Formular tipizat

Типовая форма 28 Nr. documentelor de confirmare:

Editura de Imprimate «Statistica»,
Ştampila transportatorului
Печать (штамп) перевозчика
Aprobat prin Ordinul comun al Departamentului Statisticii al Republicii
Moldova
№ подтверждающего документа:
şi Ministerului Finantelor al Republicii Moldova nr.24/36 din 25 martie 1998
Prezenta foaie de parcurs este valabila una luna zile
Утверждена совместным приказом
Департамента статистики и Министерства
финансов Республики Молдова № 24/36 от
25 марта 1998 г.
FOAIE DE PARCURS
PENTRU AUTOCAMIOANE SERIA
DAA Nr. 17783344
ПУТЕВОЙ ЛИСТ ГРУЗОВОГО АВТОМОБИЛЯ от

Data emiterii Nr. diagramă tahograf

1 Дата выдачи 01.07.2019 2 № диаграммы тахографа Starea sănătăţii şoferului
Состояние здоровья водителя
Marca autovehiculului, remorcii Nr. Nr. inventar Numele şi prenumele Nr. matricol

Л и н и я отр еза
(semiremorcii) de înmatriculare Гаражный № şoferilor Табельный №
Марка автомобиля, прицепа Регистрационный Фамилия и имя водителей
8
(полуприцепа) номер
3 4 5 6 7
OPEL COMBO QQX260 Scoarta Dumitru

9 Sarcina şoferului: Menţiuni speciale

Задание водителю:
Особые отметки
Prezenta foaie de parcurs este valabila una luna
10

Starea tehnică
Техническое состояние
Autovehiculul e în stare bună
de funcţionare
Автомобиль в технически исправном
Data Ora, min. Parcurs zero, km Kilometraj состоянии
Дата Час., мин. Нулевой пробег, Показания semnătura semnătura
км спидометра, км şoferului responsabilului
подпись подпись ответ-
водителя ственного лица
A 11 12 13 14 15 16

L in ia d e d e ta şare
La plecare
При выезде
La sosire
При возвращении
17 Parcursul conform documentelor, km
Пробег по документам, км
Date vizînd combustibilul, litri/m3
Данные о горючем, литр/м3
Tipul de combustibil Eliberat Rest la: Predat Coeficientul Timp în exploatare, ore Consum combustibil
Вид топлива Выдано Остаток при: Сдано de corecţie a Время работы, часов Расход горючего
normei
plecare sosire Коэффи- echipament motor normat efectiv
выезде возвра- циент special двигатель по норме фактически
щении изменения спецобо-
нормы рудование
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
 BONUL BENEFICIARULUI Заказчик denumirea, adresa
наименование, адрес
ТАЛОН ЗАКАЗЧИКА
La foaia de parcurs _______________________________________
К путевому листу Cod fiscal
SERIA DAA Фискальный код

Nr.17783344 Numele, prenumele_______________________

Фамилия, имя

Funcţia persoanei
din 01.06.2019__________________________ responsabile ____________________________
от Должность ответств. лица

Timp La sosire
Transportator____________________________ (ore, min.) При прибытии
Перевозчик denumirea, adresa Время La plecare
наименование, адрес
(час., мин.) При убытии
_______________________________________ La sosire
Kilometraj
Cod fiscal При прибытии
Фискальный код
Показания La plecare
спидометра При убытии
Autovehicul_____________________________
Автомобиль marca, nr. de circulaţie
марка, гос. номер Semnătura beneficiarului
şi ştampila _____________________________
Remorcă________________________________ Подпись заказчика
и печать
Прицеп marca, nr. de circulaţie
марка, гос. номер

Beneficiar______________________________
 VOLUMUL DE TRANSPORTURI
ОБЪЕМ ПЕРЕВОЗОК
Transporturi republicane Transporturi internaţionale
Республиканские перевозки Международные перевозки
din care: din din care: din
в том числе: col.29 в том числе: col.33
total interur- urbane şi cu re- total export import tranzit cu re-
всего bane suburban morci всего экспорт импорт транзит morci
e из гр.29 из
между- внутри- на при- гр.33
город- город- цепах на при-
ные ские и цепах
приго-
родные
BONUL BENEFICIARULUI A 29 30 31 32 33 34 35 36 37
ТАЛОН ЗАКАЗЧИКА Transportat
încărcături, tone
Перевезено
Beneficiar______________________________
Заказчик denumirea, adresa
грузов, тонн
наименование, адрес
Trafic de
_______________________________________ încărcături, t-km
Cod fiscal Грузооборот,
Фискальный код
т-км
Venituri, lei
X X
Доходы, леев
Numele, prenumele_______________________
Фамилия, имя

Funcţia persoanei
responsabile ____________________________
Должность ответств. лица Semnătura persoanei
responsabile____________________________
Timp La sosire Подпись ответственного
(ore, min.) При прибытии лица
Время La plecare
(час., мин.) При убытии
Kilometraj La sosire
При прибытии
Показания La plecare
спидометра При убытии 40 Facturi de expediţie anexate: ________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Приложенные транспортные накладные:
Semnătura beneficiarului
şi ştampila _____________________________
Подпись заказчика
и печать