Вы находитесь на странице: 1из 510

УЧЕБНАЯ ЛИТЕРАТУРА

Для студентов медицинских вузов

ГЛАЗНЫЕ БОЛЕЗНИ
Под редакцией
академика РАМН А.П.Нестерова,
профессора В.М.Малова

Издание четвертое,
переработанное и дополненное.

Рекомендовано Учебно-методическим объединением


по медицинскому и фармацевтическому
образованию России в качестве учебника
для студентов медицинских вузов

Лидер-М
2008
УДК 617.7(075.8)
ББК 56.7я73 Г52
Г52

Г52 Авторы: Т.И. Ерошевский, А.П. Нестеров, А.А. Бочкарева, В.М. Малов, В.Г.
Абрамов, А.Ф. Бровкина, Е.Б. Ерошевская, А.В. Золотарев, Д.С. Кроль, Н.Б.
Лукова, И.В. Малов, В.М. Петухов, В.К. Степанов, С.Е. Стукалов, Б.Ф.
Черкунов, М.В. Шевченко.

Глазные болезни: учебное пособие / Т.И. Ерошевский [и др.], — М.: «Лидер


М», 2008.-316 с.

ISBN 978-5-91593-002-4

Содержатся основные современные данные по истории офтальмологии,


методам исследования, патогенезу, клинике, диагностике и лечению больных
офтальмологического профиля. Широко отражены последние достижения
отечественных и зарубежных ученых.
Учебник переработан согласно программе по офтальмологии для
специальностей: лечебное дело, педиатрия, медико-профилактическое дело,
стоматология, утвержденной Министерством образования Российской
Федерации.
Программа составлена в соответствии с Государственными образо-
вательными стандартами высшего профессионального медицинского и
фармацевтического образования.

УДК 617.7(075.8)
ББК56.7я73

ISIIN 978 5 У1593-002-4 ©М: Изд-во «Медицина», 1989


© М: ООО «Издательский дом «Лидер М», 2008
Предисловие

Учебник «Глазные болезни» под редакцией Т.И. Ерошевского и А.А.


Бочкаревой, выдержавший три издания, остается одним из востребованных в
нашей стране. Титульным редактором последнего издания была основатель
Ростовской офтальмологической школы, блестящий лектор и
офтальмохирург, талантливый педагог, крупный организатор, создатель ряда
оригинальных научных направлений, профессор А.А. Бочкарева.
В подготовке нового издания учебника по-прежнему принимают
участие представители самарской офтальмологической школы Героя
Социалистического Труда СССР, лауреата Государственной премии СССР,
члена-корреспондента АМН СССР, заслуженного деятеля науки РСФСР,
профессора Т. И. Ерошевского: академик РАМН, лауреат Государственной
премии СССР, лауреат премии Правительства РФ, заслуженный деятель
науки РФ, профессор А.П. Нестеров; заслуженный деятель науки РФ,
профессор С.Б. Стукалов; заслуженный врач РФ, профессор Б.Ф. Черкунов.
Новой в настоящем издании является глава, посвященная новообразованиям
органа зрения, представленная лауреатом Государственной премии СССР,
лауреатом премии Правительства РФ, заслуженным деятелем науки РФ,
академиком РАМН, профессором А.Ф. Бровкиной. Главы, написанные
профессорами Т.И. Ерошевским, А.А. Бочкаревой, В.Г. Абрамовым, Д.С.
Кролем, Н.Б. Луковой, пересмотрены заслуженным врачом России и
Ингушетии, профессором В.М. Маловым, профессорами Е.Б. Ерошевской,
А.В. Золотаревым, И.В. Маловым, В.М. Петуховым, В.К. Степановым, М.В.
Шевченко.
Сохранив структуру учебника, авторы пересмотрели, добавили и
изменили положения, которые нашли отражение в офтальмологии за
последние годы. Сохранены и рисунки профессора Б.Ф. Черкунова,
иллюстрирующие изложенные материалы.
КРАТКИЙ ИСТОРИЧЕСКИЙ ОЧЕРК
РАЗВИТИЯ ОФТАЛЬМОЛОГИИ

Орган зрения является важнейшим орудием познания внешнего мира.


Основная информация об окружающей действительности поступает в мозг
именно через этот анализатор.

Орган зрения

В обычной жизни человек вряд ли замечает, что живое существо не


имеет более сильного и верного стража, чем орган зрения. Мгновенного
взгляда достаточно, чтобы заменить тысячи слов и звуков.

Дистантный анализатор

Глаз – это дистантный анализатор высшего порядка. Ему свойственно


пространственное восприятие глубины передвижения предметов, их
удаленности. Вот почему зрительный акт всегда был загадочным и
таинственным. Неслучайно в ряде стран существовали религиозные секты,
члены которых поклонялись богу в образе глаза.
Символ глаза

Орган зрения издавна был предметом философских дискуссий.


Полемика между И.М. Сеченовым и Г. Гельмгольцем показывает, что
последний отрицал объективность качества, полагая, что для глаза нет
гармонии цветов, и что наше ощущение есть всего лишь знак, а не
отображение внешнего воздействия («Я отвергаю за ними всякую аналогию с
вещами». «Не существует тона вне живого уха, и нет ни цвета, ни света вне
живого глаза»). И.М. Сеченов же стоял на материалистических позициях.

И.М. Сеченов Г. Гельмгольц

Он считал, что качество внешних предметов существует независимо от


органов чувств. Именно они дают точное и верное восприятие внешнего
мира. Если Г. Гельмгольц образно говорил, что «глаз сделан плохим
механиком, и его надо отдать на переделку мастеру», то И.М. Сеченов,
напротив, утверждал, что глаз – самый совершенный орган и нет ему равных.
В то же время Г. Гельмгольц писал, что орган зрения является наилучшим
даром природы. Однако существует ряд заболеваний, не угрожающих
смертью, но лишающих человека радости зримо воспринимать окружающий
нас мир солнца и красок, и тогда на помощь приходит офтальмология – наука
об органе зрения и его заболеваниях (Глаз – лат.: oculus, греч.: ophthalmos).
Зачатки древней науки о глазных болезнях существовали еще в Египте
за 4400 лет до н. э. Из гробниц фараонов были извлечены книги, касающиеся
заболеваний глаз. Там же найдены флаконы из стеорита, алебастра, слоновой
кости с остатками глазных лекарств. Первое упоминание имени египетского
придворного врача-офтальмолога Пепи Анк Ири относится ко времени
правления фараона VI династии Пепи I, это примерно 2300 г. до н.э.

Пепи Анк Ири

Медицинские папирусы хранят сведения о ряде глазных болезней того


времени: косоглазии, бельмах, геморрагиях, слезотечении, гноетечении. В
библии древних иудеев имеются сведения об экзофтальме, красноте глаз,
слезных свищах, пятнах роговицы, катарактах, трахоме. В сохранившихся
памятниках письменности Древней Индии (400 - 250 гг. до н. э.) встречаются
сведения об анатомии и патологии глаза, а также лечении глазных болезней.
Древнекитайская медицина насчитывала до 108 видов глазных заболеваний.
Уже тогда было известно об иглоукалывании и прижиганиях. Знаменитый
Гиппократ (460 -377 гг. до н. э.) – отец древнегреческой медицины в своих
трактатах описал структуру глаза и развитие многих болезней.

Гиппократ
Платон (427 - 347 гг. до н.э.) выдвинул теорию зрения. По его мнению,
зрение происходит от соединения света (огня), истекающего из глаза, с
проникающим в него дневным светом. Это неправильное представление было
опровергнуто его современником Аристотелем, который считал, что свет есть
движение, исходящее из светящегося тела.

Платон и Аристотель

Приоритет в создании учения об оптике принадлежит Эвклиду из


Александрии (III век до н.э.).

Эвклид

Позднее Птоломей произвел точные измерения углов преломления.


Птоломей

Авл Корнелий Цельс (50 г. до н. э. – 25 г. н. э.) – «Латинский


Гиппократ» первым в Европе описал нисдавление катаракты и еще 28 видов
операций.

Авл Корнелий Цельс

Следовательно, уже до нашей эры имелись зачатки науки о глазе, хотя


многие представления были примитивными, а иногда и ошибочными. В XVI
веке н.э. А. Везалий (1514-1564), написавший труд «Об анатомии глаза», еще
не признавал, что сетчатка является основой органа зрения.
А. Везалий

Настоящим реформатором учения о глазе явился астроном И. Кеплер


(1571-1630), создавший новую теорию зрения. Акт зрения, по Кеплеру,
заключается в изображении предметов внешнего мира на сетчатке. Хрусталик
– это всего лишь линза, преломляющая лучи света.

И. Кеплер

Арабская медицина, по-видимому, была наиболее прогрессивной.


Арабскими врачами написано 12 оригинальных руководств по отдельным
вопросам офтальмологии. Они еще в XIII веке использовали наркотические
вещества для обезболивания при операциях. Тогда же начали применять при
глазных операциях правила асептики, что обеспечивало успех лечения.
В истории мировой культуры имя гениального сына таджикского
народа Абу-Али Ибн Сины (Авиценна, XI век нашей эры) занимает особое
место. Его уникальный труд «Канон медицины» в течение 600 лет считался
основным пособием для медиков Европы и стран Востока. В третьей книге
«Канона» изложены анатомия, физиология глаза и учение о его болезнях.
Авиценна уже тогда знал об экстракции катаракты и считал ее «трудной,
сопряженной с большим риском операцией».
Абу-Али Ибн Сина (Авиценна)

Только в XIX веке офтальмология на основе достижений физики,


биологии, химии, физиологии, гистологии, технического перевооружения
ознаменовалась крупными открытиями. Г. Гельмгольц (1821-1894) внес
неоценимый вклад в теоретическую физику, гидродинамику, физиологию
органа зрения.

Г. Гельмгольц

На основе закона сопряженных фокусов он в 1851 году сделал


важнейшее открытие – офтальмоскопию.

Офтальмоскоп Гельмгольца
Предложенное им глазное зеркало позволило увидеть и объяснить па-
тологические изменения в сетчатке и зрительном нерве. Изменения глазного
дна стали играть важнейшую диагностическую и прогностическую роль не
только при заболеваниях самого глаза, но и при сердечно-сосудистой
патологии, инфекционных, неврологических и других заболеваниях. Г.
Гельмгольц дал правильное толкование акту аккомодации, раскрыл сущность
астигматизма, создал стройную теорию цветового зрения.

А. Грефе

С помощью офтальмоскопии было открыто множество новых глазных


заболеваний. Часть открытий принадлежит знаменитому А. Грефе (1828-
1870). Им и его современниками (Я. Пуркинье, Ф. Егер и др.) описано
столько заболеваний глаз и методов их исследования, сколько не знала вся
предшествующая офтальмология. Было разработано учение о физиологии и
патологии глазодвигательного аппарата. А. Грефе впервые предложил в 1856
г. иридэктомию при глаукоме, метод удаления магнитных осколков из глаза,
описал расстройство поля зрения при различных заболеваниях, кардинальные
признаки глаукомы, разработал линеарную экстракцию катаракты, основал
журнал «Архив офтальмологии», Гейдельбергское офтальмологическое
общество.
Большой вклад в развитие офтальмологии внес Ф.К. Дондерс (1818-
1889), создавший учение об аномалиях рефракции и аккомодации, впервые
научно обосновавший подбор очков.
Ф.К. Дондерс

Первые сведения о глазных врачах России относятся к концу XVI


столетия – моменту создания Аптекарского приказа и возникновения так
называемой придворной медицины. Первым иностранным окулистом в
России был Давид Брун (1628), а первым русским окулистом – Федор
Дорофеев (1664 г.). В XVIII веке появились переводы научных трудов на
русский язык. По указу Петра I была создана мастерская инструментов. В
Петербурге в 1783 году было открыто первое в России и Европе медико-
хирургическое училище (Калинкинский институт), где изучение глазных
болезней было выделено в самостоятельную дисциплину.

Аптекарский приказ

Первая в мире кафедра глазных болезней была организована в Париже,


а затем в 1796 году в Вене и в 1818 году в медико-хирургической академии в
Петербурге. Позднее, в 1805-1806 годах, основаны глазные больницы в
Москве, Петербурге и Лондоне.
Хотя офтальмология в России стала зарождаться в начале XIX столетия,
фактически она находилась в недрах хирургии, занимая далеко не
равноправное положение. Несмотря на это, прогрессивные отечественные
ученые внесли большой вклад в развитие науки о глазных болезнях. Среди
них особую роль сыграли Н.И. Пирогов, читавший лекции по глазным
болезням в Медико-хирургической академии, и его ученик В.А. Караваев,
который вел преподавание клинической офтальмологии в Киеве. В
Петербурге в 1834 году кафедру офтальмологии возглавил П.П. Пелехин, а в
1880 – И.И. Кабат – первый представитель русской офтальмологии,
выступавший на мировых конгрессах с докладами о заболеваемости
глазными болезнями в России.

Н.И. Пирогов В.А. Караваев П.П. Пелехин И.И. Кабат

Право на самостоятельность кафедры офтальмологии в России


фактически получили только в 1860 году. Для руководства кафедрой в
Петербурге был приглашен Э.А. Юнге, который одновременно возглавил
кафедру и в Москве, позднее московскую кафедру возглавил Г.И. Браун.
Самостоятельные кафедры, которые возглавили русские офтальмологи,
возникли при первых русских университетах. Крупные научные школы с
оригинальными направлениями научных исследований формировались в
Москве, Петербурге, Казани, Киеве, Харькове, Одессе.
Основоположниками московской школы явились А.Н. Маклаков (1837-
1895) и А.А. Крюков (1849-1908). А.Н. Маклакову принадлежит заслуга в
создании тонометра для измерения внутриглазного давления. Он первым
привлек внимание к изучению профессиональных вредностей, как причин
развития болезней глаз.

А.Н. Маклаков А.А. Крюков


В развитии русской офтальмологии велика роль А.А. Крюкова.
Написанный им учебник по глазным болезням выдержал 12 изданий. А.А.
Крюков много лет был редактором журнала «Вестник офтальмологии». Он
является автором ряда оригинальных работ по созданию таблиц и шрифтов
для исследования остроты зрения и цветоощущения.
В конце XIX века русские офтальмологи (А.И. Скребицкий, П.И.
Дьяконов, Л.Г. Беллярминов) внесли большой вклад в борьбу со слепотой в
России.
Талантливый офтальмолог С.С. Головин (1866-1931) много сделал для
развития офтальмохирургии. Наиболее известны его труды «О слепоте в
России», «Опухоли зрительного нерва и их оперативное лечение», а также
«Клиническая офтальмология» в трех томах. С.С. Головин создал (1903 г.) в
Одессе кафедру офтальмологии на базе Новороссийского университета. Из
школы С.С. Головина вышли выдающиеся офтальмологи В.П. Филатов, К.А.
Юдин, Ю.А. Шиманский, В.К. Вербицкий.

С.С. Головин

Интересно и плодотворно развивалась ленинградская школа. Кафедру


офтальмологии Военно-медицинской академии с 1882 года возглавлял В.И.
Добровольский. Его исследования по физиологической оптике и физиологии
цветоощущения оказали большое влияние на дальнейшее развитие
офтальмологии. После В.И. Добровольского 30 лет заведовал кафедрой Л.Г.
Беллярминов (1859-1930). Он создал «летучие отряды» для борьбы с
трахомой: эта форма помощи была впоследствии использована в других
странах.
В.И. Добровольский Л.Г. Беллярминов

Затем заведовал кафедрой В.Н. Долганов, а позднее – Б.Л. Поляк (1900-


1971), который разработал классификацию глаукомы, много сделал в области
военной офтальмологии. Его монография «Военно-полевая офтальмология»
удостоена премии имени М.И. Авербаха.

Б.Л. Поляк

Преемником Б.Л. Поляка стал генерал-майор медицинской службы,


заслуженный деятель науки, лауреат Государственной премии СССР, Герой
Социалистического Труда, участник ВОВ, главный офтальмолог
Министерства обороны СССР В.В. Волков, который руководил кафедрой с
1967 по 1989 год. Он автор первого советского учебника для военных врачей
«Общая и военная офтальмология». Позднее кафедру представляют
заслуженный деятель науки РФ профессор В.Ф. Даниличев, профессора М.М.
Шишкин, Э.В. Бойко.
В.В. Волков

Ярким представителем советской офтальмологии был профессор В.П.


Одинцов (1876-1938), который в 1918 году возглавил кафедру I Московского
медицинского института. Наиболее ценным вкладом в офтальмологию
являются его оригинальные исследования в области патологической
анатомии глаза. Созданный им учебник «Курс глазных болезней» выдержал
несколько изданий. Совместно с К.X. Орловым В.П. Одинцов принимал
участие в создании двухтомного руководства по глазной хирургии. После
В.П. Одинцова кафедру возглавили его талантливые ученики – вначале А.Я.
Самойлов, а затем В.Н. Архангельский. Большой вклад внес А.Я. Самойлов в
решение проблем глаукомы, туберкулеза глаз, нейроофтальмологии.

В.П. Одинцов

В.Н. Архангельский (1897-1973) в течение 20 лет возглавлял кафедру I


Московского медицинского института. Это был крупный, всесторонне
образованный ученый и педагог, развивавший, как и его учитель,
морфологическое направление в офтальмологии. Под редакцией В. Н.
Архангельского вышло пятитомное руководство по офтальмологии; он был
автором дважды изданного учебника по глазным болезням для студентов; его
фундаментальная монография «Морфологические основы
офтальмоскопической диагностики» удостоена премии имени М.И. Авербаха.
В течение 20 лет В.Н. Архангельский был редактором журнала «Вестник
офтальмологии» и председателем Всесоюзного общества глазных врачей.

В.Н. Архангельский

С 1973 года кафедрой I Московского медицинского института имени


И.М. Сеченова заведовал академик РАМН, Герой Социалистического Труда,
лауреат Государственной премии, Ленинской премии, лауреат премии
Правительства РФ, основатель и первый руководитель Всесоюзного НИИ
глазных болезней М.М. Краснов (1929-2006). М.М. Краснов предложил
уникальные лазерные установки, активно развивал микрохирургию и многие
новые методы диагностики и лечения глазных заболеваний. Разработанный
им метод лазергониопунктуры известен во всем мире и широко применяется
офтальмологами. М.М. Краснов в течение 33 лет был главным редактором
журнала «Вестник офтальмологии».

М.М. Краснов

Преемником М.М. Краснова стал член-корреспондент РАМН,


профессор С.Э. Аветисов, возглавивший кафедру глазных болезней
Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова и НИИ глазных
болезней Российской академии медицинских наук.
С.Э. Аветисов

Особую роль в развитии отечественной офтальмологии сыграла школа


академика В.П. Филатова, который много сил отдал развитию практической и
теоретической офтальмологии. В.П. Филатов (1875-1956) заново разработал
проблему пересадки роговицы. Оригинальный филатовский круглый стебель
обусловил целую эпоху в пластической хирургии. Метод тканевой терапии
успешно применяется в медицине в настоящее время. Школа В.П. Филатова
дала стране плеяду талантливых ученых, среди которых – академик АМН
СССР, Герой Социалистического Труда СССР Н.А. Пучковская, профессора
И.Ф. Копп, С.Ф. Кальфа, И.Г. Ершкович, С.К. Каранов, С.П. Петруня, А.В.
Вассерман, В.Е. Шевалев, Т.В. Шлопак, В.В. Войно-Ясенецкий.

В.П. Филатов

Исключительно велик вклад в науку выдающегося офтальмолога


академика АН СССР М.И. Авербаха (1872-1944), который особенно много
трудился над решением проблем аномалий рефракции, травм органа зрения,
профилактики травматизма. Им написана оригинальная книга
«Офтальмологические очерки». Любой окулист и в настоящее время найдет в
ней много поучительного. М.И. Авербах был создателем и первым дирек-
тором Института офтальмологии имени Г. Гельмгольца.
М.И. Авербах
Он создал многочисленную школу, из которой вышли крупные ученые
– М.Л. Краснов, П.Е. Тихомиров, Н.А. Плетнева, М.И. Балтии и др. В
настоящее время институт возглавляет заслуженный деятель науки РФ,
заслуженный врач РФ профессор В.В. Нероев.

В.В. Нероев

Э.В. Адамюк (1839-1906), возглавлявший казанскую школу


офтальмологов, сыграл огромную роль в борьбе с трахомой в Поволжье. Он
изучал неврологию глаза, особенности обмена внутриглазной жидкости.
Из созданной им школы вышли такие ученые, как К.X. Орлов, В.В.
Чирковский, И.И. Чистяков – родоначальники самостоятельных направлений.
Э.В. Адамюк

Велика заслуга в развитии советской офтальмологии В.В. Чирковского


(1875-1956) – организатора первого в СССР Трахоматозного института в
Казани, автора оригинальной монографии «Трахома», которая удостоена
Государственной премии. Его вклад в учение о бактериологии и иммунитете
создал ему известность как представителю бактериологического направления
в советской офтальмологии. Много нового внес В.В. Чирковский в учение о
роли нервнотрофического компонента в патогенезе патологических
процессов глаза.

В.В. Чирковский

Из школы В.В. Чирковского вышли профессора Л.А. Дымшиц, И.Э.


Барбель, М.Л. Клячко, В.И. Григорьева (Ленинград), Б.В. Протопопов
(Горький) и др.
Ярким представителем отечественной офтальмологии был А.В. Иванов
(1836-1880) – первый профессор офтальмологии в Киеве. Его работы по
гистологии глаза приобрели мировое значение.
А.В. Иванов

Прогрессивный офтальмолог Л.Л. Гиршман (1838-1921) был первым


руководителем кафедры офтальмологии в Харькове. Созданная им глазная
больница позднее стала Украинским институтом офтальмологии, из которого
вышли видные ученые – И.И. Меркулов, А.И. Дашевский, Н.И. Медведев,
Е.Б. Рабкин. И.И. Меркулов создал новое направление в науке –
нейроофтальмологию.

Л.Л. Гиршман

Существенный вклад в развитие офтальмологии внес К.Х.Орлов (1875-


1952). Избранный на кафедру глазных болезней Варшавского университета в
годы первой мировой войны К.X. Орлов вынужден был эвакуироваться в
Ростов-на-Дону, где продолжал свою плодотворную деятельность. Он был
блестящим лектором, прекрасным офтальмохирургом и выдающимся
общественным деятелем. Им совместно с В.П. Одинцовым написано
руководство по глазной хирургии.
К.X. Орлов

К числу крупных офтальмологов страны принадлежит заведующий


кафедрой офтальмологии Новосибирского медицинского института
профессор А.А. Колен, внесший большой вклад в разработку пластических
операций, а также его ученица профессор О.И. Шершевская – автор
уникального атласа изменений глазного дна при боевых повреждениях и
сосудистой патологии глаза и монографии «Глазные проявления при
заболеваниях сердечно-сосудистой системы».

А.А. Колен

Широкой известностью пользовался профессор С.В. Очаповский –


руководитель кафедры офтальмологии Кубанского медицинского института.
Еще в первые годы советской власти он отдавал много сил изучению и
ликвидации трахомы на Северном Кавказе. Им были организованы 58
глазных отрядов, из них 22 возглавлял он лично. Многие его работы
посвящены патогенезу рефракции, туберкулезу глаз, сифилису, малярии.
С.В. Очаповский

Особая роль в борьбе с глазными болезнями принадлежит А.С.


Савваитову (1876-1956). В течение 40 лет он возглавлял организацию глазной
помощи при МЗ СССР. При его непосредственном участии разработан
государственный план борьбы со слепотой, в частности с трахомой.

А.С. Савваитов

Большой вклад в развитие советской офтальмологии внес член-


корреспондент АМН СССР Т.И. Ерошевский (1902-1984) – редактор первых
двух изданий данного учебника.
Т. И. Ерошевский

Круг его научных интересов был очень широк. Он был крупным


специалистом в вопросах кератопластики, глаукомы, отслойки сетчатки,
первым в стране начал хирургическое лечение врожденной глаукомы. Им
создан в 1972 году первый в СССР глазной банк. За фундаментальные
исследования по проблеме глаукомы Т.И. Ерошевский был удостоен
Государственной премии СССР, звания Героя Социалистического Труда
СССР, многих орденов и медалей. Он был крупным общественным деятелем,
ученым новатором, мудрым педагогом, блестящим клиницистом и одним из
первых (с 1952 года) неоднократно представлял советскую
офтальмологическую науку за рубежом. Делегат XX съезда КПСС, депутат
Верховного Совета РСФСР VI созыва, Почетный гражданин г. Куйбышева и г.
Гурково (НРБ), заслуженный деятель науки РСФСР Т.И. Ерошевский создал
крупнейшую офтальмологическую школу, им подготовлено более 70
докторов и кандидатов медицинских наук. Вся центральная Россия – 18
заведующих кафедрами – это ученики Т.И. Ерошевского: академики РАМН
А.П. Нестеров (Казань, Москва), (С.Н. Федоров (Москва); профессора: В.Г.
Абрамов (Иваново), В.И. Балабанов (Саранск), В.Я. Бедило (Архангельск),
А.А. Бочкарева (Ростов-на-Дону), А.И. Гмыря (Донецк), Н.И. Затулина
(Самара), Д.С. Кроль (Курск), Н.И. Кудряшова (Астрахань), В.И. Кобзева
(Кемерово), Л.Ф.Линник (Оренбург, Москва), В.М. Малов (Самара), В.А.
Мачехин (Самара, Тамбов), Н.И. Панфилов (Пенза), В.М. Петухов (Самара),
Н.А. Рогова (Ставрополь), Н.А. Савушкина (Чита), А.Д. Семенов (Москва),
Б.Ф. Черкунов (Рязань).
Яркий представитель отечественной офтальмологии, ученик Т.И.
Ерошевского Герой Социалистического Труда, академик РАМН и РАЕН,
член-корреспондент РАН, профессор С.Н. Федоров (1927-2000) создал новые
основополагающие направления не только в советской, но и мировой
офтальмологии. С именем С.Н. Федорова на протяжении многих десятилетий
было связано понятие прогресса в медицине.

С.Н. Федоров
На Международном конгрессе в Канаде в 1994 году С.Н. Федоров был
удостоен профессиональной чести: признан «выдающимся
офтальмохирургом XX века». В 1986 году им создан уникальный
Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» с
головным институтом в Москве и 11 филиалами в наиболее крупных городах
по всей территории России. Более 300 тысяч операций, т. е. 1 500 операций в
день – такова мощность этого комплекса, позволившая перевести на
микрохирургический уровень и мировую офтальмологию. В трудные годы
реформ в нашей стране МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н.
Федорова доказал свою жизнеспособность и во многих показателях
превзошел запланированные. Он и в настоящее время является ведущим
офтальмологическим центром страны.
С.Н. Федоровым и его учениками выполнены фундаментальные
исследования по проблемам глаукомы, кератопротезирования, атрофии
зрительного нерва, витреоретинальной, рефракционной и лазерной
микрохирургии. Многие научные направления стали классическими в
мировой офтальмологии. Интраокулярная коррекция афакии является
непременной составной частью операции экстракции катаракты благодаря
трудам С.Н. Федорова. Им были внедрены в практику здравоохранения
бригадный метод и арендный подряд, оплата по труду, передвижные и
конвеерные диагностические и хирургические линии. С.Н. Федоров был
депутатом Государственной Думы РФ, баллотировался на пост президента
России. Преемником С.Н. Федорова на посту генерального директора МНТК
«Микрохирургии глаза» стал профессор, заслуженный врач России и
Северной Осетии X.П. Тахчиди.

X.П. Тахчиди

Фундаментальные исследования в изучении патогенеза, клиники и


лечения глаукомы были проведены учеником Т.И. Ерошевского, академиком
РАМН, лауреатом Государственной премии СССР, лауреатом премии АМН
СССР имени академика М.И. Авербаха, лауреатом премии Правительства РФ
и премии РАМН имени Н.И. Пирогова, лауреатом премии имени Т.И.
Ерошевского ученым с мировым именем А.П. Нестеровым – основателем
офтальмогидромеханики.

А.П. Нестеров

Им разработаны методы исследования гидродинамики глаза,


предложена классификация глаукомы и гидростатических блоков, впервые
исследованы индивидуальные варианты анатомии дренажной зоны глаза и их
роль в этиологии глауком. Он является автором открытия «Явление
функциональной (обратимой) блокады склерального синуса глаза человека,
эффект Нестерова». А.П. Нестеров создал крупную офтальмологическую
школу. Им подготовлено более 60 докторов и кандидатов медицинских наук.
В Советском Союзе в 1963 году была открыта первая в стране кафедра
детской офтальмологии. Организатором кафедры и клиники в течение 25 лет
был заслуженный деятель науки РСФСР, первый главный детский
офтальмолог СССР, профессор Е.И. Ковалевский (1922-2004 гг.). С участием
сотрудников кафедры им был создан учебник «Детская офтальмология». Этот
учебник, переработанный и дополненный под названием «Глазные болезни»,
переиздавался трижды.

Е.И. Ковалевский
С 1989 года организация охраны зрения детей совершенствуется под
руководством члена-корреспондента РАМН, заслуженного деятеля науки РФ,
заслуженного врача РФ, профессора Е.И. Сидоренко.
Е.И. Сидоренко

Значительный вклад в отечественную офтальмологию сделал Э.С.


Аветисов (1923-2001 г.) – заслуженный деятель науки России, Армении и
Узбекистана, профессор, заместитель директора Московского НИИ глазных
болезней им. Гельмгольца, автор многих научных и практических
направлений в офтальмологии – офтальмоэргономика, дисбинокулярная
амблиопия, диплоптика, трехфакторная теория возникновения миопии и
многие другие. Э.С. Аветисов в течение 30 лет был председателем Правления
Всесоюзного общества офтальмологов.

Э.С. Аветисов

Советская офтальмология в конце двадцатого столетия заняла


лидирующие позиции в мире. С.Н. Федоров избирается Президентом
международного общества кераторефрактологов, почетным членом
Международных и Американских обществ по имплантации искусственного
хрусталика, членом международного общества по кератопластической
микрохирургии, удостаивается высшей награды Академии наук России –
Золотой медали М.В. Ломоносова, премии имени М.И. Авербаха,
Государственной премии РФ, премий Палеолога (США), Перикла (Италия).
М.М. Краснов избирается академиком Всемирной академии офтальмологии.
А.П. Нестеров признан ведущим мировым офтальмологом в изучении
глаукомы, А.Ф. Бровкина – ведущим специалистом страны в
офтальмолоонкологии, академик РАМН Л.К. Мошетова – ректор Российской
медицинской академии последипломного образования – крупнейшим
организатором и реформатором здравоохранения.

А.Ф. Бровкина Л.К. Мошетова

Всемирное признание советской и российской офтальмологии стало


возможным благодаря фундаментальным трудам талантливых ученых: С.Э.
Аветисова, М.Т. Азнабаева, Ю.С. Астахова, Б.Н. Алексеева, А.М. Водовозова,
Р.А. Гундоровой, Э.В. Егоровой, Е.А. Егорова, В.Д. Захарова, В.К. Зуева, В.И.
Козлова, В.Г. Копаевой, Л.В. Коссовского, М.Л. Краснова, Е.С. Либман, Л.Ф.
Линника, В.А. Мачехина, З.И. Мороз, В.В. Нероева, А.Д. Семенова, X.П.
Тахчиди, Н.А. Ушакова, А.В. Хватовой, Н.Б. Шульпиной и многих, многих
славных представителей нашей великолепной специальности.

М.Т. Азнабаев Ю.С. Астахов Б.Н. Алексеев А.М. Водовозов


Р.А. Гундорова Э.В. Егорова Е.А. Егоров В.Д. Захаров

В.К. Зуев В.И. Козлов В.Г. Копаева Л.В. Коссовский

М.Л. Краснов Е.С. Либман Л.Ф. Линник В.А. Мачехин


З.И. Мороз А.Д. Семенов Н.А. Ушаков А.В. Хватова

Трудно перечислить всех ученых и практических врачей, которые


способствовали прогрессу отечественной офтальмологии. Успехи и
достижения в этой области — результат проявления таланта и
самоотверженности ученых, деятельность которых можно сравнить с
чудесной мозаикой, собранной трудом и творческой мыслью многих
художников в замечательное произведение искусства.
Сбываются слова гениального С.С. Головина: «Блаженны самые
молодые – ибо они узрят обилие великих открытий, чудесный расцвет нашей
науки».

Глава 1

АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ

Орган зрения, как и все другие органы чувств, в ходе


филогенетического развития претерпел сложную эволюцию, которая шла в
направлении большего и лучшего приспособления глаза к восприятию
окружающего мира.
Глаз высших животных развивается из разных тканевых источников.
Сетчатка и зрительный нерв формируются из эктоневральной закладки
центральной нервной системы. На 2-й неделе эмбриональной жизни, когда
мозговая трубка еще не замкнута, на дорсальной поверхности медуллярной
пластинки появляются два углубления – глазные ямки. На вентральной
поверхности им соответствует выпячивание. При замыкании мозговой трубки
ямки перемещаются, принимают боковое направление. Эта стадия носит
название первичного глазного пузыря (рисунок 1.1, а).

Рис. 1.1 – Онтогенез глаза человека:


а – первичный глазной пузырь

На этой стадии развития глаза полость мозга свободно переходит в


полость первичного глазного пузыря. Вершины глазных пузырей почти
вплотную подходят к эктодерме; их разделяет лишь узкий слой мезодермы.
Такие соотношения выявляются на 3-й неделе, когда длина всего зародыша 3
мм. С конца 4-й недели развития возникает хрусталик (рисунок 1.1, б).

Рис. 1.1 – Онтогенез глаза человека:


б – закладка хрусталика в виде утолщения эктодермы над первичным пузырем.

Вначале он имеет вид утолщения покровной эктодермы в том месте, где


первичный глазной пузырь начинает превращаться во вторичный. Первичный
пузырь растет неравномерно; отмечается быстрый рост задних и боковых
стенок, в то время как рост передних и нижних стенок задерживается.
Быстрорастущие задние и боковые области образуют передние и нижние
части. Однослойный первичный глазной пузырь на полой ножке
превращается во вторичный пузырь, состоящий из двух слоев, – глазной бо-
кал (рисунок 1.1, в).

Рис. 1.1 – Онтогенез глаза человека:


в – вторичный глазной пузырь.

При образовании глазного бокала возникает зародышевая щель, которая


заполняется прилежащей мезодермой. Между зачатком хрусталика и
внутренней стенкой бокала остается небольшое количество мезенхимальных
клеток, из которых формируется первичное стекловидное тело (рисунок 1.2,
а).

Рис. 1.2 – развитие глаза человека.


а – закладка первичного стекловидного тела.

В этот период развития хрусталик занимает почти всю полость глазного


яблока. Очень интенсивно происходит размножение клеток, выстилающих
внутреннюю стенку хрусталикового пузырька. Постепенно вытягиваясь, они
заполняют всю полость пузырька. Край глазного бокала снизу начинает все
больше ввертываться, формируя вторичную зародышевую щель. Через эту
щель проникает большое количество мезенхимы, которая образует богатую
сосудистую сеть стекловидного тела. Вокруг хрусталика формируется
сосудистая капсула. В возрасте 6 недель зародышевая щель глаза и
зрительного нерва закрывается, начинает дифференцироваться ножка
глазного бокала, образуется a. hyaloidea, питающая стекловидное тело и
хрусталик (рисунок 1. 2, б).

Рис. 1.2 – развитие глаза человека.


б – дифференцировка зрительного нерва. Образование a. Hyaloidea.

Наружный листок бокала в дальнейшем превращается в пигментный


слой сетчатки, из внутреннего же развивается собственно сетчатка. Края
глазного бокала, прорастая впереди хрусталика, образуют радужную и
ресничную части сетчатки. Ножка, или стебелек, глазного бокала удлиняется,
пронизывается нервными волокнами, теряет просвет и превращается в
зрительный нерв. Из мезодермы, окружающей глазной бокал, очень рано
начинают дифференцироваться сосудистая оболочка и склера. В мезенхиме,
которая прорастает между эктодермой и хрусталиком, появляется щель –
передняя камера. Мезенхима, лежащая перед щелью, вместе с эпителием
кожи превращается в роговицу, лежащая сзади – в радужку. К этому времени
начинается постепенное запустевание сосудов стекловидного тела.
Сосудистая капсула хрусталика атрофируется. Внутри хрусталика образуется
плотное ядро (зародышевое ядро хрусталика), объем хрусталика
уменьшается. Стекловидное тело приобретает прозрачность (рисунок 1.2, в).

Рис. 1.2 – развитие глаза человека.


в – дифференцировка оболочек глаза.
Веки развиваются из кожных складок. Они закладываются кверху и
книзу от глазного бокала, растут по направлению друг к другу и спаиваются
своим эпителиальным покровом. Спайка эта исчезает к 7 месяцу развития.
Слезная железа возникает на 3-м месяце развития, слезный канал
открывается в носовую полость на 5-м месяце. К моменту рождения ребенка
весь сложный цикл развития глаза не всегда оказывается полностью
завершенным. Обратное развитие элементов зрачковой перепонки, сосудов
стекловидного тела и хрусталика может происходить в первые недели после
рождения.

ОБЩЕЕ СТРОЕНИЕ ОРГАНА ЗРЕНИЯ


Орган зрения, или зрительный анализатор, состоит из периферического
зрительного анализатора – глазного яблока с его придаточным аппаратом,
зрительного пути и зрительного центра восприятия – головного мозга.

Глазное яблоко
Глазное яблоко (рисунок 1.3) – парное образование, располагается в
глазных впадинах черепа – орбитах.

Рис. 1.3. Глазное яблоко (сагиттальный разрез).


1 – ресничное тело; 2 – задняя камера; 3 – радужка; 4 – хрусталик; 5 – роговица; 6 –
склера; 7 – верхняя прямая мышца; 8 – собственно сосудистая оболочка (хориоидея); 9 –
сетчатка; 10 – стекловидное тело; 11 – зрительный нерв.

Глаз имеет не совсем правильную шаровидную форму. Длина его


сагиттальной оси в среднем равна 24 мм, горизонтальной – 23,6,
вертикальной – 23,3. Для того чтобы ориентироваться на поверхности
глазного яблока, употребляют такие же термины, как для поверхности шара.
В центре роговицы находится передний полюс, с противоположной стороны
– задний. Соединяющая их линия называется геометрической осью глаза.
Зрительная и геометрическая оси не совпадают. Линии, соединяющие оба
полюса по окружности глазного яблока, образуют собой меридианы.
Плоскость, которая делит глаз на переднюю и заднюю половины, называется
экваториальной. Масса глазного яблока составляет 7-8 г.
Несмотря на сложные многообразные функции, которые выполняет
глаз как периферическая часть зрительного анализатора, он имеет
относительно простую макроанатомическую структуру.
Глазное яблоко состоит из трех оболочек: наружной, или фиброзной;
средней, или сосудистой; внутренней, или сетчатки. Эти оболочки окружают
внутренние структуры глаза.

Наружная оболочка глаза


Наружная оболочка называется фиброзной капсулой глаза (tunica
fibrosa bulbi). Это тонкая (0,3-1 мм), но вместе с тем плотная оболочка.
Она обусловливает форму глаза, поддерживает его определенный
тургор, выполняет защитную функцию и служит местом прикрепления
глазодвигательных мышц. Фиброзная оболочка подразделяется на два
неравных отдела – роговицу и склеру.

Фиброзная капсула глаза.

Роговица (cornea, рисунок 1.3) – передний отдел фиброзной оболочки,


занимает 1/6 ее протяженности. Роговица прозрачна, отличается оптической
гомогенностью. Поверхность роговицы гладкая, зеркально-блестящая. Кроме
выполнения общих функций, свойственных наружной оболочке, роговица
принимает участие в преломлении световых лучей. Сила ее преломления
около 43 дптр. Горизонтальный диаметр роговицы в среднем 11 мм,
вертикальный – 10 мм. Толщина центральной части 0,4-0,6 мм, на периферии
0,8-1 мм, что обусловливает различную кривизну ее передней и задней
поверхностей. Средний радиус кривизны 7,8 мм.
Граница перехода роговицы в склеру идет косо, спереди назад. В связи
с этим роговицу сравнивают с часовым стеклом, вставленным в оправу.
Полупрозрачная зона перехода роговицы в склеру называется лимбом,
ширина которого 1 мм. Лимбу соответствует неглубокий циркулярный
желобок – условная граница между роговицей и склерой.
При микроскопическом исследовании в роговице выделяют пять
следующих слоев: 1) передний эпителий; 2) переднюю пограничную
пластинку, или боуменову мембрану; 3) собственное вещество роговицы, или
строму; 4) заднюю пограничную пластинку, или десцеметову мембрану; 5)
задний эпителий (рисунок 1.4).

Рис. 1.4 – Роговица.


1 – передний эпителий роговицы; 2 – передняя пограничная пластинка; 3 – собственное
вещество; 4 – задняя пограничная пластинка; 5 – задний эпителий роговицы.

Передний эпителий роговицы является продолжением эпителия


конъюнктивы, клетки его располагаются в 5-6 слоев, толщина составляет 10-
20% от толщины роговицы. Передние слои эпителия состоят из
многогранных плоских неороговевших клеток. Базальные клетки имеют
цилиндрическую форму.

Передний эпителий и передняя пограничная пластинка роговицы.

Эпителий роговой оболочки обладает высокой регенеративной


способностью. Клинические наблюдения показывают, что дефекты роговицы
восстанавливаются с поразительной быстротой за счет пролиферации клеток
поверхностного слоя. Даже почти при полном отторжении эпителий
восстанавливается в течение 1-3 дней.
Под эпителием расположена бесструктурная однородная передняя
пограничная пластинка, или боуменова оболочка. Толщина оболочки 6-9 мкм.
Она является гиалинизированной частью собственного вещества роговицы и
имеет тот же химический состав.
По направлению к периферии роговицы передняя пограничная
пластинка истончается и оканчивается на расстоянии 1 мм от края роговицы.
После повреждения она не регенерирует.
Собственное вещество роговицы составляет большую часть всей ее
толщи. Она состоит из тонких, правильно чередующихся между собой
соединительнотканных пластинок, отростки которых содержат множество
тончайших фибрилл толщиной 2-5 мкм. Роль цементирующего вещества
между фибриллами выполняет склеивающий мукоид, в состав которого
входит сернистая соль сульфогиалуроновой кислоты, обусловливающая
прозрачность основного вещества роговицы.

Собственное вещество роговицы

Передняя треть основного вещества роговицы более сложна по своему


строению и более компактна, чем глубокие ее слои, и имеет ламеллярную
структуру. Возможно, этим объясняется большая склонность к набуханию
задних слоев роговицы. Кроме роговичных клеток, в роговице встречаются в
небольшом количестве блуждающие клетки типа фибробластов и
лимфоидные элементы. Они, подобно кератобластам, играют защитную роль
при повреждениях роговицы.
С внутренней стороны собственная ткань роговицы ограничена тонкой
(6-12 мкм), очень плотной эластичной задней пограничной пластинкой,
фибриллы которой построены из вещества, идентичного коллагену.
Характерной особенностью задней пограничной пластинки является
резистентность по отношению к химическим реагентам, она важна как
защитный барьер от вторжения бактерий и врастания капилляров, способна
противостоять литическому воздействию гнойного экссудата при язвах
роговицы, хорошо регенерирует и быстро восстанавливается в случае
разрушения, при повреждениях зияет, края ее завиваются. Ближе к лимбу она
становится толще, затем, постепенно разволокняясь, переходит на
корнеосклеральную трабекулу, принимая участие в ее образовании.

Задние отделы роговицы.


3 – собственное вещество; 4 – внутренняя пограничная пластинка; 5 – задний эпителий.

Со стороны передней камеры задняя пограничная пластинка покрыта


задним эпителием. Это один слой плоских призматических шестиугольных
клеток, плотно прилегающих друг к другу. Существует мнение, что этот
эпителий глиального происхождения. Задний эпителий ответственен за
обменные процессы между роговицей и влагой передней камеры, играет
важную роль в обеспечении прозрачности роговицы. При повреждении его
появляется отек роговицы. Задний эпителий также принимает участие в
образовании корнеосклеральной трабекулы, образуя покров каждого
трабекулярного волокна.
Роговица совершенно не содержит кровеносных сосудов, только
поверхностные слои лимба снабжены краевым сосудистым сплетением и
лимфатическими сосудами. Процессы обмена обеспечиваются за счет
краевой петлистой сосудистой сети, слезы и влаги передней камеры.
Эта относительная изолированность благоприятно сказывается на
пересадке роговицы при бельмах. Антитела не достигают пересаженной
роговицы и не разрушают ее, как это происходит с другими чужеродными
тканями. Роговица очень богата нервами и является одной из самых
высокочувствительных тканей человеческого организма. Наряду с
чувствительными нервами, источником которых является тройничный нерв, в
роговице установлено наличие симпатической иннервации, выполняющей
трофическую функцию. Для того чтобы обмен веществ происходил
нормально, необходима точная сбалансированность между тканевыми
процессами и кровью. Именно поэтому излюбленным местом клубочковых
рецепторов является роговично-склеральная зона, богатая сосудами. Здесь-то
и располагаются сосудисто-тканевые рецепторы, регистрирующие малейшие
сдвиги в нормальных процессах обмена веществ.
Нормально протекающие обменные процессы – залог прозрачности
роговицы. Вопрос о прозрачности является едва ли не самым существенным
в физиологии роговицы. До сих пор остается загадкой, почему роговица
прозрачна. Высказывают предположения, что ее прозрачность зависит от
свойств протеинов и нуклеотидов роговичной ткани. Придают значение
правильности расположения коллагеновых фибрилл. На гидратацию
оказывает влияние избирательная проницаемость эпителия. Нарушение
взаимодействия в одной из этих сложных цепей приводит к потере
прозрачности роговицы.

Роговица.

Таким образом, основными свойствами роговицы следует считать


прозрачность, зеркальность, сферичность, определенный размер, высокую
чувствительность, отсутствие сосудов.

Склера (sclera) занимает 5/6 всей наружной, или фиброзной, оболочки


глазного яблока. Несмотря на однородность основных структурных
элементов роговицы и склеры последняя полностью лишена прозрачности и
имеет белый, иногда слегка голубоватый цвет, чем обусловлено ее название
«белковая оболочка». Склера состоит из собственного вещества,
образующего ее главную массу, надсклеральной пластинки – эписклеры и
внутреннего, имеющего слегка бурый оттенок слоя – бурой пластинки
склеры.

Гистологическое строение склеры.


В заднем отделе склеру пронизывает зрительный нерв. Здесь она
достигает наибольшей толщины – до 1,1 мм. Кпереди склера истончается, а
под прямыми мышцами глаз в области экватора толщина ее доходит до 0,3
мм. В области прикрепления сухожилий прямых мышц склера вновь
становится толще – до 0,6 мм. В области прохождения зрительного нерва
отверстие затянуто так называемой решетчатой пластинкой (lamina cribrosa).
Это самое тонкое место склеры.

Решетчатая пластинка склеры.

Большая часть волокон склеры у диска зрительного нерва переходит в


оболочку, покрывающую зрительный нерв снаружи. Сквозь отверстия
решетчатой пластинки между соединительнотканными и глиозными
волокнами проходят пучки волокон зрительного нерва.
Собственно сосудами склера бедна, но через нее проходят все стволики,
предназначенные для сосудистой оболочки. Сосуды, пронизывающие
фиброзную капсулу в переднем ее отделе, направляются к переднему отделу
сосудистой оболочки. У заднего полюса глаза склеру пронизывают короткие
и длинные задние ресничные артерии. Позади экватора выходят вортикозные
вены (v. vorticosae). Обычно их бывает четыре (две нижние и две верхние), но
иногда встречается и шесть вортикозных вен.
Чувствительная иннервация идет от глазной ветви тройничного нерва.
Симпатические волокна склера получает из верхнего шейного
симпатического узла. Особенно много полиморфных нервных окончаний в
области, соответствующей цилиарному телу и корнеосклеральной трабекуле.

Средняя оболочка глаза


Средняя оболочка называется сосудистой оболочкой глаза (tunica
vasculosa bulbi, uvea). Она подразделяется на три отдела: радужку, ресничное
тело и хориоидею (собственно сосудистую оболочка глаза). В целом
сосудистая оболочка является главным коллектором питания глаза. Ей
принадлежит доминирующая роль во внутриглазных обменных процессах. В
то же время каждый отдел сосудистого тракта анатомически и
физиологически выполняет специальные, присущие только ему функции.
Радужка (iris), представляет собой передний отдел сосудистого тракта.
Прямого контакта с наружной оболочкой она не имеет. Располагается
радужка во фронтальной плоскости таким образом, что между ней и
роговицей остается свободное пространство – передняя камера глаза,
заполненная водянистой влагой. Через прозрачную роговицу и водянистую
влагу радужка доступна наружному осмотру. Исключение составляет
периферия ресничного края радужки, которая прикрыта полупрозрачным
лимбом. Эта зона видна лишь при специальном исследовании – гониоскопии.
Радужка имеет вид тонкой, почти округлой пластинки. Горизонтальный
диаметр ее 12,5 мм, вертикальный – 12 мм.
В центре радужки находится круглое отверстие – зрачок (pupilla),
регулирующий количество света, проникающего в глаз. Величина зрачка
постоянно меняется – от 1 до 8 мм – в зависимости от силы светового потока.
Средняя величина его 3 мм.
Передняя поверхность радужки имеет радиарную исчерченность, что
придает ей кружевной рисунок и рельеф. Исчерченность обусловлена
радиальным расположением сосудов, вдоль которых ориентирована строма
(рисунок 1.5). Щелевидные углубления в строме радужки называют
криптами, или лакунами.

Рис. 1.5 Радужка (передняя поверхность).

Параллельно зрачковому краю, отступя на 1,5 мм, расположен зубчатый


валик, или брыжжи, где радужка имеет наибольшую толщину – 0,4 мм.
Наиболее тонкий участок радужки соответствует ее корню (0,2 мм). Брыжжи
делят радужку на две зоны: внутреннюю – зрачковую и наружную –
ресничную. В наружном отделе ресничной зоны заметны концентрические
контракционные борозды – следствие сокращения и расправления радужки
при ее движении.
В радужке различают передний – мезодермальный и задний –
эктодермальный, или ретинальный, отделы. Передний мезодермальный
листок включает наружный, пограничный слой и строму радужки. Задний
эктодермальный листок представлен дилататором с его внутренним
пограничным и пигментным слоями. Последний у зрачкового края образует
пигментную бахрому, или кайму.

Гистологическое строение радужной оболочки.


1 – передний пограничный слой радужки; крипта – воронкообразное углубление, в области которого
передний пограничный слой прерывается; 2 – строма радужки; видны ее тонкие волокна; звездчатые клетки-
хроматофоры и сосуды с широкими адвентициальными муфтами; 3 – передняя пограничная пластинка; 4 –
задний пигментный листок радужки; 5 – sphyncter papillae; 6 – выворот заднего пигментного листка у
зрачкового края. Вдоль сфинктера темные округлые «глыбистые» клетки.

К эктодермальному листку принадлежит и сфинктер, сместившийся в


строму радужки в ходе ее эмбрионального развития. Цвет радужки зависит от
ее пигментного слоя и присутствия в строме крупных многоотростчатых
пигментных клеток. Иногда пигмент в радужной оболочке скапливается в
виде отдельных пятен. У брюнетов пигментных клеток особенно много, у
альбиносов их нет совсем.
Как отмечено выше, радужка имеет две мышцы: сфинктер,
суживающий зрачок, и дилататор, обусловливающий его расширение.
Сфинктер располагается в зрачковой зоне стромы радужки. Дилататор
находится в составе внутреннего пигментного листка, в его наружной зоне. В
результате взаимодействия двух антагонистов – сфинктера и дилататора –
радужная оболочка выполняет роль диафрагмы глаза, регулирующей поток
световых лучей. Сфинктер получает иннервацию от глазодвигательного, а
дилататор – от симпатического нерва. Чувствительную иннервацию радужки
осуществляет тройничный нерв.
Сосудистая сеть радужки складывается из длинных задних ресничных
и передних ресничных артерий. Вены ни количественно, ни по характеру
ветвления не соответствуют артериям. Лимфатических сосудов в радужке нет,
но вокруг артерий и вен имеются периваскулярные пространства.

Ресничное, или цилиарное тело (corpus ciliare) является


промежуточным звеном между радужной и собственно сосудистой
оболочками (рисунок 1.6).
Рис. 1.6 – Поперечный разрез ресничного тела.
1– конъюнктива; 2 – склера; 3 – венозный синус; 4 – роговица; 5 – угол передней
камеры; 6 – радужка; 7 – хрусталик; 8 – циннова связка; 9 – ресничное тело.

Оно недоступно непосредственному осмотру невооруженным глазом.


Лишь небольшой участок поверхности ресничного тела, переходящий в
корень радужки, можно видеть при специальном осмотре с помощью
гониолинзы.
Ресничное тело представляет собой замкнутое кольцо шириной около 8
мм. Его носовая часть уже височной. Задняя граница ресничного тела
проходит по так называемому зубчатому краю (от serrata) и соответствует на
склере местам прикрепления прямых мышц глаза. Переднюю часть
ресничного тела с его отростками на внутренней поверхности называют
ресничным венцом (corona ciliaris). Задняя часть, лишенная отростков,
называется ресничным кружком (orbiculus ciliaris), или плоской частью
ресничного тела.
Среди ресничных отростков (их около 70) выделяют главные и
промежуточные (рисунок 1.7).
Рис. 1.7 – Ресничное тело. Внутренняя поверхность

Передняя поверхность главных ресничных отростков образует карниз,


который постепенно переходит в склон. Последний заканчивается, как
правило, ровной линией, определяющей начало плоской части.
Промежуточные отростки располагаются в межотростковых впадинах. Они
не имеют четкой границы и в виде бородавчатых возвышений переходят на
плоскую часть.

Цилиарные отростки

От хрусталика к боковым поверхностям основных ресничных


отростков тянутся волокна ресничного пояска (fibrae zonulares) – связки,
поддерживающие хрусталик (рисунок 1.8).
Рис. 1.8 – Волокна ресничного пояска (fibrae zonularis)

Однако ресничные отростки являются лишь промежуточной зоной


фиксации волокон. Основная масса волокон ресничного пояска как от
передней, так и от задней поверхности хрусталика направляется кзади и
прикрепляется на всем протяжении ресничного тела вплоть до зубчатого
края. Отдельными волоконцами поясок фиксируется не только к ресничному
телу, но и к передней поверхности стекловидного тела. Образуется сложная
система переплетающихся и обменивающихся между собой волокон связки
хрусталика. Расстояние между экватором хрусталика и вершинами отростков
ресничного тела в разных глазах неодинаково (в среднем 0,5 мм).
На меридиональном разрезе ресничное тело имеет вид треугольника с
основанием, обращенным к радужке, и с вершиной, направленной к
хориоидее.
В ресничном теле, как и в радужке, различают: 1) мезодермальную
часть, являющуюся продолжением хориоидеи и состоящую из мышечной и
соединительной тканей, богатых сосудами; 2) ретинальную,
нейроэктодермальную часть – продолжение сетчатки, двух ее эпителиальных
слоев.

Ресничное тело
В состав мезодермальной части ресничного тела входят четыре слоя: 1)
супрахориоидея; 2) мышечный слой; 3) сосудистый слой с ресничными
отростками; 4) базальная пластинка.
Ретинальная часть состоит из двух слоев эпителия – пигментного и
беспигментного. К ресничному телу проходят хориоидальные пластинки.
Ресничная, или аккомодационная мышца состоит из гладких мышечных
волокон, идущих в трех направлениях – в меридиональном, радиальном и
циркулярном. Меридиональные волокна при сокращении подтягивают
хориоидею кпереди, в связи с чем эта часть мышцы называется tensor
chorioideae. Радиальная часть ресничной мышцы идет от склеральной шпоры
к ресничным отросткам и плоской части ресничного тела. Циркулярные
мышечные волокна не образуют компактной мышечной массы, а проходят в
виде отдельных пучков.
Сочетанное сокращение всех пучков ресничной мышцы обеспечивает
аккомодационную функцию ресничного тела.
За мышечным расположен сосудистый слой ресничного тела,
состоящий из рыхлой соединительной ткани, содержащей большое
количество сосудов, эластические волокна и пигментные клетки.
Ветви длинных ресничных артерий проникают в ресничное тело из
надсосудистого пространства. На передней поверхности ресничного тела,
непосредственно у края радужки, эти сосуды соединяются с передней
ресничной артерией и образуют большой артериальный круг радужки.

Сосуды ресничного тела

Особенно богаты сосудами отростки ресничного тела, которым


отводится важная роль – продуцирование внутриглазной жидкости. Таким
образом, функция ресничного тела двойная: ресничная мышца обеспечивает
аккомодацию, ресничный эпителий – продукцию водянистой влаги. Кнутри
от сосудистого слоя идет тонкая бесструктурная базальная пластинка. К ней
прилегает слой пигментированных эпителиальных клеток, за которыми
следует слой беспигментного цилиндрического эпителия.
Оба этих слоя являются продолжением сетчатки, оптически
недеятельной ее части.
Ресничные нервы в области ресничного тела образуют густое
сплетение. Чувствительные нервы происходят из I ветви тройничного нерва,
сосудодвигательные – из симпатического сплетения, двигательные (для
ресничной мышцы) – из глазодвигательного нерва.

Хориоидея (chorioidea) – задняя, самая обширная часть сосудистой


оболочки от зубчатого края до зрительного нерва. Она плотно соединена со
склерой только вокруг места выхода зрительного нерва.

Хориоидея

Толщина хориоидеи колеблется в пределах от 0,2 до 0,4 мм. Она


состоит из четырех слоев: l) надсосудистой пластинки, состоящей из тонких
соединительнотканных тяжей, покрытых эндотелием и многоотростчатыми
пигментными клетками; 2) сосудистой пластинки, состоящей главным
образом из многочисленных анастомозирующих артерий и вен; 3) сосудисто-
капиллярной пластинки; 4) базальной пластинки (мембраны Бруха),
отделяющей сосудистую оболочку от пигментного слоя сетчатки. Изнутри к
хориоидее вплотную прилегает зрительная часть сетчатки.
Сосудистая система хориоидеи представлена задними короткими
ресничными артериями, которые в количестве 6-8 проникают у заднего
полюса склеры и образуют густую сосудистую сеть. Обилие сосудистой сети
соответствует активной функции сосудистой оболочки. Хориоидея является
энергетической базой, обеспечивающей восстановление непрерывно
распадающегося зрительного пурпура, необходимого для зрения. На всем
протяжении оптической зоны сетчатка и хориоидея взаимодействуют в
физиологическом акте зрения.

Внутренняя оболочка глаза


Внутренняя оболочка глаза – сетчатка (retina) играет роль
периферического рецепторного отдела зрительного анализатора.
Сетчатка развивается, как уже было сказано, из выпячивания стенки
переднего мозгового пузыря. Это дает основание рассматривать ее как
истинную ткань мозга, вынесенную на периферию.
Сетчатка выстилает всю внутреннюю поверхность сосудистой
оболочки. Соответственно структуре и функции в ней различают два отдела.
Задние две трети сетчатки представляют собой высокодифференцированную
нервную ткань – зрительная часть сетчатки, которая простирается от
зрительного нерва до зубчатого края.

Сетчатка глаза

Далее продолжаются ресничная и радужковая часть сетчатки. В


области зрачкового края она образует краевую пигментную кайму. Сетчатка
состоит здесь всего лишь из двух слоев.
Зрительная часть сетчатки соединена с подлежащими тканями в двух
местах – у зубчатого края и вокруг зрительного нерва. На остальном
протяжении сетчатка прилежит к сосудистой оболочке, удерживается на
своем месте давлением стекловидного тела и достаточно интимной связью
между палочками, колбочками и отростками клеток пигментного слоя. Связь
эта в условиях патологии легко нарушается и происходит отслойка сетчатки.
Место выхода зрительного нерва из сетчатки носит название диска
зрительного нерва. На расстоянии около 4 мм кнаружи от диска зрительного
нерва имеется углубление – так называемое желтое пятно, или макула.

Диск зрительного нерва Желтое пятно сетчатки


Толщина сетчатки около диска 0,4 мм, в области желтого пятна – 0,1-
0,05 мм, у зубчатой линии – 0,1 мм.
Микроскопически сетчатка представляет собой цепь трех нейронов:
наружного – фоторецепторного, среднего – ассоциативного и внутреннего –
ганглионарного. В совокупности они образуют 10 слоев сетчатки (рисунок
1.9): 1) слой пигментного эпителия; 2) слой палочек и колбочек; 3) наружную
глиальную пограничную мембрану; 4) наружный зернистый слой; 5) наруж-
ный сетчатый слой; 6) внутренний зернистый слой; 7) внутренний сетчатый
слой; 8) ганглионарный слой; 9) слой нервных волокон; 10) внутреннюю
глиальную пограничную мембрану. Ядерные и ганглионарные слои
соответствуют телам нейронов, сетчатые – их контактам.

Рис. 1.9 Структура сетчатки (схема)


I – пигментный эпителий; II – слой палочек и колбочек; III – наружная глиальная
пограничная мембрана; IV – наружный зернистый слой; V – наружный сетчатый слой; VI
– внутренний зернистый слой; VII– внутренний сетчатый слой; VIII – ганглионарный
слой; IX – слой нервных волокон; X – внутренняя глиальная пограничная мембрана; XI –
стекловидное тело

Луч света, прежде чем попасть на светочувствительный слой сетчатки,


должен пройти через прозрачные среды глаза: роговицу, хрусталик,
стекловидное тело и всю толщу сетчатки. Палочки и колбочки
фоторецепторов являются самыми глубокорасположенными частями
сетчатки. Поэтому сетчатка глаза человека относится к типу
инвертированных.
Самым наружным слоем сетчатки является пигментный слой. Клетки
пигментного эпителия имеют форму шестигранных призм, расположенных в
один ряд. Тела клеток заполнены зернами пигмента – фусцина, который
отличается от пигмента сосудистой оболочки – меланина. Генетически
пигментный эпителий принадлежит сетчатке, но плотно спаян с сосудистой
оболочкой.

Пигментный эпителий сетчатки

Изнутри к пигментному эпителию прилегают клетки нейроэпителия


(первый нейрон зрительного анализатора), отростки которого – палочки и
колбочки – составляют светочувствительный слой. Как по структуре, так и по
физиологическому значению эти отростки различаются между собой.
Палочки имеют цилиндрическую форму, тонкие. Колбочки имеют форму
конуса или бутылки, короче и толще палочек.

Палочки и колбочки

Располагаются палочки и колбочки в виде палисада, неравномерно. В


области желтого пятна находятся только колбочки. По направлению к
периферии количество колбочек уменьшается, а палочек возрастает.
Количество палочек значительно превосходит количество колбочек: если
колбочек может быть до 8 млн., то палочек – до 170 млн.

Палочки и колбочки в сетчатке

Она очень сложна. В наружных члениках палочек и колбочек


сосредоточены диски, осуществляющие фотохимические процессы, на что
указывает повышенная концентрация родопсина в дисках палочек и
йодопсина в дисках колбочек. К наружным сегментам палочек и колбочек
прилежит скопление митохондрий, которым приписывается участие в
энергетическом обмене клетки. Палочконесущие зрительные клетки являются
аппаратом сумеречного зрения, колбочконесущие клетки – аппаратом
центрального и цветового зрения.

Колбочка (слева) и палочка (справа): 1 – пресинаптический контакт; 2 – ядро; 3 –


липосомы; 4 – митохондрии; 5 – внутренний сегмент; 6 – наружный сегмент

Ядра палочко- и колбочконесущих зрительных клеток составляют


наружный зернистый слой, который располагается кнутри от наружной
глиальной пограничной мембраны.
Связь первого и второго нейронов обеспечивают синапсы,
расположенные в наружном сетчатом, или плексиформном, слое. В передаче
нервного импульса играют роль химические вещества – медиаторы (в
частности, ацетилхолин), которые накапливаются в синапсах.
Внутренний зернистый слой представлен телами и ядрами биполярных
нейроцитов (второй нейрон зрительного анализатора). Эти клетки имеют два
отростка: один из них направлен кнаружи, навстречу синаптическому
аппарату фотосенсорных клеток, другой – кнутри для образования синапса с
дендритами оптико-ганглионарных клеток. Биполяры входят в контакт с
несколькими палочковыми клетками, в то время как каждая колбочковая
клетка контактирует с одной биполярной клеткой, что особенно выражено в
области пятна.
Внутренний сетчатый слой представлен синапсами биполярных и
оптико-ганглионарных нейроцитов.
Оптико-ганглионарные клетки (третий нейрон зрительного
анализатора) составляют восьмой слой. Тело этих клеток богато
протоплазмой, содержит крупное ядро, имеет сильно ветвящиеся дендриты и
один аксон — цилиндр. Аксоны образуют слой нервных волокон и, собираясь
в пучок, формируют ствол зрительного нерва.
Поддерживающая ткань представлена нейроглией, пограничными
мембранами и межуточным веществом, которое имеет существенное
значение в обменных процессах.
В области пятна строение сетчатки меняется. По мере приближения к
центральной ямке пятна (fovea centralis) исчезает слой нервных волокон,
затем слой оптико-ганглионарных клеток и внутренний сетчатый слой, и,
наконец, внутренний зернистый слой ядра и наружный ретикулярный. На дне
центральной ямки сетчатка состоит лишь из колбочконесуших клеток.
Остальные элементы как бы сдвинуты к краю пятна. Такое строение
обеспечивает высокое центральное зрение.

Центральная ямка желтого пятна

Внутреннее ядро глаза


Внутреннее ядро глаза состоит из прозрачных светопреломляющих
сред: стекловидного тела, хрусталика и водянистой влаги, наполняющей
глазные камеры.

Передняя камера (camera anterior) – пространство, переднюю стенку


которого образует роговица, заднюю – радужка, а в области зрачка –
центральная часть передней капсулы хрусталика. Место, где роговица
переходит в склеру, а радужка – в ресничное тело, называется углом передней
камеры. У вершины угла передней камеры находится поддерживающий остов
угла камеры — корнеосклеральная трабекула. В образовании трабекулы
принимают участие элементы роговицы, радужки и цилиарного тела.
Трабекула, в свою очередь, является внутренней стенкой венозной пазухи
склеры, или шлеммова канала. Остов угла и венозная пазуха склеры имеют
очень важное значение для циркуляции жидкости в глазу. Это основной путь
от тока внутриглазной жидкости.

Строение угла передней камеры глаза

Глубина передней камеры вариабельна. Наибольшая глубина


отмечается в центральной части передней камеры, расположенной против
зрачка: здесь она достигает 3-3,5 мм. В условиях патологии диагностическое
значение приобретает как глубина камеры, так и ее неравномерность.

Задняя камера (camera posterior) расположена позади радужки,


которая является ее передней стенкой. Наружной стенкой служит цилиарное
тело, задней – передняя поверхность стекловидного тела. Внутреннюю
стенку образуют экватор хрусталика и предэкваториальные зоны передней и
задней поверхностей хрусталика. Все пространство задней камеры пронизано
фибриллами ресничного пояска, которые поддерживают хрусталик в
подвешенном состоянии и соединяют его с ресничным телом.
Камеры глаза

Камеры глаза заполнены водянистой влагой – прозрачной бесцветной


жидкостью плотностью 1,005-1,007 с показателем преломления 1,33.
Количество влаги у человека не превышает 0,2-0,5 мл. Вырабатываемая
цилиарным телом водянистая влага содержит соли, аскорбиновую кислоту,
микроэлементы.

Хрусталик (lens) развивается из эктодермы. Это исключительно


эпителиальное образование. Он изолирован от остальных оболочек глаза
капсулой, не содержит нервов, сосудов и других каких-либо мезодермальных
клеток. В связи с этим в хрусталике не могут возникать воспалительные
процессы.
У взрослого человека хрусталик представляет собой прозрачное, слегка
желтоватое, сильно преломляющее свет тело, имеющее форму
двояковыпуклой линзы. По силе преломления хрусталик является второй
средой (после роговицы) оптической системы глаза. Его преломляющая сила
в среднем 19 дптр. Расположен хрусталик между радужкой и стекловидным
телом, в углублении передней поверхности последнего. Удерживают его в
этом положении волокна ресничного пояска (fibrae zonulares), которые
другим своим концом прикрепляются к внутренней поверхности ресничного
тела.

Строение переднего отрезка глаза


Хрусталик состоит из хрусталиковых волокон, составляющих вещество
хрусталика, и сумки-капсулы. Консистенция хрусталика в молодые годы
мягкая. С возрастом увеличивается плотность центральной его части,
поэтому принято выделять кору хрусталика и ядро хрусталика. В хрусталике
различают экватор и два полюса – передний и задний (рисунок 1.10).

Рис. 1.10. – Строение хрусталика (сагиттальный разрез).


1 – экватор; 2 – передний полюс; 3 – задний полюс; 4 – капсула; 5 – эпителий.

Условно по экватору хрусталик делят на переднюю и заднюю


поверхности. Линия, соединяющая передний и задний полюса, называется
осью хрусталика. Диаметр хрусталика 9-10 мм. Переднезадний его размер в
среднем от 3,5 до 4,5 мм.
Гистологически хрусталик состоит из капсулы, эпителия капсулы и
волокон. Капсула хрусталика по экватору условно делится на переднюю и
заднюю. Эпителий покрывает лишь внутреннюю поверхность передней
капсулы, поэтому называется эпителием передней сумки. Клетки его имеют
шестиугольную форму. У экватора клетки приобретают вытянутую форму и
превращаются в хрусталиковое волокно. Образование волокон происходит в
течение всей жизни, что приводит к увеличению объема хрусталика. Однако
чрезмерного увеличения хрусталика не происходит, так как центральные,
более старые волокна, теряют воду, оплотневают, становятся уже и
постепенно в их центре образуется компактное ядро. Это явление
склерозирования следует расценивать как физиологический процесс, который
приводит лишь к уменьшению объема аккомодации, но практически не
снижает прозрачности хрусталика.
Экваториальная зона хрусталика

Хрусталик вместе с ресничным пояском образует реснично-


хрусталиковую диафрагму, которая делит полость глаза на две неравные
части: меньшую – переднюю и большую – заднюю.

Стекловидное тело (corpus vitreum) – часть оптической системы глаза,


выполняет полость глазного яблока, за исключением передней и задней камер
глаза, и таким образом способствует сохранению его тургора и формы. По
мнению ряда исследователей, стекловидное тело в известной степени
обладает амортизирующими свойствами, поскольку его движения сначала
являются равномерно ускоренными, а затем равномерно замедленными.
Объем стекловидного тела взрослого человека 4 мл. Оно состоит из плотного
остова и жидкости, причем на долю воды приходится около 99% всего
состава стекловидного тела. Тем не менее, вязкость стекловидного тела в
несколько десятков раз выше вязкости воды. Вязкость стекловидного тела,
являющегося гелеобразной средой, обусловлена содержанием в его остове
особых белков – витрозина и муцина. С мукопротеидами связана
гиалуроновая кислота, играющая важную роль в поддержании тургора глаза.
По химическому составу стекловидное тело очень сходно с камерной влагой,
а также с цереброспинальной жидкостью.

Стекловидное тело
Для понимания особенностей строения стекловидного тела и
патологических изменений в нем необходимо иметь представление об этапах
его развития. Первичное стекловидное тело является мезодермальным
образованием и весьма далеко от окончательного своего вида – прозрачного
геля. Вторичное стекловидное тело состоит из мезодермы и эктодермы. В
этот период начинает формироваться остов стекловидного тела (из сетчатки и
ресничного тела).
Сформированное стекловидное тело (третий период) остается
постоянной средой глаза. При потере оно не регенерирует и замещается
внутриглазной жидкостью. Стекловидное тело прикрепляется к окружающим
его отделам глаза в нескольких местах. Главное место прикрепления
называют основой, или базисом, стекловидного тела (рисунок 1.11.).

Рис. 1.11 – Стекловидное тело (схема)


1 – основание; 2 – первичное стекловидное тело

Основа представляет собой кольцо, выступающее несколько кпереди от


зубчатого края. В области базиса стекловидное тело прочно связано с
ресничным эпителием. Эта связь настолько прочна, что при отделении
стекловидного тела от основы в изолированном глазу вместе с ним
отрываются эпителиальные части ресничных отростков, оставаясь при-
крепленными к стекловидному телу. Второе по прочности место
прикрепления стекловидного тела – к задней капсуле хрусталика –
называется гиалоидохрусталиковой связкой Вигера , имеющей важное
клиническое значение.
Третье заметное место прикрепления стекловидного тела приходится на
область диска зрительного нерва и по размерам соответствует примерно
площади диска зрительного нерва. Это место прикрепления наименее
прочное из трех перечисленных. Существуют также места более слабого
прикрепления стекловидного тела в области экватора глазного яблока.
Большинство исследователей считают, что стекловидное тело особой
пограничной оболочкой не обладает. Большая плотность переднего и заднего
пограничных слоев зависит от имеющихся здесь более густо расположенных
нитей остова стекловидного тела. При электронной микроскопии
установлено, что стекловидное тело имеет фибриллярную структуру.
Фибриллы имеют величины около 25 нм. Достаточно изучена топография
гиалоидного, или клокетова, канала, через который в эмбриональном периоде
от диска зрительного нерва к задней капсуле хрусталика проходит артерия
стекловидного тела (a. hyaloidea). Ко времени рождения a. hyaloidea исчезает,
а гиалоидный канал сохраняется в виде узкой трубочки. Канал имеет
извилистый S-образный ход. В середине стекловидного тела гиалоидный
канал поднимается кверху, а в заднем отделе имеет тенденцию располагаться
горизонтально. Водянистая влага, хрусталик, стекловидное тело вместе с
роговицей образуют преломляющие среды глаза, обеспечивающие
отчетливое изображение на сетчатке. Заключенные в замкнутую со всех
сторон капсулу глаза водянистая влага и стекловидное тело оказывают на
стенки определенное давление, поддерживают известную степень
напряжения, обусловливают тонус глаза, внутриглазное давление (tensio
oculi).

Зрительные пути
В зрительном пути различают пять частей: 1) зрительный нерв; 2)
зрительный перекрест; 3) зрительный тракт; 4) латеральное коленчатое тело;
5) зрительный центр восприятия (рисунок 1.12).

Рис. 1.12 – Строение зрительного анализатора (схема)


1 – сетчатка; 2 – неперекрещенные волокна зрительного нерва; 3 – перекрещенные
волокна зрительного нерва; 4 – зрительный тракт; 5 – латеральное коленчатое тело; 6 –
radiation optica; 7 – lobus opticus.

Зрительный нерв
Относится к черепным нервам (II пара), образуется из осевых
цилиндров оптико-ганглионарных нейроцитов. Со всех сторон сетчатки
осевые цилиндры собираются к диску, формируются в отдельные пучки и
через решетчатую пластинку склеры выходят из глаза.
Нервные волокна из центральной ямки сетчатки составляют
папилломакулярный пучок и направляются в височную половину диска
зрительного нерва, занимая большую его часть.
Осевые цилиндры оптико-ганглионарных нейроцитов носовой
половины сетчатки идут в носовую половину диска. Волокна от наружных
отделов сетчатки собираются в секторы над и под папилломакулярным
пучком. Подобные соотношения волокон сохраняются в передней части
орбитального отрезка зрительного нерва. Дальше от глаза
папилломакулярный пучок занимает осевое положение, а волокна
темпоральных отделов сетчатки передвигаются на всю темпоральную
половину нерва, как бы окутывая снаружи папилломакулярный пучок и
отодвигая его к центру.

Ход волокон зрительного нерва.

Затем зрительный нерв в виде круглого канатика направляется к


вершине орбиты и через canalis opticus проходит в среднюю черепную ямку.
В орбите нерв имеет S-образный изгиб, что предупреждает растяжение
его как при экскурсиях глазного яблока, так и при новообразованиях или
воспалениях. Вместе с тем отмечаются неблагоприятные условия, в которых
находится интраканаликулярный отдел нерва: канал плотно охватывает
зрительный нерв. К тому же нерв проходит вблизи решетчатой и основной
пазух, подвергаясь риску быть сдавленным и пораженным при всякого рода
синуситах. Пройдя канал, зрительный нерв попадает в полость черепа.
Ход зрительного нерва в орбите

В зрительном нерве можно выделить интраокулярную,


интраорбитальную, интраканаликулярную и интракраниальную части.
Общая длина зрительного нерва взрослого человека в среднем 44-45 мм. На
орбиту приходится примерно 35 мм длины зрительного нерва. Зрительный
нерв имеет три оболочки, которые являются непосредственным
продолжением трех мозговых оболочек.

Зрительный перекрест
В зрительном перекресте совершаются расслоение и частичный
перекрест волокон зрительного нерва. Перекрещиваются волокна, идущие от
внутренних половин сетчатки. Волокна, идущие от височных половин
сетчатки, располагаются по наружным сторонам перекреста. От зрительного
перекреста начинаются зрительные тракты.

Зрительный перекрест

Зрительный тракт
Начинаясь у задней поверхности зрительного перекреста, зрительный
тракт заканчивается у коленчатых тел и подушки зрительных бугров. Правый
зрительный тракт включает неперекрещенные волокна, идущие от правого
глаза, и перекрещенные волокна от левого. Соответственно расположены
волокна левого зрительного тракта.

Зрительный путь

В латеральном коленчатом теле заканчивается периферический


нейрон и берет начало центральный нейрон зрительного пути, который после
выхода из латерального коленчатого тела в виде зрительной лучистости
направляется в кортикальные зрительные центры, расположенные на
медиальной поверхности затылочной доли мозга в области шпорной борозды.

ГЛАЗНИЦА
Глазница, или орбита (orbita), – костное вместилище для глаза. Она
имеет форму четырехгранной пирамиды, обращенной своим основанием
кпереди и кнаружи, вершиной – кзади и кнутри. Длина передней оси орбиты
4-5 см, высота в области входа 3,5 см, ширина 4 см (рисунок 1.13).
Рисунок 1.13 – Глазница
1 – лобный отросток верхней челюсти; 2 – глазничная пластинка решетчатой кости; 3 –
отверстие зрительного нерва; 4 – малое крыло клиновидной кости; 5 – глазная часть
лобной кости; 6 – верхняя глазничная щель; 7 – скуловая кость; – 8 – нижняя глазничная
щель; 9 – большое крыло клиновидной кости; 10 – глазничная поверхность верхней
челюсти; 11 – слезная кость; 12 – ямка слезного мешка; 13 – носовая кость.

Глазница
1 – глазничная пластинка решетчатой кости; 2 – глазная часть лобной кости; 3 –
отверстие зрительного нерва; 4 – лобная кость; 5 – верхняя глазничная щель; 6 – большое
крыло клиновидной кости; 7 – скуловая кость; 8 – нижняя глазничная щель; 9 – слезная
кость; 10 – ямка слезного мешка.

В глазнице различают четыре стенки: внутреннюю, верхнюю,


наружную, нижнюю. Внутренняя стенка самая сложная и тонкая. Ее
образуют спереди слезная кость, примыкающая к лобному отростку верхней
челюсти, орбитальная пластинка решетчатой кости, передняя часть
клиновидной кости. При тупых травмах носа может нарушиться целостность
пластинки решетчатой кости, что нередко приводит к орбитальной
эмфиземе.
На поверхности слезной кости имеется ямка для слезного мешка,
которая находится между передним слезным гребешком в лобном отростке
верхней челюсти и задним слезным гребешком слезной кости.
Ямка слезного мешка
1 – слезная борозда; 2 – задний слезный гребень; 3 – слезный крючок.

От ямки начинается слезно-носовой канал, который открывается в


нижнем носовом ходу. Внутренняя стенка отделяет глазницу от решетчатой
пазухи. Между глазничной пластинкой решетчатой кости и лобной костью
находятся передние и задние решетчатые отверстия, через которые из
глазницы в полость носа проходят одноименные артерии, а из полости носа в
орбиту – одноименные вены.

Внутренняя стенка глазницы

Верхнюю стенку глазницы составляют орбитальная часть лобной и


малое крыло клиновидной костей. У верхневнутреннего угла глазницы в
толще лобной кости находится лобная пазуха. На границе внутренней и
средней трети верхнего орбитального края имеется супраорбитальное
отверстие, или вырезка, – место выхода одноименных артерий и нерва. На
расстоянии 5 мм кзади от вырезки располагается костный блоковидный шип
(trochlea), через который перекидывается сухожилие верхней косой мышцы.
У наружного края верхней стенки есть ямка – вместилище для слезной
железы.
Верхняя стенка глазницы

Наружную стенку составляют лобный отросток скуловой кости,


скуловой отросток лобной кости, большое крыло клиновидной кости.
Нижняя стенка глазницы представлена верхней челюстью, скуловой
костью и глазничным отростком небной кости. Она отделяет орбиту от
челюстной пазухи. Таким образом, глазница с трех сторон граничит с
пазухами носа, откуда нередко в ней распространяются патологические
процессы.
На границе верхней и наружной стенок в глубине глазницы имеется
верхняя глазничная щель. Она расположена между большим и малым крылом
клиновидной кости. Через верхнюю глазничную щель проникают все
глазодвигательные нервы, первая ветвь тройничного нерва, а также покидает
орбиту верхняя глазная вена (v. ophthalmica superior).
В нижне-наружном углу глазницы, между большим крылом
клиновидной кости и верхней челюстью, располагается нижняя глазничная
щель, соединяющая орбиту с крылонебной ямкой. Щель закрыта плотной
фиброзной перепонкой, включающей гладкие мышечные волокна; через нее
проникает в орбиту нижнеорбитальный нерв и уходит нижнеглазничная вена.
У вершины глазницы, в малом крыле основной кости, проходит канал
зрительного нерва, который открывается в среднюю черепную ямку. Через
этот канал уходит из орбиты зрительный нерв (п. opticus) и проникает в
орбиту a. ophthalmica.
Край орбиты плотнее, чем ее стенки. Он выполняет защитную
функцию. Изнутри орбиту выстилает надкостница, которая плотно сращена с
костями только по краю и в глубине орбиты, поэтому при патологических
состояниях легко отслаивается. Вход в орбиту закрывает глазничная
перегородка (septum orbitae).
Глазничная перегородка

Она прикрепляется к краям орбиты и хрящей век. К орбите следует


относить лишь те образования, которые лежат позади septum orbitae. Слезный
мешок лежит кпереди от фасции, поэтому он относится к экстраорбитальным
образованиям. Фасция препятствует распространению воспалительных
процессов, локализующихся в области век и слезного мешка. У краев орбиты
глазничная перегородка находится в тесной связи с тонкой
соединительнотканной перепонкой, окружающей глазное яблоко, как сумкой
(vagina bulbi). Впереди эта сумка вплетается в субконъюнктивальную ткань.
Она как бы делит глазницу на два отдела – передний и задний. В переднем
располагаются глазное яблоко и окончание мышц, для которых фасция
образует влагалище. В заднем отделе глазницы находятся: зрительный нерв,
мышцы, сосудисто-нервные образования и жировая клетчатка. Между
фасцией глаза и глазным яблоком имеется капиллярная щель с межтканевой
жидкостью, что позволяет глазному яблоку свободно вращаться, подобно
шаровидному суставу.
В глазнице, кроме названных фасций, находится система
соединительнотканных связок, которые удерживают глазное яблоко в
подвешенном состоянии, как в гамаке.

Глазодвигательные мышцы
К глазодвигательным мышцам относятся четыре прямые – верхняя (т.
rectus superior), нижняя (т. rectus inferior), латеральная (т. rectus lateralis) и
медиальная (т. rectus medialis) и две косые – верхняя и нижняя (т. obliguus
superior et m. obliguus inferior) (рисунок 1.14).
Рис. 1.14 – Мышцы глаза
1 – наружная прямая; 2 – внутренняя прямая; 3 – верхняя косая; 4 – верхняя косая; 5 –
нижняя косая; 6 – нижняя прямая.

Все мышцы (кроме нижней косой) начинаются от сухожильного кольца,


соединенного с периостом орбиты вокруг канала зрительного нерва. Они
идут вперед расходящимся пучком, образуя мышечную воронку, прободают
стенку влагалища глазного яблока (тенонову капсулу) и прикрепляются к
склере: внутренняя прямая мышца – на расстоянии 5,5 мм от роговицы, ниж-
няя – 6,5 мм, наружная – 7 мм, верхняя – 8 мм. Линия прикрепления
сухожилий внутренней и наружной прямых мышц идет параллельно лимбу,
что обусловливает чисто боковые движения. Внутренняя прямая мышца
поворачивает глаз кнутри, а наружная – кнаружи. Линия прикрепления
верхней и нижней прямых мышц располагается косо: височный конец
отстоит от лимба дальше, чем носовой. Такое прикрепление обеспечивает
поворот не только кверху и книзу, но одновременно и кнутри. Следовательно,
верхняя прямая мышца обеспечивает поворот глаза кверху и кнутри, нижняя
прямая — книзу и кнутри. Верхняя косая мышца идет также от сухожильного
кольца канала зрительного нерва, направляется затем кверху и кнутри,
перебрасывается через костный блок орбиты, поворачивает назад к глазному
яблоку, проходит под верхней прямой мышцей и веером прикрепляется
позади экватора. Верхняя косая мышца при сокращении поворачивает глаз
книзу и кнаружи. Нижняя косая мышца берет начало от надкостницы
нижневнутреннего края орбиты, проходит под нижней прямой мышцей и
прикрепляется к склере позади экватора. При сокращении эта мышца
поворачивает глаз кверху и кнаружи.
Таким образом, движение глаза вверх осуществляют верхняя прямая и
нижняя косая мышцы, вниз – нижняя прямая и верхняя косая мышцы.
Функцию абдукции выполняет латеральная прямая, верхняя и нижняя косые
мышцы, функцию аддукции – медиальная верхняя и нижняя прямые мышцы
глаза.
Иннервация мышц глаза осуществляется глазодвигательным, блоковым
и отводящим нервами. Верхняя косая мышца иннервируется блоковым
нервом, латеральная прямая – отводящим нервом. Все остальные мышцы
иннервируются глазодвигательным нервом. Сложные функциональные
взаимоотношения глазных мышц имеют большое значение в
ассоциированных движениях глаз.

АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ВЕК


Веки (palpebrae) в виде подвижных заслонок прикрывают переднюю
поверхность глазного яблока, защищая его тем самым от вредных внешних
воздействий. Скользя по глазу при мигательных движениях, они равномерно
распределяют слезу и поддерживают необходимую влажность роговицы и
конъюнктивы и, кроме того, смывают с поверхности глаза попавшие мелкие
инородные тела способствуя их удалению.
Обычное постоянное мигание во время бодрствования совершается
рефлекторно. Оно происходит в ответ на раздражение многочисленных
нервных окончаний при малейшем подсыхании эпителия роговицы. При
яркой вспышке света, пребывании в атмосфере едких паров и газов,
малейшем прикосновении к ресницам или внезапно появившейся угрозе
повреждения также рефлекторно происходит плотное смыкание век. Этот
защитный рефлекс может вызываться при раздражении слизистой оболочки
рта, употреблении острых, горьких или кислых пищевых продуктов, а также
при вдыхании веществ, раздражающих слизистую оболочку носа. Плотное
смыкание век во время сна предупреждает засорение глаз и препятствует
высыханию роговицы.
Края век соединяются у наружного и внутреннего концов, образуя
глазную щель миндалевидной формы. Наружный угол глазной щели острый,
внутренний притуплён подковообразным изгибом. Этот изгиб ограничивает
пространство, называемое слезным озером, в котором находятся слезное
мясцо – небольшой бугорок розового цвета, а латеральнее его – полулунная
складка утолщенной слизистой оболочки. Эти образования являются
рудиментами третьего века.

Глазная щель

Длина глазной щели у взрослых около 30 мм, ширина от 8 до 15 мм.


При спокойном взгляде прямо перед собой верхнее веко слегка прикрывает
верхний сегмент роговицы, в то время как нижнее веко не доходит до лимба
на 1-2 мм.
Форма и ширина глазных щелей обычно изменяются при различных
эмоциональных состояниях (смех, гнев, страдание и т.д.), раздражении глаза
ветром, сильным светом. Сужение и изменение формы глазной щели
сопутствуют различным заболеваниям глазного яблока и его придаточных
органов.
Толщина свободных краев век около 2 мм, при смыкании они плотно
прилегают друг к другу. Веко имеет переднее, слегка сглаженное ребро, из
которого растут ресницы, и заднее, более острое ребро, обращенное и плотно
прилегающее к глазному яблоку. По всей длине века между передним и
задним ребром имеется полоска ровной поверхности, которая называется
интермаргинальным пространством (рисунок 1.15).

Рис. 1.15 – Вертикальный разрез через веки и передний отдел глаза


1 – лобная пазуха; 2 – мышца, поднимающая верхнее веко; 3 – верхний конъюнктивальный
свод; 4 – железы конъюнктивы; 5 – конъюнктива верхнего века; 6 – конъюнктива нижнего
века; 7 – нижний конъюнктивальный свод; 8 – волокна круговой мышцы глаза; 9 – железа
хряща нижнего века; 10 – сальная железа века; 11 – нижняя артериальная дуга; 12 –
железа хряща верхнего века; 13 – хрящ верхнего века; 14 – верхняя артериальная дуга
верхнего века; 15 – волокна глазничной части круговой мышцы глаза; 16 – глазничная
перегородка; 17 – кожа века.

Кожа век очень тонкая и легко собирается в складки. Она имеет нежные
пушковые волоски, сальные и потовые железы. Подкожная клетчатка очень
рыхлая и почти совершенно лишена жира. Этим объясняется легкость
возникновения отеков век при ушибах, местных воспалительных процессах,
заболеваниях сердечнососудистой системы, почек и других общих
заболеваниях.
При открытой глазной щели кожа верхнего века несколько ниже
надбровной дуги втягивается вглубь прикрепляющимися к ней волокнами
мышцы, поднимающей верхнее веко, в результате чего здесь образуется
глубокая верхняя орбитопальпебральная складка. Менее выраженная
горизонтальная складка имеется на нижнем веке вдоль нижнего орбитального
края. У пожилых людей дряблая и рыхло связанная с подлежащими тканями
морщинистая кожа верхнего века в области наружного угла нередко свисает
над глазной щелью в виде косой складки, придающей глазу характерный
старческий вид.
Под кожей расположена круговая мышца глаза , в которой различают
глазничную и вековую части (рисунок 1.16).

Рис. 1.16 – круговая мышца Круговая мышца век


1 – медиальная спайка век; D – глазничная часть;
2 – глазная часть; 3, 5 – E – пресептальная часть;
вековые части; 4 – F – тарзальная часть.
латеральная спайка век.

Волокна глазничной части начинаются от лобного отростка верхней


челюсти на внутренней стенке глазницы, сделав полный круг вдоль края
глазницы, прикрепляются у места своего начала. Волокна вековой части не
имеют кругового направления и перекидываются дугообразно между
медиальной и латеральной спайками век. Их сокращение вызывает смыкание
век во время сна и при мигании. При зажмуривании происходит сокращение
обеих частей мышцы.
Медиальная спайка, начавшись плотным пучком от лобного отростка
верхней челюсти кпереди от переднего слезного гребешка, идет к
внутреннему углу глазной щели, где раздваивается и вплетается во
внутренние концы хрящей обоих век. Задние фиброзные волокна этой связки
от внутреннего угла поворачивают назад и прикрепляются к заднему
слезному гребешку. Таким образом, между передним и задним коленами
медиальной спайки век и слезной костью образуется фиброзное
пространство, в котором расположен слезный мешок.
Волокна пальпебральной части, которые начинаются от заднего колена
связки и, перекинувшись через слезный мешок, прикрепляются к кости,
называют слезной частью круговой мышцы глаза, или мышцей Горнера. Во
время мигания она растягивает стенку слезного мешка, в котором создается
вакуум, отсасывающий через слезные канальцы слезу из слезного озера.
Мышечные волокна, которые идут вдоль края век между корнями
ресниц и выводными протоками желез хряща век (мейбомиевых желез),
составляют ресничную мышцу, или мышцу Риолана. При ее
соответствующем натяжении заднее ребро века плотно примыкает к глазу.
Позади вековой части круговой мышцы находится плотная
соединительная пластинка, которая называется хрящом век (tarsus), хотя и не
содержит хрящевых клеток.

Хрящ века

Хрящ служит остовом век и за счет своей небольшой выпуклости


придает им соответствующую форму. По орбитальному краю хрящи обоих
век соединяются с краем глазницы плотной глазничной перегородкой,
которая служит топографической границей орбиты. Содержимым орбиты
являются ткани, лежащие позади перегородки.
В толще хряща перпендикулярно краю века заложены мейбомиевы
железы, продуцирующие жировой секрет. Выводные протоки их выходят
точечными отверстиями в интермаргинальное пространство, где они
правильным рядом располагаются вдоль заднего ребра века. У края века эти
железы переплетаются мышечными волокнами ресничной мышцы, которые
участвуют в процессе выделения секрета желез хряща век. Эта жировая
смазка препятствует переливанию слезы через край века и направляет ее
кнутри в слезное озеро. Она предохраняет кожу от мацерации, задерживает
мелкие инородные тела и при закрытой глазной щели создает ее полную
герметизацию.
Тончайшая пленка этого жирового секрета прикрывает капиллярный
слой слезы на поверхности роговицы, задерживая его испарение. Вдоль
переднего края века в 2-3 ряда растут ресницы. На верхнем веке они обычно
значительно длиннее, чем на нижнем, их больше и по количеству. Около
корня каждой ресницы располагаются сальные железы и видоизмененные
потовые железы, выводные протоки которых открываются в волосяные
мешочки ресниц.
Интермаргинальное пространство у внутреннего угла глазной щели
вследствие изгиба медиального края век образует небольшие возвышения –
слезные сосочки, на вершине которых небольшими отверстиями зияют
слезные точки – начальная часть слезных канальцев.
По верхнему орбитальному краю к хрящу прикрепляется мышца,
поднимающая верхнее веко, которая начинается от надкостницы орбиты в
области зрительного отверстия. Эта мышца идет вдоль верхней стенки
орбиты вперед и недалеко от верхнего края орбиты переходит в широкое
сухожилие. Передние волокна этого сухожилия направляются к вековому
пучку круговой мышцы и к коже века. Волокна средней части сухожилия
прикрепляются к хрящу, а волокна задней части подходят к конъюнктиве
верхней переходной складки. Средняя часть является собственно окончанием
особой мышцы, состоящей из гладких волокон. Эта мышца находится у
переднего конца леватора и тесно связана с ним. Такое стройное
распределение сухожилий мышцы, поднимающей верхнее веко, обеспечивает
одновременное поднимание всех частей века: кожи, хряща, конъюнктивы
верхней переходной складки. Две ножки мышцы, поднимающей верхнее
веко, иннервируются глазодвигательным нервом, средняя ее часть, состоящая
из гладких волокон, – симпатическим нервом. При параличе симпатического
нерва наблюдается небольшой птоз, в то время как паралич
глазодвигательного нерва приводит к полному опущению века. Круговая
мышца век иннервируется лицевым нервом, при параличе которого
наблюдается лагофтальм – постоянно открытый глаз из-за невозможности
смыкания век.

КОНЪЮНКТИВА
Конъюнктивой (conjunctiva) называется тонкая оболочка,
выстилающая заднюю поверхность век и глазное яблоко вплоть до роговицы.
Собственно передний прозрачный эпителий роговицы вместе с подлежащей
передней пограничной пластинкой эмбриогенетически также относится к
конъюнктиве. При закрытой глазной щели соединительная оболочка образует
замкнутую полость – конъюнктивальный мешок – узкое щелевидное
пространство между веками и глазом. Часть конъюнктивы, покрывающую
заднюю поверхность век, называют конъюнктивой век; часть, покрывающую
передний сегмент глазного яблока, – конъюнктивой глазного яблока, или
склеры. В той части, где конъюнктива век, образуя своды, переходит на
глазное яблоко, ее называют конъюнктивой переходных складок, или сводом.
К конъюнктиве относятся также рудимент третьего века – вертикальная
полулунная складка, прикрывающая глазное яблоко у внутреннего угла
глазной щели, и слезное мясцо – образование, по строению близкое к коже.
Конъюнктива

Конъюнктива век плотно сращена с хрящевой пластинкой. Эпителий


здесь многослойный цилиндрический с большим количеством бокаловидных
клеток, выделяющих слизь. При внешнем осмотре конъюнктива век
представляется гладкой, бледно-розовой, блестящей оболочкой. Под ней при
нормальном состоянии просвечиваются заложенные в толще хряща
перпендикулярно ресничному краю века желтоватые столбики желез. Лишь у
наружного и внутреннего концов век покрывающая их слизистая оболочка
выглядит слегка гиперемированной и бархатистой за счет сосочков. При
патологических состояниях (раздражение или воспаление) сосочки
гипертрофируются, эпителий становится более грубым, конъюнктива
выглядит шероховатой, вызывая у больных ощущение засоренности или
сухости в глазу.
Конъюнктива переходных складок рыхло связана с прилежащими
тканями, а в сводах как бы несколько избыточна, чтобы не ограничивать
глазное яблоко при его движениях. В этой части конъюнктивы эпителий из
многослойного цилиндрического переходит в многослойный плоский,
содержащий мало бокаловидных клеток. Субэпителиальная ткань здесь
богата аденоидными элементами и скоплениями лимфоидных клеток –
фолликулами. На раздражение или воспаление аденоидный слой
конъюнктивы реагирует усиленной клеточной пролиферацией и увеличением
числа фолликулов. В конъюнктиве верхней переходной складки имеется
большое количество слезных железок.
Нежная, рыхло связанная с эписклерой слизистая оболочка,
покрывающая переднюю поверхность глазного яблока, выполняет функцию
покровного чувствительного эпителия. Многослойный плоский эпителий
этой части конъюнктивы без резких границ переходит на роговицу и, имея
аналогичное строение, в нормальном состоянии никогда не ороговевает.
В конъюнктиве глазного яблока аденоидная ткань в незначительном
количестве встречается только в периферических отделах, а в
перилимбальном отделе полностью отсутствует.
Конъюнктива выполняет важные физиологические функции. Высокий
уровень чувствительной иннервации обеспечивает защитную роль: при
попадании мельчайшей соринки появляется чувство инородного тела,
усиливается секреция слезы, учащаются мигательные движения, в результате
чего инородное тело механически удаляется из конъюнктивальной полости.
Секрет конъюнктивальных желез, постоянно смачивая поверхность глазного
яблока, выполняет роль смазки, уменьшающей трение при его движениях.
Кроме того, этот секрет выполняет трофическую функцию роговицы.
Барьерная функция конъюнктивы осуществляется за счет обилия
лимфоидных элементов в подслизистой оболочке аденоидной ткани.

АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ СЛЕЗНЫХ ОРГАНОВ


Слезные органы по выполняемой функции и анатомотопографическому
расположению делятся на слезосекреторный и слезоотводящий аппараты
(рисунок 1.17).

Рис. 1.17 – Слезные органы


1 – глазное яблоко; 2 – верхний слезный каналец; 3 – слезный мешок; 4 – внутренняя
спайка век; 5 – слезное мясцо; 6 – нижний слезный каналец; 7 – нижняя слезная точка; 8 –
носослезный проток; 9 – отверстие носослезного протока; 10 – челюстная пазуха; 11 –
наружная спайка век; 12 – вековая часть слезной железы; 13 – глазничная перегородка; 14
– глазничная часть слезной железы.

К секреторному аппарату относятся слезная железа и ряд добавочных


железок, рассеянных в сводах конъюнктивального мешка.
Слезная железа (glandula lacrimalis) располагается под верхне-
наружным краем глазницы в одноименной ямке. Плоским листком
глазничной перегородки слезная железа разделяется на большую –
глазничную и меньшую – вековую части. Глазничная часть железы, скрытая
нависающим надглазничным краем лобной кости и погруженная в слезную
ямку, недоступна для пальпации и прощупывается только при
патологических изменениях – воспалении или опухолях. Вековую часть
можно видеть при вывороте верхнего века и резком повороте глаза книзу и
кнутри. В этом случае она выступает над глазным яблоком снаружи под
конъюнктивой верхнего свода слегка бугристым образованием желтоватого
цвета.
Слезная железа

Выводные протоки глазничной части железы проходят между дольками


вековой и вместе с ее протоками (общим числом около 15-20) мельчайшими
отверстиями открываются в наружной половине верхнего конъюнктивального
свода. Кровоснабжается слезная железа слезной артерией, являющейся
ветвью глазной артерии. Иннервация слезной железы сложная:
чувствительную иннервацию обеспечивает слезный нерв, исходящий из
первой ветви тройничного нерва, помимо этого, железа имеет
парасимпатические и симпатические нервные волокна. Центр слезоотделения
находится во взаимодействии с другими центрами и реагирует на сигналы,
поступающие из разных рецепторных зон.
Слезная жидкость прозрачна, имеет слабощелочную реакцию,
плотность 1,008. В ее химикобиологический состав входят вода – 97,8%, соли
– 1,8%, а также белки, липиды, мукополисахариды и другие органические
компоненты.
Слезные органы выполняют важнейшую защитную функцию. Слезная
жидкость необходима для постоянного увлажнения роговицы, повышающего
ее оптические свойства, и для механического вымывания попавшей в глаз
пыли. Благодаря содержанию воды, солей, белковых и липидных фракций
слезная жидкость выполняет важную для роговицы трофическую функцию.
Особое белковое вещество – лизоцим – обладает выраженным
бактерицидным действием.
В нормальном состоянии для смачивания глазного яблока требуется
незначительное количество слезной жидкости (0,4-1 мл за сутки),
вырабатываемой конъюнктивальными добавочными слезными железами.
Слезная железа вступает в действие лишь в особых случаях: при попадании в
глаз инородного тела, контакте с раздражающими газами, действии
ослепляющего света, усиленном высыхании (у жаркого костра, на сильном
ветру), раздражении слизистой оболочки рта или носа (например, горчицей,
нашатырным спиртом и др.), сильной боли и эмоциональных состояниях
(радость, горе). Слезная жидкость, поступающая из слезных желез, благодаря
мигательным движениям век и силам капиллярного натяжения равномерно
распределяется по поверхности глазного яблока. Пространство между краем
нижнего века и глазным яблоком, по которому слезная жидкость
перемещается к слезному озеру, называется слезным ручьем. Слезная
жидкость собирается в углублении конъюнктивальной полости у внутреннего
угла глазной щели – слезном озере. Отсюда она отводится в полость носа
через слезоотводящие пути, которые включают слезные точки, слезные
канальцы, слезный мешок и носослезный проток.
Слезные точки (по одной на каждом веке) помещаются на вершинах
возвышений – слезных сосочков, у медиального угла глазной щели по
заднему ребру интермаргинального пространства. Они обращены к глазному
яблоку, плотно примыкая к нему в области слезного озера. Слезные точки
переходят в слезные канальцы, имеющие вертикальные и горизонтальные
колена. Длина канальцев 8-10 мм. Горизонтальные части канальцев идут
позади медиальной спайки век и впадают в слезный мешок на его
латеральной стороне. Слезный мешок представляет собой закрытую сверху
цилиндрическую полость длиной 10-12 мм и диаметром 3-4 мм. Он
помещается в слезной ямке.

Слезоотводящие пути

Это костное углубление на стыке лобного отростка верхней челюсти со


слезной костью спереди ограничено слезным передним гребешком,
принадлежащим лобному отростку верхней челюсти, сзади — задним
слезным гребешком слезной кости. Книзу ямка переходит в костный
носослезный проток. Слезный мешок замурован в треугольном пространстве,
образованном фасциями. Переднюю стенку этого фасциального ложа
образуют широкая пластинка медиальной связки век, ее передняя часть и
глубокая фасция круговой мышцы век, заднюю – глазничная перегородка и
задняя пластинка внутренней связки, а также часть круговой мышцы век,
внутреннюю – надкостница слезной ямки. Эти анатомо-топографические
особенности принимаются во внимание при оперативных вмешательствах на
слезном мешке. Важным ориентиром является медиальная связка век.
Расположение патологических изменений выше и ниже связки имеет
диагностическое значение. Так, опухолевидное выпячивание, воспалительная
инфильтрация или фистула, находящиеся под медиальной спайкой, обычно
возникают при патологических состояниях слезного мешка. Аналогичные
изменения, обнаруженные над связкой, скорее всего, свидетельствуют о
заболевании решетчатого лабиринта или лобной пазухи.
Слезный мешок (saccus lacrimalis) книзу переходит в носослезный
проток, открывающийся под нижней носовой раковиной. Длина его
превосходит длину костного канала и колеблется от 14 до 20 мм, ширина – 2-
2,5 мм. Слизистая оболочка мешка и проток выстланы цилиндрическим
эпителием, который имеет бокаловидные клетки, продуцирующие слизь.
Подслизистый слой богат аденоидной тканью. Наружные слои состоят из
плотной фиброзной ткани, содержащей эластические волокна. Нижние
отделы передней стенки мешка остаются наиболее бедными эластической
тканью. Это – место наименьшего сопротивления: именно здесь при
дакриоциститах происходит растяжение и выпячивание стенки мешка, в этом
месте целесообразно производить разрез при флегмонных дакриоциститах.
По ходу слезных канальцев, слезного мешка и носослезных протоков
имеются изгибы, сужения и клапанные складки. Они постоянны в устье
канальцев, в месте перехода мешка в носослезный проток, у выхода
носослезного протока, чем объясняется столь частая локализация структур и
облитераций в указанных местах.
В механизме слезоотведения придают значение ряду факторов.
Главным из них является активная присасывающая способность канальцев, в
стенках которых заложены мышечные волокна. Помимо этого, играют роль:
сифонное действие слезоотводящей системы, давление на слезу сжатых вен
при замкнутой конъюнктивальной полости, капиллярные силы,
присасывающее действие носового дыхания, изменение просвета мешка при
сокращении круговой мышцы и др.

КРОВОСНАБЖЕНИЕ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА и ЕГО ВСПОМОГАТЕЛЬНОГО


АППАРАТА
Глазная артерия (a. ophthalmica) – ветвь внутренней сонной артерии –
является основным коллектором питания глаза, глазницы. Проникая в орбиту
через канал зрительного нерва, глазная артерия ложится между стволом
зрительного нерва, наружной прямой мышцей, затем поворачивает кнутри,
образует дугу, обходя зрительный нерв сверху, иногда снизу, и на внутренней
стенке орбиты распадается на концевые ветви, которые, прободая глазничную
перегородку, выходят за пределы глазницы.
Артерии и вены глазницы
1 – верхняя глазная вена; 2 – зрительный нерв; 3 – глазная артерия; 4 – глазной нерв; 5 –
верхнечелюстной нерв; 6– нижнечелюстной нерв; 7 – тройничный узел; 8 –
глазодвигательный нерв; 9 – блоковый нерв; 10 – пещеристый синус (вскрыт); 11 – задний
межпешеристый синус; 12 – передний межпещеристый синус; 13 – внутренняя сонная
артерия; 14 – задние решетчатые артерия и вена; 15 – верхняя косая мышца (глаза); 16 –
передние решетчатые артерия и вена; 17 – надглазничная артерия; 18 – глазное яблоко; 19
– верхняя прямая мышца глаза (отрезана).

Кровоснабжение глазного яблока осуществляется следующими ветвями


глазной артерии:
1) центральной артерией сетчатки;
2) задними – длинными и короткими ресничными артериями;
3) передними ресничными артериями – конечными ветвями мышечных
артерий.
Отделившись от дуги глазной артерии, центральная артерия сетчатки
направляется вдоль зрительного нерва. На расстоянии 10-12 мм от глазного
яблока она проникает через оболочку нерва в его толщу, где идет по его оси и
входит в глаз в центре диска зрительного нерва. На диске артерия делится на
две ветви – верхнюю и нижнюю, которые, в свою очередь, делятся на
носовые и височные ветви (рисунок 1.18).
Рис. 1.18 – Картина нормального глазного дна
1 – диск зрительного нерва; 2 – верхняя ветвь центральной артерии сетчатки; 3 – верхняя
ветвь центральной вены сетчатки; 4 – нижняя ветвь центральной артерии сетчатки; 5 –
нижняя ветвь центральной вены сетчатки; 6 – желтое пятно; 7 – центральная ямка.

Артерии, идущие в височную сторону, дугообразно огибают область


желтого пятна. Стволы центральной артерии сетчатки идут в слое нервных
волокон. Мелкие веточки и капилляры разветвляются до наружного
ретикулярного слоя. Центральная артерия, питающая сетчатку, относится к
системе концевых артерий, не дающих анастомозов к соседним ветвям.
Глазничная часть зрительного нерва получает кровоснабжение из двух
групп сосудов.
В задней половине зрительного нерва непосредственно от глазной
артерии ответвляется от 6 до 12 мелких сосудов, идущих через твердую
мозговую оболочку нерва к мягкой его оболочке. Первая группа сосудов
состоит из нескольких ветвей, отходящих от центральной артерии сетчатки у
места внедрения ее в нерв. Один из более крупных сосудов идет вместе с
центральной артерией сетчатки к решетчатой пластинке.
На всем протяжении зрительного нерва мелкие артериальные ветвления
широко анастомозируют между собой, что в значительной степени
предупреждает развитие очагов размягчения на почве сосудистой
непроходимости.
Задние короткие и длинные ресничные артерии отходят от ствола
глазной артерии и в заднем отделе глазного яблока, в окружности
зрительного нерва, через задние эмиссарии проникают в глаз (рисунок 1.19).
Рис. 1.19 – Сосудистая система глаза (схема)
1 – передняя ресничная артерия; 2 – передняя ресничная вена; 3 – вортикозная вена; 4 –
задняя длинная ресничная артерия; 5 – задняя короткая ресничная артерия.

Здесь короткие ресничные артерии (их бывает 6-12) формируют


собственно сосудистую оболочку. Задние длинные ресничные артерии в виде
двух стволов проходят в супрахориоидальном пространстве с носовой и
височной сторон и направляются кпереди. В области передней поверхности
ресничного тела каждая из артерий разделяется на две ветви, которые
дугообразно загибаются и, сливаясь, образуют большой артериальный круг
радужки (рисунок 1.20).

Рис. 1.20 – Сосуды глазного яблока


1 – длинная ресничная артерия; 2 – вортикозные вены; 3 – большой круг кровообращения
радужки; 4 – короткие задние ресничные артерии; 5 – передние ресничные артерии; 6 –
ресничные нервы.

В образовании большого круга принимают участие передние


ресничные артерии, которые являются конечными ветвями мышечных
артерий. Ветви большого артериального круга снабжают кровью ресничное
тело с его отростками и радужку. В радужке ветви имеют радиальное
направление до самого зрачкового края.
От передних и длинных задних ресничных артерий (еще до их слияния)
отделяются возвратные веточки, которые направляются кзади и
анастомозируют с ветвями коротких задних ресничных артерий. Таким
образом, хориоидея получает кровь из задних коротких ресничных артерий, а
радужка и ресничное тело – из передних и длинных задних ресничных
артерий.
Разное кровообращение в переднем (радужка и ресничное тело) и в
заднем (собственно сосудистая оболочка) отделах сосудистого тракта
обусловливает изолированное их поражение (иридоциклиты, хориоидиты). В
то же время наличие возвратных веточек не исключает возникновения
заболевания всей сосудистой оболочки одновременно (увеиты).
Следует подчеркнуть, что задние и передние ресничные артерии
принимают участие в кровоснабжении не только сосудистого тракта, но и
склеры. У заднего полюса глаза ветви задних ресничных артерий,
анастомозируя между собой и с веточками центральной артерии сетчатки,
образуют венчик вокруг зрительного нерва, ветви которого питают
прилежащую к глазу часть зрительного нерва и склеру вокруг него.
Мышечные артерии проникают внутрь мышц. После прикрепления
прямых мышц к склере сосуды покидают мышцы и в виде передних
ресничных артерий у лимба проходят внутрь глаза, где принимают участие в
образовании большого круга кровоснабжения радужки.
Передние ресничные артерии дают сосуды к лимбу, эписклере и
конъюнктиве вокруг либма. Лимбальные сосуды образуют краевую
петлистую сеть из двух слоев – поверхностного и глубокого. Поверхностный
слой кровоснабжает эписклеру и конъюнктиву, глубокий питает склеру. И та,
и другая сеть принимает участие в питании соответствующих слоев
роговицы.
К внеглазным артериям, не участвующим в кровоснабжении глазного
яблока, относятся конечные ветви глазной артерии: надблоковая артерия и
артерия спинки носа, а также слезная, надглазничная артерия, передние и
задние решетчатые артерии.
Основные источники чувствительной иннервации наружного носа
1 – надглазничный нерв; 2 – надблоковый нерв; 3 – подблоковый нерв; 4 – наружная
носовая ветвь переднего решетчатого нерва; 5 – подглазничный нерв.

Надблоковая артерия идет вместе с блоковым нервом, выходит на кожу


лба и кровоснабжает медиальные отделы кожи и мышцы лба. Ее ветви
анастомозируют с ветвями одноименной артерии противоположной стороны.
Артерия спинки носа, выходя из орбиты, залегает под внутренней спайкой
век, отдает ветвь слезному мешку и спинке носа. Здесь она соединяется с a.
angularis, образуя анастомоз между системами внутренней и наружной
сонной артерий.
Надглазничная артерия проходит под крышей орбиты над мышцей,
поднимающей верхнее веко, огибает надглазничный край в области
надглазничной вырезки, направляется к коже лба и отдает веточки к круговой
мышце.
Слезная артерия отходит от начальной дуги глазничной артерии,
проходит между наружной и верхней прямыми мышцами глаза,
кровоснабжает слезную железу и отдает веточки к наружным отделам
верхнего и нижнего века. К внутренним отделам верхнего и нижнего века
кровь приносят ветви решетчатой артерии.
Таким образом, веки кровоснабжаются с височной стороны веточками,
идущими от слезной артерии, а с носовой – от решетчатой. Идя навстречу
друг другу вдоль свободных краев век, они образуют подкожные
артериальные дуги. Богата кровеносными сосудами конъюнктива. От
артериальных дуг верхнего и нижнего века отходят веточки,
кровоснабжающие конъюнктиву век и переходных складок, которые далее
переходят на конъюнктиву глазного яблока и образуют ее поверхностные
сосуды. Перилимбальная часть конъюнктивы склеры снабжается кровью из
передних ресничных артерий, являющихся продолжением мышечных
сосудов. Из этой же системы образуется густая сеть капилляров,
расположенных в эписклере вокруг роговицы, – краевая петлистая сеть,
питающая роговицу.
Венозное кровообращение осуществляется двумя глазными венами – v.
ophthalmica superior et v. ophthalmica inferior (рисунок 1.21).
Рис. 1.21 – Вены глазницы
1 – пещеристая пазуха; 2 – верхняя глазная вена; 3 – слезная вена; 4 – носолобная вена; 5 –
угловая вена; 6 – верхнечелюстная пазуха; 7 – нижнелицевая вена; 8 – крылонебное
сплетение.

Из радужки и ресничного тела венозная кровь оттекает, в основном, в


передние ресничные вены. Отток венозной крови из собственно сосудистой
оболочки осуществляется через вортикозные вены. Образуя причудливую
систему, вортикозные вены заканчиваются основными стволами, которые
покидают глаз через косые склеральные каналы позади экватора по бокам
вертикального меридиана. Вортикозных вен четыре, иногда их число
достигает шести. Верхняя глазная вена образуется в результате слияния всех
вен, сопутствующих артериям, центральной вены сетчатки, передних
ресничных, эписклеральных вен и двух верхних вортикозных вен. Через
угловую вену верхняя глазная вена анастомозирует с кожными венами лица,
покидает орбиту через верхнюю глазничную щель и несет кровь в полость
черепа, в венозную пещеристую пазуху. Нижняя глазная вена складывается из
двух нижних вортикозных и некоторых передних ресничных вен. Нередко
нижняя глазная вена соединяется с верхней глазной в один ствол. В ряде
случаев она выходит через нижнюю глазничную щель и впадает в глубокую
вену лица (v. facialis profunda). Вены глазницы не имеют клапанов.
Отсутствие клапанов при наличии анастомозов между венами глазницы и
лица, пазух носа и крылонебной ямки формирует условия для оттока крови в
трех направлениях: в пещеристую пазуху, крылонебную ямку и к венам лица.
Это создает возможность распространения инфекции с кожи лица, из пазух
носа в глазницу и пещеристую пазуху.
Лимфатические сосуды расположены под кожей век и под
конъюнктивой. От верхнего века лимфа оттекает к предушному
лимфатическому узлу, а от нижнего – к подчелюстному. При воспалительных
процессах век соответствующие регионарные лимфатические узлы
припухают и становятся болезненными.
Группы лимфоузлов головы и шеи
1 – затылочные; 2 – заушные; 3 – околоушные; 4 – шейные поверхностные; 5 – щечные; 6
– поднижнечелюстные; 7 – шейные глубинные.

ИННЕРВАЦИЯ ГЛАЗА И ГЛАЗНИЦЫ


Чувствительная иннервация глаза и тканей орбиты осуществляется
первой ветвью тройничного нерва – глазным нервом (п. ophthalmicus),
который входит в орбиту через верхнюю глазничную щель и разделяется на
три ветви – слезную, носоресничную и лобную (рисунок 1.22).

Рис. 1.22 – Чувствительные нервы глаза и его придатков


1 – тройничный нерв; 2 – глазничный нерв; 3 – слезный нерв; 4 – лобный нерв; 5 –
носоресничный нерв; 6 – зрительный нерв.

Слезный нерв иннервирует слезную железу, наружные отделы


конъюнктивы век и глазного яблока, кожу наружного верхнего угла века.
Носоресничный нерв отдает веточку к ресничному узлу, 3-4 длинные
ресничные веточки – к глазному яблоку и направляется в полость носа.
Длинные ресничные нервы (в количестве 3-4) подходят к заднему отделу
глазного яблока, где прободают склеру. В супрахориоидальном пространстве
у ресничного тела они образуют густое сплетение, веточки которого
проникают в роговицу, обеспечивая ее центральные части чувствительной
иннервацией. Лобный нерв разделяется на две веточки – надглазничную и
надблоковую. Все веточки, анастомозируя между собой, иннервируют
среднюю и внутреннюю части кожи верхнего века. Ресничный, или
цилиарный, узел (ganglion ciliare) является периферическим нервным
ганглием. Он расположен в глазнице с наружной стороны зрительного нерва
на расстоянии 10-12 мм от заднего полюса глаза. Иногда имеются 3-4 узла,
располагающихся вокруг зрительного нерва (рисунок 1.23).

Рис. 1.23 – Ресничный узел


1 – глазная артерия; 2 – ресничный узел; 3 – ресничные нервы.

В состав ресничного узла входят чувствительные волокна


носоресничного нерва, парасимпатические волокна глазодвигательного
нерва, симпатические волокна сплетения внутренней сонной артерии. От
ресничного узла отходят 4-6 коротких ресничных нервов, которые проникают
в глазное яблоко через задний отдел склеры и снабжают ткани глаза
чувствительными парасимпатическими и симпатическими волокнами.
Парасимпатические волокна иннервируют сфинктер зрачка и ресничную
мышцу. Симпатические волокна идут к мышце, расширяющей зрачок.
К двигательным нервам относятся п. oculomotorius, n. trochlearis, n.
abducens, п. facialis.
Как уже говорилось, глазодвигательный нерв иннервирует все прямые
мышцы глаза, кроме латеральной прямой, нижнюю косую мышцу, отводящий
нерв – латеральную прямую мышцу. Круговая мышца век иннервируется
веточкой лицевого нерва.
Глава 2

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ

Обследование больного начинают с того момента, когда он появляется в


дверях кабинета. Следует обращать внимание на поведение больного в
целом: на его походку, положение головы, направление взгляда, манеру
передвижения. Осторожны и неуверенны движения человека, ослепшего
недавно, смелее передвигается больной, утративший зрение в молодом
возрасте.

Слепой человек

При выраженной светобоязни пациенты стараются отвернуться от


света. Напротив, если слепота наступила вследствие поражения
световоспринимающего аппарата, больные держат глаза широко открытыми,
ищут направление света. Нередко при этом голова бывает слегка приподнята.
Агграванты и симулянты наталкиваются на те предметы, которые легко
обойдет человек с минимальным предметным зрением. Некоторые
выраженные изменения заметны на расстоянии: отсутствие глазного яблока,
бельмо, косоглазие, травматический кровоподтек, опущение века.
Полученные при беглом осмотре больного данные окажутся полезными и при
опросе, и при обследовании его.
Бельмо

При внешнем осмотре пациента отмечают особенности, которые прямо


или косвенно связаны с изменениями органа зрения. Так, наличие на лице
рубцов, образовавшихся после травм или операций, особенно в области век,
наружного и внутреннего углов глазной щели, может свидетельствовать о
произошедшем ранее повреждении глазного яблока.

Рубцы на лице

Наличие на коже лба и височной области пузырьковых высыпаний в


сочетании с блефароспазмом чаще всего указывает на герпетическое
поражение глазного яблока. Такое же сочетание может наблюдаться и при
розацеакератите, при котором, кроме сильных болей, раздражения глазного
яблока и поражения роговицы, отмечается поражение кожи лица – розовые
угри.
Розовые угри

Для того чтобы установить правильный диагноз, при общем осмотре


важно также определить характерные внешние изменения в других областях,
сочетающиеся с патологией органа зрения, такие, например, как асимметрия
лица (при невралгии тройничного нерва в сочетании с нейропаралитическим
кератитом), необычные пропорции тела (брахидактилия), башенный
(оксицефалия) или ладьеобразный (скафоцефалия) череп, пучеглазие
(тиреотоксикоз).
Затем врач приступает к выяснению жалоб. Некоторые жалобы
настолько характерны для того или иного заболевания, что позволяют
поставить предположительный диагноз. Например, покраснение краев век и
зуд в этой области могут свидетельствовать о блефарите. Ощущение
засоренности глаз, чувство песка, тяжесть век свидетельствуют о
хроническом конъюнктивите, склеивание век по утрам, покраснение глаз без
заметного снижения зрения – об остром конъюнктивите.
Жалобы могут ориентировать врача относительно локализации
процесса. Светобоязнь, блефароспазм, слезотечение характерны для
поражения роговицы или сосудистой оболочки. Внезапно наступившая
слепота свидетельствует о поражении световоспринимающей части глаза.
Однако в том и другом случае жалоба сама по себе не определяет характер
заболевания.
Беседуя с больным, врач постоянно наблюдает за его поведением,
вегетативными реакциями, мимикой, жестами, оценивает его психический
статус, который играет важную роль, как в возникновении, так и в исходе
заболевания.
Необходимо расспросить пациента об условиях его труда и быта, так
как некоторые заболевания органа зрения могут быть связаны с воздействием
профессиональных вредностей: бруцеллез у работников сельского хозяйства,
прогрессирующая миопия у пациентов, имеющих постоянную зрительную
нагрузку при неблагоприятных условиях труда, электроофтальмия у
электросварщиков и т. д.
НАРУЖНЫЙ ОСМОТР
Наружный осмотр больного проводят при хорошем дневном
естественном или искусственном освещении. Больного усаживают лицом к
свету. Врач садится напротив.
В первую очередь осматривают окружающие глазницу части лица,
затем определяют состояние и положение век, области слезной железы и
слезного мешка, положение глазного яблока в орбите, степень его смещения,
ширину глазной щели и состояние оболочек глаза, видимых в пределах
глазной щели. При необходимости применяют пальпацию.

Наружный осмотр глаза

Осматривают всегда сначала здоровый, а затем больной глаз. При


осмотре век обращают внимание на цвет кожи, положение и толщину края
век, направление роста ресниц, ширину интермаргинального пространства,
состояние переднего и заднего ребер верхнего и нижнего века, состояние и
положение слезных точек.
Для осмотра соединительной оболочки глаза необходимо вывернуть
веки. Нижнее веко выворачивается легко. Больного просят посмотреть вверх.
Большим пальцем правой или левой руки, установленным так, чтобы
верхушка пальца располагалась у края века, натягивают кожу вниз. Оттягивая
то внутренний, то наружный угол, осматривают конъюнктиву века и нижнюю
переходную складку.

Выворачивание нижнего века


Выворот верхнего века требует большого навыка. Верхнее веко можно
вывернуть пальцами обеих рук. Применяют также стеклянную палочку или
векоподъемник, с помощью которого легче осмотреть верхнюю переходную
складку. Для осмотра верхнего века больного просят посмотреть вниз.
Большим пальцем левой руки веко приподнимают кверху и слегка оттягивают
кпереди (рисунок 2.1).

Рис. 2.1 – Этапы выворота верхнего века. Объяснение в тексте

Этапы выворота верхнего века

Большим и указательным пальцами правой руки захватывают


ресничный край века. Левую руку освобождают, а правой в этот момент
оттягивают веко книзу и кпереди. Вслед за этим большим пальцем левой руки
создают кожную складку, которой надавливают на верхний край хряща века, а
правой рукой в этот момент заводят кверху нижний край века. Большой палец
левой руки фиксирует веко, правая рука остается свободной для проведения
манипуляций. Вместо большого пальца левой руки в качестве рычага может
быть использована стеклянная палочка (рисунок 2.2).
Рис. 2.2 – Выворот верхнего века с помощью стеклянной палочки. Объяснение в тексте

Для того чтобы лучше осмотреть верхнюю переходную складку,


необходимо через нижнее веко слегка надавить на глазное яблоко кверху. Еще
лучше для этих целей использовать векоподъемник. Край векоподъемника
ставят на кожу слегка оттянутого книзу века у верхнего края хряща. При этом
ручка векоподъемника опущена книзу. Поддерживая и оттягивая ресничный
край века другой рукой, исследователь начинает поворачивать ручку
векоподъемника кверху, выворачивая при этом конъюнктивальную сторону
века (рисунок 2.3).

Рис. 2.3 – Выворот верхнего века с помощью векоподъемника. Объяснение в тексте

При патологических процессах в оболочках глазного яблока выворот


век, особенно верхнего, необходимо производить очень осторожно.
В норме конъюнктива век бледно-розового цвета, гладкая, прозрачная,
влажная. Хорошо виден рисунок сосудистой сети, просвечивают железы,
лежащие в толще хряща. Они имеют вид желтовато-серых полосок,
расположенных перпендикулярно краю века. Конъюнктива глазного яблока
прозрачна, в толще ее видны единичные сосуды.
При покраснении глазного яблока, вызванном его раздражением или
воспалением, необходимо уметь отличать поверхностную, или
конъюнктивальную, гиперемию от глубокой, или перикорнеальной (рисунок
2.4).
Рис. 2.4 – Виды инъекций глазного яблока и типы васкуляризации роговицы
1 – конъюнктивальная; 2 – перикорнеальная; 3 – смешанная инъекции и 4 –
поверхностная; 5 – глубокая; 6 – смешанная васкуляризация.

Это имеет очень важное диагностическое значение. При поверхностной


инъекции конъюнктива глазного яблока имеет ярко-красный цвет, причем по
мере приближения к роговице краснота глаза уменьшается. Хорошо
просматриваются отдельные, переполненные кровью сосуды, расположенные
в конъюнктиве, сеть сосудов передвигается вместе с конъюнктивой, если
смещать ее краем века при давлении пальцем.
При перикорнеальной инъекции расширяются передние ресничные
сосуды и отходящие от них эписклеральные веточки, которые образуют
вокруг роговицы краевую петлистую сеть. Она выражена только вокруг
роговицы. Отдельные сосуды ее не видны, так как скрыты матовой
эписклеральной тканью и просвечивают в виде ореола сиренево-фиолетового
оттенка вокруг роговицы, отсюда ее название – перикорнеальная. По
направлению к сводам инъекция убывает.
Поверхностная инъекция сопутствует заболеваниям конъюнктивы,
глубокая инъекция характерна для заболеваний роговицы, радужки и
ресничного тела, т.е. тех отделов глазного яблока, которые снабжаются
кровью веточек передних ресничных сосудов.
При отсутствии жалоб и объективных признаков, свидетельствующих о
заболевании слезной железы или слезоотводящих путей, специальное
исследование не проводят. При необходимости производят осмотр,
пальпацию и функциональные пробы. С помощью пальпации определяют
болезненность, припухлость, консистенцию, местоположение орбитальной
части железы.
Для исследования функции слезной железы проводят пробу Ширмера.
Метод хорошо выявляет снижение ее функции.
В случаях нарушения слезоотделения применяют цветную слезно-
носовую пробу, пробу с промыванием и рентгенографию с
рентгеноконтрастными наполнителями. Детально методики описаны в главе
«Заболевания слезных органов».
Исследование глазного яблока начинают с его осмотра. При этом
обращают внимание на величину глаза. Она колеблется в зависимости от
рефракции. При высокой степени близорукости глазное яблоко обычно
увеличено. Иногда можно видеть уплощение области экватора. При
гиперметропии размер глаза небольшой. Увеличение и уменьшение глазного
яблока может быть обусловлено болезненным процессом. При этом важно
сравнить величину исследуемого глаза с другим. Положение глазного яблока
в орбите также подвержено колебаниям. При сильном общем истощении
глаза несколько западают, у очень упитанных субъектов из-за повышения
тургора тканей глаза выступают вперед.
При патологических процессах в глазнице, таких как ретробульбарная
гематома, орбитальная эмфизема, новообразования и другие, глазное яблоко
может резко выстоять из орбиты. Выпячивание глазного яблока называется
экзофтальмом, западение – энофтальмом. В том и другом случае необходимо
определять степень выстояния или западения глазного яблока. Для этой цели
пользуются прибором экзофтальмометром. Методика исследования
называется экзофтальмометрией (рисунок 2.5).

Рис. 2.5 – Экзофтальмометрия

Экзофтальмометр представляет собой горизонтальную планку,


имеющую с каждой стороны зеркальную призму с углом отражения 45°.
Прибор приставляют плотно к наружным дугам обеих глазниц. Через
переднюю сторону призмы видны профиль переднего отдела глаза и шкала,
указывающая, насколько вершина роговицы отстоит от точки приложения.
Обязательно учитывают исходное расстояние между наружными краями
глазниц, при котором производилось измерение, что очень важно знать при
повторных исследованиях.

МЕТОД БОКОВОГО ОСВЕЩЕНИЯ


После наружного осмотра применяют метод бокового, или фокального,
освещения, который позволяет обнаружить более тонкие изменения склеры,
роговицы, передней камеры, радужки (рисунок 2.6).
Рис. 2.6 – Метод бокового освещения

Для осмотра необходимо иметь настольную лампу и линзу 13 дптр.


Лампу устанавливают слева и кпереди от больного на расстоянии 50-60 см на
уровне его глаз. Врач усаживается напротив больного, отодвигая свои колени
вправо, а колени больного влево. Голову больного слегка поворачивают в
сторону источника света. Линзу держат правой рукой на расстоянии 7-8 см от
глаза перпендикулярно лучам, идущим от источника света. Таким образом,
лучи фокусируются линзой на том участке оболочек глаза, который подлежит
осмотру. Благодаря контрасту между ярко освещенным небольшим участком
и неосвещенными соседними частями глаза изменения легче улавливаются.
Использование бинокулярной лупы или дополнительной линзы 20 дптр.
позволяют рассмотреть более мелкие детали. При исследовании склеры
обращают внимание на ее цвет, ход и кровенаполнение сосудов. В норме
склера белого цвета. Краевая петлистая сосудистая сеть не видна.
Определяются лишь единичные сосуды конъюнктивы, которые придают
склере блеск.
При осмотре роговицы устанавливают ее размер, форму, прозрачность,
сферичность, зеркальность. Несмотря на прозрачность, нормальная роговица
при боковом освещении выглядит дымчатой. Поверхность ее гладкая,
блестящая. В верхней части роговицы лимб расширен.
Сквозь роговицу отчетливо видна передняя камера глаза. Методом
бокового освещения выявляют ее глубину, содержимое. Глубина камеры
определяется расстоянием между рефлексами на роговице и на радужке.
Определять глубину камеры удобнее при осмотре сбоку. Средняя ее глубина
3-3,5 мм. Влага в норме настолько прозрачная, что передняя камера
представляется пустой.
При исследовании радужки отмечают ее цвет, рисунок, наличие или
отсутствие пигментных включений, состояние пигментной бахромки,
ширину и подвижность зрачка. Цвет радужки бывает различным – от светло-
голубого до темно-коричневого, что зависит от количества пигмента в ней.
Трабекулы и лакуны придают радужке ажурный вид. Ход трабекул
радиарный. Глубина и ширина лакун индивидуальны. В радужке отчетливо
выделяются зрачковая и ресничная зоны. В ресничной зоне можно разглядеть
контракционные борозды, идущие концентрично лимбу. По зрачковому краю
имеется коричневая кайма – часть пигментного листка радужки, заходящая на
ее переднюю поверхность. Состояние зрачковой каймы является хорошим
индикатором старческой и патологической дистрофии.
Область зрачка при боковом освещении кажется черной. Очень важно
определить форму, ширину и реакцию зрачков на свет.
Хрусталик при боковом освещении виден лишь при его помутнении.

МЕТОД ИССЛЕДОВАНИЯ ПРОХОДЯЩИМ СВЕТОМ


Проходящим светом исследуют прозрачные среды глаза: роговицу,
влагу передней камеры, хрусталик, стекловидное тело. Однако в связи с тем,
что роговица и передняя камера доступны исследованию при боковом
освещении, проходящий свет используют в основном для исследования
хрусталика и стекловидного тела.
Исследование проводят в темной комнате. Источник света находится
слева и сзади от больного на уровне его глаз. Врач, сидящий напротив
больного, держит в правой руке офтальмоскоп, приставляет его к своему
правому глазу и зеркальцем направляет пучок света в глаз обследуемого
(рисунок 2.7), у которого лучше предварительно расширить зрачок.

Рис. 2.7. Метод исследования в проходящем свете

Пучок света, пройдя через прозрачные среды глаза, отразится от


склеры. Часть отраженных лучей через отверстие офтальмоскопа попадает в
глаз врача; зрачок больного при этом «загорается» красным светом. Свечение
зрачка основано на законе сопряженных фокусов. Красный цвет
обусловливают сосудистая оболочка, наполненная кровью, и пигментный
слой сетчатки.
Если на пути светового пучка, отраженного от глаза обследуемого,
встретятся помутнения, то в зависимости от формы и плотности они
задержат часть лучей, и на красном фоне зрачка появятся либо темные пятна,
либо полосы и диффузные затемнения. При отсутствии помутнений в
роговице и передней камере, что легко установить при боковом освещении,
возникающие тени будут обусловливаться помутнениями хрусталика или
стекловидного тела. Помутнения в хрусталике неподвижны, при движении
глазного яблока они смещаются вместе с ним. Помутнения стекловидного
тела не фиксированы, при движении глазного яблока (даже незначительном)
они плывут на фоне красного свечения зрачка, то появляясь, то исчезая.
Исследование проходящим светом позволяет определить глубину
помутнения в глазу по параллаксу, т. е. кажущимся смещением помутнений
относительно какой-нибудь точки. В глазу удобно ориентироваться по
центральной зоне зрачка. Если помутнение расположено впереди плоскости
зрачка (например, в роговице), то при смещении глаза помутнение сместится
в ту же сторону. При локализации помутнения в передних слоях хрусталика
оно при смещении глаза остается неподвижным, так как находится в одной
плоскости с плоскостью зрачка. Помутнения, локализованные в глубоких
отделах хрусталика и в стекловидном теле, при движении глаза будут
смещаться в противоположную сторону. Чем глубже расположено
помутнение, тем больше будет амплитуда этих смещений.

ОФТАЛЬМОСКОПИЯ
Исследование проходящим светом позволяет получить лишь отражение
от глазного дна. Для того, чтобы рассмотреть детали сетчатки, зрительного
нерва и хориоидеи, нужно применить офтальмоскопию в обратном или
прямом виде. Офтальмоскопию в обратном виде производят в
затемненном помещении с помощью офтальмоскопа (рисунок 2.8), линзы 13
дптр. и источника света. Начинающему врачу лучше пользоваться матовой
электрической лампой 100 Вт, так как она дает меньше бликов.

Рис. 2.8 – Офтальмоскоп

Источник света помещают так же, как при исследовании проходящим


светом слева и чуть сзади больного на уровне его глаз. Исследующий садится
напротив больного на расстоянии 50-60 см, держит офтальмоскоп в правой
руке и приставляет его к своему правому глазу. Для лучшей фиксации зеркало
офтальмоскопа слегка упирается в верхний край глазницы. В левую руку врач
берет линзу. Направив пучок света в глаз обследуемого, и убедившись, что
зрачок «загорелся» красным светом, врач ставит ее перед глазом больного на
расстоянии 7-8 см так, чтобы лучи офтальмоскопа шли перпендикулярно к
ней (рисунок 2.9).
Рис. 2.9 – Офтальмоскопия в обратном виде

Выходящие из его глаза лучи, пройдя через линзу, сходятся на


расстоянии 7-8 см от последней. Получается как бы висящее в воздухе
увеличенное обратное изображение тех частей глазного дна, от которого лучи
отразились. Смотрящий через отверстие в офтальмоскопе должен видеть это
изображение перед линзой. Изображение получается обратное, поэтому все
то, что исследователь видит в верхней части изображения, соответствует
нижней части обследуемого участка, а внутренняя часть видимой области
соответствует наружному отделу глазного дна.
В клинической практике используется метод непрямой
бинокулярной офтальмоскопии (рисунок 2.10), позволяющий видеть
объемную картину глазного дна.

Рис. 2.10 – Непрямая бинокулярная офтальмоскопия

Набор плюсовых линз для такого офтальмоскопа (15, 20, 30 дптр.)


позволяет видеть в поле зрения как весь задний отдел сразу, так и отдельные
его участки с большим увеличением. Бинокулярная непрямая
офтальмоскопия может быть применена как во время амбулаторного
обследования, так и для контроля глазного дна во время оперативных
вмешательств (особенно по поводу отслойки сетчатки).
Для непосредственного детального осмотра дна глаза применяют
офтальмоскопию в прямом виде . Это исследование можно сравнить с
рассматриванием предмета через увеличительное стекло, роль которого в
глазу выполняют роговица и хрусталик. Офтальмоскопию в прямом виде
производят чаще с помощью ручного электроофтальмоскопа. Обследующий
придвигается с офтальмоскопом как можно ближе к глазу больного и смотрит
через зрачок. Осмотр лучше производить через широкий зрачок. Правый глаз
больного осматривают правым глазом, левый – левым (рисунок 2.11).

Рис. 2.11 – Офтальмоскопия в прямом виде

Электроофтальмоскоп снабжен револьверным диском с набором


положительных и отрицательных стекол разной силы для устранения
несоответствия между рефракцией глаз больного и врача. При
офтальмоскопии в прямом виде получается увеличение изображения
приблизительно в 13-16 раз.

электроофтальмоскоп

Оба способа офтальмоскопии дополняют друг друга: офтальмоскопия в


обратном виде дает общее представление о состоянии глазного дна,
офтальмоскопия в прямом виде помогает детализировать изменения. Прямая
офтальмоскопия может быть также осуществлена с помощью фундус-линзы
и щелевой лампы (рисунок 2.12), фундус-камеры (рисунок 2.13).
Рис. 2.12 – Прямая офтальмоскопия с помощью фундус-линзы

Рис. 2.13 – Фундус-камера

Офтальмохромоскопия – метод, позволяющий исследовать глазное


дно с помощью света различного спектрального состава: в пурпурном, синем,
желтом, зеленом, оранжевом свете (рисунок 2.14).

Рис. 2.14 – Офтальмохромоскоп

Исследование сходно с офтальмоскопией в прямом виде. Данный метод


значительно расширяет дифференциально-диагностические возможности
исследования глазного дна.
Независимо от применяемого способа офтальмоскопии осмотр глазного
дна производят в определенной последовательности: сначала осматривают
диск зрительного нерва, затем – область желтого пятна, а потом –
периферические отделы сетчатки.
Для того, чтобы увидеть диск зрительного нерва при офтальмоскопии в
обратном виде, обследуемый должен смотреть немного мимо правого уха
врача, если исследуется правый глаз, и на левое ухо исследователя при
осмотре левого глаза.
В норме диск зрительного нерва круглый или слегка овальной формы.
Цвет его желтовато-розовый, границы четкие. Внутренняя половина диска
имеет более насыщенную окраску из-за обильного кровоснабжения. В центре
диска имеется углубление – место перегиба волокон зрительного нерва от
сетчатки к решетчатой пластинке. Это углубление называется
физиологической экскавацией, сосудистой воронкой.

Глазное дно

Через ее центр входит центральная артерия сетчатки и уходит


центральная вена. Как только основной ствол артерии достигает диска, он
делится на две ветви – верхнюю и нижнюю, каждая из которых, в свою
очередь, делится на височную и носовую. Каждую артерию сопровождает
световой рефлекс, исчезающий при повороте зеркала. Вены повторяют ход
артерий. Калибр артерий и вен в соответствующих стволах имеет
соотношение 2:3. Вены всегда шире и темнее артерий. Несколько ниже и
темпоральнее зрительного нерва, на расстоянии в два диаметра диска от него,
располагается желтое пятно. Обследующий видит его тогда, когда больной
смотрит прямо в офтальмоскоп. Пятно имеет вид темного горизонтально
расположенного овала. У молодых людей эта область окаймлена световой
полоской – макулярным рефлексом. Центральной ямке, имеющей еще более
темную окраску, соответствует фовеальный рефлекс. Глазное дно у разных
людей имеет различные цвет и рисунок, что зависит от насыщенности
пигментом пигментного эпителия сетчатки и меланинсодержащих клеток
хориоидеи.
БИОМИКРОСКОПИЯ
Для исследования как переднего, так и заднего отдела глаза широко
используют щелевую лампу, или биомикроскоп. Щелевая лампа
представляет собой комбинацию интенсивного источника света и
бинокулярного микроскопа (рисунок 2.15).

Рис. 12.15 – Щелевая лампа

В отличие от обычного бокового освещения при биомикроскопии


можно менять степень освещения и увеличение от 5 до 60 раз. Различают
четыре способа освещения:
1) исследование при прямом фокальном освещении позволяет судить о
степени общей непрозрачности биологического объекта и структурной
неоднородности по ходу оптического среза;
2) при непрямом фокальном освещении изучают зону вблизи
освещенного фокальным светом участка. Некоторые детали структуры при
этом удается видеть лучше, чем при прямом освещении;
3) при прямом диафаноскопическом просвечивании структуру тканей
изучают в отраженном, рассеянном свете. Объект виден на светлом,
опалесцирующем фоне, поэтому вид «прозрачных» и «непрозрачных»
участков прямо противоположен тому, который наблюдается при прямом
фокальном освещении;
4) при непрямом диафаноскопическом просвечивании осматривают
участок выхода отраженного пучка света.
При каждом из этих видов освещения можно пользоваться двумя
приемами:
а) исследование в скользящем луче позволяет улавливать неровности
рельефа (фасетки роговицы, инфильтраты);
б) исследование в зеркальном поле также помогает изучить рельеф
поверхности, но при этом выявляются небольшие неровности и
шероховатости.
При исследовании щелевой лампой голову больного устанавливают в
специальную подставку с упором подбородка и лба.

Биомикроскопия

Осветитель, микроскоп и глаз больного должны находиться на одном


уровне. Специальная диафрагма на осветителе позволяет менять ширину
световой щели. Световую щель фокусируют на ту ткань, которая подлежит
осмотру. Тонкий большой силы световой пучок позволяет получить
оптический срез на полупрозрачных и прозрачных тканях. При этом
выявляются тончайшие изменения их структуры. Например, оптический срез
роговицы позволяет видеть ее толщину, неоднородность оптической
плотности разных ее слоев, вид и ход нервных веточек, мельчайшие
отложения на задней поверхности роговицы. При исследовании краевой
петлистой сосудистой сети и сосудов конъюнктивы можно наблюдать ток
крови в них. Отчетливо видны различные зоны хрусталика. При его
патологии, например, можно видеть расслоение хрусталиковых волокон –
пластинчатую диссоциацию. При офтальмобиомикроскопии выявляются
тонкие изменения глазного дна. Осмотр хрусталика, стекловидного тела и
глазного дна удобнее производить при расширенном зрачке. С этой целью
рекомендуется применять слабые мидриатики.

ГОНИОСКОПИЯ
Гониоскопия – метод осмотра угла передней камеры, скрытого за
полупрозрачной частью роговицы. Его осуществляют с помощью гониоскопа
(рисунок 2.16) и щелевой лампы.
Рис. 2.16 – Гониоскопия. Модели гониоскопов
1 – трехзеркальная линза Гольдмана; 2 – гониоскоп Ван-Бойнингена; 3 – гониоскоп
Краснова.

С помощью гониоскопа, представляющего собой систему зеркал,


можно видеть особенности структуры угла передней камеры: корень
радужки, переднюю полосу ресничного тела, склеральную шпору, к которой
прикрепляется ресничное тело, корнеосклеральную трабекулу, венозную
пазуху склеры, или шлеммов канал, определить степень открытия угла, что
очень важно при диагностике формы глаукомы.

Угол передней камеры

Наконец, можно обнаружить патологические включения: инородное


тело, экзогенный пигмент, наличие крови, аномалии развития, опухоли корня
радужки и ресничного тела и т. д.
Через искусственную и врожденную колобомы радужки гониоскоп
позволяет видеть отростки ресничного тела и его плоскую часть, зубчатую
линию, волокна ресничного пояска, крайнюю периферию сетчатки,
недоступную для исследования при офтальмоскопии.
ДИАФАНОСКОПИЯ
При обследовании больного с помощью офтальмоскопа пучок света
направляют внутрь глаза через зрачок. Однако можно направить свет в глаз
через склеру. Для этого пользуются склеральной лампой, или диафаноскопом
(рисунок 2.17), который дает концентрированный пучок света достаточной
силы.

Рис. 2.17 – Диафаноскоп с волоконной оптикой

Если кончик конуса диафаноскопа приложить к склере, то лучи


проникают внутрь глаза и зрачок начинает светиться красным светом.
Исследование производят в затемненном помещении после нескольких минут
адаптации пациента к темноте. Глаз обследуемого анестезируют 0,25%
раствором дикаина. Диафаноскопическое исследование выполняют при
внутриглазных опухолях, исходящих из сосудистого тракта. Если кончик
диафаноскопа попадает в область проекции опухоли, то свет поглощается ею
и не проникает в глаз, зрачок в этом случае светиться не будет. Перемещая
диафаноскоп по склере, можно определить границы опухоли. Не наблюдается
свечение зрачка и при больших скоплениях крови в стекловидном теле
(гемофтальм), в то время как катаракта не служит препятствием для
прохождения пучка света, исходящего из диафаноскопа.

ИССЛЕДОВАНИЕ ВНУТРИГЛАЗНОГО ДАВЛЕНИЯ


Ориентировочно внутриглазное давление можно определить методом
пальпации. Для этого больного просят посмотреть вниз. Указательные
пальцы обеих рук помещают на глазное яблоко и через веко поочередно
надавливают на него. При этом ощущается напряжение. Об уровне
внутриглазного давления (tensio) судят по податливости склеры. Различают
четыре степени плотности глаза: Тn – нормальное давление; Т+1 – глаз
умеренно плотный; Т+2 – глаз очень плотный; Т+3 – глаз тверд, как камень.
При понижении внутриглазного давления различают три степени гипотензии:
Т-1 – глаз мягче нормы; Т-2 – глаз мягкий; Т-3 – глаз очень мягкий, палец
почти не встречает сопротивления. Пальпаторный метод применяют только в
тех случаях, когда нельзя провести инструментальное исследование, при
ранениях роговицы, после перенесенных глазных операций.
Инструментальные методы исследования внутриглазного давления делятся
на контактные, к которым относятся аппланационные тонометры А.Н.
Маклакова (рисунок 2.18-2.20) и Гольдмана, а также импрессионный
тонометр Шиотца (рисунок 2.21) и бесконтактные, которые позволяют
измерять внутриглазное давление с помощью воздушного потока. Первым из
них определяется тонометрическое давление, с помощью остальных –
истинное внутриглазное давление.

Рис. 2.18 – Сплющивание роговицы площадкой тонометра (схема). Объяснение в тексте

В нашей стране широко используется отечественный аппланационный


тонометр А.Н. Маклакова, предложенный им в 1884 г. Это полый
металлический цилиндр высотой 4 см, массой 10 г. Основания цилиндра
расширены и снабжены площадками, выполненными из молочно-белого
стекла диаметром 1 см. С помощью ручки-ухвата цилиндр можно держать в
вертикальном положении. Перед измерением внутриглазного давления
площадки протирают спиртом, затем сухим стерильным тампоном и наносят
тонким слоем специально приготовленную краску.
Больного укладывают на кушетку лицом вверх, в конъюнктивальный
мешок дважды с интервалом в 2-3 минуты закапывают 0,5% раствор дикаина,
или другого анестетика. Больному предлагают смотреть на фиксированную
точку так, чтобы груз при опускании пришелся на центр роговицы. Одной
рукой исследователь раздвигает веки пациента, а другой устанавливает
тонометр на глаз (рисунок 2.19).
Рис. 2.19 – Тонометрия по А.Н. Маклакову

Под действием груза роговица уплощается. На месте соприкосновения


площадки с роговицей краска смывается слезой.
На площадке тонометра остается лишенный краски диск. Отпечаток
переносят на слегка смоченную спиртом бумагу. По величине диаметра диска
судят об уровне внутриглазного давления. Чем меньше диск, тем выше
давление, и, наоборот, чем больше диаметр диска, тем ниже давление. Для
перевода линейных величин в миллиметры ртутного столба используют
измерительную линейку, которая позволяет сразу же получить ответ в
миллиметрах ртутного столба (рисунок 2.20).

Рис. 2.20 – Измерение отпечатка тонометра


Рис. 2.21 – Тонометр Шиотца

В норме внутриглазное давление находится в пределах 17-26 мм рт. ст.


В.П. Филатов и С.Ф. Кальфа разработали метод эластотонометрии. Они
взяли за основу принцип работы тонометра А.Н. Маклакова, но предложили
измерять внутриглазное давление последовательно с помощью грузов массой
5; 7,5; 10 и 15 г (рисунок 2.22).

Рис. 2.22 – Эластотонометр В.П. Филатова – С.Ф. Кальфа

Эластотонометрическая кривая резко меняется при ряде


патологических состояний (рисунок 2.23).
Рис. 2.23 – Типы эластотонометрических кривых в норме и при патологии внутриглазного
давления
1 – кривая при нормальном внутриглазном давлении; 2 – кривая укороченного типа; 3 –
кривая с высоким началом; 4 – удлиненный тип кривой; 5 – кривая с изломом.

Изучение гидродинамики глаза производится с помощью электронных


тонографов. Тонография позволяет исследовать количественные
характеристики продукции и оттока внутриглазной жидкости.
При проведении тонографии датчик устанавливают на роговицу
исследуемого глаза и удерживают в этом положении в течение 4 минут. Для
того чтобы веки не смыкались и не возникало помех, используют
блефаростаты различной формы. В течение 4 мин, пока датчик находится на
роговице, происходит постепенное снижение внутриглазного давления
вследствие вытеснения водянистой влаги из глаза. Изменения
офтальмотонуса регистрируются (рисунок 2.24).

Рис 2.24 – Электронный тонограф А.П. Нестерова-Ю.И. Сахарова

Выявляют в основном три показателя – истинное внутриглазное


давление, коэффициент легкости оттока (С) и минутный объем влаги (F).
Коэффициент (С) показывает, какой объем жидкости в кубических
миллиметрах оттекает за 1 мин на 1 мм рт. ст. фильтрующего давления, F
характеризует количество внутриглазной жидкости, продуцируемой в глазу за
1 мин.
Тонография

ИССЛЕДОВАНИЕ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ РОГОВИЦЫ


Роговица обладает высокой чувствительностью. При различных
патологических состояниях ее чувствительность может снижаться или
полностью исчезать. Для ориентировочной проверки чувствительности
роговицы применяют влажный ватный тампон, свернутый в очень тонкий
жгутик. Больного просят широко открыть глаза, ватным жгутиком касаются
сначала центрального отдела роговицы, затем в четырех точках по
периферии.

Исследование чувствительности роговицы

С помощью этого метода выявляют грубые нарушения


чувствительности. Для более тонких исследований используют алгезиметры.

ЭХООФТАЛЬМОГРАФИЯ
В настоящее время в офтальмологической практике с успехом
применяют метод ультразвуковой диагностики, особенно в тех случаях, когда
нарушена прозрачность оптических сред.
Из-за помутнений оптических сред глазного яблока, наблюдаемых при
многих глазных заболеваниях, диагностическая ценность методик,
основанных на использовании свойств светового луча, существенно
снижается. Данные рентгенологического обследования также не всегда
удовлетворяют офтальмологов, поскольку большая часть содержимого
глазницы в норме рентгенонеконтрастна.
Ультразвуковые колебания довольно легко проникают в биологические
ткани независимо от их оптических характеристик, при этом они отражаются
и преломляются по законам геометрической оптики на границах сред с
различными акустическими характеристиками, а также рассеиваются и
поглощаются. Эти свойства ультразвука позволили использовать его с
диагностической целью.
Существует множество методик проведения диагностики,
использующих ультразвуковые колебания. В офтальмологии широкое
распространение получил А-метод ультразвуковой эхографии. Такие
заболевания глаза и глазницы, как новообразования, отслойка внутренних
оболочек, гемофтальм, патология хрусталика, инородные тела и другие
вызывают характерные изменения нормальной эхограммы, что и позволяет их
диагностировать.

Эхография глаза по А-методу


1 – эхосигнал от передней поверхности роговицы; 2, 3 – эхосигналы от передней и задней
поверхностей хрусталика; 4 – эхосигнал от сетчатки и структур заднего полюса глаза.

К достоинствам А-метода относится возможность выполнения точного


измерения внутриглазных дистанций, что имеет большое значение в процессе
динамического наблюдения за ростом новообразования, развитием
субатрофии глазного яблока, а также при сборе данных для расчета
необходимой оптической силы интраокулярной линзы.
В-метод эхографии – более сложная методика, позволяющая оценить
форму, размеры и топографию патологического очага. Аппаратура для
поведения В-эхографии также содержит импульсный эхоблокатор, однако она
снабжена устройством автоматического или ручного изменения положения
ультразвукового луча в пространстве. На экране получается изображение
радиального среза исследуемого органа, а информация об отражающих
свойствах элементов органа передается с помощью различной яркости
свечения экрана (рисунок 2.25).

Рис. 2.25 – Ультразвуковой АВ-скан с возможностью биометрии А/В 2000

Из других методов ультразвукового исследования в диагностике


глазных заболеваний применяют допплерографию, позволяющую оценить
скорость кровотока в крупных и средних сосудах, их кровенаполнение,
определить величину пульсации.

ЛАЗЕРНЫЕ СКАНИРУЮЩИЕ ОФТАЛЬМОСКОПЫ


В настоящее время практически все методы обследования в
офтальмологии компьютеризированы. В последнее время широкое
распространение получили лазерные технологии.
В 1986 г. фирма Heidelberg Engineering (Германия) представила первую
топографическую лазерную сканирующую систему для применения в
офтальмологии (рисунок 2.26).

Рис. 2.26 – Гейдельбергский ретинальный томограф

Он сканирует поверхность сетчатки и строит наглядную трехмерную


модель ее поверхности.
Прибор необходим при динамическом наблюдении больных глаукомой
для оценки степени прогрессирования экскавации диска зрительного нерва и
при диагностике других заболеваний сетчатки.
Лазерные офтальмоскопы (рисунок 2.27) используются для
количественного определения параметров диска зрительного нерва,
измерения толщины слоя нервных волокон сетчатки, проведения флоуметрии
(определения параметров кровотока) в сосудах сетчатки и зрительного нерва,
визуализации кровотока в ретинальных и хориоидальных сосудах (при
проведении флюоресцентной и индоцианиновой ангиографии), определения
поля и остроты зрения, выполнения электрофизиологических исследований.

Рис. 2.27 – Оптический когерентный томограф

ЭЛЕКТРОРЕТИНОГРАФИЯ
Электроретинография – графическая запись потенциалов, используется
как дополнительный метод диагностики при различных заболеваниях
сетчатки.
Запись потенциалов отражает функциональное состояние колбочкового
и палочкового аппаратов сетчатки, а также слоя пигментного эпителия.

Электроретинограф
ОФТАЛЬМОДИНАМОМЕТРИЯ
Офтальмодинамометрия – специальный метод исследования, который
позволяет определить давление в центральной артерии сетчатки, что имеет
важное диагностическое значение при различных видах местной и общей
сосудистой патологии.
Метод основан на принципе измерения величины компрессии глазного
яблока, необходимой для появления пульсации в центральной артерии
сетчатки.
Пульсация центральной артерии сетчатки возникает в момент
выравнивания внутриглазного и артериального давлений. Уровень
офтальмотонуса при данной компрессии соответствует диастолическому
давлению. При дальнейшем повышении внутриглазного давления
артериальный пульс исчезает (уровень систолического давления). Для
офтальмодинамометрии используют прибор офтальмодинамометр (рисунок
2.28).

Рис. 2.28 – Офтальмодинамометр

Повышения внутриглазного давления добиваются путем надавливания


датчиком прибора на глазное яблоко в области прикрепления латеральной
прямой мышцы.

ФЛЮОРЕСЦЕНТНАЯ АНГИОГРАФИЯ
Флюоресцентная ангиография представляет собой метод объективной
фоторегистрации контрастированных флюоресцеином сосудов глазного дна.
В основе метода лежит способность флюоресцеина давать яркое свечение в
лучах поли- или монохроматического света.
С целью контрастирования сосудов сетчатки в локтевую вену вводят
стерильный апирогенный раствор натриевой соли флюоресцеина. Краситель,
распространяясь с током крови по всему организму, через 9-10 секунд
поступает в глаза. Для наблюдения и регистрации явления флюоресценции
используют специальный аппарат – фундус-камеру (рисунок 2.29),
позволяющий в течение короткого отрезка времени сделать серию
высококачественных фотоснимков глазного дна (рисунок 2.30).
Рис. 2.30 – Флюорограмма глазного дна в норме

Рис. 2.30 – Немидриатическая фундус-камера

Флюоресцентная ангиография является ценным дифференциально-


диагностическим методом исследования при заболеваниях средней и
внутренней оболочек глаза и зрительного нерва.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ГЛАЗ У ДЕТЕЙ


Осмотр глаз у детей по обычной методике осуществить трудно,
особенно если заболевание сопровождается блефароспазмом, поэтому
используют следующий прием: медицинская сестра берет ребенка к себе на
колени, садится напротив врача, укладывает ребенка так, чтобы его голова
была зажата между коленями врача, а спина лежала на коленях у сестры.
Одной рукой она удерживает и прижимает ноги ребенка к себе, другой
оттягивает и придерживает руки. Выворот век у детей младшего возраста
производится легко. Для этого достаточно слегка нажать на веки и, оттянув,
сместить их навстречу друг другу. Для осмотра переднего отрезка глазного
яблока веки раскрывают векоподъемниками. Затем осмотр производят по
описанной выше методике.
Фиксация ребенка для осмотра глаза

Исследование глубоких отделов глазного яблока у детей младшего


возраста удобнее осуществлять с помощью электрического офтальмоскопа.

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ПРОВЕДЕНИЯ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА с


ЗАБОЛЕВАНИЕМ ОРГАНА ЗРЕНИЯ
Паспортная часть.
Основные жалобы больного.
Анамнез болезни.
Анамнез жизни.
Status praesens (по системам).
Status localis (пишется подробно, для каждого глаза отдельно,
заполняется в определенной последовательности):
1. Острота зрения и рефракция.
2. Цветоощущение.
3. Положение глазных яблок в орбите, подвижность их.
4. Глазная щель; положение и состояние век, край века – рост ресниц,
форма и положение заднего ребра века.
5. Слезопроводящий аппарат: слезные точки – величина, положение
их, состояние слезного мешка.
6. Конъюнктива век – цвет, гладкость, толщина, отделяемое;
конъюнктива глазного яблока – прозрачность, полулунная складка,
слезное мясцо.
7. Склера, ее цвет; инъекции глаза – конъюнктивальная,
перикорнеальная, смешанная.
8. Роговица – форма, размер, прозрачность, гладкость, блеск,
чувствительность
9. Передняя камера – глубина, прозрачность влаги.
10. Радужка – цвет, рисунок; состояние зрачка, форма, размер и его
подвижность.
11. Ресничное тело – чувствительность глазного яблока при
пальпации.
12. Хрусталик – положение, прозрачность.
13. Стекловидное тело – прозрачность.
14. Глазное дно (диск зрительного нерва, его цвет, контуры, состояние
сосудов, пятно, периферия сетчатки).
15. Внутриглазное давление.
16. Поле зрения.
17. Темновая адаптация (если необходимо для диагностики).

По окончании обследования ставят предварительный диагноз, проводят


дифференциальную диагностику и устанавливают окончательный диагноз с
указанием рекомендуемого лечения.
Глава 3

ФУНКЦИИ ЗРИТЕЛЬНОГО
АНАЛИЗАТОРА И МЕТОДИКА
ИХ ИССЛЕДОВАНИЯ

Зрительный анализатор человека является сложной нервно-


рецепторной системой, предназначенной для восприятия и анализа световых
раздражений. Согласно И.П. Павлову, в нем, как и в любом анализаторе,
имеются три основных отдела – рецепторный, проводниковый и корковый. В
периферических рецепторах – сетчатке глаза – происходят восприятие света и
первичный анализ зрительных ощущений. Проводниковый отдел включает
зрительные пути и глазодвигательные нервы. В корковый отдел анализатора,
расположенный в области шпорной борозды затылочной доли мозга,
поступают импульсы, как от фоторецепторов сетчатки, так и от
проприорецепторов наружных мышц глазного яблока, а также мышц,
заложенных в радужке и ресничном теле. Кроме того, имеются тесные
ассоциативные связи с другими анализаторными системами.

Зрительный анализатор человека

Источником деятельности зрительного анализатора является


превращение световой энергии в нервный процесс. Адекватным
раздражителем для органа зрения служит энергия светового излучения.
Человеческий глаз воспринимает свет с длиной волны 380-760 нм. Однако в
специально созданных условиях этот диапазон заметно расширяется в
сторону инфракрасной части спектра до 950 нм и в сторону
ультрафиолетовой части до 290 нм.
Такой диапазон световой чувствительности глаза обусловлен
формированием его фоторецепторов приспособительно к солнечному
спектру. Земная атмосфера на уровне моря полностью поглощает
ультрафиолетовые лучи с длиной волны менее 290 нм, часть
ультрафиолетового излучения (до 360 нм) задерживается роговицей и
особенно хрусталиком.
Ограничение восприятия длинноволнового инфракрасного излучения
связано с тем, что внутренние оболочки глаза сами излучают энергию,
сосредоточенную в инфракрасной части спектра. Чувствительность глаза к
этим лучам привела бы к снижению четкости изображения предметов на
сетчатке за счет освещения полости глаза светом, исходящим из его оболочек.
Зрительный акт является сложным нейрофизиологическим процессом,
многие детали которого еще не выяснены. Он состоит из четырех основных
этапов:
1. С помощью оптических сред глаза (роговица, хрусталик) на
фоторецепторах сетчатки образуется действительное, но инвертированное
(перевернутое) изображение предметов внешнего мира.
2. Под воздействием световой энергии в фоторецепторах (колбочки,
палочки) происходит сложный фотохимический процесс, приводящий к
распаду зрительных пигментов с последующей их регенерацией при участии
витамина А и других веществ. Этот фотохимический процесс способствует
трансформации световой энергии в нервные импульсы. Светлые, темные и
цветовые детали изображения предметов по-разному возбуждают
фоторецепторы сетчатки и позволяют воспринимать свет, цвет, форму и
пространственные отношения предметов внешнего мира.
3. Импульсы, возникшие в фоторецепторах, проводятся по нервным
волокнам к зрительным центрам коры большого мозга.
4. В корковых центрах происходит превращение энергии нервного
импульса в зрительное ощущение и восприятие.

Зрительное восприятие

Таким образом, глаз является дистантным рецептором, дающим


обширную информацию о внешнем мире без непосредственного контакта с
его предметами. Тесная связь с другими анализаторными системами
позволяет с помощью зрения на расстоянии получить представление о
свойствах предмета, которые могут быть восприняты только другими
рецепторами – вкусовыми, обонятельными, тактильными. Так, вид лимона и
сахара создает представление о кислом и сладком, вид цветка – о его запахе,
снега и огня – о температуре. Сочетанная и взаимная связь различных
рецепторных систем в единую совокупность создается в процессе
индивидуального развития.
Основой всех зрительных функций является световая чувствительность
глаза. Функциональная способность сетчатки неравноценна на всем ее
протяжении. Наиболее высока она в области желтого пятна и, особенно в
центральной ямке. Здесь сетчатка представлена только нейроэпителием и
состоит исключительно из высокодифференцированных колбочек.
При рассматривании любого предмета глаз устанавливается таким
образом, что изображение предмета всегда проецируется на область
центральной ямки. На остальной части сетчатки преобладают менее
дифференцированные фоторецепторы — палочки, и чем дальше от центра
проецируется изображение предмета, тем менее отчетливо оно
воспринимается.

Поперечный срез сетчатки глаза под микроскопом. Видны клетки, образующие


зрительный нерв (красные), и фоторецепторные клетки – палочки (белые) и колбочки
(желтые).

В связи с тем, что сетчатка животных, ведущих ночной образ жизни,


состоит преимущественно из палочек, а дневных животных – из колбочек, М.
Шультце в 1868 г. высказал предположение о двойственной природе зрения,
согласно которому дневное зрение осуществляется колбочками, а ночное –
палочками. Палочковый аппарат обладает высокой светочувствительностью,
но не способен передавать ощущение цветности; колбочки обеспечивают
цветное зрение, но значительно менее чувствительными оказываются к
слабому свету и функционируют только при хорошем освещении.
В зависимости от степени освещенности можно выделить три разновидности
функциональной способности глаза.
1. Дневное (фотопическое) (от греч.: photos – свет и opsis – зрение)
зрение осуществляется колбочковым аппаратом глаза при большой
интенсивности освещения. Оно характеризуется высокой остротой зрения и
хорошим восприятием цвета.

Фотопическое зрение

2. Сумеречное (мезопическое) (от греч.: mesos – средний,


промежуточный и opsis – зрение) зрение осуществляется палочковым
аппаратом глаза при слабой степени освещенности (0,1-0,3 лк). Оно
характеризуется низкой остротой зрения и ахроматичным восприятием
предметов. Отсутствие цветовосприятия при слабом освещении хорошо
отражено в пословице «ночью все кошки серы».

Мезопическое зрение

3. Ночное (скотопическое) (от греч.: skotos – темнота и opsis –


зрение) зрение также осуществляется палочками при пороговой и
надпороговой освещенности. Оно сводится только к ощущению света.
Скотопическое зрение

Таким образом, двойственная природа зрения требует


дифференцированного подхода к оценке зрительных функций. Следует
различать центральное и периферическое зрение.
Центральное зрение осуществляется колбочковым аппаратом сетчатки.
Оно характеризуется высокой остротой зрения и восприятием цвета. Другой
важной чертой центрального зрения является визуальное восприятие формы
предмета. В осуществлении форменного зрения решающая роль
принадлежит корковому отделу зрительного анализатора. Так, человеческий
глаз легко формирует ряды точек в виде треугольников, наклонных линий за
счет именно корковых ассоциаций (рисунок 3.1).

Рис.3.1 – Графическая модель, демонстрирующая участие коркового отдела зрительного


анализатора в восприятии форм предмета

Значение коры большого мозга в осуществлении форменного зрения


подтверждают случаи потери способности распознавать форму предметов,
наблюдаемые иногда при повреждении затылочных долей мозга.
Периферическое палочковое зрение служит для ориентации в
пространстве и обеспечивает ночное и сумеречное зрение.

ЦЕНТРАЛЬНОЕ ЗРЕНИЕ
Острота зрения
Для распознавания предметов внешнего мира необходимо не только
выделить их по яркости или цвету на окружающем фоне, но и различить в
них отдельные детали. Чем мельче детали может воспринять глаз, тем выше
острота его зрения (visus). Под остротой зрения принято понимать
способность глаза воспринимать раздельно точки, расположенные друг от
друга на минимальном расстоянии.
Взаимосвязь между величиной рассматриваемого объекта и
удаленностью его от глаза характеризует угол, под которым виден объект
(рисунок 3.2).

Рис. 3.2 – Предмет и его детали различной величины и удаленности от глаза образуют на
сетчатке равные изображения, если они видны под одним углом зрения

Угол, образованный крайними точками рассматриваемого объекта и


узловой точкой глаза, называется углом зрения.

Угол зрения

Острота зрения обратно пропорциональна углу зрения: чем меньше


угол зрения, тем выше острота зрения. Минимальный угол зрения,
позволяющий раздельно воспринимать две точки, характеризует остроту
зрения исследуемого глаза.
В 1674 г. Гук с помощью телескопа установил, что минимальное
расстояние между звездами, доступное для их раздельного восприятия
невооруженным глазом, равно 1 угловой минуте. Почти через 200 лет, в 1862
году, Г. Снеллен использовал эту величину при построении таблиц для
определения остроты зрения, приняв угол зрения 1’ за физиологическую
норму.
Герман Снеллен

В 1909 г. на Интернациональном конгрессе офтальмологов в Неаполе


угол зрения 1’ был окончательно утвержден в качестве международного
эталона нормальной остроты зрения. Однако измерять остроту зрения
удобнее не в угловых, а в относительных величинах. За нормальную остроту
зрения, равную единице (visus = 1,0), принята обратная величина угла зрения.
Если этот угол будет больше (например, 5'), то острота зрения уменьшается
(1/5 = 0,2), а если он меньше (например, 0,5'), то острота зрения
увеличивается вдвое (visus = 2,0) и т.д. Острота зрения 1,0 не предел, а скорее
характеризует нижнюю границу нормы. Встречаются люди с остротой зрения
1,5; 2,0; 3,0 и более единиц.
Предел различительной способности глаза во многом обусловлен
анатомическими размерами фоторецепторов желтого пятна. Так, угол зрения
1’ соответствует на сетчатке линейной величине 0,004 мм, что, например,
равно диаметру одной колбочки. При меньшем расстоянии изображение
падает на одну или две соседние колбочки и точки воспринимаются слитно.
Раздельное восприятие точек возможно только в том случае, если между
двумя возбужденными колбочками находится одна интактная.

Минимальный угол зрения

В связи с неравномерным распределением колбочек в сетчатке


различные ее участки неравноценны по остроте зрения. Наиболее высокая
острота зрения в области центральной ямки желтого пятна, а по мере
удаления от нее она быстро падает. Уже на расстоянии 10° от центральной
ямки острота зрения равна всего 0,2 и еще более снижается к периферии,
поэтому правильнее говорить не об остроте зрения вообще, а об остроте
центрального зрения.
Острота центрального зрения меняется в различные периоды
жизненного цикла. Так, у новорожденных она очень низкая. Форменное
зрение появляется у детей после установления у них устойчивой центральной
фиксации. В четырех месячном возрасте острота зрения несколько меньше
0,01 и к 1 году постепенно достигает 0,1-0,3. Острота зрения становится
нормальной к 5-15 годам.
Для исследования остроты зрения применяют таблицы, содержащие
несколько рядов специально подобранных знаков, которые называют
оптотипами. В качестве оптотипов используют буквы, цифры, крючки,
полосы, рисунки и т.п. Еще Г. Снеллен в 1862 г. предложил вычерчивать
оптотипы таким образом, чтобы весь знак был виден под углом зрения 5', а
его детали – под углом 1’. Под деталью знака понимается как толщина линий,
составляющих оптотип, так и промежуток между этими линиями. На рисунке
3.3 видно, что все линии, составляющие оптотип Е, и промежутки между
ними в 5 раз меньше размеров самой буквы.

Рис. 3.3 – Принцип построения оптотипа Г. Снеллена

Чтобы исключить элемент угадывания буквы, сделать все знаки в


таблице идентичными по узнаваемости и одинаково удобными для
обследования грамотных и неграмотных людей разных национальностей,
Ландольт предложил использовать в качестве оптотипа незамкнутые кольца
разной величины. С заданного расстояния весь оптотип также виден под
углом зрения в 5', а толщина кольца, равная величине разрыва, – под углом в
1’. Обследуемый должен определить, с какой стороны кольца расположен
разрыв.
В 1909 г. на XI Международном конгрессе офтальмологов кольца
Ландольта были приняты в качестве интернационального оптотипа. Они
входят в большинство современных таблиц.
В нашей стране наиболее распространены таблицы Сивцева, в которые
наряду с таблицей, составленной из колец Ландольта, входит таблица с
буквенными оптотипами (рисунок 3.4).
Рис. 3.4 – Таблица для определения остроты зрения

В этих таблицах буквы подобраны не случайно, а на основании расчета


их величины и угловых размеров деталей. Каждая таблица состоит из 10-12
рядов оптотипов. В каждом ряду размеры оптотипов одинаковы, но
постепенно уменьшаются от верхнего ряда к нижнему. Указано расстояние, с
которого детали оптотипов данного ряда видны под углом зрения 1’. Остроту
зрения высчитывают по формуле Снеллена:
visus = d/D
где d – наибольшее расстояние, с которого пациент различает знаки; D –
расстояние, с которого детали оптотипа видны под углом зрения 1' (норма).
Например, обслсдуемый с расстояния 5 м читает 1-й ряд таблицы.
Нормальный глаз различает знаки этого ряда с 50 м. Следовательно,
visus = 5 м / 50 м = 0,1
Изменение величины оптотипов выполнено в арифметической
регрессии в десятичной системе так, что при исследовании с 5 м чтение
каждой последующей строки сверху вниз свидетельствует об увеличении
остроты зрения на одну десятую: верхняя строка 0,1, вторая – 0,2 и т.д. до 10-
й строки, которая соответствует единице. Этот принцип нарушен только в
двух последних строках, так как чтение 11-й строки соответствует остроте
зрения 1,5, а 12-й – 2,0*. Острота зрения, соответствующая чтению данной
строки срасстояния 5 м, проставленав таблицахв конце каждого ряда, т. е.
справа от оптотипов.
Для исследования остроты зрения у детей дошкольного возраста
используют таблицы, где оптотипами служат рисунки (рисунок 3.5).
______________________________________________________________
*Иногда значение остроты зрения выражается в простых дробях, например, 5/50, 5/25, где
числитель — расстояние, с которого проводилось исследование, а знаменатель — расстояние, с
которого видит оптотипы этого ряда нормальный глаз. В англо-американской литературе
расстояние обозначается в футах, и исследование обычно проводится с расстояния 20 футов, в
связи с чем обозначения visus = 20/40 соответствуют visus - 0,5.
Рис.3.5 – Таблица для определения остроты зрения у детей

В настоящее время для ускорения процесса исследования остроты


зрения выпускают проекторы оптотипов (рисунок 3.6), которые значительно
упрощают процесс обследования.

Рис. 3.6 – Проектор оптотипов

Угловая величина экспонируемого знака остается постоянной,


независимо от расстояния до экрана. Необходимо только следить, чтобы
проектор и обследуемый находились на одинаковом расстоянии от экрана.
Такие проекторы часто комплектуют с другими аппаратами для исследования
глаза.
Если острота зрения обследуемого меньше 0,1, то определяют
расстояние, с которого он различает оптотипы 1-го ряда. Для этого
обследуемого постепенно подводят к таблице или, что более удобно,
приближают к нему оптотипы 1-го ряда, пользуясь разрезными таблицами
или специальными оптотипами Б.Л. Поляка (рисунок 3.7).
Рис. 3.7 – Оптотипы Б.Л. Поляка

С меньшей степенью точности можно определить низкую остроту


зрения, показывая вместо оптотипов 1-го ряда пальцы рук на темном фоне,
так как толщина пальцев примерно равна ширине линий оптотипов 1-го ряда
таблицы.

Исследование остроты зрения ниже 0,1

Если острота зрения обследуемого ниже 0,005, то для ее


характеристики указывают, с какого расстояния он считает пальцы, например:
visus = счет пальцев на 10 см. Когда же зрение так мало, что глаз не различает
предметов, а воспринимает только свет, остроту зрения считают равной
светоощущению: visus = 1/∞ (единица, деленная на бесконечность).
Определение светоощущения проводят с помощью офтальмоскопа (рисунок
3.8).
Рис. 3.8 – Методика определения светоощущения

Лампу устанавливают слева и сзади от больного и ее свет с помощью


вогнутого зеркала направляют на исследуемый глаз с разных сторон. Если
обследуемый видит свет и правильно определяет его направление, то остроту
зрения оценивают равной светоощущению с правильной светопроекцией и
обозначают visus = 1/∞ proectio lucis certa, или сокращенно 1/∞ p.l.c.
Правильная проекция света свидетельствует о нормальной функции
периферических отделов сетчатки и является важным критерием при
определении показания к операции при помутнении оптических сред глаза.
Если глаз обследуемого неправильно определяет проекцию света хотя
бы с одной стороны, то такую остроту зрения оценивают как светоощущение
с неправильной светопроекцией и обозначают 1/∞ р.l. incerta.
Наконец, если исследуемый не ощущает даже света, то его острота
зрения равна нулю (visus = 0).
Для правильной оценки патологических изменений функционального
состояния глаза во время лечения, при экспертизе трудоспособности,
освидетельствовании военнообязанных, профессиональном отборе и т. д.
необходима стандартная методика исследования остроты зрения для
получения соизмеримых результатов. Для этого помещение, где больные
ожидают приема, и глазной кабинет должны быть хорошо освещены, так как
в период ожидания глаза адаптируются к имеющемуся уровню
освещенности.
Таблицы для определения остроты зрения должны быть также хорошо,
равномерно и всегда одинаково освещены. Для этого их помещают в
специальный осветитель с зеркальными подсветами.
Аппарат Рота

Для освещения применяют электрическую лампу 60 Вт, закрытую со


стороны больного щитком. Нижний край осветителя должен находиться на
уровне 1,2 м от пола на расстоянии 5 м от больного. Исследование проводят
для каждого глаза отдельно. Для удобства запоминания принято проводить
исследование сначала правого, затем левого глаза. Во время исследования оба
глаза должны быть открыты. Глаз, который в данный момент не исследуют,
заслоняют щитком из белого непрозрачного легко дезинфицируемого
материала. Иногда разрешается прикрыть глаз ладонью, но без надавливания.
Не разрешается во время исследования прищуривать глаза.
Оптотипы в таблицах показывают хорошо различимой указкой, конец
которой должен находиться точно под экспонируемым знаком, но так, чтобы
между ними оставался достаточный промежуток. Экспозиция каждого знака
не должна превышать 2-3 секунды.
Определение остроты зрения начинают с показа оптотипов 10-го ряда,
демонстрируя их в разбивку, а не подряд. Это ускоряет исследование и
исключает угадывание мелких знаков по сходным очертаниям с более
крупными.
У людей с пониженным зрением допустимо начинать исследование с
крупных знаков, показывая сверху вниз по одному знаку в строке до ряда, где
обследуемый ошибается, после чего в разбивку демонстрируют знаки
предыдущего ряда.
Остроту зрения оценивают по тому ряду, в котором были правильно
названы все знаки.
При подборе очков для работы, проведении контрольно-экспертных
исследований, определении остроты зрения у лежачих больных пользуются
специальной таблицей для близи (рисунок 3.9), которая рассчитана на
расстояние 33 см от глаза.
Рис. 3.9 – Исследование остроты зрения по таблицам для близи

Контролем здесь служит как правильное распознавание отдельных


букв, так и свободное чтение наиболее мелкого текста с обязательным
указанием расстояния, на котором производили исследование.
У грудных детей остроту зрения обычно определяют ориентировочно:
отмечают фиксацию глазом ребенка крупных и ярких предметов или
используют объективные методы.
С развитием лазерной техники появилась возможность определять
ретинальную остроту зрения (РОЗ) без влияния помутнения прозрачных
сред глаза на результаты исследования, что имеет большое значение для
прогноза оптического эффекта хирургического лечения.

Прибор для исследования ретинальной остроты зрения

В установках для исследования РОЗ раздвоенный лазерный луч


фокусируется на глаз. Исследуемый видит интерференционную картину –
чередование светлых и темных полос, ширину которых можно дозированно
изменять. Наименьшая ширина интерференционных полос, различаемых
исследуемым, определяет РОЗ, а ее значение в единицах измерения остроты
зрения вынесена на шкалу прибора.
Объективные методы определения остроты зрения основаны на
появлении непроизвольного оптокинетического нистагма при
рассматривании движущихся объектов. В окне нистагмоаппарата движется
таблица, состоящая из чередующихся черных и белых полос или квадратов
разной величины, угловые размеры которых известны. Острота зрения
определяется по наименьшей величине движущихся объектов, вызывающих
нистагмоидные движения глаза.

Исследование непроизвольного оптокинетического нистагма

Появление и исчезновение нистагма определяют с помощью


роговичного микроскопа или путем записи на электрокардиографе
биопотенциалов глазодвигательных мышц. Этот метод не нашел широкого
применения в клинике и используется при проведении экспертизы и
обследовании маленьких детей, когда субъективные методы определения
остроты зрения недостаточно надежны.

ЦВЕТООЩУЩЕНИЕ
Способность глаза различать цвета имеет важное значение в различных
областях жизнедеятельности. Цветовое зрение не только существенно
расширяет информативные возможности зрительного анализатора, но и
оказывает несомненное влияние на психофизиологическое состояние
организма, являясь в определенной степени регулятором настроения.
Большое значение цветовое зрение имеет во всех отраслях клинической
медицины и особенно офтальмологии.
Ощущение цвета, как и ощущение света, возникает в глазу при
воздействии на фоторецепторы сетчатки электромагнитных колебаний в
области видимой части спектра.
Восприятие глазом того или иного цветового тона зависит от длины
волны излучения. Можно условно выделить три группы цветов:
1) длинноволновые – красный и оранжевый;
2) средневолновые – желтый и зеленый;
3) коротковолновые – голубой, синий, фиолетовый.
Три группы цветов

За пределами хроматической части спектра располагаются невидимые


невооруженным глазом длинноволновое – инфракрасное и коротковолновое –
ультрафиолетовое излучения.
Все многообразие наблюдаемых в природе цветов разделяется на две
группы – ахроматические и хроматические. К ахроматическим относятся
белый, серый и черный цвета, в которых человеческий глаз различает до 300
различных оттенков. Все ахроматические цвета характеризует одно качество
– яркость, или светлота, т. е. степень близости его к белому цвету.
К хроматическим цветам относятся все тона и оттенки цветного
спектра. Они характеризуются тремя качествами: 1) цветовым тоном,
который зависит от длины волны светового излучения; 2) насыщенностью,
определяемой долей основного тона и примесей к нему; 3) яркостью, или
светлотой, цвета, т. е. степенью близости его к белому цвету. Различные
комбинации этих характеристик дают множество оттенков хроматического
цвета.

Качества хроматических цветов

В природе редко приходится видеть чистые спектральные тона. Обычно


цветность предметов зависит от отражения лучей смешанного спектрального
состава, а возникающие зрительные ощущения являются следствием
суммарного эффекта.
Каждый из спектральных цветов имеет дополнительный цвет, при
смешивании с которым образуется ахроматический цвет – белый или серый.
При смешивании цветов в иных комбинациях возникает ощущение
хроматического тона. Все многообразие цветовых оттенков можно получить
путем смешивания только трех основных цветов – красного, зеленого и
синего.
Физиология цветоощущения окончательно не изучена. Наибольшее
распространение получила трехкомпонентная теория цветового зрения,
выдвинутая в 1756 г. великим русским ученым М.В. Ломоносовым. Она
подтверждена работами Т. Юнга (1807) и исследованиями Г. Гельмгольца
(1859). Согласно этой теории, в зрительном анализаторе допускается
существование трех видов цветоощущающих компонентов, различно
реагирующих на свет разной длины волны.
Цветоощущающие компоненты I типа сильнее всего возбуждаются
длинными световыми волнами, слабее – средними и еще слабее – короткими.
Компоненты II типа сильнее реагируют на средние световые волны, более
слабую реакцию дают на длинные и короткие световые волны. Компоненты
III типа слабо возбуждаются длинными, сильнее – средними и больше всего –
короткими волнами. Таким образом, свет любой длины возбуждает все три
цветоощущающих компонента, но в различной степени (рисунок 3.10).

Рис. 3.10 – Схема трехкомпонентности цветового зрения

При равномерном возбуждении всех трех компонентов создается


ощущение белого цвета. Отсутствие раздражения дает ощущение черного
цвета. В зависимости от степени возбуждения каждого из трех компонентов
суммарно получается все многообразие цветов и их оттенков.
Рецепторами цвета в сетчатке являются колбочки, но остается
невыясненным, локализуются ли специфические цветоощущающие
компоненты в различных колбочках или все три вида имеются в каждой из
них. Существует предположение, что в создании ощущения цвета участвуют
также биполярные клетки сетчатки и пигментный эпителий.
Трехкомпонентная теория цветового зрения, как и другие (четырех- и
даже семикомпонентные) теории, не может полностью объяснить
цветоощущение. В частности, эти теории недостаточно учитывают роль
коркового отдела зрительного анализатора. В связи с этим их нельзя считать
законченными и совершенными, а следует рассматривать как наиболее
удобную рабочую гипотезу.
В соответствии с трехкомпонентной теорией цветового зрения
нормальное ощущение цвета называется нормальной трихромазией, а люди,
им обладающие, – нормальными трихроматами.

Расстройства цветоощущения
Расстройства цветового зрения бывают врожденными и
приобретенными. Врожденные именовались раньше дальтонизмом (по имени
английского ученого Дальтона, страдавшего этим дефектом зрения и впервые
его описавшего). Врожденные аномалии цветоощущения наблюдаются
приблизительно у 8% мужчин и 0,5% женщин.
Расстройства цветоощущения могут проявляться либо аномальным вос-
приятием цветов, которое называется цветоаномалией, или аномальной
трихромазией, либо полным выпадением одного из трех компонентов –
дихромазией. В редких случаях наблюдается только черно-белое
восприятие – монохромазия.
Каждый из трех цветорецепторов в зависимости от порядка их
расположения в спектре принято обозначать порядковыми греческими
цифрами: красный – первый (протос), зеленый – второй (дейтерос) и синий –
третий (тритос). Таким образом, аномальное восприятие красного цвета
называется протаномалией, зеленого – дейтераномалией, синего –
тританомалией , а людей с таким расстройством соответственно
протаномалами, дейтераномалами и тританомалами.
Дихромазия наблюдается также в трех формах: а) протанопии, б)
дейтеранопии, в) тританопии. Людей с данной патологией называют
протанопами, дейтеранопами и тританопами.

Восприятие цветов людьми с разными видами дихромазии

Среди врожденных расстройств цветоощущения наиболее часто


встречается аномальная трихромазия. На ее долю приходится до 70% от всей
существующей патологии цветоощущения.
Врожденные расстройства цветоощущения всегда двусторонние, не
сопровождаются нарушением других зрительных функций и обнаруживаются
только при специальном исследовании.
Приобретенные расстройства цветоощущения встречаются при
заболеваниях сетчатки, зрительного нерва и центральной нервной системы.
Они бывают в одном или обоих глазах, выражаются в нарушении восприятия
всех трех цветов, обычно сопровождаются расстройствами других
зрительных функций и в отличие от врожденных расстройств могут
претерпевать изменения в процессе заболевания и его лечения.
К приобретенным расстройствам цветоощущения относится и видение
предметов, окрашенных в какой-либо один цвет. В зависимости от тона
окраски различают эритропсию (красный), ксантопсию (желтый),
хлоропсию (зеленый) и цианопсию (синий).

Приобретенные расстройства цветоощущения

Эритропсия и цианопсия наблюдаются нередко после экстракции


катаракты, а ксантопсия и хлоропсия – при отравлениях и интоксикациях.

Диагностика
Для работы на всех видах транспорта, в ряде отраслей
промышленности и для служб в некоторых видах войск необходимо хорошее
цветоощущение. Выявление его расстройств – важный этап
профессионального отбора и освидетельствования военнообязанных. Следует
учитывать, что лица с врожденным расстройством цветоощущения не
предъявляют жалоб, не чувствуют аномального цветовосприятия и обычно
правильно называют цвета. Ошибки цветовосприятия проявляются только в
определенных условиях при одинаковой яркости или насыщенности разных
цветов, плохой видимости, малой величине объектов. Для исследования
цветового зрения применяют два основных метода: специальные пигментные
таблицы и спектральные приборы – аномалоскопы. Из пигментных таблиц
наиболее совершенными признаны полихроматические таблицы Е.Б.
Рабкина, так как они позволяют установить не только вид, но и степень
расстройства цветоощущения (рисунок 3.11).

Рис. 3.11 – Общедиагностические полихроматические таблицы Рабкина


В основе построения таблиц лежит принцип уравнения яркости и
насыщенности, таблица содержит набор тестов. Каждая таблица состоит из
кружков основного и дополнительного цветов. Из кружков основного цвета
разной насыщенности и яркости составлена цифра или фигура, которая легко
различима нормальным трихроматом и не видна людям с расстройством
цветоощущения, так как они не могут различать тона, и производят
уравнение по насыщенности. В некоторых таблицах имеются скрытые цифры
или фигуры, которые могут различать только пациенты с расстройством
цветоощущения. Это повышает точность проводимого исследования и делает
его более объективным.
Исследование выполняют только при хорошем дневном освещении.
Обследуемого усаживают спиной к свету на расстоянии 1 м от таблиц. Врач
поочередно демонстрирует тесты таблицы и предлагает называть видимые
знаки. Длительность экспозиции каждого теста таблицы должна составлять
1-2 с, но не более 10 с. Первые два теста правильно читают лица, как с
нормальным, так и расстроенным цветоощущением. Они служат для
контроля и объяснения обследуемому его задачи. Показания по каждому
тесту регистрируют и согласуют с указаниями, имеющимися в приложении к
таблицам. Анализ полученных данных позволяет определить диагноз
цветовой слепоты или вид и степень цветоаномалии.
К спектральным, наиболее тонким методам диагностики расстройств
цветового зрения относится аномалоскопия (от греч.: anomalia – отклонение
и skopeo – наблюдать, исследовать).

Анамалоскоп Нагеля

В основе действия аномалоскопов лежит сравнение двухцветных полей,


из которых одно постоянно освещается монохроматическими желтыми
лучами с изменяемой яркостью, а другое поле, освещаемое красными и
зелеными лучами, может менять тон от чисто красного до чисто зеленого.
Смешивая красный и зеленый цвета, обследуемый должен получить желтый
цвет, по тону и яркости соответствующий контрольному. Трихроматы легко
решают эту задачу, а цветоаномалы – нет.
ПЕРИФЕРИЧЕСКОЕ ЗРЕНИЕ
Поле зрения и методы его исследования
Полем зрения называется пространство, которое одновременно
воспринимается неподвижным глазом. Состояние поля зрения обеспечивает
ориентацию в пространстве и позволяет дать функциональную
характеристику зрительного анализатора при профессиональном отборе,
освидетельствовании военнообязанных, экспертизе трудоспособности, в
научных исследованиях. Изменение поля зрения является ранним и нередко
единственным признаком многих глазных болезней. Динамика поля зрения
часто служит критерием для оценки течения заболевания и эффективности
проводимого лечения, а также имеет прогностическое значение. Выявление
нарушений поля зрения оказывает существенную помощь в топической
диагностике поражения головного мозга в связи с характерными дефектами
поля зрения при повреждении различных участков зрительного пути.
Изменения поля зрения при поражении головного мозга нередко являются
единственным симптомом, на котором базируется топическая диагностика.
Все это объясняет практическую значимость изучения поля зрения и вместе с
тем требует единообразия методик для получения сопоставляемых
результатов.
Размеры поля зрения нормального глаза определяются как границей
оптически деятельной части сетчатки, расположенной по зубчатой линии, так
и конфигурацией соседних с глазом частей лица (спинка носа, верхний край
глазницы). Основными ориентирами поля зрения являются точка фиксации и
слепое пятно. Первая связана с областью центральной ямки желтого пятна, а
второе – с диском зрительного нерва, поверхность которого лишена
светорецепторов.
Исследование поля зрения заключается в определении его границ и
выявлении дефектов зрительной функции внутри них. Для этой цели
применяют контрольные и инструментальные методы.
Обычно поле зрения каждого глаза исследуют отдельно (монокулярное
поле зрения) и в редких случаях одновременно обоих глаз (бинокулярное
поле зрения).

Контрольный метод исследования поля зрения прост, не требует


применения приборов. Он широко используется в амбулаторной практике и у
тяжелобольных для ориентировочной оценки.
Сущность контрольного метода исследования заключается в сравнении
поля зрения обследуемого с полем зрения врача, которое должно быть
нормальным. Поместив больного спиной к свету, врач садится против него на
расстоянии 1 м. Закрыв один глаз обследуемого, врач закрывает свой глаз,
противоположный закрытому у больного.
Контрольный метод исследования поля зрения

Обследуемый фиксирует взглядом глаз врача и отмечает момент


появления пальца или другого объекта, который врач плавно передвигает с
разных сторон от периферии к центру на одинаковом расстоянии между
собой и больным. Сравнивая показания обследуемого со своими, врач может
установить изменения границ поля зрения и наличие в нем дефектов.
К инструментальным методам исследования поля зрения относятся
кампиметрия и периметрия.
Кампиметрия (от лат.: campus – пoлe, плоскость и греч.: metreo –
измерять) – способ измерения на плоской поверхности центральных отделов
поля зрения и определения в нем дефектов зрительной функции.

Компьютерная кампиметрия

Метод позволяет наиболее точно определить форму и размеры слепого


пятна, центральные и парацентральные дефекты поля зрения – скотомы (от
греч.: skotos – темнота).
Исследование проводят с помощью кампиметра – матового экрана
черного цвета с белой фиксационной точкой в центре. Больной садится
спиной к свету на расстоянии 1 м от экрана, опираясь подбородком на
подставку, установленную против точки фиксации.
Белые объекты диаметром от 1-5 до 10 мм, укрепленные на длинных
стержнях черного цвета, медленно передвигают от центра к периферии в
горизонтальном, вертикальном и косых меридианах. При этом булавками или
мелом отмечают точки, где исчезает объект. Таким образом отыскивают
участки выпадения – скотомы и, продолжая исследование, определяют их
форму и величину.
Слепое пятно – проекция в пространстве диска зрительного нерва,
относится к физиологическим скотомам. Оно расположено в височной
половине поля зрения на 12-18° от точки фиксации. Его размеры по
вертикали составляют 8-9°, а по горизонтали – 5-8°.

Изображение физиологических скотом на скотометрических схемах при исследовании


поля зрения правого глаза (крестиком обозначена точка фиксации): 1 – слепое пятно; 2 –
ангиоскотомы.

К физиологическим скотомам относятся и лентовидные пробелы в поле


зрения, обусловленные сосудами сетчатки, расположенными впереди ее
фоторецепторов, – ангиоскотомы. Они начинаются от слепого пятна и
прослеживаются на кампиметре в пределах 30-40° поля зрения.

Периметрия – наиболее распространенный простой и достаточно


совершенный метод исследования периферического зрения. Основным
достоинством периметрии является проекция поля зрения не на плоскость, а
на вогнутую сферическую поверхность, концентричную сетчатке. Благодаря
этому исключается искажение границ поля зрения, неизбежное при
исследовании на плоскости. Перемещение объекта на определенное число
градусов по дуге даст равные отрезки, а на плоскости их величина
неравномерно увеличивается от центра к периферии.
Основной деталью наиболее распространенного настольного периметра
является дуга шириной 50 мм и с радиусом кривизны 333 мм. В середине
этой дуги расположен белый неподвижный объект, служащий для
обследуемого точкой фиксации. Центр дуги соединен с подставкой осью,
вокруг которой дуга свободно вращается, что позволяет придавать ей любой
наклон для исследования поля зрения в разных меридианах. Меридиан
исследования определяют по диску, разделенному на градусы и
расположенному позади дуги. Внутренняя поверхность дуги покрыта черной
матовой краской, а на наружной с интервалами 5° нанесены деления от 0 до
90°. В центре кривизны дуги расположена подставка для головы, где по обе
стороны от центрального стержня имеются упоры для подбородка,
позволяющие установить исследуемый глаз в центр дуги. Для исследования
используют белые или цветные объекты, укрепленные на длинных стержнях
черного цвета, хорошо сливающихся с фоном дуги периметра.
Достоинствами настольного периметра являются простота в обращении
и дешевизна, а недостатком – непостоянное освещение дуги и объектов,
неточный контроль за фиксацией глаза. С его помощью трудно обнаружить
небольшие дефекты поля зрения (скотомы).

Периметр Ферстера

Значительно больший объем информации о периферическом зрении


получают при исследовании с помощью проекционных периметров, действие
которых основано на принципе проекции светового объекта на дугу или на
внутреннюю поверхность полусферы (сферопериметр, рисунок 3.12).

Рис. 3.12 – Измерение поля зрения на сферопериметре

Набор диафрагм и светофильтров, вмонтированных на пути светового


потока, позволяет быстро и главное дозированно изменять величину, яркость
и цветность объектов. В сферопериметре, кроме того, можно дозированно
менять яркость освещения фона и исследовать дневное (фотопическое),
сумеречное (мезопическое) и ночное (скотопическое) поля зрения.
Устройство для последовательной регистрации результатов позволяет
сократить время, необходимое для проведения исследования. У лежачих
больных поле зрения исследуют с помощью портативного складного
периметра.
Методика периметрии. Поле зрения исследуют поочередно для
каждого глаза. Второй глаз выключают с помощью легкой повязки так, чтобы
она не ограничивала поле зрения исследуемого глаза.
Больного в удобной позе усаживают у периметра спиной к свету.
Исследование на проекционных периметрах проводят в затемненной комнате.
Регулируя высоту подголовника, устанавливают исследуемый глаз в центре
кривизны дуги периметра против фиксационной точки.
Для определения границ поля зрения на белый цвет используют
объекты диаметром 3 мм, а для измерения дефектов внутри поля зрения – 1
мм. При плохом зрении можно увеличить размеры и яркость объектов.
Периметрию на цвета проводят с помощью объектов диаметром 5 мм.
Перемещая объект по дуге периметра от периферии к центру, отмечают по
градусной шкале дуги момент, когда обследуемый констатирует появление
объекта. При этом необходимо следить за тем, чтобы обследуемый не двигал
глазом и постоянно фиксировал неподвижную точку в центре дуги
периметра. Движение объекта следует проводить с постоянной скоростью 2-3
см/с.
Поворачивая дугу периметра вокруг оси, последовательно измеряют
поле зрения в 8-12 меридианах с интервалами 30 или 45°. Увеличение числа
меридианов исследования повышает точность периметрии, но вместе с тем
прогрессивно возрастает время, затрачиваемое на исследование.
Периметрия с помощью одного объекта позволяет дать только
качественную оценку периферического зрения, довольно грубо отделяя
видимые участки от невидимых. Более точную характеристику поля зрения
можно получить с помощью компьютерной статической периметрии .
Исследование проводят на сферопериметре двумя объектами разной
величины, которые с помощью светофильтров подравнивают так, чтобы
количество отраженного ими света было одинаковым. В норме границы поля
зрения (изоптеры), полученные с помощью двух объектов, совпадают.
Разница изоптер более чем на 5° указывает на нарушение пространственной
суммации в поле зрения. Метод позволяет улавливать патологические
изменения поля зрения на ранних стадиях заболевания, когда обычная
периметрия не выявляет отклонений от нормы.
При исследовании поля зрения на цвета следует учитывать, что при
движении от периферии к центру цветной объект воспринимается различно.
На крайней периферии в ахроматической зоне все цветные объекты видны
примерно на одинаковом расстоянии от центра поля зрения и кажутся
серыми. При движении к центру они становятся хроматичными, но сначала
их цвет воспринимается неправильно. Так, красный из серого переходит в
желтый, затем в оранжевый и, наконец, в красный, а синий – от серого через
голубой к синему. Границами поля зрения на цвета считаются участки, где
наступает правильное распознавание цвета. Раньше всего узнаются синие и
желтые объекты, затем красные и зеленые. Границы нормального поля зрения
на цвета подвержены выраженным индивидуальным колебаниям (табл. 3.1).
Таблица 3.1
Средние границы поля зрения на цвета (в градусах)
Цвет Сторона
Височная Нижняя Носовая Верхняя
Синий 70 50 40 40
Красный 50 30 25 25
Зеленый 30 25 20 20
В последнее время область применения периметрии на цвета все
больше сужается, ее вытесняет квантитативная периметрия.
Наряду с описанными методиками периметрии все шире внедряется
статическая периметрия, при которой в заранее обусловленных точках
поля зрения (50-100 и более) предъявляют неподвижные объекты переменной
величины и яркости. Это не только повышает вероятность обнаружения
дефектов поля зрения, но и позволяет судить об абсолютной и
различительной световой чувствительности в различных участках сетчатки.
Автоматическая периметрия . В последнее время созданы
автоматические периметры, освобождающие офтальмолога от кропотливой
работы и позволяющие избежать случайных результатов. Полусферический
периметр управляется портативным компьютером, в который заложено
несколько программ исследования. Специальные устройства в соответствии с
заданной программой проецируют тестобъект в любую точку полусферы,
автоматически меняя его яркость в заданных пределах. Специальное
приспособление регистрирует только результаты, полученные при
правильном положении неподвижного глаза.

Автоматический периметр

Регистрация результатов периметрии должна быть однотипной и


удобной для их сравнения. Результаты измерений заносят на специальные
стандартные бланки отдельно для каждого глаза. Бланк состоит из серии
кругов с интервалом между ними 10°, которые через центр поля зрения
пересекает координатная сетка, обозначающая меридианы исследования.
Последние наносят через 10 или 15°.
Схемы полей зрения принято располагать для правого глаза справа, для
левого – слева; при этом височные половины поля зрения обращены кнаружи,
а носовые – кнутри.
На каждой схеме принято обозначать нормальные границы поля зрения
на белый и хроматические цвета (рисунок 3.13).

Рис. 3.13 – Нормальные границы полей зрения на белый и хроматические цвета

Для наглядности разницу между границами поля зрения обследуемого


и нормой густо заштриховывают. Кроме того, записывают фамилию
обследуемого, дату, остроту зрения данного глаза, освещение, размер объекта
и тип периметра.
Границы нормального поля зрения в определенной степени зависят от
методики исследования. На них оказывают влияние величина, яркость и
удаленность объекта от глаза, яркость фона, а также контраст между
объектом и фоном, скорость перемещения объекта и его цвет.
Границы поля зрения подвержены колебаниям в зависимости от
интеллекта обследуемого и индивидуальных особенностей строения его
лица. Например, крупный нос, сильно выступающие надбровные дуги,
глубоко посаженные глаза, приспущенные верхние веки могут обусловить
сужение границ поля зрения. В норме средние границы для белой метки
размером 5 мм2 и периметра с радиусом дуги 33 см (333 мм) следующие:
кнаружи – 90°, книзу кнаружи – 90°, книзу 60°, книзу кнутри – 50°, кнутри –
60°, кверху кнутри – 55°, кверху – 55° и кверху кнаружи – 70°.
Для характеристики изменений поля зрения в динамике заболевания и
статистического анализа используют суммарное обозначение размеров поля
зрения, которое образуется из суммы видимых участков поля зрения,
исследованного в восьми меридианах: 90 + 90 + 60 + 50 + 60 + 55 + 55 + 70 =
530°. Это значение принимают за норму. При оценке данных периметрии,
особенно если отклонение от нормы невелико, следует соблюдать
осторожность, а в сомнительных случаях проводить повторные исследования.
Патологические изменения поля зрения
Все многообразие патологических изменений (дефектов) поля зрения
можно свести к двум основным видам:
1) сужение границ поля зрения (концентрическое или локальное);
2) очаговые выпадения зрительной функции – скотомы.
Концентрическое сужение поля зрения может быть сравнительно
небольшим или простираться почти до точки фиксации – трубочное поле
зрения (рисунок 3. 14).

Рис. 3.14 – Варианты концентрического сужения поля зрения

Концентрическое сужение развивается в связи с различными


органическими заболеваниями глаза (пигментное перерождение сетчатки,
невриты и атрофии зрительного нерва, периферические хориоретиниты,
поздние стадии глаукомы), однако оно может быть и функциональным – при
неврозах, неврастении, истерии.
Дифференциальный диагноз функционального и органического
сужений поля зрения основывается на результатах исследования его границ с
помощью объектов различной величины и с разных расстояний. При
функциональных нарушениях, в отличие от органических, исследование с
помощью объектов различной величины заметно не влияет на величину поля
зрения.
Определенную помощь оказывает наблюдение за ориентацией больного
в окружающей обстановке: при концентрическом сужении органического
характера ориентация весьма затруднительна.
Локальные сужения границ поля зрения характеризуются сужением
его в каком-либо участке при нормальных размерах на остальном
протяжении. Такие дефекты могут быть одно- и двусторонними.
Локальное сужение поля зрения

Большое диагностическое значение имеет двустороннее выпадение


половины поля зрения – гемианопсия. Гемианопсии делят на гомонимные
(одноименные) и гетеронимные (разноименные). Они возникают при
поражении зрительного пути в области зрительного перекреста или позади
него в связи с неполным перекрестом нервных волокон. Иногда гемианопсии
обнаруживает сам больной, но чаще их выявляют при исследовании поля
зрения.
Гомонимная гемианопсия характеризуется выпадением височной
половины поля зрения в одном глазу и носовой – в другом. Она обусловлена
ретрохиазмальным поражением зрительного пути на стороне,
противоположной выпадению поля зрения. Характер гемианопсии
изменяется в зависимости от локализации участка поражения зрительного
пути. Гемианопсия может быть полной (рисунок 3.15, 4) при выпадении всей
половины поля зрения или частичной, квадрантной (рисунок 3.15, 5, 6).

Рис. 3.15 – Изменения поля зрения в зависимости от уровня поражения зрительного пути
А – уровни поражения обозначегны цифрами; б – изменение поля зрения соответственно
уровню поражения.

При этом граница дефекта проходит по средней линии, а при


квадрантной гемианопсии начинается от точки фиксации. При корковых
гемианопсиях сохраняется функция желтого пятна (рисунок 3.15, 7). Могут
наблюдаться также гемианоптические скотомы в виде симметричных
очаговых дефектов поля зрения (рисунок 3.15, 8).
Причины гомонимной гемианопсии различны: опухоли, кровоизлияния
и воспалительные заболевания головного мозга.
Гетеронимная гемианопсия характеризуется выпадением наружных
или внутренних половин поля зрения и обусловлена поражением зрительного
пути в области зрительного перекреста.
Битемпоральная гемианопсия (рисунок 3.15, 3) – выпадение
наружных половин поля зрения. Она развивается при локализации
патологического очага в области средней части зрительного перекреста и
является частым симптомом опухоли гипофиза.
Биназальная гемианопсия (рисунок 3.16) – выпадение носовых
половин поля зрения – развивается при поражении неперекрещенных
волокон зрительного пути в области зрительного перекреста.

Рис.3.16 – Гетеронимная биназальная гемианопсия

Это возможно при двустороннем склерозе или аневризмах –


внутренней сонной артерии и любом другом давлении на зрительный
перекрест с обеих сторон.
Своеобразные изменения полей зрения обоих глаз при поражении
различных участков зрительного пути настолько характерны, что являются
важнейшим симптомом в топической диагностике заболеваний головного
мозга.
Очаговый дефект поля зрения , не сливающийся с его
периферическими границами, называется скотомой. Скотома может
отмечаться непосредственно самим больным в виде тени или пятна. Такая
скотома называется положительной. Скотомы, не вызывающие у больного
субъективных ощущений и обнаруживаемые только с помощью специальных
методов исследования, носят название отрицательных.
При полном выпадении зрительной функции в области скотомы она
обозначается как абсолютная в отличие от относительной скотомы, при
которой восприятие объекта сохраняется, но он виден недостаточно
отчетливо. Следует учесть, что относительная скотома на белый цвет может
быть в то же время абсолютной на другие цвета.
Скотомы могут быть в виде круга, овала, дуги, сектора и иметь
неправильную форму. В зависимости от локализации дефекта в поле зрения
по отношению к точке фиксации различают центральные, перицентральные,
парацентральные, секторальные и различного вида периферические скотомы
(рисунок 3.17).

Рис. 3.17 – Различные виды абсолютных скотом

Физиологические скотомы могут существенно увеличиваться.


Увеличение размеров слепого пятна является ранним признаком некоторых
заболеваний (глаукомы, застойного диска зрительного нерва,
гипертонической болезни и др.), поэтому измерение его имеет большое
диагностическое значение.

СВЕТООЩУЩЕНИЕ. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ


Способность глаза к восприятию света различной яркости называется
светоощущением. Это наиболее древняя функция зрительного анализатора.
Осуществляется она палочковым аппаратом сетчатки и обеспечивает
сумеречное и ночное зрение. Световая чувствительность глаза проявляется в
виде абсолютной световой чувствительности, характеризующейся порогом
восприятия света, и различительной световой чувствительности, которая
позволяет отличать предметы окружающего фона на основе неодинаковой
яркости.
Исследование светоощущения имеет большое значение в практической
офтальмологии. Светоощущение отражает функциональное состояние
зрительного анализатора, характеризует возможность ориентации в условиях
пониженного освещения, нарушение его является одним из ранних
симптомов многих заболеваний глаза.
Абсолютная световая чувствительность глаза – величина непостоянная,
она зависит от степени освещенности. Изменение освещенности вызывает
приспособительное изменение порога светоощущения. Изменение световой
чувствительности глаза при изменении освещенности называется
адаптацией. Способность к адаптации позволяет глазу защищать
фоторецепторы от перенапряжения и вместе с тем сохранять высокую
светочувствительность. По диапазону светоощущения глаз превосходит все
известные в технике измерительные приборы; он может видеть при
освещенности порогового уровня и в миллионы раз превышающей его.
Абсолютный порог световой энергии, способный вызвать зрительное
ощущение, ничтожно мал. Он равен 7-10 квантам света.
Различают два вида адаптации: адаптацию к свету при повышении
уровня освещенности и адаптацию к темноте при понижении уровня
освещенности.
Световая адаптация, особенно при резком увеличении уровня
освещенности, может сопровождаться защитной реакцией зажмуривания
глаз. Наиболее интенсивно световая адаптация протекает в течение первых
секунд, затем она замедляется и заканчивается к концу 1-й минуты, после
чего светочувствительность глаза уже не увеличивается.
Изменение световой чувствительности в процессе темновой адаптации
происходит медленнее. При этом световая чувствительность нарастает в
течение 20-30 мин, затем этот процесс замедляется, и только к 50-60 мин
достигается максимальная адаптация.

Кривая темновой адаптации глаза

Дальнейшее повышение светочувствительности наблюдается не всегда


и бывает незначительным. Длительность процесса световой и темновой
адаптации зависит от уровня предшествующей освещенности: чем более
резок перепад уровней освещенности, тем длительнее происходит процесс
адаптации.
Исследование световой чувствительности – сложный и трудоемкий
процесс, поэтому в клинической практике часто применяют простые
контрольные пробы, позволяющие получить ориентировочные данные.
Самой простой пробой является наблюдение за действиями обследуемого в
затемненном помещении, когда, не привлекая его внимания, ему предлагают
выполнить простые задания: сесть на стул, подойти к аппарату, взять плохо
видимый предмет.
Для точной количественной характеристики уровня световой
чувствительности существуют инструментальные способы исследования. С
этой целью применяют адаптометры (рисунок 3.18).

Рис. 3.18 – Адаптометр

Расстройства сумеречного зрения называются гемералопией (от греч.:


hemera – день, alaos – слепой и ops – глаз), или куриной слепотой (так как
действительно у всех дневных птиц отсутствует сумеречное зрение).
Различают гемералопию симптоматическую и функциональную.
Симптоматическая гемералопия связана с поражением
фоторецепторов сетчатки и является одним из симптомов органического
заболевания сетчатки, сосудистой оболочки, зрительного нерва (пигментная
дистрофия сетчатки, глаукома, невриты зрительного нерва и др.).
Функциональная гемералопия развивается в результате
гиповитаминоза А и сочетается с образованием ксеротических бляшек на
конъюнктиве вблизи лимба. Она хорошо поддается лечению витаминами А,
В1, В2.
Иногда наблюдается врожденная гемералопия без патологических
изменений глазного дна. Причины ее возникновения неясны. Заболевание
носит семейно-наследственный характер.
Глава 4

ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ОПТИКА

ОПТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА ГЛАЗА

В функциональном отношении глаз можно разделить на два основных


отдела: светопроводящий и световоспринимающий.
Светопроводящий отдел составляют прозрачные среды глаза: роговица,
влага передней камеры, хрусталик и стекловидное тело.
Световоспринимаюшим отделом является сетчатка. Изображение предметов
внешнего мира воспроизводится на сетчатке с помощью оптической системы
светопроводящих сред. Лучи света, отраженные от рассматриваемых
предметов, проходят через четыре преломляющие поверхности: переднюю и
заднюю поверхности роговицы, переднюю и заднюю поверхности
хрусталика. При этом каждая из них отклоняет луч от первоначального
направления, в результате в фокусе оптической системы глаза образуется
действительное, но перевернутое изображение рассматриваемого предмета.
Преломление света в оптической системе называется рефракцией.
Учение о рефракции основано на законах оптики, характеризующих
распространение света в различных средах.
Прямая линия, проходящая через центры кривизны всех
преломляющих поверхностей, является оптической осью глаза (рисунок
4.1).

Рис. 4.1 – Ход лучей в оптической системе глаза


F1 – передний фокус;
F2 – задний фокус;
Н1 – первая главная точка;
Н2 – вторая главная точка;
К1 – первая узловая точка;
К2 – вторая узловая точка;
F1 – F2 – оптическая ось глаза;
G1 – G2 – зрительная ось глаза.
Лучи света, падающие параллельно этой оси, после преломления
собираются в главном фокусе системы. Параллельные лучи идут от
бесконечно удаленных предметов, следовательно, главным фокусом
оптической системы называется то место на продолжении оптической оси,
где образуется изображение бесконечно удаленных предметов.
Расходящиеся лучи, идущие от предметов, расположенных на любом
конечном расстоянии, будут собираться уже в других, дополнительных
фокусах. Все они будут располагаться дальше главного фокуса, так как для
фокусировки расходящихся лучей требуется дополнительная преломляющая
сила, тем большая, чем сильнее расхождение падающих лучей, т. е. чем
ближе к линзе источник этих лучей.
В сложной оптической системе фокусное расстояние измеряется не от
вершины какой-либо преломляющей среды, а от условной главной плоскости
этой системы, которая вычисляется математически из величин
преломляющей силы каждой преломляющей поверхности и расстояния
между ними.
Расстояние от главной плоскости до главного фокуса называется
главным фокусным расстоянием оптической системы (F).
Фокусное расстояние характеризует оптическую силу системы. Чем
сильнее преломляет система, тем короче ее фокусное расстояние. Для
измерения оптической силы линз используют величину, обратную фокусному
расстоянию, которая называется диоптрией. За одну диоптрию (дптр.)
принимается преломляющая сила линзы с фокусным расстоянием 1 м. Зная
фокусное расстояние линзы (F), нетрудно определить ее рефракцию (D) по
формуле
D = 1 м/ F м или D = 100 cм / F см
ДЛЯ характеристики оптической системы глаза необходимо знать
радиусы кривизны передней и задней поверхностей роговицы и хрусталика,
толщину роговицы и хрусталика, глубину передней камеры, длину
анатомической оси глаза и показатели преломления прозрачных сред глаза.
Измерение этих величин (кроме показателей преломления) можно
выполнить на живом глазу. Методы, предложенные для этой цели, делят на
три группы: оптический, рентгенологический и ультразвуковой. С помощью
оптических методов производят непосредственное измерение отдельных
элементов преломляющего аппарата, длину оси определяют путем
вычислений. Рентгенологический и ультразвуковой методы позволяют
непосредственно измерить длину оси глаза.
Для упрощения расчетов в области физиологической оптики, связанных
с преломлением света в глазу, рядом исследователей предложен так
называемый схематический глаз. Наилучшим из них является
схематический глаз А. Гулльстранда.
Схематический глаз А. Гулльстранда

Схематический глаз А. Гулльстранда состоит из шести преломляющих


поверхностей (передняя и задняя поверхности роговицы, передняя
поверхность хрусталика, передняя и задняя поверхности хрусталикового
ядра, задняя поверхность хрусталика); они разграничивают семь сред: воздух,
роговицу, влагу передней камеры, передние и задние кортикальные слои
хрусталика, ядро хрусталика и стекловидное тело. Преломляющая сила
схематического глаза А. Гулльстранда составляет 58,64 дптр. На роговицу
приходится 43,05 дптр., на хрусталик в покое без аккомодации – 19,11 дптр.
Схематический глаз используют при решении многих задач
физиологической оптики, но в ряде случаев для получения данных,
необходимых для клинических целей, достаточно еще более упрощенной схе-
мы. Оптическая модель глаза, в которой сложная система схематического
глаза сведена к простой оптической системе, называется редуцированным
глазом.

Редуцированный глаз В.К. Вербицкого

В редуцированном глазу приняты единый усредненный показатель


преломления, одна усредненная преломляющая поверхность и одна главная
плоскость. Наиболее совершенной моделью является редуцированный глаз
В.К. Вербицкого, константы которого следующие: показатель преломления
1,4; радиус кривизны преломляющей поверхности – 6,8 мм; радиус
поверхности сетчатки – 10,2 мм; длина глаза – 23,4 мм.
В настоящее время в связи с развитием оптико-реконструктивной
микрохирургии расчеты оптической системы глаза постоянно используются в
работе офтальмолога.

ВИДЫ РЕФРАКЦИИ ГЛАЗА


ДЛЯ хорошего зрения необходимо прежде всего четкое изображение
рассматриваемого предмета на сетчатке. В здоровом глазу человека это
зависит от соответствия параметров двух анатомических элементов глаза:
преломляющей силы оптической системы и длины оптической оси глаза.
Каждый из этих параметров имеет выраженные индивидуальные колебания.
В связи с этим в понятии «рефракция глаза» принято выделять физическую
рефракцию, характеризующую преломляющую силу оптической системы
глаза, и клиническую рефракцию.
Физическая рефракция глаза взрослого человека варьирует в
широких пределах – от 52 до 71 дптр., составляя в среднем 60 дптр. Она
формируется в период роста глаза и в дальнейшем не меняется.
В практической деятельности офтальмолог определяет чаще
клиническую рефракцию. Клиническую рефракцию характеризует
положение главного фокуса по отношению к сетчатке. Если главный фокус
совпадает с сетчаткой, такая рефракция называется соразмерной –
эмметропией (Е) (от греч.: emmetros – соразмерный и ops – глаз).
Если главный фокус не совпадает с сетчаткой, то клиническая
рефракция несоразмерная – аметропия. Преломляющая сила оптического
аппарата может быть слишком сильной для данного размера глаза, и тогда
параллельные лучи собираются перед сетчаткой. Такой вид несоразмерной
рефракции называется близорукостью – миопией (М) (от греч.: myo –
закрывать, щуриться, смыкать и ops – глаз). Если преломляющая сила по
отношению к размеру глаза будет слабой, то главный фокус расположится за
сетчаткой. Этот вид несоразмерной рефракции называется дальнозоркостью –
гиперметропией (Н) (от греч.: hypermetros – чрезмерный и ops – глаз).
Клиническую рефракцию характеризует также дальнейшая точка
ясного зрения — наиболее удаленная от глаза точка, которая отчетливо видна
при покое аккомодации. Особенности преломления лучей и формирования
изображений в глазах с различными видами рефракции представлены на
рисунке 4.2.
Рис. 4.2 – Ход лучей при различных видах клинической рефракции глаз
а – эмметропия; б – миопия; в – гиперметропия.

Астигматизм. Исследования оптического аппарата, проведенные на


живых глазах, показали, что идеально сферические преломляющие
поверхности встречаются редко, гораздо чаще наблюдается их деформация.
Она одинаково часто встречается и у роговицы, и у хрусталика, но влияние
роговицы на рефракцию глаза сказывается сильнее вследствие ее большей
преломляющей способности. Предполагают, что деформация преломляющих
поверхностей обусловлена неравномерным давлением век,
глазодвигательных мышц и костей глазницы на развивающиеся оболочки
глазного яблока.
В глазах, имеющих отклонения от сферической формы в строении
преломляющих поверхностей, при исследовании в двух взаимно
перпендикулярных меридианах отмечаются разная преломляющая сила и
разные фокусные расстояния, в результате чего на сетчатке не получается
точечного изображения.
Сочетание в одном глазу различных видов рефракций или разных
степеней одного вида рефракции называется астигматизмом (от греч.: а –
отрицание и stigma – точка).
В астигматических глазах две перпендикулярные плоскости сечения с
наибольшей и наименьшей преломляющей силой называются главными
меридианами (рисунок 4.3).
Рис. 4.3 – Ход лучей в главных меридианах при астигматизме

Чаще они располагаются вертикально и горизонтально, но могут иметь


и косое расположение, образуя астигматизм с косыми осями. В большинстве
случаев преломление в вертикальном меридиане бывает сильнее, чем в
горизонтальном. Такой астигматизм называют прямым. Иногда, наоборот,
горизонтальный меридиан преломляет сильнее вертикального – обратный
астигматизм.
Различают правильный и неправильный астигматизм.
Неправильный астигматизм обычно роговичного происхождения. Он
характеризуется локальными изменениями преломляющей силы на разных
отрезках одного меридиана и обусловлен заболеваниями роговицы, рубцами,
кератоконусом.
Правильный астигматизм имеет одинаковую преломляющую силу на
протяжении всего меридиана. Это врожденная аномалия, передается по
наследству и мало изменяется в течение жизни.
Различают три вида правильного астигматизма – простой, сложный и
смешанный. Простой – сочетание эмметропии в одном меридиане с
аномалией рефракции в другом. Он бывает гиперметропическим и
миопическим. При сложном астигматизме в обоих меридианах
меридианах одна и та же рефракция, но разной степени. Сложный
астигматизм также бывает миопическим и гиперметропическим. Смешанный
астигматизм – комбинация миопии и гиперметропии в разных меридианах
глаза.
Прямой астигматизм небольшой степени (до 0,5 дптр.) встречается
настолько часто и так мало влияет на зрительную функцию, что называется
физиологическим астигматизмом.

РАЗВИТИЕ РЕФРАКЦИИ
Рефракция формируется в период роста организма. При этом
происходят развитие оптического аппарата глаза и увеличение размеров
глазного яблока. Оптический аппарат и размеры глаза подвержены
значительным индивидуальным колебаниям. Между ними имеется
определенная корреляционная зависимость. Следует предполагать, что
развитие оптического аппарата и увеличение размеров глазного яблока
происходит под влиянием координирующего воздействия каких-то центров.
Точный источник корреляционных воздействий до сих пор не установлен.
Тем не менее, в большинстве случаев развитие глаза идет таким путем, что
при индивидуальных колебаниях его элементов между ними складываются
благоприятные для зрительной функции соотношения.
Глаза новорожденного имеют большую преломляющую силу (в
среднем 80 дптр.), но сочетается она со столь короткой анатомической осью,
что главный фокус оптической системы располагается за глазом. Таким
образом, для большинства новорожденных характерна гиперметропическая
рефракция, в среднем, около 4,0 дптр.
По мере роста преломляющая сила оптической системы глаза быстро
уменьшается. В возрасте 3-5 лет преломляющая сила глаза в среднем
составляет 60 дптр. и практически уже не изменяется в течение всей жизни.
Параллельно происходит рост глазного яблока, увеличивается длина его
анатомической оси.
Рост глазного яблока к 3-5 годам также почти заканчивается. В этом
возрасте оно лишь на 0,5 мм короче среднего глаза взрослого. Изменения
оптического аппарата и анатомической оси глаза в период роста приводят к
изменению клинической рефракции, которая меняется от гиперметропии к
эмметропии и миопии (рисунок 4. 4).

Рис. 4.4 – Схема формирования клинической рефракции


1 – гиперметропия; 2 – эмметропия; 3 – миопия.

КОРРИГИРУЮЩИЕ ЛИНЗЫ
Для определения рефракции глаза и коррекции аметропии используют
оптические стекла (рисунок 4.5).
Рис. 4.5 – Сферические линзы
1, 2, 3 – собирательные (+); 4,5,6 – рассеивающие (–).

Они могут быть собирательными и рассеивающими, сферическими и


цилиндрическими.
Собирательные линзы. Параллельные лучи, проходя через такие
линзы, превращаются в сходящиеся и собираются в главном фокусе линзы.
Они называются положительными и обозначаются знаком (+).

Собирательные линзы

Рассеивающие линзы называются отрицательными и обозначаются


знаком (-). Проходящие через них параллельные лучи превращаются в
расходящиеся. Мнимый фокус этих лучей находится в месте пересечения их
мысленного продолжения непосредственно перед линзой.

Рассеивающие линзы

Для очковой коррекции в настоящее время используют только выпукло-


вогнутые стекла – положительные и отрицательные мениски. Они позволяют
хорошо видеть, как через центр линзы, так и через боковые ее части.
Для коррекции астигматизма используют собирательные и
рассеивающие цилиндрические линзы. Они представляют собой отрезок
цилиндра (собирательные) или слепок с цилиндра (рассеивающие) (рисунок
4.6, 4.7).

Рис. 4.6 – Цилиндрические стекла


Рис. 4.7 – Цилиндрические собирательные стекла с вертикальным направлением оси в
очковой оправе

В цилиндрических стеклах параллельные лучи в различных


меридианах преломляются по-разному: в одной из плоскостей, совпадающей
с осью цилиндра, они не меняют свое направление. В перпендикулярном
меридиане они отклоняются, как в собирательной или как в рассеивающей
линзе. Преломляющая сила цилиндрического стекла постепенно возрастает
от его оси до максимально деятельного меридиана, который и определяет его
оптическую силу, выражаемую в диоптриях.
Для коррекции астигматизма в настоящее время применяют также
линзы сложной торической формы, позволяющие получить четкое
изображение и через боковые части.
Для практической работы окулиста выпускают специальные наборы
оптических стекол.

Набор пробных очковых линз средний

В наборах различных типов принято единое расположение стекол. В


правой части располагаются собирательные линзы, слева – рассеивающие, а
между ними в том же порядке – цилиндрические. Линзы разложены по
степени нарастания оптической силы: слабые – с интервалом 0,25 дптр.,
средние – 0,5-1 дптр., сильные – 2 дптр. Комбинация линз дает любую
нужную оптическую силу. В наборе имеется по два стекла одинаковой
оптической силы. Каждая пара располагается в специальной лунке, которая
имеет указание оптической силы и знака помещенной в ней линзы; такая же
маркировка имеется на оправах линз. Кроме того, оправа различных типов
линз имеет различную окраску, а на цилиндрических дополнительно
указывают направление их оси.
Наряду с линзами в наборы входят непрозрачный экран для
выключения одного глаза, щелевая диафрагма для исследования
астигматизма, диафрагма с круглым отверстием для исследования при
расширенном зрачке, цилиндры Меддокса, призмы и цветные фильтры для
исследования бинокулярного зрения. Все они заключены в круглые оправы и
снабжены соответствующей маркировкой.
Каждый набор содержит пробную очковую оправу. Устройство оправы
позволяет подгонять ее к размерам и форме лица обследуемого и вставлять в
гнезда до трех стекол из набора. На гнездах оправы нанесена градусная сетка
для определения осей астигматизма по международной системе ТАВО
(ТАВО – начальные буквы названия учреждения (Teclmische Ausschuss fur
BriUenoptic – технический комитет по очковой оптике), предложившего эту
систему обозначения) (рисунок 4.8, 4.9).

Рис. 4.8 – Пробная очковая оправа

Рис. 4.9 – Градусная сетка системы ТАВО для обозначения меридианов глаза при
астигматизме

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВИДА И СИЛЫ ОПТИЧЕСКОГО СТЕКЛА


На практике офтальмологу часто приходится определять оптическую
силу очков. Для этого имеются специальные приборы – диоптриметры.
Диоптриметр

Достаточную точность обеспечивает также метод нейтрализации:


необходимо передвигать исследуемое стекло перед глазом, рассматривая
через него какой-либо неподвижный предмет. При этом можно заметить
кажущееся перемещение предмета. Если предмет смещается в сторону
перемещения стекла, то стекло рассеивающее, а если в противоположную –
собирательное. Затем к исследуемой линзе приставляют стекла с обратным
знаком и, постепенно увеличивая их силу, отмечают момент, когда при
движении стекла предмет перестанет смещаться, т. е. наступит
нейтрализация исследуемой линзы. Сила ее будет равна силе контрольной
линзы, но с противоположным знаком.

АККОМОДАЦИЯ
Из изложенного выше следует, что клиническая рефракция глаза
является таким статическим физическим соотношением между его
преломляющим аппаратом и длиной анатомической оси, которое
обеспечивает четкое видение предметов в дальнейшей точке ясного видения.
Однако для жизнедеятельности человека необходимо ясное видение
предметов на различном расстоянии. Необходима динамическая рефракция.
Это осуществляется с помощью особого физиологического механизма,
называемого аккомодацией (от лат.: accomodatio – приспособление) –
способностью глаза усилить рефракцию, чтобы фокусировать изображение
рассматриваемых предметов на сетчатке независимо от расстояния, на
котором находится предмет. В глазу человека (у животных этот механизм
может происходить иначе) аккомодация осуществляется за счет изменения
кривизны хрусталика, следствием чего является изменение преломляющей
способности глаза. В процессе аккомодации участвуют два компонента:
активный – сокращение цилиарной мышцы и пассивный, обусловленный
эластичностью хрусталика.

Механизм аккомодации по Г. Гельмгольцу


При сокращении волокон ресничной мышцы происходит расслабление
связки, к которой подвешен заключенный в капсулу хрусталик. Ослабление
натяжения волокон этой связки уменьшает степень натяжения капсулы
хрусталика. При этом хрусталик вследствие своей эластичности приобретает
более выпуклую форму, в результате преломляющая сила его увеличивается и
на сетчатке фокусируется изображение близко расположенных предметов.
При расслаблении аккомодативной мышцы происходит обратный процесс,
дезаккомодация (рисунок 4.10).

Рис. 4.10 – Механизм аккомодации

При аккомодации в глазу происходят следующие изменения. Хрусталик


меняет свою форму неравномерно: передняя его поверхность, особенно
центральная противозрачковая часть, изменяется сильнее, чем задняя.
Глубина передней камеры уменьшается вследствие приближения хрусталика
к роговице. Зрачок суживается в связи с общей иннервацией ресничной
мышцы и сфинктера зрачка от парасимпатической ветви глазодвигательного
нерва. Диафрагмирующий эффект суженного зрачка, со своей стороны,
увеличивает четкость изображения близких предметов.

МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ КЛИНИЧЕСКОЙ РЕФРАКЦИИ


В практической деятельности используют различные субъективные и
объективные методы определения рефракции глаза. Субъективный метод
основан на показаниях обследуемого относительно изменений остроты его
зрения при подборе корригирующих линз. Объективные методы базируются
на законах преломления света в глазу. Их результаты не зависят от показаний
обследуемого. Названные методы не противопоставляются, а дополняют друг
друга.

Субъективный метод определения рефракции


Исследование проводят раздельно для каждого глаза в строго
определенной последовательности. Нарушение порядка исследования может
быть причиной грубых диагностических ошибок и назначения неправильной
коррекции.
Определяют остроту зрения без коррекции по правилам, изложенным
ранее. При этом острота зрения 1,0 не исключает аномалий рефракции, так
как может быть не только при эмметропии, но и при аметропии небольших
степеней.
Обследуемому надевают пробную оправу и подгоняют ее по размерам
лица и носа так, чтобы центры оправ соответствовали центрам зрачков. Для
того чтобы не произошло путаницы, при записи результатов и назначении
очков определение рефракции всегда начинают с правого глаза. Перед левым
глазом устанавливают непрозрачный экран.

Субъективный метод определения рефракции

Перед исследуемым глазом устанавливают линзы. Первой всегда ставят


слабую собирательную линзу + 0,5 дптр., что позволит сразу
дифференцировать гиперметропию с эмметропией и миопией.
Применив линзу 0,5 дптр., выясняют, как изменилось зрение
обследуемого.
Если оно улучшилось, следовательно, у больного имеется
гиперметропия, так как при эмметропии и миопии применение плюсовых
стекол ухудшает зрение вследствие усиления рефракции. Для определения
степени гиперметропии под контролем остроты зрения постепенно
усиливают стекла с интервалом 0,5-1,0 дптр. При этом высокая острота
зрения может быть получена с помощью нескольких стекол разной силы в
связи с тем, что небольшие степени гиперметропии самокорригируются
напряжением аккомодации. Степень гиперметропии характеризуется самым
сильным собирательным стеклом, которое дает высокую остроту зрения
(рисунок 4.11).

Рис. 4.11 – Принцип коррекции гиперметропии с помощью пробных очковых стекол


а, б, в – четкое видение; г – ухудшение зрения.
В случае ухудшения зрения от применения собирательного стекла
предлагают рассеивающие стекла. При эмметропии в молодом возрасте
ослабление рефракции, вызванное рассеивающим стеклом корригируется
напряжением аккомодации, в связи с чем острота зрения не уменьшается.
При эмметропии зрение ухудшается. Таким образом, диагноз эмметропии
ставят в том случае, если собирательные стекла ухудшают зрение, а
рассеивающие не меняют (в молодом возрасте) или ухудшают (в пожилом
возрасте) зрение.
При миопии рассеивающее стекло улучшает зрение. Для определения
степени миопии постепенно увеличивают силу рассеивающих оптических
стекол с интервалами 0,5-1,0 дптр. до того момента, когда отмечается
наивысшая острота зрения. В данном случае, так же, как и при исследовании
гиперметропии, нормальную остроту зрения можно получить с помощью
нескольких стекол. Однако степень миопии определяет самое слабое
минусовое стекло, дающее наилучшее зрение (рисунок 4.12), так как при
гиперкоррекции миопии в глазу появляется слабая гиперметропия,
корригируемая напряжением аккомодации.

Рис. 4.12 – Принцип коррекциимиопии с помощью пробных очковых стекол


а, б – недостаточная коррекция; в – оптимальная коррекция; г – избыточная коррекция.

Если с помощью сферических линз не удается получить полную


остроту зрения, следует проверить, нет ли у обследуемого астигматизма. Для
этой цели имеется ряд субъективных и объективных методов. Наиболее
простым из них является лучистая фигура (рисунок 4.13), позволяющая не
только выявить наличие астигматизма, но и ориентировочно определить
положение главных меридианов.
Рис. 4.13 – Лучистая фигура для диагностики астигматизма

Лучистая фигура в виде таблицы или с помощью проектора


предъявляется исследуемому с расстояния 5 м (лучше после коррекции
сферическими линзами). Если исследуемый видит все лучи одинаковой
четкости – астигматизма нет. При астигматизме два противолежащих луча
или сектора видны более четко, чем остальные, что соответствует положению
одного из главных меридианов.
Для более точного определения астигматизма в пробную оправу перед
исследуемым глазом вставляют непрозрачный экран со щелью и вращением
экрана щель устанавливают в меридиане наилучшего зрения. Затем, не
снимая экрана, в данном меридиане определяют рефракцию обычным
субъективным методом. Отметив положение щели по градусной сетке
очковой оправы, определяют положение одного из главных меридианов
астигматизма данного глаза, а сила стекла указывает его рефракцию. Затем
щель экрана поворачивают на 90°, рефракцию второго меридиана определяют
тем же способом. Результаты исследования записывают с указанием главных
меридианов и их рефракции.
После полного исследования производят запись результатов: указывают
по порядку остроту зрения без коррекции, вид и степень аномалии
рефракции, затем остроту зрения с коррекцией. Например:

VisOD = 0,l скор. (–) 1,0 дптр. = 1,0; R – M 1,0 дптр;


Vis OS = 0,6 с кор. (+) 2,0 дптр. = 1,0; R– Н 2,0 дптр.

В данном примере острота зрения правого глаза без коррекции равна


0,1, его рефракция – миопия 1,0 дптр, острота зрения с коррекцией равна 1,0.
Острота зрения левого глаза без коррекции равна 0,6, рефракция –
гиперметропия 2,0 дптр, острота зрения с коррекцией равна 1,0.

Объективные методы определения рефракции


Скиаскопия (от греч.: skia – тень и scopeo – наблюдать, исследовать),
или теневая проба — наиболее распространенный в нашей стране достаточ-
но точный и простой метод определения клинической рефракции глаза.
Сущность скиаскопии заключается в объективном определении дальнейшей
точки ясного зрения по характерному изменению освещенности зрачка при
качательных движениях офтальмоскопа во время осмотра глаза проходящим
светом (рисунок 4.14, 4.15).

Рис. 4.14 – Скиаскопия

Рис. 4.15 – Принцип скиаскопии

Если при исследовании глаза проходящим светом медленно


поворачивать офтальмоскоп вокруг вертикальной или горизонтальной оси, то
яркость свечения зрачка меняется: с одного его края появляется затемнение,
которое при дальнейшем движении зеркала распространяется на весь зрачок.
Только при расположении зеркала офтальмоскопа в дальнейшей точке ясного
зрения исследуемого глаза движения тени не наблюдается, и зрачок или
светится красным светом, или сразу темнеет. Направление движения тени по
зрачку зависит от формы офтальмоскопического зеркала и его положения по
отношению к дальнейшей точке ясного зрения исследуемого глаза.
Скиаскопию обычно проводят с расстояния 1 м, на котором
располагается дальнейшая точка ясного зрения при миопии 1,0 дптр., с
помощью плоского скиаскопического зеркала, дающего параллельный пучок
света. Если при исследовании тень в области зрачка движется в направлении
движения скиаскопа, то рефракция исследуемого глаза слабее, чем миопия
1,0 дптр., эмметропия или гиперметропия. При движении тени в исследуемом
глазу в противоположную сторону миопия будет больше 1,0 дптр. При
миопии 1,0 дптр. движения тени не будет. Определив по движению тени
ориентировочный вид рефракции, перед исследуемым глазом ставят линзы:
при миопии меньше 1,0 дптр. – положительные, при миопии больше 1,0 дптр.
– отрицательные. Для этого используют две скиаскопические линейки: одну с
набором положительных, другую – отрицательных линз. Постепенно
усиливая оптическую силу линз, определяют, когда исчезает тень или
движение ее становится неопределимым. Это означает, что рефракция
исследуемого глаза в сочетании с данным стеклом равна миопии 1,0 дптр.
Исходя из этого можно вычислить истинную рефракцию, сложив –1,0 дптр. с
оптической силой корригирующей линзы. Так, если при скиаскопии тень
исчезла при использовании стекла +1,0 дптр., то рефракция исследуемого
глаза будет равна (–1,0 дптр.) + 1,0 дптр. = 0, т. е. это эмметропия. Если тень
исчезла со стеклом –5,0 дптр., то (–1,0 дптр.) + (–5,0 дптр.) = –6,0 дптр., т. е.
имеется миопия 6,0 дптр. Наконец, если тень исчезла со стеклом + 4,0дптр.,
то (–1,0 дптр.) + 4,0 дптр. = +3,0 дптр., т. е. в этом случае будет
гиперметропия 3,0 дптр.
Если при движении зеркала слева направо и сверху вниз тень исчезает
при одинаковых оптических стеклах, то рефракция исследуемого глаза в
горизонтальном и вертикальном меридианах одинакова. При наличии
астигматизма данные будут различными, и исследование проводят раздельно
для каждого меридиана.
Следует отметить, что наиболее точные результаты скиаскопия дает
после медикаментозной циклоплегии – паралича аккомодации. С этой
целью проводят инсталляции 1% (детям до 6 лет – 0,1%) раствора атропина
сульфата 2 раза в день в течение 3-4 дней. Если при повторных определениях
рефракции в этот период она не меняется, то можно считать, что достигнута
циклоплегия. При разнице скиаскопических данных в 1,0 дптр. и больше
атропинизацию продолжают до 7-10 дней. Если нет возможности провести
такое многодневное исследование, можно применить дробную инстилляцию:
закапывание раствора атропина по 1 капле 3 раза с интервалом 5 минут. У
лиц в возрасте старше 35-40 лет во избежание провокации скрыто
протекающей глаукомы медикаментозную циклоплегию используют после
предварительного измерения внутриглазного давления. Вместо циклоплегии
можно применить метод циклорелаксации. В основу его положено
рефлекторное расслабление аккомодации, вызванное ухудшением зрения в
связи с установкой в глазу искусственной миопии. Для этого обследуемому в
пробную оправу вставляют собирательную линзу большей силы, чем
предполагаемая гиперметропия, и предлагают смотреть через нее вдаль.
Через 30 мин с интервалом 5-10 мин ставят более слабые собирательные
линзы до получения максимально высокой остроты зрения. Наиболее
сильное стекло, дающее наивысшую остроту зрения, характеризует в
определенной мере рефракцию глаза при расслаблении аккомодации.

Рефрактометрия. Для объективного определения рефракции в


настоящее время широко используются специальные приборы –
авторефрактометры и автокерато-рефрактометры с дополнительной
возможностью измерения кривизны роговицы (рисунок 4.16).

Рис. 4.16 – Автокераторефрактометр

Исследование аккомодации применяют для изучения


работоспособности глаза и зрительного утомления, выбора рациональной
коррекции аметропии, определения состояния аккомодационного аппарата и
его патологии. Для этой цели используют определение объема абсолютной и
относительной аккомодации, эргографию, аккомодометрию.
Прирост преломляющей силы хрусталика в процессе аккомодации от
состояния ее покоя до максимального напряжения называется объемом
абсолютной аккомодации. Его определяют раздельно для каждого глаза,
выражают в диоптриях и вычисляют по следующей формуле: А = Р – (±R),
где А – объем аккомодации; Р и R — клиническая рефракция при фиксации
глаза соответственно в ближайшей и дальнейшей точках ясного зрения.
Положение ближайшей точки ясного зрения (Р) находят путем
измерения наименьшего расстояния, на котором обследуемый может читать
мелкий печатный текст (обычно шрифт № 4 таблицы исследования зрения
вблизи). Чтобы выразить это расстояние в диоптриях, делят 100 см на
полученную величину.
Аккомодация каждого глаза в отдельности называется абсолютной.
Обычно зрение совершается бинокулярно – обоими глазами. В этом случае
перемещение точки ясного зрения из бесконечности, когда зрительные оси
обоих глаз параллельны, на какое-то конечное расстояние должно
сопровождаться пересечением зрительных осей в этой точке. Для этого
необходимо изменение положения глазных яблок, сведение их внутрь –
конвергенция.
Конвергенция

Чем ближе к глазу точка ясного зрения, тем больший нужен объем
аккомодации, тем сильнее должна быть конвергенция. Таким образом,
степень конвергенции осей глазных яблок соответствует степени напряжения
аккомодации. При эмметропии глаз конвергирует к точке, находящейся в 1 м
от глаза, затрачивая 1 дптр. аккомодации; если же эта точка перемещается на
расстояние 33 см от глаза, то необходима аккомодация 3 дптр.
Аккомодация глаз при определенной конвергенции зрительных осей
называется относительной аккомодацией . Установлено, что
относительная аккомодация всегда меньше абсолютной, что связано с
некоторым удлинением анатомической оси глаза при конвергенции в связи с
давлением на глаз наружных мышц, возникающим при конвергенции
зрительных осей.
Различают положительную и отрицательную части
относительной аккомодации. Отрицательная часть – это та
величина относительной аккомодации, которая затрачивается при
определенной конвергенции. Положительную часть относительной
аккомодации составляет оставшийся запас аккомодативной способности
глаза. Чем слабее рефракция и чем сильнее конвергенция, тем больше
отрицательная часть относительной аккомодации; чем сильнее рефракция и
меньше конвергенция, тем больше будет ее положительная часть.
Определение относительной аккомодации и составляющих ее
частей осуществляют путем подбора самого сильного собирательного и
самого сильного рассеивающего стекол, которые не нарушают ясности зрения
в данной точке, т. е. при одной и той же степени конвергенции. При этом
аккомодация, определенная собирательным стеклом, будет отрицательной
частью, а определенная рассеивающим стеклом – положительной частью
относительной аккомодации. Определение относительной аккомодации и ее
частей имеет большое практическое значение. Для длительной зрительной
работы на близком расстоянии (в ряде многих профессий) необходимо, чтобы
положительная часть относительной аккомодации была примерно в 2 раза
больше отрицательной ее части. В противном случае наступает утомление
ресничной мышцы, что проявляется неприятным чувством «усталости» в
глазах и ухудшением зрительной функции: рассматриваемые детали
расплываются, сливаются, вследствие чего приходится прерывать работу. При
подборе очков (о чем будет подробнее сказано ниже) необходимо учитывать
соотношение положительной и отрицательной частей аккомодации.
Более полную характеристику состояния аккомодативного аппарата
дает аккомодометрия.

Нарушения аккомодации
Аккомодативная способность глаза меняется с возрастом. Это явление
называется пресбиопией (от греч.: presbys – старик, ops – зрение). Хотя
инволюционные процессы в хрусталике начинаются еще в детском возрасте,
они становятся практически ощутимыми в виде ухудшения зрительной
функции на близких расстояниях к 40-45 годам. В это время ближайшая точка
ясного зрения отодвигается дальше того расстояния, на котором человек чи-
тает, пишет и выполняет другие точные действия. Таким образом,
пресбиопия проявляется клинически именно отдалением ближайшей точки
ясного зрения.

Пресбиопия

Впервые это явление было изучено Ф. Дондерсом. Им же составлена


графическая таблица (рисунок 4.17), где на оси абсцисс обозначен возраст, а
на оси ординат – положение ближайшей точки ясного зрения.
Рис. 4.17 – Кривая возрастного изменения объема аккомодации при эмметропии по
Дондерсу.

Возрастное уменьшение объема аккомодации имеет вид правильной


кривой. В возрасте около 65 лет аккомодативная способность глаза
приближается к нулю, и ближайшая точка ясного зрения отодвигается в бес-
конечность. В более позднем возрасте из-за уплощения отвердевшего
хрусталика может произойти ослабление прежней рефракции глаза,
например, эмметропия сменится гиперметропией небольшой степени. На
рисунке 4.17 показано, что в этом возрасте кривая аккомодации опускается
ниже нулевой линии.
Лечение пресбиопии сводится к назначению очков для работы вблизи.
Сила прописываемых очков зависит от рефракции глаза обследуемого, его
возраста и рабочего расстояния.
При подборе очков для чтения и других видов работ на расстоянии 30-
33 см придерживаются следующей формулы:
Дб = Дд + n–30/10.
где Дб – сила очкового стекла для близи; Дд – сила очкового стекла для
дали, n – возраст пациента.
При аметропии с явлениями пресбиопии назначают бифокальные
линзы, в которых верхняя часть стекла корригирует зрение вдаль, а нижняя –
для близкого расстояния. В последние годы для этой цели оптическая
промышленность стала выпускать прогрессивные линзы с плавно
меняющейся преломляющей силой, что дает более совершенное зрение в
очках.
Сходную с пресбиопией клиническую картину дают парез и паралич
аккомодации, возникающие при поражении парасимпатической части
глазодвигательного нерва вследствие заболевания, травмы, отравления или
медикаментозного воздействия (мидриатики).
Перегрузка аккомодационного аппарата может привести к зрительному
утомлению (аккомодативной астенопии ) или возникновению спазма акко-
модации с явлениями ложной миопии. Основным признаком спазма
аккомодации является ослабление рефракции на высоте циклоплегии.
Аккомодативная астенопия наблюдается обычно при
некорригированных гиперметропии и астигматизме, особенно часто на фоне
общего ослабления организма (переутомление, интоксикация,
реконвалесценция и др.). Лечение аккомодативной астенопии и спазмов
аккомодации состоит, прежде всего, в рациональной коррекции имеющейся
аномалии рефракции в сочетании с общеукрепляющим лечением. Если этого
недостаточно, то можно применить комплекс плеоптоортоптических
упражнений.

КЛИНИКА, КОРРЕКЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ РАЗЛИЧНЫХ видов РЕФРАКЦИИ


Эмметропия
Эмметропическая рефракция является наиболее совершенным видом
клинической рефракции глаза. Дальнейшая точка ясного зрения находится в
бесконечности, нагрузка на аккомодационный аппарат при работе на близком
расстоянии небольшая, поэтому при эмметропии у пациента оказывается
хорошее зрение и вдаль, и вблизи, а жалобы на зрительные расстройства
появляются только с развитием пресбиопии.

Гиперметропия
Гиперметропия (дальнозоркость) является слабым видом рефракции,
когда даже для зрения вдаль требуется напряжение аккомодации. Эта
аномалия рефракции характеризуется не всегда отчетливо выраженными
симптомами функционального несовершенства оптической системы глаза
(снижение остроты зрения, расстройства аккомодации и бинокулярного
зрения), к которому могут присоединяться патологические изменения в
других отделах глаза.
Постоянное напряжение аккомодационного аппарата нередко
становится привычным для глаза, и ресничная мышца даже в покое не
расслабляется полностью, поэтому при исследовании рефракции в молодом
возрасте часто обнаруживают только явную гиперметропию . Часть
гиперметропии, обнаруживаемая при медикаментозном параличе
аккомодации, называется скрытой гиперметропией . Полная
гиперметропия является суммой ее явной и скрытой частей.
Принято выделять три степени гиперметропии: слабую – до 2,0 дптр.,
среднюю – до 5,0 и высокую – свыше 5,0.
В связи с тем, что в молодом возрасте при гиперметропии напряжением
аккомодации можно устранять имеющийся недостаток преломляющей силы
глаза, острота зрения при слабой и нередко средней степени гиперметропии
обычно не уменьшается, но она снижена при высоких степенях, когда даже
полная коррекция часто не дает хорошей остроты зрения.
При слабом развитии аккомодационной мышцы или последующем ее
ослаблении (возрастном или связанном с воздействием неблагоприятных
факторов) гиперметропия любых степеней проявляется рядом клинических
симптомов. Так, при возрастном ослаблении аккомодации скрытая часть
гиперметропии постепенно уменьшается и к 45 годам обычно полностью
переходит в явную, что сопровождается снижением зрения вдаль. С этим
связано и более раннее развитие пресбиопии при гиперметропии.
При длительной работе на близком расстоянии нередко наступает
перегрузка ресничной мышцы, что проявляется головными болями,
аккомодативной астенопией или спазмом аккомодации, устранить которые
можно только с помощью правильной коррекции гиперметропии.
В детском возрасте некорригированная гиперметропия средней и
высокой степеней неблагоприятно отражается на формировании
бинокулярного зрения, в связи с чем могут развиваться гетерофория,
монокулярное зрение, амблиопия и содружественное косоглазие. Кроме того,
при гиперметропии любых степеней нередко наблюдаются трудно
поддающиеся лечению конъюнктивиты и блефариты. Некорригированная
гиперметропия у людей старшего возраста может быть причиной
расстройства регуляции внутриглазного давления. При гиперметропии
средних и особенно высоких степеней на глазном дне иногда выявляются
гиперемия и стушеванность контуров диска зрительного нерва – ложный
неврит. Выявление гиперметропии, улучшение зрения с коррекцией,
нормальные границы поля зрения, сохранность цветоощущения позволяют
отличить его от истинного.

Коррекция гиперметропии
При гиперметропии небольших степеней и нормальной остроте зрения
в молодом возрасте коррекции не требуется.
Показанием к назначению очков является наличие астенопических
жалоб или снижение остроты зрения хотя бы одного глаза. В этих случаях
назначают постоянную полную коррекцию, используя самое сильное
собирательное (плюсовое) стекло, дающее хорошее зрение. Это необходимо
для предупреждения нарушений бинокулярного зрения и, особенно для
исправления косоглазия. Детям в возрасте 2-4 лет при гиперметропии более
3,0 дптр. назначают постоянную коррекцию на 1,0 дптр. меньше степени
гиперметропии, определенной объективным методом после циклоплегии.

Очковая коррекция гиперметропии


Хирургическая коррекция гиперметропии высокой степени возможна с
помощью термокератокоагуляции, эксимерлазерных технологий,
рефракционной ленсэктомии с удалением прозрачного и имплантацией
искусственного хрусталика, имплантации положительной интраокулярной
линзы с сохранением прозрачного хрусталика.
Темокератокоагуляция

Эксимерлазерная хирургия

Интраокулярная коррекция дальнозоркости

Миопия
Миопия (близорукость) является сильной рефракцией, поэтому
напряжение аккомодации не может улучшить изображения отдаленных
предметов, в связи с чем снижается острота зрения вдаль.
Принято выделять три степени миопии: слабую – до 3,0 дптр., среднюю
– до 6,0 и высокую – свыше 6,0.
По клиническому течению различают миопию непрогрессирующую
(стационарную) и прогрессирующую.
Прогрессирование миопии может протекать медленно и закончиться с
завершением роста организма. Иногда миопия прогрессирует непрерывно,
достигает высоких степеней (до 30,0-40,0 дптр.), сопровождается рядом
осложнений и значительным снижением зрения. Такая миопия называется
злокачественной – миопической болезнью. Непрогрессирующая миопия
является аномалией рефракции. Клинически она проявляется снижением
остроты зрения вдаль, хорошо корригируется и не требует лечения.
Благоприятно протекает и временно прогрессирующая миопия. Постоянно
прогрессирующая миопия – всегда серьезное заболевание, являющееся
основной причиной инвалидности, связанной с патологией органа зрения.

Клиническая картина
Цилиарная мышца у миопов развита слабо, но так как при
рассматривании близко расположенных предметов напряжения аккомодации
не требуется, клинически это обычно не проявляется, однако, по данным Э.С.
Аветисова, способствует компенсаторному растяжению глазного яблока и
увеличению близорукости.
Несбалансированность слабой аккомодации со значительным
напряжением конвергенции может привести к спазму ресничной мышцы,
развитию ложной близорукости, которая со временем переходит в истинную
(А.И. Дашевский). При миопии выше 6,0 дптр. постоянное напряжение
конвергенции, обусловленное близким расположением дальнейшей точки
ясного зрения, является большой нагрузкой для внутренних прямых мышц, в
результате чего возникает зрительное утомление – мышечная астенопия. С
этим же связаны расстройства бинокулярного зрения: гетерофория,
монокулярное зрение (уже не требующее участия конвергенции) и, наконец,
явное содружественное косоглазие.
Растяжение заднего сегмента глазного яблока приводит к
анатомическим и физиологическим изменениям. Особенно резко на
зрительной функции сказываются трофические нарушения в сосудистой
оболочке и сетчатке. Следствием этих нарушений являются типичные для
миопии изменения глазного дна. В начальных стадиях наблюдается
миопический конус. Затем дистрофия сосудистой оболочки и сетчатки может
захватить всю окружность диска зрительного нерва, образуя ложную заднюю
стафилому (рисунок 4.18, рисунок 4.18а), которая, распространяясь на
область желтого пятна, приводит к резкому снижению зрения.

Рис. 4.18, Рис. 4.18а – Картина глазного дна при прогрессирующей осложненной миопии.
Ложная задняя стафилома
Круговой миопический конус

В очень тяжелых случаях высокой миопии растяжение заднего сегмента


склеры вблизи зрительного нерва вызывает образование ограниченного выпя-
чивания глазного яблока – истинной задней стафиломы.

Истинная задняя стафилома склеры

Растяжение оболочек глаза сопровождается повышенной ломкостью


сосудов с повторными кровоизлияниями в сетчатку и стекловидное тело.
Медленно рассасывающиеся кровоизлияния приводят к помутнению
стекловидного тела и образованию хориоретинальных очагов на глазном дне.
Особое значение имеет образование грубого пигментного очага в макулярной
области (пятно Фукса), которое значительно снижает остроту зрения.

Пятно Фукса
Ухудшение зрения может наступить и в связи с прогрессирующим
помутнением стекловидного тела, его отслойкой и развитием осложненной
катаракты. Очень тяжелым осложнением высокой близорукости является
отслойка сетчатки, развивающаяся в связи с разрывом ее в различных
участках глазного дна.

Разрыв и отслойка сетчатки при миопии

По-видимому, разные виды миопии имеют различное происхождение, а


их развитие обусловлено одним из факторов или имеет сложный генез:
генетический, имеющий большое значение: у близоруких родителей часто
бывают близорукими и дети; неблагоприятные условия внешней среды,
длительная работа на близком расстоянии. Это профессиональная и школьная
миопия, особенно легко формирующаяся, когда развитие организма не
завершено. Изменения происходят в заднем отрезке склеры, делающие ее
более растяжимой, чем в норме. Можно думать, что близорукость из
аномалии рефракции превращается в серьезное заболевание только при
наличии дополнительных факторов, в частности в виде ослабления склеры,
что приводит к постоянному прогрессированию степени миопии и развитию
грубых патологических изменений в глазу.

Коррекцию миопии осуществляют с помощью рассеивающих стекол.


При назначении очков за основу принимают степень миопии, которую
характеризует самое слабое (минусовое) стекло, дающее наилучшую остроту
зрения. Во избежание назначения минусовых стекол при ложной миопии
рефракцию в детском и юношеском возрастах определяют в состоянии
медикаментозной циклоплегии.
При слабой миопии, как правило, рекомендуется полная коррекция,
равная степени миопии. Носить такие очки можно не постоянно, а только в
случае необходимости. При миопии средней и особенно высокой степени
полная коррекция при работе на близком расстоянии вызывает перегрузку
ослабленной ресничной мышцы, что проявляется зрительным дискомфортом
при чтении. В таких случаях, особенно в детском возрасте, назначают две
пары очков (для дали – полная коррекция миопии и для работы на близком
расстоянии с линзами на 1,0-3,0 дптр. слабее) или бифокальные очки для
постоянного ношения, у которых верхняя часть стекла служит для зрения
вдаль, а нижняя – вблизи, либо очки с прогрессивными линзами.
Бифокальные очки

Лечение миопии
В период роста организма миопия прогрессирует чаще, поэтому
особенно тщательно следует проводить ее лечение в детском и юношеском
возрастах. Обязательны рациональная коррекция, устранение спазмов
ресничной мышцы и явлений астенопии. Рекомендуются специальные
упражнения для тренировки ресничной мышцы, а также медикаменты,
воздействующие на аккомодацию.
При высокой степени осложненной миопии, кроме того, показан общий
щадящий режим: исключают физические напряжения (подъем тяжестей,
прыжки и т. п.) и зрительные перегрузки. Назначают общеукрепляющее
лечение и специальную терапию: витамины (А, В2, С, Р, Е, К),
оксигенотерапию, карбогенотерапию. Такие осложнения, как отслойка
сетчатки и осложненная катаракта, требуют хирургического лечения.
Хирургическое лечение миопии проводится в двух основных
направлениях: укрепление растягивающегося заднего сегмента склеры и
уменьшение преломляющей силы глаза.
Для укрепления склеры используются введение в эписклеральное
(теноново) пространство к заднему полюсу глаза взвеси измельченного
гомохряща, элементов крови, полимерных материалов или полосок
консервированной гомосклеры (рисунок 4.19), «аллопланта», перикарда,
твердой мозговой оболочки.
Рис. 4.19 – Способы укрепления склеры при прогрессирующей близорукости
а – полосками аутофасции; б – интрасклеральное по Т.И. Ерошевскому-Н.И. Панфилову; в
– эписклеральное по В.К.Степанову.

Схема склеропластики

После приживления трансплантатов склера в заднем полюсе


утолщается, что препятствует ее дальнейшему растяжению. Эти
вмешательства обычно проводят при прогрессирующей миопии, когда ее
степень выше 4,0 дптр.
Операции, преследующие цель уменьшения преломляющей силы глаза,
проводятся только при стационарной миопии и осуществляются на роговице
или хрусталике.
Радиальная кератотомия, направленная на ослабление преломляющей
силы роговицы, заключается в том, что вне ее оптической зоны тончайшим
алмазным ножом под микроскопом проводится серия несквозных надзрезов
(рисунок 4.20).
Рис. 4.20 – Варианты радиальной кератотомии
а – при сферической рефракции; б – при астигматизме.

Количество насечек и их глубина определяются индивидуально.


На смену радиальной кератотомии (рисунок 4.21, см. вклейку), которая
была широко распространена в мире благодаря фундаментальным работам
советских офтальмологов и, прежде всего академика С.Н. Федорова, пришла
эксимерлазерная микрохирургия.

Рис. 4.21 – Радиальная кератотомия

Принцип воздействия эксимерного лазера (рисунок 4.22) на


роговичную ткань заключается в разъединении межмолекулярных связей и,
как результат, перевод части ткани из твердого состояния в газообразное
(фотоабляция).

Рис. 4.22 – Эксимерный лазер

Ультрафиолетовый луч как бы «шлифует» поверхность роговицы.


Таким образом, изменяется преломляющая сила роговицы.
Лазерно-микрохирургические операции проводятся по следующим
технологиям: фоторефрактивная кератэктомия (ФРК); лазерный кератомилез
(LASIK) (рисунок 4.23); поверхностный лазерный кератомилез (Epi-Lasik);
фемто-LASIK.
Рис. 4.23 – Лазерный кератомилез

При классическом LASIK-методе производится тонкий срез


поверхности роговицы глаза с помощью микроножа – кератома, при фемто-
LASIK-методе этот срез осуществляют инфракрасным лучом лазера.
Фемтосекундный лазер заменяет микронож и этим самым делает возможным
проведение операции без вмешательства механических инструментов.

Фемто-LASIK

В работе фемтосекундного лазера используются ультракороткие


световые импульсы, которые длятся всего лишь одну миллиардную долю
секунды.
Операции на хрусталике заключаются либо в удалении прозрачного
хрусталика с заменой его на искусственный, либо в имплантации
отрицательной интраокулярной линзы с сохранением собственного
прозрачного хрусталика.
Замена хрусталика на искусственный Имплантация отрицательной ИОЛ на
собственный хрусталик

Профилактика миопии заключается в борьбе с ложной близорукостью


и предупреждении прогрессирования истинной. Комплекс профилактических
мероприятий сводится к следующему:
1. Создание гигиенических условий для занятий (хорошее равномерное
освещение рабочего места, классных комнат и др.).
2. Оздоровление организма, выявление и лечение заболеваний и
хронических интоксикаций.
3. Ограничение зрительной нагрузки и правильное чередование труда и
отдыха.
4. Раннее выявление страдающих миопией и их диспансеризация.
5. Своевременная рациональная коррекция миопии.
6. Своевременное применение склеропластических операций.

Астигматизм
Клинические проявления астигматизма слагаются из симптомов
соответствующего вида сферической аметропии, которые часто сочетаются с
выраженными явлениями зрительного утомления, аккомодативной
астенопией и упорными блефароконъюнктивитами.
Коррекция астигматизма заключается в переводе
астигматической рефракции в сферическую с помощью цилиндрического
стекла и коррекции сферической аметропии по обычным правилам. При
назначении очков учитывают индивидуальную переносимость коррекции,
которая должна давать ощущение комфорта. При явлениях дискомфорта
назначают более слабую коррекцию, которую при ношении очков можно
постепенно довести до полной.
При выборе коррекции вначале устанавливают степень
астигматизма, которая равна разнице в преломляющей силе двух главных
меридианов. При простом астигматизме она равна рефракции меридиана, где
имеется аметропия. При сложном ее определяют вычитанием величины
рефракции слабее преломляющего меридиана из рефракции сильного, а при
смешанном – путем арифметического сложения клинической рефракции
обоих меридианов.
Цилиндрическое стекло с преломляющей силой, равной степени
астигматизма, устанавливают осью в меридиане, рефракция которого не будет
исправляться. Затем проводят полную коррекцию сферической аметропии по
правилам, изложенным ранее. Комбинацией цилиндрических и сферических
стекол астигматическую рефракцию переводят в эмметропию.
При недостаточной эффективности коррекции с помощью
цилиндрических стекол или плохой их переносимости назначают контактные
линзы (рисунок 4.24), они способствуют устранению и неправильного
астигматизма.

Рис.4.24 – Контактная линза

Контактная коррекция с успехом применяется и при сферических


аметропиях.
Хирургическую коррекцию астигматизма можно осуществить с
помощью радиальной кератотомии или эксимерного лазера.

Анизометропия и специальные методы коррекции


Анизометропией (от греч.: anisos – неравный, metron – мера и ops –
глаз) называется неодинаковая рефракция обоих глаз. Небольшие степени ее
встречаются часто и не оказывают заметного влияния на зрительные
функции. При выраженной анизометропии наблюдается неодинаковая
величина изображения предметов на сетчатке обоих глаз – анизейкония (от
греч.: anisos – неравный и eikon – изображение), что препятствует слиянию
двух изображений в один зрительный образ. Очковая коррекция, уравнивая
рефракцию обоих глаз, не устраняет, а скорее усиливает анизейконию. При
коррекции две диоптрии являются пределом разницы преломляющей силы
стекол для обоих глаз, и только в детском возрасте при наличии косоглазия
допустимо проводить полную коррекцию анизометропии. Для коррекции
анизометропии высоких степеней ранее применялись специальные
изейконические очки, состоящие из двух линз (рисунок 4.25).
Рис. 4.25 – Изейконические очки

В настоящее время используют контактные линзы или прибегают к


эксимерлазерной коррекции.
При значительном снижении остроты зрения, вызванном
органическими поражениями зрительного анализатора, применяют
телескопические очки (рисунок 4.26), которые состоят из системы линз и
действуют подобно биноклю, увеличивая видимые размеры предметов.

Рис.4.26 – Телескопические очки

Оформление рецептов на очки. В рецепте для каждого глаза в


отдельности указывают вид линзы – собирательная (+), или convex, и
рассеивающая (–), или concave, и ее оптическую силу в диоптриях. При
необходимости коррекции астигматизма, кроме того, для каждого глаза
указывают вид астигматизма, оптическую силу в диоптриях и направление
оси цилиндра в градусах по системе TABО.
Во избежание ошибок, которые возможны при изготовлении очков,
очень важно отметить на схеме, указанной в рецепте, направление оси
цилиндра для каждого глаза раздельно.
В рецепте следует указать расстояние между центрами зрачков в
миллиметрах, которое определяют с помощью линейки с миллиметровыми
делениями (рисунок 4.27) путем измерения расстояния от наружного лимба
одного глаза до внутреннего лимба другого.
Рис. 4.27 – Измерение расстояния между центрами зрачков

При этом больной должен смотреть прямо перед собой и фиксировать


глазами какой-либо отдаленный предмет. В рецепте на сложные очки врач
дает дополнительные указания оптику о необходимых линзах,
индивидуальных особенностях лица и положения глаз больного (расстояние
от задней поверхности линзы до глаза, расстояние от центра переносицы до
центра очков, ширина и высота переносицы, расстояние между висками и
основаниями ушных раковин, длина заушника).
При назначении очков следует учитывать и то, что они служат не
только для коррекции зрения, но и являются средством косметики, предметом
моды.

Глава 5

ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЕК

В общей структуре заболеваемости органа зрения болезни век


составляют около 10%. Своеобразные морфологические особенности
строения век определяют и своеобразие их патологии. Особо выделяются
заболевания кожи и краев век, желез хряща, мышечного и сосудисто-
нервного аппарата.

ОТЕК ВЕК
Отек век встречается очень часто, являясь симптомом не только
местных, но и общих заболеваний, и нередко беспокоит больного больше чем
вызвавшее его заболевание. Отек век может быть воспалительного и
невоспалительного характера. Воспалительный отек характеризуется
выраженным покраснением кожи, повышением местной температуры,
болезненностью при пальпации. Иногда при ощупывании отечного века
обнаруживают место уплотнения и болезненности (при ячмене, рожистом
воспалении, дакриоцистите, фурункулезе).

Воспалительный отек век

Холодные невоспалительные отеки век при заболеваниях сердечно-


сосудистой системы и почек всегда двусторонние, сильнее выражены по
утрам, как правило, сочетаются с отеками ног, асцитом. Отек век может быть
одним из первых симптомов этих заболеваний, указывающим на
необходимость тщательного общего обследования больного.

Невоспалительный отек век

Отек Квинке является аллергическим заболеванием с реакцией


немедленного типа. Обычно возникает у детей на фоне полного здоровья и
появляется неожиданно в области век, чаще и выраженнее – на верхнем веке.
Отек весьма значительный, бледный, совершенно безболезненный, как
правило, односторонний. Причиной развития является реакция на молоко,
цитрусовые плоды, шоколад, лекарственные препараты, пыльцу растений и
другие раздражители. Он исчезает бесследно через несколько часов, реже –
суток, возможны рецидивы. Патофизиологически рассматривается как
кратковременный локальный ангионевротический стресс.
Отек Квинке

Лечение. Устранение причины возникновения. Назначают внутрь и


парентерально противоаллергические и антигистаминные препараты. Кожу
век смазывают 0,5% гидрокортизоновой мазью, в глаз закапывают 0,1%
раствор дексаметазона в начале заболевания через час, затем 3-5 раз в день.
Проводят системную десенсибилизирующую терапию.

Отек века от укуса насекомого. В летнее время отек век может


возникать после укуса пчелы, осы и других насекомых. В этих случаях на
фоне отечного века всегда можно отыскать место укуса: бледноватую папулу
с геморрагическим точечным центром. Лечение обычно не требуется: через
несколько часов отек самопроизвольно исчезает.

Отек века от укуса насекомого

АБСЦЕСС ВЕКА
Абсцесс века вызывается гноеродными микробами, чаще всего после
инфицированных повреждений. Причинами абсцесса могут быть местные
гнойные воспаления: ячмень, фурункул, язвенный блефарит. Воспаление
может переходить с пограничных областей и возникать метастатически при
септических очагах в других органах.
Абсцесс развивается остро с нарастающей разлитой инфильтрацией
подкожной клетчатки (рисунок 5.1).

Рис. 5.1 – Абсцесс верхнего века

Веко отечно, кожа напряжена, гиперемирована, горячая на ощупь.


Пальпация резко болезненна. В стадии некроза и расплавления тканей
появляется флюктуация. Через кожу просвечивает желтоватого цвета гной.
Абсцесс может самопроизвольно вскрыться, после чего явления воспаления
стихают. При локализации абсцесса в медиальной части века возможны
серьезные осложнения: тромбоз орбитальных вен с развитием орбитального
целлюлита и тромбоза кавернозного синуса.

Лечение. В начале стадии инфильтрата назначают сухое тепло, УВЧ.


В конъюнктивальный мешок закапывают 30% раствор сульфацил-натрия или
антибиотика широкого спектра действия не реже 5-6 раз в день. Необходимо
назначить сульфаниламиды внутрь и антибиотики внутримышечно.
При появлении флюктуации абсцесс вскрывают горизонтальным
разрезом кожи, проводят дренирование полости, накладывают повязки с
гипертоническим раствором хлорида натрия, антибиотиками.

БЛЕФАРИТ
Блефарит (blepharitis) – воспаление краев век – является одним из
наиболее частых и исключительно упорных заболеваний глаз. Заболевание
может продолжаться многие годы в виде простой чешуйчатой и язвенной
форм.
Простой блефарит (blepharitis simplex) проявляется лишь умеренно
выраженным покраснением краев век. Больные жалуются на зуд, ощущение
засоренности в глазах, учащенное мигание с появлением пенистого
отделяемого в углах глазной щели, утомляемость глаз при зрительной
нагрузке, особенно в вечернее время при искусственном освещении.
Простой блефарит

При чешуйчатом блефарите (blepharitis squamosa), или себорее век,


края век выглядят постоянно гиперемированными, утолщенными. Кожа у
корней ресниц покрыта мелкими серовато-белыми отрубевидными или
сухими чешуйками, напоминающими перхоть на голове (рисунок 5.2).

Рис. 5.2 – Чешуйчатый блефарит

Если эти чешуйки удалить, то под ними обнажается резко


гиперемированная истонченная кожа. При этой форме блефарита отмечаются
еще более выраженные жалобы больных на постоянный мучительный зуд в
веках, чувствительность глаз к пыли, искусственному свету. Занятия в
вечернее время становятся иногда невозможными.

Язвенный блефарит (blepharitis ulcerosa) – наиболее упорная и


тяжелая форма воспаления краев век. Развивается преимущественно у детей
и лиц молодого возраста. Местные изменения, а также жалобы больных
сходны с теми, которые имеются при себорее век, но еще более выражены.
Характерной особенностью является наличие по краям век у корней ресниц
желтых гнойных корочек, склеивающих ресницы в отдельные пучки. Эти
корочки представляют собой засохший гнойный секрет сальных желез века.
Удаление корочек бывает довольно затруднительным, болезненным. Вместе с
ними отторгаются и ресницы. После удаления корочек на краях век остаются
кровоточащие язвочки.
Язвенный блефарит

Если при этом имеется гнойное воспаление волосяных мешочков и


сальных желез, то вслед за удалением ресниц из их ложа выступает гной. В
результате последующего рубцевания отмечаются: неправильный рост
ресниц (trichiasis), прекращение их роста, участки частичного или полного
облысения (madarosis), развивается деформация ресничных краев век с их
утолщением, гипертрофией, а нередко и заворотом.

Трихиаз Мадароз

Блефариты сочетаются обычно с хроническими конъюнктивитами.


Грубые изменения краев век могут вызвать осложнения со стороны роговицы.

Этиология и патогенез. Причины возникновения блефарита многочис-


ленны и разнообразны. Из общих причин определенную роль играют
витаминная недостаточность, анемии, заболевания желудочно-кишечного
тракта, диатез, скрофулез, глистные инвазии, эндокринные, обменные,
иммунные и аллергические нарушения.
Нередко заболевание сочетается с кариесом зубов, хроническим
тонзиллитом, полипами носа, аденоидами и другими патологическими
процессами в придаточных пазухах носа. Развитию блефарита
благоприятствуют некорригированные аномалии рефракции, особенно
гиперметропия и астигматизм. Нейроэндокринные сдвиги в период полового
созревания нередко являются причиной дисфункции мейбомиевых и сальных
желез, заложенных в краях век. Такая дисфункция проявляется, с одной
стороны, гиперсекрецией, а с другой – недостаточностью выведения их
секрета. Если сдавить веки, то из отверстий выводных протоков желез
выделяется мутный секрет.
Секрет мейбомиевых желез

При частом мигании секрет желез, смешанный со слезой, образует


пенистое отделяемое.
Тонкая и нежная кожа блондинов с пониженной устойчивостью к
внешним физическим и лучевым раздражителям предрасположена к
развитию болезни. Микробная флора, всегда имеющаяся в конъюнктивальной
полости, внедряется в сальные железы и волосяные мешочки ресниц, железы
хряща. Часто в них паразитирует кожный клещ демодекс, вызывающий
изнурительный зуд краев век. Его находят при микроскопии эпилированных
ресниц.

Демодекозный блефарит
Факторами, способствующими возникновению и развитию блефарита,
являются неблагоприятные внешние условия: запыленность и задымленность
производственных помещений, длительное пребывание в атмосфере
раздражающих химических соединений и т. д.
Лечение. Лечение блефаритов должно состоять из комплекса общих и
местных мероприятий. Выявление и устранение причины, вызвавшей
блефарит, – главное в его лечении. Обязательными являются: устранение
антисанитарных условий в быту и на работе, соблюдение рационального
режима питания с применением диеты, богатой витаминами, своевременная
и правильная коррекция аномалий рефракции. Большое значение имеют:
регуляция деятельности желудочно-кишечного тракта, дегельминтизация,
лечение хронических инфекций, тонзиллитов, ринитов, санация полости рта,
дезаллергическое лечение и ряд других мероприятий, направленных на
общее оздоровление организма и повышение его сопротивляемости.
Местное лечение зависит от формы заболевания. В начальных стадиях
при простом и чешуйчатом блефарите оно должно быть направлено на
восстановление функции мейбомиевых желез. Для этого необходим
гигиенический уход за веками с применением блефарогеля, массаж век
стеклянной палочкой в течение 2-3 недель с дезинфицирующими и
антибактериальными мазями (10-20% сульфациловая, 0,3% флоксаловая).
Перед массажем края век обезжиривают спиртом или спиртоэфирной смесью
с помощью туго навернутого на палочку ватного тампона. Тщательно
удаляют сальные чешуйки и пробочки, блокирующие выводные протоки
желез, после чего края век смазывают 1% спиртовым раствором
бриллиантового зеленого или настойкой календулы.

Обработка краев век и массаж

При язвенном блефарите сначала тщательно удаляют все корочки после


их размягчения рыбьим жиром, вазелиновым маслом.
Первые 2-3 дня места изъязвлений тушируют спиртом, 1% спиртовым
раствором бриллиантового зеленого. Быстро снимают явления воспаления
аппликации на края век ватных полосок, смоченных растворами одного из
антибиотиков, если на них нет аллергии. Тампоны накладывают на 10-15 мин
до 4 раз в день.

Аппликации ватных полосок на края век

На ночь края век смазывают одной из перечисленных выше мазей. Если


гнойные корочки уже не образуются, можно рекомендовать смазывание краев
век кортикостероидными мазями (0,5% гидрокортизоновая мазь). При
демодекозном блефарите края век протирают эфиром, через 5-10 минут, когда
клещи начнут покидать волосяные мешочки и железы, веки повторно
протирают эфиром и смазывают цинкихтиоловой мазью, мазью «Демалон»,
используют препараты, содержащие метронидазол, и препараты с
карбахолом.

ЯЧМЕНЬ
Ячмень (hordeolum) представляет собой острое гнойное воспаление
волосяного мешочка или сальной железы у корня ресницы. Заболевание
вызывается гноеродными микробами, чаще всего стафилококком. На
ограниченном участке вблизи края века появляется покраснение с
болезненной припухлостью. Воспалительный инфильтрат довольно быстро
увеличивается, сопровождаясь отеком века (рисунок 5.3), а иногда и
конъюнктивы глазного яблока (chemosis).

Рис. 5.5 – Ячмень

На 2-3-й день инфильтрат гнойно расплавляется, верхушка


припухлости приобретает желтоватый цвет. На 3-4-й день головка ячменя
прорывается наружу с выделением гноя и некротизированных тканей, после
чего болезненность уменьшается, воспалительные явления стихают.
Отечность и гиперемия кожи исчезают примерно к концу недели. Иногда
воспалительный инфильтрат состоит из нескольких расположенных по
соседству или слившихся головок. В таких случаях ячмень нередко
сопровождается головной болью, повышением температуры тела,
припуханием регионарных лимфатических узлов. У ослабленных лиц с
пониженной сопротивляемостью организма ячмени возникают один за
другим и часто сочетаются с фурункулезом.

Внутренний ячмень (hordeolum internum) имеет сходное течение. Он


связан с гнойным воспалением желез хряща век, поэтому прорыв гноя
происходит обычно со стороны конъюнктивы хряща.
Внутренний ячмень

После вскрытия здесь нередко разрастаются плоские листовидные


грануляции. Ячмени, особенно наружные, могут осложняться орбитальным
целлюлитом, который развивается чаще после попыток выдавливания гноя из
абсцедирующего ячменя.
Лечение. В стадии начинающегося воспаления иногда достаточно
смазать кожу в месте инфильтрации 2-3 раза 70% спиртом или 1% раствором
бриллиантового зеленого на 70% спирту. В глаз закапывают 6-8 раз в день
30% раствор сульфацил-натрия, или растворы антибиотиков. Показаны сухое
тепло, УВЧ-терапия. При абсцедировании тепловые процедуры
противопоказаны. Выдавливание ячменя из-за указанных выше тяжелых
осложнений совершенно недопустимо. Внутрь назначают сульфаниламиды,
салицилаты. При рецидивирующих ячменях необходимо общее
обследование, консультации гастроэнтеролога, эндокринолога.
Проводят общеукрепляющее лечение.

ХАЛАЗИОН
Халазион (градина) – безболезненное округлое образование плотно
эластической консистенции в толще хряща, не спаянное с кожей.
Представляет собой хроническое пролиферативное воспаление, вызванное
закупоркой выводного протока мейбомиевой железы, приводящее к
ретенционной кисте, ее прорыву с образованием осумкованной грануломы.
Прощупываемая под кожей сначала величиной с просяное зерно
градина постепенно увеличивается до размеров горошины (рисунок 5.4).

Рис. 5.4 – Халазион верхнего века


Халазион нижнего века

Со стороны конъюнктивы халазион просвечивает сероватым цветом;


слизистая оболочка вокруг утолщена и гиперемирована. Очень редко
небольшие градины рассасываются.
Лечение. В начальной стадии в область халазиона вводят
кортикостероиды пролонгированного действия, например триамцинолон
(кеналог), смазывают кожу века 0,1% мазью дексаметазана (максидекс). При
неэффективности радикальным является хирургическое удаление. Операцию
производят под местной анестезией, веко зажимают специальным окончатым
зажимом и выворачивают. Разрез конъюнктивы хряща производят
перпендикулярно краю века (рисунок 5.5).

Рис. 5.5 – Удаление халазиона

При удалении через кожу разрез делают параллельно краю века.


Халазион тщательно выделяют с капсулой, полость тушируют спиртовым
раствором йода. На конъюнктиву швов не накладывают, на кожу
накладывают 1-2 шва. Повязку оставляют на одни сутки. Удаленный халазион
необходимо направлять на гистологический анализ, так как под видом
халазиона нередко развивается аденокарцинома.

ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕРВНО-МЫШЕЧНОГО АППАРАТА


Паралич круговой мышцы век проявляется неполным смыканием
глазной щели, так называемым заячьим глазом – лагофтальмом
(lagophthalmus).
Лагофтальм

Наблюдается одновременно с параличами других мышц,


иннервируемых лицевым нервом. При этом заболевании глазная щель на
стороне поражения всегда шире, нижнее веко атонично, не прилежит к
глазному яблоку, отмечается слезотечение. При попытке сомкнуть веки
глазная щель остается открытой. Глаз открыт и во время сна. Из-за
несмыкания глазной щели глазное яблоко подвергается высыханию,
постоянно раздражается, возникают явления конъюнктивита и воспаления
роговицы.
Лагофтальм может наблюдаться также при врожденном укорочении
век, Рубцовых контрактурах после травматических повреждений век.

Лечение. Паралич лицевого нерва обычно лечат невропатологи.


Офтальмологическая помощь заключается в предохранении глаза от
избыточного высыхания и инфицирования. Для этого несколько раз в день в
конъюнктивальную полость закапывают 30% раствор сульфацил-натрия,
стерильное вазелиновое масло, либо мази, содержащие сульфаниламиды или
антибиотики. При стойком лагофтальме показано оперативное лечение –
частичное ушивание глазной щели (блефарорафия) или подтягивание
атоничного нижнего века к глазу путем проведения через всю его длину (от
внутренней спайки век до наружной) лигатур или лент из синтетических
материалов.

Блефарорафия
Опущение верхнего века (ptosis) может быть врожденным и
приобретенным. Врожденный птоз чаще всего обусловлен неполноценностью
развития мышцы, поднимающей верхнее веко (рисунок 5.6).

Рис. 5.6 – Больной с врожденным птозом

Причина приобретенного птоза – парез или паралич мышцы,


поднимающей верхнее веко. Он часто сочетается с парезом или параличом
других мышц, иннервируемых глазодвигательным нервом. Птоз может
развиваться и при параличе шейного симпатического нерва, так как в
поднимании века участвует и гладкая мышца, иннервируемая симпатическим
нервом. При этом одновременно с опущением верхнего века наблюдаются
западение глазного яблока и сужение зрачка. Этот симптомо-комплекс – птоз,
миоз, энофтальм – носит название синдрома Горнера.

Синдром Горнера

Лечение должно быть направлено на устранение причины птоза.


Нерезко выраженный врожденный птоз никакого лечения не требует.
Большая часть больных компенсирует недостаток функции мышцы,
поднимающей верхнее веко, напряжением лобной мышцы или легким
запрокидыванием головы («поза звездочета»). Если опущенное веко
закрывает зрачковую область роговицы, что отражается на зрении, показано
оперативное лечение. Наиболее распространенными способами являются
подкожное проведение швов, подтягивающих веко к лобной мышце (рисунок
5.7), и операции, направленные на укорочение леватора.
Рис.5.7. – Подкожные швы при птозе

Блефарохалазис (blepharochalasis) – свисающая над наружным углом


глазной щели складка истонченной кожи верхнего века (рисунок 5.8).

Рис. 5.8 – Блефарохалазис

Развивается вследствие недостаточно прочного соединения кожи с


сухожилием мышцы, поднимающей верхнее веко, и слабости глазничной
перегородки. Может появляться в юношеские годы после частых отеков век
(болезнь Квинке).

Лечение. К оперативному иссечению с косметической целью


прибегают лишь при резко выраженных складках.

Иссечение блефарохалазиса

Заворот века (entropion) – заболевание, при котором передний


ресничный край века повернут к глазному яблоку. При этом ресницы, как
щетка, трут роговицу, вызывая ее повреждение и даже изъязвление.
Заворот век может быть спастическим в результате спастического
сокращения пальпебральной части круговой мышцы глаза и рубцовым
вследствие искривления хряща, например, после трахомы или укорочения
задней конъюнктивальной поверхности века, чаще после травм и тяжелых
ожогов. Спастический заворот нижнего века нередко возникает у стариков с
дряблой кожей при кератитах и конъюнктивитах. Иногда у них заворот
наблюдается под повязкой, наложенной после операции на глазном яблоке.
Заворот может развиться и у лиц молодого возраста при сильном
блефароспазме.

Спастический заворот века

Рубцовый заворот века

Лечение спастического заворота века должно заключаться в


ликвидации основной причины. Легкий заворот может быть устранен путем
оттягивания века лейкопластырной наклейкой. В более тяжелых случаях
необходима операция: наложение погружных оттягивающих веко швов,
иссечение полоски кожи вдоль века (рисунок 5.9) или поперечное рассечение
волокон вековой мышцы.

Рис. 5.9 – Исправление заворота нижнего века


Для исправления рубцового заворота применяют и более сложные
пластические операции с целью исправления кривизны хрящевой части века
или удлинения задней конъюнктивальной поверхности.

Выворот века (ectropion) подразделяют на спастический,


паралитический, атонический и рубцовый.
Спастический выворот развивается на фоне хронического
блефароконъюнктивита.

Спастический выворот нижнего века

Паралитический выворот наблюдается при параличе лицевого нерва.

Паралитический выворот века

Атонический выворот возникает обычно у пожилых людей вследствие


старческой атрофии круговой мышцы и снижения эластичности кожи
(рисунок 5.10).

Рис. 5.10 – Атонический старческий выворот нижнего века

Рубцовый выворот века может быть следствием травмы, ожогов век,


туберкулезной волчанки, сибирской язвы (рисунок 5.11).
Рис. 5.11 – Рубцовый выворот нижнего века правого глаза

Клинически выворот века проявляется отставанием его от глазного


яблока, веко отвисает книзу. В тяжелых случаях конъюнктивальная
поверхность века обнажена и вывернута кнаружи. Из-за постоянного
раздражения конъюнктива резко гипертрофируется и грубеет. Как правило,
выворот века сочетается с выворотом слезных точек и нарушением
слезоотведения, что приводит к тягостному для больных постоянному
слезотечению.

Лечение, как правило, оперативное. Применяют разнообразные


способы в зависимости от тяжести выворота. При легком отставании века
производят укорочение его задней поверхности путем иссечения узкого
конъюнктивально-хрящевого лоскута вдоль края века. При тяжелых
выворотах наилучшие результаты дает операция Кунта-Шимановского,
принцип которой показан на рисунке 5.12.

Рис. 5.12 – Операция при вывороте нижнего века по Кунту-Шимановскому (этапы


операции)
а – фигурный разрез; б – наложение швов; в – затягивание швов

ВРОЖДЕННЫЕ АНОМАЛИИ ВЕК


Блефарофимоз (blepharophimosis) – укорочение и сужение глазной
щели, доходящее в отдельных случаях до 10 мм в длину и 4 мм в высоту.
Блефарофимоз

Эта аномалия нередко сочетается с эпикантусом и микрофтальмом.

Эпикантус (epicantus) – полулунная кожная складка у внутренних


углов глазной щели, переходящая с верхнего века на нижнее. В виде
перепонки эта складка частично прикрывает внутренний угол глаза и,
деформируя тем самым конфигурацию глазной щели, придает глазам
монголоидный вид. Эпикантус всегда двусторонний (рисунок 5.13).

Рис. 5.13 – Эпикантус

Колобома (Coloboma) – дефект края века в виде треугольной или


полукруглой выемки. Чаще наблюдается на верхнем веке в его средней трети.
Нередко сочетается с другими уродствами лица (рисунок 5.14).

Рис. 5.14 – Колобома верхнего века

Лечение. При указанных аномалиях хорошие результаты дают пластические


операции.
Глава 6

ЗАБОЛЕВАНИЯ КОНЪЮНКТИВЫ

Из всей глазной патологии заболевания соединительной оболочки по


частоте занимают основное место. Самую значительную часть (от 15% у
взрослых, от 30% у детей) составляют воспалительные заболевания –
конъюнктивиты. Они могут вызываться широким спектром различных
микроорганизмов, но чаще всего кокковой флорой и, прежде всего,
стафилококками. Конъюнктивиты могут протекать как остро, так и
хронически.

ИНФЕКЦИОННЫЕ КОНЪЮНКТИВИТЫ

Бактериальные конъюнктивиты

Острый стафилококковый конъюнктивит (рисунок 6.1) начинается


сначала на одном, а через 2-3 дня появляется и на другом глазу.
Рис. 6.1 – Острый конъюнктивит

Больных беспокоит чувство засоренности («песка»), жжения или зуда в


глазу, его покраснение, слезотечение, слизисто-гнойное, а затем обильное
гнойное отделяемое. Утром после сна больной с трудом открывает глаза, так
как веки склеиваются засохшим на ресницах отделяемым. При осмотре
конъюнктива век резко гиперемирована, набухшая и разрыхленная,
мейбомиевые железы не просматриваются. Глазное яблоко также
гиперемировано, конъюнктива склеры становится утолщенной.
В анамнезе могут отмечаться попадание в глаза пыли, охлаждение,
заболевания носоглотки. Болеют чаще дети дошкольного возраста, в осенне-
зимнее время вспышки инфекции обычно возникают в яслях и детских садах.
Через неделю острота конъюнктивита ослабевает без лечения, но он может
перейти в хроническую форму. При микроскопическом исследовании мазков
и посевов отделяемого с конъюнктивы в подавляющем большинстве случаев
выявляются стафилококки.

Пневмококковый конъюнктивит также наблюдается


преимущественно у детей и протекает с некоторыми особенностями.
Отмечается отек век, отделямое обильное, жидкое, слизисто-гнойное, иногда
на слизистой век образуются белесые пленки (рисунок 6.2), которые легко
снимаются влажной ватой.

Рис. 6.2 – Острый пневмококковый конъюнктивит

Это так называемый «пленчатый конъюнктивит». Могут быть


мелкоточечные кровоизлияния на конъюнктиве склеры и краевые
перилимбальные инфильтраты роговицы.
Лечение. Назначают обработку век ватным тампоном, смоченным 2-
4% раствором борной кислоты, калия перманганата или фурацилина 1:5000.
В глаз инстиллируют 4-6 раз в день 20-30% раствор сульфацила натрия,
0,05% раствор витабакта, 1% раствор эритромицина, 0,3% раствор
гентамицина, капли тобрекс, окацин, флоксал 4-6 раз в день. На ночь за веки
закладывают мази из антибиотиков – 1% эритромициновую, 0,3%
флоксаловую мазь.
При остром конъюнктивите нельзя накладывать на глаз повязку или
наклейку. Под ними невозможны мигательные движения, способствующие
эвакуации из глаза гнойного отделяемого; создаются благоприятные условия
для активизации микробной флоры и осложнений со стороны роговицы.
Профилактика заболевания заключается в соблюдении правил личной
гигиены (не касаться глаз немытыми руками, не пользоваться чужим
полотенцем и т.д.); в изоляции больного от коллектива; дети не должны
посещать дошкольные учреждения и школы. Лицам, находящимся в контакте
с больным, рекомендуется ежедневно 2-3 раза в день закапывать 30% раствор
сульфацила натрия.

Гонококковый конъюнктивит (гонобленнорея) – особо тяжелый и


опасный конъюнктивит из-за возможного поражения роговицы. Клинически
различают гонобленнорею новорожденных, детей и взрослых.

Гонобленнорея новорожденных
Как правило, процесс односторонний, на 2-3-й день после рождения
(инкубационный период) появляются первые признаки заболевания:
покраснение век с быстро нарастающим плотным отеком. При попытке
открыть веки для осмотра из глазной щели под давлением изливается
серозная жидкость с геморрагическим оттенком. Конъюнктива век резко
гиперемирована, инфильтрирована, разрыхлена и легко кровоточит. Через 3-5
дней картина резко меняется: веки становятся мягче, их отек уменьшается, из
глаза в обильном количестве вытекает густой желто-зеленый гной.

Гонобленнорея новорожденных

Исключительная опасность гонобленнореи заключается в вовлечении в


процесс роговицы. Отек век и конъюнктивы нарушают ее питание, эпителий
мацерируется, роговица становится матовой. На этом фоне появляется желто-
серый инфильтрат, который вскоре превращается в гнойную язву. Течение
язвы может быть различным. Достигнув некоторых размеров, она может
очиститься, зарубцеваться и превратиться в бельмо. В худших случаях язва
может быстро расплавиться, роговица перфорируется, инфекция проникает в
полость глаза и влечет за собой развитие гнойного эндофтальмита и
панофтальмита с последующей атрофией глазного яблока. Следует отметить,
что столь грозные осложнения возникают у новорожденных сравнительно
редко.

Гонобленнорея у взрослых развивается при заносе инфекции из


половых органов. При генерализованной инфекции сопровождается общими
симптомами: лихорадочным состоянием, поражением суставов, мышц,
нарушениями со стороны сердечной деятельности. Хотя у взрослых
поражается обычно один глаз, осложнения со стороны роговицы и глубже
лежащих отделов глаза у них встречаются чаще и завершаются образованием
грубых бельм, атрофией глазного яблока с неизбежной слепотой.

Гонобленнорея

Гонобленнорея у детей развивается при их заражении от больной


матери при несоблюдении гигиенических правил. Так же, как и у взрослых, у
детей чаще поражается один глаз. Конъюнктивит у них протекает несколько
легче, чем у взрослых, но осложнения со стороны роговицы также возможны.
Диагноз во всех случаях должен быть подтвержден лабораторными
бактериологическими исследованиями отделяемого из конъюнктивальной
полости. Именно они позволяют достоверно дифференцировать
гонобленнорею новорожденных от хламидийной бленнореи.

Лечение гонококкового конъюнктивита надо начинать немедленно и


интенсивно, не дожидаясь лабораторного подтверждения диагноза. Сразу же
назначают частые закапывания растворов пенициллина (20.000 ЕД/мл): в
первые 2 часа – через каждые 15 минут, далее – через каждый час. В
последние годы применяют инстилляции окацина, флоксала – 6-8 раз в сутки.
На ночь за веки закладывают 1 % эритромициновую мазь. Общее лечение
состоит в назначении сульфаниламидных препаратов и антибиотиков в дозах
соответственно возрасту.
При интенсивной местной и общей терапии заболевание купируется в
течение нескольких дней. Гонококки могут исчезнуть из конъюнктивальной
полости уже к концу первых суток заболевания, однако полное излечение
признается после трехкратных отрицательных результатов
бактериологического исследования мазков из конъюнктивальной полости.
Профилактика гонобленнореи новорожденных предусмотрена
законодательно и является обязательной. Сразу после рождения ребенку
протирают веки ватным тампоном, смоченным 2% раствором борной
кислоты, в глаз закапывают однократно 1% раствор азотнокислого серебра
(способ Матвеева-Креде) или 20% раствор сульфацила натрия троекратно с
интервалом в 10 минут, или закладывают за веки однократно 1%
эритромициновую или 1% тетрациклиновую мазь.

Профилактика гонобленнореи

Главным в профилактике гонобленнореи новорожденных является


тщательное обследование беременных женщин и их активное лечение в
женских консультациях.

Дифтерийный конъюнктивит вызывается бациллой Леффлера. В


настоящее время встречается крайне редко у детей и взрослых, которым не
были сделаны противодифтерийные прививки. Возбудитель характеризуется
очень высокой токсигенностью, способностью вызывать воспаление с резко
выраженным отеком, коагуляцию белков с образованием фибринозно-
некротических пленок. Характерен сильный, плотный, синюшно-багровый
отек век. Веки вывернуть невозможно, удается только слегка развести их.
При этом из глазной щели выделяется мутная с хлопьями жидкость. На краях
век видны серые налеты-пленки, которые распространяются на конъюнктиву
век и глазного яблока.
Дифтерийный конъюнктивит

Пленки плотно спаяны с подлежащей тканью, удаление их затруднено и


сопровождается кровоточивостью. Через 7-10 дней от начала заболевания
участки поражений конъюнктивы некротизируются, пленки начинают
отпадать, отделяемое становится гнойным. Воспаление идет на убыль, отек
век уменьшается и примерно через 2-3 недели процесс заканчивается
образованием звездчатых рубцов. В местах контакта эрозий могут
образоваться сращения век с глазным яблоком – симблефарон.

Симблефарон

Очень опасным является вовлечение в процесс роговицы. Из-за


сдавления плотными отечными веками и токсического воздействия трофика
роговицы нарушается, в ней появляются множественные инфильтраты,
некротические эрозии, превращающиеся в гнойные язвы. В тяжелых случаях
наступает прободение роговицы, глаз погибает от эндофтальмита или
панофтальмита. Заболевание протекает на фоне общих проявлений
дифтерии: интоксикации, высокой температуры, поражения в зеве и
носоглотке, увеличения и болезненности регионарных лимфатических узлов
и др.
Диагностика может быть затруднена при легких проявлениях
болезни, когда образуются менее плотные пленки. Следует учитывать и
возможность образования пленок при конъюнктивитах другой этиологии
(пневмококковый, вирусные конъюнктивиты). Уточняют диагноз с помощью
бактериологических исследований, хотя и здесь могут возникать сомнения
из-за некоторого морфологического сходства дифтерийной палочки с
палочкой ксероза, сапрофитирующей в конъюнктивальной полости.

Лечение. Больного немедленно изолируют в инфекционное


отделение, где весь комплекс общего лечения проводится врачом-
инфекционистом. Офтальмологические назначения состоят в промывании
конъюнктивальной полости антисептическими растворами (3% раствор
борной кислоты, раствор калия перманганата 1:5000, 1:5000 фурацилина),
частые инстилляции 20% раствора сульфацила натрия или пенициллина. На
ночь за веки закладывают 1 % эритромициновую мазь или 0,3% флоксаловую
мазь.
При поражении роговицы применяют препараты, улучшающие ее
регенерацию (4% раствор тауфона, масляный раствор ретинола ацетата, 20%
гель солкосерила, 5% корнерегель, витасик).

Острый эпидемический конъюнктивит (конъюнктивит Коха-Уикса).

Острый эпидемический конъюнктивит

Возбудитель – палочка Коха-Уикса. Заболевание очень контагиозно.


Эпидемии этого конъюнктивита распространены в регионах с теплым
климатом, но в особо жаркое лето он может встречаться и в средних широтах
России. Инфекция передается контактным путем через воду, загрязненные
руки, одежду и другие зараженные предметы. Переносчиком болезни могут
быть мухи. Заболевание типично для острого инфекционного
конъюнктивита. Начинается внезапно с покраснения глаза, появления
слезотечения, необильного слизистого, а затем и обильного гнойного
отделяемого. Поражаются всегда оба глаза. Причем второй заболевает через
несколько часов или через 1-2 дня после первого. Характерным признаком
этого конъюнктивита являются резкая гиперемия и отек склеральной
конъюнктивы, в которой появляются петехиальные геморрагии. В пределах
открытой глазной щели утолщенная и отечная конъюнктива склеры выглядит
в виде двух треугольных возвышений, обращенных основанием к лимбу.
Сильный отек наблюдается в области нижней переходной складки, часто
отекают веки. Могут быть общее недомогание, повышение температуры,
головная боль, насморк. Особенно бурно заболевание протекает у детей, у
которых в процесс вовлекается роговица, где образуются поверхностные
инфильтраты. В этих случаях появляется выраженная светобоязнь, доходящая
до блефароспазма. Иногда заболевание протекает в скрытой форме с
явлениями умеренного раздражения, незначительной гиперемией и неболь-
шим количеством слизистого или слизисто-гнойного отделяемого.
Продолжительность болезни составляет 5-6 дней; при корнеальных
изменениях она может протекать значительно дольше. Прогноз
благоприятный. По мере угасания конъюнктивита инфильтраты на роговице
быстро и бесследно рассасываются.
Лечение 1-1,5 месяца. Заболевшие должны быть изолированы. Для
удаления отделяемого назначают орошение глаза растворами антисептиков
(1:5000 – калия перманганата, фурацилин).
Применяют закапывания в глаз антимикробных препаратов каждые 2-4
часа в течение нескольких дней. По мере стихания воспаления частоту
инстилляции снижают до 3-5 раз в сутки. Препаратами первого выбора
являются 20% раствор сульфацила натрия; 0,3% раствор или мазь
тобрамицина, флоксала.

Ангулярный диплобацилярный конъюнктивит вызывается


диплобациллой Моракса-Аксенфельда.

Ангулярный блефарит с конъюнктивитом

Заболевание передается контактно-бытовым путем. Протекает


подостро, часто хронически. Больных беспокоят сильный зуд, жжение и резь
в глазах, частые болезненные моргания. Характерные признаки –
покраснение и отек конъюнктивы в наружных углах глазной щели, кожа здесь
мацерирована, с мокнущими трещинами. Отделяемое скудное, в виде тягучей
слизи, которое мешает зрению. Ночью оно засыхает в восковидные корочки.

Лечение. Эффективным средством является 0,5-1 % раствор цинка


сульфата или комбинация его с борной кислотой, которые закапывают 3-4
раза в день в течение 1-1,5 мес. Используются 0,3% раствор гентамицина,
0,1% раствор диклофенака натрия (капли «Наклоф»). На ночь за веки
закладывают 1 % тетрациклиновую мазь.

ВИРУСНЫЕ КОНЪЮНКТИВИТЫ
В последние десятилетия, благодаря применению антибиотиков
широкого спектра действия, существенно изменилась структура
инфекционных конъюнктивитов. Резко снизился удельный вес
бактериальных, но возросло значение вирусных конъюнктивитов.
В настоящее время известно более 150 патогенных для человека
вирусов, большинство которых может поражать орган зрения. Некоторые из
них обладают высокой контагиозностью и являются причиной отдельных
вспышек или массовых эпидемий. Эффективных и гарантированных мер
борьбы с ними пока не найдено. Поиски новых способов диагностики,
профилактики и лечения вирусных заболеваний глаз являются предметом
интенсивных исследований последних десятилетий. В настоящее время для
определения возбудителей острых вирусных конъюнктивитов исследуют
соскобы конъюнктивы век методом прямой иммунофлюоресценции антител,
применяют иммуноферментную диагностику. Самым точным методом
является полимеразно-цепная реакция, позволяющая идентифицировать
вирусы по специфическим участкам последовательности расположения ДНК,
а также культуральный метод, считающийся эталонным.

Герпетический конъюнктивит вызывается вирусом простого герпеса.


Конъюнктивит чаще возникает у детей и характеризуется односторонностью
поражения, длительным вялым течением, высыпанием на коже век,
рецидивами заболевания. Протекает в виде трех клинических форм:
катаральной, фолликулярной и везикулярно-язвенной. При катаральной
форме наблюдается симптоматика нерезко выраженного острого или
подострого конъюнктивита со слизистым или слизисто-гнойным
отделяемым. Фолликулярная форма сопровождается реакцией аденоидной
ткани, нередко с интенсивным высыпанием фолликулов.

Фолликулярная форма герпетического конъюнктивита

Везикулярно-язвенная форма протекает с образованием эрозий или язв,


прикрытых нежными пленками (рецидивирующая язва конъюнктивы и края
век). Нередко сопровождается образованием на конъюнктиве склеры и лимбе
узелков, напоминающих фликтены при туберкулезно-аллергическом
кератоконъюнктивите. В этом случае у детей отмечается слезотечение,
светобоязнь, блефароспазм.

Лечение. В глаз закапывают по 6-8 раз в день 0,1% раствор


индоксиуридина («Офтан ИДУ», растворы интерферона, полудана). За веки
закладывают 2-3 раза в день мази: 0,25% оксолиновую, 3% ацикловир
(зовиракс, виролекс).

Аденовирусный конъюнктивит (АВК) или


фарингоконъюнктивальная лихорадка
Заболевание известно давно и было описано еще в начале XIX века,
однако связь его с аденовирусами доказана только в 60-е годы прошлого
столетия, когда была выявлена и изучена новая группа возбудителей острых
респираторных инфекций – аденовирусов. Возбудителями болезни
конъюнктивита являются аденовирусы 3, 5 и 7-го серотипов.
Инкубационный период заболевания – от 3 до 10 дней, путь передачи
инфекции – воздушно-капельный. Заболевание начинается остро с
повышения температуры тела и выраженного назофарингита. Температурная
кривая часто имеет «двугорбый» вид, и на второй волне повышения
температуры начинается конъюнктивит: сначала – на одном, а через 1-3 дня –
на другом глазу. Появляется незначительный умеренный отек и покраснение
век, необильное слизистое отделяемое, слезотечение. Конъюнктива век и
переходных складок гиперемирована, отечна, с мелкими фолликулами,
расположенными преимущественно в нижнем своде.

Аденовирусный конъюнктивит

Могут иметь место точечные геморрагии. У детей нередко наблюдается


появление нежных, серовато-белых пленок, легко снимающихся влажным
ватным тампоном. В зависимости от выраженности этих изменений
различают катаральную, фолликулярную и пленчатую формы АВК. В
половине случаев наблюдается региональная аденопатия околоушных
лимфатических узлов. Поражения роговицы могут встречаться в виде
снижения ее чувствительности, иногда в виде появления редких точечных
поверхностных инфильтратов, окрашивающихся флюоресцеином. На зрение
они обычно не влияют и при выздоровлении полностью и бесследно
исчезают. Прогноз благоприятный, через 2-4 недели наступает полное
выздоровление.
Лечение. Назначают 6-8 раз в день инсталляции офтальмоферона и
интерофероногенов: полудана, циклоферона, реоферона. За веко закладывают
мазь из антивирусных препаратов.
Через неделю применяют 0,1 % раствор дексаметазона, 1 %
гидрокортизоновую мазь, нестероидные противовоспалительные средства
(0,1% раствор диклофенака натрия).

Эпидемический кератоконъюнктивит (ЭКК)


Заболевание вызывается 8, 11, 19-м серотипами аденовирусов.
Установлена этиологическая роль и других серотипов. Эпидемический
кератоконъюнктивит характеризуется очень высокой контагиозностью.
Заражение происходит в семьях и организационных коллективах. Однако в
основном эта инфекция распространяется медицинскими учреждениями и,
главным образом, глазными кабинетами поликлиник и офтальмологических
стационаров. В семейных очагах и в организационных коллективах инфекция
передается контактным путем через предметы общего пользования
(полотенца, постельные принадлежности), в глазных учреждениях – через
загрязненные руки медперсонала, через инфицированные глазные капли,
тонометры и другие инструменты. Инкубационный период составляет 3-14,
чаще 4-8 дней. Продолжительность заразного периода – 14 дней. Заболевание
начинается остро, сначала на одном, а через 1-5 дней – на втором глазу.
Больные жалуются на покраснение глаза, резь, ощущение засоренности,
слезотечение. При осмотре отмечается небольшой отек век, гиперемия и
инфильтрация конъюнктивы век, переходных складок, особенно в области
нижнего свода. Гиперемия и отек распространяются и на конъюнктиву
склеры. На конъюнктиве нижнего века выявляются множественные мелкие,
прозрачные фолликулы. Отделяемое незначительное, негнойное. Почти у
всех больных имеет место увеличение и болезненность региональных
околоушных лимфатических узлов. У некоторых больных глазным
проявлениям предшествуют легкое недомогание, поражение респираторного
тракта.
Примерно через неделю от начала заболевания, после некоторого
кажущегося улучшения, развивается вторая стадия болезни с характерными
проявлениями. Усиливается слезотечение, обостряется светобоязнь и
ощущение «песка» в глазу. Некоторые больные отмечают снижение зрения.
При исследовании роговицы обнаруживаются характерные множественные,
точечные, беспорядочно рассеянные «монетовидные», неокрашивающиеся,
субэпителиальные помутнения, снижение чувствительности.

Эпидемический кератоконъюнктивит

При вовлечении в процесс второго глаза клиническая симптоматика


обычно менее выражена – заболевание продолжается от 2-х недель до 2-х
месяцев и более. После рассасывания помутнений (в отдельных случаях они
регрессируют медленно, 1-2 года) зрение полностью восстанавливается и
считалось, что болезнь заканчивается благополучно. Однако исследованиями
последних лет установлено, что осложнением аденовирусных инфекций
является развитие мучительного «синдрома сухого глаза» вследствие
нарушения секреторной функции добавочных слезных желез конъюнктивы.
Профилактические мероприятия . В единичных случаях
заболевания нужно локализовать инфекцию и предупредить ее
распространение. В домашних условиях необходима изоляция больных и
контактировавших в течение двух недель. Больные должны быть
предупреждены о высокой заразности ЭКК и необходимости усиления
контроля за личной гигиеной.
В офтальмологических учреждениях особо строго должны проводиться
необходимые противоэпидемические мероприятия и меры санитарно-
гигиенического режима. Помещения дезинфицируют влажной уборкой с 1%
раствором хлорамина. Инстилляция капель, закладывание мази должны
проводиться одноразовыми стерильными пипетками и стеклянными
палочками. Медперсоналу перед и после осмотра больного необходимо
тщательно мыть руки с мылом с последующей обработкой их кожными
антисептиками.
Разведение век для осмотра глаз больного следует производить только с
помощью стерильных палочек с ватными тампонами или марлевых шариков.
Выполнение контактных процедур (массаж век, тонометрия, гониоскопия и
др.) запрещается. Для предупреждения заноса инфекции в стационар
необходим тщательный осмотр глаз каждого больного при его
госпитализации. При вспышке инфекции стационар закрывают на карантин.

Лечение. Используют препараты широкого противовирусного


действия — интерфероны и индукторы интерферона в виде инстилляций 6-8
раз в день, 0,25% оксолиновую или 0,5% флоренальную мазь. В период
роговичных высыпаний назначают кортикостероидные глазные капли или
мази, препараты, улучшающие трофику роговицы, а также
антиаллергические средства, искусственную слезу.

Эпидемический геморрагический конъюнктивит (ЭГК) появился и


описан сравнительно недавно, в 60-е годы прошлого века. Первая пандемия
этого неизвестного ранее острого конъюнктивита с обильными
кровоизлияниями под конъюнктиву глазных яблок охватила Западную
Африку, а затем эпидемии заболевания наблюдались и в других странах мира.
Возбудителем ЭГК является энтеровирус-70, относящийся к группе
очень мелких пикорнавирусов. Заболевание отличается исключительно
высокой контагиозностью и необычно коротким инкубационным периодом
12-48 часов.
Инфекция передается контактным путем и распространяется
невероятно быстро. Клиническая картина и эпидемиология заболевания
настолько характерна, что едва ли могут возникнуть диагностические
ошибки.
Заболевание развивается остро с покраснения, резкой боли в глазу,
ощущения инородного тела, светобоязни, появления слезотечения, слизисто-
гнойного отделяемого. Наступает быстрый отек век, конъюнктива при этом
резко гиперемирована, инфильтрирована, часто видны мелкие фолликулы. На
2-й день появляется самый характерный признак заболевания – геморрагии
от мелких множественных петехий до обширных кровоизлияний,
захватывающих почти всю конъюнктиву склеры.

Эпидемический геморрагический конъюнктивит

Снижается чувствительность роговицы, иногда в ней появляются


мелкоточечные эпителиальные инфильтраты, рассасывающиеся через 7-10
дней. Всегда поражаются оба глаза. На следующий день процесс развивается
на втором глазу и протекает легче. У многих больных (в 1/3 случаях)
развивается аденопатия региональных лимфатических желез.
Прогноз благоприятный. Через 8-12 дней наступает выздоровление.

Лечение состоит в применении противовирусных глазных капель –


частые (через 2 часа) инстилляций офтальмоферона в сочетании с его
индукторами (полудан, парааминобензойная кислота), ангиопротекторов и
кортикостероидов уже на ранней стадии заболевания.
Для подавления сопутствующей бактериальной инфекции назначают
капли из антибиотиков (0,25% раствор левомицетина, 0,01% раствор
мирамистина, препарат «Витабак» 0,05% и др.). Внутрь аскорутин по 1
таблетке 2-3 раза в день.

ХЛАМИДИЙНЫЕ КОНЪЮНКТИВИТЫ
Хламидии – мелкие внутриклеточные паразиты с уникальным циклом
развития, на разных стадиях которого они проявляют свойства вирусов или
бактерий. После того как в середине 20-го столетия был решен вопрос о
таксономии хламидии, они были признаны самостоятельным видов
микроорганизмов – Chlamidia trachomatis. Различные серотипы хламидии
вызывают клинически разные заболевания: трахому (серотипы А-С),
паратрахому – хламидийный конъюнктивит новорожденных и взрослых
(серотипы Д-К). Размножаясь в эпителиальных клетках, хламидии образуют в
их цитоплазме скопления мелких частиц – «включения», названные по имени
первооткрывателей (1907) «тельцами Гальберштедтера-Провачека» (тельца Г-
П). Они представляют собой разные по зрелости развития структуры
возбудителя.
Трахома – тяжелое заразное заболевание глаз, являющееся, по оценке
ВОЗ, одной из главных причин слепоты в мире. Широко распространена, в
основном, в экономически бедных и отсталых странах Африки, Азии и
Ближнего Востока с низким общим и санитарно-гигиеническим уровнем
населения. Высокая заболеваемость трахомой была и в ряде регионов
бывшего СССР, однако, благодаря проведению научно-обоснованных
организационных, оздоровительных и профилактических мероприятий в
середине прошлого столетия трахома в нашей стране была полностью
ликвидирована.
Трахома – хронический инфекционный кератоконъюнктивит,
характеризующийся воспалительной инфильтрацией конъюнктивы и ее
аденоидного слоя, образованием фолликулов, которые в процессе
перерождения и деструкции всегда замещаются рубцовой тканью. Заражение
происходит путем заноса возбудителей инфекции из глаза больного
загрязненными руками или через полотенца, подушки, банные тазики и
другие предметы общего пользования. Инкубационный период болезни
составляет 1-2 недели.

Клиническая картина. Трахома начинается незаметно и часто


выявляется случайно при проведении профилактических осмотров. Многие
офтальмологи отстаивали точку зрения острого начала болезни, однако
«острая трахома» представляет собой наслоившуюся на скрытый
трахоматозный процесс банальную инфекцию, дающую картину острого
конъюнктивита. При скрытом начале заболевания четких жалоб больные
могут не предъявлять. Лишь некоторые из них отмечают ощущение
отяжеления век, засоренности глаз, незначительное отделяемое и склеивание
ресниц во время сна. Глаза некоторых больных из-за легкого опущения век
имеют усталый, заспанный вид.
Трахома обычно начинается с верхней переходной складки. Вследствие
пролиферации клеточных элементов аденоидного слоя конъюнктива
утолщается, гиперемируется, приобретая характерный синюшно-багровый
оттенок. Появляются сначала единичные, а затем и множественные
фолликулы в виде крупных, расположенных беспорядочно и глубоко
студенисто-мутных зерен. Поверхность слизистой оболочки становится
неровной, бугристой. Отсюда происходит название болезни (греч.: trahys –
шероховатый).

Трахома
С переходных складок процесс распространяется на конъюнктиву
хряща. В связи с более плотным строением ткани фолликулы здесь мелкие, и
чаще наблюдается гипертрофия сосочков, придающая конъюнктиве
бархатистый вид. При дальнейшем развитии болезни диффузное утолщение
конъюнктивы увеличивается, при вывороте верхнего века она выпячивается
из свода в виде складок и валиков, напоминая петушиные гребешки. Растет
количество фолликулов, увеличиваются их размеры. Они начинают тесно
примыкать друг к другу и даже сливаться. Особенно много фолликулов
отмечается в области верхней переходной складки.
Для трахомы характерно вовлечение в процесс верхнего сегмента
роговицы. Здесь в отечном лимбе появляются мелкоточечные округлые
инфильтраты, окаймленные тонкими сосудистыми петлями – лимбальные
фолликулы. После их деградации образуются углубления, так называемые
«глазки Бонне».
В результате инфильтрации передних слоев роговицы и врастания
поверхностных конъюнктивальных сосудов верхний сегмент роговицы
становится мутным, утолщенным. Такое поражение роговицы называется
трахоматозным паннусом (от греч.: pannus – занавеска) (рисунок 6.3).

Рис. 6.3 – Трахоматозхный паннус, трихиаз

По степени выраженности инфильтрации и васкуляризации различают


тонкий, сосудистый и мясистый паннус. Паннус является специфическим
признаком трахомы и имеет важное дифференциально-диагностическое
значение. Описанные изменения конъюнктивы и роговицы характеризуют
активный период трахомы. Затем наступает период распада фолликулов и
замещения их соединительной тканью. Рубцовый процесс захватывает не
только конъюнктиву, но и глубокие подлежащие под ней ткани века.
Образование рубцов на конъюнктиве также имеет важное диагностическое
значение, позволяющее отличить трахому от других хламидийных
конъюнктивитов.
Течение трахомы весьма вариабельно. Иногда могут быть лишь легкие,
доброкачественные по исходам формы заболевания, но гораздо чаще болезнь
тянется упорно, годами, с ремиссиями и обострениями, развитием различных
осложнений.
Тяжесть и течение процесса зависят как от агрессивности возбудителя
и его синергизма с патогенной микробной флорой, так и от общего состояния
и сопротивляемости организма. Снижение иммунитета, сопутствующие
хронические инфекции, глистные инвазии, истощение всегда отягощают
течение болезни.
Осложнения и последствия трахомы . Развивающееся в
регрессивном периоде распространенное рубцевание приводит к
разнообразным изменениям со стороны век и глазного яблока. Поражение
луковиц ресниц приводит к трихиазу (рисунок 6.3, см. вкладку) –
неправильному росту ресниц в сторону глазного яблока, а также мадарозу –
прекращению их роста вплоть до полного облысения века. Трихиаз
постоянно раздражает глазное яблоко, травмирует роговицу. При
инфицировании это может привести к развитию гнойного язвенного кератита.
В лучшем случае язва заживает с образованием бельма, при более тяжелом
течении инфекция проникает внутрь глаза, вызывая его гибель от гнойного
эндофтальмита и панофтальмита. Вследствие рубцевания конъюнктивы и
искривления формы хряща развивается заворот века – энтропион, при
котором край века вместе с ресницами, заворачивается к глазу.
Укорачиваются конъюнктивальные своды; между конъюнктивой век и
конъюнктивой глаза образуется сращение – симблефарон. Рубцовые
стриктуры и облитерации слезоотводящих путей приводят к упорному,
мучительному слезотечению. Подвергается рубцовой деструкции
секреторный аппарат конъюнктивы, мейбомиевые железы, глазное яблоко
перестает увлажняться слезой, лишается смазки, развивается ксероз (рисунок
6.4) – высыхание роговицы – самое тяжелое последствие трахомы,
приводящее к слепоте.

