Formular tipizat

Типовая форма
BONUL BENEFICIARULUI
Aprobat prin Ordinul comun al Departamentului Statisticii al Republicii ТАЛОН ЗАКАЗЧИКА
Moldova
şi Ministerului Finantelor al Republicii Moldova nr.24/36 din 25 martie 1998 La foaia de parcurs
Утверждена совместным приказом Департамента статистики и Министер-
ства финансов Республики Молдова № 24/36 от 25 марта 1998 г. К путевому листу
Ştampila transportatorului FOAIE DE PARCURS SERIA DAA
Печать (штамп) перевозчика PENTRU AUTOCAMIOANE SERIA
DAA Nr. 26281210
ПУТЕВОЙ ЛИСТ ГРУЗОВОГО АВТОМОБИЛЯ от

Data emiterii Nr. diagramă tahograf Nr.26281210

1 Дата выдачи 2 № диаграммы тахографа
din ___________________________________
Marca autovehiculului, remorcii Nr. Nr. inventar Numele şi prenumele Nr. matricol Starea sănătăţii şoferului от
(semiremorcii) de înmatriculare Гаражный № şoferilor Табельный № Состояние здоровья водителя
Марка автомобиля, прицепа Регистрационный Фамилия и имя водителей
(полуприцепа) номер
Transportator
3 4 5 6 7 8 Перевозчик denumirea, adresa
наименование, адрес

Cod fiscal
9 Sarcina şoferului: Фискальный код
Задание водителю:
Menţiuni speciale
Особые отметки Autovehicul
Автомобиль marca, nr. de circulaţie
10 марка, гос. номер
Starea tehnică
Техническое состояние
Autovehiculul e în stare bună Remorcă
de funcţionare Прицеп marca, nr. de circulaţie
марка, гос. номер
Автомобиль в технически исправном
Data Ora, min. Parcurs zero, km Kilometraj состоянии
Дата Час., мин. Нулевой пробег, Показания semnătura semnătura Beneficiar
Заказчик denumirea, adresa
км спидометра, км şoferului responsabilului наименование, адрес
подпись подпись ответ-
водителя ственного лица
A 11 12 13 14 15 16 Cod fiscal
Фискальный код
La plecare
При выезде
La sosire Numele, prenumele
При возвращении Фамилия, имя
17 Parcursul conform documentelor, km
Пробег по документам, км Funcţia persoanei
Date vizînd combustibilul, litri/m3 responsabile
Данные о горючем, литр/м3 Должность ответств. лица
Tipul de combustibil Eliberat Rest la: Predat Coeficientul Timp în exploatare, ore Consum combustibil
Timp La sosire
Вид топлива Выдано Остаток при: Сдано de corecţie a Время работы, часов Расход горючего (ore, min.) При прибытии
normei
plecare sosire Коэффи- echipament motor normat efectiv Время La plecare
выезде возвра- циент special двигатель по норме фактически (час., мин.) При убытии
щении изменения спецобо- Kilometraj La sosire
нормы рудование При прибытии
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 Показания La plecare
спидометра При убытии

Semnătura beneficiarului
28 Nr. documentelor de confirmare: şi ştampila
№ подтверждающего документа: Подпись заказчика

Editura de Imprimate «Statistica», a4 (181n) 05.04. t.100000

 Timp La sosire
(ore, min.) При прибытии
Время La plecare
(час., мин.) При убытии
Kilometraj La sosire
При прибытии
Показания La plecare
спидометра При убытии

Semnătura beneficiarului
şi ştampila
Подпись заказчика
и печать

BONUL BENEFICIARULUI
ТАЛОН ЗАКАЗЧИКА

Beneficiar
Заказчик denumirea, adresa
наименование, адрес

Cod fiscal
Фискальный код

autovehi remorcă
cul прицеп
автомоб
иль
B 38 39
Parcurs total, km
Общий пробег,
км
din care cu
încărcătură
в т.ч. с
грузом

Numele, prenumele
Фамилия, имя

Funcţia persoanei
responsabile
Должность ответств. лица
VOLUMUL DE TRANSPORTURI
ОБЪЕМ ПЕРЕВОЗОК
Transporturi republicane
Республиканские перевозки
din care:
в том числе:
total interur- urbane şi
всего bane suburban
e
между- внутри-
город- город-
ные ские и
приго-
родные
A 29 30 31
Transportat
încărcături, tone
Перевезено
грузов, тонн
Trafic de
încărcături, t-km
Грузооборот,
т-км
Venituri, lei
Доходы, леев

Semnătura persoanei
responsabile____________________________
Подпись ответственного
лица

40 Facturi de expediţie anexate:_________________________________________________________

________________________________________________________________________________
Приложенные транспортные накладные: