Вы находитесь на странице: 1из 31

23

Глава II
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
ПЕРЕДНЕ-БОКОВОЙ СТЕНКИ ЖИВОТА
Области. Проекция органов окружающей органы, и, конечно, различные

II
стадии физиологического состояния органов и
их патология, все же в практике проецируют
органы, сосуды и нервы на отдельные области
передне-боковой стенки живота.
Так, по данным А. М. Геселевича, Д. Н. Лу-
ередне-боковую стенку живота подразделяют боцкого и др., в собственно надчревной области
на отдельные области, хотя их строгих у человека в возрасте 25—40 лет проецируются:
анатомических гра-_ниц определить не удается. желудок, малый сальник, аорта, art. coeliaca с от-
Деление основано на проведении ряда условных ходящими от нее печеночной артерией, селезе-
линий. Две из них проводятся горизонтально: ночной артерией и артериями желудка, ворот-
одна соединяет концы X ребер и носит название ная вена с ее притоками, нижняя полая вена,
linea costarum, а другая соединяет обе солнечное сплетение, части двенадцатиперстной
верхнепередние ости подвздошных костей и кишки и поджелудочной железы, левая доля пе-
носит название linea spinarum. чени и часть правой, желчный пузырь.
Таким образом, после проведения двух го- В правой подреберной области проециру-
ризонтальных линий передне-боковая стенка жи- ются: правая доля печени, желчный пузырь,
вота подразделяется на три отдела. Верхний от- часть двенадцатиперстной кишки, печеночный
дел носит название надчревья, или надчревной изгиб ободочной кишки, верхний отдел правой
области (epigastrium), средний — чревной об- почки. В левой подреберной области — часть же-
ласти (mesogastrium) и нижний — подчревной лудка, селезенка, хвост поджелудочной железы,
области, или подчревья (hypogastrium). селезеночный изгиб ободочной кишки, верхний
Каждый из этих трех отделов двумя верти- отдел левой почки.
кальными линиями, проведенными вдоль на- В пупочной области проецируются петли
ружных краев прямых мышц живота до лонных тонкой кишки, большой сальник, поперечная
бугорков, делится на три области; всего на пе- ободочная кишка, аорта, верхняя брыжеечная
редне-боковой стенке живота, таким образом, арт ери я с ее вет вями , нижняя полая вена.
выделяется девять областей (рис. 7). В верхний отдел этой области также обычно за-
В верхнем отделе живота — средняя область ходит большая кривизна желудка (особенно при
носит название собственно надчревной (regio наполнении его) и поджелудочная железа.
epigastrica propria), а две боковые — подребер- В правой боковой области живота проеци-
ных: правой и левой (regio hypochondriaca dextra руются: восходящая ободочная кишка, часть пе-
etsinistra). Средний отдел передне-боковой стен- тель тонкой кишки, правая почка с мочеточни-
ки живота подразделяется на центральную об- ком; в левой боковой области — нисходящая
ласть — пупочную (regio umbilicalis) и две бо- ободочная кишка, левая почка с мочеточником
ковые области живота (regio lateralis abdominalis и часть тонкой кишки.
dextra et sinistra), и, наконец, нижний отдел под- В нижней части живота, в лобковой области
разделяется на срединную — лобковую область проецируются: петли тонкой кишки, мочевой
(regio pubica) и две боковые — паховые области пузырь, матка; в паховых же областях — под-
(regio inguinalis dextra et sinistra). вздошные сосуды, мочеточники; справа •— ко-
Определение проекции о р г а - нечный отдел подвздошной кишки, слепая
н о в брюшной п о л о с т и , мышц, сосу- кишка с червеобразным отростком; слева —
дов и нервов на отдельные области передне- сигмовидная кишка и петли тонкой кишки. Од-
боковой стенки живота имеет существенное зна- нако проекция органов на области живота из-
чение для практики. И хотя на положение орга- меняется в зависимости от многих причин; осо-
нов живота влияют различные и многообразные бенно резко сказываются возрастные различия.
факторы, такие как форма телосложения, пол,
возраст, тонус мышц брюшных стенок, развитие
как подкожного жирового слоя, так и клетчатки,
24

ной полости. Так, если у взрослых большой саль-


ник расположен в пупочной области, у новорож-
денных он едва намечается и только к 2—3 го-
дам несколько отвисает книзу от поперечной
ободочной кишки и частично покрывает кишеч-
ник. О проекции его в пупочной области у ново-
рожденных и детей раннего возраста говорить
не приходится. Такие отношения, как у взрос-
лых, возникают только к 10 годам, да и то с
большими индивидуальными колебаниями.
Особенно резко сказываются возрастные раз-
личия в проекции печени на передне-боковую
стенку живота. Если у взрослого печень проеци-
руется главным образом в правой подреберной
и собственно надчревной областях, то у ново-
рожденных, вследствие относительно большей
величины печени и сильного развития ее левой
доли, она проецируется не только в правой под-
реберной и собственно надчревной областях, но
и в левой подреберной, пупочной и даже в бо-
ковых областях живота. В отдельных случаях
нижняя граница печени у новорожденного очень
близко подходит к гребню правой подвздошной
кости (Ф. И. Валькер).
У лиц пожилых проекции органов живота
оказываются ниже.
Как у взрослых, так и у детей, по данным
Рис. 7. Области передне-боковой стенки живота и про- В. Н. Шевкуненко и его школы, в проекции ор-
екция некоторых органов брюшной полости на них.
ганов на передне-боковую стенку живота опре-
деляются различия, связанные с формой тело-
сложения. Так, например, у людей долихо-
Так, на размеры и форму области надчревья морфного телосложения, при овальной форме
у плодов и новорожденных влияет относительно живота чаще наблюдается вертикальное поло-
большой надчревный угол, достигающий в сред- жение желудка, горизонтальное же встречается
нем 84—85°. Уменьшаясь по мере роста окруж- чаще у людей брахиморфного телосложения и
ности грудной клетки, он к 2—5 годам состав- при форме живота в виде груши, узким концом
ляет уже 58—60°. Меняются с возрастом и соот- обращенной вниз.
ношения между расстоянием от мечевидного от- При горизонтальном положении желудка
ростка до пупка и от пупка до лонного сочлене- его начальный отдел (cardia) лежит ниже, чем
ния. У новорожденных первое расстояние боль- при вертикальном, а конечный отдел (pylorus)
ше, чем второе: их соотношение выражается при горизонтальном положении располагается
примерно как 2 : 1 . По мере роста ребенка уро- выше, чем при вертикальном (Максимович,
вень расположения пупка как бы подымается. А. А. Хонду).
К 7 годам пупок располагается примерно на Печень у людей долихоморфного телосло-
середине расстояния между лобком и мечевид- жения обычно выступает за реберный край, сле-
ным отро стком, к ст арости же, по данным пая кишка опускается и лежит ближе к границе
Ф. И. Валькера, пупок опять как бы смещается малого таза, брыжейка тонких кишок, а следо-
вниз. вательно, и петли их расположены более верти-
Все сказанное не может не отразиться и на кально. У людей брахиморфного телосложения
проекции органов, тем более что с возрастом печень расположена обычно выше, так же как
изменяются не только соотношения отдельных и слепая кишка; корень брыжейки тонких кишок
областей брюшной стенки, но и топографоана- и петли их имеют более горизонтальное поло-
томические взаимоотношения органов брюш- жение „'
25

Существенное значение в фиксации органов Линии натяжения кожи (линии Лангера) в


брюшной полости имеет передняя брюшная области передней стенки живота идут сверху и
стенка. Ослабление или потеря тонуса ее мышц снаружи, книзу и к середине. Эти линии опре-
играет немалую роль в этиологии опущения ор- деляются направлением соединительнотканных
ганов брюшной полости. Частые беременности, пучков в cutis, а также расположением эласти-
асцит, опухоли органов брюшной полости, ис- ческих волокон. Линии натяжения кожи необ-
тощающие инфекции могут привести к ослаблению ходимо учитывать при проведении операционных
тонуса мышц, формированию отвислого живота и разрезов. Раны кожи, нанесенные соответственно
изменению проекций органов. направлению этих линий, меньше зияют.
На коже живота у детей волос совсем нет, они
появляются только ко времени полового
Слои передней брюшной стенки созревания, и обычно рост их имеет половые и
индивидуальные различия. У женщин волосы
Кожа п е р е д н е - б о к о в о й поверх- выражены только в области лонного сращения, у
н о с т и ж и в о т а сравнительно тонкая, под- мужчин же участок, покрытый волосами в области
вижная, легко берется в складку и отличается лонного сращения, распространяется кверху и,
большой растяжимостью. Подвижность кожи постепенно суживаясь, доходит до пупка. У
живота мала только в области пупка и в нижних некоторых же мужчин волосы растут очень
отделах паховых областей. Растяжимость кожи обильно и могут распространяться по белой ли-
живота достигает больших пределов. Так, еще Н. нии до грудины, где сливаются с волосяным
И. Пирогов экспериментально показал .(наполняя покровом грудной стенки.
кишечник воздухом), что расстояние от передней Под кожн ая клетчатка живота
брюшной стенки до позвоночника может рыхлая, выражена она индивидуально, и содер-
увеличиваться вдвое и больше. жание жира в ней различно. Слой ее может до-
И. Г. Мильченко, изучая морфологические стигать значительной толщины, за исключением
изменения передней брюшной стенки при бере- пупка, где жира совсем нет, и белой линии, где его
менности, показал, что окружность живота в обычно мало. При сильно развитой жировой
последние дни ношения плода увеличивается на 24 клетчатке часто наблюдается развитие нескольких
см (по сравнению с размерами его до бере- жировых слоев, отделенных друг от друга
менности), т. е. на 25,5%, расстояние от мече- фасциальными листками. Наличие их между
видного отростка до лобка — на 9,6 см, т. е. на слоями жира может ввести в заблуждение при
26,8%, и расстояние от пупка до лобка — на 4,5 определении глубины разрезов в области живота.
см, т. е. на 26,01%. При больших растяжениях В верхнем отделе передней стенки живота
брюшных стенок кожа теряет свою упругость, (надчревная область и верхний отдел пупочной
происходят частичные надрывы в ее глубоких области) обычно наблюдается двухслойное стро-
слоях, следы которых остаются в виде небольших ение подкожной жировой клетчатки, а в нижнем
беловатых Рубцовых полос. Так как они часто (нижний отдел пупочной области и подчревная
встречаются после перенесенных беременностей, область) — трехслойное, а иногда и четырех-
их называют stria gravidarum. слойное строение (В. А. Корнейчук и Е. М. Киев-
Кожа брюшной стенки у новорожденных и ская).
детей раннего возраста (до 3—5 лет), особенно в Для самого поверхностного слоя жировой
нижнем отделе около лобка, в связи с обилием клетчатки характерна ячеистая структура; более
подкожной жировой клетчатки, образует хорошо глубокий слой имеет слоистое строение. В
выраженные, но легко разглаживающиеся складки, области белой линии, особенно ниже пупка,
которых нет у детей старшего возраста, начиная с 7 клетчатка содержит, как было указано выше,
—8 лет, и у взрослых до 35—40 лет. В пожилом мало жира и представляется более плотной, по-
возрасте количество подкожного жира на животе этому в этой области кровоизлияния в подкожную
увеличивается и снова появляются кожные клетчатку редко распространяются из одной
складки, но уже не разглаживающиеся. половины брюшной стенки в другую.
У женщин, особенно рожавших, складки на Подкожной жировой ткани всегда больше в
животе появляются раньше; кроме того, у них нижнем отделе живота, особенно у женщин. У
отмечается и пигментация кожи живота. тучных людей в нижнем отделе живота образуются
толстые складки, нависающие над лоб-
26

ком и паховыми связками. Поверхностный слой от глубокого и, не прикрепляясь внизу к пахо-


этой жировой ткани проходит вниз над пахо- вой связке, переходит на бедро.
выми связками, не срастаясь с ними, и продол- Глубокий листок фасции богаче фиброзными
жается в подкожную клетчатку бедра. Глубокий волокнами, приобретает значительную плот-
слой ограничен фасциальным листком, сращен- ность и толщину и в нижнем отделе живота не-
ным с паховыми связками, и на бедро не пере- редко превышает толщину подлежащего апо-
ходит. невроза наружной косой мышцы живота (Ким-
Поверхностные подкожные кровоизлияния и Цон-Сик). Это обстоятельство, как указывают
нагноения, принимающие широкие размеры бла- многие авторы, служит причиной ошибочного
годаря рыхлости жировой клетчатки брюшной принятия неопытными хирургами поверхност-
стенки, могут распространяться вниз в зависи- ной фасции за апоневроз наружной косой мыш-
мости от того, в каком ее слое возникают. Если цы живот а при разрезах (В. С. Панушкин,
кровоизлияниепроизошло в поверхностном слое, Г. Корнинг и др.).
то оно может распространяться и на бедро, в Глубокий листок поверхностной фасции, по
глубоком же слое — доходит только до паховой данным Ким-Цон-Сика, вводившего в экспери-
связки. менте на трупе под него инъекционную массу,
У детей подкожная жировая клетчатка пе- внизу прикрепляется к паховой связке, не пере-
редней брюшной стенки выражена хорошо, од- ходя дальше на бедро, а внизу и медиально не-
нако она пронизана большим количеством сое- посредственно переходит в поверхностную фас-
динительнотканных тяжей, идущих от поверх- цию мошонки, полового члена и промежности.
ностной фасции. В связи с развитием мускула- Отсюда гематомы или гнойники, развивающи-
туры брюшного пресса количество жировой еся под фасцией, внизу ограничиваются паховой
клетчатки с возрастом, уже примерно к 7-му связкой (А. А. Бобров, Р. И. Венгловский,
году жизни, значительно уменьшается. В пожи- Н. К. Лысенков и др.), а мочевая инфильтрация,
лом возрасте (после 40 лет) количество подкож- распространяющаяся по рыхлой клетчатке под
ного жира на животе снова увеличивается. поверхностной фасцией полового члена, мо-
Поверхностная фасция перед- шонки и промежности, вверху непосредственно
н е й б рюшн ой с т е н к и , разделяющая переходит на переднюю брюшную стенку (А. В.
слои подкожной жировой клетчатки, является Полозов, А. А. Русанов, Ж. Бенджамин и др.).
продолжением такой же фасции поясничной об- С о б с т в е н н а я ф а с ц и я . Каждая ши-
ласти и груди. Она чаще всего состоит из двух рокая мышца живота имеет собственные фас-
листков: поверхностного и глубокого. Послед- ции, покрывающие обе поверхности мышц, но
ний особенно заметен в нижней половине жи- выраженные неодинаково на разных уровнях.
вота и известен под названием фасции Томпсо- Наиболее выражена, по данным Ким-Цон-
на. По данным В. А. Корнейчук и Е. М. Киев - Сика, собственная фасция, покрывающая на-
ской, у плодов и новорожденных этот глубокий ружную поверхность наружной косой мышцы
листок фасции не выражен и формируется живота (рис. 8). На всем протяжении мышечной
позднее, в детском возрасте. Поверхностный же части этой мышцы собственная фасция пред-
листок фасции очень тонок. У взрослых, при ставляет собой тонкую, прозрачную, но плот-
значительной толщине жировой клетчатки, кро- ную соединительнотканную пластинку. Такими
ме фасции Томпсона, в нижних отделах пупоч- же тонкими и прозрачными, но менее плотными
ной и в подчревной областях развит добавоч- являются фасции, покрывающие внутреннюю
ный фасциальный листок, лежащий кпереди от поверхность наружной косой и наружную По-
указанной фасции. Отсюда и трехслойность у верхность внутренней косой мышц живота.
них жировой клетчатки. В виде отдельных фасциальных пластинок они
Поверхностная фасция передне-боковой стен- выражены только в пределах передней брюш-
ки живота в верхнем ее отделе представлена в ной стенки и отделены друг от друга хорошо
виде тонкой, рыхлой соединительнотканной выраженным слоем рыхлой клетчатки. На зад-
пластинки, расположенной под поверхностным ней брюшной стенке (кзади от средней подмы-
слоем жировой клетчатки и тесно связанной с шечной линии) оба фасциальных листка сращены
последней своими соединительнотканными пе- между собой и образуют единую фасциальную
ремычками. Эта фасция и отделяет в верхних пластинку между обеими косыми мышцами. Соб-
отделах живота поверхностный слой клетчатки ственная фасция, покрывающая внутреннюю
27

Рис. 8. Наружные мышечно-атюневротичсские слои передне-боковой стенки


живота.
Слева — собственная фасция* покрывающая наружную косую мышцу жицота г Видны шелк в передней ciCHKC
влагалища прямой мышцы и выходящие чере? пня поверхностные передние кожные ветви межреберных нервов.
Справа — наружная косая мышца чсиоота и се апоневроз.
28

поверхность внутренней косой мышцы живота, апоневроза расщепляются: часть из них при-
и собственная фасция, покрывающая наружную крепляется к верхнему краю лонного сращения,
поверхность поперечной мышцы, почти на всем часть — к лонному бугорку; между ними обра-
протяжении сращены между собой и образуют зуется щель или поверхностное кольцо пахового
единую фасциальную пластинку. В толще этой канала (см. ниже). Нижнезадняя часть мышцы,
фасциальной пластинки проходят межреберные начинающаяся от XII ребра, направляется вниз
сосуды и нервы. Только в верхнем отделе живота и прикрепляется к наружной губе гребня под-
и вблизи от наружного края прямой мышцы обе вздошной кости.
фасции на некотором протяжении разделяются Граница между мышечной и сухожильной
слоем рыхлой клетчатки. частью наружной косой мышцы живота прохо-
Все собственные фасции широких мышц жи- дит вверх, на 3 см медиальнее передневерхней
вота связаны с соответствующей мышцей со- ости подвздошной кости и представляет собой
единительнотканными перемычками, проникаю- линию, выпуклую кпереди и внутрь (А. А. Боб-
щими в толщу мышцы. С переходом мышц в ров).
апоневрозы собственные фасции сливаются с С. С. Бобыкин, изучавший места перехода
тканью апоневроза, и отделить от апоневроза широких мышц живота в их апоневрозы, ука-
фасциальные пластинки почти невозможно. зывает, что линия перехода имеет у каждого че-
Мышцы п е р е д н е - б о к о в о й с т е н ки ловека свои особенности. Чаще всего граница
ж и в о т а различны по своей протяженности, перехода наружной косой мышцы живота в су-
по направлению мышечных волокон и по хожильное растяжение представляет собой ли-
функции. В боковой части стенки, с обеих нию, идущую от реберной дуги отвесно вниз
сторон, мышцы расположены в виде трех слоев: и, не достигнув 1,5—2 см до уровня передне-
это наружная косая мышца живота, внутренняя верхней ости подвздошной кости, поворачиваю-
косая мышца живота и поперечная мышца. В пе- щую кнаружи под углом около 90° (см. рис. 2, 3).
реднем отделе, вдоль белой линии живота, рас- В отдельных случаях граница перехода мышцы
положены две мышцы — прямые, подкреплен- в апоневроз идет не отвесно вниз, а образует
ные внизу еще пирамидальными мышцами. пологую дугу, обращенную выпуклостью внутрь.
Наружная косая мышца живота — m. obli- По С. С. Бобыкину, наружная косая мышца не
quus externus abdominis — занимает самое по- доходит своей мышечной частью до прямой
верхностное положение и является по площади мышцы. Переход ее в апоневроз начинается от
самой большой из трех широких мышц. Она 1 до 3,8 см от наружного края последней. На
состоит из мышечной и сухожильной части — всем протяжении пахового канала наружная ко-
апоневроза (см. рис. 8). сая мышца представлена апоневрозом.
Наружная косая мышца живота начинается У женщин апоневротический участок наруж-
отдельными пучками от наружной поверхности ной косой мышцы живота шире, чем у мужчин,
8 нижних ребер; волокна мышцы идут сверху и достигает 3—3,5 см, в редких же случаях, как
вниз и снаружи кнутри. Большая же часть указывает Л. К. Семенова, он может достигать
верхних волокон переходит к середине в апо- 6—6,5 см.
невроз, принимающий участие в образовании У новорожденных верхняя граница наруж-
передней стенки влагалища прямой мышцы жи- ной косой мышцы проецирует ся на уровне
вота. Линия перехода мышечных волокон в су- V—VI ребра, у. детей в первые годы жизни —
хожильные в средних отделах живота тянется на уровне VI—VII ребра, а у взрослых — на
параллельно наружному краю прямой мышцы уровне шестого межреберья и может доходить
и отстоит от него на 1,5—2 см кнаружи. Нижние до IV ребра по передней подмышечной линии.
мышечные волокна также переходят в апонев- Расстояние от края гребня подвздошной кости
роз, который в нижне-медиальной своей части до мышечной части наружной косой мышцы у
прикрепляется к лобковой кости и к передне- новорожденных составляет 0,6—0,7 см, к 6 меся-
верхней ости подвздошной кости. Между этими цам жизни увеличивается в три раза, а к 14—15
двумя костными точками край апоневроза на- годам достигает 2—2,5 см — как у взрослых
ружной косой мышцы остается свободным и, (Л. К. Семенова). Линия мышечно-апоневроти-
подворачиваясь внутрь, образует плотно натя- ческой границы у детей очень неровна, что яв-
нутый желоб, носящий название паховой связки. ляется следствием сегментарности, а мышечная
У нижневнутреннего конца этой связки волокна часть более удалена от средней линии.
29

Внутренняя косая мышца живота — m. obli- Граница перехода мышечной части в сухо-
quus interims abdominis — лежит глубже наружной, жильную образует дугу выпуклостью внутрь. По
является самой толстой среди широких мышц С. С. Бобыкину, у края реберной дуги она
боковой стенки, но по площади меньше наружной начинается на расстоянии 2,7 см от наружного края
косой мышцы. Как было указано выше, между прямой мышцы живота, нижним же краем
мышцами имеются тонкие листки собственной направлена к паховой связке. По С. Л. Колюба-
фасции и слой клетчатки. кину, линия перехода мышечных пучков внутренней
Мышечные волокна внутренней косой мышцы косой мышцы в апоневроз располагается
имеют направление, обратное волокнам наружной приблизительно на расстоянии 0,5—1 см от на-
косой мышцы, т. е. снизу сбоку, кверху и ружного края прямой мышцы, но возможны
медиально (рис. 9). случаи, когда мышечная часть заходит даже на
Начинается мышца от поверхностного листка прямую мышцу.
пояснично-спинной фасции, от средней линии Границами прикрепления внутренней косой
гребешка подвздошной кости и от латеральных мышцы к паховой связке до известной степени
двух третей паховой связки. Задние волокна определяется протяжение пахового канала. По
мышцы направляются вверх и вперед к нижним данным Шандлера, внутренная косая мышца
краям X—XII ребер, средние — горизонтально, переходит в апоневроз в 48,3% в пределах на-
нижние же — вниз и вперед и участвуют в об- ружной, в 31,7% — средней и в 20% — в пределах
разовании верхней и передней стенки пахового внутренней трети протяжения паховой связки.
канала. Часть волокон внутренней косой мышцы Расстояние от мышечной части внутренней
живота образует m. cremaster, который входит в косой мышцы до середины лонного соединения к
состав семенного канатика. моменту рождения равно 1,2—1,5 см, в первые
Мышечные пучки, не прикрепляющиеся к месяцы после рождения увеличивается почти
ребрам, переходят, не доходя до прямой мышцы, в вдвое, а к 17 годам достигает 3,5 см, т. е.
апоневроз. Этот последний в верхнем отделе приближается к такому положению, как у взрослых.
живота разделяется на два листка: передний и Линия перехода мышечной части внутренней косой
задний, принимающие участие в образовании мышцы живота в апоневротическую весьма
передней и задней стенок влагалища прямой неровная, нижний сегмент мышцы гораздо ближе к
мышцы. средней линии, чем у взрослых, расстояние от
Ввиду того, что передний и задний листки наружного края прямой мышцы относительно
сухожильного растяжения: внутренней косой больше.
мышцы не доходят до переднего края реберной Отчетливо видимая в раннем детском возрасте
дуги, а следуют от IX ребра до участка, отстоя- сегментарность строения этой мышцы, связанная
щего на поперечник пальца ниже мечевидного с ее происхождением из нескольких миотомов, с
отростка, то указанные листки в образовании возрастом сглаживается (Л. К. Семенова).
передней и задней стенок сухожильного влагалища Поперечная мышца живота — m. transversus
(в верхнем его отделе) участия не принимают. abdominis — составляет наиболее глубокий мы-
Здесь верхний край сухожилия внутренней косой шечный слой передне-боковой стенки. В мышечном
мышцы живота принимает участие в создании своем отделе она на всем протяжении покрыта как
нижней границы подреберного треугольника, внутренней, так и наружной косыми мышцами, а в
описанного Ф. А. Волынским. Медиальной его верхнепереднем отделе — отчасти и прямой
границей является латеральный край прямой мышцей.
мышцы; верхне-латеральная граница Начинается она вверху от внутренней по-
соответствует реберной дуге. Этот треугольник верхности хрящей шести нижних ребер, в средней
является слабым местом передне-боковой стенки части — от глубокого листка пояснично-спинной
живота. Он занят клетчаткой, спереди прикрыт фасции, а внизу — от внутренней губы гребня
сухожилием и частью мышечными волокнами подвздошной кости и от латеральной половины
наружной косой мышцы живота. паховой связки. Направление мышечных волокон
Примерно на 5 см ниже пупка, разделения этой мышцы поперечное, кпереди они переходят в
апоневроза внутренней косой мышцы не проис- сухожильное растяжение (апоневроз) по линии,
ходит, и он весь идет на образование передней имеющей S-образную форму
стенки влагалища прямой мышцы.
30
слева — удален m, obhiiuus exiernus abdominis и частично иссечено влагалище m. recli abdominis; J — m. obliqirus internu4 ahdominis;
6 — апоневроз влугреннеи косой мышцы; 7 — передняя и задняя степни влагалкша прямой мышцы живота-