Рис. 6.4 – Ксероз роговицы и конъюнктивы

В клиническом течении трахомы довольно четко прослеживаются


четыре стадии развития болезни.
Трахома I – начальная стадия воспаления, характеризующаяся
гиперемией и диффузной инфильтрацией конъюнктивы с появлением в ней
небольшого количества фолликулов (рисунок 6.5).
Рис. 6.5 – Трахома I стадии

Трахома II – стадия развитого процесса, характеризуется дальнейшим


прогрессированием воспаления с выраженной распространенной
инфильтрацией, появлением большого количества зрелых, крупных,
студенистых фолликулов, папиллярной гиперплазией слизистой хряща,
паннусом. Начинается распад фолликулов с появлением нежных рубцов
(рисунок 6.6). Эта стадия наиболее заразна и наиболее опасна для
окружающих, так как при деструкции фолликулов происходит обсеменение
содержимого конъюнктивальной полости возбудителями болезни.

Рис. 6.6 – Трахома II стадии

Трахома III – стадия преобладающего рубцевания при наличии


остаточных признаков воспаления: инфильтрация умеренная, фолликулов
может не быть или они подвергаются перерождению. В этой стадии могут
появляться такие осложнения, как трихиаз, заворот век, стриктуры
слезоотводящих путей и другие изменения, связанные с рубцеванием
(рисунок 6.7).

Рис. 6.7 – Трахома III стадии


Трахома IV – стадия распространенного рубцевания представляет
клинически излеченное заболевание. Конъюнктива век имеет гладкий
белесоватый вид с паутинообразными или звездчатыми рубцами (рисунок
6.8).

Рис. 6.8 – Трахома III стадии (рубцевания)

Диагностика. Затруднения в постановке диагноза трахомы


возникают лишь в начальной стадии болезни, когда она имеет сходство с
другими фолликулярными конъюнктивитами (рисунок 6.9), а ее характерные
признаки (рубцы на конъюнктиве и паннус) еще не появились.

Рис. 6.9 – Фолликулез

При дифференциальной диагностике трахомы с аденовирусными


конъюнктивитами необходимо прежде всего учитывать особенности
эпидемиологической обстановки. Сомнения едва ли возникнут, если будет
установлено, что конъюнктивит с наличием фолликулов на слизистой
нижнего века развился на фоне острого респираторного вирусного
заболевания.
Решающее значение имеют лабораторные диагностические
исследования: микроскопия соскобов конъюнктивы на выявление
цитоплазматических включений (телец П-Г), бактериоскопия методом
флюоресцирующих антител, имммуноферментный анализ сыворотки крови
на обнаружение хламидийного антигена.
Лечение. Возбудители трахомы очень чувствительны к антибиотикам:
тетрациклину, эритромицину, фторхинолонам (окацин) и макролидам
(азитромицин). При массовом лечении применяют глазные капли окацин
(0,3%), за веки закладывают 1% тетрациклиновую или 1% эритромициновую
мазь 2 раза в день в течение от нескольких недель до полугода. При
индивидуальной терапии те же капли и мази назначают 4-6 раз в день.
Дитетрациклиновую 1% мазь применяют 1 раз в день. В упорных случаях для
повышения эффективности лечения применяют экспрессию (раздавливание)
фолликулов специальными пинцетами (рисунок 6.10).

Рис. 6.10 – Экспрессия трахоматозных фолликулов

Проводят системную антибиотико- и иммуностимулирующую


терапию.
Осложнения требуют хирургического лечения. При трихиазе
пересаживают в продольный разрез края век полоску аутослизистой губы,
лучше аутохрящ ушной раковины, отодвигая тем самым от глазного яблока
неправильно растущие ресницы (рисунок 6.11).

Рис. 6.11 – Этапы операции Сапежко при трихиазе


а – разрез края век; б, в – размещение в разрез полоски слизистой оболочки.

Рост отдельных ресниц можно подавить электрокоагуляцией их


луковиц тонким иглоэлектродом. При завороте век исправляют форму хряща
(рисунок 6.12).
Рис. 6.12 – Схема операции Снеллена-Захарова при завороте век
а – иссечение кожи и хряща века; б – наложение швов.

При ксерозе для увлажнения глаза пересаживают в нижний свод


конъюнктивальной полости проток околоушной слюнной железы.

Паратрахома – острый или хронический инфекционный


конъюнктивит, вызываемый «генитальными» штаммами хламидий (серотип
Д-К).

Хламидийный конъюнктивит новорожденных связан с заражением


глаз через инфицированные родовые пути. Конъюнктивит начинается остро
на 5-10-й день после рождения с появления обильного слизисто-гнойного
отделяемого, иногда с примесью крови. Выраженный отек век, конъюнктива
резко гиперемирована, на слизистой нижнего века могут образовываться
легко снимающиеся пленки. Через неделю воспалительные явления
уменьшаются, однако при дальнейшем течении на конъюнктиве век
появляются фолликулы.

Хламидийный конъюнктивит новорожденных

У новорожденных чаще поражаются оба глаза, но конъюнктивит может


быть и односторонним. Иногда он может сопровождаться предушной
аденопатией, отитом и назофарингитом.
Хламидийный конъюнктивит взрослых развивается при попадании
в глаза инфекции из своих половых органов или из гениталий других лиц.
Инкубационный период 5-14 дней. Обычно заболевают лица молодого
возраста, преимущественно женщины. Конъюнктивит характеризуется
острым, подострым или хроническим течением с периодическими
обострениями и ремиссиями. Чаще поражается один глаз. Отмечаются
выраженный отек и гиперемия век. Конъюнктива переходных складок,
особенно нижней, резко гиперемирована, отечна и инфильтрирована.

Хламидийный конъюнктивит взрослых

Вначале наблюдается скудное слизистое отделяемое, которое затем


становится обильным и гнойным. В течение первой недели заболевания
возникают увеличение и болезненность околоушной и регионарных
лимфоузлов на стороне поражения. На 2-3-й неделе появляются крупные
студенистые фолликулы, располагающиеся в нижней переходной складке. В
дальнейшем они сливаются, образуя 2-3 горизонтальных валика. Примерно в
половине случаев отмечается поражение верхнего лимба в виде отечности и
васкуляризации (микропаннус), а также верхней перилимбальной части
роговицы в виде поверхностных неокрашивающихся мелкоточечных
инфильтратов. Через 2-3 месяца наступает выздоровление, но заболевание
может принимать хроническое течение. В исходе процесса никогда не
наблюдается рубцовых изменений ни в конъюнктиве, ни в роговице.

Эпидемический хламидийный («бассейный» или «банный»)


конъюнктивит возникает в виде вспышек при заражении глаз
инфицированной водой. Проявление и симптомы сходны с вышеописанными,
только выражены они слабее и клиническое течение болезни
доброкачественнее, роговица в патологический процесс вовлекается очень
редко.

Эпидемический хламидийный («бассейный» или «банный») конъюнктивит


Лечение. Инстилляции 0,3% раствора окацина 4-6 раз в день,
закладывание за веко на ночь 1 % тетрациклиновой мази.

АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ КОНЪЮНКТИВИТЫ
Аллергические конъюнктивиты относятся к самым распространенным,
и тенденция к их росту не ослабевает. По некоторым данным, около 15%
населения в мире страдает аллергическими конъюнктивитами. Аллергенами
могут быть различные вещества органической и неорганической природы,
попадающие в организм из внешней среды (пыль, дым, химические примеси
в окружающем воздухе, косметические средства, пыльца растений, лекарства
и др.), и аутоаллергены, образующиеся при патологических процессах в
собственном организме. Аллергические конъюнктивиты часто сочетаются с
ринитом и другими аллергическими заболеваниями. Важно отметить, что
аллергические риниты часто наслаиваются на клинические проявления
инфекционных конъюнктивитов, причем в картине заболевания они могут
иметь доминирующий характер.

Лекарственный конъюнктивит возникает при длительном


применении любых глазных капель и мазей. При выраженной
сенсибилизации бурную «аллергическую реакцию немедленного типа» могут
вызывать даже однократные инстилляции капель с высокой антигенной
активностью, например, атропина, фурацилина. Появляется зуд, жжение,
резь, чувство засоренности, светобоязнь, слезотечение, гнойные выделения
из глаз. Объективно налицо все признаки острого конъюнктивита: сужение
глазной щели, серозное или серозно-слизистое отделяемое,
конъюнктивальная инъекция, гиперемия и набухлость слизистой век,
смазанность рисунка мейбомиевых желез, отек, особенно в области
переходных складок, сосочковая гипертрофия конъюнктивы хряща,
образование фолликулов. Реакция распространяется на веки, они отекают, на
коже папулезно-везикулярные высыпания, участки мацерации и
экзематизации. Явления дерматоконъюнктивита усиливаются, если врач, не
распознав аллергическую реакцию, не отменил применение «виновного
препарата».

Лекарственный конъюнктивит

Лечение. Немедленная отмена лекарства, вызвавшего аллергическую


реакцию. Назначают препараты, тормозящие дегрануляцию тучных клеток, –
инстилляции 2% раствора кромогликата натрия (кромгексал, лекролин); 0,1%
раствора олопатадина (опатанол), антигистаминные капли – 0,05% раствор
азеластина (аллерготил); сосудосуживающие – 0,1% раствор адреналина,
ирифрин; нестероидные противовоспалительные средства – глазные капли:
диклофенак, наклоф, индоколлир.

Поллинозный конъюнктивит вызывается пыльцой растений (лат.:


pollen – пыльца). Встречается в весенне-летний период во время цветения
растений, в частности луговых трав («сенной конъюнктивит»), злаков,
некоторых кустарников и деревьев. Заболевание развивается остро. Среди
полного здоровья появляются сильный зуд, жжение в глазах, светобоязнь,
слезотечение. Конъюнктива раздражена, отечна. Часто одновременно
появляются насморк, раздражение верхних дыхательных путей (чихание,
кашель). Болезнь повторяется ежегодно, постепенно ослабевая с возрастом.

Поллинозный конъюнктивит

Лечение. Местно применяют инстилляции опатанола, аломида,


лекролина, 0,1% раствора дексаметазона, капли диклофенак (наклоф) 3-4 раза
в день. Общее лечение состоит в назначении гипосенсибилизирующих и
антигистаминных средств. Рецидив заболевания можно предупредить
проведением указанного лечения до начала «опасного» сезона. Наиболее
эффективным является метод специфической гипосенсибилизации
соответствующим пыльцевым аллергеном, который проводится
специалистом-аллергологом.

Конъюнктивит весенний (весенний катар). Заболевание чаще


хроническое, характеризуется выраженной сезонностью: начинается ранней
весной, достигает расцвета летом и регрессирует осенью. Этиология остается
неясной. Полагают, что в основе болезни играет роль повышенная
чувствительность к действию ультрафиолетовой части солнечной радиации.
Весенний катар чаще наблюдается у мальчиков и юношей в южных широтах.
Заболевание сопровождается светобоязнью, зудом, ощущением
инородного тела за веками. Конъюнктива хряща верхнего века бледная с
молочным оттенком, покрыта крупными, уплощенными, плотными
сосочковыми разрастаниями, напоминающими булыжную мостовую (рисунок
6.13).

Рис. 6.13 – Конъюнктивит весенний

Серовато-бледные возвышающиеся уплотнения могут развиваться и в


области лимба (лимбальная форма). Течение длительное, с периодическими
обострениями весной и летом.

Лечение. Представляет трудную задачу. Назначают стабилизаторы


тучных клеток (глазные капли аломид, лекролин, кромогексал),
антигистаминные капли 0,05% азеластин (аллергодил), препараты
комбинированного действия (глазные капли полинадил, аллергофтал),
кортикостероиды и нестероидные противовоспалительные средства (капли
диклофенак, 0,1% наклоф, индоколлир). Проводят общее ги-
посенсибилизирующее лечение. Хорошие результаты дают инъекции
гистоглобина (гистамин + гамма-глобулин) – курс 5-10 инъекций, в сочетании
с применением кортикостероидов. Эффективна криотерапия разрастаний.
Целесообразно ношение солнцезащитных очков. Иногда приносит пользу
перемена места жительства из южных широт с длительной инсоляцией в
среднюю полосу.

Туберкулезно-аллергический фликтенулезный конъюнктивит


относится к эндогенному токсико-аллергическому воспалению. Оно
развивается вследствие заноса в сенсибилизированные ткани глаза аллергена
– туберкулина из очага специфического воспаления в легких или из других
органов, пораженных туберкулезом. В настоящее время заболевание в нашей
стране встречается исключительно редко, хотя в прошлом оно было широко
распространено под названием скрофулеза глаза (в просторечьи «золотуха
глаза»). Поражаются, как правило, дети и лица молодого возраста.
Заболевание характеризуется острым началом, резким раздражением
глаза. Появляются светобоязнь, слезотечение, боль, блефароспазм,
смешанная инъекция глазного яблока. На конъюнктиве склеры или на лимбе
появляется один или несколько воспалительных узелков, неправильно
называемых фликтенами.
Туберкулезно-аллергический фликтенулезный конъюнктивит

В буквальном переводе фликтена означает «пузырек». Однако


гистоморфологически она является пролиферативным узелком, состоящим из
лимфоцитов, эпителиальных и гигантских клеток, отличается от
туберкулезного бугорка отсутствием возбудителя микобактерии туберкулеза и
казеозного распада. Узелки обычно бесследно рассасываются, но иногда
могут изъязвляться с последующим рубцеванием.

Лечение. Общую специфическую терапию сочетают с


гипосенсибилизирующей и согласуют с фтизиатром. Местно назначают
кортикостероиды в виде капель и мази, которые быстро купируют
воспаление.

Конъюнктивит при токсико-аллергической пузырчатке – это редкое


тяжелое заболевание конъюнктивы, сочетается с поражением кожи,
слизистой оболочки рта и носоглотки. Этиология окончательно не выяснена,
но в исследованиях последних лет появились данные о токсико-
аллергической природе патологии, связанной с употреблением лекарств
(аналгина, амидопирина, сульфаниламидов и др.). Встречается при
пемфигусе, синдромах Стивенса-Джонсона, Лайелла и некоторых других
заболеваниях. Поражаются оба глаза. На воспаленной конъюнктиве век и
глазного яблока появляются пузыри, которые быстро некротизируются, в
местах контакта образуются спайки. В тяжелых случаях наступает полное
сращение век с глазным яблоком, роговица становится мутной и сухой.
Развивается ксероз, приводящий к слепоте (рисунок 6.14).

Рис. 6.14 – Сращение века с роговицей после токсико-аллергической пузырчатки


Прогноз для жизни при своевременном лечении обычно
благоприятный.
Лечение. Общее лечение детоксицирующими, антигистаминными,
кортикостероидными и другими средствами интенсивной терапии проводят
врачи общего профиля. В глаза назначают кортикостероидные капли и мази,
стимуляторы эпителизации (гель актовегин 20%, солкосерил 20%). При
ксерозе – инстилляции искусственной слезы, витаминизированных масел.

ДИСТРОФИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ КОНЪЮНКТИВЫ


Пингвекула (Pinguecula) – небольшой, выделяющийся на белом фоне
нормальной конъюнктивы склеры островок утолщенной ткани желтоватого
цвета. Встречается, главным образом, у внутреннего края роговицы.

Пингвекула

Его развитие связывают с постоянным раздражением конъюнктивы в


пределах раскрытой глазной щели вредными атмосферными факторами (дым,
ветер и др.).
Крыловидная плева (Pterigium) – треугольная васкуляризованная
складка утолщенной конъюнктивы склеры в области внутреннего угла
глазной щели. Широкое основание птеригиума обращено к полулунной
складке конъюнктивы и соединено с ней. Вершина постепенно надвигается
на роговицу, достигает ее центральной части, вызывая снижение зрения
(рисунок 6.15).

Рисю 6.15 – Птеригиум


Крыловидная плева развивается обычно у людей зрелого возраста,
длительно находящихся на ветру (например, чабаны), или в атмосфере,
содержащей вредные химические раздражители и частицы пыли.

Лечение. При прогрессирующем врастании в роговицу показано


удаление птеригиума. К операции необходимо прибегать раньше, чем
птеригиум дойдет до области зрачка, так как после его удаления на роговице
останется помутнение, которое может снижать зрение. Тело птеригиума
захватывают пинцетом у края роговицы, подводят под него шпатель и
пилящими движениями отделяют от глазного яблока (рисунок 6.16).

Рис. 6.16 – Удаление птеригиума


а – выделение головки; б – перемещение головки под конъюнктиву.

Остатки на роговице соскабливают острым скальпелем.


Затем головку перемещают кверху под конъюнктиву склеры, где
закрепляют швами. Возможны рецидивы. Более радикальный метод –
срезание птеригиума с поверхностными слоями роговицы. При рецидивах
прибегают к послойной кератопластике.

Роговично-конъюнктивальный ксероз, «синдром сухого глаза» – это


поражение конъюнктивы и роговицы, связанное с хронической
недостаточностью увлажнения глаза вследствие гипофункции слезных желез
и секреторного аппарата конъюнктивы и нарушения целостности или состава
прероговичной слезной пленки. Относится к числу распространенных
заболеваний. В последние десятилетия оно стало составлять от 20 до 40%
всей глазной заболеваемости. Причины самые разные: усиление
загазованности, запыленности и задымленности воздуха, напряженная
зрительная работа у экранов компьютерных систем в зоне электромагнитного
излучения, в сухом кондиционированном воздухе офисов, длительные
инстилляции глазных капель, рост аллергических и инфекционных
блефароконъюнктивитов, широкое распространение корнеальных
фоторефракционных операций, иммуногормональные нарушения и др.
Прероговичная слезная пленка состоит из следующих трех слоев:
 муциновый, прилежит к эпителиальной поверхности роговицы –
секрет бокаловидных клеток;
 водянистый, средний – образуется слезными железами;
 липидный, передний – продукт мейбомиевых желез.

Слезная пленка

Симптомы «синдрома сухого глаза» развиваются в тех случаях, когда


нарушается секреторная функция одного или нескольких составляющих
компонентов прероговичной защитной слезной пленки, а также в тех случаях,
если нарушается ее устойчивость при усиленном испарении или
повреждении внешними факторами. По этиологии и клиническим
проявлениям выделяют несколько форм роговично-конъюнктивального
синдрома.
Давно известен сухой кератоконъюнктивит с ярко выраженной
«ксеротической» симптоматикой при редких синдромах Шегрена, Стивенса-
Джонсона и других с системным поражением эпителиальных тканей.
Больные жалуются на зуд, жжение, ощущение инородного тела, сухость
глаза, светобоязнь, слезотечение, быструю утомляемость глаз, особенно при
работе за компьютером, непереносимость дыма, ветра, инстилляции глазных
капель. Из-за выраженной светобоязни и раздражения многие пациенты
отмечают невозможность выполнения какой-либо зрительной работы.
Заболевание плохо поддается лечению и часто резко обостряется
мучительной симптоматикой. Самыми распространенными факторами
«синдрома сухого глаза» являются блефароконъюнктивиты, нарушающие
секреторную функцию мейбомиевых и конъюнктивальных желез, что
приводит к изменению состава слезной пленки и нарушению ее
стабильности, а также сухость глаза вследствие воздействия экзогенных
факторов, особенно при работе на компьютерах.
Объективно отмечается покраснение конъюнктивы глазного яблока, ее
отек с тенденцией наползания на край век, помутнения слезной жидкости.
Выявляется снижение блеска роговицы, мелкоточечные или более обширные
дефекты эпителия и нити густого секрета, одним концом фиксированные к
роговице.
«Нитчатый кератит» у больного с синдромом «сухого глаза»

Изменения роговицы и разрывы прероговичной слезной пленки четко


видны при биомикроскопии после окрашивания флюоресцеином.
Количественную слезопродукцию определяют пробой Ширмера (рисунок
6.17, см. вклейку) по длине увлажнения полоски фильтрованной бумаги,
введенной на 5 минут за нижнее веко.

Рис. 6.17 – Проба Ширмера

Длина увлажнения в норме 15 мм, длина менее 10 мм свидетельствует о


небольшом дефиците продукции слезы, а менее 5 мм – о значительном.

Лечение симптоматическое. Применяются слезозамещающие


препараты различной вязкости: слеза натуральная, лакрисин, офтагель,
видисик, любритал, лакривит (гемодез). Получает распространение блокада
слезных канальцев силиконовыми обтураторами.

Обтуратор в слезном канальце


Глава 7

ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛЕЗНЫХ ОРГАНОВ

Страдающие заболеваниями слезных органов составляют 3-6% от


числа больных с глазной патологией. Преобладают пациенты с нарушениями
в слезоотводящем отделе. Наиболее постоянным симптомом при этих
заболеваниях является упорное слезотечение. Избыток слезы мешает зрению,
нередко снижает трудоспособность, ограничивает выбор профессии.
Причинами слезотечения могут быть следующие: 1) непогружение
слезших точек в слезное озеро при легком вывороте края века; 2) воспаление
канальцев, слезного мешка, носослезного канала; 3) рубцовое сужение или
полное заращение на любом отрезке слезоотводящего пути.
Для установления причины слезотечения необходимо тщательно
собрать анамнез и провести объективное диагностическое исследование.
Начинать следует с наружного осмотра. При этом обращают особое внимание
на положение век, величину и правильность расположения слезных точек,
особенно нижних, так как в акте слезоотведения главная роль принадлежит
нижнему канальцу. Избыточное скопление слезы вдоль заднего края века
(расширение слезного ручья) – верный признак нарушения слезоотведения.

Слезостояние и слезотечение

Внимательно осматривают область слезного мешка, при воспалении


которого может быть выпячивание под внутренней связкой.

Выпячивание слезного мешка при дакриоцистите


Несомненный признак дакриоцистита – слизисто-гнойное отделяемое
из слезных точек при надавливании на область слезного мешка.

Слизисто-гнойное отделяемое из слезной точки

Функциональную проходимость слезоотводящих путей проверяют


окрашиванием слезы, для чего в конъюнктивальный мешок закапывают 3%
раствор колларгола или 1% раствор флюоресцеина. Если через 1-2 минуты
слезная жидкость начинает обесцвечиваться, следовательно, присасывающая
функция канальцев сохранена и слеза через них свободно проходит в слезный
мешок – положительная канальцевая проба. При задержке краски в
конъюнктивальном мешке на более длительный срок канальцевая проба
считается отрицательной.
Если при введении в конъюнктивальный мешок красящего вещества
одновременно ввести в нос под нижнюю раковину зонд с ватным тампоном
на конце, то можно определить характер функциональной проходимости
всего слезоотводящего пути. Это так называемая носовая проба. Появление
красящего вещества через 3-5 мин на тампоне (или на салфетке при
сморкании) свидетельствует о положительной носовой пробе при
нормальной проходимости слезных путей. Если на тампоне краски не
окажется совсем или же она появится позже, то носовая проба считается
отрицательной или резко замедленной.
Промывание слезоотводящих путей позволяет установить их
пассивную анатомическую проходимость. Его производят обычно шприцем с
укороченной притупленной не очень тонкой иглой, либо специальной
канюлей. Используют стерильный изотонический раствор хлорида натрия
или любой антисептический раствор (риванол, фурацилин и др.). Для этого
слезную точку расширяют коническим зондом (рисунок 7.1), после чего в
слезный каналец на 5-6 мм вводят канюлю.
Рис. 7.1 – Расширение нижней слезной точки коническим зондом

Медленным надавливанием на поршень шприца жидкость вводят в


слезные пути (рисунок 7.2).

Рис. 7.2 Промывание слезоотводящих путей

Если проходимость слезоотводящих путей нормальная, то жидкость


струйкой вытекает из носа. Для того чтобы жидкость не попала в носоглотку,
больному необходимо наклонить голову вперед. При наличии сужения в
носослезном протоке жидкость вытекает из носа каплями или тонкой струей,
а часть ее фонтанирует через другую слезную точку. Если жидкость совсем
не проходит в нос и возвращается через другую слезную точку,
следовательно, где-то полностью перекрыт просвет слезоотводящих путей.
Уровень препятствия можно определить рентгенографически.
Для рентгенографии слезоотводящих путей их заполняют контрастным
веществом (йодолипол), которое вводят шприцем так же, как и при
промывании, в количестве 0,5 мл. Рентгеновские снимки делают в двух
проекциях – окципитофронтальной (подбородочно-носовое положение) и
битемпоральной. Рентгенография позволяет получить четкое представление о
контурах слезоотводящих путей, локализовать стриктуры и облитерации.
Кроме того, по этим же снимкам можно судить о рентгенографической
картине придаточных пазух носа, заболевания которых нередко являются
причиной возникновения патологии слезных органов.
На рентгенограмме непроходимость носослезного канала справа, резкое расширение
слезного мешка

Диагностическое зондирование применять не следует из-за


возможности повреждения слизистой оболочки с последующим
образованием стриктуры.

ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛЕЗНОЙ ЖЕЛЕЗЫ


Острый дакриоаденит (dacryоadenitis acuta) встречается редко,
характеризуется резким припуханием, болезненностью и гиперемией
наружной части верхнего века. Глазная щель приобретает измененную,
характерную форму (рисунок 7.3).

Рис. 7.3 – Дакриоаденит

Отмечаются гиперемия и отек конъюнктивы глазного яблока в


верхненаружном отделе. Глаз может быть смещен книзу и кнутри,
подвижность его ограничена. Предушные регионарные лимфатические узлы
увеличены и болезненны. Заболевание сопровождается лихорадочным
состоянием.

Этиология. Дакриоаденит является осложнением общих инфекций –


гриппа, ангины и некоторых других инфекционных заболеваний. Часто
возникает при эпидемическом паротите.

Лечение. Назначают сухое тепло, УВЧ-терапию, внутрь –


сульфаниламиды, жаропонижающие, анальгетики; внутримышечно и местно
– инъекции антибиотиков. При нагноении производят разрез с последующим
дренированием абсцесса и наложением повязок с гипертоническим
раствором.
ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛЕЗООТВОДЯЩЕГО АППАРАТА
Сужение слезной точки – одна из наиболее частых причин упорного
слезотечения. Иногда слезную точку с трудом удается отыскать с
бинокулярной лупой.

Лечение. Расширить слезную точку можно повторным введением


конических зондов. Если это не удается, показано хирургическое
вмешательство – увеличение слезной точки путем иссечения небольшого
треугольного лоскута из задней стенки начальной части канальца (рисунок
7.4).

Рис. 7.4 – Активация нижней слезной точки

Выворот слезной точки часто встречается при хронических


блефароконъюнктивитах, рубцовом изменении и старческой атонии века.

Выворот слезной точки

Слезная точка при этом не погружается в слезное озеро, а обращена


кнаружи. Неправильное положение слезной точки наблюдается также при
врожденной ее дислокации.

Лечение. При легкой степени неприлегания точки хороший


функциональный эффект может быть получен путем иссечения задней стенки
начальной части канальца. В тяжелых случаях необходима операция,
устраняющая выворот века.
Воспаление слезного канальца встречается редко и протекает обычно
хронически. Больные жалуются на слезотечение, покраснение внутренней
половины века, гнойное отделяемое. В области воспаления наблюдаются
припухлость, покраснение кожи. Иногда каналец принимает бокаловидную
форму, слезный сосочек резко выпячивается.

Воспаление слезного канальца

При надавливании на область канальца из слезной точки выдавливается


гнойное отделяемое, нередко с примесью густой кашицеобразной массы.

Этиология. Чаще всего воздействие инородного тела, грибковое


заболевание.

Лечение. Консервативное лечение неэффективно. Показаны:


расщепление канальца по его задней стенке, удаление содержимого,
обработка полости 1% раствором бриллиантового зеленого или метиленового
синего, назначение дезинфицирующих капель.

Стриктуры слезных канальцев развиваются вследствие воспаления


слизистой оболочки век и самих канальцев при хронических
конъюнктивитах. Локализуются чаще в местах физиологических сужений в
начальной или медиальной части канальца, реже происходит облитерация
канальцев на всем протяжении. Диагностируют стриктуры осторожным
зондированием и промыванием.

Лечение. Небольшие по протяженности стриктуры (1-1,5 мм) можно


устранить зондированием с последующим оставлением в просвете канальца
на несколько недель бужирующих материалов (шелковая лигатура, кетгут,
тонкие полимерные трубочки). При заращении медиальной части канальца
восстановить его проходимость удается путем образования анастомоза между
сохранившимся просветом канальца и слезным мешком. В случаях полного
заращения канальцев вставляют слезоотводящие протезы – тонкие
пластмассовые трубочки или формируют соустье между внутренним углом
конъюнктивальной полости и слезным мешком (конъюнктиво-
дакриоцистостомия).
Воспаление слезного мешка (dacryocystitis) протекает в острой и
хронической форме. Причиной развития хронического дакриоцистита
является стеноз носослезного протока, приводящий к застою слезы и
отделяемого слизистой оболочки слезного мешка. Стенки мешка постепенно
растягиваются. Скапливающееся в нем содержимое является благоприятной
средой для развития патогенной микрофлоры (стрептококк, пневмококк и
др.). Создаются условия для развития вялотекущего воспалительного
процесса. Прозрачный слизистый секрет полости слезного мешка становится
слизисто-гнойньм.
Больные жалуются на упорное слезотечение, гнойное отделяемое из
глаза. При обследовании больного обращают внимание на избыток слезы по
краю нижнего века, фасолевидное мягкое выпячивание кожи под внутренней
связкой век (рисунок 7.5).

Рис. 7.5 – Хронический дакриоцистит

При надавливании на область слезного мешка из слезных точек


обильно вытекает слизистое или слизисто-гнойное содержимое.

Выделение гноя из слезной точки при дакриоцистите

Нередко слезный мешок настолько сильно растянут и выпячен, что


просвечивает через истонченную кожу, имея серовато-синеватый оттенок.
Такое состояние обычно называют водянкой слезного мешка (hydrops).
Канальцевая проба чаще всего положительная, а слезно-носовая –
отрицательная. При промывании жидкость в нос не проходит и струей
вытекает вместе с содержимым мешка через свободную точку.
Диагностическое зондирование возможно только в горизонтальном
отделе до упора зонда в медиальную стенку слезного мешка, плотно
прилегающую к кости. Проведение зонда в носослезный проток
противопоказано из-за возможности повреждения стенки слезного мешка и
занесения инфекции в окружающие ткани. Хронический дакриоцистит
представляет серьезную опасность для глаза, так как нередко является
причиной возникновения гнойной язвы роговицы, развивающейся при
незначительном повреждении эпителия, например, при случайном попадании
в глаз соринки.

Лечение хронического дакриоцистита только хирургическое.


Производят дакриоцисториностомию – создание прямого соустья между
слезным мешком и полостью носа. Для этого резецируют отгораживающую
их слезную кость, продольно рассекают внутреннюю стенку слезного мешка
и прилежащую к костному окну слизистую оболочку носа, а затем края
отверстий сшивают (рисунок 7.6).

Рис. 7.6 – Этапы дакриоцисториностомии (схема)


а – разрез кожи; б – разрез слизистых оболочек слезного мешка и полости носа; в – наложение швов на
слизистые оболочки с помощью иглы Ома.

Широкий анастомоз между слезным мешком и полостью носа


устраняет явления дакриоцистита и восстанавливает свободный отток слезы.
Возможна эндоназальная дакриоцисториностомия. При наличии гнойной
язвы роговицы показания к дакриоцисториностомии становятся
неотложными.

Дакриоцистит новорожденных (dacriocystitis neonatorum)


представляет собой самостоятельную форму хронического дакриоцистита,
развивающегося вследствие атрезии нижнего конца носослезного протока. Во
внутриутробном периоде развития в этом месте имеется нежная мембрана,
которая открывается лишь к моменту рождения ребенка. Если мембрана не
редуцируется, то содержимое слезного мешка, не имея выхода в нижний
носовой ход, застаивается, инфицируется, и возникает дакриоцистит. Уже в
первые дни и недели жизни ребенка родители замечают обильное слизистое
или слизисто-гнойное отделяемое из одного или обоих глаз. В детской
консультации такую картину ошибочно принимают за конъюнктивит, в связи
с чем назначают дезинфицирующие капли, которые дают лишь кратковремен-
ный эффект. Кардинальным признаком дакриоцистита является выделение
слизи или гноя из слезных точек при надавливании на область слезного
мешка. Если проводилось местное медикаментозное лечение
дезинфицирующими каплями, этого симптома может не быть.

Дакриоцистит новорожденных

Цветные пробы и промывание слезных путей помогают установить


диагноз. Иногда дакриоцистит новорожденных осложняется по типу острого
флегмонозного воспаления. При этом в области слезного мешка появляется
краснота и резко болезненная припухлость. Веки отекают, ребенок ведет себя
беспокойно, температура тела повышается. Через несколько дней происходит
прорыв гноя через кожу, явления воспаления стихают. Иногда образуются
свищи слезного мешка.

Лечение дакриоцистита новорожденных необходимо начинать с


массажа слезного мешка, осуществляемого осторожным надавливанием
пальцем у внутреннего угла глазной щели по направлению сверху вниз.

Массаж слезного мешка

При этом перепонка, закрывающая носослезный проток, под


насильственным давлением, которое оказывает содержимое мешка, может
прорваться и проходимость слезоотводящих путей восстанавливается.
Рекомендуется обязательное закапывание антисептических капель (20%
раствор сульфацил-натрия, растворы антибиотиков). Если в течение 3-5 дней
при таком лечении выздоровление не наступает, необходимо попытаться
прорвать перепонку промыванием слезных путей антисептическими
растворами под давлением. Если и эта процедура безуспешна, то прибегают к
зондированию, которое дает положительный эффект почти во всех случаях
(рисунок 7.7).
Рис. 7.7 – Зондирование слезоотводящих путей при дакриоцистите у детей

Чтобы не сделать ложного хода, эту деликатную процедуру должен


выполнять опытный офтальмолог или эндоназально врач-оториноларинголог.

Флегмона слезного мешка (острый гнойный перидакриоцистит)


чаще всего возникает как обострение хронического дакриоцистита и
представляет собой бурно развивающееся флегмонозное воспаление слезного
мешка и окружающих его тканей. В основе процесса лежит проникновение
гнойной инфекции в слезный мешок, а из него через истонченную и
воспаленную слизистую оболочку в окружающую клетчатку.
В области слезного мешка появляются гиперемия, отек и резкая
болезненность. Отек распространяется на веки, прилежащие участки носа и
щеки. Вследствие резкого отека век глазная щель закрыта (рисунок 7.8).

Рис. 7.8 – Флегмона слезного мешка

Флегмона слезного мешка сопровождается повышением температуры


тела, головной болью, общим недомоганием. Через несколько дней
инфильтрат размягчается, в центре формируется абсцесс, с последующим
прорывом наружу.

Лечение. В разгар воспаления назначают общее лечение с


применением антибактериальных средств. Местно рекомендуются: сухое
тепло в разных видах, УВЧ-терапия, кварцевое облучение. Своевременно
начатое лечение предупреждает самопроизвольное вскрытие флегмоны. При
сформировавшемся флюктуирующем абсцессе производят его вскрытие с
дренированием и промыванием гнойной полости антибиотиками. После
стихания острых явлений выполняют дакриоцисториностомию.

Глава 8
ЗАБОЛЕВАНИЯ РОГОВИЦЫ

Заболеваниям роговицы принадлежит одно из основных мест в


патологии глазного яблока: на их долю приходится не менее 25-30% от всей
глазной патологии, а их последствия обусловливают до 50% стойкого
снижения зрения и слепоты. Объясняется это тем, что роговица, как самая
наружная оболочка, подвержена больше чем какая-либо другая воздействию
физических, механических, а нередко и химических факторов внешнего
мира. Кроме того, в силу своего онтогенетического родства с конъюнктивой,
склерой, сосудистой оболочкой роговица легко вовлекается в патологический
процесс при их поражении.
Значение заболеваний роговицы исключительно велико, поскольку от
ее прозрачности и сферичности зависит как количество поступающих в глаз
световых лучей, так и во многом характер их преломления. Между тем, почти
любое патологическое состояние роговицы вызывает в ней более или менее
интенсивное помутнение и изменение сферичности, которые приводят к тому
или иному снижению зрительных функций.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РОГОВИЦЫ


Нормальная роговица прозрачная, гладкая, блестящая, высоко
чувствительная, имеет сферическую форму и определенную величину.

Роговица глаза

Все перечисленные свойства роговицы могут изменяться при ее


патологии.

Прозрачность как главная особенность роговичной ткани нарушается


вследствие появления в различных ее слоях помутнений белого, серого,
желтого, бурого цветов.
Помутнение роговицы.

Они обусловливаются воспалительными явлениями, их последствиями


(рубцами), дистрофиями, нарастанием конъюнктивы, опухолями и т. д. К
нарушению прозрачности ведет и врастание в роговицу сосудов —
васкуляризация. Новообразование сосудов происходит, как правило, при
воспалительных процессах, реже – при дистрофиях и дегенерациях.
Васкуляризация после стихания воспаления сохраняется обычно и в
рубцовой ткани. Различают поверхностные и глубокие сосуды роговицы.
Первые являются продолжением сосудов конъюнктивы, переходят с нее через
лимб и древовидно ветвятся в поверхностных слоях под эпителием; они
имеют ярко-красный цвет, хорошо видны, в них при биомикроскопии
отчетливо определяется ток крови. Поверхностная васкуляризация
свидетельствует о наличии поверхностного патологического очага.

Поверхностная васкуляризация роговицы

Вторые развиваются из эписклеральных сосудов, а потому становятся


видимыми только в роговице и исчезают у лимба, скрываясь в непрозрачной
эписклере и склере. Они врастают в строму, менее заметны и имеют вид
щеточек или метелочек. Глубокая васкуляризация указывает на глубокий
роговичный процесс.

Глубокая васкуляризация роговицы


Наконец, возможна смешанная васкуляризация, когда в роговице
представлены оба типа новообразованных сосудов (рисунок 2.4, см. вклейку).

Смешанная васкуляризация роговицы

Характер васкуляризации роговицы облегчает, таким образом,


определение глубины расположения помутнения, которое может быть
врожденным и приобретенным. Выраженность новообразованных сосудов в
роговице варьирует от нескольких капилляров до очень густой сети.
Проникновение сосудов в роговичную ткань рассматривается как проявление
защитной реакции. Однако патогенез ее недостаточно ясен. Предполагается,
что рост сосудов связан с нарушением компактности ткани вследствие ее
отека и инфильтрации. Придается значение недостатку кислорода и
обеднению роговицы витаминами, цистеином, глутатионом и другими
веществами.

Сферичность роговицы изменяется по-разному: она способна


уплощаться – applanatio cornea, становиться шаровидной – keratoglobus
(рисунок 8.1) или конусовидной – keratoconus (рисунок 8.2).

Плоская роговица

Рис. 8.1 – Кератоглобус


Рис. 8.2 – Кератоконус

Названные изменения бывают врожденными, но обычно


приобретаются вследствие заболеваний. Кератоконус, например, как
наиболее частое и тяжелое состояние, возникает обыкновенно в возрасте 12-
20 лет и упорно прогрессирует. Этиология его окончательно не установлена,
но не исключается влияние эндокринных расстройств, особенно
гипофункции щитовидной железы. Процесс начинается с размягчения
роговицы, которая под влиянием мигательных движений приобретает форму
конуса. Верхушка его постепенно истончается, мутнеет; возможны ее
изъязвление и перфорация. Встречается и остро развивающийся кератоконус
вследствие разрыва десцеметовой мембраны. Нарушение сферичности
роговицы приводит к резкому снижению зрения, которое удовлетворительно
корригируется только контактными линзами. Помимо исправления
рефракции, они предупреждают дальнейшее растяжение роговицы и
являются методом профилактики кератоконуса. Лечение кератоконуса
осуществляется с помощью сквозной или послойной пересадок роговицы. То
же лечение применяется и при кератоглобусе.

Блеск роговицы ослабляется или утрачивается под влиянием


воспалительных, дистрофических и дегенеративных процессов; при этом она
тускнеет или напоминает шагреневую кожу. Наличие или отсутствие блеска
помогает в дифференциальной диагностике свежих и рубцовых изменений.
При воспалительном фокусе, независимо от глубины его расположения,
роговица теряет в соответствующем участке блеск, становится шероховатой,
в то время как при рубце блеск роговичной ткани в области помутнения
сохраняется. Конечно, имеются и другие симптомы, свойственные
воспалению, но блеску роговицы принадлежит порой весьма важная роль в
совокупности симптомов, позволяющих отличить свежее и старое
помутнения.

Чувствительность роговицы снижается при многих патологических


состояниях. В нормальных условиях чувствительность обеспечивает
рефлекторную реакцию глаза на раздражение (попадание мелких инородных
тел, появление сухости и др.) в виде мигания и слезотечения, которые
предотвращают повреждение роговицы, удаляют с ее поверхности инородные
тела или, наконец, заставляют пострадавшего обратиться за медицинской
помощью. При снижении и тем более потере чувствительности ее сторожевая
роль уменьшается, и роговица становится менее защищенной от
губительного влияния ряда внешних воздействий. Кроме того, понижение
чувствительности служит важным симптомом некоторых заболеваний
роговицы.

Величина роговицы может уменьшаться (менее 10 мм) и


увеличиваться (более 13 мм). Эти изменения могут представлять собой как
врожденную аномалию – microcornea et megalocornea, так и явиться
следствием различных заболеваний (атрофии глазного яблока, врожденной
глаукомы и др.).

Микрокорнеа

Мегалокорнеа

В целом все болезни роговицы можно разделить на воспалительные и


дистрофические. Опухоли роговицы встречаются редко. Относительно
небольшой уровень среди роговичных заболеваний занимают и дегенерации.
Таким образом, основная масса болезней роговицы представлена ее
воспалениями – кератитами (от греч.: keros – рог).

КЕРАТИТЫ И ИХ КЛАССИФИКАЦИЯ
По этиологии кератиты делятся на экзогенные и эндогенные, по
глубине поражения – на поверхностные и глубокие.
А. Экзогенные кератиты:
1. Травматические, обусловленные механической, физической или
химической травмой.
2. Гнойные – бактериального, грибкового и паразитарного
происхождения.
3. Кератиты, вызванные заболеванием конъюнктивы, век, мейбомиевых
желез.
Б. Эндогенные кератиты:
1. Инфекционные: герпетические, туберкулезные, сифилитические.
2. Неинфекционные, возникающие на фоне системных заболеваний
соединительной ткани.
3. Нейропаралитические кератиты.
В. Кератиты невыясненной этиологии

Поверхностные кератиты характеризуются поражением


поверхностных слоев роговицы с повреждением эпителиального покрова.
Этиологией их может быть как экзогенная, так и эндогенная природа.
Глубокие кератиты характеризуются воспалительной инфильтрацией в
строме роговицы, при этом эпителиальный покров остается интактным. В их
основе лежат эндогенные причины.

Прежде чем рассматривать отдельные виды кератитов, опишем их


общую симптоматику, наблюдающуюся при подавляющем большинстве
воспалительных процессов в роговице.
Всякий кератит начинается с образования в роговице инфильтрата
(рисунок 8.3), т.е. скопления клеток, проникающих в нее из краевой
сосудистой сети — первая стадия патологического процесса.

Рис. 8.3 – Гнойный инфильтрат роговицы

Клинически воспалительный фокус имеет серый или желтый цвет (в


зависимости от состава образующих его клеток), нечеткие границы и
окружен менее выраженным помутнением в виде молочной мути благодаря
пропитыванию ткани отечной жидкостью. Инфильтрат может быть различной
величины (от ограниченного точечного до захватывающего всю роговицу),
разной формы (монетовидный, ландкартообразный, в виде веточки и др.) и
располагаться на разной глубине. Роговица в области инфильтрата теряет
блеск.
Процесс сопровождается покраснением глаза вследствие расширения
сосудов перилимбальной области – перикорнеальной инъекцией (см. рисунок
2.4), которую не следует смешивать с васкуляризацией.
Очаг воспаления, вызывая раздражение нервных окончаний, влечет за
собой типичную реакцию со стороны глаза (светобоязнь, слезотечение,
блефароспазм, чувство инородного тела под верхним веком), которую, в
сочетании с перикорнеальной инъекцией, принято характеризовать как
роговичный синдром.
Последующая судьба инфильтрата различна. Он может бесследно
рассосаться. Но такой благоприятный исход встречается редко – лишь в
случаях, когда воспаление ограничивается эпителиальным слоем. При
поражении более глубоких слоев роговицы – передней пограничной
пластинки и особенно собственного вещества – на месте существовавшего
фокуса остается более или менее выраженное помутнение вследствие
образования рубцовой ткани.
Следует, однако, подчеркнуть, что рассасывание любого инфильтрата,
т.е. прерывание кератита на первой стадии развития – явление нечастое,
свойственное очень немногим формам заболеваний. Наиболее
распространенное продолжение кератита – переход в следующую стадию –
распад инфильтрата. Процесс распада характеризуется отторжением
эпителия, некрозом ткани, ее изъязвлением, присоединением вторичной
инфекции. Величина образовавшегося дефекта весьма вариабельна: от едва
заметного, выявляемого с помощью флюоресцеиновой пробы (в глаз
закапывается 1-2 капли 2% раствора флюоресцеина, и участок роговицы,
лишенный эпителия, окрашивается в зеленый цвет), до обширных и глубоких
язв (рисунок 8.4).

Рис. 8.4 – Гнойная язва роговицы, десцеметоцеле

Следует заметить, что язва может возникнуть и вследствие попадания


инфекции при незначительных и даже незаметных для больного
повреждениях роговицы без предшествующего существования инфильтрата.
Дно и края язвы инфильтрированы, чаще мутно-серые, но могут быть и
желто-зелеными. Окружающая роговица в той или иной мере также
инфильтрирована и отечна. Язва способна к распространению по
поверхности и в глубину. В последнем случае она может достигать задней
пограничной пластинки, которая под влиянием внутриглазного давления
грыжевидно выпячивается вперед и выглядит в виде черного пузырька
(descemetocele) на инфильтрированном дне дефекта.
В дальнейшем возможно разрушение задней пограничной пластинки
и выпадение в образовавшееся отверстие радужки (рисунок 8.5) с
последующим ее сращением с краями роговичного дефекта – передними
синехиями.

Рис. 8.5 – Самопроизвольное вскрытие язвы

Сращение и ущемление радужки ведет к смещению и изменению


формы зрачка.
Кератит, в том числе язвенный, почти всегда сопровождается тем или
иным типом васкуляризации. При язвах роговицы новообразование сосудов
совпадает обыкновенно с началом ее очищения: уменьшением инфильтрации
краев и дна, отторжением некротизированных участков, рассасыванием и
исчезновением помутнения окружающих областей. С краев на язву начинает
нарастать эпителий, постепенно покрывая дефект. Возвращаются блеск и
зеркальность роговицы, что означает переход кератита в следующую стадию:
выстланное эпителием углубление приобретает новое название – фасетка.

Фасетка

Под эпителием фасетки разрастается соединительная ткань, и процесс


переходит в заключительную стадию – образование рубца.
В активной стадии воспаления к кератиту нередко присоединяются
явления раздражения радужки в виде иритации, а порой и выраженного ирита
и иридоциклита со всеми присущими им симптомами. У ряда больных на
фоне кератитов (точнее, кератоиритов) при наличии изъязвления роговицы в
передней камере появляется гной – гипопион.

Бактериальный кератит, гипопион

Гной этот стерилен и остается таковым до прободения язвы. После


прободения создаются условия для проникновения инфекционного начала в
полость глаза и гнойного поражения его внутренних оболочек – развития
эндофтальмита, а иногда и панофтальмита – гнойного воспаления всех
оболочек глазного яблока.
Вследствие образования передних синехий в исходе часто возникает
вторичная глаукома. Большей частью, однако, язва после прободения
начинает очищаться и рубцеваться, и на ее месте остается сращенное с
радужкой бельмо.

Спаянное бельмо роговицы

Общие причины развития многих кератитов ясны. Однако установить


этиологический диагноз в каждом отдельном случае бывает непросто. Очень
важно выделить возбудителя процесса и определить его чувствительность к
лекарственным средствам. Именно поэтому при установлении диагноза
кератита желательно до начала лечения взять мазок с конъюнктивы, а при
наличии язвы – также с ее поверхности, часть материала посеять на
питательную среду, а часть немедленно окрасить и провести
микроскопическое исследование. При идентификации возбудителя и тем
более его чувствительности к тому или иному средству легче осуществлять
целенаправленное эффективное лечение.
В заключение изложения общей симптоматологии кератитов обратим
особое внимание на методическую важность для установления диагноза
ответов на следующие вопросы.
С каким процессом приходится иметь дело: со старым или со свежим,
т.е. с кератитом или его исходом? Значение вопроса очевидно. Для
инфильтрата характерны все субъективные и объективные признаки кератита.
При рубцовом помутнении эти признаки отсутствуют, глаз спокойный, цвет
очага сероватый или белый, границы его четкие, сохраняются блеск и
зеркальность роговицы. Дифференциация свежего воспалительного
помутнения роговицы от старого рубцового важна для правильной
диагностики и соответствующего выбора метода лечения. Как правило,
свежее помутнение роговицы, свидетельствующее о начале кератита, требует
активного медикаментозного лечения и только при крайне тяжелом течении –
хирургического. Старое помутнение, в зависимости от его интенсивности и
степени снижения зрения, может оставаться без лечения или нуждаться в
хирургическом лечении.
Если процесс свежий, то каков инфильтрат – диффузный или
ограниченный? Отличить один от другого несложно. Между тем такое
отличие дает возможность отдифференцировать две достаточно большие
группы кератитов: характеризующиеся преимущественно ограниченными
фокусами или диффузным поражением.
Где располагается инфильтрат – на поверхности роговицы или в
глубине? Ответ позволяет отбросить еще одну из групп кератитов: только
поверхностные от только глубоких.
Сопровождается ли воспалительный фокус изъязвлением?
Обнаружение дефекта в роговичной ткани свидетельствует о разрушении по
меньшей мере эпителия и «открытии ворот» для инфекции; кроме того,
выявление дефекта избавляет от ошибки поставить диагноз кератита,
которому изъязвление несвойственно.
Наличие или отсутствие васкуляризации при воспалении, а также
слабое ее проявление – дифференциально-диагностический признак между
кератитами и многими первичными дистрофиями роговицы, равно как между
герпетическими и нейрогенными процессами, с одной стороны, и процессами
иного происхождения – с другой.
Отмечается или не отмечается выраженное снижение чувствительности
роговицы в области инфильтрата и других участков? Чувствительность при
кератитах падает всегда. Степень ее снижения зависит от интенсивности
инфильтрации ткани и потому бывает различной. Однако для процессов,
обладающих нейротропностью, падение чувствительности проявляется
особенно сильно и распространяется не только на участки инфильтрации и
расположенные рядом, но и на клинически непораженную прозрачную часть
роговицы и даже на роговицу второго, не страдающего кератитом глаза.
Разумеется, при осмотре больного глаза клиническая картина
роговичного процесса может выглядеть пестро, а ответы на перечисленные
вопросы оказаться неоднозначными. Тем не менее, выяснение последних
очень помогает в дифференциальной диагностике патологических изменений
в роговице.
Лечение кератитов осуществляется по следующим направлениям: 1)
борьба с инфекцией; 2) стимуляция эпитализации; 3) купирование явления
иридоциклита; 4) рассасывающая терапия.

ЭКЗОГЕННЫЕ КЕРАТИТЫ
Травматические кератиты
Эрозия роговицы и травматические кератиты обусловлены
механической, физической или химической травмой.

Эрозия роговицы

Травматический кератит

Гнойные кератиты
Гнойные кератиты стоят по своей распространенности среди прочих
кератитов на втором месте после герпетических, но отличаются особой
тяжестью клинического течения, скоротечностью, нередко приводят к гибели
глаза. В их этиологии играют роль два основных фактора: дефект переднего
эпителия и внедрение микрофлоры в ткань роговицы.

Гнойный кератит
Природа нарушения эпителиального покрова роговицы самая
разнообразная: травмы, поверхностные кератиты нетравматической природы,
ранее перенесенные операции на роговице, дистрофии, заболевания век и
конъюнктивы, ношение контактных линз.
Из микрофлоры, вызывающей гнойное поражение роговицы, следует
отметить условно патогенную (эпидермальный стафилококк, кишечная
палочка, энтеробактерия, коринобактерия) и патогенную (синегнойная
палочка, золотистый стафилококк, гонококк, пневмококк), грибки (кандида,
аспергилиус, фузариум, актино-мицес) и паразитарную (акантамеба).

Бактериальные гнойные кератиты


В современных условиях типичным является появление в легких
случаях поверхностно расположенных округлой формы инфильтратов
диаметром до 3 мм желтовато-серого цвета с нечеткими границами и
перифокальным отеком роговицы. Локализация инфильтратов может быть
самой различной: центральная, параоптическая, краевая. В зависимости от
локализации очага воспаления снижается зрение. Явления иридоциклита
неярко выражены. При более тяжелом течении кератита размеры гнойного
фокуса, который приобретает желтовато-беловатый цвет, достигают 5 мм и
более. В центре инфильтрата постепенно происходит деструкция
поверхностных слоев стромы роговицы, что приводит к формированию
поверхностной, а затем и глубокой гнойной язвы. В передней камере
появляется гнойный экссудат в виде уровня высотой 2-4 мм. Явления
иридоциклита нарастают и сопровождаются выраженным болевым
синдромом. При крайне тяжелом течении кератита гнойная инфильтрация
занимает более половины или всю площадь роговицы. Иногда гнойный
процесс переходит и на склеру. Дальнейшее распространение гнойного
процесса вглубь стромы приводит к перфорации роговицы, что может
вызвать распространение инфекции в полость глазного яблока и развитие
эндофтальмита или панофтальмита.
В настоящее время крайне редко встречается картина ползучей язвы
роговицы.

Ползучая язва (рисунок 8.6) характеризуется особым течением


гнойного процесса в роговице.

