Руководителю

ООО «Лавка Геймз»

От
______________________________________
Ф.И.О. полностью, четко, печатными буквами

ИНН____________________________________
Личный (не банка)

Паспорт №_____серия_______,
выдан________

_________________________________________
Дата выдачи «__» ________ _____г.
Код подразделения
________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу вернуть денежные средства в размере

___________________________
Цифрами и прописью

__________________________________________________________________________________
___________

За заказ №
__________________________________________________________
__________________________________________________________
____________________________________________________ от
«____»____________20____г.
На следующие реквизиты:
Название банка:
____________________________________________________
Расчетный счет банка, к которому привязана карта:

1
______________________
__________________________________________________________
________
Кор/счет банка:
____________________________________________________
БИК:
__________________________________________________________
___

Личная подпись:
Дата: