ПУТЕВОЙ ЛИСТ Типовая межотраслевая форма № 4-С

Место для штампа

организации
Утверждена постановлением Госкомстата России
грузового автомобиля ________ № __ от 28.11.97 № 78
серия Коды
« » ___________ 2016 г. Форма по ОКУД 0345004
Организация по ОКПО
наименование, адрес, номер телефона
Код Работа водителя и автомобиля
Режим работы операция время по графику нулевой показание время фактическое,
пробег, спидометра, число, месяц, ч, мин.
Колонна число месяц ч мин км км
Бригада 1 2 3 4 5 6 7 8
Марка автомобиля выезд из
гаража
Государственный номерной знак Гаражный номер
возвращение
Водитель Табельный номер в гараж
фамилия, имя, отчество
Удостоверение № Класс Движение горючего Время работы, ч, мин.
стандартная, ограниченная горючее выдано, остаток при сдано, коэффи- спецобору- двигателя
Лицензионная карточка марка код л выезде, л возвраще- л циент из- дования
ненужное зачеркнуть
марки нии, л менения
Регистрационный № Серия № нормы
Прицеп 1 Государственный номерной знак Гаражный номер 9 10 11 12 13 14 15 16 17
марка ДТ
Прицеп 2 Государственный номерной знак Гаражный номер
марка
Прицеп 3 Государственный номерной знак Гаражный номер подпись
марка заправщика механика механика заправщика диспетчера
Прицеп 4 Государственный номерной знак Гаражный номер
марка
Показания накопительного счетчика
На начало смены На конец смены
Сопровождающие лица

ЗАДАНИЕ ВОДИТЕЛЮ
В чье распоряжение время прибытия, адрес пункта наименование груза количество расстояние, перевезти
(наименование и адрес заказчика) ч, мин погрузки разгрузки ездок км тонн
18 19 20 21 22 23 24 25

Итого
Водительское удостоверение проверил, задание выдал, Автомобиль технически исправен.
выдать горючее литров Выезд разрешен. Механик Отметки организации-владельца
прописью подпись расшифровка подписи автотранспорта
Диспетчер Автомобиль принял:
подпись расшифровка подписи Водитель
подпись расшифровка подписи
Водитель по состоянию здоровья к управлению допу-
При возвращении автомобиль исправен
щен неисправен
должность подпись расшифровка подписи
Сдал водитель
Место подпись расшифровка подписи
для штампа
Принял механик
подпись
 Оборотная сторона формы № 4-С
ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ВЫПОЛНЕНИЯ ЗАДАНИЯ
пункт погрузки, разгрузки номер прибытие убытие номер прицепа номер приложенных товаро- Наименование Подпись и печать
и перецепки прицепов ездки транспортных документов грузоотправителя грузоотправителя
число ч мин. ч мин. прибыв- убыв- порожний (грузополучателя) (грузополучателя)
ших ших пробег (ТТД)
прицепа
26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
1
2
3
4
5
6
7
8
Всего ТТД в количестве шт.
прописью
Таксировка Сдал водитель Принял диспетчер
подпись расшифровка подписи подпись расшифровка подписи

Особые отметки Простои на линии Подпись

Причина дата (число, месяц), время, ч, мин. ответственного
наименование код начало окончание лица
41 42 43 44 45

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ ПРИЦЕПОВ И АВТОМОБИЛЕЙ

расход время в наряде, ч, мин. Количество пробег, км перевезено, т выполнено, ткм Зарплата
горючего, л сумма,
всего в том числе автомобиля код
руб.коп.
по факти- авто- прицепа в в простое ездок заездов общий в том числе всего в том всего в том 65 66
норме чески мобиля движе- с грузом числе числе
нии всего под погрузкой, по авто- при- авто- при- на на
разгрузкой техничес- мобиля цепа мобиля цепа прицепах прицепах
всего сверх- ким неис-
нормат. правностям
46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64

Автомобиль, Таксировщик
Коды марок: Автомобиля Прицепов дни в работе подпись расшифровка подписи