Рис. 9.
Мышцы
передне-
боковой
стенки
живота
после
частичного
иссечения
наружных
слоев.
Справа —
удалена
передний
стенка в лага;
пили нрчмин
мыший
живота, видна
пряма»
мышца^
латералыю —
видна
наружная
косая мыший
живота; / —
imerseclio
tendinea; 2 —
апоневроз m.
obliqui
evterni
abdominis; 3
— m.
pyraitiiddli4;
4 — funicuius
spermaticus;
31

и называемой полулунной линией (линия Спи- средней линии в нижнем отделе и приближается к
гелия) (рис. 10). последней в двух верхних третях живота.
В верхнем отделе живота апоневроз поперечной У новорожденных и детей до 5—7-летнего
мышцы идет позади прямой мышцы и, срастаясь возраста полулунная линия имеет форму дуги,
с задней пластинкой апоневроза внутренней косой выпуклость которой обращена кнаружи (Н. Н.
мышцы, участвует в образовании задней стенки Лавров и А. П. Докунина).
влагалища прямой. Ниже пупка апоневроз Л. К. Семенова указывает, что апоневроз по-
переходит на переднюю поверхность прямой перечной мышцы живота на уровне пупка в два
мышцы живота, где, срастаясь с апоневрозом раза шире, чем на уровне IX ребра. У детей
внутренней косой мышцы, участвует в ширина его равна 3,5 см, а у взрослых — 8—9 см.
образовании передней стенки влагалища прямой Наибольшей ширины апоневроз достигает на
мышцы. уровне, отстоящем на 1,5—2 см ниже пупка.
А. А. Бобров считает границей между мы- Поперечная мышца живота является самой
шечной и сухожильной частями поперечной тонкой мышцей среди других широких мышц.
мышцы линию, проведенную снизу от точки, При соответствующих неблагоприятных
отстоящей на 2 см кнаружи от.лобкового бугорка, условиях полулунная линия может явиться слабым
к точке, находящейся на 5 см кнутри от местом, особенно в нижних ее отделах, где
верхнепередней ости подвздошной кости по линии, брюшная стенка более слабо укреплена. Ис-
которая соединяет вышеуказанную ость с пупком. следования С. С. Бобыкина показали, что участок
На уровне X ребра линия эта сдвигается на передней стенке живота, лишенный мышечной
медиально, приближаясь к срединной линии прослойки, небольшой; он расположен вблизи
живота, и заходит за прямую мышцу. Вверху наружного края прямой мышцы живота и на 2—5
пограничная линия между мышечной и см ниже пупка.
апоневротической частями проводится на сере- Раньше считалось, что местами выхождения
дине расстояния между мечевидным отростком и грыжевых выпячиваний в области апоневроза
краем реберной дуги, представляя почти пра- поперечной мышцы живота являются щели по
вильную дугообразную линию. ходу сосудов и нервов — такие грыжи называли
Граница перехода мышечной части поперечной грыжами спигелиевой линии. Исследования В.
мышцы в апоневротическую различна у разных И. Ларина показали отсутствие явно выраженных
людей, но все же она имеет форму дуги, щелей и отверстий в апоневрозе поперечной
направленной выпуклостью кпереди, и более мышцы у полулунной линии, а наличие их у
выражена на уровне пупка. У края реберной наружного края дугообразной линии (линии
дуги граница эта начинается обычно за прямой Дугласа), что позволяет автору считать, что
мышцей живота, т. е. кнутри от ее наружного края, грыжи в этом отделе правильнее называть гры-
нижний конец ее чаще направляется к внутренней жами дугласовой линии.
половине паховой связки. Во всех случаях Прямые мышцы живота — mm. recti abdo-
поперечная мышца заходит своей мышечной minis — представляют два широких, длинных
частью за верхние сегменты прямой мышцы тяжа, лежащих по обеим сторонам от средин ной
живота; линия перехода мышцы в апоневроз линии живота во влагалищах, образованных
обычно выходит из-за наружного края прямой сухожильным растяжением боковых широких
мышцы в участке между мечевидным отростком и мышц.
пупком. Прямая мышца начинается от передней по-
На эту особенность положения мышцы ука- верхности V—VII реберных хрящей и мечевидного
зывают С. С. Бобыкин и В. И. Ларин; кроме отростка. Волокна ее направляются отвесно вниз,
того, В. И. Ларин отмечает, что у лиц, имеющих и мышца, книзу суживаясь, прикрепляется к
живот с относительно более широким верхним верхним краям лобковых костей, между
отделом (грушевидная форма живота с осно- лобковым бугорком и лонным сращением. К
ванием вверху), эта полулунная линия удалена от месту прикрепления обычно уже доходят не
срединной линии в двух верхних третях живота и мышечные волокна, а их сухожильные растяжения.
более приближена в нижней его трети. У лиц, Внизу живота прямые мышцы подкрепляются
имеющих живот с более широким нижним спереди небольшими пирамидальными мышцами
отделом (грушевидная форма живота с основанием (mm. pyramidales), которые начина-
внизу), она относительно удалена от
32
заднюю стенку в-пшалишацрйиой мышцы. Видны полулунная линия и нижняя и верхняя надчревные артерии, С м ' Ч !!■ сторон на
задней сгенке влагалища прямой мышцы яндна дугообразнан линия {4 — линия Дугласа); 5 — прямая мышца живота; 6 —
пирамидальная мышца; 7 — поперечная мышца живота.

Рис. 10.
Глубокие
мышсчно
-
апоневро
тические
слои
передне-
боковой
сгенки
живота.
Слева —
задняя
СТОЯКА
влагалища
прямой
мышцы с
верчней (i) и
нижней (2)
надчревным^
артериями;
лаге-р i i !:■'
(3/ —
внутренняя
косая мышца
живота.
Спрвиа —
поперечная
мышца и ее
апоневроз,
образующий
33

ются на передней поверхности верхней ветви хожильные перемычки очень короткие и большей
лобковой кости (между лобковым бугорком и частью прямолинейны (Eisler).
лонным сращением) и прикрепляются к нижнему С передней стенкой влагалища прямой мышцы
отделу белой линии и передней стенке влагалища перемычки плотно срастаются, с задней же
прямых мышц (см. рис. 9). Пирамидальные мышцы стенкой они соединяются только рыхлой соеди-
бывают не всегда: они могут отсутствовать в 16— нительной тканью. Поэтому абсцессы и нагно-
17% случаев; длина их может колебаться от 1,5 до ившиеся гематомы в предмышечном отделе
10 см, чаще же всего они бывают длиной в 4—6 ограничиваются в пределах двух перемычек,
см (А. И. Таренецкий). позади же прямой мышцы могут свободно рас-
Ширина прямой мышцы уменьшается сверху пространяться книзу.
вниз и часто бывает различной справа и слева. У Большинство авторов считает, что сухожильные
взрослых максимальная ширина прямой мышцы, перемычки являются следами метамерного деления
по Л. К. Семеновой, достигает 10,5 см; как тела (Gegenbauer, Strasser и др.). Некоторые
правило, у мужчин она шире, чем у женщин, в рассматривают перемычки как остатки брюшных
среднем на 1 см. ребер (Luschka, Hyrtl и др.), и действительно,
У новорожденных на уровне V ребра или пятого межмышечные сухожильные перемычки отделяют
межреберья она составляет в среднем 2— 2,8 см, сегменты прямой мышцы, следовательно,
к концу первого года жизни увеличивается вдвое, к пространство между двумя перемычками можно
17 годам — в три раза и к 26 годам — в четыре рассматривать как межреберный промежуток, где
раза. располагается один межреберный нерв.
Волокна прямой мышцы живота прерываются Пять перемычек наблюдалось у трупов людей
сухожильными перемычками (intersectiones брахиморфного телосложения, в четырех из шести
tendineae), которые располагаются главным об- случаев наличия 2 перемычек телосложение трупов
разом в верхней половине живота (см. рис. 9). людей было долихоморфным. Эти данные дают
Количество перемычек непостоянно. Мы при некоторое основание думать, что уменьшение
изучении 74 препаратов брюшных стенок взрослых количества межмышечных перемычек отражает
людей наблюдали 3 межмышечные перемычки 54 большую степень дифференци-ровки (у низших
раза: одну на уровне пупка, поперечную или косо млекопитающих количество сухожильных
спускающуюся к средней линии; вторую — перемычек достигает 7—9).
поперечную на середине расстояния между Влагалище прямой мышцы живота — vagina m.
мечевидным отростком и пупком и третью — на recti abdominis. Обе прямые мышцы живота
уровне или несколько ниже верхнего края находятся в фасциальном влагалище, выраженном
реберной дуги. В 12 случаях было 4 перемычки, неодинаково на различных уровнях мышцы.
четвертая (неполная) занимала наружную В верхнем отделе прямой мышцы в образо-
половину прямой мышцы и находилась ниже вании передней стенки ее влагалища принимают
пупка, на границе между верхней и средней третью участие полностью апоневроз наружной косой
расстояния между ним и лобком. В 2 случаях было мышцы и поверхностный листок расщепленного
5 перемычек — пятая, так же неполная, апоневроза внутренней косой мышцы. Редко, как
располагалась между средней и нижней третями указывает Ким-Цон-Сик, в образовании передней
того же расстояния. И, наконец, в 6 случаях было стенки влагалища могут принимать участие
2 перемычки, обе в верхнем отделе передней незначительные мышечные пучки наружной или
стенки живота: одна на уровне пупка, вторая — на внутренней косых мышц. Листки апоневрозов
середине расстояния между ним и мечевидным обеих косых мышц сливаются между собой не у
отростком. наружного края прямой мышцы, а значительно
При изучении прямых мышц у детей В. С. Па- кнутри от него, причем линия слияния обоих
нушкин не встречал более четырех сухожильных апоневрозов, идя сверху вниз, постепенно
перемычек. Длина перемычек взрослого человека уклоняется к середине, достигая над лобком почти
достигает 10 мм; они значительно варьируют по белой линии. В нижнем отделе живота уже все
форме: иногда идут прямолинейно, пересекая апоневрозы, даже апоневроз поперечной мышцы,
мышечные волокна под прямым углом, иногда косо переходят на переднюю поверхность прямой
или даже зигзагообразно, иногда перемычки на мышцы, принимая участие в боразовании
правой и левой мышцах расположены различно. У передней стенки ее влагалища.
плодов и новорожденных су-
34

