Ministerul Sănătăţii FIŞĂ DE NOTIFICARE URGENTĂ DOCUMENTAŢIE MEDICALĂ

Formular
al Republicii Moldova despre depistarea cazului de boală infecţioasă, intoxicaţie, toxicoinfecţie nr. 058/e
Министерство здравоохранения Форма
Aprobat de MS RM
Республики Молдова alimentară şi/sau profesională acută, reacţie adversă după administrarea
preparatelor imunobiologice
nr. 828 din 31.10. 2011
Утверждена МЗ PM
ЭКСТРЕННОЕ ИЗВЕЩЕНИЕ
ослучае инфекционного заболевания, пищевой интоксикации/токсикоинфекции,
острого профессионального отравления, необычной реакции после введения
иммунобиологических препаратов

I. Notificare: / Сообщение:
1. Număr epidemiologic
Эпидемиологический номер
2. Instituţia care a notificat 2.1. Codul instituţiei
Сообщившее учреждение Код учреждения
2.2. Clasificarea instituţiei conform serviciilor prestate: 2.3. Clasificarea instituţiei conform apartenenţei:
Классификация учреждения по оказываемым услугам: Классификация учреждения по принадлежности:
1 Asistenţă medicală primară / Первичная медпомощь 1 Publică / Общественное
2 Asistenţă medicală spitalicească / Госпитальная медпомощь 2 Privată / Частное
3 Asistenţă medicală de urgenţă / Неотложная медпомощь 3 Departamentală / Ведомственное
4 Asistenţă medicală consultativă / Консультативная медпомощь
5 Laborator / Лаборатория
6 Alte / Другое
2.4. Raionul / oraşul 2.5. Localitatea 2.6. Telefon
Район / город Нас. пункт Телефон
3. Numele persoanei care a notificat 3.1. Data notificării 3.2. Ora notificării
Фамилия сообщившего Дата сообщения Час сообщения

II. Diagnostic primar notificat / Сообщенный первичный диагноз

1. Diagnosticul conform CIM rev. X 1.1. Cod diagnostic conform CIM rev.X
Диагноз согласно МКБ Х пересмотра Код диагноза согласно МКБ Х пересмотра
2. Data stabilirii diagnosticului 2.1. Ora stabilirii diagnosticului 3. Nivelul de clasificare a cazului:
Дата установления диагноза Час установления диагноза Уровень классификации случая:
4. Data debutului bolii 4.1. Ora debutului bolii 3.1 Caz posibil / Возможный случай
Дата заболевания Час заболевания 3.2 Caz probabil / Вероятный случай
3.3 Caz confirmat / Подтвержденный случай

III. Date de identificare a pacientului / Данные об идентификации пациента

1. Statut de identitate al pacientului: 1.1 Identificat 1.2 Anonim 1.3 Neidentificat 1.4. IDNP
Статус идентификации пациента: Идентифицирован Анонимный Не идентифицирован Идентификационный №
2. Nume 3. Prenume 4. Data naşterii
Фамилия Имя Дата рождения
5. Sex 5.1 Masculin 5.2 Feminin 6. Cetăţenie 7. Statut social
Пол Мужской Женский Гражданство Социальный статус
8. Locul de muncă/instruire 8.1. Denumirea instituţiei
Место работы, учебы, воспитания Наименование учреждения
8.2. Adresa instituţiei 8.3. Funcţia 8.4. Data ultimei prezenţe
Адрес учреждения Должность Дата последнего посещения
9. Domiciliu de facto: Ţara 9.1. Regiunea 9.2. Raionul / oraşul
Проживает Страна Область Район / город
9.3. Localitatea 9.4. Strada 9.5. Сasa / bloc 9.6. Apartament 9.7. Mediul de reşedinţă:
Нас. пункт Улица Дом / блок Квартира Среда обитания:
1 Urban / Город
2 Rural / Село
10. Reşedinţa oficială: Ţara 10.1. Regiunea 10.2. Raionul / oraşul
Прописан Страна Область Район / город
10.3. Localitatea 10.4. Strada 10.5. Сasa/bloc 10.6. Apartament 10.7. Mediul de reşedinţă:
Нас. пункт Улица Дом/блок Квартира Среда обитания:
1 Urban / Город
2 Rural / Село
11. Denumirea instituţiei de asistenţă medicală primară în care bolnavul se află la evidenţă Cod
Наименование учреждения первичной медпомощи, в которой состоит на учете больной Код
11.1. Adresa instituţiei de evidenţă a bolnavului: localitatea strada сasa / bloc
Адрес медучреждения, в котором состоит на учете больной: нас. пункт улица дом / блок

IV. Inregistrarea cazului în sistemul informaţional / Регистрация случая в информационной системе (se înregistrează automat în sistem)
1. Instituţia care a înregistrat cazul 1.1. Data înregistrării 1.2. Ora înregistrării
Учреждение, зарегистрировавшее случай Дата регистрации Час регистрации
2. Persoana care a înregistrat cazul 3. Telefon 4. Data actualizării
Лицо, зарегистрировавшее случай Телефон Дата актуализации
Nume, prenume / Ф.И.О.
V. Simptome/manifestări ale bolii: (pp. 1-9 se completează doar în cazuri neclare, severe i pentru infec ii cu program de eliminare) Симптомы,
проявление болезни (пп. 1-9 заполняются в неясных и тяжелых случаях и для инфекции в стадии элиминации)
NŞ Nu Da Frisoane
1. Generale Febră Valoarea febrei
1 1.1. 2 Озноб Выраженная слабость
Общие Лихорадка Величина лихорадки 3
Stare gravă Comă Plîns neconsolat
4 5 6
Тяжелое состояние Кома Непрерывный плач

2. Cutanate şi ale mucoaselor NŞ Nu Da Erupţii Data apariţiei Tipul Maculo-papuloase

1 1.1
Кожи и слизистых Высыпания Дата появления Тип Пятнисто-папулезные
Micromaculoase Veziculare Hemoragice 1.5 Petehii 1.6 Eritem
1.2 1.3 1.4 Геморрагические Петехии Эритема
Микропапулезные Везикулы
Pustule Carbuncul Şancru Icter Data apariţiei
1.7 Пустулы 2 Карбункул 3 Шанкр 4 Желтуха Дата появления
Plagă (plăgi) 5.1 prin muşcături de animale prin muşcături de antropode Data
5 Раны вследствие укуса животным 5.2 вследствие укуса членистоногими Дата

NŞ Nu Da
3. Neurologice 1 Dereglări de conştiinţă 2 Semne meningiene 3 Convulsii, mişcari involuntare 4 Hidrofobie
Неврологические Нарушения сознания Менингиальные симптомы Конвульсии, непроизвольные движения Водобоязнь
Pareze, paralizii Data apariţiei Tipul Acută Spastică
5 Парезы, параличи Дата появления Тип 5.1 Острый Flască 5.3
Вялый Спастический
A membrelor Facială A trunchiului Simetrice 5.2 Asimetrice
5.4 Конечностей 5.5 Лицевые 5.6 Туловища 5.7 Симметрические 5.8 Асимметрические
Contracturi musculare Trism Rigiditatea cefei muşchilor trunchiului membrelor
6 Мышечные контрактуры 6.1 Тризм 6.2 Ригидность затылка 6.3 мышц туловища 6.4 конечностей

NŞ Nu Da
4. Oculare Conjunctivită Fotofobie 3 4
Diplopie Congestie
Инъекция conjunctivală
сосудов склеры
1 2
Глазные Конъюнктивит Светобоязнь Диплопия

