П Р О Т О К О Л

устного заявления о совершённом преступлении

г._____________________ «____» ______________20___г.

(должность, классный чин, звание, фамилия и инициалы лица, принявшего заявление)

в соответствии со ст.168 УПК Республики Беларусь принял устное заявление от:

Фамилия, имя, отчество заявителя__________________________________________

_______________________________________________________________________
Число, месяц, год рождения_______________________________________________
Место рождения_________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Должность и место работы________________________________________________
_______________________________________________________________________
№ служебного телефона__________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность_______________________________________
_______________________________________________________________________
Домашний адрес, № телефона_____________________________________________
_______________________________________________________________________

Об уголовной ответственности за заведомо ложный донос по ст.400 УК

Республики Беларусь предупрежден(а):
_________________________________
( подпись)
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Подпись заявителя: __________________________

______________________ _____________ ________________

(прокурор, следователь, дознаватель) (подпись) (фамилия, инициалы)