Рис. 8.6 – Ползучая язва роговицы


Один край ее подрыт, приподнят, имеет серповидную форму, резко
инфильтрирован, причем инфильтрация в виде интенсивного помутнения
распространяется в нормальную, еще не захваченную дефектом ткань
роговицы, куда уже проник возбудитель (прогрессивная зона),
противоположный край пологий (регрессивная зона), где роговица очищается
от гнойной инфильтрации и покрывается эпителием.

Ползучая язва роговицы.


1 – эпителий; 2 – Боуменова оболочка; 3 – Десцеметова оболочка

Со временем отсюда начинается васкуляризация роговицы


поверхностными и глубокими сосудами. Ползучая язва распространяется не
только по поверхности, но и в глубину роговицы, вплоть до образования
грыжи задней пограничной пластинки и прободения роговицы с различными
последствиями.

Лечение гнойных бактериальных кератитов включает местную и


общую терапию. Назначаются антибиотики широкого спектра действия с
учетом их способности проникать в полость глаза, например,
аминогликозиды (гентамицин, тобрамицин), фторхинолоны
(ципрофлоксацин, ломефлоксацин, офлоксацин). Инстилляции
антибактериальных глазных капель (к примеру, 0,3% раствора флоксала, 1%
раствора фуциталмика) проводятся 6-8 раз в день, при тяжелых процессах –
каждый час. Кроме капель антибиотики местно назначаются в виде мазей,
лекарственных пленок, подконъюнктивальных инъекций. Применяются
также сульфаниламидные препараты (20% раствор сульфацила-натрия),
антисептики: 0,02% раствор пливасепта, 1% раствор метиленовой сини,
растворы препаратов нитрофуранового ряда и др. Рекомендуется
использовать одновременно 2-3 препарата, чередуя их между собой.
Инстилляции мидриатиков (1% раствор атропина сульфата, мидриацил,
тропикамид, 1% раствор мезатона) назначаются для профилактики или
лечения иридоциклита. Инстилляции нестероидных противовоспалительных
средств (наклоф, диклоф, индоколлир) проводятся 3-4 раза в день. При
наличии обильного гнойного отделяемого в конъюнктивальной полости
проводится ее промывание 0,02% раствором фурацилина или другого
антисептика. При необходимости гнойно-измененную поверхность роговицы
скарифицируют и тушируют 5% раствором йода или 10-20% раствором
сульфата-цинка, в более легких случаях – 1% раствором метиленовой сини
или 3% раствором колларгола. Проводят лазеркоагуляцию. Под конъюнктиву
или парабульбарно вводятся антибиотики.
Общая терапия включает внутримышечное введение антибиотиков
(ампициллин, бруломицин, линкомицин, гентамицин, полимексин),
внутривенное введение антибактериальных (бисептол, метрогил),
антипротеазных (контрикал, гордокс) препаратов. Внутримышечно вводится
диклофенак, внутрь или внутримышечно назначаются антигистаминные
препараты.
При уменьшении гнойной инфильтрации интенсивность использования
специфической терапии снижается. Количество инстилляции сокращается до
4-6 раз в день. В репаративной стадии назначаются кератопластические
средства (4% раствор тауфона, витаминные капли, 20% гель актовегина, 20%
гель солкосерила, корнерегель, масляный раствор аевита). Применяются
также электрофорез или магнитофорез с противовоспалительной смесью,
облучение гелий-неоновым лазером. Продолжаются инстилляции
нестероидных противовоспалительных средств. При полной эпителизации
роговицы назначаются капли 0,1 % раствора дексаметазона и введение 0,3-0,5
мл дексаметазона под конъюнктиву, чередуя его с 4% раствором тауфона или
1% раствором рибофлавина-мононуклеотида по 0,5 мл. Для рассасывания
остаточной инфильтрации в роговице и для большего восстановления ее
прозрачности применяются фоно- или магнитофорез с химотрипсином от 5
до 10 сеансов.
При отрицательном результате медикаментозной терапии, дальнейшем
прогрессировании гнойного кератита, появлении угрозы перфорации
роговицы или в случае наличия перфорации при поступлении больного в
стационар проводится лечебная пересадка роговицы (сквозная или
послойная).

Грибковые поражения роговицы


Клиническая картина грибковых кератитов отличается от
бактериальных. Частой причиной кератомикоза роговицы являются травмы и
хирургические вмешательства на роговице, ношение контактных линз на
фоне хронических местных (блефарит, конъюнктивит, дакриоцистит) и
системных заболеваний (сахарный диабет, атопический дерматит,
заболевания иммунного генеза), а также длительное лечение антибиотиками
и кортикостероидами. Грибковая инфекция развивается медленно, в месте
внедрения и размножения грибков образуется ограниченный инфильтрат
серовато-белого цвета, вначале без тенденции к углублению. На его
поверхности видны «узелки» или «крошки» (фрагменты клеток, спор и
мицелия грибка), придающие иногда ей творожистый вид. Отек и
инфильтрация роговицы имеет вид кругов. Первый круг зазубрен, пропитан
гноем, второй полупрозрачный и узкий, третий в виде узкого валика с резким
переходом в здоровую ткань. При грибковом кератите наблюдается
необычный, пирамидальной формы, гипопион. Грибковый инфильтрат может
распадаться и превращаться в язву желтовато-серого цвета с нечеткими
краями и с очажками сателлитных гранулярных инфильтратов и
микроабсцессов.
Грибковый кератит

Уточнить этиологию кератита позволяет бактериологическое


исследование.

Лечение. Местная терапия: инсталляции 4% раствора низорала


(готовится ех tempore), 1% раствора метиленовой сини, 3% раствора
йодистого калия, 5% раствора аскорбиновой кислоты, 2% раствора борной
кислоты, колбиоцина до 6-8 раз в день, при тяжелых степенях гнойного
процесса – каждый час, одновременно применяя 2-3 препарата, чередуя их;
скарификация патологического участка роговицы, инстилляция 5% раствора
аскорбиновой кислоты или 2% раствора борной кислоты, затем туширование
роговицы 1% раствором метиленовой сини; закладывание в нижний свод на
ночь 0,4% мази амфотерицина-В; инстилляции мидриатиков или, при
необходимости, миотиков, нестероидных противовоспалительных средств.
Общая терапия. Внутрь 200 мг кетоканазола, флюконазола
(дифлюкана), низорала 1 раз в сутки в течение 5-7 дней; введение
диклофенака 3,0 мл внутримышечно до 5 инъекций; внутривенные инъекции
5% раствора аскорбиновой кислоты по 5 мл. Введение антигистаминных
препаратов внутрь или внутримышечно. При отсутствии эффекта от лечения
проводится лечебная пересадка роговицы.

Паразитарные (акантамебные) гнойные кератиты


Фактором риска их возникновения является ношение контактных линз.
Поражается, как правило, один глаз, чаще у молодых иммунокомплектных
людей. Проявляется преимущественно в виде поверхностного, а в более
тяжелых случаях – в форме глубокого язвенного кератита кольцевидной
формы, сопровождающегося роговичным и выраженным болевым синдромом
в глазу. При этом отсутствует васкуляризация роговицы. Диагноз
подтверждается конфокальной микроскопией, позволяющей выявить цисты и
трофозоиты акантамебы в строме роговицы.
Акантамебный кератит

Лечение. Специфическая терапия предполагает использование


амебоцидных средств: пропамидина, полигексаметилена бигуанида,
хлоргексидина. Проводится практически такое же лечение, как и при
грибковых кератитах, дополнительно назначая некоторые антибиотики
(неомицин, колбиоцин) внутримышечно. Проводят также скарификацию
роговицы. Одновременно назначают: мидриатики, нестероидные
противовоспалительные средства, антигистаминные, седативные и
анальгезирующие препараты. При значительном распаде роговичной ткани
дополняют внутривенно контрикал или гордокс. При отсутствии лечебного
эффекта проводится лечебная кератопластика.

Кератиты, обусловленные заболеванием век, и конъюнктивы


При инфекционных конъюнктивитах и блефаритах возможно
возникновение точечных инфильтратов по краю роговицы. На фоне
конъюнктивальных жалоб возникает роговичный синдром — светобоязнь,
слезотечение, перикорнеальная инъекция, больше выраженная
соответственно участкам роговичной инфильтрации. Инфильтраты имеют
склонность к слиянию и изъязвлению. В таких случаях принято говорить о
краевой язве роговицы (рисунок 8.7).

Рис. 8.7 – Краевая язва роговицы

Краевая язва протекает торпидно, длительное время, может возникать


ее перфорация (рисунок 8.8).
Рис. 8.8 – Краевая язва роговицы с перфорацией

При выздоровлении постепенно замещается рубцовой тканью.

Лечение прежде всего должно быть направлено на устранение


причины – конъюнктивитов и блефаритов. В остальном лечение такое же, как
при всех язвенных процессах роговицы.

ЭНДОГЕННЫЕ КЕРАТИТЫ
Герпетические кератиты
По своей частоте герпетические кератиты в настоящее время занимают
одно из первых мест и составляют среди взрослого населения 20-57%, а
среди детей – 70-80% от числа других воспалительных заболеваний
роговицы. Этиологическим фактором является вирус простого герпеса (Virus
herpes simplex), который может вызывать в организме человека острую,
хроническую и латентную инфекцию.
Заражение вирусом герпеса происходит в раннем детском возрасте.
Входными воротами являются кожа и слизистые оболочки рта, глаз, половых
органов. Вирус поражает глаза в случае преодоления местных защитных
механизмов. Путями проникновения его в глаз являются следующие: 1)
экзогенный – через эпителий и нервы конъюнктивы и роговицы; 2)
эндогенный – гематогенное распространение возбудителя, а также по
чувствительным, двигательным и симпатическим нервам.
Миграция вируса простого герпеса в парный глаз выявляется крайне
редко. Большое значение в патогенезе развития герпетического кератита и
последующих его рецидивов имеют факторы, снижающие защитные силы
организма: стресс, лихорадочное состояние вследствие различных
воспалительных общих заболеваний, переохлаждение, психоэмоциональные
и физические напряжения, лечение кортикостероидами, аллергия, чрезмерная
инсоляция, эндокринные сдвиги. Пусковым моментом может быть
микротравма роговицы. К особенностям клиники кератитов этой группы
относятся сопутствующие герпетические высыпания на коже лица и
слизистой оболочке губ, отсутствие явлений конъюнктивита, понижение
чувствительности роговицы, замедленная регенерация, низкая
васкуляризация, торпидное течение, склонность к рецидивам, сезонность
заболевания.
Классификация герпетических кератитов
По классификации А.А. Каспарова герпетические кератиты делятся на
первичные (встреча с вирусом) и вторичные (рецидивирующие); по
клиническим формам выделяют следующие:

I. Поверхностные:
1) точечный;
2) везикулезный;
3) древовидный;
4) географический (амебовидный, ландкартообразный);
5) краевой;
6) рецидивирующая эрозия.
II. Глубокие:
1) стромальный или метагерпетический кератоиридоциклит с
изъязвлением (герпетическая язва);
2) стромальный (кератоиридоциклит) без изъязвления:
 дисковидный;
 очаговый (передний, задний);
 буллезный (увеакератит);
 интерстициальный диффузный кератоиридоциклит.

Поверхностные герпетические кератиты


Точечный кератит характеризуется мелкоточечной диффузной
инфильтрацией эпителия роговицы или немногочисленными монетовидными
инфильтратами в эпителии роговицы или в ее передних слоях до 1-2 мм в
диаметре. Для везикулезого (преддревовидного) и древовидного
кератитов общим является высыпание мелких пузырьков в эпителиальном
слое, которые вскрываются, оставляя после себя эрозированную поверхность.
Слияние эрозированных участков эпителия формирует разветвленные
фигуры в виде веточки дерева, звезды, снежинки (рисунок 8.9).

Рис.8.9 – Древовидный герпетический кератит

Эта форма герпетических кератитов является наиболее частой (до 50%).


Географический кератит развивается из древовидного и представляет
собой язву с зазубренными краями. Изъязвление захватывает эпителий,
боуменову мембрану и поверхностные слои стромы роговицы (рисунок 8.10).
Рис. 8.10 – Географический герпетический кератит

Краевой кератит часто поражает оба глаза. В начальной стадии в


верхней половине роговицы вблизи лимба обнаруживаются точки
эпителиальных инфильтратов серого цвета, которые в дальнейшем сливаются
в общий инфильтрат лентовидной формы шириной 1-2 мм. Инфильтрат имеет
желтовато-белесый оттенок, распространяется в передние слои стромы
концентрично лимбу. Соответственно зоне инфильтрации развивается
поверхностная васкуляризация роговицы. Рецидивирующая эрозия
характеризуется дефектом эпителия роговицы, как будто «вырванного» с ее
поверхности, с локализацией чаще всего в нижней парацентральной области.
Края эпителия на месте эрозии часто закручены.

Глубокие герпетические кератиты


Метагерпетический кератоиридоциклит (герпетическая язва
роговицы) – тяжелое поражение стромы роговицы с ее глубоким
изъязвлением и сопутствующим иридоциклитом.

Метагерпетический кератоиридоциклит

Развивается из древовидного кератита с последующим


распространением инфильтрации в паренхиму роговицы. Углубление дефекта
на ее поверхности приводит к развитию обширной метагерпетической язвы с
ландкартообразными очертаниями. Процесс отличается длительным
течением, вялой регенерацией, склонностью к появлению новых фокусов
инфильтрации, что создает пеструю картину. При рецидивах заболевания в
роговицу врастают сосуды как поверхностные, так и глубокие. Дефект
эпителиального покрова с изъязвлением стромы может привести к
инфицированию роговицы гноеродными микроорганизмами и
возникновению гнойной язвы, что многократно утяжеляет воспалительный
процесс в роговице, угрожает гибелью глаза.
Дисковидный кератит начинается с отека эпителия в центральном
отделе роговицы. Отек быстро распространяется на строму, в которой
формируется четко очерченный округлый очаг серовато-белого цвета с
интенсивно белым пятном в центре.

Дисковидный кератит

Роговица соответственно очагу утолщена вдвое и больше, на остальном


протяжении нормальная. Иногда дисковидный кератит трансформируется из
древовидного. При этом дефект на поверхности исчезает, процесс переходит
на средние и глубокие слои стромы. Распространение процесса на задние
отделы стромы сопровождается образованием складок десцеметовой
мембраны и утолщением заднего эпителия. Васкуляризация роговицы
появляется сравнительно поздно, при этом сосуды могут быть как
поверхностные, так и глубокие, но количество их незначительное. При
дисковидном кератите, как и при метагерпетическом, всегда наблюдаются
явления иридоциклита с преципитатами на задней поверхности роговицы.
Преципитаты локализуются соответственно диску, за пределы
инфильтрированной ткани не выходят. Инфильтрат, как правило, не
распадается, и дефектов в переднем эпителии не возникает. Течение
дисковидного кератита упорное, хроническое.
Для переднего очагового кератита характерны изменения в виде
небольшого поверхностно расположенного инфильтрата без дефекта
эпителия, отличающегося вариабельностью формы и не всегда центральной
локализацией.
Передний очаговый кератит

Задний очаговый кератит отличается от переднего расположением


инфильтрата в задних слоях над десцеметовой мембраной. Как правило,
располагается на периферии, в последующем может прогрессировать и
смещаться к центру. Дефекта эпителия нет. Буллезный
кератоиридоциклит относится к заднему герпесу роговицы.

Буллезный кератоиридоциклит

Ему предшествует серозный или серозно-фибринозный иридоциклит.


Первые признаки воспаления роговицы характеризуются отеком заднего
эпителия, развитием нежной диффузной инфильтрации серого цвета в задних
слоях стромы в центральной зоне роговицы. В переднем эпителии роговицы,
соответственно локализации глубокой инфильтрации, появляются пузыри с
прозрачным содержимым. В последующем инфильтрация в виде мелких
очагов распространяется на средние и передние слои стромы, передний
эпителий становится диффузно отечным, в нем увеличивается количество пу-
зырей, некоторые из которых вскрываются, образуя точечные эрозии. Течение
длительное, наблюдается глубокая васкуляризация роговицы.
Интерстициальный диффузный кератоиридоциклит сопровождается
диффузным помутнением роговицы с отеком переднего эпителия и стромы,
образованием в строме диффузной инфильтрации и некробиотических
фокусов. Всегда выражены складчатость десцеметовой оболочки и
утолщение заднего эпителия. Нередко кератитоувеит сопровождается
повышением внутриглазного давления, помутнением хрусталика. Течение
болезни, как и всех стромальных кератитов, длительное, сопровождается
глубокой васкуляризацией различной интенсивности.
Диагностика герпетических кератитов базируется не только на клинике,
но и на вирусологических и цитологических исследованиях. Наиболее
распространена цитологическая диагностика, основанная на изучении
соскобов с конъюнктивы и роговицы. Метод иммунофлюоресценции среди
других цитологических методик наиболее перспективен в диагностике
герпетических поражений.
Лечение герпетических кератитов комплексное, с использованием
противовирусных препаратов, специфической и неспецифической
иммунотерапии, средств, стимулирующих регенерацию и трофику роговицы,
физического воздействия на воспалительный очаг в роговице и
хирургического вмешательства.
При поверхностных формах герпетического кератита используют
противовирусные средства: 5-йод-2-дезоксиуридина (ИДУ), 3% мазь
ацикловира (зовиракс, вирулекс). Назначают частые инстилляции
офтальмоферона. Растворы закапывают в конъюнктивальный мешок через
каждые 1-2 часа, мази закладывают в нижний конъюнктивальный свод до 5
раз в день с интервалом 4 часа. После исчезновения активных
воспалительных явлений инстилляции сокращаются до трех раз в день.
Применяют интерфероногены – полудан, пирогенал. При глубоких
формах кератита применяется ацикловир в таблетках по 200 мг 3-5 раз в день
в течение 5-10 дней или введение внутривенно 10 мл раствора, содержащего
250 мг препарата, в течение одного часа каждые 8 часов на протяжении 5
дней. Целесообразно сочетать применение указанных препаратов с
иммунотерапией (тималин, Т-активин, левомизол, противокоревой
иммуноглобулин).
При герпетических кератитах кортикостероиды должны применяться с
большой осторожностью. Они противопоказаны при изъязвлениях роговицы.
Используются нестероидные противовоспалительные средства (наклоф,
диклоф, индоколлир). Назначаются препараты для стимуляции процесса
регенерации роговицы. Полезны электрофорез или магнитофорез с
противовоспалительной смесью, облучение гелий-неоновым лазером.
Для предупреждения вторичной инфекции необходимы инстилляции
20% раствора сульфацил-натрия, закладывание за веки мази с
антибиотиками. Явления иридоциклита, обязательные при глубоких формах
герпетических кератитов, требуют инстилляции мидриатиков.
Ускорение отторжения некротизированной ткани роговицы и
стимуляция ее регенерации достигаются также микродиатермокоагуляцией,
лазеркоагуляцией, криотерапией. При прогрессирующих язвенных глубоких
кератитах показана лечебная кератопластика. Для предупреждения рецидивов
заболевания рекомендуется применять антигерпетическую поливакцину.
В исходе герпетических кератитов остаются рубцовые изменения
роговицы, существенно снижающие остроту зрения.

Опоясывающий лишай роговицы


Опоясывающий лишай роговицы (Herpes zoster corneae) возникает при
поражении первой ветви тройничного нерва специфическим вирусом,
родственным вирусу ветряной оспы.
Опоясывающий лишай роговицы

Кератиту предшествуют сильные невралгические боли в области


тройничного нерва, высыпания пузырьков на коже лба, верхнего века и у
внутреннего угла глаза, резкое понижение чувствительности роговицы.
Характерно, что высыпания пузырьков на коже резко ограничены по средней
линии лба и носа.
Herpes zoster corneae проявляется в самых разнообразных формах, как
поверхностных, так и глубоких, с изъязвлением и без изъязвления. Наиболее
типичной формой является глубокий кератит, имеющий сходство с
дисковидным. Как правило, герпес зостер роговицы сопровождается
пластическим иридоциклитом. Возможны также склериты, невриты
зрительного нерва и параличи глазодвигательных мышц.
В отличие от простого герпеса, опоясывающий лишай очень редко дает
рецидивы, так как после него остается стойкий иммунитет.

Лечение опоясывающего лишая роговицы в основном


симптоматическое, но возможно применение внутрь ацикловира. Полезны
новокаиновые периорбитальные и перивазальные блокады.
Заболевание заканчивается рубцеванием роговицы различной
интенсивности и локализации.

ТУБЕРКУЛЕЗНЫЕ КЕРАТИТЫ
Кератиты туберкулезной этиологии подразделяются на туберкулезно-
аллергические, как местное проявление в условиях сенсибилизации
организма, и истинные гематогенные туберкулезные кератиты,
обусловленные воздействием туберкулезных микобактерий.

Туберкулезно-аллергические кератиты являются наиболее частой


формой туберкулеза роговицы. Это заболевание имеет несколько названий:
фликтенулезный, скрофулезный, экзематозный кератит. Заболевание чаще
встречается в детском возрасте, но может наблюдаться и у взрослых, как
правило, на фоне неактивного первичного туберкулеза легких и
периферических лимфатических узлов.
На роговице появляются сероватые полупрозрачные очаги округлой
формы, по внешнему виду напоминающие пузырек (фликтену), откуда и
происходит название болезни, предложенное Гиппократом. Несмотря на то,
что было доказано, фликтена – не пузырек, а узелок, состоящий из
лимфоцитов и эпителиоидных клеток, термин «фликтенулезный кератит»
прочно вошел в клиническую практику офтальмологов.
Число, величина и локализация очагов могут быть различными. Мелкие
фликтены (милиарные), величиной менее просяного зерна, бывают, как
правило, множественными. Единичные (солитарные) фликтены могут
достигать 3-4 мм в диаметре. Фликтены всегда располагаются в
поверхностных слоях роговицы, но могут захватывать и глубокие слои. Вслед
за возникновением фликтен в роговицу внедряются поверхностные сосуды,
которые в виде пучков тянутся к очагу. Появление фликтен в роговице
сопровождается резкой светобоязнью, которая достигает такой высокой
степени, что веки ребенка судорожно сжаты. Блефароспазм, обильное
слезотечение ведут к мацерации кожи век и их отеку. Отекают также нос и
губы. Могут появиться трещины в углах рта. Картина настолько типична, что
диагноз фликтенулезного кератита можно ставить на расстоянии.
Заболевание склонно к рецидивам. В ряде случаев наблюдается распад
фликтены с разрушением стромы, вплоть до появления десцеметоцеле или
даже перфорации роговицы.
Наряду с типичной формой фликтенулезного кератита (рисунок 8.11)
встречаются и другие его разновидности: фасцикулярный кератит,
фликтенулезный паннус.

Рис. 8.11 – Фликтенулезный туберкулезно-аллергический кератит

Диагноз туберкулезно-аллергического кератита ставится на


основании клинических признаков заболевания и данных общего
обследования (туберкулиновые пробы, рентгенологическое исследование,
анализ крови). У 97% детей младшего возраста туберкулиновые пробы
оказываются положительными. При рентгенологическом исследовании в 82%
случаев обнаруживаются свежие формы туберкулеза, поражение
паратрахеальных желез, реже – инфильтративные пневмонии.
Лечение фликтенулезных кератитов должно быть комплексным,
включающим общее и местное воздействия. Общее лечение проводится в
контакте с фтизиатром. Местно применяют кортикостероиды в каплях и
подконъюнктивально, мидриатики, магнитофорез с противовоспалительной
смесью, облучение гелий-неоновым лазером.

Гематогенные туберкулезные кератиты


В их развитии большая роль отводится сосудистому тракту, который
поражается первично. Процесс может перейти на роговицу непосредственно
из цилиарного тела через влагу передней камеры. Очаг может
распространиться на роговицу и из склеры.
Наиболее часто встречаются три формы: глубокий диффузный кератит;
глубокий инфильтрат роговицы; склерозирующий кератит.
При глубоком диффузном кератите (рисунок 8.12) роговица
мутнеет в глубоких и средних слоях, на фоне общего помутнения выделяются
желтовато-серые крупные несливающиеся очаги.

Рис. 8.12 – Глубокий диффузный туберкулезный кератит

Васкуляризация роговицы поверхностная и глубокая, умеренная.


Поражается, как правило, один глаз. Ремиссии чередуются с периодами
обострения, что значительно затягивает течение. Исход неблагоприятный.
Глубокий инфильтрат роговицы характеризуется глубоко
расположенным воспалительным очагом с незначительной глубокой
васкуляризацией.

Глубокий инфильтрат роговицы

При благоприятном течении инфильтраты подвергаются рассасыванию,


иногда может наступить некротизация с изъязвлением роговицы.
Склерозирующий кератит развивается при наличии глубокого
склерита. Инфильтрация глубоких слоев возникает сначала у лимба на
ограниченном участке, затем процесс распространяется по направлению к
центру. Инфильтрированные участки имеют форму языка или полулуния.
Эпителий над пораженным участком отечен, но изъязвление никогда не
возникает. Васкуляризация отсутствует или слабо выражена. Наибольшая
интенсивность помутнения наблюдается у лимба. Заболевание тянется
длительно, в процесс вовлекаются радужка и цилиарное тело, ремиссии
сменяются новыми обострениями. Прогноз неблагоприятен, так как
инфильтрированная ткань роговицы замещается рубцом.
Достоверным критерием туберкулезных метастатических кератитов
служит очаговая реакция в пораженном глазу на подкожное введение
туберкулина (реакция Манту). Очаговая реакция может выражаться в
высыпании фликтен, усилении перикорнеальной инъекции и васкуляризации,
нарастании экссудации.

Лечение туберкулезного метастатического кератита проводится


совместно с фтизиатром. Проводят инстилляции 3% раствора тубазида, 5%
раствора салюзида, подконъюнктивальные инъекции 5% раствора салюзида.
Дополнительно местно применяют кортикостероиды, мидриатики. Полезны
магнитотерапия, облучение гелий-неоновым лазером.

СИФИЛИТИЧЕСКИЙ КЕРАТИТ
Сифилитический паренхиматозный или интерстициальный кератит –
позднее проявление врожденного сифилиса, возникающего иногда через два-
три поколения. Заболевание возникает обычно в детском и юношеском
возрастах (6-20 лет), крайне редко – у лиц среднего и пожилого возрастов.
Сифилитическая этиология подтверждается серологическими реакциями
почти у 80-100% больных. Паренхиматозному кератиту в 60-70%
сопутствуют другие признаки врожденного сифилиса: гетчинсоновы зубы,
седловидный нос и другие.
Клиника паренхиматозного кератита не однотипна, формы ее
многообразны, что вообще характерно для сифилиса, однако можно выделить
наиболее типичные черты. Заболеванию свойственны цикличность,
двусторонность поражения, частое вовлечение в процесс сосудистого тракта,
отсутствие рецидивов, относительно благоприятный исход. Выделяют три
периода в течении паренхиматозного кератита: стадия инфильтрации,
васкуляризация и рассасывание. В первом периоде в строме роговицы у
лимба появляется диффузная инфильтрация серовато-белого цвета,
состоящая из отдельных точек, черточек, штрихов. Поверхность над
инфильтратом шероховатая вследствие распространения отека на эпителий.
Постепенно инфильтрация становится более насыщенной, распространяется
по всей роговице, происходит ее утолщение в полтора раза. Этот период
занимает 3-4 недели, на 5-й неделе в роговицу начинают врастать глубокие
сосуды. Лимб становится отечным, как бы надвигается на роговицу. Вся
роговица напоминает матовое стекло с шероховатой поверхностью (рисунок
8.13).
Рис. 8.13 – Сифилитический паренхиматозный кератит

В этот период у 90% больных обнаруживаются признаки


иридоциклита. Период васкуляризации длится 6-8 недель. Постепенно
наступает период рассасывания, или регрессивный период, который
продолжается 1-2 года. Раздражение глаза уменьшается. Рассасывание
инфильтрации начинается от лимба и постепенно продвигается к центру в
той же последовательности, в какой шло ее распространение. Толщина
роговицы приходит к норме, складки десцеметовой мембраны
расправляются, исчезают преципитаты. В тяжелых случаях полного
просветления роговицы не наступает. Сосуды постепенно запустевают.
Диагностика сифилитического кератита сравнительно проста.
Совокупность типичных клинических признаков, положительные
серологические реакции, семейный анамнез позволяют рано установить
правильный диагноз. Дифференцировать следует с туберкулезным кератитом.

Лечение должно быть направлено на устранение основной причины,


что оказывает благоприятное влияние на исход общего заболевания и
местного процесса. Общее лечение проводится совместно с
дерматовенерологом. Местно применяются кортикостероиды, мидриатики,
магнитотерапия, облучение гелий-неоновым лазером.

НЕИНФЕКЦИОННЫЕ КЕРАТИТЫ, ВОЗНИКАЮЩИЕ НА ФОНЕ СИСТЕМНЫХ


ЗАБОЛЕВАНИЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ
К этим кератитам относятся деструктивные заболевания роговицы,
возникающие при таких системных заболеваниях, как ревматоидный
полиартрит, болезнь Шегрена, красная волчанка, склеродермия, болезнь
Бехтерева. Клиническая картина характеризуется появлением дефектов
эпителия роговицы с последующей деструкцией стромы и формированием
«чистой» язвы, которая прогрессирует быстро вглубь роговицы, в результате
чего обнажается десцеметова мембрана и образуется десцеметоцеле, затем
может наступить перфорация роговицы. Очень часто в ткань роговицы
внедряется микрофлора, и тогда язва становится гнойной, что еще более
утяжеляет разрушительный процесс в роговице. В конечном итоге это может
привести к гибели глаза. При выздоровлении формируется помутнение
роговицы, часто довольно грубое, которое значительно понижает зрение.

Лечение. Назначают инстилляции антибактериальных средств,


кератопластические препараты. Однако консервативная терапия оказывается
часто безуспешной. Более эффективным является хирургическое лечение –
покрытие пораженной роговицы амниотической оболочкой с фиксацией ее
донорской роговицей или мягкой контактной линзой; послойная или сквозная
кератопластика. Биопокрытие роговицы и кератопластика могут сочетаться с
частичным ушиванием век.

НЕЙРОПАРАЛИТИЧЕСКИЙ КЕРАТИТ
Нейропаралитический кератит развивается при поражении
тройничного нерва на любом его протяжении, чаще при поражении гассерова
узла. Чувствительность роговицы полностью отсутствует, поэтому
заболевание протекает без явлений светобоязни, слезотечения, но с резко
выраженным болевым синдромом. Раздражение глаза незначительно, не
соответствует тяжести роговичных проявлений.

Нейропаралитический кератит

Процесс начинается с помутнения и отека поверхностных слоев, затем


слущивается эпителий. Эрозия захватывает почти всю роговицу. Позднее в
центре начинает развиваться инфильтрация с изъязвлением стромы. При
наличии инфекции процесс приобретает гнойный характер. Язва нередко
может закончиться перфорацией роговицы. Течение затяжное, длительное,
заканчивается рубцеванием роговицы.
Лечение должно быть направлено на повышение трофических
свойств ткани. С этой целью назначают кератопластические препараты, при
болях – анальгетические средства, новокаиновую блокаду. Для профилактики
инфекции применяют 30% раствор сульфацил-натрия, 1% тетрациклиновую
мазь. Нередко приходится прибегать к биопокрытию роговицы с
одновременным сшиванием век.

КЕРАТИТЫ НЕВЫЯСНЕННОЙ ЭТИОЛОГИИ


Среди кератитов этой группы следует выделить розацеа-кератит и
разъедающую язву роговицы Мурена.

Розацеа-кератит развивается у лиц, страдающих Acne rosacea кожи


лица. Протекает в форме поверхностного краевого инфильтрата,
субэпителиального инфильтрата или прогрессирующей язвы.

Розацеа-кератит

При первой форме у лимба появляются слегка приподнятые над


уровнем роговицы, резко ограниченные серовато-белые инфильтраты с
поверхностными сосудами. При второй форме инфильтраты медленно
распространяются под эпителием, сосуды располагаются у лимба в виде
корзиночки, окружая инфильтрат. В дальнейшем возможны распад
инфильтратов и формирование язвочек, при заживлении которых остаются
помутнения роговицы. Более тяжелое течение свойственно прогрессирующей
язве, которая распространяется по роговице валикообразно приподнятым
краем с характерной васкуляризацией и может превратиться в обширную язву
с десцеметоцеле и даже перфорацией роговицы. В исходе остается
интенсивное помутнение роговицы.
Лечение проводится совместно с дерматологом. Местно назначаются
антибактериальные, кератопластические и нестероидные
противовоспалительные препараты. При значительном деструктивном
процессе в роговице проводят биопокрытие ее амниотической оболочкой с
фиксацией донорской роговицей или мягкой контактной линзой. При угрозе
возникновения перфорации роговицы выполняют послойную кератопластику.

Разъедающая язва роговицы Мурена характеризуется


невралгическими болями, гиперестезией кожи век и лба и анестезией
роговицы. Течение заболевания упорное и медленное. Начинается с
появления поверхностной инфильтрации и неглубоких краевых язв роговицы,
которые сливаются в одну в форме полулуния.
Разъедающая язва роговицы Мурена

Язва имеет подрытый край и четкую границу со здоровой тканью,


поверхность ее обильно васкуляризирована. Она медленно прогрессирует по
всей роговице и сопровождается вялым рубцеванием.

Лечение. В связи с неэффективностью консервативного лечения,


рекомендуется послойная кератопластика с лечебной целью.

ДИСТРОФИИ РОГОВИЦЫ
Первичные дистрофии
В роговице появляются очаги помутнений, преимущественно в
поверхностных слоях стромы, представляющие собой патологические
включения (гиалиновые, амилоидные, жировые), связанные с нарушением
общего и местного обмена веществ. Типичным для них является
двусторонность процесса и его прогрессирующий характер. Часто первичные
дистрофии являются наследственно-семейными. Как правило, отсутствуют
воспалительные явления и васкуляризация роговицы, отмечается снижение ее
чувствительности. По изменениям в роговице выделяют дистрофии:
лентовидную Фукса, узелковую Гренува, решетчатую Диммера, пери-
ферическую с изъязвлением Террьена, пятнистую.

Лентовидная дистрофия Фукса

Узелковая дистрофия Гренува


Решетчатая дистрофия Диммера

Пятнистая дистрофия роговицы

Кроме того, очень часто встречается круговое помутнение роговицы,


так называемая старческая дуга (arcus senilis). При гепатолентикулярной
дегенерации появляются отложения коричневого цвета по периферии
роговицы на границе с лимбом – пигментное кольцо Кайзера-Флейшера.

Вторичные дистрофии роговицы возникают, как правило, на глазу,


перенесшем тяжелый кератит, травму, хирургическое вмешательство
(экстракция катаракты, антиглаукомная операция). Часто протекает в форме
отечной дистрофии с поражением заднего и переднего эпителия роговицы
(рисунок 8.14), с формированием, в конечном итоге, бельма.

Рис. 8.14 – Вторичная отечная дистрофия роговицы, артифакия


Консервативное лечение дистрофий роговицы мало эффективно. При
центральной локализации дистрофического процесса рекомендуется
проведение сквозной или послойной кератопластики.

ИСХОДЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ РОГОВИЦЫ


Прозрачность и сферичность роговицы в результате перенесенных
заболеваний в значительной степени страдают и приводят к понижению
зрения.
Глубокие инфильтраты, переходящие зону боуменовой мембраны,
оставляют после себя необратимые стойкие помутнения роговицы в виде
облачка, пятна и бельма.
Облачко (nubecula) – ограниченное помутнение серого цвета, не
видимое невооруженным глазом, но улавливается при боковом освещении
(рисунок 8.15).

Рис. 8.15 – Облачковидное помутнение роговицы

Если облачко локализуется в центре, оно может сопровождаться


незначительным снижением зрения. Располагаясь вне зоны зрачка, оно не
нарушает зрения.
Пятно (macula) – стойкое ограниченное помутнение в центре или на
периферии роговицы. Помутнение этого типа можно видеть, не прибегая к
специальным методам исследования. Пятно роговицы (рисунок 8.16),
расположенное в оптической зоне, снижает зрение в большей степени, чем
облачко.

Рис. 8.16 – Помутнение роговицы в виде пятна


Бельмо (leucoma) – стойкое, часто сосудистое помутнение роговицы,
светлосерого или белого цвета, занимающее часть или всю роговицу
(рисунок 8.17).

Рис. 8.17 – Тотальное бельмо

Предметное зрение страдает значительно или утрачивается полностью.


Незначительные помутнения роговицы (облачко, пятно), если они не
влекут за собой выраженного снижения зрения, обычно не требуют
хирургического лечения. В некоторых случаях возможно улучшение зрения
путем подбора контактных линз, которые исправляют оптические дефекты
роговицы, повышая тем самым остроту зрения. При бельмах зрение всегда
снижается значительно, в связи с чем требуется пересадка роговицы.

КЕРАТОПЛАСТИКА
В настоящее время пересадку роговицы (кератопластику) производят с
оптической, лечебной, мелиоративной, тектонической, косметической и
рефракционной целью. Большие заслуги в разработке проблемы
кератопластики принадлежат школам В.П. Филатова и Т.И. Ерошевского.
С лечебной целью кератопластику применяют при кератитах, которые
не поддаются медикаментозному лечению (рисунок 8.18, рисунок 8.19).

Рис. 8.18 – Язвенный кератит с перфорацией


Рис. 8.19 – Тот же глаз после сквозной лечебной кератопластики

Тектоническая кератопластика показана для закрытия дефекта


роговицы после ранений, удаления птеригиума, опухоли, а также при
фистуле. Мелиоративную пересадку роговицы (послойную) производят
обычно для улучшения трофики бельма. После этого бельмо обогащается
прозрачными слоями роговицы, что позволяет на благоприятной почве
произвести сквозную кератопластику с оптической целью. Косметическую
кератопластику производят при бельмах на слепых глазах, чтобы создать
иллюзию нормального глаза. С этой операцией удачно конкурирует
косметическая цветная контактная линза (рисунок 8.20).

Рис. 8.20 – Бельмо левого глаза. Тот же глаз, но с косметической контактной линзой.

Для исправления рефракции глаза производят эпикератопластику,


послойную или интраламеллярную пересадку роговицы (рисунок 8.21).

Рис. 8.21 – Типы рефракционных операций на роговице.


а – кератофакия (для усиления рефракции); б – кератомилез (для ослабления рефракции).

Наиболее распространена оптическая кератопластика, которую


производят при бельмах и дистрофиях роговицы. В зависимости от глубины
поражения производят сквозную или послойную кератопластику. По
площади удаления помутнения роговицы кератопластику подразделяют на:
частичную, диаметром 4-6 мм; субтотальную, диаметром 7-9 мм; тотальную,
диаметром 10- 11мм; с каймой склеры, диаметром более 11 мм.
Для кератопластики обычно используется свежая трупная роговица,
консервированная по В.П. Филатову при температуре +2-+4° С во влажной
камере в течение 1-3 дней, а также роговица, консервированная длительными
методами хранения, к которым относятся: консервация в жидких средах при
температуре +2-+4° С: по Т.И. Ерошевскому-Н.М. Яхиной в гамма-глобулине,
в среде 3.И. Мороз-С.А. Борзенка и среде с хондроитин-сульфатом; глубокое
замораживание (–45 и –79° С); силиковысушивание (Пейро-Пуликен). Эти
методы позволяют хранить роговицу от одного дня до трех месяцев (в
жидких средах), до полугода (глубокое замораживание) и более года
(силиковысушивание). Для сквозной кератопластики пригодна роговица с
жизнеспособным задним эпителием. Этим требованиям отвечают все методы
консервации, кроме силиковысушивания, при хранении роговицы от одного
дня до одной недели. При увеличении сроков консервации задний эпителий
погибает, и такая роговица пригодна только для послойной кератопластики.
Силиковысушивание позволяет хранить роговицу неограниченно долго, но
использоваться она может только для послойной пересадки.
Наилучший оптический эффект операции кератопластики достигается
при бессосудистых сферичных несквозных бельмах, кератоконусе и
дистрофиях роговицы. Хуже результаты у больных с сосудистыми,
сращенными и эктазированными бельмами. Больным при наличии бельма,
осложненного глаукомой, первоначально проводится антиглаукомная
операция и только после нормализации внутриглазного давления
выполняется кератопластика. При обнаружении за бельмом патологии в
глубжележащих структурах глаза на базе сквозной кератопластики
производят полную реконструкцию переднего отрезка (рисунок 8.22, рисунок
8.23): рассечение передних и задних синехий, иссечение пленки при
заращении зрачка, пластику радужки с формированием зрачка, экстракцию
катаракты с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ), при необходимости
– замену ИОЛ, переднюю витрэктомию.

Рис. 8.22 – Глаз больного, перенесшего глубокий грибковый кератит, купированный


послойной лечебной кератопластикой.
Рис. 8.23 – Тот же глаз после реконструкции переднего отрезка глаза (сквозной
кератопластики, экстракции катаракты, имплантации искусственного хрусталика,
иридопластики)

Техника сквозной пересадки роговицы


Операцию производят под местной ретробульбарной (2% раствор
новокаина, лидокаина, тримекаина) и эпибульбарной (0,5% раствор дикаина,
инокаина, алкаина) анестезии с применением акинезии круговой мышцы век.
Глазное яблоко больного фиксируют путем наложения лигатур на верхнюю и
нижнюю прямые мышцы. Трепаном необходимого диаметра производят
сквозное иссечение пораженной роговицы, выкроенный трансплантат из
роговицы донора укладывают в операционное поле и фиксируют к ободку
роговицы реципиента непрерывным швом 10-00 (рисунок 8.24).

Рис. 8.24 – Этапы сквозной пересадки роговицы.


а, б – трепанация бельма; в – выкраивание трансплантата; г – наложение швов

Сквозная пересадка роговицы

Послойная пересадка роговицы


После анестезии и фиксации глазного яблока делают несквозной
круговой разрез передних слоев роговицы больного на необходимую глубину,
круглым ножом расслаивают роговицу и удаляют пораженные слои.
Аналогичным образом выкраивают послойный диск роговицы донора,
который переносят в подготовленное ложе реципиента и укрепляют
узловыми швами 10-00 (рисунок 8.25).

Рис. 8.25 – Этапы послойной пересадки роговицы.


а, б – несквозная трепанация роговицы; в – удаление мутных слоев; г – наложение швов

Вместо швов для фиксации послойного трансплантата может быть


применен биоклей.
Большим достижением в реабилитации больных с бельмами, не
показанными для кератопластики, следует считать сквозное
кератопротезирование – замена мутной роговицы искусственным
биологически инертным пластмассовым протезом (рисунок 8.26, 8.27).

Рис. 8.26 – Глаз больной с грибовидным сквозным кератопротезом Б.Ф. Черкунова-В.М.


Маслова
Рис. 8.27 – Кератопротез С.Н. Федорова-В.К. Зуева

Показанием для операции является наличие у больного грубых


васкуляризированных бельм на обоих глазах. Благодаря
кератопротезированию ранее обреченные на слепоту больные получили
возможность снова видеть.

Глава 9

ЗАБОЛЕВАНИЯ СКЛЕРЫ

Склера, или белочная оболочка глаза, составляет 5/6 фиброзной


капсулы глазного яблока. Это плотная, непрозрачная, слабо
васкуляризированная ткань белого цвета. Основными функциями склеры
являются обеспечение постоянства формы и размеров глазного яблока, а
также защиты его внутренних структур. Особенности анатомического
строения и физико-химических свойств накладывают своеобразный
отпечаток на патологию склеры. Она мало подвержена всякого рода
гематогенным инфекционным заболеваниям. Чаще всего инфекционные
процессы возникают при непосредственном распространении из переднего
отдела сосудистого тракта или конъюнктивы. Экссудативные и
пролиферативные реакции на вредные воздействия совершаются в ней вяло.
Собственные ткани склеры почти не принимают участия в процессах
восстановления и заживления. Регенерация осуществляется за счет богатых
сосудами конъюнктивы и эписклеры.
Заболевания склеры встречаются довольно редко и характеризуются
невыраженной клинической картиной. Выделяют воспалительные процессы
(склериты, эписклериты), эктазии и стафиломы, дегенерации, аномалии
развития, кисты и опухоли.
Воспалительные заболевания склеры нередко возникают на фоне
системных заболеваний, аллергических проявлений, вирусных поражений,
таких хронических инфекций, как туберкулез и сифилис. По
морфологической картине склериты и эписклериты представляют собой
грануломатозное воспаление и отличаются друг от друга глубиной
поражения.

Эписклерит – воспаление поверхностных слоев склеры. Проявляется


ограниченной припухлостью между лимбом и экватором, сопровождается
болезненностью и гиперемией конъюнктивы и эписклеры (рисунок 9.1).

Рис. 9.1 – Эписклерит

Слезотечение и светобоязнь слабо выражены, что отличает эписклерит


от туберкулезно-аллергической фликтены. Воспалительный фокус в
эписклере имеет ярко-красный цвет с фиолетовым оттенком, относительно
локализован, но без четких границ, слегка возвышается над поверхностью
неизмененной склеры. Конъюнктива над ним подвижна. Пальпация этого
участка болезненна. Процесс может быть двусторонним. Острота зрения
почти всегда сохраняется на прежнем уровне. Прогноз в отношении функций
глаза благоприятный. После выздоровления остается сероватое окрашивание
склеры. Заболевание склонно к частым рецидивам, которые чередуются на
протяжении нескольких лет, что приводит к потере человеком
трудоспособности.

Склериты отличаются более глубоким поражением склеры и


проявляются выраженными признаками раздражения и болезненности глаза.
В склере возникает один, либо одновременно несколько разлитых очагов
(инфильтратов) красно-фиолетового цвета, возвышающихся над уровнем
склеры (рисунок 9.2).
Рис. 9.2 – Склерит

Вследствие интимной онтогенетической и анатомической связи между


склерой, роговицей и сосудистым трактом в процесс могут вовлекаться
роговица, радужка и цилиарное тело. Процесс чаще двусторонний и носит
хронический рецидивирующий характер с частыми обострениями.
Чередование рецидивов и ремиссий длится много лет. Вовлечение в процесс
радужки, цилиарного тела приводит к заращению зрачка, возникновению
вторичной глаукомы. Возможна экссудативная отслойка сетчатки.
Постепенно инъекция сосудов уменьшается, очаги уплощаются. На их месте
остаются темные, аспидного цвета, истонченные, рубцово-измененные
участки склеры. Зрение резко падает, иногда полностью утрачивается. В
некоторых случаях воспалительный процесс может принять гнойный
характер. Ему свойственны ограниченное припухание темно-красного цвета с
желтоватым оттенком, резкая болезненность, перикорнеальная инъекция,
светобоязнь, слезотечение, отек конъюнктивы и век.

Абсцесс склеры

Возбудителем этой формы склерита является стафилококк. Гнойный


фокус обычно вскрывается. Процесс сопровождается гнойным
иридоциклитом, который может привести к эндофтальмиту.

Лечение склерита и эписклерита во многом зависит от этиологии


процесса. Необходимо учитывать роль иммунных факторов. Рекомендуется
назначать антибиотики, салицилаты, кортикостероиды, антигистаминные
средства, тепловые процедуры (УВЧ-терапия, парафиновые аппликации),
магнитотерапию, магнитофорез с противовоспалительной смесью, облучение
гелий-неоновым лазером. По показаниям производят вскрытие абсцесса
склеры.

Многочисленную группу заболеваний склеры составляют стафиломы,


являющиеся следствием предшествующего глубокого воспалительного
процесса в склере, хронического воспаления сосудистой оболочки,
врожденной глаукомы, травмы, посттравматической глаукомы, а также
системных заболеваний со значительными глазными проявлениями.

Стафилома склеры

В результате патологических процессов в склере наступает


диссоциация между сопротивлением склеры и внутриглазным давлением. С
одной стороны, в связи с поражением склеральной части венозного синуса,
как основного пути оттока жидкости из глаза, повышается внутриглазное
давление, с другой – истонченная склера становится податливой. Появляются
бугристые выпячивания черно-аспидного цвета из-за просвечивания
пигмента сосудистого тракта. Подобные эктазии чаще встречаются в
наиболее тонких участках склеры в области лимба – интракалярные
стафиломы, иногда над цилиарным телом – цилиарные стафиломы или у
экватора в области прохождения вортикозных вен – экваториальные
стафиломы.

Интракалярные стафиломы

Стафиломы склеры ведут к изменению кривизны роговицы и


возникновению астигматизма, вследствие чего острота зрения значительно
снижается даже в тех случаях, когда роговица остается интактной.

Лечение. При обширных стафиломах проводится хирургическое


лечение – антиглаукомная операция, склеропластика с применением
различных донорских материалов.
Среди других заболеваний склеры следует упомянуть склеромаляцию,
которая может возникать у людей в возрасте старше 50 лет на фоне
авитаминоза, аутоаллергии, коллагенозов.

Склеромаляция

На склере сначала появляется желтовато-серый некротический очаг,


который в дальнейшем подвергается распаду вплоть до обнажения
сосудистого тракта. Течение заболевания хроническое и длительное.

Лечение почти безуспешное. При появлении фистулы или распада


склеры показана склеропластика.

АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ СКЛЕРЫ


Синдром «синих (голубых) глаз» является врожденным
наследственно-семейным заболеванием.

Синдром «синих (голубых) глаз»

При этом склера настолько тонка, что через нее просвечивает пигмент
сосудистой оболочки. Поражение двустороннее, сопровождается глухотой на
почве отосклероза, слабостью суставных сумок и связочного аппарата,
хрупкостью трубчатых костей с частыми переломами и вывихами в суставах.
Синдром часто сочетается с другими аномалиями развития глаза
(эмбриотоксон, кератоконус, катаракта) и организма (врожденный порок
сердца, волчья пасть).

Меланоз склеры проявляется пигментными темными пятнами в


поверхностных слоях ее переднего отдела.
Меланоз склеры

Иногда сочетается с меланозом радужки, может переходить на


роговицу. Имеется опасность озлокачествления, в связи с чем требуется
динамическое наблюдение за этими больными.

Врожденные аномалии формы и строения склеры встречаются в


виде кист, стафилом, дермоидов и наблюдаются обычно одновременно с
другой врожденной патологией.

Глава 10

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДИСТОЙ ОБОЛОЧКИ

Воспалительные заболевания сосудистой оболочки глаза (uvea)


развиваются довольно часто. Объясняется это, прежде всего, наличием
большого количества сосудов в различных его отделах. Сосуды
разветвляются на капилляры, которые многократно анастомозируют друг с
другом и образуют густую сеть. Вследствие этого резко снижается скорость
кровотока. Падение скорости и напряженности кровотока создают условия
для оседания и фиксации в нем различных бактериальных и токсических
агентов.
Другой особенностью сосудистой оболочки глаза является раздельное
кровоснабжение переднего (радужка и ресничное тело) и заднего (собственно
сосудистая оболочка, или хориоидея) отделов. Передний отдел питается за
счет задних длинных и передних ресничных артерий, а задний – за счет
задних коротких ресничных артерий.
Третья особенность заключается в различной иннервации. Радужка и
ресничное тело получают обильную иннервацию от первой ветви
тройничного нерва через цилиарные нервы. Хориоидея чувствительной
иннервации не имеет.
Анатомические особенности сосудистой оболочки четко проявляются
при патологических состояниях того или иного отдела.
Различают воспаление переднего отдела сосудистой оболочки –
передний увеит, или иридоциклит; воспаление плоской части ресничного
тела и крайней периферии собственно сосудистой оболочки –
периферический увеит; заднего отдела – задний увеит, или хориоидит, и
воспаление всей сосудистой оболочки – панувеит.
Панувеит и периферический увеит встречаются относительно редко,
гораздо чаще наблюдается передний увеит или иридоциклит. Соотношение
частоты различных форм увеитов – переднего, заднего, периферического и
панувеита – определяется как 5:2:1:0,5, т.е. панувеит встречается в 10 раз
реже, чем иридоциклит.
Различают первичные и вторичные, экзогенные и эндогенные формы
воспаления сосудистой оболочки. Под первичными понимают увеиты,
возникающие на почве общих заболеваний организма, а под вторичными –
увеиты, развивающиеся при глазных заболеваниях (кератиты, склериты,
ретиниты и др.) Экзогенные увеиты развиваются при проникающих ранениях
глазного яблока, после операций, прободной язвы роговицы. Эндогенные
увеиты являются, в большинстве случаев, метастатическими.
По клиническому течению увеиты делят на острые и хронические.
Однако это различие, в известной степени, условное. Острые увеиты могут
переходить в хронические или хронически рецидивирующие. Следует
различать также очаговые и диффузные увеиты, а по морфологической
картине воспаления – гранулематозные и негранулематозные. К
гранулематозным относятся исключительно метастатические гематогенные
увеиты, а к негранулематозным – увеиты, вызванные токсическими или
токсико-аллергическими влияниями. Гранулематозные увеиты
характеризуются развитием воспалительной гранулемы, состоящей из
лимфоцитов, эпителиоидных и гигантских клеток. При негранулематозном
процессе воспаление носит разлитой гиперергический характер.
Передние увеиты, или иридоциклиты, принято классифицировать по
характеру воспаления: серозные, экссудативные, фибринозно-пластические,
гнойные, геморрагические. Задние увеиты, или хориоидиты, обычно
классифицируют по локализации процесса: центральные, парацентральные,
экваториальные и периферические. Кроме того, принято различать
ограниченные и диссеминированные хориоидиты.
Для практики сохраняет значение классическое разделение увеи