ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ СРЕДОСТЕНИЯ

Средостение (mediastinum) - пространство, заполненное органами,

сосудами, нервами, ограниченное с боков медиастинальными плеврами,
спереди, сзади и снизу – внутригрудной фасцией покрывающей грудину,
позвоночный столб, диафрагму
Границы средостениия
Спереди и сзади пространство средостения ограничивает внутригрудная
фасция, покрывающая спереди – грудину и хрящи ребер, а сзади - грудные
позвонки, головки и шейки ребер.
Боковыми стенками средостения являются средостенные части
париетальной плевры (рис. 6.10).
Нижнюю стенку средостения образует диафрагмальная фасция;
Верхняя граница средостения соответствует верхней апертуре грудной
клетки.

Рис. 6.10 Средостение на горизонтальном срезе (схема):

I – заднее средостение;
II – среднее средостение;
III – переднее средостение;
1 –собственная грудная фасция;
2 - ребра;
3 – внутригрудная фасция;
4 – париетальная плевра;
6 - перикард; 7 – непарная вена.; 8 - аорта; 9 - пищевод;
10 - грудина
 Плоскостью, проведенной через угол грудины (между рукояткой и
телом) и межпозвоночный диск между 4 и 5 грудными позвонками,
средостение делится на верхнее и нижнее, а последнее в свою очередь на
переднее, среднее и заднее (рис. 6.11).
Обратите внимание на то, что горизонтальная плоскость, проходящая через угол
грудины (спереди) и межпозвоночный диск ТIV-TV (сзади):
1. Является границей между верхним и нижним средостением.
2.Является ориентиром для счета ребер начиная со второго ребра,
прикрепляющегося к углу грудины (первое ребро скрыто за ключицей).
3.Место начала и конца дуги аорты.
4. Место бифуркации трахеи.
5. Место бифуркации легочного ствола.
6. Верхняя граница перикарда.
7.Место прохождения верхней полой вены через перикард и впадения ее в правое
предсердие.

Рис. 6.11. Средостение и его

отделы (схема):

I -верхнее средостение;
II - нижнее средостение;
1 - бифуркация трахеи;
2 - рукоятка грудины;
3 - угол грудины;
4 - переднее средостение;
5 - грудина;
6 - среднее средостение;
7 - мечевидный отросток;
8 - диафрагма;
9 - заднее средостение

Топография верхнего средостения

В верхнем средостении расположены:

Органы:
• вилочковая железа;
• трахея;
• грудная часть пищевода;
Сосуды:
• плечеголовные вены;
• верхняя полая вена (ее внеперикардиальная часть);
• непарная вена (ее конечная часть, впадающая в верхнюю полую вену);
 • начало добавочной полунепарной вены;
• дуга аорты и ее ветви (плечеголовной ствол, левая общая сонная и
левая подключичная артерии);
• перикардодиафрагмальные артерия и вена;
• грудной проток;
Нервы:
 диафрагмальные
 блуждающие
 левый возвратный

Примечание: находящиеся в грудной полости на уровне верхнего средостения

внутренние грудные сосуды (спереди) и симпатические стволы (сзади)
формально находятся за пределами средостения, так как лежат кнаружи
от внутригрудной фасции, являющейся границей средостения.

Тимус

Тимус (зобная, вилочковая железа, thymus), достигает своего

максимального развития в детском возрасте. После полового созревания рост
железы замедляется, а к 25 годам начинается процесс инволюции, т.е.
замещение ее соединительной и жировой тканями.
Внешнее строение. Вилочковая железа состоит из двух ассиметричных
долей - правой и левой, соединенных между собой рыхлой соединительной
тканью.
Топография. Располагается тимус в верхнем межплевральном поле
верхнего средостения. У детей раннего возраста достигает перешейка
щитовидной железы и занимает предвисцеральное пространство шеи. У
взрослых, как правило, шейный отдел железы отсутствует.
Замещающая вилочковую железу клетчатка окружена тонким
фасциальным футляром, связанным с фасциальными влагалищами крупных
сосудов, рёберно-медиастинальными складками плевры и внутригрудной
фасцией. Своей передней поверхностью железа прилегает к грудине. Позади
вилочковой железы расположены верхняя полая и плечеголовные вены, дуга
аорты и ее ветви, снизу – перикард.
Кровоснабжается вилочковая железа за счет ветвей правой и левой
внутренних грудных, нижних щитовидных артерий.
Вены железы впадают во внутренние грудные, левые плечеголовные и
нижние щитовидные вены.
Лимфоотток осуществляется в лимфатические узлы, расположенные
позади грудины. Иннервируется ветвями блуждающего и симпатического
нервов.

Плечеголовные вены (vv. brachiocephalicae)

 Расположены в верхнем отделе верхнего средостения, образуются путем
слияния внутренней яремной и подключичной вены.
Скелетотопически место образования плечеголовных вен соответствует
задней поверхности грудино-ключичных суставов. Левая плечеголовная вена
длиннее правой, идет слева направо, сверху вниз, впереди крупных сосудов,
отходящих от дуги аорты и позади рукоятки грудины. Правая плечеголовная
вена короче левой, проходит почти вертикально до уровня прикрепления
хряща I правого ребра к грудине, где сливается с левой и образует верхнюю
полую вену (рис. 6.12).
Нижним краем левая плечеголовная вена примыкает к расположенной
кзади от нее дуге аорты. Позади вены проходят: справа — плечеголовной
ствол, слева — левая общая сонная артерия, левее и глубже нее –левая
подключичная артерия.
В клетчатке позади правой плечеголовной вены проходит правый
блуждающий нерв.
У детей раннего возраста левая плечеголовная вена может быть
расположена на 1,5-2,0 см выше яремной вырезки рукоятки грудины, в
превисцеральном пространстве, что следует помнить при нижней
трахеостомии. В угол, образуемый обеими плечеголовными венами, или в
правую плечеголовную вену, в части случаев впадает низшая щитовидная
вена, идущая от перешейка щитовидной железы.

Рис. 6.12. Сосуды и нервы

верхнего средостения.
На врезке показаны верхний и
нижний межплевральные поля.
1 — плечеголовной ствол;
2, 14 — плечеголовные вены;
3 — диафрагмальный нерв;
4 — перикардо-
диафрагмальная артерия;
5 — верхняя полая вена;
6 — правая легочная артерия.;
7 — правый главный бронх;
8 — легочные вены;
9 — cердце;
10 — легочный ствол;
11 — левый возвратный нерв;
12 — аорта;
13 — левый блуждающий
нерв;
15 — левая подключичная
артерия;
16 — левая общая сонная
 артерия;
17 —трахея.

Внеперикардиальная часть верхней полой вены

Эта часть верхней полой вены представляет собой широкий и короткий

ствол длиной 3-4 см. Она образуется на уровне I правого грудино-реберного
сустава, спускается вниз и на уровне 3-го межреберья вступает в полость
перикарда. Перед тем как верхняя полая вена покрывается перикардом, она
принимает в себя непарную вену, а в последнюю впадает правая верхняя
межреберная вена, образующаяся из слияния трех верхних правых задних
межреберных вен.
Сзади и слева к внеперикардиальному отделу верхней полой вены
прилежит трахея.
Справа верхняя полая вена прилежит к правой средостенной плевре.
Между веной и средостенной плеврой проходит правый
диафрагмальный нерв и перикардодиафрагмальные сосуды.
Слева к верхней полой вене на очень небольшом протяжении прилежит
начальная часть дуги аорты (сразу по выходе из полости перикарда).
Позади этой части верхней полой вены, в клетчатке проходит правый
блуждающий нерв.

Дуга аорты

Дуга аорты является продолжением восходящей части аорты. Имеет

косое направление справа налево и спереди назад. На уровне IV грудного
позвонка перекидывается над левым бронхом, достигает передней
поверхности позвоночника и переходит в нисходящую часть аорты.
Начальный и конечный отрезки дуги аорты прикрыты реберно-
медиастинальными плевральными синусами.
Cпереди средний отрезок дуги свободен от плевры, прикрыт вилочковой
железой и рыхлой клетчаткой, в которой залегают лимфатические узлы.
Спереди и слева ее пересекает левый блуждающий нерв. Здесь он отдает
левый возвратный нерв, который огибает дугу аорты снизу и сзади. Кнаружи
от блуждающего нерва проходит левый диафрагмальный нерв и перикардо-
диафрагмальная артерия.
Сзади от дуги аорты лежат трахея, пищевод, грудной (лимфатический)
проток, левый возвратный нерв.
Снизу, под дугой аорты, располагается правая легочная артерия.
От верхней поверхности дуги аорты отходят (справа налево):
плечеголовной ствол, левая общая сонная артерия и левая подключичная
артерия. В 5-10% случаев от дуги аорты отходит низшая щитовидная артерия
(a. thyroidea ima), идущая вертикально вверх к перешейку щитовидной
железы.

Диафрагмальные нервы

Диафрагмальные нервы (nn. phrenici) - ветви шейного сплетения(C3-

C4), проникают в верхнее средостение, располагаясь между подключичной
веной и артерией, латеральнее блуждающих нервов. В верхней трети грудной
полости правый диафрагмальный нерв располагается между верхней полой
веной и правой медиастинальной плеврой, левый нерв пересекает спереди
дугу аорты латеральнее блуждающего нерва.
(Иногда бывает трудно отличить диафрагмальный нерв от блуж-
дающего, так как они на некотором протяжении идут параллельно друг
другу. Надо запомнить: диафрагмальные нервы проходят кпереди от корня
лёгкого, а блуждающие нервы скрываются позади корня лёгкого.)

Грудная часть трахеи

Грудная часть трахеи проходит в вертикальном направлении,

отклоняясь несколько вправо от срединной линии. Верхняя граница грудной
части трахеи соответствует горизонтальной плоскости, проходящей через
вырезку грудины спереди и второй грудной позвонок сзади. Нижняя граница
соответствует углу грудины, а сзади – межпозвоночному диску между IV и V
грудными позвонками. На этом уровне трахея делится на правый и левый
главные бронхи.
Позади трахеи проходит пищевод.
Спереди трахею пересекает дуга аорты с отходящими от нее сосудами.
Справа от трахеи находятся правая средостенная плевра, правый
блуждающий нерв и плечеголовной ствол.
Слева – конечный отрезок дуги аорты, левый возвратный нерв, левая
общая сонная и подключичная артерии.

Грудная часть пищевода

Грудная часть пищевода представляет узкую трубку, которая

является продолжением шейной части и на уровне нижнего края тела IV
грудного позвонка переходит в заднее средостение. Пищевод почти на всем
протяжении прилежит к телам грудных позвонков, повторяя изгиб
позвоночника.
Кпереди от пищевода располагается трахея, которая прикрывает его не
полностью. Пищевод выступает немного влево от ее левого края и граничит с
начальными отделами левой сонной и левой подключичной артерий, между
которыми проходит грудной проток. В борозде между трахеей и пищеводом
проходит левый возвратный гортанный нерв.
 Кровоснабжается пищевод в верхнем средостении ветвями
бронхиальных и задних межреберных артерий.
Иннервация пищевода осуществляется ветвями блуждающих нервов и
симпатических стволов
Лимфоотток от пищевода осуществляется в околотрахеальные узлы.

Блуждающие нервы

Правый блуждающий нерв (n. vagus dexter) при переходе с шеи в

верхнее средостение лежит спереди от правой подключичной артерии, где от
него отходит правый возвратный гортанный нерв. Далее правый
блуждающий нерв идет в рыхлой околотрахеальной клетчатке позади правой
плечеголовной и верхней полой вен. Затем он переходит на заднюю
поверхность корня правого лёгкого и направляется в заднее средостение,
ложась на заднюю поверхность пищевода.
Левый блуждающий нерв (n. vagus sinister) проходит впереди
начального отдела левой подключичной артерии, кзади от левой пле-
чеголовной вены, по левой стороне дуги аорты, где от него отходит левый
возвратный гортанный нерв, огибающий дугу аорты снизу и сзади.
Затем блуждающий нерв уходит в клетчатку позади корня левого лёгкого и
ложится на переднюю стенку пищевода.

Грудной проток

Грудной проток (ductus thoracicus) поднимаясь в заднее средостение

через аортальное отверстие диафрагмы, прилежит к переднебоковой
поверхности тел грудных позвонков справа, на уровне бифуркации трахеи
(IV-V грудные позвонки), отклоняется влево от срединной линии.
Направляясь вверх, он проходит по передней поверхности IV-III и левой
боковой поверхности II-I грудных позвонков.
Проток проходит позади дуги аорты и близко прилежит к задней
поверхности фасциальной оболочки пищевода. Слева от грудного
протока проходит левый возвратный гортанный нерв. Далее проток
поднимается вдоль левой средостенной плевры по направлению к верхней
апертуре грудной клетки, где ложится на купол плевры, огибая его сзади
наперед, и впадает в левый венозный угол.

Клетчаточные пространства.

В пределах верхнего средостения выделяют два участка скопления

рыхлой клетчатки:

 Предтрахеальное пространство располагается над дугой аорты,

в промежутке между truncus brachiocephalics и a. carotis communis sinistra. По
бокам оно ограничено медиастинальной плеврой. По ходу крупных сосудов
эта клетчатка связана с клетчаточными пространствами шеи.
  Околопишеводное пространство в верхнем средостении огра-
ничено задней стенкой трахеи (спереди) и предпозвоночной фасцией сзади. С
боков его ограничивает медиастинальная плевра и сагиттальные отроги
внутригрудной фасции. Вверху околопищеводная клетчатка связана с
клетчаткой шейного отдела позадипищеводного пространства, внизу она
переходит в клетчатку заднего средостения.

Топография переднего средостения

Переднее средостение ограничено:

Спереди - грудиной, покрытой внутригрудной фасцией;
сзади – передним отделом(грудино-реберным) перикарда;
латерально – медиастинальными частями правой и левой париетальной
плевры. На этом участке переходные складки плевры лежат очень близко
друг к другу, нередко соединяясь связкой.
Содержимым средостения являются клетчатка и передние
(парастернальные) лимфатические узлы средостения. Они связаны через
межреберья с лимфатическими сосудами молочной железы, в результате чего
довольно часто поражаются метастазами при раке молочной железы.
Предперикардиальное пространство (загрудинная клечатка)
расположено кзади от листка внутригрудной фасции, выстилающего
поперечную мышцу груди (m. transversus thoracis). Сзади это пространство
ограничено фасциальными влагалищами вилочковой железы и сосудов,
расположенных кпереди от трахеи, и перикардом. Снизу предперикардиальное
пространство ограничено диафрагмальной фасцией, через грудино-рёберный
треугольник сообщатся с предбрюшинной клетчаткой. Сверху это пространство
сообщается с предвисцеральным пространством шеи.

Топография среднего средостения

Среднее средостение ограничено:

спереди - передней поверхностью перикарда,
сзади - задней поверхностью(предпозвоночной) перикарда.
латерально – медиастинальными частями париетальной плевры.
Содержимое:
перикард;
сердце;
внутриперикардиальные отделы крупных сосудов: восходящая часть
аорты; легочный ствол; легочные артерии и легочные вены, верхний сегмент
верхней полой вены;
правый и левый главные бронхи;
правый и левый диафрагмальные нервы;
перикардодиафрагмальные артерии и вены;
лимфатические узлы и клетчатка.
Главные бронхи

Главные бронхи (bronhi principales) образуются в результате деления

трахеи (уровень 4-5 грудного позвонка). Правый главный бронх короче и
шире левого, имеет более вертикальное направление. Поэтому инородные
тела, попадая в трахею, чаще проникают в правый бронх (70%). Этот факт
также следует иметь ввиду при интубации трахеи с целью наркоза, т.к. при
глубоком проведении трубка проходит в правый бронх, что ведет к
выключению левого легкого из дыхания.
Левый главный бронх длиннее правого и имеет косое направление.
Синтопия: спереди от бифуркации трахеи и частично от правого
главного бронха проходит правая легочная артерия;
книзу от бифуркации трахеи расположено правое предсердие,
отделенное от нее перикардом;
позади задней и верхней стенки правого главного бронха
проходит непарная вена;
спереди от левого бронха проходит дуга аорты, которая огибает его
спереди назад и переходит в нисходящую аорту;
позади левого бронха располагаются: пищевод, дуга аорты (участок
перехода в нисходящую аорту) и левый блуждающий нерв.
Спереди к обеим бронхам частично примыкает соответствующая
лёгочная артерия.
В рыхлой клетчатке, окружающей бифуркацию трахеи и главные бронхи,
располагаются паратрахеальные и трахеобронхиальные лимфатические узлы,
являющиеся регионарными для трахеи и бронхов, лёгкого и плевры,
пищевода, клетчатки средостения.
Трахея, бифуркация трахеи, главные бронхи, пищевод и окружающая их
клетчатка имеют общую пищеводно-трахеальную фасциальную оболочку. Ее
строение наиболее плотное на уровне бифуркации трахеи.
 Рис. 6.13. Среднее средостение
сзади:
1 – левая общая сонная артерия;
2 – левая подключичная артерия;
3 – левый блуждающий нерв;
4 - аорта;
5 – левая легочная артерия;
6 – левый бронх;
7 – легочные вены;
8 – грудной проток;
9 - перикард;
10 - пищеводные ветви блуждающего
нерва;
11 – непрная вена;
12 – верхняя полая в.;
13 – правый блуждающий нерв;
14 – плече-головной ствол;
15 - трахея;
6 – правый возвратный гортанный
нерв;
17 – правая общая сонная артерия;
18 – щитовидная железа.

Перикард

Перикард (pericardium) – окружает сердце и начальные отделы

сосудов, начинающихся от камер сердца или впадающих в них. Состоит из
наружного фиброзного перикарда и внутреннего серозного перикарда.
Фиброзный перикард продолжается в адвентицию сосудов и срастается с
сухожильным центром диафрагмы. Связками соединяется с задней
поверхностью грудины.
Серозный перикард - это замкнутый серозный мешок, состоящий из двух
листков: париетального (собственно перикард) – прилежит к фиброзному
перикарду и висцерального – эпикард, наружная оболочка сердца. Место
перехода париетального листка перикарда в висцеральный соответствует
устьям крупных вен, впадающих в предсердие, и крупных артерий,
отходящих от желудочков сердца. Желудочки полностью покрыты
эпикардом, предсердия – частично. Задняя поверхность левого предсердия в
области впадения в него легочных вен не покрыта эпикардом и находится вне
полости перикарда. Часть задней поверхности правого предсердия,
расположенная между устьями полых вен, также лишена серозного покрова.
 В перикарде выделяют 5 отделов:

 передний - грудино-рёберный - прилежит к переднему

средостению и грудной стенке;
 нижний - диафрагмальный - этот отдел перикарда сращен с
сухожильным центром диафрагмы. Через него проходит нижняя полая
вена, впадающая затем в правое предсердие;
 левый и правый боковые - плевральные - отделы перикарда
прилежат к средостенной плевре, отделены от нее сагиттальными
отрогами внутригрудной фасции и незначительным количеством рыхлой
клетчатки. Между боковым отделом перикарда и средостенной плеврой
кпереди от корней лёгких с каждой стороны проходит диафрагмальный
нерв в сопровождении перикардодиафрагмальных сосудов;
 задний - предпозвоночный - отдел перикарда представляет собой
пластинку, расположенную между сосудами корня сердца. Задней
поверхностью перикард прилегает к пищеводу и нисходящей аорте,
образуя вместе с бронхоперикардиальной мембраной заднюю стенку
среднего средостения и соответственно переднюю стенку заднего.

Пазухи (синусы) перикарда – это отдельные участки перикардиальной

полости, в которых в первую очередь накапливается жидкость (эксудат,
кровь) (рис.6.14).
Поперечная пазуха перикарда (sinus transversus pericardii) находится у
основания сердца в пределах передней части венечной борозды. Она
ограничена спереди и сверху аортой и легочным стволом, а сзади и снизу
правым предсердием. Поперечная пазуха хорошо выявляется, если аорту и
легочный ствол оттянуть вперед, а предсердия назад. При оперативных
вмешательствах на сердце и крупных кровеносных сосудах введение
инструментов или пальцев хирурга в эту пазуху позволяет временно
выключить кровоток в восходящей части аорты или легочном стволе.
Косая пазуха перикарда (sinus obliquus pericardii) располагается
позади левого предсердия. Снизу и справа ее ограничивает нижняя полая
вена, слева и сверху – левые легочные вены. Для осмотра косой пазухи
следует оттянуть верхушку сердца вперед и вверх.
 Рис. 6.14. Задняя стенка
перикарда, его пазухи:
1 - место перехода висцерального
листка перикарда в
париетальный;
2 – правая легочная артерия;
3 - стрелка, проведенная через
поперечный синус перикарда;
4 – верхняя полая вена;
5 – правый главный бронх;
6 – правые легочные вены;
7 – нижняя полая вена;
8 - дифрагма;
9 – верхушка сердца;
10 – серозный перикард;
11 – фиброзный перикард;
12 — задняя стенка перикарда;
13 — косой синус перикарда;

14 — левые легочные вены; 16 — левый главный бронх ;

17 — левая легочная арте; 18 — устье левой легочной а.;
19 — устье правой легочной а.; 20 —дуга аорты.

Кровоснабжение перикарда осуществляется перикардо-

диафрагмальными (ветви внутренних грудных артерий), межреберных,
бронхиальных и пищеводных артерий. Помимо этих источников, в
кровоснабжении задней стенки перикарда принимают участие
перикардиальные ветви нисходящей части аорты.
Венозный отток происходит в непарную, верхние диафрагмальные вены
и плечеголовной ствол.
Иннервация перикарда осуществляется диафрагмальными,
блуждающими и симпатическими нервами.

Клиническая анатомия сердца

Сердце (cor) занимает срединную часть среднего средостения. Большая

часть сердца располагается в левой половине средостения, меньшая – в
правой. Размеры сердца у взрослых: длина – 10-16 см, ширина – 8-12 см,
передне-задний размер - 6-8 см. Масса сердца у взрослых варьирует в
пределах 200—400 г.
Внешнее строение
В сердце различают основание и верхушку. Основание обращено вверх,
назад и направо. Закругленная верхушка сердца обращена вниз, вперед и
влево, достигая пятого межреберья на расстоянии 8-9 см влево от передней
срединной линии. Продольная ось сердца идет косо: сверху вниз, справа
налево и сзади наперед.
Поверхности сердца:
 передняя, или грудино-реберная;
Передняя поверхность сердца прилежит к грудине и реберным хрящам.
Частично отделена от передней грудной стенки реберно-медиастинальными
плевральными пазухами и краями легких.
 боковые, или легочные;
 нижняя, или диафрагмальная;
Нижняя поверхность сердца прилежит к основанию перикарда,
интимно спаянному с сухожильным центром диафрагмы. Эту поверхность
сердца составляют левый и правый желудочки и правое предсердие.

Передняя, или грудино-реберная поверхность образована:

 справа – небольшим отделом правого предсердия, правым
сердечным ушком и конечным отделом верхней полой вены;
 слева – правым желудочком и небольшой частью левого
желудочка.
Границей между предсердиями и желудочками является венечная
борозда (sulcus coronarius), а между желудочками - передняя и задняя
межжелудочковые (sulci interventriculares anterior et posterior).

