Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Эдуард Сергеевич
Москва "Медицина"
1999
УДК 617.753.2
ББК 56.7
А19
Аветисов Э.С.
А19 Близорукость. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Ме-
дицина, 1999. — 288 с : ил.
ISBN 5-225-02764-4
Во втором издании представлены новые материалы по всем раз-
делам проблемы миопии. Обобщены данные о закономерностях реф-
рактогенеза, механизме близорукости, ее патофизиологических и кли-
нических особенностях. Четко разделены две разные по происхожде-
нию, течению и исходам формы близорукости. Приведены новые
данные о метаболизме склеры и ее биофизических особенностях при
прогрессирующей миопии. Основное внимание уделено обоснованию
и подробному описанию широкого комплекса мер по лечению и про-
филактике близорукости.
Дня офтальмологов.
п — п г,
j T
1
1^\F S
s,
S
2
1.1
10
Рис.5. Кардинальные точки и плоскости сложной оптической системы
(толстой линзы) и построение изображения в ней.
Н,Н2 — передняя и задняя главные точки; N,N ; — передняя и задняя узловые
точки; F — задняя фокусная точка; H'jH"— передняя главная плоскость;
HjHj'— задняя главная плоскость; S, S", — объект; S2SJ — изображение
объекта.
11
I
12
Таблица 1
Характеристика «схематического глаза», предложенного Гульстрандом
(основные параметры при расслабленной аккомодации)
Показатели преломления:
роговица 1,376
водянистая влага и стекловидное тело 1,336
хрусталик 1,386
Расположение поверхностей от вершины роговицы, мм:
задняя поверхность роговицы 0,5
передняя поверхность хрусталика 3,6
задняя » » 7,2
центральная ямка сетчатки 24,0
Радиусы кривизны поверхностей, мм:
передняя поверхность роговицы 7,7
задняя » » 6,8
передняя поверхность хрусталика 10,0
задняя » » 6,0
Преломляющая сила, дптр
роговица 43,05
хрусталик 19,11
весь глаз 58,64
Расположение кардинальных точек от вершины рогови-
цы, мм:
передний фокус 15,31
задний » 24,17
передняя главная точка 1,47
задняя » * 1,75
13
Рис.7. Фокусная зона глаза и проекция фигур светорассеяния.
15
ФИЗИЧЕСКАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ РЕФРАКЦИЯ ГЛАЗА
16
Рис.9. Положение дальнейшей точки ясного зрения (R) в глазу с эм-
метропической (Е), миопической (М) и гиперметроп и ческой (Н) реф-
ракцией (F — задний главный фокус). Оптическая сила всех трех глаз
одинакова, и аметропия зависит только от длины глаза.
17
Рис.10. Ход лучей в астигматическом глазу и проекция фигур светорас-
сеяния на оптической оси (случай сложного миопического астигма-
тизма прямого типа).
20
Цилиарная
мышца,
циннова связна,
хрусталин
Центр
управления
аккомодацией
21
Вследствие этого изображение предмета в глазу совпадет с
плоскостью сетчатки. Как только это произойдет, отпадет на-
добность в дальнейшем регулирующем воздействии на цилиар-
ную мышцу. Под влиянием каких-либо возмущений изменится
ее тонус, и изображение на сетчатке расфокусируется. Возникает
сигнал ошибки, за которым вновь последует корректирующее
воздействие на хрусталик. Динамическая рефракция может
выступать в роли как следящей (при перемещении фиксируе-
мого объекта в переднезаднем направлении), так и стабилизи-
рующей (при фиксации неподвижного объекта) системы.
Установлено, что порог ощущения нечеткости изображения
на сетчатке, который служит сигналом рассогласования систе-
мы динамической рефракции и вызывает регулирующее воз-
действие на цилиарную мышцу, составляет 0,2 дптр [Campbell
F.W., 1959; Campbell F.W. et al., 1959]. Величина 0,2 дптр
соответствует, например, изменению расстояния предмета от
глаза от о°5 до 5 м (и обратно), от 5 до 2,5 м, от 1,25 до 1 м,
от 53 до 48 см, от 23 до 22 см. Таким образом, чем меньше
расстояние, на которое сфокусирован глаз, тем меньше глу-
бина четко видимого пространства. Следует отметить также, что
весь диапазон расстояний от с«5 до 20 см может быть покрыт
не более чем 25 разными фокусировками глаза [Смирнов М.С.,
1971].
22
миопии, тем ближе к глазу дальнейшая точка ясного зрения и
тем уже область аккомодации. При этом миопическому глазу,
преломляющая сила оптики которого и без того велика, акко-
модация помочь не может. Наоборот, при напряжении цилиар-
ной мышцы область аккомодации еще больше суживается.
При отсутствии стимула к аккомодации (в темноте или в
безориентирном пространстве) сохраняется некоторый тонус
цилиарной мышцы, за счет которого глаз устанавливается к
точке, занимающей промежуточное положение между дальней-
шей и ближайшей точками ясного зрения. Положение этих точек
можно выразить в диоптриях, зная их расстояние от глаза.
Разность между максимальной динамической (Р) и статической
(R) рефракцией определит объем абсолютной (монокулярной)
аккомодации. Этот показатель отражает, следовательно, способ-
ность цилиарной мышцы к максимальному сокращению и рас-
слаблению.
Объем относительной аккомодации характеризует возможный
диапазон изменений напряжения цилиарной мышцы при бино-
кулярной фиксации объекта, расположенного на конечном от
глаз расстоянии. Обычно это 33 см — среднее рабочее расстояние
для близи. Различают отрицательную и положительную части
объема относительной аккомодации. О них судят соответственно
по максимальной плюсовой или максимальной минусовой лин-
зам, при которых еще сохраняется ясность видения текста на
этом расстоянии. Отрицательная часть объема относительной
аккомодации — ее израсходованная часть, положительная —
неизрасходованная, это резерв, или запас, аккомодации.
АККОМОДАЦИЯ И КОНВЕРГЕНЦИЯ
23
1 I I I t I I I I !
10 14 18 22 26 30 34 38 42 46 50 54
' i i i I i i r I I I i I i I I I—.p
10 6,25 4,55 3,56 2,94 2,5 2,17 1,85
8,3 5,55 4,16 3,33 2,78 2,38 2,08 1,90
7,15 5,0 3,84 3,12 2,62 2,27 2,0
Рис.13. Зависимость длительности импульса от расстояния до тест-
объекта.
I — эмметропия (возраст пациента 20 лет); 2 — эмметропия (возраст 39 лет);
3 — миопия 2,0 дптр (возраст 35 лет); 4 — миопия 3,0 дптр (возраст 15 лет);
5— миопия 5,0 дптр (возраст 12 лет); X — расстояние до тест-объекта
(в сантиметрах); D — расстояние до тест-объекта (в диоптриях); LJ — длитель-
ность импульса (в миллисекундах).
24
следящей системы сложны, их применяют в основном при
решении специальных физиологических задач (определение ха-
рактера аккомодационной кривой, скорости аккомодационного
рефлекса и др.)- На рис.13 представлены полученные при иссле-
довании с помощью инфракрасного сканирующего аккомодо-
метра графики зависимости изменения длительности импульса
и соответственно динамической рефракции глаза от расстояния
до тест-объекта при эмметропии и миопии в 2,0; 3,0 и 5,0 дптр
[Ананин В.Ф. и др., 1996, 1997]. Начало подъема кривых харак-
теризует дальнейшую, а вершина каждой кривой — ближайшую
точку ясного зрения. По образцам записи и графикам можно
установить объем аккомодации, латентный период ее включе-
ния, ход и скорость изменения динамической рефракции,
активность цилиарной мышцы, которую определяют по харак-
теру кривизны кривой, т.е. производной -^-(угол наклона кри-
вой к оси абсцисс). Чем выше это значение, тем активнее работает
цилиарная мышца. С помощью инфракрасного сканирующего ак-
комодометра регистрируют также микрофлюктуации аккомода-
ции, показанные на рис. 13 пунктиром.
В клинической практике целесообразно использовать методы
исследования динамической рефракции глаза как стабилизиру-
ющей системы. Эти методы позволяют определить оптическую
установку глаза к фиксируемым неподвижным объектам, нахо-
дящимся в любой точке области аккомодации. Однако при этом
наиболее информативным является определение динамической
рефракции при установке оптической системы глаза на объек-
ты, находящиеся в трех зонах: зоне дальнейшего видения,
ближайшего видения и в зоне относительного покоя аккомо-
дации. Смысл исследования заключается в том, что в зависи-
мости от требований, которые предъявляются при применении
того или иного метода к деятельности аккомодации, положение
стабильных с позиции статической рефракции дальнейшей и
ближайшей точек ясного зрения и точки покоя аккомодации
меняется в достаточно широком диапазоне, что очень точно
отражает участие динамической рефракции в зрительном акте
[Аветисов Э.С., Розенблюм Ю.З., 1981].
На рис. 14 представлено типичное распределение рефракции
при фиксации объекта в зоне дальнейшего видения для эммет-
ропического глаза у лиц молодого возраста, которое получено
с помощью различных методов. Под цифрами 1,, 13, \ъ пред-
ставлены значения рефракции, выявляемые в состоянии цик-
лоплегии. Циклоплегики типа гоматропина вызывают неполный
паралич аккомодации, однократная атропинизация обеспечивает
более значительное ослабление рефракции, а применение атро-
25
_J I I I
+1.0 0 -1,0 -2,0 дптр
Гиперметропип Миопия
26
Под цифрой 3 показана рефракция, получаемая с помощью
оптических устройств. В норме, как правило, наиболее близка
к оптической установке глаза, выявленной субъективным спо-
собом путем приставления линз, рефракция, полученная на
диоптроне (3,). Несколько дальше отстоит рефракция по реду-
цированной дальнейшей точке ясного видения (32), положение
которой определено на проксиметре (аккомодометр). Дальней-
ший сдвиг рефракции в сторону ее усиления (33) характерен
для рефрактометров. Особенно значительное перемещение реф-
ракции в сторону минусовых значений наблюдается при исполь-
зовании оптометров (34).
Таким образом, динамическая рефракция эмметропического
глаза при фиксации объекта в зоне дальнейшего видения ха-
рактеризуется серией последовательных оптических установок от
слабой гиперметропии до слабой миопии. Величина тонуса ак-
комодации и изменение рефракции в зависимости от условий
ее измерения отражают устойчивость рефракции в этой зоне.
При фиксации объекта, расположенного в бесконечности (5 м
и далее), цилиарная мышца эмметропического глаза находится
в расслабленном состоянии. Однако это не означает, что зрение
вдаль не требует усилий. Удержание мышцы в расслабленном
состоянии — это тоже активный физиологический процесс. Когда
мы говорим о напряжении цилиарной мышцы, мы имеем в
виду ту степень дополнительного тонуса мышцы, которая не-
обходима для четкого различения объектов, находящихся на
конечном расстоянии. Учитывая это обстоятельство, можно
отметить, что для четкого различения эмметропическим глазом
предметов, расположенных на расстоянии 5 м и более, допол-
нительного напряжения тонуса аккомодации практически не
требуется. Условно принимают, что аккомодация в этом случае
равна нулю. Тогда окажется, что для четкого различения объек-
тов, находящихся на расстоянии 33 см от глаза, потребуется
напряжение аккомодации в 3,0 дптр, а для ясного видения
предметов, расположенных на расстояниях 1; 2; 3 и 4 м —
соответственно 1,0; 0,5; 0,33 и 0,25 дптр.
Как известно, в живом организме любая мышца никогда не
находится в состоянии абсолютного покоя: ей свойствен опре-
деленный тонус. Это в полной мере относится и к цилиарной
мышце. Состояние относительного покоя этой мышцы наступает
тогда, когда из поля зрения исключаются стимулы, возбужда-
ющие аккомодацию. Однако при исследовании этого состояния
создается парадоксальная ситуация: с одной стороны, нужно
создать условия так называемого безориентирного пространства,
т.е. устранить в поле зрения все зрительные стимулы, с дру-
гой — без наличия таких стимулов вообще невозможно прове-
27
дение самого исследования. Вследствие этого любой из суще-
ствующих методов позволяет составить лишь приблизительное
представление о зоне относительного покоя аккомодации. Чем
большее возбуждающее действие оказывает предъявляемый сти-
мул на аккомодацию, тем все более далеки от истинной харак-
теристики этой зоны получаемые результаты.
По-видимому, наиболее правильное представление о зоне
покоя аккомодации можно получить при исследовании этой зоны
с помощью кобальтового стекла, которое проводят в условиях
минимальной стимуляции аккомодации [Волков В.В., Колесни-
кова Л.Н., 1973J. Еще более информативным является метод
лазеррефрактометрии, удивительно адекватный задачам иссле-
дования динамической рефракции глаза вообще.
Динамическую рефракцию глаза при фиксации объекта в зоне
ближайшего видения характеризуют четыре основных показате-
ля: 1) изменение оптической установки глаза при перемещении
фиксируемого объекта в пределах этой зоны; 2) оптическая
установка глаза к ближайшей точке ясного видения; 3) резерв
относительной аккомодации; 4) устойчивость аккомодации (ра-
ботоспособность цилиарной мышцы). Рассмотрим эти показатели
применительно к лицам молодого возраста с эмметропией. В от-
личие от зоны дальнейшего видения даже небольшие переме-
щения объекта фиксации в зоне ближайшего видения требуют
существенного изменения напряжения (тонуса) аккомодации. Так,
при перемещении объекта с 33 см до ближайшей точки ясного
зрения степень напряжения аккомодации составит в среднем 9,0
дптр. Из этого видно, что, хотя известные нервно-мышечные
усилия необходимы и для зрения вдаль, наибольшее напряже-
ние аккомодации требуется при рассматривании предметов в зоне
ближайшего видения. Оптическая установка глаза к ближайшей
точке ясного зрения характеризует способность цилиарной
мышцы к максимальному сокращению в естественных условиях.
После медикаментозного возбуждения аккомодации посредством
инстилляции 1 % раствора пилокарпина наблюдается усиление
рефракции на 2,0—4,0 дптр. Этот показатель пока мало исполь-
зуют, но, подобно циклоплегии, которая дает возможность
выявить тонус аккомодации в зоне дальнейшего видения, он
позволяет, по-видимому, определить состояние тонуса аккомо-
дации в зоне ближайшего видения.
Важным показателем является резерв относительной аккомо-
дации. В норме величина этого резерва составляет 5,0—6,0 дптр.
За счет этого компенсируются необходимые затраты аккомода-
ции и успешно выполняются различные виды зрительной ра-
боты.
Между показателями динамической рефракции в разных зонах
28
существует взаимообусловленная сопряженность. Так, увеличе-
ние объема аккомодации приводит к увеличению резерва акко-
модации, повышение тонуса аккомодации обычно сопровожда-
ется уменьшением величины рефракции в положении покоя
аккомодации и в положении ближайшей точки ясного видения.
Величина тонуса аккомодации в зоне дальнейшего видения
коррелирует с рефракцией в положении ближайшей точки ясного
видения.
В зависимости от физического состояния и изменений орга-
низма происходят направленные сдвиги в положении основных
показателей динамической рефракции. Так, при зрительном и
физическом утомлении у лиц с эмметропией наблюдается сме-
щение рефракции в сторону миопии и соответственно рефрак-
ция в положении ближайшей точки ясного видения, как и резерв
аккомодации, существенно ослабевает. По наблюдениям CJI.Ша-
повалова (1977), в стрессовых ситуациях происходит гипермет-
ропизация глаза, и ближайшая точка ясного видения отодви-
гается от глаза. При преобладании активности вагоинсулярной
системы в зоне дальнейшего видения наблюдается усиление
рефракции той или иной степени, а в зоне ближайшего виде-
ния — приближение к глазу ближайшей точки ясного видения.
По соотношению показателей динамической рефракции можно
в известной мере судить не только о состоянии глаза, но и о
патологических нарушениях в организме.
Для динамической рефракции гиперметропического глаза
характерны следующие показатели. В зоне дальнейшего видения
наблюдаются высокий тонус аккомодации и соответственно
значительный сдвиг рефракции в сторону миопических значе-
ний при исследованиях с помощью приборов. Рефракция в
положении относительного покоя аккомодации мало отличается
от таковой при эмметропии. В зоне ближайшего видения резерв
аккомодации бывает обычно на 1,0—2,0 дптр меньше, чем при
эмметропии, а рефракция в положении ближайшей точки яс-
ного видения находится на уровне примерно 10,0 дптр. Как
правило, после инстилляции пилокарпина рефракция усилива-
ется и выявляется довольно значительное усиление аккомода-
ции в зоне ближайшего видения. В целом динамическая рефрак-
ция при гиперметропии характеризуется повышенным тонусом
аккомодации.
При некорригированной гиперметропии для каждого рассто-
яния требуется более сильная аккомодация, чем при эмметро-
пии. Основными приспособительными механизмами к этому виду
аметропии являются повышение тонуса аккомодации и ослаб-
ление связи между аккомодацией и конвергенцией, которое
проявляется уменьшением отношения аккомодационной конвер-
29
генции к аккомодации (АК/А). Дезадаптация зрительной систе-
мы к гиперметропии может выражаться в снижении корриги-
рованной остроты зрения, часто неодинаковом на обоих глазах
(рефракционная амблиопия), и возникновении астенопических
явлений. Другими проявлениями дезадаптации служат расстрой-
ства бинокулярного зрения и возникновение сходящегося ко-
соглазия.
Сложные изменения динамической рефракции глаза отмеча-
ются при миопии. Строго говоря, зона дальнейшего видения
некорригированного миопического глаза должна располагаться в
пределах области аккомодации, т.е. на близком конечном рас-
стоянии. Однако при рассмотрении динамической рефракции глаза
при миопии очень важно сохранить то же представление о зоне
дальнейшего видения, которым мы пользовались при анализе
динамической рефракции эмметропического и гиперметропичес-
кого глаза. Это — зона оптических установок глаза к бесконеч-
ности, т.е. к расстоянию 5 м и более. Только при таком условии
можно получить сопоставимые данные и выявить важные осо-
бенности зрения при миопии. Ведь и миопический глаз должен
пользоваться зрением для дали, хотя это и зрение в кругах
светорассеяния.
В случаях миопии слабой и высокой степени выявляются те
же качественные показатели динамической рефракции глаза, что
и при гиперметропии и эмметропии. Однако вследствие недо-
статочности аккомодационного аппарата эти показатели мало
служат интересам зрения. Так, рефракция в зоне дальнейшего
видения после инстилляции циклоплегиков часто оказывается
слабее, чем при определении с помощью линз в условиях
действующей аккомодации. Это происходит вследствие чрезмер-
ного напряжения аккомодации. Однако в отличие от гипермет-
ропии, когда этот тонус аккомодации целесообразен, усиление
его при миопии приводит к еще большей расфокусировке
изображения. Может отмечаться, особенно при миопии высокой
степени, и так называемый отрицательный тонус аккомодации,
когда рефракция до применения циклоплегиков бывает слабее,
чем в условиях циклоплегии (например, 9,0 и 11,0 дптр соот-
ветственно). При некорригированной миопии зона относитель-
ного покоя аккомодации практически отсутствует и оптическая
установка глаза в безориентирном пространстве приближается к
статической рефракции.
Степень миопии существенно влияет как на положение
ближайшей точки ясного видения, так и на амплитуду изме-
нения аккомодации в этой зоне. Даже при одной и той же степени
миопии отмечается непостоянство положения этой точки из-за
неустойчивости аккомодации. Для миопии характерно почти
30
полное отсутствие действия пилокарпина на рефракцию в зоне
ближайшего видения. В этой зоне при миопии слабой степени
резерв аккомодации ослаблен, а при миопии высокой степени
может наблюдаться даже его отсутствие.
При некорригированной миопии потребность в аккомодации
либо существенно снижена, либо отсутствует. Адаптация к оп-
тическому дефекту при этом виде аметропии осуществляется за
счет ослабления постоянного тонуса аккомодации и повышения
отношения аккомодационной конвергенции к аккомодации (АК/
А). При миопии высокой степени может появиться еще один
приспособительный механизм — снижение чувствительности
зрения к расфокусировке изображения [Аветисов В.Э., 1976].
Дезадаптация зрительной системы к миопии обычно проявля-
ется снижением некорригированной остроты зрения. Реже, чем
при гиперметропии, наблюдаются астенопический синдром и
нарушение бинокулярного зрения, приводящее к расходящему-
ся косоглазию.
Помимо динамической рефракции в трех зонах, при некор-
ригированной миопии важно знать оптическую установку в этих
же зонах в условиях коррекции.
ГЛАВА 3
2—465 33
Таблица 2
ых и недоношенных детей в течение первого года жизни
Недоношенные дети
II степени III степени IV степени
Доношенные
Анатомо-оптические дети I степени
показатели
в период в возра- в период в возра-
ново- сте ново- сте
рожден- 1 года рожден- 1 года
ности ное™
Рефракция, дптр:
до введения атропина -2,0 -0,3 -5,8 -1,1
после » » +2,2 +2,3 -1,1 +2,2
Общая преломляющая
сила глаза, дптр:
до введения атропина 91,0 70,7 96,0 70,8
после » » 87,3 67,1 90,9 68,2
Относительная прелом-
ляющая сила хрустали-
ка, дптр:
до введения атропина 34,8 21,2 38,8 20,9
после » » 30,2 18,8 33,6 18,5
Радиус кривизны перед-
ней поверхности рого-
вицы, мм 5,78 6,24 5,36 6,22
Преломляющая сила
роговицы, дптр 58,3 51,8 60,7 53,5
Толщина хрусталика,
мм:
до введения атропина 2,25 3,16 1,83 3,04
после » » 2,19 2,91 1,75 2,99
Горизонтальный размер
стекловидного тела, мм 10,87 13,58 10,10 13,46
Переднезадний размер
глаза, мм 17,30 20,47 16,13 20,46
СМ
Существенные изменения претерпевает оптическая система глаз
у детей в течение первого года жизни. Резко уменьшается общая
преломляющая сила глаза (с 87,3 до 67,1 дптр) за счет умень-
шения преломляющей силы как роговицы (с 58,3 до 51,8 дптр),
так и особенно хрусталика (с 30,2 до 18,8 дптр). Уменьшение
оптической силы глаза настолько выражено, что удлинение его
с 17,30 до 20,47 мм практически не влияет на рефракцию глаза:
сохраняется гиперметропия величиной 2,3 дптр.
