Вы находитесь на странице: 1из 766

CОДЕРЖАНИЕ

Вступительное слово заместителя министра


здравоохранения и социального развития РФ В.И. Стародубова ................. v
Предисловие ....................................................................................................... x
Участники издания ......................................................................................... xiii
Методология создания и рекомендации
по использованию руководства ................................................................... xviii
Cписок сокращений и условных обозначений ............................................ xxi
Введение ........................................................................................................ xxiii
Общие рекомендации врачам, выписывающим
лекарственные средства ................................................................................ xxiv
Р а з д е л 1. Лекарственные средства, используемые для анестезии ............. 1
Р а з д е л 2. Анальгетики, антипиретики, нестероидные
противовоспалительные средства, лекарственные средства
для лечения подагры и болезньмодифицирующие
антиревматические средства ............................................................................. 3
Р а з д е л 3. Антиаллергические средства
и лекарственные средства для лечения анафилаксии .................................. 23
Р а з д е л 4. Основные лекарственные средства,
применяемые при отравлениях ...................................................................... 35
Р а з д е л 5. Антиконвульсанты
(противоэпилептические лекарственные средства) ..................................... 61
Р а з д е л 6. Антиинфекционные лекарственные средства .......................... 75
Р а з д е л 7. Противомигренозные средства ................................................ 203
Р а з д е л 8. Антинеопластические и иммунодепрессивные
лекарственные средства и лекарственные средства,
используемые при оказании паллиативной помощи ................................. 213
Р а з д е л 9. Антипаркинсонические лекарственные средства .................. 219
iv • Содержание
Р а з д е л 10. Лекарственные средства, влияющие на кровь ...................... 225
Р а з д е л 11. Продукты крови и плазмозаменители ................................... 239
Р а з д е л 12. Лекарственные средства,
влияющие на сердечнососудистую систему .............................................. 241
Р а з д е л 13. Лекарственные средства,
используемые в дерматологии (местное применение) ............................... 291
Р а з д е л 14. Диагностические средства ...................................................... 293
Р а з д е л 15. Дезинфицирующие средства и антисептики ........................ 295
Р а з д е л 16. Диуретики ................................................................................ 301
Р а з д е л 17. Лекарственные средства,
используемые в гастроэнтерологии ............................................................. 311
Р а з д е л 18. Гормоны и другие лекарственные средства,
используемые в эндокринологии, и контрацептивы ................................. 335
Р а з д е л 19. Средства, влияющие на иммунитет ....................................... 373
Р а з д е л 20. Миорелаксанты (периферического действия)
и ингибиторы холинэстеразы ....................................................................... 375
Р а з д е л 21. Лекарственные средства, применяемые в офтальмологии .... 379
Р а з д е л 22. Лекарственные средства, используемые в акушерстве ........ 391
Р а з д е л 23. Растворы для перитонеального диализа ................................ 393
Р а з д е л 24. Психотропные лекарственные средства ................................ 395
Р а з д е л 25. Лекарственные средства,
действующие на дыхательную систему ........................................................ 425
Р а з д е л 26. Растворы для коррекции водных,
электролитных и кислотноосновных нарушений ..................................... 447
Р а з д е л 27. Витамины и минералы ............................................................ 457
Приложение 1. Взаимодействие лекарственных средств ............................ 468
Приложение 2. Беременность ........................................................................ 575
Приложение 3. Кормление грудью ................................................................ 588
Приложение 4. Почечная недостаточность .................................................. 597
Приложение 5. Печеночная недостаточность .............................................. 605
Приложение 6. Международные непатентованные, торговые
наименования лекарственных средств и формы выпуска ......................... 611
Приложение 7. Фармаконадзор .................................................................... 670
Предметный указатель ............................................................................. 672
Диуретики • v

Вступительное слово
заместителя министра здравоохранения
и социального развития РФ
В.И. Стародубова

Врач первичного звена —


в центре внимания приоритетного
национального проекта «Здоровье»
Тяжелое демографическое положение и неудовлетворительные пока
затели здоровья населения нашей страны, к сожалению, стали для нас
привычными. Начиная с 1991 г. здоровье населения России стремитель
но ухудшается. В настоящее время смертность в России на 60–80% пре
вышает европейские показатели, а общая продолжительность жизни на
16,4 года меньше, чем в Японии, на 12,9 лет — по сравнению с Финлян
дией, на 12 лет — по сравнению с США. Продолжительность жизни муж
ского населения сегодня составляет 59 лет, что на 10–15 лет меньше, чем
в большинстве развитых стран. Такое положение дел отчасти связано с
социальноэкономической ситуацией, но главным образом — со сниже
нием доступности и качества медицинской помощи. Следует обратить осо
бое внимание на то, что основные причины смертности и инвалидиза
ции потенциально предотвратимы. В развитых странах врачи научились
предотвращать и лечить многие заболевания и их осложнения. Именно
поэтому сегодня повышается роль врачей первичного звена в улучше
нии показателей здоровья.
Для улучшения состояния здоровья требуются системные преобразо
вания в отрасли здравоохранения. Первым этапом этих преобразований
стал приоритетный национальный проект «Здоровье». В центре его вни
мания — усиление первичного звена медицинской помощи, развитие
профилактики и диспансеризации, повышение доступности высокотех
нологических (дорогостоящих) видов медицинской помощи. Для реали
зации проекта «Здоровье» разработан целый комплекс мероприятий.
Для врачей:
■ Осуществление денежных выплат медицинским работникам первич
ного звена — c начала 2006 г. участковые терапевты, участковые педи
атры, врачи общей практики получают прибавку в 10 000 руб., работа
ющие с ними медсестры — 5000 руб. в месяц. Все остальные врачи
vi • Вступительное слово заместителя министра здравоохранения...
поликлинического звена смогут повысить свою заработную плату вдвое
за счет роста тарифов на медицинские услуги и участия в диспансери
зации, на которую выделено 17,1 млрд руб.
■ Повышение заработной платы врачей, медсестер, акушерок родильных
домов (с 1 января 2006 г.) и женских консультаций (с 1 апреля 2006 г.) в
среднем в 1,8 раза за счет введения системы родовых сертификатов. Эти
деньги будут перечисляться в учреждения за каждые роды (5000 руб.) и
каждую наблюдаемую беременную (2000 руб.); 60 и 40% этих сумм со
ответственно разрешено расходовать на повышение заработной платы.
■ Осуществление денежных выплат врачам, фельдшерам и медсестрам
скорой помощи (с 1 июля 2006 г.): врачам — 5000 руб. ежемесячно, фель
дшерам — 3500 руб., медсестрам — 2500 руб.
■ Осуществление денежных выплат работникам фельдшерскоакушерс
ких пунктов (прибавка на 3500 руб. фельдшерам, 2500 руб. медсестрам).
■ Подготовка и переподготовка (повышение квалификации) участковых
врачей и врачей общей практики — врачи первичного звена должны
пройти подготовку и переподготовку в течение 2 лет.
Для пациентов:
■ Повышение доступности для населения высокотехнологических ви
дов медицинской помощи — в 2006 г. дорогостоящие операции и лече
ние смогут получить 128 тыс. россиян (по сравнению с 60 тыс. в 2005 г.).
■ Иммунизация населения в рамках национального календаря приви
вок, а также иммунизация против гриппа. В 2006 г. 10 млн детей бу
дут привиты от гепатита B, 5 млн — от краснухи, 22 млн детей и взрос
лых — от гриппа.
■ Профилактика ВИЧинфекции — необходимое лечение получат
15 000 ВИЧинфицированных (в 2005 г. его получали только около
4000 человек).
■ Обследование новорожденных на галактоземию, адреногенитальный
синдром и муковисцидоз.
■ Дополнительная диспансеризация работающего населения.
■ Улучшение условий оказания медицинской помощи женщинам в пе
риод беременности и родов в государственных и муниципальных уч
реждениях здравоохранения.
Для улучшения материальнотехнического оснащения ЛПУ:
■ Оснащение новым диагностическим оборудованием лечебных учреж
дений первичного звена — в 2006–2007 гг. более 10 000 муниципаль
ных поликлиник и районных больниц будет оснащено новыми аппа
ратами УЗИ, рентгеновскими установками, эндоскопами, электрокар
диографами, лабораторным оборудованием.
■ Обеспечение станций скорой медицинской помощи — в 2006 г. будет
закуплено 6060 новых автомобилей скорой помощи и реанимобилей и
столько же в 2007 г.
Вступительное слово заместителя министра здравоохранения... • vii
■ Строительство 15 новых федеральных медицинских центров высоких
технологий для повышения доступности современных методов лече
ния (в первую очередь в кардиохирургии и эндопротезировании).
Следует еще раз подчеркнуть, что запланированные на ближайшие 2 года
преобразования — первая часть системных мероприятий по модернизации
отрасли здравоохранения, направленной на улучшение показателей здоро
вья и качества жизни российских граждан. На этом этапе было принято ре
шение о поддержке именно первичного звена медицинской помощи, на
которое ложится наибольшая нагрузка по первому контакту с пациентом,
раннему выявлению заболеваний, профилактике, активному посещению
острых и хронических больных, ведению хронических больных с наибо
лее распространенными заболеваниями (артериальная гипертония, ише
мическая болезнь сердца, сахарный диабет, бронхиальная астма и т.д.).
В результате реализации национального проекта «Здоровье» россияне
должны получить более качественную первичную медицинскую помощь
в амбулаторнополиклинических лечебных учреждениях, роддомах, жен
ских консультациях, фельдшерскоакушерских пунктах. Следствием вос
становления диспансеризации должны стать более ранние диагностика и
лечение различных заболеваний. Тому же будут способствовать сокраще
ние очередей на диагностические обследования (УЗИ, ЭКГ, рентгеноло
гические исследования, эндоскопические методы и др.). Улучшение осна
щенности станций скорой медицинской помощи и денежные выплаты
сотрудникам должны благоприятно отразиться на эффективности ока
зания медицинской помощи населению в неотложных ситуациях.
Очевидно, что для улучшения качества медицинской помощи денеж
ные выплаты работникам первичного звена должны сопровождаться об
разовательными мероприятиями среди врачей и средних медицинских
работников городских и районных поликлиник. Необходимо серьезно
поднять образовательный уровень современного врача в рамках уже су
ществующей системы повышения квалификации (на базе учреждений
последипломного образования), одновременно закладывая основы не
прерывного медицинского образования, т.е. постоянного образования во
время профессиональной практической деятельности.
Сегодня в России насчитывается около 60 000 врачей первичного зве
на (участковых терапевтов, участковых педиатров и врачей общей прак
тики) и 70 000 средних медицинских работников. Повышение их квали
фикации необходимо осуществить в короткие сроки, и именно поэтому
по заданию Минздравсоцразвития РФ ведущие клиницисты страны при
участии профессиональных медицинских обществ разработали комплект
руководств для врачей и средних медицинских работников, оказываю
щих первичную медикосанитарную помощь. Издания одобрены про
фессиональными медицинскими обществами России и Ассоциацией
viii • Вступительное слово заместителя министра здравоохранения...
профессиональных медицинских обществ по качеству медицинской по
мощи и медицинского образования (АСМОК).
1. «Руководство по первичной медикосанитарной помощи» — базовое
руководство, предназначенное участковым терапевтам и врачам общей
практики. В данном издании охвачены все основные аспекты работы
врача первичного звена, однако особый акцент сделан на таких разде
лах, как раннее выявление, профилактика, иммунизация заболеваний,
диспансеризация. Руководство подготовлено на основании клинических
рекомендаций профессиональных медицинских обществ под общей ре
дакцией главных специалистовэкспертов Минздравсоцразвития РФ
по терапии, общей врачебной практике и педиатрии (акад. РАМН
А.А. Баранов, акад. РАМН И.Н. Денисов, акад. РАМН А.Г. Чучалин).
2. «Руководство по амбулаторнополиклинической педиатрии» предназ
начено в первую очередь участковым педиатрам, сталкивающимся в
своей работе с широким спектром заболеваний и синдромов у детей.
Издание подготовлено под общей редакцией главного специалиста
эксперта педиатра Минздравсоцразвития РФ акад. РАМН А.А. Бара
нова ведущими специалистами Научного центра здоровья детей РАМН
и Союза педиатров России.
3. «Руководство по рациональному использованию лекарственных средств
(формуляр)» предоставляет врачу первичного звена объективную ин
формацию, необходимую для эффективного и безопасного примене
ния лекарственных средств. Главными редакторами этого руководства
выступили акад. РАМН А.Г. Чучалин, чл.корр. РАМН Ю.Б. Белоусов,
чл.корр. РАМН Р.У. Хабриев, проф. Л.Е. Зиганшина.
4. «Руководство по клиническому обследованию больного» включает
подробные сведения по методам физикального (физического) обсле
дования различных органов и систем в кабинете врача, включая ги
некологическое обследование, обследование ЛОРорганов, глаз,
оценку состояния беременных и т.д. Руководство подробно иллюст
рировано и позволяет врачу первичного звена в короткие сроки ос
вежить знания по методике обследования пациента. Главными редак
торами руководства выступили акад. РАМН А.А. Баранов, акад. РАМН
И.Н. Денисов, акад. РАМН В.Т. Ивашкин, акад. РАМН Н.А. Мухин.
5. «Руководство по медицинской профилактике» посвящено описанию
профилактических и скрининговых мероприятий, осуществляемых
врачом и фельдшером первичного звена медицинской помощи.
6. «Руководство по амбулаторнополиклинической кардиологии» вклю
чает сведения по наиболее распространенной в России патологии —
кардиологической. Приводятся подробные сведения по первичной и
вторичной профилактике, скринингу, классификациям, диагностике,
лечению и реабилитации кардиологических больных.
Вступительное слово заместителя министра здравоохранения... • ix
7. «Руководство по лабораторным методам исследования» предоставляет
оперативную информацию по лабораторным анализам и трактовке
выявленных изменений.
8. «Руководство по амбулаторнополиклинической помощи в акушерстве
и гинекологии» содержит сведения по всем разделам работы акушера
гинеколога женской консультации и акушерки ФАП.
9. «Руководство для врачей скорой медицинской помощи» посвящено
описанию диагностической и лечебной тактики врача и фельдшера при
оказании догоспитальной помощи в неотложных ситуациях.
10. «Руководство для средних медицинских работников, принимающих
участие в оказании первичной медикосанитарной помощи» содержит
сведения по организации работы медицинской сестры, медицинским
манипуляциям, входящим в ее компетенцию, а также информацию по
доврачебной диагностике и особенностям ухода за больными с болез
нями различных органов и систем.
11. Электронная информационнообразовательная система «Консультант
врача. Первичная медикосанитарная помощь» объединяет в электрон
ном виде «Руководство по первичной медикосанитарной помощи»,
«Руководство по рациональному назначению лекарственных средств»,
международную классификацию болезней. Система снабжена единой
системой поиска. Для врачейпедиатров дополнительно подготовле
на аналогичная электронная информационнообразовательная сис
тема «Консультант врача. Амбулаторнополиклиническая педиатрия».
Уверен, что образовательные инициативы Минздравсоцразвития РФ
и ведущих российских специалистов помогут в тяжелой повседневной
работе врача и среднего медицинского персонала первичного звена, бу
дут способствовать улучшению качества медицинской помощи и в ко
нечном итоге, наряду с другими мероприятиями, позволят улучшить со
стояние здоровья наших сограждан.

Докт. мед. наук, проф., акад. РАМН В.И. СТАРОДУБОВ


x • Предисловие

ПРЕДИСЛОВИЕ

Уважаемые коллеги!
В последние годы в нашей стране активно растет фармацевтический
рынок: увеличивается количество зарегистрированных лекарственных
средств (ЛС) и лекарственных форм, развиваются масштабные государ
ственные программы по повышению доступности лекарств населению.
Так, благодаря программе дополнительного лекарственного обеспечения,
начиная с 2005 г. миллионы наиболее социально уязвимых граждан стра
ны бесплатно получают необходимые ЛС.
Вместе с тем, хорошо известна характерная не только для России
проблема нерационального подхода к лечению. По данным ВОЗ, более
50% всех ЛС назначаются или распространяются нерационально, 50%
пациентов неправильно принимают лекарства, треть населения земно
го шара не имеет доступа к жизненно важным ЛС, а до 10% всех госпи
тализаций связано с побочными лекарственными реакциями, бóльшую
часть которых можно было бы предотвратить. Рациональное использо
вание означает, что пациенты получают лекарства в соответствии с их
клиническими потребностями в дозах, отвечающих их индивидуальным
особенностям, в течение адекватного периода времени и по наимень
шей цене.
Формулярная система базируется на концепции основных лекарствен
ных средств ВОЗ и направлена на решение проблемы нерационального
использования лекарств. Сущность концепции заключается в использо
вании ограниченного числа тщательно отобранных лекарств (основные,
или жизненно важные ЛС) с доказанной эффективностью и безопас
ностью для обеспечения качества медицинской помощи, повышения
эффективности управления лекарственным обеспечением и снижения
расходов.
Формуляр — руководство, содержащее объективную, клинически зна
чимую информацию о жизненно важных ЛС. Информация, включенная
в формуляр ЛС, основана на имеющихся доказательствах, полученных в
ходе российских и зарубежных научных исследований. Информирова
Предисловие • xi
ние врачей о методах фармакологического лечения, основанных на до
казательной медицине, позволяет заполнить все увеличивающуюся про
пасть, разделяющую результаты научных исследований и их внедрение в
клиническую практику. Первое издание российского формуляра ЛС (фе
деральное руководство «Формулярная система») было выпущено в 1999
г. и с тех пор ежегодно переиздается.
Настоящее руководство представляет собой формуляр ЛС, применяе
мых в первичном звене медицинской помощи. Руководство основано на
Модельном формуляре ВОЗ и адаптировано к условиям оказания пер
вичной медицинской помощи в России. Исходя из этого, руководство в
первую очередь предназначено врачам, оказывающим первичную меди
косанитарную помощь [участковые терапевты, врачи общей практики
(семейные врачи), участковые педиатры].
Оригинальный текст Формуляра ЛС ВОЗ подготовлен специалиста
ми Департамента жизненно важных ЛС ВОЗ и Королевского фармацев
тического общества Великобритании. Перевод тщательно редактировался
российскими специалистами — клиническими фармакологами и веду
щими представителями клинических дисциплин — под эгидой Ассоциа
ции медицинских обществ по качеству (АСМОК), объединяющей круп
нейшие профессиональные общества России. В процессе адаптации
формуляра в него были добавлены некоторые ЛС в соответствии с поже
ланиями отечественных экспертов.
«Руководство по рациональному использованию ЛС (формуляр)» —
ценный образовательный инструмент, позволяющий достичь более ра
ционального использования лекарств. Его публикация и внедрение осо
бенно актуальны в год начала действия приоритетного национального
проекта «Здоровье», предусматривающего резкое усиление первичной ме
дикосанитарной помощи и уделяющего особое внимание непрерывно
му обучению врачей. Уверены, что руководство будет способствовать до
стижению этих целей.
Руководство является частью единой образовательной системы для
врачей первичного звена. В рамках этой системы выпущен и регулярно
обновляется справочник «Лекарственные средства»*, а также «Руковод
ство по первичной медикосанитарной помощи»** и «Руководство по
амбулаторнополиклинической педиатрии»***. Более подробная ин

*Лекарственные средства / Под ред. Р.У. Хабриева, А.Г. Чучалина,


Л.Е. Зиганшиной. — М.: ГЭОТАРМедиа, 2006.
**Руководство по первичной медикосанитарной помощи / Под ред.
А.А. Баранова, И.Н. Денисова, А.Г. Чучалина. — М.: ГЭОТАРМедиа, 2006.
*** Руководство по амбулаторнополиклинической педиатрии / Под ред.
А.А. Баранова. — М.: ГЭОТАРМедиа, 2006.
xii • Предисловие
формация о непрерывном обучении врачей размещена на сайте Мини
стерства здравоохранения и социального развития РФ (www.mzsrrf.ru).
Дополнительная информация о подготовке формуляров лекарственных
средств размещена на регулярно обновляемом сайте www.formular.ru.
Редакторы с благодарностью примут все пожелания по совершенство
ванию настоящего руководства, которые можно направлять по адресу:
119828, Москва, ул. Малая Пироговская, 1а, тел./факс: (495) 1013907,
email: ks@geotar.ru.

Главные редакторы
академик РАМН А.Г. Чучалин,
членкорреспондент РАМН Ю.Б. Белоусов,
членкорреспондент РАМН Р.У. Хабриев,
профессор Л.Е. Зиганшина
Предисловие • xiii

УЧАСТНИКИ ИЗДАНИЯ

РЕДАКТОРЫ ОРИГИНАЛЬНОЙ ВЕРСИИ


МОДЕЛЬНОГО ФОРМУЛЯРА ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
ВСЕМИРНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Dinesh K. Mehta*
Rachel S.M. Ryan*
Hans V. Hogerzeil**
ГЛАВНЫЕ РЕДАКТОРЫ
Чучалин Александр Григорьевич, докт. мед. наук, проф., акад. РАМН,
директор НИИ пульмонологии Росздрава, зав. кафедрой внутренних бо
лезней педиатрического факультета Российского государственного ме
дицинского университета (РГМУ), главный специалистэксперт терапевт
Минздравсоцразвития РФ
Белоусов Юрий Борисович, докт. мед. наук, проф., чл.корр. РАМН,
зав. кафедрой клинической фармакологии факультета усовершенство
вания врачей РГМУ
Хабриев Рамил Усманович, докт. мед. наук, докт. фарм. наук, проф.,
чл.корр. РАМН, руководитель Федеральной службы по надзору в сфере
здравоохранения и социального развития
Зиганшина Лилия Евгеньевна, докт. мед. наук, проф., зав. кафедрой
клинической фармакологии и фармакотерапии Казанской государствен
ной медицинской академии (КГМА), член Комитета экспертов ВОЗ по
отбору и использованию лекарственных средств
ЭКСПЕРТКОНСУЛЬТАНТ
Лепахин Владимир Константинович, докт. мед. наук, проф., чл.корр.
РАМН, специальный представитель генерального директора ВОЗ в Рос
сийской Федерации

*Королевское фармацевтическое общество Великобритании, Лондон (Royal


Pharmaceutical Society of Great Britain, London).
**Департамент основных лекарственных средств и политики в области ле
карств, ВОЗ, Женева (Department of Essential Drugs and Medicines Policy, World
Health Organization, Geneva).
xiv • Участники издания
КОЛЛЕКТИВ ЭКСПЕРТОВ
Александровский Юрий Анатольевич, докт. мед. наук, проф., зам. ди
ректора Государственного научного центра судебной и социальной пси
хиатрии им. В.П. Сербского («Психотропные лекарственные средства»)
Баранов Александр Александрович, докт. мед. наук, проф., акад. РАМН,
директор Научного центра здоровья детей РАМН, зав. кафедрой педиат
рии с курсом детской ревматологии ФППО(П) ММА им. И.М. Сечено
ва, главный специалистэксперт педиатр Минздравсоцразвития РФ («Пе
диатрия»)
Беленков Юрий Никитич, докт. мед. наук, проф., акад. РАМН, чл.корр.
РАН, директор Института кардиологии им. А.Л. Мясникова Российско
го кардиологического научнопроизводственного комплекса Росздрава
(«Лекарственные средства, влияющие на сердечнососудистую систему»)
Галкин Дмитрий Валентинович, канд. мед. наук, научный сотруд
ник НИИ антимикробной химиотерапии ГОУ ВПО «СГМА Росздрава»
(«Антиинфекционные лекарственные средства»)
Галявич Альберт Cарварович, докт. мед. наук, проф., зав. кафедрой фа
культетской терапии КГМУ, главный кардиолог Минздрава Республики
Татарстан («Лекарственные средства, влияющие на сердечнососудистую
систему»)
Гехт Алла Борисовна, докт. мед. наук, проф., зав. курсом неврологии и
реабилитации кафедры неврологии и нейрохирургии №1 РГМУ («Анти
конвульсанты (противоэпилептические лекарственные средства)»)
Городецкий Владимир Матвеевич, докт. мед. наук, проф., чл.корр.
РАМН, зам. директора Гематологического научного центра РАМН («Ле
карственные средства, влияющие на кровь», «Растворы для коррекции
водных, электролитных и кислотноосновных нарушений»)
Дедов Иван Иванович, докт. мед. наук, проф., акад. РАН и РАМН, ди
ректор Эндокринологического научного центра (ЭНЦ) РАМН, главный
специалистэксперт эндокринолог Минздравсоцразвития РФ («Гормо
ны и другие лекарственные средства, используемые в эндокринологии,
и контрацептивы»)
Дехнич Андрей Владимирович, канд. мед. наук, старший научный со
трудник НИИ антимикробной химиотерапии ГОУ ВПО «СГМА Росзд
рава» («Антиинфекционные лекарственные средства»)
Дмитриева Татьяна Борисовна, докт. мед. наук, проф., акад. РАМН,
директор Государственного научного центра судебной и социальной пси
хиатрии им. В.П. Сербского, главный специалистэксперт психиатр Мин
здравсоцразвития РФ («Психотропные лекарственные средства»)
Егоров Евгений Алексеевич, докт. мед. наук, проф., зав. кафедрой глаз
ных болезней лечебного факультета РГМУ («Лекарственные средства,
применяемые в офтальмологии», «Диагностические средства»)
Участники издания • xv
Зырянов Сергей Кенсаринович, докт. мед. наук, доцент кафедры кли
нической фармакологии факультета усовершенствования врачей РГМУ
(«Антиинфекционные лекарственные средства»)
Ивашкин Владимир Трофимович, докт. мед. наук, проф., акад. РАМН,
зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней ММА им. И.М. Сече
нова («Лекарственные средства, используемые в гастроэнтерологии»)
Иловайская Ирэна Адольфовна, докт. мед. наук, старший научный со
трудник ЭНЦ РАМН («Гормоны и другие лекарственные средства, ис
пользуемые в эндокринологии, и контрацептивы»)
Ильина Наталия Ивановна, докт. мед. наук, проф., зам. директора,
главный врач клиники ГНЦ «Институт иммунологии» ФМБА России
(«Антиаллергические средства и лекарственные средства для лечения
анафилаксии»)
Козлов Роман Сергеевич, докт. мед. наук, проф., директор НИИ анти
микробной химиотерапии ГОУ ВПО «СГМА Росздрава» («Антиинфек
ционные лекарственные средства»)
Курбаченко Оксана Михайловна, канд. мед. наук, ведущий научный
сотрудник ГНЦ «Институт иммунологии» ФМБА России («Антиаллер
гические средства и лекарственные средства для лечения анафилаксии»)
Лапина Татьяна Львовна, канд. мед. наук, доцент курса «Функциональ
ная диагностика и фармакотерапия в гастроэнтерологии» при кафедре
семейной медицины ММА им. И.М. Сеченова («Лекарственные сред
ства, используемые в гастроэнтерологии»)
Лесняк Ольга Михайловна, докт. мед. наук, проф., зав. кафедрой се
мейной медицины Уральской государственной медицинской академии
(«Анальгетики, антипиретики, нестероидные противовоспалительные
средства, лекарственные средства для лечения подагры и болезньмоди
фицирующие антиревматические средства»)
Лещенко Игорь Викторович, докт. мед. наук, проф. Уральской государ
ственной медицинской академии, главный пульмонолог Свердловской
области и г. Екатеринбурга («Лекарственные средства, действующие на
дыхательную систему»)
Лужников Евгений Алексеевич, докт. мед. наук, проф., чл.корр. РАМН
(«Основные лекарственные средства, применяемые при отравлениях»)
Маколкин Владимир Иванович, докт. мед. наук, проф., чл.корр.
РАМН, кафедра факультетской терапии № 1 лечебного факультета ММА
им. И.М. Сеченова («Лекарственные средства, влияющие на сердечно
сосудистую систему»)
Мельниченко Галина Афанасьевна, докт. мед. наук, проф., чл.корр.
РАМН, кафедра эндокринологии ММА им. И.М. Сеченова, директор Ин
ститута клинической эндокринологии ЭНЦ РАМН («Гормоны и другие ле
карственные средства, используемые в эндокринологии, и контрацептивы»)
xvi • Участники издания
Моисеев Валентин Сергеевич, докт. мед. наук, проф., акад. РАМН, зав.
кафедрой факультетской терапии Российского университета дружбы на
родов («Лекарственные средства, влияющие на сердечнососудистую
систему»)
Мухин Николай Алексеевич, докт. мед. наук, проф., акад. РАМН, зав.
кафедрой терапии и профболезней ММА им. И.М. Сеченова («Диуретики»)
Новиков Георгий Андреевич, докт. мед. наук, проф., зав. курсом палли
ативной помощи при кафедре онкологии ФППОВ ММА им. И.М. Сече
нова («Лекарственные средства, используемые при оказании паллиатив
ной помощи»)
Осипова Вера Валентиновна, докт. мед. наук, Клиника нервных болез
ней ММА им. И.М. Сеченова («Противомигренозные средства»)
Рейхарт Дмитрий Владимирович, канд. биол. наук, доцент кафедры
организации и управления в сере обращения лекарственных средств ФУВ
ММА им. И.М. Сеченова, зам. директора Департамента фармацевтичес
кой деятельности, обеспечения благополучия человека, науки, образо
вания Минздравсоцразвития РФ («Регулирование в сфере обращения
лекарственных средств»)
Самойленко Валерий Вячеславович, канд. мед. наук, ассистент кафед
ры факультетской терапии №1 лечебного факультета ММА им. И.М. Се
ченова, ассистент курса паллиативной помощи при кафедре онкологии
ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова («Лекарственные средства, использу
емые при оказании паллиативной помощи»)
Скворцова Вероника Игоревна, докт. мед. наук, проф., чл.корр. РАМН,
зав. кафедрой фундаментальной и клинической неврологии РГМУ («Ле
карственные средства, влияющие на сердечнососудистую систему», под
раздел «Инсульт»)
Суходолова Галина Николаевна, докт. мед. наук, проф. кафедры кли
нической токсикологии РМАПО («Основные лекарственные средства,
применяемые при отравлениях»)
Тутельян Виктор Александрович, докт. мед. наук, проф., акад. РАМН,
директор Института питания РАМН («Витамины и минералы»)
Хаитов Рахим Мусаевич, докт. мед. наук, проф., акад. РАМН, дирек
тор ГНЦ «Институт иммунологии» ФМБА России («Антиаллергические
средства и лекарственные средства для лечения анафилаксии»)
Шамалов Николай Анатольевич, канд. мед. наук, ассистент кафедры
фундаментальной и клинической неврологии РГМУ («Лекарственные сред
ства, влияющие на сердечнососудистую систему», подраздел «Инсульт»)
РЕДАКТОРЫ
Абакумова Татьяна Рудольфовна, канд. мед. наук, ассистент кафедры
клинической фармакологии и фармакотерапии Казанской государствен
ной медицинской академии (КГМА)
Участники издания • xvii
Ацель Евгения Александровна, канд. мед. наук, ассистент кафедры те
рапии и семейной медицины КГМА
Бурнашова Земфира Ахметзиевна, канд. мед. наук, доцент кафедры
клинической фармакологии и фармакотерапии КГМА
Зиганшин Айрат Усманович, докт. мед. наук, проф., зав. кафедрой фар
макологии фармацевтического факультета Казанского государственно
го медицинского университета
Зиганшина Лилия Евгеньевна, докт. мед. наук, проф., зав. кафедрой
клинической фармакологии и фармакотерапии КГМА, главный клини
ческий фармаколог Минздрава Республики Татарстан и Приволжского
федерального округа
Кораблева Анна Александровна, канд. мед. наук, ассистент кафедры
клинической фармакологии и фармакотерапии КГМА
Кучаева Александра Вадимовна, канд. мед. наук, ассистент кафедры
клинической фармакологии и фармакотерапии КГМА
Магсумова Дилия Равгатовна, канд. мед. наук, начальник отдела
дополнительного медицинского страхования страховой компании
«АКБАРСМед»
Ниязов Равиль Рашидович, Межрегиональный клиникодиагностичес
кий центр, Казань
Пасынкова Ольга Олеговна, канд. мед. наук, ассистент кафедры кли
нической фармакологии и фармакотерапии КГМА
Сакаев Марат Рустамович, канд. биол. наук, начальник отдела норма
тивноправового регулирования в сфере обращения лекарственных
средств Департамента фармацевтической деятельности, обеспечения
благополучия человека, науки, образования Минздравсоцразвития РФ
Титаренко Альбина Фаритовна, канд. мед. наук, ассистент кафедры
клинической фармакологии и фармакотерапии КГМА
Хазиахметова Вероника Николаевна, канд. мед. наук, доцент кафедры
клинической фармакологии и фармакотерапии КГМА

ПЕРЕВОД С АНГЛИЙСКОГО
Зефирова Юлия Тимуровна
Зиганшин Булат Айратович
Зиганшина Лилия Евгеньевна

МЕНЕДЖЕРЫ ПРОЕКТА
Улумбекова Гузель Эрнстовна, президент издательской группы «ГЭО
ТАРМедиа», исполнительный директор Ассоциации медицинских об
ществ по качеству (АСМОК)
Сайткулов Камиль Ильясович, директор новых проектов издательской
группы «ГЭОТАРМедиа»
xviii • Методология создания и рекомендации по использованию...

Методология создания
и рекомендации
по использованию руководства

«Руководство по рациональному использованию лекарственных


средств» основано на Модельном формуляре лекарственных средств
(ЛС) ВОЗ. Руководство специально адаптировано отечественными эк
спертами для использования врачами первичного звена в России.

Выбор лекарственных средств


Лекарственные средства в настоящее руководство отобраны в соот
ветствии c Модельным перечнем основных ЛС ВОЗ (13й пересмотр*).
Поскольку «Руководство по рациональному использованию лекарствен
ных средств» предназначено в первую очередь врачам, оказывающим пер
вичную медицинскую помощь (участковые терапевты, врачи общей прак
тики или семейные врачи), в него не включены ЛС, предназначенные
преимущественно для стационарной помощи и назначаемые врачами
«узких» специальностей. Перечень основных ЛС ВОЗ в настоящем ру
ководстве расширен на основании пожеланий российских экспертов.
Основные (жизненно важные) ЛС ВОЗ в тексте руководства обозна
чены символом * («звездочка»).

* — лекарство включено в Перечень основных ЛС ВОЗ (WHO


Essential Medicines List).

В отношении включенных в настоящее руководство ЛС указаны все


формы выпуска, зарегистрированные в РФ. Формы выпуска, рекомен
дованные ВОЗ и включенные в Перечень основных ЛС ВОЗ, специаль
но отмечены — [рекомендовано ВОЗ]. В том случае, если ЛС является
жизненно важным (т.е. вошло в Перечень основных ЛС ВОЗ), зарегист
рировано в РФ по международному непатентованному наименованию,

*См.: Библиотека основных лекарственных средств ВОЗ (http://mednet3.


who.int/EMlib).
Методология создания и рекомендации по использованию... • xix
но не зарегистрировано в рекомендованной ВОЗ лекарственной форме,
об этом сделана соответствующая отметка — [рекомендовано ВОЗ, не за
регистрировано в РФ].
Идеология формулярной системы подразумевает тщательный отбор
и использование ограниченного числа наиболее действенных, безопас
ных и экономически эффективных ЛС. Для получения более подробной
информации о лекарственных средствах, в том числе лекарствах, не во
шедших в данное руководство, рекомендуется обращаться к справочни
ку «Лекарственные средства»*.

Регулярно обновляемый справочник «Лекарственные средства»


предоставляет независимую, достоверную и клинически значимую
информацию, необходимую для эффективного и безопасного при
менения лекарственных средств.

ЛС, не зарегистрированные на территории Российской Федерации,


исключены из настоящего руководства.

Структура руководства
Руководство по рациональному использованию лекарственных
средств состоит из введения, основной части, приложений и предметно
го указателя.
Введение содержит следующую информацию: общие рекоменда
ции врачам, выписывающим ЛС; основные принципы рационально
го подхода к лечению, включая выбор группы ЛС, конкретного ЛС,
общие подходы к дозированию ЛС, особенности дозирования у по
жилых и детей; вопросы приверженности (комплаентности) к фарма
кологическому лечению; побочные эффекты и лекарственные взаи
модействия.
Основная часть состоит из 27 разделов (нумерация разделов такая же,
как в Модельном формуляре ВОЗ). Руководство предназначено для вра
чей первичного звена медицинской помощи, поэтому разделы, охваты
вающие преимущественно стационарную и специализированную по
мощь, приведены в сокращенном виде и включают только перечень групп
лекарственных средств. Для получения исчерпывающей информации по
этим ЛС читателю рекомендуется обращаться к фармакологическим спра
вочникам. Независимую, достоверную и клинически значимую инфор

* Лекарственные средства / Под ред. Р.У. Хабриева, А.Г. Чучалина,


Л.Е. Зиганшиной. — М.: ГЭОТАРМедиа, 2006.
xx • Методология создания и рекомендации по использованию...
мацию о лекарственных средствах пользователь руководства может по
лучить в справочнике «Лекарственные средства»*.
Основная часть в краткой форме содержит характеристики групп ЛС,
отдельных лекарственных средств (МНН, лекарственные формы, по
казания, противопоказания, применение с осторожностью, дозирова
ние, побочные эффекты), информацию по фармакологическому лече
нию наиболее распространенных заболеваний в виде вставок (напри
мер, артериальная гипертония, хроническая обструктивная болезнь
легких и др.).
Руководство содержит следующие приложения: «Взаимодействия»
(прил. 1), «Беременность» (прил. 2), «Кормление грудью» (прил. 3),
«Почечная недостаточность» (прил. 4), «Печеночная недостаточность»
(прил. 5), «Международные непатентованные и торговые наименования
ЛС» (прил. 6).
В приложениях содержится информация преимущественно о ЛС,
включенных в настоящее руководство. Отсутствие лекарственного сред
ства в таблицах по взаимодействиям, беременности, кормлению грудью,
почечной и печеночной недостаточности не предполагает его безопас
ность; в этом случае читателю рекомендуется обращаться к подробным
фармакологическим справочникам, например к справочнику «Лекар
ственные средства»*.
Предметный указатель содержит международные непатентованные и
торговые наименования ЛС, названия групп ЛС, заболеваний, клини
ческих синдромов, состояний и др.
Более подробная информация о подготовке «Руководства по рацио
нальному использованию лекарственных средств (формуляра)» разме
щена на сайте www.formular.ru. На указанном сайте планируется разме
щение обновлений к руководству.

* Лекарственные средства / Под ред. Р.У. Хабриева, А.Г. Чучалина,


Л.Е. Зиганшиной. — М.: ГЭОТАРМедиа, 2006.
Методология создания и рекомендации по использованию... • xxi

Список сокращений
и условных обозначений

* — лекарство включено в Перечень основных лекарственный средств


ВОЗ (WHO Essential Medicines List)
АВ — атриовентрикулярный
АД — артериальное давление
АКТГ — адренокортикотропный гормон
АПФ — ангиотензинпревращающий фермент
АТФ — аденозинтрифосфат
АХП — антихолинергические препараты
БА — бронхиальная астма
в/в — внутривенно
в/м — внутримышечно
ВИЧ — вирус иммунодефицита человека
ВМК — внутриматочный контрацептив
ВОЗ — Всемирная Организация Здравоохранения
ГГН — гипоталамогипофизарнонадпочечниковый
ГД — гемодиализ
ГЗТ — гормональная заместительная терапия
ГКМП — гипертрофическая кардиомиопатия
ГКС — глюкокортикостероиды
ГЛ — гастральный лаваж
ГЭБ — гематоэнцефалический барьер
ДДТ — дихлордифенилтрихлорэтан
ЖКТ — желудочнокишечный тракт
ИБС — ишемическая болезнь сердца
ИВЛ — искусственная вентиляция легких
ИГСС — идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз
ИМ — инфаркт миокарда
КК — клиренс креатинина
КОС — кислотноосновное состояние
КТ — компьютерная томография
xxii • Список аббревиатур и условных сокращений

ЛПВП — липопротеины высокой плотности


ЛПНП — липопротеины низкой плотности
ЛПОНП — липопротеины очень низкой плотности
ЛС — лекарственные средства
МАО — моноаминооксидаза
МЕ — международные единицы
МНО — международное нормализованное отношение
НПВС — нестероидные противовоспалительные средства
ОК — очищение кишечника
ОПН — острая почечная недостаточность
ОХС — общий холестерин
п/к — подкожно
СА — синоатриальный
САД — систолическое артериальное давление
СГ — сердечные гликозиды
СД — сахарный диабет
СКВ — системная красная волчанка
СПИД — синдром приобретенного иммунодефицита
ССС — сердечнососудистая система
СССУ — синдром слабости синусового узла
ТВ — токсичные вещества
ТГ — триглицериды
ТГЭ — токсикогипоксическая энцефалопатия
УФК — удельная фильтрация креатинина
ФД — форсированный диурез
ФОС — фосфорорганические соединения
ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких
ХПН — хроническая почечная недостаточность
ХС — холестерин
ХСН — хроническая сердечная недостаточность
ЦНС — центральная нервная система
ЦОГ — циклооксигеназа
ЧСС — частота сердечных сокращений
ЭКГ — электрокардиограмма
ЭС — энтеросорбция
ЭхоКГ — эхокардиография
ЭЭГ — электроэнцефалограмма
Список аббревиатур и условных сокращений • xxiii

ВВЕДЕНИЕ

В 1995 г. Комитет экспертов ВОЗ по использованию основных ле


карственных средств рекомендовал ВОЗ разработать Модельный фор
муляр, который бы дополнил Модельный список (Перечень) основных
лекарственных средств ВОЗ («Модельный перечень»). Предполагалось,
что такой формуляр послужит прототипом для разработки нацио
нальных формуляров. Первая редакция Модельного формуляра была
выпущена в августе 2002 г. на базе 12го Модельного перечня.
Модельный перечень и Модельный формуляр доступны в электрон
ном виде на сайте Библиотеки основных лекарственных средств ВОЗ
(http://mednet3.who.int/eml); поисковая система и перекрестные ссыл
ки между ними обеспечивают легкий доступ к требуемой информации.
Электронная версия Модельного формуляра также доступна на CD
ROM и предназначена для использования в качестве базового материа
ла при разработке национальных формуляров и формуляров лечебных
учреждений.
Настоящая редакция Модельного формуляра соответствует 13му
Модельному перечню основных лекарственных средств ВОЗ и реко
мендациям Комитета экспертов по отбору и использованию основ
ных лекарственных средств, утвержденным на его заседании в марте—
апреле 2003 г.
Методология формирования Перечня основных (жизненно важ
ных) лекарственных средств ВОЗ предусматривает его регулярные пе
ресмотры. Во время пересмотров в перечень вносятся изменения. Так,
например, в процессе подготовки 13го Модельного перечня (2003 г.)
из него были исключены следующие лекарственные средства: декст
рометорфан, десмопрессин, железа декстран (инъекции), ипекакуана
(сироп), ноноксинол и спермициды, петидин, празозин, резерпин,
триметоприм (инъекции), флудрокортизон, фолиевая кислота (инъ
екции), хлоралгидрат, этинилэстрадиол + левоноргестрел (таблетки
50 мкг + 250 мкг); каптоприл был заменен на эналаприл, циметидин —
на ранитидин.
xxiv • Вводная часть • Общие рекомендации врачам...

Общие рекомендации
врачам, выписывающим
лекарственные средства

Рациональный подход к лечению .................................................................. 25


Выбор оптимального соотношения «доза–эффект» ................................... 26
Приверженность (комплаентность)
к фармакологическому лечению .................................................................... 30
Побочные эффекты и лекарственные взаимодействия .............................. 33
Выписывание рецепта ...................................................................................... 37
Вводная часть • Общие рекомендации врачам... • xxv

Рациональный подход к лечению


Лекарственные средства (ЛС) следует назначать только тогда, когда
они необходимы. Во всех случаях следует соотносить пользу ЛС и рис
ки, связанные с их применением. Нерациональное назначение лекарств
ведет к неэффективному и небезопасному лечению, обострению забо
левания или его затягиванию, причиняя тем самым страдания и вред
пациенту и увеличивая затраты. Руководство по правильному назначе
нию лекарств (Женева: ВОЗ, 1994) вооружает врачей и студентов цен
ным инструментом в овладении навыками рационального назначения
лекарств.
При выборе рациональной лекарственной терапии врачам, выписы
вающим ЛС, рекомендована следующая последовательность действий.
1. Определить проблему пациента
Установление правильного диагноза основано на интегрировании раз
личной информации: жалобы, детальный анамнез, данные физикально
го обследования, лабораторных и инструментальных исследований. Для
рационального назначения ЛС всегда важно помнить, что болезнь — это
эволюционный процесс.
2. Сформулировать терапевтическую задачу
Врачу следует четко определить терапевтические задачи, как правило
нескольких, на основании патофизиологии клинических проявлений за
болевания. Очень часто врачам в каждом конкретном случае приходится
выбирать более одной терапевтической задачи.
3. Выбрать терапевтическую стратегию
Выбранную стратегию лечения следует согласовать с пациентом.
Лечение может быть нефармакологическим и/или фармакологичес
ким. Следует принимать во внимание общую стоимость всех вариан
тов лечения.
Нефармакологическое лечение
Следует помнить, что пациент не всегда нуждается в лекарственной
терапии. Очень часто улучшения состояния можно достичь изменени
ем образа жизни и/или диеты путем использования физиотерапии или
упражнений, обеспечением адекватной психологической поддержки и
другими нефармакологическими методами лечения. При их назначении
пациент должен получать четкие письменные инструкции.
Фармакологическое лечение
Правильный выбор группы ЛС
Основополагающие принципы рациональной фармакотерапии — зна
ние в каждом конкретном случае патофизиологии клинических прояв
лений заболевания и фармакодинамики выбранной группы ЛС.
xxvi • Вводная часть • Общие рекомендации врачам...
Выбор конкретного ЛС из группы ЛС
Выбор следует проводить на основе комплексной информации о
пользе, риске и стоимости лечения. На этом этапе рационального под
хода к лечению врач должен исходить из данных о максимальной клини
ческой пользе ЛС в каждом конкретном случае (эффективность) при ми
нимальных побочных эффектах (безопасность).
Следует помнить, что каждое ЛС имеет побочные эффекты. До 10%
всех госпитализаций в индустриально развитых странах обусловлены
побочными эффектами. Не все проблемы, связанные с применением ЛС,
предотвратимы, но большинство из них вызвано неправильным выбо
ром ЛС.
При сравнении стоимости ЛС следует исходить из стоимости всего
курса лечения, а не только единицы (упаковки) лекарства.
Проверка приемлемости выбранного фармакологического лечения для
каждого пациента.
В основе фармакологического лечения должен лежать индивидуаль
ный подход. Врач, назначающий ЛС, должен удостовериться, являются
ли выбранное ЛС, его лекарственная форма, режим дозирования и дли
тельность лечения подходящими для конкретного пациента.
Выписывание рецепта
Рецепт является связующим звеном между врачом, назначающим ЛС,
провизором или фармацевтом, отпускающим ЛС, и пациентом. Этот этап
рассмотрен более детально в следующем разделе.
Предоставление информации, инструкций и предупреждений
Этот этап важен для обеспечения приверженности пациента к тера
пии и детально рассмотрен в следующем разделе.
Мониторинг лечения
Адекватный контроль позволяет прекратить (при излечении пациен
та или достижении ремиссии заболевания) или при необходимости пе
ресмотреть лечение. Мониторинг лечения способствует накоплению зна
ний в системе фармаконадзора, необходимой для совершенствования
рационального использования ЛС.

Выбор оптимального
соотношения «доза–эффект»
Успех фармакологической терапии зависит не только от правильного
выбора ЛС, но и от определения адекватного режима дозирования. К со
жалению, часто фармакологическое лечение оказывается неэффектив
ным и даже небезопасным изза неправильного выбора дозы ЛС (доза
или слишком мала для проявления эффекта, или слишком велика, что
приводит к развитию побочных эффектов). Это связано с тем, что в боль
Вводная часть • Общие рекомендации врачам... • xxvii
шинстве общедоступных источников информации по ЛС представлена
информация только по стандартным дозировкам.
Представления о «стандартной» или «среднетерапевтической» дозе для
взрослого пациента глубоко укоренились в сознании большинства вра
чей, назначающих ЛС. После проведения исследований по определению
дозировок новых ЛС производители рекомендуют те дозы, которые вы
зывают желаемый фармакологический эффект у большинства обследо
ванных. Эти исследования, как правило, проводятся на здоровых моло
дых мужчинахдобровольцах (чаще европейской расы), а не на реальных
пациентах обычно более пожилого возраста с различными заболевания
ми, различного этнического происхождения и проживающими в различ
ных условиях окружающей среды. Указание стандартных дозировок и
ожидаемых эффектов в литературе не отражает реально существующих
на практике различий в ответе на прием ЛС в каждом конкретном слу
чае. Причины этого несоответствия могут быть разными, например, раз
личная приверженность к лечению (см. ниже), различия в составе ЛС,
различные масса тела и возраст пациентов, различия в фармакокинетике
и фармакодинамике, особенности самого заболевания, влияние факто
ров окружающей среды и генетических особенностей.
Лекарственная форма
Лекарственные формы низкого качества могут не растворяться. Осо
бую проблему представляют препараты с кишечнорастворимой оболоч
кой: известны случаи их прохождения через желудочнокишечный тракт
в неизменном виде без высвобождения действующего вещества. Для не
которых ЛС, таких как дигоксин, фенитоин, характерны множество про
блем, связанных с качеством лекарственных форм: их растворимость мо
жет существенно варьировать не только между препаратами разных про
изводителей, но и между препаратами из разных серий выпуска одного
производителя. Эта проблема усугубляется в случае узкого терапевтичес
кого/токсического диапазона ЛС, так как изменения всасывания могут
вызвать неожиданные изменения концентрации лекарственного веще
ства в крови. Для таких ЛС необходимо проведение регулярного контро
ля качества.
Масса тела и возраст пациентов
Несмотря на то что концепция изменения доз ЛС в зависимости от
массы тела или возраста ребенка является общепринятой, дозы для взрос
лых в большинстве случаев подбираются одинаково и независимо от воз
раста и массы тела. Масса тела у взрослых может различаться в 2—3 раза;
при этом следует учитывать, что жировая ткань накапливает избыток
жирорастворимых лекарственных веществ, а следовательно фармакоки
нетика ЛС у лиц с одинаковой массой тела, но разным процентным со
держанием жировой ткани будет различаться.
xxviii • Вводная часть • Общие рекомендации врачам...
Следует также принимать во внимание различия в фармакокинетике
ЛС в зависимости от возраста. Так, у детей окислительные процессы про
текают быстрее, чем у взрослых; у пожилых людей может быть снижена
выделительная функция почек, что приводит к снижению скорости эли
минации некоторых ЛС.
РАСЧЕТ ДОЗЫ У ДЕТЕЙ
Дозы ЛС для детей могут быть рассчитаны на основе дозировок для
взрослых с учетом либо возраста, либо массы тела, либо площади поверх
ности тела, либо комбинации этих факторов. Наиболее достоверными
являются методы расчета, основанные на площади поверхности тела;
эти методы используются для расчета доз высокотоксичных веществ.
Масса тела может быть использована для расчета доз, выражаемых в
мг/кг. Маленьким детям может потребоваться назначение ЛС в более
высоких дозах в расчете на килограмм по сравнению со взрослыми изза
пропорционально более высокой метаболической способности у детей.
Следует учитывать и другие факторы. Например, расчет по массе тела у
полных детей может привести к назначению гораздо бóльших доз ЛС,
чем это необходимо; в этих случаях доза должна быть рассчитана исходя
из идеальной массы, рассчитанной в соответствии с ростом и возрастом
ребенка.
Расчет дозы препарата с учетом площади поверхности тела является бо
лее точным, чем расчет по массе тела, поскольку многие физиологичес
кие параметры в большей степени коррелируют с площадью поверхнос
ти тела. Средняя площадь поверхности тела у человека массой 70 кг со
ставляет примерно 1,8 м2. Таким образом, для расчета дозы для ребенка
можно использовать следующую формулу:

площадь поверхности тела ребенка (м2) ×


Ориентировочная доза доза для взрослого
=
для ребенка 1,8
Для более точного определения площади поверхности тела использу
ются номограммы, составленные с учетом роста и веса ребенка.
Если информация о дозе для детей отсутствует, врачам, выписываю
щим ЛС, следует проконсультироваться со специалистом до назначения
лекарства.
Различия в фармакокинетике ЛС
Скорость всасывания ЛС может существенно варьироваться как у раз
ных пациентов, так и у одного и того же в зависимости от времени суток
и физиологического состояния. Лекарства, принимаемые внутрь после
еды, поступают в тонкую кишку значительно медленнее, чем при при
еме натощак, что приводит к меньшим концентрациям лекарственного
Вводная часть • Общие рекомендации врачам... • xxix
вещества в крови. Опорожнение желудка также зависит от множества
факторов, например, при беременности оно замедляется; кроме того, не
которые лекарства могут влиять на скорость опорожнения желудка, тем
самым изменяя всасывание других ЛС.
Распределение лекарств в организме
Распределение различных ЛС в организме существенно варьируется:
жирорастворимые лекарственные вещества накапливаются в жировой
ткани; водорастворимые распределяются главным образом во внекле
точном пространстве; лекарственные вещества с кислотными свойства
ми в высокой степени связываются с альбумином плазмы; лекарственные
вещества с оснóвными свойствами связываются с мышечными клетками.
Соответственно, при выборе дозы ЛС следует учитывать изменение
уровня альбумина плазмы, относительное содержание жировой или
мышечной ткани. При назначении лекарств, в высокой степени связы
вающихся с альбумином, таких как варфарин, даже незначительное из
менение концентрации первого может привести к выраженным коле
баниям концентрации свободного (несвязанного) лекарственного ве
щества, и следовательно, к серьезным изменениям его эффекта.
Метаболизм и элиминация ЛС
Скорость метаболизма ЛС определяется генетическими факторами
и влиянием факторов окружающей среды. Скорость ацетилирования
ЛС определяется генетическим полиморфизмом, в соответствии с ко
торым можно выделить быстрые и медленные ацетиляторы. Окисле
ние лекарств является полигенно наследуемым признаком. Для боль
шинства людей характерно нормальное распределение по скорости био
трансформации лекарственных веществ (хотя малая часть населения
может быть определена как «медленные окислители» ряда ЛС), поэто
му различия в существенной степени определяются влиянием факторов
окружающей среды.
Многие ЛС выводятся через почки в неизмененном виде, не подвер
гаясь биотрансформации, поэтому заболевания почек или токсическое
воздействие других ЛС на почки могут замедлить выделение этих ЛС.
Различия в фармакодинамике ЛС
Существуют значительные различия в рецепторном ответе на ЛС, в
частности, со стороны центральной нервной системы (например, боле
вой или седативный эффект). Некоторые из этих различий генетически
обусловлены, другие связаны с развитием толерантности, лекарственным
взаимодействием, возникновением зависимости, например, при приеме
морфина или алкоголя.
Различия, определяемые особенностями самого заболевания
Заболевания печени и почек могут существенно влиять на эффект ЛС
главным образом за счет изменения скорости метаболизма и элимина
xxx • Вводная часть • Общие рекомендации врачам...
ции, а также за счет влияния на уровень альбумина плазмы (при сниже
нии уровня альбумина увеличивается концентрация свободного лекар
ственного вещества, что повышает его токсичность).
При сердечной недостаточности также может изменяться уровень
метаболизма ЛС, имеющих высокий печеночный клиренс (например,
лидокаин, пропранолол). Заболевания легких и гипотиреоз могут влиять
на окисление лекарств.
Различия, определяемые влиянием факторов окружающей среды
Многие ЛС и токсины окружающей среды индуцируют микросомаль
ную ферментную систему окисления в печени или цитохром Р450зави
симые оксигеназы, что приводит к ускорению метаболизма и элимина
ции лекарств и в итоге к неэффективности лечения. Вещества, загрязня
ющие окружающую среду, анестетики (ингаляционные средства для
наркоза) и многие другие вещества, например пестициды, также могут
индуцировать метаболизм ЛС. Диета также может изменять фармакоки
нетику ЛС. Например, у детей и пожилых лиц с пониженным питанием
скорость окисления ЛС снижена. Диета с высоким содержанием белка,
пища, приготовленная на углях, и некоторые пищевые продукты могут
выступать как индукторы ферментов, участвующих в метаболизме ЛС.
Хроническое употребление алкоголя индуцирует окисление ЛС, однако
следует учитывать, что при высоких концентрациях алкоголя их метабо
лизм может подавляться.

Приверженность (комплаентность)
к фармакологическому лечению
Считается, что если выбрано соответствующее ЛС, правильно выпи
сан рецепт и лекарство правильно отпущено, то пациенты будут прини
мать его надлежащим образом, а лечение будет успешным. К сожалению,
это довольно распространенное заблуждение. Врачи не уделяют доста
точного внимания одной из наиболее важных причин неэффективности
лекарственной терапии — плохой приверженности (комплаентности)
пациентов к лечению.
Иногда плохая приверженность к лечению может быть связана с
объяснимыми причинами: лекарство может плохо переноситься, вы
зывать очевидные побочные эффекты, обусловленные или индиви
дуальной реакцией пациента, или неправильным назначением в ток
сических дозах. Нежелание и невозможность соблюдать назначения
врача в таких случаях относится к так называемой «разумной некомп
лаентности». Неправильное назначение ЛС или ошибки при их отпус
ке также влекут за собой последствия, которые пациенты не могут по
нять и скорректировать. Однако часто даже при правильном назначе
Вводная часть • Общие рекомендации врачам... • xxxi
нии ЛС достичь приверженности не удается, что может быть связано
с пациентом, особенностями заболевания, ошибками врача, с выпи
сыванием рецепта, ошибками фармацевта или ошибками в организа
ции системы здравоохранения, которые в большинстве случаев можно
избежать.
Низкозатратные стратегии для повышения уровня приверженности
пациентов увеличивают эффективность медицинского вмешательства и
снижают его стоимость. Такие стратегии следует подбирать индивиду
ально для каждого пациента.
Медицинские работники должны быть ознакомлены с методами по
вышения приверженности пациентов к лечению и должны использовать
системы для оценки приверженности пациента и определения влияю
щих на нее факторов.
Причины со стороны пациента
В целом, женщины более привержены к лечению, чем мужчины; ме
нее привержены к лечению молодые, одинокие и пожилые пациенты.
Специальные образовательные мероприятия увеличивают степень при
верженности пациентов к лечению. Решающую роль в формировании
приверженности пациента к лечению могут играть такие причины, как
низкая грамотность, плохое зрение, специфика отношения к лечению,
определяемая культурологическими особенностями и образовательным
уровнем (например, предпочтение методов альтернативной медицины,
подозрительное отношение к современной медицине), экономические
факторы.
Причины, обусловленные особенностями самого заболевания
При заболеваниях с плохим прогнозом (например, злокачественные
новообразования) или состояниях, сопровождающихся сильной болью
(например, ревматоидный артрит), наблюдается лучшая приверженность
пациентов к лечению, чем при бессимптомно протекающих («воспри
нимаемых доброкачественными») заболеваниях. Так, менее половины па
циентов, которым впервые назначена антигипертензивная терапия, про
должают принимать лекарства через год; хорошо известна неудовлетво
рительная приверженность больных к лечению при эпилепсии с редким
возникновением приступов.
Причины со стороны врача
Поведение врача может привести к низкой приверженности паци
ентов к лечению. Желание пациента придерживаться предписанной те
рапии может уменьшить неумение сформировать у пациента уверен
ность в успехе назначенного лечения, скудные объяснения и инструк
ции или их отсутствие со стороны врача, бездумное назначение
большого числа ЛС, ошибки в назначениях или недоброжелательное
отношение.
xxxii • Вводная часть • Общие рекомендации врачам...
Взаимодействие «врач—больной»
Имеются убедительные свидетельства того, что врачу крайне важно
достичь согласия пациента. Удовлетворение от визита к врачу — луч
ший предвестник хорошей приверженности к лечению. Пациенты час
то хорошо информированы и принимают активное участие в собствен
ном лечении. При возникновении сомнений и неуверенности они мо
гут прибегнуть к альтернативным методам лечения, включая методы
нетрадиционной медицины. Врач оказывает значительное влияние на
формирование уверенности пациента в эффективности проводимой
терапии, что играет важную роль в достижении положительного резуль
тата лечения.
Причины, обусловленные назначением ЛС и выписыванием рецепта
Многие аспекты назначения ЛС и выписывания рецепта могут при
водить к отсутствию приверженности у пациентов. Рецепт может быть
написан неразборчивым почерком, содержать неточности; он может быть
утерян; может не предусматривать повторного использования при лече
нии хронических заболеваний. Кроме того, лекарственные назначения
могут быть слишком сложными. Показано, что чем больше наименова
ний лекарств назначено пациенту, тем хуже приверженность. Увеличе
ние числа приемов ЛС более 2х раз в день также снижает привержен
ность к лечению. Очевидно, что такие побочные эффекты, как сонли
вость, импотенция или тошнота, снижают приверженность к лечению,
хотя пациенты могут не признавать наличие таких проблем.
Причины со стороны фармацевта (провизора)
Поведение фармацевта (провизора), его профессионализм так же мо
гут оказывать как положительное влияние, способствующее высокой
приверженности пациента к лечению, так и негативное, вызывающее
беспокойство или подозрения. Наглядный пример — отношение к ге
нерическим препаратам при переводе на них с оригинальных препара
тов. Рекомендации и советы фармацевта могут активно способствовать
приверженности пациента к лечению при условии их совпадения с сове
тами врача.
Факторы, обусловленные особенностями системы здравоохранения
Недостатки организации системы здравоохранения могут послужить
серьезным препятствием для формирования высокой приверженности
пациентов к лечению. Негативное влияние на приверженность паци
ентов к лечению могут оказывать длинные очереди, невнимательный
персонал, некомфортабельная обстановка учреждений, недостаточные
запасы ЛС. Важным фактором является удаленность лечебного учрежде
ния от пациента. Так, ряд исследований показал, что пациенты, прожи
вающие на значительном удалении от лечебных учреждений, наименее
привержены к длительному лечению.
Вводная часть • Общие рекомендации врачам... • xxxiii
Рекомендации
■ Всегда внимательно выслушивайте пациента.
■ Проверьте рецепт и убедитесь в его правильном заполнении.
■ Уделите достаточно времени пациенту, чтобы дать подробные объясне
ния и инструкции.
■ Установите добрые отношения с пациентом.
■ Изучите проблемы, которые могут возникнуть с назначением лекар
ственного препарата, например, трудности с прочтением надписей или
получением рецепта.
■ Убедите пациента приносить с собой на прием принимаемые им ле
карства, чтобы можно было проконтролировать их прием.
■ Убедите пациентов выучить названия принимаемых лекарств и регу
лярно пересматривайте назначения и режимы дозирования. Пишите
подробные пояснения и инструкции для пациентов.
■ Старайтесь придерживаться простых режимов лечения.
■ Взаимодействуйте с другими специалистами.
■ Вовлеките в процесс лечения членов семьи пациента.

Побочные эффекты
и лекарственные взаимодействия
Побочные лекарственные реакции
Побочная лекарственная реакция (ПЛР) — любая непреднамеренная
приносящая вред ответная реакция на лекарство, развивающаяся при
использовании стандартных доз ЛС, применяемого для профилактики,
диагностики или лечения. Следовательно, ПЛР включают нежелатель
ные эффекты лекарств, такие как реакции идиосинкразии, развивающи
еся при адекватном назначении ЛС. ПЛР следует отличать от случайных
или умышленных передозировок, неправильного введения лекарств (см.
раздел 4, «Лечение отравлений»).
ПЛР могут быть напрямую связаны со свойствами применяемого ле
карства — реакции типа «А», например, гипогликемия, возникающая при
применении антидиабетических средств. ПЛР могут быть не связаны с
известными фармакологическими эффектами лекарственных средств —
реакции типа «В», например, аллергические реакции, анафилактический
шок при применении пенициллинов.
Применение талидомида — первая признанная трагедия системы здра
воохранения, связанная с введением в практику нового ЛС. Какими бы
тщательными ни были клинические испытания, они не могут гаранти
ровать выявление всех возможных побочных эффектов ЛС. Поэтому ра
ботникам здравоохранения следует тщательно регистрировать и сообщать
в национальные центры фармаконадзора о любых впервые выявленных
xxxiv • Вводная часть • Общие рекомендации врачам...
побочных эффектах при применении любого ЛС. Например, в одной из
стран были получены сведения о связи между применением тиоацетазо
на и развитием синдрома Стивенса—Джонсона при его применении у па
циентов с ВИЧинфекцией, что привело к изъятию из обращения тиоа
цетазона в этой стране.
Основные факторы, предрасполагающие к развитию
побочных эффектов
Известно, что разные пациенты поразному отвечают на одинаковые
режимы лечения. Например, в группе из 2422 пациентов, принимавших
комбинации ЛС, известные своим взаимодействием, только у 7 пациен
тов (0,3%) проявились клинические признаки этого взаимодействия. Та
ким образом, в дополнение к фармакологическим свойствам ЛС суще
ствуют характерные физиологические особенности каждого конкретно
го пациента, которые предрасполагают к развитию ПЛР.
ВОЗРАСТ. Пожилые люди и подростки более предрасположены к
ПЛР. Наиболее часто у пожилых пациентов проблемы вызывают снот
ворные, диуретики, нестероидные противовоспалительные средства, ан
тигипертензивные, психотропные средства и сердечные гликозиды.
Все дети, особенно новорожденные, значительно отличаются от взрос
лых реакциями на введение ЛС. Некоторые ЛС могут вызывать пробле
мы у новорожденных (например, морфин), но, в целом, хорошо перено
сятся детьми. Применение других ЛС (например, вальпроевой кислоты)
связано с повышенным риском развития ПЛР у детей всех возрастов.
Существуют и другие группы ЛС, вызывающие серьезные ПЛР у детей:
хлорамфеникол («серый» синдром новорожденных), антиаритмики (усу
губление аритмий), ацетилсалициловая кислота (синдром Рейе).
СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ. Если помимо основного за
болевания, которое послужило причиной назначения лекарственного
лечения, пациент страдает другими заболеваниями, такими как пораже
ние почек, печени или сердца, следует предпринимать специальные меры
предосторожности для предотвращения возможных ПЛР. Следует по
мнить, что наряду с перечисленными факторами индивидуальные гене
тические особенности также могут предрасполагать к развитию ПЛР.
ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ. Взаимодей
ствия (см. прил. 1) могут возникать между ЛС, конкурирующими за один
и тот же рецептор или действующими на одну и ту же физиологическую
систему. Взаимодействия могут также быть не прямыми, а опосредо
ванными, например, когда эффект, обусловленный действием одного
лекарства, вызывает изменения ответа на воздействие другого ЛС.
Взаимодействия могут развиваться при изменении фармакокинети
ки одного ЛС другим таким образом, что количество ЛС, достигающее
мишени действия, увеличивается или уменьшается.
Вводная часть • Общие рекомендации врачам... • xxxv
Лекарственные взаимодействия — наиболее частая причина развития
побочных эффектов. При введении пациенту двух ЛС они могут либо
действовать независимо друг от друга, либо взаимодействовать друг с
другом. При взаимодействии ЛС могут увеличивать или уменьшать эф
фективность друг друга; они также могут вызвать непредсказуемые ток
сические проявления. По мере появления новых более мощных ЛС чис
ло клинически значимых лекарственных взаимодействий возрастает.
Следует помнить, что лекарственные взаимодействия могут вызывать
ся ЛС безрецептурного отпуска, химическими агентами немедицинс
кого назначения, продуктами питания (например, грейпфрутовым со
ком), алкоголем, табаком, марихуаной. Физиологические изменения у
каждого конкретного пациента, связанные с такими факторами, как
возраст и пол, могут определять предрасположенность к возникновению
ПЛР, развивающимися в результате лекарственных взаимодействий.
В нижеприведенной таблице перечислены ЛС, оказывающие влия
ние на определенные изоформы цитохрома Р450. ЛС включено в соот
ветствующую колонку на основании имеющихся данных о его метабо
лизме соответствующим изоферментом. Изменение скорости метаболи
ческих реакций, катализируемых этим изоферментом, с большой
вероятностью повлияет на фармакокинетику указанного ЛС.

Таблица. Цитохром Р450-зависимые лекарственные взаимодействия


Субстраты
CYP1A2 CYP2B6 CYP2C19 CYP2C9 CYP2D6 CYP2E1 CYP3A4,5,7
Теофиллин Ифавиренз Амитрип- Ибупро- Амитрип- Алкоголь Хлорфен-
Циклофос- тилин фен тилин Параце- амин
фамид Кломи- Фенитоин Кломи- тамол Циклоспо-
прамин Сульфа- прамин рин
Цикло- метокса- Кодеин Диазепам
фосфа- зол Галопе- Эритроми-
мид Тамокси- ридол цин
Диазепам фен Тамокси- Галопери-
Фенобар- Варфарин фен дол
битал Тимолол Индинавир
Фенитоин Нифеди-
пин
Хинидин
Хинин
Ритонавир
Саквина-
вир
Тамокси-
фен
xxxvi • Вводная часть • Общие рекомендации врачам...
Окончание табл.
CYP1A2 CYP2B6 CYP2C19 CYP2C9 CYP2D6 CYP2E1 CYP3A4,5,7
Верапамил
Винкрис-
тин
Ингибиторы
CYP1A2 CYP2B6 CYP2C19 CYP2C9 CYP2D6 CYP2E1 CYP3A4,5,7
Ципро- Изони- Хлорфен- Эритроми-
флоксацин азид амин цин
Кломипра- Грейпфру-
мин товый сок
Галопери- Индинавир
дол Нелфина-
Хинидин вир
Ритонавир Ритонавир
Саквина-
вир
Верапамил
Индукторы
CYP1A2 CYP2B6 CYP2C19 CYP2C9 CYP2D6 CYP2E1 CYP3A4,5,7
Табак Фенобар- Рифампи- Алкоголь Карбама-
битал цин Изониа- зепин
Рифампи- зид Фенобар-
цин битал
Фенитоин
Рифампи-
цин

Несовместимость между ЛС
и жидкостями для внутривенного введения
Нельзя добавлять ЛС к крови и ее препаратам, растворам амино
кислот и жировым эмульсиям. Ряд ЛС при добавлении к жидкостям
для внутривенного введения могут быть инактивированы в результате
изменения pH, выпадения в осадок или за счет вступления в химичес
кую реакцию. Бензилпенициллин и ампициллин теряют активность че
рез 6–8 ч после добавления к растворам декстрозы (глюкозы) в свя
зи с кислотностью этих растворов. Некоторые ЛС адсорбируются на
стенках пластиковых контейнеров и трубок, например, диазепам и ин
сулин. Аминогликозиды несовместимы с пенициллинами и гепарином.
Гидрокортизон несовместим с гепарином, тетрациклином и хлорамфе
николом.
Вводная часть • Общие рекомендации врачам... • xxxvii
Побочные эффекты, вызываемые традиционными средствами
У пациентов, которые принимали или принимают традиционные
растительные средства, также могут развиться ПЛР. Далеко не всегда мож
но легко идентифицировать растение или его компонент, вызвавший ПЛР.
В таких случаях следует обращаться к специальной литературе по ЛС и
токсикологии.
Влияние пищи на всасывание лекарств в ЖКТ
Пища замедляет опорожнение желудка и снижает скорость всасыва
ния многих ЛС. Однако некоторые лекарства предпочтительно прини
мать с пищей либо для повышения их биодоступности, либо для умень
шения их раздражающего действия на желудок.

Выписывание рецепта
Рецепт — это инструкция специалиста, выписывающего ЛС, лицу, его
отпускающему. Специалист, выписывающий лекарство, — не всегда врач,
им может быть работник парамедицинской службы, помощник врача,
акушерка или медицинская сестра. Специалист, отпускающий ЛС, — не
всегда фармацевт (провизор), им может быть аптечный лаборант, помощ
ник или медицинская сестра. В каждой стране существуют свои стандар
ты минимальной информации, которая должна содержаться в рецепте, и
собственное законодательство, определяющее перечень ЛС, подлежащих
рецептурному (безрецептурному) отпуску, а также список лиц, кому раз
решено выписывать рецепты. Во многих странах существуют отдельные
правила по выписыванию контролируемых ЛС, таких как опиоидные
анальгетики.
Форма выписывания рецепта
Основное требование — рецепт должен быть ясен. Он должен быть
написан разборчивым почерком и указывать точное наименование пре
парата для выдачи.
При выписывании рецепта следует использовать международное
непатентованное наименование лекарственного средства. Если име
ется особая причина выписывания ЛС специальной торговой марки,
можно добавить к международному непатентованному наименованию
торговое наименование. Генерическая замена ЛС разрешена во мно
гих странах. Также обязательно должна быть указана лекарственная
форма (например, «таблетка», «раствор для приема внутрь», «глазная
мазь»).
Доза ЛС должна быть указана в стандартных единицах с использова
нием сокращений в соответствие с международной системой единиц (сис
темой СИ). Однако не следует сокращать слова «микрограмм», «наног
рамм» и «единица».
xxxviii • Вводная часть • Общие рекомендации врачам...
Назначение ЛC и выписывание рецептов в Российской Федера
ции регламентируется Приказом Минздравсоцразвития РФ №328 от
23.08.1999 (в ред. приказов Минздрава от 09.01.2001 №3, от 16.05.2003
№206, от 19.12.2003 №608, приказов Минздравсоцразвития РФ от
22.11.2004 №257, от 16.03.2005 №216, от 29.04.2005 №313). Приказ и
инструкция о порядке назначения ЛС и выписывания рецептов на них
размещены на сайте Минздравсоцразвития РФ (http://www.mzsrrf.ru/
prav_prikaz/33.html).
Раздел 1
Лекарственные средства,
используемые для анестезии

1.1. Общие анестетики и кислород


1.1.1. Средства для внутривенного введения
1.1.2. Средства для ингаляционного наркоза, летучие
1.1.3. Средства для ингаляционного наркоза, газообразные
1.2. Местные анестетики
1.3. Премедикация и использование седативных средств
1.4. Миорелаксанты и ингибиторы холинэстеразы
1.5. Анальгетики и антагонисты опиоидных анальгетиков
1.6. Кровезаменители и растворы для коррекции
водно-электролитного баланса

Лекарственные средства, используемые для анестезии, явля-


ются средствами специализированной стационарной помо-
щи, поэтому материалы данного раздела Модельного фор-
муляра основных лекарственных средств ВОЗ не включены в
настоящее руководство.
Раздел 2
Анальгетики, антипиретики,
нестероидные противо-
воспалительные средства,
лекарственные средства
для лечения подагры
и болезньмодифицирующие
антиревматические средства

2.1. Неопиоидные анальгетики ...........................................................................4


2.1.1. Ацетилсалициловая кислота ..............................................................4
2.1.2. Парацетамол .......................................................................................6
2.1.3. Нестероидные противовоспалительные средства ............................ 7
2.2. Опиоидные анальгетики............................................................................. 10
2.3. Лекарственные средства для лечения подагры ........................................ 14
2.3.1. Острый приступ подагры ................................................................. 14
2.3.2. Хроническая подагра ........................................................................15
2.4. Болезньмодифицирующие антиревматические средства –
базисные средства..............................................................................................17
4 • Анальгетики, антипиретики, нестероидные...
Боль можно классифицировать на острую и хроническую. Острая
боль обычно длится недолго, и ее причину обычно можно установить
(заболевание, травма). Хроническая боль продолжается и после пред-
полагаемого выздоровления, или причиной ее служит хроническое
заболевание. Боль можно модифицировать воздействием на психо-
эмоциональную сферу, в борьбе с болью очень важно уделять вни-
мание этому аспекту. Лечение лекарственными средствами направ-
лено на модификацию периферических и центральных механизмов,
ответственных за развитие боли. Нейрогенная боль, как правило, не
поддается лечению обычными анальгетиками; рекомендуется приме-
нение карбамазепина (раздел 5.1) для лечения боли, развивающей-
ся при заболеваниях тройничного нерва, и амитриптилина (раздел
24.2.1) для лечения диабетической невропатии и постгерпетической
невралгии.
Неопиоидные анальгетики (раздел 2.1) используют для облегчения
костно-мышечной боли, тогда как опиоидные анальгетики (раздел
2.2) применяют для облегчения умеренной и тяжелой висцераль-
ной боли. К неопиоидным анальгетикам, обладающим противо-
воспалительным действием, относятся ацетилсалициловая кислота
и другие нестероидные противовоспалительные средства (НПВС);
они уменьшают боль и воспаление при хронических воспалитель-
ных заболеваниях, таких как ревматоидный артрит, но не изменяют
и не замедляют прогрессирование заболевания (не модифицируют
саму болезнь). Для симптоматического купирования боли можно
также использовать парацетамол. Для лечения ревматоидного ар-
трита и других хронических заболеваний суставов используются
болезньмодифицирующие антиревматические средства (БМАРС),
которые благоприятно влияют на исход заболевания (раздел
2.4). Боль и воспаление при остром приступе подагры снимают
с помощью НПВС или колхицина (раздел 2.3.1); аллопуринол —
ингибитор ксантиновой оксидазы (раздел 2.3.2) применяется для
длительного лечения подагры.

2.1. Неопиоидные анальгетики


К неопиоидным анальгетикам с противовоспалительным действи-
ем относятся салицилаты, такие как ацетилсалициловая кислота и
другие НПВС, например, ибупрофен. Парацетамол также является
неопиоидным анальгетиком с отсутствующей или небольшой про-
тивовоспалительной активностью.

■ 2.1.1. АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА

Основными эффектами ацетилсалициловой кислоты являются


противовоспалительный, аналгезирующий, жаропонижающий и
противосвертывающий. После приема внутрь ацетилсалициловая
кислота быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта; аб-
Анальгетики, антипиретики, нестероидные... • 5
сорбция из прямой кишки менее эффективна, но суппозитории
следует применять у больных, не способных принимать препарат
внутрь. Ацетилсалициловая кислота применяется для облегчения
боли, силой от легкой до умеренной, например, головной, боли
при острых приступах мигрени (раздел 7.1), преходящей мышеч-
но-скелетной боли и боли при дисменорее, а также для снижения
температуры. Хотя ее можно использовать для уменьшения боли и
воспаления, при ревматоидном артрите предпочтение отдают дру-
гим НПВС в связи с их лучшей переносимостью. Ацетилсалицило-
вая кислота также широко применяется благодаря ее антиагретант-
ным свойствам (раздел 12.5). При использовании аналгезирующих
доз побочные эффекты обычно слабо выражены, они включают
раздражение желудочно-кишечного тракта, бронхоспазм и кож-
ные реакции у гиперчувствительных больных, увеличение време-
ни кровотечения. При использовании противовоспалительных доз
частота побочных эффектов существенно выше, к ним относится
хронический салицилизм (отравление салициловой кислотой), ко-
торый характеризуется шумом в ушах и глухотой. Следует избегать
назначения ацетилсалициловой кислоты детям младше 16 лет в
связи с риском развития синдрома Рейе (гепатоцеребральный син-
дром: энцефалопатия и поражение печени), кроме специфических
случаев ювенильного артрита. Необходимо подчеркнуть, что ее не
следует назначать в случаях лихорадки и вирусных инфекций у
детей и подростков.

■ Ацетилсалициловая кислота* эффект: профилактика тромбозов,


тромбоэмболий, инфаркта миокарда,
инсульта (раздел 12.5).
Таблетки, ацетилсалициловая кисло-
та 100–500 мг [рекомендованы ВОЗ]. Противопоказания
Суппозитории, ацетилсалициловая кис- Гиперчувствительность (включая ас-
лота 50–150 мг [рекомендованы ВОЗ]. тму, ангионевротический отек, кра-
Таблетки, ацетилсалициловая кисло- пивницу или ринит) к ацетилсали-
та 100, 300, 325, 500 мг [рекомендо- циловой кислоте или любым другим
ваны ВОЗ]. НПВС; дети и подростки младше 16
Растворимые таблетки, ацетилсали- лет (синдром Рейе — смотри также
циловая кислота 300 мг. выше); язвенные поражения желудоч-
Таблетки, покрытые кишечнораство- но-кишечного тракта; гемофилия или
римой оболочкой, 50, 100, 300 мг. другие нарушения свертывания крови;
Таблетки шипучие 250, 500 мг. не использовать для лечения подагры.
Показания С осторожностью
Боль, силой от легкой до умерен- Астма, аллергические заболевания;
ной, включая дисменорею, головную почечная или печеночная недоста-
боль; боль и воспаление при артри- точность (см. прил. 4 и 5); бере-
тах и других костно-мышечных за- менность (см. прил. 2); кормление
болеваниях (включая ювенильный грудью (см. прил. 3); у пожилых;
артрит); гипертермия; острые при- недостаточность глюкозо-6-фосфат-
ступы мигрени (раздел 7.1); проти- дегидрогеназы; обезвоживание; вза-
восвертывающий (антиагрегантный) имодействия: см. прил. 1.
6 • Анальгетики, антипиретики, нестероидные...
Дозирование Побочные эффекты
Боль, силой от легкой до умерен- Обычно слабые и редко встречаю-
ной, гипертермия, внутрь во время щиеся при низких концентрациях,
или после еды, взрослым 500–1000 но существенно чаще при приме-
мг каждые 4–6 ч по необходимости; нении противовоспалительных доз:
максимальная суточная доза 3 г; де- желудочно-кишечный дискомфорт
тям до 16 лет — не рекомендована. или тошнота, изъязвления со скры-
Артрит, внутрь во время или после тыми кровотечениями (периодичес-
еды, взрослым 4–8 г ежедневно дроб- ки крупные кровотечения); также
но при острых состояниях; до 5,4 г другие виды кровотечений (включая
ежедневно может быть достаточно субконъюнктивальные); нарушения
при хронических заболеваниях. слуха, например, шум в ушах (редко
Ювенильный артрит, внутрь во вре- глухота), головокружение, спутан-
мя или после еды, детям до 130 мг/кг, ность сознания, реакции гиперчувст-
дробно в 5–6 приемов при острых вительности (ангионевротический отек,
состояниях; 80–100 мг/кг, дробно в бронхоспазм и сыпь); увеличение
несколько приемов для поддержания времени кровотечения; редко отеки,
эффекта. миокардит, нарушения состава кро-
При инфаркте миокарда, а также для ви (особенно тромбоцитопения).
вторичной профилактики у больных,
перенесших инфаркт миокарда 40–
325 мг 1 раз в сутки (раздел 12.5).

■ 2.1.2. ПАРАЦЕТАМОЛ

Парацетамол по своей аналгезирующей и жаропонижающей эффек-


тивности сходен с ацетилсалициловой кислотой. Он используется
для облегчения легкой—умеренной боли, включая головную и ост-
рые приступы мигрени (раздел 7.1), и для снижения температуры,
включая постиммунизационную гипертермию. Парацетамол осо-
бенно полезен тем больным, которым противопоказаны салицила-
ты или другие НПВС, например, астматикам и лицам с язвенной
болезнью в анамнезе, или детям младше 16 лет, которым следует
избегать назначения салицилатов в связи с риском развития синд-
рома Рейе. Парацетамол обычно предпочитают ацетилсалициловой
кислоте, особенно у пожилых, потому что он в меньшей степени
раздражает желудок. В отличие от ацетилсалициловой кислоты и
других НПВС парацетамол обладает низкой противовоспалитель-
ной активностью, что ограничивает его эффективность при дли-
тельном применении для облегчения боли, связанной с воспале-
нием; однако он полезен для лечения остеоартрита — состояния с
небольшим воспалительным компонентом. При нормальном дози-
ровании побочные эффекты встречаются редко, но передозиров-
ка особенно опасна (10–15 г единовременно), потому что может
вызвать гепатоцеллюлярный некроз и реже встречающийся некроз
почечных канальцев.
Анальгетики, антипиретики, нестероидные... • 7

■ Парацетамол* алкогольная зависимость; кормление


грудью (см. прил. 3); передозиров-
Таблетки, парацетамол 500 мг [реко- ка: раздел 4.2.1; взаимодействия: см.
мендованы ВОЗ]. прил. 1.
Раствор для приема внутрь, параце-
тамол 125 мг/5 мл [рекомендованы Дозирование
ВОЗ]; 120 мг/5 мл, 250 мг/5 мл. Постиммунизационная гипертер-
Суппозитории ректальные, парацета- мия, внутрь, младенцам 2–3 мес 60
мол, 100 мг [рекомендованы ВОЗ]; 50, мг, при необходимости вторую дозу
80, 125, 150, 250, 300, 500, 600 мг. ввести через 4–6 ч; следует предуп-
Таблетки 200, 325, 500 мг [рекомен- редить родителей о необходимости
дованы ВОЗ]. обратиться за медицинской помо-
Таблетки, покрытые оболочкой, 500 мг. щью, если гипертермия сохранится
Растворимые таблетки, парацетамол после приема второй дозы.
500 мг. Боль, по силе от легкой до умерен-
Таблетки растворимые 500 мг ной, гипертермия, внутрь, взрослым
Таблетки для рассасывания 500 мг. 0,5–1 г каждые 4–6 ч, максимально
Таблетки шипучие 1000 мг. 4 г в день; детям до 3 мес — см.
Капсулы 325, 500 мг. ниже, от 3 мес до 1 года — 60–125
Суспензия для приема внутрь [для де- мг, 1–5 лет — 120–150 мг, 6–12 лет —
тей] 120 мг/5 мл 50, 70, 100, 300, 1000 250–500 мг, эти дозы можно повто-
мл. рять каждые 4–6 ч по необходимос-
Суспензия для приема внутрь [для де- ти (максимально 4 дозы в течение
тей] 24 мг/мл 100 г. 24 ч).
Раствор для инфузий 10 мг/мл 100 мл, Боль, по силе от легкой до умерен-
флаконы. ной, гипертермия, ректально, взрос-
Раствор для приема внутрь [для де- лым 0,5–1 г; детям 1–5 лет — 125–
тей] 3% 90 мл, флаконы пластико- 250 мг, 6–12 лет — 250–500 мг; дозы
вые. следует вводить каждые 4–6 ч по не-
Порошок шипучий для приготовления обходимости, максимально 4 дозы в
раствора для приема внутрь [для де- течение 24 ч.
тей] 80, 150 мг.
Не следует давать
Показания парацетамол младенцам до
Боль, по силе от легкой до умерен- ОБРАТИТЕ 3 мес без указания врача;
ной, включая дисменорею, головную ВНИМАНИЕ доза 10 мг/кг (5 мг/кг при
боль; для купирования боли при ос- желтухе) является наиболее
теоартрите и повреждении мягких подходящей.
тканей; гипертермия, включая пос-
Побочные эффекты
тиммунизационную гипертермию; ост-
рый приступ мигрени (раздел 7.1) Редко, но имеются сообщения о
сыпи и нарушениях состава кро-
С осторожностью ви; важно: поражение печени (реже
Печеночная недостаточность (см. поражение почек) при передози-
прил. 5); почечная недостаточность; ровке.

■ 2.1.3 НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ


СРЕДСТВА

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) обладают


аналгезирующими, противовоспалительными и жаропонижающими
свойствами (основной представитель — ибупрофен [Примечание:
по оценкам экспертов ВОЗ]). При однократном введении НПВС
8 • Анальгетики, антипиретики, нестероидные...
проявляют аналгезирующую активность, сравнимую с таковой па-
рацетамола. При регулярном приеме полных доз НПВС обладают
продолжительным аналгезирующим и противовоспалительным эф-
фектом, что делает их применение полезным для облегчения продол-
жительной и хронической боли, связанной с воспалением. Различия
в противовоспалительных свойствах разных НПВС не велики, но су-
щественна разница в индивидуальных реакциях больных на различ-
ные препараты и в проявлениях побочных эффектов. У ибупрофена
меньше побочных эффектов по сравнению с другими НПВС, но его
противовоспалительные свойства ниже. Диклофенак и напроксен
(не включены в Модельный список ВОЗ) характеризуются умеренно
выраженной противовоспалительной активностью при относитель-
но низкой частоте побочных эффектов (но эта частота выше, чем
у ибупрофена). Ибупрофен используется для облегчения слабой—
умеренной боли и для снятия боли и воспаления при ревматоидном
артрите и юношеском артрите. Он также может быть полезен для
облегчения боли в спине неизвестного происхождения и при пов-
реждении мягких тканей. Ибупрофен применяется для купирования
боли у детей. Применять все НПВС следует с особой осторожностью
у пожилых, при аллергических расстройствах, во время беременнос-
ти и кормления грудью. Больным с почечной, сердечной или пече-
ночной недостаточностью следует назначать как можно меньшие
дозы, осуществлять контроль функции почек. НПВС не должны
применяться у больных с острой язвой, их желательно не применять
у лиц с язвенной болезнью в анамнезе. Желудочно-кишечные по-
бочные эффекты встречаются наиболее часто и включают тошноту,
рвоту, диарею и диспепсию; сообщалось о реакциях гиперчувстви-
тельности, включая анафилаксию, бронхоспазм и сыпь, также как
и о задержке жидкости.

■ Ибупрофен*
Показания
Боль и воспаление при ревмати-
Таблетки, ибупрофен 200, 400 мг ческих и других костно-мышечных
[рекомендованы ВОЗ], 600 мг. заболеваниях, включая юношеский
Драже 200 мг. артрит; боль, силой от слабой до
Таблетки, покрытые оболочкой, 200, умеренной, включая дисменорею,
400 мг. головную боль; боль у детей; острые
Таблетки шипучие 200 мг. приступы мигрени (раздел 7.1).
Таблетки для рассасывания 200 мг.
Таблетки пролонгированного действия, Противопоказания
покрытые оболочкой, 300, 800 мг. Гиперчувствительность (включая ас-
Суспензия для приема внутрь 100 мг/5 тму, ангионевротический отек, кра-
мл 50, 60, 100, 120, 150 мл, флаконы пивницу или ринит) к ацетилсали-
пластиковые. циловой кислоте или любым другим
Гель для наружного применения 5% 20, НПВС; острая язва верхних отделов
50, 100 г, тубы алюминиевые. желудочно-кишечного тракта.
Крем для наружного применения 5%
20, 30, 50, 100 г, тубы алюминиевые. С осторожностью
Капсулы 200 мг. Почечная и печеночная недостаточ-
ность (см. прил. 4 и 5); желательно
Анальгетики, антипиретики, нестероидные... • 9
избегать назначения при язвенной
болезни в анамнезе; заболевания
■ Диклофенак
сердца; пожилые; беременность и Таблетки 25, 50 мг.
кормление грудью (см. прил. 2 и 3); Таблетки пролонгированного действия
дефекты свертывания крови; аллер- 100 мг.
гические расстройства; взаимодейс- Раствор для инъекций 75 мг/3 мл.
твия: см. прил. 1. Гель 1%.
Суппозитории 50 мг.
Дозирование Таблетки, покрытые кишечнораствори-
Боль, силой от легкой до умерен- мой оболочкой, 12,5, 25, 50, 75, 100 мг.
ной, гипертермия, заболевания кос- Таблетки, покрытые сахарной оболоч-
тно-мышечной системы, внутрь во кой, 25, 50, 75, 100 мг.
время или после еды, взрослым 1,2– Таблетки-ретард 100 мг.
1,8 г в день в 3–4 приема, увеличивая Таблетки-ретард, покрытые пленоч-
по необходимости до максимальной ной оболочкой, 100 мг.
дозы 2,4 г в день (3,2 г в день при Таблетки пролонгированного действия
воспалительных заболеваниях); доза 75, 150 мг.
0,6–1,2 г в день может быть доста- Раствор для инъекций (ампулы) 75 мг —
точной для поддержания эффекта. 2, 3 мл.
Ювенильный артрит, внутрь во вре- Раствор для внутримышечного введе-
мя или после еды, детям массой тела ния 2.5% (ампулы) 3 мл.
более 7 кг — 30–40 мг/кг в день в Суппозитории 25, 50, 100 мг.
3–4 приема. Гель для наружного применения 1%
Боль у детей (не рекомендуется для (тубы) 15, 20, 25, 30, 40, 50, 100 г.
детей массой тела менее 7 кг), внутрь Гель для наружного применения 5%
во время или после еды, 20–40 мг/кг (тубы алюминиевые) 50, 100 г.
в день в несколько приемов или 1–2 Мазь 1%, 2% (тубы алюминиевые)
года — 50 мг 3–4 раза в день, 3–7 лет — 20, 30, 40, 50 г.
100 мг 3–4 раза в день, 8–12 лет — 200 Капли глазные 0,1% (флакон-капель-
мг 3–4 раза в день. ницы пластиковые) 5 мл.
Капсулы 100 мг.
Побочные эффекты
Показания
Расстройства желудочно-кишечно-
го тракта, включая тошноту, диарею, Прием внутрь, парентерально, суп-
диспепсию, желудочно-кишечное позитории.
кровотечение; реакции гиперчувст- Боль и воспаление при ревматических
вительности: сыпь, ангионевроти- и других заболеваниях опорно-двига-
ческий отек, бронхоспазм; головная тельного аппарата, включая юношес-
боль, головокружение, нервозность, кий артрит, заболевания внесуставных
депрессия, сонливость, бессонница, мягких тканей; боль, силой от легкой
вертиго, шум в ушах, светочувстви- до умеренной, включая дисменорею,
тельность, гематурия; задержка жид- головную боль, почечную или желчную
кости (в редких случаях у пожилых колику, острые приступы мигрени.
вызывает проявления хронической Дозирование
сердечной недостаточности), повы-
шение артериального давления, по- Внутрь, не разжевывая, во время
чечная недостаточность; редко — по- или после еды, взрослым 25–50 мг
ражение печени, альвеолит, легочная 2–3 раза в сутки, максимальная су-
эозинофилия, панкреатит, наруше- точная доза 150 мг; детям старше
ния зрения, мультиформная эритема 6 лет (только таблетки обычной про-
(синдром Стивенса–Джонсона), ток- должительности действия по 25 мг)
сический эпидермальный некролиз суточная доза 2 мг/кг. При ювениль-
(синдром Лайелла), колит, асептичес- ном ревматоидном артрите — до
кий менингит. 3 мг/кг.
10 • Анальгетики, антипиретики, нестероидные...
Диклофенак пролонгированного дейст- диспепсию, желудочно-кишечное кро-
вия взрослым 100 мг 1 раз в сутки вотечение, язву верхних отделов
(при дисменорее и приступах мигре- желудочно-кишечного тракта; кро-
ни до 200 мг/сут). вотечение из влагалища, обильные
При острых состояниях, для купиро- менструации, кровь в моче, цистит,
вания обострения хронического за- частые позывы к мочеиспусканию,
болевания — внутримышечно (одно- поражение почек, кожная сыпь, бул-
кратное введение). Инъекционный лезная сыпь/волдыри, эксфолиатив-
раствор вводить глубоко внутримы- ный дерматит, мультиформная эри-
шечно до 7 дней. тема, синдром Стивенса–Джонсона;
Ректально 50 мг 2 раза в сутки или судороги, забывчивость, асептичес-
100 мг 1 раз в сутки. Приступ миг- кий менингит, депрессия, психо-
рени — ректальные свечи 100 мг при тические реакции, периферическая
первых признаках приступа. нейропатия; стенокардия или ее
Наружно: обострение, аритмии сердца, носо-
Мазь 2–4 г 2–3 раза в сутки. Гель вое кровотечение, боль в груди, за-
2–4 г 3–4 раза в сутки. стойная сердечная недостаточность
Максимальная суточная доза 8 г. или ее обострение, повышение ар-
Курс лечения 7–14 дней. териального давления; нарушения
со стороны системы кроветворения,
Противопоказания агранулоцитоз, анемия, панцитопе-
Прием внутрь, парентерально, суп- ния, кровоподтеки, гемолитическая
позитории. анемия, нейтропения, тромбоцито-
Гиперчувствительность (в том числе пения; нарушения со стороны пе-
к другим НПВП), эрозивно-язвенные чени; зрения, слуха. Реакции гипер-
поражения ЖКТ (в фазе обострения), чувствительности: анафилактическая
«аспириновая» астма, «аспириновая» или анафилактоидная реакции, ан-
триада (сочетание бронхиальной аст- гионевротический отек (отек Квин-
мы, рецидивирующего полипоза носа и ке), зуд, крапивница, бронхоспасти-
околоносовых пазух и непереносимос- ческая аллергическая реакция, отек
ти аскорбиновой кислоты и препара- гортани. Другие: афтозный стоматит,
тов пиразолонового ряда), нарушения опухание губ и языка, одышка или
кроветворения, беременность, млад- затруднение дыхания.
ший детский возраст, кормление гру- При местном применении: реакция
дью. При ректальном применении — в месте аппликации, в том числе
геморрой, проктит. контактный дерматит, боль, па-
рестезии, кожная сыпь, отек, фо-
С осторожностью точувствительная реакция, а также
Индуцируемые острые печеночные гриппоподобный синдром, астма,
порфирии, тяжелые нарушения функ- конъюнктивит, глазная боль, гема-
ции печени и почек, сердечная недо- турия, гипокинезия, инфекция, фа-
статочность, прием антикоагулянтов. рингит, язвы на коже, сухость кожи,
эксфолиации, зуд, боль в животе,
Побочные эффекты угри, алопеция, диарея, диспепсия,
Расстройства желудочно-кишечно- ринит, боль в шее.
го тракта, включая боли, диарею,

2.2. Опиоидные анальгетики


Морфин эффективно купирует умеренную—тяжелую боль, особенно
висцерального происхождения; ответные реакции больных сильно
варьируют. Более слабые анальгетики, такие как кодеин, эффектив-
ны для облегчения легкой—умеренной боли.
Анальгетики, антипиретики, нестероидные... • 11
Морфин остается наиболее ценным анальгетиком для снятия тяже-
лой боли. Вместе с болеутоляющим эффектом, он также вызывает
состояние эйфории и выключение головного мозга; повторные вве-
дения могут вызвать зависимость и толерантность, но это не должно
быть сдерживающим фактором в купировании боли при смертель-
ном заболевании (также см. раздел 8.4). Регулярное использование
может быть оправдано при боли, не связанной со злокачественным
процессом, но для этого необходимо тщательное наблюдение специ-
алиста. При приеме нормальных доз частыми побочными эффектами
являются тошнота, рвота, запор и сонливость; более высокие дозы
угнетают дыхание и вызывают гипотонию.
Кодеин является значительно менее активным опиоидным анальгети-
ком, чем морфин, и существенно менее способным при нормальном
дозировании вызывать побочные эффекты, включая развитие зависи-
мости. Он эффективен для купирования легкой—умеренной боли, но
при длительном применении вызывает тяжелые запоры. В Российской
Федерации широко используются тримеперидин и трамадол.

■ Кодеина фосфат* Дозирование


Легкая—умеренная боль, внутрь,
Лекарственное средство является взрослым 30–60 мг каждые 4 ч по
предметом международного контро- необходимости до максимальной
ля в соответствии с Единой конвен- дозы 240 мг в день; детям 1–12 лет —
цией по наркотическим 0,5–1 мг/кг каждые 4–6 ч по потреб-
средствам (1961). ности.
Побочные эффекты
В Российской Федерации кодеин ис- Тяжелые запоры, особенно при дли-
пользуется только в составе комбини- тельном применении; сонливость,
рованных препаратов. тошнота, рвота; затрудненное моче-
Показания испускание; спазм мочевыводящих
или желчевыводящих путей; сухость
Легкая—умеренная боль; диарея во рту, головная боль, потливость,
(раздел 17.7.2), приступообразный прилив крови к лицу (покраснение).
непродуктивный кашель. В терапевтических дозах кодеин в
Противопоказания существенно меньшей степени, чем
морфин, вызывает развитие толе-
Угнетение дыхания, обструктивные рантности, зависимости, эйфории,
заболевания дыхательных путей, ост- седации или других побочных эф-
рые приступы астмы; риск паралити- фектов.
ческой кишечной непроходимости.
■ Соли морфина*
С осторожностью
Почечная и печеночная недостаточ- Лекарственное средство является
ность (см. прил. 4 и 5); зависимость; предметом международного контро-
беременность (см. прил. 2); кормле- ля в соответствии с Единой конвен-
ние грудью (см. прил. 3); передози- цией по наркотическим
ровка: раздел 4.2.2; взаимодействия: средствам (1961).
см. прил. 1.
12 • Анальгетики, антипиретики, нестероидные...
Таблетки, морфина сульфат 10 мг шечно, взрослым 10 мг каждые 4 ч
[рекомендованы ВОЗ]. по необходимости (15 мг для паци-
Капсулы, морфина сульфат 10 мг [ре- ентов с развитой мышечной тканью,
комендованы ВОЗ]. с избыточной массой тела); младен-
Раствор для приема внутрь, морфина цам до 1 мес 150 мкг/кг, 1–12 мес —
гидрохлорид или сульфат 10 мг/5 мл 200 мкг/кг; детям 1–5 лет — 2,5–
[рекомендован ВОЗ]. 5 мг, 6–12 лет — 5–10 мг на введе-
Инъекции (раствор для инъекций), ние.
морфина сульфат 10 мг/мл, 1 мл ам- Хроническая боль, внутрь, или под-
пула [рекомендован ВОЗ]. кожно (не подходит для больных с
Раствор для инъекций 10 мг/мл 1 мл, отеками), или внутримышечно, 5–20
ампулы [рекомендован ВОЗ]. мг регулярно каждые 4 ч; доза может
Раствор для инъекций 10 мг/мл 1 мл, быть увеличена при необходимости;
шприц-тюбики. доза для приема внутрь должна быть
Таблетки пролонгированного дейс- вдвое больше соответствующей внут-
твия, покрытые оболочкой, 10, 30, 60, римышечной дозы.
100 мг. Инфаркт миокарда, внутривенно
медленно (2 мг/мин), 10 мг с после-
Показания дующим введением дополнительных
Тяжелая боль (острая и хроничес- 5–10 мг по необходимости; пожилым
кая); инфаркт миокарда, острый и ослабленным пациентам — доза в
отек легких; два раза меньше.
Острый отек легких, внутривенно
Противопоказания медленно (2 мг/мин), 5–10 мг.
Острая дыхательная недостаточ-
Дозы, указанные выше, в
ность, острое отравление алкоголем
ОБРАТИТЕ равной степени относятся
с риском паралитической непрохо-
димости кишечника; повышенное ВНИМАНИЕ к сульфату и гидрохлориду
внутричерепное давление или трав- морфина.
ма головы (препятствует дыханию, а Побочные эффекты
также влияет на зрачковый рефлекс,
важный для неврологического обсле- Тошнота, рвота (особенно при пер-
дования); следует избегать введения вом введении), запор, сонливость,
при феохромоцитоме. сухость во рту, анорексия, спазм мо-
чевыводящих или желчевыводящих
С осторожностью путей; брадикардия, тахикардия,
Почечная и печеночная недостаточ- сердцебиение, эйфория, снижен-
ность (см. прил. 4 и 5); пожилым ное либидо, сыпь, крапивница, зуд,
и ослабленным следует использо- потливость, головная боль, прилив
вать пониженные дозы или избегать крови к лицу (покраснение), голово-
применения; зависимость (острый кружение, постуральная гипотензия,
синдром отмены); гипотиреоз; судо- гипотермия, галлюцинации, спутан-
рожные расстройства; уменьшенный ность сознания, зависимость, миоз;
дыхательный резерв и приступ аст- более высокие дозы угнетают дыха-
мы; гипотензия; гипертрофия пред- ние и вызывают гипотензию.
стательной железы; беременность
(см. прил. 2) и кормление грудью ■ Тримеперидин
(см. прил. 3); передозировка: раздел
4.2.2; взаимодействия: см. прил. 1. Раствор для инъекций 1%, 2% (ампу-
лы) 1 мл.
Дозирование Раствор для инъекций 1%, 2% (шприц-
Острая боль, подкожно (не вводить тюбики) 1 мл.
больным с отеками) или внутримы- Таблетки 25 мг.
Анальгетики, антипиретики, нестероидные... • 13
Показания к применению ■ Трамадол
Болевой синдром сильной и умерен- Таблетки, капсулы 50 мг.
ной интенсивности, в том числе вос- Таблетки, капсулы пролонгированного
палительного, травматического и со- действия 50, 100, 150, 200 мг.
судистого происхождения; боль при Таблетки с замедленным высвобожде-
онкологических заболеваниях, острая нием 100 мг.
левожелудочковая недостаточность, Капли 100 мг 2, 10, 20, 30, 50, 100 мл.
отек легких, кардиогенный шок. Раствор для инъекций 50 мг 1, 2 мл.
Дозирование Суппозитории 100 мг.
В экстренных случаях, внутривенно, Показания к применению
взрослым 10–40 мг (1 мл 1% раство- Болевой синдром [сильной (100 мг
ра—2 мл 2% раствора). Внутрь 25–50 однократно) и средней (300 мг/сут)
мг. Детям до 2 лет не применять. Де- интенсивности, в том числе воспа-
тям старше 2 лет внутрь или паренте- лительного, травматического, сосу-
рально в зависимости от возраста 3–10 дистого происхождения]; послеопе-
мг. Максимальные дозы для взрослых: рационная боль.
внутрь — разовая 50 мг, суточная — Проведение болезненных диагности-
200 мг, парентерально: разовая — 40 ческих или терапевтических мероп-
мг, суточная — 160 мг. риятий.
Роды (обезболивание у рожениц и
стимуляция), подкожно или внут- Дозирование
римышечно 20–40 мг при раскры- Внутрь: однократно взрослым и детям
тии маточного зева на 3–4 см и при старше 14 лет — 0,05 г с небольшим
удовлетворительном состоянии плода. количеством жидкости или 20 капель
Последняя доза за 30–60 мин до ро- раствора, или капель для приема
доразрешения (во избежание наркоти- внутрь, с небольшим количеством
ческой депрессии новорожденного). жидкости или на сахаре. Через 30–60
Противопоказания мин можно повторить прием в той же
дозе, но не более 8 доз в сутки.
Гиперчувствительность, депрессия Таблетки-ретард 0,1–0,2 г каждые 12 ч
дыхательного центра, общее исто- (0,4 г/сут), у онкологических больных
щение, ранний детский (до 2 лет) и допустимы сокращение интервала до
пожилой возраст. 6 ч и увеличение суточной дозы.
С осторожностью Ректально: 0,1 г до 4 раз в сутки.
Внутривенно медленно, подкожно
Дыхательная недостаточность, пече- или внутримышечно: 0,05–0,1 г. Че-
ночная и/или почечная недостаточ- рез 20–30 мин можно продолжить
ность, микседема, гипотиреоз, над- инфузию со скоростью 12 мг/ч или
почечниковая недостаточность, угне- дополнительно назначить внутрь.
тение ЦНС, черепно-мозговая травма Суммарная суточная доза 0,4 г.
с психозом, гиперплазия предстатель- Детям старше 1 года внутрь, только
ной железы, стриктура мочеиспуска- капли или парентерально (внутри-
тельного канала, алкоголизм, пожи- венно, внутримышечно, подкож-
лой возраст. При передозировке — но) 1–2 мг/кг. Суточная доза 4–
антидот налоксон (см. раздел 4). 8 мг/кг. 1 капля — 2,5 мг.
Побочные эффекты При клиренсе креатинина (КК) ме-
нее 30 мл/мин и у больных с пе-
Угнетение дыхательного центра, го- ченочной недостаточностью необ-
ловокружение, слабость, покрасне- ходим 12-часовой интервал между
ние лица, холодный пот, сонливость, приемом очередных доз препарата.
тошнота, рвота, лекарственная зави- При КК менее 10 мл/мин трамадол
симость. не назначать.
14 • Анальгетики, антипиретики, нестероидные...
Передозировка применять меньшие дозы или избе-
Холодный пот, спутанность созна- гать применения.
ния, судороги, головокружение, Побочные эффекты
сонливость, возбудимость или бес-
покойство, брадикардия, сужение Часто: боли в животе, анорексия,
зрачков — «точечные зрачки», эпи- диспепсия, тошнота, рвота, запоры
лептические припадки, замедленное или диарея, астения, стимуляция
или мучительное дыхание, слабость. ЦНС, головная боль или головокру-
Специфический антидот — налок- жение, ксеростомия, кожная сыпь,
сон, при судорогах — диазепам. зуд, потоотделение.
Редко: нарушение равновесия, ам-
Противопоказания незия, когнитивные нарушения,
Гиперчувствительность, острая алко- галлюцинации, эпилептические при-
гольная интоксикация, острая инток- падки, зрительные нарушения, дезо-
сикация снотворными средствами, риентация во времени и пространс-
анальгетиками или психотропными тве, депрессия, нарушения сна;
препаратами, беременность, корм- аллергические реакции, крапивница,
ление грудью (в случае длительного одышка, ортостатическая гипотен-
применения), детский возраст (до 1 зия, обмороки, тахикардия, вазоди-
года; таблетки, капсулы — до 14 лет), латация, парестезии, тремор, частое
прием ингибиторов МАО, тяжелая мочеиспускание или задержка мочи,
печеночная и/или почечная недоста- метеоризм, менопаузальные симпто-
точность (КК менее 10 мл/мин). мы (приливы).
После отмены: тревога, беспокойс-
С осторожностью тво, раздражительность, тремор, мид-
Наркомания, спутанность сознания, риаз, зевота, слабость, боли в теле,
снижение функции дыхательного сердцебиение, лихорадка, ринорея,
центра, черепно-мозговая гипертен- чихание, «гусиная кожа», повышен-
зия, судорожный синдром (цереб- ное потоотделение, потеря аппетита,
рального генеза). У пожилых и при спазмы в желудке, тошнота, рвота,
почечной недостаточности следует диарея.

2.3. Лекарственные средства для лечения подагры

■ 2.3.1. ОСТРЫЙ ПРИСТУП ПОДАГРЫ

Острые приступы подагры обычно купируются высокими дозами


НПВС, например, диклофенак (150–200 мг в день в несколько
приемов); ибупрофен, в отличие от других НПВС, обладает более
слабыми противовоспалительными свойствами и поэтому менее
пригоден для лечения подагры. Салицилаты, включая ацетилсали-
циловую кислоту, также не могут быть использованы, потому что
они могут повысить концентрации уратов в плазме. Колхицин явля-
ется альтернативой для тех больных, кому противопоказаны НПВС.
Применение его ограничивается токсичностью препарата в высоких
дозах. Он не вызывает задержки жидкости и поэтому может приме-
няться у пациентов с сердечной недостаточностью; его также можно
применять у больных, принимающих антикоагулянты.
Анальгетики, антипиретики, нестероидные... • 15

■ Колхицин* далее 500 мкг каждые 2–3 ч до ку-


пирования боли или пока не начнет-
Таблетки, колхицин 0,5 мг. ся рвота или диарея; максимальная
Таблетки, покрытые оболочкой, 1 мг. суммарная доза 6 мг; курс не следует
Показания повторять в течение 3 дней.
Предотвращение развития присту-
Острый приступ подагры; кратко- пов подагры в начале лечения ал-
временная профилактика в начале лопуринолом, внутрь, взрослым 500
лечения аллопуринолом. мкг 2–3 раза в день в течение, как
Противопоказания минимум, 1 мес после коррекции ги-
перурикемии.
Беременность (см. прил. 2).
Побочные эффекты
С осторожностью
Тошнота, рвота, боль в животе; из-
Пожилой возраст; желудочно-кишеч- быточные дозы могут вызвать тяже-
ные заболевания; сердечная недоста- лую диарею, желудочно-кишечное
точность; печеночная недостаточность; кровотечение, сыпь, нарушение фун-
почечная недостаточность (см. прил. 4); кции почек и печени; редко — пери-
кормление грудью (см. прил. 3); ферический неврит, миопатия, ало-
взаимодействия: см. прил. 1. пеция, подавление сперматогенеза;
Дозирование при длительном применении — мие-
лосупрессия.
Острый приступ подагры, внутрь,
взрослым первоначально 0,5–1 мг,

■ 2.3.2. ХРОНИЧЕСКАЯ ПОДАГРА

Для длительного лечения подагры больных с частыми приступами


может использоваться аллопуринол, ингибитор ксантиновой окси-
дазы (ксантиноксидазы), для снижения продукции мочевой кисло-
ты. Он не должен применяться для купирования острого приступа,
поскольку может продлить его на неопределенный срок. Лечение
хронической подагры не следует начинать, пока острый приступ
полностью не купирован, для чего обычно требуется 2–3 нед. Нача-
ло лечения аллопуринолом может вызвать острый приступ, поэтому
колхицин или подходящий НПВС следует использовать в качест-
ве профилактики в течение как минимум 1 мес после коррекции
гиперурикемии. Если при лечении хронической подагры случится
острый приступ, лечение аллопуринолом следует продолжить в той
же дозе, а острый приступ следует купировать отдельно. Лечение
хронической подагры необходимо продолжать неопределенно дли-
тельно, для предотвращения дальнейших приступов.
16 • Анальгетики, антипиретики, нестероидные...

■ Аллопуринол* Следует переждать 2–3 нед


Таблетки, аллопуринол 100 мг [реко- после полного купирования
мендованы ВОЗ], 300 мг. острого приступа и
назначить дополнительно
Показания колхицин или подходящее
Профилактика подагры; профилак- ОБРАТИТЕ НПВС (не ибупрофен и не
тика гиперурикемии, связанной с ВНИМАНИЕ салицилат) с момента начала
химиотерапией злокачественных но- лечения аллопуринолом и
вообразований. продолжать прием колхицина
Противопоказания или НПВС как минимум
в течение 1 мес поле
Острый приступ подагры; если слу-
коррекции гиперурикемии.
чился острый приступ во время лече-
ния аллопуринолом, профилактику
Профилактика гиперурикемии, внутрь,
подагры следует продолжить, а при-
взрослым поддерживающая доза та-
ступ купировать отдельно.
кая же, как при подагре, титрованная
С осторожностью по ответу, начинать за 24 ч до прове-
дения химиотерапии и продолжать в
Следует обеспечить достаточное пот-
течение 7–10 дней после ее заверше-
ребление жидкости — 2–3 литра в
ния; детям до 15 лет 10–20 мг/кг в
день; беременность и кормление
день (максимально 400 мг в день).
грудью (см. прил. 2 и 3); почечная
и печеночная недостаточность (см. Побочные эффекты
прил. 4 и 5); прекратить лечение
Сыпь (см. «С осторожностью» выше),
при появлении сыпи; возобновить
реакции гиперчувствительности встре-
лечение, если сыпь легкая, но не-
чаются редко и включают повыше-
медленно прекратить при вторичном
ние температуры, лимфаденопатию,
появлении сыпи; взаимодействия:
боль в суставах, эозинофилию, муль-
см. прил. 1.
тиформную эритему (синдром Сти-
Дозирование венса–Джонсона), или токсический
эпидермальный некролиз, васкулит,
Профилактика подагры, внутрь,
гепатит, почечная недостаточность и
взрослым первоначально 100 мг
очень редко: судорожные припадки;
в день единой дозой, желательно
желудочно-кишечные расстройства;
после еды, затем дозу отрегулиро-
недомогание, головная боль, верти-
вать в соответствии с концентра-
го, головокружение, нарушения зре-
цией мочевой кислоты в плазме
ния и вкуса, гипертензия, алопеция,
или моче; обычная доза для под-
гепатотоксический эффект, парес-
держивающей терапии при легких
тезии, невропатии, гинекомастия,
состояниях 100–200 мг в день, при
нарушения со стороны крови (вклю-
умеренно тяжелых состояниях —
чая лейкопению, тромбоцитопению,
300–600 мг в день, при тяжелых со-
гемолитическую и апластическую
стояниях — 700–900 мг в день; дозы
анемию).
свыше 300 мг должны приниматься в
несколько приемов.
Анальгетики, антипиретики, нестероидные... • 17

2.4. Болезньмодифицирующие
антиревматические средства —
базисные средства
Процесс деструкции хрящей и костей, который происходит при
ревматоидном артрите и других хронических воспалительных забо-
леваниях суставов (псориатический артрит, анкилозирующий спон-
дилоартрит), может быть подавлен при применении группы препа-
ратов, известных как болезньмодифицирующие антиревматические
средства (БМАРС). БМАРС включают противомалярийные препа-
раты (хлорохин, гидроксихлорохин), пеницилламин, сульфасалазин,
иммунодепрессанты (азатиоприн, циклофосфамид, метотрексат) и
препараты золота.
Лечение должно быть начато на ранних стадиях развития заболе-
вания, до того, как начнется деструкция сустава. Лечение обычно
начинают с НПВС, пока диагноз не определен и течение болезни не
предсказуемо. Принципиально важны для прогноза ранняя диагнос-
тика заболевания и соответственно раннее начало лечения базисны-
ми препаратами. Так, лечение БМАРС при ревматоидном артрите
должно быть начато в течение первых 2 мес от дебюта. БМАРС не
дают мгновенного улучшения: для достижения полного ответа тре-
буется 4–6 мес лечения. Их длительное применение ограничивается
токсичностью и снижением эффективности. Если один препарат
не приводит к объективному улучшению в течение 6 мес, его при-
менение следует прекратить и заменить другим БМАРС. При при-
менении БМАРС часто развиваются побочные эффекты, которые
могут быть опасны для жизни; тщательное наблюдение необходи-
мо для предотвращения развития тяжелых токсических эффектов.
Расстройства со стороны крови (подавление костного мозга) могут
развиться во время лечения многими БМАРС; подсчет форменных
элементов крови должен производиться до и во время лечения, а
пациентам следует советовать незамедлительно сообщать медперсо-
налу о любых необъяснимых симптомах, например, кровотечениях,
синяках, геморрагической сыпи, инфекциях, боли в горле или тем-
пературе. Существует мнение о большей эффективности примене-
ния комбинации нескольких БМАРС, чем одного препарата, одна-
ко проблемой может стать их высокая токсичность; независимо от
того, как применяются препараты, по одному или в комбинации, их
должен назначать ревматолог для обеспечения максимально эффек-
тивного и безопасного применения. Кроме ревматоидного артрита,
БМАРС применяются при псориатическом артрите (метотрексат) и
анкилозирующем спондилоартрите или болезни Бехтерева (сульфа-
салазин, метотрексат).
Противомалярийные препараты хлорохин или гидроксихлорохин
менее эффективны, чем большинство БМАРС, но, поскольку они
обычно лучше переносятся, их предпочитают для лечения легкого
ревматоидного артрита. Хлорохин и гидроксихлорохин не должны
18 • Анальгетики, антипиретики, нестероидные...
применяться для лечения псориатического артрита. До и во время
лечения необходимо проводить офтальмологическое обследование
в связи с риском развития ретинопатии при длительном примене-
нии.
Сульфасалазин оказывает благоприятный противовоспалительный
эффект и некоторыми ревматологами рассматривается как БМАРС
первого ряда, однако его плохо переносят 25% больных. Побочные
эффекты включают подавление костного мозга, гепатотоксический
эффект, кожные реакции и расстройства желудочно-кишечного
тракта.
Метотрексат, иммунодепрессант, рассматривается в качестве
БМАРС первого ряда; в низких дозах применяется для лечения
ревматоидного артрита, хорошо переносится, но риск развития на-
рушения кроветворения (подавление костного мозга) и эффектов
печеночной и легочной токсичности сохраняется. Другие иммуно-
депрессанты, включая азатиоприн, обычно используются только у
больных с тяжелым течением, которым не помогли другие БМАРС,
особенно больным с внесуставными проявлениями, например, вас-
кулитом. Иммунодепрессанты применяются при псориатическом
артрите. Побочные эффекты включают расстройства со стороны
крови, алопецию, тошноту и рвоту.
Пеницилламин не является препаратом первого рядя, его примене-
ние ограничивается высокой частотой развития побочных эффек-
тов, включающих нарушения кроветворения (подавление костного
мозга), протеинурию и сыпь.
Кортикостероиды (раздел 18.1) — мощные противовоспалительные
средства, однако их роль в лечении ревматоидного артрита остает-
ся противоречивой. Польза этих препаратов ограничена побочны-
ми эффектами, их применение должно проводиться под контролем
специалистов. Кортикостероидные препараты обычно применяются
у больных с тяжелым течением, которые резистентны к другим ан-
тиревматическим средствам, или в случаях с тяжелыми внесустав-
ными проявлениями, такими как васкулит. Кортикостероиды так-
же используются для контроля активности болезни на начальном
этапе применения БМАРС. Хотя с применением кортикостерои-
дов часто связывают потерю костной ткани, этот эффект является
дозозависимым. Так, недавние исследования показали, что низкие
дозы кортикостероидов, принимаемые в первые 2 года для лече-
ния умеренного—тяжелого ревматоидного артрита, могут снизить
скорость разрушения сустава. Следует использовать минимальную
эффективную дозу: преднизолон 7,5 мг в день внутрь до подавле-
ния активности воспаления, при завершении лечения дозу следует
снижать медленно, для избежания возможных побочных эффектов,
связанных с длительным применением. Сравнительно высокие дозы
кортикостероидов могут быть необходимы для контроля васкулита в
сочетании с циклофосфамидом.
Анальгетики, антипиретики, нестероидные... • 19

■ Азатиоприн* препарата, включают недомогание,


головокружение, рвоту, диарею, ли-
Азатиоприн — иммуносупрессант, хорадку, ознобы, мышечную боль,
не является препаратом первого ряда боль в суставах, сыпь, гипотензию и
при лечении хронических воспали- интерстициальный нефрит; дозоза-
тельных заболеваний суставов. висимое угнетение костного мозга;
Таблетки, азатиоприн 50 мг [реко- печеночную недостаточность, холес-
мендованы ВОЗ]. татическую желтуху, выпадение волос
Показания и повышенную предрасположенность
к инфекциям, колит у больных, при-
Случаи заболевания ревматоидным нимающих кортикостероиды; тошно-
артритом, резистентные к лечению ту; редко — панкреатит и пневмонит;
другими БМАРС; псориатический заболевание вен печени; герпес zoster
артрит; отторжение трансплантата (опоясывающий лишай).
(раздел 8.1); воспалительные заболе-
вания кишечника (раздел 17.4). ■ Хлорохина соли* (хлорохин,
гидроксихлорохин)
Противопоказания
Гидроксихлорохин:
Гиперчувствительность к азатиопри- Таблетки, покрытые оболочкой, 200 мг.
ну или меркаптопурину. Хлорохин:
С осторожностью Таблетки 250 мг.
Мониторинг в ходе лечения обяза- Показания
тельно включает подсчет форменных Ревматоидный артрит (включая юве-
элементов крови; печеночная недоста- нильный артрит); малярия (раздел 6.4.3).
точность (см. прил. 5); почечная не-
достаточность (см. прил. 4); пожилые Противопоказания
(снижение дозы); беременность (см. Псориатический артрит.
прил. 2); кормление грудью (см. прил.
3); взаимодействия: см. прил. 1. С осторожностью
Угнетение костного мозга: следует Во время лечения следует монитори-
предупредить больных о необходи- ровать зрительную функцию; следует
мости немедленно сообщать медпер- предупредить больных о необходимос-
соналу о любых признаках и сим- ти немедленно сообщать медперсона-
птомах угнетения костного мозга, лу о любых непонятных нарушениях
например, синяки и кровотечения, зрения; печеночная недостаточность;
геморрагическая сыпь, инфекции, почечная недостаточность (см. прил.
боль в горле или ангина. 4); беременность и кормление грудью
Дозирование (см. прил. 2 и 3); неврологические
расстройства, включая эпилепсию;
Назначается специалистом. тяжелые желудочно-кишечные рас-
Ревматоидный артрит, внутрь, пер- стройства; недостаточность глюко-
воначально 1,5–2,5 мг/кг в день в зо-6-фосфатдегидрогеназы; пожилой
несколько приемов, регулируя дозу в возраст; может обострить псориаз и
соответствии с эффектом; поддержи- миастению; порфирия; взаимодейс-
вающая терапия 1–3 мг/кг в день; твия: см. прил. 1.
следует оценить возможность прекра-
щения введения препарата при от- Дозирование
сутствии улучшения в течение 3 мес. Назначается специалистом.
Побочные эффекты Ревматоидный артрит, внутрь, взрос-
лым гидроксихлорохин по 200 мг
Реакции гиперчувствительности, тре- 2 раза в день или хлорохин 250 мг
бующие немедленного и оконча- 1 раз в день; детям до 3 мг/кг в
тельного прекращения применения день.
20 • Анальгетики, антипиретики, нестероидные...
Побочные эффекты С осторожностью
Желудочно-кишечные расстройства, го- Во время лечения следует проводить:
ловная боль, кожные реакции (сыпь, подсчет форменных элементов крови,
геморрагическая сыпь); реже: изме- оценку функций печени и почек. По-
нения на ЭКГ, судороги, нарушения чечная и печеночная недостаточность
зрения, поражение сетчатки, керато- (при тяжелой следует избегать, также
патия, ототоксический эффект, депиг- см. прил. 4 и 5); при развитии острых
ментация волос, алопеция, измене- инфекций следует снизить дозу или
ние физиологической окраски кожи, прекратить применение; женщинам и
ногтей и слизистых оболочек; редко: мужчинам — контрацепция во время
расстройства со стороны крови лечения и в течение, как минимум, 6
(включая тромбоцитопению, агра- мес после него; язвенная болезнь, яз-
нулоцитоз, апластическую анемию); венный колит, диарея, язвенный сто-
расстройства психики (включая эмо- матит; следует советовать больным
циональные нарушения, психозы), избегать самолечения салицилатами
миопатии (включая кардиомиопатию или другими НПВС; больные рев-
и нейромиопатию), острые генера- матоидным артритом должны сооб-
лизованные экзантематозные пусту- щать медперсоналу о развитии каш-
лезные высыпания, эксфолиативный ля или одышки; взаимодействия: см.
дерматит, мультиформная эритема прил. 1.
(синдром Стивенса–Джонсона) и по- Угнетение костного мозга: следует
ражение печени; важно: аритмии и предупредить больных о необходи-
судороги при передозировке. мости немедленно сообщать медпер-
соналу о любых признаках и сим-
■ Метотрексат* птомах угнетения костного мозга,
Метотрексат — средство первого ряда например, синяки и кровотечения,
для лечения ревматоидного артрита. геморрагическая сыпь, инфекции,
Таблетки, метотрексат 2,5 мг [реко- боль в горле или ангина.
мендованы ВОЗ].
Таблетки, покрытые оболочкой, 2,5 мг. Дозирование
Применение в химиотерапии неоп- Назначается специалистом.
ластических процессов: Ревматоидный артрит, внутрь, взрос-
Концентрат для приготовления рас- лым 7,5 мг 1 раз в неделю (единой
твора для инъекций 10 мг/мл 2, 5 мл; дозой или в 3 приема по 2,5 мг с
25 мг/мл 2 мл, флаконы; 100 мг/мл интервалами в 12 ч), регулируя в
5, 10, 50 мл. зависимости от ответной реакции;
Раствор для инъекций 2,5 и 5 мг/мл 1, максимальная суммарная доза 15 мг
2, 3, 5 мл, флаконы. (иногда 20 мг) в неделю.
Лиофилизат для приготовления рас- ВАЖНО: дозы — прием однократно в
твора для инъекций 5, 10, 50, 100, 500, неделю, поэтому необходим тщатель-
1000 мг, флаконы. ный контроль назначения правильной
Лиофилизат для приготовления рас- дозы.
твора для инъекций 50, 100 мг, ампу-
лы 3 мл, флаконы 5 мл. Побочные эффекты
Угнетение костного мозга, пораже-
Показания ния печени, токсическое влияние
Ревматоидный артрит, псориатичес- на легкие; желудочно-кишечные
кий артрит; злокачественные заболе- расстройства — при развитии стома-
вания (раздел 8.2). тита и диареи, прекратить лечение;
почечная недостаточность, кожные
Противопоказания реакции, алопеция, остеопороз, боль
Беременность и кормление грудью в суставах, мышечная боль, раздра-
(см. прил. 2 и 3); синдромы имму- жение глаз, развитие диабета.
нодефицита.
Анальгетики, антипиретики, нестероидные... • 21

■ Пеницилламин* 1,5 г в день; пожилым первоначально


до 125 мг в день до еды в течение 1 мес,
Пеницилламин — вспомогательное увеличивая с интервалами не менее,
средство для лечения ревматоидного чем 4 нед; максимум 1 г в день; детям
артрита. 8–12 лет первоначально 2,5–5 мг/кг в
Капсулы, пеницилламин 250 мг [ре- день, постепенно увеличивая до дости-
комендованы ВОЗ]. жения обычной поддерживающей дозы
Таблетки, пеницилламин 250 мг [ре- 15–20 мг/кг в день с интервалами 4 нед
комендованы ВОЗ]. в течение 3–6 мес.
Таблетки, покрытые оболочкой, 250
мг [рекомендованы ВОЗ]. Побочные эффекты
Капсулы 150 мг. Первоначально тошнота (при приеме
Показания к применению до еды или перед сном; если дозу уве-
личивать постепенно, тошнота пред-
Ревматоидный артрит, при неэффек- ставляет меньшую проблему), ано-
тивности или непереносимости ме- рексия, лихорадка; потеря вкуса (не
тотрексата; отравление солями тяже- рекомендуется принимать минераль-
лых металлов, например, ртути, меди ные добавки); расстройства со сто-
или свинца и др. (раздел 4.2.5). роны крови, включая тромбоцитопе-
Противопоказания нию, нейтропению, агранулоцитоз и
апластическую анемию, протеинурия,
Гиперчувствительность; синдром Шег- редко: гематурия (прекратить приме-
рена. нение немедленно); также имеются
С осторожностью сообщения о следующих проявлени-
ях: гемолитическая анемия, почечный
Во время лечения следует регулярно синдром, синдром системной красной
проводить подсчет форменных эле- волчанки, синдром миастении, поли-
ментов крови и анализ мочи; почеч- миозит (реже с поражением сердца),
ная недостаточность (см. прил. 4); дерматомиозит, язвы ротовой полос-
беременность (см. прил. 2); следует ти, стоматит, алопеция, бронхиолит
избегать одновременного лечения и пневмонит, пузырчатка, гломеруло-
препаратами золота, хлорохином или нефрит (синдром Гудпасчера) и муль-
иммунодепрессантами; следует избе- тиформная эритема (синдром Сти-
гать приема внутрь препаратов железа венса–Джонсона); отмечены случаи
за 2 ч до приема пеницилламина; увеличения молочных желез у муж-
взаимодействия: см. прил. 1. чин и женщин; сыпь (ранняя сыпь
Угнетение костного мозга: следует исчезает после прекращения лечения
предупредить больных о необходимос- — следует возобновить лечение с по-
ти немедленно сообщать медперсона- ниженных доз и увеличивать дозу пос-
лу о любых признаках и симптомах тепенно; поздняя сыпь — более стой-
угнетения костного мозга, например, кая — следует либо уменьшить дозу,
синяки и кровотечения, геморраги- либо прекратить лечение).
ческая сыпь, инфекции, боль в горле
или ангина. ■ Сульфасалазин*
Дозирование Сульфасалазин — вспомогательное
средство для лечения ревматоидного
Назначается специалистом. артрита.
Ревматоидный артрит, внутрь, взрос- Таблетки с кишечнорастворимым по-
лым первоначально 125–250 мг в день крытием (таблетки, устойчивые в
до еды в течение 1 мес, увеличивая кислой среде желудка), сульфасала-
одинаковыми дозами с интервалами не зин 500 мг [рекомендованы ВОЗ].
менее, чем 4 нед до достижения обыч- Таблетки, покрытые кишечнораство-
ной поддерживающей дозы 500–750 мг римой оболочкой, 500 мг [рекомендо-
в день в несколько приемов; максимум ваны ВОЗ].
22 • Анальгетики, антипиретики, нестероидные...
Показания Дозирование
Ревматоидный артрит при неэф- Назначается специалистом.
фективности или непереносимос- Ревматоидный артрит, внутрь, в виде
ти метотрексата, анкилозирующий таблеток, устойчивых в кислой среде
спондилоартрит; язвенный колит и желудка, взрослым первоначально
болезнь Крона (раздел 17.4). 500–1000 мг/сут до стихания симпто-
мов. Поддерживающая доза 1,5–2,0
Противопоказания г/сут. Детям 5–7 лет — 250–600 мг
Гиперчувствительность к салицила- 3–6 раз в сутки, старше 7 лет — 500
там и сульфаниламидным препара- мг 3–6 раз в сутки.
там; тяжелая почечная недостаточ-
ность; дети до 5 лет; порфирия. Побочные эффекты
Тошнота, диарея, головная боль, по-
С осторожностью теря аппетита; лихорадка; расстройс-
В течение первых 3 мес лечения сле- тва со стороны крови (анемия, ме-
дует регулярно проводить: подсчет галобластная анемия, лейкопения,
форменных элементов крови, оценку нейтропения, тромбоцитопения); ре-
функции почек и печени; почечная акции гиперчувствительности (сыпь,
недостаточность (см. прил. 4); бере- крапивница, мультиформная эрите-
менность и кормление грудью (см. ма (синдром Стивенса–Джонсона),
прил. 2 и 3); аллергия в анамнезе; эксфолиативный дерматит, эпидер-
недостаточность глюкозо-6-фосфат- мальный некролиз, зуд, светочувс-
дегидрогеназы; статус медленного твительность, анафилаксия, сыворо-
ацетилятора; взаимодействия: см. точная болезнь, интерстициальный
прил. 1. нефрит, синдром системной красной
Угнетение костного мозга: следует волчанки); заболевания легких (эо-
предупредить больных о необходи- зинофилия, фиброзирующий альве-
мости немедленно сообщать медпер- олит); заболевания глаз (отек вокруг
соналу о любых признаках и сим- глазницы); стоматит, паротит; атак-
птомах угнетения костного мозга, сия, асептический менингит, голо-
например, синяки и кровотечения, вокружение, шум в ушах, алопеция,
геморрагическая сыпь, инфекции, периферическая невропатия, бессон-
боль в горле или ангина. ница, депрессия, галлюцинации; по-
ражение почек (протеинурия, крис-
таллурия, гематурия); олигоспермия;
редко: острый панкреатит, гепатит;
возможно оранжевое окрашивание
мочи и некоторых видов мягких кон-
тактных линз.
Раздел 3
Антиаллергические средства
и лекарственные средства
для лечения анафилаксии

3.1. Антиаллергические средства и лекарственные средства


для лечения анафилаксии ................................................................................. 24
24 • Антиаллергические средства и лекарственные средства...

3.1. Антиаллергические средства


и лекарственные средства
для лечения анафилаксии
Блокаторы (антагонисты) H1-рецепторов гистамина известны как
антигистаминные средства. Они подавляют такие ответные реакции
на гистамин, как волдыри, зуд, чихание и насморк, которые ха-
рактеризуют аллергию. Таким образом, антигистаминные средства
облегчают симптомы аллергических реакций, такие как крапивни-
ца, аллергический ринит и конъюнктивит; они также контролируют
зуд при кожных заболеваниях, например, при экземе. Антигиста-
минные средства используются в лечении лекарственной, пищевой
аллергии, при укусах насекомых и в лечении некоторых симптомов
анафилаксии и ангионевротического отека. Больным в критичес-
ком состоянии необходимо незамедлительно начинать введение ле-
карственных средств и применение специальных средств ухода (см.
ниже «Неотложные аллергические состояния»). Следует определить
специфические причинные факторы (аллергены), при их идентифи-
кации – устранить дальнейшее воздействие, оценить возможность
десенсибилизации.
Сонливость и седация являются характерными недостатками «ста-
рых» антигистаминных средств, поэтому необходимо предостеречь
пациента от управления техникой или вождения автомобиля. Дру-
гие средства, угнетающие центральную нервную систему, включая
алкоголь, барбитураты, снотворные средства, опиоидные анальге-
тики, транквилизаторы и нейролептики, могут усилить седативный
эффект антигистаминных средств. Поскольку антигистаминные
средства могут изменить результаты кожных аллергических проб,
их применение должно быть прекращено как минимум за неделю
до постановки этих проб.
Хлорфенамин является типичным «старым» седативным антигиста-
минным средством. Более новые антигистаминные средства не вы-
зывают выраженной седации. В клинической практике все антигис-
таминные препараты одинаково эффективно облегчают симптомы
аллергических реакций и различаются в основном по силе седа-
тивного и антихолинергического эффектов. Таким образом, выбор
антигистаминного препарата должен основываться на ожидаемом
терапевтическом эффекте, спектре побочных реакций и цене.
Кортикостероиды, такие как дексаметазон, гидрокортизон или
преднизолон, подавляют или предотвращают почти все симпто-
мы воспаления, вызванного аллергической реакцией. Выбор пути
введения препаратов зависит от конкретного аллергического
состояния. Например, для лечения легкой кожной сыпи может
применяться кортикостероидная мазь или крем. Если кожная ре-
акция не проходит под действием местной кортикостероидной
терапии, возможно, необходимо назначить кортикостероидный
препарат внутрь.
Антиаллергические средства и лекарственные средства... • 25
Аллергические реакции ограниченной продолжительности со слабы-
ми проявлениями, такие как крапивница или аллергический ринит,
обычно не нуждаются в лечении. Если же эти проявления стано-
вятся постоянными, антигистаминные препараты будут составлять
основу терапии. Кортикостероиды внутрь могут потребоваться на
несколько дней при острой крапивнице или других тяжелых кож-
ных реакциях. Кортикостероиды внутрь также применяются при
тяжелых обострениях хронической крапивницы, но длительного
применения их следует избегать.
При аллергическом рините кортикостероиды можно применять
местно для снятия воспаления; использовать их системно следует
только, когда симптомы настолько выражены, что являются причи-
ной потери трудоспособности.
Побочные эффекты, связанные с длительным применением корти-
костероидов, включают замедление роста у детей, нарушения элект-
ролитного баланса, ведущие к отекам, гипертонию, гипокалиемию,
остеопороз, самопроизвольные переломы, истончение кожи, повы-
шенную чувствительность к инфекциям, умственные расстройства
и сахарный диабет. Для получения более подробной информации о
побочных эффектах кортикостероидов см. раздел 18.1.

■ НЕОТЛОЖНЫЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

Анафилактический шок и такие состояния, как ангионевротический


отек, являются неотложными состояниями, которые могут привес-
ти к острой сердечно-сосудистой недостаточности и/или смерти.
Требуется немедленное лечение для предотвращения возможного
отека гортани, бронхоспазма или гипотонии. Лица с атопией осо-
бенно предрасположены к таким проявлениям. Укусы насекомых и
некоторые продукты питания (яйца, рыба, белок коровьего молока,
арахис и другие орехи) представляют опасность для сенсибилизиро-
ванных людей. К медицинским средствам, вызывающим анафилак-
сию, относятся лекарственные препараты на основе крови, вакцины,
вещества, используемые для гипосенсибилизации (аллергены), ан-
тибиотики (особенно пенициллины), препараты железа, гепарин и
миорелаксанты. Ацетилсалициловая кислота и другие нестероидные
противовоспалительные средства (НПВС) могут вызвать бронхоконс-
трикцию у лейкотриен-чувствительных пациентов. При аллергии на
лекарственные средства анафилаксия с большей вероятностью раз-
вивается после их парентерального введения. Условия и средства для
реанимации должны быть всегда наготове при введении препарата,
который потенциально может вызвать анафилактическую реакцию.
Первоочередное лечение тяжелой аллергической реакции включа-
ет введение эпинефрина (адреналина), поддержание проходимости
дыхательных путей (при искусственной вентиляции легких, если
необходимо) и восстановление нормального артериального давле-
ния (уложить пациента горизонтально с приподнятыми ногами).
Следует немедленно ввести эпинефрин (адреналин) внутримышеч-
26 • Антиаллергические средства и лекарственные средства...
но для обеспечения вазоконстрикции и бронходилятации; введение
следует повторять при необходимости c 5-минутным интервалом,
пока артериальное давление, пульс и дыхание не стабилизируют-
ся. При развитии шока и острой недостаточности кровообращения
эпинефрин (адреналин) следует вводить осторожно медленно внут-
ривенно в большом разведении. Первостепенное значение имеет по-
дача кислорода через маску.
Назначение антигистаминного средства, например хлорфенамина,
является важным дополнительным лечением после введения эпи-
нефрина. Введение антигистаминного средства следует продолжать
в течение 24–48 ч для облегчения тяжести и уменьшения продол-
жительности проявления симптомов, а также для предотвращения
рецидива. Внутривенное введение кортикостероида, например гид-
рокортизона, начало действия которого задерживается на несколь-
ко часов, необходимо для предотвращения дальнейшего ухудшения
состояния у тяжелых больных.
В дальнейшем в лечении анафилаксии можно использовать внутри-
венное введение жидкостей и вазопрессоров, например дофамина,
внутривенное введение аминофиллина или введение бронходилата-
тора, например сальбутамола парентерально или через небулайзер.
Этапы лечебных мероприятий при анафилаксии
1. Введение симпатомиметика.

■ Эпинефрин проходимость дыхательных путей;


подавать кислород через маску, вос-
Эпинефрин (адреналин) внутримы- становить артериальное давление
шечно, используя раствор эпинефри- (положить больного на ровную по-
на для инъекций 1:1000 (0,1%), взрос- верхность, поднять ноги).
лым и подросткам 500 мкг (0,5 мл); 3. Антигистаминное средство, на-
младенцам до 6 мес 50 мкг (0,05 мл); пример хлоропирамин, внутривенно
детям от 6 мес до 6 лет 120 мкг (0,12 медленно в течение 1 мин, взрослым
мл), 6–12 лет 250 мкг (0,25 мл). 20–40 мг, повторяя по необходимос-
Введение вышеуказанных ти (максимальная суммарная доза
доз, возможно, придется 40–80 мг в течение 24 ч).
повторять с интервалом 4. Кортикостероиды, например,
ОБРАТИТЕ гидрокортизон, внутривенно медлен-
в 5 мин в зависимости от
ВНИМАНИЕ но, взрослым 100–300 мг; детям до
показателей артериального
давления, пульса и 1 года – 25 мг; 1–5 лет – 50 мг; 6–
дыхания. 12 лет – 100 мг.
5. Внутривенное введение жидкос-
При недостаточности кровообраще- тей: начать инфузию с 0,9% раствора
ния, внутривенно медленно, используя натрия хлорида (0,5–1 л в течение
раствор эпинефрина для инъекций 1 часа).
1:10 000 (0,01%) (со скоростью 1 мл/ 6. Если у больного появляются сим-
мин), взрослым 500 мкг (5 мл); де- птомы, подобные острому приступу
тям 10 мкг/кг (0,1 мл/кг) в течение бронхиальной астмы, следует ввести
нескольких минут. сальбутамол 2,5–5 мг через небулай-
2. Поддержание жизненно важных зер или аминофиллин 5 мг/кг внутри-
функций. Следует поддерживать венно в течение как минимум 20 мин.
Антиаллергические средства и лекарственные средства... • 27

■ АНТИГИСТАМИННЫЕ СРЕДСТВА

■ Хлорфенамина малеат* Может вызвать


В Российской Федерации имеется нарушения
только в составе комбинированных внимания, например
СПЕЦИАЛЬНЫЕ
препаратов с парацетамолом. при управлении
НАВЫКИ
Капсулы пролонгированного действия, движущимися
хлорфенамин + фенилпропаноламин. механизмами, вождении
Капсулы пролонгированного действия, автомобиля.
таблетки, порошок для приготовления
Дозирование
раствора для приема внутрь, параце-
тамол + фенилэфрин + хлорфенамин. Аллергия, внутрь, взрослым 4 мг
Суспензия для приема внутрь [для де- каждые 4–6 ч (максимальная еже-
тей], парацетамол + хлорфенамин. дневная доза 24 мг); детям младше
Таблетки шипучие, порошок для при- 1 года не рекомендуется, 1–2 года
готовления раствора для приема 1 мг 2 раза в день, 2–5 лет 1 мг каж-
внутрь, парацетамол + хлорфенамин + дые 4–6 ч (максимальная ежеднев-
аскорбиновая кислота. ная доза 6 мг), 6–12 лет 2 мг каждые
Хлорфенамин является типичным 4–6 ч (максимальная ежедневная
представителем седативных антигис- доза 12 мг).
таминных средств. Аллергические реакции, подкож-
Таблетки, хлорфенамина малеат 4 мг но или внутримышечно, взрослым
[рекомендованы ВОЗ]. 10–20 мг, повторяя по необходи-
Инъекции (раствор для инъекций), мости (максимум 40 мг в течение
хлорфенамина малеат 10 мг/мл, ам- 24 ч); подкожно детям 87,5 мкг/кг,
пула 1 мл [рекомендованы ВОЗ]. повторяя по необходимости до 4 раз
в день.
Показания Анафилаксия (вспомогательное средст-
Облегчение симптомов аллергии, во), внутривенно в течение 1 мин,
аллергический ринит (поллиноз) и взрослым 10–20 мг; детям до 1 года
конъюнктивит, крапивница, уку- 250 мкг/кг, 1–5 лет – 2,5–5 мг, 6–12
сы насекомых и зуд аллергического лет – 5–10 мг.
происхождения; в экстренных случа-
Побочные эффекты
ях дополнительно для выведения из
анафилактического шока и при тя- Сонливость (редко парадоксаль-
желом ангионевротическом отеке. ное возбуждение от высоких доз у
детей или у пожилых), гипотония,
Противопоказания головная боль, сердцебиение, пси-
Доброкачественная гиперплазия пред- хомоторные расстройства, задерж-
стательной железы, задержка мочи; ка мочи, сухость во рту, нечеткость
илеус или пилородуоденальная об- зрения, расстройства желудочно-ки-
струкция; глаукома; дети младше шечного тракта; дисфункция печени;
1 года. нарушения со стороны крови; сыпь
и фотосенсибилизация, повышенная
С осторожностью потливость и тремор, реакции ги-
Беременность и кормление грудью перчувствительности (бронхоспазм,
(прил. 2 и 3); почечная и печеночная ангионевротический отек, анафи-
недостаточность (прил. 4 и 5); эпи- лаксия); инъекции могут вызывать
лепсия. Взаимодействия: см. прил. 1. реакции раздражения.
28 • Антиаллергические средства и лекарственные средства...

■ Хлоропирамин взрослым 20–40 мг; детям до 1 года


0,5 мг/кг, 1–5 лет – 1–2 мг, 6–12 лет –
Таблетки, хлоропирамин 25 мг. 2–4 мг.
Инъекции (раствор для инъекций),
хлоропирамин 20 мг/мл, ампула 1 мл. Побочные эффекты
Показания Сонливость (редко парадоксаль-
ное возбуждение от высоких доз у
Облегчение симптомов аллергии, детей или у пожилых), гипотония,
аллергический ринит (поллиноз) и головная боль, сердцебиение, пси-
конъюнктивит, крапивница, уку- хомоторные расстройства, задерж-
сы насекомых и зуд аллергического ка мочи, сухость во рту, нечеткость
происхождения; в экстренных случа- зрения, расстройства желудочно-ки-
ях дополнительно для выведения из шечного тракта; дисфункция печени;
анафилактического шока и при тя- нарушения со стороны крови; сыпь
желом ангионевротическом отеке. и фотосенсибилизация, повышенная
Противопоказания потливость и тремор, реакции ги-
перчувствительности (бронхоспазм,
Доброкачественная гиперплазия пред- ангионевротический отек, анафи-
стательной железы, задержка мочи; лаксия); инъекции могут вызывать
илеус или пилородуоденальная об- реакции раздражения.
струкция; глаукома; дети младше
1 года. ■ Дифенгидрамин
С осторожностью Раствор для инъекций, 10 мг/мл, ам-
пулы 1 мл.
Беременность и кормление грудью Таблетки 50 мг.
(прил. 2 и 3); почечная и печеночная
недостаточность (прил. 4 и 5); эпи- Показания
лепсия. Взаимодействия: см. прил. 1. Облегчение симптомов аллергии,
Может вызвать аллергический ринит (поллиноз) и
нарушения конъюнктивит, крапивница, укусы
внимания, например насекомых и зуд аллергического про-
СПЕЦИАЛЬНЫЕ исхождения; в экстренных случаях
при управлении
НАВЫКИ
движущимися дополнительно для выведения из ана-
филактического шока и при тяжелом
механизмами, вождении
ангионевротическом отеке; бессонни-
автомобиля.
ца, премедикация. Недостаточно дока-
Дозирование зательств применения для облегчения
Аллергия, внутрь, взрослым 25 мг зуда при атопическом дерматите!
каждые 4–6 ч (максимальная еже- Противопоказания
дневная доза 150 мг); детям младше
1 года не рекомендуется, 1–2 года Доброкачественная гиперплазия пред-
6,25 мг 2 раза в день, 2–5 лет 6,25 мг стательной железы, задержка мочи;
каждые 4–6 ч (максимальная еже- стеноз желудка и двенадцатиперс-
дневная доза 37,2 мг), 6–12 лет 12,5 мг тной кишки; стеноз шейки мочевого
каждые 4–6 ч (максимальная еже- пузыря; бронхиальная астма, эпи-
дневная доза 75 мг). лепсия, закрытоугольная глаукома.
Аллергические реакции, подкожно Гиперчувствительность.
или внутримышечно, взрослым 20– С осторожностью
40 мг, повторяя по необходимости
(максимум 80 мг в течение 24 часов); Беременность; кормление грудью –
подкожно детям 1–2 мг/кг, повторяя применение не рекомендуется (про-
по необходимости до 4 раз в день. никает в грудное молоко, возможно
Анафилаксия (вспомогательное средс- повышение возбудимости у грудных
тво), внутривенно в течение 1 мин, детей). Может подавлять лактацию
Антиаллергические средства и лекарственные средства... • 29
(антихолинергическая активность). Отличительные признаки: отсутствие
Избегать употребление алкоголя и существенной антихолинергической
других средств, угнетающих ЦНС. активности; слабый седативный эф-
Почечная и печеночная недостаточ- фект. Отсутствие парадоксальной ре-
ность. Взаимодействия см. в спра- акции (возбуждение).
вочнике «Лекарственные средства». Таблетки, 10 мг.
Сироп (флаконы), 1 мг/мл, 60 и 120 мл.
Может вызвать
нарушения Показания
внимания, например Облегчение симптомов аллергии, ал-
СПЕЦИАЛЬНЫЕ
при управлении лергический ринит (поллиноз) и
НАВЫКИ
движущимися конъюнктивит, крапивница, укусы на-
механизмами, вождении секомых и зуд аллергического проис-
автомобиля. хождения; псевдоаллергические реак-
ции, отек Квинке. Зуд при дерматозах
Дозирование (недостаточно доказательств примене-
Внутрь, взрослым по 30 мг (50 мг) 1– ния для облегчения зуда при атопи-
3 раза в день; максимальная разо- ческом дерматите).
вая доза 100 мг, суточная – 250 мг.
В/м – 50 мг; в/в: медленно 50 мг, Противопоказания
инфузия 20–50 мг (в 75–100 мл 0,9% Гиперчувствительность, беремен-
раствора натрия хлорида). Ректаль- ность, период кормления грудью
но: суппозитории 1–2 раза в сутки (проникает в грудное молоко в кон-
после очистительной клизмы или са- центрациях, эквивалентных уровням
мопроизвольного опорожнения ки- препарата в плазме крови).
шечника. Детям до 3 лет – 5 мг, 3–
4 лет – 10 мг, 5–7 лет – 15 мг, 8– С осторожностью
14 лет – 20 мг. Печеночная недостаточность. Взаи-
Аллергический конъюнктивит, ос- модействия см. в справочнике «Ле-
трый иридоциклит: по 1–2 капли карственные средства».
0,2–0,5% раствора 2–5 раз в сутки.
Аллергический ринит: интраназаль- Дозирование
но по 0,05 г. Бессонница: внутрь Внутрь, взрослым по 10 мг 1 раз в
взрослым 50 мг за 20–30 мин перед сутки. У больных с печеночной недо-
сном. статочностью или пониженной фун-
кцией почек (клиренс креатинина
Побочные эффекты < 30 мл/мин) начальная доза по 5 мг
Часто: сонливость, боли в эпигас- 1 раз в сутки (10 мг через день).
тральной области, тошнота. Редко:
слабость, головокружение, нару- Побочные эффекты
шения зрения, нарушения коорди- Антихолинергические эффекты и
нации, тремор, судороги, сухость во действие на ЦНС менее вероятны,
рту, холестаз, гепатит, запор, диарея, чем при назначении дифенгидра-
нарушения менструального цик- мина. Частоту встречаемости см. в
ла, задержка мочи, парадоксальная справочнике «Лекарственные средс-
реакция (кошмарные сновидения, тва».
двигательное возбуждение от высо- Редко утомляемость, головокруже-
ких доз у детей и пожилых), анафи- ние, головная боль, седативное, ат-
лактические реакции. ропиноподобное действие, тошнота,
кашель сердцебиение. Боль в эпигас-
■ Лоратадин тральной области, тошнота, наруше-
Предотвращает (но не устраняет) эф- ние функции печени, запор, диарея,
фекты, опосредованные гистамином. нарушения аппетита, повышение мас-
30 • Антиаллергические средства и лекарственные средства...
сы тела; нарушения зрения, ксе- 5 лет по 0,05 г 2–4 раза в сутки, де-
ростомия, головокружение, головная тям старше 2 лет по 0,05 г 1–2 раза
боль, сонливость, нарушения коор- в сутки. Высшие дозы для взрослых:
динации, звон в ушах, тремор, судо- разовая — 0,3 г, суточная — 0,6 г.
роги, повышенная потливость, арит-
мии, сухость в полости рта, носа, Побочные эффекты
горла, затрудненное или болезнен- Диспепсические явления (тошно-
ное мочеиспускание, дисменорея, та, боли в эпигастральной облас-
фотосенсибилизация, кожная сыпь, ти); головокружение, парестезии,
анафилактические реакции. тремор, утомляемость, сонливость,
тревожность (по ночам), замедление
■ Мебгидролин скорости реакции; у детей — пара-
Предотвращает (но не устраняет) эф- доксальные реакции (повышенная
фекты, опосредованные гистамином. возбудимость, раздражительность,
Отличительные признаки: слабое се- тремор, нарушения сна); сухость во
дативное действие, слабая антихоли- рту, задержка мочи, аллергические
нергическая активность. реакции. Крайне редко гранулоцито-
Драже, мебгидролин, 50 мг. пения и агранулоцитоз.
Показания ■ Цетиризин
Облегчение симптомов аллергии, ал- Таблетки, покрытые оболочкой, цети-
лергический ринит, конъюнктивит, ризин, 10 мг.
крапивница, экзема, кожный зуд, Капли для приема внутрь, цетиризин,
лекарственная сыпь, кожная реакция 10 мг/мл.
после укуса насекомого.
Показания
Противопоказания Аллергический ринит и конъюнк-
Гиперчувствительность, беремен- тивит, острая и хроническая кра-
ность, доброкачественная гипер- пивница, ангионевротический отек,
плазия предстательной железы, за- экзема.
крытоугольная глаукома, язвенная
болезнь желудка и двенадцатиперс- Противопоказания
тной кишки, пилоростеноз, нару- Гиперчувствительность, беремен-
шения сердечного ритма (обладая ность, период кормления грудью,
ваголитическим действием, может дети до 6 мес.
улучшать проводимость в предсер-
дно-желудочковом узле и способс- С осторожностью
твовать развитию наджелудочковых Пожилой возраст. Печеночная и/
аритмий), эпилепсия, период корм- или почечная недостаточность. Вза-
ления грудью. имодействия: см. в справочнике «Ле-
карственные средства».
С осторожностью
Печеночная и/или почечная недо- Дозирование
статочность (может потребоваться Внутрь, взрослым и детям старше
коррекция дозы и интервалов между 6 лет – 10 мг 1 раз в день; при почеч-
приемами). Взаимодействия см. в ной недостаточности дозу снижают в
справочнике «Лекарственные средс- 2 раза. Детям 2–6 лет – 5 мг 1 раз в
тва». сутки, детям 1–2 лет – 2,5 мг 1–2
раза в сутки, детям 6–12 мес – 2,5 мг
Дозирование 1 раз в день.
Внутрь, взрослым и детям с 12 лет
по 0,1 г 1–3 раза в сутки, детям с
Антиаллергические средства и лекарственные средства... • 31
Побочные эффекты дозировка проявляется сонливостью,
Сонливость, редко – головная боль, специфического антидота не сущест-
головокружение, сухость во рту. Пере- вует, лечение симптоматическое.

■ СИМПАТОМИМЕТИКИ

■ Эпинефрин (адреналин)* Анафилаксия, внутримышечное или


подкожное введение раствора 1:1000
Инъекции (раствор для инъекций), (0,1%), для дозировки см. «Этапы
эпинефрин (в виде адреналина гид- лечебных мероприятий при анафи-
рохлорида 0,1%, 1 мг/1 мл или ад- лаксии».
реналина гидротартрата 1,8 мг/мл); Анафилаксия, внутривенное мед-
ампула 1 мл. ленное введение раствора 1:10 000
Показания (0,01%). Этот путь введения следует
иметь в резерве только для больных
Тяжелая анафилактическая реакция; в тяжелом состоянии при наличии
тяжелый ангионевротический отек; сомнений в адекватности кровооб-
остановка сердца (раздел 12.2). ращения и возможности всасывания
С осторожностью лекарства из места внутримышечной
инъекции, дозировка — см. «Этапы
Гипертиреоз, гипертония, сахарный лечебных мероприятий при анафи-
диабет, заболевания сердца, арит- лаксии».
мии, цереброваскулярные заболева-
ния, второй период родов; пожилые. Побочные эффекты
Взаимодействия: см. прил. 1. Тахикардия и аритмии, гипертония,
Дозирование тремор, тревожность, потливость,
тошнота, рвота, слабость, гиперг-
Предосторожность: различные раз- ликемия, головокружения, имеются
ведения раствора эпинефрина для сообщения о случаях отека легких;
инъекций применяются для разных часто – головная боль.
путей введения.