Камеры сердца

Правое предсердие (atrium dextrum). В правом предсердии выделяют

три отдела: синус полых вен, собственно предсердие и правое ушко. В синус
полых вен впадают сверху верхняя полая вена, снизу нижняя полая
вена. Кпереди от заслонки нижней полой вены в предсердие
открывается венечный синус сердца, собирающего кровь из вен сердца; здесь
же находятся отверстия малых, или тебезиевых [Thebesian], вен сердца.
Кпереди предсердие продолжается в полый отросток - правое ушко.
Ниже основания правого ушка в предсердие, а иногда в полость ушка
впадают передние вены сердца.
На межпредсердной перегородке со стороны правого предсердия
расположена овальная ямка. Это углубление представляет собой
остаток овального отверстия, посредством которого предсердия в периоде
внутриутробного развития сообщаются между собой.
В нижне-переднем отделе предсердия находится широкое правое
предсердно-желудочковое отверстие, которое ведет в полость правого
желудочка (рис.6. 15).
Левое предсердие. В левом предсердии выделяют три отдела: синус
легочных вен, собственно предсердие и левое ушко. Левое предсердие
прилежит сзади к нисходящей аорте и пищеводу.
 Синус легочных вен составляет верхнюю часть предсердия и содержит
по углам верхней стенки отверстия 4 легочных вен: двух правых (верхней и
нижней) и двух левых (верхней и нижней).
Левое ушко выпячивается кпереди, огибая левую сторону восходящей
аорты и лёгочного ствола.
В нижне-переднем отделе находится левое предсердно-желудочковое
отверстие, ведущее в полость левого желудочка.
Правый желудочек. В правом желудочке выделяют три отдела:
входной и мышечный, составляющие собственно желудочек, и выходной,
или артериальный конус, а также три стенки: переднюю, заднюю и
медиальную. Собственно желудочек служит для притока крови из
входного отдела правого предсердия, имеет умеренно толстые стенки (5-7
мм.) с хорошо развитыми мясистыми трабекулами с ее передним, задними
и перегородочными сосочковыми мышцами. Артериальный конус имеет
гладкие стенки и ведет в легочное отверстие, содержащий легочный клапан.
Полости правого и левого предсердий сообщаются с полостями
соответствующих желудочков через правое и левое предсердно-
желудочковые отверстия, по окружности которых прикрепляются створки
атриовентрикулярных клапанов: правого, трехстворчатого, и левого,
двухстворчатого, или митрального.
Предсердно-желудочковые отверстия ограничены фиброзными
кольцами, которые являются существенной частью соединительнотканного
остова сердца (рис.6. 15)
 1 - левое ушко; 2 - левое предсердие; 3 - передняя створка
митрального клапана; 4 - легочный ствол; 5 - венечные артерии
(устья); 6 - восходящая аорта; 7 — правое ушко; 8, 23 — левая
полулунная заслонка аортального клапана; 9 — правая
полулунная заслонка аортального клапана; 10 —
наджелудочковый гребень; 11 — артериальный конус;
12, 17 и 33 — передняя сосочковая мышца; 13 — правый
желудочек; 14 — перегородочно-краевая трабекула; 15 —
перегородочная сосочковая мышца; 16 — левый желудочек; 18 —
задняя створка митрального клапана; 19 — передняя створка
митрального клапана; 20 — правая верхняя легочная вена; 21 —
синус аорты (Вальсавы); 22 — восходящая аорта; 24 — задняя
полулунная заслонка аортального клапана; 25 — верхняя полая
вена; 26 — мембранозная часть предсердно-желудочковой
перегородки; 27 —мембранозная часть межжелудочковой
перегородки; 28 — правое предсердие; 29 — передняя створка
трехстворчатого клапана; 30 — перегородочная створка
трехстворчатого клапана; 31 — задняя створка трехстворчатого
клапана; 32 — правый желудочек; 34 — задняя сосочковая
мышца; 35 — межжелудочковая перегородка; 36 — левые
легочные вены; 37 — полость левого желудочка; 38 —
сосочковые мышцы.
Рис.6.15. Внутреннее строение сердца
 Ведущее из полости правого предсердия в полость правого желудочка
отверстие, снабжено трехстворчатым клапаном. Клапан не дает
возможности крови во время систолы желудочка возвращаться в предсердие.
Из правого желудочка кровь поступает в лёгочный ствол через отверстие,
снабженное клапаном легочного ствола, который препятствует
возвращению крови из лёгочного ствола обратно в правый желудочек во
время диастолы. Клапан состоит из правой, левой и передней полулунных
заслонок (рис.6. 16).

Рис. 6.16. Фиброзный скелет

сердца:
1 - легочный ствол;
2 - аорта;
3 - створки трехстворчатого
клапана;
4 - створки митрального клапана;
5 - перепончатая часть
межжелудочковой перегородки;
6 - правое фиброзное кольцо;
7 левое фиброзное кольцо;
8 - центральное фиброзное тело и
правый фиброзный треугольник;
9 - левый фиброзный треугольник;
10 - связка артериального конуса

Левый желудочек. Левый желудочек имеет форму конуса, стенки

которого по толщине в 2-3 раза превосходят стенки правого желудочка. В
левом желудочке выделяют два отдела: собственно левый
желудочек и артериальный конус, или преддверие аорты.

Из полости левого предсердия в левый желудочек ведет отверстие,

перекрывающееся левым предсердно-желудочковым или двустворчатым
клапаном. Передняя и задняя створки клапана свободными краями
обращены в полость желудочка.

Клапан аорты имеет такое же строение, как и клапан лёгочного ствола.

Он состоит из правой, левой и задней полулунных заслонок. Пространства
между полулунными заслонками и стенкой аорты носят название синусов
Вальсальвы [Valsalva]. Во время систолы заслонки клапана прилегают к
стенке сосуда и синусы исчезают. При диастоле желудочков обратный ток
крови закрывает клапан и заполняет синусы.
 Перегородка между желудочками представлена главным образом
мышечной тканью, за исключением самого верхнего участка, где имеется
лишь фиброзная ткань, покрытая с обеих сторон эндокардом.
Внутреннюю поверхность полостей сердца выстилает. Все сердечные
клапаны представляют собой складки (дупликатуры) эндокарда.

Топография сердца.

Границы сердца.
Верхняя граница сердца проходит по верхнему краю III реберных
хрящей.
Правая граница сердца, соответствующая краю правого предсердия,
проходит дугообразно от верхнего края III реберного хряща до нижнего края
V реберного хряща на расстоянии 2-3 см от правого края грудины.
Нижняя граница, представленная краем правого желудочка и небольшой
частью левого, проходит от нижнего края V реберного хряща слегка косо
влево и вниз, к V левому межреберью, к проекции верхушки сердца.
Левая граница сердца, образованная левым сердечным ушком и левым
желудочком, проходит от уровня верхнего края III реберного хряща к левому
V межреберью на 1,5-2 см медиальнее среднеключичной линии.

Скелетотопия отверстий сердца (рис.6.17)

Правое и левое предсердно-желудочковые отверстия проецируются на
переднюю грудную стенку по косой линии, идущей от грудинного конца
третьего левого реберного хряща к пятому правому реберному хрящу. Левое
отверстие находится на этой линии на уровне 3-го левого хряща, правое – над
местом прикрепления 5-го правого хряща к грудине. Отверстие аорты лежит
позади левого края грудины на уровне 3-го межреберного промежутка,
отверстие легочного ствола – над местом прикрепления 3-го левого
реберного хряща к грудине.

