23
Глава II
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
ПЕРЕДНЕ-БОКОВОЙ СТЕНКИ ЖИВОТА
Области. Проекция органов
II
ередне-боковую стенку живота подразделяют
на отдельные области, хотя их строгих
анатомических гра-_ниц определить не удается.
Деление основано на проведении ряда условных
линий. Две из них проводятся горизонтально:
одна соединяет концы X ребер и носит название
linea costarum, а другая соединяет обе
верхнепередние ости подвздошных костей и
носит название linea spinarum.
Таким образом, после проведения двух го-
ризонтальных линий передне-боковая стенка жи-
вота подразделяется на три отдела. Верхний от-
дел носит название надчревья, или надчревной
области (epigastrium), средний — чревной об-
ласти (mesogastrium) и нижний — подчревной
области, или подчревья (hypogastrium).
Каждый из этих трех отделов двумя верти-
кальными линиями, проведенными вдоль на-
ружных краев прямых мышц живота до лонных
бугорков, делится на три области; всего на пе-
редне-боковой стенке живота, таким образом,
выделяется девять областей (рис. 7).
В верхнем отделе живота — средняя область
носит название собственно надчревной (regio
epigastrica propria), а две боковые — подребер-
ных: правой и левой (regio hypochondriaca dextra
etsinistra). Средний отдел передне-боковой стен-
ки живота подразделяется на центральную об-
ласть — пупочную (regio umbilicalis) и две бо-
ковые области живота (regio lateralis abdominalis
dextra et sinistra), и, наконец, нижний отдел под-
разделяется на срединную — лобковую область
(regio pubica) и две боковые — паховые области
(regio inguinalis dextra et sinistra).
Определение проекции о р г а -
н о в брюшной п о л о с т и , мышц, сосу-
дов и нервов на отдельные области передне-
боковой стенки живота имеет существенное зна-
чение для практики. И хотя на положение орга-
нов живота влияют различные и многообразные
факторы, такие как форма телосложения, пол,
возраст, тонус мышц брюшных стенок, развитие
как подкожного жирового слоя, так и клетчатки,
окружающей органы, и, конечно, различные
стадии физиологического состояния органов и
их патология, все же в практике проецируют
органы, сосуды и нервы на отдельные области
передне-боковой стенки живота.
Так, по данным А. М. Геселевича, Д. Н. Лу-
боцкого и др., в собственно надчревной области
у человека в возрасте 25—40 лет проецируются:
желудок, малый сальник, аорта, art. coeliaca с от-
ходящими от нее печеночной артерией, селезе-
ночной артерией и артериями желудка, ворот-
ная вена с ее притоками, нижняя полая вена,
солнечное сплетение, части двенадцатиперстной
кишки и поджелудочной железы, левая доля пе-
чени и часть правой, желчный пузырь.
В правой подреберной области проециру-
ются: правая доля печени, желчный пузырь,
часть двенадцатиперстной кишки, печеночный
изгиб ободочной кишки, верхний отдел правой
почки. В левой подреберной области — часть же-
лудка, селезенка, хвост поджелудочной железы,
селезеночный изгиб ободочной кишки, верхний
отдел левой почки.
В пупочной области проецируются петли
тонкой кишки, большой сальник, поперечная
ободочная кишка, аорта, верхняя брыжеечная
арт ери я с ее вет вями , нижняя полая вена.
В верхний отдел этой области также обычно за-
ходит большая кривизна желудка (особенно при
наполнении его) и поджелудочная железа.
В правой боковой области живота проеци-
руются: восходящая ободочная кишка, часть пе-
тель тонкой кишки, правая почка с мочеточни-
ком; в левой боковой области — нисходящая
ободочная кишка, левая почка с мочеточником
и часть тонкой кишки.
В нижней части живота, в лобковой области
проецируются: петли тонкой кишки, мочевой
пузырь, матка; в паховых же областях — под-
вздошные сосуды, мочеточники; справа •— ко-
нечный отдел подвздошной кишки, слепая
кишка с червеобразным отростком; слева —
сигмовидная кишка и петли тонкой кишки. Од-
нако проекция органов на области живота из-
меняется в зависимости от многих причин; осо-
бенно резко сказываются возрастные различия.
24
Рис. 7. Области передне-боковой стенки живота и про-
екция некоторых органов брюшной полости на них.
Так, на размеры и форму области надчревья
у плодов и новорожденных влияет относительно
большой надчревный угол, достигающий в сред-
нем 84—85°. Уменьшаясь по мере роста окруж-
ности грудной клетки, он к 2—5 годам состав-
ляет уже 58—60°. Меняются с возрастом и соот-
ношения между расстоянием от мечевидного от-
ростка до пупка и от пупка до лонного сочлене-
ния. У новорожденных первое расстояние боль-
ше, чем второе: их соотношение выражается
примерно как 2 : 1 . По мере роста ребенка уро-
вень расположения пупка как бы подымается.
К 7 годам пупок располагается примерно на
середине расстояния между лобком и мечевид-
ным отро стком, к ст арости же, по данным
Ф. И. Валькера, пупок опять как бы смещается
вниз.
Все сказанное не может не отразиться и на
проекции органов, тем более что с возрастом
изменяются не только соотношения отдельных
областей брюшной стенки, но и топографоана-
томические взаимоотношения органов брюш-
ной полости. Так, если у взрослых большой саль-
ник расположен в пупочной области, у новорож-
денных он едва намечается и только к 2—3 го-
дам несколько отвисает книзу от поперечной
ободочной кишки и частично покрывает кишеч-
ник. О проекции его в пупочной области у ново-
рожденных и детей раннего возраста говорить
не приходится. Такие отношения, как у взрос-
лых, возникают только к 10 годам, да и то с
большими индивидуальными колебаниями.
Особенно резко сказываются возрастные раз-
личия в проекции печени на передне-боковую
стенку живота. Если у взрослого печень проеци-
руется главным образом в правой подреберной
и собственно надчревной областях, то у ново-
рожденных, вследствие относительно большей
величины печени и сильного развития ее левой
доли, она проецируется не только в правой под-
реберной и собственно надчревной областях, но
и в левой подреберной, пупочной и даже в бо-
ковых областях живота. В отдельных случаях
нижняя граница печени у новорожденного очень
близко подходит к гребню правой подвздошной
кости (Ф. И. Валькер).
У лиц пожилых проекции органов живота
оказываются ниже.
Как у взрослых, так и у детей, по данным
В. Н. Шевкуненко и его школы, в проекции ор-
ганов на передне-боковую стенку живота опре-
деляются различия, связанные с формой тело-
сложения. Так, например, у людей долихо-
морфного телосложения, при овальной форме
живота чаще наблюдается вертикальное поло-
жение желудка, горизонтальное же встречается
чаще у людей брахиморфного телосложения и
при форме живота в виде груши, узким концом
обращенной вниз.
При горизонтальном положении желудка
его начальный отдел (cardia) лежит ниже, чем
при вертикальном, а конечный отдел (pylorus)
при горизонтальном положении располагается
выше, чем при вертикальном (Максимович,
А. А. Хонду).
Печень у людей долихоморфного телосло-
жения обычно выступает за реберный край, сле-
пая кишка опускается и лежит ближе к границе
малого таза, брыжейка тонких кишок, а следо-
вательно, и петли их расположены более верти-
кально. У людей брахиморфного телосложения
печень расположена обычно выше, так же как
и слепая кишка; корень брыжейки тонких кишок
и петли их имеют более горизонтальное поло-
жение „'

Существенное значение в фиксации органов
брюшной полости имеет передняя брюшная
стенка. Ослабление или потеря тонуса ее мышц
играет немалую роль в этиологии опущения ор-
ганов брюшной полости. Частые беременности,
асцит, опухоли органов брюшной полости, ис-
тощающие инфекции могут привести к ослаблению
тонуса мышц, формированию отвислого живота и
изменению проекций органов.
Слои передней брюшной стенки
Кожа п е р е д н е - б о к о в о й поверх-
н о с т и ж и в о т а сравнительно тонкая, под-
вижная, легко берется в складку и отличается
большой растяжимостью. Подвижность кожи
живота мала только в области пупка и в нижних
отделах паховых областей. Растяжимость кожи
живота достигает больших пределов. Так, еще Н.
И. Пирогов экспериментально показал .(наполняя
кишечник воздухом), что расстояние от передней
брюшной стенки до позвоночника может
увеличиваться вдвое и больше.
И. Г. Мильченко, изучая морфологические
изменения передней брюшной стенки при бере-
менности, показал, что окружность живота в
последние дни ношения плода увеличивается на 24
см (по сравнению с размерами его до бере-
менности), т. е. на 25,5%, расстояние от мече-
видного отростка до лобка — на 9,6 см, т. е. на
26,8%, и расстояние от пупка до лобка — на 4,5
см, т. е. на 26,01%. При больших растяжениях
брюшных стенок кожа теряет свою упругость,
происходят частичные надрывы в ее глубоких
слоях, следы которых остаются в виде небольших
беловатых Рубцовых полос. Так как они часто
встречаются после перенесенных беременностей,
их называют stria gravidarum.
Кожа брюшной стенки у новорожденных и
детей раннего возраста (до 3—5 лет), особенно в
нижнем отделе около лобка, в связи с обилием
подкожной жировой клетчатки, образует хорошо
выраженные, но легко разглаживающиеся складки,
которых нет у детей старшего возраста, начиная с 7
—8 лет, и у взрослых до 35—40 лет. В пожилом
возрасте количество подкожного жира на животе
увеличивается и снова появляются кожные
складки, но уже не разглаживающиеся.
У женщин, особенно рожавших, складки на
животе появляются раньше; кроме того, у них
отмечается и пигментация кожи живота.
25
Линии натяжения кожи (линии Лангера) в
области передней стенки живота идут сверху и
снаружи, книзу и к середине. Эти линии опре-
деляются направлением соединительнотканных
пучков в cutis, а также расположением эласти-
ческих волокон. Линии натяжения кожи необ-
ходимо учитывать при проведении операционных
разрезов. Раны кожи, нанесенные соответственно
направлению этих линий, меньше зияют.
На коже живота у детей волос совсем нет, они
появляются только ко времени полового
созревания, и обычно рост их имеет половые и
индивидуальные различия. У женщин волосы
выражены только в области лонного сращения, у
мужчин же участок, покрытый волосами в области
лонного сращения, распространяется кверху и,
постепенно суживаясь, доходит до пупка. У
некоторых же мужчин волосы растут очень
обильно и могут распространяться по белой ли-
нии до грудины, где сливаются с волосяным
покровом грудной стенки.
Под кожн ая клетчатка живота
рыхлая, выражена она индивидуально, и содер-
жание жира в ней различно. Слой ее может до-
стигать значительной толщины, за исключением
пупка, где жира совсем нет, и белой линии, где его
обычно мало. При сильно развитой жировой
клетчатке часто наблюдается развитие нескольких
жировых слоев, отделенных друг от друга
фасциальными листками. Наличие их между
слоями жира может ввести в заблуждение при
определении глубины разрезов в области живота.
В верхнем отделе передней стенки живота
(надчревная область и верхний отдел пупочной
области) обычно наблюдается двухслойное стро-
ение подкожной жировой клетчатки, а в нижнем
(нижний отдел пупочной области и подчревная
область) — трехслойное, а иногда и четырех-
слойное строение (В. А. Корнейчук и Е. М. Киев-
ская).
Для самого поверхностного слоя жировой
клетчатки характерна ячеистая структура; более
глубокий слой имеет слоистое строение. В
области белой линии, особенно ниже пупка,
клетчатка содержит, как было указано выше,
мало жира и представляется более плотной, по-
этому в этой области кровоизлияния в подкожную
клетчатку редко распространяются из одной
половины брюшной стенки в другую.
Подкожной жировой ткани всегда больше в
нижнем отделе живота, особенно у женщин. У
тучных людей в нижнем отделе живота образуются
толстые складки, нависающие над лоб-
26
ком и паховыми связками. Поверхностный слой
этой жировой ткани проходит вниз над пахо-
выми связками, не срастаясь с ними, и продол-
жается в подкожную клетчатку бедра. Глубокий
слой ограничен фасциальным листком, сращен-
ным с паховыми связками, и на бедро не пере-
ходит.
Поверхностные подкожные кровоизлияния и
нагноения, принимающие широкие размеры бла-
годаря рыхлости жировой клетчатки брюшной
стенки, могут распространяться вниз в зависи-
мости от того, в каком ее слое возникают. Если
кровоизлияниепроизошло в поверхностном слое,
то оно может распространяться и на бедро, в
глубоком же слое — доходит только до паховой
связки.
У детей подкожная жировая клетчатка пе-
редней брюшной стенки выражена хорошо, од-
нако она пронизана большим количеством сое-
динительнотканных тяжей, идущих от поверх-
ностной фасции. В связи с развитием мускула-
туры брюшного пресса количество жировой
клетчатки с возрастом, уже примерно к 7-му
году жизни, значительно уменьшается. В пожи-
лом возрасте (после 40 лет) количество подкож-
ного жира на животе снова увеличивается.
Поверхностная фасция перед-
н е й б рюшн ой с т е н к и , разделяющая
слои подкожной жировой клетчатки, является
продолжением такой же фасции поясничной об-
ласти и груди. Она чаще всего состоит из двух
листков: поверхностного и глубокого. Послед-
ний особенно заметен в нижней половине жи-
вота и известен под названием фасции Томпсо-
на. По данным В. А. Корнейчук и Е. М. Киев -
ской, у плодов и новорожденных этот глубокий
листок фасции не выражен и формируется
позднее, в детском возрасте. Поверхностный же
листок фасции очень тонок. У взрослых, при
значительной толщине жировой клетчатки, кро-
ме фасции Томпсона, в нижних отделах пупоч-
ной и в подчревной областях развит добавоч-
ный фасциальный листок, лежащий кпереди от
указанной фасции. Отсюда и трехслойность у
них жировой клетчатки.
Поверхностная фасция передне-боковой стен-
ки живота в верхнем ее отделе представлена в
виде тонкой, рыхлой соединительнотканной
пластинки, расположенной под поверхностным
слоем жировой клетчатки и тесно связанной с
последней своими соединительнотканными пе-
ремычками. Эта фасция и отделяет в верхних
отделах живота поверхностный слой клетчатки
от глубокого и, не прикрепляясь внизу к пахо-
вой связке, переходит на бедро.
Глубокий листок фасции богаче фиброзными
волокнами, приобретает значительную плот-
ность и толщину и в нижнем отделе живота не-
редко превышает толщину подлежащего апо-
невроза наружной косой мышцы живота (Ким-
Цон-Сик). Это обстоятельство, как указывают
многие авторы, служит причиной ошибочного
принятия неопытными хирургами поверхност-
ной фасции за апоневроз наружной косой мыш-
цы живот а при разрезах (В. С. Панушкин,
Г. Корнинг и др.).
Глубокий листок поверхностной фасции, по
данным Ким-Цон-Сика, вводившего в экспери-
менте на трупе под него инъекционную массу,
внизу прикрепляется к паховой связке, не пере-
ходя дальше на бедро, а внизу и медиально не-
посредственно переходит в поверхностную фас-
цию мошонки, полового члена и промежности.
Отсюда гематомы или гнойники, развивающи-
еся под фасцией, внизу ограничиваются паховой
связкой (А. А. Бобров, Р. И. Венгловский,
Н. К. Лысенков и др.), а мочевая инфильтрация,
распространяющаяся по рыхлой клетчатке под
поверхностной фасцией полового члена, мо-
шонки и промежности, вверху непосредственно
переходит на переднюю брюшную стенку (А. В.
Полозов, А. А. Русанов, Ж. Бенджамин и др.).
С о б с т в е н н а я ф а с ц и я . Каждая ши-
рокая мышца живота имеет собственные фас-
ции, покрывающие обе поверхности мышц, но
выраженные неодинаково на разных уровнях.
Наиболее выражена, по данным Ким-Цон-
Сика, собственная фасция, покрывающая на-
ружную поверхность наружной косой мышцы
живота (рис. 8). На всем протяжении мышечной
части этой мышцы собственная фасция пред-
ставляет собой тонкую, прозрачную, но плот-
ную соединительнотканную пластинку. Такими
же тонкими и прозрачными, но менее плотными
являются фасции, покрывающие внутреннюю
поверхность наружной косой и наружную По-
верхность внутренней косой мышц живота.
В виде отдельных фасциальных пластинок они
выражены только в пределах передней брюш-
ной стенки и отделены друг от друга хорошо
выраженным слоем рыхлой клетчатки. На зад-
ней брюшной стенке (кзади от средней подмы-
шечной линии) оба фасциальных листка сращены
между собой и образуют единую фасциальную
пластинку между обеими косыми мышцами. Соб-
ственная фасция, покрывающая внутреннюю
 27

