Пасєчніков - Урологія (2015)

М И Н И С Т Е Р С Т В О З Д Р А В О О Х Р А Н Е Н И Я УКРАИНЬІ
УРОЛОГИЯ
Под редакцией профессора С. П. Пасечникова
Учебник для студентов В Ь ІС Ш И Х

медицинских учебньїх заведений IV уровня аккредитации
Издание второе
Винница
Нова Книга
2015
УДК 616.6(075.8)
ББК 56.9я73
У71
Утверждено Министерством здравоохранения Укришім в качестве национального

учебника для студенпюв вьісши.х медіщинских учебньїх заведений IVуровня аккредитаїїііи
(протокол № 2 от 26.10.2011 г. заседаїше научио-методііческой комиссші по медииине
Министерства образованпя и науки, молодежи и спорти Украиньї)
Кол.іекшв авторов:
Пасечников С. П., Возианов С. А., Лесовой В. Н„ Костев Ф. И., Люлько А. А.,
Сарьічев Л. П.. Стусь В. П., Федорук А. С., Бойко Н. И., Гарагатьій И. А., Зайцев В. И.,
Бай.ю В. Д„ Журавчак А. 3.. Кошарні,їй В. В.. Митчснко Н. В., Никитин О. Д..
Швец В. Д„ ІІІерсмеїа Р. 3.. Грнцай В. С., Шостак М. В.
Рецензенти:
Шамраев С. Н., Бачурин В. //., Клименко П. М.
Гриф Министерства хіравоохранения вьілан на укранноятьічное ігзданне.

ДанньїГі учебннк является переводом с украинского язика
Уролопія : учсбник для сгуд. вьісших мед. учебн. заведе-

У71 ний : иеревод с укр. издания / [С. П. Пасечников. С. А. Возианов.
В. Н. Лесовой и др.] ; под ред. С. П. Пасечннкова. — Изд. 2. —
Винница : Нова Книга. 2015. — 456 с . : ил.
I5ВN 978-966-382-545-8
В подготовке учебника обьс;шнсін.і усшшя н опит всдушіїх отечественних
спеиііа.пістов-уролоіов.
Главная особенмоеть ттото учебника состоит в том. что он является лервьім
базовим учебнпком но научіюй діісшішіїїнс «Уролопія». когорьій нолготовлен
в соответствии с утвержденной МЗ Украиньї современной 90-часовоіі програм-
мон ііреполавання на четвсртом курсе по слеціїальїіостям «Лечебнос дело».
«Пелііатрия». «Мслнко-профнлактнческое лс.іо» и 45-часовоіі — по спсцналь-
ности «Медшшнская псн.хологня».
УД К 616.6(075.8)
ББК 56.9я7.3
С Коллектпв авторов. 2015

I5ВN 978-966-382-545-8 с Нова Книга. 2015
Содержание
Краткие сведения об авторах..................................................................................................... 6
Рецензентьі....................................................................................................................................11
Предисловие................................................................................................................................ 12
Перечень условньїх сокращ ений.............................................................................................14
1. К л и н и ч е с ка я ан ато м и я и ф изио л о гия о р ган о в м о чев о й и м уж ско й

половой с и с те м .................................................................................................................................... 16
1.1. Анатомическое строение органов мочевой системьі.......................................... 16

1.2. Физиология органов мочевой системьі................................................................. ЗО
1.3. Анатомическое строение органов мужской половой системні .........................32
1.4. Физиология органов мужской половой системні................................................ 42
2. С им птом ьі ур о л о ги ч е с ки х з а б о л е в а н и й .....................................................................48
2.1. Болн.............................................................................................................................48
2.2. Расстройства мочеиспускания.................................................................................49
2.3. Количественнніе изменения м о ч и .......................................................................... 51
2.4. Качественнніе изменения мочи............................................................................... 52
2.5. Патологические изменения спермні и вніделения
из мочеиспускателнного канала............................................................................. 55
3. М етодні исследования ур о л о ги ч е с ки х б о л ь н ь їх ....................................................... 58
3.1. Физикалннніе методні исследования .....................................................................58

3.2. Лабораторная диагностика......................................................................................65
3.3. Лучевніе методні обследования............................................................................... 69
3.4. Аппаратнніе и инструменталннніе методні обследования...................................91
4. А н о м ал и и р азв и ти я о р ган о в м о чев о й и м у ж с ко й половой с и с т е м ....................109
4.1. Аномалии развития почек.................................................................................... 109

4.2. Аномалии развития мочеточников..................................................................... 127
4.3. Аномалии развития мочевого пузніря................................................................132
4.4. Аномалии развития мочеиспускателнного канала........................................... 146
4.5. Аномалии развития полового члена................................................................... 156
4.6. Аномалии развития органов м ош он ки .............................................................. 158
З
5. Инфекционно-воспалительньїе за б о л е в а н и я........................................................ 164
5.1. Неспецифические воспалительньїе заболевания...............................................164
5.2. Туберкулез мочевой и мужской половой систем.............................................. 214
5.3. Паразитарньїе заболевания мочевой и мужской половой систем..................225
6. Мочекаменная болезнь................................................................................................. 233

6.1. Камни почек и мочеточников................................................................................ 235
6.2. Камни мочевого пузьіря.........................................................................................241
6.3. Камни мочеиспускательного канала.................................................................... 244
6.4. Камни предстательной железьі.............................................................................245
7. Гид ронеф роз....................................................................................................................251
8. Травматические повреждения органов мочевой

и мужской половой с и с те м ...........................................................................................258
8.1. Повреждения почек................................................................................................258

8.2. Повреждения мочеточников................................................................................ 265
8.3. Повреждения мочевого пузьіря........................................................................... 269
8.4. Повреждения мочеиспускательного канала.......................................................276
8.5. Повреждения органов м ош о н ки ..........................................................................281
8.6. Повреждения полового члена...............................................................................287
9. Новообразования органов мочевой и мужской половой систем.......................294

9.1. Рак паренхимьі почки..............................................................................................294
9.2. Опухоль Вильмса.....................................................................................................301
9.3. Опухоли верхних мочевьіх путей..........................................................................305
9.4. Рак мочевого пузьіря..............................................................................................307
9.5. Доброкачественная гиперплазия предстательной железьі............................. 314
9.6. Рак предстательной железьі.................................................................................. 332
9.7. Опухоли яичка..........................................................................................................338
9.8. Рак полового члена................................................................................................. 343
10. Острая и хроническая почечная недостаточность.............................................. 348

10.1. Острая почечная недостаточность.................................................................... 348
10.2. Хроническая почечная недостаточность.......................................................... 356
10.3. Трансплантация п о ч к и ......................................................................................364
11. Неотложная помощь при урологических заболеваниях.................................... 367
4
11.1. Почечная колика................................................................................................... 367
11.2. Гематурия...............................................................................................................372
11.3. Острая задержка мочеиспускания.................................................................... 382
11.4. А нурия.................................................................................................................... 389
11.5. Перекрут гидатид яичка и его придатка............................................................. 391
11.6. П ерекрутяичка.....................................................................................................393
11.7. Парафимоз............................................................................................................. 398
12. Неф роптоз....................................................................................................................... 400
13. Нейрогенньїе расстройства м о ч е и сп уска н и я .......................................................409
14. Д ругие урологические заболевания........................................................................415

14.1. Гиперактивньїй мочевой пузьірь........................................................................415
14.2. Нефрогенная артериальная гипертензия.........................................................418
14.3. Мочеполовьіе свищи у ж ен щ ин ..........................................................................421
14.4. Водянка оболочек яичка (гидроцеле)............................................................... 426
14.5. Варикозное расширение вен семенного канатика (варикоцеле)..................430
15. Современньїе зндоскопические методьі лечения

урологических заб о л е ва н и й ..................................................................................... 436
15.1 Зндоскопические методьі лечения мочекаменной болезни.......................... 436
15.2. Зндоскопические методьі лечения опухолей мочевой системьі
и предстательной железьі....................................................................................440
15.3. Зндоскопические методьі лечения стриктур мочевойсистемьі.................... 442
15.4. Лапароскопические методьі лечения урологических заболеваний............ 443
Список л ите ра турьі.................................................................................................................. 446
Предметньїй ука зате л ь........................................................................................................... 449
5
Краткие сведения об авторах
Пасечников
Сергей Петрович
доктор медицинских наук, профессор, заслуженньїй деятель

науки и техники Украиньї, заведующий кафедрой урологии Наци-
онального медицинского университета имени А. А. Богомольца,
заведующий отделом воспалительньїх заболеваний ГУ «Институт
урологии НАМИ Украиньї»
Возианов
Сергей Александрович
доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент

НАМИ Украиньї, лауреат Государственной премии Украиньї,
директор ГУ «Институт урологии НАМИ Украиньї», заведующий
кафедрой урологии НМАПО имени П. Я. Шупика
■ ■
Лесовой
Владимир Николаевич
доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент НАМИ

Украиньї, заслуженньїй врач Украиньї, лауреат Государственной
премии Украиньї, ректор Харьковского национального медицин
ского университета, директор Харьковского областного клиниче-
ского центра урологии и нефрологии имени В. И. Шаповала
Костев
Федор Иванович
доктор медицинских наук, профессор, заслуженньїй деятель

науки и техники Украиньї, заведующий кафедрой урологии
и нефрологии Одесского национального медицинского
университета
б
Люлько
Алексей Алексеевич
доктор медицинских наук, профессор, заведующий

кафедрой урологии Запорожской медицинской
академии последипломного образования
Сарьічев
Леонид Петрович
доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой

урологии, медицинской сексологии с анестезиологией
и интенсивной терапией Вьісшего государственного
учебного заведення Украиньї «Украинская медицинская
стоматологическая академия»
Стусь
Виктор Петрович

урологии, оперативной хирургии и топографической анатомии
ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украиньї»
Федорук
Александр Степанович
доктор медицинских наук, профессор, заведующий курсом

урологии кафедрьі хирургии и урологии Буковинского
государственного медицинского университета
7
УРОЛОГИЯ Краткие сведения об авторах
Бойко
Николай Иванович
доктор медицинских наук, профессор, главньїй научньїй

сотрудник ГНУ «Научно-практический центр профилактической
и клинической медициньї» ГУД, профессор кафедрьі
урологии Национального медицинскогоуниверситета имени
А. А. Богомольца
■ ■ ■
Гарагатьій
Игорь Анатольевич
доктор медицинских наук, профессор,

заслуженньїй врач Украиньї, профессор
кафедрьі урологии, нефрологии и андрологии
Харьковского национального медицинского
Зайцев
Валерий Иванович
доктор медицинских наук, профессор

кафедрьі хирургии и урологии Буковинского
государственного медицинского
Байло
Владимир Дмитриевич
кандидат медицинских наук, доцент кафедрьі

урологии Национального медицинского
университета имени А. А. Богомольца
■ ■
8
УРОЛОГИЯ
Журавчак
АндрейЗиновьевич
кандидат медицинских наук, доцент, ведущий научньїй

сотрудник научного отдела малоинвазивной хирургии ГНУ
«Научно-практический центр профилактической и клинической
медициньї» ГУД
Кошарньїй
Владимир Витальевич
доктор медицинских наук, доцент кафедрьі урологии,

оперативной хирургии и топографической анатомии
ГУ "Днепропетровская медицинская академия
МЗ Украиньґ'
Митченко
Николай Викторович
кандидат медицинских наук, старший научньїй

сотрудник отдела воспалительньїх заболеваний
ГУ «Институт урологии НАМИ Украиньї»
Никитин
Олег Дмитриевич

урологии Национального медицинского
университета имени А. А. Богомольца
9
УРОЛОГИЯ Краткие сведения об авторах
Швец
Владимир Дмитриевич

урологии и нефрологии Одесского национального
медицинского университета
■ ■
Шеремета
Роман Зиновьевич
кандидат медицинских наук, доцент кафедрьі урологии

Львовского национального медицинского университета,
заведующий отделением урологии Львовской областной
клинической больницьі
Грицай
Виктор Сергеевич
кандидат медицинских наук, ассистент кафедрьі урологии

Национального медицинского университета имени
А. А. Богомольца
Шостак
Максим Владимирович
кандидат медицинских наук, ассистент кафедрьі

урологии и нефрологии Одесского национального
медицинского университета
10
Рецензентьі
Шамраев
Сергей Николаевич
доктор медицинских наук, старший научньїй сотрудник,

академик АН ВШ Украиньї, заведующий кафедрой
урологии Донецкого национального медицинского
университета имени М. Горького МЗ Украиньї
■ я
Бачурин
Виктор Иванович

урологии, лучевой диагностики и терапии Запорожского
государственного медицинского университета
Клименко
Петр Михайлович
доктор медицинских наук, профессор, академик КАН,

заведующий курса урологии Крьімского государственного
медицинского университета имени С. И. Георгиевского
■ ■
11
Предисловие
УРОЛОГИЯ — раздел кл инической медициньї, в частности хир урги и , изучающ ий за-

болевания органов мочевой и м уж ской половой систем. Со времен Гиппократа 460-
370 до н.з.), когда врачи использовали ур оско пию (оценку качеств мочи) с целью опре-
деления любой болезни, к отделению урологии в самостоятельную дисциплину, как
считается, Феликсом Гюйоном (1831-1920), прош ло более двух тьісячелетий. За про-
шедшее столетие, и особенно в последние десятилетия, благодаря стремительному
общему научно-техническому развитию, урология зволю ционировала в одну из самьіх
вьісокотехнологичньїх отраслей современной кл инической медициньї. Зто, соответ-
ственно, требует от врачей все более углубленного изучения дисциплиньї, а от препо-
давателей м едицинских вузов — соверш енствования учебного процесса.
В настоящее время студентьі медицинских вузов IV уровня аккредитации пользуются
еще цельїм рядом учебников разньїх авторов — заведующих кафедр и курсов урологии,
которьіми прилагается много усилий для удержання преподавания дисциплиньї в русле
бьістрьіх изменений в теории и практике современной урологии.
Но и сама система преподавания в медицинских вузах Украиньї в последнее время
претерпела существенньїе изменения. Главная особенность зтого учебника как раз и за-
ключается в том, что он является первьім базовьім учебником по дисциплине «Уроло
гия», которьій подготовлен в соответствии с утвержденной МЗ Украиньї современной
90-часовой программой преподавания на четвертом курсе по специальностям «Лечеб-
ное дело», «Педиатрия», «Медико-профилактическое дело» и 45-часовой — по специ-
альности «Медицинская психология».
В подготовке учебника обтзединеньї усилия и опьіт ведущих отечественньїх специ-
алистов-урологов Национального медицинского университета имени А. А. Богомольца,
Института урологии НАМИ Украиньї, Национальной медицинской академии последип-
лом ного образования им. П.Л. Шупика, Харьковского национального м едицинского
университета, Одесского национального медицинского университета, Л ьвовского наци-
12
онального медицинского университета имени Даниила Галицкого, Буковинского госу-
дарственного медицинского университета, Днепропетровской медицинской академии
МЗ Украиньї, Украинской медицинской стоматологической академии, Запорожской ме
дицинской академии последипломного образования МЗ Украиньї, Научно-практическо-
го центра профилактической и клинической медициньї ГУД. Целью авторского коллек-
тива бьіло создание учебника, направленного на подготовку не специалистов-урологов,
а врачей широкого профиля, семейньїх врачей, в практике которьіх непременно будут
встречаться больньїе с наиболее распространенньїми заболеваниями и неотложньїми
патологическими состояниями органов мочевой и мужской половой систем. Ставилась
непростая задача: в пределах довольно сжатой учебной программьі вооружить будущих
специалистов любой клинической области современньїми, но лишь базовьіми знаннями
по урологии, позволяющими на практике правильно оценить состояние больного и ока-
зать ему помощь в пределах возможностей врача, не допустив ошибки.
Благодаря соавторам, хочется надеяться на соответствие нового учебника ожидани-
ям читателей — студентов, интернов, начинающих врачей и преподавателей урологии.
Вместе с тем нельзя посягать на безупречность работьі такого большого коллектива
авторов и редактора, позтому все замечания, советьі и предложения по улучшению из-
дания будут принятьі с вниманием и благодарностью.
Сергей Пет рович ПАСЕЧНИКОВ
Доктор медицинских наук, профессор,

заслуженньїй деятель науки и техники Украиньї,
заведующий кафедрой урологии
Национального медицинского университета
им. А. А. Богомольца
13
Перечень условньїх сокращений
АА5Т А тегісап Аззосіаііоп (ог іЬе Бигдегу (гомологи фосфатазьі и тензина)

оРТгаита (Американская ассоциация 5ІОР (\Л/Т) Іпіегпаїіопаї Зосіеіу о( Ребіаігіс
хирургии траБмьі) ОпсоІоду ( Ш т з 'ї ц т о г ) (протокол
ВР5А Вепідп р го зш е зресібс апіідеп лечения нейробластом (опухоль
(доброкачественньїй простати- Вильмса)
ческий специфический антиген) ТИМ Титог-побиіез-теїазгазез (клинико-
С044 поверхностньїй клеточньїй морфологическая классификация
полипептид по принципу «опухоль, лимфоузльї,
ООТ5 Оігесіїу ОЬзегуесі Тгеаїтепі-ЗИ огі- метастазьі»)
соигзе (контролируемая терапия Т ІІМ Т ТгапзигеїЬгаІ тісгом/ауе ібегару
коротким курсом) (трансуретральная микроволновая
Е-СаВЬегіп ЕріїМеІіаІ сабЬегіп (целлюлярньїй терапия)
адгезивньїй молекулярньїй фактор) Т ІШ А ТгапзигеїЬгаІ пеебіе аЬІаІіоп
НІР Нурохіа-іпбисіЬІе (асіог (фактор, (трансуретральная игольная
индуцированньїй гипоксией) абляция)
НІРЦ НідН-іпіепзіїу (осизесі иіігазоипсі ТОЛ/ ТгапзигеїЬгаІ уарогігаїіоп
(ультразвук в ь і с о к о й интенсивности) (трансуретральная вапоризация)
нц Ноипзйеіс) ипііз (є д и н и ц ь і УЕСР Уазсиїаг ЕпбоїНеІіаІ Сгомгііі Расіог
Хаунсфилда) (сосудисто-зпителиальньїй фактор
не ІпіегзііііаІ Іазег соадиіаііоп роста)
(интерстициальная лазерная VІ.АР УізиаІ Іазег аЬІаііоп о( іЬе ргозіаіе
коагуляция) (лазерная абляция предстательной
ІР55 ІпіегпаїіопаІ ргозіаіе зу тр іо гп железьі)
зсоге (международная шкала УУНО ЛЛ/огІсІ НеаІіЬ Огдапігаїіоп
простатических симптомов) (Всемирная организация
І50Р ІпіегпаїіопаІ 5осіеіу о( ІІгоІодіс Ра- здравоохранения)
Ібоїоду (Международное общество ІЛГГ1, \ЛЛГ2 \Л/іІгп5 іи т о г ргоіеіп
урологической патологии) (геньї опухоли Вильмса)
КІ67 Клеточньїй фактор пролиферации ХМКУ Хепоігоріс т и гіп е Іе и ке тіа уігиз
м ій М іп іт и т Іпіепзіїу Рго)есііоп (режим (ксенотропньїй вирус мьішиной
минимальной интенсивности) лейкемии)
м ір М а х іт и т Іт е п з іїу Ргоіесііоп (режим ,,т Тс препарат, меченньїй радиоактивньїм
максимальной интенсивности) технецием
МН-СР5І ТЬе № ііопаІ Іпзіііиіез о( НеаІіЬ-
сЬгопіс р го я а ііііз 5 у т р г о т іпсіех АБ Адреноблокатор
(шкапа симптомов хронического АД Артериальное давление
простатите Национального АФП Альфа-фетопротеин
института здоровья)
БЦЖ-
ИКР МаїіопаІ Кібпеу Роипбаїіоп терапия Терапия опухоли бациллой
(Национальная ассоциация
Кальметта — Герена
по вопросам заболевания почек)
ВДТБ Впервьіе диагностированньїй тубер-
р53 ргоіеіп 53 (фактор, регулирующий
кулез
клеточньїй цикл)
ВИЧ Вирус иммунодефицита человека
РСИА Ргоіііегаїіпд СеІІ Мисіеаг Апіідеп
(ядерньїй антиген пролиферации) ВМП Верхние мочевьіе пути
ВОЗ Всемирная организация здравоохра
РН Водородньїй показатель
нения
ргоРБА Ргорго$іаіе-$ресібс апіідеп (белок-
предшественник простатического ГМП Гиперактивньїй мочевой пузьірь
антигена) ГнРГ Гонадотропин-рилизинг-гормон
РТЕN РЬозрЬаіазе апб іепзіп Ь о то іо д ГП Гиперплазия предстательной железьі
14
Перечень условньїх сокращений
УРОЛОГИЯ
гт Гонадотропин РБТЛ Реакция бласттрансформации лим-

двс- фоцитов
синдром Синдром диссеминированного внут- РП Рак предстательной железьі
рисосудистого свертьівания крови РТБ Рецидив туберкулеза
ДГП Доброкачественная гиперплазия РФП Радиофармацевтические препаратні
предстательной железьі СКФ Скорость клубочковой фильтрации
Днк Дезоксирибонуклеиновая кислота СНМП Симптомьі нижних мочевьіх путей
зппп Заболевания, передающиеся соз Скорость оседания зритроцитов
половьім путем
СРБ С-реактивньїй белок
иво Инфравезикальная обструкция
ССВО Синдром системного воспалитель-
имп Инфекции мочевьіх путей ного ответа
ИР Индекс резистентности СХТБ Синдром хронической тазовой боли
исхп Индекс симптомов хронического ТВС Туберкулез
простатите
ТРУЗИ Трансректальное ультразвуковое
ИФА Иммуноферментньїй анализ исследование
кк Калликреин ТУР Трансуретральная резекция
КОЕ Колониеобразующие единицьі ТУРП Трансуретральная резекция пред
кт Компьютерная томография стательной железьі
КУЛТ Контактная уретеролитотрипсия ТФР-В Трансформирующие факторні
КФР Кератиноцитньїй фактор роста роста В
лг Лютеинизирующий гормон УЗ- Ультразвуковой
МБТ Микобактерии туберкулеза УЗИ Ультразвуковое исследование
МКБ Мочекаменная болезнь УФМ Урофлоуметрия
МП Мочевой пузьірь ФР Факторні роста
МР- Магнитно-резонасньїй ФРФ Фактор роста фибробластов
МРТ Магнитно-резонансная томография ФСГ Фолликулостимулирующий гормон
мс Мочевой свищ ХБ Холиноблокаторьі
МФА Метод флюоресцирующих антител ХБП Хроническая болезнь почек
НБД Низкобелковая диета хл Холинолитики
НМ Недержание мочи ХПН Хроническая почечная недостаточ
озм Острая задержка мочеиспускания ность
опн Острая почечная недостаточность ХТБ Хронический туберкулез
ОФФР Основной фибробластньїй фактор цдк Цветное доплеровское картирова-
роста ние
пвс Пузьірно-влагалищньїй свищ цнс Центральная нервная система
ПМР Пузьірно-мочеточниковьій рефлюкс чкнл Чрескожная нефролитотрипсия
ппн Показатель повреждаемости ней- члс Чашечно-лоханочная система
трофилов чппз Чреспузьірная простатзктомия
ПРИ Пальцевое ректальное исследова- ЗД Режим знергетического доплера
ние ЗУВЛ Зкстракорпоральная ударно-волно-
ПСА Простатический специфический вая литотрипсия
антиген ЗФР Зпидермальньїй фактор роста
ПЦР Полимеразная цепная реакция 30-
пзт Позитронно-змиссионная томогра зхограф ия Трехмерная ультразвуковая
фия диагностика
РААС Ренин-ангиотензин-альдостероно-
вая система
15
Клиническая анатомия
и физиология органов
мочевой и мужской
половой систем
1.1. Анатомическое строение органов мочевой системьі
Почка, геп
Парньїй орган бобовидной формьі. Почки располагаются в полости живота, в забрюшин-
ном пространстве, в поясничной области, по обе стороньї от позвоночника (рис. 1.1). Каж-
дая почка достигает в длину 10-12 см, ш ириной 5 -6 см, толщиной 4 см. Масса одной почки
120-200 г. Левая почка несколько длиннее правой и иногда имеет большую массу. Цвет
почек преимущественно темно-коричневьій.
V. стаіпіегіог, нижняя полая вена Аогіа, аорта
А. те$еп!егіса трегіог,
А. гепаїіі, почепная артерия
верхняя брьіжеечная артерия
V. ппаїіі, почепная вена
А. ег V. т а т те, яичииковьіе
артерия и вена
V. отгіса, яичниковая вена

М. римі торг, большая
поясиичная мьішца
Улегег, мочеточник
А. іііасо (оттипіі, общая Д. теїепіегіса іпіаіоі,

подвздошная артерия нижняя брьіжеечиая артерия
Ї.ІІІасаІпіета.
внутренняя подвздошная вена
А еі V. ІІккі ехіеті, наружнме
подвздошнме артерия и вена
А. іііаса іпіета, внутренняя

подвздошная артерия
А. т гаїіі тедіапа, срединная

крестцовая артерия
Деспот, прямая кишка
Рис. 1.1. Органьїзабрюшинного пространства
16
ГЛАВА 1
УРОЛОГИЯ
Топография почек
Обе почки расположеньї впереди XII ребра, которое проходит относительно длинной
их оси косо сверху и наружу; правая почка пересекается XII ребром на границе верхней
и средней ее трети, верхний ее участок только достигает XI ребра; левая почка пересека
ется XII ребром почти на середине ее длиньї, а верхний наружньїй участок расположен
чуть вьіше уровня XI ребра (рис. 1.2,1.3). Непосредственно к верхнему концу правой поч
ки прилегает правьій надпочечник. К передней поверхности правой почки, на протяже-
нии верхних 1/4, прилегает правая доля печени, ниже печени к передней поверхности
правой почки прилегает правьій изгиб толстой кишки, к медиальному участку и воротам
прилегает нисходящий отдел двенадцатиперстной кишки. Передняя поверхность правой
почки покрьіта брюшиной лишь на участке контакта с печенью. К верхнему концу левой
почки прилегает левьій надпочечник, на участке верхней трети передняя поверхность ле
вой почки контактирует с задней стенкой желудка, на участке средней трети — с хвостом
поджелудочной железьі, которая пересекает ворота почки в поперечном направлений.
К латеральному краю левой почки, на протяжении ее верхней половиньї, прилегает се-
лезенка.
Нижняя треть переднемедиального участка левой почки обращена в левьій брьіжееч-
ньій синус и контактирует здесь с петлями тонкой кишки; по переднелатеральному участ-
Рис. 1.2. Синтопия передних поверхностей почек
17
ГЛАВА і
УРОЛОГИЯ Клиническая анатомия и физиология органов мочевой и м уж ской половой систем
кулевой почки расположен левьій изгиб ободочной кишки. Передняя поверхность левой
почки на участках контакта с желудком, селезенкой и тощей кишкой покрьіта брюшиной.
Строение почек
Каждая почка имеет переднюю и заднюю поверхности, латеральньїй и медиальньїй края,
верхний и нижний концьі. Передняя поверхность, (осіє5 апіегіог, вьіпуклая и обращена
несколько латерально. Задняя поверхность, іасіев ровіегіог, уплощенная. Латеральная об
ласть каждой почки прилегает к квадратной мьішце поясницьі. Латеральньїй край, тагдо
ІсПеюІіі, вьіпукльїй и обращен немного к задней стенке живота; медиальньїй край, тагдо
тесІіаІІ$, вогнутьій и обращен вниз, медиально и вперед. На середине медиального края
почки имеется углубление — почечньїе ворота, Ііііив гепаїів, переходящие в почечньїй си
нус, 5/ГШ5 гепаїів. Ворота почки спереди образованьї узкой передней губой, а сзади — ши-
рокой задней губой. В результате зтого задняя поверхность почки шире передней, а по
чечньїй синус больше обращен кпереди.
В почечном синусе находятся почечная лоханка, ре/и/5 гепаїів, почечньїе чашки, саіусе5
гепаїев, ветви почечньїх сосудов и нервов, лимфатические узльї и жировая клетчатка. Взаи-
морасположение перечисленньїх образований, вступающих в ворота, таково, что веньї (В)
залегают впереди, артерии (А) и нервьі — позади вен, а почечная лоханка (Л) и мочеточ-
ник — позади артерий (для лучшего запоминания — ВАЛ). Верхний конец почки, ехГгетіїав
зирегіог, шире и более плоский, чем нижний конец, ехігетіїав іпґегіог. Верхние концьі почек
ближе к срединной плоскости тела, чем нижние; нижние более отклоненьї от позвоночника.
Внутреннее строение почек

На продольном разрезе, проведенном через почку, видно, что почка в целом состоит, во-
первьіх, из полости, 5іпи5 гепаїів, в которой расположеньї почечньїе чашки и верхняя часть
лоханки, и, во-вторьіх, из собственно почечного вещества, прилегающего к синусу со всех
сторон, за исключением ворот. В почке различают корковое вещество, сопех гепів, и мозго-
вое вещество, тесіиііа гепів (рис. 1.4).
Корковое вещество занимает периферический слой органа, толщиной около 4 мм. Моз-
говое вещество состоит из образований конической формьі, носящих название почечньїх
пирамид, ругатісіев гепаїев. Широким основанием пирамидьі обращеньї к поверхности ор
гана, а верхушками — в сторону синуса. Верхушки соединяются по две или более в закруг-
ленньїе возвьішения, носящие название сосочков, раріїїае гепаїев, редко одной верхушке
отвечает отдельньїй сосочек. Всего сосочков в среднем около 12. Каждьій сосочек усеян
маленькими отверстиями, (огатіпа раріїїагіа, через которьіе моча вьіделяется в начальньїе
части мочевьіх путей (мальїе чашки). Корковое вещество проникает между пирамидами, от-
деляя их друг от друга, и зти части корьі носят название столбов (соїитпае гепаїев). Благо-
даря параллельно расположенньїм в них мочевьім канальцам и сосудам пирамидьі имеют
полосатьій вид. Наличие пирамид отражает дольчатое строение почки, характернеє для
большинства животньїх. У новорожденного сохраняются следьі бьівшего разделения даже
на наружной поверхности, на которой заметньї бороздьі (дольчастая почка плода и ново
рожденного). У взрослого человека почка становится гладкой снаружи, но внутри остается
разделенной на дольки — пирамидьі, хотя несколько пирамид сливаются в один сосочек
(чем обьясняется меньшее количество сосочков, чем пирамид).
Полоски медуллярного вещества продолжаются также и в корковое вещество, хотя они
заметньї здесь менее четко, они составляют рагв гасііаіа корьі, промежутки же между ними —
18
ГЛАВА 1
1.1. Анатомическое строение органов мочевой системи
Аркуатная артерия Почечная пирамида
Почечнмй сосочек
Рис. 1.4. Внутреннее строение почки (фронтальньїй разрез)
рагз сотоіиґа (сопV0Іи(ит — сверток). Раг$ гасііаґа и рагв сотоіиґа обьединяют под названи-
ем ІоЬиІиз согґісаііз. Почка представляет собой сложньїй акскреторньїй (вьіделительньїй) ор
ган. Он содержит трубочки, которьіе назьіваются почечньїми канальцами, ґиЬиІі гепаіез. Сле-
пьіе концьі зтих трубочек в виде двустенной капсульї охватьівают клубочки кровеносньїх
капилляров. Каждьій клубочек, діотегиіиз, лежит в глубокой чашевидной капсуле, сарзиіа
діотегиіі; промежуток между двумя листками капсульї составляет полость, будучи началом
мочевого канальца. СІотегиІиз вместе с охватьівающей его капсулой составляет почечное
тельце, согризсиїит гепіз (рис. 1.5).
Почечньїе тельца расположеньї в рагз сотоіиґа корьі, где они могут бьіть видимьі не-
вооруженньїм глазом в виде красньїх точек. От почечного тельца отходит извитой кана-
лец — іиЬиІиз гепаїіз сопґогґиз, которьій расположен уже в рагз гасііаґа корьі. Затем каналец
спускается в пирамиду, поворачивает там назад, образуя петлю нефрона, и возвращается
в корковое вещество. Конечная часть почечного канальца — вставочньїй отдел — впадает
в собирательную трубочку, которая принимает несколько канальцев и идет в параллель-
ном направлений (ґиЬиІиз гепаїіз гесґиз) через рагз гасііаґа корьі и через пирамиду.
Прямьіе трубочки постепенно сливаются друг с другом и в виде 15-20 коротких про-
токов, сіисґиз раріїїагез, которьіе открьіваются в (огатіпа раріїїагіа в обпасти агеа сгіЬгоза
на вершине сосочка.
Почечное тельце и канальцьі, которьіе к нему относятся, составляют структурно-функ-
циональную единицу почки — нефрон, перЬгоп (рис. 1.6). В нефроне образуется моча. Зтот
процесе осуществляется в два зтапа: в почечном тельце из капиллярного клубочка в по
лость капсульї фильтруетея жидкая часть крови, образуя первичную мочу, а в почечньїх
канальцах происходит реабсорбция — всасьівание большей части водьі, глюкозьі, ами-
19
ГЛАВА 1
Клиническая анатомия и физиология органов мочевой и мужской половой систем
СІотетІиі, сетчзтьій клубочек
Ив аНегеїк, прииосящий сосуд
Рис. 1.5. Тело нефрона (капсула и клубочек)
нокислот и некоторьіх солей, в результате чего образуется окончательная моча. В каждой

почке содержится около миллиона нефронов, совокупность которьіх составляет главную
массу почечного вещества.
Кровоснабжение почек
Почечная артерия начинается от аортьі и имеет достаточно большой калибр, что соответ-
ствует мочевьіводящей функции органа, связанной с «фильтрацией» крови. У ворот почки
почечная артерия делится соответственно отделам почки на артерии для верхнего полю
са — аа. роїагез зирегіогез, для нижнего — аа. роІаге5 іпіегіогез, и для центральной части
почек — аа. сепігаїез (рис. 1.7).
Кровеносньїе сосудьі особенно тесно связаньї с системой почечньїх канальцев. Ветви по-
чечной артерии, а. гепаїіз, проникая из почечного синуса, зіпиз гепаїі, в почечное вещество,
располагаются радиально между пирамидами в виде междолевьіх артерий почки, аа. іпіег-
ІоЬагез гєпіз.
Приближаясь к границе коркового и мозгового вещества, каждая междолевая артерия
делится на две дуговьіе артерии, аа. агсиаіае, которьіе вступают в соседние доли и распола-
гаются здесь над основанием пирамидьі. Они посьілают в мозговое вещество прямьіе арте-
риольї, агіегіоіае гесіае, и в корковое вещество — междольковьіе артерии, аа. іпїегІоЬиІагез.
От последних отходят артериольї, получившие название приносящего сосуда, Vаз аіїегепз,
которьій распадается на сетчатьій клубочек (діотегиіиз) капилляров, окруженньїй капсулой.
Зта капсула клубочка, сарзиіа діотегиіі, является началом мочевьіх канальцев. Капсула клу
бочка и почечньїй клубочек, содержащийся в ней, образуют почечное тельце, согризсиїит
гєпіз (см. рис. 1.5). Капиллярная сеть клубочков является чисто артериальной (по типу чудес-
ной сети — ге(е тігаЬНе). На вьіходе из клубочка артериола, размещенная уже за пределами
20
ГЛАВА 1
УРОЛОГИЯ
Фиброзная капсула
Проксимальнеє извитме канальце

Субкапсудярная зона
Кортикальний почечней клубочек

Д и сталь на
Проксимальнеє извитее ^ Шейка
извитее канальце канальце
Дистальнеє извитеє канальце
Корковое вещество почки <
Петля Генле
Ниоодящая часть петли
Восходящая часть петли
Почєчноє (мальпигиєво) тельце

Мозговое вещество почни < с капсулой Шумлянского - Боумєна
Приносящие и веносящиє артериоле
Проксимальний сегмент (шейка,

проксимальний изгиб, тонкий сегмент
нисходящей части петли Генле)
Тонкий сегмент >^ тля ^енле
Дистальний сегмент (шейка,

дистальний изгиб, тонкий сегмент
восходящей части петли Генле)
Плотноепятно
Собирательние канальце
Место открития папиллярних протоков
Р и с . 1.6. Схема строения нефрона
капсульї, назьівается в ь і н о с я щ и м сосудом, газ еіїегепз. Она вторично распадается на сеть

капилляров, которьіе оплетают мочевьіе канальцьі, и дает начало венозной системе. Веньї
вообще повторяют ход артерий в паренхиме почки. С мозгового вещества кровь собирают
прямьіе венульї, уепиіае гесіае, впадающие в дуговьіе веньї, VV. агсиаіае. В корковом слое
в соответствии с ходом междольковьіх артерий идут междольковьіе веньї, \п/. іпІегІоЬиІагез.
Зти веньї формируются из мелких сосудов поверхностного слоя коркового вещества, так
назьіваемьіх звездчатьіх вен, ии зІеІІаіае, а в дальнейшем принимают веньї из вторичной
капиллярной сети, которьіе оплетают почечньїе канальцьі. Вливаются междольковьіе веньї
в дуговьіе веньї. Дуговьіе веньї двух соседних долек, сливаясь, образуют междолевьіе веньї,
VV. ітегІоЬаге$, которьіе идут через почечньїе столбьі вместе с междолевьіми артериями. За-
тем вокруг сосочков іпіегІоЬагез вьіходят из паренхимьі почки в почечньїй синус, где, сли-
21
ГЛАВА 1
Артерия верхнего сегмента, а. іедтеті шрегіот
Междолевие артерии.
/ оа. іпгегШю
Аркуатнме артерии,
оа. опиоіое
Междольковме артерии,
оо. іпіегіоішіога
Капсульная ветвь.
гати* (ориіагп
Артерия нижнего сегмента, о. іедтепіііп(егіогі$
Рис. 1.7. Кровоснабжение почки
ваясь между собой, формируют почечную вену, V. гепаїіз, которая впадает в нижнюю полую
вену, V. сама іпіегіог.
Таким образом, в почке содержится две системьі капилляров: одна соединяет артерии
с венами, другая — специального характера, в виде сосудистого клубочка, в котором кровь
отделена от полости капсульї только двумя слоями плоских клеток: зндотелием капилляров
и зпителием капсульї. Зто создает благоприятньїе условия для вьіделения из крови водьі
и продуктов обмена.
Сегментарнеє строение почек

В каждой почке различают следующие лочечньїе сегментьі, зедтепіа гепаІе$ (рис. 1.8):
верхний сегмент, 5едтепіит зирегіив, соответствует медиальной и частично передней по-
верхности верхнего конца почки; верхний передний сегмент, іедтепіит апіегіиз $ирегіи$,
располагается впереди почечной лоханки, включая в себя переднюю поверхность верх
него конца, верхнего отдела средней части почки, латеральньїй край и частично заднюю
поверхность; нижний передний сегмент, зедтепіит апіегіиз іпґегіиз, лежит также впереди
почечной лоханки, вьіходя на переднюю поверхность почки в нижнем отделе ее средней
части и частично на заднюю поверхность; нижний сегмент, зедтепіит іпіегіиз, занимает
нижний конец почки; задний сегмент, зедтепіит розіегіиз, лежит позади почечной лохан
ки и совпадает с задней поверхностью почки между верхним сегментом сверху, нижним —
снизу, верхним и нижним передними сегментами — латерально.
Форникальньїй аппарат почек

Каждая почечная чашка охватьівает конусообразньїй почечньїй сосочек. Благодаря зтому
проксимальньїй отдел чашки, окружающей основание сосочка, возвьішается над его вер-
хушкой в виде свода, іотіх. В стенке свода чашки заключеньї гладкие мьішечньїе волокна,
22
ГЛАВА 1
Верхнийсегмент
Верхній передніш сегмент

Заднийсегмент
Нижннй передний сегмег
Нижние сегменти
Рис. 1.8. Сегменти почки
т. врЬіпсіег (огпісіі, которьіе вместе с заложенной здесь соединительной тканью и прилега-

ющими нервами и сосудами (кровеносньїми и лимфатическими) составляют форникальньїй
аппарат, которьій играет большую роль в процессе вьіведения мочи из паренхимьі поч
ки в почечньїе чашки и препятствует обратному току мочи из чашек в мочевьіе канальцьі.
В стенке почечной чашки различают четьіре м ь і ш ц ь і , расположенньїе вьіше свода (т. Іечаїог
Іогпісів), вокруг него (т. врЬіпсіег (огпісіі), вдоль чашки (т. Іопдіїисііпаїів саіусів) и вокруг чашки
{т. врігаїів саіусів). М. Іечаїог (огпісів и т. Іопдіїисііпаїів саіусів расширяют полость чашки, способ-
ствуя накоплению мочи, а т. врЬіпсіег їогпісів и т. врігаїів саіусів сужают чашку, опорожняя ее.
Мочеточник
Мочеточник, игеїег, — парньїй орган, соединяющий почечную лоханку с мочевьім пузьі-
рем. Длина мочеточника 30-32 см, диаметр неравномерньїй; в месте отхождения от ло-
ханки (лоханочно-мочеточниковьій сегмент), при входе в мальїй таз (при пересечении под-
вздошньїх сосудов), при прохождении через стенку мочевого пузьіря и устье мочеточника
он равен 3-4 мм, а между зтими суженньїми местами диаметр его достигает 9 мм (рис. 1.9).
Различают три части мочеточника: брюшную, тазовую и интрамуральную. Брюшная
часть, рагв аЬдотіпаНв, в месте отхождения от лоханки образует изгиб. Поворачивая вниз
и медиально, мочеточник проходит по передней поверхности большой П О Я С Н И Ч Н О Й М Ь ІШ -
цьі вниз к терминальной линии таза. Тазовая часть, рагв реМпа, ложится под брюшиной
малого таза, поворачивает вперед, медиально и вниз. Достигнув дна мочевого пузьіря,
мочеточник пронизьівает его стенку в косом направлений и открьівается в полость пузьі
ря щелевидньїм отверстием.
Строение мочеточников
Стенка мочеточника состоит из трех слоев: соединительнотканной (адвентициальной)
оболонки, мьішечной оболонки и слизистой оболонки. Адвентициальная оболонка, Іипіса
23
ГЛАВА 1
Локаночно-мочеточмнковьій сегмент
Подвздошнме сосуду
Мочеточниково-пузьірное соединение
Устье мочеточника
Рис. 1.9. Физиологические сужения мочеточника
асІуепіШа, состоит из волокнистой соединительной ткани с примесью зластических воло

кон. В толще периуретеральной клетчатки проходят нервьі и сосудьі мочеточника. Моче-
точник окружен слаборазвитой фасцией, которая является продолжением почечной фас-
ции. Мьішечная оболочка, іипіса тивсиїагів, состоит из трех слоев: внутреннего продоль-
ного, среднего циркулярного и наружного продольного. При зтом последний не сплош-
ной, а представлен отдельньїми пучками, которьіх больше в нижней части мочеточника.
Слизистая оболочка, (ипіса тисова, образует продольньїе складки, в результате чего про-
свет мочеточника имеет звездчатую форму; ближе к нижним отделам мочеточника склад
ки сглаживаются и просвет теряет указанную форму. В толще слизистой оболонки, пре-
имущественно в верхней части мочеточника, встречается небольшое количество малень
ких трубчато-альвеолярньїх желез. Топографические взаимоотношения брюшного отдела
правого и левого мочеточников разньїе. Правьій мочеточник в начальной части распола-
гается позади нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Нижняя часть брюшного от
дела пересекает корень брьіжейки подвздошной кишки. На уровне терминальной линии
он проходит впереди общих подвздошньїх сосудов. Левьій мочеточник в начальном от-
деле проходит позади (Іехига сіиосіепоіеіипаїів, а при переходе в мальїй таз перекрещивает
наружньїе подвздошньїе сосудьі.
Правьій и левьій мочеточники в обпасти серединьї или верхней трети их длиньї пере-
крещивают яичковьіе или яичниковьіе сосудьі. Топографическое взаимоотношение вну-
тритазовьіх частей с правой и левой сторон одинаковое, но разное у мужчин и женщин.
У мужчин непосредственно перед вхождением в пузьірь мочеточник перекрещивается
с семявьіносящим протоком, которьій расположен здесь медиально от него, место вхож-
дения в мочевой пузьірь располагается немного ниже дна прямокишечно-пузьірного
углубления и совпадает с верхушкой семенного пузьірька. У женщин мочеточник, спуска
йсь по стенке малого таза, перекрещивает, располагаясь вьіше, начало маточной артерии,
далее, следуя медиально, вниз и вперед, он проходит в околоматочной клетчатке и здесь,
на уровне шейки матки, перекрещивает маточную артерию, располагаясь ниже нее. Еще
24
ГЛАВА 1
УРОЛОГИЯ
дальше кпереди мочеточник пересекает переднелатеральную стенку влагалища и входит

в мочевой пузьірь.
Иннервация
Нервьі мочеточника симпатического происхождения: к верхнему отделу они подходят
с ріехив гепаїів, к нижней части, рагваЬсІотіпаїів, — с ріехив игеїегісив, к рагв реіуіпа — с ріехив
Ьуродавиісив іпіегіог. Кроме того, мочеточники (в нижней части) получают парасимпатиче-
скую иннервацию с пп. врІапсНпісіреМпі.
Кровоснабжение
Мочеточник получает кровь из нескольких источников. К стенкам реМв гепаїів и верхне
му отделу мочеточника подходят ветви а. гепаїів, в месте пересечения с а. іевіісиїагів или
а. о\/апса, от которьіх к мочеточнику тоже отходят ветви. К средней части мочеточника
подходят п. игеїегісі (от аортьі, а. ІІіаса соттипів или а. ІІІаса іп(егпа). РагвреМпа мочеточни
ка питается с а. гесіаіів тедіа и аа. VевісаIев іпїегіогев. Венозная кровь оттекает в V. (евіісиїагів
(или V. очагіса) и V. іііса іпгегпа.
Мочевой пузьірь, \/евіса игіпагіа

Мочевой пузьірь представляет собой польїй мьішечньїй орган плоско-округлой формьі,
расположенньїй в полости малого таза, непосредственно позади лобкового симфиза. Ве
личина и форма мочевого пузьіря изменяются в зависимости от наполнения его мочой.
Наполненньїй мочевой пузьірь имеет грушевидную форму. Широкая его часть обраще-
на кверху и назад, а узкая — книзу и вперед. Опорожненньїй мочевой пузьірь, когда его
стенки спадаются, имеет блюдцевидную форму. Нормальная емкость мочевого пузьіря
250-300 мл (рис. 1.10).
Мочевой пузьірь состоит из нескольких отделов, которьіе переходят друг в друга. Ос
новную часть составляет тело пузьіря, согрив уевісае. Верхнепередняя часть пузьіря обра-
зует его верхушку, арех Vевісае, хорошо заметную при наполненном пузьіре, она перехо-
дит вверх по направленню к пупку в срединную пупочную связку, Іідатепіит итЬіІісаІе
тесііапит, соединяющую мочевой пузьірь с пупком; связка зта представляет собой зарос-
ший урахус, игасЬив. Задненижняя часть пузьіря, направленная у мужчин в сторону пря-
мой кишки, а у женщин — в сторону влагалища, представляет собой дно пузьіря, (,ипсіив
\/евісае, наименее подвижную часть мочевого пузьіря. Передненижняя вьітянутая часть пу
зьіря составляет его шейку, се^VІxVевісае; в зтой части расположено внутреннее отверстие
мочеиспускательного канала, овііит игеїЬгае іп(егпит. В теле мочевого пузьіря различают
переднюю, заднюю и боковьіе стенки; передняя стенка соответствует участку пузьіря меж-
ду верхушкой и шейкой, она обращена к лобковому симфизу, а при наполненном пузьі-
ре располагается позади передних брюшньїх мьішц — пирамидальньїх и прямьіх; задняя
стенка, обращенная кверху в брюшную полость, составляет отдел, покрьітьій брюшиной.
Строение мочевого пузьіря

Стенка мочевого пузьіря состоит из гладкой мьішечной ткани, полость его вьістлана сли-
зистой оболочкой, он покрьіт частично соединительнотканной оболочкой, частично се-
розной, брюшиной. Мьішечная оболонка, (ипіса тивсиїагів, достаточно толстая, состоит
из трех слоев, переходящих друг в друга: наружного, среднего и внутреннего.
25
ГЛАВА 1
УРОЛОГИЯ Клиническая анатомия и физиология органов мочевой и мужской половой систем
Тгідопит уєікоє игіпогіае, треугольник мочевого пузиря Репіопеит. брюшина
Согри$ т кое игіпогіае,

(егуіх т іш , шейка мочевого пузиря
тело мочевого пузиря
Зраііит ехігарегіїопеоіе еіріехиі уепош

Ритіиі у є ііш игіпогіае,
уеіісаііі, внебрюшинное пространство
дно мочевого пузьіря
и мочепузирное венозное сплетение
Агт іепсііпеиі ттсиїі ієуоіогіі апі, Оиіит игеїегіі ііпіПег,

устье левого мочеточника
сухожильная дуга мишим,
поднимающей задний проход
Ріка ітегигеїегка,
межмочеточниковая складка
ІІуиІа у є ііш . язичок пузиря
РопаіісЬіоопоііі,
М. оЬіигоіогш іпіетиі, седалищно-анальная ямка
внутренняя запирательная мишца
Іід. риЬоргоааїкит,
М. ієуоіог апі, мишца, поднимающая лобково-простатмческая связка
задний проход
Саріиіартшко: капсула предстательной желези ОіриЬіі, лобковая кость
(т і репіі егтжЬккауетош,
МетЬгапа регіпеі еі тлрЬіаег огегЛгае, промежностная
ножка полового члена
мембрана и сфинктер мочеиспускательного канала
и седалищно-пещеристая мьішца
ІІгеїЬго, роп іропдіоіо, мочеиспускательний с и і р и з з у и іі у іи з и ш р а ю а і іі . и и ш и ц л і п ^ і ю и з , Разсіа регіпеі,

канал, губчатая часть губчатое тело полового члена фасция промежности
и луковично-губчатая мишца
Рис. 1.10. Строение мочевого пузьіря
Наружньїй продольньїй слой, з(га(ит ехіегпит, начинается с каждой стороньї лобково

го симфиза от нижней ветви лобковой кости лобково-пузьірной мьішцей, т. риЬоVе5ІсаIі$,
которая идет назад к шейке пузьіря и по нижней, а затем задней поверхности достигает
верхушки пузьіря; проходя по задней стенке пузьіря, мьішца отдает у мужчин к мьішечно-
му слою прямой кишки парную прямокишечно-пузьірную мьішцу, т. гесіоуезісаііз; у жен-
щин аналогичная мьішца идет к шейке матки, а от задней поверхности ее к прямой кишке
и крестцу — прямокишечно-маточная мьішца, т. гесіоиіегіпиз. Следующий, расположен-
ньій глубже, самьій мощньїй мьішечньїй слой мочевого пузьіря, средний слой, является
основньїм в структуре мьішечньїх стенок, он образован циркулярно (в горизонтальной
плоскости) расположенньїми пучками. В области шейки мочевого пузьіря он образует мьі
шечньїй жом мочевого пузьіря. Глубокий внутренний слой — самьій слабьій, он состоит
из пучков мьішц продольного, частично косого направлення и развит лишь в области дна
мочевого пузьіря.
Все три мьішечньїх слоя не в одинаковой мере развитьі во всех участках мочевого пу
зьіря, а вследствие наличия мьішечньїх пучков, которьіе косо проходят из одного слоя
в другой, границьі между ними недостаточно вьіраженьї. Неравномерность развития мьі
шечньїх слоев приводит к тому, что при сильном растяжении пузьіря некоторьіе участки
его стенки могут истончаться и расположенная под ними слизистая оболонка вьітягивает-
ся. Слизистая оболонка, (ипіса тисова, состоит из многослойного переходного зпителия,
имеет подслизистую основу, (еІавиЬтисова, богатую волокнистой соединительной тканью
и пронизанную тонкими и толстьіми зластическими волокнами, в результате чего образу-
26
ГЛАВА 1
УРОЛОГИЯ
ются многочисленньїе складки, повторяющие контур мьішечного слоя, при наполненном

пузьіре зти складки растягиваются. В обпасти переднего отдела дна мочевого пузьіря на-
ходятся три отверстия: два — устья мочеточников, оНіит игеіегі$, и одно — внутреннее от-
верстие мочеиспускательного канапа. Отверстия расположеньї по углам мочепузьірного
треугольника, (гідопит Vе$ісае, наиболее фиксированного участка пузьіря, которьій сме-
щается наименьше. В пределах зтого треугольника слизистая оболонка лишена подсли-
зистой основьі и плотно, без складок, сращена с мьішечньїм слоем. Устья мочеточников,
озііит игеїегіз, образуют правьій и левьій верхние угльї треугольника. Оба устья соединеньї
межмочеточниковой складкой, рііса іпіегигеїегіса, образованной пучками мьішц от обоих
мочеточников. У вершиньї треугольника, расположенной спереди и внизу, размещается
внутреннее отверстие мочеиспускательного канапа, озііит игеїЬгае іпіегпит, полулунной
формьі. Сзади от внутреннего отверстия мочеиспускательного канапа слизистая оболонка
образует вьіпячивание, язьічок пузьіря, иии/а иез/'сое, переходящего в гребень мочеиспус
кательного канапа, сгізіа игеїЬгаІів.
Верхнезадняя и частинно боковьіе поверхности мочевого пузьіря покрьітьі брюшиной:
при переходе брюшиньї с пузьіря на заднюю поверхность передней брюшной стенки обра-
зуется поперечная складка пузьіря, рііса Vе$ісаIІ$ іюпжегза. Сзади на уровне впадения мо
четочников брюшина переходит с пузьіря на прямую кишку, а у женідин — на матку. Своей
передней, забрюшинной, поверхностью мочевой пузьірь прилегает к лобковому симфизу
и верхним ветвям лобковьіх костей и отделен от них листком простатической фасции; в на
полненном состоянии пузьірь вьіходит над лобковьім симфизом вверх, располагаясь по-
зади прямьіх мьішц живота. У мужчин ко дну пузьіря прилегают семенньїе пузьірьки, семя-
вьіносящий проток и частинно предстательная железа; в промежутке между семенньїми
пузьірьками ко дну мочевого пузьіря примьїкает передняя стенка ампульї прямой кишки.
Между прямой кишкой и мочевьім пузьірем содержится промежностно-брюшинньїй апо
невроз. У женщин ко дну пузьіря прилегает шейка матки и передняя стенка влагалища.
Передненижний отдел мочевого пузьіря, его шейка, примьїкает у мужчин к заднему
участку верхнепередней поверхности предстательной железьі, у женщин — к мочеполо-
вой диафрагме. Нижние отдельї боковьіх стенок мочевого пузьіря, расположенньїе под-
брюшинно, прилегают частинно к тазовому дну, а в наполненном состоянии мочевого
пузьіря — к сфинктеру, у мужчин к ним прилегают семявьіносящие протоки, у женщин —
кругльїе связки матки.
Кровоснабжение мочевого пузьіря осуществляется из систему а. ІІІаса іпіегпа. Одна

или две аа. уе5ІсаІІ5 зирегіог отходят зачастую от необлитерированной части а. итЬНісаІіз,
а. Vе$ісаIі$ іпїегіог — непосредственно от переднего ствола а. ІІІаса іпїегпа или от артерии
сфинктера.
Веньї мочевого пузьіря образуют сеть в висцеральном клетчатом пространстве мочево
го пузьіря. Оттуда кровь устремляется в венозное сплетение мочевого пузьіря и предста
тельной железьі, расположенное в позадилобковом пространстве. Далее кровь оттекает
в V. ІІІаса іпїегпа.
Иннервацию мочевого пузьіря обеспечивают верхнєє и нижнєє подчревньїе

нерєньїе сплетення, тазовьіе висцеральньїе нервьі и половьіе нервьі, образующие на стен-
ках мочевого пузьіря и особенно у места впадения в него мочеточников и вокруг них
рієхиз уезісаііі.
27
глава і
Отток лимфьі от мочевого пузьіря осуществляется в посіі ІутрЬоісІеі Шасі, располо-

женньїе вдоль наружньїх подвздошньїх артерий и вен, и в посіі ІутрЬоісІеі Шасі іпіегпі
и васгаіев.
Мочеиспускательньїй канал, игеіЬга

Мужской мочеиспускательньїй канал, игеіЬга тавсиїіпа, представляет собой трубку
длиной около 18 см, которая продолжается от мочевого пузьіря до наружного отверстия
мочеиспускательного канала, овііит игеГЬгае ехіегпит, на головне полового члена.
Мочеиспускательньїй канал проходит через различньїе образования. У мужчин в нем
вьіделяют три части: раг5 рговШіса, ран тетЬгапасеа и рагв вропдіова (рис. 1.10-1.12).
Рагв рговШіса, простатическая часть, ближайшая к мочевому пузьірю, проходит че
рез предстательную железу. Длина зтого отдела примерно 2,5 см. Простатическая
часть, особенно ее средний отдел, является наиболее широким и растяжимьім участком
мочеиспускательного канала. На его задней стенке расположено небольшое срединное
воз8ьішение — соїіісиїив ветіпаіів, семенной бугорок длиной около 1,5 см. На верхушке
семенного бугорка щелевидное отверстие ведет в небольшой слепой карман, располо-
женньїй в толще предстательной железатьі, назьівается иігісиїив рговшісив (простатиче
ская маточка).
На соїіісиїив ветіпаіів по бокам от входа в иігісиіив рговшісив содержатся маленькие
отверстия семявьібрасьівающих протоков (по одному с правой и левой сторон). Лате
рально от семенного бугорка по обеим сторонам открьіваются многочисленньїе отвер
стия простатических железок. Стенка в атой части мочеиспускательного канала состоит
из слизистой и мьішечной оболочек. Слизистая оболонка в нерастянутом канале образует
продольньїе складки. По кругу простатической части мочеиспускательного канала єсть
кольцо мьішечньїх волокон, которьіе составляют часть гладкой мьішечной ткани предста
тельной железьі, усиливает сфинктер мочевого пузьіря, 5рЬіпсіег уевісае игіпагіае (гладко-
мьішечньїй, непроизвольньїй).
Рагв тетЬгапасеа, перепончатая часть, представляет собой участок мочеиспускатель
ного канала на расстоянии от верхушки предстательной железьі до ЬиІЬив репів, длина
ее примерно 1 см. Таким образом, зтот отдел канала является самьім коротким и одно-
временно узким из всех трех. Он лежит сзади и снизу от Іід. агсиаіит риЬів, пронизьівая
на своем пути діарЬгадта игодепііаіе с ее верхней и нижней фасциями: нижний конец
перепончатой части на месте прорьіва нижней фасции представляет собой узкий и наи-
менее протяженньїй участок канала, что необходимо учитьівать при введений катетера,
чтобьі не прорвать канал. Перепончатая часть мочеиспускательного канала окружена мьі-
шечньїми пучками произвольного сфинктера т. врЬіпсіег игеїЬгае.
Простатическая и перепончатая части образуют фиксированную часть мочеиспуска
тельного канала, губчатая — подвижную его часть.
Рагв вропдіова, губчатая часть, длиной около 15 см, окружена тканью согрив вропдіовит
репів. Часть канала соответственно ЬиІЬив несколько расширена, на остальном расстоя
нии до головки диаметр канала равномерньїй, в головке на протяжении примерно 1 см
канал снова расширяется, образуя ладьевидную ямку, (овва паVІсиIа^ів игеїЬгае. Наружное
отверстие является малорастяжимой частью мочеиспускательного канала, что следует
учитьівать при постановке зонда. Кроме анатомического деления мочеиспускательного
канала на 3 части, в урологической клинике (согласно воспалительньїм процессам) разли-
28
ГЛАВА 1
УРОЛОГИЯ
чают 2 его отдела: переднюю уретру, т.е. рогх зропдіоза, и заднюю — остальньїе две части.
Границей между ними является т. зрЬіпсіег игехЬгае, которьій препятствует проникнове-
нию инфекции из передней уретрьі в заднюю.
На всем протяжении слизистой оболонки, за исключением ближайшей к наружному
отверстию уретрьі, в канал открьіваются многочисленньїе железки — діапсіиіае игеїЬгаІез.
Кроме того, преимущественно на верхней стенке мочеиспускательного канала, особен-
но спереди от луковицьі, содержатся углубления — Іасипае игеїЬгаІез, отверстия которьіх
направленьї вперед и прикрьітьі клапановидньїми заслонками. Наружу от подслизистого
основания располагается слой гладких мьішечньїх волокон (изнутри продольньїе, снару-
жи — циркулярньїе).
Мочеиспускательньїй канал у мужчин на своем протяжении имеет 5-образную изо-
гнутость и образует две кривизньї: первую, изогнутую вниз, огибающую лобковьій сим-
физ, И вторую, изогнутую вверх И к корню П О Л О В О Г О члена. При П О Д Т з Є М Є вверх рагз
зропдіоза передней кривизньї вьіпрямляется и остается один изгиб с вогнутостью, по-
вернутой к зутрЬузізриЬіса. Большая фиксированность задней кривизньї обеспечивается
Іідд. риЬоргозШіса, идущих от симфиза к предстательной железе, сІіарЬгадта игодепііаіе
(через нее проходит рагз тетЬгапасеа иге(Ьгае), а также Іід. зизрепзогіит репіз, соединяя
репіз с симфизом. Калибр просвета мочеиспускательного канала не везде одинаков: место
соединения рагз зропдіоза и рагз тетЬгапасеа составляет в среднем 4,5 мм, наружное от-
верстие — 6 мм, середина рагзргозШіса — 11 мм, в области луковицьі — 17 мм.
Кровоснабжение происходит из ветвей а. рисіепсіа іпіегпа. Различньїе отдельї канала

питаются из различньїх источников: рагз ргозШіса — из ветвей а. гесіаііз теЬіа и а. VезісаIіз
іп(егіог, рагз тетЬгапасеа — с а. гесіаііз іпіегіог и а. регіпеаіз; рагз зропдіоза — с а. рисіепсіа
іпіегпа. В васкуляризации стенок канала участвуют также а. сіогзаііз репіз и а. ргоїипсіарепіз.
Венозная кровь оттекает к венам полового члена и к венам мочевого пузьіря.
Иннервация осуществляется с пп. регіпеі и п. сіогзаііз репіз (с п. рибепдиз), а также из веге

тативного сплетення, ріехиз ргозіаіісиз.
Отток лимфьі происходит с рагз ргозШіса к лимфатическим сосудам предстательной

железьі, с рагз тетЬгапасеа и рагз зропдіоза — к паховьім узлам.
Женский мочеиспускательньїй канал, игеіЬга (етіпіпа, существенно отличает-

ся от мужского. Начинаясь, как и мужской, от мочевого пузьіря внутренним отверсти-
ем (озііит игеіЬгае іпіегпит) и обогнув снизу и сзади нижний край лобкового симфиза,
он заканчивается уже черех 3-3,5 см, то єсть имеет в 5-6 раз меньшую, чем у мужчин,
длину. Наружное отверстие канала, озііит игеіЬгае ех(егпит, открьівается в преддверие
влагалища впереди и вьіше его отверстия и представляет собой узкое место канала.
Задняя стенка канала тесно соединяется с передней стенкой влагалища. Вне периода
прохождения мочи через мочеиспускательньїй канал передняя и задняя его стенки со-
прикасаются, но за счет значительной их растяжимости просвет женской уретрьі может
увеличиваться до 7-8 мм.
Стенка женского мочеиспускательного канала состоит из мьішечной, подслизистой
и слизистой оболочек. Слизистая оболочка {Іипіса тисоза) на своей поверхности име
ет продольньїе складки и углубления — лакуньї мочеиспускательного канала (Іасипае
29
ГЛАВА 1
игеіЬгаІев), в толще слизистой оболонки расположеньї железьі мочеиспускательного ка-

нала (діапсіиіае игеіЬгаІев). Группьі таких желез открнваются с обеих сторон от наружного
отверстия мочеиспускательного канала общими парауретральньїми протоками. Особен-
но сильно развита складка слизистой оболонки на задней стенке уретрьі, она имеет вид
гребня мочеиспускательного канала (сгівіа игеіЬгаІів). В рьіхлой іеіа виЬтисова, проникая
также в іипіса тивсиїагів, располагается сосудистое сплетение, которое на разрезе напо-
минает пещеристую ткань.
Наружу от слизистой оболонки содержится мьішечная оболонка [іипіса ти$сиІагі$),
в которой вьіделяют внутренний продольньїй и наружньїй циркулярньїй слои. Циркуляр
ний слой, сращенньїй с мьішечной оболочкой мочевого пузиря, охватьівает внутреннее
отверстие женского мочеиспускательного канала, образуя непроизвольньїй сфинктер.
В нижней части, в месте прохождения через мочеполовую диафрагму, женский мочеиспус-
кательньїй канал получает окружение пучками мьішечньїх волокон, которьіе образуют
произвольньїй сфинктер [т. врЬіпсіег игеіЬюе).
Кровоснабжение женский мочеиспускательньїй канал получает с а. ^евісаіів іпїегіог

и а. ридепда іпіегпа. Веньї вливаются через венозное сплетение ріехив Vепови5 \/е$іса!і$
в V. ІІІаса іпіегпа.
Иннервация осуществляется с ріехив Ьуродавігісив іпіегіог, пп. вріапсіюісі реїVIпі

и п. рисіепсіив.
1.2. Физиология органов мочевой системьі

Для характеристики деятельности почек важное значение имеет оценка состояния регу-
лирующих систем, которьіе согласовьівают работу почки с потребностями целого орга-
низма. Позтому следует разграничитьдва понятия — функции почки и процесові, которьіе
их обеспечивают.
В организме человека почки участвуют в:

1) поддержании постоянства обьема жидкостей тела, их осмотической концентрации
и ионного состава;
2) регуляции кислотно-щелочного равновесия;
3) зкскреции продуктов азотистого обмена;
4) зкономии или зкскреции различньїх органических веществ (глюкоза, аминокислотьі
и т.д.);
5) метаболизме углеводов и белков;
6) секреции биологически активних веществ (инкреторная функция почки);
7) регуляции артериального давлення;
8) регуляции зритропозза;
9) свертнваемости крови.
Основной структурной единицей почки является нефрон, представленньїй в своем на-
чальном отделе почепним клубочком, где осуществляется фильтрация крови из капил-
30
ГЛАВА 1
1.2. Физиология органов мочевой системи
УРОЛОГИЯ
ляров. Полученная при атом жидкость назьівается первичной, или провизорной мочой.
В норме за сутки вьіделяется около 180 л первичной мочи. Первичная моча, проходя через
систему канальцев, превращается в конечную мочу, суточное количество которой не пре-
вьішает 1,5-2,0 л. В проксимальньїх канальцах нефрона из ультрафильтрата реабсорбиру-
ется 85 % водьі, а также натрий, белки, глюкоза, аминокислотьі, фосфор. Терминальньїе от-
дельї нефрона определяют концентрационную функцию почек. В зтих же частях нефрона
за счет сложньїх биохимических механизмов проходят процессьі, направленньїе на под-
держку кислотно-щелочного и водно-злектролитного баланса и обеспечения ацидо- и ам-
мониогенеза.
Участие почки в регуляции артериального давлення и зритропозза осуществляется юк-
стагломерулярньїм аппаратом.
Таким образом, почка является важньїм органом, множественньїе функции которого на-
правленьї на достижение единой цели — поддержания гомеостаза, т.е. постоянства вну-
тренней средьі организма.
В деятельности почечной лоханки вьіделяют фазьі наполнения и опорожнения. Часто
та ее ритмичного сокращения определяется об'єм ом мочи, поступающей из чашечек.
В среднем фаза наполнения длится 10-15 секунд, а опорожнения — 2-3 секундьі. В момент
опорожнения лоханки под влиянием сократительной деятельности ее гладкомьішечной
стенки внутрилоханочное давление повьішается, что активирует локализованньїе в ней
барорецепторьі. Их возбуждение расширяет проксимальньїй отдел мочеточника и таким
образом обеспечивает поступление порции мочи в его просвет.
Функция мочеточника заключается в транспортировке мочи из полостной систе-
мьі почки в мочевой пузьірь за счет последовательной активной дилатации и сокраще
ния функциональньїх его отделов — цистоидов. Последние отделяются друг от друга
сфинктерообразньїми образованиями, дилатация которьіх, совпадающая с сокращением
проксимальньїх цистоидов, обеспечивает прохождение мочи в дистальньїе отдельї, а за-
тем — в мочевой пузьірь.
К функциям мочевого пузьіря относятся накопление мочи, ее удержание и звакуация
по уретре наружу {акт мочеиспускания). Непременньїм условием накопления мочи в мо-
чевом пузьіре является закрьітьій просвет внутреннего отверстия мочеиспускательного
канала, что определяется функцией гладкомьішечного сфинктера — сложного запира-
тельного аппарата мочевого пузьіря, которьій анатомически представлен его шейкой,
а также сокращением поперечнополосатого сфинктера мочеиспускательного канала. Из-
вестно, что гладкомьішечньїй сфинктер мочевого пузьіря находится под контролем веге-
тативной нервной системьі, тогда как сфинктер мочеиспускательного канала имеет сома-
тическую иннервацию и контролируется сознанием.
В норме мочевой пузьірь взрослого человека может вмещать до 400-500 мл мочи, тог
да как физиологическая емкость его составляет 200-250 мл . Акт мочеиспускания проис-
ходит 4-6 раз в сутки, но в зависимости от количества потребленной жидкости и ее потерь
через потоотделение и дьіхание может бьіть реже или чаще.
Функция мочеиспускательного канала у мужчин и женщин одинакова. У женщин моче-
испускательньїй канал только вьіводит мочу из мочевого пузьіря, тогда как у мужчин
он еще и участвует в вьіполнении репродуктивной функции, обеспечивая транспортиров-
ку зякулята от семенного бугорка мужской уретрьі в женское влагалище.
31
ГЛАВА 1
УРО ЛО ГИЯ
—• 1.3. Анатомическое строение органов мужской

половой системьі
Предстательная железа
Предстательная железа, рго$Ша, — непарньїй орган из железистой и гладкомьішечной
ткани, располагается в нижнем отделе полости малого таза под мочевьім пузьірем, а так-
же окружен лобковьім симфизом, передней стенкой прямой кишки и передним отделом
мочеполовой диафрагмьі (рис. 1.11).
Предстательная железа имеет форму каштана; в ней различают: направленную вниз
к мочеполовой диафрагме узкую верхушку предстательной железьі, арех ргоЯаіае, и ши
рокеє, с вогнутой поверхностью, направленное к мочевому пузьірю основание предста
тельной железьі, Ьозіз ргозшае (рис. 1.12). Передняя поверхность железьі, ґасіев атегіог,
обращена к лобковому симфизу, ее задняя поверхность, Лз с /'є і розіегіог, — к ампуле пря
мой кишки. Кроме передней и задней поверхностей, в предстательной железе можно
различить также закругленньїе нижнелатеральньїе поверхности, іасіез іпїегіоіагегаїев, ко-
торьіе обращеньї соответственно в правую и левую стороньї, к мьішце, поднимающей зад-
ний проход, т. Іеуаіогапі. Предстательная железа состоит из 30-50 железок, образующих
іиЬнапїіа дІапсІиІагі$, и мьішечного вещества, зиЬзіапїіа тивсиїагіз, образующего строму
ОіЧит угеїегії, устья мочеточников
Оетгшог, мьішца мочевого пузиря
Тгідотт тісае, треугольник

мочевого пузиря
и іт Іт р т Ш іт , простатическая маточка Ртта. предстательная железа
ОояАтй ЬиІЬо-игеїМп,
бульбоуретральнаяжелеза
Оиспя е/тиіаіотп, семявибрасмвающий проток
(о ІШ и з іетіпаїі!, семенной бугорок
Рис. 1.11. Предстательная железа, мочеиспускательньїй канал
32
ГЛАВА 1
1.3. Анатомическое строение органов мужской половой системьі
Озііит игеїет, устье мочеточм*'4' 1
Увкиїа нтіпоїк,
Тгідооит іюісое игіпагіае, семенной пузьірек
треугольиик мочевого п узиря
їеріитгеаотісаіе,
прямокишечно-пузьірная
(оіііаіім іетіпоііі, перегородка
семенной бугорок
Оисіиі Є}<киІо(огіи$, Нкіит, прямая киш ка

семявьібрасьівающий проток
М. ірЬіміег игеїЬт ехіегтк, ІЛгкиІїлргозіоіісм,

наружньїй сфинктер м оче- простатическая маточка
испускательного канапа
Оис(и$ діопгіиіае ЬиІЬошеМгоІіі, / С Ш і/Іа ЬиІЬоипіЬтІІІ,

бульбоуретральная железа
проток бульбоуретральной железм (епігитрегіпеі, центр промежности
Рис. 1.12. Предстательная железа, мочеиспускательньїй канал (сагиттальное сечение)
железьі. ОисіиІІргозіаіісі желез открьіваются в простатическую часть мочеиспускательно-

го канала.
Плавная масса и немного более длинньїе железистьіе протоки содержатся в задней и ла-
теральной частях железьі, и лишь незначительное количество, притом коротких ходов, рас-
положено спереди, передний срединньїй участок свободен от них и содержит Т О Л Ь К О М Ь І -
шечное вещество. Железа окружена капсулой, от которой в нее проникают соединитель-
нотканньїе властические волокна и гладкие м ь і ш ц ь і — составляющие стромьі железьі. Стро
ма располагается между протоками, разделяя железистое вещество на дольки (рис. 1.13).
Мьішечньїе волокна переходят в железу из стенки прилегающего к ее основанию мочевого
пузьіря. Верхушка железьі, которая залегает в мочеполовой диафрагме, содержит пере-
ходящие из диафрагмьі поперечноисчерченньїе мьішечньїе волокна, которьіе составляют
часть произвольного сфинктера мочеиспускательного канала, т. зрЬіпсіег игегЬгае.
Предстательная железа расположена в среднем подбрюшинном зтаже малого таза.
Она имеет конусообразную форму и направлена верхушкой вниз, к мочеполовой диа
фрагме. Основание предстательной железьі расположено вьіше, сразу под дном моче
вого пузьіря. В предстательной железе различают две дольки и перешеек. Дольками она
охватьівает начальную часть мочеиспускательного канала, которая вьіходит из мочевого
пузьіря. Предстательная железа имеет хорошо вьіраженную со всех сторон, кроме осно-
вания, висцеральную фасциальную капсулу, сарвиїа рговшіса (Пирогова — Ретца), от ко
торой к лобковьім костям идут тт. (Іідд.) риЬорговіаіісі (рис. 1.11,1.12,1.14).
Синтопия предстательной железьі

Над предстательной железой размещаются дно мочевого пузьіря, семенньїе пузьірьки
и ампульї семявьіносящих протоков. Снизу находится мочеполовая диафрагма, спереди —
задняя поверхность лобкового симфиза, сзади — іавсіа гесіоргозшіса и ампула прямой
33
ГЛАВА 1
Передние мьішечньїе пучки (продолжение поперечноисчерченньїх

ммш ечньїх волокон сфинктера мочеислускательного канала)
Мочеиспускательньїй канал, игеїЬга
Перешеек (соединигельная ткань

Семенной бугорок, соїіісиїиі х т М Н и гладкие м ьіш ечнм е клетки)
Нижнелатеральная долька,
ІоЬиІиі іпґегоіаіетііі
Простатическая маточка,
иігісиїиі ргозіаііш
Средняя доля, ІоЬи5 тедт

Простатический синус, $ігнк р т іа ііш
(емявьібрасмваю щий проток.

Нижнезадняя долька, Капсула протстатм ,саріиіо
іи а и і еікиїоіот рттіса
М иіи і Метрояегюг
Рис. 1.13. Предстательная железа (горизонтальнеє сечение)
Кейси игіпагіо, мочевой пузьірь
і/геГег, мочеточник
О исіиіМ ет і,
семявьіносящий проток
ОисШе/асиІтт,
семявьібрасьівающий проток
АтриІІа іи а и і М е т р і,
ампула семявьіносящего протока
Ргоисіо.
предстательная железа
М. Ш іуеаиірю Ш иірегіпеі, глубокая
поперечная мьішца промежности
Зотиі ітегіог о іііі риЬіі.

нижняя ветвь лобковой кости
Носиіиіа ЬиІЬоигеїЬгаІіі.
бульбоуретральная железа
Рис. 1.14. Топография предстательной железьі
кишки. Предстательную железу легко пропальпировать через прямую кишку (рис. 1.11,
1.12,1.14).
Кровоснабжение предстательной железьі осуществляется ветвями с аа. уезісаіез

іпґегіогез и аа. гесіаіез тедіае (с а. ІІІаса ітегпа). Веньї образуют венозное сплетение, ріехив
рго$Шіси$, которое сливается с ріехиз уезісаііз, далее кровь оттекает в V. іііаса ітегпа.
Иннервацию предстательной железьі обеспечивают ветви нижнего подбрюшинного

сплетення, ріехиз Ьуродазиіси$.
34
ГЛАВА 1
Отток лимфьі от предстательной железьі осуїдествляется в лимфатические узльї, рас-

положенньїе по ходу а. іііаса і мета, а. ІІІаса ехіегпа и на тазовой поверхности ягодиц. Лим-
фатическая система связана с лимфатической системой мочеиспускательного канала, мо-
чевого пузьіря и прямой кишки.
Мошонка, 5сгоіит
Кожно-мьішечное образование является вместилищем яичек с придатками и нижнего от-
дела семенньїх канатиков. Она занимает передний отдел области промежности, между ней
и половьім членом, и состоит из кожного покрова и нескольких слоев. Кожа мошонки со-
ставляет непосредственное продолжение кожи полового члена, она тонкая, не имеет жи-
ровой клетчатки, морщинистая, более пигментированная, чем кожа живота или бедер, по-
крьіта редкими волосами. В коже заложено большое количество потовьіх и сальньїх желез
по середине ее поверхности, в передне-заднем направлений, начиная от корня полового
члена и заканчиваясь на промежности, расположен шов мошонки, гарНе $сго(ит, имеющий
вид кожного невьісокого валика (рис. 1.15).
Под кожей находится мясистая оболонка, Іипіса дагіоз, состоящая из сети гладких
мьішечньїх волокон. Она сращена с кожей очень большим количеством перемьічек. Зта
оболонка образует множественньїе кожньїе складки на мошонке. Глубже расположена
рьіхлая соединительная ткань, лишенная жировой клетчатки, которая соединяет ее с под-
лежащей наружной семенной фасцией, (а$сіа врегтаїіса ехіегпа, которая является продол-
жением межножковьіх волокон апоневроза наружной косой м ь і ш ц ь і живота и покрьівает
одновременно мьішцу, поднимающую яичко, т. сгетазхег, и ее фасцию, (а$сіа аетаМегіса.
Следующие слои: внутренняя семенная фасция, Хазсіа зрегтахіса іпхегпа; влагалищная обо
лонка яичка, Іипіса \/адіпа!і$ Хє і Хів, в которой различают париетальную пластинку, Іатіпа
Сиїй, кожа
Типка уадіпаІН ієні5. влагалищная оболочка яичка
Рис. 1.15. Оболочки мошонки
35
ГЛАВА 1
рагіеіаііз, висцеральную пластинку, Іатіпа чі$сега!і$, и, наконец, белочную оболонку яичка,

іипіса аІЬидіпеа.
Полость мошонки разделена на две половиньї — правую и левую, сагиттально идет пере
городка мошонки, 5ер(ит $сгоХІ, которая соответствует на поверхности кожи шву мошонки.
Кровоснабжение: аа. зсгогаїев атегіоге$ еГ ро$іегіоге5 (аа. {етогаіч, рисІепОа іпіегпа,

оЬГига(огіа).
Иннервация: ріехив Ьуродазігісиі, пп. рисІепОі, ІІІоіпдиіпаІе$, депіюіетогаїез.
Семявьіносящий проток, сіисіиз деіегепз

Парньїй, он является плотной трубкой длиной до 50 см, диаметром 3 мм с просветом
0,5 мм, которая начинается от нижнего конца хвоста придатка и открьівается общим про
током с семенньїм пузьірьком в простатическую часть мочеиспускательного канала. Семя-
вьіносящий проток состоит из нескольких отделов (рис. 1.14,1.16). Начальньїй отдел, рас-
положенньїй в придатке яичка, представляет собой резко скрученную цилиндрическую
трубку. Второй его отдел, которьій идет в составе семенного канатика в мошонке и дальше
в паховом канале, под брюшиной, ко дну мочевого пузьіря, имеет вид ровной цилиндри-
А., V. ііііаеоехіето, наружньїе подвздошньіє артерия и вена Уенсаиппапа,

Регіїопеит, брюшина Оиашдеїегет, мочевой пузьірь
іігеїег, мочеточник
семявьіносящий проток
М. тіш аМотіпіі, прямая Уеікиїаіетіпаїіі,
мьішца живота семенной пузьірек
Уодтат.тіі
Ехсоуапотшеікаїіі,
оМотіпіі, Іатіп а апіегіог
прямокишечно-пузьірное
Раків ігащуепаїіі углубление
Раків уеікоитЬНісаІіі,
Решт, прямая кишка
пузьірно-пупочная фасцкя
Зеріитгєсіоуєіісоіє,
Подксжнь-е ткани
прямокишечно-пузмрная
(Фасция Кампера и Скарпа)
перегородка
Ротшіирегіогоаіі риЬіі, Ртюіа, предстательная железа
верхняя ветвь лобковой кости
М. І&оіогапі, мьішца,
Од. (ипдіґогтерепіі, пращевидная поднимающая задний проход
связка полового члена
КатшоіііііісЬіі
іід. шретогіцтрепіі, связка,
М. ігопіуєпш рюіигиішрегіпеі,
подвешивающая половой член
глубокая поперечная мьішца
ЗроііитгеїгорцЬкит, промежности
позадилобковое пространство
М. ірЬіпсіегапі ехіетиі (РопргоРипдо, Роп
V.допоЧнрюіипборепіі шрегПсіоІіі, Роп іиЬсиїопеа)
(огршсотпоіитрепіі М. іиЬіотетоіш,
седалищно-пещеристая мьішца
Роківрепіі ргоіипбо,
Сепігитрегіпеі, центр промежности
глубокая фасция
полового члена Поверхностная фасция промежности (Коллиса)
Зеріитісгоіі,
(огрш репІ5
мрегікіаїН' перегородка
М. ікЬіосатпоіш,
Типісабагіоі ісгоіі, мясистая
ірспдіоіитрепіі поверхностная ф«ция мошонки Ракюірегтоіко оболонка мошонки
седалищно-пеще-
полового члена Тєіііі, яичко ристая мьішца
Рис. 1.16. Сагиттальньїй разрез мужского таза
36
ГЛАВА 1
1.3. Анатомическое строение органов мужской половой системи
УРОЛОГИЯ
ческой трубки белого цвета. Конечньїй отдел — ампула семявьіносящего протока, атриііа
сіисіив йе(егепіів, расширенная; ее стенка представлена полостью; дивертикульї ампульї,
сііуепісиїсі атриііае, заметньїе снаружи в виде бугристости. Конечньїй отдел семявьінося-
щего протока снова сужается. Соединяясь с вьіводящим протоком, дисіив ехсгеіогіив, се-
менного пузьірька, он образует семявьібрасьівающий проток, дисіив е]асиіаіогіив.
В стенке семявьіносящего протока различают оболочки: наружную (адвентициальную),
среднюю (мьішечную) и внутреннюю (слизистую). Адвентициальная оболочка, Іипіса
асіуепііііа, представляет собой соединительнотканную, с примесью зластических волокон,
оболочку, которая несет питательньїе сосудьі и нервньїе злементьі протока. Мьішечная
оболочка, іипіса тивсиїагів, является толстой частью стенки и состоит из продольньїх на-
ружного и внутреннего слоев и среднего, циркулярного, слоя гладких мьішц. Слизистая
оболочка, іипіса тисова, образует продольньїе складки, она покрьіта двухрядньїм призма-
тическим зпителием, укрьівая собственную соединительнотканную пластинку, в которой
также имеется множество зластических волокон.
Семенной канатик, їипісиїиз врегтаіісив

Парньїй, округлой формьі тяж длиной до 18-20 см. Семенной канатик направлен от глубо-
кого пахового кольца до задневерхней части яичка. Он подвешивает яичко, и вследствие
того, что в нем содержится мьішца, поднимающая яичко, т. сгетавіег, канатик поднимает
яичко к паховому каналу. В семенном канатике располагаются: семявьіносящий проток,
дисіив де(егепв, яичковая артерия, венозное гроздьевидное сплетение, лимфатические
сосудьі яичка, нервьі, артерии и веньї семявьіносящего протока. Злементьі семенного ка
натика помещеньї в общие оболочки семенного канатика и яичка, іипісі(ипісиїі врегтаїісі
єі І65ІІ5 (рис. 1.16). Внутренний их листок, соответствующий поперечной фасции живо
та, Іавсіа ^^апвVе^ваIів, получил название внутренней семенной фасции, іавсіа врегтаїіса
ітегпа. На зтой общей оболочке располагается мьішца, поднимающая яичко, т. сгетавіег,
мьішечньїе пучки его связьіваются соединительнотканньїми волокнами, которьіе образу-
ют фасцию м ь і ш ц ь і , поднимающей яичко, (авсіасгетавіегіса. Последняя вместе суказанной
мьішцей и прилегающими к ней тканями окружена наружной семенной фасцией, (авсіа
врегтаїіса ехіета, являющейся продолжением межножковьіх волокон, (Ьгае іпіегсгигаіев,
апоневроза наружной косой м ь і ш ц ь і живота.
Семенньїе пузьірьки, чевісиїа ветіпаїів

Парньїй орган, расположенньїй позади и по бокам дна мочевого пузьіря, спереди от пря-
мой кишки. Семенной пузьірек представляет собой мешкообразную трубку со слепьім
концом длиной до 12 см, толщиной 6-7 мм, которая образует ряд изгибов, сложенньїх
между собой и связанньїх соединительной тканью; в нерасправившемся виде семенной
пузьірек имеет вид продолговатого, несколько сплющенного в передне-заднем направ
лений тела длиной до 5 см, шириной до 2 см и толщиной 1 см, в котором различают об-
ращенную вверх и латерально широкую часть и обращенную вниз и медиально узкую
часть— вьіводящий проток, сіисіив ехсгеіогіив (рис. 1.14,1.16).
Стенка пузьірька, направленная в сторону протока, медиальная, немного толще, чем ла
теральная. Полость семенного пузьірька представляет собой извилистьій канал с бокови
ми карманами, образующий на разрезе лабиринт. Стенка семенного пузьірька образована
37
глава і
УРОЛОГИЯ Кшническзя анатомия и физиология органов мочевой и мужской половой систем
зластическими, гладкомьішечньїми и коллагеновьіми волокнами — мьішечная оболочка,

Юпіса тизсиїагіз. Полость пузьірька вьістлана слизистой оболочкой, юпіса тисоза, которая
имеет разнообразной формьі возвьішения, иногда заполняющие просвет пузьірька. Сна-
ружи каждьій семенной пузьірек окружен адвентициальной оболочкой, юпіса ад\/епд(іа.
Семенньїе пузьірьки своей передней поверхностью прилегают ко дну мочевого пузьіря,
задней — к ампуле прямой киш ки, будучи отделенньїми от нее прямокишечно-пузьір-
ной перегородкой. Медиально от них располагается ампула семявьіносящего протока,
атриііа дисю 5 деіегепііз. У основания предстательной железьі вьіводящий проток пузьірь
ка сливается с дистальньїм концом ампульї в общий семявьібрасьівающий проток, дисЮз
еіасиїаіогіиз, которьій, пройдя через тело предстательной железьі, открьівается щелевид-
ньім отверстием на поверхности слизистой оболонки простатической части мочеиспуска-
тельного канала, сбоку от семенного бугорка, соїіісиїиз зетіпаїіз.
Кровоснабжение: аа. гесюїез зирегіог е( тесііа, уезісаііз іпіегіог, дисЮз деіегепііз.

Иннервация: ріехиз Ьуродазиісі зирегіог е( іпіегіог.
Яички
Яички, ґез(із (гр. — огсЬіз 5. дідутіз), представляют собой пару тел овальной формьі, не-
сколько сплющенньїх с боков, расположенньїх в мошонке. Длина яичка составляет в сред-
нем 4 см, диаметр — 2,5 см, масса — от 15 до 25 г. Левое яичко обьічно опущено несколь-
ко ниже, чем правое. В яичке различают две поверхности — іасіез тедіаііз и Іаіегаїіз, два
края — тагдо апіегіог еґрозіегіог, и два конца — ех {гет Паз зирегіог еііпіегіог. При нормаль-
ном положений яичка в мошонке верхний конем его обращен вверх, вперед и латерально,
в результате чего и нижний конец обращен не только вниз, но также назад и медиально
(рис. 1.15-1.17). К заднему краю яичка подходит семенной канатик, Гипісиїиз зрегтаїісиз,
и придаток яичка, ерісіісіутіз; последний располагается вдоль заднего края. Ерісіісіутіз
имеет вид узкого длинного тела, в котором различают верхнюю, несколько утолщенную
часть — головку придатка, сариіерісіісіутісііз, и нижний, более заостренньїй конец — хвост,
сайда ерідідутідіз; промежуточньїй участок составляет тело, согриз ерідідутідіз. В об
пасти тела между передней вогнутой поверхностью придатка и яичком єсть синус, зіпиз
ерідідутідіз, вьістланьїй серозной оболочкой и открьітьій в латеральную сторону.
На верхнем конце яичка нередко располагается маленький отросток — привесок яич
ка, аррепдіх іездз (рис. 1.15), которьій на разрезе состоит из тонких канальцев. На голов-
ке придатка встречается аррепдіх ерідідутідіз, размещенньїй обьічно на ножке (остаток
тезоперЬгоз).
Яичко окруж ено плотной фиброзной оболочкой беловатой окраски, Юпіса аІЬидіпеа,
лежащей непосредственно на веществе, или паренхиме яичка, рагепсЬута іезііз. По зад
нему краю фиброзная ткань оболочки заглубляется на небольшое расстояние внутрь
железистой ткани яичка в виде неполной вертикальной перегородки или утолщения, но-
сящего название тедіазііпит (езііз; от него радиально отходят фиброзньїе перегородки —
зерґиіа Іезііз, которьіе своими наружньїми концами прикрепляются к внутренней поверх
ности Юпіса аІЬидіпеа и, таким образом, разделяют всю паренхиму яичка на дольки, ІоЬиІі
іезііз. Число долек яичка доходит до 250-300. Вершиньї долек обращеньї к тедіазііпит,
а основания — к Юпіса аІЬидіпеа. Придаток яичка имеет также юпіса аІЬидіпеа, но более
тонкую (рис. 1.17,1.18).
38
ГЛАВА 1
УРОЛОГИЯ
Вмносящие канальцьі, дисіиіі еВегепіа

(ем яв нн осящ ий
Аберрантньїй каналец, дисіиїм аЬягат
проток, (А к т и Р е г е л і
Сегь яичка (в средоетении я ичка), геїе ІЄНІ!
Головка, сарні
{ Перегородка яичка, 5еріиіа ієні!
Тело, согрм
Белочиая оболонка, піпіса аоІЬидіпеа
Хвост, сайда
Дольки яичка, ІоЬиІІ ІЄНІ!
Рис. 1.17. Строение яичка
Виспи єрідідутідіі, проток придатка яичка Висім дєіегєт, семявьімосящий проток
Висіиіі еієгетє!, вьмосящие канальцьі
Висім еркИдутиГи, проток придатка яичка
ІиЬиІІ іетіпііегі сопші,

извитме семенньїе трубочки
ВисімоЬеггапі, аберрантньїй проток
йете Іа ііі, сеть (ередостения) яичка
Висім аЬЬєгат. аберрантньїй проток
Рис. 1.18. Канальї яичка
Паренхима яичка состоит из семенньїх канальцев, в которьіх различают два отдела —

ІиЬиІІ зетіпіґегі сопш ії и ІиЬиІі зетіпіїегі гесії (рис. 1.18). В каждой дольке єсть 2-3 и бо-
лее канальцев. Имея извилистое направление в самой дольке, семенньїе канальцьі, ІиЬиІі
зетіпіїегі сопшії, приближаясь к тедіазіїпит, соединяются друг с другом и непосред-
ственно в тедіазіїпит сужаются в короткие прямьіе трубки, (иЬиІІ зетіпіїегі гесії. Прямьіе
канальцьі открьіваются в сеть ходов — ге(е іезіїз, расположенную в толще тесІіазІЇпит.
Из сети яичка открьіваются 12-15 вьіносящих канальцев — сіисіиіі еіїегепіез (езіїз, направ
леннях к головке придатка. После вьіхода из яичка вьіносящие канальцьі становятся из-
вилистьіми и образуют ряд конических долек придатка, ІоЬиІІ 5. сопі ерісІісІутіЬіз. ОисіиІІ
еіїегепіеі открьіваются в одиночньїй канал придатка, іїисіиз ерісіісіутісііз, которьій, созда-
вая многочисленньїе изгибьі, продолжается в сіисіиз сіеШепз. Будучи расправленньїм, ка
нал придатка достигает 3-4 метра. ОисІиІІ еіїегепіез, ІоЬиІІ ерісіііїутісііз и начальний отдел
39
ГЛАВА 1
канала придатка образуют в совокупности головку придатка. На придатке яичка встреча-

ются отклоняющиеся проточки, сіисіиіі аЬеггапіев. Вьіше головки придатка, спереди от се-
менного канатика, встречается небольшое тело, рагаЬісіутів, — рудиментарний остаток
первичной почки.
Местом образования спермиев, врегтіит, — составной части мужского Семени — явля-
ются только (иЬиІі ветіпКегі сопіопі. ТиЬиІІ гесіі и канальцьі сети яичка относятся уже к вьі-
водящим путям.
Кровоснабжение: а. (евіісиіагів, ь.дисХи5 Ьеґегепіів и частично а. сгетавіегіса. Венозная

кровь оттекает с ґевіів и еріЬИутів в ріехив ратріпіїогтів и дальше в V. ІевПсиїагів. Яичковьіе
артерии отходят вьісоко в поясничной области: а. (евіісиїагів — от брюшной аортьі или по-
чечной артерии, V. (евіісиїагів впадает в нижнюю полую вену.
Иннервация: симпатические сплетення — ріехив (евіісиїагів и ріехив гіеіегепііаіів — во-

круг одноименньїх артерий.
Лимфатические сосудьі от яичка идут в составе семенного канатика и, минуя пахо-

вьіе узльї, заканчиваются в погіі ІутрЬаіісі ІитЬаІев. Зтот факт, так же как вьісокое положе-
ние а. и V. (евіісиїагев, находится в связи с закладкой яичка в области почек.
Половой член
Половой член, репів, составляет вместе с мошонкой наружньїе половьіе органьї. В его со
став входят три тела: парное кавернозное, согрив саVе^повит репів, и непарное губчатое,
согрив вропдіовит репів. Название втих тел обусловлено тем, что они состоят из многочис-
ленньїх перегородок, фиброзно-зластических тяжей с примесью гладких мьішечньїх воло
кон, среди густого сплетення которьіх єсть промежутки, пещерьі, вьістланньїе зндотелием
и заполненньїе кровью.
Согрога са\/егпова репів имеет вид двух длинньїх цилиндрических тел с заостренньї-
ми концами, задние части которьіх расходятся и образуют сгига репів, прикрепляющи-
еся к нижним ветвям лобковьіх костей. Зти два тела покрьітьі общей белочной оболоч-
кой, ґипіса аІЬидіпеа согрогит сачегповогит, которая в промежутке между ними образует
веріит репів. Соответственно перегородки на верхней поверхности расположена бороз-
да для V. сіогваїів репів, а на нижней поверхности — для согрив вропдіовит репів. Согрив
вропдіовит репів, покрьітое Іипіса аІЬидіпеа согрогів вропдіові, лежит снизу пещеристьіх тел
члена и пронизано по всей длине мочеиспускательньїм каналом. Оно имеет меньший, чем
два других кавернозньїх тела, диаметр (1 см), но утолщается на обоих концах, образуя впе-
реди головку члена, діапв репів, а сзади луковицу — ЬиІЬив репів (рис. 1.19).
Задняя часть полового члена, прикрепленная к лобковьім костям, носит название кор-
ня, гадіхрепів. Спереди половой член заканчивается головкой, діапв репів. Промежуточная
между головкой и корнем часть назьівается телом, согрив репів. Верхняя поверхность тела
шире нижней и носит название спинки, сіогвит репів. К нижней поверхности прилегает
согрив вропдіовит репів. На головке члена єсть вертикальная щель — наружное отверстие
мочеиспускательного канала, овііит игеіЬгае ехіегпит; головка с дорсальной и с латераль-
ной сторон несколько возвьішается над уровнем кавернозньїх тел; зтот край головки но
сит название согопа діапсіів, а сужение позади него — соііит діапдів.
40
ГЛАВА 1
1.3. Анатомическое строение органов мужской половой системи
УРОЛОГИЯ
(Папі репіі. головка полового члена
Согрою сотпоіо репіі, пещ еристме тела

Согрій іропдіоіит репіі,
губчатое село полового члена
ґ о іш репіі ргоРипРо, глубокая фасция ТиЬекиІит риЬіаїт, лобковьій бугорок

полового члена (м ежпещ еристзя часів)
ПотиііирегтопііриЬіі, верхняя веївьлобковой кости

Долий іпіегіог о іііі риЬіі.
нижняя ветвь лобковой кости
Ся й репіі, ножка полового члена

МетЬюперегіпеі, перегородка промежности
ВоІЬоі репіі. луковица полового члена
Сепітт регіпеі, центр промежности
ІиЬегіісПюРкит, седалищньгй бугор

г
М. іріїіпсіег ехіетиі апі,
наружньїй сфинктер заднего прохода
Рис. 1.19. Строение полового члена
Кожа полового члена у основания головки образует свободную складку, которая

носит название крайней плоти, ргериііит. На нижней стороне головки члена крайняя
плоть соединена с кожей головки уздечкой, (гепиіит ргериііі. Вокруг согопа діапсііз
и на внутреннем листке крайней плоти расположеньї различной величини сальньїе
железьі, діапсіиіае ргериНаІез. Секрет зтих желез входит в состав препуциальной
смазки, втедта ргериііі, которая собирается в желобе между діат р еп іі и ргериііит.
Между головкой и крайней плотью остается пространство — полость крайней плоти,
открьівающаяся спереди отверстием, которое пропускает головку при отодвигании
крайней плоти кзади. На нижней поверхности члена, по линии от Ігепиіит ргериііі,
внизу заметен шов, гарЬе, указьівающий место сращения сначала двух отдельньїх по
ловин.
Из полового члена шов простирается на мошонку и промежность. Тела полового
члена соединяются в одно целое окружающей фасцией, іазсіа репіі, лежащей под рьіх-
лой подкожной клетчаткой. Кроме того, корень члена укрепляется связками. Размерьі
полового члена меняются в зависимости от количества крови в камерах пещеристьіх
и губчатого тел. Кровь приносится к половому члену через аа. ргоїипсіае е( д о п а ііі репіі.
Артериальньїе ветви, проходя в соединительнотканньїх перегородках, распадаются
41
ГЛАВА 1
на тонкие артерии, которьіе открьіваются прямо в кавернозньїе пространства. Веньї,

у е п а е с а у е г п о з а е , начинаются частично в центральньїх участках песцеристьіх тел, частич-
но более периферически и вливаются в V»/. р г о іи п д а е р е п із и в V. с іо г з а ііз р е п із . Благодаря
особому устройству кровеносньїх сосудов члена кровь в пещеристьіх телах может за-
держиваться, что приводит к их уплотнению при зрекции.
Кровоснабжение. Артерии полового члена являются ветвями а.ктогаїіз

(аа. рийепсіае ехіегпае) и а.ридепдаіпХета. Венозньїй отток происходит по VV. догзаіезрепіз
зирегИсіаІіз ехргоГипдае в V. (етогаНз и в ріехиз V е п о з и з чезісаііз. Лимфоотток осуществляется
в тоді ІутрНаїісі іпдиіпаїез и узльї полости малого таза.
Иннервация. Афферентная иннервация проводится с п. рисіепсіиз, зфферентная сим-

патическая — с ріехиз Ьуродазхгісиз іпШог, парасимпатическая — пп. егідетез.
—• 1.4. Физиология органов мужской половой системьі
Предстательная железа
Предстательная железа вьіполняет несколько функций: вьірабатьівает секрет, которьій
является компонентом семенной плазмьі, участвует в процессе мочеиспускания, семя-
извержения и метаболизме андрогенов. В клетках предстательной железьі происходит
метаболизм тестостерона. Под влиянием 5-альфа-редуктазьі тестостерон превращает-
ся в активньїй метаболит — дигидротестостерон. Заболевания предстательной железьі
являются самьіми распространенньїми среди всех болезней половой системьі мужчиньї
и могут значительно нарушать процесе мочеиспускания, репродуктивную и иногда копу-
лятивную функцию. Позтому предстательная железа каждого взрослого пациента требует
тщательного обследования.
Основньїми функциями полового члена является участие в мочеиспускании, копулятив-
ньіх и репродуктивньїх процессах. Последние два реализуютея за ечет возникновения
зрекции. Зрекция полового члена является комплекеньїм нейроваскулярньїми процес-
сом, включающим взаимодействие нескольких физиологических систем: центральной
нервной системьі (ЦНС), периферической нервной системьі и гладкой мускулатури арте-
рий и трабекул полового члена. Зрекцию можно рассматривать как цикл состояний по
лового члена (фаз), последовательно сменяющих друг друга.
Фаза 1 — фаза расслабления или покоя. В зтой фазе гладкомьішечньїе ткани и гелици-
новьіе артерии сокращеньї, а приток крови к кавернозньїм синусам низкий и осуществля
ется только для обеспечения трофических потребностей.
Фаза 2 — фаза наполнения и тумесценции, вьізьіваетея действием парасимпатической
нервной системи и характеризуетея расширением артерий полового члена, преимуще-
ственно гелициновнх, и расслаблением гладкомьішечньїх тканей кавернозних синусов.
Наполняясь кровью, кавернозньїе синуси расширяются и прижимают субтуникальньїе
42
ГЛАВА 1
1.4. ФИЗИОЛОГИЯ органов мужской половой системи
УРОЛОГИЯ
венульї к белочной оболочке, чем уменьшают венозньїй отток и приводят половой член
в фазу полной зрекции.
Фаза 3 — фаза полной зрекции. В зтой фазе венозньїй отток практически прекращается,
давление в кавернозних телах приближено к систолическому артериальному давленню.
Приток и отток крови в кавернозних синусах составляет около 3-5 мл/мин.
Фаза 4 — фаза ригидной зрекции — характеризуется полньїм прекращением циркуля-
ции крови в кавернозньїх синусах. Зто обусловливается рефлекторним или произволь-
ньім сокращением ишиокавернозной и бульбокавернозной мьішц вокруг ножек полового
члена. Кроме того, в результате компрессии луковицн спонгиозного тела происходит ту-
месценция головки полового члена.
Фаза 5 — фаза детумесценции — наступает после оргазма или прекращения сексуаль-
ной стимуляции. Артерии и гладкомьішечнне ткани кавернозньїх синусов сокращаются,
восстанавливая отток венозной крови. Половой член возвращается к фазе покоя.
Существует два основних механизма зрекции: психогенний и рефлексогенний. Пси-
хогенное возникновение зрекции обусловлено действием зротической стимуляции, ко-
торая может бить визуальной, акустической, тактильной, ольфакторной, воображаемой.
Под влиянием раздражителя в гипоталамус внделяются нейротрансмиттерьі (допамин,
окситоцин), которьіе активируют парасимпатическую нервную систему, и через сакраль
ний зректильньїй центр ($2-$ 4), тазовое сплетение и кавернозний нерв сигнал передается
от мозга к половому члену.
Рефлексогенньїй механизм зрекции заключается в ее возникновении без участия ЦНС.
Зрекция возникает в результате передачи по п. сіогваїів репів афферентного импульса
о раздражении 8 сакральний зректильньїй центр. Сигнал обрабатнвается и трансформи-
руется в зфферентньїй импульс для возвращения в половой член. Подтверждением такого
механизма являются случаи возникновения зрекции у мужчин с повреждением спинного
мозга вьіше зректильного центра (рис. 1.20).
Яички
Яички здорового мужчиньї вьіполняют две основнне функции: 1) образование и созре-
вание мужских полових клеток (сперматогенез); 2) синтез и секреция мужских полових
гормонов (стероидогенез). Оба процесса тесно связанн между собой, хотя и происходят
в различних в морфологическом и функциональном плане структурах яичка.
Сперматогенез происходит в семенньїх канальцах, которьіе занимают основную часть
общего обьема яичка. Стероидогенез, в свою очередь, происходит в клетках Лейдига, со-
ставляющих лишь 10-20 % интерстициальной части яичка.
Стероидогенез
В тестикулах продуцируется и секретируется тестостерон, которнй является основним
мужским гормоном, и более слабьіе андрогени дегидрозпиандростерон и андростенди-
он, а также небольшое количество женских полових гормонов — зстрогенов и прогести-
нов (рис. 1.21).
Тестостерон является важнейшим мужским половим гормоном, которьій играет значи-
тельную роль в поддержании функций организма человека. К основньїм функциям тесто
стероне и его метаболитов относятся: развитие половьіх органов, появление вторинних
полових признаков по мужскому типу, зректильная функция, либидо, формирование сте-
43
ГЛАВА 1
Нисходящие пути ствола мозга >

Симпатические преганглионарньїе нейроньї (Т ^ -Ц )
Постганглионарньїе
симпатические аксоньї
Афферентньїе пути
Нисходящие соматнческие к ядру ствола мозга
двигательньїе пути
Н ижние мезентериальньїе
и тазовме ганглии
Задние корешки ганглия
Висцеральньїеаффе-
ч. рентньїе аксоньї Постганглионарньїе
парасимпатические
аксоньї
Крестцовьм отдел
Парасимпатические
спинного мозга ($2-$4) <
ганглии в составе
тазових нервов
Соматнческие двигательньїе
аксоньї, которьіе иннервируют
Парасимпатические
Парасимпатические перинеальньїе мьішцьі
преганглионарньїе
преганглионарньїе
аксоньї
нейроньї ($2-$4)
Рис. 1.20. Обеспечение иннервации полового члена
реотипа полового поведения, образование и развитие мужских половьіх клеток (сперма-

тозоидов), поддержание мьішечной массьі и плотности костной ткани, стимуляция синте-
за органоспецифических белков, угнетение секреции гонадотропинов.
Сперматогенез
Извитьіе семенньїе канальцьі вьістланьї герменативньїм зпителием и клетками Сертоли
(рис. 1.22). На периферии канальца, у базальной мембраньї, располагаются сперматого-
нии двух типов — А и В. Сперматогонии типа А, в свою очередь, делятся на подтипьі:
Асі — темньїе (сіагк). Сперматогонии, которьіе не имеют пролиферативной активности
и могут вступать в митоз при полном уничтожении всей популяции сперматозоидов, что
может бьіть вьізвано, например, воздействием больших доз радиоактивного облучения.
Ар — светльїе іраіе). Клетки, которьіе дифференцируются и делятся на две сперматого
нии типа В.
В сперматогониях типа В происходит репликация ДНК, в результате чего каждая спер-
матогония содержит диплоидньїй набор хромосом (2x46). После зтого они делятся мито-
тическим разделением, и образуются сперматоцитьі первого порядка (2x46).
Далее происходят два мейотических деления, в результате которьіх каждьій сперма-
тоцит первого порядка делится на два сперматоцита второго порядка, которьіе, в свою
очередь, делятся на две сперматидьі. При мейотическом делении в клетках уменьшается
вдвоє количество хромосом таким образом, что каждая сперматида содержит 22 аутосо-
мьі и одну X или V. Закончив все деления, сперматидьі связьіваются с клетками Сертоли, где
44
ГЛАВА 1
1.4. ©изиология органов мужской половой системи
УРОЛОГИЯ
Рис. 1.21. Стероидогенез
Клетка Сертоли
Сперматогония
Придаток /( 2 х 4 6 ) \
МЕЙОЗ 1
«і •• \" V второго МЕЙОЗ 2

| ’У , ' порядка
Семявьіносяідий проток Ь ' Д 7 (46)
с3 * .
Сперматидьі
(Д Xі (23)
Срез «звитого
Сперматозоидм
с е м е н м го канальна
Рис. 1.22. Сперматогенез
45
глава і
УРОЛОГИЯ Клиническзя анатомия и физиология органов мочевой и мужской половой систем
происходит процесе трансформации (рис. 1.22). В результате зтого процесса сперматидьі

созревают и превращаютея в зрельїе гаметьі. После зтого последние попадают в придаток
яичка, где накапливаютея и созревают. Путь от сперматогоний до зрелого сперматозоида
клетка проходит за 64 дня. Всего яичко производит в ереднем 123 х 106 (от 21 до 374 х 106)
сперматозоидов ежедневно.
И герминативная, и секреторная функции яичка имеют сложную нейрогуморальную
регуляцию. ЦНС влияет на гипоталамус с помощью нейротрансмиттеров, которьіе мо-
гут подавлять или стимулировать вьіработку гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ)
(рис. 1.21). ГнРГ секретируется нейросекреторньїми клетками гипоталамуса и через пор-
тальньїе сосудьі гипофиза контролирует секрецию гонадотропинов (ГТ). В передней доле
гипофиза синтезируются и вьіделяются гонадотропньїе гормоньї: лютеинизирующий (ЛГ)
и фолликулостимулирующий (ФСГ).ЛГ влияет на клетки Лейдига и стимулируетвьіработку
тестостерона. ФСГ стимулирует сперматогенез путем влияния на герминативньїй зпите-
лий и клетки Сертоли. На всех звеньях регуляции действует обратная связь. Тестостерон
и его метаболитьі, в свою очередь, воздействуют на гипоталамус и гипофиз, регулируя
секрецию ГнРГ и ГТ. Повьішение уровня тестостерона в крови снижает вьіделение ЛГ, тем
самьім регулируя работу клеток Лейдига.
Придаток яичка
Придаток яичка вьіполняет такие важньїе функции, как обеспечение созревания спер
матозоидов, накопление их и транспортировка. Попав в придаток яичка, гаметьі транс-
портируютея в семенной каналец. Зтот процесе обусловлен ритмическими перисталь-
тическими движениями сократительньїх клеток, окружающих проток придатка, и в еред
нем длитея от 2 до 12 дней.
Пройдя через головку и тело придатка, сперматозоидьі накапливаютея в хвосте при
датка. У здорового мужчиньї репродуктивного возраста в каудальной части придатка на-
ходитея от 150 до 200 миллионов гамет. Находясь в придатке, сперматозоидьі проходят
ряд метаболических превращений и приобретают свои основньїе свойства: подвижность
и способность к оплодотворению. В частности, в хвосте придатка частота движений спер
матозоидов больше, а амплитуда меньше, чем в головке, что вьізьівает бьіетрое их пере-
движение. Кроме того, известно, что сперматозоидьі, вьіделенньїе из яичка, не могут са-
мостоятельно оплодотворить яйцеклетку.
Семявьіносящий проток
Семявьіносящий проток — зто орган, через которьій осуществляется транспорт спермато
зоидов от хвоста придатка к ампуле семявьіносящего протока, где происходит их накоп
ление. Непосредственно во время зякуляции гаметьі вьіталкиваются из семенного про
тока, благодаря сокращению мьішечного слоя стенки протока. Данньїй мьішечньїй слой
являетея более сильньїм по сравнению с другими польїми органами, о чем свидетельству-
ет скорость и мощность сокращений.
46
ГЛАВА 1
1.4. Физиология органов мужской половой системьі
УРОЛОГИЯ
Семенньїе пузьірьки
Важнейшей функцией семенньїх пузьірьков является секреция 50-60% семенной жид-

кости с вьісоким содержанием фруктозьі, которая служит основньїм источником знергии
и метаболизма сперматозоидов, обеспечивает их подвижность. Секрет семенньїх пузьірь
ков состоит из желеобразной субстанции, которая становится жидкой через несколько
минут после зякуляции. В семенньїх пузьірьках также происходит резорбция жидких ком-
понентов и лизис сперматозоидов макрофагами.
Контрольньїе задания
1. Охарактеризуйте топографию и синтопию почек.

2. Опишите строение нефрона.
3. Перечислите основньїе функции почки.
4. Строение, топография и функции мочевого пузьіря.
5. Строение и функции яичка.
6. Строение, синтопия и функции предстательной железьі.
7. Назовите анатомические и функциональньїе особенности мочеиспускательного ка-
нала мужчиньї и женщиньї.
8. Строение и функции полового члена. Механизмьі и фазьі зрекции.
9. Синтопия злементов почечной ножки спереди назад:
a) артерия, вена, лоханка;
b ) вена, артерия, лоханка;
c) лоханка, вена, артерия.
Ответ: Ь.
10. Количество оболочек яичка (кроме кожи мошонки):
a) 4;
b) 5;
c) 6.
Ответ: с.
11. В яичках тестостерон продуцируется клетками:
a) Сертоли;
b ) Лейдига;
c) Лангерганса.
Ответ: Ь.
47
Симптоми
урологических
заболеваний
Симптомьі урологических заболеваний условно делятся на 4 группьі:
1) боль;
2) расстройства мочеиспускания;
3) количественньїе и качественньїе изменения мочи;
4) патологические изменения спермьі и вьіделения из мочеиспускательного канала.
—• 2.1. Боль
Боль — важньїй симптом урологических заболеваний. Боль может бьіть тупая и острая,
ноющая и приступообразная, локализоваться в пояснице, боковой и подвздошной обпа
сти живота, над лоном, в промежности и в области половьіх органов.
Для заболеваний почек характерна боль в пояснице, которая может возникать внезап-
но, приступообразно или усиливаться постепенно.
Наиболее манифестирующим признаком заболеваний почек является почечная ко-
лика — болевой синдром (симптомокомплекс), которьій возникает в результате острого
нарушения оттока мочи из полостной системьі почки. Причиной такой обструкции чаще
становятся камни почки и мочеточника, реже — сгустки крови, перегиб мочеточника
и прочее. Источником боли являются барорецепторьі лоханки и капсульї почки, которьіе
раздражаются вследствие повьішения внутрилоханочного и внутрипочечного давлення.
Возникает почечная колика внезапно, чаще всего после физической нагрузки, приема
большого количества жидкости, иногда — во время сна. Приступ характеризуется острой
болью в пояснице с возможной иррадиацией по ходу мочеточника, в наружньїе половьіе
органьї и внутреннюю поверхность бедра, которая сопровождается сухостью во рту, тош-
нотой, рвотой, напряжением мьішц передней стенки живота, рефлекторньїм парезом ки
шечника, нарушениями гемодинамики, дизурией, появлением крови в моче. При почеч-
ной колике больньїе непрерьівно меняют положение, громко стонут или кричат. Иногда
наблюдается коллаптоидное состояние.
При заболеваниях почек, сопровождающихся постоянньїм стазом в верхних отделах
мочевьіх путей, отеком паренхимьі или возникновением обьемного процесса в почке, на
блюдается постоянная тупая боль в пояснице, которая не зависит от положення и движе-
ний тела больного. При поражений мочеточника боль локализуется в боковой области
живота с иррадиацией от подреберья или поясничной области вниз в подвздошную об
ласть, наружньїе половьіе органьї.
Для заболеваний мочевого пузьіря характерна ноющая боль, локализирующаяся над
лобком или в глубине малого таза, иногда — в области промежности с иррадиацией в го-
48
ГЛАВА 2
2.2. Расстройства мочеиспускания
УРОЛОГИЯ
ловку полового члена или клитор. Она может бьіть постоянной или усиливаться при мо-
чеиспускании.
Если причину боли невозможно обьяснить патологическим процессом в мочевом пу-
зьіре, следует предположить, что она носит отраженньїй характер и обусловлена забо-
леваниями тазового отдела мочеточника, предстательной железьі, мочеиспускательного
канала, внутренних половьіх органов и прямой кишки.
Для заболеваний предстательной железьі характерна постоянная ноющая боль в обпа
сти промежности и заднего прохода, которая усиливается во время акта мочеиспускания
или дефекации с иррадиацией в яички, головку полового члена, область лобка, крестец.
Для заболеваний яичка характерна боль в области мошонки, которая имеет интенсивньїй
характер, иррадиирует в паховую, поясничную и лобковую область, по ходу семенньїх ка-
натиков. При хронических заболеваниях половьіх органов боль неинтенсивная, часто со-
провождается чувством тяжести в мошонке.
Боль в половом члене может возникать при его заболеваниях или вследствие ирради-
ации с вьішележащих мочевьіх путей, предстательной железьі и семенньїх пузьірьков, что
необходимо учитьівать при дифференциальном диагнозе.
2.2. Расстройства мочеиспускания

Мочеиспускание — ато физиологический акт, которьій контролируется центральной
нервной системой. В норме мочеиспускание должно бьіть своевременньїм, свободньїм,
безболезненньїм, полньїм и приносить облегчение.
Любьіе расстройства акта мочеиспускания обізединяются в понятие «д изурия». Прак-
тически все заболевания мочевого пузьіря, мочеиспускательного канала, предстательной
железьі и семенньїх пузьірьков сопровождаются одним или несколькими симптомами ди-
зурии.
Острая задержка мочеиспускания, или ишурия, — ато невозможность самосто-

ятельного мочеиспускания при достаточном наполнении мочевого пузьіря. Такое поло-
жение зачастую возникает вследствие препятствия к оттоку мочи из мочевого пузьіря
(опухоли или абсцесе предстательной железьі, камень мочевого пузьіря или мочеиспуска
тельного канала и др.) и обьічно сопровождается частьіми позьівами к мочеиспусканию
и резкой болью внизу живота. Боль и позьівьі больньїе не чувствуют, когда острая задерж
ка мочеиспускания развиваетея в результате пораження центральной нервной системьі,
а также непосредственно после операций в области таза и на органах брюшной полости.
При острой задержке мочеиспускания больному необходима ерочная помощь, которая
заключаетея в катетеризации или надлобковой пункции мочевого пузьіря с звакуацией
мочи.
Хроническая задержка мочеиспускания — неполное опорожнение мочевого пу

зьіря при мочеиспускании с появлением так назьіваемой «остаточной мочи». Хрониче
ская задержка мочеиспускания возникает вследствие препятствия к оттоку мочи в шей-
ке мочевого пузьіря или уретре, снижения тонуса мьішцьі, вьіталкивающей мочу. У детей
хроническая задержка мочеиспускания бьівает также при сужении крайней плоти — фи-
мозе.
49
ГЛАВА 2
УРОЛОГИЯ Симптомьі урологимеских ззболеваний
Парадоксальная задержка мочеиспускания, или парадоксальная ишурия, —

зто комбинация задержки и недержання мочи, которая возникает вследствие перерас-
тяжения мочой мочевого пузьіря и рефлекторного пареза его внутреннего сфинкте-
ра. В зтих условиях у больного мочевой пузьірь переполнен мочой, самостоятельньїх
мочеиспусканий нет, моча вьіделяется непроизвольно каплями или небольшими пор-
циями.
Недержание мочи — зто непроизвольное вьіделение мочи без позьівов к мочеиспус-

канию. Различают несколько видов зтой патологии: истинное и ложное, стрессовое (при
напряжений) и ночное (во время сна) недержание мочи.
Истинное недержание возникает вследствии недостаточности функции сфинктеров

мочевого пузьіря при их анатомической целостности.
Ложное недержание мочи обусловлено врожденньїми или приобретенньїми дефек

тами мочевьіх путей. Зтот вид недержання мочи наблюдается при зкстрофии мочевого
пузьіря (отсутствие передней его стенки), тотальной зписпадии (дефект стенки уретрьі),
зктопии устья мочеточника (открьітие устья одного или обоих мочеточников в половую
щель, свод влагалища, уретру и т. д.). Недержание мочи может бьіть следствием травмьі
мочевого пузьіря с образованием пузьірно-влагалищного или мочеточниково-влага-
лищного свищей, например, после родовой травмьі.
Знурез — ночное недержание мочи, которое преимущественно наблюдается у детей

при функциональньїх нарушениях нервньїх центров мочеиспускания (органические из-
менения мочеполовой и нервной систем отсутствуют).
Стрессовое недержание мочи (при напряжений) наблюдается при физических

нагрузках, даже незначительньїх — при кашле, смехе. Зто состояние характерно для жен-
щин со слабостью диафрагмьі таза, опущением стенок влагалища, матки, чаще всего —
в результате родовой травмьі, тяжелой физической работьі.
Неудержание мочи — зто непроизвольное мочеиспускание при наличии императив-

ного позьіва. Зто расстройство мочеиспускания обусловлено патологическими процесса-
ми в мочевом пузьіре или предстательной железе, при которьіх даже небольшое количе-
ство мочи вьізьівает столь сильньїй позьів, что больному не удается его удержать.
Странгурия — зто затрудненное болезненное мочеиспускание.
Поллакиурия — частое мочеиспускание небольшими порциями при нормальном коли-

честве мочи (диурезе).
Поллакиурия может бьіть физиологической (стресе, переохлаждение, беременность)
или патологической (воспалительньїе или опухолевьіе заболевания мочевого пузьіря,
предстательной железьі, нарушение иннервации мочевого пузьіря). Иногда она сопровож-
даетея болью во время мочеиспускания. У некоторьіх больньїх п о з ь і в ь і к мочеиспусканию
настолько сильньї, что они не могут их одержать. Такие п о з ь і в ь і назьіваютея и м п ер ати в -
ньіми, или п р и казн ь їм и .
50
ГЛАВА 2
2.3. Количественньїе изменения мочи
УРОЛОГИЯ
Ноктурия (ночная поллакиурия) — необходимость просьіпаться ночью более одно

го раза с целью мочеиспускания.
Олигакиурия — мочеиспускание, которое происходит ненормально редко; наблюдает-

ся при нарушении иннервации мочевого пузьіря на уровне спинного мозга.
В последнее время совокупность симптомов, которьіе возникают в результате развития
патологического процесса в мочевом пузьіре, мочеиспускательном канале и предстатель-
ной железе, определяют термином си м птом ьі н и ж н и х м очевьіх путей (С Н М П ). СНМП
включают три группьі симптомов: накопления (ирритативньїе), опорожнения (обструктив
неє) и после опорожнения. К симптомам накопления относят частое дневное и ночное
мочеиспускание, немедленное (приказное, императивное) мочеиспускание, которое ино-
гда сопровождается умеренной болью в нижних отделах живота и ургентньїм недержа-
нием мочи. К симптомам опорожнения относят затрудненное мочеиспускание, мочеис
пускание тонкой, вялой струей, прерьівистое мочеиспускание и длительньїй период вре-
мени от появлення позьіва к началу акта мочеиспускания. Симптоме после опорожнения
мочевого пузьіря отмечают сразу после мочеиспускания. Последние включают ощущение
неполного опорожнения мочевого пузьіря и подтекание мочи сразу после мочеиспуска
ния. Существует мнение, что СНМП встречаются примерно у 20-30 % населення. При атом
существует явная тенденция к увеличению распространенности СНМП с возрастом.
2.3. Количественньїе изменения мочи

Диурез — ато количество вьіделяемой мочи за определенньїй промежуток времени.
Суточньїй диурез делится на дневной и ночной. Отношение дневного диуреза к ночному
у здорового человека обьічно равно 3:1 или 4:1.
У здорового взрослого человека суточное вьіделение мочи составляет 65-75 % от коли-
чества вьіпитой жидкости. Минимальньїй обьем мочи, необходимьій для вьіделения поч-
кой всех продуктов метаболизма, составляет 500 мл. В условиях стандартного водного ре-
жима (потребление 1-2 л жидкости) величина суточного диуреза составляет 800-1500 мл,
соответственно величина минутного диуреза 0,55-1 мл.
Анурия — отсутствие мочи в мочевом пузьіре вследствие нарушения функции почек или
проходимости мочевьіх путей. При анурии суточньїй диурез составляет менее 100 мл.
Видьі анурии:
• аренальная (ренопривная) — состояние, которое наблюдается при отсутствии почек;
• преренальная — возникает вследствии резких изменений почечного кровотока
(двусторонняя змболия почечньїх артерий, двусторонний тромбоз почечньїх вен,
пораження магистральньїх сосудов, острая сосудистая недостаточность, шоковьіе
состояния и состояния, сопровождающиеся значительньїм и длительньїм снижени-
ем артериального давлення);
• ренальная — возникает при пораженнях паренхимьі почек (двусторонние инфек-
ционно-воспалительньїе заболевания, острьій гломерулонефрит, отравления, аллер-
гические реакции, краш-синдром, переливание несовместимой крови, сепсис и др.);
51
ГЛАВА 2
УРОЛОГИЯ Симптоми урологических заболеваний
• постренальная (зкскреторная) — возникает вследствии заболеваний, которьіе при-

водят к нарушению проходимости мочевьіх путей: двусторонняя обтурация почеч-
ньіх лоханок или мочеточников, сжатие мочеточников опухолью, травматический
разрьів мочеточников и т.д.
Преренальную и ренальную формьі обьединяют в понятие «секреторная анурия».
Полиурия — увеличение суточного диуреза более 2 л.

Полиурия бьівает физиологической (при приеме большого количества жидкости, после
приема мочегонньїх препаратов) или патологической (при сахарном и несахарном диа-
бете, во время схождения отеков при острой и хронической почечной недостаточности).
Олигурия — уменьшение суточного диуреза до 500 мл. Олигурия бьівает почечного

и внепочечного происхождения. Причиньї внепочечной олигурии: усиленное потоотде-
ление, понос, рвота, образование отеков при сердечной недостаточности, микседеме,
диффузньїе пораження печени, пораження вегетативньїх центров водно-злектролитного
обмена, нейрозндокринньїе нарушения. Почечная олигурия возникает при острой почеч
ной недостаточности любой зтиологии: при Остром гломерулонефрите, нефротическом
синдроме, иногда — при Остром пиелонефрите.
Никтурия — зто преобладание ночного диуреза над дневньїм.

В нормальньїх условиях большинство мочи вьіделяется днем, поскольку ночью в ор-
ганизм не поступает пища и жидкость, уменьшаются обменньїе процессьі, артериальное
давление.
Никтурия наблюдается при сердечной недостаточности, несахарном диабете, циррозе
печени, пернициозной анемии, заболеваниях щитовидной железьі, при хроническом пи
елонефрите, нефросклерозе.
При сердечной недостаточности появление никтурии связано с тем, что ночью условия
для сердечной деятельности улучшаются, за счет чего уменьшаются венозньїй застой и оте-
ки в нижних конечностях, тканевая жидкость поступает в кровь и диурез увеличивается.
2.4. Качественньїе изменения мочи

Моча здорового человека прозрачная, светло-желтого цвета. Реакция мочи в норме сла-
бокислая, ее рН колеблется от 5,0 до 7,0 и зависит от характера питання.
Удельньїй вес (относительная плотность) мочи колеблется в разньїе периодьі суток
в среднем от 1,010 до 1,025.
Повьішение удельного веса (более 1,025) — гиперстенурия, снижение (менее 1,010) —
гипостенурия, вьіделение в течение суток мочи с неизменньїм удельньїм весом — изо-
стенурия.
В норме суточньїй диурез должен составлять около 1,5 л, дневной диурез — в 3 раза
превьішать ночной, значение удельного веса хотя бьі в одной из порций не должно бьіть
меньше 1022, разница между минимальньїм и максимальним значением удельного веса
должна бьіть значительной (не менее 10).
52
ГЛАВА 2
2.4. Качественньїе изменения мочи
УРОЛОГИЯ
Протеинурия — повьішенное содержание белка в моче (более 0,033 г/л).

Протеинурия наблюдается при нарушении проницаемости клубочкового фильтра (гломе-
рулярная протеинурия) или при нарушении реабсорбции зпителием канальцев (тубуляр-
ная протеинурия).
Лейкоцитурия — вьіделение с мочой повьішенного количества лейкоцитов (более 10 —

при микроскопии осадка, более 2000 в 1 мл по методу Нечипоренко). Лейкоцитурия ха
рактерна почти для всех воспалительньїх заболеваний почек, мочевьіх путей и половьіх
органов.
Клинически различают три вида лейкоцитурии: начальную (инициальную), терминаль-
ную и тотальную. Определяют вид лейкоцитурии с помощью пробьі двух или трех порций.
Наличие лейкоцитурии только в первой порции (инициальная лейкоцитурия) указьівает
на воспаление в мочеиспускательном канале, в третьем (терминальная лейкоцитурия) —
в предстательнойя железе, семенньїх пузьірьках или шейке мочевого пузьіря, во всех пор-
циях (тотальная лейкоцитурия) — в мочевом пузьіре и верхних мочевьіх путях.
Пиурия — наличие гноя в моче. Иногда пиурию можно определить визуально. В зтих
случаях моча мутная, серого цвета, при стоянии образует осадок. Микроскопически та-
кой осадок мочи содержит лейкоцитьі, фибрин, обривки некротизированннх тканей,
десквамированньїе клетки уротелия, бактерии. Пиурия всегда указьівает на наличие вос-
палительного процесса мочевьіх путей, наиболее вьіражена при пионефрозе и инфици-
рованном гидронефрозе. Большое количество гноя в моче характерно также для абсцес-
са почки, туберкулезной каверньї или гнойной кистьі, если они сочетаются с полостной
системой почки. Пиурия часто отмечается при циститах и уретритах, особенно много гноя
при наличии дивертикула мочевого пузьіря.
Бактериурия — наличие бактерий в моче. О бактериурии свидетельствует содержание

в 1 мл мочи >103-1 0 5 колоний бактерий. Наблюдается при воспалительньїх заболеваниях
органов мочеполовой системи.
Гематурия — наличие крови в моче — является одним из важнейших симптомов, кото-

рьій наблюдается при большинстве урологических заболеваний. В осадке мочи здорового
человека зритроцитн отсутствуют или проявляются в количестве не более 2 клеток в поле
зрения.
Микрогематурия определяется только при микроскопическом исследовании, макроге-
матурия определяется визуально.
Макроскопическая гематурия обьічно наблюдается при злокачественннх опухолях
почки, мочеточника и мочевого пузьіря, мочекаменной болезни, травматических повреж-
дениях почек и мочевнх путей, нефроптозе и др.
При инициальной гематурии кровь появляется в первой порции мочи, при тоталь
ноїі — во всех порциях, при терминальной — в конце мочеиспускания.
Инициальная гематурия характерна для травматического повреждения или опухоли
мочеиспускательного канала. Тотальная гематурия может бьіть вьізвана как поражением
почек, так и мочевого пузьіря. Терминальная гематурия является характерним симптомом
пораження шейки мочевого пузьіря, а у мужчин, кроме того, — предстательной железьі
и простатического отдела мочеиспускательного канала.
53
ГЛАВА 2
УРОЛОГИЯ Симптому уропогических заболеваний
При профузной гематурии могут образовьіваться кровяньїе сгустки. Если источник кро-
вотечения находится в почке или мочеточнике — сгустки крови имеют удлиненную, чер-
веобразную форму (повторяют форму мочеточника). При заболеваниях мочевого пузьіря
с мочой вьіделяются бесформенньїе сгустки.
Зритроцитурия — наличие в моче аритроцитов (более двух в поле зрения).
Гемоглобинурия — наличие в моче свободного гемоглобина. Моча прозрачная, цвет

ее — от красного до темно-вишневого. М икроскопически аритроцитьі в ней отсутствуют.
Наблюдается при переливаний несовместимой крови, обширньїх ожогах, отравлениях
и других патологических состояниях, сопровождающихся внутрисосудистьім гемолизом.
Миоглобинурия — присутствие в моче миоглобина. Моча прозрачная, красно-бурого

цвета. Отмечается при значительной потере внутрисосудистой жидкости (крови, лимфьі),
что наблюдается при травматическом токсикозе (синдроме длительного сдавливания или
краш-синдроме).
Уратурия — стойкое наличие в моче избьіточного количества солей мочевой кислотьі —

уратов (в норме — до 250 мг в сутки).
Карбонатурия — присутствие в моче кисльїх солей угольной кислотьі — карбонатов.
Фосфатурия — наличие в моче повьішенного количества солей фосфорньїх кислот —

фосфатов. Различают истинную (первичную) и ложную (вторичную) фосфатурию. Истин-
ная фосфатурия — симптом нарушения обмена веществ, функции паращитовидньїх желез
и т. п. Ложная фосфатурия наблюдается при воспалительньїх процессах почек и мочевьіх
путей под влиянием характерной для последних щелочной реакции мочи.
Оксалурия — избьіточное содержание в моче солей щавелевой кислотьі — оксалатов

(в норме — 20-40 мг в сутки).
Цилиндрурия — наличие в моче цилиндров. Различают истинную и ложную цилиндрурию.

При истинной цилиндрурии вьіявляются гиалиновьіе, зернистьіе и восковидньїе цилиндрьі,
при ложной — цилиндрьі, состоящие из солей мочевой кислотьі, миоглобина и бактерий.
Пневматурия — вьіделение с мочой воздуха или газа. Наблюдается в результате про-

никновения воздуха в мочевьіе пути при цистоскопии или катетеризации мочеточника,
при введений кислорода для контрастирования мочевого пузьіря, почечной лоханки, при
надлобковом мочепузьірном свище, киш ечно-мочепузьірном и пузьірно-влагалищном
свище или при образовании газов вследствие процессов брожения в мочевом пузьіре
при воспалительном процессе, при распаде опухолей мочевого пузьіря, при диабете в ре
зультате разложения сахара на спирт и углекисльїй газ.
Липидурия (липурия) — наличие в моче липидов. Наблюдается обьічно при жировой

амболии почечньїх капилляров вследствие массивньїх переломов трубчатьіх костей, при
сахарном диабете, нефротическом синдроме.
54
ГЛАВА 2
2.5. Патологические изменения спермьі и еьіделения из мочеиспускательного канала
УРОЛОГИЯ
Глюкозурия — наличие в моче глюкозьі. Наблюдается при сахарном, почечном и сте-

роидном диабете, нефротическом синдроме. У здорового человека может возникать али-
ментарная глюкозурия, связана с чрезмерньїм потреблением углеводов.
Хилурия — примесь лимфьі в моче, что придает ей молочньїй цвет. Возникает при появ-
лении сообщения между крупньїми лимфатическими сосудами и мочевьіми путями в ре
зультате воспалительного процесса, травмьі, опухоли, что вьізьівает сдавление грудного
лимфатического протока, при филяриатозе, что приводит к образованию лимфоуринар-
ного сообщения.
Ферментурия — наличие в моче ферментов. К признакам заболевания почек относят

как повьішение активности ферментов мочи, так и появление новьіх ферментов (амино-
трансферазьі и др.)
Гидатидурия (зхинококкурия) — наличие в моче мелких дочерних З Х И Н О К О К К О В Ь ІХ

пузьірьков — гидатид, попадающих в мочевьіе пути из гидатидозного пузьіря почки.
Сперматурия — наличие злементов спермьі (сперматозоидов, клеток сперматогенеза)

в осадке мочи. Наблюдается при деформации заднего отдела мочеиспускательного кана
ла и семенного бугорка, атонии внутренних половьіх органов (застойньїй везикулит, кол-
ликулит), при ретроградной зякуляции после приема альфа-адреноблокаторов.
2.5. Патологические изменения спермьі

и вьіделения из мочеиспускательного канала
Референтньїе значений показателей зякулята согласно рекомендациям ВОЗ (2010) вьігля-
дят так:
• количество — 1,5 мл и более;
• рН — 7,2-8,0;
• вязкость — до 2 см;
• срок разжижения — добОмин;
• количество сперматозоидов — не менее 15 млн/мл;
• общее количество сперматозоидов в зякуляте — не менее 40 млн;
• общая подвижность сперматозоидов — 40 % и более;
• процент сперматозоидов с прогрессивньїм движением — 32 % и более;
• морфологически нормальних сперматозоидов — 4 % и более;
• жизнеспособньїх сперматозоидов — 58 % и более;
• агглютинация отсутствует;
• лейкоцити — не более 106 в 1 мл;
• зритроцитьі — отсутствуют.
А с п е р м и я — отсутствие в зякуляте сперматозоидов и клеток сперматогенеза.

Причина аспермии — непроходимость семявьіносящих протоков вследствие пороков
развития, травматические повреждения полових органов и воспалительньїе процессьі
во внутренних полових органах (орхит, зпидидимит, фуникулит и др.).
55
ГЛАВА 2
УРОЛОГИЯ Симптому урологических заболеваний
Азооспермия — отсутствие в зякуляте сперм атозоидов при наличии д р уги х клеток

сперматогенеза. Различают истинную , л ож ную и идиопатическую азоосперм ию .
Истинная азоосперм ия вьізьівается врож денньїм и по р о ка м и развития (гипоплазия яи-
чек, д вусто ро н н ий кр ипторхизм ), травмами обоих яи ч е к или приобретенньїм и заболева-
ниям и половьіх желез (варикоцеле, орхит), наруш ением обмена веществ (ож ирение, са-
харньїй диабет), алкоголизм ом , отравлением фосфором, м ьіш ьяком и др.
Л ож ная азоосперм ия возникает вследствие обтурации семявьіносящ их протоков.
И диопатическая азоосперм ия наблюдается при отсутствии видимьіх изм енений поло-
вьіх органов.
Асперматизм — отсутствие зякулята при половом акте при сохранении по л ового вле-
чения и потенции.
Различают ист инньїй и ложньїй аспермат изм.
При истинном асперматизме нарушеньї процессьі ф орм ирования спермьі и вьіделения
ее в мочеиспускательньїй канал. При истинном асперматизме всегда отсутствует оргазм.
При л о ж н о м асперм атизм сперм а не вьіделяется в м очеиспускательньїй канал, а по-
падает в м о че вой пузьірь и вьіводится с м очо й. Зто бьівает вследствие н е в р о ге н н о й
атонии сф инктера м о ч е в о го пузьіря, о б тур а ц и и се м явьіносящ их п р о то ко в , вр о ж д е н -
ньіх пр епятствиях или рубцовьіх изм ен е н иях в м оче исп ускате л ьн ом канале на ур о вн е
се м е н н ого б уго р ка и предстательной железьі, з кт о п и и сем явьіносящ их п р о то ко в . При
л о ж н о м асперм атизм е оргазм , ка к правил о, сохранен. М еха н и че ски й асперм атизм обу-
словлен вр ож д е н н ьїм и или пр иоб р е те н н ьїм и аном алиям и м оче исп уска те л ь н о го канала.
О лигоспермия (гипосперм ия) — недостаточньїй обьем зякулята. Наблюдается при

по раж ений яи ч е к и их придатков, предстательной железьі, семенньїх пузьірьков, желез
Купера и Литре, а такж е — при частьіх коитусах.
О лигозоосперм ия — ум еньш ение количества сперм атозоидов в зякуляте при неиз-

м енном его обьеме.
Астенозооспермия — ум еньш ение ко нце нтр а ци и подвиж ньїх сперм атозоидов.
Тератозооспермия — уменьшение концентрации морф ологически нормальньїх сперма

тозоидов.
Гемоспермия — наличие в зякуляте прим еси крови.

Различают м и кр о - и м акрогем осперм ию , истинную и лож ную гемосперм ию .
В случае истинной гем осперм ии кр овь попадает в зякулят вследствие патологического
процесса в яичках, семенньїх пузьірьках, семявьіносящ их протоках и предстательной
железе. При ло ж н о й гем осперм ии примеси кр о в и в зякуляте обусловленьї пораж ением
м очеиспускательного канала.
Пиоспермия — наличие гноя в зякуляте (более 6 -8 л ейкоцитов в поле зрения). Наблю

дается при воспалительньїх процессах в половьіх органах.
Некросперм ия — вьіделение со сперм ой только неж изнеспособньїх сперм атозоидов.
56
ГЛАВА 2
2.5. Патопогические изменения спермьі и вьіделения из мочеиспускательного канала
УРОЛОГИЯ
Полизооспермия — повьішение концентрации сперматозоидов в зякуляте.
Микрозооспермия — преобладание в зякуляте сперматозоидов с малой головкой.
Макрозооспермия — преобладание в зякуляте сперматозоидов с большой головкой.
Уретроррагия — вьщеление крови из уретрьі. Наблюдается при повреждениях или опу-

холях уретрьі, уретрите.
Простаторея — вьщеление простатического секрета из уретрьі после дефекации, нату-

живания. Наблюдается при хроническом простатите, колликулите, везикулите.
Сперматорея — вьіделение спермьі из уретрьі вне полового акта и без наличия зрекции
и зякуляции. Бьівает при хроническом простатите, колликулите, везикулите и при пораже
ний спинного мозга, где расположен центр зякуляции.
К о н тр о л ь н ь їе за д а н и я
1. Какая локализация болевьіх ощущений при патологических изменениях в почке?

2. Провести дифференциальную диагностику острой задержки мочеиспускания с пост-
ренальной анурией.
3. Какую информацию можно получить при проведений трехстаканной пробьі?
4. Отличия парадоксальной ишурии от ургентного недержання мочи.
5. Основньїе причиньї пневматурии.
6. Отличия гематурии отуретроррагии.
7. Верхняя граница нормьі при исследовании мочи по Нечипоренко составляет:
a) лейкоцитьі — 1-2, зритроцитьі — 0-1 в 1 мл;
b ) лейкоцитьі — 100-500, зритроцитьі — 50-100 в 1 мл;
c) лейкоцитьі — 2000, зритроцитьі — 1000 в 1 мл;
сі) лейкоцитьі — нет, зритроцитьі — 1000 в 1 мл.
Ответ: с.
8. Наличие какого количества бактерий в 1 мл мочи свидетельствует о воспалительном
процессе в почках или мочевьіх путях?
a) 10-20; с) 1000-2000;
b ) 50-100; сі) 500 000-1000000.
Ответ: д.
9. Наиболее вероятньїй источник кровотечения при наличии бесформенньїх сгустков
крови в моче:
a) почка; с) мочеточник;
b ) уретра; сі) мочевой пузьірь.
Ответ: Ь.
57
Методьі
исследования
урологических
больньїх
—• 3.1. Физикальньїе методьі исследования
Физикальное исследование органов мочевой системьі

В современной урологии физикальньїе методьі исследования, даже не имея в большин-
стве случаев решающего диагностического значення, остаются неогьемлемой составля-
ющей общ еклинического обследования больного. Данньїе анамнеза, осмотра, пальпации,
перкуссии и аускультации помогают врачу если не сформулировать окончательньїй диа-
гноз, то прежде всего обдумать план дальнейших действий. В частности — определить
направление и оценить свои возможности обследования пациента и оказания ему необ-
ходимой медицинской помощи, что имеет особое значение в практике семейного врача,
а также при неотложном состоянии больного.
Анамнез. Перед тем как приступить к обследованию больного, необходимо собрать

подробньїй анамнез, изучить причину, которьіе заставили больного обратиться за уро-
логической помощью. Наряду с данньїми об условиях жизни и работьі, о перенесенньїх
в прошлом заболеваниях, необходимо установить, когда появились первьіе признаки
данного заболевания и как оно развивалось в дальнейшем. Особое внимание следует
уделить основньїм симптомам урологических заболеваний — болям, расстройствам мо-
чеиспускания, изменениям мочи.
Осмотр. При осмотре больного следует обратить внимание на положение в постели, со-
стояние, поведение. Например, характернеє поведение больного при почечной колике:
больной беспокоен, он все время двигается, не может найти удобного положення, при
котором боль либо исчезает, либо несколько уменьшается. Иногда больной находится
в постели в вьінужденном положений — лежит на больном боку с приведенной к животу
согнутой в тазобедренном и коленном суставах ногой, что может указьівать на наличие
воспалительного процесса в паранефрии. Больной с полной хронической задержкой мо-
чеиспускания лежит спокойно с согнутьіми нижними конечностями в коленньїх суставах,
в то время как моча каплями вьіделяется из наружного отверстия уретрьі.
При осмотре передней стенки живота иногда определяется вьіпячивание в области
подреберья за счет увеличенной почки при гидронефрозе, пионефрозе, опухоли. При
больших опухолях почки подкожньїе веньї соответствующей половиньї живота могут бьіть
расширеньї. Осмотр определяет наличие рубцов в пояснице после перенесенньїх опера
тивних вмешательств, а также мочевьіх свищей. При острой задержке мочеиспускания
58
ГЛАВА З
3.1. Физикальньїе методьі исследования
УРОЛОГИЯ
вьіпячивание передней стенки живота может определяться непосредственно над лоном.