Рис. 6. 17. Проекции клапанов сердца и

места их аускультации (схема):
1 - клапан лёгочного ствола;
2 - клапан аорты;
3 - клапан левый предсердно-
желудочковый (митральный);
4 - клапан правый предсердно-
желудочковый (трехстворчатый).
Места выслушивания отмечены
соответствующими по цвету клапанам
крестиками

Следует различать анатомическую проекцию на переднюю грудную

стенку отверстий и клапанов сердца от мест аускультации сердца.
 Работа правого атриовентрикулярного клапана прослушивается на
основании мечевидного отростка грудины, митрального клапана - в V
межреберье слева на проекции верхушки сердца, клапана аорты - во II
межреберье у правого края грудины, клапана легочного ствола - во II
межреберье у левого края грудины.

Кровоснабжение. Сердце кровоснабжается правой и левой венечными

артериями, отходящими от восходящей аорты на уровне верхнего края
правой и левой соответственно полулунных заслонок аортального клапана.

Правая венечная артерия расположена в правой венечной борозде,

между правым предсердием и желудочком. Далее артерия переходит на
заднюю поверхность сердца и, дойдя до задней межжелудочковой борозды,
дает заднюю межжелудочковую ветвь и перегородочные
межжелудочковые ветви.

Правая венечная артерия кровоснабжает межпредсердную перегородку

стенки правого предсердия, часть передней и всю заднюю стенку правого
желудочка и заднюю треть межжелудочковой перегородки, сосочковые
мышцы левого желудочка и заднюю сосочковую мышцу правого желудочка.

Левая венечная артерия с разу же по выходе из аорты делится

на переднюю межжелудочковую (r. interventricularis anterior) и огибающую
(r. circumflexus) ветви. Первая опускается по передней поверхности сердца
до его верхушки, располагаясь в передней межжелудочковой борозде, вторая
проходит в борозде между левым предсердием и желудочком на заднюю
поверхность сердца, где анастомозирует с задней межжелудочковой ветвью
правой венечной артерии. Левая венечная артерия кровоснабжает
стенки левого предсердия, всю переднюю стенку и большую часть задней
стенки левого желудочка,часть передней стенки правого желудочка,
передние 2/3 межжелудочковой перегородки и переднюю сосочковую
мышцу левого желудочка.
Индивидуальные различия в кровоснабжении сердца представлены
двумя крайними формами: лево- и правовенечной, при которых наблюдается
значительное преобладание в развитии и зонах кровоснабжения левой или
правой венечной артерии соответственно.
Венозный отток. Венозный отток от сердца происходит тремя путями:

 по подэпикардиальным венам, впадающим в венечный

синус сердца, расположенный в заднем отделе венечной борозды;
 по передним венам сердца, впадающим самостоятельно в правое
предсердие, от передней стенки правого желудочка;
 по наименьшим венам сердца [вены Вьессена—Тебезия],
расположенным во внутрисердечной перегородке и
открывающимся в правое предсердие.
 Венечный синус принимает на себя следующие вены:
- большая вена сердца, начинается на передней поверхности верхушки
сердца, поднимается вверх по передней межжелудочковой борозде вместе с
передней межжелудочковой ветвью левой венечной артерии, переходит в
левую огибающую борозду и впадает на задней поверхности сердца в
венечный синус;
- средняя вена сердца, расположенная в задней межжелудочковой
борозде, переходит в венечную борозду и впадает в венечный синус справа.
- малая вена сердца;
- задние вены левого желудочка,
- косая вена левого предсердия.

Иннервация сердца осуществляется главным образом ветвями

блуждающих нервов и симпатических стволов, образующих сердечно-
легочные сплетения.

Лимфоотток. В сердце различают четыре внутриорганные

лимфатические сети, расположенные под эндокардом, в миокарде, под
эпикардом и внутри эпикарда. Лимфоотток происходит в сторону
субэпикардиальных лимфатических сосудов, а оттуда – по выносящим
сосудам в трахеобронхиальные лимфатические узлы или в верхние
лимфоузлы средостения, расположенные на передней поверхности дуги
аорты.

Внутриперикардиальные части сосудов:

Восходящая аорта лежит полностью в перикардиальном мешке и

выходит из левого желудочка на уровне III позади грудины, поднимается
вверх до хряща II ребра, где после выхода из полости перикарда
продолжается в дугу аорты.
Начало восходящей части аорты прикрыто спереди и слева легочным
стволом, спереди и справа – ушком правого предсердия. Позади восходящей
аорты располагается правая легочная артерия, а справа – верхняя полая вена.
От начала восходящей аорты отходят левая и правая венечные артерии. Они
берут начало сразу же на уровне верхнего края полулунных заслонок
аортального клапана.

Легочный ствол. Берет начало из правого желудочка сердца на уровне

прикрепления III левого реберного хряща к грудине. Ствол располагается
слева от восходящей аорты и окружен вместе с последней висцеральным
листком перикарда.
Под дугой аорты на уровне II реберного хряща легочной ствол делится
на правую и левую легочные артерии. От места деления или от левой
легочной артерии к нижней полуокружности дуги аорты
проходит артериальная связка (lig. arteriosum – облитерированный
артериальный проток).

Легочные вены – правая и левая. Они выходят из ворот легких, по две

из каждого легкого, и направляются к левому предсердию, в которое впадают
в области его заднебоковых отделов. Правые легочные вены располагаются
книзу от правой легочной артерии и кзади от верхней полой вены, правого
предсердия и восходящей части аорты, а левые – кпереди от нисходящей
части аорты.

Перикардиальная часть верхней полой вены входит в полость

перикарда сверху и позади III реберного хряща справа верхняя полая вена
впадает в правое предсердие. В верхнем отделе перикарда она лежит справа,
рядом с восходящей аортой. Через щель между ними можно войти в
поперечную пазуху перикарда.
Позади (глубже) вены расположена начальная часть корня правого
лёгкого: бронх и правая лёгочная артерия.
Впадающая в заднюю стенку верхней полой вены непарная вена, огибает
корень сзади наперед. В клетчатке позади верхней полой вены
проходит правый блуждающий нерв.

Нижняя полая вена впадает в правое предсердие снизу, со стороны

диафрагмальной поверхности сердца. Ее внутриперикардиальный участок
значительно короче, чем у верхней полой вены.

