Вы находитесь на странице: 1из 286

Аветисов

Эдуард Сергеевич

Заместитель директора по научной работе Московского НИИ


глазных болезней им. Гельмгольца. Доктор медицинских наук, про-
фессор, академик Международной Академии офтальмологии, объе-
диняющей 50 ведущих офтальмологов мира. Автор более 200 опуб-
ликованных научных работ, среди которых 7 монографий. Им сфор-
мулирована новая теория происхождения близорукости и разрабо-
таны методы ее профилактики и лечения. Создана принципиально
новая эффективная система лечения нарушений бинокулярного
зрения, в частности при косоглазии, — диплоптика. Разработан
комплекс лечебных мер при нистагме, который существенно улуч-
шил прогноз при этом тяжелом заболевании. Основатель и руко-
водитель крупной научной школы — им подготовлено 24 доктора
и 85 кандидатов наук.
БЛИЗОРУКОСТЬ
Э. С АВЕТИСОВ

Издание второе, переработанное


и дополненное

Москва "Медицина"
1999
УДК 617.753.2
ББК 56.7
А19

Аветисов Э.С.
А19 Близорукость. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Ме-
дицина, 1999. — 288 с : ил.
ISBN 5-225-02764-4
Во втором издании представлены новые материалы по всем раз-
делам проблемы миопии. Обобщены данные о закономерностях реф-
рактогенеза, механизме близорукости, ее патофизиологических и кли-
нических особенностях. Четко разделены две разные по происхожде-
нию, течению и исходам формы близорукости. Приведены новые
данные о метаболизме склеры и ее биофизических особенностях при
прогрессирующей миопии. Основное внимание уделено обоснованию
и подробному описанию широкого комплекса мер по лечению и про-
филактике близорукости.
Дня офтальмологов.

I S B N 5-225-02764-4 © Издательство «Медицина», Москва, 1986


© Э.С.Аветисов, Москва, 1999
ПРЕДИСЛОВИЕ КО ВТОРОМУ ИЗДАНИЮ

Со времени первого издания книги, которая быстро разош-


лась и стала библиографической редкостью, прошло более де-
сяти лет. Уже одно это обстоятельство делает целесообразным
переиздание книги. Следует также отметить, что за указанный
небольшой период получены новые материалы почти по всем
разделам проблемы миопии.
Выявилась необходимость более четкого разделения двух
разных по происхождению, течению и исходам форм близору-
кости — миопии, которая представляет собой только оптичес-
кий недостаток глаза, и прогрессирующей миопии как серьез-
ной болезни глаза. Получила дальнейшее подтверждение кон-
цепция о значении ослабленной аккомодации в происхождении
первой формы близорукости. Получены новые данные о мета-
болизме склеры и ее биофизических особенностях при прогрес-
сирующей миопии. Предложены методы прижизненного опреде-
ления биомеханических свойств склеры при близорукости. По-
казана роль аутоиммунных факторов в прогрессировании мио-
пии и развитии ее осложнений. Предпринимаются попытки
моделирования близорукости на животных. Продолжает активно
развиваться направление, связанное с хирургическим и нехи-
рургическим укреплением склеры при миопии для предупреж-
дения ее прогрессирования и осложнений. Проведены объектив-
ная оценка отдаленных результатов этих вмешательств, анализ
их неэффективных случаев, разработаны тактика и методика
повторных вмешательств по укреплению склеры при прогрес-
сирующей близорукости. Пополнились сведения о врожденной
миопии.

ПРЕДИСЛОВИЕ К ПЕРВОМУ ИЗДАНИЮ


Близорукость (миопия) — наиболее частый дефект зрения.
Профессирование миопии может привести к серьезным необра-
тимым изменениям в глазу и значительной потере зрения.
Осложненная близорукость — одна из главных причин инвалид-
ности вследствие заболеваний глаз. Меди ко-социальная значи-
мость проблемы увеличивается в связи с тем, что осложненная
миопия развивается у лиц самого работоспособного возраста.
В связи с этим борьба с миопией — это государственная задача,
для решения которой необходимо проведение активных и широких
мер по предупреждению близорукости и ее осложнений.
В последние 15—20 лет научные исследования по проблеме
близорукости значительно расширились. В Московском научно-
исследовательском институте глазных болезней им. Гельмгольца
и ряде других учреждений страны получены новые данные о
закономерностях рефрактогенеза, механизме развития близору-
кости, ее патофизиологических и клинических особенностях. На
этой основе разработаны эффективные методы профилактики
развития миопии и ее прогрессирования, профилактики и ле-
чения ее осложнений. Все большее место в системе мер по борьбе
с близорукостью занимают хирургические методы.
В офтальмологической литературе достижения последних лет
в изучении проблемы близорукости пока не получили достаточ-
но полного и систематизированного освещения, если не считать
статей на эту тему, опубликованных в периодической печати и
в материалах офтальмологических съездов и конференций. Для
того чтобы в известной мере восполнить этот пробел, и напи-
сана настоящая монография, предназначенная для широкого круга
врачей-офтальмологов.
В монографии освещены понятия не только статической, но
и динамической рефракции глаза и особенности ее при миопии.
Приведены современные данные об общих закономерностях
рефрактогенеза. Это поможет правильно понять механизм про-
исхождения миопии как частной формы рефракции глаза.
Подробно освещены три основных патогенетических звена
близорукости, связанных с ослаблением аккомодации, наслед-
ственным предрасположением и ослаблением склеры, а также
такие вопросы, как связь миопии с гемодинамикой глаза, общим
состоянием организма и природно-географическими факторами.
Детально описаны анатомо-оптические, физиологические и
функциональные особенности глаза при миопии, а также ее
клиника. Представлены методы обследования лиц с близоруко-
стью, описаны применяемые для этой цели аппараты и при-
боры, приведены критерии, позволяющие правильно оценить
результаты обследования.
Основное внимание в монографии уделено обоснованию и
подробному описанию широкого комплекса мер по лечению и
профилактике миопии. Этот комплекс включает гигиенические
меры, оптическую коррекцию, медикаментозные и физические
воздействия на аппарат аккомодации, медикаментозное лечение,
лечебную физкультуру и операции.
ГЛАВА 1
ОПТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА
И СТАТИЧЕСКАЯ РЕФРАКЦИЯ ГЛАЗА

ПРОСТАЯ И СЛОЖНАЯ ОПТИЧЕСКИЕ СИСТЕМЫ

Простая оптическая система состоит из одной преломляю-


щей сферической поверхности. На рис. 1, А изображена повер-
хность S с радиусом кривизны г, разделяющая две среды с
показателями преломления п и п ' . Через центр кривизны
поверхности С проходит оптическая ось — ОС. В такой сис-
теме лучи от бесконечно удаленной светящейся точки, иду-
щие параллельно главной оптической оси, после преломления
сходятся в точке F ' — заднем главном фокусе. Расстояние
Г—OF' называется задним главным фокусным расстоянием.
Оно равно:
г—•£—г.
п —п
По мере приближения светящейся точки к S по оптической
оси точка, в которой сходятся преломившиеся лучи, будет
удаляться от S. Как только светящаяся точка приблизится к S
на расстояние

п — п г,

которое называют передним главным фокусным расстоянием,


лучи после преломления пойдут параллельно оптической оси.
Если светящаяся точка Р находится на прямой F F ' на рас-
стоянии а от переднего фокуса F и левее его, то точка Р' —
место, где сходятся преломившиеся лучи, т.е. изображение точ-
ки Р окажется на а' правее заднего главного фокуса F ' и на
той же прямой F F ' (рис. 1,Б). Расстояния а и а' связаны фор-
мулой Ньютона:
аа'= ff\
При построении изображений принято считать, что свет рас-
пространяется слева направо и направление отрезков по ходу
его распространения положительное, против хода — отрицатель-
ное.
В офтальмологии чаще всего приходится встречаться с явле-
ниями преломления света, проходящего через линзу. Линзой
называют оптическую деталь, ограниченную преломляющими
P F n' F'
-• Pr A:
a f a'

Рис. 1. Преломление света при прохождении через сферическую поверх-


ность. Объяснение в тексте.

поверхностями, из которых хотя бы одна является поверхно-


стью вращения. По форме преломляющих поверхностей линзы
могут быть сферическими (обе поверхности сферические или
одна плоская, другая сферическая), цилиндрическими (одна
поверхность плоская, другая цилиндрическая) или торичес-
кими (одна поверхность сферическая, другая торическая). Другие
сочетания преломляющих поверхностей обычно не приме-
няют.
Если сферическая линза достаточно тонкая, то ее можно
представить как две выпуклые или вогнутые сферические по-
верхности, находящиеся на оптической оси в одной плоскости.
Выпуклая линза обладает свойством собирать падающие на нее
лучи, вогнутая — рассеивать. Точка, в которой собирается пучок
падающих на линзу параллельных лучей, называется ее фоку-
сом. Фокус выпуклой линзы (F) находится на стороне, про-
тивоположной источнику света, вогнутой — на той же стороне
(рис. 2).
Линия, соединяющая центры поверхностей, образующих
линзу, называется ее оптической осью. В каждой линзе разли-
чают переднюю и заднюю поверхности, а также соответственно
передний и задний фокусы. Расстояния от центра линзы до
фокусов называются фокусными расстояниями.
Благодаря тому что лучи, исходящие из одной точки, после
прохождения через линзу снова собираются в точку, линза
обладает свойством формировать изображения предметов.
Пример построения изображения при прохождении света через
выпуклую линзу представлен на рис. 3. От каждой точки пред-
мета проводят два луча: один через центр линзы, второй па-
раллельно оптической оси. Луч, проходящий через центр линзы
(S',O), не преломляется. Луч, параллельный оптической оси
(S'[T), преломляется и проходит через задний фокус линзы (F).
Изображение точки S', находится на пересечении этих лучей,
т.е. в точке S' r Точки SL и S2, а также S', и S'2 называются
Рис.2. Фокус выпуклой (а) и вогнутой (б) линз.

j T
1
1^\F S
s,

S
2

1.1

Рис.3. Построение изображения при прохождении света через выпук-


лую линзу. Объяснение в тексте.

сопряженными. Сопряженные и фокусные точки линзы связаны


следующим соотношением:
I
Г'
где 1, — расстояние от объекта до линзы; L — расстояние от
линзы до изображения; f — фокусное расстояние линзы.
Величина D — — — преломляющая сила линзы. Расстояния
I,, 12 и f выражают в метрах, преломляющую силу — в диоп-
триях. За 1 диоптрию (дптр) принята преломляющая сила линзы
с фокусным расстоянием 1 м. Следовательно, линза с фокус-
ным расстоянием 0,5 м обладает преломляющей силой 2,0 дптр,
2 м — 0,5 дптр и т.д. Преломляющая сила выпуклых линз имеет
положительный знак, вогнутых — отрицательный.
Цилиндрические линзы ограничены двумя цилиндрическими
или одной плоской и одной цилиндрической поверхностями. Они
также бывают выпуклыми (положительные) или вогнутыми
(отрицательные). Выпуклая цилиндрическая линза обладает свой-
ством собирать падающий на нее пучок параллельных лучей в
Рис.4. Прохождение света через выпуклую цилиндрическую линзу.

линию, параллельную оси цилиндра (рис. 4). По аналогии с


фокусной точкой сферической линзы эту линию называют
фокальной линией.
Несколько преломляющих поверхностей или тонких линз,
находящихся на конечном расстоянии друг от друга, составляют
сложную оптическую систему. Частным случаем такой системы
является толстая линза. Систему называют центрированной, если
оси составляющих ее элементов совпадают с оптической осью
системы.
В сложной оптической системе выделяют кардинальные точ-
ки и плоскости (рис. 5). Это значительно упрощает построение
изображения в такой системе и необходимые вычисления. Раз-
личают две главные плоскости — переднюю и заднюю. Эти
плоскости перпендикулярны оптической оси и обладают следу-
ющим свойством: луч света, входящий в одну из них, проходит
по другой параллельно оптической оси. Иначе говоря, изобра-
жение на задней главной плоскости повторяет изображение на
передней. Точки пересечения главных плоскостей с оптической
осью называют главными точками. Расстояния до объекта и его
изображения а сложной оптической системе отсчитывают не от
вершин преломляющих поверхностей, а от передней и задней
главных точек соответственно.
На оптической оси выделяют также две узловые точки —
переднюю и заднюю. Они обладают особым свойством: луч света,
входящий под определенным углом в первую из них, выходит
под тем же углом из второй, т.е. идет параллельно своему
прежнему направлению, сместившись на расстояние, равное
расстоянию между узловыми точками.
Таким образом, кардинальными точками сложной оптичес-
кой системы являются два главных фокуса, две главные точки
и две узловые точки. Если среда по обе стороны оптической
системы (например, воздух) имеет одинаковый показатель
преломления, то узловые точки совпадают с главными.
На рис. 5 показано построение изображения в толстой линзе.

10
Рис.5. Кардинальные точки и плоскости сложной оптической системы
(толстой линзы) и построение изображения в ней.
Н,Н2 — передняя и задняя главные точки; N,N ; — передняя и задняя узловые
точки; F — задняя фокусная точка; H'jH"— передняя главная плоскость;
HjHj'— задняя главная плоскость; S, S", — объект; S2SJ — изображение
объекта.

Один из лучей идет параллельно оптической оси и, преломив-


шись на задней главной плоскости, проходит через задний фокус
системы. Второй луч проходит через переднюю главную точку
и выходит из задней главной точки.
Суммарную преломляющую силу системы, состоящей из двух
элементов, определяют по формуле:

где D — суммарная преломляющая сила системы; D, и D 2 —


преломляющая сила элементов, входящих в систему; п — по-
казатель преломления среды между элементами; d — расстояние
между элементами.
Приведенный пример построения изображений относится к
так называемым идеальным оптическим системам. В реальных
системах проявляются оптические погрешности — аберрации.
Различают монохроматические и хроматические аберрации. Ос-
новные из монохроматических аберраций — это сферическая
аберрация и астигматизм. Сущность сферической аберрации
заключается в том, что параллельные лучи света, проходящие
через линзу, не собираются в одну точку, а пересекаются с
оптической осью в пределах некоторой зоны. Эта зона называ-
ется глубиной фокуса данной системы. Астигматизм косого

11
I

Рис.6. «Схематический глаз», предложенный Гульстрандом.


F, — передний главный фокус; F, — задний главный фокус; f, — переднее
фокусное расстояние; f: — заднее фокусное расстояние; Н, и Н2 — передняя и
задняя главные плоскости; fHn — переднее вершинное (т.е. отсчитанное от вер-
шины роговицы) фокусное расстояние; fU3 — заднее вершинное фокусное
расстояние.

падения, или косых пучков, возникает в том случае, когда лучи


падают на линзу под большим углом к оптической оси.
Монохроматические аберрации значительно менее выраже-
ны, если лучи света проходят вблизи от оптической оси си-
стемы. Такие лучи называют параксиальными. Хроматическая
аберрация является следствием неодинакового преломления света
с разной длиной волны, поэтому изображения объектов, по-
лучаемые с помощью оптической системы, имеют цветные
каемки.

ОПТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА ГЛАЗА

Глаз человека представляет собой сложную оптическую си-


стему, которая состоит из роговицы, влаги передней камеры,
хрусталика и стекловидного тела. Преломляющая сила оптики
глаза зависит от величины радиусов кривизны передней повер-
хности роговицы, передней и задней поверхностей хрусталика,
расстояний между ними и показателей преломления роговицы,
хрусталика, влаги передней камеры и стекловидного тела. Оп-

12
Таблица 1
Характеристика «схематического глаза», предложенного Гульстрандом
(основные параметры при расслабленной аккомодации)
Показатели преломления:
роговица 1,376
водянистая влага и стекловидное тело 1,336
хрусталик 1,386
Расположение поверхностей от вершины роговицы, мм:
задняя поверхность роговицы 0,5
передняя поверхность хрусталика 3,6
задняя » » 7,2
центральная ямка сетчатки 24,0
Радиусы кривизны поверхностей, мм:
передняя поверхность роговицы 7,7
задняя » » 6,8
передняя поверхность хрусталика 10,0
задняя » » 6,0
Преломляющая сила, дптр
роговица 43,05
хрусталик 19,11
весь глаз 58,64
Расположение кардинальных точек от вершины рогови-
цы, мм:
передний фокус 15,31
задний » 24,17
передняя главная точка 1,47
задняя » * 1,75

тическую силу задней поверхности роговицы не учитывают,


поскольку показатели преломления ткани роговицы и влаги
передней камеры одинаковы.
Приближенно можно считать, что преломляющие поверхно-
сти глаза сферичны и их оптические оси совпадают, т.е. глаз
является центрированной системой. В действительности же оп-
тическая система глаза имеет много погрешностей. Так, рогови-
ца сферична только в центральной зоне, показатель преломле-
ния наружных слоев хрусталика меньше, чем внутренних,
неодинакова степень преломления лучей в двух взаимно перпен-
дикулярных плоскостях. Помимо того, в разных глазах оптичес-
кие характеристики преломляющих сред существенно различа-
ются, причем измерение их затруднено. Все это усложняет
вычисление оптических констант глаза.
Для проведения расчетов параметров оптической системы глаза
предложены упрощенные схемы этой системы, основанные на
определении средних величин оптических констант, полученных

13
Рис.7. Фокусная зона глаза и проекция фигур светорассеяния.

при измерении многих глаз. На рис. 6 показан «схематический


глаз», предложенный Гульстрандом (1909). В табл. 1 приведены
его основные характеристики. Как видно на рисунке, передняя
и задняя главные плоскости пересекают оптическую ось глаза
соответственно на расстоянии 1,47 и 1,75 мм от вершины ро-
говицы. Приближенно можно считать, что обе эти плоскости
расположены в одном месте — на расстоянии 1,6 мм от вер-
шины роговицы.
Переднее и заднее фокусные расстояния, если их отсчиты-
вать от главных плоскостей, равны соответственно 16,78 и
22,42 мм. Чаще, однако, определяют передневершинное и зад-
невершинное фокусные расстояния, т.е. положение главных
фокусов относительно вершины роговицы. Эти расстояния рав-
ны соответственно 15,31 и 24,17 мм.
Предложены и более простые схемы оптической системы
глаза, в которых имеется только одна преломляющая повер-
хность — передняя поверхность роговицы и одна среда —
усредненная внутриглазная среда. Такой глаз называют редуци-
рованным. Наиболее удачным является редуцированный глаз,
предложенный В.К.Вербицким (1928). Его основные характери-
стики: главная плоскость касается вершины роговицы, радиус
ее кривизны 6,82 мм, длина переднезадней оси 23,4 мм, радиус
кривизны сетчатки 10,2 мм, показатель преломления внутри-
глазной среды 1,4, общая преломляющая сила 58,82 дптр.
С помощью редуцированного глаза можно производить расчеты
масштаба изображения на сетчатке и решать ряд других при-
кладных задач. '
Как и другим оптическим системам, глазу свойственны
14
Рис.8. Хроматическая абер-
рация глаза.
F, — фокус для сине-зеленых
лучей; F 2 — фокус для крас-
ных лучей.

монохроматические и хроматические аберрации. Вследствие сфе-


рической аберрации лучи, исходящие из точечного источника
света, собираются не в точку, а в некоторую зону на оптичес-
кой оси глаза (рис. 7). В результате этого на сетчатке образуется
круг светорассеяния. Глубина этой зоны для нормального чело-
веческого глаза колеблется от 0,5 до 1,5 дптр [Сергиенко Н.М.,
1975; Campbell F., Gubish R.W., 1966].
Вследствие хроматической аберрации лучи коротковолновой
части спектра (сине-зеленые) пересекаются в глазу на более
близком к роговице расстоянии, чем лучи длинноволновой части
спектра (красные). Интервал между фокусами этих лучей в глазу
может достигать 1,0—1,5 дптр. Из-за этого, например, глаз,
эмметропический по отношению к белому свету, становится
миопическим для сине-зеленых и гиперметропическим для
красных лучей, и наоборот, миопический глаз (М) более четко
видит линии на красном фоне, а гиперметропический (Н) —
на зеленом (рис. 8).
Практически все глаза в той или иной степени обладают еще
одной аберрацией — неправильным астигматизмом из-за отсут-
ствия идеальной сферичности и центровки преломляющих по-
верхностей роговицы и хрусталика. Эту аберрацию можно оце-
нить, измеряя клиническую рефракцию глаза в различных частях
зрачка [Смирнов М.С., 1961; Сергиенко Н.М., 1969; Корню-
шина Т.А., 1980]. Неправильный астигматизм может быть пред-
ставлен в виде рельефа гипотетической пластинки, которая,
будучи наложена на роговицу, превращает данный глаз в иде-
альную сферическую систему. Другой способ графического
представления неправильного астигматизма — обозначение ве-
личины отклонения статической рефракции относительно цен-
тра зрачка в разных его точках. Неправильный астигматизм
приводит к неравномерному распределению света на сетчатке;
светящаяся точка образует на сетчатке область сложного диф-
ракционного изображения, в которой могут выделяться участки
максимальной освещенности.

15
ФИЗИЧЕСКАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ РЕФРАКЦИЯ ГЛАЗА

В физике рефракцией оптической системы принято считать


ее преломляющую силу, выраженную в диоптриях. Физическая
рефракция глаза человека варьирует от 51,8 до 71,3 дптр [Трон
Е.Ж., 1947; Дашевский А.И., 1956].
Для получения четкого изображения важна не преломляю-
щая сила оптической системы глаза сама по себе, а ее способ-
ность фокусировать лучи на сетчатке. В связи с этим в офталь-
мологии пользуются понятием клинической рефракции, под
которой понимают соотношение между преломляющей силой и
положением сетчатки, или, что то же самое, между задним
фокусным расстоянием оптической системы и длиной передне-
задней оси глаза. Различают два вида клинической рефракции
глаза — статическую и динамическую. Статическая рефракция
характеризует способ получения изображений на сетчатке в
состоянии максимального расслабления аккомодации. Нетрудно
заметить, что статическая рефракция — это искусственное
понятие и отражает лишь структурные особенности глаза как
оптической камеры, формирующей ретинальное изображение.
Для правильного решения многих вопросов, связанных со
зрительной деятельностью в естественных условиях, необходи-
мо иметь представление о функциональных особенностях опти-
ческой системы глаза. Судить о них позволяет динамическая
рефракция, под которой понимают преломляющую силу опти-
ческой системы глаза относительно сетчатки при действующей
аккомодации.

СТАТИЧЕСКАЯ РЕФРАКЦИЯ ГЛАЗА.


ЭММЕТРОПИЯ И АМЕТРОПИИ

Статическая рефракция определяется положением заднего


главного фокуса оптической системы глаза относительно сетчат-
ки. При эмметропии этот фокус совпадает с сетчаткой, при
аметропиях — не совпадает и располагается в глазу либо впе-
реди сетчатки (миопия), либо позади нее (гиперметропия). При
эмметропии дальнейшая точка ясного зрения находится в бес-
конечности, при миопии — перед глазом на конечном рассто-
янии, при гиперметропии — позади глаза (рис. 9).
В клинической практике о степени аметропии судят по силе
линзы, которая ее корригирует и искусственно превращает глаз
в эмметропический. Вследствие этого миопическую рефракцию
обычно обозначают знаком «минус», а гиперметропическую —
знаком «плюс», хотя в физическом смысле при миопии имеется

16
Рис.9. Положение дальнейшей точки ясного зрения (R) в глазу с эм-
метропической (Е), миопической (М) и гиперметроп и ческой (Н) реф-
ракцией (F — задний главный фокус). Оптическая сила всех трех глаз
одинакова, и аметропия зависит только от длины глаза.

относительный избыток, а при гиперметропии — недостаток


преломляющей силы глаза.
При аметропиях в условиях максимального расслабления
аккомодации изображение на сетчатке объекта, находящегося
в бесконечности, бывает нечетким. Каждая точка образует на
сетчатке не точку, а круг, называемый кругом светорассея-
ния.
Если оптическая система глаза не сферичная, то такой глаз
называют астигматическим. При астигматизме имеется сочетание
различных рефракций или разных степеней одной рефракции.
В астигматическом глазу различают два главных взаимно пер-
пендикулярных сечения, или меридиана: в одном из них пре-
ломляющая рила наибольшая, в. ДР,у1да —i наименьшая. Астиг-
матизм назЦвш^ШИШЛШЪШ есии* в (каждом из главных

17
Рис.10. Ход лучей в астигматическом глазу и проекция фигур светорас-
сеяния на оптической оси (случай сложного миопического астигма-
тизма прямого типа).

меридианов преломляющая сила остается постоянной, или не-


правильным, если она меняется.
Ход лучей в астигматическом глазу представлен на рис. 10.
Форма фигуры светорассеяния зависит от места сечения коно-
ида плоскостью, перпендикулярной оптической оси. В глазу такой
«плоскостью» является сетчатка.
В зависимости от положения сетчатки относительно фокаль-
ных линий различают следующие виды астигматизма (рис. 11):
сложный гиперметропический (НН) — сетчатка находится
впереди фокальных линий; простой гиперметропический (Н) —
сетчатка совпадает с передней фокальной линией; смешанный
(МН) — сетчатка расположена между фокальными линиями;
простой миопический (М) — сетчатка совпадает с задней
фокальной линией; сложный миопический (ММ) — сетчатка
расположена позади нее.
Главные меридианы астигматического глаза принято обозна-
чать по так называемой шкале ТАБО* — градусной полукру-
говой шкале, отсчет по которой производят против часовой стрел-
ки. В зависимости от положения главных меридианов различают
три типа астигматизма глаза — прямой, обратный и с косыми

* ТАБО — составлено из начальных букв названия учреждения


(Technische Ausschuss Шг Brillenoptik — технический комитет по
очковой оптике), предложившего в 1917 г. эту систему обозначений.
18
Рис.11. Положение сетчатки отно-
сительно фокальных линий конои-
да при различных видах астигма-
тизма.
НН, Н, М Н , М, ММ — положение
сетчатки относительно фокальных ли-
ний при астигматизме сложном гипер-
метропическом, простом гиперметро-
пическом, смешанном, простом и —£— 1Ч 1 ММ
сложном миопическом соответственно.

осями. При прямом астигматизме меридиан, обладающий наи-


большей преломляющей силой, расположен вертикально или в
секторе ±30° от вертикали. При обратном астигматизме он рас-
положен горизонтально или в секторе ±30° от горизонтали.
Наконец, при астигматизме с косыми осями оба главных ме-
ридиана лежат в секторах от 30° до 60° и от 120° до 150° по
шкале ТАБО. О степени астигматизма судят по разности кли-
нической рефракции в двух главных меридианах. Особенность
зрения при астигматизме состоит в том, что глаз неодинаково
видит линии различной ориентации.
Для сопоставления рефракции астигматического глаза со
сферическими видами рефракции пользуются понятием сфери-
ческого эквивалента. Это — средняя арифметическая рефракция
двух главных меридианов астигматического глаза.
ГЛАВА 2

ДИНАМИЧЕСКАЯ РЕФРАКЦИЯ ГЛАЗА.


ЕЕ ОСОБЕННОСТИ ПРИ ЭММЕТРОПИИ,
ГИПЕРМЕТРОПИИ И МИОПИИ

В естественных условиях в соответствии с задачами зритель-


ной деятельности постоянно меняется преломляющая сила оп-
тики глаза, т.е. действует не статическая, а динамическая реф-
ракция глаза.
Динамическая рефракция и аккомодация глаза — это очень
близкие, но не идентичные понятия: первое шире, второе уже.
Аккомодация представляет собой основной механизм динами-
ческой рефракции глаза. Упрощая, можно сказать, что бездей-
ствующая аккомодация плюс сетчатка — это статическая реф-
ракция, действующая аккомодация плюс сетчатка — это дина-
мическая рефракция глаза. В том случае, если мы регистрируем
изменения, которые происходят в аппарате цилиарная мышца —
циннова связка — хрусталик, безотносительно к тому, как эти
изменения отражаются на построении ретинальных изображе-
ний, то мы изучаем собственно аккомодацию. Если же нас
интересует, где находится фокальная плоскость изображения
объекта при данном состоянии аппарата аккомодации и как эта
плоскость относится к сетчатке, то мы изучаем динамическую
рефракцию глаза.

АККОМОДАЦИЯ КАК ОСНОВНОЙ МЕХАНИЗМ


ДИНАМИЧЕСКОЙ РЕФРАКЦИИ ГЛАЗА

Вопрос об иннервации аппарата аккомодации, основного


механизма динамической рефракции глаза, недостаточно изучен.
На основе обобщения данных литературы по этому вопросу можно
отметить следующее.
Регуляция деятельности цилиарной мышцы осуществляется
как парасимпатическим, так и симпатическим отделом вегета-
тивной нервной системы. Вегетативная иннервация аппарата
аккомодации представляет собой сложный целостный процесс,
в котором гармонично участвуют парасимпатическая и симпа-
тическая нервные системы и который нельзя сводить к просто-
му антагонизму действия этих систем. Основную роль в сокра-
тительной деятельности цилиарной мышцы играет парасимпати-

20
Цилиарная
мышца,
циннова связна,
хрусталин

Центр
управления
аккомодацией

Рис.12. Динамическая рефракция глаза как функциональной саморегу-


лируемой системы. Объяснение в тексте.

ческая система. Симпатическая система выполняет главным


образом трофическую функцию и оказывает некоторое тормо-
зящее действие на сократительную способность цилиарной мышцы.
Вследствие этого при ее максимальном расслаблении в физи-
ологических условиях применение симпатомиметиков дает не-
большой дополнительный расслабляющий эффект. Однако это
вовсе не означает, что симпатическая нервная система управляет
аккомодацией для дали, а парасимпатическая — аккомодацией
для близи. Такая концепция упрощает истинную картину и создает
ложное представление о существовании двух относительно изо-
лированных аппаратов аккомодации. Между тем аккомодация —
это единый механизм оптической установки глаза к любому
расстоянию, в котором всегда участвуют, сложно взаимодей-
ствуя, и парасимпатический, и симпатический отделы вегетатив-
ной нервной системы. Учитывая изложенное, целесообразно раз-
личать положительную и отрицательную аккомодацию, или
соответственно аккомодацию для близи и для дали, рассматривая
и первую, и вторую как активный физиологический процесс.
Динамическую рефракцию можно рассматривать как функ-
циональную саморегулируемую систему, назначение которой —
обеспечивать четкое фокусирование изображений на сетчатке,
несмотря на изменение расстояния от глаза до фиксируемого
объекта. Схема этой системы показана на рис. 12 [Аветисов Э.С.,
1967]. Если при данном расстоянии до предмета X и данной
длине оси глаза G кривизна хрусталика окажется недостаточ-
ной, чтобы получить на сетчатке четкую проекцию изображе-
ния Y, то информация об этом по каналам обратной связи V,
Е поступит в центр управления аккомодацией. Сигнал Z, на-
правленный отсюда к цилиарной мышце и хрусталику, соответ-
ственно изменит кривизну последнего и его преломляющую силу.

21
Вследствие этого изображение предмета в глазу совпадет с
плоскостью сетчатки. Как только это произойдет, отпадет на-
добность в дальнейшем регулирующем воздействии на цилиар-
ную мышцу. Под влиянием каких-либо возмущений изменится
ее тонус, и изображение на сетчатке расфокусируется. Возникает
сигнал ошибки, за которым вновь последует корректирующее
воздействие на хрусталик. Динамическая рефракция может
выступать в роли как следящей (при перемещении фиксируе-
мого объекта в переднезаднем направлении), так и стабилизи-
рующей (при фиксации неподвижного объекта) системы.
Установлено, что порог ощущения нечеткости изображения
на сетчатке, который служит сигналом рассогласования систе-
мы динамической рефракции и вызывает регулирующее воз-
действие на цилиарную мышцу, составляет 0,2 дптр [Campbell
F.W., 1959; Campbell F.W. et al., 1959]. Величина 0,2 дптр
соответствует, например, изменению расстояния предмета от
глаза от о°5 до 5 м (и обратно), от 5 до 2,5 м, от 1,25 до 1 м,
от 53 до 48 см, от 23 до 22 см. Таким образом, чем меньше
расстояние, на которое сфокусирован глаз, тем меньше глу-
бина четко видимого пространства. Следует отметить также, что
весь диапазон расстояний от с«5 до 20 см может быть покрыт
не более чем 25 разными фокусировками глаза [Смирнов М.С.,
1971].

ОБЪЕМ И ОБЛАСТЬ, ИЛИ ШИРИНА, АККОМОДАЦИИ

При максимальном расслаблении аккомодации динамичес-


кая рефракция совпадает со статической и глаз устанавлива-
ется к дальнейшей точке ясного зрения. По мере усиления
динамической рефракции вследствие увеличения напряжения
аккомодации точка ясного видения все больше приближается
к глазу. При максимальном усилении динамической рефрак-
ции глаз оказывается установленным к ближайшей точке ясного
зрения. Расстояние между дальнейшей и ближайшей точками
ясного зрения определяет ширину, или область, аккомода-
ции.
При эмметропии и гиперметропии эта область очень широка:
она простирается от ближайшей точки ясного видения до бес-
конечности. Чтобы ясно видеть в указанном диапазоне рассто-
яний, гиперметропический глаз в отличие от эмметропического
должен напрягать свою аккомодацию на величину, равную
степени аметропии, уже при рассматривании предмета, находя-
щегося в бесконечности. При миопии область аккомодации
занимает небольшой участок вблизи глаза. Чем больше величина

22
миопии, тем ближе к глазу дальнейшая точка ясного зрения и
тем уже область аккомодации. При этом миопическому глазу,
преломляющая сила оптики которого и без того велика, акко-
модация помочь не может. Наоборот, при напряжении цилиар-
ной мышцы область аккомодации еще больше суживается.
При отсутствии стимула к аккомодации (в темноте или в
безориентирном пространстве) сохраняется некоторый тонус
цилиарной мышцы, за счет которого глаз устанавливается к
точке, занимающей промежуточное положение между дальней-
шей и ближайшей точками ясного зрения. Положение этих точек
можно выразить в диоптриях, зная их расстояние от глаза.
Разность между максимальной динамической (Р) и статической
(R) рефракцией определит объем абсолютной (монокулярной)
аккомодации. Этот показатель отражает, следовательно, способ-
ность цилиарной мышцы к максимальному сокращению и рас-
слаблению.
Объем относительной аккомодации характеризует возможный
диапазон изменений напряжения цилиарной мышцы при бино-
кулярной фиксации объекта, расположенного на конечном от
глаз расстоянии. Обычно это 33 см — среднее рабочее расстояние
для близи. Различают отрицательную и положительную части
объема относительной аккомодации. О них судят соответственно
по максимальной плюсовой или максимальной минусовой лин-
зам, при которых еще сохраняется ясность видения текста на
этом расстоянии. Отрицательная часть объема относительной
аккомодации — ее израсходованная часть, положительная —
неизрасходованная, это резерв, или запас, аккомодации.

АККОМОДАЦИЯ И КОНВЕРГЕНЦИЯ

При нормальном бинокулярном зрении взаимосвязь между


аккомодацией и конвергенцией не бывает жесткой: при неиз-
менной конвергенции возможны изменения аккомодации, при
неизменной аккомодации — изменения конвергенции в доста-
точных широких пределах. В первом случае речь идет об объеме
относительной аккомодации, во втором — о фузионных резер-
вах. При устранении условий для бинокулярного зрения путем
разобщения глаз связь между аккомодацией и конвергенцией
приобретает почти линейный характер: на каждую диоптрию
напряжения аккомодации приходится определенная величина
схождения зрительных осей. Эту величину называют отношени-
ем аккомодационной конвергенции к аккомодации (АК/А). При
гиперметропии отношение АК/А несколько меньше, чем при
эмметропии, при миопии — больше.

23
1 I I I t I I I I !
10 14 18 22 26 30 34 38 42 46 50 54
' i i i I i i r I I I i I i I I I—.p
10 6,25 4,55 3,56 2,94 2,5 2,17 1,85
8,3 5,55 4,16 3,33 2,78 2,38 2,08 1,90
7,15 5,0 3,84 3,12 2,62 2,27 2,0
Рис.13. Зависимость длительности импульса от расстояния до тест-
объекта.
I — эмметропия (возраст пациента 20 лет); 2 — эмметропия (возраст 39 лет);
3 — миопия 2,0 дптр (возраст 35 лет); 4 — миопия 3,0 дптр (возраст 15 лет);
5— миопия 5,0 дптр (возраст 12 лет); X — расстояние до тест-объекта
(в сантиметрах); D — расстояние до тест-объекта (в диоптриях); LJ — длитель-
ность импульса (в миллисекундах).

ОСНОВНЫЕ ЗОНЫ ДИНАМИЧЕСКОЙ РЕФРАКЦИИ ГЛАЗА

Как уже отмечалось, при перемещении объекта фиксации из


бесконечности до ближайшего расстояния, на котором еще
возможно четкое различение, а также в обратном направлении
динамическая рефракция глаза выступает в роли следящей
функциональной системы, при фиксации неподвижного объек-
т а — в качестве стабилизирующей системы.
Методы исследования динамической рефракции глаза как

24
следящей системы сложны, их применяют в основном при
решении специальных физиологических задач (определение ха-
рактера аккомодационной кривой, скорости аккомодационного
рефлекса и др.)- На рис.13 представлены полученные при иссле-
довании с помощью инфракрасного сканирующего аккомодо-
метра графики зависимости изменения длительности импульса
и соответственно динамической рефракции глаза от расстояния
до тест-объекта при эмметропии и миопии в 2,0; 3,0 и 5,0 дптр
[Ананин В.Ф. и др., 1996, 1997]. Начало подъема кривых харак-
теризует дальнейшую, а вершина каждой кривой — ближайшую
точку ясного зрения. По образцам записи и графикам можно
установить объем аккомодации, латентный период ее включе-
ния, ход и скорость изменения динамической рефракции,
активность цилиарной мышцы, которую определяют по харак-
теру кривизны кривой, т.е. производной -^-(угол наклона кри-
вой к оси абсцисс). Чем выше это значение, тем активнее работает
цилиарная мышца. С помощью инфракрасного сканирующего ак-
комодометра регистрируют также микрофлюктуации аккомода-
ции, показанные на рис. 13 пунктиром.
В клинической практике целесообразно использовать методы
исследования динамической рефракции глаза как стабилизиру-
ющей системы. Эти методы позволяют определить оптическую
установку глаза к фиксируемым неподвижным объектам, нахо-
дящимся в любой точке области аккомодации. Однако при этом
наиболее информативным является определение динамической
рефракции при установке оптической системы глаза на объек-
ты, находящиеся в трех зонах: зоне дальнейшего видения,
ближайшего видения и в зоне относительного покоя аккомо-
дации. Смысл исследования заключается в том, что в зависи-
мости от требований, которые предъявляются при применении
того или иного метода к деятельности аккомодации, положение
стабильных с позиции статической рефракции дальнейшей и
ближайшей точек ясного зрения и точки покоя аккомодации
меняется в достаточно широком диапазоне, что очень точно
отражает участие динамической рефракции в зрительном акте
[Аветисов Э.С., Розенблюм Ю.З., 1981].
На рис. 14 представлено типичное распределение рефракции
при фиксации объекта в зоне дальнейшего видения для эммет-
ропического глаза у лиц молодого возраста, которое получено
с помощью различных методов. Под цифрами 1,, 13, \ъ пред-
ставлены значения рефракции, выявляемые в состоянии цик-
лоплегии. Циклоплегики типа гоматропина вызывают неполный
паралич аккомодации, однократная атропинизация обеспечивает
более значительное ослабление рефракции, а применение атро-

25
_J I I I
+1.0 0 -1,0 -2,0 дптр
Гиперметропип Миопия

Рис. 14. Динамическая рефракция эмметропического глаза в зоне даль-


нейшего видения.
Положение дальнейшей точки ясного видения при исследовании посредством
скиаскопии после разовой инстилляции 1 % раствора гоматропина (1,), одно-
кратной инстилляции 1 % раствора атропина (1 ; ), многодневной атропиниза-
ции (13) и применения гипотетического препарата с более выраженным цик-
лоплегическим эффектом, чем у атропина (14), с помощью линз (2) и при-
боров — диоптрона, проксиметра, рефрактометра, оптометра (3,, 32, 33 и 3^
соответственно).

пина в течение нескольких дней позволяет выявить состояние,


близкое к эмметропии. Цифрой 14 показана рефракция, выяв-
ляемая при применении гипотетического препарата, оказываю-
щего более сильное циклоплешческое действие, чем атропин.
Как видно, при этом определяется гиперметропия слабой сте-
пени.
Цифрой 2 обозначена рефракция, полученная в условиях
действующей аккомодации субъективным способом, т.е. путем
приставления к глазу линз. Как правило, такая рефракция по
сравнению с предыдущими оптическими установками глаза
сдвинута в сторону миопии за счет некоторого тонуса аккомо-
дации. Тонус аккомодации — один из важных показателей
динамической рефракции глаза. По его величине, знаку и ус-
тойчивости можно оценить адаптационные возможности систе-
мы динамической рефракции, способность глаза точно фокуси-
ровать изображения предметов на сетчатке при зрении вдаль,
определить функциональное состояние цилиарной мышцы. Для
получения сравнимых результатов рефракцию в состоянии
циклоплегии следует определять в стандартных условиях, лучше
всего после инстилляции 1 % раствора атропина по 2 раза в
день в течение 3 дней. Дополнительную характеристику тонуса
аккомодации можно получить, сравнивая рефракцию, получен-
ную в условиях циклоплегии, с рефракцией, измеренной с
помощью приборов типа рефрактометра или оптометра. В норме
у лиц с эмметропией тонус аккомодации составляет 0,5—1,0
дптр и имеет отрицательный знак, что в оптике указывает на
усиление оптической системы. Увеличение или уменьшение тонуса
аккомодации и особенно изменение его знака обычно свиде-
тельствуют о патологических изменениях.

26
Под цифрой 3 показана рефракция, получаемая с помощью
оптических устройств. В норме, как правило, наиболее близка
к оптической установке глаза, выявленной субъективным спо-
собом путем приставления линз, рефракция, полученная на
диоптроне (3,). Несколько дальше отстоит рефракция по реду-
цированной дальнейшей точке ясного видения (32), положение
которой определено на проксиметре (аккомодометр). Дальней-
ший сдвиг рефракции в сторону ее усиления (33) характерен
для рефрактометров. Особенно значительное перемещение реф-
ракции в сторону минусовых значений наблюдается при исполь-
зовании оптометров (34).
Таким образом, динамическая рефракция эмметропического
глаза при фиксации объекта в зоне дальнейшего видения ха-
рактеризуется серией последовательных оптических установок от
слабой гиперметропии до слабой миопии. Величина тонуса ак-
комодации и изменение рефракции в зависимости от условий
ее измерения отражают устойчивость рефракции в этой зоне.
При фиксации объекта, расположенного в бесконечности (5 м
и далее), цилиарная мышца эмметропического глаза находится
в расслабленном состоянии. Однако это не означает, что зрение
вдаль не требует усилий. Удержание мышцы в расслабленном
состоянии — это тоже активный физиологический процесс. Когда
мы говорим о напряжении цилиарной мышцы, мы имеем в
виду ту степень дополнительного тонуса мышцы, которая не-
обходима для четкого различения объектов, находящихся на
конечном расстоянии. Учитывая это обстоятельство, можно
отметить, что для четкого различения эмметропическим глазом
предметов, расположенных на расстоянии 5 м и более, допол-
нительного напряжения тонуса аккомодации практически не
требуется. Условно принимают, что аккомодация в этом случае
равна нулю. Тогда окажется, что для четкого различения объек-
тов, находящихся на расстоянии 33 см от глаза, потребуется
напряжение аккомодации в 3,0 дптр, а для ясного видения
предметов, расположенных на расстояниях 1; 2; 3 и 4 м —
соответственно 1,0; 0,5; 0,33 и 0,25 дптр.
Как известно, в живом организме любая мышца никогда не
находится в состоянии абсолютного покоя: ей свойствен опре-
деленный тонус. Это в полной мере относится и к цилиарной
мышце. Состояние относительного покоя этой мышцы наступает
тогда, когда из поля зрения исключаются стимулы, возбужда-
ющие аккомодацию. Однако при исследовании этого состояния
создается парадоксальная ситуация: с одной стороны, нужно
создать условия так называемого безориентирного пространства,
т.е. устранить в поле зрения все зрительные стимулы, с дру-
гой — без наличия таких стимулов вообще невозможно прове-

27
дение самого исследования. Вследствие этого любой из суще-
ствующих методов позволяет составить лишь приблизительное
представление о зоне относительного покоя аккомодации. Чем
большее возбуждающее действие оказывает предъявляемый сти-
мул на аккомодацию, тем все более далеки от истинной харак-
теристики этой зоны получаемые результаты.
По-видимому, наиболее правильное представление о зоне
покоя аккомодации можно получить при исследовании этой зоны
с помощью кобальтового стекла, которое проводят в условиях
минимальной стимуляции аккомодации [Волков В.В., Колесни-
кова Л.Н., 1973J. Еще более информативным является метод
лазеррефрактометрии, удивительно адекватный задачам иссле-
дования динамической рефракции глаза вообще.
Динамическую рефракцию глаза при фиксации объекта в зоне
ближайшего видения характеризуют четыре основных показате-
ля: 1) изменение оптической установки глаза при перемещении
фиксируемого объекта в пределах этой зоны; 2) оптическая
установка глаза к ближайшей точке ясного видения; 3) резерв
относительной аккомодации; 4) устойчивость аккомодации (ра-
ботоспособность цилиарной мышцы). Рассмотрим эти показатели
применительно к лицам молодого возраста с эмметропией. В от-
личие от зоны дальнейшего видения даже небольшие переме-
щения объекта фиксации в зоне ближайшего видения требуют
существенного изменения напряжения (тонуса) аккомодации. Так,
при перемещении объекта с 33 см до ближайшей точки ясного
зрения степень напряжения аккомодации составит в среднем 9,0
дптр. Из этого видно, что, хотя известные нервно-мышечные
усилия необходимы и для зрения вдаль, наибольшее напряже-
ние аккомодации требуется при рассматривании предметов в зоне
ближайшего видения. Оптическая установка глаза к ближайшей
точке ясного зрения характеризует способность цилиарной
мышцы к максимальному сокращению в естественных условиях.
После медикаментозного возбуждения аккомодации посредством
инстилляции 1 % раствора пилокарпина наблюдается усиление
рефракции на 2,0—4,0 дптр. Этот показатель пока мало исполь-
зуют, но, подобно циклоплегии, которая дает возможность
выявить тонус аккомодации в зоне дальнейшего видения, он
позволяет, по-видимому, определить состояние тонуса аккомо-
дации в зоне ближайшего видения.
Важным показателем является резерв относительной аккомо-
дации. В норме величина этого резерва составляет 5,0—6,0 дптр.
За счет этого компенсируются необходимые затраты аккомода-
ции и успешно выполняются различные виды зрительной ра-
боты.
Между показателями динамической рефракции в разных зонах
28
существует взаимообусловленная сопряженность. Так, увеличе-
ние объема аккомодации приводит к увеличению резерва акко-
модации, повышение тонуса аккомодации обычно сопровожда-
ется уменьшением величины рефракции в положении покоя
аккомодации и в положении ближайшей точки ясного видения.
Величина тонуса аккомодации в зоне дальнейшего видения
коррелирует с рефракцией в положении ближайшей точки ясного
видения.
В зависимости от физического состояния и изменений орга-
низма происходят направленные сдвиги в положении основных
показателей динамической рефракции. Так, при зрительном и
физическом утомлении у лиц с эмметропией наблюдается сме-
щение рефракции в сторону миопии и соответственно рефрак-
ция в положении ближайшей точки ясного видения, как и резерв
аккомодации, существенно ослабевает. По наблюдениям CJI.Ша-
повалова (1977), в стрессовых ситуациях происходит гипермет-
ропизация глаза, и ближайшая точка ясного видения отодви-
гается от глаза. При преобладании активности вагоинсулярной
системы в зоне дальнейшего видения наблюдается усиление
рефракции той или иной степени, а в зоне ближайшего виде-
ния — приближение к глазу ближайшей точки ясного видения.
По соотношению показателей динамической рефракции можно
в известной мере судить не только о состоянии глаза, но и о
патологических нарушениях в организме.
Для динамической рефракции гиперметропического глаза
характерны следующие показатели. В зоне дальнейшего видения
наблюдаются высокий тонус аккомодации и соответственно
значительный сдвиг рефракции в сторону миопических значе-
ний при исследованиях с помощью приборов. Рефракция в
положении относительного покоя аккомодации мало отличается
от таковой при эмметропии. В зоне ближайшего видения резерв
аккомодации бывает обычно на 1,0—2,0 дптр меньше, чем при
эмметропии, а рефракция в положении ближайшей точки яс-
ного видения находится на уровне примерно 10,0 дптр. Как
правило, после инстилляции пилокарпина рефракция усилива-
ется и выявляется довольно значительное усиление аккомода-
ции в зоне ближайшего видения. В целом динамическая рефрак-
ция при гиперметропии характеризуется повышенным тонусом
аккомодации.
При некорригированной гиперметропии для каждого рассто-
яния требуется более сильная аккомодация, чем при эмметро-
пии. Основными приспособительными механизмами к этому виду
аметропии являются повышение тонуса аккомодации и ослаб-
ление связи между аккомодацией и конвергенцией, которое
проявляется уменьшением отношения аккомодационной конвер-
29
генции к аккомодации (АК/А). Дезадаптация зрительной систе-
мы к гиперметропии может выражаться в снижении корриги-
рованной остроты зрения, часто неодинаковом на обоих глазах
(рефракционная амблиопия), и возникновении астенопических
явлений. Другими проявлениями дезадаптации служат расстрой-
ства бинокулярного зрения и возникновение сходящегося ко-
соглазия.
Сложные изменения динамической рефракции глаза отмеча-
ются при миопии. Строго говоря, зона дальнейшего видения
некорригированного миопического глаза должна располагаться в
пределах области аккомодации, т.е. на близком конечном рас-
стоянии. Однако при рассмотрении динамической рефракции глаза
при миопии очень важно сохранить то же представление о зоне
дальнейшего видения, которым мы пользовались при анализе
динамической рефракции эмметропического и гиперметропичес-
кого глаза. Это — зона оптических установок глаза к бесконеч-
ности, т.е. к расстоянию 5 м и более. Только при таком условии
можно получить сопоставимые данные и выявить важные осо-
бенности зрения при миопии. Ведь и миопический глаз должен
пользоваться зрением для дали, хотя это и зрение в кругах
светорассеяния.
В случаях миопии слабой и высокой степени выявляются те
же качественные показатели динамической рефракции глаза, что
и при гиперметропии и эмметропии. Однако вследствие недо-
статочности аккомодационного аппарата эти показатели мало
служат интересам зрения. Так, рефракция в зоне дальнейшего
видения после инстилляции циклоплегиков часто оказывается
слабее, чем при определении с помощью линз в условиях
действующей аккомодации. Это происходит вследствие чрезмер-
ного напряжения аккомодации. Однако в отличие от гипермет-
ропии, когда этот тонус аккомодации целесообразен, усиление
его при миопии приводит к еще большей расфокусировке
изображения. Может отмечаться, особенно при миопии высокой
степени, и так называемый отрицательный тонус аккомодации,
когда рефракция до применения циклоплегиков бывает слабее,
чем в условиях циклоплегии (например, 9,0 и 11,0 дптр соот-
ветственно). При некорригированной миопии зона относитель-
ного покоя аккомодации практически отсутствует и оптическая
установка глаза в безориентирном пространстве приближается к
статической рефракции.
Степень миопии существенно влияет как на положение
ближайшей точки ясного видения, так и на амплитуду изме-
нения аккомодации в этой зоне. Даже при одной и той же степени
миопии отмечается непостоянство положения этой точки из-за
неустойчивости аккомодации. Для миопии характерно почти
30
полное отсутствие действия пилокарпина на рефракцию в зоне
ближайшего видения. В этой зоне при миопии слабой степени
резерв аккомодации ослаблен, а при миопии высокой степени
может наблюдаться даже его отсутствие.
При некорригированной миопии потребность в аккомодации
либо существенно снижена, либо отсутствует. Адаптация к оп-
тическому дефекту при этом виде аметропии осуществляется за
счет ослабления постоянного тонуса аккомодации и повышения
отношения аккомодационной конвергенции к аккомодации (АК/
А). При миопии высокой степени может появиться еще один
приспособительный механизм — снижение чувствительности
зрения к расфокусировке изображения [Аветисов В.Э., 1976].
Дезадаптация зрительной системы к миопии обычно проявля-
ется снижением некорригированной остроты зрения. Реже, чем
при гиперметропии, наблюдаются астенопический синдром и
нарушение бинокулярного зрения, приводящее к расходящему-
ся косоглазию.
Помимо динамической рефракции в трех зонах, при некор-
ригированной миопии важно знать оптическую установку в этих
же зонах в условиях коррекции.
ГЛАВА 3

ОБЩИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ РЕФРАКТОГЕНЕЗА

ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ОПТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ ГЛАЗА

Начало изучению оптического аппарата на живом глазу было


положено Гельмгольцем, который в 1855 г. предложил метод,
основанный на измерении размеров изображений, отраженных
от поверхностей роговицы и хрусталика. Хотя офтальмометр
Гельмгольца был еще несовершенен и работа с прибором была
связана с большими трудностями, использованный в нем так
называемый катоптрический принцип лег в основу и других
методов изучения оптического аппарата глаза, предложенных
впоследствии.
С появлением в 1881 г. офтальмометра Жаваля измерение
радиуса кривизны роговицы заметно упростилось. В 1890 г. был
разработан офтальмофакометрический метод Чернинга, вслед-
ствие чего стало несколько более доступным и измерение ра-
диуса кривизны поверхностей хрусталика. В 1935 г. Финчем
предложил фотографический метод измерения расстояний меж-
ду роговичными и хрусталиковыми изображениями от светя-
щихся предметов. Более точным и удобным является разработан-
ный в 1945 г. А.И.Дашевским фотоофтальмометрический метод,
основанный на другом принципе — измерении фотографичес-
ких снимков оптических срезов роговицы и хрусталика.
При использовании всех этих методов длину переднезадней
оси глаза определяли косвенным путем, зная его общую пре-
ломляющую силу, положение задней главной плоскости и реф-
ракцию. В 1938 F. Рештон разработал рентгеноскопический метод
определения длины глаза по световому ощущению от рентгено-
вских лучей при пересечении сетчатки. Этот метод, однако, не
получил распространения.
Существенно расширил возможности изучения оптической
системы глаза, особенно у детей, метод ультразвуковой биомет-
рии. С помощью ультразвука измеряют длину переднезадней оси
глаза, а затем, зная радиус кривизны передней поверхности
роговицы и статическую рефракцию глаза, определяют его общую
преломляющую силу и преломляющую силу хрусталика по
формуле, выведенной Н. Gernet (1963), или более точной
формуле, предложенной Ю.З.Розенблюмом и М.Б.Кодзовым
(1974).
32
Несмотря на то что до применения ультразвука методика
определения анатомо-оптических показателей глаза постоянно
совершенствовалась, она оставалась весьма трудоемкой, и ис-
следование оптического аппарата глаза у достаточно большой
группы лиц производили лишь отдельные авторы. Особые труд-
ности возникали при определении анатомо-оптических элемен-
тов глаза у новорожденных и детей раннего возраста. Для этого
измеряли размеры энуклеированного глаза, а затем, исходя из
статической рефракции (обычно не индивидуальной, а средне-
возрастной), расчетным путем вычисляли величину его оптичес-
ких элементов. Такие исследования были в буквальном смысле
единичными.
За последние 30 лет данные об анатомо-оптических элемен-
тах глаз у новорожденных существенно пополнились благодаря
использованию метода ультразвуковой биометрии [Альбанский
ВТ., 1974, 1976; Ковалевский Е.И., 1969; Gernet Н., 1963.
1964; Luyckx J., 1966; Grignolo A., Rivara A., 1968; Molnar L.,
1970; Янков Л., 1982, и др.]. В.Г.Альбанским (1974, 1976)
определены анатомо-оптические показатели глаз у 525 новорож-
денных — 200 доношенных и 325 недоношенных (100 детей I
степени недоношенности, 100 — II степени, 100 — III степени
и 25 — IV степени). I степень недоношенности была установлена
у новорожденных, масса тела которых составила 2001—2500 г,
II - 1501-2000 г, III - 1001-1500 г и IV степень - у детей
до 1000 г. Первое исследование проводили в первый месяц жизни,
второе — спустя 3—5 мес после рождения, третье — через год
после рождения. Число обследованных доношенных детей и детей
с I, II, III и IV степенью недоношенности в возрасте 1 года
составило соответственно 55; 34; 29; 14 и 7.
Результаты определения анатомо-оптических показателей глаз
у новорожденных и у детей в возрасте одного года представлены
в табл. 2. Следует иметь в виду, что эти показатели у детей и
взрослых отличаются вариабельностью и в таблице приведены
только их средние величины. При анализе таблицы четко вы-
являются две важные особенности оптической системы глаз
новорожденных. Это прежде всего значительно большая, чем у
взрослых, преломляющая сила и роговицы, и хрусталика (58,3
и 30,2 дптр соответственно), что определяет и большую общую
преломляющую силу глаза (87,3 дптр). Казалось бы, сильная
оптика глаза новорожденных должна обусловить миопическую
рефракцию. Между тем типичной рефракцией глаз доношенных
новорожденных была гиперметропия, средняя величина которой
составила 2,2 дптр. Это объясняется второй особенностью глаз
новорожденных — их небольшим размером (длина переднезад-
ней оси 17,3 мм).

2—465 33
Таблица 2
ых и недоношенных детей в течение первого года жизни
Недоношенные дети
II степени III степени IV степени

в период в возра- в период в возра- в период в возра-


НОВО- сте ново- сте ново- сте
рожден- 1 года рожден- 1 года рожден- 1 года
ности ности ности

-7,3 -0,3 -10,3 -0,8 -12,7 -0,4


-2,1 +2,1 -2,6 + 1,4 -3,9 +0,1

103,5 72,3 104,1 71,5 108,1 72,5


84,7 69,8 96,5 69,3 99,2 70,9

43,9 22,0 43,7 20,8 45,4 21,2


36,3 19,7 36,2 18,6 36,8 19,5

5,32 5,86 5,18 6,06 4,84 5,98

62,5 63,9 66,6 54,6 66,6 55,1

3,40 3,63 3,54 3,55 3,56 3,52


3,40 3,62 3,55 3,56 3,55 3,51

1,74 2,98 1,81 3,06 1,68 ЗДО


1,71 2,90 1,79 2,90 1,65 2,92

9,91 13,02 9,67 13,43 9,58 12,86

15,65 19,94 15,36 20,32 15,12 20,01


Динамика анатомо-оптических показателей (М) глаз у доношенн

Доношенные
Анатомо-оптические дети I степени
показатели
в период в возра- в период в возра-
ново- сте ново- сте
рожден- 1 года рожден- 1 года
ности ное™

Рефракция, дптр:
до введения атропина -2,0 -0,3 -5,8 -1,1
после » » +2,2 +2,3 -1,1 +2,2
Общая преломляющая
сила глаза, дптр:
до введения атропина 91,0 70,7 96,0 70,8
после » » 87,3 67,1 90,9 68,2
Относительная прелом-
ляющая сила хрустали-
ка, дптр:
до введения атропина 34,8 21,2 38,8 20,9
после » » 30,2 18,8 33,6 18,5
Радиус кривизны перед-
ней поверхности рого-
вицы, мм 5,78 6,24 5,36 6,22
Преломляющая сила
роговицы, дптр 58,3 51,8 60,7 53,5

Глубина передней каме-


ры + толщина рогови-
цы, мм:
до введения атропина 3,56 3,55 3,55 3,61
после » » 3,55 3,51 3,53 3,63

Толщина хрусталика,
мм:
до введения атропина 2,25 3,16 1,83 3,04
после » » 2,19 2,91 1,75 2,99

Горизонтальный размер
стекловидного тела, мм 10,87 13,58 10,10 13,46

Переднезадний размер
глаза, мм 17,30 20,47 16,13 20,46

СМ
Существенные изменения претерпевает оптическая система глаз
у детей в течение первого года жизни. Резко уменьшается общая
преломляющая сила глаза (с 87,3 до 67,1 дптр) за счет умень-
шения преломляющей силы как роговицы (с 58,3 до 51,8 дптр),
так и особенно хрусталика (с 30,2 до 18,8 дптр). Уменьшение
оптической силы глаза настолько выражено, что удлинение его
с 17,30 до 20,47 мм практически не влияет на рефракцию глаза:
сохраняется гиперметропия величиной 2,3 дптр.
Для оптической системы глаз недоношенных новорожденных
характерны еще большая величина преломляющей силы рого-
вицы, хрусталика и: глаза в целом и несколько меньшая длина
глаза, чем у доношенных. Более сильная оптика глаза обуслов-
ливает сдвиг рефракции в сторону миопии. Эти особенности глаз
более выражены по мере перехода от I к IV степени недоно-
шенности. К концу первого года жизни различия анатомо-оп-
тических показателей глаз у доношенных и недоношенных детей
существенно уменьшаются. Эти различия тем меньше, чем
меньше степень недоношенности.
Данные об анатомо-оптических показателях глаз у лиц раз-
ных возрастов [Дашевский А.И., 1956, 1962] представлены в
табл. 3 и 4. Для детей 3—5 лет эти данные получены расчетным
путем на основе определения длины энуклеированных глаз и
средневозрастной рефракции, для детей старше 5 лет и взрос-
лых — фотоофтальмометрическим методом.
Сопоставление данных, приведенных в этих таблицах, по-
зволяет сделать заключение, что интенсивное увеличение раз-
меров глаза и уменьшение его преломляющей силы продолжа-
ются до 5 лет, а затем резко замедляются. Уже к этому возрасту
преломляющая сила глаза приближается к значениям, характер-
ным для взрослых. В дальнейшем она почти не изменяется,
происходит только некоторое увеличение размера глазного яб-
лока.

Таблица 3
Анатомо-оптические показатели глаз у детей
3—5 лет
Анатомо-оптические показатели Их величина

Длина оси, мм 23,5


Рефракция глаза, дптр +2,0
Преломляющая сила, дптр:
роговицы 44,5
хрусталика 19,8
глаза в целом 59,9
СТРУКТУРА И ВОЗРАСТНАЯ
ДИНАМИКА СТАТИЧЕСКОЙ
Я
К
ООО.-Г РЕФРАКЦИИ ГЛАЗА
Ч +1 -Н +1 S
ю О.
Глаз новорожденного, как
правило, имеет гиперметропи-
ческую рефракцию [Уткин
О О — —Г
+1 +1 +! S В.Ф., 1966; Ковалевский
v-i w-i >п ^ !
Е.И., 1969; Хухрина Л.П.,
1970]. По данным разных ав-
торов, средняя величина реф-
ракции глаз у новорожденных
о" о" о"—г широко варьирует — от 1,8 до
+1 +1 +1 S
00 О СС X
3,6 дптр. Такие различия
объясняются, очевидно, не
а. только вариабельностью самого
признака, но и применением
неодинаковых методик цик-
лоплегии, большим или мень-
шим числом недоношенных
среди обследованных новорож-
денных, а также трудностью
ооо < = го определения рефракции у де-
+1 +1 +1S +1
со к-1 ст\ Л! t~-
, OS тей такого возраста, в связи
Г ГО
с чем увеличивается вероят-
ность ошибок при исследова-
*~l. ^-i. *T. о ^нии.
О 1О+]О "O
+1 СО
ON +] +1 X, +1
n
Представление о частоте
ст г отдельных видов рефракции
о o\. глаз в детском и молодом
возрасте дает рис. 15, пост-
..,0
О О О -"О
роенный нами по данным
+l +l +l S В.Ф.Уткина (1971). Преобла-
дающим видом рефракции в
ТГ CS ЧО "" СЧ
первые годы жизни ребенка
является гиперметропия. Так,
в возрасте до 3 лет она ус-
тановлена в 92,8 % всех ис-
3
§ следованных глаз. Частота эм-
метропии и миопии в этот
О М
период очень мала — 3,7 и

г
5 о 2 % соответственно. С возра-
стом распространенность ги-
перметропии уменьшается,
но остается на достаточно вы-

37
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10

Ново- до 3 10 14 18 25
рожденные
Возраст, годы
Рис.15. Изменение частоты отдельных видов рефракции с возрастом.
1 — с Нш и Нт-астигматизмом; 2 — с М и М-астигматизмом; 3 — с Em;
4 — со смешанным астигматизмом.

соком уровне, а частота эмметропии и миопии увеличива-


ется.
Особенно заметно увеличивается частота близорукости начи-
ная с 11—14 лет. В возрасте 19—25 лет ее удельный вес достигает
28,7 %. На долю гиперметропии и эмметропии в этом возрасте
приходится 31,2 и 39,7 % соответственно. С возрастом умень-
шается частота астигматизма в результате перехода его в сфе-
рические виды рефракции. Особенно интенсивно этот процесс
происходит в дошкольном периоде [Балабанов В.И., 1971; Уткин
В.Ф., 1971]. Хотя количественные показатели распространенно-
сти отдельных видов рефракции глаз у детей, приводимые
разными авторами, заметно варьируют, отмеченную выше об-
щую закономерность изменения рефракции глаз с возрастом
подчеркивают все.
Предпринимаются попытки выделить средневозрастные нор-
мы рефракции глаз у детей и использовать этот показатель для
решения ряда практических задач. Однако, как показывает
статистический анализ [Козорез Л.П., 1974], величина реф-
ракции у детей одного и того же возраста настолько вариа-
бельна, что о таких нормах можно говорить лишь весьма
условно.
Итак, с возрастом происходит закономерное усиление реф-
ракции: степень выраженности гиперметропии уменьшается,
гиперметропия низкой степени переходит в эмметропию и даже
в миопию; эмметропические глаза в части случаев становятся
близорукими. Указанная закономерность выявлена на основе
38
Таблица 5
Динамика изменения рефракции глаз у детей
дошкольного возраста при наблюдении в течение 3—5 лет

Изменение рефракции глаз в процессе


наблюдения
Возраст в Срок Всего
начале наблю- обсле-
наблюдения, дения, довано стала не измени- стала слабее
годы годы глаз сильнее лась
абс. % абс. % абс. %
число число число

2 3-5 296 96 32,4 142 48,0 58 19,6


3 3-5 540 162 30,0 294 54,4 84 15,6
4 3-4 456 158 34,6 186 40,8 112 24,6
5 3 174 62 35,6 68 31,9 44 25,3

Всего... 1466 478 32,6 690 47,1 298 20,3

анализа результатов однократного обследования большого числа


детей (так называемый поперечный срез структуры рефрак-
ции) и в принципе правильно отражает общую тенденцию
формирования рефракции глаз у детей. Однако, как показы-
вают результаты многократного обследования одной и той же
группы детей на протяжении многих лет («продольный срез»
структуры рефракции), помимо указанной выше общей тен-
денции развития рефракции глаз у детей, имеются и некото-
рые особенности этого процесса, не всегда укладывающиеся в
приведенную схему.
При динамическом наблюдении за рефракцией у 733 детей
на протяжении 3—5 лет (табл. 5) выяснилось, что процесс
рефрактогенеза значительно сложнее: у одних детей рефракция
на протяжении ряда лет не изменяется, у других — усиливается
с различной степенью интенсивности, у третьих — даже не-
сколько ослабевает [Козорез Л.П., 1974; Аветисов Э.С. и др.,
1976]. У 47,1 % всех детей, которых наблюдали с 2 до 7 лет,
средняя величина гиперметропии на протяжении всего срока
наблюдения находилась в пределах от 1,66±0,04 до 1,79±0,09
дптр. Индивидуальная величина гиперметропии у детей этой
группы находилась в пределах от 1,0 до 4,0 дптр. На основании
этих данных можно сделать заключение, что примерно у поло-
вины детей клиническая рефракция формируется уже ко 2-му
году жизни и на протяжении последующих 5 лет практически
остается на одном уровне.
При анализе динамики рефракции у 32,6 % детей, у ко-
торых она усиливалась, т.е. степень гиперметропии уменьша-
39
+8,0 -
Рис.16. Развитие рефракции в детском возрасте. Сплошные линии —
динамика средней рефракции, пунктирные — данные длительных на-
блюдений, заштрихованная зона — область, в которую укладывается
75 % всех глаз в данном возрасте.

лась, было отмечено, что в возрасте 2 лет средняя величина


гиперметропии в этой группе была несколько больше
(2,14+0,059 дптр), чем у детей, у которых величина рефрак-
ции оставалась постоянной. Индивидуальная величина гипер-
метропии колебалась от 1,5 до 4,0 дптр и выше. В этой группе
ежегодное усиление рефракции составило в среднем 0,16 дптр.
В возрасте 7 лет средняя величина гиперметропии была равна
1,38+0,049 дптр. Поскольку в возрасте 5, 6 и 7 лет темп усиления
рефракции у детей этой группы возрастал и тенденции к
стабилизации рефракции не отмечалось, можно предположить,
что данная группа составляет резерв для формирования мио-
пической рефракции в школе.
Особый интерес представляет группа детей (20,3 %), у которых
было отмечено ослабление рефракции. В возрасте 2 лет у них
была выявлена более низкая средняя величина гиперметропии —
1,53+0,1 дптр. Индивидуальные величины ее находились в
пределах от 0,5 до 2,5 дптр. Отличительной чертой формирова-
ния рефракции в данной группе было увеличение степени
гиперметропии в 3, 4 года и 5 лет в среднем на 0,2 дптр.

40
Миопиэация

rV30

Гиперметропизация .

Рис. 17. Динамика рефракции в течение жизни.

К 6-му году процесс ослабления рефракции замедлялся. Судя по


тому, что в 6 лет величина гиперметропии составляла в среднем
2,26+0,075 дптр, можно предположить, что ослабление рефрак-
ции в этот период практически прекращалось. Очевидно, у детей
данной группы имеется особый тип формирования рефракции,
когда процесс ослабления преломляющей силы оптики глаза
опережает процесс его удлинения.
Судя по данным «продольного среза» структуры рефракции
у детей школьного возраста [Коган А.И., 1968; Балабанов В.И.,
1971; Шевцов ВТ., 1977; Hirsch M.J., 3 964], более чем у
половины из них (52,7 %, по данным В.Г.Шевцова, и 51,5 %,
по данным В.И.Балабанова) за период наблюдения в течение
3—5 лет рефракция оставалась стабильной. Ослабление рефрак-
ции, т.е. увеличение степени гиперметропии, в процессе наблю-
дения отмечалось лишь у некоторых обследованных (по данным
А.И.Когана, у 4 из 393 человек). По сравнению с дошкольни-
ками несколько большим было относительное число детей, у
которых рефракция за период наблюдения усиливалась. Среди
лиц с гиперметропией относительное число случаев усиления
рефракции было наибольшим (57,7 %) в период обучения с
3-го по 4-й класс, у лиц с миопией и эмметропией — в период
обучения с 4-го по 7-й класс (86,7 %) и с 5-го по 8-й класс
(34,6 %) соответственно (В.Г.Шевцов).
Развитие рефракции в детском возрасте представлено на рис. 16
[Аветисов Э.С. и др., 1976]. Как видно из рисунка, помимо
приближения средней рефракции к эмметропии, происходит
уменьшение ее вариабельности.
Общая тенденция изменения средней величины рефракции,
начиная с рождения и кончая возрастом 70 лет, отчетливо
видна на рис. 17 [Sachsenweger R., 1971]. На этой схеме можно
выделить две фазы гиперметропизации глаза, т.е. ослабления
статической рефракции, — в раннем детстве и в период с 30
до 60 лет, и две фазы миопизации глаза, т.е. усиления реф-

41
ракции, — во втором и третьем десятилетиях жизни и после
60 лет.
Механизм указанных возрастных изменений рефракции не-
достаточно изучен. Высказано предположение, что они обуслов-
лены либо ослаблением преломляющей способности хрусталика,
либо уплощением роговицы. Не исключается также и возмож-
ность комбинированного влияния обоих этих факторов [Schober
Н., 1964]. Причиной ослабления преломляющей способности
хрусталика считают дегидратацию его вещества, которая при-
водит к уменьшению показателя преломления и увеличению
радиуса кривизны передней и задней поверхностей хрусталика,
т.е. к его некоторому уплощению. Что касается уплощения
роговицы, то данные об этом весьма противоречивы. Среди
возможных причин гиперметропизации глаза в пожилом возра-
сте называют также уменьшение величины глазного яблока
вследствие инволюционных изменений склеры, уплотнение
хрусталиковой капсулы и увеличение диаметра хрусталика. Все
эти данные нуждаются в проверке. Поскольку при исследова-
ниях такого рода циклоплегики либо вообще не применяли,
либо инсталлировали однократно, не исключена возможность,
что увеличение распространенности гиперметролии после 40 лет
отчасти является результатом перехода скрытой дальнозоркости
в явную.
Что касается сдвига рефракции у лиц старше 60 лет в сто-
рону миопии, то его отмечают не все авторы. Остается откры-
тым вопрос о том, представляет ли собой этот сдвиг законо-
мерную возрастную тенденцию или связан с относительно
большим числом среди обследованных лиц с начинающейся
катарактой, при которой, как известно, отмечаются набухание
хрусталика и увеличение его преломляющей способности.
К характерным особенностям изменений рефракции в пожи-
лом и старческом возрасте относится уменьшение частоты ас-
тигматизма прямого типа и увеличение частоты астигматизма
обратного типа. Так, по данным F.P. Fischer (1974), в возрасте
5 лет частота астигматизма обратного типа составляет 10 %, а
прямого типа — 90 %, в 90 лет — соответственно 80 и 20 %.
Указывается, что это явление связано главным образом с из-
менением формы роговицы и в меньшей степени с изменением
формы хрусталика. Относительно патогенетической основы этих
изменений приводятся различные гипотетические высказывания:
меньшая сопротивляемость роговицы давлению верхнего века,
неравномерная тяга наружных прямых мышц глаза, неодинако-
вые эластические свойства разных участков склеры, неравно-
мерное изменение преломляющей способности ядра хрусталика
в разных меридианах и др.

42
КОМПОНЕНТНЫЙ АНАЛИЗ РЕФРАКТОГЕНЕЗА

Для понимания сложного механизма рефрактогенеза, поми-


мо анализа возрастной динамики оптической системы и рефрак-
ции глаза, большое значение имеет изучение вопроса о вели-
чине, изменчивости и соотношении компонентов, из которых
складывается рефракция глаза, т.е. компонентный анализ реф-
рактогенеза.
Как известно, статическая рефракция глаза определяется
главным образом соотношением двух компонентов — оптичес-
кого (преломляющая сила оптических поверхностей) и анато-
мического (длина переднезадней оси). Ряд авторов [Авербах М.И.,
1900; Трон Е.Ж., 1929; Дашевский А.И., 1956; Steiger А., 1913;
Stenstrom S., 1946, и др.] в исследованиях на большом мате-
риале установили, что величина этих компонентов варьирует в
широких пределах. Так, по данным Е.Ж.Трона, преломляющая
сила роговицы колеблется в пределах от 37,0 до 48,98 дптр,
хрусталика — от 12,9 до 33,8 дптр, глаза в целом — от 52,59
до 71,3 дптр, длина оси — от 20,54 до 38,18 мм. Наиболее из-
менчивы преломляющая сила хрусталика и длина переднезадней
оси глаза.
Для изменчивости многих признаков живого организма ха-
рактерно так называемое нормальное распределение, аналогич-
ное распределению коэффициентов в развернутой формуле
бинома Ньютона: в середине вариационного ряда имеется мак-
симальный по величине признак, а по обеим сторонам его
симметрично расположены убывающие по величине варианты.
Кривая, графически изображающая распределение коэффици-
ентов в биноме Ньютона, носит название биноминальной кри-
вой. Для характеристики степени отклонения эмпирической
кривой, полученной в результате конкретного исследования, от
теоретической биноминальной кривой пользуются двумя пока-
зателями — коэффициентом асимметрии, указывающим на
неодинаковую группировку вариант по обе стороны от средней
величины, и величиной эксцесса, которая отражает степень
несовпадения вершин эмпирической вариационной кривой и
биноминальной кривой.
Установлено jTpoH Е.Ж., 1947], что вариационные кривые
преломляющей силы роговицы (рис. 18), хрусталика (рис. 19)
и глаза в целом (рис. 20) совпадают с биноминальной кривой.
Исключение составляет длина переднезадней оси глаза: харак-
теризующая ее кривая резко отличается от биноминальной кривой
высоким расположением вершин и асимметрией (рис. 21). Это
объясняется тем, что при построении эмпирической кривой
учитывают случаи близорукости высокой степени. При исклю-

43
38 40 42 44 46 48
Рис.18. Вариационные кривые преломляющей силы роговицы.
1 — теоретическая биноминальная; 2 — эмпирическая.

25

Рис.19. Вариационные кривые преломляющей силы хрусталика.


Обозначения те же, что на рис. 18.

чении их из разработки получается вариационная кривая, хо-


рошо совпадающая с биноминальной кривой. В связи с этим
очевидна связь миопии с длиной переднезадней оси глаза.
Несмотря на большую изменчивость анатомо-оптических
элементов глаза, у взрослых превалирует рефракция, близкая к
эмметропии. В настоящее время средней рефракцией у лиц в
возрасте 20—35 лет принято считать гиперметропию 0,75 дптр.
Это хорошо видно на гистограмме (рис. 22), отражающей час-
тоту различных видов рефракции в этой возрастной группе
[Stenstrom S., 1946]. Гистограмма представляет собой высоковер-
шинную кривую, пик которой находится в пределах от 0 до

44
52 66 60 64 68
Рис.20. Вариационные кривые преломляющей силы глаза.
Обозначения те же, что на рис. 18.

20 24 28 32 36 40
Рис.21. Вариационные кривые длины переднезаднеи оси глаза.
Обозначения те же, что на рис. 18.

+ 1,0 дптр. На стороне гиперметропии кривая крутая, на стороне


миопии — более пологая.
Очевидно, компоненты, из которых складывается рефракция
глаза, сочетаются не случайным образом. Имеется высокая
обратная корреляция между анатомическим и оптическим ком-
понентами глаза: в процессе его роста и формирования рефрак-
ции проявляется тенденция к сочетанию более значительной
преломляющей силы оптического аппарата с более короткой
переднезаднеи осью, и наоборот, более слабой преломляющей
силы с более длинной осью. Благодаря этому у большинства
взрослых людей рефракция приближается к эмметропии (эм-
метропизация глаза). Эта закономерность, открытая Е.Ж.Троном
45

500

450 -

400

350 -

300 -

250 -

200 -

150 -

100 -

50
_. , , , r-r-Tii

Рис. 22. Частота различных видов рефракции у лиц в возрасте 20—35 лет.
По оси абсцисс — рефракция в диоптриях, по оси ординат — число глаз.

(1929), была подтверждена затем многими исследователями


[Дашевский А.И., 1956; Фридман Ф.Е., Савицкая Н.Ф., 1966;
Розенблюм Ю.З., Кодзов М.Б., 1974; Stenstrom S., 1946, и др.].
По их данным, коэффициент корреляции (г) между указанны-
ми компонентами лежит в пределах от —0,45 до —0,8.
Некоторые исследователи возражали против такой законо-
мерности [Малиновский А.А., 1955; Hofstetter H., 1969], считая
ее математическим артефактом. Эмметропизацию глаза объясня-
ли просто тем, что в глазу большего диаметра больше и ради-
усы кривизны оптических поверхностей и, следовательно, меньше
их преломляющая сила. Какая наивность! Ведь прежде всего
кривизна роговицы не повторяет кривизну склеральной оболоч-
ки глаза. Затем глаз представляет собой не простую, а сложную
оптическую систему, преломляющая способность которой зави-
сит не только от роговицы, но и от хрусталика. Дальше пока-
зано, что радиусы кривизны роговицы и поверхностей хруста-
лика могут встречаться в любой взаимной комбинации. Нако-

46
нец, установлено, что при одной и той же величине глаза
преломляющая сила его может быть различной.
Тщательный математический анализ всех корреляций между
анатомо-оптическими элементами глаза, проведенный С. van
Alphen (1961) на материале S. Stenstrwom (1946) и A. Sorsby и
соавт. (1961), подтвердил закономерность рефрактогенеза, от-
крытую Е.Ж.Троном.
Особое место в компонентном анализе рефрактогенеза зани-
мает вопрос о значении переднезадней оси глаза в формирова-
нии рефракции. С ним тесно связан и вопрос о классификации
рефракции глаза. Взяв за основу изменчивость оптического
аппарата глаза при эмметропии, Е.Ж.Трон (1947) в своей
монографии «Изменчивость элементов оптического аппарата глаза
и ее значение для клиники» предложил следующую классифи-
кацию аметропии:
• Осевая: преломляющая сила глаза в пределах величин, наблю-
дающихся при эмметропии; длина оси больше или меньше, чем
при эмметропии.
• Рефракционная: длина оси в пределах величин, наблюдающих-
ся при эмметропии; преломляющая сила глаза больше или
меньше, чем при эмметропии.
• Смешанного происхождения: как длина оси, так и преломля-
ющая сила глаза находятся вне пределов величин, наблюдаю-
щихся при эмметропии.
• Комбинационная: как длина оси, так и преломляющая сила
глаза не выходят за пределы величин, наблюдающихся на эм-
метропических глазах, но взаимная комбинация их иная, чем
при эмметропии.
По данным Е.Ж.Трона, частота осевой, рефракционной,
смешанной и комбинационной аметропии составила 30; 3,4; 5,6
и 61 % соответственно. На этом основании автор приходит к
заключению, что «изменения в длине оси отнюдь не являют-
ся причиной, обусловливающей возникновение аметропии».
Е.Ж.Трон считает комбинационную аметропию биологическим
вариантом, не относящимся к области патологии. Он рассмат-
ривает эмметропию и комбинационную аметропию как нечто
единое. Исходя из этого, он считает «нормой» рефракцию от
+ 15,0 до -10,0 дптр (?!).
Приходится удивляться тому, как Е.Ж.Трон, этот крупный
авторитет в области рефракции глаза, мог прийти к таким
ошибочным заключениям, не только не вытекающим из его
фактического материала, но и противоречащим ему. Именно
поэтому в другом месте монографии автор, даже находясь в
плену своих неправильных умозаключений, вынужден признать,
что «длина оси глаза оказывает существенное влияние на реф-
ракцию». Об этом же в сущности свидетельствует и выявленная
47
Рис.23. Влияние положения
задней главной плоскости гла-
за на вид рефракции.
Объяснение в тексте.

Е.Ж.Троном корреляционная зависимость между оптическими и


анатомическими компонентами глаза, препятствующая возник-
новению аметропии. Ведь сам автор показал (см. рис. 21), что
дискорреляция между указанными компонентами, приводящая
к формированию миопии, связана с осевым компонентом.
Очевидно, неправильна сама отправная посылка Е.Ж.Тро-
на: признавая изменчивость анатомо-оптических элементов важ-
нейшим свойством оптического аппарата глаза, он вместе с
тем считает «нормальными» только те элементы, которые встре-
чаются при эмметропии. Ведь главное здесь — не величина
самих элементов, а их сочетание, рефракция, которую они
образуют.
А.И.Дашевским (1956) и его сотрудниками убедительно
показано, что нет больших различий в преломляющей силе
гиперметропических и миопических глаз, но имеются корен-
ные различия в длине оси. Автор приходит к выводу, что нет
рефракционных аметропии, а есть только осевые. А.И.Дашев-
ским введены понятия соразмерных (первичных) и несораз-
мерных (вторичных) аметропии. Как и Е.Ж.Трон (1947), он
обратил внимание на то, что при одной и той же длине оси
и одной и той же оптической силе глаза рефракция может
быть не совсем одинаковой вследствие изменения положения
задней главной плоскости. Сдвиг ее кпереди приводит к оп-
тической миопии, кзади — к оптической гиперметропии (рис.
23). Величина этих первичных аметропии не превышает, по
данным автора, 2,0 дптр. Он считает, что они являются таким
же нормальным биологическим вариантом рефракции, как и
эмметропия, и возникают в шаровидных глазах в результате
нормального их развития. При неблагоприятных факторах внеш-
ней и внутренней среды организма форма глаза вместо шаро-
видной (первичной) становится удлиненной (вторичной), вслед-
ствие чего рефракция усиливается, т.е. появляется вторичная
рефракция.

48
A. Sorsby (1957) также рассматривает слабые аметропии (от
+4,0 до —4,0 дптр) как нормальные отклонения от эмметропии,
вызванные недостаточной корреляцией оптического и анатоми-
ческого компонентов глаза. В отличие от таких, по терминоло-
гии автора, корреляционных аметропии компонентные аметро-
пии, выходящие за эти пределы, относятся к осевым, патоло-
гическим. К сожалению, врач не в состоянии различать опти-
ческие и осевые аметропии.
Прав М.И.Авербах (1949), который писал: «Отдавая должное
известным индивидуальным колебаниям, зависящим от харак-
тера преломляющей системы и величин отдельных констант, в
общем мы имеем право говорить, что чем клиническая рефрак-
ция глаза слабее, тем он короче, чем рефракция сильнее, тем
глаз длиннее. Гиперметропический глаз — это короткий, а
миопический — это длинный глаз. Конечно, диоптрический
аппарат глаза надо изучать, надо уметь его измерять, но en
masse, в клинике так называемая рефракционная аномалия —
это теория, математика, осевая же аномалия рефракции — это
практика, биология».
В общем аметропии следует рассматривать как результат дис-
корреляции между оптическим и анатомическим компонента-
ми глаза. В такой дискорреляции в первую очередь «повинна»
длина оси глаза, которая более изменчива, чем его преломля-
ющая сила,
К аметропиям в равной степени относят и гиперметропию,
и миопию, рассматривая их как отклонения в обе стороны от
«нулевой» рефракции — эмметропии. Однако они далеко не
равнозначны. Гиперметропия представляет собой нормальную
рефракцию растущего глаза. Ее можно считать отклонением от
нормы только в тех редких случаях, когда она сопровождается
снижением остроты зрения или астенопическими явлениями.
Другое дело миопия. Это рефракция, не свойственная челове-
ческому глазу, это всегда отклонение от нормы. Нельзя считать
нормальной рефракцию, при которой ясное видение ограничи-
вается только небольшой зоной вблизи от глаза, при которой
нельзя видеть мир без очков.

ЧАСТОТА, СТРУКТУРА И ВОЗРАСТНАЯ ДИНАМИКА МИОПИИ

Как уже отмечалось, типичной рефракцией глаз ново-


рожденных является гиперметропия. Однако у небольшой ча-
сти их встречается миопия. При анализе работ последнего
времени по этому вопросу обращают на себя внимание три
факта:

49
• значительные различия в частоте и величине миопической
рефракции у новорожденных до и после применения цик-
лоплегических средств;
• относительно высокий уровень частоты близорукости у но-
ворожденных и после циклоплегии, снижающийся к воз-
расту одного года;
• большая частота близорукости к этому периоду у недоно-
шенных II—IV степени.
Это хорошо видно по результатам определения как средних
величин рефракции, так и относительной частоты миопии в
указанный возрастной период.
По данным Л.П.Хухриной (1970), частота близорукости у
новорожденных до применения циклоплегических средств соста-
вила 85,4 %, а после инстилляции 1 % раствора гоматропина
резко снизилась, оставаясь, однако, довольно высокой (7 %).
Соответствующие изменения претерпела и структура миопичес-
кой рефракции. Важно отметить, что к концу первого года жизни
число детей с близорукостью уменьшилось до 1,4 %. Аналогич-
ное явление отметил и В.Г.Альбанский (1984), причем, в от-
личие от Л.П.Хухриной, изучавшей структуру по данным «по-
перечного среза», он обследовал в период новорожденности и
в возрасте 1 года одну и ту же группу детей (доношенных и
недоношенных). По его данным (табл. 6), частота близорукости
у доношенных детей, составлявшая в период новорожденности
15,7 %, снизилась в возрасте 1 года до 4,5 %. Значительно
уменьшилась за этот период частота близорукости и среди
недоношенных детей, однако уровень ее к первому году жизни
при недоношенности II—IV степени был существенно выше, чем
у доношенных детей.
Таким образом, даже при использовании циклоплегических
средств миопическую рефракцию у новорожденных выявляют
значительно чаще, чем в возрасте 1 года. Очевидно, это объяс-
няется недостаточным эффектом циклоплегических средств из-
за недоразвития иннервации цилиарной мышцы, возникнове-
нием ее спазма при раздражении глаз ярким светом, а также
более сильной преломляющей способностью хрусталика, имею-
щего более выпуклую форму. У недоношенных эти факторы
проявляются в еще большей степени. По мере созревания ци-
лиарной мышцы и уплощения хрусталика влияние этих факто-
ров ослабевает и число детей с миопией уменьшается.
Большую частоту близорукости у недоношенных детей объяс-
няют также тем, что у них сохраняется описанное Ammon
выпячивание задневисочного отдела склеры, возникающее у
плода на III—VII месяце внутриутробной жизни и исчезающее

50
Таблица 6
Частота и структура близорукости у доношенных и недоношенных детей
в период новорожденное™ и в возрасте 1 года после инсталляции
0,1 % раствора атропина
В период новорожден ности В возрасте 1 года

Группа обследо- в том числе в том числе


часто- часто-
ванных та 3,5- более та 3,5- более
близо- до 3,0 6,0 6,0 близо- до 3,0 6,0 6,0
руко- дптр дптр дптр руко- дптр дптр дптр
сти сти

Доношенные
дети 15,7 8,0 4,8 2,5 4,5 4,5 — —
Недоношенные
дети:
I стадия 53,5 27,5 23,0 3,0 4,0 4,5 — —
II стадия 71,0 22,0 39,0 10,0 15,0 15,0 — —
III стадия 71,0 21,0 37,0 13,0 17,1 17,1 — —
IV стадия 77,0 17,0 26,0 34,0 16,8 16,8 —

у доношенных детей ко времени рождения. С уплощением этого


отдела у недоношенных в первые недели жизни и связывают
переход миопии в эмметропию или гиперметропию. Тем самым
подчеркивается осевой характер такой преходящей близорукости
у недоношенных детей. Однако этому утверждению противоре-
чат данные, полученные в последнее время, согласно которым
длина переднезадней оси глаза у недоношенных детей даже
меньше, чем у доношенных. Вместе с тем значение указанного
механизма в происхождении истинной врожденной близоруко-
сти вполне вероятно.
Таким образом, можно говорить о преходящей рефракцион-
ной миопии новорожденных, которая исчезает к концу первого
года жизни или несколько позже. Остающееся к этому времени
число детей с близорукостью (1,4—4,5 %), очевидно, прибли-
женно отражает истинную частоту врожденной миопии.
Судя по данным литературы, близорукость высокой степени
у новорожденных встречается редко. И.Г.Титов (1935), обследо-
вавший 1000 глаз новорожденных после инсталляции 1 % раствора
атропина, выявил миопию в 1,0—1,75 дптр у 1,3 % детей, 2,0—
3,0 дптр — у 2,7 %, 4,0—8,0 дптр — у 1 %. И.А.Зеленский и
А.Н.Клебанская (1954) при обследовании 500 глаз новорожден-
ных после атропинизации обнаружили миопию в 6,0 дптр и
более у 0,8 % детей.
При исследовании рефракции у детей с врожденной близо-

51
рукостью в дошкольном и школьном возрасте высокая ее сте-
пень встречается значительно чаще. Так, К.А.Мац (1977) на-
блюдала 68 детей с врожденной миопией в возрасте от 2 до
10 лет. О врожденном характере близорукости свидетельствовало
ее раннее выявление — в возрасте 2—4 лет. Миопия от 3,0 до
6,0 дптр была определена на 46 глазах, от 6,5 до 12,0 дптр —
на 50, более 12,0 дптр — на 40.
Относительное увеличение частоты врожденной миопии
высокой степени у дошкольников и школьников по сравнению
с детьми раннего возраста происходит вследствие ее прогресси-
рования, связанного, очевидно, со слабостью склеры. Прогноз
при прогрессирующей врожденной близорукости неблагоприят-
ный. Вместе с тем нередко встречается и стационарная врожден-
ная миопия, как правило, средней или высокой степени. При
такой близорукости, очевидно, действует «нормальный» корре-
ляционный механизм: удлинение глаза в процессе роста сопро-
вождается пропорциональным компенсаторным уменьшением его
оптической силы. Благодаря этому и сохраняется первоначальная
степень миопии.
Частота близорукости у дошкольников примерно соответствует
частоте врожденной близорукости. Следовательно, можно счи-
тать, что миопия, выявляемая у детей ко времени поступления
в школу, как правило, врожденная. Как правило, но не всегда.
В редких случаях встречается и рано приобретенная близорукость,
возникающая в дошкольный период. В последнее время отмеча-
ется тенденция к некоторому увеличению частоты такой бли-
зорукости, что связано, очевидно, с более ранним обучением
детей грамоте. Изучение рано приобретенной близорукости,
склонной к быстрому прогрессированию, представляет важную
задачу.
Обширная литература посвящена вопросу о близорукости у
школьников. Начало серьезному изучению этого вопроса было
положено Н. Conn (1867) и Ф.Ф.Эрисманом (1870) {Дашевский
А.И., 1962]. Н. Conn обследовал 10 060 человек и выявил в
немецких городских элементарных, т.е. начальных, школах 6,7 %,
в реальных училищах 19,7 %, в гимназиях 26,2 % учащихся с
близорукостью. Ф.Ф.Эрисман при обследовании 4358 учащихся
в 15 санкт-петербургских гимназиях и школах обнаружил ги-
перметропию у 43,4 %, эмметропию — у 26,0 % и миопию —
у 30,2 % детей. Он пришел к выводу, что с увеличением
школьного стажа число учащихся с близорукостью увеличива-
ется, а степень ее возрастает. Этот вывод справедлив и в на-
стоящее время.
Работы Н. Cohn и Ф.Ф.Эрисмана определили целый этап в
развитии учения о близорукости. Именно после этих работ
52
появился термин «школьная», или «рабочая», миопия. Решаю-
щее значение в ее развитии стали придавать зрительной работе
на близком расстоянии, особенно при неблагоприятных гиги-
енических условиях. Близорукость стали рассматривать как про-
блему прежде всего гигиеническую.
В зарубежных странах сведения о распространенности близо-
рукости в настоящее время малочисленны. Ниже приведена
краткая сводка по этому вопросу, заимствованная из моногра-
фии J.M. Borish «Клиническая рефракция» (1970). Он обращает
внимание на то, что цитированные им авторы располагали
неодинаковым по объему материалом, пользовались различны-
ми методиками определения рефракции и циклоплегии или
вообще ее не применяли. Это не могло не сказаться на величине
и достоверности количественных показателей. К сожалению, в
книге J.M. Borish не всегда указано, какой возрастной контин-
гент и в каком году был обследован. С учетом изложенного
выше и следует рассматривать приводимые ниже данные.
В Англии Ware выявил близорукость у 1 % учеников началь-
ных школ и у 25 % студентов университета. Примерно такую
же частоту миопии у студентов (20 %) приводит и Clarke. По
данным Witte (1923), Hess и Diederichs (1924), показатель рас-
пространенности близорукости в Германии, очевидно, среди
взрослого населения составил 13,8 и 27,8 % соответственно.
В Австрии миопия выявлена у 4,5 % обследованных (von
Reuss), в Италии — у 15 % (Nicati), во Франции — у 13 %
(Szakolsky) и 22 % (Dor), в Швейцарии — у 24 % (Franceschetti,
Vogt), в Дании — у 4,99 % (Bleuged), в Швеции — у 11 %
(Heinonen) и у 33 % (Nordgren), в Бразилии — у 19,1 %
(Machado), в Египте — у 18 % (Meyerhof). В США, по резуль-
татам обследования, частота близорукости среди населения в
возрасте от 12 до 54 лет составила 25 % (Sperduto и соавт.).
Таким образом, миопия широко распространена во всех
развитых государствах мира. В ряде стран частота ее особенно
велика. Так, в Японии среди студентов выявлено от 15 % (Tanura)
до 70 % (Sato) близоруких, в Китае — от 22,1 до 58 % (Rush) —
70 % (Rasmussen).
Представление о частоте миопии среди школьников в раз-
личных местностях бывшего Советского Союза дают данные,
приведенные в табл. 7. При оценке этих данных следует иметь
в виду, что работы, из которых они заимствованы, неодина-
ковы в качественном отношении. Не во всех работах в полной
мере соблюдены требования медицинской статистики при изу-
чении заболеваемости. Вследствие этого отобранная часть изуча-
емых единиц наблюдения не всегда репрезентативна, т.е. с
достаточной степенью достоверности отражает совокупность в

53
Таблица 7
Частота близорукости у школьников
Год Число об- Частота
Авторы публи- Местность следован- близо-
кации ных рукос-
ти, %

Р.С.Зильберман 1963 Г.Жданов 1373 6,35


Э.САветисов 1963 Ряд областей, краев и 41 306 8,8
АССР в РСФСР
М.М.Саволюк 3965 Жмеринка 1500 5,3
Н.И.Пильман 1967 Киев 63 0 0 0 - 2,5
65 000
НА. Л осев 1968 Жлобин 20 196 4,4
А. А. Заалишвил и 1971 Грузинская ССР 8002 6,3
В.И.Балабанов 1971 Мордовская АССР 6586 7,22
З.С.Кононенко,
О.А.Фролова 1971 Краснодарский край _ 3,18
Н.М.Эфендиев,
М.М.Курбанова 1971 Баку 240 634 3,8
О.М.Фролова,
Г.В.Рубанова,
Г.М.Тарасов,
Л. А. Моисеева 1971 Алтайский край 9869 22,0
А.П.Гресс 1973 Петровский район Ки- 954 3,6
ровоградской области
Р.Ф.Гардамшина 1976 Нефтекамск 8670 4,9
В.Г.Шевцов 1977 Хорог, Душанбе 3149 7 Я

_ 12,3
Г.М.Маевская,
А.И.Терновская 1978 Донецкая область — 3,9
Т.С.Телеуова,
В.В.Раевский 1978 Мангышлакская об- 609 5,4
ласть
А.И.Рожкова 1978 Мурманск 4642 17,27
В.А.Бутюкова 1978 Хабаровский край — 12,3
Б.А.Дангатаров 1978 Чарджоуская область 107 736 8,2
Ю.З.Розенблюм,
О.А. Пантелеева 1983 Чукотский автоном- 607 16,7-
ный округ 28,0
Т.А.Корнюшина Ямало-Ненецкий авто- 873 21,0—
номный округ 29,0
А.М.Южаков,
А.Г.Травкин,
О.А. Киселева,
Л.М.Мазурова 1991 По Российской Фе- По обоб- 35,7
дерации в целом щенным
данным
обследо-
вания

54
целом. В указанных работах применены неодинаковые методики
определения рефракции, что также могло отразиться на резуль-
татах исследования.
Это не мешает, однако, с учетом изложенного выше сделать
общий вывод о том, что миопия среди школьников встречается
часто, причем уровень ее на различных территориях неодинаков.
В школьном возрасте чаще всего встречается миопия слабой
степени — до 3,0 дптр: она обнаружена у 40,7—87,1 % всех
обследованных. Относительная частота близорукости средней
степени (от 3,5 до 6,0 дптр) составила 8,9—30,8 %, высокой
степени (более 6,0 дптр) — 4,0—18,7 % [Ермолаева Л.Г., 1965;
Шевцов В.Г., 1977; Телеуова Т.С, 1979]. По мере перехода из
класса в класс частота близорукости у школьников возрастает,
составляя ко времени окончания школы от 11,4 до 23,7 %
[Аветисов Э.С., 1963; Заалишвили А.А., 1971].
Особое значение в структуре миопии имеет ее высокая сте-
пень — потенциальная причина инвалидности по зрению. Как
уже отмечалось, по данным обследования, на ее долю прихо-
дится от 4,0 до 18,7 % случаев близорукости у школьников.
Учитывая широкое распространение последней, нетрудно видеть,
что за этим относительно невысоким процентом скрывается
значительное абсолютное число школьников, имеющих близо-
рукость высокой степени.
Результаты анализа динамики структуры миопии, представ-
ленные в отдельных работах [Балабанов В.Й., 1971; Сергеева
П.А. и др., 1976], свидетельствуют о том, что уровень близо-
рукости высокой степени у учащихся с 1-го по 5—7-й классы
остается примерно одинаковым. Очевидно, у них имеется глав-
ным образом врожденная миопия. На этом основании сложилось
впечатление, что близорукость, возникшая в период школьного
обучения, не приводит к инвалидности (это утверждается, в
частности, в уже упомянутой статье П.А.Сергеевой и соавт. под
риторическим названием «Инвалидизирует ли школьная близо-
рукость?»). Однако это ложное впечатление. Наблюдения многих
авторов показывают, что заметное увеличение частоты близо-
рукости высокой степени происходит в старших классах школы,
особенно в более позднем возрастном периоде.
Так, Г.С.Семенова и др. (1976) отмечают, что если среди
учащихся первых классов дети с близорукостью до 2,0 дптр
составляли 5,9 %, до 6,0 дптр — 1,2 % и выше 6,0 дптр —
0,5 %, то среди учащихся выпускных классов — 27,7; 12,8 и
2,7 % соответственно. Таким образом, число лиц с близоруко-
стью высокой степени увеличилось к концу обучения более чем
в 5 раз. По наблюдениям В.Ф.Уткина (1966), у дошкольников
выявлена миопия только слабой степени. Начиная с 9 лет

55
увеличивалась частота близорукости средней степени, а с 13 лет —
и высокой степени. В 16-летнем возрасте в 72,37 % миопических
глаз определялась слабая ее степень, в 22,37 % — средняя и в
5,26 % — высокая. В.В.Коваленко (1976) на протяжении 3—5
лет наблюдала 65 школьников с миопией слабой степени (сред-
няя величина ее составила 1,61 дптр). За период наблюдения у
всех наблюдавшихся отмечено усиление рефракции. Степень ее
усиления колебалась от 0,5 до 7,5 дптр, составляя в среднем 2,48
дптр за весь период наблюдения. По данным О.ГЛевченко (1984),
ко времени совершеннолетия (18—24 года) миопия становилась
стационарной у 64,8 % обследованных, продолжала прогресси-
ровать у 35,2 % со среднегодичным градиентом от 0,1 до 0,35
дптр. У 7,58 % наблюдавшихся близорукость приобретала упор-
ное прогрессирующее течение с высоким среднегодичным гра-
диентом прогрессирования.
К сожалению, работ, в которых прослеживалась бы динами-
ка близорукости, возникшей в период школьного обучения, в
последующие годы вышло очень мало. Однако даже данные,
приведенные в этих отдельных работах, отчетливо свидетель-
ствуют о дальнейшем увеличении частоты и выраженности миопии
высокой степени. Так, Л.П.Догадова (1983) среди студентов с
близорукостью на I курсе медицинского института выявила
слабую ее степень у 44 %, среднюю — у 32 % и высокую —
у 24 %. На V курсе студенты со слабой степенью близорукости
составили 10 %, со средней — 48 % и с высокой — 42 %.
Аналогичную тенденцию отметил и Ю.И.Курпан (3983) при
обследовании студентов Московского кооперативного институ-
та: студенты с близорукостью 4,0—4,5 дптр составили на I курсе
56 %, на II — 31 %, на III - 31 %, а со степенью 5,0-6,0
дптр — 44; 69 и 69 % соответственно. Помимо этого, данные
литературы [Ферфильфайн И.Л., 1978] показывают, что среди
инвалидов по зрению вследствие близорукости примерно у
половины имелась врожденная или рано приобретенная ее форма,
а у остальных миопия развилась в годы обучения в школе.
Таким образом, на вопрос о том, инвалидизирует ли школь-
ная близорукость (правильнее, близорукость, появившаяся в
школьные годы), нужно ответить — да, инвалидизирует, толь-
ко в более поздний возрастной период. При этом следует,
конечно, помнить, что речь идет о прогрессирующей близору-
кости высокой степени, требующей к себе повышенного вни-
мания в отношении как выяснения механизмов ее развития,
так и профилактики прогрессирования и осложнений.
ГЛАВА 4
АНАТОМО-ОПТИЧЕСКИЕ, ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ
И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ
ГЛАЗ ПРИ МИОПИИ

АНАТОМО-ОПТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

При близорукости анатомо-оптические показатели глаз и


соотношения между ними имеют ряд особенностей. Знание их
позволяет лучше понять закономерности формирования миопи-
ческой рефракции и сущность клинических проявлений мио-
пии.
Детальная характеристика анатомо-оптических элементов глаз
при миопии содержится в ряде работ. Количество их особенно
возросло после того, как для измерения этих элементов начали
применять ультразвук. Хотя приводимые в разных работах ко-
личественные показатели несколько различаются, что связано,
очевидно, с вариабельностью величин анатомо-оптических эле-
ментов глаз и неодинаковой частотой в материале авторов слу-
чаев миопии слабых и сильных степеней, общие выводы, ко-
торые сделаны в этих работах, за небольшим исключением,
идентичны.
A. Franceschetti и Н. Gernet (1965) с помощью комбиниро-
ванного оптико-эхографического метода определили анатомо-
оптические компоненты глаз у 60 обследуемых в возрасте от 5
до 76 лет. Авторы пришли к заключению, что при миопии длина
переднезадней оси глаза больше, чем при эмметропии, причем
у подростков длина оси меньше, чем у взрослых. Установлены
следующие средние величины длины оси глаза: при высокой
степени миопии (более 7,0 дптр) у взрослых — 29,9 мм, у
подростков — 27,7 мм; при невысокой степени миопии (менее
7,0 дптр) у взрослых — 25,7 мм, у подростков — 25,1 мм. При
миопии общая преломляющая сила глаз колебалась от 58,0 до
60,8 дптр, т.е. была значительно меньше, чем при эмметропии
(64,4 дптр у мужчин и 66,3 дптр у женщин). При миопии оказалась
меньше также средняя величина преломляющей силы хрустали-
ка. Авторы ставят под сомнение существование так называемой
рефракционной миопии, обусловленной значительной прелом-
ляющей силой оптической системы глаза.
Выводы A. Franceschetti и Н. Gernet были подтверждены
57
другими исследователями, занимавшимися этим вопросом. Не-
сколько иные данные приводит А.И.Дашевский (1983). Автор,
определяя анатомо-оптические элементы глаз предложенным им
фотоофтальмометрическим методом, установил, что с увеличе-
нием степени миопии изменяется (в сторону увеличения) толь-
ко переднезадняя ось, тогда как все оптические элементы
(преломляющая сила роговицы, хрусталика и глаза в целом)
остаются неизменными.
Судя по данным Ф.Е.Фридмана и Н.Ф.Савицкой (1966),
основанным на исследовании 77 глаз с эмметропией и 219 глаз
с миопией, при эмметропии, стационарной и прогрессирующей
миопии преломляющая сила роговицы в общем одинакова и
равна 42,2—43,0 дптр. При миопии, особенно прогрессирующей,
заметно меньше преломляющая сила хрусталика и общая пре-
ломляющая сила глаза. В то же время длина оси существенно
больше, чем при эмметропии. Еще нагляднее это видно при
сопоставлении анатомо-оптических параметров глаз с видом и
степенью рефракции. Данные табл. 8 [Фридман Ф.Е., Савицкая
Н.Ф., 1966; Савицкая Н.Ф., 1967] и табл. 9 [Друкман А.Б.,
1978] показывают, что с усилением рефракции удлиняется
переднезадняя ось глаза и уменьшается его общая преломляю-
щая сила в основном за счет уменьшения преломляющей силы
хрусталика, в то время как преломляющая сила роговицы остается
практически неизменной.
К. Suzuki (1969) с помощью эхографии и факометрии ис-
следовал анатомо-оптические компоненты миопических глаз у
24 лиц в возрасте 7—19 лет на протяжении 10—26 мес. Иссле-
дования в динамике проведены трижды. Среднее годичное уси-
ление рефракции составило 0,39+0,49 дптр, преломляющей силы
роговицы — 0,04±0,17 дптр, преломляющей силы хрусталика
Таблица 8
Средние арифметические значения и стандартные отклонения
анатомо-оптических показателей глаз при различной степени
прогрессирующей миопии
Преломляющая сила, дптр
Степень Средняя Длина
миопии, степень оси, мм
дптр миопии, роговицы хрусталика общая
дптр