Здесь легко можно отслоить апоневроз наруж- (fascia endoabdominalis), покрывающей мышцы
ной косой мышцы от апоневроза внутренней ко- брюшных стенок изнутри. Она представляет со-
сой мышцы, не нарушая целости передней стен- бой тонкую, прозрачную, но довольно плотную
ки влагалища. Это обстоятельство, как указы- соединительнотканную пластинку, хорошо вы-
вают некоторые авторы, имеет практическое раженную на протяжении мышечной части по-
значение при пластических операциях по поводу перечной мышцы.
грыж. В верхнем отделе живота она тоньше и рыхлее,
Переход апоневроза поперечной мышцы на чем в нижнем, и сливается с предбрюшинной
переднюю поверхность прямой мышцы осу- клетчаткой. В нижнем отделе — латерально —
ществляется на уровне дугообразной линии (Н- она сливается с паховой связкой, по средней же
nea arcuata — линия Дугласа), обращенной вы- линии прикрепляется к задней поверхности сим-
пуклостью вверх, т. е. примерно на 5—6 см физа и в области прямой мышцы отграничивает
ниже пупка (см. рис. 10). Однако уровень рас- последнюю от предпузырного пространства.
положения дугообразной линии может варьиро- На уровне наружной паховой ямки попереч-
вать от 2 до 12 см ниже пупка. ная фасция как бы вдавливается наподобие
Задняя стенка влагалища прямой мышцы на пальца перчатки и покрывает проходящий в
всем протяжении неоднородна. Ким-Цон-Сик, этом месте семенной канатик и яичко, образуя
например, выделяет три отдела задней стенки при этом их общую влагалищную оболочку
влагалища прямой мышцы живота: хрящевой, (tunica spermatica int.).
мышечно-апоневротический и фасциальный. Вследствие крутого перегиба семенного ка-
Хрящевой отдел простирается от места прикреп- натика на уровне вдавления в наружной паховой
ления прямой мышцы (вверху) до края ребер- ямке, которое называют внутренним отверстием
ной дуги. Здесь в образования задней стенки пахового канала, образуется выступающая склад-
влагалища принимают участие хрящи VI, VII и ка, называемая серповидным краем поперечной
VIII ребер с межреберными промежутками и фасции. При выхождении внутренностей из брю-
частично IX реберный хрящ и мечевидный от- шной полости при грыжах поперечная фасция
росток. входит в состав оболочек грыжевого мешка.
Мышечно-апоневротический отдел находит- Предбрюшинная к л е т ч а т к а (tela
ся на протяжении от края реберной дуги до ду- subserosa) отделяет поперечную фасцию от брю-
гообразной линии. Задняя стенка влагалища шины. Она представляет собой рыхлую жиро-
здесь образована апоневрозом поперечной мыш- вую клетчатку, степень развития которой не оди-
цы и задним листком раздвоенного апоневроза накова в разных областях стенки живота и из-
внутренней косой мышцы. Частично в этот от- меняется с возрастом.
дел заходят и пучки поперечной мышцы. У детей предбрюшинная клетчатка слабо
Нижний, фасциальный отдел задней стенки выражена, наибольшего развития она достигает
влагалища прямой мышцы от дугообразной ли- в возрасте 40—60 лет, особенно у женщин, и ко-
нии (линии Дугласа) до верхнего края лобка личество ее уменьшается к старости.
представлен в виде тонкой фасциальной плас- У взрослых наименьшего развития предбрю-
тинки, являющейся поперечной фасцией живота. шинная клетчатка достигает в передних отделах
Дугообразная линия (линия Дугласа) на брюшной стенки позади белой линии и прямых
месте перехода всех апоневрозов широких мышц мышц выше пупка. Здесь поперечная фасция
на переднюю поверхность прямой мышцы бы- довольно тесно спаяна с брюшиной, и при сре-
вает различно выражена. Иногда она видна хо- динных разрезах, во время лапаротомий, при-
рошо и состоит из апоневротических тяжей и ходится рассекать эти два листка одновременно.
сухожильных волокон, иногда же переход апо- Ниже пупка предбрюшинной клетчатки больше,
невротического отдела задней стенки влагали- и она становится рыхлее; особого развития до-
ща в фасциальный происходит постепенно, и стигает она в самых нижних и в боковых отде-
линия выражена очень нечетко. Ким-Цон-Сик лах живота, где переходит в забрюшинную клет-
в своих исследованиях четко выраженную дуго- чатку.
образную линию наблюдал только в 58% слу- Над лобком, где брюшинной листок с перед-
чаев. ней поверхности брюшной стенки переходит на
П о п е р е ч н а я ф а с ц и я (fascia transver- дно и на заднюю поверхность мочевого пузыря,
salis) является частью общей фасции живота образуется так называемое предпузырное клет-
35

паточное пространство, являющееся не чем Артерии передне-боковой стенки живота


иным, как продолжением предбрюшинной рыхлой
жировой клетчатки. Отсюда она переходит в Артерии передне-боковой стенки живота
полость малого таза. можно подразделить на поверхностные и глу-
Благодаря наличию предбрюшинной клет- бокие.
чатки, переходящей кзади в забрюшинную клет- П о в е р х н о с т н ы е а р т е р и и проходят в
чатку, при внебрюшинных оперативных доступах подкожной жировой клетчатке между двумя
довольно легко можно проникнуть в забрю- листками поверхностной фасции и отдают свои
шинное пространство, отодвинув брюшинный конечные ветви к коже, причем направление
листок. кожных сосудов соответствует ходу линий
В предбрюшинной клетчатке благодаря ее натяжения кожи (Ф. И. Валькер).
рыхлости свободно могут распространяться При выкраивании кожных лоскутов для
гнойники, гематомы, мочевые затеки. Возможно пластических целей на передне-боковой стенке
выпячивание предбрюшинной клетчатки в фас- живота необходимо (с целью сохранения питаю-
циальные щели передней стенки живота и обра- щих сосудов) в лоскут брать всю толщу подкожной
зование предбрюшинных жировиков (lipoma жировой клетчатки с поверхностной фасцией.
praeperitonealis). Поверхностные артерии являются в основном
ветвями верхней и нижней надчревных, бедренной,
П р и с т е н о ч н а я брюшина на передне- межреберных и поясничных артерий. Из наиболее
боковую стенку живота переходит с диафрагмы, крупных поверхностных артерий следует отметить
внизу на 1—-1,5 см не доходит до паховой связки, поверхностные ветви бедренной артерии,
а в области лобка, у места перехода на мочевой кровоснабжающие нижние отделы передне-
пузырь, образует переходную поперечную складку боковой стенки живота. Это a. epi-gastrica
различной величины в зависимости от наполнения superficialis, a. circumflexa ilium superficia-lis и аа.
пузыря. pudendae externae.
Между паховой связкой и брюшиной образуется Поверхностная надчревная артерия отходит от
клетчаточное пространство, в котором проходят бедренной под паховой связкой и в подкожной
наружные подвздошные сосуды, нервы и клетчатке направляется к области пупка, где
расположены лимфатические узлы. анастомозирует с поверхностными ветвями
На внутренней поверхности передней стенки верхней надчревной артерии. На одном уровне с
живота париетальная брюшина образует ряд ней отходит поверхностная артерия, окружающая
складок и углублений, которые будут описаны подвздошную кость (иногда они отходят общим
ниже. стволом), затем она направляется вдоль паховой
В некоторых отделах — в области белой линии, связки к ости подвздошной кости и в коже этой
особенно на уровне пупка, в области диафрагмы и области анастомозирует с глубокой артерией,
в окружности глубокого пахового кольца окружающей подвздошную кость. Ветви
(вследствие отсутствия предбрюшинной клетчатки наружных срамных артерий идут к коже паховой и
или слабого развития ее) — брюшина тесно спаяна лобковой областей.
с поперечной фасцией и с трудом может быть от Г л у б о к и е а р т е р и и являются основными
нее отделена. В других же местах пристеночный источниками кровоснабжения передне-боковой
листок брюшины подвижен, легко смещается и стенки живота. Они расположены между слоями
растягивается. мышц и апоневрозов брюшной стенки. Как в
расположении поверхностных, так и глубоких
Растяжение брюшины может достигать больших артерий существуют индивидуальные и
пределов при беременности, водянке живота, возрастные особенности.
грыжах и т. п. Эта способность к растяжению Верхняя надчревная артерия — a. epigastrica
объясняется наличием в соединительной ткани superior — является одной из конечных ветвей
брюшины большого количества эластических внутренней грудной артерии—a. thoracica interim.
волокон. Обычно она проникает во влагалище прямой
У детей до 1-го года пристеночная брюшина по мышцы (между хрящем VII ребра и мечевидным
всей задней стенке прямой мышцы плотно спаяна отростком) и вдоль задней поверхности мышцы
с очень тонкой, прозрачной поперечной фасцией. направляется к пупку, где и анастомозирует с
36

нижней надчревной артерией (см. рис. 9 и 10). Между задним листком влагалища и прямой
Место выхода артерии из-под реберной дуги мышцей она направляется к середине дугооб-
имеет индивидуальные и возрастные различия. разной линии (линии Дугласа) и выше ее, на
Чаще всего, как указывает Л. К. Семенова, у уровне IX—X ребра анастомозирует с верхней
взрослых она выходит из-под реберной дуги на надчревной артерией. Этот анастомоз имеет
расстоянии 5—7 см от мечевидного отростка. большое практическое значение: благодаря ему
В ряде случаев артерия выходит очень высоко, восстанавливается коллатеральное кровообра-
почти у самой вершины надчревного угла, щение при затруднениях кровотока в брюшной
иногда же очень низко, на уровне IX—X ребра, аорте, в общей или наружной подвздошных ар-
на расстоянии 10—11 см от основания мечевид- териях.
ного отростка (рис. 11). Чем острее надчревный На передней стенке живота нижняя надчрев-
угол, тем ниже обычно находится место выхода ная артерия отдает ряд ветвей первого порядка,
верхней надчревной артерии из-под реберной имеющих довольно постоянный ход и направле-
дуги. У новорожденных артерия видна на рас- ние. Это лобковые ветви, боковые и околопу-
стоянии 1,5—3 см от мечевидного отростка, а почные. Таких ветвей, по данным Л. К. Семено-
к 2—3 годам это расстояние уже увеличивается вой, отходит от 3 до 5 (максимум 9).
почти в 1,5 раза. Положение нижней надчревной артерии по
Надчревная артерия отдает от себя 3—4 бо- отношению к прямой мышце может быть са-
ковые ветви первого порядка, которые затем со- мым различным (рис. 12). Чаще всего у взрос-
ответственно делятся на более мелкие веточки. лых артерия проецируется в подчревной об-
Ветви надчревной артерии у взрослых имеют ласти, близко к наружному краю прямой мыш-
почти поперечное направление, в то время как цы: на уровне пупка — примерно на равном
у новорожденных и детей направление ветвей расстоянии от наружного и внутреннего краев
косое или продольное. прямой мышцы, на уровне IX—X ребер основ-
Верхняя надчревная артерия принимает учас- ной ее ствол приближается к средней линии тела.
тие в кровоснабжении верхних отделов перед- У детей же артерия часто проходит на одина-
ней и, отчасти, боковых стенок живота: кожи, ковом расстоянии от наружного и внутреннего
мышц, апоневрозов. Анастомозирует верхняя края мышцы (Л. К. Семенова).
надчревная артерия с мышечно-диафрагмаль- В связи с глубоким расположением нижней
ной артерией, с VII—VIII и IX межреберными, надчревной артерии, при ее ранениях, разры-
с нижней надчревной артерией и с ветвями од- вах кровь изливается скорее в брюшную по-
ноименной артерии противоположной стороны. лость, чем наружу, поэтому распознавание та-
Наиболее постоянным анастомозом является ких повреждений затруднительно. Разрывы же
анастомоз с нижней надчревной артерией (95% нижней надчревной артерии возможны, так как
случаев по Л. К. Семеновой). Такой анастомоз она проходит в слабо укрепленных и легко рас-
может быть единичным, двойным или в виде тягивающихся местах. Она лежит непосредст-
артериального кольца. Анастомотические ве- венно под брюшиной совершенно свободно и
точки очень тоненькие, располагаются они на фиксирована лишь у места внедрения ее во вла-
уровне IX—X ребра (примерно на уровне вто- галище прямой мышцы. При резких повыше-
рой сухожильной перемычки) по середине про- ниях внутрибрюшного давления (падение, пры-
тяжения прямой мышцы живота. жки и т. п.) вместе с растяжением нижнего от-
Нижняя надчревная артерия — a. epigastrica дела брюшной стенки должна растягиваться
inferior — является ветвью наружной подвздош- и артерия, но ее фиксированный участок попа-
ной артерии, направляющейся в предбрюшин- дает в наихудшие условия, так как подверга-
ной клетчатке кверху на переднюю брюшную ется действию силы на разрыв.
стенку. У места своего начала она огибает с Нижняя надчревная артерия участвует в кро-
внутренней стороны семенной канатик и, на- воснабжении нижних отделов передней стенки
правляясь кверху и медиально, образует брю- живота, в частности прямой мышцы, белой ли-
шинную складку — plica umbilicalis lateralis — нии (ниже пупка), области пупочного кольца,
ограничивающую латеральную паховую ямку нижней части области полулунной линии.
от медиальной. У наружного края прямой Нижняя надчревная артерия, кроме верхней
мышцы артерия прободает поперечную фасцию надчревной артерии, анастомозирует с ветвями
и входит во влагалище прямой мышцы живота. глубокой артерии, окружающей подвздошную
37