Больной обьічно держится за низ живота, через каждьіе несколько минут пьітаясь опо-
рожнить мочевой пузьірь. При камнях мочеточника и мочевого пузьіря — иногда тянет
и сжимает половой член.
При тяжельїх почечньїх заболеваниях можно отметить землисто-серьій цвет кожи, одут-
луватость лица, отеки конечностей, асцит. При уремии — спутанность сознания, мелкие кло-
нические судороги, подергивания мьішц, шумное дьіхание, запах аммиака изо рта. У детей
может отмечаться отставание в развитии, а при тяжельїх формах пораження почек — даже
почечньїй нанизм. При осмотре передненижней стенки живота можно вьіявить дефект пе
редней стенки живота при зкстрофии мочевого пузьіря, у истощенньїх больньїх — перепол-
ненньїй мочевой пузьірь.
Наружное отверстие мочеиспускательного канала мужчиньї осматривают до акта мо-
чеиспускания, оголив головку полового члена пациента. В норме оно находится на вер-
хушке головки полового члена, имеет форму щели и должно бьіть сухим. Необходимо от
метить наличие вьіделений из уретрьі, которьіх в норме нет, а также их прозрачность, цвет,
консистенцию и запах. Сжимая слегка наружное отверстие уретрьі в передне-заднем на
правлений, осматривают ладьевидную ямку и слизистую оболонку дистального отдела
уретрьі. При Остром воспалительном процессе отмечаются отек, гиперемия, вьіделение
гноя. Вьіделение крови из мочеиспускательного канала (уретроррагия) характерно для
травматического его повреждения. У женщин можно наблюдать наличие полипов наруж-
ного отверстия уретрьі, вьіворот слизистой оболонки мочеиспускательного канала (уре-
троцеле), ее ущемление.
Осмотр мочеиспускательного канала позволяет вьіявить гипоспадию — дефект его
вентральной стенки, при которой наружное отверстие мочеиспускательного канала мо
жет открьіваться под головкой члена, в теле члена, у корня мошонки, на промежности.
При зписпадии наружное отверстие мочеиспускательного канала открьівается на дор-
зальной поверхности полового члена, передняя стенка мочеиспускательного канала
на большем или меньшем протяжении отсутствует. Осмотром устанавливается наличие
также других аномалий развития половьіх органов или их недоразвитие, например, гер
мафродитизм или гипогенитализм.
Пальпация. Простейшим методом обследования, которьій позволяет полупить сведе-

ния о размерах, консистенции, подвижности, болезненности почки, является пальпация
(рис. 3.1). Почка нормальних размеров и расположения обьічно не пальпируется, за ис-
ключением худощавьіх больньїх, с тонкой брюшной стенкой и при отсутствии метеоризма.
Следует помнить, что больная почка не всегда пальпируется, а почка, которая пальпирует
ся, не всегда больная. Почкам, особенно правой, свойственна определенная подвижность.
Пальпация почки вьіполняется бимануально в положений больного на спине, на боку
или стоя. Наиболее приемлемой считается пальпация почки при положений больного
на спине с полусогнутьіми в тазобедренньїх и коленньїх суставах и слегка разведенньїми
ногами, что необходимо для расслабления мьішц передней брюшной стенки. В положе
ний стоя с зтой целью больного просят слегка наклониться вперед. Больной расслабляет
мьішцьі живота, дьішит ровно и глубоко.
Врач садится со стороньї почки, которую будет пальпировать, и просовьівает под пояс-
ницу больного кисть своей руки (левой — для пальпации правой почки, правой — паль-
пируя левую почку). Кончики пальцев упираются в угол, образованньїй XII ребром и длин-
59
ГЛАВА З
УРОЛОГИЯ Методьі исследования урологических больньїх
Рис. 3.1. Пальпация правой почки
ньіми мьішцами спиньї. Полусогнутьіе пальцьі второй руки проникают спереди в подребе-
рье параллельно краю прямой м ь і ш ц ь і живота и снаружи от нее. Пальпацию вьіполняют
путем сближения обеих рук как на вьісоте вдоха, так и во время вьідоха, оценивая таким
образом дьіхательную подвижность почки.
Почечная колика, острьіе воспалительньїе процессьі,травматические повреждения по-
чек при пальпации пораженного органа характеризуются усилением боли и напряжени-
ем мьішц передней брюшной стенки И П О Я С Н И Ц Ь І .
При пионефрозе, гидронефрозе, нефроптозе или опухоли почки последнюю часто
удается пропальпировать, определить характер ее поверхности, консистенцию, подвиж
ность, баллотирование, болезненность.
Немалое значение имеет и определение чувствительности в проекции почек. Болез
ненность при надавливании на XII ребро или в костовертебральном углу может указьівать
на острое или запущенное хроническое заболевание почек или забрюшинной клетчатки.
В некоторьіх случаях короткие легкие ударьі по зтим участкам ребром ладони или кула
ком вьізьівают сотрясение пораженного органа, вьізьівая появление моментальной рез-
кой боли, что многие врачи ошибочно определяют как симптом Пастернацкого. На самом
же деле последний бьіл описан автором как феномен появлення крови в моче при посту-
кивании по XII ребру, что свидетельствует о наличии камня в почке.
Пропальпировать мочеточники обьічно практически невозможно даже при значитель-
ном их увеличении, так как они находятся в глубине забрюшинного пространства. Пальпа
ция дистального отдела мочеточника облегчается при обследовании ре^Vадіпит женщин
и реггесіит мужчин бимануально, когда вторая рука врача располагается в надлобковой
области передней брюшной стенки. В зтих условиях часто удается пальпировать камни
в интрамуральном отделе мочеточника, а иногда — туберкулезно-инфильтрированньїй
тазовьій его участок в виде толстого плотного тяжа.
Определенное значение для диагностики заболеваний мочеточника имеют три боле-
вьіе точки Турне, нажатие на которьіе вьізьівает усиление боли. Верхняя точка Турне на-
ходится на уровне пупка на 4-6 см латеральнеє от него и соответствует первому сужению
60
ГЛАВА З
УРОЛОГИЯ
мочеточника — лоханочно-мочеточниковому сегменту. Вторая точка находится на пере-

сечении линии Ьііііаса с линией, проведенной из верхней точки Турне к іиЬегсиїитриЬісит,
и соответствует второму сужению мочеточника — месту перекреста его с подвздошньїми
сосудами. Третья точка соответствует третьему сужению мочеточника — месту впадения
его в мочевой пузьірь — и определяется бимануально при вагинальном или ректальном
исследовании.
Мочевой пузьірь пальпируют через брюшную стенку или бимануально: у женщин — че
рез влагалище, у мужчин — через прямую кишку.
Пустой мочевой пузьірь в норме не пальпируется, безболезненньїй. При острой и хро-
нической задержке мочеиспускания мочевой пузьірь при пальпации над лобком опреде
ляется как недвижимое, болезненное опухолевидное образование зластической конси-
стенции, которое исчезает после звакуации его содержимого, например, катетером.
При пальпации в надлобковой области могут бьіть обнаруженьї также воспалительньїе
инфильтратьі в паравезикальной клетчатке, раковьій инфильтрат верхней части стенки
пузьіря с прорастанием опухоли в паравезикальную клетчатку. В таких случаях плотньїй
инфильтрат над лобком после опорожнения мочевого пузьіря не исчезает.
Пальпация будет болезненной при воспалительном процессе мочевого пузьіря и пара
везикальной клетчатки, а в случае нагноєння последней (парацистит) можно обнаружить
еще и флюктуацию в глубине тканей.
При пальпации уретрьі мужчиньї непременно происходит и пальпация полового члена,
требующая дифференцирования патологических изменений в пещеристьіх телах, головке
и крайней плоти от таковьіх в стенке уретрьі. Женская уретра пальпируется через перед
нюю стенку влагалища. Как у мужчин, так и у женщин обследование облегчается после
предварительного введення в просвет мочеиспускательного канапа катетера или метал-
лического бужа. В норме пальпация уретрьі безболезненна. Болезненность или наличие
уплотнений указьівают на существование патологических изменений в ее стенке.
Состояние регионарньїх лимфатических узлов органов мочевой и мужской половой
систем оценивают пальпацией их в паховьіх областях и в области треугольника Скарпа.
Подвздошньїе, парааортальньїе и паракавальньїе лимфатические узльї определяются пу-
тем пальпации живота при значительном их увеличении.
Перкуссия. Нормально расположенньїе почки перкуторно не определяются. Зтот метод

имеет значение при проведений дифференциального диагноза между опухолью органов
брюшной попости и забрюшинного пространства путем перкуссии над обнаруженньїм но-
вообразованием. Если опухоль локализируется в брюшной попости, перкуторньїй звук над
ней тупой, а если опухолью поражена почка, то кишечник, ее покрьівающий, дает тимпанит
(симптом Робертса). Однако метод малозффективен при опухолях больших размеров.
Притупление перкуторного звука при травмах почек свидетельствует о наличии уроге-
матомьі в забрюшинном пространстве. Перкуссию мочевого пузьіря проводят по средней
линии живота, начиная с зпигастральной области по направленню к лобку. При полном
мочевом пузьіре — над лобком определяется тупой перкуторньїй звук.
Аускультация. При всех формах артериальной гипертонии обязательно проведение

аускультации больного: спереди — в верхних квадрантах живота, сзади — на уровне ре-
берно-позвоночньїх углов. В зависимости от причиньї реноваскулярной формьі гипер
тонии шумьі имеют различньїй характер. Легкий систолический шум характерен для сте-
61
глава з
ноза почечной артерии. Грубьій и долговременньїй систолический шум характерен для

артериовенозной фистульї, для атероматоза брюшного отдела аортьі. При фиброзном
и фибромускулярном стенозе почечной артерии в верхней части живота определяется
протяжньїй вьісокочастотньїй шум с поздним систолическим усилением.
Ф изикал ьное исследование органов м уж ской половой системьі

При патологии наружньїх половьіх органов мужчиньї осмотр особенно информативен, так
как уже на атом зтапе может позволить врачу установить предварительньїй диагноз таких
заболеваний, как гематоцеле, гидроцеле, опухоль яичка, орхизпидидимит, варикоцеле,
крипторхизм и зктопия яичка, инородньїе тела крайней плоти, повреждения, искривле-
ния или аномалии развития полового члена (удвоение) и мочеиспускательного канала
(зписпадия, гипоспадия).
Наружньїе половьіе органьї м ужчиньї необходимо обследовать, начиная с осмотра

лобковой области. Здесь стоит отметить тип оволосения, цвет и чистоту кожньїх покровов,
наличие определенньїх патологических изменений вследствие травмьі, перенесенньїх
операций, инфекционньїх заболеваний и т.д.
Половой член осматривается с учетом топографии анатомических частей органа по от-

ношению друг к другу. Надо оценить расположение наружного отверстия мочеиспуска
тельного канала, которьій в норме открьівается на апикальной части головки. Важно ос-
мотреть крайнюю плоть, сместить ее проксимально, оголив головку полового члена. За-
труднение при проведений зтой манипуляции может свидетельствовать о врожденном,
рубцовом или воспалительном сужении крайней плоти (фимоз).
На головке, листках крайней плоти и на коже полового члена могут наблюдаться обра-
зования и сьіпь различного характера: сифилитический шанкр, герпетические пузьірьки,
остроконечньїе кондиломьі, плоскоклеточньїй рак и т.д. Также очень важно пропальпи-
ровать половой член и головку на наличие уплотнений, асимметрии или искривления.
Патологические изменения, вьіявленньїе при пальпации, могут свидетельствовать о вос-
палительньїх заболевания (кавернит) или фибропластической индурации полового члена
(болезнь Пейрони).
Органьї м ош онки обследуют в вертикальном и горизонтальном положений пациента

в теплой комнате, поскольку комфортная температура обеспечивает расслабление мяси-
стьіх мьішц мошонки, что облегчает пальпацию яичек и их придатков благодаря расправ-
лению кожи мошонки.
В норме кожа мошонки морщинистая, гиперпигментированная и зластичная. Часто
на коже мошонки наблюдаются доброкачественньїе новообразования, такие как ангио-
кератомьі или зпидермоидньїе кистьі. Ангиокератомьі представляют собой капиллярньїе
гемангиомьі темно-красного и фиолетового цвета, размером 1-2 мм. Зпидермоидная кис-
та — зто плотно-зластичное образование размером 1-2см, окрашенное несколько свет-
лее, чем вся поверхность кожи мошонки. Данньїе образования не требуют лечения, за ис-
ключением случаев обращения пациентов из косметических соображений.
Если мошонка асимметрично увеличена с одной стороньї, зто может свидетельствовать
о наличии гидроцеле, варикоцеле, косой паховой грьіжи, воспаления или новообразова-
62
ГЛАВА З
УРОЛОГИЯ
ния яичка. При воспалительньїх заболеваниях яичка или придатка {орхит, зпидидимит, ор-
хизпидидимит) мошонка не только отечна, но и гиперемирована. Кроме того, достаточно
распространенньїм заболеванием является варикозное расширение вен семенного кана
тика (варикоцеле), при котором имеется увеличение, отвисание, чаще левой половинні мо
шонки, и визуализация червеобразно расширенньїх вен гроздьевидного сплетення.
Яичко необходимо пальпировать осторожно, бимануально, размещая его между 1 и 2
и 3 пальцами каждой из рук. При зтом должньї бьіть оцененьї размерьі, форма, консистен-
ция яичка и его придатка. 8 норме яичко имеет овальное форму, плотно-зластичную кон-
систенцию, размерьі около 4 см в длину и 2,5 см в ширину. Придаток обьічно расположен
на верхнезадней поверхности яичка, несколько более мягкой консистенции и значитель-
но чувствительней, чем яичко, позтому его обследование должно проводиться с предель-
ной осторожностью. Яичко вместе с придатком должньї свободно перемещаться в преде-
лах своей половинні мошонки. При отсутствии зтого можно заподозрить воспалительньїй,
рубцовьій или онкологический процесе. Если яичко не пальпируетея в мошонке, зто свиде-
тельствует о крипторхизме (неопущении) или зктопии яичка. В таком случае необходимо
обследовать паховьій канал и окружающие области. Яичко вьіглядитувеличенньїм в разме-
рах при наличии свободной жидкости между листками влагалищной оболочки (гидроце-
ле). Увеличение и уплотнение может определяться при орхизпидидимите. Кроме того, для
воспалительного процесса яичка и особенно придатка характерна резкая болезненность
при пальпации. При варикоцеле вокруг яичка пальпируетея гроздьевидное сплетение
в виде пакетов червеобразно варикозно расширенньїх вен. Венозное сплетение может
изменять свои размерьі при изменении положення тела пациента, что применяетея при
определении степени заболевания. На поверхности яичка или придатка могут опреде
ляться плотньїе образования различной формьі, которьіе, как правило, свидетельствуют
о кисте или опухоли органа.
При пальпации семявьіносящего протока необходимо обратить внимание на наличие
четкообразньїх уплотнений, которьіе свидетельствуют о туберкулезном поражений яичка.
В конце обследования органов мошонки следует оценить состояние наружного кольца
пахового канала. Для зтого нужно двигать мизинец по ходу семенного канатика вверх
к наружному кольцу пахового канала, после чего пациента просят покашлять или напрячь
мьішцьі брюшного пресса. Ощущение вьіпячивания или давлення с наружного кольца
свидетельствует о наличии паховой грьіжи. Таким образом, при пальпации мошонки по-
следовательно определяютея и оцениваютея патологические изменения яичка, придатка,
семенного канатика и наружного пахового кольца.
Предстательная железа и семенньїе пузьірьки физикально могут бьіть обследова

ньі только с помощью пальцевого ректального исследования (рис. 3.2). Его можно прово
дить в различньїх положеннях пациента:
• в коленно-локтевом;
• на боку с приведенньїми к груди коленями;
• на спине с согнутьіми ногами в коленном и тазобедренном суставах;
• стоя и опираясь локтями на стол или на стул;
• сидя на кушетке или стуле в позе «птицьі».
При пальцевом ректальном обследовании необходимо определить размерьі, конси-

стенцию, форму, ерединную бороздку предстательной железьі, а также наличие образо-
63
ГЛАВА З
Рис. 3.2. Пальцевое ректальное исследование предстательной железьі
ваний на ее поверхности, подвижность слизистой прямой киш ки и присутствие болевьіх

ощущений при вьіполнении манипуляции.
Средние размерьі предстательной железьі молодого человека достигают 3,5 см в по-
перечном и 2,5 см в продольном размере. С возрастом предстательная железа увеличива-
ется вследствие роста переходной зоньї (гиперплазия предстательной железьі). Незначи-
тельное увеличение может наблюдаться также при воспалительном процессе (простатит).
Консистенцию здоровой предстательной железьі можно сравнить с консистенцией іЬепаг,
когда большой палец приведен к мизинцу. При застойньїх, воспалительньїх процессах же
леза несколько уплотнена. Деревянная или каменная плотность свидетельствует о злока-
чественном процессе. При Остром простатите и абсцедировании могут ощущаться очаги
размягчения и флюктуации.
Форма и конфигурация предстательной железьі напоминает каштан. Надо обратить
внимание на симметричность обеих долей и вьіраженность срединной бороздки, которая
сглаживается при гиперплазии предстательной железьі (ГП). Особенностью предстатель
ной железьі при ГП является симметричное ее увеличение. Асимметричное увеличение
может свидетельствовать в пользу злокачественного новообразования.
Слизистая прямой киш ки, находящейся над предстательной железой, должна легко
смещаться. Ограничение или отсутствие подвижности слизистой характерно для рака
предстательной железьі.
В норме поверхность предстательной железьі гладкая, однородной плотности. При
ощущении образований или неровностей необходимо заподозрить рак, хотя часто такие
изменения могут бьіть следствием хронического воспаления.
Пальцевое ректальное исследование может бьіть весьма неприятньїм для пациента,
но при правильном проведений болевьіх ощущений вьізвать не должно. Боль при пальпа-
ции наблюдается при воспалительном процессе и может свидетельствовать о заболева-
нии даже при отсутствии клинических проявлений.
Семенньїе пузьірьки в норме обьічно трудно доступньї пальпации, позтому большую
роль при их обследования играет положение тела пациента. Больше всего для зтого под-
64
ГЛАВА З
3.2. Лабораторная диагностика
УРОЛОГИЯ
ходит положение пациента сидя на кушетке или на стуле на корточках (в позе "птицьі").
При воспалительньїх, застойньїх процессах семенньїе пузьірьки увеличиваются в разме-
рах, становятся напряженньїми и болезненньїми. В таком случае их пальпация значитель-
но облегчается.
В диагностике заболеваний предстательной железьі не менее важную роль играет ис-
следование ее секрета. Для вьіделения секрета предстательной железьі вьіполняют мас-
саж ее. Осторожно надавливая пальцем, поглаживают предстательную железу с латераль-
ной части каждой дольки к центру, после чего движения продолжают в передне-заднем
направлений, вьітесняя тем самьім секрет в уретру. По мнению ряда авторов, успешньїм
массаж считается при вьіделении не менее 3 капель секрета.
Заканчивая пальцевое ректальное исследование, необходимо сделать круговое дви-
жение пальцем для определения патологических изменений в прямой кишке при их на-
личии.
Исследование мочи
Анализ мочи важен для диагностики абсолютного большинства урологических заболе
ваний. Для анализа желательно собирать среднюю порцию первой утренней мочи с со-
блюдением санитарно-гигиенических требований, которьіе заключаются в тщательном
туалете наружньїх половьіх органов, использовании стерильньїх контейнеров. При нали-
чии гинекологической патологии или менструаций информативность анализа мочи зна-
чительно снижается из-за вьісокой вероятности попадання в нее примесей из гениталий.
В таких случаях при необходимости прибегают к забору мочи путем катетеризации моче-
вого пузьіря. Для предупреждения брожения и разрушения форменньїх злементов моча
должна бьіть доставлена в лабораторию в кратчайшие сроки.
Общий анализ мочи является самьім распространенньїм из исследований. Зто до-

статочно простой, бьістрьій и дешевьій тест, которьій включает физические, химические
и микроскопические показатели. К физическим относят цвет, прозрачность, запах, удель-
ньій вес. Нормальная моча может иметь цвет в зависимости от концентрации пигментньїх
веществ {урохром, уробилин т.д.) от соломенно-желтого до янтарно-желтого. Разнообраз-
ньіе оттенки красного цвета от розового и до бурого предопределяет наличие крови, ге
моглобина или миоглобина. Кроме того, в розово-красньїй цвет моча окрашивается после
употребления в пищу некоторьіх природньїх красителей (свекла, черника и др.). К изме-
нениям цвета мочи может приводить патология печени. Свежевьіпущенная моча должна
бьіть прозрачной. Мутность обусловлена наличием большого количества примесей (со
лей, гноя, крови, слизи и др.).
Удельньїй вес первой утренней порции мочи колеблется, как правило, в пределах 1010-
1025, но существенно зависит от питьевого режима. Снижение значений плотности мочи
(гипостенурия) может бьіть признаком хронической почечной недостаточности, а ее по-
вьішение (гиперстенурия) — указьівать на значительное количество белка, глюкозьі, по-
вьішенную потерю жидкости другими путями и т.д. Для более точной диагностики изме-
65
ГЛАВА З
нений удельного веса и, соответственно, ко н ц е н тр а ц и он н о й ф ункции по че к существует

проба Зим ниц кого. Хим ические показатели общ его анализа м очи определяются путем
проведення хим ических реакций. К ним относят определение реакции (рН), содерж ания
белка, глюкозьі, ацетона, уробилина, уробилиногена, индикана и т.п. В норм е рН м очи мо-
ж ет колебаться от 5,0 до 7,0, в среднем составляет 5,5-6,5. На величину реакции м очи вли-
яет характер питання, наличие неспециф ических воспалительньїх заболеваний.
Белок определяется в норм альной моче в количестве до 0,033 г/л. При зтом его суточ-
ная зкскр е ц и я составляет от ЗО до 150 м г/день. Превьіш ение зтих значений (прот еину-
рия) м ож ет указьівать на наличие неф рологической патологии (гломерулонеф рит, тубуло-
интерстициальньїй нефрит), миелом ной болезни и т.п. (ист инная, или почечная, проте-
инурия), а такж е присутствием в значительном количестве примесей (кровь, гной, слизь
и др.) — ложная, или внепочечная, протеинурия. Кром е того, к появленню белка в моче
м огут пр ивод ить значительньїе ф изические нагрузки, переохлаж дение. М оча зд о ро во го
человека не должна содержать глю козу и ацетон.
Наличие сахара в моче (глюкозурия) наблюдается пр и сахарном и почечном диабете,
гипертиреозе, синдром е И ценко - Кушинга.
При м и кр о с ко п и и осадка мочи обнаруж иваю т зпителий, зритроцитьі, лейкоцитьі, бак-
терии, цилиндрьі и кристалльї солей. Нормальная моча может содержать плоский зпите
лий. Появление ц и л ин д рического (кубического) и переходного зпителия свидетельствует
о патологии, соответственно, почечньїх канальцев и мочевьіх путей.
М оча зд о ро во го человека зри тр о ц и то в не содерж ит (не более 2 в поле зрения м и кр о -
скопа). Зрит роцит урия (появление зри тр о ц и то в в моче) не является специф ическим
пр и зна ко м о пре дел енного патологического процесса. Возникает при опухолевьіх, воспа
лительньїх процессах, травмах по че к и мочевьіх путей, м очекам енной болезни. Различа-
ют измененньїе, имею щ ие глом ерулярное происхож д ение, и неизмененньїе зритроцитьі
в моче. Гломерулярное кровотечение, ка к правило, сопровож дается наличием зр и тр о ц и -
тарньїх цил инд ров и протеинурией.
Нормальная моча содерж ит незначительное количество л ейкоцитов (до 10 — при м и
кр о с ко п и и осадка). Рост количества л ейкоцитов (лейкоцит урия) свидетельствует о воспа-
лительном процессе в почках и (или) мочевьіх путях. С целью более тон кой д и а гн ости ки
источника зр и тр о ц и тур и и и ле й ко ц и тури и вьіполняется трехстаканная проба, которая
предусматривает последовательньїй сбор мочи больньїм в три емкости. Наличие патоло-
ги ческих примесей в первой по рц ии указьівает на патологию уретрьі, в третьей — на забо-
левание предстательной железьі, семенньїх пузьір ьков или ш ейки м очевого пузьіря. При
наличии изменений во всех по рц ия х пораженьї по чки , м оче точники или м очевой пузьірь.
Цилиндрурия — наличие цилиндров в моче. Различают цилиндрьі истинньїе (гиалино-
вьіе, зпителиальньїе, зернистьіе, восковидньїе), которьіе являются слепкам и из почечньїх
канальцев, и ложньїе (зритроцитарньїе, лейкоцитарньїе, гемоглобиновьіе и др.). Гиалино-
вьіе цилиндрьі состоят из м укопротеидов, которьіе появляются после ф изических нагрузок,
перегрева, при неф рологических заболеваниях. Зпителиальньїе, зернистьіе и воско ви д
ньїе цилиндрьі свидетельствуют о тяжелой хр он и ч еско й патологии по че к (нефрит). Зри-
троцитарная цилиндрурия характерна для гломерулонеф рита. Л ейкоцитарньїе цилиндрьі
появляются при пиелонефрите, гломерулонеф рите, тубулоинтерстициальном нефрите.
В сомнительньїх случаях для более тон кой количественной о цен ки содерж ания лей
коцитов, зр и тр оц итов и цил инд ров проводится анализ мочи по Нечипоренко. Анали-
зу подлежит 1 мл центриф угированной средней п о рц ии первой утренней м очи. В норм е
66
ГЛАВА З
УРОЛОГИЯ
он содержит до 1000 зритроцитов, 2000 лейкоцитов, 1-3 гиалиновнх цилиндра. Широкое

применение зтот метод получил для диагностики латентного воспалительного процесса.
Другие методьі количественной оценки лейкоцитурии (Аддиса - Каковского, Амбурже,
Рофе, Стансфилда - Узбба) имеют историческое значение, так же как и поиск активних
лейкоцитов и клеток Штернгеймера - Мальбина.
С целью вьіявления скрьітого воспалительного процесса могут бьіть проведеньї пред-
н изо ло н овь ій и пиро ген ал о в ь ій тестьі. Введение 10-15 мг преднизолона или иньекция
50м кг пирогенала приводят к росту количества лейкоцитов в 1 мл мочи, появленню ак
тивних лейкоцитов и клеток Штернгеймера — Мальбина при наличии воспалительного
процесса в почках.
Общий анализ мочи может просто констатировать наличие бактерий в моче (бактери-
урия). Для оценки бактериурии проводится б а кт е р и о л о ги ч е с ко е исследование м очи.
Вьіявление 100000 КОЕ/мл свидетельствует об инфицированности мочевьіх путей — ис-
тинная бактериурия. Меньшее количество бактерий свидетельствует о контаминации
(наружном загрязнении) мочи — ложная бактериурия. На практике бактериологическое
исследование мочи, кроме определения вида микрофлорьі, всегда сочетается с оценкой
чувствительности бактерий к антибактериальньїм препаратам (антибиотикограммой).
Возбудители специфических инфекций требуют специальньїх методов исследования для
их обнаружения. Микобактерии туберкулеза могут бьіть обнаруженьї путем бактериоско-
пии специфически окрашенного осадка мочи (по Цилю - Нильсену), бактериологическим
методом (при использовании специальньїх сред), полимеразной цепной реакцией (ПЦР).
Кристаллурия — наличие кристаллов солей в моче. Зависит от реакции мочи. В кис-
лой моче оседают оксалати кальция, кристалльї мочевой кислоти, цистиновьіе кристалли.
В щелочной моче обнаруживают фосфати кальция и трипельфосфатьі.
Для бистрого исследования мочи существуют тестовьіе полоски, позволяющие оце-
нить реакцию мочи, наличие крови (гемоглобина), белка, лейкоцитов, нитритов мочи.
Чувствительность такой качественной реакции по гематурии составляет более 90%,
но специфичность снижают ложноположительнне результати, связаннне с повншенной
концентрацией мочи. Тест на наличие лейкоцитов может бьіть ложноотрицательннм при
наличии концентрированной мочи, глюкозурии, уробилиногена, в результате приема
большого количества аскорбиновой кислотьі. Положительная реакция на нитритн может
свидетельствовать о наличии бактериурии из-за того, что многие штаммн грамотрица-
тельннх бактерий превращают нитратн в нитритн. Следовательно, зтот тест имеет висо
кую специфичность, но невисокую чувствительность.
Ц и то л о ги ч еско е исследование м о чи используют для диагностики опухолей мочевих
путей. Забор мочи проводится непосредственно из мочевих путей после катетеризации
или цисто(уретеро)скопии из-за бистрого разрушения клеток при нахождении в мочевом
пузьіре. Положительннм считается цитологическое исследование, при котором В Ь ІЯ В Л Я -
ются атипичньїе уротелиальнне клетки. Зто возможно при онкологических заболеваниях
мочевих путей (переходноклеточная карцинома, плоскоклеточная карцинома, адено
карцинома), после радиотерапии (особенно в течение 12 месяцев), применение цитоток-
сических препаратов (циклофосфамид, циклоспорин и др.), при наличии конкрементов
мочевих путей. Клетки аденокарциноми очень редко обнаруживаются в моче. Не возни-
кает сложностей в исследовании при обнаружении клеток низкодифференцированной
уротелиальной карциномьі в отличие от вьісокодифференцированного ее варианта из-за
сходства последней с клетками нормального уротелия.
67
глава з
УРОЛОГИЯ Методи исследования урологических больньїх
Исследование крови
Большинство урологических заболеваний требуют проведення общего анализа крови.

Снижением уровня гемоглобина, зритропенией сопровождаются травматические по-
вреждения, опухолевьіе процесові, сопровождающиеся гематурией, хронический пиело-
нефрит, хроническая почечная недостаточность. Анемизация характерна также для ту-
беркулеза почек. К зритроцитозу может приводить рак паренхимьі почки. Лейкоцитозом
нередко со сдвигом лейкоцитарной формульї влево сопровождает острьіе воспалитель-
ньіе процесові почек, предстательной железьі, органов мошонки. Тромбоцитопения может
приводить к гематурии. Ускорение скорости оседания зритроцитов (СОЗ) характерно для
воспалительньїх и опухолевьіх процессов, нефрологических заболеваний, анемии.
Биохимическое исследование может включать определение уровня креатинина, мо-
чевиньї, злектролитов сьіворотки крови, что особенно актуально для пациентов с почеч-
ной недостаточностью. С целью оценки клубочковой фильтрации у больньїх определяют
клиренс креатинина путем сопоставления величиньї креатинина крови и последующей
порции мочи. Изолированное повьішение уровня креатинина в крови может свидетель-
ствовать о рефлюксе мочи в венозное русло при острой обструкции верхних мочевьіх
путей. Изолированное повьішение мочевиньї может указьівать на патологию печени, лег
ких, кишечника. Полезньїм может стать определение уровня глюкозьі, мочевой К И С Л О Т У ,
билирубина, общего белка, щелочной фосфатазу сьіворотки крови.
Большое распространение в диагностике рака предстательной железьі приобрела се-
рологическая диагностика (хемолюминесценция) — анализ крови на простатический
специфический антиген (ПСА). Зта субстанция является ферментом гликопептидной
природу, производится простатическими зпителиальньїми клетками и служит для разжи-
жения зякулята. Большая часть фермента вьіделяется в ацинусьі, но небольшие количества
находятся в крови и моче. Значение сьівороточного ПСА непонятное. Большая часть (75 %)
его находится в связанном с сьівороточньїми белками стабильном состоянии и метаболи-
зируется в печени, в то время как 25 % находится в свободном состоянии и зкскретиру-
ется с мочой. Свободньїй ПСА может существовать в двух изоформах: ргоРБА и ВР5А, ко-
торьіе ассоциируются соответственно с раком и доброкачественной гиперплазией пред
стательной железьі. Период полувьіведения зтой молекульї составляет 2,2 суток. Условно
нормальньїм уровнем ПСА сьіворотки крови считается < 4 нг/мл. Однако зто значение
требует коррекции с учетом возраста, обг>ема предстательной железьі. Показаннями для
исследования ПСА сьіворотки крови является наличие симптомов нижних мочевьіх путей,
изменений при пальцевом ректальном исследовании, боли в костях, особенно в пояснич-
ной области, необ'ьяснимая анемия, анорексия, потеря веса, спонтанньїе тромбозмболии,
асимметричньїй отек нижней конечности, мониторинг рака предстательной железьі.
Путем хемолюминесцентного анализа могут определяться и другие онкологические
маркерьі — альфа-фетопротеин, хорионический гонадотропин, которьій проявляется
в повьішенном количестве при опухолях яичка, а также го рм о ну крови (например, тесто
стерон).
Исследование других биологических жидкостей

Микроскопическое и бактериологическое исследование секрета предстательной
железьі, полученного путем ее массажа, чрезвьічайно важньї в диагностике хронических
68
ГЛАВА З
3.3. Лучевьіе методьі обследования
УРОЛОГИЯ
воспалительннх процессов предстательной железьі. В нормальної^ секрете при микро-

скопии определяются лецитиновьіе зерна в значительном количестве, небольшое коли-
чество амилоидньїх телец, зпителий, и до 10 лейкоцитов в поле зрения. Секрет предста
тельной железьі не должен содержать бактерий и зритроцитов.
М и кр о с ко п и я вьіделений из м о чеи сп ускател ь н о го кан а л а вьіполняется у больньїх
уретритом. С целью идентификации возбудителя воспалительного процесса используют
также бактериологическое исследование, прямую иммунофлуоресценцию и ПЦР.
М и кр о с ко п и я зя ку л я та (с п е р м о гр а м м а ) — исследование зякулята — проводится
с целью оценки фертильной функции мужчиньї.

Рентгенологические исследования являются основньїми для большого количества уроло-
гических заболеваний. История их использования насчитьівает более 110 лет. Некоторое
время до начала применения ультразвуковой диагностики в конце XX столетия рентгено
логические методьі бьіли единственньїм неинвазивньїм методом обследования. Особен-
ностью рентгеновского исследования является то, что оно позволяет обьективно оценить
не только морфологию органов мочевой системьі, но и функцию. Благодаря атому они
нередко занимают доминирующую роль в урологическом обследовании. Сегодня можно
привести впечатляющий список основньїх рентген-исследований в урологии: обзорная
урография, ретроградная (восходящая) уретеропиелография, зкскреторная урография,
уретеропиелография, антеградная пиелография, уротомография, пиелоскопия (урокимо-
графия), пневморен и его разновидности, почечная ангиография и флебография, тазовая
флебография и артериография, цистография, простатография, уретрография, везикуло-
графия, зпидидимография, пневмография мошонки, урокинематография, лимфография,
операционная рентгенография почки и др. Нет смьісла раскрьівать содержание каждого
из них. Знать их — задача специалиста. Остановимся на наиболее значимих и распростра-
ненньїх.
Подготовка пациентов к рентгеновскому исследованию

Пациент может бьіть подготовлен к исследованию путем применения диетьі, очиститель-
ньіх клизм или слабительньїх средств. Ни один из указанньїх способов не является иде-
альньїм. Более того, такая подготовка не демонстрирует преимуществ у большинства па
циентов по сравнению с ее отсутствием. В каждом случае следует подходить к подготовке
пациента индивидуально. Обязательной является подготовка пациентов с хроническими
запорами. С целью очистки кишечника им могут назначаться такие слабительньїе сред-
ства, как полизтиленгликоль. Всем пациентам по возможности рекомендуется пребьіва-
ние в вертикальном положений в течение 1-2 часов. Иногда больньїм с целью предупреж-
дения «голодного» газообразования рекомендуется легкий завтрак. Классически, прежде
чем вьіполнить обзорньїй снимок органов мочевой системи, в течение 2-3 дней исключа-
ют из рациона больного продукти, которне дают чрезмерное газообразование (черньїй
хлеб, картофель, капуста, фасоль, сладкие фруктьі, цельное молоко и др.), ограничивают
соль. Возможно назначение активированного угля 4 раза в сутки накануне и утром в день
исследования по 0,5-1,0 г.
69
ГЛАВА З
Методи исследования урологических больньїх
Подготовка больного к зкскреторной урографии включает при отсутствии противопо-

казаний (детский и старческий возраст, сахарньїй диабет, почечная недостаточность) воз-
держание от употребления жидкости в течение ночи и утром в день исследования.
Уретрография специальной подготовки не требует.
Обзорная урография
Как правило, рентгенологическое обследование урологического больного всегда начи-
нают с обзорной урографии. Урография (от греческого: игоп — моча и дгарЬоз — пишу) —
изучение мочевой системьі с помощью рентгенографии.
Для предупреждения облучения яичек наружньїе половьіе органьї у мужчин прикрьіва-
ют защитньїм зкраном. У женщин защита яичников невозможна из-за их близкого располо-
жения к органам мочевой системьі.
Обзорная урография позволяет установить: а) структуру костной ткани видимьіх отделов
скелета (нижних ребер, позвоночного столба, таза, тазобедренньїх суставов); б) положение,
размер и форму почек, их контурьі и структуру тени; в) четкость контуров поясничньїх
мьішц; г) наличие теней конкрементов в почках и мочевьіх путях, предстательной железе,
а также наличие обьізвествления в органах брюшной попости и забрюшинном простран-
стве. Контурьі почек определяются у 60 % пациентов. У других зтому мешают чрезмерная
жировая клетчатка, значительная развитость мьішечной ткани. На обзорной рентгенограм-
ме мочевой системьі тени почек определяются по обе стороньї от позвоночника. Правая
почка обьічно расположена несколько ниже левой. Размерьі почек примерно одинаковьі,
верхние полюса наклоненьї к позвоночнику. Продольньїе оси почек расположеньї парал-
лельно краям поясничньїх мьішц (рис. 3.3). Если продольньїе оси почек расположеньї па-
раллельно оси позвоночника, следует предположить наличие подковообразной почки.
Обзорная урография позволяет вьіявить камни почек и мочевьіх путей, за исключени-
ем рентгенотрицательньїх (уратньїх, ксантиновьіх, цистиновьіх).
Рис. 3.3. Обзорная урограмма. Изображение почек, поясничньїх мьішц
70
ГЛАВА З
УРОЛОГИЯ
За камни мочевьіх путей могут бьіть ошибочно принятьі инородньїе тела забрюшинного
пространства, каловьіе камни, флеболитьі, обьізвествленньїе каверньї, участки новообра-
зований или лимфатических узлов и аневризматических расширенньїх сосудов.
На обзорной урограмме нередко удается увидеть аномалии скелета, метастазьі, патоло-
гические его изменения, которьіе могут вьізьівать нарушения функций мочевой системьі.
Края поясничньїх мьішц в норме имеют вид полосьі с четкими контурами, которая идет
от І поясничного позвонка к тазу. Отсутствие или смазанность очертания зтой м ь і ш ц ь і с од-
ной стороньї может свидетельствовать о наличии жидкости в забрюшинном пространстве,
обусловленную воспалительньїм процессом или травмой. В норме у детей дошкольного
возраста края поясничньїх мьішц определяются недостаточно, позтому зтот симптом при
установлений диагноза не учитьівают.
Если мочеточники на обзорной урограмме в норме незаметньї, то контурьі мочевого
пузьіря могут определяться при наполнении его концентрированной мочой. На обзорной
урограмме в мочевом пузьіре могут бьіть обнаруженьї камни или инородньїе тела, попав-
шие туда через просвет мочеиспускательного канала.
Зкскреторная урография
Зкскреторная (вьіделительная) урография основьівается на способности почек захва-
тьівать йодсодержащие контрастньїе вещества из крови, накапливать их, вьіделять путем
клубочковой фильтрации, заполняя чашки, лоханки, мочеточники, и вьіводить с мочой.
Исследование позволяет оценить функциональное состояние почек, а также вьіявить ано
малии развития почек и мочевьіх путей, локализацию в них камней, опухоли и некоторьіе
другие образования.
Различают ионньїе (вьісокоосмолярньїе) и неионньїе (низкоосмолярньїе) водораствори-
мьіе препаратьі йода. Из ионньїх применяют трехатомньїе препаратьі йода (натрия амидо-
тризоат) в вьісокой концентрации — 60-85 %. Их осмолярность в пять раз превьішает тако-
вую плазмьі крови, в отличие от неионньїх контрастньїх йодсодержащих веществ, которьіе
лишь вдвоє превьішают осмолярность плазмьі крови. К неионньїм контрастньїм веществам
относят йогексол, йодиксанол.
Частота побочньїх действий при применении ионньїх контрастньїх веществ составляет
около 5 %, неионньїх — 1 %. К ним относят анафилактический шок, отек Квинке, бронхо-
спазм, крапивницу, сердечную недостаточность, пораження ЦНС. Чаще такие реакции
на йодсодержащие контрастньїе вещества развиваются у пациентов с аллергией на йод,
астмой, поливалентной аллергией. Предварительное введение глюкокортикоидов не ме-
нее чем за 12 часов до проведення исследования снижает риск возникновения побочньїх
зффектов. Йодсодержащие контрастньїе вещества имеют нефротоксическое действие.
У 10 % пациентов отмечается повьішение уровня сьівороточного креатинина, что со време-
нем нормализуется самостоятельно.
Показаниями для проведення зкскреторной урографии является гематурия, подозрение
на наличие конкрементов, заболеваний почек и мочевьіх путей, контроль результатов ле-
чения.
Противопоказания к зкскреторной урографии: вьіраженная почечная недостаточность
(уровень креатинина сьіворотки крови вдвоє превьішает норму, относительная плотность
мочи ниже 1,010), нарушение функций печени, сердца, сосудов, повьішенная чувствитель-
ность к препаратам йода, тиреотоксикоз, первая половина беременности; диатез, аллергия.
71
глава з
Через 1-2 мин после введення препарата наблюдается насьіщение всей паренхимьі по-
чек. На рентгеновском снимке, вьіполненном в ато время, — нефрограмме — отображает-
ся контрастированная паренхима почки. Чашечно-лоханочная система и верхние мочевьіе
пути при удовлетворительной функции почек начинают проявляться через 5-10 мин. По-
зтому первьій снимок делают через 7-10 мин после введення рентгеноконтрастного веще-
ства, второй — через 15-20 мин, последний — через 25-30 мин. При нарушении функции
почек вьіполняют отсроченньїе снимки — через 40-60 мин, 1,5-2 часа. Один из снимков
можно вьіполнить на вдохе и вьідохе (чтобьі уточнить степень подвижности почек).
При интерпретации урограмм определяют насьіщенность рентгеноконтрастной жид-
костью паренхимьі почек, их величину, форму, положение, контурьі, время и интенсив-
ность заполнения контрастной жидкостью чашечно-лоханочной системьі, мочеточников,
мочевого пузьіря в динамике, состояние верхних мочевьіх путей. Время, четкость появле
ння изображения и скорость звакуации рентгеноконтрастного вещества позволяютопре-
делить функциональньїе нарушения, различньїе деформации — органические дефектьі
(рис. 3.4).
На снимках, вьіполненньїх на поздних минутах, можно получить изображение мочевого
пузьіря (нисходящая цистограма) и вьіявить изменения в нижних мочевьіх путях. Могут
бьіть вьіполненьї снимки во время мочеиспускания (микционная цистография), которьіе
позволяют получить изображение мочеиспускательного канала (уретрография). Однако
чаще для зтого контрастное вещество вводят ретроградно через наружное отверстие мо
чеиспускательного канала (уретрьі).
Ортостатическая жскреторная урография вьіполняется в вертикальном положений
больного с целью определения степени П О Д 8 И Ж Н О С Т И почек.
Рис. 3.4. Зкскреторная урограмма. Контрастним веществом заполнена чашечно-лоха

ночная система, сохраняется цистоидна функция мочеточников. Частинно заполненньїй
мочевой пузьірь
72
ГЛАВА З
УРОЛОГИЯ
Компрессионная урография. Нередко, особенно при сниженной функции почек, изо-

бражение мочевьіх путей на зкскреторньїх урограммах бьівает нечетким. В таких случаях
иногда прибегают к компрессионной урографии. При атой модификации зкскреторную
урографию дополняют сжатием мочеточников через переднюю брюшную стенку с помо-
щью специального приспособления в виде рентгеннегативного пояса и шаров, которьіе
размещаются в проекции средней трети мочеточников, чем достигается некоторьій стаз
мочи в верхних мочевьіх путях и усиление контрастности изображения (рис. 3.5). Однако
при компрессионной урографии нарушение уродинамики несколько уменьшает ценность
исследования, в связи с чем с диагностической целью следует делать снимки не только
во время компрессии, а до и после нее, для определения естественного состояния моче-
вьіх путей.
Инфузионная урография показана при обследовании больньїх на ранних стадиях по-
чечной недостаточности, при малой информативности зкскреторной урографии.
Рентгеноконтрастную жидкость разводят до 35 % концентрации 5 % раствором глю-
козьі или изотоническим раствором натрия хлорида. Вводят ее внутривенно капельно
в течение 5-30 мин. Доза для взрослого человека — 60-80 мл. В возрасте до 1 года
дозу определяют из расчета 5 мл на 1 кг массьі тела, 3-5 лет — 2-3 мл/кг, 7-14 лет —
1-1,5 мл/кг.
Урограммьі вьіполняют через 1,10 и 20 мин после введення рентгеноконтрастного ве-
щества, а если нужно, делают отсроченньїе снимки.
Зкскреторная (инфузионная) урография является функциональньїм тестом, и при хоро-
шей функции почек на 3-й минуте четко контрастируются почечньїе чашечки и лоханки,
а на 5-7-й — мочевой пузьірь. Замедленное поступление рентгеноконтрастного вещества
Рис. 3.5. Компрессионнаяурограмма. На снимке хорошо контрастированньї чашечно-

лоханочньїе системьі почек и верхние отдельї мочеточников
73
глава з
(или его отсутствие) в одну из почек указьівает на снижение ее функции. Такая картина
может наблюдаться при почечной колике и обьясняется нарушением (в данньїй момент)
уро- и гемодинамики.
Тени мочеточника на серийньїх зкскреторньїх урограммах в норме меняются, что обь-
ясняется его сократимостью. При дискинезии определяется спазм почечньїх чашечек
и мочеточников. Если на зкскреторной урограмме мочеточник хорошо проявляется
по всей длине, то зто может указьівать на снижение его тонуса. При инфузионной уро-
графии вследствие перманентного поступлення рентгеноконтрастного вещества в кровя-
ное русло почки заполняются лучше и мочеточник можно увидеть по всей его длине. При
мочекаменной болезни на зкскреторньїх или инфузионньїх урограммах можно не только
увидеть конкрементьі, определить их форму и размерьі, но и установить степень наруше-
ния функции почки, уродинамики. Ампутация при деформации чашечек, изменение кон-
туров почечной лоханки и почки могут указьівать на опухоль.
Различньїе формьі туберкулезного процесса сопровождаются сокращением и отшнуро-
вьіванием чашечек, разьеданием почечного сосочка, одиночньїми или множественньїми
кавернами, которьіе могут соединяться с чашечками или почечной лоханкой, а также из-
менением конфигурации мочеточников и мочевого пузьіря.
Очень информативньї зти методьі исследования при гидронефрозе и уретерогидро-
нефрозе; с их помощью удается не только установить степень расширения полостей поч
ки, но и уточнить степень нарушения функции, проследить за динамикой лечения.
Ретроградная уретеропиелография
Ретроградная (восходящая) уретеропиелография позволяет вьіяснить анатомическое со-
стояние ее полостной системьі (рис. З.б). Ретроградная пиелография производится с по
мощью оптического прибора — катетеризационного цистоскопа, через которьій в почку
заводится мочеточниковьій катетер для введення рентгеноконтрастной жидкости или —
для вьіявления рентгеннегативних камней — газ (кислород или углекисльїй газ). Обг>-
ем контраста с целью предупреждения пиелоренальних рефлюксов и почечной колики
не должен превьішать физиологическую емкость полостной системьі почки. Показанн
ями к ретроградной пиелографии могут бьіть уратньїй уролитиаз, медуллярньїй некроз,
папиллярная опухоль почечной лоханки, подозрение на туберкулез, а также отсутствие
функции почки на зкскреторной урографии. Противопоказаниями для использования
зтого метода являются воспалительньїе процессьі мочеполовой системьі, беременность,
тяжелое общее состояние больного.
Уретрография
Уретрография — рентгеновское исследование мочеиспускательного канала после на-
полнения его рентгеноконтрастной жидкостью. Зто исследование является наиболее
информативньїм, а иногда и единственньїм методом распознавания ряда патологиче-
ских состояний мочеиспускательного канала (уретрьі) и предстательной железьі. По
казаннями к уретрографии служат повреждения, подозрение на аномалии развития,
стриктурьі, опухоли уретрьі. Противопоказания: острьіе воспалительньїе заболевания
уретрьі, предьідущие зндоуретральньїе манипуляции, сопровождающиеся уретрорра-
гией.
74
ГЛАВА З
3.3. Лучевьіе меіодьі обследования
4
1
Рис. 3.6.Двусторонняя ретроградная пиелограмма, вьтолненная с целью исключения об-

турации мочеточников
Восходящая уретрография вьіполняется в положений больного на спине; рент

геноконтрастная жидкость вводится в мочеиспускательньїй канал с помощью шприца
Жане с резиновьім наконечником или катетером, которьіе вставляют в наружное отвер-
стие мочеиспускательного канала. Мужчинам при восходящей уретрографии для луч-
шей визуализации мочеиспускательного канала дополнительно придают необходимое
для рентгенографии положение с согнутой в коленном и тазобедренном суставе под-
тянутой ктуловищу, отведенной наружу левой ногой и вьітянутой и отведенной наружу
и назад правой. Половой член вьіпрямляют и удерживают в таком положений на протя-
жении всего исследования. Исследование вьіполняют под рентгентелевизионньїм кон
тролем и в момент максимального заполнения мочеиспускательного канала вьіполняют
рентгенографию. Получить изображение женской уретрьі при восходящей уретрогра
фии технически трудно. В норме при восходящей уретрографии почти всегда заполня-
ется и мочевой пузьірь (уретроцистография).
Нисходящая уретрография. По уретральному катетеру в мочевой пузьірь вводят

150-200 мл рентгенконтрастного вещества. Катетер удаляют и при мочеиспускании вьі
полняют рентгенографию (нисходящая, или микционная цистоуретрография). На нисхо-
дящей уретрограмме задний мочеиспускательньїй канал определяется лучше, чем на вос
ходящей. Шейка мочевого пузьіря приобретает вид воронки, а просвет задней уретрьі
расширяется в среднем на 5 мм. Однако нисходящая уретрография не всегда бьівает до-
статочно информативной, позтому ее, как правило, дополняют восходящей.
На рентгенограммах у мужчин неизмененньїе губчатая и особенно луковичная часть
мочеиспускательного канала (передняя уретра), растянутьіе рентгенконтрастньїм веще-
75
ГЛАВА З
УРОЛОГИЯ Методи исследовгния урологических больньїх
ством, дают широкую тень (10-15 мм), чем более узкие перепончатая и простатическая
части (задняя уретра), ширина просвета которьіх составляет 2-3 мм.
Луковичная часть несколько вьіпячивается в нижнем отделе, делая вниз дугу. Задняя
уретра с передней образует тупой или прямой угол. Просвет задней уретрьі в направле
ний сфинктера уретрьі конусообразно сужается, вершина атого сужения и является мес-
том перехода задней уретрьі в переднюю.
В задней уретре при восходящей уретрограмме определяется незначительное искрив-
ление, обращенное изогнутостью кпереди. В простатической части уретрьі иногда удает-
ся увидеть семенной бугорок в виде овального дефекта наполнения.
Уретрограмма позволяет распознать врожденное удвоение уретрьі, ее дивертикульї,
врожденньїе клапаньї или перегородки, склероз шейки мочевого пузьіря, вторичную де-
формацию уретрьі, обусловленную ГП, найти повреждения, стриктурьі, уретральньїе сви
щи, инородньїе тела, опухоли и камни уретрьі. Для диагностики мочевьіх камней контраст-
ной уретрограмме должна предшествовать обзорная уретроцистография.
Цистография
Зто рентгенологический метод исследования мочевого пузьіря. Данное исследование
используют для вьіявления новообразований мочевого пузьіря, конкрементов, ано-
малий развития пузьіря и др. Несмотря на то, что большинство заболеваний мочевого
пузьіря можно обнаружить с помощью цистоскопии и ультразвукового исследования
(УЗИ), цистография иногда может играть важную роль в диагностике, когда при цисто-
копии не удается распознать патологию (дивертикульї мочевого пузьіря, камни в ди
вертикулах, пузьірно-мочеточниковьій рефлюкс, травмьі и т. д.).
Цистография всегда вьіполняется с использованием рентгеноконтрастньїх средств
(жидкости или газа).
При восходящей цистографии количество введенного контрастного вещества или
газа не должно превьішать естественньїй обьем мочевого пузьіря. Снимки делают в пря-
мом и боковом положений (рис. 3.7). Противопоказано вьіполнение восходящей цисто
графии при острьіх воспалительньїх процессах уретрьі, мочевого пузьіря, предстательной
железьі, семенньїх пузьірьков и органов мошонки. При наличии названньїх заболеваний
для решения вопроса о состоянии мочевого пузьіря вьіполняют нисходящую цистогра-
фию.
Микционной назьівается цистограмма при мочеиспускании. Ее вьіполняют для вьіяв
ления пузьірно-мочеточникового рефлюкса. Делают снимки в момент мочеиспускания
(рис. 3.8).
Почечная ангиография
Ангиография — метод контрастного рентгенологического исследования сосудов почки,
чаще кровеносньїх — артерий и вен. Общепринятьім и наиболее распространенньїм ме
тодом почечной ангиографии последнее время является трансфеморальная аортография
или ее разновидность — селективная почечная артериография. Зти исследования позво-
ляют получить также и рентгенографическое изображение контрастированньїх вен почки
в их венозную фазу (венография). Ангиография требует применения специальной аппа-
ратурьі. Современная разновидность метода — дигитальная (цифровая) субтракционная
76
ГЛАВА З
3.3. Лучевьіе методи обследования
УРОЛОГИЯ
Рис. 3.7. Восходящая цистограмма. Рис. 3.8. Микционная цис

Прямая проекция мочевого пузьіря. тограмма. Левьій пузьірно-
Внизу виден катетер мочеточниковьій рефлюкс
ангиография — обеспечивает воспроизведение изображения с помощью компьютерной

техники. Контрастную жидкость вводят путем пункции бедренной артерии с проведением
по ней катетера до уровня отхождения от аортьі почечньїх артерий (середина тела І по-
ясничного позвонка) или заводят кончик катетера в почечную артерию (селективная по
чепная артериография).
Показаниями к вьтолнению почечной ангиографии является:

• невозможность судить о виде и степени пораження почки с помощью ретроградной
пиелографии и зкскреторной урографии;
• почепная гематурия неясной зтиологии;
• опухоль почки;
• сложньїе аномалии, туберкулез почки;
• предоперационное определение особенностей васкуляризации паренхимьі почки;
• опухоли надпочечников;
• артериальная гипертония неясной зтиологии.
Противопоказания к почечной ангиографии подобньї таковьім в зкскреторной урогра
фии. Осложнениями почечной ангиографии, кроме связанньїх с введением контраста, мо-
гут бьіть также гематомьі, кровотечения, аневризмьі, инфекция.
Компьютерная томография
Один из самьіх точньїх методов получения изображения органов. Компьютерная томогра
фия (КТ) используется для распознавания заболеваний органов брюшной полости: пече-
77
глава з
ни, желчного пузьіря, поджелудочной железьі, селезенки. В урологии — почек, мочевого

пузьіря, предстательной железьі, наружньїх половьіх органов.
С помощью КТ можно определить направление роста опухоли, метастазьі в лимфатиче-
ских узлах.
У больньїх раком предстательной железьі КТ позволяет обнаружить метастазьі и уточ
нить степень прорастания опухоли в капсулу железьі, семенньїе пузьірьки и т.д.
Метод обладает вьісокой чувствительностью, которая может вьіявлять даже небольшие
опухоли (от 0,6 см).
Облучение при обследовании брюшной полости равно дозе облучения при рентгено-
графии. Противопоказано КТ-исследование у беременньїх, при грудном вскармливании,
у младенцев и при некоторьіх заболеваниях.
Интегрированная мультиспиральная томография

Принцип спиральной КТ заключается в одновременном вьіполнении двух действий: не-
прерьівном вращении излучателя — рентгеновской трубки, генерирующей излучение во-
круг тела больного, и непрерьівного поступательного движения стола с больньїм вдоль
оси сканирования 2 через отверстие в центре. В зтом случае траектория движения рент
геновской трубки, относительно оси 2 — направлення движения стола с телом больно
го — принимает форму спирали. В отличие от обьічной КТ, скорость движения стола с те
лом больного может меняться в зависимости от цели исследования. Чем вьіше скорость
движения стола, тем больше протяженность зоньї сканирования. Важно то, что длина пути
стола за один оборот рентгеновской трубки может бьіть в 1,5-2 раза больше толщиньї то-
мографического слоя без ухудшения пространственного разрешения изображения.
Технология спирального сканирования позволила значительно сократить время КТ-
исследования и существенно уменьшить лучевую нагрузку на больного.
Появление новьіх мультиспиральньїх томографов кардинально изменило возможности
визуализации органов мочевой системьі (рис. 3.9). Вьісококачественньїе аксиальньїе изо
бражения тела, получаемьіе с шагом от 0,5 мм при первичном сканировании, с помощью
мощньїх графических станций могут бьіть бьістро трансформированьї в вьісококачествен-
ньіе мультипланарньїе построения, которьіе позволяют двухмерно и без искажений визу-
ализировать интересующую зону в произвольной плоскости. При внутривенном контра-
стировании становятся доступньїми трехмерньїе построения и виртуальная зндоскопия.
ЗО-моделирование можно вьіполнить относительно сосудов и мочевьіх путей (рис. 3.10).
Виртуальная зндоскопия
Виртуальная зндоскопия чашечно-лоханочной системьі, мочеточника, мочевого пузьі
ря и уретрьі позволяет неинвазивно «заглянуть» в просвет зтих органов, качественно
имитируя оптическое исследование с помощью трехмерного компьютерного модели-
рования.
Мультиспиральная микционная цистоуретрография

Мультиспиральная микционная цистоуретрография, основанная на мультидетекторной
КТ, позволяет получить изображение всего мочеиспускательного канала в разрезе, визу-
78
ГЛАВА З
УРОЛОГИЯ
Рис. 3.9. Мультиспиральньїе томограммьі почек
Рис. 3.10. Трехмерная (ЗО) мультиспиральная КТ. Использование ЗО-модели позволило

точно оценить раннєє разветвление правой почечной артерии
79
ГЛАВА З
ализировать его в трехмерном виде и при необходимости вьіполнить виртуальную урет-

роскопию. Метод показан при наличии комбинированньїх причин инфравезикальной
обструкции.
Магнитно-резонансная томография
Магнитно-резонансная томография (МРТ) — метод получения изображения внутренних
органов без использования рентгеновских лучей и радиации. МРТ-сканер получает изо-
бражение, составленное на основе магнитньїх полей, генерируемьіх человеческим телом.
МРТ в урологии имеет меньшее значение по сравнению с КТ. Постепенно она находит
применение в диагностике новообразований, однако не дает достаточной информации
для определения стадии опухолевого процесса и его распространенности. МРТ в уро
логии позволяет определить сосудистьіе пораження, оценить скорость потока крови,
определить процессьі диффузии в тканях. Вьіполнение МРТ противопоказано больньїм,
имеющим кардиостимулятор, металлические протезьі, костньїе имплантьі.
Поскольку МРТ вьізьівает нагревание тела, исследование стараются не вьіполнять
в первом триместре беременности без крайней необходимости.
Динамическая МРТ в урологии чаще всего применяется в диагностике новообразо

ваний почки, мочевого пузьіря и предстательной железьі. Преимуществом динамической
МРТ является вьісокая точность определения локализации и размеров злокачественньїх
новообразований, а также стадии онкологического процесса. Более тонкая оценка инва-
зии рака почки за предельї капсульї почки достигается при дополнительном применении
режима подавления сигнала от ж ировой ткани.
МР-урография базируется на регистрации сигнала от статической жидкости без приме-

нения дорогостоящ его парамагнитного контрастного вещества. С ней связаньї большие
возможности визуализации верхних мочевьіх путей. МР-урография применяется у лиц
с тяжелой хронической почечной недостаточностью, непереносимостью рентгенокон
трастних препаратов у беременньїх женщин (рис. 3.11).
МР-виртуальная зндоскопия — еще один вьісокораздельньїй и неинвазивньїй метод

осмотра мочевьіх путей, которьій зачастую не требует применения дорогостоящ их кон-
трастньїх парамагнетиков и больше применяется в диагностике папиллярньїх новообра
зований.
МР-спектрография — вьісокочувствительньїй бесконтрастньїй метод диагностики

рака предстательной железьі. Он основан на регистрации тканевой концентрации холина,
креатина и цитрата в предстательной железе. Для точной локализации очагов ракового
метаболизма применяют разделение предстательной железьі на отдельньїе квадрантьі
путем ее покрьітия виртуальной координационной сеткой.
Данная методика вьіполняется при наличии зндоректальной магнитной катушки или
с помощью томографов нового поколения. Установлено, что размерьі и обьем раковьіх
очагов при МР-спектрографии существенно зависят от степени их дифференциации по об-
щепринятой шкале Глисона. Таким образом, данньїй метод позволяет не только диагности-
ровать рак предстательной железьі, но и определить его потенциальную агрессивность.
80
ГЛАВА З
УРОЛОГИЯ
Рис. 3.11. МР-урограмма. Стеноз правого лоханочно-мочеточникового сегмента
Весомьім достижением в диагностике стриктур уретрьі стала МР-уретрография, кото-

рую осуществляют при Т2-взвешенном сканировании в сагиттальной плоскости с пред-
варительньїм введением гидрофильного теля в мочеиспускательньїй канал. Метод позво-
ляет прецизионно измерить длину сужения, а также определить наличие и вьіраженность
спонгиофиброза. При раковьіх стриктурах уретрьі МР-уретрография помогает установить
стадию онкологического процесса.
Появление принципиально нового контрастного препарата для МРТ, содержащего
ферумокстран-10, позволяет сегодня почти со 100% зффективностью вьіявлять метаста-
зьі онкологических поражений мочеполовой системьі в лимфатические узльї размером
>3 мм. Данное вещество состоит из микрочастиц оксида железа, которьій не накаплива-
ется в лимфоидной ткани, пораженной опухолью.
Позитронно-змиссионная томография (ПЗТ)

В основе зтого метода лежит возможность при помощи специального детектирующего
оборудования (ПЗТ-сканера) отслеживать распределение в организме биологически ак
тивних соединений, меченньїх позитрон-излучающими радиоизотопами. Потенциал ПЗТ
в значительной степени определяется арсеналом доступньїх меченьїх соединений — ра-
диофармпрепаратов (РФП). Именно вьібор подходящего РФП позволяет изучать с помо-
щью ПЗТ такие разньїе процесові, как метаболизм, транспорт веществ, лиганд-рецептор-
ньіе взаимодействия, зкспрессию генов и т.д. Использование РФП, которьіе относят к раз-
ньім классам биологически активньїх соединений, делает ПЗТ достаточно универсальньїм
инструментом современной медициньї.
Вид используемого радиолиганда определяет спектр диагностических возможностей
метода. Для зффективного распознавания местньїх и отдаленньїх метастазов рака парен-
81
ГЛАВА З
химьі почки применяют наиболее распространенньїй биомаркер — фтордезоксиглюкозу.

В то же время мнения о чувствительности данного метода при диагностике первичного
очага почечно-клеточной карциномьі противоречивьі. ПЗТ показала целесообразность
метода в диагностике рака предстательной железьі (дооперационное изучение состояния
лимфатических узлов и отдаленньїх метастазов, определение стадии процесса по Глисо-
ну), рака мочевого пузьіря и яичка.
Радиоизотопная диагностика
Динамическая радиоизотопная ренография (реносцинтиграфия) — иссле-
дование функции почек с помоідью радиоактивньїх изотопов или РФП. После введення
РФП избирательно секретируются зпителием проксимальньїх канальцев почки и после-
довательно попадают в просвет канальцев, чашечно-лоханочную систему, мочеточники
и мочевой пузьірь. Излучение, змитированное РФП, проникает через ткани и регистри-
руется гамма-камерой, установленной рядом с пациентом. Чаще всего для исследова
ния почек сейчас применяют меркаптоацетилтриглицин, меченньїй ""Тс с периодом
полураспада 6 часов.
Динамическая реносцинтиграфия показана больньїм с различньїми заболеваниями по
чек. Метод особенно зффективен в случаях, когда рентгеновские исследования противо-
показаньї. Специальной подготовки больньїх не требуется (рис. 3.12).
Рис. 3.12.Динамическаяреносцинтиграмма. Сканограммьі почек, компьютерньїе

ренограммьі и их количественньїе показатели
82
ГЛАВА З
УРОЛОГИЯ
После ин'ьекции РФП появляется в почке уже через 15 с и начинает поступать в моче-
вой пузьірь в течение 3 минут. Пик радиоактивности в почках наступает в момент, с кото-
рого начинается зкскреция РФП. Радиоактивность начинает снижаться, когда зкскреция
изотопа опережает поступление. Изображение вьіводится на зкран монитора с 30-секунд-
ньім интервалом первьіе 3 минутьі, затем с пятиминутньїм интервалом до конца исследо-
вания, которое длится в среднем 20-30 минут. Кривая изменения активности со временем
(ренограмма) записьівается для каждой почки отдельно.
Нормальная ренограмма имеет три фазьі:

• Первая фаза — бьістрьій подьем кривой в течении 20-30 с.
• Вторая фаза — медленньїй подг>ем кривой к вершине. Если кривая не достигает вер-
шиньї, говорят, что она восходящая. В норме вторая фаза заканчивается острьім пиком.
• Третья фаза — снижение кривой после пика. Если кривая не достигает пика, третьей
фазьі может не бьіть.
Первая фаза не поддается оценке. Вторая и третья — могут отсутствовать, изменяться

или бьіть в пределах нормьі. Время до пика зависит от оттока мочи и уровня гидратации,
измеряется временем, в течение которого РФП проходит через почечную паренхиму и ло-
ханку. Время до пика ренограммьі составляет в норме от 2 до 4,5 минут.
Если ренограмма продолжает нарастать по времени, к которому пик должен бьіть до-
стигнут, возможна дистальная обструкция (например, лоханочно-мочеточникового сег
мента или ниже по мочеточнику). В таких ситуациях после 18 минут исследования вьіпол-
няется инізекция 40 мг фуросемида: бьістрое снижение кривой является доказательством
отсутствия обструкции, а продолжение ее под^ьема свидетельствует об имеющейся об-
струкции. Если же она остается плоской (не поднимаясь и не спускаясь), ато описьівается
как сомнительньїй результат.
Время прохождения РФП паренхимой составляет в норме в среднем 70 с и удлиняется
более 156 с при обструкции и почечной ишемии.
Статическая радиоизотопная ренография (реносцинтиграфия) вьіполняется

с использованием димеркаптоянтарной кислотьі, меченной 99пТс. РФП собирается прокси
мальними канальцами и остается там, очень медленно вьіделяясь с мочой. Так получается
статическое изображение почек (в течение 3-4 часов после иньекции радиоизотопа). Она
демонстрирует пораження функционирующих нефронов и используется для оценки раз-
дельной функции почек, вьіявления рубцов в почке как дефекта кортикального контура,
в которьіх РФП не накапливается.
Радиоизотопное сканирование костей (остеосцинтиграфия)

Остеосцинтиграфия вьіполняется с метилендифосфонатом, меченньїм " тТс. РФП накапли
вается участками костей с повьішенньїм кровоснабжением и повьішенной остеобластиче-
ской активностью. Существует много причин очагового накопления изотопа — костньїе
метастазьі, места переломов, остеомиелит, туберкулез, доброкачественньїе опухолевьіе
пораження, например, остеома. Метастазьі рака предстательной железьі чаще в позво-
ночник, и они многочисленньїе (единичньїе встречаются редко). В урологии остеосцин
тиграфия применяется для диагностики костньїх метастазов злокачественньїх опухолей,
прежде всего — рака предстательной железьі.
83
глава з
УРОЛОГИЯ Методьі исследовзния урологических больньїх
Диафаноскопия (от гр. сІіарЬапе5 — прозрачньїй и -зкоріа), трансиллюминация — про-

свечивание узким пучком света околокожньїх образований.
В урологии диафаноскопию применяют при наличии увеличения одной или обеих по
ловин мошонки. Сущность метода заключается в том, что к задней поверхности мошонки
ближе к ее дну, или к нижнелатеральной поверхности подносится источник света. При
зтом, если свет хорошо проникает через мошонку и она начинает светиться красньїм цве-
том, зто означает, что ее увеличение обусловливает скопление жидкости (водянка оболо-
чек яичка) или киста придатка яичка. Если мошонка остается для света непроницаемой —
значит, ее увеличение обусловлено воспалением или опухолью яичка и /или его придатка.
В последние годьі, с появлением УЗИ мошонки, значение диафаноскопии в диагностике
заболеваний мошонки утрачивается. УЗИ мошонки позволяет поставить диагноз с гораз-
до большей точностью.
УЗИ
Имея чуть более чем полувековую историю использования в медицине, УЗИ на сегодня
стало, пожалуй, самьім распространенньїм из методов лучевой диагностики и заменило
собой цельїй ряд устаревших диагностических технологий. Прежде всего — благодаря
неинвазивности и безопасности наряду с вьісокой информативностью и рентабельно-
стью.
УЗИ — метод исследования с помощью звуковьіх волн ультравьісокой частотьі. В ме-
дицинской практике ткани, отраженньїе на УЗ-мониторе в системе серой шкальї, имеют
разную зхографическую плотность (зхогенность). Ткани большей акустической плотности
(гиперзхогенньїе) вьіглядят светлее. Например, конкрементьі визуализируются в виде чет-
ко контурируемьіх структур, ниже которьіх определяют темную дорожку — акустическую
тень. Образование последней обусловлено полньїм отражением ультразвукових волн
от поверхности камня. Ткани пониженной акустической плотности (гипозхогеннне) вьі
глядят на зкране темними, а жидкостнне образования — максимально темними — зхоне-
гативнне (анзхогеннне).
Ультразвуковая доплерография используется для визуализации сосудов и оценки па-
раметров кровотока. Сигнали при зтом регистрируются графически (в виде цветного
спектра на зкране монитора) и акустически, воспроизводя волнообразньїй шум потока
крови в сосуде с частотой сердцебиения пациента.
УЗИ почек и верхних мочевьіх путей позволяет определять топографические осо-

бенности, размерн, состояние паренхимьі, синуса почек, чашечно-лоханочной системи
(ЧЛС), паранефральной клетчатки, наличие в верхних мочевнх путях патологических об
разований, а также степень дьіхательной подвижности почки.
В норме паренхима почки имеет вид однородной гипозхогенной структурьі толщиной
15-19 мм. Ее внутренняя часть граничит с синусом почки и имеет немного неровннй кон
тур из-за сосочков, внступающих в синус. Иногда, особенно у детей и лиц молодого воз-
раста, в почечной паренхиме видно пирамидн треугольной формьі, направленнне осно-
ванием к наружному контуру почки, а верхушкой — в синус, образуя сосочки. Они имеют
более низкую зхогенность, чем паренхима. В почечном синусе, по зхогенности подобном
паранефральной клетчатке, можно визуализировать некоторне сосудистне пучки, ЧЛС
в норме не определяется. При исследовании больньїх с водной нагрузкой или при на-
84
ГЛАВА З
УРОЛОГИЯ
Рис. 3.13. Ультразвуковая сканограмма правой почки
полненном мочевом пузьіре лоханка визуализируется в виде анзхогенного образования.

Ее передне-задний размер не превьішает 15 мм. Обеспечивая хорошую визуализацию по-
чек, УЗИ дает слабую анатомическую детализацию мочеточников, а средняя треть их не
прослеживается из-за газа в кишечнике (рис. 3.13).
Показаннями к УЗИ почек и верхних мочевьіх путей являются их аномалии развития,
острьіе и хронические воспалительньїе заболевания, травмьі, гематурия, мочекаменная
болезнь, дифференциальная диагностика обьемньїх образований, гидронефроз, нефунк-
ционирующая почка, стойкая некорригируемая артериальная гипертензия, хроническая
почечная недостаточность, контроль за состоянием трансплантированной почки. Под
УЗ-контролем могут также вьіполняться чрескожньїе операции — пункционная биопсия
почки и нефротомия.
Подготовка к исследованию необходима в случаях визуализации почечньїх сосудов
и зктопированной почки, когда исследование проводится со стороньї передней брюшной
стенки и если не удалось осмотреть почки через повьішенное количество таза в кишечни
ке. Исключаются продуктьі, вьізьівающие повьішенное газообразование (черньїй хлеб, ка
пуста, бобовьіе и др.), назначаются сорбентьі внутрь и очистительньїе клизмьі — накануне
вечером и утром в день обследования.
УЗИ мочевого пузьіря. Показаннями к проведенню исследования являются новооб-

разования, травмьі, камни и дивертикульї мочевого пузьіря, гематурия, нарушение оттока
мочи из мочевого пузьіря (инфравезикальная обструкция), необходимость определения
обг>ема остаточной мочи. Под УЗ-контролем в мочевой пузьірь чрескожно может бьіть
установлен надлобковьій катетер.
УЗИ мочевого пузьіря может проводиться со стороньї передней брюшной стенки
(трансабдоминально), через прямую кишку (трансректально), через мочеиспускательньїй
канал (трансуретрально) и через влагалище (трансвагинально). Последние три методики
85
глава з
более инвазивньїе, позтому их используют для уточнення информации, полученной с по

мощью трансабдоминального исследования.
Подготовка к исследованию включает наличие не менее ІООмл мочи в мочевом пузьі-
ре. Для достаточного его наполнения за 2-3 часа до исследования назначается водная на-
грузка. Перед трансректальньїм исследованием необходимо вьіполнение очистительной
клизмьі.
При УЗИ оцениваются обьем, форма, контурьі мочевого пузьіря, толщина его стенок,
наличие конкрементов, опухолей и определение степени их лрорастания за предельї
органа. Нормальньїй мочевой пузьірь представляет собой округлое, с четкими контура
ми, симметричное зхонегативньїе образование, без внутренних зхоструктур, с толщиной
стенки 3-5 мм, обьемом 200-300 мл у взрослого человека. В конце исследования прово-
дят измерение количества остаточной мочи после самостоятельного мочеиспускания.
Обг>ем остаточной мочи, подобно обьему мочевого пузьіря, измеряется по специальной
формуле или с помощью компьютерной программьі УЗ-аппарата. У здорового человека
в мочевом пузьіре после мочеиспускания моча не остается. Наличие остаточной мочи сви-
детельствует о гипотонии детрузора, которая может возникать в результате нарушения
иннервации мочевого пузьіря, инфравезикальной обструкции или их сочетании. Вместе
с тем следует учитьівать вариабельность обізема остаточной мочи, которьій может варьи-
ровать день ото дня более чем на 150 мл. Избежать диагностической ошибки позволяют
повторньїе измерения.
УЗИ уретрьі (УЗИ-уретрография) проводится только у мужчин с целью определения

локализации, протяженности и вьіраженности рубцового процесса в уретре и оценки сте
пени нарушения ее кровоснабжения в зоне пораження.
Метод требует введення в просвет уретрьі около 15 мл водьі или изотонического рас-
твора с последующим сдавливанием наружного отверстия мочеиспускательного канала
на время исследования (противопоказано при Остром уретрите). Исследование прово
дится в положений больного лежа с помощью внешнего линейного и ректального УЗ дат-
чиков.
Полученньїе данньїе позволяют оценить степень склерозирования спонгиозного тела,
обеспечивающее кровоснабжение уретрьі, и таким образом адекватно вьібрать метод хи-
рургического лечения стриктурьі уретрьі.
УЗИ предстательной железьі и семенньїх пузьірьков. Показання к проведенню

исследования: острьіе и хронические воспалительньїе заболевания предстательной же-
лезьі и семенньїх пузьірьков, опухоли предстательной железьі, инфравезикальная об-
струкция, патологические изменения спермьі. Под УЗ-контролем проводят пункционную
биопсию предстательной железьі.
Детализированно оценить состояние предстательной железьі и семенньїх пузьірьков
позволяет трансректальное УЗИ (через прямую кишку). Трансректальное УЗИ противопо
казано при наличии геморроидальньїх узлов, острьіх воспалительньїх заболеваниях пря-
мой кишки и кожи вокруг анального отверстия. В таких случаях и в случае отказа больного
от трансректального исследования — вьіполняется трансабдоминальное.
Подготовка к исследованию такая же, как для УЗИ мочевого пузьіря. При заболеваниях
предстательной железьі обьем исследования обьічно вьіходит за предельї ее визуализа-
ции, поскольку возникает необходимость определения состояния органов, патогенети-
86
ГЛАВА З
УРОЛОГИЯ
чески связанньїх с заболеванием предстательной железьі. В частности, исследуются пред-

стательная железа и семенньїе пузьірьки с вьіяснением их соотношения с окружающими
органами, мочевой пузьірь с определением его обьема и измерением количества остаточ-
ной мочи, по показанням — верхние мочевьіе пути, почки и печень для вьіявления ослож-
нений, например, уростаза или метастазов.
При зхографии предстательной железьі последовательно определяют ее линейньїе
размерьі и обьем, оценивают симметричность долек относительно уретрьі, вьіраженность
капсульї, ровность контуров, зхоструктуру, состояние перипростатического венозного
сплетення.
В норме, по данньїм УЗИ, предстательная железа взрослого мужчиньї симметричная,
имеет передне-задний размер 16-23 мм, верхне-нижний — 24-41 мм, поперечний —
27-43 мм, обьем — 20-25 мл, однородную структуру с ровньїми контурами и четко вьіра-
женной капсулой. Семенньїе пузьірьки, симметрично расположенньїе сразу над верхней
частью предстательной железьі, имеют максимальний верхне-нижний размер в своих на
чальних отделах — 8-10 мм.
УЗИ органов мошонки и полового члена. Показання: любое увеличение мошонки

в обьеме (острьіе и хронические воспалительнне заболевания, закрьітне травми, пере-
крут, кистьі, опухоли яичка и его придатка, варико- и гидроцеле), травми, опухоли и фиб-
ропластическая индурация полового члена (болезнь Пейрони), зректильная дисфункция
сосудистого происхождения.
Противопоказанием к проведенню УЗИ могут бить тяжелне воспалительнне измене-
ния кожи мошонки и полового члена. Подготовка к исследованию включает гигиену на-
ружньїх полових органов.
С помощью УЗИ оценивают толщину стенок мошонки, размери, форму, четкость кон
туров яичек и придатков, их зхоструктуру и симметричность, состояние семенньїх кана-
тиков. На сканограммах определяют также влагалищную оболонку яичка, перегородку
мошонки, наличие или отсутствие обьемньїх образований, жидкости в полости мошонки.
При применении доплерографии различают артериальньїе сосудьі яичка и органов мо
шонки, вени семенного канатика, оценивают состояние кровотока в них.
В норме толщина стенок мошонки не превишает 8 мм. Яичко имеет однородную, изо-
зхогенную с головкой придатка зхоструктуру умеренной плотности с усилением зхосигна-
лов от средостения яичка. Тело и хвост придатка могут не определяться. Семенной кана
тик вьіглядит какзхогенннй тяж. Между листками влагалищной оболонки в области синуса
яичка и головки придатка определяется незначительное количество жидкости. На поверх-
ности яичка и придатка могут встречаться привески (гидатидьі) размерами 2-5 мм.
УЗИ полового члена позволяет оценить структуру кавернозньїх и спонгиозньїх тел,
белочной оболонки, обнаружить в них фиброзньїе включення, визуализировать сосудьі
с определением их состояния, наличия атеросклеротических бляшек. Доплерографиче-
ски оценивают состояние кровотока в дорзальньїх артериях полового члена в разньїе
фазьі зрекции, применяя функциональную и фармакологическую стимуляцию.
Новейшие разновидности УЗИ

Ультразвуковая томография (соно-КТ) базируется на суммации зхосигналов ос-
новной плоскости сканирования с дополнительньїми изображениями, получаемьіми
87
ГЛАВА З
УРОЛОГИЯ Методьі исследования урологических больнмх
с помощью небольшого углового отклонения исследуемого луча в реальном масшта

бе времени, что позволяет добиться зффекта пространственного наложения, которьій
вдвоє повьішает точность и контрастность визуализации. С помощью данной методики
лучше дифференцируются жидкостньїе образования почек (за счет хорошей визуализа
ции их капсульї и улучшенной способности к вьіявлению внутренних структур), мелкие
конкрементьі (при их размерах от 4 миллиметров) почки, мочевого пузьіря и даже мо-
чеиспускательного канала, которьіе бьіли ранее невидимьі при стандартной ультрасо-
нографии.
Гармоничная зхография — в основе лежит зффект нелинейного взаимодействия уль-

тразвуковой волньї с биологической тканью. Метод позволяет не только повьісить почти
8 три раза четкость и контрастность визуализации, но и избавиться от ненужньїх арте-
фактов. С его помощью удается четко визуализировать не только паренхиматозную опу-
холь, но и псевдокапсулу последней. Данньїе о ее распространенности имеют исключи-
тельную значимость при определении целесообразности органосохраняющей операции
при почечноклеточном раке. Папиллярньїе опухоли лоханки, которьіе трудно диагности-
руются при обьічной ультрасонографии, хорошо визуализируются с применением гармо-
нического УЗИ. Возможности зтого метода существенно расширяются при применении
УЗ-контрастньїх веществ. В большей степени зто касается диагностики опухолевьіх по
ражений почек и предстательной железьі. Вьісокая контрастность ракового очага в пред-
стательной железе при применении гармоничной зхографии с контрастньїм усилением
обеспечивает более точную его биопсию.
Еще одной новейшей разновидностьюУЗИ является зластография, которая позволяет
картировать минимальньїе различия в плотности ткани исследуемого органа (рис. 3.14).
В урологии зта вьісокоточная методика нашла применение при диагностике рака пред
стательной железьі. Проведение биопсии предстательной железьі под контролем транс-
ректальной зластографии резко повьісило верификацию зтого заболевания.
Рис. 3.14. Зластограмма предстательной железьі

(синий указьівает на плотньїе участки паренхимьі)
88
ГЛАВА З
УРОЛОГИЯ
Т р е хм ер н о е (З й ) УЗИ в урологии чаще применяют для диагностики заболеваний пред-

стательной железьі. ЗО-зхография также находит практическое применение в диагности-
ке и определении стадии рака мочевого пузьіря (рис. 3.15). Общее вьіявление новообра-
зований с помощью дачного метода достигает 96 %, тогда как двухмерное УЗИ позволяет
диагностировать только 81 % опухолей стенки мочевого пузьіря.
Одной из новьіх возможностей ЗР-зхографии мочевого пузьіря является виртуал ьная
цисто ско п ия, позволяющая неинвазивно и подробно рассмотреть орган изнутри, рас-
познать не только новообразования, но и дивертикулу, уретероцеле, конкременти и дру-
гие патологические изменения мочевого пузьіря (рис. 3.16).
Зндолюминальная ультрасонография — современньїй метод, основанньїй на вве

дений специальньїх УЗ-зондов в польїе органи. В зндоурологии использование внутри-
Рис. 3.15. Зй-зхограмма опухоли дна мочевого пузьіря
Рис. 3.16. Визуализация множественньїх опухолей мочевого пузьіря:

а) КТ-виртуальная урограмма; б) виртуальная цистоскопия
89
глава з
полостного УЗИ стало возможньїм благодаря разработке ригидного трансуретрального

датчика, которьій соединяется с цисто(нефро)скопом, а также новьіх типов сканирующих
датчиков, созданньїх на основе длинного тонкого и гибкого катетера (по типу мочеточни-
кового). В урологии он чаще применяется для вьісокоточного стадирования папилляр-
ньіх новообразований мочевьіх путей, оценки вьіраженности и протяженности стриктур
мочеиспускательного канала и мочеточника, также с целью вьіявления дивертикулов
уретрьі.
Микционная УЗ-цистоуретроскопия — позволяет в реальном времени визуализи-

ровать шейку мочевого пузьіря и простатический отдел уретрьі во время мочеиспускания
при одновременном определении уродинамических параметров. Разновидность данно-
го метода — доплеровская микционная цистоуретроскопия — позволяет определить
линейньїе скоростньїе показатели потока мочи в заднем отделе мочеиспускательного ка
нала.
Зходоплерография — один из информативньїх УЗ методов оценки органного крово-

обращения, которьій позволяет оценить способность механизма зрекции. Метод обеспе-
чивает количественную оценку веноокклюзивного механизма зрекции, позволяет расце-
нивать его как серьезную альтернативу високоинвазивной фармакокавернозотонометрии.
Трехмерная зходоплерография применяется в урологии для распознавания рака

предстательной железьі и позволяет вьіявить изозхогенньїе раковьіе фокусьі, а также оце
нить инвазию онкологического пораження за предельї капсульї предстательной железьі.
В диагностике урологических заболеваний биопсия пораженного органа нередко при-
обретает решающее значение. Широкое внедрение в клиническую практику метода УЗИ
обусловило и широкое применение в практической урологии чрескожной пункционной
биопсии, поскольку визуальное контролирование зтой инвазивной манипуляции обеспе-
чило существенное повьішение ее безопасности и зффективности.
Инвазивная диагностика под контролем ультразвукового изображения

Чрескожная пункционная биопсия почки в урологической практике вьіполняется
главньїм образом с целью определения или уточнення морфологической структури вьі-
явленного новообразования. Для получения материала для цитологического исследова
ния обьічно прибегают ктонкоигольной биопсии (используют игльї диаметром 1,2 мм).
Для предупреждения осложнений пункционной биопсии за 2-3 суток до манипуляции
назначают антибактериальньїе, а за сутки — гемостатические средства. В стационарньїх
или амбулаторньїх условиях, как правило, под местньїм обезболиванием, в положений
больного на животе в точке на спине, лежащей на 10-12 см латеральнеє средней линии,
чуть ниже XII ребра на небольшую глубину в почку вводят троакар, по которому проводят
иглу, соединенную со шприцем. Иглу продвигают вглубь почки, при зтом в нее с помо-
щью созданного шприцем отрицательного давлення аспирируют столбик почечной ткани.
Иглу и троакар извлекают, не прекращая аспирации.
Противопоказания к проведенню пункции: отсутствие контакта с пациентом; недо-
статочная визуализация новообразования; декомпенсированньїе нарушения в системе
свертьівания крови; нарушение проницаемости сосудистой стенки; вьісокое артериаль-
90
ГЛАВА З
3.4. Аппаратньїе и инструментальньїе методьі обследования
УРОЛОГИЯ
ное давление; уростаз в почке; локализация новообразования в зоне с високим риском

возникновения осложнений, технические трудности при вьіполнении пункции.
Тонкоигольная пункционная биопсия под контролем УЗИ считается относительно
безопасньїм инвазивньїм исследованием, хотя в процессе и после вьіполнения процеду-
рьі возможньї некоторьіе осложнения: сильная боль в месте пункции и по ходу нервньїх
окончаний; кровотечение из-за повреждения кровеносньїх сосудов; образование пери-
ренальной гематомьі; инфицирование участка и нагноение канала пункции; имплантация
раковьіх клеток по ходу канала пункции.
Пункционная биопсия предстательной железатьі широко применяется для диа-

гностики рака предстательной железьі. Вьіполняется трансперинеальньїм, а чаще всего —
трансректальньїм доступом с помощью ректального УЗ-датчика.
При трансректальной биопсии под контролем указательного пальца в прямую кишку
вводят троакар, а через него — специальное устройство с пункционной иглой. С целью
повьішения диагностической ценности исследования ткань берут из 6-12 участков пред
стательной железьі (полифокальная биопсия). Для профилактики инфекционно-воспа-
лительньїх осложнений накануне вечером больному ставят очистительную клизму и на-
значают антибактериальную терапию (фторхинолоньї), которую продолжают 3 дня после
манипуляции.
Исследование вьіполняется амбулаторно. Частота осложнений невелика и составля-
ет около 1 %, включая наличие крови в моче и кале, лихорадку, острьій орхизпидидимит,
острую задержку мочеиспускания, острьій простатит, сепсис.
3.4. Аппаратньїе и инструментальньїе

методьі обследования
Урофлоуметрия — графическое отображение скорости струи мочи пациента (рис. 9.13).
Проведение урофлоуметрии показано для диагностики заболеваний, сопровождающих-
ся инфравезикальной обструкцией, т.е. при сужении мочевьіх путей, расположенньїх
ниже мочевого пузьіря. К ним относятся опухоли, хронические воспалительньїе заболева-
ния и склероз предстательной железьі, стриктурьі и клапаньї уретрьі. Противопоказаний
к урофлоуметрии нет.
Уровень потока мочи измеряется в мл/с и регистрируется с помощью злектронннх
флоуметров. Они способньї обеспечить печатную запись обьема мочеиспускания, уро
вень максимального потока и время мочеиспускания. Уровень максимального потока
(0тах) зависит от обьема мочеиспускания, сократимости детрузора пациента и проходи-
мости (сопротивления) уретрьі.
Больной должен опорожнить мочевой пузьірь в воронку урофлоуметра. Для регистра-
ции оптимальних параметров обьем вьіделяемой мочи должен бьіть не менее 150 мл и не
более 400 мл во время второго после ночного сна мочеиспускания. Если здоровьій чело-
век в норме вьіпускает мочу с максимальной обг.емной скоростью 20-30 мл/сек, то при
инфравезикальной обструкции зтот показатель уменьшается, что на ранних стадиях без
специального обследования не всегда заметно.
91
глава з
У мужчин с симптомами инфравезикальной обструкции при одинаковом обьеме моче-

испускания уровень потока существенно отличается в течение дня (до 5 мл/с при четьірех-
кратном измерении), позтому большинство рекомендаций предлагают как минимум дву-
кратное измерение уровня потока, с регистрацией наилучшего результате.
Урофлоуметрия не обьясняет, почему поток мочи изменен. Она не дифференциру-
ет причиньї слабого потока мочи между инфравезикальной обструкцией и пониженной
сократимостью детрузора. Основное использование урофлоуметрия находит в оценке
функционального состояния нижних мочевьіх путей у пожильїх мужчин с подозрением
на простатическую обструкцию.
Цистометрия, или цистоманометрия, — определение внутрипузьірного давлення.

Исследование может проводиться как путем наполнения мочевого пузьіря, так и во время
мочеиспускания. Измерение внутрипузьірного давлення при заполнении мочевого пузьі
ря позволяет оценить его резервуарную функцию. Цистоманометрию при атом начинают
после опорожнения мочевого пузьіря. Порциями по 50 мл вводят подогретую до темпе
ратуру тела жидкость или газ с постоянной обьемной скоростью. По мере заполнения
мочевого пузьіря через тот же катетер измеряют давление. Отмечают давление при по-
явлении первого, умеренно вьіраженного позьіва и резко вьіраженного позьіва к моче-
испусканию. У здорового человека первьій позьів на мочеиспускание регистрируется при
наполнении мочевого пузьіря до 100-150 мл и внутрипузьірном давлений 7-10 см вод. ст.,
резко вьіраженньїй позьів — при заполнении до 250-350 мл и внутрипузьірном давле
ний 20-35 см вод. ст. Такой тип реагирования мочевого пузьіря на наполнение назьівают
норморефлекторньїм.
При различньїх патологических состояниях зта реакция может меняться. Если значи-
тельное повьішение внутрипузьірного давлення и значительно вьіраженньїй позьів к мо-
чеиспусканию появляются уже при небольшом заполнении (100-150 мл) мочевого пузьіря,
то такой пузьірь назьівают гиперрефлекторньїм. Напротив, если при заполнении мочевого
пузьіря 600-800 мл давление в пузьіре повьішается незначительно (10-15 см вод. ст.), а по
зьіва к мочеиспусканию еще нет, то такой мочевой пузьірь назьівают гипорефлекторньїм.
Цистометрия при мочеиспускании позволяет судить о проходимости пузьірно-урет-
рального сегмента, уретрьі и сократительную способность детрузора. Для зтого исследо
вания катетер с датчиком давлення в мочевой пузьірь устанавливается путем надлобковой
пункции. Если одновременно с регистрацией внутрипузьірного давлення вьіполняется
урофлоуметрия, исследование назьівается «давление - поток».
В норме максимальнеє внутрипузьірное давление при мочеиспускании у мужчин со-
ставляет 45-50 см вод. ст., у мальчиков — 74 см вод. ст., у женщин — 40-45 см вод. ст., у де-
вочек — 64 см вод. ст. Увеличение внутрипузьірного давлення при мочеиспускании вьіше
нормальньїх значений свидетельствует о наличии препятствия к опорожнению мочевого
пузьіря.
Видеоцистометрия — флюороскопия (рентгеновская визуализация) в сочетании с ис-

следованием «давление - поток» во время мочеиспускания.
Зто исследование обеспечивает точное измерение поведения мочевого пузьіря
и сфинктеров уретрьі при наполнении мочевого пузьіря и мочеиспускании. Цистометрия
предшествует исследованию «давление - поток». Давление мочевого пузьіря (измеряет-
ся уретральньїм или надлобковьім катетером) и давление брюшной стенки (измеряется
92
ГЛАВА З
УРОЛОГИЯ
датчиком давлення, вставленньїм в прямую кишку) регистрируются при наполнении мо-

чевого пузьіря (цистометрическая фаза) и опорожнении (фаза мочеиспускания) с одно-
временньїм измерением уровня потока во время мочеиспускания. Давление детрузора
не может бьіть измерено непосредственно, но может бьіть вьічислено вьічитанием дав
лення брюшной полости от давлення, измеренного в мочевом пузьіре (внутрипузьірного
давлення). Зто позволяет отделить зффектьі повьішения внутрибрюшного давлення, вьі-
званного кашлем или натуживанием, от общего (внутрипузьірного) давлення. Таким об
разом получают показатели настоящего давлення детрузора.
Во время мочеиспускания ключевьіми параметрами являются максимальная обг>ем-
ная скорость мочеиспускания и давление детрузора в момент достижения максимальной
обьемной скорости мочеиспускания. Зто давление, по отношению к максимальной обь-
емной скорости мочеиспускания, может бьіть использовано для определения наличия
инфравезикальной обструкции.
Катетеризация мочевого пузьіря проводится с диагностической или лечебной це-

лью: для опорожнения мочевого пузьіря, его промьівания, введення рентгеноконтраст
них или лекарственньїх веществ (инстилляция). Для катетеризации применяют катете-
рьі — инструментьі в виде трубки из металла, резиньї или различньїх полимерньїх мате-
риалов. Катетерьі бьівают мягкие (резиновьіе), твердьіе (металлические) и полутвердьіе
(зластические — из полимеров).
Катетерьі имеют разньїй диаметр и соответственно — разньїе номера. Номер катетера,
как и других инструментов, определяется французской шкалой (Рг или Р), или шкалой Ша-
рьера (СЬ) и соответствует длине окружности инструмента в миллиметрах.
Чаще всего используют катетерьі Нелатона (рис. 11.10), Тимана, Пеццера, Малеко, Поме
ранцева — Фоли (рис. 11.11,11.12). Существуютспециальньїе катетерьі для катетеризации
мочевого пузьіря у мужчин, женщин и детей. Детские катетерьі меньше, чем катетерьі для
взросльїх; женские — короткие и не имеют большой кривизньї "клюва".
Техника введення катетера в мочевой пузьірь у женщин проста. В положений женщиньї
на спине с разведенньїми ногами тщательно обрабатьівают ватньїм шариком, смоченньїм
антисептическим раствором, наружное отверстие мочеиспускательного канала, после
чего стерильньїй катетер проводят по уретре в мочевой пузьірь. При введений металли-
ческого катетера следует учитьівать кривизну инструмента, которая позволяет, слегка на-
жимая на заднюю стенку уретрьі, по небольшой дуге, без усилия провести его в мочевой
пузьірь. Введение мягкого или полумягкого катетера осуществляется с помощью пинцета.
Техника введення катетера в мочевой пузьірь мужчиньї сложнее. В положений больного
на спине головку полового члена захватьівают по венечной борозде по бокам (не сдавли-
вая уретру) средним и безьімянньїм пальцами левой руки и несколько натягивают заранее
так, чтобьі расправилась складчатость слизистой оболочки мочеиспускательного канала.
Обрабатьівают наружное отверстие мочеиспускательного канала и головку полового чле
на антисептическим раствором. Указательньїм и большим пальцами той же руки слегка
раздвигают наружное отверстие уретрьі. Катетер, смазанньїй стерильним вазелиновьім
маслом или линиментом синтомицина, правой рукой проводят по уретре, перехватьівая
его стерильньїм пинцетом.
Техника введення металлического катетера у мужчин еще сложнее и требует определен-
ного навьїка и большой осторожности. Обработав наружное отверстие мочеиспускатель
ного канала и подняв пальцами левой руки головку полового члена вверх, натягивают его
93
глава з
УРОЛОГИЯ Методи исследования урологических больних
параллельно паховой складне. Правом рукой по уретре «клювом» вниз вводят инструмент
к наружному сфинктеру мочевого пузьіря, где встречается препятствие. Затем половой
член вместе с катетером переводят к средней линии живота под тем же у т о м к передней
брюшной стенке (почти горизонтально) и начинают медленно опускать наружньїй конец
(павильон) инструмента, продолжая вводить глубже его внутренний конец и натягивая
уретру на него. Преодолев легкое сопротивление, катетер проходит по заднему отделу
мочеиспускательного канала в мочевой пузьірь. Павильон катетера оказьівается между
ног вольного, а возможность свободно поворачивать инструмент по его продольной оси
является доказательством нахождения его внутреннего конца в мочевом пузьіре. Другим
подтверждением зтого служит вьіделение по катетеру мочи.
Насильственное проведение металлического инструмента в мочевой пузьірь очень
опасно, учитьівая возможность перфорации уретрьі или шейки мочевого пузьіря. Опас-
ность подобного осложнения особенно велика при наличии препятствия по ходу мо
чеиспускательного канала и шейки мочевого пузьіря (опухоль предстательной железьі,
стриктура уретрьі). В связи с травматическими и воспалительньїми осложнениями показа
ння к катетеризации мочевого пузьіря у мужчин должньї бьіть предельно суженьї.
Относительньїм противопоказанием к катетеризации мочевого пузьіря являются
острьіе воспалительньїе процессьі в мочевом пузьіре, мочеиспускательном канале и пред
стательной железе. Чаще всего приходится проводить катетеризацию больньїх, страдаю-
щих доброкачественной гиперплазией предстательной железьі или стриктурами уретрьі.
Рекомендуется придерживаться правила: если катетер, вводимьій в мочеиспускатель-
ньій канал, встретил препятствие, его не нужно с усилием вводить в мочевой пузьірь, по-
скольку можно травмировать уретру. Катетер извлекают и заменяют катетером с мень-
шим диаметром.
Бужирование уретрьі применяют для диагностики и лечения, а именно — для опре-

деления сужения, его локализации и степени, для расширения суженного участка уретрьі.
Для уточнення локализации камня в уретре или мочевом пузьіре также используют диа-
гностическое зондирование с помощью бужей.
До начала бужирования проводят калибровку уретрьі головчатьім аластичньїм бужем
(определяют примерньїй диаметр суженного участка), а затем берут металлический буж
соответствующего номера. Бужирование уретрьі вьіполняется разньїми по форме и диа
метром инструментами. Тончайшие бужи (№ 1-3) назьіваются нитевидньїми (филиформ-
ньіми). Длина мужских бужей (имеющих изгиб, как и мужские металлические катетерьі)
составляет 24-26 см, женских прямьіх бужей — 14-1 б см.
Процедуру бужирования проводят в стерильньїх условиях в перевязочной с интерва-
лом 1-3 дня. С целью профилактики острьіх воспалительньїх процессов (уретрит, проста
тит, зпидидимит) после бужирования назначаютантибактериальньїе препаратьі коротким
курсом.
Зндоскопия в урологии
Зндоскопические методьі диагностики в урологии берут своє начало еще с 1802 года, ког-
да итальянским врачом Ф. Боццини бьіл сконструюван и впервьіе использован цистоскоп.
С тех пор строение урологических андоскопов значительно изменилось, благодаря чему ви-
зуальному осмотру стали доступньї все отдельї мочевой системьі: уретра, мочевой пузьірь,
94
ГЛАВА З
3.4. Аппаратньїе и инструментальньїе методи обследования
УРОЛОГИЯ
мочеточники и почечньїе лоханки и ча

шечки. Совершенствование зндоскопов
позволяет не только визуально оцени-
вать состояние мочевьіх путей, но и про
водить биопсию и другие манипуляции.
Благодаря вьісокой информативности
и малоинвазивности зндоскопия занима-
ет видное место среди современньїх диа-
гностических методик в урологии.
Урологические зндоскопьі делятся
на видьі в зависимости от того, для ис-
следования какого отдела мочевой си
стеми они предназначеньї. Среди диагно- Рис. 3.17. Уретроцистоскоп
стических инструментов различают: в разобранном состоянии
• уретроскоп — для осмотра моче-
испускательного канала;
• уретроцистоскоп — для осмотра
мочеиспускательного канала и мо-
чевого пузьіря (рис. 3.17);
• уретероскоп — для осмотра моче-
точников;
• уретеропиелоскоп — для осмотра
мочеточников, почечной лоханки
и чашечек (рис. 3.18);
• нефроскоп — для осмотра почеч
ной лоханки и чашечек (рис. 3.19).
Несмотря на более чем столетнюю

историю усовершенствования, совре-
менньїе урологические зндоскопьі и даль Рис. 3.18. Уретеропиелоскоп жесткий
ше состоят из следующих частей:
• системьі оптических линз, которьіе
позволяют проводить изображения
с дистального к проксимальному
концу инструмента;
• системьі освещения (в настоящее
время с целью проведення света
от внешнего источника испоьзуют
фиброоптическое волокно);
• внешней оболонки инструмента
(тубуса) с кранами для подключе-
ния ирригационной (промьівоч-
ной) системьі.
По своєму строению они также делят

ся на ригидньїе, полуригидньїе и гибкие
95
ГЛАВА З
(фиброскопьі) (рис. 3.20, 3.21). В гибких

инструментах, а также в жестких инстру-
ментах малого диаметра (уретероскопах
и уретеропиелоскопах) тубус как отдель-
ная составляющая инструмента отсут-
ствует и совмещен с внешней оболочкой
оптической системьі. Важной характери-
стикой оптической системьі урологиче
ских зндоскопов является угол обзора.
Для жестких инструментов он является
фиксированньїм и может бьіть 0°, 5°, 12°,
30°, 70°, 120°. Для проведення уретро
Рис. 3.20. Фиброуретроцистоскоп скопа, уретероскопий и нефроскопий
используют оптику с углом обзора 0-5°.
Для проведення цистоскопа преимуще-
ственно используют оптики с углом обзо
ра 30-70°. Размерьі урологических зндо
скопов очень зависят от их назначения.
Так, наружньїй диаметр рабочей части
уретеропиелоскопов составляет 6-9 СЬ,
а их длина 35-60 см. Диаметр уретроци-
стоскопа составляет 17-23 СН, нефроско-
пов — 22-26 СЬ, а их длина — 15-22 см.
Перед проведением диагностических
процедур все зндоскопьі стерилизуются
путем замачивания в специальньїх рас-
творах. В последние годьі сконструирова-
ньі зндоскопьі, которьіе можно безопасно
Рис. 3.21. Фиброуретеропиелоскоп
автоклавировать.
Все зндоскопии, кроме чрескожньїх
нефроскопий, проводят путем введення предварительно смазанного лубрикантом ин
струмента в наружное отверстие уретрьі. Дальнейшее проведение инструмента ретро
градно по мочевой системе проводят под визуальньїм контролем с использованием ир-
ригации для ее наполнения и создания определенной прозрачной средьі для осмотра
слизистой мочевьіх путей. Для диагностических процедур в качестве ирригационной
жидкости используют нагретьій до температурьі 27-30 °С 0,9 % раствор хлорида натрия.
Жидкость подают под давлением 50-70 см водного столба. Иногда с целью гидравличе-
ской дилатации суженньїх участков мочевой системьі ирригационную жидкость подают
под большим давлением. Для удобства положення хирурга, лучшей визуализации, а так
же с целью документирования полученньїх изображений при проведений зндоскопиче-
ских процедур используют зндотелевизионньїе камерьі, которьіе передают изображе-
ние с окуляра оптики на монитор. При зтом изображение увеличивается в десятки раз
и появляется возможность записи видеопротокола процедурьі в цифровом формате.
Последняя опция, кроме архивирования изображений, позволяет транслировать диа-
гностические и лечебньїе процедурьі в оп//ле-режиме с учебной целью и для получения
консультаций от специалистов, независимо от их местонахождения.
96
ГЛАВА З
3.4. Аппаратньїе и инструментальньїе методьі обсгедоеания
УРОЛОГИЯ
Уретроскопия
Уретроскопия используется для диагностики различньїх заболеваний и патологических
состояний мочеиспускательного канала чаще как часть комбинированной процедурьі
уретроцистоскопии. Чаще проводится у мужчин, поскольку патология уретрьі у женщин
встречается редко. При наличии хронической инфекции в нижних мочевьіх путях и поло-
вьіх органах мужчиньї для профилактики возможного обострения воспалительного про-
цесса рекомендуется заранее и в день обследования назначить антибиотики широкого
спектра действия (2-3 суток в средней дозировке). Исследование противопоказано при
острьіх воспалительньїх заболеваниях мочеиспускательного канала, предстательной же-
лезьі, придатка яичка и самого яичка, семенньїх пузьірьков, влагалища, матки и ее придат-
ков, острой травме уретрьі.
Обьічно исследование вьіполняется с помощью ригидньїх зндоскопов. При осмотре
больного заранее устанавливают размерьі наружного отверстия уретрьі и вьібирают раз-
мер тубуса уретроцистоскопа, соответствующего ему. Если оно очень узкое, вьіполняют
бужирование уретрьі или меатотомию. Жидкость, которая вводится в процессе исследо-
вания для ирригации, должна бьіть стерильная, изотоническая и апирогенная.
Показанием для проведення уретроскопии является диагностика новообразований,
стриктур, дивертикулов, травм, ложньїх ходов, хронических воспалительньїх заболеваний
уретрьі, при некоторьіх формах половьіх расстройств у больньїх колликулитом, сперма
тореє, гемоспермии, для введения в уретру медикаментозньїх средств, для вьіполнения
лечебнь/х манипуляций, удаления инородньїх тел, стриктуротомии, рассечения рубцовьіх
тканей, вьіполнения злектрокоагуляции при кровотечении из гемангиомьі и т.п.
Уретроскопия проводится в положений пациента лежа на спине с разведенньїми но
гами, согнутьіми в тазобедренньїх и коленньїх суставах. Процедура может проводиться
под местньїм, региональньїм или общим обезболиванием. В качестве местной анестезин
используют инстилляцию в уретру 20 мл специального геля с содержанием 1-2% лидо-
каина. Когда уретроскопия вьіполняется как первьій зтап агрессивной диагностической
или лечебной процедурьі — ее вьіполняют под перидуральной, спинномозговой или
общей анестезией. Исследование обьічно осуществляют при медленном вьітягивании
уретроскопа из мочевого пузьіря после цистоскопии. По другой методике осмотр начи-
нают с дистальной части уретрьі, постепенно проводя инструмент под контролем зрения
проксимально. При зтом обращают внимание на вид слизистой уретрьі и ширину просве-
та. Здоровая уретра вьістлана неповрежденной бледно-розовой слизистой без участков
гиперемии на всем протяжении (рис. 3.22).
Просвет ее равномерньїй практически на всем протяжении. Незначительное физиоло-
гическое сужение уретрьі наблюдается несколько дистальнеє ее простатического отдела
в обпасти расположения наружного сфинктера мочевого пузьіря. У здоровьіх мужчин зто
сужение преодолевается путем незначительного усилия. В зтой же обпасти уретра делает
физиологический изгиб в сагиттальной плоскости кпереди (рис. 3.23).
Заканчивается осмотр уретрьі при проведений инструмента в мочевой пузьірь. При
уретроскопии можно вьіявить участки измененной слизистой (гиперемия, отек, рубцовьіе
изменения), нарушение ее целостности (надрьівьі слизистой, разрьівьі уретрьі, ложньїе
ходьі), опухоли, камни, инородньїе тела, а также сужение ее просвета (стриктурьі). В про-
статическом отделе уретрьі обращают внимание на вид и расположение семенного бугор
ка и степень вьіступа в просвет мочеиспускательного канала боковьіх долей предстатель
ной железьі (рис. 3.24).
97
ГЛАВА З
В некоторьіх случаях, особенно при

изучении состояния передней уретрьі,
исследование проводят с помощью
«сухих» уретроскопов (без растяжения
уретрьі жидкостью), в то время как для
осмотра заднего отдела мочеиспуска-
тельного канала лучше пользоваться
ирригационньїм уретроскопом (с напол-
нением уретрьі жидкостью). Осложнения
уретроскопии: травма слизистой уретрьі,
развитие «уретральной» (резорбтивной)
лихорадки, острого зпидидимита, про-
статита, создание ложного хода вслед-
Рис. 3.22. Зндоскопическое изображение ствие насильственного проведення
уретрьі (без патологии) зндоскопа.
Цистоскопия
Цистоскопия — метод исследования мо-
чевого пузьіря путем осмотра его вну-
тренней поверхности с помощью специ-
ального прибора — цистоскопа.
Идея осмотра мочевьіх путей с по
мощью внешнего источника света при-
надлежит итальянскому врачу Боццини
(Рб. Воггіпі, 1805). Немецкий уролог Нитце
(М. ІМІІ2Є. 1877, 1879) соединил в одном
приборе яркий источник света и оптиче-
скую систему. Зтот прибор вводили в мо-
чевой пузьірь, заполненньїй жидкостью.
Рис. 3.23. Изгибуретрьі в мембранозной части
Полость мочевого пузьіря освещалась
злектрической лампочкой, расположен-
ной на внутреннем конце трубки. Фран-
цузский уролог Альбарран (й. ). АІЬаггап)
в 1897 г. предложил включить в систему
цистоскопа специальньїй управляемьій
подьемник для введення катетера вустье
мочеточника.
Конструктивньїе усовершенствования
позволили создать современньїй уретро-
цистоскоп, имеющий комбинированньїе
оптические части для проведення обзор-
ной цистоскопии, канал для катетериза-
ции мочеточников и оперативньїх вме-
Рис. 3.24. Простатический отделуретрьі шательств. Цистоскопия является одной
с семенньїм бугорком и боковими долями из самьіх частих манипуляций в урологи-
предстательной железьі ческой практике. Показання к цистоско-
98
ГЛАВА З
УРОЛОГИЯ
пии разнообразньї и охватьівают не только большинство заболеваний мочевого пузьіря,

но и верхних мочевьіх путей и почек. Цистоскопия позволяет определить состояние сли-
зистой оболочки мочевого пузьіря, устьев мочеточников, наличие инородньїх тел, кон-
крементов, характер вьіделяемой мочи из устьев мочеточников. Цистоскопия остается ве-
дущим методом диагностики опухолей мочевого пузьіря. Для вьіявления распространен-
ности опухоли цистоскопию вьіполняют также при раке матки и придатков, сигмовидной
и прямой кишки. Показаннями для зкстренной цистоскопии является безболевая макро-
гематурия. Цистоскопия является неотьемлемой частью других диагностических проце
дур, например, катетеризации мочеточников, ретроградной уретеропиелоскопии и уре-
теропиелографии, а также хирургических, диагностических и лечебньїх вмешательств,
например, биопсии, цистолитотрипсии, трансуретральной резекции стенки мочевого пу
зьіря с опухолью, вскрьітия уретероцеле и т.д.
Цистоскопия противопоказана при острьіх воспалительньїх заболеваниях уретрьі,
предстательной железьі, яичка и его придатка, мочевого пузьіря, повреждениях уретрьі,
атонии мочевого пузьіря и верхних мочевьіх путей, осложненной пузьірно-мочеточнико-
во-почечньїми рефлюксами. Острьій пиелонефрит с вьісокой температурой тела не явля
ется противопоказанием к цистоскопии и катетеризации мочеточников.
Для вьіполнения цистоскопии нужньї определенньїе условия: уретра должна бьіть про-
ходима для цистоскопа, мочевой пузьірь — достаточно растяжим, емкостью не менее 75-
100 мл. В ходе исследования жидкость, заполняющая мочевой пузьірь, должна бьіть про-
зрачной. Исследование невозможно при непроходимости мочеиспускательного канала
и затруднено при малой емкости мочевого пузьіря или заболеваниях, сопровождающихся
бьістрьім нарушением прозрачности оптической средьі в результате гематурии, пиурии
и т. п. Позтому мочевой пузьірь промьівают перед исследованием и во время проведення
процедурьі. По особьім показанням при непроходимости уретрьі цистоскопия может бьіть
осуществлена через функционирующий надлобковьій мочепузьірньїй свищ.
Цистоскопию делают с помощью специального прибора — цистоскопа (цистоуретро-
скопа), обеспеченного осветительной и оптической системами, которьій вводят в мо
чевой пузьірь по уретре. Основньїми злементами цистоскопа является тонкостенньїй
металлический ствол (тубус) и трубка, которая вводится в него, с оптической системой.
В зависимости от типа цистоскопа, на дистальном ее конце размещается осветитель или
параллельно оптической системе проходит канал волоконнооптической системьі осве-
щения. Между оптической трубкой и стволом єсть промежуток, используемьій для введе
ння в мочевой пузьірь жидкости и ее вьіведения, а также для проведення катетеров или
гибких инструментов.
По назначению различают смотровьіе, катетеризационньїе, операционньїе, специально
го назначения и универсальньїе цистоскопьі. Смотровой цистоскоп обеспечивает осмотр
и промьівание мочевого пузьіря. Катетеризационньїе ц и с т о с к о п у предназначеньї для кате
теризации мочеточников. По количеству одновременно проводимьіх катетеров различают
односторонние и двусторонние катетеризационньїе ц и с т о с к о п у . Операционньїй цисто
скоп служит для проведення лечебньїх или диагностических манипуляций с помощью гиб
ких инструментов. Универсальньїй цистоскоп предназначен для осмотра мочевого пузьіря,
катетеризации мочеточников, вмешательств гибкими инструментами под контролем зре-
ния, а также для злектрогидравлического дроблення камней в полости мочевого пузьіря
с помощью специальньїх аппаратов. Цистоскопьі специального назначения приспособле-
ньі для вьіполнения определенной процедурьі или исследования. Цистолитотриптор пред-
99
глава з
назначен для механического дроблення камней в полости мочевого пузьіря под контролем
зрения. Камнедробление осуществляют путем сдавлення камня зубчатьіми губками прибо
ра. Цисторезектоскоп (резектоскоп) служит для трансуретальной злектрорезекции шейки
мочевого пузьіря при ее склерозе, резекции предстательной железьі при ее гиперплазии
и раке, резекции под контролем зрения папиллом и опухолей мочевого пузьіря Т О К О М В Ь І-
сокой частотьі. Для обследования детей єсть детские цистоскопьі небольшого диаметра.
Техника цистоскопии. После обеспечения местной региональной или общей анесте

зин, вольного помещают в литотомическом положений на спине в урологическом кресле
с приподнятьіми и согнутьіми ногами. Для местной анестезин в уретру вводят 10-15 мл
специального геля с анестетиком и зажимают наружное отверстие уретрьі на 5-10 минут.
Дети, особенно дошкольного и младшего школьного возраста, отрицательно относятся
к различньїм зндоскопическим диагностическим и лечебньїм манипуляциям. Страх перед
ними, возможность возникновения боли является причиной активного их сопротивления.
Позтому для получения полной информации при зндоскопии у детей раннего возраста,
а при манипуляциях — и у детей школьного возраста, необходимо использовать наркоз.
Цистоскопию вьіполняют с соблюдением таких же правил асептики и антисептики, как
и операцию. Введение ригидного цистоскопа в мочевой пузьірь проводят без насилия,
мягко и плавно, обязательно с мандреном-обтуратором в просвете тубуса. Половой член
поднимают вверх и в наружное отверстие уретрьі вводят конец тубуса зндоскопа, кри-
визной обращенньїй к передней стенке мочеиспускательного канала. Зндоскоп, которьій
придерживается рукой за павильон на проксимальном его конце (чтобьі клюв инструмен-
та не повернулся всторону или назад), силой своего притяжения свободно погружается
в уретру. Самостоятельное дальнейшее движение тубуса зндоскопа прекращается, как
только он опустится в луковичную часть уретрьі и остановится перед сфинктерньїм коль-
цом. Удерживая тубус зндоскопа, опускают, по прежнему натянутьій, половой член вниз —
клюв тубуса при зтом входит в заднюю уретру. Безопасньїм способом ввода цистоскопа
в мочевой пузьірь является предварительное вьіполнение под контролем зрения уретро-
скопии. Смазьівать уретроцистоскопьі перед введением его в уретру следует стерильньїм
глицерином, которьій не нарушает прозрачности оптической средьі. После введення
уретроцистоскопа в мочевой пузьірь вьіпускают остаточную мочу, мочевой пузьірь про-
мьівают тепльїм водньїм раствором антисептика и наполняют физиологическим раство-
ром до позьіва к мочеиспусканию. Зто позволяет определить емкость мочевого пузьіря.
Обьічно цистоскопию вьіполняют при введений в мочевой пузьірь 150-250 мл жидкости.
Исследование слизистой оболочки мочевого пузьіря начинают с передней его стенки,
где визуализируется воздушньїй пузьірек (рис. 3.25).
Затем осматривают левую боковую, заднюю и правую боковую стенки, вращая уретроци-
стоскоп по ходу часовой стрелки. Тщательно следует осматривать мочевой пузьірь в обпа
сти треугольника Льето, поскольку именно здесь чаще всего локализуются патологические
процессьі. Для облегчения ориентации внутреннюю поверхность мочевого пузьіря услов-
но разделяют на сектора согласно часового циферблата. Тогда нормально расположеньїе
устья мочеточников будут отвечать цифрам 7 (правое) и 5 (левое) (рис. 3.26).
При исследовании обращают внимание на локализацию, симметричность расположе-
ния, форму и количество устьев мочеточников, окраску слизистой оболочки мочевого пу
зьіря, наличие патологических изменений (язвьі, опухоли и др.), инородньїх тел и камней
в мочевом пузьіре (рис. 3.27-3.29).
100
ГЛАВА З
УРОЛОГИЯ
При цистоскопическом исследовании

нормального мочевого пузьіря єизуали-
зируется желтовато-розовой окраски
слизистая в местах приближения оптики
к стенке пузьіря. Наиболее удаленньїе
от оптики отдельї вследствие меньшей
освещенности приобретают серьій отте-
нок, которьій особенно вьіражен в наи
более затемненньїх участках пузьіря. Бле-
стящая слизистая оболочка плотно про
низана древовидно распространенньїми
то мелкими, то более крупньїми сосуда-
ми. Нежньїй рисунок сосудов, особенно
ближе к верхушке пузьіря, имеет вид от- Рис. 3.25. Воздушньїй пузьірек
дельньїх прожилок, которьіе местами пе- в мочевом пузьіре
реплетаются между собой. По направле
нню ко дну пузьіря увеличивается коли-
чество и размерьі сосудов, которьіе при
обретают характер магистральньїх. Осо
бенно рельєфно вьіраженньїй рисунок
сосудов в области устьев мочеточников.
Нередко по направленню сосудов и раз-
ветвлению удается обнаружить едва ви-
димое устье мочеточника. В зтих случаях
можно видеть, как два параллельньїх со-
суда, идущие на некотором расстоянии
друг от друга, отдают отдельньїе мелкие
веточки, образующие замкнутеє кольцо,
в центре которого при внимательном
рассмотрении можно обнаружить устье
Рис. 3.26. Устьелевого мочеточника
мочеточника. Иногда вместо двух сосу
дов, которьіе идут параллельно, а затем
смьїкаются, можно видеть единственньїй
сосуд, которьій идет снизу косо наружу
и вверх. Зтот сосуд неожиданно делит-
ся дихотомически на два мелких сосудьі.
От последних отходят веточки, кольце-
образно соединяющиеся, огибая едва
заметное мочеточниковое устье.
Значительную помощь при поис-
ке устьев мочеточников предоставляет
межмочеточниковая складка. Она неред
ко визуализируется в виде ясно заметной
складки, то более светлой, то более крас-
ной, которая резко отличается по цвету
от окружающей слизистой оболонки пу- Рис. 3.27. Опухоль мочевого пузьіря
101
ГЛАВА З
УРОЛОГИЯ Методи исследования урологических больних
зьіря. Межмочеточниковая складка часто

пронизана множеством мелких сосудов,
переплетающихся между собой, что дает
складке ярко-красную окраску. По мере
приближения к устьям мочеточников со-
судьі удлиняются и принимают правиль
неє направление. Обращают на себя вни-
мание сосудьі, расположенньїе частоко
лом позади межмочеточниковой складки,
облегчающие ее обнаружение.
Устья мочеточников, расположенньїе
в обоих углах основания треугольника
Льето, имеют разнообразную форму
Рис. 3.28. Дивертикул мочевого пузиря не только у разньїх лиц, но и у одного
человека на разньїх сторонах. Обьеди-
няющим моментом являетея тот факт, что
устья расположеньї на некотором воз-
вьішении. Чаще встречается устье в виде
воронкообразного углубления с точеч-
ньім устьем в центре. Другой, не менее
частой формой устья являетея углубле-
ние в центре угла складок основания
и боковой стороньї треугольника Льето,
которьіе сходятся. Нередко можно ви-
деть устье мочеточника в виде криво
ерезанного «сучка», в форме продоль-
ной щели. Понятно, что возможньї вся
кне переходньїе формьі, отдельное опи-
сание которьіх вряд ли нужно.
Рис. 3.29. Лейкоплакия мочевого пузиря
В определении нормального устья мо
четочника очень важньїми представля
в с я отсутствие отека и гиперемии сли-
зистой оболочки краев мочеточниково-
го устья и замкнутость устья, раскрьітие
его может иметь место только в момент
вьіброса мочи из мочеточника. В послед-
нем случае можно видеть, как края устья
мочеточника утолщаютея, устье с меж
мочеточниковой складкой поднимаетея
вверх, после чего наступает раскрьітие,
предоставляюїдее устью мочеточника
вид правильного округлого отверстия
или раскрьітого рьібьего рта. В момент
раскрьітия и вьібрасьівания мочи отвер-
стие снова опускается вниз и будто пода-
етея вперед.
102
ГЛАВА З
УРОЛОГИЯ
Наблюдение за сокращением устьев мочеточников, по характеру вьіброса мочи и по

моче, вьіделяемой из мочеточников, составляет очень важньїй момент цистоскопическо-
го исследования. Раскрьітие устья мочеточника и вьібрасьівание из него мочи осущест-
вляется ритмично, через определенньїе промежутки времени в зависимости от мочеи-
спускания, в среднем 2-3 раза в минуту. Сокращение устьев мочеточников будет отсут-
ствовать при чрезмерном наполнении мочевого пузьіря жидкостью или вьіраженньїх
позьівах на мочеиспускание, которьіе едва удерживаются больньїм при цистоскопии. По-
зтому для правильной оценки динамической функции мочеточников никогда не следу-
ет переполнять пузьірь промьівной жидкостью вьіше средней его физиологической или
индивидуальной емкости; при атом должньї бьіть устраненьї все моментьі, вьізьівающие
раздражение слизистой оболонки мочевого пузьіря или простатического отдела моче-
испускательного канала. Наряду с активньїм сокращением устья одного мочеточника, со
кращение другого может совсем отсутствовать. Зтот феномен наблюдается чаще после
нефрзктомии или при полной блокаде почки. Также «молчаливое устье» наблюдается при
вьіраженном сдавлении мочеточника воспалительньїм инфильтратом или новообразова-
нием, преимущественно в тазовом отделе.
Моча, которая вьібрасьівается из мочеточников, хорошо заметна по блестящей, слегка
дрожащей струе, которая наблюдается при смешении двух жидкостей различной плот-
ности, как, например, глицерина с водой, при растворении сахарного сиропа в чає и т.д.
Наблюдая за вьібрасьіванием мочи, можно заметать в соответствующих случаях макро-
скопически видимьіе в ней патологические включення вроде крошек гноя, солей и т.п.
Так же можно отметить и так назьіваемьіе «пустьіе» сокращения мочеточника, из которого
моча совсем не вьщеляется, что часто имеет место при обструкции верхнего отдела мо
четочника камнем, при гидронефрозе с резко вьіраженньїм сужением мочеточника и т.п.
Кроме вьішеуказанньїх причин, в отдельньїх случаях отсутствие сокращений одного
из устьев может наблюдаться вследствие рефлекторного торможения, вьізьіваемого ино-
гда незначительной травмой устья мочеточника клювом цистоскопа при неосторожном
проведений инструмента в мочевой пузьірь.
Несравненно чаще наблюдается «молчание» обоих устьев одновременно — типичная
реакция на введение инструмента в мочевой пузьірь. В подобньїх случаях дальнейшее на
блюдение над сокращением устьев мочеточников следует прекратить, перейдя к осмо-
тру других отделов мочевого пузьіря, после чего снова вернуться к исследованию устьев.
Если и после зтого сокращения не возобновляются, цистоскопию следует отложить, по
вторить ее через несколько дней.
Фотодинамическая диагностика уротелиальньїх опухолей

При визуальном осмотре слизистой мочевьіх путей иногда бьівает сложно отличить ее из-
менения, вьізванньїе опухолевьім процессом, от изменений воспалительного характера.
В частности зто часто случается при контрольной цистоскопии у больньїх, пролеченньїх
по поводу рака мочевого пузьіря.
Фотодинамическая диагностика — метод флюоресцентного распознавания переходно-
клеточной карциномьі, основанньїй на регистрации зкзогенного свечения тканей под воз-
действием искусственного фотосенсибилизатора ряда порфирина (рис. 3.31). В качестве
последнего наиболее активно применяют 5-аминолевулиновую кислоту, которую вводят
в мочевьіе пути за 3 часа до зндоскопии в фиолетовом свете. Сегодня разработаньї различ-
ньіе оптические инструментьі, позволяющие диагностировать рак мочевого пузьіря, мо-
103
ГЛАВА З
УРОЛОГИЯ Методьі исследования уропогических больньїх
четочника и чашечно-лоханочной системи.

Зту методику можно использовать не только
в диагностических, но и в лечебньїх процеду
рах. В частности, при проведений трансуре-
тральной резекции опухоли с использовани-
ем указанной методики можно точнеє опре-
делить границьі распространения опухоли
и в полном обьеме провести ее удаление.
Уретеропиелоскопия
Уретеропиелоскопия — визуальное иссле-
дование внутренней поверхности и просве-
та мочеточника и полости почечной лоханки
с помощью уретеропиелоскопа. Методика
уретеропиелоскопии, положение пациента,
ирригационная жидкость такие же, как и при
уретроцистоскопии. Однако уретеропие-
лоскопию обязательно следует проводить
под общим или региональньїм обезболива-
нием. Больной находится в литотомическом
положений лежа на спине в урологическом
кресле. В мочевой пузьірь вводится опера-
ционньїй цистоскоп, которьій имеет канал
для проведення инструментов. Находят от-
верстие мочеточника, которое для ретро
градного проведення инструментов диаме-
тром более 8-9 Рг должно бьіть расширено.
Для зтого обьічно используются проводни-
ковьіе (по струне проводника) и полупро-
водниковьіе полуригидньїе металлические
дилататорьі с оливой на конце, диаметром
от 8 до 14 Рг; полуригидньїе тефлоновьіе
и полизтиленовьіе бужи диаметром 6-16 Рг,
которьіе заводятся в мочеточник также
по заранее введенному проводнику; теле-
скопические мочеточниковьіе бужи с кожу
хом; проводниковьіе и полупроєодниковьіе
Рис. 3.31. Фотодинамическая диагности- баллонньїе дилататорьі 3-7 Рг с диаметром
ка рака мочевого пузьіря: а) опухоль стенки баллона в раздутом состоянии до 20 Рг; жид-
мочевого пузьіря; б) злектровапоризация костная дилатация мочеточника с примене-
опухоли мочевого пузьіря; в) при цисто- нием специального насоса; также возможна
скопии в фиолетовом цвете отмечают- пассивная дилатация мочеточника путем
ся дополнительньїе опухоли (іп $і(и) предварительной установки катетера или
внутреннего стента на 2-3 дня. Обьічно ди
латация устья и интрамурального отдела мочеточника проводится под цистоскопическим
контролем по струне-проводнику к тому размеру дилататора, которьій проходит через
104
ГЛАВА З
3.4. Аппаратньїе и инструментальньїе методьі обследовзния
УРОЛОГИЯ
«рабочий» канал зндоскопа (при цистоскопии 21-23 Рг ато дилататор диаметром до 10 Рг).
В дальнейшем, если зто необходимо, используется рентгентелевизионньїй контроль.
Трансуретральная ригидная уретеропиелоскопия

Пациент находится в цистоскопическом положеним. Противоположное от стороньї вме-
шательства бедро пациента несколько отводится и опускается. Уретеропиелоскоп с вклю
ченням освещением и ирригацией проводится по уретре в мочевой пузнрь. Если исполь
зуется стандартний ригидньїй уретеропиелоскоп (диаметром 10-12 Рг), обьічно требуется
провести предварительную дилатацию устья; если применяется минископ (диаметром
< 9 Рг), дилатации, как правило, не требуется. Инструмент подводят к устью мочеточника
практически в вертикальном положеним, затем заводятего дистальний конец под верхний
полукруг устья и медленно опускают до обьединения его оси с осью мочеточника, одно-
временно легким движением продвигая его вперед и вверх. При проведеним ригидного
уретеропиелоскопа могут возникать некоторне трудности, особенно при прохождении
интрамурального отдела, зони пересечения с подвздошннми сосудами и зони лоханочно-
мочеточникового сегмента. Обьічно они преодолеваются следующим образом: а) усиле-
нием ирригации; б) поворотом инструмента
на 180° при прохождении зони пузнрно-уре-
терального соустья; в) введением по инстру-
ментальному каналу уретеропиелоскопа
мочеточникового катетера или струни про-
водника (рис. 3.32), которне проводятся впе
ред, расправляют мочеточник и играют роль
направляющей для уретеропиелоскопа; г) за-
меной инструмента на зндоскоп с меньшим
диаметром; д) использованием телескопиче-
ских мочеточниковнх бужей с кожухами диа
метром 12-14 Рг, при зтом кожух, оставаясь
в мочеточнике после удаления бужей, создает
«туннель» для закладки зндоскопа от наруж-
ного отверстия уретрьі к месту установки. Рис. 3.32. Струна-проводник в просве
Как и при других зндоскопических проце те мочеточника
дурах в урологии, при уретеропиелоскопии
оценивают состояние слизистой мочеточни
ка и почечной лоханки, размер и локализа-
цию измененннх участков, наличие сужений
и изгибов мочеточника, а в просвете — кам-
ней, опухолей, инородннх тел (рис. 3.33).
Трансуретральная
фиброуретеропиелоскопия
Ретроградно в почку устанавливается стру-
на-проводник под контролем цистоскопа
и рентгентелевизионного зкрана. По ней,
если позволяет «рабочий» канал цистоскопа,
гибкий уретеропиелоскоп заводится в моче- Рис. 3.33. Камень мочеточника
105
глава з
точник — как мочеточниковьій катетер. При прохождении ячейки мочеточника гибкий

уретеропиелоскол целесообразно повернуть на 180° вокруг своей оси, что облегчает зтот
зтап вмешательства. Обьічно гибкую уретеропиелоскопию через цистоскоп вьіполняют
два хирурга: один наблюдает в цистоскоп, другой — в уретеропиелоскоп. При управля-
емьіх фиброзндоскопах один хирург может заводить инструмент в мочеточник по стру-
не-проводнику, контролируя зтот процесе зндоскопически и рентгеноскопически. Ос-
ложнения трансуретрального введення инструментов в верхние мочевьіе пути включают
в себя перфорацию мочеточника, травмьі слизистой оболонки и даже отрьів мочеточника.
В большинстве подобньїх ситуаций трансуретральное дренирование почки катетером
или стентом на 3-30 дней позволяют ликвидировать подобньїе осложнения, но в ряде слу-
чаев при значительной травме мочеточника необходимо вьіполнить чрескожную пункци-
онную нефростомию с последующей коррекцией проходимости верхних мочевьіх путей
рентгенозндоскопическим или оперативньїм путем.
Перкутанная (чрескожная) пиелоскопия, нефроскопия — метод осмотра по

лостной системні и лоханочно-мочеточникового сегмента почки путем чрескожного вве
дення зндоскопа. Нефроскопию вьіполняют в рентгенооперационной, что позволяет при
необходимости использовать рентгенконтроль для локализации конкремента, положе
ння нефростомического дренажа, а также пиелографически проверить состояние полост-
ной системні почки в конце вмешательства. Большинство чрескожньїх зндоскопических
манипуляций делают в горизонтальном положений больного на животе, лишь иногда
приходитея вьіполнять чрескожную зндоскопическую литозкетракцию в положений
на боку для смещения конкремента в поле зрения ригидного зндоскопа. С целью про-
филактики воспалительньїх осложнений перед вмешательством вводят антибиотики ши
рокого спектра действия. Ригидньїй нефроскоп с включенньїм освещением и ирригацией
вводят в почку по кожуху под прямьім контролем зрения. Чашки и лоханки осматриваются
при медленном смещении инструмента по его продольной оси, а также изменением угла
наклона зндоскопа по отношению к осям почки. Достаточная подвижность почки и нали-
чие определенного опьіта позволяют осмотреть ригидньїм инструментом большую часть
чашечно-лоханочной системьі и даже часть мочеточника (до ередней трети).
Основное преимущество гибкого фиброзндоскопа (внешний диаметр 15 Рг и более)
заключаетея в подвижности его дистального конца, что позволяет осмотреть полостную
систему почки практически всю и мочеточник в нижней трети. Главньїе недостатки гибкой
нефроуретероскопии — зто небольшой диаметр ирригационного (инструментального)
канала, меньшая видимость, манипуляционньїе возможности, трудности в ориентации;
небольшой ерок службьі инструмента и аксессуаров. Осложнения перкутанной нефро
уретероскопии связаньї прежде всего с жидкостной ирригацией. Повьішение давлення
в полостях почки может сопровождаться рефлюксированием ирригационного раствора
и инфицированной мочи с последующим возникновением атаки пиелонефрита, вплоть
до бактериотоксического шока. Длительное истечение ирригационного раствора в пара-
нефральное пространство может вьізвать «синдром водной интоксикации организма».
Основньїми путями профилактики и ликвидации подобньїх осложнений являетея огра-
ничение времени зндоскопии до 60-90 мин, применение тефлонового кожуха (улучшает-
ся отток жидкости из ЧЛС), использование специальньїх стерильньїх изотонических рас-
творов, рациональная антибактериальная терапия до и после манипуляции, форсирова-
ниедиуреза при нефроскопии.
106
ГЛАВА З
3.4. Аппаратньїе и инструментальньїе методи обследования
УРОЛОГИЯ
Катетеризация мочеточников и установка мочеточниковьіх катетеров-стентов

проводят с лечебной целью для восстановления пассажа мочи, путем обхода препят-
ствия в мочеточнике или дренирования почки после операций на верхних мочевьіх путях.
С диагностической целью применяют одностороннюю катетеризацию мочеточника моче-
точниковьім катетером для вьіполнения ретроградной пиелографии (установить уровень
препятствия в мочеточнике, определение симптоме Шевассю) или двустороннюю — для
раздельного сбора мочи из почек при билатеральном поражений, для определения сто-
роньї операции, дифференциальной диагностики анурии (ренальной и постренальной).
Мочеточниковьіе катетерьі и стентьі представляют собой польїе трубки, которьіе вводят-
ся с помощью катетеризационного цистоскопа или уретероскопа через мочевой пузьірь
в мочеточник и далее в почечную лоханку, а иногда устанавливаются интраоперационно
антеградно. Мочеточниковьій катетер изготовлен из рентгеноконтрастного термолабиль-
ного биологически инертного полимера. Конец катетера имеет сферический профиль, ис-
ключающий травмирование тканей при его введений. Боковьіе отверстия обеспечивают
беспрепятственньїй вьіход жидкости из организма и введение лекарственньїх средств.
Кольцевьіе метки на катетере позволяют контролировать глубину его введення. Они име-
ют длину 70 см и номер от 3 до 8 СЬ.
Мочеточниковьіе катетерьі-стентьі изготовленьї из полиуретана, силикона, силитека,
С-Яех, РегсиЯех, а также с биорассасьівающих материалов (устраняет необходимость уда-
ления стента). Общая их длина для взросльїх составляет 22-28 см и номер от б до 7 Сб.
Катетер-стент имеет на концах завитки, которьіе предотвращают миграцию его вниз (из
мочеточника) или вверх (в мочеточник). Стентьі пропитаньї барием или висмутом (содер-
жащие соли металлов), что делает их рентгеноконтрастньїми. Таким образом, они могут
бьіть визуализированьї рентгенологически, чтобьі обеспечить правильное позициониро-
вание.
Основньїе показаний к применению катетеров-стентов:
• ликвидация обструкции, вьізванной, например, конкрементом, стриктурой, опухо-
лью мочеточника или лоханочно-мочеточникового сегмента, сдавлением мочеточ
ника извне;
• предотвращение нарушения оттока мочи после уретероскопии;
• пассивная дилатация мочеточника перед уретероскопией;
• обеспечение антеградньїй ток мочи после операций или травм верхних мочевьіх пу
тей;
• визуализация мочеточника при открьітьіх хирургических и лапароскопических вме-
шательствах путем предоперационного стентирования;
• шинирование и дренирование мочеточника и лоханочно-мочеточникового сегмен
та после зндотомий, реканализации и наложения анастомозов;
• длительное (до 12 мес.) дренирование мочевьіводящих путей человека.
1. Можно ли пропальпировать почки у здорового челоєека?

2. Как определить третью точку Турне?
3. О чем свидетельствует наличие шума, которьій вьіслушивается в проекции живота?
107
ГЛАВА З
4. Сравнительная характеристика предстательной железьі при пальцевом ректальном

исследовании у больньїх с доброкачественной гиперплазией и раком предстатель
ной железьі.
5. Методика, показання и противопоказания для проведення зкскреторной урографии.
6. Диагностическая ценность ультразвукового исследования почек.
7. Назовите наиболее частьіе показання к применению катетеров-стентов.
8. Вольная Н„ 37 лет, жалуется на приступообразную боль в пояснице справа с ирра-
диацией в подвздошную область, что сопровождается рвотой, частьіми позьівами
к мочеиспусканию. При пальпации определяется болезненность в области правой
почки. Симптом Пастернацкого положительньїй. В общем анализе мочи обнаружи-
вается 50-60 зритроцитов в поле зрения. Какое обследование необходимо провести
больному?
Ответ. УЗИ почек и мочевьіх путей, при необходимости — обзорную и зкскретор-
ную урографию.
9. Больной А., 26 лет. После падения на промежность появилась уретроррагия, острая

задержка мочеиспускания. Над лоном пальпируется переполненньїй мочевой пу-
зьірь. На промежности определяется урогематома, которая распространяется на на-
ружньїе половьіе органьї. Какое рентгенологическое исследование необходимо про
вести для уточнення диагноза?
Ответ. Восходящую уретрографию.
10. Вольная К„ 32 лет, жалуется на общую слабость, недомогание, повьішение темпера

туру тела до 39°, озноб, боль в левой половине живота и пояснице слева. Пальпа-
ция в области левой почки болезненна. При обследовании определяется нарушение
уродинамики верхних мочевьіх путей слева, вьізванное камнем мочеточника. Какие
методьі восстановления уродинамики применяются в данной ситуации?
Ответ. Катетеризация мочеточника или чрескожная нефростомия.
Аномалии развития
Глава органов мочевой
и мужской половой
систем
4.1. Аномалии развития почек
Аномалия развития — зто врожденное отклонение от нормального развития одного

или нескольких органов одновременно. Аномалии мочеполовой системьі встречаются
у 10-14% новорожденньїх. Среди всех аномалий развития они наблюдаются наиболее
часто (у 35-40 %). Некоторьіе из них могут не проявляться в течение всей жизни, другие
приводят к инвалидизации с раннего возраста.
Классификация
Самая полная классификация аномалий почек, которая отвечает современньїм требова-
ниям, предложенная М. А. Лопаткиньїм и А. В. Люлько в 1987 году:
І. Аномалии почечньїх сосудов.

1. Аномалии количества и расположения (дистопия).
Аномалии количества почечньїх артерий:
a) добавочная почечная артерия;
b ) двойная почечная артерия;
c) множественньїе артерии.
Аномалии расположения почечньїх артерий:
a) поясничная дистопия;
b ) подвздошная дистопия;
c) тазовая дистопия.
2. Аномалии формьі и структури почечньїх артерий.
a) аневризми;
b ) фибромускулярний стеноз.
3. Врожденньїе артериовенозньїе фистульї.
4. Врожденньїе аномалии почечньїх вен:
a) аномалии правой почечной веньї (дополнительньїе и множественньїе веньї, впа-
дение вен яичка в правую почечную вену);
b ) аномалии левой почечной веньї: кольцевидная, ретроаортальная, зкстракаваль-
ное впадение;
c) аномалия структури почечной веньї (стеноз почечной веньї).
109
ГЛАВА 4
УРОЛОГИЯ Аномалии развития органов мочевой и мужской половой систем
II. Аномалии количества почек.

1. Аплазия.
2. Удвоение (полное и неполное).
3. Добавочная (третья) почка.
III. Аномалии величиньї почек: гипоплазия.
IV. Аномалии расположения и формьі почек.

1. Дистопия почек:
a) односторонняя (торакальная, поясничная, подвздошная, тазовая);
b ) перекрестная.
2. Сращение почек:
a) одностороннєє (І-образная почка);
b ) двустороннее (симметричная — подковообразная и галетовидная почка, асиммет-
ричная — Ь и 5-образная почка).
V. Аномалии структурьі почек.

1. Дисплазия: рудиментарная, карликовая почка.
2. Мультикистозная почка.
3. Поликистоз:
a) поликистоз взросльїх;
b ) поликистоз детского возраста.
4. Парапельвикальная киста, чашечньїе, лоханочньїе кистьі.
5. Чашечно-медуллярньїе аномалии:
a) мегакаликс, полимегакаликс;
b ) губчатая почка.
VI. Сочетанньїе аномалии почек.

a) с пузьірно-мочеточниковьім рефлюксом;
b ) с инфравезикальной обструкцией;
c) с пузьірно-мочеточниковьім рефлюксом и инфравезикальной обструкцией;
сі) с аномалиями других органов и систем — половой, костно-мьішечной, сердечно-
сосудистой, пищеварительной.
Аномалии почечньїх сосудов

Аномалии почечньїх сосудов наблюдаются чаще всех аномалий верхних мочевьіх путей
(до 70-80 %).
Добавочная почепная артерия

Добавочная почечная артерия — аномалия развития, которая проявляется в наличии
одной или нескольких артерий меньшего калибра, которьіе могут отходить от основной
почечной артерии, брюшной аортьі, общей подвздошной, брюшной, диафрагмальной,
надпочечниковой артерии и питают верхний или нижний сегмент почки. Чаще наблюда
ются добавочньїе артерии нижнего полюса почки, которьіе смещают и механически пере-
жимают мочеточник, нарушают отток мочи от почки, вьізьівая ее гидронефротическую
ПО
ГЛАВА 4
4.1. Аномалии раввития почек
УРОЛОГИЯ
трансформацию. Кровоснабжение почки при атом не нарушается, учитьівая значительно

большее давление в артерии, чем в мочеточнике. Застой мочи в почке ведет к появленню
осложнений — гидронефроза, пиелонефрита, мочекаменной болезни.
Клиническая картина. Зависит от осложнений, возникающих вследствие обструкции

мочеточника. В большинстве случаев протекает бессимптомно. Чаще проявляется при
знаками гидронефроза, пиелонефрита, мочекаменной болезни.
Основньїе клинические проявления:

• тупая ноющая боль в пояснице (с соответствующей стороньї);
• интермиттирующая гипертермия (связана с периодическим обострением хрониче-
ского пиелонефрита);
• гематурия (чаще микрогематурия);
• наличие опухолевидного образования в поясничной обпасти или в соответствую
щей половине живота (в случае гидронефроза больших размеров).
Диагностика
1. Физикальное обследование:
a) пальпация (наличие опухолевидного образования в обпасти почки);
b ) перкуссия (притупление перкуторного звука над почкой).
2. Лабораторньїе методьі исследования:
a) общий анализ мочи (протеинурия, лейкоцитурия в случаях присоединения хрони-
ческого пиелонефрита);
b ) определение концентрации мочевиньї и креатинина в плазме крови (возрастают
при наличии хронической почечной недостаточности).
3. Рентгенологические методьі исследования:
a) внутривенная (зкскреторная) урография. Типичньїм признаком зтой аномалии
является перерьів контраста в обпасти лоханочно-мочеточникового сегмента, что
часто сочетается с явленнями гидронефроза. Контур почечной лоханки в проек-
ции отхождения мочеточника имеет четкую закругленную форму (рис. 4.1);
b ) компьютерная томография определяет анатомические особенности добавочньїх
артерий, степень гидронефроза;
c) почечная ангиография позволяет установить количество и расположение доба
вочньїх сосудов, участки кровоснабжения почки.
4. Ультразвуковое исследование с доплер-зффектом (рис. 4.2).
Лечение. Тактика лечения определяется в случае присоединения осложнений. Опера-

ция проводится при прогрессировании гидронефроза, которьій опасен потерей функции
почки. Гпавньїм вариантом оперативного вмешательства является антевазальньїй урете-
ро-уретероанастомоз — пересечение мочеточника в месте пережатия (что при необходи-
мости дополняется резекцией суженного участка) и дальнейшее его сшивание перед со-
судом. Такое перемещение мочеточника в большинстве случаев снимает патологическое
давление на него, и отток мочи нормализуется.
При значительном расширении лоханки одновременно производят резекцию части
ее стенки, что также уменьшает возможность застоя мочи. Необходимо заметить, что
на первьій взгляд легче пересечь сосуд и освободить мочеточник от давлення без его
111
ГЛАВА 4
УРОЛОГИЯ Аномалии развития органов мочевой в мужской половой систем
Рис. 4.1. Добавочньїй нижнеполярньїй сосуд: а — ретроградная уретеропиелограмма,

б — жскреторная урограмма
Рис. 4.2. Добавочная почечная артерия справа, питающая нижний сегмент почки без раз
вития уретеро-вазального конфликта: а — трехмерная ультразвуковая ангиограмма
с диуретической нагрузкой в режиме МІР; б — трехмерная ультразвуковая ангиограмма
с диуретической нагрузкой (комбинация режимов МІР и М Щ ; в — магнитно-резонансная ан
гиограмма
112
ГЛАВА 4
УРОЛОГИЯ
пересечения, но такой вариант вмешательства

вьіполняется редко, так как єсть опасность нару-
шения кровоснабжения нижнего полюса почки.
Существует также несколько вариантов переме-
щения артерии вверх на уровень лоханки.
Добавочная верхнеполярная артерия

Внутрипочечная артерия, как правило, прохо-
дит в области шейки верхней чашечки. Клиниче-
ское значение состоит в возможности уростаза
в верхней чашечке с присоединением осложне-
ний (хронический пиелонефрит, нефрогенная ги-
пертензия). Клинических проявлений обьічно нет,
а если они єсть, то очень похожи на проявлення
добавочного нижнеполярного сосуда. Главньїм
методом диагностики является зкскреторная уро-
графия, при которой вьіявляется симптом Ргаїеу —
перерьів контраста на уровне шейки верхней ча-
Рис. АЗ.Добавочньїй верхнеполяр- шечки с ее расширением (рис. 4.3).
ньій сосуд правой почки. Симптом
Ргаїеу Лечение. Главньїй метод лечения — активнеє
наблюдение, оперативное лечение показано при
осложнениях, хотя операция довольно сложная. Чаще вьіполняют резекцию верхнего по
люса почки, реже — пластику сосуда.
Аномалии расположения почечной артерии (дистопия)

Определяющим является место отхождения почечной артерии. Поясничная дистопия
образуется при низком отхождении почечной артерии от аортьі в поясничной области,
подвздошная — при отхождении от обідей подвздошной артерии, тазовая — при отхож
дении от внутренней подвздошной артерии. Лечение требуется лишь в случаях пере
хреста с мочеточником и возникновением вследствие зтого обструктивной почечной
симптоматики (пластика мочеточника).
Аневризмьі почечной артерии

Аневризмьі относят к аномалиям формьі и структуру почечньїх артерий. Раслолагают-
ся в большинстве случаев в зкстраренальной части почечной артерии. Связана с отсут-
ствием или недоразвитием мьішечного слоя стенки артерии. Аномалия является одной
из причин нефрогенной артериальной гипертензии. Лечение оперативное, заключается
в иссечении аневризму.
Фибромускулярньїй стеноз почечной артерии

Фибромускулярньїй стеноз проявляется в виде одного или нескольких сужений по ходу
почечной артерии, связанньїх с избьіточньїм фиброзированием ее стенки и повьішенньїм
тонусом мьішечного слоя вследствие избьіточного ее развития, и является одной из при
чин нефрогенной артериальной гипертензии. Лечение оперативное, заключается в иссе
чении стенозированньїх участков артерии или протезировании почечной артерии.
113
ГЛАВА 4
Врожденньїе артериовенозньїе фистульї

Чаще наблюдаются между сегментарними артерией и веной — как одиночньїе, так и мно-
жественньїе. Вследствие образования фистульї и венной гипертензии проявляет себя кли-
нически артериальной гипертензией, варикоцеле, периодической гематурией.
Аномалии почечньїх вен

Аномалии правой почечной веньї (добавочньїе и множественньїе веньї), как правило, кли-
нического значення не имеют, за исключением впадения вен яичка в правую почечную
вену, которая проявляется правосторонним расширением вен семенного канатика (ва
рикоцеле).
Аномалии левой почечной веньї (кольцевидная, ретроаортальная, зкстракавальное
впадение) вследствие сжатия аортой проявляются нарушениями венозного оттока и ве-
нозной гипертензией. Кроме того, аномальньїе почечньїе веньї могут пересекаться с мо-
четочником, вьізьівая определенную степень его обструкции, нарушая отток мочи от поч-
ки и вьізьівая ее гидронефротическую трансформацию. В данньїх случаях тактика лечения
зависитотстепени обструкции и клинической симптоматики.
Стеноз почечной веньї в большинстве случаев является причиной венозного застоя
в почке, нарушения почечного кровообращения и возникновения гематурии, протеинурии,
артериальной гипертензии.
Аномалии количества почек

Аномалии количества почекявляются одними из наиболее распространенньіх(от 10-15 %
всех аномалий почек).
Аплазия (агенезия) почни

Составляет 1 % всех аномалий. У женщин фиксируется в 2 раза чаще, чем у мужчин. По дан-
ньім аутопсий, наблюдается в 1 случае на 1100 аутопсий.
Аплазия почки — зто полное отсутствие почки и почечньїх сосудов. Всегда наблюдается
компенсаторная гипертрофия противоположной почки. Клинического значення не имеет.
Осложнений не вьізьівает при условии нормального функционирования противополож
ной почки.
Удвоение почек
Составляет около 10% всех аномалий почек. У женщин фиксируется в 2 раза чаще, чем
у мужчин. По данньїм аутопсий наблюдается в 1 случае на 150 аутопсий. В 90% случаев
удвоения одностороннєє; в 10 % — двустороннее.
Необходимо различать собственно удвоение почек и добавочную почку. В первом слу
чае удвоенная почка несколько больше обьічной, две ее половиньї часто разделяются
умеренно вьіраженной бороздой, имеют отдельное кровоснабжение, венозньїй и лимфа-
тический отток, но анатомически зто единственньїй орган. Добавочная почка абсолютно
отдельньїй орган, которьій может размещаться на разньїх уровнях и не связан с двумя дру
гими почками.
Различают полное и неполное удвоение почек. При полном удвоении существуют две
полостньїе системьі (верхняя недоразвитая), которьіе дают начало двум мочеточникам
(рис. 4.4). Последние либо отдельно впадают в мочевой пузьірь (удвоение мочеточников),
114
ГЛАВА 4
4.1. Аномалии развития почеп
или соединяются на своем протяжении

(расщепленньїй мочеточник).
При неполном удвоении почки суще-
ствует главная чашечно-лоханочная си
стема и добавочная, расположенная над
ней (рис. 4.5). Последняя, как правило, не-
доразвита, не имеет четко обособленньїх
крупньїх чашечек и соединяется с главной
чашечно-лоханочной системой. Довольно
часто бьівает трудно провести грань между
ветвистой, разветвленной верхней чашеч-
кой и неполньїм удвоением почки.
Клиническая картина. Клинически

в большинстве случаев зта аномалия
не проявляется. У части больньїх возни-
кают явлення застоя мочи в верхней по-
ловине почки, что связано с сужением
Рис Зкскреторная урограмма на 15 ми
в месте слияния мочеточников, возникно-
нуте. Полное удвоение левой почки, расще-
вением мочеточниково-почечного и вну-
пление левого мочеточника. Конкремент
трипочечного рефлюкса. Такая ситуация
верхней трети правого мочеточника. Пра-
приводит к возникновению хронического
восторонний гидронефроз
воспалительного процесса, камнеобразо-
вания, гидронефроза верхней половиньї
почки.
Диагностика. Базируется на клинических

проявленнях заболевания и данньїх вспо-
могательньїх инструментальньїх методов
обследования.
Основньїе методьі диагностики:

• зкскреторная урография;
• ультразвуковое исследование;
• компьютерная томография;
• цистоскопия.
Дополнительньїе методьі диагностики:

• магнитно-резонансная томография;
ретроградная уретеропиелография
(в случае отсутствия функции почки
или неинформативности зкскретор-
ной урографии).
Рис . Неполноеудвоение почки:
а — инфузионная урограмма на 10 минуте; Лечение. Консервативное лечение. Свя
6 — зкскреторная урограмма на 7 минуте зано с лечением возможньїх осложнений
115
ГЛАВА 4
УРОЛОГИЯ Аномалии развития органоа мочевой и мужской половой систем
(гидронефротическая трансформация почки, острьій и хронический пиелонефрит, моче-

каменная болезнь).
Оперативное лечение. Операцию проводят только при отсутствии аффекта от консерва
тивного лечения осложнений. Заключается она в гемирезекции верхней половиньї почки,
реже в пластике мочеточника (при гидронефрозе почки с частими обострениями хрониче-
ского пиелонефрита).
Добавочная почка
Всегда односторонняя аномалия развития. Добавочная почка имеет автономное крово-
снабжение, венозний, лимфатический отток и мочеточник, которнй либо впадает в моче-
вой пузьірь отдельннм устьем ниже и медиальнее основного, либо сливается с мочеточ-
ником основной почки по типу расщепленного мочеточника. Как правило, клинически
не проявляется и лечения не требует.
Аномалия величиньї почки

Гипоплазия почки. Уменьшение в размерах почки при сохранении морфологической
структурьі и функциональной способности почки. Наблюдается в 1 % всех аномалий по-
чек. Уменьшение размеров почек сопровождается соответствующим уменьшением коли-
чества функционирующих нефронов до 50 % от обьічной почки. Сопровождается компен-
саторной гипертрофией противоположной почки. Как правило, клинически не проявля
ется и лечения не требует.
Аномалии расположения почек

Дистопия почки
Наблюдается в 3 % всех аномалий почек. Заключается в нарушении амбриогенеза почек
на стадии их миграции из тазовой обпасти (где они формируются) в поясничную область
(где они расположенн у взрослих). На протяжении зтого процесса происходят два глав-
ннх изменения в почках:
1. Изменение положення почки.
2. Ротация почки (поворот почки с сагиттальной плоскости во фронтальную).
При дистопии может наблюдаться нарушение как одного из атих процессов, так и обо-
их. Согласно уровня расположения почки дистопия может бьіть тазовая, подвздошная,
поясничная, торакальная и перекрестная. Все видьі дистопии (кроме поясничной) могут
сопровождаться или не сопровождаться неполной ротацией. Поясничная дистопия за
ключается в нормальном расположении почки, но ее ротация обязательно неоконченная
(рис. 4.6). Последнее отличает ее от нормальной почки.
Классификация дистопий составлена по принципу учета уровня отхождения почечньїх

артерий от аортьі. Соответственно атому различают:
• Тазовую дистопию (почечная артерия отходит от внутренней подвздошной артерии).
Почка располагается в малом тазу между мочевьім пузьірем и прямой кишкой (рис. 4.7).
• Подвздошную дистопию (почечная артерия отходит от общей подвздошной арте
рии). Почка расположена в подвздошной ямке.
116
ГЛАВА 4
УРОЛОГИЯ
Рис. 4.6. о — жскреторная урограмма на 10 мин. Поясничная дистопия обеих почек (рота-
ция правой почки на 90°, левой — на 780°); б — ретроградная уретеропиелограмма (рота-
ция левой почки — на 90 °)
Рис. 4.7. Тазовая дистопия почки: а — ретроградная уретеропиелограмма; б — магнит-

но-резонансная томограмма сЗй-моделированием
• Поясничную дистопию (нормальнеє отхождение почечньїх артерий сопровождается

незавершенной ротацией почки).
• Торакальную дистопию (отхождение почечньїх артерий на уровне XII грудного по-
звонка). Разновидностью зтой дистопии является субдиафрагмальная, при которой
почка расположена вьісоко под диафрагмой, но не в грудной полости.
117
ГЛАВА 4
Перекрестную дистопию (почка расположена

с противоположной стороньї возле или на рас-
стоянии от контралатеральной почки). Бьівает
одно- или двусторонней (рис. 4.8).
Дистопированная почка имеет нормальную функ-
циональную способность, но с годами в ней часто
возникают различньїе патологические процессьі.
Главньїм основанием для зтого является нарушение
оттока мочи вследствие пережимання мочеточника
аномально расположенньїми сосудами. Следствием
зтого является возникновение пиелонефрита, гидро-
нефроза, мочекаменной болезни и т.п. Большинство
дистопированньїх почек имеет аномальньїй кровоток.
Наибольшее клиническое значение имеет тазовая
дистопия. Последнее связано с расположением почки,
сжатием ее соседними органами и структурами, вьісо-
кой опасностьютравмирования.
Клиническая картина. Как правило, связана с ос- Рис 4.8. Перекрестная дистопия
ложнениями (гидронефроз, пиелонефрит, мочека- правой почки. Двусторонняя рет
менная болезнь). В подавляющем числе случаев кли- роградная уретеропиелограмма
нических проявлений дистопии почки нет.
Лечение. При отсутствии клинических проявлений лечения не требует. Консервативнеє

лечение показано при возникновении вьішеописанньїх осложнений. Оперативное лече
ние показано только при тяжельїх осложнениях и чаще состоит в удалении конкремента
или пластике пузьірно-мочеточникового сегмента. Технически такие операции намного
сложнее аналогичньїх вмешательств на нормальних почках вследствие нарушения анато-
мических ориентиров.
Аномалии взаиморасположения (сращение) почек

Наблюдается в 3 -4 % всех аномалий почек. Заключается в наличии тесного анатомиче-
ского контакта между двумя существующими почками, в результате чего их практически
невозможно отделить друг от друга.
Сращение почек:
a) одностороннєє — І-образная почка:
b ) двустороннее (симметричное — подковообразная и галетовидная почка, асимме-
тричное — і- и 5-образная почка) (рис. 4.9).
До 90 % всех случаев сращения почек приходитея на подковообразную почку (рис. 4.10).

До 60 % больньїх имеют, кроме того, аномалии других органов.
Подковообразньїй вариант сращения почек заключается в наличии перешейка между
нижними их полюсами. Чаще всего такая почка расположена ниже обьічного — переше-
ек находитея на уровне 1_4-Ц . Как и при предьідущих аномалиях, паренхима такой почки
118
ГЛАВА 4
УРОЛОГИЯ
Рис. 4.9. і-образная почка
Рис. 4.10. Подковообразная почка: ЗО-компьютерное моделирование
имеет нормальное строение, но у таких больньїх часто (в 80-95 %) возникаютте или иньїе
осложнения. Связаньї они не только с нарушением оттока мочи от почки, но и с давлением
перешейка на окружающие структурьі — сосудьі забрюшинного пространства, нервньїе
сплетення, кишки. Вследствие зтого, кроме собственно урологических осложнений, при
зтой аномалии могут возникать нарушения со стороньї других систем и органов.
119
ГЛАВА 4
Клиническая картина. Довольно часто на-

блюдаются тупьіе боли в животе, нарушение
функции желудочно-кишечного тракта, иногда
возникает венозньїй и лимфатический стаз ниж-
них конечностей. Как следствие длительного
болевого синдрома, которьій при неоднократ-
ном лечении (как правило, у гастрознтеролога)
не вьшечивается, возникают общие нервно-пси-
хические расстройства.
Подход к диагностике и лечению зтой анома
лии такой же, как и при других аномалиях почек.
Диагностика:
a) основньїе инструментальньїе методьі диагно-
стики:
• зкскреторная урография (рис. 4.11);
• ультразвуковое исследование;
• компьютерная томография;
• изотопная ренография. Рис. 4.1: Зкскреторнаяурограмма
b ) дополнительньїе методьі диагностики: на 15 мину те. Подковообразная
• магнитно-резонансная томография; почка. Конкремент верхней трети
• почечная ангиография; правой половиньі подковообразной
• динамическая нефросцинтиграфия. почки. Правосторонний гидронефроз
Дифференциальная диагностика:
a) с дистопией почки (при зкскреторной урографии или компьютерной томографии фик-
сируется четкое разграничение почек);
b ) с опухолью почки (характерна макрогематурия, болевой синдром, значительное асим-
метричное увеличение почки в размерах, патологический ангиоматоз в зоне опухоли
при ангиографическом исследовании).
Лечение. Гпавньїм методом лечения является консервативньїй. Как правило, связано

с осложнениями (гидронефроз, пиелонефрит, мочекаменная болезнь, артериальная ги-
пертензия). Оперативное лечение может заключаться в удалении конкремента, пластике
лоханочно-мочеточникового сегмента, резекции перешейка.
Аномалии структури почек

Поликистоз почек
Относится к аномалиям структури почек и составляет 10-17 % всех аномалий почек. Зто
тяжелая наследственная аномалия, которая характеризуется наличием большого количе-
ства различньїх по размерам кист, обязательно в обеих почках. Причиной их образования
является нарушение процесса формирования паренхимьі, когда не возникает соедине-
ния между прямими и извитнми канальцами нефронов. Образованная в клубочках моча
не имеет пути оттока и накапливается в виде большого количества кист. В то же время
120
ГЛАВА 4
УРОЛОГИЯ
Рис. 4.12. Поликистоз почек. Макропрепарат
часть нефронов формируется нормально, за счет чего и сохраняется частичная функция

почек.
Различают две разновидности поликистоза почек:

• поликистоз новорожденньїх;
• поликистоз взросльїх.
При первом варианте типично значительное поражение паренхимьі обеих почек, сочета-
ющееся с закладкой большого количества кист в печени, легких, реже — поджелудочной
железе и тимусе. Передается зта аномалия по аутосомно-рецессивному типу. Такие дети
с рождения имеют признаки нарушения функции не только почек, но и печени, легких
и, как правило, погибают в первьіе годьі жизни. При поликистозе взросльїх (рис. 4.12) по
раження почек меньшее, кистьі в других органах также возникают редко. Передается зта
аномалия по аутосомно-доминантному типу. В детском возрасте клинические проявле
ння возникают редко, в связи с чем диагностируется заболевание, как правило, в возрасте
20-40 лет, когда постепенное ухудшение функции почек ведет к признакам хронической
почечной недостаточности.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Возникает в результате присоединения осложнений, которьіе

можно разделить на следующие группьі:
1. Урологические:
• хроническая почечная недостаточность;
• пиелонефрит;
• мочекаменная болезнь;
• нефрогенная гипертензия;
• кровоизлияния и нагноение кист;
12 1
ГЛАВА 4
• вторинная анемия.
2. Поражение сердечно-сосудистой системьі вследствие гипертензии, патологии сосуди-
стой стенки:
• тромбозьі, тромбозмболии;
• диззлектролитемии.
3. Неврологические осложнения вследствие гипертензии и патологии сосудов:
• инсультьі;
• полинейропатии.
Симптоматика:
• тупьіе, ноющие боли в пояснице;
• общая слабость;
• жажда, полиурия;
• повьішенная утомляемость;
• периодическая гематурия;
• почепная колика (в случаях осложнения поликистоза мочекаменной болезнью);
• периодическая гипертермия.
Клиника заболевания определяется вьіраженностью той или иной группьі осложнений,

но, как правило, на первьій план вьіступают признаки хронической почечной недостаточ-
ности и хронического пиелонефрита. При обострении пиелонефрита значительно ухуд-
шается функция почек, нарастает хроническая почепная недостаточность. В более позд-
них стадиях присоединяются неврологические и кардиологические осложнения, умень-
шается уровень кальция.
І. Изменения в моче:
1. Гипоизостенурия (плотность мочи 1,002-1,009);
2. Протеинурия (до 1 г/л);
3. Лейкоцитурия (вьіше 10 лейкоцитов в поле зрения в общем анализе или более 2 тьіс.
в анализе мочи по Нечипоренко).
II. Изменения в крови:

1. Увеличение концентрации мочевиньї в плазме (вьіше 8,3 ммоль/л);
2. Увеличение концентрации креатинина в плазме (вьіше 110 мкмоль/л);
3. Гиперкальциемия, гиперкалиемия, гипонатриемия.
III. Лучевьіе методьі исследования:

1. Основньїе:
• зкскреторная урография;
ультразвуковое исследование (рис. 4.13 а);
• компьютерная томография (рис. 4.13 б).
2. Дополнительньїе;
• магнитно-резонансная томография;
• почепная ангиография;
• изотопная ренография;
• динамическая нефросцинтиграфия.
12 2
ГЛАВА 4
Поликистоз почек: а — ультрасонограмма, б — компьютерная томограмма
Рентгенологические признаки поликистоза:

1. Увеличение и бугристость контуров почек.
2. Множественньїе деформации лоханки и чашечек.
3. Смещение и удлинение лоханки.
4. Сужение и удлинение шеек чашечек.
5. Множественньїе округльїе контурьі кист в паренхиме.
Д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я д и а гн о с т и к а :
1. С мультикистозом (мультикистозная почка не функционирует и мультикистоз всегда
односторонний, в отличие от работающих и всегда двусторонне пораженньїх почек
при поликистозе, противоположная почка при мультикистозе нормального строе-
ния и функции).
2. С солитарньїми кистами (единичньїе, преимущественно односторонние, не вьізьіва-
ют нарушения функции почки и хроническую почечную недостаточность).
3. С туберкулезом почки (диагностируются единичньїе или множественньїе каверньї
в паренхиме, параллельно поражается мочеточник и мочевой пузьірь, более харак
терно одностороннєє поражение, которое проявляет себя клинически).
Л е ч е н и е . Консервативнеє. Общие принципьі лечения базируютея на предупреждении

прогрессирования почечной недостаточности, обострения хронического пиелонефрита,
лечении других осложнений.
Главньїми направлениями являютея:

1. Дезинтоксикационная терапия.
2. Противовоспалительная терапия.
3. Стимуляция иммунитета и кровообращения в почках.
В любом случае больньїе с поликистозом почек пожизненно находятея под контролем

врача и требуют практически постоянного лечения.
Оперативное лечение. Используется только по четким показанням, учитьівая большую
вероятность интра- и послеоперационньїх осложнений. Главньїми показаннями для опе-
123
ГЛАВА 4
рации является наличие конкрементов, большие кистьі, которьіе можно пунктировать для
уменьшения давлення на паренхиму, а также нагноение кист.
Чаще вьіполняют игнипунктуру и игнирезекцию. Первая заключается в пункции кист
(при возможности — чрескожной), вторая — в иссечении стенок кист, особенно теж, кото-
рьіе локализируются близко к лоханочно-мочеточниковому сегменту и препятствуют от-
току мочи. Чрескожная пункция вьіполняется 1 раз в 4 -6 месяцев.
П р о гн о з . Одним из главньїх факторов, которьій определяет продолжительность стадии

компенсации у таких больньїх (а соответственно, и продолжительность жизни), является
раннєє вьіявление процесса и активное его лечение. В таких случаях удается долгие годьі
поддерживать состояние почек на удовлетворительном уровне. Если же в момент диа-
гностики процесса уже имеются вьіраженньїе осложнения, то прогноз неблагоприятньїй.
Солитарная (простая) киста почни

Также является разновидностью дисплазии (нарушения строения) паренхимьі почек. Со
литарная киста почки встречается на аутопсии в 3-5 % случаев и примерно у 10-15 % уро-
логических больньїх.
По зтиологии различают два главньїх вида кист: врожденньїе и приобретенньїе. В воз-
никновении первьіх главную роль отдают неправильному соединению канальцев нефро-
нов (по такому же принципу, как и при поликистозе почек). Главньїм фактором приобре-
тенньїх кист считают нарушение оттока мочи от почки, особенно в сочетании с ишемией
паренхимьі.
Киста почки — зто образование округлой или овальной формьі. Чаще вьіступает над
поверхностью почки и может локализироваться в различньїх ее отделах. Содержимое ко
стей, как правило, серозное, редко может бьіть геморрагическим вследствие кровоизли-
яния в полость К И С Т Ь І.
З т и о л о ги я и п а то ге н е з . Существует несколько гипотез образования кист почек. По од-

ной из них, обязательньїм условием возникновения кистьі является нарушение крово-
обращения в почечной паренхиме на ограниченном участке с возникновением в зтой
зоне препятствия к оттоку мочи по собирательньїм канальцам.
Большинство исследователей считает, что кистьі почки являются ретенционньїми
и возникают вследствие неблагоприятньїх условий для оттока мочи по собирательньїм
канальцам, вьізванньїх обструкцией канальца и активной клубочковой секрецией вьіше
места препятствия. Причиной затрудненного оттока мочи по канальцам может бьіть пе-
ритубулярньїй склероз.
Рост кистьі почки постепенно приводит к атрофии почечной паренхимьі. При присое-
динении инфекции развивается интерстициальньїй нефрит и воспаление кистьі. Большие
кистьі вьізьівают также нарушения гемодинамики и уродинамики почки.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Во многих случаях (до 70%) кистьі почек имеют бессимптом-

ное течение и диагностируются лишь при возникновении осложнений, таких как нару
шение уродинамики, воспалительньїе процессьі почек, нефрогенная гипертензия, по-
чечная недостаточность, малигнизация.
Клинические проявлення возникают при кистах больших размеров или пара-
пельвикальньїх с нарушением оттока мочи от почки.
124
ГЛАВА 4
4.1. Аномалии развития лочек
Солитарная киста нижнего полюса почки. Ультрасонограмма
Д и а гн о с т и к а . Для диагностики кист почек применяют:

ультразвуковеє исследование почек (визуализируется округлое образование пони-
женной ахогенности, однородное, с меткими контурами) (рис. 4.14);
жскреторная урография (определяется серповидньїй дефект лоханки или чашечек,
а также картина раздвигания чашек с гладкими, ровньїми контурами);
компьютерная томография (определяется округлое образование с меткими, ров
ньїми контурами, пониженной зхогенности, с однородньїм содержимьім);
магнитно-резонансная томография (картина сходна с компьютерной томографией,
однако более точная и достоверная);
• почечная ангиография (на ангиограммах кистьі почек имеют характерний рисунок —
округлая, бессосудистая зона с просветлением).
При неосложненной кисте почки изменений в лабораторних методах обследования нет.

При воспалении кистьі в обідем анализе крови — лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной фор
мули влево, повишение СОЗ.
При почечной недостаточности — повишение уровня креатинина в плазме крови.
Д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я д и а гн о с т и к а : с опухолью почки (интермиттирующая, безболез-

ненная гематурия; изозхогенность, неоднородность структури, отсутствие метких кон-
туров при ультразвуковом исследовании, компьютерной томографии; патологическая
васкуляризация при ультразвуковом исследовании с доплером и при ангиографическом
исследовании).
Л е ч е н и е . При размерах кистн до 5 см, которая не нарушает уродинамику, — является

клинически бессимптомной, таким больньїм требуется динамическое наблюдение и УЗИ
1 раз в год.
125
ГЛАВА 4
УРОЛОГИЯ Аномалии развития оргаиов мочевой и мужской лоловой систем
При увеличении кистьі более чем на 1 см в год, с клиническими проявленнями, которая

нарушает уродинамику, и размером более 5 см с клиническими проявленнями, больньїм
требуется хирургическое лечение.
Наиболее надежньїм и малотравматичньїм методом лечения кист почек является пунк-
ция (чрескожная игнипунктура) с дренированием и позтапньїм склерозированием, жела-
тельно под ультразвуковьім контролем. Если пункционньїй канал проходит через почеч-
ную паренхиму или любьіе соседние органьї или полости, то таким больньїм должно вьіпол-
няться традиционное, открьітое хирургическое вмешательство — иссечение стенки К И С Т Ь І.
При малигнизации кистьі показана резекция почки или нефрзктомия.
Мультикистоз почки
Наблюдается в 1 % всех аномалий почек. При зтой аномалии практически вся почка пред
ставлена кистами. У взрослого человека зто всегда односторонняя аномалия. Мультики-
стозная почка не функционирует, сопровождается атрезией и недоразвитием мочеточни-
ка. Двусторонний мультикистоз у новорожденньїх несовместим с жизнью.
Дисплазия почек
Данная аномалия заключается в врожденном уменьшении почки в размерах с одно-
временньїм пороком развития ткани почки и снижением почечной функции.
Существуют две формьі дисплазии почки:
1. Рудиментарная почка.
2. Карликовая почка.
Рудиментарная почка — зто орган, которьій остановился в своем развитии на раннем зта-
пе змбрионального периода. При зтом вместо почки вьіявляется небольшая склеротиче-
ская масса размером 1-3 см или даже меньше. При исследовании в ней обнаруживают
остатки недоразвитьіх клубочков и канальцев.
Карликовая почка, кроме того, значительно уменьшена в размерах (2-5 см), имеетткань
с резким уменьшением в ней количества клубочков. Количество почечньїх сосудов также
значительно уменьшено. Мочеточник иногда бьівает заращен. Зта форма аномалии часто
осложняется нефрогенной артериальной гипертензией.
Чаиіечно-медуллярньїе аномалии
К зтой подгруппе аномалий структурьі почки относят мегакаликс, полимегакаликс, губча-
тую почку.
Сочетанньїе аномалии почек

Наибольшее клиническое значение в зтой группе имеют сочетания аномалий почек с пу-
зьірно-мочеточниковьім рефлюксом и инфравезикальной обструкцией. Такие сочетания
составляют до 20-30% аномалий почек. Очень важна своевременная диагностика соче-
танньїх аномалий. С зтой целью применяют комплекснеє урологическое обследование:
зкекреторную урографию, микционную цистоуретрографию, ультразвуковое исследо-
вание, радиоизотопньїе методьі обследования, почечную ангиографию. При вьіявлении
пузьірно-мочеточникового рефлюкса и отсутствии зффекта от консервативного лечения
прибегают к реконструктивной пластической операции с целью коррекции рефлюкса.
126
ГЛАВА 4
4.2. Аномалии развития мочеточников
УРОЛОГИЯ
Зто предупреждает прогрессирование пиелонефрита и хронической почечной недоста-

точности. При наличии инфравезикальной обструкции требуется лечение для восстанов-
ления нормального акта мочеиспускания.

Аномалии развития мочеточников встречаются относительно часто — около 20% по-
роков развития мочевой системьі. Чаще всего зти аномалии диагностируются в возрасте
до 10 лет. На II Всесоюзном сьезде урологов (1978 г.) бьіла принята следующая классифи-
кация:
I. Аномалии количества:
1) аплазия;
2) удвоение (утроение) полное и неполное.
II. Аномалии структурьі:

1) гипоплазия;
2) нейромьішечная дисплазия, ахалазия, мегауретер;
3) клапаньї мочеточника;
4) дивертикул мочеточника;
5) уретероцеле.
III. Аномалии расположения:

1) ретрокавальньїй;
2) ретроилиальньїй;
3) зктопия устья мочеточника.
IV. Аномалии формьі:

1) кольцевидньїй;
2) штопорообразньїй.
Аномалии количества мочеточников

Аплазия (агенезия) мочеточника
Очень редкий порок развития, встречается у 0,2 % больньїх с аномалиями почек и мо-
чевьіх путей. Двусторонний порок, как правило, сопряжен с двусторонней агенези-
ей почек и несовместим с жизнью. Односторонний порок также является составной
частью почечной аплазии. Иногда можно обнаружить мочеточник в виде фиброзного
тяжа или отростка, которьій заканчивается слепо. Потребность в лечении возникает
лишь при мочеточнике, заканчивающемся слепо, при развитии различньїх осложне-
ний. В таком случае необходимо провести оперативное лечение — удаление культи
127
ГЛАВА 4
Удвоение мочеточников
Самая частая аномалия развития моче-
точника и, как правило, связана с удво-
ением почек. Удвоение мочеточни
ков может бьіть полньїм (игеїег диріех)
и неполньїм (игеїег б$$и$) (рис. 4.15).
При полном удвоении оба моче-
точника идут отдельно к мочевому
пузьірю и открьіваются двумя устьями
(рис. 4.16). При зтом нижнєє устье со-
ответствует мочеточнику от верхней
лоханки. При неполном удвоении мо-
четочники на разном расстоянии от по-
чечной лоханки сливаются в один.
Аномалии структура
мочеточника
Гипоплазия мочеточника
Рис. 4.15. Ретроградная уретеропиелография:
Данная аномалия, как правило, сочетает- а — неполное удвоение правого мочеточника;
ся с гипоплазией соответствующей почки. б — полное удвоение правого мочеточника
Гипоплазированньїй мочеточник пред-
ставляет собой тонкую трубку за счет не-
доразвития мьішечньїх волокон. Просвет
его может бьіть облитерирован.
Лечение зависит от функционально-
го состояния соответствующей почки
и осложнений.
Нейромьішечная дисплазия
мочеточника
Наиболее частая и тяжелая аномалия
развития верхних мочевьіх путей. Зто
врожденное недоразвитие его ней-
ромьішечньїх злементов в сочетании
с узостью юкставезикального или ин-
трамурального отделов мочеточника. Рис. 4.16. Цистоскопическая картина.
Сочетание зтих двух факторов приво- Полное удвоение правого мочеточника
Классификация:
1 стадия — расширение нижнего отдела мочеточника (ахалазия);
2 стадия — расширение всего мочеточника (мегауретер);
3 стадия — уретерогидронефроз (расширение мочеточника и чашечно-лоханочной
системьі).
128
ГЛАВА 4
4.2. Аномалии развития мочеточкиков
Мегауретер: а — восходящая цистоуретерограмма; б — ультрасонограмма;

в — макропрепарат
дит к постепенному снижению тонуса и расширению мочеточника, сначала в нижнем его

отделе, а затем и на всем протяжении (рис. 4.17).
Аномалия чаще двусторонняя, в запущенньїх стадиях приводит к хронической почечной

недостаточности. Распознавание основьівается на характерной рентгенологической кар-
тине, данньїх УЗИ и компьютерной томографии.
Лечение в начальной стадии может бьіть консервативнеє, в следующих — оперативное:

пластические операции на самом мочеточнике. При полной потере тонуса мочеточника —
замещение мочеточника отрезком тонкой кишки, а при полной потере функции почки —
нефроуретерзктомия.
Урвтвроцвлв
Кистовидное вьіпячивание интрамурального отдела мочеточника в просвет мочевого пузьі-
ря, имеющее вид округлого образования сточечньїм отверстием на верхушке. Оно устлано
извне слизистой мочевого пузьіря, а изнутри — слизистой мочеточника. Диагностируется
у 1 на 500 новорожденньїх. У девочек — в 2-3 раза чаще, чем у мальчиков. Двустороннее
уретероцеле встречается у 20 % больньїх.
Втиология и патогенез. В подавляющем большинстве случаев патология вьізвана су-

жением устья мочеточника, что приводит к нарушению оттока мочи из мочеточника, пе-
рерастяжению последнего, повьішению давлення в чашечно-лоханочной системе почки.
Повьішенное давление и застой мочи в почечной лоханке приводят к нарушению кро-
воснабжения и развитию микробного воспаления почечной ткани (пиелонефрита), что
вьізьівает постепенное развитие нефросклероза (замещение нормальной почечной тка-
129
ГЛАВА 4
УРОЛОГИЯ Аномзлии развития оргзнов мочевой и мужской поговой систем
ни склерозированной). Вследствие нефросклероза почка теряет свои основньїе функ-

ции. Большое уретероцеле вьізьівает нарушение оттока мочи из почки, и обязательньїе
последствия зтого — хронический пиелонефрит, иногда — нефролитиаз. Встречаются
уретероцеле как солитарного (єдиного), так и удвоенного мочеточника. В последнем
случае оно всегда связано с мочеточником верхнего сегмента почки.
При полном удвоении почки в ряде случаев имеет место патология нижнего сегмента
мочеточника — пузьірно-мочеточниковьій рефлюкс: противоестественньїй заброс мочи
из мочевого пузьіря в мочеточник. Оба зтих состояния усиливают существующую пробле
му (каждое из них также приводит к пиелонефриту и атрофии почечной ткани).
Классиф икация уретероцеле:
1. Обьічное — при нормальном расположении устья мочеточника.

2. Зктопичное — при атипичном расположении устья мочеточника.
3. Одно- или двустороннее.
4. Уретероцеле удвоенного мочеточника.
Клиническая картина. Аномалия чаще односторонняя и при небольших размерах

протекает бессимптомно. Изредка єсть жалобьі на затрудненное мочеиспускание, свя-
занное с обструкцией уретероцеле внутреннего отверстия мочеиспускательного канала,
боли в животе или в поясничной области. Но чаще патология не проявляет себя клини-
чески до развития пиелонефрита. Последний имеет характерную клинико-лабораторную
картину (тупая, ноющая боль в пояснице, повьішение температури тела, лейкоцитурия,
пиурия, общая слабость и др.).
Большое уретероцеле у женщин может виступать через мочеиспускательний канал
(уретру) наружу, и тогда возникает парадоксальное сочетание симптомові задержка мо-
чеиспускания вследствие обструкции мочеиспускательного канала и недержание мочи,
которое происходит в результате спонтанного вьіделения ее непосредственно с уретеро
целе.
1. Цистоскопия (определяется булавовидное или округлое образование в области со-
ответствующего устья мочеточника с точечннм отверстием мочеточника на поверх-
ности, часто перистальтирующее).
2. Ультразвуковое исследование (определяется округлое тонкостенное жидкостное
образование в области мочепузьірного треугольника) (рис. 4.18).
3. Зкскреторная урография.
Рентгенологическая картина при уретероцеле зависит от функции пораженной почки
или сегмента почки. При пониженной функции уретероцеле проявляется на внутривен-
ннх урограммах дефектом наполнения в мочевом пузьіре, а при сохраненной функции
контрастируется булавовидное расширение окончания мочеточника.
Дифференциальная диагностика проводится с опухолью мочевого пузьіря (реша-

ющее значение имеет цистоскопия) и с конкрементом мочевого пузьіря (в большинстве
случаев диагностируется при ультразвуковом исследовании).
130
ГЛАВА 4
УРОЛОГИЯ
Лечение при больших уретероцеле

и при осложнениях оперативное —
необходимо провести иссечение уре
тероцеле и сшивание слизистьіх обо-
лочек мочеточника и мочевого пузьіря.
Альтернативой является транс-
уретральная резекция или инцизия
уретероцеле, которая считается «золо-
тьім стандартом» лечения данной пато-
логии. Под кратковременньїм ингаля-
ционньїм или внутривенньїм наркозом
резектоскопом, введенньїм в просвет
мочевого пузьіря, в стенке уретеро
целе формируется новое устье, фор
ма, размерьі и положение которого
обеспечивают свободньїй отток мочи
из мочеточника при малейшем риске
возникновения пузьірно-мочеточни- Рис. 4.18 Ультрасонограма мочевого пузьіря
кового рефлюкса. При полной потере вольного с правосторонним уретероцеле.
функции почки вследствие гидронеф- Визуализируется округлое тонкостенное
роза или нефросклероза показана не- жидкостное образование на правой нижней
фрзктомия. стенке мочевого пузьіря
Аномалии расположения мочеточника

Ретрокавальньїй мочеточник — зто порок, при котором верхняя треть правого
мочеточника спиралевидно спереди кзади охватьівает нижнюю полую вену. На уро-
граммах отмечают загиб правого мочеточника в среднем отделе. Симптомов может
и не бьіть, но если аномалия приводит к нарушению оттока мочи из почки, развивают-
ся хронический пиелонефрит, гидронефроз, нефролитиаз. В зтих случаях необходимо
оперативное лечение. При полной потере функции почки показана нефроуретерзкто-
мия.
Ретроилиальньїй мочеточник — расположение мочеточника позади подвздошньїх

сосудов. Зто очень редкий порок развития. При нарушении оттока мочи и пиелонефрите
показано оперативное лечение — пересечение мочеточника и восстановление его спе
реди от подвздошньїх сосудов. При полной потере функции почки показана нефроуре-
терзктомия.
Синдром яичковой веньї — пережимание правого мочеточника венами яичка. Встре-

чается очень редко.
Зктопия устья мочеточника — неправильнеє окончание мочеточника, когда вместо

мочевого пузьіря мочеточник может заканчиваться в мочеиспускательном канале, влага-
лище или шейке матки, промежности, прямой кишке, семенньїх пузьірьках. Чаще непра-
131
ГЛАВА 4
вильно заканчивается мочеточник, которьій отходит от верхней почечной лоханки при

удвоении. Основной симптом — недержание мочи при сохранении в то же время нор
мального акта мочеиспускания. Аномалию диагностируют путем осмотра, уретро- и ци-
стоскопии, зкскреторной урографии, компьютерной томографии.
Лечение всегда оперативное: при функциональном сохранении почки необходимо
вьіполнить пересадку мочеточника в мочевой пузьірь (уретероцистоанастомоз). При
гибели почечной паренхимьі необходимо вьіполнить нефроуретерзктомию или геми-
нефроуретерзктомию.
4.3. Аномалии развития мочевого пузьіря

Аномалии мочевого пузьіря — зто группа врожденньїх нарушений развития и строения
мочевого пузьіря.
Классиф икация:
• зкстрофия мочевого пузьіря;

• агенезия;
• удвоение мочевого пузьіря;
• мегацистис;
• аномалии урахуса;
• дивертикул мочевого пузьіря;
• врожденная контрактура шейки мочевого пузьіря (болезнь Мариона);
• гипертрофия мочепузьірного треугольника (межмочеточниковой складки);
избьіточность слизистой оболочки мочепузьірного треугольника;
• пузьірно-мочеточниковьій рефлюкс;
• нейромьішечная дисфункция мочевого пузьіря.
Зкстрофия мочевого пузьіря

Врожденное отсутствие передней стенки мочевого пузьіря и участка брюшной стенки.
Встречается в 1 случае на 10 000 новорожденньїх. У мальчиков наблюдается в 3 раза чаще.
Возникает вследствие неправильного развития клоаки или аллантоиса. Зкстрофия моче
вого пузьіря — сочетанная аномалия, составляющими которой являются аномалии раз
вития мочеполового тракта, опорно-двигательного аппарата, а иногда и тонкой кишки.
Классическая зкстрофия составляет 60 % пороков зтой группьі, у 10 % — встречаются зкс
трофия клоаки, верхнєє ущелье пузьіря, псевдозкстрофия, зкстрофия с удвоением. У 30 %
больньїх наблюдается зписпадия. Обьічно сочетается со значительньїм расхождением
лонньїх костей, у женщин — с расщеплением клитора, зписпадией, стенозом отверстия
влагалища, которое смещено кпереди, может встречаться удвоение матки. У мальчиков
частьіе двусторонние паховьіе грьіжи, крипторхизм, зписпадия. В 20 % случаев сопрово-
ждается вьіпадением прямой кишки. Верхние мочевьіе пути и почки обьічно имеют нор
мальнеє строение, но со временем нередко развиваетея уретерогидронефроз. Описаньї
семейньїе формьі.
132
ГЛАВА 4
УРОЛОГИЯ
Клиническая картина. Задняя стенка пузьіря, покрьітая красной гилеремированной

слизистой, вьіпячивается через дефект кожи и брюшннхмьішц наружу.Устья мочеточников
зияют. Пупок располагается над верхним краєм дефекта, но чаще отсутствует. Зкстрофию
сопровождает тотальная зписпадия. Проявляется циститом, недержанием мочи, пиурией.
Диагностика. Зкстрофия мочевого пузьіря диагностируется при внешнем осмотре

больного. Для вьіяснения состояния верхних мочевьіх путей показано проведение уль
тразвукового исследования и зкскреторной урографии.
Лечение. Лечение галько оперативное. Проводится пластика мочевого пузьіря местньїми

тканями или создание изолированного мочевого пузьіря из сегмента кишки. Наибольшее
значение имеют реконструктивно-пластические операции восстановления мочевого пузьіря
из местньїх тканей, которьіе желательно проводить уже в первьіе дни после рождения ребенка.
Дивертикул мочевого пузьіря

Дивертикул мочевого пузьіря — зто слепое мешкообразное вьіпячивание стенки мочево
го пузьіря. Анатомически дивертикул имеет шейку, тело и дно.
Зтиология и патогенез. Истинньїе дивертикули относятся к аномалиям развития мо-

чевой системи, но фактори зтого заболевания до сих пор не установлень!.
Стенка истинного дивертикуле состоит из всех слоев мочевого пузьіря, а ложного ди-
вертикула — галько из слизистой и подслизистой оболочек, которьіе вьіпячиваются из-за
дефекта пузьірнмх мьішц, позтому у ложного дивертикула отсутствует сфинктеровидное
образование, имеющее место у первинного дивертикула. Истинньїе дивертикули обьічно
одиночнне, редко встречаются 2-3 дивертикула; ложньїе, как правило, — множественньїе.
Истинньїе дивертикули встречаются в различннх участках мочевого пузьіря, но чаще
на задней и заднебоковой стенке. Нередко они расположенн около устья мочеточника,
а иногда устья мочеточников находятся непосредственно в дивертикуле. Истинньїе дивер
тикули в отличие от ложньїх соединяются с мочевим пузирем длинной шейкой, Ч Т О об-Ь-
ясняется наличием сфинктеровидного образования из мьішечного слоя мочевого пузьіря.
Размерьі дивертикулов зависят от степени нарушения уродинамики в нижнем мочевом
тракте и морфологических изменений в его стенке.
Ложньїе дивертикули, как правило, развиваются в результате длительного повьішения
интралюминального давлення в мочевом пузьіре вследствие затрудненного мочеиспу-
скания (инфравезикальная обструкция), например, при доброкачественной гиперплазии
предстательной железьі, сужениях мочеиспускательного канала и по другим причинам,
нарушающим уродинамику нижних мочевьіх путей.
Классиф икация: _________

а) первичньїй, или истинний (врожденннй), развивающийся вследствие аномалии
развития мочевой системьі (рис. 4.19);
б) вторичньїй (приобретенннй), являющийся осложнением инфравезикальной об-
струкции (рис. 4.20):
• неосложненннй;
• осложненний.
13 3
ГЛАВА 4
Клиническая картина. Клиническое

течение дивертикула мочевого пузьіря
зависит от длительности заболевания,
зтиологических факторов, локализа-
ции и наличия осложнений: инфекции,
конкрементов, опухолей. Клиническая
картина при атом заболевании раз-
нообразна и в большинстве случаев
асимптомная. Зто, в свою очередь, об-
условливает позднюю его диагностику.
Дивертикульї могут длительное время
оставаться необнаруженньїми.
Болевьіе проявлення возникают,
как правило, у больньїх с осложне-
Рис. 4.19 Истинньїе дивертикули мочевого ниями основного заболевания. Лока-
пузьіря. Восходящая цистограмма лизация их зависит от расположения
дивертикула в мочевом пузьіре. В не-
которьіх случаях дивертикульї, рас-
положенньїе непосредственно возле
устья мочеточника, способньї нару-
шать уродинамику верхних мочевьіх
путей за счет уростаза или рефлюкса.
В области почки они бьівают тупьіми,
постоянньїми, распирающими.
При больших размерах первичньїх
дивертикулов отмечается нарушение
мочеиспускания: струя мочи стано-
вится слабой, часть мочи, вместо того
чтобьі вьіводиться наружу, попадает
в дивертикул, а после завершення
Рис. 4.20 Множественньїе приобретенньїе
дивертикульї мочевого пузьіря. Восходящая мочеиспускания содержимое рас-
тянутого дивертикула возвращается
цистограмма
в мочевой пузьірь, возникает новьій
позьів и повторное опорожнение мо
чевого пузьіря (многоатапное мочеиспускание). В условиях застоя мочи в дивертикуле
нередко образуются конкрементьі, а иногда и опухоли, что может вьізьівать гематурию
и воспалительньїй процесе слизистой. Присоединение инфекции иногда дает пиурию
и лихорадку. Транзиторная или постоянная пиурия являетея признаком инфицирован-
ного дивертикула мочевого пузьіря. Наличие инфекции в мочевьіх путях значительно
изменяет клиническую картину заболевания и вьібор лечебной тактики.
Диагностика. Диагностические мероприятия у больньїх с дивертикулом мочевого пу

зьіря должньї предусматривать изучение анатомо-функционального состояния нижних
и верхних мочевьіх путей, наличие осложнений заболевания. Ультразвуковое исследо-
вание информативно в случаях, когда размерьі дивертикула превьішают 0,5 см. С его
помощью определяют: наличие дивертикула, локализацию, размерьі, толщину стенки
134
ГЛАВА 4
4.3. Аномалію развития мочевого пузиря
УРОЛОГИЯ
мочевого пузьіря и дивертикула и его содержимое. Изучение анатомии верхних моче-

вьіх путей предполагает вьіявление осложнений, чаще всего связанньїх с уростазом или
пузьірно-мочеточниковьім рефлюксом. Учитьівая то, что дивертикульї мочевого пузьіря
чаще всего расположеньї на боковой и задней стенке пузьіря, ультразвуковое сканиро-
вание желательно вьіполнять с использованием ректального датчика.
Рентгенологические методи исследования предполагают установить анатомо-
функциональньїе изменения в мочевом тракте, наличие рентгеноконтрастньїх конкре-
ментов и остатка мочи после мочеиспускания.
Обзорная урография предусматривает определить тени конкрементов и изменения
в мьішечно-костном аппарате.
Зкскреторная (инфузионная) урография дает возможность получения обьективной
информации о состоянии секреторно-вьіделительной функции почки, уродинамике
и анатомических особенностях верхних мочевьіх путей.
Цистоскопия используется у всех женщин с подозрением на дивертикул мочевого пу
зьіря. У мужчин данньїй метод обследования используется по особьім показанням. Зто
связано с инвазивностью исследования и вероятностью инфицирования нижних моче-
вьіх путей. Больньїм мужчинам с инфравезикальной обструкцией цистоскопия противо-
показана. При цистоскопическом обследовании мочевого пузьіря можно увидеть вход
в дивертикул в виде темного отверстия, вокруг которого складчатая слизистая обо-
лочка. Зта складчатость, а также периодическое замьїкание шейки отличают истинньїй
дивертикул от ложного. При первичном дивертикуле возможно наблюдать сокращение
его «сфинктера». Цистоскопия при использовании современньїх зндоскопов позволя-
ет провести ревизию слизистой оболочки дивертикула, а при необходимости — и био-
псию патологического участка.
Четкое представление о форме и размере дивертикула можно получить только с по-
мощью комплексного изучения нижних мочевьіх путей.
Уродинамическое обследование больньїх дивертикулом мочевого пузьіря позволяет
установить уродинамические нарушения нижнего мочевого тракта. Простейшим мето
дом изучения скорости потока мочи является урофлоуметрия. Цистометрия позволяет
изучить сократительную функцию детрузора мочевого пузьіря, его интралюминальное
давление в зависимости от обьема мочи.
Основньїми лабораторньїми тестами являются общий анализ мочи, анализ мочи
на скрьітую лейкоцитурию, определение микрофлорьі мочи и ее чувствительность к ан-
тибиотикам, определение креатинина в сьіворотке крови.
Комплексньїй подход к диагностике дивертикула мочевого пузьіря дает возможность
постановки точного диагноза, осложнений заболевания и определить лечебную тактику
в соответствии с функциональньїми и анатомо-морфологическими изменениями моче-
вьіх путей.
Лечение. Лечебная тактика у больньїх с дивертикулом мочевого пузьіря бьівает вьіжи-

дательная (динамическое наблюдение или консервативная терапия) и хирургическая.
Консервативное лечение позволяет, не удаляя дивертикул и его зтиологические факторьі,
уменьшить риск или избежать возможньїх осложнений основного заболевания и улуч-
шить качество жизни больного. Своевременное хирургическое лечение должно преду-
сматривать удаление зтиологических факторов основного заболевания, дивертикула
и улучшить уродинамику.
135
ГЛАВА 4
Аномалии развития органов мочевой и мужской половой систем
Вьібор лечебной тактики зависит от функционального состояния мочевьіх путей, почек,

степени нарушения уродинамики, наличия сопутствующих заболеваний.
П оказання к вьібору вьіжидательной П оказання к хирургическому

тактики: вмешательству:
• наличие неосложненного дивертикула • наличие осложненного дивертикула

мочевого пузьіря. мочевого пузьіря (уростаз в верхних
мочевьіх путях, хроническая задер-
жка мочеиспускания и т.д.).
Лечение больньїх первичньїм дивертикулом без осложнений со стороньї мочевой систе-

мьі — консервативнеє. Оно заключаетея в тщательном динамическом наблюдении с ис-
пользованием мер, направленньїх на борьбу с мочевой инфекцией и предупреждение
возникновения осложнений. Больньїе подлежат диспансерному наблюдению, которое
предусматривает проведение контрольньїх обследований 1 раз в год.
Прогрессирование болезни, уродинамических нарушений в мочевьіх путях, уменьшение
секреторно-вьіделительной функции почки в динамике, снижение качества жизни вольно
го должно предусматривать оперативное лечение. Вьібор метода хирургической коррек-
ции дивертикула мочевого пузьіря зависит от уровня и глубиньї пораження мочевьіх путей,
функционального состояния паренхимьі почек и наличия сопутствующих заболеваний.
Лечение больньїх первичньїм, осложненньїм дивертикулом мочевого пузьіря — опера
тивное. Оно заключаетея в удалении дивертикула, восстановлении уродинамики и устра-
нении осложнений. В случаях, когда первичньїй дивертикул мочевого пузьіря обусловил
уретерогидронефроз терминальной степени — показано удаление почки (нефрзктомия).
После оперативного лечения предлагаетея динамическое наблюдение, направленное
на определение степени восстановления уродинамики, борьбу с инфекцией мочевого
тракта и предупреждение ее возникновения. Больньїе подлежат ежегодному обследова-
нию в течение 3-х лет.
Избьіточность слизистой оболонки мочепузьірного треугольника

Избьіточность слизистой оболонки мочепузьірного треугольника — редкий порок раз-
вития, при котором слизистая оболонка нависает над шейкой мочевого пузьіря, образуя
клапан, которьій мешает оттоку мочи. Сопровождается обструктивной симптоматикой
различной степени. Лечение оперативное при наличии задержки мочеиспускания или
осложнений (уретерогидронефроз, конкрементообразование, пузьірно-мочеточниковьій
рефлюкс).
Контрактура шейки мочевого пузьіря

Контрактура шейки мочевого пузьіря (болезнь Мариона) — избьіточное развитие соеди-
нительной ткани в подслизистом и мьішечном слоях в области шейки пузьіря. Сопрово
ждается обструктивной симптоматикой различной степени. Лечение оперативное при
наличии задержки мочеиспускания или осложнений (уретерогидронефроз, конкремен
тообразование, лузьірно-мочеточниковьій рефлюкс).
136
ГЛАВА 4
УРОЛОГИЯ
Аномалии урахуса
Персистирование урахуса (незаращение мочевого протока), открьітого протока аллан-

тоиса, обг>ясняется недостаточной облитерацией урахуса. Урахус обьічно закрьівается
на 4-5-м месяце змбриональной жизни. Частота персистирования урахуса среди детских
вскрьггий — 1 случай на 7610, кист урахуса — 1 случай на 5000.
Незаращение урахуса может бьіть полньїм или частичньїм. Содержимое кист урахуса —
серозная или серозно-кровянистая жидкость, стенки представлену соединительной тка
нню с примесью гладкомьішечньїх клеток, вьістланьї переходньїм зпителием. Большие ки-
стьі вьістланьї уплощенньїм зпителием, мьішечньїх клеток не содержат.
Лечение. При полном незаращении урахуса показано хирургическое лечение в первьіе

дни или месяцьі жизни, при неполном — начиная с 1-го года жизни.
Пузьірно-мочеточниковьій рефлюкс
Врожденное или приобретенное заболевание, характеризующееся обратньїм движени-
ем мочи из мочевого пузьіря в мочеточник и в полостную систему почки. Зта патология
встречается чаще в детском возрасте. Пузьірно-мочеточниковьій рефлюкс развивает-
ся в тех случаях, когда длина интрамурального отдела мочеточника слишком короткая.
Обьічно при зтом мочеточник расположен более латерально.
Зтиология и патогенез. По данньїм разньїх авторов, пузьірно-мочеточниковьій ре

флюкс в 30-60% является причиной возникновения пиелонефрита. Происходит зто бла-
годаря нарушению оттока мочи из верхних мочевьіх путей, что создает благоприятньїе
условия для возникновения и прогрессирования микробно-воспалительного процесса.
Результатом такого воспаления, а также постоянного повьішенного внутрилоханочного
давлення, становится сморщивание паренхимьі почки, хроническая почечная недоста-
точность, артериальная гипертензия.
Большее количество заболеваний почек связано с нарушением уродинамики в моче-
вом тракте. Верхние мочевьіе пути обеспечивают звакуаторную функцию мочи из почки
в мочевой пузьірь. В свою очередь, нижние мочевьіе пути накапливают, удерживают и вьі-
водят ее наружу. Тесная связь верхних и нижних мочевьіх путей во многих случаях под-
тверждается наличием патологии в пузьірно-мочеточниковом сегменте при нарушении
уродинамики в мочеточнике.
Вторичная природа пузьірно- мочеточникового рефлюкса связьівается с наличием па
тологии нижнего мочевого тракта и приобретенньїми изменениями в устье мочеточника
(травматического, воспалительного, лучевого характера и др.). Нейрофизиологические
исследования доказали, что причиной пузьірно-мочеточникового рефлюкса могут бьіть
нейрогенньїе изменения мочевого пузьіря.
Как правило, пузьірно-мочеточниковьій рефлюкс встречается в детском и юношеском
возрасте. Частой его причиной является недостаточное развитие сфинктерного аппарата
устья мочеточника. Первичньїй пузьірно-мочеточниковьій рефлюкс может бьіть результа
том конфликта между мочеточником и каналом вольфова протока.
Пузьірно-мочеточниковьій рефлюкс также может развиться вследствие вьісокого дав
лення при мочеиспускании, что появляется при наличии клапанов задней уретру, в не-
137
ГЛАВА 4
УРОЛОГИЯ Аномалии развития органов мочевой м мужской лоловой систем
которьіх случаях при нейрогенном мочевом пузьіре и детрузорно-сфинктерной дисси-

нергии. Кроме того, пузьірно-мочеточниковьій рефлюкс может развиться при удвоении
мочевьіх путей, при котором почка дренируется двумя мочеточниками. У детей с зктопи-
ческим уретероцеле может наблюдаться неправильнеє развитие интрамурального отде-
ла мочеточника, что приводит к пузьірно-мочеточниковому рефлюксу.
У детей с актопией мочеточника, при которой устье расположено в шейке мочевого пу-
зьіря, может наблюдаться пузьірно-мочеточниковьій рефлюкс в верхнюю часть мочеточ
ника. Пузьірно-мочеточниковьій рефлюкс также может появиться после хирургического
вмешательства на мочевом пузьіре. Например, если в ходе операции рассекается моче-
пузьірньїй треугольник, ато может способствовать ретракции устья, что приводит к раз-
витию пузьірно-мочеточникового рефлюкса.
Патоморфологические исследования доказали, что причиной пузьірно-мочеточнико
вого рефлюкса являетея порок развития пузьірно-мочеточникового сегмента. В нор-
ме он представляет собой своеобразньїй клапан, в котором передняя, почти лишенная
мьішечньїх волокон стенка интрамурального отдела при повьішении внутрипузьірного
давлення прикасается к задней мьішечной стенки, что в момент мочеиспускания препят-
ствует регургитации мочи в мочеточник. Сфинктерньїй аппарат устья формируетея цирку
лярними мьішечньїми волокнами, расположенньїми в дистальном отделе нижнего отдела
мочеточника, и продольньїми мьішцами, которьіе переходят на стенку мочевого пузьіря,
но не достигают треугольника. Зластичность и мьішечньїй тонус помогают неизмененному
мочеточнику адаптироваться к изменяющимся об-ьему мочевого пузьіря и давлення в нем.
Патоморфологические исследования вьіделяют несколько разновидностей врожденньїх

аномалий развития пузьірно-мочеточникового сегмента:
• Гипоплазия (апителиальная гипоплазия) — сегментарное или тотальное недораз-
витие мочеточника.
• Гипоплазия и ап л ази я мьішечной оболонки — отсутствие мьішечньїх волокон.
• Д и сп л а зи я мьішечной оболонки пузьірно-мочеточникового сегмента характеризу-
етея разнообразием длиньї мьішечньїх волокон и неправильной их ориентацией от-
носительно просвета мочеточника.
Н е й р о м ь іш е ч н а я диспл азия — комбинированная аномалия развития мьішечньїх
и нервньїх алементов стенки дистального отдела мочеточника с резким уменьшени-
ем количества последних по сравнению с нормой.
• К ол л аген о в о -ф и б р о зн ая ги п е р тр о ф и я — избьіточное развитие соединительной
ткани, слизистой оболонки и ее подслизистой при нормальном или уменьшенном
просвете пузьірно-мочеточникового сегмента и часто — гипоплазии его мьішечной
оболонки.
Ф и б р о зп и тел и ал ь н а я д и с ам б р и о п л а зи я характеризуетея наличием нескольких
(до 20), различньїх по размерам полостей — каналов, вьіетланньїх апителием и окру-
женньїх незрелой соединительной тканью.
Отмечаются также аномалии развития стенки терминального отдела мочеточника,

ереди которьіх можно вьіделить:
А н ги о м а то зн ь їй м о ч е т о ч н и к — стенка мочеточника, которая, как правило, имеет
нормальньїй просвет, представлена коллагеновой соединительной тканью с много-
численньїми растянутьіми кровью капиллярами и венулами, которьіе равномерно
138
ГЛАВА 4
УРОЛОГИЯ
располагаются по окружности поперечного среза лоханочно-мочеточникового сег

мента.
• К ав е р н о зн ая ге м а н ги о м а — сосудистое образование, которое локализуется в од-
ной из оболочек стенки лоханочно-мочеточникового сегмента и состоит из тесно рас-
положенньїх тонкостенньїх сосудов большого диаметра, разделенньїх тонкими про-
слойками зрелой соединительной ткани.
• К лапан л о х а н о ч н о -м о ч е то ч н и ко в о го сегм ента — полипообразньїй вьірост, ко-
торьій имеет ножку и вьіступает в просвет. Клапан образован всеми слоями стенки
• Р асщ епл ение л о х а н о ч н о -м о ч е то ч н и ко в о го сегм ента — разделение мочеточника
в области лоханочно-мочеточникового сегмента на 2 или 3 настоящих канала, кото-
рьіе нередко имеют общую адвентициальную или мьішечную оболонку.
• Д и в е р т и ку л л о х а н о ч н о -м о ч е то ч н и ко в о го сегм ента — очаговое мешкообразное
вьіпячивание стенки терминального отрезка мочеточника, которое чаще сопрово-
ждается гипоплазией ее мьішечной оболонки.
• У р етер о ц ел е — кистовидное расширение внутрипузьірного отрезка мочеточника,
которьій вьіпячивается в полость мочевого пузьіря и нередко достигает значитель-
ной величиньї.
• З кто п и я устья м о ч е т о ч н и ка — аномальное расположение устья мочеточника с ло-
кализацией его вне мочевого пузьіря или в пузьіре, но не в обьічном месте.
Существует достаточно много зтиологических факторов, вьізьівающих обратное затека-

ние мочи из мочевого пузьіря в мочеточник, но для возникновения рефлюкса все они
должньї сопровождаться нарушением нормального анатомо-физиологического состоя-
ния мочеточниково-пузьірного сегмента.
Среди врожденньїх аномалий чаще обнаруживают: расширение устья мочеточника, ла
теральную его зктопию, значительное укорочение или полное отсутствие интрамураль-
ного отдела мочеточника, нарушение проходимости пузьірно-мочеточникового сегмента.
При удвоении мочеточника, уретероцеле, а также в тех случаях, когда мочеточник открьі-
вается в области дивертикула мочевого пузьіря — в зтих случаях мочеточник при впаде-
нии в мочевой пузьірь не имеет нормального связочного и мьішечного аппарата.
Значительную роль в нарушении функции мьішечной ткани, расположенной в области
устья мочеточника, играет инфекция мочевьіх путей. Гипертрофические изменения мьі
шечной оболонки мочеточника вьіявлено преимущественно у больньїх с травматическими
повреждениями его стенки. Для них характерно сохранение мьішечной оболонки или неко-
торое увеличение ее размеров на фоне разрастания вокруг нее пучков коллагеновьіх муфт.
У больньїх зтой группьі мьішечная оболонка составляет около 50 % всей толщиньї стенки.
а) первичньїй, или врожденньїй (латерализация и зияниеустья, короткий подслизистьій
отдел мочеточника, реже — парауретеральньїй дивертикул, уретероцеле);
б) вторичньїй, или приобретенньїй (являющийся осложнением любой болезни, травмьі
устья мочеточника и др.).
Пузьірно-мочеточниковьій рефлюкс делится на рефлюкс низкого и вьісокого давлення.
Рефлюкс низкого давлення (пассивньїй) — зто обратное движение мочи, которое развива-
ется при заповнений мочевого пузьіря. Рефлюкс вьісокого давлення (активньїй) — зто об-
139
ГЛАВА 4
ратное движение мочи из мочевого пузьіря в мочеточник, которое развивается во время

мочеиспускания. Пузьірно-мочеточниковьій рефлюкс может развиваться при заполнении
мочевого пузьіря, мочеиспускании или в обоих случаях.
Классификация пузьірно-мочеточникового рефлюкса по рентген-признакам:

По степени вьіраженности заброса рентгеноконтрастного вещества самой распростра-
ненной классификацией пузьірно-мочеточникового рефлюкса сегодня является класси
фикация Хейкеля - Парккулайнена (1966). По данной классификации существует 5 степе-
ней пузьірно-мочеточникового рефлюкса:
1. Заброс рентгеноконтрастного вещества в дистальньїй отдел мочеточника (тазовьій
цистоид) без изменения его диаметра.
2. Заполнение рентгеноконтрастньїм веществом мочеточника и чашечно-лоханочной
системьі. Мочеточник и чашечно-лоханочная система не расширеньї.
3. Умеренное расширение мочеточника с пиелозктазией и увеличением чашек почки.
4. Вьіраженное расширение и коленовидньїе изгибьі мочеточника, деформация по-
лостной системьі почки. Отмечается вторичное сморщивание паренхимьі почек.
5. Гидроуретер и резкое истончение паренхимьі почки.
Клиническая картина. Зависит от степени нарушения уродинамики, длительности за-

болевания, одно- или двустороннего пораження почек и наличия осложнений: инфекции,
конкрементообразования и т.п. Клиническая картина разнообразна и в большинстве слу-
чаев в компенсированной стадии асимптоматична. Зто, в свою очередь, обусловливает
позднюю его диагностику.
Клинические проявлення пузьірно-мочеточникового рефлюкса чаще обусловленьї
присоединением инфекции мочевьіх путей и рефлюкс-уропатии. Первьіми клинически-
ми проявленнями пузьірно-мочеточникового рефлюкса является рецидивирование
хронического пиелонефрита, а также знурез. При пузьірно-мочеточниковом рефлюксе
часто отмечаются боли внизу живота или в пояснице, сопровождающиеся повьішением
температурьі тела, которьіе появляются во время обострений хронического пиелонефри
та. Данньїе клинические проявлення характерньї для пассивного и пассивно-активного
пузьірно-мочеточникового рефлюкса. Характерньїми и первоочередньїми признаками
активного пузьірно-мочеточникового рефлюкса являются лейкоцитурия и протеинурия
в общих анализах мочи. Причем очень часто первьіе признаки заболевания возникают
после перенесенньїх гриппа, кори, пневмонии и не сопровождаются повьішением темпе
ратурні тела и болями в животе.
Гораздо реже клинической картиной пузьірно-мочеточникового рефлюкса бьіло толь-
ко ночное недержание мочи или дневное с лейкоцитурией без повьішения температурні
тела. Отмечаются такие клинические проявлення пузьірно-мочеточникового рефлюкса,
как повьішение артериального давлення, отставание в физическом развитии. Данньїе кли
нические признаки характерньї для тяжелой рефлюкс-уропатии, что является причиной
примерно 1/3 случаев хронического пиелонефрита. Такие клинические проявлення сви-
детельствуют о глубоких патологических изменениях в паренхиме почек.
Характер болевьіх проявлений бьівает разнообразньїм. В области почки они бьівают
тупьіми, постоянньїми, распирающими, которьіе проявляются в виде почечной колики.
Между вьіраженностью болевьіх ощущений и степенью анатомических изменений пря-
мой зависимости не существует. На вьісоте боли может иметь место тошнота, рвота, по-
140
ГЛАВА 4
4.3. Аномалии рззвития мочевого пузьіря
УРОЛОГИЯ
вьішение температурні тела, что указьівает на осложнение течения болезни. В случаях

наличия рефлюкса вьісокого давлення при мочеиспускании больньїе нередко отмечают
коликоподобньїе болевьіе проявлення в пояснице, связанньїе с повьішением интралюми-
нального давлення в верхних мочевьіх путях.
Присоединение инфекции в верхних мочевьіх путях чаще встречается у больньїх с реф-
люкс-гидроуретером. Зто вьізьівает повьішение температурні тела, нногда с лихорадкой.
Транзиторная илн постоянная пиурия является признаком инфицированного гидроурете-
ра. Повьішение интралюминального давлення в верхних мочевьіх путях вьізьівает лоханоч-
но-почечньїе рефлюксьі, проникновение инфекции в интерстициальную ткань почки. На-
личие инфекции в почке накладьівает специфические изменения на клиническую картину,
течение патологического процесса и вьібор лечебной тактики. Клинические проявлення
при поражений нижних мочевьіх путей характеризуются и наличием дизурических жалоб.
Пузьірно-мочеточниковьій рефлюкс непосредственно или в сочетании с инфекцией моче-
вьіх путей может привести к повреждению почки, что получило название «рефлкжс-уропатия».
Гематурия у больньїх с рефлюкс-гидроуретером возникает в результате повьішения
внутрилоханочного давлення и разрьіва форникальньїх зон. В более поздних стадиях
рефлюкса, когда возникают глубокие структурньїе изменения в почке, нарушение и руб-
цевание форникального аппарата, гематурия может бьіть обьяснена кровотечением
из увеличенньїх венозньїх сосудов вследствие стаза мочи.
Диагностика. Диагностические мероприятия у больньїх с уропатией, обусловленной

пузьірно-мочеточниковьім рефлюксом, должньї предусматривать изучение уродинамики
верхних и нижних мочевьіх путей, секреторно-вьіделительной функции паренхимьі почки,
которая должна оцениваться комплексно с целью полного представлення об изменениях
паренхимьі со стороньї пораженной и контралатеральной почки.
Основньїе методьі диагностики: Дополнительньїе методьі диагностики:
1) общий анализ крови; 1) статическая радиоизотопная

2) общий анализ мочи; ренография;
3) бактериологическое исследование мочи; 2) динамическая реносцинтиграфия;
4) уровень креатинина плазмьі крови; 3) анализ мочи по Нечипоренко;
5) ультразвуковое исследование почек; 4) анализ мочи по Зимницкому (при
двустороннем поражений).
6) обзорная урография;
7) акскреторная урография;
8) восходящая и микционная уретроцисто-
грамма;
9) диурезная урография.
Наиболее важньїми и информативньїми методами диагностики пузьірно-мочеточниково-

го рефлюкса являются рентгенологические методьі исследования. Они позволяют опреде-
лить наличие или отсутствие самого рефлюкса, а также отразить влияние пузьірно-моче-
точникового рефлюкса на паренхиму почки. Зкскреторная урография — ценньїй по обг>-
ему информации метод диагностики, позволяющий определить и оценить вьіраженность
141
ГЛАВА 4
и характер пораження почек при пузьірно-моче-

точниковом рефлюксе, как функционального, так
и морфологического характера.
Определение инфравезикальной обструкции
и пузьірно-мочеточникового рефлюкса проводит-
ся с помощью восходящей и микционной уретро-
цистограммьі. Степень нарушения уродинамики
в нижних мочевьіх путях оценивается путем про
ведення урофлоуметрии индекса и определение
количества остаточной мочи.
Ретроградная пиелография показана только
в день операции по строгим показанням в связи
с возможностью инфицирования мочевьіх путей.
Вьіполняют ретроградную пиелографию в слу-
чаях, когда по данньїм зкскреторной урографии
невозможно судить об анатомо-функциональньїх
изменениях в верхних мочевьіх путях. Для предот-
вращения возникновения пиеловенозного реф
люкса, исследование проводится под контролем
алектроннооптического преобразователя, что по-
Рис. 4.21 Правосторонний пузьір- зволяет вьібрать наиболее удобньїй момент для
но-мочеточниковьій рефлюкс. рентгенографии.
Восходящая цистограмма Цистография является основньїм методом диа-
гностики пузьірно-мочеточникового рефлюкса
(рис. 4.21). Зто исследование определяет наличие самого рефлюкса, показьівает его сте
пень. Цистографию можно проводить путем восходящего наполнения мочевого пузьіря
контрастньїм веществом с помощью трансуретральной катетеризации мочевого пузьіря.
Микционная цистоуретрография — метод, которьій позволяет получить изображение
профиля мочеиспускательного канала. Рентгеновские снимки делаются при мочеиспуска-
нии и непосредственно после него. Проведение зндоскопического исследования при пу-
зьірно-мочеточниковом рефлюксе предполагает оценку состояния мочеиспускательного
канала и мочевого пузьіря, вьіявление заболевания, которое может обусловить вторич-
ньій рефлюкс, характеристику аномалий треугольника Льето. Ультразвуковая диагностика
позволяет наблюдать за пузьірно-мочеточниковьім рефлюксом во время наполнения мо
чевого пузьіря, но использование зтого метода до сих пор остается скрининговьім.
При оценке состояния мочеточниково-пузьірного сегмента учитьівается локализация
устья мочеточника, его форма, длина подслизистого тоннеля мочеточника, используемьіх
в качестве прогностических показателей для решения вопроса об исчезновении пузьір
но-мочеточникового рефлюкса под влиянием консервативной терапии. Анализ зндоско-
пических методов в сочетании с данньїми рентгено-радиографических исследований яв
ляется основанием для отбора больньїх, подлежащих консервативному лечению, а также
для определения показаний к оперативному вмешательству.
Лечение. Лечение пузьірно-мочеточникового рефлюкса представляет собой сложную

задачу. При первичном рефлюксе І и II степени лечение в основном консервативное. Важ-
нейшим является лечение хронического пиелонефрита с соблюдением режима частьіх
142
ГЛАВА 4
4.3. Аномалии развития мочевого пузиря
УРОЛОГИЯ
принудительньїх мочеиспусканий через 1,5-2 часа с целью предупреждения обратного

заброса мочи в верхние мочевьіе пути. Вьісокие степени рефлюкса — III, IV, V — со скле-
ротическими изменениями в паренхиме почек, деформацией чашечно-лоханочного ком
плексе и развитием мегауретера — подлежат оперативному лечению. Частьіе обострения
хронического пиелонефрита склоняют вьібор в тактике лечения рефлюкса в пользу опе
ративного. Вторичньїй пузьірно-мочеточниковьій рефлюкс на первом зтапе лечения пред-
полагает устранение причиньї, вьізвавшей заболевание. Устранение инфравезикальной
обструкции, лечение нейрогенной дисфункции мочевого пузьіря, хронического цистита,
проктологических патологий нередко приводит к исчезновению рефлюкса или снижению
его степени и активности хронического пиелонефрита. У мальчиков инфравезикальная
обструкция представлена клапаном или стенозом задней уретрьі, гипертрофией семенно-
го бугорка, у девочек — стенозом дистального отдела уретрьі (меатостеноз).
Лечение инфравезикальной обструкции — зндохирургическое. Под обідим наркозом

проводится деструкция клапана, или злектрорезекция стенозированного участка уретрьі
или меатотомия. Мочевой пузьірь на 5-7 дней дренируется катетером Фоли, диаметр ко-
торого соответствует возрастному диаметру уретрьі ребенка.
При обнаружении нейрогенной дисфункции мочевого пузьіря проводят комплексную
терапию, включающую медикаментозное и физиотерапевтическое лечение в зависимо-
сти от его формьі.
Гипорефлекторная форма требует назначения злектрофореза с 0,05 % раствором про-
зерина на область мочевого пузьіря в течении 10-14 дней. При гиперрефлекторной фор-
ме назначают спазмолитические препаратьі в течение 4 недель и злектрофорез с 0,1 %
раствором атропина в течение 12 дней.
Лечение больньїх с проктологической патологией заключается в назначений диетьі,
богатой растительной клетчаткой. При вьіраженньїх хронических запорах применяются
ежедневньїе очистительньїе клизмьі курсами по 2 недели каждого месяца и злектрости-
муляция прямой кишки (аппарат «Амплипульс») с использованием анальньїх злектродов
в течение 10-14 дней.
Существует два метода хирургического лечения: органоудаляющий (нефрзктомия)
и органосохраняющие операции (пластические, реконструктивньїе и т.д.). Технические
вариантьі пересадки мочеточника в мочевой пузьірь отличаются: во-первьіх, по типу
анастомоза («бок в бок», «конец в бок», или «латеро-латеральньїй»), во-вторьіх, в зави-
симости от вариантов создания механизмов антирефлюксной защитьі верхних мочевьіх
путей. При склеротических изменениях, начавшихся в почечной паренхиме, предпо-
чтение отдается оперативному методу лечения. Цель хирургического лечения больньїх
с пузьірно-мочеточниковьім рефлюксом — сохранение функциональной способности
паренхимьі почки и профилактика хронической почечной недостаточности, путем вос-
становления пассажа мочи по мочевому тракту. Зтапность хирургических вмешательств
должна учитьівать индивидуальньїе изменения мочеточников, паренхимьі почки. При
наличии патологии в пузьірно-мочеточниковом сегменте восстановление уродинамики
начинают с нижних мочевьіх путей.
Нефрзктомия при двустороннем гидроуретере должна бьіть обоснована с учетом
функционального состояния контралатеральной почки и применяется только по жиз-
ненньїм показанням. При двусторонней патологии сначала вьіполняется корректирую-
щая операция на стороне почки, которая лучше функционирует. Терминальньїй инфици-
143
ГЛАВА 4
рованньїй гидроуретер, грозящ ий бактериемическим состоянием, — является абсолют

ни м показанием к нефрзктомии.
Вместе с зтим, тщательное сопоставление результатов ком плексного обследования,
м акроскопическое состояние почки во время операции в некоторьіх случаях позволя-
ют сохранить почку, несмотря на ее предельно низкие функциональньїе возможности,
с расчетом на вьіделительную функцию, что имеет значение в поддержании гомеостаза
организма в условиях вьіраженной почечной недостаточности. В зто время оператив-
ньіми пособиями, которьіе дают вьісокий процент положительньїх результатов (от 95
до 97 %), являются антирефлюксньїе операции: Грегуара, Леатбеттера - Политано, Козна
и Жиля - Вернета, Возианова - Стаховского (интрауретеральное моделирование моче-
точника). Принцип зтих операций заключается в удлинении подслизистого отдела мо-
четочника.
В послеоперационном периоде большое внимание уделяется лечению пиелонефри-
та, направленному на злиминацию м икробного возбудителя и повьішение реактивности
организма. Антибактериальное лечение проводится с учетом чувствительности м икро-
флорьі мочи к антибактериальньїм препаратам.
Прогноз — благоприятньїй.
Дисфункции мочевого пузьіря

К нарушениям функции мочевого пузьіря неорганического генеза относятся нарушения
мочеиспускания, появляющиеся в результате нарушений сокращения стенки мочевого
пузьіря и сфинктера уретрьі при полном сохранении анатомической целостности и при
отсутствии анатомических обструктивних изменений мочевьіх путей. Чаще всего встреча-
ется так назьіваемьій гиперактивньїй (гиперрефлекторньїй) мочевой пузьірь, при котором
отмечаются чрезмерньїе незаторможенньїе сокращения стенки пузьіря.
Зтиология и патогенез. Основньїми факторами возникновения незаторможенного

мочевого пузьіря является ослабление тормозящего контроля вьісших нервньїх центров
за рефлексом сокращения мьішцьі, вьіталкивающей мочу, и чрезмерное раздражение зле-
ментов рефлекторной дуги мочевого пузьіря. При зтом нарушения уродинамики имеют
функционально-обструктивньїй характер, сущность которого заключается в дискоорди-
нации действия между возникающими спонтанньїми сокращениями мьішцьі, вьіталкива-
ющей мочу, и расслаблением сфинктерного аппарата. Нарушения функции мочевого пу
зьіря при его нейрогенной слабости также связаньї с возбудимостью нейрорефлекторной
дуги и касаются преимущественно фазьі накопления. Нарушение скорости опорожнения
является результатом низкого тонуса детрузора.
Классификация. Различают 2 основньїе формьі зтих расстройств:

1) гиперрефлекторньїй (незаторможенньїй) мочевой пузьірь;
2) гипорефлекторньїй мочевой пузьірь.
1. Жалобьі — учащенное мочеиспускание мальїми порциями, недержание мочи, ноч-
ное недержание мочи, затрудненное мочеиспускание, редкое мочеиспускание боль-
шими порциями, чувство неполного опорожнения мочевого пузьіря.
144
ГЛАВА 4
УРОЛОГИЯ
2. Анамнез.
3. Клиническое обследование:
a) общий анализ мочи и крови (обязательно);
b ) биохимический анализ крови (обязательно);
c) посев мочи на микрофлору (при необходимости).
4. Уродинамическое обследование:
a) урофлоуметрия (обязательно);
b ) цистометрия (при необходимости).
5. Цистография и микционная цистография (обязательно).
6. Обзорная и зкскреторная урография (обязательно).
7. Ультразвуковое исследование почек, мочевого пузьіря с исследованием остаточной
мочи (обязательно).
8. Цистоскопия (при необходимости).
9. Ведение дневника мочеиспусканий (отмечается количество мочеиспусканий, обьем
вьіпитой жидкости, обнем мочеиспускания, наличие затрудненного мочеиспускания,
наличие императивньїх позьівов, зпизодов недержання мочи) — обязательно.
Лечение
Направлено на нормализацию сокращения мочевого пузьіря, а также на лечение ослож-
нений (цистит, пиелонефрит, почечная недостаточность).
1. При гиперрефлекторном мочевом пузьіре — М-холиноблокаторн:

a) оксибутинин (дети после 5 лет) 1 табл. (5 мг) 3 раза в день, индивидуально (от 2
недель и дольше);
b ) толтеродин (больньїе после 18 лет) 1 табл. (2 мг) 2 раза в день, индивидуально (от
2 месяцев и дольше);
c) солифенацин — наиболее современньїй препарат для пациентов старше 18 лет.
Используется длительно по 5-10 мг/день.
2. При гипорефлекторном мочевом пузьіре:
a) а-адреноблокаторьі:
• пирроксан 1 табл. (0.015 г) 3 р. в день, длительно;
• тамсулозин 1 табл. (0,4 мг) 1 р. в день, длительно.
b ) производньїе хлорфениламиновой кислотьі:
• баклофен (15 мг) 3 р. в день, индивидуально.
3. Злектростимуляция мочевого пузьіря — длительно, курсами. Злектростимуляция мо
чевого пузьіря аппаратом «Амплипульс». Режим работьі 1, род работ 2, частота 70 Гц,
модуляция 100%, посьілка-пауза: 4 -6 секунд, время — 15 минут, злектродьі: крест-
цовьій отдел и над лоном. Злектростимуляцию проводят на пустом мочевом пузьіре.
4. Лазеротерапия — длительно, курсами. Курслазеротерапии в началелечения — 5еже-
дневньїх сеансов, затем 5 сеансов через день, время воздействия на 1 корпоральную
точку — 30 секунд, суммарное время воздействия во время сеанса — 4 минути.
5. Лечебная физкультура для укрепления мьішц промежности и тазового дна (постоянно).
6. Режим мочеиспускания: для взросльїх — через 2-2,5 часа, для детей — через 1,5 часа
(постоянно).
7. Изменение режима питання (исключение кофейна, алкогольних напитков, кислих
овощей и фруктов) — постоянно.
145
ГЛАВА 4
Аномалии развития органов мочевой и мужской половой систем
При осложнениях — антибактериальная терапия, препаратьі для улучшения функции по-

чек и т.д.
Осложнения. В связи с нарушением уродинамики, в том числе и функционального ха-

рактера, возможньї следующие осложнения:
• цистит;
• пузьірно-мочеточниковьій рефлюкс;
• уретерогидронефроз;
• пиелонефрит.
Профилактика. Санитарно-просветительская работа с населением. Направление к вра-

чу — в случаях редких мочеиспусканий, затруднений при мочеиспускании, недержання
мочи, ощущения остаточной мочи.
« 4.4. Аномалии развития

мочеиспускательного канала
Встречаются в виде полного (аплазия) или частичного (атрезия) отсутствия мочеиспуска-
тельного канала, а также облитерации, врожденного сужения (стриктурьі) и расширения
(дивертикул); удвоения уретрьі; гипоспадии, зписпадии; врожденньїх кист и свищей; ги-
пертрофии слизистой оболочки мочеиспускательного канала, клапанов мочеиспуска-
тельного канала.
Полное отсутствие (аплазия) мочеиспускательного канала

Встречается очень редко. При зтой патологии плод в основном погибает в утробе матери
на 6-8-м месяце беременности. Зто связано с тем, что в утробе матери происходит сдав-
ливание растянутьіх мочевьім пузьірем пупочньїх сосудов и резкое нарушение крово-
обращения, что приводит к нежизнеспособности плода. Аплазия уретрьі часто сочетается
с отсутствием полового члена.
Судьба плода при отсутствии мочеиспускательного канала зависит от того, насколько
соединен мочевой пузьірь с внешней средой через прямую кишку, влагалище, матку. Если
отток мочи устанавливается по одному из вьішеупомянутьіх путей, плод может родиться
живьім, и при отсутствии других, несовместимьіх с жизнью, аномалий такие дети могут от-
носительно хорошо расти и развиваться.
Клиническая картина. Симптомьі раздражения мочой кишечника, наружньїх половьіх

органов (если пузьірь открьівается во влагалище) и кожи живота или промежности (если
моча вьіделяется через мочевой проток или свищ промежности).
Лечение — симптоматическое.
146
ГЛАВА 4
4.4. Аномалии развития мочеиспускательного канапа
УРОЛОГИЯ
Частичное отсутствие мочеиспускательного канала
Относится к аномалиям, при которьіх плод редко бьівает жизнеспособньїм. Чаще наблю-
дается в области головки полового члена и в перепончатом отделе, то єсть в местах со-
единения участков различного происхождения.
Клиническая картина. Проявляется задержкой мочеиспускания. Над лобком наблю-

дается вьіпячивание переполненного мочевого пузьіря.
Лечение хирургическое. При отсутствии наружного отверстия мочеиспускательного ка

нала достаточно рассечь перепонку скальпелем, при более вьіраженньїх аномалиях моче
испускательного канала показана уретростомия.
Мастичная врожденная облитерация мочеиспускательного канала

Развивается в любом отделе мочеиспускательного канала, однако чаще в области головки
полового члена. Встречается также облитерация в области ладьевидной ямки. Исключи-
тельно редко наблюдаются множественньїе облитерации с сохранением просвета моче
испускательного канала в промежутках между облитерированньїми местами. В большин-
стве случаев сочетается с другими аномалиями, в частности, с заращением прямой кишки,
уретропромежностньїми или уретроректальньїми свищами.
Клиническая картина. Симптомьі частичной облитерации мочеиспускательного кана

ла или отсутствие мочеиспускания естественньїм путем в первьіе дни жизни и непроходи-
мость мочеиспускательного канала, вьіявленная при катетеризации.
Лечение должно напинаться в первьіе дни жизни ребенка. Облитерация наружного от
верстия мочеиспускательного канала ликвидируется рассечением (меатотомия) (рис. 4.22).
Облитерация в области головки полового члена и висячем отделе длиной до 0,5 см
может бьіть устранена туннелизацией мочеиспускательного канала. При большой об
литерации необходимо наложить губо-
видньїй свищ проксимальнеє участка об
литерации. В дальнейшем, при удовлет-
ворительном состоянии и нормальном
развитии ребенка, можно провести тун-
нелизацию головчатого отдела мочеиспу
скательного канала с последующим фор-
мированием на протезе из полиамидной
трубки. При больших облитерациях вися-
чего отдела уретрьі моча отводится через
промежностньїй свищ, а при облитерации
луковично-перепончатого отдела иногда
требуется наложение надлобкового свища.
В возрасте 6-7 лет мочеиспускательньїй
канал может бьіть сформирован из мест-
ньіх тканей (как при гипоспадии). Рис. 4.22. Техникамеатотомии
147
ГЛАВА 4
Врожденньїе стриктурьі мочеиспускательного канала
Встречаются чаще в местах соединения участков мочеиспускательного канала, имеющих

различное происхождение, например, на границе между головчатьім и стволовьім, между
луковичньїм и перепончатьім, между перепончатьім и простатическим отделами, у осно-
вания дистального склона семенного бугорка и на границе простатического отдела мо
чеиспускательного канала и внутреннего сфинктера. Особую группу составляют сужения
наружного отверстия мочеиспускательного канала, часто сочетающиеся с фимозом и зм-
бриональньїм сращиванием двух листков крайней плоти.
Клиническая картина. Зависит от локализации, степени сужения и длительно-

сти заболевания. На начальньїх стадиях основньїе жалобьі сводятся к затрудненному
мочеиспусканию. В дальнейшем присоединяются признаки атонии мочевого пузьіря,
мочеточников и лоханок, инфицирования мочевьіх путей и, наконец, почечной недо-
статочности. Характер нарушения мочеиспускания зависит от формьі сужения. При
кольцевьіх стриктурах мочеиспускание приобретает вяльїй характер, струя тонкая,
усиливается при напряжений брюшного пресса, при клапанообразньїх — характерна
прерьівистая струя и кратковременная полная задержка мочеиспускания уже на ран-
них стадиях болезни.
Диагностика. Диагноз устанавливается на оснований расстройства акта мочеиспуска

ния, данньїх осмотра, инструментального и рентгенологического исследований. Цирку
лярнеє сужение обнаруживают при исследовании бужами, с помощью восходящей (ре-
троградной) уретрографии (рис. 4.23,4.24). При клапанообразньїх сужениях невозможно
свободное прохождение инструментов по уретре, позтому для вьіявления И Х В Ь ІП О Л Н Я -
ют нисходящую уретрографию (снимок делают в момент мочеиспускания), на которой
определяют не только место сужения, но и расширение вьішерасположенного отдела
мочеиспускательного канала. Уретроскопия позволяет уточнить вид сужения, локализа-
цию и неизмененную (в отличие от приобретенньїх стриктур) слизистую оболонку в об
пасти сужения.
Лечение должно напинаться как можно раньте, когда еще нет изменений и не произо-
шло инфицирование мочевого пузьіря и почки. Циркулярное сужение в области наруж
ного отверстия уретрьі рассекают вниз к уздечке (меатотомия). Отвод мочи катетером при
зтом не обязателен. При других локализациях стриктур показана трансуретральная урет-
ротомия (рис. 4.25) с отводом мочи с помощью двухходового катетера Фоли в течение 2-3
недель.
Врожденньїе клапаньї мочеиспускательного канала

Чаще локализуются в задней уретре вьіше или ниже семенного бугорка. Патология в основ-
ном проявляется затрудненньїм мочеиспусканием, даже полной его задержкой. При зтом
струя мочи вялая, дети опорожняют мочевой пузьірь долго и вяло. Постоянная задержка
мочеиспускания приводит к развитию хронического цистита, пиелонефрита, предопреде-
ляет расширение верхних мочевьіх путей и способствует хронической почечной недоста-
точности.
148
ГЛАВА 4
4.4. Аномалии развития мочеиспускательного канала
УРОЛОГИЯ
Рис Врожденная стриктура мо

Врожденная стриктура моче чеиспускательного канала:
испускательного канала. Двусторонний 1 — стриктурированньїй участок мо
мегауретер. Уретроцистоуретеропие- чеиспускательного канала;
лограмма 2 — мочевой пузьірь
Д иагностика:
1 . Уретрография.
2 . Микционная цистоуретрография (определяется задержка контраста в месте
расположения клапанов и супрастенотическое расширение мочеиспускательного
канала) (рис. 4.26).
3. Уретроскопия.
Лечение — оперативное. Показано проведение трансуретрального рассечения клапа

нов мочеиспускательного канала.
Прогноз при оперативном лечении благоприятньїй.
Гипоспадия
Отсутствие задней стенки дистальной части мочеиспускательного канала с локализацией
его наружного отверстия в необьічном месте. Считается частой аномалией мочеполовьіх
органов.
Зтиология и патогенез. С позиций змбриогенеза мочеиспускательного канала и по

лового члена возникновение гипоспадии можно представить как нарушение замьїка-
149
ГЛАВА 4
УРОЛОГИЯ Аномалии развития органов мочевой и мужской лоловой систем
Рис. 4.25. Врожденная стриктуралуковичного отдєла мочеиспускательного качала:

а — уретроскопическая картина; б, в, г — зтапьі трансуретральнойуретротомии
«холодним» ножом
ния на 10-14-й неделе змбрионального раз

вития уретральной бороздьі, т.е. как патологию
отрезка, развивающегося из зігни игодепііаіч
еаодегтаїіі. Причинами, вьізьівающими задерж-
ку развития мочеиспускательного канала и по
лового члена, является неправильнеє форми-
рование внутренних половьіх органов, наибо-
лее вероятньї однократньїе (введение женских
половьіх гормонов, избьіток вьіделения их при
кратковременньїх, но сильньїх переживаннях)
или длительньїе (нарушение функции яичников,
гиперплазия надпочечников и др.) зндокрин-
ньіе, гормональньїе едвиги в организме матери.
В последнее время большое значение в возник-
новении гипоспадии придают внутриутробной
инфекции плода, а также другим инфекциям
и интоксикации в первом триместре беремен-
Рис. 4.26. Клапан передней уретрьі. ности.
Микционная цистоуретрограмма
150
ГЛАВА 4
УРОЛОГИЯ
К л а с с и ф и к а ц и я (по А. Р. Томпсону и Н. Е. Савченко):

/. Гипоспадия головки (наружное отверстие открьівается на нижней поверхности головки
полового члена):
1. Скрьітая.
2. Венечная:
а) с искривлением полового члена;
б) без искривления полового члена;
в) с сужением наружного отверстия мочеиспускательного канала;
г) без сужения наружного отверстия мочеиспускательного канала.
II. Стволовая гипоспадия (наружное отверстие находится на протяжении губчатого

тела полового члена):
1. Околовенечная.
2. Дистальной трети полового члена.
3. Средней трети полового члена.
4. Проксимальной трети полового члена.
III. Члено-моиюночная гипоспадия (наружное отверстие мочеиспускательного канала на

ходится на грани полового члена и мошонки).
IV. Мошоночная гипоспадия (наружное отверстие находится в обпасти мошонки, отсут-

ствует губчатая часте мочеиспускательного канала):
1. Дистальной трети мошонки.
2. Средней трети мошонки.
3. Мошоночно-промежностная:
а) искривление полового члена и дефицит кожи на вентральной его поверхности;
б) резкое недоразвитие или полное отсутствие свободной стволовой части полово
го члена на вентральной поверхности.
V. Промежностная гипоспадия (отсутствуют губчатая и перепончатая части моче

испускательного канала, а его наружное отверстие находится на промежности).
VI. Гипоспадия у женщин (дефект задней стенки мочеиспускательного канала и передней

стенки влагалища, при котором наружное отверстие мочеиспускательного канала от
крьівается в полость влагалища):
1. Частинная.
2. Полная.
3. Полная с недержанием мочи.
Отдельно вьіделяют гипоспадию без гипоспадии — врожденное недоразвитие мочеиспус

кательного канала по длине.
Гипоспадия головки полового члена. Аномалия, встречающаяся наиболее часто,

при которой наружное отверстие находится на том месте, где должна прикрепляться уз
дечка. Крайняя плоть покрьіваеттолькотьіл головки, немного опущенной вниз. На месте
нормально расположенного наружного отверстия мочеиспускательного канала находит-
151
ГЛАВА 4
УРОЛОГИЯ Аномалии развития оргаков мочевой и мужской половой систем
ся ямка, а под ней — узкое отверстие аномально

го мочеиспускательного канала (рис. 4.27,4.28).
Гипоспадия головки не требует оперативного
вмешательства, за исключением тех случаев, ког-
да отверстие мочеиспускательного канала очень
сужено или резко искривлен половой член.
При гипоспадии полового члена отверстие
мочеиспускательного канала располагается
дальше кзади, на любом месте нижней поверх-
ности полового члена, вплоть до основания мо
шонки. Часть мочеиспускательного канала, на-
ходящаяся кпереди от отверстия, как правило,
имеет вид плоского желобка, которьій тянется
до кончика головки. При зтой форме гипоспадии
половой член почти всегда изогнут вниз.
Гипоспадия мошоночная. При зтой редкой

форме гипоспадии мошонка разделена глубокой
бороздой на две совершенно обособленньїе по-
Рис. 4.27. Гипоспадия головки ловиньї. На дне бороздьі, на расстоянии 4-5 см от
полового члена отверстия заднего прохода, находится наружное
отверстие мочеиспускательного канала. Распо-
ложенная впереди часть мочеиспускательного
канала может отсутствовать или представлять собой желобок. Половой член обьічно не-
доразвит, изогнут вниз и приращен.
При вьіраженньїх формах мошоночной гипоспадии определить пол ребенка при рож-
дении тяжело, особенно в тех случаях, когда яички находятся в паховьіх каналах, позтому
обе половинки мошонки можно принять за большие половьіе губьі, недоразвитьій поло
вой орган напоминает клитор, широкий вход в мочеиспускательньїй канал — рудимен
тарнеє влагалище. В литературе приводятся примерьі, когда подобньїе дети воспитьіва-
лись и росли как девочки и только впоследствии, в период половой зрелости, оказьівался
их настояідая пол (ложньїй гермафродитизм).
При зтой форме гипоспадии моча растекается по бедрам, промежности, вьізьівая раз-
дражение кожи. Однако больньїе хорошо удерживают мочу, так как сфинктер мочевого
пузьіря у них сохранен. Мочеиспускание возможно только в сидячем положений.
Независимо от степени вьіраженности гипоспадия может сочетаться с крипторхиз-
мом. Реже наблюдаются ее сочетание с пороками сердца и других внутренних органов,
аномалиями конечностей и скелета. Зти ситуации учитьіваются при назначений лечения,
что требует решения следующих задач: вьіпрямление полового члена и одновременное
создание запаса кожи для дальнейшей пластики мочеиспускательного канала; пластика
мочеиспускательного канала и сохранение зффекта вьіпрямления полового члена; осво-
бождение организма от анатомически оформленньїх женских половьіх органов (яични-
ков, матки, грудньїх желез), лечение крипторхизма.
Лечение. Необходимо начинать с 1-2-летнего возраста, чтобьі к 6-7 годам закончить вьі
прямление полового члена и пластику мочеиспускательного канала.
152
ГЛАВА 4
УРОЛОГИЯ
При головчатой гипоспадии без искривления го

ловки показанием к операции служит сужение на-
ружного отверстия мочеиспускательного канала,
которое достигает иногда значительной степени
и приводит к тяжельїм последствиям — расширению
и атонии мочевого пузьіря, мочеточников и лоханок.
Позтому рассечение наружного отверстия моче
испускательного канала необходимо начинать как
можно раньше (в первьіе месяцьі жизни ребенка).
В более позднем возрасте, когда вокруг суженного
отверстия мочеиспускательного канала развивается
рубцовая ткань, простого рассечения уже недоста-
точно и приходится делать пластику теаіиз.
Методьі пластики мочеиспускательного канала:
тоннелизация и формирование связующего моче
испускательного канала; пластика уретрьі из мест-
ньіхтканей (кожи полового члена, мошонки, крайней
плоти); пластика уретрьі с помощью филатовских
лоскутков, формируемьіх из рядом расположенньїх
участков; пластика мочеиспускательного канала
с применением свободньїх ауто- и гомотрансплан-
татов (кожа, кровеносньїе сосудьі, мочеточники, сли
зистая оболочка мочевого пузьіря, трупньїй моче- Рис. 4.28. Разновидности гипо
испускательньїй канал, аппендикс и т. д.). В случаях спадии у мужчин: а — гипоспадия
венечной гипоспадии без искривления головки, ког головки полового члена; б — гипо
да расстояние между наружньїм отверстием мочеи спадия стволовая; в — гипоспадия
спускательного канала и верхушкой головки больше пеноскротального угла; г — гипо
1 см, или при гипоспадии дистальной трети полового спадия мошоночная
члена без его искривления, вьіполняют однозтапную
уретропластику «РІІр-РІар».
Больньїм со стволовой гипоспадией дистальной, средней и проксимальной трети
(в случаях недостатка кожи на вентральной поверхности полового члена) вьіполняют од-
номоментную уретропластику по / Оискеіі.
Больньїм со стволовой гипоспадией нижней трети с члено-мошоночной и мошоночной
формами вьіполняют одномоментную утетропластику по Т. ВгоадЬепІ.
Основньїе требования, которьіе должньї строго соблюдаться при пластике моче
испускательного канала: сохранение во вновь созданном мочеиспускательном канале
способности к росту и растяжению, создание канала с устойчивьім просветом, которьій
не имеет тенденции к сужению.
Гипоспадия женская
У девочек гипоспадия встречается гораздо реже, чем у мальчиков, однако, в отличие от по-
следних, у них может наблюдаться (в большей или меньшей степени) недержание мочи. В не-
которьіх случаях моча в дистальной части и влагалище соединяется в один канал с общим
наружньїм отверстием. Некоторьіе авторьі считают, что заболевание, описанное как женская
гипоспадия, необходимо рассматривать как дефект уретровагинальной перегородки.
153
ГЛАВА 4
УРОЛОГИЯ Аиомалии развития органов мочевой и мужской половой систем
Профилактика гипоспадии должна заключаться в санации организма матери и устра-

нении всех причин, которьіе могут вьізвать резкие колебания уровней гормонов в крови.
За женщинами, которьіе родили раньше детей с уродствами, в первьіе 4 месяца беремен-
ности целесообразно установить диспансерное наблюдение и по показанням проводить
соответствующее профилактическое лечение.
Прогноз благоприятньїй.
Зписпадия
Врожденная аномалия, характеризующаяся полньїм или частичньїм незаращением (рас-
щеплением) передней стенки мочеиспускательного канала. При зписпадии передняя
стенка мочеиспускательного канала отсутствует на большем или меньшем протяжении,
а задняя представляет собой плоский желоб (рис. 4.29). По статистическим данньїм, зта
аномалия проявляется (на оснований результатов аутопсии) в одном случае из 6000.
Она встречается значительно реже, чем гипоспадия.
Зтиология и патогенез заболевания до сих пор не вьіясненьї. Считают, что причинами

зписпадии является задержка развития мочеиспускательного канала в ходе его форми-
рования, облитерация наружного отверстия мочеи
спускательного канала и вторичньїй разрьів верхней
его стенки, задержка соединения парньїх зачатков
полового бугорка и более каудального их развития.
Клиническая картина. Симптомьі и жалобьі боль-

ньіх зависят от степени порока. При зписпадии голов
ки имеется расщепление в области головки полово
го члена; субьективньїх расстройств не наблюдается.
Лечение не требуется. При зписпадии полового члена
(расщепление до члено-лобкового угла) — укоро-
ченньїй половой член, подтянут к брюшной стенке;
сфинктер мочеиспускательного канала сохранен. При
зтих двух формах зписпадии больньїе испьітьівают не-
удобства скореє зстетического характера, связанньїе
с разбрьізгиванием струи мочи, попаданием ее на
белье и окружающие участки тела. При члено-лобко-
вой зписпадии наблюдается также некоторое расще
пление сфинктера мочеиспускательного канала и свя-
занное с зтим частичное недержание мочи (рис. 4.30).
В связи с укорочением и деформацией полового чле
на при зтой форме зписпадии половой акт затруднен,
а иногда невозможен.
Рис. 4.29. Разновидности зпи Тотальная зписпадия характеризуется расщеплени-
спадии у мужчин: а — зписпадия ем мочеиспускательного канала, шейки и передней
головки; б — зписпадия тела стенки мочевого пузьіря, вьізьівает полное недержа
полового члена; в — тотальная ние мочи. Половой член плохо развит, укорочен, ис-
зписпадия кривлен и подтянут к лобку. При оттягивании вниз
154
ГЛАВА 4
УРОЛОГИЯ
заметна уплощенная головка, от которой

по верхней поверхности члена идет поло-
ска слизистой мочеиспускательного канала. I. Зписпадия головки полового члена:
У основания корня члена єсть воронкоо- 1. Частинная.
бразное углубление, ведущее в мочевой 2. Полная.
пузьірь, из которого вьіделяется моча. Край II. Стволовая:
няя плоть расщеплена и свисает вниз в виде 1. Частинная.
фартука над головкой, отсутствует пред- 2. Полная.
стательная железа; наблюдаются атрофия III. Члено-лобковая:
яичек, крипторхизм, врожденньїе грьіжи, 1. Сфинктерньїй аппарат нормальньїй.
атония сфинктера прямой кишки и другие 2. Недержание мочи.
аномалии. При тотальной зписпадии по IV. Полная.
ловая жизнь часто невозможна. При всех V. Полная с зкстрофией мочевого
формах зписпадии отмечается искривление пузьіря.
полового члена вверх. Однако, в отличие VI. Зписпадия у женщин:
от гипоспадии, когда он искривлен за счет 1. Частинная при нормальном
рубцов, при зписпадии искривление зави- сфинктерном аппарате.
сит от несоответствия ножек пеідеристьіх 2. Частинная с недержанием мочи.
тел полового члена и их необьічного поло 3. Полная с абсолютньїм
ження, связанного с несоответствием лоб- недержанием мочи.
ковьіх и седалищньїх костей таза.
Зписпадия у девочек наблюдается реже,
чем у мальчиков. У них различают клито-
рическую, субсимфизарную и тотальную
формьі. При женской зписпадии уретра
проходит над клитором, причем передняя
часть мочеиспускательного канала или
весь канал превращается в открьітьій же-
лобок. Верхняя спайка больших и мальїх
губ отсутствует, клитор обьічно расідеплен.
Зписпадия не влияет на половую жизнь
женщин, беременность и родьі.
Лечение. Легкие формьі зписпадии пече

ння не требуют. При тяжельїх формах по
казано оперативное вмешательство, при
котором главньїм является восстановление
мочеиспускательного канала и создание
произвольно управляемого сфинктера мо-
чевого пузьіря. При недержаний мочи ос
новнеє внимание направлено на формиро-
вание сфинктера мочевого пузьіря. Детей
целесообразно оперировать в возрасте
5-8 лет. Рис. 4.30. Члено-лобковая зписпадия
При зписпадии головки полового члена с недержанием мочи
вьіполняют операцию Тирша, при стволо-
155
ГЛАВА 4
вой — Дюплея — Тирша. Методом Дюплея вьіполняют пластику стволовой части мочеи-
спускательного канала, а Тирша — пластику головки.
—• 4.5. Аномалии развития полового члена

Скрьітьій половой член
Аномалия развития, при которой половой член не имеет собственного кожного покро-
ва, при зтом он в значительной степени скрьіт в чрезмерно развитой подкожной жиро-
вой клетчатке в области лобкового симфиза, редко в области мошонки или промежности
(рис. 4.31).
Оперативное вмешательство в виде мобилизации полового члена с последующей пла-
стикой рекомендуется делать в возрасте 6-8 лет.
Микропенис
Микропенис — недоразвитьій мужской наружньїй половой орган. Наблюдается при
инфантилизме и гипогенитализме, связанном с врожденньїми нарушениями зндокрин-
ной системьі. У детей с зтим пороком мошонка и яички небольших размеров, пред-
стательная железа атрофирована, отмечается излишняя полнота, не соответствующая
возрасту, и немного женский облик. Лечение гонадотропньїм гормоном или тестосте
роном может привести лишь к временному увеличению полового члена. Прогноз не-
благоприятньїй.
Короткая уздечка полового члена

Порок, при котором даже при достаточно ши-
роком наружном кольце препуциального меш-
ка головка может оставаться закрьітой. Корот
кая уздечка препятствует отодвиганию край-
ней плоти, способствует скоплению смегмьі
в препуциальном мешке, а при наступлении
половой зрелости мешает зрекции. Основньї-
ми жалобами являются искривление головки,
болезненньїе зрекции. При бурньїх П О Л О В Ь ІХ
сношениях может произойти разрьів уздечки,
сопровождающийся кровотечением из уздеч-
ковой артерии (иногда массивной). Лечение
оперативное (пластика уздечки или френуло-
пластика).
Рис. 4.31. Скрьітьій половой член.
Гипоспадия головки полового члена
156
ГЛАВА 4
4.5. Аномалии развития полового члена
УРОЛОГИЯ
Фимоз Техника френулопластики:
Фимоз — патологическое сужение крайней 1. Крайнюю плоть смещают про

плоти, которое не позволяет оттянуть ее и обна- ксимально.
жить головку полового члена (рис. 4.32); частая 2. Уздечку натягивают и рассека-
аномалия мужского полового органа. ют в поперечном направлений
на такую глубину, чтобьі можно
Зтиология и патогенез. У новорожденньїх бьіло свободно сместить назад
мальчиков фимоз — узость наружного кольца крайнюю плоть.
препуциального мешка — физиологическое яв- 3. Узловьіе швьі накладьівают, со-
ление. ставив края раньї продольно.
Врожденньїй фимоз подразделяют на гипер-
трофический (крайняя плоть удлинена и вьі-
дается вперед в виде хоботка) и атрофический Классификация фимоза:
(кожа плотно охватьівает головку). В редких
случаях между крайней плотью и головкой су- 1. Врожденньїй (физиологический):
ществуют от рождения или образуются в даль- а) гипертрофический;
нейшем соединительньїе сращения. б) атрофический.
При врожденном фимозе происходит сли- 2. Приобретенньїй.
пание (сенехии) крайней плоти с головкой по
лового члена. Зто слипание (в той или иной
степени вьіраженное почти у всех новорож
денньїх) обусловливается рьіхльїми спайками
между головкой и внутренним листком крайней
плоти. В дальнейшем при отодвигании крайней
плоти за головку самостоятельно ликвидирует-
ся как врожденньїй фимоз, так и спайки между
листками. Приобретенньїй фимоз развивается
главньїм образом на почве воспалительньїх за-
болеваний полового члена, которьіе приводят
к рубцовому сужению кольца крайней плоти,
а также вследствие его травмьі.
Клиническая картина. Главная опасность

фимоза заключается в его осложнениях. При
резко вьіраженном фимозе у новорожденньїх
может развиться дилатация отделов мочевой
системьі с развитием гидронефроза и пиело-
нефрита. Значительное сужение крайней плоти
затрудняет мочеиспускание вплоть до острой
задержки мочеиспускания.
Застой мочи и разложение смегмьі в полости
Рис. 4.32. Врожденньїй фимоз:
препуциального мешка вьізьівают развитие ба-
а — сенехии крайней плоти;
ланита и баланопостита. Постоянньїй зуд и раз-
б — гипертрофический фимоз
дражение провоцируют у детей мастурбацию.
При длительном баланите и баланопостите вос-
157
ГЛАВА 4
палительньїй процесе распространяется на ладьевидную ямку и весь головчатьій отдел мо-

чеиспускательного канала, вьізьівая развитие значительньїх сужений, приводящих к затруд-
ненному мочеиспусканию и хронической задержке мочеиспускания. Постоянное напряже-
ние брюшного пресса, возникающее в связи с зтим, способствует развитию грьіж, водянки
яичка и вьіпадению прямой кишки, особенно при склонности к подобньїм заболеваниям.
Диагностика. Диагноз фимоза основьієается на характерньїх жалобах больньїх и типич-

ньіх изменениях внешнего вида полового члена.
Лечение. Физиологический фимоз лечения не требует, но если до 4-летнего возраста

не происходит спонтанное раскрьітие препуциальной полости, головку полового члена
пьітаются освободить от крайней плоти, осторожно оттягивая ее рукой в направлений
к корню полового члена. Безусловньїм показанием к операции являетея значительное
сужение крайней плоти, что приводит к затруднению мочеиспускания. Доказательством
последнего служит тонкая струя мочи и раздувание крайней плоти во время мочеиспу
скания. Показанием к операции являетея также часто рецидивирующий баланопостит
(через относительное сужение крайней плоти), при котором мочеиспускание может бьіть
и не затруднено, однако существуют все условия для скопления смегмьі в препуциальном
мешке и возникновения воспалительного процесса.
Осноєньїе методьі операции — круговое обрезание крайней плоти (сігситсізіо) и рас-
сечение крайней плоти по Розеру.
Техника рассечения крайней плоти по Розеру:

Отличается тем, что проводитея разрез обоих листков крайней плоти по передней по-
верхности полового члена вдоль, не доходя 1-1,5 см до венечной бороздьі со сшиванием
краев раньї узловьіми кетгутовьіми швами в поперечном направлений.
4.6. Аномалии развития органов мошонки

Пороки развития органов мошонки (яичек, придаткоє яичек, семявьіносящего протока)
встречаются редко. К ним относятся врожденное отсутствие яичка (анорхизм), увеличе-
ние числа яичек (полиорхизм), одностороннєє отсутствие яичка (моноорхизм), недораз-
витие яичек (гипоплазия), аномалии положення яичка, перекручивание семенного ка
натика и яичка, врожденная водянка оболочек яичка (гидроцеле) и семенного канатика
(фуникулоцеле), кистьі яичек, придатков яичек и семенного канатика.
Анорхизм
Анорхизм — отсутствие яичек, сопровождающееся гормональной дисфункцией и ев-
нухоидизмом; может сочетаться с аплазией придатка яичка и семявьіносящего протока
(рис. 4.33). Преобладает одностороннєє отсутствие яичка (монорхизм).
Больньїе анорхизмом чаще всего имеют документально зафиксированньїй (паспорт-
ньій) мужской пол, однако их "мужекие качества" ограничиваютея лишь рудиментарним
половьім членом и несформированной пустой мошонкой. У отдельньїх лиц на месте мо-
158
ГЛАВА 4
УРОЛОГИЯ
шонки єсть только небольшая вьіпуклость на про-

межности и мошоночньїй шов. Очевидно, анорхизм
возникает в результате разрушения мужской гона-
дьі в раннем периоде внутриутробной жизни. Зто
вьізвано, вероятно, кратковременной секрецией
змбриональньїх андрогенов, которьіе оказались на-
столько активними, что вьізвали сращение половьіх
складок с образованием зародьішевой мошонки
и стимулировали развитие полового члена.
Основньїе жалобьі больньїх: недоразвитие поло
вих органов и неспособность к сексуальной жизни.
Иногда пациентьі, воспитанньїе как женщини, обра-
щаются к врачу с жалобами на отсутствие у них жен-
ских полових признаков и патологическое развитие
наружннх половьіх органов. У зтих больньїх, как пра
вило, евнухоидное телосложение; рост средний или
немного ниже среднего; фигура преимущественно
мальчишеская; отсутствует лобковне оволосение,
соски молочних желез не сформированьї и широко расставленьї, мншечная ткань слабо
развита. Наружньїе половне органи недоразвитн. Малий или даже рудиментарний по-
ловой член, мошонка пустая, обично непигментированная и покрьіта гладкой кожей. При
исследовании через прямую кишку предстательная железа не пальпируется.
Лечение. Показана заместительная андрогенная терапия с целью развития мужских по

лових органов; показань! препарати, содержащие смесь сложньїх зфиров тестостерона
с замедленннм действием, а также тестостерон-пропионат, метилтестостерон. Также на-
значают витамин Е. К аномалиям положення яичка
относят к р и п то р х и зм , зкто п и ю и п ер екр ут.
Крипторхизм
Крипторхизм — отсутствие в мошонке одного или
обоих яичек, обусловленное задержкой их внутриу-
тробного перемещения из забрюшинного простран-
ства (рис. 4.34). Наблюдается у ЗО % новорожденних,
но в 70% из зтих больньїх яичко в течение первого
года жизни опускается в мошонку самостоятельно.
Зтиология и патогенез. Причинами возникнове-

ния крипторхизма могут бьіть механические препят-
ствия, мешаюїдие опусканню яичек, гормональнне
и генетические фактори. К механическим факто
рам относятся: задержка развития направляющей
связки, короткие сосудьі яичка, наличие фиброзннх
препятствий по ходу миграции полових желез, об- Рис. 4.34.Двусторонний
литерация пахового канала в любьіх его отделах, су- крипторхизм
159
ГЛАВА 4
Классиф икация
1. Истинньїй:
а) брюшной крипторхизм (яичко находится в брюшной полости);
б) паховьій (яичко в паховом канале).
2. Ложньїй (нормально опущенное яичко может длительно или периодически нахо
диться вне мошонки под влиянием сокращения м ь і ш ц ь і , поднимающей яичко).
жение пахового кольца, поперечное положение яичка, короткая мьішца, подвешивающая

яичко, или короткий семявьіносящий проток; к гормональньїм — дефицит андрогенов,
хорионического гонадотропина матери и лютеинизирующего гормона плода.
Основньїе факторьі, участвующие в повреждении задержанньїх тестикул: нарушение
температурного режима яичка; травматизация яичка окружающими тканями, гипокине-
зия; нарушение регионарного кровообращения. Гистологически установлено, что в не-
опущенньїх яичках возникают дегенеративньїе изменения уже в возрасте 6 мес.
Клиническая картина. Основньїе жалобьі:

• тупьіе, ноющие боли в области пахового канала, усиливающиеся при надавливании;
• отсутствие яичка в мошонке;
• наличие опухолевидного образования в паховом канале.
Двусторонний брюшной крипторхизм сопровождается недоразвитием половьіх орга

нов, инфантилизмом, евнухоидизмом, гинекомастией, феминизацией, гипоспадией, зпи-
спадией, а также недержанием мочи. При одностороннем крипторхизме соответствую-
щая половина мошонки, а при двустороннем вся мошонка — недоразвитьі; неопущенное
яичко обьічно меньше по размеру, легко прощупьівается при нажатий по ходу пахового
канала. Нередко таким путем удается отвести его к наружному паховому кольцу и в верх
нюю часть мошонки. При брюшном крипторхизме, как правило, трудно рассчитьівать
на опущение яичек в мошонку.
При крипторхизме возможньї осложнения: гипогенитализм и бесплодие, водянка
оболочек яичка, воспалительньїе изменения в неопущенном яичке, злокачественное
перерождение яичек, а также перекрут неопущенного яичка.
Лечение. Оптимальное время лечения крипторхизма — от 2 до 8 мес., максимально

до 2 лет. Сначала показана гормонотерапия (на 1-м году жизни — применение препаратов
хорионического гонадотропина). Если курс гормонотерапии незффективен, необходимо
хирургическое вмешательство, заключающееся в перемещении яичка в мошонку и его фик-
сации. В зтом случае опущенное в мошонку яичко попадает в благоприятньїе условия для
развития и восстановления сперматогенеза. Оптимальними являются операции поТореку-
Герцену, Чухриенко - Люлько и Омбредану.
Зктопия яичка
Характеризуется расположением яичка вне нормального пути его физиологического
перемещения. Бьівает одно- и двусторонней. При парадоксальной зктопии оба яичка
160
ГЛАВА 4
УРОЛОГИЯ
расположеньї в одной половине мошонки. При

чинами зктопии яичка считают недоразвитие
• осмотр, пальпация; соответствующей половиньї мошонки или гун-
• ультразвуковое исследование; теровой связки, наличие спаек. В связи с воз-
• сцинтиграфия яичек. можной травматизацией зктопированного яич
ка рекомендуют операцию по перемещению его
в мошонку.
1. Истинная зктопия яичка: Киста яичка и придатка

а) паховая; Различают врожденньїе и приобретенньїе, одно-
б) промежностная; и многокамерньїе кистьі. Врожденная киста раз-
в) бедренная; вивается из змбриональньїх остатков. Приобре-
г) лобково-пениальная; тенная сперматогенная киста возникает вслед-
д) тазовая. ствие воспалительньїх процессов, травм, при
которьіх происходят облитерация семявьінося-
2. Зктопия яичка парадоксальная.
щего протока и накопление серозной жидкости.
Киста в большинстве случаев невелика. Ее со-
держание — светло-желтая жидкость, которая
содержит белок, иногда в ней обнаруживают
• ультразвуковое исследование нормальньїе и измененньїе (дегенеративньїе)
мошонки; сперматозооньї.
• диафаноскопия (феномен про-
свечивания положительньїй). Клиническая картина. В большинстве слу
чаев киста яичка и придатка яичка развивается
медленно, бессимптомно. При бьістром росте
она дает тупьіе боли в паховой области, боль при ходьбе. При пальпации киста определя-
ется как округлое новообразование с ровной поверхностью. Иногда наблюдается флюкту-
ация. Яичко и его придаток располагаются вне кистьі, хотя и тесно с ней связаньї.
Дифференциальная диагностика проводится с опухолью придатка яичка или се-

менного канатика (при ультразвуковом исследовании определяется зхогенньїе образова-
ния с неоднородньїм содержимьім, в отличие от анзхогенного содержимого кистьі).
Лечение оперативное — иссечение кистьі (рис. 4.35).
К о н тр о л ьн ьїе зад ан и я
1. У больного при обследовании по поводу боли в поясничной области, периодическо-

го повьішения артериального давлення вьіявлено: при ультразвуковом исследова
нии правая почка 7,3x3,2 см, толщина паренхимьі 0,6 см. Структура почки не изме-
нена. На зкскреторньїх урограммах правая почка уменьшена в размерах, чашечно-
лоханочная система не изменена, функция почки не уменьшена. Патологии со сторо
на левой почки не обнаружено. Диагноз?
Ответ. Гипоплазия правой почки.
161
ГЛАВА 4
Рис. 4.35. Иссечение кистьі яичка
2. Назовите основньїе рентгенологические признаки поясничной дистопии почки.

3. Какая аномалия сращения почек встречается чаще всего? Составить план диагности-
ки для подтверждения зтого диагноза.
4. Провести дифференциальную диагностику поликистоза почек с солитарной кистой
почки.
5. Что можно увидеть при цистоскопии при полном удвоении левого мочеточника?
6. Какова причина ахалазии мочеточника? Назовите признаки ахалазии мочеточника
при ультразвуковом и рентгенологическом исследовании.
7. Больной Б., 16 лет. Из анамнеза у пациента мочеиспускание сопровождается тупой
ноющей болью в пояснице, которая усиливается при натуживании. О какой патоло-
гии можно думать? Каковьі рентгенпризнаки зтой патологии?
Ответ. Пузьірно-мочеточниковьій рефлюкс.
8. У новорожденного над лобком наблюдается образование красного цвета, округлой

формьі, при осмотре определяется ритмичное вьіделение мочи из двух отверстий,
расположенньїх в нижней части зтого образования. Как назьівается аномалия раз
вития? В каком возрасте можно вьіполнить пластическую операцию? Ее вариантьі?
Ответ. Зкстрофия мочевого пузьіря. Оперативное лечение в возрасте 1 года или
позже. Пластика мочевого пузьіря и передней брюшной стенки.
9. В поликлинику обратились родители мальчика 2-х лет с жалобами на отсутствие

у ребенка в мошонке правого яичка. При осмотре вьіявляется гипоплазия правой
162
ГЛАВА 4
УРОЛОГИЯ
половиньї мошонки, яичко отсутствует. Оно уменьшено в размерах, пальпируется

по ходу пахового канала, но в мошонку не низводится. Какой наиболее достоверно
диагноз? Подтверждение диагноза? Тактика лечения?
Ответ. Правосторонний крипторхизм, паховая форма. УЗИ. Оперативное лечение.
10. Провести дифференциальную диагностику гипоспадии головки полового члена

с мошоночной гипоспадией.
163
Инфекционно-
воспалительньїе
заболевания
• 5.1. Неспецифические воспалительньїе заболевания
Инфекции мочевьіх путей (ИМП) относятся к наиболее распространенньїм инфекцион-

ньім заболеваниям. Например, в США к врачу по поводу ИМП обращается более 7 млн.
больньїх в год, из которьіх почти треть страдает циститом. В Украине ежегодно впервьіе
регистрируется более 170 тьіс. больньїх циститом и более 110 тьіс. — пиелонефритом.
Распространенность зтих ИМП в Украине составляет соответственно более 1600 и более
500 на ІООтьіс. населення. Согласно современньїм взглядам, очень важно отличать не-
осложненньїе ИМП от осложненньїх.
Неосложненньїе ИМП включают зпизодьі острого цистита или пиелонефрита у лиц

(преимущественно у женщин), не имеющих структурньїх и функциональньїх нарушений
со стороньї мочевьіх путей, болезней почек и сопутствующих заболеваний, которьіе мо-
гут привести к более серьезньїм последствиям и позтому требуют дополнительного ле-
чения.
Осложненньїе ИМП — зто инфекции, связанньїе с состояниями, которьіе увеличивают

риск инфицирования или неудачи лечения.
При обращении к врачу с острьім началом симптомов мочевьіх путей, как правило, сра-
зу невозможно классифицировать пациентов по наличию осложнений ИМП. Помогают
в зтом определении несколько факторов, которьіе свидетельствуют о потенциально
осложненньїх ИМП:
• мужской пол;
• пожилой возраст;
• госпитальньїе инфекции;
• беременность;
• наличие мочевого катетера;
• недавние вмешательства на мочевьіх путях;
• функциональньїе или анатомические аномалии мочевьіх путей;
• недавнєє применение противомикробньїх препаратові
• симптомьі в течении > 7 дней на момент обращения к врачу;
• сахарньїй диабет;
• сниженньїй иммунитет.
164
ГЛАВА 5
5.1. Неспецифические воспалительньїе заболевания
УРОЛОГИЯ
Наличие втих факторов является лишь руководством для врача, которьій должен решить
на основе ограниченной клинической информации, проводить ли тщательную диагности-
ку и какую ввібрать тактику ведення больного.
Пиелонефрит
Пиелонефрит — неспецифическое инфекционно-воспалительное заболевание почек

с преимущественньїм поражением интерстициальной ткани и канальцев, одновремен-
ньім или последовательньїм вовлечением чашечек и лоханки, а в конечной стадии — кро-
веносньїх сосудов и клубочков.
Процесе может бьіть одно- или двусторонним.
Вьіделяют неосложненньїй пиелонефрит, которьій развиваетея без нарушения уро-
динамики, и осложненньїй пиелонефрит, развивающийся на фоне уростаза при струк-
турньїх или функциональньїх нарушениях мочевьіх путей, на фоне сопутствующих заболе-
ваний, которьіе влияют на защитньїе механизмьі макроорганизма и повьішают риск раз-
вития инфекции и незффективности лечения, либо в условиях наружного дренирования
мочевьіх путей (катетерьі, цистостома, уретеростома, нефростома).
Неосложненньїй пиелонефрит чаще наблюдаетея у молодьіх женщин.
Осложненньїй пиелонефрит наблюдаетея у 20-40% больньїх с врожденньїми анома-
лиями (поликистоз почек, нейромьішечная дисплазия мочеточника, пузьірно-мочеточни-
ково-лоханочньїе рефлюксьі, инфравезикальная обструкция) и заболеваниями (мочека-
менная болезнь, гидронефроз, нефроптоз, доброкачественная гиперплазия и рак пред-
стательной железьі, нейрогенньїй мочевой пузьірь и др.), которьіе вьізьівают нарушение
оттока мочи из почки.
По течению вьіделяют острьій и хронический пиелонефрит.
Острьій пиелонефрит
Острьій пиелонеф рит может бьіть самостоятельньїм заболеванием, но чаще ослож-
няет течение мочекаменной болезни, врожденньїх аномалий развития, гиперплазии
предстательной железьі, сахарного диабета, воспалительньїх заболеваний женских
половьіх органов, беременности. Среди инфекционньїх заболеваний острьій пие
лонефрит занимает второе место после острьіх респираторньїх инфекций. Девочки
и женщиньї болеют чаще, чем мужчиньї, что связано с анатомо-физиологическими осо-
бенностями: за ечет короткого мочеиспускательного канала инфекция легче распро-
страняется восходящим путем. Вследствие увеличения с возрастом частотьі инфра-
везикальной обструкции заболеваемость пиелонефритом у мужчин начинает расти
после 60 лет, опережая женщин. Гнойньїе формьі острого пиелонефрита (апостематоз-
ньій нефрит, карбункулез, абсцесе почки) развиваютея у 2 0-30 % больньїх. Патомор-
фологи вьіявляют пиелонефрит у каждого 10-го умершего, а после 60 лет — у каждого
5-го умершего.
Зтиология и патогенез. Специфического возбудителя пиелонефрита не существует.

ЕвсЬегісЬіа соїі инициирует более 80 % наблюдений острого пиелонефрита у больньїх без
нарушений уродинамики, а Рвеисіотопав аегидіпова, Ргоїеив5рр. и КІеЬвіеІІа 5рр. чаще встре-
чаютея у больньїх с ретенционно-обструктивньїми процессами в почках и верхних моче-
165
ГЛАВА 5
УРОЛОГИЯ Инфекционно-воспалительньїезаболевания
вьіх путях. У 60 % больньїх из воспалитель-

Вирулентность облигатньїх уропатоге-
ньіх очагов и мочи вьіделялись одни и те
нов, имеющих отношение к микрофло
же микроорганизмьі. Нередко возбудите-
ре кишечника — так назьіваемьіх «ком-
лями острого пиелонефрита становится
менсалов» (сожителей), обусловлена:
госпитальная (нозокомиальная) инфек-
• свойством двигаться против тока ция. У ослабленньїх пациентов, детей, бе-
мочи благодаря ворсинам-фимбриям; ременньїх, людей пожилого и старческого
возраста на фоне дисбактериоза важную
• феноменом бактериальной адгезии;
роль в патогенезе пиелонефрита отводят
• способностью противостоять опсони- бактериальной транслокации из кишеч
зации и фагоцитозу; ника. В услоБиях ишемии возбудителями
• вьіделять при гибели зндотоксин. гнойно-деструктивньїх форм острого пи
елонефрита может стать анааробная ми-
крофлора (бактероидьі), наличие которой
предполагается в тех случаях, когда инфекционньїх возбудителей не удается обнаружить
на обьічньїх питательньїх средах. Вьіделяют гематогенньїй, уриногенньїй и восходящий
пути инфицирования почек.
Гемат огенньїй п ут ь — реализуется в ходе системньїх инфекционньїх воспалитель-

ньіх процессов, которьіе характеризуются бактериемией, либо вследствие метастати-
ческого заноса бактерий из отдаленньїх гнойньїх очагов. Ведущая роль в гематогенном
инфицировании почек принадлежит грамположительной микрофлоре, в первую очередь
5харЬі!ососси$ аигеи$.
Восходящ ий пут ь — по стенке мочеточника из мочевого пузьіря, и уриногенньїй — при

пузьірно-мочеточниково-лоханочном рефлюксе. Особенность строения форникального
аппарата заключается в том, что при повьішении внутрилоханочного давлення зпители-
альньїй покров свода чашек из многорядного превращается в однорядньїй, в межкле-
точном пространстве образуются щели, через которьіе инфицированная моча вьіходит
за предельї чашечно-лоханочной системні, насьіщая мозговое вещество, которое более
предрасположено к развитию воспалительного процесса, чем корковое. Кроме того, при
повьішении давлення микроорганизмьі способньї проникать в общий кровоток путем
лоханочно-венозного и лоханочно-лимфатического рефлюксов и, возвращаясь с током
крови в почку, оседать в капиллярах вокруг канальцев. При атом степень патологических
изменений в почках обусловлена сроком окклюзии и вирулентностью инфекции. Восхо-
дящему уриногенному инфицированию почки способствует также феномен адгезии неко-
торьіх бактерий к зпителию мочевьіх путей и их способность распространяться из нижних
мочевьіх путей (уретра, мочевой пузьірь) в верхние (мочеточник, лоханка, чашки).
Патоморфология. Если острьій пиелонефрит развивается вследствие гематогенного

заноса инфекции, патологический процесе развивается преимущественно в корковом
слое почки, уменьшаясь в направлений почечной лоханки. Макроскопически почка уве-
личена, поверхность ее неровная, цвет темно-красньїй. Фиброзная капсула утолщена
и плотно прилегает к коре. Микроскопически в интерстициальной ткани перитубулярной
зоньї вокруг сосудов обнаруживаетея большое количество мелкоклеточньїх инфильтра-
тов, состоящих из лейкоцитов, плазмоцитов и многоядерньїх клеток. Зпителий канальцев
166
ГЛАВА 5
5.1. Неспецифические воспалительньїезаболевания
УРОЛОГИЯ
истонченньїй. Лросвет канальцев заполнен сгустками фибрина, лейкоцитами, зритроци-

тами и зпителием. Происходит атрофия или гиалиновое перерождение нефронов. При
уриногенном инфицировании почек в мозговом веществе, вследствие его анатомо-фи-
зиологических особенностей, складьіваются более благоприятньїе условия для развития
диффузной лейкоцитарной инфильтрации, чем в корковом. Наибольшие макро- и микро-
скопические изменения происходят в зоне свода чашечек вокруг отверстий собиратель-
ньіх трубочек. Лейкоцитарная инфильтрация вдоль сосудов распространяется на корко-
вое вещество. Повреждение клубочков и тубулярного аппарата носит вторичньїй харак
тер по отношению к интерстициальной ткани почки. В случае обратного развития воспа-
лительного процесса на месте мелких гнойньїх очагов образуется соединительная ткань.
Классификация. Существует несколько классификаций острого пиелонефрита, кото-

рьіе действуют в разньїх странах мира и поддерживаются различньїми национальньїми
и международньїми ассоциациями урологов и патоморфологов.
По особенностям течения в зависимости от возраста и состояния организма больного
вьіделяют острьій пиелонефрит: 1) детского возраста; 2) беременньїх; 3) больньїх пожилого
и старческого возраста; 4) больньїх с сахарньїм диабетом, почечной недостаточностью, им-
муносупрессией.
Развитие инфекционного воспалительного процесса от серозной до гнойной ста-
дии с формированием отдельньїх клинико-морфологических форм острого гнойно-
го пиелонефрита составляет единьїй непрерьівньїй процесе (рис. 5.1). При переходе
острого пиелонефрита в гнойную стадию прогрессируют отек, венозньїй стаз и зрозия
слизистой оболонки почечной лоханки и чашечек. Нижележащий мозговой слой при-
нимает вид сплошного гнойного зкссудата, в котором встречаются отдельньїе участки
некротизированной ткани. В составе зкссудата преобладают нейтрофильї, находящиеся
на разньїх стадиях дистрофических и некробиотических изменений. Встречаются макро
фаги, лимфоцитьі и плазматические клетки. При неустранении обструкции, неадекватной
антибактериальной терапии, на фоне нарушения общей и местной реактивности организ-
Рис. 5.1. Формьі острого гнойного пиелонефрита: а, б — апостематозньїй нефрит

с формированием карбункулов в ереднем и верхнем сегментах почки; в — карбункул верх-
него сегмента, абсцесе ереднего сегмента почки
167
ГЛАВА 5
УРОЛОГИЯ Инфекционно-воспалительньїе заболевания
ма из клеточньїх инфильтратов формируются микроабсцессьі и развивается апостематоз-

ньій нефрит (фокальньїй бактериальньїй нефрит). Далее микроабсцессьі сливаются
между собой с образованием карбункула почки (мультифокальньїй бактериальньїй
нефрит). Результатом гнойного расплавления очага деструкции с параллельньїм образо
ванием пиогенной капсульї является формирование абсцесса почки. Нередко развитию
абсцесса почки метастатического характера предшествуют гнойньїе заболевания различ-
ньіх локализаций (тонзиллит, отит, пневмония, аппендицит, остеомиелит, мастит, фурун-
кулез, инфицированньїе раньї, колит и др.). Прорьів абсцесса через фиброзную капсулу
почки приводит к формированию паранефрита.
Обобщая положительньїй опьіт использования действующих классификаций,

на современном зтапе целесообразно определять:
• серозньїй пиелонефрит;
• гнойньїй пиелонефрит:
1) апостематозньїй нефрит (фокальньїй бактериальньїй нефрит);
2) карбункул почки (мультифокальньїй бактериальньїй нефрит);
3) абсцесе почки;
• змфизематозньїй пиелонефрит;
• некротический папиллит;
• ксантогранулематозньїй пиелонефрит.
Клиническая картина. Острьій серозньїй пиелонефрит характеризуетея общими,

местньїми проявленнями и лабораторньїми изменениями.
Общие симптомьі острого Местньїе симптоми острого

пиелонефрита: пиелонефрита:
• повьішение температурьі тела • больвпоясницесраспространением

(чаще интермиттирующего характера); по ходу мочеточника;
• озноб; • пальпаторная болезненность в проекции
• тахикардия; почки;
• головная боль; • напряжение мьішц;
• боль в мьішцах и суставах; • пальпируетея увеличенная, болезненная
• тошнота, рвота; почка;
• общая слабость. • определяетея болезненность при посту-
кивании по поясничной области.
При неосложненном Остром пиелонефрите преобладают общие симптомьі, при ослож-

ненном (чаще обструктивном) пиелонефрите — местньїе. У женщин заболевание часто
развивается на фоне симптомов острого цистита или после их исчезновения, особенно
при отсутствии лечения. Самую многочисленную группу пациентов с обструктивньїми
формами острого пиелонефрита составляют больньїе уролитиазом, у которьіх развитию
клинической симптоматики нередко предшествует приступ почечной колики. Тяжесть
заболевания определяетея общей и местной реактивностьюорганизма и не всегда соот-
ветствует степени морфологических изменений в почке. У лиц пожилого и старческого
168
ГЛАВА 5
5.1. Неспецифические восгалительньїе заболевания
УРОЛОГИЯ
возраста, ослабленньїх пациентов с иммунодефицитом и беременньїх клиника гнойньїх

форм острого пиелонефрита может носить атипичньїй характер и сопровождаться стер-
той клинической картиной, и наоборот, у молодьіх пациентов при серозном пиелонеф-
рите может наблюдаться вьіраженная клиническая симптоматика (резко вьіраженньїй
болевой синдром, вьісокая гектическая температура, озноб).
Наиболее характерньїми клиническими признаками перехода воспалительного про-
цесса в гнойную стадию вьіступают усиление болевого синдрома, повторная лихорадка
с ознобом, повьішением температурьі тела до 39-41 °С, олигурия, гипотензия, тахикардия,
бледность кожи, иктеричность склер, общая слабость, головокружение. Нарастает лей
коцитоз и сдвиг лейкоцитарной формульї влево. Развиваются гиперкоагуляционньїе на-
рушения с увеличением уровня фибриногена сьіворотки крови, толерантности плазми
к гепарину. Местньїе проявлення деструкции и нагноєння бьівают менее вьіраженньїми,
чем общая симптоматика. Клиническое течение острого гнойного пиелонефрита, особен-
но обструктивного характера и при вовлечении в патологический процесе обеих почек,
часто сопровождается тяжельїми септическими осложнениями.
Сепсис. Руководствуясь рекомендациями согласительной конференции ТЬе Атегісап

СоІІеде о( С/те5Г РЬу$ісіап$ апсі іНе ЗосіеГу о( Сгіїісаі Сагє Месіісіпе (1992), сепсис рассматри-
вают каксвязанньїй с инфекцией синдром системного воспалительного ответа (ССВО), т.е.
возрастающая по тяжести цепь патофизиологических фаз: сепсис —►тяжельїй сепсис —*
сепсис с гипотензией —♦ септический шок.
Тяжельїй сепсис характеризуетея полиорганной недостаточностью и гипоперфузией.
Сепсис с гипотензией характеризуетея снижением систолического артериального дав

лення < 90 мм рт. ст. или более чем на 40 мм рт. т. от исходного и коррегируетея инфузи-
онной терапией.
Септический шок характеризуетея снижением систолического артериального дав

лення < 90 мм рт. ст., несмотря на адекватное восстановление обьема циркулирующей
крови, и требует вазопрессорной поддержки. Важную роль в патогенезе септического
шока играют нарушения микроциркуляции за ечет сосудистого спазма и внутрисосуди-
стой коагуляции. Возрастающая азотемическая интоксикация в сочетании с анемией,
гипопротеинемией и ацидозом приводят к генерализованному повреждению зндо-
телия и нарушению проницаемости сосудистой стенки, в результате чего в кровяное
русло поступает большое количество тканевого тромбопластина. Глубокая разбалан-
сировка гемодинамики, агрегация тромбоцитов и нарушение реологических свойств
крови обусловливают блокаду микроциркуляторного русла с яркой клинической ма-
нифестацией синдрома внутрисосудистого диссеминированного свертьівания крови
в виде инфаркта миокарда, тромбозмболии легочньїх артерий и кровотечений различ-
ньіх локализаций.
Диагностика. Диагноз острого пиелонефрита при наличии типичньїх симптомов (боль

в пояснице, повьішение температури тела, изменения в моче) не вьізьівает затруднений.
При лабораторном исследовании крови отмечаетея лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной
формульї влево, повьішение скорости оседания зритроцитов (СОЗ), токсическая зерни-
169
ГЛАВА 5
стость нейтрофилов, возможно умеренное

Диагноз «сепсис» вьіетавляетея
снижение уровня гемоглобина. Для общего
при наличии доказанной или
анализа мочи характерньї лейкоцитурия, бак-
предполагаемой инфекции
териурия, умеренная протеинурия, зритроци-
и не менее двух клинико-лабо-
турия. Более ранним лабораторньїм призна-
раторньїх проявлений ССВО:
ком первичного острого пиелонефрита вьісту-
a) температура тела ниже 36 или пает бактериурия, которая превьішает 105 КОЕ/
вьіше 38°С; мл. Для практических целей важно количество
b) частота пульса более 90 ударов колоний патогенньїх штаммов микроорганиз-
мов 103 КОЕ/мл и вьіше.
в минуту;
c) частота дьіхания более 20 в мину Дифференциальную диагностику остро
ту или гипервентиляция, на что го пиелонефрита проводят с острьіми рес-
указьівает РаС02 ниже 32 мм рт. ст.; пираторньїми заболеваниями, єключая пневмо-
сі) количество лейкоцитов менее нию, острьіми инфекционно-воспалительньїми
4 х 109/л или более 12 х 107л заболеваниями органов брюшной полости
либо наличие более 10 % и другими заболеваниями, сопровождающими-
незрельїх полиморфноядерньїх ся ССВО. Самой трудной является дифференци-
лейкоцитов. альная диагностика в начале развития остро
го неосложненного пиелонефрита, когда еще
отсутствует боль в пояснице, а имеются лишь
признаки ССВО. Важнейшие лабораторньїе признаки острого пиелонефрита (бактериурия,
лейкоцитурия) в первьіе сутки заболевания также могут не наблюдаться, позтому необходи-
мо проводить повторньїе исследования мочи. Позволяют заподозрить острьій пиелонефрит
перенесенньїе заболевания почек и мочевьіх путей в анамнезе и наличие боли в проекции
почки, которая бьівает наиболее вьіраженной при обструкции мочевьіх путей и гнойньїх
формах заболевания.
При пневмонии отмечаются постоянное повьішение температуру тела, дьіхательньїе
на рушення, характерньїе физикальньїе и рентгенологические признаки.
Для острого холецистите характерньї боли в правом подреберье, которьіе распростра-
няются под лопатку, плечо, а также симптому раздражения брюшиньї. В случае острого ап-
пендицита боль вначале возникает в подложечной области, затем локализуется в правой
подвздошной области. Появляются с и м п т о м у раздражения брюшиньї. Температура тела
при Остром аппендиците повьішается постепенно и стойко держится на вьісоких цифрах,
тогда как при Остром пиелонефрите — повьішается вечером, сопровождается ознобом,
потливостью и снижается утром до субнормальньїх цифр (гектический характер).
Переход инфекционного воспалительного процесса в гнойную стадию со

провождается нарастанием анемии, увеличением лейкоцитоза и сдвига лейкоцитарной
формульї влево, повьішением СОЗ, тенденцией к гиперкоагуляции и гипопротеинемии.
Острьій осложненньїй (обструктивньїй) пиелонефрит, при вовлечении в патологический
процесе обеих почек, часто сопровождается повьішением уровня азотистьіх шлаков. При
зтом достоверньїе различия большинства показателей крови позволяют диагностировать
переход инфекционного воспалительного процесса в гнойную стадию, тогда как разгра-
ничение отдельньїх клинико-морфологических форм острого гнойного пиелонефрита
проводитея с помощью методов визуализации.
170
ГЛАВА 5
УРОЛОГИЯ
Ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет визуализировать патологические

изменения в почке и мочевьіх путях, провести разграничение первичного и вторично-
го пиелонефрита, диагностировать переход инфекционного воспалительного процесса
в гнойную стадию. Для неосложненного острого серозного пиелонефрита характерно
увеличение почки, умеренное ограничение дьіхательной подвижности, увеличение тол-
щиньї паренхимьі почки, диффузное снижение зхогенности, уменьшение площади и сни-
жение зхогенности почечного синуса. В ряде наблюдений вокруг почки отмечается ореол
разряжения, обусловленньїй отеком околопочечной клетчатки. Для обструктивной фор-
мьі осложненного пиелонефрита характерно более вьіраженное увеличение почки, рас-
ширение ее полостной системьі и мочеточника. В большинстве случаев ультрасоногра-
фия позволяет установить причину нарушения оттока мочи, вьіявить конкременту, в том
числе — рентгеннеконтрастньїе.
Ультразвуковьіе признаки прогрессирования инфекционного воспалительного про
цесса включают дальнейшее увеличение толщиньї паренхимьі, снижение зхогенности,
размьітость краеобразующей тени центрального зхокомплекса и уменьшение дьіхатель-
ной подвижности почки. Апостематозньїй нефрит (фокальньїй бактериальньїй нефрит)
проявляется увеличением размеров почки, общим утолщением и диффузной неодно-
родностью паренхимьі, иногда в виде большого количества мелких гипозхогенньїх зон,
которьіе впоследствии сливаются между собой с образованием очагов пониженной
зхогенности, с неровньїми, нечеткими контурами. Карбункул почки (мультифокальньїй
бактериальньїй нефрит) визуализируется как локальное неоднородное, гипозхогенное
утолщение паренхимьі без четких контуров, которое деформирует наружньїй контур
почки (рис. 5.2).
Абсцесе почки визуализируется как более гомогенное гипозхогенное образование
с гиперзхогенной пиогенной капсулой неравномерной толщиньї.
Ультразвуковая доплерография в режиме знергетического доплера ОД) и цветного

доплеровского картирования (ЦДК) дополняет возможности ультразвуковой диагности-
ки, позволяя проследить динамику патологического процесса, а также провести диффе-
ренциацию абсцесса и опухоли почки. Развитие деструкции и нагноєння сопровождается
постепенньїм обеднением сосудистого рисунка в воспалительном очаге вплоть до его от-
сутствия. Для формирования абсцесса характерно перифокальное усиление кровотока
в зоне образоєания пиогенной капсульї (рис. 5.3).
Опухоль почки визуализируется как обьемное образование с усиленньїм сосудистьім
рисунком в виде «озер» и «лужиц», вокруг которого отмечается деформация и обрьів со
судистого рисунка (рис. 5.4).
Рентгенологические исследования включают обзорную и зкекреторную урографию.