■ КОРТИКОСТЕРОИДЫ

■ Дексаметазон* Противопоказания
Таблетки, дексаметазон 500 мик- Системная инфекция, не леченная
рограммов [рекомендованы ВОЗ]. (если состояние не угрожает жизни);
Инъекции (раствор для инъекций), введение живых вирусных вакцин.
дексаметазона фосфат (в виде на- С осторожностью
триевой соли), 4 мг/мл, ампула 1 мл
[рекомендованы ВОЗ]. Повышенная чувствительность к ин-
фекциям и тяжелые инфекции; ак-
Показания тивация или обострение туберкуле-
Дополнительный препарат при лече- за, амебиаза, стронгилоидоза; риск
нии анафилаксии; кратковременное развития тяжелой ветряной оспы у
подавление воспаления при аллер- неимуннизированных (непривитых)
гических расстройствах; для других больных (при возможном заражении
показаний см. раздел 18.1. необходимо ввести иммуноглобулин
против вируса опоясывающего герпе-
32 • Антиаллергические средства и лекарственные средства...
са); следует избегать контакта с боль- С осторожностью
ными корью (при возможном зараже- Предостережения отсутствуют при
нии необходимо ввести нормальный назначении в неотложных ситуаци-
иммуноглобулин); сахарный диабет; ях, для информации по предосто-
язвенная болезнь; гипертония; для рожностям, связанным с длительным
более подробной информации по применением, см. раздел 18.1.
предосторожностям, связанным с
длительным применением кортикос- Дозирование
тероидов, см. раздел 18.1. Неотложная ситуация при анафи-
Дозирование лаксии, внутривенно медленно еди-
ной дозой (100 мг, вводится за 30 с),
Аллергия (кратковременное приме- затем повторно через каждые 2–6 ч,
нение), внутрь, взрослым и детям, см. «Этапы лечебных мероприятий
обычный диапазон 0,5–10 мг еже- при анафилаксии». Большие дозы
дневно, единой дозой утром. Макси- назначают только до стабилизации
мальная суточная доза 15 мг. состояния больного, обычно не бо-
Анафилаксия, внутривенно медлен- лее 48–72 ч.
но или капельно, взрослым 4–20 мг;
детям 200–500 мкг/кг. ■ Преднизолон*
Побочные эффекты Преднизолон является типичным
представителем кортикостероидов.
Диспепсия, недомогание, икота; реак- Таблетки, преднизолон 5, 25 мг [ре-
ции гиперчувствительности, включая комендовано ВОЗ].
анафилаксию; раздражение промеж- Раствор для внутривенного и внутри-
ности после внутривенного введе- мышечного введения 15 мг/мл, 30 мг/
ния; для информации по побочным мл, ампула 1 мл.
эффектам, связанным с длительным Лиофилизат для приготовления рас-
лечением кортикостероидами, см. твора для внутривенного и внутримы-
раздел 18.1. шечного введения 25 мг.
■ Гидрокортизон* Показания
Инъекции (порошок для приготов- Кратковременное подавление воспале-
ления раствора для инъекций), гид- ния при аллергических расстройствах;
рокортизон (в виде сукцината на- длительное подавление воспаления
трия) флакон 100 мг [рекомендовано (раздел 18.1); злокачественные ново-
ВОЗ]. образования (раздел 8.3); в офтальмо-
Лиофилизат для приготовления рас- логической практике (раздел 21.2).
твора для внутривенного и внутримы-
шечного введения 100 мг. Противопоказания
Показания Системная инфекция; введение жи-
вых вирусных вакцин.
Дополнительный препарат при ле-
чении анафилаксии; кожные вос- С осторожностью
паления (раздел 13.3); воспалитель- Повышенная чувствительность к ин-
ные заболевания кишечника (раздел фекциям и тяжелые инфекции; ак-
17.4); недостаточность надпочечни- тивация или обострение туберкуле-
ков (раздел 18.1). за, амебиаза, стронгилоидоза; риск
Противопоказания развития тяжелой ветряной оспы у
неимуннизированных (непривитых)
Отсутствуют при применении в не- больных (при возможном заражении
отложных ситуациях, для информа- необходимо ввести иммуноглобулин
ции по противопоказаниям, связан- против опоясывающего герпеса);
ным с длительным применением, см. следует избегать контакта с больны-
раздел 18.1.
Антиаллергические средства и лекарственные средства... • 33
ми корью (при возможном зараже- первоначально до 10–20 мг ежеднев-
нии необходимо введение нормаль- но единой дозой утром (при тяжелой
ного иммуноглобулина); сахарный аллергии до 60 мг ежедневно в виде
диабет; язвенная болезнь; гиперто- короткого 5–10-дневного курса).
ния; для дальнейшей информации
по предосторожностям, связанным с Побочные эффекты
длительным применением кортикос- Диспепсия, недомогание, икота; ре-
тероидов, см. раздел 18.1. акции гиперчувствительности, вклю-
чая анафилаксию; для информации
Дозирование по побочным эффектам, связанным с
Аллергия (кратковременное приме- длительным лечением кортикостеро-
нение), внутрь, взрослым и детям, идами, см. раздел 18.1.
Раздел 4
Основные лекарственые средства,
применяемые при отравлениях

4.1. Общие принципы оказания неотложной помощи


при острых отравлениях .................................................................................... 36
4.2. Методы активной детоксикации .............................................................. 37
4.3. Специфическая фармакотерапия (применение антидотов) ................... 40
4.4. Симптоматическая терапия .......................................................................41
4.5. Симптоматика и неотложная помощь при наиболее
распространенных отравлениях ....................................................................... 43
4.5.1. Передозировка парацетамола .......................................................48
4.5.2. Передозировка опиоидных анальгетиков .................................... 50
4.5.3. Отравление фосфорорганическими соединениями
и карбаматами ...........................................................................................51
4.5.4. Отравления препаратами железа и перегрузка
препаратами железа и алюминия ............................................................ 53
4.5.5. Отравление тяжелыми металлами................................................ 54
4.5.6. Метгемоглобинемия ...................................................................... 57
4.5.7. Отравление цианидами ................................................................. 57
4.6. Особенности терапии острых отравлений у детей ................................ 58
36 • Основные лекарственые средства, применяемые при отравлениях

4.1. Общие принципы оказания неотложной


помощи при острых отравлениях
Неотложная помощь при острых экзогенных отравлениях направле-
на на активную детоксикацию, т.е. форсированное выведение ток-
сичных веществ (ТВ) из организма человека. Это достигается с по-
мощью методов усиления естественных процессов обезвреживания
и элиминации ТВ при первой медицинской помощи, а также спе-
циальных аппаратов для искусственной детоксикации (гемодиализ,
гемосорбция и пр.), которые используются в специализированном
стационаре для создания дополнительного способа очищения крови
при тяжелых отравлениях. Кроме того, на догоспитальном этапе,
когда может быть применена специфическая (антидотная) фарма-
котерапия, препятствующая повреждающему эффекту ТВ, факт от-
равления которым не вызывает сомнения, следует назначать сим-
птоматическую терапию, направленную на поддержание функций
органов или физиологических систем, более всего пострадавших
при «химической травме».
Клиническая картина при острых отравлениях отличается большим
многообразием, принципиально возможно токсическое поражение
практически всех физиологических систем, часто в различных со-
четаниях. Необходимо оценить на этапе первичного осмотра боль-
ного те проявления сложной картины отравления, которые свиде-
тельствуют об угрожающих жизни осложнениях. Большое значение
имеют экстренное лабораторное определение содержания ТВ в
биологических жидкостях организма (кровь, моча) и использова-
ние методов инструментальной диагностики для раннего выявле-
ния возможных нарушений функций сердечно-сосудистой (ЭКГ),
дыхательной (КОС) и центральной нервной систем (ЭЭГ), которые
проводятся в стационаре, куда следует направлять всех больных с
выраженными симптомами острого отравления.
Пациенты, принявшие отравляющие вещества замедленного дейс-
твия, также должны быть госпитализированы, даже при хорошем
самочувствии. К отравляющим веществам замедленного действия
относятся ацетилсалициловая кислота, препараты железы, лития,
парацетамол, паракват, трициклические антидепрессанты и вар-
фарин. Эффекты препаратов модифицированного или длительно-
го высвобождения также отсрочены. Однако часто бывает невоз-
можно точно установить отравляющее вещество и принятую дозу,
в этих случаях информация о типе и времени отравления может
оказаться полезной для симптоматического лечения. Небольшой
категории пациентов требуется активное выведение отравляющего
вещества.
В большинстве случаев следует проводить симптоматическую те-
рапию и мониторировать состояние пациентов. Особенное вни-
мание следует уделять поддержанию дыхания и артериального
давления. Может потребоваться искусственная вентиляция легких.
Нарушения проводимости миокарда и аритмии часто проходят са-
мостоятельно при коррекции причинных гипоксии, ацидоза или
Основные лекарственые средства, применяемые при отравлениях • 37
других биохимических отклонений. Гипотермию, которая может
развиться у больных, находившихся в течение нескольких часов
без сознания, лучше всего лечить, завернув больного в одеяла.
При длительных и рецидивирующих судорогах следует внутривен-
но ввести диазепам. В некоторых случаях возможно промывание
желудка для удаления отравляющего вещества из полости желудка.
Активированный уголь связывает многие отравляющие вещества в
желудке, тем самым предотвращая их всасывание. Активные ме-
тоды выведения отравляющих веществ, например, многократный
прием активированного угля, могут ускорить выведение некото-
рых лекарств и после их всасывания (см. ниже). Другие методы
ускорения выведения отравляющих веществ после их всасывания
применимы только в условиях стационара, только для небольшой
группы пациентов и только для ограниченного числа отравляющих
веществ. Методы включают гемодиализ и гемоперфузию. Ощела-
чивание мочи может применяться для усиления выведения сали-
цилатов. Форсированный щелочной диурез в настоящее время не
рекомендуется.
При осмотре пострадавшего необходимо, по возможности, устано-
вить причину отравления, вид ТВ, его количество и путь поступле-
ния в организм, а также время отравления. Эту информацию нуж-
но передать врачам больницы, куда поступают больные с острым
отравлением.
В связи с большим количеством потенциально опасных химических
веществ, способных вызвать отравление, врачам первичного звена
следует пользоваться справочной литературой. Наиболее полно база
данных по отравлениям представлена в справочнике под редакцией
Е.А. Лужникова «Неотложная терапия острых отравлений», 2001 г., а
также в «Федеральном руководстве» по использованию лекарствен-
ных средств (формулярная система), выпускаемом ежегодно с 2001 г.
Можно круглосуточно связаться по телефону: 8 (495) 928-16-87
и проконсультироваться с токсикологом ФГУ «Научно-практичес-
кого токсикологического центра» Росздрава.

4.2. Методы активной детоксикации


ГАСТРАЛЬНЫЙ ЛАВАЖ (ГЛ) применяют при поступлении ТВ внутрь
через рот.
Опасность, связанная с попытками опорожнения и промывания
желудка, должна быть оправдана токсичностью принятого отрав-
ляющего вещества, складывающейся из его отравляющей способ-
ности, величины принятой дозы и времени, прошедшего с момента
приема. Очевидно, что промывание желудка не требуется, если риск
токсического действия невелик или если пациент поступает слиш-
ком поздно. Промывание желудка может быть эффективно, если
провести его в течение 1–2 ч после отравления. Нельзя пытаться
проводить на догоспитальном этапе промывание желудка при от-
равлениях разъедающими веществами или углеводородами, которые
могут быть опасны при аспирации [Примечание: позиция экспер-
38 • Основные лекарственые средства, применяемые при отравлениях
тов ВОЗ]. В специализированных токсикологических центрах про-
водят ГЛ: при отравлении прижигающими жидкостями (кислоты,
щелочи и пр.) примесь крови в промывной жидкости не является
противопоказанием для этой процедуры. Однако вода должна быть
охлажденной (можно с добавлением льда).
В желудок вводят зонд, через него, используя шприц Жане, вливают
порциями по 300–500 мл воды комнатной температуры, которую
затем удаляют; при этом регистрируют количество как введенной
жидкости, так и удаленной. Особое внимание обращают на состав
ТВ, его органолептические свойства. Общий объем воды, которую
используют для промывания желудка, составляет от 12 до 15 л.
По окончании процедуры в желудок вводят 100–150 мл 30% раство-
ра натрия сульфата или вазелинового (касторового) масла в качес-
тве слабительного средства в зависимости от растворимости яда в
воде или в жирах.
Если пострадавший находится в коматозном состоянии, при ко-
тором угнетены кашлевой и ларингеальный рефлексы, основной
риск связан с опасностью попадания содержимого желудка в дыха-
тельные пути, поэтому промывание желудка проводят при участии
анестезиолога после предварительной интубации трахеи трубкой с
раздувной манжеткой. Эта мера необходима, чтобы избежать аспи-
рации рвотных масс и промывных вод.

■ РВОТА

Индукция рвоты для лечения отравлений не рекомендуется. Нет сви-


детельств того, что рвота предотвращает всасывание отравляющего
вещества, и она может увеличить вероятность аспирации. Более
того, эффекты рвотного средства могут усложнить диагностику от-
равления. Назначение рвотных средств (апоморфин) и механичес-
кое раздражение задней стенки глотки противопоказано детям до
5 лет, а также пациентам, находящимся в коме или при отравлении
прижигающими веществами.

■ ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ ВСАСЫВАНИЯ

Для адсорбции ТВ, попавших в ЖКТ применяют активированный


уголь в порошке с водой (50 г) и в виде кашицы по 1 ст. л. внутрь
до и после промывания желудка или другие энтеросорбенты (эн-
теросорбция – ЭС). Активированный уголь, принятый внутрь, мо-
жет связать многие отравляющие вещества в желудочно-кишечном
тракте, тем самым снижая их всасывание. Чем раньше его принять,
тем более эффективно будет его действие, однако он может быть
эффективен и при приеме в течение 1 ч после приема отравляющего
вещества внутрь. Он может быть эффективен через несколько часов
после отравления в сочетании с препаратами модифицированного
высвобождения или с препаратами, обладающими антихолинерги-
Основные лекарственые средства, применяемые при отравлениях • 39
ческими (антимускариновыми) свойствами. Он относительно безо-
пасен и особенно эффективен для предотвращения всасывания от-
равляющих веществ, которые токсичны в небольших количествах,
например, антидепрессантов. Более того, повторное применение
активированного угля ускоряет выведение некоторых препаратов с
фекалиями (тех, которые подвергаются кишечно-печеночной или
кишечно-кишечной рециркуляции) через несколько часов после
приема отравляющего вещества и после его всасывания, например
фенобарбитала, теофиллина.
ОЧИЩЕНИЕ КИШЕЧНИКА (ОК) применяется для удаления ТВ, де-
понированных в тонкой кишке, что обычно бывает при позднем
оказании медицинской помощи пострадавшим (спустя несколько
часов после отравления). На догоспитальном этапе для этого ис-
пользуют указанные выше слабительные средства.

■ ФОРСИРОВАННЫЙ ДИУРЕЗ

Метод, основанный на применении активных осмотических диуре-


тиков (маннитол) или салуретиков (фуросемид), способствующих
увеличению диуреза, является основным способом консервативного
лечения отравлений. Он показан только при отравлениях водорас-
творимыми ТВ, так как они выводятся из организма преимуществен-
но почками. Форсированный диурез включает 3 последовательных
этапа: предварительную водную нагрузку, в/в введение диуретика и
заместительную инфузию растворов электролитов.
В легких случаях можно ограничиться приемом внутрь 1,5–2 л воды
(в течение 1 ч), и для усиления спонтанного диуреза использовать
фуросемид в дозе 50–80 мг в/в или в/м.
При укусах змей, п/к или в/м введении токсических доз ЛС местно
назначают холод на 6–8 ч. Место укуса или инъекции обкалывают
0,3 мл 0,1% раствора адреналина или производят циркулярную но-
вокаиновую блокаду конечности выше места проникновения ТВ.
Наложение жгута, разрезы и прижигания места укуса противопока-
заны, рекомендуется иммобилизация конечности на время сохра-
нения отека.
При ингаляционных отравлениях следует прежде всего вынести пос-
традавшего из зараженной атмосферы, уложить, обеспечить про-
ходимость дыхательных путей, освободить от стесняющей одежды,
приступить к ингаляции кислорода (2–4 л/мин). Эффективность те-
рапии кислородом оценивают в течение ближайших 10 мин по вы-
раженности цианоза, пульсоксиметрии. Медикаментозное лечение
зависит от вида ТВ, вызвавшего ингаляционное отравление. Пер-
сонал, работающий в зоне зараженной атмосферы, должен иметь
средства защиты (изолирующий противогаз).
При попадании ТВ на кожу ее обмывают проточной водой.
При введении ТВ в полости (прямую кишку, влагалище, мочевой
пузырь, наружный слуховой проход) их промывают растворами с
помощью клизмы или спринцевания.
40 • Основные лекарственые средства, применяемые при отравлениях

■ Активированный уголь* следует интубировать перед введени-


ем препарата через назогастральный
Порошок (порошок для приготовле- или желудочный зонд); не эффек-
ния суспензии для приема внутрь), тивен при отравлениях алкоголем,
активированный уголь [рекомендо- клофенотаном (дикофаном, ДДТ),
ван ВОЗ]. цианидами, малатионом и солями
Порошок для приготовления суспен- металлов, включая железо и литий.
зии для приема внутрь 5, 10, 12, 15,
24, 30, 100 г. Дозирование
Таблетки 110, 200, 230, 250, 500 мг. Отравление (предотвращение
Показания всасывания), внутрь, взрослым
50–100 г единой дозой, как мож-
Лечение острых отравлений. но раньше после приема отрав-
Противопоказания: ляющего вещества; младенцам
1 г/кг единой дозой; детям 1–12 лет
Отравления углеводородами, об- 25 г единой дозой (50 г при тяжелом
ладающими высоким поврежда- отравлении).
ющим потенциалом при аспира- Отравление (активное выведение),
ции; отравления разъедающими внутрь, взрослым и детям старше
(коррозирующими) веществами – 1 года, первоначально 25–50 г, а за-
может препятствовать визуализации тем 25–50 г каждые 4–6 ч; младен-
повреждений, вызванных отравляю- цам 1 г/кг каждые 4–6 ч.
щим веществом.
Побочные эффекты
С осторожностью
Черный стул; рвота, запор или диа-
Пациенты с сонливостью или без со- рея; пневмонит, вызванный аспира-
знания – риск аспирации (пациента цией.

4.3. Специфическая фармакотерапия


(применение антидотов)
Специфическая фармакотерапия эффективна только в ранней ток-
сикогенной фазе острых отравлений и может быть использована
лишь при условии достоверного клинико-лабораторного диагноза
соответствующего вида интоксикации. В противном случае антидот
может сам оказать токсическое влияние на организм.
Ниже представлены наиболее известные антидоты и ТВ, при от-
равлении которыми они могут быть применены, используемые в
Российской Федерации.
Активированный уголь – неспецифический сорбент лекарственных средств
(ЛС) (алкалоидов, снотворных препаратов и др.) и различных ТВ (кроме
низкомолекулярных, например, металлов).
Амилнитрит (1 амп.) – синильная кислота и ее соли (цианиды).
Атропина сульфат (0,1% р-р) – мухоморы, пилокарпин, сердечные гликози-
ды (СГ), фосфорорганические соединения (ФОС), клонидин.
Ацетилцистеин (10% р-р 140 мг/кг внутрь) – парацетамол, бледная поганка.
Ацизол (60 мг/мл) – угарный газ.
Аскорбиновая кислота (витамин С) (5% р-р) – анилин, калия перманганат.
Фитоменадион (витамин К) (менадион, 1% р-р) – антикоагулянты непря-
мого действия.
Пиридоксин (витамин В6) (пиридоксин, 5% р-р) – производные изониазида.
Основные лекарственые средства, применяемые при отравлениях • 41

Гепарин – укусы змей.


Гипербарическая оксигенация – угарный газ (СО), сероуглерод, метгемоглоби-
нообразователи.
Дефероксамин (5–10 г внутрь) – железо.
Пеницилламин (40 мг/кг в сутки внутрь) – соли меди, свинца, висмута, со-
единения мышьяка.
Калия хлорид (10% р-р) – сердечные гликозиды.
Кальция хлорид (10% р-р) – антикоагулянты, этиленгликоль, щавелевая кис-
лота, гипотензивные средства (блокаторы кальциевых каналов).
Магния сульфат (25% р-р) – барий и его соли.
Метадоксил 600 мг (10 мл) – этиловый алкоголь.
Метиленовый синий (1% р-р) – анилин, калия перманганат, синильная кис-
лота.
Налоксон (0,5% р-р) – алкалоиды группы морфина (морфин, кодеин и пр.)
и другие агонисты опиоидных рецепторов (промедол и т.д.).
Натрия гидрокарбонат (4% р-р) – кислоты.
Натрия нитрит (1% р-р) – синильная кислота.
Натрия тиосульфат (30% р-р) – анилин, бензол, йод, соли меди, соли рту-
ти, синильная кислота, сулема, фенолы, ртуть.
Натрия хлорид (2% р-р) – нитрат серебра.
Нивалил (0,25% р-р) – холиноблокаторы (атропин и пр.).
Протамина сульфат (1% р-р) – гепарин.
Противозмеиная сыворотка – укусы змей.
Реактиваторы холинэстеразы (дипироксим, 1 мл 15% р-ра; диэтиксим, 5 мл 10%
р-ра) – ФОС.
Серотонин адипинат (1–2 мл 1% р-ра) – барбитураты, фенотиазины.
Спирт этиловый (концентрации 30% внутрь, 5% – в/в) – метиловый спирт,
этиленгликоль.
СаNа2-ЭДТА (0,5% р-р) – соли свинца, меди, цинка.
Димеркапрол (унитиол) (5% р-р) – медь и ее соли, соединения мышья-
ка, сулема, фенолы, смесь хромовой и концентрированной серной кислот
(хромпик).
Флумазенил (анексат по 0,2 мг в/в до общей дозы 1 мг) – агонисты бензоди-
азепиновых рецепторов.

4.4. Симптоматическая терапия


Дыхательная недостаточность часто развивается у больных в бессо-
знательном состоянии. Необходимо оказать немедленную помощь
при обструкции верхних дыхательных путей. Полость рта с помо-
щью пальца и тампона освобождают от рвотных масс и скопив-
шейся слизи, зубные протезы удаляют. Язык вытягивают вперед и
фиксируют языкодержателем, нижнюю челюсть выдвигают кпере-
ди, голову поворачивают на бок и слегка запрокидывают кзади.
Все эти мероприятия позволяют предотвратить развитие асфиксии
и последующей аспирационной пневмонии. Если произошла аспи-
рация рвотных масс, то в условиях стационара необходимо провести
санационную трахеобронхоскопию. Многие ТВ угнетают дыхатель-
ный центр. Таким больным показана респираторная поддержка: ды-
42 • Основные лекарственые средства, применяемые при отравлениях
хание рот в рот, с помощью мешка Амбу; в более тяжелых случаях
показана искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Ингаляции кис-
лорода при адекватной вентиляции. Стимуляторы дыхания можно
назначать только при свободной проходимости дыхательных путей.
В противном случае стимуляторы дыхания противопоказаны!
Токсический отек легких возникает при ожогах верхних дыхатель-
ных путей, вызванных парами хлора, аммиака, сильных кислот, а
также при отравлениях фосгеном и окислами азота. При токсичес-
ком отеке легких вводят в/в 30–60 мг преднизолона на 20 мл 40%
р-ра глюкозы (при необходимости повторить), 100–150 мл 30% р-ра
мочевины или 80–100 мг фуросемида, ингалируют кислород со ско-
ростью 2–4 л/мин.
Сердечно-сосудистая недостаточность – достаточно частое прояв-
ление тяжелого отравления; она обусловлена угнетением ТВ цен-
тральных структур, регулирующих АД. При систолическом АД
(САД) ниже 70 мм рт.ст. могут произойти необратимые изменения
в структурах головного мозга или развиться тубулярный некроз по-
чек. Пострадавшего следует транспортировать на носилках, голо-
вной конец которых следует несколько опустить, обеспечить посто-
янную ингаляцию кислорода и наладить в/в введение растворов (5%
глюкоза, 0,9% NaCL). На этом этапе оказания помощи больному
не рекомендуется назначать вазопрессорные средства. Повышение
АД носит транзиторный характер при отравлении кокаином, фен-
циклидином, амфетамином, т.е. веществами с симпатомиметичес-
кой активностью. Особого внимания заслуживает экзотоксический
шок, который проявляется резким падением АД, бледностью кожи,
тахикардией и тахипноэ. В подобных случаях необходима актив-
ная инфузионная терапия: в/в капельно вводят плазмозамещающие
растворы (полиглюкин, реополиглюкин и др.) и растворы глюкозы
(10–15%) до нормализации гемодинамических параметров (иног-
да до 10 л/сут). Одновременно с инфузионной терапией вводят в/в
глюкокортикоиды: гидрокортизон – до 500 мг или преднизолон –
до 1000 мг/сут. Для борьбы с метаболическим ацидозом в/в капель-
но вводят 300–400 мл 4% раствора натрия гидрокарбоната.
Психоневрологические расстройства возникают вследствие сочетан-
ного прямого токсического влияния на различные структуры цен-
тральной и периферической нервной системы (эндогенный токси-
коз), а также косвенного воздействия, обусловленного поражением
других органов и систем, в первую очередь печени и почек (эн-
догенный токсикоз). При острых отравлениях наиболее тяжелы-
ми психоневрологическими расстройствами в токсикогенной фазе
являются острый интоксикационный психоз и токсическая кома,
а в соматогенной – токсико-гипоксическая энцефалопатия (ТГЭ).
Если для лечения токсической комы необходимо проведение строго
дифференцированных детоксикационных мероприятий, то купиро-
вание психоза независимо от вида отравления достигается введени-
ем нейролептиков (хлорпромазина, галоперидола и др.). При ТГЭ,
характерной для отравлений угарным газом (СО), наркотическими
средствами и психотропными агентами [Примечание: в России тра-
Основные лекарственые средства, применяемые при отравлениях • 43
диционно, несмотря на отсутствие доказательств эффективности],
используют 1,5% раствор реамберина (по 400 мл в/в капельно 2–3
сут), курс лечения актовегином и пирацетамом в стационаре.
Судорожный синдром. Характерен для отравлений стрихнином, изо-
ниазидом, полынью и другими судорожными агентами. При судо-
рожных состояниях и токсическом отеке мозга (отравление СО,
барбитуратами, этиленгликолем) возможно развитие гипертермии
(необходимо дифференцировать с лихорадочными состояниями при
пневмонии). В этих случаях в/м вводят литическую смесь следую-
щего состава: 1 мл 2,5% раствора хлорпромазина, 2 мл 2,5% раство-
ра прометазина и 2 мл 50% раствора метамизола.
Одиночные и непродолжительные по времени судороги не требуют
специальных методов лечения. Однако если их интенсивность нарас-
тает и они становятся частыми, то рекомендуется ввести диазепам в/в
медленно в дозе до 10 мг. Не рекомендуется диазепам вводить в/м.
Поражение почек (токсическая нефропатия) возникает при отрав-
лениях нефротоксичными ядами (антифриз, сулема, дихлорэтан,
четыреххлористый углерод и др.), гемолитическими ядами (уксус-
ная эссенция, медный купорос), при глубоких трофических нару-
шениях с миоглобинурией (миоренальный синдром), а также при
длительном токсическом шоке на фоне других отравлений. Следует
уделять особое внимание профилактике возможного развития ост-
рой почечной недостаточности (ОПН) и срочно госпитализировать
больного для проведения гемодиализа (ГД), что позволяет выводить
эти вещества из организма и предупреждать ОПН.
Поражение печени (токсическая гепатопатия) развивается при ост-
рых отравлениях «печеночными ядами» – дихлорэтаном, четырех-
хлористым углеродом, некоторыми растительными ядами (мужской
папоротник, грибы) и ЛС (парацетамол). Клинические проявления:
болезненная и увеличенная печень, желтуха. В клинической карти-
не при острой печеночной недостаточности появляются признаки
энцефалопатии: сильное беспокойство, бред, сменяющийся сонли-
востью, апатией, коматозным состоянием (гепатаргия). Возможны
явления геморрагического диатеза: носовое кровотечение, крово-
излияния в конъюнктиву и склеры, а также в кожу и слизистые
оболочки. При острых отравлениях поражение печени обычно соче-
тается с нарушением функции почек (печеночно-почечная недоста-
точность). Лечение проводится в токсикологическом стационаре.

4.5. СИМПТОМАТИКА И НЕОТЛОЖНАЯ


ПОМОЩЬ ПРИ НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫХ
ОТРАВЛЕНИЯХ
Приведены описания клинической картины острых отравлений и
принятые в Российской Федерации подходы к оказанию неотлож-
ной помощи.
44 • Основные лекарственые средства, применяемые при отравлениях
ПСИХОТРОПНЫЕ ВЕЩЕСТВА пульса. Показаны пропранолол и
лидокаин для в/в введения. Симпто-
■ Антипсихотические средства: матическая терапия: при судорогах и
хлорпромазин возбуждении – в/в 5–10 мг диазепа-
Хлорпромазин (аминазин, ларгактил) ма, мониторинг ЭКГ.
и другие фенотиазины оказывают ■ Амфетамины и другие
психотропное (антипсихотическое и стимуляторы ЦНС (кокаин,
седативное), ганглиоблокирующее и экстази)
адреноблокирующее действие.
Симптомы острого отравления: рез- Действие: психостимулирующее.
кая слабость, головокружение, су- Симптомы острого отравления: бес-
хость во рту, тошнота. Возможны покойство, повышенная активность,
судороги, потеря сознания. Коматоз- галлюцинации, тахикардия, желу-
ное состояние неглубокое, сухожиль- дочковые аритмии, гипертермия,
ные рефлексы повышены, зрачки су- судороги, кома. Возможно развитие
жены. Повышение ЧСС, снижение метаболического ацидоза, гипона-
АД без цианоза. По выходе из комы триемии, гипокалиемии, ОПН.
могут быть явления паркинсонизма, Лечение. Симптоматическая терапия:
ортостатический коллапс. Кожные в/в 10 мг диазепама (при необходи-
аллергические реакции. При разже- мости повторно), бензодиазепины
вывании драже аминазина возни- внутрь в течение 3–4 дней, коррек-
кают гиперемия и отек слизистой ция водно-электролитных наруше-
оболочки рта. Смертельная доза – 5– ний.
10 г. ■ Атропин (белладонна, белена,
Лечение. Методы активной детокси- дурман)
кации: ГЛ, ОК, ЭС, солевое слаби-
тельное. ФД без ощелачивания плаз- Действие: антихолинергическое, пси-
мы. Симптоматическая терапия. хотическое.
Симптомы острого отравления: су-
■ Амитриптилин и хость во рту и глотке, расстройство
другие трициклические речи и глотания, нарушение ближне-
антидепрессанты го видения, диплопия, светобоязнь,
Действие: психотропное, антихо- тахикардия, одышка, головная боль.
линергическое, антигистаминное и Кожа гиперемирована, сухая, пульс
кардиотоксическое. частый, зрачки расширены, на свет
Симптомы острого отравления: в не реагируют. Психическое и дви-
легких случаях сухость во рту, на- гательное возбуждение, зрительные
рушение зрения, психомоторное галлюцинации, бред, судороги с пос-
возбуждение, ослабление перисталь- ледующей потерей сознания и раз-
тики кишечника, задержка мочеис- витием комы. Отравление протекает
пускания. При тяжелых отравлениях: тяжелее у детей. Смертельная доза
нарастающая тахикардия, нарушение для взрослых – более 100 мг, для де-
проводимости, возможны атриовен- тей (до 10 лет) – около 10 мг.
трикулярная (АВ) блокада, фибрил- Лечение. Методы активной детокси-
ляция желудочков, судороги, потеря кации: при пероральном отравлении
сознания. Глубокая кома, ослож- проводят ГЛ (зонд обильно смазыва-
ненная парезом кишечника, токси- ют вазелиновым маслом), ЭС, ФД;
ческой гепатопатией. Смертельная лечение антидотами: при коме – ни-
доза – более 1 г. валин 0,25% р-р – 1,0 мл повторно
Лечение. Методы активной деток- в/в. Симптоматическая терапия: при
сикации: ГЛ, ЭС, ФД. Антидоты: возбуждении – 2 мл 2,5% раствора
при тахиаритмии – в/м 10 мл 0,05% хлорпромазина, 5–10 мг диазепама
раствора неостигмина до урежения в/в с разведением. При выраженной
Основные лекарственые средства, применяемые при отравлениях • 45
гипертермии – пузыри со льдом на ОТРАВЛЕНИЯ ГРИБАМИ
голову и паховые области, обертыва-
ние влажной простыней. ■ Грибы ядовитые
■ Барбитураты Ядовитые грибы содержат токсичные
алкалоиды фаллоидин и аманитин
Действие: снотворное, наркотичес- (бледная поганка), оказывающие ге-
кое. пато- и нефротоксическое действие,
Симптомы острого отравления: нар- мускарин (мухоморы), вызывающий
котическое опьянение, оглушение, м-холиномиметический эффект, и
затем поверхностное или глубокое гельвелловую кислоту (строчки), обла-
коматозное состояние, осложнен- дающую гепатотоксическими свойс-
ное острой сердечно-сосудистой и твами.
дыхательной недостаточностью. При
тяжелых отравлениях в состоянии Поганка бледная
глубокой комы дыхание редкое, по- Симптомы острого отравления: не-
верхностное, пульс слабый, цианоз, укротимая рвота, коликообразные
зрачки узкие, на свет не реагируют, боли в животе, понос с кровью, сла-
в терминальной стадии могут расши- бость, на 2–3-и сутки желтуха, кома,
ряться; роговичный, сухожильный печеночно-почечная недостаточ-
и глоточный рефлексы ослаблены ность, анурия, коллапс.
или отсутствуют; диурез уменьшен. Лечение. Методы активной детоксика-
При продолжительной коме (более ции: ГЛ, ЭС. Симптоматическая тера-
12 ч) возможно развитие бронхо- пия: 100 мл 1% раствора ацетилцисте-
пневмонии, коллапса, глубоких про- ина внутрь, 140 мг/кг в/в с 200 мл 5%
лежней и септических осложнений. раствора глюкозы; 1 мл 0,1% раствора
В посткоматозном периоде возни- атропина п/к, в/в вливание 0,9% рас-
кают непостоянная неврологическая твора NaCl до 1000 мл/сут. При пов-
симптоматика (птоз, шаткая поход- торной рвоте и поносе – полиглюкин
ка), эмоциональная лабильность, де- по 400 мл в/в капельно. Лечение пече-
прессия, а также тромбоэмболичес- ночно-почечной недостаточности.
кие осложнения. Смертельная доза
составляет примерно 10 лечебных Мухоморы
доз с большими индивидуальными Симптомы острого отравления: рвота,
различиями. повышенные потоотделение и салива-
Лечение. Методы активной деток- ция, боль в животе, понос, одышка,
сикации: при коме ГЛ проводят бронхорея, бред, галлюцинации.
после предварительной интуба- Лечение. Методы активной детокси-
ции, ОК, ЭС. ФД в сочетании с кации: ГЛ, ЭС. солевое слабительное
ощелачиванием крови; в качестве внутрь. Лечение антидотами: атропин
стимулятора ЦНС рекомендован по 1–2 мл 0,1% раствора в/в до пре-
серотонин адипинат 1% раствор – кращения симптомов отравления.
1 мл в/в капельно в 200 мл физиоло-
гического раствора. Симптоматичес- Строчки, сморчки
кая терапия. Симптомы острого отравления: рво-
■ Бензодиазепины та, боль в животе, понос, гематурия
и гемолиз после употребления плохо
Действие: седативно-снотворное, нар- отваренных грибов. Поражение пече-
котическое. ни и почек. Гемолитическая желтуха.
Лечение. Методы активной детокси- Лечение. Симптоматическая терапия:
кации: при коме проводят ГЛ после натрия гидрокарбонат – 4% раствор
предварительной интубации, ЭС, 1000 мл в/в капельно. Профилактика
ОК, ФД. Специфическая терапия: и лечение печеночно-почечной не-
флумазенил – от 0,3 до 2 мг/сут в/в. достаточности.
46 • Основные лекарственые средства, применяемые при отравлениях
ОРГАНИЧЕСКИЕ РАСТВОРИТЕЛИ Лечение. Методы активной деток-
И СПИРТЫ сикации: ГЛ с последующим введе-
нием в желудок вазелинового масла
■ Бензин, керосин (50–100 мл), ОК. Лечение антидота-
Действие: наркотическое, гепато-, ми: ацетилцистеин 100 мл 10% р-ра
нефро- и пневмотоксическое. Осо- внутрь или 140 мкг/мл в/в в 200 мл
бенно опасен этилированный бен- 5% раствора глюкозы. Симптомати-
зин, содержащий тетраэтилсвинец. ческая терапия. Лечение токсической
Симптомы острого отравления: при гепато- и нефропатии.
вдыхании паров – головокружение, ■ Спирт метиловый (метанол,
головная боль, опьянение, возбужде- древесный спирт)
ние, тошнота, рвота; в тяжелых слу-
чаях – нарушение дыхания, потеря Действие: наркотическое, нейроток-
сознания, судороги, запах бензина сическое (дистрофия зрительного
изо рта; при заглатывании – боль в нерва), нефротоксическое. Токсич-
животе, рвота, увеличенная и болез- ные метаболиты: формальдегид, му-
ненная печень, желтуха (токсическая равьиная кислота.
гепатопатия и нефропатия); при ас- Симптомы острого отравления: опь-
пирации – боль в груди, кровянис- янение выражено слабо, тошнота,
тая мокрота, цианоз, одышка, лихо- рвота. Мелькание «мушек» перед
радка, резкая слабость (бензиновая глазами. На 2–3-и сутки появляют-
токсическая пневмония). ся неясность видения, слепота. Боль
Лечение. Методы активной деток- в ногах, голове, нарастание жажды.
сикации: удаление пострадавшего из Кожа и слизистые оболочки сухие,
помещения, насыщенного парами гиперемированы, с синюшным от-
бензина. При попадании бензина тенком, язык обложен серым на-
внутрь – ГЛ, ЭС, затем вводят 200 мл летом, зрачки расширены, реакция
вазелинового масла. Симптомати- на свет ослаблена. Тахикардия с
ческая терапия. последующей брадиаритмией. Вы-
раженный метаболический ацидоз.
■ Дихлорэтан АД сначала повышено, затем падает,
Действие: наркотическое, гепато- и сознание спутанное, возможны пси-
нефротоксическое. Токсичный мета- хомоторное возбуждение, судороги,
болит – хлорэтанол. кома, отек мозга, повышение тонуса
Симптомы острого отравления: при мышц конечностей, ригидность за-
поступлении внутрь – тошнота, упор- тылочных мышц, токсический шок,
ная рвота с примесью крови, боль в угнетение и остановка дыхания.
эпигастральной области, гиперсали- Смертельная доза – около 100 мл
вация, жидкий хлопьевидный кал (без предварительного приема эта-
с запахом дихлорэтана, резкая сла- нола).
бость, гиперемия склер, головная Лечение. Методы активной детокси-
боль, психомоторное возбуждение, кации: ГЛ, солевое слабительное. ФД
коллапс, кома, явления острой пе- с введением натрия гидрокарбоната,
ченочно-почечной недостаточности, как можно раньше госпитализация
геморрагический диатез, желудочное для проведения ГД. Лечение антидо-
кровотечение. При ингаляционном тами: внутрь 100 мл 30% этилового
отравлении – головная боль, сон- спирта, затем каждые 2 ч по 50 мл
ливость, диспепсические явления с 4–5 раз. В коматозном состоянии в/в
последующим развитием печеночной капельно этиловый спирт в виде 5%
и почечной недостаточности, повы- р-ра в расчете 1 мл/кг в сутки. Симп-
шенная саливация. Смертельная доза томатическая терапия.
при приеме внутрь ~ 10–20 мл.
Основные лекарственые средства, применяемые при отравлениях • 47

■ Спирт этиловый (винный тельное, госпитализация для ГД в


1–3-и сутки после отравления. Ле-
спирт, этанол; алкогольные
напитки) чение ОПН. Лечение антидотами:
этиловый спирт по 100 мл 30% р-ра
Действие: наркотическое. 2–3 раза или 100–200 мл 5% р-ра
Симптомы острого отравления: при 2 раза в сутки в/в. Хлорид кальция
приеме внутрь токсических доз после по 10–20 мл 10% р-ра в/в повторно.
общеизвестных симптомов опьяне- Симптоматическая терапия.
ния быстро развивается кома. Холод-
ная липкая кожа, гиперемия лица и
конъюнктив, снижение температуры ПРИЖИГАЮЩИЕ ВЕЩЕСТВА
тела, рвота, непроизвольное выделе-
ние мочи и кала. Зрачки сужены, а ■ Кислоты (азотная, серная,
при угнетении дыхания расширены. хлористоводородная,
Горизонтальный нистагм. Дыхание уксусная, щавелевая и др.)
редкое, пульс частый, слабый. Иногда Действие: местное прижигающее
развиваются судороги, ларингоспазм, (коагуляционный некроз), гемоток-
аспирация рвотных масс. Возможна сическое (гемолитическое) и нефро-
остановка дыхания с последующим токсическое для некоторых кислот
падением сердечной деятельности. (уксусная, щавелевая).
Смертельная доза ~ 300 мл (96%), у Симптомы острого отравления: при
регулярно потребляющих алкоголь – попадании кислот внутрь развива-
значительно выше. ются явления токсического ожого-
Лечение. Методы активной детокси- вого шока вследствие химического
кации: ГЛ, ФД. Лечение антидотами: ожога полости рта, пищевода, же-
метадоксил 600 мг (10 мл) в/в ка- лудка и иногда кишечника. На 2–3-
пельно в 5% р-ре глюкозы или 0,9% и сутки преобладают проявления
р-ре натрия хлорида. Симптомати- эндогенной токсемии (повышение
ческая терапия. температуры тела, возбуждение),
■ Этиленгликоль (антифриз, затем – явления нефропатии и ге-
патопатии, инфекционные ослож-
тормозная жидкость)
нения. Резчайшая боль в полости
Симптомы острого отравления: пос- рта, по ходу пищевода и в желудке.
ле приема внутрь вначале наступает Повторная рвота с примесью крови,
состояние легкого алкогольного опь- пищеводно-желудочное кровотече-
янения при хорошем самочувствии. ние. Повышенная саливация, ме-
Спустя 5–8 ч появляются боли в ханическая асфиксия в связи с бо-
эпигастральной области, сильная лезненностью акта откашливания и
жажда, головная боль, рвота, боли отеком гортани. К концу 1-х суток в
в животе. Кожа сухая, гиперемиро- тяжелых случаях, особенно при от-
вана. Слизистые оболочки с циано- равлениях уксусной эссенцией, по-
тическим оттенком. Психомоторное является желтушность кожных пок-
возбуждение, мидриаз, одышка, ровов как результат гемолиза. Моча
тахикардия, АГ. При тяжелых фор- приобретает темно-коричневый цвет.
мах отравлений происходит потеря Печень увеличена и болезненна.
сознания, развиваются ригидность Явления реактивного перитонита,
затылочных мышц, клонико-тони- панкреатита. При отравлении ук-
ческие судороги. Дыхание глубокое, сусной эссенцией наиболее выраже-
шумное. Явления острой сердечной ны проявления гемоглобинурийного
недостаточности (СН), отек легких. нефроза (анурия, азотемия). Частые
На 2–5-е сутки – анурия вследствие осложнения: гнойный трахеоброн-
ОПН. Смертельная доза – 100 мл. хит и пневмония. При отравлении
Лечение. Методы активной деток- минеральными кислотами с 3-й не-
сикации: ГЛ, ФД, солевое слаби- дели возникают признаки рубцового
48 • Основные лекарственые средства, применяемые при отравлениях
сужения пищевода или выходного УГАРНЫЙ ГАЗ
отдела желудка. Постоянная ожо-
говая астения с потерей массы тела ■ Угарный газ (СО)
и нарушением белкового и водно- Действие: нейротоксическое (гипок-
электролитного равновесия. Фибри- сическое), гематотоксическое (кар-
нозно-язвенный гастрит и эзофагит боксигемоглобинемия).
могут приобрести хроническое тече- Симптомы острого отравления: го-
ние. Смертельная доза крепких кис- ловная боль, стук в висках, голо-
лот – 30–50 мл. вокружение, сухой кашель, боль в
Лечение. Методы активной детокси- груди, слезотечение, тошнота, рвота.
кации: проводят ГЛ холодной водой Возможно возбуждение со зритель-
через зонд, смазанный растительным ными и слуховыми галлюцинация-
маслом. Перед промыванием же- ми. Гиперемия кожи. Тахикардия,
лудка п/к вводят 1 мл 1% раствора повышение АД. Далее развиваются
морфина и 1 мл 0,1% раствора атро- адинамия, сонливость, двигатель-
пина. ФД с введением натрия гидро- ные параличи, потеря сознания,
карбоната. Пострадавшему рекомен- кома, судороги, нарушения дыхания
дуют глотать кусочки льда. Лечение и мозгового кровообращения, отек
антидотами: введение 4% раствора мозга. Возможно развитие инфаркта
натрия гидрокарбоната до 1500 мл миокарда (ИМ), кожно-трофических
в/в, при появлении темной мочи и расстройств.
развитии метаболического ацидоза. Лечение. Методы активной детокси-
Симптоматическая терапия: лечение кации и лечение антидотами: вынес-
ожогового шока. ти больного на свежий воздух; ин-
галяция кислорода, гипербарическая
оксигенация. Ацизол 1 мл внутри-
мышечно (60 мг/мл). Симптомати-
ческая терапия.

■ 4.5.1. ПЕРЕДОЗИРОВКА ПАРАЦЕТАМОЛА

10–15 г парацетамола или 150 мг/кг, столь небольшое количество,


принятое в течение 24 ч, может вызвать тяжелый гепатоцеллюляр-
ный некроз и менее часто канальцевый некроз почек. Единствен-
ными ранними признаками отравления являются тошнота и рвота,
которые обычно проходят в течение 24 ч. Персистирование этих
симптомов долее этого времени, часто с развитием боли в правом
подреберье и размягчении при пальпации печени, обычно указы-
вает на развитие повреждения печени, которое проявляется макси-
мально на 3–4-й день после приема внутрь. Несмотря на отсутствие
серьезных ранних симптомов, пациенты, принявшие большую дозу
парацетамола, должны быть немедленно госпитализированы.
При подозрении на прием более 150 мг/кг или 12 г парацетамола
в течение последнего часа рекомендуется прием активированного
угля.
Ацетилцистеин или метионин защищают печень, при введении в
течение 10–12 ч с момента приема парацетамола. Ацетилцистеин
наиболее эффективен при внутривенном введении в течение 8 ч с
момента передозировки, но его эффективность сохраняется до и,
Основные лекарственые средства, применяемые при отравлениях • 49
возможно, более 24 ч после отравления. В качестве альтернативы
возможно применение метионина внутрь, если передозировка про-
изошла не более чем 10–12 ч назад и если у пациента нет рвоты.
Однако предпочтительным является лечение ацетилцистеином. Сле-
дует избегать одновременного применения активированного угля и
специфических антидотов, применяемых внутрь.
В удаленных территориях следует применять метионин, потому что
применение ацетилцистеина вне больницы не рекомендуется. Как
только пациент госпитализирован, можно определить необходи-
мость продолжения антидотной терапии, определяя концентрацию
парацетамола в плазме крови.

■ Ацетилцистеин* Побочные эффекты


Инъекции (концентрат, требующий Реакции гиперчувствительности, вклю-
разведения для инфузий), ацетил- чая сыпь, анафилаксию.
цистеин 200 мг/мл, ампула 10 мл ■ DL-Метионин*
[рекомендован ВОЗ].
Раствор для внутримышечного вве- Таблетки, DL-метионин 250 мг [реко-
дения и местного применения 100 мендованы ВОЗ].
мг/мл 2 мл, ампулы. Таблетки, покрытые оболочкой, 250 мг.
Раствор для в/в введения 50 мг/мл 10 Показания
мл, ампулы.
Раствор для в/в и в/м введения 100 Передозировка парацетамола.
мг/мл 3 мл, ампулы темного стекла. С осторожностью
Показания Тяжелое поражение печени может
Передозировка парацетамола. вызвать печеночную энцефалопа-
тию; следует избегать одновремен-
С осторожностью ного применения с активированным
Астма. углем.

Дозирование Дозирование:
Передозировка парацетамола, внут- Передозировка парацетамола, внутрь,
ривенно инфузионно, взрослым и взрослым и детям старше 6 лет пер-
детям первоначально 150 мг/кг в 200 воначально 2,5 г с последующими 3
мл глюкозы 5% в течение 15 мин, дозами в 2,5 г каждые 4 ч, детям до
с последующими 50 мг/кг в 500 мл 6 лет первоначально 1 г с последую-
глюкозы 5% в течение 4 ч, затем 100 щими 3 дозами в 1 г каждые 4 ч.
мг/кг в 1000 мл глюкозы 5% в тече- Побочные эффекты
ние 16 ч.
Тошнота, рвота, сонливость, раздра-
Детям вводят те же жительность.
дозы ацетилцистеина,
что и взрослым,
ОБРАТИТЕ однако объем
ВНИМАНИЕ инфузий, возможно,
придется уменьшить
для предотвращения
перегрузки объемом.
50 • Основные лекарственые средства, применяемые при отравлениях

■ 4.5.2. ПЕРЕДОЗИРОВКА ОПИОИДНЫХ АНАЛЬГЕТИКОВ

Опиоидные анальгетики вызывают кому различной степени, угне-


тение дыхания и точечное сужение зрачка.

НАРКОТИЧЕСКИЕ АНАЛЬГЕТИКИ ной остановки и сознания до глу-


бокой комы, миоз, а также явления
■ Морфин и другие препараты механической асфиксии обтураци-
опия (опий, омнопон, героин, онно-аспирационного типа, ларин-
дионин, кодеин, тебаин) госпазм, падение АД, брадикардия.
Действие: психотропное, наркоти- При отравлении средней тяжести –
ческое. оглушение, дезориентация, озно-
Симптомы острого отравления: при боподобные гиперкинезы, тошно-
приеме внутрь или парентеральном та, рвота. При легких отравлени-
введении токсических доз ЛС раз- ях – проявления стресс-синдрома
вивается коматозное состояние, для (чувство страха, истерия, астения,
которого характерны значительное галлюцинации и др.). Токсическая
сужение зрачков с ослаблением ре- доза – более 300 мкг/ч.
акции на свет, гиперемия кожи, Лечение. Купирование нарушений
повышение тонуса мышц, иногда дыхания: интубация трахеи и про-
клонические и тонические судороги. ведение ИВЛ, оксигенотерапия.
В тяжелых случаях отмечают угнете- Введение налоксона 0,4–0,8 мг в/в
ние дыхания с развитием выражен- до восстановления самостоятельно-
ной гипоксемии – резкий цианоз го дыхания, повторяют через 15–20
кожи и слизистых оболочек, расши- мин. При введении налоксона при
рение зрачков, брадикардия, кол- асфиксии возможны развитие отека
лапс, гипотермия. Смерть наступает легких и скоропостижная смерть.
от паралича дыхательного центра. ИНДИЙСКАЯ КОНОПЛЯ (ГАШИШ,
При тяжелом отравлении кодеином ПЛАН, МАРИХУАНА, АНАША)
возможны нарушения дыхания при
сохранении сознания больного. Действие: психотическое, наркоти-
Лечение. Методы активной деток- ческое.
сикации: повторное промывание Симптомы острого отравления: от-
желудка (при введении морфина равление возможно при ингаляции
внутрь), ЭС, ОК. Лечение антидота- дыма, табака вместе с указанны-
ми: в/в введение налоксона по 3–5 ми веществами, при приеме внутрь
мл 0,5% раствора. Симптоматичес- или введении в полость носа, уха, а
кая терапия. также при в/в введении их водного
Фентанил – опиоидный анальгетик. раствора. Вначале возникают психо-
Известны случаи использования в моторное возбуждение, расширение
газообразной форме (например, со- зрачков, появляются шум в ушах, яр-
бытия 23–26 октября 2002 г. в Моск- кие зрительные галлюцинации, затем
ве, на Дубровке). развиваются общая слабость, вялость,
Симптомы острого отравления: плаксивость и долгий глубокий сон со
независимо от пути поступле- снижением ЧСС и температуры тела.
ния в организм (парентеральный, Лечение. Методы активной детокси-
ингаляционный и др.) ведущи- кации: ГЛ при принятии яда внутрь.
ми симптомами, определяющими ЭС, ФД. Симптоматическая терапия:
клиническую картину отравления, при резком возбуждении – 4–5 мл
являются нарушения со стороны 2,5% раствора хлорпромазина или 2–
ЦНС. Угнетение дыхания до пол- 3 мл 2,5% раствора галоперидола в/м.
Основные лекарственые средства, применяемые при отравлениях • 51
Налоксон является специфическим антидотом, показанным при
коме или брадипноэ. Длительность действия налоксона меньше,
чем у большинства опиоидных анальгетиков, поэтому необходимы
тщательный мониторинг и повторение введения налоксона в зави-
симости от частоты дыхания и глубины комы; альтернативно на-
локсон можно вводить внутривенно капельно. Эффекты некоторых
опиоидных анальгетиков, таких как бупренорфин, являются обра-
тимыми при помощи налоксона только частично.
Острый абстинентный синдром может быть спровоцирован налок-
соном у больных с физической зависимостью от опиоидных аналь-
гетиков или при передозировке; абстинентный синдром может раз-
виться у новорожденных от опиоидзависимых матерей.

тавить под сомнение диагноз; детям


■ Налоксона гидрохлорид* 10 мкг/кг; при отсутствии ответной
Инъекции (раствор для инъекций) на- реакции следует ввести следующую
локсона гидрохлорид 400 мкг/мл, 1 дозу в 100 мкг/кг.
мл, ампула [рекомендован ВОЗ].
Налоксона гидрохлорид
Показания можно вводить в тех же
Передозировка опиоидных анальге- дозах внутримышечно
тиков; угнетение дыхания после опе- ОБРАТИТЕ и подкожно, но только
рации (раздел 1.5). ВНИМАНИЕ если внутривенное
введение неосуществимо
С осторожностью (медленное начало
Физическая зависимость от опио- действия).
идных анальгетиков или другие си-
туации, при которых может быть Передозировка опиоидных анальге-
спровоцирован острый абстинентный тиков, длительно внутривенно с ис-
синдром (см. выше); беременность пользованием инфузионного насоса,
(прил. 2); кормление грудью (прил. 3); взрослым 10 мг, разводя в 30 мл 5%
сердечно-сосудистые заболевания. глюкозы для внутривенных инфу-
зий, со скоростью, подобранной по
Дозирование
ответной реакции.
Передозировка опиоидных аналь-
гетиков, в/в, взрослым 0,8–2 мг, Побочные эффекты
повторяя с интервалами в 2–3 мин Тошнота, рвота, потливость может
максимум до 10 мг, если дыхательная быть также связана с отменой опи-
функция не улучшается, следует пос- оидов.