кость, с нижними межреберными артериями и с


ветвями одноименной артерии противоположной
стороны. Это подтверждают и исследования С. К.
Гордиенко.
Глубокая артерия, окружающая подвздошную
кость — a. circumflexa ilium profunda — отходит от
латеральной поверхности наружной подвздошной
артерии в подбрюшинной клетчатке, между
брюшинной и поперечной фасцией, и направляется
латерально вдоль внутренней поверхности гребня
подвздошной кости вблизи паховой связки и
параллельно ей. Она отдает к мышцам нижнего
отдела боковой стенки живота несколько ветвей,
но одна из них — восходящая (ramus ascendens)
заслуживает особого внимания. Эта, довольно Рис. 11. Различия в положении верхней надчревной артерии
и ее проекции на переднюю брюшную стенку (по Л.
крупная, ветвь проникает через апоневроз К. Семеновой).
поперечной мышцы и направляется вверх в щели
между последней и внутренней косой мышцей
живота. При производстве косого разреза,
параллельного паховой связке, слишком высоко и
латерально может быть повреждена эта
восходящая ветвь глубокой артерии, окружающей
подвздошную кость. Положение глубокой артерии,
окружающей подвздошную кость, имеет также
индивидуальные и возрастные различия (рис.
13). Так, Л. К. Семенова указывает, что по
отношению к паховой линии артерия у
новорожденных располагается на 1,2 см к
середине от передне-верхней подвздошной ости, к
3 годам это расстояние составляет 2 см, к 7
годам — 3,2 см, к 14 годам —■ 5 см и у взрослых
— 3,5—4 см. Глубокая артерия, окружающая
подвздошную кость, кровоснабжает поперечную,
внутреннюю и наружную косые мышцы живота, Рис. 12. Различия в положении нижней надчревной ар-
нижний отдел области полулунной линии и стенки терии и ее проекции на переднюю брюшную стенку
пахового канала (С. К. Гордиенко, А. А. Ашир- (по Л. К. Семеновой).
баев).
Анастомозирует она с ветвями нижней над-
чревной артерии, нижних межреберных, пояс-
ничных и поверхностной артерией, окружающей
подвздошную кость. Л. К. Семенова анастомозы
глубокой артерии, окружающей подвздошную
кость, с ветвями нижней надчревной артерии
наблюдала в 50% случаев.
Задние межреберные артерии — аа. inter-
costales posteriores отходят от грудного отдела
аорты, располагаются вдоль межреберных про-
межутков и на уровне реберных углов делятся на
верхнюю и нижнюю ветви.
По данным С. К. Гордиенко, примерно до
средней подмышечной линии артерии могут
располагаться как рядом с межреберным нер- Рис. 13. Различия в положении глубокой артерии,
окружающей подвздошную кость
(по Л. К. Семеновой).
38

вом (выше или ниже его), так и отдельно от Глубокая верхняя надчревная вена является
него, залегая в различных слоях межреберного путем оттока крови во внутреннюю грудную
промежутка — либо между наружной и внутрен- вену, а также через плече-головной ствол в
ней межреберными мышцами, либо в толще верхнюю полую вену.
внутренней межреберной мышцы. Вены, окружающие пупок, связаны с около-
В кровоснабжении передне-боковой стенки пупочными венами — w. paraumbilicales, ко-
живота принимают участие ветви 5—6 нижних торые в количестве 4—5 стволиков сопрово-
задних межреберных артерий. Они располо- ждают круглую связку печени и впадают в во-
жены здесь между внутренней косой и попереч- ротную вену. Поверхностные и глубокие вены
ной мышцами живота, отдают поверхностные нижних отделов передне-боковой стенки жи-
ветви к коже, мышечные ветви к мышцам, ко- вота направляются через поясничные вены, ниж-
нечные же их ветви в области влагалища пря- ние надчревные, поверхностные и глубокие,
мой мышцы анастомозируют с ветвями верхней окружающие подвздошную кость, в подвздош-
и нижней надчревных артерий. Кроме того, меж- ную и нижнюю полую вену.
реберные артерии широко анастомозируют Таким образом, при наличии большого коли-
между собой, с верхней поясничной артерией и чества связей между указанными венами на пе-
глубокой артерией, окружающей подвздошную редней стенке живота осуществляются анасто-
кость. мозы между системой верхней и нижней полых
Поясничные артерии — аа. lumbales — ветви, вен, между ними и воротной веной. Эти анасто-
брюшной аорты, проходят между поперечной мозы имеют большое практическое значение.
и внутренней косой мышцами в нижнем отделе Например, затруднение в оттоке венозной крови
передне-боковой стенки живота. Ветви пояснич- по какой-нибудь из указанных систем может
ных артерий до прямых мышц не доходят, а быть компенсировано оттоком в другие веноз-
кровоснабжают только задние отделы попереч- ные коллекторы.
ной и внутренней косой мышц живота, анасто- Множественные связи поверхностных вен с
мозируя при этом с подреберной артерией глубокими, как указывает А. Н. Максименков,
(нижней межреберной) и глубокой артерией, ок- определяют роль поверхностных вен не только
ружающей подвздошную кость. как коллатеральных путей оттока крови при за-
купорке глубоких, но допускают возможность
признания за поверхностными венами роли
Вены передне-боковой стенки живота главных путей оттока крови.
В строении как поверхностных, так и глубо-
Вены передне-боковой стенки живота, так ких вен передней брюшной стенки отмечаются
же как и артерии, подразделяются на поверх- значительные различия. В одних случаях, при
ностные и глубокие. задержанной редукции первичной венозной сети,
Глубокие вены сопровождают описанные можно наблюдать сетевидное строение вен и
выше артерии, особенно же хорошо развиты большое количество анастомозов между ними.
поверхностные вены — w. subcutaneae abdomi- В других же случаях, при крайней степени редук-
nis, расположенные в подкожной жировой клет- ции первичной венозной сети, можно выделить
чатке. главные, одиночные стволы, имеющие незначи-
Поверхностных вен значительно больше, тельное количество анастомозов.
чем артерий, они на передней стенке живота Эти различия в строении вен передне-боко-
образуют богатую венозную сеть и анасто- вой стенки живота имеют существенное значе-
мозируют как между собой, так и с глубокими ние при наличии патологического процесса
венами. (тромбозы, тромбофлебиты). Как показали ра-
Отток венозной крови как из поверхност- боты В. Н. Шевкуненко, А. Н. Максименкова
ных, так и из глубоких вен передне-бокозой и др., при сетевидном строении вен существует
стенки живота происходит в различных направ- большое количество добавочных путей, по ко-
лениях. Вены верхнего отдела отводят кровь че- торым инфекция может поступать в общий круг
рез боковые грудные вены—vv. thoracicae laterales кровообращения; при разобщенном же строении
в подмышечную вену, впадающую в плече- вен путь для распространения тромбозов и тром-
головйой ствол и, следовательно, в верхнюю бофлебитов ограничен, обычно один. В послед-
полую вену. нем случае перевязка единственного ствола, по
39

которому осуществляется отток, может принести VIII межреберный, нижним — подвздошно-


(при прочих равных условиях) значительно лучшие подчревный. При большом числе нервов, что
результаты, чем перевязка одного или даже двух чаще встречается при долихоморфном телосло-
стволов при сетевидной форме строения вен. жении, верхним является VI межреберный, а
нижним — подвздошно-паховый нерв.
При малом количестве нервов направление
Нервы передне-боковой стенки живота основных стволов более горизонтальное, между
отдельными нервами связей мало или они
В иннервации передне-боковой стенки живота совсем отсутствуют, и территории их иннервации
принимают участие передние ветви 7—8 нижних сохраняют выраженную сегментарность (см.
межреберных нервов и двух поясничных: п. рис. 14). При большом количестве нервов
iliohypogastricus и п. ilioinguinalis (рис. 14, 15). направление стволов их более косое, между от-
Основные стволы этих нервов располагаются дельными нервами много связей и отмечаются
между внутренней косой и поперечной мышцами перекрытия и смещения территорий их иннервации
живота, отдавая веточки для всех трех боковых (см. рис. 15).
мышц и поверхностные боковые кожные ветви. Наибольшее количество связей между нервами
Каждая мышца имеет свою сегментарную ин- отмечается в нижнем отделе живота: между XI
нервацию и характеризуется наличием хорошо и XII нервами, между XII и подвздош-но-
развитого внутримышечного нервного сплетения, подчревным нервами, между подвздошно-
причем в каждой мышце эти сплетения имеют подчревным и подвздошно-паховым нервами, т.
разную форму, степень развития и место залегания е. в тех отделах, где резче выражено нарушение
(С. К. Гордиенко). Конечные ветви основных первичной сегментарности. Это подтверждает ся
стволов проникают во влагалище прямой мышцы, и исследованиями А. М. Соколова, С. К.
где вначале проходят по задней его стенке, затем Гордиенко, Л. К. Семеновой и др.
проникают в саму мышцу, отдавая ветви к ней, и Различия в связях между нервами отражаются
выходят главным образом через сухожильные и на территории их распространения. Так, в
перемычки на переднюю поверхность мышцы и надчревной области зоны перекрытия между
направляются к коже, как поверхностные нервами передней стенки живота почти не от-
передние кожные ветви. мечаются и различия в иннервации заключаются в
Направление основных нервных стволов — основном в перемещении территорий распро-
сзади наперед, сверху вниз, параллельно друг странения того или иного нерва краниально или
другу. Однако конечные ветви VII и VIII нервов каудально. В одних случаях эта область иннер-
чаще имеют восходящее направление (парал- вируется VI, VII, VIII и IX межреберными нервами,
лельно реберной дуге), а нижние стволы ( XI, XII в других же —• только VIII и IX. В чревной области
межреберные, подвздошно-подчревный и чаще встречаются зоны перекрытия между X, XI
подвздошно-паховый) —■ нисходящее направление. и XII нервами. Количество нервов,
У детей в первые годы жизни отмечается более иннервирующих этот участок передне-боковой
горизонтальное расположение нижних пяти стенки живота, может быть непостоянным: или 2
межреберных нервов в мышцах передней стенки нерва (X и XI) или даже 4 (IX, X, XI и XII). В
живота (Л. К. Семенова). подчревной области наблюдаются наибольшие
Исследования автора, проведенные на 74 различия. В этом отделе распространяются то 2
препаратах передне-боковой стенки живота, по- нерва (XII и подвздошно-подчревный нерв), то 4
казали индивидуальные различия в иннервации ее, (XI, XII, подвздошно-подчревный и подвздошно-
выражающиеся в неодинаковом количестве нервов, паховый). Обилие связей между ними
принимающих участие в иннервации, не- обусловливает наличие постоянных зон пере-
постоянстве числа и положения связей между крытия территорий иннервации.
отдельными нервами и их топографии. С точки зрения развития, указанные различия
Количество нервов передне-боковой стенки находят себе объяснение. Верхний отдел брюшной
живота может быть от 6 до 9. При малом числе стенки развивается раньше нижнего, первичная
нервов, что чаще наблюдается при брахиморфном сегментарность в нем резче выражена; нижний
телосложении, верхним из них является отдел развивается позже и является пограничным
между верхним отделом, где сегментарность
хорошо выражена, и нижними ко-
40

Рис, 14. Различия иннервации передне-боковой стенки живота.


а — - i l l " связей между нервами: / — п. subcostalis; 2 — п. rliohypogaslricus; 3 — п. ilioinguinalis;5 — много связей между нервами: f — п.виЬ-
costalrs; 2 — п. iliohyposastricus; 3 — апоневроз наружной косой мышцы живота; 4 — апоневрот внутренней косий мышиы ЖНРСЛ а, 5 — a. ilio-
inguinalis.
Рис. 35. Нервы нижнего отдела передне-боковой стенки живота (глубокие слои паховой области).
о — при большом числе связей между ними: I -— внутренняя косая мышка жнвота; 2 — поперечная мышца живота; 3 — п. iliohypogaslricus;
4 — II : hi ■rmui'i.ili'.. 5 — п. apcrmuiicus ext.; б — семем ном канатик; 7 — межреберные нервы; 8 — связи между авенадиаэ им межреберным нер-
вом и п. ijiohypoftaslricus; 6 — при малом числе связей: 1 — внутренняя косая мышца живота; 2 — поперечная мышца; 3 — п. iliohypogaslricus;
4 — п. iliomguinalis; 5 — о. spermaticus ext., 6 — межреберные нервы.

нечностями, где первичная сегментарность сти- щего количества волокон, икнервируюших


рается. Неустойчивость этого отдела связана брюшной пресс, у различных людей справа и
еще с ассимиляцией поясничного отдела груд- слева отмечаются выраженные различия, обшее
ным и крестцового —■ поясничным. Поэтому и же количество аксонов, принимающих участие
во внешнем строении межреберных нервов, в иннервации передней брюшной стенки, имеет
снабжающих переднюю брюшную стенку, мы совсем небольшие колебания. При сопоставле-
видим различия, наиболее проявляющиеся в нии общего количества нервных волокон в раз-
нижних отделах ее. личных нервах одного и того же лица заметно
При изучении внутриствольного строения явное перераспределение аксонов. Один нерв со-
нервов передне-6 о ко вой стенки живота отмеча- держит их большее количество, другой — мень-
ется, что если в пучковом строении нервов и шее.
видна более или менее выраженная симметрия, Различия, выявляющиеся в иннервации пе-
то в количественном содержании аксонов на- редней брюшной стенки, отражаются и на ха-
блюдается асимметрия. Так, при подсчете об- рактере изменений в мышцах ее после различ-
42

ных повреждений нервов, включая и перерезки ной областей направляются в подмышечные


их во время операций. Это подтвердили экспе- лимфатические узлы: центральные и грудные
риментальные исследования автора и клиниче- (nodi lymphatici axillaris centrales et pectorales).
ские наблюдения. Часть лимфы из кожи верхней половины жи-
Перерезка 1—2 межреберных нервов (в экс- вота оттекает и по ходу верхней надчревной
перименте) ближе к позвоночнику благодаря на- артерии в грудную полость к nodi lymphatici
личию связей и перекрытию территорий иннер- sternales (M. E. Налинцев). Кожные отводящие
вации изменений в прямой мышце не вызывает. лимфатические сосуды из нижней части чревной
При повреждении такого же количества нервов области и подчревной области впадают в по-
на периферии уже выявляются изменения, вы- верхностные паховые лимфатические узлы (nodi
ражающиеся в атрофии мышечной ткани, заме- lymphatici inguinales superficialis). M. E. Налин-
щении ее жировой и соединительной тканью. цев наблюдал переход части отводящих лимфа-
Особенно резкие изменения в мышцах насту- тических сосудов кожи живота с одной стороны
пают после перерезки 3 и больше ветвей межре- тела на другую.
берных нервов. Лимфатические капилляры апоневроза и фас-
Разрезы на передней брюшной стенке у боль- ций передне-боковой стенки живота образуют
ных, сопровождающиеся нарушением целости однослойную сеть, распространяющуюся на
ряда нервов, вызывают изменения как чувстви- всем протяжении. Слиянием нескольких капил-
тельности кожи живота, так и функционального ляров лимфатической сети апоневроза и фасций
состояния и структуры мышц. Наибольшие из- образуются отводящие лимфатические сосуды
менения наблюдаются при продольных разре- первого порядка.
зах, в том числе параректальных, наименьшие ■— Лимфатические капилляры мышц проходят
при поперечных и косопоперечных. между пучками мышечных волокон; отводящие
лимфатические сосуды имеются в каждой мыш-
це и, как указывает большинство авторов, рас-
Лимфатические образования полагаются по ходу кровеносных сосудов. Со-
передне-боковой стенки живота единяясь между собой, они впадают в коллек-
торные лимфатические сосуды.
Каждый слой передне-боковой стенки жи- Лимфатические капилляры пристеночной
вота, по данным А. А. Чевлытко, Л. В. Черны- брюшины представлены двумя сетями: поверх-
шенко и др., имеет свою лимфатическую сис- ностной и глубокой. У плодов и новорожден-
тему, представленную сетями капилляров, спле- ных, как указывает А. А. Чевлытко, капилляры
тением внутриорганных лимфатических сосудов обеих сетей значительно крупнее, чем у взрос-
и экстраорганными лимфатическими сосудами. лых.
Последние прерываются лимфатическими узла- Лимфатические сосуды всех слоев передне-
ми и впадают в коллекторные лимфатические боковой стенки живота анастомозируют между
сосуды брюшной стенки. собой: лимфатические сосуды кожи анастомо-
Лимфатическая сеть кожи передне-боковой зируют с лимфатическими сосудами апоневро-
стенки живота у взрослого человека довольно зов, мышц и брюшины; лимфатические сосуды
густая и подразделяется на поверхностную и апоневрозов и фасций анастомозируют с лим-
глубокую. У плодов, по данным М. Б. Лиждвоя, фатическими сосудами кожи, мышц и брюшины
сеть только однослойная и усложнение строения и т. п.
ее происходит постепенно. Поверхностная лим- Глубокие лимфатические сосуды, отводящие
фатическая сеть располагается в коже передней лимфу из мышц и глубоких слоев верхних от-
брюшной стенки поверхностнее сети кровенос- делов передне-боковой стенки живота, впадают
ных капилляров, глубокая же —-в одной плос- в надчревные лимфатические узлы (nodi lympha-
кости с ними. В пупочной области петли как tici epigastrici) и в передние медиастинальные
поверхностной, так и глубокой сети кожи рас- узлы (nodi lymphatici mediastinalis anterior), а из
полагаются концентрически вокруг пупочного средних и нижних отделов передне-боковой
кольца. стенки живота — в поясничные узлы (nodi lym-
Отводящие лимфатические сосуды кожи жи- phatici lumbales), в подвздошные (nodi lymphatici
вота располагаются в подкожной клетчатке, а iliaci) и в глубокие паховые лимфатические узлы
отсюда — от надчревной и верхней части чрев- (nodi lymphatici inguinales profundi).
43

Лимфатические узлы на самой передне-боковой Медиальная ямка соответствует центру па-


стенке живота, по данным М. С. Спирова, хового промежутка, и, как указывает Д. Н. Лу-
встречаются редко. Так, из поверхностных узлов он боцкий, проекция ее на поверхности примерно
описывает один на уровне второй сухожильной совпадает с проекцией поверхностного отверстия
перемычки прямой мышцы, ближе к белой линии, пахового канала.
и второй — на уровне поверхностного кольца При прохождении грыжевого мешка с со-
пахового канала. держимым через наружную ямку образуется косая
Глубокие узлы встречаются в основном по грыжа, при прохождении грыжевого мешка через
ходу сосудов. Так, М. С. Спиров по ходу нижней медиальную ямку грыжа будет прямой. Очень
надчревной артерии описывает 3—6 маленьких редко бывают надпузырные грыжи.
узелков, прерывающих глубокие лимфатические Положение медиальной пупочной складки, как
сосуды передней стенки живота и сосуды, идущие указывает Н. И. Кукуджанов, непостоянно. В
от области пупка и прямой мышцы. Кроме того, одних случаях она проходит медиальнее наружного
можно обнаружить маленький узелок в края прямой мышцы, и тогда надпузырная ямка
предбрюшинной клетчатке у края пупочного очень узкая (рис. 17). В других же случаях эта
кольца и узелки (до 4) по ходу артерии, складка лежит близко от латеральной складки, и
окружающей подвздошную кость. тогда надпузырная ямка становится очень
широкой, лежит за задней стенкой пахового
канала, и при таком варианте строения паховая
Внутренняя поверхность передней грыжа может выходить не только через
стенки живота латеральную или медиальную ямки, но и через
надпузырную. Такую грыжу называют внутренней
На внутренней поверхности нижнего отдела косой грыжей.
передней стенки живота париетальная брюшина Н. И. Кукуджанов при изучении нижнего отдела
образует несколько ямок и складок. внутренней поверхности брюшной стенки отметил
По средней линии живота от верхушки мочевого две крайние формы его строения. Задняя стенка
пузыря к пупку тянется тяж, представляющий пахового канала и брюшина, покрывающая ее,
собой остаток заросшего мочевого протока могут быть хорошо натянуты и представляют
(urachus). Возвышение над ним брюшины в виде собой совершенно гладкую поверхность (чаще у
складки носит название срединной пупочной женщин) или же на задней стенке паховой области
складки — plica umbilicalis mediana. Несколько наблюдаются углубления над горизонтальной
латеральнее от срединной складки, от боковых ветвью лобковой кости, а брюшина в медиальной
поверхностей мочевого пузыря, также к пупку паховой ямке образует большие, глубокие
тянутся две парные брюшинные складки над карманы. В последних случаях (при прочих равных
облитерированными пупочными артериями — условиях) чаще могут возникать прямые паховые
plicae umbilicales mediales. Еще латеральнее, также с грыжи.
обеих сторон, брюшина над проходящими под ней
нижними надчревными артериями образует
латеральные пупочные складки — plicae umbilicales Роль передне-боковой стенки живота
laterales. в физиологии органов
Между складками брюшины образуются три брюшной полости
парных углубления или ямки: между срединной и
медиальной — надпузырная ямка (fossa supra- Передняя стенка живота является как бы
vesicalis), между медиальной и латеральной «зеркалом», отражающим состояние органов
складками — медиальная паховая ямка (fossa брюшной полости, и очень часто ее вид, ее со-
inguinalis medialis) и кнаружи от латеральной стояние облегчают диагностику заболеваний по-
складки — латеральная паховая ямка (fossa in- лостных органов.
guinalis lateralis) (рис. 16). Симптом защитного напряжения мышц пе-
Наибольшее практическое значение имеет ла- редней стенки живота (defanse musculaire) пред-
теральная паховая ямка, так как в ней располо- ставляет собой рефлекторное тоническое сокра-
жено глубокое отверстие пахового канала и она щение мышц брюшной стенки, возникающее от
является местом наиболее частого выпячивания раздражения, исходящего преимущественно со
брюшины при образовании грыж. стороны органов брюшной полости, и отличаю-
44

Рис. 16. Внутренняя поверхность передней стенки живота (по Р. Д. Синельникову).


I — прямая мышца живота: 2 — задняя стенка влагал и ша примой мышкы; 3 —lig. umbilicale laterals; 4 — а. и v. epigastrica inferior; J — anulus
inguinal is profundus; 6 ■— а. и vv. tescjculares; 7 — a.iliaca cvlci IKI 8 — v. iliacaexterna; 9 —ductus deferens; 10 — мочеточник; N — мочевой пузырь:
12 — m. levatoranz.; 13 — fossa supravesicalis; 14 — fossa i nguinaJismctlj.il i-, 15 — тп. iliopsoas; 16 — fossa in£uinalis Jaleralis; 17 — паровая связка;
IS — plica umbHicaLi a lateral is (plica epigastrka); 19 — plica umbiLicalis media; 20 — plica urnbiljcalismediana; 21 — l ' > \ umbilicalc medianum;
22 - 11.if i alba.