Диафрагмальные нервы в сопровождении перикардодиафрагмальной

артерии и вены, направляются к диафрагме между медиастинальной плеврой
и перикардом. Правый диафрагмальный нерв вступает в диафрагму кнаружи
от нижней полой вены, а левый – у верхушки сердца. Ветви правого
диафрагмального нерва проникают в брюшную полость и достигают связок
печени, фиброзной капсулы (Глиссоновой) и желчного пузыря. Ветви левого
дифрагмального нерва рассыпаются в левом куполе диафрагмы. С
особенностью хода и ветвления диафрагмальных нервов связано развитие
френикус-симптома. Справа френикус-симптом возникает при
обструктивном холецистите и нарушенной внематочной беременности (кровь
по правому боковому каналу брюшной полости достигает
поддиафрагмального пространства), который проявляется наличием боли в
правой надключичной области между двумя ножками грудино-ключично-
сосцевидной мышцы соответственно проекции ствола диафрагмалного нерва.
При травме селезенки и скопления крови в левом поддиафрагмальном
пространстве, развивается симптом "ваньки-встаньки", вызванный
раздражением левого диафрагмального нерва. Пациент не может занимать
горизонтальное положение из-за рефлекторного торможения акта дыхания.

Топография заднего средостения

 Заднее средостение ограничено:
сзади телами грудных позвонков, начальными отделами реберно-
позвоночными суставами, покрытыми внутригрудной фасцией;
спереди -задней поверхностью перикарда;
латерально – медиастинальными частями париетальной плевры;
снизу– диафрагмой и диафрагмальной фасцией;
сверху – плоскостью соединяющей угол грудины с межпозвоночным
хрящом Th 4-5.

Содержимое:
 нисходящая часть аорты;
 грудная часть пищевода;
 блуждающие нервы;
 грудной проток;
 непарная и полунепарная вены.
Между позвонками и ребрами с одной стороны и внутригрудной
(предпозвоночной) фасцией с другой располагаются межрёберные артерии,
немного кпереди от них - межрёберные вены, справа впадающие в
непарную, а слева - в полунепарную вены. (рис.6.18). Латеральнее и кпереди
от вен располагаются правый и левый симпатические стволы с отходящими
от них большим и малым внутреностными нервами (nn. splanchnici major
et minor). Часто симпатические стволы располагаются в расщеплении
предпозвоночной фасции.

Нисходящая часть аорты

Нисходящая часть аорты (pars descendens aortae) является

продолжением дуги аорты. Начинается на уровне IV грудного позвонка,
проникает в забрюшинное пространство через аортальное отверстие
диафрагмы на уровне XII грудного позвонка и переходит в брюшную часть
аорты.
Спереди от грудной аорты располагаются корень левого легкого, левый
блуждающий нерв и задняя стенка левого предсердия. На уровне ThIV-VI справа
от аорты раположен пищевод. Ниже пищевода, постепенно пересекая аорту
справа налево, целиком смещается кпереди от нее.
Сзади и несколько слева от аорты проходят полунепарная вена и левые
межреберные вены.
Сзади и справа проходит непарная вена, позади располагается грудной
проток.
Левая наружная полуокружность нисходящей аорты покрыта
средостенной плеврой.
От нисходящей аорты отходят 10 пар межреберных артерий и
бронхиальные артерии, а также ветви к пищеводу, перикарду,
медиастинальной плевре и диафрагме.
 Фасциальная оболочка аорты связана со средостенной плеврой,
внутригрудной фасцией, фиброзным перикардом. В клетчатке вокруг аорты
расположены парааортальные лимфатические узлы и парартотальные
нервные сплетения.

Топография грудной части пищевода

Пищевод (esophagus) в заднем средостении, как и в верхнем, почти на

всем протяжении располагается кпереди от тел грудных позвонков,
прикрытых внутригрудной (предпозвоночной) фасцией. На уровне IV
грудного позвонка пищевод располагается по срединной линии, несколько
уклоняясь вправо, а на уровне ThVIII он вновь отклоняется влево и вперед. На
уровне ThVIII-IX пищевод отходит от позвоночника кпереди, располагаясь
впереди нисходящей части аорты.
От грудных позвонков пищевод отделен клетчаткой, в которой проходят
грудной проток и непарная вена.

Рис. 6.18. Заднее

средостение на
горизонтальном срезе
на уровне VII
грудного позвонка
(схема):
1 - Th VII;
2 - ребро;
3 – внутригруная
фасция;
4 – пристеночная
плевра;
5 – висцеральная
плевра;
6 - симпатический
ствол;
7 – большой
внутренностный н.;
8 – полунепарная в.;
9 - клетчатка заднего
средостения;
10 – грудной проток;
11 - аорта;
12 - пищевод;
13 - задняя стенка
левого предсердия;
14 – косой синус
 перикарда;
15 - передний ствол
блуждающего нерва;
16 - задняя стенка
перикарда;
17 - сагиттальный
отрог внутригрудной
фасции;
18 - задний ствол
блуждающего нерва;
19 – непарная в.;
20 - полость плевры;
21 - паренхима лёгкого

Синтопия. Спереди от пищевода ниже дуги аорты располагается задняя

поверхность левого главного бронха. Здесь на пищеводе возникает второе
(бронхоаортальное) сужение. На уровне корней лёгких или ниже к пищеводу
подходят блуждающие нервы, из которых левый идет по передней
поверхности органа, правый - по задней (рис.6.19).
Ниже бифуркации трахеи спереди от пищевода располагается перикард,
отделяющий пищевод от левого предсердия (рис.6.20).
Слева на уровне ThIV пищевод прилежит к задней правой поверхности
дуги аорты. Ниже пищевод на всем протяжении прилежит к нисходящей
аорте - сначала к ее правой поверхности, а с уровня ThV-VIII постепенно
перекрещивает аорту справа налево, переходя на ее переднюю поверхность.
На уровне IX грудного позвонка пищевод проходит через пищеводное отвер-
стие диафрагмы на 1,0—1,5 см слева от срединной линии/
Справа, ниже корня лёгкого, средостенная плевра покрывает боковую
стенку пищевода и даже часть его задней стенки, образуя углубление между
пищеводом и позвоночником.
Ниже ворот лёгких правый и левый плевральные листки на задней
поверхности пищевода могут близко подходить друг к другу. Плевра на
отдельных участках плотно фиксирована к стенке пищевода посредством
фасциальных листков и тяжей, что затрудняет выделение пищевода при
операциях на нем и создает опасность ранения плевры.
 Рис. 6.19. Пищевод в
заднем средостении
спереди:
1 – правая общая сонная а.;
2 – плечеголовной ствол;
3 – правый блуждающий н.;
4, 8 – непарная в.;
5 - пищеводные ветви
блуждающего нерва;
6 – грудной проток;
7, 10 – симпатический
ствол;
9 – полунепарная в.;
11 - пищевод;
12 - аорта;
13 – левые легочные в.в.;
14 – правый бронх;
15 – левая легочная а.;
16, 20 – левый возвратный
гортанный н.;
17 –левый блуждающий н.;
18 – левая подключичная а.;
19 – левая общая сонная а.