4,0-5,5 4,6 24,6 43,2 20,6 63,9


а=+0,69 о=+1,0 ст=±1,57 а=+2,62 с—±3,25
6,0-7,5 6,7 25,6 42,7 19,7 62.6
о=±0,54 а-±0,7 а=+2,58 а=±4,4 о=±3,0
8,0-10,0 9,0 26,6 43,1 20,5 58,2
а=±0,7 а=±0,8 а=±1,14 а=±11,2 а=±10,6
58
Таблица 9
Динамика анатомо-оптических параметров глаз в зависимости
от вида и степени рефракции

Длина переднезаднеи Общая преломляющая


Вид и степень Число оси, мм сила глаза, дптр
рефракции
глаз
М ±т ±ст М ±т ±ст

Эмметропия 36 23,68 0,151 0,910 62,42 0,491 2,945


Миопия, дптр:
0,5-3,0 100 24,77 0,085 0,851 60,35 0,215 2,156
3,5-6,0 80 26,27 0,081 0,725 57,86 0,167 1,498
6,5-10,0 26 28,55 0,167 0,854 55,42 0,213 1,088
0,5-10,0 206 25,98 0,175 2,513 58,72 0,175 2,513

Продолжение

Вид и степень Преломляющая сила Преломляющая сила


рефракции глаз роговицы, цптр хрусталика, дптр
М ±т ±ст М +т +а

Эмметропия 36 43,40 0,319 1,913 22,84 0,424 2,543


Миопия, дптр:
0,5-3,0 100 43,47 0,165 1,651 20,66 0,237 2,376
3,5-6,0 80 44,33 0,150 1,344 17,33 0,195 1,749
6,5-10,0 26 43,43 0,226 1,153 15,76 0,224 1,145
0,5-10,0 206 43,80 0,108 1,551 18,75 0,195 2,806

—0,54+0,92 дптр и длины оси глаза +0,19±0,29. Установлена


достоверная высокая корреляция между годичным градиентом
изменения рефракции и длиной оси глаза (г = +0,838).
Высокая корреляция между длиной оси и рефракцией глаз
яри миопии отмечена многими исследователями [Трон Е.Ж.,
1947; Дашевский А.И., 1956; Ватченко А.А., 1966; Савицкая
Н.Ф., 1967; Розенблюм Ю З . , 1975; Ферфильфайн ИЛ., 1975;
Левченко ОТ., Друкман А.Б., 1976; Stenstrem S., 1946; Sorsby A.,
1949, 1957; Lowe R.F., 1970; Francois J., Goes F., 1977, и др.].
Это неоспоримо свидетельствует о преимущественно осевой
природе миопии и ее прогрессирования.
Однако следует иметь в виду, что степень близорукости и
длина переднезаднеи оси глаза связаны нелинейной корреляци-
онной связью, поэтому таблицы и схемы, в которых одной
длине переднезаднеи оси глаза соответствует определенная сте-
пень миопии, неточны. При одной и той же длине переднезад-
неи оси глаза величина близорукости может заметно варьиро-
вать [Ферфидьфайн И.Л., 19751.
59
Следует отметить, что выявленная Е.Ж.Троном (1947) об-
ратная корреляционная зависимость между длиной переднезад-
ней оси и общей преломляющей силой глаза в известной мере
сохраняется и при миопии. Так, по данным Н.Ф.Савицкой
(1967), коэффициент корреляции (г) оказался равным —0,8, по
данным А.Б.Друкмана (1978) — даже —0,913. Однако если в
статистическую обработку включить преимущественно миопию
высокой степени, то величина коэффициента корреляции резко
снизится: по данным Е.Ж.Трона (1947) — до —0,12, по
Ю.З.Розенблюму (1975) — до -0,20.
Это означает, что при формировании миопии действует
компенсаторный механизм, сдерживающий ее развитие и про-
грессирование: удлинение глаза сопровождается ослаблением его
оптической силы почти исключительно за счет преломляющей
силы хрусталика. При прогрессировании миопии компенсатор-
ный механизм все больше исчерпывает себя и на передний план
выступает биомеханический процесс удлинения глаза. Вместе с
тем высокая прямая корреляция (г = +0,825) между прелом-
ляющей силой глаза и преломляющей силой хрусталика [Друк-
ман А.Б., 1978] и отсутствие корреляции между преломляющей
силой глаза и преломляющей силой роговицы свидетельствуют
о большей заинтересованности хрусталика, чем роговицы, в
формировании миопической рефракции.
Ультразвуковая биометрия позволила прижизненно изучать
форму глаза при различных видах рефракции и изменения формы
глаза в процессе формирования миопии и ее прогрессирования.
Обычно измеряют переднезаднюю ось глаза (ГГЗО) и горизон-
тальный, или поперечный, диаметр (ПД). Иногда определяют и
вертикальный диаметр (ВД) глазного яблока. Для оценки фор-
мы глаз пользуются коэффициентом формы глаз (КФ), кото-
рый представляет собой отношение ПЗО/ПД. Этот коэффициент
был предложен А.И.Дашевским и Д.Ф.Ивановым (1956). Авто-
ры считают шаровидными такие глаза, в которых коэффициент
ПЗО/ПД равен 1,0 или колеблется в пределах от 0,98 до 1,02.
При коэффициенте менее 0,98 глаз имеет форму сжатого
(в переднезаднем направлении) эллипсоида, при коэффициенте
более 1,02 — вытянутого эллипсоида. Некоторые авторы пред-
лагают уменьшить границы величин коэффициентов шаровид-
ности глаза до 0,99—1,01 [Гавриленко И.Н., 1974].
Если измеряют вертикальный диаметр глазного яблока, то
коэффициент формы глаз вычисляют по формуле:
п д + В 2ПЗ
КФ = ПЗО Д » °
2 ПД+ВД'
Помимо коэффициента соотношения осей глаза, применяют
коэффициент разности осей (ПЗО — ПД).
60
Т а б л и ц а 10
Данные о форме глазного яблока при различных видах
н степенях рефракции
Форма глазного яблока
Вид и степень рефрак- Всего глаз шаровид- сжатого вытянуто-
ции, дптр ная эллип- го эллип-
соида соида
Гиперметропия:
более 5,0 68 — 68 —
2,0-5,0 70 11 59 —
до 2,0 41 12 20 9
Эмметропия 125 98 11 16
Миопия:
до 3,0 49 30 — 19
3,5-6,0 42 14 — 28
более 6,0 299 — — 299

В табл. 10 представлены данные о форме глазного яблока


при различных видах и степенях рефракции [Можеренков В.П.,
1974]. Данные таблицы показывают, что из 125 глаз с эммет-
ропией 98 (78,4 %) оказались шаровидными, 59 из 70 глаз с
гиперметропией от 2,0 до 5,0 дптр, а также все 68 глаз с
ги пер метропиеи более 5,0 дптр имели форму сжатого эллип-
соида. Из 91 глаза с миопией до 6,0 дптр 44 были шаровид-
ными и 47 имели форму вытянутого эллипсоида. Такой же
была форма всех 299 глаз с миопией более 6,0 дптр. Таким
образом, судя по приведенным данным, подтвержденным в
ряде других работ [Мачехин В.А., 1972; Гавриленко И.Н., 1974;
Круглов В.А., 1979; Левченко О.Г. и др., 1979; Панфилов Н.И.,
1983, и др.], для миопических глаз характерна форма вытя-
нутого эллипсоида.
Другие результаты были получены В.Б.Николовым (1979),
который определил коэффициент ПЗО/ПД на основе измере-
ния переднезаднего и поперечного размеров глазного яблока у
292 человек в возрасте от 7 до 18 лет. Из 584 исследованных
глаз 84 было с гиперметропией (1,0 дптр и более), 128 — с
эмметропией и 372 — с миопией (от 0,5 до 2,5 дптр — 102
глаза, от 3,0 до 5,5 дптр — 112, от 6,0 до 8,5 дптр — 106,
9,0 дптр и более — 52). Наиболее характерной для глаз с гипер-
метропией и эмметропией оказалась форма сжатого эллипсоида:
она выявлена в 90,5 и 82,8 % случаев соответственно. Автор
обращает внимание на то, что в длину переднезадней оси глаза
входит некоторая величина, связанная с большей выпуклостью
роговиц. Если исключить эту величину и представить переднюю
61
часть глаза в виде шара, то количество глаз, имеющих форму
сжатого эллипсоида, еще более возрастет.
Шаровидная форма глаза при гиперметропии и эмметро-
пии встречалась крайне редко — в 9,5 и 17,2 % случаев со-
ответственно. Форма вытянутого эллипсоида при указанных
видах рефракции вообще не наблюдалась. В.Б.Николов под-
вергает сомнению правильность мнения, согласно которому
для нормального человеческого глаза характерна шаровидная
форма.
При миопии встречались все три формы глаза, причем при
слабой ее степени преобладала форма сжатого эллипсоида
(47,1 %). Очень часто при этой степени миопии выявлялась также
шаровидная форма (44,1 %). Она превалировала при миопии
средней степени (54,5 %), но и в этих случаях определенное
количество глаз (9,8 %) имело форму сжатого эллипсоида. Она
встречалась (6,6 %) даже при миопии высокой степени. Ко-
личество глаз, имевших форму вытянутого эллипсоида, уве-
личивалось по мере повышения степени миопии, эта форма
преобладала (53,8 %) при миопии от 6,0 до 8,5 дптр. В случаях
миопии 9,0 дптр и более на долю таких глаз приходилось уже
71,2 %.
Кроме стандартного ультразвукового зонда с торцевым креп-
лением пьезоэлемента, который используют для определения
переднезадней оси глаза, В.Б.Николов применил специальное
устройство для измерения поперечного диаметра (Э.САветисов,
Ф.Е.Фридман, В.Б.Николов). Оно позволяет сориентировать
пьезоизлучатель строго перпендикулярно сагиттальной оси глаз-
ного яблока и на нужном расстоянии от центра роговицы.
Возможно, применением этой новой методики и объясняют-
ся различия в результатах, полученных В.Б.Николовым и дру-
гими авторами. Во всяком случае вопрос о форме глазного яблока
при эмметропии и аметропиях, в частности близорукости, нельзя
считать окончательно решенным. Вместе с тем исследования
В.Б.Николова также подтверждают тесную связь миопии с
удлинением переднезадней оси глаза.
И.Л.Ферфильфайн (1975) с помощью предложенного им
метода топометрии, в котором сочетаются дискретное мериди-
ональное ультразвуковое зондирование, офтальмоскопическая
периметрия и графическая система регистрации контуров глаза
и его элементов, определил форму контуров, длину окружно-
сти, координаты диска зрительного нерва, размеры и коорди-
наты околодисковой и центральной стафилом 202 глаз с дис-
трофической (по классификации автора) формой близорукости.
Было отмечено, что при такой форме миопии подвергаются
растяжению два отдела глазного яблока — задний (преимуще-
62
ственно) и экваториальный. Пределы длины переднезадней оси
и горизонтального диаметра глаз составили 23,6—39,7 мм и 21,2—
29,6 мм соответственно. Степень растяжения заднего отдела глаза
не всегда предопределяет степень растяжения экваториальной зоны.
Между этими показателями выявлена только умеренная корре-
ляционная связь.
Форма растянутых миопических глаз была неправильной.
Только очень приближенно можно было выделить шароподоб-
ную, эллипсоподобную, эллипсоподобную с преимущественно
растянутой околодисковой зоной и цилиндроподобную формы.
В.Б.Николов (1975), применив метод топометрии, устано-
вил, что даже при миопии высокой степени задний отдел глаза
сохраняет форму, близкую к шаровидной. Несовпадение этого
вывода с данными И.Л.Ферфильфайна можно объяснить, оче-
видно, тем, что в материале последнего были значительно более
тяжелые случаи миопии, послужившие причиной инвалидности
по зрению.
В.П.Можеренков и соавт. (1977) с помощью эхоофтальмо-
графа исследовали 104 глаза у 73 пациентов в возрасте от 16 до
70 лет с различными видами и степенями рефракции и, пользуясь
собственной методикой, определили у них объем глаза, объем
стекловидного тела и отношение объема стекловидного тела к
объему глаза.
Установлено, что с усилением рефракции существенно уве-
личиваются объем глаза и объем стекловидного тела. Увеличение
объема глаза происходит в основном за счет увеличения стек-
ловидного тела, о чем свидетельствует отношение объема стек-
ловидного тела к объему глаза. Наименьшее среднее значение
(0,51) этого отношения было в группе глаз с самой слабой
рефракцией — гиперметропией более 5,0 дптр, наибольшее
(0,69) — в группе глаз с самой сильной рефракцией — миопией
более 6,0 дптр. Прямая связь между увеличением объема стек-
ловидного тела и усилением рефракции указывает на то, что
растяжение глазного яблока при прогрессирующей миопии про-
исходит главным образом в заднем его отделе.
В.Ф.Уткин (1979) измерил основные параметры глаз при
миопическом астигматизме: переднезаднюю ось (ПЗО), гори-
зонтальный диаметр (ГД), вертикальный диаметр (ВД) и оп-
ределил разницу между горизонтальным и вертикальным диа-
метром (ГД — ВД) (табл. 11). У всех 67 больных (122 глаза)
более сильным был вертикальный (или близкий к нему) ме-
ридиан. Из таблицы видно, что разница между горизонтальным
и вертикальным диаметром возрастает по мере увеличения сте-
пени асферичности, причем показатели вертикального диаметра
значительно более постоянны, и разница в главных меридианах

63
Табл ица 11
Основные параметры глаз при асферической миопии

Средняя Размеры глаз, мм


Степень астигма- Число асферич-
тизма, дптр глаз ность, гд- гд-вд
аптр
ПЗО гд вд вд на 1 дптр
асферич-
ности

0,5-2,0 62 1,5 27,6 26,1 25,7 0,4 0,27


2,5-4,0 48 3,2 28,1 26,3 25,5 0,8 0,25
Более 4,0 12 6,2 26,2 27,3 25,6 1,7 0,27

Итого (среднее)... 122 2,6 27,7 26,3 25,6 0,7 0,26

астигматических глаз в основном связана с увеличением гори-


зонтального диаметра. На 1,0 дптр астигматичности миопических
глаз приходится 0,26 мм разницы в величине главных мериди-
анов в экваториальной зоне.
Таким образом, при миопическом астигматизме не только
нарушается сферичность оптической системы глаза, но и нерав-
номерно изменяется форма глаза в направлении двух главных
меридианов. Наиболее вероятной причиной неравномерного ра-
стяжения миопических глаз автор считает выявленные нами
[Аветисов Э.С. и др., 1979] различия механических свойств
различных участков склеры.

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Аккомодация

Исследования, проведенные в последнее время, свидетель-


ствуют о том, что при миопии аккомодация претерпевает су-
щественные изменения. Они затрагивают все стороны аккомо-
дационной деятельности, но проявляются прежде всего пони-
женной работоспособностью цилиарной мышцы.
Из табл. 12 [Ачилова С.Д., 1972] видно, что значительные
нарушения устойчивости аккомодации отмечаются уже при
миопии слабой степени. Есть веские основания считать, что эти
нарушения предшествуют развитию близорукости, связанной со
зрительной работой на близком расстоянии, и составляют ее
патогенетическую основу. По мере увеличения миопии степень
нарушения работоспособности цилиарной мышцы несколько
возрастает.
О том, насколько чувствительна ослабленная аккомодация к
64
Таблица 12
Распределение глаз с эмметропией и миопией по степени
работоспособности цилиарной мышцы
Число глаз
Тип эргограммы с эмметро- с миопией с миопией с миопией
пией слабой средней высокой
степени степени степени
абс. % абс. % абс. % абс. %
число число число число

I 54 90 10 7,6 6 7,1
Па 6 10 30 22,8 10 11,9 4 9,1
Пб — — 42 31,8 20 23,9 8 18,2
Ша — — 14 10,6 10 11,9 4 9,1
Шб — — 36 27,2 38 45,2 28 63,6

Всего... 60 100 132 100 84 100 44 100

дополнительной зрительной нагрузке, свидетельствует реакция


глаз с эмметропией и корригированной миопией на пристав-
ление минусовых линз силой 2,0 дптр, выявленная в условиях
10-минутного эргографического исследования.
Как видно из табл. 13, у лиц с эмметропией в указанных
условиях происходит увеличение количества эргограмм II типа
примерно вдвое. Это увеличение незначительно, и практически
можно считать, что оптическая нагрузка при эмметропии пе-
реносится удовлетворительно. У лиц с миопией она приводит к
резкому ухудшению работоспособности цилиарной мышцы:
происходит выраженное относительное увеличение количества
глаз с худшими типами эргограмм, особенно Шб типа, когда
эргографическое исследование через 3-—5 мин становится невоз-
можным.
Судя по данным табл. 14 [Ачилова С.Д., 1972], при близо-
рукости резко уменьшается запас (положительная часть) отно-
сительной аккомодации. Если у лиц с эмметропией этот пока-
затель составил в среднем 5,0 дптр, то при миопии слабой степени
он оказался равным 2,65 дптр, а при близорукости средней и
высокой степени снизился до 2,0 и 1,75 дптр соответственно.
Что касается отрицательной части относительной аккомодации,
то, как свидетельствуют данные табл. 14, изменения средней
величины этого показателя во всех обследованных группах были
несущественными. Из изложенного выше видно, что уменьше-
ние объема относительной аккомодации происходит главным
образом за счет ее положительной части.
3—465 65
Распределение глаз с эмметропией и миопией по степени работо-
Числе глаз
Тип эргограммы эмметропия миопия слабой степени
без нагрузки с нагрузкой без нагрузки с нагрузкой
абс. абс. % абс. щ абс. о-
число число число число

I 54 90 46 76,7 10 7,6
Па 6 10 14 23,3 30 22,8 2 1,5
Пб — — — — 42 31,8 36 27,2
Ша — — — — 14 10,6 2 1,5
Шб — — — — 36 27,2 92 69,8
Всего... 60 100 60 100 132 100 132 100

В табл. 15 представлены результаты определения ближайшей


точки ясного зрения при эмметропии и миопии в различных
условиях исследования [Бабаян С.А., 1970]. Данные, приведен-
ные в таблице, подтверждают хорошо известный факт: при миопии
ближайшая точка ясного зрения расположена на меньшем рас-
стоянии от глаз, чем при эмметропии, причем это расстояние
тем меньше, чем выше степень миопии. Указанное свойство

Т а б л и ц а 14
Средняя величина положительной и отрицательной части
относительной аккомодации (дптр) у лиц с эмметропией и миопией
Число Положительная Отрицательная Объем относи-
Вид рефракции обсле- часть относи- часть относи- тельной акко-
дован- тельной тельной модации, М+а
ных аккомодации, аккомодации,
М±а М±а
Эмметропия 30 5,0+1,25 2,5±0,85 7,5+1,35
(2,5-9,5)' (1,5-3,5) (4,5-10,5)
Миопия:
слабой степени 66 2,65*1,20 2,5±0,7 5,0+1,3
(1,0-6,5) (0,5-3,5) (3,0-9,0)
средней » 42 2,0±0,9 2,2510,95 4,25±0,8
(0,5-4,5) (0,5-4,0) (2,0-8,0)
высокой » 22 1,75±1,55 3,0±0,95 4,75+1,45
(0,5-6,0) (1,0-4,5) (3,5-8,0)
1
В скобках приведены значения минимальных и максимальных
величин, встречающихся при исследовании.
66
Таблица 13
способности цилиариой мышцы в условиях оптической нагрузки

Числе глаз
миопия средней степени миопия высокой степени
без нагрузки с нагрузкой без нагрузки с нагрузкой

абс. % абс. % абс. % абс.


число число число число

6 7,1
10 11,9 6 7,1 4 9,1 2 4,5
20 23,9 8 9,5 8 18,2 2 4,5
10 11,9 6 7,1 4 9,1 —
38 45,2 64 76,3 28 63,6 40 91
84 100 84 100 44 100 44 100

миопического глаза объясняется его анатомо-оптически ми осо-


бенностями. Известно, что для миопической рефракции харак-
терна установка глаз к расходящимся лучам, к конечным рас-
стояниям. Вследствие этого оказываются приближенными к глазу
как дальнейшая, так и ближайшая точка ясного зрения.
Минусовая оптическая коррекция, которой постоянно пользо-
вались обследованные лица, приводила к удалению от глаз
ближайшей точки ясного видения (см. табл. 15). Это свидетель-
ствует о пониженной способности миопического глаза к допол-
нительному напряжению аккомодации. Зрительная нагрузка также
приводила к отдалению ближайшей точки ясного видения,
очевидно, вследствие утомления цилиарной мышцы. Это утом-
ление было более выражено у лиц с миопией и больше про-
являлось в условиях оптической коррекции. Освещенность фона,
на котором находился оптотип, также оказывала некоторое
влияние на положение ближайшей точки ясного видения, но
это влияние было менее выраженным и проявлялось не во всех
случаях.
С.Л.Шаповалов (1974) подчеркивает, что показатели акко-
модации у лиц с миопией свидетельствуют об ослаблении этой
функции. Объем аккомодации уменьшен, физиологические ус-
тановочные реакции снижены. Процесс ослабления аккомодации
характеризуется уменьшением лабильности функции цилиарной
мышцы, ее ригидностью, признаками слабого пареза. Спасти-
ческие нарушения аккомодации для миопии не характерны.
Циклоплегические средства мало изменяют положение дальней-
шей точки ясного зрения, уменьшение объема аккомодации

з* 67
Таблица 15
Положение ближайшей точки ясного зрения при эмметропии
и миопии н различных условиях исследования
ев Положение точки 1ри освещенности
5
Без м 10 лк 150 лк
Рефракция очков
о

или
очкахв
•*- С1^
До после до после
tJ со зритель- зритель- зритель- зритель-
2 ^ ной ной ной ной
О с нагрузки нагрузки нагрузки нагрузки

Эмметропия Без М±т 7,6+0,20 7,8+0,22 7,4+0,16 7,5+0,24


(«=40) очков ±а 0,89 0,98 0,71 1,07
Миопия слабой Без М±т 6,4+0,17 „
5,8+0,21 6,0+0,22
степени (я=41) очков ±а ),09 1,34 1 41
В оч- М±т 7,0+0,21 7,8±0,24 6,5±0,20 7,2+0,24
ках +а 1,34 1,53 1,28 1,53
Миопия сред- Без М±т 5,7+0,21 _ 4,7+0,15 5,3+0,24
ней степени очков ±а 1,37 0,98 1,56
(«=42)
В оч- М+т 6,3±0,25 6,8+0,28 6f0+0,26 6,9+0,28
ках ±а 1,63 1,68 1,69 1,82
Миопия высо- Без М+т 4,7±0,53 — 3,8±0,37 4,3+0,33
кой степени очков ±а 2 92 2Д1 1,88
(«=32) Боч- М±т 6,1±0,45 6,4±0,37 5,6+0,40 6,3+0,24
ках ±а 2,57 2,11 2,28 1,37

происходит за счет изменения положения ближайшей точки ясного


зрения.
Как известно, разницу в рефракции до и после применения
циклоплегических средств принято называть привычным тону-
сом аккомодации. Отмечено, что у детей он увеличивается по
мере повышения степени гиперметропии [Савицкая Н.Ф., 1969].
При эмметропии и гиперметропии привычный тонус аккомо-
дации физиологичен. При миопии разницу в рефракции до и
после применения циклоплегических средств обычно расцени-
вают как спазм аккомодации. Очевидно, небольшую разницу
(до 0,5 дптр) нельзя считать патологической и такие случаи не
следует относить к спазму аккомодации (псевдомиопии).
От привычного тонуса аккомодации следует отличать тонус
аккомодации в условиях функционального покоя, который
выявляется при исключении из поля зрения стимулов, возбуж-
дающих аккомодацию. Изучая рефракцию глаза в условиях
относительного покоя аккомодации, В.В.Волков и Л.Н.Колес-
никова (1973) приводят результаты исследования рефракции с
кобальтовым стеклом у 166 (332 глаза) практически здоровых
лиц в возрасте от 17 до 25 лет. Результаты этих исследований
68
сопоставлены с результатами определения статической рефрак-
ции тех же глаз обычным субъективным методом (со сферичес-
кими линзами и контролем остроты зрения вдаль).
Из 165 глаз с эмметропией при исследовании с кобальтовым
стеклом эмметропическая установка сохранялась только в 3
глазах, в 162 она превращалась в миопическую. В большей части
случаев (90) глаз фокусировался на точку, удаленную на 70—
130 см, т.е. как бы возникала миопия от 0,75 до 1,5 дптр. В 24
глазах устанавливалась миопия порядка 2,0—3,0 дптр и в 31
глазу — 0,75 дптр.
В группе лиц с гиперметропией на 11 глазах (главным об-
разом при выраженных ее степенях) сохранялась гиперметропи-
ческая установка. На 8 глазах она усилилась до эмметропическон
и на 68 глазах стала миопической.
При близорукости, как и следовало ожидать, установка с
кобальтовым стеклом была исключительно миопической. Наи-
более часто (32 глаза) выявлялась установка на миопию поряд-
ка 2,0—3,0 дптр. В 22 глазах эта установка была равна 1,5 дптр
и менее, в 15 глазах — более 3,0 дптр. При любой рефракции
(несколько чаще при миопии) миопическая установка опреде-
лялась в столь широких пределах, что судить о ее степени не
представлялось возможным.
А.А.Сычев (1971) разработал метод оценки активности ак-
комодации по времени ее осуществления. Проведя анализ полу-
ченных результатов обследования с помощью этого метода 1767
школьников в возрасте от 8 до 17 лет (130 с гиперметропией,
1076 с эмметропией и 561 с миопией не более 3,0 дптр), он
пришел к следующим выводам. Функция отрицательной части
относительной аккомодации у детей с гиперметропией малоак-
тивна, тогда как у лиц с эмметропией и особенно с миопией
время этой функции уменьшается, что свидетельствует о ее
сравнительно высокой активности. Активность положительной
части относительной аккомодации у всех обследованных была
выше. Это подтверждает наличие у школьников с миопией
больших возможностей для дополнительного усиления или рас-
слабления аккомодации при рассматривании близко расположен-
ных объектов (при неизменной конвергенции). Имеет также свои
особенности длительность аккомодации при переводе взгляда с
предмета, находящегося на близком расстоянии, на удаленный.
Процесс аккомодации вдаль менее продолжительный. Активность
этой функции лучше выражена у детей с эмметропией. При
гиперметропии и особенно миопии отмечается ее ослабление.
В.В.Коваленко (1977), использовав метод, разработанный
А.А.Сычевым, при исследовании времени аккомодации у 350
школьников (100 с гиперметропией, 60 с эмметропией, 190 с
69
миопией слабой и средней степени), выявила, что время напря-
жения относительной аккомодации было наибольшим при ги-
перметропии и наименьшим при миопии. Иными словами,
наиболее длительно процесс преодоления минусовых линз про-
исходит у школьников с гиперметропией, а наиболее быстро —•
с миопией.
Время расслабления относительной аккомодации, наоборот,
оказалось наибольшим при миопии и наименьшим при гипер-
метропии. При эмметропии оба показателя были примерно
одинаковыми, при миопии напряжение аккомодации осуществ-
лялось быстрее, чем расслабление, при гиперметропии, наобо-
рот, расслабление опережало напряжение.
Автор пришел к выводу, что наиболее выраженные откло-
нения в состоянии аккомодации имеются при миопии, и рас-
ценивает их как проявление ослабления и детренированности
цилиарной мышцы.

Связь между аккомодацией и конвергенцией


Для того чтобы дать характеристику связи между аккомода-
цией и конвергенцией при разных видах рефракции в условиях
зрительной работы на близком расстоянии нами определены
основные показатели зрительных рабочих зон и аккомодацион-
ной конвергенции у 226 человек в возрасте от 8 до 30 лет. У 50
из них была эмметропия, у 46 — гиперметропия от 3,0 до 10,0
дптр и у 130 — миопия от 0,5 до 13,0 дптр [Аветисов Э.С. и
др., 1971]. Результаты исследования представлены в табл. 16.
Как следует из данных таблицы, при гиперметропии по
сравнению с эмметропией отмечалось некоторое уменьшение
отрицательной части и увеличение положительной части отно-
сительной аккомодации, а также незначительное увеличение
отрицательного и уменьшение положительного фузионного ре-
зерва. Значительно большим было снижение отношения акко-
модационной конвергенции к аккомодации (АК/А). При ги-
перметропии этот показатель равнялся в среднем 2,12 пр. дптр/
дптр, тогда как при эмметропии — 3,59 пр. дптр/дптр. Типич-
ная зрительная рабочая зона при гиперметропии показана на
рис. 24.
Таким образом, при гиперметропии ширина и высота рабо-
чей зоны практически не изменяются, но отмечается значитель-
ное снижение показателя АК/А. Это связано с тем, что при
гиперметропии импульс к аккомодации постоянно повышен. Для
того чтобы он не вызывал одновременного повышения импуль-
са к конвергенции, происходит компенсаторное снижение от-

70
Таблица 16
Основные показатели зрительных рабочих зон и отношение АК/А
при разных видах рефракции
Относительна* Фузионная конвер-
Вид рефрак- аккомодация дптр генция при полной
X коррекции аметро-
£ пии, в пр. дптр SSP-
с а 5

«етропии, пр. j
исло обследов

Отношение АК
олной коррек
бъем (ширина

оложительная
оложительная

абочей зоны)

абочей зоны)
трицательная

трицательная

бъем (высота

етерофория

р. дптр/дптр
асть

асть
асть
асть

э~ о т е в- о О, от о а. L- с а с

Гиперметро- 46 2,52 5,01 7 53 18,3 17,8 35 8 -4,9 2 ,12


пия ±0,51 ±2,21 +2 12 ±10,2 ±15,3 ±17 6 ±2,7 ±1 32
Эмметропия 50 3,06 4,48 7 54 13,0 24,8 37 8 -2,4 3 .59
±0,36 ±2,01 •+ 1 ,80 ±11,2 ±13,4 ±15 1 ±1,8 + 1 ,02
Миопия 130 2,76 2,06 4 82 12,1 24,7 36 8 +4,3 6 ,81
±0,61 ±1,86 + 1 ,52 ±9,4 ±12,7 ±16 5 ±3,1 ±2,30

ношения АК/А, и одна и та же степень аккомодации требует


меньшей конвергенции.
При миопии зрительная рабочая зона и отношение АК/А (см.
табл. 16 и рис. 25) резко изменяются: значительно уменьшается
объем относительной аккомодации (средняя ширина рабочей зоны
4,82 дптр, тогда как при эмметропии 7,54 дптр) и увеличива-
ется отношение АК/А (среднее значение 6,81 пр. дптр/дптр по
сравнению с 3,59 пр. дптр/дптр при эмметропии). Снижение
объема относительной аккомодации происходит за счет ее по-
ложительной части, что, очевидно, обусловлено первичным
нарушением аккомодационной способности при миопии.
Повышение показателя АК/А при близорукости может иметь
два объяснения [Розенблюм Ю.З., 1976]. Во-первых, при ми-
опии из-за ослабления аккомодационной способности для чет-
кого видения неподвижного или движущегося объекта требуется
значительно большее усилие цилиарной мышцы, чем при дру-
гих видах рефракции; больший стимул к аккомодации вызывает
и больший импульс к конвергенции, поэтому на одну диоп-
трию напряжения аккомодации приходится больший угол све-
дения зрительных линий, чем при эмметропии. Во-вторых,
поскольку при чтении без коррекции аккомодации при миопии
вообще не используется, для поддержания нормальных отноше-
ний между аккомодацией и конвергенцией необходима значи-
тельно большая степень сведения зрительных линий на единицу

71
OD-0-7 s P h • 8.0 дптр-l.Q
V OS-0.6 sph +6.0 дптр-1.0
AKA-3.3 пр. дптр/дпгр

0-1.0-2-0
Рис.24. Типичный график ра-
бочей зоны и аккомодацион-
ной конвергенции при ги-
•перметропии у больного Н.,
13 лет.

аккомодационного усилия, иначе говоря, при одной и той же


степени конвергенции требуется меньшая аккомодация.
Повышение отношения АК/А при миопии целесообразно, так
как при этом снижается экзофория для близи: уже при неболь-
шом напряжении аккомодации возникает достаточно сильная
конвергенция для бинокулярной фиксации объекта. Если же
полностью корригировать миопию при зрительной работе на
близком расстоянии, то экзофория, как следует из данных табл.
16, даже сменяется эзофорией. Однако при усилении миопии
или при низком значении АК/А экзофория для близи возра-
стает и бинокулярная фиксация осуществляется в основном за
счет фузионной конвергенции.
В отличие от относительной аккомодации объем относитель-
ной фузионной конвергенции (высота рабочей зоны) при миопии
практически такой же, как и при эмметропии. Однако благо-
даря тому что при работе без коррекции используется крайняя
часть рабочей зоны, сдвинутая в сторону дивергенции, при
исследовании без линз величина положительного фузионного
резерва (резерв конвергенции по Дашевскому) меньше, чем
отрицательного фузионного резерва (резерв дивергенции по
Дашевскому). В группе обследованных средние значения этих
показателей были равны соответственно +3,4±6,5 и —21,3±10,5
пр. дптр. Таким образом, приведенные данные не противоречат
сообщениям о снижении положительного фузионного резерва
при близорукости [Дашевский А.И., 1962; Неделька А.Ф., 1970;
Адигезалова-Полчаева К.А., Гули-заде А.А., 1974], но дают новое
объяснение этому факту.
Уменьшение ширины рабочей зоны при миопии за счет
уменьшения положительной части относительной аккомодации
72
OD—0.05 sph— 4.5дптр —су1-0,5дптр ах 90°— 0,1
OS-0.05 sph-4.5 дптр-су1-0.5 дптр ах 90°-0,1
AKA—8.0 пр. дптр/дптр

5.0 - 7 . 0 дптр
Рис.25. Типичный график ра-
бочей зоны и аккомодацион-
ной конвергенции при мио-
пии у больного С , 12 лет.

у 32 % больных было столь значительным, что точка на линии


абсцисс, соответствующая степени миопии, находилась у самой
границы рабочей зоны или даже вне ее. Очевидно, с полной
коррекцией такие лица не в состоянии читать, если расстояние
от глаз до книги составляет 30—35 см.
Приведенные данные показывают, что при полной коррек-
ции миопии для близи создаются худшие условия для зритель-
ной работы, чем при неполной коррекции. В то же время уве-
личение АК/А и достаточно большой фузионный резерв при
миопии не дают оснований для широкого назначения ни приз-
матических элементов для близи, ни упражнений с призмами,
направленных на развитие резервов конвергенции. Вопрос о
назначении таких упражнений, а при отсутствии эффекта от их
выполнения и о призматической коррекции можно ставить лишь
в тех случаях, когда аккомодационная конвергенция отсутствует
или резко ослаблена.
Таким образом, при бинокулярном исследовании также
выявлено ослабление аккомодационной способности при мио-
пии по сравнению с эмметропией. Участие конвергенции в этом
процессе, очевидно, вторично и резервы ее не затрагиваются.

Гетерофория
Гетерофория встречается чаще, чем ортофория, и обычно не
достигает высоких степеней.
R. Sachsenweger (1963) на основе обследования 585 здоровых

73
100

50

7 6 5 4 3 2 1 0-1-2-3-4-5-6 пр. дптр


ЭзоФория Энзофория
Рис.26. Кривая распределения гетерофорий.

лиц с аметропией ±2,0 дптр построил кривую распределения


гетерофорий (рис. 26). Как видно на рисунке, эта кривая очень
близка к биноминальной кривой. Максимум ее приходится на
область эзофории около 1 пр. дптр. Случаи высокой гетерофо-
рий — более 4 пр. дптр — встречаются редко.
Априорно следует ожидать, что при некорригированной
гиперметропии из-за повышенного импульса к аккомодации и
связанной с ней конвергенции должна преобладать эзофория,
а при миопии вследствие ослабленного импульса к аккомодации
и конвергенции — экзофория. Это казалось настолько очевид-
ным, что, как пишет Л.И.Сергиевский (1951), «...в прежнее
время на эзофорию в сочетании с миопией смотрели как на
безусловное доказательство ложности «близорукости»». Однако
на самом деле приведенное утверждение справедливо только по
отношению к гиперметропии и то лишь отчасти.
Судя по данным А.Ф.Недельки (1970), при гиперметропии
распределение форий значительно сдвинуто в сторону эзофории.
Распределение различных видов форий при эмметропии и миопии
примерно одинаково, причем и при данных видах рефракции
эзофория несколько преобладает над экзофорией. Еще О. Roelofs
(1913) показал, что при коррекции гиперметропии уменьшает-
ся частота эзофории и увеличивается частота ортофории, тогда
как коррекция миопии практически не оказывает влияния на
распределение форий.
74
Таблица 17
Распределение форий по типам и величине при разных вилах
рефракции (с коррекцией)
Число лиц с
орто-
Вид рефрак- экзофорией, пр. дптр фори- эзофорией, пр. дптр Всего
ции ей, пр.
дптр

15 и 10-14 5-9 1-4 0 1-4 5-9 10-14 15 и


более более

Гиперметропия 2 11 12 13 8 3 1 50
Эмметропия 1 3 13 21 9 3 50
Миопия 2 1 3 17 18 8 1 50

Итого... 3 1 8 41 51 30 12 3 1 150

Близкие к приведенным данные получил и Ю.З.Розенблюм


(1975), который изучил распределение форий при различных
видах рефракции не только по типам, но и по величине. По
данным автора (табл. 17), смещение распределения по частоте в
сторону эзофории при гиперметропии выражено сильнее, чем
смещение в сторону экзофории при миопии. Автор отметил, что
только тип гетерофории был постоянным для каждого обсле-
дуемого, величина же ее колебалась от измерения к измерению.
Это особенно касалось случаев гетерофории более 5 пр. дптр.
На основании полученных данных Ю.З.Розенблюм делает
вывод, что при рефракции, близкой к эмметропии, обычно
наблюдаются ортофория и небольшие отклонения от нее в обе
стороны. Слабую экзофорию (до 3— 5 пр. дптр), предполагаю-
щую небольшой постоянный тонус конвергенции при взгляде
вдаль, можно считать, очевидно, нормальной форией. При
гиперметропии повышенный тонус аккомодации и конверген-
ции приводит к увеличению частоты эзофории, а при слабости
фузии — и к появлению эзотропии.
Оптическая коррекция не всегда и не сразу устраняет этот
привычный тонус аккомодации и конвергенции, поэтому у лиц
с корригированной гиперметропией эзофория часто преобладает
над экзофорией.
При миопии, которая развивается уже на фоне сложившихся
отношений между аккомодацией и конвергенцией, сдвиг мы-
шечного равновесия в сторону экзофории менее выражен, чем
сдвиг в сторону эзофории при гиперметропии. Это связано с
тем, что релаксация цилиарной мышцы при миопии гораздо

75
Рис.27. Пример записи глазного пульса при эмметропии (слева) и мио-
пии (справа). Заметное уменьшение амплитуды пульсовых волн.

меньше выражена, чем ее стойкое напряжение при гипермет-


ропии. Вследствие этого оптическая коррекция миопии почти не
влияет на состояние мышечного равновесия.

Гемодинамика глаза
Основным показателем, характеризующим состояние крово-
снабжения глаза, является величина пульсового и минутного
объема крови, циркулирующей в его сосудах. Определяющую
роль в возникновении глазного пульса играют увеальные сосу-
ды, так как объем содержащейся в них крови значительно
превосходит количество крови в бассейне центральной артерии
сетчатки [Бунин А.Я., 1971],
В табл. 18 приведены данные о кровоснабжении глаз у лиц
с эмметропией и миопией, обследованных с помощью офталь-
моплетизмографа по методике, разработанной А.Я.Буниным и
В.К.Ждановым [Аветисов Э.С. и др., 1968]. Примеры регистра-
ции глазного пульса при эмметропии и миопии показаны на
рис. 27.

Т а б л и ц а 18
Пульсовой и минутный объем крови в глазу при эмметропии
и разных степенях миопии
Рефракция Число Пульсовой объем крови, Минутный
исследо- мл объем
ванных крови, мл
глаз М±т +СТ

Эмметропия 22 13,05+0,48 2,4 1070,0


Миопия:
слабой степени 40 7,9+0,18 1,6 647,8
средней » 48 6,95+0,15 1,36 569,9
высокой » 43 6,27+0,2 1,6 541,1

76
13
12
11
10
9
8
7
6
5
Рис.28. Величина пульсово- 4
го объема крови при разной
степени миопии. 3
2
По оси абсцисс — степень
миопии, по оси ординат — 1
келичина пульсового объема I I I I
крови (в миллилитрах). 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 >

Из таблицы видно, что, несмотря на заметные индивиду-


альные колебания, о чем свидетельствует величина среднего
квадратического отклонения (а), отчетливо выявляются раз-
личия в величине пульсового объема крови в четырех группах
обследованных: эта величина, максимальная при эмметропии,
заметно снижается при миопии по мере ее усиления. При этом
обращает на себя внимание тот факт, что выраженный дефи-
цит кровоснабжения внутренних оболочек глаза по сравне-
нию с нормой отмечается уже при миопии слабой степени.
Характер уменьшения кровоснабжения глаза по мере увели-
чения степени близорукости представлен на рис. 28 [Шмулей
В.П., 1970].
При оценке данных офтальмоплетизмографии миопических
глаз следует иметь в виду, что на результаты регистрации
объемного пульса, особенно при миопии высокой степени, могут
оказывать влияние большая величина поверхности наружной
капсулы глаза и пониженная ригидность склеры. Как известно,
с усилением миопии увеличивается объем глаза, что оказывает
выраженное влияние на величину коэффициента ригидности
склеры. Между указанными показателями существует тесная
отрицательная корреляция [Вургафт М.Б., 1967; Perkins E.S.,
1981]. Однако оба эти показателя используют при расчете пуль-
сового объема глаза. Это может повлиять на регистрируемую
абсолютную величину пульсового объема крови, но не меняет
вывода о существенных различиях в величине этого показателя
при эмметропии и миопии.
Указанный вывод подтверждают также результаты реооф-
тальмографического исследования эмметропических и миопичес-
ких глаз [Аветисов Э.С. и др., 1967; Савицкая Н.Ф., 1967;
77
Значения реографических показателей ( М ± т ) при эмметропии

Вид и Число
степень глаз R Rq а
рефракции

Эмметропия 30 248,1 ±9,14 5Д5±0,05 0,17+0,01


Миопия, дптр'
0,5-3,0 104 269,8+11,34 4,22+0,09 0,20+0,01
3,5-6,0 72 298,2±9,38 3,22±0,13 0,22+0,01
6,5-10,0 62 333,5+7,56 2,63+0,12 0,23±0,01
10,5-20,0 38 375,3±И,71 2,12±0,20 0,24+0,01
0,5-20,0 276 ЗО6,О± 14,78 3,32±0,06 0,22+0,01
П р и м е ч а н и е . R— сопротивление между электродами, Ом; Rq~-
фициента, %о; а — время анакротической части реографической вол-
мени анакроты ко времени всей волны, %; А/а — отношение высоты
времени анакроты (с).

Шмулей В.П., 1970; Корниловский И.М., 1978; Фетисов А.А.,


1980, и др.]. Напомним, что этот метод [Кацнельсон Л.А., 1966|
основан на косвенной оценке кровенаполнения сосудов глаза по
изменению так называемого импеданса — сопротивления живой
ткани проходящему через нее высокочастотному току. Реооф-
тальмография позволяет графически регистрировать изменения
объемной скорости крови в увеальном тракте.
Многочисленные исследования свидетельствуют о существен-
ных различиях в величине реографического коэффициента при
эмметропии и миопии слабой степени. С повышением степени
миопии наблюдается дальнейшее снижение этого показателя.
Отмечена высокая обратная корреляция между степенью бли-
зорукости и реографическим коэффициентом. Коэффициент
корреляции (/•) оказался равным —0,73 [Аветисов Э.С. и др.,
1967, и др.].
Указанную зависимость иллюстрируют данные табл. 19 [Лев-
ченко ОТ., Друкман А.Б., 1982]. Увеличение степени близору-
кости сопровождается увеличением межэлектродного сопротив-
ления тканей глаз и отношения анакротической фазы ко вре-
мени всей пульсовой волны, уменьшением реографического
коэффициента и отношения высоты амплитуды реограммы ко
времени анакроты, причем реографический коэффициент и время
анакроты достоверно изменяются уже при миопии слабой сте-
пени.
Важным критерием оценки состояния ретинальной сосудис-
той системы является величина артериального давления в раз-
личных ее отделах. В.П.Шмулей (1970) с помощью офтальмо-

78
Таблица 19 плетизмографии определил диа-
и различных степенях миопии столическое давление в цент-
ральной артерии сетчатки у
а/а+р А/а лиц с эмметропией и миопией.
Средняя величина этого пока-
зателя при миопии слабой сте-
23,89±0,93 94,13+9,99 пени заметно меньше (30,98 мм
рт.ст.), чем при эмметропии
26,79+0,93 78,14+2,63
30,36+1,11 58,70+3,02 (32,89 мм рт.ст.), и становится
31,67±0,99 49,40+3,81 еще меньше по мере увеличе-
34,01+2,46 52,67+4,12 ния степени близорукости. При
29,48+1,22 64,39±4,32 сопоставлении приведенных
данных о величине диастоличес-
неличина реографического коэф-
ны, с; а/а+р — отношение вре- кого давления в центральной ар-
амплитуды реограммы (мм) ко терии сетчатки с данными оп-
ределения этого показателя по-
средством офтальмодинамомет-
рии автор установил их близкое соответствие. Средняя величина
диастолического давления в центральной артерии сетчатки у лиц
с миопией от 3,5 до 12,0 дшр составила 33,5 мм рт. ст. Тот факт,
что при офтальмодинамометрии получена несколько большая
величина этого показателя, чем с помощью офтальмоплетиз-
мографии, объясняется различием методик исследования.
Ценные данные о состоянии кровотока в сосудах сетчатки и
хориоидеи у лиц с близорукостью получены с помощью флю-
оресцентной ангиографии [Тальдаева А.Х., 1975; Хасанова Н.Х.,
Тальдаева А.Х., 1975; Аветисов Э.С. и др., 1976; Avetisov E.S.,
Savitskaya N.F., 1976; Савицкая Н.Ф., Балишанская Т.И., 1976;
Гарус Ю.И., 1981; Мизгирева А.П., 1981, и др.]. При визуальной
оценке ангиограмм при миопии слабой степени изменений в
сосудистой системе глаза не выявлено. При миопии средней и
особенно высокой степени в системе хориоретинального кровооб-
ращения отмечались существенные изменения, степень которых
увеличивалась по мере роста миопии, возникновения и прогрес-
сирования осложнений на глазном дне. Уже при миопии средней
степени наблюдалось некоторое сужение премакулярных артериол,
у части которых был «обрублен» концевой отдел вследствие об-
литерации окончаний этих сосудов. При более высокой осложнен-
ной миопии выявлялись расширение центральной аваскулярнои зоны
сетчатки, участки просачивания флюоресцеина в местах дефекта
пигментного эпителия, видимые участки контрастирования хори-
оидальных сосудов с явлениями их частичной облитерации.
Снижение основных гемодинамических показателей глаз при
миопии является, очевидно, следствием уменьшения суммарно-
79
го просвета внутриглазных сосудов. Н.И.Усов (1965) измерил
калибр сосудов сетчатки здоровых и миоттических глаз со сред-
ней величиной рефракции —11,05 дптр. Средняя ширина основ-
ных ветвей центральной артерии сетчатки у здоровых лиц со-
ставила 103,04±0,39 мкм, средняя ширина одноименных вен —
133,76+0,59 мкм. У лиц с близорукостью эти показатели были
равны 94,44 и 124,95 мкм соответственно. Коэффициент корре-
ляции ширины сосудов и степени миопии составил для артерий
0,313, для вен 0,258. Достоверное уменьшение калибра рети-
нальных сосудов у больных с осевой миопией средней и вы-
сокой степени обнаружил также А.А.Фетисов (1980). Сужение
сосудов сетчатки зависит как от степени близорукости, так и
от обширности поражения глазного дна.
При изучении сосудов хориоидеи и сетчатки с помощью
морфологических методов [Савицкая Н.Ф., Николаева Т.Э.,
1982] установлено, что в большей части исследованных глаз с
миопией слабой и средней степени структура стенки капилля-
ров, артериол и венул не отличается от их состояния в кон-
трольном материале (глаза с эмметропией). В глазах с высокой
миопией обнаружены изменения в виде увеличения по всему
протяжению сетчатки количества стенок капилляров, выполнен-
ных плазмой и содержащих мало эндотелиальных и муральных
клеток. Аналогичные изменения были обнаружены и в конт-
рольных глазах, но у пациентов более старшего возраста. В глазах
с миопией высокой степени встречались также мелкие венулы,
лишенные форменных элементов крови. Наряду с этим обнару-
жили очаговую деструкцию стенок артериол сетчатки и хорио-
идеи с нарушением прочности протеогликановых комплексов и
освобождением кислых гликозаминогликанов, разволокнением
их коллагенового каркаса. Выявлялись очаги гомогенизации
структуры сосудистой стенки отдельных артериол и нарушение
целости внутренней эластичной мембраны в единичных артери-
ях хориоидеи. Исходом этих изменений были организовавшиеся
тромбы в крупных сосудах хориоидеи и облитерированные сосуды
по протяжению сетчатки, а также распространенная дистрофия
ее с формированием кист и субатрофии хориоидеи.
Для получения системной оценки функционального состоя-
ния сосудов сетчатки была использована микрометрия. Досто-
верных различий как в ширине просвета артерий и артериол,
так и в толщине их сосудистой стенки между глазами с ми-
опией и контрольными не было выявлено. Имелась, однако,
выраженная тенденция к уменьшению площади мышечного слоя
в глазах с высокой миопией.
Авторы полагают, что изменения гемодинамики на ранних
этапах развития близорукости носят функциональный характер.
80
Следует думать, что уменьшение пульсового объема крови в
глазах с миопией обусловлено уменьшением пульсовых экскур-
сий стенок внутриглазных сосудов, а это приводит к уменьше-
нию вместимости сосудистой системы глаза в систолической фазе.
В свою очередь это связано, очевидно, со снижением эластич-
ности стенок кровеносных сосудов миопического глаза. В пользу
такого утверждения свидетельствует показатель, характеризую-
щий величину подъема офтальмоплетизмограммы, т.е. разность
амплитуд пульсовых волн конечного и начального отрезка кривой.
Этот показатель позволяет количественно оценить состояние
эластичности (растяжимости) стенок внутриглазных артериаль-
ных сосудов [Бунин А.Я., 1971]. При эмметропии средняя ве-
личина подъема офтальмоплетизмограммы равна 5,2 мм, при
миопии слабой степени — 4,5 мм, средней и высокой степени —
3,7 мм.
По нашему мнению, вопрос об интимных механизмах нару-
шения гемодинамики в глазах с миопией и о их связи с со-
стоянием общего кровообращения, особенно в бассейне внут-
ренней сонной артерии, заслуживает пристального внимания и
дальнейшего углубленного изучения.

