Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Синдром Толосы–Ханта (СТХ) представляет собой редкое заболевание, характеризующееся сочетанием дисфункции
одного или нескольких краниальных, преимущественно глазодвигательных, нервов с болевым синдромом интра# или
экстраорбитальной локализации. В статье приведен случай СТХ, характеризующийся неполной формой клинической
картины и наличием изменений глазодвигательных мышц, выявленных при компьютерной томографии, которые
встречаются как при СТХ, так и при эндокринной офтальмопатии (ЭО), что потребовало проведения дифференциаль#
ной диагностики между СТХ и ЭО. Подчеркивается важность всестороннего – не только неврологического, но и со#
матического – обследования подобных больных в связи с многообразием причин, вызывающих сходные клинические
проявления, но требующих индивидуального подхода к терапии.
Ключевые слова: синдром Толосы–Ханта, эндокринная офтальмопатия, дифференциальная диагностика.
Синдром Толосы–Ханта (СТХ) – редкое заболевание, течение нескольких дней и недель; спонтанные ремиссии,
характеризующееся сочетанием дисфункции одного или иногда с резидуальным неврологическим дефицитом; воз#
нескольких краниальных нервов (глазодвигательных (III, IV, можность рецидивов через несколько месяцев или лет
VI), первой, реже второй ветви тройничного нерва, зри# [5–8]. Такие признаки, как выявление гранулемы наружной
тельного нерва) с болевым синдромом в области глазницы стенки кавернозного синуса при магнитно#резонансной то#
или периорбитальной области [1, 2]. Синдром с равной мографии головного мозга либо при проведении биопсии,
частотой встречается у мужчин и у женщин, до 70% пациен# а также эффект от применения глюкокортикостероидов
тов – лица пожилого и старческого возраста; наиболее ред# (ГКС), не являются общепризнанными диагностическими
ко СТХ возникает в течение первых двух десятилетий жизни критериями [4, 9, 10]. В некоторых случаях, когда сходная
[3–5]. Клинические проявления развиваются остро или клиническая симптоматика носит вторичный характер и
подостро после перенесенной вирусной инфекции, пере# обусловлена верифицированным заболеванием из широ#
охлаждения, стресса. Как правило, первым неврологичес# кого круга неврологических и соматических нозологий
ким симптомом является боль различной интенсивности, (бактериальные, вирусные и грибковые воспаления наруж#
локализующаяся ретробульбарно, в лобной, надбровной ной стенки кавернозного синуса или мозговых оболочек,
или височной областях [6]. Спустя несколько дней (реже первичные либо вторичные опухоли мозга и орбиты, сосу#
одновременно) присоединяются диплопия, косоглазие и дистые мальформации, тромбоз кавернозного синуса, ор#
ограничение подвижности глазного яблока на стороне бо# битальный миозит, узелковый полиартериит), в современ#
ли. При поражении всех нервов, проходящих через верх# ной клинической практике также правомочно говорить о
нюю глазничную щель, развивается тотальная офтальмо# СТХ, хотя описание Э. Толосы (E. Tolosa; 1954 г.) и У.Э. Хан#
плегия (примерно у 1/4 больных) [4]. Чаще встречаются не# та (W.E. Hunt; 1961 г.), строго говоря, касается только случа#
полные формы СТХ, при которых в патологический процесс ев, обусловленных поражением структур, проходящих че#
в различных сочетаниях вовлекаются ветви краниальных рез верхнюю глазничную щель, и прилегающего к ней ка#
нервов (глазодвигательных, тройничного, зрительного). вернозного синуса [9, 11–15]. Будет верным считать, что
У части больных наблюдаются экзофтальм и хемоз. Диа# “болезненная офтальмоплегия” и “синдром верхней глаз#
гностическими критериями являются боль внутри глазницы ничной щели” – скорее не синонимы, как иногда полагают,
различной интенсивности, офтальмоплегия, следующая за а частные случаи СТХ [8]. Патогенез поражения глазодвига#
ней или развивающаяся одновременно; поражение в раз# тельных нервов при СТХ в его классическом проявлении
личных комбинациях всех глазодвигательных нервов, пер# связан с их воспалительной инфильтрацией, а при опухо#
вой, реже второй ветви тройничного нерва и волокон пери# лях, аневризмах, орбитальном миозите – с компрессией.
артериального сплетения; прогрессирование симптомов в Лечение СТХ заключается в назначении иммуносупрессив#
ной терапии [16, 17]. Наиболее часто применяют ГКС, хотя
в международной литературе можно встретить сообщения
Научный центр неврологии РАМН, Москва.