■ 4.5.3. ОТРАВЛЕНИЕ ФОСФОРОРГАНИЧЕСКИМИ СОЕДИНЕНИЯМИ


И КАРБАМАТАМИ

Фосфорорганические соединения всасываются через бронхи, не-


поврежденную кожу так же, как и из желудочно-кишечного тракта.
Первоначальное лечение отравлений фосфорорганическими со-
единениями или карбаматами состоит из промывания желудка для
предотвращения дальнейшего всасывания, обеспечения пациенту
доступа свежего воздуха, снятия загрязненной одежды и промыва-
52 • Основные лекарственые средства, применяемые при отравлениях
ния загрязненной кожи. Необходимо поддерживать проходимость
дыхательных путей.
Фосфорорганические соединения угнетают холинэстеразу и тем са-
мым продлевают действие ацетилхолина. Токсичность зависит от
конкретного соединения, после попадания на кожу фосфорорга-
нического соединения проявления могут быть отсрочены. Атропин
обращает эффект ацетилхолина и используется с дополнительными
средствами симптоматического лечения (в сочетании с оксимами,
такими как пралидоксим).
Дополнительное лечение при отравлении карбаматами обычно сим-
птоматическое и поддерживающее. Возможно применение атропина,
однако он может и не потребоваться вследствие быстро обратимого
ингибирования холинэстеразы (не следует вводить оксимы).
ФОСФОРОРГАНИЧЕСКИЕ СОЕДИНЕНИЯ (ФОС: ТИОФОС, ХЛОРОФОС,
КАРБОФОС, ДИХЛОФОС И ДР.)
Действие: психотропное, м- и н-холиномиметическое.
Симптомы острого отравления: отравление развивается при попа-
дании ФОС в желудок, через дыхательные пути и кожные покро-
вы. I стадия: психомоторное возбуждение, миоз, стеснение в гру-
ди, одышка, влажные хрипы в легких, потливость, повышение АД.
II стадия: отдельные или генерализованные миофибрилляции, кло-
нические и тонические судороги, хореические гиперкинезы, ри-
гидность грудной клетки, нарушение дыхания из-за нарастающей
бронхореи. Коматозное состояние. Активность холинэстеразы плаз-
мы крови снижается на 50% и более. III стадия: нарастают слабость
дыхательных мышц и угнетение дыхательного центра до полной
остановки дыхания. Далее появляются параличи мышц конечнос-
тей, падение АД, аритмии (брадикардия, фибрилляция желудоч-
ков). Смертельная доза карбофоса или хлорофоса при попадании
внутрь – около 5 г.
Лечение. Методы активной детоксикации: повторное промывание
желудка, жировое слабительное (вазелиновое масло и др.), ОК, ЭС,
госпитализация для проведения гемодиализа, ГС в 1-е сутки после
отравления, ФГТ. Лечение антидотами: I стадия: 2–3 мл 0,1% р-ра
атропина п/к. Атропинизация до сухости во рту в течение суток.
II стадия: по 3 мл 0,1% р-ра атропина в/в в 5% р-ре глюкозы пов-
торно до купирования бронхореи и сухости слизистых оболочек
(25–30 мл). При резкой АГ и судорогах – в/в 20 мг диазепама. Ре-
активаторы холинэстеразы (дипироксим 15% р-р – 1 мл, диэтиксим
10% р-р – 5 мл) в/м повторно только в 1-е сутки. Атропинизация в
течение 3–4 сут. III стадия: ИВЛ, по 20–30 мл 0,1% р-ра атропина
в/в капельно до купирования бронхореи. Реактиваторы холинэсте-
разы. Лечение токсического шока. Гидрокортизон. Антибактериаль-
ные средства. Атропинизация в течение 5–6 сут.
Основные лекарственые средства, применяемые при отравлениях • 53

■ Атропина сульфат* С осторожностью


Инъекции (раствор для инъекций), ат- Дети, пожилые; синдром Дауна;
ропина сульфат 1 мг/мл, ампула 1 мл закрыто-угольная глаукома; миа-
[рекомендован ВОЗ]. стения; желудочно-кишечные рас-
Раствор для инъекций 1 мг/мл 1 мл, стройства; доброкачественная ги-
ампулы [рекомендован ВОЗ]. перплазия предстательной железы;
Раствор для инъекций 50 мкг/мл 1 мл, расстройства со стороны сердца; ги-
ампулы. пертермия; беременность (прил. 2);
Раствор для приема внутрь 1 мг/мл кормление грудью (прил. 3). Взаимо-
10 мл, флаконы. действия: см. прил. 1.
Раствор для инъекций 1 мг/мл 1,4 мл, Дозирование
шприц-тюбики.
Отравление фосфорорганическими
Показания веществами, внутримышечно или
Отравления фосфорорганическими внутривенно (зависит от тяжести от-
веществами и карбаматами; преме- равления), взрослым 2 мг, детям 20
дикация (раздел 1.3); спазмолитичес- мкг/кг каждые 5–10 мин до покрас-
кое средство (раздел 17.5); мидриаз и нения и появления сухости кожи и
циклоплегия (раздел 21.5). тахикардии.

■ 4.5.4. ОТРАВЛЕНИЯ ПРЕПАРАТАМИ ЖЕЛЕЗА И ПЕРЕГРУЗКА


ПРЕПАРАТАМИ ЖЕЛЕЗА И АЛЮМИНИЯ

Смертность, связанная с отравлениями железом, снижается специ-


фическим лечением дефероксамином, который образует хелатные
соединения с железом. Перед введением дефероксамина следует
промыть желудок с целью его опорожнения (с помощью широкой
трубки) в течение 1 ч после проглатывания существенного количес-
тва железа или если при лучевом исследовании таблетки обнаруже-
ны в желудке. Дефероксамин также используется для диагностики
и лечения хронической перегрузки железом. Он используется для
диагностики перегрузки алюминием и для лечения перегрузки алю-
минием у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточ-
ности, находящихся на хроническом гемодиализе.

■ Дефероксамина мезилат* С осторожностью


Инъекции (порошок для приготов- Почечная недостаточность (прил. 4);
ления растворов для инъекций или обследование глаз и ушей до и каж-
инфузий), дефероксамина мезилат, дые 3 мес во время лечения; алю-
флакон 500 мг [рекомендован ВОЗ]. миниевая энцефалопатия (может
Лиофилизат для приготовления рас- вызвать обострение неврологических
твора для инъекций 500 мг, флаконы нарушений); беременность (прил. 2);
[рекомендован ВОЗ]. кормление грудью (прил. 3); дети
младше 3 лет (может вызвать задерж-
Показания ку роста).
Острое отравление железом; хрони- Дозирование
ческая перегрузка железом; пере-
грузка алюминием. Острое отравление препаратами же-
леза, внутривенно капельно медленно,
54 • Основные лекарственые средства, применяемые при отравлениях
взрослым и детям первоначально 15 Побочные эффекты
мг/кг/ч, уменьшая дозу через 4–6 ч Анафилаксия; прилив крови к лицу
так, чтобы суммарная доза не превы- (покраснение), крапивница, гипо-
сила 80 мг/кг в течение 24 ч. тензия, шок (особенно при слишком
Хроническая перегрузка железом, быстрой внутривенной инфузии);
подкожно или внутривенной инфузией, желудочно-кишечные расстройства;
взрослым и детям наименьшую эф- лихорадка, головная боль, артрал-
фективную дозу, обычно в пределах гии, миалгии; аритмии; почечная
20–60 мг/кг/день 4–7 дней в неделю. недостаточность; нарушения со сто-
Перегрузка алюминием в заключи- роны крови; неврологические нару-
тельной стадии почечной недоста- шения, включая невропатии, парес-
точности, внутривенной инфузией, тезии и головокружение; судороги;
взрослым и детям 5 мг/кг, один раз инфекции, вызванные иерсиниями
в неделю в течение последнего часа и мукормикоз; расстройство зрения
гемодиализа. (помутнение хрусталика и ретинопа-
Диагностика перегрузки железом, тия) и потеря слуха; сыпь; редко –
внутримышечно, взрослым и детям задержка роста (у маленьких детей);
500 мг. редко – респираторный дистресс-
Диагностика перегрузки алюмини- синдром взрослых; боль при внутри-
ем, внутривенной инфузией, взрослым мышечном или подкожном введении;
и детям 5 мг/кг во время последнего местное раздражение при длительной
часа гемодиализа. подкожной инфузии; красно-коричне-
В соответствии вое окрашивание мочи.
с инструкцией
производителя. Для
получения подробной
информации и
РАЗВЕДЕНИЕ предосторожностей,
И ВВЕДЕНИЕ связанных с
применением в
терапевтических и
диагностических
целях, см. литературу
производителя.

■ 4.5.5. ОТРАВЛЕНИЕ ТЯЖЕЛЫМИ МЕТАЛЛАМИ


Отравления тяжелыми металлами можно лечить целым спектром ан-
тидотов, включая димеркапрол, пеницилламин, калия железа (III) гекса-
цианоферрат (II) и натрия-кальция эдетат (эдетовая кислота, соль эти-
лендиаминотетрауксусной кислоты). Пеницилламин также применяется
для стимуляции экскреции меди при болезни Вильсона–Коновалова.

■ Димеркапрол* Капсулы 250 мг.


Масляный раствор для инъекций (рас- Показания
твор для инъекций) димеркапрол 50 Острое отравление сурьмой, мышь-
мг/мл в арахисовом масле, ампула 2 яком, висмутом, золотом, ртутью,
мл [рекомендован ВОЗ]. возможно, таллием; дополнительно
Раствор для внутримышечного и (вместе с натрия-кальция эдетатом)
подкожного введения 50 мг/мл 5 мл, при отравлении свинцом.
ампулы.
Основные лекарственые средства, применяемые при отравлениях • 55
Противопоказания Вильсона–Коновалова; тяжелый рев-
Не показан при отравлениях железом матоидный артрит (раздел 2.4).
или кадмием; тяжелая печеночная Противопоказания
недостаточность (если не связана с
отравлением мышьяком). Гиперчувствительность; системная
красная волчанка.
С осторожностью
С осторожностью
Гипертензия; почечная недостаточ-
ность (прекратить или применять с В ходе лечения следует регулярно
особой осторожностью, если почечная проводить подсчет форменных эле-
недостаточность разовьется во время ментов крови и анализ мочи; почеч-
лечения); любые аномальные реакции, ная недостаточность (прил. 4); бере-
такие как гиперпирексия, следует при- менность (прил. 2); следует избегать
нять во внимание и изучить; пожилые; одновременного лечения препарата-
беременность; кормление грудью. ми золота, хлорохином или имму-
нодепрессантами; следует избегать
Дозирование приема препаратов железа за 2 ч до и
Отравление тяжелыми металлами, после приема пеницилламина. Взаи-
внутримышечно, взрослым 400–800 модействия: см. прил. 1.
мг в несколько приемов в 1-е сутки, Подсчет форменных элементов
затем 200–400 мг в день в несколь- крови: при болезни Вильсона–Ко-
ко приемов на 2-е и 3-и сутки, затем новалова следует рассмотреть воз-
100–200 мг в день в несколько при- можность отмены, если число тром-
емов в последующие дни (единовре- боцитов упадет ниже 120 000/мм3 или
менная доза не должна превышать 3 число лейкоцитов – ниже 2 500/мм3,
мг/кг, однако при тяжелых отравле- или в случае трех последовательных
ниях первоначальная доза в 5 мг/кг падений в пределах нормальных ве-
может быть необходима); детям в личин (можно возобновить терапию
клинически сходных ситуациях дозу сниженными дозами, когда число
рассчитывают в соответствии с мас- форменных элементов крови воз-
сой тела по тем же значениям дозы/кг, вратится к нормальным величинам,
что и взрослым. но полная отмена необходима при
развитии нейтропении или тромбо-
Побочные эффекты цитопении).
Гипертензия, тахикардия; недомога- При болезни Вильсо-
ние, тошнота, рвота, боль в животе, на–Коновалова следует
гиперсаливация, слезотечение, повы- предупредить пациента
шенная потливость, чувство жжения
о необходимости немед-
во рту, горле и глазах; ощущение сдав-
ления в горле и груди; головная боль, ленно сообщить врачу о
СОВЕТ
мышечные спазмы, покалывание в появлении боли в горле,
ПАЦИЕНТУ
конечностях; у детей – лихорадка; лихорадки, инфекции,
боль и абсцесс в месте введения. необъяснимых кровотече-
ний и синяков, геморра-
■ Пеницилламин* гической сыпи, язв во рту
Капсулы, пеницилламин 125 мг, 250 мг. или сыпи.
Таблетки, пеницилламин 125 мг, 250 мг.
Таблетки, покрытые оболочкой 250 мг Дозирование
[рекомендован ВОЗ]. Отравление тяжелыми металлами,
Капсулы 150 мг. внутрь, взрослым 1–2 г в день в 4 при-
ема до еды (продолжать до стабилиза-
Показания ции уровня свинца в моче менее 500
Отравление тяжелыми металлами, мкг/день); детям 20–25 мг/кг в день
особенно свинцом и медью; болезнь в несколько приемов. Болезнь Виль-
56 • Основные лекарственые средства, применяемые при отравлениях
сона–Коновалова, внутрь, взрослым Противопоказания
1,5–2 г в день в несколько приемов Запор; паралитическая кишечная не-
до еды; максимум 2 г в день в течение проходимость.
1 года, затем поддерживающая терапия
0,75–1 г в день; пожилым 20 мг/кг в Дозирование
день в несколько приемов, регулируя Лечение отравления таллием, через
в соответствии с ответной реакцией; дуоденальную трубку, взрослым 125
детям до 20 мг/кг в день в несколько мг/кг в 100 мл маннитола 15% 2 раза
приемов; минимум 500 мг в день. в день (до стабилизации уровня тал-
Побочные эффекты лия в моче на уровне 500 мкг или
меньше в день).
Первоначально тошнота (представ-
ляет меньшую проблему при приеме Побочные эффекты
с пищей и при повторном введении), Запор, темный стул.
анорексия, лихорадка; потеря вкуса
(не рекомендуется принимать мине- ■ Натрия-кальция эдетат*
ральные добавки); расстройства со Инфузии (концентрат для приго-
стороны крови: тромбоцитопения, товления раствора для инфузий),
нейтропения, агранулоцитоз и аплас- натрия-кальция эдетат 200 мг/мл,
тическая анемия; протеинурия, редко – ампула 5 мл [рекомендован ВОЗ, не
гематурия (прекратить применение зарегистрирован в России].
немедленно); также отмечены: гемоли- Концентрат для приготовления раство-
тическая анемия, почечный синдром, ра для инфузий 100 мг/мл 10, 20 мл.
синдром системной красной волчанки,
миастении, полимиозит (реже с пора- Показания
жением сердца), дерматомиозит, язвы Отравление свинцом.
ротовой полости, стоматит, алопеция,
бронхиолит и пневмонит, пузырчатка, С осторожностью
гломерулонефрит (синдром Гудпасче- Почечная недостаточность.
ра) и мультиформная эритема (синд-
ром Стивенса–Джонсона); отмечены Дозирование
случаи увеличения молочной железы Лечение отравления свинцом, внут-
у мужчин и женщин; сыпь в начале ривенно инфузионно, взрослым и
лечения (обычно аллергическая – вре- детям до 40 мг/кг 2 раза в день до 5
менное прекращение лечения может дней; повторить при необходимости
быть необходимо), поздняя сыпь (сле- через 48 ч.
дует уменьшить дозу или прекратить
лечение). В соответствии
РАЗВЕДЕНИЕ
с инструкцией
■ Калия железа (III) И ВВЕДЕНИЕ
производителя.
гексацианоферрат (II)*
Побочные эффекты
Прусский голубой.
Порошок для приготовления раствора Некроз почечных канальцев; тошно-
для приема внутрь, калия железа (III) та, диарея, колика в животе, тром-
гексацианоферрат (II) [рекомендо- бофлебит (при слишком быстром
ван ВОЗ]. введении или введении слишком
Порошок для приготовления суспен- концентрированного раствора), ли-
зии для приема внутрь 1000 мг [реко- хорадка, недомогание, головная боль,
мендован ВОЗ]. мышечная боль, жажда, ознобы, гис-
Таблетки 500 мг. таминоподобные реакции (чихание,
заложенность носа, слезотечение) и
Показания преходящая гипотензия.
Отравление таллием.
Основные лекарственые средства, применяемые при отравлениях • 57

■ 4.5.6. МЕТГЕМОГЛОБИНЕМИЯ

Метилтиониния хлорид способен снижать уровень метгемоглоби-


на в эритроцитах и применяется для лечения метгемоглобинемии.
В больших дозах может вызвать метгемоглобинемию и поэтому во
время лечения необходимо контролировать уровень метгемоглобина.

■ Метилтиониния хлорид* литическую анемию; следует конт-


ролировать уровень метгемоглобина
Метиленовая синь в крови во время лечения; беремен-
Инъекции (раствор для инъекций), ность; кормление грудью.
метилтиониния хлорид, 10 мг/мл,
ампула 10 мл [рекомендован ВОЗ, не Дозирование
зарегистрирован в России]. Острая метгемоглобинемия, внутри-
Раствор для местного применения венно медленно в течение несколь-
1% 25 мл, флаконы. ких минут взрослым и детям 1–2 мг/кг
Раствор для наружного применения единой дозой; можно повторить че-
[спиртовой] 1% 10 мл, флакон-ка- рез 1 ч при необходимости.
пельницы.
Раствор для наружного применения В соответствии
1% 20 мл, флакон-капельницы. ВВЕДЕНИЕ с инструкцией
производителя.
Показания
Побочные эффекты
Острая метгемоглобинемия.
Тошнота, рвота, боль в животе, боль
Противопоказания в груди, головная боль, головокруже-
Тяжелая почечная недостаточность; ние, спутанность сознания, обильное
метгемоглобинемия, связанная с потоотделение; отмечены случаи ги-
применением хлората или вызванная пертензии и гипотензии; гемолити-
применением нитрита натрия при ческая анемия – при недостаточнос-
лечении отравления цианидами. ти глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы;
метгемоглобинемия – при высоких
С осторожностью дозах; посинение кожи; посинение
Недостаточность глюкозо-6-фосфат- слюны, мочи и фекалий.
дегидрогеназы может вызвать гемо-

■ 4.5.7. ОТРАВЛЕНИЕ ЦИАНИДАМИ


Отравление цианидами можно лечить при помощи натрия нитрита с
последующим введением натрия тиосульфата.
СИНИЛЬНАЯ КИСЛОТА И ЕЕ СОЛИ
Действие: нейротоксическое, тканевая гипоксия.
Симптомы острого отравления: резкая головная боль, тошнота,
рвота, боль в животе; быстро нарастают общая слабость, одышка,
сердцебиение, психомоторное возбуждение, судороги, потеря со-
знания. Кожные покровы гиперемированы, слизистые оболочки
цианотичны. При поступлении внутрь смертельных доз появляют-
ся клонические и тонические судороги, резкий цианоз, развивается
58 • Основные лекарственые средства, применяемые при отравлениях
острая сердечно-сосудистая недостаточность и происходит останов-
ка дыхания. Смертельная доза – 0,05 г.
Лечение. Методы активной детоксикации: ингаляция амилнитрита
(2–3 амп.). ГЛ, через зонд вводят 0,1% раствор калия перманганата
или 0,5% р-р натрия тиосульфата. Активированный уголь внутрь.
Лечение антидотами: 10 мл 1% раствора натрия нитрита в/в медлен-
но каждые 10 мин (2–3 раза), 50 мл 30% раствора натрия тиосуль-
фата и 50 мл 1% раствора метиленового синего в/в. Симптомати-
ческая терапия.

■ Натрия нитрит Побочные эффекты


Инъекции (раствор для инъекций), Вазодилатация, вызывающая обмо-
натрия нитрит 30 мг/мл, ампула 10 рок; гипотензия, тахикардия, прилив
мл [рекомендован ВОЗ, не зарегист- крови к лицу (покраснение), голо-
рирован в России]. вная боль, метгемоглобинемия, ци-
Раствор для внутривенного введения аноз, диспноэ, тахипноэ, тошнота,
10 мг/мл, ампулы. рвота и боль в животе.

Показания ■ Натрия тиосульфат


Отравление цианидами (в сочетании Инъекции (раствор для инъекций),
с натрия тиосульфатом). натрия тиосульфат 250 мг/мл, ам-
пула 50 мл [рекомендован ВОЗ, не
С осторожностью зарегистрирован в России].
Следует контролировать уровень Раствор для внутривенного введения
метгемоглобина в плазме крови; тя- 300 мг/мл 5, 10 мл, ампулы.
желые сердечно-сосудистые или це- Показания
реброваскулярные заболевания.
Отравление цианидами (в сочетании
Дозирование с натрия нитритом); разноцветный
Отравление цианидами, внутривенно лишай (раздел 13.1).
в течение 5–20 мин, взрослым 300 мг Дозирование
(с последующим введением натрия ти-
осульфата); последующее введение – Отравление цианидами, после вве-
150 мг через 30 мин при повторном дения натрия нитрита, внутривен-
появлении симптомов; детям 4–10 но медленно в течение примерно 10
мг/кг (первоначально низкие дозы). мин, взрослым 12,5 г; последующая
доза – 6,25 г через 30 мин при пов-
торном появлении симптомов; детям
400 мг/кг.

4.6. ОСОБЕННОСТИ ТЕРАПИИ ОСТРЫХ


ОТРАВЛЕНИЙ У ДЕТЕЙ
Характер лечебных мероприятий при острых отравлениях у детей не
имеет принципиальных отличий от комплексного лечения отрав-
лений у взрослых. При любом подозрении на отравление показана
госпитализация для экстренной лабораторной диагностики и про-
ведения методов искусственной детоксикации.
Промывание желудка считается целесообразным, если у ребенка
имеются клинические проявления отравления, свойственные ток-
сикогенной фазе.
Основные лекарственые средства, применяемые при отравлениях • 59
Детей младшего возраста перед промыванием желудка необходимо
фиксировать (пеленать). У детей с угнетением глоточных рефлексов
и находящихся в коматозном состоянии процедура проводится пос-
ле предварительной интубации трахеи.
Для промывания желудка используют питьевую воду комнатной
температуры. Количество жидкости для промывания желудка, а
также для одномоментного введения в желудок детям разного воз-
раста приведено в таблице.

Количество воды, используемое при промывании желудка, в зависимости от возраста


ребенка

Количество воды
Возраст
одномоментное введение, мл полное промывание
Новорожденные 15–20 200 мл
1–2 мес 60–90 300 мл
3–4 мес 90–100 500 мл
5–6 мес 100–110 <1 л
7–8 мес 110–120 <1 л
9–12 мес 120–150 1л
2–3 года 200–250 2–3 л
4–5 лет 300–350 3–5 л
6–7 лет 350–400 6–7 л
8–11 лет 400–450 6–8 л
12–15 лет 450–500 6–8 л

При отравлении прижигающими жидкостями зондовое промывание


желудка является обязательным в первые часы после отравления.
Наличие следов свежей крови в рвотных массах не служит противо-
показанием для данной процедуры. Зонд перед введением обильно
смазывают вазелиновым маслом, п/к или в/м вводят 1% раствор
тримеперидина (промедола) из расчета 0,1 мл/год жизни. Нейтра-
лизация в желудке кислоты раствором щелочи (и наоборот) неэф-
фективна и опасна вследствие значительного растяжения желудка
образующимся углекислым газом.
При отравлении кристаллами калия перманганата (КMnО4) для
очищения слизистой оболочки губ, ротовой полости, языка от ко-
ричнево-черного налета используют 1% раствор аскорбиновой кис-
лоты.
При отравлении бензином, керосином и другими нефтепродуктами
перед промыванием в желудок необходимо ввести 20–50 мл вазе-
линового масла.
При неквалифицированном промывании желудка возможно разви-
тие целого ряда осложнений. Наиболее опасные из них: аспирация
промывной жидкости, разрывы слизистой оболочки глотки, пище-
вода и желудка, травмы языка, осложненные кровотечением и ас-
пирацией крови.
60 • Основные лекарственые средства, применяемые при отравлениях
У детей в результате использования неоправданно большого коли-
чества жидкости часто развивается гипергидратация, которая яв-
ляется причиной нарушений электролитного состава крови, отека
мозга и легких с последующей гибелью больного.
Для адсорбции ТВ, попавших в ЖКТ, применяют энтеросорбенты:
активированный уголь в разовой дозе 1 г/кг детям до 5 лет (масса
тела до 20 кг), старше 5 лет (масса тела более 20 кг) – 0,5–1,0 г/кг.
В качестве слабительного средства назначают натрия сульфат (0,5 г/кг)
или вазелиновое масло (3 мл/кг) при отравлении жирорастворимы-
ми веществами.
При отравлении водорастворимыми ТВ применяют ФД. В зависи-
мости от тяжести состояния ФД представлен в виде пероральной
или в/в нагрузки.
При легком отравлении (или при подозрении на отравление) перо-
ральную водную нагрузку у детей проводят из расчета 5–6 мл/кг/ч.
При отравлении средней тяжести количество жидкости увеличива-
ют до 7,5 мл/кг/ч. Водную нагрузку проводят в течение токсикоген-
ной стадии отравления. Для ее осуществления используют растворы
глюкозы (5–10%), электролитов, а также питьевую воду, сок, мине-
ральную воду и др. Если ребенок младшего возраста отказывается
от приема жидкости, негативно реагирует на персонал и процедуры,
водную нагрузку проводят через зонд. Для этого в желудок вводят
тонкий зонд, закрепляют его лейкопластырем и небольшими пор-
циями (30–50 мл) вводят необходимое количество жидкости.
Если больной поступил в тяжелом состоянии, ФД проводят в виде
в/в инфузий со скоростью 8–10 мл/кг/ч.
Раздел 5
Антиконвульсанты
(противоэпилептические
лекарственные средства)

5.1. Прекращение приступов или контроль эпилепсии ................................... 62


62 • Антиконвульсанты (противоэпилептические ЛС)

5.1. Прекращение приступов или


контроль эпилепсии
Лечение всегда следует начинать с одного лекарственного средства,
выбор антиконвульсанта должен быть строго индивидуальным и оп-
ределяться синдромом эпилепсии, эффективностью лекарства и его
переносимостью пациентом. Если при его использовании в полной
терапевтической дозе и в течение адекватного периода времени не
удается достичь контроля припадков или если оно непереносимо,
препарат следует постепенно заменить другим – с отменой 1-го
средства только после того как новый режим в основном подобран.
При неэффективности монотерапии следует назначить комбина-
цию из двух лекарств; могут потребоваться попытки применения
различных режимов терапии, прежде чем наиболее подходящий бу-
дет определен.
Первоначальную дозу препарата выбора следует определить на ос-
новании степени ургентности (неотложности) ситуации, роста, веса
и возраста пациента. Дозу следует повышать постепенно до получе-
ния полного эффекта. Все противоэпилептические средства в слиш-
ком высоких дозах часто вызывают неврологические нежелательные
реакции, поэтому необходимо тщательно наблюдать за пациентами
для выявления побочных эффектов для точного титрования дозы.
За исключением фенитоина измерение концентраций антиконвуль-
сантов в плазме редко полезно для подбора дозы. Некомплаентность
в связи с неадекватным дозированием и передозировки являются
основными препятствиями для эффективного противоэпилептичес-
кого лечения. В идеале пациенты должны находиться под наблюде-
нием все время лечения.

■ ОТМЕНА АНТИКОНВУЛЬСАНТОВ

Существует ряд синдромов эпилепсии, при которых целесообразен


длительный, иногда пожизненный прием противоэпилептических
препаратов. В целом лечение обычно продолжают минимум в те-
чение 2 лет после последнего припадка. Отмена антиконвульсантов
должна производиться медленно, постепенно, так как резкая отмена
может привести к осложнениям – таким как эпилептический ста-
тус. У пациентов, принимающих несколько противоэпилептических
средств, следует отменять их только по одному. После отмены те-
рапии у взрослых пациентов могут возникать повторные приступы,
поэтому врач и больной должны обсудить целесообразность отме-
ны препаратов с учетом риска возобновления приступов и влияния
этого на состояние больного.
Антиконвульсанты (противоэпилептические ЛС) • 63

■ БЕРЕМЕННОСТЬ И КОРМЛЕНИЕ ГРУДЬЮ

Эпилепсия не является противопоказанием к беременности, за ис-


ключением отдельных случаев фармакорезистентной эпилепсии.
Оптимизация терапии должна быть в идеале проведена до наступ-
ления беременности. Эпилепсия, не леченная во время беременнос-
ти, может нанести вред плоду; поэтому нельзя отменять лечение.
По мнению экспертов ВОЗ, можно отменить терапию, если паци-
ентка не имела припадков по меньшей мере в течение 2 лет; при
этом можно рассматривать вопрос о возобновлении терапии после
I триместра. При продолжении терапии противоэпилептическими
средствами во время беременности предпочтительна монотерапия
самой низкой эффективной дозой. Риск развития дефектов у пло-
да при применении антиконвульсантов повышен по сравнению со
здоровыми женщинами, особенно при использовании карбамазепи-
на, вальпроатов и фенитоина. В связи с риском развития дефектов
нервной трубки и других пороков развития необходимо информи-
ровать об этом пациенток, которые могут забеременеть. Следует
предложить беременным консультирование и антенатальный скри-
нинг. Для противодействия риску развития дефекта нервной трубки
женщинам до и во время беременности рекомендуется адекватное
дополнительное введение фолиевой кислоты. В связи с риском кро-
вотечений у новорожденных, связанным с приемом карбамазепина,
фенобарбитала и фенитоина, рекомендуется профилактика фитоме-
надионом (витамин K1) для новорожденного и матери перед родами.
Можно продолжать прием противоэпилептических средств во время
кормления грудью (см. также прил. 3).

■ ВОЖДЕНИЕ АВТОМОБИЛЯ

Во многих странах существуют правила, которые могут, например, ог-


раничить вождение автомобилей пациентами с эпилепсией, разрешив
его только тем, у кого припадки хорошо контролированы. Противо-
эпилептические средства могут вызывать угнетение ЦНС, особенно
на ранних стадиях лечения, поэтому пациенты при развитии таких
побочных эффектов, как сонливость или головокружение не должны
управлять движущимися механизмами или водить автомобиль.

■ ВЫБОР ПРОТИВОЭПИЛЕПТИЧЕСКОГО СРЕДСТВА

ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫЕ ТОНИКО-КЛОНИЧЕСКИЕ, ПРОСТЫЕ ПАРЦИАЛЬНЫЕ


И СЛОЖНЫЕ ПАРЦИАЛЬНЫЕ ПРИПАДКИ, В ТОМ ЧИСЛЕ СО ВТОРИЧНОЙ
ГЕНЕРАЛИЗАЦИЕЙ
Карбамазепин, фенобарбитал, фенитоин и вальпроаты широко ис-
пользуются в лечении этих состояний. Однако каждое из этих ле-
64 • Антиконвульсанты (противоэпилептические ЛС)
карств характеризуется дозо-зависимыми и идиосинкразическими
побочными эффектами, и поэтому рекомендуется мониторинг ге-
матологических показателей и функций печени, особенно для кар-
бамазепина и вальпроатов.
МАЛЫЕ ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЕ ПРИПАДКИ (АБСАНСЫ)
Этосуксимид и вальпроаты широко используются для лечения ма-
лых эпилептических припадков (petit mal) и обычно хорошо пе-
реносятся. Однако этосуксимид может в редких случаях вызывать
красную волчанку и психозы, которые являются показанием для
немедленной, но осторожной отмены. Абсансы часто сочетаются с
тонико-клоническими припадками, и поэтому вальпроаты являют-
ся предпочтительными средствами, так как эффективны при обоих
расстройствах.
ТОНИЧЕСКИЕ, АТОНИЧЕСКИЕ ПРИПАДКИ И АТИПИЧНЫЕ АБСАНСЫ
Фенобарбитал или фенитоин широко используются при тонических
припадках, вальпроаты или клоназепам – при атонических, и клона-
зепам – при атипичных абсансах.
МИОКЛОНИЧЕСКИЕ ПРИПАДКИ
Вальпроаты широко используются и являются наиболее эффектив-
ными при ювенильных миоклонических припадках. Однако этот
тип припадков характеризуется высокой частотой рецидивов, и
часто приходится продолжать терапию неопределенно длительно.
Другие типы миоклонических припадков часто резистентны к тера-
пии, некоторые не имеют эпилептической основы. Вальпроаты или
клоназепам и другие противоэпилептические средства могут быть
полезны в этих случаях. Оба лекарства обычно хорошо переносятся,
хотя имеются сообщения о толерантности к клоназепаму.
ИНФАНТИЛЬНЫЕ СПАЗМЫ (ИНФАНТИЛЬНАЯ МИОКЛОНУС ЭПИЛЕПСИЯ)
Инфантильные спазмы, которые часто связаны с тяжелым пора-
жением мозга, могут быть резистентны к противоэпилептическим
средствам. Клоназепам иногда эффективен в резистентных случаях.
ФЕБРИЛЬНЫЕ СУДОРОГИ
Кратковременные фебрильные судороги обычно купируют само-
стоятельно. Возможно обтирание прохладной водой и прием анти-
пиретиков, таких как парацетамол (раздел 2.1.2). Повторяющиеся
фебрильные судороги или длительные судороги (продолжающиеся
15 мин и более) лечат диазепамом, вводимым либо ректально в фор-
ме раствора для инъекций, или внутривенно для предотвращения
возможного повреждения мозга.
Интермиттирующая профилактика с помощью диазепама, вводи-
мого при первоначальном подъеме температуры, может предотвра-
тить повторение фебрильных судорог только у небольшой части
детей. Противоречивы сведения об использовании противоэпилеп-
тических средств для продолженной (постоянной) профилактики; та-
кая профилактика, возможно, показана небольшому числу детей,
Антиконвульсанты (противоэпилептические ЛС) • 65
включая тех, у кого первые припадки случились в первые 14 мес
жизни, или тех, у кого уже имеются очевидные неврологические
нарушения, или тех, у кого уже были длительные или фокальные
судороги. В этих случаях может быть использован фенобарбитал, но
необходим тщательный клинический мониторинг и подбор дозы,
чтобы минимизировать риск побочных эффектов. Вальпроаты хотя
и эффективны, но не рекомендуются в связи c большим риском
гепатотоксического действия у маленьких детей (см. справочник
«Лекарственные средства»).
ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЙ СТАТУС
Эпилептический статус – это неотложное состояние, которое ха-
рактеризуется высокой смертностью. Первые действия должны
включать придание удобного расположения пациенту во избежание
повреждений, обеспечение дыхания, включая дачу кислорода, под-
держание артериального давления и коррекцию гипогликемии; под-
держание проходимости дыхательных путей и искусственная вен-
тиляция легких критически важны, даже когда достигнут контроль
припадков, так как лекарства, используемые для купирования ста-
туса, могут угнетать дыхание. Внутривенное введение диазепама или
клоназепама часто оказывается эффективным при эпилептическом
статусе. Диазепам, который действует быстро, должен быть введен в
первую очередь с немедленным последующим введением нагрузоч-
ной дозы фенитоина (в России соответствующая лекарственная фор-
ма не зарегистрирована), который действует более длительно. При
невозможности катетеризации (внутривенного введения) диазепам
можно ввести ректально в виде раствора для инъекций (абсорбция
из суппозиториев слишком медленная для лечения эпилептичес-
кого статуса). Внутривенное введение фенобарбитала (в России со-
ответствующая лекарственная форма не зарегистрирована) также
эффективно, но он при внутривенном введении с большей вероят-
ностью вызывает угнетение дыхания. Фенобарбитал используется в
рефрактерных случаях, но его следует избегать у пациентов, недавно
получавших фенобарбитал внутрь. Также можно использовать рек-
тальное введение паральдегида; он несущественно угнетает дыхание
и поэтому полезен при отсутствии условий для реанимации. Если,
несмотря на лечение, припадки продолжаются, может понадобиться
общая анестезия (наркоз). Во всех случаях необходимо определить
причину припадков и воздействовать на нее.

■ Карбамазепин* Субстанция-порошок, карбамазепин


Сироп, карбамазепин 100 мг/5 мл.
Таблетки, карбамазепин 100, 200 мг
[рекомендованы ВОЗ]; 400 мг. Показания
Таблетки пролонгированного дейс- Генерализованные тонико-клоничес-
твия, покрытые оболочкой, карбама- кие и парциальные припадки; три-
зепин 200; 400 мг. геминальная невралгия (невралгия
Таблетки пролонгированного действия, тройничного нерва); биполярные
карбамазепин 200; 400; 150; 300 мг. расстройства (раздел 24.2.2).
66 • Антиконвульсанты (противоэпилептические ЛС)
Противопоказания сколько приемов; пожилым снизить
Нарушения атриовентрикулярной про- начальную дозу; детям 10–20 мг/кг в
водимости; угнетение костного мозга день в несколько приемов.
в анамнезе; Порфирия. Тригеминальная невралгия, внутрь,
взрослым первоначально 100 мг 1–2
С осторожностью раза в день, повышая постепенно по
Печеночная недостаточность (см. ответу; обычная доза 200 мг 3–4 раза
прил. 5); почечная недостаточность в день до 1,6 г в день у некоторых
(см. прил. 4); заболевания сердца (см. пациентов.
также противопоказания); кожные Терапевтический
реакции (см. побочные эффекты); диапазон концентраций в
нарушения со стороны крови в анам-
плазме, обеспечивающих
незе (подсчет форменных элементов ОБРАТИТЕ
оптимальный клини-
крови до и во время лечения); глауко- ВНИМАНИЕ
ма; беременность (важно, см. выше; ческий ответ,
см. прил. 2); кормление грудью (см. 4–12 мг/литр
прил. 3); избегать резкой отмены; (17–50 мкмоль/литр).
взаимодействия: см. прил. 1.
Побочные эффекты
Необходимо проинфор- Головокружение (22%), сонливость,
мировать пациентов или головная боль, атаксия, нечеткость
ухаживающих за ними о зрения, диплопия (может быть свя-
распознавании признаков зана с высокими концентрациями в
нарушений со стороны плазме), тремор (22%); желудочно-
крови, печени или кожи кишечные нарушения, включая тош-
и проинструктировать ноту и рвоту, анорексию, боль в живо-
НАРУШЕ- их обращаться за немед- те, сухость во рту, диарею или запор;
НИЯ СО ленной медицинской часто: аллергические реакции: сыпь
СТОРОНЫ помощью при таких сим- (11%) легкая преходящая генерализо-
КРОВИ, птомах, как лихорадка, ванная эритематозная (отменить при
ПЕЧЕНИ боль в горле, сыпь, язвы ухудшении или присоединении дру-
гих симптомов); лейкопения и другие
ИЛИ КОЖИ ротовой полости, появ-
нарушения со стороны крови (вклю-
ление синяков или кро-
чая тромбоцитопению, агранулоцитоз
вотечений. При тяжелой и апластическую анемию); имеются
лейкопении, прогрессиру- сообщения о следующих проявлени-
ющей и связанной с кли- ях (редко): холестатическая желтуха,
ническими проявления- гепатит, острая почечная недостаточ-
ми, необходима замена ность, синдром Стивенса–Джонсона
препарата. (мультиформная эритема), токсичес-
кий эпидермальный некролиз, ало-
Может нарушить способ- пеция, тромбоэмболии, артралгии,
СПЕЦИ- ность управлять движу- лихорадка, протеинурия, увеличение
АЛЬНЫЕ щимися механизмами, лимфатических узлов, аритмии, ос-
НАВЫКИ водить автомобиль, также тановка сердца и сердечная недоста-
см. выше. точность, дискинезии, парестезии,
депрессия, импотенция, мужское
Дозирование бесплодие, гинекомастия, галакторея,
Генерализованные тонико-клоничес- агрессия, активация психозов, фото-
кие припадки, парциальные припад- сенсибилизация, легочная гиперчувс-
ки, внутрь, взрослым первоначально твительность, гипонатриемия, отеки,
100 мг два раза в день, увеличивая нарушения костного метаболизма с
постепенно до обычной поддержи- остеомаляцией; спутанность созна-
вающей дозы 0,8–1,2 г в день в не- ния и возбуждение у пожилых.
Антиконвульсанты (противоэпилептические ЛС) • 67

■ Клоназепам 4–8 мг в день в несколько приемов;


пожилым (или ослабленным пациен-
там) начальная доза 500 мкг, повы-
Лекарственное средство является шая, как описано выше; детям до 1
предметом международного контро- года первоначально 250 мкг, повы-
ля в соответствии с Конвенцией по шая, как описано выше, до 0,5–1 мг
психотропным веществам (1971). в день в несколько приемов; 1–5 лет
первоначально 250 мкг, повышая до
Клоназепам – типичный представи- 1–3 мг в день в несколько приемов;
тель бензодиазепиновых антикон- 5–12 лет первоначально 500 мкг, по-
вульсантов. Клоназепам является вышая до 3–6 мг в день в несколько
дополнительным лекарственным приемов.
средством. Эпилептический статус, в/в мед-
Таблетки, клоназепам 500 мкг (0,5 мг) ленно струйно или капельно. Дети
[рекомендованы ВОЗ]; 2 мг. (грудного и младшего возраста) –
Раствор для в/в введения, клоназе- 0,5 мг. Взрослые – 1 мг. При не-
пам, 1 мг/мл. обходимости эти дозы повторяют.
Скорость введения не должна пре-
Показания вышать 0,25–0,5 мг/мин (0,5–1 мл
Атонические припадки; миокло- приготовленного раствора); не сле-
нические припадки; атипичные дует превышать суммарной дозы в
абсансы; абсансы, резистентные к 10 мг. Максимальная суточная доза
этосуксимиду или вальпроатам; ин- для в/в введения составляет 13 мг.
фантильные спазмы. В/в введение производится медлен-
но, под постоянным контролем ЭЭГ,
Противопоказания частоты дыхания и АД.
Угнетение дыхания; острая дыха-
тельная недостаточность; миастения. Побочные эффекты
Сонливость, летаргия, атаксия, па-
С осторожностью радоксальная агрессия; раздражи-
Заболевания органов дыхания, пече- тельность и изменения настроения;
ночная недостаточность (см. прил. редко – нарушения со стороны
5), почечная недостаточность (см. крови и печени, избыточная сали-
прил. 4); пожилые и ослабленные; вация.
беременность (см. выше, прил. 2);
кормление грудью (см. выше, прил. ■ Диазепам*
3); избегать резкой отмены; порфи-
рия; взаимодействия: см. прил. 1. Лекарственное средство является
предметом международного контро-
Может нарушить ля в соответствии с Конвенцией по
способность управ- психотропным веществам (1971).
лять движущимися
СПЕЦИАЛЬНЫЕ
механизмами, во- Диазепам – типичный представитель
НАВЫКИ
дить автомобиль, бензодиазепиновых антиконвульсантов.
усиливает эффекты Раствор для инъекций, диазепам 5 мг/
алкоголя, см. выше. мл, ампула 2 мл – для внутривенно-
го и ректального применения [реко-
Дозирование мендован ВОЗ].
Эпилепсия (см. Показания выше), Таблетки, покрытые оболочкой, диа-
внутрь, взрослым первоначально зепам 2; 5 мг [рекомендован ВОЗ].
1 мг на ночь на 4 ночи, повышая Таблетки, диазепам 5; 10 мг.
постепенно в течение 2–4 недель до Драже, диазепам 2; 5 мг.
обычной поддерживающей дозы в
68 • Антиконвульсанты (противоэпилептические ЛС)
Лиофилизат для приготовления раство- Может нарушить спо-
ра для в/м введения, диазепам 0,5%. СПЕЦИАЛЬ- собность управлять
Таблетки, покрытые оболочкой [для НЫЕ движущимися механиз-
детей], диазепам 1; 2 мг.
НАВЫКИ мами, водить автомо-
Показания биль, см. также выше.
Эпилептический статус; экстренное Дозирование
купирование рецидивирующих при- Эпилептический статус или экстрен-
падков; фебрильные судороги; при- ное купирование рецидивирующих
падки, связанные с отравлениями и припадков, внутривенно медленно
отменой лекарств; дополнительная (со скоростью 5 мг/мин), взрослым –
терапия при острой алкогольной абс- 10–20 мг, при необходимости повто-
тиненции; премедикация (раздел 1.3); рить через 30–60 мин; можно про-
тревожные расстройства (раздел 24.3). должать внутривенно инфузионно
Противопоказания до максимальной дозы 3 мг/кг в
течение 24 ч; внутривенно медлен-
Угнетение дыхания; острая дыха- но, детям – 200–300 мкг/кг (или
тельная недостаточность; ночное 1 мг на год жизни); ректально в виде
апноэ; тяжелая печеночная недоста- инъекционного раствора, взрос-
точность; миастения гравис; следует лым и детям массой более 10 кг –
избегать инъекций, содержащих бен- 500 мкг/кг; пожилым – 250 мкг/кг;
зиловый спирт, у новорожденных. при необходимости повторять каж-
С осторожностью дые 12 ч; если судороги не контроли-
руются, следует использовать другие
Заболевания органов дыхания, мы- меры.
шечная слабость, злоупотребление Фебрильные судороги (предпочти-
алкоголем или наркотическими ве- тельное лечение), ректально в виде
ществами в анамнезе, выраженные инъекционного раствора [использо-
расстройства личности; беременность вать раствор для инъекций], детям с
(см. прил. 2); кормление грудью (см. массой тела более 10 кг – 500 мкг/кг
прил. 3); снизить дозу у пожилых или (максимально 10 мг), при необходи-
ослабленных и при печеночной недо- мости повторять.
статочности (при тяжелой – избегать, Фебрильные судороги (альтернатив-
см. прил. 5), почечная недостаточность ное лечение), внутривенно медленно,
(см. прил. 4); избегать длительного ис- детям – 200–300 мкг/кг (или 1 мг на
пользования и резкой отмены; порфи- год жизни).
рия; взаимодействия: см. прил. 1. Наркотическая или алкогольная аб-
Внутривенные инфу- стиненция, внутривенно медленно
зии диазепама потен- (со скоростью 5 мг/мин), взрослым
циально опасны (осо- 10 мг; в зависимости от тяжести сим-
бенно длительные), птоматики более высокие дозы могут
требуют тщательного, быть необходимы.
ПРЕДОСТЕ- постоянного наблю- Припадки, связанные с отравления-
РЕЖЕНИЯ дения, их следует ми, внутривенно медленно (со скоро-
стью 5 мг/мин), взрослым 10–20 мг.
ПРИ ВНУТРИ- проводить в специали-
ВЕННОЙ зированных центрах с Побочные эффекты
ИНФУЗИИ блоками интенсивной Сонливость; спутанность сознания и
терапии. Длительные атаксия (особенно у пожилых); амне-
внутривенные инфузии зия; зависимость; парадоксальное уси-
могут вести к кумуля- ление агрессии; мышечная слабость;
ции и замедленному редко – головная боль, головокру-
восстановлению. жение, изменения слюноотделения,
желудочно-кишечные нарушения, кож-
Антиконвульсанты (противоэпилептические ЛС) • 69
ные реакции, нарушения зрения, ди- Дозирование
зартрия, тремор, изменения либидо, Абсансы, внутрь, взрослым и детям
недержание мочи, задержка мочи; на- старше 6 лет первоначально 500 мг в
рушения со стороны крови и желтуха; день, увеличивая на 250 мг с интер-
гипотензия, апноэ, боль и тромбофле- валами в 4–7 дней до обычной дозы
бит (при внутривенном введении). в 1–1,5 г в день (редко, до макси-
■ Этосуксимид* мальной дозы 2 г в день);
Детям 3–6 лет первоначально 250 мг
Этосуксимид – противоэпилепти- в день, увеличивая постепенно до
ческое средство, показан только при обычной дозы 20 мг/кг в день, суточ-
абсансах. ная доза для детей 3–6 лет – 250 мг в
Капсулы, этосуксимид 250 мг [реко- 1 прием, 6 лет и старше – 500 мг.
мендован ВОЗ]. Обычная оптимальная суточная доза:
Сироп, этосуксимид 250 мг/5 мл [ре- дети – 20 мг/кг, взрослые – 15 мг/кг.
комендован ВОЗ, не зарегистриро- Максимальная суточная доза: дети –
ван в РФ]. 40 мг/кг, взрослые – 30 мг/кг.
Показания
Абсансы. Суточные дозы в 1 г
КОНСУЛЬТИ-
и выше следует при-
Противопоказания РОВАНИЕ
нимать в 2 или более
Печеночная или почечная недоста- ПАЦИЕНТОВ
приемов.
точность; рекомендуются анализы
крови с подсчетом форменных эле- Терапевтический диа-
ментов и функциональные пробы пазон концентраций
печени и почек; беременность (см. в плазме, обеспечива-
выше; см. прил. 2); кормление гру- ОБРАТИТЕ
ющих оптимальный
дью (см. выше; см. прил. 3); избегать ВНИМАНИЕ
клинический ответ 40–
резкой отмены; порфирия; взаимо- 100 мг/литр (300–700
действия: см. прил. 1
мкмоль/литр).
Необходимо проинфор-
Побочные эффекты
мировать пациентов
или ухаживающих за Желудочно-кишечные нарушения,
ними о распознавании включая анорексию, икоту, тошно-
признаков нарушений ту и рвоту, боли в эпигастрии (осо-
бенно в начале лечения); снижение
НАРУШЕ- со стороны крови и про-
массы тела, сонливость, головокру-
НИЯ СО инструктировать их об-
жение, атаксия, головная боль, де-
СТОРОНЫ ращаться за немедленной прессия, легкая эйфория. Редко –
КРОВИ медицинской помощью сыпь, включая синдром Стивен-
при таких симптомах, са–Джонсона (мультиформная эри-
как лихорадка, боль в тема), системная красная волчанка,
горле, язвы ротовой по- нарушения функций печени и почек
лости, развитие синяков (см. «С осторожностью»); нарушения
или кровотечений. со стороны крови, включая лейкопе-
нию, агранулоцитоз, апластическую
Может нарушить анемию, тромбоцитопению, пан-
способность цитопению. Имеются сообщения о
управлять дви- следующих проявлениях: гиперпла-
СПЕЦИАЛЬНЫЕ зия десен, отек языка, раздражитель-
жущимися меха-
НАВЫКИ ность, гиперактивность, нарушения
низмами, водить
автомобиль, см. сна, ночные кошмары, агрессив-
также выше. ность, психозы, повышенное либидо,
миопия, влагалищные кровотечения.
70 • Антиконвульсанты (противоэпилептические ЛС)

■ Фенобарбитал* ки, внутрь, взрослым 60–180 мг на


ночь; детям до 8 мг/кг в день.
Фебрильные судороги, внутрь, детям
Лекарственное средство является до 8 мг/кг в день.
предметом международного контро- Припадки новорожденных, внут-
ля в соответствии с Конвенцией по ривенно (развести в соотношении
психотропным веществам (1971). 1 к 10 водой для инъекций), ново-
рожденным 5–10 мг/кг каждые 20–
Таблетки [для детей], фенобарбитал 30 мин до концентраций в плазме
5 мг. 40 мг/литр.
Таблетки, фенобарбитал 50; 100 мг. Эпилептический статус, внутри-
Раствор для приема внутрь [для де- венно (развести в соотношении 1 к
тей], фенобарбитал 2 мг/мл. 10 водой для инъекций), взрослым
Субстанция-порошок, фенобарбитал. 10 мг/кг со скоростью не более
Таблетки, фенобарбитал 15, 30, 60, 100 мг/мин (до максимальной общей
100 мг [рекомендованы ВОЗ, не за- дозы 1 г); детям 5–10 мг/кг со скоро-
регистрированы в РФ]. стью не более 30 мг/мин.
Эликсир (раствор для приема внутрь),
Фенобарбитал и фено-
фенобарбитал 15 мг/5 мл [рекомендо-
ван ВОЗ, не зарегистрирован в РФ]. барбитал натрий могут
Инъекции (концентрат для приго- считаться эквивалент-
товления раствора для инъекций), ными по эффекту при
фенобарбитал натрия 200 мг/мл [не терапевтическом исполь-
зарегистрированы в РФ]. зовании.
ОБРАТИТЕ
Терапевтический диа-
Показания ВНИМАНИЕ
пазон концентраций в
Генерализованные тонико-клоничес- плазме, обеспечивающих
кие припадки; парциальные при- оптимальный клиничес-
падки; припадки у новорожденных; кий ответ, –
фебрильные судороги; эпилептичес- 15–40 мг/литр
кий статус (см. выше). (65–170 мкмоль/литр).
Противопоказания Побочные эффекты
Порфирия; абсансы. Седация, атаксия, нистагм; аллер-
С осторожностью гические кожные реакции, включая
редко встречающиеся эксфолиатив-
Пожилые, ослабленные, дети (может ный дерматит, токсический эпидер-
вызывать изменения поведения); на- мальный некролиз, синдром Сти-
рушенная функция почек (см. прил. венса–Джонсона (мультиформная
4) или печени (см. прил. 5), угнете- эритема); парадоксальное возбужде-
ние дыхания (при тяжелом избегать); ние, неусидчивость и спутанность
беременность (см. выше; см. прил. сознания у пожилых; раздражитель-
2); кормление грудью (см. выше; см. ность и гиперактивность у детей; ме-
прил. 3); избегать резкой отмены; галобластная анемия (можно лечить
взаимодействия: см. прил. 1. фолиевой кислотой); остеомаляция;
Может нарушить спо- эпилептический статус (при отмене
СПЕЦИАЛЬ- собность управлять терапии); гипотензия, шок, ларин-
НЫЕ движущимися механиз- госпазм и апноэ (при внутривенном
НАВЫКИ мами, водить автомо- введении). В связи с наличием неже-
биль, см. также выше. лательного влияния на когнитивные
функции в настоящее время, как
Дозирование правило, не рассматривается в ка-
Генерализованные тонико-клоничес- честве препарата первого выбора.
кие припадки, парциальные припад-
Антиконвульсанты (противоэпилептические ЛС) • 71

■ Фенитоин натрий* Необходимо проин-


формировать пациен-
Таблетки, фенитоин натрий 100; тов или ухаживающих
117 мг. на ними о распознава-
Субстанция-порошок, фенитоин на- нии признаков нару-
трий. шений со стороны кро-
Таблетки, фенитоин натрий 25, 50, ви или кожи и проинс-
100 мг [рекомендованы ВОЗ, не за- труктировать их обра-
регистрированы в РФ]. щаться за немедленной
Капсулы, фенитоин натрий 25, 50, медицинской помощью
100 мг [рекомендованы ВОЗ, не за- НАРУШЕНИЯ при таких симптомах,
регистрированы в РФ]. СО СТОРОНЫ как боль в горле, сыпь,
Инъекции (раствор для инъекций), КРОВИ ИЛИ язвы ротовой полости,
фенитоин натрий 50 мг/мл, 5-мл ам- КОЖИ развитие синяков или
пула [рекомендованы ВОЗ, не заре-
кровотечений. При
гистрированы в РФ].
тяжелой лейкопении,
Показания прогрессирующей или
Генерализованные тонико-клоничес- связанной с клиничес-
кие припадки; парциальные припад- кими проявлениями,
ки; эпилептический статус необходима отмена
препарата (при необ-
Противопоказания ходимости под при-
Порфирия; избегать парентерального крытием подходящих
введения при синусовой брадикар- альтернатив).
дии, синоатриальный блок, блокады
сердца II и III степеней, синдром
Морганьи–Адамса–Стокса. Может нарушить спо-
СПЕЦИАЛЬ- собность управлять
С осторожностью НЫЕ движущимися механиз-
Печеночная недостаточность (сни- НАВЫКИ мами, водить автомо-
зить дозу; см. прил. 5); беремен- биль, см. также выше.
ность (важно, см. выше; см. прил.
2); кормление грудью (см. выше; см. Дозирование
прил. 3); сахарный диабет; контро- Генерализованные тонико-клоничес-
лировать кровь (подсчет форменных кие припадки; парциальные припад-
элементов); гипотензия и сердечная ки, внутрь, взрослым первоначаль-
недостаточность (осторожность при но 3–4 мг/кг в день (однократно в
парентеральном введении); внут- 2 приема), увеличивая постепенно с
ривенное введение – должны быть интервалами в 2 недели по необхо-
условия для реанимации; раствор димости (при мониторинге концент-
для инъекций обладает щелочными рации фенитоина в плазме); обычная
свойствами (раздражает ткани); вза- доза 200–500 мг в день; детям перво-
имодействия: см. прил. 1 начально 5 мг/кг в день в 2 приема;
обычный диапазон доз 4–8 мг/кг в
день (максимум 300 мг).
Концентрации в плазме,
обеспечивающие
ОБРАТИТЕ
оптимальный ответ, –
ВНИМАНИЕ
10–20 мг/литр
(40–80 мкмоль/л).
72 • Антиконвульсанты (противоэпилептические ЛС)

Предпочтителен с нижних конечностей, нарушения


СОВЕТЫ метаболизма витамина D и остеома-
прием во время или
ПАЦИЕНТАМ ляция.
после еды.
■ Вальпроат натрия*
Эпилептический статус, внутривенно
медленно или внутривенно капельно
(при мониторинге давления крови и Таблетки с кишечно-растворимым
ЭКГ), взрослым 15 мг/кг со скоро- покрытием, натрия вальпроат 200,
стью не более 50 мг/мин – в качестве 500 мг [рекомендованы ВОЗ, не за-
нагрузочной дозы; поддерживающие регистрированы в РФ].
дозы – около 100 мг внутрь или внут- Сироп [для детей], натрия вальпроат
ривенно медленно – следует вводить 50 мг/мл.
после нагрузочной с интервалами в Капли для приема внутрь, натрия
6–8 ч, при мониторинге концент- вальпроат 300 мг/мл.
рации препарата в плазме; скорость Таблетки пролонгированного дейс-
введения и дозу уменьшать в соот- твия, покрытые оболочкой, натрия
ветствии с весом; детям 15 мг/кг в вальпроат 300 мг.
качестве нагрузочной дозы со ско- Капсулы мягкие, натрия вальпроат
ростью 1 мг/(кг·мин) (не превышая 150; 300; 500 мг.
50 мг/мин); новорожденным 15– Показания
20 мг/кг – нагрузочная доза со ско-
ростью 1–3 мг/(кг⋅мин). Генерализованные тонико-клоничес-
кие припадки; парциальные припад-
В соответствии ки; атонические припадки; абсансы;
РАЗВЕДЕНИЕ
с инструкциями миоклонические припадки; острая
И ВВЕДЕНИЕ
производителя. мания (раздел 24.2.2).
Побочные эффекты Противопоказания
ЦНС токсическое действие на: нис- Острые заболевания печени, тяже-
тагм (не требуется уменьшение дозы), лые поражения печени в семейном
диплопия, атаксия (показания к сни- анамнезе; панкреатит; порфирия.
жению дозы), седация (при высоких
концентрациях) – 30% (NNH – 3,2); С осторожностью
спутанность сознания, смазанная Следует мониторировать функции
речь, заикание, дрожь в руках, не- печени до и в первые 6 мес терапии
рвозность. (см. прил. 5), особенно у пациентов
Гиперплазия десен, гирсутизм, ог- высокого риска (дети до 3 лет, лица с
рубление черт лица. метаболическими нарушениями, де-
Идиосинкразические реакции (кож- генеративными нарушениями, орга-
ная сыпь – 4%, волчаночная эритема, ническими поражениями мозга или
гиперчувствительность (лихорадка, тяжелыми судорожными расстройс-
сыпь, лимфаденопатия, полиартрит, твами с умственной отсталостью,
полимиозит, эозинофилия, токси- или множественная противоэпилеп-
ческий гепатит или некроз печени, тическая терапия); перед началом
почечная недостаточность), синдром терапии следует убедиться в отсутс-
Стивенса–Джонсона, токсический твии причин для кровотечений, так
эпидермальный некролиз). же как и перед хирургическим вме-
Снижение уровня фолатов и мега- шательством или антикоагулянтной
лобластная анемия, агранулоцитоз, терапией; почечная недостаточность
панцитопения, тромбоцитопения. (см. прил. 4); беременность [важно,
Холестатическая желтуха, гепатит. см. выше, см. прил. 2 (скрининг на
При длительном приеме: перифери- предмет дефекта нервной трубки)];
ческая полинейропатия, снижение кормление грудью (см. выше, см.
глубоких сухожильных рефлексов прил. 3); системная красная волчан-
Антиконвульсанты (противоэпилептические ЛС) • 73
ка; ложно-положительные результа- 200 мг в день с 3-дневными интер-
ты анализов мочи на кетоновые тела; валами до максимальной дозы 2,5 г в
избегать резкой отмены; взаимодейс- день в несколько приемов; обычная
твия: см. прил. 1. поддерживающая доза 1–2 г в день
Необходимо проин- (20–30 мг/кг в день); детям до 20 кг –
первоначально 20 мг/кг в день в не-
формировать пациен-
сколько приемов, можно увеличить
тов или ухаживающих
при мониторинге концентраций в
на ними о распозна- плазме (при превышении 40 мг/кг в
вании признаков на- день также следует мониторировать
рушений со стороны биохимические и гематологические
крови или печени, и показатели крови); детям более 20 кг
проинструктировать массы тела – первоначально 400 мг в
их обращаться за не- день в несколько приемов, увеличи-
НАРУШЕНИЯ
медленной медицин- вая до достижения контроля (обыч-
СО СТОРОНЫ
ской помощью при но в диапазоне 20–30 мг/кг в день);
КРОВИ ИЛИ максимально 35 мг/кг в день.
таких симптомах, как
ПЕЧЕНИ
прекращение конт- Терапевтический диапа-
роля припадков, не- зон концентраций –
домогание, слабость, 40–100 мг/литр (280–
анорексия, летаргия, 700 мкмоль/литр); поль-
отеки, рвота, боль в за оценки контроля по
животе, сонливость, концентрациям не всеми
желтуха или развитие признана, но высокие
синяков или кровоте- ОБРАТИТЕ
уровни связаны с увели-
чений. ВНИМАНИЕ
чением частоты побоч-
ных эффектов; уровень
Необходимо проин- в крови – индикатор
формировать пациен- комплаентности, изме-
тов или ухаживающих нения дозирования или
на ними о распоз- совместного назначения
навании признаков лекарств.
панкреатита и проинс-
Побочные эффекты
труктировать их обра-
щаться за немедлен- Печеночная недостаточность со смер-
ПАНКРЕАТИТ тельным исходом (наиболее высок
ной медицинской по-
мощью при развитии риск у детей до 2 лет при проведении
комбинированной противосудорож-
таких симптомов, как
ной терапии; см. С осторожностью –
боль в животе, тош-
отменить немедленно при недомога-
нота и рвота; следует нии, слабости, летаргии, отеках, боли
отменить вальпроат в животе, рвоте, анорексии, желтухе,
натрия при развитии сонливости или утрате контроля над
панкреатита. припадками).
Панкреатит (при концентрации >
Дозирование 800 мкмоль/л).
Генерализованные тонико-клоничес- Гипераммониемия: анорексия, тош-
кие припадки; парциальные припад- нота (14%), рвота, отечность лица,
ки; атонические припадки; абсансы; возобновление эпилептических при-
миоклонические припадки, внутрь, падков.
взрослым первоначально 600 мг еже- Токсическое действие на ЦНС: дип-
дневно в 2 приема, предпочтительно лопия, нистагм (0–26%), седация
принимать с пищей, увеличивая на (3–42%), головокружение (0–23%),
74 • Антиконвульсанты (противоэпилептические ЛС)
нарушение походки (0–23%), дрожа- недостаточность, анемия, лейкопе-
ние кистей или рук (45%), измене- ния, беременность (см. справочник
ние поведения, потеря слуха, синд- «Лекарственные средства»), корм-
ром Фанкони, деменция, изменение ление грудью (см. справочник «Ле-
настроения (2–25%). карственные средства»).
Торможение агрегации тромбоцитов,
тромбоцитопения. С осторожностью
Токсический эпидермальный некро- Дети и пожилые (возможно парадок-
лиз, синдром Стивенса–Джонсона сальное и двигательное возбуждение).
(мультиформная эритема), васкулиты, Взаимодействие: см. справочник «Ле-
Изменение массы тела (увеличе- карственные средства».
ние >5,5 кг – 20%), повышение ап- Воздерживаться
петита, нерегулярные менструации, от видов
аменорея, гинекомастия, гирсутизм СПЕЦИАЛЬНЫЕ деятельности,
и акне. НАВЫКИ требующих
Выпадение волос или изменение их
концентрации
структуры (12%).
внимания.
■ Примидон Дозирование
Таблетки, примидон 125, 250 мг. Эпилепсия, внутрь, после приема
пищи, взрослые – 125 мг однократ-
Показания
но, затем каждые 3 дня суточную
Эпилепсия различного генеза (ме- дозу увеличивают на 250 мг до до-
нее эффективен, чем карбамазепин, стижения необходимого эффекта,
фенитоин, фенобарбитал): большие максимальная доза — 1,5 г в сутки
судорожные припадки, очаговые су- в 2 приема.
дороги, миоклонические судороги;
акинезия (менее эффективен). Побочные эффекты
Парадоксальные реакции (возбужде-
Противопоказания
ние или двигательное беспокойство);
Гиперчувствительность, печеночная мегалобластная анемия (в том числе
(см. справочник «Лекарственные фолиево-зависимая); кожная сыпь;
средства») и/или почечная (см. спра- спутанность сознания; одышка или
вочник «Лекарственные средства») затрудненное дыхание.
Раздел 6
Антиинфекционные
лекарственные
средства

6.1. Противоглистные лекарственные средства .............................................. 76


6.1.1. Кишечные противоглистные лекарственные средства ................... 76
6.1.2. Инфекции, вызванные трематодами .............................................. 85
6.2. Антибактериальные лекарственные средства.......................................... 87
6.2.1. Бета-лактамные лекарственные средства ....................................... 87
6.2.2. Другие антибактериальные средства ............................................105
6.2.3. Противолепрозные лекарственные средства ................................130
6.2.4. Противотуберкулезные лекарственные средства .........................134
6.3. Противогрибковые лекарственные средства ..........................................146
6.4. Противопротозойные лекарственные средства ......................................154
6.4.1. Средства, применяемые при лечении амебиаза,
лямблиоза и трихомониаза .....................................................................154
6.4.2. Лекарственные средства, применяемые при лечении
лейшманиозов ..........................................................................................158
6.4.3. Противомалярийные лекарственные средства .............................163
6.4.4. Средства, применяемые для лечения пневмоцистоза
и токсоплазмоза ....................................................................................... 174
6.5. Противовирусные препараты .................................................................. 179
6.5.1. Инфекции, вызванные вирусами герпеса и цитомегаловирусом .... 179
6.5.2. Антиретровирусные средства ........................................................183
6.6. Средства, отпугивающие насекомых (репелленты) .............................. 200
76 • Антиинфекционные лекарственные средства

6.1. Противоглистные лекарственные средства

■ 6.1.1. КИШЕЧНЫЕ ПРОТИВОГЛИСТНЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА

6.1.1.1. ЦЕСТОДОЗЫ
Инфекции, вызванные ленточными червями (гельминтами), вклю-
чают тениоз и цистицеркоз, гименолепидоз (карликовые ленточные
черви), дифиллоботриоз и эхинококкоз (гидатидное заболевание).
Цистицеркоз является системной инфекцией, вызванной личиноч-
ной формой Taenia solium.
Нейроцистицеркоз развивается, когда в инфекционный процесс
вовлекается головной мозг. У людей эхинококкоз вызван личиноч-
ной формой Echinococcus granulosus или E. multilocularis. Личинки
(онкосферы) развиваются, распространяясь (кистозный эхинокок-
коз) или инфильтрируя подобно опухоли (альвеолярный эхинокок-
коз), соответственно в печени, легких или других органах.
ДИФИЛЛОБОТРИОЗ
При дифиллоботриозе никлозамид или празиквантел единой дозой
являются высокоэффективными. Могут быть необходимы дополни-
тельные инъекции гидроксокобаламина или фолиевой кислоты.
ЭХИНОКОККОЗ
При эхинококкозе оперативное лечение (в случае невозможности
использования техники: «пункция–аспирация–инъекция–реаспи-
рация») остается предпочтительным для операбельного кистозного
заболевания, вызванного Echinococcus granulosus, но химиотерапия
такими бензимидазолами, как мебендазол и альбендазол, может быть
полезна в качестве дополнительной терапии. Альвеолярный эхино-
коккоз, вызванный E. multilocularis, требует и оперативного лечения,
и длительного лечения или мебендазолом, или альбендазолом для
подавления распространения инфекции.
В исследованиях на животных был обнаружен тератогенный эффект
альбендазола и мебендазола. Они противопоказаны для лечения
цестодных инфекций при беременности; вероятность беременности
должна быть исключена до начала лечения альбендазолом (негор-
мональная контрацепция во время и через месяц после лечения).
Для информации: однократной дозе или кратковременному лече-
нию во время беременности см. раздел 6.1.1.2.
ГИМЕНОЛЕПИДОЗ
При гименолепидозе празиквантел более эффективен, чем никлоза-
мид, хотя отмечены случаи резистентности к празиквантелу. Пов-
торное лечение может быть необходимым для лечения тяжелых ин-
фекций или для ликвидации циркуляции паразита в семье или в
коллективах учреждений.
Антиинфекционные лекарственные средства • 77
ТЕНИОЗ
При тениозе празиквантел хорошо переносится, всасывается и уби-
вает взрослых кишечных ленточных червей одной дозой. Празик-
вантел также убивает цистицерки T. solium при приеме в течение
14 дней в высоких дозах. Таким образом, он открывает перспекти-
ву для лечения нейроцистицеркоза, который ранее лечился только
оперативным путем, противовоспалительными кортикостероидны-
ми препаратами и противосудорожными средствами. Однако пос-
кольку умирающие и разлагающиеся особи могут вызвать локали-
зованный отек мозга, празиквантел должен всегда применяться в
условиях стационара. Дополнительно обычно всегда назначается
кортикостероидный препарат для снижения воспалительной реак-
ции. Альбендазол также убивает нейроцистицерки при ежедневном
применении в течение месяца; также следует назначать кортикос-
тероидный или антигистаминный препарат для уменьшения любой
воспалительной реакции. Давно используемый препарат никлозамид
действует только на взрослые особи кишечных червей. Цестодные
инфекции, вызванные T. solium, при беременности должны лечить-
ся немедленно (празиквантелом или никлозамидом, но не альбен-
дазолом) из-за риска развития нейроцистицеркоза.

■ Альбендазол* лечения); кормление грудью; взаи-


модействия: см. прил. 1.
Жевательные таблетки, альбендазол
400 мг [рекомендованы ВОЗ]. Дозирование
Таблетки, альбендазол, 200 мг. Кистозный эхинококкоз, внутрь,
Таблетки, покрытые оболочкой, аль- взрослым с массой тела более 60 кг,
бендазол, 200, 400 мг. 800 мг в день в 2 приема в течение
Суспензия для приема внутрь, альбен- 28 дней с последующими 14 днями
дазол, 100 мг/5 мл. без приема таблеток; взрослым менее
Показания 60 кг, 15 мг/кг в день в 2 приема (до
максимальной дневной дозы в 800 мг)
Инфекции, вызванные Echinococcus в течение 28 дней с последующими
multilocularis и E. granulosus, не подда- 14 днями без приема таблеток; можно
ющиеся оперативному лечению, или проводить до 3 курсов лечения.
до операции; нематодные инфекции Альвеолярный эхинококкоз, внутрь,
(разделы 6.1.1.2 и 6.1.1.3); нейроцисти- взрослым, как и для кистозного
церкоз, вызванный личиночной фор- эхинококкоза, но курсы лечения,
мой свиного цепня (Taenia solium). возможно, придется продолжать не-
Противопоказания сколько месяцев или лет.
Нейроцистицеркоз внутрь, взрослым с
Беременность (см. прил. 2; см. за- массой тела более 60 кг, 800 мг в день
метки выше и С осторожностью). в 2 приема в течение 8–30 дней; взрос-
С осторожностью лым с массой менее 60 кг, 15 мг/кг
в день в 2 приема (до максимальной
Следует проводить оценку функ- дневной дозы в 800 мг) 8–30 дней.
ции печени и подсчет форменных Дети до 2 лет — внутрь, цистицеркоз
элементов крови дважды во время головного мозга: 15 мг/(кг⋅сут) в те-
каждого цикла; следует исключить чение 8 сут; при необходимости пов-
возможность беременности до нача- торяют; внутрь, дети старше 2 лет —
ла лечения (негормональная контра- цистицеркоз головного мозга: 0,4 г
цепция во время и через 1 мес после 2 раза в сутки в течение 8–30 сут.
78 • Антиинфекционные лекарственные средства
Побочные эффекты Побочные эффекты
Желудочно-кишечные расстройства, Желудочно-кишечные расстройства,
головная боль, головокружение; по- головная боль, головокружение; ал-
вышение активности печеночных лергические реакции при высоких
ферментов; обратимая алопеция; дозах, увеличение активности пече-
сыпь; лихорадка; лейкопения и ред- ночных ферментов, алопеция, угне-
ко панцитопения; аллергический тение костного мозга.
шок при прорыве кист; конвульсии,
менингизм при поражении мозга. ■ Никлозамид*
Следует использовать, только когда
■ Мебендазол* лечение празиквантелом не дает ре-
Мебендазол является типичным зультатов.
представителем противоглистных Жевательные таблетки, никлозамид
средств – производных бензимида- 500 мг [рекомендованы ВОЗ].
зол карбаматов.
Таблетки, мебендазол 100 мг [реко- Показания
мендованы ВОЗ]. Инфекции, вызванные Taenia
saginata, T. solium, Hymenolepis nanа и
Показания Diphyllobothrium latum.
Инфекции, вызванные Echinococcus
granulosus и E. multilocularis, не подда- С осторожностью
ющиеся оперативному лечению или Хронический запор (следует восста-
до операции; нематодные инфекции новить нормальную проходимость
(разделы 6.1.1.2 и 6.1.1.3). кишечника до лечения); следует дать
пациенту противорвотное средство
Противопоказания перед лечением; неэффективен про-
Беременность (см. прил. 2; также см. тив личинок червей; беременность
заметки выше). (см. прил. 2).
С осторожностью Дозирование
Следует проводить подсчет формен- Инфекция, вызванная Taenia solium,
ных элементов крови и оценку фун- внутрь, взрослым и детям старше
кции печени (при приеме в режиме 12 лет 2–3 г, 5–12 лет 1,5 г единой
высоких доз); кормление грудью (см. дозой после легкого завтрака; детям
прил. 3); взаимодействия: см. прил. 1. до 2 лет 500 мг, 2–5 лет 1 г.
Инфекции, вызванные T. saginata и
Дозирование Diphyllobothrium latum, внутрь, поло-
Эхинококкоз (кистозный, альвео- вина суточной дозы может быть при-
лярный) взрослым, внутрь в первые нята после завтрака, а оставшаяся
3 дня — по 500 мг 2 раза в день, в пос- часть через 1 ч, с последующим при-
ледующие 3 дня дозу увеличивают до емом слабительного средства через
500 мг 3 раза в день; в дальнейшем 2 ч после принятия последней дозы.
дозу повышают до максимальной (из Инфекция, вызванная Hymenolepis
расчета 25–30 мг/(кг⋅сут) и принима- nana, внутрь, взрослым суточную
ют в 3–4 приема; при альвеолярном дозу принимают в 4 приема, через
эхинококкозе, возможно, лечение каждые 2 часа (в 10, 12, 14 и 16 ч);
будет необходимо продолжить до пищу принимают в 8, 13 и 18 ч, ле-
2 лет после радикальной операции чение проводят 4 дня, через 4 дня —
или в течение неопределенного сро- повторяют; контрольное исследова-
ка – в неоперабельных случаях. ние проводят через 15 дней после
окончания лечения и далее ежеме-
Дозы следует принимать
СОВЕТ сячно, в течение 6 мес. При рециди-
в промежутках между
ПАЦИЕНТУ ве заболевания – повторяют лечение
едой. по той же схеме.
Антиинфекционные лекарственные средства • 79

Таблетки должны быть Дозирование


тщательно пережеваны Инфекции, вызванные Taenia sagi-
СОВЕТ nata и T. solium, внутрь, взрослым и
(или раздроблены)
ПАЦИЕНТУ детям старше 4 лет 5–10 мг/кг еди-
перед тем, как запить
водой. ной дозой.
Инфекция, вызванная Hymenolepis
Побочные эффекты nana, внутрь, взрослым и детям стар-
Тошнота, рвота, боль в животе; лег- ше 4 лет, 15–25 мг/кг единой дозой.
кое головокружение; сыпь. Инфекция, вызванная Diphyllobothrium
latum, внутрь, взрослым и детям стар-
■ Празиквантел* ше 4 лет, 10–25 мг/кг единой дозой.
Таблетки, празиквантел 300 мг [ре- Цистицеркоз, внутрь, взрослым и де-
комендованы ВОЗ]. тям старше 4 лет, 50 мг/кг в день в
Таблетки, покрытые оболочкой, пра- 3 приема в течение 14 дней с пред-
зиквантел 600 мг. низолоном (или сходным кортико-
стероидным препаратом), который
Показания следует принимать за 2–3 дня до и в
Инфекции, вызванные Taenia sagi- течение лечения.
nata, T. solium, Hymenolepis nana и Кожный цистицеркоз, внутрь, взрос-
Diphyllobothrium latum; трематодные лым и детям старше 4 лет, 60 мг/кг в
инфекции (разделы 6.1.2.1 и 6.1.2.2). день в 3 приема в течение 6 дней.

Противопоказания Побочные эффекты


Глазной цистицеркоз. Ощущение дискомфорта в животе,
тошнота, рвота, диарея, недомога-
С осторожностью ние; головная боль, головокружение,
Нейроцистицеркоз (с кортикостеро- сонливость; реже реакции гипер-
идными препаратами и мониторин- чувствительности, включая лихорад-
гом, в больнице); беременность (см. ку, крапивницу, зуд, эозинофилию
прил. 2); кормление грудью (избегать (может быть вызвана мертвыми или
кормления во время лечения и в те- умирающими паразитами); при ней-
чение 72 ч после); взаимодействия: роцистицеркозе – головная боль,
см. прил. 1. гипертермия, припадки, внутриче-
репная гипертензия (воспалительная
Может нарушить ответная реакция на мертвых или
способность умирающих паразитов в ЦНС).
РАБОТА, выполнять работу,
ТРЕБУЮЩАЯ требующую внимания,
ВНИМАНИЯ например управление
техникой, вождение
автомобиля.

6.1.1.2. КИШЕЧНЫЕ НЕМАТОДОЗЫ


Кишечные нематодозы включают аскаридоз, капилляриоз, энтеробиоз,
анкилостомоз, стронгилоидоз, трихостронгилоидоз и трихоцефалез.
АСКАРИДОЗ
Аскаридоз является инфекционным заболеванием, обычно поража-
ющим тонкий кишечник, возбудителем которого является Ascaris
lumbricoides (круглый червь). Одна доза левамизола или пирантела
является эффективной; эффективны также противоглистные средст-
ва широкого спектра: альбендазол или мебендазол.
80 • Антиинфекционные лекарственные средства
КАПИЛЛЯРИОЗ
Капилляриоз является инфекционным заболеванием кишечника,
возбудителем которого является Capillaria philippinensis, в России
встречается крайне редко. Эффективность химиотерапии низка.
Длительное лечение мебендазолом или альбендазолом малоэффек-
тивно.
ЭНТЕРОБИОЗ
Энтеробиоз является инфекционным заболеванием толстого кишеч-
ника, возбудителем которого является Enterobius vermicularis (остри-
цы). Все сожительствующие лица должны лечиться одновременно
одной дозой мебендазола, альбендазола или пирантела. Поскольку
легко происходит реинфицирование, как минимум еще одна доза
должна быть принята через 2–4 нед. Пиперазин также эффективен,
но его необходимо принимать в течение 7 дней подряд.
АНКИЛОСТОМИДОЗ
Возбудителями анкилостомидозов являются Ancylostoma duodenale
(анкилостомоз) и Necator americanus (некатороз); они являются ос-
новной причиной железодефицитной анемии в тропиках и субтро-
пиках. В идеале все случаи анкилостомозов должны подвергаться
лечению. Однако в тех случаях, когда это невыполнимо, приоритет
должен отдаваться женщинам во II и III триместре беременности,
детям и ослабленным больным. При анкилостомозе противоглист-
ные препараты широкого спектра предпочтительны там, где другие
нематодные инфекции носят эндемический характер. И мебендазол,
и альбендазол эффективны.
В исследованиях на животных был обнаружен тератогенный эффект
альбендазола и мебендазола. Существуют доказательства, свидетельст-
вующие о том, что применение мебендазола во время беременности
не связано с увеличением уровня встречаемости побочных эффектов
у плода. Однако ни мебендазол, ни альбендазол не должны приме-
няться в первом триместре беременности для лечения нематодных
инфекций. Оба препарата противопоказаны для лечения цестодных
инфекций во время беременности (см. раздел 6.1.1.1).
Левамизол эффективен для лечения смешанных инфекций, вызван-
ных аскаридами и анкилостомами, а пирантел проявил себя высо-
коэффективным в некоторых общественных контрольных програм-
мах, хотя часто было необходимо несколько доз для освобождения
от инфекции, вызванной Necator americanus. Пациентам с железоде-
фицитной анемией, вызванной аскаридозами, необходимы допол-
нительно соли железа, и им следует принимать сульфат железа (200 мг
в день для взрослых) в течение как минимум 3 мес после установле-
ния концентрации гемоглобина на уровне 120 г/л.
СТРОНГИЛОИДОЗ
Стронгилоидоз является инфекционным заболеванием тонкого
кишечника, возбудителем которого является Strongyloides stercoralis.
Все инфицированные пациенты должны подвергаться лечению.
Антиинфекционные лекарственные средства • 81
Одна доза ивермектина в 200 мкг/кг в день 2 дня подряд в на-
стоящее время является предпочтительным лечением хроническо-
го стронгилоидоза, в России не зарегистрирован. Альбендазол 400
мг 1 или 2 раза в день в течение 3 дней, хорошо переносится и
взрослыми, и детьми старше 2 лет и может уничтожить до 80%
возбудителей инфекции. Мебендазол также применяется, но для
достижения эффекта его следует применять дольше, поскольку он
обладает ограниченным действием на личинки и на предотвраще-
ние аутоинфекции.
ТРИХОСТРОНГИЛОИДОЗ
Трихостронгилоидоз является инфекционным заболеванием тонко-
го кишечника, возбудителем которого является вид Trichostrongylus.
При симптоматичном трихостронгилоидозе одна доза пирантела
(10 мг/кг) или альбендазола (400 мг) является эффективной.
ТРИХОЦЕФАЛЕЗ
Трихоцефалез является инфекционным заболеванием толсто-
го кишечника, возбудителем которого является Trichuris trichiura
(whipworm). Химиотерапия необходима при развитии симптомов или
при обнаружении тяжелой контаминации проб фекалий (до 10 000
яиц на грамм). Одна доза альбендазола (400 мг) или мебендазола
(500 мг) могут быть эффективны при инфицировании от легкой до
умеренной степени; более тяжелое инфицирование требует 3-днев-
ного курса лечения.

■ Альбендазол* Дозирование
Жевательные таблетки, альбендазол Внутрь, взрослым: суточная доза —
400 мг [рекомендованы ВОЗ]. 0,4 г (за один прием), детям старше
Таблетки, альбендазол, 200 мг. 6 лет – 6 мг/кг после еды, таблетки
Таблетки, покрытые оболочкой, аль- не разжевывают, запивают водой,
бендазол, 200, 400 мг. применение слабительных и специ-
Суспензия для приема внутрь, альбен- альная диета не требуются.
дазол, 100 мг/5 мл. Аскаридоз, анкилостомоз, энтеро-
биоз и трихостронгилоидоз, внутрь,
Показания взрослым 200–400 мг единой дозой,
Аскаридоз, анкилостомоз, стронги- при необходимости повторяют через
лоидоз, энтеробиоз, трихоцефалез, 3 нед.
трихостронгилоидоз и капилляриоз; Трихоцефалез, внутрь, взрослым 400 мг
цестодные инфекции (раздел 6.1.1.1); единой дозой, при необходимости
тканевые инфекции, вызванные не- повторяют через 3 нед.
матодами (раздел 6.1.1.3). Стронгилоидоз, внутрь, взрослым
400 мг 1 или 2 раза в день в течение
С осторожностью 3 дней, при необходимости повторя-
Беременность (см. заметки выше и ют через 3 нед.
прил. 2; также см. раздел 6.1.1.1); Побочные эффекты
взаимодействия: см. прил. 1.
Желудочно-кишечные расстройства;
побочные эффекты связаны с при-
менением при цестодных инфекциях
(раздел 6.1.1.1).
82 • Антиинфекционные лекарственные средства

■ Левамизол* Анкилостомоз, трихоцефалез, внутрь,


взрослым 100 мг дважды в день в те-
Таблетки, левамизол (в виде гидро- чение 3 дней.
хлорида) 50, 150 мг [рекомендованы Энтеробиоз, внутрь, взрослым и де-
ВОЗ]. тям старше 10 лет 100 мг единой до-
Показания зой, детям 2–10 лет однократно по
25–50 мг, в случае повторной инва-
Аскаридоз, анкилостомоз и смешанный зии повторно через 2–4 нед в той же
аскаридоз при анкилостомозе; злока- дозе через 2–3 нед; все члены семьи
чественные заболевания (раздел 8.2). старше 2 лет должны быть пролече-
Противопоказания ны в это же время.
Кормление грудью (см. прил. 3). Дозы следует принимать
СОВЕТ
в промежутках между
С осторожностью ПАЦИЕНТУ
едой.
Беременность (см. прил. 2); взаимо-
действия: см. прил. 1. Побочные эффекты
Желудочно-кишечные расстройства,
Дозирование головная боль, головокружение; по-
Аскаридоз, анкилостомоз и смешан- бочные эффекты, связанные с при-
ный аскаридоз при анкилостомозе, менением при цестодных инфекциях
внутрь во время еды, взрослым 150 мг (раздел 6.1.1.1.).
и детям 2,5 мг/кг единой дозой; при
тяжелом инфицировании повторная ■ Пирантел*
доза может быть дана через 7 дней. Жевательные таблетки, пирантел (в
виде эмбоната) 250 мг [рекомендова-
Побочные эффекты ны ВОЗ].
Боль в животе, тошнота, рвота, голо- Суспензия для приема внутрь, пиран-
вокружение и головная боль. тел (в виде эмбоната) 50 мг/мл [ре-
комендована ВОЗ].
■ Мебендазол* Таблетки, пирантел 250 мг.
Мебендазол является типичным Таблетки, покрытые оболочкой, пи-
представителем противоглистных рантел, 125, 250 мг.
средств – производных бензимида-
зол карбаматов. Показания
Жевательные таблетки, мебендазол Аскаридоз, анкилостомоз, энтероби-
100 мг [рекомендованы ВОЗ]. оз и трихостронгилоидоз; тканевые
инфекции, вызванные нематодами
Показания (раздел 6.1.1.3).
Аскаридоз, анкилостомоз, энтеро-
биоз, трихоцефалез и капилляриоз; С осторожностью
цестодные инфекции (раздел 6.1.1.1); Беременность; кормление грудью; забо-
тканевые нематодные инфекции левания печени (следует снизить дозу).
(раздел 6.1.1.3).
Дозирование
С осторожностью Аскаридоз, трихостронгилоидоз,
Беременность (см. прил. 2; также см. внутрь, взрослым и детям старше
заметки выше и раздел 6.1.1.1); кор- 6 мес 10 мг/кг единой дозой.
мление грудью (см. прил. 3); взаимо- Энтеробиоз, внутрь, взрослым и де-
действия: см. прил. 1. тям старше 6 мес 10 мг/кг единой
дозой с последующей второй дозой
Дозирование через 2–4 нед.
Аскаридоз, внутрь, взрослым 100 мг Внутрь, взрослым и детям старше
дважды в день в течение 3 дней. 12 лет — 750 мг, при массе тела более
Антиинфекционные лекарственные средства • 83
75 кг — 1 г; внутрь, детям от 6 мес Дозирование
до 2 лет — 125 мг, 2–6 лет — 250 мг, Аскаридоз: внутрь, взрослым по 1,5–
6–12 лет — 500 мг, во избежание 2 г, суточная доза — 3–4 г, внутрь,
самоинвазии допускается повторе- детям разовая и суточная доза соот-
ние курса через 3 нед после первого ветственно: до 1 года — 0,2 и 0,4 г;
приема. 2–3 лет — 0,3 и 0,6 г; 4–5 лет —
Анкилостомоз, смешанные гельмин- 0,5 и 1 г; 6–8 лет — 0,75 и 1,5 г; 9–
тозы, внутрь, взрослым и детям стар- 12 лет — 1 и 2 г; 13–15 лет — 1,5 и
ше 6 мес 10 мг/кг единой дозой; при 3 г. Кратность применения: 2 раза в
тяжелом инфицировании 10 мг/кг в день за 1 ч до или через 0,5–1 часа
день в течение 3 дней. после еды в течение 2 дней подряд
Побочные эффекты однократно (0,4–4 г в зависимости
от возраста) или 2 раза по 0,2–2 г.
Легкие желудочно-кишечные рас- Энтеробиоз: дозировки — см. аска-
стройства, головная боль, голово- ридоз, принимают в течение 5 дней
кружение, бессонница, сыпь и по- подряд с 7-дневными интервалами
вышение активности печеночных между курсами, 1–3 курса терапии.
ферментов в сыворотке крови. Для удаления остриц из прямой
■ Пиперазина адипат кишки между курсами лечения на
ночь ставят клизму из 1–3 стаканов
Раствор для приема внутрь (для де- воды, с добавлением на 1 стакан 1/2
тей), пиперазина адипат 50 мг/мл. чайной ложки натрия гидрокарбона-
Таблетки, пиперазина адипат 200, та (питьевая сода).
500 мг.
Побочные эффекты
Показания
Тошнота, абдоминальная боль спас-
Инвазия аскаридами (аскаридоз) и тического характера, головная боль,
острицами (энтеробиоз). у больных с почечной недостаточ-
Противопоказания ностью — нейротоксические ослож-
нения (мышечная слабость, тремор,
Гиперчувствительность, органичес- эйфория, галлюцинации, ухудшение
кие заболевания центральной нерв- зрения, нарушения координации
ной системы, хроническая почечная движений).
недостаточность.

6.1.1.3. ТКАНЕВЫЕ НЕМАТОДОЗЫ


Тканевые инфекции, вызванные нематодами, включают ангиострон-
гилоидоз, анизакиоз, инфекционное заболевание кожи, вызванное
мигрирующими личинками нематод, дракункулез, трихинеллез и
инфекционное заболевание внутренних органов, вызванное мигри-
рующими личинками нематод.
АНГИОСТРОНГИЛОИДОЗ
Причиной развития ангиостронгилоидоза является инфицирова-
ние личинками крысиного легочного червя Parastrongylus cantonensis
(Angiostrongylus cantonensis). Симптоматического лечения до спон-
танного излечения обычно достаточно.
АНИЗАКИОЗ
Причиной развития анизакиоза является инфицирование морепро-
дуктами, содержащими личинки видов Anisakis, Contracaecum или
84 • Антиинфекционные лекарственные средства
Pseudoterranova. При анизакиозе противоглистная терапия редко не-
обходима. Для предотвращения заражения следует информировать
население об опасности потребления сырой или плохо приготов-
ленной морской рыбы; также следует быстро потрошить рыбу после
вылова и замораживать все морепродукты при –20 °С в течение как
минимум 60 ч до продажи.
ИНФЕКЦИОННОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ КОЖИ, ВЫЗВАННОЕ МИГРИРУЮЩИМИ
ЛИЧИНКАМИ НЕМАТОД
Причиной развития инфекционного заболевания кожи (гельмин-
тозного дерматита) является инфицирование личинками анкилос-
том, обычно Ancylostoma braziliense и A. caninum, которые обычно
инфицируют кошек и собак. Альбендазол (раздел 6.1.1) эффективен
единой дозой в 400 мг.
ДРАКУНКУЛЕЗ
Причиной развития дракункулеза (драконтиаз, ришта) является
инфицирование Dracunculus medinensis, заражение которым проис-
ходит через питьевую воду, содержащую личинки, развивающиеся
в пресноводных водоемах. Метронидазол (раздел 6.4.1) (25 мг/кг в
день в течение 10 дней, с максимальной дневной дозой для детей
в 750 мг) обеспечивает быстрое симптоматическое облегчение. Он
также ослабляет прикрепление червей к подкожным тканям, с ко-
торых их можно затем удалить вытяжением. Однако поскольку он
не действует на личинки удаляемых червей, он не предотвращает
распространение возбудителя.
ТРИХИНЕЛЛЕЗ
Причиной развития трихинеллеза является инфицирование личин-
ками Trichinella spiralis. Каждый подтвержденный или даже запо-
дозренный случай заболевания трихинеллезом должен лечиться для
предотвращения дальнейшего размножения личинок. И для взрос-
лых, и для детей эффективны мебендазол (раздел 6.1.1) (200 мг/сут
в течение 5 дней), альбендазол (раздел 6.1.1) (400 мг/сут в течение
3 дней) и пирантел (раздел 6.1.1) [10 мг/(кг⋅сут) в течение 5 дней].
Преднизолон (40–60 мг в день) может быть необходим для облегче-
ния аллергических или воспалительных симптомов.
ИНФЕКЦИОННОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ, ВЫЗВАННОЕ
МИГРИРУЮЩИМИ ЛИЧИНКАМИ НЕМАТОД
Причиной развития инфекционного заболевания внутренних ор-
ганов (токсокароза) является инфицирование личинками Toxocara
canis и реже T. cati (которые инфицируют собак и кошек). Лечение
должно проводиться при наличии симптомов инфекции. 3-неде-
льный курс диэтилкарбамазина внутрь (раздел 6.1.2) убивает личинок
и прекращает заболевание, но сформированное поражение обратить
невозможно. Для снижения интенсивности аллергической реакции,
вызванной умирающими личинками, прием препарата обычно на-
чинают с дозы в 1 мг/кг 2 раза в день и постепенно увеличива-
Антиинфекционные лекарственные средства • 85
ют до 3 мг/кг 2 раза в день (взрослым и детям). Инфекционное
заболевание глаз, вызванное мигрирующими личинками нематод,
происходит при инвазии личинок в глаз, вызывая формирование
гранулемы, что может привести к слепоте. Для подавления аллерги-
ческих и воспалительных реакций у пациентов с поражениями глаз
следует одновременно назначить преднизолон либо местно, либо
системно.

■ 6.1.2. ИНФЕКЦИИ, ВЫЗВАННЫЕ ТРЕМАТОДАМИ

6.1.2.1. ШИСТОСОМОЗ
Возбудителями шистосомоза, паразитической инфекции водного
происхождения, являются несколько видов червей трематод. Его
социоэкономический вклад в качестве паразитического заболева-
ния ниже такового только малярии. Возбудителем кишечного шис-
тосомоза в основном является Schistosoma mansoni, в то время как
S. japonicum, S. mekongi и S. intercalatum также способны его вы-
зывать. Возбудителем шистосомоза мочевыводящих путей является
S. haematobium. Последний является важной причиной, предраспо-
лагающей к раку чешуйчатых клеток эпителия мочевого пузыря.
Празиквантел полностью изменил лечение шистосомоза и обычно
эффективен при приеме одной дозы против всех видов паразита.
Он может быть особенно ценен для пациентов со смешанными
инфекциями и тех, кто плохо реагирует на другие препараты. Он
также очень хорошо переносится и хорошо подходит для программ
массового оздоровления населения. Никаких серьезных побочных
эффектов или долговременной токсичности препарата не было най-
дено даже при длительном применении в течение нескольких лет,
так же как и не было обнаружено мутагенного или канцерогенного
действия препарата в экспериментах на животных.

■ Празиквантел* С осторожностью
Таблетки, празиквантел 300 мг [ре- Беременность (см. прил. 2); кормле-
комендованы ВОЗ]. ние грудью (см. прил. 3); местности,
Таблетки, покрытые оболочкой, пра- эндемические для цистицеркоза, –
зиквантел 600 мг. возможна отечная реакция; взаимо-
действия: см. прил. 1.
Показания
Может нарушить
Кишечный шистосомоз; шистосомоз способность выполнять
мочевыводящих путей; цестодные РАБОТА,
работу, требующую
инфекции (раздел 6.1.1.1); трематод- ТРЕБУЮЩАЯ
внимания, например
ные инфекции (раздел 6.1.2.2). ВНИМАНИЯ
управление техникой,
Противопоказания вождение автомобиля.
Глазной цистицеркоз (см. раздел Дозирование
6.1.1.1). Шистосомоз, внутрь, взрослым и де-
тям старше 4 лет 40–60 мг/кг еди-
86 • Антиинфекционные лекарственные средства
ной дозой; альтернативно 2 дозы по ная боль, головокружение, сонли-
20 мг/кг в 1 день с перерывами в 4– вость, ректальное кровотечение; ред-
6 ч. ко реакции гиперчувствительности,
включая лихорадку, зуд, эозинофи-
Побочные эффекты лию (может быть вызвана умираю-
Ощущение дискомфорта в животе, щими паразитами).
тошнота, рвота, недомогание, голов-

6.1.2.2. ОПИСТОРХОЗ (ИНФЕКЦИИ, ВЫЗВАННЫЕ ДВУУСТКАМИ)


К кишечным трематодам относятся виды Fasciolopsis buski, Meta-
gonimus yokogawai, Heterophyes heterophyes, Echinostoma и Gastrodiscoides
hominis. К печеночным трематодам (двуусткам) относятся Clonorchis
sinensis, Opisthorchis viverrini, O. felineus и Fasciola hepatica. В некоторых
регионах инфекции, вызванные C. sinensis и видом Opisthorchi, силь-
но связаны с развитием холангиокарциномы (рака желчного прото-
ка). Легочные трематоды (двуустки) относятся к роду Paragonimus.
Празиквантел полностью изменил лечение большинства трема-
тодных инфекций. Паразитологическое излечение было получено
практически во всех случаях (кроме инфекций, вызванных Fasciola)
без существенных побочных эффектов, но его необходимо прини-
мать в течение нескольких дней при лечении инфекций, вызванных
Paragonimus.
Триклабендазол, бензимидазольное соединение, высоко эффективен
и хорошо переносится при приеме одной или двумя дозами для ле-
чения инфекций, вызванных и Fasciola, и Paragonimus; в России не
зарегистрирован.

■ Празиквантел* следует отложить лечение до после-


родового периода; см. прил. 2); кор-
Таблетки, празиквантел 300 мг [ре- мление грудью (следует воздержать-
комендованы ВОЗ]. ся от кормления грудью во время и
Таблетки, покрытые оболочкой, пра- 72 ч после прекращения лечения);
зиквантел 600 мг. местности, эндемические для цисти-
Показания церкоза, – возможна отечная реак-
ция; взаимодействия: см. прил. 1.
Кишечные трематоды, печеночные
двуустки и легочные двуустки; цес- Может нарушить
тодные инфекции (раздел 6.1.1.1); способность
шистосомозы (раздел 6.1.2.1). РАБОТА, выполнять работу,
ТРЕБУЮЩАЯ требующую внимания,
Противопоказания ВНИМАНИЯ например управление
Глазной цистицеркоз (см. раздел техникой, вождение
6.1.1.1). автомобиля.
С осторожностью Дозирование
Инфекции, вызванные Paragonimus, – Инфекция, вызванная кишечной тре-
лечение должно производиться в матодой, внутрь, взрослым и детям
больнице, так как может быть задейс- старше 4 лет, 25 мг/кг единой дозой
твована центральная нервная сис- Инфекция, вызванная печеночной и
тема; беременность (кроме случаев, легочной двуустками, внутрь, взрос-
требующих немедленного лечения, лым и детям старше 4 лет, по 25 мг/кг
Антиинфекционные лекарственные средства • 87
3 раза в день; при парагонимозе курс ловокружение, сонливость, ректаль-
лечения 2 дня. ное кровотечение; редко реакции
гиперчувствительности, включая ли-
Побочные эффекты хорадку, зуд.
Дискомфорт в животе, тошнота, рво-
та, недомогание, головная боль, го-

6.2. Антибактериальные лекарственные средства

■ 6.2.1. БЕТА-ЛАКТАМНЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА

Все бета-лактамные антибиотики, включая пенициллины, цефа-


лоспорины и карбапенемы, имеют общую структуру; они обладают
бактерицидным действием, а механизм их действия заключается в
разрушении пептидогликана – мукопептида клеточной стенки бак-
терий. Бензилпенициллин и феноксиметилпенициллин действуют на
чувствительные штаммы грамположительных и грамотрицатель-
ных бактерий, спирохет и актиномицет, но они инактивируются
пенициллиназой или другими бета-лактамазами. Бензатин бензил-
пенициллин и прокаин бензилпенициллин являются препаратами дли-
тельного действия, которые медленно высвобождают бензилпени-
циллин после введения. Большое число новых пенициллинов – с
повышенной стабильностью к кислотной среде желудка и пеницил-
линазам – было синтезировано путем замещения аминогруппы в
6-м положении 6-аминопенициллановой кислоты. Клоксациллин (в
России не зарегистрирован) является изоксазоиловым пеницилли-
ном, резистентным к пенициллиназе стафилококков. В России при-
меняется оксациллин. Пенициллины широкого спектра действия,
такие как ампициллин, являются кислотоустойчивыми и активно
действуют на грамположительные и грамотрицательные бактерии,
но инактивируются пенициллиназами. Нередко необходимы инги-
биторы бета-лактамаз, такие как клавулановая кислота, для подав-
ления бета-лактамаз, продуцируемых как грамотрицательными, так
и грамположительными бактериями.
Цефалоспорины классифицируют по поколениям, к первому поко-
лению которых относятся препараты, действующие на грамположи-
тельные и некоторые грамотрицательные бактерии; препараты вто-
рого поколения лучше действуют на грамотрицательные бактерии,
а цефалоспорины третьего поколения обладают более широким
спектром действия, хотя хуже действуют на грамположительные
бактерии, чем препараты первого поколения, но могут действовать
на грамотрицательные бактерии семейства Enterobacteriaceae и на
Pseudomonas aeruginosa.
Карбапенемы являются полусинтетическими производными анти-
биотика, продуцируемого Streptomyces cattleya. Они обладают ши-
роким спектром действия и стабильны к действию большинства
пенициллиназ. Они должны использоваться только при тяжелых
инфекциях, резистентных к другим антибиотикам.
88 • Антиинфекционные лекарственные средства
Пенициллины могут вызывать энцефалопатию, связанную с их раз-
дражающим действием на мозговую ткань. Этот редкий, но очень
серьезный побочный эффект может быть вызван применением
очень высоких доз или назначением при тяжелой почечной недо-
статочностью. Пенициллины не должны вводиться интратекально
(внутриоболочечно), потому что они могут вызвать энцефалопатию,
которая может закончиться смертельным исходом.
ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ
Основным побочным эффектом пенициллинов является гиперчувст-
вительность, которая вызывает сыпь и иногда анафилаксию, ко-
торая может закончиться смертельным исходом. Следует тщатель-
но собирать анамнез пациента на предмет выявления предыдущих
аллергических реакций. При появлении сыпи следует заменить
данный препарат на другой противомикробный препарат. Аллер-
гические реакции на пенициллины развиваются у 1–10% лиц, под-
вергшихся их воздействию, в то время как анафилактические ре-
акции развиваются у менее чем 0,05% леченых пациентов. Лица,
у которых в анамнезе имеются анафилаксия, уртикария или сыпь,
сразу после введения пенициллина имеют риск развития реакции
гиперчувствительности немедленного типа на пенициллин. Этим
лицам не следует вводить пенициллиновые, цефалоспориновые
или другие бета-лактамные антибиотики. Пациенты с аллергией на
один пенициллиновый препарат будут аллергически реагировать на
все пенициллины, так как гиперчувствительность связана с основой
структуры пенициллина, а примерно 10% пенициллинчувствитель-
ных пациентов будут аллергически реагировать на цефалоспорины
и на другие бета-лактамы. Лица, у которых в анамнезе имеются
указания на минимальную сыпь (несливная сыпь, ограниченная
малой поверхностью тела) или сыпь, возникшую более чем через
72 ч после введения пенициллина, возможно, не имеют аллергии
к пенициллинам, и у этих лиц не следует без причины отказывать-
ся от применения пенициллина при серьезных инфекциях; однако
возможность развития аллергической реакции нужно иметь в виду и
обеспечить доступность условий для лечения анафилаксии.
6.2.1.1. ПРИРОДНЫЕ ПЕНИЦИЛЛИНЫ
Бензилпенициллин остается важным и полезным антибиотиком, но
его инактивирует бактериальная бета-лактамаза. Он эффективен
для лечения многих стрептококковых (включая пневмококковые),
гонококковых и менингококковых инфекций, а также для лече-
ния сибирской язвы, дифтерии, газовой гангрены, лептоспироза,
столбняка и системного клещевого боррелиоза (болезнь Лайма) у
детей. Пневмококки, менингококки и гонококки часто обладают
пониженной чувствительностью к пенициллинам, и поэтому бен-
зилпенициллин больше не является препаратом первого выбора для
лечения пневмококкового менингита. Бензилпенициллин вводят
парентерально, поскольку он инактивируется кислой средой желуд-
ка и всасывание его из кишечника мало.
Антиинфекционные лекарственные средства • 89
Препараты, создающие депо, применяются в тех случаях, когда те-
рапевтическую концентрацию необходимо поддерживать в течение
нескольких часов. Бензатин бензилпенициллин или прокаин бензилпе-
нициллин создают депо в ткани, откуда препарат медленно всасыва-
ется на протяжении от 12 ч до нескольких дней. Они являются пред-
почтительными препаратами для лечения сифилиса или фрамбезии.
Феноксиметилпенициллин подходит для применения внутрь; у него
аналогичный спектр действия, но он менее эффективен, чем бен-
зилпенициллин. Он не должен использоваться для лечения серьез-
ных инфекций, потому что степень его всасывания непредсказуема
и концентрация препарата в плазме может варьировать.