Гидродинамика глаза
Согласно широко распространенному взгляду, в основе
формирования миопии и ее прогрессирования лежит нарушение
сопротивляемости склеры, что ведет к ее растяжению под
влиянием внутриглазного давления. Очевидно, известное пред-
ставление о значении указанного механизма в происхождении
миопии можно получить при изучении внутриглазного давления
и ригидности оболочек глаз с эмметропией и миопией.
Для характеристики ригидности глаза при миопии было
использовано два основных показателя: подъем эластотономет-
рической кривой по Филатову — Кальфе и коэффициент
ригидности по Фриденвальду. Принято считать, что нормальная
эластотонометрическая кривая близка к прямой линии и имеет
размах в пределах от 7 до 13 мм рт. ст., в среднем 10 мм рт.
ст. [Нестеров А.П., 1968]. По J.S. Friedenwald (1937), коэффи-
циент ригидности глаза у человека варьирует от 0,006 до 0,037
(в среднем 0,0215). По уточненным данным [Нестеров А.П., 1974|,
средняя величина коэффициента ригидности равна 0,0216 с
вариациями от 0,0100 до 0,0400.
С.Ф.Кальфа (1936) впервые отметил, что у лиц, страдаю-
щих прогрессирующей близорукостью, эластотонометрическая
кривая укорочена. В.П.Филатов и А.Г.Хорошина (1948) при
81
исследовании 66 миопических глаз обнаружили укорочение
эластокривой в 71,2 % случаев и излом ее более чем у '/4
обследованных. По их данным, средний размер эластокривой
миопических глаз составил 7,6 мм.
Большим материалом исследования внутриглазного давления
у лиц с близорукостью (400 глаз) располагает Т.В.Шлопак (1950,
1951, 1955). Степень близорукости у обследованных ею лиц была
в пределах от 2,0 до 40,0 дптр. Самая короткая эластокривая
оказалась равной 1,3 мм, самая длинная — 13,5 мм. Автор пришел
к выводу, что степень укорочения эластокривой зависит от
характера хориоретинальных изменений, т.е. является выраже-
нием состояния прогрессирования.
И.С.Сирченко (1966) при обследовании 120 лиц (235 глаз)
с близорукостью от 1,0 до 27,0 дптр установила, что подъем
эластокривой при миопии ниже, чем при эмметропии. Однако
зависимости его от степени близорукости и картины глазного
дна она не выявила.
Положение об изменении характера эластокривых при мио-
пии разделяют не все авторы. Так, Х.Ш.Еникеева (1945) при
тонометрии, 50 глаз с прогрессирующей миопией и 20 эммет-
ропических глаз не обнаружила различий в эластокривых.
К аналогичному выводу пришла и С.И.Курченко (1960).
По данным О.А.Дудинова (1947), который сделал 209 изме-
рений и затем провел математический анализ полученных дан-
ных, ломанные эластокривые могут встречаться и при иссле-
довании совершенно здоровых глаз у молодых людей.
Н.Ф.Савицкая (1967) провела эластотонометрические иссле-
дования у 48 школьников со стационарной миопией от 1,0 до
3,0 дптр и у 83 школьников с прогрессирующей миопией от
4,0 до 10,0 дптр. Обработка полученных данных показала сле-
дующее. При стационарной миопии излом эластокривой наблю-
дался в 68,4 % случаев, средний размер кривой был равен 8,1 мм,
что укладывается в норму. При прогрессирующей миопии излом
эластокривой был отмечен в 75 % случаев, подъем ее составил
8,4 мм, т.е. также был в пределах нормы.
Таким образом, по данным автора, изменения эластотоно-
метрических кривых при стационарной и прогрессирующей
миопии мало отличаются друг от друга. Следует учитывать, что
оценка характера эластокривых пока вообще представляется
спорной. В связи с этим вряд ли можно использовать получен-
ные данные для суждения о характере прогрессирования бли-
зорукости и эластичности оболочек глаз при миопии.
В ряде работ приводятся данные об истинном внутриглазном
давлении и коэффициенте ригидности эмметропических и
миопических глаз. Н. Imai (1952) при исследовании 101 глаза
82
Таблица 20
Средняя величина истинного внутриглазного давления и коэффициента
ригидности склеры при эмметропии и миопии
Истинное внутри- Коэффициент
Число глазное давление ригидности склеры
Рефракция
глаз
М±т ±а М±т ±и

Омметропия 54 12,4+0,6 2,1 0,013+0,001 0,009


Миопия:
слабой степени 148 13,5±0,29 2,0 0,012+0,0004 0,005
средней » 142 13,7+0,2 2,5 0,014±0,0004 0,005
высокой » 100 14,3+0,2 1,68 0,014+0,0008 0,006

у лиц в возрасте от 10 до 30 лет обнаружил^ что при увели-


чении степени миопии коэффициент ригидности оболочек глаза
уменьшается.
Lavergne и соавт. (1957) приводят результаты определения
коэффициента ригидности глаз при эмметропии и миопии. Ими
обследовано 52 человека с близорукостью выше 5,0 дптр. Ко-
эффициент ригидности варьировал у них от 0,0100 до 0,310.
По данным Н. Goldmann и соавт. (1957), Н. Heizen и соавт.
(1958), при высокой миопии коэффициент ригидности глаза
был низким, а истинное внутриглазное давление патологичес-
ким (при нормальном тонометрическом давлении).
Y.A. Castren и S. Pohjola (1962) измеряли внутриглазное дав-
ление тонометрами Гольдмана и Шиотца на 176 неглаукоматоз-
ных миопических и на 224 эмметропических глазах. Коэффици-
ент ригидности оболочек глаза вычисляли по номограммам
Фриденвальда. В контрольной группе он оказался равным 0,0184.
Коэффициент ригидности не менялся при миопии до 3,0 дптр,
резко уменьшался при миопии в 3,0—5,0 дптр и продолжал
медленно уменьшаться (до 0,0109) при миопии от 5,0 до 18,0
дптр. При миопии выше 18,0 дптр коэффициент ригидности
снова несколько увеличивался (до 0,0111).
Э.С.Аветисов и соавт. (1971) определяли истинное внутри-
глазное давление и коэффициент ригидности склеры у 222
школьников в возрасте от 10 до 18 лет. За норму принимали
давление от 9 до 22 мм рт. ст. Результаты исследования приве-
дены в табл. 20.
Из данных таблицы видно, что у всех обследованных истин-
ное внутриглазное давление оказалось нормальным. При миопии
оно несколько поднималось по мере увеличения степени бли-
зорукости. Однако статистически достоверные различия в вели-
чине истинного внутриглазного давления были установлены

83
только в группах школьников с эмметропией и миопией сред-
ней и высокой степени. Различия в величине коэффициента
ригидности при эмметропии и миопии были незначительными,
однако при статистической проверке и они оказались недосто-
верными.
Таким образом, четких данных об изменении ригидности
оболочек глаза при миопии не получено. При трактовке этих
данных необходимо иметь в виду, что теория о ригидности глаза
разработана не полностью и методы ее исследования следует
рассматривать как ориентировочные [Нестеров А.П., 1974].
Погрешности при измерении коэффициента ригидности склеры
составляют 20—100 % от измеряемой величины в зависимости
от величины офтальмотонуса и типа использованного тонометра
[Нестеров А.П., 1964]. Отмечено, что показатели, характеризу-
ющие ригидность глазного яблока в условиях как физиологии,
так и патологии, отличаются высокой устойчивостью. Вместе с
тем существенное влияние на коэффициент ригидности оказы-
вает объем глазного яблока: чем он больше, тем меньше ко-
эффициент ригидности.
Обобщая данные литературы об истинном внутриглазном
давлении и коэффициенте ригидности оболочек глаза при
миопии, можно отметить, что тенденция к повышению внут-
риглазного давления и снижению коэффициента ригидности
проявляется только при миопии средней и высокой степени,
при которой, очевидно, и действует фактор растяжения оболо-
чек глаза.
Более четкие результаты получены при исследовании цирку-
ляции внутриглазной жидкости при миопии. Как известно, в
норме средняя величина минутного объема влаги (F) равна
2,0±0,048 мм3/мин. Верхняя граница нормы для этого показа-
3
теля находится в пределах 4,0—4,5 мм /мин [Нестеров А.П., 1968].
Значение коэффициента легкости оттока (С) в нормальных глазах
3
варьирует от 0,15 до 0,55 мм • мин/мм рт. ст., средняя величина
его составляет 0,29—0,31 мм3 • мин/мм рт. ст. Установлено [Да-
шевский А.И., 1968; Имас Я.Б., 1970; Золотарева М.М. и др.,
1971; Атрахович З.Н., 1974; Селецкая Т.Н., 1976; Ширин В.В.,
1978, и др.], что для миопических глаз характерно снижение
гидродинамических показателей.
А.П.Нестеров (1974) объясняет уменьшение легкости оттока
и некоторое повышение (в среднем на 10 %) внутриглазного
давления при миопии задним положением цилиарного тела.
Вследствие этого механизм «цилиарная мышца — склеральная
шпора — трабекула», который поддерживает в открытом состо-
янии шлеммов канал (венозная пазуха склеры) и трабекуляр-
ные щели, недостаточно эффективен. По мнению автора, неко-
84
торое затруднение оттока внутриглазной жидкости и небольшое
увеличение офтальмотонуса при миопии наряду с другими
причинами способствуют растяжению оболочек глаза.

Аберрации оптической системы глаза

Как известно, оптические погрешности в виде сферической,


волновой (неправильный астигматизм) и хроматической абер-
рации характерны для любого нормального человеческого глаза.
Могут ли миопия или связанные с ней изменения усиливать
имеющиеся аберрации либо вносить дополнительные погрешно-
сти в оптическую систему глаза?
Необходимо отметить, что понятие «аберрации» связано с
физической рефракцией глаза, тогда как миопия представляет
собой разновидность клинической рефракции и отличается от
эмметропии только положением заднего главного фокуса отно-
сительно сетчатки. В связи с этим уже a priori можно утверж-
дать, что сферические и волновые аберрации оптической сис-
темы миопического глаза в принципе не будут отличаться от
аналогичных аберраций эмметропического глаза, если связан-
ные с близорукостью изменения в глазу не затронут структуру
его оптических поверхностей. Правда, следует считать, что одни
и те же аберрации эмметропического и миопического глаза могут
сильнее влиять на его различительную способность из-за боль-
шей длины глаза и больших в связи с этим фигур светорас-
сеяния.
М.С.Смирнов (1971) заметил: «Аберрации разных глаз —
разные», и тем самым подчеркнул, что они больше отражают
индивидуальные особенности глаза, чем его обобщенные «груп-
повые» свойства, в частности рефракцию. Своеобразно прояв-
ляет себя в зависимости от рефракции глаза хроматическая
аберрация. Напомним, что она обусловлена неодинаковым ко-
эффициентом преломления лучей с разной длиной волны. Это
приводит к тому, что преломляющая сила глаза для коротко-
волновых, синих, лучей оказывается на 1,0—1,5 дптр больше,
чем для длинноволновых, красных. Вследствие этого глаз, сла-
бомиопический или слабогиперметропический по отношению к
белому свету, может стать эмметропическим для красных и синих
лучей. По той же причине миопическая рефракция для белого
света усилится в синих лучах и станет слабее в красных. Наобо-
рот, гиперметропическая рефракция будет сильнее в красных
лучах и слабее в синих.
Свойство миопического глаза более четко видеть линии на
красном фоне, а гиперметропического — на сине-зеленом ис-
85
пользуют для уточнения рефракции и оптической коррекции с
помощью так называемого дуохромного теста. На феномене
хроматической аберрации глаза основан и другой метод рефрак-
тометрии — исследование с кобальтовым стеклом, пропускаю-
щим только две узкие полосы спектра — в области красных и
в области синих лучей. При наблюдении через такой фильтр за
светящейся точкой она бывает бесцветной только при идеаль-
ном фокусировании на сетчатке. При гиперметропической уста-
новке глаза видно синее пятно с красным венчиком, при
миопической — красное пятно с синим венчиком. Венчики
устраняют с помощью линзы, компенсирующей вид и степень
аметропии.
Вопросу об оптических аберрациях глаза посвящено очень мало
работ. Это объясняется главным образом тем, что измерение их
на живом человеческом глазу представляет большие трудности.
В отдельных работах приводятся данные о сферической аберра-
ции человеческого глаза безотносительно к его рефракции. Как
известно, суть сферической аберрации состоит в том, что пре-
ломляющая сила линз со сферическими поверхностями больше
в их периферических частях, чем в центральных.
Установлено [Sami G. et al., 1973; Millidot В., Sivak J.G.,
1974], что в роговице и хрусталике обычно наблюдаются абер-
рации противоположного знака. В результате суммарная оптичес-
кая аберрация глаза в большинстве случаев уменьшается. При
исследовании преломляющей силы глаза в центре зрачка и на
его периферии получены разноречивые данные. Н.Т. Pi (I925)
обнаружил, что в большинстве глаз периферическая зона зрачка
более близорука, чем центральная. По данным G.H. Stine (1930),
это наблюдалось только в 22 % исследованных глаз, в 14 %
более сильной была центральная область зрачка и в 64 % выявлена
смешанная аберрация, когда в одном и том же глазу в зави-
симости от участка периферии зрачка она была то более силь-
ной, то более слабой, чем центральная область зрачка. Таким
образом, в человеческом глазу в отличие от искусственных
оптических систем может наблюдаться и сферическая аберрация
против правила [Сергиенко Н.М., 1982]. Очевидно, прав
М.С.Смирнов (1971), который отметил, что сферическая абер-
рация сильно варьирует в разных глазах и часто резко асиммет-
рична, поэтому само понятие «сферическая аберрация» к боль-
шинству глаз неприменимо.
В связи с этим особый интерес вызывает исследование вол-
новой аберрации или неправильного астигматизма. Измерение
этого вида аберраций, который можно рассматривать как сум-
марный эффект нескольких оптических несовершенств, удалось
осуществить М.С.Смирнову (1961), а затем G. van den Brink
86
-4,6
-2,е

•4,7 Ф - -4,5 -3,1 Ф -

-4,8 -4,7 -3,8 -3,8

Рис.29. Неправильный астигматизм — более легкий (а) и более выра-


женный (б). Объяснение в тексте.

(1962), Т.А.Корнюшиной (1979) и Н.М.Сергиенко (1982).


Н.М.Сергиенко с помощью сконструированного им астигмометра
исследовал 147 глаз, что позволило ему сделать заключение о
структуре и степени неправильного астигматизма, который автор
не совсем удачно называет физиологическим астигматизмом. Во
всех случаях степень преломления в оптической зоне была
различной. Резкие перепады его отмечались даже в соседних зонах,
разделенных промежутком в 1—2 мм. При сопоставлении пока-
зателей неправильного астигматизма правого и левого глаза часто
удается отметить симметрию в структуре астигматизма. Установ-
лена четкая зависимость между степенью неправильного астиг-
матизма, выраженного коэффициентом астигматизма, и остро-
той центрального зрения. Автор пришел к выводу, что прогрес-
сирование миопии обусловливает рост иррегулярных аберраций
роговицы и хрусталика. По его мнению, при прогрессировании
близорукости происходит не только изменения в заднем отрезке
глазного яблока, но и деформация его переднего отрезка. Од-
нако даже при минимальной деформации роговицы нарушается
ее сферичность.
Н.М.Сергиенко (1982) приводит характерный пример, пока-
зывающий влияние иррегулярных оптических несовершенств на
корригированную остроту зрения. У одного из обследуемых с
полной коррекцией острота зрения 1,5, у другого, несмотря на
несколько меньшую степень близорукости, — только 0,3. Судя
по рис. 29, это можно объяснить тем, что в первом глазу имеется
неправильный астигматизм легкой степени — разница между
самым сильным и самым слабым преломлением равна 0,8 дптр
(4,3—5,1), тогда как во втором глазу эта разница составляет

87
2,4дптр (1,9—4,3). Оптические несовершенства роговицы удава-
лось корригировать только с помощью контактных линз.
Аналогичные результаты получила Т.А.Корнюшина (1979),
которая исследовала неправильный астигматизм (волновые абер-
рации) по методу Смирнова на 63 глазах (из них 43 с мио-
пической рефракцией от 1,0 до 17,0 дптр). Автором подтверж-
дено наличие измеримых величин аберраций оптической систе-
мы глаза при всех видах рефракции. Расчет толщины «пластины
погрешностей» показал, что не существует строгих закономер-
ностей в распределении волновых аберраций при всех видах
рефракции. При небольших степенях миопии (до 5,0 дптр) и
корригированной остроте зрения 1,0 величины аберраций суще-
ственно не отличаются от тех, которые выявляются при эммет-
ропической и гиперметропической рефракции. При миопии
высокой степени аберрации в среднем существенно больше,
однако встречаются лица с такой миопией и высокой остротой
зрения, у которых аберрации малы. При всех видах клинической
рефракции и высокой остроте зрения на гистограммах распре-
деления локальных рефракций выявлялись острые узкие пики
(разброс рефракции в пределах 2,0 дптр). Эти пики указывают
на наличие на многих участках зрачка практически одинаковой
рефракции. При миопии и остроте зрения с коррекцией ниже
0,5 отмечаются пологие кривые без четко определяющихся пиков,
что свидетельствует о большем разбросе рефракции. Сравнение
результатов исследований аберраций у одних и тех же лиц с
миопией в условиях оптимальной очковой коррекции (острота
зрения осталась низкой) и контактной коррекции (острота зрения
повысилась) показало, что при контактной коррекции оптичес-
кие дефекты поверхности роговицы устраняются.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ

Острота зрения

Как известно, при миопии дальнейшая точка ясного виде-


ния находится на конечном расстоянии от глаза, ближе 5 м.
Вследствие этого параллельные лучи, идущие от отдаленных
предметов, преломляются в глазу не на сетчатке, а впереди нее,
и каждая точка образует на сетчатке не точку, а круг, назы-
ваемый кругом (фигурой) светорассеяния. В связи с этим не-
корригированная острота зрения при близорукости всегда сни-
жена. Это снижение, очевидно, должно быть тем больше, чем
дальше от сетчатки находится задний главный фокус, т.е. чем
больше выражена миопия.

88
В соответствии с этой логичной теоретической предпосылкой
некоторые авторы [Кац С , 1883; Максимов И.Е., 1897; Авдеев
Ф.В., 1908} считали, что между остротой зрения и степенью
миопии имеется строгая математическая зависимость, и пред-
лагали даже (особенно в экспертных случаях) судить об остроте
зрения миопических глаз по данным объективного определения
рефракции.
Однако по мере изучения этого вопроса, принявшего дис-
куссионный характер, становилось все более очевидным, что
между величиной миопии и степенью снижения остроты зрения
нет полного соответствия. Так, возможны случаи, когда при
небольшой миопии (1,0—2,0 дптр) не корригированная острота
зрения равняется только 0,1, и наоборот, при миопии 5,0 дптр
может отмечаться острота зрения 0,5 [Мусабейли У.Х., 1971].
Несмотря на это, нет сомнений в том, что между степенью
близорукости и остротой зрения имеется высокая обратная
зависимость: чем больше величина миопии, тем, как правило,
меньше острота зрения. По данным J.S. Crawford и соавт. (1945),
коэффициент корреляции между этими показателями равен 0,7—
0,8.
Б.Л.Якимов (1971) отмечает, например, что при близоруко-
сти 0,5 дптр острота зрения колеблется от 0,6 до 0,9. Однако
острота зрения 0,6 установлена лишь у 4 обследованных, а острота
зрения 0,9 — у 22 из 109. Наиболее часто выявлялась острота
зрения 0,7—0,8. При близорукости 1,0 дптр из 194 обследован-
ных только у 4 острота зрения была равна 0,1, у 12 она до-
стигала 0,8. У большинства же обследованных острота зрения
равнялась 0,5—0,6.
Таким образом, в большинстве случаев колебания остроты
зрения при одной и той же степени близорукости не очень
значительны, и, несмотря на вариабельность остроты зрения,
она находится в тесной зависимости от степени миопии.
Относительно причин вариабельности остроты зрения при
одной и той же величине миопии высказываются разные мне-
ния. Все авторы согласны с тем, что не корригированная острота
зрения миопического глаза в значительной степени зависит от
ширины зрачка. Чем она меньше, тем меньше круги светорас-
сеяния на сетчатке и тем выше острота зрения. В связи с этим
острота зрения у лиц с миопией повышается при ярком освеще-
нии или прищуривании глаз, когда зрачок частично прикры-
вается веками. Наоборот, при плохом освещении или в сумер-
ках, когда зрачок становится более широким, острота зрения
снижается. Это особенно выражено при миопии высокой сте-
пени.
Высказывается мнение, что причиной несоответствия между
89
некорригированной остротой зрения и величиной близорукости
является большая или меньшая способность к аккомодации вдаль,
приводящей к уплощению хрусталика [Мусабейли У.Х., 1971].
Хотя прямых доказательств в пользу такого утверждения не
приводится, оно не лишено основания. Известно, что при миопии
часто наблюдается компенсаторное снижение привычного тонуса
аккомодации, величина которого у разных лиц неодинакова
[Аветисов Э.С. и др., 1983].
Сторонники такого взгляда считают также, что способность
лучше видеть без очков особенно характерна для тех лиц с
близорукостью, которые не пользуются оптической коррекци-
ей, так как они тренируют при этом свое зрение. Для выяв-
ления влияния тренировки на центральное зрение Н.М.Серги-
енко (1974) изучил соотношение между степенью миопии и
остротой зрения у лиц, которые пользовались очками постоян-
но не менее 1 года до обследования или не носили очков. Была
выделена также группа лиц с искусственной близорукостью,
достигнутой с помощью собирающих линз. По возможности были
исключены другие факторы, влияющие на остроту зрения, —
диаметр зрачка и динамические сдвиги аккомодации. Коэффи-
циент корреляции между остротой зрения и степенью миопии
оказался очень высоким (г——0,9) для всех исследованных глаз
вне зависимости от того, пользовались пациенты корригирую-
щими очками или нет, т.е. тренировались ли, рассматривая
предметы в кругах светорассеяния. В более поздней работе
Н.М.Сергиенко (1976) пишет, однако, о возможности подав-
ления фигур светорассеяния у лиц, не пользующихся постоянно
очками, добавляя, правда, что было бы преждевременно утвер-
ждать это окончательно.
Автор приходит к выводу, что центральное зрение опреде-
ляется в основном качеством изображения на глазном дне, т.е.
фигурами светорассеяния, величина которых зависит от степени
близорукости. Он подчеркивает, как и J.S. Crawford и соавт. (1945),
что такая зависимость выявляется при исследовании глаз, ос-
трота зрения которых с коррекцией не менее 1,0.
При одинаковой степени аметропии диаметр фигур светорас-
сеяния может быть различным в зависимости от анатомического
строения глазного яблока: в миопическом глазу с большей
переднезадней осью они больше, в глазу с меньшей передне-
задней осью — меньше.
Не корригированная острота зрения миопического глаза нахо-
дится в обратно пропорциональной зависимости от величин фигур
светорассеяния [Сергиенко Н.М., 1963]. Речь идет о фигурах
светорассеяния, полученных опытным путем, которые существен-
но отличаются от теоретических фигур светорассеяния, основан-
90
ных на математических вычислениях. Для сопоставления вели-
чин фигур светорассеяния в разных глазах Н.М.Сергиенко (1965)
ввел понятие «коэффициент светорассеяния» (К). Под ним
понимают проекцию фигур светорассеяния на удалении 5 м,
приходящуюся на 1,0 дптр рефракции и 1 мм видимой ширины
зрачка. Следует отметить, что теоретический коэффициент све-
торассеяния является постоянной константой независимо от
степени миопии, ширины зрачка, длины оси глаза и некоторых
варьирующих анатомо-оптических показателей глаза. Он всегда
равен 5 или приближается к этому значению. Другое дело
коэффициент светорассеяния, полученный на основании изме-
рения фигур светорассеяния опытным путем: он всегда меньше
5. Чем меньше коэффициент светорассеяния, тем более благо-
приятны условия для данного глаза в отношении остроты зре-
ния без коррекции.
Сравнивая показатели двух пациентов с различной рефрак-
цией — 12,0 и 4,0 дптр, Н.М.Сергиенко отмечает, что у пер-
вого из них (К=1,86) глаз находится в более выгодном поло-
жении, чем у второго, так как у него коэффициент светорас-
сеяния выше (3,48) и в большей мере приближается к 5. Этим
и объясняется тот факт, что у первого пациента при миопии
12,0 дптр отмечается сравнительно высокая для такой рефрак-
ции острота зрения — 0,04 без коррекции. У второго больного
при миопии 4,0 дптр выявлена почти такая же острота зрения —
0,05, хотя степень миопии меньше в 3 раза.
Н.М.Сергиенко (1965) делает заключение, что причиной
несоответствия между степенью миопии и остротой зрения без
коррекции является оптико-физический фактор, природа кото-
рого остается неизвестной. Воздействие указанного фактора
состоит в уменьшении (подавлении) фигур светорассеяния. Чем
сильнее выражено уменьшение фигур светорассеяния, тем выше
острота зрения без коррекции.
Автор высказывает предположение, что феномен подавления
фигур светорассеяния связан с дирекционным свойством сет-
чатки или феноменом Стайлса — Крауфорда [Stiles W.S., 1962],
суть которого состоит в следующем. Интенсивность фотохими-
ческих реакций в колбочках зависит от направления лучей
относительно оси колбочек. Если направление лучей совпадает
с осью колбочек, то зрительный анализатор воспринимает свет
более ярким, чем в том случае, когда лучи падают под углом
к оси колбочек. Это и может наблюдаться при миопии, когда
вследствие деструктивного процесса в сетчатке происходит из-
менение положения оси световоспринимающих элементов.
При обсуждении вопроса о соотношении между степенью
миопии и остротой зрения не следует забывать, что 1,0 — это
91
условная, среднестатистическая норма остроты зрения. Нередки
случаи, когда острота зрения существенно выше 1,0. Этим
объясняется тот факт, выявленный В.Г.Шевцовым (1977), что
у 44,7 % обследованных им школьников с миопией острота
зрения оказалась равной 1,0 и более. Очевидно, до возникно-
вения миопии острота зрения у них была еще выше. Вариа-
бельностью нормальной остроты зрения до появления близору-
кости может определяться, следовательно, разная острота зре-
ния при одной и той же степени миопии.
Что касается не корригированной остроты зрения для близи,
то она при миопии даже лучше, чем при эмметропии. Это
объясняется двумя обстоятельствами [Радзиховский Б.Л., 1963].
При близорукости из-за удлинения переднезадней оси глаза
сетчатка больше удалена от узловой точки, поэтому предмет
определенной величины дает на ней большее изображение, чем
такой же предмет при эмметропии. Помимо того, более близкое
расположение к глазу ближайшей точки ясного видения при
миопии позволяет рассматривать предмет с более близкого
расстояния, в связи с чем увеличиваются его угловые размеры
и соответственно изображение на сетчатке.
Корригированная острота зрения при неосложненной близо-
рукости небольшой степени, как правило, нормальная. По мере
роста миопии, особенно при высокой ее степени, отмечается
все большее снижение остроты зрения с коррекцией при отсут-
ствии видимых патологических изменений в макулярной обла-
сти. При этом, как и в случае некорригированной миопии, также
нет полного соответствия между степенью аметропии и вели-
чиной остроты зрения.
Причина снижения корригированной остроты зрения при
миопии, несмотря на отсутствие дистрофических изменений на
глазном дне и перемещение с помощью линзы заднего главного
фокуса на сетчатку, не совсем ясна. О. Belmout (1965) полагает,
что связь между степенью миопии и остротой зрения с кор-
рекцией в основном определяется оптическими факторами,
например уменьшением ретинального изображения вследствие
наличия расстояния между глазом и задней поверхностью лин-
зы. Это справедливо, очевидно, в тех случаях, когда острота
зрения миопического глаза в очках снижена, а при контактной
коррекции повышается.
А.И.Вязовский и соавт. (1972) высказали предположение, что
уменьшение изображения рассматриваемого предмета на сетчат-
ке миопического глаза может быть связано с разрежением
плотности фоторецепторов, уменьшением их числа на единицу
площади сетчатки из-за растяжения оболочек глаза. Это логич-
ное предположение пока не подкреплено фактами.
92
По мнению Н.М.Сергиенко (1982), при близорукости отме-
чается неблагоприятное соотношение между величиной изобра-
жения на сетчатке и диаметром фигур светорассеяния, что
отрицательно влияет на остроту зрения. По мере увеличения
степени близорукости и при коррекции ее очками изображение
на сетчатке остается неизменным, а диаметр фигур светорассе-
яния за счет остаточной аметропии и физиологического астиг-
матизма увеличивается, причем при прогрессировании близору-
кости увеличивается и степень иррегулярного астигматизма.
Не находит пока объяснения и хорошо известный в клини-
ческой практике факт, что лица с миопией высокой степени
явно предпочитают очкам, полностью исправляющим аметро-
пию, более слабые очки, т.е. выбирают вместо ясного зрения
зрение в кругах светорассеяния. При этом обычно говорят о
непереносимости полной коррекции.
На основе собственных данных В.Э.Аветисов (1975) выска-
зал предположение, что в зрительной системе при средних и
высоких степенях миопии формируются адаптационные меха-
низмы, обусловливающие приспособление функции форменно-
го зрения к неблагоприятным условиям деятельности. Подтвер-
ждением этого является высокая функциональная устойчивость
миопического глаза к ухудшению качества ретинального изоб-
ражения. Другим доказательством существования адаптационных
механизмов может служить непереносимость полной коррекции
при высокой миопии. По мнению автора, такая коррекция,
видимо, выводит глаз из оптимального режима функциониро-
вания. Очевидно, имеется порог функциональных резервов адап-
тации, ниже которого приспособления к оптическому дефекту
не происходит. Независимость обнаруженного феномена от сте-
пени высокой близорукости, состояния аккомодации и, что
наиболее важно, от условий и качества оптической коррекции
свидетельствует о центральном (нервном) происхождении
адаптационных механизмов. Кстати, по представлениям F.W.
Campbell и R.W. Gubish (1966), только допуская существование
нейронных механизмов «восстановления» размытого изображе-
ния, можно согласовать результаты измерения остроты зрения
с качеством ретинального изображения.
Как полагает В.ЭАветисов (1975), наиболее вероятным кон-
кретным механизмом, лежащим в основе выявленного адапта-
ционного феномена, можно считать процессы функциональной
перестройки рецептивных полей первого типа, т.е. свойства этих
полей, описанные А.М.Куперманом и В.Д.Глезером (1974). С по-
зиций пространственно-частотного анализа форменного зрения
различия в чувствительности остроты зрения к расфокусировке
изображения при средней и высокой миопии, с одной стороны,
93
и эмметропии — с другой, по-видимому, определяются свой-
ствами модуляционно-передаточной функции зрительной систе-
мы, главным образом ее высокочастотного (нервного) парамет-
ра. В будущем предстоит проверить эти предположения.
Таким образом, несоответствие между степенью миопии и
остротой зрения обусловлено множеством оптико-нервных фак-
торов, некоторые из которых уже изучены.

Поле зрения
Изучению поля зрения при миопии посвящено немало работ.
Подробный анализ их вряд ли целесообразен. Как и при оценке
других функциональных показателей миопического глаза, обра-
щает на себя внимание разноречивость данных и суждений по
этому вопросу. В известной мере это связано с применением
разных методик исследования поля зрения, но главным образом
с неодинаковой относительной частотой осложненных случаев
близорукости в клиническом материале авторов. Если таких случаев
больше, то, естественно, более часто фиксируются изменения
поля зрения и выше их степень.
Отмечено [Пржибыльская Я.И., 1958; Dubois-Poulsen A., 1952;
Layle G.K., Berard P., 1955, и др.], что при близорукости может
наблюдаться как концентрическое сужение границ поля зрения,
так и преимущественное их уменьшение в верхневисочном квад-
ранте. О последней особенности, которая не получила объясне-
ния, сообщается только в отдельных работах. Сужение границ
поля зрения связывают с функциональными или дегенеративны-
ми хориоретинальными изменениями на периферии глазного дна.
Приведем в качестве примера данные Л.П.Флик (1973). Она
исследовала поле зрения у 244 больных с миопией в условиях
мезопического зрения (освещение дуги 2 лк) при 1-й (боль-
шей) и 3-й (меньшей) яркости объекта. Результаты исследова-
ния, представленные в табл. 21, показывают, что по мере
увеличения патологических изменений на глазном дне отмеча-
ется все большее сужение границ поля зрения. Чем выше стадия
этих изменений, тем вариабельнее исследуемый признак, на что
указывает величина среднего квадратического отклонения а.
Помимо сужения границ, выявлены различные по характеру
дефекты в поле зрения. При исследовании с применением 3-й
яркости объекта расширение слепого пятна наблюдалось у 14
(5,7 %) обследованных, полукольцевые парацентральные отно-
сительные скотомы — у 8 (3,2 %) и центральные относитель-
ные скотомы — у 91 (37 %). Последние выявлялись только при
3—5-й стадиях изменений глазного дна и тем чаще, чем выше
94
Т а б л и ц а 21
Средняя величина меридиана поля зрения при различной стадии
изменений глазного дна у больных с миопией
Стадия Средняя величина меридиана поля зрения
изменений Число глаз (After)
глазного дна
1-я яркость объекта 3-я яркость объекта
I 87 63,9±3,77 57,1 ±4,11
II 29 61,5+4,20 54,7+3,88
III 30 56,8+5,67 51,7+4,90
IV 70 52,8±5,45 44,5±5,56
V 28 44,9±8,89 31,2±12,52

была степень этих изменений. Изучение зависимости между


средней величиной меридиана поля зрения и стадией изменений
глазного дна показало, что между этими признаками имеется
высокая прямая корреляция (i=+0,65). Тот факт, что результаты
исследования поля зрения зависят от яркости объекта, свиде-
тельствует, очевидно, о том, что хориоретинальные изменения
приводят к значительному снижению, но не к полной утрате
функциональной способности сетчатки. В зоне депрессии сетчат-
ки яркие стимулы воспринимаются, а более слабые нет.
В.Е.Шевалев (1950) отметил, что при миопии слабой сте-
пени величина слепого пятна обычно находится в пределах нормы,
а при средней и высокой степени миопии она может быть
нормальной или увеличенной. Автор сопоставил размеры слепо-
го пятна и величину диска зрительного нерва при разных видах
рефракции и установил, что при эмметропии и миопии слабой
степени эти показатели идентичны. При более высоких степенях
миопии нефункционирующий участок сетчатки вокруг диска
зрительного нерва либо соответствует его величине, либо зна-
чительно ее превышает, что, по данным автора, наблюдается
при прогрессирующей миопии. В связи с этим он рекомендовал
использовать скотометрию, для того чтобы выявить тенденцию
близорукости к прогрессированию.
Б.Л.Радзиховский (1961) предложил для этой цели ското-
метрическую пробу, заключающуюся в «нагрузке» чтением. Проба
считается положительной, если вертикальный размер слепого
пятна после нагрузки увеличивается более чем на 5°. К сожа-
лению, при апробации этой пробы получены разноречивые
результаты.
Возможно, что более перспективным в прогностическом
отношении окажется метод исследования поля зрения с помо-
щью объектов с переменной площадью и яркостью, заключа-

95
Таблица 22
Результаты исследования пространственной суммации в поле зрения
у лиц с эмметропией и миопией

Число лиц (%)


Рефракции Число из них
исследован- с нормаль- с нарушен-
ных ной ПС ной ПС на одном на обоих
глазу глазах

Эмметропия 29 100
Миопия, длтр:
до 3,0 56 46,4 53,6 46,4 7,2
3,5-6,0 50 28,0 72,0 64,0 8,0
более 6,0 62 22,9 77,1 51,3 25,8

ющийся в следующем. Два разновеликих объекта так подравни-


вают светофильтрами, что количество отраженного ими света
становится одинаковым. В норме так называемые эквивалентные
изоптеры, полученные при исследовании с помощью этих двух
объектов, совпадают. Если они расходятся больше чем на 5°,
то это свидетельствует о расстройстве пространственной сумма-
ции (ПС) в поле зрения. Полученные результаты представлены
в табл. 22.
О.И.Щербатова (1971) обследовала этим методом 168 боль-
ных с миопией разной степени и 29 лиц с эмметропией.
Как видно из таблицы, при миопии нередко наблюдается
нарушение ПС (фотометрической гармонии), выраженность
которого возрастает по мере увеличения степени миопии. Подоб-
ное нарушение встречается и у лиц с миопией слабой степени
при нормальной картине поля зрения и глазного дна. По мне-
нию автора, это свидетельствует о том, что изменения в ре-
цептивных полях носят функциональный характер и предше-
ствуют органическим изменениям в сетчатке. В основе их лежит
дисбаланс возбудительного и тормозного процессов в сетчатке
с преобладанием последнего.

Световая чувствительность
Ухудшение зрения в темноте у больных с миопией отмеча-
лось давно. По мере изучения этого вопроса установлено, что
нарушения световой чувствительности встречаются в основном
при осложненной близорукости и в общем зависят от степени
этих изменений [Braendstedt G., 1935; Layle G.R., Ourgand A.G.,
1950].
96
I
Фамилия инициалы 10"
Дата -
•• - 10"
£ 6
W
II 10'
•*~
..- *TJ—
1! 10
IV
OD OS кг
Z2"V* Меридиан
Угол
- 10"
1 апостильб
10 15 25 30 35 40 45 Минуты
Рис.30. Адаптационная кривая в норме и у больных с осложненной
близорукостью.
I — кривая в норме; II — кривая у больных со слабо выраженными дистрофи-
ческими изменениями; III — кривая у больных с умеренно выраженными
дистрофическими изменениями; IV — кривая у больных с резко выраженны-
ми дистрофическими изменениями.

Р.М.Маржохова (1974) исследовала темновую адаптацию на


аппарате Хартингера у 70 больных с осложненной близоруко-
стью в возрасте от 16 до 62 лет. Больные были разделены на
три группы: с начальными (45 глаз), умеренно выраженными
(55 глаз) и резко выраженными (36 глаз) сосудистыми и
дистрофическими изменениями в переднем и заднем отделах глаза.
С целью контроля определена световая чувствительность у 15
здоровых лиц (20 глаз).
На графике, представленном на рис. 30, видно, что темно-
вая адаптация у больных с осложненной близорукостью зна-
чительно снижена по сравнению с этим показателем у здоро-
вых лиц. Адаптационная кривая тем ниже, чем выраженнее ди-
строфические и сосудистые изменения в переднем и заднем
отделах глаза.
Для оценки световой чувствительности глаз при высокой
миопии Р.А.Толмачев и В.Я.Эскин (1977) применили метод
адаптоэлектроокулографии, описанный Г.И.Немцеевым (1968,
1970), который предложил использовать адаптометр АДМ как
по его прямому назначению, так и для создания необходимого
светового режима при регистрации электроокулограммы. Это
позволяет одновременно с определением светочувствительности
получить данные и о ходе изменения постоянного потенциала
глаза. Синхронное применение темновой адаптометрии и элек-
троокулографии позволяет исследовать состояние наружных слоев
сетчатки, тесно связанных между собой морфологически и

4-^65 97
Рис.31. Снижение светочув-
ствительности в зависимо-
сти от степени миопии.
1 — норма; 2 — миопия до 6,0
дптр; 3 — 6,5—10 дптр; 4 —
10,5-15,0 дптр; 5 - 15,5-20,0
дптр; 6 — выше 20,0 дптр. По
оси абсцисс — время (в мину-
тах); по оси ординат — опти-
ческая плотность (в логариф-
мических единицах шкалы
10 15 20 25 30 35 Т адаптометра).

функционально, — пигментного эпителия и фоторецепторов —


одновременно по двум физиологическим показателям.
По указанной методике было обследовано 29 здоровых людей
(51 глаз) и 108 лиц (208 глаз) с миопией различной степени.
Больные с миопией были разделены на пять групп: до 6,0 дптр —
20 (38 глаз), 6,5-10,0 дптр - 26 (51 глаз), 10,5-15,0 дптр -
23 (45 глаз), 15,5—20,0 дптр — 13 (23 глаза), более 20,0 дптр -
26 (51 глаз).
Авторы установили, что с увеличением степени миопии
отмечается закономерное снижение максимального уровня и
замедление нарастания светочувствительности в процессе темно-
вой адаптации. Эти изменения особенно выражены при близо-
рукости более 15,0 дптр (рис. 31).
При сравнении электроокулографических параметров в нор-
ме и при миопии разной степени выявлена четкая зависимость
между ними. При миопии более 10,0 дптр обнаружено статис-
тически достоверное уменьшение светотемнового и темнового
коэффициентов, а также увеличение времени, за которое по-
стоянный потенциал достигает минимальной амплитуды в тем-
ноте. При миопии более 15,0 дптр статистически достоверно
уменьшается время, за которое постоянный потенциал изменя-
ется от темнового минимума до темнового максимума. В случае
98
миопии более 20,0 дптр достоверно увеличивается время, за
i DTopoe постоянный потенциал достигает максимальной ампли-
гуды на свету.
Р.А.Толмачев и В.Я.Эскин (1977) отметили, что темновой
11 у. »|)(|)ициент электроокулофаммы оказался менее вариабельным,
чем светотемновой. Между этими коэффициентами выявлена
ПСная прямая корреляционная связь. Поражение скотопического
•Ппарата при высокой миопии проявляется как в закономерном
снижении светочувствительности и скорости подъема адаптаци-
онной кривой, так и в ухудшении параметров электроокуло-
|р;|ммы. Время, необходимое для максимального увеличения
потенциала на свету, достоверно увеличивается только при
миопии более 20,0 дптр, что, по-видимому, свидетельствует об
относительной сохранности фотопического отдела при высокой
Олизорукости.

Биоэлектрическая активность глаза


Первые работы по биоэлектрической активности глаза при
близорукости связаны с именем G.Karpe (1945), который по-
лучил и описал субнормальную электроретинограмму у лиц с
миопией высокой степени.
При дальнейших исследованиях определились две разные точки
прения по этому вопросу.
По мнению ряда авторов [Гайлахян П.К., 1957; Мелик-Мусьян
13.Н., 1957; Rendhal L, 1957], электроретинограмма (особенно
н-волна, отражающая биоэлектрическую активность нейронов
ииутреннего слоя) начинает изменяться уже при близорукости
слабой степени, когда глазное дно еще не поражено. Авторы
полагают, что ослабление потенциалов электроретинограммы
свидетельствует о функциональном расстройстве деятельности
сетчатки.
Большинство же исследователей [Armington J., Schwab G.,
1954; Francois J., De Rouck A., 1954; Jayle G.E., Boyer R.-L.,
1960; Straub W., 1961; Jayle G.E. et al, 1968; Prijot E. et al.,
1968, и др.] считают, что при неосложненной миопии неболь-
ших степеней электроретинограмма бывает нормальной. Наруше-
ния ее отмечаются обычно при близорукости 8,0—10,0 дптр и
более.
При динамическом наблюдении за больными с высокой
миопией (12,0—20,0 дптр) в течение 2 лет G.E.Jayle и J.Fantin
(1964) отметили ухудшение компонентов электроретинограммы
у всех наблюдавшихся.
Показано [Тихонов А., 1970; Beauvieux J. et al., 1951; Iser G.,
4* 99
Goodman G., 1956; Dhanda R.S., 1966], что изменения элек-
троретинограммы связаны с поражением сетчатки и находятся
в прямой зависимости от тяжести этих поражений. Из них
особенно отмечают сужение и облитерацию хориоретинальных
сосудов, дегенерацию пигментного эпителия и рецепторных
клеток [Blach R.K. et al., 1966].
В.В.Скородинская и соавт. (1968) у '/ 3 обследованных боль-
ных с близорукостью разных степеней без патологических из-
менений на глазном дне выявили снижение воспроизведения
ритма в красном свете. Авторы полагают, что это свидетельству-
ет о наличии скрытого дегенеративного процесса в макулярнои
области. При выраженных изменениях на глазном дне снижение
воспроизведения ритма в красном свете наблюдалось уже в
2
Д случаев. О раннем и выраженном поражении фотопической
системы глаза при миопии по данным электрофизиологических
исследований сообщается и в ряде других работ.
Вместе с тем некоторые исследователи |Тихонов А., 1970;
Dhanda R.S., 1966] отметили на электрорети но грамме преиму-
щественное поражение только перипапиллярной области или
периферических отделов сетчатки, что свидетельствует об изме-
нениях главным образом скотопической системы глаза.
Детальное комплексное электрофизиологическое исследова-
ние функции сетчатки при миопии проведено О.И.Щербатовой
(1971).
Исследовано 90 человек в возрасте 10—23 лет с миопией от
0,5 до 24,0 дптр и 10 человек в возрасте 18—30 лет с эммет-
ропией, составивших контрольную группу.
При миопии до 6,0 дптр амплитуда в-волны электроретино-
граммы колебалась от 0,200 до 0,450 мВ, тогда как при миопии
более 10,0 дптр — от 0,125 до 0,275 мВ. Построенные автором
линии регресии указывают на снижение амплитуды в-волны по
мере увеличения степени миопии и удлинения переднезадней
оси глаза.
Как видно из табл. 23, в исследованных группах определяется
прямая зависимость между длиной оси глаза и его рефракцией.
У лиц с миопией без органических изменений на глазном дне
корреляция между амплитудой в-волны и рефракцией отсут-
ствует и имеется небольшая зависимость между первым пока-
зателем и длиной переднезадней оси глаза. При миопии высокой
степени с изменениями на глазном дне корреляция между
амплитудой в-волны, с одной стороны, и рефракцией и длиной
переднезадней оси глаза — с другой, заметно больше. Таким
образом, только выраженные поражения нейроэпителия сетчат-
ки, выявляемые при офтальмоскопии, вызывают значительные
изменения электрорети нограммы.

100
Таблица 23
Корреляция между анатомо-оптическими элементами глаза,
ццдом миопии и электроретинографическими (ЭРГ) показателями
Группы больных с мио-
Показатель Статисти- пией Все обследо-
ческий ванные
показатель без осложне- с осложне-
ний ниями

Рефракция и длина г +0,51 +0,78 +0,81


иереднезадней оси m +0,075 +0,06 +0,03
Амплитуда в-волны г -0,006 -0,32 -0,43
»РГ и рефракция m +0,09 +0,12 +0,06
Амплитуда в-волны
ЭРГ и длина перед- г -0,21 -0,34 -0,40
иезадней оси m +0Д +0,16 +0,07

О.И.Щербатова нашла, что при помощи стимулов белого света


разной интенсивности у лиц с миопией средней и высокой степени
нередко обнаруживаются расстройства в деятельности фотопи-
ческой системы глаза. В ряде случаев эти расстройства удается
пыявить еще при отсутствии офтальмоскопически видимых
изменений в макулярной области миопического глаза.
Как известно, при раздражении глаза электрическим током
возникает электрический фосфен. Порог его возникновения
может служить показателем электрической чувствительности
клеток внутренних слоев сетчатки.
По критической частоте исчезновения мелькающего фосфе-
на можно определить функциональную подвижность (лабиль-
ность) зрительного анализатора. Считается, что фосфен исче-
зает при достижении предела лабильности нервных структур,
лежащих выше сетчатки, т.е. зрительного нерва и зрительных
центров.
При определении электрической чувствительности глаз у лиц
с разной степенью миопии установлена существенная прямая
швисимость между порогом электрической чувствительности и
степенью миопии (коэффициент корреляции +0,45). Это озна-
чает, что функциональное состояние внутренних слоев сетчат-
ки, определяемое по этому показателю, снижается с увеличе-
нием степени миопии, хотя сам показатель укладывается в
границы нормы.
В пределах нормы оказался и средний показатель лабильности
аксиального пучка зрительного нерва, что указывает на его
сохранность при миопии.

101
Методом, позволяющим судить о функциональном состоя-
нии наружной структуры сетчатки — пигментного эпителия,
является электроокулография. Литература об использовании этого
метода для изучения состояния глаз при миопии малочисленна
[Ченцова О.Б., Уханева ГЛ., 1975; Blach R.K. et al., 1965; Mikawa
Т., 1974, и др.]. Высказывается мнение [Arden G.B. et al., 1962],
что электроокулография — более надежный детектор миопичес-
ких изменений, чем электроретинография. Однако это мнение
разделяется не всеми. Blach R.K. и соавт. (1966) отдают пред-
почтение электроретинографии.
Для изучения состояния глаз при миопии РАТолмачев (1979)
применил новый метод анализа электроокулограммы, основан-
ный на раздельном измерении ее показателей во время темно-
вой и световой фаз исследования, что позволяет оценить био-
электрическую активность сетчатки в условиях скотопического
и фотопического зрения.
Определена информативность различных параметров электро-
окулограммы при миопии. Установлено, что изменение времени
достижения минимального значения кривой в темноте (Тт)
свидетельствует о ранних нарушениях биоэлектрической актив-
ности еще при сохранности зрительных функций. Изменение
других параметров электроокулограммы (К т — темновой коэф-
фициент, К а — светотемновой коэффициент, Т т м — время
изменения потенциала от темнового минимума до темнового
максимума, Т с — время достижения максимальной амплитуды
потенциала на свету) характеризует более выраженные наруше-
ния сетчатки, сопровождающиеся изменением основных зритель-
ных функций.
У больных миопией изменение темновой фазы электрооку-
лограммы регистрируется раньше, чем изменения показателей
светочувствительности в темноте, что, по мнению автора, сви-
детельствует о высокой информативности метода.
По данным электроокулографии, функционирование сетчат-
ки в условиях скотопического зрения при близорукости нару-
шается раньше, чем в условиях фотопического зрения.
У некоторых больных с высокой миопией отмечена относи-
тельная сохранность зрительных функций при выраженных
нарушениях биоэлектрической активности сетчатки, что свиде-
тельствует, очевидно, о наличии компенсаторных механизмов в
зрительной системе у таких больных.
Выявляется зависимость показателей электроокулограммы у
лиц с миопией от ее степени, клинической формы хориорети-
нальной дистрофии, стадии и типа течения процесса, что по-
вышает диагностическую и прогностическую значимость этого
метода.
102
ГЛАВА 5
МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ БЛИЗОРУКОСТИ

КРАТКИЙ ОЧЕРК РАЗВИТИЯ ВЗГЛЯДОВ


НА ПРОИСХОЖДЕНИЕ МИОПИИ

Первое упоминание о близорукости встречается у Аристо-


н-ля (384—322 гг. до н.э.). Он отметил, что при слабости
щурящегося глаза к нему близко подносят то, что хотят уви-
деть. У Аристотеля впервые встречается и слово «миопс», оз-
начавшее: закрывать глаза мигая, от которого произошел со-
иременный термин «миопия». Представляет интерес высказы-
вание Александра Тралльского (550 г. н.э.): «Напряженное
чтение создает восприимчивость к глазным страданиям» [Ма-
шльницкий С.Г., 1979]. О сущности миопии в то время еще
ничего не знали, однако некоторые ученые уже обращали
ипимание на связь близорукости с увеличением глазного
яблока.
Более или менее удачные попытки объяснить происхождение
миопии начали предпринимать после того, как знаменитый
«ютроном Kepler (1611) дал правильное описание зрительного
акта и диоптрики глаза и указал на то, что при миопии изоб-
ражение рассматриваемого предмета получается не на сетчатке,
л перед ней [Радзиховский Б.Л., 1963]. Особую роль в развитии
изглядов на происхождение миопии сыграли труды Н. Helmholtz
(1855), F.C. Donders (1866) и A. Gullstrand (1911), создавших
учение о рефракции и аккомодации глаза.
Высказывалось мнение, что причиной своеобразного постро-
ения изображения в миопическом глазу является чрезмерное
удаление хрусталика от сетчатки и его слишком выпуклая форма
jPlempius, 1732, цит. Sachsenweger R., 1959] или большая
кривизна роговицы [Plenk, 1731; Boerhave, 1751; Morgagni, 1771,
цит. Sachsenweger R., 1959].
F. Arlt (1854, цит. Sachsenweger R., 1959), видимо, был
первым, кто путем сопоставления величины роговичного реф-
лекса и размеров энуклеированных глаз установил, что в основе
миопии лежит не увеличение преломляющей способности глаза,
а его удлинение. К аналогичному выводу пришел и F.C. Donders
после измерения с помощью офтальмометра радиуса кривизны
роговицы у лиц с миопией и гиперметропией, который ока-
зался примерно одинаковым. F. Arlt высказал предположение,

103
что причиной удлинения глазного яблока служит сокращение
цилиарной мышцы во время аккомодации.
Мнение о преимущественном значении удлинения (растяже-
ния) глазного яблока в развитии и прогрессировании близору-
кости укрепилось после того, как появились первые работы, в
которых были приведены результаты офтальмоскопического
исследования глазного дна ц описания истинной задней стафи-
ломы у лиц с высокой миопией [Graefe A. V., 1854; Weiss A.,
1891, и др.].
Исследования Н. Cohn (1867) и Ф.Ф.Эрисмана (1870), ко-
торые установили широкое распространение близорукости среди
школьников и увеличение ее частоты с увеличением школьного
стажа, способствовали появлению многочисленных гипотез,
связывающих развитие миопии со зрительным напряжением.
Естественно было предположить, что в развитии близорукости
может иметь значение аккомодация, поскольку на нее прихо-
дится основная нагрузка при зрительной работе на близком
расстоянии. A.W. Jwanoff (1869) и J.F. Hamer (1873) полагали,
что под влиянием постоянного напряжения аккомодации про-
исходит натяжение сосудистой оболочки, вслед за которым
наступает ее растяжение. F. Arlt (1854), В.И.Добровольский (1855),
Ф.Ф.Эрисман (1870) считали, что напряжение аккомодации
приводит к повышению внутриглазного давления, а оно в свою
очередь — к растяжению оболочек глаза.
Весьма своеобразно объясняет механизм развития близоруко-
сти К. Grunert (1934). По его мнению, стекловидное тело ока-
зывало бы давление на склеру, если бы этому не препятство-
вала сосудистая оболочка, охватывающая стекловидное тело в
виде эластической капсулы. При недостаточности цилиарной
мышцы вследствие различных причин (интоксикации, перене-
сенные заболевания, врожденная слабость, перенапряжение) она
не может обеспечить нужное натяжение сосудистой оболочки.
Вследствие этого давление стекловидного тела на склеру увели-
чивается, что при слабости последней может привести к ее
растяжению и удлинению глазного яблока.
F. Arlt (1876) высказал мнение о связи миопии с конверген-
цией. Он полагал, что при зрительной работе на близком рас-
стоянии нижняя косая и наружная прямая мышцы оказывают
давление на вортикозную вену, в результате чего усиливается
кровенаполнение сосудистой оболочки и повышается внутриглаз-
ное давление. В непосредственном сдавлении глазного яблока
наружными мышцами глаза и в последующем повышении внут-
риглазного давления видели причину миопии P.J. Hay (1914),
E.J. Jackson (1935) и др. При этом предполагалось, что к растя-
жению глазного яблока приводит повышенный офтальмотонус.