Для оптической системы глаз недоношенных новорожденных
характерны еще большая величина преломляющей силы рого-
вицы, хрусталика и: глаза в целом и несколько меньшая длина
глаза, чем у доношенных. Более сильная оптика глаза обуслов-
ливает сдвиг рефракции в сторону миопии. Эти особенности глаз
более выражены по мере перехода от I к IV степени недоно-
шенности. К концу первого года жизни различия анатомо-оп-
тических показателей глаз у доношенных и недоношенных детей
существенно уменьшаются. Эти различия тем меньше, чем
меньше степень недоношенности.
Данные об анатомо-оптических показателях глаз у лиц раз-
ных возрастов [Дашевский А.И., 1956, 1962] представлены в
табл. 3 и 4. Для детей 3—5 лет эти данные получены расчетным
путем на основе определения длины энуклеированных глаз и
средневозрастной рефракции, для детей старше 5 лет и взрос-
лых — фотоофтальмометрическим методом.
Сопоставление данных, приведенных в этих таблицах, по-
зволяет сделать заключение, что интенсивное увеличение раз-
меров глаза и уменьшение его преломляющей силы продолжа-
ются до 5 лет, а затем резко замедляются. Уже к этому возрасту
преломляющая сила глаза приближается к значениям, характер-
ным для взрослых. В дальнейшем она почти не изменяется,
происходит только некоторое увеличение размера глазного яб-
лока.
Таблица 3
Анатомо-оптические показатели глаз у детей
3—5 лет
Анатомо-оптические показатели Их величина
г
5 о 2 % соответственно. С возра-
стом распространенность ги-
перметропии уменьшается,
но остается на достаточно вы-
37
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
Ново- до 3 10 14 18 25
рожденные
Возраст, годы
Рис.15. Изменение частоты отдельных видов рефракции с возрастом.
1 — с Нш и Нт-астигматизмом; 2 — с М и М-астигматизмом; 3 — с Em;
4 — со смешанным астигматизмом.
40
Миопиэация
rV30
Гиперметропизация .
41
ракции, — во втором и третьем десятилетиях жизни и после
60 лет.
Механизм указанных возрастных изменений рефракции не-
достаточно изучен. Высказано предположение, что они обуслов-
лены либо ослаблением преломляющей способности хрусталика,
либо уплощением роговицы. Не исключается также и возмож-
ность комбинированного влияния обоих этих факторов [Schober
Н., 1964]. Причиной ослабления преломляющей способности
хрусталика считают дегидратацию его вещества, которая при-
водит к уменьшению показателя преломления и увеличению
радиуса кривизны передней и задней поверхностей хрусталика,
т.е. к его некоторому уплощению. Что касается уплощения
роговицы, то данные об этом весьма противоречивы. Среди
возможных причин гиперметропизации глаза в пожилом возра-
сте называют также уменьшение величины глазного яблока
вследствие инволюционных изменений склеры, уплотнение
хрусталиковой капсулы и увеличение диаметра хрусталика. Все
эти данные нуждаются в проверке. Поскольку при исследова-
ниях такого рода циклоплегики либо вообще не применяли,
либо инсталлировали однократно, не исключена возможность,
что увеличение распространенности гиперметролии после 40 лет
отчасти является результатом перехода скрытой дальнозоркости
в явную.
Что касается сдвига рефракции у лиц старше 60 лет в сто-
рону миопии, то его отмечают не все авторы. Остается откры-
тым вопрос о том, представляет ли собой этот сдвиг законо-
мерную возрастную тенденцию или связан с относительно
большим числом среди обследованных лиц с начинающейся
катарактой, при которой, как известно, отмечаются набухание
хрусталика и увеличение его преломляющей способности.
К характерным особенностям изменений рефракции в пожи-
лом и старческом возрасте относится уменьшение частоты ас-
тигматизма прямого типа и увеличение частоты астигматизма
обратного типа. Так, по данным F.P. Fischer (1974), в возрасте
5 лет частота астигматизма обратного типа составляет 10 %, а
прямого типа — 90 %, в 90 лет — соответственно 80 и 20 %.
Указывается, что это явление связано главным образом с из-
менением формы роговицы и в меньшей степени с изменением
формы хрусталика. Относительно патогенетической основы этих
изменений приводятся различные гипотетические высказывания:
меньшая сопротивляемость роговицы давлению верхнего века,
неравномерная тяга наружных прямых мышц глаза, неодинако-
вые эластические свойства разных участков склеры, неравно-
мерное изменение преломляющей способности ядра хрусталика
в разных меридианах и др.
42
КОМПОНЕНТНЫЙ АНАЛИЗ РЕФРАКТОГЕНЕЗА
43
38 40 42 44 46 48
Рис.18. Вариационные кривые преломляющей силы роговицы.
1 — теоретическая биноминальная; 2 — эмпирическая.
25
44
52 66 60 64 68
Рис.20. Вариационные кривые преломляющей силы глаза.
Обозначения те же, что на рис. 18.
20 24 28 32 36 40
Рис.21. Вариационные кривые длины переднезаднеи оси глаза.
Обозначения те же, что на рис. 18.
450 -
400
350 -
300 -
250 -
200 -
150 -
100 -
50
_. , , , r-r-Tii
Рис. 22. Частота различных видов рефракции у лиц в возрасте 20—35 лет.
По оси абсцисс — рефракция в диоптриях, по оси ординат — число глаз.
46
нец, установлено, что при одной и той же величине глаза
преломляющая сила его может быть различной.
Тщательный математический анализ всех корреляций между
анатомо-оптическими элементами глаза, проведенный С. van
Alphen (1961) на материале S. Stenstrwom (1946) и A. Sorsby и
соавт. (1961), подтвердил закономерность рефрактогенеза, от-
крытую Е.Ж.Троном.
Особое место в компонентном анализе рефрактогенеза зани-
мает вопрос о значении переднезадней оси глаза в формирова-
нии рефракции. С ним тесно связан и вопрос о классификации
рефракции глаза. Взяв за основу изменчивость оптического
аппарата глаза при эмметропии, Е.Ж.Трон (1947) в своей
монографии «Изменчивость элементов оптического аппарата глаза
и ее значение для клиники» предложил следующую классифи-
кацию аметропии:
• Осевая: преломляющая сила глаза в пределах величин, наблю-
дающихся при эмметропии; длина оси больше или меньше, чем
при эмметропии.
• Рефракционная: длина оси в пределах величин, наблюдающих-
ся при эмметропии; преломляющая сила глаза больше или
меньше, чем при эмметропии.
• Смешанного происхождения: как длина оси, так и преломля-
ющая сила глаза находятся вне пределов величин, наблюдаю-
щихся при эмметропии.
• Комбинационная: как длина оси, так и преломляющая сила
глаза не выходят за пределы величин, наблюдающихся на эм-
метропических глазах, но взаимная комбинация их иная, чем
при эмметропии.
По данным Е.Ж.Трона, частота осевой, рефракционной,
смешанной и комбинационной аметропии составила 30; 3,4; 5,6
и 61 % соответственно. На этом основании автор приходит к
заключению, что «изменения в длине оси отнюдь не являют-
ся причиной, обусловливающей возникновение аметропии».
Е.Ж.Трон считает комбинационную аметропию биологическим
вариантом, не относящимся к области патологии. Он рассмат-
ривает эмметропию и комбинационную аметропию как нечто
единое. Исходя из этого, он считает «нормой» рефракцию от
+ 15,0 до -10,0 дптр (?!).
Приходится удивляться тому, как Е.Ж.Трон, этот крупный
авторитет в области рефракции глаза, мог прийти к таким
ошибочным заключениям, не только не вытекающим из его
фактического материала, но и противоречащим ему. Именно
поэтому в другом месте монографии автор, даже находясь в
плену своих неправильных умозаключений, вынужден признать,
что «длина оси глаза оказывает существенное влияние на реф-
ракцию». Об этом же в сущности свидетельствует и выявленная
47
Рис.23. Влияние положения
задней главной плоскости гла-
за на вид рефракции.
Объяснение в тексте.
48
A. Sorsby (1957) также рассматривает слабые аметропии (от
+4,0 до —4,0 дптр) как нормальные отклонения от эмметропии,
вызванные недостаточной корреляцией оптического и анатоми-
ческого компонентов глаза. В отличие от таких, по терминоло-
гии автора, корреляционных аметропии компонентные аметро-
пии, выходящие за эти пределы, относятся к осевым, патоло-
гическим. К сожалению, врач не в состоянии различать опти-
ческие и осевые аметропии.
Прав М.И.Авербах (1949), который писал: «Отдавая должное
известным индивидуальным колебаниям, зависящим от харак-
тера преломляющей системы и величин отдельных констант, в
общем мы имеем право говорить, что чем клиническая рефрак-
ция глаза слабее, тем он короче, чем рефракция сильнее, тем
глаз длиннее. Гиперметропический глаз — это короткий, а
миопический — это длинный глаз. Конечно, диоптрический
аппарат глаза надо изучать, надо уметь его измерять, но en
masse, в клинике так называемая рефракционная аномалия —
это теория, математика, осевая же аномалия рефракции — это
практика, биология».
В общем аметропии следует рассматривать как результат дис-
корреляции между оптическим и анатомическим компонента-
ми глаза. В такой дискорреляции в первую очередь «повинна»
длина оси глаза, которая более изменчива, чем его преломля-
ющая сила,
К аметропиям в равной степени относят и гиперметропию,
и миопию, рассматривая их как отклонения в обе стороны от
«нулевой» рефракции — эмметропии. Однако они далеко не
равнозначны. Гиперметропия представляет собой нормальную
рефракцию растущего глаза. Ее можно считать отклонением от
нормы только в тех редких случаях, когда она сопровождается
снижением остроты зрения или астенопическими явлениями.
Другое дело миопия. Это рефракция, не свойственная челове-
ческому глазу, это всегда отклонение от нормы. Нельзя считать
нормальной рефракцию, при которой ясное видение ограничи-
вается только небольшой зоной вблизи от глаза, при которой
нельзя видеть мир без очков.
49
• значительные различия в частоте и величине миопической
рефракции у новорожденных до и после применения цик-
лоплегических средств;
• относительно высокий уровень частоты близорукости у но-
ворожденных и после циклоплегии, снижающийся к воз-
расту одного года;
• большая частота близорукости к этому периоду у недоно-
шенных II—IV степени.
Это хорошо видно по результатам определения как средних
величин рефракции, так и относительной частоты миопии в
указанный возрастной период.
По данным Л.П.Хухриной (1970), частота близорукости у
новорожденных до применения циклоплегических средств соста-
вила 85,4 %, а после инстилляции 1 % раствора гоматропина
резко снизилась, оставаясь, однако, довольно высокой (7 %).
Соответствующие изменения претерпела и структура миопичес-
кой рефракции. Важно отметить, что к концу первого года жизни
число детей с близорукостью уменьшилось до 1,4 %. Аналогич-
ное явление отметил и В.Г.Альбанский (1984), причем, в от-
личие от Л.П.Хухриной, изучавшей структуру по данным «по-
перечного среза», он обследовал в период новорожденности и
в возрасте 1 года одну и ту же группу детей (доношенных и
недоношенных). По его данным (табл. 6), частота близорукости
у доношенных детей, составлявшая в период новорожденности
15,7 %, снизилась в возрасте 1 года до 4,5 %. Значительно
уменьшилась за этот период частота близорукости и среди
недоношенных детей, однако уровень ее к первому году жизни
при недоношенности II—IV степени был существенно выше, чем
у доношенных детей.
Таким образом, даже при использовании циклоплегических
средств миопическую рефракцию у новорожденных выявляют
значительно чаще, чем в возрасте 1 года. Очевидно, это объяс-
няется недостаточным эффектом циклоплегических средств из-
за недоразвития иннервации цилиарной мышцы, возникнове-
нием ее спазма при раздражении глаз ярким светом, а также
более сильной преломляющей способностью хрусталика, имею-
щего более выпуклую форму. У недоношенных эти факторы
проявляются в еще большей степени. По мере созревания ци-
лиарной мышцы и уплощения хрусталика влияние этих факто-
ров ослабевает и число детей с миопией уменьшается.
Большую частоту близорукости у недоношенных детей объяс-
няют также тем, что у них сохраняется описанное Ammon
выпячивание задневисочного отдела склеры, возникающее у
плода на III—VII месяце внутриутробной жизни и исчезающее
50
Таблица 6
Частота и структура близорукости у доношенных и недоношенных детей
в период новорожденное™ и в возрасте 1 года после инсталляции
0,1 % раствора атропина
В период новорожден ности В возрасте 1 года
Доношенные
дети 15,7 8,0 4,8 2,5 4,5 4,5 — —
Недоношенные
дети:
I стадия 53,5 27,5 23,0 3,0 4,0 4,5 — —
II стадия 71,0 22,0 39,0 10,0 15,0 15,0 — —
III стадия 71,0 21,0 37,0 13,0 17,1 17,1 — —
IV стадия 77,0 17,0 26,0 34,0 16,8 16,8 —
51
рукостью в дошкольном и школьном возрасте высокая ее сте-
пень встречается значительно чаще. Так, К.А.Мац (1977) на-
блюдала 68 детей с врожденной миопией в возрасте от 2 до
10 лет. О врожденном характере близорукости свидетельствовало
ее раннее выявление — в возрасте 2—4 лет. Миопия от 3,0 до
6,0 дптр была определена на 46 глазах, от 6,5 до 12,0 дптр —
на 50, более 12,0 дптр — на 40.
Относительное увеличение частоты врожденной миопии
высокой степени у дошкольников и школьников по сравнению
с детьми раннего возраста происходит вследствие ее прогресси-
рования, связанного, очевидно, со слабостью склеры. Прогноз
при прогрессирующей врожденной близорукости неблагоприят-
ный. Вместе с тем нередко встречается и стационарная врожден-
ная миопия, как правило, средней или высокой степени. При
такой близорукости, очевидно, действует «нормальный» корре-
ляционный механизм: удлинение глаза в процессе роста сопро-
вождается пропорциональным компенсаторным уменьшением его
оптической силы. Благодаря этому и сохраняется первоначальная
степень миопии.
Частота близорукости у дошкольников примерно соответствует
частоте врожденной близорукости. Следовательно, можно счи-
тать, что миопия, выявляемая у детей ко времени поступления
в школу, как правило, врожденная. Как правило, но не всегда.
В редких случаях встречается и рано приобретенная близорукость,
возникающая в дошкольный период. В последнее время отмеча-
ется тенденция к некоторому увеличению частоты такой бли-
зорукости, что связано, очевидно, с более ранним обучением
детей грамоте. Изучение рано приобретенной близорукости,
склонной к быстрому прогрессированию, представляет важную
задачу.
Обширная литература посвящена вопросу о близорукости у
школьников. Начало серьезному изучению этого вопроса было
положено Н. Conn (1867) и Ф.Ф.Эрисманом (1870) {Дашевский
А.И., 1962]. Н. Conn обследовал 10 060 человек и выявил в
немецких городских элементарных, т.е. начальных, школах 6,7 %,
в реальных училищах 19,7 %, в гимназиях 26,2 % учащихся с
близорукостью. Ф.Ф.Эрисман при обследовании 4358 учащихся
в 15 санкт-петербургских гимназиях и школах обнаружил ги-
перметропию у 43,4 %, эмметропию — у 26,0 % и миопию —
у 30,2 % детей. Он пришел к выводу, что с увеличением
школьного стажа число учащихся с близорукостью увеличива-
ется, а степень ее возрастает. Этот вывод справедлив и в на-
стоящее время.
Работы Н. Cohn и Ф.Ф.Эрисмана определили целый этап в
развитии учения о близорукости. Именно после этих работ
52
появился термин «школьная», или «рабочая», миопия. Решаю-
щее значение в ее развитии стали придавать зрительной работе
на близком расстоянии, особенно при неблагоприятных гиги-
енических условиях. Близорукость стали рассматривать как про-
блему прежде всего гигиеническую.
В зарубежных странах сведения о распространенности близо-
рукости в настоящее время малочисленны. Ниже приведена
краткая сводка по этому вопросу, заимствованная из моногра-
фии J.M. Borish «Клиническая рефракция» (1970). Он обращает
внимание на то, что цитированные им авторы располагали
неодинаковым по объему материалом, пользовались различны-
ми методиками определения рефракции и циклоплегии или
вообще ее не применяли. Это не могло не сказаться на величине
и достоверности количественных показателей. К сожалению, в
книге J.M. Borish не всегда указано, какой возрастной контин-
гент и в каком году был обследован. С учетом изложенного
выше и следует рассматривать приводимые ниже данные.
В Англии Ware выявил близорукость у 1 % учеников началь-
ных школ и у 25 % студентов университета. Примерно такую
же частоту миопии у студентов (20 %) приводит и Clarke. По
данным Witte (1923), Hess и Diederichs (1924), показатель рас-
пространенности близорукости в Германии, очевидно, среди
взрослого населения составил 13,8 и 27,8 % соответственно.
В Австрии миопия выявлена у 4,5 % обследованных (von
Reuss), в Италии — у 15 % (Nicati), во Франции — у 13 %
(Szakolsky) и 22 % (Dor), в Швейцарии — у 24 % (Franceschetti,
Vogt), в Дании — у 4,99 % (Bleuged), в Швеции — у 11 %
(Heinonen) и у 33 % (Nordgren), в Бразилии — у 19,1 %
(Machado), в Египте — у 18 % (Meyerhof). В США, по резуль-
татам обследования, частота близорукости среди населения в
возрасте от 12 до 54 лет составила 25 % (Sperduto и соавт.).
Таким образом, миопия широко распространена во всех
развитых государствах мира. В ряде стран частота ее особенно
велика. Так, в Японии среди студентов выявлено от 15 % (Tanura)
до 70 % (Sato) близоруких, в Китае — от 22,1 до 58 % (Rush) —
70 % (Rasmussen).
Представление о частоте миопии среди школьников в раз-
личных местностях бывшего Советского Союза дают данные,
приведенные в табл. 7. При оценке этих данных следует иметь
в виду, что работы, из которых они заимствованы, неодина-
ковы в качественном отношении. Не во всех работах в полной
мере соблюдены требования медицинской статистики при изу-
чении заболеваемости. Вследствие этого отобранная часть изуча-
емых единиц наблюдения не всегда репрезентативна, т.е. с
достаточной степенью достоверности отражает совокупность в
53
Таблица 7
Частота близорукости у школьников
Год Число об- Частота
Авторы публи- Местность следован- близо-
кации ных рукос-
ти, %
_ 12,3
Г.М.Маевская,
А.И.Терновская 1978 Донецкая область — 3,9
Т.С.Телеуова,
В.В.Раевский 1978 Мангышлакская об- 609 5,4
ласть
А.И.Рожкова 1978 Мурманск 4642 17,27
В.А.Бутюкова 1978 Хабаровский край — 12,3
Б.А.Дангатаров 1978 Чарджоуская область 107 736 8,2
Ю.З.Розенблюм,
О.А. Пантелеева 1983 Чукотский автоном- 607 16,7-
ный округ 28,0
Т.А.Корнюшина Ямало-Ненецкий авто- 873 21,0—
номный округ 29,0
А.М.Южаков,
А.Г.Травкин,
О.А. Киселева,
Л.М.Мазурова 1991 По Российской Фе- По обоб- 35,7
дерации в целом щенным
данным
обследо-
вания
54
целом. В указанных работах применены неодинаковые методики
определения рефракции, что также могло отразиться на резуль-
татах исследования.
Это не мешает, однако, с учетом изложенного выше сделать
общий вывод о том, что миопия среди школьников встречается
часто, причем уровень ее на различных территориях неодинаков.
В школьном возрасте чаще всего встречается миопия слабой
степени — до 3,0 дптр: она обнаружена у 40,7—87,1 % всех
обследованных. Относительная частота близорукости средней
степени (от 3,5 до 6,0 дптр) составила 8,9—30,8 %, высокой
степени (более 6,0 дптр) — 4,0—18,7 % [Ермолаева Л.Г., 1965;
Шевцов В.Г., 1977; Телеуова Т.С, 1979]. По мере перехода из
класса в класс частота близорукости у школьников возрастает,
составляя ко времени окончания школы от 11,4 до 23,7 %
[Аветисов Э.С., 1963; Заалишвили А.А., 1971].
Особое значение в структуре миопии имеет ее высокая сте-
пень — потенциальная причина инвалидности по зрению. Как
уже отмечалось, по данным обследования, на ее долю прихо-
дится от 4,0 до 18,7 % случаев близорукости у школьников.
Учитывая широкое распространение последней, нетрудно видеть,
что за этим относительно невысоким процентом скрывается
значительное абсолютное число школьников, имеющих близо-
рукость высокой степени.
Результаты анализа динамики структуры миопии, представ-
ленные в отдельных работах [Балабанов В.Й., 1971; Сергеева
П.А. и др., 1976], свидетельствуют о том, что уровень близо-
рукости высокой степени у учащихся с 1-го по 5—7-й классы
остается примерно одинаковым. Очевидно, у них имеется глав-
ным образом врожденная миопия. На этом основании сложилось
впечатление, что близорукость, возникшая в период школьного
обучения, не приводит к инвалидности (это утверждается, в
частности, в уже упомянутой статье П.А.Сергеевой и соавт. под
риторическим названием «Инвалидизирует ли школьная близо-
рукость?»). Однако это ложное впечатление. Наблюдения многих
авторов показывают, что заметное увеличение частоты близо-
рукости высокой степени происходит в старших классах школы,
особенно в более позднем возрастном периоде.
Так, Г.С.Семенова и др. (1976) отмечают, что если среди
учащихся первых классов дети с близорукостью до 2,0 дптр
составляли 5,9 %, до 6,0 дптр — 1,2 % и выше 6,0 дптр —
0,5 %, то среди учащихся выпускных классов — 27,7; 12,8 и
2,7 % соответственно. Таким образом, число лиц с близоруко-
стью высокой степени увеличилось к концу обучения более чем
в 5 раз. По наблюдениям В.Ф.Уткина (1966), у дошкольников
выявлена миопия только слабой степени. Начиная с 9 лет
55
увеличивалась частота близорукости средней степени, а с 13 лет —
и высокой степени. В 16-летнем возрасте в 72,37 % миопических
глаз определялась слабая ее степень, в 22,37 % — средняя и в
5,26 % — высокая. В.В.Коваленко (1976) на протяжении 3—5
лет наблюдала 65 школьников с миопией слабой степени (сред-
няя величина ее составила 1,61 дптр). За период наблюдения у
всех наблюдавшихся отмечено усиление рефракции. Степень ее
усиления колебалась от 0,5 до 7,5 дптр, составляя в среднем 2,48
дптр за весь период наблюдения. По данным О.ГЛевченко (1984),
ко времени совершеннолетия (18—24 года) миопия становилась
стационарной у 64,8 % обследованных, продолжала прогресси-
ровать у 35,2 % со среднегодичным градиентом от 0,1 до 0,35
дптр. У 7,58 % наблюдавшихся близорукость приобретала упор-
ное прогрессирующее течение с высоким среднегодичным гра-
диентом прогрессирования.
К сожалению, работ, в которых прослеживалась бы динами-
ка близорукости, возникшей в период школьного обучения, в
последующие годы вышло очень мало. Однако даже данные,
приведенные в этих отдельных работах, отчетливо свидетель-
ствуют о дальнейшем увеличении частоты и выраженности миопии
высокой степени. Так, Л.П.Догадова (1983) среди студентов с
близорукостью на I курсе медицинского института выявила
слабую ее степень у 44 %, среднюю — у 32 % и высокую —
у 24 %. На V курсе студенты со слабой степенью близорукости
составили 10 %, со средней — 48 % и с высокой — 42 %.
Аналогичную тенденцию отметил и Ю.И.Курпан (3983) при
обследовании студентов Московского кооперативного институ-
та: студенты с близорукостью 4,0—4,5 дптр составили на I курсе
56 %, на II — 31 %, на III - 31 %, а со степенью 5,0-6,0
дптр — 44; 69 и 69 % соответственно. Помимо этого, данные
литературы [Ферфильфайн И.Л., 1978] показывают, что среди
инвалидов по зрению вследствие близорукости примерно у
половины имелась врожденная или рано приобретенная ее форма,
а у остальных миопия развилась в годы обучения в школе.
Таким образом, на вопрос о том, инвалидизирует ли школь-
ная близорукость (правильнее, близорукость, появившаяся в
школьные годы), нужно ответить — да, инвалидизирует, толь-
ко в более поздний возрастной период. При этом следует,
конечно, помнить, что речь идет о прогрессирующей близору-
кости высокой степени, требующей к себе повышенного вни-
мания в отношении как выяснения механизмов ее развития,
так и профилактики прогрессирования и осложнений.
ГЛАВА 4
АНАТОМО-ОПТИЧЕСКИЕ, ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ
И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ
ГЛАЗ ПРИ МИОПИИ
АНАТОМО-ОПТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
Продолжение
63
Табл ица 11
Основные параметры глаз при асферической миопии
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
Аккомодация
I 54 90 10 7,6 6 7,1
Па 6 10 30 22,8 10 11,9 4 9,1
Пб — — 42 31,8 20 23,9 8 18,2
Ша — — 14 10,6 10 11,9 4 9,1
Шб — — 36 27,2 38 45,2 28 63,6
I 54 90 46 76,7 10 7,6
Па 6 10 14 23,3 30 22,8 2 1,5
Пб — — — — 42 31,8 36 27,2
Ша — — — — 14 10,6 2 1,5
Шб — — — — 36 27,2 92 69,8
Всего... 60 100 60 100 132 100 132 100
Т а б л и ц а 14
Средняя величина положительной и отрицательной части
относительной аккомодации (дптр) у лиц с эмметропией и миопией
Число Положительная Отрицательная Объем относи-
Вид рефракции обсле- часть относи- часть относи- тельной акко-
дован- тельной тельной модации, М+а
ных аккомодации, аккомодации,
М±а М±а
Эмметропия 30 5,0+1,25 2,5±0,85 7,5+1,35
(2,5-9,5)' (1,5-3,5) (4,5-10,5)
Миопия:
слабой степени 66 2,65*1,20 2,5±0,7 5,0+1,3
(1,0-6,5) (0,5-3,5) (3,0-9,0)
средней » 42 2,0±0,9 2,2510,95 4,25±0,8
(0,5-4,5) (0,5-4,0) (2,0-8,0)
высокой » 22 1,75±1,55 3,0±0,95 4,75+1,45
(0,5-6,0) (1,0-4,5) (3,5-8,0)
1
В скобках приведены значения минимальных и максимальных
величин, встречающихся при исследовании.
66
Таблица 13
способности цилиариой мышцы в условиях оптической нагрузки
Числе глаз
миопия средней степени миопия высокой степени
без нагрузки с нагрузкой без нагрузки с нагрузкой
6 7,1
10 11,9 6 7,1 4 9,1 2 4,5
20 23,9 8 9,5 8 18,2 2 4,5
10 11,9 6 7,1 4 9,1 —
38 45,2 64 76,3 28 63,6 40 91
84 100 84 100 44 100 44 100
з* 67
Таблица 15
Положение ближайшей точки ясного зрения при эмметропии
и миопии н различных условиях исследования
ев Положение точки 1ри освещенности
5
Без м 10 лк 150 лк
Рефракция очков
о
или
очкахв
•*- С1^
До после до после
tJ со зритель- зритель- зритель- зритель-
2 ^ ной ной ной ной
О с нагрузки нагрузки нагрузки нагрузки
70
Таблица 16
Основные показатели зрительных рабочих зон и отношение АК/А
при разных видах рефракции
Относительна* Фузионная конвер-
Вид рефрак- аккомодация дптр генция при полной
X коррекции аметро-
£ пии, в пр. дптр SSP-
с а 5
«етропии, пр. j
исло обследов
Отношение АК
олной коррек
бъем (ширина
оложительная
оложительная
абочей зоны)
абочей зоны)
трицательная
трицательная
бъем (высота
етерофория
р. дптр/дптр
асть
асть
асть
асть
э~ о т е в- о О, от о а. L- с а с
71
OD-0-7 s P h • 8.0 дптр-l.Q
V OS-0.6 sph +6.0 дптр-1.0
AKA-3.3 пр. дптр/дпгр
0-1.0-2-0
Рис.24. Типичный график ра-
бочей зоны и аккомодацион-
ной конвергенции при ги-
•перметропии у больного Н.,
13 лет.
5.0 - 7 . 0 дптр
Рис.25. Типичный график ра-
бочей зоны и аккомодацион-
ной конвергенции при мио-
пии у больного С , 12 лет.
Гетерофория
Гетерофория встречается чаще, чем ортофория, и обычно не
достигает высоких степеней.
R. Sachsenweger (1963) на основе обследования 585 здоровых
73
100
50
Гиперметропия 2 11 12 13 8 3 1 50
Эмметропия 1 3 13 21 9 3 50
Миопия 2 1 3 17 18 8 1 50
Итого... 3 1 8 41 51 30 12 3 1 150
75
Рис.27. Пример записи глазного пульса при эмметропии (слева) и мио-
пии (справа). Заметное уменьшение амплитуды пульсовых волн.
Гемодинамика глаза
Основным показателем, характеризующим состояние крово-
снабжения глаза, является величина пульсового и минутного
объема крови, циркулирующей в его сосудах. Определяющую
роль в возникновении глазного пульса играют увеальные сосу-
ды, так как объем содержащейся в них крови значительно
превосходит количество крови в бассейне центральной артерии
сетчатки [Бунин А.Я., 1971],
В табл. 18 приведены данные о кровоснабжении глаз у лиц
с эмметропией и миопией, обследованных с помощью офталь-
моплетизмографа по методике, разработанной А.Я.Буниным и
В.К.Ждановым [Аветисов Э.С. и др., 1968]. Примеры регистра-
ции глазного пульса при эмметропии и миопии показаны на
рис. 27.
Т а б л и ц а 18
Пульсовой и минутный объем крови в глазу при эмметропии
и разных степенях миопии
Рефракция Число Пульсовой объем крови, Минутный
исследо- мл объем
ванных крови, мл
глаз М±т +СТ
76
13
12
11
10
9
8
7
6
5
Рис.28. Величина пульсово- 4
го объема крови при разной
степени миопии. 3
2
По оси абсцисс — степень
миопии, по оси ординат — 1
келичина пульсового объема I I I I
крови (в миллилитрах). 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 >
Вид и Число
степень глаз R Rq а
рефракции
78
Таблица 19 плетизмографии определил диа-
и различных степенях миопии столическое давление в цент-
ральной артерии сетчатки у
а/а+р А/а лиц с эмметропией и миопией.
Средняя величина этого пока-
зателя при миопии слабой сте-
23,89±0,93 94,13+9,99 пени заметно меньше (30,98 мм
рт.ст.), чем при эмметропии
26,79+0,93 78,14+2,63
30,36+1,11 58,70+3,02 (32,89 мм рт.ст.), и становится
31,67±0,99 49,40+3,81 еще меньше по мере увеличе-
34,01+2,46 52,67+4,12 ния степени близорукости. При
29,48+1,22 64,39±4,32 сопоставлении приведенных
данных о величине диастоличес-
неличина реографического коэф-
ны, с; а/а+р — отношение вре- кого давления в центральной ар-
амплитуды реограммы (мм) ко терии сетчатки с данными оп-
ределения этого показателя по-
средством офтальмодинамомет-
рии автор установил их близкое соответствие. Средняя величина
диастолического давления в центральной артерии сетчатки у лиц
с миопией от 3,5 до 12,0 дшр составила 33,5 мм рт. ст. Тот факт,
что при офтальмодинамометрии получена несколько большая
величина этого показателя, чем с помощью офтальмоплетиз-
мографии, объясняется различием методик исследования.
Ценные данные о состоянии кровотока в сосудах сетчатки и
хориоидеи у лиц с близорукостью получены с помощью флю-
оресцентной ангиографии [Тальдаева А.Х., 1975; Хасанова Н.Х.,
Тальдаева А.Х., 1975; Аветисов Э.С. и др., 1976; Avetisov E.S.,
Savitskaya N.F., 1976; Савицкая Н.Ф., Балишанская Т.И., 1976;
Гарус Ю.И., 1981; Мизгирева А.П., 1981, и др.]. При визуальной
оценке ангиограмм при миопии слабой степени изменений в
сосудистой системе глаза не выявлено. При миопии средней и
особенно высокой степени в системе хориоретинального кровооб-
ращения отмечались существенные изменения, степень которых
увеличивалась по мере роста миопии, возникновения и прогрес-
сирования осложнений на глазном дне. Уже при миопии средней
степени наблюдалось некоторое сужение премакулярных артериол,
у части которых был «обрублен» концевой отдел вследствие об-
литерации окончаний этих сосудов. При более высокой осложнен-
ной миопии выявлялись расширение центральной аваскулярнои зоны
сетчатки, участки просачивания флюоресцеина в местах дефекта
пигментного эпителия, видимые участки контрастирования хори-
оидальных сосудов с явлениями их частичной облитерации.
Снижение основных гемодинамических показателей глаз при
миопии является, очевидно, следствием уменьшения суммарно-
79
го просвета внутриглазных сосудов. Н.И.Усов (1965) измерил
калибр сосудов сетчатки здоровых и миоттических глаз со сред-
ней величиной рефракции —11,05 дптр. Средняя ширина основ-
ных ветвей центральной артерии сетчатки у здоровых лиц со-
ставила 103,04±0,39 мкм, средняя ширина одноименных вен —
133,76+0,59 мкм. У лиц с близорукостью эти показатели были
равны 94,44 и 124,95 мкм соответственно. Коэффициент корре-
ляции ширины сосудов и степени миопии составил для артерий
0,313, для вен 0,258. Достоверное уменьшение калибра рети-
нальных сосудов у больных с осевой миопией средней и вы-
сокой степени обнаружил также А.А.Фетисов (1980). Сужение
сосудов сетчатки зависит как от степени близорукости, так и
от обширности поражения глазного дна.
При изучении сосудов хориоидеи и сетчатки с помощью
морфологических методов [Савицкая Н.Ф., Николаева Т.Э.,
1982] установлено, что в большей части исследованных глаз с
миопией слабой и средней степени структура стенки капилля-
ров, артериол и венул не отличается от их состояния в кон-
трольном материале (глаза с эмметропией). В глазах с высокой
миопией обнаружены изменения в виде увеличения по всему
протяжению сетчатки количества стенок капилляров, выполнен-
ных плазмой и содержащих мало эндотелиальных и муральных
клеток. Аналогичные изменения были обнаружены и в конт-
рольных глазах, но у пациентов более старшего возраста. В глазах
с миопией высокой степени встречались также мелкие венулы,
лишенные форменных элементов крови. Наряду с этим обнару-
жили очаговую деструкцию стенок артериол сетчатки и хорио-
идеи с нарушением прочности протеогликановых комплексов и
освобождением кислых гликозаминогликанов, разволокнением
их коллагенового каркаса. Выявлялись очаги гомогенизации
структуры сосудистой стенки отдельных артериол и нарушение
целости внутренней эластичной мембраны в единичных артери-
ях хориоидеи. Исходом этих изменений были организовавшиеся
тромбы в крупных сосудах хориоидеи и облитерированные сосуды
по протяжению сетчатки, а также распространенная дистрофия
ее с формированием кист и субатрофии хориоидеи.
Для получения системной оценки функционального состоя-
ния сосудов сетчатки была использована микрометрия. Досто-
верных различий как в ширине просвета артерий и артериол,
так и в толщине их сосудистой стенки между глазами с ми-
опией и контрольными не было выявлено. Имелась, однако,
выраженная тенденция к уменьшению площади мышечного слоя
в глазах с высокой миопией.
Авторы полагают, что изменения гемодинамики на ранних
этапах развития близорукости носят функциональный характер.
80
Следует думать, что уменьшение пульсового объема крови в
глазах с миопией обусловлено уменьшением пульсовых экскур-
сий стенок внутриглазных сосудов, а это приводит к уменьше-
нию вместимости сосудистой системы глаза в систолической фазе.
В свою очередь это связано, очевидно, со снижением эластич-
ности стенок кровеносных сосудов миопического глаза. В пользу
такого утверждения свидетельствует показатель, характеризую-
щий величину подъема офтальмоплетизмограммы, т.е. разность
амплитуд пульсовых волн конечного и начального отрезка кривой.
Этот показатель позволяет количественно оценить состояние
эластичности (растяжимости) стенок внутриглазных артериаль-
ных сосудов [Бунин А.Я., 1971]. При эмметропии средняя ве-
личина подъема офтальмоплетизмограммы равна 5,2 мм, при
миопии слабой степени — 4,5 мм, средней и высокой степени —
3,7 мм.
По нашему мнению, вопрос об интимных механизмах нару-
шения гемодинамики в глазах с миопией и о их связи с со-
стоянием общего кровообращения, особенно в бассейне внут-
ренней сонной артерии, заслуживает пристального внимания и
дальнейшего углубленного изучения.
Гидродинамика глаза
Согласно широко распространенному взгляду, в основе
формирования миопии и ее прогрессирования лежит нарушение
сопротивляемости склеры, что ведет к ее растяжению под
влиянием внутриглазного давления. Очевидно, известное пред-
ставление о значении указанного механизма в происхождении
миопии можно получить при изучении внутриглазного давления
и ригидности оболочек глаз с эмметропией и миопией.
Для характеристики ригидности глаза при миопии было
использовано два основных показателя: подъем эластотономет-
рической кривой по Филатову — Кальфе и коэффициент
ригидности по Фриденвальду. Принято считать, что нормальная
эластотонометрическая кривая близка к прямой линии и имеет
размах в пределах от 7 до 13 мм рт. ст., в среднем 10 мм рт.
ст. [Нестеров А.П., 1968]. По J.S. Friedenwald (1937), коэффи-
циент ригидности глаза у человека варьирует от 0,006 до 0,037
(в среднем 0,0215). По уточненным данным [Нестеров А.П., 1974|,
средняя величина коэффициента ригидности равна 0,0216 с
вариациями от 0,0100 до 0,0400.
С.Ф.Кальфа (1936) впервые отметил, что у лиц, страдаю-
щих прогрессирующей близорукостью, эластотонометрическая
кривая укорочена. В.П.Филатов и А.Г.Хорошина (1948) при
81
исследовании 66 миопических глаз обнаружили укорочение
эластокривой в 71,2 % случаев и излом ее более чем у '/4
обследованных. По их данным, средний размер эластокривой
миопических глаз составил 7,6 мм.
Большим материалом исследования внутриглазного давления
у лиц с близорукостью (400 глаз) располагает Т.В.Шлопак (1950,
1951, 1955). Степень близорукости у обследованных ею лиц была
в пределах от 2,0 до 40,0 дптр. Самая короткая эластокривая
оказалась равной 1,3 мм, самая длинная — 13,5 мм. Автор пришел
к выводу, что степень укорочения эластокривой зависит от
характера хориоретинальных изменений, т.е. является выраже-
нием состояния прогрессирования.
И.С.Сирченко (1966) при обследовании 120 лиц (235 глаз)
с близорукостью от 1,0 до 27,0 дптр установила, что подъем
эластокривой при миопии ниже, чем при эмметропии. Однако
зависимости его от степени близорукости и картины глазного
дна она не выявила.
Положение об изменении характера эластокривых при мио-
пии разделяют не все авторы. Так, Х.Ш.Еникеева (1945) при
тонометрии, 50 глаз с прогрессирующей миопией и 20 эммет-
ропических глаз не обнаружила различий в эластокривых.
К аналогичному выводу пришла и С.И.Курченко (1960).
По данным О.А.Дудинова (1947), который сделал 209 изме-
рений и затем провел математический анализ полученных дан-
ных, ломанные эластокривые могут встречаться и при иссле-
довании совершенно здоровых глаз у молодых людей.
Н.Ф.Савицкая (1967) провела эластотонометрические иссле-
дования у 48 школьников со стационарной миопией от 1,0 до
3,0 дптр и у 83 школьников с прогрессирующей миопией от
4,0 до 10,0 дптр. Обработка полученных данных показала сле-
дующее. При стационарной миопии излом эластокривой наблю-
дался в 68,4 % случаев, средний размер кривой был равен 8,1 мм,
что укладывается в норму. При прогрессирующей миопии излом
эластокривой был отмечен в 75 % случаев, подъем ее составил
8,4 мм, т.е. также был в пределах нормы.
Таким образом, по данным автора, изменения эластотоно-
метрических кривых при стационарной и прогрессирующей
миопии мало отличаются друг от друга. Следует учитывать, что
оценка характера эластокривых пока вообще представляется
спорной. В связи с этим вряд ли можно использовать получен-
ные данные для суждения о характере прогрессирования бли-
зорукости и эластичности оболочек глаз при миопии.
В ряде работ приводятся данные об истинном внутриглазном
давлении и коэффициенте ригидности эмметропических и
миопических глаз. Н. Imai (1952) при исследовании 101 глаза
82
Таблица 20
Средняя величина истинного внутриглазного давления и коэффициента
ригидности склеры при эмметропии и миопии
Истинное внутри- Коэффициент
Число глазное давление ригидности склеры
Рефракция
глаз
М±т ±а М±т ±и
83
только в группах школьников с эмметропией и миопией сред-
ней и высокой степени. Различия в величине коэффициента
ригидности при эмметропии и миопии были незначительными,
однако при статистической проверке и они оказались недосто-
верными.
Таким образом, четких данных об изменении ригидности
оболочек глаза при миопии не получено. При трактовке этих
данных необходимо иметь в виду, что теория о ригидности глаза
разработана не полностью и методы ее исследования следует
рассматривать как ориентировочные [Нестеров А.П., 1974].
Погрешности при измерении коэффициента ригидности склеры
составляют 20—100 % от измеряемой величины в зависимости
от величины офтальмотонуса и типа использованного тонометра
[Нестеров А.П., 1964]. Отмечено, что показатели, характеризу-
ющие ригидность глазного яблока в условиях как физиологии,
так и патологии, отличаются высокой устойчивостью. Вместе с
тем существенное влияние на коэффициент ригидности оказы-
вает объем глазного яблока: чем он больше, тем меньше ко-
эффициент ригидности.
Обобщая данные литературы об истинном внутриглазном
давлении и коэффициенте ригидности оболочек глаза при
миопии, можно отметить, что тенденция к повышению внут-
риглазного давления и снижению коэффициента ригидности
проявляется только при миопии средней и высокой степени,
при которой, очевидно, и действует фактор растяжения оболо-
чек глаза.