■ Бензилпенициллин* организмами, внутримышечно, или


внутривенно медленно, или внут-
Пенициллин G ривенной инфузией, взрослым 0,6–
Инъекции (порошок для приготов- 2,4 г в день в 2–4 приема, с более
ления раствора для инъекций), высокими дозами при тяжелых забо-
бензилпенициллина натриевая соль леваниях и продолжительностью ле-
600 мг флакон (1 млн ЕД), [ре- чения в зависимости от заболевания
комендованы ВОЗ]; 250 млн ЕД, (также см. ниже); новорожденным 50
1,2 млн ЕД, 300 тыс. ЕД, 600 тыс. ЕД, мг/кг в день в 2 приема; младенцам от
3 млн ЕД. 1 до 4 нед, 75 мг/кг в день в 3 приема;
Показания детям от 1 мес до 12 лет, 100 мг/кг в
день в 4 приема, с более высокими
Пневмония; инфекционные заболе- дозами при тяжелых заболеваниях —
вания горла; средний отит; систем- до 500 тыс. МЕ/(кг⋅сут) по жизнен-
ный клещевой боррелиоз (болезнь ным показаниям (также см. ниже).
Лайма) у детей; менингококковая Бактериальный эндокардит, внутри-
инфекция; некротизирующий энте- венно медленно или внутривенной
роколит; некротизирующий фасциит; инфузией, взрослым до 7,2 г в день
лептоспироз; сибирская язва; актино- в 6 приемов.
микоз; абсцесс мозга; газовая гангре- Менингококковая инфекция, внут-
на; целлюлит; остеомиелит; сифилис, ривенно медленно или внутривенно
нейросифилис. капельно, взрослым 10–20 млн МЕ в
Противопоказания день в несколько приемов.
Врожденный сифилис, внутримы-
Гиперчувствительность к пеницилли- шечно или внутривенно медленно,
нам (см. выше); не следует использо- детям до 2 лет 30 мг/кг в 2 приема в
вать интратекальный (подоболочеч- течение 10 дней; детям старше 2 лет
ный) метод введения препарата (см. 120–180 мг/кг (максимум до 1,44 г) в
выше). день в несколько приемов в течение
С осторожностью 14 дней.
Аллергия в анамнезе (см. выше); по- В соответствии
РАЗВЕДЕНИЕ
чечная недостаточность (см. прил. 4); с инструкцией
И ВВЕДЕНИЕ
сердечная недостаточность; бере- производителя.
менность и кормление грудью (см. Побочные эффекты
прил. 2 и 3); взаимодействия: см.
прил. 1. Реакции гиперчувствительности, вклю-
чая крапивницу, лихорадку, боль в
Дозирование суставах, сыпь, ангионевротичес-
Легкие и умеренные инфекции, вы- кий отек, анафилаксию, реакции,
званные чувствительными микро- подобные сывороточной болезни,
90 • Антиинфекционные лекарственные средства
гемолитическую анемию, интерсти- 2,4 млн МЕ бензатин бензилпеницил-
циальный нефрит (также см. выше); лина; при первичном серопозитив-
диарея, колит, вызванный антибио- ном и вторичном свежем сифилисе,
тиками; нейтропения, тромбоцито- инъекционно 2,4 млн МЕ бензатин
пения, нарушение свертываемости бензилпенициллина дважды с ин-
крови, токсичный эффект на цент- тервалом 7 дней; при вторичном ре-
ральную нервную систему, включая цидивном и скрытом раннем сифи-
судороги, кому и энцефалопатию лисе первая инъекция — 4,8 млн МЕ
(вызванную высокими дозами или (по 2,4 млн МЕ в каждую ягодицу),
применением при тяжелой почечной вторая и третья — 2,4 млн МЕ с
недостаточности); нарушения элек- интервалом в 1 неделю при сохра-
тролитного баланса; реакция Яри- нении или возобновлении клини-
ша–Херцгеймера (во время лечения ческих проявлений, положительных
сифилиса или других инфекций, вы- лабораторных показателей — пов-
званных спирохетами, скорее всего торить; третичный сифилис — 1–
связанная с высвобождением эндо- 2 инъекции по 2,4 млн МЕ бензатин
токсинов); воспаление, флебит или бензилпенициллина еженедельно,
тромбофлебит в месте введения. 3–5 нед. Контактным или больным
с латентной формой инфекции –
■ Бензатин бензилпенициллин* 1/2 дозы.
Инъекции (порошок для приготовле- При лечении острого тонзиллита,
ния раствора для инъекций), бенза- скарлатины, рожи, раневых инфек-
тин бензилпенициллин, 1,8 г флакон ций в острой фазе терапию начина-
(соответствует 1,44 г бензилпени- ют с бензилпенициллина натриевой
циллина, 2,4 млн ЕД) [рекомендова- соли, продолжают бензатин бензил-
ны ВОЗ], 300 тыс. ЕД, 600 тыс. ЕД, пенициллином: 1–2 инъекции по
1,2 млн ЕД. 1,2 млн МЕ 1 раз в неделю; для
профилактики приступов остро-
Показания го суставного ревматизма внут-
Стрептококковые инфекции, исклю- римышечно 2,4 млн МЕ, каждые
чая инфекции, вызванные стрепто- 15 дней. Для профилактики скар-
кокками группы В: острый тонзил- латины детям, имевшим контакт
лит, скарлатина, раневые инфекции, с больными, инъекционно 0,6–
рожистое воспаление, ревматизм, 1,2 млн МЕ 1 раз в неделю; взрослым
профилактика ревматизма; носитель- — 2,4 млн МЕ. Для профилактики
ство дифтерии; сифилис или другие обострения рожистого воспале-
инфекции, вызванные трепонемами ния — 2,4 млн МЕ; для профи-
(фрамбезия, пинта, беджель). лактики инфекций после «малых»
хирургических вмешательств —
Противопоказания аналогичные дозы в комбинации
Гиперчувствительность к пеницил- с бензилпенициллином каждые 7–
линам (см. выше); внутрисосудистое 14 дней до полного выздоровления.
введение; нейросифилис. В соответствии
РАЗВЕДЕНИЕ
С осторожностью с инструкцией
И ВВЕДЕНИЕ
производителя.
Аллергия в анамнезе (см. выше); по-
чечная недостаточность (см. прил. Побочные эффекты
4); беременность и кормление гру- Реакции гиперчувствительности, вклю-
дью (см. приложения 2 и 3); взаимо- чая крапивницу, лихорадку, боль в
действия: см. прил. 1. суставах, сыпь, ангионевротический
Дозирование отек, анафилаксию, реакции, по-
добные сывороточной болезни, ге-
При первичном серонегативном молитическую анемию, интерсти-
сифилисе: инъекционно однократно циальный нефрит (также см. выше);
Антиинфекционные лекарственные средства • 91
нейтропения, тромбоцитопения, на- В соответствии
рушение свертываемости крови, ток- РАЗВЕДЕНИЕ
с инструкцией
сичный эффект на центральную И ВВЕДЕНИЕ
производителя.
нервную систему (связанный с вы-
сокими дозами или применением Побочные эффекты
при тяжелой почечной недостаточ- Реакции гиперчувствительности, вклю-
ности); реакция Яриша–Херцгейме- чая крапивницу, лихорадку, боль в
ра (во время лечения сифилиса или суставах, сыпь, ангионевротический
других инфекций, вызванных спиро- отек, анафилаксию, реакции, по-
хетами, скорее всего связанная с вы- добные сывороточной болезни, ге-
свобождением эндотоксинов); редко молитическую анемию, интерсти-
неаллергические (эмболо-токсичес- циальный нефрит (также см. выше);
кие) реакции; боль и воспаление в нейтропения, тромбоцитопения, на-
месте введения. рушение свертываемости крови и
■ Прокаин бензилпенициллин* токсический эффект на централь-
ную нервную систему (связанный с
Инъекции (порошок для приготов- высокими дозами или тяжелой по-
ления раствора для инъекций), про- чечной недостаточностью); реак-
каин бензилпенициллин 1 г флакон ция Яриша–Херцгеймера (во время
(1 млн ЕД), 3 г флакон (3 млн ЕД). лечения сифилиса или других ин-
Показания фекций, вызванных спирохетами,
скорее всего связанная с высвобож-
Сифилис; сибирская язва; пневмо- дением эндотоксинов); редко неал-
ния у детей; носительство дифтерии; лергические (эмболо-токсические)
целлюлит; инфекции ротовой полос- реакции; боль и воспаление в мес-
ти; укусы. те введения.
Противопоказания ■ Феноксиметилпенициллин*
Гиперчувствительность к пеницил- Пенициллин V.
линам (см. выше); внутрисосудистое Таблетки, феноксиметилпеницил-
введение. лин (в виде калиевой соли) 250 мг
С осторожностью [рекомендованы ВОЗ], 100 мг.
Таблетки. покрытые оболочкой, фе-
Аллергия в анамнезе (см. выше); по- ноксиметилпеницин 0,5 млн ЕД,
чечная недостаточность (см. прил. 1 млн ЕД, 1,5 млн ЕД.
4); взаимодействия: см. прил. 1. Суспензия для приема внутрь (поро-
Дозирование шок для приготовления суспензии
для приема внутрь), феноксиметил-
Инфекции, вызванные чувствитель- пенициллин (в виде калиевой соли)
ными микроорганизмами, внутри- 250 мг/5 мл [рекомендована ВОЗ],
мышечно, взрослым 0,6–1,2 г в 60 мг/мл.
день. Суспензия для приема внутрь (грану-
Пневмония, внутримышечно, детям лы для приготовления суспензии для
50 мг/кг в день в течение 10 дней. приема внутрь), феноксиметилпени-
Сифилис, внутримышечно, взрос- циллин, 400 тыс. ЕД /5 мл.
лым 1,2 г в день в течение 10– Суспензия для приема внутрь (поро-
15 дней, или до 3 нед при позднем шок для приготовления суспензии
сифилисе. для приема внутрь), феноксиметил-
Врожденный сифилис, внутримы- пенициллин 37,5 мг, 75 мг, 300 мг,
шечно, детям до 2 лет, 50 мг/кг в 600 мг, 1,2 г.
день в течение 10 дней. Драже, феноксиметилпенициллин
100 тыс. ЕД.
92 • Антиинфекционные лекарственные средства
Капли для приема внутрь, фенокси- ными микроорганизмами, внутрь,
метилпенициллин 150 тыс. ЕД/мл. взрослым и детям старше 12 лет 500
Сироп, феноксиметилпенициллин мг каждые 6 ч, увеличивая до 1 г
400 тыс. ЕД/5 мл, 750 тыс. ЕД/ каждые 6 ч при тяжелых инфекциях;
5 мл. детям до 1 года, 20–30 мг/(кг⋅сут);
детям от 1 до 6 лет 15–30 мг/(кг⋅сут),
Показания 6–12 лет — 10–20 мг/(кг⋅сут); су-
Стрептококковый фарингит; воспа- точную дозу делят на 4–6 приемов.
ление среднего уха; рожистое воспа- Детям младше 3 лет предпочтитель-
ление; инфекции ротовой полости; но назначение в виде раствора или
вторичная профилактика ревмати- суспензии.
ческих заболеваний; профилактика Вторичная профилактика ревмати-
после удаления селезенки. ческой лихорадки, внутрь, взрослым
500 мг 2 раза в день.
Противопоказания
Гиперчувствительность к пеницил- Феноксиметилпеницил-
линам (см. выше); тяжелые инфек- лин следует принимать
СОВЕТЫ
ции (см. выше). как минимум за 30 мин
ПАЦИЕНТУ
до или через 2 ч после
С осторожностью еды.
Аллергия в анамнезе (см. выше); бе-
ременность и кормление грудью (см. Побочные эффекты
прил. 2 и 3); взаимодействия: см. Реакции гиперчувствительности, вклю-
прил. 1. чая крапивницу, боль в суставах,
сыпь, ангионевротический отек,
Дозирование анафилаксию (см. выше); тошнота и
В 1 мг препарата содержится 1610 МЕ. диарея.
Инфекции, вызванные чувствитель-

6.2.1.2. ПОЛУСИНТЕТИЧЕСКИЕ ПЕНИЦИЛЛИНЫ


Ампициллин действует на определенные грамположительные и гра-
мотрицательные микроорганизмы. Он применяется для лечения
большого числа инфекций, включая воспаление среднего уха, ин-
фекции дыхательных и мочевыводящих путей и гонорею, вызванные
чувствительными бактериями. Однако ампициллин инактивируется
пенициллиназами, продуцируемыми такими микроорганизмами,
как Staphylococcus aureus, и обычными грамотрицательными бакте-
риями, как Escherichia coli; многие штаммы Haemophilus influenzae,
Moraxella catarrhalis, Neisseria gonorrhoeae, Salmonella и Shigella spp.
являются резистентными. Существуют геологические различия в
частоте встречаемости резистентных штаммов и важным является
знание местных особенностей. В некоторых регионах применение
препарата внутрь должно ограничиваться лечением инфекций, вы-
званных Shigella; его принимают внутрь по 1 г каждые 6 ч в течение
7–10 дней.
Амоксициллин обладает сходным спектром действия с ампицилли-
ном, но также инактивируется пенициллиназами. Однако он лучше
всасывается при применении внутрь, чем ампициллин, и достига-
ются более высокие концентрации препарата и в плазме, и в тканях.
Амоксициллин предпочитают ампициллину для лечения некоторых
Антиинфекционные лекарственные средства • 93
инфекций, включая воспаление среднего уха и инфекции дыхатель-
ных и мочевыводящих путей.
Клавулановая кислота является ингибитором бета-лактамаз. Она не об-
ладает значительным антибактериальным действием, но в сочетании
с амоксициллином расширяет спектр действия амоксициллина и де-
лает возможным его применение против амоксициллинрезистентных
штаммов бактерий. Она применяется при лечении инфекций дыха-
тельных путей, мочеполовых инфекций, инфекций брюшной полости,
целлюлита, укусов животных и инфекций ротовой полости.
Оксациллин применяется для лечения инфекций, вызванных пе-
нициллиназа-продуцирующими стафилококками, резистентными
к бензилпенициллину. Он является кислотоустойчивым и поэтому
его можно применять и внутрь, и парентерально.
Эти антибиотики могут назначаться в сочетании с аминоглико-
зидами для увеличения спектра их действия. Пенициллиновый и
аминогликозидный препараты не должны смешиваться ни до, ни
во время введения, из-за возможной утраты активности аминогли-
козида.

■ Амоксициллин* менность и кормление грудью (см.


прил. 2 и 3); взаимодействия: см.
Капсулы, амоксициллин 250, 500 мг прил. 1.
[рекомендованы ВОЗ].
Суспензия для приема внутрь (поро- Дозирование
шок для приготовления суспензии Инфекции, вызванные чувствитель-
для приема внутрь), амоксициллин ными микроорганизмами, внутрь,
125 мг/5 мл [рекомендованы ВОЗ]. взрослым и детям старше 10 лет (с
Показания массой более 40 кг), 250–500 мг
каждые 8 ч, удвоив дозу при тяжелых
Инфекции мочевыводящих путей, инфекциях; детям 5–10 лет, 250 мг
инфекции верхних дыхательных пу- каждые 8 ч, 2 лет — 125 мг, младше
тей, бронхит; пневмония; воспале- 2 лет — 20 мг/кг 3 раза в сутки. Курс
ние среднего уха; абсцесс ротовой лечения 5–12 дней.
полости; остеомиелит; системный Тяжелые или рецидивирующие гной-
клещевой боррелиоз (болезнь Лайма) ные инфекции дыхательных путей,
у детей; профилактика эндокардита; внутрь, взрослым 3 г каждые 12 ч.
гинекологические инфекции; гоно- Пневмония, внутрь, взрослым 0,5–
рея; эрадикация Helicobacter pylori 1 г каждые 8 ч.
(раздел 17.1), дизентерия, сальмонел- Абсцесс ротовой полости (короткий
лез, сальмонеллезное носительство. курс), внутрь, взрослым 3 г, повто-
Противопоказания рив 1 раз через 8 ч.
Инфекции мочевыводящих путей (ко-
Гиперчувствительность к пеницил- роткий курс), внутрь, взрослым 3 г,
линам (см. выше). повторив 1 раз через 10–12 ч.
С осторожностью Гонорея (короткий курс), внутрь,
взрослым 3 г единой дозой (эффек-
Аллергия в анамнезе (см. выше); по- тивнее — в сочетании с пробенеци-
чечная недостаточность (см. прил. 4); дом 1 г).
эритематозная сыпь, характерная Паратифы, брюшной тиф, инфек-
для инфекционного мононуклео- ции желчевыводящих путей: внутрь,
за, хронический лимфолейкоз и, взрослым 1,5–2 г 3 раза в сутки или
возможно, ВИЧ-инфекция; бере- по 1–1,5 г 4 раза в сутки.
94 • Антиинфекционные лекарственные средства
Сальмонеллоносительство, внутрь, не подходит), включая инфекции
взрослым — 1,5–2 г 3 раза в сутки в дыхательных путей, мочеполовые и
течение 2–4 нед. брюшные инфекции, целлюлит, уку-
сы животных, тяжелые стоматологи-
Побочные эффекты ческие инфекции и хирургическая
Тошнота и рвота, диарея; сыпь (ги- профилактика.
перчувствительность или токсичес-
кая ответная реакция; возможна Противопоказания
серьезная реакция – следует прекра- Гиперчувствительность к пеницил-
тить лечение); реакции гиперчувст- линам (см. выше); желтуха или пе-
вительности, включая крапивницу, ченочная дисфункция, связанная
ангионевротический отек, анафи- с применением пенициллина или
лаксию, реакции, подобные сыво- амоксициллина с клавулановой кис-
роточной болезни, гемолитическую лотой, в анамнезе.
анемию, интерстициальный нефрит
(также см. выше); редко колит, вы- С осторожностью
званный антибиотиками; нейтропе- Аллергия в анамнезе (см. заметки
ния, тромбоцитопения, нарушение выше); почечная недостаточность
свертываемости крови; редко нару- (см. прил. 4); эритематозная сыпь,
шения со стороны центральной не- характерная для инфекционного мо-
рвной системы, включая судороги – нонуклеоза, хронический лимфолей-
связаны с применением высоких доз коз и, возможно, ВИЧ-инфекция;
или применением при почечной не- печеночная недостаточность (см.
достаточностью. прил. 5); беременность (см. прил. 2);
кормление грудью (см. прил. 3); вза-
■ Амоксициллин с клавулановой имодействия: см. прил. 1.
кислотой*
Таблетки, амоксициллин (в виде три- Дозирование
гидрата) 500 мг с клавулановой кис-
лотой (в виде калиевой соли) 125 мг Все дозы выражены
СПРАВКА
[рекомендованы ВОЗ]. единицами амоксициллина.
Суспензия для приема внутрь (поро-
шок для приготовления суспензии Инфекции, вызванные чувствитель-
для приема внутрь), амоксициллин ными бета-лактамазапродуцирующи-
(в виде тригидрата) 125 мг с клаву- ми микроорганизмами, внутрь, взрос-
лановой кислотой (в виде калиевой лым и детям старше 12 лет, 250 мг
соли) 31 мг. каждые 8 ч, удвоив дозу при тяжелых
Суспензия для приема внутрь (поро- инфекциях; внутрь, детям 7–12 лет —
шок для приготовления суспензии 250 мг, 2–7 лет — 125 мг, 9 мес –
для приема внутрь), амоксициллин 2 лет — 62,5 мг, кратность назначения
(в виде тригидрата) 250 мг с клаву- 3 раза в сутки, в тяжелых случаях дозы
лановой кислотой (в виде калиевой могут быть удвоены.
соли) 62 мг. Внутрь, детям 9 мес – 2 лет — 20–
Инъекции (порошок для приготовле- 40 мг/(кг⋅сут), 2–12 лет — 20–
ния раствора для инъекций), амокси- 50 мг/(кг⋅сут) в 3 приема в зависи-
циллин (в виде натриевой соли) 0,5 мости от тяжести инфекции. Для де-
г или 1 г с клавулановой кислотой тей младше 9 мес доза для перораль-
(в виде калиевой соли) 100 мг или ного приема не установлена.
200 мг соответственно. Тяжелые стоматологические инфек-
ции, внутрь, взрослым 250 мг каж-
Показания дые 8 ч, в течение 5 дней.
Инфекции, вызванные бета-лакта- Внутривенно, взрослым и детям
мазапродуцирующими бактериями старше 12 лет 1,2 г 3 раза в сутки,
(когда амоксициллин в чистом виде при необходимости — 4 раза в сутки,
Антиинфекционные лекарственные средства • 95
максимальная суточная доза — 6 г. эритема (включая синдром Стивен-
Внутривенно, детям 3 мес — 2 лет — са–Джонсона), токсический эпи-
25 мг/кг (30 мг/кг в расчете на весь дермальный некролиз, эксфолиа-
препарат) 3 раза в сутки; в тяжелых тивный дерматит, отмечены случаи
случаях — 4 раза в сутки; детям до васкулита; поверхностный налет на
3 мес: недоношенным и в перинаталь- зубах при применении суспензии;
ном периоде — 30 мг/кг 2 раза в сут- флебит в месте введения.
ки, в постперинатальном периоде —
25 мг/кг 3 раза в сутки. Продолжи- ■ Ампициллин*
тельность лечения – до 14 дней. Инъекции (порошок для приготовле-
Инфекции, вызванные чувствитель- ния раствора для инъекций), ампи-
ными бета-лактамазапродуцирующи- циллин (в виде натриевой соли) 500
ми микроорганизмами, внутривен- мг флакон, 1 г флакон [рекомендо-
но в течение 3–4 мин, взрослым ваны ВОЗ].
и детям старше 12 лет, 1 г каждые
8 ч, с увеличением до 1 г каждые Показания
6 ч при тяжелых инфекциях; новорож- Бактериальные инфекции, вызван-
денным и недоношенным младенцам ные чувствительными возбудите-
25 мг/кг каждые 12 ч; младенцам до лями: инфекции дыхательных пу-
3 мес 25 мг/кг каждые 8 ч; детям от тей (бронхит, пневмония, эмпиема
3 мес до 12 лет, 25 мг/кг каждые 8 ч, плевры, абсцесс легкого), инфекции
увеличивая до 25 мг/кг каждые 6 ч ЛОР-органов (синусит, тонзиллит,
при тяжелых инфекциях средний отит), инфекции желчевыво-
Хирургическая профилактика, внут- дящих путей (холангит, холецистит),
ривенно, взрослым 1,2 г во время кишечные инфекции (дизентерия,
введения в наркоз, с последующим сальмонеллез, сальмонеллезное но-
введением 2–3 таких же доз каждые сительство), инфекции мочеполовой
6 ч при повышенном риске инфици- системы и органов малого таза (пи-
рования. елонефрит, пиелит, цистит, уретрит,
простатит, цервицит, сальпингит,
В соответствии сальпингоофорит, тубоовариальный
РАЗВЕДЕНИЕ
с инструкцией абсцесс, эндометрит, бактериальный
И ВВЕДЕНИЕ
производителя. вагинит, септический аборт, после-
Побочные эффекты родовой сепсис, пельвиоперитонит,
мягкий шанкр, гонорея), инфекции
Тошнота и рвота, диарея; сыпь (ги- кожи и мягких тканей (рожа, импе-
перчувствительность или токсичес- тиго, вторично инфицированные дер-
кая ответная реакция — возможна матозы, абсцесс, флегмона, раневая
серьезная реакция, следует прекра- инфекция), остеомиелит, эндокар-
тить лечение); реакции гиперчувс- дит, менингит, сепсис; перитонит,
твительности, включая крапивницу, послеоперационные инфекции, про-
ангионевротический отек, анафи- филактика инфекций в хирургии.
лаксию, реакции, подобные сыво-
роточной болезни, гемолитическую Противопоказания
анемию, интерстициальный нефрит Гиперчувствительность к пеницил-
(также см. выше); редко колит, вы- линам (см. выше).
званный антибиотиками; нейтропе-
ния, тромбоцитопения, нарушение С осторожностью
свертываемости крови; головок- Аллергия в анамнезе (см. выше); по-
ружение, головная боль, судоро- чечная недостаточность (см. прил.
ги (особенно при высоких дозах 4); эритематозная сыпь, характерная
или при почечной недостаточнос- для инфекционного мононуклеоза,
ти); гепатит, холестатическая (меха- острый или хронический лимфо-
ническая) желтуха; мультиформная лейкоз и цитомегаловирусная ин-
96 • Антиинфекционные лекарственные средства
фекция; беременность и кормление
грудью (см. прил. 2 и 3); взаимодейс-
■ Оксациллин
твия: см. прил. 1. Антистафилококковый пенициллин,
активен в отношении стафилокок-
Дозирование ков, в том числе продуцирующих
Тяжелые инфекции, вызванные бета-лактамазу, не действует на ме-
чувствительными микроорганизма- тициллинустойчивые штаммы ста-
ми, внутримышечно, внутривенно филококков.
медленно или внутривенно капель- Капсулы, оксациллин 250 мг.
но, взрослым 500 мг каждые 4– Таблетки, оксациллин 250, 500 мг.
6 ч; при тяжелом течении инфекций — Инъекции (лиофилизат для приготов-
1–2 г 3–4 раза в сутки; детям при ления раствора для внутривенного и
тяжелых и среднетяжелых инфекци- внутримышечного введения), окса-
ях — инъекционно по 25–50 мг/кг циллин 250 мг.
4 раза в сутки. Показания
Менингит, внутривенно медленно,
внутримышечно взрослым 1–2 г Инфекционные заболевания, вызван-
каждые 3–6 ч (максимально 14 г в ные микроорганизмами, продуциру-
день); детям 100–200 мг/кг в день в ющими пенициллиназу: септицемия;
6–8 введений. абсцесс, флегмоны (осложненные
Внутрь, взрослым по 0,25 г 4 раза в инфекции мягких тканей); холецис-
день за 0,5–1 ч до еды с небольшим ко- тит; послеоперационные инфекции,
личеством воды; при необходимости раневые инфекции, инфицирован-
дозу увеличивают до 3 г/сут, внутрь, ные ожоги (см. инфекции мягких
детям старше 4 лет по 1–2 г/сут; тканей); бактериальный эндокардит;
до 1 года — 100 мг/(кг/⋅сут); 1–4 лет — менингит, пиелит; цистит; синусит.
100–150 мг/(кг·сут); новорожденным Противопоказания
с 1 мес — 150 мг/(кг⋅сут), суточную
дозу делят на 4–6 приемов, продол- Гиперчувствительность.
жительность лечения зависит от тя- С осторожностью
жести заболевания от 5–10 дней до
2–3 нед, а при хронических процес- С осторожностью — аллергические
сах до нескольких месяцев. реакции в анамнезе и/или бронхи-
альная астма, хроническая почеч-
В соответствии ная недостаточность, энтероколит
РАЗВЕДЕНИЕ
с инструкцией на фоне применения антибиотиков
И ВВЕДЕНИЕ
производителя. (в анамнезе), беременность, период
Побочные эффекты кормления грудью — см. справочник
«Лекарственные средства»; взаимо-
Тошнота и рвота, диарея; сыпь (ги- действия: см. справочник «Лекарст-
перчувствительность или токсичес- венные средства».
кая ответная реакция — возможна
серьезная реакция, следует прекра- Дозирование
тить лечение); реакции гиперчувст- Внутрь, взрослым и детям старше
вительности, включая крапивницу, 6 лет: за 1 ч до или 2–3 ч после при-
ангионевротический отек, анафи- ема пищи, разовая доза — 0,25–0,5 г
лаксию, реакции, подобные сыво- (до 1 г), суточная — 3 г, при тяжелых
роточной болезни, гемолитическую инфекциях — до 6–8 г/сут, 4–6 раз в
анемию, интерстициальный нефрит сутки; новорожденным и недоношен-
(также см. выше); редко колит, вы- ным — по 0,09–0,15 г/(кг·сут), детям
званный антибиотиками; нейтропе- до 3 мес — 0,2 г/(кг·сут), от 3 мес до
ния, тромбоцитопения, нарушение 2 лет — 1 г/сут, от 2 до 6 лет — 2 г/сут.
свертываемости крови. Курс лечения —7–10 дней, при тя-
Антиинфекционные лекарственные средства • 97
желых заболеваниях — 2–3 нед и бо- Побочные эффекты
лее. Внутримышечно и внутривенно: В целом — 20%: гепатотоксический
взрослым и детям старше 6 лет — 2– эффект, лихорадка, тошнота, рво-
4 г/сут, новорожденным и недоно- та, желтуха (особенно у больных
шенным — 20–40 мг/(кг·сут), детям СПИДом) (до 1%); эксфолиативный
до 3 мес — 0,06–0,08 г/(кг·сут), от 3 дерматит, проявления, сходные с сы-
мес до 2 лет — 1 г/сут, от 2 до 6 лет — вороточной болезнью (сыпь, боль в
2 г/сут. суставах, гипертермия), крапивница,
зуд кожи (до 1%), интерстициальный
нефрит (до 1%).

6.2.1.3. ЦЕФАЛОСПОРИНЫ И ИМИПЕНЕМ С ЦИЛАСТАТИНОМ


Цефтазидим и цефтриаксон являются цефалоспоринами третьего
поколения. Цефтриаксон применяется при серьезных инфекциях,
таких как септицемия, пневмония и менингит; он используется в
качестве резервного антимикробного препарата для лечения менин-
гита, вызванного Streptococcus pneumoniae, в некоторых регионах, где
обнаружена резистентность к пенициллинам. Цефтазидим активно
действует на Pseudomonas aeruginosa и на другие грамотрицательные
бактерии; он применяется для лечения инфекций, вызванных псев-
домонадами, а в некоторых регионах его применение ограничено и
используется только там, где высока резистентность к гентамицину.
Имипенем является антибиотиком широкого спектра действия. Пос-
кольку он частично инактивируется ферментами почек, его вводят
вместе с циластатином, который ингибирует почечный метаболизм
имипенема. Он действует на многие аэробные и анаэробные грам-
положительные и грамотрицательные бактерии; в некоторых реги-
онах он является резервным препаратом для лечения инфекций,
вызванных Acinetobacter spp. и Ps. aeruginosa, которые резистентны к
другим обычно назначаемым средствам.

■ Цефтазидим* Противопоказания
Цефтазидим является вспомогатель- Гиперчувствительность к цефалоспо-
ным антибактериальным средством ринам (см. раздел 6.2.1); порфирия.
для применения только при нали- С осторожностью
чии существенной резистентности к
другим средствам настоящего руко- Чувствительность к пенициллинам
водства. (см. раздел 6.2.1); почечная недо-
Инъекции (порошок для приготовле- статочность (см. прил. 4); беремен-
ния раствора для инъекций), цефта- ность и кормление грудью (но воз-
зидим (в виде пентагидрата) 250 мг можно его применение, см. прил. 2
флакон [рекомендованы ВОЗ]. и 3); ложноположительная реакция
на глюкозу в моче (при анализе на
Показания восстанавливающие вещества) и
Инфекции, вызванные чувствитель- ложноположительный тест Кумбса;
ными бактериями, в особенности взаимодействия: см. прил. 1.
видами Pseudomonas, и включая ин- Дозирование
фекции, резистентные к аминогли-
козидам. Инфекции, вызванные чувствитель-
ными микроорганизмами, внутри-
98 • Антиинфекционные лекарственные средства
мышечно, или внутривенно мед- нервозность, нарушение сна, спутан-
ленно или капельно, взрослым 1 г ность сознания, гипертония и голо-
каждые 8 ч или 2 г каждые 12 ч, или вокружение.
при тяжелых инфекциях (включая
инфекции у пациентов с иммуносуп- ■ Цефтриаксон*
рессией), 2 г каждые 8–12 ч (или 3 г Цефтриаксон является представите-
каждые 12 ч) (пожилым обычно мак- лем цефалоспориновых антибиоти-
симально 3 г в день); новорожден- ков третьего поколения.
ным и младенцам до 2 мес, 30 мг/кг Цефтриаксон является вспомога-
в день в 2 приема; детям старше тельным антибактериальным средст-
2 мес 30–50 мг/кг в день в 2–3 при- вом для применения только при на-
ема (для детей рекомендуется внут- личии существенной резистентности
ривенный путь введения, макси- к другим средствам настоящего ре-
мальная доза 6 г/сут). ководства.
Легочная инфекция при муко- Инъекции (порошок для приготов-
висцидозе, вызванная псевдомона- ления раствора для инъекций), це-
дами, внутримышечно или внут- фтриаксон (в виде натриевой соли)
ривенно медленно или капельно, 250 мг флакон [рекомендованы ВОЗ].
взрослым с нормальной печеночной
функцией, 100–150 мг/кг в день в Показания
3 приема. Серьезные инфекции, вызванные
Инфекции у пациентов с иммуно- чувствительными бактериями, вклю-
супрессией, муковисцидоз или ме- чая септицемию, пневмонию и ме-
нингит, внутривенно, детям старше нингит; хирургическая профилакти-
2 мес до 150 мг/кг в день в 3 приема ка; профилактика менингококкового
(максимально 6 г в день). менингита; гонорея.
В соответствии Противопоказания
с инструкцией Гиперчувствительность к цефало-
производителя. споринам (см. раздел 6.2.1); пор-
РАЗВЕДЕНИЕ
Внутримышечные фирия; новорожденные с желтухой,
И ВВЕДЕНИЕ
дозы более 1 г следует гипоальбуминемией, ацидозом или
разделять и вводить в нарушением связывания билиру-
несколько мест. бина.
Побочные эффекты С осторожностью
Диарея, тошнота, рвота, ощущение Чувствительность к пенициллинам
дискомфорта в животе, головная (см. раздел 6.2.1); тяжелая почеч-
боль; реже колит, вызванный ан- ная недостаточность (см. прил. 4);
тибиотиками (особенно при высо- печеночная недостаточность, если
ких дозах); аллергические реакции, она сопровождается почечной не-
включая сыпь, зуд, крапивницу, ре- достаточностью (см. прил. 5); недо-
акции, подобные сывороточной бо- ношенные новорожденные; может
лезни, лихорадку и боль в суставах и вытеснить билирубин из сыворо-
анафилаксию; мультиформная эри- точного альбумина; лечение более
тема, отмечены случаи токсического 14 дней, дегидратация или параллель-
эпидермального некролиза; преходя- ное полное парентеральное питание –
щий гепатит, холестатическая (меха- риск преципитации цефтриаксона
ническая) желтуха; эозинофилия и в желчном пузыре; беременность и
нарушения со стороны крови (вклю- кормление грудью (но возможно его
чая тромбоцитопению, лейкопению, применение, см. прил. 2 и 3); ложно-
агранулоцитоз, апластическую ане- положительная реакция на глюкозу в
мию и гемолитическую анемию); об- моче (при анализе на восстанавли-
ратимый интерстициальный нефрит; вающие вещества) и ложноположи-
Антиинфекционные лекарственные средства • 99
тельный тест Кумбса; взаимодейст- лергические реакции, включая сыпь,
вия: см. прил. 1. зуд, крапивницу, реакции, подобные
сывороточной болезни, лихорадка
Дозирование и боль в суставах и анафилаксия;
Инфекции, вызванные чувствитель- мультиформная эритема, отмечены
ными микроорганизмами, внутри- случаи токсического эпидермально-
мышечно, внутривенно (в течение го некролиза; преходящий гепатит
как минимум 2–4 мин) или внутри- и холестатическая (механическая)
венно капельно, взрослым и детям желтуха; эозинофилия и нарушения
старше 12 лет с массой более 50 кг со стороны крови (включая тромбо-
по 1–2 г 1 раз в сутки или 0,5–1 г цитопению, лейкопению, агрануло-
каждые 12 ч, не более 4 г/сут; мла- цитоз, апластическую анемию и ге-
денцам и детям до 12 лет с массой молитическую анемию); обратимый
до 50 кг 20–50 мг/кг; до 80 мг/кг в интерстициальный нефрит, гипер-
день при тяжелых инфекциях (дозы в активность, нервозность, нарушение
50 мг/кг и более – только внут- сна, спутанность сознания, гиперто-
ривенно капельно); внутривенной ния и головокружение; кальция цеф-
инфузией (в течение 60 мин), ново- триаксон осаждается в моче (особен-
рожденным (до 2 нед) 20–50 мг/кг но у очень юных, обезвоженных или
в день. иммобилизованных пациентов) или
Неосложненная гонорея, внутри- в желчном пузыре — при появле-
мышечно, взрослым 250 мг единой нии симптомов следует рассмотреть
дозой. возможность прекращения лечения;
Хирургическая профилактика, внут- редко — удлинение протромбиново-
римышечно глубоко или внутри- го времени, панкреатит.
венно (в течение как минимум 2–
4 мин), взрослым 1–2 г при индук- ■ Цефиксим*
ции наркоза. Капсулы, цефиксим, 400 мг [реко-
Операции на толстом кишечнике мендованы ВОЗ], 200 мг.
(совместно с антибактериальным Суспензия для приема внутрь (поро-
средством, активным против анаэ- шок для приготовления суспензии
робов), внутримышечно или внутри- для приема внутрь), цефиксим 100 мг/
венно (в течение, как минимум, 2– 5 мл
4 мин), или внутривенно капельно, Суспензия для приема внутрь (грану-
2 г единой дозой. лы для приготовления суспензии для
В соответствии с приема внутрь), цефиксим 100 мг/
5 мл, капсулы 400, 200 мг.
инструкцией произ-
водителя. Дозы более Показания к применению и
1 г, вводимые внут- дозирование
римышечно, следует Рекомендован ВОЗ в лекарственной
РАЗВЕДЕНИЕ вводить в несколько форме Капсулы, цефиксим, 400 мг,
И ВВЕДЕНИЕ разных мест. Младен- только для лечения одной дозой неос-
цам следует вводить ложненной аногенитальной гонореи.
препарат внутривен-
ной инфузией в тече- Показания, зарегистрированные в
ние 60 мин (также см. РФ, не рекомендованные ВОЗ
Противопоказания). Бактериальные инфекции: верхних
и нижних дыхательных путей —
Побочные эффекты внебольничная неосложненная пнев-
Диарея, тошнота и рвота, диском- мония, фарингит (вызванный бета-ге-
форт в животе, головная боль; ко- молитическим стрептококком группы
лит, вызванный антибиотиками В), тонзиллит, синуситы, средний отит,
(особенно при высоких дозах); ал- бронхит; мочевыводящих путей —
100 • Антиинфекционные лекарственные средства
острый пиелонефрит у детей, не- кишечного тракта (8,6–18%): диа-
осложненный пиелонефрит у жен- рея (15–27%), тошнота или рвота
щин, неосложненный пиелонефрит, (1,6–3,2%), изменение характера
цистит; желчевыводящих путей; эн- стула (12%), диспепсия: изжога, от-
дометрит, неосложненная гонорея рыжка, чувство переполнения в
мочеиспускательного канала и шей- животе, боль в животе (1,9%), мете-
ки матки; инфекции кожи и мягких оризм, аллергические реакции: ана-
тканей, болезнь Лайма, остеомиелит, филаксия, кожная сыпь (3,2–15%),
другие заболевания, вызванные чувс- крапивница, зуд кожи, токсический
твительными микроорганизмами: эпидермальный некролиз, синдром
спонтанный бактериальный перито- Стивенса–Джонсона, эозинофилия;
нит у больных с циррозом печени и колит, вызванный Clostridium difficile
асцитом, при фебрильной нейтропе- (выявление Clostridium difficile в стуле
нии у детей; дизентерия, вызванная пациента после лечения — в 83%),
Shigella sonnei. может проявляться через несколько
недель после лечения препаратом;
Противопоказания нарушение функции печени, холес-
Гиперчувствительность, в том числе таз: боль в животе, озноб, обесцве-
к пенициллинам, пеницилламину, чивание стула, потемнение мочи,
беременность, детский возраст (до диарея, головокружение, лихорадка,
6 мес), период кормления грудью — головная боль, зуд кожи, потеря ап-
см. справочник «Лекарственные петита, тошнота, сыпь, неприятный
средства». запах изо рта, утомляемость, крова-
вая рвота, желтуха, повышение ак-
С осторожностью тивности печеночных трансаминаз в
Пожилой возраст, хроническая по- крови (умеренное: 2,8–6,5%); лейко-
чечная недостаточность, псевдо- пения, нейтропения, агранулоцитоз,
мембранозный колит (в анамнезе), тромбоцитопения, апластическая
беременность, период кормления анемия, панцитопения, суперинфек-
грудью, детский возраст (до 6 мес) — ция: боль в горле, лихорадка, боль в
см. справочник «Лекарственные груди, кашель, болезненное частое
средства»; взаимодействия: см. спра- мочеиспускание, эрозии слизистой
вочник «Лекарственные средства». оболочки губ и ротовой полости, уве-
личение нёбных миндалин, слабость,
Дозирование утомляемость, кровоточивость, кро-
Внутрь, взрослым и детям старше воизлияния, мелена, стул с приме-
12 лет с массой тела более 50 кг — сью крови, токсическая нефропатия:
средняя суточная доза 400 мг/сут в помутнение мочи, гематурия, дизу-
1–2 приема, взрослым и детям при рия, резкое уменьшение диуреза, го-
массе тела менее 50 кг — 3–9 мг/кг, ловокружение, зуд кожи, слизистых
при необходимости — 12 мг/кг, сред- оболочек половых органов, кожная
няя продолжительность лечения — сыпь, вагинит, судорожные припад-
7–10 дней. Детям до 12 лет — в виде ки (особенно у пациентов с наруше-
суспензии, 8 мг/(кг·сут) в 1–2 при- нием функции почек).
ема; детям 5–11 лет — суточная
доза — 6–10 мл; 2–4 года — 5 мл; ■ Цефалексин
детям 6 мес–1 год — 2,5–4 мл. Суспензия (гранулы для приготовле-
ния суспензии для приема внутрь),
Побочные эффекты цефалексин 125 мг/5 мл.
См. справочник «Лекарственные Капсулы, цефалексин 250, 500 мг.
средства». В целом — 9–23%, приво- Инъекции (порошок для приготовления
дят к отмене препарата — в 0–5,3%. раствора для внутривенного и внутри-
Признаки поражения желудочно- мышечного введения) 500, 1000 мг.
Антиинфекционные лекарственные средства • 101
Таблетки, покрытые оболочкой, це- Побочные эффекты
фалексин 250 мг. См. справочник «Лекарственные
Показания средства», в целом: 5,6–17%; при-
знаки поражения желудочно-кишеч-
Бактериальные инфекции: верхних ного тракта — 2,6% (диарея — 8,3%),
дыхательных путей и ЛОР-органов: псевдомембранозный энтероколит,
фарингит, средний отит, синусит, токсический гепатит, холестатичес-
ангина и др.; нижних дыхательных кая желтуха, кожная сыпь, голо-
путей: бронхит, пневмонии, эмпи- вная боль, кандидоз полости рта,
ема и абсцесс легких; мочеполовой кандидоз влагалища, аллергические
системы: пиелонефрит, цистит, реакции, синдром Стивенса–Джон-
простатит, уретрит, эпидидимит, сона, анафилактический шок, голово-
эндометрит, гонорея, вульвоваги- кружение, слабость, головная боль,
нит; кожи и мягких тканей: фу- возбуждение, галлюцинации, интер-
рункулез, абсцесс, флегмона, пи- стициальный нефрит, лейкопения,
одермия, лимфаденит, лимфангит нейтропения, тромбоцитопения, ар-
и другие; суставов и костей, в том тралгия, артрит.
числе остеомиелит.
Противопоказания
■ Цефуроксим
Суспензия для приема внутрь (грану-
Гиперчувствительность (в том числе лы для приготовления суспензии для
к другим бета-лактамным препара- приема внутрь), цефуроксим 125 мг
там) — см. справочник «Лекарствен- /5 мл, 250 мг/5 мл.
ные средства». Инъекции (порошок для приготовле-
С осторожностью ния раствора для внутривенного и
внутримышечного введения), цефу-
Почечная недостаточность, псевдо- роксим 250, 750, 1500 мг.
мембранозный колит (в анамнезе), Таблетки, покрытые оболочкой, це-
беременность, период кормления фуроксим 125, 250, 500 мг.
грудью, грудной возраст (до 6 мес) —
см. справочник «Лекарственные Показания
средства»; взаимодействия: см. спра- Бактериальные инфекции, вызван-
вочник «Лекарственные средства». ные чувствительными микроорга-
Дозирование низмами: заболевания дыхательных
путей (бронхит, пневмония, абсцесс
Внутрь, взрослым независимо от при- легких, эмпиема плевры и другие),
ема пищи, средняя доза 0,25–0,5 г ЛОР-органов (синусит, тонзиллит,
каждые 6 ч за 30–60 мин до еды, за- фарингит, отит и других), мочевыво-
пивая водой, суточная доза — 1–2 г дящих путей (пиелонефрит, цистит,
(до 4 г), курс лечения: 7–14 дней. бессимптомная бактериурия, гоно-
При инфекциях, вызванных бета-ге- рея и др.), кожи и мягких тканей
молитическим стрептококком груп- (рожа, пиодермия, импетиго, фурун-
пы А, — не менее 10 дней. кулез, флегмона, раневая инфекция,
Внутрь, детям до 10 лет: суспензия эризипелоид и другие), костей и
для приема внутрь по 6,25–25 мг/кг суставов (остеомиелит, септический
каждые 6 ч, суточная доза — 25– артрит и др.), органов малого таза
50 мг/кг; при инфекции кожи и мяг- (эндометрит, аднексит, цервицит),
ких тканей и стрептококковом фа- сепсис, менингит, болезнь Лайма
рингите: внутрь, по 12,5–50 мг/кг (боррелиоз); профилактика инфек-
каждые 12 ч. Детям до 1 года (масса ционных осложнений при опера-
тела до 10 кг) — средняя суточная циях на органах грудной клетки,
доза 0,5 г, детям 1–6 лет — 0,5– брюшной полости, таза, суставах
1 г, детям 6–10 лет — 1 г, детям 10– (в том числе при операциях на лег-
14 лет — 1–2 г.
102 • Антиинфекционные лекарственные средства
ких, сердце, пищеводе, в сосудистой 3 раза в сутки в течение последую-
хирургии при высокой степени рис- щих 24–48 ч.
ка инфекционных осложнений, при При пневмонии: внутримышечно,
ортопедических операциях). внутривенно взрослым по 1500 мг
2–3 раза в сутки в течение 48–72 ч,
Противопоказания затем переходят на прием внутрь, по
Гиперчувствительность (в том числе 500 мг 2 раза в сутки в течение 7–
к другим цефалоспоринам, пеницил- 10 дней.
линам и карбапенемам). При обострении хронического брон-
хита внутримышечно, внутривенно,
С осторожностью взрослым по 750 мг 2–3 раза в сутки
Период новорожденности, недоно- в течение 48–72 ч, затем переходят
шенность, хроническая почечная на прием внутрь, по 500 мг 2 раза в
недостаточность, кровотечения и сутки в течение 5–10 дней.
заболевания желудочно-кишечно- Внутрь (таблетки, суспензия), пища
го тракта (в том числе в анамнезе, увеличивает биодоступность цефу-
неспецифический язвенный колит), роксима аксетила в суспензии (не
ослабленные и истощенные пациен- запивать горячими жидкостями),
ты, беременность, период кормления таблетки можно принимать незави-
грудью — см. справочник «Лекарс- симо от приема пищи, таблетки и
твенные средства»; взаимодействия: суспензия не биоэквивалентны.
см. справочник «Лекарственные сред-
ства». Побочные эффекты
В целом — 7,9–15,6%, см. спра-
Дозирование вочник «Лекарственные средства»;
Внутримышечно, внутривенно, взрос- снижение слуха (обычно при ме-
лым 750 мг 3 раза в сутки; при тяже- нингите у детей —17–35%), реакции
лых инфекциях — 1500 мг 3–4 раза со стороны желудочно-кишечного
в сутки. Средняя суточная доза — тракта, реакции гиперчувствитель-
3–6 г; детям по 30–100 мг/(кг·сут) ности (3%), кожная сыпь — 1,6%,
в 3–4 приема, оптимальная доза псевдомембранозный колит (силь-
60 мг/(кг·сут), новорожденным и ные боли в животе, тяжелая диарея
детям до 3 мес 30 мг/(кг·сут) в 2– с водянистым или кровавым сту-
3 приема. лом, лихорадка) — рост Clostridium
При гонорее: внутримышечно, 1500 мг difficile в 14,3%, судорожные при-
однократно (или в виде 2 инъекций падки (при менингите) — обычно у
по 750 мг с введением в разные об- пациентов с тяжелым нарушением
ласти, например в обе ягодичные функции почек или при высоких
мышцы). дозах препарата.
При бактериальном менингите внут-
ривенно, взрослым по 3 г каждые 8 ч; ■ Цефотаксим
детям младшего и старшего возраста Инъекции (лиофилизат для приготов-
150–250 мг/(кг·сут) в 3–4 приема, ления раствора для внутривенного и
новорожденным 100 мг/(кг·сут). внутримышечного введения), цефо-
При операциях на брюшной полости, таксим 250, 500, 1000, 2000 мг.
органах таза и при ортопедических
операциях: внутривенно, взрослым Показания
1500 мг при индукции анестезии, за- Бактериальные инфекции тяжелого
тем дополнительно внутримышечно течения, вызванные чувствитель-
750 мг, через 8 и 16 ч после опера- ными микроорганизмами: инфек-
ции; при операциях на сердце, лег- ции центральной нервной системы
ких, пищеводе и сосудах: внутривен- (менингит), дыхательных путей и
но, 1500 мг при индукции анестезии, ЛОР-органов, мочевыводящих пу-
затем — внутримышечно по 750 мг тей, костей, суставов, кожи и мягких
Антиинфекционные лекарственные средства • 103
тканей, органов малого таза, хла- ривенно, 50 мг/кг каждые 8 ч; детям,
мидиоз, гонорея, инфицированные массой тела до 50 кг — внутривенно
раны и ожоги, перитонит, сепсис, или внутримышечно, 50–180 мг/кг в
абдоминальные инфекции, эндо- 4–6 введений; при тяжелом течении
кардит, болезнь Лайма (боррелиоз), инфекций, в том числе при менинги-
сальмонеллезы, инфекции на фоне те, суточную дозу детям увеличивают
иммунодефицита, профилактика до 100–200 мг/кг, внутримышечно
инфекций после хирургических опе- или внутривенно, в 4–6 приемов,
раций (в том числе урологических, максимальная суточная доза 12 г.
акушерско-гинекологических, на
желудочно-кишечном тракте). Побочные эффекты
См. справочник «Лекарственные
Противопоказания средства», в целом — 4–16%; псев-
Гиперчувствительность (в том числе домембранозный колит (у пожилых
к пенициллинам, другим цефалоспо- колонизация Clostridium difficile в
ринам, карбапенемам), беремен- 76%); диарея (5%; у пожилых — в
ность, период кормления грудью, 52%); кожная сыпь (5%); судороги
детский возраст (до 2,5 лет — вну- (при менингите — 17%); тромбофле-
тримышечное введение) — см. спра- бит (< 2%); нарушение функции по-
вочник «Лекарственные средства». чек; кандидоз (5%); головная боль.
С осторожностью ■ Имипенем с циластатином*
Новорожденные, хроническая по- Имипенем с циластатином является
чечная недостаточность, неспецифи- вспомогательной антибактериаль-
ческий язвенный колит (в том числе ной комбинацией только для лече-
анамнезе); взаимодействия: см. спра- ния угрожающей жизни госпиталь-
вочник «Лекарственные средства». ной инфекции при подозреваемой
или доказанной множественной ре-
Дозирование зистентности к другим средствам из
Внутримышечно, внутривенно: взрос- настоящего руководства.
лым и детям, массой более 50 кг — Инъекции (порошок для приготовле-
при неосложненных инфекциях — 1 г ния раствора для внутримышечных
каждые 8–12 ч; средней тяжести — инъекций), имипенем (в виде мо-
в/м, в/в, 1–2 г каждые 12 ч; тяже- ногидрата) 500 мг с циластатином (в
лых — 2 г каждые 4–8 ч, максималь- виде натриевой соли) 500 мг [реко-
ная суточная доза — 12 г. Курс лече- мендованы ВОЗ].
ния — индивидуально. Инфузии (порошок для приготов-
При неосложненной острой гонорее: ления раствора для внутривенной
внутримышечно, взрослым, 1 г од- инфузии), имипенем (в виде мо-
нократно. ногидрата) 250 мг или 500 мг с ци-
С целью профилактики развития ластатином (в виде натриевой соли)
инфекции перед хирургической 250 мг или 500 мг, соответственно
операцией внутривенно, взрослым [рекомендованы ВОЗ].
во время вводной общей анестезии
однократно 1 г, при необходимости Показания
повторяют через 6–12 ч; при кеса- Тяжелые внутрибольничные инфек-
ревом сечении: в момент наложения ции, вызванные аэробными и ана-
зажимов на пупочную вену внутри- эробными грамположительными и
венно 1 г, затем через 6 и 12 ч после грамотрицательными бактериями (не
первой дозы дополнительно по 1 г. показан к применению при инфек-
Новорожденным до 1 нед и недоно- циях ЦНС), включая инфекции, вы-
шенным: внутривенно, 50 мг/кг каж- званные резистентными штаммами
дые 12 ч; в возрасте 1–4 нед — внут- Pseudomonas и Acinetobacter.
104 • Антиинфекционные лекарственные средства
Противопоказания миоклоническая активность, судоро-
Гиперчувствительность к бета-лак- ги, спутанность сознания и умствен-
тамным антибиотикам (см. раздел ные расстройства; незначительное
6.2.1). увеличение активности печеночных
ферментов и уровня билирубина,
С осторожностью редко гепатит; повышение сыворо-
Почечная недостаточность (см. прил. 4); точного креатинина и концентрации
расстройства ЦНС, такие как эпилеп- мочевины в крови; у детей красное
сия; беременность (см. прил. 2); корм- окрашивание мочи; эритема, боль,
ление грудью (см. прил. 3). уплотнение ткани и тромбофлебит в
местах введения.
Дозирование
■ Цефазолин
Все дозы выражены в Цефазолин является цефалоспори-
СПРАВКА
единицах имипенема. новым антибактериальным средст-
вом первого поколения.
Инфекции, вызванные чувствитель- Инъекции (порошок для приготовле-
ными микроорганизмами, внутри- ния раствора для инъекций), цефа-
венно капельно, взрослым 1–2 г в золин флаконы 250, 500, 1000 мг.
день (в 3–4 введения); для менее
чувствительных микроорганизмов, Показания
взрослым до 50 мг/кг в день (мак- Профилактика хирургических ин-
симум 4 г в день) в 3–4 введения; фекций в пред- и послеоперацион-
детям с массой менее 40 кг 15 мг/кг ном периоде; бактериальные инфек-
4 раза в сутки; максимальная су- ции верхних и нижних дыхательных
точная доза 2 г; детям более 40 кг, путей, ЛОР-органов (в том числе
взрослая доза. средний отит), мочевыводящих и
В соответствии желчевыводящих путей, органов ма-
лого таза (в том числе гонорея), кожи
с инструкцией
и мягких тканей, костей и суставов (в
производителя.
том числе остеомиелит), эндокардит,
Препараты для сепсис, перитонит, мастит, раневые,
внутримышечного ожоговые и послеоперационные ин-
РАЗВЕДЕНИЕ
введения не должны фекции, сифилис.
И ВВЕДЕНИЕ
вводиться внутривенно.
Препараты для Противопоказания
инфузии не Гиперчувствительность (в том числе
должны вводиться к другим бета-лактамным антибиоти-
внутримышечно. кам, см. раздел 6.2.1), беременность,
период кормления грудью, грудной
Побочные эффекты возраст (до 1 мес).
Тошнота, рвота, диарея; колит, вы-
званный антибиотиками; нарушения С осторожностью
вкуса; изменение окраски зубов или Почечная/печеночная недостаточ-
языка, потеря слуха; нарушения со ность — см. справочник «Лекарствен-
стороны крови, положительный тест ные средства», псевдомембранозный
Кумбса; аллергические реакции (см. энтероколит; взаимодействия: см.
раздел 6.2.1), включая сыпь, зуд, кра- справочник «Лекарственные средства».
пивницу, мультиформную эритему
(синдром Стивенса–Джонсона), ли- Дозирование
хорадку, анафилактические реакции, Инфекции, вызванные чувствитель-
редко токсический эпидермальный ными микроорганизмами, внутри-
некролиз, эксфолиативный дерматит; мышечно, внутривенно, взрослым
Антиинфекционные лекарственные средства • 105
средняя суточная доза – 0,25–1 г; 3– ции гиперчувствительности, ана-
4 раза в сутки, максимальная суточ- филаксия, мультиформная эритема
ная доза – 6 г (до 12 г); младенцам (синдром Стивенса–Джонсона),
и детям 25–50 мг/(кг·сут); при тя- аутоиммунная лекарственная гемо-
желом течении инфекции до 100 мг/ литическая анемия (иктеричность
(кг·сут); кратность 3–4 раза в сутки, склер и кожи), нарушение функции
курс: 7–10 дней. Для профилактики почек, судорожные припадки (обыч-
хирургических инфекций, взрослым но у пациентов с тяжелым наруше-
внутривенно, 1 г за 0,5–1 ч до опе- нием функции почек или при высо-
рации, 0,5–1 г – во время операции ких дозах препарата), тромбофлебит
и каждые 8 ч в течение суток. (в месте инъекции), реакции со сто-
роны желудочно-кишечного тракта,
Побочные эффекты головная боль, кандидоз полости
Псевдомембранозный колит (рост рта; кандидоз влагалища.
Clostridium difficile в 14,3%), реак-

■ 6.2.2. ДРУГИЕ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА

6.2.2.1. ХЛОРАМФЕНИКОЛ
Хлорамфеникол является сильнодействующим антибиотиком широко-
го спектра действия. Его применение связано с развитием серьезных
гематологических побочных эффектов и должно быть «зарезервировано»
исключительно для тяжелых инфекций, особенно вызванных Haemophilus
influenzae и для брюшного тифа. Масляная суспензия должна использо-
ваться только в случаях катастрофических эпидемий менингококкового
менингита, во время которых медицинские службы всецело поглощены
эпидемией, а масштабность эпидемии исключает возможность приме-
нения любой другой формы антимикробной терапии.

вызванные Haemophilus influenzae, и


■ Хлорамфеникол* брюшной тиф; также абсцесс мозга;
Включен в руководство только в ка- мастоидит; рецидивирующая лихо-
честве резервного средства для лече- радка; гангрена; паховая грануле-
ния угрожающих жизни инфекций ма; листериоз; тяжелый мелиоидоз;
(системное действие). Не должен чума; орнитоз; туляремия; интес-
применяться местно! тинальная липодистрофия (болезнь
Указаны только лекарственные фор- Уиппла); септицемия; эмпирическое
мы, рекомендованные ВОЗ: лечение менингита.
Капсулы, хлорамфеникол, 250 мг.
Пероральная суспензия, 150 мг (в виде Противопоказания
палмитата)/5 мл. Беременность (см. прил. 2); порфи-
Порошок для инъекций, 1 г (натрия рия.
сукцинат) во флаконе.
Масляная суспензия для инъекций, 0,5 г С осторожностью
(в виде натрия сукцината)/мл в 2 мл Следует избегать повторных кур-
ампуле. сов и длительного лечения; следует
снизить дозу при печеночной недо-
Показания статочности (см. прил. 5) и тяже-
Только системное действие: инфек- лой почечной недостаточности (см.
ции, опасные для жизни, особенно прил. 4); следует проводить подсчет
106 • Антиинфекционные лекарственные средства
форменных элементов крови до и Плазменную концентра-
во время лечения; у новорожденных
цию препарата необходимо
следует мониторировать плазменную
концентрацию препарата (см. ниже); мониторировать у ново-
кормление грудью (см. прил. 3); вза- рожденных и желательно
имодействия: см. прил. 1. у детей младше 4 лет и
при печеночной недоста-
Дозирование точности; рекомендуемый
Инфекции, вызванные чувствитель- пик плазменной концен-
ными микроорганизмами (резис- трации хлорамфеникола
СПРАВКА
тентными к другим антимикробным (примерно через 1 ч после
препаратам), внутрь, или внутри- внутривенного введения
венно, или внутривенно капельно, или внутривенной инфузии
взрослым по 0,25–0,5 г 3–4 раза в препарата) 15–25 мг/л;
сутки, суточная доза 2 г. При тяже- «остаточная» плазменная
лых формах инфекций (в том числе концентрация препарата,
при брюшном тифе, перитоните) до предшествующая его введе-
3–4 г/сут. Детям под контролем кон-
нию, не должна превышать
центрации препарата в сыворотке
крови недоношенным и доношен- 15 мг/л.
ным новорожденным до 2 нед по
Побочные эффекты
6,25 мг/кг (основание) каждые 6 ч;
младенцам 2 нед и старше по 12,5 Угнетение костного мозга – обра-
мг/кг (основание) каждые 6 ч или тимая и необратимая апластическая
по 25 мг/кг (основание) каждые 12 ч, анемия (имеются сообщения о слу-
при тяжелом течении инфекций чаях развития лейкоза), лейкопения
(бактериемия, менингит) до 75– и тромбоцитопения; ночная гемог-
100 мг/(кг(основание)⋅сут). лобинурия; периферический неврит
Эпидемии менингококкового ме- и оптический неврит; тошнота, рво-
нингита, внутримышечно (масляный та, диарея, сухость во рту, стоматит,
раствор для инъекций), взрослым глоссит; головная боль, депрессия;
3 г единой дозой, повторяя через реакции гиперчувствительности, вклю-
48 ч при необходимости. чая сыпь, лихорадку, ангионевроти-
ческий отек и редко анафилаксию;
В соответствии с «серый синдром» (рвота, зеленоватая
инструкцией произ- диарея, вздутие живота, гипотермия,
водителя. Масляный бледный цианоз, нерегулярное ды-
РАЗВЕДЕНИЕ
раствор только для хание, сосудистая недостаточность)
И ВВЕДЕНИЕ
внутримышечного может быть результатом применения
применения (см. за- высоких доз у новорожденных с не-
метки выше). зрелым печеночным метаболизмом;
также отмечен у младенцев, рожден-
ных от матерей, получавших лечение
на поздних сроках беременности.
Антиинфекционные лекарственные средства • 107
6.2.2.2. ПРОИЗВОДНЫЕ ХИНОЛОНА
Ципрофлоксацин действует и на грамположительные, и на грамот-
рицательные бактерии. Особенно хорошо он действует на сальмо-
неллы, шигеллы, кампилобактерии, нейссерии, Bacillus antracis и
псевдомонады. Он также действует на хламидии и на некоторые
микобактерии. Некоторые анаэробные микроорганизмы не чувс-
твительны к препарату. Ципрофлоксацин применяется вместе с
доксициклином и метронидазолом при лечении воспаления тазовых
органов. Налидиксовая кислота является более старым производ-
ным хинолона, эффективным при лечении инфекций мочевыво-
дящих путей и для лечения инфекций, вызванных шигеллами, в
тех регионах, где сохраняется их чувствительность к налидиксовой
кислоте.

■ Ципрофлоксацин*
острый и подострый конъюнктивит,
блефарит, блефароконъюнктивит, ке-
Ципрофлоксацин является типич- ратит, кератоконъюнктивит, бактери-
ным представителем хинолоновых альная язва роговицы, хронический
антибактериальных средств. дакриоцистит, мейбомит, инфекци-
Таблетки, ципрофлоксацин (в виде онные поражения глаз после травм
гидрохлорида) 250 мг [рекомендова- или попадания инородных тел, пред-
ны ВОЗ]. и послеоперационная профилактика
Таблетки, покрытые оболочкой, 250, инфекционных осложнений в оф-
500, 750 мг. тальмохирургии.
Таблетки пролонгированного дейст- Ушные капли: наружный отит, хро-
вия, покрытые оболочкой, ципрофлок- нический гнойный отит, лечение
сацин 500, 1000 мг. послеоперационных инфекционных
Инфузии (раствор для инфузий), ци- осложнений (оторрея после тимпа-
профлоксацин 2 мг/мл. ностомии).
Капли глазные и ушные, ципрофлок-
сацин, 0,3%. Противопоказания
Мазь глазная, ципрофлоксацин, 0,3%. Поражение сухожилий, связанное с
применение хинолонов в анамнезе,
Показания
детям до 18 лет.
Системное применение: гастроэнте-
риты – включая холеру, шигеллез, С осторожностью
диарею путешественника, энтерит, Эпилепсия в анамнезе или другие
вызванный кампилобактериями и состояния, предрасполагающие к
сальмонеллами; брюшной тиф; гоно- развитию припадков; недостаточ-
рея; мягкий шанкр; «болезнь легионе- ность глюкозо-6-фосфатдегидроге-
ров»; менингит (включая профилак- назы, миастения гравис (риск обос-
тику менингококкового менингита); трения); беременность (см. прил. 2),
инфекции дыхательных путей – вклю- кормление грудью (см. прил. 3);
чая псевдомонадные инфекции при дети или подростки (см. ниже); сле-
муковисцидозе, но не при пневмо- дует избегать инсоляции (следует
кокковой пневмонии; инфекции мо- прекратить лечение при появлении
чевыводящих путей; инфекционные светочувствительности); редко –
заболевания костей и суставов; септи- повреждение сухожилий – отменить
цемия; кожные инфекции; профилак- при первых признаках боли или
тика в хирургии. воспаления и обеспечить покой по-
Глазные капли и мазь: инфекцион- раженной конечности; печеночная
но-воспалительные заболевания глаз: недостаточность (см. прил. 5); по-
108 • Антиинфекционные лекарственные средства
чечная недостаточность (см. прил. Псевдомонадная инфекция нижних
4); следует избегать чрезмерного дыхательных путей при муковисци-
ощелачивания мочи и обеспечить дозе, внутрь, взрослым 750 мг 2 раза
адекватное потребление жидкости, в день.
поскольку существует риск разви- Хирургическая профилактика, внутрь,
тия кристаллурии; взаимодействия: взрослым 750 мг за 60–90 мин до
см. прил. 1. процедуры.
Ципрофлоксацин вы- Профилактика менингококкового
менингита, внутрь, взрослым 500 мг
зывает артропатию в
единой дозой.
суставах, подверга-
Глазные инфекции: местно, при лег-
ющихся постоянной кой и умеренно тяжелой инфекции —
нагрузке весом у не- по 1–2 капли в пораженный глаз
зрелых животных, и (или оба глаза) каждые 4 ч, при тя-
поэтому в общем не желой инфекции — по 2 капли каж-
рекомендуется к при- дый час, после улучшения состояния
менению у детей и дозу и частоту инстилляций умень-
продолжающих расти шают; глазную мазь закладывают за
подростков. Однако нижнее веко пораженного глаза.
значимость этого эф- Инфекции органа слуха: 0,3% капли,
ПРИМЕ- фекта у человека не 3 раза в день, 5–30 дней.
НЕНИЕ полностью определена Побочные эффекты
У ДЕТЕЙ и при некоторых об-
стоятельствах кратко- Тошнота, рвота, диспепсия, боль в
животе, метеоризм, диарея (анти-
временное применение
биотик-ассоциированный колит);
ципрофлоксацина у де-
дисфагия, тремор, гипергликемия,
тей может быть оправ- головная боль, головокружение, на-
данным. Ципрофлок- рушение сна, сыпь (реже синдром
сацин применяется для Стивенса–Джонсона и токсический
лечения синегнойной эпидермальный некролиз) и зуд; вас-
инфекции при муко- кулит, узловатая эритема, петехии,
висцидозе (у детей геморрагические волдыри, менее
старше 5 лет) и для ле- характерны анорексия, увеличение
чения и профилактики концентрации в крови мочевины и
сибирской язвы. креатинина; сонливость, беспо-
Может нарушить спо- койство, астения, депрессия, спу-
танность сознания, галлюцинации,
собность выполнять
РАБОТА, конвульсии, парестезия; светочувст-
работу, требующую
ТРЕБУЮЩАЯ вительность; реакции гиперчувстви-
внимания, например тельности включают лихорадку, кра-
ВНИМАНИЯ
управление техникой, пивницу, ангионевротический отек,
вождение автомобиля. боль в суставах, мышечную боль и
Дозирование анафилаксию; нарушения со сторо-
ны крови (включая эозинофилию,
Инфекции, вызванные чувствитель- лейкопению, тромбоцитопению);
ными микроорганизмами, внутрь, изменение протромбинового време-
взрослым 250–750 мг 2 раза в день. ни, нарушения зрения, вкуса, слуха
Острый неосложненный цистит, и восприятия запаха; шум в ушах,
внутрь, взрослым 100 мг 2 раза в тендовагинит; тахикардия; отеки,
день в течение 3 дней. синкопальные состояния, приливы
Гонорея, мягкий шанкр, шигеллез и повышенная потливость; также
или холера, внутрь, 500 мг единой отмечены отдельные случаи воспале-
дозой. ния и повреждения сухожилий (осо-
Антиинфекционные лекарственные средства • 109
бенно у пожилых и принимающих С осторожностью
кортикостероиды); гемолитическая Атеросклероз сосудов головного моз-
анемия, почечная недостаточность, га, нарушение мозгового кровооб-
интерстициальный нефрит, печеноч- ращения, эпилепсия, эпилептичес-
ная дисфункция (включая гепатит и кий синдром, почечная/печеночная
холестатическую желтуху); при раз- недостаточность — см. справочник
витии психических, неврологических «Лекарственные средства»; взаимо-
реакций или реакций гиперчувстви- действия: — см. справочник «Ле-
тельности (включая тяжелую сыпь) – карственные средства».
следует прекратить применение.
Дозирование
■ Норфлоксацин
Инфекции мочевыводящих путей,
Таблетки, покрытые оболочкой, нор- внутрь, взрослым, 400 мг 2 раза в
флоксацин 200, 400 мг. день, в течение 7–10 дней; неослож-
Капли глазные и ушные, норфлокса- ненный цистит — 3–7 дней; хрони-
цин, 0,3% раствор. ческая рецидивирующая инфекция
Показания мочевыводящих путей — до 12 нед.
Острый бактериальный гастроэн-
Системное применение — инфекции терит — 5 дней; брюшной тиф —
мочевыводящих путей (пиелонефрит, внутрь, взрослым: по 400 мг 3 раза в
цистит, уретрит), половых органов сутки, 14 дней.
(простатит, цервицит, эндометрит), Острый гонококковый уретрит, фа-
желудочно-кишечного тракта (саль- рингит, проктит, цервицит — внутрь,
монеллез, шигеллез), неосложненная взрослым, однократно 800 мг.
гонорея; профилактика инфекций у Профилактика сепсиса: внутрь,
больных с гранулоцитопенией, диа- взрослым, 400 мг 2 раза в сутки;
рея путешественников. профилактика бактериальных гас-
Местное применение — наружный троэнтеритов, внутрь, взрослым,
отит, средний острый отит, хрони- 400 мг/сут; профилактика диареи
ческий средний отит; профилактика путешественников: внутрь, взрос-
инфекционных осложнений при хи- лым, 400 мг/сут за 1 день до отъезда
рургическом вмешательстве на ор- и в течение всего периода пути (не
гане слуха; конъюнктивит, кератит, более 21 дня); для профилактики ре-
кератоконъюнктивит, язвы рогови- цидивов инфекций мочевыводящих
цы, блефарит, блефароконъюнктивит, путей, внутрь, взрослым, 200 мг/сут.
мейбомит (ячмень), дакриоцистит; Инфекционные поражения глаз,
профилактика глазных инфекций ушей: местно, взрослым, по 1–
после удаления инородного тела из 2 капли в пораженный глаз или ухо
роговицы или конъюнктивы, после 4 раза в день, в 1-й день доза может
повреждения химическими средства- быть увеличена до 1–2 капли каж-
ми, до и после хирургических вме- дые 2 ч.
шательств на глазах.
Побочные эффекты
Противопоказания
При системном применении: 16,7%;
Гиперчувствительность, беременность, артралгии (признаки поражения кост-
период кормления грудью, детский но-мышечной системы – 3,2–22%);
и подростковый возраст (до 15 лет), тендинит, повреждение сухожилий
дефицит глюкозо-6-фосфатдегидроге- (боль в икроножных мышцах, ирра-
назы, атеросклероз сосудов головного диирующая в пятку, отечность ног),
мозга, нарушение мозгового крово- возбуждение центральной нервной
обращения, эпилепсия, судорожный системы (ажитация, спутанность
синдром, почечная/печеночная недо- сознания (0,7%), острый психоз,
статочность — см. справочник «Ле- галлюцинации, тремор); токсическое
карственные средства». действие на центральную нервную
110 • Антиинфекционные лекарственные средства
систему (головокружение — 4,5%, го- Капли глазные и ушные, офлоксацин,
ловная боль); удлинение Q–T-интер- раствор 0,3%.
вала; реакции гиперчувствительности Мазь глазная, офлоксацин, мазь
(сыпь (3,5–6,2%), зуд кожи (6,2%), 0,3%.
отечность, одышка, васкулит); синд-
ром Стивенса–Джонсона; интерсти- Показания к применению
циальный нефрит (6,2%); гепатоток- Рекомендован ВОЗ в лекарственной
сичность (изменение биохимических форме Таблетки, покрытые оболочкой,
показателей – 1,4%); флебит — при офлоксацин, 200 мг, 400 мг ТОЛЬКО
внутривенном введении ципрофлок- В КАЧЕСТВЕ ДОПОЛНИТЕЛЬ-
сацина (21,4%); псевдомембранозный НОГО РЕЗЕРВНОГО СРЕДСТВА
колит (сильные спастические боли в ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ МНОЖЕСТВЕН-
животе, тяжелая диарея с водянис- НО-РЕЗИСТЕНТНОГО ТУБЕРКУ-
тым или кровавым стулом); реакции ЛЕЗА (MDR-TB) В СПЕЦИАЛИ-
со стороны желудочно-кишечного ЗИРОВАННЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ.
тракта (19–22%) – боль в животе Эти лекарственные средства будут
(7,6%), диарея (1,1–4,3%), тошнота рассмотрены на следующем заседании
(13–21,4%), рвота; фотосенсибилиза- Комитета экспертов ВОЗ по отбору и
ция (0,3%) — может появляться через использованию лекарственных средств
3 нед после прекращения лечения; в 2007 г.
изменение вкуса; боли в спине; ми-
алгия; нарушение зрения; вагинит. Показания, зарегистрированные на
Глазная мазь и капли: в целом – 20%; территории РФ
аллергические реакции (5%); кожная Системное применение: инфекции
сыпь; инфильтраты роговицы, сни- дыхательных путей (бронхит, пнев-
жение зрения, кератопатия; непри- мония), ЛОР-органов (синусит,
ятные ощущения в глазах, жжение фарингит, средний отит, ларингит,
(10%), образование кристаллов (при трахеит), кожи, мягких тканей, кос-
лечении язв роговицы: капли – 17%, тей, суставов, инфекционно-воспа-
мазь – 13%); тошнота; гиперемия конъ- лительные заболевания брюшной
юнктивы или в области барабанной полости и желчевыводящих путей
перепонки, отек век, светобоязнь, (за исключением бактериального эн-
слезотечение; реакции со стороны терита), почек (пиелонефрит), моче-
желудочно-кишеного тракта — 4,6%: выводящих путей (цистит, уретрит),
боль в животе, тошнота. органов малого таза (эндометрит,
Местное применение: кожная сыпь, сальпингит, оофорит, цервицит, па-
реакции гиперчувствительности; чувст- раметрит, простатит), половых орга-
во жжения в глазах, ощущение ино- нов (кольпит, орхит, эпидидимит),
родного тела, неприятный вкус во рту гонорея, хламидиоз; сепсис (только
после инстилляции, гиперемия конъ- для внутривенных инфузий), менин-
юнктивы, фотофобия (в целом 20%). гит; профилактика инфекций у боль-
ных с нарушением иммунного стату-
■ Офлоксацин* са (в том числе при нейтропении).
Таблетки, покрытые оболочкой, Капли глазные; мазь глазная: бакте-
офлоксацин, 200, 400 мг [рекомен- риальные язвы роговицы, конъюнк-
дованы ВОЗ];100 мг. тивит, блефарит, мейбомит (ячмень),
Таблетки пролонгированного дейст- дакриоцистит, кератит, хламидийные
вия, покрытые оболочкой, офлокса- инфекции глаз, профилактика инфек-
цин, 400, 800 мг. ционных осложнений в послеопера-
Раствор для инфузий, офлоксацин, ционном периоде после хирургичес-
2 мг/мл. ких вмешательств по поводу удаления
Раствор для инфузий (в растворе на- инородного тела и травмы глаза.
трия хлорида 0,9%), офлоксацин, ЛОР-практика: острый и хрони-
2 мг/мл. ческий бактериальный наружный и
Антиинфекционные лекарственные средства • 111
внутренний отит, отит с перфораци- половых органов — от 100 мг 2 раза
ей барабанной перепонки или при в сутки до 200 мг 2 раза в сутки.
тимпанопункции; профилактика ин- Инфекции дыхательных путей, ЛОР-
фекционных осложнений при хирур- органов, инфекции кожи и мягких
гических вмешательствах. тканей, костей и суставов, брюшной
полости, бактериальном энтерите,
Противопоказания септических инфекциях — внутри-
Раствор для инфузий, таблетки: ги- венно, взрослым, 200 мг 2 раза в сут-
перчувствительность, дефицит глю- ки, при необходимости — до 400 мг
козо-6-фосфатдегидрогеназы, эпи- 2 раза в сутки.
лепсия (в том числе в анамнезе), Для профилактики инфекций у
снижение судорожного порога (в том больных со снижением иммуните-
числе после черепно-мозговой трав- та, внутривенно, взрослым, 400–
мы, инсульта или воспалительных 600 мг/сут.
процессов в центральной нервной
системе); возраст до 18 лет (пока не В соответствии
РАЗВЕДЕНИЕ
завершен рост скелета), беремен- с инструкцией
И ВВЕДЕНИЕ
ность, период кормления грудью — производителя.
см. справочник «Лекарственные
средства». Конъюнктивально, взрослым, де-
Капли глазные, мазь глазная: гипер- тям старше 1 года: капли, 1–2 капли
чувствительность, детский возраст 0,3% раствора в глаз каждые 2–4 ч
(до 1 года) — см. справочник «Ле- в течение 2 дней, затем – 4 раза в
карственные средства». сутки (до 5 дней); глазная мазь: 1 см
полоски (0,12 мг офлоксацина) конъ-
С осторожностью юнктивально, 3 раза в сутки, при
Атеросклероз сосудов головного хламидийных инфекциях — 5 раз в
мозга, нарушения мозгового крово- сутки, курс лечения – до 2 нед.
обращения (в анамнезе), органичес- Ушные инфекции: местно, взрос-
кие поражения центральной нервной лым, по 10 капель в слуховой проход
системы, хроническая почечная не- 2 раза в день — 10 дней; при хрони-
достаточность — см. справочник ческом гнойном отите и перфорации
«Лекарственные средства»; взаимо- барабанной перепонки — в течение
действия: см. справочник «Лекарст- 14 дней, флакон с каплями предва-
венные средства». рительно подогревают, больной дол-
жен оставаться 5 мин после закапы-
Дозирование вания в положении лежа на боку.
Инфекции, вызванные чувствитель- Побочные эффекты
ными микроорганизмами, внутрь,
взрослым — по 200–800 мг 2 раза в При системном применении: в це-
день 7–10 дней. Дозу до 400 мг/сут лом — 7,9–39%, приводящие к от-
можно назначать в 1 прием, утром, мене лечения — 0,4%; раздражение
таблетки принимают целиком, за- желудочно-кишечного тракта (9,1–
пивая водой до или во время еды; 13,9%), симптомы со стороны цен-
внутривенно, взрослым, начинают с тральной нервной системы: голово-
однократной дозы 200 мг, капельно кружение, головная боль — 2–2,8%,
30–60 мин 200 мг в 5% растворе де- фотосенсибилизация — 0,5%, бес-
кстрозы, при улучшении состояния сонница — 3,7%, изменение ла-
больного переводят на пероральный бораторных показателей функций
прием препарата в той же суточной печени — 7,6%. См. справочник «Ле-
дозе. карственные средства».
Инфекции мочевыводящих путей, Глазные капли, мазь: в целом —
внутривенно, взрослым, 100 мг 1– 0–3,2%; токсико-аллергические ре-
2 раза в сутки, инфекции почек и акции — описан случай развития
112 • Антиинфекционные лекарственные средства
синдрома Стивенса–Джонсона при 18 лет) — см. справочник «Лекарс-
местном применении глазных ка- твенные средства».
пель, другие реакции гиперчувст-
вительности, возникновение гриб- С осторожностью
ковых инфекций при длительном Пожилой возраст (высокая вероят-
применении, головокружение, пери- ность наличия сопутствующего сни-
орбикулярный отек; чувство жже- жения функций почек), дефицит
ния, покалывания, боли, зуда в глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы;
глазах; слезотечение, покраснение, взаимодействия: см. справочник «Ле-
сухость глаза, ощущение инородно- карственные средства».
го тела, химический конъюнктивит,
кератит, фотофобия. См. справочник Дозирования
«Лекарственные средства». При синусите: внутрь, взрослым по
500 мг 1 раз в сутки, до еды или в
■ Левофлоксацин* перерыве между приемами пищи, не
Таблетки (таблетки, покрытые обо- разжевывая, запивая достаточным
лочкой), левофлоксацин 250, 500 мг количеством жидкости, курс 10–
[рекомендованы ВОЗ]. 14 дней; при обострении хроничес-
Инъекции (раствор для инфузий), ле- кого бронхита — по 250–500 мг 1 раз
вофлоксацин 5 мг/мл. в сутки, в течение 7–10 дней
При пневмонии: внутрь, взрослым
Показания к применению по 250–500 мг 1–2 раза в сутки (0,5–
Рекомендован ВОЗ в лекарственной 1 г/сут); внутривенно, взрослым по
форме Таблетки, покрытые оболочкой, 500 мг 1–2 раза в сутки, в течение
левофлоксацин, 250 мг, 500 мг ТОЛЬ- 7–14 дней.
КО В КАЧЕСТВЕ ДОПОЛНИТЕЛЬ- При инфекциях мочевыводящих пу-
НОГО РЕЗЕРВНОГО СРЕДСТВА тей: внутрь, взрослым 250 мг 1 раз в
ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ МНОЖЕСТВЕН- сутки; внутривенно, взрослым в той
НО-РЕЗИСТЕНТНОГО ТУБЕРКУ- же дозе, 7–10 дней.
ЛЕЗА (MDR-TB) В СПЕЦИАЛИЗИ- При инфекциях кожи и мягких тка-
РОВАННЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ. Эти ней: внутрь, взрослым по 250–500 мг
лекарственные средства будут рассмот- 1–2 раза в сутки; внутривенно, по
рены на следующем заседании Комите- 500 мг 2 раза в сутки 7–14 дней.
та экспертов ВОЗ по отбору и использо- После внутривенного применения
ванию лекарственных средств в 2007 г. через несколько дней возможен пе-
реход на прием внутрь в той же дозе.
Показания, зарегистрированные на Длительность лечения не должна
территории РФ превышать более 14 дней.
Инфекции нижних дыхательных пу-
тей (хронический бронхит, пневмо- Побочные эффекты
ния), ЛОР-органов (синусит, сред- См. справочник «Лекарственные сред-
ний отит), мочевыводящих путей и ства», в целом — 2,6–7,4%; призна-
почек (в том числе острый пиело- ки поражения желудочно-кишечного
нефрит), половых органов (в том тракта: тошнота (3%), рвота, боль в
числе урогенитальный хламидиоз), животе (2%), диарея, вагинит; канди-
кожи и мягких тканей (нагноившие- доз (1%), фотосенсибилизация, удли-
ся атеромы, абсцесс, фурункулы). нение Q–T-интервала на ЭКГ, риск
аритмий, изменения на электроэнце-
Противопоказания фалограмме, энцефалопатия, аллерги-
Гиперчувствительность, эпилепсия, ческий пневмонит; анафилактический
поражение сухожилий при ранее шок; эозинофилия; мультиформная
проводившемся лечении хинолона- эритема, гемолитическая анемия, уве-
ми, беременность, период лактации, личение протромбинового времени.
детский и подростковый возраст (до
Антиинфекционные лекарственные средства • 113

■ Моксифлоксацин недостаточность, синдром удлине-


ния интервала Q–T; взаимодействие:
Таблетки (таблетки, покрытые обо- см. справочник «Лекарственные сред-
лочкой), моксифлоксацин 400 мг. ства».
Инъекции (раствор для инфузий)
моксифлоксацин 1,6 мг/мл. Дозирование
Показания Внутрь, внутривенно (медленно)
взрослым: 400 мг 1 раз в день; таб-
Инфекции верхних и нижних ды- летки проглатывают целиком, не раз-
хательных путей: острый синусит, жевывая, вне зависимости от приема
обострение хронического бронхита, пищи, курс лечения 5–10 дней.
внебольничная пневмония; инфек-
ции кожи и мягких тканей. Побочные эффекты
Противопоказания Приводящие к прекращению лече-
ния — в 2–5%; в целом — 26–37%;
Гиперчувствительность, детский воз- тошнота (11%), диарея (3%), удли-
раст, беременность, период кормле- нение Q–T-интервала на электрокар-
ния грудью — см. справочник «Ле- диограмме (2,4±2,8% —4,5±3,8%)
карственные средства». (возникновение сердечных арит-
С осторожностью мий), также см. статью «Ципрофлок-
сацин», справочник «Лекарственные
Судорожный синдром (в том числе средства».
в анамнезе), эпилепсия, печеночная

6.2.2.3. ТЕТРАЦИКЛИНЫ
Доксициклин относится к тетрациклинам и является антибиотиком
широкого спектра действия, эффективным для лечения заболева-
ний, вызванных хламидиями, риккетсиями, бруцеллами и спирохе-
той Borrelia burgdorferi (болезнь Лайма). Он является предпочтитель-
ным тетрациклином, поскольку обладает более благоприятными
фармакокинетическими характеристиками, чем тетрациклин. Он
откладывается в растущих костях и зубах, окрашивая их, и иногда
вызывает гипоплазию зубной ткани. Не следует применять у детей
до 8 лет или беременных женщин.

■ Доксициклин* хит; инфекции мочевыводящих пу-


Капсулы и таблетки, доксициклин (в тей; сифилис; хламидии, микоплазмы
виде гидрохлорида) 100 мг [рекомен- и риккетсии; простатит; венеричес-
дованы ВОЗ]. кий лимфогранулематоз; воспаление
Инъекции (лиофилизат для приготов- тазовых органов (с метронидазолом);
ления раствора для внутривенного болезнь Лайма; бруцеллез (с рифам-
введения), доксициклин 100 мг. пицином); лептоспироз, цуцугамуши
Инъекции (раствор для внутривенно- (японская речная лихорадка) и диа-
го введения), доксициклин 20 мг/мл. рея путешественника; орнитоз; холе-
Таблетки, доксициклин 100, 200 мг. ра; мелиоидоз; чума; сибирская язва;
Таблетки, покрытые оболочкой, док- Ку-лихорадка; малярия (раздел 6.4.3).
сициклин 100 мг.
Противопоказания
Показания Беременность (см. прил. 2); дети (см.
Инфекции дыхательных путей, вклю- выше); порфирия; системная крас-
чая пневмонию и хронический брон- ная волчанка.
114 • Антиинфекционные лекарственные средства
С осторожностью Капсулы следует
Отмечены случаи светочувствитель- проглатывать целыми
ности – следует избегать воздействия и запивать большим
солнечного света или ламп; почечная количеством жидкости
недостаточность (см. прил. 4); пече- в положении сидя или
ночная недостаточность (см. прил. 5); СОВЕТ стоя для предотвращения
кормление грудью (см. прил. 3); вза- ПАЦИЕНТУ раздражения пищевода.
имодействия: см. прил. 1 Можно принимать с
Дозирование молоком или пищей для
снижения раздражения
Инфекции, вызванные чувствитель-
ными микроорганизмами, внутрь, слизистой оболочки
взрослым и детям старше 8 лет с мас- желудка.
сой более 45 кг, 200 мг в 1-е сутки в Внутривенно — при тяжелых формах
2 приема, а затем 100 мг в день; при гнойно-септических заболеваний и в
тяжелых инфекциях 200 мг в день. случаях, когда пероральный прием
Детям 9–12 лет с массой тела до затруднен, продолжительность лече-
45 кг средняя суточная доза 4 мг/кг ния при внутривенном введении —
в 1-й день, далее по 2 мг/кг в день (в 3–5 дней, при хорошей переноси-
1–2 приема), при тяжелом течении мости — 7 дней, с последующим пе-
инфекций назначается каждые 12 ч реходом на пероральный прием.
по 4 мг/кг. Максимальные суточные При воспалительных заболеваниях
дозы для взрослых до 300 мг/сут или малого таза у женщин в острой ста-
до 600 мг/сут в течение 5 дней при дии: внутривенно, взрослым: 100 мг
тяжелых гонококковых инфекциях. каждые 12 ч, обычно в сочетании с
Сифилис, внутрь, 100 мг 2 раза в цефалоспоринами III поколения; за-
день в течение 14 дней; поздний ла- тем продолжать терапию доксицик-
тентный сифилис – 100 мг 2 раза в лином внутрь в течение 14 дней.
день в течение 28 дней.
Неосложненная генитальная хлами- Побочные эффекты
дийная инфекция, не гонококковый Желудочно-кишечные расстройства;
уретрит, внутрь, 100 мг 2 раза в день анорексия, эритема (следует пре-
в течение 7 дней (14 дней при вос- кратить лечение); светочувствитель-
палительных заболеваниях тазовых ность; реакции гиперчувствитель-
органов). ности; головная боль и нарушения
Рецидивирующие лихорадки, рас- зрения; гепатотоксичность, наруше-
пространяемые вшами и клещами, ния со стороны крови; панкреатит
внутрь, 100 мг или 200 мг единой и колит, вызванный антибиотика-
дозой. ми; окрашивание растущих зубов и
Холера, внутрь, взрослым 300 мг иногда гипоплазия зубной ткани.
единой дозой; детям старше 8 лет,
100 мг единой дозой.
Угревая сыпь, внутрь, взрослым
100 мг/сут, курс 6–12 нед.
Антиинфекционные лекарственные средства • 115
6.2.2.4. МАКРОЛИДЫ
Эритромицин относится к макролидам; спектр его антибактериаль-
ного действия сходен, но не идентичен с таковым пенициллина,
он используется в качестве альтернативы пациентам с аллергией
на пенициллины. Он эффективен при инфекционных заболеваниях
дыхательных путей, коклюше, «болезни легионеров» и энтеритах,
вызванных кампилобактериями.
Азитромицин более активен, чем эритромицин, в отношении неко-
торых грамотрицательных микроорганизмов, таких как Chlamydia
trachomatis. Концентрации и длительность пребывания азитромици-
на в тканях значительно больше, чем в плазме; одна доза азитроми-
цина используется в лечении неосложненной генитальной хлами-
дийной инфекции и трахомы. Азитромицин не рекомендуется, если
имеется подозрение на гонорею, так как резистентность к макроли-
дам развивается быстро при применении в такой ситуации.

■ Азитромицин* рожа, импетиго, вторично инфи-


цированные дерматозы; инфекции
Капсулы, азитромицин (в виде дигид- мочевыводящих путей: гонорейный
рата) 250 мг или 500 мг [рекомендо- и негонорейный уретрит, цервицит;
ваны ВОЗ]. болезнь Лайма (начальная стадия —
Суспензия для приема внутрь, азитро- Erythema migrans), язвенная болезнь
мицин (в виде дигидрата) 200 мг/5 мл желудка и 12-перстной кишки, ас-
[рекомендована ВОЗ]; 100 мг/ 5 мл. социированная с Helicobacter pylori
Инъекции (лиофилизат для приготов- (в составе комбинированной тера-
ления раствора для инфузий), азит- пии).
ромицин 500 мг.
Таблетки, покрытые оболочкой, азит- Противопоказания
ромицин 125, 205 мг. Печеночная недостаточность (см.
Показания прил. 5).
Рекомендован ВОЗ в лекарствен- С осторожностью
ных формах Капсулы, азитромицин Почечная недостаточность (см.
в виде дигидрата, 250 мг, 500 мг и прил. 4); беременность (см. прил. 2)
суспензия для приема внутрь, азатро- и кормление грудью (см. прил. 3);
мицин в виде дигидрата, 200 мг/5 мл, удлиненный интервал Q–T (имеются
ТОЛЬКО В КАЧЕСТВЕ СРЕДСТВА сообщения о желудочковой тахикар-
ЛЕЧЕНИЯ НЕОСЛОЖНЕННЫХ дии); взаимодействия: см. прил. 1.
ГЕНИТАЛЬНЫХ ХЛАМИДИЙНЫХ
ИНФЕКЦИЙ И ТРАХОМЫ ОДНО- Дозирование
КРАТНОЙ ЕДИНОЙ ДОЗОЙ. Неосложненные генитальные хла-
ВОЗ не рекомендует применение мидийные инфекции или трахома,
при следующих зарегистрированных внутрь, взрослым с массой более
в РФ показаниях: инфекции верх- 45 кг – 1 г единой дозой; до 45 кг –
них отделов дыхательных путей и 20 мг/кг единой дозой. [Применение
ЛОР-органов (фарингит, тонзиллит, рекомендовано ВОЗ].
ларингит, синусит, средний отит; Детям 10 мг/кг 1 раз в сутки в течение
скарлатина); инфекции нижних 3 дней или в первый день 10 мг/кг,
отделов дыхательных путей: пнев- затем 4 дня по 5–10 мг/(кг⋅сут)
мония, в т.ч. атипичная, бронхит; в течение 3 дней (курсовая доза
инфекции кожи и мягких тканей: 30 мг/кг) [не рекомендовано ВОЗ].
116 • Антиинфекционные лекарственные средства

Не принимать совмес- Мазь глазная, эритромицин 10 тыс.


ЕД/г.
тно с алюминий- или
Мазь для наружного применения,
магнийсодержащими
эритромицин 10 тыс. ЕД/г.
средствами. Капсулы Суппозитории ректальные для детей,
СОВЕТ следует принимать эритромицин 50, 100 мг.
ПАЦИЕНТУ как минимум за 1 ч
до или через 2 ч после Показания
еды. Суспензию для Системное применение: альтернатив-
приема внутрь можно ный пенициллину препарат для гипер-
принимать с пищей. чувствительных пациентов; пневмония;
болезнь легионеров; сифилис; мягкий
В соответствии
шанкр; хламидийные инфекции; него-
РАЗВЕДЕНИЕ с инструкцией нококковый уретрит; простатит; вене-
И ВВЕДЕНИЕ производителя. рический лимфогранулематоз; энтерит,
Не рекомендовано ВОЗ. вызванный кампилобактериями; реци-
дивирующая лихорадка; профилактика
Побочные эффекты
дифтерии и коклюша
См. эритромицин (но меньше час- Глазная мазь: глазные инфекции, вы-
тота желудочно-кишечных проявле- званные чувствительными микроорга-
ний); также анорексия, диспепсия, низмами: конъюнктивит (в том числе
запор; головокружение, головная у новорожденных), офтальмия ново-
боль, сонливость; светочувствитель- рожденных, бактериальные блефарит,
ность; гепатит, интерстициальный блефароконъюнктивит, кератит, мей-
нефрит, острая почечная недостаточ- бомит (ячмень), хламидиоз, трахома.
ность, астения, парестезии, имеются Мазь, раствор для наружного при-
сообщения о судорогах и легкой ней- менения: инфекции кожи и мягких
тропении; редко шум в ушах, некроз тканей (гнойничковые заболевания
печени, печеночная недостаточность кожи, в том числе юношеские угри,
и нарушения вкуса. инфицированные раны, пролежни,
■ Эритромицин* ожоги, трофические язвы).

Эритромицин является типичным Противопоказания


представителем антибиотиков мак- Гиперчувствительность к эритроми-
ролидного ряда. Различные средства цину или другим макролидам; пор-
могут служить альтернативой. фирия.
Таблетки, эритромицин (в виде сте-
арата) 250 мг; эритромицин (в виде С осторожностью
этилсукцината) 500 мг. Печеночная недостаточность (см.
Таблетки, устойчивые в среде же- прил. 5) и почечная недостаточность
лудка, эритромицин 100, 200, 250, (см. прил. 4); удлинение Q–T-интер-
500 мг. вала (отмечены случаи желудочковой
Капсулы, устойчивые в кислой среде тахикардии); беременность (нет све-
желудка, эритромицин 250 мг. дений о повреждающем действии);
Суспензия для приема внутрь, эритро- кормление грудью (см. прил. 3); вза-
мицин (в виде стеарата) 125 мг/5 мл; имодействия: см. прил. 1.
эритромицин (в виде этилсукцината)
125 мг/5 мл. Дозирование
Инфузии (лиофилизат для приго- Инфекции, вызванные чувствитель-
товления раствора для инфузии), ными микроорганизмами, внутрь,
эритромицин (в виде лактобиона- взрослым 250–500 мг каждые 6 ч;
та) 500 мг флакон [рекомендованы до 4 г в день при тяжелых инфекци-
ВОЗ], 100, 200 мг. ях; детям от 4 мес до 18 лет по 30–
Антиинфекционные лекарственные средства • 117
50 мг/(кг⋅сут) в 2–4 приема; де- боль в груди и аритмии), миастения-
тям первых 3 мес жизни 20–40 мг/ подобный синдром, мультиформная
(кг⋅сут), в случае тяжелых инфекций эритема (синдром Стивенса–Джон-
доза может быть удвоена сона) и токсический эпидермальный
Ранний сифилис, внутрь, взрослым некролиз.
500 мг 4 раза в день в течение 14 дней.
Неосложненные генитальные хлами- ■ Кларитромицин
дийные инфекции, негонококковый Таблетки, покрытые оболочкой, кла-
уретрит, внутрь, взрослым 500 мг ритромицин 250, 500 мг.
4 раза в день в течение 7 дней. Таблетки пролонгированного дейст-
Тяжелые инфекции, внутривенно вия, покрытые оболочкой, кларитро-
капельно, взрослым и детям старше мицин 500 мг.
14 лет разовая доза 250–500 мг, су- Капсулы, кларитромицин 250 мг.
точная 1000–2000 мг, интервал меж- Суспензия для приема внутрь (поро-
ду назначением 6 ч. При тяжелом шок для приготовления суспензии
течении инфекций суточная доза для приема внутрь), кларитромицин
может быть увеличена до 4000 мг. 125 мг/5 мл.
Для профилактики стрептококковой Инъекции (лиофилизат для приготов-
инфекции (при тонзиллите, фарин- ления раствора для инфузий), кла-
гите) взрослым 20–50 мг/(кг⋅сут), ритромицин 500 мг.
детям 20–30 мг/(кг⋅сут), продолжи-
тельность курса не менее 10 дней. Показания
Ректально: детям в возрасте от 1 до Инфекции дыхательных путей, ЛОР-
3 лет по 400 мг/сут, от 3 до 6 лет по органов (пневмония, атипичная
500–750 мг/сут, 6–8 лет до 1000 мг/сут, пневмония, бронхит, средний отит;
суточную дозу делить на 4–6 частей и тонзиллит, синусит, ларингит, фа-
вводить через каждые 4–6 ч. рингит), кожи и мягких тканей (фол-
ликулит, фурункулез, импетиго, ра-
Таблетки и капсулы, невая инфекция), язвенная болезнь
СОВЕТ устойчивые в среде желудка и двенадцатиперстной киш-
ПАЦИЕНТУ желудка, следует глотать ки, микобактериоз, хламидиоз.
целыми.
Противопоказания
Глазные инфекции: местно 0,2–0,3 г Гиперчувствительность, порфирия,
мази закладывать за нижнее или верх- беременность (I триместр), период
нее веко 3 раза в день, при трахоме — кормления грудью, одновременный
4–5 раза в день, длительность лече- прием цизаприда, пимозида, терфе-
ния — до 4 мес. надина — см. справочник «Лекарст-
Инфекции кожи: местно, мазь или венные средства».
раствор для наружного применения
наносить на пораженные участки С осторожностью
кожи 2–3 раза в день, при ожогах — При почечной и/или печеночной
2–3 раза в неделю, длительность ле- недостаточности — см. справочник
чения — 1,5–2 мес. «Лекарственные средства»; взаимо-
Побочные эффекты действия: см. справочник «Лекарст-
венные средства».
Тошнота, рвота, дискомфорт в жи-
воте, диарея (колит, вызванный ан- Дозирование
тибиотиками); крапивница, сыпь и Инфекции, вызванные чувствитель-
другие аллергические реакции (ред- ными микроорганизмами, внутрь,
ко анафилаксия); обратимая потеря взрослым и детям старше 12 лет –
слуха после применения больших 250–500 мг 2 раза в сутки, 6–
доз; холестатическая желтуха; нару- 14 дней; внутривенно (при тяжелых
шения со стороны сердца (включая инфекциях): 500 мг/сут 2–5 дней,
118 • Антиинфекционные лекарственные средства
затем 500 мг/сут перорально, все- синусит, тонзиллит, отит; остео-
го – 10 дней. миелит, артрит; экстрагенитальный
При лечении инфекций, вызванных хламидиоз, простатит, уретриты
Mycobacterium avium, синуситах, а так- различной этиологии; заболевания,
же тяжелых инфекциях (в том числе передающиеся половым путем (в
вызванных Haemophilus influenzae), том числе генитальный хламидиоз,
внутрь взрослым по 0,5–1 г 2 раза в сифилис, гонорея и их сочетание),
день (максимально — 2 г), длитель- инфекции кожи: рожа, инфициро-
ность — 6 мес и более. ванные дерматозы, абсцесс, флег-
Внутрь детям в виде суспензии моны (в том числе в стоматологии),
7,5 мг/кг каждые 12 ч. Максималь- профилактика менингококкового
ная суточная доза — 500 мг, курс менингита среди лиц, контакти-
7–10 дней. ровавших с больным не более чем
за 10 дней до его госпитализации,
В соответствии профилактика острого суставного
РАЗВЕДЕНИЕ
с инструкцией ревматизма, лечение бактерионо-
И ВВЕДЕНИЕ
производителя. сительства возбудителей коклюша
Побочные эффекты и дифтерии.
Возникают редко (ярко выражен- Противопоказания
ные – 0–4,1%, в целом – 6,9–17%): Гиперчувствительность; печеночная
гепатотоксическое действие (увели- недостаточность; детский возраст
чение протромбинового времени – (для внутривенных инфузий); пери-
1%), реакции гиперчувствительности од кормления грудью, см. справоч-
(кожная сыпь – 3%, зуд, анафилак- ник «Лекарственные средства».
сия); псевдомембранозный колит,
вызываемый Clostridium difficile (боли С осторожностью
в животе, тяжелая диарея с водянис- Обструкция желчных протоков или
тым стулом, кровавый понос, гипер- печеночная недостаточность; вза-
термия); тромбоцитопения (кровоте- имодействия: см. справочник «Ле-
чения и кровоизлияния); изменение карственные средства».
вкуса (3%); нарушение функций
желудочно-кишечного тракта: абдо- Дозирование
минальные боли (2–2,7%), диарея Внутрь, взрослым 3–6 млн МЕ 2
(2,5–7%), тошнота (2–3,7%), рвота раза в сутки или по 1,5–3 млн МЕ
(2–6 %); головная боль (2%). 3 раза в сутки, при тяжелых инфек-
■ Спирамицин циях до 6–7,5 млн МЕ 2 раза в сут-
ки, детям с массой тела более 20 кг
Инъекции (порошок для приготовле- 150–300 тыс. МЕ/(кг⋅сут) в 2–3 при-
ния раствора для внутривенного вве- ема, максимальная суточная доза —
дения) 1,5 млн МЕ. 300 тыс. МЕ/кг.
Таблетки, покрытые оболочкой, 1,5, Внутривенно (капельно), только
3 млн МЕ. взрослым, при пневмонии — 1,5 млн
Показания МЕ каждые 8 ч, в тяжелых случаях
дозу удваивают.
Токсоплазмоз, токсоплазмоз во
время беременности (см. раздел Побочные эффекты
6.4.4), бактериальные инфекции, В целом — 10,7–11,8%, реакции по-
вызванные чувствительными мик- вышенной чувствительности (кож-
роорганизмами: острая внебольнич- ная сыпь, зуд), тромбоцитопения
ная пневмония (в т.ч. атипичная, (кровоточивость, кровоизлияния),
вызванная Mycoplasma, Chlamydia, токсическое действие на сердце
Legionella), обострение хроничес- (удлинение Q–T-интервала), холес-
кого бронхита, острый бронхит;
Антиинфекционные лекарственные средства • 119
татический гепатит (боль в животе, колит, язвенный эзофагит, наруше-
тошнота, рвота, желтушность склер ние функций желудочно-кишечного
и кожи), токсическое действие на тракта (8,2–10,7%).
желудочно-кишечный тракт: острый

6.2.2.5. АМИНОГЛИКОЗИДЫ
Аминогликозиды, например гентамицин, обладают бактерицид-
ным эффектом и действуют на некоторые грамположительные
и большинство грамотрицательных микроорганизмов, включая
Pseudomonas aeruginosa. Аминогликозиды не всасываются из кишеч-
ника и поэтому должны вводиться парентерально при системных
инфекциях. Выведение – в основном почками, и при почечной не-
достаточности происходит кумуляция.
Применением гентамицина должен заниматься только обученный
медперсонал, и следует внимательно следить, чтобы не были пре-
вышены ни доза препарата, ни длительность лечения, так как боль-
шинство побочных эффектов дозозависимы. Наиболее важными
побочными эффектами являются ототоксичность и нефротоксич-
ность, они наиболее характерны для пожилых и пациентов с почеч-
ной недостаточностью. Пациентам этих групп, а по возможности и
всем пациентам следует проводить мониторинг на предмет ототок-
сичности методом аудиометрии. При наличии почечной недоста-
точности интервалы между дозами должны быть увеличены; при
тяжелой почечной недостаточности доза также должна быть сниже-
на. Мониторинг концентрации в сыворотке позволяет избежать и
чрезме