Рис. 8. Наружные мышечно-атюневротичсские слои передне-боковой стенки

живота.
Слева — собственная фасция* покрывающая наружную косую мышцу жицота г Видны шелк в передней ciCHKC
влагалища прямой мышцы и выходящие чере? пня поверхностные передние кожные ветви межреберных нервов.
Справа — наружная косая мышца чсиоота и се апоневроз.
28
поверхность внутренней косой мышцы живота,
и собственная фасция, покрывающая наружную
поверхность поперечной мышцы, почти на всем
протяжении сращены между собой и образуют
единую фасциальную пластинку. В толще этой
фасциальной пластинки проходят межреберные
сосуды и нервы. Только в верхнем отделе живота
и вблизи от наружного края прямой мышцы обе
фасции на некотором протяжении разделяются
слоем рыхлой клетчатки.
Все собственные фасции широких мышц жи-
вота связаны с соответствующей мышцей со-
единительнотканными перемычками, проникаю-
щими в толщу мышцы. С переходом мышц в
апоневрозы собственные фасции сливаются с
тканью апоневроза, и отделить от апоневроза
фасциальные пластинки почти невозможно.
Мышцы п е р е д н е - б о к о в о й с т е н ки
ж и в о т а различны по своей протяженности,
по направлению мышечных волокон и по
функции. В боковой части стенки, с обеих
сторон, мышцы расположены в виде трех слоев:
это наружная косая мышца живота, внутренняя
косая мышца живота и поперечная мышца. В пе-
реднем отделе, вдоль белой линии живота, рас-
положены две мышцы — прямые, подкреплен-
ные внизу еще пирамидальными мышцами.
Наружная косая мышца живота — m. obli-
quus externus abdominis — занимает самое по-
верхностное положение и является по площади
самой большой из трех широких мышц. Она
состоит из мышечной и сухожильной части —
апоневроза (см. рис. 8).
Наружная косая мышца живота начинается
отдельными пучками от наружной поверхности
8 нижних ребер; волокна мышцы идут сверху
вниз и снаружи кнутри. Большая же часть
верхних волокон переходит к середине в апо-
невроз, принимающий участие в образовании
передней стенки влагалища прямой мышцы жи-
вота. Линия перехода мышечных волокон в су-
хожильные в средних отделах живота тянется
параллельно наружному краю прямой мышцы
и отстоит от него на 1,5—2 см кнаружи. Нижние
мышечные волокна также переходят в апонев-
роз, который в нижне-медиальной своей части
прикрепляется к лобковой кости и к передне-
верхней ости подвздошной кости. Между этими
двумя костными точками край апоневроза на-
ружной косой мышцы остается свободным и,
подворачиваясь внутрь, образует плотно натя-
нутый желоб, носящий название паховой связки.
У нижневнутреннего конца этой связки волокна
апоневроза расщепляются: часть из них при-
крепляется к верхнему краю лонного сращения,
часть — к лонному бугорку; между ними обра-
зуется щель или поверхностное кольцо пахового
канала (см. ниже). Нижнезадняя часть мышцы,
начинающаяся от XII ребра, направляется вниз
и прикрепляется к наружной губе гребня под-
вздошной кости.
Граница между мышечной и сухожильной
частью наружной косой мышцы живота прохо-
дит вверх, на 3 см медиальнее передневерхней
ости подвздошной кости и представляет собой
линию, выпуклую кпереди и внутрь (А. А. Боб-
ров).
С. С. Бобыкин, изучавший места перехода
широких мышц живота в их апоневрозы, ука-
зывает, что линия перехода имеет у каждого че-
ловека свои особенности. Чаще всего граница
перехода наружной косой мышцы живота в су-
хожильное растяжение представляет собой ли-
нию, идущую от реберной дуги отвесно вниз
и, не достигнув 1,5—2 см до уровня передне-
верхней ости подвздошной кости, поворачиваю-
щую кнаружи под углом около 90° (см. рис. 2, 3).
В отдельных случаях граница перехода мышцы
в апоневроз идет не отвесно вниз, а образует
пологую дугу, обращенную выпуклостью внутрь.
По С. С. Бобыкину, наружная косая мышца не
доходит своей мышечной частью до прямой
мышцы. Переход ее в апоневроз начинается от
1 до 3,8 см от наружного края последней. На
всем протяжении пахового канала наружная ко-
сая мышца представлена апоневрозом.
У женщин апоневротический участок наруж-
ной косой мышцы живота шире, чем у мужчин,
и достигает 3—3,5 см, в редких же случаях, как
указывает Л. К. Семенова, он может достигать
6—6,5 см.
У новорожденных верхняя граница наруж-
ной косой мышцы проецирует ся на уровне
V—VI ребра, у. детей в первые годы жизни —
на уровне VI—VII ребра, а у взрослых — на
уровне шестого межреберья и может доходить
до IV ребра по передней подмышечной линии.
Расстояние от края гребня подвздошной кости
до мышечной части наружной косой мышцы у
новорожденных составляет 0,6—0,7 см, к 6 меся-
цам жизни увеличивается в три раза, а к 14—15
годам достигает 2—2,5 см — как у взрослых
(Л. К. Семенова). Линия мышечно-апоневроти-
ческой границы у детей очень неровна, что яв-
ляется следствием сегментарности, а мышечная
часть более удалена от средней линии.

Внутренняя косая мышца живота — m. obli-
quus interims abdominis — лежит глубже наружной,
является самой толстой среди широких мышц
боковой стенки, но по площади меньше наружной
косой мышцы. Как было указано выше, между
мышцами имеются тонкие листки собственной
фасции и слой клетчатки.
Мышечные волокна внутренней косой мышцы
имеют направление, обратное волокнам наружной
косой мышцы, т. е. снизу сбоку, кверху и
медиально (рис. 9).
Начинается мышца от поверхностного листка
пояснично-спинной фасции, от средней линии
гребешка подвздошной кости и от латеральных
двух третей паховой связки. Задние волокна
мышцы направляются вверх и вперед к нижним
краям X—XII ребер, средние — горизонтально,
нижние же — вниз и вперед и участвуют в об-
разовании верхней и передней стенки пахового
канала. Часть волокон внутренней косой мышцы
живота образует m. cremaster, который входит в
состав семенного канатика.
Мышечные пучки, не прикрепляющиеся к
ребрам, переходят, не доходя до прямой мышцы, в
апоневроз. Этот последний в верхнем отделе
живота разделяется на два листка: передний и
задний, принимающие участие в образовании
передней и задней стенок влагалища прямой
мышцы.
Ввиду того, что передний и задний листки
сухожильного растяжения: внутренней косой
мышцы не доходят до переднего края реберной
дуги, а следуют от IX ребра до участка, отстоя-
щего на поперечник пальца ниже мечевидного
отростка, то указанные листки в образовании
передней и задней стенок сухожильного влагалища
(в верхнем его отделе) участия не принимают.
Здесь верхний край сухожилия внутренней косой
мышцы живота принимает участие в создании
нижней границы подреберного треугольника,
описанного Ф. А. Волынским. Медиальной его
границей является латеральный край прямой
мышцы; верхне-латеральная граница
соответствует реберной дуге. Этот треугольник
является слабым местом передне-боковой стенки
живота. Он занят клетчаткой, спереди прикрыт
сухожилием и частью мышечными волокнами
наружной косой мышцы живота.
Примерно на 5 см ниже пупка, разделения
апоневроза внутренней косой мышцы не проис-
ходит, и он весь идет на образование передней
стенки влагалища прямой мышцы.
30
29
Граница перехода мышечной части в сухо-
жильную образует дугу выпуклостью внутрь. По
С. С. Бобыкину, у края реберной дуги она
начинается на расстоянии 2,7 см от наружного края
прямой мышцы живота, нижним же краем
направлена к паховой связке. По С. Л. Колюба-
кину, линия перехода мышечных пучков внутренней
косой мышцы в апоневроз располагается
приблизительно на расстоянии 0,5—1 см от на-
ружного края прямой мышцы, но возможны
случаи, когда мышечная часть заходит даже на
прямую мышцу.
Границами прикрепления внутренней косой
мышцы к паховой связке до известной степени
определяется протяжение пахового канала. По
данным Шандлера, внутренная косая мышца
переходит в апоневроз в 48,3% в пределах на-
ружной, в 31,7% — средней и в 20% — в пределах
внутренней трети протяжения паховой связки.
Расстояние от мышечной части внутренней
косой мышцы до середины лонного соединения к
моменту рождения равно 1,2—1,5 см, в первые
месяцы после рождения увеличивается почти
вдвое, а к 17 годам достигает 3,5 см, т. е.
приближается к такому положению, как у взрослых.
Линия перехода мышечной части внутренней косой
мышцы живота в апоневротическую весьма
неровная, нижний сегмент мышцы гораздо ближе к
средней линии, чем у взрослых, расстояние от
наружного края прямой мышцы относительно
больше.
Отчетливо видимая в раннем детском возрасте
сегментарность строения этой мышцы, связанная
с ее происхождением из нескольких миотомов, с
возрастом сглаживается (Л. К. Семенова).
Поперечная мышца живота — m. transversus
abdominis — составляет наиболее глубокий мы-
шечный слой передне-боковой стенки. В мышечном
своем отделе она на всем протяжении покрыта как
внутренней, так и наружной косыми мышцами, а в
верхнепереднем отделе — отчасти и прямой
мышцей.
Начинается она вверху от внутренней по-
верхности хрящей шести нижних ребер, в средней
части — от глубокого листка пояснично-спинной
фасции, а внизу — от внутренней губы гребня
подвздошной кости и от латеральной половины
паховой связки. Направление мышечных волокон
этой мышцы поперечное, кпереди они переходят в
сухожильное растяжение (апоневроз) по линии,
имеющей S-образную форму
 слева — удален m, obhiiuus exiernus abdominis и частично иссечено влагалище m. recli abdominis; J — m. obliqirus internu4 ahdominis;
6 — апоневроз влугреннеи косой мышцы; 7 — передняя и задняя степни влагалкша прямой мышцы живота-

Рис. 9.
Мышцы
передне-
боковой
стенки
живота
после
частичного
иссечения
наружных
слоев.
Справа —
удалена
передний
стенка в лага;
пили нрчмин
мыший
живота, видна
пряма»
мышца^
латералыю —
видна
наружная
косая мыший
живота; / —
imerseclio
tendinea; 2 —
апоневроз m.
obliqui
evterni
abdominis; 3
— m.
pyraitiiddli4;
4 — funicuius
spermaticus;

и называемой полулунной линией (линия Спи-
гелия) (рис. 10).
В верхнем отделе живота апоневроз поперечной
мышцы идет позади прямой мышцы и, срастаясь
с задней пластинкой апоневроза внутренней косой
мышцы, участвует в образовании задней стенки
влагалища прямой. Ниже пупка апоневроз
переходит на переднюю поверхность прямой
мышцы живота, где, срастаясь с апоневрозом
внутренней косой мышцы, участвует
образовании передней стенки влагалища прямой
мышцы.
А. А. Бобров считает границей между мы-
шечной и сухожильной частями поперечной
мышцы линию, проведенную снизу от точки,
отстоящей на 2 см кнаружи от.лобкового бугорка,
к точке, находящейся на 5 см кнутри от
верхнепередней ости подвздошной кости по линии,
которая соединяет вышеуказанную ость с пупком.
На уровне X ребра линия эта сдвигается
медиально, приближаясь к срединной линии
живота, и заходит за прямую мышцу. Вверху
пограничная линия между мышечной
апоневротической частями проводится на сере-
дине расстояния между мечевидным отростком и
краем реберной дуги, представляя почти пра-
вильную дугообразную линию.
Граница перехода мышечной части поперечной
мышцы в апоневротическую различна у разных
людей, но все же она имеет форму дуги,
направленной выпуклостью кпереди, и более
выражена на уровне пупка. У края реберной
дуги граница эта начинается обычно за прямой
мышцей живота, т. е. кнутри от ее наружного края,
нижний конец ее чаще направляется к внутренней
половине паховой связки. Во всех случаях
поперечная мышца заходит своей мышечной
частью за верхние сегменты прямой мышцы
живота; линия перехода мышцы в апоневроз
обычно выходит из-за наружного края прямой
мышцы в участке между мечевидным отростком и
пупком.
На эту особенность положения мышцы ука-
зывают С. С. Бобыкин и В. И. Ларин; кроме
того, В. И. Ларин отмечает, что у лиц, имеющих
живот с относительно более широким верхним
отделом (грушевидная форма живота с осно-
ванием вверху), эта полулунная линия удалена от
срединной линии в двух верхних третях живота и
более приближена в нижней его трети. У лиц,
имеющих живот с более широким нижним
отделом (грушевидная форма живота с основанием
внизу), она относительно удалена от
32
31
средней линии в нижнем отделе и приближается к
последней в двух верхних третях живота.
У новорожденных и детей до 5—7-летнего
возраста полулунная линия имеет форму дуги,
выпуклость которой обращена кнаружи (Н. Н.
Лавров и А. П. Докунина).
Л. К. Семенова указывает, что апоневроз по-
перечной мышцы живота на уровне пупка в два
раза шире, чем на уровне IX ребра. У детей
в ширина его равна 3,5 см, а у взрослых — 8—9 см.
Наибольшей ширины апоневроз достигает на
уровне, отстоящем на 1,5—2 см ниже пупка.
Поперечная мышца живота является самой
тонкой мышцей среди других широких мышц.
При соответствующих неблагоприятных
условиях полулунная линия может явиться слабым
местом, особенно в нижних ее отделах, где
брюшная стенка более слабо укреплена. Ис-
следования С. С. Бобыкина показали, что участок
на передней стенке живота, лишенный мышечной
прослойки, небольшой; он расположен вблизи
наружного края прямой мышцы живота и на 2—5
и см ниже пупка.
Раньше считалось, что местами выхождения
грыжевых выпячиваний в области апоневроза
поперечной мышцы живота являются щели по
ходу сосудов и нервов — такие грыжи называли
грыжами спигелиевой линии. Исследования В.
И. Ларина показали отсутствие явно выраженных
щелей и отверстий в апоневрозе поперечной
мышцы у полулунной линии, а наличие их у
наружного края дугообразной линии (линии
Дугласа), что позволяет автору считать, что
грыжи в этом отделе правильнее называть гры-
жами дугласовой линии.
Прямые мышцы живота — mm. recti abdo-
minis — представляют два широких, длинных
тяжа, лежащих по обеим сторонам от средин ной
линии живота во влагалищах, образованных
сухожильным растяжением боковых широких
мышц.
Прямая мышца начинается от передней по-
верхности V—VII реберных хрящей и мечевидного
отростка. Волокна ее направляются отвесно вниз,
и мышца, книзу суживаясь, прикрепляется к
верхним краям лобковых костей, между
лобковым бугорком и лонным сращением. К
месту прикрепления обычно уже доходят не
мышечные волокна, а их сухожильные растяжения.
Внизу живота прямые мышцы подкрепляются
спереди небольшими пирамидальными мышцами
(mm. pyramidales), которые начина-
 заднюю стенку в-пшалишацрйиой мышцы. Видны полулунная линия и нижняя и верхняя надчревные артерии, С м ' Ч !!■ сторон на
задней сгенке влагалища прямой мышцы яндна дугообразнан линия {4 — линия Дугласа); 5 — прямая мышца живота; 6 —
пирамидальная мышца; 7 — поперечная мышца живота.

Рис. 10.
Глубокие
мышсчно
-
апоневро
тические
слои
передне-
боковой
сгенки
живота.
Слева —
задняя
СТОЯКА
влагалища
прямой
мышцы с
верчней (i) и
нижней (2)
надчревным^
артериями;
лаге-р i i !:■'
(3/ —
внутренняя
косая мышца
живота.
Спрвиа —
поперечная
мышца и ее
апоневроз,
образующий

ются на передней поверхности верхней ветви
лобковой кости (между лобковым бугорком и
лонным сращением) и прикрепляются к нижнему
отделу белой линии и передней стенке влагалища
прямых мышц (см. рис. 9). Пирамидальные мышцы
бывают не всегда: они могут отсутствовать в 16—
17% случаев; длина их может колебаться от 1,5 до
10 см, чаще же всего они бывают длиной в 4—6
см (А. И. Таренецкий).
Ширина прямой мышцы уменьшается сверху
вниз и часто бывает различной справа и слева. У
взрослых максимальная ширина прямой мышцы,
по Л. К. Семеновой, достигает 10,5 см; как
правило, у мужчин она шире, чем у женщин, в
среднем на 1 см.
У новорожденных на уровне V ребра или пятого
межреберья она составляет в среднем 2— 2,8 см,
к концу первого года жизни увеличивается вдвое, к
17 годам — в три раза и к 26 годам — в четыре
раза.
Волокна прямой мышцы живота прерываются
сухожильными перемычками (intersectiones
tendineae), которые располагаются главным об-
разом в верхней половине живота (см. рис. 9).
Количество перемычек непостоянно. Мы при
изучении 74 препаратов брюшных стенок взрослых
людей наблюдали 3 межмышечные перемычки 54
раза: одну на уровне пупка, поперечную или косо
спускающуюся к средней линии; вторую —
поперечную на середине расстояния между
мечевидным отростком и пупком и третью — на
уровне или несколько ниже верхнего края
реберной дуги. В 12 случаях было 4 перемычки,
четвертая (неполная) занимала наружную
половину прямой мышцы и находилась ниже
пупка, на границе между верхней и средней третью
расстояния между ним и лобком. В 2 случаях было
5 перемычек — пятая, так же неполная,
располагалась между средней и нижней третями
того же расстояния. И, наконец, в 6 случаях было
2 перемычки, обе в верхнем отделе передней
стенки живота: одна на уровне пупка, вторая — на
середине расстояния между ним и мечевидным
отростком.
При изучении прямых мышц у детей В. С. Па-
нушкин не встречал более четырех сухожильных
перемычек. Длина перемычек взрослого человека
достигает 10 мм; они значительно варьируют по
форме: иногда идут прямолинейно, пересекая
мышечные волокна под прямым углом, иногда косо
или даже зигзагообразно, иногда перемычки на
правой и левой мышцах расположены различно. У
плодов и новорожденных су-
33
хожильные перемычки очень короткие и большей
частью прямолинейны (Eisler).
С передней стенкой влагалища прямой мышцы
перемычки плотно срастаются, с задней же
стенкой они соединяются только рыхлой соеди-
нительной тканью. Поэтому абсцессы и нагно-
ившиеся гематомы в предмышечном отделе
ограничиваются в пределах двух перемычек,
позади же прямой мышцы могут свободно рас-
пространяться книзу.
Большинство авторов считает, что сухожильные
перемычки являются следами метамерного деления
тела (Gegenbauer, Strasser и др.). Некоторые
рассматривают перемычки как остатки брюшных
ребер (Luschka, Hyrtl и др.), и действительно,
межмышечные сухожильные перемычки отделяют
сегменты прямой мышцы, следовательно,
пространство между двумя перемычками можно
рассматривать как межреберный промежуток, где
располагается один межреберный нерв.
Пять перемычек наблюдалось у трупов людей
брахиморфного телосложения, в четырех из шести
случаев наличия 2 перемычек телосложение трупов
людей было долихоморфным. Эти данные дают
некоторое основание думать, что уменьшение
количества межмышечных перемычек отражает
большую степень дифференци-ровки (у низших
млекопитающих количество сухожильных
перемычек достигает 7—9).
Влагалище прямой мышцы живота — vagina m.
recti abdominis. Обе прямые мышцы живота
находятся в фасциальном влагалище, выраженном
неодинаково на различных уровнях мышцы.
В верхнем отделе прямой мышцы в образо-
вании передней стенки ее влагалища принимают
участие полностью апоневроз наружной косой
мышцы и поверхностный листок расщепленного
апоневроза внутренней косой мышцы. Редко, как
указывает Ким-Цон-Сик, в образовании передней
стенки влагалища могут принимать участие
незначительные мышечные пучки наружной или
внутренней косых мышц. Листки апоневрозов
обеих косых мышц сливаются между собой не у
наружного края прямой мышцы, а значительно
кнутри от него, причем линия слияния обоих
апоневрозов, идя сверху вниз, постепенно
уклоняется к середине, достигая над лобком почти
белой линии. В нижнем отделе живота уже все
апоневрозы, даже апоневроз поперечной мышцы,
переходят на переднюю поверхность прямой
мышцы, принимая участие в боразовании
передней стенки ее влагалища.
34
Здесь легко можно отслоить апоневроз наруж-
ной косой мышцы от апоневроза внутренней ко-
сой мышцы, не нарушая целости передней стен-
ки влагалища. Это обстоятельство, как указы-
вают некоторые авторы, имеет практическое
значение при пластических операциях по поводу
грыж.
Переход апоневроза поперечной мышцы на
переднюю поверхность прямой мышцы осу-
ществляется на уровне дугообразной линии (Н-
nea arcuata — линия Дугласа), обращенной вы-
пуклостью вверх, т. е. примерно на 5—6 см
ниже пупка (см. рис. 10). Однако уровень рас-
положения дугообразной линии может варьиро-
вать от 2 до 12 см ниже пупка.
Задняя стенка влагалища прямой мышцы на
всем протяжении неоднородна. Ким-Цон-Сик,
например, выделяет три отдела задней стенки
влагалища прямой мышцы живота: хрящевой,
мышечно-апоневротический и фасциальный.
Хрящевой отдел простирается от места прикреп-
ления прямой мышцы (вверху) до края ребер-
ной дуги. Здесь в образования задней стенки
влагалища принимают участие хрящи VI, VII и
VIII ребер с межреберными промежутками и
частично IX реберный хрящ и мечевидный от-
росток.
Мышечно-апоневротический отдел находит-
ся на протяжении от края реберной дуги до ду-
гообразной линии. Задняя стенка влагалища
здесь образована апоневрозом поперечной мыш-
цы и задним листком раздвоенного апоневроза
внутренней косой мышцы. Частично в этот от-
дел заходят и пучки поперечной мышцы.
Нижний, фасциальный отдел задней стенки
влагалища прямой мышцы от дугообразной ли-
нии (линии Дугласа) до верхнего края лобка
представлен в виде тонкой фасциальной плас-
тинки, являющейся поперечной фасцией живота.
Дугообразная линия (линия Дугласа) на
месте перехода всех апоневрозов широких мышц
на переднюю поверхность прямой мышцы бы-
вает различно выражена. Иногда она видна хо-
рошо и состоит из апоневротических тяжей и
сухожильных волокон, иногда же переход апо-
невротического отдела задней стенки влагали-
ща в фасциальный происходит постепенно, и
линия выражена очень нечетко. Ким-Цон-Сик
в своих исследованиях четко выраженную дуго-
образную линию наблюдал только в 58% слу-
чаев.
П о п е р е ч н а я ф а с ц и я (fascia transver-
salis) является частью общей фасции живота
(fascia endoabdominalis), покрывающей мышцы
брюшных стенок изнутри. Она представляет со-
бой тонкую, прозрачную, но довольно плотную
соединительнотканную пластинку, хорошо вы-
раженную на протяжении мышечной части по-
перечной мышцы.
В верхнем отделе живота она тоньше и рыхлее,
чем в нижнем, и сливается с предбрюшинной
клетчаткой. В нижнем отделе — латерально —
она сливается с паховой связкой, по средней же
линии прикрепляется к задней поверхности сим-
физа и в области прямой мышцы отграничивает
последнюю от предпузырного пространства.
На уровне наружной паховой ямки попереч-
ная фасция как бы вдавливается наподобие
пальца перчатки и покрывает проходящий в
этом месте семенной канатик и яичко, образуя
при этом их общую влагалищную оболочку
(tunica spermatica int.).
Вследствие крутого перегиба семенного ка-
натика на уровне вдавления в наружной паховой
ямке, которое называют внутренним отверстием
пахового канала, образуется выступающая склад-
ка, называемая серповидным краем поперечной
фасции. При выхождении внутренностей из брю-
шной полости при грыжах поперечная фасция
входит в состав оболочек грыжевого мешка.
Предбрюшинная к л е т ч а т к а (tela
subserosa) отделяет поперечную фасцию от брю-
шины. Она представляет собой рыхлую жиро-
вую клетчатку, степень развития которой не оди-
накова в разных областях стенки живота и из-
меняется с возрастом.
У детей предбрюшинная клетчатка слабо
выражена, наибольшего развития она достигает
в возрасте 40—60 лет, особенно у женщин, и ко-
личество ее уменьшается к старости.
У взрослых наименьшего развития предбрю-
шинная клетчатка достигает в передних отделах
брюшной стенки позади белой линии и прямых
мышц выше пупка. Здесь поперечная фасция
довольно тесно спаяна с брюшиной, и при сре-
динных разрезах, во время лапаротомий, при-
ходится рассекать эти два листка одновременно.
Ниже пупка предбрюшинной клетчатки больше,
и она становится рыхлее; особого развития до-
стигает она в самых нижних и в боковых отде-
лах живота, где переходит в забрюшинную клет-
чатку.
Над лобком, где брюшинной листок с перед-
ней поверхности брюшной стенки переходит на
дно и на заднюю поверхность мочевого пузыря,
образуется так называемое предпузырное клет-

паточное пространство, являющееся не чем
иным, как продолжением предбрюшинной рыхлой
жировой клетчатки. Отсюда она переходит в
полость малого таза.
Благодаря наличию предбрюшинной клет-
чатки, переходящей кзади в забрюшинную клет-
чатку, при внебрюшинных оперативных доступах
довольно легко можно проникнуть в забрю-
шинное пространство, отодвинув брюшинный
листок.
В предбрюшинной клетчатке благодаря ее
рыхлости свободно могут распространяться
гнойники, гематомы, мочевые затеки. Возможно
выпячивание предбрюшинной клетчатки в фас-
циальные щели передней стенки живота и обра-
зование предбрюшинных жировиков (lipoma
praeperitonealis).
П р и с т е н о ч н а я брюшина на передне-
боковую стенку живота переходит с диафрагмы,
внизу на 1—-1,5 см не доходит до паховой связки,
а в области лобка, у места перехода на мочевой
пузырь, образует переходную поперечную складку
различной величины в зависимости от наполнения
пузыря.
Между паховой связкой и брюшиной образуется
клетчаточное пространство, в котором проходят
наружные подвздошные сосуды, нервы и
расположены лимфатические узлы.
На внутренней поверхности передней стенки
живота париетальная брюшина образует ряд
складок и углублений, которые будут описаны
ниже.
В некоторых отделах — в области белой линии,
особенно на уровне пупка, в области диафрагмы и
в окружности глубокого пахового кольца
(вследствие отсутствия предбрюшинной клетчатки
или слабого развития ее) — брюшина тесно спаяна
с поперечной фасцией и с трудом может быть от
нее отделена. В других же местах пристеночный
листок брюшины подвижен, легко смещается и
растягивается.
Растяжение брюшины может достигать больших
пределов при беременности, водянке живота,
грыжах и т. п. Эта способность к растяжению
объясняется наличием в соединительной ткани
брюшины большого количества эластических
волокон.
У детей до 1-го года пристеночная брюшина по
всей задней стенке прямой мышцы плотно спаяна
с очень тонкой, прозрачной поперечной фасцией.
35
Артерии передне-боковой стенки живота
Артерии передне-боковой стенки живота
можно подразделить на поверхностные и глу-
бокие.
П о в е р х н о с т н ы е а р т е р и и проходят в
подкожной жировой клетчатке между двумя
листками поверхностной фасции и отдают свои
конечные ветви к коже, причем направление
кожных сосудов соответствует ходу линий
натяжения кожи (Ф. И. Валькер).
При выкраивании кожных лоскутов для
пластических целей на передне-боковой стенке
живота необходимо (с целью сохранения питаю-
щих сосудов) в лоскут брать всю толщу подкожной
жировой клетчатки с поверхностной фасцией.
Поверхностные артерии являются в основном
ветвями верхней и нижней надчревных, бедренной,
межреберных и поясничных артерий. Из наиболее
крупных поверхностных артерий следует отметить
поверхностные ветви бедренной артерии,
кровоснабжающие нижние отделы передне-
боковой стенки живота. Это a. epi-gastrica
superficialis, a. circumflexa ilium superficia-lis и аа.
pudendae externae.
Поверхностная надчревная артерия отходит от
бедренной под паховой связкой и в подкожной
клетчатке направляется к области пупка, где
анастомозирует с поверхностными ветвями
верхней надчревной артерии. На одном уровне с
ней отходит поверхностная артерия, окружающая
подвздошную кость (иногда они отходят общим
стволом), затем она направляется вдоль паховой
связки к ости подвздошной кости и в коже этой
области анастомозирует с глубокой артерией,
окружающей подвздошную кость. Ветви
наружных срамных артерий идут к коже паховой и
лобковой областей.
Г л у б о к и е а р т е р и и являются основными
источниками кровоснабжения передне-боковой
стенки живота. Они расположены между слоями
мышц и апоневрозов брюшной стенки. Как в
расположении поверхностных, так и глубоких
артерий существуют индивидуальные и
возрастные особенности.
Верхняя надчревная артерия — a. epigastrica
superior — является одной из конечных ветвей
внутренней грудной артерии—a. thoracica interim.
Обычно она проникает во влагалище прямой
мышцы (между хрящем VII ребра и мечевидным
отростком) и вдоль задней поверхности мышцы
направляется к пупку, где и анастомозирует с
36
нижней надчревной артерией (см. рис. 9 и 10).
Место выхода артерии из-под реберной дуги
имеет индивидуальные и возрастные различия.
Чаще всего, как указывает Л. К. Семенова, у
взрослых она выходит из-под реберной дуги на
расстоянии 5—7 см от мечевидного отростка.
В ряде случаев артерия выходит очень высоко,
почти у самой вершины надчревного угла,
иногда же очень низко, на уровне IX—X ребра,
на расстоянии 10—11 см от основания мечевид-
ного отростка (рис. 11). Чем острее надчревный
угол, тем ниже обычно находится место выхода
верхней надчревной артерии из-под реберной
дуги. У новорожденных артерия видна на рас-
стоянии 1,5—3 см от мечевидного отростка, а
к 2—3 годам это расстояние уже увеличивается
почти в 1,5 раза.
Надчревная артерия отдает от себя 3—4 бо-
ковые ветви первого порядка, которые затем со-
ответственно делятся на более мелкие веточки.
Ветви надчревной артерии у взрослых имеют
почти поперечное направление, в то время как
у новорожденных и детей направление ветвей
косое или продольное.
Верхняя надчревная артерия принимает учас-
тие в кровоснабжении верхних отделов перед-
ней и, отчасти, боковых стенок живота: кожи,
мышц, апоневрозов. Анастомозирует верхняя
надчревная артерия с мышечно-диафрагмаль-
ной артерией, с VII—VIII и IX межреберными,
с нижней надчревной артерией и с ветвями од-
ноименной артерии противоположной стороны.
Наиболее постоянным анастомозом является
анастомоз с нижней надчревной артерией (95%
случаев по Л. К. Семеновой). Такой анастомоз
может быть единичным, двойным или в виде
артериального кольца. Анастомотические ве-
точки очень тоненькие, располагаются они на
уровне IX—X ребра (примерно на уровне вто-
рой сухожильной перемычки) по середине про-
тяжения прямой мышцы живота.
Нижняя надчревная артерия — a. epigastrica
inferior — является ветвью наружной подвздош-
ной артерии, направляющейся в предбрюшин-
ной клетчатке кверху на переднюю брюшную
стенку. У места своего начала она огибает с
внутренней стороны семенной канатик и, на-
правляясь кверху и медиально, образует брю-
шинную складку — plica umbilicalis lateralis —
ограничивающую латеральную паховую ямку
от медиальной. У наружного края прямой
мышцы артерия прободает поперечную фасцию
и входит во влагалище прямой мышцы живота.
Между задним листком влагалища и прямой
мышцей она направляется к середине дугооб-
разной линии (линии Дугласа) и выше ее, на
уровне IX—X ребра анастомозирует с верхней
надчревной артерией. Этот анастомоз имеет
большое практическое значение: благодаря ему
восстанавливается коллатеральное кровообра-
щение при затруднениях кровотока в брюшной
аорте, в общей или наружной подвздошных ар-
териях.
На передней стенке живота нижняя надчрев-
ная артерия отдает ряд ветвей первого порядка,
имеющих довольно постоянный ход и направле-
ние. Это лобковые ветви, боковые и околопу-
почные. Таких ветвей, по данным Л. К. Семено-
вой, отходит от 3 до 5 (максимум 9).
Положение нижней надчревной артерии по
отношению к прямой мышце может быть са-
мым различным (рис. 12). Чаще всего у взрос-
лых артерия проецируется в подчревной об-
ласти, близко к наружному краю прямой мыш-
цы: на уровне пупка — примерно на равном
расстоянии от наружного и внутреннего краев
прямой мышцы, на уровне IX—X ребер основ-
ной ее ствол приближается к средней линии тела.
У детей же артерия часто проходит на одина-
ковом расстоянии от наружного и внутреннего
края мышцы (Л. К. Семенова).
В связи с глубоким расположением нижней
надчревной артерии, при ее ранениях, разры-
вах кровь изливается скорее в брюшную по-
лость, чем наружу, поэтому распознавание та-
ких повреждений затруднительно. Разрывы же
нижней надчревной артерии возможны, так как
она проходит в слабо укрепленных и легко рас-
тягивающихся местах. Она лежит непосредст-
венно под брюшиной совершенно свободно и
фиксирована лишь у места внедрения ее во вла-
галище прямой мышцы. При резких повыше-
ниях внутрибрюшного давления (падение, пры-
жки и т. п.) вместе с растяжением нижнего от-
дела брюшной стенки должна растягиваться
и артерия, но ее фиксированный участок попа-
дает в наихудшие условия, так как подверга-
ется действию силы на разрыв.
Нижняя надчревная артерия участвует в кро-
воснабжении нижних отделов передней стенки
живота, в частности прямой мышцы, белой ли-
нии (ниже пупка), области пупочного кольца,
нижней части области полулунной линии.
Нижняя надчревная артерия, кроме верхней
надчревной артерии, анастомозирует с ветвями
глубокой артерии, окружающей подвздошную
 37

кость, с нижними межреберными артериями и с

ветвями одноименной артерии противоположной
стороны. Это подтверждают и исследования С. К.
Гордиенко.
Глубокая артерия, окружающая подвздошную
кость — a. circumflexa ilium profunda — отходит от
латеральной поверхности наружной подвздошной
артерии в подбрюшинной клетчатке, между
брюшинной и поперечной фасцией, и направляется
латерально вдоль внутренней поверхности гребня
подвздошной кости вблизи паховой связки и
параллельно ей. Она отдает к мышцам нижнего
отдела боковой стенки живота несколько ветвей,
но одна из них — восходящая (ramus ascendens)
заслуживает особого внимания. Эта, довольно Рис. 11. Различия в положении верхней надчревной артерии
и ее проекции на переднюю брюшную стенку (по Л.
крупная, ветвь проникает через апоневроз К. Семеновой).
поперечной мышцы и направляется вверх в щели
между последней и внутренней косой мышцей
живота. При производстве косого разреза,
параллельного паховой связке, слишком высоко и
латерально может быть повреждена эта
восходящая ветвь глубокой артерии, окружающей
подвздошную кость. Положение глубокой артерии,
окружающей подвздошную кость, имеет также
индивидуальные и возрастные различия (рис.
13). Так, Л. К. Семенова указывает, что по
отношению к паховой линии артерия у
новорожденных располагается на 1,2 см к
середине от передне-верхней подвздошной ости, к
3 годам это расстояние составляет 2 см, к 7
годам — 3,2 см, к 14 годам —■ 5 см и у взрослых
— 3,5—4 см. Глубокая артерия, окружающая
подвздошную кость, кровоснабжает поперечную,
внутреннюю и наружную косые мышцы живота, Рис. 12. Различия в положении нижней надчревной ар-
нижний отдел области полулунной линии и стенки терии и ее проекции на переднюю брюшную стенку
пахового канала (С. К. Гордиенко, А. А. Ашир- (по Л. К. Семеновой).
баев).
Анастомозирует она с ветвями нижней над-
чревной артерии, нижних межреберных, пояс-
ничных и поверхностной артерией, окружающей
подвздошную кость. Л. К. Семенова анастомозы
глубокой артерии, окружающей подвздошную
кость, с ветвями нижней надчревной артерии
наблюдала в 50% случаев.
Задние межреберные артерии — аа. inter-
costales posteriores отходят от грудного отдела
аорты, располагаются вдоль межреберных про-
межутков и на уровне реберных углов делятся на
верхнюю и нижнюю ветви.
По данным С. К. Гордиенко, примерно до
средней подмышечной линии артерии могут
располагаться как рядом с межреберным нер- Рис. 13. Различия в положении глубокой артерии,
окружающей подвздошную кость
(по Л. К. Семеновой).
38
вом (выше или ниже его), так и отдельно от
него, залегая в различных слоях межреберного
промежутка — либо между наружной и внутрен-
ней межреберными мышцами, либо в толще
внутренней межреберной мышцы.
В кровоснабжении передне-боковой стенки
живота принимают участие ветви 5—6 нижних
задних межреберных артерий. Они располо-
жены здесь между внутренней косой и попереч-
ной мышцами живота, отдают поверхностные
ветви к коже, мышечные ветви к мышцам, ко-
нечные же их ветви в области влагалища пря-
мой мышцы анастомозируют с ветвями верхней
и нижней надчревных артерий. Кроме того, меж-
реберные артерии широко анастомозируют
между собой, с верхней поясничной артерией и
глубокой артерией, окружающей подвздошную
кость.
Поясничные артерии — аа. lumbales — ветви,
брюшной аорты, проходят между поперечной
и внутренней косой мышцами в нижнем отделе
передне-боковой стенки живота. Ветви пояснич-
ных артерий до прямых мышц не доходят, а
кровоснабжают только задние отделы попереч-
ной и внутренней косой мышц живота, анасто-
мозируя при этом с подреберной артерией
(нижней межреберной) и глубокой артерией, ок-
ружающей подвздошную кость.
Вены передне-боковой стенки живота
Вены передне-боковой стенки живота, так
же как и артерии, подразделяются на поверх-
ностные и глубокие.
Глубокие вены сопровождают описанные
выше артерии, особенно же хорошо развиты
поверхностные вены — w. subcutaneae abdomi-
nis, расположенные в подкожной жировой клет-
чатке.
Поверхностных вен значительно больше,
чем артерий, они на передней стенке живота
образуют богатую венозную сеть и анасто-
мозируют как между собой, так и с глубокими
венами.
Отток венозной крови как из поверхност-
ных, так и из глубоких вен передне-бокозой
стенки живота происходит в различных направ-
лениях. Вены верхнего отдела отводят кровь че-
рез боковые грудные вены—vv. thoracicae laterales
в подмышечную вену, впадающую в плече-
головйой ствол и, следовательно, в верхнюю
полую вену.
Глубокая верхняя надчревная вена является
путем оттока крови во внутреннюю грудную
вену, а также через плече-головной ствол в
верхнюю полую вену.
Вены, окружающие пупок, связаны с около-
пупочными венами — w. paraumbilicales, ко-
торые в количестве 4—5 стволиков сопрово-
ждают круглую связку печени и впадают в во-
ротную вену. Поверхностные и глубокие вены
нижних отделов передне-боковой стенки жи-
вота направляются через поясничные вены, ниж-
ние надчревные, поверхностные и глубокие,
окружающие подвздошную кость, в подвздош-
ную и нижнюю полую вену.
Таким образом, при наличии большого коли-
чества связей между указанными венами на пе-
редней стенке живота осуществляются анасто-
мозы между системой верхней и нижней полых
вен, между ними и воротной веной. Эти анасто-
мозы имеют большое практическое значение.
Например, затруднение в оттоке венозной крови
по какой-нибудь из указанных систем может
быть компенсировано оттоком в другие веноз-
ные коллекторы.
Множественные связи поверхностных вен с
глубокими, как указывает А. Н. Максименков,
определяют роль поверхностных вен не только
как коллатеральных путей оттока крови при за-
купорке глубоких, но допускают возможность
признания за поверхностными венами роли
главных путей оттока крови.
В строении как поверхностных, так и глубо-
ких вен передней брюшной стенки отмечаются
значительные различия. В одних случаях, при
задержанной редукции первичной венозной сети,
можно наблюдать сетевидное строение вен и
большое количество анастомозов между ними.
В других же случаях, при крайней степени редук-
ции первичной венозной сети, можно выделить
главные, одиночные стволы, имеющие незначи-
тельное количество анастомозов.
Эти различия в строении вен передне-боко-
вой стенки живота имеют существенное значе-
ние при наличии патологического процесса
(тромбозы, тромбофлебиты). Как показали ра-
боты В. Н. Шевкуненко, А. Н. Максименкова
и др., при сетевидном строении вен существует
большое количество добавочных путей, по ко-
торым инфекция может поступать в общий круг
кровообращения; при разобщенном же строении
вен путь для распространения тромбозов и тром-
бофлебитов ограничен, обычно один. В послед-
нем случае перевязка единственного ствола, по

которому осуществляется отток, может принести
(при прочих равных условиях) значительно лучшие
результаты, чем перевязка одного или даже двух
стволов при сетевидной форме строения вен.
Нервы передне-боковой стенки живота
В иннервации передне-боковой стенки живота
принимают участие передние ветви 7—8 нижних
межреберных нервов и двух поясничных: п.
iliohypogastricus и п. ilioinguinalis (рис. 14, 15).
Основные стволы этих нервов располагаются
между внутренней косой и поперечной мышцами
живота, отдавая веточки для всех трех боковых
мышц и поверхностные боковые кожные ветви.
Каждая мышца имеет свою сегментарную ин-
нервацию и характеризуется наличием хорошо
развитого внутримышечного нервного сплетения,
причем в каждой мышце эти сплетения имеют
разную форму, степень развития и место залегания
(С. К. Гордиенко). Конечные ветви основных
стволов проникают во влагалище прямой мышцы,
где вначале проходят по задней его стенке, затем
проникают в саму мышцу, отдавая ветви к ней, и
выходят главным образом через сухожильные
перемычки на переднюю поверхность мышцы и
направляются к коже, как поверхностные
передние кожные ветви.
Направление основных нервных стволов —
сзади наперед, сверху вниз, параллельно друг
другу. Однако конечные ветви VII и VIII нервов
чаще имеют восходящее направление (парал-
лельно реберной дуге), а нижние стволы ( XI, XII
межреберные, подвздошно-подчревный
подвздошно-паховый) —■ нисходящее направление.
У детей в первые годы жизни отмечается более
горизонтальное расположение нижних пяти
межреберных нервов в мышцах передней стенки
живота (Л. К. Семенова).
Исследования автора, проведенные на 74
препаратах передне-боковой стенки живота, по-
казали индивидуальные различия в иннервации ее,
выражающиеся в неодинаковом количестве нервов,
принимающих участие в иннервации, не-
постоянстве числа и положения связей между
отдельными нервами и их топографии.
Количество нервов передне-боковой стенки
живота может быть от 6 до 9. При малом числе
нервов, что чаще наблюдается при брахиморфном
телосложении, верхним из них является
39
VIII межреберный, нижним — подвздошно-
подчревный. При большом числе нервов, что
чаще встречается при долихоморфном телосло-
жении, верхним является VI межреберный, а
нижним — подвздошно-паховый нерв.
При малом количестве нервов направление
основных стволов более горизонтальное, между
отдельными нервами связей мало или они
совсем отсутствуют, и территории их иннервации
сохраняют выраженную сегментарность (см.
рис. 14). При большом количестве нервов
направление стволов их более косое, между от-
дельными нервами много связей и отмечаются
перекрытия и смещения территорий их иннервации
(см. рис. 15).
Наибольшее количество связей между нервами
отмечается в нижнем отделе живота: между XI
и XII нервами, между XII и подвздош-но-
подчревным нервами, между подвздошно-
подчревным и подвздошно-паховым нервами, т.
е. в тех отделах, где резче выражено нарушение
первичной сегментарности. Это подтверждает ся
и исследованиями А. М. Соколова, С. К.
Гордиенко, Л. К. Семеновой и др.
Различия в связях между нервами отражаются
и на территории их распространения. Так, в
надчревной области зоны перекрытия между
нервами передней стенки живота почти не от-
мечаются и различия в иннервации заключаются в
основном в перемещении территорий распро-
странения того или иного нерва краниально или
каудально. В одних случаях эта область иннер-
вируется VI, VII, VIII и IX межреберными нервами,
в других же —• только VIII и IX. В чревной области
и чаще встречаются зоны перекрытия между X, XI
и XII нервами. Количество нервов,
иннервирующих этот участок передне-боковой
стенки живота, может быть непостоянным: или 2
нерва (X и XI) или даже 4 (IX, X, XI и XII). В
подчревной области наблюдаются наибольшие
различия. В этом отделе распространяются то 2
нерва (XII и подвздошно-подчревный нерв), то 4
(XI, XII, подвздошно-подчревный и подвздошно-
паховый). Обилие связей между ними
обусловливает наличие постоянных зон пере-
крытия территорий иннервации.
С точки зрения развития, указанные различия
находят себе объяснение. Верхний отдел брюшной
стенки развивается раньше нижнего, первичная
сегментарность в нем резче выражена; нижний
отдел развивается позже и является пограничным
между верхним отделом, где сегментарность
хорошо выражена, и нижними ко-
40

Рис, 14. Различия иннервации передне-боковой стенки живота.

а — - i l l " связей между нервами: / — п. subcostalis; 2 — п. rliohypogaslricus; 3 — п. ilioinguinalis;5 — много связей между нервами: f — п.виЬ-
costalrs; 2 — п. iliohyposastricus; 3 — апоневроз наружной косой мышцы живота; 4 — апоневрот внутренней косий мышиы ЖНРСЛ а, 5 — a. ilio-
inguinalis.
 Рис. 35. Нервы нижнего отдела передне-боковой стенки живота (глубокие слои паховой области).
о — при большом числе связей между ними: I -— внутренняя косая мышка жнвота; 2 — поперечная мышца живота; 3 — п. iliohypogaslricus;
4 — II : hi ■rmui'i.ili'.. 5 — п. apcrmuiicus ext.; б — семем ном канатик; 7 — межреберные нервы; 8 — связи между авенадиаэ им межреберным нер-
вом и п. ijiohypoftaslricus; 6 — при малом числе связей: 1 — внутренняя косая мышца живота; 2 — поперечная мышца; 3 — п. iliohypogaslricus;
4 — п. iliomguinalis; 5 — о. spermaticus ext., 6 — межреберные нервы.

нечностями, где первичная сегментарность сти- щего количества волокон, икнервируюших

рается. Неустойчивость этого отдела связана
еще с ассимиляцией поясничного отдела груд-
ным и крестцового —■ поясничным. Поэтому и
во внешнем строении межреберных нервов,
снабжающих переднюю брюшную стенку, мы
видим различия, наиболее проявляющиеся в
нижних отделах ее.
При изучении внутриствольного строения
нервов передне-6 о ко вой стенки живота отмеча-
ется, что если в пучковом строении нервов и
видна более или менее выраженная симметрия,
то в количественном содержании аксонов на-
блюдается асимметрия. Так, при подсчете об-
брюшной пресс, у различных людей справа и
слева отмечаются выраженные различия, обшее
же количество аксонов, принимающих участие
в иннервации передней брюшной стенки, имеет
совсем небольшие колебания. При сопоставле-
нии общего количества нервных волокон в раз-
личных нервах одного и того же лица заметно
явное перераспределение аксонов. Один нерв со-
держит их большее количество, другой — мень-
шее.
Различия, выявляющиеся в иннервации пе-
редней брюшной стенки, отражаются и на ха-
рактере изменений в мышцах ее после различ-
42
ных повреждений нервов, включая и перерезки
их во время операций. Это подтвердили экспе-
риментальные исследования автора и клиниче-
ские наблюдения.
Перерезка 1—2 межреберных нервов (в экс-
перименте) ближе к позвоночнику благодаря на-
личию связей и перекрытию территорий иннер-
вации изменений в прямой мышце не вызывает.
При повреждении такого же количества нервов
на периферии уже выявляются изменения, вы-
ражающиеся в атрофии мышечной ткани, заме-
щении ее жировой и соединительной тканью.
Особенно резкие изменения в мышцах насту-
пают после перерезки 3 и больше ветвей межре-
берных нервов.
Разрезы на передней брюшной стенке у боль-
ных, сопровождающиеся нарушением целости
ряда нервов, вызывают изменения как чувстви-
тельности кожи живота, так и функционального
состояния и структуры мышц. Наибольшие из-
менения наблюдаются при продольных разре-
зах, в том числе параректальных, наименьшие ■—
при поперечных и косопоперечных.
Лимфатические образования
передне-боковой стенки живота
Каждый слой передне-боковой стенки жи-
вота, по данным А. А. Чевлытко, Л. В. Черны-
шенко и др., имеет свою лимфатическую сис-
тему, представленную сетями капилляров, спле-
тением внутриорганных лимфатических сосудов
и экстраорганными лимфатическими сосудами.
Последние прерываются лимфатическими узла-
ми и впадают в коллекторные лимфатические
сосуды брюшной стенки.
Лимфатическая сеть кожи передне-боковой
стенки живота у взрослого человека довольно
густая и подразделяется на поверхностную и
глубокую. У плодов, по данным М. Б. Лиждвоя,
сеть только однослойная и усложнение строения
ее происходит постепенно. Поверхностная лим-
фатическая сеть располагается в коже передней
брюшной стенки поверхностнее сети кровенос-
ных капилляров, глубокая же —-в одной плос-
кости с ними. В пупочной области петли как
поверхностной, так и глубокой сети кожи рас-
полагаются концентрически вокруг пупочного
кольца.
Отводящие лимфатические сосуды кожи жи-
вота располагаются в подкожной клетчатке, а
отсюда — от надчревной и верхней части чрев-
ной областей направляются в подмышечные
лимфатические узлы: центральные и грудные
(nodi lymphatici axillaris centrales et pectorales).
Часть лимфы из кожи верхней половины жи-
вота оттекает и по ходу верхней надчревной
артерии в грудную полость к nodi lymphatici
sternales (M. E. Налинцев). Кожные отводящие
лимфатические сосуды из нижней части чревной
области и подчревной области впадают в по-
верхностные паховые лимфатические узлы (nodi
lymphatici inguinales superficialis). M. E. Налин-
цев наблюдал переход части отводящих лимфа-
тических сосудов кожи живота с одной стороны
тела на другую.
Лимфатические капилляры апоневроза и фас-
ций передне-боковой стенки живота образуют
однослойную сеть, распространяющуюся на
всем протяжении. Слиянием нескольких капил-
ляров лимфатической сети апоневроза и фасций
образуются отводящие лимфатические сосуды
первого порядка.
Лимфатические капилляры мышц проходят
между пучками мышечных волокон; отводящие
лимфатические сосуды имеются в каждой мыш-
це и, как указывает большинство авторов, рас-
полагаются по ходу кровеносных сосудов. Со-
единяясь между собой, они впадают в коллек-
торные лимфатические сосуды.
Лимфатические капилляры пристеночной
брюшины представлены двумя сетями: поверх-
ностной и глубокой. У плодов и новорожден-
ных, как указывает А. А. Чевлытко, капилляры
обеих сетей значительно крупнее, чем у взрос-
лых.
Лимфатические сосуды всех слоев передне-
боковой стенки живота анастомозируют между
собой: лимфатические сосуды кожи анастомо-
зируют с лимфатическими сосудами апоневро-
зов, мышц и брюшины; лимфатические сосуды
апоневрозов и фасций анастомозируют с лим-
фатическими сосудами кожи, мышц и брюшины
и т. п.
Глубокие лимфатические сосуды, отводящие
лимфу из мышц и глубоких слоев верхних от-
делов передне-боковой стенки живота, впадают
в надчревные лимфатические узлы (nodi lympha-
tici epigastrici) и в передние медиастинальные
узлы (nodi lymphatici mediastinalis anterior), а из
средних и нижних отделов передне-боковой
стенки живота — в поясничные узлы (nodi lym-
phatici lumbales), в подвздошные (nodi lymphatici
iliaci) и в глубокие паховые лимфатические узлы
(nodi lymphatici inguinales profundi).

Лимфатические узлы на самой передне-боковой
стенке живота, по данным М. С. Спирова,
встречаются редко. Так, из поверхностных узлов он
описывает один на уровне второй сухожильной
перемычки прямой мышцы, ближе к белой линии,
и второй — на уровне поверхностного кольца
пахового канала.
Глубокие узлы встречаются в основном по
ходу сосудов. Так, М. С. Спиров по ходу нижней
надчревной артерии описывает 3—6 маленьких
узелков, прерывающих глубокие лимфатические
сосуды передней стенки живота и сосуды, идущие
от области пупка и прямой мышцы. Кроме того,
можно обнаружить маленький узелок в края прямой мышцы, и тогда надпузырная ямка
предбрюшинной клетчатке у края пупочного
кольца и узелки (до 4) по ходу артерии,
окружающей подвздошную кость.
Внутренняя поверхность передней
стенки живота
На внутренней поверхности нижнего отдела
передней стенки живота париетальная брюшина
образует несколько ямок и складок.
По средней линии живота от верхушки мочевого
пузыря к пупку тянется тяж, представляющий
собой остаток заросшего мочевого протока
(urachus). Возвышение над ним брюшины в виде
складки носит название срединной пупочной
складки — plica umbilicalis mediana. Несколько
латеральнее от срединной складки, от боковых
поверхностей мочевого пузыря, также к пупку
тянутся две парные брюшинные складки над
облитерированными пупочными артериями —
plicae umbilicales mediales. Еще латеральнее, также с
обеих сторон, брюшина над проходящими под ней
нижними надчревными артериями образует
латеральные пупочные складки — plicae umbilicales
laterales.
Между складками брюшины образуются три
парных углубления или ямки: между срединной и
медиальной — надпузырная ямка (fossa supra-
vesicalis), между медиальной и латеральной
складками — медиальная паховая ямка (fossa
inguinalis medialis) и кнаружи от латеральной
складки — латеральная паховая ямка (fossa in-
guinalis lateralis) (рис. 16).
Наибольшее практическое значение имеет ла-
теральная паховая ямка, так как в ней располо-
жено глубокое отверстие пахового канала и она
является местом наиболее частого выпячивания
брюшины при образовании грыж.
43
Медиальная ямка соответствует центру па-
хового промежутка, и, как указывает Д. Н. Лу-
боцкий, проекция ее на поверхности примерно
совпадает с проекцией поверхностного отверстия
пахового канала.
При прохождении грыжевого мешка с со-
держимым через наружную ямку образуется косая
грыжа, при прохождении грыжевого мешка через
медиальную ямку грыжа будет прямой. Очень
редко бывают надпузырные грыжи.
Положение медиальной пупочной складки, как
указывает Н. И. Кукуджанов, непостоянно. В
одних случаях она проходит медиальнее наружного
очень узкая (рис. 17). В других же случаях эта
складка лежит близко от латеральной складки, и
тогда надпузырная ямка становится очень
широкой, лежит за задней стенкой пахового
канала, и при таком варианте строения паховая
грыжа может выходить не только через
латеральную или медиальную ямки, но и через
надпузырную. Такую грыжу называют внутренней
косой грыжей.
Н. И. Кукуджанов при изучении нижнего отдела
внутренней поверхности брюшной стенки отметил
две крайние формы его строения. Задняя стенка
пахового канала и брюшина, покрывающая ее,
могут быть хорошо натянуты и представляют
собой совершенно гладкую поверхность (чаще у
женщин) или же на задней стенке паховой области
наблюдаются углубления над горизонтальной
ветвью лобковой кости, а брюшина в медиальной
паховой ямке образует большие, глубокие
карманы. В последних случаях (при прочих равных
условиях) чаще могут возникать прямые паховые
грыжи.
Роль передне-боковой стенки живота
в физиологии органов
брюшной полости
Передняя стенка живота является как бы
«зеркалом», отражающим состояние органов
брюшной полости, и очень часто ее вид, ее со-
стояние облегчают диагностику заболеваний по-
лостных органов.
Симптом защитного напряжения мышц пе-
редней стенки живота (defanse musculaire) пред-
ставляет собой рефлекторное тоническое сокра-
щение мышц брюшной стенки, возникающее от
раздражения, исходящего преимущественно со
стороны органов брюшной полости, и отличаю-
44

Рис. 16. Внутренняя поверхность передней стенки живота (по Р. Д. Синельникову).

I — прямая мышца живота: 2 — задняя стенка влагал и ша примой мышкы; 3 —lig. umbilicale laterals; 4 — а. и v. epigastrica inferior; J — anulus
inguinal is profundus; 6 ■— а. и vv. tescjculares; 7 — a.iliaca cvlci IKI 8 — v. iliacaexterna; 9 —ductus deferens; 10 — мочеточник; N — мочевой пузырь:
12 — m. levatoranz.; 13 — fossa supravesicalis; 14 — fossa i nguinaJismctlj.il i-, 15 — тп. iliopsoas; 16 — fossa in£uinalis Jaleralis; 17 — паровая связка;
IS — plica umbHicaLi a lateral is (plica epigastrka); 19 — plica umbiLicalis media; 20 — plica urnbiljcalismediana; 21 — l ' > \ umbilicalc medianum;
22 - 11.if i alba.