Более четкие результаты получены при исследовании цирку-
ляции внутриглазной жидкости при миопии. Как известно, в
норме средняя величина минутного объема влаги (F) равна
2,0±0,048 мм3/мин. Верхняя граница нормы для этого показа-
3
теля находится в пределах 4,0—4,5 мм /мин [Нестеров А.П., 1968].
Значение коэффициента легкости оттока (С) в нормальных глазах
3
варьирует от 0,15 до 0,55 мм • мин/мм рт. ст., средняя величина
его составляет 0,29—0,31 мм3 • мин/мм рт. ст. Установлено [Да-
шевский А.И., 1968; Имас Я.Б., 1970; Золотарева М.М. и др.,
1971; Атрахович З.Н., 1974; Селецкая Т.Н., 1976; Ширин В.В.,
1978, и др.], что для миопических глаз характерно снижение
гидродинамических показателей.
А.П.Нестеров (1974) объясняет уменьшение легкости оттока
и некоторое повышение (в среднем на 10 %) внутриглазного
давления при миопии задним положением цилиарного тела.
Вследствие этого механизм «цилиарная мышца — склеральная
шпора — трабекула», который поддерживает в открытом состо-
янии шлеммов канал (венозная пазуха склеры) и трабекуляр-
ные щели, недостаточно эффективен. По мнению автора, неко-
84
торое затруднение оттока внутриглазной жидкости и небольшое
увеличение офтальмотонуса при миопии наряду с другими
причинами способствуют растяжению оболочек глаза.
87
2,4дптр (1,9—4,3). Оптические несовершенства роговицы удава-
лось корригировать только с помощью контактных линз.
Аналогичные результаты получила Т.А.Корнюшина (1979),
которая исследовала неправильный астигматизм (волновые абер-
рации) по методу Смирнова на 63 глазах (из них 43 с мио-
пической рефракцией от 1,0 до 17,0 дптр). Автором подтверж-
дено наличие измеримых величин аберраций оптической систе-
мы глаза при всех видах рефракции. Расчет толщины «пластины
погрешностей» показал, что не существует строгих закономер-
ностей в распределении волновых аберраций при всех видах
рефракции. При небольших степенях миопии (до 5,0 дптр) и
корригированной остроте зрения 1,0 величины аберраций суще-
ственно не отличаются от тех, которые выявляются при эммет-
ропической и гиперметропической рефракции. При миопии
высокой степени аберрации в среднем существенно больше,
однако встречаются лица с такой миопией и высокой остротой
зрения, у которых аберрации малы. При всех видах клинической
рефракции и высокой остроте зрения на гистограммах распре-
деления локальных рефракций выявлялись острые узкие пики
(разброс рефракции в пределах 2,0 дптр). Эти пики указывают
на наличие на многих участках зрачка практически одинаковой
рефракции. При миопии и остроте зрения с коррекцией ниже
0,5 отмечаются пологие кривые без четко определяющихся пиков,
что свидетельствует о большем разбросе рефракции. Сравнение
результатов исследований аберраций у одних и тех же лиц с
миопией в условиях оптимальной очковой коррекции (острота
зрения осталась низкой) и контактной коррекции (острота зрения
повысилась) показало, что при контактной коррекции оптичес-
кие дефекты поверхности роговицы устраняются.
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ
Острота зрения
88
В соответствии с этой логичной теоретической предпосылкой
некоторые авторы [Кац С , 1883; Максимов И.Е., 1897; Авдеев
Ф.В., 1908} считали, что между остротой зрения и степенью
миопии имеется строгая математическая зависимость, и пред-
лагали даже (особенно в экспертных случаях) судить об остроте
зрения миопических глаз по данным объективного определения
рефракции.
Однако по мере изучения этого вопроса, принявшего дис-
куссионный характер, становилось все более очевидным, что
между величиной миопии и степенью снижения остроты зрения
нет полного соответствия. Так, возможны случаи, когда при
небольшой миопии (1,0—2,0 дптр) не корригированная острота
зрения равняется только 0,1, и наоборот, при миопии 5,0 дптр
может отмечаться острота зрения 0,5 [Мусабейли У.Х., 1971].
Несмотря на это, нет сомнений в том, что между степенью
близорукости и остротой зрения имеется высокая обратная
зависимость: чем больше величина миопии, тем, как правило,
меньше острота зрения. По данным J.S. Crawford и соавт. (1945),
коэффициент корреляции между этими показателями равен 0,7—
0,8.
Б.Л.Якимов (1971) отмечает, например, что при близоруко-
сти 0,5 дптр острота зрения колеблется от 0,6 до 0,9. Однако
острота зрения 0,6 установлена лишь у 4 обследованных, а острота
зрения 0,9 — у 22 из 109. Наиболее часто выявлялась острота
зрения 0,7—0,8. При близорукости 1,0 дптр из 194 обследован-
ных только у 4 острота зрения была равна 0,1, у 12 она до-
стигала 0,8. У большинства же обследованных острота зрения
равнялась 0,5—0,6.
Таким образом, в большинстве случаев колебания остроты
зрения при одной и той же степени близорукости не очень
значительны, и, несмотря на вариабельность остроты зрения,
она находится в тесной зависимости от степени миопии.
Относительно причин вариабельности остроты зрения при
одной и той же величине миопии высказываются разные мне-
ния. Все авторы согласны с тем, что не корригированная острота
зрения миопического глаза в значительной степени зависит от
ширины зрачка. Чем она меньше, тем меньше круги светорас-
сеяния на сетчатке и тем выше острота зрения. В связи с этим
острота зрения у лиц с миопией повышается при ярком освеще-
нии или прищуривании глаз, когда зрачок частично прикры-
вается веками. Наоборот, при плохом освещении или в сумер-
ках, когда зрачок становится более широким, острота зрения
снижается. Это особенно выражено при миопии высокой сте-
пени.
Высказывается мнение, что причиной несоответствия между
89
некорригированной остротой зрения и величиной близорукости
является большая или меньшая способность к аккомодации вдаль,
приводящей к уплощению хрусталика [Мусабейли У.Х., 1971].
Хотя прямых доказательств в пользу такого утверждения не
приводится, оно не лишено основания. Известно, что при миопии
часто наблюдается компенсаторное снижение привычного тонуса
аккомодации, величина которого у разных лиц неодинакова
[Аветисов Э.С. и др., 1983].
Сторонники такого взгляда считают также, что способность
лучше видеть без очков особенно характерна для тех лиц с
близорукостью, которые не пользуются оптической коррекци-
ей, так как они тренируют при этом свое зрение. Для выяв-
ления влияния тренировки на центральное зрение Н.М.Серги-
енко (1974) изучил соотношение между степенью миопии и
остротой зрения у лиц, которые пользовались очками постоян-
но не менее 1 года до обследования или не носили очков. Была
выделена также группа лиц с искусственной близорукостью,
достигнутой с помощью собирающих линз. По возможности были
исключены другие факторы, влияющие на остроту зрения, —
диаметр зрачка и динамические сдвиги аккомодации. Коэффи-
циент корреляции между остротой зрения и степенью миопии
оказался очень высоким (г——0,9) для всех исследованных глаз
вне зависимости от того, пользовались пациенты корригирую-
щими очками или нет, т.е. тренировались ли, рассматривая
предметы в кругах светорассеяния. В более поздней работе
Н.М.Сергиенко (1976) пишет, однако, о возможности подав-
ления фигур светорассеяния у лиц, не пользующихся постоянно
очками, добавляя, правда, что было бы преждевременно утвер-
ждать это окончательно.
Автор приходит к выводу, что центральное зрение опреде-
ляется в основном качеством изображения на глазном дне, т.е.
фигурами светорассеяния, величина которых зависит от степени
близорукости. Он подчеркивает, как и J.S. Crawford и соавт. (1945),
что такая зависимость выявляется при исследовании глаз, ос-
трота зрения которых с коррекцией не менее 1,0.
При одинаковой степени аметропии диаметр фигур светорас-
сеяния может быть различным в зависимости от анатомического
строения глазного яблока: в миопическом глазу с большей
переднезадней осью они больше, в глазу с меньшей передне-
задней осью — меньше.
Не корригированная острота зрения миопического глаза нахо-
дится в обратно пропорциональной зависимости от величин фигур
светорассеяния [Сергиенко Н.М., 1963]. Речь идет о фигурах
светорассеяния, полученных опытным путем, которые существен-
но отличаются от теоретических фигур светорассеяния, основан-
90
ных на математических вычислениях. Для сопоставления вели-
чин фигур светорассеяния в разных глазах Н.М.Сергиенко (1965)
ввел понятие «коэффициент светорассеяния» (К). Под ним
понимают проекцию фигур светорассеяния на удалении 5 м,
приходящуюся на 1,0 дптр рефракции и 1 мм видимой ширины
зрачка. Следует отметить, что теоретический коэффициент све-
торассеяния является постоянной константой независимо от
степени миопии, ширины зрачка, длины оси глаза и некоторых
варьирующих анатомо-оптических показателей глаза. Он всегда
равен 5 или приближается к этому значению. Другое дело
коэффициент светорассеяния, полученный на основании изме-
рения фигур светорассеяния опытным путем: он всегда меньше
5. Чем меньше коэффициент светорассеяния, тем более благо-
приятны условия для данного глаза в отношении остроты зре-
ния без коррекции.
Сравнивая показатели двух пациентов с различной рефрак-
цией — 12,0 и 4,0 дптр, Н.М.Сергиенко отмечает, что у пер-
вого из них (К=1,86) глаз находится в более выгодном поло-
жении, чем у второго, так как у него коэффициент светорас-
сеяния выше (3,48) и в большей мере приближается к 5. Этим
и объясняется тот факт, что у первого пациента при миопии
12,0 дптр отмечается сравнительно высокая для такой рефрак-
ции острота зрения — 0,04 без коррекции. У второго больного
при миопии 4,0 дптр выявлена почти такая же острота зрения —
0,05, хотя степень миопии меньше в 3 раза.
Н.М.Сергиенко (1965) делает заключение, что причиной
несоответствия между степенью миопии и остротой зрения без
коррекции является оптико-физический фактор, природа кото-
рого остается неизвестной. Воздействие указанного фактора
состоит в уменьшении (подавлении) фигур светорассеяния. Чем
сильнее выражено уменьшение фигур светорассеяния, тем выше
острота зрения без коррекции.
Автор высказывает предположение, что феномен подавления
фигур светорассеяния связан с дирекционным свойством сет-
чатки или феноменом Стайлса — Крауфорда [Stiles W.S., 1962],
суть которого состоит в следующем. Интенсивность фотохими-
ческих реакций в колбочках зависит от направления лучей
относительно оси колбочек. Если направление лучей совпадает
с осью колбочек, то зрительный анализатор воспринимает свет
более ярким, чем в том случае, когда лучи падают под углом
к оси колбочек. Это и может наблюдаться при миопии, когда
вследствие деструктивного процесса в сетчатке происходит из-
менение положения оси световоспринимающих элементов.
При обсуждении вопроса о соотношении между степенью
миопии и остротой зрения не следует забывать, что 1,0 — это
91
условная, среднестатистическая норма остроты зрения. Нередки
случаи, когда острота зрения существенно выше 1,0. Этим
объясняется тот факт, выявленный В.Г.Шевцовым (1977), что
у 44,7 % обследованных им школьников с миопией острота
зрения оказалась равной 1,0 и более. Очевидно, до возникно-
вения миопии острота зрения у них была еще выше. Вариа-
бельностью нормальной остроты зрения до появления близору-
кости может определяться, следовательно, разная острота зре-
ния при одной и той же степени миопии.
Что касается не корригированной остроты зрения для близи,
то она при миопии даже лучше, чем при эмметропии. Это
объясняется двумя обстоятельствами [Радзиховский Б.Л., 1963].
При близорукости из-за удлинения переднезадней оси глаза
сетчатка больше удалена от узловой точки, поэтому предмет
определенной величины дает на ней большее изображение, чем
такой же предмет при эмметропии. Помимо того, более близкое
расположение к глазу ближайшей точки ясного видения при
миопии позволяет рассматривать предмет с более близкого
расстояния, в связи с чем увеличиваются его угловые размеры
и соответственно изображение на сетчатке.
Корригированная острота зрения при неосложненной близо-
рукости небольшой степени, как правило, нормальная. По мере
роста миопии, особенно при высокой ее степени, отмечается
все большее снижение остроты зрения с коррекцией при отсут-
ствии видимых патологических изменений в макулярной обла-
сти. При этом, как и в случае некорригированной миопии, также
нет полного соответствия между степенью аметропии и вели-
чиной остроты зрения.
Причина снижения корригированной остроты зрения при
миопии, несмотря на отсутствие дистрофических изменений на
глазном дне и перемещение с помощью линзы заднего главного
фокуса на сетчатку, не совсем ясна. О. Belmout (1965) полагает,
что связь между степенью миопии и остротой зрения с кор-
рекцией в основном определяется оптическими факторами,
например уменьшением ретинального изображения вследствие
наличия расстояния между глазом и задней поверхностью лин-
зы. Это справедливо, очевидно, в тех случаях, когда острота
зрения миопического глаза в очках снижена, а при контактной
коррекции повышается.
А.И.Вязовский и соавт. (1972) высказали предположение, что
уменьшение изображения рассматриваемого предмета на сетчат-
ке миопического глаза может быть связано с разрежением
плотности фоторецепторов, уменьшением их числа на единицу
площади сетчатки из-за растяжения оболочек глаза. Это логич-
ное предположение пока не подкреплено фактами.
92
По мнению Н.М.Сергиенко (1982), при близорукости отме-
чается неблагоприятное соотношение между величиной изобра-
жения на сетчатке и диаметром фигур светорассеяния, что
отрицательно влияет на остроту зрения. По мере увеличения
степени близорукости и при коррекции ее очками изображение
на сетчатке остается неизменным, а диаметр фигур светорассе-
яния за счет остаточной аметропии и физиологического астиг-
матизма увеличивается, причем при прогрессировании близору-
кости увеличивается и степень иррегулярного астигматизма.
Не находит пока объяснения и хорошо известный в клини-
ческой практике факт, что лица с миопией высокой степени
явно предпочитают очкам, полностью исправляющим аметро-
пию, более слабые очки, т.е. выбирают вместо ясного зрения
зрение в кругах светорассеяния. При этом обычно говорят о
непереносимости полной коррекции.
На основе собственных данных В.Э.Аветисов (1975) выска-
зал предположение, что в зрительной системе при средних и
высоких степенях миопии формируются адаптационные меха-
низмы, обусловливающие приспособление функции форменно-
го зрения к неблагоприятным условиям деятельности. Подтвер-
ждением этого является высокая функциональная устойчивость
миопического глаза к ухудшению качества ретинального изоб-
ражения. Другим доказательством существования адаптационных
механизмов может служить непереносимость полной коррекции
при высокой миопии. По мнению автора, такая коррекция,
видимо, выводит глаз из оптимального режима функциониро-
вания. Очевидно, имеется порог функциональных резервов адап-
тации, ниже которого приспособления к оптическому дефекту
не происходит. Независимость обнаруженного феномена от сте-
пени высокой близорукости, состояния аккомодации и, что
наиболее важно, от условий и качества оптической коррекции
свидетельствует о центральном (нервном) происхождении
адаптационных механизмов. Кстати, по представлениям F.W.
Campbell и R.W. Gubish (1966), только допуская существование
нейронных механизмов «восстановления» размытого изображе-
ния, можно согласовать результаты измерения остроты зрения
с качеством ретинального изображения.
Как полагает В.ЭАветисов (1975), наиболее вероятным кон-
кретным механизмом, лежащим в основе выявленного адапта-
ционного феномена, можно считать процессы функциональной
перестройки рецептивных полей первого типа, т.е. свойства этих
полей, описанные А.М.Куперманом и В.Д.Глезером (1974). С по-
зиций пространственно-частотного анализа форменного зрения
различия в чувствительности остроты зрения к расфокусировке
изображения при средней и высокой миопии, с одной стороны,
93
и эмметропии — с другой, по-видимому, определяются свой-
ствами модуляционно-передаточной функции зрительной систе-
мы, главным образом ее высокочастотного (нервного) парамет-
ра. В будущем предстоит проверить эти предположения.
Таким образом, несоответствие между степенью миопии и
остротой зрения обусловлено множеством оптико-нервных фак-
торов, некоторые из которых уже изучены.
Поле зрения
Изучению поля зрения при миопии посвящено немало работ.
Подробный анализ их вряд ли целесообразен. Как и при оценке
других функциональных показателей миопического глаза, обра-
щает на себя внимание разноречивость данных и суждений по
этому вопросу. В известной мере это связано с применением
разных методик исследования поля зрения, но главным образом
с неодинаковой относительной частотой осложненных случаев
близорукости в клиническом материале авторов. Если таких случаев
больше, то, естественно, более часто фиксируются изменения
поля зрения и выше их степень.
Отмечено [Пржибыльская Я.И., 1958; Dubois-Poulsen A., 1952;
Layle G.K., Berard P., 1955, и др.], что при близорукости может
наблюдаться как концентрическое сужение границ поля зрения,
так и преимущественное их уменьшение в верхневисочном квад-
ранте. О последней особенности, которая не получила объясне-
ния, сообщается только в отдельных работах. Сужение границ
поля зрения связывают с функциональными или дегенеративны-
ми хориоретинальными изменениями на периферии глазного дна.
Приведем в качестве примера данные Л.П.Флик (1973). Она
исследовала поле зрения у 244 больных с миопией в условиях
мезопического зрения (освещение дуги 2 лк) при 1-й (боль-
шей) и 3-й (меньшей) яркости объекта. Результаты исследова-
ния, представленные в табл. 21, показывают, что по мере
увеличения патологических изменений на глазном дне отмеча-
ется все большее сужение границ поля зрения. Чем выше стадия
этих изменений, тем вариабельнее исследуемый признак, на что
указывает величина среднего квадратического отклонения а.
Помимо сужения границ, выявлены различные по характеру
дефекты в поле зрения. При исследовании с применением 3-й
яркости объекта расширение слепого пятна наблюдалось у 14
(5,7 %) обследованных, полукольцевые парацентральные отно-
сительные скотомы — у 8 (3,2 %) и центральные относитель-
ные скотомы — у 91 (37 %). Последние выявлялись только при
3—5-й стадиях изменений глазного дна и тем чаще, чем выше
94
Т а б л и ц а 21
Средняя величина меридиана поля зрения при различной стадии
изменений глазного дна у больных с миопией
Стадия Средняя величина меридиана поля зрения
изменений Число глаз (After)
глазного дна
1-я яркость объекта 3-я яркость объекта
I 87 63,9±3,77 57,1 ±4,11
II 29 61,5+4,20 54,7+3,88
III 30 56,8+5,67 51,7+4,90
IV 70 52,8±5,45 44,5±5,56
V 28 44,9±8,89 31,2±12,52
95
Таблица 22
Результаты исследования пространственной суммации в поле зрения
у лиц с эмметропией и миопией
Эмметропия 29 100
Миопия, длтр:
до 3,0 56 46,4 53,6 46,4 7,2
3,5-6,0 50 28,0 72,0 64,0 8,0
более 6,0 62 22,9 77,1 51,3 25,8
Световая чувствительность
Ухудшение зрения в темноте у больных с миопией отмеча-
лось давно. По мере изучения этого вопроса установлено, что
нарушения световой чувствительности встречаются в основном
при осложненной близорукости и в общем зависят от степени
этих изменений [Braendstedt G., 1935; Layle G.R., Ourgand A.G.,
1950].
96
I
Фамилия инициалы 10"
Дата -
•• - 10"
£ 6
W
II 10'
•*~
..- *TJ—
1! 10
IV
OD OS кг
Z2"V* Меридиан
Угол
- 10"
1 апостильб
10 15 25 30 35 40 45 Минуты
Рис.30. Адаптационная кривая в норме и у больных с осложненной
близорукостью.
I — кривая в норме; II — кривая у больных со слабо выраженными дистрофи-
ческими изменениями; III — кривая у больных с умеренно выраженными
дистрофическими изменениями; IV — кривая у больных с резко выраженны-
ми дистрофическими изменениями.
4-^65 97
Рис.31. Снижение светочув-
ствительности в зависимо-
сти от степени миопии.
1 — норма; 2 — миопия до 6,0
дптр; 3 — 6,5—10 дптр; 4 —
10,5-15,0 дптр; 5 - 15,5-20,0
дптр; 6 — выше 20,0 дптр. По
оси абсцисс — время (в мину-
тах); по оси ординат — опти-
ческая плотность (в логариф-
мических единицах шкалы
10 15 20 25 30 35 Т адаптометра).
100
Таблица 23
Корреляция между анатомо-оптическими элементами глаза,
ццдом миопии и электроретинографическими (ЭРГ) показателями
Группы больных с мио-
Показатель Статисти- пией Все обследо-
ческий ванные
показатель без осложне- с осложне-
ний ниями
101
Методом, позволяющим судить о функциональном состоя-
нии наружной структуры сетчатки — пигментного эпителия,
является электроокулография. Литература об использовании этого
метода для изучения состояния глаз при миопии малочисленна
[Ченцова О.Б., Уханева ГЛ., 1975; Blach R.K. et al., 1965; Mikawa
Т., 1974, и др.]. Высказывается мнение [Arden G.B. et al., 1962],
что электроокулография — более надежный детектор миопичес-
ких изменений, чем электроретинография. Однако это мнение
разделяется не всеми. Blach R.K. и соавт. (1966) отдают пред-
почтение электроретинографии.
Для изучения состояния глаз при миопии РАТолмачев (1979)
применил новый метод анализа электроокулограммы, основан-
ный на раздельном измерении ее показателей во время темно-
вой и световой фаз исследования, что позволяет оценить био-
электрическую активность сетчатки в условиях скотопического
и фотопического зрения.