5. Respiratorii NŞ Nu Da Rinită Hemoragii nazale Faringită / laringită Aerofobie

1 2 3 Аэрофобия
Респираторные Ринит Фарингит / ларингит 4
5 Tuse 5.1 Носовые
1-2 săptămîni 5.2 кровотечения
> 2 săptămîni 5.3 Paroxistică 5.4 Mucopurulentă 5.5 Expectorări sanguine
Кашель 1-2 недели > 2 недель Пароксисмальный Гнойно-слизистая мок. Мокрота с кровью
Tonzilită Membranoasă Catarală 6.3 Purulentă 6.4 Necrotică
6 6.1 6.2 Гнойный
Тонзиллит Мембранозный Катаральный Некротический
NŞ Nu Da Inapetenţă Greţuri Dereglări de glutiţie Scaun cu sânge Scaun acolic Tenesme
6. Gastro-intestinale
1 2 3 4 5 6
Желудочно-кишечные Отсутствие аппетита Тошнота Нарушение глотания Стул с кровью Обесцвеченный стул Тенезмы
VomăDe cite ori în zi Diaree De cite ori în zi Deshidratare Gradul
7 7.1 8 8.1 9 9.1
Рвота Кратность в день Диарея Кратность в день Дегидратация Степень
NŞ Nu Da
7. Disfuncţii urinare 1 Oligurie / Anurie 2 Urină hipercromă 3 Hematurie 4 Urină netransparentă 5 Micţiuni frecvente
Нарушения мочевыделения Темная моча Моча с кровью Моча мутная Частое мочеиспускание
NŞ Nu Da Олигурия
Cefalee / Анурия Articulare Epigastrice
8. Dureri 1 2 3 Musculare 4 Abdominale4.1 Hipocondriul drept 4.2
Боли Суставные Мышечные В животе Правое подреберье Эпигастральные
Головныеganglionilor limfatici
Tumefierea
NŞ Nu Da 1.1 Occipitali
9. Alte manifestări 1 1.2 Submaxilari 1.3 Axilari 2 Tumefierea glandelor salivare
Другие симптомы Увеличение лимфоузлов Затылочных Нижнечелюстных Подмышечных Воспаление слюнных желез
3 Alte (specificaţi)
Прочие (указать)

NŞ Nu Da Instituţia unde a fost spitalizat Data spitalizării

10. Spitalizat 1 1.1

Госпитализирован Учреждение, в котором госпитализирован больной Дата госпитализации

11. Pentru infecţii prevenibile prin vaccinare: Pacientul a fost vaccinat?

Для инфекций, предупреждаемых посредством вакцинации: Больной был привит?
Da, conform schemei
11.1 11.1.1 Nr. doze 11.1.2 Data ultimei doze
Да, в соответствии со схемой Число доз Дата последней дозы

Da, cu încălcarea schemei/incomplet 11.2.1 Nr. doze 11.2.2 Data ultimei doze
11.2 Да ,с нарушением схемы/неполностью Число доз Дата последней дозы
11.3 Nu / Нет
11.4 Nu se ştie / Неизвестно

12. Cazul este izolat sau din izbucnire? Caz singular Caz din izbucnire
12.1 12.2
Случай единичный или из вспышки? Единичный случай Случай из вспышки

VI. Diagnostic final / Заключительный диагноз

1. Denumirea instituţiei care a stabilit diagnosticul final 1.2 Codul instituţiei
Наименование учреждения, установившего заключительный диагноз Код учреждения
2. Diagnostic final 2.1 Codul diagnosticului final 2.2 Data stabilirii
Заключительный диагноз Код заключительного диагноза Дата установления
3. Forma evoluţiei bolii: Uşoară 4. Finalul bolii: Însănătoşire
3.1 4.1 Выздоровление
Форма течения болезни: Легкая Исход болезни:
Medie Continuă tratamentul
3.2 4.2 Продолжает лечение
Средней тяжести
Severă Sechele
3.3 4.3 Остаточные явления
Тяжелая Deces 4.4.1 Data decesului
4.4