На обзорной урограмме можно наблюдать увеличение тени почки, нечеткость контура
поясничной М Ь І Ш Ц Ь І , сколиоз в сторону пораженной почки, тени конкрементов в про-
екции почки и мочеточника. На серии зкекреторньїх урограмм отмечается увеличение
размеров почки, деформация чашечно-лоханочной системьі, снижение интенсивности
их контрастирования, атония верхних мочевьіх путей. При нарушении уродинамики от
мечается замедление контрастирования и расширение чашечно-лоханочной системьі
и мочеточника.
171
ГЛАВА 5
УРОЛОГИЯ Инфекционно-воспалительнмезаболевания
Рис. 5.2. Ультрасонограмми почки в режиме «серой шкальї»: а — острьій мультифокаль-

ной бактериальньїй нефрит (неоднородное гипозхогенное обьемное образование без чет-
ких контуров; б — абсцесе почки (гомогенное гипозхогенное образование с формировани-
ем гиперзхогенной капсульі неравной толщиньї)
Рис. 5.3. Ультразвуковая доплерография почки в режиме ЗД: а — острьій мульти-

фокальньїй бактериальньїй нефрит (резкое обеднение сосудистого рисунка в области
воспалительного очага); б — абсцесе почки (анзхогенное образование, отсутствие сосу
дистого рисунка в области воспалительного очага, перифокальное усиление кровотока
в области формирования пиогенной капсули)
Рис. 5.4. Ультрасонограмми почки: а — в режиме «серой шкальї»— рак почки (неоднородное
обьемное образование без четких контуров); б — в режиме ЦДК— рак почки (признаки нео-
ангиогенеза в виде множественньїх цветних сигналов в области обьемного образования)
172
ГЛАВА 5
УРОЛОГИЯ
Рис. 5.5. МРТ почки: а — абсцесе почки (гипоинтенсивньїй очаг на серии Т1-взвешенньіх ска-
нов); б — рак почки (гипоинтенсивньїй очаг с вьіраженной "псевдокапсулой" на серии ТІ-
взвешенньїх сканов)
Магнитно-резонансная томография (МРТ)

являетея вьісокоинформативньїм методом
диагностики и дифференциальной диа-
гностики острого гнойного пиелонефрита
(рис. 5.5).
Компьютерная томография (КТ) являет
ея вьісокоинформативньїм методом диагно
стики апостематозного нефрита, карбункула,
абсцесса и новообразования почки. Денси-
тометрические показатели паренхимьі почки,
измеряемьіе в условньїх единицах по шкале
Хаунсфилда (НІ)), достаточно постоянньї и в
норме составляют 30-35 Н11 (величина козф-
Рис. 5.6. КТ почки: абсцессьі правой почки фициента рентгеновского поглощения водой
(два очага с четкими контурами плотно- принимаетея за 0).
стью 18-22 Ні), вокруг которьіх наблюда Апостематозньїй пиелонефрит характе-
етея формирование пиогенной капсульї) ризуетея наличием множественньїх мелких
очагов пониженной плотности (10-15 НІ))
с неровньїми, нечеткими контурами, на фоне увеличенной толщиньї паренхимьі почки.
Карбункул почки визуализируетея как неоднородное образование пониженной плотно
сти (15-25 Н11) без четких контуров, которое деформирует внешний контур почки.
При гнойном расплавлении ткани почки с формированием абсцесса воспалительньїй
очаг становится более гомогенньїм, наблюдаетея снижение его плотности, вокруг обра-
зуетея соединительнотканная капсула, неравномерная по толщине и большей плотности,
чем паренхима почки (рис. 5.6).
Особая информативность КТ отмечаетея на начальной стадии развития гнойно-де-
структивного процесса, когда зхографическая картина карбункула и абсцесса почки на-
поминает опухоль, имеет вид образования с неровньїми, нечеткими контурами, плотно-
стью на 5-10 НУ вьіше или ниже, чем плотность паренхимьі.
173
ГЛАВА 5
УРОЛОГИЯ Инфекционно воспалительньїе заболеваиия
Существенньїм шагом вперед стало внедрение в клиническую практику спиральной

КТ с реконструкцией рентгенологической картиньї в ЗО, которая позволяет четко лока-
лизовать патологические изменения в почке и мочевьіх путях, зффективно провести раз-
граничение первичного и вторичного пиелонефрита, вьіявить конкрементьі, независимо
от их состава и плотности. Дополнение КТ внутривенньїм контрастированием позволяет
получить более контрастное изображение почечной паренхимьі и идентифицировать
клинико-морфологическую форму острого гнойного пиелонефрита.
Лечение. Лечение острого серозного пиелонефрита в большинстве случаев консерва

тивнеє. При нарушении оттока мочи из верхних и нижних мочевьіх путей срочно вьіпол-
няют катетеризацию почки, зндопиеловезикальное стентирование, чрескожную пункци-
онную нефростомию, катетеризацию мочевого пузьіря или троакарную зпицистостомию.
После восстановления уродинамики и забора мочи на бактериологическое исследо-
вание начинают неотложную змпирическую внутривенную антибактериальную терапию.
Лечение острого серозного неосложненного пиелонефрита с минимальной клинико-лабо-
раторной манифестацией возможно с применением парентерального пути введення анти-
биотика (внутримьішечно) и в отдельньїх случаях — перорально. Змпирическая антибакте-
риальная терапия продолжается 3-5 суток. В дальнейшем проводится направленная или
зтиотропная терапия в течение 7-14 суток. Предпочтение отдают антибиотикам широкого
спектра действия, противомикробная активность которьіх должна охватьівать не менее 90-
95 % вероятньїх возбудителей: фторхинолоновьіе препаратьі ІІ-ІІІ поколения (ципрофлокса-
цин — по 200 мг 2 раза в сутки, левофлоксацин по 0,5-0,75 г 1 раз в сутки), цефалоспориньї
ІІІ-І\/ генерации (цефтриаксон, цефотаксим, цефтазидим по 1 г 2 раза в сутки), аминопени-
циллиньї (амоксициллин, амоксициллин с клавулановой кислотой по 1,2 г 2 раза в сутки).
В тяжельїх случаях применяют комбинированную терапию двумя антибиотиками, вклю
чай фторхинолоньї ІІІ-І\/ поколения (левофлоксацин по 0,75 г 1 раз в сутки, гатифлоксацин
по 0,4 г 1-2 раза в сутки), цефалоспориньї ІІІ-І\/ генерации (цефепим до 2 г 3 раза в сутки,
цефокситин по 1 г 2-3 раза в сутки), карбапенемьі (зртапенем по 1 г 1 раз в сутки, ими-
пенем, меропенем, дорипенем по 0,5-1 г 2-3 раза в сутки) и аминогликозидьі (амикацин
15 м г/кг 1 раз в сутки), противомикробная активность которьіх охватьівает большинство
грамположительньїх, грамотрицательньїх уропатогенов, включая Р$еи(іотопа$ аегидіпо$а,
а также некоторьіе аназробьі. После верификации микробньїх возбудителей наиболее ра-
циональна — зтиотропная антибактериальная монотерапия.
Антибактериальную терапию дополняют инфузионной дезинтоксикационной терапи-
ей (комплексньїе солевьіе растворьі, 5 % раствор глюкозьі) и препаратами, улучшающими
почечную гемодинамику (зуфиллин, пентоксифиллин). При зтом следует помнить, что мас-
сивная антибактериальная и инфузионная терапия до восстановления оттока мочи может
спровоцировать перфузию инфицированной мочи в кровь с развитием тяжельїх септиче-
ских осложнений в результате поступлення большого количества зндотоксинов.
При наличии гиперкоагуляционного синдрома проводят коррекцию балансе свертьі-
вающей и противосвертьівающей активности крови, назначают антикоагулянтьі прямого
действия (гепарин), ингибиторьі протеолиза (апротинин), дезагрегантьі.
После нормализации температури тела до санации воспалительного очага или нор-
мализации анализов мочи переходят на пероральньїй прием антибактериальньїх препа-
ратов. Предпочтение отдается «ступенчатой терапии» — пероральное назначение того
же препарата, применявшегося парентерально.
174
ГЛАВА 5
УРОЛОГИЯ
Особое место в комплексе лечебньїх и противорецидивньїх мероприятий при Остром

пиелонефрите занимает фитотерапия, которая начинается сразу после восстановления
пассажа мочи и продолжается до 2-3 месяцев. Препаратьі растительного происхождения,
в состав которьіх входят золототьісячник, любисток, розмарин, спорьіш, дикая морковь,
ортосифон, хвощ полевой, шишки хмеля, зверобой, мята перечная, березовьіе почки, чер-
ная бузина, душица, пихта, кукурузньїе рьільца, которьіе обладают противовоспалитель-
ньіми и спазмолитическими свойствами, усиливают диурез, улучшают почечную гемоди-
намику и уродинамику, создавая условия для злиминации микробньїх возбудителей.
С внедрением в клиническую практику современньїх вьісокоинформативньїх методов
визуализации, которьіе позволяют на ранних зтапах вьіявлять и проводить мониторинг
гнойного воспалительного процесса, вьісокозффективньїх антибактериальньїх препаратов
и минимально инвазивньїх технологий при Остром гнойном пиелонефрите без наруше-
ния уродинамики предпочтение отдается консервативно-вьіжидательной тактике:
• апостематозньїй нефрит (фокальньїй бактериальньїй нефрит), карбункул почки
(мультифокальной бактериальньїй нефрит) и абсцесе почки диаметром до 3 см под-
лежат консервативному лечению современньїми вьісокозффективньїми антибакте-
риальньїми препаратами подУЗ-, КТ- и МРТ-контролем;
• при абсцессе почки > 3 см проводитея чрескожная пункционная аспирация гнойно
го содержимого под УЗ или КТ контролем и дренирование воспалительного очага
до прекращения вьіделения гнойного содержимого;
• при распространении нагноєння на околопочечную жировую клетчатку, отсутствии
положительной динамики заболевания в течение 1 суток после разблокирования
почки и дренирования гнойного очага показано хирургическое вмешательство. По
сле обязательного проведення зкекреторной урографии вьіполняют люмботомию,
декапсуляцию почки, крестообразное рассечение карбункулов, рассечение и дрени
рование абсцесса, дренирование почки и забрюшинного пространства. Вопрос отно-
сительно нефрзктомии всегда решаетея индивидуально в пользу органосохраняю-
щей тактики с учетом функции контралатеральной почки (зкекреторная урография).
Учитьівая опасность хронизации инфекционно-воспалительного процесса в почках с по-

следующим развитием нефросклероза, хронической почечной недостаточности, артери-
альной гипертензии все больньїе после перенесенного острого пиелонефрита подлежат
диспансерному наблюдению с ежеквартальньїм обследованием в течение одного года
(общий анализ крови, мочи, УЗИ почек, при необходимости — определение уровня кре-
атинина сьіворотки крови, при признаках рецидива — бактериологическое исследова-
ние мочи). После нефрзктомии диспансеризация сводится к динамическому наблюдению
за функцией единственной оставшейся почки на протяжении всей жизни.
Прогноз. Своевременное восстановление нарушенной уродинамики и адекватная анти-

бактериальная терапия острого серозного пиелонефрита позволяет достичь полного вьі-
здоровления. Своевременное оперативное вмешательство при гнойньїх формах острого
пиелонефрита обеспечивает благоприятньїй прогноз и удовлетворительньїе отдаленньїе
результати.
Острьій пиелонефрит у детей раннего возраста часто развиваетея на фоне пузрпе-

ральной инфекции (возникает в послеродовом периоде и может бьіть связана с несани-
175
ГЛАВА 5
рованной урогенитальной инфекцией у роженицьі, передающейся половьім путем). Сре-

ди новорожденньїх соотношение девочек и мальчиков с пиелонефритом составляет 1 : 2,
среди детей грудного возраста — 5 :1, в возрасте 6-10 лет — 13 :1. То, что пиелонефрит
чаще наблюдается у девочек, об'ьясняется анатомическими особенностями женского мо-
чеиспускательного канала — он короче и шире, что создает благоприятньїе условия для
проникновения инфекции в мочевьіе органьї.
Способствуют инфицированию почек недоразвитьій иммунитет, наличие очагов инфек
ции в организме (тонзиллит, отит, пневмония, колит, вульвовагинит и др.), дисбактериоз
кишечника с бактериальной транслокацией, пузьірно-мочеточниковьій рефлюкс, инфра-
везикальная обструкция. Дети с аномалиями почек и мочевьіх путей болеют в 8-10 раз
чаще, чем здоровьіе дети.
Чем меньше ребенок, тем острее начало, ярче клиническая картина с преобладанием
общих симптомов заболевания, более вьіраженная температурная реакция (до 39-41 °С).
Чаще острьій пиелонефрит у детей до 3 лет начинается с цистита на фоне острой респира-
торной инфекции. У новорожденньїх местньїе симптомьі могут бьіть слабо вьіраженньїми.
Наблюдаются желудочно-кишечньїе расстройства, рвота, адинамия, бледность кожи, икте-
ричность склер.
При повторном зпизоде острого пиелонефрита в комплекс обязательньїх исследований
входят зкскреторная урография, цистография для исключения пузьірно-мочеточникового
рефлюкса, которьій требует хирургической коррекции.
При вьіборе рациональной антибактериальной терапии предпочтение отдают ступен-
чатой монотерапии цефалоспоринами II! поколения (цефтриаксон, цефотаксим, цефтази-
дим). Детям до 18 лет противопоказано назначение фторхинолонов, нарушающих форми-
рование хрящевой ткани.
Гестационньїй пиелонефрит наблюдается у 2-17% беременньїх женщин, занимая

первое место в структуре зкстрагенитальной патологии беременньїх. Вьісокие показате-
ли заболеваемости приходятся на возрастную категорию 20-24 лет. Важную роль в пато
генезе гестационного пиелонефрита играют наличие несанированньїх очагов инфекции
в организме, латентная урогенитальная инфекция, нарушения уродинамики вследствие
нейрогуморального и гормонального воздействия беременности на мьішечньїй аппарат
верхних и нижних мочевьіх путей. Чаще гестационньїй пиелонефрит развивается во II три
местре беременности, в 80% случаев является правосторонним вследствие более вьіра-
женного механического давлення беременной матки на пра8ьій мочеточник.
Клиническое течение характеризуется вьіраженньїм болевьім синдромом, температур-
ной реакцией, лабораторньїми изменениями в крови и моче, но иногда, при развитии на
гноєння, имеет атипичньїй характер.
Дифференциальную диагностику у рожениц следует прежде всего проводить с гени-
тальной патологией и маститом.
УЗИ позволяет вьіявить нарушения уродинамики, визуализировать патологические из-
менения в почке и контролировать динамику патологического процесса.
Первоочередньїе мероприятия включают восстановление нарушенной уродинамики:
позиционная дренирующая терапия (коленно-локтевое положение), катетеризация моче-
точника и зндопиеловезикальное стентирование. При невозможности вьіполнения или
незффективности зндопиеловезикального дренирования почки вьіполняют чрескожную
пункционную нефростомию.
176
ГЛАВА 5
УРОЛОГИЯ
При вьіборе рациональной антибактериальной терапии предпочтение отдают пре

паратам, которьіе меньше проникают через плацентарний барьер, — аминопеницилли-
ньі (амоксициллин, амоксициллин с клавулановой кислотой), ампициллин, ампициллин
с сульбактамом, цефалоспориньї III поколения. Противопоказано назначение фторхино-
лонов, нарушающих формирование хрящевой ткани у детей.
Острьій пиелонефрит у людей пожилого и старческого возраста часто развива-

ется на фоне инволютивного снижения реактивности организма и иммуносупрессивного
действия лекарственньїх средств, которьіе принимают пациентьі для лечения целого ряда
хронических заболеваний. Вследствие нарушения функции и микробиоценоза кишечника
важную роль в патогенезе пиелонефрита отводят знтеральной транслокации флорьі. Из-
менения микробного пейзажа мочевьіх путей и адгезия бактерий кишечной группьі к уро-
телию на фоне снижения местного иммунитета способствует развитию инфекционного вос-
палительного процесса в почках. Гормональний дисбаланс, малоподвижннй образ жизни
и инфравезикальная обструкция углубляют уростаз и способствуют восходящему инфи-
цированию почек. Характерной особенностью инфекционно-воспалительного процесса
у лиц пожилого и старческого возраста на фоне вторинного иммунодефицита является ати-
пичная клиническая картина заболевания, увеличение частоти гнойннх форм острого пие
лонефрита и тяжельїх септических осложнений. Учитнвая, что масса почек у человека после
70 лет уменьшается на ЗО %, а количество нефронов — на 50 %, даже условно-патогенная
микрофлора способна визвать развитие воспалительного процесса и почечной недоста-
точности. У лиц пожилого и старческого возраста летальность при осложнениях острого
гнойного пиелонефрита достигает 30%, занимая первне места в структуре смертности
урологических стационаров. Учитьівая более медленное внведение препаратов у боль-
ннх пожилого и старческого возраста, коррекция дози антибиотиков и уроантисептиков
проводится с учетом функции почек и скорости клубочковой фильтрации. Вследствие воз-
можного ототоксического действия у больннх данной категории ограничивают назначение
аминогликозидов, а в связи с повншенньїм риском возникновения антибиотик-ассоцииро-
ванной диареи и псевдомембранозного колита — бета-лактамннх антибиотиков. При гной-
но-деструктивньїх формах острого пиелонефрита лечебная тактика должна бить активной.
При развитии тяжельїх септических осложнений предпочтение отдается нефрзктомии.
У больньїх сахарньїм диабетом моча, содержащая глюкозу, является питательной

средой для микроорганизмов. У больньїх сахарньїм диабетом пиелонефрит является вза-
имоотягощающим фактором: инфекция почек затрудняет коррекцию углеводного обмена,
а успешное лечение пиелонефрита невозможно без нормализации уровня глюкозьі. Раз
витие диабетических ангиопатий приводит к микроциркуляторньїм нарушениям, способ
ствует прогрессированию инфекционно-воспалительного процесса в почках.
Нарушение обменньїх процессов подавляет общую и местную резистентность орга
низма, создавая дополнительньїе условия для перехода острого серозного пиелонефри
та в гнойную стадию. Инфицирование почек бактериями кишечной группьі в сочетании
с гипергликемией даже без нарушения уродинамики может привести к развитию гнойно-
деструктивньїх форм острого пиелонефрита, змфизематозного пиелонефрита, некроти-
ческого папиллита и распространению нагноєння за предельї почки. Подобньїе условия
создаются другими зтиопатогенетическими факторами у больньїх с почечной недоста-
точностью, иммуносупрессией, после трансплантации почки.
17 7
ГЛАВА 5
УРОЛОГИЯ Инфекционно-воспалительнмезаболевания
Острьій пиелонефрит у данной категории больньїх может не иметь вьіраженной клини-

ческой симптоматики и характерних лабораторних изменений, но более чем у половини
случаев осложняется переходом в гнойную стадию и септическим шоком, позтому пред-
почтение отдается хирургическому лечению. В ряде случаев только нефрзктомия позво-
ляет спасти жизни больньїх.
Змфизематозньїй пиелонефрит — острьій инфекционно-воспалительннй процесе,

обусловленньїй микроорганизмами (ЕзсНегісНіа соїі, Рвеисіотопав аегидіпова, реже —
Ргоіеи$ 5рр., КІеЬііеІІа 5рр.), вьізьівающими некротизирующее воспаление и в результате
раещепления глюкози — газообразование. Чаще (в 80%) газообразование наблюдаетея
на фоне иммуносупрессии, у больньїх сахарньїм диабетом, пожилих и старческого возрас-
та, преимущественно у женщин. Процесе в большинстве случаев бьівает односторонним,
часто носит обструктивньїй характер. Нередко змфизематозньїй пиелонефрит сочетается
с тромбозом почечннх сосудов и некрозом почечннх сосочков.
Почти у ЗО % больньїх процесе начинаетея остро: повьішаетея температура тела до 40 °С,
появляютея озноб, тахикардия, часто наблюдаетея двигательное возбуждение, тошнота,
иногда бьівает неукротимая рвота, что приводит к развитию дегидратации, ацидоза, нару-
шению злектролитного обмена. Иногда наблюдаетея пневматурия. Нередко заболевание
осложняется почечной и печеночной недостаточностью, септическим шоком. Местнне
симптоми внраженьї слабо. Нарушение оттока мочи сопровождается интенсивной болью
в пояснице. Распространение воспалительного процесса за предельї почки может вьізвать
раздражение брюшини. При пальпации обнаруживаютувеличенную, болезненную почку.
При ультразвуковом исследовании отмечаетея увеличение почки и, в ряде случаев,
в почке и околопочечной клетчатке определяетея газ.
На обзорной урограмме иногда наблюдаетея скопление газа в проекции почки и за-
брюшинном пространстве. На зкекреторной урограмме функция почки не нарушена или
снижена, может отмечаться деформация чашек.
Дифференциальную диагностику следует проводить с острнми инфекционннми забо-
леваниями, острьім аппендицитом, холецистопанкреатитом, перфорацией язвьі желудка
и двенадцатиперстной кишки.
Консервативная терапия должна бить кратковременной, и в случае ее незффективно-
сти предпочтение отдается активной хирургической тактике, которая включает люмбо-
томию, декапсуляцию почки, нефростомию, широкое дренирование забрюшинной клет-
чатки. При одностороннем характере патологического процесса у лиц пожилого и стар
ческого возраста, у больньїх с тяжельїми формами сахарного диабета и сепсисом, а также
при сочетании змфизематозного пиелонефрита с инфарктом и некрозом почки, нефрзк
томия должна бьіть методом вьібора.
При консервативном лечении летальность достигает 50%. Нефрзктомия позволяет
спасти жизнь 70-80% больньїх. При двустороннем характере патологического процесса
прогноз неблагоприятннй.
Некротический папиллит — деструктивний процесе в мозговом веществе почки. На

блюдаетея у 2-2,5 % больньїх с урологической патологией. У женщин бьівает в 3-5 раз
чаще, чем у мужчин.
К факторам некроза почечннх сосочков относят сахарний диабет, нефролитиаз, трав
ми почек, атеросклероз, злоупотребление анальгетическими средствами. Нарушение
178
ГЛАВА 5
УРОЛОГИЯ
уродинамики, венозньїй стаз и пиелотубулярньїе рефлюксьі создают благоприятньїе усло-

вия для проникновения инфекции в почечньїе сосочки.
Некротический папиллит развивается в результате инфаркта, может бьіть форни-
кальньїм или тотальньїм — распространяться на корковое вещество почки.
Двусторонний некроз почечньїх сосочков наблюдается у 25 % больньїх.
Острое течение заболевания наблюдается у 25 % больньїх. Чаще процесе приобретает
хронический характер. Острьій некроз почечньїх сосочков проявляетея такими же симп
томами, как и острьій пиелонефрит. Одним из самьіх частьіх признаков некроза почечньїх
сосочков являетея макрогематурия, вьізванная отслоением некротизированного сосочка.
Характерним симптомом являетея отхождение с мочой некротических тканей, что неред-
ко сопровождается почечной коликой. При медленной отслойке некротизированного со
сочка из него может образоваться конкремент за ечет инкрустации солями.
На обзорньїх урограммах обнаруживаюттень конкремента треугольной форми с зоной
разрежения в центре, мелкие тени кальцинатов в области сосочка и свода чашки. На зке-
креторньїх урограммах обнаруживают ампутацию чашек за ечет отека в области их шеек,
"сьеденньїе" контурьі сосочка, полость в центре почечной пирамидьі, которая соединяет-
ся с чашкой.
Дифференциальную диагностику проводят с аномалиями развития почки (губчатая
почка, дисплазия почки), туберкулезом почки, папиллярньїми опухолями чашечно-лоха-
ночной системи.
Лечение больньїх некрозом почечньїх сосочков такое же, как и при Остром пиелонеф-
рите. Кроме того, в комплекс терапевтических мероприятий входят ликвидация причи
ни заболевания и гемостатическая терапия. В случае нарушения проходимости верхних
мочевнх путей показано восстановление пассажа мочи. При профузной гематурии, когда
она приобретает угрожающий для жизни больного характер, показано оперативное ле
чение.
Ксантогранулематозньїй пиелонефрит — одна из разновидностей течения гнойно-

го пиелонефрита, для которого при гистологическом исследовании характерно наличие
клеточньїх инфильтратов, состоящих из нагруженньїх липидами мононуклеарньїх макро-
фагов — «пенистнх» (ксантомннх) клеток.
Макроскопически почка увеличена в размерах, поверхность ее бугристая. Почечная
паренхима поражаетея либо диффузно, либо отдельннми сегментами, в которнх содер-
жатея ксантогранулематозньїе узльї, на разрезе напоминающие опухоль. В центре ксан-
тогранулематозного узла наблюдаютея очаги некроза. В случае расширения и наполне-
ния чашек густьім гноєм макроскопически ошибочно устанавливают диагноз туберкулеза
почки.
Чаще ксантогранулематозньїй пиелонефрит развивается у женщин ереднего возраста.
В 66 % случаев заболевание осложняет нефролитиаз, в 18 % — сахарннй диабет. Процесе
преимущественно односторонний. Чаще возбудителями инфекционного воспалительно-
го процесса внетупают ЕзсНегісЬіа соїі и Ргоіеиз $рр. Клинические проявлення ксантограну-
лематозного пиелонефрита неспецифичнн. Чаще наблюдается боль в пояснице и подре-
берье, повншение температурні тела, лейкоцитоз, анемия, лейкоцитурия. При пальпации
в области почки может виявляться малоболезненное опухолевидное образование. В ли-
тературе описанні лиши единичньїе случаи правильного установлення диагноза до оле-
рации.
179
ГЛАВА 5
Дифференциальную диагностику проводят с новообразованием и туберкулезом почки.

Единственньїм зффективньїм методом лечения является оперативное: знуклезция уз-
ловатьіх ксантомньїх гранулем в пределах здоровьіх тканей или нефрзктомия.
Хронический пиелонефрит
Зтиология и патогенез. Хронический пиелонефрит развивается в результате перехода
острого инфекционно-воспалительного процесса в хронический (продолжительностью
>3 месяцев) вследствие неадекватной антибактериальной терапии или неустранения
причиньї нарушения пассажа мочи, но может бьіть и первинно хроническим. У женщин
он наблюдается в 2 раза чаще, чем у мужчин, и имеет более устойчивьій характер. Процесе
может бьіть одно- и двусторонним.
Микробньїми возбудителями хронического пиелонефрита чаще вьіетупают Е$сЬегісЬіа
соїі, Р$еидотопа$ аегидіпова, Ргоіеиз 5рр., КІеЬзіеІІа $рр„ Епіегососсив 5рр., ЗгарНуІососсиз 5рр.
Биологической особенностью уропатогенов является повьішенная интенсивность мета-
болических процессов, ферментативная активность и способность тормозить продукцию
секреторньїх иммуноглобулинов слизистой мочевьіх путей. При длительном сосущество-
вании облигатной аутофлорьі с макроорганизмом бактерии приобретают набор гетероан-
тигенов, сходньїх с аутоантигенами макроорганизма, что обеспечивает им своеобразньїй
«зонтик» иммунологической толерантности.
Факторами хронизации инфекционно-воспалительного процесса в почках вьіетупают
вено- и лимфостаз, метаболические нарушения (сахарньїй диабет), хронические очаги ин-
фекции (колит, холецистит, тонзиллит, гайморит и др.), иммунодефицитньїе состояния, по-
жилой и старческий возраст и женский пол.
По активности инфекционно-воспалительного процесса в почках вьіделяюттри фазьі:
а) фаза активного воспалительного процесса;

б) фаза латентного течения;
в) фаза ремиссии, или клинического вьіздоровления.
Патоморфология. Морфологические изменения при хроническом пиелонефрите ха

рактеризуюся полиморфностью, имеют преимущественно очаговьій характер и опреде-
ляютея продолжительностью патологического процесса: наряду с неизмененньїми или
малоизмененньїми участками можно обнаружить очаги воспаления и склероза.
Клиническая картина. Для хронического пиелонефрита характерно разнообразие

клинической симптоматики. У одних больньїх пиелонефрит длительное время имеет ла-
тентное течение, проявляясь лишь умеренной болью в пояснице, лейкоцитурией, у дру
гих — прерьіваетея острьіми атаками, которьіе обусловливают распространение воспали
тельного процесса на новьіе участки паренхимьі, приближая сморщивание почки. Иногда
пиелонефрит в ь і я б л я ю т при аутопсии. Больньїе длительное время могут не знать о забо-
левании или отмечают бьіетрую утомляемость, общую слабость, недомогание, снижение
аппетита, иногда «беспричинное» повьішение температуру тела, тупую боль в пояснице,
головную боль, сухость во рту.
180
ГЛАВА 5
5.1. Неспецифические воспзлительньїе заболевания
УРОЛОГИЯ
По степени морфологических изменений вьіделяют четьіре стадии хронического

пиелонефрита:
I стадия — клубочки почечньїх телец сохраненьї, наблюдается равномерная атрофия

собирательньїх канальцев и лимфоцитарная инфильтрация интерстиция;
II стадия — часть клубочков гиалинизирована, канальцьі нефронов частично атро-
фированьї, инфильтратьі имеют четкие границьі, начинается рубцово-склеротичес-
кий процесе;
III стадия — наблюдается гибель и гиалинизация большей части клубочков. Канальцьі
нефронов вьіетланьї низким недифференцированньїм зпителием, заполненьї колло-
идной массой. Микроскопическое строение такой почки напоминает строение щи-
товидной железьі, за что получило название «тиреоидная почка»;
IV стадия — корковое вещество резко истончено, не содержит клубочков и состоит
преимущественно из бедной ядрами соединительной ткани с обильной лимфо-
цитарной инфильтрацией. Развивается «пиелонефритически сморщенная почка»
с прогрессивньїм замещением всех структур рубцовой соединительной тканью.
Часто клиника хронического пиелонефрита характеризуетея чередованием активной

и латентной фаз с периодической ремиссией. Неустраненньїе нарушения уродинамики,
двусторонний характер пораження почек, частьіе обострения инфекционно-воспали-
тельного процесса ускоряют развитие хронической почечной недостаточности (ХПН).
Диагностика. Диагноз «хронический пиелонефрит» устанавливают на оснований жалоб

больного, анамнеза, физикального обследования, лабораторньїх данньїх и лучевьіх мето-
дов исследования (УЗИ, обзорная и зкекреторная урография, реносцинтиграфия, КТ).
Наиболее характерними лабораторними проявленнями хронического пиелонеф
рита вьіетупают лейкоцитурия и бактериурия. Наблюдается умеренная, часто ложная
протеинурия. Нередко отмечаетея зритроцитурия, обусловленная форникальньїм кро-
вотечением, которое может бьіть спровоцировано повьішением внутрилоханочного
давлення вследствие нарушения пассажа мочи. Позже появляетея склонность к гипо-
изостенурии, которая углубляетея с развитием склеротического процесса. Для прак-
тических целей важно количество колоний патогенних штаммов микроорганизмов
103 КОЕ/мл и вьіше. При рецидивирующем течении хронического пиелонефрита без
нарушения уродинамики и при невозможности обнаружить микробного возбудителя
на обьічньїх питательньїх ередах необходимо исключить инфекции, передающиеся по
ловим путем.
Систематическое исследование мочи позволяет виявить незначительную протеину-
рию, а проба Нечипоренко — скрьітую лейкоцитурию. Трехстаканная проба позволяет
провести дифференцирование хронического пиелонефрита с инфекциями нижних моче-
вьіх путей и мужеких полових органов ( ц и с т и т , простатит, уретрит).
При осмотре больного обращают внимание на бледность кожи. При исследовании кро-
ви вьіявляют анемию даже при отсутствии признаков ХПН. Классификацию анемии про-
водят в соответствии с уровнем гемоглобина крови: легкая — вьіше 89 г/л, ередней тяже-
сти — 70-89 г/л, тяжелая — 50-69 г/л, очень тяжелая < 50 г/л.
181
ГЛАВА 5
Латентное течение инфекционно-воспалительного лроцесса сопровождается увеличе-

нием СОЗ. При обострении хронического пиелонефрита отмечаются лейкоцитоз и сдвиг
лейкоцитарной формульї влево.
Часто признаком хронического пиелонефрита вьіступает артериальная гипертензия,
трудно поддающаяся коррекции.
Специфических зхографических признаков хронического пиелонефрита не существует.
В фазе активного воспалительного процесса наблюдается увеличение линейньїх разме-
ров почки, а также снижение зхогенности почечной паренхимьі. При обструкции верх-
них мочевьіх путей вьіявляется характерное расширение чашечно-лоханочной системьі.
После каждого обострения процесса нарастает деформация наружного контура почки
за счет рубцовьіх втяжений, повьішается зхогенность рубцово измененной паренхимьі,
стирается грань между корковим и мозговьім веществами, перестают дифференциро-
ваться пирамидьі. Для «пиелонефритически сморщенной почки» характерно уменьшение
линейньїх размеров почки, структурного индекса и толщиньї паренхимьі. По результатам
ультразвуковой доплерографии и ангиореносцинтиграфии отмечается обеднение сосу-
дистого рисунка пораженной почки.
Зкскреторная урография позволяетустановить наличие и причину нарушения верхних
мочевьіх путей, вьіявить снижение функции почки. В более поздних стадиях наблюдается
уменьшение размеров почки, повьішается ренокортикальньїй индекс (показатель отно-
шения площади чашечно-лоханочной системьі к площади почки), нарастает деформация
наружного контура почки и чашек.
МРТ и КТ позволяют определить форму, размерьі и контурьі почки, толщину паренхимьі,
состояние чашечно-лоханочной системьі. Ангиография позволяет установить сосудистьіе
изменения при хроническом пиелонефрите: от уменьшения мелких ветвей сегментарньїх
артерий вплоть до их полного исчезновения. Большие сегментарньїе ветви почечной ар-
терии напоминают картину «обгоревшего дерева» {рис. 5.7).
Радиоизотопньїе исследования (статическая и динамическая реносцинтиграфии) ука-
зьівают на степень нарушения секреторной и зкскреторной составляющих функции по
раженной почки.
В нефрологической практике пользуются терминологией «хроническая болезнь почек»
(ХБП) с указанием стадии почечной недостаточности: осложненньїй (артериальная гипер
тензия, анемия) или неосложненньїй пиело-
нефрит.
Лечение. Обязательньїм условием успеш-

ного лечения хронического пиелонефрита
является устранение причин нарушения пас-
сажа мочи. Зтиотропную антибактериальную
терапию начинают после идентификации
микробного возбудителя, определения его
чувствительности к антибиотикам и функци-
ональной способности почек. Если ситуация
требует неотложной терапии, препаратьі
назначают змпирически на первьіе 3-5 су-
Рис. 5.7. Ангиограмма: хронический пие- ток до получения результатов посева мочи.
лонефрит со сморщиванием левой почки В фазе активного воспалительного процес-
182
ГЛАВА 5
УРОЛОГИЯ
са лечение начинают с внутривенной моно-

Стадия ХБП определяется
терапии антибиотиками широкого спектра
исходя из показателей скорости
действия: фторхинолоньї II—IV поколения
клубочковой фильтрации (СКФ)
(ципрофлоксацин — по 250 мг 2 раза в сутки,
по величине клиренса зндогенного
левофлоксацин по 0,5-0,75 г 1 раз в сутки, га-
креатинина:
тифлоксацин по 0,4 г 1 раз в сутки), цефало-
спориньї ІІІ-І\/ поколения (цефтриаксон, це- • ХБП І — СКФ > 90мл/мин;
фотаксим, цефтазидим, цефепим по 1 г 2 раза • ХБП II — СКФ 60-89 мл/мин;
в сутки), аминогликозидьі (амикацин 15 м г/кг • ХБП III — СКФ 30-59 мл/мин;
1 раз в сутки). • ХБП IV — СКФ 15-29 мл/мин;
После нормализации температури тела • ХБПУ — СКФ <15 мл/мин.
переходят на пероральньїй прием препара-
тов (ступенчатая антибактериальная тера-
пия) до полной зрадикации возбудителя. Замена антибактериальньїх препаратов проис-
ходит каждьіе 10-15 дней. Для профилактики рецидивов предпочтениеотдается коротким
курсам антибактериальной терапии (по 5 дней, а у пожильїх людей — по 3 дня в неделю
с приемом половинной Д О З Ь І, или 1 0 дней ежемесячно в течение 6 - 1 2 месяцев). Допол-
няют терапию назначением препаратов растительного происхождения. У детей и пожи
льїх людей важное место в комплексной терапии хронического пиелонефрита отводится
профилактике и лечению дисбактериоза кишечника путем назначения пробиотиков. Для
профилактики рецидивов у женщин репродуктивного возраста предпочтение отдается
«пульс-терапии» с однократним приемом антибактериального препарата сразу после по
лового акта в течение 6-12 мес. с постепенньїм снижением дозьі.
Больньїе хроническим пиелонефритом подлежат постоянному диспансерному наблю-
дению с мониторингом показателей общего анализа крови, С-реактивного белка, креати-
нина, общего анализа мочи, при признаках рецидива — бактериологического исследова-
ния мочи, АД, УЗИ почек. При ХБП І-ІІ ст. больньїе обследуются 1 раз в год, при ХБП III ст. —
1 раз в полгода, при ХБП IV ст. — ежеквартально. При тяжелой артериальной гипертензии
в условиях одностороннего пораження и сохранении функции контралатеральной почки
решается вопрос о нефрзктомии. При ХБП V ст. применяются диализньїе методи лечения.
Прогноз при хроническом пиелонефрите зависит от длительности заболевания, актив-

ности воспалительного процесса, частотьі атак и адекватности лечебной тактики. Прогноз
становится неблагоприятньїм при условии прогрессирования артериальной гипертензии
и хронической почечной недостаточности.
Пионефроз
Пионефроз — терминальная стадия неспецифического или специфического гнойно-
деструктивного воспалительного процесса с полньїм замещением паренхимьі почки
соединительной тканью. Пионефроз может бить одно- и двусторонним, закритим (ког-
да полости, содержащие гной, полностью закрьітьі), интермиттирующим или открьітьім.
Чаще пионефроз бьівает односторонним. В отличие от инфицированного гидронефро-
за, когда функция почки частично сохранена, при пионефрозе она полностью отсут-
ствует.
183
ГЛАВА 5
Зтиология и патогенез. Пионефроз обусловлен инфицированием почки чаще сме-

шанной микрофлорой, в которой преобладают кишечная и синегнойная палочки, протей,
знтерококк, стафилококк, стрептококк, микобактерия туберкулеза.
Пионефроз является результатом длительного, порой бурного инфекционно-воспали-
тельного процесса на фоне нарушения оттока мочи из почки. Чаще пионефроз является
осложнением мочекаменной болезни и пороков развития..
Почка имеет вид большой тонкостенной полости, заполненной гноєм. Если пионефроз
развивается при обструкции мочевьіх путей, почка увеличена; если он является следстви-
ем хронического пиелонефрита с тенденцией к сморщиванию почки — она уменьшена.
Пионефроз всегда сопровождается вьіраженньїм склеротическим педункулитом, пери-
и паранефритом, вследствие чего вокруг почки образуется толстьій, плотньїй фиброзньїй
каркас, нередко спаянньїй с окружающими тканями и органами. Калибр почечньїх сосудов
резко уменьшен. Почечная ножка, как правило, утолщена за счет воспалительно-склеро-
тических изменений окружающих тканей.
Клиническая картина зависит от степени проходимости мочевьіх путей: острое тече-

ние, латентное течение, интермиттирующее течение. Проявлення закрьітого пионефроза
идентичньї клинической картине острого гнойного пиелонефрита: гектическая лихорад-
ка, озноб, бледность кожи, иктеричность склер, тахикардия, острая боль в поясничной об-
ласти и др. В моче патологические изменения могут отсутствовать. В крови — лейкоцитоз,
сдвиг лейкоцитарной формульї влево, повьішенная СОЗ. Развиваются гиперкоагуляци-
онньїе нарушения. Пальпируется увеличенная болезненная почка. При восстановлении
проходимости мочевьіх путей в моче появляется гнойньїй осадок, пиурия, массивная бак-
териурия. При атом снижается температура тела, уменьшается боль. Закрьітьій туберку-
лезньїй пионефроз характеризуется более стертьіми клиническими проявленнями.
Для открьітого пионефроза характерну бьістрая утомляемость, общая слабость, сниже-
ние аппетита, похудение, иногда повьішение температурьі тела до субфебрильньїх цифр,
тупая боль на стороне пораження, увеличение и умеренная болезненность почки при
пальпации, лейкоцитурия, бактериурия, повьішенная СОЗ. Для двустороннего пионефроза
характерну признаки прогрессирующей почечной недостаточности.
Интермиттирующая клиника характерна для перемежающейся форму пионефроза.
Медленное прогрессирование патологического процесса прерьівается периодами обо-
стрения.
Диагностика. Диагноз устанавливают на оснований жалоб больного, изучения анам-

неза, обьективньїх данньїх (при пионефрозе почка увеличена, малоподвижная, плотная,
нередко болезненная), лабораторньїх данньїх и дополнительньїх методов (УЗИ, обзорная
и зкскреторная урография, КТ и др.). При УЗИ можно установить причину и степень нару
шения оттока мочи. Почка увеличена в размерах, часто с неровньїми контурами. Зхогра-
фическое изображение полости почки гипозхогенное, неоднородное, иногда с горизон-
тальньїм уровнем, обусловленньїм наличием гнойного осадка, но всегда более зхогенное,
чем при инфицированном гидронефрозе, за счет гнойного содержимого. Наблюдается
истончение и диффузное повьішение зхогенности замещенной соединительной тканью
паренхимьі почки.
На обзорной урограмме может проявляться тень увеличенной почки, нечеткость
контура поясничной мьішцьі, нередко тени конкрементов (коралловидньїх или мно-
184
ГЛАВА 5
УРОЛОГИЯ
жественньїх). При решении вопро-

са о нефрзктомии к обязательньїм
методам исследования входит зкс-
креторная урография для оценки
функции контралатеральной почки.
На отсроченньїх зкскреторньїх уро-
граммах иногда наблюдается на-
копление контрастного вещества
в расширенньїх полостях почки.
КТ позволяет установить причину
и степень нарушения оттока мочи.
Полость почки, содержащая гной,
имеет вид неоднородного образова-
ния пониженной плотности, вокруг
Рис. 5.8. КТ почки: правосторонний пионефроз
которого наблюдается остаток резко
(многокамерная полость плотностью 18-20
истонченной, замещенной соедини-
Ні/, остатки истонченной паренхимьі плотнос
тельной тканью, плотной паренхимьі
тью 38-40 ни)
почки (рис. 5.8). На ангиограммах
почечньїе артерии тонкие, удлинен-
ньіе, нефрографический зффект отсутствует или слабо вьіражен в отдельньїх участках.
Радиоизотопньїе исследования указьівают на резкое снижение или отсутствие функции
пораженной почки.
Лечение хирургическое — нефрзктомия, в сложньїх случаях — субкапсулярно. При

зтом удаление рубцово измененной паранефральной клетчатки, нередко насьіщенной
гноєм, создает благоприятньїе условия для заживления раньї. У больньїх с закрьітьім
пионефрозом показання к операции должньї бьіть зкстренньїми, так как катетеризация
пораженной почки не дает желаемого зффекта. У септических больньїх при нарушении
функции другой почки предпочтение отдают чрескожному дренированию с отсрочен-
ной нефрзктомией после стабилизации общего состояния больного и восстановления
функции контралатеральной почки. Антибактериальная и дезинтоксикационная тера-
пии аналогичньї таковьім при Остром гнойном пиелонефрите. При туберкулезном пи-
онефрозе назначают противотуберкулезньїе препаратьі. Диспансеризация с б о д и т с я
к динамическому наблюдению за функцией единственной почки на протяжении всей
жизни.
Прогноз зависит от функции единственной оставшейся почки и возраста больного. У мо-

лодьіх пациентов отмечается благоприятньїй прогноз и удовлетворительньїе отдаленньїе
результату.
Паранефрит
Паранефрит— инфекционньїй воспалительньїй процесе в околопочечной жировой клет-
чатке. Различают первичньїй и вторичньїй паранефрит.
185
ГЛАВА 5
Первичньїй паранефрит развивается при отсутствии заболеваний почек в результате

инфицирования околопочечной клетчатки гематогенним путем из отдаленньїх гнойньїх
очагов (остеомиелит, мастит, фурункулез, абсцесе легких, инфицированньїе раньї и т.д.).
Вторичньїй паранефрит наблюдаетея в 80% случаев и развивается как осложнение

гнойно-воспалительньїх процессов в почке (карбункул, абсцесе, пионефроз).
Инфекция может распространиться на паранефральную клетчатку с воспалительньїх
очагов в соседних органах (аппендицит, параколит, параметрит и др.).
В зависимости от локализации вьіделяют верхний паранефрит (в области верхнего по
люса почки), нижний паранефрит (в области нижнего полюса почки), передний паранеф
рит (между почкой и толстой кишкой), задний паранефрит (между почкой и поясничньїми
мьішцами), а также тотальное поражение околопочечной клетчатки (тотальньїй паранеф
рит). Чаще наблюдаетея задний паранефрит вследствие большего развития жировой клет
чатки по задней поверхности почки и соседства почечного синуса. Чаще процесе бьівает
односторонним.
Зтиология и патогенез. Возбудителем первинного паранефрита чаще вьіетупает грам-

положительная микрофлора, в частности ЗіарЬіІососсив аигеи$, реже — грамотрицатель-
ная. Вторичньїй процесе чаще вьізьівает грамотрицательная микрофлора (ЕвсЬегісНіа соїі,
Р$еисІотопа$ аегидіпо$а, Ргоіеиз 5рр. и КІеЬвіеІІа 5рр.). Течение паранефрита бьівает острьім
и хроническим.
Острьій паранефрит проходит стадию зкссудативного воспаления, которое может иметь
обратное развитие, или перейти в следующую — гнойную стадию, сначала с диффузной
инфильтрацией, затем — гнойньїм расплавлением жировой клетчатки и формированием
паранефрального абсцесса. При расплавлении межфасциальньїх перегородок гнойньїй
процесе распространяется через слабьіе места поясничной области — треугольники Пти
и Лесгафта - Грюнфельда, образуя забрюшинньїе флегмоньї. Гной может прорьіваться под
кожу, в кишку, брюшную и плевральную полости или распространяться по ходу пояснич
ной м ь і ш ц ь і , далее через запирательное отверстие на внутреннюю поверхность бедра.
Клиническая картина паранефрита зависит от остротьі воспалительного процесса,

локализации гнойного очага, вирулентности возбудителей инфекции и реактивности ор-
ганизма.
Острьій паранефрит может не иметь характерной симптоматики и начинаетея с повьі-

шения температурьі тела до 39-40 °С, которому часто предшествует озноб. Нередко лишь
на 3-4 сутки появляютея локальньїе признаки заболевания в виде боли в поясничной об
ласти, подреберье, защитного напряжения мьішц живота и поясничньїх мьішц. Наблюдает
ея болезненность при пальпации в костовертебральном углу. Позже отмечаетея сколиоз
в сторону пораження (за ечет защитного сокращения поясничной м ь і ш ц ь і ). При вовлече-
нии в воспалительньїй процесе поясничной м ь і ш ц ь і наблюдаетея егибательная контракту
ра в тазобедренном суставе с характерним положением больного (приведенное к животу
бедро), усиление боли при попьітке випрямить нижнюю конечность, невозможность от-
вести от кровати вьіпрямленную ногу (симптом прилипшей пятки). При распространении
гноя под кожу наблюдаетея внпячивание в пояснице, отек и местная гиперемия. Картина
крови соответствует гнойному воспалительному процессу любой локализации. В случае
186
ГЛАВА 5
УРОЛОГИЯ
острого паранефрите, связанного с гнойньїм воспалительньїм процессом в почке, наблю-

дается вьіраженная лейкоцитурия, гематурия и протеинурия. Однако при обструктивном
гнойном пиелонефрите, закрьітом пионефрозе и гематогенном характере острого пара-
нефрита изменения в моче могут бьіть минимальньїми или вообще отсутствуют.
Хронический паранефрит редко бьівает следствием недолеченного острого. Чаще

зто результат неоднократного обострения обструктивного (калькулезного) пиелонефри-
та, а также осложнения в послеоперационном периоде в виде инфильтрации инфициро-
ванной мочой околопочечной клетчатки. Хронический паранефрит протекает в виде про
дуктивного воспаления с замещением паранефральной клетчатки соединительной тка-
нью. Если воспалительньїй процесе охватьівает ограниченньїй участок клетчатки вокруг
почечньїх ворот, такая форма хронического паранефрита получила название педункулит,
если склеротический процесе распространяется на всю околопочечную клетчатку, раз-
виваетея «панцирньїй» паранефрит с осложнениями в виде вазоренальной артериальной
гипертензии и нарушения уродинамики. Хронический паранефрит характеризуетея ту-
пой болью в пояснице, умеренньїм повьішением температурьі тела при обострении каль
кулезного пиелонефрита, увеличением СОЗ.
Диагностика. Диагноз устанавливают на оснований жалоб больного, изучения анамнеза,

клинико-лабораторньїх данньїх и дополнительньїх методов (УЗИ, обзорная и екскретор
ная урография, КТ и др.). При УЗИ острьій гнойньїй паранефрит проявлялея в виде неодно-
родньїх зон пониженной зхогенности, с нечеткими, неровньїми контурами. Важнейшим
ультрасонографическим симптомом паранефрита вьіетупает ограничение дьіхательной
зкскурсии почки до полного ее отсутствия. Гнойное расплавление околопочечного жи
рового тела с формированием паранефрального абсцесса визуализируетея как гипо- или
анзхогенньїй очаг в забрюшинном пространстве, иногда с неоднородньїм содержимьім.
На обзорной урограмме контур поясничной мьішцьі стерт. Отмечается сколиоз в сто
рону пораження. По данньїм зкекреторной урографии можно провести разграничение
первинного и вторинного паранефрита, вьіявить тени конкрементов и нарушения функ-
ции почки. Зкскреторная урография, вьіполняемая на вдохе и вьідохе, позволяет вьіявить
резкое ограничение или отсутствие дьіхательной зкскурсии почки на стороне пораження.
КТ позволяет провести разграничение первинного и вторинного паранефрита и лока-
лизовать гнойньїй очаг (рис. 5.9).
Лечение. Начатая в стадии зкссудативного воспаления адекватная антибактериальная

терапия позволяет добиться вьіздоровления у подавляющего большинства больньїх.
У больньїх острьім гнойньїм паранефритом в фазе диффузной инфильтрации жировой
клетчатки оправдана консервативно-вьіжидательная тактика. Массивную антибактери-
альную терапию дополняют инфузионной дезинтоксикационной терапией и назначени-
ем препаратов, улучшающих гемодинамику. При наличии гиперкоагуляционного синдро-
ма проводят коррекцию свертьівающей и противосвертьівающей систем крови.
Лечение больньїх паранефральньїм абсцессом оперативное: при абсцессе > 3 см про-
водитея чрескожная пункционная аспирация гнойного содержимого под УЗ- или КТ-
контролем и дренирование воспалительного очага до прекращения вьіделения гнойного
содержимого. При отсутствии положительной динамики заболевания, развитии забрю-
шинной флегмоньї показано хирургическое дренирование забрюшинного пространства.
187
ГЛАВА 5
УРОЛОГИЯ Инфекционно-еоспалительньїе заболевания
Рис. 5.9. КТпочки и забрюшинного пространства с болюсньїм внутривенньїм контра-

стированием: абсцесе верхнего полюса левой почки с распространением нагноєний
на паранефральную клетчатку: а — поперечная проекция, б — боковая проекция
Лечение хронического паранефрита консервативнеє: включает антибактериальную

терапию при хроническом обструктивном пиелонефрите, назначение кортикостероидов,
нестероидньїх противовоспалительньїх препаратов. При незффективности консерватив
ного лечения — хирургическое: удаляют склерозированную клетчатку в области почеч-
ньіх ворот, лоханки и мочеточника. Для предотвращения рецидива педункулита в после-
операционном периоде назначают противовоспалительную и тканевую терапию.
Прогноз при своевременно начатом лечении острого паранефрита благоприятньїй, при

хроническом — зависит от характера основного заболевания.
Цистит
Цистит — ато воспаление слизистой оболонки мочевого пузьіря. Чаще всего встреча-
етея острьій неспецифический инфекционньїй цистит. Его распространенность в Украине
составляет 314 больньїх на ЮОтьіс. населення, хронического цистита — 135 на ЮОтьіс.
населення. Подавляющее большинство больньїх — зто женщиньї репродуктивного воз-
раста. Каждьій зпизод острого цистита у женщин в ереднем связан с наличием симптомов
в течение 6,1 суток, ограничением активности в течение 2,4 суток, невозможностью зани-
маться или работать в течение 0,4 суток.
Зтиология и патогенез. Для возникновения цистита необходимо наличие патогенньїх

микроорганизмов и дистрофических конгестивньїх процессов в стенке мочевого пузьі
ря. Подавляющее большинство циститов вьізьіваетея грамотрицательньїми бактериями,
из которьіх ЕзсНегісНіа соїі занимает около 80% случаев. Зіарбуїососсиз $аргорбі(іси$ —
второй по частоте возбудитель острого цистита (11 %). Причиной большинства остальньїх
188
ГЛАВА 5
УРОЛОГИЯ
спучаев являются знтерококки, КІеЬвіеІІа 5рр., Ргоіеи5 5рр. В зтиологии циститов опреде-
ленное значение имеют и урогенитальньїе инфекции (СЬІатісІіа (гасНотаґіі, ІІгеарІа$та
игеаіуґісит, ТгісЬотопаз ¥адіпаІіі).
В возрастной период между 20 и 50 годами цистит примерно в 50 раз чаще встречается

у женщин. В более позднем возрасте частота цистита растет как у мужчин, так и у женщин,
причем соотношение женщиньї/мужчиньї уменьшается.
Вьісокий уровень заболеваемости у женщин в значительной степени связан с анатоми-
ческими особенностями и нарушением нормального ритма мочеиспускания. Особенно
опасна рефлекторная задержка мочеиспускания, которая возникает после родов и опе-
раций на органах брюшной полости и таза. Даже однократная катетеризация может при
вести к инфицированию мочевьіх путей.
Цистит сопровождает разнообразньїе патологические состояния мочевьіх путей и по-
ловьіх органов и может оказаться первьім клиническим проявлением аномалий развития,
пиелонефрита, мочекаменной болезни, онкологических и воспалительньїх поражений
данньїх органов.
Фиксация возбудителя к слизистой оболочке мочевого пузьіря происходит при наличии
нарушений уродинамики нижних мочевьіх путей и повьішении внутрипузьірного давлення,
что вьізьівает венозньїй застой, ишемию и дистрофические изменения тканей мочевого пузьі
ря. Синдром внутрипузьірной гипертензии встречается как при гипотонии, так и при гипер-
тонии детрузора. Переохлаждение вьізьівает ишемию слизистой оболонки мочевого пузьіря.
Инфекция проникает в мочевой пузьірь восходящим (по уретре), нисходящим (из ло-
чек), гематогенньїм и лимфогенньїм путями.
Условия возникновения цистита:

• наличие патогенньїх микроорганизмов;
• нарушение уродинамики;
• дистрофия, расстройства местного кровообращения (ишемия) или нарушение це-
лостности стенки пузьіря;
• нарушения ритма мочеиспускания у женщин.
Для женщин характерна вьісокая склонность к рецидивированию циститов. Такую висо

кую частоту можно обьяснить следующими факторами:
• анатомо-физиологические особенности женского организма: короткий и широкий
мочеиспускательньїй канал, близость к резервуарам условно-патогенньїх микроор
ганизмов;
• частьіе сопутствующие гинекологические заболевания с инфекционно-воспали-
тельньїм и гормональним компонентом, нарушающим дисбиоз влагалища;
• частота половьіх актов и особенности контрацепции.
К л а с с и ф и ка ц и я . По зтиологии вьіделяют: инфекционньїй (неспецифический и специ-

фический), химический, лучевой, лекарственньїй и термический цистити.
По течению виделяют острьій и хронический цистит (латентньїй, рецидивирующий).
В зависимости от распространенности воспалительного процесса вьіделяют диффуз-
ннй (тотальний) и очаговнй цистит. Если патологический процесе ограничиваетея только
шейкой мочевого пузьіря, диагностируют шеечннй цистит (тригонит).
189
ГЛАВА 5
В зависимости от характера и глубиньї патоморфологических изменений острьій ци

стит разделяют на катаральньїй, фолликулярньїй, геморрагический, язвенньїй и некроти-
ческий, хронический — на инкрустирующий, полипозньїй, кистозньїй, язвенньїй и интер-
стициальньїй.
Клиническая картина. Главньїми симптомами острого цистита являются частое

и болезненное мочеиспускание, часто с императивньїми позьівами и ургентньїм недер-
жанием мочи, боли в области мочевого пузьіря (лобковая область и промежность) и мо-
чеиспускательного канапа. Почти у 40 % женщин с острьім циститом наблюдается макро-
гематурия. Но атот симптом рассматривается как показатель осложненной инфекции.
Интенсивность боли не всегда соответствует вьіраженности морфологических изменений
слизистого слоя мочевого пузьіря и зависит от типа вьісшей нервной деятельности и сте-
пени повьішения тонуса детрузора (вплоть до тенезмов).
Хронический цистит чаще бьівает осложнением острого или иного заболевания моче
вого пузьіря, мочеиспускательного канапа, почек и половьіх органов (дивертикул, опу-
холь, камень, инородньїе тела и нейромьішечная дисфункция мочевого пузьіря, стрикту-
ра мочеиспускательного канала, рак и доброкачественная гиперплазия предстательной
железьі, простатит, уретрит, хронический пиелонефрит, туберкулез), сахарного диабета,
опущение влагалища, хронических воспалительньїх заболеваний женских половьіх орга
нов.
Клинические симптомьі заболевания 80 время рецидивов такие же, как и при Остром
цистите.
Для геморрагического цистита характерно наличие в моче примеси крови (могут бьіть
сгустки), некротического — некротизированньїх фрагментов слизистого слоя мочево
го пузьіря. Ятрогенное происхождение химического и термического циститов связано
с введением химически агрессивной жидкости, чаще — спиртового раствора йода или
чрезмерно подогретой жидкости. Лучевой цистит возникает вследствие лучевой терапии
области таза.
У мужчин клиника острого цистита почти всегда бьівает составной симптомокомплекса
острого простатита или вообще лишь маскирует последний, особенно если сопровожда-
ется гипертермией гектического характера.
Для острого цистита у женщин характерна тенденция к рецидивированию и воз-
можность осложнения восходящим пиелонефритом. Наличие температурной реакции
и симптомов интоксикации свидетельствует об осложнении острьім восходящим пиело
нефритом или о нарушении целостности слизистого и мьішечного слоев мочевого пузьіря
(язвенньїй и некротический цистит).
Некротический цистит — самая тяжелая форма острого цистита, встречается отно-
сительно редко (ато связано со сдавлением задней стенки мочевого пузьіря и сосудов
в сочетании с инфекцией, введением в мочевой пузьірь концентрированньїх растворов
химических веществ). Характерньї вьісокая температура тела, вьіраженная интоксикация
вплоть до бактериотоксического шока, олигурия, анурия. Моча мутная, с неприятньїм
запахом, с примесью крови, фибрина, фрагментами слизистого слоя. При перфорации
мочевого пузьіря развиваются явлення мочевого перитонита или тазовой мочевой флег-
моньї.
190
ГЛАВА 5
УРОЛОГИЯ
Диагностика. Физикальньїй осмотр — болезненность при пальпации над лоном, у жен-

щин болезненная пальпация уретрьі через влагалище, иногда гиперемированное наруж-
ное отверстие мочеиспускательного канала.
Лабораторнеє исследование больньїх циститом включает:

• общий анализ крови;
• общий анализ мочи (лейкоцитурия, бактериурия, зритроцитурия). Лейкоцитурия
проявляется во всех порциях мочи. Отсутствие лейкоцитурии является противоре-
чием диагноза острого цистита и ставит его под сомнение. Но при шеечном цистите
она может отсутствовать;
• бактериологическое исследование мочи при Остром цистите, когда возбудители
и профили их антимикробной чувствительности предсказуемьі — не обязательно,
при хроническом — обязательно. Традиционньїй стандарт для диагностически зна-
чимой бактериурии 105 КОЕ/мл установлен более сорока лет назад. Более поздние
исследования показали, что такой стандарт не соответствует практическим тре-
бованиям, если его применяют в случаях острого инфекционно-воспалительного
процесса. Так, от одной трети до половиньї случаев острого цистита диагностируют
бактериурию менее 105 КОЕ/мл. Для практических целей необходимо использовать
количество колоний от 103 КОЕ/мл.
Для диагностики цистита также применяют:

• УЗИ почек, мочеточников, мочевого пузьіря и предстательной железьі;
• зкскреторная урография вьіполняется только в случаях хронического цистита и ати-
пичного течения острого цистита;
• цистоскопия проводится только при хроническом цистите. Инструментальньїе
исследования при Остром цистите вообще противопоказаньї и вьіполняются
только при затяжном течении воспалительного процесса (более 2-3 недель). Ци
стоскопия также показана после регресса симптомов острого геморрагического
цистита.
Для женщин с хроническим циститом обязательна консультация гинеколога и обследова-

ние на заболевания, передающиеся половьім путем (ЗППП). При Остром цистите у женщин
обязательньї осмотр наружного отверстия мочеиспускательного канала и вагинальное
обследование. При наличии вагинальньїх и уретральних вьіделений, герпетических зро-
зий, специфического запаха, гиперемии больньїе подлежат обследованию у гинеколога
на ЗППП. Дифференциальная диагностика при Остром цистите проводится с туберкуле-
зом, особенно при асептической пиурии, раком мочевого пузьіря, доброкачественной ги-
перплазией и раком предстательной железьі, камнем интрамурального отдела мочеточ-
ника, заболеваниями мочеиспускательного канала, пузьірно-мочеточникового сегмента,
дивертикулом мочевого пузьіря, нейрогенной дисфункцией мочевого пузьіря, другими
заболеваниями органов таза.
Течение острого аппендицита может сопровождаться злементами симптомокомплекса
острого цистита при тазовом положений червеобразного отростка. Наблюдаются дизу-
рия, микрогематурия, незначительная лейкоцитурия. Но острьій цистит не сопровожда-
ется изменениями в формуле крови, лейкоцитозом.
191
ГЛАВА 5
Лечение. Тералия острого цистита может бьіть как амбулаторная, так и в условиях стаци-
онара (при тяжелом или затяжном течении), направленная на ликвидацию ряда зтиологи-
ческих и патогенетических факторов.
Больньїм назначают покой, молочно-растительную диету с исключением острьіх при
прав, консервов, мясньїх отваров, прием достаточного количества жидкости (мочегонньїе
травьі, зеленьїй чай, ягодньїе морсьі, кисель). Показаньї (кроме случаев геморрагического
цистита) тепловьіе процедурьі — сидячие ванньї, сухое тепло, микроклизмьі и орошения
влагалища отварами трав.
В большинстве случаев применяют обезболивающие и спазмолитические средства.
Из анальгетиков, нестероидньїх противовоспалительньїх средств и спазмолитиков ис-
пользуют: кеторолак, диклофенак, декскетопрофен, дротаверин, в прямую кишку вводят
свечи с зкстрактом красавки.
С учетом зтиологической структуру возбудителей острого цистита проводится перо-
ральная антибактериальная монотерапия.
Вьісокозффективньїм антибиотиком является фосфомицин. Лечение с его применени-
ем в течение 1-2 суток позволяет ликвидировать с и м п т о м у заболевания у большинства
больньїх. Суточная доза 3,0 г принимается вечером перед сном. Надежньїми и проверен-
ньіми временем по зффективности являются фторхинолоньї, если их принимать в 3-днев-
ном режиме. Доказательств большей зффективности длительного применения фторхи-
нолонов не существует, но в клинической практике чаще всего для всех групп антибио-
тиков используется 5-14-дневная схема. Из фторхинолонов используют: норфлоксацин
и пефлоксацин — 0,4 г 2 раза в сутки, офлоксацин 0,2-0,4 г 2 раза в сутки, ципрофлоксацин
0,25-0,5 г 2 раза в сутки, левофлоксацин 0,25-0,5 г 1 раз в сутки. Также является зффектив-
ньім амоксициллин 0,5 г 3 раза в сутки, амоксициллин/клавулановая кислота 0,375 г 3 раза
в сутки или 1,0 г 2 раза в сутки.
При отсутствии регресса явлений острого цистита в течение 3-8 суток производят за-
мену антибиотика или назначают комбинированную антибактериальную терапию.
Макрогематурию при Остром геморрагическом цистите лечат гемостатиками: зтамзи-
лат натрия 12,5 % — 2,0 мл в/м 2-3 раза в сутки, аминокапроновая кислота 0,5 г 3 раза
в сутки или 5 % раствор по 30 мл 3-4 раза в сутки внутрь.
Лечение острого лучевого, термического и химического циститов имеет свои особен-
ности. Используют гормональньїе препарату (гидрокортизон, преднизолон, дексаме-
тазон), препарату, повьішающие реактивность (метилурацил 0,5-1,0 г — 4 раза в сутки
внутрь в течение 2-3 недель), десенсибилизирующие средства. Для инстилляций приме
няют смесь, в состав которой входят 0,9 % раствор метилурацила, 0,5 % новокаин, гидро
кортизон, антибиотики, витамин В)2.
Инстилляции мочевого пузьіря показану только при затяжньїх циститах, ликвидации
остаточньїх явлений острого цистита, при хроническом цистите, для регенерации слизи-
стой оболочки мочевого пузьіря при химическом, термическом и лучевом циститах. Для
инстилляций используют 2% коллоидньїй раствор колларгола (для обезболивающего
зффекта — в смеси с 0,5 % раствором новокаина), лечебньїе масла шиповника, облепи-
хи, смесь зктерицида с гидрокортизоном, смесь гидрокортизона 2мл с димексидом 10-
20 % — 10 мл и 10-20 мл 0,5 % новокаина.
При некротическом цистите показано раннєє оперативное вмешательство — цисто-
стомия, удаление некротических тканей, дренирование паравезикального пространства.
192
ГЛАВА 5
5.1. Неспецифические воспал ител ьн ьіе заболевания
УРОЛОГИЯ
В послеоперационном периоде проводится постоянное орошение попости мочевого пу-

зьіря растворами антисептиков.
В среднем при рациональной и своевременно начатой терапии явлення острого ка
тарального цистита регрессируют в течение 2-3 суток, тяжельїе формьі — до 2 недель.
Длительное течение заболевания должно расцениваться как затяжное и требовать тща-
тельного рентгенологического, инструментального обследования, гинекологического ос-
мотра, исследования предстательной железьі.
Для профилактики возможного рецидивирования рекомендовано исключение пере-
охлаждений, больших физических нагрузок, своевременное лечение ЗППП и воспали-
тельньїх заболеваний женских половьіх органов, почек и мочевьіх путей. Показано сана-
торно-курортное лечение. Кроме того, пациенткам с частьіми рецидивами цистита (более
2 обострений в течение б мес. или более 3 — в течение одного года) назначают профилак-
тическое лечение. Существует несколько подходов к такой терапии.
1. Длительньїй профилактический прием низких доз одного из фторхинолонов по 10
дней ежемесячно в течение 3 мес.
2. Пациенткам, у которьіх обострения связаньї с половьім актом, рекомендован при
ем антибиотика сразу после коитуса в течение 6-12 мес. с постепенньїм снижением
дозьі.
3. Женщинам в постменопаузальньїй период при отсутствии противопоказаний (нали-
чие гормонозависимьіх опухолей) рекомендуется периуретральное или интраваги-
нальное применение гормональньїх кремов или свечей, содержащих зстрогеньї.
Медикаментозная терапия обострения хронического цистита не отличается от таковой

при Остром цистите, но длится большим курсом 7-14 суток. С учетом атиологической
структурьі возбудителей хронического цистита проводится пероральная антибактери-
альная монотерапия, которая может начинаться змпирически после взятия мочи для
культурального исследования. Используют анальгетики, спазмолитики, антибактериаль-
ньіе препаратьі.
Физиотерапевтическое лечение хронического цистита после регресса симптомов со-

стоит из следующих процедур:
1. Переменное злектрическое поле ультравьісокой частотьі на область проекции моче
вого пузьіря № 6-8 ежедневно.
2. Диадинамическая терапия по брюшно-крестцовой методике — при вьіраженной ци-
сталгии № 6-8 ежедневно.
3. Ультратонтерапия ректальная № 6-10 ежедневно.
4. Парафино-озокеритовьіе аппликации на проекцию мочевого пузьіря № 8-10 еже
дневно.
5. Ультразвуковая терапия обпасти проекции шейки мочевого пузьіря № 8-10 ежедневно.
6. Индуктотермия обпасти мочевого пузьіря № 6-8 ежедневно.
Интерстициальньш цистит
Интерстициальньїй цистит возникает при распространении воспалительного процесса
на строму подслизистого слоя и мьішечньїй слой мочевого пузьіря. В литературе зту форму
цистита назьівают простой, или солитарной язвой мочевого пузьіря. Интерстициальньїй
цистит — зто неинфекционное, неспецифическое воспаление мочевого пузьіря, возни-
193
ГЛАВА 5
кающее в условиях недостаточности гликозаминогликанов, которьіе покрьівают и защи-

щают переходньїй зпителий от проникновения мочи вглубь стенки пузьіря. Важную роль
в развитии интерстициального цистита играют активация тучньїх клеток и аутоиммунньїе
реакции. Распространенность интерстициального цистита у женщин в 10 раз чаще, чем
у мужчин, и колеблется в странах Европьі от 16 на 100 тьіс. населення (Голландия) до 450
на 100 тьіс. (Финляндия).
По данньїм цистоскопической картиньї вьіделяют две формьі интерстициального цис
тита: язвенную (развитие гуннеровской язвьі), которая наблюдается в 6-20% случаев,
и неязвенную, которая наблюдается значительно чаще.
Клиническая картина. Постоянньїе позьівьі к мочеиспусканию, частое мочеиспуска-

ние до 60 и более раз в сутки, с вьіделением небольшого количества мочи в течение дня
и ночи. Отмечается хроническая тазовая боль в надлобковой области или промежности,
боль во время полового акта и зякуляции.
Диагностика. Диагноз интерстициального цистита устанавливают с учетом следующих

критериев:
• очень частое мочеиспускание (до 60 и более раз в сутки), боль при наполнении мо-
чевого пузьіря, облегчение наступает после его опорожнения;
• отрицательньїе результату культурального исследования мочи;
• результату цистоскопического и гистологического исследований;
• уродинамическое исследование (цистометрия): способность мочевого пузьіря к на-
полнению и его стабильность (периодические непроизвольньїе сокращения моче
вого пузьіря при скорости наполнения ЗО мл/мин).
Национальньїй институт артрита, диабета, заболеваний кишечника и почек США пред-

ложил критерии исключения для диагноза интерстициального цистита:
1. Возраст больного менее 18 лет, продолжительность симптомов менее 9 месяцев.
2. Опухоли мочевого пузьіря, рак матки, влагалища или уретру, уретральньїй дивертикул.
3. Туберкулезньїй, радиационньїй цистит, вагинит, активная генитальная герпетическая
инфекция, цистит (при лечении циклофосфамидом).
4. Конкрементьі в мочевом пузьіре или в нижнем отделе мочеточника.
5. Поллакиурия < 8 раз в сутки, никтурия < 2 раз, с и м п т о м у облегчаются приемом анти-
биотиков, анальгетиков, спазмолитиков, антихолинергиков.
6. Способность мочевого пузьіря удерживать 350 мл мочи и более при цистоме-
трии (стоя). Отсутствие императивньїх позьівов при наполнении мочевого пузьі
ря до ЮОмл газа или 150мл жидкости (скорость наполнения при цистометрии —
30-100 мл в минуту).
7. Диагностированньїй бактериальньїй цистит или простатит за последние 3 месяца.
Лечение интерстициального цистита змпирическое и направлено на восстановление

герметичности (непроницаемости) слизистого слоя мочевого пузьіря, инактивацию туч
ньїх клеток и облегчение региональной боли.
Консервативнеє лечение интерстициального цистита базируется на трек принципах:

1. Восстановление слизистого слоя (гликозаминогликанов).
194
ГЛАВА 5
УРОЛОГИЯ
2. Угнетение неврологической гиперактивности.

3. Применение антигистаминньїх средств.
Восстановление слизистого слоя

Полученьї удовлетворительньїе результатьі при применении гепарина, которьій является
гликозаминогликаном: 5000 ЕД 2 раза в сутки подкожно в течение 7-10 суток или 5000-
20000 ЕД в 1000 мл 5 % глюкозьі 1 раз в сутки в течение 4 суток (2 курса с 4-дневньіми ин-
тервалами). Рекомендуется повторять курси гепаринотерапии через 1-1,5 года. Также ге
парин применяютдля инстилляций мочевого пузьіря: 20000 ЕД растворяют в 20 мл водьі
для иньекций.
Пентозанполисульфат — полисахарид, полусинтетический «гепариноид», корректиру-
етдефицит слоя гликозаминогликанов, применяется перорально по 100 мгтри раза в сут
ки (по 150 мг 2 раза в сутки) в течение 6-24 месяцев.
Гиалуроновая кислота для интравезикальньїх инстилляций применяется в дозе 40 мг
1 раз еженедельно в течение 1 месяца, далее — 1 раз в месяц.
Местное лечение включает также инстилляции растворов нитрата серебра в возрас-
тающей концентрации от 0,1 до 1 % раствора (1:5000, 1 :2000, 1:1000) на 2-10 минут в те
чение 6-8 недель (2-3 раза в неделю).
Диметилсульфоксид применяется интравезикально в виде 10% раствора для ингиби-
рования (дегрануляции) тучньїх клеток (50 мл 1 раз в неделю в течение 2-3 месяцев).
Угнетение неврологической гиперактивности

Амитриптилин — трициклический антидепрессант, имеет три точки воздействия: а) цен
тральнеє и периферическое антихолинергическое действие; б) блокада активного транс
порте серотонина и норзпинефрина в пресинаптических нервньїх окончаниях; в) седа-
тивньїй зффект обьясняется антигистаминньїми возможностями. Применяют по 25 мг три
раза вдень.
Гидроксизин (антагонист 14,-рецепторов) применяется внутрь по 25 мг дваждьі в день,
уменьшает вьісвобождение тучньїх клеток, вазодилатацию, гиперемию, боль.
Нифедипин (блокатор кальциевьіх каналов) — подавляет сократительную способность
мочевого пузьіря и снижает активность иммунитета.
Применение антигистаминньїх средств

Назначаются классические антигистаминньїе препаратьі в общепринятьіх дозах и режи
мах. Зндовезикальньїе вмешательства вьіполняют при формировании язвьі мочевого
пузьіря. Проводится злектрокоагуляция краев язвьі, остается постоянньїй катетер на 2-3
суток и вводятея лечебньїе масла (облепиховое, шиповника).
Для лечения тяжельїх форм заболевания используют операцию цистолизиса — осво-
бождение от прилегающих тканей дна, задней и боковьіх стенок мочевого пузьіря с помо-
щью диатермии. Мочевой пузьірь дренируют через цистостому в течение 10 суток. Другая
оперативная методика включает селективную денервацию мочевого пузьіря с зпицисто-
стомией.
В случае прогрессирования процесса, несмотря на долгосрочное консервативнеє
и органосохраняющее оперативное лечение, в качестве терминального мероприятия
рекомендуют цистзктомию с одновременньїм формированием искусственного мочевого
пузьіря из изолированного кишечного сегмента.
195
ГЛАВА 5
Простатит
Простатит — воспаление предстательной железьі. Простатит необходимо отделять от син-
дрома хронической тазовой боли (СХТБ) — симптомокомплекса, которьій характеризует-
ся сходной с простатитом клинической картиной, но без наличия инфекционного фактора
или воспалительного процесса в предстательной железе. Хронический простатит неред-
ко является продолжением острого, но значительно чаще возникает первично, протекает
со слабо вьіраженной симптоматикой, периодически обостряясь.
Зпидемиология. Актуальность проблемьі простатита связана с его вьісокой распро-

страненностью, неудовлетворительньїми результатами лечения, частьіми рецидивами
заболевания и социальньїми аспектами, вьізванньїми половой дисгармонией и беспло-
дием. По данньїм отечественньїх и зарубежньїх авторов, проявлення простатита имеют
от 8 до 14% мужчин. Среди пациентов урологического профиля простатит встречается
у 25 % мужчин. Качество жизни больного, страдающего простатитом, неудовлетворитель-
ное. Его можно сравнить с состоянием пациентов, перенесших острьій инфаркт миокарда,
страдающих от ангиньї, болезни Крона, сердечной недостаточности или сахарного диа-
бета.
Классиф икация простатита, реком ендованная Европейской ассоциацией урологии:
• Категория І — острьій бактериальньїй простатит.

• Категория II — хронический бактериальньїй простатит.
• Категория III — хронический абактериальньїй простатит / СХТБ.
• Категория ІІІА — воспалительньїй.
• Категория ІІІВ — невоспалительньїй.
• Категория IV — асимптомньїй простатит.
Категория І, или острьій бактериальньїй простатит — острое инфекционное воспаление

предстательной железьі. Категория II — хронический бактериальньїй простатит — уста-
навливается при обнаружении патогенньїх бактерий при микробиологическом иссле-
довании секрета предстательной железьі, мочи после массажа предстательной железьі
или зякулята. Хронический простатит нередко бьівает продолжением острого, но зна
чительно чаще возникает без предшествующей фазьі острого воспаления.
Категория III названа СХТБ, поскольку основним клиническим критерием заболевания
является болевой синдром более 3 месяцев. К ней относят пациентов с отсутствием па
тогенньїх бактерий в генитальньїх зкскретах (секрет предстательной железьі, моча, полу-
ченная после массажа предстательной железьі, зякулят). Зта категория дальше разделе-
на на воспалительньїй СХТБ (ІІІА) и невоспалительньїй СХТБ (ІІІВ), которьіе определяются
по количеству лейкоцитов в образцах, полученньїх из предстательной железьі (секрет
предстательной железьі, моча, полученная после массажа, зякулят). Большинство боль-
ньіх простатитом относятся к зтим категориям. Классификация включает новую категорию
(IV) — асимптомньїй воспалительньїй простатит. Для зтой форми простатита характерно
отсутствие клинических проявлений. Заболевание вьіявляется при клиническом обследо-
вании, сделанном по разньїм показанням (болезненность при пальпации, лейкоцитурия,
пиоспермия, бесплодие супружеской пари) или гистологическом исследовании ткани
196
ГЛАВА 5
УРОЛОГИЯ
Зтиология и патогенез. Самим частьім зтиологическим фактором острого простатита

является ЕвсЬегісЬіа соїі, которая проявляется в 65-80 % случаев. Другие грамотрицатель-
ньіе знтеробактерии (Ргоіеив 5рр., КІеЬвіеІІа $рр„ РвеиЬотопав аегидіпова) также нередко
обнаруживаются у больньїх с острьім воспалением предстательной железьі. Менее значи
мую роль играют грамположительньїе бактерии (стафилококки, в том числе ЗіарЬуІососсив
варгорЬуіісив, стрептококки группьі О, антерококки и др.). Нередко острьій простатит обу-
словлен Т. VадіпаIІ5/ N. допоггЬеае и их ассоциацией друг с другом или с классическими бак-
териальньїми возбудителями.
Благоприятньїми факторами для развития острого простатита являются:

1. Оперативньїе вмешательства при врожденной патологии полового члена и моче-
испускательного канала.
2. Стеноз меатуса, стриктура мочеиспускательного канала.
3. Цистоскопия, катетеризация мочевого пузьіря или другие инструментальньїе вмеша
тельства на уретре.
4. Обструктивное мочеиспускание, вьізванное гиперплазией предстательной железьі.
5. Изменение вирулентньїх свойств микроорганизма.
Острая бактериальная инфекция предстательной железьі обьічно возникает в резуль
тате восходящей уретральной инфекции или рефлюкса инфицированной мочи в протоки
предстательной железьі, открьівающиеся в задней уретре. Другие возможньїе пути про-
никновения инфекции включают транслокацию бактерий из прямой кишки и других орга-
нов через лимфатические и кровеносньїе сосудьі.
Хронический бактериальньїй простатит

Зто заболевание, характеризующееся периодическими рецидивами инфекции мочевьіх
путей и длительной персистенцией бактерий в секреторной системе предстательной же-
лезьі, несмотря на многочисленньїе курсьі антибиотикотерапии. Частота хронического
бактериального простатита не превьішает 5-10% . Частими зтиологическими факторами
бактериального простатита, как и в случае с острьім, являются грамотрицательньїе бак
терии, в первую очередь ЕвсЬегісИіа соїі. Как правило, инфекционньїй процесе вьізьівает-
ся одним микроорганизмом, хотя єсть сообщения о случаях воспалительного процесса,
причиной которого бьіли несколько микроорганизмов. Описаньї случаи хронического
бактериального простатита, вьізванньїе МусоЬасіегіит іиЬегсиїовів, ТгісЬотопав VадіпаIів,
Меіввегіа допоггЬеае, СІовігісІіа, ЗаІтопеІІа, моликутами, грибами и облигатньїми аназроба-
ми. Пути проникновения бактериальной инфекции в предстательной железе те же, что
и при Остром простатите.
Фактори вирулентности микроорганизмов играют важную роль в патогенезе бактери
ального воспаления предстательной железьі.
Существует несколько теорий патогенеза бактериального простатита, каждая из ко-

торьіх или их комбинация может приводить к развитию и поддержке течения хрониче
ского бактериального простатита:
• Интрапростатический рефлюкс.
• Образование участков фиброза и конкрементов.
• Секреторная дисфункция.
• Иммунологический дефицит.
197
ГЛАВА 5
Интрапростатический рефлюкс мочи является важньїм механизмом развития всех ви-

дов простатита, особенно бактериального.
Дренирующие протоки желез периферической зоньї имеют горизонтальнеє или косое
направление против оси потока мочи. Из-за зтой анатомической особенности простати-
ческая инфекция чаще проявляетея в периферической зоне.
Образование участков фиброза и конкрементов. Длительньїй стаз инфицированного
секрета предстательной железьі, вьізванньїй окклюзией вьіводящих протоков в результа
те воспалительного отека, может приводить к фиброзу протоков и образованию камней.
Простатические камни, как и камни почек, а также участки фиброза, могут бьіть импрег-
нированьї патогенньїми бактериями, что исключает влияние на них антимикробньїх пре-
паратов и, таким образом, ведет к рецидиву простатита и инфекции мочевьіх путей.
Секреторная дисфункция — нарушение простатической секреции, для которой харак
терно снижение концентрации фруктози, кислой фосфатазьі, лизоцима, лимонной кисло-
тьі, катионов (цинк, магний, кальций), а также повьішение рН. Такие изменения предше-
ствуют воспалительному процессу или являютея его следствием. Секреторная дисфунк
ция лежит в основе снижения антибактериальньїх характеристик секрета предстательной
железьі.
Иммунологическая теория. Бактерии, будучи антигенньїм стимулом, инициируют имму-
нологическую реакцию, приводящую к простатиту.
Хронический абактериальньїй, воспалительньїй простатит

Синоним — синдром хронической воспалительной тазовой боли. Заболевание протекает
при отсутствии каких-либо микроорганизмов, которьіе могут определяться с помощью
стандартних методов микробиологического исследования.
Наиболее вероятньїми теориями, обьясняющими возникновение и развитие заболевания,
являютея:
• Инфекционнаятеория.
• Теория химического воспаления.
• Иммунная теория.
Аргументами в пользу инфекционной теории являютея исследования, которьіе обнаружи-

ли присутствие бактериальной ДНК в образцах предстательной железьі (ткани и секрете),
которьіе спитались культурально-негативньїми при использовании традиционньїх клини-
ческих микробиологических тестов.
Также обнаруживаютея при абактериальном хроническом простатите такие микро-

организмьі:
• ІІгеарІазта игеаіуіісит.
• Мусоріазта Ьотіпіз.
• СНІатудіа ігасЬотаііз.
• ТгісЬотопаз уадіпаїіз.
Значительно реже — Иеіззегіа допоггЬоеае, гриби, вирусьі.

Реализация химического воспаления предстательной железьі осуществляется с помощью
интрапростатического мочевого рефлюкса — одного из основних механизмов развития
любой форми воспаления предстательной железьі, но, в отличие от бактериального про-
198
ГЛАВА 5
УРОЛОГИЯ
статита, повреждающим фактором являются компонентьі мочи, в частности уратьі, ко-

торьіе и запускают комплекс воспалительньїх тканевьіх реакций. Возможной причиной
абактериального простатита также может бьіть иммунная реакция в результате проник-
новения неизвестного антигена или аутоиммунньїе процессьі.
Как правило, заболевание вьізьівает не один какой-то фактор, а комплекс синергически
действующих факторов.
Клиника простатита
Острьій бактериальньїй простатит проявляется острьіми местньїми и общими сим
птомами. Среди них — вьіраженньїе боли над лоном и в промежности, дизурия, в боль-
шинстве случаев — лихорадка с ознобом, ломота во всем теле, слабость, потливость.
Болевой синдром может проявляться или усиливаться только при дефекации или ощу-
щением давлення в прямой кишке, промежности в положений сидя. У части больньїх
повьішение температура тела иногда бьівает единственньїм проявлением заболевания.
Наличие венозного и лимфатического оттока способствует резорбции воспалительного
зкссудата, что вьізьівает сильньїе ознобьі на вьісоте лихорадки. Особенности клинических
проявлений также зависят от анатомо-топографического расположения воспалительного
очага в предстательной железе по отношению к уретре, шейке мочевого пузьіря и прямой
кишки. Из-за вьіраженного отека предстательной железьі и нарушения мочеиспускания
изредка наблюдается его острая задержка. Общее состояние становится тяжельїм, нарас-
тают признаки интоксикации. Запоздалая диагностика приводит к формированию и про-
рьіву абсцесса (чаще всего — в мочеиспускательньїй канал, очень редко — в прямую киш
ку, мочевой пузьірь или в область промежности). Прорьів в мочеиспускательньїй канал
приводит к образованию полости, которая недостаточно дренируется. Если абсцесе про-
рьівается в прямую кишку, может сформироваться уретро-ректальньїй свищ.
Проявлення хронического бактериального простатита разнообразньї. Они могут

варьировать от отсутствия симптомов до внезапного обострения болезни. У большинства
пациентов имеетея боль различной интенсивности в промежности, прямой кишке, которая
отдает в половой член, мошонку, крестец, поясницу, бедра. В редких случаях боль приоб-
ретает характер периодических невралгических приступов. Обьічно больньїе жалуютея
на дискомфорт в мочеиспускательном канале, частеє мочеиспускание, изредка появляют-
ся вьіделения из уретрьі днем под воздействием аутомассажа железьі при ходьбе, физи-
ческой нагрузке или дефекации. Отмечаются парестезии в промежности и прямой кишке
(ощущение давлення, тяжести, переполнения), причем у некоторьіх больньїх зти явлення
становятся сильнеє при длительном сидении. Для зтого заболевания также характерна ре-
цидивирующая инфекция мочевого тракта, обьічно вьізванная теми же микроорганизмами.
СХТБ — зто синдром, диагностика которого основьівается на вьіявлении совокупности

симптомов, которьіе его определяют. Позтому диагноз СХТБ (хронического абактериаль
ного простатита/простатодинии) базируетея на клинических данньїх, при отрицательньїх
результатах микробиологического обследования. Клинически зти пациентьі имеют дли-
тельньїй анамнез (3 мес) урогенитальной и тазовой боли, ирритативньїх и обструктивньїх
нарушений мочеиспускания, возможньї некоторьіе симптомьі сексуальной дисфункции,
нередко больньїе пред'ьявляют жалобьі на общие проявлення в виде слабости, повьішен-
ной утомляемости, ломотьі во всем теле, парестезий.
199
ГЛАВА 5
Все диагностические процедурьі можно разделить на три группьі: обязательное обследо-
вание, рекомендованное и вьіборочное.
Обязательное обследование:
• Анамнез.
• Физикальное обследование, включая пальцевое ректальное исследование.
• Анализ секрета предстательной железьі.
Рекомендуемое обследование:
• Оценка симптомов или индекс А//Н-СР5/.
• Топическая диагностика воспаления нижних мочевьіх путей по Меаге$ — Зіатеу.
• Урофлоуметрия.
• УЗИ с определением обьема остаточной мочи и обьема предстательной железьі.
Вьіборочное:
• Бактериоскопическое исследование соскоба уретрьі.
• Исследование зякулята, в т.ч. культуральное.
• Простатический специфический антиген (ПСА).
• Видео-уродинамическое исследование.
• Трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ).
• КТ.
К основним жалобам относятся боль (табл. 5.1), дизурия, к необязательньїм или к ослож-
нениям — нарушение сексуальной, репродуктивной функций и психозмоциональньїе из-
менения.
Таблица 5.1. Локализация боли при простатите или СХТБ
Локализация боли Процент пациентов

Предстательная железа/промежность 46%
Мошонка и/или яички 39%
Половой член 6%
Мочевой пузьірь 6%
Крестцовая область 2%
Симптоми нижних мочевьіх путей:

• Частое мочеиспускание.
• Затрудненное мочеиспускание (вялая струя, необходимость натуживания).
• Болезненное мочеиспускание.
Национальньїм институтом здоровья США (1999) бьіла разработана анкета для обг>ек-
тивизации симптомов хронического простатита — индекс симптомов хронического про
статите (ИСХП). Следует отметить, что анкета не заменяет тщательньїй сбор анамнеза за-
ГЛАВА 5
5.1. Неспецифические еоспалительньїе заболевания
УРОЛОГИЯ
болевания. Однако она позволяет бьістро оценить клиническую ситуацию и сосредоточить

основное внимание на вопросах, важньїх для пациента. Кроме четкого описання симпто-
мов, важную роль играеттщательно собранньїй анамнез заболевания. Кроме классических
пунктов анамнеза о продолжительности заболевания, последовательности развития сим-
птомов, вероятньїх причинах и провоцирующих факторах, течении заболевания (частота
обострений, сезонность), проведенном ранее обследовании и лечении, его зффективности
и длительности ремиссии, перенесенньїх ранее заболеваниях необходимо оценить:
• наличие в анамнезе венерических заболеваний и инфекций, передающихся поло-
вьім путем;
• наличие бьітовьіх и профессиональньїх негативних факторов — гиподинамии, пере-
охлаждения, хронического переутомления, стрессов, пищевьіх пристрастий (острая,
пряная, маринованная пища, кофе), вредньїх привьічек (злоупотребление алкоголем,
курение, прием наркотикові;
• сведения о сексуальной жизни пациента — регулярносте половой жизни, полноцен-
ность полових актов, количество партнеров, использование пролонгированного
коитуса, практика незавершенннх полових актов;
• информацию о лечении половьіх партнеров.
Физикальное обследование
Состояние предстательной железьі оценивается с помощью пальцевого ректального ис-
следования. Наиболее характерньїм признаком является болезненность различной ин-
тенсивности. При Остром простатите железа значительно увеличена, резко болезненна,
чаще плотная и однородная. При абсцедировании отмечается очагово випуклий участок,
а после прорьіва абсцесса, наоборот, — западение. Хроническое воспаление без обо-
стрения или СХТБ отличается незначительной болезненностью или ее отсутствием. Кон-
систенция однородная или неоднородная, зластичная или несколько уплотнена, иногда
атоничная.
Микроскопическое исследование секрета предстательной железьі позволяет

подтвердить воспалительннй процесе в предстательной железе, а также судить о ее функ-
циональном состоянии. При микроскопии секрета предстательной железьі регистрируют
основнне показатели:
• количество лейкоцитов;
• количество лецитиновьіх зерен;
• наличие и вид микрофлорьі.
Перед началом процедурьі пациент частично мочитея, чтоби удалить содержимое моче-
испускательного канала. Затем вьіполняют массаж предстательной железьі. Если секрет
предстательной железьі получить не удаетея, то исследуют осадок мочи, полученной сра-
зу после массажа предстательной железьі (не позднее ЗО мин).
Наиболее об-ьективную информацию о состоянии нижних мочевьіх путей дает 4-с та кан -
ная проба, описанная Е.М.Меагез и Т.А.Зіатеу в 1968 году. Она является одним из основ
них методов исследования, которнй позволяет не только установить диагноз, но и опре-
делить лечебную тактику. Проба заключаетея в микроскопическом и бактериологическом
исследовании проб мочи, полученннх из разньїх отделов мочеполового тракта и секрета
предстательной железьі, что позволяет определить источник воспаления.
201
ГЛАВА 5
Подготовка пациента:
• наполненньїй мочевой пузьірь;
• перед проведением обследования пациенту желательно в течение суток воздер-
жаться от половьіх контактов для легкого получения секрета предстательной желе-
зьі;
• головка пениса должна бьіть чистая и обработана 70 % спиртовьім раствором.
Получение образцов для исследования вьтолняют в 4 зтапа:

1. После подготовки пациента собирают первьіе Ю мл мочи в стерильньїй контейнер
(І — уретральная порция).
2. После частинного опорожнения мочевого пузьіря в обг>еме 150-200 мл аналогич-
ньім образом собирают также 10 мл мочи (II — мочепузьірная порция).
3. Следующим зтапом вьіполняют массаж предстательной железьі для получения се
крета предстательной железьі (III — простатическая порция).
4. Собирают первьіе Ю мл мочи после массажа предстательной железьі (IV — после-
массажная порция).
Интерпретация результатові
• Первая порция мочи (І) отражает состояние мочеиспускательного канала. Для уре-
трита характерно повьішение количества лейкоцитов и бактерий 8 1 мл по сравне-
нию с пузьірной порцией (II).
• Наличие лейкоцитов в первой и второй порции мочи (II) позволяет диагностировать
цистит или пиелонефрит. Вьіявление лейкоцитов и уропатогенньїх бактерий в секре
те предстательной железьі (III) или в порции мочи (IV), полученной после массажа
предстательной железьі, позволяет установить диагноз бактериального простатита,
если бактерии не вьіявляются (или определяются в меньшей концентрации) в первой
(І) и во второй (II) порциях мочи.
Отсутствие или вьіделение непатогенньїх бактерий, наличие более 10 лейкоцитов в се

крете предстательной железьі (III) или моче, полученной после массажа предстательной
железьі (IV), означает наличие у зтих пациентов воспалительного СХТБ (небактериального
простатита).
Отсутствие воспалительньїх изменений при микроскопии всех порций мочи и секрета
предстательной железьі, а также стерильность зкскрета предстательной железьі является
основанием для установлення диагноза невоспалительного СХТБ (простатодиния).
Исследование зякулята позволяет:

• в некоторьіх случаях провести дифференциальную диагностику между воспа-
лительньїм и невоспалительньїм СХТБ;
• определить вовлечение органов репродуктивной системьі в воспалительньїй про
цесе (везикулит).
ТРУЗИ значительно расширило диагностические возможности уролога. Показання к его

применению:
• острьій бактериальньїй простатит — исключение абсцесса предстательной железьі
при отсутствии положительной динамики на фоне антибактериальной терапии;
202
ГЛАВА 5
УРОЛОГИЯ
• вьіявление патологических изменений в предстательной железе, способньїх повли-

ять на лечебную тактику (кистьі, камни);
• подозрение на рак предстательной железьі при пальцевом ректальном осмотре или
после исследования ПСА;
• при наличии боли, связанной с зякуляцией, для исключения обструкции или кистьі
семявьібрасьівающего протока и патогенньїх изменений семенного пузьірька.
При подозрении на клинически значимьіе заболевания (абсцесе предстательной железьі,

рак предстательной железьі и мочевого пузьіря, доброкачественную гиперплазию пред
стательной железьі, пораження опорно-двигательного аппарата, симулирующие симпто-
мьі простатита, и др.) используют КТ и МРТ.
Лечение простатита. Антибактериальная терапия сегодня я б л я є т с я обще-

признанньїм методом лечения хронического простатита. Одним из факторов, которьій
существенно затрудняет вьібор антибиотиков для терапии хронического простатита, яв-
ляетея ограниченное количество препаратов, способньїх проникать через гематопроста-
тический барьер и накапливаться в предстательной железе в концентрациях, достаточ-
ньіх для зрадикации возбудителя. Наиболее приоритетньїми в зтом отношении являютея
препаратьі группьі фторхинолонов.
Лечение острого простатита. При Остром

Рекомендуетея оптимальная схема
простатите, в отличие от хронического вос-
лечения острого простатита:
палительного процесса, бета-лактамньїе анти-
биотики и аминогликозидьі способньї накап I зтап — змпирическое назначение па
ливаться в ткани предстательной железьі рентерально цефалоспоринов 3-го
в концентрациях, достаточньїх для подавле- поколения или фторхинолонов;
ния большинства возбудителей, благодаря
II зтап — коррекция антимикробной
усиленной перфузии предстательной железьі
терапии согласно данньїм лосева
и повьішенной проницаемости гематопроста-
и ответа пациента на терапию.
тического барьера. Следует помнить, что спо-
собность антибактериальньїх препаратов зтих
групп проникать в предстательную железу уменьшаетея при стихании воспалительного
процесса. Позтому при достижении клинического зффекта следует перейти на перораль-
ньій прием фторхинолонов.
Лечение хронического бактериально-

При сниж ении остротьі клиничес-
го простатита. На сегодня препаратами
ких симптомов л ечение должно
вьібора являютея фторхинолоньї (норфлок-
проводиться пероральньїми
сацин, левофлоксацин, ципрофлоксацин).
препаратами:
У пациентов с аллергией на фторхинолоньї
рекомендуетея применять доксициклин. Об- • фторхинолоньї;
щепризнано ереди урологов Европьі и США, • доксициклин.
что антибактериальная терапия хроническо
го простатита требует длительного времени,
причем, в отличие от сложившейся в нашей стране практики, терапия проводитея, как
правило, одним препаратом. Традиция сменьї антибиотиков каждьіе 7-10 дней не име-
203
ГЛАВА 5
УРОЛОГИЯ Инфекционно-вослзлительньїезаболевания
ет научньїх обоснований и в большинстве клинических ситуаций неприемлема. Опти-

мальньїм сейчас считают 2-4-недельньій курс лечения. Позтому особого внимания за-
служивают лекарственньїе средства, которьіе назначаются один раз в сутки, например,
фторхинолоньї, такие как левофлоксацин.
Лечение хронического небактериального простатита. Несмотря на отсутствие

вьісеянньїх бактерий, антибактериальная терапия воспалительного СХТБ является чаще
рекомендуемьім методом лечения.
Основанием для назначений антибактериальньїх препаратов является:

• вероятная роль криптогенньїх (труднокультивируемьіх) микроорганизмов в зтиоло-
гии хронического небактериального простатита и вьісокая частота их обнаружения
у зтой категории пациентов;
• антибактериальная терапия приносит облегчение пациентам с СХТБ.
Антибактериальная терапия хронического небактериального простатита (воспали

тельного СХТБ) назначается по следующей схеме:
• антибактериальная терапия фторхинолонами, доксициклином в течение 2 недель;
• затем проводится повторное обследование и при положительной динамике (умень-
шении болевого синдрома) — продолжение приема антибиотиков общей продол-
жительностью до 4 недель.
Н евоспалител ьньїй СХТБ. До сих пор нет єдиного мнения о роли антибактериальной те-
рапии в лечении пациентов с зтой формой простатита.
Асимптомньїй простатит. Такие пациентьі не нуждаются в лечении, несмотря на лабо-

раторньїе, цитологические или гистологические признаки воспаления.
Лечение пациентов зтой категории проводится по определенньїм показаниям:

• бесплодие;
• вьіявление при микробиологическом обследовании патогенньїх микроорганизмов;
• при повьішенном уровне ПСА и положительньїх результатах микробиологического
обследования (перед определением показаний к биопсии предстательной железьі);
• перед оперативньїм лечением на предстательной железе.
Для зтого используются те же антибактериальньїе препаратьі, что и для лечения хрони

ческого бактериального простатита. Кроме антибиотиков, для лечения пациентов с про
статитом любого генеза используются и препаратьі других групп. Более того, в случае
с абактериальньїми формами простатитов зти препаратьі имеют первостепенное значе-
ние по сравнению с антибиотиками.
А л ь ф а -а д р е н о б л о к а т о р ь і
Для пациентов с явленнями простатита характерну значительньїе нарушения уродина-
мики; повьішение давлення закрьітия уретрьі, снижение максимальной и средней ско-
рости потока мочи, неполное раскрьітие шейки мочевого пузьіря при мочеиспускании
с повьішенньїм тонусом уретрьі, сужением ее на уровне внутреннего сфинктера. Все зто
204
ГЛАВА 5
УРОЛОГИЯ
создает оснований для применения альфа-адреноблокаторов (тамсулозин, силодозин,

альфузозин, доксазозин, теразозин) в терапии всех форм хронического простатита. Ре-
комендуется длительное применение альфа-адреноблокаторов сроком не менее 3 ме-
сяцев, даже после достижения клинического зффекта.
Нестероидньїе противовоспалительньїе препаратьі

Благодаря торможению воспалительного процесса и анальгезирующему и противоотеч-
ному зффекту терапия СХТБ (воспалительной и невоспалительной) может бьіть полезной
как симптоматическая и патогенетическая. Учитьівая потенциальную возможность раз-
вития побочньїх зффектов, продолжительность лечения не должна превьішать 4 недели.
Фитотерапия
Данньїй вид медикаментозного лечения широко используется в терапии хронического
простатита. Зкстракт плодов карликовой пальмьі (Зегепоа гереп$), кроме ингибирования
активности 5-альфа-редуктазьі и ароматазьі, снижает образование медиаторов воспале-
ния — лейкотриенов и простагландинов — за счет уменьшения активности фосфолипазьі
А2, липооксигеназьі и циклооксигеназьі. На уровне органа-мишени — предстательной же-
лезьі — оказьівает противовоспалительное и вазопротекторное действие, уменьшая отек
за счет ингибирования повьішенной капиллярной проницаемости. Препарат из корьі афри-
канской сливьі (Рудепит а(гісопит) при клиническом применении оказьівает противовос
палительное и противоотечное действие и снижает пролиферацию клеток предстательной
железьі. Еще одним препаратом, полученньїм из природного сьірья, является простатилен
(изготовлен из ткани предстательной железьі крупного рогатого скота), которьій оказьівает
противовоспалительное, противоотечное действие, улучшает микроциркуляцию в железе.
Физиотерапия
В лечении хронического простатита широко используются физиотерапевтические ме-
тодьі воздействия. Многие физические факторьі в различньїх методиках входят в состав
комплексной терапии. С противовоспалительной, антиконгестивной целью, для коррек-
ции иммунньїх расстройств, а также для повьішения зффективности антибактериальной
терапии активно используются как традиционньїе методьі физиотерапевтического воз
действия (пальцевой массаж предстательной железьі, микроклизмьі с лекарственньїми
средствами или травяньїми отварами, тепльїе сидячие ванньї), так и методьі аппаратной
физиотерапии: магнитотерапия, злектростимуляция предстательной железьі, низкоинтен-
сивное лазерное излучение. Каждьій из факторов, как правило, влияет местно на предста-
тельную железу (уретрально, ректально, чрескожно), обладает подавляющим действием
на отдельньїе звенья патогенеза хронического простатита, в связи с чем можно применять
одновременно несколько физиотерапевтических факторов.
Магнитотерапия оказьівает противовоспалительное и анальгезирующее действие,
восстанавливает кровообращение, нормализует течение окислительно-восстановитель-
ньіх и тканевьіх ферментативньїх процессов, создает условия для зффективного действия
антибиотиков на воспалительньїй процесе. Применяется как чрескожно, так и ректально.
Злектростимуляция. Данньїй вид физиотерапевтического воздействия улучшает
микроциркуляцию, повьішает тонус гладкой мускулатурьі предстательной железьі, вос
станавливает ее звакуаторную, секреторную функцию, а также улучшает половую функ-
цию больньїх хроническим простатитом.
205
ГЛАВА 5
Низкоинтенсивное лазерное излучение обладает вьіраженньїм противовоспалительньїм

действием, стимулирует общий и местньїй иммунитет, улучшает микроциркуляцию в очаге
воспаления, влияет на проницаемость сосудистой стенки, оказьівает анальгетический и бак-
териостатический зффект. Используется промежностное и трансректальное облучение.
Массаж предстательной железьі используется для лечения хронического простатита
с XIX века, однако до сих пор нет єдиного взгляда на место зтого метода лечения. Посколь-
ку массаж проявляет вьісокую клиническую зффективность, уменьшает отек, вьізьівает
вьіделение секрета из желез предстательной железьі, повьішает микроциркуляцию, то-
низирует мьішечную структуру предстательной железьі, зтот метод рекомендуется при-
менять достаточно широко. Массаж предстательной железьі желательно делать 3 раза
в неделю, вместе с динамическим микробиологическим исследованием и применением
антибиотиков широкого спектра действия.
П оказан ня м и к вьіполнению П ро тивопоказания к массажу

массажа является: предстательной железьі:
• хронический простатит; • острнй бактериальний простатит;

• СХТБ; • хронический простатит в сочетании
• асимптомннй простатит (при с раком предстательной железьі или
проведений лечения); ее гиперплазией;
• необходимость получения секрета • камни предстательной желези;
предстательной железьі для • настоящие кистьі предстательной
диагностических целей. железьі;
• затруднение мочеиспускания с наличием
остаточной мочи.
К медикаментозньїм или аппаратньїм методам, которьіе также используются в лечении,

но имеют меньший зффект, относятся анальгетики, миорелаксантьі, иммуностимуляторьі,
психотерапия, аутотреннинг, ингибиторьі а-редуктазьі, инструментальньїе методьі (ТІІМТ,
ТІІМА, 1_а$ег), аллопуринол (для снижения уровня мочевой кислотьі в моче), антихолинер-
гические препаратьі и спазмолитики.
При санаторно-курортном лечении больньїх хроническим простатитом применяют
ректальньїе грязевьіе тампоньї, грязевьіе и озокеритовьіе «трусьі», микроклизмьі с мине-
ральной водой, минеральньїе ванньї и др. Введение лечебной грязи в ампулу прямой киш
ки вьізьівает резкую гиперемию не только ее слизистой оболонки, но и ткани предстатель
ной железьі и семенньїх пузьірьков. При зтом повьішается микроциркуляция тканей и их
секреторная активность. Популярними курортами для лечения больньїх хроническим
простатитом являются Саки, Куяльник, Трускавец, Моршин, Солений Лиман и др.
большое значение в коррекции хронического простатита имеет как лечение, так и про-
филактика обострений, к которому можно отнести изменение образа жизни, в частности
уменьшение гиподинамии, включение упражнений для мьішц промежности, своевремен-
ное мочеиспускание, регулярная половая жизнь.
Уретрит
Уретрит — зто воспаление слизистой оболонки мочеиспускательного канала.
206
ГЛАВА 5
УРОЛОГИЯ
Зтиология и патогенез. Возникновение болезни обусловлено инфекционньїми фак

торами. Возбудителями уретрита является N. допоггЬоеае, СЬ. ІгасЬотаґіі, Мусоріазта
депііаЧит, Т. VадіпаЧ$ и другие микроорганизмьі. Частота вьіделения отдельньїх видов
микроорганизмов варьирует в различньїх популяциях пациентов. Мусоріснта Ьотіпіі,
вероятно, не вьізьівает уретрит, а ІІгеарІавта игеаіуіісит является редкой причиной зто-
го заболевания. В большинстве случаев наличие микоплазм или уреаплазм бессимптом-
ное. У мужчин риск зараження гонореей в течение одного впизода общения с инфици-
рованной партнершей составляет около 17-20%. Зтот риск возрастает вместе с числом
полових контактов. Необрезанньїе мужчиньї могут бьіть более подверженьї зараженню
гонореей. Гонококки передаются не только вагинальньїм путем, но и при оральном сексе.
Инкубационньїй период колеблется от 3 до 10 дней, но исключения очень распростране-
ньі. Например, некоторьіе штаммьі микроорганизмов вьізьіваютсимптомьі в период до 12
часов (в частности, гонококки), другие штаммьі могут проявиться через 3 месяца. В пато
генезе неспецифических уретритов значительную роль играет состояние макроорганиз-
ма. Причинами возникновения неспецифического уретрита могут бьіть и травматические
повреждения, в том числе катетеризация, бужирование, зндоскопические манипуляции.
Кроме того, он может развиваться на фоне общих инфекционньїх заболеваний, наруше-
ний обмена веществ, конгестивньїх явлений, а также вьізьіваться аллергическими факто
рами.
Возбудители инфекции, находясь на поверхности или внутри зпителиальньїх клеток
(Л/. допоггЬоеае, СЬ. (гасЬота(і$), вьізьівают развитие пиогенной инфекции.
Хламидии и гонококки затем проникают в вьішележащие отдельї мочеполового тракта
и вьізьівают зпидидимит у мужчин и цервицит, зндометрит или сальпингит у женщин. По-
следние данньїе позволяют предположить, что М. депііаЧит также может бьіть причиной
воспалительньїх процессов малого таза у женщин.
Бактериальньїй уретрит вьізьівается различньїми бактериями — стафилококками,
стрептококками, кишечной палочкой, знтерококками и другими условно-патогенньїми
микроорганизмами. Возбудители проникают в слизистую оболонку мочеиспускательного
канала гематогенним или уриногенньїм путем при заболеваниях почек, мочевого пузиря,
при баланопостите. Банальная микрофлора, в свою очередь, может способствовать на
чалу специфического уретрита.
Классификация. Все уретритьі можно разделить на две большие группьі: инфекцион-

ньіе и неинфекционньїе.
Инф екционньїе: Неинф екционньїе:
Специфические: Неспецифические: • аллергические;

• гонорейньїе; • бактериальньїе; • обменньїе;
• туберкулезньїе; • хламидийньїе; • травматические;
• трихомонадньїе. • вирусньїе; • конгестивньїе.
• микотические
(кандидозньїе).
Существует также деление уретрита на гонококковьій и негонококковьій (неспецифиче-

ский). В странах Центральной Европьі неспецифический уретрит встречается гораздо
ГЛАВА 5
УРОЛОГИЯ Инфекционно-воспалительнме заболевания
чаще, чем гонококковьій. Существует корреляция между частотой промискуитета, низким

социально-зкономическим уровнем жизни и частотой ЗППП.
Клиническая картина. Для острого уретрита характерньї слизисто-гнойньїе или

гнойньїе обильньїе вьіделения из уретрьі, гиперемия и отек губок уретрьі. Резко 8Ьіра-
женьї нарушения: жжение, зуд, рези по ходу мочеиспускательного канала, особенно при
мочеиспускании, дизурия. Для неспецифического негонорейного уретрита вьіделения
из уретрьі могут бьіть часто скудньїми, даже в Остром периоде, или отмечается только
зуд уретрьі. Клиническая картина латентного и хронического уретрита подобная, но ви
ражена в меньшей степени. Вьіделения незначительньїе или могут совершенно отсут-
ствовать.
Диагностика. Для диагностики уретритов используют:

1. Микроскопическое и бактериоскопическое исследование соскобов из уретрьі (на-
тивньїх и окрашенньїх по Граму или Романовскому - Гимзе), которое позволяет про
вести количественную и качественную оценку клеточньїх злементов (лейкоцитов,
зпителия), а также вьіявить наличие микроорганизмов. Обнаружение в окрашенньїх
по Граму вьіделениях или мазке из уретрьі > 5 лейкоцитов в поле зрения при микро-
скопии указьівает на уретрит, а вьіявление внутриклеточно расположенньїх гонокок-
ков (в виде грамотрицательньїх диплококков), трихомонад или других микроорга
низмов — на зтиологический фактор.
2. Бактериологическое исследование (посев на питательньїе средьі) позволяет
идентифицировать микробньїе организмьі, оценить их чувствительность к анти-
бактериальньїм препаратам.
3. Исследование методом ИФА, МФА и ПЦР (для исключения хламидийной, уреаплаз-
менной, вирусной и других инфекций).
4. Трехстаканная проба мочи, анализ сока предстательной железьі.
В трехстаканной пробе мочи вьіявляются изменения 8 первой порции, которьіе харак

теризуюся повьішенньїм количеством лейкоцитов. При осложнении уретрита простати
том вьіявляются характерньїе изменения в анализе простатического сока. Все диагности-
ческие процедурьі можно разделить на обязательньїе и факультативньїе.
Лечение острого гонококкового уретрита. Основньїм методом лечения является

назначение цефалоспориновьіх антибиотиков или спектиномицина в условиях кожно-ве-
нерологического диспансера.
Обязательньїе мерьі: Ф акультативньїе мерьі:
• сбор жалоб и анамнеза; • ИФА или МФА;

• трехстаканная проба мочи; • анализ простатического сока.
• микроскопические
и бактериоскопическое исследования;
• бактериологические исследования;
. ПЦР.
ГЛАВА 5
УРОЛОГИЯ
Препаратьі первой линии: Альтернативньїе препаратьі:
• цефиксим перорально в дозе • ципрофлоксацин перорально в дозе

400 мг однократно или 400 мг в виде 500 мг однократно;
суспензии (200 мг/5 мл); • офлоксацин перорально в дозе
• цефтриаксон внутримьішечно 400 мг однократно;
(с местньїм анестетиком) в дозе 1 г • левофлоксацин перорально в дозе
однократно. 250 мг однократно.
В результате постоянного роста числа штаммов N. допоггЬоеае, резистентньїх к фторхи-

нолонам, зтот класе антибиотиков больше не рекомендуетея для лечения гонореи в США.
Поскольку гонорея часто сочетается с хламидийной инфекцией, целесообразно одновре-
менно проводить активную антихламидийную терапию.
Осложнения. Чаще всего возникают такие осложнения, как баланопостит, кавернит,

зпидидимит, орхит, простатит, везикулит, колликулит, синдром Рейтера. К поздним ослож-
нениям уретритов относят стриктуру мочеиспускательного канала.
Лечение острого неспецифического уретрита. Считается, что доксициклин

(ЮОмг 2 раза в день — 7-10 дней) обладает наибольшей зффективностью при лече-
нии неспецифических уретритов, однако инфицирование М. депііаііит лучше поддаетея
терапии азитромицином (1 г раз в 7 дней триждьі). Еще один препарат из группьі ма-
кролидов — джозамицин (500 мг 3 раза в сутки — 7 дней) дает хорошие клинические
результатьі. Зффективньїм являетея и назначение фторхинолонов, особенно в случае
присоединения бактериальной флорьі. Поскольку беременньїм женщинам противо-
показаньї доксициклин и фторхинолоньї, то помимо макролидов можно применять
амоксициллин в дозе 500 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней. При инфекции, вьізванной
Т. уадіпаїів, назначаетея метронидазол (500 мг 3 раза в день 10 дней). Как и при других
ЗППП, необходимо одновременно лечить обоих половьіх партнеров. Пациентов нужно
проинформировать о необходимости полового воздержания в течение одной недели
после начала терапии, что обеспечит исчезновение симптомов и адекватное лечение
их половьіх партнеров.
Общие подходьі к лечению хронических неспецифических уретритов. При ле-

чении хронических неспецифических уретритов прием антибактериальньїх средств соче-
тают с приемом препаратов, потенцирующих их действие. Назначаются биостимуляторьі,
противовоспалительньїе средства, иммуномодуляторьі, поливигаминьї и т. п. Местное ле
чение — инстилляции уретрьі — противопоказано при Остром воспалительном процес-
се в уретре. Контрольное обследование после лечения: осмотр, микроскопия соскобов
из уретрьі или бактериологическое исследование первой порции мочи через 7-10 суток.
Зпидидимит, орхизпидидимит
Зпидидимит — воспаление придатка яичка, которое классифицируется как острьій или
хронический процесе.
ГЛАВА 5
Острьій зпидидимит — зто клинический синдром, которьій включает боль, отек

и воспаление придатка яичка и длится менее б недель. Его следует отличать от хрониче-
ского зпидидимита, которьій включает в себя длительньїе боли в придатке яичка и, как
правило, без отека. Осложнения острого зпидидимита еключают формирование абсцес-
са, инфаркта яичек, хроническую боль и бесплодие. Нередко в воспалительньїй процесе
вовлекаетея и яичко — возникает орхизпидидимит. Зпидидимит чаще бьівает односто-
ронним и протекаетс относительно острьім началом.
У 15 % пациентов с острьім зпидидимитом развиваетея хроническое воспаление, кото-
рое может привести к блокированию проходимости протоков придатка, а при поражений
яичка — к его атрофии и нарушению сперматогенеза.
Зтиология и патогенез. Часто возбудителем заболевания являетея инфекция, попадаю-

щая в придаток из мочеиспускательного канала, предстательной железьі или мочевого пу
зиря. У молодих мужчин он связан с сексуальной активностью и ЗППП у партнерши. У всех
мужчин с зпидидимитом, визванньїм возбудителем, передающимся половьім путем, в анам
незе имеет место половой контакт, которнй мог бить даже за несколько месяцев до появ
лення симптомов заболевания. Большинство случаев у сексуально активних мужчин в воз-
расте моложе 35 лет внзваньї возбудителями, передающимися половьім путем (в частности,
С. ХюсЬотаХіз, Т. уадіпаїіі, N. допопИоеае), в то время как у старших пациентов зпидидимит
обьічно вьізван уропатогенами. У гомосексуальних мужчин, практикующих анальний секс,
возбудителем зпидидимита часто являютея колиформньїе бактерии. В 10% наблюдений
воспалению придатка яичка способствует его травма. К факторам, способствующим за-
болеванию, относятся и половне излишества, мастурбация, длительное нереализованное
возбуждение, прерьівание полового акта, переохлаждение, постояннне запорьі, геморрой,
то єсть фактори, визьівающие застой крови в венах органов малого таза и мошонке.
Орхизпидидимит также наблюдаетея при некоторнх системних инфекциях, таких как
туберкулез, сифилис, бруцеллез, криптококкоз. Особенно зто характерно для пациентов
с иммунннм дефицитом. Наиболее распространенннй тип орхита — паротитннй орхит —
возникает у 20-30 % пациентов в послепубертатном периоде как осложнение зпидемиче-
ского паротита.
Нередко инфекция проникает в придаток яичка по семявнносящему протоку вслед-
ствие его антиперистальтических сокращений при наличии воспаления в предстательной
железе, мочеиспускательном канале, при бужировании последнего, длительной катете-
ризации, повреждении при внполнении инструментальньїх исследований, аномалии раз-
вития.
Клиническая картина. Пациент жалуетея на резкую боль в соответствующей половине

мошонки, повьішение температурьі тела до 38-40 °С, озноб. Боль иррадиирует в паховую,
иногда — в поясничную область и крестец, резко усиливается при движениях, заставляет
больньїх находиться в постели. Острьій зпидидимит начинаетея внезапно, с бьіетрого уве-
личения придатка яичка.
При обьективном обследовании наблюдаетея увеличение половини мошонки на сто-
роне пораження, гиперемия и отек кожи, кожа мошонки растягивается, теряя складчз-
тость, может появиться реактивная водянка оболочек яичка (рис. 5.10).
В начале заболевания воспаление и отек определяютея в хвосте придатка, но могут би
стро распространиться на весь придаток и яичко.
210
ГЛАВА 5
5.1. Неспецмфические воспалительньїе заболевания
УРОЛОГИЯ
При пальпации семенного канатика

определяется утолщенньїй и болезнен-
ньій семявьіносящий проток. Если вос-
палительньїй процесе распространяется
на яичко, то при пальпации яичко увели-
ченное, болезненное (как и его придаток),
уплотненное, поверхность его бугристая.
Граница между ним и придатком не опре
деляется. Если воспаление переходит
в стадию абсцедирования, появляетея
участок флюктуации.
Зхографическая картина острого зпи-
дидимита характеризуетея увеличением
всего придатка или отдельньїх его частей.
Структура последних диффузно одно-
родная или неоднородная, а зхогенность
снижена. При цветном доплеровском
картировании и знергетическом доп
леровском исследовании острое вос
паление придатка характеризуетея его
гиперваскуляризацией (рис. 5.11).
Острьій период заболевания длитея
5-7 суток, после чего боль уменьшаетея,
нормализуетея температура тела, умень- Рис. 5.10 . М о ш о н к а п р и О ст ром
шаетея отек мошонки и размер воспали- орхизпидидим ит е
тельного инфильтрата. Однако придаток
яичка остается увеличенньїм, плотньїм
и болезненньїм при пальпации еще в те-
чение нескольких недель.
Диагностика. Бактериальная зтиология

зпидидимита обьічно устанавливается
путем микроскопии окрашенньїх по Гра
му соскобов уретрьі и вьіявления грамо-
трицательньїх бактерий. Наличие в мазке
фагоцитированньїх грамотрицательньїх
диплококков, расположенньїх внутрикле-
точно, характерно для инфекции, вьізван-
ной N. допоггЬоеае. Наличие в мазке таль Рис. 5.11. Ультрасонограмма при Остром
ко лейкоцитов указьівает на негонококко- зпидидимите (видно увеличенньїй придаток
вьій уретрит. У большинства таких пациен- яичка и жидкость в оболочках яичка)
тов вьіявляетея С/і. ігасЬотаііі. Во многих
случаях может проявляться транзиторное снижение количества сперматозоидов и их
антеградной подвижности. Следует помнить, что анализ зякулята проводитея талько по
сле стихання остротьі процесса. Азооспермия вследствие полной обструкции обоих при-
датков являетея не таким уж редким осложнением. При подозрении на паротитньїй орхит
211
ГЛАВА 5
подтверждением диагноза будет наличие паротита в анамнезе, вьіявление специфических

ІдМ в сьіворотке крови. Примерно в 20 % случаев паротитного орхита у мужчин в послепу-
бертатном периоде заболевание носит двусторонний характер и сопровождается риском
развития атрофии яичек и азооспермии.
Дифференциальная диагностика. Острьій орхизпидидимит необходимо дифферен-

цировать с нагноением кистьі семенного канатика, ущемлением паховой грьіжи, перекру-
том семенного канатика. Приподнятое положение мошонки при Остром орхизпидидими-
те уменьшает боль, а при перекруте семенного канатика боль не уменьшается, а наобо-
рот — усиливается (симптом Прена).
Неспецифический зпидидимит по клиническим проявленням и данньїм об'єктивного
обследования иногда трудно отличить от туберкулеза придатка яичка. Увеличение органа,
очаговьіе уплотнения, бугристость могут наблюдаться при обоих видах зпидидимита. Чет-
кообразньїе изменения семявьіносящего протока, появление гнойньїх свищей мошонки
с одновременньїм присутствием другого туберкулезного очага в организме, обнаружение
микобактерий туберкулеза в моче или гнойньїх вьіделениях из свищей мошонки свиде-
тельствуют в пользу туберкулезного характере пораження. Изолированное увеличение
яичка возникает при опухолях, а также при бруцеллезном поражений, при котором очень
часто отмечается и водянка оболочек яичка. Иногда дифференциальная диагностика
с опухолью возможна только во время операции с использованием метода срочной био-
псии и гистологического исследования.
Лечение. При Остром зпидидимите в первую очередь пациенту показаньї покой, пос-
тельньїй режим, применение суспензория. Наиболее зффективньїми из препаратов явля-
ются антибиотики. Вьібор их зависит от степени проникновения антимикробньїх препа
ратов в ткань яичка и придатка и возможной чувствительности к ним микроорганизмов.
Вьібор антибиотика должен проводиться исходя из змпирического представлення о том,
что у молодьіх сексуально активньїх мужчин причиной заболевания является обьіч-
но СЬ. (гасЬотаїів, а у старших мужчин чаще вьіделяются традиционньїе уропатогеньї.
До начала антибиотикотерапии следует взять мазок из уретрьі и мочу после пальцево
го ректального исследования предстательной железьі для культурального исследования
и ПЦР-диагностики. До получения результата препаратами вьібора являются фторхино-
лоньї, которьіе преимущественно действуют на СЬ. иасЬотаЬі, N. допоггЬоеае (например,
ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин и цефалоспориньї), благодаря их широко
му спектру активности и вьісокой степени проникновения в ткани мочеполовой систе-
мьі. При обнаружении в качестве возбудителя СЬ. ггасботаг/зтерапиютакже необходимо
продолжать доксициклином по 200 мг в сутки. Длительность лечения должна составлять
минимум 2 недели. В качестве препаратов второй линии и альтернативньїх препаратов
применяются макролидьі. При тяжелом общем состоянии возможно применение дезин-
токсикационной терапии. Поддерживающая терапия включает в себя постельньїй режим,
приподнятое положение яичек (суспензорий на мошонку), анальгетики и противовос-
палительньїе препаратьі. После уменьшения интенсивности воспалительного процес-
са используют согревающие компрессьі, физиотерапевтические методьі (злектрофорез
антибиотиков, процедурьі с противовоспалительньїм действием). При зпидидимите, вьі-
званном вузбудителями ЗППП, необходимо также проводить лечение полового партне
ра. Если возбудителем являются уропатогеньї, то для профилактики рецидивов инфекции
212
ГЛАВА 5
УРОЛОГИЯ
следует провести тщательное обследование с целью вьіявления нарушений мочеиспуска-

ния. Хронический зпидидимит развивается обьічно после острого или проявлений ре-
цидивирующего зпидидимита. Для него характерньї рубцевание и уплотнение придатка.
Придаток пальпируется в виде твердого, увеличенного и безболезненного образования.
Часто такие остаточньїе явлення острого зпидидимита не вьізьівают жалоб и не требуют
дальнейшего лечения. Затруднение оттока спермьі из придатка может привести к обра-
зованию кистьі последнего. При двустороннем хроническом зпидидимите, в результате
диффузного рубцевания и окклюзии канальцев яичка, развивается бесплодие.
Хирургическое лечение применяется редко, только при запущенньїх случаях заболева
ния с развитием абсцедирования и деструкции ткани яичка. При появлении флюктуации
абсцесе надо вскрьіть. Комплексное лечение больньїх острьім неспецифическим зпидиди-
митом и зпидидимоорхитом с ранним оперативньїм вмешательством и одновременньїм
назначением современньїх противовоспалительньїх препаратов и иммунньїх стимулято-
ров ведет к бьіетрому купированию воспалительного процесса у большинства больньїх,
по сравнению с консервативним лечением. Наиболее приемлемой должна бьіть «актив-
но-вьіжидательная» тактика, которая заключаетея в попьітках сохранить орган, даже не-
большой участок жизнеспособной паренхимьі, особенно у молодьіх людей, и двусторон
нем процессе, с активно-радикальной тактикой у больньїх пожилого и старческого воз-
раста и сопутствующей отягощающей патологией (сахарньїй диабет, тяжельїе нарушения
сердечно-сосудистой системьі, почечная недостаточность и др.). При зтом тактика должна
бьіть дифференцированной: в серозной стадии — консервативная терапия, в диффузно-
гнойной — органосохраняющее оперативное лечение (вскрьітие белковой оболонки яич
ка с целью декомпрессии и дренирования), в гнойно-деструктивную — зпидидимзктомия
или гемикастрация.
Прогноз. Течение неспецифического острого зпидидимита обьічно благоприятное. Тем

пература тела снижается, боль исчезает в течение нескольких дней. Однако иногда после
воспаления остается плотньїй узел — рубец, которьій блокирует пути оттока семенной
жидкости, что может вьізвать бесплодие.
Кавернит
Кавернит — воспаление пещеристьіх тел полового члена. Возникает как осложнение
простатита, гонореи, закрьітой травмьі полового члена, острого уретрита, а также инфек-
ционньїх заболеваний. Кавернит бьівает одно- и двусторонним. При каверните в одном
из пещеристьіх тел образуетея воспалительньїй инфильтрат, что проявляетея появлением
болезненного уплотнения в половом члене.
Зтиология и патогенез. Кавернит нередко развивается после простатзктомии, ког-

да длительное время в мочеиспускательном канале находятея постоянньїй катетер или
дренажньїе трубки. Кроме кавернита, у таких больньїх возникают зпидидимит, орхизпи-
дидимит, уретрит. Различают острьій и хронический, ограниченньїй и разлитой кавернит.
Острьій кавернит проявляетея болью в половом члене, повьішением температурьі тела,
ознобом, затруднением мочеиспускания из-за постоянной зрекции, не связанной с сексу
альним возбуждением.
ГЛАВА 5
Клиническая картина. Заболевание начинается остро, внезапно. Половой член набух-

ший, гиперемированньїй, в кавернозньїх телах пальпируется инфильтрат, иногда с участ-
ками размягчения. При несвоевременном или недостаточном лечении инфильтрат пре-
вращается в абсцесе. Одновременно у больного появляютея общие симптомьі воспали-
тельного заболевания — головная боль, озноб, слабость, повьішение температуру тела.
Ограниченньїй кавернит локализуетея в основном в кавернозньїх телах мочеиспускатель-
ного канала. Иногда затрудняетея мочеиспускание. При пальпации в пещеристьіх телах
определяетея болезненньїй инфильтрат.
Если не проводитея никаких лечебньїх мероприятий, инфильтрат может нагноиться.
В атом случае образуетея абсцесе кавернозного тела, которьій бьіетро прорьівает в про-
свет мочеиспускательного канала. Впоследствии на месте абсцесса разрастается рубцо-
вая ткань, и ато приводит к искривлению полового члена при арекции, что создает силь-
ньіе неудобства или вообще делает невозможньїм половой акт.
Лечение. Проводитея обязательно в стационаре из-за опасности развития описанньїх

осложнений. Проводитея лечение основного заболевания, приведшего к развитию кавер-
нита, курс антибактериальной терапии, которую в первьіе сутки сочетают с холодньїми
компрессами, а потом — с тепловьіми процедурами, УВЧ, алектрофорезом, ультразвуком,
диадинамофорезом калия йодида или гидрокортизона и рассасьівающими средствами.
Если развилея абсцесе кавернозного тела, его вскрьівают и дренируют. При своевремен-
ном лечении получают хороший аффект. Противосклеротическую терапию необходимо
применять после стихання острого процесса.
Прогноз при своевременной интенсивной терапии благоприятньїй, при абсцедиро-

вании нарушаетея половая функция. Хронический кавернит может бьіть осложнением
хронического уретрита или результатом неправильного или недостаточного лечения
острого кавернита. Заболевание проявляетея нерезкими болями в половом члене, за-
меной аластической ткани на фиброзную, что проявляетея наличием в половом члене
локального участка уплотнения и аректильной дисфункцией. При повьішении плотно-
сти такого образования развиваетея фиброзная индурация полового члена (болезнь
Пейрони). Лечение хронического кавернита принципиально такое же, как и острого,
но без антибактериальньїх препаратов, с лечением аректильной дисфункции или болез-
ни Пейрони.
5.2. Туберкулез мочевой и мужекой половой систем

Туберкулез — специфическое инфекционное заболевание, обусловленное воспалени-
ем, вьізванньїм микобактерией туберкулеза (палочка Коха). Туберкулезному пораженню
могут подвергаться все без исключения ткани и органьї человека. Поскольку инфициро-
вание туберкулезом возникает воздушно-капельньїм путем через легкие, заболевание
делитея на легочньїе и внелегочньїе формьі. К последним относят туберкулез любьіх ло-
кализаций, за исключением легких, в том числе и туберкулез мочеполовой системьі. Ту
беркулез мочеполовой системьі преобладает в структуре заболеваемости туберкулезом
внелегочньїх локализаций. Настоящая заболеваемость туберкулезом мочеполовой систе-
214
ГЛАВА 5
5.2. Туберкулез мочевой и мужской половой систем
УРОЛОГИЯ
мьі значительно превьішает регистрируемую, что обьясняется сложностью диагностики,

существованием малосимптомньїх стертьіх форм.
Зтиология и патогенез. Возбудитель туберкулеза относится к порядку АаіпотусеіаІе$,

семейства МусоЬасїегіасеае, рода МусоЬасіегіит. Зто полиморфньїе палочки, обладающие
устойчивостью к кислотам, щелочам и спирту. Туберкулез у людей чаще вьізьівает вид
М. (иЬегсиїоііі. Инфицирование людей микобактериями бьічьего вида (М. Ьо\/іі) возникает
обьічно при употреблении в пищу сьірого молока от больньїх животньїх. Изменчивость
возбудителя туберкулеза установлена давно, однако особенно актуальньїм зтот вопрос
стал теперь, в связи со значительньїм повьішением резистентности к противотуберкулез-
ному лечению, широким и длительньїм применением антибактериальньїх препаратов.
Изменчивость средьі паразитирования ведет к появленню у микобактерий приспособи-
тельньїх реакций, изменениям их метаболизма, повьішению частотьі мутаций и генетиче-
ских рекомбинаций, возрастает роль селективньїх факторов. Особое значение отводится
Ьвариантам микобактерий в связи с возможностью их длительного персистирования
в организме человека.
У микобактерий туберкулеза наблюдается появление устойчивости ко всем приме-
няемьім антибиотикам и химиотерапевтическим препаратам. Возможньї первичная ле-
карственная устойчивость культур, которая существует у 3-15% штаммов, и вторичное
ее появление в процессе антибактериальной терапии. Механизмьі возникновения рези
стентности разньїе и недостаточно изученьї. Возможно одновременное существование
в организме вольного как чувствительньїх, так и устойчивьіх бактерий. Возникновение
лекарственной устойчивости является одной из основньїх причин неудач терапии. Воз
можно также формирование у микобактерий медикаментозной резистентности, что ведет
к прогрессированию процесса.
Поражение туберкулезом органов мочеполовой системьі является вторичньїм. Мико-
бактерии попадают в почки, предстательную железу или яички гематогенно из первинного
очага, расположенного чаще в легких. Вероятньїм сроком инфицирования почки следует
считать период образования «первинного комплексе» с последующим латентньїм течением
процесса, а не как осложнение легочного процесса, которьій распространился гематогенно.
Развитие туберкулезного воспаления в мочеполовьіх путях раньше почки невозможно.
Принесенная с током крови туберкулезная инфекция может вьізвать первьіе слецифиче-
ские изменения только в органах с достаточньїм питанием, паренхиматозньїх, то єсть —
почке, предстательной железе, придатке яичка. На сегодня теории лимфогенного, контакт
ного распространения туберкулеза отвергнутьі. Что касается уриногенного пути инфици
рования, доказано, что специфическое поражение мочевьіх путей может возникать только
по ходу мочеточника с больной почки, а восходящее инфицирование контралатеральной
почки из пораженного мочевого пузьіря невозможно.
Туберкулез почек — процесе односторонний, то єсть возникает поражение только од
ной почки. И даже если регистрируются двусторонние патологические изменения, то с од
ной стороньї они всегда вьіраженьї гораздо больше, чем с другой.
Иммунитет к туберкулезу приобретенньїй и формируетея в ответ на проникновение
в организм микобактерий в процессе инфекции или вакцинации. Он проявляетея через
4-8 недель после проникновения микробов.
Ведущим общим фактором патогенеза туберкулеза считаются условия неблагоприятно-
го воздействия внешней средьі, что снижает резистентность организма и вьіводит тубер-
215
ГЛАВА 5
УРОЛОГИЯ Инфекиионно-воспалительньїе заболевания
кулез в ряд социальньїх заболеваний. К таким условиям относятся голод, тяжельїй физиче-
ский труд, неудовлетворительньїе бьітовьіе условия.
Наиболее значительньїм латогенетическим фактором являются нарушения микроцир-
куляции, которьіе следуют за обструкцией бактериальньїм змболом мелких сосудов почки.
Внедренньїе при атом во внутреннюю зону мозгового слоя почки микобактерии получают
благоприятньїе условия для фиксации в тканях и размножения. В отличие от первичньїх
метастатических поражений в корковой зоне, которьіе при зффективном функциониро-
вании иммунокомпетентньїх систем подвергаются рубцеванию, специфические воспали-
тельньїе инфильтратьі в области верхушек пирамид прогрессируют. Указанньїе изменения
соответствуют начальной форме нефротуберкулеза, которая определяется как туберку-
лез почечной паренхимьі. Дальнейшее развитие специфического воспалительного про-
цесса зависит от многих факторов, прежде всего — патогенности микобактерий, попав
ших в паренхиму.
Важньїм зтапом в развитии специфического воспалительного пораження почки явля-
ется переход туберкулезного процесса на мочевьіе пути. Возникая первоначально в под-
слизистом слое лоханки и мочеточника, бугорки изьязвляются и рубцуются. Стриктурьі
мочеточника, буллезньїй отек его слизистой, педункулит и периуретерит ведут к наруше-
нию уродинамики. В условиях повьішенного внутрилоханочного давлення создаются бла
гоприятньїе условия для распространения туберкулезной инфекции путем лоханочно-по-
чечньїх рефлюксов.
Туберкулез мочевого пузьіря всегда вторичен по отношению к пораженню почки и мо
четочника. Распространение туберкулезной инфекции в подслизистую зону стенки пузьі
ря осуществляется лимфогенньїм путем. В начальньїх стадиях туберкулезного пораження
бугорковьіе вьісьіпания локализированьї вокруг устья мочеточника на стороне больной
почки. В дальнейшем бугорки изізязвляются. При распространении воспалительного про
цесса возникают язвенньїе пораження верхней и боковой стенок пузьіря, уменьшается
его емкость, что сначала обусловлено хроническим гипертонусом детрузора, а затем его
склеротическим перерождением. Закономерньїм следствием таких изменений является
возникновение двусторонних пузьірно-мочеточниковьіх рефлюксов, ведущих к прогрес-
сированию пиелонефрита и почечной недостаточности.
Патоморфология. Туберкулез, как и другие микобактериозьі, относится к группе гра-

нулематозньїх болезней, основньїм тканевьім проявлением является развитие гранулемьі.
Туберкулезное воспаление относится к хроническим формам и является длительной тка-
невой реакцией на патогенньїй агент. Основной клеткой гранулемьі является макрофаг.
В гранулеме макрофаги, которьіе накапливаются, трансформируются в зпителиоидньїе
клетки. Слияние последних ведет к появленню гигантских многоядерньїх клеток Пирого
ва - Лангханса с периферическим подковообразньїм расположением ядер. В состав гра-
нулемьі входяттакже различного типа лимфоцитьі.
Известньї следующие патологоанатомические формьі гематогенного туберкулеза по-
чек: милиарньїй, очаговьій, кавернозньїй туберкулез, казеозньїй пионефроз и туберкулез-
ньій инфаркт. В рубрику «отдаленньїе последствия туберкулеза мочеполовьіх органов»
относят отграниченньїе туберкулезньїе очаги, потерявшие активность, кальцинатьі, со-
стояния после оперативньїх вмешательств, изменения, связанньїе с чрезмерньїм фибро-
зированием и его последствиями, неспецифические заболевания на фоне «вьілеченного»
туберкулеза (пиелонефрит, мочекаменная болезнь и др.), пролиферативньїе изменения
216
ГЛАВА 5
УРОЛОГИЯ
зпителия мочевьіх путей. К редким формам туберкулеза почек относят их милиарное по-
ражение с чрезмерньїм фиброзированием — туберкулезньїй нефрит.
Туберкулезное поражение мочеточника, которое вьіявляется у п о л о в и н у больньїх ка
вернозним туберкулезом почек, бьівает милиарньїм, инфильтративно-язвенньїм и казе-
озньїм. В зависимости от вовлечения в процесе стенки мочеточника возможно вьіделение
зндо-, мезо-, пери- и пануретерита.
Поражение туберкулезом мочевого пузьіря подобно пораженню мочеточника. Специ-
фическое поражение мочеточника и мочевого пузьіря может осложняться и присоедине-
нием вторичной инфекции, следствием чего являетея развитие необратимьіх склероти-
ческих изменений с нарушением функции органа. Так, стеноз мочеточника ведет к стазу
мочи в чашечно-лоханочной системе почки, повьішению внутрилоханочного давлення
и в результате — к атрофии почечной паренхимьі с развитием почечной недостаточности.
Следствием являетея гибель почки от гидронефротической трансформации, пионефроза
или нефросклероза.
Туберкулез мужеких половьіх органов встречается в виде милиарньїх, очаговьіх или оча-
гово-деструктивньїх и свищевьіх форм.
Туберкулезньїй орхит связан с поражением яичка. Морфологически, в зависимости от
преимущественной локализации туберкулезньїх гранулем, различают интраканалику-
лярньїй и интерстициальньїй вариантьі. Прогрессирование может привести к тотальному
казеозному некрозу ткани яичка, пораженню его оболочек и тканей мошонки, образова-
нию свищей. В результате туберкулезного воспаления яичка наблюдаютея рубцовьіе из-
менения, макроскопически сходньїе с гуммозньїм поражением.
При туберкулезном зпидидимите орган утолщен и уплотнен, макроскопически в его
ткани обнаруживаютея сухие беловато-желтоватьіе очаги с типичной гистологической ха
рактеристико^ Воспалительньїй процесе при прогрессировании чаще переходит на обо
лонки яичка (периорхит), ткани мошонки с формированием свищей, развитием бородав
чатого туберкулеза кожи, семявьіносящих протоков.
Туберкулезньїй простатит чаще сочетается с туберкулезньїм зпидидимитом, деференти-
том или туберкулезом почки, но может бьіть одним из прямьіх проявлений гематогенного
туберкулеза. Гистологически в тканях органа находят группьі сливньїх в стадии распада гра
нулем и очагов, возможно образование каверн. Распространение казеозного некроза может
привести к формированию свищей в уретру, мочевой пузьірь, прямую кишку, промежность.
Классификация. С 2006 г. в Украине, согласно приказу Министерства здравоохранения

от 09.06.2006 № 385, действует клиническая классификация туберкулеза, адаптированная
к классификации болезней и другим проблемам, связанньїх с состоянием здоровья, 10 пе-
ресмотра ВОЗ 1993 г„ но с учетом организационно-тактических и диспансерньїх характери
стик течения заболевания.
Клиническая классификация туберкулеза

І. Тип туберкулезного процесса:
1. Впервьіедиагностированньїй туберкулез — ВДТБ (дата диагностирования).
2. Рецидив туберкулеза — РТБ (дата диагностирования).
3. Хронический туберкулез — ХТБ (дата диагностирования).
ГЛАВА 5
II. К л и н и ч е с ки е формьі ту б ер кул е за :

Локализация и распространенность
Туберкулез почек:
• туберкулез почечной паренхимьі;
• туберкулез почечного сосочка (папиллит);
• кавернозньїй туберкулез;
• фиброзно-кавернозньїй туберкулез;
• туберкулезньїй пионефроз.
Туберкулез мочеточника:
• инфильтративньїй (парауретерит);
• язвенньїй.
Туберкулез мочевого пузьіря:

• очаговьій;
Туберкулез уретрьі (редкая форма):

Туберкулез мужских половьіх органов:

• туберкулез предстательной железьі;
• кавернозньїй;
• туберкулез семенньїх пузьірьков (везикулит);
• туберкулез придатка яичка (зпидидимит);
• казеозно-кавернозньїй;
• туберкулез яичка (орхит);
• кавернозньїй;
• туберкулез семенного протока (деферентит);
• туберкулез полового члена (редкая форма).
Фазьі процесса:
• инфильтрация;
• распад;
• изьязвление;
• рассасьівание;
• рубцевание;
• обьізвествление.
Бактериовьіделение:
• с вьіделением микобактерий туберкулеза (МБТ+);
• без вьіделения микобактерий туберкулеза (МБТ-).
218
ГЛАВА 5
УРО ЛО ГИЯ
5.2. Туберкулез мочевой и м уж ской половой систем
Клиническая картина. Туберкулез м очеполовой системьі считают частьім «мистифика-

тором» среди заболеваний по че к и мочевьіх путей, по ско льку кл и ни чески е проявлення его
чрезвьічайно м ногогранньї и не имеют патогном оничньїх признаков. У м ногих больньїх не-
ф ротуберкулез достаточно длительное время имитирует лю бое хрон и ческо е заболевание
по че к — хр он и ч е ски й пиелонефрит, мочекам енную болезнь, кистьі почки, опухоли и т.д. —
а у некоторьіх больньїх полностью отсутствую тсуб-ьективньїе си м птом у заболевания.
Классическими для уротуберкулеза являются такне симптомьі, ка к учащ енное и болез-
ненное м очеиспускание, тупьіе боли в области по ра ж е н н ой почки, асептическая пиурия,
стойкая кислая реакция мочи. В последние годьі все чаще у ф тизиоурологических боль
ньїх отсутствую т некоторьіе из зтих, а иногда и все указанньїе с и м п то м у. Все реж е встре-
чаются и общ ие проявлення — повьіш енная утомляем ость и истощ ение.
Клиника урогенитального туберкулеза тесно связана с анатомо-ф ункциональньїми изме-
нениями в почках и мочевьіх путях.
Вьіделяют общ ие и местньїе с и м п т о м у туберкулеза м очевой си стем у. К общ им сим пто
мам относят изм енения общ его состояния больньїх, повьіш ение те м п е р а тур у тела и ар-
териальную гипертензию . Местньїе си м п то м у разделяют на суб"ьективньіе (боли и рас-
стройства м очеиспускания) и об'ьективньїе (физикальньїе пр и зна ки , изм енения мочи).
Для соврем енной кл и н и ки туберкулеза м очевой си стем у характерно преобладание мест-
ньіх сим птом ов над общ ими.
Наиболее по сто ян н о наблюдаются изм енения в м оче — л е й ко ци тури я, зри тр оц и тури я,
протеинурия, гипоизостенурия, м ико ба ктер иур ия , неспециф ическая бактериурия. Среди
зтих пр и зн а ко в наиболее вероятной и специф ической является туберкулезная м и ко б а к
териурия. Вьіявление возбудителя туберкулеза в моче всегда означает туберкулез м оче
вой систем у. Не у всех больньїх неф ротуберкулезом вьіявляются м и ко б а кте р и и ту б е р
кулеза в моче даже при использовании всех соврем енньїх средств б а кте ри о л оги че ского
исследования. В среднем м и ко б а ктер ии туберкулеза вьіявляются у 5 0 -7 0 % больньїх не
ф ротуберкулезом.
При неф ротуберкулезе, ка к и при хр о н и ч е ско м пиелонеф рите, вьіделяют три фазьі
воспалительного процесса: активную , латентную и рем иссии (или кл и н и ч е с ко го вьіздо-
ровления).
При по раж ений предстательной железьі и семенньїх пузьір ьков заболевание длитель
ное время может протекать бессим птом но или с сим птом атикой простатита, гем осперм и-
ей, дизурией, болезненной зякуляцией, болями в заднем проходе во время деф екации,
бесплодием. По преим ущ ественной локализации специф ического процесса вьщеляют так
назьіваемьіе ректальньїе формьі (боли в пром еж ности при деф екации, в области крестца),
цистоуретральньїе ф ор м у (дизурия, болезненная зякуляция, гемосперм ия, бесплодие).
При по раж ений орга н ов м о ш о н ки в начале заболевания сим птом атика аналогична та-
ко во й при Остром зпидидим ите или о рхизпидидим ите: о стро появляется боль в м ош онке.
М ош онка гиперем ирована, отечна. Я ичко и придаток увеличеньї, при пальпации резко
болезненньї.
В дальнейш ем на кож е м ош он ки появляется участок ф люктуации, на месте котор ой
образуется кож ньїй свищ с гнойньїм отделяемьім, яи ч ко и его придаток превращ аются
в единьїй плотньїй, бугристьій, безболезненньїй конглом ерат или бугристьіе уплотнения
сохраняются в придатке яичка.
К казуистическим локализациям полового туберкулеза относят такж е специф ическое
по раж ение по л ового члена, сем енного канатика и купе р овьіх желез.
ГЛАВА 5
УРОЛОГИЯ Инфекционно-воспалмтельньїе заболевания
Диагностика. Диагностика уротуберкулеза затруднена отсутствием у атого заболева

ния патогномонических клинических проявлений, часто скрьітьім или замаскированньїм
течением. Позтому необходимо целенаправленное специальное обследование на тубер-
кулез пациентов, жалующихся на урологические симптомьі, при отсутствии убедительньїх
данньїх о неспецифических урологических заболеваниях.
Клинические методьі исследования. Клиническое обследование пациента начинает-

ся с опроса: вьіяснения жалоб, анамнеза данного и перенесеннях заболеваний.
Физикальньїе методьі исследования могут иметь определенное значение в нача-

ле обследования. Если результатьі исследования с пальпацией почек и мочевьіх путей
не патогномоничньї для туберкулеза, то в половьіх органах мужчиньї могут бьіть обна-
руженьї изменения (уплотнение и бугристость придатка яичка или яичка с придатком,
гнойньїе свищи мошонки, уплотнение семявьіносящего протока, уплотнение предста-
тельной железьі), которьіе указьівают на туберкулезную зтиологию заболевания по-
ловьіх органов и на возможность сопутствующего патологического процесса в почке.
Таким образом, клинические методьі исследования не позволяют установить диагноз
туберкулеза мочеполовой системи, но могут обнаружить подозрительньїе признаки за
болевания.
Лабораторная диагностика
В распознавании туберкулеза почки наибольшее значение имеет лабораторная диагно
стика. Насколько непатогномонична для уротуберкулеза его клиническая симптоматика,
столь типичньї признаки зтого заболевания, которьіе проявляются при лабораторньїх ис-
следованиях.
Анализьі крови. Общий анализ крови может бьіть использован для оценки активности
специфического воспалительного процесса. При нефротуберкулезе вьіявляется повьі-
шение СОЗ, лимфопения, моноцитоз, зозинофилия. При нефротуберкулезе лейкоцитоз
встречается редко, независимо от распространенности специфического процесса. На-
блюдается лимфопения, у 15-20% больньїх — моноцитоз, что в определенной степени
может отражать активность туберкулезного процесса. Все большее значение придается
исследованию показателей неспецифической и специфической иммунорезистентности
организма. С зтой целью определяют содержание сиаловьіх кислот и С-реактивного бел-
ка (СРб), белковьіе фракции сьіворотки крови, показатель повреждаемости нейтрофилов
(ППН), титр противотуберкулезньїх антител, реакцию бласттрансформации лимфоцитов
(РБТЛ).
При туберкулезе почки характерно уменьшение уровня альбуминов и рост глобулинов
сьіворотки крови, особенно а и у-фракций.
Исследование м очи — основной лабораторний метод диагностики уротуберкулеза.

Классическим признаком уротуберкулеза принято считать устойчивую кислую реакцию
мочи, протеинурию, лейкоцитурию, зритроцитурию.
Ранее одним из классических признаков нефротуберкулеза считалась «асептическая
пиурия». В последние годьі возрастает удельньїй вес неспецифической мочевой инфекции
при нефротуберкулезе.
220
ГЛАВА 5
УРОЛОГИЯ
Бактериологическая диагност ика урот уберкулеза

Поскольку наиболее достоверньїм и ранним симптомом туберкулеза почки является на-
личие туберкулезной микобактериурии, для диагностики зтого заболевания чрезвьічай-
но важньї поиски в моче возбудителя туберкулеза.
На сегодня концепция "физиологической" туберкулезной бактериурии окончательно
отвергнута. Частота посева микобактерий туберкулеза при доказанном нефротуберкуле-
зе варьирует от 26 % до 73 % случаев. Присутствие возбудителя туберкулеза в моче, не бу
дучи частьім признаком нефротуберкулеза, может считаться наиболее специфическим,
ранним и достоверньїм его проявлением. Вьіявление возбудителя туберкулеза в моче яв
ляется основанием для установлення диагноза даже при отсутствии рентгенологических
и лабораторньїх данньїх, указьівающих на специфическое воспалительное поражение мо-
чевьіх органов.
Микобактерии туберкулеза в моче определяют путем бактериоскопии (микроскопии
осадка), бактериологического исследования и биологической пробьі.
Диагностическая аффективность бактериоскопического исследования невелика. Глав-
ньім преимуществом культурального метода вьіявления микобактерий туберкулеза
является его вьісокая чувствительность — до 73%. Существенньїм недостатком куль
турального метода является то, что продолжительность роста культур составляет от 15
до 53 дней, а для определения медикаментозной чувствительности нужно еще 1,5-2 меся-
ца. Биологическая проба — введение нативной мочи морской свинке с целью зараження
ее туберкулезом и последующим его обнаружением — в последнее время применяется
все реже из-за отсутствия существенньїх преимуществ перед культуральньїм методом.
В последние годьі появились качественно новьіе способьі диагностики туберкулеза —
на молекулярном уровне. Таковьіми стали амплификационньїе методьі вьіявления ДНК
и РНК микобактерии туберкулеза в биологических субстратах. Наиболее распространен-
ной в клинической практике является полимеразная цепная реакция (диагностическая
чувствительность и специфичность оцениваются в 90-100 %).
Туберкулинодиагностика. Кожньїетуберкулиновьіе пробьі являются классическим при-

мером вьіявления повьішенной чувствительности замедленного типа и широко применя-
ются в комплексной диагностике уротуберкулеза (внутрикожная проба Манту). Большое
значение для диагностики уротуберкулеза имеют туберкулинопровокационньїе тестьі,
основанньїе на оценке кожной, общей и очаговой реакции после парентерального вве
дення туберкулина.
Патоморфологические исследования. Обнаружение в исследуемьіх тканях почки, мо-

чевьіх путей или половьіх органов гистологических изменений, которьіе соответствуют
картине уротуберкулеза, является одним из самьіх достоверньїх диагностических призна-
ков.
Зндоскопические методьі исследования. В зту группу входят цистоскопия, хромоци-

стоскопия, катетеризация мочеточника для исследования мочи, полученной из почеч-
ной лоханки, или для вьіполнения ретроградной уретеропиелографии, зндовезикальная
биопсия мочевого пузьіря, уретеро- и пиелоскопия, во время которьіх єсть возможность
вьіполнять диагностические и лечебньїе манипуляции (биопсия, литотрипсия, стриктуро-
Т О М И Я Т .Д .).
221
ГЛАВА 5
УРОЛОГИЯ Инфекционно-воспалительньїеззболевания
Рентгенологические исследования. Рентгено-

логическая диагностика мочеполового туберку-
леза в настоящее время является одним из ос-
новньїх средств. Современньїй арсенал рентге-
нологических средств диагностики уротуберку-
леза включает обзорную урографию и томогра-
фию, зкскреторную урографию (рис. 5.12, 5.13),
ретроградную или чрескожную антеградную
пиелографию, нисходящую и восходящую цисто-
графию, почечную ангиографию, рентгенкине-
матографию, радионуклидную ренографию, КТ
(рис. 5.14, 5.15), МРТ. Зти методьі используются
комплексно в различньїх сочетаниях по строгим
показанням и дополняют друг друга.
В зависимости от локализации и вьіражен-
ности процесса вьіделяют три рентгенологиче
ские формьі туберкулеза почечной паренхимьі.
Туберкулез почечной паренхимьі с локализа-
цией отдельньїх туберкулезньїх очагов преиму-
Рис. 5.12. Зкскреторная урограмма.
щественно в корковом слое почки. В зтой ситуа-
Кавернозний туберкулез левой
ции рентгенологических признаков нет.
почки. Туберкулезньїй микроцист
Туберкулез почечной паренхимьі с локали-
зацией множественньїх очагов в кортикальном
слое. Рентгенологическая картина у зтих боль-
ньіх может имитировать опухоли и кистьі, иногда
определяются сдавление и удлинение некото-
рьіх чашечек с замедлением звакуации из них.
При расположении специфических изменений
в юкстамедуллярном отделе почечной паренхи-
мьі отдельньїе чашечки или их группьі деформи-
руются, удлиняются, принимают четкообразную
форму. У таких больньїх может наблюдаться при
знак ложного вьіключения одной или нескольких
чашек. В случае обьізвествления кортикальньїх
туберкулезньїх очагов возникает характерная пи-
елографическая картина туберкулемьі.
При кавернозной форме рентгенологические
изменения полиморфньїе, характеризуются де-
формацией чашки и наличием полости в около-
чашечной области.
УЗИ. Ультразвуковое сканирование почек по-
Рис. 5.13. Зкскреторная урограмма. зволяет судить о состоянии чашечно-лоханоч-
Поликавернозньїй туберкулез ной системьі, своевременно вьіявлять сопутству-
единственной функционирующей ющие туберкулезу камни почек, очаги обьізвест
правой почки. Стриктурьі средней вления, склеротические изменения, каверньї
и нижней третей мочеточника и кистозньїе образования, а также определять
222
ГЛАВА 5
УРОЛОГИЯ
содержание каверн и толщину их стенок. УЗИ

во фтизиоурологической практике целесообраз-
но использовать как скрининговое исследова-
ние при вьіявлении клинически непроявленньїх
форм заболевания у лиц, относящихся к группам
риска уротуберкулеза.
Д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я д и а гн о с т и к а . Тубер
кулез мочевой системьі чаще дифференцируют
от ее неспецифических воспалительньїх забо-
леваний (пиелонефрит, цистит и др.) и новооб-
разований. Особенности клинического течения Рис. 5.14. Компьютерная томограм-
современного уротуберкулеза, характерньїе м а — левосторонний туберкулезньїй
специфические изменения мужских половьіх пионефроз
органов, рентгенологические изменения, незф-
фективность ранее проводимой терапии, ди-
намический фактор, результати комплексного
обследования, а главное — положительньїе ре
зультати бактериологического исследования
мочи на МБТ — позволяют правильно провести
дифференциальную .диагностику. При онколо-
гической настороженности, кроме указанннх
методов, важную роль играют ангиография, би-
опсия и определение атипичньїх клеток в моче,
в тяжелих случаях вьіполняют диагностическую
операцию.
.Лечение. Медикаментознеє лечение

Среди комплекса лечебннх мероприятий, направ-
ленньїх на лечение больних туберкулезом, зтио-
тропная химиотерапия занимает ведущее место. Рис. 5.15. Компьютерная томограм-
Существует 2 группьі противотуберкулезннх пре- ма — изображение обьізвествленной
паратов: 1 группа — наиболее зффективньїе пре- сморщенной правой почни
паратьі (рифампицин, изониазид); 2 группа — пре
парати средней зффективности (стрептомицин, канамицин, амикацин, флоримицин, пирази-
намид, зтамбутол, протионамид, фторхинолоньї).
Зффективность химиотерапии зависит от ее продолжительности. В период появлення
первьіх противотуберкулезннх препаратов продолжительность лечения била сравни-
тельно небольшой (1-3 мес.). По мере накопления опнта рекомендованная длительность
постепенно увеличивалась и достигла 12-18 мес.
В последние годьі во многих странах апробирована методика контролируемой химио
терапии коротким курсом (ООТ5), которая показала свою високую зффективность и по
зволила значительно сократить длительность лечения (6-9 мес.) за счет использования
рациональннх режимов химиотерапии. В связи с различним состоянием бактериальной
популяции на разньїх зтапах течения болезни в процессе химиотерапии в последние годьі
стало принято делить весь период лечения химиопрепаратами на 2 зтапа.
223
ГЛАВА 5
На первом зтапе химиотерапии, когда происходит бьістрое размножение МБТ, впер-

вьіе вьіявленньїм бациллярньїм больньїм назначают 4 противотуберкулезньїх препарата
(изониазид, рифампицин, пиразинамид или стрептомицин, зтамбутол). Такая интенсивная
химиотерапия проводится в течение 2 мес., а при сохранении бактерио8ьіделения, под-
твержденном данньїми микроскопии мазка, — 3 мес. У впервьіе вьіявленньїх больньїх
на втором зтапе химиотерапии, когда основная масса микобактериальной популяции
уже подавлена, используют 2 препарата (изониазид и рифампицин) в течение 4 мес. еже-
дневно или через день. Впервьіе вьіявленньїм больньїм, которьіе лечились нерегулярно
или прервали лечение, а также больньїм с рецидивом туберкулеза, в интенсивной фазе
рекомендуется назначение 5 препаратов (изониазид, рифампицин, пиразинамид, стреп
томицин, зтамбутол) в течение 2 мес., затем в течение еще 1 мес. применяют 4 препарата
(отменяют стрептомицин). Второй зтап химиотерапии у зтой категории больньїх рекомен
дуется проводить 3-мя противотуберкулезньїми препаратами в течение последующих
5 мес. ежедневно или через день.
Больньїм, у которьіх при первичном исследовании не бьіли обнаруженьї МБТ, интенсив-
ньій зтап химиотерапии можно проводить 3 препаратами (изониазидом, рифампицином,
пиразинамидом) в течение 2 мес., после чего продолжить прием 2 препаратов (изониа-
зида и рифампицина или зтамбутола) в течение 4 мес. Больньїх хроническими формами
туберкулеза следует лечить по индивидуальньїм схемам химиотерапии с учетом устойчи-
вости МБТ к препаратам и дальнейшей модификацией режима химиотерапии в случаях
обнаружения вторичной устойчивости к применяемьім препаратам. Чаще всего таким
больньїм, как и больньїм, у которьіх обнаружена полирезистентность МБТ, применяют
препаратьі резерва — канамицин, амикацин, протионамид, зтамбутол, а также фторхино-
лоньї (офлоксацин, ломефлоксацин, ципрофлоксацин).
Хирургическое лечение. Консервативную терапию как самостоятельньїй метод исполь

зуют на ранних стадиях нефротуберкулеза. При кавернозньїх формах, особенно ослож-
ненньїх поражением мочевьіх путей, основньїм методом является хирургический. Специ-
фическую химиотерапию проводят в до- и послеоперационном периодах (с учетом функ-
циональной способности почек или почки). При нефротуберкулезе применяют следую-
щие видьі операций: 1) органоудаляющие — нефрзктомия, нефроуретерзктомия; 2) орга-
носохраняющие — кавернотомия, кавернзктомия, резекция почки; 3) реконструктивно-
восстановительньїе — уретероцистонеоанастомоз, уретеропиелоанастомоз, уретерока-
ликоанастомоз; 4) пластические (кишечная пластика) — уретероинтестиноцистопластика;
5) паллиативньїе — нефропиелостомия, уретерокутанеостомия.
При туберкулезе наружньїх половьіх органов основньїм методом лечения остается хи
рургический, однако применение специфических препаратов позволило снизить хирур-
гическую активность до 50 % и повлиять на характер и обьем оперативньїх вмешательств.
Видьі операций: кавернотомия придатка яичка и яичка, резекция придатка яичка, зпиди-
димзктомия с резекцией яичка, орхизктомия, кастрация, вазорезекция, операции на се-
мявьіносящих путях.
Прогноз. Прогноз зависит от стадии заболевания и распространенности пораження

органов мочевой системьі. В ранних стадиях нефротуберкулеза удается добиться вьіздо-
ровления многих больньїх. При вьіраженньїх деструктивньїх формах нефротуберкулеза,
особенно осложненньїх поражением мочевьіх путей, несмотря на вьіполнение оператив-
224
ГЛАВА 5
5.3. Паразитарньїе заболевания мочевой и мужской половой систем
УРОЛОГИЯ
ньіх вмешательств (нередко повторньїх), более ЗО % больньїх остаются устойчивьіми ин-

валидами.
Прогноз в отношении жизни больньїх туберкулезом половой системьі благоприятньїй.
При двустороннем пораженим придатков в большинстве случаев отмечается бесплодие.
Инвалидизация наступает лишь у больньїх с тяжельїми формами урогенитального тубер-
кулеза.
5.3. Паразитарньїе заболевания мочевой

и мужской половой систем
Зхинококкоз почни
Зхинококкоз почки является достаточно редкой формой заболевания: среди всех слу
чаев зхинококкоза поражение почки составляет от 1,5 до 5 %. Встречается преимуще-
ственно в сельской местности в возрасте от 20 до 40 лет. Процесе, как правило, одно-
сторонний.
Зтиология и патогенез. Заболевание обусловлено развитием в почке пузьірной и гида-

тидной стадии ленточного гельминта Таепіа есЬіпососсив (рис. 5.16). Зародьіши зхинококка
проникают в почку гематогенньїм и лимфогенньїм путем и развиваютея главньїм образом
в корковом слое. Источник зараження — домашние животньїе. От момента зараження
до первьіх клинических проявлений может пройти несколько лет. При зхинококкозе в поч
ке развиваетея одно- или многокамерная киста с хитиновой оболочкой, из внутреннего
слоя которой растут зародьішевьіе сколексьі, обеспечивающие ее зндогенньїй рост. Киста
вьізьівает атрофию паренхимьі и мо
жет прорастать в соседние органьї
(печень, селезенка, кишечник). При
прободении кистьі в чашку или лохан-
ку зхинококковая жидкость попадает
в мочевьіе пути. Нагноение кистьі ос-
ложняетея развитием пиелонефрита
и пионефроза.
Клиническая картина. Клиниче-

ское течение и симптомьі зхинокок
коза почки обусловленьї количеством,
величиной и расположением кист,
характером морфологических из-
менений, наличием или отсутствием
осложнений. Различают два периода
течения гельминтоза — латентньїй Рис. 5.16. Ленточньїй гельминт
и клинических проявлений. Латент- Таепіа есЬіпососсиі
225
ГЛАВА 5
ньій период — от момента внедре-

ния паразита до первьіх клиниче-
ских проявлений. Больньїе длитель-
ное время не жалуются и за меди-
цинской помощью не обращаются.
В период клинических проявлений
отмечается тупая ноющая боль в по-
яснице, пальпаторно может опре-
деляться увеличенная болезненная
почка. При открьітой кисте наблюда-
ется почечная колика, дизурия, воз-
можна пиурия, гематурия.
Диагностика. Основньїм методом

является внутрикожная аллергиче-
ская проба с зхинококковьім анти
геном (проба Кацони), чувствитель-
ность которой составляет 90%. При
открьітой форме зхинококкоза (ки
сте) при цистоскопии удается увидеть, как из устья мочеточника пораженной почки вьщеля-
ются дочерние пузьірьки. На обзорном снимке можно определить увеличенную тень почки
с неровньїми контурами. Иногда фиксируется кольцевидная тень обьізвествленной стенки
З Х И Н О К О К К О В О Й К И С Т Ь І.
При вьіполнении жскреторной урографии или ретроградної! пиелографии в случаях закрьіто-
го зхинококкоза почки могут наблюдаться следующие вариантьі:
• большая тонкая серповидная тень (рис. 5.17, а), располагающаяся преимущественно
латеральнеє почки, иногда зта тень деформирована, содержит пятна (рис. 5.17, б);
• сдавление одной или двух чашек паразитарной кистой, в результате чего на рентге-
нограмме вокруг одного из полюсов кистьі єсть серповидная тень (рис. 5.17, в);
• лоханка приобретает форму «пальцев сжатой руки» (рис. 5.17, г) при локализации
кистьі в нижнем полюсе почки.
Для открьітой формьі зхинококкоза почки характерньї следующие два вида рентгеноло-
гической картиньї:
• на фоне нижней тени вьіявляются округльїе небольшие плотньїе очертания, напоми-
нающие гроздья винограда и обусловленньїе проникновением контрастного веще-
ства вокруг дочерних пузьірьков (рис. 5.17, д);
• наличие тени контрастного вещества в полости кистьі с горизонтальньїм уровнем,
а сверху плотной тени — наличие газа (рис. 5.17, е).
УЗИ и КТ позволяют дифференцировать кистьі от опухоли и установить распространен-

ность патологического процесса.
Дифференциальную диагностику проводят с солитарной кистой и опухолью почки.
Лечение больньїх почечньїм зхинококкозом оперативное. Вьібор метода оперативного

вмешательства зависит от размеров, состояния и локализации паразитарной кистьі, ее за-
226
ГЛАВА 5
5.3. Паразитарньїе заболевания мочевойи мужской половой систем
УРОЛОГИЯ
висимости от окружающих органов и тканей. При расположении кистьі в одном из сегмен-

тов почни рекомендуется органосохраняющая операция (резекция почни вместе с пара-
зитарной кистой).
Кисту вьіделяют, звакуируют ее содержимое. Вводят в полость кистьі 2 % раствор фор-
мальдегида (чтобьі уничтожить дочерние пузьірьки). Вскрьівают кисту и удаляют ее содер
жимое вместе с хитиновой оболочкой и дочерними пузьірьками. Операцию завершают
иссечением избьітка фиброзной капсульї почни и наложением на нее узловатьіх кетгуто-
вьіх швов. Если киста нагнаивалась, ее тоже обнажают, отсасьівают содержимое, удаляют
хитиновую оболочку и дочерние пузьірьки. Образовавшуюся полость обрабатьівают 2 %
раствором формальдегида и дренируют. При массивном разрушении почечной паренхи-
мьі и сохраненной функции противоположной почни показана нефрзктомия.
Зхинококкоз клетчатки забрюшинного пространства принадлежит к редким ло-

кализациям. Лечение заключается в открьітой зхинококкзктомии с вьірезанием стенок ки-
стьі вместе с окружающими тканями после предварительного освобождения ее полости
от содержимого и обработки стенок 2 % раствором формальдегида. Операцию заверша
ют дренированием забрюшинного пространства.
Зхинококкоз околопузьірной клетчатки и мочевого пузьіря. Первичное пора-

жение околопузьірной клетчатки и мочевого пузьіря бьівает очень редко и возникает в ре
зультате диссеминации из органов брюшной полости или гематогенного заноса личинок
гельминта из сосудов малого таза. Основними признаками патологии является наличие
в моче фрагментов хитиновой оболонки, дочерних пузьірьков и зхинококковьіх крючков,
а также положительная внутрикожная аллергическая проба с зхинококковьім антигеном.
При цистоскопии в полости мочевого пузьіря обнаруживают округлое вьіпячивание его
стенки. Слизистая оболонка красного цвета, сосудьі расширеньї. Иногда наблюдается отек
слизистой оболонки с участками кровоизлияния и фиброзньїх новообразований с темно-
красньїми пленками или зрозии. При обьізвествлении кистьі на обзорном снимке обнару
живают кольцеєидную тень. На цистограммах определяется деформация мочевого пузьі
ря, дефект его наполнения.
Лечение зхинококкоза околопузьірной клетчатки и мочевого пузьіря оперативное — уда-

ление кистьі с резекцией стенки мочевого пузьіря или зхинококкзктомия.
Зхинококковьіе кистьі предстательной железьі встречаются крайнє редко и всег-

да вторичньї. Клинические проявлення зхинококкоза предстательной железьі обуслов-
леньї количеством и размером кист, характером морфологических изменений, наличием
или отсутствием нагноєний. Основньїм в клинике болезни является постепенно растущая
дизурия. Нередко такие больньїе длительное время находятся на лечении по поводу хро-
нического цистита или простатита. С увеличением и нагноением кист появляются затруд-
нения при мочеиспускании и дефекации (возможна острая задержка мочеиспускания),
боль в низу живота и в промежности.
Д иагност ика. Цистоскопия имеет ограниченную диагностическую ценность. С помо-
щью цистографии устанавливают деформацию или дефект наполнения. Наиболее ценньї-
ми методами в распознавании зхинококкоза предстательной железьі являются УЗИ и КТ.
Лечение только оперативное. Чаще всего используют чрезпузьірньїй доступ. Над вьіпячи-
227
ГЛАВА 5
Инфекционно-воспалительнме заболевания
ванием рассекают стенку мочевого пузьіря, раскрьівают кисту и тщательно удаляют ее со-
держимое. Полость обрабатьівают 3-5 % раствором формальдегида, максимально обрезают
стенки кистьі, а остатками плотно ушивают полость. Операцию заканчивают цистостомией.
Прогноз заболевания при своевременном лечении благоприятньїй.
Мочеполовой шистосомоз (бильгарциоз)

Мочеполовой шистосомоз — паразитарнеє заболевание, характернеє для ряда тропиче-
ских стран Африки, Америки и Ближнего Востока.
Зтиология и патогенез. Возбудителями болезни являютея трематодьі семейства

ЗсЬівіовотаМае (рис. 5.18). Промежуточньїе хозяева зтих трематод — брюхоногие моллю-
ски, окончательньїй хозяин — человек, млекопитающие и птицьі. При попадании яиц шис-
тосоматид в воду из них вьіходят мирацидии, которьіе проникают в ткани моллюска, где
происходит их дальнейшее развитие. Заражение человека происходит во время купання
в водоемах, где єсть церкарии. Шистосоматидьі в результате активного движения и лизи-
са тканей проникают в сосудистое русло и мигрируют в венозньїе сплетення желудочно-
кишечного тракта или мочевого пузьіря, где самки начинают откладьівать яйца, которьіе
через сосудистую стенку продвигаютея в подслизистую оболонку мочевого пузьіря и по-
ловьіх органов.Таким образом образуетея шистосоматозний инфильтрат — бильгарциома.
Вследствие сокращения мочевого пузьіря яйца перфорируют его слизистую оболонку и с
мочой вьіводятся наружу. Нарушение трофики слизистой оболонки приводит к образова-
нию язв, при рубцевании которьіх в процесе вовлекаютея мочеточники и развиваютея дву-
сторонний уретерогидронефроз и хроническая почепная недостаточность. Кроме мочево
го пузьіря, мигрирующие паразитьі могут проникать по анастомозам венозньїх сплетений
в предстательной железе, семенньїе пузьірьки, придаток яичка, семявьіносящий проток.
Клиническая картина. Через 10-15 минут в месте проникновения в кожу церкарии воз-
никает крапивница, а в течение суток появляетея транзиторная пятнистая сьіпь с сильньїм
зудом, которая сохраняется до 5 дней. Через 1-2 месяца после зараження шистосомами
развиваетея острьій шистосомоз,
или лихорадка Катаяма. Болезнь
характеризуетея внезапньїм нача
лом, лихорадкой в течение 2 недель
и более, сухим кашлем, появлением
уртикарной сьіпи, гепатомегалией,
спленомегалией, гематурией, дизу-
рией, лейкоцитозом, зозинофили-
ей, увеличением СОЗ.
Диагностика. Абсолютним при-

знаком заболевания являетея об-
наружение в моче яиц шистосом.
Важную роль играет цистоскопия,
— при которой вьіявляются шисто-
Рис. 5.18. Яйцо ЗсНівіовота тапвопі сомозньїе бугорки, которьіе имеют
228
ГЛАВА 5
5.3. Паразитарньїе заболевания мочевойи мужской половой систем
УРОЛОГИЯ
вид полусферических прозрачньїх образований желтого цвета без признаков воспаления

окружающей слизистой оболочки. В более поздних стадиях заболевания вьіявляются ши-
стосомозньїе инфильтратьі (гиперемированньїе неправильной формьі образования в сли
зистой оболочке мочевого пузьіря) и язвьі мочевого пузьіря. При хронической инвазии
слизистая оболочка мочевого пузьіря бледно-желтая, с бедньїм сосудистьім рисунком
и наличием «песчаньїх» пятен: ато просвечивают через тонкую слизистую оболонку каль-
цифицированньїе яйца гельминтов.
На обзорной урограмме наблюдаются контурьі участков обьізвествления, их интенсив-
ность зависит от степени концентрации отложенньїх яиц и фиброза стенки мочевого пу
зьіря.
Диагноз подтверждается методом непрямой иммунофлуоресценции с антигенами ши-
стосом.
Лечение — консервативнеє (препаратами трехвалентной сурьмьі и тиоксантоновьіх со-

единений). Курс лечения — 12 внутривенньїх икьекций 1 % раствора антимонила — на-
трия тартрата через день в течение 4 недель. Оперативное лечение — при сужениях мо-
четочника (уретероцистонеоанастомоз).
Прогноз благоприятньїй при своевременной специфической терапии.

Профилактика заключаетея в полном запрете купання в естественньїх водоемахтропи-
ческих стран, кипячении питьевой водьі.
Филяриатоз
Филяриатозьі (филяриозьі) — глистньїе инвазии человека и животньїх, вьізьіваемьіе фи-
ляриями — нематодами из семейства ОпсЬосегсідае (рис. 5.19). Распространеньї филяри-
атозьі в тропических странах Африки, Азии, Южной Америки, на островах Тихого океана.
На сегодня инфицировано более 120 миллионов человек, а около 40 миллионов в резуль
тате зтого заболевания обезображе-
ньі и стали инвалидами.
Зтиология и патогенез. Филя-

рии — живородящие гельминтьі.
Человек, позвоночньїе животньїе —
окончательньїе хозяева, двукрьільїе
кровососущие насекомьіе различньїх
видов — промежуточньїе хозяева,
они же являютея переносниками па
разита. В организме человека зрельїе
гельминтьі паразитируют в лимфати-
ческих сосудах и узлах, в брьіжейке,
забрюшинной клетчатке, в различ
ньїх полостях тела, коже и подкожной
клетчатке. При кровососании насеко-
мьіми микрофилярии с кровью попа-
дают в его желудок, далее мигрируют Рис. 5.19. Нематода ЯІагіоідеа
229
ГЛАВА 5
УРОЛОГИЯ Инфекционно-воспзлительньїе заболевания
в м ь і ш ц ь і , где превращаются в инвазионньїе личинки. Гемолимфой они заносятся в хобо

ток насекомого и при кровососании через кожу попадают в организм окончательного
хозяина. Концентрация личинок некоторьіх видов филярий, циркулирующих в крови, мо-
жет в течение суток изменяться. В связи с зтим вьщеляют три типа инвазии: периодиче-
ский — вьіраженньїй пик численности приходится на определенное время суток — днем
или ночью; субпериодический — личинки постоянно находятся в крови, но в какое-то
время суток их концентрация возрастает; непериодический (постоянньїй) — микрофи-
лярии обнаруживаются в крови в любое время в одинаковом количестве. Периодичность
микрофиляриемии обусловлена временем максимальной активности насекомого-пере-
носчика.
В организме человека взросльїе филярии паразитируют в лимфатических сосудах и уз-
лах, личинки (микрофилярии) — в кровеносньїх сосудах. Чаще поражаются лимфатиче-
ские пути в участках таза и поясницьі.
Филярии приводят к частичной или полной обструкции лимфатических сосудов
и вследствие токсико-аллергенного воздействия вьізьівают воспаление их стенок и раз-
витие склеротических изменений. Прогрессирование процесса приводит к нарушению
лимфооттока от наружньїх половьіх органов и нижних конечностей, вьізьівая в дальней-
шем слоновость.
Клиническая картина. Филяриатоз с поражением мужских половьіх органов харак-

теризуется развитием: 1) лимфаденита — поражение паховьіх лимфатических узлов (са-
мьій ранний, а иногда и единственньїй симптом заболевания); 2) лимфангоита органов
мошонки, которьій проявляется интенсивной болью в паховьіх областях и яичках, лихо-
радкой, отеком кожи мошонки, фуникулитом, лимфангоитом полового члена, зпидиди-
митом, орхитом, которьіе протекают остро или хронически; 3) гидроцеле; 4) слоновости
мошонки (рис. 5.20, 5.21). Характерньїм клиническим признаком филяриатоза является
хилурия.
Диагностика проводится с учетом клиники заболевания. Особое значение имеет вьі-

явление личинок паразита — микрофилярий — в крови, моче, пунктатах и др. Диагноз
определяют на оснований клинической картиньї, данньїх зпидемиологического анамнеза
(пребьівание в зндемических районах) и обнаружения микрофилярий в мазке и толстой
капле крови, окрашенньїх по Романовскому - Гимзе, биоптатах кожи, лимфатических уз
лов, содержимого гидроцеле. Применяют также иммунологические методьі исследования
(реакция пассивной гемагглютинации, реакция связьівания комплемента, иммунофер-
ментньїй анализ и др.). При цистоскопии иногда удается вьіявить варикозно расширенньїе
лимфатические сосудьі. Лимфография позволяет установить проникновение лимфьі в мо-
чевую систему.
Лечение — консервативнеє. Назначают препаратьі дизтилкарбамазина (дитразин, ба-

ноцид, нотезин, гетразан). Местно в мочевой пузьірь вводят 2 % раствор серебра ни-
трата или вьіполняют злектрокоагуляцию в месте утечки лимфьі. При больших потерях
лимфьі мочевой пузьірь удаляют. Оперативное лечение острого филяриозного зпидиди-
мита, орхита и гидроцеле не отличаетея от такового при непаразитарньїх аналогичньїх
заболеваниях. При значительной хилурии из пораженной почки и удовлетворительной
функции противоположной почки применяют нефрзктомию.
230
ГЛАВА 5
5.3. Паразитарньїе заболевания мочевойи мужской лоловой систем
УРОЛОГИЯ
П р о гн о з серьезньїй из-за возможности

развития злефантиаза, которьій может при
вести к инвалидности. Причиной летальньїх
исходов могут бьіть гнойно-септические ос-
ложнения.
Профилактика — защита людей от уку-

сов насекомьіх-переносчиков.
1. Какие факторьі осложняюттечение ин-

фекции мочевьіх путей?
2. Составить план лечения больного ге-
стационньїм пиелонефритом.
3. Провести дифференциальную диагно-
стику острого пиелонефрита с острой
пневмонией и острьім аппендицитом.
4. Клинико-лабораторньїе проявлення Рис. 5.20. Больной со слоновостью
синдрома системного воспалительно- мошонки и нижних конечностей
го ответа.
5. Больной 55 лет, жалуется на боль в пра-
вой половине мошонки, повьішение
температурьі тела до 38 °С, лихорадку.
Неделю назад проводилась катетери-
зация мочевого пузьіря. Обьективно:
при пальпации болезненность, отек
правой половиньї мошонки, отсут-
ствие дифференциации между яичком
и придатком. Диагноз?
Ответ. Острьій правосторонний ор-
хизпидидимит.
6. Существуют ли патогномоничньїе сим

птоми нефротуберкулеза?
7. Опишите три рентгенологические
форми туберкулеза паренхимьі почки.
8. У больного 67 лет, которьій на протя-
жении многих лет страдает хрониче-
ским циститом, ухудшилось состояние,
что проявляется мочеиспусканием че
рез каждьіе 10-15 минутс вьіраженньї-
ми болями. При рентгенологическом
исследовании обнаружена правосто-
ронняя пиелозктазия с контрастиро- Рис. 5.21. Ребенок со слоновостью мошонки
231
ГЛАВА 5
УРОЛОГИЯ Инфекцлонно-воспалительньїе заболевания
ванием нижней чашечки, уменьшение обьема мочевого пузьіря до 40 мл. Какой диа-
гноз наиболее вероятен?
Ответ. Кавернозная форма туберкулеза правой почки, стриктура правого мочеточ-
ника, туберкулезньїй микроцист.
9. Определить характерньїе признаки зхинококкоза почки на зкскреторньїх урограммах.

10. У больного 19 лет, проживающего в одной из центральноафриканских стран, наблюда-
ется двусторонний паховьій лимфаденит и гидроцеле. Диагноз? План обследования?
Ответ. У больного признаки филяриатоза. Необходимо вьіполнить микроскопию
мазка крови для вьіявления микрофилярий, а также провести иммунологические
тестьі.
232
Мочекаменная
болезнь (МКБ)
Мочекаменная болезнь (МКБ) — зто полизтиологическое заболевание, связанное с на-

рушением обмена веществ и сопровождающееся образованием камней в мочевьіх путях.
Зпидемиология
Распространенность МКБ в Украине занимает второе место после инфекции мочевьіх
путей среди всех урологических заболеваний. В США распространенность МКБ состав-
ляет 10-15%. Мужчиньї болеют МКБ верхних мочевьіх путей в 2-3 раза чаїде, чем жен-
щиньї. Средний риск образования камней в течение жизни составляет 5-10% . Ежегодно
заболеваемость МКБ растет. Темпьі прироста заболеваемости МКБ составляют 0,16-0,22,
а частота возникновения — 30-45 % от всей урологической патологии. Болеют преимуще-
ственно люди молодого трудоспособного возраста, заболевание протекает с явленнями
острого и хронического пиелонефрита, частьіми рецидивами МКБ (30-80 %), что, в свою
очередь, приводит к возникновению почечной недостаточности, инвалидизации и смерт-
ности больньїх. В 2010 г. смертность от МКБ в Украине составляла 0,869.
Камни мочевьіх путей классифицируют в зависимости от их размера, локализации, рент
ген контрастности (табл. 6.1), зтиологии их образования, состава (минералогии), группьі
риска развития рецидива МКБ. По размерам камни бьівают: до 5 мм, 6 - 10 мм, 11-20 мм,
> 20 мм. В зависимости от анатомической локализации различают камни (рис. 6.1): верх
них, средних или нижних чашек, лоханки, верхней, средней или нижней трети мочеточ-
ника, мочевого пузьіря, уретрьі. По количеству: одиночньїе или множественньїе камни.
По частоте возникновения: первичньїе, рецидивируюїдие, резидуальньїе (остаточньїе).
По инфицированности: инфицированньїе, неинфицированньїе.
Таблица 6.1. Классификация мочевьіх камней в зависимости от ихрентгенконтрастно-

ст ии химического состава
Рентгенконтрастньїе Слабоконтрастньїе Неконтрастньїе

Дигидрат оксалата кальция Фосфат магния-аммония Мочевая кислота
Моногидрат оксалата кальция Апатит Уратаммония
Фосфат кальция Цистин Ксантин
2,8-дигидроксиаденин
Индинавир
233
ГЛАВА 6
УРОЛОГИЯ Мочекаменная болезнь (МКБ)
Рис. 6.1. а) камни чашек почки; б) камень лоханки почки; в) камень верхней трети моче-
точника; г) камень средней трети мочеточника; д) камень нижней трети мочеточника;
е) камень мочевого пузьіря;ж) камень уретрьі
Рентгенконтрастность камней. Рентгенконтрастность камней на обзорной урограм-

ме зависит от их химического состава. Если пациенту вьіполнено КТ без контрастирова-
ния, следует определить контрастность камня в единицах Хаунсфилда (НІ)), поскольку
зтот показатель характеризует плотность и состав камня.
Группьі риска образования камней. Примерно у 50 % больньїх с МКБ в течение жиз-

ни возникает только один рецидив, но у 10% больньїх рецидивьі камнеобразования бьі-
вают часто.
В основе рецидивирования мочевьіх камней лежат два главньїх фактора риска:

1. Недостаточность протеолиза мочи приводит к формированию белковой матрицьі
почечного камня.
2. Оптимальньїй для кристаллизации мочевьіх солей диапазон рН в перенасьіщенном
солевом растворе, что приводит к преципитации камнеобразующих солей и форми
рованию кристаллической (минеральной) части камня.
Отдельно вьіделяют коралловидньїе камни почек, которьіе занимают лоханку и как ми-
нимум одну чашечную систему, образуя как бьі слепок полостной системьі почки. Боль-
шинство таких камней состоят из струвита и фосфата кальция. Наиболее частой причиной
ГЛАВА б
6.1. Камни почек и мочеточников
Классиф икация коралловидньїх камней:
І степень: камень почти полностью содержится в почечной лоханке, но имеет отрост-

ки в сторону чашек;
Іі степень: отростки камня занимают лоханку и большие чашки;
III степень: камень полностью заполняет почечную лоханку и все чашки, образуя вет-
ви на уровне мальїх чашек (рис. 6.2).
О о о
Рис. 6.2. Классификация коралловидньїх камней почки:
а) І степени; 6) II степени; в) III степени
их образования является подщелачивание мочи под влиянием хронической инфекции

(уреазопродуцирующие микроорганизмьі).

В 2010 г. в Украине распространенность камней почек и мочеточников среди взросльїх

составила 754 случая на 100 000 соответствующего населення.
Патогенез камнеобразования
На сегодня существует ряд теорий камнеобразования:
• Матричная теория: ядро камня образуется на основе десквамированного зпителия
вследствие развития воспалительного процесса мочевьіх путей.
• Коллоидная теория: переход защитньїх коллоидов из липофильной формьі в липо-
фобную, что способствует патологической кристаллизации.
• Ионная теория: недостаточность протеолиза мочи в условиях измененного рН мочи.
• Теория преципитации и кристаллизации: камни образуются в перенасьіщенной моче
при интенсивном процессе кристаллизации.
235
ГЛАВА б
• Ингибиторная теория: камни образуются в результате нарушения баланса между

ингибиторами и промоутерами, которьіе поддерживают метастабильность мочи.
Основная причина камнеобразования: нарушение метастабильности мочи и пере-
насьіщение мочи камнеобразующими веществами.
Клиническая картина
Основньїми симптомами МКБ являются: боль, гематурия, дизурия, отхождение кристал-
лов мочевьіх солей или конкрементов. На вьісоте приступа почечной колики у 50% па-
циентов бьівает тошнота и рвота. При возникновении пиелонефрита может появиться
лихорадка.
Болевой синдром. Ведущим клиническим симптомом МКБ является боль. В зависимо-

сти от величиньї, формьі, расположения и степени подвижности камня боль может иметь
различньїй характер. Если камень почки имеет большие размерьі, неподвижньїй и не на-
рушает отток мочи, то боли вообще может не бьіть («немой камень»). Как правило, камень
почки или мочеточника вьізьівает боль, нередко в виде почечной колики. Частота ее при
нефролитиазе достигает 70%, а при камнях мочеточников даже чаще — у 90% и вьіше.
Острое растяжение полости почки и фиброзной капсульї проявляется в виде болевого
синдрома. Почечная колика возникает внезапно, без видимьіх причин, днем или ночью,
в покое или при движении. Боль носит нестерпимьій характер и локализуется в левой
или правой поясничной области с распространением вниз по ходу мочеточника в под-
вздошную область, в пах, внутренние поверхности бедра и наружньїе половьіе органьї.
Продолжительность колики — от нескольких минут до суток и более. Особенно тяжело
переносится почечная колика, вьізванная обтурацией камнем просвета мочеточника. При
атом могут возникнуть тошнота, рвота, иногда — анурия. Присоединение инфекции про
является повьішением температурьі тела, ознобом. Вследствие задержки стула и газов по-
является вздутие живота. Явлення пареза кишечника, иррадиация боли, особенно в пахо
вую область и наружньїе половьіе органьї, об^ьясняются связями между ганглиями почек
и брюшной полости, а также нервньїми связями мочеточников. Верхний отдел мочеточни
ка получает иннервацию от ганглиев участка почечного синуса, средний — от семенного,
а тазовьій — от гипогастрального сплетення.
Гематурию микроскопически обнаруживают в 75-90% случаев. Она преимущественно

обусловлена форникальньїм кровотечением. Определенное значение могут иметь механи-
ческие факторьі, связанньїе с повреждением слизистой лоханки или мочеточника камнями.
Дизурия. У больньїх с низко расположенньїми камнями мочеточников, особенно в юк-

ставезикальном и интрамуральном отделах, рефлекторно могут появиться поллакиурия,
ноктурия, дизурия. Дизурия при камнях мочевого пузьіря«обусловлена механическим
раздражением слизистой оболочки или вторичньїм циститом.
Отхождение конкремента с мочой является абсолютньїм признаком МКБ. Обьічно

зто происходит вскоре после приступа почечной колики. У некоторьіх больньїх бьівает
безболезненное отхождение конкрементов.
236
ГЛАВА б
УРОЛОГИЯ
Диагноз МКБ ставится на основе специфических симптомов, об'єктивного обследования,
УЗИ, рентгенологических и лабораторньїх данньїх.
При обследовании следует обратить внимание на такие фактори:
• продолжительность, характер, локализация боли;
• наличие МКБ в анамнезе;
• предьідущие осложнения, связанньїе с удалением камней;
• инфекции мочевьіх путей;
• осложненньїй семейньїй анамнез по МКБ;
• наличие единственной или трансплантированной почки.
Пальпация почек проводится бимануально, в трех положеннях по Гюйону. Обьічно поч

ки не пальпируются. Нижний полюс почки, особенно правой, может пальпироваться при
больших коралловидньїх камнях. При пионефрозе почка увеличена в размерах, аластич-
ной консистенции, с неровной поверхностью. Пальпируются почки и при нефроптозе, не-
которьіх аномалиях развития. При пальпации области почек и при поколачивании по по-
ясничной области нередко отмечается болезненность.
Мочеточник, даже при наличии в нем камня, безболезненньїй. При уретерите и пери-
уретерите болезненность при пальпации бьівает в местах физиологического сужения моче-
точников — в точках Турне. Верхняя болевая точка, которая отвечает пиелоуретеральному
сегменту, при пальпации брюшной стенки определяется на уровне пупка на 3-4 см справа
или слева от него. Средняя точка Турне находится на пересечении /. Ьііііаса с линией, прове-
денной из верхней болевой точки к ХиЬегсиІит риЬісит. Нажатие на брюшную стенку в зтой
точке вьізьівает болезненность при расположении камня в проекции среднего физиологи
ческого сужения — вьіше подвздошньїх сосудов. Нижняя болевая точка Турне, которая соот-
ветствует третьему физиологическому сужению мочеточника — перед интрамуральньїм от-
делом — определяется только при бимануальной ректальной или вагинальной пальпации.
При уролитиазе обязательньї пальпация и перкуссия мочевого пузьіря, потому что не ис-
ключается возможность хронической задержки мочеиспускания вследствие наличия кам
ней мочевого пузьіря или при заболеваниях, способствующих их возникновению (гипер-
плазия или рак предстательной железьі, стриктура уретрьі). Обследование больного МКБ,
как и всякого урологического больного, должно заканчиваться ректальной пальпацией
предстательной железьі, которая позволяет вьіявить сопутствующие гиперплазию, рак,
простатит, камни предстательной железьі и т.д.
Визуализационньїе методьі обследования

Обязательньїе методи:
• УЗИ: в полостной системе почки визуализируется зхопозитивная тень определенной
формьі и размеров (рис. б.З, б.б). При нарушении оттока мочи из лоханки — расши-
рение полостной системьі почки или определенной группьі чашек.
• Обзорная урография: при рентгенпозитивньїх камнях в проекции почки четко вьі-
деляется тень одного или нескольких конкрементов определенной формьі (рис. 6.4).
• Зкскреторная урография: определяется функциональное состояние почки, измене-
ния со стороньї лоханки и чашек, их расширение, деформация, дефектьі наполнения.
237
ГЛАВА б
Рис. 6.3. Ультрасонограмма камня почки Рис. 6.4. Обзорная урограмма. Камни почки
Рис. 6.5. КТ-картина камня почки Рис. 6.6. Ультрасонограмма камня лохан-
ки почки
Обзорная урография:
• позволяет визуализировать рентгенконтрастньїе камни и, таким образом, частинно

оценить их состав;
• помогает сравнивать размер камня при дальнейшем лечении;
• требует подготовки кишечника пациента;
• чувствительность составляет 44-77 %, а специфичность — 80-87 %;
• обзорную урографию не стоит проводить, если планируется проведение КТ.
238
ГЛАВА б
УРОЛОГИЯ
Дополнительньїе методьі:
• Ретроградная уретеропиелография (с кислородом или контрастной жидкостью): вьіпол-
няется при рентгеннегативньїх камнях почки. На пневмопиелограмме определяются
тени камней, на уретеропиелограмме с контрастной жидкостью — дефектьі наполнения.
• Радиоизотопная ренография: определяется функциональное состояние почек — се
креторная и акскреторная функции.
• Почечная ангиография: вьіполняется при возможньїх вариантах частичной резекции
почки, анатрофической нефролитотомии.
• Компьютерная томография (КТ): вьіполняется в случаях неконтрастньїх камней или
при наличии МКБ и опухоли почки (рис. 6.5).
Спиральная КТ без контрастирования в последнее время стала стандартним об-

следованием по поводу острой боли в боку и заменила акскреторную урографию. С по-
мощью атого исследования можно установить наличие камня, его диаметр и плотность.
Если камня нет, можно определить атиологию боли. Уратньїе и белковьіе камни, невиди-
мьіе на обзорной урографии, визуализируются с помощью КТ. Рентгенологические мето-
дьі обследования с введением контраста (акскреторная урография или КТ с контрастиро-
ванием) показань! тогда, когда планируется удаление камня и неизвестна анатомия вьі-
делительной системьі почки. Кроме того, они позволяют оценить функцию почек. Сейчас
предпочитают КТ с контрастированием, поскольку атот метод позволяет осуществить
ЗР-реконструкцию вьіделительной системні, оценить плотность камня и расстояние
до кожи. Остальньїе параметрьі позволяют предположить аффективность акстракорпо-
ральной ударноволновой литотрипсии РУВЛ).
Лабораторное обследование. Из лабораторньїх методов диагностики используют:

• общий анализ мочи (микро- или макрогематурия, кристаллурия, лейкоцитурия, бак-
териурия, рН мочи);
• общий анализ крови (при воспалении: лейкоцитоз, сдвиг влево, повьішение СОЗ);
• креатинин, мочевая кислота сьіворотки крови (при почечной недостаточности
их уровень повьішается);
• рН мочи — троєкратно, транспорт солей (мочевая кислота сьіворотки крови);
• анализ мочи по Нечипоренко;
• посев на стерильность с антибиотикограммой.
Лечение
Одним из важньїх атапов в лечении МКБ является удаление камня — перевести состояние
больного из «каменного» в «передкаменное». Следующим атапом в лечении МКБ является
проведение коррекции главньїх и второстепенньїх факторов риска МКБ до нормьі с по-
следующим амбулаторньїм диспансерньїм наблюдением в течение 3-5 лет.
Принципьі фармакотерапии см. в разделе «Общие подходьі к веденню пациентов с МКБ».
Общие рекомендации по оперативному удалению камней

Всем пациентам, которьім планируется удаление камня, следует провести бактериологи-
ческое исследование мочи. Если вьіявлен рост бактерий или єсть подозрение на инфек-
ционньїй процесе, следует немедленно начать антибиотикотерапию.
ГЛАВА б
О бо б щ ение диагно сти ки МКБ:
• Клиника: жалобьі на боль в пояснице и по ходу мочеточника, гематурия, дизурия,

отхождение камней, на вьісоте колики возможньї тошнота и рвота, при присоедине-
нии инфекции — гипертермия.
• Физикальное обследование: болезненность при поколачивании по поясничной об
пасти.
• Лабораторнеє обследование: (микро- или макрогематурия, кристаллурия, возмож-
на лейкоцитурия, бактериурия, изменение рН мочи).
• УЗИ: наличие камня и расширение верхних мочевьіх путей до камня.
• Обзорная и жскреторная урографиялень (рентгеноконтрастньїх камней), расшире
ние верхних мочевьіх путей до камня; дефектьі наполнения в лоханке.
Диф ф еренциальная д иагн о сти ка МКБ:
абсцесе брюшной попости воспалительньїе заболевания толстого кишечника
острьій гломерулонефрит абсцесе печени
внематочная беременность панкреатит
заболевания позвоночника некротический папиллит
аппендицит воспалительньїе процессьі малого таза
печеночная колика пионефроз
холецистит артериовенозная фистула почки
холелитиаз опухоль почки
дивертикулит тромбоз почечной веньї
язвенная болезнь желудка абсцесе селезенки

и двенадцатиперстной кишки
апидидимит перекрут яичка
гастрит инфекции мочевьіх путей
инородньїе тела ЖКТ обструкция мочевьіх путей другой зтиологии
кишечная непроходимостьь вируеньїй гастрознтерит
Для активного удаления камней применяют ЗУВЛ, зндоскопические (чрескожная не-

фролитотрипсия — ЧКНЛ, контактная уретеролитотрипсия — КУЛТ) и оперативньїе вме-
шательства.
Любьіе оперативньїе вмешательства противопоказаньї пациентам с коагулопатией.
ЗУВЛ, ЧКНЛ и КУЛТ противопоказаньї беременньїм женщинам. Лучшим методом лечения
240
ГЛАВА 6
6.2. Камни мочевого пузьіря
Рис. 6.7. Камень пиелоуретерального Рис. 6.8. Нефроскопия

сегмента и установленньш стент
беременньїх женщин является дренирование с использованием перкутанного нефро-

стомического дренажа, внутреннего стента (рис. 6.7, 6.8) или мочеточникового катетера.
Пациентам с водителем ритма рекомендуется проконсультироваться с кардиологом, пре-
жде чем начать ЗУВЛ.
Если зндоскопические операции невозможньї по техническим или медицинским причинам,

вьіполняют открьітьіе операции:
• пиелолитотомию;
• пиелонефролитотомию;
• анатрофическую нефролитотомию;
• уретеролитотомию;
• нефрзктомию (при гнойньїх осложнениях МКБ — пионефрозе, абсцессе почки, пара
нефрите и отсутствии функции почки).
В послеоперационном периоде проводят общепринятьіе мероприятия — инфузионную,

антибактериальную, симптоматическую терапию и (в определенньїх случаях) раннюю ме-
тафилактическую терапию. Следующим зтапом в лечении МКБ является метафилактика
или противорецидивноелечение.

Зтиология и патогенез
Патогенез камней мочевого пузьіря подобен патогенезу МКБ почек. Камни почек и моче-
точников спускаются в мочевой пузьірь и, при их невьіхождении, растут в нем (рис. 6.9).
241
ГЛАВА 6
Одним из условий камнеобразования

и роста камня является стаз мочи в моче-
вом пузьіре. Врожденньїе и приобретен-
ньіе стриктурьі уретрьі, гиперплазия и рак
предстательной железьі (15%), дивертику
лу, опухоли, травмьі и инородньїе тела мо
чевого пузьіря, его нейрогенная дисфунк-
ция, особенно у спинальньїх больньїх и по
сле множественньїх травм костей, — зто
фактору, способствующие образованию
камней в мочевом пузьіре. Камнеобразо-
вание у женщин наблюдается при патоло-
гии шейки мочевого пузьіря, вследствие
лучевьіх циститов, при пузьірно-влагалищ-
ньіх свищах, на лигатурах стенки мочевого
пузьіря после гинекологических опера-
Рис. 6.9. Камень мочевого пузьіря
ций. Ядром для камнеобразования могут
служить инородньїе тела, которьіе бьіли
введену в мочевой пузьірь или проникли
в него.
первичньїе (образовавшиеся
в мочевом пузьіре, бьівают Клиническая картина
в основном у детей, проживающих
в районах с сухим и жарким клима- Основньїе симптоми наличия камней в мо
том и имеющих несбалансированную чевом пузьіре:
диету); • боль;
вторичньїе (хроническая • дизурия;
задержка мочеиспускания или • гематурия.
рецидивирующие инфекции,
вьізванньїе обструкцией нижних Боль в мочевом пузьіре в состоянии покоя
мочевьіх путей (доброкачественная вьіражена слабо, но при мочеиспускании,
гиперплазия или рак предстательной активном движении, тряской езде значи-
железьі, стриктура уретру) или тельно усиливается. Боль отдает в головку
нейрогенньїм мочевьім пузьірем, члена, промежность, яички. Характерну
редко — инородньїми телами); частьіе п о з ь і в ь і к мочеиспусканию в днев-
мигрирующие (из верхних мочевьіх ное время при их незначительном коли-
путей). честве или отсутствии ночью. При моче
испускании часто наблюдается симптом
прерьівания струи мочи и мочеиспускание
возможно только в горизонтальном положений на боку. Присоединение инфекции при-
водит к развитию цистита, которьій значительно усиливает дизурию («щелочной цистит»).
Иногда наблюдается полное нарушение оттока мочи в результате вклинення камня в шей
ку мочевого пузьіря или явлення недержання мочи на фоне императивньїх позьівов к мо
чеиспусканию.
ГЛАВА 6
УРОЛОГИЯ
Для диагностики камней мочевого пузьіря
применяют:
• обзорную урографию, на которой
можно обнаружить тень камня в про-
екции мочевого пузьіря (рис. 6.10);
• УЗИ наполненного мочевого пузьіря,
при котором в его попости вьіявля-
ется плотная структура. Также мож
но оценить размер, конфигурацию
и очаговьіе изменения предстатель-
ной железьі;
• контрастную цистографию (вос-
Рис. 6.10. Обзорная рентгенограмма таза.
ходящую и нисходящую) и пневмоци-
Тени камней мочевого пузьіря
стографию, при которьіх вьіявляют
дефектьі наполнения в мочевом пу-
зьіре;
• цистоскопию, которая дает возможность дифференцировать камень мочевого пузьі
ря с другими заболеваниями, сопровождающимися гематурией и дизурией.
Лабораторньїе методьі исследования:
• общий анализ крови;
• общий анализ мочи;
• посев мочи;
• креатинин сьіворотки крови.
При отсутствии воспалительньїх процессов общий анализ крови не изменен. В моче бьі-
вает зритроцитурия и лейкоцитурия. Часто наблюдается бактериурия. В случае почечной
недостаточности — повьішение уровня креатинина сьіворотки крови.
Лечвние
Существуют два основньїх способа лечения больньїх с камнями мочевого пузьіря:
• цистолитотрипсия;
• цистолитотомия.
Цистолитотрипсия может бьіть лазерной, пневматической, ультразвуковой, механиче-

ской и злектрогидравлической. Условиями для вьіполнения цистолитотрипсии являются
достаточная проходимость уретрьі для проведення инструмента в мочевой пузьірь, от-
сутствие острьіх воспалительньїх заболеваний мочевьіх путей и достаточньїй обт>ем моче
вого пузьіря. Осложнениями цистолитотрипсии является уретральная лихорадка, острьій
простатит, орхизпидидимит, острая задержка мочеиспускания.
В связи с зтим больньїе перед операцией требуют профилактического приема антибио-
тиков. В случаях, когда проведение цистолитотрипсии невозможно (вьіраженньїе стрик-
турьі уретрьі, большие размерьі камня, острьіе воспалительньїе процессьі мочеполовьіх
органов или необходимость хирургической коррекции инфравезикальной обструкции,
иссечение дивертикулов и новообразований мочевого пузьіря) вьіполняют цистолитото-
мию в сочетании с другими операциями.
243
ГЛАВА 6
—• б.З. Камни мочеиспускательного канала

Камни мочеиспускательного канала (уретрьі) составляют 2 % всех случаев МКБ.
Первичньїе конкрементьі уретрьі образуются в дивертикулах, при стриктурах, свищах мо
чеиспускательного канала, инородньїх телах, хронической инфекции, шистосомозе, после
уретропластики. Зтому способствуют накопление гноя, слизи, щелочная реакция мочи.
Вторичньїе камни останавливаются в основном у пациентов с узким наружньїм отвер-
стием уретрьі на уровне ладьевидной ямки, реже в простатическом или мембранозном
отделах.
Нередко симптомьі возникают после почечной колики или внезапно, иногда с возникно-
вением острой задержки мочеиспускания. При задержке камня в задней части мочеиспу
скательного канала может наблюдаться недержание мочи. Иногда больньїе указьівают
на наличие хронических стриктур уретрьі различного происхождения, свищей моче
испускательного канала (перенесенная гонорея, туберкулез, травмьі уретрьі и операции
на ней).
Для диагностики камней уретрьі применяют:
• пальпацию (в т.ч. и ректальную) уретрьі, при которой вьіявляется камень, его локали-
зация и размер, состояние окружающих тканей;
• введение металлического бужа в уретру позволяет диагностировать уровни стрик
тур, локализовать камень и переместить его в мочевой пузьірь;
• обзорную урограмму в боковой проекции,
на которой определяется место нахож- Классиф икация:
дения камня и его размерьі;
• восходящую уретроцистограмму, на ко • первичньїе, образовавшиеся
торой вьіявляют наличие стриктурьі в уретре;
уретрьі, ее дивертикульї, а по тени или • вторичньїе (мигрирующие),
дефекту наполнения определяют разме- которьіе попали в уретру из почек,
рьі и локализацию камня. мочеточников, мочевого пузьіря.
І_______________________
Из лабораторних методов исследования
пользуются всеми общепринятьіми метода Основньїе симптомьі:
ми для обследования вольного:
• общий анализ крови; • затруднение при мочеиспускании;
• общий анализ мочи; • боль в уретре и в промежности;
• посев мочи; • гематурия;
• креатинин сьіворотки крови. • пиурия.
244
ГЛАВА 6
6.4. Камни предстательной железм
При отсутствии воспалительньїх процессов общий анализ крови не изменен. В моче име-
ется зритроцитурия и лейкоцитурия. Часто наблюдается бактериурия. В случае острой за-
держки мочеиспускания или при хронической почечной недостаточности — повьішение
уровня креатинина сьіворотки крови.
Лечение
Камни переднего отдела мочеиспускательного канала удаляют специальньїми щипца-
ми, зажимами, пинцетом. При необходимости вьіполняют меатотомию. 9ти манипуляции
можно вьіполнить в амбулаторно-поликлинических условиях. В случае локализации кам-
ня в проксимальном отделе мочеиспускательного канала металлическим бужем его мож
но переместить в мочевой пузьірь с целью дальнейшего вьіполнения цистолитотрипсии.
В условиях урологического отделения под внутривенньїм наркозом возможно удаление
камня петлями Пашковского или Дормиа. В случае острой задержки мочеиспускания и не-
возможности инструментальногоудаления и перемещения камня в мочевой пузьірь из-за
наличия стриктур накладьіваютзпицистостому и вьіполняют уретролитотомию.
6.4. Камни предстательной железьі

Камни предстательной железьі бьівают примерно у 5 % мужчин. Их чаще всего обнаруживают
у мужчин старше 50 лет при обследовании по поводу гиперплазии предстательной железьі.
При обструкции вьіводящих протоков в секреторньїх отделах предстательной железьі мо-
гут образовьіваться камни, состоящие из белка и солей кальция. Частьіе причиньї нару-
шения пассажа секрета: хронический простатит или гиперплазия предстательной желе-
зьі. Кроме того, камни предстательной железьі могут возникнуть после лучевой терапии,
трансуретральной резекции (ТУР) предстательной железьі и установки простатического
стента. Как правило, камни предстательной железьі множественньїе.
Клиническая картина соответствует симптоматике первинного заболевания, хотя чаще
течение бессимптомное.
Основньїе симптомьі:
• ноющая боль в промежности, крестце;
• частое, болезненное, иногда затрудненное мочеиспускание;
• терминальная дизурия;
• дискомфорт в промежности во время зякуляции;
• гемоспермия.
• пальцевое ректальнеє исследование предстательной железьі: пальпируются мелкие
уплотнения;
245
ГЛАВА б
УРОЛОГИЯ Мочекаменная бояезнь (МКБ)
Диф ф еренциальная диагностика:
• Хронический простатит.
• Доброкачественная гиперплазия предстательной железьі.
• Рак предстательной железьі.
• Туберкулез предстательной железьі.
• УЗИ: зхопозитивньїе структурьі предстательной железьі с акустической тенью. Зтот

метод позволяет точно определить количество и размерьі камней;
• обзорная урография: в проекции предстательной железьі визуализируются мелкие
конкрементьі.
Лечение и прогноз
При бессимптомном течении лечение не требуется. Мастично камни предстательной же-
лезьі можно удалить во время ТУР предстательной железьі по поводу гиперплазии или
рака предстательной железьі. Прогноз благоприятньїй.
Общие подходьі к веденню пациентов с МКБ

Фармакотерапия
Обезболивания можно достичь путем назначения следующих препаратов с различньїми
путями введення: диклофенак натрия, индометацин, метамизол натрия, декскетопрофен,
кеторолак одновременно с дротаверином или другими спазмолитиками. Следует напи
нать с нестероидньїх противовоспалительньїх препаратов, а при персистенции боли пе
рейти на альтернативньїе обезболивающие средства (трамадол).
Диклофенак натрия негативно влияет на клубочковую фильтрацию только у пациентов
с нарушенной функцией почек. Если ожидается самостоятельное отхождение камня дис
тального отдела мочеточника, целесообразно назначить диклофенак натрия в таблетках
(капсулах) или суппозиториях 50-100 мг в сутки (для уменьшения отека мочеточника)
и тамсулозин в капсулах по 0,4 мг 1 раз в сутки (для уменьшения спазма мочеточника)
в течение 3-10 дней, что обеспечивает уменьшение риска рецидивов почечной колики.
Контроль продвижения камня и определение функции почек следует проводить с по-
мощью соответствующих методов. Вьішедший конкремент следует направить на рентге-
ноструктурньїй анализ. Если не удается обеспечить удовлетворительное обезболивание
медикаментозньїм путем, следует дренировать почку с помощью стента или чрескожной
нефростомьі либо оперативного удаления камня.
Метафилактика (противорецидивное лечение) МКБ

В основе рецидивирования мочевьіх камней лежат два главньїх фактора риска:
1. Недостаточность протеолиза мочи приводит к формированию белковой матрицьі
почепного камня.
246
ГЛАВА 6
Общие подходьі к веденню пациентов с МКБ
УРОЛОГИЯ
2. Оптимальний для кристаллизации мочевьіх солей диапазон рН в перенасьіщенном

растворе мочи приводит к преципитации камнеобразующих солей и формированию
кристаллической (минеральной) части камня.
Второстепенньїе факторьі риска нефролитиаза: инфекции мочевьіх путей, наличие сли

зи, детрита, слущенного зпителия, солей, обломков камней после их удаления, наруше-
ния уродинамики. Повьішение протеолитической активности может бьіть достигнуто
путем приема ферментативньїх препаратов. При кислой реакции мочи с рН до 5,7 — на-
значение орального приема пепсина, ацидин-пепсина. При рН мочи 5,8 и вьіше назна-
чаются ферментньїе препаратьі, в состав которьіх входит протеолитический фермент
трипсин. Ферментативньїе препаратьі назначаются по 14 дней каждьій месяц в течение
3-4 месяцев. Одним из основних факторов риска МКБ является концентрация водород-
ньіх ионов мочи, которая вьіражается в показателях рН. При кислой моче (рН 4,0-5,7)
и наличии уратного литиаза необходимо применять препарати, в составе которьіх
єсть лимонная кислота, которая подщелачивает мочу (так назьіваемьіе цитратньїе сме-
си). Препаратьі принимают согласно инструкции под постоянньїм контролем рН мочи
с поддержанием зтого показателя в пределах б,2-6,8 под наблюдением врача. Если су-
точньїй профиль рИ мочи ниже 6,2, дозу следует повисить, а вьіше уровня 6,8 — сни-
зить. Параллельно при коррекции рН мочи необходимо проводить коррекцию уровня
мочевой кислоти сиворотки крови путем приема урикостатиков (аллопуринола) в те
чение 2-3 месяцев. На фоне проведення данной терапии рекомендуется диетотерапия
с ограничением мясопродуктов, фитотерапия, антибактериальная терапия, усиленньїй
водний режим.
Для противорецидивного (метафилактического) лечения оксалатних камней рекомен
дую ся цитратньїе смеси и фитопрепаратн. Подщелачивание мочи, усиление вьіделения
цитрата и снижение виделения кальция вьізьіваютуменьшение количества оксалата каль-
ция в моче, поскольку цитрат в слабой щелочной среде образует химическое соединение
с кальцием. Кроме того, цитрат-ион следует рассматривать как важнейший физиологиче-
ский ингибитор кристаллизации оксалата кальция (а также фосфата кальция) и агрегации
зтих кристаллов. Для растворения уратно-оксалатних камней и профилактики повторного
образования кальций-оксалатннх камней, рН мочи необходимо поддерживать опреде-
ленное время на уровне от 6,8 до 7,4. Диета должна бить обеднена кальцием. Требуется
усиленньїй водний режим, фито- и антибактериальная терапия (согласно антибиотико-
грамме).
В образовании фосфорнокислих камней, которое происходит в щелочной моче при
рН 6,8-7,0 и вьіше, значительную роль играют микроорганизмьі, особенно все види Рго(еи$,
за счет фермента уреази, которнй расщепляет мочевину мочи до аммония и тем самим
подщелачивает среду. Во многом при проведений коррекции фосфатурии необходимо
дифференцировать истинную и ложную фосфатурии. Ложная фосфатурия всегда обу-
словлена наличием микроорганизмов; для таких случаев показана антибиотикотерапия.
Истинная фосфатурия возможна при нейрогенннх заболеваниях или болезнях желудка,
рекомендуется лечение зтих заболеваний. При метафилактике фосфатов необходимьіми
условиями являюся коррекция уровня протеолиза мочи (см. вьіше), антибактериальная
терапия согласно посеву мочи, коррекция рН мочи с щелочной в сторону подкисления.
При зтом рекомендуюся: марена красильная, хлорид аммония, метионин (назначение
согласно инструкции) в течение 2-3 месяцев или курсами по 2 месяца. Вьішеуказанная
ГЛАВА 6
УРОЛОГИЯ Мочекаменная бояезнь (МКБ)
терапия должна дополняться диетой с исключением цитрусовьіх, свежего молока и мо-

лочньїх продуктов и преобладанием мясной диетьі. В определенной степени полезньї фи-
тотерапия и употребление клюквьі, облепихи, брусники, семя дикой моркови.
При противорецидивном (метафилактическом) лечении цистиновьіх камней рекомен-
дуется: пенициллинамид, цитратньїе смеси. При подщелачивании мочи у пациентов с цис-
тиновьіми конкрементами рН мочи должен находиться в диапазоне от 7,5 до 8,5.
Метафилактика МКБ должна проводиться под постоянньїм наблюдением врача, с кон
тролем УЗИ каждьіе 3 месяца, а при необходимости — с рентгенобследованием (табл. 6.2).
Метафилактическое лечение пациентов с кальциевьіми камнями должно напинаться

с консервативньїх мероприятий. Фармакологическое лечение назначают только в случа-
ях незффективности консервативньїх мероприятий. Для взрослого пациента количество
потребленной за сутки жидкости должно превьішать 2 л. При зтом удельньїй вес мочи
должен служить показателем необходимого разведения мочи. Диету нужно подбирать
индивидуально, в соответствии с биохимическими отклонениями.
Таблица 6.2. Диетическое питание в зависимости от видауролитиаза
Запрещ енньїе П р о д у кти , которьіе нуж н о Рекомендованньїе

п р о д укти о граничить продуктьі
Оксалатньїе камни
Шпинат Мясо отварное Большое количество
Щавель Картошка жидкости
Ревень Морковь Риба
Лимоньї Красньїй буряк Яйца
Сухофруктьі Зелений горошек Капуста
Шоколад Помидори Огурцьі
Какао Томатная паста Салат
Натуральний кофе Соусьі Лук
Крепкий чай Сливи Фрукти (кроме
Острьіе приправи Агрус перечисленньїх)
Бобовьіе Сахар Масло
Молоко Зерновне продукти
Фосфатньїе камни
Бобовьіе Картошка Большое количество

Щелочньїе Молоко жидкости
минеральньїе водьі Фруктьі Мясо
Яйца Риба
Сир
Хлеб
Каши (внсшего сорта)
Макарони
Масло
248
ГЛАВА б
Общие подходьі х веденню пациентов с МКБ
УРОЛОГИЯ
Запрещ енньїе Продуктьі, которьіе нужно Рекомендованньїе

продуктьі огр ан ичить продуктьі
Уратньїе камни
Печень Мясо (кроме перечисленньїх большое количество

Мозг видов) жидкости
Баранина Рьіба Минеральная вода
Икра Мясньїе и рьібньїе отварьі Фруктьі
Селедка Зерновьіе продуктьі Овощи
Сардина Сахар
Шоколад Масло сливочное,
Какао подсолнечное
Крепкий кофе Молоко
Крепкий чай Нежирний творог
Орехи Картофель
Цистиновьіе камни
Мясо внутренних Мясо и рьіба (разрешается Апельсини, арбуз,

органов животньїх употребление 5 раз в неделю березовий сок, виноград,
(печень, почки, по 200-250 г преимущественно изюм, гранат, груша, дьіня,
селезенка, мозг) в вареном виде) земляника, клубника,
Желатин Яйца (не более одного картофель, лимон,
Копченьїе блюда в неделю) мандарин, кизил, оливки,
Острьіе продуктьі Изделия из пшеничной муки морковь, орехи, смородина.
Бобовьіе яблоки
Фармакологическое лечение пациентов с камнями мочевой кислотьі

Одним из важних профилактических факторов образования уратов является употребле-
ние большого количества жидкости, которое обеспечивало бьі суточньїй диурез более 2 л.
Решающим фармакологическим фактором является подщелачивание мочи пациента
с помощью 3-7 ммоль цитрата калия или 9 ммоль цитрата натрия-калия 2-3 раза в сутки.
Если уровень мочевой кислотьі в крови и моче повьішен, лечение следует дополнить на-
значением аллопуринола в суточной дозе 300 мг. Для растворения камней мочевой кис-
лотьі повьішенньїй диурез следует соединить с назначением 6-10 ммоль цитрата калия
или 9-18 ммоль цитрата натрия-калия 3 раза в сутки или 300 мг/сут аллопуринола даже
при нормальном уровне мочевой кислотьі сьіворотки крови.
Фармакологическое лечение пациентов с цистиновьіми камнями

Употребление жидкости должно обеспечивать суточньїй диурез более 3 л. Для его дости-
жения пациенту необходимо вьіпивать за час не менее 150 мл жидкости. Подщелачивание
мочи должно обеспечивать содержание рН мочи на уровне вьіше 7,5. Зтого можно до-
стичь применением цитрата калия в дозе 3-10 ммоль. У пациентов с суточной акскрецией
цистина с мочой до 3-3,5 ммоль зффективньїм может бьіть назначение 3-5 г/сутки аскор-
биновой кислотьі. При более вьісоком уровне акскреции цистина назначают каптоприл
(75-150 мг/сут).
249
ГЛАВА 6
Фармакологическое лечение пациентов с инфекционньїми камнями

У пациентов с камнями фосфата магния и карбонапатита, образование которьіх вьізвано
уреазопродуцирующими микроорганизмами, в первую очередь следует добиться макси
мального хирургического освобождения от камней. Для зрадикации инфекции назначе-
ние антибиотиков должно соответствовать результатам антибиотикограммьі и продол-
жаться длительньїм курсом.
Возможньїе осложнения и прогноз

Осложнения МКБ:
• острьій и хронический пиелонефрит;
• острая и хроническая почечная недостаточность;
• терминальньїй гидронефроз и пионефроз;
• стриктура мочеточника;
• артериальная гипертензия;
• уросепсис.
Прогноз
При своевременной диагностике, лечении и метафилактике прогноз благоприятньїй.
Итоги
Формирование конкрементов в мочевьіх путях — широко распространенное патологиче-
ское состояние, которое встречается у пациентов в различньїх частях мира. Затратьі на его
лечение занимают значительную долю в системе здравоохранения. Учитьівая рецидиви-
рующее течение заболевания, важно не только удалить камни из мочевьіх путей или спо-
собствовать самостоятельному отхождению конкремента, но и диагностировать и лечить
метаболические расстройства. Благодаря малоинвазивньїм методам лечение МКБ стало
безопасньїм и рутинньїм.
1. Опишите клиническую картину у пациента с камнем почечной лоханки, которьій вьі-

зьівает обструкцию.
2. Достаточно ли проведення обзорной урографии для диагностики камня почки?
3. Какой вид лечения показан больному с кальциевьім камнем почечной лоханки, кото-
рьій имеет размер 2,8 см и вьізьівает обструкцию?
4. Где в мочевьіх путях затруднено прохождение камней?
5. Назовите види зндоскопических вмешательств при мочекаменной болезни.
6. Назовите факторьі, способствующие образованию камней в мочевом пузьіре.
7. Провести дифференциальную диагностику камня мочевого пузьіря с опухолью мо-
чевого пузьіря.
8. Составьте план диагностики и лечения больного с камнем заднего отдела мочеиспу-
скательного канала.
9. Назовите локализацию камня при вьіявлении у больного гемоспермии.
250
7
Глава
Гидронефроз
Гидронефроз — вр ож де нное или пр иобретенное заболевание, характеризую щ ееся ди-

латацией лоханки и чашечек, наруш ением ф ункции по чки вследствие ф ункционального
или о р га н ич е ско го суж ения л о хан о чн о -м о че точ н и ко вого сегмента.
Зт иология и пат огенез

Зт иология гидронефроза носиш разнообразньїй характ ер и можеш бьіть обусловлена:
1) нейром ьіш ечной дисплазией ло хан о чн о -м о че то ч н и ко во го сегмента;
2) стр и ктур о й л о хан о чн о -м о че точ н и ко вого сегмента (рис. 7.1);
3) вьісоким отхож дением м очеточника;
4) пережатием м очеточника кровеносньїм и сосудами, зм бриональньїм и тяжами, спай
ками (рис. 7.2).
Н аибольш ий пр оц ен т (68 %) составляют врож денньїе стриктурьі л о ханочно-м очеточ

н и ко в о го сегмента.
П р ичин о й ретенции мочи чаще является препятствие о тто ку м очи в области лоханоч
н о -м о ч е то ч н и ко в о го сегмента. Зта типичная локализация обьясняется зм б р и ол о ги чески :
м очевой пузьірь, мочевьіе пути и по чки вьіходят из о д н ого зародьіш евого листка. О днако
развиваются и идут к соединению они из трех различньїх топограф ических центров. Ма-
лейш ие отклонения во времени или направлений движ ения клеточньїх гр упп приводят
к значительньїм смещ ениям по че к и воз-
н и кн о ве н и ю п о р о ко в развития. Самьім
частьім из них является недостаточное
соединение м очеточника, которьій раз-
вивается из так назьіваемого пе рвинно го
по че пн ого листка, с пе рви ч н ой почечной
лоханкой. Гистологически в зтих случаях
находят ко р о тки й и узки й сегмент ниже
лоханки с преобладанием продольньїх
мьіш ечньїх волокон вместо обьічньїх спи-
ралевидно расположенньїх. Зто преоб-
ладание продольньїх волокон вьізьівает
анатомическое препятствие для сохра-
ненной систоло-диастолической дея-
тельности л о ха н о чн о -м о че точн ико вого
сегмента. Описаньї случаи, когда в зтой
области полностью отсутствовали мьі-
шечньїе волокна. Позтому суж ению лоха
н о ч н о -м о ч е то ч н и ко в о го сегмента следу-
ет отводить дом инирую щ ее место среди Рис. 7.1. С т рикт ура лоханочно-м очет оч-
зти ол огических ф акторов гидронеф роза. никового сегмента, правост оронний гидро-
Затруднение оттока вьізьівает зктазию по- нефроз. Ретроградная урет еропиелограмма
ГЛАВА 7
УРОЛОГИЯ Гидронефроз
Рис. 7.2. Аномалия развития правой почки. Добавочная почечная артерия, кровоснабжа-
ющая нижчий сегмент правой почки, правосторонний гидронефроз: а — жскреторная
урограмма на ЗО минуте после введения контрастного вещества, б — трехмерная уль
тразвуковая ангиограмма с диуретической нагрузкой (комбинация режимов МІР и /М/ЛУ,
в — трехмерная ультразвуковая ангиограмма с диуретической нагрузкой (режим МІР),
г — магнитно-резонансная ангиограмма
чечной лоханки и чашек, а повьішение внутрилоханочного давлення негативно влияет

на микроциркуляцию и функции почечной паренхимьі.
Другие зтиологические факторьі, такие как вьісокое отхождение мочеточника, доба-
вочньїе нижнеполярньїе сосудьі, клапаньї лоханочно-мочеточникового сегмента, встреча-
ются значительно реже.
І. Позтиологии:
а) первичньїй, или врожденньїй, развивающийся вследствие врожденного препят-
ствия в области лоханочно-мочеточникового сегмента или по ходу мочеточника;
252
ГЛАВА 7
УРОЛОГИЯ
Клиническая классификация 6) вторичньїй, или приобретенньїй, ко-

гидронефроза: торьій является осложнением любой
болезни (камня почки или мочеточни-
І стадия — пиелозктазия (расширение ка, педункулит, опухоли почки и др.).
только почечной лоханки с умеренньїм
нарушением функции почки). 2. По стороне поражений:
а) односторонний;
II стадия — прегидронефроз (расширение
б) двусторонний.
почечной лоханки и почечньїхчашек —
гидрокаликоз, уменьшение толщиньї
3. По наличию инфекционного компонента:
паренхимьі почки с вьіраженньїм нару
а) асептический;
шением ее функции).
б) инфицированньїй.
III стадия — гидронефроз (атония почеч
ной лоханки, атрофия паренхимьі, по- 4. По течению заболевания:
теря функции почки). а) первичньїй;
б) рецидивирующий.
В большинстве случаев гидронефроз протекает бессимптомно, что является причиной
поздней его диагностики с вьісокой частотой вьіполнения органоудаляющих операций.
Клинические проявлення гидронефроза разнообразньї и зависят от длительности забо
левания, наличия инфекции, конкрементообразования, ретенции мочи в лоханке, а также
от наличия одно- или двустороннего пораження почек. Характер болевьіх проявлений
бьівает разнообразньїм. В области почки они бьівают тупьіми, постоянньїми, распираю-
щими, приступообразньїми, которьіе проявляются в виде колик. Между вьіраженностью
болевого синдрома и степенью анатомических изменений прямой зависимости не про-
слеживается. На вьісоте приступа может бьіть тошнота, рвота, повьішение температурьі
тела, что указьівает на осложненное течение гидронефроза.
Частое присоединение инфекции вьізьівает повьішение температурьі, иногда с лихо-
радкой. Хроническая пиурия является признаком инфицированного гидронефроза. Пи-
елонефрит является типичньїм осложнением гидронефроза. Нарушение пассажа мочи,
постоянньїй ее застой в почечной лоханке, лоханочно-почечньїе рефлюксьі способствуют
проникновению инфекции в интерстициальную ткань почки. Наличие инфекции в почке
при гидронефрозе накладьівает отпечаток на клиническую картину и течение патологи-
ческого процесса, вьібор предоперационной подготовки и дальнейшее лечение.
Гематурия является вторьім по частоте симптомом гидронефроза. Она возникает в ре
зультате повьішения внутрилоханочного давлення и разрьіва форникальньїх вен на на
чальних стадиях гидронефроза. В более поздних стадиях гидронефроза, когда нарушение
проходимости лоханочно-мочеточникового сегмента приводит к глубоким структурньїм
изменениям в почке, нарушению и рубцеванию форникального аппарата, гематурия может
бьіть обі>яснена кровотечением из варикозно расширенньїх вен вследствие стаза мочи.
Анамнестические данньїе и физикальньїе методьі диагностики могут дать основания для
предварительного диагноза. Функция почек должна оцениваться комплексно с целью
полного представлення об изменениях паренхимьі пораженной и контралатеральной
253
ГЛАВА 7
УРОЛОГИЯ Гидронефроз
почки. Исследование обязательно должно проводиться вне обострения, особенно при

осложненном гидронефрозе.
К основньїм методам диагностики следует отнести УЗИ и рентген-радиологические
методьі. Ультразвуковое исследование является скрининговьім методом. С его помощью
определяют: размер почки, толщину паренхимьі и характеристику ее структурьі, размерьі
чашек и лоханки, состояние внутрипочечной гемодинамики по данньїм определения ин-
декса резистентности внутрипочечньїх артерий (ИР), норма — не менее 0,7.
Основньїе методьі диагностики: Дополнительньїе методьі диагностики:
• общий анализ крови; • радиоизотопная ренография;

• общий анализ мочи; • динамическая нефросцинтиграфия;
• креатинин сьіворотки крови; • анализ мочи по Нечипоренко;
• УЗИ почек; • бактериологическое исследование
• обзорная урография; мочи с определением чувстви-
• зкскреторная урография; тельности возбудителей к анти-
бактериальньїм препаратам.
• диурезная урография.
Рентгенологические методьі исследования занимают ведущее место в диагностике

гидронефроза. Обзорная урография в большинстве случаев обнаруживает рентгенкон-
трастньїе конкрементьі. Увеличенная тень почки указьівает на нарушение оттока мочи.
Зкскреторная (инфузионная) урография занимает главное место в диагностике ги
дронефроза (рис. 7.3) для получения обьективной информации о состоянии функции
почки, уродинамике и анатомических особенностях верхних мочевьіх путей. Большое
значение необходимо придавать отсроченной урограмме. На отсроченньїх урограммах
через 40, 60, 90, 120 минут и более єсть возможность судить о времени появлення кон
трастного вещества в полостной системе почек, о заполнении им лоханки и появлении
его в мочеточнике. По данньїм инфузионной урографии можно определить протяжен-
ность стриктурьі лоханочно-мочеточникового сегмента и степень нарушения уродина-
мики.
Диурезная урограмма является обязательньїм методом обследования при вьіполнении
акскреторной урографии у больньїх гидронефрозом и позволяет провести дифференци-
альную диагностику между идиопатическим расширением почечной лоханки без нару
шения проходимости лоханочно-мочеточникового сегмента и гидронефрозом. Диурезна
урография проводится по следующей методике: после вьіполнения классической акскре
торной урографии на 60 минуте вводят 1,0 мл фуросемида и вьіполняют рентгенограмму
почек через 5 минут. Полная авакуация рентгенконтрастного вещества из чашечек и ло
ханки после диурезной нагрузки является признаком отсутствия обструкции лоханочно-
мочеточникового сегмента. Отсутствие авакуации или частинная авакуация рентгенкон
трастного вещества является признаком обструкции.
Ретроградную пиелографию необходимо вьіполнять только в день операции по стро
гим показанням в связи с возможностью инфицирования мочевьіх путей. Вьіполняют рет
роградную пиелографию только в случаях, когда по данньїм акскреторной урографии
невозможно судить о величине полостной системьі почки, об уровне обструкции и диа-
254
ГЛАВА 7
УРОЛОГИЯ
Рис. 7.3. Добавочньїй нижнеполярньїй сосуд правой почки, правосторонний гидронефроз,

конкремент похапки правой почки: а — обзорная урограмма; б — жскреторная урограм-
ма на 7 минуте; в — жскреторная урограмма на 75 минуте
метре просвета мочеточника. Для контрастирования верхней трети мочеточника и лоха-

ночно-мочеточникового сегмента катетер вводят в мочеточник на 10-15 см и наполняют
контрастньїм веществом. Для предотвращения возникновения рефлюкса исследование
проводится под контролем злектроннооптического преобразователя, что позволяет вві
брать наиболее удобньїй момент для рентгенографии.
Статическая радиоизотопная ренография, динамическая реносцинтиграфия, скани-
рование почек являются дополнительньїми методами обследования, уточняющими ана-
томо-функциональное состояние пораженной и контралатеральной почки, количество
функционирующей паренхимьі почки, почечную гемодинамику, секреторно-зкскретор-
ную функцию почки.
Основньїми лабораторньїми тестами являются общий анализ мочи, анализ мочи
на скрьітую лейкоцитурию (проба Нечипоренко), определение микрофлорьі мочи и ее
чувствительности к антибиотикам, определение концентрации креатинина сьіворотки
крови.
Комплексньїй подход к диагностике гидронефроза дает возможность точного установ
лення диагноза, определения стадии заболевания, функционального состояния контра
латеральной почки и метода лечения в соответствии с функциональньїми и анатомо-мор-
фологическими изменениями почки.
Лечвние
При І стадии гидронефроза без вьіраженньїх суб'ьективньїх и функциональньїх расстройств
устанавливается диспансерное наблюдение с проведением повторного комплексного об
следования не реже одного раза в год.
255
ГЛАВА 7
Гидронефроз
Рис. 7.4. Стриктура пиело-уретерального

сегмента. Интраоперационная картина
Консервативное лечение базируется на тщательном проведеним диетически-гиги-

енических мероприятий в борьбе против инфекции, которьіе прежде всего направленьї
на предупреждение ее возникновения. При неудовлетворительной фармакофункции
почки по данньїм диурезной урографии вьіполняется оперативное вмешательство на ло-
ханочно-мочеточниковом сегменте.
Лечение II и III стадии — только хирургическое. Существует два принципиально раз-
личньїх метода хирургического лечения: нефрзктомия и органосохраняющие операции
с иссечением суженного участка лоханочно-мочеточникового сегмента и формировани-
ем лоханочно-мочеточникового анастомоза (рис. 7.4). Наибольшее распространение по
лупили пластики лоханочно-мочеточникового сегмента по методам Андерсона — Хайнса,
Швитцера, Калп-де-Вирда и Альбаррана.
Нефрзктомия при терминальном гидронефрозе (III стадия) должна бьіть строго обосно-
вана с учетом функционального состояния контралатеральной почки. При вьіраженной
почечной недостаточности (интермиттирующая стадия) решение о нефрзктомии должно
приниматься конкретно у каждого больного, особенно у лиц пожилого возраста. В таких
случаях необходимо сначала вьіполнять корректирующую операцию на той почке, кото-
рая лучше функционирует.
При полной потере функции почки проводят нефрзктомию. Показання к нефрзктомии
при двустороннем гидронефрозе разделяют на абсолютньїе и вьінужденньїе. Пионефроз
является абсолютньїм показанием к нефрзктомии.
Неудовлетворительньїе результату повторньїх пластических операций, длительно за-
живающие гнойньїе и мочевьіе свищи, вьіраженная гипертензия заставляют удалить поч-
ку, несмотря на наличие патологии контралатеральной. Вместе с зтим, тщательное сопо-
ставление результатов комплексного обследования, макроскопическое состояние почки
во время операции в некоторьіх случаях позволяют сохранить почку, несмотря на пре-
дельно низкие ее функциональньїе возможности, что имеет значение в поддержании го
меостазе организма в условиях вьіраженной почечной недостаточности.
256
ГЛАВА 7
УРОЛОГИЯ
Контрольное обследование проводится через 3 месяца после операции, через год

и ежегодно в дальнейшем.
Прогноз при І и II стадии гидронефроза (в случае проведення реконструктивной опе

рации) — благоприятньїй, при гидронефрозе III стадии (в случае проведення нефрзкто-
мии) — благоприятньїй при условии нормального функционирования противоположной
почки.
1. Причиньї возникновения гидронефроза.

2. Назовите основньїе различия между гидронефрозом II и III стадий.
3. Как установить диагноз стриктурьі лоханочно-мочеточникового сегмента?
4. Провести дифференциальную диагностику гидронефроза с парапельвикальньїми
кистами почки.
5. Составьте план лечения гидронефроза І и II стадии.
257
Травматические повреждения
органов мочевой и мужской
половой систем
8.1. Повреждения почек
Повреждения почек наблюдаются по меньшей мере в 1-5 % случаев. Почки — зто орган,
которьій повреждается чаще всех органов мочеполовой системьі и брюшной полости.
Причем до 70-80% повреждений сочетаются с повреждениями других органов и си
стем. Соотношение мужчин и женщин для зтой патологии составляет 3:1. Травма почек
может немедленно привести к угрозе жизни, но большинство почечньїх повреждений
должньї вестись консервативно. Достижения в технике визуализации и методах лечения
в течение последних 20 лет позволили уменьшить необходимость в хирургических вме-
шательствах и увеличить количество органосохраняющих результатов. В урологическое
отделение большинство больньїх поступает с изолированньїми повреждениями почек.
Пострадавшие с сочетанньїми травмами чаще поступают в общехирургические стацио-
нарьі.
Огнестрельньїе повреждения (ранения) почек встречаются преимущественно в военное
время. По данньїм опьіта Великой Отечественной войньї, они составляли 12,1 % по отно-
шению ко всем ранениям мочеполовьіх органов. В последующих военньїх конфликтах
отмечалось увеличение количества ранений почек в 2-3 раза, что наверняка связано
с изменениями видов огнестрельного оружия. Среди пациентов урологических стациона-
ров мирного времени на долю больньїх с закрьітьіми повреждениями почек приходится
0,2-0,3 %.
Закрьітьіе повреждения
В возникновении повреждения имеют значение направленность, место и сила удара, ана-
томическое расположение почки и ее топографическое взаимоотношение с XI и XII ребра
ми, позвоночником, физические свойства почки, развитие мьішц, подкожного жирового
слоя и паранефральной клетчатки и т.д. Разрьів почки возникает либо вследствие прямой
травмьі (ушиб поясницьі, падение на твердьій предмет, сжатие тела), или от непрямого
действия (падение с в ь і с о т ь і , прьіжки, ушиб всего тела). Взаимодействие зтих факторов
может привести к сжатию почки между ребрами и поперечньїми отростками позвон-
ков, а также к гидродинамическому воздействию за счет повьішения давлення жидкости
(кровь, моча) в почке.
При наличии предшествующих травме патологических изменений в почке (гидро-
и пионефроз, аномалии развития) повреждение органа может возникать и при ударах
незначительной сильї — так назьіваемьій «непроизвольньїй разрьів почки», чаще все-
258
ГЛАВА 8
УРОЛОГИЯ
го обусловленньїй травмой живота или поясничной области. К особому виду закрьітьіх

повреждений почек относят случайньїе их повреждения во время инструментальньїх
исследований: перфорация почечной лоханки, чашечки с проникновением мочеточ-
никового катетера, петли и других инструментов, вводимьіх ретроградно, в паренхи-
му почки, околопочечную клетчатку; надрьівьі слизистой оболочки чашечки в области
форникального аппарата почки вследствие введення в лоханку избьіточного количе-
ства жидкости под значительньїм давлением при вьіполнении ретроградной уретеро-
пиелографии.
Разработка и внедрение новьіх технологий в клиническую урологическую практику (жс-

тракорпоральная ударноволновая литотрипсия — ЗУВЛ) привели к появлению особою
вида закрьітьіх повреждений почек:
• механизм травмьі обусловлен кратковременньїм воздействием на почку вьісокого
положительного (более 1000 атм) и низкого отрицательного (-50 атм) давлення;
• в зависимости от исходного состояния почки (острьій пиелонефрит, сморщенная
почка и другие особенности) повреждение органа могут наступить и при незначи-
тельньїх анергиях ударной волньї.
При использовании вьісоких знергий вьіраженность повреждения прямо пропорцио-
нальна количеству ударноволновьіх импульсов на почку. При использовании оптималь
них параметров ЗУВЛ она может бьіть приравнена по тяжести травмьі к ушибу почки без
повреждения капсульї и клеточньїх структур. В то же время при определенньїх условиях
могут возникать интраренальньїе субкапсулярньїе и паранефральньїе гематомьі.
Открьітьіе повреждения
Причиньї и условия возникновения открьітьіх повреждений почек разнообразньї. Осо-
бенно тяжельїе повреждения наблюдаются при ранений современньїм огнестрельньїм
оружием. Зто связано со сложньїм строением раневого канала, разветвленностью зоньї
повреждения тканей, частьім сочетанньїм поражением нескольких смежньїх участков,
а нередко и многочисленностью повреждений (до 90%). Вьісокая современная кинетиче-
ская знергия снарядов, особенно при минно-взрьівньїх ранениях, привела кувеличению
частотьі косвенньїх повреждений почек при ранений органов, расположенньїх рядом.
Травма почек в зависимости от типа механического повреждения делятся на две группьі:
закрьітьіе (тупьіе или подкожньїе); открьітьіе (проникающие или ранения): пулевьіе, оско-
лочньїе, колющие, режущие и др.
• В зависимости от характера повреждения: изолированньїе; сочетанньїе.
• В зависимости от числа повреждений: единичньїе;множественньїе.
• В зависимости от стороньї повреждения: левосторонние; правосторонние; двусто-
ронние.
• Учитьівая область повреждения почки: верхний сегмент, нижний сегмент, тело поч
ки, сосудистая ножка.
Комитет по органньїм пораженням Американской ассоциации хирургии травмьі (АА5Т)
разработал специальную шкалу, которая широко применяется в мире. Повреждение раз-
деленьї в зависимости от тяжести на степени от І до V (табл. 8.1, рис. 8.1).
259
ГЛАВА 8
УРОЛОГИЯ Травматические повреждения органов мочевой и мужской половой систем
Таблица 8.1. Шкала тяжести повреждений почки АА5Т*
Степень Описание повреждения

I Ушиб или обширная субкапсулярная гематома, без разрьіва тканей
II Ненарастающая периренальная гематома; кортикальний разрьів глубиной

до 1 см без зкстравазации мочи
III Кортикальний разрьів >1 см без зкстравазации мочи
IV Разрьт через кортико-медулярное соединение в собирательную систему или

повреждение сосудов — повреждение сегментарной артерии, вени с образо-
ванной гематомой, частичное повреждение стенки сосуда или тромбоз сосуда
V Множественние разрнвн почки, или повреждения сосудов почечной ножки,

или отрьів почки от сосудов
* Продвижение на одну ступень для множественньїх повреждений до III степени
Рис. 8.1. Степени тяжести травмьі почки, согласно АА5Т
260
ГЛАВА 8
УРОЛОГИЯ
Для повреждения почки характерна триада симптомов: боль в пояснице, припухлосте
и гематурия:
• боль в пояснице наблюдается у 95 % больньїх при закрьітьіх повреждениях и у всех
пострадавших при сочетанной травме. Боль возникает в результате повреждения
тканей и органов, окружающих почки, растяжения фиброзной капсульї почки, ише-
мии ее паренхимьі, давлення на париетальную брюшину нарастающей гематомой,
обтурации мочеточника сгустками крови. Боль может бьіть тупой, острой, колико-
образной, с иррадиацией в пах. Тошнота, рвота, вздутие живота, с и м п т о м у раздра-
жения брюшиньї, повьішение температуру тела нередко становятся причиной диа-
гностической ошибки;
• припухлость в поясничной или подреберной области обусловлена гематомой
или урогематомой в паранефральной или забрюшинной клетчатке. Некоторьіе кли-
ницистьі отмечают наличие припухлости у 40-45 % больньїх. Большие урогематомьі
могут распространяться от диафрагмьі до таза по ретроперитонеальной клетчатке,
а через 2-3 недели их можно вьіявить даже в мошонке и на бедре;
• гематурия — наиболее существенньїй, характерньїй и частьій признак поврежде
ния почки. Микрогематурию обнаруживают почти у всех больньїх. Продолжитель-
ность гематурии и ее интенсивность могут бьіть разньїми. Обьічно она длится 4-5
суток, а в отдельньїх случаях — до 2-3 недель и более.
Интенсивность клинических проявлений закрьітьіх повреждений почек зависит от тяже-

сти морфофункциональньїх нарушений в паренхиме почки в течение всего посттравма-
тического периода. При повреждениях легкой степени происходит восстановление по-
врежденньїх структур почки с лотерей 1-15 % функционирующей паренхимьі. Поврежде-
ние почки средней степени тяжести вьізьівает потерю до 30% функционально активной
паренхимьі, а повреждения тяжелой степени сопровождается необратимьіми дегенера-
тивно-дистрофическими изменениями в 65 % паренхимьі.
Основньїе симптомьі ранений почек — боль в области раньї, гематурия, урогематома,
локализация раньї и направление раневого канала, истечение мочи из раньї. Последний
симптом, хотя он и наиболее вероятен, редко наблюдается в ранние сроки после ране-
ния (в 2,2 % случаев). При подозрении на ранение почки можно использовать методику
с реактивом Несслера с целью определения мочи в кровянистьіх вьіделениях из раньї.
Урогематома при ранениях почек наблюдается редко, так как кровь и моча вьітекают
из раньї или (при сочетанньїх ранениях) поступают в брюшную или плевральную по-
лость.
Л аборат орная:
• общий анализ крови: анемия при вьіраженной кровопотере, лейкоцитоз;
• общий анализ мочи: гематурия различной степени вьіраженности.
261
ГЛАВА 8
Травматические повреждения оргзнов мочевой и мужской половой систем
И н с т р у м е н т а л ь н ь їе м е т о д ь і:
a) жскреторная урография (рис. 8.2) (по
показанням — в вьісокодозной и инфу-
зионной модификациях): кроме обьічньїх
рентгеновских снимков через 7, 15 и 25
минут после введення контрастного ве-
щества в вену, целесообразно вьіполнить
(в случае отсутствня функции повреж-
денной почки) и отсроченньїе снимки
(через 1,3,6 часов н более);
b ) ультразвуковеє исследование (УЗИ):
сейчас большинство клиницистов об-
следования пациентов с подозрением
на повреждение почкн начинают с УЗИ.
Обьічно УЗИ применяют для первичного
обследования больньїх с множествен-
ной травмой, что дает возможность вьі-
явить жидкость в брюшной полости или
забрюшинном пространстве, субкапсу-
лярную гематому (рис. 8.3). УЗИ более
аффективно при среднетяжельїх и тяже- Рис. 8.2 Зкскреторнаяурограмма
льіх повреждениях. Зффективность ме при разрьіве правой почки (затекание
тода составляет 60%. При совокупном
контрастного вещества)
применении зкскреторной урографии
и УЗИ правильньїй диагноз возможен
с 98% чувствительностью и 99% спец-
ифичностью. Позтому при подозрении
на повреждение почки УЗИ является
первичньїм скрининговьім исследовани-
ем, которое, при наличии гематурии, до-
полняется зкскреторной урографией;
c) если зти исследования не помогают в ди-
агностике, по показанням применяют
радиоизотопную ренографию или дина-
мическую нефросцинтиграфию, компью-
терную томографию (КТ), магнитно-ре-
Рис. 8.3. УЗИ при травмелевой почки.
зонансную томографию (МРТ), при не-
Урогематома
обходимости — почечную ангиографию,
как наиболее информативньїй метод.
Лечение
Во всех случаях, когда возникает подозрение на повреждение почки, больньїе нуждают-
ся в лечении в стационаре, поскольку в случае субкапсулярного повреждения возможен
вторичньїй разрьів, при котором необходимо немедленное оперативное вмешательство.
Лечение может бьіть консервативньїм и оперативньїм.
ГЛАВА 8
УРОЛОГИЯ
Консервативнеє лечение
При изолированньїх повреждениях почек легкой и ередней степени тяжести, если показа-
тели гемодинамики стабильньїе и отсутствуют другие показання к оперативному лечению,
можно ограничиться динамическим наблюдением и консервативной терапией. Консерва
тивнеє лечение изолированньїх повреждений почек проводят в случае, когда общее состоя-
ние пострадавшего удовлетворительное, нет профузной гематурии, симптомов внутреннего
кровотечения, признаков нарастающей гематомьі и мочевой инфильтрации. Консерватив
неє лечение включает: назначение строгого постельного режима в течение 10-15 суток; при-
нятие мер по прекращению кровотечения (введение гемостатических средств), контроль
показателей гемодинамики и гематокрита; профилактическое парентеральное введение
антибиотиков и уроантисептиков, применение обезболивающих и противовоспалитель-
ньіх средств. После прекращения микрогематурии, исчезновения боли больной может про-
должить лечение амбулаторно. Такое лечение зффективно у 98% больньїх. Закрьітая изо-
лированная травма почки при консервативном лечении может впоследствии осложниться
гидрокаликозом (вследствие образования рубцов, которьіе ежимают шейки чашек). Рубцьі,
а также склеротические изменения в околопочечной клетчатке вьізьівают нарушение кро-
вообращения, и в конце концов — пиелонефрит и нефрогенную артериальную гипертензию.
При закрьітьіх повреждениях почек, возникших при инструментальньїх манипуляциях,

вначале проводят консервативное лечение:
при перфорации стенки лоханки и/или чашечки прекращают дальнейшее обследо-
вание больного, вводят по катетеру раствор антибиотика и катетер удаляют;
больному назначают постельньїй режим, кровоостанавливающие препаратьі, анти-
биотики, холод на поясничную область или на живот по ходу мочеточника, а в по-
следующие дни — назначают тепло;
в случае бьіетрого увеличения гематомьі, урогематомьі — показано оперативное
вмешательство.
Периренальное накопление жидкости (кровь), обусловленное дистанционной ударно-

волновой литотрипсией, может самостоятельно рассосаться в течение нескольких суток
или недель, а субкапсулярньїе гематомьі — в ерок от 6 недель до б месяцев. Временное
снижение функции почек наблюдаетея в ЗО % случаев после травмьі, его можно предупре-
дить, назначая больньїм нифедипин и аллопуринол.
Открьітьіе повреждения:
консервативное лечение допустимо только в отдельньїх случаях; при изолирован
ньїх ранениях холодньїм оружием, без значительного повреждения тканей, при уме-
ренной и кратковременной гематурии и удовлетворительном состоянии больного;
лечение таких пострадавших проводят по тому же плану, что и при закрьітьіх по
вреждениях почек.
Оперативное лечение
Показання к оперативному лечению: а) внутренние кровотечения при изолированном
повреждении почки, сопровождающиеся анемией, снижением артериального давлення,
263
ГЛАВА 8
бьістрьім пульсом; б) гематурия в течение суток с ухудшением общего состояния боль-

ного; в) гематома в поясничной области, которая медленно увеличивается; г) ассоцииро-
ванное повреждение почки и органов брюшной полости или грудной клетки. В каждом
конкретном случаетравмьі необходимо установить, естьлиу больного вторая почка и как
она функционирует. В случае госпитализации больного в стационар в состоянии шока
проводят противошоковьіе мероприятия, чтобьі вьіполнить операцию при благоприят-
ньіх условиях. Если состояние больного не улучшается и уровень гемоглобина снижается,
немедленно вьіполняют операцию, продолжая противошоковую терапию.
Малоинвазивньїе вмешательства
Перкутанное дренирование параренальной гематомьі или урогематомьі вьіполняют
по строгим показанням и под контролем УЗИ. Цель манипуляции: звакуация гематомьі, со-
кращение сроков лечения, а также уменьшение риска ранних и поздних осложнений.
Зндоскопическое дренирование почки с помощью внутреннего стента применяют при
повреждениях средней степени тяжести. Цель: уменьшение зкстравазации мочи и/или
ликвидация нарушения оттока мочи. Обьічно стент удаляют через 4 недели. Змболиза-
ция кровоточащего сосуда вьіполняется под ангиографическим контролем у пациентов
со стабильной гемодинамикой при повреждении сегментарной артерии и/или при ин-
тенсивно продолжающейся гематурии. Лучшие результати полученьї при применении
зтой методики у пациентов с проникающими ранениями, вьізванньїми холодньїм оружи-
ем (82 %).
Открьітьіе оперативньїе вмешательства

Абсолютньїе показаний к оперативному лечению при закритих и открьітьіх повреждени
ях почки: нестабильньїе гемодинамические показатели; нарастающая или пульсирующая
гематома.
Относительньїе показаний: нечетко определенная степень травми; зкстравазация
мочи в значительном количестве; наличие большого участка нежизнеспособной ткани
почки; тяжелое повреждение (V степени); сочетанньїе травми, требующие оперативного
лечения; преморбидньїе или инцидентальньїе заболевания поврежденной почки; неудов-
летворительньїй зффект от проведенного консервативного лечения или малоинвазивно-
го вмешательства.
Показаний к ранней нефрзктомии: многочисленньїе глубокие разрьівьі почки, не под-
дающиеся оперативному восстановлению; нежизнеспособность большей части парен-
химьі; раздавливание почки; повреждение сосудистой ножки почки; общее тяжелое со
стояние больного и наличие значительньїх сочетанньїх повреждений, представляюіцих
непосредственную угрозу для жизни пациента.
Показаний к органосохраняющим операциям: разрьівьі или отрьівьі одного из полюсов
почки; единичньїе трещиньї и разрьівьі тела почки, а также ее фиброзной капсули; по
вреждение единственной почки; повреждение одной из почек при патологически изме-
ненной второй; одновременное поражение обеих почек.
Осложнения
Все осложнения при повреждениях почки разделяют на ранние и поздние; срок, которьій
их разделяет, составляет 1 месяц. Вероятность возникновения урологических осложне-
264
ГЛАВА 8
8.2. Повреждения мочеточников
УРОЛОГИЯ
ний при различньїх степенях тяжести повреждения почки: легкая степень — 0-15 %; сред-
няя — 38-43 % и тяжелая — 100 %.
Крамним осложнениям относят: шок, внутреннее кровотечение, в том числе и вторич-
ное, забрюшинную гематому, мочевьіе затеки, околопочечньїй абсцесе, инфекционньїе
процессьі, перитонит (первичньїй или ранний), пневмонию, сепсис, мочевой свищ, арте-
риальную гипертензию, уриному.
Кпоздним осложнениям относятся: инфекции, вторичное кровотечение, образование
артериовенозньїх фистул, гидронефроз, артериальная гипертензия, травматический пие-
ло- и паранефрит, мочевьіе почечньїе свищи, камни мочевьіх путей, ежатие мочеточника,
посттравматические кистьі почек и пионефроз.
Дал ьнейшее лечение. Повторное обследование показано всем госпитализированньїм

пациентам со значительной травмой почки через 2-4 суток после получения травмьі. Оно
рекомендуетея также при развитии лихорадки, появлении боли в поясничной области или
при снижении гематокрита. Перед вьіпиской пациента рекомендуетея вьіполнить радио-
нуклидное исследование с целью определения функционального состояния почки. После
значительной травмьі почки наблюдение включает: физикальное обследование, анализ
мочи, персонализированное лучевое исследование, контроль АД, контроль содержания
креатинина в сьіворотке крови.
Прогноз
Прогноз при закрьітьіх повреждениях почки легкой и ередней степени без развития
осложнений — благоприятньїй. Тяжельїе повреждения и серьезньїе осложнения могут
требовать вьіполнения нефрзктомии и привести к инвалидности.
Прогноз при открьітьіх повреждениях почек зависит от степени тяжести травмьі, харак-
тера и вида повреждения, наличия осложнений, повреждений других органов при соче-
танньїх ранениях, от своевременности и обьема оказанной помощи.
У больньїх, перенесших повреждение почек, независимо от применяемьіх методов ле-
чения (консервативнеє или оперативное), вьісокий риск возникновения поздних ослож
нений. Даже при удалении поврежденной почки у половиньї больньїх в оставшейся поч-
ке за то или иное время возникают различньїе заболевания (хронический пиелонефрит,
камни, туберкулез). Все зто диктует необходимость длительного наблюдения за данньїм
контингентом больньїх.

Благодаря расположению, небольшим размерам, подвижности мочеточников их повреж
дения при воздействии внешней сильї возникают сравнительно редко. Больший интерес
с практической точки зрения имеют ятрогенньїе повреждения мочеточников, которьіе
возникают при вьіполнении лечебно-диагностических манипуляций (катетеризация мо
четочников, контактная уретеролитотрипсия), а также во время оперативньїх вмеша-
тельств (чаще — на органах малого таза).
265
ГЛАВА 8
• По типу повреждения вьіделяют: закрьітьіе (подкожньїе); открьітьіе (ранения), среди

которьіх могут бьіть пулевьіе, осколочньїе, колющие, режущие и др.
• По характеру повреждения: изолированньїе; сочетанньїе.
• Взависимости от числа повреждений: единичньїе; множественньїе.
• В зависимости от стороньї повреждения: левосторонние; правосторонние; двусто-
ронние.
• По локализации повреждения: верхняя треть мочеточника, средняя треть мочеточни-
ка, нижняя треть мочеточника.
• По виду повреждения: ушиб; неполньїй разрьів со стороньї слизистой оболонки; не-
полньїй разрьів со стороньї наружньїх слоев мочеточника; полньїй разрьів (ранение)
стенки мочеточника; перерьів мочеточника с расхождением его краев; случайная
перевязка мочеточника во время оперативного вмешательства.
• По тяжести травмьі: (табл. 8.2).
Таблица 8.2. Классификация тяжести повреждений мочеточников, разработанная АА5Т
Степень Повреждение
I Только гематома
II Разрьів диаметром < 50 %
III Разрьів диаметром > 50 %
IV Полньїй разрьів с протяженностью деваскуляризации < 2 см
V Полньїй разрьів с протяженностью деваскуляризации > 2 см
При травмах или ранениях живота, при которьіх повреждается и мочеточник, сначала ос-
новньїми признаками являются симптомьі сочетанньїх повреждений органов брюшной
полости и только позже появляются признаки мочевой инфильтрации забрюшинного про-
странства: повьішение температурьі тела, проявлення интоксикации, боли в пояснице, на-
пряжение мьішц, пастозность при ректальном или вагинальном исследовании. Закрьітьіе
повреждения мочеточника чаще встречаются при ятрогенной травме при инструменталь-
ньіх вмешательствах на мочеточнике, а также при гинекологических операциях на орга
нах малого таза и забрюшинном пространстве (по данньїм литературньїх источников, от 5
до ЗО % оперативньїх вмешательств в зоне малого таза сопровождается травмой мочеточ
ников). Повреждение мочеточника с разрьівом стенки или перерьівом его приводит к по
ступленню мочи в околомочеточниковую клетчатку. При незначительньїх надрьівах стенки
мочеточника моча, лоступающая в забрюшинное пространство постепенно и в небольшом
количестве, пропитьівает клетчатку и приводит к развитию мочевого затека и мочевой ин
фильтрации. Пропитанная мочой и кровью забрюшинная клетчатка нередко нагнаивается,
что приводит к развитию изолированньїх гнойньїх очагов, или при значительном некрозе
и расплавлении клетчатки — к вторичному перитониту, но чаще — к уросепсису.
266
ГЛАВА 8
УРОЛОГИЯ
Клиническое обследование. Если подозрение на травму мочеточников возникает
при вьіполнении операции, то рекомендуется введение раствора индигокармина или
метиленового синего для вьіявления поврежденного участка мочеточника, что особен-
но важно для вьіявления частичньїх его повреждений. В качестве метода профилактики
и для интраоперационной диагностики повреждений мочеточника предлагается и кате-
теризация.
Изолированньїе ятрогенньїе повреждения мочеточника можно легко пропустить. В та
ких случаях после гинекологических операций, сопровождавшихся травмой мочеточни
ка, у больньїх появляется боль в пояснице, вьіделение мочи через влагалище и возникает
септическое состояние.
Клиническая диагностика повреждений мочеточников при ранениях поясничной об-
ласти или живота базируется на локализации раньї и направлення раневого канала, оцен-
ке мочи и раневого отделяемого. Зффективньїм методом диагностики повреждений мо
четочников является прямая визуализация поврежденного участка, так как с помощью
до- и интраоперационньїх инструментальньїх исследований зто обьічно удается лишь
в 20 % случаев. Позтому во время ревизии брюшной полости при малейшем подозрении
на травму мочеточника следует вьіполнить ревизию забрюшинного пространства, осо-
бенно если там єсть гематома.
Существуют абсолютньїе и относительньїе показаний для ревизии забрюшинного про

странства:
• абсолютньїе показання — продолжающееся кровотечение или пульсирующая гема
тома;
• относительньїе показання — мочевая зкстравазация и невозможность установить
степень повреждения из-за необходимости вьіполнения неотложного вмешатель-
ства по поводу сочетанньїх повреждений органов брюшной полости.
Инструментальное обследование:
• жскреторная (инфузионная) урография: может определяться бесформенньїй мо-
чевой затек в забрюшинной клетчатке, а при случайной перевязке мочеточника —
дилатация чашечно-лоханочной системьі и мочеточника до места повреждения
(рис. 8.4);
• ретроградная уретеропиелография: применяется в случае, если зкскреторная уро
графия не обеспечивает необходимой информации;
• зндоскопическое исследование с использованием гибкого уретероскопа (рис. 8.5).
Дифференциальная диагностика
Следует дифференцировать ранения мочеточника и мочевого пузьіря. Для зтого исполь-
зуют метод заполнения мочевого пузьіря окрашенной жидкостью (метиленовьій синий,
индигокармин): при повреждений мочевого пузьіря окрашенная жидкость вьіделяется
через мочевой свищ, а при повреждений мочеточника из свища продолжает вьіделяться
неокрашенная моча.
267
ГЛАВА 8
Лечение
Подозрение на повреждение мочеточника яв-

ляется показанием для зкстренной госпитали-
зации пациента. Вьібор метода лечения зависит
от характера повреждения и сроков диагности-
ки, но основньїм методом является оперативное
вмешательство.
При нетяжельїх повреждениях мочеточника
(максимально — частичньїй разрьів его стенки)
можно ограничиться вьіполнением нефросто-
мии или стентированием (отдают предпочте-
ние последнему). Стентирование можно вьіпол-
нять как ретроградно, так и антеградно, под
рентгенотелевизионньїм акраном и контролем
уретеропиелографии, применяя гибкий прово-
Рис. 8.4. Ятрогенная травма правого дник. Кроме стентирования, вьіполняется кате-
мочеточника (отмечается дилата- теризация мочевого пузьіря для предотвраще-
ция чашечно-лоханочной системьі ния рефлюкса. Стент удаляют через 3 недели.
и мочеточника в нижних отделах) С целью уточнення проходимости мочеточника
через З-б месяцев вьіполняют зкскреторную
урографию или динамическую нефросцинти-
графию.
Лечение тяжельїх травм мочеточника опе
ративное. Любое вмешательство по поводу по
вреждения мочеточника должно завершаться
дренированием забрюшинного пространства,
наложением нефростомьі или стентированием.
Если повреждения мочеточника возникли и ди-
агностированьї во время операции, необходимо
восстановить целостность мочеточника с уста-
новкой стента. Оперативньїе доступьі определя-
ются характером и локализацией повреждения.
При изолированном повреждении мочеточ
ника предпочтение отдается люмботомии или
параректальному доступу. При повреждении
Рис. 8.5. Посттравматический мочеточника в нижней трети или при наличии
стеноз мочеточника сочетанньїх повреждений органов брюшной по
пости — вьіполняют лапаротомию. Сейчас широ
ко используют видеолапароскопическую технику в хирургии мочеточников (рис. 8.6). При
полном разрьіве мочеточника единственньїм приемлемьім методом лечения является опе
ративное восстановление его целостности.
Существует только одна ситуация, при которой показано немедленное вьіполнение не-
фрзктомии: когда травма мочеточника сопровождается аневризмой аортьі или тяжельїми
сосудистьіми повреждениями, нуждающимися в протезировании. Нефрзктомия помогает
избежать зкстравазации мочи, образования уриномьі и инфицирования протеза.
268
ГЛАВА 8
8.3. Повреждения мочевого пузьіря
УРОЛОГИЯ
Рис. 8.6. Видеолапароскопическая коррекция ятрогенной травми мочеточника: а — мо-

четочник пересечен вьіше зоньї травми; б — на стенте вьіполняется формирование нео-
цистоуретероанастомоза
Различают ранние и поздние осложнения повреждений мочеточников:

• ранние осложнения: мочевьіе затеки, развитие урогематом, различньїе инфекционно-
воспалительньїе осложнения (пиелонефрит, флегмона забрюшинного пространства,
мочевой перитонит, сепсис);
• поздние осложнения: стриктурьі и облитерации мочеточника, мочевьіе свищи.
Прогноз
При открьітьіх и закрьітьіх повреждениях мочеточника прогноз зависит от характера
и вида повреждения, наличия осложнений, повреждений других органов при сочетанньїх
ранениях, от своевременности и качества предоставляемой помощи. У больньїх, пере-
несших травму мочеточника, длительное время остается риск возникновения поздних
осложнений.

Повреждения мочевого пузьіря относятся к тяжелой травме живота и таза и нуждаются
в неотложной медицинской помощи. Среди травм живота, которьіе требуют оперативного
лечения, повреждения мочевого пузьіря составляют около 2 %, из которьіх закрьітьіе (ту-
пьіе) повреждения — 67-88 %, открьітьіе (проникающие) — 12-33 %.
В 86-90 % случаев причиной закрьітьіх повреждений мочевого пузьіря являются дорож-
но-транспортньїе происшествия. При закрьітьіх (тупьіх) травмах в 35 % повреждается купол
мочевого пузьіря, при открьітьіх (проникающих) повреждениях в 42 % — боковьіе стенки.
Сочетанньїе повреждения встречаются часто: в 62% наблюдений при открьітьіх (про
никающих) ранениях и 93 % — при закрьітьіх (тупьіх). У 75-90 % больньїх с повреждения-
ми мочевого пузьіря обнаруживают переломьі костей таза.
269
ГЛАВА 8
Механизмьі повреждения мочевого пузьіря. Частьіе причини закритих повреждений

мочевого пузиря: дорожно-транспортньїе происшествия; падение с висоти (кататравма);
травми на производстве; уличннй и спортивний травматизм.
Вероятность повреждений мочевого пузьіря увеличивается при наличии тяжелих
травм органов таза и живота.
Современная классификация повреждений мочевого пузиря (по АА5Т) приведена
в табл. 8.3.
Таблица 8.3. Шкала повреждений мочевого пузьіря
Степень Повреждение Проявление
1 Гематома Ушиб, интрамуральная гематома
Разрьів Частичное повреждение стенки
II Разрнв Зкстраперитонеальннй (< 2 см) разрьів стенки мочевого

пузьіря
III Разрьів Зкстра- (> 2 см) или интраперитонеальннй (< 2 см) разрьів
стенки мочевого пузьіря
IV Разрьів Интраперитонеальннй (> 2 см) разрьів стенки мочевого пузьіря
V Разрьів Интра- или зкстраперитонеальннй разрив стенки мочевого

пузьіря с распространением в зону шейки мочевого пузиря
или треугольника Льето
Патологическая анатомия
Различают ушив (сотрясение) и разрьівьі стенок мочевого пузьіря. При ушибе стенки об-
разуются подслизистьіе или внутристеночнне кровоизлияния. Зти кровоизлияния чаще
рассаснваются бесследно.
Неполньїеразрьівьі могут бьіть внутренними (при нарушении целостности только сли-
зистой оболочки и подслизистого слоя) или наружннми — при повреждений (чаще —
отломками костей) наружннх (мьішечних) слоев стенки. В первом случае возникает
кровотечение в полость мочевого пузиря, интенсивность которого зависит от вида по-
врежденннх сосудов: венозное кровотечение прекращается бистро, артериальное —
часто приводит ктампонаде мочевого пузьіря кровяннми сгустками. При наружннх раз-
рьівах кровь изливается в околопузнрное пространство, что приводит к деформации
и смещению стенки пузьіря.
При полном разрьіве нарушается целостность всей стенки мочевого пузьіря. При атом
различают внутрибрюшнне и внебрюшинние разрьівн: полньїе внутрибрюшньїе разрьівьі
располагаются на верхней или верхнезадней стенке по средней линии или єблизи нее;
чаще они единичнне, ровньїе, однако могут бить многочисленннми, неправильной фор-
270
ГЛАВА 8
УРО ЛО ГИЯ
мьі. Кровотечение при таких разрьівах незначительное из-за отсутствия в зтой области
крупньїх сосудов и сокращения поврежденньїх сосудов вместе с опорожнением мочевого
пузьіря в брюшную полость. Вьілившаяся моча частично всасьівается (что приводит к ран-
нему повьішению концентрации мочевиньї и других продуктов белкового обмена в кро-
ви), вьізьівает химическое раздражение брюшиньї, которое затем сменяется асептическим
и гнойньїм перитонитом. При изолированньїх внутрибрюшньїх разрьівах перитонеальньїе
симптомьі нарастают постепенно, через несколько часов. За ато время в брюшной попо
сти накапливается значительное количество жидкости за счет мочи и акссудата.
Внебрюшинньїе разрьівьі, как правило, возникают при переломах таза, обьічно локали-
зуются на передней или переднебоковой поверхности мочевого пузьіря, имеют неболь-
шие размерьі, правильную форму. Внебрюшинньїе разрьівьі, как правило, сопровождают-
ся значительньїм кровотечением в околопузьірную клетчатку — из венозного сплетення
и переломов тазовьіх костей, в полость мочевого пузьіря — из сосудистой сетки шейки
и мочепузьірного треугольника. Вследствие атого образуется урогематома, которая де-
формирует и смещает мочевой пузьірь.
Все зто приводит к гнойной интоксикации, ослабленню защитньїх механизмов. Грану-
ляционньїй вал не образуется, что приводит к бьістрому расплавлению фасциальньїх пе
регородок, начинается щелочное разложение мочи, вьіпадение солей и инкрустация ими
некротизированньїх тканей, развивается мочевая флегмона. Воспалительньїй процесе
с участка раньї мочевого пузьіря распространяется на всю его стенку, возникает гнойньїй
цистит и остеомиелит при сочетанньїх переломах костей таза.
Закрьітьіе повреждения мочевого пузьіря характеризуютея сочетанием симптомов по
вреждения самого мочевого пузьіря, признаков повреждения других органов и костей
таза и симптомов ранних и поздних осложнений травмьі. Гематурия, расстройства моче-
испускания, боль в низу живота или надлобковой области при первичном осмотре паци-
ента с травмой в анамнезе позволяют заподозрить повреждение мочевого пузьіря.
При изолированньїх повреждениях возникают боль в надлобковой области, наруше-
ния мочеиспускания и гематурия.
Расстройства мочеиспускания при повреждении мочевого пузьіря различньї. Характер
расстройств связан со степенью опорожнения мочевого пузьіря через раневое отверстие
в окружающие ткани или в брюшную полость. При ушибе и неполньїх разрьівах мочевого
пузьіря возникает частое, болезненное мочеиспускание, возможна острая задержка моче
испускания. Иногда при легких повреждениях мочеиспускание остается нормальньїм. Пол-
ньіе разрьівьі характеризуютея отсутствием самостоятельного мочеиспускания при частьіх
и болезненньїх позьівах, однако в отличие от задержки мочеиспускания при атом опреде-
ляют над лобком тимпанит. При забрюшинном повреждении тимпанит вскоре сменяется
нарастающей тупостью, не имеет четких границ, при внутрибрюшньїх разрьівах тимпанит
сочетается с наличием свободной жидкости в брюшной полости. При разрьівах мочевого
пузьіря на фоне непродуктивньїх позьівов к мочеиспусканию иногда возможно вьіделение
нескольких капель крови, длительное отсутствие мочеиспускания и позьівов к нему.
Гематурия являетея важньїм признаком, интенсивность которого зависит от вида по
вреждения и его локализации. При ушибе, наружньїх и внутренних неполньїх внутрибрю-
шинньїх разрьівах макрогематурия кратковременна или даже отсутствует, в то же время
ГЛАВА 8
при значительньїх разрьівах в обпасти шейки и мочепузнрного треугольника она вира-

женная. Однако изолированньїе разрьівьі пузьіря крайнє редко сопровождаются значи-
тельной кровопотерей и шоком. При забрюшинном повреждении через несколько часов
после травмьі интенсивность гематурии уменьшается, однако нарастают частота и болез-
ненность позьівов к мочеиспусканию. В надлобковой и паховой областях появляется отек
кожи и подкожной клетчатки, состояние больного постепенно ухудшается из-за нараста-
ющей интоксикации и развития тазовой флегмоньї или абсцессов.
При внутрибрюшньїх разрьівах мочевого пузьіря перитонеальньїе симптомьі развива-
ются медленно, нарастают постепенно (в течение 2-3 дней), вьіраженьї слабо и непостоян-
но, что нередко бьівает причиной поздней диагностики мочевого перитонита. Попадание
в брюшную полость инфицированной мочи приводит к раннему появленню клинической
картиньї разлитого перитонита, однако при зтом на первьій план вьіступает клиника дина-
мической непроходимости кишечника. В 50-80% случаев пострадавшие с сочетанньїми
повреждениями мочевого пузьіря находятся в состоянии коллапса и шока, что существен-
но изменяет характер клинических проявлений и затрудняет своевременную диагности-
ку. Изолированньїе переломьі костей таза с околопузьірной гематомой также могут про
являться болями, дизурией, напряжением и болезненностью передней брюшной стенки
при пальпации, задержкой газов, стула и мочи. Зти симптомьі, вероятно, связаньї с раз-
дражением гематомой париетальной брюшиньї, сдавлением шейки мочевого пузьіря.
N.6. П о до зр е ни е н а п о в р е ж д е н и е м о че в о го п узь ір я — п о к а за н и е к п р и м е н е н и ю специ-

а л ь н ь їх иссле д о ва ни й , п о з в о л я ю щ и х п о д т в е р д и т ь ф акт п о в р е ж де н и я , о п р е де л и т ь его
в и д и с п л а н и р о в а т ь л е ч е б н ую т а к т и к у.
Диагностическая катетеризация — наиболее простой и доступний метод диагностики
повреждений мочевого пузьіря, которьій не требует вьісокой квалификации и специаль-
ной аппаратурьі. Катетеризацию следует вьіполнять осторожно, мягким катетером, при от-
сутствии признаков повреждения мочеиспускательного канапа. Признаки, указьівающие
на повреждение мочевого пузьіря: отсутствие или незначительное количество мочи в моче-
вом пузьіре у пациента, которьій длительное время не мочился, большое количество мочи,
которое значительно превьішает физиологический обг>ем мочевого пузьіря; примеси крови
в моче (необходимо исключить почечное происхождение гематурии); несоответствие обтз-
емов вводимой и вьіводимой жидкости через катетер (положительньїй симптом Зельдови-
ча); вьіводимая по катетеру жидкость (смесь мочи и зкссудата) содержит до 70-80 г/л белка.
Лапароскопия и лапароцентез — широко применяются для виявлення крови и мочи

в брюшной полости. Введенньїй в брюшную полость катетер поочередно направляют
в подреберньїе, подвздошнне обпасти и в полость таза, удаляя шприцем содержимое
брюшной полости. При получении крови, жидкости с примесью желчи, кишечного содер-
жимого или мочи диагностируют повреждения внутренних органов и внполняют неот-
ложную лапаротомию. В случаях, когда по катетеру жидкость не поступает, в брюшную по
лость вводят400-500 мл физиологического раствора натрия хлорида, а затем отсаснвают
и исследуютна примесь крови, диастазн и мочи.Отрицательннй результат лапароцентеза
позволяет воздержаться от лапаротомии.
272
ГЛАВА 8
УРОЛОГИЯ
Рис. 8.7 Ретроградная цистограмма: а — внутрибрюшной разрьів мочевого пузьіря, кон

траст в брюшной попости; б — отрьів шейки мочевого пузьіря
Восходящая цистография — «золотой стандарт» диагностики повреждений мочево

го пузьіря, которьій позволяет вьіявить нарушения целостности мочевого пузьіря, прове
сти дифференциальную диагностику между внутрибрюшньїм и забрюшинньїм разрьіва-
ми, установить наличие и локализацию затеков. Кроме вьісокой информативности, метод
безопасен, не отягощает состояние пострадавшего, не вьізьівает осложнений от попада
ння контрастного вещества в брюшную полость или околопузьірную клетчатку (при обна-
ружении разрьіва после цистографии вьіполняется оперативное вмешательство с осуше-
нием брюшной полости или дренированием затеков). Проведение ретроградной цисто
графии целесообразно сочетать с пробой Я. Б. Зельдовича (рис. 8.7).
Методика вьіполнения: по катетеру в мочевой пузьірь медленно вводят не менее 300 мл
10-15 % раствора контрастного водорастворимого вещества на 1-2 % растворе новокаи-
на с антибиотиком широкого спектра действия, после чего вьіполняют рентгенографию.
Оценка результатов: основной рентгенологический признак повреждения мочевого
пузьіря — наличие контрастного вещества за его пределами (затек), опосредованньїй —
деформация и смещение пузьіря вверх или вбок. Опосредованньїе признаки чаще наблю-
даются при забрюшинном разрьіве и околопузьірньїх гематомах.
Признаки забрюшинного разрьіва — нечеткий контур мочевого пузьіря, распльївча-
тость, затеки рентгеноконтрастного вещества в околопузьірную клетчатку в виде отдель-
ньіх полос (язьїков, расходящихся лучей) при небольших разрьівах; облаковидньїе тени —
при средних; сплошное затемнення без четких контуров — при больших разрьівах.
Зкскреторная урография с нисходящей цистографией в большинстве случаев по

вреждения мочевого пузьіря малоинформативна в связи с тем, что концентрация конт
растного вещества недостаточна для вьіявления затеков мочи, позтому применение
ее для диагностики нецелесообразно.
УЗИ позволяет вьіявить свободную жидкость в брюшной полости, жидкостньїе образова-

ния (урогематому) в клетчатке малого таза, сгустки крови в полости мочевого пузьіря или
отсутствие визуализации мочевого пузьіря при его заполнении по катетеру. Применение
УЗИ сейчас ограничено ввиду того, что пациентам с политравмой чаще вьіполняют КТ —
273
ГЛАВА 8
более информативньїй диагностический

метод.
Несмотря на то, что КТ — метод вьібора
для исследования тупьіх и проникающих
травм живота и таза, его рутинное приме-
нение даже при полном мочевом пузьіре
нецелесообразно, поскольку невозможно
отдифференцировать мочу от транссуда-
та. По зтой причине с целью диагностики
повреждений мочевого пузьіря следует
вьіполнять КТ в сочетании с ретроград
ним контрастированием (рис. 8.8).
Рис. 8.8. КТ с ретроградним контрастиро

ванием: внебрюшинний разрьів мочевого пу Лечение
зиря, жидкость в околопузьірной клетчатке Подозрение на повреждение мочевого
пузьіря — показание к зкстренной госпи-
тализации пациента. Лечебная тактика зависит от характера повреждений мочевого пу
зьіря и сочетанньїх травм других органов: при наличии симптомов шока до оперативного
вмешательства проводят противошоковьіе мероприятия, при ушибе и неполном разрьіве
мочевого пузьіря проводят консервативнеє лечение: назначают постельньїй режим, ге-
мостатические, обезболивающие, антибактериальньїе и противовоспалительньїе препа
ратні; для предупреждения двухзтапного разрьіва в мочевой пузьірь устанавливают по-
стоянньїй мочевой катетер. Продолжительность дренирования мочевого пузьіря инди-
видуальна и зависит от тяжести травмьі, общего состояния пациента, характера повреж
дения, продолжительности гематурии, продолжительности резорбции тазовой гематомьі
(в ереднем 7-Ю дней). Перед удалением уретрального катетера необходимо вьіполнить
цистографию и убедиться в отсутствии затеков контрастного вещества; лечение полньїх
закрьітьіх повреждений всегда оперативное.
В послеоперационном периоде проводят антибактериальную, гемостатическую, лро-
тивовоспалительную, инфузионную терапию, стимуляцию перистальтики кишечника
и коррекцию нарушений гомеостаза.
Продолжительность дренирования брюшной полости и мочевого пузьіря определяют
индивидуально, в зависимости от особенностей течения послеоперационного периода.
При зтом ориентируютея на показатели интоксикации, продолжительность гематурии,
наличие инфекционно-воспалительньїх осложнений.
Осложнения чаще всего возникают из-за поздней диагностики повреждения и несвое-
временности лечения. К осложнениям повреждений мочевого пузьіря относят: нарастаю-
щую урогематому; флегмону таза; локализованньїе абсцессьі; мочевой перитонит; сепсис;
спаечную кишечную непроходимость. При повреждений шейки мочевого пузьіря, влага-
лища, прямой кишки без своевременного их устранения развиваютея недержание мочи,
свищи, стриктурні. В дальнейшем такие осложнения могут требовать вьіполнения плано-
вой операции.
274
ГЛАВА 8
8.3. Повреждения мочевого пузиря
УРОЛОГИЯ
Разветвленная травма крестца, крестцовьіх корешков или тазових нервов приводит

к денервации мочевого пузьіря и нарушению функции мочеиспускания. Если причина
дисфункции мочеиспускания — нарушение иннервации, то в течение определенного вре-
мени возможно возникновение необходимости в катетеризации.
Ятрогенньїе повреждения мочевого пузьіря

Ятрогенньїе повреждения мочевого пузьіря могут бьіть закрьітьіми и открьітьіми. Причи
ни ятрогенних повреждений мочевого пузиря: катетеризация мочевого пузьіря; бужиро-
8ание мочеиспускательного канала; оперативнне вмешательства на органах малого таза;
родовспомогательнне и гинекологические операции; внполнение операции Тепзіоп-Ггее
УадіпаІ Таре (свободной синтетической петлей); ТУР мочевого пузьіря и предстательной
железьі; герниопластика; ортопедическое лечение переломов костей таза; аортобедрен-
ное шунтирование; постановка внутриматочной спирали.
Факторьі риска интраоперационного повреждения мочевого пузьіря: плохая

зкспозиция или видимость операционного поля (большое новообразование в области
таза; беременность; ожирение; тазовое кровотечение; злокачественнне новообразова-
ния; недостаточннй операционннй доступ или ретракция; плохое освещение); анатоми-
ческие деформации (рубцовне сращения; операции на тазових органах, проводившиеся
ранее; випадення органов малого таза; врожденньїе аномалии; лучевая терапия; хрони-
ческое воспаление тазовьіх органов; зндометриоз; злокачественная инфильтрация; рас-
тянутая или тонкая стенка мочевого пузьіря).
Диагностика интраоперационного повреждения мочевого пузьіря

Признаки интраоперационного повреждения мочевого пузьіря: появлениежидкости (мочи)
в операционном поле; видимая рана мочевого пузиря; появление воздуха в мочесборниках
(при лапароскопических операциях); появление гематурии. При подозрении на поврежде-
ние мочевого пузьіря во время операции внполняют ревизию его стенок, вводят по кате
теру индигокармин, разведенньїй в 300 мл стерильного изотонического раствора натрия
хлорида, с целью виявлення возможного
подтекания мочи. В сомнительньїх ситу-
ациях для ревизии мочевого пузьіря вьі-
полняют цистотомию, которая позволяет
определить обьем повреждения и его от-
ношение к устью мочеточника. Симптоми
повреждения мочевого пузьіря в раннем
послеоперационном периоде: гематурия,
олигурия, повншение уровня креатинина
сиворотки крови, боль в нижней части жи
вота. В позднем периоде возможно появ
ление симптомов раздражения брюшиньї,
возникновение мочевнх затеков и сви-
щей (рис. 8.9). При подозрении на ятро
генньїе повреждения мочевого пузьіря Рис. 8.9. Цистоскопия (последствия ятро-
в послеоперационном периоде пациенту генной травмьі мочевого пузьіря — везико-
показана восходящая цистография. вагинальньїй свищ)
275
ГЛАВА 8
Лечение:
• лечение ятрогенньїх повреждений мочевого пузьіря, как правило, оперативнеє;
• принципьі лечения такие же, как и при неятрогенном;
• показання к лапароскопической коррекции при повреждениях, возникших непосред-
ственно во время вьіполнения лапароскопической операции: незначительньїе пов
реждения; уролог владеет техникой лапароскопических операций на мочевом пузьіре;
хорошая зкспозиция и видимосте операционного поля; нет риска повреждения моче-
точников или шейки мочевого пузьіря.
Если повреждения обнаруженьї с опозданием или возникли осложнения, лечение под-
бирают индивидуально с учетом состояния пациента и времени, прошедшего с момента
повреждения. В некоторьіх случаях необходимо многозтапное лечение с временньїм при-
менением надпузьірного отведения мочи.
8.4. Повреждения мочеиспускательного канала

В мирное время повреждения мочеиспускательного канала возникают у 15 % пострадав-
ших с травмами мочеполовьіх органов. В абсолютном большинстве — зто открьітьіе по
вреждения. Данньїй вид травмьі чаще возникает у мужчин (у женщин мочеиспускатель-
ньій канал повреждается редко), как правило, при переломах тазовьіх костей. Около 70 %
повреждений мочеиспускательного канала возникают при дорожно-транспортньїх про-
исшествиях, 25 % — после падения с в ь і с о т ь і и 5 % — в результате других причин, в том
числе ятрогенньїх.
Открьітьіе повреждения мочеиспускательного канала чаще возникают при огнестрель-
ньіх ранениях, а закрьітьіе — при переломе костей таза и при падении на промежность.
Иногда зта травма возникает при форсированном введений в мочеиспускательньїй
канал медицинских инструментов (металлический катетер, буж, цистоскоп, резектоскоп),
а также при прохождении по мочеиспускательному каналу камней, повреждений полово
го члена, родовой травме, операциях на предстательной железе и т.д.
С анатомической и практической точки зрения мочеиспускательньїй канал принято
делить на две части: заднюю (фиксированньїй мочеиспускательньїй канал) и переднюю.
Границей между ними является мочеполовая диафрагма. Повреждения зтих двух отделов
могут существенно различаться по механизму травмьі, клиническому течению и лечеб-
ной тактике. Исходя из зтого, их обьічно рассматривают отдельно.
Повреждения заднего отдела мочеиспускательного канала

Обьічно зти повреждения наблюдаются при переломах костей таза, сломанньїе концьі ко-
торьіх являются основньїм повреждающим фактором зтой части уретрьі. Чаще мочеиспу
скательньїй канал повреждается при переломах горизонтальньїх костей, особенно при
наличии диастаза копчиково-подвздошного сочленения.
В зависимости от вьіраженности повреждений уретрьі и костей таза вьіделяют две раз-
новидности повреждений: простеє — с небольшой дислокацией симфиза, общей сохран-
276
ГЛАВА 8
8.4. Ловреждения мочеиспускательного канала
УРОЛОГИЯ
ностью уретрьі и относительно небольшой дистракцией слизистой оболочки (до 3,3 см);
комплексное — при котором наблюдается значительная дислокация симфиза, полное
расхождение культей мочеиспускательного канала, часто с интерпозицией других тканей
и более вьіраженной дистракцией слизистой оболочки (до 3,8 см).
В редких случаях возможно повреждение уретрьі без переломов костей таза. Причи-
ной такого повреждения может бьіть тупая травма промежности.
Повреждение заднего отдела мочеиспускательного канала возможно также при ан-
доскопических и открьітьіх влагалищньїх операциях. Описаньї также ишемические по
вреждения мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузьіря при длительньїх родах.
У женщин обьічно наблюдают неполньїй отрьів уретрьі в области передней стенки, пол-
ньій отрьів возникает редко. Перфорация уретрьі наблюдается в 2% случаев при транс-
уретральной резекции предстательной железьі.
Повреждения мочеиспускательного канала в зависимости от целостности кожньїх покро-
вов разделяют на закрьітьіе и открьітьіе. Вьіделяют также изолированньїе и сочетаннь/е
травмьі мочеиспускательного канала. У 96% пострадавших наблюдаются закрьітьіе по
вреждения и только у 4 % — открьітьіе.
По локализации повреждения вьіделяют повреждения губчатой (пенильной), перепон-
чатой и простатической части мочеиспускательного канала, которьій может бьіть повреж-
ден как со стороньї его просвета, так и снаружи.
По виду закрьітого повреждения уретрьі вьіделяют: ушиб; неполньїй разрьів стенки
уретрьі; полньїй разрьів стенки уретрьі; перерьів уретрьі; размозжение.
При открьітьіх повреждениях (ранениях) мочеиспускательного канала вьіделяют: ка-
сательньїе и слепьіе ранения без повреждения всех слоев стенки; касательньїе, слепьіе
и сквозньїе ранения с повреждением всех слоев; перерьівьі уретрьі; размозжения.
Кроме того, перерьівьі мочеиспускательного канала делятся на простьіе, когда концьі
разорванного мочеиспускательного канала расположеньї на одной оси и разделеньї не-
большим промежутком, и сложньїе, при которьіх имеет место значительньїй диастаз меж-
ду смещенньїми относительно друг друга концами разорванной уретрьі.
Классификация повреждений мочеиспускательного канала, предложенная АА5Т, при
ведена в табл. 8.4,8.5. Новая классификация является анатомической и базируется на срав-
нении лечебной тактики и отдаленньїх результатов.
Т а кт и ка л е ч е н и я з а в и с и т о т с т е п е н и п о в р е ж д е н и я :
• Істепень — лечения не требует;
• ІІ-ІІІ степень — необходима постановка цистостомьі или уретрального катетера;
• IV—V степень — показано вьіполнение открьітой или зндоскопической хирургиче-
ской операции (срочной или отсроченной);
• VI степень — требует вьіполнения открьітой операции.
Клинические проявлення повреждений мочеиспускательного канала: уретрор-
рагия или гематурия; болезненное мочеиспускание или невозможность мочеиспуска-
277
ГЛАВА 8
Таблица 8.4. Классификация тяжести повреждений мочеиспускательного конала
І Ушиб Вьіделение крови из наружного отверстия

уретрьі; нормальная уретрограмма
Растяжение Удлинение уретрьі без признаков повреждения

стенок по данньїм уретрографии
III Мастичний разрьів Зкстравазация контраста за предельї

стенки уретрьі на стороне повреждения, наличие
контраста в мочевом пузьіре при вьіполнении
ретроградной уретрографии
IV Полньїй разрьів стенки Зкстравазация контраста за предельї уретрьі,

отсутствие контраста в мочевом пузьіре, дефект
уретрьі < 2 см
V Полньїй разрьів стенки Разрьів уретрьі с диастазом краев > 2 см или

распространение на предстательную железу
либо стенку влагалища
Таблица 8.5, Классификация повреждений переднего и заднего отдела мочеиспускатель

ного капала
І Растяжение Удлинение уретрьі по данньїм уретрографии, без

признаков вьіхода контраста за предельї органа
Ушиб Вьіделение крови из наружного отверстия

уретрьі, отсутствие акстравазации контраста
Частичньїй разрьів Вьіявление контраста за пределами органа,

стенки передней или наличие контраста в проксимальном отделе
задней уретрьі уретрьі и мочевом пузьіре
IV Полньїй разрьів Вьіявление контраста за пределами уретрьі,

передней уретрьі отсутствие контраста в проксимально распо-
ложенной части уретрьі и мочевом пузьіре
V Полньїй разрьт задней Вьіявление контраста за пределами уретрьі,

уретрьі отсутствие визуализации мочевого пузьіря
VI Полньїй или частичньїй

разрьів в сочетании
с разрьівом шейки
мочевого пузьіря или
стенок влагалища
278
ГЛАВА 8
8.4. Повреждения мочеиспускательного канала
УРОЛОГИЯ
ния; пальпаторно — переполненньїй мочевой пузьірь; гематома и припухлость про-

межности. При отсутствии уретроррагии и/или гематурии вероятность повреждения
мочеиспускательного канала очень мала и ее достаточно легко можно исключить
с помощью катетеризации мочевого пузьіря, которую вьіполняют пациентам с поли-
травмой. Однако при физикальном обследовании уретроррагию, гематому промеж-
ности и вьісокое стояние дна мочевого пузьіря не находят у 57 % пациентов с травмой
мочеиспускательного канала. Зто обг>ясняется тем, что при бьістрой госпитализации
пациента указанньїе симптомьі не успеєают возникнуть. Именно позтому отсутствие
явньїх признаков повреждения мочеиспускательного канала при физикальном об
следовании нельзя считать основанием для отказа от дальнейшего обследования.
Инструментальньїе методьі исследования:

• восходящая уретрография — «зо-
лотой стандарт» диагностики повреж-
дений мочеиспускательного канала.
Методика обследования:
• катетер Роїеу СН 12-14 устанавлива-
ют в ладьевидную ямку, баллон за-
полняют 2-3 мл и медленно вводят
20,0 мл водорастворимого контраст
ного вещества;
• рентгеновский снимок вьіполняют
при наклоне тела на 30°, зто позво-
ляет вьіявить переломьі костей таза, Рис. 8.10. Ретроградная уретрограмма
наличие инородного тела, костного (повреждение заднего отдела уретрьі)
обломка в проекции уретрьі или мо
чевого пузьіря (рис. 8.10);
• если диагностировано повреждение
уретрьі, обьічно накпадьівают цисто-
стому, с помощью которой в дальней-
шем вьіполняют цистографию и нис-
ходящую уретрографию; последнюю
вьіполняют через неделю, если плани-
руют первичную отсроченную уретро-
пластику, или через 3 месяца, если пла-
нируют отсроченную уретропластику;
• если с помощью ретроградной уре-
трографии невозможно визуализи-
ровать поврежденньїй отдел уретрьі,
информативньїми могут бьіть МРТ
и зндоскопия (рис. 8 . 1 1 ) , которую В Ь І
П О Л Н Я Ю Т через цистостому. Можно
сочетать зндоскопию с восходящей Рис. 8.11. Уретроскопия: ятрогенная травма
уретрографией. (ложньїй ход) перепончатого отдела уретрьі
279
ГЛАВА 8
УРОЛОГИЯ Травма™ ческие повреждения органов мочевой и мужской половой систем
Лечение
При частичном разрьіве заднего отдела уретрьі показано наложение цистостомьі или по
становка уретрального катетера, после чего через 2 недели проводят повторную восхо-
дящую уретрографию. Обьічно подобньїе повреждения излечиваются без образования
стриктурьі или образованием непротяженной стриктурьі, которую можно ликвидировать
с помощью оптической уретротомии или дилатации.
Одна из распространенньїх причин частинного повреждения уретрьі — перфорация
простатической капсульї при вьіполнении ТУР предстательной железьі. М етодьі лечен ия
п ол но го разрьіва задней части уретрьі: первичное зндоскопическое восстановление
проходимости уретрьі; срочная открьітая уретропластика; отсроченная первинная уре-
тропластика; отсроченная уретропластика; отсроченная зндоскопическая инцизия.
Повреждение переднвго отдела мочеиспускательного канапа

При частичньїх повреждениях переднего отдела мочеиспускательного канала ле-
чебная тактика заключается в наложений надлобковой цистостомьі или постановке уре
трального катетера. Закрьітьіе повреждения переднего отдела мочеиспускательного ка
нала сопровождаются сотрясением губчатого тела, что затрудняет дифференцирование
жизнеспособньїх отрезков мочеиспускательного канала на участке повреждения; именно
по зтой причине в подобньїх случаях проведение срочной уретропластики не показано.
При проникающих ранениях переднего отдела мочеиспускательного канала, полу-

ченньїх из огнестрельного оружия низкой скорости, от холодного оружия или укуса жи-
вотного, которьіе часто сопровождаются повреждениями полового члена и яичек, пока
зано первоначальное оперативное восстановление (образование невьіраженньїх стрик-
тур наблюдается в 15 % случаев и менее). Анастомоз накладьівают водонепроницаемьіми
швами без натяжения.
Небольшие разрьівьі можно зашивать рассасьівающимися швами. Проводят пери-

операционную антибиотикопрофилактику. Через 10-14 суток вьіполняют ретроградную
уретрографию в условиях уретрального катетера іп зііи, после чего (при отсутствии зкс-
травазации) катетер удаляют.
О сл о ж н е н и я п о в р е ж д е н и й м о ч еи спускател ьн о го канала
Различают ранние и поздние осложнения повреждений мочеиспускательного канала.
Частьіе ранние осложнения — зто мочевая инфильтрация и инфекционно-воспалитель-
ньіе осложнения (цистит, уретрит, пиелонефрит, флегмона тазовой клетчатки, уросепсис,
остеомиелит костей таза). Зти осложнения часто становятся непосредственной причиной
смерти, особенно при огнестрельньїх ранениях.
П р о гн о з
Прогноз заболевания зависит от обг>ема травмьі, времени распознавания, характера
и своевременности оказания хирургической помощи. Во всех случаях прогноз при трав
мах уретрьі остается достаточно серьезньїм.
280
ГЛАВА 8
8.5. Повреждение органов мошонки
УРОЛОГИЯ

Повреждения наружньїх половьіх органов чаще встречаются в возрасте от 15 до 40 лет,
но около 5 % составляют больньїе моложе 10 лет. Закрьітьіе (тупьіе) повреждения состав-
ляют 80% травм наружньїх половьіх органов, а открьітьіе (ранения) — 20%. При атом
тупьіе повреждения возникают вследствие внешних ударов тупьім предметом, а прони-
кающими бьівают раньї любой глубиньї, нанесенньїе острьім предметом именно в зоне на
ружньїх половьіх органов.
Повреждения наружньїх половьіх органов отмечаются у 2,2-10,3% пострадавших, по-
ступающих в стационар с различньїми травмами. Термические, лучевьіе, химические по
вреждения, злектротравмьі встречаются редко.
З ти о л о ги я и патогенез
Факторьі риска повреждений наружньїх половьіх органов, в том числе мошонки и яичка:
агрессивньїе видьі спорта (хоккей, регби, контактньїе видьі спорта), мотоспорт, психиче-
ские болезни, транссексуализм. Во время военньїх действий чаще возникают открьітьіе
травмьі мошонки. Повреждениям, возникшим в результате укуса животньїх, присущи
серьезньїе инфекции. В таких случаях наиболее распространенньїми инфекционньїми
факторами являются: РаіїеигеНа тиііосісіа (50%), ЕїсЬегісЬіа соїі, 5(гер(ососсиз уігісііат,
ЗіарЬуІососсиз аигеиз, Васіегоідеї, ЕиюЬасіегіит $рр.
Закрьітьіе п ов р е ж д е н и я
При травме мошонки ее органьї поражаются реже, чем сама мошонка (в 25-50 % наблюде-
ний), поскольку в момент травмьі возникает рефлекторное сокращение мьішц, поднимаю-
щих яичко, и последние мигрируют от влияния травмирующей С И Л Ь І .
Закрьітая травма приводит к повреждению яичка в тех случаях, когда сильньїй удар
приходится на яичко, расположенное непосредственно у лобковой кости. В ряде случа-
ев внезапно приложенная сила может толкнуть яичко вверх по направленню к паховому
каналу или даже через него в брюшную полость. Такие повреждения чаще встречаются
при дорожно-транспортньїх происшествиях у водителей мотоциклов вследствие резкого
и внезапного удара о широкий бензобак.
Вьівих яичка встречается довольно редко. Он может бьіть одно- и двусторонним, при
зтом дислоцированное яичко чаще не повреждается. Разделяют закрьітьіе вьівихи яичка
на две группьі: наружньїе (подкожньїе) и внутренние. К первьім относят паховьій, лобко-
вьій, бедренньїй, промежностньїй, а также вьівих под кожу полового члена. Ко вторьім —
вьівихи в паховьій и бедренньїй канальї, внутрибрюшньїе и вертлужньїе.
Современная классификация травм мошонки и яичек, предложенная АА5Т, позволяет
различать как пациентов с тяжелой травмой, которьім показано оперативное лечение, так
и пациентов, у которьіх травмьі можно лечить консервативно (табл. 8.6,8.7).
По виду травмьі повреждения яичка и мошонки делятся на закрьітьіе, или тупьіе

(ушиб, разрьів, защемление), и открьітьіе, или проникающие (рвано-ушибленньїе, коло-
281
ГЛАВА 8
УРОЛОГИЯ Травматические повреждения оргаиов мочевой и мужской половой систем
Таблица 8.6. Степени тяжести повреждения мошонки
Степень Вид повреждения

I Ушиб
II Разрьів < 25 % диаметра мошонки
III Разрьів > 25 % диаметра мошонки
IV Авульсия (отрьів) кожи мошонки < 50 %
V Авульсия (отрьів) кожи мошонки > 50 %
Таблица 8.7. Степени тяжести повреждения яичка
Степень Вид повреждения

I Ушиб или гематома
II Субклинический разрьів белочной оболочки
III Разрьів белочной оболочки с потерей паренхимьі < 50 %
IV Разрьів белочной оболочки с потерей паренхимьі > 50 %
V Полная деструкция яичка или авульсия (отрьів)
то-резаньїе, огнестрельньїе), а также на отморожения и термические повреждения мо

шонки и ее органов. И те, и другие могут бьіть изолированньїми и сочетанньїми, а также
одиночньїми и множественньїми, одно- или двусторонними. По условиям возникнове-
ния вьіделяют повреждения мирного и воєнного времени.
При закрьітьіх повреждениях (ушиб, защемление) мошонки по причине ее обильной вас-
куляризации и рьіхлой соединительной ткани очень часто образуются поверхностньїе
кровоизлияния в виде массивньїх синяков и геморрагической инфильтрации, которьіе не-
редко распространяются на половой член, промежность, внутреннюю поверхность бедер,
переднюю брюшную стенку. При зтом кровь скапливается в стенке мошонки, не проникая
глубже наружной семенной фасции.
Боль при закрьітой травме обьічно неинтенсивная и бьістро сменяется чувством тяже
сти и напряжения в мошонке.
Из-за кровоизлияния кожа мошонки приобретает багрово-синюю, иногда почти чер-
ную окраску. При пальпации мошонки определяется умеренная болезненность, инфиль-
трированньїе кровью ткани имеют тестоватую консистенцию. Однако через стенку мо
шонки часто удается прощупать яичко, его придаток, семенной канатик.
Одновременно с мошонкой могут бьіть поврежденьї и ее органьї с одной, реже — с обе-
их сторон. При зтом возможньї закрьітьіе (подкожньїе) ушибьі и разрьівьі яичка, его при
датка, семенного канатика и оболочек зтих органов. Такие повреждения сопровождаются
282
ГЛАВА 8
УРОЛОГИЯ
образованием глубоких кровоизлияний (гематом), которьіе делятся на зкстравагиналь-

ньіе и интравагинальньїе.
При зкстравагинальньїх кровоизлияниях вьілившаяся кровь не проникает глубже

влагалищной оболонки яичка, размерьі гематомьі могут бьіть разньїми и она, как прави
ло, не имеет четких границ. В одних случаях кровоизлияние небольшое и пальпируется
на ограниченном участке семенного канатика, в других — геморрагическая инфильтра-
ция распространяется от яичка до наружного отверстия пахового канала. Такие крово-
излияния возникают при повреждениях злементов семенного канатика и оболочек яичка,
расположенньїх кнаружи от влагалищной оболонки. При таких кровоизлияниях удается
пропальпировать яичко.
Интравагинальньїе кровоизлияния (гематомьі) назьівают травматическим гема

тоцеле. Зтот вид кровоизлияния возникает при повреждении яичка или его влагалищной
оболонки. При осмотре и пальпации такое кровоизлияние может бьіть принято за водян
ку оболочек яичка. Типичное гематоцеле возникает вследствие разрьіва оболочек яичка.
Решающим в диагностике являются: правильно собранньїй анамнез полученной травмьі,
болезненность при пальпации, отрицательньїй симптом просвечивания. Закрьітьіе по-
вреждения органов мошонки, особенно яичка и его придатка, вьізьівают сильную боль,
которая нередко сопровождаются рвотой, судорогами, потерей сознания, шоком. Часто
имеет место увеличение обьема мошонки, ее напряженность, яичко не пальпируется. Вьі-
раженное гематоцеле может возникнуть даже без повреждения яичка.
Дислокацию яичка часто обнаруживают у пациентов с политравмой (на оснований дан-
ньіх КТ брюшной полости). При вьівихах яичко чаще не повреждается, но иногда пере-
кручивается в области семенного канатика, чему способствует широкий паховьій канал,
ложньїй крипторхизм. Зто приводит к нарушению кровоснабжения яичка.
Несмотря на вьіраженную клиническую картину, диагностика закрьітьіх повреждений
органов мошонки часто затруднена из-за проявлення сопутствующих повреждений мо
шонки. УЗИ в диагностике тупьіх повреждений яичка занимает значимое место, поскольку
дает возможность диагностировать интра- и/или зкстратестикулярную гематому, разрьів
яичка, иногда даже сотрясение яичка или инородное тело.
Информация, полученная с помощью УЗИ, может бьіть дополнена доплерографией, ко
торая дает информацию о состоянии перфузии органа, а также позволяет вьіявить сосуди-
стьіе повреждения и ложньїе аневризмьі.
Вспомогательную информацию при травмах мошонки могут предоставить КТ или МРТ,
но иногда даже с помощью зтих исследований невозможно абсолютно точно определить
характер повреждения мошонки и ее органов и исключить повреждение яичка. В подоб-
ньіх случаях показана операция — ревизия мошонки.
Лечение зависит от характере и степени тяжести повреждений.
Немедикаментозное лечение
• Ушиб мошонки с образованием поверхностньїх кровоизлияний и с незначительной
геморрагической инфильтрацией стенки мошонки подлежат консервативному ле-
283
ГЛАВА 8
чению: в первьіе часьі после травме вьіполняют иммобилизацию мошонки (возвьі-

шенное положение путем применения суспензория); для местного охлаждения ис-
пользуют пузьірь со льдом; начиная с 2-3-го дня после травмьі назначают тепловьіе
процедурьі: согревающие компрессьі, грелки, соллюкс, сидячие ванньї, парафино-
вьіе аппликации. Хорошеє кровоснабжение мошонки способствует бьістрому расса-
сьіванию кровоизлияний.
• При наличии гематоцеле без разрьіва яичка консервативнеє лечение имеет место,
если размер гематоцеле не превьішает обьем контрлатерального яичка в 3 раза. Од-
нако подобньїй подход к лечению не являетея стандартом, поскольку при гемато
целе больших размеров необходимость отероченного (более 3 суток) оперативного
вмешательства достаточно большая.
Опвративное лечение
При закрьітой травме мошонки и ее органов сравнительно недавно преобладали кон
сервативнеє методе лечения. В то же время сейчас предпочтение имеет активная опе
ративная тактика. Как показьівает клинический опет, раннєє (в первее часе и дни после
травм) оперативное вмешательство являетея наиболее зффективнем способом сохране-
ния жизнеспособности и функции тканей яичек, способствует бестрому вездоровлению
пациента.
Показаний к раннему оперативному лечению (в первее часьі и дни после травмьі):

разрьів яичка, разветвленнее поверхностньїе кровоизлияния по типу геморрагической
инфильтрации мошонки, глубокие кровоизлияния, особенно при их бестром нарастании
и в сочетании с сильной болью, тошнотой, рвотой, шоком (рис. 8.12); закретее вевихи
яичка после безуспешной попетки бескровного вправлення, искривления семенного ка
натика, наличие сомнений в том, что повреждение мошонки и ее органов серьезнее, чем
просто ушиб.
Показанием к операции в более поздние ероки являютея длительно не рассасевающиеся
гематоме мошонки.
Противопоказаний к операции при изолированнех повреждениях мошонки и ее ор

ганов практически не существует. При тяжелой сочетанной травме операцию на мошон-
ке можно веполнять во вторую очередь.
Предоперационная подготовка обечная.
Тримекаиновая, прокаиновая (новокаино-
вая) блокада семенного канатика показана
при сильнех болях и проявленнях шока,
возникающих при повреждении яичка
и его придатка. Одновременно веполняют
обечнее противошоковее мероприятия.
При разветвленнех кровоизлияниях мо
шонки блокаду веполняют путем инфиль
трации раствором тримекаина, новокаина
семенного канатика в пределах пахового
Рис. 8.12. Гематома яичка сразрушением канала.
его паренхимьі
284
ГЛАВА 8
УРОЛОГИЯ
Обезболивание: при изолированньїх повреждениях мошонки и ее органов оператив

неє вмешательство можно вьіполнять под местной инфильтрационной анестезией в со-
четании с проводниковой, в других случаях применяется наркоз.
Видьі оперативньїх вмешательств

В зависимости от имеющих место повреждений вьіполняют: удаление поверхностньїх
и глубоких гематом и окончательную остановку кровотечения; ревизию органов мошон
ки; удаление явно нежизнеспособньїх тканей яичка и его придатка, оболочек; наложение
кетгутовьіх швов на белочную оболочку яичка; резекцию яичка, его удаление; низведение
яичка в мошонку и его фиксацию при вьівихах, раскручивание семенного канатика и фик-
сацию яичка в нормальном положений при искривлении семенного канатика; сшивание
семявьіносящего протока или его перевязку.
Осложнения:
• Следствием повреждений яичка и дальнейшего травматического орхита и периор-
хита бьівают склеротические и атрофические изменения паренхимьі яичка.
• Образование и нагноение гематом встречается при необоснованном отказе от опе-
рации и дренирования раньї.
• Профилактика зтих осложнений заключается в своевременности и тщательности
вьіполнения о п е р а ц и и и применении антибактериальной терапии в послеопераци-
онном периоде.
О ткрьітьіе п о в р е ж д е н и я
Открьітьіе повреждения или ранения мошонки и ее органов бьівают преимущественно
в военньїй период; в условиях бьітовьіх и производственньїх обстоятельств мирного вре-
мени их случайньїе ранения возникают достаточно редко.
По механизму ранения, характеру ранящего орудия различают резаньїе, колотьіе, рва-
ньіе, ушибленньїе, раздавленньїе и другие ранения мошонки. Основньїм отличием таких
ранений является различньїй обьем разрушения тканей в момент ранения.
Огнестрельное ранение семенного канатика обьічно сопровождается ранением сосу-
дов, что является показанием к вьіполнению орхизктомии и перевязки сосудов.
Доля открьітьіх повреждений мошонки и яичек в мирное время не превьішает 1 % всех
травм органов мочеполоєой системьі. Как правило, открьітьіе повреждения мошонки
и яичка чаще являются ножевьіми (колото-резаньїми) или пулевьіми. Падение на острьіе
предметьі также могут повредить мошонку.
Особенности строения кожи мошонки и ее кровоснабжения приводят к вьіраженному
расхождению и подворачиванию краев раньї, к значительному кровотечению и образова-
нию разветвленньїх кровоизлияний, распространяющихся на переднюю брюшную стенку,
половой член, промежность, клетчатку таза. Особенно значительное кровотечение и кро-
воизлияние возникают при ранениях участка корня мошонки с повреждением семенного
канатика. Кровотечение из артерии яичка обьічно приводит к значительной кровопотере
и может бьіть угрозой для жизни раненого. При ранениях мошонки нередко возникают
травматические орхит и апидидимит вследствие ушиба органов снарядом. Огнестрель-
285
ГЛАВА 8
УРОЛОГИЯ Траематические повреждения органов мочевой и мужской половой систем
ньіе ранения мошонки приводят к вьіпадению

в рану одного или обоих яичек (рис. 8.13). Ране
ния самого яичка может сопровождаться шоком,
вьіпадением паренхимьі яичка, некроз которой
приводит к его атрофии. Ранения мошонки и ее
органов оказьівают неблагоприятное змоцио-
нальное и психическое воздействие на потер-
певшего, позтому, начиная с доврачебной и за-
канчивая специализированной медицинской
помощью, следует придерживаться принципа
максимального анатомического сохранения
и функционального восстановления повреж-
денньїх органов. При ранениях яичек шок на-
блюдается во всех случаях. Стадия и степень тя-
жести шока определяется тяжестью сочетанньїх
повреждений.
Клиническая:
• Диагностика открьітьіх повреждений (ог-
нестрельньїх ранений) мошонки довольно
проста. Обьічно бьівает достаточно прове
сти осмотр. При огнестрельном ранений
входньїе раневьіе отверстия практически
всегда расположеньї на коже мошонки, но их размерьі, как правило, не определяют
тяжесть повреждения.
• Большого внимания требует своевременное распознавание сочетанньїх поврежде
ний близлежащих органов: мочеиспускательного канала, мочевого пузьіря и др. Раз-
ветвленная геморрагическая инфильтрация затрудняет или делает невозможньїм
пальпацию яичек. В таких случаях ранения органов мошонки вьіявляют во время
проведення хирургической обработки ран.
Инструментальньїе методьі:
• При огнестрельньїх, особенно осколочньїх, ранениях мошонки показано рентгено-
логическое исследование (рентгенография) для вьіявления локализации инородньїх
тел.
• При лроникающих ранениях всегда показано УЗИ и исследование мочи. При необхо-
димости следует провести КТ брюшной полости с цистографией или без нее.
Лечение открьітьіх повреждений мошонки и ее органов всегда оперативнеє. Операции,

в зависимости от степени тяжести ранения, наличия сочетанньїх повреждений, вьіполня-
ют под местной анестезией или под наркозом.
Осложнения:
• главньїми осложнениями ранений мошонки и ее органов является гнойная инфек-
ция ран, некротический орхит, гангрена мошонки;
286
ГЛАВА 8
8.6. Повреждения полового члена
УРОЛОГИЯ
их профилактика заключается в тщательном гемостазе, дренировании ран и приме-

нении антибактериальньїх препаратов;
• лечение осложнений огнестрельньїх и других ранений мошонки и ее органов прово-
дят на атапе специализированной медицинской помощи.

