98

Глава II ПОЛОСТЬ И
ОБРАЗОВАНИЯ БРЮШИНЫ
Брюшная полость — кишка, покрыты брюшиной не
cavum peritonei полностью. Вне-брюшинные поля на их
задней стороне достаточно широкие. В

Р
азличают полость живота и этих местах стенка мезоперитонеально
брюшную полость. П о л о с т ь расположенных органов прилежит к
ж и в о т а выстлана изнутри листкам забрюшинной или
фасцией endoabdominalis. Она внутрибрюшной фасций и
ограничена: сверху — забрюшинной клетчатке. Висцеральная
диафрагмой, спереди — мышцами брюшина по краям этих участков
передней брюшной стенки, сзади — переходит в париетальную брюшину.
позвоночником, мышцами поясницы Таким образом, мезоперитонеально
и подвздошными мышцами. Внизу расположенные органы непосредственно
полость живота переходит в полость фиксированы к брюшной стенке.
таза (cavum pelvis); границу между ними Смещаемость их очень мала.
проводят условно по границам малого Относительно больше смещаются те
таза. части органа, которые покрыты
Брюшная п о л о с т ь ограничена брюшиной. Мезоперитонеально распо-
париетальным листком брюшины. У ложенный желчный пузырь сращен с
мужчин она замкнута, у женщин через печенью. Висцеральная брюшина
отверстия фаллопиевых труб желчного пузыря переходит в
сообщается с полостью матки. висцеральную брюшину печени. Под-
Пространство, расположенное позади желудочная железа покрыта
брюшной полости, между висцеральной брюшиной частично
париетальным листком брюшины и только спереди — сверху.
фасцией endoabdominalis, именуют Органы забрюшинного пространства
забрюшинным пространством. (почки, надпочечники, мочеточники и
По отношению к брюшине органы др.) не покрыты висцеральной
живота расположены брюшиной. Париетальная брюшина,
интраперитонеально, мезопери- ограничивающая брюшную полость сза-
тонеально или экстраперитонеально. ди, в некоторых местах лежит близко к
Интра- и мезоперитонеально их передним поверхностям, а также к
расположенные органы относят к аорте, нижней полой вене, нервным
органам брюшной полости; органы, ле- сплетениям, лимфоузлам и другим
жащие полностью экстраперитонеально, образованиям, расположенным в за-
— к органам забрюшинного брюшинном пространстве, отделяясь от
пространства. них, однако, более или менее
Интраперитонеально расположенные выраженными прослойками клетчатки и
органы, такие как желудок, селезенка, фасциальных листков. Покрытые
тонкая кишка, сигмовидная кишка, висцеральной брюшиной органы
червеобразный отросток, покрыты брюшной полости соприкасаются между
висцеральной брюшиной со всех сторон. собой и с париетальной брюшиной,
Только в области прикрепления тесно прилегая друг к другу.
брыжейки или связок имеются Пространство между
относительно узкие полосы, где стенка соприкасающимися поверхностями
органа не имеет брюшинного покрова брюшины («полость брюшины»)
(pars nuda). По краям pars nuda листки представляет капиллярную щель, так
висцеральной брюшины органа как в брюшной полости в нормальных
переходят в брюшину брыжейки или условиях имеется очень небольшое
связки, соединяющих его со стенкой количество жидкости (около 30 мл).
живота или другим органом. Гладкая поверхность брюшины и
Интраперитонеально расположенные наличие тонкого слоя жидкости
органы имеют значительную обеспечивают возможность легкого
подвижность. Степень их смещаемости смещения органов при дыхании,
зависит от длины и расположения перистальтике органов, при перемене
брыжейки или связок. положения туловища.
Мезоперитонеально расположенные Давление в полости брюшины близко
органы, такие как печень, к атмосферному (0—0,25 мм рт. ст.) и
двенадцатиперстная кишка, слепая, испытывает небольшие колебания при
восходящая и нисходящая ободочная дыхании, изменении объема полых
органов, перемене положения туловища,
но может резко возрастать при напря-

жении мышц брюшного пресса (до
80,0— 250,0 мм рт. ст. выше
атмосферного).
Пространство между
соприкасающимися листками брюшины —
межбрюшинная щель — резко
расширяется только в особых условиях —
при введении в полость брюшины газа или
жидкости, а также при скоплении
жидкости или газа в полости брюшины в
результате патологических процессов. При
патологических процессах возможно также
и сращение брюшинных листков друг с
другом и ликвидация на этом участке
межбрюшинной щели. Форма брюшной
полости чрезвычайно сложна благодаря
наличию брыжеек, связок, заворотов и
карманов. Органы брюшной полости,
брыжейки, сальник, связки отделяют
участки единой брюшной полости друг
от друга так, что они сообщаются между
собой только через узкие щели.
Составить четкое представление об
общем плане строения брюшной полости,
предвидеть возможности возникновения и
характер врожденных пороков, а во
многих случаях и вероятное течение
патологических процессов, можно только
зная ход эмбрионального развития как
самой этой полости, так и основных
образований пищеварительной системы
человека.
Развитие полости и образований брюшины
Кишечная трубка начинает формироваться с воз-
никновением энтодермального слоя в бластодермиче-ском
пузырьке.
Одновременно с формированием кишечной трубки
происходит рост боковых складок эмбриона и отграни-
чение его тела от внезародышевых структур. Боковые
складки тела сходятся по срединной линии вентральной
поверхности и соединяются друг с другом почти на всем
протяжении, образуя переднюю стенку туловища. Зародыш
и внезародышевая часть эмбриона остаются связанными
между собой стебельком.
Слияние эктодермального слоя по средней линии
передней поверхности тела зародыша сопровождается
разделением первичной кишки на внутризародышевую
часть (будущий желудочно-кишечный тракт) и внезаро-
дышевую (желточный мешок). Связь между этими частями
сохраняется через желточный проток. Остаток желточного
протока в виде меккелева дивертикула иногда наблюдается
и у взрослых людей.
После обособления тела эмбриона от зародышевых
оболочек происходит значительное увеличение первичных
полостей туловища, — левой и правой камер це-лома,
образовавшихся между висцеральным и соматическим
листками мезодермы в левой и правой половинах
туловища. Дальнейшее увеличение первичных полостей
тела приводит к тому, что левый и правый висцеральные
листки мезодермы не только покрывают на значительной
поверхности желудочно-кишечный тракт, но
99
и соприкасаются друг с другом вентральнее и дорсаль-нее
его, формируя дорсальную и вентральную брыжейки.
Вентральная брыжейка на уровне будущей тонкой
кишки истончается, затем редуцируется, и левая половина
целома получает сообщение с правой: первичные полости
тела становятся единой полостью. В проксимальном отделе
желудочно-кишечного тракта на уровне будущего желудка и
части duodeni вентральная брыжейка сохраняется, в ней
развивается печень, желчевыводя-щие протоки,
вентральная закладка поджелудочной железы. Из
вентральной брыжейки в дальнейшем образуются
брюшинный покров и связки печени (серповидная,
венечная, треугольные, печеночно-желудочная, пе-ченочно-
двенадцатиперстная) и правая часть диафраг-мально-
желудочной связки. В этот период развития зародыша еще
нет деления полости целома на брюшинную, плевральные
и перикардиальную полости.
Отделение брюшинной полости от
с е р о з н ы х п о л о с т е й груди происходит затем в
результате формирования диафрагмы. Между печенью и
сердцем вырастает перегородка — septum transversum —
вырост из вентральной стенки тела. Несколько позже от
дорсальной стенки тела также вырастают складки, отделя-
ющие будущую брюшную полость от будущих плевральных
полостей. Соединение поперечной перегородки (septum
transversum) и плевроперитонеальных складок образует
грудо-брюшную диафрагму. Этим осуществляется
разделение целома на полость брюшины и грудные се-
розные полости (рис. 41). В диафрагме между ее частями
некоторое время еще остаются щели, сообщающие пе-
ритонеальную и плевральные полости. В щели между
левой и правой плевроперитонеальными мембранами в
сагиттальной плоскости оказываются дорсальная и
вентральная брыжейки будущего пищевода. Щели между
частями диафрагмы постепенно уменьшаются и у эмб-
рионов длиной 19—22 мм (на 8-й неделе развития) за-
крываются полностью.
Нарушение процесса соединения зачатков диафрагмы
между собою может привести к образованию диа-
фрагмальной грыжи, перемещению некоторых органов
брюшной полости в левую или правую плевральную. Такие
врожденные диафрагмальные грыжи характерны тем, что
брюшные органы, сместившиеся в плевральную полость, не
заключены в грыжевой мешок из париетальной брюшины.
Д ор с а ль на я б ры же й ка , в отли ч ие от в ен т -
ральной, сохраняется на всем протяжении желудочно-
кишечного тракта. В процессе роста и дифференцировки его
отделов эта брыжейка претерпевает значительные
изменения, связанные главным образом с удлинением
желудочно-кишечного тракта, образованием петель
кишки, их перемещением и изменением положения желудка
(рис. 42).
Вместе с тем необходимо отметить, что изменения
дорсальной брыжейки, удлинение ее некоторых частей и
задержка в росте других не являются всецело только
следствием поворотов желудка и петель кишки. Транс-
формация дорсальной брыжейки имеет и самостоятельное
значение, так как при этом образуется особый орган —
большой сальник. Большой сальник в отличие от брыжеек и
связок не несет фиксирующей функции и не содержит в
своей свободной части сосудов, идущих к другим органам.
В связи с этим целесообразно рассматривать
трансформацию дорсальной брыжейки не только как
изменения фиксирующего аппарата органов брюшной
полости.
 100

Рис. 41.
42. Расположение
Положение кишок
внутренних
и брыжеек
органов
на разных стадиях
и брыжеек у 6-недельного
развития.
эмбриона.
1а;— 1 аорта;
— глотка; 2 ~- 2дорсальный
— легочнаячезогастрий; почка; 3 — 3линия -— желу- прикрепления иепт-
док; 4 — брыжейки
ральноД селезенка; кJ желудку;— чревная 4— артерия;
дорсальнаяЬ — подже-
брыдайка; J — клоака;
6лудочная
— аллантонс;железа;7 7——желточный,верхняя брыжеечная мешок; 8 — артерия;
контуры печени; б и *:
/—
8 пищепод;i i2i i—
— 11|м.г.'.-,;п|. i u ' iлиния прикрепления
i n i........... м ч — б р ы ж евентральной
й к а т о л с т о й брыжейки к же-
кишки;310
лудку; —— нижняя брыжеечная
дорсальный г^е^огастрий; артерии; // — кло-пузырь; 5 — тон-
4 — желчный
ана;кишка;
кая 12— аллантоис;
6 — слепая13—слепая кишка; 7 —кишка; брыжейка; /4—желточ-
8 — желточный проток;
9ный мешок; 15толстой
— брыжейка — желчный кишки;пузырь; 16 — печень
Ю — прямая кишка; иИ — поперечная
серповидная связка печени;
ободочная кишка; 12 — сальниковая сумка; 13 — 11 — поперечная перего-
селезенка; 14 •— же-
родка (septum
луцок; Г Я 6: iransvcTfium);
1 — линия прикрепления IS — сердце; 19 связок— пери-на- малой кривизне
карднальный
желудка; 2 — целом;
дорсальный 20 —мезогастрнй;
пленроперикарднальнан
5 — контуры печени; 4 —
складка; 21
желчный — плеаропернгонеальная
пузырь; 5 — сальниковая сумка; складка; 22 —
6 — поперечная ободочная
плеироперитонеальное
кишка; 7 -—восходящая отверстие ободочная (по Б. М.
кишка; Пэттену кишка; Р^- пря-
8 —тонкая
с изменениями).
мая кишка; 10 —слепая кишка; Л — сигмовидная кишка; 12— линия
отсечения большого сальника; 13 — селезенка. Перекрещиваюшиеся
линии отмечают места сращения брыжеек двенадцатиперстной и
толстой кишок с париетальной брюшиной задней стеикн брюшной:
полости (по Б. М, Пугтену с изменениями).
 101

Рис. 43. Поперечные разрезы эмбрионов на разных стадиях развития, показывающие изменения
в отношениях брыжеек.
а—г — раърезы на уровне желудка и печени, показывающие образование сальниковой сумки; д—яс — разрезы на уровне почни, показы-
вающие слияние частей брыжейки толстой кишки с париетальной брюшиной задней стенки брюшной полости; о и б. 1 — аорта; 2— меэонефрос;
3 — дорсальный мезогастрин; 4 —- желудок; 5 — печеночно-желудочная связка; ft — печень; 7 — серповидная связка печени; 5 — поджелудочная
железа; в и г. I — нижняя полай вепа; 2 — аорта; J — дорсальный мезогастрий и поджелудочная железа; 4 — селезенка; 5 — желудок; 6 —- пече-
ночно-желудочиаи связка: 7 — серповиднаясвячка печени; стрелка показывает вход в сальниковую сучку; д—лс: I -г аорта; 2 — почка; 3 — тон-
кая кишка; 4 — нисходящая ободочная кишка; 5 — мезоколон (по Б. М. Пзттену с изменениями).

Зачаток печени, желчного пузыря и внепеченочных
желчных протоков образуется как вырост из вентральной
стенки будущей двенадцатиперстной кишки. Зачаток
печени врастает в мезенхиму вентральной брыжейки,
располагаясь между листками спланхномезодермы. В
последующем он соприкасается с зачатком диафрагмы.
Увеличивающаяся печень с нижней, передне-верхней и
боковых сторон покрывается спланхномезодермой —
брюшиной. Задняя же часть печени остается не покрытой
брюшиной и представляет в последующем pars nuda печени
— место фиксации ее к диафрагме. Остающиеся участщ
вентральной брыжейки образуют связки печени (lig.
falciforme hepatis, lig. hepatoduoilenale, правую часть lig.
plirenicogastriciim, lig. hepatogaslricum). Lig. triangulare
hepalis и lig. coronarium hepatis образуются в месте пе-
рехода спланхномезодермы в соматомезодерму, т. е. в
месте перехода зачатка висцеральной брюшины в па-
риетальную.
В процессе развития эмбриона желудок меняет свое
положение. При перемещении кардиальной части желудка
влево пилорический отдел его смещается вправо.
Одновременно происходит поворот желудка так, что его
левая сторона становигся передней, а правая — задней.
Происходит также изменение формы желудка. Все это,
естественно, сопровождается изменением вентрального и
особенно дорсального мезогастрия. При повороте
желудка левой стенкой вперед и привратниковой частью
кверху и вправо дорсальный мезогастрий образует карман,
открытый вправо (рис. 43). Это происходит потому, что
дорсальный мезогастрий в это время усиленно растет,
особенно в среднем отделе. Карман из дорсального
мезогастрия становится все больше и опускается книзу,
следуя за по во рогом желудка. Этот кармане дальнейшем
станет карманом большого сальника. Полость, ограни-
ченная спереди производными вентральной брыжейки и
задней стенкой желудка, в дальнейшем образует пред-дне
рис сальниковой сумки.
Все более увеличивающаяся складка дорсального
мезогастрия — будущий бильтой сальник — опускается вниз
между передней брюшной стенкой и поперечной
ободочной кишкой. Задняя стенка этого кармана дор-
сального мезогастрия прилегает к поперечной кишке и ее
брыжейке. Затем происходит сращение листков брюшины
этой части мезогастрия с брыжейкой поперечной
ободочной кишки и самой кишкой, а в последующем на
большем или меньшем протяжении срастаются между
собой передняя и задняя стенка кармана дорсального
мезогастрия и образуются желудочно-поперечноободоч-ная
связка и свободная часть большого сальника (рис. 44).
Между передней и задней дубликату рами брюшины
большого сальника остается полость — харман большого
сальника. Ока не отграничена от полости сальниковой
сумки. Эту часть полости брюшины, то есть преддверие
сальниковой сумки, сальниковую сумку и полость
102
Рис. 44. Возрастные изменения взаимоотношений
брыжеек.
а—в — разрезы 'Эмбриона, и плодов; г — разрез взрослого. Стрелки
на рнсункак и и ? проходят через сальниковое отверстие. 1 — печень;
2 — печеночно-желудочная связка; 3 ■— желудок; 4 — сальниковая
сумка; 5 — доджеиудочная железа; 6 — дорсальный мезогастрий;
7 — двенадцатиперстная тгншка; Я — поперечная ободочная кишка;
9 — большой сальник; 10 — мезоколон (по Б. М. Пэттену с изме-
нениями к
большого сальника иногда называют «малым перито-
неальным пространством».
Во многих руководствах и учебниках «малое пери-
тонеальное пространство» называют «полостью малого
сальника»; «карман большого сальника» называют «по-
лостью большого сальника»; «преддверие сальниковой
сумки» — также «полостью малого сальника». В даль-
нейшем изложении, учитывая процесс развития этих об-
разований, часть полости брюшины, ограниченная про-
изводными вентральной и дорсальной брыжеек, желуд-
ком и париетальной брюшиной, будет именоваться
— «сальниковая сумка — bursa omentalis». В сальниковой
сумке могут быть выделены преддверие, карман боль-
шого сальника, а также другие карманы, если они доста-
точно выражены (селезеночный, подкардиальный, около-
пищевод ный).
В результате срастания листков брюшины в про-
цессе развития карман большого сальника может умень-
шаться, отграничиваться от сальниковой сумки, целиком
зарастать. Преддверие сальниковой сумки может час-
тично отграничиваться от других отделов сальниковой
сумки желудочно-поджелудочньтми связками. Иногда
это разделение бывает полным (при сплошной желудоч-
но-лоджелудочной связке). При зарашении винсловова
отверстия сальниковая сумка оказывается полностью от-
деленной ог других частей брюшной полости. В резуль-
тате воспалительного процесса возможно полное зара-
щение сальниковой сумки.
Сальниковое отверстие (foramen epiploicum, for.
Winslowi) у эмбрионов на ранних страдиях развития от-
носительно широко, но затем в процессе развития его
относительная величина уменьшается. У взрослых лю-
дей оно пропускает обычно один-два пальца. Сальни-
ковое отверстие представляет собою канал, который на-
чинается у нижнего края вентральной брыжейки (буду-
щая печеночно-двенадцатиперсткая связка). Этот канал
между вентральной брыжейкой и париетальной брюши-
ной ведет вверх и влево в сальниковую сумку. Вследствие
перемещения желудка, двенадцатиперстной кишки и уве-
личения печени канал становится более горизонталь-
ным, более узким и коротким.
Формирование сальниковой сумки происходит одно-
временно с формированием и изменением топографии
органов верхнего этажа брюшной полости. Зачаток се-
лезенки развивается в дорсальном мезогастрии на уровне
верхней части желудка. В период, когда желудок меняет
свое положение из сагиттального и вертикального во
фронтальное и горизонтальное (косое), селезенка быстро
увеличивается в размере, выступая над левой поверх-
ностью дорсального мезогастрия. При повороте желудка
селезенка оказывается смещенной влево и кзади так, что
частично покрывается дном желудка. Из дорсального
мезогастрия на уровне селезенки формируются брюшин-
ные связки. Часть дорсального мезогастрия между же-
лудком и селезенкой становится желудочно-селезеноч-
ной связкой (lig. gastrolienale). Эта связка вверху пере-
ходит в будущую диафрагмально-желудочаую связку
(lig. phrenicogastricum), а внизу — в желудочно-поперечнО-
ободочную (lig. gaslrocolicura). Часть дорсального мезо-
гастрия между селезенкой и задней стенкой тела превра-
щается в диафрагмально-селезеночную связку (lig. phre-
nicolienale), частично срастаясь в последующем с парие-
тальной брюшиной, покрывающей диафрагму (отсюда
и название связки).
Основной зачаток поджелудочной железы форми-
руется в дорсальной брыжейке dnodeni (изменения
вентральной закладки поджелудочной железы здесь не
описываются). В процессе роста хвост поджелудочной
железы смещается и оказывается между листками дор-
сального мезогастрия. В процессе развития эта часть
мезогастрия прилегает к задней стенке брюшной полости
и затем в течение 3—4-го месяца развития эмбриона
срастается с париетальной брюшиной. Pancreas оказы-
вается фиксированной к задней стенке брюшной полости.
Поверхность тела и хвоста поджелудочной железы, об-
ращенная в полость сальниковой сумки, остается по-
крытой брюшиной — правым листком, дорсального
мезогастрия.
Двенадцатиперстная кишка первоначалыю имеет
дорсальную брыжейку на всем протяжении и вентраль-
ную в верхней своей части. Одновременно с поворотом
желудка duodenum уклоняется вправо и прилегает к зад-
ней стенке брюшной полости. Правая поверхность дор-
сальной брыжейки duodeni срастается с париетальной
брюшиной. При этом оказываются фиксированными к
 103

задней стенке брюшной полости как двенадцатиперстная кишка, так и заключенные в ее брыжейке головка и часть
тела поджелудочной железы.
Тонкая и толстая кишки поворачиваются на своей длинной брыжейке так, что брыжейки их покрывают нижнюю
часть duodeni (почти всю нисходящую и всю нижнюю горизонтальную ее части). При этом, брыжейка поперечной
ободочной кишки срастается с передней (в прошлом — левой) поверхностью duodeni и брюшинным листком ее
дорсальной брыжейки, за которой в подкове двенадцатиперстной кишки лежит головка поджелудочной железы. Таким
образом в течение 3-го месяца развития duodenum оказывается наполовину прикрытой брыжейкой толстой кишки. Корень
брыжейки поперечной ободочной кишки располагается обычно на уровне середины нисходящей, части двенадцатиперстной
кишки "и головки поджелудочной желеэы. У взрослого человека дно левого брыжеечного синуса образовано брюшиной
бывшей брыжейки толстой кишки, ее правой поверхностью.
В конце 3-го и в начале 4-го месяца развития толстая кишка, совершившая поворот вокруг корня брыжейки тонкой
кишки, занимает положение, близкое к тому, которое наблюдается у новорожденных. Илеоцекальный отдел кишки
оказывается справа, поперечная кишка проходит справа налево, нисходящая ободочная кишка лежит в левой части
брюшной полости, а сигмовидная — в нижней. В этот период формируются также восходящая кишка, печеночный и
селезеночный изгибы. Постепенно брыжейка толстой кишки начинает срастаться с париетальной брюшиной задней
стенки брюшной полости и с брюшиной тех органов, к которым она прилегает. Брюшина восходящей кишки и ее
брыжейка срастается с задней стенкой брюшной полости справа (рис. 45); брыжейка печеночного изгиба — с
двенадцатиперстной кишкой, уже фиксированной к задней брюшной стенке. Брыжейка поперечной кишки срастается с две-
надцатиперстной кишкой, поджелудочной железой и задней стенкой брюшной полости. Селезеночный изгиб и нисходяшнй
отдел толстой кишки и их брыжейка срастаются с париетальной брюшиной задней стенки брюшной полости слева.
Сигмовидная кишка сохраняет в той или иной мерс свою брыжейку и остается подвижной.
Положение толстой кишки к началу вторичной фиксации хотя и оказывается в большинстве случаев типичным, но
имеет несомненные индивидуальные особенности. В дальнейшем развитии плода эти особенности могут сохраняться,
причем степень выраженности их меняется. К моменту рождения наблюдаются индивидуальные различия положения
желудка, селезенки, толстой кишки и других органов. Наряду с этим имеются также и различия фиксации перечисленных
органов к брюшной стенке и между собой. Подвижность органов, длина их брыжеек и связок в значительной степени
определяется индивидуальными особенностями развития (рис. 46).

Рис. 45. Сращение брюшины брыжейки толстой кишки

с париетальной брюшиной задней стенки брюшной
полости. Схема разреза на уровне почки.
а — положение толстой кишки и меэоколон до поворота кишечника;
6 — положение толстой HMUIKK после попорота кишеччика; листки
брюшины еще не срослись; в — положение толстой кишки после
поиорота кишечника и сращения листка брюшины чечоколон с па -
риетальной брюшиной задней стенки брюшной полости; I — толстач
 кишка; 2 — мечоколон; 3 — париетальная брюшина (по Л. Н. Лубоц-
кому с изменениями).
104

Рис. 46. Общая брыжейка толстой кишки.

Слепая киШна расположена влево от средней линии (по Ю. Ю. Крамаренко с изменениями).

Топография отделов брюшной
полости
Брыжейка поперечной ободочной
кишки делит брюшную полость на два
этажа: верхний и нижний. Деление это
осуществляется не в горизонтальной
плоскости, так как поперечная кишка на
своей брыжейке опускается книзу (см. рис.
1, 4). Верхний и нижний этажи брюшной
полости соединяются между собой только
спереди — через предсальниковую щель
и с боков — через левый и правый
боковые каналы.
Верхний этаж брюшной
полос-т и расположен между
диафрагмой и брыжейкой поперечной
ободочной кишки. В нем интра-
перитонеально лежат желудок, селезенка и
ме-зоперитонеально — печень, желчный
пузырь, верхняя часть
двенадцатиперстной кишки. Под-
желудочная железа относится также к
верхнему этажу брюшной полости, хотя
часть ее головки расположена ниже корня
брыжейки поперечной ободочной кишки.
Перечисленные органы, их связки и
mesocolon ограничивают в верхнем этаже
брюшной полости в большей или мень-
шей степени обособленные пространства,
щели, сумки (рис. 47).
Пространство между диафрагмой и
печенью разделено серповидной связкой
печени на два отдела: правый и левый.
Правое поддиафрагмалъное
пространство (именуемое нередко bursa
hepatica dextra) представляет собой
межбрюшинную щель между правой
долей печени и диафрагмой. Оно огра-
ничено сверху диафрагмой, снизу —
печенью, сзади — правой частью
венечной связки печени и слева —
серповидной связкой печени. При по-
ложении человека на спине правый задний
отдел правого поддиафрагмального
пространства между лопаточной и задней
подмышечной линиями расположен
наиболее глубоко. Именно здесь может
задерживаться жидкость, излившаяся в
брюшную полость. Правый латеральный
отдел этого пространства переходит в пра-
вый боковой канал без отчетливо заметной
границы, если нет правой диафрагмально-
попереч-ноободочной связки (lig.
phrenicocolicum dex-trum).
Левое поддиафрагмальное
пространство менее изолировано, чем
правое. Щель между левой долей печени
и диафрагмой (bursa hepatica sinistra)
ограничена справа серповидной связкой
печени, сзади — левой частью венечной
связки и левой треугольной связкой
печени. Эта щель имеет гораздо меньшую
глубину и ширину, чем
105
правая печеночная сумка, и обычно не
выделяется как особая часть
поддиафрагмального пространства. В
наружнозаднем отделе левого под-
диафрагмального пространства
расположена селезенка, и при положении
человека на спине эта часть пространства
лежит наиболее низко. От бокового канала
она отделена левой диафраг-мально-
ободочной связкой (lig. phrenicocolicum
sinistrum), обычно хорошо выраженной.
Эта связка нередко очень широка,
охватывает нижний полюс селезенки (lig.
suspensorium lienis). Ложе селезенки
оказывается хорошо отграниченным от
левого бокового канала, и его нередко
называют «saccus caecus lienis».
Преджелудочная щель (bursa pregastrica)
также является в известной мере
обособленным пространством,
выделяемым в переднем отделе верхнего
этажа брюшной полости. Сзади она
ограничена малым сальником и желудком,
спереди и сверху — печенью,
диафрагмой, передней брюшной стенкой.
Справа границей пред-желудочной щели
являются круглая и серповидная связки
печени, слева преджелудочная щель
выраженной границы не имеет. При поло-
жении человека на спине самый глубокий
отдел преджелудочной щели расположен
под левой долей печени.
Подпеченочное пространство (нижний
отдел bursae hepaticae по Д. Зернову)
расположено между нижней
поверхностью печени и mesocolon, справа
от передних отделов серповидной и
круглой связок, ворот печени и
сальникового отверстия с образующими
его связками. В это пространство
обращена почти вся брюшинная
поверхность желчного пузыря. Кзади от
Последнего, у заднего края печени, справа
от позвоночника расположена наименее
доступная часть подпеченочного
пространства.
Сальниковая сумка (bursa omentalis),
расположенная сзади от малого сальника,
желудка и желудочно-ободочной связки,
является самой изолированной частью
верхнего этажа брюшной полости (рис.
48). Вход в сальниковую сумку —
сальниковое отверстие (foramen
epiploicum, foramen Winslowi)
расположено за печеночно-две-
надцатиперстной связкой снизу от
хвостатой доли печени. Сзади это
отверстие ограничено печеночно-почечной
связкой (lig. hepatorenale), снизу —
почечно-двенадцатиперстной связкой (lig.
duodenorenale). Сальниковое отверстие
может быть заращено. В этих случаях
сальниковая полость оказывается
совершенно изолированной от других
отделов брюшной полости.
106

Рис. 47. Верхний чтаж брюшной полости.

I — леван доля пбченк; 2 — лиафрагча; 3 — селеченка; 4 — желудок; 5 — большой сальник; 6 — желчный пуэырь;
7 — права и дплч печени.

Нижний этаж брюшной Правый боковой канал (canalis lateralis

п о л о с - т и занимает пространство от dexter) расположен между боковой
mesocolon до малого таза. В нем стенкой живота и правым отделом
интрапериюнеально расположены толстой кишки. Вверху канал переходит
тошая, подвздошная, поперечная в задний отдел правого поддиафраг-
ободочная и сигмовидная кишки и мального пространства. Обычно здесь
червеобразный отросток. Конечная часть не бывает выраженной границы. Только
двенадцатиперстной кишки, слепая при наличии правой диафрагмально-
кишка, восходящая и нисходящая ободочной связки правый боковой канал
ободочные кишки расположены оказывается отграниченным от
мезопери-тонеально. поддиафрагмального пространства.
Нижняя горизонтальная часть Внизу боковой канал переходит в
двенадцатиперстной кишки и нижняя правую подвздошную ямку. При
часть головки поджелудочной железы горизонтальном положении человека
расположены экстра-леритонеально. наиболее глубокой является верхняя
Брыжейка тонкой кишки, восходящая часть канала, у правого изгиба
и нисходящая ободочные кишки делят ободочной кишки. При таком положении
нижний этаж брюшной полости на жидкость из бокового канала может
четыре отдела: правый и левый боковые затекать в правое поддиафраг-мальное
каналы, правую и левую пазухи. пространство. При приподнятой верхней
половине туловища жидкость из канала
стекает в правую подвздошную ямку и в
малый таз.
 107

Рис. 48. Сальниковая сумка.

Желудочно-ободочная связка и часть желудочно-свлеэеночной СВЯЗЕЙ рассечепы, жепудок оттянут киерху. В сальниковое
отверстие введен зонд; / — желудок; 2 — желудочно-селезеночная связка; 3 — селезенка; 4 — поджелудочная железа;
5 — поперечна? ободочная кишка; 6 — зонд, проведенный через салышкоаов отверстие; 7 — желчный пузырь; 8 — правая
доля печени; 9 — серповидная связка печепн.

Глубина и длина бокового канала вого изгиба толстой кишки до брыжейки

представляют большие индивидуальные сигмовидной). При горизонтальном
различия. Иногда канал разделен положении туловища наиболее глубоким
поперечными складками брюшины, является верхний участок канала на
натянутыми между боковой стенкой уровне конца XI ребра. Как правило, левая
брюшной полости и восходящей диафрагмально-ободочная связка
ободочной кишкой. Левый боковой канал отграничивает боковой канал от ложа
(canalis lateral's sinister) ограничен левой селезенки. Внизу же левый боковой канал
боковой стенкой брюшной полости и свободно переходит в левую подвздошную
левым отделом толстой кишки (от ле- ямку. Глубина
108
 Рис. 49. Брыжеечные синусы.
а — правый брыжеечный сичус; поперечная ободочная кишкз и большой сальник отвернуты л оттянуты вверх, петли тон ной кишки
оттянуты влево и вши; 1 — большой сальник: 2 ■— поиеречная ободочная кишка; J — петли тонкой кишки; 4 — корень брыжейки
тонкой кишки; 5 — слепая кишка; 6 — зыднзя стенка правого брыжеечного синуса» контуры двенадцатиперстной кишки.
 109

Рис. 49. Продолжение.

С ■**■ ii.- ■■ I . I n брыжеечный синус; поперечная ободочная кишка и большой сальник отвернуты н оттннуты вверх, петли
тонкой кишки оттяпути вправо» I — поперечная ободочная кишка» 2 — двднадцатиперстно-тошскишечный тгиб;
3 — сигмовидная кишка; 4 — петли тонкой кишки; J — корень брыжейки тонной кишки.
110

и длина левого бокового канала вычайно велики. Имеются выраженные

индивидуально изменчивы. При возрастные, половые и индивидуальные
горизонтальном положении туловища различия. Они связаны с изменением
жидкость из этого канала может сво- формы живота, положения и
бодно перетекать в левую взаимоотношений органов в процессе
подвздошную ямку и через нее в малый развития организма. У детей в первый
таз. В левое поддиафраг-мальное год жизни объем органов верхнего
пространство из бокового канала жид- этажа брюшной полости, особенно
кость может лопасть, только печени, относительно больше, чем у
переливаясь через край левой взрослых, а объем органов нижнего
диафрагмально-ободочной связки и этажа — относительно меньше.
селезеночный изгиб толстой кишки. Относительная величина сальниковой
Правый брыжеечный синус — sinus сумки у детей больше, чем у взрослых, а
mesenteri-cus dexter (рис. 49) ограничен величина боковых каналов и бры-
сверху брыжейкой поперечной жеечных синусов — меньше.
ободочной кишки, справа — восходящей У людей брахиморфного
ободочной кишкой и слева и снизу — телосложения с широким
брыжейкой тонкой кишки. Спереди эпигастральным углом, с низким
правый брыжеечный синус нередко стоянием диафрагмы относительная
прикрыт большим сальником. Это глубина поддиафрагмального
особенно выражено, если широкий и пространства меньше, чем у людей
длинный большой сальник своим долихоморфного телосложения, с узким
правым краем фиксирован к эпигастральным углом и высоким
восходящей ободочной кишке. стоянием куполов диафрагмы.
Таким образом, правый брыжеечный На величину и глубину
синус оказывается в значительной поддиафрагмальных пространств
степени ограниченным от других большое влияние оказывают положение
отделов брюшной полости. Жидкость из и форма печени, величина ее внебрюшин-
него может распространяться только ного поля. Так, при малом
спереди, переливаясь через петли тонкой внебрюшинном поле печени
кишки, через толстую кишку и сальник. поддиафрагмальное пространство ока-
При горизонтальном положении зывается особенно глубоким,
туловища наиболее глубоким простирающимся далеко кзади. При
оказывается верхнеправый угол синуса. широком внебрюшинном поле печени
Левый брыжеечный синус — sinus венечная связка печени расположена
niesentericus sinister (см. рис. 49, б) по относительно близко к краю реберной
величине больше правого. Сверху он дуги, и глубина правого
ограничен брыжейкой поперечной поддиафрагмального пространства
ободочной кишки, слева — нисходящей оказывается небольшой.
ободочной кишкой и брыжейкой На форму и величину боковых
сигмовидной, справа — брыжейкой каналов особое влияние оказывают
тонкой кишки. Снизу левый степень фиксации толстой кишки к
брыжеечный синус не ограничен и непо- задней брюшной стенке, протяженность
средственно сообщается с полостью фиксированных отделов толстой
малого таза. Верхний отдел левого кишки.
синуса спереди обычно прикрыт Форма и величина брыжеечных
большим сальником, поперечной синусов в первую очередь определяются
ободочной кишкой и ее брыжейкой. При уровнем расположения и
горизонтальном положении туловища протяженностью корня брыжейки
наиболее глубоким является тонкой кишки и корня брыжейки
верхнелевый угол синуса. При поперечной ободочной. Задняя стенка
приподнятом положении верхней части брюшной полости изображена на рис.
туловища жидкость из левого синуса 50.
может стекать в полость малого таза. При нарушении эмбрионального
Левый и правый брыжеечные синусы развития органов живота (при
отделены друг от друга брыжейкой сохранении общей брыжейки
тонкой кишки. Вверху синусы кишечника, при неполном приращении
сообщаются через узкую щель между брыжеек восходящей и нисходящей
начальной частью тощей кишки и meso- ободочных кишок к задней стенке
colon. При горизонтальном положении брюшной полости, при частичном или
туловища эта щель оказывается полном обратном расположении
расположенной значительно выше, чем органов) резко изменяются топография
наиболее глубокие отделы синусов по и взаимоотношения обособленных
бокам от позвоночника. отделов брюшной полости. В ряде
Индивидуальные различия формы и случаев нарушения эмбрионального
величины сумок, синусов и каналов развития образований и полости
брюшной полости чрез-
брюшины могут создавать условия для 51).
возникновения внутренних грыж (рис.

Ill

Рис. 50. Задняя стенка брюшной полости после удаления органов.

Видны не покрытые брюшиной ттпля — места фиксации органов брюшной полости. Черной сплошной линией показан контур
поджелудочной железы, пункшром — ночгуры двенадцатиперстной КИШКИ . 1 — диафрагма; 2 — пнщеьид; 3 — задняя
стенка сальниковой сумки; 4— корень левой жел у дочно-диафрагма лыгой евнэки; J — левая почка; 6 — поле фиксации
нисяодящеЧ ободочной кишки; 7 — корень брыжейки сигмовидной кишки; 8 — матка; 9 — ампула прямой i ши- и; /О —
поле фиксации восходящей ободочной кншки; // — корень брыжейки тонкой кишки; 12 — правая почка; 13 — контуры
двенадцатиперстной кишки; 14 — контур поджелудочной железы; 15 — верхняя брыжеечная артерия; 16 —чревный
ствол; 17 — нижний полая вена; 18 — устья печеночник вен (по Pernkopf с изменениями).
 Сращения органов между собой, со
стенками брюшной полости резко
нарушают топографию межбрюшинных
щелей. Появляются участки брюшной
полости, совершенно изолированные
друг от друга. При спаечной болезни
межбрюшинная щель зарастает на
значительном протяжении, при этом
меняется подвижность органов,
нарушается их перистальтика, что
может вести к непроходимости
кишечника.
В связи с формой брюшной полости,
а также в зависимости от характера и
локализации патологического процесса
существуют наиболее вероятные м е с т а
с ко п л е н и я и пути
распространения излившейся
в брю шную полость
жидкости и газа, крови,
желудочного или кишечного со-
держимого, желчи, транссудата,
воздуха и др.
При повреждении селезенки кровь в
первую очередь скапливается выше
диафрагмально-ободочной связки, слева
от желудка. При повреждении передней
стенки желудка его содержимое и кровь
скапливаются вначале между передней
брюшной стенкой и желудком, а при
локализации повреждения в верхних
отделах желудка — в преджел уд очной
сумке. При повреждении задней стенки
желудка его содержимое и кровь
попадают в полость малого сальника,
которая иногда может быть совершенно
изолирована от других отделов брюшной
полости (при заращении отверстия
сальниковой сумки).
Жидкость в свободной брюшной
полости скапливается в боковых
каналах и брыжеечных синусах (при
положении больного на спине), затекает
в малый таз, а газ собирается обычно в
ее верхних отделах под диафрагмой.
Наличие и место скопления крови,
кишечного и желудочного содержимого,
желчи, мочи учитывают при ревизии
брюшной полости, отыскивая место
Рис, 51. Брыжеечные грыжи.
а — срединная грыжи через брыжейку поперечной ободочной кишки
повреждения органов.
1 — грыжевые порога (по П. И, Тилову); б — брыжеечно-присгеноч
нал грыжа: I — начальный отдел тошей кишки; 2 — брюшинный мс
шок и пстлнм11тонк:Ой.кишки;3 — конечный от дел по двздоишойкншю
(по Ф- М, Ликину).
Образования брюшины

С в я з к и брюшины (ligamenta
perito-nei). Переход брюшины с органа
на другой орган или брюшную стенку
происходит различно. Во многих местах
образуются дупликатуры брюшины —
связки, имеющие две поверхности, а
нередко и свободный край. Другие
связки образованы одним листком
брюшины, свободных краев у них нет,
их границы очерчены менее отчетливо.
По своему происхождению связки falciforme hepatis и др.). Другие —
различны. В ряде случаев они являются образованы в результате сращения
производными вентральной или висцеральной и париетальной брюшины
дорсальной брыжейки (например, lig. при вторичной фиксации органов
hepatogastricum, lig. gastrocolicum, lig. брюшной полости к задней брюшной
стенке и при сращении органов друг с
другом (например, lig. duodenorenale, lig.
phrenicocoUcum и др.).
В некоторых связках расположены
крупные сосуды, значительное
количество жировой клетчатки, плотные
соединительнотканные тяжи,
облитерированные сосуды. В других
связках крупных сосудов нет, клетчатка
отсутствует или ее очень мало.
Форма, величина, расположение и
строение связок брюшины имеют
большие индивидуальные различия.
Одноименные связки у разных людей
отличаются по длине, ширине, положе-
нию и форме краев. Некоторые связки в
одних случаях представляют собой
дупликатуру брюшины, в других — эта
же связка образована одним листком
брюшины (например, lig. gastro-
pancreaticum, lig. phrenicolienale и др.).
В связках брюшины, образовавшихся
из дорсальной и вентральной первичных
брыжеек, расположены крупные сосуды
(например, lig. hepatoduodenale, lig.
gastrocolicum и др.). В других связках
брюшины такого же происхождения
(например, lig. triangulare hepatis, lig.
coronarium hepatis) крупных сосудов
никогда не бывает. Нет крупных сосудов
также в связках, соединяющих органы с
брюшной стенкой, если эти связки
представляют собой результат сращения
висцеральной и париетальной брюшины
при вторичной фиксации органов к
брюшной стенке в процессе
эмбриогенеза (например, lig. phrenico-
colicum sinistrum, lig. phrenicocolicum
dextrum).
Подробное описание формы,
величины и топографии связок брюшины
дано в соответствующих разделах при
описании фиксирующего аппарата
отдельных органов брюшной полости.
Здесь приведены лишь общие сведения о
постоянно имеющихся у человека
связках брюшины и некоторые данные о
связках брюшины, которые не являются
постоянными образованиями.
Венечная связка печени (lig. coronarmm
hepatis) — листок брюшины,
переходящий с диафрагмы на
задневерхнюю поверхность печени. По
краям эта связка переходит в желудочную связку. Кзади от печеноч-но-
треугольные
связки печени. Спереди по границе
между долями печени переходит в
серповидную связку. В связи с этим
иногда левую часть венечной связки,
соответствующую левой доле печени,
называют lig. coronarium hepatis
sinistrum, а правую часть связки — lig.
coronarium hepatis dextrum. Связка не
содержит крупных кровеносных сосудов.
Левая треугольная связка печени (lig.
triangulare hepatis sinistrum) —
дупликатура брюшины треугольной
формы между диафрагмой и левой долей
печени. Свободный край ее обращен вле-
во. Справа листки брюшины расходятся.
Передний листок брюшины
продолжается в венечную связку печени,
задний — в париетальную брюшину,
покрывающую диафрагму.
Правая треугольная связка печени
(lig. triangulare hepatis dextrum) —
треугольная дупликатура брюшины.
Свободный край связки обращен вниз и
вправо. Эта связка всегда меньше левой.
Треугольные связки печени крупных кро-
веносных сосудов не содержат.
Серповидная (или поддерживающая)
связка печени (lig. falciforme, s.
suspensorium hepatis) натянута между
диафрагмой и передней брюшной
стенкой и верхней поверхностью печени.
Листки брюшины, образующие связку,
сзади переходят в брюшину венечной
связки печени, вверху и спереди — в
париетальную брюшину диафрагмы и
передней брюшной стенки. Нижний край
связки свободен, и в нем заключена
круглая связка печени — lig. teres hepatis,
в составе которой частично
облитерированная пупочная вена и функ-
ционирующие околопупочные вены.
Печеночно-двенадцатиперстная связка
(lig. hepatoduodenale) образована
брюшиной, переходящей от ворот
печени на двенадцатиперстную кишку. В
толще связки расположены вне-
печеночные желчные протоки,
печеночная артерия, воротная вена,
лимфатические сосуды и узлы,
печеночное нервное сплетение,
окружающая эти образования клетчатка.
Правый край связки свободный. Слева
связка переходит в пе-ченочно-
двенадцатиперстной связки расположено
сальниковое отверстие, сообщающее
сальниковую сумку с правым
подпеченочным пространством. Иногда
задняя поверхность печеночно-
двенадцатиперстной связки сращена с
печеноч-но-почечной связкой и
сальниковое отверстие отсутствует. Это
сращение может быть результатом
воспалительного процесса или же
сращения листков брюшины в период
внутриутроб-
114

ного развития. В части случаев правый расположены короткие артерии и вены

край пе-ченочно-двенадцатиперстной желудка. Вверху связка переходит в
связки переходит в дупликатуру левую диа-
брюшины, соединяющую желчный
пузырь с двенадцатиперстной или
поперечной ободочной кишкой (lig.
cystoduodenale, lig. cystocolicum).
Печеночно-желудочная связка (lig.
hepato-gastricum) натянута от ворот
печени и задней части левой
сагиттальной борозды печени к малой
кривизне желудка. Справа эта связка
переходит в печеночно-
двенадцатиперстную, слева — в
желудочно-диафрагмальную. Правая
часть пе-ченочно-желудочной связки,
натянутая между воротами печени и
пилорическим отделом желудка,
отличается большей плотностью, содер-
жит больше клетчатки. В ней проходит
правая желудочная артерия. Эту часть
печеночно-же-лудочной связки иногда
выделяют как пече-ночно-
привратниковую связку — lig.
hepatopylo-ricum (Б. В. Огнев, В. X.
Фраучи).
Правая диафрагмально-желудочная
связка (lig. phrenicogastricum dextrum) —
переход брюшины с диафрагмы на
кардиальную часть желудка справа от
пищевода (Д. Н. Лубоцкий). Эта связка
узкая и не всегда отчетливо выражена.
В ней или в желудочно-поджелудочной
складке брюшины расположены левая
желудочная артерия и сопровождающая
ее вена.
Печеночно-двенадцатиперстная,
печеночно-желудочная и правая
диафрагмально-желудочная связки
образуют малый сальник — omentum
minus (производное вентральной
брыжейки).
Левая диафрагмально-желудочная
связка (lig. phrenicogastricum sinistrum)
или желудочно-диа-фрагмальная связка
(lig. gastrophrenicum — PNA) —
переход брюшины с диафрагмы на
кардиальный отдел (слева от пищевода)
и дно желудка. Справа связка переходит
в малый сальник, слева снизу — в
желудочно-селезеночную связку. Левая
диафрагмально-желудочная связка
представляет собой дупликатуру
брюшины, если на дне желудка имеется
сравнительно узкая полоса, не покрытая
брюшиной. В части случаев на дне
желудка имеется широкое
внебрюшинное поле, и спереди листок
брюшины переходит на диафрагму —
lig. gastrophrenicum, а сзади брюшина
переходит на поджелудочную железу (lig.
gastropancreaticum sinistrum).
Желудочно-селезеночная связка (lig.
gastro-lienale) натянута между верхней
частью большой кривизны желудка и
воротами селезенки. В связке
фрагмально-желудочную связку, а
внизу — в желудочно-ободочную.
Желудочно-ободочная связка (lig.
gastrocoli-cum) — дупликатура
брюшины между большой кривизной
желудка и поперечной ободочной
кишкой. Слева переходит в желудочно-
селезеночную связку, справа срастается
с брыжейкой поперечной ободочной
кишки. В желудочно-ободочной связке
расположены левые и правые
желудочно-сальниковые артерии и вены,
их желудочные и сальниковые ветви.
Все связки, прикрепляющиеся к
большой кривизне желудка, являются
производными дорсальной брыжейки
желудка.
Желудочно-поджелудочная связка (lig.
gastropancreaticum — иначе lig.
gastropancreaticum sinistrum) ■— переход
брюшины с верхнего края
поджелудочной железы на заднюю
стенку желудка в области кардии.
Правая часть этой связки может быть
образована двумя листками брюшины.
В ней обычно расположены левая
желудочная артерия и
сопровождающая ее вена.
Привратниково-поджелудочная
связка (lig. pyloropancreaticum — иначе
lig. gastropancreaticum dextrum) —
переход брюшины с задней стенки
привратниковой части желудка на под-
желудочную железу. Иногда эта связка
хорошо выражена и представляет собой
дупликатуру брюшины со свободным
краем, обращенным влево.
Свободные края левой и правой
желудочно-поджелудочных связок
ограничивают желудоч-но-
поджелудочное отверстие — foramen
gastropancreaticum.
Желудочно-поджелудочная и
привратниково-поджелудочная связки
имеют резко выраженные
индивидуальные различия. Иногда эти
две связки соединяются и образуют
единую же-лудочно-поджелудочную
связку — lig. gastropancreaticum
completum.
Диафрагмалъно-селезеночная связка
(lig. phre-nicolienale) — переход
брюшины с диафрагмы на селезенку.
Форма и строение индивидуально
изменчивы. Может представлять собой
дупликатуру брюшины, идущую к
верхнему полюсу и воротам селезенки.
В других случаях дупликатура
брюшины расположена между
диафрагмой и верхним полюсом
селезенки, а к области ворот подходит
брюшина с поджелудочной железы или
дупликатура брюшины с заключенным в
ней хвостом этого органа и
селезеночными сосудами. В ряде
случаев выделяется поджелу-

дочно-селезеночная связка (lig.
pancreaticolienale) — переход брюшины с
передней поверхности хвоста
поджелудочной железы на селезенку. Се-
лезеночные сосуды расположены под
листком брюшины этой связки. При
переходе брюшины с почки на селезенку
связка называется lig. lieno-renale.
Левая диафрагмально-ободочная связка
(lig. phrenicocolicum) — переход
брюшины с диафрагмы на селезеночный
угол ободочной кишки. Связка чаще всего
представляет собой дупликатуру
брюшины со свободным краем, обращен-
ным вверх и вперед. Сверху в углублении,
образованном этой связкой, расположен
нижний полюс селезенки. В связи с этим
эту связку называют lig. suspensorium
lienis.
Правая диафрагмально-ободочная
связка (lig. phrenicocolicum dextrum) —
переход брюшины с диафрагмы на
правый изгиб ободочной кишки. Чаще
всего образована одним листком брюши-
ны и реже дупликатурой брюшины со
свободным краем, обращенным вперед.
Некоторые связки брюшины во всех
своих частях всегда образованы только
одним листком брюшины. К таким
связкам относятся пе-ченочно-почечная и
двенадцатиперстно-почеч-ная связки,
представляющие собой переход
брюшины с одного органа на другой.
Печеночно-почечная связка (lig.
hepatore-nale) — переход брюшины от
заднего края печени на уровне ворот на
верхний полюс и ворота правой почки.
Эта связка брюшины ограничивает
сальниковое отверстие сзади, прикрывая
нижнюю полую вену.
Двенадцатиперстно-почечная связка
(lig. duo-denorenale) — переход брюшины
от верхнего изгиба и нисходящей части
двенадцатиперстной кишки на передне-
медиальную поверхность правой почки.
Эта связка брюшины ограничивает
сальниковое отверстие снизу, прикрывая
печеночную артерию, проходящую под
ней из за-брюшинной клетчатки в
печеночно-двенадцати-перстную связку.
В нижнем этаже брюшной полости, в
малом тазу, брюшина образует несколько
связок. Наиболее постоянными являются
следующие.
Широкая маточная связка (правая и
левая) — lig. latum uteri (sinistrum,
dextrum). Дупликатура брюшины между
боковой поверхностью матки и боковой
стенкой малого таза. Заключает в себе
маточную трубу, часть круглой связки
матки, ветви маточных сосудов. В
широкой маточной связке выделяют как
составные части брыжейку
115
маточной трубы — mesosalpinx и
брыжейку матки — mesometrium. Из
заднего листка брюшины широкой
маточной связки формируется
дупликатура брюшины — брыжейка
яичника (mesovarium). Круглая маточная
связка иногда заключена в дупликатуру
переднего листка брюшины широкой
маточной связки — брыжейку круглой
маточной связки (mesodesma). Дуплика-
тура брюшины на задней поверхности
широкой связки матки образует брыжейку
Яичника — mesovarium. Ее медиальный
свободный край заключает собственную
связку яичника — lig. ovarii proprium
(sinistrum, dextrum).
От париетальной брюшины,
покрывающей подвздошные сосуды
кпереди от крестцово-подвздошного
сочленения, отходит к яичнику
дупликатура брюшины — подвешивающая
связка яичника — lig. suspensorium ovarii
(sinistrum, dextrum). В ней расположены
сосуды яичника. Эту связку называют
часто воронкотазовой связкой — lig.
infimdibulopelvicum (dextrum, sinistrum),
так как заканчивается она у отверстия
воронки маточной трубы.
Складки брюшины (plicae
peritonei) имеют различное строение.
Некоторые из них представляют собой
возвышение брюшины, покрывающей
сосуд или соединительнотканный тяж;
другие — не имеют такой основы и
являются дупликатурами брюшины.
Форма, величина складок
индивидуально различны. Не всегда и не
все складки хорошо выражены.
Количество жировой клетчатки в них
также весьма изменчиво и связано с
общим развитием подбрюшинной
клетчатки.
Наиболее постоянными складками
брюшины являются следующие.
Срединная пупочная складка (plica
umbilicalis mediana) — непарная складка
брюшины над об-литерированным
мочевым протоком (urachus),
расположенная между верхушкой
мочевого пузыря и пупком по срединной
линии. Эту складку часто называют
средней пузырно-пупочной складкой —
plica vesicoumbilicalis media (BNA).
Медиальная пупочная складка — plica
vesicoumbilicalis media (dextra, sinistra) —
парная складка брюшины, расположенная
между пупком и соответствующей левой
или правой боковой поверхностью
мочевого пузыря. В основании складки
находится облитерированная правая (или
левая) пупочная артерия. Эти связки часто
называют боковыми пузырно-пупочными
складками — plicae vesicoumbilicales
laterales (dextra, sinistra; BNA).
116
Латеральная пупочная складка ■— plica umbili-
calis lateralis (dextra, sinistra) — парная складка
брюшины, расположенная кнаружи от медиаль-
ной пупочной складки. В ней заключена ниж-
няя эпигастральная артерия
сопутствующими венами. Эту складку
брюшины часто называют по заключенному в
ней сосуду — plica epigastrica (dextra, sinistra;
BNA).
Между пупочными складками имеются
углубления брюшины. Между срединной и ме-
диальной пупочными складками расположена
надпузырная ямка — fossa (fovea) supravesicalis
(dextra, sinistra). Между медиальной и латераль-
ной пупочными складками расположена ме-
диальная пупочная ямка — fossa (fovea) inguina-
lis medialis (dextra, sinistra) и снаружи от лате-
ральной (эпигастральной) пупочной складки
расположена латеральная паховая ямка — fossa
(fovea) inguinalis lateralis (dextra, sinistra).
Ниже паховой связки соответственно внут-
реннему отверстию бедренного канала имеется
бедренная ямка — fossa (fovea) femoralis (dextra,
sinistra).
Верхняя двенадцатиперстнокишечная складка
(plica duodenalis superior) ■— складка брюшины
между двенадцатиперстно-тощекишечным изги-
бом и основанием брыжейки поперечной обо-
дочной кишки. Складка ограничивает двенадца-
типерстно-тощекишечный карман брюшины. Ря-
дом с ее свободным краем расположена нижняя
брыжеечная вена. Эта складка часто называется
также plica duodenojejunalis или plica duodeno-
jejunalis superior.
Нижняя двенадцатиперстнокишечная склад-
ка (plica duodenalis inferior). Складка брюшины
между двенадцатиперстно-тощекишечным изги-
бом или восходящей частью duodeni и брюши-
ной корня поперечной ободочной кишки или па-
риетальной брюшиной. Эту складку часто назы-
вают plica duodenomesocolica, plica duodenojeju-
nalis inferior.
Нижняя подвздошно-слепокишечная складка
(plica ileocaecalis) — складка брюшины, натя-
нутая между нижним краем терминального от-
дела подвздошной кишки и медиальным краем
слепой. Эта складка ограничивает карман —
recessus ileocaecalis inferior.
Подвздошно-ободочная складка (plica ileoco-
lica) — складка брюшины между передневерх-
ним краем терминального участка подвздошной
кишки и передне-медиальной поверхностью тол-
стой кишки. Эту складку брюшины часто назы-
вают plica ileocaecalis superior. Она ограничивает
верхний подвздошно-слепокишечный карман
брюшины ■— recessus ileocaecalis superior.
Слепокишечные складки брюшины (plicae cae-
cales) — переход брюшины подвздошной ямки
с на задне-боковые поверхности слепой кишки в
виде дупликатур.
Складок обычно две. Их свободные края- об-
ращены вниз или друг к другу. Складки огра-
ничивают с боков карман брюшины сзади сле-
пой кишки.
Прямокишечно-пузырные складки (plicae recto-
vesicalis dextra, sinistra) — складки брюшины на
боковых стенках малого таза у мужчин, распо-
ложены между ампулой прямой кишки и мо-
чевым пузырем.
Прямокишечно-маточные складки (plicae rec-
touterinae) и пузырно-маточные складки (plicae
vesicouterinae dextra, sinistra) — складки брюши-
ны на боковый стенках таза между боковыми
стенками прямой кишки, матки и мочевого пу-
зыря у женщин.
Складки брюшины на боковых стенках ма-
лого таза имеют в своей основе более или менее
выраженные соединительнотканные тяжи с
включениями гладких мышечных волокон. Фор-
ма и величина складок брюшины малого таза
весьма изменчивы, что связано не только с ин-
дивидуальными особенностями их строения, но
и с изменениями величины и формы органов
таза в зависимости от степени их наполнения.
С а л ь н и ко в а я п ол о с т ь — щ е л е в и д -
ное пространство, расположенное кзади от ма-
лого сальника, желудка и желудочно-ободочной
связки. Это пространство называют также по-
лостью малого сальника, полостью малого и
большого сальника и т. д. Выбор точного наи-
менования затруднен тем, что стенками полости
являются производные вентрального и дорсаль-
ного мезогастрия, задняя поверхность желудка,
частично поверхность печени, поджелудочной
железы, париетальной брюшины и брыжейка
поперечной ободочной кишки (см. рис. 48).
Поскольку стенками полости являются и малый
сальник, и большой сальник, то целесообразно
всю полость называть сальниковой полостью
или сальниковой сумкой (bursa omentalis), вы-
деляя в ней части: vestibulum, recessus inferior, re-
cessus lienalis и другие, если они достаточно от-
четливо выражены. Наименование «полость ма-
лого сальника» для обозначения всей полости
в целом является неточным, хотя и широко рас-
пространенным, особенно в хирургической ли-
тературе.

Форма сальниковой сумки весьма
сложна и индивидуально различна, что
отражает особенности процесса
эмбриогенеза. Наряду с этим форма
сальниковой сумки меняется в зависи-
мости от наполнения и смещения тех
органов, которые принимают участие в ее
образовании. Особенно это касается
желудка и поперечной ободочной кишки.
В сальниковой сумке можно выделить
переднюю, заднюю, нижнюю, а также
левую стенку. Полость сальниковой
сумки, как правило, сообщается с общей
полостью брюшины сальниковым
отверстием — foramen epi-ploicum
(foramen Winslowi), величина и положение
которого также индивидуально
различны. В процессе эмбриогенеза
отклонение от обычного хода фиксации
мезогастрия к задней стенке живота может
привести к полному отсутствию или к
формированию очень малой полости саль-
никовой сумки. Описано и заращение
сальникового отверстия. В тех случаях,
когда брюшина задней стенки желудка и
брюшина, покрывающая поджелудочную
железу, сращены между собой на всем
протяжении желудка, формируется
изолированная полость большого
сальника, отделенная от полости малого
сальника и от общей брюшной полости.
Сальниковая полость спереди
отграничена от общей брюшной полости
желудком, малым сальником
желудочно-ободочной связкой.
В состав м а л о го с а л ь н и ка
в ход я т как наиболее постоянные
составные части lig. phrenicogastricum, lig.
hepatogastricum и lig. hepa-toduodenale.
Кроме того, в составе малого сальника
могут быть выделены непостоянные
связки: ligamentum phrenicooesophageum,
lig. cystopylo-rica, lig. cystoduodenale. Как
продолжение малого сальника вправо
могут определяться также
встречающиеся иногда складки
брюшины — lig. hepatocolicum и lig.
cystocolicum.
Диафрагмально-желудочная связка
является весьма постоянным
образованием. Это переход брюшины с
диафрагмы на малую кривизну желудка
тотчас у границы между пищеводом и же-
лудком. Связка начинается на диафрагме
по линии, как бы продолжающей левую
сагиттальную борозду печени,
прикрепляется к малой кривизне желудка
на границе желудка с пищеводом. Ширина
и длина связки составляют от 0,5 до 2—
2,5 см. Как отмечает С. И. Елизаров-ский,
наиболее часто длина и ширина связки
равны 1,5 см. Влево в большинстве
случаев диа-фрагмально-желудочная
связка переходит в листок брюшины,
покрывающий переднюю по-
117
верхность пищевода, и в листок,
переходящий с диафрагмы на
кардиальную часть желудка. Брюшной
отдел пищевода имеет длину максимально
до 4 см (С. И. Елизаровский), чаще же его
протяженность составляет около 1—1,5
см. Брюшина на заднюю стенку
брюшного отдела пищевода переходит
сравнительно редко. В тех случаях, когда
брюшина покрывает пищевод спереди и
частично его правую и заднюю по-
верхности, диафрагмально-желудочная
связка влево переходит в очень узкую и
короткую диа-фрагмально-пищеводную
связку, которая, по данным С. И.
Елизаровского, могла быть выделена в 24
из 140 случаев. Вправо lig. phrenico-
gastricum переходит в печеночно-
желудочную связку.
Печеночно-желудочная связка —
дупликатура брюшины, идущая от нижней
поверхности печени в области ее левой
сагиттальной борозды до малой кривизны
желудка. Слева она переходит в
Диафрагмально-желудочную, справа — в
печеночно-двенадцатиперстную связку.
Печеночно-желудочная связка -— одна из
основных и постоянных составных частей
малого сальника — имеет длину около 6
см. Длина ее левой и правой частей
неодинакова и в значительной степени
зависит от формы желудка, от формы его
малой кривизны. Чем более
и горизонтально расположена малая
кривизна, тем короче печеночно-
желудочная связка. В среднем расстояние
между левой сагиттальной бороздой
печени и малой кривизной желудка, т. е.
длина печеночно-желудочной связки,
составляет около 6 см. Различия в длине
ее у взрослых людей весьма выражены, и
С. И. Елизаровский отмечает, что длина
ее колеблется от 4,2 до 9 см. Ширина
печеночно-желудочной связки равна
длине левой сагиттальной борозды печени
вверху и длине малой кривизны желудка
внизу. В зависимости от особенностей
строения печени и желудка ширина
связки колеблется от 5 до 7,2 см у печени,
а по малой кривизне желудка — от 12 до
20 см. Надо отметить, что ширина
печеночно-желудочной связки меняется
при наполнении желудка, хотя длина
малой кривизны желудка увеличивается
немного по сравнению с увеличением
и большой кривизны. Печеночно-желудочная
и диафрагмально-желудочная связки, а
также диафрагмально-пищеводная связка
(если она есть) очень тонки и содержат
сравнительно небольшое количество
жировой клетчатки. Через эти связки
просвечивает часто хвостатая доля печени.
118
Печеночно-двенадцатиперстная
связка—правая часть малого сальника —
представляет собой мощную складку
брюшины, включающую в себя
крупные сосуды (печеночную артерию и
воротную вену), общий желчный проток
и другие образования. По своей
толщине она резко отличается от других
отделов малого сальника. Печеночно-
двенадцатиперстная связка расположена
между воротами печени и двенадцати-
перстной кишкой. Задняя поверхность
печеноч-но-двенадцатиперстной связки
короче передней, поскольку сзади
брюшина переходит со связки на
поджелудочную железу и брюшную
стенку выше, чем спереди на duodenum.
Длина пече-ночно-двенадцатиперстной
связки в значительной степени
определяется взаимоотношением
печени, двенадцатиперстной кишки и
приврат-никовой части желудка.
Колебания в длине пе-ченочно-
двенадцатиперстной связки индивиду-
ально весьма велики. Так, К. И. Суслов
указывает, что длина ее колеблется от 1
до 6 см, составляя в среднем 3,5—4 см.
А. С. Максимович определяет длину
печеночно-двенадцатиперст-ной связки
от 4 до 10 см, С. И. Елизаровский — от
2,5 до 8,6 см, в среднем 4,5 см.
Ширина связки сравнительно невелика
и колеблется, по данным С. И.
Елизаровского, от 1,7 до 3,2 см. Средняя
ширина наиболее часто составляет около
2,5 см. Печеночно-двенадцатиперстная
связка в большинстве случаев является
краем малого сальника, но нередко
дупликатура брюшины от.ворот печени
переходит не только на две-
надцатиперстную кишку, но также и на
поперечную ободочную или от желчного
пузыря на двенадцатиперстную и на
поперечную ободочную кишки.
Добавочные и непостоянные связки
(печеноч-но-ободочная, пузырно-
двенадцатиперстная, пу-зырно-
ободочная) встречаются, по данным раз-
ных авторов, от 14 до 61 на 100
наблюдений. С. И. Елизаровский при
исследовании 140 трупов пузырно-
двенадцатиперстную связку отметил в
19, пузырно-ободочную — в 17
случаях.
Малый сальник в целом по своей
форме может напоминать неправильную
фигуру четырехугольной или
треугольной формы. Среди всего
многообразия форм малого сальника
можно выделить крайние, а именно:
узкий и длинный малый сальник,
короткий и широкий малый сальник.
При узком и длинном сальнике
ширина его значительно меньше длины,
при коротком и широком — ширина
сальника значительно превы-
шает длину составляющих его связок.
Длинный и узкий сальник встречается
реже, чем короткий и широкий. Так, С.
И. Елизаровский при изучении 140
трупов отметил, что узкий и длинный
сальник встретился в 20 случаях, а
короткий и широкий — в 37. Половые
различия формы малого сальника
выражены неотчетливо. Узкий и
длинный сальник чаще встречается у
лиц долихоморфного телосложения с
низко опущенным желудком. Широкий
и короткий сальник чаще встречается у
лиц брахиморфного телосложения с
положением желудка, приближающимся
к горизонтальному.
Задняя стенка ж е л уд ка
о б ы ч н о покрыта брюшиной почти на
всем протяжении. Место перехода
висцеральной брюшины в париетальную
(на диафрагму) расположено выше
границы пищевода с желудком в 60%
случаев. Переходная складка брюшины
расположена на пищеводе на
расстоянии 1, редко — 2—2,5 см от
кардии желудка. Полоса стенки
пищевода, покрытая брюшиной и
обращенная в полость сальника, обычно
очень узка, всего несколько
миллиметров, и редко достигает
ширины 1 см. Такую форму перехода
складки брюшины с диафрагмы на
пищевод С. И. Елизаровский отметил в
82 наблюдениях из 140 (рис. 52).
Внебрю-шинное расположение кардии
желудка и части дна желудка
наблюдается примерно в 20% случаев.
Брюшина в этих случаях переходит на
диафрагму ниже кардии по задней
поверхности желудка, и задняя часть
кардии, пищевод, а также часть задней
стенки желудка влево от пищевода в
области дна оказываются
расположенными вне брюшной полости.
Ширина внебрюшинного поля желудка
слева от пищевода может достигать 6
см, хотя чаще поле имеет ширину от 1
до 2 см. Такое расположение переходной
складки брюшины С. И. Елизаровский
отметил в 30 случаях из 140. Переход
брюшины с желудка на заднюю стенку
брюшной полости может проходить на
уровне границы между пищеводом и
желудком, или эта переходная складка
пересекает границу между пищеводом и
желудком таким образом, что самая
нижняя правая часть стенки пищевода
оказывается немного покрытой
брюшиной, а небольшая часть задней
стенки желудка влево от пищевода
оказывается расположенной
внебрюшинно. Такое взаимоотношение
брюшины и желудка наблюдается в 20%
случаев (С. И. Елизаровский и др.).
Линия перехода висцеральной
брюшины в париетальную на
диафрагме и задней стенке
 119

брюшной полости — переходная складка

брюшины — образует изгибы, вдаваясь
нередко в полость малого сальника. Таких
складок может быть несколько. Обычно
они не шире 1 см. В тех случаях, когда
имеется хорошо выраженная складка
брюшины, образующая желудочно-
поджелудочную связку — lig.
gastropancreaticum sin. (superior), эта
складка может быть очень широкой и
делить верхнюю часть сальниковой по- Рис. 52. Различия в положении переходной складки
лости на два отдела (рис. 53). Положение брюшины на задней стенке желудка.
переходной складки брюшины с желудка Внебрюшинные поля заштрихованы.
на заднюю стенку брюшной полости
меняется в зависимости от состояния
желудка, от его наполнения. При резком
раздувании желудка его внебрю-шинное
поле расширяется.
Положение переходной складки
брюшины правой части желудка весьма
изменчиво. Правая граница малого
сальника всегда расположена правее
пилорического жома желудка. Правый
край печеночно-двенадцатиперстной
связки во всех случаях отстоит от
пилорического жома желудка более чем на
1,7 см. Правая же граница сальниковой
полости всегда оказывается распо-
ложенной левее правого края печеночно-
двенадцатиперстной связки (рис. 54). Рис. 53. Различия в положении желудочно-поджелудоч-ных
Начальный отдел двенадцатиперстной связок и желудочно-поджелудочного отверстия.
кишки на некотором протяжении может Желудочно-поджелудочное отверстие открытое — а, прикрытое —
б, полуприкрытое — в, в виде канала — г (по В. X. Фраучи); / — задняя
быть покрыт брюшиной с задней стенка желудка; 2 — поджелудочная железа.
поверхности. В этих случаях место
перехода висцеральной брюшины duodeni
в брюшину задней стенки сальниковой
полости расположено на некотором
расстоянии вправо от пилорического жома
желудка. Такое положение переходной
складки встречается примерно в 40%
случаев. С. И. Елизаровский при изучении
140 трупов взрослых людей отметил
переход брюшины с задней стенки
двенадцатиперстной кишки на
поджелудочную железу в 58 случаях.
Расстояние переходной складки от пи-
лорического жома колебалось от
нескольких миллиметров до 2,9 см.
Следует отметить, что расположение
переходной складки может оказаться еще
более удаленным вправо от пилори-
ческого жома (до 3,5 см).

Рис. 54. Правая граница сальниковой сумки и ее взаимо-

отношения с желудочно-двенадцатиперстной артерией.
1 — желудок; 2 — поджелудочная железа; 3 — желудочно-поджелу-
дочная артерия (по С. И. Елизаровскому с изменениями).
120
Примерно в 25% случаев переход желудка и влево до перехода ее в
брюшины на заднюю стенку полости желудочно-
малого сальника происходит на уровне
пилорического жома. Это С. И.
Елизаровский наблюдал в 32 случаях из
140. Примерно так же часто, т. е. в 25%
случаев, переходная складка брюшины
пересекает пило-рический отдел
желудка таким образом, что вверху она
проходит по задней стенке двенадца-
типерстной кишки в непосредственной
близости от сфинктера, а внизу —
расположена левее пилорического жома,
заходя на небольшом протяжении на
заднюю стенку желудка, ближе к
большой кривизне.
Значительно реже (около 10%
случаев) пи-лорический отдел желудка
по задней поверхности не покрыт
брюшиной. Переходная складка
брюшины с задней поверхности желудка
на поджелудочную железу расположена в
этих случаях левее пилорического жома
и отстоит от него на расстоянии от
нескольких миллиметров до 2—2,5
см. Такое расположение переходной
складки С. И. Елизаровский отметил в
12 случаях, причем большей частью
переходная складка была расположена
влево от сфинктера не более чем на 0,5
см. Переходная складка брюшины
расположена, как правило, косо, так, что
вне-брюшинное поле задней стенки
желудка значительно уже у малой
кривизны и оказывается более широким
у большой кривизны. Внебрюшин-ное
поле желудка по большой кривизне
может простираться на несколько
сантиметров (до
7 см по С. И. Елизаровскому) влево от
пилори
ческого жома.
Линия перехода брюшины с задней
стенки желудка или
двенадцатиперстной кишки на pancreas
и на корень брыжейки поперечной обо-
дочной кишки представляет собой
извилистую линию, иногда складками
шириной до 1,5—2 см, которые вдаются
в полость, ограниченную сальниками и
желудком. В некоторых случаях на
задней поверхности пилорического
отдела желудка или двенадцатиперстной
кишки имеются небольшие карманы,
сообщающиеся с сальниковой полостью.
Жел удочно- о б одочная
с в я з к а является передней стенкой
сальниковой полости ниже большой
кривизны желудка. Эта связка в
правой своей части нередко сращена с
брыжейкой поперечной ободочной
кишки или с брюшиной, покрывающей
поджелудочную железу.
8 связи с этим желудочно-ободочная
связка на
всем своем протяжении от
пилорического отдела
селезеночную является стенкой полости
только в 25% случаев. При такой форме
сальниковой полости переходная
складка брюшины (рис. 55) с
начального отдела duodeni опускается
почти вертикально вниз вплоть,до
поперечной ободочной кишки. Весьма
часто, примерно в 30% случаев, в
нижних своих отделах справа от средней
линии желудочно-ободочная связка
сращена с брыжейкой поперечной
ободочной кишки, и переходная складка
брюшины с желудочно-обо-дочной
связки на mesocolon от пилорического
отдела желудка идет не вертикально
вниз, а отклоняется влево. Таким
образом, примерно в 55% случаев (по
С. И. Елизаровскому — в 79 случаях из
140) желудочно-ободочная связка
вправо от средней линии тела почти на
всем своем протяжении представляется
как передняя стенка сальниковой
полости.
Примерно в 25% случаев переходная
складка брюшины с желудочно-
ободочной связки на mesocolon
проходит очень близко к большой
кривизне желудка. Таким образом,
только в самой верхней своей части,
справа от средней линии, желудочно-
ободочная связка представляет собой
переднюю стенку сальниковой полости.
Такое положение С. И. Елизаровским
отмечено в 35 из 140 наблюдений.
Немного реже (около 20% случаев)
переходная складка брюшины от
пилорического или предпилорического
отдела желудка идет косо влево и
желудочно-ободочная связка на
большей своей площади сращена с
mesocolon. Такую форму переходной
складки брюшины книзу от большой
кривизны желудка С. И. Елизаровский
наблюдал в 29 случаях из 140. Таким
образом, примерно в 20% случаев
вправо от средней линии тела между
желудком и поперечной ободочной
кишкой сальниковая полость
отсутствует, поскольку почти на всем
своем протяжении правее этой линии
желудочно-ободочная связка сращена с
брыжейкой поперечной ободочной
кишки. Влево от средней линии
желудочно-ободочная связка, как
правило, не имеет сращений с
mesocolon, и полость кзади от этой
связки всегда может быть вскрыта на 3
—5 см левое средней линии тела.
Левая стенка с а л ь н и к о в о й
полости образована связками
брюшины, соединяющими желудок,
селезенку и заднюю стенку брюшной
полости (рис. 56). Левая стенка саль-
никовой полости совершенно отчетливо
делится на передний и задний отделы.
Передний отдел левой стенки — это
дупликатура брюшины, переходящая с
левой части большой кривизны же-
 121