Определена информативность различных параметров электро-
окулограммы при миопии. Установлено, что изменение времени
достижения минимального значения кривой в темноте (Тт)
свидетельствует о ранних нарушениях биоэлектрической актив-
ности еще при сохранности зрительных функций. Изменение
других параметров электроокулограммы (К т — темновой коэф-
фициент, К а — светотемновой коэффициент, Т т м — время
изменения потенциала от темнового минимума до темнового
максимума, Т с — время достижения максимальной амплитуды
потенциала на свету) характеризует более выраженные наруше-
ния сетчатки, сопровождающиеся изменением основных зритель-
ных функций.
У больных миопией изменение темновой фазы электрооку-
лограммы регистрируется раньше, чем изменения показателей
светочувствительности в темноте, что, по мнению автора, сви-
детельствует о высокой информативности метода.
По данным электроокулографии, функционирование сетчат-
ки в условиях скотопического зрения при близорукости нару-
шается раньше, чем в условиях фотопического зрения.
У некоторых больных с высокой миопией отмечена относи-
тельная сохранность зрительных функций при выраженных
нарушениях биоэлектрической активности сетчатки, что свиде-
тельствует, очевидно, о наличии компенсаторных механизмов в
зрительной системе у таких больных.
Выявляется зависимость показателей электроокулограммы у
лиц с миопией от ее степени, клинической формы хориорети-
нальной дистрофии, стадии и типа течения процесса, что по-
вышает диагностическую и прогностическую значимость этого
метода.
102
ГЛАВА 5
МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ БЛИЗОРУКОСТИ
103
что причиной удлинения глазного яблока служит сокращение
цилиарной мышцы во время аккомодации.
Мнение о преимущественном значении удлинения (растяже-
ния) глазного яблока в развитии и прогрессировании близору-
кости укрепилось после того, как появились первые работы, в
которых были приведены результаты офтальмоскопического
исследования глазного дна ц описания истинной задней стафи-
ломы у лиц с высокой миопией [Graefe A. V., 1854; Weiss A.,
1891, и др.].
Исследования Н. Cohn (1867) и Ф.Ф.Эрисмана (1870), ко-
торые установили широкое распространение близорукости среди
школьников и увеличение ее частоты с увеличением школьного
стажа, способствовали появлению многочисленных гипотез,
связывающих развитие миопии со зрительным напряжением.
Естественно было предположить, что в развитии близорукости
может иметь значение аккомодация, поскольку на нее прихо-
дится основная нагрузка при зрительной работе на близком
расстоянии. A.W. Jwanoff (1869) и J.F. Hamer (1873) полагали,
что под влиянием постоянного напряжения аккомодации про-
исходит натяжение сосудистой оболочки, вслед за которым
наступает ее растяжение. F. Arlt (1854), В.И.Добровольский (1855),
Ф.Ф.Эрисман (1870) считали, что напряжение аккомодации
приводит к повышению внутриглазного давления, а оно в свою
очередь — к растяжению оболочек глаза.
Весьма своеобразно объясняет механизм развития близоруко-
сти К. Grunert (1934). По его мнению, стекловидное тело ока-
зывало бы давление на склеру, если бы этому не препятство-
вала сосудистая оболочка, охватывающая стекловидное тело в
виде эластической капсулы. При недостаточности цилиарной
мышцы вследствие различных причин (интоксикации, перене-
сенные заболевания, врожденная слабость, перенапряжение) она
не может обеспечить нужное натяжение сосудистой оболочки.
Вследствие этого давление стекловидного тела на склеру увели-
чивается, что при слабости последней может привести к ее
растяжению и удлинению глазного яблока.
F. Arlt (1876) высказал мнение о связи миопии с конверген-
цией. Он полагал, что при зрительной работе на близком рас-
стоянии нижняя косая и наружная прямая мышцы оказывают
давление на вортикозную вену, в результате чего усиливается
кровенаполнение сосудистой оболочки и повышается внутриглаз-
ное давление. В непосредственном сдавлении глазного яблока
наружными мышцами глаза и в последующем повышении внут-
риглазного давления видели причину миопии P.J. Hay (1914),
E.J. Jackson (1935) и др. При этом предполагалось, что к растя-
жению глазного яблока приводит повышенный офтальмотонус.
104
Следует отметить, что основное положение указанных гипо-
|с i — повышение внутриглазного давления при аккомодации и
конвергенции — остается недоказанным. Если даже предполо-
жить, что небольшие колебания офтальмотонуса при этом и
происходят, то при нормальной склере они не в состоянии
изменить форму глаза. Вспомним, что при глаукоме близору-
кость возникает не чаще, чем обычно, несмотря на существен-
ное повышение внутриглазного давления.
Заслуживают только упоминания гипотезы, связывающие
близорукость с провисанием глазного яблока во время зритель-
ной работы на близком расстоянии [Levinsohn G., 1908—1929],
формой и строением черепа [Mannhardt, 1871, и др.], натяже-
нием зрительного нерва при конвергенции [Weiss L., 1898],
очаговыми помутнениями роговицы [Straub M., 1909; Meyerhof
М., 1910, и др.].
В свое время большой интерес вызвала так называемая на-
следственно-биологическая гипотеза происхождения миопии,
иыдвинутая швейцарским офтальмологом A. Steiger (1913). Он
пришел к заключению, что элементы, из которых складывается
рефракция глаза, не зависят друг от друга и сочетаются в
случайных комбинациях. Каждый из этих элементов — прелом-
ляющая сила роговицы или длина оси глаза — передаются
потомкам по наследству от родителей. По мнению автора, раз-
питие близорукости предопределено наследственными свойства-
ми половых клеток, и внешняя среда уже не может повлиять
ип формирование рефракции.
Ошибка A. Steiger состоит в том, что он отрицает какую-
либо закономерность в сочетании оптических элементов глаза в
процессе рефрактогенеза и придает наследственности значение
фатального фактора, игнорируя влияние условий внешней сре-
ды на формирование рефракции.
Оригинальную гипотезу происхождения миопии, также не
подтвержденную фактическими данными, выдвинул A. Vogt (1924).
Он исходил из того, что защитные оболочки органа соот-
нетствуют ему по форме и величине, но не наоборот. Вследствие
•лого, по его мнению, при небольшом размере сетчатки глаз
iглновится гиперметропическим, при средней ее величине —
шметропическим, а при чрезмерном увеличении сетчатки —
миопическим.
С увеличением размеров сетчатки связывает удлинение глаза,
приводящее к миопии, и G. Badtke (1952). Однако он рассмат-
ривает это увеличение как своеобразную аномалию развития.
Растяжение ослабленных аномальным ростом оболочек глаза
1'лязано, по его мнению, с неблагоприятным влиянием различ-
ных экзогенных факторов.
105
Гипотеза, выдвинутая R. Sondermann (1950), основывается
на наблюдении, что на IV—VII месяце эмбрионального развития
в заднем полюсе глаза обнаруживается выпячивание склеры,
описанное еще Ammon (1801). Оно представляет собой результат
несоответствия между внутриглазным давлением и прочностью
стенок глаза. К моменту рождения ребенка склера в этой об-
ласти глаза укрепляется. Если же упомянутое несоответствие
сохраняется и после рождения, то развивается миопия.
F. Poos (1950) рассматривает конечные форму и величину
глазного яблока как следствие активного роста склеры и меха-
нического воздействия на нее окружающих тканей глазницы, в
частности глазных мышц. Если рост мышц завершается рано, то
глазное яблоко остается укороченным. При позднем прекраще-
нии их роста глазное яблоко приобретает удлиненную форму.
Существовавшее еще в прошлом столетии представление о
том, что формирование миопической рефракции происходит в
основном за счет растяжения ослабленной склеры под влиянием
внутриглазного давления, разделяется многими исследователями
и в наше время.
A. Kushel (1923), В.П.Филатов и В.В.Скородинская (1955) и
др. высказали предположение, что слабость склеры у лиц с
миопией — это одно из проявлений ослабления опорной соеди-
нительной ткани организма, которое выражается в виде плос-
костопия, гастроптоза, сколиоза.
W. Comberg (1951) полагает, что растяжение склеры, ослаб-
ленной под влиянием различных неблагоприятных факторов,
происходит в результате суммации кратковременных повыше-
ний внутриглазного давления во время миганий и движений
глаз при чтении.
По мнению К. Lindner (1949), длительная зрительная работа
на близком расстоянии вызывает хориоидальную гиперемию и
застой крови. Это приводит к транссудации сыворотки в ткань
склеры, особенно в области заднего полюса глаза, который
размягчается и растягивается под влиянием внутриглазного
давления.
Б.Л.Радзиховский (1966) считает, что в основе ослабления
склеры и развития миопии лежит нарушение трофики тканей
глаза под действием различных факторов. Согласно гипотезе
автора, с патогенетической точки зрения все формы миопии
(врожденная, школьная, так называемая злокачественная) од-
нородны. Все дело заключается в том, как долго и в какой
степени нарушается трофика тканей.
В ряде современных гипотез определяющая роль в генезе
миопии отводится аккомодации. По мнению А.А.Сычева (1977),
школьная миопия слабых степеней возникает вследствие адап-
106
ищии зрительного анализатора, его аккомодационного аппарата
к преимущественной работе на близком расстоянии и утраты
(или ослабления) активной функции аккомодации вдаль.
Т. Sato (1957) считает, что основой развития миопии явля-
ется длительное напряжение аккомодации под влиянием зри-
тельной работы на близком расстоянии. По его мнению, это
недет к стабильному усилению преломляющей силы хрусталика,
i;i счет которой и формируется миопическая рефракция. Мио-
пия, по Т. Sato, — это морфологическое следствие спазма
аккомодации.
На протяжении многих лет А.И.Дашевский (1983) развивает
коивергентно-аккомодационно-гидродинамическую теорию па-
тогенеза миопии. Согласно этой теории [Дашевский А.И., 1968,
1973; Дашевский А.И., Ватченко А.А., 1979], приобретенная
миопия развивается по следующей схеме; от ослабления акко-
модации вследствие вегетативной дистонии различной этиоло-
гии и неблагоприятных условий зрительной работы на близком
расстоянии — к преморбидному состоянию (переход от нормы
к патологии), т.е. предспазму, а при его усилении — к повы-
шению напряжения цилиарной и наружных мышц глаз, т.е. к
спазму аккомодации — псевдомиопии. Повышение внутриглаз-
ного давления при временных конвергентных удлинениях глаза
упеличивает динамическую нагрузку на склеральный контур глаз
|Кривенков С.Г., 1975, 1977]. При чрезмерных нагрузках на
склеру (часто с приобретенной, врожденной и, возможно,
наследственной слабостью) периодические обратимые конвер-
гентные деформации ее вследствие накапливания образующихся
остаточных микродеформаций [Кривенков С.Г., 1973, 1977]
постепенно становятся постоянными, что приводит к развитию
осевой миопии.
Согласно гипотезе, предложенной К.Балакко-Габриэли (1990),
и механизме прогрессирования миопии участвуют факторы,
илияющие на коллаген склеры. Длительное ухудшение зрения
оказывает влияние на диэнцефально-гипофизарную систему,
нызывает изменение гормонального баланса, что приводит к
ослаблению коллагена склеры улиц, генетически предрасполо-
женных к этому виду патологии.
В последние годы предпринимаются попытки моделирования
депривационной миопии на животных (цыплята, землеройки,
обезьяны и др.). Ее вызывают с помощью сшивания век или
окклюзии в условиях меняющейся освещенности помещения в
течение 10—14 дней. Отмечено, что при этом может происходить
пшенение формы глазного яблока и удлинение его переднезад-
мей оси за счет патологического растяжения склеральной обо-
лочки. Эти изменения, возможно, связанные с нарушением
107
фибриллогенеза, обратимы: в дальнейшем восстанавливается
начальная рефракция, и показатели компонентов склеры при-
ходят к исходному уровню. Ценность этих экспериментов весь-
ма сомнительна, поскольку возникновение миопии у человека
не связано с депривацией.
В опытах на крольчатах [Curtin В., 1993] было показано, что
транссклеральная криотерапия или периферическая лазеркоагу-
ляция сетчатки задерживает рост глазных яблок. Авторы пред-
полагают, что это подтверждает гипотезу о регулирующем
влиянии сетчатки на рост глаза. Возможно также, что рубцовая
ткань, формирующаяся на месте поврежденной сетчатки, препят-
ствует растяжению склеры.
В заключение следует отметить, что многие из приведенных
основных гипотез развития миопии, несомненно, послужили
основой для выработки новых, более прогрессивных, гипотез
и теорий.
108
преимущественно близкая к эмметропии рефракция, наилуч-
шим образом обеспечивающая в соответствии с многообразным
характером его деятельности отчетливое видение и далеких, и
близких предметов.
Закономерное приближение рефракции у большинства взрос-
лых людей к эмметропии находит свое выражение в высокой
обратной корреляции между анатомическим и оптическим ком-
понентом глаза: в процессе его роста проявляется тенденция к
сочетанию более значительной преломляющей силы оптического
аппарата с более короткой переднезадней осью, и наоборот,
меньшей преломляющей силы с более длинной осью. Следова-
тельно, рост глаза — это тонко регулируемый процесс. Под ростом
глаза следует понимать не простое увеличение его размеров, а
направленное формирование глазного яблока как сложной оп-
тической системы под влиянием условий внешней среды и
наследственного фактора с его видовой и индивидуальной
характеристикой.
Из двух компонентов — анатомического и оптического,
сочетанием которых определяется рефракция глаза, значительно
более «подвижным» является анатомический компонент. Изве-
стно, что после рождения преломляющая сила глаза быстро
уменьшается и уже к 5 годам практически достигает оконча-
тельной величины, тогда как переднезадняя ось его может
увеличиваться и после первого десятилетия жизни. Именно через
анатомический компонент главным образом и реализуется ре-
гулирующее влияние организма на формирование рефракции
глаза.
Выше шла речь о статической рефракции глаза, характери-
зующей способ получения изображений на сетчатке в состоянии
максимального расслабления аккомодации. Между тем в есте-
ственных условиях имеется динамическая рефракция, связанная
с деятельностью аккомодации. Только такая рефракция и от-
ражает истинный уровень приспособительных возможностей глаза
как оптического аппарата.
П.КАнохиным (1935, 1968) разработана теория функцио-
нальной системы и системогенеза. Под функциональной систе-
мой понимают круг определенных физиологических проявле-
ний, направленных на выполнение какой-то определенной
функции и достижение полезного приспособительного эффекта.
Задаче обеспечения последнего подчинено все развитие функ-
циональной системы в пренатальном и постнатальном онтоге-
незе.
Динамическую рефракцию можно рассматривать как функ-
циональную систему установки глаза к конечным расстояниям.
Специфический приспособительный эффект этой системы —
109
постоянное совмещение фокуса попадающих в глаз лучей от
рассматриваемых предметов с сетчатой оболочкой — будет
определяться, очевидно, соотношением не двух (как при ста-
тической рефракции), а трех компонентов: длины глаза, его
преломляющей силы в условиях максимального расслабления
аккомодации и аккомодационной способности. Если учесть, что,
начиная с 7-летнего возраста (а нередко и раньше), работа на
близком расстоянии становится для современного человека
наиболее типичным видом зрительной деятельности, то логично
предположить, что развитие трех названных компонентов и
корреляций между ними идет в направлении обеспечения преж-
де всего указанной деятельности.
Это развитие можно представить как процесс индивидуаль-
ной «пригонки» длины глаза (точнее, отстояния сетчатки от
задней главной плоскости) к возможностям его аккомодации.
Оптимальному уровню таких возможностей (и этот уровень,
видимо, также является видовым свойством глаза человека)
соответствует образование эмметропической рефракции. При
ослабленной аккомодации глаз может удлиниться настолько,
чтобы в условиях напряженной зрительной работы на близком
расстоянии вообще избавить цилиарную мышцу от непосильной
деятельности. Так возникает миопия. Наоборот, чрезмерная ак-
комодационная способность может исключить или замедлить
удлинение глаза и превращение гиперметропической рефракции
в эмметропическую. В указанном смысле мы и рассматриваем
аккомодацию как один из главных регуляторов рефрактогенеза.
В приведенных положениях в основном учитывалась только
одна сторона механизма формирования рефракции — возмож-
ность воздействия на него условий внешней среды (vesp. зри-
тельной деятельности). Между тем на процесс рефрактогенеза,
несомненно, оказывает влияние и наследственный фактор.
Имеющиеся данные по этому вопросу позволяют считать, что
проявления комбинированного действия генотипа и среды на
фенотип рефракции значительно варьируют и что в отношении
этого признака консерватизм наследственности может нередко
преодолеваться под влиянием определенных условий зрительной
работы, требующих соответственного приспособления.
На рис. 32 представлена схема управления механизмом фор-
мирования рефракции глаза, разработанная на основе изложен-
ных выше представлений. В этой схеме учтена возможность
комбинированного действия на указанный механизм и геноти-
па, и среды. Видимо, в части случаев индивидуальный процесс
рефрактогенеза целиком определяется генетической программой
даже вопреки действию реальных условий и требований внеш-
ней среды. Чем менее выражен консерватизм наследственности,
110
Цилиарная
мышца, G
циннова связка,
хрусталик —i
Центр
Z V управления
ростом глаза
Це нтр
управ ленин
анномс дацией Е
С
1>ис.32. Схема управления механизмом формирования рефракции глаза.
X — расстояние до предмета; Y — проекция изображения на сетчатке;
G — длина оси глаза; V и Е — каналы связи; Z — сигнал к цилиарной
мышце; D — сигнал в центр управления ростом глаза.
112
дастся ослабление аккомодации, возрастающее вместе с увели-
чением степени близорукости.
На слабость аккомодации при миопии указывается во многих
работах, в том числе и в общепринятых руководствах по глаз-
ным болезням. Эту слабость обычно считают следствием самой
миопии и объясняют тем, что лица с близорукостью не ис-
пытывают необходимости в напряжении аккомодации при ра-
Ооте на близком расстоянии. При этом забывают или просто не
учитывают, что ослабление аккомодации при миопии наблюда-
ется и у тех лиц, которые регулярно пользуются очками, т.е.
поставлены в условия «эмметропии» и поэтому вынуждены
напрягать аккомодацию при рассматривании близко расположен-
ных предметов. Уже одно это обстоятельство ставит под сомне-
ние правильность положения, согласно которому ослабленная
аккомодация является следствием миопии.
Это положение опровергается и результатами исследований,
приведенными в табл. 24. Отметим, кстати, что большинство
обследованных школьников постоянно пользовались минусовой
оптической коррекцией, поэтому обнаруженное у них ослабле-
ние аккомодации никак нельзя объяснить ее недеятельностью.
Принципиально важно, что слабость аккомодации была выяв-
лена и у обследованных с начальной миопией. Все это позволяет
утверждать, что ослабленную аккомодационную способность
следует считать не следствием миопии, а ее причиной. У 19 из
142 обследованных с эмметропией также была выявлена пони-
женная работоспособность цилиарной мышцы. У детей этой
группы, возможно, разовьется миопия при зрительной работе
на близком расстоянии.
Высокая корреляция между данными, полученными при
эргографии, и результатами определения положительной части
(запаса) относительной аккомодации позволила использовать для
выявления ослабленной аккомодации и этот показатель.
Л.В.Югай (1984) приводит полученные при исследовании глаз
у детей с эмметропией и миопией средние величины некоторых
показателей рефракции, аккомодации и фории, которые, по
данным литературы, часто наблюдаются при начальной миопии.
Из всех показателей только величина запаса относительной
аккомодации имеет значительные различия в этих двух группах:
4,2 дптр при эмметропии и 2,6 дптр при миопии. Ни привыч-
ный тонус аккомодации (повышение которого указывало бы на
псевдомиопию), ни астигматизм, ни экзофория для близи
(увеличение которой указывало бы на слабость конвергенции)
не обнаруживают существенных различий в обеих группах детей.
Можно предположить, что если все эти компоненты оптики и
моторики глаз и влияют на формирование миопической реф-
113
ракции, то это влияние реализуется в основном через аппарат
аккомодации, затрудняя условия его работы.
Сходные данные получены также Ш.А.Амриддиновой (1984),
которая изучала частоту ряда аналогичных показателей у школь-
ников с начальной миопией: общий астигматизм выявлен у
14,4% из них, анизометропия — у 6,3 %, снижение запаса
относительной аккомодации — у 83,2 %, декомпенсированная
гетерофория — у 4,7 % обследованных. Как видно, нарушение
аккомодации — самый постоянный признак начальной миопии,
который по частоте значительно опережает другие признаки,
сопутствующие усилению рефракции.
По данным О.ГЛевченко (1982, 1983, 1984), формирование
миопии и ее прогрессирование более чем в 70 % случаев со-
провождаются выраженным нарушением аккомодационной фун-
кции. Автор считает, что ослабление аккомодации — один из
первичных патогенетических механизмов усиления рефракции в
сторону миопии. К аналогичному выводу пришла В.В.Коваленко
(1973).
Что касается псевдомиопии, то она вряд ли имеет самосто-
ятельное патогенетическое значение в происхождении близору-
кости. Ее следует рассматривать как частную форму проявления
слабости аккомодации, в этом качестве псевдомиопия иногда
может предшествовать развитию истинной миопии.
По данным В.В.Коваленко (1976), за 4-летний период на-
блюдения близорукость развилась у '/ 5 учащихся с нормальным
состоянием аккомодации и у '/3 школьников с ее функцио-
нальным ослаблением.
Л.В.Югай (1984) выделила группу детей с повышенным
риском возникновения миопии. Одним из главных критериев,
согласно которым детей относили к этой группе, была ослабленная
аккомодация. Наблюдение за 212 школьниками с факторами риска
в течение 2 лет показало, что близорукость разв*чась у 39,2 %
из них, тогда как из 106 школьников без факторов риска она
возникла только у 1,9 %. Это также подтверждает роль ослаблен-
ной аккомодации в генезе близорукости.