На долю повреждений полового члена приходится 50% всех повреждений наружньїх по-
ловьіх органов, которьіе составляют 30-50 % всех травм органов мочеполовой системьі.
Повреждения полового члена в 1 % наблюдений сочетается с повреждением обоих яичек.
Повреждение половьіх органов у мужчин в основном включают разрьівьі или надрьівьі уз
дечки полового члена, ушиб полового члена, подкожньїй разрьів пещеристьіх тел, вьівих
и ущемление, скальпированньїе, резаньїе, колотьіе или укушенньїе раньї.
Повреждение половьіх органов чаще встречаются у мужчин не только из-за наружного
их расположения, но и из-за того, что мужчиньї чаще занимаются травматическими вида
ми спорта (регби, хоккей, велосипедньїй спорт, мотоспорт, борьба, горнольїжньїй и другие
активньїе видьі спорта). Группу риска составляют пациентьі с психическими заболевани-
ями, люди нетрадиционной сексуальной ориентации, транссексуальї. Такие повреждения
также связанньї с травмами колюще-режущими предметами и огнестрельньїми ранения-
ми, частота которьіх ежегодно увеличивается.
Ятрогенньїе повреждения полового члена наблюдаются при циркумцизии, реконструк
тивних операциях по поводу гипоспадии и зкстрофии мочевого пузьіря, манипуляциях
при приапизме. К редким повреждениям полового члена относят укусьі.
Существуют данньїе о том, что медицинский персонал, занимающийся лечением паци-
ентов с повреждениями наружньїх полових органов, более подвержен инфицированию
гепатитом В и/или С, поскольку 38 % таких пациентов являются носителями вирусов гепа-
тита В и/или С.
По виду повреждения полового члена вьіделяют:
• закрнтьіе (тупьіе): ушиб, перелом, вьівих и ущемление (составляют 80 %);
• открьітне (проникающие): рвано-ушибленнне, скальпированньїе, укушенньїе, коло-
то-резанне, огнестрельньїе — около 20 %;
• отморожения;
• термические повреждения.
Сейчас все большее распространение имеет классификация травм полового члена

АА5Т — табл. 8.8. Считают, что ата классификация дает возможность распознавать паци
ентов с тяжелой степенью повреждения, которнх следует лечить оперативним методом,
и пациентов, у которнх повреждения можно лечить консервативно.
287
ГЛАВА 8
Травматические повреждения органов мочевой и мужской половой систем
Таблица 8.8. Классификация повреждений полового члена по степени тяжести
Степень Характеристика повреждения

І Разрьівткани/ушиб
II Разрьів фасции Бака (пещеристого тела) без гибели ткани
III Разрьів (авульсия) ткани (разрьів головки полового члена с вовлечением на-
ружного отверстия мочеиспускательного канала), дефект менее 2 см пеще
ристого тела или мочеиспускательного канала
IV Дефект более 2 см пещеристого тела или уретрьі, частичная пензктомия
V Полная пензктомия
К л иническая кар тин а

Наиболее легкое закрьітое повреждение полового члена — его ушиб. Причиньї ушиба по
лового члена самьіе разнообразньїе: чаще ушиб возникает при ударах во время вьіполне-
ния упражнений на спортивньїх снарядах (о перекладину), во время спортивньїх игр, при
падении, ударе ногой во время борьбьі или в драке и т.д., при ушибе полового члена це-
лостность наружньїх покровов не нарушается, разрьіва белочной оболочки пещеристьіх
тел не наступает, пещеристьіе тела не повреждаются, однако возможньї повреждения
мочеиспускательного канала; во время ушиба полового члена возникает повреждение
рьіхлой подкожной жировой клетчатки, которая имеет обильное кровоснабжение. Имен-
но позтому ушиб полового члена обьічно сопровождается сильной болью, обширньїм
кровоизлиянием, которое часто распространяется на мошонку и/или подкожную жиро
вую клетчатку, при ушибе возникает увеличение полового члена, его отек, затрудняется
ходьба, образуется обширная гематома сине-багрового цвета, которая распространяется
к лобку, на мошонку и промежность. Гематомьі могут сжимать уретру и бьіть причиной
затрудненного мочеиспускания и даже задержки мочеиспускания. Тяжельїе закрьітьіе
повреждения возникают при травме полового члена в состоянии зрекции; в зто время
толщина белочной оболочки уменьшается до 0,25-0,5 мм вместо 2-4 мм в состоянии де-
тумесценции. В незрегированном состоянии тупой удар не приводит к разрьіву белочной
оболочки, возникает только подкожная гематома.
Перелом полового члена. Анамнез при переломе полового члена классический, но не

универсальньїй: около 60% переломов полового члена возникает при ударе по нему
во время зрекции. Белочная оболочка толщиной около 2 мм, но зластичная, позтому ее по
вреждение чаще всего возникает во время полового акта при резком перегибе полового
члена. Перелом полового члена (подкожньїй разрьів пещеристьіх тел) чаще всего возника
ет при грубом половом акте, когда половой член, вьіскальзьівая из влагалища, поврежда-
ется вследствие бьістрого и интенсивного перегиба зрегированного полового члена при
упоре в лобковьіе кости женщиньї или в промежность. В 10-25 % перелом полового члена
сопровождается повреждениями уретрьі и губчатого вещества. Перелом сопровождает
ся характерньїм треском из-за разрьіва пещеристьіх тел (звук вьілетающей пробки или
288
ГЛАВА 8
УРОЛОГИЯ
хруст разбитого стекла). Во время травмьі

больной испьітьівает сильную боль, зрекция
прекращается, начинается внутритканевое
кровотечение, появляется гематома, поло-
вой член отклоняется в противоположную
сторону, боль интенсивно нарастает, воз-
можньї признаки шока (рис. 8.14).
Размер гематомьі полового члена, кото-
рая возникает при разрьіве фасции Бака,
зависит от разветвленности повреждения
белочной оболочки и пещеристьіх тел. Она
может бьіть больших размеров, нередко Рис. 8.14. Внешний вид полового члена
кровь распространяется на мошонку, лобок, при его переломе
промежность, внутренние поверхности бе-
дер, переднюю брюшную стенку, кожа становится синюшной, со временем темнеет. Бели
при переломе повреждаетея мочеиспускательньїй канал, может возникать задержка мо-
чеиспускания. Бели гематома не вьіраженная, то можно пропальпировать дефект пещери-
стьіх тел. Нередко отек может достигать больших размеров, затрудняя пальпацию органа.
В зтом случае применяют УЗИ с доплерографическим картированием и рентгенологиче-
ские исследования (кавернозографию, уретрографию).
Вьівих полового члена — одно из редких повреждений, которое развиваетея по тем

же причинам, что и его перелом. При вьівихах полового члена возникает разрьів связок,
фиксирующих половой член к тазовьім костям. Пещеристьіе тела полового члена при зтом
смещаются под кожу промежности, бедра, участки лобковьіх костей и мошонки (половой
член прощупьіваетея в виде пустого мешка).
Ущемление полового члена — возникает при его пережатий или одевании на него
предметов кольцевидной формьі (различньїх колец, гаек, веревок, резиньї, проволоки
и др.). Повреждения наносят сами пострадавшие или их половьіе партнерьі для достиже-
ния зрекции или предупреждения ночного недержання мочи. Такие повреждения наблю-
дают у психически больньїх, а также они могут бьіть результатом шалостей детей, онанизма.
При ущемлений полового члена возникает боль, нарушаетея кровообращение и лим-
фоотток и, как следствие, возникает отек тканей, что в дальнейшем приводит к трофиче-
ским расстройствам, вплоть до некроза кожи и гангреньї полового члена. Сжатие уретрьі
извне приводит, в свою очередь, к острой задержке мочеиспускания.
Открьітьіе повреждения (ранения)

Открьітьіе повреждения полового члена возникают как следствие воздействия ранящих
предметов (огнестрельньїе, резаньїе, колотьіе раньї) и укусов животньїх. Открьітое по-
вреждение полового члена часто сочетается с травмами других органов, в том числе
и мочеполовой системьі. Ранения у детей чаще всего возникают во время игр с острьіми
предметами или при падении.
Повреждения колюще-режущими предметами, которьіе проникают в толщу пещери-
стьіх тел, часто сопровождаются полной или частичной ампутацией органа и позтому
относятся к числу тяжельїх повреждений. Большинство таких повреждений сопровожда-
289
ГЛАВА 8
ются травмой висячего отдела уретрьі. При технически неправильно вьіполненной опера-
ции циркумцизии возможньї также ятрогенньїе повреждения. В литературе неоднократно
встречаются описання ампутации полового члена при обрезании крайней плоти во время
религиозньїх ритуалов.
Поверхностньїе ранения, не достигающие белочной оболочки, сопровождаются не-
большим кровотечением, при зтом ведущей причиной таких повреждений полового чле
на является чрезмерное трение. Такие проблему чаще всего возникают у страстньїх лю-
бовников и у мужчин, которьіе только начинают половую жизнь. Для первьіх характерну
относительно глубокие повреждения кожи, после которьіх остаются рубцьі. Для вторьіх
типичньї повреждения уздечки крайней плоти. Часто повреждение уздечки полового чле
на (разрьівьі или надрьівьі) возникают во время интенсивного полового акта и/или при
наличии врожденной короткой уздечки, они сопровождаются болью и значительньїм
кровотечением, остановить которое удается только оперативньїм вмешательством — на-
ложением швов на рану или с помощью злектрокоагуляции.
При повреждении полового члена колюще-режущими предметами вращающихся ме-
ханизмов, станков или других инструментов возникают рваньїе раньї кожи зтого органа,
иногда со значительньїми дефектами не только кожи, но и пещеристьіх тел, со значитель-
ньіми нарушениями кровообращения, которьіе приводят к некрозу. Укусьі полового члена
могут бьіть как следствие враждебного настроения домашних животньїх или предвзятьіх
действий половьіх партнеров. Для таких ран характерну незначительная зона повреж
дения тканей, незначительное кровотечение и плохая регенераторная способность. При
зтом почти всегда такие повреждения инфицированньїе. Огнестрельньїе ранения поло
вого члена — сравнительно распространенньїй вид военной травму, в мирное время
встречаются редко (рис. 8.15). При подобньїх ранениях одновременно с пещеристьіми
телами могут буть поврежденьї и уретра, мошонка, яички, бедра, кости и органу таза. Ог
нестрельньїе ранения полового члена сопровождаются кровотечением, которое не соот-
ветствует размерам раньї и глубине повреждения тканей. Кровотечение обьічно бьівает
значительньїм при массивньїх повреждениях пещеристьіх тел.
При попадании полового члена, обьічно вместе с одеждой, в движущиеся механизмьі,
возникают обширньїе скальпированньїе раньї, которьіе переходят на мошонку, сопрово
ждаются интенсивньїм болевьім синдромом и даже травматическим шоком. При зтом воз-
можен полньїй отрьів кожи мошонки и полового члена. В таких случаях образуется боль-
шой дефект кожи, с которьім в основном и связаньї проблему лечения. Важно доставить
в лечебное учреждение скальпированную
кожу; в противном случае дефект на половом
члене закрьівают кожей передней брюшной
стенки, а яички погружают под кожу бедер.
Термические повреждения
К ним относятся ожоги кислотами, щелоча-
ми, термические ожоги и отморожения по
лового члена. Возможно изолированное от-
морожение полового члена, которое может
возникнуть у мужчиньї, которьій одет недо-
Рис. 8.15. Огнестрельное ранение статочно тепло и длительное время идет на-
полового члена встречу холодному ветру.
290
ГЛАВА 8
УРОЛОГИЯ
Ожоги полового члена возникают при воздействии горячей водьі и нагретьіх предме-
тов, химически активньїх веществ, солнечньїх и рентгеновских лучей, радиоактивньїх изо-
топов. При поверхностном ожоге І степени наблюдается гиперемия и отек тканей полово
го члена. При более глубоком ожоге (II степени) на коже образуются пузьіри, вьіраженньїй
отек тканей, что может привести к задержке мочеиспускания. При ожоге III степени воз-
никает некроз кожи, а при ожоге IV степени — некроз не только кожи, но и глубже распо-
ложенньїх тканей. При отморожении полового члена в большинстве случаев поражается
крайняя плоть, однако возможно и отморожение тела полового члена. Сразу после от-
морожения пораженная кожа приобретает багрово-синий цвет, появляется зуд, колющая
боль, нарушение мочеиспускания. Через несколько дней зти симптомьі исчезают. При
более глубоком повреждении на некротизированньїх участках кожи появляются язвьі
с гнойньїм отделяемьім. Язвьі имеют торпидное течение и заживают в течение 3 месяцев.
Диагностика закрьітьіх повреждении полового члена несложная, но следует уделять
внимание анамнезу, механизму получения травмьі, тщательному физикальному обследо-
ванию. В сложньїх случаях применяют инструментальньїе методьі обследования.
При необходимости уточнений повреждения белочной оболочки показано применение ка-

вернозографии и МРТ, которьіе позволяют вьіявить разрьів белочной оболочки и принять
решение о необходимости оперативного вмешательства:
• Кавернозография в большинстве случаев дает возможность вьіявить травмьі полово
го члена, которьіе требуют оперативного вмешательства, но она менее информатив-
на в плане вьіявления повреждений глубоких вен.
• МРТпозволяет не только точно вьіявить дефектьі пещеристьіх тел, но и уточнить на-
личие и расположение сопутствующих повреждений (мочеиспускательньїй канал,
яички) и расположение гематомьі.
• При уретроррагии или наличии гематурии показано использование восходящей
ур етр о гр а ф и и с целью исключения травм мочеиспускательного канала. Если при
вьіполнении ретроградной уретрографии наблюдают зкстравазацию контрастного
вещества с вовлечением пещеристьіх тел, то необходимость проведення кавернозо-
графии отпадает.
Диагностика открьітьіх повреждений полового члена базируется на данньїх анам-

неза, осмотра (локализация, характер раньї, направление раневого канала, наличие вьі-
ходящего отверстия), пальпации (дефектьі пещеристьіх тел, инородньїе тела), а также дан
ньїх инструментальньїх исследований (при необходимости): УЗИ и обзорная рентгеногра-
фия (для определения наличия и локализации инородньїх тел).
Лечение
Лечебньїе мероприятия при ушибе полового члена включают назначение холода, покоя,
средств для предотвращения зрекции, профилактическое антибактериальное лечение.
291
ГЛАВА 8
Лечение перелома полового члена зависит

от распространения гематоми и размеров
повреждения белочной оболонки:
• при минимальньїх повреждениях лече
ние можно ограничить теми же мерами, что
и при его ушибе;
• при тяжельїх повреждениях белочной
оболонки и пещеристьіх тел, обьічно сопро-
вождающихся массивньїм кровоизлиянием,
необходимо зкстренное оперативное вме-
шательство, которое обязательно включа-
ет раскрьітие гематомьі, удаление сгустков
крови, остановку кровотечения, ушивание
дефекта белочной оболонки, пещеристьіх
тел (как рассасьівающимися, так и нерас-
сасьівающимися нитками), дренирование
раньї в области гематомьі. Как правило, такое лечение дает хорошие результатьі
(рис. 8.16).
• При повреждении уретрьі в обт>ем операции включают восстановление поврежде-
ний мочеиспускательного канала с анастомозом «конец в конец» и адекватное дре
нирование мочевого пузьіря, чаще — надлобковой зпицистостомой.
• В послеоперационном периоде необходима антибактериальная терапия антибиоти-
ками широкого спектра действия, холод, адекватное обезболивание и профилакти-
ка зрекции.
Лечение вьівиха полового члена только оперативное и заключается в обнажении корня

полового члена, дренировании гематомьі, вьіполнении гемостаза и вправлений полового
члена, после чего накладьівают швьі на разорванньїе связки, снова фиксируя пещеристьіе
тела к костям таза.
Лечение защемления полового члена состоит в удалении сжимающих предметов и вьі-
свобождении органа. Если после снятия защемлення мочеиспускание не восстановилось,
то мочу вьіводят путем троакарной цистостомии.
При развитии некроза полового члена дистальнеє места ущемлення некротизирован-
ную часть его удаляют и в дальнейшем вьіполняют пластическую операцию. Некроз толь
ко кожи является показанием для аутодермотрансплантации расщепленньїм лоскутом.
Лечение открьітьіх повреждений полового члена на догоспитальном зтапе начинают
с наложения защитной асептической, а при необходимости — сжимающей повязки на по
ловой член и по возможности — жгута. Начинают антибактериальную терапию, вводят
противостолбнячньїй анатоксин.
Оперативное лечение включает: первинную хирургическую обработку раньї, оконча-
тельную остановку кровотечения, отведение мочи из мочевого пузьіря. При частичном
отрьіве полового члена проводят первинную хирургическую обработку раньї с зконом-
ньім иссечением тканей и восстановлением частей поврежденного органа. Ампутация
и иссечение кожи полового члена возможньї только при некрозе. Пластические операции
292
ГЛАВА 8
УРОЛОГИЯ
'Ь ' ч^
Іо и шнш і
Рис. 8.17. Реимплантация полового члена при его травматической ампутации: а — об-
работка культи полового члена; б — конечньїй вид операции
по замещению дефектов кожи и операции по восстановлению полового члена вьіполняют

в специализированном отделении.
При полной травматической ампутации полового члена отсеченньїй орган необходимо
сохранить, потому что в течение первьіх 18-24 часов после травмьі его можно пришить
к культе (рис. 8.17). Чтобьі сохранить жизнеспособность ампутированного органа, его про-
мьівают раствором повидон-йода, упаковьівают в стерильньїй пакет, заполненньїй раство-
ром Рингер-Лактат, и до операции сохраняют во льду.
Оперативное лечение термических ожогов полового члена проводят по общим
принципам: оно направлено на удаление некротизированной ткани, замещение дефектов
кожи и пеідеристьіх тел, восстановление функции пениса. В случаях вьіраженньїх измене-
ний, которьіе локализуются в области крайней плоти, вьіполняют циркумцизию.
1 . Какие характернеє клинические признаки при закрьітом повреждении почки?

2. Есть ли связь между степенью гематурии и тяжестью повреждения почки?
3. В каком случае проводится консервативнеє лечение изолированньїх повреждений
почек?
4. Показання к проведенню малоинвазивньїх вмешательств при повреждении почек.
5. Является ли гематурия надежньїм признаком повреждения мочеточника при травме?
6. Признаки повреждения мочеточника на зкекреторной урограмме.
7. Тактика лечения пациента при частичном разрьіве стенки мочеточника.
8. Провести дифференциальную диагностику внутрибрюшного разрьіва мочевого пу-
зьіря с внебрюшинньїм разрьівом.
9. Тактика лечения пациентов с внебрюшинньїм разрьівом мочевого пузьіря.
10. Составьте план обследования при подозрении на повреждение уретрьі.
11. Какие мероприятия следует провести пациенту с закрьітой травмой яичка?
293
Новообразования
органов мочевой
и мужской половой систем
+ 9.1. Рак паренхимьі почки

(почечноклет очньїй рак, аденокарцином а, гипернефроидньїй,
светлоклеточньїй р а к почки)
Рак паренхимьі почки — зто злокачественное новообразование паренхимьі, которое

некоторое время не имеет клинических проявлений, а на поздних стадиях проявляется
общей слабостью, гематурией, анемией, умеренной болью в пояснице.
Ежегодно в мире вьіявляется более 200000 новьіх пациентов с диагнозом «рак почки». Бо-
лее 90000 больньїх ежегодно умирают. Рак почки составляет 3 % всех злокачественньїх
новообразований.
Причина рака почки неизвестна. Риск рака почки увеличивается в 2 раза у курящих боль
ньїх. Вьісокий риск заболеть у людей, имеющих постоянньїй контакт с промьішленньїми
красителями, солями тяжельїх металлов, асбестом, дубильньїми веществами, лекарствами
(амфетаминьї), больньїх ожирением, артериальной гипертензией. Возникает рак паренхи-
мьі почки с зпителия проксимальньїх канальцев. Различают семейньїй и спорадический
рак почки. Предполагается, что семейньїй рак обусловлен компенсированной реципрок-
ной трансплантацией между коротким плечом 3-й и длинньїм плечом 8-й хромосомьі.
77\//И-классификация для стадирования рака почки (Международная классификация 2002
года с дополнением от 2009 года).
Т — первичная опухоль
• Т — первичная опухоль не может бьіть оценена
• Т — нетданньїх о первичной опухоли
• Т, — опухоль < 7 см в наибольшем диаметре, ограниченная почкой
• Т — опухоль < 4 см в наибольшем диаметре, ограниченная почкой
294
ГЛАВА 9
9.1. Рак паренхимьі почки
УРОЛОГИЯ
• Т1Ь— опухоль > 4 см, но < 7 см в наибольшем диаметре, ограниченная почкой

• Т2 — опухоль > 7 см в наибольшем диаметре, ограниченная почкой
• Т2а — опухоль > 7 см, но < 10 см в наибольшем диаметре, ограниченная почкой
• Т2Ь— опухоль > 10 см в наибольшем диаметре, ограниченная почкой
• Т3 — опухоль распространяется на крупньїе веньї или инвазия в околопочечную
клетчатку и не вьіходит за предельї фасции Герота
• Т3а — опухоль распространяется на почечную вену или на ее сегментарньїе ветви
либо опухоль прорастает паранефральную клетчатку или почечньїй синус, но не вьі-
ходит за предельї фасции Герота
• Тзь — опухоль распространяется на нижнюю полую вену ниже диафрагмьі
• Т3с — опухоль распространяется на нижнюю полую вену или ее стенку вьіше диа-
фрагмьі
• Т4 — опухоль распространяется за предельї фасции Герота (с прорастанием в надпо-
чечник)
N — регионарньїе лимфатические узльї

• — регионарньїе лимфатические узльї не могут бьіть оцененьї
• ІМ0 — отсутствуют признаки метастазирования в регионарньїе лимфатические узльї
• М, — метастаз в одном лимфатическом узле
• М2 — метастазирование более чем в один регионарньїй лимфатический узел
М — отдаленньїе метастазьі
• М0 — отсутствуют отдаленньїе метастазьі
• М, — єсть отдаленньїе метастазьі
С — степень гистологической градации

• Сх — степень дифференциации не может бьіть оценена
• С, — вьісокодифференцированная опухоль
• С2 — умереннодифференцированная опухоль
• С3 — низкодифференцированная опухоль
• (Ьа — недифференцированная опухоль
Существует и патологоанатомическая классификация — рТИМ (рТ, рЛ/, рМ соответ-

ствуют Т, N. М категориям). На основе ТИМ-классификации производится группировка
по стадиям:
• Стадия І т, N0 Мо
• Стадия II N0 Мо
• Стадия III Т, N. Мо
Тг N. Мо
Т3 Мо
• Стадия IV Т4 М„,М,,М2 Мо
любая Т N2 Мо
любая Т любая N м.
Согласно классификации ВОЗ вьіделяют 3 основньїх гистологических вида роста рака па-
ренхимьі почки:
ГЛАВА 9
УРОЛОГИЯ Новообразования органов мочевой и мужской половой систем
• светлоклеточньїй рак (80-90 %);

• папиллярньїй рак (10-15 %);
• хромофобньїй рак (4-5 %).
У пациентов с папиллярньїм раком вьіделяют две различньїе прогностические подгруппьі:
• опухоли с наличием хромофильной цитоплазми и низким злокачественньїм по-
тенциалом;
• опухоли с зозинофильной цитоплазмой, вьісоким злокачественньїм потенциалом
и вьісокой склонностью к метастазированию.
Жалобьі:
a) на ранних стадиях рака почки симптоматика отсутствует;
b ) в 40% новообразования почки диагностируют случайно на ранних стадиях (пла-
новьіе обследования на предприятии, диагностика сопутствующей патологии, об-
следование нехарактерньїх для опухоли почки симптомов);
c) на поздних стадиях характерна одновременная триада симптомов (10 - 1 2 %) или
отдельньїе симптоми (80-90%): боль в пояснице, гематурия, пальпация новооб
разования;
б) у 30% больньїх наблюдаются: потеря веса, анемия, кахексия, гипертермия, повьі-
шение скорости оседания зритроцитов (СОЗ), гипертония, гиперкальциемия;
е) у 20-25 % больньїх клиника проявляется вторичньїми осложнениями — патологи-
ческим переломом костей, кровохарканьем, бьістрьім нарастанием неврологиче-
ской симптоматики, желтухой вследствие метастазирования;
0 боль и гематурия возникают на поздних стадиях заболевания и обусловленьї раз-
рьівом опухоли, гемотампонадой полостной системи, сдавлением сосудов, сосед-
них органов, формированием забрюшинной гематоми;
д) на поздних стадиях заболевания пальпируется опухоль (15 %);
И) в случаях сдавления опухолью нижней полой вени появляются дополнительно
такие симптомьі, как отек ног, тромбоз вен нижних конечностей и подкожньїх вен
живота, варикоцеле.
История болезни:
a) у больного жалоб нет, но он обеспокоен результатами ультразвукового исследова-
ния (УЗИ) или компьютерной томографии (КТ), проведенньїх в плановом порядке;
b ) жалоби на похудение, слабость, иногда гематурию, субфебрильную температуру
в течение нескольких недель или месяцев.
Обьективньїе данньїе:
a) осмотр:
• больной не имеет явних признаков заболевания;
• иногда отек нижних конечностей, похудение;
b ) пальпация:
• редко в подреберье пальпируется опухолевидное образование;
c) перкуссия:
296
ГЛАВА 9
9.1. Рак паренхимм почки
УРОЛОГИЯ
• постукивание поясничньїх областей не вьізьівает усиления боли;

сі) аускультация:
• возможно снижение перистальтики кишечника (только на поздних стадиях забо-
левания).
Лабораторная диагностика:
Анализ крови:
• возможно снижение показателей гемоглобина и повьішение СОЗ;
• повьішение щелочной фосфатазьі может свидетельствовать о наличии метастазов
в печень и кости;
• повьішение креатинина указьівает на нарушение функции почки (опухоль един-
ственной почки) или наличие двустороннего процесса.
Маркерьі опухоли почки (молекулярньїе факторьі). При раке почки обнаружено много био-
логических факторов: карбоангидраза, сосудисто-зпителиальньїй фактор роста (УЕСР),
фактор, индуцированньїй гипоксией (НІР), клеточньїй фактор пролиферации (КІ67), р53,
гомологи фосфатазьі и тензина (РТЕИ), целлюлярньїй адгезивньїй молекулярний фактор
(Е-СадНегіп), поверхностньїй клеточньїй полипептид (С044), ядерний антиген пролифера-
тивньїх клеток (РСИА). Ни один из маркеров не может использоваться при ранней диа-
гностике, а также при наблюдении после лечения.
Общий анализ мочи:

• на ранних зтапах заболевания — без патологии;
• на поздних стадиях — зритроцитурия, протеинурия;
• исследование мочи на присутствие атипичньїх клеток малоинформативное (отсут-
ствуют на ранних зтапах, на поздних — невозможно наблюдать на фоне тотальной
гематурии).
И нстр ум ентал ьнь їе методьі исследования.

• УЗИ имеет вьісокую диагностическую ценность. 50-60 % больньїх обращаются на об-
следование к урологу после УЗИ. Можно оценить размер почки, ее деформацию,
структуру, местонахождение и размер опухоли. УЗИ в сочетании с доплерографией
сосудов позволяет оценить кровообращение опухоли (гематомьі при разрьівах поч
ки), нарушения кровообращения почки, сдаєление сосудов, наличие прорастания
или тромба в крупньїх сосудах. Также диагностируется наличие гематом в паранеф-
ральной клетчатке;
• рентгенологическое исследование: обзорная урография позволяет оценить размер,
деформацию почекекскреторная урография позволяет оценить функцию почек (как
на стороне опухоли, так и на другой стороне). На стороне опухоли часто имеет место
симптом «ампутации» чашек, обьізвествления (рис. 9.1);
• цистоскопия проводится при гематурии с целью определения источника;
• КТ имеет большую диагностическую ценность (рис. 9.2, 9.3): после контрастирова-
ния появляется существенная разница в плотности ткани почки и опухоли, а также
297
ГЛАВА 9
Новообразования органов мочевой и мужской половой систем
в самой опухоли вьіявляются участки с повьі-

шенной плотностью; позволяет оценить рас-
пространенность опухоли на сосудьі почки,
крупньїе сосудьі, соседние органьї, надпочеч-
ник, околопочечную клетчатку; позволяет рас-
познать наличие метастазов 8 регионарньїе
и отдаленньїе лимфоузльї, а также кости, пе
чень, легкие и др.
• магнитно-резонансная томография (МРТ)
конкурирует по диагностической ценности
с КТ, но имеет преимущество при оценке со-
стояния крупньїх сосудов;
• ангиография позволяет диагностировать сте-
пень сдавления почечньїх сосудов, вьіявить
особенности разрастания сосудов опухоли,
наличие артериовенозньїх фистул, тромбов
опухоли и т.д. (рис. 9.4, 9.5) — используется
редко, поскольку может сопровождаться ос-
ложнениями: кровотечением, тромбозмболией почечной артерии, нефротоксиче-
ским действием рентгеноконтрастного вещества. Ангиографию целесообразно вьі-
полнять при планировании органосохраняющей операции;
• радиоизотопная ренография вьіполняется редко в случае непереносимости рентге
ноконтрастного вещества;
• остеосцинтиграфия проводится редко с целью вьіявления метастазов в кости;
• пунщия опухоли вьіполняется редко, так как;
• операция показана всем больньїм с раком почки с последующей верификацией;
• вьіполняется при обнаружении диссеминированной опухоли с целью верификации
перед паллиативньїм противоопухолевьім лечением;
• с целью проведения дифдиагностики.
Рис. 9.2. КТбольногораком правой почки Рис. 9.3. КТ больного раком правой почки
с прорастанием в нижнюю полую вену и опухолевьім змболом (обозначено чертой)
в нижнюю полую вену
298
ГЛАВА 9
9.1. Рак паренхилльї почки
УРОЛОГИЯ
Рис. 9.4. Венокавограмма вольного с ра- Рис. 9.5. Селективная ангиограмма.

ком паренхимьі правой почки. Опухолевьій Опухоль паренхимьі правой почки
тромб в нижней полой вене
Дифференциальньїй диагноз
Дифдиагностика проводится с кистами, зхинококковьіми кистами, абсцессами, опухо
лями другого происхождения, доброкачественньїми опухолями почки, апителиальньїми
опухолями почки, лимфогранулематозом, неходжкинскими лимфомами, метастазами
в почки из опухолей других органов.
УЗИ четко различает однородную жидкость у больньїх с кистами и неоднородную плот-
ную структуру при раке почки. Возможно использование перкутанной или лапароскопи-
ческой биопсии.
Лечение
Хирургическое лечение
Р ади ка л ьн ьїе о п е р а ц и и :
a) радикальная нефрзктомия является основньїм методом лечения больньїх с раком
почки;
b ) лимфодисекция обязательно показана при наличии метастазов (по данньїм КТ,
МРТ, пальпации);
c) надпочечник удаляется в случае прорастания в него опухоли или опухоли почки,
больше 7 см, с большим риском метастазирования в надпочечник.
О р га н о со хр а н я ю щ и е о п е р а ц и и вьт о л н я ю т ся , когда:
• опухоль < 4 см и єсть возможность ее полностью удалить;
• единственная почка;
• проблемьі с контралатеральной почкой (гидронефроз, конкрементьі, сморщивание).
Л а п а р о с ко п и ч е с к и е о п е р а ц и и :
• проводятся как альтернативньїй метод открьітьім оперативньїм вмешательствам;
299
ГЛАВА 9
• применяется как ретро-, так и трансперитонеальньїй доступ;

• проводятся часто у больньїх с опухолями почки до 4 см, редко при размерах 7 см;
• из недостатков: больше интра- и послеоперационньїх осложнений.
А л ь т е р н а т и в н е є м е т о д е и н т е р в е н ц и о н н о го ле че ни я:
• чрескожная радиочастотная абляция;
• микроволновая абляция;
• лазерная абляция;
• криоабляция;
• абляция сфокусированной ультразвуковой волной.
Показаная кзт им методикам:
• пациентьі с большим хирургическим риском;
• маленькие, случайно найденньїе опухоли, особенно у пожильїх людей и больньїх
с единственной почкой.
Противопоказания:
• большие опухоли;
• множественньїе метастази;
• локализация опухоли (вблизи почечньїх сосудов, мочеточника);
• коагулопатии.
Х ирургическое л е че н и е м е т а ст а т и ч е ско го р а к а п а р е н х и м е п о ч к и :
• дает положительньїй результат только в случае исключения всех опухолевьіх оча-
гов;
• имеет положительньїй результат в сочетании с иммунотерапией;
• таргетная терапия более зффективна у больньїх, которьім вьіполнена паллиативная
нефрзктомия, чем у больньїх, у которьіх она не вьіполнялась.
Л уч е в а я т е р а п и я м е т а ст а т и ч е ско го р а к а п а р е н х и м е п о ч к и используется с целью

уменьшения болевого синдрома при неоперабельньїх метастазах в кости, мозг; не прово-
дится у больньїх с неверифицированньїми опухолями, распадом опухолей.
Консервативная терапия больньїх с раком почки

• у больньїх без признаков метастазирования рекомендуется 1 - 2 раза в год проводить
курс терапии с сочетанием 5-фторурацила и иммунотерапии;
• у больньїх с признаками метастазирования проводится иммунотерапия и таргетная
терапия;
• иммунотерапия проводится интерфероном-альфа, интерлейкином-2. Нередко ин-
терферон-альфа используется в сочетании с бевацизумабом;
• таргетная терапия используется как монотерапия (редко 8 сочетании с интерфе
роном-альфа), представляет собой ингибиторьі ангиогенеза.
Существует 4 таргетнех препарата:

• Сорафениб — мультикиназньїй ингибитор;
• Сунитиниб — ингибитор тирозинкиназьі;
• Бевацизумаб — гуманизированньїе антитела;
• Темзиролимус — ингибитор киназьі ТОН.
300
ГЛАВА 9
9.2. Опухоль Вильмса
УРОЛОГИЯ

Опухоль Вильмса (нефробластома, змбриональная аденомиосаркома почки) представ
ляє! собой злокачественную змбриональную опухоль паренхимьі почки, бьіла названа
в честь немецкого хирурга Макса Вильмса (1867-1918), которьій впервьіе описал гистоге-
нез зтого новообразования.
З п и д е м и о л о ги я
Нефробластома составляет примерно 20-30% всех злокачественньїх новообразований
у детей. В Украине заболеваемость нефробластомой в детской популяции составляет 7,2
на 100 000. Средний возраст больньїх составляет 36 месяцев для мальчиков и 43 месяца
для девочек. Апогей заболеваемости регистрируют в возрасте от 2 до 4 лет. Соотношение
между заболеваемостью мальчиков и девочек одинаковое.
Нефробластома в 60 % наблюдений — следствие соматической мутации, 40 % опухолей
Вильмса обусловленьї наследственно детерминированньїми мутациями. Большое значе-
ние уделяется мутациям рецессивньїх генов-супрессоров І/УП, И/Т2 и р53, расположенньїх
в 11 хромосоме. Согласно теории канцерогенезе Кпидзоп, стартовьім механизмом возник-
новения опухоли Вильмса можно считать мутацию половой клетки и дальнейшее изме-
нение альтернативного гена в гомологичной хромосоме. Чаще опухоль Вильмса встре-
чается у детей с некоторьіми врожденньїми пороками развития: аниридия — аномалия,
при которой отсутствует радужная оболочка глаза (отвечает за изменение размера зрачка
и придает глазам цвет); гемигипертрофия — характеризуется тем, что одна сторона тела
у ребенка развита сильнеє, чем другая; крипторхизм — неопущение яичка или яичек
в мошонку; гипоспадия — аномалия уретрьі, при которой на определенном протяжении
отсутствует ее задняя стенка; синдром Дениса - Драша — включает в себя опухоль Вильм
са и мужской псевдогермафродитизм (недоразвитие половьіх органов) и крипторхизм;
синдром Беквита - Видемана — включает в себя омфалоцеле (пупочную грьіжу), макро-
глоссию (увеличение язьїка) и увеличение внутренних органов.
Морфологическая классификация
Согласно рекомендациям протокола «5ЮР-2001» (\Л/Т), морфологические типьі нефробла-
стомьі разделяют на три основньїе группьі риска по гистологическому варианту, степени
злокачественности и прогнозу развития рецидива заболевания.
1. Низкий риск:
• мезобластическая нефрома;
• частично дифференцированная кистозная нефробластома;
• полностью некротизированная нефробластома.
2. Средний риск:
• апителиальньїй тип;
ГЛАВА 9
Классификация по стадиям:
I стадия: опухоль ограничена почкой и полностью удалена. Капсула почки интактная,

целостность опухоли не повреждена при удалении. Нет резидуальной опухоли.
II стадия: опухоль распространяется через капсулу почки, но полностью удалена. Зкс-
траренальньїе сосудьі могут содержать опухоль или могут бьіть инфильтрированьї
опухолью.
III стадия: резидуальная негематогенная опухоль в брюшной полости, с распростра-
нением в лимфатические узльї, диссеминация по брюшине или опухоль по краю
операционного разреза.
IV стадия: гематогенньїе метастазу в легкие, печень, кости, головной мозг и другие
органьї.
V стадия: билатеральное поражение почек на момент установлення диагноза.
• стромальньїй тип;
• смешанньїй тип;
• регрессивньїй тип;
• локальная анаплазия.
3. Високий риск:
• бластемньїй тип;
• диффузная анаплазия;
• светлоклеточная саркома почки;
• рабдоидная опухоль почки.
ТNМ-классификация опухоли Вильмса

(рис. 9.6):
• Тх — Первичная опухоль не может бьіть

оценена
• Т0 — Нет признаков первичной опухоли
• Т, — Односторонняя опухоль, размер
(включая почку) 80 см2 или менее
• Т2 — Односторонняя опухоль, размер
(включая почку) более 80 см2 Рис. 9.6. Макроскопический вид
• Т3 — Односторонняя опухоль, с разрьівом опухоли Вильмса
до начала лечения
• Т — Билатеральная опухоль
• Л/х — Регионарньїе лимфоузльї не могут бьіть оцененьї
• Л/0 — Отсутствует поражение регионарньїх лимфоузлов
• А/, — Метастазьі в регионарньїе лимфоузльї
• Мх — Отдаленньїе метастазьі не могут бьіть оцененьї
• М0 — Отсутствуют отдаленньїе метастазу
• М, — Отдаленньїе метастазу
302
ГЛАВА 9
УРОЛОГИЯ
Наиболее распространенньїй симптом опухоли Вильмса у детей — возникновение опухо-

ли, которая пальпируется (61,6 %). Наиболее часто новообразование вьіявляют при осмо-
тре ребенка, когда нет никаких жалоб (9,2 %). Возможно возникновение макрогематурии
(15,1 %), запоров (4,3%), снижения массьі тела (3,8%), мочевой инфекции (3,2%), диареи
(3,2%). Менее распространенньїми симптомами являются тошнота, рвота, боль, возник
новение абдоминальной грьіжи при наличии опухоли больших размеров и повьішение
артериального давлення (АД).
Д и агностика
При подозрении у ребенка на опухоль Вильмса требуется срочное комплексное обследо-
вание с использованием рентгенологических, радиоизотопньїх и других методов. В общем
анализе крови можно отметить снижение уровня гемоглобина и изменение количества
лейкоцитов. В моче обнаруживаются зритроцитьі. Зкскреторная урография является специ-
фичньїм для вьіявления опухоли Вильмса методом, но не всегда достаточно информативна
при опухолях небольших размеров, дифференциальной диагностике обьемньїх образова-
ний, исходящих из почки, от внепочечньїх, например, нейробластомьі надпочечника.
УЗИ почки позволяет вьіявить обьемное тканевое образование в почке, провести диф-
ференциальную диагностику с кистозньїми образованиями.
МРТ и КТ брюшной полости и забрюшинного пространства являются одними из самьіх
точньїх методов вьіявления опухоли Вильмса, оценки состояния регионарньїх лимфатиче-
ских узлов и окружающих органов и тканей. Зти видьі исследования считаются в настоя-
щее время обязательньїми перед началом лечения.
Почечная артериография используется при невозможности подтвердить диагноз дру
гими методами.
Рентгенограммьі грудной клетки и черепа вьіполняют для вьіявления метастазов в лег
ких и в костях черепа.
Венокаваграфия используется для вьіявления прорастания опухоли в нижнюю полую
вену и определения положення нижней полой веньї по отношению к опухоли.
Радиоизотопное сканирование скелета применяется для вьіявления метастазов в кос
тях. Для вьіявления метастазов в печени используют УЗИ и радиоизотопное сканирование
печени.
Одним из направлений повьішения зффективности ранней диагностики опухоли
Вильмса является поиск специфических маркеров зтой опухоли. Наиболее перспектив
ним представляется определение тканевого полипептидспецифичного антигена, кото-
рьій является сьівороточньїм маркером опухолевой активности. У больньїх с опухолью
Вильмса его уровень достоверно повьішен по сравнению с пациентами с доброкаче-
ственньїми новообразованиями почек и здоровьіми.
Чрескожная пункционная биопсия опухоли для установлення диагноза не вьіполняется,
потому что может привести к нежелательньїм последствиям и осложнить течение заболе-
вания.
Точньїй диагноз должен включать как стадию опухолевого процесса, так и гистологиче-
скую характеристику новообразования. Например, диагноз может бьіть следующим: опухоль
Вильмса, стадия II, благоприятная гистология; или стадия II, неблагоприятная гистология.
303
ГЛАВА 9
УРОЛОГИЯ Новообразовгния органов мочевой и мужской половой систем
Д и ф ф е ре н ци ал ьная д и а гн ости ка Прогноз

Дифференциальную диагностику опухоли Вильмса Прогноз у детей с нефробла-
необходимо проводить с простой кистой почки, гид- стомой благоприятньїй.
ронефрозом, поликистозом, тромбозом почечной Трехмодальная терапия
веньї, карбункулом почки, ксантогранулематозньїм приводит к вьіздоровлению
пиелонефритом. Наибольшие трудности в доопера- 80-90 % больньїх. При свое-
ционном периоде представляет дифференциальная временном и адекватном ле-
диагностика опухоли Вильмса с другими новообра- чении общая вьіживаемость
зованиями почки. больньїх составляет:
• І стадия: 80-90 %;
• II стадия: 70-80 %;
Л ечение
• III стадия: 30-50%;
Наилучших результатов позволяет достичь муль- • IV стадия: менее 20 %.
тимодальньїй подход, включающий оперативное ле
чение, химио- и лучевую терапию.
Операция при опухоли Вильмса состоит в удалении первичного опухолевого оча-
га. С зтой целью проводится или резекция почки или ее удаление (нефрзктомия).
Одновременно с зтими вмешательствами проводится удаление одиночньїх метастазов
(при их наличии): резекция печени или легкого.
Лучевая терапия при опухоли Вильмса производится по различньїм схемам. Она при-
меняется как до операции, так и после нее, а также во время операции. Кроме того, луче
вая терапия используется и при поздних стадиях опухоли, когда процесе зашел слишком
далеко и вьіполнить операцию не представляется возможньїм. Сейчас одним из перспек
тивних методов считается применение полихимиотерапии, т.е. сочетание нескольких хи-
миопрепаратов. Наиболее часто в химиотерапии опухоли Вильмса применяют такие пре
парату, как доксорубицин, винбластин, винкристин и т. п.
Алгоритм лечения определяют в зависимости от стадии заболевания и анаплазии поч
ки (табл. 9.1).
Таблица 9.1 .Лечение опухоли Вильмса в зависимости от стадии и гистологической фор

м и опухоли
Стадия Гистологическая Операция Химиотерапия Лучевая

опухоли форма терапия
І, II Благоприятная Нефрзктомия Винкристин, дактино- Нет

мицин (18 нед)
І Анаплазия
III, IV Благоприятная Нефрзктомия Винкристин, дактино- Да

мицин,доксорубицин
II, III, IV Фокальная анаплазия
(24 нед)
II, III, IV Диффузная анаплазия Нефрзктомия Винкристин, доксору Да

бицин, циклофосфа-
мид, зтопозид (24 нед)
304
ГЛАВА 9
9.3. Опухоли верхних мочевьіх путей
УРОЛОГИЯ
9.3. Опухоли верхних мочевьіх путей

Рак верхних мочевьіх путей (ВМП) является довольно редкой локализацией урозпители-
ального рака и составляет 5-10 % новообразований почки и ВМП. Заболевание чаще воз-
никает у мужчин 40-60 лет. Переходноклеточньїй рак может возникнуть на любом отрезке
верхних отделов мочевого тракта, начиная от маленьких чашечек и заканчивая мочеточ-
никово-пузьірньїм сегментом. Опухоли почечной лоханки встречаются вдвоє чаще, чем
опухоли мочеточника. Опухоль бьівает множественной, имеется возможность развития
имплантационньїх метастазов в нижних отделах мочевого тракта, включая мочевой пу-
зьірь. В 8-13% вьіявляются комбинированньїе опухоли. Распространенность опухолей
ВМП в западньїх странахтакже невьісока — 1-2 случая на 100 000 населення.
З ти о л о ги я
Факторами риска являются:
• курение и систематическое воздействие красителей и каучука;
• медикаментозная нефропатия, вьізванная длительньїм приемом анальгетиков;
• зндемичная балканская нефропатия — заболевание неизвестной зтиологии, обна-
ружено у жителей Болгарин и Югославии;
• «нефропатия китайских трав» — ошибочное использование АгіаоІосЬіа ґапдсЬі в со
ставе препаратов для похудения.
Клиническая ТММ-классификация
Т — П ервичная опухоль
• Т — недостаточно данньїх для оценки первичной опухоли
• Т0— первичная опухоль не определяется
• Т — карцинома іп ві(и
• Та— неинвазивньїй папиллярньїй рак
• Т, — опухоль врастает в субзпителиальную соединительную ткань
• Т — опухоль врастает в мьішечньїй слой
• Т3 — опухоль распространяется на перипельвикальную клетчатку или почечную па-
ренхиму; распространяется на парауретеральную клетчатку
• Т4 — опухоль распространяется на соседние органьї; распространяется через парен-
химу в паранефральную клетчатку
N — Р е ги о н а р н ь їе л и м ф а т и ч е с к и е у з л ь ї
• Мх — недостаточно данньїх для оценки статуса регионарньїх лимфатических узлов
• І\І0— нет признаков метастатического пораження регионарньїх лимфатических узлов
• N1, — метастатическое поражение одного лимфатического узла не более 2 см
• ІЧг — метастатическое поражение одного лимфатического узла более 2 см, но менее
5 см, или несколько метастазов не более 5 см
• — метастази больше 5 см
ГЛАВА 9
УРОЛОГИЯ Новообразований органов мочевой и мужской половой систем
М — о т д а л е н н ь їе м е т а с т а з и
• /Их — недостаточно данньїх для оценки наличия отдаленньїх метастазов
• М0 — нет признаков наличия отдаленньїх метастазов
• /И1 — єсть отдаленньїе метастазьі
Группировка по стадиям
• Стадия Оа: Т,М0М0 Стадия ІІ:Т2М0М0 Стадия І\/:Т4М0М0, или
• Стадия Оі5: Т Д М 0 Стадия ІІІ:Т3М0М0 Т о -Л .зМ , и л и Т ^ Д ^ М ,
• Стадия І: Т,М0М0
П ато м о р ф о л о ги я
Источником большинства опухолей ВМП является уротелий, т.е. они по гистологической
структуре являются уротелиальньїми. Другие морфологические формьі (зпидермоидньїй
и нейрозндокринньїй рак, саркома, аденокарцинома) встречаются очень редко и состав-
ляют около 5% от обіцего количества. Важное прогностическое значение также имеет
степень дифференциации опухоли, по которой вьіделяют опухоли с низким, умеренньїм
и вьісоким потенциалом злокачественности.
Симптоматика новообразований ВМП очень ограничена. Чаще наблюдается макро- и ми-
крогематурия — 70-80 %, реже — боль на стороне пораження — 20-40 %, еще реже но-
вообразование пальпируется — 10-20%. Наличие системньїх проявлений (ухудшение
общего самочувствия, снижение веса, тошнота и др.) обусловлено, как правило, наличием
метастазов.
Д иагно сти ка
Пальпация редко позволяет вьіявить новообразование. «Золотьім стандартом» обследо-
вания ВМП является мультиспиральная КТс использованием контрастньїх веществ.
МРТимеет более низкую чувствительность и применяется, как правило, при невозмож-
ности вьіполнения КТ.
Положительньїе результатьі цитологического исследования мочи могут помочь в диа-
гностике опухолей ВМП, но ему должна предшествовать цистоскопия для исключения но
вообразований мочевого пузьіря и простатического отдела уретрьі.
Лучшим методом диагностики новообразований ВПМ является уретероскопия. Она
не только позволяет хорошо визуализировать мочеточник, почечную лоханку и чашечки,
но и взять материал для цитологического или гистологического исследования и вьіпол-
нить ретроградную пиелографию.
Д иф ф е р е н ци ал ьн ая д и агн ости ка
Дифференциальную диагностику следует в первую очередь проводить с раком мочевого
пузьіря, особенно при вьіявлении во время цистоскопии подозрительньїх новообразова
ний у устья мочеточника, или вьіявление новообразований в мочеточнике при наличии
306
ГЛАВА 9
9.4. Рак мочевого пузиря
УРОЛОГИЯ
доказанного рака мочевого пузьіря. Также сгустки крови в почечной лоханке могут бьіть
принятьі на КТ-снимках за новообразование. В зтих случаях решающим методом является
уретероскопия.
Лечение
«Золотой стандарт» лечения рака ВМП — радикальная нефроуретержтомия с резек-
цией стенки мочевого пузьіря с устьем. Нефроуретерзктомия вьіполняется независимо
от локализации опухоли. Резекция мочевого пузьіря вьіполняется с целью проф ілакти
ки рецидива в зтой области. Среди методов, предложенньїх для упрощения вьіделения
дистального участка мочеточника, наиболее распространенньїм является трансурет-
ральная резекция (ТУР) стенки мочевого пузьіря с устьем.
Альтернативой нефроуретеректомии является органосохраняющее лечение, но оно
имеет свои показання: абсолютньїе (почечная недостаточность, единственная почка)
и злективньїе (нормальная контралатеральная почка) при вьісокодифференцированньїх
опухолях на ранних стадиях. Основньїе методьі органосохраняющего лечения — зндо-
скопическая (уретероскопическая) резекция и открьітая сегментарная резекция мочеточ
ника. Открьітая сегментарная резекция почечной лоханки и чашечек практически не ис-
пользуется в связи с техническими трудностями и вьісокой частотой рецидивов. Часто
после проведення органосохраняющего лечения проводится местная химио- или БЦЖ-
терапия (через нефростому или стент).
При метастатическом заболевании применяют системную химиотерапию, лучевую
терапию и паллиативную нефроуретерзктомию.
Учитьівая, что наиболее частой морфологической формой новообразований ВМП явля
ется переходноклеточньїй рак, зти новообразования относят к химиочувствительньїм опу-
холям и применяют те же схемьі химиотерапии, что и при лечении рака мочевого пузьіря.
Д ал ьн е й ш е е наблю дение, д и сп ан се р и за ц и я
Наблюдение за пациентами после хирургического лечения является обязательньїм, по-
скольку оно позволяет вовремя вьіявить рецидив и отдаленньїе метастазьі. Обследование
должно включать в себя, в частности, цистоскопию и цитологическое исследование мочи
и длиться не менее 5 лет.
9.4. Рак мочевого пузьіря

Рак мочевого пузьіря — онкологическое заболе8ание, при котором развивается злокаче-
ственная опухоль из стенки мочевого пузьіря.
Рак мочевого пузьіря является одним из самьіх распространенньїх злокачественньїх ново
образований мочевьіх путей. В мире уровень заболеваемости составляет 10,1 на 100000
у мужчин и 2,5 на 100000 у женщин. В Европе вьісокие показатели заболеваемости на-
ГЛАВА 9
блюдаются в западньїх странах (23,6 у мужчин и 5,4 у женщин). Низкая заболеваемость

наблюдается в странах Восточной Европьі (14,7 у мужчин и 2,2 у женщин). Глобальньїй по-
казатель смертности среди мужчин в мире составляет 4 на 100 000 мужчин по сравнению
с 1,1 на 100000 женщин.
В Украине уровень заболеваемости достигает 12,96 на 100000 мужчин и 1,73 на 100000
женщин, а уровень смертности составляет 5,96 у мужчин и 0,5 у женщин.
Фактори риска рака мочевого пузьіря:
• Курение.
• Профессиональньїе вредности. Профессии, в которьіх встречается зкспозиция к кан
церогенам, включают работников промьішленности, где используются красители,
резина, текстиль, краски, кожа и химикатьі.
• Дистанционная лучевая терапия. Известно о четьірехкратном увеличении риска раз-
вития злокачественньїх опухолей мочевого пузьіря после применения дистанцион-
ной лучевой терапии при гинекологических онкозаболеваниях.
• Хроническая инфекция мочевьіх путей. Инвазивньїй рак мочевого пузьіря напрямую
связан с наличием хронической инфекции мочевьіх путей. Шистосомоз мочевого пу
зьіря является причиной рака мочевого пузьіря и увеличивает его риск в 4 раза.
• Химиотерапия. Циклофосфамид — алкилирующий агент, коррелирует с последую-
щим развитием инвазивного рака мочевого пузьіря с латентньїм периодом 6-13 лет.
• Пол. Мужчиньї чаще болеют раком мочевого пузьіря, чем женщиньї. Расхождение
в уровнях зстрогена и прогестерона между мужчиной и женщиной могут определять
некоторьіе различия в заболеваемости по половому признаку.
Т М М -кп а сси ф и ка р и я р а к а м о ч е в о г о п у з ь ір я (2002 г.) (рис. 9.7)
• Т — первинная опухоль
• Т — первинная опухоль не может бьіть оценена
• Т0— нет данньїх о первичной опухоли
• Та — неинвазивная папиллярная карцинома
• Т. — ка рцинома іп $і(и — «плоская опухоль»
• Т, — опухоль распространяется на субзпителиальную соединительную ткань
• Т3 — опухолевая инвазия мьішечного слоя
• Т2а— опухолевая инвазия поверхностного мьішечного слоя (внутренняя половина)
• Тзь — опухолевая инвазия глубокого мьішечного слоя (наружная половина)
• Т3 — опухоль распространяется на паравезикальную клетчатку
• ^За — микроскопически
• Тзь — макроскопически (зкстравезикальньїе массьі)
• Т4 — опухолевая инвазия в любой из следующих органов: предстательную железу,
матку, влагалище, стенку таза, брюшную стенку
• Т4а— опухоль распространяется на предстательную железу, матку или влагалище
• Т1Ь— опухоль распространяется на стенку таза или брюшную стенку
• N — лимфатические узльї
• ІЧх — регионарньїе лимфатические узльї не могут бьіть оцененьї
• ІЧ0— нет метастазов в регионарньїх лимфатических узлах
• N1, — метастаз в одном лимфатическом узле не более 2 см в наибольшем измерении
308
ГЛАВА 9
9.4. Рак моче8ого пузьіря
УРОЛОГИЯ
Рис. 9.7. ТИМ-классификария рака моче- Рис. 9.8. Микроскопическая картина

вого пузьіря (по АІап 7. И/еіп ег аі.) переходноклеточного рака
• ІМ2 — метастаз в одном лимфатическом узле более 2 см, но менее 5 см в наиболь-

шем измерении, или множественньїе метастазьі в лимфатических узлах, но не более
5 см в наибольшем измерении
• N3 — метастазьі в лимфатических узлах размером более 5 см в наибольшем изме
рении
• М — отдаленньїе метастазьі
• Мх — отдаленньїе метастазьі не могут бьіть оцененьї
• М0 — нет отдаленньїх метастазов
• М, — имеются отдаленньїе метастазьі
П а то м о р ф о л о ги я
Наиболее распространенной формой рака мочевого пузьіря является переходноклеточ-
ньій рак (рис. 9.8).
В 1998 г. ВОЗ (И/НО) и Международньїм союзом урологической патологии (І51ІР) бьіла при-
нята новая морфологическая классификация неинвазивньїх опухолей уротелия (класси-
фикация И/НО//5(7Р 1998 г.). Она бьіла опубликована ВОЗ в 2004 г.:
• Уротелиальная папиллома.
• Папиллярная опухоль с низким злокачественньїм потенциалом.
• Папиллярньїй уротелиальньїй рак низкой степени злокачественности.
• Папиллярньїй уротелиальньїй рак вьісокой степени злокачественности.
В зависимости от глубиньї прорастания опухоли в стенку пузьіря в клинике их разделяют
на поверхностньїе и инвазивньїе формьі. Границей между ними является базальная мем
брана слизистой оболонки.
К л иническая кар ти н а
Частьім симптомом является безболезненная гематурия. Кроме того, некоторьіе пациентьі
предтзявляют жалобьі на острую задержку мочеиспускания, дизурические расстройства,
309
ГЛАВА 9
учащенное мочеиспускание и боль в области малого таза. Болевой синдром, а также все
симптомьі, связанньїе с обструкцией мочевьіх путей, встречаются при более распростра-
ненньїх опухолях.
Д и агно сти ка
Физикальное обследование. Физикальное обследование включает ректальное и ва-
гинальное бимануальное обследование. Опухолевьіе массьі в малом тазу пальпируются
у больньїх с местнораспространенньїми опухолями.
Зкскреторная урография, цистография и КТ. Большие опухоли могут бьіть обна-

руженьї как дефект наполнения мочевого пузьіря. Зкскреторная урография также ис-
пользуется для вьіявления дефектов наполнения в чашечках, почечньїх лоханках и мо-
четочниках, вьіявления гидронефроза, которьій можетбьіть признаком наличия опухоли
мочеточника. КТ с контрастированием мочевьіх путей дает больше информации, чем зкс
креторная урография, как о первичной опухоли, так и о состоянии лимфатических узлов
таза (рис. 9.9).
УЗИ. Используется чаще всего в качестве первичного метода оценки состояния мочевьіх
путей. Трансабдоминальное УЗИ вьіявляет локальное утолщение стенки мочевого пузьіря,
неподвижное гиперзхогенное образование на стенке мочевого пузьіря (см. рис. 9.10).
Цитологическое исследование мочи. Исследование осадка мочи или промьівньїх

вод из мочевого пузьіря на слущенньїе опухолевьіе клетки имеет вьісокую чувствитель-
ность при низкодифференцированньїх (вьісокой степени злокачественности) опухолях.
Цистоскопия. Цистоскопия с биопсией опухоли является обязательньїм методом диа-

гностики рака мочевого пузьіря. При цистоскопии оценивают местоположение, размер,
количество и внешний вид опухолей, а также наличие изменений слизистой оболочки
(рис. 9.11). Для подтверждения или исключения метастазов в легкие проводят рентгено-
Рис. 9.9. Рентгенкомпьютерная томография. Рис. 9.10. Ультрасонограмма при

Мультифокальная опухоль мочевого пузьіря раке мочевого пузьіря
310
ГЛАВА 9
УРОЛОГИЯ
Рис. 9.11. Цистоскопическая картина при раке мочевого пузьіря
графию органов грудной клетки. При подозрении на метастазьі в кости проводят рентге-
нографию костей.
ТУР рака мочевого пузьіря вьіполняется, в частности, с целью резекционной биопсии

с последующим гистологическим исследованием.
Обобщение диагностики заболевания

Изучение жалоб и анамнеза заболевания
Общеклиническое и лабораторное обследование
Ультрасонография почек и мочевого пузьіря
Цитологическое исследование мочи
КТ или МРТ
Цистоскопия с описанием опухоли; биопсия опухоли
ТУР небольшой опухоли (менее 1 см) единьїм блоком
ТУР-биопсия большой опухоли
Д и ф ф е ре н ци ал ьная д и а гн ости ка
Дифференциальная диагностика проводится с патологическими процессами, которьіе при
цистоскопии вьіглядят как новообразования: туберкулезньїе или сифилитические опухо-
левидньїе грануляции, туберкулезньїе и простьіе язвьі, зндометриоз мочевого пузьіря,
хронический геморрагический или гранулематозньїй цистит и узелковьій периартериит.
Также цистоскопическая картина новообразований матки и ее придатков, предстательной
железьі или прямой кишки, прорастающие в пузьірь, практически не отличаются от тако-
вой при первичном раке мочевого пузьіря. При дифференцировании опухолей мочевого
пузьіря со всеми указанньїми вьіше заболеваниями наибольшее значение имеет биопсия.
311
ГЛАВА 9
Л ечение
Лечение рака мочевого пузьіря определяется стадией заболевания и состоянием больно-

го. Лечение втого заболевания является мультимодальньїм (многоступенчатьім) и включа-
ет хирургическое вмешательство, облучение, химиотерапию и другие методьі.
Рак іп зііи
Первичная карцинома іп зііи, ограниченная мочевьім пузьірем, вффективно лечится вну-
трипузьірной БЦЖ-терапией, которая вьізьівает полньїй ответ у 83-93 % пациентов. Боль-
ньім с неполньїм ответом на 9-м месяце наблюдения при рецидиве опухоли в мочевом
пузьіре или вкстравезикальном рецидиве следует В ЬІП О ЛН Я ТЬ циствктомию.
Поверхностньїй рак мочевого пузьіря (без инвазии в мьішечньїй слой)

При поверхностньїх формах заболевания основньїм методом хирургического лечения яв
ляется ТУР новообразований мочевого пузьіря. Зта операция имеет две основньїе цели:
во-первьіх, лечебную — удаление опухоли мочевого пузьіря, и, во-вторьіх, диагностиче-
скую — все удаленньїе ткани подвергаются тщательному патоморфологическому иссле-
дованию. По его результатам устанавливается окончательная стадия заболевания и сте-
пень злокачественности опухоли.
ТУР новообразований мочевого пузьіря вьіполняют с помощью специального зндо-
скопического инструмента — резектоскопа, которьім срезают основание опухоли вместе
с низлежащими слоями стенки пузьіря в пределах здоровьіх тканей, а также коагулируют
кровоточащие сосудьі.
Инвазивньїй рак мочевого пузьіря

Операции с сохранением мочевого пузьіря
ТУР опухоли мочевого пузьіря. Применение ТУР возможно при опухолях, рост которьіх огра-
ничен поверхностньїм мьішечньїм слоем, и если при диагностических биопсиях не обна-
руживается остаточная опухоль. ТУР следует вьібирать в качестве лечебного метода, когда
больньїе отказьіваются от открьітой операции, єсть противопоказания к вьіполнению ци-
стзктомии или применяется мультимодальная терапия для сохранения мочевого пузьіря.
Резекция мочевого пузьіря. Трансвезикальную резекцию в пределах слизистой оболоч-
ки с подслизистьім слоем применяют при ограниченньїх неинфильтрирующих поверх
ностньїх опухолях мочевого пузьіря в тех случаях, когда из-за кровоточивости опухоли,
значительньїх ее размеров или локализации затруднена ТУР. При инвазии опухоли в стен-
ку пузьіря производят резекцию всех ее слоев вместе с опухолью. Опухоли, расположен-
ньіе на передней или переднебоковой стенке, не захватьівающие устья мочеточников или
шейку мочевого пузьіря, наиболее доступньї для резекции. При вовлечении в опухолевьій
инфильтрат устьев вьіполняют уретероцистоанастомоз.
Радикальная цистжтомия. В большинстве стран Запада радикальная цистзктомия яв
ляется стандартом лечения инвазивного рака мочевого пузьіря. Традиционно радикаль
ную цистзктомию рекомендуется вьіполнять пациентам с инвазивньїм раком мочевого
пузьіря Тг_4а, ІМ0_х, М0. К другим показанням относятся: рецидивирующие поверхностньїе
опухоли, карцинома іп $і(и, резистентная к вакцине БЦЖ, распространенная папилляр-
ная опухоль, которая не поддается ТУР и внутрипузьірной терапии. Также радикальная
312
ГЛАВА 9
УРО Л О ГИ Я
цистзктомия показана больньїм, которьіе не дали ответа на консервативную терапию, при

рецидивах после лечения с сохранением мочевого пузьіря, при непереходноклеточньїх
опухолях. Радикальная цистзктомия включает удаление мочевого пузьіря и прилежащих
органов, таких как предстательная железа и семенньїе пузьірьки у мужчин, матки с при
датками у женщин. Радикальная цистзктомия предусматривает вьіполнение регионарной
лимфодисекции.
М е то д ьі д е р и в а ц и и м о ч и по сл е р а д и к а л ь н о й ц и с т з к т о м и и
С анатомической точки зрения, после вьтолнения цистзктомии существует три аль-
тернативньїх подхода к отведению мочи:
• вьіведение на переднюю брюшную стенку — уретерокутанеостомия, подвздош-
нокишечньїй или толстокишечньїй резервуар и различньїе формьі кожного удер-
живающего резервуара; зти методики делят на континентную и инконтинентную
деривации. К первой относят резервуарьі, которьіе периодически опорожняют ка
тетером через мочевой свищ на передней мочевой стенке, ко второй — резервуару
с постоянньїм оттоком мочи через свищ в мочеприемник;
• отведение мочи в прямую или сигмовидную кишку, например, уретеро(илео)сигмо-
стомия;
• отвод через мочеиспускательньїй канал, которьій включает различньїе вариантьі га-
строинтестинальньїх резервуаров, соединяемьіх с мочеиспускательньїм каналом, —
ортотопическое отведение мочи, которое теперь считается «золотьім стандартом»
из-за вьісоких показателей качества жизни.
Внутрипузьірная химиотерапия. Проведение адьювантной химиотерапии у всех

пациентов с опухолью на стадии То І после ТУР необходимо, поскольку зти опухоли реци-
дивируют в вьісоком проценте случаев. Для проведення внутрипузьірной химиотерапии
применяют митомицин С, зпирубицин или доксорубицин.
Внутрипузьірная БЦЖ-иммунотерапия. Вакцина БЦЖ для лечения поверхностньїх

форм рака мочевого пузьіря и профилактики его рецидивов после ТУР действует как не-
специфический иммуностимулятор, причем механизм включает несколько факторов,
влияющих на клетки иммунной систему. БЦЖ проявляет стимулирующее влияние на се-
лезенку, повьішает макрофагоцитарную функцию селезенки и активизирует естественньїе
«клетки-киллерьі». Вакцина БЦЖ для лечения рака мочевого пузьіря применяется внутри-
пузьірно. Вакцину инстиллируют 1 раз в неделю в течение б недель подряд через 2-3 не-
дели после проведення ТУР или биопсии мочевого пузьіря, затем делают 3 инстилляции
еженедельно на 3-м, б, 12,18,24, ЗО и 36-м месяце. По зтой схеме полньїй курс в 27 инстил-
ляций длится 3 года.
М у л ь т и м о д а л ь н а я терапия. К стратегии сохранения мочевого пузьіря принадлежит

комбинирование ТУР, химиотерапии и лучевой терапии. Рациональное проведение ТУР
и лучевой терапии приводит к локальному контролю за ростом опухоли. Назначение до-
полнительно системной химиотерапии производится с целью зрадикации микромета-
стазов.
Однако рекомендуется вьіполнять цистзктомию как можно скореє пациентам, у ко-
торьіх не наблюдалось полной регрессии при комбинированной терапии.
ГЛАВА 9
Химиотерапия. Около 10-15 % пациентов на момент постановки диагноза уже име-

ют метастазьі. Таким группам пациентов показано проведение химиотерапии. Рак моче-
вого пузьіря относят к химиочувствительньїм опухолям. Обьічно применяются различньїе
схемьі полихимиотерапии: СР (Цисплатин, Гемцитабин), М-УАС (метотрексат, Винбластин,
Доксорубицин, Цисплатин), Гемцитабин + Оксалиплатин, Паклитаксел + Цисплатин.
Дальнейшее наблюдение
У больньїх раком мочевого пузьіря, со стадией Т , (с низким риском рецидива и прогресси-
рования) цистоскопия должна осуществляться через 3 месяца. Если ответ отрицательньїй,
следующая цистоскопия рекомендуется через 9 месяцев, а затем ежегодно в течение 5 лет.
У пациентов с опухолями Т , с вьісоким риском прогрессирования и пациентам с кар-
циномой іп $іІи цистоскопия и цитологическое исследование мочи должньї вьіполняться
через 3 месяца. Если ответ отрицательньїй, следующие цистоскопии и цитологические ис-
следования мочи необходимо вьіполнять каждьіе 3 месяца в течение 2 лет, каждьіе б ме
сяцев до 5 лет, а затем 1 раз в год.
После цистзктомии режим наблюдения зависит от стадии первичной опухоли. Зто
означает, что чем вьіше стадия первичной опухоли, тем больше риск последующего ре
цидива опухоли. Таким образом, наблюдение с вьісокой частотой будет вьіявлять большее
количество рецидивов.
Неонкологическое наблюдение, например, мониторингфункции почек, следует прово
дить в течение всей жизни. После 5 лет наблюдения онкологический осмотр может бьіть
прекращен, а функциональньїй — продолжен.
9.5. Доброкачественная гиперплазия

предстательной железьі
Доброкачественная гиперплазия предстательной железьі (ДГП) и рак предстательной

железьі являются двумя заболеваниями одного органа, которьіе притягивают огромное
внимание урологов всего мира. ДГП является едва ли не самьім распространенньїм за-
болеванием мужчин после 50 лет. Считается, что у 60-90% мужчин старше 60 лет єсть
гистологические признаки ДГП, а у 25-50% — дизурические расстройства, для которьіх
используют термин «симптомьі нижних мочевьіх путей» (СНМП). На сегодня каждьій муж
чина в возрасте 40 лет имеет 30 % шансьі перенести операцию на предстательной железе
(25 лет назад — 10 %).
Основньїм изменением при ДГП является анатомическое увеличение органа, что приво-
дит прежде всего к уменьшению диаметра уретрьі и нарушению оттока мочи. В то же вре-
мя далеко не все клинические проявлення, которьіе до недавнего времени связьівали
с ДГП, можно обьяснить собственно анатомическим ее увеличением, позтому в последнее
время по рекомендации Европейской Ассоциации урологов понятие СНМП и ДГП считают
разньїми заболеваниями. Одним из главньїх аргументов для такого пересмотра стал до-
казанньїй факт отсутствия достоверной связи между вьіраженностью СНМП и размером
предстательной железьі. Термин «доброкачественная гиперплазия предстательной желе-
314
ГЛАВА 9
9.5. Доброкачественная гиперплазия предстательной железьі
зьі» рекомендуется использовать прежде всего как гистологический диагноз, а СНМП оце-
нивают как полизтиологическое состояние, одним из факторов которого может бьіть ДГП.
Для более основательного обг>яснения причин возникновения рака предстательной же-
лезьі (РП) и ДГП остановимся на важньїх анатомических особенностях предстательной же-
лезьі. Основьі анатомического деления железьі заложеньї 0/7 І/еглеГ (1953), которьій устано-
вил, что существует три главньїх части предстательной железьі — краниальная, каудаль
ная и транзиторная (переходная). Зоньї предстательной железьі (рис. 9.12):
1. Каудальная (периферическая) зона — 70 % предстательной железьі. Боковьіе и зад
няя части органа.
2. Краниальная (центральная) зона — 25 %. Вокруг семенньїх протоков основание при-
мьїкает к шейке мочевого пузьіря, а верхушка — к веромонтанум.
3. Транзиторная зона — 5-10% . Вокруг уретрьі. Спереди от нее — большая часть
фибромускулярной стромьі.
Зто топографическое деление стало основанием для установлення принципиальньїх раз-

личий в анатомических и змбриологических источниках происхождения ДГП и РП. На се-
годня установлено, что ДГП исключительно происходит с транзиторной зоньї предста
тельной железьі, в то время как 60-70% РП возникает в периферической зоне, что обьяс-
няется важньїми змбриологическими особенностями зтих новообразований.Согласно Сії
УеглеГ, краниальная часть предстательной железьі, шейка и треугольник мочевого пузьіря
происходят из мезодермьі, в то время как каудальная часть — из зктодермьі. Именно зтот
факт предопределяет в дальнейшем регуляцию деления клеток в зтих зонах (лежащую
в основе любого новообразования) различньїми стимулами.
Основная регуляция роста предстательной железьі осуществляется через половьіе
гормоньї — мужские и женские. Напомним, что 90-95 % тестостерона вьірабатьівается
Семявьібрасьівающий проток
Прямая кишка
Ф ронтальньїй срез Сагиттальньїй срез
Периферическая зона ■ Транзиторная зона Центральная зона
Рис. 9.12. Зоньї предстательной железьі (по Сії Уегпеі)
315
ГЛАВА 9
в клетках Лейдига яичек, другая часть — в надпочечниках. Из циркулирующего тестосте-

рона только 2-3 % является свободньїм, он способен проходить в простатические клетки
и превращаться в дигидротестостерон, которьій в 2,5 раза активнеє. В зтом преобразова-
нии заключается важнейшая зндокринная функция предстательной железьі. Нарушение
различньїх звеньев зтого процесса является главньїм фактором возникновения как РП,
так и ДГП. Преобразование тестостерона происходит под 8лиянием фермента 5-альфа-ре-
дуктазьі, активность которого является одним из важнейших факторов, контролирующих
процессьі деления клеток.
Андрогеньї являются важньїм активатором деления клеток предстательной желе-
зьі — как зндотелия, так и стромьі. Доказано, что наличие достаточного уровня мужских
половьіх гормонов является абсолютно необходимьім фактором роста предстательной
железьі — как физиологического (при половом созревании), так и патологического, ведь
исторические данньїе свидетельствуют об отсутствии возникновения как ДГП, так и рака
предстательной железьі у кастрированньїх в юности мужчин. Кстати, в настоящее время
зто единственньїй действенньїй способ профилактики возникновения опухолей предста
тельной железьі. В то же время, прямой зависимости концентрации тестостерона и появ
лення опухолей предстательной железьі не существует.
Исследованиями последних лет доказано, что в возникновении и росте ДГП большое
значение имеет нарушение метаболизма андрогенов и накопление дигидротестостерона
в клетках железьі (так назьіваемьій «мужской климакс»), увеличение количества цитоплаз-
матических рецепторов, изменение соотношения андрогенов и зстрогенов в организме,
нарушение баланса внутриклеточньїх ферментативньїх групп и др.
По современньїм представленням о причинах возникновения ДГП большое значение
приобретают стромально-зпителиальньїе соотношения и факторьі роста, которьіе их ре-
гулируют. Впервьіе еще в 1925 г. КеізсЬаиег єьісказал предположение о развитии ДГП
из периуретральньїх фибромускулярньїх узлов. Основой для дальнейшего развития зтого
направлення исследований стало открьітие в 1970 г. факта невозможности деления кле
ток зпителия без присутствия клеток стромьі. Бьшо доказано, что андрогеньї не проявля-
ют прямого митогенного зффекта на зпителий предстательной железьі, как зто спиталось
ранее. В 1976 г. впервьіе бьіло вьіделено факторьі роста (ФР) из ткани рака предстательной
железьі, несколько позже бьіло доказано существование аналогичньїх веществ при ДГП,
а также в нормальной предстательной железе. Тогда же іашзоп впервьіе предположил
развитие ДГП в результате стимуляции деления фибробластов зпителиальньїм ФР.
На сегодня важнейшими ФР, которьіе непосредственно контролируют рост предста
тельной железьі, считаются основной фибробластньїй фактор роста (ОФФР или ФФР-2), ке-
ратиноцитньїй ФР (КФР), трансформирующие факторьі роста В (ТФР-В) и зпидермальньїй
фактор роста (ЗФР).
ОФФР определяется в большинстве тканей организма человека и других животньїх.
Главной его функцией является активация фиброзного роста и ангиогенеза. Он участвует
в большом количестве фундаментальньїх биологических процессов (змбриогенез орга
нов, заживление ран, развитие опухолей). ОФФР в норме сохраняется в базальной мем-
бране клеток. В предстательной железе он вьізьівает пролиферацию стромьі. КФР секре-
тируется фибробластами и стимулирует деление клеток зпителия предстательной железьі.
Доказано, что нейтрализация КФР при морфогенезе половой системьі ведет к нарушению
образования секреторного аппарата не только предстательной железьі, но и семенньїх
пузьірьков. Активность зтого ФР напрямую зависит от содержания андрогенов. ТФР-В вьі-
316
ГЛАВА 9
УРОЛОГИЯ
зьівают ингибирование пролиферации как зпителия, так и стромьі, причем ТФР-Я, явля-
ется единственньїм ФР, которьій тормозит деление клеток фибробластов. Андрогеньї по-
давляют продукцию зтих ФР и их тканевьіх рецепторов.
Рабочая гипотеза доброкачественного увеличения предстательной железьі вьіглядит
так. Непосредственно в железе главньїми медиаторами, влияющими на зтот процесе, яв-
ляютея КФР, ОФФР, ТФР-12 и в меньшей степени ЗФР. В нормальной предстательной желе
зе существует баланс между стимулирующим влиянием на зпителий КФР и ЗФР, с одной
стороньї, и подавляющим за ечет ТФР-В, с другой. Аналогично, влияние ОФФР на строму
зквивалентно воздействию на нее ТФР-В. Сдвиг равновесия в сторону увеличения синтеза
клеток в первом равенстве приводит к возникновению зпителиальной гиперплазии пред
стательной железьі, а во второй — к стромальной гиперплазии. На центральном уровне
синтез ФР регулируетея прежде всего андрогенами — т.е. ФР являютея тем, до сих пор
неизвестньїм, местньїм механизмом их воздействия непосредственно на клетки предста
тельной железьі. Андрогеньї напрямую влияют на вьіработку КФР и ТФР-ІЗ, в то время как
секреция ОФФР регулируетея изменениями концентрации ТФР-В. Подтверждением важ-
ной роли стромальной гиперплазии в возникновении ДГП являетея изменение соотноше-
ния стромьі, мьішц и зпителия при зтом заболевании. Если в норме соотношение строма/
зпителий равно 2/1, то при ДГП — 4-5/1.
І-атоп предложил гипотезу, согласно которой главньїм пусковьім фактором появлення
ДГП являетея микротравматизация периуретрально расположенньїх клеток предстатель
ной железьі — как стромьі, так и зпителия (при мочеиспускании, зякуляции, инфекциях
предстательной железьі). Зто приводит к активному вьісвобождению ОФФР как части
процесса восстановления поврежденной ткани, что в дальнейшем может вьізвать гипер-
плазию стромьі. Увеличение клеток стромьі ведет к активации синтеза КФР и митогенному
зффекту на клетки зпителия.
Нельзя не отметить еще один важньїй факт, открьітьій относительно недавно. Измене-
ния в предстательной железе и нарушение оттока мочи от пузьіря ведут к вьіраженньїм
вторичньїм изменениям в стенке мочевого пузьіря, появление которьіх также преиму-
щественно зависит от изменений баланса ФР, которьіе активируют или угнетают митоз.
Главньїм механизмом запуска патологического процесса считаются микротравмьі стен-
ки пузьіря за ечет перерастяжения. Активация ОФФР и КФР способствует появленню
грубьіх изменений — значительному увеличению массьі детрузора, росту количества
коллагена в стенке, что вьізьтает вторичньїе нарушения кровоснабжения и иннервации.
Зто приводит к ухудшению сокращения детрузора, уменьшению его пластичности, по
явленню гиперчувствительности. Доказано, что при ДГП дизурические явлення, появ
ление остаточной мочи, которьіе ранее связьівались с анатомическими изменениями
предстательной железьі, являютея в большей части следствием описанньїх вьіше изме
нений детрузора.
Еще одним важньїм компонентом нарушения опорожнения мочевого пузьіря у пожи-
льіх мужчин являютея возрастньїе изменения мьішц нижних мочевьіх путей. С одной сто
роньї, зто проявляетея спазмированием гладких мьішц шейки мочевого пузьіря (за ечет
активации альфа-адренорецепторов), что независимо от размеров предстательной желе-
зьі ухудшает его опорожнение. С другой стороньї, возникает так назьіваемая возрастная
гиперчувствительность детрузора, что ведет к чрезмерному его сокращению и появле
нню дизурических расстройств. Окончательньїе причиньї таких изменений нервно-мьі-
шечного аппарата четко не установленьї.
ГЛАВА 9
УРОЛОГИЯ Новообразования органов мочевой и мужской поповой систем
Таким образом, в настоящее время возникновение состояния, которое ранее связьі-

валось только с развитием гиперплазии предстательной железьі, обьясняется комбини-
рованньїм воздействием трех факторові механическая обструкция шейки пузьіря + на-
рушение сокращения гладких мьішц шейки пузьіря + нарушение сокращения детрузора.
Установлено, что четкой зависимости между ними нет, каждьій из зтих факторов может
развиваться независимо от другого.
Таким образом, срєди причин возникновения СНМП у мужчин вьіделяют несколько важньїх
моментов (табл. 9.2):
• Механическая обструкция пузьірно-уретрального сегмента за счет анатомического
увеличения железьі.
• Нарушение сокращение гладких мьішц шейки пузьіря, причина которого четко
не установлена, но увеличение тонуса гладкомьішечного сфинктера имеет большую
роль в нарушении оттока мочи у мужчин пожилого возраста.
• Нарушения сокращения детрузора, о которьіх уже говорилось вьіше.
Табл ица 9.2. Главньїе причиньї нарушения функции нижчих мочевьіх путей у мужчин сДГП
ПРИЧИНА С/1ЕДСТВИЕ
Анатомическое увеличение Механическая обструкция пузьірно-уретрального

предстательной железьі сегмента
Спазмирование мьішц шейки Динамическая обструкция пузьірно-уретрального

пузьіря сегмента
Гиперчувствительность детрузора Появление поллакиурии, ноктурии, неудержания мочи
Клинические проявлення заболевания достаточно хорошо известньї. Главньїми из них яв-
ляются различньїе дизурические расстройства, СНМП, которьіе весьма условно разделя-
ют на три группьі — симптомьі обструкции, раздражения и послеопорожнения.
К симптомам обструкции относят ослабление и прерьівание струи мочи, задержку на
чала мочеиспускания, странгурию. К симптомам раздражения — поллакиурию, ноктурию,
императивньїе позьівьі к мочеиспусканию. Последние включают ощущение неполного
опорожнения мочевого пузьіря и подтекание мочи сразу после мочеиспускания.
В последние годьі произошла значительная переоценка роли дизурических рас-
стройств при ДГП. Если раньше они бьіли просто ориентиром для установлення диа-
гноза, то теперь общепринято, что их активность вместе с размерами предстательной
железьі и изменениями мочевьіх путей является обьективньїм критерием для опреде-
ления тактики лечения и контроля за его зффективностью. С целью обьективизации на-
рушений мочеиспускания при ДГП общепринятьім является опрос больньїх по специ-
ально разработанньїм шкалам с целью определения вьіраженности дизурии в баллах.
Суммация баллов при опросе пациента дает об-ьективное представление о проявленн
ях заболевания.
318
ГЛАВА 9
УРО ЛО ГИ Я
Если нарушение опорожнения мочевого пузьіря продолжается значительное время

и достаточно вьіражено, то зто приводит к вторичному пораженню пузьіря и верхних мо-
чевьіх путей и возникновению осложнений. Типичньїм их признаком является появление
остаточной мочи, камней мочевого пузьіря, гидроуретеронефроза, хронического цистита
и пиелонефрита. Клинически больньїе отмечают (кроме вьіраженньїх нарушений опорож
нения пузьіря) признаки осложнений — появление боли во время мочеиспускания, тупьіе
боли в пояснице, повьішение температурьі тела и т. п.
Специфическим осложнением ДГП является возникновение острой задержки моче
испускания (ОЗМ) — внезапного прекращения ее оттока при переполненном мочевом
пузьіре. Именно зто осложнение чаще всего приводит к зкстренной госпитализации боль-
ньіх с ДГП. Оно может возникнуть на любой стадии заболевания, а его появление прово-
цируется в основном внешними факторами — употреблением острой пищи и алкоголя,
запорами, переохлаждением, сознательной задержкой мочеиспускания на длительное
время или длительньїм пребьіванием в сидячем положений (например, при путешестви-
ях). ОЗМ также может бьіть ятрогенной — чаще при активной стимуляции диуреза у муж
чин пожилого возраста (например, при лечении сердечной патологии). Подробнее ОЗМ
рассматривается в разделе ургентной урологии.
По традиционной отечественной классификации, именно активность дизурических
расстройств учитьівается при определении стадии ДГП. Для первой стадии характерна
только нарушения мочеиспускания. Для второй — появление остаточной мочи без зна-
чительного пораження верхних мочевьіх путей. Для третьей характерньї вьіраженньїе из-
менения со стороньї почек и мочеточников, парадоксальная ишурия. За рубежом такую
классификацию не используют.
При первом обращении больньїх с ДГП у 25 % пациентов можно обойтись только наблю-
дением, у 60-65 % показано консервативнеє лечение, и только у 10-15 % больньїх имеют-
ся абсолютньїе показання к оперативному вмешательству.
Для диагностикиДГП используются следующие методьі:

1. Определение активности дизурической симптоматики, что является важньїм факто
ром для вьібора тактики лечения. Для зтого используют специально разработанньїе
опроеньїе листьі, или системьі оценки дизурических расстройств. Наиболее распро-
страненньїй из них — /Р55 (международная шкала простатических симптомов). По-
следний содержит 7 вопросов относительно главньїх нарушений мочеиспускания
(например, поллакиурия, странгурия, ноктурия и др.), активность которьіх оценива-
етея от 0 до 5 баллов с последующей суммацией баллов по всем вопросам (табл. 9.3).
Дополнительньїй 8-й вопрос касается качества жизни пациента именно в связи с обо-
значенньїми дизурическими расстройствами — ведь восприятие одинаковьіх симпто
мов значительно колеблетея между различньїми пациентами. Например, необходи-
мость просьіпаться 2 раза ночью для мочеиспускания один человек может воспри-
нимать практически как трагедию, а другой — как «нормальний» процесе старения.
Уровень оценки пациентом своего состояния является также относительньїм показа-
нием к более агрессивному лечению заболевания (например, оперативному лечению
при относительньїх показаннях).
319
иі
го
о
Таблица 9.3. Опросник "Международная шкала простатических симптомов (ІР55)"
ш ж і Никогда Реже, чем Реже чем Примерно Чаще чем Почти

ш ж *
1 раз из 5 в половине в половине в половине всегда
случаев случаев случаев
ШШ ЖНННННННИННІ
1. Последние 4 недели как

ГЛАВА 9
часто у вас возникало ощу-
щение неповного опорожне- 0 1 2 3 4 5
ния мочевого пузьіря после
мочеиспускания?

часто вьі снова опорожняли
мочевой пузьірь менее 0 1 2 3 4 5
чем через два часа после
последнего мочеиспускания?
3. Последние 4 недели
как часто вьі замечали,
0 1 2 3 4 5
что мочеиспускание бьіло
прерьівистьім?
4. Последние 4 недели
как часто вам бьіло
трудно удержаться 0 1 2 3 4 5
от мочеиспускания при
возникновении позьіва?

часто у вас бьіла слабая 0 1 2 3 4 5
струя мочи?
ГЛАВА 9
УРОЛОГИЯ
ш Сумма баллов данного опросника

з
* і разделена по тяжести на 3 катего
та 5 ІЛ
ІЛ ріям: слабо вьіраженньїе (0-7), уме-
ренно (8-19) и сильно вьіраженньїе
5 (20-35). Пациентьі первой категории
подлежат в основном динамическо-
му наблюдению. Медикаментозная
терапия показана у второй катего
«з
а рии больньїх с последующим оцени-
ванием зффекта терапии. Если сумма
баллов данного опросника превьі-
шает 25, то СНМП считаются значи-
тельно вьіраженньїми и зто является
со то со одним из показаний к оперативно
а
го му лечению. Кроме того, опросник
является надежньїм инструментом
оценки результатов проведенного
лечения. Таким образом, оценка вьі-
ТО
го со раженности симптомов с помощью
гм то гм со опросника является важной частью
а о.
гм с; первичной оценки пациента. ІР55
то помогает в определении тактики
ю
>х лечения, прогноза и в мониторинге
2
X зффективности терапии.
о.
то
го
то 2. Пальцевое ректальное иссле-
а дование (ПРИ) остается важ-
>ч
и ньім методом оценки состоя-
ния предстательной железьі,
в первую очередь как самьій
>ч
го
простой, хотя и не самьій на-
то дежньїй, метод дифдиагностики
о а о
с РП. Положительное оценоч-
і
ное значение ПРИ в диагности-
ке РП составляет 26-34 %. Для
п ДГП характерна плотно-зла-
усилия, чтобьі начать мочеис-
О. 5
с; стичная консистенция железьі,
часто вам приходилось на-
>ч
б. Последние 4 недели как
і Гч..
прягаться или применять
и ее равномерное увеличение
с ТО та
с; >5 го
2 с четкой удаленностью от окру-
о о аі
сс
ах» та ю а ІV сс жающих тканей, безболезнен-
о
І Е о т та сі
<3-
<и тгоо т 05 З § ность, сглаженность срединной
X го д ° 2 бороздки, подвижность стенки
X
СІ то хс:~ Ех та ® прямой кишки над предста
о. тсо
пускание?
<1і
С о то о х І(V X
и ►— 1 (V тельной железой (табл. 9.4).
о -0 и о 5_ Р -
с;
СІ со Й-
о* 2 с 2 Ч ° > 3. Уродинамическое обследо-
Гч и со о -а §: вание позволяет обьективно
определить степень наруше-
321
ГЛАВА 9
о ния оттока мочи из мочевого пузьі-

X
о ря. Самьій простой метод — уроф-
с:
с лоуметрия, которая определяет
д
X главньїе суммарньїе показатели акта
ф
т мочеиспускания (среднюю и мак
О
симальную скорость потока мочи,
об’ьем мочеиспускания и т.д.). При
о нечетких данньїх необходимо про-
X
о
ведение глубоких исследований —
с:
цистометрии (регистрация измене-
ний давлення в мочевом пузьіре при
его наполнении), уретропрофиломе-
со
трии (регистрация изменений дав
ї І лення вдоль уретрьі), обследование
І- «давление-поток». В практической
ф и- медицине прежде всего использу-
ется урофлоуметрия, которая реко
X мендована всеми протоколами как
X
го
ф стандартний метод обследования
0 О
X со таких пациентов. Данньїй метод не-
1
та ^ инвазивньїй, его вьіполнение зани-
О ценка качества ж и зн и в связи с расстройствами м очеиспускания
02 и
>ч 0 мает несколько минут, результати
у т
та
* получаются сразу. В норме урофлоу-
X
•X. метрическая кривая имеет типич-
1
ф ньій «колоколообразньїй» вид. <2тах
=г
А £ о больше 20-25 мл/сек, обьем моче
и
§ ї о ф испускания — 200 мл (рис. 9.13). При
сі
§: 9г X вьіраженной механической обструк-
^ со ции 0 тах менее 5-10 мл/сек, а кри
вая становится значительно более
О
З удлиненной, с невисоким пиком, что
о является относительньїм показани-
о.
о ем к оперативному лечению. При яв
X
леннях гиперактивности детрузора
обьем мочеиспускания, как правило,
X не превьішает 100 мл при незначи-
и
та
о. тельном уменьшении 0 тах.
*
4. УЗИ дает информацию об анатоми-
ческих особенностях строения пред-
х X стательной железьі — степень уве-
.о х і X
о х го личения, наличие уплотнений. УЗИ
X
5 X может проводиться трансабдоми-
а
о Б и § т та та
х ^ 2 ^_ Ф5 З нально или трансректально. Послед-
о
со о_ ш
ГЛ л
о ^
Г“Ч X
о с5 *_ і- с; о о ний вариант более точен и позволя-
і! О О *
та та а з-
со Ю з
а о.
>, с
о
сг
ет получить подробную информа
цию об анатомических особенностях
322
ГЛАВА 9
УРОЛОГИЯ
Таблица 9.4. Дифференциальная диагностикаДГП и РП при ПРИ
Признак ДГП РП
1 Увеличение железьі Симметричное Несимметричное
2 Поверхность Гладкая Бугристая
3 Консистенция Плотно-зластичная Каменистая
4 Срединная бороздка Сглажена Сохранена
5 Границьі Четкие Нечеткие
б Подвижность слизистой кишки Сохранена Отсутствует
Обохдований -1________
— Графин п о т о м м очи — В р м м д м ф іш | і ій'гз/зооб п її оо дЗ
— Начало п о то м м очи — Окоичаии» п о т о м м о ч и Т яор
Запуск иикратя
1с СТАРТ с АВТО
г СТАРТ/СТОП
У їл м 45920
О т» Н * ) 41 С 0
УО чи Н 4 12300
Т 0 т* КІ 500
0«« Н * /с ) 11 71
А а Н * 21 820
1 9 __________ 39 00
поо |е| 3100
т * * М „ 000
1Т 0ОО Іс І 39 00
Рис. 9.13. Нормальная урофлоуметрическая кривая.

Отах — 41 мл/с, обьем мочеиспускания — 429 мл
предстательной железьі, в т.ч. о возможности существования РП. Кроме того, транс-

ректальное УЗИ используется для проведення прицельной биопсии измененньїх
участков предстательной железьі. Увеличение предстательной железьі более 25 см3
считается признаком ее гиперплазии. Важньїм также является определение оста-
точной мочи (желательно дваждьі), характеризующее степень декомпенсации функ-
ции детрузора. Остаточная моча более 300 мл является относительньїм показанием
к оперативному лечению. При ОЗМ количество мочи в пузьіре может достигать 2-3 л
при его нормальной емкости 300-350 мл.
5. Простатический специфический антиген (ПСА). ПСА является представителем груп-
пьі калликреиновьіх пептидаз — ферментов с протеолитической активностью, кото-
рьіе вьіделяются во многих органах человеческого организма (репродуктивная си
стема мужчин и женщин, кожа, легкие и т.д.). Сейчас известно относительно немного
о роли калликреина в биологических процессах, что связано с многообразием самьіх
калликреинов (их на данньїй момент вьіделено не менее 15, и они вьіделеньї из всех
тканей организма, кроме нервов). Известньїм является то, что обмен калликреинов
очень тесно связан с уровнем многих гормонов, в первую очередь стероидньїх. Сей-
323
ГЛАВА 9
час большинство калликреинов позиционируют прежде всего как биомаркерьі зкс-

прессии гормоночувствительньїх рецепторов и связанньїх с ними генов.
ПСА представляет собой калликреин (КК) 3, которьій производится в различньїх тканях
организма, но больше всего (в сотни раз) — в предстательной железе. Всего в половой
системе мужчин вьірабатьіваются практически все калликреиньї, но больше всего — КК 2,
З, 5, 11. Главньїм доказанньїм зффектом зтих веществ является разжижение спермьі (что
является важньїм компонентом ее фертильности) за счет влияния на гелеобразующий
компонент — семиногелиньї 1 и 2. Есть также данньїе о возможном влиянии калликре-
ина на прогрессию раковьіх опухолей за счет стимуляции инвазивности клеток опухоли.
В общем, на данньїй момент КК 2 и 3 больше используются как маркерьі дифференциации
простатических клеток, особенно в разрезе гормонозависимой простатспецифической
зкспрессии. Именно позтому КК З (ПСА) и является важнейшим маркером атипичной диф
ференциации клеток предстательной железьі, которая может указьівать на существова-
ние ее опухоли.
ПСА открьіт в 1971 г., и внедрение его клинического использования с 80-х годов про-
шлого века привело к радикальньїм изменениям в диагностике и лечении РП. Первьіе
несколько лет отмечалось значительное увеличение частотьі РП за счет вьіявления опу
холей, которьіе ранее невозможно бьіло диагностировать. В дальнейшем произошло по-
степенное уменьшение частотьі РП. Сейчас ПСА считается практически самьім удобньїм
маркером раннего вьіявления РП, хотя поиск более чувствительньїх и точньїх маркеров
продолжается. В большинстве стран определение ПСА проводится всем мужчинам после
50 лет, которьіе обраідаются за урологической помощью. Недавние исследования, про-
веденньїе в Нидерландах, показали достоверное уменьшение (до 25-30%) смертности
от РП при ежегодном определении ПСА у мужчин.
ПСА вьірабатьівается простатическим зпителием постоянно в течение жизни человека
(рис. 9.14). В норме абсолютное большинство ПСА вьіделяется в протоки предстательной
железьі, а в дальнейшем — наружу со спермой. При росте опухоли часть клеток зпителия
предстательной железьі отделяется от протоков, вследствие чего ПСА попадает в меж-
клеточное пространство, а оттуда — в общий кровоток; в результате его концентрация
в плазме значительно увеличивается.
Временное увеличение уровня ПСА
плазмьі также может наблюдаться при
активации воспалительного процесса
в предстательной железе, активньїх
манипуляциях на ней (биопсия, мас-
саж) или уретре (катетеризация, ци-
стоскопия). Позтому определение ПСА
следует проводить через 2 суток после
них.
Чаще всего определяется общий ПСА.

Оценка показателей проводится следу-
ющим образом: Рис. 9.14. Схема путей вьіделения ПСА в норме
• до 4 нг/мл — норма (но до 10- (черньїе стрелки), а также при патологических
15 % мужчин могут иметь РП); состояниях (бельїе стрелки)
324
ГЛАВА 9
УРОЛОГИЯ
• 4-10 нг/мл — необходимо исключить РП (у 20-35 % — РП);

• >10 нг/мл — вьісокая вероятность РП (70-85 %);
• >20 нг/мл — у большинства пациентов уже єсть метастазьі РП. Кроме диагностики
рака предстательной железьі, ПСА сьіворотки крови можно применять для оценки
риска ОЗМ и необходимости оперативного вмешательства.
6. Определение уровня креатинина: ДГП может вьізвать дилатацию верхних мочевьіх
путей и почечную недостаточность, что наблюдается в 11-30% случаев, позтому
рекомендуется исследование функции почек путем определения уровня креатини
на. Доказано, что больньїе ДГП и почечной недостаточностью имеют больший риск
развития послеоперационньїх осложнений и значительно большую смертность
по сравнению с пациентами с нормальной функцией почек. Среди пациентов с азо-
темией подавляющее большинство имеет также сахарньїй диабет и артериальную
гипертензию, которьіе могут бьіть также причинами повьішения уровня креатинина.
7. Анализ мочи рекомендуется для исключения других причин СНМП (например, мо-
чевая инфекция, рак мочевого пузьіря). Частьіми изменениями могут бьіть признаки
мочевой инфекции (лейкоцитурия, бактериурия, протеинурия и др.).
8. Рентгенологическое обследование (зкскреторная урография, цистография, КТ)
и МРТ — не рекомендовану при ДГП и проводятся только по показанням. К ним
относятся наличие расширения верхних мочевьіх путей или другие признаки пато-
логического состояния верхних или нижних мочевьіх путей. При зтом мьі опреде-
ляем особенности строения и функционирования верхних мочевьіх путей, наличие
их расширения, уменьшение функциональной способности, наличие другой патоло-
гии (мочекаменная болезнь, опухоли и т.д.). Зти изменения характеризуют степень
нарушения уродинамики.
9. Зндоскопическое исследование (цисто-, уретроскопия) — также не является
рекомендованньїм при ДГП и проводится только по показанням (рис. 9.15). К ним
относятся подозрение на другую патологию мочевого пузьіря или уретрьі, которую
невозможно диагностировать неинвазивньїми методами (например, рентгеннекон-
трастньїе камни, небольшие опухо
ли, стриктура уретрьі), или макро-
гематурия, с целью диагностики
ее источника.
Биопсия предстательной железьі вьіпол-
няется только при подозрении на суще-
ствование РП. Детальная информация
представлена в соответствующей главе.
Лечение
Для лечения зтого заболевания исполь-
зовали различньїе методу, большинство
из которьіх имеет только исторический
интерес. Традиционно существовало
активное противостояниє между хирур- Рис. 9.15. Видувеличенньїх бокових долей
гической и консервативной тактиками предстательной железьі (вверху) и семенного
лечения зтой патологии. С широким вне- бугорка (внизу в центре) при ДГП
325
ГЛАВА 9
дрением в практику трансуретральной резекции предстательной железьі в 80-х годах пре-

имущество оперативньїх методов стало впечатляющим. Зто бьіло обусловлено двумя глав-
ньіми факторами. Во-первьіх, уменьшением смертности и осложнений оперативного пе
чення по сравнению с традиционной простатзктомией. Во-вторьіх, наличие большого ко-
личества препаратов для консервативного лечения ДГП, аффективность которьіх не бьіла
обьективно исследована, значительно подорвала доверие к неоперативньїм методам во-
обще. Решение о стандартизации клинических испьітаний новьіх препаратов и появление
фундаментальних исследований по зтиологии и патогенезу ДГП способствовали разработ-
ке нових методов консервативного лечения, что привело к значительньїм сдвигам в со-
отношении между частотой оперативного и консервативного лечения больннх ДГП. Если
в странах с развитой зкономикой в 1985 г. до ЗО % больннх подлежали ТУРП и только около
З % лечились консервативно, то в 1995 г. количество операций снизилось до 7 %, а консер
вативними методами лечились уже около ЗО % бол ьньїх, и зтот процент продолжает расти.
На сегодня методьі консервативного лечения являются главньїми. Тактика активного на-
блюдения используется у мужчин со слабо внраженннми симптомами, не имеющими
влияния или имеющими незначительное влияние на качество жизни. Кроме периодиче-
ских контрольних осмотров (как правило, раз в б месяцев) с оценкой ІР55, УФМ и уров-
ня остаточной мочи, больннм рекомендуют коррекцию образа жизни. При зтом мужчин
обязательно информируюто РП.Советн относительно стиля жизни включаютисключение
или умеренное употребление кофейна, алкоголя и искусственньїх напитков, обладающих
диуретическим и ирритативньїм действием на слизистне оболонки, отмену медицинских
препаратов, обладающих мочегонньїм зффектом, или их замену на другие без такого зф-
фекта, профилактику и лечение запоров и мочевой инфекции.
Из консервативних методов лечения ДГП еще 5-10 лет назад абсолютно преоблада-
ющим било использование животннх или растительньїх зкстрактов. Наличие большого
количества препаратов ставило под сомнение реальную аффективность каждого из них.
Именно зто бьіло главной причиной внедрения в практику стандартов обследований,
подтверждающих или опровергающих аффективность того или иного препарате. Таким
стандартом сейчас признается только многоцентровое рандомизированное исследова-
ние, проведенное двойним слепьім методом с плацебо-контролем. Фундаментальньїе ис-
следования по большинству из зтих препаратов не проводились, нет также доказанних
данньїх о возможньїх путях влияния их на патологические процессьі при ДГП. Существую-
щие наблюдения касаются небольших контингентов больньїх и проєедени без соблюде-
ния современньїх требований. Все зто не позволяет считать их зффективннм методом ле
чения ДГП, тем более что и при использовании плацебо до трети всех больньїх отмечают
улучшение акта мочеиспускания, которое со временем проходит.
Теперь главньїми направлениями консервативного лечения ДГП с доказанной зффек-
тивностью являются:
1. Альфа-адреноблокаторьі (АБ) — являются препаратами вьібора для пациентов
с умеренньїми и вьіраженньїми СНМП. Принцип их использования при ДГП заключает-
ся в том, что увеличение тонуса сфинктера мочевого пузьіря имеет большое значение
в возникновении дизурических расстройств независимо от величиньї предстательной
железьі (динамическая обструкция). Главную роль в функционировании сфинктера
играют альфа-адренорецепторьі — при их активации тонус сфинктера увеличивается
326
ГЛАВА 9
УРОЛОГИЯ
(например, в фазе наполнения мочевого пузьіря), а при блокировке — уменьшается.

Позтому при ДГП используются альфа-адреноблокаторьі, которьіе в первую очередь
приводят к уменьшению динамической обструкции. Клинически доказано статисти-
чески вероятное влияние их на улучшение дизурической симптоматики и показателей
уродинамики нижних мочевьіх путей у зтого контингента больньїх.
Главньїм фактором, которьій определенньїм образом ограничивает применение атих пре-
паратов, является одновременное воздействие на сосудистьіе адренорецепторьі, что ведет
к снижению АД, особенно ортостатическому. Такая ситуация стимулировала разработку пре-
паратов селективного действия, влияюїдих прежде всего на рецепторьі шейки мочевого пу
зьіря. Проведенньїе исследования показали, что в ней присутствуют в первую очередь альфа-
1А-адренорецепторьі, которьіх практически нет в сосудах. Позтому разработка блокаторов
данного подтипа адренорецепторов должна бьіла уменьшить риск указанньїх осложнений.
Первьім препаратом нового поколения стал тамсулозин. Он влияет преимущественно
на альфа-АІ-адренорецепторьі. За счет зтого у препарата практически отсутствует влия
ние на АД.
Из других АБ используются доксазозин, альфузозин, теразозин, празозин. Зффек-
тивность всех перечисленньїх АБ примерно одинакова, но профиль побочньїх действий
лучше у тамсулозина и альфузозина. АБ уменьшают динамический компонент простатиче-
ской обструкции и ирритативную симптоматику у 20-40% больньїх, улучшая на 16-30%
скорость оттока мочи по сравнению с плацебо.
Зффект при применении АБ наблюдается через 1-2 суток, продолжительность началь
ного курса лечения — не менее 1 месяца. Вопрос о дальнейшем использовании АБ (по-
стоянном или курсовом) решается при повторньїх осмотрах врача.
Назначение альфа-блокаторов требует от врача информировать больного о продол
жительность терапии и возможньїе побочньїе зффектьі (ортостатическая гипотензия, го-
ловокружение, ретроградная зякуляция).
2. Блокаторьі 5-а-редуктазьі уменьшают активность фермента, отвечающего за образо-
вание дигидротестостерона в предстательной железе. Последний, в свою очередь, в де
сятки раз активнеє тестостерона и считается одним из главньїх стимуляторов роста кле-
ток предстательной железьі. Первьім представителем зтой группьі стал финастерид. Зф
фект при использовании блокаторов 5-а-редуктазьі наблюдается после 3-х месяцев те
рапии. При длительном использовании препарата (не менее 6 мес.) отмечается не толь-
ко уменьшение СНМП, но и уменьшение обьема предстательной железьі. Количество
операций у больньїх при использовании финастерида в течение 4-х лет уменьшилось
на 34 %, возникновение ОЗМ — на 57 %. Главньїми побочньїми зффектами зтой группьі
препаратов является зректильная дисфункция (5-8 %) и снижение либидо (3-6 %).
Сейчас существует еще один представитель зтой группьі препаратов — дутастерид,
которьій имеет более вьіраженную способность к блокированию 5-а-редуктазьі, но про
веденньїе исследования показали примерно одинаковую клиническую зффективность
обоих препаратов.
Следует принимать во внимание, что прием финастерида 5 мг в сутки снижает уровень
ПСА на 50%. Таким образом, допустимо удвоениеуровня ПСА для интерпретации анализа
у больного, принимающего зтот препарат.
3. Холиноблокаторьі (ХБ) стали рекомендованньїм Европейской ассоциацией урологов
методом лечения СНМП при ДГП только в 2010 г. после накопления достаточного коли-
чества данньїх об их зффективности и безопасности при зтом заболевании.
327
ГЛАВА 9
Основой их действия является торможение активности М-холинорецепторов стенки

мочевого пузьіря, которьіе отвечают за сокращение детрузора. Соответственно, показа
ннями для использования данньїх препаратов при СНМП является наличие симптомати
ки гиперактивного мочевого пузьіря (ГМП) у таких больньїх — т.е. императивньїе позьівьі
к мочеиспусканию, его учащение, недержание мочи. Основанием для их применения ста
ли фактьі недостаточной зффективности адреноблокатороє в качестве препаратов пер-
вой линии при лечении около 20-30% пациентов с ДГП. Проведенньїе в последние годьі
исследования показали, что именноу зтой группьі пациентов преобладают признаки ГМП.
Так, у пациентов с ДГП и симптомами ГМП использование ХБ (самостоятельное или в ком-
бинации с другими препаратами) значительно улучшает результатьі лечения.
Противопоказаниями для использования ХБ является в первую очередь большое коли-
чество остаточной мочи (200 мл) и значительное уменьшение максимальной скорости по-
тока мочи (менее 5 мл/сек.) в связи с возможньїм риском возникновения ОЗМ как ослож-
нения при использовании ХБ.
ХБ условно можно разделить на несколько поколений. Одним из первьіх бьіл окси-
бутинин. Он показал достаточно хорошую зффективность при ГМП, но около половиньї
пациентов прекращали лечение вследствие побочньїх зффектов (чаще — головная боль
и сухость во рту). К препаратам нового поколения относится прежде всего тольтеродин,
которьій имеет значительно лучший профиль «зффективность/безопасность». Наиболее
современньїм и зффективньїм препаратом данной группьі на сегодня является солифена-
цин, которьій сейчас претендует на «золотой стандарт» ХБ.
4. Комбинированная терапия. Сейчас все чаще используются комбинации различ-
ньіх групп препаратов при ДГП, учитьівая данньїе последних лет о вьіраженной не-
однородности данной группьі пациентов. Среди таких комбинаций чаще назначается
одновременное использование адреноблокаторов и блокаторов 5а-редуктазьі. По
казаннями для совместного использования являются прежде всего размерьі пред-
стательной железьі, учитьівая возможность их уменьшения при лечении блокатора-
ми 5а-редуктазьі. Исследования показали, что добавление блокаторов 5а-редуктазьі
целесообразно при обьеме предстательной железьі более ЗО см3. Обязательньїм ус-
ловием является длительность лечения не менее б месяцев. Другой возможной ком-
бинацией является адреноблокаторьі и ХБ. Как указьівалось вьіше, такая комбинация
показана пациентам с симптомами гиперактивного мочевого пузьіря. Исследования
показьівают, что около 20-25 % пациентов с ДГП не получают облегчения после при-
ема АБ, но при добавлений холинолитиков у 35-40% из них уменьшается дизуриче-
ская симптоматика.
5. Из других направлений лечения обращают на себя внимание растительньїе препа-
ратьі, ни один из которьіх, однако, не является рекомендованньїм современньїми про
токолами лечения ДГП. Причиной зтого является отсутствие достаточной доказатель-
ной базьі зффективности растительньїх препаратов, а также невозможность стандарти-
зации их производства. Учитьівая невозможность вьіделить единое действующее веще-
ство, возможность использования различньїх растений и различньїх методик зкстрак-
ции, на 5-й Международной консультации по ДГП бьіло указано, что между различньїми
препаратами — вьітяжками из того же растения существуют значительньїе различия,
и результати, продемонстрированньїе при использовании одного препарата, не по-
зволено зкстраполировать на другой. К сожалению, большое количество рекламних
материалов растительньїх препаратов использует исследования, проведенньїе други
328
ГЛАВА 9
УРОЛОГИЯ
ми кампаниями с похожими препаратами, что абсолютно некорректно. Из раститель-

ньіх препаратов только 2 имеют ряд ллацебо-контролируемьіх исследований, которьіе
считаются стандартом доказательства зффективности любого медицинского препара-
та — зто препаратьі плодов 5егепоа герет (американской пальмьі Сабаля) и зкстрактьі
Рудеит аїгісапит (африканской сливьі).
Вьітяжка из плодов Зегепоа герет (коммерческое название «оригинального» препарате

Регтіхоп, всего существует несколько десятков похожих препаратов разньїх фирм) имеет
антиандрогенньїй зффект, способствует уменьшению отека ткани предстательной желе-
зьі. Возможно главньїм путем воздействия пермиксона при ДГП является ингибирование
5а-редуктазьі и противовоспалительное действие. Препаратьі 5егепоа гереп$ имеют ряд
плацебо-контролируемьіх исследований, большинство из которьіх показало положитель-
ньій результат, хотя часть исследований не обнаружила вероятного зффекта. Указанное,
а также недостаточное количество пациентов в большинстве исследований, незначи-
тельная их продолжительность (большинство — до 3 мес.) не позволяет сделать окон-
чательньїе в ь і в о д ь і относительно зффективности Зегепоа гереп$ при ДГП, в связи с чем
они не включеньї в официальньїе рекомендации. Вьітяжка Зегепоа герепз используется
по 160мг 2 раза в день. Рекомендуемая продолжительность курса лечения — не менее
З месяцев. Из побочньїх действий препарата — тошнота при применении его натощак.
Принцип действия другого растительного препарата — зкстракта рудеит аігісапит в мас-
ле, возможно, заключается в угнетении гиперпролиферации фибробластов, вьізванной
фактором роста фибробластов (ФРФ), и уменьшении продукции трансформирующего
фактора роста. Возможньїми результатами зтого является уменьшение отека предстатель
ной железьі, возрастной гиперчувствительности детрузора и увеличение его пластично-
сти — то єсть препарат, возможно, влияет не только на предстательную железу, но и на
стенку мочевого пузьіря. Зкстракт африканской сливьі за счет ингибирования пролифе-
рации фибробластов подавляет разрастание соединительной ткани в предстательной
железе и предотвращает ее фиброз. Назначают внутрь по 1 капсуле (50 мг) 2 раза в сутки
утром и вечером, желательно до едьі. Как правило, курс лечения длится не менее 6 недель.
Побочньїх действий препарата неописано.
Какуказьівалось вьіше, частота оперативного лечения мужчин сДГП постоянно умень-

шается в связи с появлением зффективньїх методов консервативного лечения. Главньї-
ми показаниями к оперативному лечению являются:
ІР55 >19 баллов;
ОЗМ, которая не ликвидируется консервативно;
хроническая задержка мочеиспускания более 300-500 мл;
признаки обструкции при уродинамических исследованиях;
камни мочевого пузьіря;
макрогематурия;
нарушение функции почек вследствие обструкции.

ГЛАВА 9
Оперативнеє лечение
Из оперативньїх методов главньїм является ТУРП. Зта операция является «золотим
стандартом» для всех трансуретральньїх операций. Внедрение зтого метода позволило
уменьшить послеоперационную смертность (по сравнению с классической простатзк-
томией) и количество тяжельїх осложнений (таких как кровотечение). Зтот метод не по-
казан только при сочетании с другой патологией мочевого пузьіря (например, камни,
которьіе нельзя раздробить), а также при больших предстательньїх железах (вес более
80-100 г).
Операция проводится с помощью резектоскопа — специального инструмента, кото-
рьій вводится трансуретрально (рис. 9.16). Принцип операции заключается в постепен-
ном срезании кусков предстательной железьі под визуальньїм контролем при помощи
злектрического така, которьій подается на специальную петлю.
Таким образом, парауретральная часть предстательной железьі удаляется, срезан-
ньіе куски ткани вьімьіваются из полости пузьіря постоянньїм током жидкости во время
проведення операции. Одновременно проводится коагуляция сосудов при помощи
другого режима тока. Предстательная железа удаляется в пределах ее хирургической
капсульї, но определенная часть органа все же остается, что может в дальнейшем при
вести к рецидиву ДГП (отмечается у 15%). После операции, как правило, вводится
уретральньїй катетер и налаживается орошение мочевого пузьіря (на 3-12 часов) сте-
рильной жидкостью для профилактики свертьівания крови в его полости. На сегодня
активно внедряются также другие методьі трансуретральной терапии при ДГП, глав
ньїм принципом которьіх является удаление парауретральной части предстательной
железьі под действием различньїх знергетических факторов. Среди них необходимо
упомянуть ТІІМТ — микроволновую терапию, ТІІИА — игольчатую абляцию предста
тельной железьі, 71/1/ — вапоризацию предстательной железьі, ИС — лазерную коагу-
ляцию предстательной железьі, НІРІІ — ультразвук вьісокой интенсивности, УІАР — ла
зерную абляцию предстательной железьі и т.д. Преимуществом зтих методов являются
значительно меньшая операционная травма, возможность использования у тяжельїх
больньїх. Недостатки — меньшая зффективность по сравнению с ТУР и невозможность
проведення при большой ДГП.
Срезаннме кусочки
— Световод — Жидкость предстательной железьі
Рис. 9.1 б. Схематическое изображение ТУРП
330
ГЛАВА 9
УРОЛОГИЯ
О т кр ь іт а я п р о с т а т з к т о м и я за рубежом используется редко (до 5-10% всех оператив-

ньіх вмешательств при ДГП). Показанием для ее проведення являются в основном круп
неє размерьі предстательной железьі (более 80-100 г), большие камни мочевого пузьіря,
невозможность проведення инструмента через уретру. Операция вьіполняется чаще чрез-
пузьірньїм доступом, при котором вскрьіваются передняя брюшная стенка и стенка моче
вого пузьіря — чреспузьірная простатзктомия (ЧППЗ). После ревизии последнего прово-
дится тупое вьілущивание гиперплазированньїх узлов в пределах хирургической капсульї.
Учитьівая то, что полностью зашить полученньїй дефект стенки пузьіря, как обьічную рану,
невозможно (ведь в глубине его находится уретра), он может ликвидироваться двумя глав-
ньімн способами.
1 . Если дефект относительно небольшой, то ретроградно в уретру вводится катетер
Фоли (желательно с баллоном большой емкости — 40-50 мл), баллон раздувается
в полости пузьіря. Под визуальньїм контролем баллон помещается в ложе пред
стательной железьі и контролируется остановка кровотечения. Рана пузьіря заши-
вается наглухо или накладьівается зпицистостома. Сразу налаживается орошение
мочевого пузьіря физиологическим раствором (или через катетер-стому, или при
ее отсутствии используется трехходовьій катетер, два канала которого использу-
ются для орошения), а на дистальньїй конец катетера привязьівается небольшой
груз для постоянного прижатия баллоном ложа предстательной железьі (сроком
до суток).
2. Если ложе предстательной железьі большое, то проводится наложение двух-трех
лигатур на края слизистой оболонки пузьіря (лигатурьі НЕ завязьіваются), а их кон-
цьі вьіводятся через уретру и к ним привязьівается небольшой груз для постоянной
тракции нитей. Одновременно в уретру вводится катетер для постоянного ороше
ния пузьіря. Через 1-3 суток после надежного гемостаза нити путем тракции за один
из концов вьітягиваются, катетер удаляется через 3-5 суток. Если существует стома,
то в дальнейшем она сначала пережимается с целью восстановления самостоятель-
ного мочеиспускания, а через 1-2 дня удаляется. Отверстие, как правило, закрьіва-
ется самостоятельно.
Реже вьіполняются позадилонная и промежностная простатзктомия без вскрьітия моче
вого пузьіря.
В то же время в практической деятельности урологи встречают серьезньїе осложне-
ния ДГП и вьіраженньїе изменения мочевьіх путей и вьінужденьї вьіполнять паллиативное
вмешательство — зпицистостомию.
Ее вьіполняют как первьій зтап оперативного лечения, если больной поступает в тя-
желом состоянии или с серьезньїми осложнениями (пиелонефрит, почепная недостаточ-
ность и др.), когда вьіполнение радикальной операции невозможно. Наложение зпици-
стостомьі позволяет нормализовать отток мочи из мочевого пузьіря и ликвидировать
осложнения. После зтого вьіполняют оперативное лечение собственно ДГП (двухзтапная
операция).
Послеоперационная летальностьвтечениеЗ месяцев после операции составляет 1,5 %
для ТУР, 3-4 % для ЧППЗ. Однако простатзктомия имеет гораздо меньше шансов бьіть не-
зффективной и требует повторной операции в связи с рецидивом в течение 5 лет в 0,4 %
случаев при 3,4% — после ТУРП. Послеоперационньїми осложнениями являются инфек-
ционно-воспалительньїе, геморрагические, недержание мочи, стриктурьі уретрьі, ретро
градная зякуляция, ТУР-синдром и зректильная дисфункция.
331
ГЛАВА 9
Пациентьі, которьіе получают консервативнеє лечение, больньїе после проведенной опе-

рации должньї наблюдаться по определенному графику (табл. 9.5).
Стандартними методами наблюдения пациентов являетея шкала ІР55, УФМ, ПСА и коли-
чество остаточной мочи. В случае неудовлетворительного результата лечения необходи-
мо вьіполнить уродинамическое обследование.
Таблица 9.5. Сроки проведений наблюдения больньїхДГП
1-й год после лечения Вдальней-шем

Вид лечения
бнед. 12 нед. б мес. 1 раз/год
Активное наблюдение - - + +
Ингибиторьі 5о-редуктазьі - + + +
а-блокаторьі + - + +
Хирургическое и малоинвазивное + + + +
—• 9.6. Рак предстательной железьі

Рак п р е д с т а т е л ь н о й ж е л е з ь і (РП) — (лат. рго$Шіс адепосагсіпота) — злокачествен-
ное новообразование, возникающее из зпителия альвеолярно-клеточньїх желез.
В настоящее время РП — одна из важнейших медицинских проблем, стоящих перед на-
селением мужчин. РП — наиболее распространенная солидная опухоль в Европе, с по-
казателем заболеваемости 214 случаев на 1000 мужчин, которая превьішает показатель
заболеваемости раком легких и колоректальньїм раком. Кроме того, в настоящее время
РП занимает второе место ереди причин смерти от злокачественньїх новообразований
у мужчин. Более того, с 1985 г. в большинстве стран бьіл зафиксирован незначительньїй
рост численности смертельньїх случаев от РП, даже в странах или регионах, где РП не
часто встречается.
В развитьіх странах РП составляет около 15 % от всех опухолевьіх заболеваний у муж
чин по сравнению с 4% в развивающихся странах. В Украине в 2010 году уровень заболе
ваемости составил 37,99 мужчин на 100 000 населення. В том же 2010 году в Украине от РП
умерли 3237 мужчин.
Зтиология
Причинами могут бьіть:
• возрастньїе гормональньїе изменения;
• генетическая предрасположенность;
332
ГЛАВА 9
9.6. Рак предстательной железьі
УРОЛОГИЯ
• дисбаланс нутриентов (биологически значимьіе злементьі);

• хроническая интоксикация кадмием;
• возможна дополнительная причина — наличие вируса ХШ У.
Известньїе факторьі риска развития РП: пожилой возраст, зтническое происхождение (вьі-
сокие показатели в США и Северной Европе и низкие — в Юго-Восточной Азии) и наслед-
ственность. К зтиологическим факторам также относят: особенности питання и полового
поведения, потребление алкоголя, незащищенность от ультрафиолетового облучения
и профессиональньїе вредности.
Т М М -кл а сси ф и ка ц и я р а ка п р е д с т а т е л ь н о й ж е л е з ь і (2002 г.)

• Т — оценка первичной опухоли
• Т0— нет признаков первичной опухоли
• Т, — опухоль клинически не проявляется, не пальпируется и не визуализируется
• Т1а — опухоль занимает менее 5 % всего удаленного материала, или до трех микро-
скопических очагов опухоли
• ТІЬ — опухоль занимает более 5 % всего удаленного материала, или более трех ми-
кроскопических очагов опухоли
• Т — опухоль обнаружена при биопсии по поводу повьішенного уровня ПСА
• Т2 — опухоль локализируется в предстательной железе
• Т2а— опухоль занимает менее половиньї одной доли предстательной железьі
• Т20 — опухоль занимает более половиньї одной доли предстательной железьі
• Т2С— опухоль распространяется на обе доли предстательной железьі
• Т3 — опухоль вьіходит за предельї предстательной железьі
• Т,а — опухоль прорастает в парапростатическую клетчатку (с одной или обеих сто
роні
• Т — прорастание семенньїх пузьірьков
• Т4 — опухоль фиксирована или прорастает в соседние органьї, кроме семенньїх пу
зьірьков: шейку мочевого пузьіря, наружньїй сфинктер, прямую кишку, т. Іеуаіогапі,
или фиксирована ктазовой стенке
• N — оценка регионарньїх лимфатических узлов
• 1^ — оценить состояние регионарньїх лимфатических узлов невозможно
• М0 — поражение регионарньїх лимфатических узлов отсутствует
• ЇМ, — наличие метастазов в регионарньїе лимфатические узльї
• М — отдаленньїе метастази
• М0 — метастази отсутствуют
• М|а — метастази в отдаленньїе лимфатические узльї
• М|Ь — метастази в кости
• МІс — метастази в другие органьї
О ц е н ка п о ш к а л е Глисона обьічно используется для стадирования аденокарциноми

предстательной железьі. Оценка по шкале Глисона может бьіть проведена только с ис-
пользованием морфологического материала (биопсийньїй или послеоперационньїй).
ГЛАВА 9
Рис. 9.17. Микроскопическая картина аденокарциноми предстательной железьі
Цитологические препаратьі не ис-

пользуются. Оценка по шкале Гли- Классификация рака предстательной
сона — ато сумма двух распростра- железьі по клиническим стадиям
ненньїх степеней дифференциации • СтадияІ — Т,аМ0М0
опухоли (степени 1-5), которьіе єсть
в опухоли, варьирует от 2 до 10 бал-
• СтадияІІ— Т1Ь_ Д М 0
лов, где 2 балла — наименее агрес- • Стадия III — Т3ІМ0М0
сивная, а 10 баллов — наиболее • Стадия
^
IV — Т,М„М„,
4 0 0 *
или Тх ІМ,М„,
1 0
или Тх Nх М,1
агрессивная опухоль. При пункци-
онной биопсии рекомендуют обяза-
тельно включать худший степень дифференциации опухолей.
Гистологическая классификация рака предстательной железьі

В предстательной железе наблюдается большое количество морфологических типов РП,
но значительная доля из них приходится на так назьіваемую обьічную аденокарциному
ацинарного происхождения (рис. 9.17).
Симптомов, характерних только для рака предстательной железьі, не существует. Многие
симптомьі сходньї с таковьіми при гиперплазии предстательной железьі. Ими являются:
ирритативньїе симптоми — частьіе п о з ь і в ь і к мочеиспусканию, ощущение неполного
опорожнения мочевого пузьіря, спастические или болевьіе ощущения в промежности;
обструктивние симптоми — затруднение при мочеиспускании, наличие прерьівистой
или тонкой струи мочи, задержка мочеиспускания, увеличение времени мочеиспускания,
необходимость напрягать м ь і ш ц ь і брюшного пресса для полного опорожнения мочевого
пузьіря. Болевой синдром, а также все симптомьі, связанньїе с обструкцией верхних моче-
вьіх путей, встречаются при более распространенньїх опухолях.
334
ГЛАВА 9
УРОЛОГИЯ
Однако симптомьі могут бьіть связаньї с лоявлением метастазов и разрастанием опу-

холи, когда речь идет о запущенньїх стадии рака. Метастазьі распространяют опухоль как
по кровеносньїм, так и по лимфатическим путям. Возможньї метастазьі в костную ткань
и в лимфатические узльї.
Главньїми методами диагностики рака являются: ПРИ, определение концентрации в сьіво-
ротке крови ПСА и трансректальноеультразвуковое исследование (ТРУЗИ). При зтом, при
установлений диагноза РП обязательно доказательство наличия новообразования с по-
мощью морфологического исследования биоптата предстательной железьі или цитологи-
ческого заключения после аспирационной биопсии.
ПРИ предстательной железьі

Для злокачественного новообразования предстательной железьі наиболее характернеі
такие изменения:
• увеличение плотности в виде отдельньїх узлов различного размера или всей пред
стательной железьі. Часто консистенция предстательной железьі характеризуется
как «деревянистая» или «хрящевидная»;
• асимметрия предстательной железьі и отсутствие анатомической формьі;
• недвижимость вследствие наличия опухолевого инфильтрата;
• отсутствие подвижности слизистой прямой кишки над предстательной железой;
• нечеткость контура предстательной железьі;
• семенньїе пузьірьки в виде «бьічьих рогов».
Определение концентрации ПСА

В настоящее время ПСА является наиболее чувствительньїм и специфическим среди всех
онкомаркеров (чувствительность до 88 %, специфичность до 90 %). Понятие «допустимая
верхняя граница нормьі» ПСА для разньїх возрастньїх групп колеблется от 2,5 нг/мл для
мужчин 40-49 лет до 6,5 нг/мл в 70-79 лет. С целью повьішения качества диагностики рака
используют дополнительньїе модификации определения концентрации ПСА: определе
ние плотности ПСА (отношение уровня сьівороточного ПСА к обьему железьі, согласно
ТРУЗИ), оценка изменений ПСА в динамике, определение свободного и связанного ПСА —
порогом показателя «свободньїй ПСА/общий ПСА х 100%» является 15 % (ниже 15 % —
необходимо вьіполнение биопсии предстательной железьі).
УЗИ
Зто один из обязательньїх методов диагностики и оценки местного распространения РП.
Наиболее широко используется трансабдоминальное и трансректальное сканирование.
ТРУЗИ дает лучшую визуализацию предстательной железьі, позволяет получить изобра-
жение в поперечной проекции и определить размерьі, акустическую структуру железьі
и окружающих тканей.
Биопсия предстательной железьі

При установлений диагноза РП обязательно доказательство наличия новообразования
с помощью морфологического исследования ткани предстательной железьі. Существует
ГЛАВА 9
открьітая (операционная), трансуретральная (зн-

доскопическая), аспирационная и пункционная
(промежностная и трансректальная) биопсия
предстательной железьі (рис. 9.18).
В настоящее время трансректальная биопсия
*
предстательной железьі под контролем ТРУЗИ яв-
ляется стандартной манипуляцией, реже вьіпол-
няется промежностная биопсия. Для получения
материала из предстательной железьі обьічно ис-
пользуют автоматические устройства (рис. 9.19).
Дальнейшие диагностические исследования

применяются исходя из результатов биопсии
и должньї бьіть направлень/ на уточнение ста-
дии (распространения новообразования). При
Рис. 9.18. Схема промежностной
з том обьічно вьтолняются:
биопсии предстательной железьі
• рентгенография легких;
• КТ или МРТ (рис. 9.20);
• остеосцинтиграфия.
Дифференциальную диагностику следует прово
дить с ДГП, склерозом предстательной железьі, Рис. 9.19. Устройство для вьтол-
гранулематозньїм простатитом, туберкулезом нения тонкоигольной биопсии
предстательной железьі, камнями предстатель
Лечение
При локальньїх формах (І-ІІ стадия, без метастазов) рака применяются следующие видьі
лечения:
• Удаление предстательной железьі (радикальная простатзктомия, рис. 9.21).
• Дистанционная лучевая терапия — облучение предстательной железьі и лимфатиче-
ских узлов, находящихся рядом, в дозе около 40 Грей, позднее облучение на опухоль
наращивают до 70 Грей.
• НІРІІ-терапия — абляция опухолей фокусированньїм вьісокоинтенсивньїм ультразву
ком.
• Брахитерапия, или интерстициальная лучевая терапия — введение в опухоль зерен
с радиоактивньїми препаратами.
• Монотерапия антиандрогенами — самьій редкий вид лечения.
Лечение при 3 стадии и 4 стадии с метастазами

Дистанционная лучевая терапия + гормональная терапия. Облучение пред
стательной железьі и лимфатических узлов, находящихся рядом, с комбинацией терапией
аналогами (т.е. агонистами) гонадотропин-рилизинг-гормона (аналоги ГнРГ).
336
ГЛАВА 9
УРОЛОГИЯ
Монотерапия аналогами гонадо-

тропин-рилизинг-гормона
• Пожизненное назначение (отме-
на возможна только по решению
врача, например, в случае вьіздо-
ровления или непереносимости);
• Интермиттирующаятерапия (утвер-
жденньїх схем не разработано.
Данную схему определяют инди-
видуально).
Оперативная,хирургическая
кастрация
Зффективность сравнима с медика- Рис. 9.20. КТ. РПс прорастанием за предельї
ментозной кастрацией аналогами капсульі железьі
ГнРГ, но операция необратима и па-
губно влияет на настроение пациента.
Обобщение диагностики
По данньїм исследований, большин-
ство пациентов, при наличии финансо- Изучение жалоб и анамнеза заболевания
вьіх возможностей, вьібирают медика Физикальное обследование
ментозную кастрацию. Общеклиническое и лабораторное
При лечении рака с ранними мета обследование
стазами может бьіть использована так- ПРИ
же химиотерапия. С зтой целью при- УЗИ (преимущественноТРУЗИ)
меняются: доцетаксел, митоксантрон, ПСА
паклитаксел, доксорубицин, винорель- Биопсия предстательной железьі
бин, карбоплатин, зстрамустин как при Рентенография легких
монотерапии, так и в составе различ- КТ или МРТ
ньіх схем полихимиотерапии. В насто- Остеосцинтиграфия
яіцее время наиболее зффективньїми
считаются схемьі химиотерапии на ос-
нове применения доцетаксела. Запущенньїе формьі рака лечатся только симптоматически
или паллиативно, использование антиандрогенной и лучевой терапии может улучшить
качество и продолжительность жизни больньїх.
Лечение костньїх метастазов

У больньїх РП чаще метастазами поражается костная система (преимущественно плоские
кости, чаще всего — позвоночник, ребра, кости таза и черепа). Для лечения костньїх мета
стазов (блокировка остеолиза, вьізьіваемое остеокластами, и восстановления или стаби-
лизации разрушенной костной структурьі) применяют бисфосфонатьі (клодронат, пами-
дронат, ризедронат, ибандронат, золедронат) и кальцитонин.
Основньїм методом наблюдения и диагностики возможного рецидива после радикаль
ного лечения, а также для оценки зффективности паллиативной терапии, является опре-
337
ГЛАВА 9
УРОЛОГИЯ Новообразовзния органов мочевой и мужской половой систем
Рис. 9.21. Зтап операции радикальной простатжтомии: отсечение железьі

от мочевого пузьіря
деление уровня ПСА. Также вьіполняются: ПРИ предстательной железьі, УЗИ, КТ или МРТ,
остеосцинтиграфия.
После радикального лечения периодичность обследования составляет: 3, б и 12 меся-
цев после операции, каждьіе б мес в течение 3 лет и затем ежегодно.
При паллиативном лечении больньїе наблюдаются пожизненно. После начала гормо-
нальной терапии рекомендуется проводить контрольное обследование через каждьіе З-б
мес. При хорошем ответе на лечение, т.е. улучшении клинической картиньї, хорошем пси-
хологическом настрое, правильном соблюдении режима и схемьі лечения, уровне сьіво-
роточного ПСА < 4 нг/мл, необходимо проводить контрольное обследование 1 раз в б мес.
Больньїм, у которьіх заболевание прогрессирует и которьіе не отвечают на лечение
согласно приведенньїм критериям, необходима индивидуальная схема контрольного об
следования.
—• 9.7. Опухоли яичка

Опухоли яичка — зто злокачественньїе новообразования яичка. Рак яичка развивается
в одном или обоих яичках и поражает мужчин, как правило, в молодом возрасте. Рак яич
ка хорошо поддается лечению и в большинстве случаев излечим.
Опухоли яичка составляют от 1 до 1,5 % в структуре общей онкологической заболеваемо-
сти среди мужчин и 5 % среди всех опухолей урогенитального тракта. В Западной Европе
регистрируется 3-6 новьіх случаев заболевания в год на 100 000 мужского населення. За по-
следние ЗО лет єсть четкая тенденция к росту заболеваемости опухолями яичка в большин
стве развитьіх стран Северной Америки, Европьі и Океании. В то же время наблюдаются
необ'ьяснимьіе различия в показателях заболеваемости между соседними странами.
ВУкраине за 2010 год зарегистрировано 486 случаев рака яичка.
338
ГЛАВА 9
9.7. Опухоли яичка
УРОЛОГИЯ
Несмотря на большое количество исследований, посвященньїх раку яичка, зтиология

зтой форми опухолей до сих пор не установлена.
К факторам риска относят: зндокринньїе факторьі (гестоз беременньїх, перенесенньїй
матерью длительньїй прием зстрогенов во время беременности, вьісокий уровень ФСГ),
факторьі, приводящие к атрофии яичка (крипторхизм, химические агентьі — пестициди,
гербицидьі, ядовитьіе вещества, травмьі, идиопатическая атрофия яичка, инфекционньїе
заболевания — зпидемический паротит, ВИЧ), генетические фактори риска (синдром
Кляйнфельтера). Яички состоят из различного вида клеток, каждьій из которьіх может пе-
рерождаться в определенную раковую опухоль. В связи с зтим существует много разно-
видностей опухолей яичка. Важно вьіделять каждьій из их видов, так как они отличаются
по прогнозу (вьіживанию) и лечению.
Герминогенньїе опухоли. 90 % опухолей яичка развиваются из герминогенньїх клеток

{гермина — семя; герминогенньїе клетки продуцируют сперматозоидьі). Существует два
вида герминогенньїх опухолей — семиномньїе (60 %) и несеминомньїе (40 %).
Семиномньїе опухоли развиваются из герминогенньїх клеток яичек, производящих

сперматозоидьі. При первичной диагностике у большинства больньїх с семиномой (около
70 %) опухоль не вьіходит за предельї яичка, у 25 % больньїх уже пораженьї лимфатиче-
ские узльї, и только у 5 % имеются отдаленньїе метастази. Вьіделяют 2 типа — типичная
семинома и сперматоцитная семинома. Большинство (более 95 %) семином типичньї, они
бьівают у мужчин после 40 лет. Сперматоцитньїе семиномьі растут очень медленно и в ос-
новном не дают метастазов. Средний возраст, при котором встречаются сперматоцитньїе
семиномьі, составляет 55-60 лет.
Несеминомньїе опухоли встречаются в более раннем возрасте. Основньїе типи: зм-

бриональньш рак, рак желточного мешка, хорионкарцинома и тератома. В большинстве
случаев несеминомньїе опухоли представленьї двумя и более опухолевьіми компонентами.
• Змбриональньїй рак среди несеминомньїх опухолей встречается чаще и составляет
40 % от всех несемином. Чистий змбриональньїй рак бьівает редко (3-4 %). Он би
стро растет и распространяется за предельї яичка. Более половиньї больньїх при
первичной диагностике уже имеют отдаленньїе метастази (в легкие и печень). Для
зтого вида опухоли характерен болевой синдром.
• Опухоль желточного мешка чаще встречается у подростков и хорошо поддается ле
чению. Часто достигает больших размеров. У взросльїх опухоль желточного мешка
протекает менее благоприятно, однако в том случае, если опухоль «чистая» (т.е. нет
других компонентов), химиотерапия очень зффективна, даже если имеются метаста
зи. Опухоль желточного мешка вьіделяет в кровь белок — альфа-фетопротеин (АФП).
• Тератома чаще встречается у подростков (40 %) и реже — у взросльїх (7 %). Терато
му чаще диагностируют после лечения (химиотерапии) или как рецидивную опухоль.
Тератома может бьіть зрелой, незрелой и со злокачественной трансформацией:
І.Зрелая тератома представлена различньїми тканями из зрельїх клеток. Зрелая те
ратома не метастазирует. Тем не менее, рост зрелой тератоми может произойти
после окончания курса химиотерапии (синдром «зрелой тератоми»). В зтом случае
339
ГЛАВА 9
проводится хирургическое удаление опухоли, которая растет после окончания хи-

миотерапии.
2. Незрелая тератома может распространяться на другие органьї и ткани, то єсть,
в отличие от зрелой, незрелая тератома имеет вьісокий потенциал местного роста
и метастазирования.
3. Тератома со злокачественной трансформацией — очень редкая разновидность те
ратом ьі.
• Хорионкарцинома — наиболее агрессивньїй вариант опухолей яичка, чаще встреча-
ется у взросльїх. Бьістро дает метастазьі в легкие, головной мозг и кости. В чистом
виде не встречается, однако присутствует в сочетании с другими видами опухолей
яичка. Хорионкарцинома производит хорионический гонадотропин человека (ХГ).
М о р ф о л о ги ч е с ка я кл а с с и ф и ка ц и я (рис. 9.22).
Ниже приведена рекомендуемая морфологическая классификация ВОЗ 2004 г.

1 . Герминогенньїе опухоли:
• Внутриканальцевая герминогенная неоплазия.
• Семинома (включая опухоли с клетками синцитиотрофобласта).
• Сперматоцитная семинома (єсть саркоматозньїй компонент).
• Змбриональная карцинома.
• Опухоль желточного мешка.
• Хорионкарцинома.
• Тератомьі (зрелая, незрелая, со злокачественньїм компонентом).
• Смешанньїе опухоли с наличием более одного гистологического типа (следует ука
зать долю каждого компонента).
2. Опухоли стромьі полового тяжа / гонадньїе стромальньїе опухоли:
• Опухоли из клетокЛейдига.
• Злокачественньїе опухоли из клеток Лейдига.
• Опухоли из клеток Сертоли.
• Злокачественньїе опухоли из кле
ток Сертоли.
• Гранулезоклеточньїе опухоли:
• взрослого типа;
• ювенильноготипа.
• Опухоли группьі теком - фибром.
• Другие опухоли стромьі полово
го тяжа / гонадньїе стромальньїе
опухоли:
• не полностью дифференциро-
ванньїе;
• смешанньїе.
• Опухоли, содержащие гермино
генньїе клетки и клетки стромьі
полового тяжа (гонадобластомьі). Рис. 9.22. Макроскопический вид опухоли яичка
340
ГЛАВА 9
9.7.0пухолияичка
УРОЛОГИЯ
3. Различньїе неспецифические стромальньїе опухоли:

• Зпителиальньїе опухоли яичка.
• Опухоли собирательньїх протоков и сети яичка.
• Опухоли (доброкачественньїе и злокачественньїе) неспецифической стромьі.
Классификация ТММ
• Т — первичная опухоль
• Тх — недостаточно данньїх для оценки первичной опухоли
• Т0 — первичная опухоль не определяется (например, рубец в яичке по данньїм гисто-
логического исследования)
• Ті5 — внутриканальцевая герминогенная неоплазия (карцинома іп $ІІи)
• Т, — опухоль в пределах яичка и его придатка без инвазии в кровеносньїе/ лимфати-
ческие сосудьі, опухоль может врастать в белочную оболочку яичка, но не во влага-
лищную оболочку
• Т — опухоль в пределах яичка и его придатка с инвазией в кровеносньїе/лимфати-
ческие сосудьі или опухоль, которая прорастает во влагалищную оболочку
• Т3 — опухоль распространяется на семенной канатик с или без кровеносной/ лимфа-
тической инвазии
• Т4 — опухоль распространяется на мошонку с или без инвазии в кровеносньїе/ лим-
фатические сосудьі
• N — регионарньїе лимфатические узльї (клиническая оценка)
• КІх — недостаточно данньїх для оценки состояния регионарньїх лимфатических уз-
лов
• М0 — нет признаков метастатического пораження регионарньїх лимфатических уз-
лов
• ЇМ, — метастазьі в одном или нескольких лимфатических узлах размером до 2 см в наи-
большем измерении
• ІЧ2 — метастазьі в одном или нескольких лимфатических узлах, наибольший размер
от 2 до 5 см
• 1Ч3 — метастазьі в лимфатическом узле размером более 5 см в наибольшем измере
нии
• М — отдаленньїе метастазьі
• Мх — недостаточно данньїх для оценки наличия отдаленньїх метастазов
• М0 — нет признаков наличия отдаленньїх метастазов
• М, — имеются отдаленньїе метастазьі
• М )а — метастатическое поражение нерегионарньїх лимфатических узлов или легких
• М ,ь — отдаленньїе метастазьі в других органах
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Обьічно болезнь манифестирует болью, появлением или слу-

чайно вьіявленной опухолью в мошонке. Иногда травма мошонки может способствовать
вьіявлению опухоли яичка. Гинекомастия встречается в 7% случаев и более характерна
для несеминомньїх опухолей. Боль в спине или в пояснице регистрируется в 11 % случаев.
Развитию опухоли яичка может предшествовать уменьшение его в размерах. Примерно
в 1 0 % случаев опухоль яичка может имитировать орхизпидидимит, что приводит к от-
срочке установлення правильного диагноза. Позтому при любьіх подозрительньїх случа-
ях необходимо проводить УЗИ. При клиническом обследовании мошонки можно вьіявить
ГЛАВА 9
УРОЛОГИЯ Новообразования оргаиов мочевой и мужской половой систем
характерньїе особенности новообразования. Однако ато исследование всегда должно со-

провождаться общим осмотром, чтобьі не пропустить возможнне отдаленньїе метастазьі,
пальпирующиеся в брюшной попости, и гинекомастию.
Также клиническая картина может бьіть обусловлена наличием метастазов и опреде-
ляется их локализацией: боли в спине при увеличении забрюшинньїх лимфоузлов, отеки
нижних конечностей (сдавление нижней полой веньї и блокада лимфатических путей);
почечная недостаточность (при нарушении пассажа мочи); кишечная непроходимость
(при увеличении забрюшинньїх лимфоузлов); одьішка, кашель (при поражений лим
фоузлов средостения); дисгормональньїе проявлення при негерминогенньїх опухолях
яичка (гинекомастия, снижение либидо, феминизация, импотенция, маскулинизация).
В и з у а л и з а ц и я я и ч к а . Чувствительность УЗИ в вьіявлении опухоли яичка достигает почти
100 %, что позволяет определить локализацию новообразования. МРТ имеет более висо
кую чувствительность и специфичность по сравнению с УЗИ и позволяет дифференциро-
вать семиному от несеминомньїх опухолей.
М е т о д ь і д и а г н о с т и к и м е т а с т а з о в : рентгенография органов грудной клетки, УЗИ,
КТ органов брюшной попости, забрюшинного пространства и органов грудной клетки,
остеосцинтиграфия.
Л а б о р а т о р н ь їе м е т о д ь і и с с л е д о в а н и я
Сьівороточньїе опухолевьіе маркери являются важньїми прогностическими факторами.
Они используются как в диагностике, так и при стадировании заболевания. Необходимо
определять такие маркерьі: АФП (продуцируется клетками желточного мешка); хориони-
ческий гонадотропин (зкспрессируется трофобластом); лактатдегидрогеназа (уровень
может бить повншен у пациентов с отдаленннми метастазами рака яичка).
Дифференциальную диагностику следует проводить со следующими заболеваниями: ги-
дроцеле, варикоцеле, сперматоцеле, перекрут семенного канатика, травма яичка, орхит,
зпидидимит, идиопатический отек мошонки, грьіжа.
Лечение
Хирургическое лечение. Всем пациентам с подозрением на новообразование яич
ка должна бить вьіполнена хирургическая ревизия яичка с вьіводом последнего вместе
с оболочками в операционную рану. При обнаружении опухоли должна бьіть вьіполнена
немедленная орхифуникулзктомия. При атом семенной канатик должен бьіть пересечен
и перевязан непосредственно во внутреннем паховом кольце. Если диагноз неясен, про-
водится биопсия яичка с последующим гистологическим исследованием.
З а б р ю ш и н н а я л и м ф а д е н з к т о м и я . При непроведении химиотерапевтического пече

ння нервосохраняющая забрюшинная лимфодиссекция вьіполняется при наличии несе
миномньїх опухолей.
342
ГЛАВА 9
9.8. Рак полового члена
УРОЛОГИЯ
Химиотерапия. Обьічно химиотерапия применяется при наличии метастазов. Чаще

всего для лечения рака яичка применяются следующие химиопрепаратьі: Цисплатин, Вин-
бластин, Блеомицин, Циклофосфамид, Зтопозид, Ифосфамид.
Лучевая терапия. При большом (82 % и более) обьеме пораження пациентам необхо-
димо провести ад^ювантную лучевую терапию (20 Гр).