щееся длительностью течения в несколько часов
или даже суток.
Г. А. Захарьиным еще в 1889 году описаны
зоны повышенной кожной чувствительности при
1аболеналиях внутренних органов. Head уста-
новил, что такие «зоны» располагаются в пре-
делах кожных сегментов, относящихся к опре-
деленным чувствительным спинномозговым ко-
решкам и что каждому полостному органу соот-
ветствуют специфические для него кожные сег-
менты. Выявление «зон» повышенной кожной
чувствительности на передней брюшной стенке
в некоторых случаях облегчает топическую
диагностику заболеваний внутренних органов.
Ослабление или утрата брюшных рефлексов
указывает на перерыв соответствующих рефлек-
торных дуг.
Функции брюшных мышц очень разнообраз-
ны. Мышцы брюшного пресса участвуют в дви-
жениях и фиксации позвоночного столба (Е. А.
Котик о ва) при беге, ходьбе, стоянии, сидении,
удержании равновесия. Они активно участвуют
в акте дыхания. Брюшной пресс удерживает в
определенном положении внутренности брюш-
ной полости. При одновременном сокращении
мышц брюшной стенки объем брюшной по-
лости уменьшится. Брюшной пресс напрягается
во время работы. То же наблюдается при за-

трудненной дефекации и мочеиспускании, во
время родов. В этих случаях к тоническому на-
пряжению непроизвольной мускулатуры полых
органов желудочно-кишечного тракта или таза
присоединяется сокращение мышц брюшного
пресса.
Вопрос о силе и действии мышц брюшного
пресса, т. е. аппарата, уменьшающего объем
брюшной полости, представляет наибольший
интерес для акушеров, как вторая, изгоняющая
плод сила, действующая преимущественно во
втором периоде родов.
П. Ф. Лесгафт считал, что брюшной пресс
является сжимающим аппаратом, расположенным
вокруг замкнутой полости, в стенках которой
заложены мышцы. Большая часть из них
(наружные и внутренние косые, поперечные
мышцы, прямая, квадратные мышцы спины,
диафрагма и m. levator ani) прямо уменьшают
брюшную полость, а мышцы, выпрямляющие
спину (m. erector spinae), составляют для них
опору.
Силу мышц выражает их поперечник. По
данным А. Лаврентьева, суммы поперечников
чин. Это связано, по-видимому, как с деторож-
дением, так и с относительно меньшей устойчи-
востью мышц живота, особенно у женшин,
после 40—50 лет.
Паховый канал
Паховый канал (canalis inguinalis) представляет
собой косую щель, расположенную в нижнем
отделе передней стенки живота. Он хорошо
выражен только при наличии грыжевого выпя-
чивания, обычно же в паховом канале проходит у
45
мышц брюшного пресса с правой и левой стороны
равны между собой. Среди широких мышц живота
внутренняя косая мышца обладает наибольшим
поперечником, а следовательно, и силой.
Сухожильные перемычки в мышцах, объединяя
точки приложения сил мышечных волокон,
увеличивают их силу.
С точки зрения профессионально-гигиенической
деятельность брюшного пресса представляет
интерес в том, что при подъеме тяжестей
происходит резкое сокрашение мышц брюшного
пресса, сопровождающееся внезапным и сильным
увеличением внутрибрюшного давления. Подобное
увеличение внутрибрюшного давления может
повести к образованию грыж в слабых местах
передней брюшной стенки. Такими местами
являются паховый канал, белая линия, пупочное
кольцо, общей анатомической особенностью
которых является отсутствие в них не-
посредственной мышечной защиты.
Мышечно-фасциальный комплекс передней
стенки живота может быть функционально пол-
ноценным очень долго. Возрастные изменения у
женщин наблюдаются отчетливее, чем у муж-
мужчин семенной канатик (funiculus spermati-сш), у
женщин — круглая связка матки (lig. teres uteri).
Паховый канал имеет четыре стенки и два
отверстия, или кольца, — поверхностное и глубокое
(рис. 18).
Нижняя с т е н к а п а х о в о г о к а н а ла
образована желобом паховой связки (lig. in-
guinale), представляющим собой подвернутый
внутрь нижний край сухожильного растяжения
(апоневроза) наружной косой мышцы живота (см.
стр. 28).
Пах овал связка бывает различной как по
своей плотности, так и по длине и ширине.
Длина паховой связки у взрослых, по Н. И. Ку-
куджанову, колеблется от 10 до 16 см; Р. И. Вен-
гловский указывает, что она в среднем равна 12,5
см и зависит от формы и высоты таза. Паховая
связка иногда хорошо выражена в виде плотного,
широкого, хорошо натянутого желобка, иногда же
она образована дряблыми, тонкими сухожильными
волокнами, представленными в виде узкого, слабо
натянутого желобка. Тагибеков отмечает, что более
плотна связка у лиц молодого возраста, А. С.
Обысов — что слева паховая связка длиннее, чем
справа, на 3—6 мм.
В е р х н я я с т е н к а п а х о в о г о к а н а -Л а
образована нижними краями внутренней косой и
поперечной мышц живота. Нижние края этих
мышц иногда сращены между собой, и отделить их
трудно. Нижние волокна внутренней косой мышцы
начинаются на различных участках паховой
связки, по Н. И. Кукуджанову — от 3 до 9 см
кнаружи и выше лонного бугорка. При низком
начале волокон они проходят впереди семенного
канатика или круглой связки и прикрепляются к
области лонного бугорка; иногда же они проходят
позади семенного канатика и прикрепляются к
лобковой кости, в ла-
теральном отделе канала принимают участие в
образовании его передней стенки. Последний
вариант чаше встречается у женщин (Б. Г. Ша-
рецкий, С. Н. Ящинский). Нижние волокна по-
перечной мышцы начинаются от паховой связки
несколько выше (рис. 19), обычно на 7—8 см выше
лонного бугорка. Обе мышцы во внутренних своих
отделах переходят в сухожильные волокна,
составляющие переднюю стенку влагалища
прямой мышцы живота.
У мужчин в области пахового канала от края
внутренней косой и поперечной мышц отходит
пучок волокон, который вместе с семенным ка-
натиком следует в мошонку и называется т. сге-
master.
В зависимости от уровня начала внутренней
косой и поперечной мышц живота высота про-
межутка между верхней и нижней стенкой пахового
канала различна. Большинство авторов этот
промежуток называют паховым промежутком (Р.
И. Венгловский, С. Н. Ящинский, Н . И .
Ку куд ж а н о в и д р . ) . П о д а н н ы м же В. В.
Александрович и К. А. Кленова, паховый
промежуток находится в глубоких слоях паховой
области на задней стенке пахового канала (см.
ниже).
Н. И. Кукуджанов различает две формы па-
хового промежутка: щелеобразно-овальную и
треугольную (рис. 20). С. Н. Ящинский описывает
три формы его: треугольную, веретенообразную и
щелевидную.
Чем больше размеры пахового промежутка, что
обычно наблюдается при треугольной форме его и
особенно у мужчин, тем слабее укреплена задняя
стенка пахового канала и тем больше
анатомических предпосылок для образования
прямой грыжи, так как паховый промежуток со-
ответствует в большинстве медиальной паховой
ямке (рис. 21).
П е р ед н я я ст ен ка п а хо в о г о кан а л а
образована апоневрозом наружной косой мышцы
живота, причем апоневроз в одних случаях
представляет собой сплошной слой сухожильных
волокон, в других же он истончен, прозрачен.
Особенно истончается апоневроз при грыжах. Как
было указано выше, в латеральном отделе пахового
канала у взрослых передняя стенка его иногда еще
подкреплена волокнами внутренней косой мышцы
живота (по А. С. Обы-сову — в 74% случаев). У
новорожденных и у детей до 5 лет передняя
стенка пахового канала образована только
апоневрозом наружной косой мышцы живота.
 47

Рис. 18. Паховьп1 канал мужчины.

а — випно поверхностное паховое кольцо и сгменнон hL..................1 к, б — передняя стенка пахового канала вскрыта.

Рис. 19. Схемы (а, б) различного расположения сухожильных и мышечных волокон поперечной мышцы
живота у верхнего края пахового промежутка (вид спереди, даны крайние формы).
Пунктиром пока!ан мышечный край внутренней косой мышцы -ш ,i i i
48
Рис. 20. Щелеобразно-овальная (а) и треугольная (б) формы пахового промежутка
(по Н. И. Кукуджанову).

Рис. 21. Редкие формы расположения отдельных мышечных пучков в паховом промежутке
(по Н. И. Кукуджанову).

