Вы находитесь на странице: 1из 8

Операции на селезенке

Хирургическая
анатомия селезенки
Селезенка является самостоятельным непарным
органом, деятельность ее клеток, очевидно, ничем не
отличается от функции ретикулоэндоте-лиальной
(РЭС) и лимфоидной систем печени и лимфатических
узлов. Во всяком случае, об этом свидетельствует тот
факт, что интактную селезенку можно удалить без
каких-либо последствий.
В то же время с точки зрения хирургических
вмешательств селезенка является весьма
неподходящим по своей структуре органом, так как
состоит из заполненных кровью синусов и рыхло
соединенных между собой клеток. Соединительной
ткани селезенка почти не содержит. Вследствие этого
ее ткани легко кровоточат, очень плохо шьются, нитки
прорезаются и рвутся.
В связи с этим обстоятельством, характеризующим
паренхиматозный орган, кроме спленэк-томии, т. е.
полного удаления селезенки, никакие иные
вмешательства на ней не рекомендуются. Пробная
эксцизия, резекция, марсупиализа-ция абсцесса
селезенки, шов ее при разрывах — все эти
вмешательства давно устарели, из-за опасности
осложнений и нецелесообразности таких вмешательств
хирурги больше не проводят. В хирургии селезенки не
осуществляются никаких реконструктивных операций.
Хирург или вообще не касается селезенки, или же
полностью удаляет ее.
Однако несмотря на все вышеприведенные
соображения, удалять селезенку без достаточных на то
оснований, не следует, спленэктомия должна
проводиться по строгим показаниям, которые
приводятся в таблицах 5-10 и 5-11, в то время как
противопоказания обобщены нами в таблице 5-12.

673
Таблица 5-12. Противопоказания к спленэктомии
Тромбоцитемия Истинная
полицитемия
Как правило, склонность к тромбозу, высокое число
тромбоцитов составляют противопоказания к спленэктомии,
поскольку после нее всегда отмечается временное
повышение числа тромбоцитов
Доступ к селезенке
Для обнажения селезенки существует много
различных доступов, которые могут быть
сгруппированы следующим образом:
1. Лапаротомия:
1. продольная
а) верхняя срединная, б) левая верхняя
парамедиальная, в) левая верхняя
трансректальная;
2. поперечная, с рассечением левой прямой мыщ
цы живота
3. косая, паракостальная, разрез параллелен
левой реберной дуге
а) с рассечением левой прямой мышцы живота
(Courvoisier),
б) без рассечения прямой мышцы живота
(Singleton);

674
4. угловая, т. е. срединная (или парамедиаль-ная), и нисходящая часть толстой кишки, откуда развилась
отходящий от нижнего конца этого разреза или от реТроперитонеальная флегмона, и перитонит.
границы его средней и нижней трети поперечный Как показывает следующий пример, даже при
разрез, идущий до левой передней подмышечной линии незначительной травме нижней части левой половины
(Kocher). Какой бы доступ мы ни избрали, больного грудной клетки необходимо искать возможное
всегда укладывают на спину, поясница поднимается повреждение селезенки. У больного, поступившего в
поперечно подложенной подушкой, а левая половина крупную больницу, в области левой половины грудной
туловища — подкладыванием сложенной и свернутой клетки был определен тупой перкуторный тон на
по длине простыни. Можно также несколько наклонить участке шириной в четыре поперечных пальца, что
операционный стол вправо. Оперирующий хирург вызвало подозрение на наличие эксудата. Без
стоит справа от больного. предварительного рентгенологического исследования
II. Трансторакально-трансдиафрагмальный была произведена пункция, однако без успеха. Через
доступ. четыре часа больной скончался. На вскрытии
Больной лежит на правом боку, его тело наклонено в оказалось, что тупость перкуторного тона объяснялась
сторону спины на 45°. Грудь приподнята с помощью релаксацией диафрагмы и высоким расположением
подушки. Оперирующий хирург стоит слева от увеличенной селезенки. На выпуклой поверхности
больного. селезенки была повреждена капсула (пункция1), в
Торакотомия выполняется в левом VIII межреберье, брюшной полости было обнаружено большое
разрез проводится от реберного края до средней или количество крови, т. е. больной погиб от кровотечения.
задней подмышечной линии. После вскрытия грудной При подозрении на повреждение также и грудной
полости и разведения ребер латерально близко от клетки наиболее целесообразен широкий
реберного ее прикрепления рассекают диафрагму, торакоабдоминальный доступ к органам, находящимся
стараясь не повредить диафрагмального нерва. После в области предполагаемой травмы. Таким образом, в
этого под диафрагмой появляется в поле зрения случае повреждения селезенки спленэктомию всегда
выпуклая верхняя поверхность селезенки. производят при помощи широкой лапаротомии или
III. Торакоабдоминальный доступ. тораколапаротомии.
Положение больного, как и при предыдущем Для удаления селезенки нормальных размеров,
доступе, но в дополнение к этому в виде продолжения например, при иммунотромбоцитопении, достаточен и
торакотомического разреза рассекаются реберная дуга небольшой паракостальный разрез даже без рассечения
и брюшная стенка вплоть до бокового края левой прямой мышцы живота. Но чем больше селезенка, тем
труднее и опаснее ее удаление. Самой большой
прямой мышцы живота или до верхней срединной опасностью при сплен-эктомии является
линии. кровотечение.
Выбор доступа осуществляется в зависимости от При селезенке больших размеров, особенно, если
того, приходится опасаться повышенной кровоточивости
а) по какому поводу планируется спленэкто-мия: (например, при гиперсплении или циррозе печени), из-
по поводу повреждения или заболевания; за расширенного коллатерального кровообращения
б) каких размеров селезенка подлежит удалению нельзя «экономить» на обнажении, необходим
(нормальная, увеличенная или гигантских — 5—6 кг широкий доступ. Его обеспечивает продольный левый
размеров). трансректальный или верхний срединный и
В случае повреждения селезенки доступ следует перпендикулярный ему поперечный разрезы (угловая
выбрать такой, при котором имеется возможность лапаротомия). В таких случаях Petri, например,
широкого обнажения, тщательной ревизии и предпочитает трансторакально-трансдиафрагмальный
обследования окружающих органов. В случае тупой доступ. К таким сложным операциям необходимо
тщательно готовиться, позаботиться о безупречной
травмы живота или открытой раны (колотой, анестезии, о достаточном запасе крови, о хороших
огнестрельной), если может быть совершенно ассистентах, которых может быть даже трое.
искючено повреждение органов грудной полости, Спленэктомия
лучше всего вскрывать брюшную полость верхним Суть вмешательства состоит в перевязке и
срединным, парамедиальным или трансректальным пересечении сосудов, идущих к селезенке, и в удалении
разрезом. При необходимости этот разрез можно этого органа.
продолжить до симфиза лобковой кости. Сосуды проходят к селезенке в различных
В одном сильно загруженном хирургическом связках. Желудочно-селезеночная связка (lig. gas-
отделении больному была произведена спленэкто- trolienale) — не что иное, как продолжение влево
мия по поводу тупой травмы живота с разрывом желудочно-ободочной связки. Эта связка явля
селезенки. Через несколько дней после операции
развилось септическое состояние на фоне
перитонита, больной умер. Как показало вскрытие,
рет-роперитонеально была также повреждена и

675
Рис.-5-464. Топографоанатомическое положение селезенки. Связки селезенки: а) вид спереди и б) со стороны сумки
сальника

ется дупликатурой брюшины и соединяет большую Желудочно-селезеночная и поджелудочно-