104
Следует отметить, что основное положение указанных гипо-
|с i — повышение внутриглазного давления при аккомодации и
конвергенции — остается недоказанным. Если даже предполо-
жить, что небольшие колебания офтальмотонуса при этом и
происходят, то при нормальной склере они не в состоянии
изменить форму глаза. Вспомним, что при глаукоме близору-
кость возникает не чаще, чем обычно, несмотря на существен-
ное повышение внутриглазного давления.
Заслуживают только упоминания гипотезы, связывающие
близорукость с провисанием глазного яблока во время зритель-
ной работы на близком расстоянии [Levinsohn G., 1908—1929],
формой и строением черепа [Mannhardt, 1871, и др.], натяже-
нием зрительного нерва при конвергенции [Weiss L., 1898],
очаговыми помутнениями роговицы [Straub M., 1909; Meyerhof
М., 1910, и др.].
В свое время большой интерес вызвала так называемая на-
следственно-биологическая гипотеза происхождения миопии,
иыдвинутая швейцарским офтальмологом A. Steiger (1913). Он
пришел к заключению, что элементы, из которых складывается
рефракция глаза, не зависят друг от друга и сочетаются в
случайных комбинациях. Каждый из этих элементов — прелом-
ляющая сила роговицы или длина оси глаза — передаются
потомкам по наследству от родителей. По мнению автора, раз-
питие близорукости предопределено наследственными свойства-
ми половых клеток, и внешняя среда уже не может повлиять
ип формирование рефракции.
Ошибка A. Steiger состоит в том, что он отрицает какую-
либо закономерность в сочетании оптических элементов глаза в
процессе рефрактогенеза и придает наследственности значение
фатального фактора, игнорируя влияние условий внешней сре-
ды на формирование рефракции.
Оригинальную гипотезу происхождения миопии, также не
подтвержденную фактическими данными, выдвинул A. Vogt (1924).
Он исходил из того, что защитные оболочки органа соот-
нетствуют ему по форме и величине, но не наоборот. Вследствие
•лого, по его мнению, при небольшом размере сетчатки глаз
iглновится гиперметропическим, при средней ее величине —
шметропическим, а при чрезмерном увеличении сетчатки —
миопическим.
С увеличением размеров сетчатки связывает удлинение глаза,
приводящее к миопии, и G. Badtke (1952). Однако он рассмат-
ривает это увеличение как своеобразную аномалию развития.
Растяжение ослабленных аномальным ростом оболочек глаза
1'лязано, по его мнению, с неблагоприятным влиянием различ-
ных экзогенных факторов.
105
Гипотеза, выдвинутая R. Sondermann (1950), основывается
на наблюдении, что на IV—VII месяце эмбрионального развития
в заднем полюсе глаза обнаруживается выпячивание склеры,
описанное еще Ammon (1801). Оно представляет собой результат
несоответствия между внутриглазным давлением и прочностью
стенок глаза. К моменту рождения ребенка склера в этой об-
ласти глаза укрепляется. Если же упомянутое несоответствие
сохраняется и после рождения, то развивается миопия.
F. Poos (1950) рассматривает конечные форму и величину
глазного яблока как следствие активного роста склеры и меха-
нического воздействия на нее окружающих тканей глазницы, в
частности глазных мышц. Если рост мышц завершается рано, то
глазное яблоко остается укороченным. При позднем прекраще-
нии их роста глазное яблоко приобретает удлиненную форму.
Существовавшее еще в прошлом столетии представление о
том, что формирование миопической рефракции происходит в
основном за счет растяжения ослабленной склеры под влиянием
внутриглазного давления, разделяется многими исследователями
и в наше время.
A. Kushel (1923), В.П.Филатов и В.В.Скородинская (1955) и
др. высказали предположение, что слабость склеры у лиц с
миопией — это одно из проявлений ослабления опорной соеди-
нительной ткани организма, которое выражается в виде плос-
костопия, гастроптоза, сколиоза.
W. Comberg (1951) полагает, что растяжение склеры, ослаб-
ленной под влиянием различных неблагоприятных факторов,
происходит в результате суммации кратковременных повыше-
ний внутриглазного давления во время миганий и движений
глаз при чтении.
По мнению К. Lindner (1949), длительная зрительная работа
на близком расстоянии вызывает хориоидальную гиперемию и
застой крови. Это приводит к транссудации сыворотки в ткань
склеры, особенно в области заднего полюса глаза, который
размягчается и растягивается под влиянием внутриглазного
давления.
Б.Л.Радзиховский (1966) считает, что в основе ослабления
склеры и развития миопии лежит нарушение трофики тканей
глаза под действием различных факторов. Согласно гипотезе
автора, с патогенетической точки зрения все формы миопии
(врожденная, школьная, так называемая злокачественная) од-
нородны. Все дело заключается в том, как долго и в какой
степени нарушается трофика тканей.
В ряде современных гипотез определяющая роль в генезе
миопии отводится аккомодации. По мнению А.А.Сычева (1977),
школьная миопия слабых степеней возникает вследствие адап-
106
ищии зрительного анализатора, его аккомодационного аппарата
к преимущественной работе на близком расстоянии и утраты
(или ослабления) активной функции аккомодации вдаль.
Т. Sato (1957) считает, что основой развития миопии явля-
ется длительное напряжение аккомодации под влиянием зри-
тельной работы на близком расстоянии. По его мнению, это
недет к стабильному усилению преломляющей силы хрусталика,
i;i счет которой и формируется миопическая рефракция. Мио-
пия, по Т. Sato, — это морфологическое следствие спазма
аккомодации.
На протяжении многих лет А.И.Дашевский (1983) развивает
коивергентно-аккомодационно-гидродинамическую теорию па-
тогенеза миопии. Согласно этой теории [Дашевский А.И., 1968,
1973; Дашевский А.И., Ватченко А.А., 1979], приобретенная
миопия развивается по следующей схеме; от ослабления акко-
модации вследствие вегетативной дистонии различной этиоло-
гии и неблагоприятных условий зрительной работы на близком
расстоянии — к преморбидному состоянию (переход от нормы
к патологии), т.е. предспазму, а при его усилении — к повы-
шению напряжения цилиарной и наружных мышц глаз, т.е. к
спазму аккомодации — псевдомиопии. Повышение внутриглаз-
ного давления при временных конвергентных удлинениях глаза
упеличивает динамическую нагрузку на склеральный контур глаз
|Кривенков С.Г., 1975, 1977]. При чрезмерных нагрузках на
склеру (часто с приобретенной, врожденной и, возможно,
наследственной слабостью) периодические обратимые конвер-
гентные деформации ее вследствие накапливания образующихся
остаточных микродеформаций [Кривенков С.Г., 1973, 1977]
постепенно становятся постоянными, что приводит к развитию
осевой миопии.
Согласно гипотезе, предложенной К.Балакко-Габриэли (1990),
и механизме прогрессирования миопии участвуют факторы,
илияющие на коллаген склеры. Длительное ухудшение зрения
оказывает влияние на диэнцефально-гипофизарную систему,
нызывает изменение гормонального баланса, что приводит к
ослаблению коллагена склеры улиц, генетически предрасполо-
женных к этому виду патологии.
В последние годы предпринимаются попытки моделирования
депривационной миопии на животных (цыплята, землеройки,
обезьяны и др.). Ее вызывают с помощью сшивания век или
окклюзии в условиях меняющейся освещенности помещения в
течение 10—14 дней. Отмечено, что при этом может происходить
пшенение формы глазного яблока и удлинение его переднезад-
мей оси за счет патологического растяжения склеральной обо-
лочки. Эти изменения, возможно, связанные с нарушением

107
фибриллогенеза, обратимы: в дальнейшем восстанавливается
начальная рефракция, и показатели компонентов склеры при-
ходят к исходному уровню. Ценность этих экспериментов весь-
ма сомнительна, поскольку возникновение миопии у человека
не связано с депривацией.
В опытах на крольчатах [Curtin В., 1993] было показано, что
транссклеральная криотерапия или периферическая лазеркоагу-
ляция сетчатки задерживает рост глазных яблок. Авторы пред-
полагают, что это подтверждает гипотезу о регулирующем
влиянии сетчатки на рост глаза. Возможно также, что рубцовая
ткань, формирующаяся на месте поврежденной сетчатки, препят-
ствует растяжению склеры.
В заключение следует отметить, что многие из приведенных
основных гипотез развития миопии, несомненно, послужили
основой для выработки новых, более прогрессивных, гипотез
и теорий.

ЗНАЧЕНИЕ АККОМОДАЦИИ В ПРОИСХОЖДЕНИИ МИОПИИ

Общая особенность предлагавшихся прежде аккомодацион-


ных гипотез происхождения миопии состоит в том, что в этих
гипотезах механизм превращения эмметропического глаза в
миопический связывается непосредственно с теми изменения-
ми, которые происходят в глазу во время аккомодации (предпо-
лагаемые повышение внутриглазного давления, натяжение сосу-
дистой оболочки, задержка уплощения хрусталика, застой крови
и т.д.). Как видно из изложенного, причиной анормального
развития глаза признается нормальный физиологический акт.
Нами была выдвинута новая гипотеза происхождения бли-
зорукости, связанной со зрительной работой на близком рассто-
янии [Аветисов Э.С., 1965]. Согласно этой гипотезе, эмметропи-
ческий глаз становится миопическим не потому, что он акко-
модирует, а потому, что ему трудно длительно аккомодировать,
причем обусловленные этим причинно-следственные факторы,
приводящие к миопии, выходят далеко за пределы глаза.
Суть выдвинутой гипотезы состоит в следующем. Рассмотре-
ние органа зрения различных животных в экологическом аспек-
те позволило установить приспособительный характер рефрак-
ции, т.е. такое формирование глаза как оптической системы,
которое обеспечивает оптимальную зрительную ориентировку
животного данного вида в связи с особенностями его жизне-
деятельности и среды обитания.
Очевидно, не случайным, а исторически и экологически
обусловленным является тот факт, что у человека встречается

108
преимущественно близкая к эмметропии рефракция, наилуч-
шим образом обеспечивающая в соответствии с многообразным
характером его деятельности отчетливое видение и далеких, и
близких предметов.
Закономерное приближение рефракции у большинства взрос-
лых людей к эмметропии находит свое выражение в высокой
обратной корреляции между анатомическим и оптическим ком-
понентом глаза: в процессе его роста проявляется тенденция к
сочетанию более значительной преломляющей силы оптического
аппарата с более короткой переднезадней осью, и наоборот,
меньшей преломляющей силы с более длинной осью. Следова-
тельно, рост глаза — это тонко регулируемый процесс. Под ростом
глаза следует понимать не простое увеличение его размеров, а
направленное формирование глазного яблока как сложной оп-
тической системы под влиянием условий внешней среды и
наследственного фактора с его видовой и индивидуальной
характеристикой.
Из двух компонентов — анатомического и оптического,
сочетанием которых определяется рефракция глаза, значительно
более «подвижным» является анатомический компонент. Изве-
стно, что после рождения преломляющая сила глаза быстро
уменьшается и уже к 5 годам практически достигает оконча-
тельной величины, тогда как переднезадняя ось его может
увеличиваться и после первого десятилетия жизни. Именно через
анатомический компонент главным образом и реализуется ре-
гулирующее влияние организма на формирование рефракции
глаза.
Выше шла речь о статической рефракции глаза, характери-
зующей способ получения изображений на сетчатке в состоянии
максимального расслабления аккомодации. Между тем в есте-
ственных условиях имеется динамическая рефракция, связанная
с деятельностью аккомодации. Только такая рефракция и от-
ражает истинный уровень приспособительных возможностей глаза
как оптического аппарата.
П.КАнохиным (1935, 1968) разработана теория функцио-
нальной системы и системогенеза. Под функциональной систе-
мой понимают круг определенных физиологических проявле-
ний, направленных на выполнение какой-то определенной
функции и достижение полезного приспособительного эффекта.
Задаче обеспечения последнего подчинено все развитие функ-
циональной системы в пренатальном и постнатальном онтоге-
незе.
Динамическую рефракцию можно рассматривать как функ-
циональную систему установки глаза к конечным расстояниям.
Специфический приспособительный эффект этой системы —
109
постоянное совмещение фокуса попадающих в глаз лучей от
рассматриваемых предметов с сетчатой оболочкой — будет
определяться, очевидно, соотношением не двух (как при ста-
тической рефракции), а трех компонентов: длины глаза, его
преломляющей силы в условиях максимального расслабления
аккомодации и аккомодационной способности. Если учесть, что,
начиная с 7-летнего возраста (а нередко и раньше), работа на
близком расстоянии становится для современного человека
наиболее типичным видом зрительной деятельности, то логично
предположить, что развитие трех названных компонентов и
корреляций между ними идет в направлении обеспечения преж-
де всего указанной деятельности.
Это развитие можно представить как процесс индивидуаль-
ной «пригонки» длины глаза (точнее, отстояния сетчатки от
задней главной плоскости) к возможностям его аккомодации.
Оптимальному уровню таких возможностей (и этот уровень,
видимо, также является видовым свойством глаза человека)
соответствует образование эмметропической рефракции. При
ослабленной аккомодации глаз может удлиниться настолько,
чтобы в условиях напряженной зрительной работы на близком
расстоянии вообще избавить цилиарную мышцу от непосильной
деятельности. Так возникает миопия. Наоборот, чрезмерная ак-
комодационная способность может исключить или замедлить
удлинение глаза и превращение гиперметропической рефракции
в эмметропическую. В указанном смысле мы и рассматриваем
аккомодацию как один из главных регуляторов рефрактогенеза.
В приведенных положениях в основном учитывалась только
одна сторона механизма формирования рефракции — возмож-
ность воздействия на него условий внешней среды (vesp. зри-
тельной деятельности). Между тем на процесс рефрактогенеза,
несомненно, оказывает влияние и наследственный фактор.
Имеющиеся данные по этому вопросу позволяют считать, что
проявления комбинированного действия генотипа и среды на
фенотип рефракции значительно варьируют и что в отношении
этого признака консерватизм наследственности может нередко
преодолеваться под влиянием определенных условий зрительной
работы, требующих соответственного приспособления.
На рис. 32 представлена схема управления механизмом фор-
мирования рефракции глаза, разработанная на основе изложен-
ных выше представлений. В этой схеме учтена возможность
комбинированного действия на указанный механизм и геноти-
па, и среды. Видимо, в части случаев индивидуальный процесс
рефрактогенеза целиком определяется генетической программой
даже вопреки действию реальных условий и требований внеш-
ней среды. Чем менее выражен консерватизм наследственности,

110
Цилиарная
мышца, G
циннова связка,
хрусталик —i

Центр
Z V управления
ростом глаза

Це нтр
управ ленин
анномс дацией Е

С
1>ис.32. Схема управления механизмом формирования рефракции глаза.
X — расстояние до предмета; Y — проекция изображения на сетчатке;
G — длина оси глаза; V и Е — каналы связи; Z — сигнал к цилиарной
мышце; D — сигнал в центр управления ростом глаза.

гем в большей мере процесс формирования рефракции подчи-


няется влиянию условий зрительной деятельности и направлен
па приспособление к ней. На первый план в качестве регулятора
рефрактогенеза выступает аккомодация.
При ослабленной аккомодационной способности напряжен-
ная зрительная работа на близком расстоянии становится для
глаз непосильной нагрузкой. В этих случаях возмущающие воз-
действия сигнала D, свидетельствующие о чрезмерном напря-
жении аппарата аккомодации и длительно поступающие в центр
управления ростом глаза*, побуждают его так изменить опти-
ческую систему, чтобы приспособить ее к работе на близком
расстоянии без напряжения аккомодации. Это достигается глав-
ным образом посредством умеренного удлинения переднезадней
оси глаза. Для такой перестройки глаза, очевидно, требуется
время, и этим можно объяснить тот факт, что напряженная
зрительная работа на близком расстоянии начинается у детей
обычно в возрасте 6—8 лет, а миопическая рефракция в основ-
ном формируется к 11—12 годам.
Многими исследователями получены фактические данные,
подтверждающие правильность приведенной концепции меха-
низма формирования миопической рефракции. Об аккомодаци-
онной способности глаз обычно судят по положению ближай-

* Центр управления ростом глаза — это не анатомическое, а фун-


кциональное понятие; под центром управления понимают систему
иейрогуморальных влияний, обеспечивающих рост глаза и направ-
ленное формирование его рефракции.
111
Таблица 24
Работоспособность цилиарной мышцы при эмметропии и миопии
Число глаз
Тип эргограммы с миопией с миопией с миопией
с эмметро- слабой средней высокой
степени степени степени
(0,5-3,0 (3,5-6,0 (более 6,0
дптр) дптр) дптр)
абс. % абс. % абс. % абс. %
число число число число

I 123 86,6 50 7.6 27 7,2


Па 18 12,7 145 27,6 66 17,3 24 10,5
Нб 1 0,7 185 35,6 121 31,8 70 30,3
Ша — — 48 9,1 42 11,1 42 18,4
Шб — — 108 20,5 124 32,6 94 40,8

Всего... 142 100 526 100 380 100 230 100

шей точки ясного видения и величине объема аккомодации. Оба


эти параметра характеризуют способность аккомодационного
аппарата к одномоментному максимальному напряжению. Меж-
ду тем для решения вопросов, связанных с участием аккомо-
дации в зрительной работе на близком расстоянии, необходимо
располагать данными не столько о силе цилиарной мышцы,
сколько о ее работоспособности. Известно, что между силой и
выносливостью мышцы нет прямой связи. В связи с этим для
изучения аккомодационной способности глаз у лиц с миопией
была использована глазная эргография, позволяющая оценить
выносливость, работоспособность цилиарной мышцы при ее
длительном напряжении или устойчивость аккомодации.
В табл. 24 представлены обобщенные результаты исследования
аккомодационной способности глаз, проведенного с помощью
эрготрафии у школьников с эмметропией и миопией различной
степени [Аветйсов Э.С., Бабаян С.А., 1968; Ачилова С.Д., 1971;
Коренева Л.Н., 1971; Мац К.А., 1973]. Аналогичные данные
при проведении эргографии глаз с эмметропией и миопией
получили также О.Ю.Нюренберг (1969), Р.Г.Маликова (1974),
Н.ИЛохтина (1977) и К.Н.Хаитова (1980).
Из таблицы видно, что у школьников с эмметропией пре-
обладает нормальный тип эргограммы, свидетельствующий о
хорошей работоспособности ресничной мышцы. Однако и при
эмметропии в части случаев отмечается ослабленная аккомода-
ция. Иные результаты получены при исследовании глаз школь-
ников с миопической рефракцией. У них, как правило, наблю-

112
дастся ослабление аккомодации, возрастающее вместе с увели-
чением степени близорукости.
На слабость аккомодации при миопии указывается во многих
работах, в том числе и в общепринятых руководствах по глаз-
ным болезням. Эту слабость обычно считают следствием самой
миопии и объясняют тем, что лица с близорукостью не ис-
пытывают необходимости в напряжении аккомодации при ра-
Ооте на близком расстоянии. При этом забывают или просто не
учитывают, что ослабление аккомодации при миопии наблюда-
ется и у тех лиц, которые регулярно пользуются очками, т.е.
поставлены в условия «эмметропии» и поэтому вынуждены
напрягать аккомодацию при рассматривании близко расположен-
ных предметов. Уже одно это обстоятельство ставит под сомне-
ние правильность положения, согласно которому ослабленная
аккомодация является следствием миопии.
Это положение опровергается и результатами исследований,
приведенными в табл. 24. Отметим, кстати, что большинство
обследованных школьников постоянно пользовались минусовой
оптической коррекцией, поэтому обнаруженное у них ослабле-
ние аккомодации никак нельзя объяснить ее недеятельностью.
Принципиально важно, что слабость аккомодации была выяв-
лена и у обследованных с начальной миопией. Все это позволяет
утверждать, что ослабленную аккомодационную способность
следует считать не следствием миопии, а ее причиной. У 19 из
142 обследованных с эмметропией также была выявлена пони-
женная работоспособность цилиарной мышцы. У детей этой
группы, возможно, разовьется миопия при зрительной работе
на близком расстоянии.
Высокая корреляция между данными, полученными при
эргографии, и результатами определения положительной части
(запаса) относительной аккомодации позволила использовать для
выявления ослабленной аккомодации и этот показатель.
Л.В.Югай (1984) приводит полученные при исследовании глаз
у детей с эмметропией и миопией средние величины некоторых
показателей рефракции, аккомодации и фории, которые, по
данным литературы, часто наблюдаются при начальной миопии.
Из всех показателей только величина запаса относительной
аккомодации имеет значительные различия в этих двух группах:
4,2 дптр при эмметропии и 2,6 дптр при миопии. Ни привыч-
ный тонус аккомодации (повышение которого указывало бы на
псевдомиопию), ни астигматизм, ни экзофория для близи
(увеличение которой указывало бы на слабость конвергенции)
не обнаруживают существенных различий в обеих группах детей.
Можно предположить, что если все эти компоненты оптики и
моторики глаз и влияют на формирование миопической реф-

113
ракции, то это влияние реализуется в основном через аппарат
аккомодации, затрудняя условия его работы.
Сходные данные получены также Ш.А.Амриддиновой (1984),
которая изучала частоту ряда аналогичных показателей у школь-
ников с начальной миопией: общий астигматизм выявлен у
14,4% из них, анизометропия — у 6,3 %, снижение запаса
относительной аккомодации — у 83,2 %, декомпенсированная
гетерофория — у 4,7 % обследованных. Как видно, нарушение
аккомодации — самый постоянный признак начальной миопии,
который по частоте значительно опережает другие признаки,
сопутствующие усилению рефракции.
По данным О.ГЛевченко (1982, 1983, 1984), формирование
миопии и ее прогрессирование более чем в 70 % случаев со-
провождаются выраженным нарушением аккомодационной фун-
кции. Автор считает, что ослабление аккомодации — один из
первичных патогенетических механизмов усиления рефракции в
сторону миопии. К аналогичному выводу пришла В.В.Коваленко
(1973).
Что касается псевдомиопии, то она вряд ли имеет самосто-
ятельное патогенетическое значение в происхождении близору-
кости. Ее следует рассматривать как частную форму проявления
слабости аккомодации, в этом качестве псевдомиопия иногда
может предшествовать развитию истинной миопии.
По данным В.В.Коваленко (1976), за 4-летний период на-
блюдения близорукость развилась у '/ 5 учащихся с нормальным
состоянием аккомодации и у '/3 школьников с ее функцио-
нальным ослаблением.
Л.В.Югай (1984) выделила группу детей с повышенным
риском возникновения миопии. Одним из главных критериев,
согласно которым детей относили к этой группе, была ослабленная
аккомодация. Наблюдение за 212 школьниками с факторами риска
в течение 2 лет показало, что близорукость разв*чась у 39,2 %
из них, тогда как из 106 школьников без факторов риска она
возникла только у 1,9 %. Это также подтверждает роль ослаблен-
ной аккомодации в генезе близорукости.
Необходимо подчеркнуть следующее важное обстоятельство.
Ослабленная аккомодация создает лишь функциональную го-
товность, предрасположение к формированию миопической
рефракции. Это предрасположение реализуется только при оп-
ределенных условиях зрительной работы, если они предъявляют
к индивидуальным возможностям аккомодационного аппарата
непосильные требования. Именно поэтому глаз, предрасполо-
женный к миопии, при умеренной зрительной нагрузке в
школьные годы может оставаться гиперметропическим или
эмметропическим и стать позднее миопическим при выполне-

114
ппп работы, требующей чрезмерного напряжения зрения при
рассматривании мелких деталей предметов на близком рассто-
ИНИИ. Так возникает «профессиональная» миопия, ничем не
i сличающаяся по генезу от «школьной» миопии.
Подтверждением этого принципиального положения может
• пужить детально изученный А.А.Татевосяном (1968) уникаль-
ный природный «эксперимент» — возникновение односторон-
ней миопии на «рабочем» глазу у группы работниц-микроско-
пистов стекловарочного цеха Клинского термометрового завода.
Иыполняемая ими работа заключалась в определении диаметра
тончайшего канала стеклянной трубки с помощью монокуляр-
ного микроскопа, в который была введена измерительная шкала,
установленная так, что при рассматривании через окуляр каза-
лась расположенной очень близко от глаза. При работе с мик-
роскопом это создавало условия для чрезмерного напряжения
аккомодации.
Из 94 обследованных работниц-микроскопистов у 46 была
выявлена эмметропия, у 17 — гиперметропия, у 28 — миопия
«рабочего» глаза и у 3 — миопия обоих глаз. Эти 3 работницы
иначале использовали для работы правый глаз, а затем в связи
с ухудшением зрения этого глаза «рабочим» у них стал левый
глаз. Однако миопия постепенно развилась и на этом глазу. При
поступлении на завод ни у одной из работниц близорукости не
было, она начинала развиваться спустя 3—4 года.
Эргографическое исследование показало, что выраженная
слабость аккомодации наблюдалась, как правило, у работниц с
миопией, а у лиц с эмметропией и гиперметропией была
исключением. При измерении посредством ультразвука передне-
задней оси глаз у работниц, у которых возникла односторонняя
миопия, установлено, что на всех глазах с миопией ось была
длиннее (на 0,2—2,7 мм), чем на парных глазах с эмметропией
и гиперметропией.
Приведенные данные убедительно свидетельствуют о роли
зрительной работы и ослабленной аккомодации в происхожде-
нии миопии. Вместе с тем они указывают на то, что конвер-
генция не участвует в развитии близорукости, поскольку при
работе с монокулярным микроскопом «рабочий» глаз вообще не
конвергирует. Возникновение миопии на одном «рабочем» глазу
свидетельствует также об автономности монокулярных механиз-
мов рефрактогенеза. Поразительным является тот факт, что глаз
может удлиняться даже у взрослых, чтобы приспособиться к
работе на близком расстоянии. Очевидно, под влиянием напря-
женной зрительной работы этот процесс значительно легче может
осуществляться в детском возрасте в период роста глаза и
формирования рефракции.

115
Доказательством ведущей роли ослабленной аккомодации в
развитии миопии, связанной со зрительной работой на близком
расстоянии, служит, наконец, коллективный практический опыт,
свидетельствующий о том, что с помощью физических и ме-
дикаментозных воздействий на аппарат аккомодации нередко
удается предупредить возникновение близорукости и ее прогрес-
сирование.
Через аппарат аккомодации опосредуется, очевидно, влияние
многих неблагоприятных факторов, способствующих развитию
миопии. Эти факторы либо затрудняют его деятельность (небла-
гоприятные гигиенические условия для зрительной работы,
анизометропия, астигматизм), либо «поражают» сам аппарат
(нарушение регионарной гемодинамики, дисфункция цилиар-
ной мышцы вследствие расстройства симпатической и парасим-
патической иннервации, хронические инфекционные заболева-
ния, общая гиподинамия).
Э.С.Аветисов и С.А.Бабаян (1968), С.А.Бабаян (1970) изу-
чили влияние зрительной нагрузки и освещенности тестового
поля на работоспособность цилиарной мышцы при эмметропии
и миопии. Для оценки эргографической кривой была исполь-
зована классификация, предложенная Б.П.Калашниковым, в
которой выделено пять типов кривых: I тип характеризует
нормальную аккомодационную способность, И—V типы —
ослабленную аккомодацию, причем степень ослабления увели-
чивается по мере перехода к V типу.
В табл. 25 представлены сравнительные результаты исследова-
ния устойчивости аккомодации до и после зрительной нагрузки
Т а б л и ц а 25
Распределение обследованных с эмметропией и миопией
в зависимости от работоспособности цилиарной мышцы
до зрительной нагрузки и после нее
Число обследованных
Тип эргограмм с миопией с миопией с миопией
с эмметро- слабой средней высокой
пией степени степени степени
до на- после ло на- после до на- после до на- после
грузки на- грузки на- грузки на- грузки на-
грузки грузки грузки грузки

I 31 31 3 2 3
II 8 S 18 13 12 1 4
III 1 1 19 22 20 26 15 10
IV 1 4 4 12 10 15
V 3 3 3 3

Всего... 40 40 41 41 42 42 32 32

116
Таблица 26
Гае и ределение обследованных с эмметропией и миопией в зависимости
П степени работоспособности цилиарной мышцы на разном уровне
освещенности тестового поля (в очках, после зрительной нагрузки)

Число обследованных
Тип эргограмм с эмметро- с миопией с миопией с миопией
пией слабой средней высокой
степени степени степени
150 лк 10 лк 150 лк 10 лк 150 лк 10 лк 150 лк 10 лк

I 31 28 1
II 8 11 5 8 1
III 1 1 27 28 26 18 10 2
IV 8 5 12 21 15 21
V 3 3 7 9

Всего... 40 40 41 41 42 42 32 32

(без очков, при освещении тестового поля 150 лк). Зрительная


нагрузка заключалась в чтении книжного текста на протяжении
40 мин. После зрительной нагрузки распределение обследован-
ных с эмметропией по степени работоспособности цилиарной
мышцы не изменилось. У лиц с миопией нагрузка отчетливо
выявила еще более сниженную работоспособность цилиарной
мышцы: произошло относительное увеличение числа обследо-
нанных с резко выраженной слабостью аккомодации.
В табл. 26 представлены данные о действии на аккомодацию
уровня освещенности тестового поля. Данные этой таблицы
показывают, что при резком снижении уровня освещенности
несколько увеличивается число больных с худшими типами
эргограмм. Очевидно, уровень освещенности оказывает влияние
на развитие миопии в той относительно небольшой степени, в
какой он ухудшает аккомодационную способность глаз.
М.С.Ремизов и Б.И.Гильдина (1971) придают большое зна-
чение в патогенезе миопии перенапряжению аккомодации. Одной
из вероятных причин перенапряжения аккомодации, ведущего
к ее ослаблению, авторы считают неравномерное сокращение
волокон цилиарной мышцы, необходимое для самокоррекции
роговичного астигматизма.
О.Г.Левченко (1984) выявила статистически достоверное ухуд-
шение показателей динамической рефракции при астигматизме
более 2,0 дптр. Это свидетельствует об отрицательном влиянии
его на аккомодационную функцию. Однако, по мнению автора,
астигматизм не может являться самостоятельным определяющим
фактором в общем механизме развития близорукости.
117
Установлено [Аветисов Э.С. и др., 1967], что даже при миопии
слабой степени снижен кровоток в цилиарной мышце, о чем
свидетельствуют средние величины реографического коэффици-
ента при эмметропии (4,8 %о) и миопии (2,72 %о). Очевидно,
слабость цилиарной мышцы нередко обусловлена ее недостаточ-
ным кровоснабжением. Снижение же работоспособности цили-
арной мышцы ведет к еще большему ухудшению гемодинамики
глаза. Хорошо известно, что мышечная деятельность является
мощным активатором кровообращения. Этим и объясняется
ухудшение кровоснабжения глаза по мере увеличения степени
миопии.
В ряде работ показано, что слабость аккомодационного ап-
парата может быть результатом воздействия на цилиарную мышцу
общих нарушений в организме и заболеваний. О.Н.Савельев
(1975) установил, что снижение концентрации неорганического
фосфора в крови, свидетельствующее о нарушении фосфорно-
кальциевого обмена, неблагоприятно влияет на работоспособ-
ность цилиарной мышцы, ослабление которой может послужить
основой для развития миопии.
Логическим продолжением этого исследования явилась рабо-
та Л.Л.Богомолова (1981), в которой проведено гигиеническое
изучение влияния природной видимой и ультрафиолетовой
радиации на функцию аккомодации у школьников. Установле-
но, что сезонный дефицит естественной ультрафиолетовой ра-
диации в зимнее время и связанное с ним значительное умень-
шение содержания неорганического фосфора в крови у учащих-
ся в этот период года вызывают снижение работоспособности
цилиарной мышцы. По мнению автора, это может способство-
вать развитию миопии.
К.Н.Хаитова (1974) показала, что стойкое ослабление акко-
модации у детей может произойти при инфекционно-аллерги-
ческих заболеваниях — хроническом тонзиллите, ревматизме и
остром нефрите.
Исследования Т.Г.Березиной (1983) позволили представить
вопрос о связи миопии с ослабленной аккомодацией в новой
плоскости. Известно, что родовые повреждения шейного отдела
позвоночника и спинного мозга встречаются у детей нередко
[Ратнер А.Ю., 1979]. Они могут возникать даже при обычных,
неосложненных родах в результате интенсивной защиты про-
межности, при поворотах и тяге за головку при фиксированных
плечиках плода и т.д. Основным клиническим проявлением этих
обычно «негрубых» натальных повреждений шейного отдела
позвоночника и спинного мозга служит так называемый син-
дром периферической цервикальной недостаточности. При не-
врологическом обследовании большой группы детей с близору-

118
костью в возрасте 7—15 лет этот синдром был обнаружен у
37,3 % из них. У всех этих детей было отмечено уменьшение
шпаса относительной аккомодации. Лечение, направленное на
нормализацию гемодинамики в вертебрально-базилярном бассейне
у таких детей, привело не только к увеличению запаса отно-
сительной аккомодации, но и к уменьшению частоты и степени
прогрессирования близорукости.
Это позволило Т.Г.Березиной предположить, что у некото-
рых детей в основе развития миопии лежит натально обуслов-
ленная вертебрально-базилярная недостаточность. Патогенез на-
рушений аккомодации в этих случаях может быть двояким.
Возможно распространение ишемии на область глаза с вторич-
ным развитием гемодинамических нарушений в цилиарной мышце.
Еще более вероятно, что ишемизация гипоталамической области
при натальных повреждениях позвоночных артерий способствует
нарушению иннервации цилиарной мышцы и слабость аккомо-
дации является по сути паретической. Вполне возможно, что оба
этих фактора дополняют друг друга.
По данным М.В.Кузнецовой, родовая травма позвоночных
артерий приводит к развитию ишемических и дегенеративных
процессов в нейронах ядер глазодвигательных нервов. Клиничес-
ки это проявляется парезом цилиарной мышцы и нарушением
аккомодации, например у больных с натальной миопией.
О существенном влиянии шейных симпатических узлов на
аккомодацию свидетельствуют исследования С.Л.Шаповалова
(1978): электрофорез на область шеи (катод), вызывая раздра-
жение симпатических узлов, приводит к повышению тонуса
аккомодации, очевидно, в связи с влиянием на трофику ци-
лиарной мышцы.
При массовых обследованиях школьников трех регионов
Заполярья во время четырех экспедиций, проведенных сотруд-
никами Московского научно-исследовательского института глаз-
ных болезней им. Гельмгольца [Розенблюм Ю.З., 1984], была
выявлена значительно большая частота близорукости, чем в
средней полосе. При этом средние показатели запаса относи-
тельной аккомодации у школьников, живущих на Севере, ока-
зались на 1,0—1,5 дптр ниже, чем у их сверстников на Юге.
Авторы рассматривают ослабленную аккомодацию как одно из
проявлений биологической реакции организма на неблагопри-
ятные факторы жизни на Крайнем Севере: суровые климати-
ческие условия, особенности светового режима, образ жизни,
предрасполагающий к гиподинамии. В то же время урбаниза-
ция, длительное пребывание при искусственном освещении обус-
ловливают повышение зрительной нагрузки. Обе эти группы
факторов, действие которых реализуется через ослабленную

119
аккомодацию, приводят к сдвигу рефракции в сторону мио-
пии.
Таким образом, можно заключить, что в настоящее время
определяющее значение ослабленной аккомодации в развитии
близорукости, связанной со зрительной работой на близком
расстоянии, уже не вызывает сомнения.

ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ В РАЗВИТИИ МИОПИИ

При изучении роли наследственности в развитии миопии


применяют три основных метода генетических исследований:
генеалогический, близнецовый и популяционно-статистический.
Как известно, популяционно-статистический метод основан
на изучении наследственных признаков в больших группах
населения из одной или нескольких популяций и статистичес-
кой обработке полученного материала [Бочков Н.П., 1973].
Популяционно-статистические исследования рефракции немно-
гочисленны, отличаются методическим разнообразием и вари-
абельностью данных. Поскольку эти исследования проводят на
разном возрастном и этническом материале с использованием
неодинаковых способов определения и учета рефракции, то
получаемые результаты трудно сравнивать и обобщать. Резуль-
таты этих исследований касаются в основном построения реф-
ракционных кривых, компонентного анализа рефракций, опре-
деления частоты миопии у разных народностей [Young F. et al.,
1970, 1971; Grossvenor Т., 1970; Young F., Leary G., 1972;
Morgan R., Munro M., 1973]. Для построения генетической модели
близорукости они не могут быть использованы.
Генеалогический метод, основанный на анализе родословных,
уже давно применяют в изучении рефракции [Авербах М.И.,
1925; Холина А.А., 1925; Stilling, 1903; Waardenburg P., 1930,
1963; Wold К С , 1949; Francois J., 1958; Sorsby A., 1970,
и др.].
P. Waardenburg (1963), обобщивший в своем руководстве
практически всю литературу по генетике рефракции, выделяет
три разновидности близорукости по типу наследования: 1) ми-
опия слабой и средней степени (до 6,0 дптр) наследуется, по
его мнению, по аутосомно-доминантному типу; 2) миопия
высокой степени передается по аутосомно-рецессивному или,
реже, по аутосомно-доминантному типу; 3) врожденная миопия
может быть как наследственно обусловленной (преимуществен-
но по рецессивному типу), так и связанной с недоношенностью
детей. Факторам среды в развитии приобретенной миопии
P. Waardenburg отводит ничтожную роль.

120
О полигенном характере наследования аметропии пишет и
Л. Sorsby (1970). По его мнению, простая неосложненная миопия
может передаваться и по рецессивному, и по доминантному типу,
миопия, сочетающаяся с ночной слепотой, — по аутосомно-
рсцсссивному типу, а также по рецессивному типу, сцепленно-
му с полом. Значительное место генетическим факторам отво-
дится в развитии близорукости, которая сопутствует тапеторе-
иитальным дистрофиям, различным формам врожденной пато-
логии органа зрения, а также некоторым системным заболева-
ниям (болезнь Дауна, альбинизм, арахнодактилия и др.).
Ценные данные о наследуемости отдельных анатомо-оптичес-
ких элементов глаза были получены при их сопоставлении в
диух поколениях. A. Sorsby и соавт. (1966) изучили частоту сходства
рефракционных элементов глаза у родителей и их детей в 28
произвольно взятых семьях. Наиболее высокой оказалась корре-
ляция по преломляющей силе роговицы (/• = 0,542) и длине оси
глаза (/-=0,434), далее следовали глубина передней камеры
(/•=0,388), общая рефракция (/-=0,348) и сила хрусталика
(/-= 0,278).
Иные результаты получили F. Young и G. Leary (1972) при
аналогичном исследовании 71 эскимосской семьи. Корреляция
родителей и детей по общей рефракции оказалась сравнительно
небольшой (г = 0,23), а после исключения семей, у членов которых
имелась гиперметропия высокой степени, — вообще незначимой
(/•= 0,11). По остальным анатомо-оптическим элементам получе-
ны следующие корреляции: преломляющая сила роговицы —
0,36, длина оси глаза — 0,22, глубина передней камеры — 0,24,
толщина хрусталика — 0,11.
Таким образом, существенное сходство у родителей и детей
обнаружилось только в отношении преломляющей силы рого-
иицы. Что касается общей рефракции, то лишь при гипермет-
ропии выше 3,0 дптр выявлялась тесная корреляционная связь
между двумя поколениями. Авторы не нашли никаких подтвер-
ждений генетической обусловленности анатомо-оптических эле-
ментов глаза при других видах рефракции, кроме кривизны
роговицы.
Перспективным в антропогенетике является близнецовый
метод, т.е. исследование генетических закономерностей на близ-
нецах. Суть близнецового метода состоит, как известно, в срав-
нении изучаемых признаков в разных группах близнецов, ис-
ходя из сходства или различия их генотипов и среды, в которой
они росли [Бочков Н.П., 1973]. Сопоставление частоты призна-
ка (степени конкордантности) у монозиготных и дизиготных
близнецов позволяет получить приблизительный ответ на воп-
рос об относительной роли наследственности и среды в разви-

121
тии признака. Чем больше сходство изучаемого признака в
монозиготных парах, тем больше в общем его генетическая
обусловленность. Развитие близнецового метода тесно связано с
повышением точности определения зиготности.
В ранних работах W. Jablonski (1922), P. Waardenburg (1930),
G. Meyer-Schwiekerath (1949) и других авторов, использовавших
близнецовый метод, анализируется наследуемость только общей
рефракции и преломляющей силы роговицы. Отмечена высокая
частота совпадения кривизны роговицы в монозиготных и
значительно более низкая в дизиготных парах. Совпадение по
общей рефракции было несколько меньшим, особенно при
миопии [Weekers R. et al., 1957].
С появлением ультразвуковой биометрии началось изучение
наследуемости у близнецов всех компонентов рефракции. A. Sorsby
и соавт. (1962), подобрав сходные по рефракции 78 монозигот-
ных, 40 дизиготных и 48 случайных пар, определили у них
внутрипарные корреляции по основным анатомо-оптическим
параметрам. Разница коэффициентов корреляции для монози-
готных и дизиготных пар оказалась самой большой для кривиз-
ны роговицы (0,934 и 0,591) и длины оси глаза (0,919 и 0,482).
Значительно меньшей она была для оптической силы хрустали-
ка (0,831 и 0,507) и глубины передней камеры (0,827 и 0,452).
Корреляции внутри случайных пар были незначимы. В группе
глаз с эмметропией и гиперметропией корреляции были не-
сколько выше, а разница коэффициентов корреляции между
монозиготными и дизиготными парами несколько больше, чем
в группе миопических глаз.
На основании результатов обследования 39 монозиготных и
22 дизиготных пар близнецов A. Nakajima (1961) пришел к
заключению, что есть высоко наследуемые (кривизна роговицы
и задней поверхности хрусталика, длина оси глаза) и малонас-
ледуемые компоненты рефракции (толщина роговицы, глубина
передней камеры и кривизна передней поверхности хрусталика).
Данные о значении генетического фактора в развитии ми-
опии существенно пополнились в результате исследований,
выполненных в последнее время в Московском научно-иссле-
довательском институте глазных болезней им. Гельмгольца со-
вместно с Медико-генетическим научным центром РАМН и Ин-
ститутом физиологии детей и подростков АПН РФ.
Генеалогические исследования с применением ряда маркеров
(гаптоглобины крови, дерматоглифика) проведены на террито-
рии Ферганской долины [Коллюх В.А., 1972; Аветисов Э.С.,
Колюх В.А., 1973]. Высокая плотность населения, наличие
изолятов, значительное число родственных браков и преоблада-
ние многодетных семей делали эту территорию Узбекистана
122
удобным объектом для медико-генетического анализа близору-
кости.
В 120 семьях, в которых миопия выявлялась в трех-четырех
поколениях, обследовано 1132 человека (545 мужчин и 587
женщин). Обследованы также 52 здоровые семьи (420 человек)
КЗ той же популяции, составившие контрольную группу. Среди
них 208 женщин и 212 мужчин. Частота миопии в семьях
контрольной группы и семьях пробандов составила соответственно
10,9 и 39,5 %, что свидетельствует о значительной роли наслед-
ственного фактора в происхождении указанного вида рефрак-
ции.
Аутосомно-доминантный тип наследования установлен в 53
(44,2 %) семьях, а аутосомно-рецессивный — в 67 (55,8 %).
Пыло выявлено значительное влияние инбридинга на частоту и
характер наследования. При доминантном типе наследования
родственные браки встречались в 24,6 % семей, а при рецес-
сивном типе — в 65,7 %. В последней группе отмечались род-
ственные браки в нескольких поколениях.
Установлено, что при доминантном типе наследования бли-
зорукость возникает в более позднем возрасте, протекает более
благоприятно и, как правило, не достигает высоких степеней.
Для миопии, наследуемой по рецессивному типу, характерны
фенотипический полиморфизм, более раннее возникновение,
большая склонность к прогрессированию и развитию осложне-
ний, нередкое сочетание с рядом врожденных заболеваний глаз
и более тяжелое течение процесса в последующем поколении по
сравнению с предыдущим. При этом не удалось получить дан-
ных, которые позволили бы выделить высокую осложненную
(иногда ее называют «злокачественная», или «патологическая»)
миопию в генетически обособленную группу.
Наличие частого инбридинга при рецессивном типе наследо-
вания ухудшает течение близорукости и повышает пенетрант-
ность соответствующих генов. Миопия в таких случаях нередко
сопровождается глазными аномалиями, глухонемотой и психо-
неврологическими расстройствами, которые встречаются также
у родственников пробанда, у которых нет близорукости.
При обследовании близоруких и лиц контрольной группы на
половой хроматин, вкусоощущение фенилтиомочевины и нали-
чие гаптоглобинов в сыворотке крови связи миопии с указан-
ными генетическими тестами не было выявлено.
О.А.Пантелеева и соавт. (1976) провели сравнительный ана-
лиз фенотипических проявлений миопии в наследственно отя-
гощенных семьях и в семьях, в которых миопии не было. Из
всех фенотипических проявлений близорукости были выбраны
три показателя: 1) время проявления миопии; 2) степень миопии
123
к моменту обследования; 3) тяжесть клинического течения. Было
обследовано 120 детей с наследственной и 130 с ненаследствен-
ной миопией.
Авторы пришли к выводу, что у детей с наследственной
миопией она проявляется раньше, средняя степень ее выше,
клиническое течение более тяжелое, чем у детей с ненаслед-
ственной миопией. Наследственная миопия несколько раньше
проявляется у девочек (средний возраст 8,1 ±2,1 года), чем у
мальчиков (11,6±2,2 года). При наличии миопии у одного из
детей ожидаемое время появления миопии у второго сибса того
же пола составляет Т+3,0 года, другого пола — Т±4,2 года (Т —
время появления миопии у первого ребенка).
По данным О.А.Пантелеевой и Е.Н.Мусницкой (1974), фак-
торами, влияющими на экспрессивность гена, т.е. степень вы-
раженности его действия, при наследственной миопии могут быть
пол, генотип обоих родителей, факторы внешней среды. На
основании анализа каждой родословной авторы определили
пенетрантность, т.е. степень проявляемости патологического гена
миопии, в обследованных семьях. Она составила 21,3 %. Столь
низкий процент пенетрантности свидетельствует о том, что
доминантно наследуемый ген миопии может реализовывать свое
патологическое действие только под влиянием неблагоприятных
условий внешней среды или при взаимодействии с другими
патологическими генами. Пенетрантность и экспрессивность как
следствия различных влияний на действие гена взаимосвязаны.
Дальнейшее накопление и систематизация данных помогут
определить новые факторы, влияющие на эту взаимосвязь.
Изучение рефракции и ее элементов на монозиготных и
дизиготных близнецах [Аветисов Э.С. и др., 1973, 1974] позво-
лило оценить относительную роль средовых и генетических
факторов в формировании аметропии. Наряду с измерением
статической рефракции и ее элементов проводили исследование
показателей динамической рефракции у 13 монозиготных и 9
дизиготных пар близнецов. Коэффициенты внутриклассовой
корреляции по всем этим показателям сопоставлены в табл. 27.
Из данных таблицы видно, что длина оси глаза, преломля-
ющая сила роговицы и особенно общая аметропия значительно
теснее связаны у монозиготных, чем у дизиготных близнецов.
Иные результаты были получены при сравнении функциональ-
ных показателей: коэффициенты корреляции оказались доста-
точно низкими в обеих группах, причем по некоторым пока-
зателям даже выше у дизиготных близнецов, чем у монозигот-
ных. На основании этих данных о какой-либо генетической
обусловленности свойств динамической рефракции говорить
нельзя.

124
Т а б л и ц а 27
Корреляции основных показателей статической и динамической
рефракции у близнецов
Коэффициент корреляции
Показатели в монозиготных в дизиготных
парах (13) парах (9)

Статическая рефракция:
сферический эквивалент амет-
ропии 0,837+0,06 0,596+0,11
преломляющая сила роговицы 0,721+0,09 0,495+0,18
преломляющая сила хрусталика 0,570+0,14 0,230+0,23
длина оси глаза 0,896+0,04 0,549+0,17
Динамическая рефракция:
положительные запасы относи-
тельной аккомодации 0,716+0,10 0,517+0,13
ближайшая точка ясного зрения 0,530±0,14 0,348±0,10
длина рабочей зоны 0,324+0,18 0,675+0,15
ширина » » 0,185+0,19 0,663+0,16
отношение АК/А 0,171+0,19 0,084+0,23

В более поздней работе [Аветисов Э.С. и др., 1978] на нео-


тобранных парах близнецов детского и подросткового возраста
были изучены наследуемость рефракции глаза и ее анатомо-
оптических компонентов, а также особенности наследования
разных видов рефракции. Были обследованы 61 пара монозигот-
ных (МЗ) и 51 пара дизиготных (ДЗ) близнецов.
Для характеристики наследуемости определяли коэффициент
Хольцингера. Чем ближе этот коэффициент к 1,0, тем выше
степень участия генетического фактора в формировании данного
признака.
Результаты исследования приведены в табл. 28. Они показы-
вают, что генетическая программа оказывает весьма существен-
ное влияние на формирование рефракции глаза. Показатель
наследуемости Хольцингера варьировал от 0,659 до 0,792 и был
несколько выше у мальчиков, чем у девочек.
Наследственность проявляется также при формировании
оптических и анатомических элементов рефракции. При этом
роль ее оказалась наибольшей в образовании длины оси глаза
(показатель Хольцингера 0,773), несколько меньшей в форми-
ровании преломляющей силы роговицы (0,719) и самой не-
большой в формировании преломляющей силы хрусталика (0,334).
Для того чтобы получить ответ на вопрос, распространяются
ли обнаруженные закономерности на все виды рефракции, было
проведено дополнительное исследование. Для большей наглядно-
125
Таблица 28
Ранговые корреляции и показатель наследуемости рефракции
и ее компонентов по результатам исследования близнецов
Ранговые коррсляци* признаков внутри пары и
показатель наследуемости Хольцингера
Исследованные
параметры У девочек у мальчиков во всех парах
га я я
о. Q.
а.

инге

инге

инге
тель

тель

тель
,-.
Г?

(51
РО га м-
(N га а

сч
го 2. з 3 | 3

Хол

Хол
оо

пок

пок
ГО
ГО го ГО го
сХ
а 2 в?
Клиническая
рефракция 0,776 0,344 0,659 0,915 0,591 0,792 0,833 0,467 0,686
Преломляющая
сила роговицы 0,801 0,370 0,684 0,921 0,676 0,759 0,864 0,516 0,719
Преломляющая
сила хрустали-
ка 0,771 0,558 0,482 0,772 0,660 0,329 0,772 0,656 0,334
Длина оси глаза 0,869 0,651 0,625 0,954 0,402 0,923 0,917 0,634 0,773

сти в этом случае рассчитывали не коэффициенты корреляции


признаков, а их модификационные показатели, т.е. среднее
различие внутри пары.
Представленные в табл. 29 результаты показывают, что внут-
рипарные различия рефракции и ее элементов наименьшие при
эмметропии и слабой гиперметропии, несколько больше при
гиперметропии средней и высокой степени и существенно боль-
ше при миопии. Это свидетельствует о большем воздействии
генетических факторов на формирование гиперметропии и
эмметропии, чем на формирование миопии. Одна из причин
этого заключается, очевидно, в том, что эмметропия и слабая
гиперметропия представляют собой видовую рефракцию чело-
веческого глаза.
Во всех рефракционных группах внутрипарные различия ста-
тической рефракции были меньше, чем различия составляющих
ее элементов. Это указывает на наличие активного механизма
«подстройки» анатомо-оптических элементов друг к другу.
Таким образом, можно считать, что в отличие от наслед-
ственных глазных болезней, при которых наследственность играет
роль основного этиологического фактора, близорукость отно-
сится к группе глазных болезней с наследственным предраспо-
ложением, когда наследственность выступает как патогенетичес-
кий или условно-этиологический фактор.