лудка на область ворот селезенки и часть желудочная связка без резкой границы
диафрагмы выше этих ворот, т. е. переходит в желудочно-селезеночную.
непосредственное продолжение Желудочно-селезеночная связка (lig.
желудочно-ободочной связки по большой gastro-lienale) представляет собой
кривизне желудка до пищевода. Кзади от дупликатуру брюшины между большой
ворот селезенки брюшина переходит на кривизной желудка и продолговатым
диафрагму и pancreas и клетчатку, участком области ворот селезенки.
прикрывающую органы забрюшинного Расстояние между желудком и селезенкой
пространства. вверху на уровне верхнего полюса
В переднем отделе левой стенки селезенки неболь-
сальниковой полости могут быть
выделены как постоянные образования
желудочно-диафрагмальная и же-лудочно-
селезеночная связки. В некоторых случаях
желудочно-ободочная связка переходит в
так называемую левую нижнюю
желудочно-поджелудочную связку. Это
наблюдается, когда левый угол
поперечной ободочной кишки расположен
значительно ниже полюса селезенки.
Очень редко встречается так называемая
селе-зеночно-ободочная связка — переход
брюшины с нижнего полюса селезенки на
поперечную ободочную кишку.
Кзади от селезенки переходом
брюшины на заднюю стенку брюшной
полости образуются диафрагмально-
селезеночная и селезеночно-под-
желудочная связки.
Таким образом, в состав левой стенки
сальниковой полости как постоянные
элементы включаются диафрагмально-
желудочная, желу-дочно-селезеночная
связки в переднем отделе и
диафрагмально-селезеночная и
селезеночно-под-желудочная связки в
заднем отделе. Естественно, что вся левая
стенка сальниковой полости представляет
собой единое целое (производное дор-
сального мезогастрия) и деление на
составляющие связки как в переднем, так
и в заднем отделах, т. е. спереди и сзади от
селезенки, в значительной степени
условно. Границы между выделяемыми
частями анатомически не выражены и
определяются в основном по отношению к
воротам селезенки.
Диафрагмалъно-желудочная связка (lig.
phre-nicogastricum) представляет собой
дупликатуру брюшины, между
диафрагмой и дном желудка слева от
пищевода. Ширина этой связки не пре-
вышает 5 см. В большинстве случаев эта
связка имеет ширину от 1 до 2 см. С
левой стороны диафрагмально-
 Рис. 55. Различия в положении нижней границы
сальниковой сумки.
На поперечной ободочной кишке заштрихована поверхность, обра-
щенная в полость сальниковой сумки. 1 — желудок; 2 — попе-
речная ободочная кишка; 3 — нижняя граница сальниковой сумки
(по С. И. Елизаровскому с изменениями).
шое. Иногда верхний полюс селезенки
почти соприкасается с большой кривизной
желудка, и желудочно-селезеночная связка
на этом уровне имеет длину всего
несколько миллиметров. Желудочно-
селезеночная связка всегда длиннее в
нижних своих отделах. Во всяком случае
длина желудочно-селезеночной связки на
уровне нижнего полюса селезенки бывает,
как правило, не менее 2,5 см. Часто эта
связка оказывается более длинной, и
расстояние между большой кривизной
желудка и селезенкой вверху может до-
стигать 3, а внизу — 10 см. С. И.
Елизаровский отмечает, что желудочно-
селезеночная связка имеет величину в
верхних своих отделах от 2 мм до 2,5 см, а
внизу — от 2,1 до 8 см.
Как правило, желудочно-селезеночная
связка внизу переходит в желудочно-
ободочную, однако в тех случаях, когда
хвост поджелудочной железы оказывается
расположенным ниже ворот селезенки,
брюшина переходит не сразу на
поперечную ободочную кишку, а на хвост
поджелудочной железы. Это имело место,
по данным С. И. Елизаровского, в 35 из
140 наблюдений.
Ширина этой дупликатуры брюшины у
большой кривизны, по его данным,
колеблется от 5,1 до 7 см, у хвоста
поджелудочной железы — от 1,2 до 2,6
см. А расстояние от большой кривизны
желудка до хвоста поджелудочной же-
лезы колеблется от 3,8 до 7,7 см.
Очень редко наблюдается селезеночно-
обо-дочная связка — lig. lienocolicum. M.
M. Резанов наблюдал ее в 2 случаях при
изучении 320 трупов людей разного
возраста.
122 Рис. 56. Задняя стенка сальниковой сумки.
Желулок* большой сальник и часть кишечника иссечены. / ■— левая доля печени; 2 — пищевод; S — млудочно-селе-
зеничная связка; 4 — селезенка; 5 — поджелудочная железа; б — поперечная ободочная кишка; 7 — Срыженка тонкой
.......с» 8 — брыжейка сигмовидной, кашки; 9 — терминальная часть подвздошной кишки; 10 — верхняя горизонталь
ная часть двенадцатиперстной кишки; II — хпостатал доля печонн (по Pernkopf с изменениями).

Селезенка располагается слева — сзади
от сальниковой полости. Поверхность
органа, покрытая брюшиной и Слева и справа она значительно меньше, а
непосредственно примыкающая к в области печеночного и селезеночного
полости сальника, очень невелика. В
длину она имеет протяженность от 1 до 4
см, а ширина колеблется от нескольких
миллиметров до 3,5 см. Селезенка
прилегает к полости малого сальника
своей средней частью, а также верхним
или нижним полюсом. Отмечено, что при
положении селезенки, приближающемся к
вертикальному, в полость малого
сальника оказывается обращенной часть
органа в средней или верхней трети и
очень редко — участок нижней трети
органа. При положении селезенки,
приближающемся к горизонтальному, в
сальниковую полость чаще обращены
участки средней и нижней третей органа
и значительно реже — его верхней трети.
С. И. Елизаровский отмечает, что
поверхность селезенки, прилегающая к
полости малого сальника, у мужчин в
среднем равна 1 X 2,2 см, а у женщин 0,9
X 1,3 см. Наибольшая поверхность
прилежания селезенки, отмеченная этим
автором, составила 3 см в ширину и 3,8
см в длину, во многих же случаях эта
поверхность оказывается значительно
меньше и представляет собой лишь очень
узкую полоску в области ворот
селезенки.
Кзади от селезенки левая стенка
сальниковой полости представляет собой
переход брюшины с селезенки на заднюю
стенку брюшной полости, на диафрагму
и поджелудочную железу.
Диафрагмально-селезеночная связка, по
данным С. И. Елизаровского, не
превышает в ширину 1,5 см. Ниже этого
участка переход брюшины в области
ворот селезенки осуществляется на
поджелудочную железу. Это имело место,
по его данным, в 105 случаях из 140. Та-
ким образом, селезеночно-поджелудочная
связка является образованием,
встречающимся весьма часто.
Н и ж н я я с т е н к а с а л ь н и ко в о й
п о ло с т и образована той частью
дорсального мезогастрия, которая в
процессе развития срослась с брыжейкой
поперечной ободочной кишки. Таким
образом, нижней (нижнезадней) стенкой
полости является, по существу, брыжейка
поперечной ободочной кишки. Корень
брыжейки расположен не строго по
горизонтальной линии. Скелетотопия ее
частей, особенно боковых, имеет
выраженные индивидуальные различия.
Левая часть корня брыжейки обычно
расположена выше правой.
124
123
Длина брыжейки поперечной ободочной
кишки больше всего в средней ее части.
изгибов толстой кишки, как правило,
отсутствует. Длина meso-colonis в средней
части колеблется от нескольких
сантиметров до 25 см и более.
К сальниковой полости mesocolon
может прилежать почти всей своей
поверхностью. Это наблюдается в тех
случаях, когда сращений между
желудочно-ободочной связкой и брыжей-
кой поперечной ободочной кишки нет.
Если же в правой своей части связка и
брыжейка сращены, а площадь сращения,
как уже указывалось, бывает иногда
весьма большой, то к сальниковой
полости прилежит только свободная
часть брыжейки в левой ее части.
Правая г р а н и ц а с а л ь н и к о в о й
п о л о с т и (рис. 57) на уровне корня
mesoco-lonis чаще всего расположена
справа от средней линии тела или по
среднейх линии (2/3 случаев) и значительно
реже ( /з случаев) — слева от нее. На
уровне поперечной ободочной кишки
правая граница сальниковой сумки часто
расположена левее, чем на уровне корня
брыжейки (СИ. Елизаровский). Это имеет
большое значение при выборе места
вскрытия сальниковой полости через
mesocolon или через желудочно-ободоч-
ную связку. Чтобы пройти в сальниковую
полость при малых ее размерах,
целесообразно делать отверстия в них
ближе к селезеночному изгибу толстой
кишки.
Задняя с т е н к а с а л ь н и к о в о й
сумки образована брюшиной задней
стенки брюшной полости, покрывающей
клетчатку и органы забрюшинного
пространства (рис. 58). Границы задней
стенки сальниковой полости
определяются линией перехода
париетальной брюшины в связки или на
органы, расположенные мезо- и
интраперитонеально.
Справа граница задней стенки
сальниковой полости пересекает
поджелудочную железу, выше проходит
над стенкой нижней полой вены и
переходит на диафрагму сзади хвостатой
доли печени. Правая граница задней
стенки сальниковой полости в своих
верхних отделах расположена ближе к
средней линии, чем в нижних (на
поджелудочной железе). Чаще всего
граница расположена соответственно
правой боковой поверхности
позвоночника. На уровне сальникового
отверстия правая граница сальниковой
сумки уклоняется вправо на ширину
печеночно-двенадцатиперстной связки.
 сальниково

поперечной

Участок
брыже
йки
попере
чной
оболоч Рис- 58. Задняя стенка сальниковой сумки.
ной Печень, желудок, селезенка и часть кишечника удалены. Видны взаимоотношения поджелудочной игелезы и двенадцатиперстной
кишки, кишки с полостью сальниковой сумки. / — пищевод, 2 — зддняя стенка сальниковой сумки; 3 — корень брыжейки поперечной
соотве ободочной мники: 4 — двенадцатиперстная кишки; 5 — нижняя IHUJH вена.
тствую
щий
сальни
ковой
полост
и,
заштр
ихован
,I—
границ
а
распол
ожена
справа
от
средне
й
линии;
2—
границ
а
распол
ожена
слева
от
средне
й
линии
(по С,
И.
Елизар
овскоч
ус
измене
ниями)
.
 125

Верхняя граница задней стенки кривизне желудка от левого края

сальниковой полости представляет собой пищевода до привратника включительно.
всегда неровную линию. Волнообразные У взрослых людей передняя и задняя
изгибы ее соответствуют расположениям дупли-катуры сальника в большинстве
брюшинных складок. Наиболее случаев срастаются между собой ниже
выраженной брюшинной складкой пилорического отдела желудка,
является верхняя (левая) желудочно- поперечной ободочной кишки. Задняя
поджелудочная связка. Слева и справа от дупликатура большого сальника,
этой связки, идущей к поджелудочной начинающаяся на задней стенке брюшной
железе от кардиальной части желудка, полости, срастается с mesocolon,
расположены наиболее высокие участки исключая часть этой дупликатуры,
верхней границы задней стенки которая составляет диафрагмально-
сальниковой сумки. Справа от селезеноч-ную связку. Таким образом,
желудочно-поджелудочной связки желудочно-ободоч-ная, желудочно-
сальниковая полость поднимается выше, селезеночная и'диафрагмально-
чем слева. Индивидуальные различия в желудочная связки являются частями
уровне расположения верхней границы, в большого сальника. Однако в
ее самой высокой точке, весьма большинстве руководств по
выражены: от верхней половины IX топографической анатомии они
грудного позвонка до нижнего края XII рассматриваются как связки желудка, а
позвонка (по. С. И. Елизаровскому, большим сальником называют только его
1948). свободную часть, расположенную ниже
Слева от позвоночника верхняя поперечной ободочной кишки и состоящую
граница сальниковой полости переходит в из обычно сросшихся между собою
ее левую границу. Последняя имеет очень передней и задней дупликатур брюшины.
небольшую протяженность и вскоре Такая форма изложения не встречает
немного кнаружи от левой лопаточной затруднений при описании большого
линии переходит в нижнюю границу. сальника у взрослых. У детей же раннего
Нижняя граница задней стенки возраста, у которых передняя и задняя
сальниковой полости чаще всего дупликатуры еще не сращены между собой
волнообразна и соответствует части корня или срослись на небольшом протяжении
брыжейки поперечной ободочной кишки. (рис. 59), разделение передней
По средней линии тела корень брыжейки дупликатуры на «желудоч-но-поперечно-
наиболее часто расположен на уровне I— ободочную связку» и «свободную часть
П поясничного позвонка. В области пече- большого сальника» оказывается услов-
ночного и селезеночного изгибов толстой ным. В связи с этим при описании
кишки корень брыжейки расположен большого сальника у детей и у взрослых
обычно выше, чем по срединной линии. будут учитываться эти различия,
Величина, форма и положение задней отражающие разные стадии
стенки сальниковой полости и отношение формирования производных дорсальной
забрюшинных органов к полости сумки брыжейки желудка.
весьма изменчивы. Так, поджелудочная Большой сальник у детей
железа может быть обращена в сторону и м е е т различную форму. Начинаясь во
сальниковой полости сравнительно всех случаях от большой кривизны
небольшой частью своей верхней желудка, он может быть однолопастным,
поверхности. Это наблюдается при двулопастным и многолопастным. Эти
высоком расположении корня meso-colonis различия формы связаны с расчленен-
по отношению к телу железы. В тех слу- ностью его свободной части. Основание
чаях, когда корень брыжейки поперечной каждой лопасти расположено обычно
ободочной кишки располагается у нижней ниже и редко — выше поперечной
грани pancreatis, поверхность железы, ободочной кишки, а нижние края
обращенная в полость сальниковой сумки, закруглены. Листки сальника здесь на
весьма значительна и располагается от большем или меньшем протяжении не
головки до хвоста железы. Столь же сращены. В каждой лопасти большого
изменчивы отношения к полости саль- сальника имеются свои кровеносные
никовой сумки аорты, левой почки, левого сосуды, отходящие от желу-дочно-
надпочечника, нижней полой вены. сальниковых артерий.
Большой сальник является Наиболее часто встречается
производным дорсального мезогастрия однолопастная форма сальника (в 46
— дорсальной брыжейки желудка. В силу случаях из 97, В. И. Шиф-рин, 1967). При
этого к большому сальнику должны быть этой форме сальник представляет собой
отнесены все дуплика-туры брюшины, единую складку брюшины, свисающую
прикрепляющиеся к большой вниз от большой кривизны. Форма одно-
лопастного сальника может быть
четырехугольной, треугольной, что
наблюдается примерно
126

фрагментов доходило до большой

кривизны желудка. Нередко 1—2
лопасти сальника имеют и небольшие
придатки. Они отличаются от лопастей
малой величиной и тем, что к ним не
подходят самостоятельные ветви
желудочно-сальниковых сосудов. ■
Рассматривая формы большого
сальника, В. И. Шифрин отметил, что
расчленение сальника на фрагменты
наиболее выражено в тех случаях, когда
сосудистая система дорсального
мезогастриЯ сохраняет строение,
присущее ранним стадиям развития.
Вместе с тем было отмечено, что
треугольный однолопастный сальник
часто встречается при вертикальном
положении желудка, при котором
боковые отделы сальника смещены
кверху. При «косом» положении желудка
чаше наблюдается четырехугольная
форма сальника.
Од но лопастный сальник в большей
части случаев встречается при
вертикальном положении желудка, низко
опущенном переднем крае печени и
поперечном расположении поперечной
Рис. 59. Взаимоотношения передней и задней дупликатур ободочной кишки.
большого сальника у детей. Двулопастный и многолопастный
1 — желудок; 2 — левая желудочно-сальниковая архерия; 3 — селе- сальник чаще наблюдается при косом
зеночно-сальникован артерии; 4 — поперечная обопочная кишка;
5 — передняя дупликатура; 6 — а ....... дупликатура положении желудка, высоком
(по В. И. Шифрнну с изменениями). расположении переднего края печени,
при дугообразной, косой или петлеоб-
разной поперечной ободочной кишке.
одинаково часто. По краям Индивидуальные различия формы
однолопастного сальника могут сальника наблюдаются во всех
встречаться небольшие придатки. возрастных группах. У недоношенных
Дщлрдастный сальник встречается встречаются однолопастная и дву-
реже (29 из 97, В. Й. Шифрин). Его лопастная формы сальника. У
свободная часть обычно бывает доношенных новорожденных
частично расщепленной. Расщепление встречается также и 1 многолопастная
сальника вплоть до большой кривизны форма. Многолопастная форма сальника
наблюдается редко (в 1 случае из 97 у В. относительно часто встречается у
И. Шиф-рина). Деление сальника на детей старше 2 лет (В. И. Шифрив).
лопасти обычно несимметрично, в Размеры большого сальника (длина,
большинстве случаев более узкий ширина, площадь) представляют
фрагмент расположен справа. значительные индивидуальные различия
Небольшие придатки разной формы во всех возрастных группах. Это
могут быть у любой лопасти сальника касается всего органа в целом и его
и между ними. свободной части.
Многолопастная форма сальника (по Диапазон индивидуальной
В. И. Шифрину) встречается немного изменчивости величины большого
реже двухлопастной. В 22 из 97 случаев сальника различен в разные возрастные
сальник был расчленен на 3—6 периоды развития ребенка. Он особенно
лопастей. Разделенной в большинстве велик в конце первого года жизни. В по-
случаев оказывалась только свободная следующие 2—4 года жизни диапазон
часть сальника, и лишь в 1 случае изменчивости величины сальника
разделение несколько суживается (В. И. Шифрин).
Наряду с изменчивостью общей
величины большого сальника от
большой кривизны желудка до
свободного края сальника, в течение
жизни меняются и соотношения
величины его частей. Так, до 1 года
жизни площадь свободной
 127
части большого сальника нередко
оказывается меньше половины
площади всего сальника (рис. 60). У
детей старше 1 года свободная часть
сальника всегда больше половины его
общей площади.
Наиболее выраженные темпы роста
линейных размеров сальника
наблюдаются в течение 1-го года жизни
ребенка. В этот период времени линейные
размеры сальника увеличиваются в 2, а
площадь —■ в 3 раза (В. И. Шифрин).
Асимметрия продольных размеров
сальника справа и слева также
изменяется и увеличивается в период
роста.
В большинстве случаев общая длина
сальника больше справа. Свободная же
часть сальника относительно больше в
средней его части и слева. У детей
раннего возраста относительно широка
желудочно-ободрчная связка справа в
области привратника. В течение жизни у
детей постепенно становится все более
длинной средняя часть большого
сальника и все чаще наибольшую длину
приобретает левая сторона его свободной
части. Рис. 60. Сальник ребенка 2 месяцев.
То п о г р а ф и я большого < .i.ih.niiPh НЕ расправлен и кажется недоразвитым. 1 — большой сальник; 2
— край печени (по Ф. И. Внлькеру с изменениями).
сальника в значительной мере
определяется его величиной, формой и
взаимоотношением с поперечной Уровень, до которого опускается
ободочной кишкой. Во всех возрастных нижний край большого сальника, весьма
группах топография большого сальника различен. При этом имеют место большие
имеет свои особенности наряду с индивидуальные колебания во всех
большим диапазоном индивидуальной возрастных группах. Наряду с
изменчивости. В нормальных условиях наблюдениями, когда сальник едва
она меняется при смещениях органов и спускается ниже поперечной ободочной
перемещениях свободной части саль- кишки, встречаются случаи, когда
ника. При патологических же процессах в большой сальник даже у новорожденных
брюшной полости топография сальника, опускается ниже межостной линии.
особенно его свободной части, может По данным В. И. Шифрина,
меняться чрезвычайно сильно. изучавшего сальник у детей в возрасте до
Сальник в брюшной полости не всегда 4 лет, даже у детей до 1 года жизни
расположен симметрично. Средняя нижний край сальника в большинстве
линия тела делит его на части, причем случаев располагается ниже пупка.
более широкой может быть левая (чаще) Однако сальник у детей этой возрастной
или правая его сторона. Нередко группы относительно короче, и
наблюдается и симметричное расположе- положение его нижнего края выше пупка
ние сальника. и на уровне пупка наблюдается у них в
У недоношенных и новорожденных 3—10 раз чаше, чем у детей в возрасте
детей, а также у детей первых 6 месяцев от 1 до 4 лет.
жизни большой сальник чаще бывает Большой сальник, особенно его
смещен влево от средней линии, реже — свободная часть, часто собран в складки.
расположен симметрично, а в одной Полное отсутствие складок в детском
десятой случаев — смещен вправо. возрасте наблюдается редко. Складки
У детей от 6 месяцев жизни до 4 лет расположены преимущественно )
сальник чаще смешен вправо, несколько горизонтально и косо. В связи с этим при
реже расположен симметрично и рас- ?
значительно реже — смещен влево (В. И.
Шифрин, 1967). Таким образом, в
процессе роста ребенка сальник
оказывается расположенным все чаще со
смещением вправо.
128