Задняя с т е н к а п а х о в о г о к а н а л а
образована фасцией поперечной мышцы живота.
Она внизу прикрепляется к завернутому краю
паховой связки и является самой тонкой из всех
стенок. Однако в некоторых участках она
подкрепляется мышечными и сухожильными во-
локнами, отделяющимися от поперечной мышцы
(в 33,1% случаев по А. С. Обысову). У детей до 1
года подкрепления поперечной фасции мы-
шечными волокнами в области задней стенки
пахового канала не отмечается.
Пучок сухожильных волокон в медиальном
отделе задней стенки пахового канала идет
вдоль латерального края прямой мышцы, имеет
дугообразную форму и носит название пахового
серпа (falx inguinalis) или связки Генле (lig.
Henle). Латеральный отдел задней стенки пахового
канала укреплен также пучком дугообразных
сухожильных волокон, ограничивающих
медиальный край глубокого пахового кольца. Эти
волокна носят название межъямковой связки (lig.
interfoveolare) или связки Гессельбаха (lig.
Hesselbachi), так как они расположены между
медиальной и латеральной паховыми ямками на
внутренней поверхности передней брюшной
стенки и вверху соединяются с поперечной мышцей,
внизу же с паховой связкой (рис. 22).
Участок задней стенки пахового канала
(между паховым серпом и межъямковой связко й ) ,
п о м н е н и ю В . В . А л е кс а н д р о в и ч и К. А.
Кленова, и следует считать паховым про-
межутком, так как он является самым слабым и
податливым местом.
Указанные выше связки индивидуально раз-
личны в своем строении. Так, по Н. И. Ку-
куджанову, ширина пахового серпа может быть от
1 до 4 см, а межъямковая связка или до 2 см
шириной, или совсем отсутствовать. При широких
и прочных связках паховый промежуток более
укреплен и будет более противостоять грыжевым
выпячиваниям.
Глубокое паховое кольцо — annulus inguinalis
profundus — соответствует описанной выше ла-
теральной паховой ямке и находится выше сре-
дины паховой связки на 1—1,5 см. Оно пред-
ставляет собой воронкообразное отверстие в по-
перечной фасции, в которое проходит семенной
канатик у мужчин и круглая связка матки — у
женщин. Семенной канатик и круглая связка не
прободают фасцию, а инвагинируют ее. Фасция,
покрывая у мужчин как семенной канатик, так и
яичко, образует их общую влагалищную оболочку.
49
Размеры глубокого пахового кольца, по А.
С. Обысову, у мужчин достигают 7,8 X12 мм, у
женщин же глубокое паховое кольцо относительно
уже и продольный размер соответственно этому
больше, чем у мужчин, а именно 6,2x13,2 мм.
Здесь имеет значение функция круглой связки
матки, которая, удерживая матку, растягивает
глубокое паховое кольцо. У новорожденных
мужского пола размеры глубокого пахового кольца
составляют 2,5x4,1 мм.
С медиальной стороны глубокое паховое
кольцо ограничено межъямковой связкой, и
здесь же под брюшиной проходит нижняя над-
чревная артерия. Поэтому при ущемлении паховой
грыжи в области глубокого кольца рассечение его
надо производить в латеральном направлении.
Поверхностное паховое кольцо — annulus in-
guinalis superficialis — образовано волокнами
апоневроза наружной косой мышцы живота, ко-
торые, приближаясь к лонному сочленению, рас-
щепляются на две ножки. Одна из них — ме-
диальная (cms mediale) прикрепляется к верхнему
краю лонного сращения, другая — латеральная
(crus laterale) — к лонному бугорку. В верхнем
отделе косой треугольной щели, образованной
расщепленным апоневрозом, проходят поперечные
и дугообразные сухожильные волокна,
отщепленные также от апоневроза наружной косой
мышцы; они носят название меж-ножковых —
fibrae intercrurales. Глубже от медиальной и
латеральной ножек имеется еще третья ножка,
она находится позади семенного канатика,
является завернутыми волокнами апоневроза
наружной косой мышцы противоположной
стороны и носит название lig. reflexum (Collesi).
Третья ножка поверхностного пахового кольца не
всегда хорошо выражена. Так, Н. И. Кукуджанов
нашел ее в 4 случаях из 54, а Б. Г. Шарецкий — в
3 случаях из 42.
От расположения всех трех ножек и межнож-
ковых волокон зависят форма и размеры по-
верхностного пахового кольца. Н. И. Кукуджанов
отмечает, что поверхностное отверстие пахового
канала у лиц с узким тазом чаще имеет форму
вертикального овала, при широком тазе —
форму горизонтально расположенного овала. У
женщин все ножки пахового канала выражены не
резко и размеры отверстия обычно меньше, чем у
мужчин. Так, например, продольный размер
поверхностного пахового кольца у мужчин
достигает 3—3,5 см, а у женщин не превышает
2,5 см.
50
Рис. 22. Раэличия положения аш>ке.врогических пучков, укрепляющих паховую область сзади.
Различное расположение сухожильных волокон поперечной мышцы и межъямковой связки
(по Н. И. Кукуджанову).
Размеры всего пахового канала индивиду-
ально различны. Чем больше расстояние от
нижних краев внутренней косой и поперечной
мыши живота до паховой связки, тем шире па-
ховый канал. У женщин, имеющих более широ-
кий таз, ширина пахового канала меньше, а
длина — больше, чем у мужчин, причем входное
(глубокое) и выходное (наружное, или поверх-
ностное) отверстия пахового канала оказывают-
ся далеко друг от друга. У мужчин паховый ка-
нал более короткий и широкий — обычно
4,5—5 см длиной с ближе расположенными друг
от друга глубоким и поверхностным отверс-
тиями. Поэтому паховые грыжи у мужчин встре-
чаются чаще, чем у женщин. Особенно короток
канал у детей первых лет жизни вследствие того,
что глубокое и поверхностное паховые кольца
лежат у них фактически друг против друга.
У новорожденных обоего пола, по А. С. Обы-
сову, длина пахового канала колеблется от 7
до 15 мм, в возрасте до 1 года — 8—24 мм, от
2 до 5 лет — 22—41 мм.
Содержимым пахового канала у мужчин,
кроме семенного канатика, является подвздош-
но-гтаховый нерв и ramus genitalis бед ре и но-ге ни-
тального нерва.
Семенной канатик образован семявынося-
щим протоком, кровеносными, лимфатически-
ми сосудами и нервами протока и яичка. Вены
канатика представляют собой мощное гроздье-
видное сплетение.
верхностного пахового кольца лежат впереди,
поверхностно, между семявыносяшим прото-
ком и m. cremaster.
Белая линия живота
Белая линия живота — linea alba abdominis
(см. рис. 10) представляет собой сухожильную
пластинку, расположенную по средней линии тела
от мечевидного отростка до лонного сочленения
и образованную за счет переплетающихся сухо-
жильных пучков всех, трех пар широких мышц
В. В. Яковенко отмечает две крайние формы
внешнего строения венозных образований се-
менного канатика.
При одной из них гроздьевидное сплетение
представляет собой мощный своеобразный ре-
зервуар венозной крови, состоящий из множе-
ства сложно переплетающихся вен, связанных
обильными анастомозами как между собой, так
и с другими венозными образованиями семен-
ного канатика и венами таза.
При этой форме строения хорошо выражена
вена-анастомоз, связывающая вены гроздьевид-
ного сплетения с венами, лежащими вне влага-
лищной оболочки, и характерна она для вен ле-
вого семенного канатика.
При другой форме гроздьевидное сплетение
состоит из сравнительно небольшого числа от-
дельных венозных стволов с небольшим коли-
чеством анастомозов между ними. При этом
вена-анастомоз одиночна, связи с венами мо-
шонки отсутствуют. Чаще эта форма строения
наблюдается справа. Покрыт семенной канатик
общей с яичком влагалищной оболочкой, по-
верх которой лежит m. cremaster.
А. С. Обысов, изучавший взаиморасположе-
ние некоторых анатомических образований па-
хового канала, отмечает, что у мужчин в об-
ласти поверхностного и глубокого колец наи-
более медиально располагается семявыносящий
проток, латерально находится m. cremaster. Ве-
нозное сплетение и артерия яичка в области по-
живота. С латеральных сторон ее ограничивают
медиальные края прямых мышц живота. Длина
белой линии составляет от 30 до 40 см в зависи-
мости от формы телосложения человека, фор-
мы живота, возраста, пола. Ширина ее различна
на разных уровнях. А. А. Дешин наблюдал у
женщин ширину белой линии от 2 до 5 см, у
мужчин — от 1,5 до 2,5 см. У женщин белая
линия шире всего на уровне пупочного кольца,
у мужчин — на середине расстояния между пуп-
ком и мечевидным отростком, у детей — в над-
пупочной области.
И. Г. Марченко, изучавший размеры белой
линии живота у детей в грудном возрасте, от-
мечает, что средняя ширина белой линии у де-
тей до 2 лет в верхнем отделе колеблется от 0,2
до 3,5 см, посредине между мечевидным отрост-
ком и пупком — от 0,3 до 3,0 см и на уровне
пупка — от 0,5 до 2,8 см. Книзу от пупка ширина
белой линии убывает, и вблизи лобка она имеет
вид тонкого тяжа, целиком расположенного
впереди прямых мышц, а прямые мышцы свои-
ми внутренними краями соприкасаются.
Наибольшее разнообразие форм белой линии
проявляется в нижнем отделе ее. В большинстве
случаев сужение белой линии происходит посте-
пенно книзу, и она имеет форму, напоминаю-
щую конус, обращенный основанием к пупку.
Верхушка конуса может быть либо у самого
лобка, либо на 2—4 см выше его. Реже встре-
чаются веретенообразные и цилиндрические
формы белой линии (И. Г. Марченко).
Наличие на всем протяжении белой линии
сухожильной ткани и отсутствие в ней мышеч-
ных волокон создают здесь меньшие возмож-
ности сопротивлению внутрибрюшному давле-
нию. Под влиянием длительного напряжения
передней брюшной стенкисухожильные волокна,
образующие белую линию, могут растягиваться,
раздвигаться, в результате чего в белой линии
появляются различной формы и величины шели.
Чаще всего эти щели соответствуют местам
прохождения через белую линию сосудов и нер-
вов. Кроме того, они заполняются жировой
тканью, связанной с предбрюшинной клетчат-
кой. При значительном увеличении щелей в них
может выпячиваться жир, образуя пред брю-
шинный жировик (npoma preperitoneaiis), и в эти
же расширенные щели может выпячиваться и
брюшина с сальником или кишечником, и тогда
возникают грыжи белой линии (hernia linea
albae).
Грыжи белой линии в подавляющем боль-
шинстве бывают выше пупка вследствие боль-
шей ширины и меньшей плотности здесь белой
линии. Грыжевые ворота не всегда расположе-
ны строго по средней линии, они могут быть по
ту или другую сторону от нее.
П. Н. Напалков, изучавший белую линию
живота на 50 препаратах передних брюшных
стенок, указывает, что вверху она широка, а
внизу узка и это до известной степени находит
себе объяснение в том, что сила боковых мышц
верхней половины брюшной стенки больше, чем
сила мышц в нижней половине. Вверху апонев-
роз белой линии испытывает растяжение боль-
шее. Кроме того, в различных частях белой ли-
нии сила испытываемого ее апоневрозом растя-
жения зависит не только от общей мощности
растягивающих мышц, но и от того, под каким
углом на данной высоте прилагается к белой ли-
нии дефинитивная растягивающая сила. Угол,
под которым действует эта сила, в различных
отделах брюшной стенки не одинаков.
П. Н. Напалков различает 3 отдела белой
линии: верхний, средний и нижний. В верхнем
отделе — у мечевидного отростка, по данным
П. Н. Напалкова, апоневроз белой линии имеет
«сагиттально-линеарный тип» строения, а книзу
от уровня IX ребра распластовывается, расши-
ряется и истончается. На высоте линии Дугласа
происходит сближение краев прямых мышц, су-
жение апоневроза белой линии, который прини-
мает опять «сагиттально-л и неарный тип» стро-
ения.
Таким образом, в норме распластанная, по-
строенная по фронтально-линеарному типу»
часть апоневроза белой линии имеет совершенно
точные границы: вверху уровень IX ребра (линия
Генке), внизу — полукружная линия Дугласа.
Именно только на этом протяжении, по данным
П. Н. Напалкова, и располагается 100% ее
грыж.
52
Рис. 23. Дивертикулы брюшины в области пупочного кольца (по М. Л. Горелову).
а — дивертикул брюшины сверху; б — дивертикул брюшины сничу; в — дивертикул брюшины сверху и снизу.
Пупочное кольцо
Пупок располагается примерно по середине
расстояния между мечевидным отростком и
лонным сочленением. Однако В. С. Панушкин
отмечает, что расстояние от мечевидного от-
ростка до пупка всегда больше, чем пупочно-
лонный размер. К моменту рождения, по его
данным, соотношение этих размеров равно
1,5 : 1 или 2 : 1. В возрасте от 50 до 70 лет пу пок
как бы сдвигается вниз, что подтверждают и
данные Ф. И. Валькера. Пупок представляет
собой втянутый рубец на месте пупочного
кольца.
Форма пупка очень разнообразна: иногда это
довольно глубокая ямка, на дне которой име-
ется рубцовое возвышение, иногда же пупок
имеет вид возвышения.
Пупочное же кольцо является отверстием,
ограниченным уплотненными сухожильными во-
локнами белой линии. Поверхностные волокна
связаны с волокнами апоневрозов наружной и
внутренней косых мышц живота, более глубокие
— имеют круговое направление.
Во внутриутробном периоде через пупочное
кольцо проходит пупочный канатик, соединяю-
щий зародыш с организмом матери. В пупоч-
ном канатике заложены две пупочные артерии,
пупочная вена и мочевой проток ( urachus).
В дальнейшем эти образования запустевают и
превращаются в связки: мочевой проток — в
срединную пупочную связку, пупочные артерии
■— в медиальные пупочные связки, а пупочная
вена — в круглую связку печени. С возрастом
сухожильные волокна, окружающие пупочное
кольцо, грубеют, утолщаются.
Снаружи пупочное кольцо прикрыто очень
тонкой кожей, сращенной с рубцовой тканью
пупка и поверхностной фасцией. Изнутри его
прикрывают пупочная фасция и брюшина. В об-
ласти пупка нет ни подкожной, ни предбрю-
шинной клетчатки.
Пупочная фасция является частью внутри-
брюшной фасции, она бывает различно выра-
жена, всегда лучше у мужчин. По данным
М. А. Горелова, хорошо выраженная пупочная
фасция встречается в 60,7% случаев. Брюшина
в области пупочной фасции с нею плот но спаяна.
Положение фасции по отношению к пупочному
кольцу, по М. А. Горелову, различно. Рас-
полагаясь ниже пупочного кольца, она может не
заходить за его нижний край; располагаясь ни-

же (до 1 см) нижнего края пупочного кольца,
направляясь кверху, — покрывать его; располагаясь
на уровне нижнего края пупочного кольца,
направляясь кверху, — также покрывать его; идя
от середины пупочного кольца вверх, —
прикрывать только его верхнюю половину; на-
чинаться только у верхнего края пупочного
кольца или даже выше его.
Брюшина, заходя под верхний или нижний край
фасции, образует различные дивертикулы сверху,
снизу или сверху и снизу (рис. 23). Дивертикулы
пупочного кольца встречаются чаще у мужчин.
В тех случаях, где имеется ясно выраженная
пупочная фасция, можно говорить о наличии
пупочного канала, имеющего четыре стенки.
Передней стенкой пупочного канала является
внутренняя поверхность белой линии, заднюю
53
стенку образует пупочная фасция, боковые стенки
— это медиальные края влагалищ прямых мышц
живота.
Наличие дивертикулов брюшины в области
пупочного кольца является предрасполагающим
моментом для образования пупочных грыж. При
наличии большого дивертикула в пупочном канале
и при захождении в него содержимого брюшной
полости (сальник, кишка) говорят о внутренней
косой пупочной грыже. Прямая же пупочная грыжа
образуется при выхождении брюшинного
выпячивания непосредственно через пупочное
кольцо.
Кроме указанного, предрасполагающими мо-
ментами для образования пупочных грыж яв-
ляются особенности строения самого пупочного
кольца: увеличение его диаметра, слабое развитие
пупочной фасции.