щееся длительностью течения в несколько часов Ослабление или утрата брюшных рефлексов
или даже суток. указывает на перерыв соответствующих рефлек-
Г. А. Захарьиным еще в 1889 году описаны торных дуг.
зоны повышенной кожной чувствительности при Функции брюшных мышц очень разнообраз-
1аболеналиях внутренних органов. Head уста- ны. Мышцы брюшного пресса участвуют в дви-
новил, что такие «зоны» располагаются в пре- жениях и фиксации позвоночного столба (Е. А.
делах кожных сегментов, относящихся к опре- Котик о ва) при беге, ходьбе, стоянии, сидении,
деленным чувствительным спинномозговым ко- удержании равновесия. Они активно участвуют
решкам и что каждому полостному органу соот- в акте дыхания. Брюшной пресс удерживает в
ветствуют специфические для него кожные сег- определенном положении внутренности брюш-
менты. Выявление «зон» повышенной кожной ной полости. При одновременном сокращении
чувствительности на передней брюшной стенке мышц брюшной стенки объем брюшной по-
в некоторых случаях облегчает топическую лости уменьшится. Брюшной пресс напрягается
диагностику заболеваний внутренних органов. во время работы. То же наблюдается при за-
45

трудненной дефекации и мочеиспускании, во мышц брюшного пресса с правой и левой стороны


время родов. В этих случаях к тоническому на- равны между собой. Среди широких мышц живота
пряжению непроизвольной мускулатуры полых внутренняя косая мышца обладает наибольшим
органов желудочно-кишечного тракта или таза поперечником, а следовательно, и силой.
присоединяется сокращение мышц брюшного Сухожильные перемычки в мышцах, объединяя
пресса. точки приложения сил мышечных волокон,
Вопрос о силе и действии мышц брюшного увеличивают их силу.
пресса, т. е. аппарата, уменьшающего объем С точки зрения профессионально-гигиенической
брюшной полости, представляет наибольший деятельность брюшного пресса представляет
интерес для акушеров, как вторая, изгоняющая интерес в том, что при подъеме тяжестей
плод сила, действующая преимущественно во происходит резкое сокрашение мышц брюшного
втором периоде родов. пресса, сопровождающееся внезапным и сильным
П. Ф. Лесгафт считал, что брюшной пресс увеличением внутрибрюшного давления. Подобное
является сжимающим аппаратом, расположенным увеличение внутрибрюшного давления может
вокруг замкнутой полости, в стенках которой повести к образованию грыж в слабых местах
заложены мышцы. Большая часть из них передней брюшной стенки. Такими местами
(наружные и внутренние косые, поперечные являются паховый канал, белая линия, пупочное
мышцы, прямая, квадратные мышцы спины, кольцо, общей анатомической особенностью
диафрагма и m. levator ani) прямо уменьшают которых является отсутствие в них не-
брюшную полость, а мышцы, выпрямляющие посредственной мышечной защиты.
спину (m. erector spinae), составляют для них Мышечно-фасциальный комплекс передней
опору. стенки живота может быть функционально пол-
Силу мышц выражает их поперечник. По ноценным очень долго. Возрастные изменения у
данным А. Лаврентьева, суммы поперечников женщин наблюдаются отчетливее, чем у муж-
чин. Это связано, по-видимому, как с деторож- мужчин семенной канатик (funiculus spermati-сш), у
дением, так и с относительно меньшей устойчи- женщин — круглая связка матки (lig. teres uteri).
востью мышц живота, особенно у женшин, Паховый канал имеет четыре стенки и два
после 40—50 лет. отверстия, или кольца, — поверхностное и глубокое
(рис. 18).
Нижняя с т е н к а п а х о в о г о к а н а ла
Паховый канал образована желобом паховой связки (lig. in-
guinale), представляющим собой подвернутый
Паховый канал (canalis inguinalis) представляет внутрь нижний край сухожильного растяжения
собой косую щель, расположенную в нижнем (апоневроза) наружной косой мышцы живота (см.
отделе передней стенки живота. Он хорошо стр. 28).
выражен только при наличии грыжевого выпя- Пах овал связка бывает различной как по
чивания, обычно же в паховом канале проходит у своей плотности, так и по длине и ширине.
Длина паховой связки у взрослых, по Н. И. Ку- теральном отделе канала принимают участие в
куджанову, колеблется от 10 до 16 см; Р. И. Вен- образовании его передней стенки. Последний
гловский указывает, что она в среднем равна 12,5 вариант чаше встречается у женщин (Б. Г. Ша-
см и зависит от формы и высоты таза. Паховая рецкий, С. Н. Ящинский). Нижние волокна по-
связка иногда хорошо выражена в виде плотного, перечной мышцы начинаются от паховой связки
широкого, хорошо натянутого желобка, иногда же несколько выше (рис. 19), обычно на 7—8 см выше
она образована дряблыми, тонкими сухожильными лонного бугорка. Обе мышцы во внутренних своих
волокнами, представленными в виде узкого, слабо отделах переходят в сухожильные волокна,
натянутого желобка. Тагибеков отмечает, что более составляющие переднюю стенку влагалища
плотна связка у лиц молодого возраста, А. С. прямой мышцы живота.
Обысов — что слева паховая связка длиннее, чем У мужчин в области пахового канала от края
справа, на 3—6 мм. внутренней косой и поперечной мышц отходит
В е р х н я я с т е н к а п а х о в о г о к а н а -Л а пучок волокон, который вместе с семенным ка-
образована нижними краями внутренней косой и натиком следует в мошонку и называется т. сге-
поперечной мышц живота. Нижние края этих master.
мышц иногда сращены между собой, и отделить их В зависимости от уровня начала внутренней
трудно. Нижние волокна внутренней косой мышцы косой и поперечной мышц живота высота про-
начинаются на различных участках паховой межутка между верхней и нижней стенкой пахового
связки, по Н. И. Кукуджанову — от 3 до 9 см канала различна. Большинство авторов этот
кнаружи и выше лонного бугорка. При низком промежуток называют паховым промежутком (Р.
начале волокон они проходят впереди семенного И. Венгловский, С. Н. Ящинский, Н . И .
канатика или круглой связки и прикрепляются к Ку куд ж а н о в и д р . ) . П о д а н н ы м же В. В.
области лонного бугорка; иногда же они проходят Александрович и К. А. Кленова, паховый
позади семенного канатика и прикрепляются к промежуток находится в глубоких слоях паховой
лобковой кости, в ла- области на задней стенке пахового канала (см.
ниже).
Н. И. Кукуджанов различает две формы па-
хового промежутка: щелеобразно-овальную и
треугольную (рис. 20). С. Н. Ящинский описывает
три формы его: треугольную, веретенообразную и
щелевидную.
Чем больше размеры пахового промежутка, что
обычно наблюдается при треугольной форме его и
особенно у мужчин, тем слабее укреплена задняя
стенка пахового канала и тем больше
анатомических предпосылок для образования
прямой грыжи, так как паховый промежуток со-
ответствует в большинстве медиальной паховой
ямке (рис. 21).
П е р ед н я я ст ен ка п а хо в о г о кан а л а
образована апоневрозом наружной косой мышцы
живота, причем апоневроз в одних случаях
представляет собой сплошной слой сухожильных
волокон, в других же он истончен, прозрачен.
Особенно истончается апоневроз при грыжах. Как
было указано выше, в латеральном отделе пахового
канала у взрослых передняя стенка его иногда еще
подкреплена волокнами внутренней косой мышцы
живота (по А. С. Обы-сову — в 74% случаев). У
новорожденных и у детей до 5 лет передняя
стенка пахового канала образована только
апоневрозом наружной косой мышцы живота.
47

Рис. 18. Паховьп1 канал мужчины.


а — випно поверхностное паховое кольцо и сгменнон hL..................1 к, б — передняя стенка пахового канала вскрыта.

Рис. 19. Схемы (а, б) различного расположения сухожильных и мышечных волокон поперечной мышцы
живота у верхнего края пахового промежутка (вид спереди, даны крайние формы).
Пунктиром пока!ан мышечный край внутренней косой мышцы -ш ,i i i
48
Рис. 20. Щелеобразно-овальная (а) и треугольная (б) формы пахового промежутка
(по Н. И. Кукуджанову).

Рис. 21. Редкие формы расположения отдельных мышечных пучков в паховом промежутке
(по Н. И. Кукуджанову).
49

Задняя с т е н к а п а х о в о г о к а н а л а Размеры глубокого пахового кольца, по А.


образована фасцией поперечной мышцы живота. С. Обысову, у мужчин достигают 7,8 X12 мм, у
Она внизу прикрепляется к завернутому краю женщин же глубокое паховое кольцо относительно
паховой связки и является самой тонкой из всех уже и продольный размер соответственно этому
стенок. Однако в некоторых участках она больше, чем у мужчин, а именно 6,2x13,2 мм.
подкрепляется мышечными и сухожильными во- Здесь имеет значение функция круглой связки
локнами, отделяющимися от поперечной мышцы матки, которая, удерживая матку, растягивает
(в 33,1% случаев по А. С. Обысову). У детей до 1 глубокое паховое кольцо. У новорожденных
года подкрепления поперечной фасции мы- мужского пола размеры глубокого пахового кольца
шечными волокнами в области задней стенки составляют 2,5x4,1 мм.
пахового канала не отмечается. С медиальной стороны глубокое паховое
Пучок сухожильных волокон в медиальном кольцо ограничено межъямковой связкой, и
отделе задней стенки пахового канала идет здесь же под брюшиной проходит нижняя над-
вдоль латерального края прямой мышцы, имеет чревная артерия. Поэтому при ущемлении паховой
дугообразную форму и носит название пахового грыжи в области глубокого кольца рассечение его
серпа (falx inguinalis) или связки Генле (lig. надо производить в латеральном направлении.
Henle). Латеральный отдел задней стенки пахового Поверхностное паховое кольцо — annulus in-
канала укреплен также пучком дугообразных guinalis superficialis — образовано волокнами
сухожильных волокон, ограничивающих апоневроза наружной косой мышцы живота, ко-
медиальный край глубокого пахового кольца. Эти торые, приближаясь к лонному сочленению, рас-
волокна носят название межъямковой связки (lig. щепляются на две ножки. Одна из них — ме-
interfoveolare) или связки Гессельбаха (lig. диальная (cms mediale) прикрепляется к верхнему
Hesselbachi), так как они расположены между краю лонного сращения, другая — латеральная
медиальной и латеральной паховыми ямками на (crus laterale) — к лонному бугорку. В верхнем
внутренней поверхности передней брюшной отделе косой треугольной щели, образованной
стенки и вверху соединяются с поперечной мышцей, расщепленным апоневрозом, проходят поперечные
внизу же с паховой связкой (рис. 22). и дугообразные сухожильные волокна,
Участок задней стенки пахового канала отщепленные также от апоневроза наружной косой
(между паховым серпом и межъямковой связко й ) , мышцы; они носят название меж-ножковых —
п о м н е н и ю В . В . А л е кс а н д р о в и ч и К. А. fibrae intercrurales. Глубже от медиальной и
Кленова, и следует считать паховым про- латеральной ножек имеется еще третья ножка,
межутком, так как он является самым слабым и она находится позади семенного канатика,
податливым местом. является завернутыми волокнами апоневроза
Указанные выше связки индивидуально раз- наружной косой мышцы противоположной
личны в своем строении. Так, по Н. И. Ку- стороны и носит название lig. reflexum (Collesi).
куджанову, ширина пахового серпа может быть от Третья ножка поверхностного пахового кольца не
1 до 4 см, а межъямковая связка или до 2 см всегда хорошо выражена. Так, Н. И. Кукуджанов
шириной, или совсем отсутствовать. При широких нашел ее в 4 случаях из 54, а Б. Г. Шарецкий — в
и прочных связках паховый промежуток более 3 случаях из 42.
укреплен и будет более противостоять грыжевым От расположения всех трех ножек и межнож-
выпячиваниям. ковых волокон зависят форма и размеры по-
Глубокое паховое кольцо — annulus inguinalis верхностного пахового кольца. Н. И. Кукуджанов
profundus — соответствует описанной выше ла- отмечает, что поверхностное отверстие пахового
теральной паховой ямке и находится выше сре- канала у лиц с узким тазом чаще имеет форму
дины паховой связки на 1—1,5 см. Оно пред- вертикального овала, при широком тазе —
ставляет собой воронкообразное отверстие в по- форму горизонтально расположенного овала. У
перечной фасции, в которое проходит семенной женщин все ножки пахового канала выражены не
канатик у мужчин и круглая связка матки — у резко и размеры отверстия обычно меньше, чем у
женщин. Семенной канатик и круглая связка не мужчин. Так, например, продольный размер
прободают фасцию, а инвагинируют ее. Фасция, поверхностного пахового кольца у мужчин
покрывая у мужчин как семенной канатик, так и достигает 3—3,5 см, а у женщин не превышает
яичко, образует их общую влагалищную оболочку. 2,5 см.
50

Рис. 22. Раэличия положения аш>ке.врогических пучков, укрепляющих паховую область сзади.
Различное расположение сухожильных волокон поперечной мышцы и межъямковой связки
(по Н. И. Кукуджанову).