сматривании нерасправленыого между собой. В связи с этим

сальника у детей и создается первоначально форми-
впечатление о недоразвитии большого
сальника, особенно его правого отдела.
Значительно реже складки сальника рас-
положены продольно. В таких случаях
сальник, особенно многолопастной
формы, до расправления представляет
собой более или менее толстые пряди.
Большой сальник, во всяком случае
его задняя дупликатура, срашен с
поперечной ободочной кишкой. Однако
сращение сальника с ободочной кишкой
нередко наблюдается и за пределами ее
печеночного и селезеночного изгибов.
Относительно часто правая часть
сальника сращена с восходящей
кишкой. Это имеет место и у детей
раннего возраста {в 24 случаях из 101,
В. И. Шифрин). Иногда сальник у детей
фиксирован даже к слепой кишке (2
случая из 101). Сращение сальника с
нисходящей кишкой наблюдается
значительно реже, чем с восходящей (3
случая из 101, В. И. Шифрин).
Иногда при отсутствии видимых
воспалительных изменений в брюшной
полости у детей раннего возраста
свободная часть сальника сращена с
двенадцатиперстной кишкой, желчным
пузырем, брыжейкой тонкой кишки и т.
д.
Задняя дупликатура сальника на всем
своем протяжении сращена с брыжейкой
поперечной ободочной кишки и с самой
кишкой. Передняя дупликатура сращена
с задней, как правило, в области
пилорического отдела желудка между
желудком и поперечной ободочной
кишкой. Это наблюдается и у
недоношенных и у новорожденных
детей.
У детей первых лет жизни поля
сращения передней и задней
дупликатур расширяются. Тем не менее
даже у детей 4 лет и старше передняя и
задняя дупликатуры в свободной части
сальника могут быть не сращены на
большем или меньшем участке.
Не срашенные между собой отделы
дупликатур большого сальника могут
смещаться по отношению друг к другу.
Свободная часть сальника может при
этом завернуться на заднюю
поверхность желудка, на нижнюю
поверхность брыжейки поперечной
ободочной кишки, что создает
впечатление недостаточного развития
большого сальника.
Кровоснабжение
большого
сальника. Большой сальник в
начальной стадии развития
представляет собой переднюю и
заднюю дупликатуры, не сращенные
руются система сосудов передней и
система сосудов задней дупликатуры
большого сальника. Эти системы
связаны между собой анастомозами по
нижнему краю сальника, где передняя
дупликатура переходит в заднюю.
Задняя дупликатура' сальника
срастается с mesocolon, с брюшиной,
покрывающей pancreas. Это
обусловливает соединение сосудов
задней дупликатуры сальника с ветвями
сосудов брыжейки поперечной
ободочной кишки, с сосудами
поджелудочной железы (рис. 61).
Артерии передней дупликатуры
сальника происходят из правой и левой
желудочно-сальни-ковых артерий. A.
gastroepiploica dextra отходит от желудоч
но-двенадцатиперстной артерии, а.
gastroepiploica sinistra — от
селезеночной артерии или ее нижней
ветви в области ворот селезёнки.
От правой желудочно-сальниковой
артерии отходят 3—10 сальниковых
артерий, идущих радиально к
свободному краю большого сальника.
Большее число артерий идет к большой
кривизне желудка.
Левая же луд очно-сальниковая
артерия расположена у ворот селезенки в
жел уд очно-селезеночной связке, затем
проходит в желудочно-поперечно-
ободочной связке. Эта артерия отдает 2
—6 сальниковых артерий, которые
идут к свободному краю сальника. К
большой кривизне желудка
артериальные ветви отходят в большем
количестве.
Правая и левая желудочно-
сальниковые артерии обычно
анастомозируют между собой примерно
на уровне середины большой кривизны
желудка. Анастомоз между ними отсут-
ствует редко (в 3 случаях из 77, В. И.
Шифрин). Правая желудочно-
сальниковая артерия длиннее и толще
левой. Ее ветви анастомозируют между
собой, в правой и средней части передней
дупликатуры сальника переходят в
заднюю дуп-ликатуру и там
анастомозируют с ветвями средней
ободочной, нижней двенадцатиперстно-
поджелудочной и селезеночно-
сальниковой артерий.
Левая желудочно-сальниковая
артерия короче и тоньше правой. Ее
ветви располагаются в левой трети
передней дупликатуры большого
сальника. Анастомозы между этими
ветвями выражены меньше, чем в правой
части сальника, реже встречаются
анастомозы и с сосудами задней
дупликатуры. Иногда левая желудочно-
сальниковая артерия отсутствует (2
случая из 77, В. И. Шифрин).
 129

Артерии задней дупликатуры сальника в левой ее части являются ветвями

селезеночной или левой желудочно-сальниковой артерий. Селезе-ночно-сальниковая
артерия расположена дугообразно в задней дупликатуре сальника, от нее отходит по 4
—12 ветвей книзу и кверху. Ветви, идущие в сторону свободного края большого
сальника, анастомозируют с ветвями артерий его передней дупликатуры. Ветви,
идущие хверку, анастомозируют с ветвями средней ободочной артерии, с сосудами
поджелудочной железы. Таким образом, в задней дупликатуре сальника, как и в
передней, формируется артериальная дуга, расположенная ниже артериальной дуги
передней дупликатуры. В правой части задней дупликатуры большого сальника про-
ходят ветви артерий поджелудочной железы, брыжейки поперечной ободочной кишки.
Обособленные первоначально артериальные сети передней и задней дупликатур
большого сальника тесно объединяются после сращения дупликатур. Между ними
возникают анастомозы во всех отделах, где передняя и задняя дупликатуры сращены
между собой.
Выраженность и широта распространения ветвей отдельных сосудов большого
сальника индивидуально различны. Расположение сосудов, форма и выраженность
артериальных дуг, локализация анастомозов связаны с формой сальника, с
расчленением его свободной части при много лопастной форме.
Б о л ь ш о й с а л ь н и к у в з р о с л ы х . На уровне поперечной ободочной кишки
сращение передней и задней дупликатур большого сальника не всегда происходит на
всем протяжении. В связи с этим желудочно-ободочная связка переходит в свободную
часть сальника без отчетливой границы. В этих местах условной границей между
частями большого сальника принято считать уровень сальниковой ленты поперечной
ободочной кишки.

Рис. 61. Различия формы большого сальника у детей.

а — одоолопастный сальник; 6—двухлопастный сальник; в—много-
лоластный сальник: I — левая желудочпп-сальникиван артерия;
2 — селсзенйчнй-иалышковая артерия; 3 — ттраиая желудоч по-саль
никовая артерия; 4 — сальниковая ветвь аоджслуцочно-двеналцати-
1
перегнои артерии.
130
Форма желудочно-ободочной связки дупликатур саль
весьма разнообразна. Даже у взрослых ника имеет место при этом на всем
людей сальник может иметь протяжении
особенности строения, характерные для сальниковой ленты поперечной
периода внутриутробного развития. В ободочной киш
подобных случаях сращение передней и ки. Длина связки в правой и левой ее
задней дупликатур сальника имеет место частях
лишь на небольшом протяжении — по 2 меньше, чем в средней. Связку такой
—3 см у правого края на уровне формы ав
привратника желудка и слева, где тор наблюдал в значительном числе
желудочно-ободочная связка переходит в случаев.
желудочно-селезеночную. Между этими
участками передняя дупликатура
сальника не имеет сращений с задней
дупликатурой и поперечной ободочной
кишкой, непосредственно переходит в
свободную часть сальника, а полость
малого сальника непосредственно
переходит в полость свободной части
большого сальника. Такую форму
желудочно-ободочной связки можно счи-
тать «эмбриональной»,
«недоразвитой».
В других случаях передняя
дупликатура большого сальника сращена
не только с поперечной ободочной
кишкой, но в значительной своей части
и с ее брыжейкой. Такое сращение
может быть весьма широким, особенно
справа. На уровне приврат ника или
вообще вправо от средней линии тела, по
существу, есть «желудочно-брыжеечная»
связка, а желудочно-ободочная
выражена лишь левее средней линии.
Эту форму желудочно-ободочной связки
можно считать «редуцированной».
Нередко такая «редуцированная»
желудочно-ободочная связка бывает к
тому же и очень короткой, всего 2—3
см.
Наряду с этими крайними формами
строения желудочно-ободочной связки
существуют многочисленные
промежуточные формы, что позволило
некоторым авторам выделять до 5
различных «анатомических вариантов»
этой связки. Так, Ф. П. Нечипоренко
выделяет следующие ее формы:
1. Дугообразная. При этой форме
нижний
край связки срашен с поперечной
ободочной
кишкой лишь справа и слева, в средней
же части
желудочно-ободочная связка
непосредственно
переходит в переднюю дупликатуру
свободной
части большого сальника. Такая форма
встре
чается преимущественно у детей до 1
года, но
иногда наблюдается и у взрослых
людей.
2. Серповидная желудочно-ободочная
связка.
Сращение передней и задней
 (Ъ.)Серповидная раздвоенная связка в
левой своей части на протяжении 3—12
см не приращена к поперечной
ободочной кишке: состоит из левой и
правой частей (фиксированных) и
центральной — не фиксированной.
Связки такой формы встречаются
наиболее часто.
3. Четырехугольная желудочно-
ободочная
связка сращена с поперечной ободочной
кишкой
на всем протяжении. Длина связки в
боковых
отделах и в центре почти одинакова.
4. Четырехугольная раздвоенная
желудочно-
ободочная связка. В средней или левой
части
связка не сращена с поперечной
ободочной киш
кой на некотором протяжении.
Четырехугольная желудочно-
ободочная связка встречалась Ф. П.
Нечипоренко преимущественно при
коссм и поперечном положении попе-
речной ободочной кишки, серповидная
же — наблюдалась большей частью при
подковообразной форме этой кишки.
Размеры желудочно-ободочной связки
весьма изменчивы, в значительной мере
они связаны с ее формой. При
серповидной форме связки наибольшую
длину имеет ее средняя часть, правый и
левый края — короткие. При четырех-
угольной форме связки длина ее в
среднем отделе также больше, чем в
боковых, но разница эта незначительна.
В некоторых случаях желудочно-
ободочная связка длиннее в левой или
же в правой своей части.
В правой части желудочно-ободочной
связки часто наблюдаются сращения ее с
брыжейкой поперечной ободочной
кишки. Такие срашения на уровне
привратника, антральной части желудка
и правой части тела желудка
встретились Ф. П. Нечипоренко в 69
случаях при исследовании 102 трупов
взрослых людей.
Протяженность сращения связки с
брыжейкой различна, иногда
простирается на 10—15 см влево от
привратника желудка. Это обстоя-
тельство имеет большое практическое
значение во время мобилизации желудка
по большой кривизне и при вскрытии
сальниковой полости через жел у до ч но-
об од очную связку.
Свободная часть большого сальника у
взрослых (рис. 62) отличается еще
большим разнообразием формы, чем у
детей. Среди всего многообразия могут
быть выделены две крайние,
отражающие процесс онтогенетического
развития сальника:
1. Большой по величине сальник без
внутренней полости, с широкой зоной
фиксации к толстой кишке.
 131

2. Малый по величине сальник с внутренней полостью и малой зоной фиксации к

толстой кишке.
Величина свободной части большого сальника у взрослых подвержена большим
индивидуальным колебаниям. Сальник может полностью прикрывать тонкий и
толстый кишечник и опускаться в малый таз. В других случаях ниже сальниковой ленты
поперечной ободочной кишки дупликатуры сальника не опускаются, свободная часть
сальника отсутствует. Уровень расположения нижнего края большого сальника не всегда
совпадает с его величиной. При низком расположении поперечной ободочной кишки
сальник, имеющий сравнительно небольшую свободную часть, оказывается у входа в
малый таз или даже опускается' в него. При высоком расположении поперечной
ободочной кишки даже длинный сальник оказывается лишь на уровне межостной
линии. В силу этого судить о величине большого сальника только по положению его
нижнего края нельзя. Наибольшая длина сальника, по данным Н. Н. Шавинсра (1933),
— 30 см.
 В связи с разной формой сальника могут быть существенные различия в длине его
левой, правой и средней частей. Разница в их длине может превышать 10 см. Средняя
длина сальника, измеренная в центре, слева и справа, по данным Н. Н. Шавинера,
колеблется в следующих пределах: малые сальники (длиной 4—9 см)
—в пределах 50%; средние сальники (10—15 см)
—36%; большие сальники (16—21 см) — 14%.
Ширина большого сальника также очень
изменчива, хотя Эти различия выражены несколько меньше. Чаще всего наибольшую
ширину свободная часть большого сальника имеет на уровне нижнего края поперечной
ободочной кишки. Однако нередко ширина сальника по его середине или по нижнему
краю оказывается наибольшей. Это имеет место несколько чаще чем в 13% случаев.
Ширина сальника, как указывает И. Н. Шавинер, колеблется у взрослых людей от 17,5
до 50 см.

Рис. 62. Различия формы большого сальника у взросл ых.

а — олыолопастный сальник четырехугольной формы; Л" — двухлопастный несимметричный сальник.
132
Наиболее полное представление о
величине свободной части большого
сальника дает измерение его площади.
Размеры площади большого сальника у
разных людей могут быть сопоставлены
вне зависимости от формы сальника. Пло-
_„ щадь сальника (его свободной части) у
взросльгх людей колеблется от 115 до
1150 см2 (Н. Н. Ша-винер). Но, как уже
упоминалось, свободная часть большого
сальника вообще может отсутствовать;
таким образом, диапазон различий
оказывается еще шире.
Форма большого сальника у взрослых
чрезвычайно многообразна. Наряду с
сальниками, форма которых
напоминает форму трапеции, полуовала
или полукруга, треугольника, встре-
чаются случаи, когда сальник состоит из
2—3 частей неправильной формы и
расположенных несимметрично.
Авторы, специально занимавшиеся
формой сальника, выделяют
следующие: широкий и длинный (в 32
случаях из 68); широкий и короткий (24
из 68); длинный и узкий (12 из 68) —
— по X. С. Бикмухаметовой.
Веерообразный (39%); прямоугольный
(18%); W-образный (9%); Г-образный
(4%); прочие формы — 30% — по Н.
Н. Шавинер.
Широкий и длинный (38,71%);
широкий и короткий (35,61%); длинный
и узкий (7,92%); отростчатый (3,2%);
узкий и короткий (12,83%); зачаточный
(1%) —• по Ф. П. Нечипоренко (1957).
Ф. П. Нечипоренко отмечает также, что
в 1 случае из 102 свободная часть
сальника отсутствовала.
Зона фиксации большого сальника к
толстой кишке у взрослых весьма
изменчива. Она может захватывать в
одних случаях только часть сальниковой
ленты поперечной ободочной кишки, в
других же распространяется не только на
правый изгиб толстой кишки, но даже
на восходящую и слепую кишку. В
подобных случаях сальник оказывается
фиксированным к передней поверхности
толстой кишки, начиная от слепой
вплоть до селезеночного изгиба.
Наиболее часто зона фиксации
большого сальника не выходит за
пределы поперечной части толстой
кишки. Прикрытым сальником бывает
правый угол толстой кишки, левый же,
как правило, остается свободным.
Полость большого сальника. Передняя
и задняя дупликатуры в свободной
части большого сальника у взрослых
большей частью сращены друг с
другом. Однако довольно часто между
ними остается незаращенным
щелевидное про-
странство — полость свободной части
большого сальника, всегда имеющаяся
до рождения.
Полость свободной части большого
сальника у взрослых может иметь
различную величину и сообщаться с
полостью малого сальника или быть
совершенно изолированной от нее.
Сохранение полости между
дупликатурами большого сальника
отмечено Ф. П. Нечипоренко в 82,18%,
полное сращение дупликатур — лишь в
17,82%. В 7,92% он обнаружил полость
на протяжении всего большого
сальника, в 28,7% она занимала от Vio
Д° Vs всеи площади свободной части по-
следнего. Наиболее часто полость
расположена в левой верхней части,
редко захватывает середину и очень
редко занимает правый отдел свободной
части большого сальника (рис. 63).
X. С. Бикмухаметова при
исследовании 68 трупов нашла полость
между листками большого сальника в 52
случаях, причем в 16 из них полость
была на протяжении всей свободной
части сальника, в левом ее отделе —
в 31 и в правом отделе — в 5 случаях.
Форма и величина полости большого
сальника у взрослых весьма изменчивы.
Чаще всего она имеет округлую или
овальную форму, вытянутую в том или
ином направлении. Чаще всего полость
большого сальника сообщается с
полостью малого сальника (в 44 из 52
случаев по X. С. Бикмухаметовой). По
данным того же автора, величина
полости колебалась от 5 до 25 см в
длину и от 10 до 20 см в ширину. Округ-
лая форма полости была в 11 случаях,
овальная — в 38, неправильная — в 3
случаях. Вытянутой в длину полость
была в 22 случаях, вытянутой в ширину
— в 16. Ширина щелевидного отверстия,
сообщающегося с полостью малого
сальника, была от 3 до 20 см.
Отверстия в дупликатуре большого
сальника, сообщающие его полость со
свободной полостью брюшины,
встретились X. С. Бикмухаметовой у 2
из 68 трупов. В одном случае отверстие
было размером 3,5x6 см, а в другом —
■ 4x8 см. Располагались отверстия на
5—8 см ниже поперечной ободочной
кишки.
В свободной части большого
сальника могут наблюдаться и сквозные
отверстия, по краям которых
дупликатуры сращены. Величина этих
отверстий колеблется от нескольких
миллиметров до 10 см и более.
Отверстия чаще единичные, но их может
быть и несколько. А. Я. Яс-ногородский
множественные мелкие (до 1 см)
отверстия в сальнике наблюдал у 6 из
200 трупов. Единичные более крупные
отверстия он
 133