кривизну желудка с воротами селезенки. В ней селезеночная связки соединяются вблизи от верхнего
проходят короткие сосуды желудка (vasa gastrica полюса ворот селезенки, продолжаясь затем кверху в
brevia). Нижний отрезок этой связки, который составе диафрагмально-селезеночной (lig.
проходит к нижней части ворот селезенки, имеет в phrenicolienale) и диафрагмально-желудочной (lig.
длину много сантиметров, в то время как верхний ее phrenicogastricum) связок, в которых от нижней
отрезок, соединяющий большую кривизну желудка с поверхности диафрагмы проходят мелкие сосуды к
верхней частью ворот селезенки, в длину всего 0,5—1 селезенке (верхняя полярная артерия — а. ро-laris
см. Это важно знать, так как при перевязке и superior) и к желудку (короткие артерии).
рассечении сосудов из-за незначительности Желудочно-селезеночная связка соединяется с
расстояния может быть легко поврежден близко поджелудочно-селезеночной связкой тоже вблизи от
расположенный желудок. нижнего полюса ворот селезенки, и обе идут книзу в
Наибольшее значение среди связок селезенки имеет желудочно-ободочной и селезеночно-ободочной
поджелудочно-селезеночная связка (lig. рап- связках, в которых проходят ветви левой желудочно-
creatolienale), где проходят селезеночная артерия и сальниковой артерии. Связки селезенки показаны на
вена (a. et v. lienalis), поступая из ретроперито- рис. 5-464.
неального пространства и проходя от хвоста Как видно из вышеизложенного, при нормальных
поджелудочной железы к воротам селезенки. Эта анатомических соотношениях все сосуды впадают в
связка идет позади желудочно-селезеночной связки. ворота селезенки или выходят из них. Длина этих ворот
Между ними находится щель малого сальника, которая равна примерно 10 см, тогда как вся выпуклая
до ворот селезенки не доходит, так как в находящейся поверхность селезенки (fades diaphragmatica), более
позади поджелудочно-селезеночной связке проходит того, и преобладающая часть ее вогнутой поверхности
селезеночная артерия и от нее ответвляются левая (fades gastrica до ворот и fades renalis позади ворот)
желудочно-сальниковая артерия (a. gastroepiploica совершенно свободны от сосудов. Иначе обстоит дело
sin.) и короткие артерии желудка (аа. gastricae при патологических состояниях, особенно при
breves), переходящие в расположенную спереди значительной спленомегалии, при которой могут
желудочно-селезеночную связку. Чем ближе к образоваться широкие и плотные сращения между
селезенке, тем больше соединены эти обе связки. селезенкой и соседними органами, прежде всего между
селезенкой и диафрагмой. В сра-

676
щениях, особенно при портальной гипертонии, него края поджелудочной железы разыскивают
развивается мощная коллатеральная венозная сеть, но селезеночную артерию и вену. Чаще всего эти сосуды
крупных артериальных ветвей нет. Это легко понять, проходят вне поджелудочной железы, затем по частоте
если учесть, что вещество селезенки в случае следует их прохождение сзади, над или кпереди от
затруднения артериального притока (что спонтанно поджелудочной железы, иногда эти сосуды
возникает очень редко) атрофируется, развивается располагаются в самой железе и окружены небольшой
цирротическая селезенка, тогда как при затруднении частью ее ткани.
венозного оттока (портальная гипертония) венозная При портальной гипертонии забрюшинное
кровь везде находит себе путь в систему полой вены. пространство может быть окружено обширным и очень
Техника проведения операции хрупким венозным сплетением, так что отыскание и
С учетом всего изложенного удаление селезенки изолирование сосудов селезенки вдоль верхнего края
производится при различной тактической поджелудочной железы наталкивается на большие
последовательности следующих манипуляций. трудности, а при сильном венозном кровотечении,
а) Доступ спереди назад. Сначала после их перевязки исходящем из кол-латералей, может и вообще стать
выделяются сосуды желудочно-селезеночной связки, невозможным.
затем обрабатываются артерия и вена селезенки, Препаровку вдоль верхнего края поджелудочной
находящиеся сзади в поджелудочно-селезеночной железы в любом случае следует производить с
связке, а также проходящие в воротах селезенки их предельной осторожностью, так как при возникновении
ветви. Лишь после этого разъединяют сращения на глубинного кровотечения его очень трудно остановить.
поверхности селезенки и удаляют весь орган. Если удается с помощью диссектора выделить
Этот метод имеет тот недостаток, что селезенка селезеночную артерию и вену из их окружения, то под
огромных размеров, находящаяся глубоко в брюшной каждый из этих сосудов в отдельности, подводится
полости под куполом диафрагмы и возможно даже нитка. Сначала перевязывается артерия, затем в
опускающаяся до уровня пупка, прикрывает паренхиму селезенки впрыскивают 1 мл адреналина,
собственные ворота настолько, что в случае после чего происходит ее сокращение почти
возникновения сильного кровотечения трудно наполовину. Теперь перевязывают селезеночную вену.
подступиться к этому месту и его обнажение Затем следует перевязка периспленальных сосудов и
затруднено. удаление органа.
б) Доступ сзади кпереди. Сначала разъединяются Перевязка магистральных сосудов селезенки по
сращения на выпуклой поверхности селезенки, чтобы верхнему краю поджелудочной железы не сокращает
стало возможным приподнять ее из ложа. Выделенная кровоснабжение этого органа настолько, насколько это
таким путем селезенка вытягивается в разрез брюшной ожидалось бы. Левая желудочно-сальниковая артерия
полости. Все это облегчает и делает более надежным от правой желудочно-сальниковой артерии, короткие
доступ к воротам селезенки. Этот доступ менее опасен, артерии желудка и верхняя полярная артерия,
чем предыдущий. соответствующие им вены и развившиеся в сращениях
в) При гигантской селезенке с обширными вас- обширные кол-латерали несут столько крови, что
куляризованными сращениями можно поступить удаление селезенки все еще связано с опасностью для
следующим образом: сначала разыскать и перевязать жизни больного.
находящуюся в отдалении селезеночную артерию Автор этой главы после испытания на практике всех
(возможно, и вену), и только после этого лигировать приведенных методов пришел к выводу, что в случае
периспленальные сосуды. селезенки небольших размеров хорош и надежен любой
Если принято решение о такой перевязке сосудов, то способ. В случае же гигантской селезенки и обширной
вблизи от средней части поперечнообо-дочной кишки коллатеральной сети на практике наиболее оправдал
после лигирования сосудов производят разрез длиной себя следующий метод спленэктомии.
примерно 10 см и образуют поперечное отверстие в Обеспечение широкого доступа путем левосторонней
желудочно-ободочной связке, открывая при этом верхней срединной лапаротомии или верхней
сальниковую сумку. Потягивая за желудок кверху, и за срединной с перпендикулярным этому поперечным
поперечно-ободочную кишку книзу, разыскивают по разрезом. После перевязки сосудов по левому краю
задней поверхности сальниковой сумки верхний край желудочно-ободочной связки вдали от желудка и
поджелудочной железы. У этого края, примерно на вблизи от поперечноободоч-ной кишки вскрывается
средине расстояния между сагиттальной медиальной сальниковая сумка. Между лигатурами рассекается
плоскостью и воротами селезенки в горизонтальном селезеночно-ободочная связка, тем самым
направлении на участке в 2— 3 см рассекается задняя освобождается нижний полюс селезенки. Продвигаясь
париетальная брюшина. В забрюшинном пространстве, снизу вверх, между лигатурами постепенно
вблизи от верх- рассекается желудочно-селезеночная связка,
являющаяся непосредственным продолжением
желудочно-ободочной связки ( рис. 5-465). Теперь
перед хирургом открываются полностью ворота
селезенки на про-

677
вором, — по крайней мере, на время прижатия —
останавливает кровотечение. Салфетки, наложенные в
области ложа селезенки и нежней поверхности
диафрагмы, прижимаются стоящим напротив
оперирующего хирурга ассистентом с помощью
широкого шпателя.

Рис. 5-466. Спленэктомия, II. Отделение селезенки от левой


почки и поворачивание ее вправо. Задняя поверхность корня
Рис. 5-465. Спленэктомия, 1. Пересечение левого края же- селезенки выступает на передний план
лудочно-ободочной, селезеночно-ободочной и желудочно-
селезеночной связок
тяжении 8—10 см, что очень важно, ибо если
'напоследующих этапах операции возникнет
сильное кровотечение из селезенки, сравительно
нетрудно с ним справиться, зажав сосуды,
проходящие в воротах селезенки.
Вместе со стоящим рядом ассистентом
оперирующий хирург, стоя справа от больного, сильно
оттягивает вправо желудок, тем самым поднимая из
ложа селезенку, прилегающую к большой кривизне
желудка. Теперь быстрыми движениями, где тупо
руками, где остро ножницами, разъединяются
сращения между выпуклой поверхностью селезенки и
нижней поверхностью диафрагмы. При этом
необходимо следить за тем, чтобы не надорвать
паренхиму селезенки и не возникло сильное профузное
кровотечение. Лучше даже оставить на селезенке
париетальную брюшину, т. е. производить пре-паровку
экстраперитонеально, подобно тому, как это Рис. 5-467. Спленэктомия, III. Если селезенка разорвана и
выполняется экстраплевралыю при некоторых кровоточит, то ее корень пережимают рукой
вмешательствах на легких. В таком случае сильное
кровотечение, возникающее на выпуклой поверхности
паренхимы, легко остановить прижатием салфетки,
смоченной в горячем физиологическом растворе.
Более сильное кровотечение может происходить с
другой стороны сращений, с внутренней поверхности
диафрагмы, там, где была отделена селезенка. На
огромной поверхности могут открываться
многочисленные сосуды с широким просветом, в
большинстве своем это вены, давление в которых
настолько низкое, что прижатие салфеток, смоченных
горячим солевым раст-

Рис. 5-468. Спленэктомия, IV. Кровотечение из


поврежденной селезенки может быть остановлено
наложением жгута

678
После обнажения выпуклой поверхности селезенки
левой рукой приподнимают селезенку из глубины и с
помощью нескольких надрезов ножницами отделяют ее
от передней поверхности левой почки, что легко
удается без какого-либо кровотечения (рис. 5-466).
Помещая большую салфетку на ложе селезенки,
предохраняют от ускользания ее в глубину.
Если при разъединении сращений или выведении
селезенки случайно повреждается паренхима и
возникает сильное кровотечение, накладывают
эластичный кишечный жом на приподнятые из
глубины ворота селезенки или сдавливают здесь
сосуды рукой. Большое преимущество этого способа
состоит в том, что после выведения из брюшной
полости ворота селезенки оказываются в руках
хирурга в полном смысле этого слова (рис. 5-467).
Если селезенка повреждена и ее нижний полюс
частично или полностью оторван, то кровотечение
можно остановить накладыванием жгута центральнее
от места кровотечения (рис. 5-468).
Теперь остается лишь произвести обработку сосудов
ворот селезенки. Ассистент проводит ее по
возможности из брюшной полости. Осторожно
препарируя в пределах ворот селезенки, диссек-тором
выделяют сосуды, перевязывают их и рассекают,
постепенно продвигаясь снизу вверх (рис. 5-469). На
центральный отрезок сосудов рекомендуется
накладывать по две лигатуры, которые должны
отстоять друг от друга по крайней мере на 0,5 см. Если
препаровка проводится с должной осторожностью и
Кровотечения не возникает, то продвигаясь снизу вверх Ряс. 5-469. Спленэктомия, V. Сосуды в корне селезенки
и доходя до верхнего полюса селезенки, проводят всего выделяются диссектором и пересекаются после их перевязки
8—10 перевязок сосудов, тем самым завершая
спленэктомию. Однако прежде чем перевязать
последние сосуды ворот селезенки, в нее впрыскивают
1 мл адреналина. В результате селезенка сильно разом: их перевязывают или по возможности дважды
сокращается, выдавливая много крови, таким образом в прошивают крепкими нитками. Кроме того в культе
послеоперационный период не возникает массы образований ворот селезенки, на которую
необходимости для переливания крови больному. наложена одна общая лигатура, отыскивают концы
Но если в период препаровки разрывается один из пересеченных крупных сосудов и перевязывают их,
тонкостенных сосудов с крупным просветом (чаще каждый в отдельности удерживая зажимом.
всего вена) и возникает значительное кровотечение, то При отжатии и перевязке элементов ворот селезенки
для предотвращения большой кровопотери на все следует прежде всего обращать внимание на то, чтобы
ворота селезенки вместе со всеми их образованиями не повредить хвост поджелудочной железы, который,
центральнее места кровотечения накладывают зажим. особенно при сплено-мегалии, простирается до самых
Кровотечение же со стороны селезенки останавливают ворот селезенки. Нельзя ни перевязывать, ни
прижатием салфетки, смоченной горячим солевым прошивать, ни захватывать зажимом и участки
раствором. При необходимости отдельные образования большой кривизны желудка.
ворот селезенки можно быстро друг за другом зажать в После того, как сосуды селезенки перевязаны, из ее
их центральной части сверху вниз ложа одну за другой удаляют салфетки, производя при
кровоостанавливающими зажимами, селезенка этом тщательный гемостаз по всей нижней
иссекается и удаляется. Таким путем выигрывается поверхности диафрагмы. Небольшие сосуды
много свободного места, благодаря чему появляется коагулируют, а более крупные — перевязывают или
возможность спокойно обработать пережатые сосуды в прошивают. Убедившись в полном гемостазе по всей
условиях достаточного обзора. Эти сосуды поверхности диафрагмы, соответствующей выпуклой
обрабатываются следующим об- стороне селезенки, опять проводят контроль
центральных культей, при этом останавливают самые
минимальные кровотечения. Небольшие точечные
кровотечения в области рассеченных связок лучше
всего останавливать наложением обкалывающих П-
образ-ных серозных швов, сшивая при этом края раны