Размеры всего пахового канала индивиду- В. В. Яковенко отмечает две крайние формы
ально различны. Чем больше расстояние от внешнего строения венозных образований се-
нижних краев внутренней косой и поперечной менного канатика.
мыши живота до паховой связки, тем шире па- При одной из них гроздьевидное сплетение
ховый канал. У женщин, имеющих более широ- представляет собой мощный своеобразный ре-
кий таз, ширина пахового канала меньше, а зервуар венозной крови, состоящий из множе-
длина — больше, чем у мужчин, причем входное ства сложно переплетающихся вен, связанных
(глубокое) и выходное (наружное, или поверх- обильными анастомозами как между собой, так
ностное) отверстия пахового канала оказывают- и с другими венозными образованиями семен-
ся далеко друг от друга. У мужчин паховый ка- ного канатика и венами таза.
нал более короткий и широкий — обычно При этой форме строения хорошо выражена
4,5—5 см длиной с ближе расположенными друг вена-анастомоз, связывающая вены гроздьевид-
от друга глубоким и поверхностным отверс- ного сплетения с венами, лежащими вне влага-
тиями. Поэтому паховые грыжи у мужчин встре- лищной оболочки, и характерна она для вен ле-
чаются чаще, чем у женщин. Особенно короток вого семенного канатика.
канал у детей первых лет жизни вследствие того, При другой форме гроздьевидное сплетение
что глубокое и поверхностное паховые кольца состоит из сравнительно небольшого числа от-
лежат у них фактически друг против друга. дельных венозных стволов с небольшим коли-
У новорожденных обоего пола, по А. С. Обы- чеством анастомозов между ними. При этом
сову, длина пахового канала колеблется от 7 вена-анастомоз одиночна, связи с венами мо-
до 15 мм, в возрасте до 1 года — 8—24 мм, от шонки отсутствуют. Чаще эта форма строения
2 до 5 лет — 22—41 мм. наблюдается справа. Покрыт семенной канатик
Содержимым пахового канала у мужчин, общей с яичком влагалищной оболочкой, по-
кроме семенного канатика, является подвздош- верх которой лежит m. cremaster.
но-гтаховый нерв и ramus genitalis бед ре и но-ге ни- А. С. Обысов, изучавший взаиморасположе-
тального нерва. ние некоторых анатомических образований па-
Семенной канатик образован семявынося- хового канала, отмечает, что у мужчин в об-
щим протоком, кровеносными, лимфатически- ласти поверхностного и глубокого колец наи-
ми сосудами и нервами протока и яичка. Вены более медиально располагается семявыносящий
канатика представляют собой мощное гроздье- проток, латерально находится m. cremaster. Ве-
видное сплетение. нозное сплетение и артерия яичка в области по-
верхностного пахового кольца лежат впереди, живота. С латеральных сторон ее ограничивают
поверхностно, между семявыносяшим прото- медиальные края прямых мышц живота. Длина
ком и m. cremaster. белой линии составляет от 30 до 40 см в зависи-
мости от формы телосложения человека, фор-
мы живота, возраста, пола. Ширина ее различна
Белая линия живота на разных уровнях. А. А. Дешин наблюдал у
женщин ширину белой линии от 2 до 5 см, у
Белая линия живота — linea alba abdominis мужчин — от 1,5 до 2,5 см. У женщин белая
(см. рис. 10) представляет собой сухожильную линия шире всего на уровне пупочного кольца,
пластинку, расположенную по средней линии тела у мужчин — на середине расстояния между пуп-
от мечевидного отростка до лонного сочленения ком и мечевидным отростком, у детей — в над-
и образованную за счет переплетающихся сухо- пупочной области.
жильных пучков всех, трех пар широких мышц И. Г. Марченко, изучавший размеры белой
линии живота у детей в грудном возрасте, от- появляются различной формы и величины шели.
мечает, что средняя ширина белой линии у де- Чаще всего эти щели соответствуют местам
тей до 2 лет в верхнем отделе колеблется от 0,2 прохождения через белую линию сосудов и нер-
до 3,5 см, посредине между мечевидным отрост- вов. Кроме того, они заполняются жировой
ком и пупком — от 0,3 до 3,0 см и на уровне тканью, связанной с предбрюшинной клетчат-
пупка — от 0,5 до 2,8 см. Книзу от пупка ширина кой. При значительном увеличении щелей в них
белой линии убывает, и вблизи лобка она имеет может выпячиваться жир, образуя пред брю-
вид тонкого тяжа, целиком расположенного шинный жировик (npoma preperitoneaiis), и в эти
впереди прямых мышц, а прямые мышцы свои- же расширенные щели может выпячиваться и
ми внутренними краями соприкасаются. брюшина с сальником или кишечником, и тогда
Наибольшее разнообразие форм белой линии возникают грыжи белой линии (hernia linea
проявляется в нижнем отделе ее. В большинстве albae).
случаев сужение белой линии происходит посте- Грыжи белой линии в подавляющем боль-
пенно книзу, и она имеет форму, напоминаю- шинстве бывают выше пупка вследствие боль-
щую конус, обращенный основанием к пупку. шей ширины и меньшей плотности здесь белой
Верхушка конуса может быть либо у самого линии. Грыжевые ворота не всегда расположе-
лобка, либо на 2—4 см выше его. Реже встре- ны строго по средней линии, они могут быть по
чаются веретенообразные и цилиндрические ту или другую сторону от нее.
формы белой линии (И. Г. Марченко). П. Н. Напалков, изучавший белую линию
Наличие на всем протяжении белой линии живота на 50 препаратах передних брюшных
сухожильной ткани и отсутствие в ней мышеч- стенок, указывает, что вверху она широка, а
ных волокон создают здесь меньшие возмож- внизу узка и это до известной степени находит
ности сопротивлению внутрибрюшному давле- себе объяснение в том, что сила боковых мышц
нию. Под влиянием длительного напряжения верхней половины брюшной стенки больше, чем
передней брюшной стенкисухожильные волокна, сила мышц в нижней половине. Вверху апонев-
образующие белую линию, могут растягиваться, роз белой линии испытывает растяжение боль-
раздвигаться, в результате чего в белой линии шее. Кроме того, в различных частях белой ли-
нии сила испытываемого ее апоневрозом растя-
жения зависит не только от общей мощности
растягивающих мышц, но и от того, под каким
углом на данной высоте прилагается к белой ли-
нии дефинитивная растягивающая сила. Угол,
под которым действует эта сила, в различных
отделах брюшной стенки не одинаков.
П. Н. Напалков различает 3 отдела белой
линии: верхний, средний и нижний. В верхнем
отделе — у мечевидного отростка, по данным
П. Н. Напалкова, апоневроз белой линии имеет
«сагиттально-линеарный тип» строения, а книзу
от уровня IX ребра распластовывается, расши-
ряется и истончается. На высоте линии Дугласа
происходит сближение краев прямых мышц, су-
жение апоневроза белой линии, который прини-
мает опять «сагиттально-л и неарный тип» стро-
ения.
Таким образом, в норме распластанная, по-
строенная по фронтально-линеарному типу»
часть апоневроза белой линии имеет совершенно
точные границы: вверху уровень IX ребра (линия
Генке), внизу — полукружная линия Дугласа.
Именно только на этом протяжении, по данным
П. Н. Напалкова, и располагается 100% ее
грыж.
52

Рис. 23. Дивертикулы брюшины в области пупочного кольца (по М. Л. Горелову).


а — дивертикул брюшины сверху; б — дивертикул брюшины сничу; в — дивертикул брюшины сверху и снизу.

Пупочное кольцо щий зародыш с организмом матери. В пупоч-


ном канатике заложены две пупочные артерии,
Пупок располагается примерно по середине пупочная вена и мочевой проток ( urachus).
расстояния между мечевидным отростком и В дальнейшем эти образования запустевают и
лонным сочленением. Однако В. С. Панушкин превращаются в связки: мочевой проток — в
отмечает, что расстояние от мечевидного от- срединную пупочную связку, пупочные артерии
ростка до пупка всегда больше, чем пупочно- ■— в медиальные пупочные связки, а пупочная
лонный размер. К моменту рождения, по его вена — в круглую связку печени. С возрастом
данным, соотношение этих размеров равно сухожильные волокна, окружающие пупочное
1,5 : 1 или 2 : 1. В возрасте от 50 до 70 лет пу пок кольцо, грубеют, утолщаются.
как бы сдвигается вниз, что подтверждают и Снаружи пупочное кольцо прикрыто очень
данные Ф. И. Валькера. Пупок представляет тонкой кожей, сращенной с рубцовой тканью
собой втянутый рубец на месте пупочного пупка и поверхностной фасцией. Изнутри его
кольца. прикрывают пупочная фасция и брюшина. В об-
Форма пупка очень разнообразна: иногда это ласти пупка нет ни подкожной, ни предбрю-
довольно глубокая ямка, на дне которой име- шинной клетчатки.
ется рубцовое возвышение, иногда же пупок Пупочная фасция является частью внутри-
имеет вид возвышения. брюшной фасции, она бывает различно выра-
Пупочное же кольцо является отверстием, жена, всегда лучше у мужчин. По данным
ограниченным уплотненными сухожильными во- М. А. Горелова, хорошо выраженная пупочная
локнами белой линии. Поверхностные волокна фасция встречается в 60,7% случаев. Брюшина
связаны с волокнами апоневрозов наружной и в области пупочной фасции с нею плот но спаяна.
внутренней косых мышц живота, более глубокие Положение фасции по отношению к пупочному
— имеют круговое направление. кольцу, по М. А. Горелову, различно. Рас-
Во внутриутробном периоде через пупочное полагаясь ниже пупочного кольца, она может не
кольцо проходит пупочный канатик, соединяю- заходить за его нижний край; располагаясь ни-
53

же (до 1 см) нижнего края пупочного кольца, стенку образует пупочная фасция, боковые стенки
направляясь кверху, — покрывать его; располагаясь — это медиальные края влагалищ прямых мышц
на уровне нижнего края пупочного кольца, живота.
направляясь кверху, — также покрывать его; идя Наличие дивертикулов брюшины в области
от середины пупочного кольца вверх, — пупочного кольца является предрасполагающим
прикрывать только его верхнюю половину; на- моментом для образования пупочных грыж. При
чинаться только у верхнего края пупочного наличии большого дивертикула в пупочном канале
кольца или даже выше его. и при захождении в него содержимого брюшной
Брюшина, заходя под верхний или нижний край полости (сальник, кишка) говорят о внутренней
фасции, образует различные дивертикулы сверху, косой пупочной грыже. Прямая же пупочная грыжа
снизу или сверху и снизу (рис. 23). Дивертикулы образуется при выхождении брюшинного
пупочного кольца встречаются чаще у мужчин. выпячивания непосредственно через пупочное
В тех случаях, где имеется ясно выраженная кольцо.
пупочная фасция, можно говорить о наличии Кроме указанного, предрасполагающими мо-
пупочного канала, имеющего четыре стенки. ментами для образования пупочных грыж яв-
Передней стенкой пупочного канала является ляются особенности строения самого пупочного
внутренняя поверхность белой линии, заднюю кольца: увеличение его диаметра, слабое развитие
пупочной фасции.