Ирина Анатольевна ИвановаСмоленская – профес# об эффективности цитостатиков (метотрексата и азатио#
сор, гл. науч. сотр. V неврологического отделения. прина) [16–18]. Драматический положительный эффект в
Валентина Николаевна Закутняя – канд. мед. наук, виде регресса болевого синдрома в большинстве (более
врач#эндокринолог научно#консультативного отделе#
70%) случаев отмечается в течение первых 24–72 ч. Курс ле#
ния.
Мария Николаевна Захарова – докт. мед. наук, вед. чения имеет общепринятые временнBые рамки (7–10 дней),
науч. сотр. VI неврологического отделения. с последующим титрованием препаратов вплоть до полной
Максим Юрьевич Краснов – клинический ординатор. отмены. Следует также отметить, что в ряде случаев возмо#
ренциальной диагностики с ЭО, при которой также встреча# орбит в виде диффузного утолщения прямых мышц право#
ются подобные изменения. Доступных отечественных и за# го глаза на всем их протяжении была исключена ЭО. В до#
рубежных источников литературы, специально посвящен# полнение к этому хороший эффект после применения им#
ных дифференциальной диагностике поражения глазодви# муносупрессивной терапии ГКС дает возможность диагно#
гательных мышц при СТХ и ЭО, мы не обнаружили. Имеют# стировать СТХ аутоиммунного генеза.
ся описания случаев одностороннего увеличения в объеме
глазодвигательных мышц у больных с СТХ [13, 17]. Общими Список литературы
для СТХ и ЭО клиническими проявлениями у наблюдаемого 1. Гринберг М.С. Нейрохирургия. М., 2010.
нами пациента были слезотечение, светобоязнь, диплопия, 2. Hung C.H. et al. // Cephalalgia. 2013. Doi:
наличие КТ#признаков утолщения глазодвигательных 10.1177/0333102412475238 [Epub ahead of print].
3. Кириллова Л.Г. и др. // Перинатол. и педиатр. 2009. № 1(37).
мышц. Характер диплопии (при взгляде прямо) и наличие
С. 109.
ретробульбарной боли делали сомнительным диагноз ЭО. 4. Пономарев В.В. // Межд. неврол. журн. 2007. № 6(16). С. 78.
Кроме того, отсутствовала выявляемая при ЭО прямая кор# 5. La Mantia L. et al. // Cephalalgia. 2006. V. 26. № 7. P. 772.
реляция между наличием интраорбитальных изменений (в 6. Tessitore E., Tessitore A. // Headache. 2000. V. 40. № 5. P. 393.
данном случае утолщения глазодвигательных мышц) и экс# 7. Gladstone J.P., Dodick D.W. // Curr. Pain Headache Rep. 2004.
V. 8. № 4. P. 321.
траорбитальных признаков иммунного воспаления (пери# 8. Kwan E.S. et al. // Am. J. Roentgenol. 1988. V. 150. № 2. P. 413.
орбитальный отек). Избирательность процесса в орбите 9. Kobor J. et al. // Eur. J. Pediatr. 2004. V. 163. № 12. P. 753.
(утолщение глазодвигательных мышц без отека ретробуль# 10. Koul R., Jain R. // Neurol. India. 2003. V. 51. № 1. P. 137.
барной клетчатки), а также диффузное утолщение глазо# 11. Дамулин И.В. и др. // Неврол. журн. 2002. № 5. С. 29.
двигательных мышц на всем протяжении (при ЭО утолще# 12. Пономарев В.В. Аутоиммунные заболевания в неврологии.
Минск, 2010.
ние выявляется преимущественно в области брюшка мыш# 13. Пономарев В.В. Редкие неврологические синдромы и болез#
цы, а при орбитальном миозите – в области брюшка и сухо# ни. СПб., 2005.
жилия) в итоге позволили исключить ЭО у пациента. 14. Kline L.B., Hoyt W.F. // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2001.
Исходя из вышеизложенного можно представить ос# V. 71. № 5. P. 577.
15. Hunt W.E. // J. Neurosurg. 1976. V. 44. № 5. P. 544.
новные дифференциально#диагностические критерии по#
16. Foubert#Samier A. et al. // Headache. 2005. V. 45. № 4. P. 389.
ражения глазодвигательных мышц при СТХ и ЭО (таблица). 17. Maezowa M. et al. // Brain. Dev. 1991. V. 13. № 4. P. 279.
Таким образом, на основании подробного клинического 18. Smith J.R., Rosenbaum J.T. // Br. J. Ophthalmol. 2001. V. 85.
анализа, характерного анамнеза заболевания, данных КТ № 10. P. 1220.
Продолжается подписка
на научнопрактический журнал
“Атмосфера. Новости кардиологии”
Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ.
Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода
по каталогу агентства “Роспечать” – 340 руб., на один номер – 170 руб.
Подписной индекс 37211