Необходимо подчеркнуть следующее важное обстоятельство.
Ослабленная аккомодация создает лишь функциональную го-
товность, предрасположение к формированию миопической
рефракции. Это предрасположение реализуется только при оп-
ределенных условиях зрительной работы, если они предъявляют
к индивидуальным возможностям аккомодационного аппарата
непосильные требования. Именно поэтому глаз, предрасполо-
женный к миопии, при умеренной зрительной нагрузке в
школьные годы может оставаться гиперметропическим или
эмметропическим и стать позднее миопическим при выполне-
114
ппп работы, требующей чрезмерного напряжения зрения при
рассматривании мелких деталей предметов на близком рассто-
ИНИИ. Так возникает «профессиональная» миопия, ничем не
i сличающаяся по генезу от «школьной» миопии.
Подтверждением этого принципиального положения может
• пужить детально изученный А.А.Татевосяном (1968) уникаль-
ный природный «эксперимент» — возникновение односторон-
ней миопии на «рабочем» глазу у группы работниц-микроско-
пистов стекловарочного цеха Клинского термометрового завода.
Иыполняемая ими работа заключалась в определении диаметра
тончайшего канала стеклянной трубки с помощью монокуляр-
ного микроскопа, в который была введена измерительная шкала,
установленная так, что при рассматривании через окуляр каза-
лась расположенной очень близко от глаза. При работе с мик-
роскопом это создавало условия для чрезмерного напряжения
аккомодации.
Из 94 обследованных работниц-микроскопистов у 46 была
выявлена эмметропия, у 17 — гиперметропия, у 28 — миопия
«рабочего» глаза и у 3 — миопия обоих глаз. Эти 3 работницы
иначале использовали для работы правый глаз, а затем в связи
с ухудшением зрения этого глаза «рабочим» у них стал левый
глаз. Однако миопия постепенно развилась и на этом глазу. При
поступлении на завод ни у одной из работниц близорукости не
было, она начинала развиваться спустя 3—4 года.
Эргографическое исследование показало, что выраженная
слабость аккомодации наблюдалась, как правило, у работниц с
миопией, а у лиц с эмметропией и гиперметропией была
исключением. При измерении посредством ультразвука передне-
задней оси глаз у работниц, у которых возникла односторонняя
миопия, установлено, что на всех глазах с миопией ось была
длиннее (на 0,2—2,7 мм), чем на парных глазах с эмметропией
и гиперметропией.
Приведенные данные убедительно свидетельствуют о роли
зрительной работы и ослабленной аккомодации в происхожде-
нии миопии. Вместе с тем они указывают на то, что конвер-
генция не участвует в развитии близорукости, поскольку при
работе с монокулярным микроскопом «рабочий» глаз вообще не
конвергирует. Возникновение миопии на одном «рабочем» глазу
свидетельствует также об автономности монокулярных механиз-
мов рефрактогенеза. Поразительным является тот факт, что глаз
может удлиняться даже у взрослых, чтобы приспособиться к
работе на близком расстоянии. Очевидно, под влиянием напря-
женной зрительной работы этот процесс значительно легче может
осуществляться в детском возрасте в период роста глаза и
формирования рефракции.
115
Доказательством ведущей роли ослабленной аккомодации в
развитии миопии, связанной со зрительной работой на близком
расстоянии, служит, наконец, коллективный практический опыт,
свидетельствующий о том, что с помощью физических и ме-
дикаментозных воздействий на аппарат аккомодации нередко
удается предупредить возникновение близорукости и ее прогрес-
сирование.
Через аппарат аккомодации опосредуется, очевидно, влияние
многих неблагоприятных факторов, способствующих развитию
миопии. Эти факторы либо затрудняют его деятельность (небла-
гоприятные гигиенические условия для зрительной работы,
анизометропия, астигматизм), либо «поражают» сам аппарат
(нарушение регионарной гемодинамики, дисфункция цилиар-
ной мышцы вследствие расстройства симпатической и парасим-
патической иннервации, хронические инфекционные заболева-
ния, общая гиподинамия).
Э.С.Аветисов и С.А.Бабаян (1968), С.А.Бабаян (1970) изу-
чили влияние зрительной нагрузки и освещенности тестового
поля на работоспособность цилиарной мышцы при эмметропии
и миопии. Для оценки эргографической кривой была исполь-
зована классификация, предложенная Б.П.Калашниковым, в
которой выделено пять типов кривых: I тип характеризует
нормальную аккомодационную способность, И—V типы —
ослабленную аккомодацию, причем степень ослабления увели-
чивается по мере перехода к V типу.
В табл. 25 представлены сравнительные результаты исследова-
ния устойчивости аккомодации до и после зрительной нагрузки
Т а б л и ц а 25
Распределение обследованных с эмметропией и миопией
в зависимости от работоспособности цилиарной мышцы
до зрительной нагрузки и после нее
Число обследованных
Тип эргограмм с миопией с миопией с миопией
с эмметро- слабой средней высокой
пией степени степени степени
до на- после ло на- после до на- после до на- после
грузки на- грузки на- грузки на- грузки на-
грузки грузки грузки грузки
I 31 31 3 2 3
II 8 S 18 13 12 1 4
III 1 1 19 22 20 26 15 10
IV 1 4 4 12 10 15
V 3 3 3 3
Всего... 40 40 41 41 42 42 32 32
116
Таблица 26
Гае и ределение обследованных с эмметропией и миопией в зависимости
П степени работоспособности цилиарной мышцы на разном уровне
освещенности тестового поля (в очках, после зрительной нагрузки)
Число обследованных
Тип эргограмм с эмметро- с миопией с миопией с миопией
пией слабой средней высокой
степени степени степени
150 лк 10 лк 150 лк 10 лк 150 лк 10 лк 150 лк 10 лк
I 31 28 1
II 8 11 5 8 1
III 1 1 27 28 26 18 10 2
IV 8 5 12 21 15 21
V 3 3 7 9
Всего... 40 40 41 41 42 42 32 32
118
костью в возрасте 7—15 лет этот синдром был обнаружен у
37,3 % из них. У всех этих детей было отмечено уменьшение
шпаса относительной аккомодации. Лечение, направленное на
нормализацию гемодинамики в вертебрально-базилярном бассейне
у таких детей, привело не только к увеличению запаса отно-
сительной аккомодации, но и к уменьшению частоты и степени
прогрессирования близорукости.
Это позволило Т.Г.Березиной предположить, что у некото-
рых детей в основе развития миопии лежит натально обуслов-
ленная вертебрально-базилярная недостаточность. Патогенез на-
рушений аккомодации в этих случаях может быть двояким.
Возможно распространение ишемии на область глаза с вторич-
ным развитием гемодинамических нарушений в цилиарной мышце.
Еще более вероятно, что ишемизация гипоталамической области
при натальных повреждениях позвоночных артерий способствует
нарушению иннервации цилиарной мышцы и слабость аккомо-
дации является по сути паретической. Вполне возможно, что оба
этих фактора дополняют друг друга.
По данным М.В.Кузнецовой, родовая травма позвоночных
артерий приводит к развитию ишемических и дегенеративных
процессов в нейронах ядер глазодвигательных нервов. Клиничес-
ки это проявляется парезом цилиарной мышцы и нарушением
аккомодации, например у больных с натальной миопией.
О существенном влиянии шейных симпатических узлов на
аккомодацию свидетельствуют исследования С.Л.Шаповалова
(1978): электрофорез на область шеи (катод), вызывая раздра-
жение симпатических узлов, приводит к повышению тонуса
аккомодации, очевидно, в связи с влиянием на трофику ци-
лиарной мышцы.
При массовых обследованиях школьников трех регионов
Заполярья во время четырех экспедиций, проведенных сотруд-
никами Московского научно-исследовательского института глаз-
ных болезней им. Гельмгольца [Розенблюм Ю.З., 1984], была
выявлена значительно большая частота близорукости, чем в
средней полосе. При этом средние показатели запаса относи-
тельной аккомодации у школьников, живущих на Севере, ока-
зались на 1,0—1,5 дптр ниже, чем у их сверстников на Юге.
Авторы рассматривают ослабленную аккомодацию как одно из
проявлений биологической реакции организма на неблагопри-
ятные факторы жизни на Крайнем Севере: суровые климати-
ческие условия, особенности светового режима, образ жизни,
предрасполагающий к гиподинамии. В то же время урбаниза-
ция, длительное пребывание при искусственном освещении обус-
ловливают повышение зрительной нагрузки. Обе эти группы
факторов, действие которых реализуется через ослабленную
119
аккомодацию, приводят к сдвигу рефракции в сторону мио-
пии.
Таким образом, можно заключить, что в настоящее время
определяющее значение ослабленной аккомодации в развитии
близорукости, связанной со зрительной работой на близком
расстоянии, уже не вызывает сомнения.
120
О полигенном характере наследования аметропии пишет и
Л. Sorsby (1970). По его мнению, простая неосложненная миопия
может передаваться и по рецессивному, и по доминантному типу,
миопия, сочетающаяся с ночной слепотой, — по аутосомно-
рсцсссивному типу, а также по рецессивному типу, сцепленно-
му с полом. Значительное место генетическим факторам отво-
дится в развитии близорукости, которая сопутствует тапеторе-
иитальным дистрофиям, различным формам врожденной пато-
логии органа зрения, а также некоторым системным заболева-
ниям (болезнь Дауна, альбинизм, арахнодактилия и др.).
Ценные данные о наследуемости отдельных анатомо-оптичес-
ких элементов глаза были получены при их сопоставлении в
диух поколениях. A. Sorsby и соавт. (1966) изучили частоту сходства
рефракционных элементов глаза у родителей и их детей в 28
произвольно взятых семьях. Наиболее высокой оказалась корре-
ляция по преломляющей силе роговицы (/• = 0,542) и длине оси
глаза (/-=0,434), далее следовали глубина передней камеры
(/•=0,388), общая рефракция (/-=0,348) и сила хрусталика
(/-= 0,278).
Иные результаты получили F. Young и G. Leary (1972) при
аналогичном исследовании 71 эскимосской семьи. Корреляция
родителей и детей по общей рефракции оказалась сравнительно
небольшой (г = 0,23), а после исключения семей, у членов которых
имелась гиперметропия высокой степени, — вообще незначимой
(/•= 0,11). По остальным анатомо-оптическим элементам получе-
ны следующие корреляции: преломляющая сила роговицы —
0,36, длина оси глаза — 0,22, глубина передней камеры — 0,24,
толщина хрусталика — 0,11.
Таким образом, существенное сходство у родителей и детей
обнаружилось только в отношении преломляющей силы рого-
иицы. Что касается общей рефракции, то лишь при гипермет-
ропии выше 3,0 дптр выявлялась тесная корреляционная связь
между двумя поколениями. Авторы не нашли никаких подтвер-
ждений генетической обусловленности анатомо-оптических эле-
ментов глаза при других видах рефракции, кроме кривизны
роговицы.
Перспективным в антропогенетике является близнецовый
метод, т.е. исследование генетических закономерностей на близ-
нецах. Суть близнецового метода состоит, как известно, в срав-
нении изучаемых признаков в разных группах близнецов, ис-
ходя из сходства или различия их генотипов и среды, в которой
они росли [Бочков Н.П., 1973]. Сопоставление частоты призна-
ка (степени конкордантности) у монозиготных и дизиготных
близнецов позволяет получить приблизительный ответ на воп-
рос об относительной роли наследственности и среды в разви-
121
тии признака. Чем больше сходство изучаемого признака в
монозиготных парах, тем больше в общем его генетическая
обусловленность. Развитие близнецового метода тесно связано с
повышением точности определения зиготности.
В ранних работах W. Jablonski (1922), P. Waardenburg (1930),
G. Meyer-Schwiekerath (1949) и других авторов, использовавших
близнецовый метод, анализируется наследуемость только общей
рефракции и преломляющей силы роговицы. Отмечена высокая
частота совпадения кривизны роговицы в монозиготных и
значительно более низкая в дизиготных парах. Совпадение по
общей рефракции было несколько меньшим, особенно при
миопии [Weekers R. et al., 1957].
С появлением ультразвуковой биометрии началось изучение
наследуемости у близнецов всех компонентов рефракции. A. Sorsby
и соавт. (1962), подобрав сходные по рефракции 78 монозигот-
ных, 40 дизиготных и 48 случайных пар, определили у них
внутрипарные корреляции по основным анатомо-оптическим
параметрам. Разница коэффициентов корреляции для монози-
готных и дизиготных пар оказалась самой большой для кривиз-
ны роговицы (0,934 и 0,591) и длины оси глаза (0,919 и 0,482).
Значительно меньшей она была для оптической силы хрустали-
ка (0,831 и 0,507) и глубины передней камеры (0,827 и 0,452).
Корреляции внутри случайных пар были незначимы. В группе
глаз с эмметропией и гиперметропией корреляции были не-
сколько выше, а разница коэффициентов корреляции между
монозиготными и дизиготными парами несколько больше, чем
в группе миопических глаз.
На основании результатов обследования 39 монозиготных и
22 дизиготных пар близнецов A. Nakajima (1961) пришел к
заключению, что есть высоко наследуемые (кривизна роговицы
и задней поверхности хрусталика, длина оси глаза) и малонас-
ледуемые компоненты рефракции (толщина роговицы, глубина
передней камеры и кривизна передней поверхности хрусталика).
Данные о значении генетического фактора в развитии ми-
опии существенно пополнились в результате исследований,
выполненных в последнее время в Московском научно-иссле-
довательском институте глазных болезней им. Гельмгольца со-
вместно с Медико-генетическим научным центром РАМН и Ин-
ститутом физиологии детей и подростков АПН РФ.
Генеалогические исследования с применением ряда маркеров
(гаптоглобины крови, дерматоглифика) проведены на террито-
рии Ферганской долины [Коллюх В.А., 1972; Аветисов Э.С.,
Колюх В.А., 1973]. Высокая плотность населения, наличие
изолятов, значительное число родственных браков и преоблада-
ние многодетных семей делали эту территорию Узбекистана
122
удобным объектом для медико-генетического анализа близору-
кости.
В 120 семьях, в которых миопия выявлялась в трех-четырех
поколениях, обследовано 1132 человека (545 мужчин и 587
женщин). Обследованы также 52 здоровые семьи (420 человек)
КЗ той же популяции, составившие контрольную группу. Среди
них 208 женщин и 212 мужчин. Частота миопии в семьях
контрольной группы и семьях пробандов составила соответственно
10,9 и 39,5 %, что свидетельствует о значительной роли наслед-
ственного фактора в происхождении указанного вида рефрак-
ции.
Аутосомно-доминантный тип наследования установлен в 53
(44,2 %) семьях, а аутосомно-рецессивный — в 67 (55,8 %).
Пыло выявлено значительное влияние инбридинга на частоту и
характер наследования. При доминантном типе наследования
родственные браки встречались в 24,6 % семей, а при рецес-
сивном типе — в 65,7 %. В последней группе отмечались род-
ственные браки в нескольких поколениях.
Установлено, что при доминантном типе наследования бли-
зорукость возникает в более позднем возрасте, протекает более
благоприятно и, как правило, не достигает высоких степеней.
Для миопии, наследуемой по рецессивному типу, характерны
фенотипический полиморфизм, более раннее возникновение,
большая склонность к прогрессированию и развитию осложне-
ний, нередкое сочетание с рядом врожденных заболеваний глаз
и более тяжелое течение процесса в последующем поколении по
сравнению с предыдущим. При этом не удалось получить дан-
ных, которые позволили бы выделить высокую осложненную
(иногда ее называют «злокачественная», или «патологическая»)
миопию в генетически обособленную группу.
Наличие частого инбридинга при рецессивном типе наследо-
вания ухудшает течение близорукости и повышает пенетрант-
ность соответствующих генов. Миопия в таких случаях нередко
сопровождается глазными аномалиями, глухонемотой и психо-
неврологическими расстройствами, которые встречаются также
у родственников пробанда, у которых нет близорукости.
При обследовании близоруких и лиц контрольной группы на
половой хроматин, вкусоощущение фенилтиомочевины и нали-
чие гаптоглобинов в сыворотке крови связи миопии с указан-
ными генетическими тестами не было выявлено.
О.А.Пантелеева и соавт. (1976) провели сравнительный ана-
лиз фенотипических проявлений миопии в наследственно отя-
гощенных семьях и в семьях, в которых миопии не было. Из
всех фенотипических проявлений близорукости были выбраны
три показателя: 1) время проявления миопии; 2) степень миопии
123
к моменту обследования; 3) тяжесть клинического течения. Было
обследовано 120 детей с наследственной и 130 с ненаследствен-
ной миопией.
Авторы пришли к выводу, что у детей с наследственной
миопией она проявляется раньше, средняя степень ее выше,
клиническое течение более тяжелое, чем у детей с ненаслед-
ственной миопией. Наследственная миопия несколько раньше
проявляется у девочек (средний возраст 8,1 ±2,1 года), чем у
мальчиков (11,6±2,2 года). При наличии миопии у одного из
детей ожидаемое время появления миопии у второго сибса того
же пола составляет Т+3,0 года, другого пола — Т±4,2 года (Т —
время появления миопии у первого ребенка).
По данным О.А.Пантелеевой и Е.Н.Мусницкой (1974), фак-
торами, влияющими на экспрессивность гена, т.е. степень вы-
раженности его действия, при наследственной миопии могут быть
пол, генотип обоих родителей, факторы внешней среды. На
основании анализа каждой родословной авторы определили
пенетрантность, т.е. степень проявляемости патологического гена
миопии, в обследованных семьях. Она составила 21,3 %. Столь
низкий процент пенетрантности свидетельствует о том, что
доминантно наследуемый ген миопии может реализовывать свое
патологическое действие только под влиянием неблагоприятных
условий внешней среды или при взаимодействии с другими
патологическими генами. Пенетрантность и экспрессивность как
следствия различных влияний на действие гена взаимосвязаны.
Дальнейшее накопление и систематизация данных помогут
определить новые факторы, влияющие на эту взаимосвязь.
Изучение рефракции и ее элементов на монозиготных и
дизиготных близнецах [Аветисов Э.С. и др., 1973, 1974] позво-
лило оценить относительную роль средовых и генетических
факторов в формировании аметропии. Наряду с измерением
статической рефракции и ее элементов проводили исследование
показателей динамической рефракции у 13 монозиготных и 9
дизиготных пар близнецов. Коэффициенты внутриклассовой
корреляции по всем этим показателям сопоставлены в табл. 27.
Из данных таблицы видно, что длина оси глаза, преломля-
ющая сила роговицы и особенно общая аметропия значительно
теснее связаны у монозиготных, чем у дизиготных близнецов.
Иные результаты были получены при сравнении функциональ-
ных показателей: коэффициенты корреляции оказались доста-
точно низкими в обеих группах, причем по некоторым пока-
зателям даже выше у дизиготных близнецов, чем у монозигот-
ных. На основании этих данных о какой-либо генетической
обусловленности свойств динамической рефракции говорить
нельзя.
124
Т а б л и ц а 27
Корреляции основных показателей статической и динамической
рефракции у близнецов
Коэффициент корреляции
Показатели в монозиготных в дизиготных
парах (13) парах (9)
Статическая рефракция:
сферический эквивалент амет-
ропии 0,837+0,06 0,596+0,11
преломляющая сила роговицы 0,721+0,09 0,495+0,18
преломляющая сила хрусталика 0,570+0,14 0,230+0,23
длина оси глаза 0,896+0,04 0,549+0,17
Динамическая рефракция:
положительные запасы относи-
тельной аккомодации 0,716+0,10 0,517+0,13
ближайшая точка ясного зрения 0,530±0,14 0,348±0,10
длина рабочей зоны 0,324+0,18 0,675+0,15
ширина » » 0,185+0,19 0,663+0,16
отношение АК/А 0,171+0,19 0,084+0,23
инге
инге
инге
тель
тель
тель
,-.
Г?
(51
РО га м-
(N га а
3Я
сч
го 2. з 3 | 3
Хол
Хол
оо
пок
пок
ГО
ГО го ГО го
сХ
а 2 в?
Клиническая
рефракция 0,776 0,344 0,659 0,915 0,591 0,792 0,833 0,467 0,686
Преломляющая
сила роговицы 0,801 0,370 0,684 0,921 0,676 0,759 0,864 0,516 0,719
Преломляющая
сила хрустали-
ка 0,771 0,558 0,482 0,772 0,660 0,329 0,772 0,656 0,334
Длина оси глаза 0,869 0,651 0,625 0,954 0,402 0,923 0,917 0,634 0,773
126
Т а б л и ц а 29
Модификационный показатель рефракции и ее компонентов
в разных рефракционных группах
Модификационный показатель (среднее внугрипарное
различие)
Исследованные эмметропия
параметры
и слабая гигтер- гиперметропия миопия
метропия
МЗ (26) ДЗ (31) МЗ (9) дз (16) МЗ (10) Д3(9)
Клиническая реф-
ракция 0,22 0,33 0,28 0,86 0,93 1,61
Общий астигма-
тизм глаза 0,03 0,02 0,02 0,81 0,47 1,0
Преломляющая
сила роговицы 0,32 0,66 0,21 1,19 0,67 0,92
Преломляющая
сила хрусталика 0,54 0,65 0,50 1,07 0,4 0,98
Длина оси глаза 0,15 0,54 0,12 1,11 0,21 1,32
128
Рис.33. Локализация образцов склеры в левом глазу.
I—III — пояса глаза; 1—8 — зоны глаза.
5-465 129
Рис.34. Неоднородность деформационных свойств склеры по зонам
экваториального пояса глаза.