679
Послеоперационные осложнения
Послеоперационные осложения происходят в
основном в результате технических ошибок,
допущенных во время операции. Наиболее частое
осложнение — кровотечение. Если оно принимает
большие размеры, возникает необходимость в
экстренной релапаротомии. Поэтому важно в конце
операции провести тщательную ревизию, остановить
даже самые маленькие кровотечения, так как гораздо
легче сделать это во время операции, чем после него, в
более сложных условиях, возможно при
релапаротомии, проводящейся ночью, когда уже
приходится искать источник кровотечения в огромной
гематоме.
Повышение температуры после спленэктомии
типично и нередко. Венгерский хирург Herczel еще в
начале нашего века выявил, что оно, очевидно, связано
Рис. 5-470. Спленэктомия, VI. Восстановление с микротравмой хвоста поджелудочной железы и
непрерывности задней париетальной брюшины последующим аутодигестивным воспалением вокруг
и восстанавливая непрерывность задней париетальной места травмы. Очевидно, этим объясняется и
брюшины (рис. 5-470). склонность раны брюшной стенки после спленэктомии
Большая тщательность и осторожность при к расхождению. Именно поэтому целесообразно
обработке образований ворот селезенки необходимы снимать швы не ранее, чем на 12—14 день после
потому, что центральная культя сосудов, если ее операции. Гораздо реже отмечается тяжелый
заранее не зажать инструментом, ускользнет глубоко в панкреатит или свищ поджелудочной железы.
забрюшинное пространство, откуда ее можно достать В любом случае, когда в ложе селезенки возникает
лишь ценою травмы окружающих органов, и главным обширная гематома, особенно, если она более или
образом поджелудочной железы. А возникающая при менее инфицирована (одновременное повреждение
этом обширная ретроперитонеальная гематома грозит желудка или поперечноободочной кишки), иногда
неприятностями и в послеоперационный период. образуется поддиафрагмальный абсцесс. Появляются
После удаления селезенки и тщательного ге-мостаза взаимосвязанные ателектазы Fleischner в левом легком
проводится ревизия по краю большой кривизны и левосторонний плеврит. Иногда именно эти явления и
желудка (не поврежден ли он). Если был раздавлен обращают внимание на еще не обнаруживший себя
участок желудочной стенки или вскрыт его просвет, то поддиафрагмальный абсцесс.
края такого участка погружаются, ушиваются Постспленэктомическое кровотечение из
двухрядным швом, при необходимости может быть пищеварительного тракта может быть вызвано
проведена и резекция небольшого отрезка. различными причинами. Тромбоз коротких вен
Тщательно осматривается также и хвост желудка может вызвать желудочное кровотечение, а
поджелудочной железы, не разделен ли он где-нибудь, тромбоз селезеночной вены, распространившись на
не нарушена ли целостность его субстанции. Если в систему воротной вены, на ветви верхней или нижней
ходе операции хвост поджелудочной железы брыжеечных вен, может вызвать тяжелое кишечное
оказывается поврежденным, то травмированная часть кровотчение.В специальной литературе на английском
удаляется, а интактная культя ушивается серозными языке существует термин «postsplenectomy bleeding»,
швами и прикрывается сальником. так называют сильное постспленэктомическое
Если спленэктомия проводилась по поводу кровотечение из варикозных узлов пищевода или
нарушения кроветворной системы, то в ходе операции желудка в результате портальной гипертонии.
в воротах селезенки, а в конце ее в удаленных отсюда Причиной такого кровотечения является то, что отток
местах проводят ревизию на предмет возможного из коронарных вен желудка в сторону селезеночной
наличия небольших добавочных селезенок. Обнаружив вены, куда они впадают, и после спленэктомии
таковые, их удаляют. заторможен, ибо в результате удаления селезенки
После спленэктомии к ложу селезенки подводится портальное давление снижается лишь незначительно.
толстая дренажная трубка, которая выводится Из-за тромбоза селезеночной вены после спленэктомии
непосредственно под левой реберной дугой по средней давление в коронарных венах желудка может даже
подмышечной линии через отдельное отверстие. повыситься.

680

Оценить