ЗАЯВЛЕНИЕ о возврате денежных средств за приобретенный

покупателем товар
«____» _________________________г.

Я, ___________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. покупателя полностью) Документ, удостоверяющий личность:
_____________________________________________________________________________
_ (название документа, серия, номер)
ПРОШУ Возвратить мне денежные средства в размере
______________________________________________________________________ за товар
_____________________________________________________________________________
Артикул товара ________________________________________________________________
(если несколько товаров, перечислите артикулы через запятую) Наименование товара
__________________________________________________________,
приобретенный____________________________________________

Причина
возврата:______________________________________________________________________
Чек № _____________________________________________________________ прилагаю.
По следующим реквизитам:
Получатель___________________________________________________________________
Р/Счёт________________________________________________________________________
Банк получателя_________________________________________________________
Кор.счет №________________________________________________________________
БИК _________________________________
№ карты*_____________________________________________________________________
Контактный номер телефона:____________________________________________________

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,
проживающ__ по адресу: _______________________________________________________,
паспорт серии _____ № ______________________________________________________,
даю согласие на обработку и передачу своих персональных данных, содержащихся в
сведениях, необходимых для возврата денежных средств за приобретенный товар
_____________________________________________________________________________
(наименование организации)

Подтверждаю, что с порядком отзыва согласия на обработку персональных данных

в соответствии с пунктом 5 статьи 21 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ
«О персональных данных» ознакомлен_.

_________________/_____________________ (подпись покупателя) (Ф.И.О. покупателя)