Рис. 6.20. Заднее средостение

справа:
l — симпатический ствол;
2 — межреберные сосуды;
3 — правый бронх;
4 — реберная часть плевры;
5 — пищевод;
6 — большой внутренностный н.;
7 — непарная в.;
8 — диафрагмальный н.;
9 — легочные в.в.;
10 — сердце;
11 — перикардно-диафрагмальная а.;
12 — легочная а.;
13 — верхняя полая в.;
14 — блуждающий н.;
15 — трахея;
16 — поключичная в.;
17 — правая подключичная а.
 Грудной отдел пищевода фиксирован к задненижним углам
плевральных синусов и краям пищеводного отверстия диафрагмы.

Кровоснабжение пищевода осуществляют пищеводные ветви, отходящие

от грудной части аорты. Венозная кровь от грудного отдела оттекает в
непарную и полунепарную вены.
Вдоль стенок пищевода в клетчатке расположено нервное сплетение,
образованное ветвями блуждающих нервов, симпатических стволов и
соответствующими спинномозговыми нервами.

Отток лимфы от пищевода происходит в трахеобронхиальные и

предпозвоночные узлы. От нижних отделов пищевода ток лимфы
направляется в сторону желудка (левые желудочные узлы), а также в
околоаортальные и предпозвоночные узлы.

Блуждающие нервы

Топография правого и левого блуждающих нервов различна. В заднем

средостении правый блуждающий нерв появляется у задней поверхности
корня правого лёгкого и на этом уровне подходит к задней поверхности
пищевода, отдает ветви к пищеводному сплетению и проходит вместе с
пищеводом в полость живота.
Левый блуждающий нерв после отхождения возвратного гортанного нерва
у нижнего края дуги аорты проходит в щель между ней и левой лёгочной
артерией на заднюю поверхность корня лёгкого. На уровне его нижнего края
нерв переходит на переднюю стенку пищевода, по которой проходит в
полость живота. Блуждающие нервы образуют пищеводное нервное
сплетение, связанное с симпатическими стволами и спинномозговыми
нервами.

Грудной проток
Грудной проток (ductus thoracicus) проходит в заднее средостение из
забрюшинного пространства через аортальное отверстие диафрагмы,
располагаясь справа и сзади от аорты. Он представляет собой слегка
извилистую тонкостенную трубку длиной 30-35 см и диаметром 2-4 мм,
проходящую в вертикальном направлении несколько правее срединной
линии в предпозвоночной клетчатке. В основной проток впадают добавочные
лимфатические протоки, по которым осуществляется коллатеральный отток
лимфы. По ходу грудного протока, особенно в нижнем его отделе,
расположены лимфатические узлы, к которым подходят сосуды от органов
заднего средостения и из межреберий.
 Синтопия. В заднем средостении грудной проток расположен справа от
аорты, постепенно приближаясь к ее левой поверхности.
Справа от него лежит непарная вена.
Впереди — пищевод.
Кзади от протока проходят правые задние межрёберные артерии и
венозные анастомозы между непарной и полунепарной венами. Справа
проток может быть частично или полностью покрыт задней переходной
складкой плевры.
Из органов правой половины грудной полости и грудной стенки лимфа
оттекает в правый лимфатический проток (ductus lymphaticus dexter)
посредством правого бронхо-средостенного ствола (truncus
bronchomediastinalis dexter). Правый лимфатический проток впадает
в правый венозный угол, в устье которого имеется 2 полулунные заслонки
клапана.

Непарная и полунепарная вены

Непарная и полунепарная вены (vv. azygos et hemiazygos) образуется

на уровне диафрагмы из слияния подреберной вены и восходящих
поясничных вен. Последние проникают в заднее средостение через щель
между волокнами диафрагмы.
Непарная вена проходит вдоль правой боковой поверхности
позвоночника спереди от межреберных артерий, правее и кзади от грудного
протока. Спереди от вены расположен пищевод, а на уровне IV-V грудных
позвонков непарная вена перегибается через правый бронх и вливается в
верхнюю полую вену. В непарную вену впадают 9 правых межреберных вен,
вены пищевода, бронхиальные и медиастинальные вены.
Полунепарная вена проходит по левой стороне тел позвонков, между
нисходящей аортой и левым симпатическим стволом и на уровне VII-VIII
грудных позвонков поворачивает вправо и впадает в непарную вену. В
полунепарную вену вливаются нижние левые межреберные вены и
добавочная полунепарная вена, образующаяся из слияния верхних левых
межреберных вен.
Непарная и полунепарная вены, связывая систему верхней и нижней
полых вен, являются основным кавакавальным анастомозом при нарушении
проходимости нижней или верхней полых вен (тромбозы, аплазия и
гипоплазия нижней полой вены).

Фасциально-клетчаточные пространства заднего средостения

Клетчатка заднего средостения называется околопищеводной. Большая
ее часть, расположена между висцеральной фасцией задней стенки пищевода
и фасциальным футляром аорты спереди и внутригрудной
(предпозвоночной) фасцией сзади. Она является непосредственным
продолжением ретровисцерального пространства.
 Часть клетчатка расположена между задней стенкой перикарда и
передней стенкой пищевода. Воспаление клетчатки заднего
средостения, задний медиастинит, развивается как позади пищевода, так и
спереди от него. Чаще всего инфицирование медиастинальной клетчатки
происходит путем распространения инфекционно-воспалительного процесса
из вышележащих отделов вдоль внутригрудной фасции.
Подвижность плевральных листков и диафрагмы, постоянные
пространственные и объемные изменения органов и сосудов средостения
способствуют распространению гнойной инфекции по всем отделам
средостения.