встретил в 2 случаях и щелевидное,

длиной около 20 см — в 1 случае.
Происхождение подобных отверстий не
всегда ясно. Механические повреждения и
некрозы сальника могут быть причиной
их возникновения; не исключены также и
дефекты развития. В сквозных отверстиях
сальника могут ущемляться петли кишки.
Это описывали А. Я. Ясногородский и
другие авторы.
Карманы брюшины в о б л а с т и
двенадцатиперстно
-тощекишеч-ного изгиба и
во сходящей части
д в е н а д ц а т и п е р с т н о й кишки не
постоянны. По данным И. А. Искренко,
основанным на изучении 112 трупов,
складки брюшины имеются здесь в 67,9%;
в 64,3% они ограничивают карманы (рис.
64). В 32,1% складки и карманы брюшины
отсутствуют, а в 3,6% имеется лишь
очень слабо выраженная складка брю-
шины.
Форма складки брюшины,
ограничивающей карман, может быть
различна. Наиболее часто встречаются
складки треугольной, четырехугольной и
серповидной формы. Складка брюшины
может располагаться во фронтальной,
сагиттальной или горизонтальной
плоскости. Отверстие кармана чаще всего
открыто в ту сторону, куда обращен
свободный край брюшинной складки.
Карман также может быть ограничен и
двумя складками, свободные края
которых обращены друг к другу.
Топография и форма кармана
брюшины в области двенадцатиперстно-
тощекишечного изгиба кишки в
значительной мере определяются формой
и расположением брюшинной складки.
При небольших складках могут быть
только ямки, которые при наполнении
кишки углубляются. В других случаях
брюшинная складка широкая, а карман
продолжается кверху за корень брыжейки
поперечной ободочной кишки, за под-
желудочную железу. Брюшинный карман
может простираться и вправо, за
двенадцатиперстную кишку, до
наружного края правой почки (И. А.
Искренко). Стенками кармана может Рис. 63. Различия в форме и расположения кармана
быть брюшинная складка и париетальная большого сальника.
а — у ребенка; бив — у взрослых.
брюшина, в других же случаях — также и
брюшина mesocolonis, покрытая брюшиной
стенка duodeni.
При низком расположении
двенадцатиперст-•но-тощекишечного
изгиба складки брюшины наблюдаются
чаще и бывают большей величины, чем
при высоком расположении начального
отдела тощей кишки. Так, И. А. Искренко
при расположении flexurae duodenojejunalis
ниже II поясничного позвонка обнаружила
карман брю-
134
intermesocolicus transversus; 6) recessus
duod-enalis; 7) recessus duodenojejunalis
sinister.
1. Recessus duodenojejunalis superior
образован в большинстве случаев
складкой брюшины треугольной или
серповидной формы между корнем
брыжейки поперечной ободочной
кишки и д вена дцатиперстно- тоще
кишечным изгибом. Свободный край
складки брюшины при отведенной
кверху поперечной ободочной кишке
обращен большей частью влево или
вниз. Складка брюшины может быть
расположена во фронтальной
плоскости, а карман ограничен склад-
кой и пристеночной брюшиной и
расположен выше или слева от flexurae
duodenojejunalis. Складка брюшины
может быть расположена

Рис. 64. Карманы брюшины в области пе-

рехода двенадцатиперстной кишки в то-
щую.
. — два кармана брюшины слева от изс нба кишки;
0 — карман брющнны справа от изгиба КИШКИ ; / —
брыжейка поперечной ободочпой кшини;2 — началь-
ный отдел тощей кишки.

шины в этой области в 47 случаях из 50.

При высоком положении
двенадцатиперстно-тощеки-шечного
изгиба складки брюшины и карманы
отсутствовали в 33 из 62 наблюдений.
В области двенадцатиперстно-
тощекишечно-го изгиба могут быть
выделены в зависимости от положения
следующие виды брюшинных карманов:
1) recessus duodenojejunalis superior; 2)
rec?5sus duodenojejunalis inferior; 3)
recessus pa-raduodenalis; 4) recessus
duodenoparietalis; 5) recessus
и в сагиттальной плоскости. Карман в
таких случаях расположен сзади от
флексуры так, что левой стенкой его
является складка париетальной
брюшины.
Размеры кармана чрезвычайно
разнообразны. Глубина его обычно
невелика по сравнению с величиной
отверстия. У края отверстия нередко на
большем или меньшем протяжении под
брюшиной расположена крупная вена
(нижняя брыжеечная или ветвь средней
ободочной).
Могут быть выделены следующие
формы верхнего двенадцатипе рстн о-
тощекишечного кармана:
1. Карман, расположенный выше
flexurae duodenojejunalis. Он ограничен
спереди складкой брюшины между
верхним краем изгиба кишки и корнем
mesocolonis. Заднюю стенку кармана
образует пристеночная брюшина,
верхнюю — mesocolon, нижнюю —
верхний край двенадца-типерстно-тоще
кишечного из) иба. Отверстие кармана
обращено в левую сторону. Величина
его 1—4 см (чаще — 2,5-—3 см),
глубина ■— 1—7 см (чаще 2—3 см), как
установила И. А. Ис-кренко, встретившая
такой карман в 10 из 112 наблюдений
(8,9%).

5. Карман, расположенный выше и сзади
от двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба.
Складка брюшины в подобных случаях натя
нута от изгиба кишки влево и вверх к корню
mesocolonis и пристеночной брюшине. Свобод
ный край этой складки и вход в карман обра
щены влево и вниз, располагаясь косо. По дан
ным И. А. Искренко, длина складки брюшины —
2—3 см, ширина — 1,5—3 см. Ширина входа
в карман — 3—4 см, глубина кармана — 1,5—
3,5 см. В части случаев складка брюшины, от
граничивающая карман, имеет в себе нижнюю
брыжеечную или среднеободочную вену. Сосуд
расположен или в свободном крае складки, или
у места соединения ее с корнем брыжейки попе
речной ободочной кишки. Подобная форма кар
мана встретилась на 5 трупах из 112 (4,46%).
В 2 случаях вена располагалась у основания, а
в 1 случае—в свободном крае складки брюшины
(И. А. Искренко).
6. Карман брюшины, расположенный слева
от двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба.
Спереди он ограничен складкой брюшины, на
тянутой от левого края изгиба к париетальной
брюшине. Сзади — брюшиной, покрывающей
аорту и забрюшинную клетчатку в области ле
вой большой поясничной мышцы. Справа стенку
кармана образует двенадцатиперстно-тощеки-
шечный изгиб. Вход в карман открыт вниз. Вер
шина кармана доходит до поджелудочной же
лезы или расположена сзади от нее. Брюшинный
карман подобной локализации И. А. Искренко
обнаружила у 13 трупов из 112 (11,6%). Глубина
кармана — 1,2—5 см (чаще 2—3 см), ширина
отверстия — 2—4 см (чаще 3—4 см). В передней
или задней стенке кармана в большинстве слу
чаев расположена нижняя брыжеечная вена.
Брюшинный карман такой формы Sauramo,
Tapiovaara и некоторые другие авторы называют
верхним двенадцатиперстным карманом и
отмечают, что встречается он в половине всех
наблюдений. А. Я. Ясногородский отмечает, что
нижняя брыжеечная вена лежит слева от кармана,
а верхушка кармана не достигает поджелудочной
железы. По наблюдениям Sauramo и Tapiovaara,
брюшинный карман такой формы встречается в
33% наблюдений. Нижняя брыжеечная вена
располагается у верхнего или левого края кармана
или рядом с ними. По данным этих авторов,
часто встречается сочетание верхнего и нижнего
двенадцатиперстно-тощеки-шечного карманов. И.
А. Искренко подобную комбинацию наблюдала
в 1 из 112 случаев.
135
4. Карман, расположенный сзади от две-
надцатиперстно-тощекишечного изгиба. Складка
брюшины от изгиба кишки тянется в сагиттальной
плоскости к корню mesocolonis и париетальной
брюшине, ограничивает карман слева. Вход в
карман открыт вниз. Такую форму кармана И. А.
Искренко наблюдала у 3 из 112 трупов (2,7%).
Sauramo и Tapiovaara называют такой карман
recessus retroduodenalis и наблюдали его в 1%
случаев. По данным И. А. Искренко, длина
свободного края складки брюшины — 1,4—3
см, глубина кармана — 2 см, ширина — 1—2 см.
Sauramo и Tapiovaara встретили карман шириной
1,5 см и глубиной 4 см.
2. Recessus duodenojejunalis inferior.
Представляет собой карман брюшины,
открытый вверх. Он ограничен складкой
брюшины, свободный край которой обращен
вверх или вверх и вправо. Складка брюшины
натянута от левого края две-надцатиперстно-
тощекишечного изгиба и восходящей части
двенадцатиперстной кишки к париетальной
брюшине. Складка брюшины серповидной или
четырехугольной формы расположена во
фронтальной или сагиттальной плоскости. Вход в
карман расположен слева от двенадцатиперстной
кишки, полость кармана — слева или сзади от
нее. Величина и форма кармана весьма различны.
Размеры входного отверстия иногда малы по
сравнению с величиной полости кармана. У края
отверстия кармана, огибая его, расположена под
брюшиной нижняя брыжеечная вена.
Среди различных форм нижнего двенадцати-
перстно-тощекишечного кармана могут быть
выделены следующие:
1. Входное отверстие кармана открыто вверх и
вперед. Оно при оттянутой вверх поперечной
ободочной кишке ограничено складкой брюшины,
расположенной между левым краем flexurae
duodenojejunalis и pars ascendens duodeni с одной
стороны и париетальной брюшиной и корнем
mesocolonis —- с другой. Свободный край складки
обращен вверх и вправо, а сама складка рас-
положена почти в сагиттальной плоскости и
имеет четырехугольную или серповидную форму.
Эта складка брюшины ограничивает карман слева.
Справа он ограничен началом брыжейки тощей
кишки, сзади — париетальной брюшиной,
покрывающей аорту. Входное отверстие кармана
округлой или четырехугольной формы, размером
2—4 см. Полость кармана, как правило, шире
входного отверстия и может иметь размеры в
глубину 3—4 см и в ширину 1,5—8 см
136

(И. А. Искренко). Под брюшиной, брюшине.

ограничивающей отверстие кармана Карман расположен сзади от
слева и сверху, расположена нижняя двенадцатиперст
брыжеечная вена. ной кишки. Слева он ограничен
Подобные карманы А. Я. складкой брю
Ясногородский и И. А. Искренко шины, сзади — париетальной
наблюдали в 2,7% случаев, Moynihan — брюшиной. Свер
в 15—20% и описывал их под ху он открыт, отверстие имеет вид
названием recessus duodenojejunalis. щели.
7. Входное отверстие кармана открыто Такую форму кармана И. А. Искренко
вверх встретила у 8 трупов из 112 (7,1%), А. Я.
и ограничено спереди краем складки Ясногородский — в 3%, В. Грубер
брюшины, описал этот карман под названием
справа — двенадцатиперстно- recessus duodenalis posterior, А. Я. Яс-
тощекишечным ногородский и Moynihan — как recessus
изгибом и двенадцатиперстной кишкой, retroduo-denalis, Broesike — recessus
сзади — duodenojejunalis posterior. Складка
париетальной брюшиной. Переднюю брюшины, по данным И. А. Искренко,
стенку обычно треугольной формы, длина ее
кармана образует складка брюшины, верхнего края 1,6—3,3 см (чаще 2—3
натянутая см), ширина основания у кишки — 1
от duodenum и левого края flexurae —4,5 см (чаще 2—3 см), длина
duodenojejuna входного отверстия — 2—3 см.
lis влево к париетальной брюшине. У левого края отверстия иногда
Верхний сво расположена нижняя брыжеечная вена.
бодный край этой складки расположен И. А. Искренко нашла
почти
горизонтально, а сама складка — во
фронталь
ной плоскости. Такую форму кармана
под раз
ными названиями описывали многие
авторы.
Broesike называет его
recessusduodenomesocolicus,
А. Я. Ясногородский — recessus
duodenalis infe
rior, Sauramo и Tapiovaara — recessus
duodeno-
mesocolicus caudalis, И. А. Искренко —
recessus
duodenojejunalis inferior —
разновидность «Б».
Подобный карман встречается часто:
по дан
ным А. Я. Ясногородского — в 35
—40%,
Moynihan наблюдал его в 75—70%,
Sauramo и
Tapiovaara — в 32%. Этот нижний
карман часто
сочетается с верхним карманом.
Ширина кар
мана — 1,5—6 см; глубина — 3—6 см
(И. А. Ис
кренко). У левого края кармана, где
складка
брюшины соединяется с париетальной
брюши
ной, расположена нижняя брыжеечная
вена.
8. Складка брюшины от левого края
duodeni
и flexurae duodenojejunalis натянута в
сагитталь
ной плоскости назад к париетальной
ее вблизи от края в 3 случаях из 8, А. Я. покрывающая аорту. Эта складка
Ясного родский же всегда наблюдал ее брюшины
далеко от кармана. может располагаться и в сагиттальной
3. Recessus paraduodenalis расположен плос
слева и кости. Вход в карман открыт вперед или
сзади от двенадцатиперстной кишки. вперед
Вход в и влево. Округлое отверстие величиной
карман ограничивает справа стенка 1—3 см
duodeni. расположено у двенадцатиперстной
сверху и снизу — складки брюшины, кишки в
натяги средней части складки брюшины так,
вающиеся от двенадцатиперстной что в
кишки (ниж складке брюшины можно видеть
няя) и двенадцатиперстно- верхнюю и
тощекишечного изги нижнюю ножки. Нижняя обычно шире
ба (верхняя) к париетальной верхней.
брюшине. Эти Карман такого строения И. А.
складки треугольной (реже Искренко наблюдала на 13 трупах из
четырехугольной) 112 (11,6%), причем длина кармана
формы расположены во фронтальной сверху вниз была равна 4,5— 10 см
или сагит (чаще 6—8 см) и ширина — 2—5 см
тальной плоскости. Полость кармана (чаще
ограни
чена спереди и слева этими складками
брюшины,
правая же часть кармана расположена
сзади от
двенадцатиперстной кишки, а при
большой ве
личине — продолжается вправо за
корень бры
жейки тощей кишки, иногда до
наружного края
правой почки (И. А. Искренко). Вверх
карман
может доходить до нижнего края
поджелудоч
ной железы, а иногда продолжаться и за
ее го
ловку.
Размеры кармана, по И. А. Искренко,
которая встретила его у 11 и 112 трупов
(9,8%), следующие: глубина ■— 2,6—10
см (чаще 4—8 см); ширина — 1,5—13 см
(чаще 3—7 см). Вход в карман имеет
округлую форму и размеры 1,5— 3,5 см.
Свободные края складок брюшины дли-
ной 1—5 см (чаще 2—3 см); ширина их
основания у двенадцатиперстной кишки
1—7 см (чаще 3—5 см). Нижняя складка
обычно больше верхней.
4. Recessus duodenoparietalis
расположен слева
от двенадцатиперстной кишки между
складкой
брюшины и париетальной брюшиной.
Правая
часть "кармана может заходить и за
ducdenum.
Переднюю стенку кармана на всем
протяжении
или на большей ее части образует
складка брю
шины, натянутая от передней
поверхности duo
deni влево к париетальной брюшине и
корню
mesocolonis, заднюю •— париетальная
брюшина,
 137