126
Т а б л и ц а 29
Модификационный показатель рефракции и ее компонентов
в разных рефракционных группах
Модификационный показатель (среднее внугрипарное
различие)
Исследованные эмметропия
параметры
и слабая гигтер- гиперметропия миопия
метропия
МЗ (26) ДЗ (31) МЗ (9) дз (16) МЗ (10) Д3(9)

Клиническая реф-
ракция 0,22 0,33 0,28 0,86 0,93 1,61
Общий астигма-
тизм глаза 0,03 0,02 0,02 0,81 0,47 1,0
Преломляющая
сила роговицы 0,32 0,66 0,21 1,19 0,67 0,92
Преломляющая
сила хрусталика 0,54 0,65 0,50 1,07 0,4 0,98
Длина оси глаза 0,15 0,54 0,12 1,11 0,21 1,32

РОЛЬ СКЛЕРЫ В ПАТОГЕНЕЗЕ И ПРОГРЕССИРОВАНИИ


БЛИЗОРУКОСТИ
Положение об определяющем значении склерального факто-
ра в патогенезе миопии составляет ядро многих как старых, так
и новых гипотез ее происхождения. Это положение получило
жепериментальное подтверждение в комплексных исследовани-
ях биомеханических, морфологических и биохимических свойств
склеры немиопических и миопических глаз, выполненных в
последние годы главным образом в Московском научно-иссле-
довательском институте глазных болезней им. Гельмгольца*.
Как известно, склеральная оболочка глаза относится к
фиброзным образованиям, т.е. представляет собой разновидность
соединительной ткани организма. Склера состоит из клеточных
и волокнистых элементов, погруженных в основное вещество,
образуемое гликозаминогликанами, протеинами и протеинполи-
сахаридными комплексами — протеогликанами и гликопротеи-
нами [Слуцкий Л.И., 1969; Meyer К., 1954]. Основной волок-
нистый элемент склеры — коллаген. Он составляет около 70 %
сухой массы ткани склеры [Слуцкий Л.И., 1969]. Пучки кол-
лагеновых волокон — фибриллы — образуют довольно сложное

* Биомеханические исследования проведены совместно с лабора-


торией биополимеров Института механики полимеров АН Латвии.
127
переплетение. Часто их сопровождают параллельно идущие пуч -
ки нежных эластических волокон [Kanai A., Kaufmann H.E.,
1972]. Главная, опорная, функция склеры определяется ее био-
механическими свойствами, основные из которых — механичес-
кое напряжение, прочность и упругость. Их качественные и
количественные характеристики обусловливаются, во-первых,
концентрацией коллагена, плотностью упаковки коллагеновых
волокон и их архитектоникой, во-вторых, составом и простран-
ственной структурой протеогликановых комплексов, а также
способом их взаимосвязи с волокнами, в-третьих, наличием и
этих биополимерах стабилизирующих внутри- и межмолекуляр-
ных связей [Бычков СМ., 1968; Никитин В.Н. и др., 1977;
Серов В.В., Шехтер А.Б., 1981; Matheuns M., 1965; Bryant W.M.,
Weeks P.M., 1967; Chvapil M., 1967; Meyer К., 1969; Tanzer
M.L., 1976].
Первые данные о коэффициенте эластичности роговицы и
склеры глаз кролика и человека были получены еще в прошлом
веке N. Schelske (1864). Он установил, что эти коэффициенты
для образцов человеческой склеры, вырезанных в меридиональ-
ном и экваториальном направлениях, неодинаковы: разница
между ними может достигать 7 %. Растяжимость роговицы
оказалась в 2 раза больше, чем склеры. Подробную качествен-
ную оценку показателей прочности склеры крупного рогатого
скота и свиней дал G. Jschreyt (1899). J. Gloster и соавт. (1957),
S. Gloster и E.S. Perkins (1959) показали, что характеристики
механических свойств склеры животных и человека существенно
различаются. Поданным М. Sato (1960), величина разрушающей
нагрузки в расчете на единицу ширины образца, вырезанного
в экваториальном направлении, в 1'/2 раза превышает анало-
гичный показатель для меридиональной полоски. B.J. Curtin (1969,
1970), изучавший склеральный механизм прогрессирования
миопии, обнаружил, что склера реагирует на напряжение так,
как это свойственно вязко-упругим материалам. Различают две
фазы напряжения и восстановления прежнего состояния склеры
после нагрузки: практически мгновенную упругую деформацию
и более медленную вязко-упругую [Gloster J. et al., 1957; Helen
St. R., McEwen W.K., 1961]. Такое поведение характерно и для
других соединительнотканных образований [Jamison et al., 1968].
В.П.Филатов и С.А.Никитин (1959) при повышенном внутри-
глазном давлении у кроликов и кошек выявили способность
нормальной склеры растягиваться и при повторном нагружении
накапливать остаточные деформации. Наоборот, С.П.Шмуль
(1961), основываясь на результатах экспериментов на шаровид-
ных глазах человека и животных, пришел к выводу, что склера
не растягивается даже при шестикратном повышении нормаль-

128
Рис.33. Локализация образцов склеры в левом глазу.
I—III — пояса глаза; 1—8 — зоны глаза.

иого внутриглазного давления. Таковы данные литературы по


обсуждаемому вопросу.
При экспериментальном исследовании деформации склеры
шметропических глаз человека по различным поясам и зонам
(рис. 33) при изменении нагрузок установлено [Аветисов Э.С.
и др., 1971, 1978], что склера неоднородна и обладает выра-
женной анизотропностью: различные и по-разному ориентиро-
ванные ее участки неодинаково реагируют на нагрузку (рис. 34).
В частности, неодинаковы деформационные свойства склеры
экваториальной и макулярной зон. Несмотря на то что склера
макулярной области глаза имеет максимальную толщину, она
более растяжима, чем склера экваториального пояса. При рав-
номерном распределении приложенных сил нормальная склера
менее устойчива в сагиттальном направлении, чем в экватори-
альном (рис. 35). В этом можно видеть проявление биологической
целесообразности, поскольку регуляция рефрактогенеза в основ-
ном осуществляется за счет влияния на анатомический компо-
нент рефракции — длину переднезадней оси глаза. При пато-
логии же это целесообразное свойство превращается- в свою
противоположность и создает благоприятные условия для про-
грессирования миопии.
При сравнительном изучении биомеханических свойств скле-
ры эмметропических и миопических глаз установлено [Авети-

5-465 129
Рис.34. Неоднородность деформационных свойств склеры по зонам
экваториального пояса глаза.
а — условное внутриглазное давление 20 и 100 мм рт.ст.; б — условное внут-
риглазное давление 200 мм рт.ст.; Р — разрушающая нагрузка; по окружно-
стям — величина деформации; 1—8 — зоны глаза.

в" (ii)
0,20 -

0,16 Рис.35. Максимальная де-


формация склеры в эква-
ториальном (кривые слева)
0,12 и сагиттальном (кривые
справа) направлении.
0.08 По оси абсцисс — деформация
(в процентах), по оси орди-
нат — нагрузка (в кг/мм г ).
0,04 Светлые кружки и квадраты —
аппроксимированные резуль-
таты (ст,,, а22), темные — ре-
О зультаты экспериментов (а..,
0,04 0,08 0,12 )

сов Э.С. и др., 1971], что толщина склеры (у экватора и заднего


полюса) и толщина роговицы в глазах с эмметропией и ми-
опией слабой степени примерно одинаковы, причем у заднего
полюса глаза склера значительно толще, чем у экватора. В глазах
с высокой миопией отмечено заметное истончение склеры,
особенно в заднем отделе, и истончение роговицы.
Деформация склеры при миопии также характеризуется то-
пографической неоднородностью. В темпоральной стороне задне-
130
ДЕ
V!
1,3
',2
1,1
1,0
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
I ДР
50 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000

Рис.36. Остаточная деформация склеры при эмметропии (I), миопии


слабой степени (II) и миопии высокой степени (III — у экватора,
IV — у заднего полюса). По оси абсцисс величина груза в граммах (ДР),
но оси ординат средние величины удлинения склеры в миллиметрах (Д1).

i о полюса глаза отмечается тенденция к увеличению деформа-


ции по сравнению с назальной стороной. Величины деформа-
ции при трех уровнях нагружения (условное внутриглазное
давление 20; 100 и 200 мм рт. ст.) в макулярной области в 1,1 —
3,6 раза выше, чем в экваториальном поясе [Волколакова Р.Ю.,
1980].
Установлено [Аветисов Э.С. и др., 1971], что в глазах с
•шметропией и миопией слабой степени растяжимость склеры
практически одинакова, а в глазах с высокой миопией — заметно
больше, особенно в заднем отделе (рис. 36).
Для более полной характеристики биомеханических свойств
склеры важно иметь данные не только о ее растяжимости, но
и о прочности, которая в большей мере отражает функциональ-
ное состояние склеры как опорной оболочки.Исследование
упруго-прочностных характеристик склеральной ткани в возра-
стном аспекте [Иомдина Е.Н., 1984] позволило установить
снижение ее прочности в экваториальном поясе и в области
заднего полюса у взрослых цри миопии средней и высокой
степени по сравнению с возрастной нормой (рис. 37)*.
Выделена разновидность склеры детских глаз с эмметропией
со структурной неполноценностью склеральной ткани; эта скле-

* В исследованных глазах с миопией слабой степени из-за наличия


опухоли в заднем отделе исследовать их прочностные характеристики
не удалось.
131
20-55 пет
б,
нг.'м м : иг/мм Э
Эмметропия
1,2 0,5
- - ^
0.4
0,9 -
1 0,3
Миопия| ^s"
0,6 1
1 1 0,2
0,3
- 1 t 1
1 1 1 0,1
0 1 1 0
1
Тередняя Экваториальная Область Передняя Экваториальная Область
область область заднего область область заднего
полюса полюса

Рис.37. Распределение предела прочности (а) по областям склеры при


эмметропии и миопии (от —4,0 до —9,0 дптр).
Рис.38. Распределение предела прочности (а) по областям детской скле-
ры в норме (I) и при структурной неполноценности ткани (II).

ра по прочностным свойствам аналогична склере миопических


глаз (рис. 38). Очевидно, имеется потенциальная возможность к
растяжению такой склеры даже под влиянием физиологических
нагрузок, выдерживаемых полноценной склерой. Такая склера
имеется у лиц с повышенным риском возникновения миопии
и ее прогрессирования.
С помощью ультразвукового метода прижизненного опреде-
ления свойств склеры по разнице между величинами сагитталь-
ной оси глаза до и после его дозированной компрессии [Аве-
тисов Э.С. и др., 1978; Шенгелия Д.Г., 1978] также обнаружено
статистически достоверное увеличение степени деформации глаз-
ного яблока при миопии.
Разработка объективного и точного прижизненного метода
определения биомеханических характеристик склеральной обо-
лочки глаза должна основываться на создании ее адекватной
механико-математической модели. Возможные подходы к пост-
роению такой модели предлагаются в работах A. Arciniegas и
соавт. (1986) и G.R. Bell (1993). Биомеханическое моделирование
на основе тщательного анализа кривых зависимости напряже-
ние—деформация, полученных для образцов изолированной
нормальной и миопической склеры, проведено Е.Н.Иомдиной
и соавт. (1992). Обнаружено, что данная зависимость состоит из
двух участков, соответствующих области обратимых деформаций
(небольшого начального нелинейного участка и более протяжен-
ной области линейной зависимости), и области необратимых
деформаций, где указанная зависимость носит выраженно не-
линейный характер. Оказалось, что при миопии средней и

132
кысокой степени область обратимых деформаций в экваторе и
особенно заднем полюсе глаза сокращается до '/ 3 о т величины
максимальной деформации, в то время как при эмметропии
область упругих деформаций в 1,5—2 раза шире, чем область
пластических деформаций и составляет около 2Д от величины
максимальной деформации. Соотношение величины напряжения
и соответствующей ему величины деформации, при котором
зависимость напряжение—деформация становится нелинейной,
принято за тот биомеханический критерий, который позволяет
отличить нормальную склеру от патологически измененной в
условиях живого глаза. Данный критерий был использован при
разработке устройства для исследования биомеханических свойств
роговой и склеральной оболочек глаза (офтальмомеханографа),
которое дает возможность получать диаграммы указанного типа,
иначе говоря, осуществлять постепенное локальное циклическое
пагружение с одновременной высокоточной регистрацией сме-
щения исследуемого участка [Иомдина Е.Н. и др., 1994, 1997].
Устройство управляется компьютером, с помощью которого
вдаются рабочие параметры (величина, скорость и продолжи-
тельность нагрузки и разгрузки, число циклов и их конфигу-
рация), а также анализируются полученные данные, которые в
графическом виде выводятся на экран. Диаграммы обследован-
ных детей и подростков с различной клинической рефракцией
различаются по целому ряду количественных и качественных
параметров, таких как форма гистерезисных петель, их взаимо-
расположение, площадь, но в первую очередь по соотношению
линейной и нелинейной части величины деформации. Данное
устройство позволяет объективно оценивать биомеханический
статус корнеосклеральной оболочки глаза и с достаточной сте-
пенью точности прогнозировать дальнейшее развитие миопичес-
кого процесса.
С целью оценки биомеханических свойств склеры был пред-
ложен метод определения скорости распространения в склере
акустических поверхностных волн; обнаружена прямая корреля-
ция между акустическими свойствами склеры и тарзальной
области век [Обрубов С.А., 1992]. К сожалению, выделить
показатель, характеризующий свойства миопической склеры,
автору не удалось.
В последние годы была разработана методика определения
акустической плотности склеры (АПС) на основе ультразвуко-
ного сканирования по амплитуде затухания эхосигнала, отра-
женного от склеральной капсулы глаза [Аветисов Э.С., Фрид-
ман Ф.Е., Тарутта Е.П. и др., 1996]. Проведенные у 90 больных
с прогрессирующей близорукостью исследования показали
иысокую информативность метода, позволяющую получить

133
достоверные различия АПС в норме, при миопии средней и
высокой степени, а также до и после склероукрепляющих
вмешательств. Разработана методика прогнозирования осложнен-
ной миопии у детей и подростков на основе ультразвукового
исследования склеры [Тарутта Е.П., 1993]. Более поздние иссле-
дования выявили достоверное снижение АПС у детей уже при
миопии слабой степени [Ходжабекян Н.В., 1997]. При этом
оказалось, что акустическая плотность склеры при миопии слабой
степени у пациентов в возрасте 13—15 лет достоверно выше,
чем у детей 7—9 лет как в заднем полюсе, так и в зоне экватора.
Это согласуется с известными клиническими наблюдениями о
том, что более раннее начало близорукости сопровождается^ более
быстрым прогрессированием и приводит в итоге к формирова-
нию более сильной рефракции.
Установлено, что показатели АПС при прогрессирующей
миопии достоверно ниже, чем при стационарной. Выделены
критерии прогноза прогрессирования близорукости.
Для объективной оценки, свойств склеры вы со ко информа-
тивным и чувствительным оказался метод компьютерной томо-
графии орбиты. Выявлено снижение рентгенооптической плот-
ности склеры при миопии по сравнению с эмметропией и ги-
перметропией, при прогрессирующей миопии по сравнению со
стационарной и при осложненной миопии по сравнению с
неосложненной [Ходжабекян Н.В., 1997].
Наиболее вероятным механизмом необратимого растяжения
глазного яблока при прогрессирующей миопии следует считать
накопление остаточных микродеформаций склеры вследствие
периодических избыточных нагрузок на нее. К ним относятся
колебания офтальмотонуса (суточные, ортоклиностатические,
пульсовые, дыхательные, мышечные) и особенно повышение
внутриглазного давления при наклоне туловища вперед и инер-
ционных перегрузках, возникающих во время занятий спортом
и в процессе трудовой деятельности [Ферфильфайн И.Л., 1974].
Способность к накоплению микродеформаций — это биомеха-
ническое свойство склеры, не характерное для здоровых глаз и
связанное с ее трофическими и структурными изменениями.
А.П.Нестеров в механизме прогрессирования миопии придает
значение следующим факторам: 1) увеличению радиуса кривиз-
ны заднего отдела склеры; 2) истончению оболочек глазного
яблока, особенно в заднем отделе; 3) тенденции к повышению
внутриглазного давления; 4) изменению шаровидной формы
глазного яблока на вытянутую [Нестеров А.П. и др., 1974].
Суммируя данные о влиянии трех первых факторов, он
отмечает, что удельное напряжение, растягивающее капсулу глаза
в заднем его отделе, увеличивается при миопии 9,0 дптр в 2 раза,
134
I И,0 дптр в 2,8 раза и 36,0 дптр в 3,6 раза. Что касается чет-
мсртого фактора, то А.П.Нестеров подчеркивает следующее.
На растянутом миопическом глазу, который в заднем своем
отделе приобретает вытянутую форму, кривизна склеры стано-
пится неодинаковой, поэтому и силы, растягивающие склеру,
Оудут разными. Они особенно велики в тех меридианах, где
радиус кривизны наибольший, т.е. в переднезаднем направле-
нии. В одном и том же меридиане напряжение увеличивается в
направлении к заднему полюсу глаза. В связи с неравномерно-
стью напряжения в склере в различных направлениях значи-
тельно уменьшается сопротивляемость ткани и усиливается тен-
денция к пластической деформации.
При электронно-микроскопических исследованиях [Никола-
ска Т.Э., 1974; Аветисов Э.С. и др., 1979, 1980; Андреева Л.Д.,
1979, 1981; Волколакова Р.Ю., 1980] выявляются закономер-
ные изменения ультраструктуры склеры при миопии. Основная
их локализация — коллагеновый каркас склеры, ответственный
за ее прочностные свойства. Небольшие изменения коллагеновых
фибрилл иногда встречаются и при миопии слабой степени,
предопределяя, очевидно, ее дальнейшее прогрессирование.
Суть изменений фибрилл заключается в их расщеплении на
более мелкие единицы — субфибриллы. Процесс микрофибрил-
лярного расщепления обусловлен, по-видимому, нарушением
бел ково-полисахар ид ных связей в молекулах тропоколлагена.
Разрушение основной цементирующей субстанции склеры —
протеогликановых комплексов — приводит к освобождению
гликозаминогликанов, которые выявляются при гистохимичес-
ком исследовании по их усиленному окрашиванию. Такое яв-
ление обнаруживается уже при начальной миопии.
При миопии средней степени процесс микрофибриллярного
расщепления становится более распространенным, сохраняя,
однако, очаговое расположение. Это коррелирует с гистохими-
ческими показателями — более интенсивным, чем при миопии
слабой степени, окрашиванием гликозаминогликанов склеры.
При миопии высокой степени преобладает качественно иной
процесс: наряду с микрофибриллярным расщеплением происхо-
дят дезагрегация тропоколлагена и зернистый распад фибрилл
(рис. 39—42). Процесс распада локализуется не только в фиб-
риллах, но и в цементирующей субстанции. Он закономерно
сопровождается истончением склеры.
При сканирующей электронной микроскопии в склере ми-
опических глаз в отличие от эмметропических отмечается более
беспорядочное и рыхлое расположение фибрилл и волокон на
наружной и внутренней поверхностях (рис. 43 и 44).
Своеобразно измененные коллагеновые комплексы, выявля-
135
Рис.39. Склера заднего отдела глаза при эмметропии. Плотная упаковка
коллагеновых структур, переплетение волокон в разных направле-
ниях, х 4500.

136
Гис.40. Склера заднего отдела глаза при миопии высокой степени. Рых-
лое расположение коллагеновых структур, х 4500.

137
Рис.41. Склера заднего отдела глаза при миопии высокой степени. Рас-
пространенное расщепление коллагеновых фибрилл на субфибрил- Рис.42. Склера заднего отдела глаза при миопии высокой степени. Зер-
лы. Фрагмент фибробласта. х 30 000. нистый распад коллагеновых фибрилл, х 30 000.
138 139
Рис.43. Наружная поверхность склеры экваториального пояса эммет-
ропического глаза. Видны волнообразные волокна, некоторые из них
оплетены фибриллами, х 4500.

емые в склере при миопии высокой степени, подчеркивают


глубину процесса деструкции коллагена. При близорукости
высокой степени обнаруживается активация фиброкластов, ре-
зорбирующих обломки разрушенных фибрилл. Фиброкласты,
очевидно, принимают участие в перестройке миопической скле-
ры подобно тому, как это происходит при инволюции склеры
у пожилых людей [Аветисов Э.С. и др., 1979]. Наблюдается
преобразование части фибробластов в миофибробласты [Андре-
ева Л.Д., 1981], что, очевидно, является компенсаторной ре-
акцией склеры на неблагоприятные условия, вызванные ее
растяжением.
Важно отметить, что начальные структурные изменения,
аналогичные описанным, обнаруживаются и в переднем отделе
склеры, который, как известно, практически не подвергается
растяжению. Это указывает на их первичный характер [Нико-
лаева Т.Э., 1973]. По мере прогрессирования миопии на эти
первичные изменения наслаиваются вторичные, обусловленные
самим процессом растяжения склеры, особенно в заднем отделе.

140
Рис.44. Наружная поверхность склеры экваториального пояса миопи-
ческого глаза. Волнообразные пучки коллагеновых фибрилл с участ-
ком дезорганизации архитектоники, х 9000.

Чтобы выявить механизмы, лежащие в основе биомеханичес-


ких и структурных нарушений, исследовали связь механических
характеристик нормальной и миопической склеры с ее основ-
ными биохимическими показателями [Аветисов Э.С. и др., 1984,
1991]. Было установлено, что уменьшение при миопии толщины
склеры и изменение ее упруго-прочностных параметров в наи-
большей степени определяются снижением содержания в ней
гликозаминогликанов, общего коллагена и повышением уровня

141
его растворимых фракций, снижением уровня поперечных свя-
зей («сшивок»), стабилизирующих коллагеновое волокно, а также
нарушением обмена некоторых микроэлементов (в первую оче-
редь, меди), непосредственно участвующих как в биосинтезе
коллагена, так и в образовании поперечных сшивок в ткани
склеры [Винецкая М.И. и др., 1988, 1989, 1994].
Таким образом, очевидно, что патогенетическую основу
прогрессирующей миопии составляет изменение биомеханичес-
ких свойств склеры, обусловленное ее структурными и трофи-
ческими нарушениями. Выявление причин и механизма этих
нарушений позволит разработать более эффективные методы
профилактики прогрессирования близорукости и ее патогенети-
ческого лечения.

ЗНАЧЕНИЕ НАРУШЕНИИ ГЕМОДИНАМИКИ В РАЗВИТИИ


МИОПИИ И ЕЕ ПРОГРЕССИРОВАНИИ

Существенные нарушения гемодинамики глаза при миопии


можно считать установленным фактом. Эти нарушения прояв-
ляются в уменьшении пульсового и минутного объема крови,
циркулирующей в интраокулярных сосудах, снижении реогра-
фического коэффициента, отражающего изменения объемной
скорости крови в увеальном тракте, уменьшении давления крови
в центральной артерии сетчатки, замедлении кровотока в глазу
и морфологических изменениях в сосудах хориоидеи и сетчатки
при высоких степенях миопии.
Принципиально важно, что гемодинамические нарушения в
глазу при миопии отмечаются уже на начальном этапе ее раз-
вития. Об этом свидетельствуют показатели недостаточности
(дефицита) кровоснабжения глаза при разных степенях миопии
[Аветисов Э.С. и др., 1968]. Дефицит кровоснабжения — это
разность между минутным объемом крови нормального глаза и
минутным объемом крови, имеющимся в данном глазу [Бунин
А.Я., 1971].
Различия в уровнях минутного объема крови в глазах с
эмметропией и миопией слабой степени более значительны
(дефицит кровоснабжения равен 40 %), чем различия в вели-
чинах этого показателя при миопии средней и высокой степени
по сравнению с миопией слабой степени (7 и 9 % соответствен-
но). Аналогичная особенность отмечена и при сопоставлении
значений реоофтальмографического коэффициента при эммет-
ропии, миопии слабой и высокой степени; величина этого
показателя составила 4,8; 2,72 и 1,84 %о соответственно [Авети-
сов Э.С. и др., 1968].

142
Данные ряда авторов [Аветисов Э.С. и др., 1967, 1968; Шмулей
И.П., 1970; Корниловский И.М., 1972; Левченко О.Г., Друк-
мап А.Б., 1982] свидетельствуют о том, что ухудшение гемо-
динамики глаза — одна из основных причин снижения рабо-
тспособности цилиарной мышцы, которое может обусловить
ношикновение миопии, связанной со зрительной работой на
Нлизком расстоянии.
И.М.Корниловский (1978) отметил параллельное снижение
реоофтальмографического коэффициента и резервов аккомода-
ции у лиц с миопией. По его данным, эти показатели составили
5,17 %о и 9,5 дптр при эмметропии и только 3,10 %о и 1,9 дптр
мри миопии.
О.Г. Левченко и А.Б.Друкман (1982) на основе вычисленных
коэффициентов корреляции между длиной оси глаза, значени-
ями реоофтальмографического коэффициента и величиной эле-
ментов эргографической кривой пришли к заключению о на-
личии корреляционной связи средней степени (г= +0,331) меж-
ду аккомодационной способностью и величиной пульсового
объема крови в сосудах увеального тракта на глазах с миопией.
По данным авторов, увеличение длины оси глаза сопровожда-
ется нарушением местной гемодинамики и ослаблением устой-
чивости аккомодации. При этом наиболее тесно связанными с
длиной оси глаза показателями являются величина реографичес-
кого коэффициента и амплитуда эргографической кривой. Эти
изменения гемодинамики и аккомодации выражены уже при
миопии слабой степени, когда анатомический фактор (растяже-
ние оболочек глаза) не может оказать неблагоприятного вли-
яния на сосуды глаза. В связи с этим можно считать, что
указанные изменения предшествуют росту глаза и развитию
миопии.
На тесную связь между гемодинамическими показателями и
работоспособностью цилиарной мышцы указывают и результа-
ты ее тренировок, приводящих к существенному улучшению ее
кровоснабжения [Аветисов Э.С. и др., 1971; Стишковская Н.Н.,
1979; Елисеева С.Г., 1983].
Таким образом, исследования, проведенные в последнее время,
убеждают в том, что одной из главных причин снижения ра-
ботоспособности цилиарной мышцы, являющегося основой для
развития близорукости, является недостаточное кровоснабжение
)ТОЙ МЫШЦЫ.
Помимо аккомодационного аппарата, можно выделить еще
два патогенетических звена, играющих важную роль в прогрес-
сировании миопии и возникновении ее осложнений, на кото-
рые существенное влияние оказывает дефицит регионарного
кровообращения. Это — склера и внутренние оболочки глаза.
143
Как уже отмечалось, в основе биомеханических нарушений
склеры, ведущих к уменьшению ее прочности, лежат структур-
ные и биохимические изменения наружной оболочки глаза. Одним
из факторов, способствующих нарушению метаболизма в скле-
ре, несомненно, является снижение ее кровоснабжения.
Ангиографические исследования сосудов склеры (Стародуб-
цева Е.И. и др., 1980] у больных с прогрессирующей ослож-
ненной миопией позволили выявить значительные сосудистые
изменения и нарушения трофики склеры. Подробно освещенные
в предыдущей главе гемодинамические изменения в миопичес-
ких глазах, выявляемые при флюоресцентной ангиографии
глазного дна, свидетельствуют о раннем нарушении циркуля-
ции в системе сосудов хорио капилляр но го слоя и в системе
прекапиллярных артериол, что имеет важное патогенетическое
значение в прогрессировании миопии и развитии ее осложнений.
Растяжение оболочек глаза при прогрессирующей миопии в свою
очередь ведет к еще большим деструктивным изменениям со-
судов хориоидеи и сетчатки, в результате чего увеличиваются
нарушения гемодинамики. Не исключено, что при этом проис-
ходит и механическое сдавление сосудов, косо проходящих через
склеру.
Таким образом, нарушения гемодинамики глаза, несомнен-
но, играют важную, еще недостаточно изученную роль в раз-
витии миопии, ее прогрессировании и возникновении ослож-
нений. Это важное обстоятельство следует учитывать как при
изучении вопросов, касающихся патогенеза миопии, так и при
ее лечении.

ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ ОРГАНИЗМА И МИОПИЯ

Вопросу о связи миопии с общим состоянием организма и


его развитием посвящено большое число работ. А.А.Малиновс-
кий (1961) обнаружил у лиц с миопией сниженный индекс
стопы и считает, что это подтверждает мнение об ослаблении
при близорукости соединительнотканных элементов во всем
организме, в частности в склере.
С. Desusclade и G. Desusclade (1959), а также A. Angrist (1964)
предполагают, что изменения в склере при миопии являются
следствием общего коллагеноза. Однако A. Angrist выражает
удивление по поводу того, что даже при высокой близорукости
в других частях тела изменений коллагена не обнаруживают.
Показано, что у лиц с миопией часто снижены основной
обмен, пульсовое давление и повышено минимальное артери-
альное давление [Мучник С Р . и др., 1958; Ходакова Н.М., 1959;

144
Малиновский А.А., 1961; Мучник С Р . и др., 1962]. Полагают,
что указанные изменения ухудшают физиологическое состояние
оклеры и способствуют ее растяжению.
В.В.Коваленко и В.Я.Гайдай (1977) отметили, что у школь-
ников с близорукостью слабой и средней степени при нормаль-
ном содержании в крови эритроцитов наблюдается уменьшение
количества лейкоцитов, которое увеличивается по мере усиле-
ния рефракции. При миопии высокой степени обнаружено
снижение фагоцитарной активности лейкоцитов, биологической
активности крови и уровня восстановления глутатиона крови
| Мучник С Р . и др., 1962]. При высокой миопии отмечается
также некоторое повышение фибринолитической активности
крови [Аветисов Э.С. и др., 1974]. Имеется сообщение о сни-
жении у лиц с миопией антиокислительной активности липи-
дов мембран эритроцитов [Винецкая М.И. и др., 1982]. По мнению
аиторов, это может быть связано с нарушением у таких боль-
пых ряда других обменных процессов. Возможно, что коллаген
миопической склеры, сформированный в таких условиях, яв-
ляется дефектным по сравнению с нормальным, в результате
чего изменяются его прочностные свойства.
Scialdone и Pantalone (1963) изучили корреляцию между
миопией и группами крови и установили, что такая корреляция
существует, вероятно, только при группе крови А(П).
A. Magdonald (1957) и О.A. Gardiner (1960) обратили вни-
мание на роль белкового обмена в патогенезе миопии. В экспе-
риментах на кроликах, находившихся на безбелковой диете, они
иыявили более интенсивное, чем обычно, усиление рефракции
в процессе роста животных.
F. Silvan (1951) указывает на причинную роль гиповитами-
ноза в развитии близорукости. Однако А.Н. Halasa и D.S. McLaren
(1964) не обнаружили какой-либо зависимости между видом
рефракции и гиповитаминозами.
Н.И.Усов (1966) приводит данные, которые показывают, что
у детей, перенесших рахит, миопия встречается в 5 раз чаще,
чем у здоровых детей. По данным ряда авторов [Ермолаева Л.Т.,
1959; Петрова Л.М., 1961; Зайцева, 1966; Терентьева А.Ф.,
Рязанова Р.И., 1969; Золотарева М.М. и др., 1871; Hirsch M.,
1957, и др.], у лиц с миопией по сравнению со здоровыми в
анамнезе чаще выявлялись такие инфекционные заболевания,
как корь, скарлатина, дифтерия, тонзиллит, ревматизм, тубер-
кулез, инфекционный гепатит и др. Однако В.Г.Копаева (1972)
не обнаружила статистически достоверной зависимости динами-
ки рефракции от перенесенных детьми инфекционных заболе-
ваний.
Е.М.Белостоцкая (1959) считает, что миопия возникает
145
преимущественно у детей с недостаточным физическим распи-
тием, а также у тех, чей организм ослаблен различными ин-
фекционными заболеваниями. В.Г.Копаева (1972) также устано-
вила, что близоруких среди детей с низким физическим раз-
витием заметно больше, чем среди их сверстников с физичес-
ким развитием выше среднего. Между тем V. Yamamoto (1952),
P.A. Gardiner (1954), G.S. Pendse (1955), проведя тщательные:
антропометрические исследования, не выявили какой-либо свя-
зи между миопией и физическим состоянием детей. A. Benoit
(1958) и Е. Goldschmidt (1966) даже считают, что у лиц I
миопией физическое развитие, как правило, выше среднего.
Р.В.Бойчук (1966, 1967) обнаружил у больных с высокой
прогрессирующей миопией увеличение в крови количества хло-
ридов и калия при одновременном уменьшении содержания
кальция. Он отметил у них также снижение уровня меди в кропи
и повышение активности церулоплазмина, а также уменьшении
содержания железа и насыщенности трансферрина железом.
О нарушении усвоения кальция в организме больного с близо-
рукостью сообщают и другие авторы [Law F.W., 1934; Strebel
J., 1937].
В.И.Колосов и соавт. (1982) оценили состояние фосфорно-
кальциевого обмена у детей с усилением миопии как «крити-
ческое» (на грани компенсации). Они полагают, что его вряд ли
можно считать оптимальным для ретенции солей кальция,
обусловливающих резистентность соединительнотканных образо-
ваний, несущих функцию опоры, к которым относится и
фиброзная оболочка глаза. В другой работе В.И.Колосовым и
соавт. (1982) показано, что у детей, у которых выявлено про-
грессирование миопии, отмечаются достоверно более высокий
уровень активности лактатдегидрогеназы и усиление экскреции
с мочой креатина, чем у детей с эмметропией. Отмеченные
изменения выявлялись на фоне заметного дефицита оснований,
представляющих щелочные валентности буферной системы орга-
низма, и более высокого транспорта углекислоты венозной кровью.
По мнению авторов, ацидотические сдвиги в растущем организ-
ме также отрицательно влияют на ретенцию солей кальция
соединительнотканными образованиями, в частности склерой,
способствуя снижению их резистентное™.
По данным B.C. Lane (1981), у лиц с прогрессирующей
миопией отмечается недостаточное содержание хрома и кальция
в волосах, кроме того, они потребляют чрезмерное количество
белка и сахара. Автор считает, что хром повышает устойчивость
функции ресничной мышцы.
То обстоятельство, что миопия чаще возникает и наиболее
интенсивно прогрессирует в подростковом возрасте, в период
146
v пленного роста [Скородинская В.В., 1974, и др.], побудило
N и (учению связи ее с эндокринными изменениями в организ-
ме- в период полового созревания. Однако немногочисленные и
противоречивые данные о состоянии желез внутренней секре-
ции у лиц с миопией [Малиновский А.А., 1961; Збандут И.С,
l%6; De Vries D., 1950; Andrews G., Andrews E., 1966] пока
не позволяют даже предположительно судить о роли эндокрин-
ных расстройств в ее возникновении.
В период прогрессирования близорукости у детей и подрос-
тков происходит усиление катаболических процессов соедини-
п'льной ткани, выражающееся в возрастании активности гиа-
луронидазы сыворотки крови, увеличении экскреции гликоза-
миногликанов и коллагена, повышении уровня свободного
оксипролина крови [Винецкая М.И. и др., 1988, 1989].
Т.С.Смирновой (1980) выполнена работа, цель которой —
установить возможные взаимосвязи возникновения и развития
близорукости с комплексным показателем здоровья и физичес-
кого развития детей школьного возраста. Особенность работы
включалась в том, что она проводилась при участии специа-
листов Института гигиены детей и подростков Министерства
здравоохранения СССР. Программа комплексного обследования
нключала свыше 40 важных клинических показателей, в част-
ности антропологические данные, показатели половой зрелости,
характеристику развития мышц, зубную формулу, основные
показатели гемодинамики, данные гемограммы. Офтальмологи-
ческое обследование заключалось в определении остроты зрения
и рефракции (при снижении остроты зрения в условиях атро-
пиновой циклоплегии).
По намеченной программе обследовано 3504 школьника 1—
10-х классов шести средних общеобразовательных школ Москвы.
Для статистической оценки показателей, имеющих количественное
ныражение, использована мера информативности. Изучение связи
качественных показателей с миопией было проведено с помо-
щью метода вычисления коэффициентов сопряженности.
В результате исследования установлена тесная связь миопии
с некоторыми качественными и количественными показателя-
ми, характеризующими здоровье:
1) миопия чаще всего встречается у детей с нарушениями
о порно-двигательного аппарата, затем следуют дети с болезнями
органов дыхания, ожирением и болезнями органов пищеварения;
2) из количественных показателей, характеризующих здоро-
вье, наиболее информативными при определении связи с ми-
опией вообще оказались (табл. 30) группа здоровья, формула
половой зрелости, количество кариозных зубов, формула фи-
зического развития, степень выраженности аденоидов и минда-
147
Т а б л и ц а 30
Степень информативности признаков при определении групп
здоровье — близорукость
Признак Мера информа-
тивности
Группа здоровья 2,7-10J
Р — степень оволосения на лобке 1,5-10»
Ах — степень оволосения подмышечной впадины 1,3 • 10»
Ма — степень развития молочных желез 1,0-10 3г
Количество кариозных зубов 9,8-10
Формула физического развития
2
7,7- 10
Степень выраженности аденоидов
г
3,8- 10
» » миндалин
2
2,3 -10
Масса тела 1,7- 10"
Возраст 1,5- 10°
Рост 1,3- 10"
Количество лейкоцитов 1,2- 10"
Объем грудной клетки 9,9-10'
АД (верхнее до нагрузки) 5,0-10'
АД (верхнее после нагрузки) 4,5- 10'
Время возвращения в норму 4,1-10'
Пульс (до нагрузки) 3,6- 10'
Степень увеличения щитовидной железы 2,7-10'
АД (нижнее до нагрузки) 2,4- 10-'
Степень развития мышц 2,1-Ю-1
СОЭ 2,0- 10 1
АД (нижнее после нагрузки) 1,8- 10-'
Пульс (после нагрузки) 1,7-Ю-1
Степень выраженности лимфатических узлов 1,6- Ю-1
Уровень гемоглобина 1,5-10-'

лин, при выделении миопии высокой степени — количество


кариозных зубов и степень выраженности аденоидов.
Установлено, что удельный вес миопии средней и высокой
степени значительно возрастает по мере перехода от «эталонной»
по здоровью группы обследованных к практически здоровым и
к группе лиц с хроническими заболеваниями. Это с очевидно-
стью свидетельствует о том, что на механизм прогрессирования
миопии существенное влияние оказывает состояние здоровья.
Достоверной связи между близорукостью и темпом физического
развития школьников установить не удалось.
При дальнейшем углубленном изучении влияния общего
состояния организма на механизм развития близорукости особое
внимание следует уделить состоянию опорно-двигательного
аппарата, носоглотки, полости рта и обменным нарушениям в
организме.

148
ЗНАЧЕНИЕ АУТОИММУННЫХ ФАКТОРОВ
В ПРОГРЕССИРОВАНИИ МИОПИИ И РАЗВИТИИ
ОСЛОЖНЕНИЙ

В последние годы появились сообщения о нарушениях в


иммунном статусе больных с близорукостью. Отмечено сниже-
IIIH- общего количества лимфоцитов и ослабление Т-клеточного
|вена иммунитета [Бушуева Н.Н., 1988, 1989], дисбаланс
иммунорегуляторных механизмов как в сторону активации
иммунной системы, так и в сторону развития иммунодефицит-
КОГО состояния [Лазаренко Л.Ф. и др., 1994J, сенсибилизация
иммфоцитов к компонентам увеоретинального тракта [Пучков-
ская Н.А. и др., 1986; Бушуева Н.Н., 1989] и накопление
и-магглютинирующих антител к тканеспецифическому S-анти-
гену сетчатки у взрослых больных с миопией [Слепова О.С,
[992].
Установлено, что нарушения в состоянии местного и систем-
ного, клеточного и гуморального иммунного ответа, индуциро-
ванного S-антигеном сетчатки, ассоциируются с развитием
периферических витреохориоретинальных дистрофий и имеют
шачение в процессе прогрессирования близорукости. Появление
и конверсия антител к коллагенам в сыворотке крови явля-
ются индикатором патологических процессов, происходящих при
формировании периферических витреохориоретинальных дист-
рофий и быстром прогрессировании близорукости. Выявленный
синергизм в развитии системного гуморального ответа к S-анти-
генам и коллагенам подтверждает взаимосвязь структурных
изменений склеры и сетчатки в ходе прогрессирования мио-
пии.
Ниже приведены относительные прогностические крите-
рии неблагоприятного течения и прогрессирования близору-
кости:
• существенное повышение содержания S-антител классов IgG
и IgM в сыворотке крови;
• выраженный дисбаланс между местным (снижение) и си-
стемным (повышение) гуморальным и клеточным иммун-
ным ответом на S-антиген;
• системный поликлональный «дефицит» S-антител и анти-
тел к коллагену.
Полученные результаты обосновывают целесообразность раз-
работки подходов к включению иммунокорригирующих средств
в систему лечения прогрессирующей миопии [Лазук А.В.,
Слепова О.С., 1994, 1995].

149
РАСПРОСТРАНЕНИЕ БЛИЗОРУКОСТИ И ЕЕ СВЯЗЬ
С ПРИРОДНО-ГЕОГРАФИЧЕСКИМИ ФАКТОРАМИ

Неодинаковая частота распространения миопии в разных


странах и в разных областях одной страны — факт давно и
хорошо известный. Высказано мнение [Малиновский А.А., 1965|
о связи миопии с характером почв и содержанием в почвах и
водах тех или иных веществ, в частности калия, фосфора и
различных микроэлементов. Их недостатком в пище и объясня-
ют большую распространенность близорукости в данной мест-
ности. Полагают, что при дефиците этих веществ в организме
уменьшается сопротивляемость соединительной ткани и, следо-
вательно, склеральной оболочки глаза.
Указанная гипотеза уже a priori не выдерживает критики.
Хорошо известно, что в наше время продукты питания, при-
обретаемые населением, перевозят на большие расстояния от тех
районов, где их производят. Если следовать логике этой гипо-
тезы, то большая частота близорукости должна отмечаться в
сельской местности, где удельный вес местных продуктов питания
существенно больше, чем в городе. Между тем большинство
авторов подчеркивают обратную закономерность — близоруких
в городе больше, чем на селе. Приведенная концепция не
подтверждается и результатами специальных исследований.
На протяжении ряда лет сотрудники Московского научно-
исследовательского института глазных болезней им. Гельмгольца
изучают распространенность близорукости среди школьников
различных климатических зон РФ. С этой целью были исполь-
зованы материалы массовых углубленных обследований органа
зрения школьников, проведенных по единой методике, разра-
ботанной в отделе охраны зрения детей и подростков этого
института. Эта методика предусматривает объективное определе-
ние рефракции после обязательного применения циклоплеги-
ческих средств.
Проанализированы [Михалева М.Г., 1971] результаты об-
следований, проведенных в 264 школах (152 городские и 112
сельские) 33 районов РФ. Общее число обследованных уча-
щихся в городских школах составило 127 272, в сельских —
52 357. Частота распространения миопии среди учащихся в
городских школах оказалась равной в среднем 8,4 %, в сель-
ских — 7,7 %.
В разных районах РФ число близоруких школьников значи-
тельно варьирует. Самый высокий уровень близорукости среди
учащихся выявлен в Якутии — 19,1 %, Санкт-Петербурге —
18,8 %, Камчатской области — 16,5 %, Томской области — 12,7 %.
Значительно реже (от 3,3 до 5,4 %) — в центральных и южных

150
г районах РФ — Ставропольском крае, Саратовской и Оренбур-
гской областях.
Подтвердилась известная закономерность: число близоруких
увеличивается по мере увеличения школьного стажа. В 1-х клас-
оах школьники с миопией составили в среднем 2,1 %, к 4-му
классу их число увеличилось более чем вдвое (4,7 %), в 8-м
классе достигло 12,3 % и в 10-м — 16,2 %.
В основном выявлялась миопия слабой и средней степени: до
1,0 дптр — у 73,9 % учащихся, 3,0—6,0 дптр — у 18,6 %,
6,0 дптр и более — у 6,5 %. С переходом из класса в класс уве-
личивалась и степень миопии. Если в 1-х классах число учащихся
с миопией средней и высокой степени составляло 0,2 % ко всем
обследованным, то к 10-му классу оно увеличилось до 6,8 %.
Зависимость развития миопии от геохимических факторов
среды прослежена М.Г.Михалевой (1971) на примере сельских
школ. Для сопоставления данных о распространении миопии с
характером почв и содержанием в них микроэлементов была
использована схема биогеохимических провинций СССР |Ко-
нальский В.В., 1962]. Для того чтобы исключить влияние са-
нитарно-гигиенических условий на частоту миопии, были об-
следованы учащиеся сельских школ с одинаковым уровнем
освещенности в учебных помещениях.
Проанализированы результаты обследования учащихся сель-
ских школ в районах Тюменской, Кировской, Вологодской
областей. Все эти области расположены в таежно-лесной нечер-
ноземной зоне, совпадающей с зоной подзолистых кислых почв,
характеризующихся недостатком кальция, фосфора, калия,
натрия, кобальта, меди и избытком марганца, цинка, строн-
ция.
Несмотря на одинаковые биогеохимические условия, частота
миопии в указанных районах колебалась в широких пределах:
11 Тюменской области — 8,7 %, Вологодской области — 9,6 %
и Кировской области — 5,0 %.
Аналогичные данные получены для лесостепной и степной
черноземной зоны, почвы которой содержат достаточное или
даже избыточное количество кальция, кобальта и меди. На этих
почвах расположены Краснодарский край, Саратовская область,
Омская область, Алтайский край. Частота миопии среди обсле-
дованных учащихся школ, расположенных на этих территориях,
составила соответственно 3,4; 3,6; 5,9 и 8,3 %. Как видно из
приведенных данных, нет оснований связывать происхождение
миопии с биогеохимическими условиями среды.
Можно считать установленными два факта: 1) частота ми-
опии в общем увеличивается по мере продвижения с Юга на
Север; 2) среди учащихся городских школ близорукость, как
151
правило, встречается чаще, чем у сельских школьников. Оче-
видно, здесь играет роль меньшая зрительная нагрузка у них.
Помимо того, сельские школьники больше бывают на свежем
воздухе и занимаются физическим трудом, что способствует
оздоровлению организма и повышению его сопротивляемости
неблагоприятным воздействиям окружающей среды.
Увеличение частоты близорукости у школьников, живущих
на Севере, отмечалось еще в начале столетия [Калита И.Т., 19031.
На это указывается и в ряде современных работ [Михалева М.Г.,
1971; Жилов Ю.Д., 1972; Рожкова А.И., 1978; Макаров П.Г. и
др., 1979; Базарный В.Ф., 1981].
В отдельных работах, посвященных массовому исследованию
рефракции у северных народностей Канады и Аляски [Young
F.A. et al., 1970; Young F.A., Leary G.A., 1972; Morgan P.W.,
Munro M., 1973; Cass E., 1973; Bonik V., 1973; Richler A.,
Bear J.C., 1980], также сообщается о быстром увеличении частоты
близорукости у молодежи этого региона.
Большую частоту близорукости у детей и подростков, жи-
вущих на Севере, связывают с особенностями светового режима
[Жилов Ю.Д., 1972], со спецификой питания, в частности
недостатком витаминов [Cass E., 1973; Woodruff M.E., Samek
M.J., 1977], с влиянием урбанизации на образ жизни (гипо-
динамия, преимущественное пребывание детей в закрытых
помещениях) [Базарный В.Ф., 1981; Базарный В.Ф. и др., 1981],
более часто наблюдающимся патологическим течением беремен-
ности и родов и обусловленной этим «дисгармонией рефракто-
генеза» [Горячева Т.В., 1981].
Для углубленного исследования рефракции и выявления
причин увеличения частоты близорукости у школьников на
Севере в 1978—1982 гг. были организованы четыре научные
экспедиции [Розенблюм Ю.З., 1984], в которых, помимо
офтальмологов — сотрудников Московского научно-исследова-
тельского института глазных болезней им. Гельмгольца, приня-
ли участие и антропологи.
Обследованию подлежали учащиеся 1 —10-х классов четырех
территорий: Мурманской области (обжитая территория с отно-
сительно мягким климатом), Ямало-Ненецкого автономного
округа (осваиваемая территория с очень суровым климатом),
Чукотского автономного округа (территория с разным уровнем
освоения и очень суровым климатом), Краснодарского края
(территория с высокой плотностью населения и мягким кли-
матом). Последний был выбран для сравнения.
По общей программе обследовано 4863 школьника (в том
числе в Заполярье — 3158) и по специальной — 1058 школь-
ников. Общая программа включала определение остроты зрения
152
И объективное исследование рефракции (в случаях понижения
фения) в условиях циклоплегии (1 % раствор циклоборина);
специальная программа, помимо того, предусматривала иссле-
дование абсолютной и относительной аккомодации, измерение
с помощью ультразвука длины переднезадней оси глаза, оф-
тлльмометрию и антропометрические изменения.
На Севере близорукость выявлена у 11—39 % школьников,
KB Юге — у 5—8 %. Она была основной причиной понижения
иекорригированной остроты зрения. Высокая частота близоруко-
сти наблюдалась как в благоустроенных городских школах,
особенно в Мурманске (38,6 %), так и в недостаточно приспо-
собленных школах осваиваемых районов (школа-интернат пос.
Газовского Ямало-Ненецкого автономного округа — 29 %).
Отмечено лишь небольшое уменьшение частоты близорукости у
школьников в поселках сельского типа по сравнению с учащи-
мися школ в городах или поселках городского типа, находя-
щихся в тех же климатических зонах. У большинства школьни-
ков выявлена близорукость слабой и средней степени.
Частота близорукости среди школьников коренного и неко-
ренного населения мало различалась, причем на одних терри-
ториях (Мурманская область) она была выше у некоренного
населения, на других (Ямало-Ненецкий и Чукотский автоном-
ные округа) — либо одинакова, либо выше у коренного на-
селения. Однако среди учащихся коренных народностей Севера
был выше процент врожденных изменений органа зрения —
астигматизма, косоглазия, другой патологии — и соответствен-
но выше процент понижения остроты зрения с коррекцией
(у 15—33 % школьников коренных народностей и у 6—10 %
школьников европейских национальностей).
Астигматизм более 1,0 дптр выявлен у 2,2—3,2 % школьни-
ков европейских национальностей как на Севере, так и на Юге,
и у 3,5—7,3 % школьников коренных народностей. Особенно
часто он наблюдался у ненцев (7,0—7,3 %).
Результаты обследования школьников, проведенного по
специальной программе, подтвердили ранее известный факт:
рефракции глаза постепенно усиливаются по мере роста школь-
ников. Средняя рефракция у учащихся 1-х классов на Юге
колебалась от +1,12 до +1,22 дптр, на Севере — от +0,81 до
+0,90 дптр, 10-х классов — соответственно от +0,18 до +0,23 дптр
и от —0,08 до —0,95 дптр. Длина оси глаза у школьников, жи-
вущих на Севере, также была больше, однако это отличие было
незначительным: в среднем на 0,3 мм в 1-м классе и на 0,2 мм
в 10-м.
Показатели общего физического развития были более высо-
кими у школьников, живущих на Юге, несколько ниже — у
153
живущих в освоенных и еще ниже — в неосвоенных райоил\
Севера. Так, в Краснодаре длина и масса тела юношей-деся-
тиклассников составили 173,1 см и 65,1 кг, в Мурманске —
170,2 см и 59,6 кг, в пос. Тазовском — 167,6 см и 56,4 KI
соответственно.
Выявлены также различия в показателях динамической реф-
ракции у школьников 8—10-х классов, живущих на Севере и
Юге. Средний объем абсолютной аккомодации учащихся школ
Мурманска составил 6,95 дптр, Краснодара — 7,23 дптр, поло-
жительная часть (запас) относительной аккомодации у школь-
ников, живущих в северных районах, — 3,10 дптр, в южных —
5,04 дптр, привычный тонус аккомодации на Севере — 0,85 дптр,
на Юге — 0,46 дптр.
Из приведенных данных видно, что все показатели аккомо-
дации у школьников на Севере были хуже, чем на Юге. Осо-
бенно выражено уменьшение запаса относительной аккомода-
ции. Некоторое повышение привычного тонуса аккомодации
указывает на тенденцию к псевдомиопии.
Таким образом, можно считать, что более частому сдвигу
рефракции в сторону миопии у школьников, живущих на Севере,
способствуют, с одной стороны, ослабление аккомодации,
обусловленное гиподинамией и неблагоприятным световым ре-
жимом, с другой — повышенная зрительная нагрузка, связан-
ная с урбанизацией образа жизни.

ТРЕХФАКТОРНАЯ ТЕОРИЯ ПРОИСХОЖДЕНИЯ МИОПИИ

В механизме происхождения миопии можно выделить два


основных звена: 1) несоответствие между возможностями ос-
лабленного аккомодационного аппарата глаз и зрительной на-
грузкой и 2) ослабление прочностных свойств склеры и ее
растяжение под влиянием внутриглазного давления. В первом случае
формируется более благоприятная форма миопии, которая пред-
ставляет собой только оптический недостаток глаза, во втором —
миопия развивается как серьезная болезнь глаза, склонная к
прогрессированию и возникновению осложнений. В происхожде-
нии обеих форм миопии существенное значение имеет генети-
ческий фактор, причем первая форма миопии наследуется
преимущественно по аутосомно-доминантному, а вторая — по
аутосомно-рецессивному типу.
При ослабленной аккомодации усиленная зрительная работа
на близком расстоянии становится для глаз непосильной на-
грузкой. В этих случаях организм вынужден так изменить оп-
тическую систему глаз, чтобы приспособить ее к работе на

154
близком расстоянии без напряжения аккомодации. Это достига-
пгя главным образом посредством удлинения переднезадней оси
И1аза в период его роста и формирования рефракции. Неблаго-
приятные гигиенические условия зрительной работы оказывают
Мияниб на развитие миопии лишь в той мере, в какой они
штрудняют аккомодацию и побуждают чрезмерно приближать
ГЯаза к объекту зрительной работы. Слабость аккомодационного
иппарата может быть следствием врожденной морфологической
неполноценности цилиарной мышцы, ее недостаточной трени-
рованности или результатом воздействия на цилиарную мышцу
общих нарушений и заболеваний организма. Причиной ослабле-
ния аккомодации является также недостаточное снабжение ее
кровью. Снижение же работоспособности цилиарной мышцы
приводит к еще большему ухудшению гемодинамики глаза.
Хорошо известно, что мышечная деятельность является мощ-
ным активатором кровообращения.
Генеалогичный анализ позволяет считать, что миопия может
наследоваться как по аутосомно-доминантному, так и по ауто-
сомно-рецессивному типу. Частота указанных типов наследова-
ния заметно варьирует. Второй тип особенно часто встречается
it изолятах, отличающихся высоким процентом родственных
браков. При доминантном типе наследования близорукость воз-
никает в более позднем возрасте, протекает более благоприятно
и, как правило, не достигает высоких степеней. Для миопии,
наследуемой по рецессивному типу, характерны фенотипичес-
кий полиморфизм, более раннее возникновение, большая склон-
ность к прогрессированию и осложнениям, нередкое сочетание
с рядом врожденных заболеваний глаз и более тяжелое течение
процесса в последующем поколении по сравнению с предыду-
щим.
При ослаблении склеры, которое может быть врожденным
или возникает как следствие общих заболеваний организма и
эндокринных сдвигов, создаются условия для неадекватного ответа
на стимул к росту глаза, для его постепенного растяжения под
влиянием внутриглазного давления. Само по себе внутриглазное
давление, даже повышенное, при отсутствии слабости склеры
не способно привести к растяжению глаза. При этом имеет
значение не только, а может быть и не столько статическое,
сколько динамическое внутриглазное давление, т.е. возмущения
жидкости глаза при движениях тела или головы. При ходьбе или
каких-либо трудовых процессах, связанных со зрительным
контролем, эти движения совершаются в основном в передне-
заднем направлении. Поскольку в передней части глаза имеется
преграда в виде аккомодационного кольца, внутриглазная
жидкость при возмущениях оказывает воздействие главным

155
образом на заднюю стенку глаза. Помимо этого, как только
задний полюс глаза принимает более выпуклую форму, и
соответствии с законами гидродинамики он становится местом
наименьшего сопротивления.
На этом этапе ослабленная аккомодация, сыгравшая роль
своеобразного пускового механизма в развитии миопии, теряет
свое значение и на передний план выступают биофизические
процессы. Чрезмерное удлинение глаза отрицательно влияет
прежде всего на состояние сосудистой и сетчатой оболочек. Эти
ткани, как более дифференцированные, обладают меньшими
пластическими возможностями, чем склера. Для их роста суще-
ствует физиологический предел, за которым начинается пато-
логия в виде растяжения этих оболочек и возникновения в них
трофических нарушений, служащих основой развития осложне-
ний, наблюдающихся при высоких степенях миопии. Возникно-
вению трофических нарушений способствует также пониженная
гемодинамика глаза.
г
ГЛАВА 6
ОБСЛЕДОВАНИЕ ЛИЦ С БЛИЗОРУКОСТЬЮ

При обследовании больного важно получить детальное пред-


Отавление о клинических особенностях и течении близорукости.
Примерный порядок и методы обследования следующие.
1. Проводят анамнестический расспрос, главные задачи ко-
шрого — выяснить, когда (в каком возрасте) появились пер-
iu,ie признаки расстройства зрения и в чем они заключались,
угочнить субъективные ощущения больного в настоящее время,
получить подробные сведения об условиях и режиме зрительной
работы, характере профессиональной деятельности, общем со-
стоянии больного и перенесенных заболеваниях, выяснить,
пользовался ли он ранее очками, какими и как часто их менял,
имелась или имеется миопия у других членов семьи, и по
иозможности составить родословную.
2. По общим правилам проводят наружный осмотр и пробы
с прикрыванием глаз. При наличии постоянного или непосто-
янного косоглазия (обычно расходящегося) или выраженной
гетерофории (обычно экзофории) исследуют бинокулярные
функции: состояние бинокулярного зрения, мышечного равно-
весия (определяют вид и степень гетерофории для дали и для
близи) и конвергенции.
3. Определяют остроту зрения каждого глаза и обоих глаз без
коррекции и в очках, которыми пользуется больной. Если в
чтих очках острота зрения неполная или больной раньше не
пользовался очками, то выявляют минимальную сферическую
отрицательную линзу, с которой достигается максимальная ос-
трота зрения. Если при использовании сферических линз суще-
ственного улучшения остроты зрения не происходит, то следует
думать о наличии астигматизма, амблиопии или органических
поражений, обусловливающих понижение зрения. Это необходи-
мо учитывать при определении рефракции, а также использо-
вании других методов исследования глаза и зрительных функ-
ций.
4. Исследуют среды глаза и глазное дно. Помимо офтальмо-
скопии в обратном и прямом виде, целесообразно провести
биомикроскопию стекловидного тела и заднего отдела глаза, а
также исследование в бескрасном свете.
5. Исследуют статическую рефракцию глаз в условиях цик-
лоплегии. Определяют степень миопии и равенство или неравен-
157
ство ее на обоих глазах. Выявление анизометропии в 2,0 дптр
и более может иметь значение при коррекции миопии и реш<
нии вопроса о целесообразности проведения плеоптических ум
ражнений.
Повторные ежегодные определения рефракции позволят!
судить о том, является близорукость стационарной (стабильным
рефракция в течение 2 лет и более) или прогрессирующей и
как быстро она прогрессирует. В случае астигматизма за рефрик
цию каждого глаза принимают сферический эквивалент, т.е. сред-
нее арифметическое измерений в двух главных меридианах.
Для суждения о темпе роста миопии вычисляют годичны и
градиент ее прогрессирования:
СЭ 2 - СЭ.
ГГ = — — — дпгр/год,
где ГГ — годичный градиент прогрессирования; СЭ 2 — сфери-
ческий эквивалент рефракции глаза к концу наблюдения; СЭ( —
сферический эквивалент рефракции глаза в начале наблюдения;
Т — время между наблюдениями, годы. При годичном гради-
енте менее 1 дптр/год близорукость считают медленно прогрес-
сирующей, при градиенте 1,0 дптр/год и более — быстро про-
грессирующей.
Помочь в оценке динамики миопии могут повторные изме-
рения длины оси глаза с помощью ультразвука.
6. Исследуют состояние аккомодации. Для того чтобы полу-
чить представление о работоспособности цилиарной мышцы,
производят эргографию, определяют зрительные рабочие зоны
или запас относительной аккомодации. Полученные при этом
данные позволяют с большой долей вероятности судить о сте-
пени участия аккомодации в развитии миопии и правильно
выбрать тактику лечения больного и рациональной оптической
коррекции для дали и близи.
При подозрении на спазм или парез аккомодации может
возникнуть необходимость в исследовании абсолютной аккомо-
дации — определении ближайшей и дальнейшей точек ясного
зрения, а также вычислении объема аккомодации.
7. По возможности проводят прижизненное определение де-
формационных свойств склеры [Аветисов Э.С. и др., 1978;
Шенгелия Д.Г., 1978]. Это позволяет судить о степени участия
склеры в развитии миопии в данном случае, составить более
правильное представление о прогнозе и целесообразности про-
ведения операции укрепления заднего полюса глаза или оценить
эффект такой операции, если она уже произведена.
8. Уточняют коррекцию после прекращения действия цик-
лоплегических средств: при использовании атропина — через
158
] под, средств кратковременного действия — через 2 дня после
последней инсталляции. Решают вопрос о целесообразности
Назначения контактной коррекции.
9. В случае недостаточно высокой остроты зрения с оптималь-
ной коррекцией, а также при наличии патологических измене-
ний на глазном дне могут потребоваться некоторые дополни-
Пльные исследования, позволяющие более полно оценить фун-
кциональную способность центральной области сетчатки и зри-
к-льной системы в целом (периметрия и кампиметрия, опреде-
ление ретинальной остроты зрения, электрофизиологическое
исследование).

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОСТРОТЫ ЗРЕНИЯ

Для того чтобы получить правильное представление о ди-


намике остроты зрения, при повторных исследованиях ее сле-
дует применять одну и ту же методику. Это особенно важно
при снижении корригированной остроты зрения вследствие ос-
ложненной близорукости. Такое понижение зрения при высо-
кой прогрессирующей миопии, выявленное впервые, — одно
из показаний к проведению операций укрепления заднего
полюса глаза.
Остроту зрения для дали определяют с расстояния 5 м.
Предъявляемые знаки должны находиться на уровне глаз обсле-
дуемого. Ему предлагают сидеть прямо, не наклоняя голову и
не поворачивая ее в стороны. Неисследуемый глаз выключают
из акта зрения с помощью заслонки, которую помещают так,
чтобы внутренний ее край находился на средней линии носа.
Для того чтобы выключенный глаз не был затемнен, не следует
прикрывать его рукой или пластинкой из набора пробньгх очковых
линз, а также накладывать на глаз повязку. Нужно следить за
тем, чтобы обследуемый во время исследования не прищури-
иался. Больные с близорукостью и астигматизмом таким путем
иногда добиваются довольно значительного повышения остроты
зрения.
При отсутствии жалоб на ухудшение зрения исследование
начинают с показа знаков 10-го ряда. При понижении остроты
зрения исследование целесообразно проводить таким образом.
Начиная с верхнего ряда, больному показывают в каждом ряду
только по одному знаку. Если он не сможет назвать его, то
предъявляют для распознавания все остальные знаки данного
ряда, выше расположенного ряда и т.д., пока не будет правиль-
но названо большинство знаков в одном ряду.
При остроте зрения ниже ОД рекомендуют определять ее путем
159
приближения обследуемого к таблице, вычисляя затем остроту
зрения (V) по формуле:
d
V «g.

где d — расстояние, с которого велось наблюдение; D — рас-


стояние, с которого виден данный знак при нормальном зре-
нии, что обычно отмечается на левой стороне таблицы.
При остроте зрения ниже 0,1 удобно пользоваться набором
оптотипов Поляка.
Широкое распространение при определении остроты зрения
получили проекторы испытательных знаков. Использование ярких
источников света и хороших объективов позволяет получать четкое
изображение испытательных знаков даже с расстояния 5—6 м.
Чтобы повысить контрастность и резкость изображения, проек-
тор следует располагать как можно ближе к экрану.
Если больной до обращения к врачу уже пользовался очка-
ми, то остроту зрения каждого глаза, а затем обоих глаз следует
определять без очков и в очках, которые носит больной. При
неполной корригированной остроте зрения в пробную оправу
поочередно вставляют отрицательные сферические линзы возра-
стающей силы до получения максимальной остроты зрения. Сила
найденной таким путем наименьшей отрицательной линзы, обес-
печивающей указанную остроту зрения, приблизительно равна
рефракции глаза.
Если острота зрения под влиянием сферических линз не
повышается или повышается незначительно, то следует думать
о наличии астигматизма, амблиопии или органических причин
понижения зрения. Для выявления астигматизма проводят ски-
аскопию или рефрактометрию. В тех случаях, когда нельзя ис-
пользовать циклоплегические средства, на основании результа-
тов указанных выше исследований делают не ориентировочные,
а окончательные выводы о виде и степени миопии.

ИССЛЕДОВАНИЕ СРЕД ГЛАЗА И ГЛАЗНОГО ДНА

Как известно, При исследовании в проходящем свете очаго-


вые помутнения в оптических средах глаза выделяются на красном
фоне зрачка в виде темных пятен. Необходимо помнить, что
при движении глаза помутнения, расположенные кпереди от
плоскости зрачка, перемещаются в том же направлении, нахо-
дящиеся кзади от плоскости зрачка — в обратном направлении.
При миопии особое внимание следует обращать на помутне-
ния стекловидного тела, которые в виде темных округлых или

160
нитчатых образований проплывают на фоне красного зрачка. Для
РОГО, чтобы облегчить их обнаружение, при исследовании с
помощью электрического офтальмоскопа целесообразно вначале
цести в ход лучей линзу, примерно соответствующую степени
миопии. При этом офтальмоскоп, как и при офтальмоскопии
I прямом виде, помещают у самого глаза. Добавляя затем
последовательно к первоначальной линзе собирающие линзы
силой от 1,0 до 6,0 дптр (или пока не ^нейтрализована миопия,
уменьшая последовательно силу рассеивающих линз), можно
хорошо рассмотреть задние слои стекловидного тела. По мере
удаления офтальмоскопа от исследуемого глаза в фокусе будут
появляться более удаленные от дна глаза слои. Передний отдел
стекловидного тела будет лучше всего виден, если к первона-
чальной линзе добавить собирающие линзы силой 8,0—10,0 дптр
при удалении офтальмоскопа от глаза на расстояние 6—10 см.
Для более детальной оцецки стекловидного тела следует
использовать биомикроскопию. Для качественной биомикроско-
пии стекловидного тела [Щульпина Н.Б., 1974] необходимы
максимальная контрастность осйещения, достаточно широкая
осветительная щель и выраженный медикаментозный мидриаз у
больного.
Из-за полужидкой консистенции стекловидного тела его
осмотр производят в основном при прямом фокальном освеще-
нии, а также в темном поле. При осмотре заднего отдела стек-
ловидного тела может быть использовано исследование в про-
ходящем свете. Отражающим экраном в этом случае служит
глазное дно.
Осмотр следует начинать без микроскопии (фентоскопия). Это
позволит видеть весь остов стекловидного тела и выявлять кро-
поизлияния в него, включения экссудата и отслойку стекловид-
ного тела, если она достаточно выражена.
После фентоскопии исследуют стекловидное тело под мик-
роскопом, начиная с задней поверхности хрусталика и углуб-
ляясь затем с помощью движений ручки координатного столика.
Детали строения стекловидного тела лучше выявляются при легких
перемещениях глаза пациента.
Для исследования заднего отдела стекловидного тела пользу-
ются рассеивающей линзой-приставкой (линза Груби), нейтра-
лизующей оптическую систему глаза. Вначале фокус осветителя
и микроскопа устанавливают на изображение глазного дна, а
затем постепенно перемещают все дальше от глазного дна. Ус-
танавливая фокус осветителя и микроскопа на различную глу-
бину, рассматривают разные участки стекловидного тела. Сле-
дует иметь в виду, что при близорукости часто выявляются
деструктивные изменения стекловидного тела или его отслойка.

161
Исследование глазного дна начинают с офтальмоскопии и
обратном виде, которая позволяет получить общее предстаалв
ние о состоянии глазного дна. Для рассмотрения его деталей
производят офтальмоскопию в прямом виде. Прежде всего об-
ращают внимание на общую окраску и рисунок глазного дни.
которые заметно меняются в зависимости от содержания пиг-
мента в пигментном эпителии и в сосудистой оболочке: равно-
мерно, интенсивно, слабоокрашенное (депигментированное),
пятнистое или паркетное глазное дно.
При исследовании области диска зрительного нерва оцени-
вают его цвет, величину и форму, четкость границ, уровень
диска по отношению к глазному дну. Отмечают, имеется ли
вокруг диска конус, склеральное или хориоидальное (пигмен-
тное) кольцо, какой они величины и формы.
Важно выявить патологические изменения в сосудистой и
сетчатой оболочках, особенно в области желтого пятна, которые
отличаются значительным многообразием и могут проявляться ц
виде диффузных помутнений, ограниченных очагов, кровоизли-
яний и пигментации. Определяют состояние сосудов сетчатки: их
калибр, извилистость, изгибы, наличие центральной световой
полоски или сопровождающих полосок (белые каемки).
Для исследования периферии глазного дна можно использо-
вать щелевую лампу и трехзеркальную линзу Гольдмана. Сле-
дует иметь в виду, что изменения в этой области в виде ре-
тиношизиса, решетчатой дистрофии и хориоретинальной атро-
фии нередко бывают ранним признаком осложненной миопии.
Ценным дополнительным методом изучения деталей глазного
дна является офтальмохромоскопия [Водовозов A.M., 1969],
позволяющая исследовать глазное дно в различных лучах спек-
тра и выявлять такие изменения, какие при обычной офталь-
москопии в ряде случаев остаются незамеченными. В практичес-
ком отношении наиболее информативна офтальмоскопия в
бескрасном свете. При ней лучше, чем в обычном, смешанном,
свете, видны сетчатка и ее помутнения, можно прижизненно
определить желтое пятно и все его характеристики (величину,
форму, обесцвеченность, очаги), лучше видны светлые очаги на
дне глаза.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТАТИЧЕСКОЙ РЕФРАКЦИИ

На основании результатов исследования статической рефрак-


ции устанавливают диагноз миопии. Определение статической
рефракции при уже установленном диагнозе необходимо не
только для правильного подбора очков, но и для получения

162
представления о течении близорукости. Помимо того, оно по-
•шоляет отличить истинную миопию от ложной.
Определение рефракции у детей проводят в условиях цик-
лоплегии. При первом исследовании рефракции в качестве
циклоплегического средства лучше применить раствор сульфа-
та атропина (детям до 2 лет включительно 0,3 % раствор.
3—7 лет— 0,5 %, 8—14 лет — 1 %). Его впускают по одной
капле в оба глаза утром и вечером на протяжении 3 дней. При
спазме аккомодации или подозрении на него инстилляции ат-
ропина производят в течение 6 дней.
Если многодневная атропинизация нежелательна или невоз-
можна, то можно применить метод дробной инстилляции ра-
створа атропина: три капли его впускают в глаз с 5-минутными
интервалами и через 45 мин производят скиаскопическое иссле-
дование. При появлении признаков отравления атропином (рез-
кое покраснение кожных покровов и слизистых оболочек,
возбужденное состояние, сухость во рту) следует прекратить
инстилляции и провести исследование рефракции в условиях
его неполного действия.
При повторных определениях рефракции можно использо-
вать 1—2 % раствор циклоборина, 1 % раствор гоматропина,
0,5—1 % раствор амизила или 0,25 % раствор скополамина. Раствор
скополамина инсталлируют по одной капле 1 раз, растворы
других препаратов — по одной капле 2 раза с интервалом 10 мин.
Рефракцию определяют через 45 мин.
У взрослых при необходимости циклоплегии и при первом
исследовании рефракции ограничиваются применением указан-
ных средств. Лицам старше 35 лет медикаментозное расслабление
аккомодации производят лишь в тех случаях, когда без этого
уточнить рефракцию не удается. Циклоплегические средства
применяют после предварительного измерения внутриглазного
давления.
При прогрессировании близорукости, особенно резком, ког-
да важно решить, произошло это за счет истинной миопии или
наслоился спазм аккомодации, целесообразно в любом возрасте
провести многодневную или дробную атропинизацию. Для объек-
тивного определения рефракции используют главным образом
скиаскопию.
Для уточнения рефракции глаз при астигматизме можно
использовать штрих-скиаскопию, или полосчатую скиаскопию.
Ее осуществляют с помощью специальных скиаскопов, имею-
щих источник света в виде полоски, которую обследуемый может
устанавливать в разных положениях (рис.45). Установив свето-
вую полоску прибора в нужном положении (так чтобы при
переходе на зрачок она не меняла своего направления), ски-
6* 163
Рис.45. Полосчатый скиаскоп и
варианты движения светоной
полоски на зрачке.
а — полоска вне главного мерили
ана; б — полоска в главном мери
диане; в — нейтрализация амстро
пии.

аскопируют по общим пра-


вилам в каждом из найден-
ных главных меридианон,
добиваясь нейтрализации
движения полоски; в этот
момент полоска на зрачке
исчезает, свечение всего
зрачка сразу же сменяется
чернотой.
Уточнить данные, полу-
ченные при скиаскопии,
можно с помощью цилинд-
роскиаскопии.
Для объективного опреде-
ления рефракции могут ока-
заться полезными специаль-
ные приборы — рефракто-
метры, например рефракто-
метр Хартингера (коинциден-
тный рефрактометр, рефрак-
тометр совмещения). Световая
марка в этом приборе проецируется на дно глаза через два разных
участка зрачка, отстоящих друг от друга на расстоянии 2,5 мм.
Марка включает две горизонтальные и три вертикальные по-
лоски. Исследующий видит через окуляр оба изображения мар-
ки и при этом наблюдает одну из трех возможных картин (рис.46):
• разошлись и вертикальные, и горизонтальные полоски. Это
означает, что световые пучки входят в глаз вне главного
меридиана и аметропия не компенсирована. В этом случае
следует поворачивать тубус с помощью прикрепленной к
нему ручки вокруг сагиттальной оси до тех пор, пока го-
ризонтальные полоски совместятся (рис.46,а);
• горизонтальные полоски совместились, т.е. лежат на одной
прямой, а вертикальные разошлись. Это означает, что тубус
установлен по одному из главных меридианов, но аметро-
пия не компенсирована. Отмечают положение этого мери-
диана на градусной шкале и вращением накатанного коль-

164
а б е
Рис.46. Вид тестовой марки в окуляре рефрактометра Хартингера.
Объяснение в тексте.

ца, расположенного на тубусе за окуляром, добиваются со-


вмещения вертикальных полосок (рис.46,б);
• горизонтальные и вертикальные полоски совместились
(рис.4б,в). При этом тубус находится в главном меридиане
(либо вообще астигматизм отсутствует) и аметропия в нем
компенсирована. Отмечают положение этого меридиана на
градусной шкале и рефракцию в нем на диоптрийной шкале
и поворачивают тубус на 90°. Если вертикальные полоски
остались совмещенными, то астигматизма нет. Если они
разошлись, то поворотом накатанного кольца их вновь
совмещают и регистрируют рефракцию во втором главном
меридиане.
Рефрактометр Хартингера особенно удобен для измерения
пстигматизма глаза при нерасслабленной аккомодации. Следует
помнить, что сферическая аметропия на нем, как правило,
определяется несколько сдвинутой в сторону усиления рефрак-
ции.
При исследовании рефракции широко применяют также
другой прибор — офтальмометр. Он служит для измерения радиуса
кривизны и преломляющей силы передней поверхности рого-
иицы, а также роговичного астигматизма.
Офтальмометрия основана на измерении расстояния между
изображениями светящихся объектов, отраженных от роговицы.
При этом расстояние измеряют, совмещая в окуляре две части
удвоенной тестовой марки — «лестницы» и «прямоугольника».
Исследующий наблюдает одну из трех возможных картин
(рис.47):
• марки разошлись и по вертикали (проходящие через их се-
редины черные полосы не лежат на одной прямой), и по
горизонтали (рис.47,а). Это означает, что роговица астигма-
тична, изображения марок проецируются вне ее главных
165
Рис.47. Вид тестовой марки в окуляре офтальмометра ОФ-3.
Объяснение в тексте.

меридианов и расстояния между марками не соответствуют


кривизне роговицы в данном меридиане. При этом следует
поворачивать рукоятку оптической головки до тех пор, покв
черные полосы, проходящие через середины обеих марок,
не совместятся на одной прямой (рис.47,б);
• марки расходятся только по горизонтали (см. рис.47,6). Это
означает, что либо отсутствует астигматизм, либо дуга с
марками находится в одном из главных меридианов, но
положение марок не соответствует кривизне роговицы в
данном меридиане. При этом накатанное кольцо следует
вращать до тех пор, пока правый край «лестницы» совме-
стится с левым краем «прямоугольника» (рис.47,в).
• марки лежат на одной прямой, и правый край «лестницы»
касается левого края «прямоугольника». Это означает, что
головка находится в главном меридиане роговицы (либо
астигматизм отсутствует) и положение марок точно соот-
ветствует ее кривизне (см.рис.47,в). В этом положении
необходимо произвести отсчет меридиана по градусной
шкале, а также отсчет преломляющей силы роговицы (или,
в случае необходимости, ее радиуса кривизны) по диоп-
трийной шкале и повернуть дугу с марками ровно на 90".
Если при этом марки не разошлись, то роговичный астиг-
матизм отсутствует. Если они разошлись, то он есть, и
необходимо снова путем вращения накатанного кольца
добиться совмещения марок. Деление на диоптрийной шкале
укажет преломляющую силу роговицы во втором главном
меридиане.
Результаты офтальмометрии записывают следующим обра-
зом: указывают положение главных меридианов и рефрак-
цию роговицы в каждом из них, например 10°—42,5 дптр, 100°—
44,0 дптр.
166
Следует помнить, что прибор предназначен для измерения
Голько правильного астигматизма, поэтому меридианы могут
различаться лишь на 90°. Офтальмометр — прибор высокой
Точности, удобный в обращении. Однако общий астигматизм
Глаза, как правило, не совпадает с роговичным ни по сте-
пени, ни по положению главных меридианов, поэтому в
рефрактометрии офтальмометр имеет вспомогательное значе-
ние.
При исследовании рефракции глаз широкое применение
получили автоматические рефрактометры. С помощью этих при-
Воров на дно исследуемого глаза проецируется невидимая
in инфракрасных лучах) марка и осуществляется автоматичес-
ким электронно-оптический анализ ее изображения. Роль глаза
ill-ел еду ющего выполняют фотодатчики, система усиления сиг-
нала и счетно-решающее устройство, превращающее этот сигнал
it запись рефракции исследуемого глаза.
Последовательное измерение рефракции в двух главных
меридианах позволяет определить астигматизм и выдать его в
привычной для офтальмолога форме: сфера — цилиндр — ось.
Для субъективного определения рефракции используют так-
же газовый лазер. Лазерный анализатор рефракции состоит из
генератора когерентного света, рассеивающей линзы и барабана
с металлизованным «шагреневым» покрытием. Барабан имеет две
половины, вращающиеся со скоростью 1 оборот за 6—10 мин
и противоположные стороны.
Обследуемый с надетой пробной оправой наблюдает за
циижением зернистости в лазерном пятне на поверхности ба-
рабана. При эмметропии движение зернистости исследуемым
глазом не воспринимается. Если направление движения зерни-
стости совпадает с направлением вращения барабана, то реф-
ракция миопическая, если не совпадает — гиперметропическая.
И первом случае в гнездо пробной оправы с интервалом 0,25 дптр
помещают отрицательные линзы возрастающей силы, во вто-
ром случае — положительные. По силе линзы, с которой
обследуемый перестает различать движение зернистости, опре-
деляют степень аметропии. При наличии астигматизма ось
барабана устанавливают в направлении двух главных мериди-
шюв и исследуют рефракцию в каждом из них. Направление
главных меридианов предварительно определяют другим мето-
дом (например, на рефрактометре или с помощью цилиндро-
скиаскопии).
Лазерная рефрактометрия может оказаться особенно полезна
при массовых профилактических исследованиях органа зрения у
школьников для быстрого выявления и отбора лиц с аметро-
пиями, в частности с миопией.
167
ИССЛЕДОВАНИЕ АККОМОДАЦИИ И ДИНАМИЧЕСКОЙ
РЕФРАКЦИИ

Исследование аккомодации и динамической рефракции глаза


позволяет составить более полное представление об этиологичес-
ких и патогенетических особенностях миопии в каждом конк-
ретном случае. Более обоснованно может быть решен вопрос о
рациональной оптической коррекции и целесообразности физи-
ческих и медикаментозных воздействий на цилиарную мышцу
в процессе лечения.
Объем абсолютной аккомодации отражает способность цили-
арной мышцы к максимальному сокращению и расслаблению.
Выраженный в диоптриях, он характеризует величину измене-
ния оптической силы глаза (динамическая рефракция) в про-
цессе аккомодации.
Для того чтобы получить представление о состоянии абсо-
лютной аккомодации, определяют ближайшую и дальнейшую
точку ясного зрения каждого глаза. Исследование целесообраз-
нее проводить с помощью специальных устройств — прокси-
метров. При отсутствии проксиметра используют обычную мил-
лиметровую линейку и экран с тест-объектом — кольцом
Ландольта, соответствующим остроте зрения 0,7—0,8 с рассто-
яния 33 см. Экран можно закрепить на линейке с помощью
ползунка, изготовленного из проволоки или жести.
Ближайшую точку ясного зрения (punctum proximum, pp)
определяют следующим образом. Источник света устанавливают
сзади больного, выше его головы. Конец линейки с нулевым
делением слегка упирают в наружный край глазницы на сто-
роне исследуемого глаза. Экран с объектом ставят на расстоянии
2—3 см от глаза и постепенно отодвигают от него. При этом
экран должен располагаться во фронтальной плоскости, а ли-
нейка — параллельно зрительной оси. Как только обследуемый
сможет указать направление разрыва в оптотипе, экран останав-
ливают и по линейке измеряют расстояние от него до глаза,
т.е. положение ближайшей точки ясного зрения. Обычно иссле-
дование проводят 2—3 раза и вычисляют среднее значение дан-
ного показателя. Для того чтобы выразить этот показатель в
диоптриях, необходимо 100 разделить на полученное расстояние
в сантиметрах. Например, если ближайшая точка находится на
расстоянии 8 см от глаза, то динамическая рефракция его в
этом положении будет равна 12,5 дптр Q^).
Для определения положения дальнейшей точки ясного зре-
ния (punctum remotum, рг) используют редуцирующую линзу,
искусственно приближающую эту точку к глазу. При миопии

168
Рис.48. Типы эргографических кри-
вых. Объяснение в тексте.

2,0 дптр и более редукции не


требуется, при более слабой
миопии и эмметропии приме-
няют линзу +3,0 дптр, при
гиперметропии сила линзы
должна быть на 3,0 дптр боль-
ше степени гиперметропии.
Исследование в условиях
редукции проводят так же,
как и при определении бли-
жайшей точки ясного зрения,
с той только разницей, что
экран с объектом ставят на
расстоянии примерно 60 см от
глаза и передвигают его к
глазу, а не от глаза. Положе-
ние редуцированной дальней-
шей точки ясного зрения оп- На
ределяют по линейке в тот
момент, когда обследуемый
уже может указать направле-
ние разрыва в оптотипе. Определяют положение этой точки в
диоптриях и из полученной величины вычитают силу прелом-
ляющей линзы. Найденная величина и будет диоптрийным зна-
чением истинной дальнейшей точки ясного зрения. На практике
за этот показатель можно принимать статическую рефракцию
глаза. Чем ближе к глазу рг, тем рефракция сильнее.
Зная величины показателей рр и рг в диоптриях, можно
определить объем абсолютной аккомодации по следующей фор-
муле:
А = рр рг.
Объем аккомодации не должен быть меньше минимального
значения нормы, которая для возраста 6—7 лет составляет
7,0 дптр, 8—10 лет — 8,0 дптр, 11—20 лет — 10,0 дптр, 21—
25 лет — 8,0 дптр, 26—30 лет — 6,0 дптр, 31—35 лет — 4,0 дптр.
Оценить работоспособность цилиарной мышцы при ее дли-
тельном напряжении позволяет глазная эргография, которую
нпервые применил C.Berens (1926). Более подробное физиоло-
гическое обоснование метода представили Н.В.Зимкин и
Л.В.Лебединский (1936), предложившие специальный прибор —
глазной эргограф.
169
Различают четыре типа эргографических кривых (рис1Н)
[Аветисов Э.С., 1971]:
I тип — ближайшая и ближняя точки ясного зрения н |
всем протяжении исследования либо сохраним и
свое положение, либо приближаются к глазу oft
следуемого;
Па тип — волнообразная эргограмма с небольшими волни
ми и незначительными изменениями амплитуды,
Пб тип — волнообразная эргограмма с большими волнами
и значительным изменением амплитуды;
Ша тип — ступенчатая эргограмма с постепенным удален и
ем ближайшей и ближней точек ясного зрении
от глаза и скачкообразным приближением их к
глазу;
Шб тип —- эргографическая кривая постепенно удаляется от
глаза до момента, когда запись становится не-
возможной;
IV тип — атипические формы эргографических кривых,
которые необходимо описывать отдельно.
Первый тип эргограмм характеризует нормальную работо-
способность цилиарной мышцы, остальные — ее постепенное
снижение. Атипические формы эргограмм встречаются крайне
редко, их следует объяснять индивидуально.
Предлагались и другие классификации эргографических кри-
вых, предусматривающие также количественную оценку их
компонентов [Нюренберг О.Ю., 1966; Друкман А.Б., 1977]. Эти
классификации не получили распространения.
Разработан метод эргометрии [Волков В.В. и др., 1974] и
создан прибор, применяемый для этой цели, — эргометр [Вол-
ков В.В. и др., 1975]. Прибор снабжен тест-объектом, в кото-
ром сохраняется постоянный угловой размер дифференцируе-
мой детали независимо от расстояния до глаза. Ориентация тест-
объекта может быть различной в зависимости от сечения ас-
тигматизма исследуемого глаза. Тест-объект приводят в движе-
ние путем нажатия кнопок. За счет удлинения регистрирующе-
го барабана исследуемая зона увеличена до 70 см от глаза. Прибор
позволяет исследовать аккомодацию не только для близи, но
и для дали.
Для того чтобы получить представление о работоспособности
цилиарной мышцы, можно использовать и значительно более
простую методику — определение запаса (резерв) относитель-
ной аккомодации, результаты которого тесно коррелируют с
данными эргографии. Относительная аккомодация характеризует
изменения напряжения аккомодации при совместной работе обоих

170
Т а б л и ц а 31
Возрастные нормы запаса относительной аккомодации
Возраст, годы Запас, дптр Возраст, годы Запас, дптр

7-10 3,0 25-30 3,0


10-13 4,0 30-35 2,0
13-20 5,0 35^Ю 1,0
20-25 4,0 40—45 0

глаз при расположении объекта на определенном расстоянии от


глаз. Исследование относительной аккомодации возможно толь-
ко при наличии бинокулярного зрения.
Запас (положительная часть) относительной аккомодации
определяют следующим образом. Пациенту в очках, полностью
корригирующих аметропию, предлагают с расстояния 33 см
Читать текст № 4, который соответствует остроте зрения 0,7
таблицы для близи. Если он может читать этот текст, то на-
чинают приставлять одновременно к обоим глазам отрицатель-
ные сферические линзы, ступенчато увеличивая их силу на
0,5 дптр. Сильнейшая отрицательная линза, с которой еще воз-
можно чтение, позволяет определить величину запаса относи-
тельной аккомодации. Для проведения исследования целесооб-
разно использовать прибор, предназначенный для определения
остроты зрения на близком расстоянии ПОЗБ-I. Примерные
нозрастные нормы запаса относительной аккомодации приве-
дены в табл.31.
Аналогичным образом определяют и отрицательную часть
относительной аккомодации, только в оправу одновременно для
обоих глаз помещают не отрицательные, а положительные линзы,
начиная с 0,5 дптр и ступенчато увеличивая их на 0,5 дптр.
Максимальная положительная линза, с которой обследуемый
еще может читать, позволит определить величину отрицатель-
ной (израсходованной) части относительной аккомодации. В норме
она составляет 2,5—3,0 дптр.
Разработан метод исследования аккомодации и динамической
рефракции глаза в условиях одновременного цветового контра-
ста [Аветисов Э.С. и др., 1981], который расширяет возможно-
сти использования аккомодометрии в научных и клинических
целях. Установлено, в частности, что изменения динамической
рефракции глаза при применении периферического цветового
фона специфичны для каждого вида рефракции.
Исследование проводят монокулярно на серийно выпускае-
мом аккомодоконвергенцтренере.

171
ДРУГИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

При неполной остроте зрения с коррекцией и отсутстпми


видимых изменений в глазу, а также при наличии таких и i
менений для более полной функциональной оценки состоянии
зрительной системы могут потребоваться некоторые дополни
тельные методы исследования: периметрия и кампиметрия, проб*
с феноменом Гайдингера, определение ретинальной остроты
зрения, электрофизиологическое исследование глаза.
Периметрия и кампиметрия позволяют выявить центральныс
и парацентральные дефекты в поле зрения. Предпочтительны
шаровые периметры, позволяющие контролировать правильность
фиксации через телескоп.
Минимальный возраст детей, в котором возможна надежнпн
периметрия без предварительной тренировки, — примерно 8 лет.
У детей в возрасте 6—8 лет следует предварительно проводить
укороченное тренировочное исследование и затем после отдыха
или на следующий день — диагностическую периметрию. Ис-
пользовать периметрию у детей младше 6 лет нецелесообразно.
При миопии менее 5,0 дптр (с астигматизмом не выше
3,0 дптр) периметрию можно проводить без коррекции. При боль-
шей аметропии центральную часть поля зрения до 30° от точки
фиксации исследуют с коррекцией для расстояния 30 см. Ди-
аметр корригирующего стекла при этом должен быть не менее
40 мм, т.е. используют очковые линзы, а не линзы из пробного
набора.
Периметрию проводят при стандартных фотопических усло-
виях фоновой яркости, рекомендуемых инструкцией по приме-
нению периметра.
В офтальмологии все более широкое применение находит
определение ретинальной остроты зрения (РОЗ). Этот метод
позволяет выявлять физиологический ретинальный астигматизм
и меридиональную амблиопию, прогнозировать визуальные
исходы при операциях по поводу помутнений оптических сред
глаза и дифференцировать зависимость остроты зрения от со-
стояния оптической системы глаза и его нервного аппарата. Если
РОЗ не менее 1,0, а острота зрения ниже, то это указывает на
зависимость снижения зрения от оптических факторов. Одновре-
менное снижение РОЗ и остроты зрения свидетельствует о
поражении нервного аппарата глаза. Во всех случаях, когда РОЗ
выше остроты зрения и имеет тенденцию повышаться в про-
цессе лечения, можно говорить о наличии резервных возмож-
ностей сетчатки.
Для измерения РОЗ используют ретинометр АРЛ-1 (анали-
затор ретины лазерный), созданный на базе ретинометра кон-

172
струкции Э.С.Аветисова и соавт. (1974). Оптическая система
прибора позволяет формировать непосредственно на сетчатке
интерференционную картину (ИК) или решетку, состоящую из
чередующихся темных и светлых полос с синусоидальным
распределением освещенности. Путем контролируемого измене-
ния частоты чередования полос в пределах тестового поля ре-
шетки и ее ориентации обеспечивается возможность определять
РОЗ в основных меридианах глаза. За счет таких свойств лазер-
ного излучения, как когерентность и монохроматичность, на
сетчатке образуется высококонтрастное изображение решетки.
Изменяя угловые размеры интерференционных полос, опре-
деляют их наименьшую ширину, еще различаемую обследуемым
(порог различения). При этом с каждым задаваемым размером
ИК меняют ориентацию полос, требуя от пациента, чтобы он
определил их положение. Исследование проводят до тех пор,
пока обследуемый отмечает, что полосы «слились», и не может
определить их ориентацию.
ИК предъявляют в порядке убывания угловых размеров полос
в соответствии с основным принципом визометрии. При этом
получают значения РОЗ в пределах от 0,03 до 1,33. Время
экспозиции ИК 3—5 с.
Ценным методом является электрофизиологическое исследо-
нание зрительного анализатора. При миопии целесообразно ис-
пользовать электроретинографию и электроокулографию, кото-
рые позволяют выявлять функциональные и органические на-
рушения в сетчатой и сосудистой оболочках глаза.
ГЛАВА 7
КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ
БЛИЗОРУКОСТИ

Клиническая классификация близорукости должна служить


практическим целям и предусматривать выделение наиболее
характерных и информативных ее признаков, позволяющих в
каждом конкретном случае правильно установить развернутый
диагноз, определить динамику процесса, рациональную тактику
лечения, его эффективность и прогноз. Клиническая классифи-
кация не должна содержать такие признаки, которые врач не
в состоянии выявить, основываясь на анамнестических данных
и результатах обследования пациента.
По мнению ряда авторов, прогрессирующая осложненная
близорукость представляет собой отдельную нозологическую
форму, которая имеет характерный только для нее патогенез.
Видимо, все согласны с тем, что это действительно особая форма
миопии. Однако никто еще не представил доказательств того,
что она с самого начала отличается какими-то особенностями
развития. Как показывают катамнестические данные и длитель-
ные наблюдения, все формы миопии, за исключением врож-
денной, практически начинаются одинаково. Исследования пос-
ледних лет все больше убеждают в том, что близорукость из
оптического дефекта может превратиться в серьезную болезнь
глаза, если в организме имеются для этого потенциальные бла-
гоприятствующие условия, в частности ослабленная склера.
Словом, осложненная близорукость может быть и формой, и
стадией миопии. Рассматриваемая тема выходит за рамки чисто
научного спора, она имеет важное практическое значение. Воп-
рос ставится так: предупреждая дальнейшее развитие начальной
миопии, исключаем ли мы тем самым возможность возникно-
вения в части случаев высокой осложненной близорукости? По
нашему мнению, на этот вопрос можно ответить утвердительно.
Для упомянутой формы близорукости предлагают термин
«миопическая болезнь». Однако он не содержит никакой кон-
кретной характеристики и ничего не добавляет к тому, что мы
знаем о миопии. Не случайно немногочисленные авторы, пользу-
ющиеся этим термином, для характеристики особенностей каж-
дого случая «миопической болезни» прибегают к таким призна-
кам, как степень миопии, прогрессирование процесса, его
осложненный характер. Очевидно, в клинической классифика-
174
ции лучше использовать эти конкретные признаки, а не заме-
нять их нечетким и аморфным понятием.
Следует различать истинную близорукость, или миопию, о
которой идет речь в настоящей книге, и ложную близорукость,
или псевдомиопию. Последняя включает: а) собственно псевдо-
миопию, или спазм аккомодации, как отдельную нозологичес-
кую форму; б) ночную миопию, или миопию пустого поля;
в) транзиторную (преходящую) миопию (медикаментозную, на
почве общих заболеваний, связанную с местными патологичес-
кими процессами). Клиническая классификация миопии, разра-
ботанная Э.С.Аветисовым, представлена в табл.32.
• Хотя выделение миопии слабой (до 3,0 дптр включитель-
но), средней (от 3,25 до 6,0 дптр) и высокой (6,0 дптр и
более) степени не имеет четких обоснований, целесообраз-
но сохранить указанные градации, ставшие общеприняты-
ми. Это позволит правильно оценивать нынешний и пре-
дыдущий опыт изучения миопии, получая сопоставимые
данные по однородным группам. В общем можно отметить,
что слабая степень — это в основном аккомодационная
миопия, чаще всего проявление приспособительной реак-
ции организма к зрительной работе на близком расстоянии
при ослабленной аккомодации. Миопия средней степени
свидетельствует о тенденции к прогрессированию процесса,
о потенциальной возможности превращения близорукости
из оптического дефекта в болезнь глаза. При миопии высокой
степени могут развиться осложнения (хотя они могут в прин-
ципе наблюдаться и на стадии миопии средней степени).
Эти две формы миопии, особенно последняя, требуют к
себе повышенного внимания и применения энергичных про-
филактических и лечебных мер, включая склероукрештяю-
щую инъекцию или операции по укреплению заднего полюса
глаза.
• По равенству или неравенству величин рефракции обоих
глаз следует различать изометропическую и анизометропи-
ческую миопию. Последнюю выделяют в том случае, когда
разница в величинах рефракции составляет 1,0 дптр и более.
Если эта разница большая (4,0—5,0 дптр и более), то может
появиться анизометропическая амблиопия. В связи с этим
анизометропическая миопия требует как можно более ран-
ней и правильной оптической коррекции.
• Выделение миопии без астигматизма и миопии с астигма-
тизмом не требует пояснений. В последнем случае требуется
особенно тщательная оптическая коррекция. Следует учи-
тывать астигматизм в 1,0 дптр и более.

175
Клиническая клиссн

По равен- По нали-
ству или чию или По возрастному
По степени неравенству отсутствию периоду возник- По течению
величины новения
рефракции астигма-
обоих глаз тизма

Слабой Изометро- Без астиг- 1. Врожденная. Стационарная.


степени (до пическая. матизма.
3,0 дптр 2. Рано приоб- Медленно
включитель- Анизомет- С астигма- ретенная (в прогрессирую-
но). ропичес- тизмом дошкольном щая (менее
кая возрасте). 1,0 дптр в
Средней течение года).
степени 3. Приобретен-
(3,25-6,0 ная в школь- Быстро про-
дптр). ном возрасте. грессирующая
(1,0 дптр и
Высокой 4. Поздно более в
степени приобретен- течение года)
(более 6,0 ная (во
дптр) взрослом
состоянии)

176
Таблица 32
фикация миопии
По преимущественной форме и стадии процесса при
осложнениях
По наличию по стадии
или отсут- функциональных
ствию изменений
осложнений по форме по стадии морфологичес- (степень пони-
ких изменений жения остроты
зрения лучше
видящего глаза
с обычной
коррекцией)

Неослож- Хориорети- Начальная (конус или I. Острота


ненная. нальная: кольцо у диска зритель- зрения 0,8—
а) околодис- ного нерва не более '/4 0,5.
Осложнен- ковая; ДД, возможно исчезно-
ная б) макуляр- вение макулярного реф- II. Острота
ная; «сухая» лекса и появление глы- зрения 0,4—
форма, бок пигмента). 0,2.
«влажная»
форма; Развитая (увеличение III. Острота
в) перифе- конуса или кольца у зрения 0,1 —
рическая; диска зрительного нерва 0,05.
г) распрост- до 1 ДД, изменение фор-
раненная. мы диска, пигментация IV. Острота
Витреальная. и крапчатость макуляр- зрения 0,04 и
Геморраги- ной области, депигмен- ниже
ческая. тация глазного дна).
Смешанная
Далеко зашедшая (даль-
нейшее увеличение ко-
нуса или кольца, кото-
рые нередко сливаются
и приобретают непра-
вильную форму, до 1,5
ДД и более, побледне-
ние диска зрительного
нерва, выраженная де-
пигментация глазного
дна, значительная крап-
чатость области желто-
го пятна, атрофичес-
кие, нередко сливающи-
еся очаги в других учас-
тках глазного дна, воз-
можно образование зад-
ней стафиломы)

177
• По времени (возрасту) появления целесообразно различат!,
врожденную, рано приобретенную (в дошкольном возрас-
те), приобретенную в школьном возрасте и поздно приоб-
ретенную (во взрослом состоянии) миопию.
По происхождению можно выделить три формы врожденной
миопии:
1) врожденная миопия вследствие дискорреляции между ана-
томическим и оптическим компонентом рефракции как ре-
зультат сочетания относительно длинной оси глаза с отно-
сительно сильной преломляющей способностью его опти-
ческих сред (главным образом хрусталика). Если это не
сочетается со слабостью склеры, то такая близорукость
обычно не прогрессирует: удлинение глаза в процессе роста
сопровождается компенсаторным уменьшением преломляю-
щей силы хрусталика;
2) врожденная миопия, связанная со слабостью склеры и ее
повышенной растяжимостью. Такая близорукость интен-
сивно прогрессирует и представляет собой одну из наи-
более неблагоприятных в прогностическом отношении
форм;
3) врожденная миопия при различных пороках развития глаз-
ного яблока в целом. Миопическая рефракция, обусловлен-
ная анатомо-оптической дискорреляцией, сочетается в этом
случае с различной патологией и аномалиями развития глаза
(косоглазие, нистагм, колобомы оболочек глаза, подвывих
хрусталика, частичное его помутнение, частичная атрофия
зрительного нерва, дегенеративные изменения сетчатки и
др.). При условии ослабления склеры такая близорукость
может прогрессировать.
Общая особенность всех форм врожденной миопии, — как
правило, низкая корригированная острота зрения. Причинами
этого являются органические изменения в зрительной системе
и относительная амблиопия, связанная как с этими изменени-
ями, так и с длительным проецированием на сетчатку неясных
изображений предметов внешнего мира. Такая амблиопия обыч-
но требует плеоптического лечения.
Неблагоприятен прогноз обычно и при близорукости, при-
обретенной в дошкольном возрасте, что указывает на роль
склерального фактора в ее происхождении. Последний может
оказывать отрицательное влияние и на течение миопии, связан-
ной с ранним приобщением детей к зрительной работе на близ-
ком расстоянии.
Близорукость, возникающая у взрослых, нередко бывает
профессиональной, обусловленной условиями труда. Обычно это
178
прецизионные виды труда, связанные с рассматриванием мел-
ких деталей на близком расстоянии.
• Основная цель лечебно-профилактических мероприятий при
миопии — замедлить или задержать ее прогрессирование.
В связи с этим указанный признак — один из важнейших
в клинической классификации. К стационарной следует
относить близорукость, величина которой при повторных
исследованиях остается без изменений по меньшей мере в
течение 2 лет. Необходимо учитывать возможность перехода
стационарной формы миопии в прогрессирующую и наобо-
рот. Быстрое прогрессирование близорукости — одно из ос-
новных показаний к укреплению склеры заднего отдела
глаза.
• Форма и стадия морфологических изменений в глазу при
осложненной миопии, представленных в классификации,
во многом определяют тактику лечения и ориентировоч-
ный прогноз. Сопоставление этих изменений в процессе
лечения позволяет оценить его эффективность и уточнить
прогноз.
• Как известно, слабовидящими считают лиц, у которых ос-
трота зрения лучшевидящего глаза с обычной оптической
коррекцией составляет 0,05—0,4. К категории практически
слепых относят лиц с остротой зрения лучшевидящего глаза
с переносимой коррекцией от светоощущения до 0,04.
Указанные градации послужили основанием для выделения
в классификации соответственно II, III и IV стадий функци-
ональных изменений при осложненной близорукости. К первой
стадии таких изменений отнесены все остальные случаи — с
остротой зрения 0,5—0,8.
Хориоретинальные изменения при осложненной миопии могут
протекать как по центральному, так и по периферическому типу.
Для более детальной оценки этих изменений, особенно в на-
учных целях, целесообразно пользоваться двумя приводимыми
ниже дополнительными классификациями.

КЛАССИФИКАЦИЯ ХОРИОРЕТИНАЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ


ПРИ БЛИЗОРУКОСТИ, ПРОТЕКАЮЩИХ
ПО ЦЕНТРАЛЬНОМУ ТИПУ
[Аветисов Э.С., Флик Л.П., 1974]
I стадия: начальные изменения у диска зрительного нерва в
виде склерального кольца, образования конусов до
7 4 ДД, реже ббльших размеров, при нормальной оф-
тальмоскопической картине желтого пятна в обыч-
ном и бескрасном свете (рис.49, см. вклейку).
179
II с т а д и я : начальные нарушения пигментации глазного дни,
изменение формы и окраски диска зрительного не-
рва, конусы разной величины, чаще до '/ 2 ДД,
исчезновение ареолярных рефлексов (рис.50, см.
вклейку). При бескрасной офтальмоскопии желтое
пятно оранжево-желтого цвета, нормальной формы,
без рефлексов.
III с т а д и я : выраженные нарушения пигментации глазного дна,
увеличение промежутков между сосудами хориоидеи,
большие конусы — до 1 ДД. В обычном свете маку-
лярная область «паркетного» типа или темно-пиг-
ментированная (рис.51, см. вклейку). В бескрасном
свете определяется деформированное желтое пятно
со светло-желтыми очагами или белыми вкраплени-
ями на оранжево-желтом фоне.
IV с т а д и я : депигментация, конусы более 1 ДД, истинная ста-
филома. Желтое пятно в обычном свете напоминает
ткань, разъеденную молью (рис.52, см. вклейку).
Возможны атрофические очаги вне макулярной
области. В бескрасном свете желтое пятно обесцве-
чено, резко деформировано и напоминает светло-
желтую кляксу.
V с т а д и я : обширный конус более 1 ДД, истинная стафилома.
В макулярной области атрофический очаг, иногда
сливающийся с конусом (рис.53, а, б, см. вклейку,
рис.54, а, б). При бескрасной офтальмоскопии жел-
тая окраска отсутствует или определяется в виде
отдельных островков.

КЛАССИФИКАЦИЯ ХОРИОРЕТИНАЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ


ПРИ БЛИЗОРУКОСТИ, ПРОТЕКАЮЩИХ
ПО ПЕРИФЕРИЧЕСКОМУ ТИПУ
[Саксонова Е.О. и др., 1983]

I. Хориоретинальные и з м е н е н и я в области эк
в а т о р а.
1. Решетчатая дистрофия.
2. Патологическая геперпигментация.
3. Разрывы сетчатки с клапанами и крышечками.
П. Х о р и о р е т и н а л ь н ы е и з м е н е н и я в о б л а с т и зуб
чатой л и н и и .
1. Кистовидная дистрофия.
2. Ретиношизис.
3. Хориоретинальная атрофия.
III. С м е ш а н н ы е формы.
ГЛАВА 8
КЛИНИКА БЛИЗОРУКОСТИ

ОБЩАЯ СИМПТОМАТОЛОГИЯ И КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ


БЛИЗОРУКОСТИ

Первым признаком миопии является понижение зрения вдаль,


которое повышается, как правило, до нормального уровня от
приставления к глазам отрицательных линз. Понижение остроты
зрения вначале может быть временным, обратимым.
Школьники с начальной близорукостью нередко жалуются
на быструю утомляемость глаз при зрительной работе на близ-
ком расстоянии, отмечают, что они стали плохо видеть напи-
санное на классной доске, просят пересадить их на первые парты,
при чтении или письме низко склоняются над книгой или
тетрадью, стремятся в кино и театре занять места, расположен-
ные ближе к экрану или сцене. Нередко близорукие прищури-
вают глаза, чтобы уменьшить размер зрачка и круги светорас-
сеяния на сетчатке и тем самым несколько улучшить зрение.
Дальнейшая точка ясного зрения при миопии располагается
ближе, чем при эмметропии, укорочено также расстояние до
ближайшей точки ясного зрения. Объем абсолютной аккомода-
ции долгое время существенно не меняется. Часто наблюдаются
снижение работоспособности цилиарной мышцы (устойчивость
аккомодации) и уменьшение положительной части (запас)
относительной аккомодации.
При офтальмоплетизмографии и офтальмореографии нередко
обнаруживают пониженное кровоснабжение глаза, особенно
цилиарной мышцы, которое возрастает по мере увеличения
степени близорукости.
При проведении атропинизации в начальный период разви-
тия миопии чаще всего выявляют ту же степень аметропии, что
и в естественных условиях. Иногда степень миопии в условиях
циклоплегии существенно уменьшается, в редких случаях не-
сколько увеличивается. Первое свидетельствует о сопутствующей
псевдомиопии (спазм аккомодации), второе — об усилении
аккомодации для дали, в результате чего несколько снижается
степень миопии.
На начальном этапе развития близорукости видимых изме-
нений на глазном дне, как правило, не обнаруживают, если не
181
считать редких конусов около диска зрительного нерва. Исклю-
чением являются случаи врожденной и наследственной миопии,
когда возникают более или менее выраженные изменения, обыч-
но характерные для высоких степеней миопии.
Чаще формируется близорукость слабой или средней степе-
ни, которая остается такой в течение всей жизни. Как правило,
она не вызывает нарушения зрительных функций и не сопро-
вождается патологическими изменениями в средах и оболочках
глаза. Эта форма миопии не является, по сути дела, заболева-
нием органа зрения.
Однако в части случаев глазное яблоко продолжает удли-
няться, соответственно увеличивается и степень миопии. Даль-
нейшая точка ясного зрения все больше приближается к глазу,
область и объем аккомодации уменьшаются, слабость цилиар-
ной мышцы нарастает, гемодинамика глаза ухудшается.
Прогрессирование близорукости может привести к серьезным
необратимым изменениям в глазу и значительной потере зре-
ния, которое под влиянием очков улучшается лишь в неболь-
шой мере или не улучшается совсем. Нарушается темновая адап-
тация, могут появляться выпадения в поле зрения. Часто на-
блюдаются изменения в заднем отделе глаза, который подвер-
гается растяжению, они прежде всего затрагивают область диска
зрительного нерва. Имевшиеся здесь прежде или возникшие вновь
конусы постепенно увеличиваются и охватывают диск зритель-
ного нерва в виде кольца чаще неправильной формы. Иногда
изменяется и сам диск: он выглядит удлиненным, увеличенным
или уменьшенным, более плоским, приобретает сероватый от-
тенок.
При очень высоких степенях близорукости в области заднего
полюса глаза могут встречаться истинные выпячивания — ста-
филомы.
Они отграничены дугообразной линией, концентрически
расположенной по отношению к диску зрительного нерва, через
которую перегибаются сосуды сетчатки.
Вследствие нарастающей атрофии элементов сосудистой и
сетчатой оболочек дегенеративные изменения становятся все более
распространенными. Вначале появляются беловато-желтые полос-
ки, затем — округлые или неправильной формы белые очаги,
часто с глыбками пигмента. Эти очаги сливаются и поражают
значительную площадь глазного дна. Из-за депигментации и
исчезновения слоя мелких и средних сосудов глазное дно ста-
новится неравномерно окрашенным или приобретает альбиноти-
ческий вид с редкой сетью хориоидальных сосудов. В некоторых
случаях преобладает усиление пигментации сосудистой оболочки.
Скопления пигмента в межваскулярных пространствах в форме

182
вытянутых пятен или треугольников могут создавать картину
«паркетного» глазного дна.
Понижение остроты зрения бывает особенно значительным,
если атрофический процесс захватывает область желтого пятна.
Уже на ранних этапах прогрессирования близорукости искажа-
ются или исчезают макулярные рефлексы, эта область иногда
представляется более темной. Затем появляются извилистые узкие
светлые полоски, мелкие атрофические беловатые или пигмен-
тированные очажки.
Прогрессирующие изменения сетчатой оболочки, особенно на
крайней периферии глазного дна: очаговая гиперпигментация,
истончение, кистовидная дегенерация, расщепление, мелкие
дефекты и разрывы — могут способствовать отслойке сетчатки.
Целость стенок ретинальных сосудов иногда нарушается, что
сопровождается кровоизлияниями в сетчатку. После таких кро-
воизлияний в области желтого пятна может возникнуть боль-
шой пигментированный очаг, окруженный светлым ободком, —
так называемое пятно Фукса.
В результате мелких геморрагии, разжижения и деструкции
стекловидного тела в нем появляются нитевидные или хлопь-
евидные помутнения, которые воспринимаются больным как
перемещающиеся в поле зрения темные тени.
Стремление больного максимально приблизить к пазам объект
зрительной работы, чтобы сделать его изображение на сетчатке
более крупным и четким, приводит к усилению конвергенции,
значительному увеличению нагрузки на внутренние прямые
мышцы. Это может вызвать их утомление и явления астенопии.
Если мышцы не справляются с такой напряженной работой, то
бинокулярное зрение расстраивается и возникает расходящееся
косоглазие. Возникновению экзофории и зкзотропии способствует
уменьшение потребности в аккомодации, в результате чего
ослабляется и стимул к конвергенции.
В случае прогрессирования близорукости при повторной уль-
тразвуковой биометрии выявляют удлинение переднезадней оси
глаза, степень которого обычно коррелирует со степенью ми-
опии и выраженностью ее осложнений.

Конусы и стафиломы
Конус — одно из наиболее часто встречающихся клиничес-
ких проявлений миопии. При офтальмоскопии он имеет вид серпа
белого, желтовато-белого или желтовато-розово го цвета, обыч-
но примыкающего к височной половине диска зрительного нерва
и резко отграниченного от прилегающей части глазного дна. Край
183
Рис.55. Схема гистологической и офтальмологической картины облас-
ти диска зрительного нерва при конусе. Объяснение в тексте.
1 — сетчатка; 2 — пигментный эпителий; 3 — сосудистая оболочка; 4 — склера.

конуса нередко в большей или меньшей степени пигментирован.


Иногда вкрапления пигмента имеются и вблизи конуса. Опи-
санные изменения могут располагаться вокруг диска зрительно-
го нерва в виде кольца — кругового конуса. Височная часть его
обычно шире носовой.
Патологоанатомические исследования позволили подробно
описать изменения в области диска зрительного нерва при конусе
(рис.55). Ствол зрительного нерва и склерохориодальный канал,
через который он проходит, имеют косое направление по от-
ношению к стенке глазного яблока. Височный край физиоло-
гической экскавации пологий, носовой — крутой. У височного
края диска между сетчаткой и склерой лежит петля слоя нер-
вных волокон. Пигментного эпителия, сосудистой оболочки и
стекловидной пластинки в этом месте нет. Из-за этого просве-
чивает склера, образуя так называемый дистракционный серп
на височной стороне. С носовой стороны, наоборот, пигментный

184
эпителий, сосудистая оболочка и стекловидная пластинка над-
винуты на ткань диска зрительного нерва, в результате чего
создается картина слабовыраженного носового, супертракцион-
ного серпа. Вследствие этого диск кажется уменьшенным в
горизонтальном направлении.
В свое время вопрос о происхождении конусов был пред-
метом дискуссии. Большинство исследователей, занимавшихся
этим вопросом, считали, что конус образуется и увеличива-
ется в размерах из-за растяжения склеральной оболочки при
миопии. В результате удлинения глаза наступает атрофия сосу-
дистой оболочки и стекловидной пластинки у височного края
диска зрительного нерва. Они отходят от него и увлекают за
собой петлю волокон зрительного нерва. Вследствие косого хода
зрительного нерва в стенке глаза с противоположной, носо-
вой, стороны сетчатка с пигментным эпителием и стекло-
видной пластинкой надвигается на край диска зрительного
нерва.
Противники этого взгляда полагали, что конус — не при-
обретенное изменение, связанное с растяжением заднего отдела
глаза, а врожденная аномалия развития, которая может встре-
чаться при любом виде рефракции.
К настоящему времени накоплен обширный материал о
патогенезе и клинике миопии, в связи с чем спор о природе
конусов является беспредметным. Конусы могут представлять
собой редкое врожденное изменение области диска зрительно-
го нерва и поэтому встречаться при всех видах рефракции. Од-
нако, как правило, конусы возникают при миопии и явля-
ются следствием растяжения заднего полюса глаза, по мере
прогрессирования миопии количество и площадь конусов уве-
личиваются.
Судя по данным, приведенным в табл.33 [Аветисов Э.С.,
Флик Л.П., 1974], при миопии конусы различной формы и
величины наблюдались у 90 % обследованных, расширение
склерального кольца — у 3 %, и только у 7 % обследованных
конусы отсутствовали. Исходя из величины конуса, можно
выделить следующие изменения около диска зрительного нерва:
1) начальные — появление склерального кольца, конусы не
более '/4 ДД (диаметр диска); 2) малый конус — до '/2 ДД;
3) средний конус — до 1 ДД; 4) большой конус — превы-
шающий 1 ДД.
Что касается истинных выпячиваний склеры в заднем отделе
глаза, то они встречаются редко, только при миопии очень
высокой степени. Край стафиломы представляет собой складку
на глазном дне, преимущественно на височной половине. Пе-
реходя через нее, ретинальные сосуды перегибаются. Граница
185
Таблица 33
Частота изменений около диска зрительного нерва при разных
величинах миопии высокой степени
Из них с изменениями около
Величина миопии, Общее Без диска
дптр число конуса
глаз 1 II III IV
степени степени степени степени

6,0-9,0 102 15 62 21 4
10,0-14,0 73 8 12 22 16 15
15,0-19,0 70 — „
9 30 31
20,0-29,0 65 — 1 — 14 50
30,0 и более 11 — — 1 2 8

стафиломы видна в виде резкой дугообразной линии, концен-


трически расположенной по отношению к диску зрительного
нерва.

Хориоретинальные изменения
Три области глазного дна при осложненной миопии пред-
ставляют наибольший клинический интерес — область диска
зрительного нерва, желтое пятно и периферия глазного дна.
Изменения около диска зрительного нерва в виде серповидного
или кругового конуса описаны выше.
Существенные изменения, от которых в первую очередь
зависит визуальный прогноз при миопии, возникают в цент-
ральной части глазного дна. Эти изменения, дегенеративные по
своему характеру, несомненно, являются следствием растяже-
ния заднего полюса глаза. Это прежде всего отражается на
эластичной пограничной пластинке сосудистой оболочки, в
которой образуются трещины. Связанный с растяжением про-
цесс происходит и в слое пигментного эпителия, который
постепенно распадается и «снабжает» глыбками пигмента атро-
фические очаги, образующиеся в этой области сетчатки. Насту-
пают деструкция стенок артериол хориоидеи и сетчатки, а также
их облитерация. Хрупкость сосудов является основой для кро-
воизлияний в сетчатку или под сетчатку. Все это оказывает гу-
бительное влияние на нервно-рецепторный аппарат сетчатки,
который страдает как от самого механического растяжения, так
и от связанных с ним серьезных метаболических нарушений.
Постепенно нарастает атрофия световоспринимающих клеток
сетчатки и они исчезают. Следствием описанных дегенеративных

186
Таблица 34
Частота изменений желтого пятна при разной величине миопии
высокой степени

миопии, дптр число без с изменениями


глаз измене- 1 II III IV
ний степени степени степени степени

6,0-9,0 101 76 17 8 _1 _
10,0-14,0 57 19 13 15 10 —
15,0-19,0 62 __ 1 17 37 7
20,0-29,0 57 _ — 2 36 19
30,0 и более 11 — — 1 2 8

процессов, происходящих в центральной области сетчатки,


является понижение остроты зрения, нарастающее по мере
усиления изменений на глазном дне.
О частоте изменений в области желтого пятна при миопии
дают представление приводимые ниже данные [Аветисов Э.С.,
Флик Л.П., 1974]. При обследовании 143 больных с миопией
от 6,0 до 30,0 дптр и более изменения в желтом пятне выяв-
лены у 66,8 % (191 глаз) из них. По степени выраженности
этих изменений можно было выделить четыре стадии: I —
отсутствие ареолярных рефлексов (у 16 % обследованных), II —
желтое пятно темнопигментированное или «паркетного» типа (у
22 %), III — мелкие атрофические очаги темного цвета на фоне
светло-желтых участков, желтое пятно представляется «рябым»,
имеет вид ткани, изъеденной молью (у 44 %), IV стадия —
обширный атрофический беловатый или пигментированный очаг
в области желтого пятна, который иногда сливается с конусом
(у 18 %). Патологические изменения в этой области становятся
более выраженными по мере увеличения степени миопии
(табл.34).
С увеличением степени миопии усиливается и диффузная
атрофия внутренних оболочек заднего полюса глаза. Из-за рас-
пада пигментного эпителия обнажаются межваскулярные про-
странства хориоидеи и глазное дно становится «паркетным». При
исчезновении пигментного эпителия, слоя мелких и средних
сосудов сосудистой оболочки глазное дно приобретает альбино-
тический вид с редкой сетью хориоидальных сосудов. По дан-
ным Э.С.Аветисова и Л.П.Флик (1974), при миопии до 10,0
дптр глазное дно было в основном равномерно окрашенным
(47 %) или «паркетным» (43 %). При миопии 10,0—14,0 дптр оно
чаще было «паркетным» (47 %) или альбинотическим (30 %)
187
и реже — равномерно окрашенным (23 %). С увеличением сте-
пени миопии до 15,0 дптр и более у 80 % обследованных при
офтальмоскопии выявлялось бледноокрашенное глазное дно.
Помимо описанной выше «сухой» формы поражения цент-
ральной области глазного дна, выделяют «влажную», транссу-
дативную форму дистрофии желтого пятна [Водовозов A.M.,
1967, 1979]. Она встречается значительно реже, чем «сухая» форма,
и отличается более тяжелым течением. Из 60 (79 глаз) наблю-
давшихся А.М.Водовозовым больных только у 14 транссудатив-
ная дистрофия желтого пятна развилась после 50 лет, у 46 за-
болевание началось раньше. Таким образом, транссудативная
дистрофия желтого пятна наиболее часто развивается у лиц про-
дуктивного возраста и приводит к ранней инвалидизации. Так,
острота зрения до 0,1 была зарегистрирована у 49 из 60 больных.
У '/, больных были поражены оба глаза. Транссудативная дис-
трофия желтого пятна поражает преимущественно женщин (50
из 60 обследованных), тогда как «сухая» дистрофия встречается
одинаково часто как у женщин, так и у мужчин.
А.М.Водовозовым (1979) подробно описана клиническая
картина транссудативной дистрофии желтого пятна сетчатки.
У больных с высокой близорукостью (6,0—20,0 дптр) внезапно
снижается острота зрения, обычно до сотых долей, и выявля-
ется центральная, реже парацентральная скотома. В макулярной
области видно одно или несколько глубоких кровоизлияний в
виде округлых пятен. У других больных в центре желтого пятна
обнаруживается проминирующий очаг серовато-белого цвета,
особенно хорошо различимый при офтальмохромоскопии. При
биомикроскопии видно, что желеобразный фибриновый выпот
располагается под сетчаткой и приподнимает ее. У части больных
сероватый очаг окружен кровоизлияниями в виде отдельных
пятен, иногда сливающихся в круговой венчик.
В зависимости от характера выпота автор выделяет различные
формы транссудативной дистрофии желтого пятна. Чистая ге-
моррагическая форма выявлена при исследовании 31 глаза,
фибринозная — 12. Чаще всего наблюдалась смешанная фибри-
нозно-геморрагическая форма (34 глаза). У 2 больных обнару-
жена центральная киста, заполненная прозрачным содержимым, —
серозная форма.
Рецидивы болезни, как правило, повторяются. При гемор-
рагической форме кровоизлияния могут полностью рассосаться,
однако чаще на этом месте остаются пигментированные пятна
или типичное пятно Фукса. При рецидиве видны и кровоизли-
яния, и пигментные пятна. При фибринозно-геморрагической
форме в стадии ремиссии выявляются характерные изменения:
фибринозный экссудат замещается соединительной тканью и

188
проминирующий очаг приобретает белый или желтовато-белый
цвет, геморрагии превращаются в пигментное кольцо. При
рецидивах очаг увеличивается и появляются свежие кровоизли-
яния.
A.M.Водовозов (1979) выдвинул гипотезу о роли врожден-
ной недостаточности соединительнотканных сосудистых мембран
в развитии транссудативной дистрофии дна глаза при близору-
кости и общности патогенеза дистрофии и старческой диско-
видной дегенерации желтого пятна. По мнению автора, это под-
тверждается тем, что удаких больных выявлено уменьшение
резистентное™ сосудистой стенки капилляров.
По нашему мнению, «влажную» форму дистрофии желтого
пятна правильнее рассматривать не как осложнение миопичес-
кого процесса, а как сопутствующее заболевание. В отличие от
«сухой» формы дистрофии желтого пятна генетическую связь
этой формы с миопическим процессом нельзя считать доказан-
ной.
Важное значение имеет раннее выявление периферических
хориоретинальньгх дистрофий, которые могут возникать уже при
миопии средней степени. Впервые описанные A.Vogt (1924)
периферические хориоретинальные дистрофии вновь привлекли
внимание в последние 20—30 лет в связи с внедрением в практику
световой коагуляции глазного дна, которая стала ведущим
методом профилактики отслойки сетчатки.
Решетчатая дистрофия сетчатки представляет собой резко
ограниченную зону, имеющую форму лодочки и расположен-
ную обычно несколько кпереди от экватора. Важный признак
дистрофии — сеть переплетающихся белых линий, напоминаю-
щих частокол и представляющих собой облитерированные сосу-
ды сетчатки. В начальной стадии отмечается относительно не-
жное истончение сетчатки. В более поздней стадии сетчатка резко
истончается, формируются множественные разрывы, обычно
дырчатые. Разрывы сетчатки с крышечками и клапанами — один
из важных «риск»-факторов отслойки сетчатки.
В области экватора локализуется, нередко сопутствуя решет-
чатой дистрофии, патологическая гиперпигментация сетчатки в
виде множественных пигментированных фокусов разной вели-
чины и формы. На периферии глазного дна у зубчатой линии
может наблюдаться кистовидная дистрофия сетчатки, напоми-
нающая множественные икринки с резко очерченными краями.
В этой же области локализуется расщепление сетчатки — рети-
ношизис. Вначале выявляется как бы резко выраженная кисто-
видная дистрофия сетчатки. При поддавливании склеры обнару-
живают плоское и гладкое возвышение внутренних слоев сет-
чатки, которые утрачивают прозрачность, приобретают белова-

189
тый цвет и вид сот. Затем ретиношизис распространяется как
циркулярно по периферии, так и к центральному отделу глаз-
ного дна и четко выявляется уже без подцавливания склеры.
В дальнейшем возникают крупные просвечивающие пузыревид-
ные образования, напоминающие большие кисты, появляются
разрывы в слоях ретиношизиса. В области зубчатой линии могут
обнаруживаться также атрофические фокусы с пигментной кай-
мой.
Е.П.Тарутта и Е.О.Саксонова (1991) установили, что пери-
ферические витреохориоретинальные дистрофии являются более
ранним и частым осложнением прогрессирующей близорукости,
чем центральные дистрофии. Центральные хориоретинальные
дистрофии осложняют течение приобретенной миопии преиму-
щественно у взрослых и встречаются у детей только при врож-
денной близорукости, а у подростков — при врожденной и ра-
ноприобретенной. Периферические витреохориоретинальные ди-
строфии при всех формах миопии обнаруживаются уже в дет-
ском возрасте и при средней степени близорукости. Наиболее
ранними и частыми формами периферических витреохориорети-
нальных дистрофий при прогрессирующей близорукости сред-
ней и высокой степени являются периферический ретиношизис
(29,9 %) и решетчатая дистрофия (10,2 %).

Изменения стекловидного тела


Изменения стекловидного тела — почти постоянный симп-
том миопии высоких степеней. Н.Б.Шульпина (1966, 1974)
обнаружила их у 73 % больных с близорукостью. Вначале из-
менения локализуются в заднем отделе, а затем захватывают все
стекловидное тело [Sachsenweger R., 1959]. Причиной этих из-
менений служат поступающие сюда при осложненной миопии
продукты распада внутренних оболочек глаза — клеточные
элементы и пигментные клетки.
Важную роль в нарушении физико-химических свойств стек-
ловидного тела играет также то обстоятельство, что при чрез-
мерном растяжении оболочек глаза оно испытывает напряже-
ние, но не «растет» вместе с ними.
Изменения стекловидного тела при миопии носят дистрофи-
ческий характер и выявляются при исследовании в проходящем
свете в виде темных хлопьев, нитей и диффузной мути. Осо-
бенно хорошо они видны при биомикроскопии. Эти изменения
детально описаны Н.Б.Шульпиной (1966, 1974) и Г.Л.Старко-
вым (1967).
При миопии происходит зернистая деструкция стромы —
190
разволокнение трабекул, их распад. Распавшиеся волокна скле-
иваются в более грубые пучки, хорошо видимые в свете ще-
левой лампы.
Этот процесс называется нитчатой деструкцией фибрилляр-
ного каркаса. Наступает также разжижение основного желеоб-
разного вещества стекловидного тела, что приводит к образо-
ванию полостей. При изменении взора пациента маятникообраз-
ные перемещения элементов измененной стромы уступают ме-
сто их активным хаотическим смещениям.
По данным Г.Л.Старкова (1967), частота деструкции стекло-
видного тела и ее выраженность увеличиваются по мере увели-
чения степени миопии. Помимо того, чем старше больные, тем
чаще и в более грубой форме развивается у них нитчатая де-
струкция, даже при меньшей степени близорукости.
Выраженная деструкция стекловидного тела может привести
к возникновению его отслойки, которая наиболее часто лока-
лизуется в заднем отделе глазного яблока. При этом задняя
пограничная мембрана стекловидного тела отрывается от места
своего прикрепления вокруг диска зрительного нерва. При
офтальмоскопии это дает картину овального или круглого кольца
в мембране, плавающего перед диском зрительного нерва. Иногда
в ней обнаруживают несколько дырчатых отверстий.
При исследовании в свете щелевой лампы отслоившаяся задняя
пограничная мембрана напоминает полупрозрачный занавес. За
ней видна оптически темная полость, заполненная жидкостью.
Предполагают, что это разжиженная желеобразная субстанция
стекловидного тела. Многие считают отслойку стекловидного тела
предвестником отслойки сетчатки.

Миопия и отслойка сетчатки


Связь отслойки сетчатки с миопией была, по-видимому,
впервые отмечена A.Graefe (1858). Частое возникновение отслой-
ки сетчатки у близоруких позволило ему высказать предполо-
жение о причинной зависимости между этими состояниями.
В основу предложенной им «теории растяжения» положено
представление о том, что по мере удлинения переднезадней оси
глаза при миопии происходит растяжение его оболочек и ослаб-
ление связи между хориоидеей (точнее, пигментным эпителием)
и недостаточно эластичной сетчаткой. Это и приводит к ее от-
слойке.
A.W.Iwanoff (1869) также видел причину впервые выявлен-
ного им изменения положения стекловидного тела, обозначен-
ного как «отслойка стекловидного тела», в увеличении размеров
191
заднего отдела глаза при близорукости. Автор придавал большое
значение в происхождении отслойки сетчатки также дегенера-
тивным процессам, проявляющимся в формировании кист в
периферических отделах сетчатки (кисты Иванова— Блессига).
В более поздних гистологических исследованиях R.Hanssen
(1919) установил, что в миопических глазах закономерно вы-
являются деструктивные изменения сетчатки, сопровождающи-
еся ее истончением, надрывами и разрывами.
A.Vogt (1924) описал клинику дегенерации периферических
отделов сетчатки у близоруких и у лиц пожилого возраста и
указал на значение дегенеративных изменений сетчатки в про-
исхождении ее разрывов и отслойки, сформулировав «теорию
дегенерации сетчатки».
В противоположность ему Th.Leber (1916), суммировав дан-
ные литературы по этому вопросу за 1879—1914 гг., показал,
что около 65 % больных с отслойкой сетчатки страдают мио-
пией. В последующие годы это положение получило полное
подтверждение. Было установлено, что 45—75 % больных с
отслойкой сетчатки близоруки и что частота отслойки сетчатки
среди близоруких составляет 4—8 % [Розенблюм М.Е., 1952;
Архипова Л.Т. и др., 1971; Петропавловская ГА. и др., 1971;
Горячев Ю.Е., 1974; Бабанова Ю.Д. и др., 1979; Захаров В.Д.,
1979; Bohringer H.B., 1956; Schepens C.H., 1957; Sachsenwe-
ger R., 1959; Duke-Elder S., 1967; Kirker G.E., McDonald D.J.,
1971].
Изучая вопрос о связи миопии с отслойкой сетчатки, H.Arruga
(1933) проанализировал в возрастном аспекте 682 случая от-
слойки сетчатки. У 388 больных (56,9 %) рефракция была
миопической. При этом оказалось, что в возрасте от 6 до 45 лет
частота миопии по сравнению с другими видами рефракции
заметно выше (в 3—4 раза), в более старшем возрасте (45—
60 лет) эти различия стираются и частота миопии, эмметропии
и гиперметропии среди больных с отслойкой сетчатки становит-
ся примерно одинаковой. После 60 лет картина меняется в сторону
увеличения частоты немиопических отслоек сетчатки.
A.Cambiaggi (1964) провел статистическое исследование 1000
случаев нетравматической отслойки сетчатки у больных с бли-
зорукостью и установил, что у 50 % больных миопия не
превышала 4,0 дптр, при высоких степенях близорукости от-
слойка сетчатки возникала в более раннем возрасте. Особенно
интересен установленный автором факт, что отслойка сетчатки
чаще возникала в миопических глазах у больных с односторон-
ней близорукостью и в глазах с более высокой степенью миопии
при анизометропии.
С.Д.Москвиным (1975) были изучены данные 17 учрежде-
192
ний СССР за 1959-1963 и за 1969—1973 гг., касающиеся
больных с отслойкой сетчатки. Оказалось, что число больных
за этот период значительно возросло (с 943 до 1657). При этом
миопия была выявлена соответственно у 467 (51,4 %) из 943
и у 846 (51,6 %) из 1657 больных. Преобладали больные с
миопией высокой степени: они составили соответственно 56,7
и 54,8 % среди всех больных с миопией.
И.А.Завьялов и соавт. (1978) проанализировали данные о 744
больных с отслойкой сетчатки. Из них у 59,5 % выявлена ми-
опия, в том числе у 31,8 % — высокой степени. Интенсивный
показатель распространенности отслойки сетчатки составил в
среднем 1,808, заметно увеличиваясь с возрастом больных.
Приведенные данные литературы с несомненностью свиде-
тельствуют о патогенетической связи отслойки сетчатки с
миопией. Основу механизма развития отслойки сетчатки в мио-
пическом глазу составляют нарушения биохимических, морфо-
логических и биомеханических свойств склеры, а также гемо-
динамики сосудистого тракта и сетчатки. Каждому хирургу,
оперирующему больных с отслойкой сетчатки, хорошо извес-
тно, что в зоне проекции разрыва сетчатки (обычно в эквато-
риальной области глазного яблока) выявляются истончение,
растяжение, а иногда и эктазия склеры. На связь периферичес-
ких дистрофических изменений сетчатки с экваториальными
эктазиями и стафиломами склеры указывает S.Duke-Elder (1967).
Подобно тому как при растяжении глаза в переднезаднем
направлении возникают дистрофические изменения в макуляр-
ной и парамакулярной областях, растяжение глаза в экватори-
альном направлении способствует развитию экваториальных
хориоретинальных дистрофий, являющихся одним из основных
патогенетических факторов развития разрывов и отслойки сет-
чатки. Результаты биометрических исследований Е.Меуег-
Schwickerath и E.Gerke (1984) свидетельствуют об увеличении
не только аксиальной длины глаз с отслойкой сетчатки, но и
экваториального их диаметра.
Естественно, что такие изменения формы глазного яблока не
могут не повлиять на характер витреоретинальных взаимоотно-
шений, обусловливающих витреоретинальную тракцию. По
мнению А.И.Горбаня (1979), при выраженной витреоретиналь-
ной тракции, превышающей по интенсивности прочность пиг-
ментно-ретинального растра и силу присасывания сетчатки, может
возникнуть отслойка сетчатки даже при отсутствии ее разрыва,
так как в этих условиях зоны истончения сетчатки, фильтру-
ющие стекловидное тело, выполняют в функциональном смыс-
ле роль разрыва.
Высокая частота сочетания отслойки сетчатки с миопией,
8-^65 193
роль экваториальных хориоретинальных дистрофий и витреорс-
тинальных взаимоотношений в ее возникновении диктуют не-
обходимость раннего выявления этих изменений у больных с
миопией и проведения своевременных профилактических меро-
приятий, включающих рациональную профессиональную ориен-
тацию и трудоустройство, медикаментозное и световое лечение.

Беременность и миопия
Зрительный анализатор не остается в стороне от тех изме-
нений, которые происходят в организме женщины во время
беременности и родов. Описанные в литературе изменения в органе
зрения, связанные с беременностью, весьма разнообразны, но
обычно они выходят за рамки нормы только при патологичес-
кой беременности.
Особое место в этой проблеме занимает вопрос о влиянии
беременности и родов на глаза с высокой близорукостью, и без
того предрасположенные к развитию осложнений. Детальному
изучению этого вопроса посвящена работа В.В.Иванова (1973).
Автором изучено в динамике состояние глаз и зрительных
функций у 100 близоруких женщин при нормальной и пато-
логической беременности, во время родов и в послеродовом
периоде с учетом характера миопии (прогрессирующая или
стационарная), ее степени и тяжести изменений на глазном дне.
Дополнительно изучено влияние родов на стекловидное тело и
сетчатку у 86 женщин с близорукостью.
По сферическому эквиваленту глаз с миопией от 4,0 до
6,0 дптр было 39, от 6,5 до 10,0 дптр — 74, от 10,5 до 20,0 дптр —
57 и свыше 20,0 дптр — 22. Самой высокой была миопия в
30,0 дптр, наблюдавшаяся у 2 женщин. По тяжести изменений
на глазном дне глаза с высокой близорукостью были разделены
на три группы: с начальными (81), умеренными (85) и резко
выраженными (26) изменениями. Согласно данным анамнеза,
близорукость была прогрессирующей у 54 беременных, стаци-
онарной — у 27 и с неясным характером течения — у 19.
При исследовании резистентности кровеносных сосудов буль-
барной конъюнктивы у женщин с эмметропией и миопией в
период беременности и родов по разработанной автором мето-
дике (подсчет микропетехий после дозированного вакуума над
ограниченным участком слизистой оболочки) было установле-
но, что: 1) у женщин с высокой близорукостью резистентность
сосудов несколько выше, чем у женщин с эмметропией; 2) при
физиологической беременности по мере увеличения ее срока
резистентность кровеносных сосудов близоруких глаз несколько

194
повышается, а при патологической — понижается; 3) после родов
независимо от течения миопии резистентность сосудов конъюн-
ктивы глазных яблок повышается.
Кровоизлияний в стекловидное тело и усиления его помут-
нений ни у одной из 100 женщин за период беременности и
из 183 за время родов автор не наблюдал. В период беременности
и родов даже без токсикозов и другой сопутствующей патоло-
гии почти у половины женщин как с миопией, так и с эм-
метропией отмечалось обычно преходящее сужение ретинальных
артерий. Это сужение возникало, как правило, в последние недели
беременности и во время родов. У беременных с анемией и ранним
или поздним токсикозом беременности сужение артерий сетчат-
ки было выражено сильнее, встречалось чаще и появлялось в
более ранние сроки,
У женщин с тяжелой осложненной близорукостью кровоиз-
лияния в сетчатку заднего отдела глаза во время беременности
наблюдались редко — у 4 из 100 беременных. Ретинальные
геморрагии у близоруких женщин во время родов не выявля-
лись.
Важно отметить, что ни у одной из наблюдавшихся женщин
во время беременности и родов автор не обнаружил отслойку
сетчатки. Не ухудшилось также состояние глаз и зрительных
функций у 4 женщин с самоотграниченными отслойками сет-
чатки, имевшимися до беременности (у одной из них ранее
произошла отслойка на втором глазу, по поводу которой про-
изведена успешная операция).
В.В.Иванов отмечает, что нормальная беременность и бере-
менность, осложненная рвотой, водянкой, гипертонией или
нефропатией, а также роды, за исключением редких случаев
особенно тяжелой миопии, не оказывали существенного влия-
ния на увеличение ее степени. При физиологической и ослож-
ненной беременности каких-либо изменений поля зрения, не
характерных для миопии, автор не наблюдал.
Во время нормальной и патологической беременности у
близоруких женщин отмечалось понижение ригидности оболо-
чек глаза. Параллельно с этим несколько быстрее уменьшался
уровень как истинного, так и тонометрического внутриглазного
давления. После родов коэффициент ригидности склеры повы-
шался, а внутриглазное давление еще больше снижалось.
При тяжелой осложненной миопии в отличие от близоруко-
сти до 20,0 дптр с начальными и умеренными изменениями на
глазном дне в период беременности наблюдалось понижение
ригидности оболочек глаза при одновременном повышении
истинного внутриглазного давления, что, по мнению автора,
может быть предпосылкой к прогрессированию болезни.
8* 195
Обобщенный анализ результатов наблюдений позволил
В.В.Иванову прийти к заключению, что нормально протекаю-
щая и осложненная беременность, а также роды, за исключе-
нием редких случаев особенно тяжелой миопии, практически не
оказывают существенного неблагоприятного воздействия на орган
зрения и его функции у близоруких женщин. Следовательно,
миопия даже высокой степени не может служить абсолютным
показанием к прерыванию беременности.
Относительными противопоказаниями к сохранению беремен-
ности автор считает высокую осложненную близорукость, со-
стояние после отслойки сетчатки и грубые кистозные измене-
ния ее на единственном зрячем глазу. Не рекомендуется бере-
менность и при наличии особенно тяжелой миопии на обоих
зрячих глазах. Если беременность все же сохранена, то показано
выключение потуг. В остальных случаях беременным с высокой
близорукостью при отсутствии акушерских и общих отягощаю-
щих факторов следует, как полагает автор, разрешать естествен-
ные роды с обязательным условием строго соблюдать меры
предосторожности, рекомендуемые окулистом.
Как видно из изложенного выше, выводы В.В.Иванова о
влиянии беременности и родов на глаза с высокой осложненной
миопией и показаниях к прерыванию беременности у женщин
с такой близорукостью окрашены в общем в оптимистические
тона.
Представляют интерес мнения других авторов по этому вопросу.
M.Goerlitz (1936) считает, что нормальная беременность явля-
ется для женщины физиологической функцией и к высказы-
ваниям о склонности миопии к прогрессированию под влияни-
ем беременности следует относиться скептически. По его мне-
нию, очень трудно установить причинную связь беременности
и отслойки сетчатки в миопических глазах, где отслойка и без
того наблюдается часто.
Близка к приведенной выше точка зрения W.Rohrschneider
(1936). Он полагает, что беременность крайне редко оказывает
неблагоприятное воздействие на глаза с высокой близорукостью
и показания к прерыванию беременности следует ограничивать
лишь теми случаями, когда это воздействие видно совершенно
отчетливо (например, наступающая отслойка сетчатки на другом
глазу).
Многие авторы [Розенблюм М.Е., 1952; I.Csapody, 1932;
M.Goerlitz, 1936; A.Felgenbaum, 1951, и др.] считают, что если
во время беременности возникла отслойка сетчатки на одном
глазу, то следует произвести операцию и сохранить беремен-
ность.
На основе результатов изучения этого вопроса М.Е.Розенб-
196
люм (1952) приходит к следующим выводам: 1) больных с
отслойкой сетчатки, возникшей в последние месяцы и даже
недели беременности, следует оперировать; 2) роды не влияют
на исход операции; 3) появление идиопатической отслойки
сетчатки у беременных не служит показанием к прерыванию
беременности.
У.Х.Мусабейли (1956) высказывает мнение, что прерывание
беременности показано лишь в том случае, когда у женщины
с высокой близорукостью имеется единственный зрячий глаз
или когда уже к моменту беременности произошла отслойка
сетчатки на одном глазу.
Большой опыт собственных наблюдений за течением миопии
при беременности позволил А.И.Быковой (1950, 1964) прийти
к заключению об отсутствии какого-либо отрицательного воз-
действия нормально протекающей беременности на глаза с
миопической рефракцией. При высокой, в том числе «злокаче-
ственной», близорукости и в случаях успешно оперированной
отслойки сетчатки беременность не противопоказана. Автор счи-
тает также, что при миопии с изменениями на глазном дне и
отслойке сетчатки (как до ее оперативного лечения, так и после
него) показано выключение периода изгнания, а при отслойке
сетчатки на обоих глазах или на единственном зрячем глазу
необходимо прервать беременность.
По мнению Э.Ф.Блессига (1929), при прогрессирующей
близорукости с изменениями на глазном дне, «которая иногда
действительно может ухудшиться под влиянием беременности»,
прерывание ее не изменит положения, а возможное увеличение
миопии на несколько диоптрий неравноценно жизни будущего
ребенка. Он считает непоказанным прерывание беременности в
этих случаях, однако следующую беременность не рекомендует.
Более решительную позицию в отношении показаний к
прерыванию беременности при близорукости занимает И.И.Ка-
зас (1929, 1935), который отмечает, что прогрессирование ми-
опии и все свойственные ей осложнения у беременных могут
принять «крайне грозное течение». В частности, у женщин с
высокой степенью близорукости во время беременности могут
развиться заболевания стекловидного тела, проявляющиеся в его
разжижении, помутнении, сморщивании, тяжелой отслойке
сетчатки. Он полагает, что высокая близорукость и беремен-
ность — несовместимые состояния и таким больным надо зап-
рещать деторождение. По нашему мнению, такая крайняя точка
зрения вряд ли обоснована.
Следует согласиться с теми, кто подчеркивает необходимость
динамического наблюдения за беременными женщинами с
высокой миопией и индивидуального подхода к каждой из них
197
при решении такого сложного и деликатного вопроса, как
возможность сохранения беременности и естественных родов. При
этом следует учитывать множество факторов: характер течения
близорукости в последнее время, состояние стекловидного тела
и глазного дна, особенно его периферии, корригированную
остроту зрения, состояние гемодинамики глаза, склонность его
в прошлом к геморрагиям, течение близорукости во время
предыдущей беременности, если она имела место, общее состо-
яние больной, наконец, ее желание иметь ребенка.

Прогнозирование течения миопии

Значение критериев прогнозирования индивидуального тече-


ния миопии трудно переоценить. Наличие таких критериев
позволило бы: 1) своевременно выявлять близоруких с небла-
гоприятным прогнозом, в отношении которых требуются повы-
шенное внимание и проведение энергичных мер по профилак-
тике прогрессирования процесса; 2) более правильно решать
вопросы профессиональной ориентации подростков с миопией;
3) более объективно оценивать эффективность лечебно-профи-
лактических мероприятий при миопии, сравнивая полученный
результат с прогнозируемым состоянием глаз.
Предложения по прогнозированию течения близорукости в
основном содержат качественные признаки, которые, по мне-
нию авторов этих предложений, предшествуют ее интенсивному
прогрессированию.
В.В.Волков (1979) и В.А.Круглов (1975) к признакам,
позволяющим выделить лиц с «миопической болезнью» еще до
появления выраженных изменений на глазном дне, относят
ослабление аккомодации вдаль, выявляемое при эргометрии,
расширение слепого пятна, удлинение переднезадней оси глаза
до 26,8 мм и более, истончение оболочек заднего полюса глаза,
по данным ультразвуковой биометрии, до 1,3 мм и менее. Про-
гностически неблагоприятными считаются также периоды зна-
чительного усиления миопической рефракции за сравнительно
короткий период (более чем 1,5 дптр за год) — так называемый
симптом скачка [Авербах Г.И., 1981].
На основании результатов многолетних наблюдений за боль-
шой группой лиц с близорукостью О.Г.Левченко (1984) вы-
деляет следующие неблагоприятные прогностические признаки
ее течения: 1) раннее (до 10 лет) начало развития; на этот
признак указывают многие авторы, например М.Могга (1967),
R.Sachsenweger (1976); 2) высокий средний градиент прогрес-
сирования в первые 4 года — более 0,75 дптр в год; 3) «сим-
198
птом скачка»; 4) слабость аккомодационного аппарата, сниже-
ние физиологического тонуса аккомодации и неравенство ее
показателей на обоих глазах; 5) анизометропия и астигматизм
более 2,0 дптр; 6) низкие гемодинамические показатели; 7) по-
вышение порога электрического фосфена до 100—400 тА.
В качестве теста для выявления тенденции близорукости к
прогрессированию предлагают использовать кампиметрию. Так,
по наблюдениям В.Е.Шевалева (1950), при быстро прогресси-
рующей миопии размер слепого пятна превышает площадь диска
зрительного нерва и атрофического очага вокруг диска, тогда
как при стационарной миопии он соответствует этой площади.
Скотометрическая проба, предложенная БЛ.Радзиховским (1961),
заключается в измерении слепого пятна до «нагрузки» чтением
и после нее. Увеличение вертикального диаметра скотомы более
чем на 5° автор считает признаком, свидетельствующим о
прогрессировании миопии, хотя и не очень надежным. Обе эти
пробы не получили распространения.
Возможно, более перспективными в прогностическом отно-
шении окажутся биохимические пробы, позволяющие выявить
нарушения метаболизма в склере, обусловливающие изменения
ее биомеханических свойств и растяжение при прогрессирующей
миопии. Такой тест — исследование экскреции гликозамино-
гликанов с мочой — предложен Э.С.Аветисовым и соавт. (1975).
Использовав специальную биохимическую методику определе-
ния величины экскреции гликозаминогликанов по уровню вы-
ведения гексуроновой кислоты, авторы показали, что увеличе-
нию степени миопии у детей предшествует повышенная экск-
реция гликозаминогликанов. У больных с прогрессирующей
близорукостью уровень экскреции гексуроновой кислоты соста-
вил 11,0+0,83 мг/сут, тогда как у лиц со стационарной бли-
зорукостью и другими видами рефракции он колебался от
5,6+0,72 до 6,1+0,90 мг/сут.
Большой интерес представляют работы, в которых делается
попытка оценить течение миопии в количественном выраже-
нии, т.е. предсказать ее конечную степень при отсутствии ле-
чебных воздействий. Именно этот показатель в основном опре-
деляет трудоспособность больного и его профессиональные
возможности.
Создание методик прогнозирования степени миопии основы-
вается на изучении закономерностей ее прогрессирования. Одна
из первых работ подобного рода выполнена O.Blegvad (1918),
который изучал динамику прогрессирования миопии у школь-
ников Копенгагена. Он выявил обратную зависимость скорости
роста близорукости от возраста пациента и прямую зависимость
от ее степени в начале наблюдения. R.Sachsenweger (1976)
199
построил график, позволяющий предсказывать примерный ход
развития близорукости у данного больного. Для прогнозирова-
ния течения миопии предлагают использовать и другие коли-
чественные характеристики, в частности соотношение рефрак-
ции и анатомо-оптических параметров глаза [Nakajima A. et al.,
1969].
А.В.Свирин (1991) разработал систему комплексной оценки
состояния миопических глаз и определил следующие факторы
риска прогрессирования близорукости:
• увеличение длины переднезадней оси более 25,0 мм при
форме глаза, близкой к вытянутому эллипсоиду, и объеме
более 7,5 см3;
• относительно повышенное внутриглазное давление (>16 мм
рт.ст. по Гольдману или >21 мм по Маклакову);
• ослабленные на 1,5 — 2,0 дптр резервы относительной ак-
комодации;
• значение систолического прироста пульсового объема ниже
1,8 мм 3 ;
• угол спада пульсовой волны менее 50°;
• отношение анакроты к катакроте более 0,5;
• коэффициент ригидности ниже 0,0170.
Ю.З.Розенблюм и соавт. (1979) разработали методику, кото-
рая позволяет с большой долей вероятности предсказать, какой
степени достигнет миопия у данного больного к 18 годам при
отсутствии лечения. Эта методика основана на статистических
данных о прогрессировании близорукости в зависимости от
возраста, в котором она возникла. Методика учитывает также
ряд факторов, отягощающих течение миопии; раннее время
(возраст) ее возникновения, наличие и степень близорукости у
родителей, ослабление аккомодации, наличие и степень сопут-
ствующих астигматизма и анизометропии.
При изучении в течение 3 лет динамики миопии у 562 детей
в возрасте от 6 до 15 лет установлено, что средний годичный
градиент ее прогрессирования в возрасте 6—9 лет составил
0,6 дптр/год, 10—13 лет — 0,5 дптр/год и 14—18 лет — 0,4 дптр/
год. Эти величины были положены в основу расчета ожидаемого
прироста степени миопии от момента обследования до 18 лет.
Для повышения точности расчета были введены эмпирические
поправочные коэффициенты, учитывающие влияние отягоща-
ющих факторов.
Определение ожидаемой к 18 годам степени близорукости
проводят следующим образом.
• Узнают возраст пациента в момент обследования (Т).
• Определяют у него степень миопии в диоптриях (М т ).
200
Таблица 35
Поправочные коэффициенты
Коэф- Значение
фици- Признак Его характеристика коэффи-
ент циента

к, Время появле- При рождении 0,8


ния миопии До 4 лет 1,2
4—7 лет 1,1
Старше 7 лет 1,0
К, Наличие Отсутствие миопии у обоих роди-
и степень телей 0,8
миопии у ро- Миопия до 6,0 дптр у одного из
дителей родителей 1,0
Миопия 6,0 дптр и более у одно-
го или до 6,0 дптр у обоих роди-
телей 1,1
Миопия 6,0 дптр и более у одно-
го и до 6,0 дптр у другого роди-
теля 1,2
Миопия 6,0 дптр и более у обоих
родителей 1,25
Состояние ак- Запас относительной аккомодации
комодации выше возрастной нормы 0,9
Запас относительной аккомодации
снижен на 2,0 дптр по сравнению
с возрастной нормой 1,0
Запас относительной аккомода-
ции снижен более чем на 2,0 дптр
по сравнению с возрастной нор-
мой 1,1
Наличие астиг- Отсутствие астигматизма и анизо-
матизма и ани- метропии 1,0
зометропии Астигматизм: 1,0—3,0 дптр 1,05
более 3,0 дптр 1,07
Анизометролия более 1,0 дптр 1,07

Вычисляют средний ожидаемый прирост близорукости от


времени обследования до 18 лет по одной из трех приве-
денных ниже формул:
ш
1) для возраста старше 14 лет дМ 0,4Т , где Т — раз-
ность между 18 годами и возрастом пациента;
2) для возраста 10—13 лет ДМ = 0,5Т2 + 1,6 дптр, где Т 2 —
разность между 14 годами и возрастом пациента;
3) для возраста до 10 лет ДМ = О,6Т3 + 3,6 дптр, где Т 3 —
разность между 10 годами и возрастом пациента.
Определяют поправочные коэффициенты, приведенные в
табл.35.

201
• Вычисляют ожидаемую к 18 годам степень миопии (М,„)
для данного пациента по формуле: ЛМ |К = Мт +
К,К 2 К 3 К 4 'ДМ.
При апробации данной методики на группе больных, дли-
тельно находившихся под наблюдением [Вартанян А.С., 1984J,
совпадение действительной степени миопии с ожидаемой в
пределах 1,0 дптр было отмечено у 69 % из них. Методика
оказалась неэффективной при врожденной, а также высокой и
осложненной миопии.
Данная методика, конечно, не лишена недостатков. Во-пер-
вых, она исходит из предположения, что кривая прогрессиро-
вания миопии имеет форму гиперболы, которая аппроксимиру-
ется суммой линейных отрезков разного наклона. Между тем
динамика рефракции при близорукости, очевидно, — более
сложный процесс, протекающий по-разному в различные пери-
оды жизни. Помимо того, периоды прогрессирования нерегуляр-
но чередуются с периодами стабилизации процесса, причем про-
грессирование может проходить как по гиперболической, так и
по логарифмической (S-образной) кривой [Rosenberg Т.,
Goldschmidt E., 1981].
Во-вторых, методика не позволяет предсказать вероятность
осложнений, их форму и время (возраст) возникновения. При
дальнейшем совершенствовании методики необходимо предус-
мотреть и эту возможность. Пока можно говорить о таких факторах
риска развития осложнений, как раннее начало миопии (осо-
бенно неблагоприятной в этом отношении является одна из форм
врожденной миопии), большая длина переднезадней оси глаза,
низкая острота зрения с оптимальной коррекцией, наличие
осложненной миопии у кровных родственников и особенно на
парном глазу больного. Для прогнозирования и соответственно
предупреждения отслойки сетчатки особое значение имеет ис-
следование периферии глазного дна, для прогнозирования ма-
кулопатии — флюоресцентная ангиография центральной зоны
сетчатки.
ГЛАВА 9
ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРЫ ПРИ БЛИЗОРУКОСТИ

Лица с близорукостью любой степени должны находиться


под диспансерным наблюдением и с учета не снимаются. При
миопии слабой и средней степени их осматривают один раз в
год, при миопии высокой степени — 2 раза в год.
Главная задача диспансеризации и лечебных мероприятий при
миопии — приостановить или замедлить ее прогрессирование и
предупредить возможные осложнения.
Близоруким следует тщательно соблюдать все правила гиги-
ены зрения. В разумных пределах должна быть уменьшена зри-
тельная нагрузка, не связанная с обучением в школе или
профессиональной деятельностью. При прогрессировании мио-
пии необходимо, чтобы на каждые 30 мин зрительной работы
приходилось не менее 5 мин отдыха. При близорукости выше
6,0 дптр целесообразно сократить время непрерывной зритель-
ной работы до 20 мин, а время отдыха увеличить до 10 мин.

ОПТИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ

Рекомендации по назначению оптической коррекции при


миопии во многом определяются взглядами автора на механизм
ее происхождения. Отсюда некоторое разнообразие рекомендаций.
Наименее спорным является вопрос об оптической коррек-
ции близорукости для дали. В этом случае, как правило, пред-
лагают полную или близкую к полной коррекцию, обеспечи-
вающую высокую остроту зрения. Авторы, связывающие разви-
тие миопии со спазмом аккомодации [Дашевский А.И., 1973;
Ватченко А.А., 1976], не рекомендуют корригировать началь-
ную близорукость у подростков, а при слабых ее степенях
назначают неполную коррекцию, повышающую остроту зрения
до 0,6—0,8. При высокой прогрессирующей миопии они реко-
мендуют полную коррекцию.
Расходятся мнения о правилах назначения при близорукости
очков для близи. Авторы, которые отводят ослаблению, пере-
напряжению или спазму аккомодации заметную роль в разви-
тии близорукости, считают, что полная коррекция для работы
на близком расстоянии обычно затрудняет деятельность ослаб-
ленной цилиарной мышцы, создает условия зрительного дис-
203
комфорта и может способствовать прогрессированию миопии.
Отсюда рекомендация назначать для близи более слабую кор-
рекцию [Аветисов Э.С., Розенблюм Ю.З., 1970; Roberts W.C.,
Banford R.D., 1967; Oakley K.H., Young F.A., 1975, и др.].
В связи с этим следует отметить, что, по мнению большин-
ства участников дискуссии «Какой должна быть оптическая
коррекция близорукости», проведенной на страницах журнала
«Вестник офтальмологии» в 1967—1970 гг. [Аветисов Э.С.,
Розенблюм Ю.З., 1970], у пациентов, которые носили очки
непостоянно или пользовались для работы на близком рассто-
янии неполной коррекцией, близорукость прогрессировала реже
и менее интенсивно, чем у тех, кто постоянно носил очки с
полной коррекцией.
Имеется, однако, и другое мнение: более слабая коррекция
для близи не оказывает сдерживающего влияния на прогресси-
рование миопии [Белевский А.Г., Чутко С М . , 1983; Mandell
R.B., 1959].
Авторы, связывающие развитие близорукости с усиленной
конвергенцией или ее недостаточностью, рекомендуют исполь-
зовать в очках, применяемых для работы на близком расстоя-
нии, призмы основанием кнутри [Paulsen О., 1883; Hay P.I.,
1914; Morlow F.W., 1935; Morton R., 1955, и др.]. Предлагают
также оптические элементы для близи, в равной мере разгру-
жающие и аккомодацию, и конвергенцию, — так называемые
бифокальные сферопризматические очки [Утехина Е.В., Утехин
Ю.А., 1969]. Имеется ряд сообщений о благоприятном влиянии
таких очков на течение близорукости [Вильшанский Э.Н.,
Охоцимская С.Е., 1967; Топалова А.В., Гришина Л.А., 1977;
Утехин Ю.А. и др., 1977].
Приводятся и противоположные данные. Так, A.J.Shottwell
(1983), применяя с целью профилактики близорукости у кур-
сантов военно-морского училища бифокальные и сфероприз-
матические очки для зрительной работы на близком расстоянии
в течение 5 лет (лица контрольной группы носили очки с
плоскими линзами), не нашел различий в частоте и степени
усиления рефракции во всех трех группах.
При оценке влияния очков, содержащих призмы, на течение
близорукости следует учитывать наблюдаемое при их ношении
кажущееся уменьшение степени аметропии за счет снижения
привычного тонуса аккомодации, связанной с конвергенцией.
То, что призмы «уменьшают» таким путем близорукость, давно
известно [Сергиевский Л.И., 1951]. Основной критерий при
оценке бифокальных сферопризматических очков — задержива-
ют ли они прогрессирование миопии. Убедительных данных,
подтверждающих это, пока не получено.

204
Во многих работах освещается вопрос о влиянии на течение
близорукости контактной коррекции. Отмечено, что длительное
ношение роговичных контактных линз задерживает ее прогрес-
сирование [Скрицкий Р.А., 1979; Elie G. et al., 1966; Kiister A.,
1971; Kemmetmiiller J.F., 1976]. Одни авторы объясняют этот
эффект коррекцией роговичного астигматизма, другие — созда-
нием благоприятных условий для деятельности аккомодации.
Приводятся и противоположные данные: ношение контактных
линз не оказывает влияния на течение близорукости [Nakajima A.,
1967; Baldwin W. et al., 1969; Balacco-Gabrielli С , 1978]. Воз-
можно, причина разногласий заключается в том, что первая
группа авторов оценивали стабильность или нестабильность
рефракции по сохранению либо изменению корригированной
остроты зрения, а не по динамике статистической рефракции.
Между тем скорее этот показатель отражает процесс адаптации
к оптической коррекции, чем характер течения миопии.
Несколько особняком стоит специальный раздел оптической
корр