а — условное внутриглазное давление 20 и 100 мм рт.ст.; б — условное внут-
риглазное давление 200 мм рт.ст.; Р — разрушающая нагрузка; по окружно-
стям — величина деформации; 1—8 — зоны глаза.
в" (ii)
0,20 -
132
кысокой степени область обратимых деформаций в экваторе и
особенно заднем полюсе глаза сокращается до '/ 3 о т величины
максимальной деформации, в то время как при эмметропии
область упругих деформаций в 1,5—2 раза шире, чем область
пластических деформаций и составляет около 2Д от величины
максимальной деформации. Соотношение величины напряжения
и соответствующей ему величины деформации, при котором
зависимость напряжение—деформация становится нелинейной,
принято за тот биомеханический критерий, который позволяет
отличить нормальную склеру от патологически измененной в
условиях живого глаза. Данный критерий был использован при
разработке устройства для исследования биомеханических свойств
роговой и склеральной оболочек глаза (офтальмомеханографа),
которое дает возможность получать диаграммы указанного типа,
иначе говоря, осуществлять постепенное локальное циклическое
пагружение с одновременной высокоточной регистрацией сме-
щения исследуемого участка [Иомдина Е.Н. и др., 1994, 1997].
Устройство управляется компьютером, с помощью которого
вдаются рабочие параметры (величина, скорость и продолжи-
тельность нагрузки и разгрузки, число циклов и их конфигу-
рация), а также анализируются полученные данные, которые в
графическом виде выводятся на экран. Диаграммы обследован-
ных детей и подростков с различной клинической рефракцией
различаются по целому ряду количественных и качественных
параметров, таких как форма гистерезисных петель, их взаимо-
расположение, площадь, но в первую очередь по соотношению
линейной и нелинейной части величины деформации. Данное
устройство позволяет объективно оценивать биомеханический
статус корнеосклеральной оболочки глаза и с достаточной сте-
пенью точности прогнозировать дальнейшее развитие миопичес-
кого процесса.
С целью оценки биомеханических свойств склеры был пред-
ложен метод определения скорости распространения в склере
акустических поверхностных волн; обнаружена прямая корреля-
ция между акустическими свойствами склеры и тарзальной
области век [Обрубов С.А., 1992]. К сожалению, выделить
показатель, характеризующий свойства миопической склеры,
автору не удалось.
В последние годы была разработана методика определения
акустической плотности склеры (АПС) на основе ультразвуко-
ного сканирования по амплитуде затухания эхосигнала, отра-
женного от склеральной капсулы глаза [Аветисов Э.С., Фрид-
ман Ф.Е., Тарутта Е.П. и др., 1996]. Проведенные у 90 больных
с прогрессирующей близорукостью исследования показали
иысокую информативность метода, позволяющую получить
133
достоверные различия АПС в норме, при миопии средней и
высокой степени, а также до и после склероукрепляющих
вмешательств. Разработана методика прогнозирования осложнен-
ной миопии у детей и подростков на основе ультразвукового
исследования склеры [Тарутта Е.П., 1993]. Более поздние иссле-
дования выявили достоверное снижение АПС у детей уже при
миопии слабой степени [Ходжабекян Н.В., 1997]. При этом
оказалось, что акустическая плотность склеры при миопии слабой
степени у пациентов в возрасте 13—15 лет достоверно выше,
чем у детей 7—9 лет как в заднем полюсе, так и в зоне экватора.
Это согласуется с известными клиническими наблюдениями о
том, что более раннее начало близорукости сопровождается^ более
быстрым прогрессированием и приводит в итоге к формирова-
нию более сильной рефракции.
Установлено, что показатели АПС при прогрессирующей
миопии достоверно ниже, чем при стационарной. Выделены
критерии прогноза прогрессирования близорукости.
Для объективной оценки, свойств склеры вы со ко информа-
тивным и чувствительным оказался метод компьютерной томо-
графии орбиты. Выявлено снижение рентгенооптической плот-
ности склеры при миопии по сравнению с эмметропией и ги-
перметропией, при прогрессирующей миопии по сравнению со
стационарной и при осложненной миопии по сравнению с
неосложненной [Ходжабекян Н.В., 1997].
Наиболее вероятным механизмом необратимого растяжения
глазного яблока при прогрессирующей миопии следует считать
накопление остаточных микродеформаций склеры вследствие
периодических избыточных нагрузок на нее. К ним относятся
колебания офтальмотонуса (суточные, ортоклиностатические,
пульсовые, дыхательные, мышечные) и особенно повышение
внутриглазного давления при наклоне туловища вперед и инер-
ционных перегрузках, возникающих во время занятий спортом
и в процессе трудовой деятельности [Ферфильфайн И.Л., 1974].
Способность к накоплению микродеформаций — это биомеха-
ническое свойство склеры, не характерное для здоровых глаз и
связанное с ее трофическими и структурными изменениями.
А.П.Нестеров в механизме прогрессирования миопии придает
значение следующим факторам: 1) увеличению радиуса кривиз-
ны заднего отдела склеры; 2) истончению оболочек глазного
яблока, особенно в заднем отделе; 3) тенденции к повышению
внутриглазного давления; 4) изменению шаровидной формы
глазного яблока на вытянутую [Нестеров А.П. и др., 1974].
Суммируя данные о влиянии трех первых факторов, он
отмечает, что удельное напряжение, растягивающее капсулу глаза
в заднем его отделе, увеличивается при миопии 9,0 дптр в 2 раза,
134
I И,0 дптр в 2,8 раза и 36,0 дптр в 3,6 раза. Что касается чет-
мсртого фактора, то А.П.Нестеров подчеркивает следующее.
На растянутом миопическом глазу, который в заднем своем
отделе приобретает вытянутую форму, кривизна склеры стано-
пится неодинаковой, поэтому и силы, растягивающие склеру,
Оудут разными. Они особенно велики в тех меридианах, где
радиус кривизны наибольший, т.е. в переднезаднем направле-
нии. В одном и том же меридиане напряжение увеличивается в
направлении к заднему полюсу глаза. В связи с неравномерно-
стью напряжения в склере в различных направлениях значи-
тельно уменьшается сопротивляемость ткани и усиливается тен-
денция к пластической деформации.
При электронно-микроскопических исследованиях [Никола-
ска Т.Э., 1974; Аветисов Э.С. и др., 1979, 1980; Андреева Л.Д.,
1979, 1981; Волколакова Р.Ю., 1980] выявляются закономер-
ные изменения ультраструктуры склеры при миопии. Основная
их локализация — коллагеновый каркас склеры, ответственный
за ее прочностные свойства. Небольшие изменения коллагеновых
фибрилл иногда встречаются и при миопии слабой степени,
предопределяя, очевидно, ее дальнейшее прогрессирование.
Суть изменений фибрилл заключается в их расщеплении на
более мелкие единицы — субфибриллы. Процесс микрофибрил-
лярного расщепления обусловлен, по-видимому, нарушением
бел ково-полисахар ид ных связей в молекулах тропоколлагена.
Разрушение основной цементирующей субстанции склеры —
протеогликановых комплексов — приводит к освобождению
гликозаминогликанов, которые выявляются при гистохимичес-
ком исследовании по их усиленному окрашиванию. Такое яв-
ление обнаруживается уже при начальной миопии.
При миопии средней степени процесс микрофибриллярного
расщепления становится более распространенным, сохраняя,
однако, очаговое расположение. Это коррелирует с гистохими-
ческими показателями — более интенсивным, чем при миопии
слабой степени, окрашиванием гликозаминогликанов склеры.
При миопии высокой степени преобладает качественно иной
процесс: наряду с микрофибриллярным расщеплением происхо-
дят дезагрегация тропоколлагена и зернистый распад фибрилл
(рис. 39—42). Процесс распада локализуется не только в фиб-
риллах, но и в цементирующей субстанции. Он закономерно
сопровождается истончением склеры.
При сканирующей электронной микроскопии в склере ми-
опических глаз в отличие от эмметропических отмечается более
беспорядочное и рыхлое расположение фибрилл и волокон на
наружной и внутренней поверхностях (рис. 43 и 44).
Своеобразно измененные коллагеновые комплексы, выявля-
135
Рис.39. Склера заднего отдела глаза при эмметропии. Плотная упаковка
коллагеновых структур, переплетение волокон в разных направле-
ниях, х 4500.
136
Гис.40. Склера заднего отдела глаза при миопии высокой степени. Рых-
лое расположение коллагеновых структур, х 4500.
137
Рис.41. Склера заднего отдела глаза при миопии высокой степени. Рас-
пространенное расщепление коллагеновых фибрилл на субфибрил- Рис.42. Склера заднего отдела глаза при миопии высокой степени. Зер-
лы. Фрагмент фибробласта. х 30 000. нистый распад коллагеновых фибрилл, х 30 000.
138 139
Рис.43. Наружная поверхность склеры экваториального пояса эммет-
ропического глаза. Видны волнообразные волокна, некоторые из них
оплетены фибриллами, х 4500.
140
Рис.44. Наружная поверхность склеры экваториального пояса миопи-
ческого глаза. Волнообразные пучки коллагеновых фибрилл с участ-
ком дезорганизации архитектоники, х 9000.
141
его растворимых фракций, снижением уровня поперечных свя-
зей («сшивок»), стабилизирующих коллагеновое волокно, а также
нарушением обмена некоторых микроэлементов (в первую оче-
редь, меди), непосредственно участвующих как в биосинтезе
коллагена, так и в образовании поперечных сшивок в ткани
склеры [Винецкая М.И. и др., 1988, 1989, 1994].
Таким образом, очевидно, что патогенетическую основу
прогрессирующей миопии составляет изменение биомеханичес-
ких свойств склеры, обусловленное ее структурными и трофи-
ческими нарушениями. Выявление причин и механизма этих
нарушений позволит разработать более эффективные методы
профилактики прогрессирования близорукости и ее патогенети-
ческого лечения.
142
Данные ряда авторов [Аветисов Э.С. и др., 1967, 1968; Шмулей
И.П., 1970; Корниловский И.М., 1972; Левченко О.Г., Друк-
мап А.Б., 1982] свидетельствуют о том, что ухудшение гемо-
динамики глаза — одна из основных причин снижения рабо-
тспособности цилиарной мышцы, которое может обусловить
ношикновение миопии, связанной со зрительной работой на
Нлизком расстоянии.
И.М.Корниловский (1978) отметил параллельное снижение
реоофтальмографического коэффициента и резервов аккомода-
ции у лиц с миопией. По его данным, эти показатели составили
5,17 %о и 9,5 дптр при эмметропии и только 3,10 %о и 1,9 дптр
мри миопии.
О.Г. Левченко и А.Б.Друкман (1982) на основе вычисленных
коэффициентов корреляции между длиной оси глаза, значени-
ями реоофтальмографического коэффициента и величиной эле-
ментов эргографической кривой пришли к заключению о на-
личии корреляционной связи средней степени (г= +0,331) меж-
ду аккомодационной способностью и величиной пульсового
объема крови в сосудах увеального тракта на глазах с миопией.
По данным авторов, увеличение длины оси глаза сопровожда-
ется нарушением местной гемодинамики и ослаблением устой-
чивости аккомодации. При этом наиболее тесно связанными с
длиной оси глаза показателями являются величина реографичес-
кого коэффициента и амплитуда эргографической кривой. Эти
изменения гемодинамики и аккомодации выражены уже при
миопии слабой степени, когда анатомический фактор (растяже-
ние оболочек глаза) не может оказать неблагоприятного вли-
яния на сосуды глаза. В связи с этим можно считать, что
указанные изменения предшествуют росту глаза и развитию
миопии.
На тесную связь между гемодинамическими показателями и
работоспособностью цилиарной мышцы указывают и результа-
ты ее тренировок, приводящих к существенному улучшению ее
кровоснабжения [Аветисов Э.С. и др., 1971; Стишковская Н.Н.,
1979; Елисеева С.Г., 1983].
Таким образом, исследования, проведенные в последнее время,
убеждают в том, что одной из главных причин снижения ра-
ботоспособности цилиарной мышцы, являющегося основой для
развития близорукости, является недостаточное кровоснабжение
)ТОЙ МЫШЦЫ.
Помимо аккомодационного аппарата, можно выделить еще
два патогенетических звена, играющих важную роль в прогрес-
сировании миопии и возникновении ее осложнений, на кото-
рые существенное влияние оказывает дефицит регионарного
кровообращения. Это — склера и внутренние оболочки глаза.
143
Как уже отмечалось, в основе биомеханических нарушений
склеры, ведущих к уменьшению ее прочности, лежат структур-
ные и биохимические изменения наружной оболочки глаза. Одним
из факторов, способствующих нарушению метаболизма в скле-
ре, несомненно, является снижение ее кровоснабжения.
Ангиографические исследования сосудов склеры (Стародуб-
цева Е.И. и др., 1980] у больных с прогрессирующей ослож-
ненной миопией позволили выявить значительные сосудистые
изменения и нарушения трофики склеры. Подробно освещенные
в предыдущей главе гемодинамические изменения в миопичес-
ких глазах, выявляемые при флюоресцентной ангиографии
глазного дна, свидетельствуют о раннем нарушении циркуля-
ции в системе сосудов хорио капилляр но го слоя и в системе
прекапиллярных артериол, что имеет важное патогенетическое
значение в прогрессировании миопии и развитии ее осложнений.
Растяжение оболочек глаза при прогрессирующей миопии в свою
очередь ведет к еще большим деструктивным изменениям со-
судов хориоидеи и сетчатки, в результате чего увеличиваются
нарушения гемодинамики. Не исключено, что при этом проис-
ходит и механическое сдавление сосудов, косо проходящих через
склеру.
Таким образом, нарушения гемодинамики глаза, несомнен-
но, играют важную, еще недостаточно изученную роль в раз-
витии миопии, ее прогрессировании и возникновении ослож-
нений. Это важное обстоятельство следует учитывать как при
изучении вопросов, касающихся патогенеза миопии, так и при
ее лечении.
144
Малиновский А.А., 1961; Мучник С Р . и др., 1962]. Полагают,
что указанные изменения ухудшают физиологическое состояние
оклеры и способствуют ее растяжению.
В.В.Коваленко и В.Я.Гайдай (1977) отметили, что у школь-
ников с близорукостью слабой и средней степени при нормаль-
ном содержании в крови эритроцитов наблюдается уменьшение
количества лейкоцитов, которое увеличивается по мере усиле-
ния рефракции. При миопии высокой степени обнаружено
снижение фагоцитарной активности лейкоцитов, биологической
активности крови и уровня восстановления глутатиона крови
| Мучник С Р . и др., 1962]. При высокой миопии отмечается
также некоторое повышение фибринолитической активности
крови [Аветисов Э.С. и др., 1974]. Имеется сообщение о сни-
жении у лиц с миопией антиокислительной активности липи-
дов мембран эритроцитов [Винецкая М.И. и др., 1982]. По мнению
аиторов, это может быть связано с нарушением у таких боль-
пых ряда других обменных процессов. Возможно, что коллаген
миопической склеры, сформированный в таких условиях, яв-
ляется дефектным по сравнению с нормальным, в результате
чего изменяются его прочностные свойства.
Scialdone и Pantalone (1963) изучили корреляцию между
миопией и группами крови и установили, что такая корреляция
существует, вероятно, только при группе крови А(П).
A. Magdonald (1957) и О.A. Gardiner (1960) обратили вни-
мание на роль белкового обмена в патогенезе миопии. В экспе-
риментах на кроликах, находившихся на безбелковой диете, они
иыявили более интенсивное, чем обычно, усиление рефракции
в процессе роста животных.
F. Silvan (1951) указывает на причинную роль гиповитами-
ноза в развитии близорукости. Однако А.Н. Halasa и D.S. McLaren
(1964) не обнаружили какой-либо зависимости между видом
рефракции и гиповитаминозами.
Н.И.Усов (1966) приводит данные, которые показывают, что
у детей, перенесших рахит, миопия встречается в 5 раз чаще,
чем у здоровых детей. По данным ряда авторов [Ермолаева Л.Т.,
1959; Петрова Л.М., 1961; Зайцева, 1966; Терентьева А.Ф.,
Рязанова Р.И., 1969; Золотарева М.М. и др., 1871; Hirsch M.,
1957, и др.], у лиц с миопией по сравнению со здоровыми в
анамнезе чаще выявлялись такие инфекционные заболевания,
как корь, скарлатина, дифтерия, тонзиллит, ревматизм, тубер-
кулез, инфекционный гепатит и др. Однако В.Г.Копаева (1972)
не обнаружила статистически достоверной зависимости динами-
ки рефракции от перенесенных детьми инфекционных заболе-
ваний.
Е.М.Белостоцкая (1959) считает, что миопия возникает
145
преимущественно у детей с недостаточным физическим распи-
тием, а также у тех, чей организм ослаблен различными ин-
фекционными заболеваниями. В.Г.Копаева (1972) также устано-
вила, что близоруких среди детей с низким физическим раз-
витием заметно больше, чем среди их сверстников с физичес-
ким развитием выше среднего. Между тем V. Yamamoto (1952),
P.A. Gardiner (1954), G.S. Pendse (1955), проведя тщательные:
антропометрические исследования, не выявили какой-либо свя-
зи между миопией и физическим состоянием детей. A. Benoit
(1958) и Е. Goldschmidt (1966) даже считают, что у лиц I
миопией физическое развитие, как правило, выше среднего.
Р.В.Бойчук (1966, 1967) обнаружил у больных с высокой
прогрессирующей миопией увеличение в крови количества хло-
ридов и калия при одновременном уменьшении содержания
кальция. Он отметил у них также снижение уровня меди в кропи
и повышение активности церулоплазмина, а также уменьшении
содержания железа и насыщенности трансферрина железом.
О нарушении усвоения кальция в организме больного с близо-
рукостью сообщают и другие авторы [Law F.W., 1934; Strebel
J., 1937].
В.И.Колосов и соавт. (1982) оценили состояние фосфорно-
кальциевого обмена у детей с усилением миопии как «крити-
ческое» (на грани компенсации). Они полагают, что его вряд ли
можно считать оптимальным для ретенции солей кальция,
обусловливающих резистентность соединительнотканных образо-
ваний, несущих функцию опоры, к которым относится и
фиброзная оболочка глаза. В другой работе В.И.Колосовым и
соавт. (1982) показано, что у детей, у которых выявлено про-
грессирование миопии, отмечаются достоверно более высокий
уровень активности лактатдегидрогеназы и усиление экскреции
с мочой креатина, чем у детей с эмметропией. Отмеченные
изменения выявлялись на фоне заметного дефицита оснований,
представляющих щелочные валентности буферной системы орга-
низма, и более высокого транспорта углекислоты венозной кровью.
По мнению авторов, ацидотические сдвиги в растущем организ-
ме также отрицательно влияют на ретенцию солей кальция
соединительнотканными образованиями, в частности склерой,
способствуя снижению их резистентное™.
По данным B.C. Lane (1981), у лиц с прогрессирующей
миопией отмечается недостаточное содержание хрома и кальция
в волосах, кроме того, они потребляют чрезмерное количество
белка и сахара. Автор считает, что хром повышает устойчивость
функции ресничной мышцы.
То обстоятельство, что миопия чаще возникает и наиболее
интенсивно прогрессирует в подростковом возрасте, в период
146
v пленного роста [Скородинская В.В., 1974, и др.], побудило
N и (учению связи ее с эндокринными изменениями в организ-
ме- в период полового созревания. Однако немногочисленные и
противоречивые данные о состоянии желез внутренней секре-
ции у лиц с миопией [Малиновский А.А., 1961; Збандут И.С,
l%6; De Vries D., 1950; Andrews G., Andrews E., 1966] пока
не позволяют даже предположительно судить о роли эндокрин-
ных расстройств в ее возникновении.
В период прогрессирования близорукости у детей и подрос-
тков происходит усиление катаболических процессов соедини-
п'льной ткани, выражающееся в возрастании активности гиа-
луронидазы сыворотки крови, увеличении экскреции гликоза-
миногликанов и коллагена, повышении уровня свободного
оксипролина крови [Винецкая М.И. и др., 1988, 1989].
Т.С.Смирновой (1980) выполнена работа, цель которой —
установить возможные взаимосвязи возникновения и развития
близорукости с комплексным показателем здоровья и физичес-
кого развития детей школьного возраста. Особенность работы
включалась в том, что она проводилась при участии специа-
листов Института гигиены детей и подростков Министерства
здравоохранения СССР. Программа комплексного обследования
нключала свыше 40 важных клинических показателей, в част-
ности антропологические данные, показатели половой зрелости,
характеристику развития мышц, зубную формулу, основные
показатели гемодинамики, данные гемограммы. Офтальмологи-
ческое обследование заключалось в определении остроты зрения
и рефракции (при снижении остроты зрения в условиях атро-
пиновой циклоплегии).
По намеченной программе обследовано 3504 школьника 1—
10-х классов шести средних общеобразовательных школ Москвы.
Для статистической оценки показателей, имеющих количественное
ныражение, использована мера информативности. Изучение связи
качественных показателей с миопией было проведено с помо-
щью метода вычисления коэффициентов сопряженности.