3,5—5 см). У левой границы складки покрытая в этом месте брюшиной. Снизу
брюшины расположена нижняя вход
брыжеечная вена. Подобный карман А. Я. в карман и частично нижняя стенка
Ясногородский встретил в 1,3% кармана об
наблюдений. разованы складкой брюшины. Подобный
9. Recessus intermesocolicus transversus кар
ограни ман И. А. Искренко встретила у 3 трупов
чен складкой брюшины, которая натянута из 112.
меж Глубина их была (слева направо) 2-—4
ду flexura duodenojejunalis и mesocolon. см, ши
Отверстие рина (сверху вниз) — 2—4,5 см. Так как в
кармана открыто вправо, а вершина обра
располо зовании таких карманов принимает
жена слева. Складка треугольной формы участие
распо только двенадцатиперстная кишка, а не
ложена во фронтальной плоскости. flexura
Стенками duodenojejunalis,TO название кармана
кармана (при поднятой вверх поперечной recessus duo
обо denalis, под каким он описан у И. А.
дочной кишке) являются спереди — Искренко,
брюшинная можно считать рациональным.
складка, сзади — корень брыжейки 11. Recessus duodenojejunalis sinister
поперечной образован
ободочной кишки и париетальная брюшинной складкой прямоугольной
брюшина. формы. Ее
Карман такой формы встречается редко. основание находится на восходящей
И. А. части duo
Искренко нашла его на 1 трупе из 112 deni, свободный край обращен влево, а
(0,9%), верхняя
А. Я. Ясногородский — в 1,3% случаев. А. и нижняя стороны переходят в
Я. Яс париетальную
ногородский называет такой карман брюшину. Карман ограничен спереди
recessus брюшин
duodenojejunalis, Moynihan — recessus ной складкой, Е которой может проходить
intermeso ниж-
colicus, Broesike, встретивший карман в 6
слу
чаях, описывает его под названием recessus
inter
mesocolicus transversus. В брюшинной
складке
может быть расположена левая ветвь
средней
ободочной вены (И. А. Искренко).
10. Recessus duodenalis — карман,
который
ограничивается иногда брюшинной
складкой,
идущей от места перехода нижней
горизонталь
ной части двенадцатиперстной кишки в
восходя
щую. Эта складка расположена косо,
почти в
горизонтальной плоскости. Свободный
край ее
обращен влево, иногда влево и вверх.
Отверстие
кармана открыто влево. Стенкой кармана
сзади
является париетальная брюшина,
покрывающая
аорту и нижнюю полую вену. Спереди
стенкой
кармана служит задняя поверхность
duodeni,
няя брыжеечная вена (И. А. Искренко),
сзади — париетальной брюшиной,
покрывающей левую поясничную мышцу,
справа — восходящей частью
двенадцатиперстной кишки и двенадца-
типерстно-тощекишечным изгибом. Такой
карман И. А. Искренко встретила на 1
трупе из 112; размеры складки
брюшины были: ширина — 2 см, длина
свободного края ■— 6 см, глубина кармана
■— 2 см.
Карманы брюшины в о б л а с т и
с л е п о й кишки и т е р м и н а л ь н о г о
у ч а с т к а п о д в з д о ш н о й кишки
изучали и описывали многие авторы.
Huschke описывал две ямки (fossa
ileocaecalis inferior, fossa caecalis), Treitz
описывал З кармана: fossa ileocaecalis
inferior, fossa caecalis, fossa subcaecalis.
Luschka, кроме этих ямок, описывал еще и
fossa ileocaecalis superior. В связи с
образованием внутренних грыж
описывались в большинстве случаев
верхний подвздошно-слепокишечный
карман, нижний подвздошно-
слепокишечный карман и карман,
расположенный сзади от слепой кишки.
Наряду с этими карманами в области
илеоцекального угла могут быть также и
другие карманы (рис. 65), но встречаются
они несравненно реже и не имеют
существенного практического значения.
Recessus ileocaecalis superior
располагается в области верхнего
подвздошно-слепокишечного угла. Его
образует складка брюшины — plica
ileocaecalis хsuperior, встречающаяся в 2/3
случаев. В /3 случаев складка отсутствует
или очень мала. Однако и при наличии
складки карман брюшины не всегда
выражен. Это наблюдается при не-
больших свободно расположенных
складках, у которых край не натянут даже
при значительном наполнении
илеоцекального отдела кишечника.
Складка чаще всего треугольной формы,
натянута между брыжейкой терминального
конца подвздошной кишки и левой или
передне-левой поверхностью восходящей
или слепой кишки. По данным И. А.
Искренко, длина свободного края
брюшинной складки от 2 до 9 см (чаще А
—5 см), а ширина — 0,5—8 см (чаще 2—
3 см).
Складка может быть расположена во
фронтальной плоскости, свободный край
ее обращен влево и вниз, карман
треугольной формы открыт вниз и вперед.
Стенками его являются: спереди —
брюшинная складка, сзади — при-
стеночная брюшина и справа -— стенка
восходящей кишки. Карман такой формы
И. А. Искренко нашла у 38 трупов из 113
(33,6%).
138
Рис. 65. Возможные места расположения карманов брю-
шины в области илеоцекального угла.
Контуры карманов брюшины показаны пунктиром.
Значительно реже брюшинная
складка оказывается расположенной
горизонтально, а карман бывает открыт
вперед (в 6,2% по И. А. Ис-кренко).
Брюшинная складка может быть рас-
положена спереди от терминального
отдела подвздошной кишки. Свободный
край ее в таких случаях обращен влево,
а края фиксированы у париетальной
брюшины верхнего подвздош-но-
слепокишечного угла, по передней
поверхности слепой и восходящей
кишки и снизу — к свободному краю
подвздошной кишки. Карман
оказывается расположенным спереди от
терминального отдела подвздошной
кишки. Такой карман И. А. Искренко
нашла у 1 трупа из 113 (0,9%).
Свободный край брюшинной складки в
подобных случаях может быть обращен
вверх, и в толще его могут
располагаться подвздошно-ободочные
сосуды. В 15% в области верхнего
подвздошно-слепокишечного угла
имеется углубление в брюшине
шириной 1—2 и глубиной 0,5—2 см (И.
А. Искренко). Верхний подвздош-но-
слепокишечный карман брюшины К. 3.
Яцута наблюдал в 76% (в 44% карман
был выражен хорошо). Sauramo и
Tapiovaara встретили карман в 40%
наблюдений.
Recessus ileocaecalis inferior — карман
в области нижнего подвздошно-
слепокишечного уг-
ла — встречается чаще, чем в других
местах рядом со слепой кишкой. По
данным И. А. Искренко, брюшинная
складка и карман в этом месте
встретились у 81 трупа из 113 (71,7%).
У 13 трупов (11,5%) была складка, но
она не образовывала кармана.' У 19
трупов из 113 (16,8%) не было ни
кармана, ни складки. Sauramo и
Tapiovaara встречали карман брюшины
снизу от илеоцекального угла в 49%
наблюдений.
Брюшинная складка, образующая
карман, чаще идет от свободного края
терминального участка подвздошной
кишки к слепой кишке и вниз к
червеобразному отростку, его брыжеечке
или париетальной брюшине. В части
случаев брюшинная складка
направляется вниз, назад и вверх от
задней поверхности подвздошной
кишки. В связи с различиями в
положении брюшинной складки полость
кармана оказывается ограниченной
разными образованиями. Иногда в
области нижнего илеоцекального угла
имеется две брюшинные складки.
Правая в таких случаях от свободного
края подвздошной кишки опускается к
червеобразному отростку или его
брыжейке, а левая прикрепляется к
пристеночной брюшине. Свободные
края этих складок обращены друг к
другу. Полость кармана поднимается
вверх, за корень брыжейки подвздошной
кишки или вправо за слепую кишку.
Среди разновидностей кармана у
нижнего илеоцекального угла можно
отметить следующие, встречающиеся
чаще других:
12. Брюшинная складка от свободного
края
подвздошной кишки опускается к
слепой кишке
и червеобразному отростку. Карман
ограничен
спереди брюшинной складкой, снизу —
склад
кой и червеобразным отростком, сзади
— бры-
жеечкой червеобразного отростка,
сверху —
подвздошной кишкой. Отверстие
кармана от
крыто влево, а вершина лежит у слепой
кишки,
а иногда немного за ней. Глубина
кармана мо
жет достигать 8 см (чаще 3—6 dw),
ширина
2—4 см (И. А. Искренко). Карман такой
формы
И. А. Искренко встретила в 30,1%
наблюдений.
13. Брюшинная складка от свободного
края
подвздошной кишки опускается вниз,
затем
поднимается и прикрепляется к
задненижней
поверхности подвздошной кишки.
Свободный
край брюшинной складки длиной от 3
до 14 см
обращен влево и вниз. Стенками
кармана яв
ляются брюшинная складка и
подвздошная
кишка, глубина кармана 2—4 см. И.
А. Ис
кренко наблюдала такой карман в
24,8%.
 139

14. Брюшинная складка трапециевидной от терминального отдела подвздошной

или кишки.
треугольной формы проходит от Карман такой формы глубиной 2 см И. А.
свободного Ис
края подвздошной кишки к париетальной кренко встретила 1 раз на 113 трупов
брю (0,9%).
шине. Стенками кармана являются: Recessus retrocaecalis встречается
спереди и несколько реже, чем карманы брюшины в
снизу — складка брюшины, сзади —■ области илеоце-кального угла. Складки
париеталь брюшины, идущие от наружного или
ная брюшина и сверху — подвздошная внутреннего края слепой кишки, не
кишка. являются редкостью, но далеко не всегда
Справа карман доходит до слепой кишки, они отграничивают выраженный карман.
вход Так, И. А. Искренко наблюдала складки
ное отверстие обращено влево. Глубина сзади от слепой кишки у 24 трупов из 113
кар (21,2%), а более или менее выраженный
мана — 2—4,5 см, встречается он в карман — только у 15 трупов (13,3%).
11,5% Чаще всего брюшинная складка
(И. А. Искренко). отходит от наружного края слепой кишки,
15. Значительно реже (в 4,4% по И. А. располагается почти в сагиттальной
Искрен плоскости и прикрепляется к
ко) отверстие брюшинного кармана париетальной брюшине. Значительно ре-
ограничено же имеется две складки, идущие от
двумя брюшинными складками. Правая наружного и внутреннего краев слепой
складка кишки. В некото-
проходит от свободной части
подвздошной
кишки вниз и прикрепляется к
пристеночной
брюшине или к червеобразному отростку
и его
брыжеечке. Левая складка прикрепляется
к при
стеночной брюшине. Отверстие кармана
обра
щено вниз или вперед и влево, а полость
кар
мана лежит за терминальным участком
под
вздошной кишки. В зависимости от
расположе
ния складок и протяженности кармана
стенка
ми его, кроме брюшинных складок,
подвздош
ной кишки и ее брыжейки, могут быть
также
червеобразный отросток и его брыжейка
(снизу),
слепая и восходящая кишки (справа).
16. Брюшинная складка начинается от
свобод
ного края подвздошной кишки,
направляется
назад и вверх и прикрепляется к задней
поверх
ности брыжейки терминального отдела
под
вздошной кишки. Карман оказывается
ограни
чен брюшинной складкой и подвздошной
киш
кой с ее брыжейкой. Отверстие кармана
открыто
вправо, а сам карман расположен ниже и
сзади
рых случаях обращенные друг к другу ограниченный одной брюшинной
края этих брюшинных складок сливаются складкой, встретился И. А. Искренко на
и образуют единую складку с отверстием в 11 трупах из 113 (9,7%).
центре. Из всех форм 2. От слепой кишки к париетальной
позадислепокишечного кармана брюшины брюшине
можно выделить следующие наиболее отходят две брюшинные складки: одна
часто встречающиеся: — от
1. Складка брюшины от правого края, другая — от левого.
задненаружной по Позадисле
верхности слепой кишки идет кзади к покишечный карман ограничен справа и
парие слева
тальной брюшине. Она не всегда брюшинными складками, сзади —
расположена париеталь
в сагиттальной плоскости, задний край ной брюшиной и спереди — слепой
ее мо кишкой, а
жет быть обращен кнутри или кнаружи. в части случаев — слепой и частью
Сво восходящей.
бодный край складки обращен вниз и Входное отверстие кармана открыто вниз.
вперед. В за
Длина этого края может быть от 1,5 до висимости от положения складок
9 см, входное от
чаще 3—6 см (И. А. Искренко). Карман верстие может быть шире или уже самого
брюши кар
ны расположен позади слепой кишки, мана. Глубина кармана может быть
иногда он значитель
поднимается и выше за восходящую ной. И. А. Искренко встретила карман
кишку. Глу глубиной
бина кармана ■— 2—11 см, ширина — от 7 см и шириной 4 см. Иногда свободный
1,5 до край
6 см (И. А. Искренко). Передней стенкой
кар
мана является слепая кишка, а нередко
и вос
ходящая. Снаружи карман ограничен
брюшин
ной складкой, сзади — париетальной
брюши
ной. Слева он ограничен брюшиной
задней стан
ки брюшной полости, переходящей на
слепую
и восходящую кишку. Вход в карман
открыт
вниз, представляя собой поперечно
расположен
ную щель длиной от 1,5 до 10 см.
Обычно ши
рина кармана меньше ширины входного
отвер
стия, однако при хорошо выраженной
складке,
задний край которой обращен
медиально, от
верстие оказывается уже ширины кармана.
В не
которых случаях складки брюшины
могут час
тично разделять полость кармана, так
что об
разуются отдельные завороты.
Брюшинная
складка может образовывать более или
менее
высокий «порог» кармана,
ограничивая его
входное отверстие сзади (А. Я.
Ясногородский,
И. А. Искренко).
Позадислепокишечный карман,
140
правой складки брюшины располагается
выше края левой и входное отверстие
кармана обращено вниз и кнаружи.
Подобные карманы И. А. Искренко
наблюдала в 2 случаях (1,8%). 3.
Брюшинная складка от наружного края
слепой кишки к париетальной брюшине
соединяется своим нижним краем с
брюшинной складкой от медиального
края слепой кишки. Таким образом,
вход в позадислепокишечный карман
оказывается ограниченным с трех
сторон брюшинной складкой, а спереди
— слепой кишкой. Карман оказывается
шире входного отверстия. Глубина его
может быть весьма значительна (9 см
по И. А. Искренко), а ширина — 6 см.
Карман поднимается за восходящую
кишку. В некоторых случаях он
расположен не только за восходящей
кишкой, но заходит и за подвздошную
кишку и ее брыжейку. Карман такой
формы встретился И. А. Искренко в 2
случаях
а я°/\
°/о
)-
, часто. В. Л. Грубер (1859) встретил его
Брюшинные карманы о к о л о
в о сход я ще й о б о д о ч н о й к и ш ки
в ст ре чаются нередко. И. А. Искренко
наблюдала их в 18,4% (у 21 трупа из
114), Sauramo и Tapiovaara — в 21%.
Околоободочные правые карманы об-
разуются в тех случаях, когда от
наружной поверхности восходящей
кишки к боковой париетальной
брюшине отходят брюшинные складки.
В таких случаях вход в карман сверху и
снизу ограничен краями брюшинных
складок, а спереди — восходящей
кишкой, сзади — париетальной
брюшиной. Вершина кармана уходит за
восходящую кишку. Карманы могут
быть разной величины. В некоторых
случаях карман простирается за
восходящую кишку и даже меди-альнее
ее, почти до корня брыжейки тонкой
кишки. Такие большие карманы —
исключительная редкость. Ширина
входа в карман в большинстве случаев
шире полости кармана. Но встречаются
карманы, полость которых оказывается
более широкой, чем входное отверстие.
Число карманов около восходящей обо-
дочной кишки различно. Чаще они
одиночные, но их может быть и до 5.
Размеры карманов по И. А. Искренко —
2—9 см (ширина) X 3—5 см (глубина).
Следует отметить, что карман может
быть и при наличии только одной
складки брюшины, идущей от
восходящей кишки к париетальной
брюшине. В таких случаях вход в карман
оказывается открытым кнаружи и книзу
или кнаружи и кверху. Брюшинные
карманы преимущественно расположены
в нижней части бокового канала
брюшины. При наличии не-
скольких карманов (3—5) они
расположены по ходу всего правого
бокового канала брюшины.
Брюшинные карманы о к о л о
н и с х о д я щ е й о б о д о ч н о й кишки
встречаются нечасто: по данным И. А.
Искренко — в 3,6% (у 4 трупов из 114).
Они образованы брюшинными
складками, отходящими от наружной
поверхности нисходящей ободочной
кишки к париетальной брюшине. Карман
оказывается ограниченным сверху и
снизу складками брюшины, снаружи —
париетальной брюшиной, а с ме-
диальной стороны — нисходящей
кишкой. Карманы могут быть
одиночными и множественными.
Величина их примерно такая же, что и
карманов у восходящей ободочной
кишки, однако большие карманы
встречаются крайне редко.
Recessus intersigmoideus —
брюшинный карман в брыжейке
сигмовидной кишки — встречается
в 60%, Г. Л. Бабушкина (1947) — в 62%,
И. А. Искренко (1954) — в 59,3%.
Межсигмовидный карман бывает
одиночным в подавляющем
большинстве случаев (рис. 66). Но
иногда встречаются и два кармана (рис.
67) и даже больше — до 8 (И. А.
Искренко). Форма кармана чрезвычайно
разнообразна. Он может быть очень
мелким, напоминая ямку; в других
случаях карман представляется
глубоким узким заворотом конической,
цилиндрической или яйцевидной формы.
Вход в карман в большинстве случаев
представляет собой круглое или
овальное отверстие, расположенное у
корня брыжейки сигмовидной кишки с
левой нижней ее стороны. В некоторых
случаях края отверстия могут быть
ограничены брюшинными складками.
Брюшинные складки с узкими краями
встречаются очень редко и могут
ограничивать отверстие со всех сторон
или с какой-либо одной стороны. В
брюшинных складках,
ограничивающих отверстие, могут
быть расположены сосуды сигмовидной
кишки.
Величина входного отверстия
межсигмовидного кармана может быть
очень мала — несколько миллиметров в
ширину. Глубина кармана также может
быть менее 1 см. Вместе с тем
встречаются карманы, у которых
входное отверстие имеет размер до 4
см, а глубина — до 6 см. Полость
кармана имеет воронкообразную или
цилиндрическую форму.
Межсигмовидный карман ограничен
в большинстве случаев спереди
брыжейкой сигмовидной кишки, сзади
— париетальной брюшиной.
 141

Рис. 66. Возможные места расположения карманов брюшины на брыжейке сигмовидной кишки.
а — карманы брюшины, открывающиеся на левой поверхности брыжейки сигмовидной кишки; 6 —карманы брюшины, открывающиеся на правой
поверхности брыжейки сигмовидной кишки и рядом с нисходящей ободочной кишкой. Контуры карманов брюшины обозначены пунктиром.
 Рис. 67. Карманы брюшины в брыжейке
сигмовидной кишки.
— одиночный карман; б — два кармана, расположенные рядом.
142
Однако в отдельных случаях стенками кармана
могут быть и брюшинные складки, идущие от
брыжейки сигмовидной кишки к париетальной
брюшине.
При поднятой и оттянутой вверх и вправо
сигмовидной кишке отверстие межсигмовид-
ного кармана оказывается обращенным вниз и
вперед или вперед. Карман, если он неглубок,
может быть направлен вершиной назад, назад
и вверх или вверх. Карманы значительной глу-
бины направлены вершиной вверх или вверх и
медиально, за корень брыжейки сигмовидной
кишки, или вверх и латерально.
Кроме упомянутых здесь карманов брюши-
ны, иногда встречаются и другие, располагаю-
щиеся в самых разнообразных местах брюшной
полости.
Карманы брюшины имеют практическое зна-
чение как места образования внутренних грыж.
Внутренние грыжи, не вызывающие непроходи-
мости кишечника, являются случайной наход-
кой. Внутренние грыжи, вызывающие непрохо-
димость кишечника, являются поводом к хирур-
гическому вмешательству. Знание наиболее часто
встречающихся карманов брюшины и воз-
можных мест образования внутренних грыж
имеет несомненное значение при обследовании
и лечении больных с непроходимостью кишеч-
ника.
Среди внутренних грыж живота наиболее
часто встречаются грыжи карманов брюшины
около двенадцатиперстной кишки. Содержимым
грыж обычно являются петли тонкой кишки, саль-
ник. Гораздо реже в грыжевом мешке находили
слепую, восходящую кишку при наличии у них
брыжейки. Нередко воротами внутренней грыжи
является сальниковое отверстие. Петли тонкой
кишки, подвижная слепая и восходящая кишка,
сальник, желчный пузырь, имеющий брыжейку,
обнаруживали в полости малого сальника при
внутренних грыжах такого вида. Не так редко
наблюдаются и грыжи карманов брюшины
сзади слепой кишки, в области мочевого пузы-
ря, грыжи межсигмовидного кармана.
Карманы брюшины при внутренних грыжах
иногда достигают очень больших размеров.
В них может находиться в отдельных случаях
почти вся тонкая кишка или петли тонкой киш-
ки и правая половина толстой кишки. При этом
непроходимость кишечника может быть выз-
вана сдавлением и перегибами кишки в самом
грыжевом мешке и вне его.