Рак полового члена — редкое злокачественное новообразование, которое обьічно воз-
никает в зпителии крайней плоти и головки полового члена и имеет схожие свойства с ра
ком ротоглотки, женских половьіх органов и анального отверстия.
Распространенность рака полового члена зависит от географического региона, расовой
и зтнической принадлежности. На сегодня такое заболевание является редкой опухолью
и составляет 1-2 % всех новообразований мочеполовой системьі. В Европе и США частота
заболеваемости менее 1,0 на 100000 населення, но в Индии и Бразилии зтот показатель
достигает 3,0 и 8,3 на 100 000 мужчин. Как правило, средний возраст пациентов составляет
55-58 лет, однако опухоль встречается и в более молодом возрасте. Имеются отдельньїе
сообщения о раке полового члена у детей.
Предраковьіми заболеваниями являются зритроплазия Кейра и болезнь Боузна.
Зритроплазией Кейра назьівают рак іп віїи при локализации первинного очага в области
головки, препуциального мешка или ствола полового члена. Болезнь Боузна — пораже-
ние кожи других половьіх органов и области промежности.
Отмечается увеличение частотьі появлення опухоли пениса у мужчин, не подвергав-
шихся обрезанию, что обізясняется хроническим раздражением смегмьі и продуктов бак-
териального разложения слущенньїх клеток зпителия. Подобное действие усиливается
при наличии фимоза. В связи с зтим частота заболеваемости раком полового члена за-
метно варьирует в зависимости от гигиенических стандартов, а также культурньїх и рели-
гиозньїх обьічаев в разньїх странах.
Наиболее значительньїе факторьі риска развития рака полового члена: фимоз, хрониче-
ские воспалительньїе заболевания (баланопостит, облитерирующий ксеротический бала-
нит), курение, большое количество сексуальньїх партнеров и остроконечньїе кондиломьі.
Патогенетическими механизмами развития рака является хроническое раздражение
кожи вследствие фимоза или воспалительньїх заболеваний и нарушение регуляции кле-
точного цикла при инфицировании папилломавирусом.
ГЛАВА 9
К л и н и ч е с к а я к л а с с и ф и к а ц и я Т ^ ( р и с . 9.23)
Т — Первинная опухоль
• Тж — недостаточно данньїх для оценки пер-
вичной олухоли
• Т0 — первичная опухоль не определяется
• Ті5 — карцинома іп зііи
• Т — неинвазивная верукозная (бородавча
тая) карцинома
• Т, — опухоль врастает в субзпителиальную
соединительную ткань
• Т2 — опухоль врастает в губчатое или кавер
нознеє тело
• Т3 — опухоль врастает в уретру
• Т4 — опухоль распространяется на другие
окружающие структурьі
N — Регионарньїе лимфатические узльї

• ІМх — недостаточно данньїх для оценки ста- Рис. 9.23. Схема локализации рака
туса регионарньїх лимфатических узлов полового члена
• ІМ0 — нет признаков метастатического по
раження регионарньїх лимфатических узлов
• — метастатическое поражение одного пахового лимфатического узла
• К2 — множественньїе или билатеральньїе метастазьі в поверхностньїх лимфатиче
ских узлах
• N3 — метастазьі в глубоких паховьіх или тазовьіх лимфатических узлах
М — Отдаленньїе метастазьі
• Мх — недостаточно данньїх для оценки наличия отдаленньїх метастазов
• М0— нет признаков наличия отдаленньїх метастазов
• М, — єсть отдаленньїе метастазьі
Патоморфология
Наиболее распространенная гистологическая форма рака полового члена — плос-
коклеточньїй рак (до 95 % всех случаев), значительно реже встречаются меланома и ба-
зальноклеточньїй рак. Существует ряд заболеваний, которьіе расцениваются как предрако-
вьіе и могут приводить к формированию плоскоклеточного рака: кожньїй рог, боузновид-
ньій папулез и облитерирующий ксеротический баланит, интразпителиальная неоплазия.
В начале заболевания на коже появляется небольших размеров плотньїй участок, кото-
рьій постепенно увеличивается, становится неподвижньїм и сопровождается формирова-
нием язв. Очаг может иметь вид как зкзофитного, так и плоского новообразования. Кро-
ч
344
ГЛАВА 9
УРОЛОГИЯ
вянистьіе вьіделения появляются по мере роста опухоли. При инфицировании опухоли

вьіделения приобретают зловоннньїй характер. Частой локализацией опухоли являются
головка полового члена, реже — крайняя плоть, очень редко — тело полового члена. Ло
кальний деструктивний процесе на начальньїх стадиях обьічно не сопровождается бо-
левьім синдромом. Общее состояние больного длительное время остается удовлетвори-
тельннм, но с ростом опухоли и возникновением метастазов появляются слабость, потеря
веса, усталость.
Основньїе жалобьі, предьявляемне больннми раком полового члена, — наличие опу
холи, боль в области опухоли, боль в паховой области, резь при мочеиспускании и нали
чие пахових лимфатических узлов. Особенностью новообразований полового члена яв-
ляетея позднее обращение больних за помощью, что обусловлено, как правило, страхом,
застенчивостью и низким уровнем медицинской культури.
Физикальньїе и дополнительньїе методьі обследования

При первичном осмотре пораженного участка необходимо оценить его размер, распо-
ложение на половом члене, количество очагов, цвет и границн новообразования, взаи-
мосвязь опухоли с белочной оболочкой, уретрой, губчатнм и пещеристнм телом, размер
полового члена и макроскопические характеристики опухоли (папиллярная, нодулярная,
язвенная ит. п.). Для оценки глубиньї опухолевой инвазии, кроме пальпации и визуально-
го осмотра, достаточно информативннм методом считается МРТ.
Поскольку регионарннми лимфатическими узлами для полового члена являются пахо-
вне, необходимо осуществить их тщательную пальпацию. Однако следует отметить, что
наличие увеличенннх лимфатических узлов при первичном осмотре не означает наличие
в них регионарннх метастазов — около половини обусловленн реактивной гиперплазией
вследствие сопутствующей воспалительной реакции; установить метастатическую при
роду увеличенннх лимфатических узлов может помочь тонкоигольная аспирационная
биопсия. Для дальнейшего виявлення отдаленньїх метастазов применяетея КТ органов
брюшной полости и малого таза и рентгенография органов грудной клетки.
Таким образом, диагностика рака полового члена базируетея в первую очередь на визу-
альном осмотре. При возникновении сомнений в злокачественной природе новообразо
вания рекомендуетея внполнить его биопсию или цитологическое исследование. Гпубину
опухолевой инвазии, кроме осмотра и пальпации, оценивают с помощью МРТ. Для ста-
дирования заболевания важна пальпаторная оценка состояния паховьіх лимфатических
узлов в динамике. При наличии их пораження рекомендуетея дальнейшее обследование
с применением лучевнх методов диагностики.
Дифференциальную диагностику рака полового члена следует проводить в первую оче
редь с вьішеприведенннми предраковнми заболеваниями — облитерирующим ксеро-
тическим баланитом, остроконечннми кондиломами и бовеноидньїм папулезом, а также
с рядом кожних, инфекционннх и венерических заболеваний — сифилитическим шан-
кром, шанкроидом, венерической лимфогранулемой, герпесом, туберкулезом и др. Зти
ГЛАВА 9
заболевания могут бьіть распознаньї с помощью цитологических, гистологических, куль-

туральньїх, серологических методов и с привлечением смежньїх специалистов.
Лечение
Тактика лечения рака полового члена зависит от стадии заболевания и общего состояния
пациента. Обьічно лечение первичной опухоли и регионарньїх метастазов проводится от-
дельно.
При поверхностньїх опухолях (Т0,Т,,Тс) используются, как правило, органосохраняющие
методики: хирургическое иссечение опухоли с или без циркумцизио, лазерное иссечение
и фотодинамическая терапия в комбинации с местной аппликацией химиопрепаратов.
При глубокой инвазии головки (Т,) перед широким лазерньїм иссечением опухоли прово-
дят курс системной химиотерапии, в сложньїх случаях вьіполняют ампутацию головки с по-
следующей реконструкцией, также применяют лучевую терапию. Любая хирургическая
методика предусматривает вьіделение опухоли в пределах здоровой ткани с обязатель-
ньім послеоперационньїм патоморфологическим исследованием, целью которого являет-
ся, в частности, подтверждение отсутствия опухолевой ткани по краю резекции.
При инвазии рака в губчатое или кавернознеє тело (Т2) показана ампутация головки
или частинная ампутация полового члена (в зависимости от локализации пораження).
Альтернативой в данном случае является лучевая терапия. Стандартньїм методом хирур-
гического лечения при распространении опухоли на уретру (Т3) является ампутация по
лового члена с промежностной уретростомией, при распространении опухоли на окружа-
ющие структурьі (Т4) ампутации члена предшествует системная химиотерапия.
При подтверждении наличия метастатического пораження регионарньїх лимфатических
узлов вьіполняется лимфодиссекция. При наличии отдаленньїх метастазов или невозмож-
ности хирургического удаления регионарньїх проводится паллиативная химиотерапия.
Дальнейшее наблюдение, диспансеризация

Целью динамического наблюдения за больньїми после лечения является вьіявление мест-
ньіх и регионарньїх рецидивов, поскольку они являются излечимьіми. Продолжитель-
ность наблюдения должна составлять 5 лет, так как большинство рецидивов может воз-
никнуть именно за зтот период.
Основньїми методами наблюдения является визуальньїй осмотр и УЗИ.
1. Больной 62 лет, жалуется на потерю 10 килограммов массьі тела за 2 месяца, по-

стоянно прогрессирующую боль в пояснице, общую слабость, отсутствие аппетита,
субфебрильную температуру. При осмотре в левом подреберье вьіявлено плотное
образование. В анализе крови: НЬ — 90 г/л, Зр — 2,8 х 10’2/л, Л — 8,8 х 109/л, СОЗ —
42 мм/час. В моче: удельньїй вес — 1018, белокО.Об г/л, Зр — на все поле зрения, Л —
10 в п/з. Ваш предварительньїй диагноз?
Ответ. Опухоль почки.
346
ГЛАВА 9
У РО Л О ГИ Я
2. Провести дифференциальную диагностику рака почки с карбункулом и абсцессом

почки.
3. У ребенка 8 месяцев родителями отмечено снижение аппетита, бледность кожньїх
покровов, увеличение живота в обг>еме за счет правой его половиньї. При пальпа-
ции правой половиньї живота определяется плотно-зластичной консистенции опу-
холевидное образование 10,0x7,0см. Положительньїй симптом баллотирования.
Наиболее вероятньїй диагноз?
Ответ. Нефробластома (опухоль Вильмса).
4. Какой самьій точньїй метод для диагностики опухолей мочеточника?

5. Тактика лечения больного раком верхних мочевьіх путей с метастатическим процес-
сом.
6. Вольная С., 65 лет, поступила с жалобами на массивную макрогематурию с отхожде-
нием бесформенньїх свертков крови, частеє болезненное мочеиспускание. Отме-
чает также умеренное похудание в течение 3-4 месяцев. Макрогематурия, которая
не сопровождалась болями и дизурией, впервьіе появилась 3 месяца назад без ви-
димьіх причин, и через несколько дней кровотечение самостоятельно прекратилось.
О каком заболевании следует думать? Составьте план диагностики.
Ответ. Опухоль мочевого пузьіря.
7. Тактика лечения больного с инвазивньїм раком мочевого пузьіря.

8. Опишите клиническое обследование больного ДГП и раком предстательной железьі.
9. Методьі консервативного лечения больного с ДГП. Абсолютньїе показання к хирур-
гическому лечению.
10. Что такое анализ на простатический специфический антиген? Как он применяется?
11. Опишите клиническое обследование больного раком яичка.
Острая и хроническая
почечная недостаточность
10.1. Острая почечная недостаточность
Острая почечная недостаточность (ОПН) — полизтиологическое заболевание, клинико-

патологический синдром, при котором полностью или почти полностью нарушаются все
функции почек. В ее основе лежат повреждения гломерулярного и канальцевого аппарата
почек вследствие многих причин. Все они условно делятся на 4 группьі: преренальньїе (свя-
занньїе с нарушениями кровоснабжения почек, что чаще всего происходит при различньїх
видах шока), ренальньїе (при тяжельїх заболеваниях почек, отравлениях нефротоксически-
ми веществами, вовремя не корректированньїх преренальньїх формах, проявляющиеся
острьім тубулярньїм или корковьім некрозом), постренальньїе или обструктивньїе (при ме-
ханическом препятствии оттока мочи от обеих почек одновременно или от одной функци-
онирующей почки) и аренальньїе или ренопривньїе — при врожденном отсутствии почек
или их удалении по жизненньїм показанням в результате травматического повреждения.
Частота возникновения ОПН — 8-9,5 случаев на ІООтьіс. населення (1,3-2,5% больньїх
стационаров).
К преренальной ОПН можно отнести случаи змболии почечньїх артерий атероматозньїми
массами при атеросклерозе, особенно у пожильїх людей либо при хирургических манипу-
ляциях на магистральньїх сосудах. Постренальная ОПН возникает при блоке оттока мочи
от обеих почек или одной (при отсутствии или функциональной неспособности противо-
положной) при мочекаменной болезни, забрюшинном фиброзе (болезнь Ормонда), опу-
холях органов мочевой системьі, таза (забрюшинньїх, опухолях мочеточников, мочевого
пузьіря, предстательной железьі), в результате хирургических операций с повреждением
или случайной перевязкой мочеточников, при облучении органов малого таза, при стрик-
турах мочеточников.
ОПН постренального типа может развиваться при случайном перевязьівании обоих
мочеточников при абдоминальной гистерзктомии, при рефлекторном спазме обоих мо
четочников в послеоперационном периоде.
348
ГЛАВА ТО
УРОЛОГИЯ
Описано много веществ, обладающих вьіраженньїм нефротоксическим действи-

ем: неорганические соединения ртути и других тяжельїх металлов, кадмий, уран, ни-
тритьі, бензол и его производньїе, хлорированньїе углеводородьі, уксусная зссенция,
зтиленгликоль, дихлорзтан, линолевая кислота, ацетат урана, органические фосфатьі.
От 0,8 до 8 % всех случаев ОПН составляют случаи медикаментозной ОПН вследствие
гиперчувствительности к некоторьім лекарствам. Из них около 60 % вьізвано употре-
блением антибиотиков (преимуїдественно бета-лактамньїх) и нестероидньїх противо-
воспалительньїх препаратов. Ведущим звеном патогенеза ОПН является уменьшение
почечного кровотока с последующим уменьшением скорости клубочковой фильтра-
ции. Установлена роль активации ренин-ангиотензиновой системьі, простагландинов,
локального внутрипочечного гемостаза, перекисного окислення липидов в патогене
зе ОПН.
Наиболее точная и обьемная классификация ОПН по 3. А. Тарееву:
1. По месту возникновения повреждения:
• преренальная;
• ренальная;
• постренальная.
2. По зтиопатогенезу:
• шоковая почка (шоки различньїх зтиологий, преренальная ОПН с возможньїм пере
ходом в почечную форму);
• токсическая почка (отравления зкзогенньїми ядами, почечная ОПН);
• острая инфекционная почка (почечная ОПН);
• сосудистая обструкция (преренальная ОПН с возможньїм переходом в почечную
форму);
• урологическая обструкция (постренальная ОПН);
• аренальное состояние (врожденное отсутствие почек, удаление обеих почек или од-
ной функционирующей).
3. Потечению:
• инициальньїй период ОПН (период начального действия зтиологического фактора
ОПН);
• период олигоанурии (диурез 50-500 мл в сутки — олигурия, менее 50 мл — анурия);
• период восстановления диуреза;
• фаза начального диуреза (диурез до 1800 мл в сутки);
• фаза полиурии (диурез более 1800 мл в сутки);
• период вьіздоровления (с момента нормализации диуреза и исчезновения гипер-
азотемии).
Вариант течения ОПН может бьіть:

• циклический (острьій канальцевьій некроз, острьій тубулоинтерстициальньїй не
фрит, внутриканальцевая блокада, преренальная ОПН);
• рецидивирующий (хронические обструктивньїе заболевания почек, анальгетиче-
ская нефропатия, тромбозмболическая болезнь, болезнь Бюрже, люмбалгично-ге-
матурический синдром, гемолитические анемии);
349
ГЛАВА 10
УРОЛОГИЯ Острая и хроническая почечная недостаточность
• обратимнй и необратимнй (билатеральньїй кортикальний некроз, тотальний па-

пиллярннй некроз, бнстропрогрессирующий нефрит, гемолитико-уремический син
дром, некротизирующий ангиит, злокачественная гипертония, острая склеродерми-
ческая почка).
Периодизация необратимой ОПН ограничивается развитием начального периода, оли-

гурии и анурии, а для обратимого течения характернн период восстановления диуреза
и внздоровления.
4. По степени тяжести:
• 1 степень — легкая: увеличение концентрации креатинина в плазме крови в 2-3 раза;
• 2 степень — средней тяжести: увеличение креатинина в 4-5 раз;
• 3 степень — тяжелая: увеличение креатинина больше чем в б раз.
Приведенная классификация имеет важное значение для практической медициньї, позво-

ляет как оценить зтиологические критерии диагностики, так и разделять ОПН по перио-
дам развития болезни и по степени тяжести. Важним при атом является использование
показателей концентрации креатинина плазмьі в качестве критерия тяжести ОПН, что
достаточно четко отражает состояние клубочковой фильтрации, уменьшение которой
является одним из основних патогенетических механизмов развития ОПН. Частота воз-
никновения преренальной, почечной и постренальной ОПН составляет 70, 25 и 5 % соот-
ветственно.
Симптоматика начального периода ОПН зависит от атиологического фактора и тяжести
течения основного заболевания. Средняя продолжительность стадии — от нескольких
часов до 2-4 суток. В клинической картине преобладают симптомьі основного заболева
ния. Несмотря на повншение уровня креатинина и мочевини в плазме, общее состояние
больннх удовлетворительное. По мере роста азотемии появляются общая слабость, рвота,
сонливость, помрачение сознания. Наблюдаются расстройства дьіхания, нарушения функ-
ции органов кровообращения. Впоследствии развивается гипергидратация (отеки) или
дегидратация (зксикоз). Для зтой стадии характернн постепенное уменьшение диуреза
и относительной плотности мочи в пределах нормальних показателей, а также бистрий
рост азотемии при отсутствии клинических признаков уремии и нарушений злектролит-
ного состава крови.
Период олигоанурии основной в ходе ОПН, продолжается до недели, реже до 15-25
суток. Начинается чаще на 2-4 сутки после воздействия атиологического фактора. Ос
новной морфологический субстрат стадии олигоанурии (особенно анурии) — острьій
канальцевнй некроз, доходящий до базальной мембрани канальцев. Сама мембрана со-
храняется, и от нее начинается регенерация зпителиальньїх клеток канальцев. Наруше-
ние базальной мембраньї делает невозможньїм полное восстановление функции почек
после ОПН. Продолжительность стадии олигоанурии совпадает с периодом регенерации
канальцевого зпителия почек. Процесе регенерации проходит 2 фази — структурного
и функционального восстановления. Однако в некоторих случаях олигоанурия может на-
чинаться через несколько часов (например, при шоке) и даже через неделю и более (при
отравлениях, хронических септических состояниях).
350
ГЛАВА 10
УРОЛОГИЯ
Больньїе чаще заторможеньї, адинамичньї, периодически появляется возбуждение.

Иногда наблюдаются подергивания отдельньїх групп мьішц, судороги, психоз. Основньїми
в симптоматике являются признаки нарушения водно-злектролитного баланса. Наблюда
ются сухость кожи, слизистьіх полости рта и язьїка, зуд, неутолимая жажда, головная боль,
тошнота, рвота, поносьі, общая слабость, вялость, потеря сознания. Развиваются гнойньїе
паротитьі, ринитьі, фарингитьі, бронхитьі, перикардитьі. Могут возникать фурункульї носа.
Мочи вьіделяется немного, она на вид густая и имеет темно-ржавьій цвет. Наблюдается
протеинурия, лейкоцитурия, зритроцитурия. Плотность мочи снижается до уровня гипо-
изостенурии. Уже в первьіе дни значительно возрастает уровень мочевиньї и креатинина.
Гипергидратация при анурии сопровождается ростом венозного давлення, возможно
возникновение отека легких, острой сердечной недостаточности. Иногда течение ОПН
осложняется тромбозами и змболиями (в том числе и почечньїх артерий). В периоде по-
лиурии значительная потеря водьі с мочой при неадекватной коррекции водно-солево
го обмена является причиной артериальной гипотензии, аритмий, коллапса. Пульс при
зтом слабого наполнения и напряжения. Следует подчеркнуть, что острая сердечная не
достаточность является одной из самьіх частьіх причин смерти больньїх при ОПН. Син
дром гиподинамии, ухудшение сократительной способности миокарда могут наблюдать-
ся и в периоде вьіздоровления. Изменения со стороньї органов желудочно-кишечного
тракта наблюдаются у большинства больньїх с ОПН. Наиболее характерно возникновение
гастритов, знтероколитов (особенно язвенньїх), пареза кишечника с динамической ки-
шечной непроходимостью. У части больньїх возникают желудочно-кишечньїе кровоте-
чения вследствие возникновения язв ЖКТ и дисбаланса свертьівающей системьі крови.
Максимальньїе негативньїе изменения наблюдаются в толстом кишечнике. Тяжелая гипе-
разотемия и нарушения водно-злектролитного баланса организма являются факторами,
которьіе могут вьізвать нарушение деятельности желудочно-кишечного тракта и динами-
ческую кишечную непроходимость. Желудок поражается гораздо чаще, чем двенадцати-
перстная кишка. У всех больньїх с ОПН развивается дисбактериоз, которьій трудно подда-
ется коррекции и у 40-50 % больньїх наблюдается даже после вьіздоровления.
Поражение нервной системи обусловлено гиперазотемией, расстройствами водно-
солевого обмена, клеточной дегидратацией. Чаще наблюдаются общая слабость, голов
ная боль, нарушения сна, астения, заторможенность, потеря сознания, судороги, инток-
сикационньїе психозьі, периодические возбуждения. Резко сниженьї внимание и память.
Больньїе малоподвижньї, периодически появляется беспричинное раздражение, психо
моторнеє возбуждение с галлюцинациями. Наблюдаются знцефалопатические, менинго-
знцефалопатические, знцефалополиневропатические синдромьі. В тяжельїх случаях воз-
никает отек мозга, зпилептиформньїе припадки, нарушения мозгового кровообращения.
Тремор пальцев конечностей, судорожньїе подергивания отдельньїх групп мьішц, нистагм,
анизокория, тонический спазм конечностей, парезьі зрения, анизорефлексия, диффузная
мьішечная гипотония, пирамидньїе признаки, парезьі конечностей — очаговьіе невроло-
гические симптомьі, которьіе чаще всего наблюдаются при ОПН. Расстройства азотистого
обмена в виду значительного сокращения или прекращения вьіведения азотистьіх ве-
ществ с мочой проявляются гиперкреатининемией, ростом в плазме крови концентрации
мочевиньї, остаточного азота, мочевой кислотьі. Катаболизм белков и уменьшение вьіве-
дения калия с мочой приводят к гиперкалиемии. Втому способствуют гипонатриемия, ги-
покальциемия и ацидоз. При значительной гиперкалиемии возникают тяжельїе аритмии
(возможна остановка сердца), наблюдаются брадикардия, парестезии, мьішечньїе пара-
351
глава ю
личи, острая дьіхательная недостаточность, признаки пораження ЦНС. Токсическое дей-

ствие гиперкалиемии особенно проявляется в условиях метаболического ацидоза и гипо-
кальциемии, развивающихся чаще на 3-5 или 9-11 сутки заболевания.
3-й период — восстановления диуреза, или диуретический. На 3-5 сутки (иногда че
рез 2-3 недели) олигурии или анурии начинает бьістро увеличиваться диурез. Скорость
индивидуальная — от 500 мл до нескольких литров уже в первьіе сутки полиурии. Зто
обьясняется регенерацией почечного зпителия, которая в среднем проходит в течение
5-10 суток и начинается с З-б сутокиз островковсохранившейся паренхимьі. На 3-4 сутки
диурез в среднем достигает 3-5 литров в сутки и держится на атом уровне от нескольких
суток до нескольких недель. Важно то, что количество мочи мало зависит от количества
жидкости, вводящейся в организм. Клиническая картина сходна со стадией олигоану-
рии — астения, головная боль, тошнота, рвота, потеря сознания, в 60-80 % — вторинная
инфекция, а специфической является резкая потеря веса тела.
Период вьіздоровления в зависимости отстепени патологических изменений продол-
жается до 6 месяцев, а иногда 1-2 года. Хотя общее состояние больного удовлетворитель-
ное, функция почек снижена. Позтому больньїе длительное время должньї находиться под
диспансерньїм наблюдением.
Течение ОПН и вьіздоровление зависит от причиньї заболевания, степени повреждения
паренхимьі почки, а также от своевременности и адекватности лечения. Непосредствен-
ной причиной смерти в стадии анурии могутбьіть необратимьіе пораження почек, гипер-
калиемия, отек легких или мозга, а в стадии восстановления диуреза — расстройства вод
но-солевого обмена и сердечно-сосудистой системьі.
Прогноз при ОПН зависит от тяжести течения, степени вторичньїх повреждений
внутренних органов, наличия инфекционньїх осложнений, течения основного забо
левания, которое бьіло причиной
развития почечной недостаточно-
Лабораторная диагностика сти. При тяжельїх формах ОПН у 30 %
больньїх через 1 - 2 года после лече
• общий анализ крови
ния полностью восстанавливается
• общий анализ мочи
функция почек. У 70% больньїх раз-
• определение концентрации креатинина
вивается хроническая почечная не
и мочевиньї в плазме крови
достаточность.
• определение диуреза и скорости клубоч-
ковой фильтрации (проба Реберга -
Тареева) Диагностика
• ионограмма (определение концентрации
Диагностика ОПН базируется на дан-
калия и натрия в плазме крови при
ньіх анамнеза, жалобах больного, кли-
ОПН имеет важнейшее значение среди
ническойсимптоматике,лабораторньіх
показателей ионограммьі)
методах исследования и наблюдении
за диурезом. Тщательно собранньїй
анамнез позволяет вьіявить факторьі,
Рентгенологическое исследование: способствующие возникновению ОПН.
• обзорная урография;
• жскреторная урография;
Ультразвуковое исследование
(играет важную роль для диагностики
• компьютерная томография.
постренального характера ОПН, опре-
352
ГЛАВА 10
УРОЛОГИЯ
деления количества почек, наличия блока почек, в том числе одной функционирующей
почки).
Важньїм методом диагностики ОПН является рентгенологическое исследование по
чек.
Степень гиперазотемии, как правило, определяет тяжесть ОПН. Исключением является
зкстраренальная гиперазотемия в случаях резорбции крови с обширной гематомьі или
при желудочно-кишечньїх кровотечениях, при гиперкатаболизме. ОПН часто сопрово-
ждается развитием метаболического ацидоза, которьій проявляется снижением уровня
бикарбонатов до 13-15 ммоль/л. Ацидоз является следствием нарушения вьіведения поч-
ками сульфатов и фосфатов.
Лечение
Лечение ОПН зависит от атиологии, периода и клинических проявлений заболевания. Все
применяемьіе лечебньїе мероприятия можно разделить на 3 группьі: консервативнеє ле
чение, хирургическое лечение и методьі внепочечного очищення организма.
Консервативнеє лечение ОПН

В клинической практике общепринятьім является использование зтиотропного лечения.
Начинать следует с максимального устранения причиньї, вьізьівающей ОПН. В начальном
периоде ОПН целесообразна интенсивная терапия, направленная на борьбу с шоком
и артериальной гипотензией введением ГКС (преднизолон 180-210 мг в/в болюсно с по-
следующим введением по 60-90 мг в/в 4-6 раз в сутки в течение 3 суток; гидрокортизон —
500-700 мг в/в, дексаметазон — 20-40 мг в/в), вазотоников (мезатон, норадреналин),
переливанием крови и кровезаменителей (плазма, белковьіе растворьі, реосорбилакт,
сорбилакт до 1,5-2 л), а также антикоагулянтов для улучшения микроциркуляции почек
и профилактики синдрома ДВС.
Одним из основньїх моментов является назначение мочегонньїх средств при олигурии
и анурии и для их профилактики в начальном периоде. Стимуляцию диуреза следует на
чинать только после нормализации гемодинамических показателей. Назначение диуре-
тиков на фоне шока и гиповолемии незффективно и может привести к его углублению.
При возникновении опасности развития отека легких об^ьем инфузии снижают
до 250 мл и меньше в сутки, вводят строфантин, коргликон, назначают антигистаминньїе
препаратьі, ганглиоблокаторьі (противопоказаньї при гипотонии), нейролептики, прово-
дят инсуффляции кислородом, насьіщенньїм парами зтилового спирта. При отсутствии
зффекта от вьішеуказанной терапии больньїх переводят на искусственную вентиляцию
легких, назначают в/в фуросемид (иногда до 1000 мг в сутки), поскольку мальїе дозьі незф-
фективньї. Пероральное назначение сорбита или ксилита (до 150 г за раз) вьізьівает понос
и потерю до 5-6 л жидкости и уменьшения гипергидратации.
В начальном периоде ОПН (когда сохранен диурез) и при олигурии целесообразнее
вводить больному маннитол (20% раствор в дозе 1-1,5 мл/кг веса больного). Вместе
с маннитолом или вместо него назначают внутривенно фуросемид (иногда доза достига-
ет 1000 мг в сутки). Рекомендуют комбинировать фуросемид с допамином 3-5 мкг/кг/мин.
При применении зтой комбинации в течение 6-24 часов улучшаетея сердечная деятель-
ность, уменьшаетея спазм сосудов почечньїх клубочков, увеличиваетея скорость клубоч-
ковой фильтрации и диурез.
353
глава ю
УРОЛОГИЯ Острая и хроническая почечная недостзточность
Назначение больших доз фуросемида опасно ототоксичностью и нефротоксичностью,

а использование маннитола — возникновением острой сердечной недостаточности, ги-
перкалиемии и гиперосмолярности.
Важное значение имеет углеводно-жировая диета (300-500 г меда или варенья + 100 г
масла + 200 г сметаньї + 15 г муки в виде болтушки). Обязательньїе условия диетотерапии:
минимальное количество в рационе белка, максимальнеє снижение содержания калия
и вьісокая калорийность. Максимально допустимое содержание белка — 15—30 г в сут-
ки. Если больной не может єсть самостоятельно, внутривенно вводят 40 % глюкозу, смесь
аминокислот, интралипид (250 мл 10 % раствора).
Детям с ОПН рекомендуют диету Джованетти, которая предусматривает введение 18-
20 г белков, 70-90 г жиров, 350-400 г углеводов. Общая знергетическая ценность ее со-
ставляет 2000-2500 ккал. В рацион входят рис, картофель, молоко, сметана, яйца, сливоч-
ное масло. Количество соли не должна превьішать 2 г/сут.
Для профилактики вторичной инфекции (стоматит, паротит, гингивит) необходимо по-
стоянное наблюдение за полостью рта (полоскание содой, обработка слизистой, питье
лимонного сока); гигиеническая обработка кожи 4-5 раз в сутки, чтобьі не допустить воз-
никновения пролежней и флегмон, постоянная хирургическая обработка ран, удаление
некротизированньїх тканей, дренирование гнойньїх очагов для предотвращения распро-
странения инфекции гематогенньїм путем.
Для борьбьі с ацидозом и восстановления кислотно-щелочного равновесия в/в вводят
100-200 мл 5 % гидрокарбоната натрия (содьі), 100-200 мл цитрата натрия, 100-200 мл лак-
тата натрия, 200-300 мл трисамина. По формуле — масса тела больного разделена на 2 —
определяем необходимую разовую дозу 5 % раствора гидрокарбоната натрия в мл. Боль-
ньім рекомендуют употребление минеральной водьі — Боржоми, Ессентуки, Поляна Ква-
сова, Поляна Купель.
Из противоазотемических препаратов используют настойку растения леспедезьі голов-
чатой (по 1 чайной ложке 2 -6 раз в день), различньїе знтеросорбентьі (по 30-60 г в сутки
за 2 часа до едьі 7-25 дней). Для снижения катаболизма белков и стимуляции регенерации
канальцевого зпителия следует назначать анаболические гормоньї (тестостерона про-
пионат по 100 мг/сут или метандростенолон по 5 мг 2 раза в сутки), а также витаминньїе
препаратьі (А, группьі В, С, Е, никотиновую кислоту в обьічньїх дозах, желательно паренте
рально). Применение анаболиков улучшает аппетит, увеличивает массу тела и мьішц, что
особенно важно у истощенньїх больньїх, уменьшает боли в костях, снижает азотемию.
Если консервативнеє лечение ОПН не дает желаемьіх результатов и анурия продолжа-
етея, прибегают к методам внепочечного очищення крови.
Хирургическое лечение ОПН

В большинстве случаев хирургического лечения требуют случаи постренальной ОПН.
Дренирование почки мочеточниковьім катетером или стентом позволяет адекватно под-
готовить больного к оперативному вмешательству. Для профилактики вторичного пиело-
нефрита нежелательно оставлять катетер в мочеточнике более 1 суток.
Невозможность проведення катетеризации мочеточника, отсутствие точньїх данньїх
о расположении конкремента (в сочетании с возникновением признаков вторичного
гнойного пиелонефрита) являютея показаннями для проведення ерочной нефростомии.
При двустороннем поражений почек показана двусторонняя нефростомия.
354
ГЛАВА 10
10.1. Острзя почечная недостаточность
УРОЛОГИЯ
Восстановление пассажа мочи от почек не у всех больньїх снимает проявлення ОПН.

По данньїм литературьі, если блок оттока мочи от почек сохраняется в течение 3 суток,
постренальная ОПН в большинстве случаев переходит в почечную форму в связи с воз-
никновением значительньїх некробиотических изменений паренхимьі почек.
Максимальнеє внимание следует уделять больньїм с единственной функционирующей
почкой. Подготовка и хирургическое вмешательство при постренальной ОПН у зтих боль
ньїх должньї бьіть проведеньї в минимально короткий ерок, ведь летальность при ОПН
у больньїх с единственной почкой втроє вьіше, чем при наличии двух функционирующих
почек.
Методьі внепочечного очищений крови

М е т о д у л ь т р а ф и л ь т р а ц и и основьівается на фильтрации безбелковой части крови че
рез полупроницаемую мембрану под действием гидростатического давлення со стороньї
крови или с использованием отрицательного давлення с внешней стороньї диализа мем
брани. Цель ультрафильтрации — уменьшение гипергидратации путем удаления избьі-
точного количества жидкости из кровеносного русла, снижение гиперазотемии.
Г е м о ф и л ь т р а ц и я базируетея на фильтрации жидкой части крови и растворенньїх
в ней веществ через мембрану с вьісокой гидравлической проницаемостью с частичньїм
или полньїм замещением ультрафилвтрата раствором Рингера - Локка или другими, кото-
рьіе подбираютея в зависимости от состояния водно-солевого баланса и кислотно-щелоч-
ного равновесия. Гемофильтрация максимально зффективна при некатаболической оли-
гоанурической ОПН. Самим распространенннм методом внепочечного очищення крови
являетея метод з к е т р а к о р п о р а л ь н о г о г е м о д и а л и з а с помощью аппарата «искусствен-
ной почки». Гемодиализ основан на диффузии вследствие концентрационного градиента
через низкопроницаемую мембрану мочевиньї, креатинина, мочевой кислоти, злектро-
литов и других веществ, задерживающихся в организме при уремии, с помощью диали-
зирующего раствора. Проведение гемодиализа, в отличие от гемофильтрации, не требует
использования замещающих растворов.
Иногда гемодиализ сочетают с гемосорбцией.
При ОПН стяжельїмдекомпенсированннм метаболическим ацидозом и нестабильной
гемодинамикой внполняют биофильтрацию (вариант гемодиафильтрации), которая про-
изводитея с использованием ацетатного диализирующего раствора и вьісокопроницае-
мнх мембран. Обт>ем ультрафильтрата замещают введением бикарбонатного раствора
(до 3 л за сеанс).
При п е р и т о н е а л ь н о м д и а л и з е роль полупроницаемой мембраньї внполняет брюши-
на. Азотистьіе вещества, молекульї ередней массьі, уремические токсини диффундируют
из крови через брюшину по градиенту концентрации. Удаление избьітка води происходит
путем осмоса. Зависимо от увеличения концентрации глюкози в диализирующем раство-
ре (максимально до 4,25 %) увеличиваетея количество води, которая переходит из крови
в диализат. Отрицательннм свойством метода перитонеального диализа являетея опас-
ность инфицирования брюшинн и развития перитонита. При интенсивной дегидратации
диализа раствором с внеокой концентрацией глюкози может возникнуть гипотония, по-
мрачение сознания, нарушение ритма сердца.
П л а з м а ф е р е з — метод зкетракорпоральной детоксикации, которий применяетея для
лечения отдельннх видов ОПН. Принцип метода основан на удалении крови больного
355
глава ю
УРОЛОГИЯ Острая и хроническзя почечная недостаточность
с последующим отделением плазмьі путем центрифугирования или разделением крови

на мембранньїх сепараторах и замещением плазмьі больного донорской плазмой, альбу-
мином и другими плазмозамещающими растворами.
Осложнения плазмафереза: флебитьі, сепсис, риск инфицирования вирусами гепатита
и СПИДа, снижение свертьіваемости крови с возникновением кровотечений, тромботи-
ческие осложнения (тромбозьі периферических вен, тромбоамболии легочной артерии).
Вьібор метода диализной терапии зависит от состояния больного, показателей гемоди-
намики, тяжести гипергидратации, степени гиперкатаболизма, тяжести метаболического
ацидоза и расстройств водно-солевого обмена.
Лечебная тактика при ОПН зависит от вида ОПН, степени ее тяжести, стадии и течения,
уровня белкового катаболизма. Течение ОПН часто осложняется развитием полиорган-
ной недостаточности, несмотря на активную медикаментозную терапию и применение
методов внепочечного очищення крови.
П р о гн о з и д и сп ан се р и за ц и я
Прогноз при острой почечной недостаточности зависит от основного заболевания, сте
пени повреждения внутренних органов, наличия инфекционньїх осложнений и течения
основного заболевания, приведшего к развитию почечной недостаточности.
Диспансеризация
При полном вьіздоровлении после ОПН больной должен в течение двух лет наблюдаться
у нефролога. В случаях перенесенной постренальной ОПН дальнейшую тактику лечения
и предупреждение повторной ОПН следует решать с врачом-урологом.
10.2. Хроническая почечная недостаточность

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) — ато осложнение прогрессиру-
ющих хронических заболеваний обеих почек или одной функционирующей. Развивается
вследствие постепенного отмирания большого количества нефронов и сопровождается
прогрессирующим снижением и лотерей всех или почти всех почечньїх функций. Чис
ло больньїх ХБП в Европе, США и Японии колеблется в пределах от 157 до 443 человек
на 1 млн населення. В странах СНГ — 212 больньїх на 1 млн. Среди причин летальности
занимает 11 место. Существует связанное с возрастом повьішение частотьі ХБП, начиная
с 12 случаев на 1 млн населення для группьі детского возраста (0-19 лет) и до 680 случаев
на 1 млн населення для пациентов в возрасте 65-74 лет. В 2002 г. в рамках сотрудничества
А/аГ/опа/ Кідпеу Роипсіаііоп (/УКГ, США) зкспертами (нефрологами, детскими нефрологами,
апидемиологами, специалистами по клинической лабораторной диагностике, диетоло-
гии, геронтологии, социальной защитьі и семейной медициньї) бьіло определено поня-
тие — хроническая болезнь почек (ХБП).
ХБП характеризуется длительньїми (в течение не менее трех месяцев) и постоянно
прогрессирующими структурньїми и/или функциональньїми почечньїми изменениями
по данньїм клинических, лабораторньїх, инструментальньїх, морфологических исследо-
ваний, при отсутствии острого характера патологического процесса в почках. Главньїм
356
ГЛАВА 10
УРОЛОГИЯ
критерием диагностики ХБП является длительное (более 3-х месяцев) снижение скорости
клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин/1,73 мг при отсутствии других признаков по
раження почек. В свою очередь, ХБП — зто симптомокомплекс, возникающий на заключи-
тельньїх зтапах прогрессирования ХПН вследствие необратимого критического уменьше-
ния массьі функционирующих нефронов. ХБП характеризуется нарушением ведущих по-
чечньїх функций, имеет устойчивьій характер (продолжительностью не менее 3 месяцев),
множественньїй (нарушение не менее 2 -х функций) и существенньїй (значительно изменя-
ет качественное состояние основньїх почечньїх компенсаторньїх механизмов и системьі
«почки - организм»).
Кзаболеваниям, часто приводящим к ХПН, относят:
• воспалительньїе заболевания мочевой системи;
• метаболические и зндокринньїе заболевания;
• сосудистьіе заболевания;
• наследственньїе и врожденньїе заболевания;
• обструктивньїе нефропатии;
• токсические и лекарственньїе нефропатии.
К важнейшим нарушениям гомеостазе относятся:

1. Гипергидратация. 6. Гиперфосфатемия.
2. Азотемия. 7. Гипермагниемия.
3. Задержка натрия. 8. Метаболический ацидоз.
4. №-зависимая артериальная гипертензия. 9. Гиперурикемия.
5. Гиперкалиемия.
Несмотря на множество зтиологических факторов, морфологические изменения в почках

при ХПН однотипньї. Следует отметить, что только гибель более 70% общего количества
нефронов можетсопровождаться клиническими проявленнями и биохимическими откло-
нениями. Они происходят вследствие повьішения нагрузки на неповрежденньїе нефроньї.
Факторьі и механизмьі прогрессирования ХПН:
Основное воспаление, гипергликемия, аномалии развития или иное

заболевание почек поражение почек
Гемодинамические: • артериальная гипертензия;

• внутриклубочковая гипертензия/гиперфильтрация;
• повьішенная белковая нагрузка;
• анемия.
Метаболические; • протеинурия; • метаболический ацидоз;

• гиперлипидемия; • гиперлипопероксидация;
• гипергликемия; • диззмбриогенез.
• гиперурикемия;
357
глава ю
УРОЛОГИЯ Острая и хроническая почепная недостаточноаь
Интеркуррентньїе: • инфекции; • ятрогенньїе факторьі;

• обструкция мочеточника; • гипонатриемия, гипокалиемия;
• беременность; • гиповолемия, дегидратация;
• аллергические реакции. • кровопотеря.
При незначительном поражений почечной ткани в начальном периоде ХПН нарушается

одна или несколько функций почек. Зти нарушения компенсируются за счет усиления
фильтрационно-реабсорбционньїх процессов в неповрежденньїх участках паренхимьі.
Вследствие втого развивается компенсированная недостаточность почек, не имеющая
клинических проявлений.
ХПН у детей часто в течение длительного времени остается нераспознанной в связи
с латентньїм течением хронических инфекций и аномалий развития. У маленьких детей
с терминальной степенью хронической почечной недостаточности отмечается значитель-
ная задержка роста.
Классификация ХПН согласно приказу МЗ и АМН Украиньї № 65/462
от 30.09.2003:
Степени Уровень клубочковой фильтрации Уровень креатинина плазмьі
I степень < 90 мл/мин. > 60 мл/мин. > 123 < 176 мкмоль/л
II степень < 60 мл/мин. > 30 мл/мин. > 176 < 352 мкмоль/л
III степень < ЗО мл/мин. > 15 мл/мин. > 352 < 528 мкмоль/л
IV степень, < 15 мл/мин > 528 мкмоль

терминальная
Клиническая картина ХПН зависит как от основного заболевания и его течения, так
и от интеркуррентной патологии, общего состояния больного и адекватности лечения.
Клинические проявлення однотипньї, без особой зависимости от причин, вьізьіваю-
щих ХПН.
ХПН І степени клинически может не проявляться. Общее состояние больного удовлет-

ворительное, субьективньїе признаки и данньїе обьективного обследования характерну
для основного заболевания. Параллельно с симптомокомплексом основного заболевания
отмечаются невьіраженная адинамия, бьістрая утомляемость, некоторая тенденция к ник-
турии и изостенурии. При исследовании суточного диуреза отклонений не обнаружива-
ют. Концентрация креатинина увеличивается до 176 мкмоль/л. Клубочковая фильтрация
снижена до 60 мл/мин. Повьішена вкскреция глюкозьі, снижена секреторная способность
канальцев. Наблюдаются дизаминурия, периодическая протеинурия.
358
ГЛАВА 10
УРОЛОГИЯ
ХПН II степени. Клинические проявлення сходньї, но проявляются чаще и отмечаются

самим больньїм. Наблюдаются проявлення как основного заболевания, так и недостаточ-
ности функции почек: общая слабость, гиподинамия, анорексия, полидипсия, полиурия,
никтурия, гипоизостенурия. В зтот период больньїе худеют, отмечают сухость во рту, жажду,
кожа их приобретает бледно-желтьій цвет, становится сухой, со сниженной зластичностью.
Суточньїй диурез достнгает 2-3 л за счет снижения канальцевой реабсорбции. Клубочковая
фильтрация от 60 до ЗО мл/мин. Несмотря на зто, а также на устойчивое повьішенне в кровн
креатинина до 350 мкмоль/л (176-352 мкмоль/л), общее состояние больного длительное
время удовлетворительное, функции других органов и систем в целом не нарушеньї (кроме
артериальной гипертензии и незначительной анемии). Осмолярность мочи снижена. Воз-
можньї злектролитньїе сдвиги за счет периодического увеличения натрийуреза. Наруше-
ния водно-злектролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия компенсированьї.
ХПН III степени характеризуется дальнейшим снижением клубочковой фильтрации

и канальцевой реабсорбции. Резко нарушеньї функции почек и гомеостаз. Наблюдаются
значительньїе нарушения водно-злектролитного баланса и кислотно-щелочного равно
весия.
Прогрессивно возрастает гиперазотемия, остававсь в пределах 352-528 мкмоль/л
по креатинину. Клубочковая фильтрация от ЗО до 15 мл/мин. Резко снижается концентра-
ционная способность почек (моча имеет низкую относительную плотность).
Для зтого периода развития ХПН характерна смена периодов улучшения и ухудшения
состояния больного в связи с обострением основного урологического заболевания или
с перенесенньїм другим интеркуррентньїм заболеванием либо оперативньїм вмешатель-
ством. Появляются характерньїе признаки субуремии. Больньїе жалуются на головную
боль, общую утомляемость, слабость, ухудшение аппетита, тошноту, рвоту, сухость во рту,
жажду. У мальїшей часто наблюдаются диспептические явлення. Дети отстают в физиче-
ском развитии.
Кожа у больньїх сухая, бледная, зеленовато-серого оттенка, подкожное основание
отечное или тонкое. Артериальное давление часто повьішается, появляются изменения
на глазном дне в виде отека диска зрительного нерва, кровоизлияния в сетчатку. Отмеча-
ется анемия. Уменьшаются резервная щелочность крови, уровень гидрокарбонатов. От
мечаются гипокальциемия, гипонатриемия, гипермагниемия. Если не проводить адекват-
ное лечение, заболевание довольно бьістро переходит в терминальную степень.
ХПН IV степени. Наблюдается клинический синдром хронической уремии. При зтом

резко нарушается функция не только почек, но и других органов и систем. Резко снижа
ется фильтрационно-реабсорбционная способность почек. Постепенно развивается оли-
гоанурия, осмолярность мочи снижается до уровня плазмьі (300-350 мосм/л), появляются
отеки, гиперкалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия, рост концентрации креатинина бо-
лее 528 мкмоль/л, декомпенсированньїй ацидоз. Обратимьіе нарушения функции органов
кровообращения, легких и других органов постепенно переходят в более вьіраженньїе
застойньїе явлення в легких и печени, прогрессирование артериальной гипертензии. На
блюдается прогрессирующая артериальная нефрогенная гипертензия. Впоследствии раз
вивается более углубленная декомпенсированная сердечная недостаточность.
Нарушение водно-злектролитного баланса, кислотно-щелочного равновесия и гипер
азотемия обусловливают чрезвьічайно тяжелое состояние больньїх. Они худеют, становят-
359
ГЛАВА 10
ся хильїми, апатичньїми, неконтактньїми. Кожа у них бледная, зелено-желтая, шелушится,

тургор ее снижен, иногда бьівают петехиальньїе кровоизлияния. Подкожная клетчатка
тонкая. Слизистая оболонка бледная, с кровоизлияниями. Язьік сухой, покрьіт грязно-се-
рьім налетом, иногда на нем появляются язвьі.
Тяжелая уремическая интоксикация возникает при гиперазотемии более 1500 мкмоль/л
по креатинину, сопровождающейся гиперкалиемией вьіше 6-7 ммоль/л, декомпенсиро-
ванньїм ацидозом, диззлектролитемией. Диагностируется декомпенсированная сердеч
ная недостаточность, сердечная астма, полисерозит, анасарка, дистрофия печени и дру
гих органов. Развивается уремическая кома. ХПН на зтой стадии болезни практически
не поддается лечению.
У р е м и ч е с к а я к о м а развивается в терминальной степени ХПН. Развитие комьі медлен-
ное. Начальньїе признаки — общая слабость, тяжесть в голове, головная боль, тошнота,
частая рвота, общая обеспокоенность, бессонница.
Постепенно больной впадает в состояние прострации. Кожа бледно-желтая, сухая, сли-
зистьіе также сухие, зрачки сухие, не реагируют на свет. Нередко на коже и слизистьіх воз-
никают кровоизлияния. Фиксируется аммиачньїй запах изо рта, частьій пульс, учащенное
дьіхание (при тяжелой коме по типу Чейна — Стокса), вьісокое артериальное давление,
не поддающееся коррекции, токсический понос, иногда судороги.
Поражение систем и органов при ХПН

Со стороньї о р г а н о в д ь іх а н и я — застойньїе явлення, в поздних стадиях — рентгенологи-
ческая картина «водяного легкого», накопления вьіпота в плевральньїх полостях (зкссуда-
тивньїй уремический плеврит). Дьіхание частое, затрудненное, развивается трахеоброн-
хит или бронхопневмония, которая часто бьівает причиной летального исхода. Диззлек-
тролитемия и ацидоз часто является причиной возникновения удушья.
Поражение сердечно-сосудистой системьі обусловлено прогрессивньїм развити-

ем артериальной гипертензии нефрогенного генеза, гиперкалиемией; общей анемиза-
цией, а также растущей уремической интоксикацией. Границьі сердца расширеньї, тоньї
приглушеньї, отмечается систолический шум, признаки нарушения сократимости миокар-
да на ЗКГ. Значительньїе отеки подкожной клетчатки, недостаточность кровообращения,
зкссудация жидкости в полостях резко ухудшают состояние больного. У 30-40 % больньїх
в терминальной стадии развивается уремический перикардит. На глазном дне артерии
резко суженьї, извилистьіе, диск зрительного нерва отечньїй. Из-за ретинопатии снижает-
ся острота зрения.
Большое значение имеют и з м е н е н и я со с т о р о н ь ї ж е л у д о ч н о -к и ш е ч н о г о т р а к т а .
Еще на ранних стадиях ХПН через стенку желудка и кишечника начинают вьіделяться
продуктьі азотистого метаболизма, что приводит к тошноте, рвоте, потере аппетита, по-
стоянному чувству неприятного вкуса во рту. Развивается стоматит, следствием которого
бьівает тяжелое осложнение ХПН — паротит. Наблюдаются анорексия, тошнота, рвота. Зто
усиливает гипонатриемию и гипокалиемию, способствуя развитию гипохлоремическо-
го ацидоза. Уремический гастрознтероколит ведет к развитию некротических язвенньїх
процессов по ходу желудочно-кишечного тракта, которьіе проявляются кровавой рвотой
и меленой. Вьіделение азотистьіх шлаков брюшиной приводит к развитию картиньї уреми-
ческого псевдоперитонита.
360
ГЛАВА 10
УРОЛОГИЯ
Неврологическая симптоматика — заторможенность, вялость, у 1/3 больньїх — ин-

токсикационньїй психоз. Периодически возникают возбуждение, тревожность, зйфория,
возможна потеря сознания при развитии уремической комьі. На фоне арефлексии и гипо-
рефлексии могут развиться судороги.
Нарушения свертьівающей системьі крови и геморрагические проявлення свя-

заньї с нарушением тромбообразования, коагуляции и состоянием сосудов при ХПН. Ха
рактерним является не стольно уменьшение количества тромбоцитов, сколько наруше-
ние их функции, генерализованное поражение зндотелия сосудов. Возможно появление
синдроме ДВС. Угнетение зритропозза в связи с уменьшением вьіделения зритропозтина
и одновременньїй гемолиз приводят к анемии, степень которой почти всегда соответству-
ет степени почечной недостаточности.
При ХПН всегда наблюдается снижение иммунной реактивности организма, склон-
ность к инфекционньїм заболеваниям, афебрильное течение инфекционного процесса,
лимфопения.
Степень пораження систем и органов и вьіраженность клинических проявлений прак-
тически всегда прямо пропорциональньї степени гиперазотемии и тяжести ХПН.
Д иагно сти ка
Базируется на жалобах, клинических проявленнях, данньїх анамнеза, биохимических ме-
тодов исследования, клиренс-тестов, пункционной биопсии почек. Обязательньїм являет
ся определение скорости клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции по кон-
центрации креатинина плазмьі и мочи и диурезу).
Клинические крит ерии диагност ики ХПН:

1. Основньїе проявлення:
• симптомьі зндогенной интоксикации;
• олигурия;
• отеки;
• тошнота;
• рвота.
2. Возможньїе проявлення:
• артериальная гипертензия;
• макрогематурия или микрогематурия;
• нарушения мочеиспускания;
• зуд кожи;
• кровоизлияния.
Диагностика причиньї ХПН урологического характера требует проведення специального

инструментального, ультразвукового и рентгенологического обследования в зависимо-
сти от характера патологии. С целью вьіявления ранних форм ХПН проводят профилакти-
ческие осмотрьі детского и взрослого населення с обязательньїм применением функцио-
нальньїх почечньїх проб.
361
ГЛАВА 10
УРОЛОГИЯ Острзя и хроническая почечная недостаточность
Лабораторньїе критерии диагностики ХПН:
Анализ мочи: Анализ крови общин: Анализ крови биохимический:
• протеинурия анемия повьішение уровня мочевиньї,

• гипоизостенурия увеличение скорости креатинина, остаточного азота
• цилиндрурия оседания зритроцитов в крови
• возможна (СОЗ) увеличение общих липидов,
абактериальная возможен умеренньїй р-липопротеидов
лейкоцитурия лейкоцитоз гиперкалиемия
• возможна возможен сдвиглейкоци- гипокоагуляция
гематурия тарной формульї влево гипокальциемия
возможна гиперфосфатемия
тромбоцитопения возможна гиподиспротеинемия
гиперхолестеринемия
Лечение
Диетотерапия основьівается на следующих принципах:
1. Уменьшение употребления белка с пищей — низкобелковая диета (НБД).
2. Контроль потребления жидкости.
3. Уменьшение употребления продуктов, содержащих натрий, калий, магний, хлор
фосфатьі.
Низкобелковая диета способствует торможению прогрессирования ХПН. Ограниче

ниє потребления белковой пищи зависит от степени ХПН:
1степень Белок 0,9-1,0 г/кг/сутки Фосфор — до 1,0 г/сутки

Калий — до 3,5 г/сутки Калорийность — 2200-2500 ккал/сутки
II степень Белок 0,6-0,7 г/кг/сутки Фосфор — до 0,7 г/сутки

Калий — до 2,7 г/кг/сутки Калорийность — 2500-2700 ккал/сутки
III степень Белок 0,5-0,6 г/кг/сутки Фосфор — до 0,4 г/сутки

Калий — до 1,6 г/сутки Калорийность — 2700-3000 ккал/сутки
IV степень Белок до 20 г/сутки Калорийность — 2800-3200 ккал/сутки

Калий — до 0,8 г/сутки
Предпочтение отдается белкам растительного происхождения, в которьіх низкое содер

жание фосфора. Желательно использовать жирьі растительного происхождения в доста
точном количестве (100-110 г/сут), которьіе являются основой калорийности пищи. Ис
362
ГЛАВА 10
УРОЛОГИЯ
точником углеводов являются продуктьі растительного происхождения. Следует ограни-

чить бобовьіе, грибьі, орехи, семена т ь і к в ь і и подсолнечника.
Контроль потребления жидкости. Рекомендуємо потребление достаточного ко-

личества жидкости при контроле за суточньїм диурезом. Больньїм с ХПН с сохраненньїм
диурезом разрешается употребление большого количества жидкости — до 3,5 л, что спо-
собствует вьіведению уремических токсинов. Ограничение хлорида натрия составляет
10-15 г/сутки. При полиурии больной за сутки должен випивать 500 мл + количество жид
кости, которое соответствует количеству мочи за предьідущие сутки.
Важньїм является ограничение употребления фосфора. Повьішенньїй уровень

фосфора плазми и развитие вторичного гиперпаратиреоза способствует развитию остео-
патии, активирует прогрессию ХПН и увеличивает риск смерти. В І и II степени ХПН количе
ство фосфора в суточном рационе не должно превьішать 1 г в сутки. Большое содержание
фосфора в молоке и молочних продуктах, бобових, яйцах, печени, ливере, лососе, сарди
нах, тунце, кукурузе, ячмене, напитках (пиво, кола), шоколаде, орехах. При III и IV степени,
помимо ограничения употребления фосфора до 1 г в сутки, применяют фосфатбиндерн
(фосфатсвязнвающие препарати), которне связнвают в кишечнике фосфор: гидроокись
алюминия по 1-3 капсули пероральнововремяедн, карбонат кальция по 0,5-1,0 гтри раза
в сутки во время еди. Контроль за состоянием фосфорно-кальциевого обмена проводится
по уровню общего кальция и фосфора плазми каждьіе 2 недели. Уровень ионизированного
кальция следует проверять 1 раз в 3 месяца и поддерживать в пределах 1,4-1,5 ммоль/л.
При гипокальциемии и остеодистрофии — активньїе метаболитьі витамина 0 Г
Коррекция гиперазотемии. С целью уменьшения уровня азотемии, токсической уре-

мической нагрузки путем усиления их акскреции используются:
1. Гипоазотемические фитопрепаратн: зкстракт свежих листьев артишока полевого —
2-3 таб. х 3 раза/сут за 15 мин. до еди или по 2 ампули х 2 раза/сут внутримишечно
или внутривенно ежедневно в течение 14-21 дней; настойка растения леспедезьі го-
ловчатой по З-б чайних ложек в сутки или внутривенно 1 мл/кг масси.
2. Знтеросорбция с применением знтеросорбентов за 1,5-2 часа до/или после еди
и медикаментові активированньїй уголь — 5 г х 4 р/сутки; карбовит — 5 г х 4 р/сутки;
знтеросгель — 1 ст. л. (15,0) х 4 р/сутки; целлюлоза микрокристаллическая — 1-5 т.
х 4 р/сутки.
3. Кишечньїй диализ с введением в толстую кишку через зонд 8-10 л раствора, содер-
жащего: сахарозьі — 90 г/л, глюкози — 8 г/л, хлористого калия — 0,2 г/л, гидрокар-
боната натрия — 1 г/л, хлористого натрия — 1 г/л, или форсирование диареи с при
менением 3-4 л гиперосмолярного раствора Юнга, которнй содержит: маннитол
или сорбит — 32,8 г/л, хлористий калий — 0,3 г/л, гидрокарбонат натрия — 1,7 г/л,
хлористий натрий — 2,4 г/л, хлористьій кальций — 0,11 г/л или желудочннй лаваж
с промнванием желудка 2 % раствором соди в обьеме 1 л и последующим его от-
сасиванием.
Для нормализации метаболизма, уменьшения катаболизма белков и проявлений гемор-

рагического синдрома применяют анаболические стероидн, а также витаминньїе препа
рати (А, группн В, С, Е, никотиновую кислоту в обнчньїх дозах, желательно парентерально).
363
ГЛАВА 10
Применение анаболиков улучшает аппетит, увеличивает массу тела и мьішц, что особенно
важно у истощенньїх уремических больньїх, уменьшает боли в костях, снижает азотемию.
Лечение артериальной гипертензии проводится с целью уменьшения гиперфиль-

трации в клубочках. Целевое артериальное давление у больньїх с ХПН и протеинурией
до 1 г/сутки составляет 130/80 мм рт.ст., у больньїх с ХПН и протеинурией более 1 г/сут —
125/75 мм рт.ст. При применении гипотензивньїх средств снижать артериальное давление
надо постепенно, поскольку при бьістром его снижении ухудшается кровоснабжение по-
чек, уменьшается клубочковая фильтрация, увеличивается азотемия. Применять лекар-
ственньїе средства с внепочечньїм путем вьіведения.
Коррекция дислипидемии. Наибольший липидоснижающий аффект по отношению

к липопротеидам низкой целостности у пациентов с ХПН, нефротическим синдромом,
пересаженной почкой, у больньїх на гемодиализе и перитонеальном диализе получен
при применении статинов (ловастатин, симвастатин, правастатин, церивастатин, флюва-
статин, аторвастатин). Желаемьій уровень холестерина липопротеидов низкой плотности
< 2,6 ммоль / л. Основньїм методом лечения больньїх ХПН является жст ракорпоральньїй
гемодиализ с помощью аппарата искусственной почки.
— • 10.3. Трансплантация почки

Показанием к трансплантации почки является терминальная хроническая почечная не
достаточность.
П рот ивопоказания:
1. Наличие перекрестной иммунологической реакции с лимфоцитами донора.
2. Злокачественньїе новообразования, которьіе єсть на момент планирования пересад
ки или с небольшим сроком после радикального лечения.
3. Активньїе инфекции.
4. Системньїе заболевания с активньїм течением и вьісокой вероятностью поврежде-
ния пересаженной почки в послеоперационном периоде.
5. Зкстрарєнальньїе заболевания, находящиеся в стадии декомпенсации.
6. Отказ пациента от соблюдения медицинских рекомендаций.
7. Измененияличности при хронических психозах, наркомании и алкоголизме.
8. Пожилой возраст больного, наличие сахарного диабета и субкомпенсированньїе
зкстраренальньїе заболевания являются относительньїми противопоказаниями для
проведення трансплантации.
Осложнения трансплантации почки:

Х ирургические о слож нения т ра н сп л а н т а ц и и п о ч ки :
• кровотечение;
• тромбоз артерии трансплантата;
• разрьів трансплантата;
• стеноз артерии трансплантата;
• тромбоз подвздошной артерии реципиента;
364
ГЛАВА 10
10.3. Трансплантацій почки
УРОЛОГИЯ
• венозньїй тромбоз;
• венозная тромбозмболия;
• аневризмьі и свищи.
У р о л о ги ч е ск и е о с л о ж н е н и я :
• несостоятельность мочевого анастомоза;
• обструкция мочевьіх путей;
• гематурия;
• лимфоцеле;
• раневая инфекция.
С пе ц и ф и ч е ски е о с л о ж н е н и я :
• острая недостаточность трансплантата;
• реакция отторжения трансплантата (острейшая, острая, хроническая);
• осложнения, связанньїе с применением иммуносупрессивной терапии.
Прогноз. Прогноз при консервативной терапии ХПН зависит от характера основного

заболевания, особенностей течения, своевременности диагностики и адекватности лече-
ния. Прогноз после пересадки почек зависит от иммунологической гистосовместимости.
Трансплантатьі, взятьіе от живьіх доноров (близких родственников), хорошо функциони-
руют у 90-95 % пациентов в течение 1 года и у 85-90 % в течение 2 лет. Трансплантатьі
от трупов с мозговой смертью, пересаженньїе в ведущих центрах трансплантации, хорошо
функционируют у 70 % в течение первого года и у 60 % в течение более 4 лет. Известньї
сроки вьіживания больньїх с пересаженньїми почками более 20 лет.
Профилактика. Рекомендуется соблюдение диетьі, прекращение курения, употребле-

ния алкоголя, контроль за АД, водньїм балансом. Следует воздерживаться от применения
нефротоксических препаратов, особенно йодсодержащих рентгеноконтрастньїх веществ
и нестероидньїх противовоспалительньїх средств. Беременность при ХПН ІІІ-І\/ степени
противопоказана. Следует исключить влияние аллергенов, гиповолемию, дегидратацию,
кровопотерю. В амбулаторньїх условиях при І и II степенях — соблюдение малобелковой
диетьі, жидкостного режима, ежедневное опорожнение кишечника, ограничение потреб-
ления поваренной соли при отеках и АГ, медикаментозная терапия — антигипертензив-
ная, гиполипидемическая, препаратьі железа и зритропозтин, адсорбентьі, содовьіе клиз-
мьі, промьівание желудка.
Диспансеризация. Диспансернеє наблюдение должно включать: 1 ) обследование

больньїх с ХПН: І степени — 3 раза в год, II степени — б раз в год, а с ХПН III степени —
ежемесячно, назначение адекватного режима, трудоустройства и вьібора рациональньїх
диетических и лечебньїх мероприятий, установление и устранение факторов, способ-
ствующих прогрессированию ХПН. При возникновении интеркуррентньїх заболеваний
больньїе обследуются дополнительно. Больньїм с ХПН IV степени должно проводиться ле-
чение гемодиализом или перитонеальньїм диализом. Симптоматическая терапия назна-
чается при наличии противопоказаний для почечной заместительной терапии и прово-
дится по месту жительства. Больньїе после проведенной трансплантации почки должньї
находиться на диспансерном наблюдении пожизненно.
365
глава ю
1. Дайте клиническую характеристику течения периода олигоанурии при острой по-

чечной недостаточности.
2. Какая форма ОПН требует хирургического лечения?
3. Составьте план консервативного лечения острой почечной недостаточности.
4. Дайте клиническую характеристику терминальной стадии хронической почечной
недостаточности.
5. Больной ЗО лет жалуется на головную боль, общую слабость, никтурию. Про-
теинурия в течение 5 лет, повьішение АД — 2 года. Обьективно: пульс 88 уд/мин„
АД 150/100 мм рт. ст., креатинин крови 230 мкмоль/л, мочевина крови 9,1 ммоль/л,
клубочковая фильтрация 50 мл/мин. О чем можно подумать?
Ответ. Хроническая почечная недостаточность II ст.
6. Диетотерапия при хронической почечной недостаточности.

7. Показання и противопоказания для трансплантации почки.
8. Больной в тяжелом общем состоянии и с анурией прибьіл в токсикологическую боль-
ницу. В анамнезе: случайно вьіпил 50 мл антифриза. К какой форме относится острая
почечная недостаточность?
Ответ. Ренальная форма.
9. На 4 сутки после переливання несовместимой (по группе) крови у больного посте-

пенно резко уменьшился диурез, развилась анурия, резко ухудшилось общее состо-
яние, повьісилось артериальное давление. При лабораторном исследовании: креа
тинин плазмьі — 680 мкмоль/л, мочевина плазмьі — 24 ммоль/л. О какой болезни
и стадии болезни следует думать?
Ответ. Гемотрансфузионная острая почечная недостаточность, анурия.
366
Неотложная помощь
при урологических
заболеваниях
Неотложньїе урологические заболевания, имея разнообразную причину и патогенез раз-

вития (мочекаменная болезнь, острьіе воспалительньїе процессьі в почках и мочевьіх пу
тях, опухоли, травмьі и др.), в большинстве случаев клинически проявляются одним или
несколькими ведущими урологическими синдромами: почечной коликой, гематурией,
острой задержкой мочеиспускания, анурией.
—• 11.1. Почечная колика

Почечная колика — зто резкая боль, которая возникает внезапно в области почки или
по ходу мочеточника и имеет определенную иррадиацию, приступообразньїй характер
и сопровождается нарушениями мочеиспускания и парезом кишечника. Почечная колика
является ведущим клиническим симптомом многих урологических заболеваний и требует
оказания неотложной медицинской помощи больному. Развитие приступа почечной ко-
лики нередко проявляется клинической симптоматикой «острого живота» и требует про
ведення дифференциальной диагностики.
Причиной почечной колики является механическая обструкция мочеточника конкремен
том, конгломератом кристаллов или аморфньїх солей. Острое нарушение проходимости мо
четочника может бьіть вьізвано фрагментом опухоли, сгустком крови, гнойньїми сгустками.
Причиной острой внезапной боли по типу почечной колики могут бьіть острьіе процессьі
в околопочечной клетчатке (паранефрит, кровоизлияние в паранефральную клетчатку и т.д.).
Механическая обструкция мочеточника сопровождается спазмом его стенки и повьіше-

нием внутрилоханочного давления:
a) при неполной обтурации моча просачивается между преградой (камнем, сгуст
ком) и стенкой, в результате чего боль временно уменьшается, а при возникнове-
нии спазма мочеточника — боль снова усиливается;
b ) при полной обтурации боль имеет постоянньїй схваткообразньїй характер,
которьій поддерживается незффективньїми сокращениями почечной лоханки.
Повьішение внутрилоханочного давления приводит к острому растяжению лоханки

и возникновению острьіх застойньїх процессов в почке, что приводит к растяжению фи-
367
ГЛАВА 11
УРОЛОГИЯ Неотложная помощь при урологических заболеваниях
брозной капсульї почки и раздражению развет-

вленной сети нервньїх рецепторов.
Симптоматика, симулирующая при почечной
колике признаки заболеваний органов брюшной
полости («острьій живот» — метеоризм, напряже-
ние брюшной стенки, тошнота, рвота и др.), явля-
ется следствием рефлекторной реакции смежно
иннервируемьіх органов и часто обусловлена
вьіраженньїм парезом тонкого и толстого кишеч
ника. По мере продвижения камня по мочеточ-
нику присоединяется еще один фактор болевого
синдрома — раздражение рецепторов мочеточ-
ника (рис. 1 1 .1 ):
• при расположении камня в верхней или
средней частях мочеточника боль рас-
пространяется по фланку живота на сто-
роне пораження (парез кишечника, мете
оризм);
• при расположении камня в нижней трети
мочеточника боль начинает иррадиировать
в низ живота (раздражение подвздошньїх Рис. 11.1. Схема распространения
сосудов) и в бедро, у мужчин — в мошон боли при почечной колике (1 — ирра-
ку и яичко (раздражение семявьіносящего диация при локализации камня в по-
протока у мужчин), у женщин — в большие чке и верхней трети мочеточника,
половьіе губьі (раздражение круглой связки 2 — иррадиация при локализации
матки); камня в средней и нижней трети мо
• при локализации камня у мочевого пузьіря четочника)
боль иррадиирует по ходу мочеиспуска-
тельного канала.
Повьішение температуру тела, лейкоцитоз и другие воспалительньїе проявлення почеч
ной колики обусловленьї лоханочно-венозньїм рефлюксом.
Жалобьі
Пациентьі с почечной коликой жалуются на острую приступообразную боль в пояс-
нице на стороне пораження. Иногда боль может охватить всю область живота или
бьіть наиболее сильной в области контралатеральной («здоровой») почки. Боль ир
радиирует на переднюю стенку живота вниз, по ходу мочеточника в мочевой пузьірь
и к половьім органам. В дальнейшем могут появиться такие с и м п т о м у , как дизурия,
тошнота, рвота, вздутие живота (метеоризм). Зта симптоматика может сопровождать-
ся также ознобом, повьішением температурьі до субфебрильньїх цифр. Характерньїм
симптомом почечной колики является изменение цвета мочи на красную или мутную
(встречается во всех фазах заболевания, за исключением периода полной обструкции
мочеточника).
368
ГЛАВА 11
11.1. Почечная колика
УРОЛОГИЯ
Анамнез заболевания
Обьічно приступ почечной колики возникает внезапно и продолжается от нескольких ча-
сов до нескольких суток. Прекращение болевого приступа может наступать как внезапно,
так и путем постепенного регресса симптоматики (прекращение боли об'ьясняется либо
изменением положення камня, либо его отхождением из мочеточника и восстановлени-
ем оттока мочи из почки).
Обьективньїе данньїе
a) осмотр:
• больной с почечной коликой находится в состоянии двигательного возбуждения, не-
прерьівно изменяет своє положение {5іопе тоVе$, р а іїе п ітоVе5);
• нередко єсть напряжение брюшной стенки, что симулирует картину острого живота;
• постукивание по поясничной области на стороне пораження приводит к усилению
боли;
б) аускультация:
• возможно снижение перистальтики кишечника.
Лабораторная диагностика
a) общий анализ крови: возможен лейкоцитоз без значительного сдвига лейкоцитарной

формульї;
b ) общий анализ мочи:
• гематурия часто усиливается при движении и уменьшается в состоянии покоя, чаще
всего проявляется в виде микрогематурии;
• лейкоцитурия и пиурия могут присутствовать.
Инструментальная диагностика
Ультразвуковое исследование играет важную роль для диагностики почечной ко
лики, метод не требует специальной подготовки больного, позволяет определить разме-
рьі почек и их структуру, наличие камня, расширение чашечно-лоханочной системьі, что
указьівает на наличие препятствия в мочеточнике, приведшего к приступу; у беременньїх
является ведущим методом диагностики (рис. 1 1 .2);
Рентгенологическое исследование;
• обзорная урография позволяет определить наличие камней (рис. 11.3) в проекции
почки или мочевьіх путей (если камни рентгенконтрастньїе);
• зкскреторная урография позволяет определить уровень препятствия, степень расшире-
ния почечной лоханки, чашек, мочеточника, функциональное состояние почек (рис. 11.4).
Хромоцистоскопия по времени и интенсивности вьіделения индигокармина позволя

ет вьіявить степень нарушения вьіделительной функции почек, обтурацию просвета верх-
них мочевьіх путей.
369
ГЛАВА 11
Неотложная помощь при урологически* заболеваниях
Рис. 11.2 Ультрасонограмма почки: а — расширение чашечно-лоханочной системи при

обтурации мочеточника; б — камень почечной лоханки, приведший к дилатации чашеч
но-лоханочной системи
Рис. 11.3 Обзорная урограмма: а — камни правой почки и в/3 правого мочеточника;
б — камень н/3 левого мочеточника
Компьютерная томография метод является вьісокочувствительньїм, обьічно уратньїе

камни почек и мочеточников не определяются при обзорной урографии, а на компьютер-
ньіх томограммах их четко видно (рис. 11.5); компьютерная томография с внутривенньїм
введением рентгеноконтрастньїх веществ позволяет одновременно определять и функ-
цию почек, провести виртуальную реконструкцию органов мочевьіводящей системьі.
370
ГЛАВА 11
П.І.Почечная колика
УРОЛОГИЯ
Рис. 11.4. Зкскреторная урограмма: а — рентгеннеконтрастньїй камень лоханки левой

почки, б — коралловидньїй камень правой почки, отмечается дилатация чашечно-лоха-
ночной системьі правой почки
Рис. 11.5. Компьютерная томограмма: а — камень нижней трети правого мочеточника;

б — камень проксимального отдела левого мочеточника
Почечная колика в 20-25 % случаев имеет атипичное течение и может симулировать
различньїе патологические процессьі, в том числе и острьіе хирургические заболевания
органов брюшной полости (острьій аппендицит, острьій холецистит, острьій панкреатит,
371
ГЛАВА 11
УРОЛОГИЯ Неотложная ломощь при урологических заболеваниях
острую кишечную непроходимость и др.) и гинекологические заболевания (аднексит, пе-

рекрут кистьі яичника, апоплексия яичника, внематочная беременность, перевязка моче-
точника при гинекологических операциях). Особенно трудно отличить острое воспале-
ние ретроцекально размещенного червеобразного отростка слепой кишки от почечной
колики, обусловленной прохождением камня по правому мочеточнику.
Лечение
Первая помощь при почечной колике:
1. Прежде всего больному необходимо устранить боль. Для атого применяют теплую
ванну (37°С), вводят внутримьішечно «коктейли», которьіе содержат спазмолитиче-
ские и обезболивающие препаратьі: папаверин, метамизол натрий + фенпиверин
бромид + питофенон гидрохлорид, дротаверин, в крайних случаях — тримеперидин
(морфина гидрохлорид, поскольку он, снимая боль, увеличивает спазм стенки моче-
точника).
2. В начале приступа почечной колики зффективньїм является прием повьішенной
дозьі комбинированньїх фитопрепаратов: настойка корня мареньї + магния салици-
лат + зфирньїе масла.
3. В случае, когда боль, вьізванная камнем проксимального отдела мочеточника, оста-
ется, вьіполняют новокаиновую (прокаиновую) блокаду семенного канатика (у жен-
щин — круглой связки матки) по Лорин-Зпштейну: вводят 60-70 мл 0,25-0,5 % рас-
твора новокаина, подогретого до температурьі тела (новокаиновая блокада не галь
ко оказьівает лечебньїй зффект, но и помогает провести дифференциальную диа-
гностику правосторонней почечной колики с острьім аппендицитом, при котором
блокада не устраняет боль).
4. При угрозе возникновения острого пиелонефрита необходимо провести дрениро-
вание почечной лоханки путем: установлення мочеточникового катетера или стенти-
рования мочеточника, или вьіполнения перкутанной нефростомии (рис. 1 1 .6).
—• 11.2. Гематурия
Гематурия — зто вьщеление зритроцитов с мочой, которое определяется при проведе
ний общего клинического исследования мочи:
a) при микроскопии осадка мочи во время исследования — более 2 зритроцитов
в поле зрения в двух из трех анализов;
b ) при исследовании мочи по Нечипоренко — более 1000 зритроцитов в 1 мл сред-
ней порции мочи.
Факторьі риска развития гематурии.

Больньїе с вьісоким риском развития нефрологического заболевания:
• вьіраженная протеинурия (более 0,5 г в сутки);
• признаки почечной недостаточности;
• наличие измененньїх зритроцитов в осадке мочи;
372
ГЛАВА 11
11.2. Гематурия
УРОЛОГИЯ
Рис. 11.6. Дренирование верхних мочевьіх путей: а — катетеризация мочеточника;

б — стентирование правого мочеточника; в — чрескожная нефростомия
• цилиндрурия;
• повьішенньїй уровень креатинина в сьіворотке крови.
При обнаружении гематурии у данной группьі больньїх необходимо направить их для ле-
чения у нефролога.
Больньїе с вьісоким риском развития урологического заболевания:

• курение табака;
• профессиональньїе вредности: контакт с химическими веществами (красители и др.);
• возраст старше 40 лет;
• наличие в анамнезе симптомов урологического заболевания либо указаний на диа-
гностированную в прошлом урологическую нозологическую форму;
• наличие в анамнезе нарушений мочеиспускания;
• рецидивируюїдие инфекции мочеполовой системьі, резистентньїе к антибиотико-
терапии;
• длительное использование анальгетиков.
При обнаружении микрогематурии хотя бьі в одном анализе мочи у пациентов с вьісоким
риском урологического заболевания необходимо направить их к урологу для углублен-
373
ГЛАВА 11
УРОЛОГИЯ Неотложная помощь при урологических забояеваниях
ного обследования и лечения. Обязательньїм является вьіполнение у данной категории

больньїх цистоскопии, УЗИ почек и мочевьіх путей, рентгенологического обследования
мочевьіх путей, цитологического исследования мочи (для зтой категории больньїх в ка-
честве скринингового теста целесообразно провести исследование мочи на содержание
гемоглобина с помощью специальньїх диагностических полосок).
П о в е л и ч и н е гематурии вьіделяют:
• макрогематурию, если примесь крови в моче определяется визуально (более
0,5 мл крови в 500 мл мочи);
• микрогематурию, если при микроскопии осадка общего анализа мочи определяют
более 2 зритроцитов в поле зрения.
П о з т и о л о г и и вьіделяют:
гематурию кпубочкового генеза — при:
• Остром гломерулонефрите;
• синдроме Гудпасчера;
• ІдА-нефропатии;
• поражений почек при гепатите В и С;
• системной красной волчанке;
• зссенциальной смешанной криоглобулинемии;
• гранулематозе Вегенера;
• гемолитико-уремическом синдроме;
• болезни Альпорта;
• болезни Фабри;
• болезни Шенляйна - Геноха;
• доброкачественной семейной гематурии Тина;
• синдроме п а іі-р а іе ііа ';
гематурия внеклубочкового генеза — при:

• тубулоинтерстициальньїх болезнях (острьій тубулоинтерстициальньїй некроз);
• наследственньїх тубулоинтерстициальньїх болезнях почек (поликистоз, мульти-
кистоз);
• инфекциях (пиелонефрит, туберкулез, шистосоматоз);
• интерстициальном нефрите лекарственной зтиологии (антибиотики, диуретики, не-
стероидньїе противовоспалительньїе средства, противосудорожньїе средства, про-
тивоопухолевьіе препаратьі);
• интерстициальном нефрите инфекционного происхождения (сифилис, токсоплаз
моз, цитомегаловирус, вирус Зпштейна - Барра);
• интерстициальном нефрите, являющемся следствием системньїх заболеваний (сар-
коидоз, лимфома, синдром Шегрена);
• синдроме Фролея;
Синдром по/'/ — рсіїеііа (англ. паіі — ноготь; лат. раїеііа — надколенник) — наследственная болезнь, характе-
ризующаяся отсутствием или недоразвитием ногтей, надколенника и явленнями нефрита; наследуется по до-
минантному типу
374
ГЛАВА 11
УРОЛОГИЯ
• нарушении метаболизма (гиперкальциурия, гиперурикозурия);

• урологических заболеваниях почек (почечноклеточньїй рак, опухоль Вильмса, кистьі
почек);
• болезнях сосудов (артериовенозная фистула, стеноз почечной артерии, тромбоз или
тромбозмболия почечной артерии, тромбоз почечной веньї);
• заболеваниях системьі крови (лейкозьі, лимфомьі, серповидноклеточная анемия,
снижение свертьіваемости крови вследствие приема антиагрегантов и антикоагу
лянтові;
• травме почек (почечная и внепочечная маршевая гематурия); опухолях верхних мо-
чевьіводящих путей и мочевого пузьіря;
• неспецифических или специфических воспалительньїх заболеваниях верхних моче-
вьіх путей и мочевого пузьіря;
• травме верхних мочевьіх путей и мочевого пузьіря; наличии конкрементов в чашеч-
но-лоханочной системе, мочеточниках, мочевом пузьіре и заднем отделе мочеиспу-
скательного канала; доброкачественной гиперплазии предстательной железьі или
раке предстательной железьі; простатите.
При обследовании вольного необходимо уточнить:
• условия, способствующие появленню гематурии (гипертермия, физическая нагрузка,

половой акт, травма, связь с менструальньїм циклом);
• анамнестические данньїе относительно путешествия в тропические страньї для ис-
ключения паразитарньїх заболеваний (шистосомоз, малярия);
• особенности семейного анамнеза для вьіявления наследуемьіх заболеваний, приво-
дящих к развитию макрогематурии (болезнь Фабри, Альпорта и т. п.);
• наличие в анамнезе ранее перенесенньїх заболеваний (тонзиллит, мочекаменная бо
лезнь, опухоль мочевого пузьіря и др.);
• данньїе о приеме препаратов: аминогликозидов, амитриптилина, НПВП, проти-
восудорожньїх и противомалярийньїх лекарственньїх средств, циклофосфамида,
диуретиков, оральньїх контрацептивов, антибиотиков пенициллинового ряда, анти
агрегантов и антикоагулянтов.
Интенсивность гематурии не всегда коррелирует с тяжестью заболевания, вьізвавшего
появление атого симптома.
Обьективное обследование вольно

Жалобьі:
го с гематурией
При обследовании пациента с макрогемату- • изменение цвета мочи;
рией в первую очередь необходимо визуально • возможньї приступьі боли по типу
оценить мочу. Цвет мочи может изменяться: почечной колики (при образовании
1. При приеме лекарственньїх средств: сгустков крови в мочевьіх путях).
• розовьій — при приеме пирамидона;
375
ГЛАВА 11
• шафранно-желтьій — нитроксолина;
• коричневьій — сенньї;
• малиновьій — фенолфталеина (пургена);
• красно-бурьій — мареньї красильной.
2. При употреблении определенньїх видов продуктов питання:
• малиновьій — после употребления свекльї;
• коричневьій — ревеня.
3. При развитии определенньїх патологических состояний:
• кирпичньїй — острой порфирии;
• красно-бурьій — признак миоглобинурии (при синдроме длительного сдавливания).
Возможно образование сгустков крови:

• червеобразная форма сгустков свидетельствует об их формировании в верхних мо-
чевьіх путях;
• образование больших бесформенньїх сгустков происходит в мочевом пузьіре.
Важно уточнить условия появления, степень, характер и длительность гематурии:

• при окраске кровью только начальной порции мочи диагностируют инициальную
гематурию, которая возникает вследствие травмьі, воспаления или роста опухо-
ли мочеиспускательного канала. Возможно сочетание зтой формьі с уретрорра-
гией — вьіделением крови из мочеиспускательного канала вне акта мочеиспу
скания;
• равномерная окраска всех порций мочи кровью — признак тотальной гематурии.
Она характерна для болезней почек, мочеточника, мочевого пузьіря и предстатель-
ной железьі;
• терминальная гематурия (вьіделение крови в конце акта мочеиспускания) свидетель
ствует о локализации патологического процесса в области шейки мочевого пузьіря
(цистит, уретротригонит — у женщин; простатит, воспаление или опухоль семенного
бугорка — у мужчин; опухоль шейки мочевого пузьіря);
• при наличии болевого синдрома его локализация может свидетельствовать о воз-
можной причине гематурии: боль в области поясницьі на стороне пораження
до начала гематурии, а также появление его после купирования болевого син
дрома могут указьівать на наличие камней в мочеточнике; появление болевого
синдрома после гематурии свидетельствует об обтурации мочеточника сгустками
крови;
• затруднение мочеиспускания после появления примеси крови в моче свидетель-
ствуют о развитии тампонадьі мочевого пузьіря.
При осмотре вольного обращают внимание на:

• наличие геморрагических вьісьіпаний на коже и слизистьіх оболонках, что свиде
тельствует о возможньїх заболеваниях системьі гемостаза, геморрагической лихо-
радке с почечньїм синдромом;
• отеки, повьішение АД указьівают на вероятность нефрологических заболеваний;
• повьішение температуру тела, возможно, вьізванное инфекционньїм заболеванием;
• увеличение лимфатических узлов, характернеє для инфекционньїх заболеваний, бо
лезней крови, онкологических заболеваний.
376
ГЛАВА 11
П .2. Гематурия
УРОЛОГИЯ
• пальпация живота достаточно часто позволяет вьіявить увеличение почки, пече-

ни, селезенки, опухоли органов брюшной полости и забрюшинного пространства;
• пациентам мужского пола необходимо вьтолнить пальцевое ректальнеє, а женщи-
нам — влагалищное исследование;
• всем больньїм производят осмотр наружного отверстия уретрьі.
Лабораторньїе исследования
Исследование мочи на наличие гемоглобина — доступньїй и чувствительньїй метод диа-
гностики, особенно для врачей общей практики при посещении пациента:
• ложноположительньїе результатьі возможньї при миоглобинурии;
• ложноотрицательньїе результатьі — при приеме пациентами препаратов аскорби-
новой или ацетилсалициловой кислотьі, поскольку их метаболитьі при вьіделении
с мочой могут препятствовать изменению цвета тест-полоски;
• положительньїй результат, полученньїй при проведений зтого метода диагностики, дол-
жен бьіть подтвержден данньїми общего анализа мочи и микроскопией осадка; в отдель-
ньіх случаях вспомогательную диагностическую ценность могут иметь исследование
мочи по Нечипоренко (содержание зритроцитов в 1 мл мочи) и по Аддису - Каковскому
(содержание зритроцитов в общем обьеме мочи, вьіделенной пациентом за сутки).
В общем анализе мочи обращают внимание на содержание белка, поскольку при вьіра-
женной протеинурии велика вероятность нефрологического заболевания (в сомнитель-
ньіх случаях необходимо вьіполнение исследования на селективность протеинурии).
Микроскопическое исследование осадка с использованием современного фазового конт

растного микроскопа позволяет провести топическую диагностику гематурии:
• при обнаружении в осадке неизмененньїх зритроцитов — велика вероятность уро-
логического заболевания с расположением источника гематурии в нижних мочевьіх
путях, мочеточнике или чашечно-лоханочной системе;
• наличие в осадке измененньїх зритроцитов и цилиндров свидетельствует о нефро-
логическом заболевании.
Лейкоцитурия и пиурия свидетельствуют о наличии мочевой инфекции:

• при вьіявлении данньїх изменений в анализе мочи показано проведение бактерио-
логического исследования с определением чувствительности микрофлорьі к анти-
биотикам;
• наличие пиурии при повторньїх отрицательньїх результатах бактериологического
исследования считают показанием к проведенню анализа мочи на микобактерии ту-
беркулеза, рентгенографии грудной клетки и консультации фтизиатра.
8 топической диагностике гематурии помогает вьіполнение трехстаканной пробьі:

• при изолированной гематурии в первой порции — источник кровотечения находит-
ся в уретре;
• при изолированной гематурии в третьей порции — в шейке мочевого пузьіря.
377
ГЛАВА 11
УРО Л О ГИ Я Неотложная помощь при урологических заболеваниях
При вьіполнении биохимического анализа крови у таких больньїх необходимо обращать

внимание на уровень общего белка, глюкозьі, креатинина, мочевиньї.
Инструментальньїе исследования
Рутинное обследование:
• УЗИ почек, мочевого пузьіря, предстательной железьі;
• зкскреторная урография (вьіполняют при нормальном уровне креатинина и моче
виньї крови);
• цистоскопия (проводят после исключения или при отсутствии подозрения на нали-
чие острого воспалительного процесса мочеполовой системьі).
По показаниям могут бьіть вьіполненьї следующие дополнительньїе обследования:

• спиральная КТ для диагностики камней и опухолей верхних мочевьіх путей, обьем-
ньіх образований почек;
• доплерография для оценки кровотока в почечньїх сосудах;
• дигитальная субтракционная ангиография для оценки состояния почечньїх сосу-
дов;
• МРТ малого таза для оценки состояния мочевого пузьіря, предстательной железьі
и семенньїх пузьірьков;
• ретроградная уретеропиелография, интралюминарная ультрасонография и уре-
теропиелокалликоскопия для диагностики папиллярньїх опухолевьіх заболеваний
верхних мочевьіх путей;
• биопсия почки, лоханки, мочеточника, мочевого пузьіря, предстательной железьі,
мочеиспускательного канала — для верификации морфологического диагноза.
Специализированное урологическое обследование вольного с гематурией

без признаков нефрологического заболевания включаєш следующие зтапьі:
Изучение жалоб, анамнезе, условий возникновения гематурии:

• осмотр и физикальное обследование больного, пальцевое ректальное обследова
ние;
• трехстаканная проба.
Обязательное обследование больного с гематурией:

• УЗИ почек, мочевого пузьіря с определением остаточной мочи;
• трансректальное УЗИ предстательной железьі, семенньїх пузьірьков;
• цитологическое исследование мочи;
• зкскреторная урография (при отсутствии признаков ХПН и беременности);
• уретроцистоскопия (при исключении острого воспалительного процесса нижних
мочевьіх путей, при отсутствии данньїх о доброкачественной гиперплазии предста
тельной железьі или раке предстательной железьі).
Кроме того, проводят специальное обследование (табл. 11.1).
378
ГЛАВА 11
УРОЛОГИЯ
Таблица 11.1. Специальное обследование больньїх с гематурией в зависимости от

подозреваемого заболевания
Заболевания сосудов Заболевания чашеч- Заболевания Заболевания

или обьемное ново- но-лоханочной сис- мочевого предстательной
образование почек темьі и мочеточника пузьіря железьі
маршевая проба; спиральная ком- МРТ о р га но в ма анализ сьіворот-

ультрасонограф ия п о пьютерная том огра лого таза; ки кр о ви на ПСА;
чек в доплеровском фия; анализ мочи трансректальное
режиме; уретеропиелокалли- на м аркерьі рака УЗИ предста
спиральная ком пью - коскопия (рис. 11.7); м очевого пузьіря; тельной железьі
терная томография; ретроградная уре- проточная цисто- в доплеровском
теропиелограф ия; ф люорометрия; режиме;
дигитальная субтрак-
ционная ангиогра- интралюминарная цистоскопия биопсия предста
фия; ультрасонография; (рис. 11.8); тельной железьі;
биопсия п о чки биопсия лоханки, биопсия мочевого МРТ органов ма
мочеточника пузьіря лого таза
Показання к консультации других специалистов:
Консультация нефролога:
• появление гематурии у больньїх с системними заболеваниями;
• вьіявление вьіраженной протеинурии у больньїх с гематурией;
• виявлення повншенного содержания креатинина и мочевинн у больньїх с гематурией.
Консультация гематолога:
• увеличение печени и селезенки у больньїх с гематурией;
• наличие подкожннх геморрагий у больньїх с гематурией.
Консультация инфекциониста:
• сочетание гематурии с диареей, лихорадкой и кожними висипаннями.
Консультация фтизиатра:
• сочетание гематурии со стойкой пиурией, резистентной к антибиотикотерапии.
Показання к госпитализации: макрогематурия является абсолютним показанием

к зкстренной госпитализации в урологический стационар.
Лечение
Лечение больньїх с гематурией должно бить направлено на устранение причини, вьізвав-
шей развитие гематурии.
Медикаментознеє лечение:
• При наличии у вольного гематологических заболеваний показано лечение компо
нентами и препаратами крови (в зависимости от диагностированного дефекта си
стеми гемостаза).
379
ГЛАВА 11
УРОЛОГИ Я Неотложная помощь при урологических заболеваниях
Рис. 11.7. Уретеропиелокалликоскопия: а — карцинома почечной лоханки, ставшая ис-

точником гематурии; б — кровоточащая опухоль мочеточника
Рис. 11.8. Цистоскопия: а — вьіделение крови из устья мочеточника; б — опухоль мочево-

го пузьіря, ставшая источником гематурии
• При инфекционньїх и воспалительньїх заболеваниях мочевой системьі проводят анти-

бактериальную, противовоспалительную и инфузионно-дезинтоксикационную терапию.
• При развитии гиловолемии назначают инфузионную терапию коллоидньїми и кри-
сталлоидньїми растворами.
• При нефрологических заболеваниях проводят патогенетическую терапию основно
го заболевания глюкокортикоидами и цитостатиками.
• Кроме данньїх методов лечения, в большинстве случаев назначают неспецифиче-
скую гемостатическую терапию.
Целью оперативного лечения при наличии гематурии считают окончательную остановку
кровотечения.
380
ГЛАВА 11
Ш .Гем атурия
Показаний:
• рецидивирующая гематурия, обусловленная урологическими заболеваниями, тре-
бующими хирургического вмешательства (опухоли, стриктурьі, камни);
• макрогематурия, ставшая причиной развития анемии, тампонадьі мочевого пузьі-
ря, — показание к зкстренному оперативному лечению.
Видьі оперативних вмеиіательств:

• При гематурии, обусловленной травмой почки, в зависимости от величиньї повреж-
дения почки, вьіполняют ревизию почки, ушивание кровоточащего сосуда, резекцию
почки или нефрзктомию.
• При опухолях почки, приведших к развитию гематурии, также показана резекция ор
гана или нефрзктомия.
• При тяжелом состоянии больного или неоперабельной опухоли возможно проведе-
ние змболизации кровоточащих сосудов во время вьіполнения ангиографии.
• При гематурии, обусловленной травмой мочевого пузьіря, вьіполняют ревизию ор
гана, коагуляцию или ушивание кровоточащих сосудов, цистостомию.
• При гематурии, обусловленной опухолью мочевого пузьіря, в зависимости от кон-
кретной клинической ситуации, стадии и размеров опухоли могут бьіть вьіполненьї
следующие оперативньїе вмешательства:
• трансуретральная или «открьітая» резекция мочевого пузьіря;
• цистзктомия;
• ангиография и змболизация внутренних подвздошньїх артерий;
• перевязка внутренних подвздошньїх артерий.
• При гематурии, обусловленной заболеваниями предстательной железьі, возможно
вьіполнение трансуретральной или «открьітой» простатзктомии.
Дальнейшее лечение больного:

• При определении причиньї гематурии и установлений клинического диагноза даль
нейшее лечение больного проводят согласно стандартам лечения вьіявленного за-
болевания.
• При невьіясненной причине гематурии необходимо проведение следующих обсле-
дований (согласно указанному порядку):
• через 6,12,24 и 36 месяцев — общий и цитологический анализьі мочи, контроль АД;
• цистоскопия показана при:
• повторений зпизодов макрогематурии;
• вьіявлении опухолевьіх клеток в цитологическом анализе мочи;
• появлении ирритативной симптоматики без признаков инфекции мочевьіх путей;
• наблюдение у нефролога рекомендовано при:
• развитии артериальной гипертензии;
• появлении или усилении протеинурии;
• появлении цилиндрурии и измененньїх зритроцитов в мочевом осадке.
При проведений санитарно-просветительской работьі среди пациентов особенно важно

обратить внимание на необходимость зкстренного обращения за медицинской помощью
при появлении примеси крови в моче.
381
ГЛАВА 11
УРОЛОГИЯ
Неотложная помощь при урологических заболеваниях
11.3. Острая задержка мочеиспускания

Острая задержка мочеиспускания (ОЗМ) — зто невозможность самостоятельного
мочеиспускания при достаточном наполнении мочевого пузьіря. Зто зкстремально не-
комфортное состояние больного, которое несет в себе потенциальную угрозу для жиз-
ни. ОЗМ является достаточно частой патологией, особенно у мужчин пожилого возраста.
Частота развития ОЗМ у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной
железьі в течение 10 лет составляет от 4 до 73 %. В связи с необходимостью немедленного
обращения за медицинской помощью для ликвидации тяжелого болезненного состояния,
ОЗМ редко осложняется почечной недостаточностью (рис. 11.9).
Зтиология
Причинами ОЗМ являются:
• стриктурьі уретрьі;
• острьій и хронический простатит;
• опухоли шейки мочевого пузьіря;
• камни мочевого пузьіря;
• сгустки крови в мочевом пузьіре;
• нейрогенньїе расстройства мочеи
спускания;
• рак и доброкачественная гиперпла-
зия предстательной железьі.
Факторьі риска возникновения ОЗМ: Рис. 11.9. Вид пациента с острой

• злоупотребление алкоголем; задержкой мочеиспускания
• пребьівание в холодной воде;
• некоторьіе лекарственньїе препаратьі (антидепрессантьі);
• инструментальньїе исследования мочеполовой сферьі;
• трансуретральная микроволновая терапия доброкачественной гиперплазии пред
стательной железьі;
• лучевая терапия на область таза;
• «преждевременное» удаление уретрального катетера при операциях на предста
тельной железе;
• другие хирургические вмешательства (осложняющими факторами при втом являются
анестезия, боль, инфузия растворов, иммобилизация).
ОЗМ на фоне приема лекарственньїх препаратов:

1. Прием лекарственньїх препаратов является частой причиной ОЗМ. В частности,
антихолинергические препаратьі и агонистьі альфа-адренорецепторов могут бьіть
причиной ОЗМ в связи с угнетением сократительной способности детрузора и по-
вьішением резистентности нижних отделов мочевого тракта. Учитьівая зто, данньїе
препаратьі следует назначать с осторожностью у мужчин с доброкачественной ги
перплазией предстательной железьі.
2. Большинство препаратов, назначаемьіх при депрессии, аллергии, болезни Паркин-
сона и гиперактивном мочевом пузьіре, обладают антихолинергическими свойства-
ГЛАВА 11
11.3. Осграя задержка мочеиспускания
УРОЛОГИЯ
ми. Альфа-агонистьі часто являются компонентом безрецептурньїх препаратов. Бес-

спорно, зти препаратьі противопоказаньї только при вьіраженньїх стадиях инфраве-
зикальной обструкции. При контроле опорожнения мочевого пузьіря и отсутствии
остаточной мочи, при скорректированной скорости мочеиспускания у пациентов
сДГП данньїе препаратьі не противопоказаньї.
Хирургические вмешательства:
1. Достоверно установлено, что у мужчин после хирургических вмешательств с ис-
пользованием общей анестезин имеет место риск развития ОЗМ. Ингибиторньїй зф-
фект препаратов для анестезин на сократимость детрузора и возникающее за зтим
перерастяжение мочевого пузьіря могут способствовать развитию ОЗМ. Частота
ОЗМ после кратковременной зпидуральной анестезин примерно 0,5%, за исключе-
нием ректальньїх, гинекологических вмешательств и герниопластики. Без сомнения,
только анестезия является крайнє ограниченньїм фактором риска.
2. Катетеризацию мочевого пузьіря рутинно проводят при большинстве хирургиче
ских вмешательств как для учета диуреза, так и для профилактики ОЗМ. Например,
у пациентов, которьім бьіла вьіполнена имплантация суставов, без использования
катетеризации, в послеоперационном периоде ОЗМ возникает в 52 % случаев, а при
использовании катетера в течение 18-24 часов данное осложнение встречается
в 2 раза реже.
Диагностические процедурьі:
ОЗМ можеш возникнуть после диагностических процедур в зоне нижних мочевьіх путей:
• цистоскопии;
• биопсии предстательной железьі;
• уретроскопии;
• уретероскопии;
• трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ).
Профилактика:
• цистоскопию обьічно проводят с использованием ригидного цистоскопа. Исполь-
зование современньїх гибких цистоскопов значительно снижает риск осложнений.
Также применение современньїх методов биопсии предстательной железьі под кон
тролем ультразвукового датчика крайнє редко приводит к развитию ОЗМ;
• мужчиньї старше 50 лет должньї бьіть обследованьї на наличие заболеваний, приво-
дящих к развитию инфравезикальной обструкции (ИВО), особенно перед вьіполнени-
ем хирургических вмешательств, связанньїх с использованием общей анестезин. При
обнаружении ИВО необходимо назначение соответствующих препаратов (см. раздел,
посвященньїй ДГП), при необходимости — применяют хирургическое лечение.
Лечение
Катетеризация мочевого пузьіря
Катетеризация мочевого пузьіря является одной из самьіх частьіх процедур, вьіполняемьіх
урологом. Техника катетеризации достаточно проста при хорошем знаний анатомии зтой
383
ГЛАВА 11
области. Без сомнения, очень важньї практические навьїки вьіполнения данной процеду-
рьі. В современньїй период известньї различньїе типьі и модели уретральньїх катетеров.
Чаще всего используют катетерьі NеIа{оп и Роїеу. Также используют 3-ходовьіе катетерьі.
Их применяют для гемостаза для длительного промьівания мочевого пузьіря. Кроме урет
ральньїх, используют также надлобковьіе катетерьі для дренирования мочевого пузьіря
путем пункции.
Катетер N613(011 по виду является простой прямой трубкой с одним отверстием на узком
конце и соединительньїм раструбом на противоположном конце для соединения с моче-
приемником (рис. 11.10). Такие катетерьі применяют для одноразовой или повторной кате-
теризации мочевого пузьіря.
Катетер Роїеу. Существует большое количество видов и моделей катетеров Фоли. Дан-
ньій катетер представляет собой катетер Л/е/оГоп, изготовленньїй излатексной резиньї или
силикона с баллоном на конце, которьій может бьіть наполнен водой через дополнитель-
ньій наконечник, соединенньїй с баллоном тонкой трубкой, проходящей в стенке катетера.
Количество водьі, которую можно ввести в баллон, указано на наконечнике (рис. 11.11).
Поскольку наконечник оборудован
клапаном, вода, введенная в баллон,
зффективно предотвращает самопро-
извольное удаление катетера. В от-
личие от катетера Л/е/аГол, атот тип
катетеров в основном используют для
длительного применения у пациентов,
которьіе не могут самостоятельно мо
читься, или для точного учета диуреза
при проведений интенсивной терапии.
3-ходовьіе гемостатические ка-

тетерьі — зто специальньїе катетерьі
Роїеу, у которьіх єсть дополнительньїй
Рис. 11.10. Катетери Меіаіоп канал в стенке (рис. 11.12), открьіваю-
щийся дистальнеє баллона. Через зтот
канал возможна инфузия жидкости (на-
пример, Л/оС/ 0,9%) в мочевой пузьірь,
что препятствует образованию сгуст-
ков крови в его просвете.
Надяобковьіе катетерьі в основ

ном не отличаются внешним видом
от катетеров Л/е/аГол или Роїеу, главньїм
отличием является путь их введення.
Надлобковьій катетер вводят через
кожу сразу же над лобковой костью
(рис. 11.13). Процедуру В ЬІП О ЛН Я Ю Т под
Рис. 11.11. Катетер Роїеу контролем ультразвука для точной
384
ГЛАВА 11
УРОЛОГИЯ
( 0 )
Рис. 11.12. Трехходовьій катетер: а — общий вид; б — схема расположения каналов
Рис. 11.13. Надлобковьій катетер
идентификации мочевого пузьіря и вьіполнения пункции без травм кишечника. Надлоб-

ковьій катетер чрезвьічайно зффективен при необходимости длительной катетеризации
мочевого пузьіря, например, у пациентов с параплегией.
К а те те р ь і М е іа іо п и Роїеу могут иметь разньїе концьі, которьіе вводят в уретру. Формьі

наконечников катетеров, используемьіх чаще, представленьї на рис. 11.14. Такая конфигу-
рация концов катетера помогает преодолеть препятствия в простатическом отделе моче-
испускательного канала.
П о ка з а н н я к к а т е т е р и з а ц и и у мужчин иженщин:
• Задержка мочи в мочевом пузьіре, то єсть полное отсутствие возможности самостоя-
тельного мочеиспускания.
• Определение обьема остаточной мочи (следует отдавать предпочтение неинвазив-
ньім методам — например, УЗИ).
• Недержание мочи на фоне проблем ухода (например, при пролежнях или мацера-
ции кожи промежности).
• Массивная гематурия, что приводит к образованию сгустков крови и тампонаде моче
вого пузьіря (требует постановки 3-ходового катетера).
385
ГЛАВА 11
К а к о й р а з м е р и т и п ка те те р а сле
дует использоват ь?
• Обьічно у мужчин и женщин ис-
пользуют катетерьі диаметром 18
РгепсЬ (иногда — 16 Рг). Точка зре-
ния, что катетерьі меньшего диаме-
тра менее травматичньї, ошибочна.
Такие катетерьі, сгибаясь, травми-
руют слизистую оболонку моче-
испускательного канала, не прони-
кая в просвет мочевого пузьіря.
• Как правило, для однократного Рис. 11.14. Видьі конфигурации «рабочего»
удаления мочи обьемом менее конца катетера: а — прямой; б — согнутьій;
500 мл следует использовать кате в — Кувелера; г — Дюфо
тер Л/е/аГол. Когда мочевой пузьірь
содержит более 500 мл мочи, лучшим является катетер Роїеу. Во всех случаях, когда
катетер остается в мочевом пузьіре в течение определенного времени, следует ис
пользовать исключительно катетер Фоли.
• В большинстве случаев лучше использовать прямьіе катетерьі. Лишь в некоторьіх
случаях катетерьі с согнутьіми концами лучше проникают через простатический
отдел мочеиспускательного канала. Но их использование возможно только при
наличии достаточного опьіта катетеризации мочевого пузьіря, в связи с большей
их травматичностью. Неумелое использование катетеров с изогнутьім концом часто
приводит к таким осложнениям, как уретроррагия и стриктурьі мочеиспускательно
го канала.
Т е х н и ка ка т е т е р и з а ц и и м о ч е в о го п у з ь ір я у м у ж ч и н . Пациент находишся в поло

жений лежа:
1. Отведите крайнюю плоть, если пациент не обрезан и нет фимоза.
2. Надежно возьмите половой член между большим и указательньїм пальцами сразу
за коронарной бороздой, затем натяните половой член так, чтобьі он вьіпрямился —
таким образом вьі вьіпрямите первьій изгиб уретрьі.
3. Введите несколько миллилитров геля в уретру с помощью шприца для последующей
смазки катетера, вводимого в уретру.
4. Перед введением катетера его можно соединить с мочеприемником. Вводите осто-
рожно катетер до ощущения легкого препятствия — зто второй изгиб уретрьі.
5. Направьте натянутьій половой член вниз, одновременно продолжая вводить кате
тер. При необходимости половой член можно опустить еще ниже для того, чтобьі
провести катетер через простатический отдел мочеиспускательного канала в не
сколько восходящем направлений.
6. Введите катетер как можно глубже в мочевой пузьірь, до упора раструба катетера
в наружное отверстие уретрьі. З т о т п р и е м я в л я е т с я о б я з а т е л ь н о й ч а с т ь ю к а
т е т е р и з а ц и и . часто катетер Роїеу не вводят полностью в мочевой пузьірь и баллон
его раздувают в простатическом отделе мочеиспускательного канала. Именно позто-
му необходимо максимально ввести катетер в просвет мочевого пузьіря и не оста-
навливаться, когда моча начнет поступать наружу.
386
ГЛАВА 11
УРОЛОГИЯ
7. После введення катетера Роїеу баллон следует наполнить необходимнм количеством

жидкости (водьі, но не физраствора). Затем катетер необходимо осторожно подтянуть
из просвета мочевого пузьіря до тех пор, пока вьі не почувствуете, что баллон задер-
жался возле шейки. Обьічно в баллон вводят 10-15 мл жидкости. Как правило, при
зтом из катетера поступает моча. Если нет, что свидетельствует о атоническом моче-
вом пузьіре, необходимо вьіполнить легкую компрессию нижних отделов живота.
Проблемьі при катетеризации у мужчин:

• Фимоз:
• Отверстие крайней плоти достаточно широкое: продолжайте вводить катетер,
не отводя крайнюю плоть.
• Отверстие очень узкое: осторожно расширьте отверстие крайней плоти зажимом,
используйте катетер меньшего размера.
• Катетер невозможно провести сразу же за ладьевидной ямкой:
• Попробуйте использовать катетер меньшего диаметра, используйте уретральний
буж.
• Катетер невозможно провести через простатический отдел мочеиспускательного
канала:
• Используйте катетер большего диаметра. Зто может показаться нелогичньїм,
но зто не так. Помните, что уретра в простатической части не является уз-
кой, но сдавлена окружающей предстательной железой. Таким образом, более
ригидньїй катетер большего диаметра позволяет раздвинуть доли предстатель
ной железьі, которьіе сжимают уретру.
• Используйте силиконовьій катетер, которьій является более ригидньїм, чем
латексний.
• Используйте катетер Роїеу с изогнутнм концом. При зтом вьі должньї иметь
достаточний опит катетеризации, чтобьі не травмировать уретру.
• Используйте жесткий проводник, вводимнй в просвет катетера (рис. 11.15). Зтот
инструмент делает катетер более ригидньїм и управляемнм.
N.6. Помните, что использование жесткого проводника достаточно опасно,

позтому его должен применять только уролог с достаточньїм опьітом.
Если катетер невозможно провести через шейку мочевого пузьіря;

• Используйте катетер меньшего диаметра.
• Используйте жесткий проводник (но — ч и тай те вьіше).
Проблемьі после катетеризации:

• Моча не поступает из катетера сразу после катетеризации:
• Подождите короткое время, затем — осторожно нажмите на область мочевого пу
зиря.
• Введите в катетер несколько мл 0,9 % раствора №СІ.
• У мужчин: убедитесь, что катетер проведен в мочевой пузьірь.
• Моча перестала поступать через катетер:
• Промойте катетер 0,9 % раствором МаСІ.
387
ГЛАВА 11
• Убедитесь, что катетер не сместился из мочевого

пузьіря.
• Убедитесь, что почки производят мочу.
• Если другие идеи отсутствуют — проведите за-
мену катетера.
Гематурия:
• Промойте катетер несколькими миллилитрами
физраствора.
• Убедитесь, что гематурии не бьіло до катетериза-
ции, в противном случае пациент нуждается в до-
полнительном обследовании.
Спазмьі (тенезмьі) мочевого пузьіря:
• Назначьте анальгетики, спазмолитики.
• Назначьте антихолинергические препаратьі (тол-
теродин, оксибутинин).
Вьіделения вокруг катетера:
• Могут бьіть связаньї с раздражением катетером
Рис. 11.15. Жесткий проводник
уретральной стенки; используйте силиконовьіе
уретральних катетеров
катетерьі.
• Исчезают после удаления катетера.
Боль в половом члене и подтекание мочи вокруг катетера:
Боль можетбьіть обусловлена раздражением нижней части пузьіря или предстатель-
Подтекание мочи может бьіть обусловлено сокращениями мочевого пузьіря:
• Уменьшите обьем жидкости в баллоне.
• Назначьте антихолинергические пре
парату (толтеродин, оксибутинин). N. В. П ри н е о б х о д и м о с т и п р о д л е н н о й
к а т е т е р и за ц и и п р и м е н я й т е т о л ь ко
Пункционная катетеризация з а к р и т у ю си ст е м у с и с п о л ь зо ва н и е м
с т е р и л ь н и х м о ч е п р и е м н и к о в , м е н яя
мочевого пузьіря (троакарная и х не м енее 1 р а з а в с ут к и (рис. 11.1 б).
зпицистостомия) (рис. 11.17)
П о ка зан н я:
• Невозможность введення урет
рального катетера в связи с вьіражен-
ной обструкцией.
• Наличие простатита, не поддающегося
лечению с помощью уретрального
катетера.
• Необходимость длительной катетери
зации мочевого пузьіря.
П р отиво по каза н ия:
• Мальїй обьем (< 200 мл) мочевого пу

зьіря (в связи с вьісоким риском ослож-
нений при вьіполнении пункции). Рис. 11.16. Мешок для сбора мочи
388
ГЛАВА 11
11.4. Анурия
УРОЛОГИЯ
• Использование антикоагулянтов
N. В. Назначение антибиотиков необхо-
(в связи с угрозой массивной ге-
димолишь при явной инфекции верхних
матурии).
или нижчих мочевьіх путей.
Техника вьіполнения:
• Катетер вводят непосредственно
в мочевой пузьірь путем чрес-
кожной пункции мочевого пузьі-
ря над лобком. Обьічно использу-
ют УЗИ-контроль для исключения
повреждения кишечника.
• Учитьівая, что данную процедуру
осуществляют на длительное вре-
мя, используют силиконовьіе ка
тетери типа Роїеу, размером 12 Рг,
иногда при постановке катетера
на меньший срок применяют ка
тетери Л/е/оГол размером 10-12 Рг, Рис. 11.17. Пункционная катетеризация моче
которне прикрепляют к коже вого пузьіря
с помощью швов (рис. 11.18).
• РІадлобковне катетери размером 16 Рг достаточно просто менять.
Рис. 11.18. Стандартньїй набор для пункционной катетеризации мочевого пузьіря
11.4. Анурия
Анурия — отсутствие мочи в мочевом пузнре вследствие нарушения функции почек
или проходимости мочевнх путей. Зтот термин применяют, когда суточннй диурез со-
ставляет до 5 % норми. Зто один из первьіх тяжелих симптомов острой почечной недо-
статочности. Она развивается вследствие различннх шокогенннх воздействий (шоко
вая почка).
389
ГЛАВА 11
Зтиология
Причинами анурии могут бьіть: внезапное расстройство кровоснабжения почки, раз-

личньїе токсические воздействия (отравления, бактериальная токсинемия), переливание
несовместимой крови, бактериемический шок, нарушение проходимости мочеточников
или мочеточника единственной почки и т.д.
При анурии в мочевом пузьіре мочи нет. Зто обусловлено двумя причинами: а) почки
не вьірабатьівают мочу — почечная, или секреторная, истинная анурия; б) произведен-
ная почками моча не доходитдомочевого пузьіря вследствиемеханического препятствия
в верхних мочевьіх путях — постренальная, или жскреторная, ложная анурия.
С е кр е т о р н а я а н у р и я — может бьіть вьізвана отсутствием обеих почек (врожденная

агенезия, удаление единственной почки — аренальная анурия); прекращением крово
снабжения почки, например, вследствие тромбоза почечной артерии, бактериемичес-
кого шока, обезвоживания организма, — преренальная анурия. К зтой группе относится
анурия, которая развивается в период формирования отеков. Вследствие гиповолемии
через почки проходитнебольшое количество плазмьі, позтому фильтрационноедавление
низкое. Если анурия связана с отмиранием всей или большей части функционирующей
паренхимьі почки, она назьівается собственно се кр ето р н о й .
К причинам нарушения проходимости обоих мочеточников (или мочеточника един
ственной почки) относятся конкрементьі, сдавление новообразованиями, что наблюдает-
ся у больньїх раком шейки матки, мочевого пузьіря (с инфильтрирующим ростом опухоли),
Сдавление мочеточника может бьіть обусловлено ретроперитонеальньїм фиброзом.
Чаще всего зто наблюдается в тазовом отделе, реже — в поясничном или на всем про-
тяжении мочеточника. Анурия наступает несмотря на то, что мочеточники закупореньї
не полностью и можно провести катетерьі. Определенную роль играет и функциональньїй
фактор. Заболевание не сопровождается болью. Диагноз устанавливают на оснований ре-
зультатов рентгенологического исследования.
Постренальная анурия может иметь ятрогенное происхождение. Она возникает в слу-
чае перевязки обоих мочеточников во время операции по поводу рака матки, прямой
кишки. Зто наблюдается в результате нарушения взаиморасположения органов, а также
возникновения во время операции опасньїх для жизни кровотечений (сосудьі захватьівают
вмесге с мочеточниками).
Л ечение
Больньїе с п р е р е н а л ь н о й (обусловленной шоком — септическим, геморрагическим,
травматическим) и р ен ал ь но й (вследствие пораження паренхимьі почек) анурией под-
лежат лечению в реанимационном отделении и нефрологии. К урологическим причинам
анурии, кроме двустороннего пиелонефрита, относятся все видьі обтурации обоих мо
четочников (постренальная, или зкскреторная анурия) или мочеточника единственной
почки.
390
ГЛАВА 11
11.5. Перекрут гидатид яичка и его придатка
УРОЛОГИЯ
Очень важно вьіяснить причину анурии. Если она имеет механическое происхожде-
ние, необходимо хирургическое вмешательство, а если анурия секреторная — другие
зкстренньїе мерьі. Отличить механическую анурию от секреторной нетрудно. При меха-
нической анурии почки напряженньїе, больной испьітьівает сильную боль. Вьіявляется
расширение верхних мочевьіх путей при УЗИ. Определить уровень препятствия можно
с помощью катетеризации мочеточника.
11.5. Перекрут гидатид яичка и его придатка

Гидатидьі яичка и придатка (гр. Ьудаїід$ — водяной пузьірек) — зто рудиментьі мюл-
леровьіх протоков, представляющие собой кистовидное расширение дополнительньїх
образований яичка, которьіе состоят из отдельньїх долек и содержат извитьіе канальцьі,
которьіе связаньї с яичком и придатком или располагаются на ножке. Гидатидьі образу-
ются в процессе обратного развития мюллеровьіх протоков при неполной их редукции
в процессе полового созревания и представляют собой остаток вольфова протока.
Причиной заболевания могут бьіть острьіе, подострьіе и хронические расстройства кро-
вообращения, наступающие в результате перекрута или микротравмьі гидатид. Пере
крут возникает при наличии длинной или узкой ножки. Развитию патологических изме-
нений в гидатиде способствуют магистральньїй тип кровообращения, рьіхлая и нежная
строма органа с отсутствием зластических волокон. По данньїм клинико-морфологиче-
ского исследования, перекрут ножки гидатид обнаруживают в небольшом количестве
случаев. Чаще встречается нарушение кровообращения гидатид или ее воспаление. Та-
кие изменения возникают в результате перегибов ножки гидатид, перекрута со спонтан-
ной раскруткой, нарушениями венозного оттока при физических нагрузках или травмах
мошонки.
Поражение гидатид проявляется появлением болей в области яичка, пахового кана-
ла и реже — боли внизу живота с иррадиацией в поясничную область. В первьіе сутки
определяется плотньїй болезненньїй инфильтрат в области верхнего полюса яичка или
придатка. Отек и гиперемия появляются позже, что связано с прогрессированием пато-
логического процесса. У больньїх определяется уплотнение и увеличение яичка. Инфиль
трат пальпируется в зависимости от локализации гидатид. Следует заметить, что развитие
клинических проявлений пораження гидатид происходит постепенно и при давнем сроке
пораження не всегда бьівает вьіраженньїм.
В области яичка или придатка отмечают симптом «синей точки», которая отвечает по ло
кализации перекрученной гидатиде (болезненное уплотнение просвечивает через кожу
мошонки в виде узла темно-синюшного цвета). Зтот симптом можно заметить в первьіе
2 суток заболевания. Часто у детей с поражением гидатид появляются тошнота и рвота,
а в поздние сроки заболевания — повьішение температурьі тела до субфебрильньїх цифр.
391
ГЛАВА 11
Для разгара болезни характерньї гиперемия и уве-

личение отека мошонки — синдром «отечной и гипе-
ремированной мошонки» (рис. 11.19). В атом периоде ■
заболевания яичко и придаток не дифференцируются.
Таким образом, основньїє клинические признаки пора

жений гидатид— ото:
• внезапное начало боли в области яичка;
• умеренньїй асимметричньїй отек и гиперемия мо
шонки;
• наличие плотного инфильтрата.
г
Диагностика базируется на клинических проявленнях за
< ГА 1 _________
болевания. В ситуациях, когда клиническая картина неяс Рис. 11.19. Синдром отечной
на, применяют инструментальньїе методьі обследования: и гиперемированной мошонки
• Диафаноскопия (осмотр мошонки в проникаю-
щем свете) позволяет вьіявить образования темного цвета в области типичной ло-
кализации гидатид.
• Приультразвуковом исследовании гидатида определяется в виде вьіступа или бугор
ка размером 2-5 мм, чаще у верхнего полюса яичка или в борозде между яичком
и головкой его придатка. Таких образований может бьіть несколько, но иногда они
не распознаются зхографически, поскольку из-за нежной структурьі не всегда диф
ференцируются от окружающих тканей.
Заболевание необходимо отличать от острого орхита, которьій у детей встречается отно-
сительно редко, имеет сходньїе клинические симптомьі, но требует иного лечения.
Лечение
Консервативное лечение проводят только при нерезко вьіраженньїх клинических
проявленнях и тенденции к регрессу заболевания в ближайшие сутки.
При ревизии органов мошонки в 60—90% наблюдений обнаруживают патологические
изменения гидатид придатка, что расценивается как перекрут ее ножки. Сейчас общепри-
знано, что при перекруте гидатид яичка показана срочная операция, позволяющая избе-
жать следующих осложнений:
• хроническая водянка яичка, длительное существование которой неблагоприятно
влияет на крово- и лимфообращение и функции яичка, что приводит к его атрофии;
• вторичньїй неспецифический зпидидимит, зпидидимоорхит, которьіе способствуют
развитию обструкции семявьіносящих путей и развитию бесплодия;
• нарушение функции здорового яичка и его атрофия.
392
ГЛАВА 11
11.6. Перекрут яичка
УРОЛОГИЯ
Техника операции:
• Паховьім доступом рассекают все слои стенки

мошонки, раскрьівают все оболонки яичка. При
вскрьітии серозной полости вьіделяется неболь-
шое количество светлого, геморрагического или
мутного вьіпота, которьій направляют на бакте-
риологическое исследование.
• Яичко в большинстве случаев изменено. Чаще на-
блюдается увеличение головки и тела придатка
яичка. В области верхнего полюса яичка или го
ловки его придатка находят гидатиду, вьіводят
ее в рану (рис. 11.20). Пораженная гидатида увели-
чена, иногда она даже больше яичка, темно-багро
вого или черного цвета. Перекручиваются галько
гидатидьі с длинной и тонкой ножкой. Перекрут мо- Рис. 11.20. Перекрут гидатидьі
жет бьіть как по часовой стрелке, так и против нее.
• Гидатидьі удаляют с участком неизмененной части для предупреждения прогресси-
рования вагинита. Удаляют также измененньїе гидатидьі. Вьіполняют блокаду семен-
ного канатика 10-15 мл 0,25-0,5 % раствора прокаина (новокаина) с антибиотиками
(при мутном вьіпоте или вагините). Дефект париетального листка влагалищной обо
лонки яичка зашивают. В полость мошонки вводят резиновьій вьіпускник или дре
нажную трубку и накладьівают швьі на кожу.
• Без зашивання влагалищной оболонки яичка последнее фиксируется спайками с по-
слеоперационньїм рубцом, что в дальнейшем сопровождается его травматизацией
и способствует развитию фиброза. Операция Винкельмана не показана, поскольку
удаление гидатид, в том числе и неизмененньїх, устраняет условия для дальнейшего
развития гидроцеле.
• В послеоперационном периоде назначают противовоспалительное лечение.
Прогноз
Прогноз после операции по поводу пораження гидатидьі благоприятньїй.

Перекрут яичка (заворот яичка, перекрут семенного канатика) — зто патологическое
скручивание семенного канатика, вьізванное поворотом яичка или мезорхиума (складки
между яичком и его придатком), что приводит к ущемленню или некрозу тканей яичка.
Перекрут яичка может наблюдаться в любом возрасте, но чаще в 10-15 и 60-70 лет.
Частота заболевания составляет 1 на 500 больньїх в детских урологических стационарах.
В течение первьіх 10 лет жизни перекручивание яичка отмечают в 20 % случаев, а после
393
ГЛАВА 11
УРОЛОГИЯ Неотложиая помощь при урологических заболеваниях
10 лет и до пубертатного периода — в 50 %. Таким образом, основное место в зтиопатоге-

незе острьіх заболеваний яичка у детей занимают механические факторьі, такие как пере-
крут яичка.
Зтиологическими факторами перекрута яичка могут бьіть травмьі мошонки, резкие дви-
жения, напряжение брюшного пресса, которьіе приводят к рефлекторному сокращению
м ь і ш ц ь і , поднимающей яичко. Отсутствие нормального прикрепления яичка ко дну мо
шонки — аномалия, которая возникает в период присоединения придатка к яичку, приво-

дит к нарушению взаимной фиксации, что влечет за собой разделение зтих двух образо-
ваний. Перекручиванию подвергается яичко при пороках развития, связанньїх с наруше-
нием его миграции в мошонку (крипторхизм).
Возникает поворот яичка вокруг вертикальной оси. Если поворот яичка вместе
с семенньїм канатиком превьішает 180°, нарушается кровообращение в яичке, образуются
многочисленньїе кровоизлияния, возникает тромбоз вен семенного канатика, серозно-
геморрагический транссудат в полости собственной оболонки яичка, развивается отек
кожи мошонки.
Зкстравагинальное, или надоболочковое перекручивание яичка происходит вместе
с его оболонками (рис. 11.21). Яичко по отношению к вагинальному отростку брюшиньї
расположено мезоперитонеально и фиксация его не нарушена. Решающую роль в разви-
тии зтой формьі перекрута яичка играет не порок его развития, а морфологическая не-
зрелость семенного канатика и окружающих тканей — гипертонус мьішцьі, поднимающей
яичко, рьіхлость сращений оболочек между собой, короткий широкий паховьій канал,
имеющий почти прямое направление.
Интравагинальное, или внутриоболочковое перекручивание яичка возникает в полости
собственной влагалищной оболонки. Оно наблюдается у детей старше 3 лет, особенно в воз-
расте 10-1 б лет. Перекручивание яичка при зтом возникает следующим образом: при сокра-
щении м ь і ш ц ь і , поднимающей яичко, оно вместе с окружающими оболонками подтягивает-
ся вверх и вьіполняет вращательное движение. Ригидность и плотность сращения оболо
чек, а также паховьій канал, интимно охватьівающий
семенной канатик в виде трубки, не позволяет яич
ку вьіполнить полньїй оборот вокруг оси, позтому
в определенное время вращение прекращается.
Яичко, имеющее длинную брьіжейку и вьісокую по-
движность, по инерции продолжает вращаться. За-
тем мьішечньїе волокна расслабляются; яичко, по-
днятое в верхний отдел полости мошонки, фиксиру-
ется и удерживается в горизонтальном положений.
При дальнейшем сокращении мьішцьі, поднима
ющей яичко, заворот продолжается. Чем дпиннее
брьіжейка, большая сила сокращения м ь і ш ц ь і и чем
больше масса яичка, тем более вьіражена степень за-
Рис. 11.21. Схема надоболочкового ворота. Увеличение частотьі заболеваемости в пре-
(а) и внутриоболочкового (б) пере пубертатном и пубертатном периоде обусловлено
крута яичка увеличением массьі органа в зтом возрасте.
394
ГЛАВА 11
11.6. Перекрутяичка
УРОЛОГИЯ
Различают две формьі перекрута яичка:
• зкстравагинальньїй (надоболочковьій) перекрут яичка (вьіше прикрепления парие-

тального листка брюшиньї) — наблюдается у детей в возрасте до 1 года;
• интравагинальньїй (внутриоболочковьій) перекрут — чаще возникает у детей, чем
у взросльїх.
Начало заболевания острое: появляется боль в яичке и соответствующей половине мо
шонки с иррадиацией в пах, иногда — тошнота, рвота, коллаптоидное состояние. Клини-
ческие признаки зависят от давности заболевания, возраста вольного и расположения
яичка (мошоночное, паховое, брюшное):
• у новорожденньїх перекрут яичка чаще диагностируют при первичном обследова-
нии как умеренно болезненное увеличение соответствующей ПОЛОВИНЬІ мошонки,
часто сопровождающееся гиперемией или побледнением мошонки;
• младенцьі беспокойньї, кричат, отказьіваются от едьі;
• дети старшего возраста и взросльїе жалуются на внезапную, резкую боль в яичке
с иррадиацией в паховую область и нижнюю часть живота.
Обьективньїе проявления:
• у пахового кольца или в верхней трети мошонки появляется болезненное опухо-
левидное образование, далее перекрученное яичко становится подтянутьім вверх
и при попьітке поднять его еще вьіше боль усиливается (симптом Прена);
• яичко обьічно пальпируется у верхнего полюса мошонки, что связано с укорочением
семенного канатика, при пальпации мошонка малоболезненна, иногда при перекру-
те придаток расположен спереди от яичка; семенной канатик вследствие перекрута
утолщен;
• в последующие дни наблюдаются отек и гиперемия мошонки, из-за нарушения лим-
фооттока образуется вторичное гидроцеле.
Базируется на клинических проявленнях заболевания и данньїх вспомогательньїх инстру-
ментальньїх методов обследования.
Инструментальное обследование
Сонография:
• при ультразвуковом обследовании перекрут яичка характеризуется негомоген-
ностью изображения паренхимьі с чередованием гипер- и гипозхогенньїх участ-
ков, утолщением покровньїх тканей мошонки, отеком придатка, небольшим ги
дроцеле;
• на ранней стадии изменений можно и не найти, либо они неспецифичньї (изменения
зхоплотности), в поздние сроки регистрируются изменения структури яичка (ин-
395
ГЛАВА 11
УРОЛОГИЯ Неотложная помощь при урологических заболевзниях
фаркт и кровоизлияние). При сравни-

тельньїх исследованиях показано, что
яичко с неизмененной зхоплотностью
во время операции является жизне-
способньїм, а гипозхогенньїе или не-
однородньїе по зхогенности яички —
нежизнеспособньїе.
Доплеровское УЗИ:
• архитектоника яичка и его придатка
хорошо визуализируется и вьіявля-
ются нарушения кровотока в яичке:
кровоток при перекруте уменьшает- Рис. 11.22 .Доплеровское исследова-
ся и даже полностью прекращается ние при перекруте яичка (слева —
(рис. 1 1 .2 2 ). вьіраженная редукция кровотока)
Самовольная деторсия яичка приводит
к реактивному усилению кровотока.
Перекрут яичка необходимо дифференцировать с орхитом (воспалением яичка, ослож-
няющим течение инфекционного паротита) и аллергическим отеком Квинке, при котором
увеличена вся мошонка, жидкость пропитьівает все слои, образуя под истонченной кожей
водяной пузьірь.
Лечение
Наружная ручная деторсия яичка
У 2-3 % больньїх перекрут можно ликвидировать в первьіе часьі заболевания, вьіполнив
наружную ручную деторсию.
Методика:
• больного кладут на спину, деторсию вьіполняют в направлений, противоположном
завороту яичка. При зтом следует помнить, что правое яичко ротируется по часовой
стрелке, левое — против;
• удобньїм ориентиром при вьіборе направлення раскрутки яичка является средин-
ньій шов мошонки;
• яичко с тканями мошонки захватьівают и ротируют на 180° в направлений, противо
положном срединному шву мошонки, одновременно вьіполняя легкую тракцию яич
ка вниз;
• после зтого яичко отпускают и манипуляцию повторяют несколько раз;
• при успешной деторсии исчезает или значительно уменьшается боль в яичке, оно
становится более подвижньїм, занимаетобьічное положение в мошонке;
• в случае незффективности консервативной деторсии в течение 1 - 2 минут, манипуля
цию прекращают и больного оперируют.
396
ГЛАВА 11
УРОЛОГИЯ
При синдроме «отечной мошонки» необходима неотложная операция, поскольку яичко
очень чувствительно к ишемии и может бьістро омертветь (необратимьіе изменения воз-
никают уже через 6 часов).
Оперативньїй доступ:
• вьібор доступа зависит от формьі заворота и возраста больного: у новорож-
денньїх и мальїшей применяют паховьій доступ, потому что у них преобладает
зкстравагинальная форма перекрута, у детей старшего возраста и взросльїх преоб
ладает интравагинальная форма, позтому удобнее доступ через мошонку.
Техника операции:
• во всех случаях обнажают яичко до белочной оболочки, позволяет провести широ
кую ревизию и определить форму заворота;
• яичко вьівихивают в рану, вьіполняют деторсию и оценивают его жизнеспособность.
Для улучшения микроциркуляции и определения состояния яичка рекомендуют
вводить в семенной канатик 10-20мл 0,25-0,5% раствора прокаина (новокаина)
с гепарином, для улучшения кровообращения в яичке применяют также тепльїе ком-
прессьі с изотоническим раствором натрия хлорида в течение 20-30 минут;
• при восстановлении кровообращения яичко приобретает розовьій цвет;
• если трудно определить жизнеспособность пораженного яичка, используют транс-
иллюминационное исследование яичка на операционном столе: просвечивание
яичка свидетельствует о его жизнеспособности;
• при отсутствии симптома просвечивания вьіполняют вскрьітие белочной оболочки
у нижнего полюса, при появлении кровотечения яичко признают жизнеспособньїм;
• некротизированное яичко, несмотря на мерьі по улучшению его васкуляризации,
цвет не меняет, пульсация сосудов отсутствует, сосудьі белочной оболочки не кро-
воточат; такие изменения являются показанием к удалению яичка (рис. 11.23). До
казано, что при сохранении омертвелого яичка в отдаленньїй период заболевания
в организме больного появляются антиспермальньїе антитела, заболевание распро-
страняется на контралатеральное яичко, что приводит к бесплодию;
• сохраненное яичко двумя швами подшивают к мембране нижней связки придатка
без натяжения злементов семенного канатика, в рану вводят дренаж;
• в случае перекрута яичка при крипторхизме после реторсии, кроме вьішеназванньїх
мероприятий, проводят низведение и фиксацию яичка в мошонке.
Послеоперационноелечение:
• в послеоперационном периоде больньїм назначают десенсибилизирующие препа-
ратьі, физиотерапевтические процедурьі, препаратьі, нормализующие микроцир-
куляцию в поврежденном органе (ежедневная новокаиновая блокада семенного
канатика, внутримьішечное введение гепарина, введение хлорида натрия, реополи-
глюкина и др.);
• для уменьшения проницаемости гемотестикулярного барьера больньїм назначают
ацетилсалициловую кислоту (по 0,3-1,5 г в сутки) в течение 6-7 суток;
• при необходимости в дальнейшем может бьіть превентивно вьіполнена орхипексия
с противоположной стороньї, чтобьі предотвратить перекрут яичка в будущем.
397
ГЛАВА 11
УРОЛОГИЯ Неотложная помощь при урологических заболевзниях
Осложнения перекручивания яичка:

• при запоздалой диагностике и не во-
время вьіполненной операции разви-
ваются атрофия и некроз яичка, нару-
шается репродуктивная функция;
• при двустороннем процессе наступа-
ют бесплодие и импотенция.
11.7. Парафимоз
Парафимоз — защемление головки поло

вого члена в области венечной бороздьі
суженной переходной складкой крайней
плоти (рис. 11.24а). Развивается чаще как Рис. 11.23. Операция при перекруте
осложнение фимоза, когда отодвинутая яичка (после деторсии сохраняются
за головку крайняя плоть не поворачива- вьіраженньїе изменения в яичке)
ется назад и возникает сжимающее кольцо,
из-за которого происходит отек головки
и крайней плоти с нарушением кровообращения вплоть до некроза головки. Лечение па-
рафимоза заключается в бескровном вправлений головки по Зсмарху (рис. 11.246), при-
чем в первьіе 1-2 дня вправление не вьізьівает затруднений. Позтому терапия парафимо-
за относится к мерам срочного характера. При развитии резкого отека не только край
ней плоти, но и головки, и невозможности ее вправить бескровно прибегают к операции
«кровавого» вправлення.
Техника «кровавого» вправления:

• обрабатьівают кожу антисептиками и изолируют операционное поле;
• под ущемляющее кольцо по тьшьной поверхности полового члена подводят жело-
боватьій зонд;
• ущемляющее кольцо рассекают продольно по зонду, после чего головку легко
вправляют;
• на рану накладьівают асептическую повязку.
Дальнейшее лечение проводится обьічньїми противовоспалительньїми методами.

Прогноз благоприятньїй.
1. Больной ЗО лет, жалуется на острую боль в правой половине брюшной полости,

тошноту, рвоту. Заболел 2 часа назад. Обьективно: температура тела — 36,5 °С,
пульс — 62 уд/мин. Почки не пальпируются. Пальпаторно — болезненность в под-
ГЛАВА 11
П.7. Парафимоз
УРОЛОГИЯ
Рис. 11.24. Парафимоз: а — внешний вид, б — бескровное вправление
вздошной области справа. Перитонеальньїх признаков нет. Мочеиспускание частое,

небольшими порциями. Диагноз? Какими исследованиями подтвердить?
Ответ. МКБ. Конкремент правого мочеточника. Правосторонняя почечная колика.
Дообследование: общий анализ крови и мочи, УЗИ.
2. Составьте план первой помощи при почечной колике.

3. Для каких заболеваний характерна тотальная безболевая гематурия?
4. Больной 74 лет, в течение 2-х лет отмечал затрудненное мочеиспускание, при атом
бьіла необходимость напрягаться, вялой струей мочи, нередко прерьівающейся. При
госпитализации отмечается недержание мочи, постоянньїе распирающие боли над
лоном, где отмечается вьіпирание, верхний край которого контурируется на уровне
пупка. Перкуторно в зтой зоне определяется тупость. Моча в течение нескольких
суток постоянно без контроля вьіделяется каплями. Какое расстройство мочеиспу-
скания у больного?
Ответ. Парадоксальная ишурия.
5. Причиньї и факторьі риска острой задержки мочеиспускания.

6. Когда вьіполняется пункционная катетеризация мочевого пузьіря?
7. Клиническая характеристика синдрома отечной и гиперемированной мошонки.
8. Проведите дифференциальную диагностику перекрута яичка с острьім орхи-
зпидидимитом.
9. Тактика лечения больного с перекрутом яичка.
399
Нефроптоз
Нефроптоз — зто патологическое состояние почки, при котором она смещается за пре-
дельї своей физиологической подвижности. Чаще всего она смещается в сторону таза.
Нефроптоз является хроническим заболеванием, вьізванньїм различньїми причинами
и патогенезом (резкое похудение, травмьі, оперативньїе вмешательства и др.). Клиниче-
ски проявляется несколькими ведущими симптомами: болью при физической нагрузке,
нестабильньїм артериальньїм давлением, микрогематурией. Осложнения нефроптоза
(постоянная боль, стойкая гипертензия, гематурия и т.д.) вьізьівают у пациентов стойкую
утрату трудоспособности.
Причиной нефроптоза является бьістрое похудение пациента вследствие инфекционньїх
болезней, оперативньїх вмешательств, угнетение в результате стресса, длительное стоя-
ние на ногах, падение с вьісотьі, прьіжки на ноги, частьіе родьі. Нередко нефроптоз яв
ляется одним из проявлений висцероптоза. Способствуют возникновению нефроптоза
особенности формьі и глубиньї почечного ложа. Так, у женщин таз шире, чем у мужчин,
околопозвоночньїе впадиньї не столь углубленньїе, более расширеньї. Также у женщин
после родов нередко снижается тонус брюшной стенки. Позтому нефроптоз встречается
гораздо чаще у женщин, чем у мужчин (90-95 % случаев).
Механизм развития нефроптоза (рис. 1 2 .1 ):

» нарушается фиксационная структура жировой клетчатки околопочечного простран-
ства, состоящая из связок, сосудов, почечной фасции, жировой капсульї почки;
• без надежной фиксационной структурні почка значительно смещается (особенно
в вертикальном положений пациента) как в сторону малого таза, так и брюшной по-
лости (особенно при положений больного на боку);
• во время смещения почка может поворачиваться по вертикальной и поперечной оси;
смещение почки ведет к изменению угла отхождения почечньїх сосудов от брюшно-
го отдела аортьі и нижней полой веньї с 90 до 50-60°. В случае поворота почки вокруг
вертикальной или поперечной оси изменяется угол отхождения почечньїх сосудов
в почечном синусе;
• без поддержки фиксационной структурні смещенная почка «зависает» на одних со-
судах. Под своей тяжестью почка вьітягивает сосудьі, нарушая при зтом их анато-
мическую структуру. Постоянньїе микротравмирования стенок сосудов приводят
к разрастанию в них соединительнотканньїх спаек, потери зластичности (особенно
во время физических нагрузок), уменьшению их просвета;
одновременное, иногда временное нарушение кровообращения с изменением угла
отхождения сосудов, изменение их структурні и диаметра ведут к вторичньїм изме-
нениям в почечньїх сосудах меньшего калибра;
400
ГЛАВА 12
УРОЛОГИЯ
Рис. 12.1. Схематическое изображение формирования различньїх стадий нефроптоза
• чем ниже опускается вниз почка, тем больше нарушается кровообращение в сосудах
паренхимьі почки;
• кроме сосудов, натягиваются и травмируются нерви, лимфатические сосудьі;
• на начальньїх зтапах развития нефроптоза в вертикальном положений больного
кратковременно нарушается кровообращение почки, уменьшается общее артери-
альное давление. По мере прогрессирования нефроптоза и структурних изменений
сосудов уменьшается общий кровоток почки и рефлекторно стимулируется работа
ренин-ангеотензин-альдостероновой системи (РААС). В результате однократно, за-
тем постоянно повьішается артериальное общее давление с развитием нефроген-
ной гипертензии;
• также временное смещение почки в сторону малого таза становится причиной пато-
логических изгибов мочеточника. По мере прогрессирования и продолжительности
нефроптоза патологические изгиби мочеточников становятся фиксированннми. Как
следствие, нарушается зкскреция мочи. У 15% больннх имеет место пиелозктазия.
Сочетанное нарушение кровообращения и мочеиспускания является причиной боли,
зритроцитурии, появлення пиелонефрита, изменения артериального давлення и т. д.
Различают 4 стадии нефроптоза:
• при І стадии нефроптоза при вдохе пациента можно пропальпировать нижний край
почки;
• при II стадии в вертикальном положений пациента можно пропальпировать почти
всю почку;
401
ГЛАВА 12
УРОЛОГИЯ Нефроптоз
• при III стадии даже в горизонтальної^ положений больного на боку пальпируется вся
почка;
• при IV стадии в горизонтальної^ положений почка свободно перемещается с пово
ротом (гошіо) по продольной или поперечной оси.
Жалобьі
Пациентьі отмечаютжалобьі на тупую боль в пояснице. По мере смещения почки боль рас-
пространяется по всему животу, спине. Боль может иметь постоянньїй характер.
Чаще всего боль возникает в течение дня после пребьівания больного в вертикальном
положений. Уменьшается после 15-20-минутного пребьівания пациента в горизонталь-
ном положений.
Под конец дня может появиться общая слабость, снижение артериального давлення
от 80-100 мм рт.ст. верхнего значення до 60-70 мм рт.ст. нижнего значення. Нередко мо-
гут появиться дизурия, тошнота, ощущение дискомфорта во фланке живота, головная
боль, потеря аппетита; иногда больньїе жалуются на повьішение температурьі до субфеб-
рильньїх цифр, отмечают, что цвет мочи резко меняется на красньїй, но без сгустков крови.
На поздних стадиях заболевания (III—IV) у больньїх появляется головная боль, постоянная
боль в пояснице на стороне нефроптоза, стойко повьішается артериальное давление
(нижняя граница превьішает90-100 мм рт.ст.).
Обьічно больной чувствует легкий дискомфорт в пояснице, непродолжительньїй и не
частьій. Нередко больной испьітьівает тошноту, головокружение, падение артериально
го давления. Иногда появляются временная умеренная боль в пояснице, дизурия в виде
частого мочеиспускания. Со временем симптоматика проявляется чаще и продолжитель-
нее. Пациентьі нередко связьівают появление симптомов с резким похуданием, родами,
значительной физической нагрузкой. У 90% пациентов такая симптоматика характерна
днем, а ночью отсутствует.
Обьективньїе данньїе
a) осмотр:
• большинство больньїх с нефроптозом (до 90 %) — женщиньї;
• из всех пациентов 70 % с пониженньїм весом;
• в положений на боку, в вертикальном (с небольшим наклоном вперед) пальпируется
подвижная опухолевидная структура в пояснице;
при пальпации почка безболезненная в 50%, а в 30% боль єсть. В 20 % ощущение
дискомфорта;
• в лежачем положений пациента на спине в 60 % пальпируется нижний полюс почки,
а в других случаях почка не пальпируется вообще;
• простукивание поясничной обпасти на стороне пораження не вьізьівает болевьіх
ощущений;
402
ГЛАВА 12
УРОЛОГИЯ
сі) аускультация:
• перистальтика кишечника не угнетена.
Лабораторная диагностика:
a) общий анализ крови: показатели крови в норме;
b ) общий анализ мочи:
• возможна зритроцитурия, что подтверждает исследование мочи по методу Нечипо-
ренко, Аддиса - Каковского;
• очень редко возможна лейкоцитурия в сочетании с зритроцитурией.
Инструмвнтальнов исследование:
a) ультразвуковеє исследование должно бьіть проведено как в горизонтальном, так
и в вертикальном положений пациента. В паренхиме отсутствуют изменения, но мо-
жет бьіть пиелозктазия. При значительном вдохе возможна повьішенная подвижность
почки (до 5 см и более). В вертикальном положений почка смещается вниз с измене-
нием наклона относительно вертикальной оси (верхний полюс смещается латерально,
а нижний — медиально);
b ) рентгенологическое исследование: является основньїм методом диагностики степени
нефроптоза, вида и нарушения мочеиспускания;
• обзорнаяурография позволяет вьіявить отдельньїе камни в проекции почки (у 3 %
больньїх с нефроптозом на фоне нарушения оттока мочи образуются конкремен
ти);
• жскреторная урография позволяет установить задержку вьіведения контраста
(функциональное состояние почек), вид нефроптоза (подвижньїй, фиксированньїй
с преобладанием птоза, ротации), стадию (І, II, III, IV), осложнения (пиелозктазия, ги-
дрокалликоз, конкрементьі, сморщивание) (рис. 12.2). Вьіполняется урография обя-
зательно в горизонтальном и вертикальном положеннях больного.
На зкскреторной урографии при нефроптозе І стадии функция почек не нарушена. В вер

тикальном положений смещение почки по вертикальной оси превьішает один позвонок.
Нефроптоз II стадии характеризуется ненарушенной функцией почек (за редкими ис-
ключениями), смещение почки на два позвонка, иногда с ротацией нижнего полюса ме
диально.
При III стадии нефроптоза имеет место умеренное нарушение вьіделения контрастного
вещества вследствие образования фиксированньїх изгибов мочеточника, пиелозктазии,
гидрокаликоза, гидронефроза (рис. 12.3). Почка смещается более чем на 2 позвонка.
По мере прогрессирования заболевания (нефроптоз IV стадии) имеет место значитель-
ное нарушение функции почки (задержка вьіделения контрастного вещества), уменьше-
ние почки в размерах, обязательно наличие осложнений: гидронефроза, фиксированньїх
перегибов мочеточника. Имеет место сочетание птоза, го(а(іо и гоге/'о почки, вследствие
чего возможно плохое контрастирование почечной лоханки (рис. 12.4).
Фиксированньїй нефроптоз имеет место, когда вокруг почки формируются рубцовьіе
спайки, а также спайки вокруг мочеточника. В зтом случае почка не имеет характерной
подвижности, а мочеточник имеет патологические фиксированньїе загибьі;
403
ГЛАВА 12
с) ретроградная пиелография вьіполняется очень

редко и только 8 том случае, когда требует-
ся дифференциальная диагностика истинной
стриктурьі мочеточника и ложной, вьізванной
патологическим спаечньїм процессом, фикси-
рованньїми загибами. В атом случае диагности-
руется только осложнение, а не сам нефроптоз;
сі) цистоскопия проводится очень редко, только
при гематурии или аритроцитурии. Целью ато-
го исследования является исключение патоло-
гии мочевого пузьіря, а также вьіяснение, из ка-
кого именно устья идет кровотечение;
е) селективная ангиография вьіполняется исклю-
чительно в тех случаях, когда имеют место при
знаки нефрогенной гипертензии (вазореналь-
ньій или вазопаренхимньїй вид). В случае ва-
зоренальной гипертензии имеет место умень-
шение диаметра почечной артерии более чем
на ЗО %, а длина увеличивается в 2-3 раза. Уста-
Зкскреторная урограмма
навливается длина, диаметр, угол отхождения
двустороннего нефроптоза І-ІІ ст.
с патологическими загибами моче- сосудов. В случае стеноза почечной артерии
в вертикальном положений, которьій исчезает
точников
в горизонтальном, подтверждается диагноз не
фроптоза;
() компьютерная томография используется для
определения таких осложнений, как конкре
менту (рентгеннегативньїе), степень расши-
рения мочеточника, почечной лоханки, чашек.
Введение рентгенконтрастного вещества при
проведений компьютерной томографии позво-
ляет оценить функцию почек, структуру и архи-
тектонику полостной систему;
д) радионуклидная ренография определяет функ
цию почек в горизонтальном и вертикальном
положеннях.
Наличие опухолевидного образования в обла-
сти живота, забрюшинного пространства и мало
го таза требует исключения таких диагнозов, как
опухоль, киста почки, зхинококковая киста, пио-
нефроз, аномалия развития почек (удвоение по
Зкскреторная урография чек, подковообразная, 5-образная почка и др.),
с правосторонним нефроптозом, поясничная, подвздошная и тазовая дистопия. Не-
осложненньїм пиеложтазией обходимо исключение опухолей и кист брюшной
404
ГЛАВА 12
УРОЛОГИЯ
полости, а также исключение общего висцероптоза,

одним из проявлений которого может бьіть и сам
одно- или двусторонний нефроптоз. Обязательна
дифдиа гностика с зпителиальньїми образованиями
мочеполовьіх органов, геморрагическим циститом,
васкулитом, конкрементами, пороками, которьіе
могут бьіть причиной протеинурии, зритроциту-
рии, гематурии, особенно при безболевом прояв
леним нефроптоза. Опухоли, кистьі диагностируют-
ся с помощью ультразвукового исследования, ком-
пьютерной томографии и ангиографии. Отдельное
место в дифференциальной диагностике занимают
осложнения нефроптоза, такие как нефрогенная
гипертензия, гидронефроз. В первом случае нужно
исключить другой генез гипертензии: гипертони-
ческую болезнь, кистьі и опухоли надпочечников,
феохромоцитому и феохромобластому, сосудистую
патологию (стенозьі, вегетососудистую дистонию)
и т.д. В случае гидронефроза необходимо устано
вить первичньїй характер заболевания (истинная,
ложная стриктура мочеточника и патологическая Зкскреторная урогра-
цепь: стриктура мочеточника — гидронефроз — фия правостороннего нефропто
вторичньїй нефроптоз или нефроптоз — фикси- за с ротацией почки
рованньїе загибьі мочеточника — гидронефроз).
От зтого зависят тактика и обьем вмешательства (возможно вьіполнение уретеролиза
с резекцией почечной лоханки без резекции пиелоуретерального сегмента).
Лечение
Первая помощь при нефроптозе:
1) прежде всего необходимо рекомендовать уменьшение физической нагрузки. При
появлении боли — временное (15-20 мин.) принятие лежачего (на спине) положе
ння;
2) в редких случаях боль снимают спазмолитики (папаверина гидрохлорид, дротаве-
рин и т.п.).
Показання к зкстренной госпитализации:

значительньїй болевой синдром;
тотальная гематурия (форникальное кровотечение), пиурия;
обструкция вторичньїм конкрементом полостной системні.
Медикаментознеє лечение
самостоятельного медикаментозного лечения нефроптоза не существует;
медикаментозное лечение направлено только на осложнения: пиелонефрит, купи-
рование болевого синдрома, остановка форникального кровотечения, стабилиза-
ция артериального давления;
405
ГЛАВА 12
• назначаются поливитаминьї, вьісоко-

калорийная диета у похудевших и ос
лабленнях больньїх, противорвотньїе
(при необходимости).
Лечебная физкультура:
• направлена на укрепление мьішц по-
ясницьі;
• к лечебной физкультуре относят реко-
мендации по периодическому пребьіва-
нию больного в горизонтальної^ поло
жений на 15-20 минут после физической
нагрузки, долгого стояння на ногах, по
явлення боли, падения или повьішения
давлення, при слабости, тошноте и т.д.;
• спать рекомендуется преимуществен-
но на спине или на боку нефроптоза;
• ношение стягивающих корсетов, вве-
дение гелей в забрюшинную, паранеф-
ральную клетчатку сегодня не считает-
ся целесообразньїм;
• возможно динамическое наблюдение
пациентов, у которьіх длительное время
не нарастает клиническая симптомати
ка, отсутствуют осложнения и рентгено-
логические признаки прогрессирова-
ния заболевания.
Хирургическое лечение является основ
ним методом оздоровлення больного при
нефроптозе.
Абсолютними показаннями к вмешатель-

ству являются:
• изнурительная боль;
• гидронефротическая трансформация;
• частьіе случаи обострения пиелонеф-
рита;
Рис. 12.5. Нефропексия сухожильно- • повьішение артериального давлення.
мьішечньїм лоскутом по методу К 'моіг
модификации Пьітеля-Лопаткина: а) вьі- Относительньїми показаннями к опера
деление мьішечно-сухожильного лоскута; тивному вмешательству являются:
б) проведение лоскута через созданньїй • периодическая боль;
субкапсулярньїй тоннель; в) фиксирование • периодическое падение артериально
лоскута с капсулой почки го давлення;
406
ГЛАВА 12
УРОЛОГИЯ
• наличие конкрементов (до 1 см в диаметре);

• аритроцитурия, протеинурия;
• гематурия;
• тошнота, общая слабость,
• бьістрая утомляемость;
• нефроптоз 1-І І степени.
Противопоказания к оперативному вмешательству:

• общее состояние больного (возраст, системньїе хронические заболевания, опухоли,
инсультьі, инфаркт миокарда), висцероптоз (после нефропексии симптоматика мо-
жет остаться), нарушения свертьівания крови и т.п.
Основньїм методом оперативного вмешательства являются нефропексии, которьіе услов-
но разделеньї на группьі (табл. 1 2 .1 ):
Видьі оперативних вмешательств:

• открьітое оперативное вмешательство;
« лапароскопическая операция;
• ретроперитонеоскопическая операция.
Таблица 12.1. Группьі нефропексии
используется фрагмент почечной капсульї
Я ® формирование фасциального влагалища почки

5 *
о а! фиксирование фасциальньїм фрагментом
< н фиксирование мьішечньїм лоскутом (рис. 12.5)
фиксирование кожньїм лоскутом
кетгутом
и
«З
с нерассасьівающимися нитками
О
аллопластической тканью, сеткой
<
гелем
Ф ф одновременно вьіполняется уретеролиз
II
2 та
изьятие конкремента
резекция почечной лоханки
устранение стеноза почечной артерии
407
ГЛАВА 12
Контрольньїе вадания
1. Патогенез артериальной гипертензии при нефроптозе.
2. Опишите болевой синдром при нефроптозе.
3. Особенности физикального обследования при нефроптозе II и IV стадии.
4. Опишите рентгенологические признаки нефроптоза III стадии на зкскреторной уро-
грамме.
5. Проведите дифференциальную диагностику нефроптоза с тазовой дистопией почни.
6. Составьте план консервативного лечения нефроптоза І и II стадии.
408
Нейрогенньїе
расстройства
мочеиспускания
Нарушения функции мочевого пузьіря обьединяют ряд состояний, главньїм проявлением

которьіх являются дизурические расстройства. До недавнего времени они именовались
общим термином (принятьім на территории стран бьівшего СССР) нейрогенньїй мочевой
пузьірь. Согласно современной международной классификации, под понятием «нейро
генньїй мочевой пузьірь» понимают вторичньїе нарушения мочеиспускания вследствие
вьіраженной патологии центральной или периферической нервной системьі (травмьі или
опухоли позвоночника, инсульт, после операций на органах таза и т.д.). Такие нарушения
мочеиспускания могут бьіть разноплановьіми (от острой задержки мочеиспускания до по-
стоянного бесконтрольного ее вьіделения) и встречаются относительно редко.
Мочеиспускание является скоординированньїм процессом, которьій состоит из двух си-
нергических функций: сокращение детрузора и расслабление сфинктера мочевого пузьі
ря. У пациентов с нейрогенной дисфункцией, вьізванной нарушениями центральной или
периферической иннервации, наблюдается несогласованность зтих процессов. Ведь ней
рогенньїй мочевой пузьірь — синдром, об-ьединяющий состояния, возникающие в связи
с врожденньїми или приобретенньїми пораженнями на различньїх уровнях нервньїх пу
тей и центров, иннервирующих мочевой пузьірь и обеспечивающих функцию произволь-
ного мочеиспускания, а именно:
1 — центр корьі головного мозга произвольного контроля над мочеиспусканием;
2 — стволовой центр контроля мочеиспускания (мост);
3 — поясничньїе и внеспинальньїе симпатические ганглии;
4 — парасимпатические ганглии и нервньїе пути;
5 — детрузор мочевого пузьіря;
6 — сфинктерньїй аппарат мочевого пузьіря.
Адаптивная функция мочевого пузьіря контролируется симпатической нервной систе-

мой. Внеспинальньїе симпатические ганглии обеспечивают функцию накопления мочи
с помощью поддержки расслабленного состояния детрузора и тонического сокраще-
ния внутреннего сфинктера. Постоянное тормозящее влияние на сигнальї о наполне-
нии, поступающие от рецепторов мочевого пузьіря, в норме обеспечивает стволовой
(понтинньїй) центр контроля мочеиспускания. Достижение порога его адаптации сопро-
вождается поя8ЛЄнием позьіва. При атом дальнейшее удержание мочи контролируется
корковьіми центрами, обеспечивающими произвольное сокращение наружного сфин
ктера уретрьі через соматические нервьі. Опорожнение мочевого пузьіря обеспечива-
ется за счет преимущественно парасимпатических ганглиев и нервньїх путей на уров-
не крестцового отдела спинного мозга. Для адекватного мочеиспускания необходимо
409
ГЛАВА 13
УРОЛОГИЯ Нейрогенньїе расстройства мочеиспускания
одновременное синергичное сокращение детрузора и расслабление сфинктеров моче-

вого пузьіря.
Соматическая иннервация представлена волокнами п.ридепдиз, которьій вьіходит
из $, 2 сегментов и регулирует работу наружного сфинктера мочевого пузьіря. Основная
функция соматической нервной системьі — удержание мочи при внезапном повьішении
внутрипузьірного давлення (при напряжений во время физического труда, занятий спор
том, при кашле, смехе).
В атиологии нейрогенньїх дисфункций мочевого пузьіря основноезначение имеютуро-
вень и распространенность пораження нервной системьі. Так, травмьі, опухоли, воспали-
тельно-дегенеративньїе заболевания, вьізьівающие поперечную диссоциацию спинного
мозга в обпасти пояснично-крестцовьіх сегментов или вьіше, приведут к принципиально
одинаковьім, хотя и со специфическими оттенками, нарушениям мочеиспускания.
Вьіделяют триуровня локализации поражения:

• церебральньїй (супраспинальньїй);
• надкрестцовьій (супрасакральньїй);
• крестцовьій (сакральньїй).
Для каждого из зтих уровней характерну определенньїе механизмьі развития расстройств

мочеиспускания и симптоматика.
С точки зрения патогенезе и возможности оценки уровня денервации наиболее удачной
являетея следующая классификация нейрогенньїх дисфункций мочевого пузьіря:
1. Незаторможенньїй корковьій мочевой пузьірь.
2. Рефлекторньїй спинальньїй мочевой пузьірь.
3. Неадаптированньїй мочевой пузьірь:
• спинальньїй;
• ганглионарньїй.
4. Арефлекторньїй мочевой пузьірь:
• спинальньїй;
• ганглионарньїй;
• интрамуральньїй первичньїй (мегалоцист);
• интрамуральньїй вторичньїй (мионейрогенная атония).
5. Смешанньїй (арефлекторно-неадаптированньїй) мочевой пузьірь.
6. Сморщенньїй мочевой пузьірь.
Незаторможенньїй корковьій мочевой пузьірь — характеризуетея функцио-
нальной слабостью корковьіх центров, которьіе оказьіваютея несостоятельньїми обеспе-
чить тормозящее влияние на спинальньїе структурьі, при атом произвольньїй контроль
за удержанием мочи при возникновении позьіва отсутствует или ослаблен. У таких боль-
ньіх обьічньїм проявлением являетея наличие безудержньїх (императивньїх) позьівов
к мочеиспусканию, которьіе приводят к ургентному недержанню мочи.
410
ГЛАВА 13
У РО Л О ГИ Я
Рефлекторньїй спинальньїй мочевой пузьірь — возникает у больньїх с поврежде-

нием спинного мозга вьіше пояснично-крестцовьіх центров. При отсутствии тормозного
влияния головного мозга мочеиспускание происходит при малом обг>еме наполнения мо-
чевого пузьіря невольно, по типу спинального рефлекса.
Неадаптированньїй мочевой пузьірь — характеризуется снижением адаптивной
(накопительной) функции мочевого пузьіря вследствие повреждения симпатических цен
тров спинного мозга или внеспинальньїх симпатических ганглиев. У больньїх с неадапти-
рованньїм мочевьім пузьірем позьівьі обьічно отсутствуют или резко ослабленні, что связа-
но с невозможностью наполнения мочевого пузьіря до порогового уровня.
Арефлекторньїй мочевой пузьірь — характеризуется отсутствием или значитель-
ньім ослаблением позьіва к мочеиспусканию вследствие потери чувствительности при
повреждении спинальньїх или ганглионарньїх парасимпатических центров, а также при
недоразвитии или гибели периферических нервньїх окончаний мочевого пузьіря (интра-
муральньїе формьі). У таких больньїх зквивалент позьіва может бьіть достигнут только при
максимальном наполнении мочевого пузьіря.
Смешанньїй мочевой пузьірь проявляется хронической задержкой мочеиспускания
с последующей дилатацией верхних мочевьіх путей и нарастающей почечной недостаточ-
ностью. Обьічно у больньїх наблюдается недержание мочи при переполнении мочевого
пузьіря (ізсЬигіа рагасіоха).
Сморщенньїй мочевой пузьірь — развивается вследствие прогрессирования деге-
неративно-склеротических изменений детрузора в условиях его денервации, присоеди-
нения инфекции или длительного дренирования мочевого пузьіря.
Типичньїм проявлением нарушений мочеиспускания при локализации демиелинизирую-

щих поражений вьіше центра мочеиспускания, расположенного в мосту головного мозга,
является гиперрефлексия детрузора. Учащенное мочеиспускание через короткие проме-
жутки времени, императивное недержание мочи, странгурия являются типичньїми симп
томами гиперрефлексии детрузора. Возникая в любой период времени и в любом месте,
указанньїе симптомьі причиняют значительньїй дискомфорт больньїм. Механизм возник-
новения зтих симптомов заключается в снижении или потере произвольного контроля
над актом мочеиспускания и снижении адаптационной способности детрузора. При зтом
рефлекторная дуга, включающая расположенньїй в крестцовой области центр и центр
мочеиспускания в области моста головного мозга, остается незадействованной. Иньїми
словами, при гиперрефлексии детрузора, несмотря на сохранение самостоятельного акта
мочеиспускания, накопление достаточного количества мочи в мочевом пузьіре становит-
ся невозможньїм.
При поражений надкрестцовой области больньїе могут испьітьівать недостаток су-
праспинальньїх автономньїх сокращений мочевого пузьіря, сопровождающихся ги-
перрефлексией детрузора, как и в случае церебральньїх нарушений. В то же время
спинальньїе повреждения имеют и свои характерньїе особенности в виде пораження
ретикулоспинальньїх путей, которьіе идут от моста мозга и участвуют в синергической
интеграции активности уретрального сфинктера и детрузора. Кроме непроизвольньїх
сокращений детрузора, одновременно отмечается сокращение сфинктера уретрьі, что
вьізьівает задержку мочеиспускания и сопровождается повьішением внутрипузьірного
давлення. Указанное состояние получило название детрузорно-сфинктерной дисси-
нергии.
411
ГЛАВА 13
УРОЛОГИЯ Нейрогенньїе расстройства мочеиспускания
Клинические проявлення надкрестцового пораження спинного мозга состоят из ирри-

тативньїх (учащенное, императивное мочеиспускание) и обструктивних (затрудненное
мочеиспускание, прерьівание струн, задержка мочеиспускания) симптомов. Для детру-
зорно-сфинктерной диссинергии характерно неполное опорожнение мочевого пузиря
с появлением остаточной мочи, что повншает возможность развития воспалительньїх
осложнений мочевого пузьіря и верхних мочевнх путей, а также — уролитиаза. Кроме
того, при данном уровне пораження могут отмечаться неполное расслабление сфинктера
и его паралич, что проявляется недержанием мочи (сфинктерное недержание). Пораже-
ние крестцовой области внзнвает потерю рефлекторного сокращения детрузора (детру-
зорная арефлексия) и потерю сократительной способности сфинктера уретри. В данной
ситуации больние предьявляют жалоби на отсутствие позивов к акту мочеиспускания.
При отсутствии нормального опорожнения мочевого пузьіря в дальнейшем у больньїх
развивается недержание мочи вследствие переполнения мочевого пузьіря. Другим вари-
антом нарушения мочеиспускания при крестцовьіх повреждениях яєляется снижение со
кратительной способности детрузора, что вьізьівает нарушение опорожнения мочевого
пузьіря и проявляется затрудненньїм мочеиспусканием с ощуїдением неполного опорож
нения мочевого пузьіря. Вншеупомянутьіе симптоми со стороньї нижних мочевнх путей
могут приводить к различннм нарушениям верхних мочевьіх путей — пузнрно-мочеточ-
никовому рефлюксу, расширению мочеточников и лоханок, пиелонефриту и хрониче-
ской почечной недостаточности. Учитьівая, что денервация мочевого пузьіря, на каком
би уровне она ни происходила, приводит к резко вьіраженннм трофическим нарушениям,
течение болезни часто осложняется интерстициальним циститом, что вьізьівает склеро-
зирование и сморщивание мочевого пузьіря (микроцист).
Сложность и разнообразие первичньїх и вторичньїх симптомов при нейрогенннх дис-
функциях мочевого пузиря создают значительнне трудности в диагностике, поскольку
необходимо не только установить диагноз, но и дать оценку состояния почек и мочевьі-
водящих путей, виявить сопутствующие изменения в других органах и системах. Боль-
шое значение в постановке диагноза имеет определение анамнеза заболевания, а имен-
но — характера расстройств мочеиспускания, сочетание расстройств мочеиспускания
с другими симптомами — расстройствами функции кишечника, общими симптомами (не-
домогание, головная боль, жажда, сухость во рту, гипертензия, нарушения зрения), пере-
несенньїх травм позвоночника и головьі, заболеваний нервной системи, спинномозго-
внх грьіж.
При осмотре больного обращают внимание на внешние признаки нарушения иннер-
вации ног, признаки нарушения мочеиспускания и дефекации, наличие растянутого мо
чевого пузьіря, внделение мочи из уретрьі при нажатий на низ живота, атонии сфинктера
прямой кишки при пальцевом исследовании. Рентгенологическое исследование позво
ночника позволяет вьіявить расщепление спинномозгового канала в пояснично-крестцо-
вом отделе, спинномозговьіе грьіжи, деформации, недоразвитие или полное отсутствие
крестца или копчика.
По показанням проводится рентгенологическое и радиоизотопное обследование, уль
тразвуковеє сканирование, цистоскопия, цистометрия, сфинктерометрия, урофлоуме-
трия и профилометрия уретри.
412
ГЛАВА 13
УРОЛОГИЯ
Лечение
Лечение нейрогенньїх дисфункций мочевого пузьіря продолжает оставаться сложньїм

и во многом неразрешимой задачей. Существует три основньїх направлення лечения: ме-
дикаментозное, физиотерапевтическое и хирургическое. Основним видом лечения уро-
логических нарушений у больньїх с нейрогенной дисфункцией мочевого пузьіря является
медикаментозное.
К медикаментозним препаратам для лечения нейрогенньїх дисфункций мочевого пузьіря

относят:
• антихолинергические препарати;
• миотропньїе релаксанти;
• а-адреноблокаторьі;
• р-адреноблокаторьі;
• а-адреностимуляторьі;
• антагонистьі ионов кальция;
• простагландиньї Е2 и Р2о;
• нейротоксические препарати для внутрипузьірного введення;
• уроантисептики.
Из физиотерапевтических методов используются низкочастотная злектростимуляция

и локальная гипертермия в области мочевого пузьіря нафталановой пастой или озокери
том.
При отсутствии зффекта от консервативного лечения оценивается целесообразность
инвазивньїх методов. Наиболее распространенной является сакральная нейромодуляция:
с помощью билатерально имплантированньїх в сакральньїе отверстия игольчатьіх злек-
тродов достигается необходимое влияние на детрузор и сфинктерньїй аппарат мочевого
пузьіря. Используют чрескожньїе сакральньїе блокади с анестетиками, спиртофенольньїе
денервации корешков и тазового нервного сплетення. В крайних случаях возможно про-
ведение операций реиннервации, реваскуляризации, ремускуляризации мочевого пузи
ря, множественньїе м и о т о м и и детрузора, рассечение наружного уретрального сфинктера.
Следует отметить, что ни один из методов лечения не дает удовлетворительньїх устой-
чивьіх результатов.
1. Роль автономной нервной системи в обеспечении акта мочеиспускания.

2. Как функционируют мочевой пузьірь и сфинктер после полного пораження спинно
го мозга вьіше уровня дуги сакрального рефлекса?
3. У больного С., 75 лет, после перенесенного инсульта возникли явлення дневной пол-
лакиурии и ноктурии. Также больной отмечает императивньїе позьівьі к мочеиспу-
сканию, странгурию, явлення ургентного недержання мочи.
Диагноз? Лечение?
413
ГЛАВА 1
УРОЛОГИЯ
Ответ. У больного — типичньїе симптомьі гиперрефлексии детрузора, характерньїе

для супраспинального поражения (так назьіваемьій «незаторможенньїй корковьій
мочевой пузьірь»). Препаратами вьібора для уменьшения активности детрузора
являются антихолинергические средства. Используются таблетированньїе формьі
М-холиноблокаторов (солифенацин, 4-оксибутинин или толтеродин).
4. Больная С., 58 лет, с грьіжей Шморля имеет жалобьі на отсутствие позьівов к моче-
испусканию, недержание мочи. При обследовании диагностировано переполнение
мочевого пузьіря, двусторонний уретерогидронефроз, хроническая почечная недо-
статочность.
Какой тип нарушения мочеиспускания и уровень поражения у данной больной?
Ответ. У больной детрузорная арефлексия, характерная для поражения крестцово-
го отдела спинного мозга.
414
іМ Другие
Я " урологические
заболевания
14.1. Гиперактивньїй мочевой пузьірь

Чаще всего среди дизурических нарушений нейрогенного характера встречается симпто-
мокомплекс, которьій по решению Международной консультации по удержанню мочи
обозначается термином «гиперактивньїй мочевой пузьірь» (ГМП), вьіделенньїй в от-
дельное заболевание совсем недавно.
По распространенности ГМП значительно опережает многие другие заболевания. В об-
щей популяции среди людей старше 40 лет распространенность ГМП колеблется между
12 % и 22 % и увеличивается с возрастом, достигая 31-42 % в возрасте старше 75 лет. В по-
следние годьі также показано, что 15-20% мужчин после 50-ти, имеющих дизурические
расстройства, традиционно связьіваемьіе с доброкачественной гиперплазией предста-
тельной железьі (ДГП), оперируются без достаточньїх оснований. Главной причиной дизу-
рии у них является ГМП, и оперативное лечение ДГП им облегчения не приносит.
Непосредственной причиной его возникновения являются неконтролируемьіе (непро-
извольньїе) сокращения детрузора. Если в норме емкость мочевого пузьіря (МП) достигает
250-300 мл и первьій позьів к мочеиспусканию человек может притормозить на длитель-
ное время, то при ГМП первьій позьів может возникать уже при 30-50 мл и затормозить
его пациент не может — возникает ургентньїй позьів. Такие неконтролируемьіе сокраще
ния стенки МП возникают по разньїм причинам. Главной причиной считаются процессьі
«старения» стенки МП, возрастной гиперчувствительности рецепторов его стенки, дисба
ланс факторов роста и т.д. Провоцирующими факторами могут бьіть хронические гине-
кологические воспалительньїе процессьі, хронические простатитьі, доброкачественная
гиперплазия предстательной железьі и т.д.
Симптомокомплекс ГМП характеризуєшся следующими жалобами:
• Императивньїе позьівьі к мочеиспусканию (ургентность) — обязательньш симптом
ГМП — внезапньїй позьів к мочеиспусканию, которьій невозможно отложить (иначе
возникнет самовольное вьіделение мочи).
415
ГЛАВА 14
УРОЛОГИЯ Другие урологические заболевзния
• Недержание мочи (любое непроизвольное вьіделение мочи).

• Поллакиурия (учащенное мочеиспускание) — мочеиспускание в течение дня чаще
7 раз.
• Ноктурия (мочеиспускание больше одного раза ночью).
Среди указанньїх дизурических нарушений тяжелее всего больньїми переносятся ургент-

ность и недержание мочи (НМ). Зто страдание имеет свои определенньїе особенности:
ГМП не представляет жизненной угрозьі, но имеет значительное влияние на повседнев-
ную жизнь пациента, ограничивая его активность, социальньїе контактьі, сексуальньїе от-
ношения, иногда диктуя и необходимость сменьї работьі, значительно ухудшая качество
жизни. Опьіт показьівает, что большинство специалистов (в том числе и урологов) не име-
ют четкого представлення о методах как диагностики, так и лечения втого страдания, и по-
втому большинство пациентов реально идут от врача без помощи, либо им перманентно
назначают антибиотики, считая данную картину признаком цистита.
В диагностике ГМП главньїми методами являются:
1. Жалобьі больного. При втом заболевании вьіраженность жалоб больньїх при квали-
фицированной их оценке имеет не меньшее значение, чем данньїе обьективного иссле-
дования. Как указьівалось, главньїми проявленнями ГМП являются императивньїе позьівьі
к мочеиспусканию, поллакиурия, ноктурия и НМ в различньїх комбинациях. В то же время
гематурия, боли при мочеиспускании, затрудненное мочеиспускание и другие жалобьі не-
типичньї для ГМП. При ГМП возникает ургентньїй тип НМ — когда пациент испьітьівает
резкий позьів к мочеиспусканию, которьій невозможно отложить, и не успевает опорож-
нить МП. Другой тип — стрессовое НМ, которое характеризуется непроизвольньїм вьіде-
лением мочи при физической нагрузке, а также при кашле, чихании, танцах.
2. Анамнез болезни. Его тщательньїй сбор является обязательньїм шагом диагности-
ческого процесса. При втом необходимо обращать внимание на такие факти, которьіе
свидетельствуют о патологии нервной системьі — перенесенньїе травмьі спинного или
головного мозга, таза, нарушения позвоночника (вьіраженньїй остеохондроз, изменения
межпозвонковьіх дисков), множественньїй склероз, паркинсонизм. Другие важньїе забо-
левания, которьіе могут привести к ГМП и НМ, — зто сахарньїй диабет, патология тазовьіх
органов вследствие оперативньїх вмешательств на матке или опущення органов таза, тя-
жельїх и патологических родов, у мужчин — в первую очередь патология предстательной
железьі.
3. Заполнение пациентом в течение 48 или 72 ч. суточного графика мочеиспускания,
в котором отмечается время мочеиспускания и обьем мочи. Для ГМП типична частота
мочеиспускания более 7 в сутки, среднее количество мочи за мочеиспускание не превьі-
шает 100 мл. Кроме того, пациент должен обозначать появление дизурических проявле
ний (императивньїх позьівов, НМ, болей и т.д.). Исследования доказали, что такой график
значительно обьективнее, чем просто опрос больного.
Обязательньїм злементом урологического обследования всех больньїх с ГМП является
проведение анализов мочи и УЗИ для исключения другой патологии, которая может по-
416
ГЛАВА 14
14.1. Гиперактивньїй мочевой пузьірь
УРОЛОГИЯ
влечь дизурические расстройства, — чаще всего ато воспалительньїе заболевания либо

опухоли мочевого пузьіря или предстательной железьі.
Если поданньїм названньїх методов другой патологии не вьіявлено, а клиническая кар
тина соответствует типичной, то в дополнительньїх обследованиях (рентген, компьютер-
ная томография и др.) необходимости нет.
ГМП имевт определенньїе особенности у разньїх категорий пациентов:

• Уженщин: ГМП часто сопровождается НМ (чаще днем). Чаще всего ато женщиньї пе-
риода менопаузьі и пожилого возраста. Необходимо четко диагностировать стрессо-
вое и императивное НМ. Часто явной первопричиньї возникновения ГМП и НМ нет.
Одна из самьіх частьіх сопутствующих проблем — хронические циститьі.
• У мужчин: ГМП редко сопровождается НМ. Чаще всего ато мужчиньї пожилого воз
раста с ДГП, в молодом возрасте причиной часто являются хронические простатитьі.
НМ возникает редко, как правило, при вьіраженньїх анатомических изменениях (не-
врологическая патология, опухоли предстательной железьі, послеоперационное).
Стрессовое НМ возникает, как правило, после операций на предстательной железе.
• У детей: ГМП зачастую зависит от врожденньїх причин. Достаточно часто осложня-
ется ПМР, циститами, пиелонефритами. НМ типично возникает ночью. Стрессовое
НМ наблюдается редко.
Лечение
По всем протоколам антихолинергические препаратиі (холинолитики, ХЛ) являются пре
паратами вьібора для лечения ГМП. Принцип действия их заключается в блокировании
М-холинорецепторов стенки МП, которьіе отвечают за сокращение детрузора. При лече-
нии ХЛ следует помнить, что их зффективность проявляется в основном во время приема,
по окончании курса лечения зффект часто исчезает. Лечение необходимо проводить дли-
тельное время (З-б месяцев), ведь у большинства ХЛ зффект наступает после 3-4 недель
лечения. Общими побочньїми зффектами ХЛ являются сухость во рту (чаще всего), запорьі,
распльївчатость предметов.
Первьім препаратом среди ХЛ бьіл оксибутинин, но он имел большое количество по-
бочньїх действий. ХЛ следующего поколения стали более зффективньїми и со значительно
меньшим количеством побочньїх действий (толтеродин). На данньїй момент самим совре-
менньїм ХЛ с лучшими характеристиками «зффективность/переносимость» является со-
лифенацина сукцинат. Он имеет длительньїй зффект в лечении всех симптомов ГМП и по
абсолютному большинству показателей превосходит все другие ХЛ. Препарат можно ис-
пользовать длительно (месяцьі и годьі), при атом не развивается толерантность, с посте-
пенньїм нарастанием зффективности препарата.
При использовании солифенацина более 60% пациентов избавились от НМ, 40%
пациентов — от ургентньїх позьівов. Из немедикаментозньїх методов при ГМП исполь-
зуется злектростимуляция мочевого пузьіря в специальном режиме, позволяющем нор-
мализовать мьішечную активность детрузора и сфинктерного аппарата и может исполь-
зоваться одновременно с ХЛ. Таким образом, гиперактивньїй мочевой пузьірь является
симптомокомплексом, которьій часто встречается как среди мужчин, так и среди женщин
и приводит к значительньїм социальньїм и личньїм проблемам, а современньїе препаратьі
позволяют зффективно его лечить.
417
ГЛАВА 14
УРОЛОГИЯ Другие урологическиезаболевания
14.2. Нефрогенная артериальная гипертензия

Нефрогенная артериальная гипертензия — ато гипертензия, которая возникает в резуль
тате заболевания сосудов почки или ее паренхимьі.
К л а с с и ф и ка ц и я . Вьіделяют две формьі нефрогенной гипертензии: вазоренальную и па-

ренхиматозную.
Вазоренальная нефрогенная гипертензия

Вазоренальная нефрогенная гипертензия обусловлена поражением почечной артерии
или ее крупньїх ветвей, что приводит к недостаточности притока артериальной крови
к почке.
В патогенезе заболевания ведущую роль играет ренин-ангиотензин-альдостероновая
система. В результате недостаточного притока крови к юкстагломерулярному аппарату по-
вьішается секреция ренина. Под действием ренина произведенньїй в печени ангиотензи-
ноген переходит в ангиотензин І, которьій переходит в ангиотензин II под действием АПФ.
Последний находится в легких, почках, плазме крови. Ангиотензин II — сильное прессор-
ное вещество, которое вьізьівает системньїй и локальньїй спазм артериол, усиление реаб-
сорбции натрия почками. В результате метаболизма ангиотензина II образуется ангиотен
зин III — гормон, которьій имеет слабо вьіраженньїй прессорньїй зффект, но значительно
стимулирует вьіработку альдостерона. Повьішение артериального давлення связано как
с вазоконстрикцией за счет влияния ангиотензина II, так и с вторичньїм гиперальдостеро-
низмом и задержкой натрия и водьі в организме. Накопление натрия приводит к гиперво-
лемии и увеличению сердечного вьіброса. Причинами развития вазоренальной гипертен
зии могут бьіть врожденньїе и приобретенньїе пораження. К врожденньїм факторам от-
носятся: фибромускулярная дисплазия почечной артерии, аневризма почечной артерии,
гипоплазия почечной артерии, артериовенозньїе фистульї, аномалии развития аортьі.
К приобретенньїм пораженням относятся: атеросклеротический стеноз почечной арте
рии, стеноз почечной артерии или веньї при нефроптозе, тромбоз или змболия почечной
артерии, панартериит, аневризма почечной артерии, сдавление почечной артерии.
Характерних симптомов нет. Заболевание характеризуется внезапньїм началом, когда по-
является вьісокая артериальная гипертензия или отягощается гипертония, которая имела
место раньше и становится нечувствительной к терапии. Характерно злокачественное те-
чение, рано вьіявляются увеличение левого желудочка, ангиоспастическая ретинопатия.
Характерну вьісокие цифрьі диастолического давлення, резкое возникновение кризов.
Зффективньїм методом исследования является изотопная ренография. Снижение со-
судистого сегмента свидетельствует о поражений. Метод особенно информативен при
одностороннем поражений почечной артерии, когда наблюдается асимметричность ре-
нограмм.
418
ГЛАВА 14
14.2. Нефрогенная артериальная гипертензия
УРОЛОГИЯ
На зкскреторньїх урограммах при стенозе артерии — замедление появлення конт

растного вещества в чашечно-лоханочной системе или уменьшение почки вследствие
ее атрофии, ранняя и стойкая нефрограмма. Динамическая сцинтиграфия позволяет
не только вьіявить функциональную значимость сужения почечной артерии, но и дать
количественную оценку функциональньїх изменений в паренхиме почки. Ангиография
позволяет установить окончательньїй диагноз, вьіявить наличие сужения или иньїе изме-
нения просвета почечной артерии, обеднение сосудистого рисунка. Ангиография имеет
решающее значение при вьіборе метода лечения.
Дифференциальную диагностику проводят с гипертонической болезнью, паренхиматоз-
ной нефрогенной и симптоматической гипертензией различньїх видов.
Лечение
При лечении используется медикаментозное и оперативное вмешательство. Консерва
тивная терапия проводится при подготовке к операции и в послеоперационном периоде.
Ее цель — постоянно держать артериальное давление под контролем, принимать мерьі
по минимизации пораження органов-мишеней и стараться избегать нежелательньїх по-
бочньїх действий лекарственньїх средств. При незффективности консервативного лече
ния ставится вопрос об оперативном лечении с целью восстановления магистрального
кровообращения в почке.
Характер операции зависит от вида, локализации, стелени сужения почечной артерии,
распространения процесса, количества и качества сохраненной паренхимьі в поражен-
ной и противоположной почках.
Видьі оперативних вмешательств:

• пластика а. гепаїіз;
• баллонная дилатация а. гепаїіі;
• нефрзктомия.
Нефрзктомия противопоказана при двустороннем стенозе почечной артерии, атероскле

розе противоположной почки.
Прогноз
Прогноз без операции — неблагоприятньїй, при своевременной операции — благопри-
ятньїй, но больньїе должньї находиться под диспансерньїм наблюдением.
Паренхиматозная нефрогенная артериальная гипертензия
Паренхиматозная форма нефрогенной гипертензии развивается вследствие заболеваний,
которьіе вовлекают в процесе почечную паренхиму. Причинами развития паренхима-
тозной нефрогенной артериальной гипертензии могут бьіть: хронический пиелонефрит,
гломерулонефрит, нефролитиаз, гидронефроз, поликистоз и кистьі почек, опухоль почки,
туберкулез почки, губчатая почка. В патогенезе данного заболевания вьіделяют несколько
419
ГЛАВА 14
УРОЛОГИЯ Другие урологические заболевания
механизмов, главньїми из которьіх являются нарушения водно-злектролитного баланса,

активация прессорньїх гормональньїх систем, угнетение депрессорньїх.
Снижение массьі действующих нефронов в результате пораження паренхимьі почек
тем или иньїм патологическим процессом приводит к задержке натрия и усиленной его
реабсорбции, что приводит, в свою очередь, к гипергидратации, гиперволемии, повьі-
шению сердечного вьіброса и развитию артериальной гипертензии. Поражение внутри-
почечньїх сосудов вследствие склеротических изменений паренхимьі при хроническом
пиелонефрите или отека интерстициальной ткани вследствие воспалительного процес-
са может стать пусковьім моментом активации прессорньїх гормональньїх систем, в пер-
вую очередь — ренин-ангиотензин-альдостероновой.
Симптоматика артериальной гипертонии в результате хронического пиелонефрита состо-
ит из симптомов пиелонефрита и повьішенного артериального давлення. В то же время
почти у 30% больньїх хронический пиелонефрит проявляется только гипертонией, кото-
рую нередко обнаруживают случайно. По мере развития заболевания гипертония стано-
вится устойчивой, с вьісокими показателями диастолического давлення и не поддается
консервативной терапии. Лишь немногие больньїе жалуются на головную боль, жажду,
субфебрильную температуру тела, полиурию.
Диагностика основьівается на определении зтиологической связи почечного заболе
вания и артериальной гипертензии. Для диагностики хронического пиелонефрита, при
определенньїх данньїх анамнеза, важное значение имеют анализьі мочи, вьіявление пиу-
рии. Снижение артериального давлення на фоне зффективной терапии почечного забо
левания свидетельствует о связи последнего и гипертензии.
Диффврвнциальная диагностика
Дифференциальную диагностику паренхиматозной формьі нефрогенной артериальной
гипертонии проводят с гипертонической болезнью, различньїми видами симптоматиче-
ской артериальной гипертонии. Диагностика основьівается на тех же тестах, что и при ва-
зоренальной гипертонии.
Вспомогательное значение в диагностике паренхиматозной формьі нефрогенной арте
риальной гипертонии имеют тестьі Говарда и Раппопорта, а также ангиотензиновьій тест
определения уровня альдостерона и катехоламинов в моче, аортография т.д.
Леченив
Лечение паренхиматозной формьі нефрогенной гипертонии в начальной стадии забо
левания состоит из назначения гипотензивньїх препаратов и обязательного лечения
почечного заболевания. При стойкой гипертонии на фоне одностороннего хрониче
ского пиелонефрита и сморщенной почки показана нефрзктомия. При двустороннем
хроническом пиелонефрите процесе сморщивания в одной из почек происходит ин-
тенсивнее. Позтому при злокачественной артериальной гипертензии тоже целесоо-
бразна нефрзктомия, если вторая почка может обеспечить гомеостаз. При запущен-
ньіх формах нужна двусторонняя нефрзктомия с последующей пересадкой донорской
почки.
420
ГЛАВА 14
14.3. Мочеполовьіе свищи у женщин
УРОЛОГИЯ
Одновременное применение кортикостероидов, антибактериальньїх и гипотензивньїх

средств при хроническом пиелонефрите способствует инактивации воспалительного
процесса и снижает вероятность развития гипертензии. Использование диуретиков —
спиронолактона — блокирует внутриклеточньїе рецепторьі альдостерона. Для снижения
давлення назначают резерпин, гидрохлортиазид, гуанстадин и др.
В комплексної^ лечении важное место принадлежит блокаторам р-адренорецепторов.
Они подавляют активность клеток юкстагломерулярного аппарата, особенно тогда, когда
в патогенезе поддержания артериального давлення участвует ренин-ангиотензин-аль-
достероновая система. Наивьісшую симпатомиметическую активность имеет пиндолол,
а мембраностабилизирующий зффект — пропранолол. р-адреноблокаторьі противопо-
казаньї при атриовентрикулярной блокаде, бронхиальной астме, вьіраженньїх стадиях
недостаточности кровообращения. Оптимальная доза пропранолола составляет 60-
100 мг в сутки. Его принимают в течение многих лет.
Р-блокаторьі в комплексе с салуретиками тиазидового ряда благоприятно действу-
ют на почечную гемодинамику. Дополняя друг друга, они влияют на различньїе цепи
артериальной гипертензии. Ранняя диагностика острого и хронического пиелонефрита
может обеспечить зффективное и рациональное лечение, а значит, профилактику ги
пертензии.
Прогноз
После нефрзктомии, вьіполненной до развития необратимьіх изменений в противопо-
ложной почке, а также при одностороннем хроническом пиелонефрите, обусловившим
АГ, прогноз благоприятньїй. В случае двустороннего пораження почек — прогноз небла-
гоприятньїй.
14.3. Мочеполовьіе СВИЩИ у женщин

М о ч е в ь іе с в и щ и (МС) — патологические сообщения между органами мочевой систе-
мьі и наружной поверхностью тела (наружньїе мочевьіе свищи) или половьіми органами
(мочеполовьіе свищи), кишечником (мочекишечньїе свищи).
По статистике ООН, в странах Африки и Ближнего Востока проживает около 2 миллионов
женщин с МС, при зтом ежегодно около 100 000 женщин пополняют зту цифру. На данньїй
момент по данньїм ВОЗ распространенность акушерских свищей составляет примерно
0,3 % всех родов.
Если в странах третьего мира большинство пузьірно-влагалищньїх и уретро-влага-
лищньїх свищей образуются в результате акушерской травмьі, то в зкономически развитьіх
странах основной причиной образования свищей служат различньїе гинекологические
операции. В Великобритании и США на их долю приходится более 70% МС. По разньїм
данньїм, частота образования МС после гистерзктомии в Европе колеблется в среднем
от 1 случая на 650 операций до 1 случая на 900 операций.
421
ГЛАВА 14
УРОЛОГИЯ Другеє урологические заболевания
Наружньїе МС, как правило, губовидньїе с прямьім коротким ходом, которьій образуется
при непосредственном контакте зпителия стенок мочевьіх органов с поверхностью кожи.
Вокруг отверстия свища отмечается гиперемия кожи, нередко возникают гнойничковьіе
пораження. Встречаются наружньїе свищи сложного строения, имеющие длинньїе изви-
листьіе ходьі и карманьї, способствующие образованию в окружающих тканях абсцессов
и флегмон. При восстановлении проходимости мочевьіх путей ниже свища возможно са-
мостоятельное его закрьітие.
К внутренним МС относятся пузьірно-влагалищньїе, уретеровагинальньїе, оварио-
везикальньїе, сальпинговезикальньїе, уретровагинальньїе, уретропростаторектальньїе,
а также мочекишечньїе свищи. Чаще встречаются свищи, соединяющие органьї мочеєой
и половой системьі. Они наблюдаются преимущественно у женщин в результате повреж-
дений, полученньїх во время осложненньїх родов, при медицинских и криминальньїх
абортах, а также при травме мочеточника и мочевого пузьіря в ходе гинекологических
операций. При мочеполовьіх свищах сохраняется произвольное мочеиспускание, но на
ряду с зтим отмечается постоянное подтекание мочи из влагалища.
В неразвитьіх странах пузьірно-влагалищньїй свищ появляется чаще всего после родов.
Длительньїе родьі могут привести к увеличению давлення на мочевой пузьірь, в резуль
тате чего развивается некроз мочевого пузьіря и появляется пузьірно-влагалищньїй свищ.
Развитие акушерства в развитьіх странах позволило существенно снизить частоту воз-
никновения послеродовьіх МС. Частой причиной возникновения МС в развитьіх странах
является ятрогенная травма мочевого пузьіря во время хирургического вмешательства.
Гинекологические операции составляют примерно 70-80% от всех случаев возникнове
ния МС. МС образуются в 1 % случаев после лапароскопической влагалищной гистерзк-
томии. После лучевой терапии свищи образуются в среднем от 1 до 4% случаев. Чаще
МС образуются после звисцерации таза — частота доходит до 10%. Лучевое поражение
мочевого пузьіря также может стать причиной развития МС, при зтом свищ обьічно по
является через 6 -1 2 месяцев после окончания лечения, однако может появиться и через
несколько лет.
Чаще всего возникновение МС об-ьясняется следствием некроза из-за недостаточного
кровоснабжения в области дна мочевого пузьіря или зрозии, появившейся под влиянием
лигатур, расположенньїх между мочевьім пузьірем и сводом влагалища.
МС может бьіть следствием непреднамеренной перфорации стенки мочевого пузьіря.
Моча, которая вьіливается из перфорационного отверстия, собирается в тазу позади мо
чевого пузьіря (уринома). Недренированная уринома может причинять боль и вздутие
живота, паралитическую непроходимость кишечника, а затем развивается МС, когда ме-
стом оттока мочи из поврежденного мочевого пузьіря становится линия швов влагалища.
МС формируется, когда сообщение между мочевьім пузьірем и влагалищем зпителизиру-
ется.
Различают врожденньїе и приобретенньїе, наружньїе и внутренние МС. Врожденньїе МС яв
ляется следствием пороков развития — полного или частичного незаращения змбрио-
нальньїх протоков и щелей. Так, при полном незаращении мочевого протока образуется
422
ГЛАВА 14
УРОЛОГИЯ
свищ между мочевнм пузьірем и пупком. К врожденньїм мочевьім свищам относятся так-
же пузьірно-кишечньїе, уретроректальньїе, уретропростаторектальньїе свищи.
Приобретенньїе МС встречаются чаще, чем врожденньїе. Основньїе причини их обра-
зования — сочетанньїе травми, воспалительние и гнойние осложнения различннх забо-
леваний органов мочевой системьі и брюшной полости, трофические изменения тканей
в связи с лучевой терапией опухолей, распад опухолей органов малого таза.
В отдельную группу внделяют артифиционньїе наружньїе МС, которне накладнваются
для отведения мочи (нефростома, цистостома).
Существует также клинико-морфологическая классификация МС.

Пузьірньїе свищи:
• пузьірно-влагалищньїе;
• пузьірно-маточньїе;
• пузнрно-придаточньїе.
Мочеточниковьіе свищи:
• мочеточниковне;
• мочеточнико-влагалищнне;
• мочеточнико-маточньїе.
Урєтровлагалищньїе и уретропузьірно-влагалищньїе свищи.
Комбинированньїе свищи:
• мочеполовне;
• мочекишечньїе.
Сложнне мочеполовьіе свищи.
Пациентки обьічно замечают появление безболезненннх водянистих влагалищних вьі-
делений на 7-14-й день после хирургического вмешательства. Обт>ем внделений может
существенно различаться в зависимости от размеров и локализации свища. Большинство
МС локализируются вобласти дна мочевого пузьіря и достаточно большие для того, чтобьі
большая часть или даже вся моча вьітекала из влагалища. Очень маленький свищ может
приводить к периодическому подтеканию небольших порций мочи.
Наиболее надежньїй способ диагностики пузнрно-влагалищного свища (ПВС) — тест за-
полнения мочевого пузьіря. Мочевой пузьірь наполняют жидкостью через катетер или
цистоскоп, с помощью зеркала осматривают влагалище. При осмотре обьічно определя-
ется внделение жидкости из свища во влагалище. Почти всегда єсть небольшое воспале-
ние его свода, что является непременним признаком большинства МС. Если диагноз все
же визивает сомнения, применяют различнне исследования с красителями. Раствор ме
тиленового синего или индигокармина вводят в мочевой пузьірь через катетер, которий
затем извлекают из мочеиспускательного канала аккуратно, чтобьі предотвратить внделе
ние красителя. Место вероятной локализации свища во влагалище осматривают, обращая
внимание на появление синей окраски в внделяемой жидкости. По другой методике, по
сле введення красителя раствора в мочевой пузирь во влагалище помещают тампон. Пре-
423
ГЛАВА 14
обладающая окраска верхней части тампона указьівает на ПВС, тогда как наружная часть
окрашивается преимущественно при недержаний мочи или уретро-влагалищном свище.
Цистография может помочь при диагностике, но обьічно не проводится. Если диагноз
уже установлен, необходимо провести цистоскопическое обследование, которое помога-
ет установить количество, размер и локализацию свищей, а также определить вьіражен-
ность сопутствующего воспаления мочевого пузьіря. Зто необходимо для правильного
планирования лечения.
Для уточнення хода свища проводят фистулографию, уретрографию.
Дифференциальная диагностика МС
Небольшие количества вьіделений из влагалища после гистерзктомии могут появиться
вследствие вьщеления серозной жидкости из свода влагалища. Гинекологи часто при-
нимают вьіделение мочи при МС за признаки серомьі (накопление серозной жидкости)
свода влагалища, что приводит к опозданию правильной диагностики. С другой стороньї,
вьіделение мочи из влагалища после хирургических вмешательств на органах таза может
бьіть обусловлено другими м о ч є б ь і м и свищами, например, мочеточниково-влагалищньї-
ми, которьіе встречаются чаще. Возможньїми вариантами мочевьіх свищей является урет-
ровагинальньїе, пузьірно-маточньїе свищи, а также различньїе свищи между кишечником
и мочевьім пузьірем, которьіе могут затрагивать и влагалище. Больньїх с очень малень
кими МС, у которьіх периодически вьіделяется совсем незначительное количество мочи,
можно ошибочно принять за больньїх со стрессовьім недержанием мочи.
Если неясно, является ли мочой жидкость, которая вьіделяется из влагалища, ее необ
ходимо собрать и исследовать на содержание азота мочевиньї и креатинина. Если показа-
тели мочевиньї и креатинина превьішают таковьіе в крови (обьічно в 20 раз), наличие ПВС
можно считать доказанньїм.
В связи с тем, что мочеточниково-влагалищньїе свищи редко сочетаются с пузьірно-
влагалищньїм свищем, а также учитьівая, что зти свищи являются следующими по частоте
причинами вьщеления мочи после хирургических вмешательств на органах таза, важно
исключить данньїй диагноз. Для мочеточниково-влагалищньїх свищей характерно нор
мальнеє спонтанное мочеиспускание из мочевого пузьіря и постоянное вьіделение мочи
из влагалища. На оснований внутривенной урографии можно уточнить не только место-
положение свища с различной степенью вьщеления мочи во влагалище, но и солутству-
ющую обструкцию мочеточника и гидронефроз. Ретроградная урография также может
помочь в диагностике мочеточниково-влагалищньїх свищей.
Лечение
Лечение МС преимущественно хирургическое. Свищ иссекают, восстанавливают проходи-
мость мочевьіх путей, разьединяют органьї и ткани, участвующие в формировании свища.
Для лечения мочевьіх свищей предложеньї различньїе операции.
О с н о в н ьїе п р и н ц и п ь і з а к р ь іт и я сви щ а :
• Обновление краев отверстия свища делают методом раещепления.
• Достаточная мобилизация тканей, что позволяет ушивать их без натяжения.
• Тщательное сопоставление краев.
424
ГЛАВА 14
УРОЛОГИЯ
• Применение многорядного шва.

• Постоянная катетеризация мочевого лузьіря в течение 10-14 суток.
У ш и в а н и е п у з ь ір н о -в л а га л и щ н о го сви щ а т р а н с в а ги н а л ь н ь їм д о с т у п о м :
• С помощью влагалищньїх зеркал создают доступ к операционному полю.
• Стенку влагалища рассекают круговьім разрезом, отступив на 1 см от края свища или
крестообразньїм разрезом.
• Острьім путем края свища и стенку мочевого пузьіря отсепаровьівают от стенки вла
галища (иногда ткани инфильтрируют 0,25 % раствором новокаина).
• Ушивание стенки мочевого пузьіря путем наложения отдельньїх швов.
• На края раньї влагалища накладьівают узловьіе швьі.
Для закрьітия вьісоко расположенньїх ПВС, открьівающихся в культе влагалища, применя-

ется о п е р а ц и я С а в и ц ко й :
• Влагалище раскрьівают в зеркалах.
• Послеоперационньїй рубец в культе влагалища по бокам отсвищевого отверстия за-
хватьівают длинньїми зажимами и приближают свищ ко входу во влагалище.
• Проводят горизонтальньїй разрез по рубцу культи влагалища под задним краєм сви
ща.
• После освобождения заднего края свища последний захватьівают нетравмирующим
зажимом.
• Для полноценной мобилизации заднего края свища рассекают брюшину позади ма
точного углубления, предварительно длинньїми ножницами разьединив сращение
прямой кишки с мочевьім пузьірем.
• После мобилизации заднего края свища расщепляют пузьірно-влагалищную пере
городку.
• Проводят обводной или якорньїй разрез.
• Дефект в мочевом пузьіре ушивают двумя рядами узловьіх швов.
• Перитонизация швов мочевого пузьіря проводится за счет брюшиньї малого таза.
• На края влагалищной раньї (передняя и задняя стенка) накладьівают узловьіе швьі.
Р а ссе ч е н и ю б р ю ш и н ь ї подвергаются больньїе, у которьіх дефектьі мочевого пузьіря

недоступньї со стороньї влагалища.
Операцию проводят по такой методике:
• После рассечения брюшиньї рассекают брюшинную пузьірно-маточную складку
в области культи влагалища.
• Дно мочевого пузьіря с краями свищевого отверстия отсепаровьівают от передней
стенки влагалища.
• Края свищевого отверстия захватьівают мягкими зажимами.
• Мобилизуют стенку пузьіря.
• Свищевое отверстие в мочевом пузьіре ушивают двумя рядами узловьіх швов.
• Влагалище оставляют открьітьім для дренирования брюшной полости.
• Культю влагалища перитонизируют подшивкой края передней стенки влагалища
к краю пузьірно-маточной складки, края задней стенки влагалища — к краю маточ
но-ректального углубления.
• Брюшную стенку ушивают наглухо.
425
ГЛАВА 14
При наличии пузьірно-шеечного свища после восстановления целости мочевого пузьіря

ушивают отверстие в шейке матки, а затем соединяют края влагалищной раньї между со-
бой и с шейкой матки.
Пузьірно-придаточньїе свищи возникают при прорьіве гнойного образования придат-
ков матки в мочевой пузьірь или несвоевременной операции по поводу гнойньїх образо-
ваний в придатках матки. Таким больньїм показано хирургическое лечение:
• Проводятлапаротомию.
• Удаляют измененньїе придатки матки.
• Если отверстие в мочевом пузьіре значительньїх размеров, то в дальнейшем прово
дят операцию вскрьітия мочевого пузьіря по его передней стенке.
• Края фистульї иссекают в пределах здоровьіх тканей.
• Целостность мочевого пузьіря восстанавливают наложением узловьіх швов.
• В мочевом пузьіре оставляют катетер Фоли.
Если ушивание пузьірно-влагалищньїх свищей делают после ликвидации воспалительно-

го процесса и зпителизации свища через 3-4 мес., то мочеточниково-влагалищньїе свищи
требуют бьістрого вмешательства. Длительное вьіжидание сопровождается поражением
почки и может привести к повному исключению ее функции.
Операцию Боари вьіполняют в тех случаях, когда поражение мочеточника распростра-
няется на весь тазовьій отдел.
Уретероцистоанастомоз вьіполняют при наличии свища в юкставезикальном отделе
мочеточника. Важньїм зтапом операций по поводу МС является разграничение тканей
и органов, участвующих в их формировании. Фистульї пьітаются закрьіть с помощью тка
ней шейки и тела матки, стенки влагалища, промежности, кожи половьіх губ, бедра, лоску-
тов тазовой фасции. Операции дают относительно большой процент рецидивов.
• 14.4. Водянка оболочек яичка (гидроцеле)

Гидроцеле — заболевание, характеризующееся скоплением серозной жидкости между
висцеральньїм и париетальньїм листками внутренней (собственной или влагалищной)
оболонки яичка. Обьем водянки обьічно составляет от 20 до 200 мл, в исключительньїх
случаях — до нескольких литров. Водяночная жидкость прозрачная, светло-желтого цвета.
Врожденная водянка оболочек яичка и семенного канатика наблюдается при незара-
щении влагалищного отростка брюшиньї, вследствие чего полость, в которой находится
яичко, сообщается с брюшной полостью, и в полости собственной оболонки яичка или
семенного канатика накапливается серозная жидкость (рис. 14.1).
Первинная идиопатическая водянка развивается при возникновении дисбаланса между
жидкостью, которая секретируется, и жидкостью, которая абсорбируется собственной
оболочкой яичка. Частьіми причинами вторинного гидроцеле являются воспалительньїе
и неопластические заболевания яичка и его придатков, а также травмьі половьіх органов.
При врожденной водянке, если влагалищньїй отросток брюшиньї остается открьітьім
вдоль всего семенного канатика и яичка, то диагностируют водянку яичка и семенного
426
ГЛАВА 14
14.4. Водянка оболочек яичка (гидроцеле)
УРОЛОГИЯ
Рис. 14.1. Врожденная водянка оболочек правого яичка: а — схематическое изображение;

б — внешний вид
канатика. Если же он облитерируется на всем протяжении до яичек и жидкость накапли-

вается между двумя листками собственной оболочки яичка, имеет место водянка яичка.
Если влагалищньїй отросток остается открьітьім на всем протяжении семенного канати
ка, а жидкость накапливается между его листками — ато сочетанная водянка семенно
го канатика. Последняя в большинстве случаев возникает постепенно и незаметно. При
частичной облитерации отростка на семенном канатике образуется одна или несколько
кист.
1. Врожденная водянка оболочекяичка:
a) соединительная (соединяющаяся с брюшной полостью);
b ) несоединительная.
2. Приобретенная водянка оболочек яичка:
c) первичная (идиопатическая);
сі) вторичная (симптоматическая).
Под влиянием напряжения брюшного пресса, обьічно при кашле, внезапно в одной или
другой паховой области появляется болезненная или напряженная опухоль. При зтом
живот немного вздувается, становится чувствительньїм при пальпации, отмечаются рво-
та, задержка стула. Клиническая картина напоминает ущемленную грьіжу. Заболевание
со сходньїми клиническими проявленнями назьівается ущемленной сочетанной водянкой
семенного канатика.
При водянке яичка и семенного канатика отмечается увеличение одной, а иногда (при
двустороннем процессе) обеих половин мошонки, припухлость простирается вверх
по направленню к паховому каналу (рис. 14.2). При водянке яичка припухлость имеет ша-
ровидную форму, мягкая и зластичная на ощупь, в нижнем отделе ее располагается яичко.
427
ГЛАВА 14
Для водянки характерно то, что она про-

Вьіполняется обследование
свечивается, позтому для диагностирова-
• осмотр, пальпация; ния используют диафаноскопию.
• ультразвуковое исследование; Скопление жидкости в полости вла-
• диафаноскопия. галиіцной оболочки может проявляться
сразу после рождения или позже. В по-
следнем случае следует предположить,
что водянка развилась под влиянием
усиления внутрибрюшного давлення (на-
пример, непрерьівньїй кашель и др.) у ре-
бенка, у которого не состоялась в полной
мере облитерация влагалищного отрост-
ка брюшиньї.
Д и агно сти ка
Ультразвуковое исследование позволяет
с точностью установить диагноз гидро-
целе — со стороньї увеличения мошон
ки визуализируется скопление жидкости.
Рис. 14.2. Водянка оболочеклевого яичка Что касается вторичной природьі водянки,
УЗИ обьічно позволяет установить причи
ну ее возникновения (опухоль яичка, зпидидимит, орхит). При диафаноскопии отмечает-
ся просвечивание всей водянки. Симптом просвечивания бьівает отрицательньїм только
в тех случаях, если оболочки яичка резко утолщеньї, єсть гематоцеле или пиоцеле (кровь
или гной в оболочках яичка), или опухоль яичка.
Гематоцеле — кровоизлияние в полость водянки оболочек яичка, которое может воз-
никнуть в результате травмьі, при геморрагических диатезах, после неудачной пункции
гидроцеле.
Пиоцеле — нагноение оболочек яичка при его водянке — является осложнением абсце-
дирующего орхита или зпидидимита.
Д и ф ф е ре н ци ал ьная д и а гн ости ка
1 . С паховой или пахово-мошоночной грьіжей (последняя вправляется в брюшную по
лость, при перкуссии гидроцеле вьіявляется тупой звук, над грьіжевьім вьіпячивани-
ем — тимпанический.
2. С опухолью яичка (опухоль яичка при пальпации плотная, нередко бугристая, отсут-
ствует просвечивание при диафаноскопии).
Л ечение
Реактивная водянка оболочек яичка при Остром зпидидимите, орхите требует прове
дення консервативного лечения — полного покоя, ношення суспензория, антибакте-
риальной терапии. Пункция гидроцеле с последующей аспирацией его содержимого
и введением склерозирующих веществ (спиртовой раствор йода, спирт и т.д.) — не-
428
ГЛАВА 14
14.4. Водянка оболочек яичка (гидроцеле)
УРОЛОГИЯ
радикальний метод лечения, которьій грозит опасностью развития осложнений (пи-

оцеле или гематоцеле). Иногда в грудном возрасте наблюдается самопроизвольное
исчезновение сочетанной водянки. Позтому небольшие водянки, не имеющие тенден-
ции к увеличению, не требуют оперативного вмешательства. Из радикальньїх методов
оперативного лечения зффективньїми являются операции Винкельмана (рис. 14.3)
и Бергмана.
Рис. 14.3. Техника операции по Винкельману: а-г — интраоперационное фото, д — схема-

тическое изображение линии разреза водяночного мешка
429
ГЛАВА 14
Другие урологические заболевания
Техника операции по Винкельману:

(показана при небольших водянках, если влагалищная оболонка небольшая и легко вьі-
ворачивается):
• обрабатьівают кожу антисептиками и изолируют операционное поле;
• разрезом по передне-наружной поверхности мошонки длиной до 5-7 см парал-
лельно срединному шву проводят разрез кожи, мясистой оболонки;
• яичко с оболонками тупо отслаивают от мясистой оболонки и вьіводят в рану;
• париетальньїй листок влагалищной оболонки рассекают, края ее вьіводят наружу
и ушивают позади яичка узловьіми или непрерьівньїм кетгутовьім швом;
• яичко опускают в мошонку, полость мошонки дренируют резиновой полоской, кото-
рую вьіводят в нижний угол раньї, рану послойно зашивают до дренажа.
Операция Бергмана отличается тем, что влагалищная оболонка не вьіворачивается,

а проводится ее иссечение, отступая на 1-1,5 см от яичка, а затем на остатки влагалищной
оболонки накладьівается непрерьівньїй кетгутовьій шов.
Операция Бергмана - Винкельмана отличается тем, что после частинного иссече-

ния наружного листка влагалищной оболонки края сшивают между собой позади яичка.
Вьіполняется при больших водянках яичка. В послеоперационном периоде назначаются
антибактериальньїе препаратьі и в течение некоторого времени — ношение суспензория.
• 14.5. Варикозное расширение вен

семенного канатика (варикоцеле)
Варикоцеле — варикозное расширение вен семенного канатика — относится к распро-
страненньїм заболеваниям детской репродуктивной системьі (рис. 14.4). У детей и под-
ростков варикоцеле диагностируется в 10-25 %. Тяжельїе нарушения сперматогенеза от-
мечаются примерно у 30% больньїх, оперированньїх в детском возрасте. С варикоцеле
связьівают более 40 % бездетньїх браков.
Доказано, что в основе развития варикоцеле лежат нарушения амбриогенеза вен яичка
и семенного канатика. В периоде полового созревания мальчики интенсивно растут, что
сопровождается дополнительньїм повьішением давлення в гроздьевидном сплетений
за счет прироста ортостатического давлення. В атот же период наблюдается усиленньїй
приток артериальной крови к яичку. Растущий в связи с зтим отток крови равномерно
растягивает яичковую вену, раздвигая клапаньї, открьівая таким образом путь ретроград
ного поступлення крови из переполненной почечной веньї в яичковую. Под влиянием
значительно возросшего давлення развивается варикозная деформация стенок изменен-
ной сети яичковьіх вен.
Длительньїй застой венозной крови приводит к повьішению температурьі, развитию
склеротических изменений в яичке и нарушению дифференциации сперматогенного
430
ГЛАВА 14
14.5. Варикознеє расширение вен семенного канатика (варикоцеле)
УРОЛОГИЯ
зпителия. Зти нарушения также могут бьіть

вьізваньї шунтированием крови, когда арте-
риальная кровь, минуя микроциркулятор-
ное русло паренхимьі яичка, поступает сразу
в венульї, при атом развивается циркулятор-
ная гипоксия тестикулярной ткани, что явля-
ется одним из основньїх факторов формиро-
вания патоспермии и бесплодия. При атом
повреждается гематотестикулярньїй барьер.
Развивается аутоиммунньїй процесе. Цир-
кулирующие антитела в общем русле крови
вследствие различньїх причин могут преодо-
левать гематотестикулярньїй барьер правого
яичка и вьізьівать нарушения его морфоло-
гии и функций. В дальнейшем ато может про
явиться снижением общего сперматогенеза,
появлением патологических форм спермато-
зоидов и развитием бесплодия.
Первичное варикоцеле (в отечественной
литературе «идиопатическое») — обуслов-
лено неспособностью или патологией клапа-
нов яичковой веньї, что развивается на фоне
ее врожденньїх изменений (отсутствие
в стенке вен коллагена 4-го типа и отсутствие
коллагена 3-го типа). Вторичное варикоце
ле — обусловлено венозной гипертензией
в почечной вене и обратньїм током крови
из почечной веньї по яичковой в гроздьевид-
ное сплетение и затем по системе наружной
семенной веньї в общую подвздошную с фор-
мированием компенсаторного ренокаваль-
ного анастомоза. Сама венозная гипертензия
в почке может бьіть обусловлена органиче-
ским стенозом почечной веньї вследствие
рубцового процесса в окружающей клетчат-
ке, опухолью почки, кольцевидной почечной
веньї, аномалий почек по типу «артериове-
нозньїх фистул» посттравматического или
опухолевого характера, нефроптозом, тром
бозом почечной веньї.
Важное значение имеет функциональное
стенозирование почечной веньї (функцио
нальное варикоцеле), т.е. сдавление в вер-
тикальном положений левой почечной веньї Рис. 14.4. Левостороннее варикоцеле:
между верхней брьіжеечной артерией и аор- а — внешний вид; б — лапароскопическая
той при чрезмерно Остром угле ее отхожде- картина; в — схематическое изображение
431
ГЛАВА 14
ния. Величина угла между аортой и верхней брьіжеечной артерией изменяется в зависи-
мости от положення тела. В клиностазе угол больше и отток по почечной вене не нарушен.
В ортостазе венозньїй поток направлен из почечной веньї вниз по яичковой вене в гроз-
дьевидное сплетение, в клиностазе его направление обьічное — с яичковой веньї в по
чепную. Резкое переполнение гроздьевидного сплетення в положений стоя исчезает при
переходе больного в положение лежа. Зто полупило название «аортомезентериальньїй
пинцет» и встречается с частотой около 15-20 % всех больньїх варикоцеле.
Большое значение имеет вьіделение клинических и субклинических форм. Симптоми
варикоцеле при субклинических формах не вьіявляются при физикальньїх, но вьіявляют-
ся при ультразвуковом исследовании. Как правило, больньїе с субклиническими форма
ми обнаруживаются при обследовании по поводу бесплодия уже во взрослом возрасте.
Именно позтому так важно рано вьіявить зто заболевание и при возможности начать ле-
чение, направленное на улучшение внутриорганного кровотока в яичке.
Варикоцеле развивается преимущественно с левой стороньї (80-95 % случаев). Лока-
лизация его с обеих сторон определяется разньїми авторами с частотой до 20 %, с правой
стороньї — до 10 %, что, как правило, свидетельствует о налипни у больного сосудистьіх
аномалий, или об-ьемньїх образований забрюшинного пространства.
К л асси ф и каци я
1. По сторонепораження:
• левостороннее;
• правостороннее;
• двустороннее.
2. По зтиологии:
• первичное;
• симптоматическое;
• функциональное (вторичное).
3. По характеру венозного рефлюкса:
• с ренотестикулярньїм рефлюксом;
• с илеотестикулярньїм рефлюксом;
• со смешанньїм вариантом рефлюкса.
4. По степени:
• І степени (веньї семенного канатика расширеньї при пальпации, но не опускаются
ниже верхнего полюса яичка, клинических проявлений нет);
• II степени (веньї семенного канатика расширеньї визуально и при пальпации, но не
опускаются ниже нижнего полюса яичка, клинические проявлення умеренньїе, в ле-
жачем положений веньї спадаются, умеренная гипотрофия яичка);
• III степени (веньї значительно расширеньї, опускаются ниже нижнего полюса яичка,
вьіраженньїе клинические проявлення, гипотония мошонки, атрофия яичка).
5. По сочетанию с гипертензией в почечной вене:
• варикоцеле с гипертензивньїм синдромом в почечной вене;
• варикоцеле без гипертензивного синдрома в почечной вене;
6. По клиническим проявленням:
• клиническое;
• субклиническое.
432
ГЛАВА 14
14.5. Варикозное расширение вен семенного канатика (варикоцеле)
УРОЛОГИЯ
Симптоми варикоцеле обьічно скудньїе. Встречаются следующие вариантьі:

1. Больньїе не преді>являют существенньїх жалоб и диагноз ставится при скрининго-
вьіх осмотрах, а во взрослом возрасте — при обследовании по поводу бесплодного
брака.
2. Больньїе жалуются на периодические ноющие, тянущие боли в соответствующей
половине мошонки, которьіе могут усиливаться при физической нагрузке, половом
возбуждении и в вертикальном положений тела (из-за повьішения венозного давле
ння).
3. Больньїе жалуются на наличие расширенньїх вен в мошонке («пучок червей», «гроздь
винограда»), вьіявляемьіх при самообследовании, особенно в период полового со-
зревания.
Клиническим проявлением вторичного варикоцеле, связанного с венозной гипертензией,

могут бьіть боли в поясничной области тупого или колющего характера (иногда наблюда-
ется вьіраженньїй болевой синдром, лихорадка, олигурия) и примеси крови в моче (реци-
дивирующая макро- и микрогематурия, протеинурия).
Обследование начинают с подробного сбора анамнеза, при атом обращают внимание
на давность симптома, наличие травмьі поясничной области. Далее проводят осмотр па-
циента стоя и лежа. В вертикальном положений больного необходимо исследовать оба
семенньїх канатика с целью вьіявления разницьі в их размерах. Необходимо провести лег-
кие тракции яичка для уменьшения зффекта кремастерного рефлекса. Следует отмечать
любьіе признаки атрофии яичка.
Проводят функциональньїе пробьі — Иваниссевича и Вальсальвьі («кашлевоготолчка»).
Пробу «кашлевого толчка» проводят при пальпации семенного канатика. При покашлива-
нии в области наружного пахового кольца у больньїх детей определяется импульс, кото-
рьій возникает в результате передачи повьішенного внутрибрюшного давлення на веньї
гроздьевидного сплетення, у здоровьіх детей зтот импульс обьічно не определяется.
Для вьіполнения пробьі Иваниссевича в положений лежа семенной канатик на уровне
наружного кольца пахового канала прижимают к лонной кости. При атом веньї канати
ка в мошонке не наполненьї. Если не прекращать сдавление канатика, наполнение вен
не происходит и при переходе в вертикальное положение. С прекращением давлення
на семенной канатик варикоцеле восстанавливается.
Данньїе физикального обследования позволяют вьіявить наличие и степень расши-
рения вен семенного канатика, предположить характер гипертензии в почечной вене —
стойкая или периодическая, вьіяснить наличие и степень атрофии яичка на стороне вари
коцеле.
Лабораторньїе исследования включают в себя общий анализ мочи (для вьіявления про-
теинурии и микрогематурии) и микроскопический анализ зякулята.
Показания к применению ангиографического исследования:

• двустороннее варикоцеле;
433
ГЛАВА 14
• рецидивирующее варикоцеле;
• бьістропрогрессирующее варикоцеле;
• сочетание варикоцеле с гематурией, артериальной гипертензией, болями в пояс-
ничной области.
«Золотьім стандартом» в диагностике варикоцеле в настоящее время считается скроталь-
ная зходоплерография. Исследование вьіполняется в орто- и клиностазе с использова-
нием модифицированной пробьі Вальсальвьі (натуживание брюшного пресса лежа). С ее
помощью также можно обнаружить субклинические формьі варикоцеле, которьіе трудно
пропальпировать.
При ультразвуковом исследовании мошонки измеряют размерьі обоих яичек, сравни-
вают их между собой (при разнице в обьеме более 2 0 % можно говорить о гипоплазии
и гипотрофии яичка). Исследуют диаметр вен гроздьевидного сплетення с двух сторон
в покое и на вьісоте модифицированной пробьі Вальсальвьі, регистрируют наличие, про-
должительность и скорость обратного кровотока.
Также доплерография позволяет в некоторьіх случаях вьіявить все три основньїх ком
понента венозного рефлюкса — ренотестикулярньїй, илеотестикулярньїй и их комбина-
цию (смешанньїй).
Лечение
Лечение оперативное. Целью лечения является устранение венозного рефлюкса.
Существует несколько вариантов оперативних вмешательств:

• окклюзирующие операции на различньїх уровнях яичковой веньї;
• микрохирургические операции — наложение различньїх видов вено-венозньїх ана-
стомозов.
Существуют следующие видьі оперативних доступов:

• забрюшинньїй (операции Паломо, Иваниссевича, Бернарди);
• паховьій и подпаховьій (операции Мармара, Яковенко);
• лапароскопический (см. рис. 14.4-6);
• интервенционньїй сосудистьій (селективная трансвенозная змболизация).
На сегодня для лечения варикоцеле используются операции Иваниссевича и Паломо, вьі-

полняемьіе как с использованием лапароскопической методики, так и открьітьім забрю-
шинньїм доступом, а также трансвенозная змболизация.
К о н тр о л ь н ь їе за д а н и я
1. Вольная К., 74 года, жалуется на частеє безболезненное мочеиспускание, непроиз-

вольное вьіделение мочи при сильньїх позьівах. Какие методьі следует использовать
для постановки диагноза? С чем следует дифференцировать?
Ответ. График мочеиспусканий, общий анализ мочи, ультразвуковое исследование.
Цистит, опухоль мочевого пузьіря.
434
ГЛАВА 14
14.5. Варикознеє расширение вен семенного канатика (варикоцеле)
УРОЛОГИЯ
2. Больной А, 59 лет, страдает гиперплазией предстательной железьі в течение 5 лет.

Беспокоят поллакиурия (до 12 раз), ноктурия (2-3 раза). Какое исследование следует
провести перед назначением холинолитиков?
Ответ. УЗИ — при большом количестве остаточной мочи холинолитики не следует
назначать.
3. Патогенез нефрогенной артериальной гипертензии при хроническом пиелонефрите.

4. Вольная 35 лет, жалуется на недомогание, слабость, периодическую боль в правом
подреберье, повьішение артериального давлення до 220/180 мм рт.ст. Болеет 12 лет.
По данньїм зкскреторной урографии и изотопной ренографии функция правой поч-
ки не определяется. Вид артериальной гипертензии? Что необходимо для уточнення
диагноза?
Ответ. Нефрогенная артериальная гипертензия. Для подтверждения диагноза не
обходимо вьіполнить ангиографию.
5. Составьте план диагностики пузьірно-влагалищньїх свищей.

6. Провести дифференциальную диагностику пузьірно-влагалищного свища с мочеточ-
никово-влагалищньїм свищем.
7. Провести дифференциальную диагностику гидроцеле с пахово-мошоночной грьі-
жей.
8. Какая патология мужских половьіх органов может возникать вследствие повьі-
шенного венозного давлення в почке?
Ответ. Варикоцеле.
9. У больного М„ 14 лет, при профилактическом осмотре вьіявлено увеличение левой

половиньї мошонки. Больной отмечает незначительньїе ноющие боли в левой поло-
вине мошонки при физической нагрузке. Вьіше левого яичка пальпируется неодно-
родное, мягкое, безболезненное образование в виде грозди винограда, которое ис-
чезает в горизонтальном положений. Определите диагноз и метод лечения.
Ответ. Варикоцеле, операция Иваниссевича.
435
Современньїе
зндоскопические методьі
лечения урологических
заболеваний
Развитие зндоскопической техники и использование различньїх видов знергии в лечебньїх

приборах превратили зндоскопию из диагностического в мощное лечебное направление.
В настоящее время зндоскопические методики лечения не только используются во всех
отделах мочевьіделительной системьі, но и при многих урологических заболеваниях име-
ют доминирующие позиции. Прежде всего зто касается мочекаменной болезни и доброка-
чественной гиперплазии предстательной железьі, где зндоскопические методьі стали так
назьіваемьім «золотьім стандартом» лечения. Однако бурное развитие лапароскопических
технологий в урологии смещает акцент в сторону малоинвазивного лечения даже таких
заболеваний, которьіе традиционно лечились с помощью открьітьіх оперативньїх вмеша-
тельств: рак почек и предстательной железьі, стриктурьі пиелоуретерального сегмента.
15.1. Зндоскопические методики лечения

мочекаменной болезни
Зндоскопические методики лечения камней мочевой системьі относятся к контактньїм,
поскольку общей чертой в их проведений является оптическая визуализация камня и не-
посредственное воздействие на него различньїми видами знергии. Чаще всего зто знер-
гия гольмиевого лазера, поскольку она может бьіть доставлена к камню через даже очень
тонкие (З СН) волокна. Кроме того, используют знергию ультразвукових колебаний, пнев-
матическую и даже механическую передачу усилия хирурга. Различньї также зндоскопьі,
с помощью которьіх осуществляются зти операции, и пути их проведення к камню.
Чрескожная нефролитотрипсия (ЧКНЛ) — методика контактной литотрипсии кам

ней почек (рис. 15.1). При зтой методике нефроскоп проводят в полостную систему поч-
ки через предварительно образованньїй нефростомический ход. Зтот ход создают путем
пункции полостной системи почки через нижнюю или среднюю чашки и постепенно рас-
ширяют его бужами до размера, достаточного для проведення инструмента (22-26 СЬ).
Процедура проводится под рентгенологическим контролем в положений больного лежа
на животе (рис. 15.2,15.3).
Для измельчения камня преимущественно используют ультразвуковьіе литотрипторьі,
поскольку они наиболее удачно сочетают процесе литотрипсии и отсоса промьівочной
жидкости, что обеспечивает постоянную видимость в операционном поле. С помощью
зтих приборов камень фрагментируют на кусочки, которьіе помещаютея во внутреннее
отверстие нефроскопа, и удаляютепециальньїми щипцами (рис. 15.4).
436
ГЛАВА 15
15.1. Зндоскопические методики лечения мочекаменной болезни
УРОЛОГИЯ
Рис. 15.1. Перкутанная нефролитолапаксия (нефролитотрипсия): а — антеградная пие-

лография с нефроскопом; б — схема нефролитолапаксии
Рис. 15.2. Пункция полостной системьі Рис. 15.3. Операционная бригада во время
почки под рентгенконтролем чрескожной нефролитотрипсии
Чрескожная нефролитотрипсии показана для лечения камней размером более 1,5 см,
в том числе и множественньїх и коралловидньїх камней почек. После окончания процедури
в полостную систему почки устанавливается нефростомический дренаж, которьій вьіполняет
гемостатическую функцию (обтурация нефростомического канала) и функцию отведения
мочи из почки через отверстие на его конце. Как правило, нефростомический дренаж удаля-
ется через 2-5 суток после операции. Разработана также методика мини-ЧКНЛ для лечения
небольших камней почек (до 1,5 см). Методика аналогична обьічной ЧКНЛ, за исключением
размера инструмента (12СЬ), что позволяет не устанавливать нефростомический дренаж
в конце процедури и проводить ее в режиме «хирургии одного дня».
Уретеролитотрипсия — методика контактного измельчения камней мочеточников.

Внполняется с помощью уретеропиелоскопа, через рабочий канал которого к камню
437
ГЛАВА 15
УРОЛОГИЯ Современньїе зндоскопические методьі лечения урологических заболеваний
проводится злектрод или волокно. Для

измельчения камня используют те же ли-
тотрипторьі, что и для нефролитотрип-
сии (лазерньїе, пневматические, ультра
звуковеє), но используют злектродьі или
волокно меньшего диаметра и большей
длиньї. Уретеропиелоскоп проводится
ретроградно через уретру и мочевой
пузьірь и далее по мочеточнику к камню,
что обусловливает его большую длину
и меньший наружньїй диаметр. Хотя для
уретеролитотрипсии используют раз-
Рис. 15.4. Звакуация фрагментов камня щип- личньїе видьі знергии, предпочтение
цами во время контактной литотрипсии отдается литотрипсии гольмиевьім лазе
конкременте почки ультразвуковим зондом ром (рис. 15.5).
Зто связано собственно с тем, что при
наименьшей толіцине волокна обеспечи-
вается подача достаточного количества
знергии для фрагментации камня. Кроме
зтого, гибкость лазерного волокна по-
зволяет применять его в сочетании с ис-
пользованием гибких уретеропиелоско-
пов. Использование гибких инструментов
дает особьіе преимущества при миграции
во время процедуру камня из мочеточ
ника в полостную систему почки, обзор
которой ригидньїм инструментом очень
ограничен. Такая ситуация случается при
локализации камня в верхней трети мо
Рис. 15.5. Лазерная уретеролитотрипсия четочника. Однако в большинстве случа-
Є8 для уретеролитотрипсии используют
жесткий инструмент, которьій имеет боль-
ший диаметр рабочего и ирригационного
каналов. В отличие от нефролитотрипсии,
фрагменте камня из мочеточника удаля-
ют не через просвет инструмента, а вмес-
те с уретеропиелоскопом (рис. 15.6).
Для уменьшения травматизации сли-
зистой мочеточника во время зтого
процесса и для облегчения повторньїх
введений уретеропиелоскопа в моче-
точник используют уретеральньїй амп-
лац. Зто своеобразньїй чехол, которьій
надевается на рабочую часть уретропи-
Рис. 15.6. Удаление фрагментов камня елоскопа и вводится вместе с ним в мо-
мочеточника щипцами четочник до в ь і с о т ь і стояння камня. При
438
ГЛАВА 15
15.1. Зндоскопические методики лечения мочекаменной болезни
УРОЛОГИЯ
необходимости удаления фрагмен-

тов амплац остается на месте, а уре-
теропиелоскоп вьіводится наружу
и повторно вводится в мочеточник
по его просвету. Амплац удаляет-
ся вместе с уретеропиелоскопом
в конце процедурьі. Уретеролито-
трипсию целесообразно проводить
с использованием рентгенконтроля
мобильньїми С-арками. Даже в слу-
чае рентгеннегативньїх камней ато
помогает проводить уретеропиелос-
коп по мочеточнику, особенно в слу-
чаях его сужений и девиаций. В связи
с травматизацией слизистой моче- Рис. 15.7.Стентирование правого мочеточника
точника камнем и ее реактивним
отеком часто возникает потребность заканчивать контактную уретеролитотрипсию дре-
нированием верхних мочевьіх путей с помощью стента (рис. 15.7).
Цистолитотрипсия — контактное измельчение камней мочевого пузиря. Один

из первьіх видов литотрипсии, применявшийся еще в древности. Относительно простой
доступ в мочевой пузьірь и достаточное пространство для манипуляции позволяют,
кроме уже упомянутьіх видов анергии, использовать еще и механическую. Для атого ис-
пользуют специальньїе щипцьі с крепкими большими браншами, на которьіе с помощью
специальньїх тяг и рьічагов передается усилие рук хирурга по внешней рукоятке. Раз-
мер бранш инструмента позволяет захватьівать камни диаметром 2-3 см. Механическая
цистолитотрипсия по сравнению с другими видами обеспечивает достаточно биструю
фрагментацию камней. Зто особенно важно, поскольку часто камни мочевого пузиря
бьівают множественньїми и больших размеров. При размере камня более 3 см прак-
тикуется его измельчение на крупнне куски с помощью лазерной или алектрогидрав-
лической литотрипсии с последующим использованием механического литотриптора.
Процесе удаления фрагментов камня из мочевого пузьіря тоже несколько отличаетея.
В связи с большим количеством и достаточннм обьемом мочевого пузиря фрагменти
не удаляют кажднй отдельно щипцами, а вьімьівают через тубус цистоскопа с помощью
специальньїх авакуаторов (груша Злика), а при их отсутствии — шприцем 100 мл с ши
роким носиком.
Уретролитотрипсия — контактное измельчение камней мочеиспускательного канала.
Проводится у мужчин, так как у женщин камни могут задерживаться в дивертикулах и тре-
буют хирургической коррекции. Процедура вьіполняетея с помощью уретроцистоскопа,
через которнй к камню проводится алектрод. Методика и види анергии, применяемьіе
для фрагментации камня, такие же, как и при уретеролитотрипсии. Разница заключаетея
в большем диаметре уретри и простом доступе к камню.
439
ГЛАВА 15
УРОЛОГИЯ Современньїе зндоскопические методи лечения урологических заболеваний
• 15.2. Зндоскопические методики лечения опухолей

мочевой системьі и предстательной железьі
Совершенствование строения зндоскопов и их модификация привели к созданию специ-
альньїх приспособлений и приборов не только для фрагментации камней, но и для рас-
сечения и коагуляции тканей организма. Зти достижения широко используются для мало-
инвазивного хирургического лечения опухолей мочевой системьі. Принципиально с зтой
целью в настоящее время используют два вида процедур — резекция и вапоризация (вьі-
жигание). Для зтого используют приборьі вьісокочастотной злектрохирургии и лазерьі.
Первьіе используют преимущественно для злектрорезекции, а вторьіе — преимуществен-
но для лазерной вапоризации.
Лазерная абляция и злектрорезекция опухолей почечной лоханки и мочеточника.

Из-за малого калибра инструментов, которьіми можно манипулировать в мочеточнике
и почечной лоханке, для удаления опухолей зтих отделов мочевьіделительной системьі
в основном используют лазерную абляцию (вапоризацию). При зтом ткань опухоли визуа-
лизируется с помощью ригидного или гибкого уретеропиелоскопа и вьіжигается знергией
лазера под контролем зрения. Сконструированьї также специальньїе уретеропиелоскопьі
с возможностью проведення злектрорезекции, но из-за неудобства их использования
и проблемьі удаления резецированной ткани они не нашли широкого использования.
Трансуретральная резекция опухолей мочевого пузьіря. В отличие от почечной

лоханки и мочеточника, в мочевом пузьіре для удаления опухолей преимущественно ис
пользуют злектрорезекцию. С зтой целью применяют специальньїй прибор — резекто-
скоп, которьій по строению подобен цистоскопу. Разница заключается в наличии у резек-
тоскопа специального рабочего злемента, в которьій устанавливаются резекционньїе или
коагуляционньїе петли, шарики и валики. Первьіми проводят резекцию ткани, а вторьіми
обеспечивают коагуляцию тканей с целью гемостаза. Злектрорезекция бьівает монопо-
лярной и биполярной. При монополярной напряжение подается на петлю или шарик
резектоскопа, а под телом пациента устанавливают пассивньїй злектрод. При зтом виде
резекции используют специальньїе НЄСОЛЄ8ЬІЄ растворьі, которьіе не поляризуются и тем
самьім не проводят злектрический ток (глюкоза, туросол, маннит). Резекционньїе и коа
гуляционньїе петли для биполярной злектрорезекции сконструированьї таким образом,
что обьединяют активньїй и пассивньїй злектродьі. Зто позволяет использовать в каче-
стве промьівочной жидкости 0,9% раствор натрия хлорида. В случае трансуретральной
резекции опухолей мочевого пузьіря биполярная методика имеет весомое преимущество
еще и в том, что позволяет точно контролировать глубину воздействия тока и тем самьім
предупреждает перфорацию его стенки во время процедурьі. Ткань опухоли постепенно
резецируют из части, вьіступающей в просвет мочевого пузьіря, а завершают резекцию
в ее оснований, удаляя ткань до мьішечного слоя стенки мочевого пузьіря (рис. 15.8).
Резецированньїе кусочки ткани отмьівают из просвета мочевого пузьіря по тубусу резектос
копа аналогично фрагментам камня при цистолитотрипсии. Иногда приходится резецировать
ткань на всю глубину стенки. В зтом случае при возникновении перфорации стенки мочевого
пузьіря процедуру максимально бьістро заканчивают для предотвращения зкстравазации
промьівочной жидкости. Небольшие перфорации нетребуютдополнительньїх мероприятий,
кроме постановки постоянного уретрального катетера. Трансуретральная резекция опухо-
440
ГЛАВА 15
15.2. Зндоскопические методики лечения опухолей мочевой системи и предстательной железьі
УРОЛОГИЯ
лей мочевого пузьіря используется как

самостоятельная лечебная процеду
ра, может бьіть совмещена с другими
видами лечения (локальная химиоте-
рапия, иммунотерапия и др.), а также
с целью забора ткани для верификации
и стадирования заболевания. Лазер
ная вапоризация опухолей мочевого
пузьіря используется не так широко, как
злектрорезекция. Зто связано с необхо-
димостью отдельного забора ткани для
гистологического исследования, невоз-
можностью точного контроля глубиньї
воздействия лазерного луча на стенку
мочевого пузьіря и потенциальньїм рис
ком ее перфорации, а также большей Рис. 15.8. Трансуретральная резекция опухоли
себестоимостю процедурьі. мочевого пузьіря
Трансуретральная резекция предстательной железьі является самой частой

зндоскопической операцией в урологии и по праву назьівается «золотьім стандартом»
лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железьі. Зта методика име-
ет также свои показання к применению как составляющая комплексного лечения рака
предстательной железьі. Инструментьі и методики ее проведення такие же, как и для
злектрорезекции опухолей мочевого пузьіря. Ткань резецируют до уровня семенного
бугорка. Резекция ткани дистальнеє зтого ориентира может привести к повреждению
наружного сфинктера мочевого пузьіря и возникновения недержання мочи. Исполь-
зование биполярной резекции предстательной железьі более безопасно, чем моно-
полярной. Но, в отличие от злектрорезекции опухолей мочевого пузьіря, О С Н О В Н Ь ІМ
преимуществом здесь является не точность глубиньї резекции, а отсутствие попада
ння в кровеносное русло гипоосмолярньїх промьівньїх растворов и предотвращение
развития так назьіваемого «ТУР-синдрома». Резецированньїе кусочки ткани с током
промьівочной жидкости попадают в полость мочевого пузьіря, откуда отмьіваются
в конце процедурьі, как описано вьіше. Трансуретральную резекцию предстатель
ной железьі, как и мочевого пузьіря, заканчивают установкой уретрального катетера
Фоли. Однако в случае резекции предстательной железьі баллон катетера наполняют
до 30-50 мл и применяют незначительную тракцию катетера. Зто позволяет отделить
ложе предстательной железьі от полости мочевого пузьіря и уменьшить послеопера-
ционное кровотечение. В обоих случаях при достаточно интенсивном кровотечении
с целью предупреждения формирования сгустков крови в полости мочевого пузьіря
применяются трехходовьіе катетерьі, с помощью которьіх налаживают систему его оро-
шения.
Лазерная абляция доброкачественной гиперплазии предстательной желе-

з ь і — самьій современньїй метод удаления гиперплазированной ткани. Проводится с по
мощью специального операционного уретроцистоскопа, через рабочий канал которого
в простатический отдел уретрьі проводится лазерное волокно (рис. 15.9).
441
ГЛАВА 15
і •** / л
Для лазерной вапоризации предста-
тельной железьі используют лазерьі с раз-
ной длиной волньї (500-2000 нм) и мощ-
і ности (80-250 Вт). Основним преимуще-
- ч ,*т
ж - . ш Я . . -і
ством лазерной абляции предстательной
железьі является абсолютное отсутствие
кровопотери в течение процедурьі. Так-
ґ 1 же следует отметить, что в качестве

промьівочной жидкости в данном случае
используют 0,9% раствор натрия хлори-
да. Зти особенности позволяют прово
Рис. 15.9. Лазерная абляция дить процедуру тем пациентам, которьім
предстательной железьі противопоказана трансуретральная ре-
зекция предстательной железьі: больньїм
с вьіраженной сопутствующей патологией, нарушениями свертьіваемости крови, после
протезирования клапанов сердца и стентирования коронарньїх сосудов, других категорий
пациентов, которьіе постоянно принимают антикоагулянтьі, пациентам с обьемом железьі
более 100 см3. Пациентам после лазерной вапоризации предстательной железьі устанавли-
вают катетер на срок 6-24 часа, а продолжительность их госпитализации составляет 1 сутки.
+ 15.3. Зндоскопические методьі лечения стриктур

мочевой системи
Малоинвазивнне методики лечения нашли своє применение в такой сложной группе
урологических заболеваний, как стриктурьі пиелоуретерального сегмента, мочеточника
и уретрьі. Важность малоинвазивньїх методик для лечения зтой категюрии пациентов, кро-
ме стандартних преимуществ над открьітьіми оперативними вмешательствами, обуслов-
лена еще и рецидивирующим течением данньїх заболеваний. Зто требует периодического
повторення манипуляций, что в случае применения зндоскопических методик не пред-
ставляет проблемьі. Методика проце
дури идентична для всех локализаций
участка сужения. К месту сужения под-
водится зндоскоп, через которнй више
стриктурьі проводится струна-прово-
дник. Затем, используя зту струну как
указатель, проводят собственно рас-
сечение суженного места уретри или
мочеточника. Рассечение проводят лез-
вием специального «холодного» ножа
или лазерним лучом на всю толщину
стенки (рис. 15.10). Предпочтение отда-
ют «холодному» рассечению, поскольку
при нем меньше реакция окружающих
тканей на травму и меньше повторное Рис. 15.10.Оптическаяуретротомия
442
ГЛАВА 15
15.4. Лапароскопические методики лечения урологических заболеваний
образование рубцовой ткани в месте рассечения. Однако для стриктур мочеточника

и пиелоуретерального сегмента такой вид рассечения технически сложен, и здесь чаще
используют лазер. Процедуру заканчивают установкой шиньї в просвет уретрьі или мо
четочника соответственно. Роль шиньї в первом случае вьіполняет постоянньїй уретраль
ний катетер, а во втором — уретеральньїй катетер-стент. Зто предотвращает слипание
рассеченньїх тканей и повторное формирование стриктурьі.
Отдельньїм видом малоинвазивного андоскопического лечения стриктур уретрьі
и мочеточника является баллонная дилатация. Зта методика применяется тогда, когда
стриктура не слишком вьіражена и позволяет пропустить через нее специальньїй кате
тер с баллоном. Нужное место баллона контролируется визуально андоскопом, через
которьій катетер собственно и бьіл установлен, и рентгенологически мобильной С-аркой.
Далее с помощью специального шприца, подключенного к манометру, баллон раздувает-
ся до давлення в 2 атмосферьі. Зтого, как правило, достаточно, чтобьі расширить просвет
суженного участка. Как и в случае рассечения стриктур, процедура заканчивается уста
новкой катетера Фоли или уретерального катетера-стента.
15.4. Лапароскопические методики лечения

урологических заболеваний
Лапароскопические методики вьіполнения операций — направление урологии, наиболее
стремительно развивающееся в последние годьі. Как и в случае других зндоскопических
методик, толчком к развитию лапароскопии в урологии стали технологические открьітия.
В частности, зто касается технологий гемостаза: использование ультразвукового ножа, ме
тодики заваривания сосудов крупного калибра, специальньїх клипс, сшивающих аппара-
тов. Использование зтих достижений научно-технического прогресса позволяет безопасно
проводить большинство урологических оперативньїх вмешательств лапароскопической
методикой. В частности, зто: резекция семенной веньї, резекция почки и нефрзктомия, пла
стика пиелоуретерального сегмента, уретеро- и пиелолитотомия (рис. 15.11), уретро-урете-
ро и уретероцистоанастомоз, лапароскопическая простатзктомия, лапароскопическая ци-
стзктомия. К преимуществам лапароскопических методик вьіполнения зтих вмешательств
относятся значительно меньшая по сравнению с открьітьіми вмешательствами травматич-
ность процедур, меньшая кровопотеря, отсутствие послеоперационной раньї и тем са
мим — раневой инфекции, уменьшение болевьіх ощущений пациентов, их бьістрая реа-
билитация, восстановление работоспособности, сокращение продолжительности лечения
в целом и стационарного в частности. Среди других преимуществ, заслуживают внимания,
следует отметить значительно лучшую визуализацию операционного поля и соответствен
но прецизионность вьіполнения всех зтапов вмешательства. Зто особенно важно при фор-
мировании анастомозов, вьіделении и лигировании магистральньїх сосудов.
Существует два вида лапароскопических доступов к почкам, мочеточникам, мочевому
пузирю и предстательной железе — чрезбрюшинньїй и внебрюшинньїй. Оба идентичньї в во-
просах зффективности оперативньїх вмешательств. Чрезбрюшинньїй доступ несколько про
їде, поскольку необходимьій об-ьем для введення инструментов создается путем наполнения
газом брюшной полости. Зта процедура проводится путем ее пункции специальной иглой Ве-
реша в области пупка. Далее в наполненную газом брюшную полость устанавливают от 3 до 5
443
ГЛАВА 15
Рис. 15.11. Лапароскопическое удаление камня мочеточника: а — удаление камня: б — уши-

вание разреза мочеточника
троакаров, один из которьіх используется для освещения и оптики, а другие— для проведення
различньїх инструментов. Следующим зтапом производится рассечение париетального лист
ка брюшиньї в проекции органа, на котором будет вьіполняться вмешательство. Далее зтапьі
оперативньїх вмешательств в большинстве идентичньї таковьім при открьітьіх вмешательствах.
Лапароскопические операции на почке и мочеточнике проводятся в положений больного
полубоком, а на предстательной железе, мочевом пузьіре и резекция семенной веньї — в по
ложений на спине. При необходимости удаления органа или тканей (предстательная железа,
почка, лимфатические узльї) они помещаются в специальньїе контейнерьі и удаляются через
расширения троакарньїх отверстий или отдельньїй небольшой разрез в подвздошной области.
Внебрюшинньїй доступ заключается во введений троакаров непосредственно в про-
странство, где находится орган, на котором будет проводиться операция. Для предстатель
ной железьі зто полость малого таза, для почек и мочеточников — забрюшинное простран-
ство. Первьій зтап вмешательства заключается в создании определенного пространства,
необходимого для введення инструментов. Зто достигается путем введення в зону интереса
специальньїх троакаров с валлонами и наполнение последних газом в обьеме 100-200 мл.
После удаления валлона в образовавшееся им пространство вводятся троакарьі и опера
ция проводится аналогично чрезбрюшинной методике. Преимуществом забрюшинного
доступа является отсутствие контакта с органами брюшной полости и соответственно —
возможности их повреждения, невозможность попадання мочи и крови в брюшную по
лость и предупреждение образования послеоперационньїх спаек в брюшной полости.
Недостатком зтого доступа является необходимость создания пространства на начальном
зтапе операции и ограниченность обьема для введення инструментов и манипуляции ими.
1. Пациентка 28 лет обратилась с приступом левосторонней почечной колики. Болеет
в течение 2 суток. При обг>ективном осмотре отмечается болезненность в левом под-
реберье, болезненность при постукивании по левой поясничной области, положи-
444
ГЛАВА 15
15.4. Лапаросколические методики лечения урологических заболеваний
тельньїй симптом Пастернацкого слева. Температура тела нормальная. Общий ана-

лиз крови без отклонений от нормьі. Общий анализ мочи: микрогематурия. По дан-
ньім УЗИ и обзорной и зкскреторной урографии диагностировано рентген контраст
ний камень нижней трети левого мочеточника размером 1,2 х 0,8 см.
Какой метод лечения данной пациентки наиболее зффективен?
Ответ. Контактная уретеролитотрипсия.
2. Пациент, 48 лет, обратился с жалобами на тупьіе боли в правой поясничной области.

Болеет в течение 2 лет. При обг>ективном осмотре отмечается болезненность в пра
вом подреберье. Температура тела нормальная. Общий анализ крови без откло
нений от нормьі. Общий анализ мочи: микрогематурия, лейкоцитурия. По данньїм
УЗИ и обзорной и зкскреторной урографии диагностировано рентгенконтрастньїй
камень правой почки размером 3,2 х 2,8 см, которьій вьіполняет почечную лоханку
и часть нижней чашки.
Какой метод лечения донного пациента наиболее зффективен?
Ответ. Чрескожная нефролитотрипсия.
3. Пациент 65 лет обратился с жалобами на учащенное, затрудненное мочеиспускание.

Болеет в течение 5 лет. Лечился консервативно со слабьім зффектом. В последние ме-
сяцьі жалобьі стали более вьіраженньїми (15 баллов по шкале ІР55). При пальцевом
ректальном исследовании предстательная железа увеличена в 1,5 раза, гладкая, ту-
го-зластичной консистенции, однородная, с четким контуром. Общие анализьі крови
и мочи без отклонений от нормьі. Анализ крови на ПСА — 2,2 нг/мл. По данньїм УЗИ
почки без особенностей, мочевой пузьірь без камней, обьемньїх образований, оста
точная моча 150мл, предстательная железа — 5,2 х 4,7 см, обьем 68 см3. Вьіраженной
сопутствующей патологии у пациента не обнаружено. Какой метод лечения донного
пациента наиболее зффективен ?
Ответ. Трансуретральная резекция предстательной железьі.
4. Пациент 78 лет обратился с жалобами на учащенное, затрудненное мочеиспускание.

Болеет в течение 15 лет. Лечился консервативно с удовлетворительньїм зффектом.
В течение последнего года жалобьі стали более вьіраженньїми (19 баллов по шкале
ІР55). При пальцевом ректальном исследовании предстательная железа увеличена
в 1,5 раза, гладкая, туго-зластичной консистенции, однородная, с четким контуром.
Общие анализьі крови и мочи без отклонений от нормьі. Анализ крови на ПСА —
3,2 нг/мл. По данньїм УЗИ почки без особенностей, мочевой пузьірь без камней, обг>-
емньїх образований, остаточная моча 150мл, предстательная железа — 6,2 х 5,1 см,
об"ьем 78 см3. Год назад пациент перенес операцию стентирования коронарньїх арте-
рий, по поводу чего постоянно принимает антикоагулянтьі (плавикс). На данньїй мо
мент противопоказаний к оперативному лечению со стороньї сердечно-сосудистой
системьі нет. Какой метод лечения донного пациента наилучший?
Ответ. Лазерная вапоризация предстательной железьі.
5. Современньїе подходьі к лечению стриктур мочевой системьі.

6. Преимущества лапароскопических методов лечения урологических заболеваний
по сравнению с открьітьіми операциями.
445
Список литературьі
Основная литература
1. ВозіановО . Ф. Урологія: п ід р учн и к / О. Ф. Возіанов, О. В. Лю лько. — Д н іп р о п етро в ськ: РВА
« Д ніпроА /А Ь . — 2002. — 830 с.
2. Возіанов С. О. Урологія: п ід р учн и к / С. О. Возіанов, М. Р. Гжугоцький, О. В. Шуляк, Ю. С. Петри-
шин, О. Г. М исаковець. — Л . : Світ, 2003. — 304 с.
3. Л ю л ько О. В. Урологія: п ід р учн и к / О. В. Лю лько, О. Ф. Возіанов. — Вид. 3-тє, випр. — К. : ВСВ
«Медицина», 2011. — 664 с.
4. Урология: национальное руководство / под ред. Н. А. Лопаткина. — М .: ГЗОТАР-Медиа, 2009. —
1024 с.
5. Л опаткин Н. А. Урология. Краткое издание: национальное руководство / под ред. Н. А. Лопат
кина. — М . : ГЗОТАР-Медиа, 2012. — 608 с.
Рекомендуемая литература
1. Амосова К. М. Невідкладна медична д опом ога: навчальний п о сіб ник / К. М. Амосова, Б. Г.
Безродний, О. А. Бур'янов, Б. М. Венцьковський; за ред. Ф. С. Глумчера, В. Ф. М оскаленка.—
К. : М едицина, 2006.— 632 с. — (Розділ 16. Невідкладні стани в ур о л о гії / О. Ф. Возіанов,
С. П. Пасєчніков. — С. 415-429).
2. Бронштейн А. М. Паразитарньїе болезни человека: П ротозоозьі и гельминтозьі: учебное посо-
бие / А. М. Бронштейн, А. К. Токмалаев. — М .: Изд-во РУДН, 2002.— 208 с.
3. Возианов А. Ф. П узьірно- и уретро-генитальньїе свищ и у ж енщ ин / А. Ф. Возианов, А. В. Люлько,
П. С. Серняк. — К . : Здоров'я, 1991. — 120 с.
4. Возианов А. Ф. Нейрогенньїе дисф ункции м очевого пузьіря у детей / А. Ф. Возианов, Д. А. Сей-
м ивский. — К . : М едкнига, 2009. — 84 с.
5. Возианов А. Ф. Сексология и андрология / под ред. А. Ф. Возианова, И. И. Горпинченко. — К . :
Абрис, 1997, — 880 с.
6. Возианов А. Ф. Атлас: руковод ство п о у р о л о ги и : в З т ./А . Ф. Возианов, А. В. Люлько. — Д непро-
петровск: РИА «Д непр-У АЬ , 2001. — 1905 с.
7. Возианов А. Ф. Рецептурний сп р а во чн и к врача. Глава 10. Болезни почек, мочевьіводящ их
путей и по л о в их органов у м уж чин / А. Ф. Возианов, С. П. П асечников [и др.]. — К . : Здоров'я,
2003, — С. 520-539.
8. Возианов А. Ф. Неотложная медицинская помощ ь / А. Ф. Возианов, С. П. П а се чн и ко в; под ред.
Ф. С. Глумчера, В. Ф. М оскаленко. — К . : М едицина. — 2008. — 664 с.
9. Возіанов С. О. Трансуретральна резекція п еред м іхурової залози в л ікуванні її д о б р о я кісн о ї
гіп е р п л а зії/С . О. Возіанов, О. В. Шуляк, Ю. С. П етришин. — Л ь в ів : Кварт, 2005. — 244 с.
10. Камнш ан И. С. Руководство по туберкулезу ур о ге нита л ьннх органов / И. С. Камнш ан. — К . :
Нічлава, 2003. — 496 с.
11. Квятковский Е. А. Ультрасонография і доплерограф ия в д иагностике заболеваний п о чек /
Е. А. Квятковский, Т. А. Квятковская. — Д непропетровск: Новая идеология, 2005. — 318с.
12. М оскаленко В. Ф. П ринципи побудови оптимальної системи охорони здоров'я: український
к о н т е к с т : монограф ія / В. Ф. М оскаленко. — К . : Книга плюс, 2008. — 320 с.
13. Оперативна урологія: п ід р уч н и к для вузів / І. У. Свистонюк, Т.Л.Томусяк, Ю. Т. Ахтемійчук,
О. С. Ф е д о р у к ; ред. І. У. Свистонюк. — К . : Здоров'я, 2002. — 223 с.
14. П асєчніков С. П. Гострий неускладнений цистит у ж ін о к. Первинна медична допом ога / за ред.
С. П. Пасєчнікова — К .: ТОВ «Доктор-Медіа», 2012. — 64 с.
446
Список литературьі
УРОЛОГИЯ
15. ВозіановС. О. П еркутанна неф ролітотрипсія в лікуванні ко р ал опод ібного нефролітіазу /

С. О. Возіанов, Р. 3. Шеремета, О. В. Шуляк. — Л ьвів, 2006. — 188 с.
16. Политравма: хирургия, травматология, анестезиология, интенсивна терапия : учебное изда-
ние / под ред. Ф. С. Глумчера, П. Д. Фомина, Е. Г. Педаченко. (Глава 7. Травмьі ор га но в мочепо-
ловой системьі / А. Ф. Возианов, С. П. П асечников, А. К. Бутенко. — С. 414-460). — К .: М едицина,
2012, — 732 с.
17. П оляченко Ю. В. М едична освіта у світі та в Україні: навчальний п о сіб ник / Ю. В. Поляченко,
B. Г. П єрєдсрій, О. В. Волосовець, В. Ф. М оскаленко та ін. — К . : Книга плюс, 2005. — 383 с.
18. Рак передміхурової залози: навчальний по сібник / С. О. Возіанов, В. М. Лісовий, С. П. Пасєчніков,
Г. Г. Хареба; за ред. акад. О. Ф. Возіанова. — К .: Книга плюс, 2004. — 184 с.
19. Руководство по трансуретральной резекции и зн д о ско п иче ско й зл е ктр о хир ур гии д оброка-
чественной гиперплазии простатьі / / А. Г. М артов, Н. А. Л опаткин, Б. Л. Гущин, А. К. Чепуров. —
Москва, 2006. — 144 с.
20. Рациональная фармакотерапия в урологии: руководство для п рактикую щ их врачей / Н. А. Л о
паткин, Т. С. Перепанова, С. Н. Алленов, Ю. Т. Аляев и др.; под общ. ред. Н. А. Лопаткина, Т. С. Пе-
репановой. — М .: Литтерра, 2006. — 824 с.
21. Серов В. В. П очки и артериальная гипертензия / В. В. Серов, М. А. Пальцев. — М . : М едицина,
1993, — 283 с.
22. Т икти н ски й О . Л. Заболевания предстательной железьі : руководство / О. Л. Тиктинский,
C. Н. Калинина. — СПб: Питер, 2006. — 464 с.
23. Урология по Дональду Смиту / под ред.: 3. Танахо, Д ж. М аканинча. — М . : Практика, 2005. —
819 с.
24. Урологія. Діючі протоколи надання медичної допомоги: науково-медичне видання / за ред. д-ра
мед. наук, професора С. П. Пасєчнікова. — К .: ТОВ «Доктор-Медіа», 2011. — 626 с.
25. Хинман Ф. Оперативная урология: атлас: перевод с англ. / Ф. Хинман; под. ред.: Ю. Г. Аляева,
В. А. Григоряна. — М . : Гзотар, 2001. — 1191 с.
26. Ц истоскопический атлас / А. П. ф рум кин. — М .: Самиздат, 2008. — 102 с.
27. АІап ,1.№еіп. СатрЬеІІ-№аІзН ІІго Іод у / АІап 3. \Л/еіп, Боці? В. Кауоиззі, АпДге\м С. ІЧоуІск, АІап
№. РагТіп, Сгаід А. Реіегз. — 10"’ есі. — ОхГогД: ЕІзеуіег БітіїесІ, 2011. — 4320 р.
28. Апсігехл/ С. ІЧоуіск. ІІго Іод у Бесгеїз / АпДгемг С. ІМоуіск, М аП іп І. Везпіск.— З"1есі. — Напіеу & ВеІГи5,
2002. — 341 р.
29. АпСЬопу і. БсЬаеГГег. ІІгоІод у Реагіз / А п іЬ о п у .1. БсБаегїег, М аП іп І. Везпіск. — Напіеу & ВеІГиз,
2000, — 193 р.
30. Е т іІ А.ТападБо. Б тіїИ 'з СепегаІ ІІго Іод у / Е т іІ А.ТападЬо, .Іаск №. М сАпіпсБ. — 17"’ есі. —
МсСгауу-НІІІ РгоГеззіопаІ РиЬ, 2007. — 756 р.
31. Огедогу Т. Масіеппап. Н іп та п 'з Аііаз оГ СІгоБигдісаІ А п а їо т у / Сгедогу Т. М асіеппап. — Баипсіегз
Со., 2012. — 368 р.
32. НидБ N. №ЬіібеІ<± АВС оГ ІІго Іод у / НидЬ N. №Біс6еІсІ. — ВМ.І Воокз, 2006. — 49 р.
33. .ІоБп ВеупагД. ОхГогсі Н апбЬ оок оГ СІгоІоду / .ІоБп Веупагсі, Б іт о п Вге\л/5іег, Бигаппе Віегз. —
ОхГогД Ііп іу . Рг„ 2009. — 783 р.
34. К и гі С. №Ьег. ІІго д е п ііа І ІпГесііопз / К и п С. № Ьег, А п іБ о п у У БсБаеГГег, СЬгіз Р. Неупз [е і аі.]. —
ЕсІІІіоп Еигореап АззосіаТіоп оГ СІгоІоду. — 2010. — 1182 р.
35. БеопагсІ С. С о те ІІа . ТНе 5 -М іп и іе СІгоІоду. СопзиІІ / СеопагД С. С о те ІІа . — 2000. — 793 р.
36. МісБаеІ Т. МасРагІапе. Ноизе ОГбсег СІгоІоду / МісЬаеІ Т. МасРагІапе. — 4ІЬ есі. — СірріпсоП
№ іІІіа тз &№ ІІкіпз, 2006. — 306 р.
447
УРОЛОГИЯ Список литературьі
37. РазіесЬпікоу Р. 5. ІЗгоІоду. 5їи<3у Оиібе їог РгасїісаІ \Л/огк Еог МесІісаІ 5їи<3епї5 : есіисаїіопаї-
теїЬ осІісаІ зїиЬу диісІеїогзїисІ.оЕЬідЬег те < ± Є 5 ї./5 . Р. РазіесЬпікочО . й. ІУІкіїіп, В. А. І_уїуупепко
е ї аі. — ї/іп п уїзіа : ІУоуа КпуЬа, 2012. — 176 р.
38. РаиІ А Ь га тз. ТЬе Н апбЬ оок о ї 0№ се ІЗгоІодісаІ РгосесІиге5 / РаиІ АЬгапп5, Н а зЬ іт Н а зЬ іт, Родег
Р тосЬ о м /зкі. — Бргіпдег-Уегіад, 2008. — 156 р.
39. РЬіІір М. Наппо.СІіпісаІ МапиаІ о ї ІЗгоІод у/Р Ь іІір М. Наппо, АІап 3.\А/еіп, 5. Вгисе МаІко\місг. — З"1
есі. — МсСгаш-НіІІ, 2001. — 924 р.
40. ВісапЗо С опгаїег. НапсіЬоок о? ІЗгоІодісаІ Різеазез іп СЬіїсігеп / ВісапЗо С опгаїег, ВагЬага
М. Ьисімлкохмзкі. — \А/огІс! 5сіепїіЕіс РиЬ. Со. Іпс., 2010. — 497 р.
41. Родег Р. О тосЬ ом /зкі. Еуісіепсе-ВазесІ ІЗгоІоду / Родег Р. О тосЬ о\м зкі, РЬІІІрр О а Ь т. — ВМЗ
Воокз, 2010. — 417 р.
42. 5 а т й. С гаЬ ат. ОІепгїз ІЗгоІодіс Зигдегу / 5 а т О. С га Ь а т, Т Ь о т а з Е. Кеапе, З атез Р. СІепп. — 7’1’
есі. — Ь ір р іп соїї М ІІІІа тз & УІ/ІІкіпз, 2009. — 959 р.
43. Бїапіеу 2азІаи. ВІиергіпїз ІЗгоІоду / 5іапІеу 2азІаи. — Ь ір р іп соїї\Л /іІІіа т5 & ІА/ІІкіпз, 2004. — 170 р.
44. 5їерЬеп \Л/. Ьезііе. ІЗгоІоду ВоагсІ В еуіем г/Б їерЬ епМ . Ьезііе.— А р р іе їо п & Ьапде, 2009. — 521 р.
Перечень сайтов по урояогии. Зяектронньїй ресурс:

1. Кафедра у р о л о гії Н аціонального м едичного університету ім. О. О. Богомольця: Ь їїр://игоІоду.
исог.иа/
2. Освітній портал Національного м едичного університету ім. О. О. Богомольця: Ь їїр://есіирогї.
п ти.есіи.иа
3. Сайт Д ер ж а вн о ї установи «Інститут ур о л о гії НАМИ України»: ЬїїрУЛлмм/.іпигоІ.кіеу.иа/
4. Український інф орм аційний портал урологів: Ьїїр://икгаіпе.иго\меЬ.ги
5. Стандарти надання медичної до по м о ги 8 Україні: Ь їїр://те сІ5 їа псІа гї.пе ї
6. Российский ур о ло ги че ский инф ормационньїй портал: Ьїїр://игом/еЬ.ги
7. Сайт урологов Беларуси: Ьїїр:/ДігоЬеІ.иго\меЬ.гц/
8. Официальньїй сайт НИИ У рологии и Российского Общества Урологов: Ь їїр ://и го .ги /
9. М еждународньїй реферативньїй журнал «Урология»: Ь їїр ://тд -и го Іо д у .ги
10. Журнал «Зкспериментальная и клиническая урология»: Ь їїр ://е сиго .ги/
11. Н а уково-практичний журнал «Урологія»: Ьїїр:/Аллл/\мигоІодіуа.сот.иа/ги/агсЬіуе
12. Атлас визуализации в урологи и: Ь їїр ://и го уІзи а І.со т
13. А нтибиотики и антибактериальная терапия: Ь їїр ://т л ш .а п їіЬ іо їіс .ги /
14. О світній інтернет-портал з урології: Ь їїр://м м \л/.игоІодуггіаїсЬ .сот
15. Еигореап Аззосіаїіоп оЕ ІЗгоІоду: Ьїїр:/Ллтмлиго\меЬ.огд/
16. ЕАІЗ ІЗгоІодісаІ Сиібеїіпез: Ьїїр:/Л/м\л/.иго\л/еЬ.огд/диі<ЗеІіпез/
17. ЕигореапІЗгоіоду: Ь їїр://]оигпаІз.еІзеуіегЬ еаІїЬ .сот
18. А т е гіс а п ІЗгоІодісаІ Аззосіаїіоп: Ьїїр:/Лл/\ллллаиапеї.огд
19. А т е гіс а п ІЗгоІодісаІ Аззосіаїіоп Еоипбаїіоп: Ьїїр://\лпллллаиаЕоипсІаїіоп.огд/
20. Вгізїоі ІЗгоІодісаІ Іп зїіїи їе б Ьїїр:/Лм\ллллЬиі.ас.ик/
21. ВгіїізЬ ЗоигпаІ оЕ ІЗгоІоду ІпїегпаїіопаІ: Ьїїр://мллм.Ьіиі.огд
22. ВгіїізЬ Аззосіаїіоп о ї ІЗгоІодісаІ Зигдеопз (ВА135): Ьїїр:/Ллм\м.Ьаиз.огд.ик/
23. УУогІсІ ЗоигпаІ оЕ ІЗгоІоду: Ь їїр ://Ііп к.зр гіп д е г.с о т
24. ТТМесІ ІЗгоІоду: Ь їїр :/М \м \л /.їїте с І.с о т/и го Іо д у /
448
Предметний указатель
ТММ-классификация рака мочевого пузьіря .. .308 Болезнь

Абсцесе п о ч к и ................................ 165,171,172,175 • Воузна...................................................................343
А зоо спе р м ия...................................................... 56,211 • М ариона..................................................... 132,136
• ист инная..............................................................56 • мочекаменная................................................... 233
• пож ная................................................................... 56 • О рм онда..............................................................327
• идиопатическая.................................................. 56 • Пейрони...................................................62,87,214
• хроническая почек.....................................182,350
Анализ мочи (метод)................................................. 65
• Аддиса - Каковского.................................. 67,403 Бужирование ур е тр ь і................................................94
• Амбурже..................................................................67 Вазоренальная нефрогенная гипертензия.......418
• Нечипоренко.............................. 66,141,239,254 Вапоризация опухоли............................................. 440
• Рофе........................................................................ 67 Варикоцеле...............................................................430
• Стансфилда - Узба............................................. 67 • первичное............................................................ 431
Ангиография................................................................76 • вт оричное.......................................................... 433

• дигитальная Іцифровая) субтракционная . 1Ь Венокаваграфия.......................................................303
Ангиоматозньїй м оче то чник................................. 138 Видеоцистометрия..................................................... 92

Андростендион.......................................................... 43 Виртуальная зн д о ско п и я ..................................78-80
Аневризмьі почечной артерии..............................113 Виртуальная цистоскоп ия .......................................89
Аномалии................................................................... 103 Водянка о бол очекяичка............. 158-160,427-429
• почечньїхвен....................................................... 114 Врожденная контрактура шейки
• расположения почечной а рт ерии.................113 мочевого пузьіря.....................................................132
• урахуса................................................................. 132 Врожденньїе клапаньї уретрьі................................141
Врожденньїе стриктурьі мочеиспускательного
А н о рхи зм ................................................................... 158
канала........................................................................ 148
Антеградная пиелография...............................69,437
Гармоничная зхограф ия.......................................... 88
Антирефлюксньїе о п е р а ц и и ................................. 144
Гематурия..................................................................... 53
Антиген
• микрогематурия.................................................53
• простатическии специфический.......... 68,200
• мокрогематурия.................................................53
• тканевьій полипептидспецифический.......303
• инициальная......................................................... 53
А нурия.................................................................. 51,366 • т от альная................................................. 53,405
Аплазия (агенезия)........................................... 110,127 • терминальная......................................................53
• почки.................................................................... 114
Гемоглобинурия.........................................................54
• мочет очника..................................................... 138
Гемоспермия.......................... 54
• мочевого пузьіря................................................ 132
Гемофильтрация...................................................... 355
Артериовенозньїе фистульї...........................109,418 Гермафродитизм.......................................................152
• врожденньїе.........................................................114 Герпетические папульї..............................................62
Артериограф ия............................................69,76,303 Гестационньїй пиелонеф рит................................. 176
Асперматизм.......................... 56 Гидатидьі придатка................................................... 391
Асперм ия..................................................................... 55 Гидатидьі я и ч ка .........................................................391
Астенозооспермия.....................................................56 Гидатидурия................................................................ 55
бзктериурия..........................................................53,67 Гидронефроз........................................... 256,403-405
Баланит............................................................. 157,343 Гидроцеле.........................................................158,426
Баланопостит.................................................. 157,343 Гиперактивньїй мочевой пузьірь................. 415-417
Биопсия предстательной железьі............... 335-336 Гиперплазия предстательной железьі. .64, 246-331
• пункционная......................................................... 90 доброкачественная.......................................ЗІ 4 -3 19
449
УРОЛОГИЯ Предметний указатель
Гиперстенурия............................................................ 65 И гнипунктура............................................................126
Гипертрофия мочепузьірного треугольника . . . 132 Игнирезекция............................................................126
Гипогенитализм..................................................59,156 Изостенурия..................................................... 122,219
Гипоплазия............................................................... 138 Изотопная ренограф ия.................................. 82,239
• лочки.................................................................... 116 Инвазивньїй рак мочевого пузьіря...................... 308
• мочет очника..................................................... 128 Индекс резистентности внутрипочечньїх
а р те р и й .....................................................................254
Гипоспадия...................................................... 149,301
И ндигокармин.......................................................... 267
Гипоспадияженская................................................151
Интегрированная мультиспиральная
Гипостенурия........................................................52,65
томограф ия......................................................... 78-79
Глкжозурия........................................................... 55,66
• мультипланарное построение........................79
Гонадотропин-рилизинг-гормон.................. 46,336
• ЗО-моделирование..............................................79
Груша Злика...............................................................439
Дегидрозпиандростерон........................................ 43 Инцизия уретероцеле.............................................. 131
Деривация мочи после радикальной Истинная фосфатурия............................................. 54,247
ц и стзкто м и и ............................................................313 И ш урия.........................................................................49
Д ивертикул ................................................................136 Кавернит.....................................................................213
• мочевого пузьіря................................................ 136 Кавернозная гемангиома мочеточника..............139
• мочет очника..................................................... 139 Калликреин 3 ............................................................323
Камни п о ч е к ..................................................... 235-241
Диззлектролитем ии............................................... 122
Дизурия....................................................... 49,227,236 • рентгеннегативньїе................................ 73,239
Динамическая М Р Т ................................................... 80 Камни предстательной ж елезьі............................245

Динамическая нефросцинтиграфия......... 120,122 Камни уретрьі.................................................... 76,244
Динамическая радиоизотопная ренография • первичньїе конкременти уретри.................. 244
(реносцинтиграф ия)................................................82 • вторичние конкременти урет ри................ 244
Д исплазия................................................ 126,138,165
Д и с то п и я .......................................................... 109-118 Капсула Пирогова — Р етца.....................................33
• подвздоиіная....................................................... 116 Карбонатурия..............................................................54
• перекрестная........................................... 116,118 Карбункул п о чки .............................................. 168-175
• поясничная........................................ 109,113,117 Карликовая п о ч к а ................................................... 126
• субдиафрагмальная.......................................... 117 Катетер.......................................................................384
• тазовая................................................................117 • М е у (Ф оли)................................................ 384, 386
• т оракальная............................................. 110,116 • №/а(ол (Нелатона)...................................384, 389
• Малеко................................................................... 93
Дисфункции мочевого пузьір я ..............................143
• Пеццера................................................................. 93
Диафаноскопия................................................ 84,392
• Померанцева — Ф оли........................................ 93
Д иур е з...........................................................................51
• Тимана................................................................... 93
Добавочная верхнеполюсная артерия............... 113
Катетеризационньїй цистоскоп ........................74,99
Добавочная п о ч к а ................................................... 116
Катетеризация мочевого пузьіря.................. 93,388
Добавочная почечная артерия....................110,112
Катетер-стент................................................... 107-108
Доплеровская микционная
Кератиноцитньїй фактор р о с т а ............................316
цистоуретроскопия................................................. 90
Кишечньїй диализ.....................................................363
Железьі К у п е р а .......................................................... 56
Киста.............................................................84, 124,225
Железьі Л итре..............................................................56
• почки............................................................ 124-126
Задержка мочеиспускания см. иш урия..................47
• яичка и придатка............................................... 161
• ост рая.................................................49,382-387
• парадоксальная 50 Клапан лоханочно-мочеточникового
• хроническая.......................................................... 49 сегмента м о че то чника.......................................... 139
Игла Вереша............................................................. 443 Клапаньї м очеточника............................................ 139
450
УРОЛОГИЯ
Клетки Штернгеймера — Мальбина.......................67 Мультиспиральная микционная

Коллагеново-фиброзная гипертрофия цистоуретрография....................................... 78,142
мочеточника............................................................ 138 Мультифокальньїй бактериальньїй неф рит__ 168
Компьютерная томография.............................77,173 Надлобковие ка те те р и .................................. 93,384
К о н кр е м е н ти ..............................................................84 Нейрогенньїй мочевой п у з ь ір ь ............................409
Контрастная цистограф ия.....................................243 • незаторможенний корковий мочевой
Коралловидньїе камни п о ч е к .......................234-235 пузирь.................................................................. 410
Короткая уздечка полового чл ена...................... 156 • рефлекторний спинальний мочевой
Крипторхизм..................................................... 159-162 пузирь.................................................................. 410
• брюшной..............................................................159 • неадаптированний мочевой п узи р ь .......... 410
• паховьій............................................................... 159 • арефлекторний мочевой п узи р ь ..................410
• сметанний (арефлекторно-неадапти-
Кристаллурия.................................................... 67,239
рованнийі мочевой пузирь..............................410
Лазерная абляция.................................. 300,440-441
• сморщенний мочевой п узи р ь ......................... 411
Лейкоцитурия ..................................................... 53-54 Нейрогенньїе расстройства

• инициальная......................................................... 53 мочеиспускания ...........................................382,409
• т от альная...........................................................53 Нейрозндокринньїй р а к ........................................ 306
Н екроспермия............................................................ 56
Лимфография............................................................230 Некротический папиллит.............................178-179
Л ипидурия................................................................... 54 Нейромьішечная дисплазия мочеточника 128,165
Ложная фосфатурия................................................247 • уретерогидронефроз............................... 128-132
Лю мботомия.................................................... 175,268 • мегауретер........................................................ 129
Магнитно-резонансная томограф ия............ 80,120 • ахалазия мочеточника............................ 127-128
М аркери опухоли п о ч ки ........................................ 297
М егакаликс....................................................... 110,126 Нейромьішечная дисфункция мочевого
Мегацист..................................................................... 132 п у з и р я .......................................................................132
Мешок для сбора м о ч и ..........................................388 Недержание м о ч и ..................................................... 50
Микобактерии туберкулеза....................67,212,221 • ист инное.............................................................. 50
М икрозооспермия..................................................... 57 • лож ное................................................................... 50
М и кр о п е н и с..............................................................156 • стрессовое............................................................ 50
• ночное.................................................................... 50
Микционная УЗ-цистоуретроскопия.....................90
Микционная цистограф ия.......................................72 Неудержание м о ч и ................................................... 50
М иоглобинурия.......................................................... 54 Неф рзктомия.................................. 126,143,185,299
М он о р хи зм ................................................................158 Нефрит................................................................ 68,168
Мочевой пузьірь.........................................................25 • апост емат озний............................ 167-168,173
Мочевьіе свищ и........................................................ 421 • мультифокальньїй бактериальньїй............. 168
Мочеиспускательньїй канал ............................. 28,29 • фокальний бактериальньїй............................ 168
Мочеиспускание........................................................ 49
Нефробластома............................................... 301-304
Мочекаменная болезнь................................. 233-235
Нефрогенная гипертензия....................121,124,405
Мочекишечньїе свищ и............................................421
• артериальная........................................... 418-421
Мочеполовой шистосомоз.....................................228
• паренхиматозная.............................................419
М очеточник................................................................. 23
М ошонка.......................................................................35 Неф рон.........................................................................30
МР-виртуальная андоскопия................................... 80 Н еф ропексия............................................................406
МР-спектрография.....................................................80 Нефроптоз.........................................................403-431
МР-уретрография....................................................... 81 Нефроскоп................................................................... 95
М Р-урограф ия............................................................80 Нисходящая цистограм м а.......................................76
Мультикистоз п о ч к и ................................................126 Немой камень............................................................236
451
Н и к ту р и я ........................................................... 52,359 Остроконечньїе кондиломи ......................... 62,343

Облитерирующий ксеротический Открьітая простатзктом ия..................................... 331
баланит............................................................ 343-344 Оценка рака предстательной железьі по шкале
Обструкция Пписона.....................................................................333
• инфравезикальная.....................................85,133 Паранефрит.......................................................184-185
• сосудистая.......................................................... 349 • первичньїй паранефрит................................... 186
• урологическая................................................... 349 • вторичньїй паранефрит................................. 186
• острьій паранефрит........................................ 186
Обтурация
• хронический паранефрит................................ 187
• неполная..............................................................437
• п о л н а я ................................................................. 367 Парафимоз........................................................ 398-399
Перекрут семенного канатика............................. 393
Обзорная урография (м е то д)....................... 70,238
Перекрут я и ч ка ........................................................ 393
Оксалатньїе ка м н и ...................................................248
• интравагинальньїй (внутриоболочковьій). 395
О ксал урия................................................................... 54
• зкстравагинальньїй (надоболочковьій).......395
О лигакиурия................................................................ 51
Олигозооспермия.......................................................56 Перитонеальньїй диализ........................................ 364
Олигоспермия (гипоспермия)................................. 56 Перкутанная (чрескожная) п и е л о ско пи я......... 106
Олигурия .....................................................................52 Пиелозктазия............................................................253
Оперативная, хирургическая кастрация............337 Пиелолитотомия...................................................... 443
О перация................................................ 399,402-403 Пиелонефрит....................................................155-157
• Берем ана............................................................. 430 • гестационньїй....................................................176
• Боари.................................................................... 426 • острьій.........................................................99,177
• Винкельмана..............................................429-430 • змфизематозньїй...............................................178
• пластики лоханочно-мочеточникового • ксантогранулематозньїй....................... 168,179
сегмента..............................................................256 • хронический.......................................................180
Опухоль Вильмса............................................301-304 Пиелоскопия (урокимография)............................104
Опухоль п о ч ки .................................................... 77,171 Пионефроз.........................................................183-185

Опухоли почечной лоханки...................................305 П иосперм ия................................................................56
Опухоли я и ч ка ................................................. 338-342 Пиурия.......................................................................... 53

Плазмаферез............................................................. 355
• герминогенньїе................................................... 339
Пневматурия................................................................54
• семиномньїе........................................................ 339
Пневмография м ош онки.......................................... 69
• несеминомньїе................................................... 339
Пневморен................................................................... 69
о змбриональньїй р ак........................................339
Пневмоцистография............................................... 243
о опухоль желточного м еш ка.........................339
Повреждения
с т ерат ом а.......................................................339
• наружньїх половьіх органов............................ 281
о хорионкариинома........................................... 339
• почек.................................................................... 258
О р х и т.......................................................................... 217
с закрьітьіе........................................................ 258
• туберкулезньїй.................................................. 217
о открьіт ьіе.......................................................259
О рхизпид ид им ит............................................209-219 с перфорация почечной лоханки....................259
Осложнения повреждений у р е тр ь і.................... 280 о проникающие..................................................259
Осложнения повреждений мочеточников....... 269 о самовольньїй разрьів почки.......................... 258
Основной фибробластньїй фактор роста............316 ■ органов мош онки.............................................. 285
Остаточная м о ча .................................................. 49,86 с гематоцеле..................................................... 283
Остеосцинтиграфия см. Радиоизотопное о интравагинальньїе кровоизлияния........... 283
сканирование ко ст ей..............................................83 с зкстравагинальньїе кровоизлияния........ 283
Острая инфекционная почка.................................349 • мочеиспускательного конала.........................280
Острая почечная недостаточность...................... 348 с заднего от дела.............................................. 276
452
Предметньїй указатель
УРОЛОГИЯ
с за кр и т и е ........................................................ 280 • 4-ст аканная....................................................... 201

с открьіт ьіе.......................................................280 • «кашлевого толчка»......................................... 433
с переднего отдела........................................... 280 • Вальсальви................................................433-434
• мочевого пузьіря...............................................271 • Зимницкого...........................................................66
с внебрюшинньїе разрьівьі............................... 270 • Иваниссевича..................................................... 433
с инт раоперационние.................................... 270 • К ацони................................................................2 26
с неполньїе разрьівьі......................................... 270 • трех ст аканов.......................................... 66,208
с полньїй разрьів................................................ 278
Предстательная железа............................... 32-42,63
о полньїе внутрибрюшньїе разрьівьі.............270
Простатит.......................................................... 196-204
с разрьівьі ст ен ок.............................................270
• асим пт ом ний............................................196,204
с ушиб (сотрясение)......................................... 270
• острий бактериальньїй................................. 199
с ятрогенние..................................................... 275
• хронический бактериальньїй......................... 199
• мочеточников................................................... 266
• хронический абактериальний....................... 196
с закрьітьіе........................................................ 266
о открьіт ьіе.......................................................266 Простатография........................................................ 69
• полового чл е на ..................................................288 Простаторея................................................................ 57
с вьівих.................................................................288 Протеинурия................................................................53
с закрьіт ие........................................................ 288 Прямая иммунофлуоресценция..............................69
с огнестрельние ранения............................... 290 Пузьірно-влагалищньїй с в и щ ............................... 422
о открьіт ьіе.......................................................289 Пузьірно-мочеточниковьш рефлюкс.............76,13О
с перелом............................................................292 Пульс-терапия.......................................................... 183
с термические................................................... 290 Радикальная ц истзктом ия.....................................312
с у к у с и .............................................. 290 Радиоизотопная ренограф ия....................... 82,239
о уш иб................................................................... 291 • ст ат ическая....................................................... 83
с ущемление.......................................................289
Радиоизотопное сканирование ко с т е й ............... 83
Позитронно-змиссионная томография (ПЗТ) . . . 81
Радиоизотопное сканирование ске л е та ............303
Показатели зякулята................................................. 55
Рак
Поллакиурия................................................................50
• верхних мочевих пут е й ...................................305
П олизоосперм ия....................................................... 57
• паренхимьі п о чки .............................................. 294
Поликистоз почек............................................ 120-123
• предстательной железьі................................. 316
П олимегакаликс.............................................. 110,126
• мочевого пузьіря................................................ 312
Полимеразная цепная р е акция............................ 221
• полового члена........................................... 343
П олиурия..................................................................... 52
Половой член........................................................40,62 Ренальная анурия....................................................... 51
Полное отсутствие (аплазия) уретрьі...................146 Резекция мочевого п у зь ір я ......................... 307,312
Постренальная анурия............................................390 Ретроградная (восходящая)
Почечная ангиограф ия............................................ 76 уретеропиелограф ия..............................................69
Почечная колика..............................................367-371 Ретроградная пиелография......................... 142,404
Почечная флебография............................................69 Ретроградная уретеропиелоскопия.....................99
Почечная лоханка ..................................................... 18 Ретроилиальньїй м очеточник................................131
Почечньїе канальцьі..................................................21 Ретрокавальньїй м о че то чник................................131
Почечньїе чаш ки.........................................................18 Рефлюкс-гидроуретер............................................ 141
Почечньїй нанизм.......................................................59 Рудиментарная п о чка ..............................................126
П регидронеф роз.....................................................253 Саркома.............................................................. 302,306
Преренальная а н у р и я ............................................390 Секреторная а н ур и я ........................................ 52,390
Привесок яичка .......................................................... 35 Семенной ка н а ти к..................................................... 37
Придаток я и ч ка .................................................... 35,46 Семенной пузьірек..................................................... 37
П роба................................................... 66,181,221,227 Семявьіносящий п р о т о к .......................................... 39
453
С епсис........................................................................ 169 • опухоли.................................................................440

• сгипот ензией....................................................169 • опухоле й мочевого пузьіря............................... 440
• тяжельїй..............................................................169 • предстательной железьі................................. 441
Септический ш о к .....................................................169 • урвтероиеле....................................................... 129
Симптом
Трансуретральная ригидная
• Пастернацкого....................................................60
уретеропиелоскопия..............................................104
• Прена............................................................ 212,395
Трансуретральная фиброуретеропиелоскопия 105
• Шевасао................................................................107
Трансфеморальная аортография............................ 76
• симпт оми нижних мочевих путей 51,200,314
Трансформирующие фактори роста В ............... 316
о накопления......................................................... 51
Треугольник Л ье то ................................ 100-102,142
о опорожнения...................................................... 51
Трехмерная зходоплерография..............................90
о послеопорожнения................................... 51,318
Трехмерная (ЗО) У ЗИ ................................................. 89
Синдром Туберкулинодиагностика.......................................221
• «отечной мошонки»..........................................397 Туберкулез................................................................. 214
• п а іі— р а їе ііа .......................................................374 • мужских полових органов....................... 217-218
• хронической тазовой боли см. простатит Туберкулезное поражение мочевого пузиря .. 217
хр. абактериальньїй................................. 196-198 Туберкулезное поражение мочеточника............217
• яичковой веньї.................................................... 131
Туберкулезньїй о р х и т ..............................................217
Сифилитический ш анкр.................................. 62,345 Туберкулезньїй простатит.......................................217
Скрьітьій П0Л080Й ч л е н .......................................... 156 Туберкулезньїй зп и д и д и м и т................................. 217
Солитарная (простая) киста п о ч к и .......................124 Ударноволновая л итотрипсия..................... 239,259
Сперматорея................................................................ 57 Удвоение мочевого п у з и р я ................................... 132
Сперматурия................................................................ 55 Удвоение м очеточников........................................ 128
Сращение п о ч е к .......................................................118 Удвоение п о ч ки ........................................................ 115
• одностороннєє (і-образная п о чка )...............118 УЗИ-уретрография.....................................................86
• двустороннее..................................................... 118 Ультразвуковая доплерограф ия....................84,171
Ультразвуковая томограф ия................................... 87
Стадирование рака п о чки...................................... 294
Ультразвуковое исследование..............................171
Стеноз почечной веньї................................... 109-114
Ультрафильтрация...................................................355
Странгурия................................................................... 50
Уратний л и ти а з............................................... 237-248
Сфинктер мочеиспускательного
Уратурия....................................................................... 54
канала............................................................ 26,31,154
Уремическая к о м а ...................................................360
Тератозооспермия..................................................... 56
Уретеро(илео)сигмостомия...................................313
Тест
Уретерогидронефроз........................... 132-136,228
• пирогеналовьій.................................................... 67
Уретерокутанеостомия................................ 224, 313
• преднизолоновьій................................................. 67
Уретеролитотомия................................................... 241
Тестостерон...........................................................43-46 Уретеропиелография....................................... 69,128
Техника "кровавого” вправлення парафимоза...398 • ретроградная............................................ 74,239
Токсическая п о ч к а ...................................................349 Уретеропиелолитотрипсия...................................443
Тонкоигольная пункционная биопсия Уретеропиелоскопия..............................................104
под контролем УЗИ....................................................91 Уретероскопия..........................................................306
Точки Т урн е ......................................................... 60, 237 Уретеростереорентгенография..............................69
• нижняя болезненная..........................................237 Уретероцеле..................................................... 129-139
• средняя................................................................. 237 Уретрит..............................................................194-209
• острьій.................................................................208
Трансплантация п о ч к и ................................... 364-366 • острьій неспецифический............................... 209
Трансуретральная р е зе кц и я .................................440 • хронический неспецифический....................... 209
454
УРОЛОГИЯ
Уретрография....................................................... 70-75 Цистометрия (цистоманометрия).92,135,412

• восходящая...........................................................75 Цистоскоп (цистоуретроскоп)...........................95-98
• нисходящая...........................................................75 Ц истоскопия......................................................... 95-98
Частичное отсутствие мочеиспускательного
Уретропрофилометрия..........................................412
канапа.......................................................................1147
Уретроррагия.............................................................. 57
Частинная врожденная облитерация
У р е тр о ско п..................................................................97
мочеиспускательного ка н а п а ..............................147
Уретроскопия.............................................................. 97
Чрескожная нефролитотрипсия........................... 436
Уретроцеле................................................................. 59
Чрескожная пункционная биопсия п о чки ............90
Уретроцистоскоп.............................................. 95-100
Чреспузьірная простатзктом ия............................ 331
Урокинематография................................................. 69
Шоковая почка..........................................................349
Уротомография.......................................................... 69
Зкскреторная урограф ия.........................................71
Урофлоуметрия...........................................................91
• ортостатическая зкскреторная урография 72
Ф ерм ентурия..............................................................55
• компрессионная урография.............................. 73
Фиброзпител пальная дисзмбриоплазия
• инфузионная урография..................................... 73
мочеточника............................................................138
Фибромускулярньїй с те н о з................................... 113 Зкстракорпоральньїй гемодиализ...................... 364
Фибропластическая индурация полового Зкстрофия мочевого пузьіря................................. 132
члена см. болезнь Н ейрони..................... 62, 87,214 З кто п ия ............................................... 62,131,160
Ф иляриатозьі............................................................229 • устья мочет очника................................131,139
Ф имоз...........................................................................157 • я ичка.................................................................... 160
• врожденньїй......................................................... 157
Зластография..............................................................88
• приобретенньїй.................................................157
Злектрорезекция опухолей...................................440
Фосфатурия................................................................. 54 Змбриональная аденомиосаркома почки.......... 301
Фосфорнокисльїе ка м н и ........................................ 247 Змфизематозньїй пиелонефрит............................178
Хемолюминесценция................................................68 Зндолюминальная ультрасонография................. 89
Хилурия.........................................................................55 Знтеросорбция при ХПН........................................ 363
Х ром оцистоскопия................................................. 369 З н у р е з.......................................................................... 50
Хроническая почечная недостаточность......... 356 Зпидидимит............................................................... 209
Ц илиндрурия....................................................... 54, 66 • острьій.................................................................210
Цистиновьіе камни...................................................249
Зпидидимограф ия.....................................................69
Ц истит.........................................................................188
З пи спа д ия................................................................. 154
• геморрагический................................................ 188
Зпицистостомия.................................. 174,331
• интерстициальньїй..........................................193
Зректильная дисф ункция............... 87,327,331
• некротический.................................................. 190
Зритроплазия Кейра............................................... 343
• острьій................................................................. 190
З ри тр оц итур ия.......................................................... 54
• хронический....................................................... 190
Зхинококковьіе кистьі предстательной железьі 227
• щ елочной............................................................ 242
З х и н о ко кко з......................................... 225-227
Цистография................................................................76 • клетчатки забрюшинного пространства 227
• восходящая........................................................ 273 • околопузьірной клетчатки
• микционная...........................................................77 и мочевого пузьіря............................................. 227
• почки.................................................................... 225
Цистолитотомия...................................................... 243
Цистолитотрипсия...................................................243 Зходоплерограф ия................................................... 90
Цистолитотриптор..................................................... 99 Я и ч ки ............................................................................ 38
455
Навчальне видання
Пасечніков Сергій Петрович

Возіанов Сергій Олександрович
Лісовий Володимир Миколайович та ін.
Підручник (російською мовою)
Переклад з українського видання
За редакцією професора С. П. Пассчнікова
Редактор О. В. М арчук
Коректор Л. Я. Ш ут о ва
Дизайн: Д . Г. М ацяка
Ілюстрації: Д . О. В олощ ук
Верстка: О. С. П арф еню к
Підписано до друку 21.03.14. Формат 70x100/16. Папір крейдований.

Гарнітура Мугіасі Рго. Друк офсетний. Ум. друк. арк. 36,9. Тираж 400 пр. Зам. № 781.
ПП «Нова Книга»
21029, м. Вінниця, вул. Квятека. 20
Свідоцтво про внесення суб’єкта видавничої справи
до Державного реєстру видавців, виготівників
і розповсюджувачів видавничої продукції
ДК № 2646 від 11.10.2006 р.
Тел. (0432) 52-34-80. 52-34-82. Факс 52-34-81
Е-таі1: іп(о@по\акпуЬа.сот.иа
\у\л'\\'.по\акпуЬа.сот.иа

Пасєчніков - Урологія (2015)

Загружено:

Сведения о документе

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Пасєчніков - Урологія (2015)

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

М И Н И С Т Е Р С Т В О З Д Р А В О О Х Р А Н Е Н И Я УКРАИНЬІ

Учебник для студентов В Ь ІС Ш И Х

Утверждено Министерством здравоохранения Укришім в качестве национального

Гриф Министерства хіравоохранения вьілан на укранноятьічное ігзданне.

Уролопія : учсбник для сгуд. вьісших мед. учебн. заведе-

С Коллектпв авторов. 2015

Краткие сведения об авторах..................................................................................................... 6

Перечень условньїх сокращ ений.............................................................................................14

1. К л и н и ч е с ка я ан ато м и я и ф изио л о гия о р ган о в м о чев о й и м уж ско й

1.1. Анатомическое строение органов мочевой системьі.......................................... 16

3. М етодні исследования ур о л о ги ч е с ки х б о л ь н ь їх ....................................................... 58

3.1. Физикалннніе методні исследования .....................................................................58

4. А н о м ал и и р азв и ти я о р ган о в м о чев о й и м у ж с ко й половой с и с т е м ....................109

4.1. Аномалии развития почек.................................................................................... 109

6. Мочекаменная болезнь................................................................................................. 233

7. Гид ронеф роз....................................................................................................................251

8. Травматические повреждения органов мочевой

8.1. Повреждения почек................................................................................................258

9. Новообразования органов мочевой и мужской половой систем.......................294

10. Острая и хроническая почечная недостаточность.............................................. 348

11. Неотложная помощь при урологических заболеваниях.................................... 367

12. Неф роптоз....................................................................................................................... 400

13. Нейрогенньїе расстройства м о ч е и сп уска н и я .......................................................409

14. Д ругие урологические заболевания........................................................................415

15. Современньїе зндоскопические методьі лечения

Список л ите ра турьі.................................................................................................................. 446

Предметньїй ука зате л ь........................................................................................................... 449

доктор медицинских наук, профессор, заслуженньїй деятель

доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент

доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент НАМИ

доктор медицинских наук, профессор, заслуженньїй деятель

доктор медицинских наук, профессор, заведующий

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой

доктор медицинских наук, профессор, заведующий курсом

доктор медицинских наук, профессор, главньїй научньїй

доктор медицинских наук, профессор,

доктор медицинских наук, профессор

кандидат медицинских наук, доцент кафедрьі

кандидат медицинских наук, доцент, ведущий научньїй

доктор медицинских наук, доцент кафедрьі урологии,

кандидат медицинских наук, старший научньїй

кандидат медицинских наук, доцент кафедрьі

кандидат медицинских наук, доцент кафедрьі

кандидат медицинских наук, доцент кафедрьі урологии

кандидат медицинских наук, ассистент кафедрьі урологии

кандидат медицинских наук, ассистент кафедрьі

доктор медицинских наук, старший научньїй сотрудник,

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой

доктор медицинских наук, профессор, академик КАН,

УРОЛОГИЯ — раздел кл инической медициньї, в частности хир урги и , изучающ ий за-

Сергей Пет рович ПАСЕЧНИКОВ

Доктор медицинских наук, профессор,

АА5Т А тегісап Аззосіаііоп (ог іЬе Бигдегу (гомологи фосфатазьі и тензина)

гт Гонадотропин РБТЛ Реакция бласттрансформации лим-

1.1. Анатомическое строение органов мочевой системьі

V. стаіпіегіог, нижняя полая вена Аогіа, аорта

V. ппаїіі, почепная вена

V. отгіса, яичниковая вена

А. іііасо (оттипіі, общая Д. теїепіегіса іпіаіоі,

А. іііаса іпіета, внутренняя

А. т гаїіі тедіапа, срединная

Рис. 1.1. Органьїзабрюшинного пространства

Рис. 1.2. Синтопия передних поверхностей почек

асІуепіШа, состоит из волокнистой соединительной ткани с примесью зластических воло

Наружньїй продольньїй слой, з(га(ит ехіегпит, начинается с каждой стороньї лобково

Иннервация осуществляется с пп. регіпеі и п. сіогзаііз репіз (с п. рибепдиз), а также из веге