В результате исследования установлена тесная связь миопии
с некоторыми качественными и количественными показателя-
ми, характеризующими здоровье:
1) миопия чаще всего встречается у детей с нарушениями
о порно-двигательного аппарата, затем следуют дети с болезнями
органов дыхания, ожирением и болезнями органов пищеварения;
2) из количественных показателей, характеризующих здоро-
вье, наиболее информативными при определении связи с ми-
опией вообще оказались (табл. 30) группа здоровья, формула
половой зрелости, количество кариозных зубов, формула фи-
зического развития, степень выраженности аденоидов и минда-
147
Т а б л и ц а 30
Степень информативности признаков при определении групп
здоровье — близорукость
Признак Мера информа-
тивности
Группа здоровья 2,7-10J
Р — степень оволосения на лобке 1,5-10»
Ах — степень оволосения подмышечной впадины 1,3 • 10»
Ма — степень развития молочных желез 1,0-10 3г
Количество кариозных зубов 9,8-10
Формула физического развития
2
7,7- 10
Степень выраженности аденоидов
г
3,8- 10
» » миндалин
2
2,3 -10
Масса тела 1,7- 10"
Возраст 1,5- 10°
Рост 1,3- 10"
Количество лейкоцитов 1,2- 10"
Объем грудной клетки 9,9-10'
АД (верхнее до нагрузки) 5,0-10'
АД (верхнее после нагрузки) 4,5- 10'
Время возвращения в норму 4,1-10'
Пульс (до нагрузки) 3,6- 10'
Степень увеличения щитовидной железы 2,7-10'
АД (нижнее до нагрузки) 2,4- 10-'
Степень развития мышц 2,1-Ю-1
СОЭ 2,0- 10 1
АД (нижнее после нагрузки) 1,8- 10-'
Пульс (после нагрузки) 1,7-Ю-1
Степень выраженности лимфатических узлов 1,6- Ю-1
Уровень гемоглобина 1,5-10-'
148
ЗНАЧЕНИЕ АУТОИММУННЫХ ФАКТОРОВ
В ПРОГРЕССИРОВАНИИ МИОПИИ И РАЗВИТИИ
ОСЛОЖНЕНИЙ
149
РАСПРОСТРАНЕНИЕ БЛИЗОРУКОСТИ И ЕЕ СВЯЗЬ
С ПРИРОДНО-ГЕОГРАФИЧЕСКИМИ ФАКТОРАМИ
150
г районах РФ — Ставропольском крае, Саратовской и Оренбур-
гской областях.
Подтвердилась известная закономерность: число близоруких
увеличивается по мере увеличения школьного стажа. В 1-х клас-
оах школьники с миопией составили в среднем 2,1 %, к 4-му
классу их число увеличилось более чем вдвое (4,7 %), в 8-м
классе достигло 12,3 % и в 10-м — 16,2 %.
В основном выявлялась миопия слабой и средней степени: до
1,0 дптр — у 73,9 % учащихся, 3,0—6,0 дптр — у 18,6 %,
6,0 дптр и более — у 6,5 %. С переходом из класса в класс уве-
личивалась и степень миопии. Если в 1-х классах число учащихся
с миопией средней и высокой степени составляло 0,2 % ко всем
обследованным, то к 10-му классу оно увеличилось до 6,8 %.
Зависимость развития миопии от геохимических факторов
среды прослежена М.Г.Михалевой (1971) на примере сельских
школ. Для сопоставления данных о распространении миопии с
характером почв и содержанием в них микроэлементов была
использована схема биогеохимических провинций СССР |Ко-
нальский В.В., 1962]. Для того чтобы исключить влияние са-
нитарно-гигиенических условий на частоту миопии, были об-
следованы учащиеся сельских школ с одинаковым уровнем
освещенности в учебных помещениях.
Проанализированы результаты обследования учащихся сель-
ских школ в районах Тюменской, Кировской, Вологодской
областей. Все эти области расположены в таежно-лесной нечер-
ноземной зоне, совпадающей с зоной подзолистых кислых почв,
характеризующихся недостатком кальция, фосфора, калия,
натрия, кобальта, меди и избытком марганца, цинка, строн-
ция.
Несмотря на одинаковые биогеохимические условия, частота
миопии в указанных районах колебалась в широких пределах:
11 Тюменской области — 8,7 %, Вологодской области — 9,6 %
и Кировской области — 5,0 %.
Аналогичные данные получены для лесостепной и степной
черноземной зоны, почвы которой содержат достаточное или
даже избыточное количество кальция, кобальта и меди. На этих
почвах расположены Краснодарский край, Саратовская область,
Омская область, Алтайский край. Частота миопии среди обсле-
дованных учащихся школ, расположенных на этих территориях,
составила соответственно 3,4; 3,6; 5,9 и 8,3 %. Как видно из
приведенных данных, нет оснований связывать происхождение
миопии с биогеохимическими условиями среды.
Можно считать установленными два факта: 1) частота ми-
опии в общем увеличивается по мере продвижения с Юга на
Север; 2) среди учащихся городских школ близорукость, как
151
правило, встречается чаще, чем у сельских школьников. Оче-
видно, здесь играет роль меньшая зрительная нагрузка у них.
Помимо того, сельские школьники больше бывают на свежем
воздухе и занимаются физическим трудом, что способствует
оздоровлению организма и повышению его сопротивляемости
неблагоприятным воздействиям окружающей среды.
Увеличение частоты близорукости у школьников, живущих
на Севере, отмечалось еще в начале столетия [Калита И.Т., 19031.
На это указывается и в ряде современных работ [Михалева М.Г.,
1971; Жилов Ю.Д., 1972; Рожкова А.И., 1978; Макаров П.Г. и
др., 1979; Базарный В.Ф., 1981].
В отдельных работах, посвященных массовому исследованию
рефракции у северных народностей Канады и Аляски [Young
F.A. et al., 1970; Young F.A., Leary G.A., 1972; Morgan P.W.,
Munro M., 1973; Cass E., 1973; Bonik V., 1973; Richler A.,
Bear J.C., 1980], также сообщается о быстром увеличении частоты
близорукости у молодежи этого региона.
Большую частоту близорукости у детей и подростков, жи-
вущих на Севере, связывают с особенностями светового режима
[Жилов Ю.Д., 1972], со спецификой питания, в частности
недостатком витаминов [Cass E., 1973; Woodruff M.E., Samek
M.J., 1977], с влиянием урбанизации на образ жизни (гипо-
динамия, преимущественное пребывание детей в закрытых
помещениях) [Базарный В.Ф., 1981; Базарный В.Ф. и др., 1981],
более часто наблюдающимся патологическим течением беремен-
ности и родов и обусловленной этим «дисгармонией рефракто-
генеза» [Горячева Т.В., 1981].
Для углубленного исследования рефракции и выявления
причин увеличения частоты близорукости у школьников на
Севере в 1978—1982 гг. были организованы четыре научные
экспедиции [Розенблюм Ю.З., 1984], в которых, помимо
офтальмологов — сотрудников Московского научно-исследова-
тельского института глазных болезней им. Гельмгольца, приня-
ли участие и антропологи.
Обследованию подлежали учащиеся 1 —10-х классов четырех
территорий: Мурманской области (обжитая территория с отно-
сительно мягким климатом), Ямало-Ненецкого автономного
округа (осваиваемая территория с очень суровым климатом),
Чукотского автономного округа (территория с разным уровнем
освоения и очень суровым климатом), Краснодарского края
(территория с высокой плотностью населения и мягким кли-
матом). Последний был выбран для сравнения.
По общей программе обследовано 4863 школьника (в том
числе в Заполярье — 3158) и по специальной — 1058 школь-
ников. Общая программа включала определение остроты зрения
152
И объективное исследование рефракции (в случаях понижения
фения) в условиях циклоплегии (1 % раствор циклоборина);
специальная программа, помимо того, предусматривала иссле-
дование абсолютной и относительной аккомодации, измерение
с помощью ультразвука длины переднезадней оси глаза, оф-
тлльмометрию и антропометрические изменения.
На Севере близорукость выявлена у 11—39 % школьников,
KB Юге — у 5—8 %. Она была основной причиной понижения
иекорригированной остроты зрения. Высокая частота близоруко-
сти наблюдалась как в благоустроенных городских школах,
особенно в Мурманске (38,6 %), так и в недостаточно приспо-
собленных школах осваиваемых районов (школа-интернат пос.
Газовского Ямало-Ненецкого автономного округа — 29 %).
Отмечено лишь небольшое уменьшение частоты близорукости у
школьников в поселках сельского типа по сравнению с учащи-
мися школ в городах или поселках городского типа, находя-
щихся в тех же климатических зонах. У большинства школьни-
ков выявлена близорукость слабой и средней степени.
Частота близорукости среди школьников коренного и неко-
ренного населения мало различалась, причем на одних терри-
ториях (Мурманская область) она была выше у некоренного
населения, на других (Ямало-Ненецкий и Чукотский автоном-
ные округа) — либо одинакова, либо выше у коренного на-
селения. Однако среди учащихся коренных народностей Севера
был выше процент врожденных изменений органа зрения —
астигматизма, косоглазия, другой патологии — и соответствен-
но выше процент понижения остроты зрения с коррекцией
(у 15—33 % школьников коренных народностей и у 6—10 %
школьников европейских национальностей).
Астигматизм более 1,0 дптр выявлен у 2,2—3,2 % школьни-
ков европейских национальностей как на Севере, так и на Юге,
и у 3,5—7,3 % школьников коренных народностей. Особенно
часто он наблюдался у ненцев (7,0—7,3 %).
Результаты обследования школьников, проведенного по
специальной программе, подтвердили ранее известный факт:
рефракции глаза постепенно усиливаются по мере роста школь-
ников. Средняя рефракция у учащихся 1-х классов на Юге
колебалась от +1,12 до +1,22 дптр, на Севере — от +0,81 до
+0,90 дптр, 10-х классов — соответственно от +0,18 до +0,23 дптр
и от —0,08 до —0,95 дптр. Длина оси глаза у школьников, жи-
вущих на Севере, также была больше, однако это отличие было
незначительным: в среднем на 0,3 мм в 1-м классе и на 0,2 мм
в 10-м.
Показатели общего физического развития были более высо-
кими у школьников, живущих на Юге, несколько ниже — у
153
живущих в освоенных и еще ниже — в неосвоенных райоил\
Севера. Так, в Краснодаре длина и масса тела юношей-деся-
тиклассников составили 173,1 см и 65,1 кг, в Мурманске —
170,2 см и 59,6 кг, в пос. Тазовском — 167,6 см и 56,4 KI
соответственно.
Выявлены также различия в показателях динамической реф-
ракции у школьников 8—10-х классов, живущих на Севере и
Юге. Средний объем абсолютной аккомодации учащихся школ
Мурманска составил 6,95 дптр, Краснодара — 7,23 дптр, поло-
жительная часть (запас) относительной аккомодации у школь-
ников, живущих в северных районах, — 3,10 дптр, в южных —
5,04 дптр, привычный тонус аккомодации на Севере — 0,85 дптр,
на Юге — 0,46 дптр.
Из приведенных данных видно, что все показатели аккомо-
дации у школьников на Севере были хуже, чем на Юге. Осо-
бенно выражено уменьшение запаса относительной аккомода-
ции. Некоторое повышение привычного тонуса аккомодации
указывает на тенденцию к псевдомиопии.
Таким образом, можно считать, что более частому сдвигу
рефракции в сторону миопии у школьников, живущих на Севере,
способствуют, с одной стороны, ослабление аккомодации,
обусловленное гиподинамией и неблагоприятным световым ре-
жимом, с другой — повышенная зрительная нагрузка, связан-
ная с урбанизацией образа жизни.
154
близком расстоянии без напряжения аккомодации. Это достига-
пгя главным образом посредством удлинения переднезадней оси
И1аза в период его роста и формирования рефракции. Неблаго-
приятные гигиенические условия зрительной работы оказывают
Мияниб на развитие миопии лишь в той мере, в какой они
штрудняют аккомодацию и побуждают чрезмерно приближать
ГЯаза к объекту зрительной работы. Слабость аккомодационного
иппарата может быть следствием врожденной морфологической
неполноценности цилиарной мышцы, ее недостаточной трени-
рованности или результатом воздействия на цилиарную мышцу
общих нарушений и заболеваний организма. Причиной ослабле-
ния аккомодации является также недостаточное снабжение ее
кровью. Снижение же работоспособности цилиарной мышцы
приводит к еще большему ухудшению гемодинамики глаза.
Хорошо известно, что мышечная деятельность является мощ-
ным активатором кровообращения.
Генеалогичный анализ позволяет считать, что миопия может
наследоваться как по аутосомно-доминантному, так и по ауто-
сомно-рецессивному типу. Частота указанных типов наследова-
ния заметно варьирует. Второй тип особенно часто встречается
it изолятах, отличающихся высоким процентом родственных
браков. При доминантном типе наследования близорукость воз-
никает в более позднем возрасте, протекает более благоприятно
и, как правило, не достигает высоких степеней. Для миопии,
наследуемой по рецессивному типу, характерны фенотипичес-
кий полиморфизм, более раннее возникновение, большая склон-
ность к прогрессированию и осложнениям, нередкое сочетание
с рядом врожденных заболеваний глаз и более тяжелое течение
процесса в последующем поколении по сравнению с предыду-
щим.
При ослаблении склеры, которое может быть врожденным
или возникает как следствие общих заболеваний организма и
эндокринных сдвигов, создаются условия для неадекватного ответа
на стимул к росту глаза, для его постепенного растяжения под
влиянием внутриглазного давления. Само по себе внутриглазное
давление, даже повышенное, при отсутствии слабости склеры
не способно привести к растяжению глаза. При этом имеет
значение не только, а может быть и не столько статическое,
сколько динамическое внутриглазное давление, т.е. возмущения
жидкости глаза при движениях тела или головы. При ходьбе или
каких-либо трудовых процессах, связанных со зрительным
контролем, эти движения совершаются в основном в передне-
заднем направлении. Поскольку в передней части глаза имеется
преграда в виде аккомодационного кольца, внутриглазная
жидкость при возмущениях оказывает воздействие главным
155
образом на заднюю стенку глаза. Помимо этого, как только
задний полюс глаза принимает более выпуклую форму, и
соответствии с законами гидродинамики он становится местом
наименьшего сопротивления.
На этом этапе ослабленная аккомодация, сыгравшая роль
своеобразного пускового механизма в развитии миопии, теряет
свое значение и на передний план выступают биофизические
процессы. Чрезмерное удлинение глаза отрицательно влияет
прежде всего на состояние сосудистой и сетчатой оболочек. Эти
ткани, как более дифференцированные, обладают меньшими
пластическими возможностями, чем склера. Для их роста суще-
ствует физиологический предел, за которым начинается пато-
логия в виде растяжения этих оболочек и возникновения в них
трофических нарушений, служащих основой развития осложне-
ний, наблюдающихся при высоких степенях миопии. Возникно-
вению трофических нарушений способствует также пониженная
гемодинамика глаза.
г
ГЛАВА 6
ОБСЛЕДОВАНИЕ ЛИЦ С БЛИЗОРУКОСТЬЮ
160
нитчатых образований проплывают на фоне красного зрачка. Для
РОГО, чтобы облегчить их обнаружение, при исследовании с
помощью электрического офтальмоскопа целесообразно вначале
цести в ход лучей линзу, примерно соответствующую степени
миопии. При этом офтальмоскоп, как и при офтальмоскопии
I прямом виде, помещают у самого глаза. Добавляя затем
последовательно к первоначальной линзе собирающие линзы
силой от 1,0 до 6,0 дптр (или пока не ^нейтрализована миопия,
уменьшая последовательно силу рассеивающих линз), можно
хорошо рассмотреть задние слои стекловидного тела. По мере
удаления офтальмоскопа от исследуемого глаза в фокусе будут
появляться более удаленные от дна глаза слои. Передний отдел
стекловидного тела будет лучше всего виден, если к первона-
чальной линзе добавить собирающие линзы силой 8,0—10,0 дптр
при удалении офтальмоскопа от глаза на расстояние 6—10 см.
Для более детальной оцецки стекловидного тела следует
использовать биомикроскопию. Для качественной биомикроско-
пии стекловидного тела [Щульпина Н.Б., 1974] необходимы
максимальная контрастность осйещения, достаточно широкая
осветительная щель и выраженный медикаментозный мидриаз у
больного.
Из-за полужидкой консистенции стекловидного тела его
осмотр производят в основном при прямом фокальном освеще-
нии, а также в темном поле. При осмотре заднего отдела стек-
ловидного тела может быть использовано исследование в про-
ходящем свете. Отражающим экраном в этом случае служит
глазное дно.
Осмотр следует начинать без микроскопии (фентоскопия). Это
позволит видеть весь остов стекловидного тела и выявлять кро-
поизлияния в него, включения экссудата и отслойку стекловид-
ного тела, если она достаточно выражена.
После фентоскопии исследуют стекловидное тело под мик-
роскопом, начиная с задней поверхности хрусталика и углуб-
ляясь затем с помощью движений ручки координатного столика.
Детали строения стекловидного тела лучше выявляются при легких
перемещениях глаза пациента.
Для исследования заднего отдела стекловидного тела пользу-
ются рассеивающей линзой-приставкой (линза Груби), нейтра-
лизующей оптическую систему глаза. Вначале фокус осветителя
и микроскопа устанавливают на изображение глазного дна, а
затем постепенно перемещают все дальше от глазного дна. Ус-
танавливая фокус осветителя и микроскопа на различную глу-
бину, рассматривают разные участки стекловидного тела. Сле-
дует иметь в виду, что при близорукости часто выявляются
деструктивные изменения стекловидного тела или его отслойка.
161
Исследование глазного дна начинают с офтальмоскопии и
обратном виде, которая позволяет получить общее предстаалв
ние о состоянии глазного дна. Для рассмотрения его деталей
производят офтальмоскопию в прямом виде. Прежде всего об-
ращают внимание на общую окраску и рисунок глазного дни.
которые заметно меняются в зависимости от содержания пиг-
мента в пигментном эпителии и в сосудистой оболочке: равно-
мерно, интенсивно, слабоокрашенное (депигментированное),
пятнистое или паркетное глазное дно.
При исследовании области диска зрительного нерва оцени-
вают его цвет, величину и форму, четкость границ, уровень
диска по отношению к глазному дну. Отмечают, имеется ли
вокруг диска конус, склеральное или хориоидальное (пигмен-
тное) кольцо, какой они величины и формы.
Важно выявить патологические изменения в сосудистой и
сетчатой оболочках, особенно в области желтого пятна, которые
отличаются значительным многообразием и могут проявляться ц
виде диффузных помутнений, ограниченных очагов, кровоизли-
яний и пигментации. Определяют состояние сосудов сетчатки: их
калибр, извилистость, изгибы, наличие центральной световой
полоски или сопровождающих полосок (белые каемки).
Для исследования периферии глазного дна можно использо-
вать щелевую лампу и трехзеркальную линзу Гольдмана. Сле-
дует иметь в виду, что изменения в этой области в виде ре-
тиношизиса, решетчатой дистрофии и хориоретинальной атро-
фии нередко бывают ранним признаком осложненной миопии.
Ценным дополнительным методом изучения деталей глазного
дна является офтальмохромоскопия [Водовозов A.M., 1969],
позволяющая исследовать глазное дно в различных лучах спек-
тра и выявлять такие изменения, какие при обычной офталь-
москопии в ряде случаев остаются незамеченными. В практичес-
ком отношении наиболее информативна офтальмоскопия в
бескрасном свете. При ней лучше, чем в обычном, смешанном,
свете, видны сетчатка и ее помутнения, можно прижизненно
определить желтое пятно и все его характеристики (величину,
форму, обесцвеченность, очаги), лучше видны светлые очаги на
дне глаза.
162
представления о течении близорукости. Помимо того, оно по-
•шоляет отличить истинную миопию от ложной.
Определение рефракции у детей проводят в условиях цик-
лоплегии. При первом исследовании рефракции в качестве
циклоплегического средства лучше применить раствор сульфа-
та атропина (детям до 2 лет включительно 0,3 % раствор.
3—7 лет— 0,5 %, 8—14 лет — 1 %). Его впускают по одной
капле в оба глаза утром и вечером на протяжении 3 дней. При
спазме аккомодации или подозрении на него инстилляции ат-
ропина производят в течение 6 дней.
Если многодневная атропинизация нежелательна или невоз-
можна, то можно применить метод дробной инстилляции ра-
створа атропина: три капли его впускают в глаз с 5-минутными
интервалами и через 45 мин производят скиаскопическое иссле-
дование. При появлении признаков отравления атропином (рез-
кое покраснение кожных покровов и слизистых оболочек,
возбужденное состояние, сухость во рту) следует прекратить
инстилляции и провести исследование рефракции в условиях
его неполного действия.
При повторных определениях рефракции можно использо-
вать 1—2 % раствор циклоборина, 1 % раствор гоматропина,
0,5—1 % раствор амизила или 0,25 % раствор скополамина. Раствор
скополамина инсталлируют по одной капле 1 раз, растворы
других препаратов — по одной капле 2 раза с интервалом 10 мин.
Рефракцию определяют через 45 мин.
У взрослых при необходимости циклоплегии и при первом
исследовании рефракции ограничиваются применением указан-
ных средств. Лицам старше 35 лет медикаментозное расслабление
аккомодации производят лишь в тех случаях, когда без этого
уточнить рефракцию не удается. Циклоплегические средства
применяют после предварительного измерения внутриглазного
давления.
При прогрессировании близорукости, особенно резком, ког-
да важно решить, произошло это за счет истинной миопии или
наслоился спазм аккомодации, целесообразно в любом возрасте
провести многодневную или дробную атропинизацию. Для объек-
тивного определения рефракции используют главным образом
скиаскопию.
Для уточнения рефракции глаз при астигматизме можно
использовать штрих-скиаскопию, или полосчатую скиаскопию.
Ее осуществляют с помощью специальных скиаскопов, имею-
щих источник света в виде полоски, которую обследуемый может
устанавливать в разных положениях (рис.45). Установив свето-
вую полоску прибора в нужном положении (так чтобы при
переходе на зрачок она не меняла своего направления), ски-
6* 163
Рис.45. Полосчатый скиаскоп и
варианты движения светоной
полоски на зрачке.
а — полоска вне главного мерили
ана; б — полоска в главном мери
диане; в — нейтрализация амстро
пии.
164
а б е
Рис.46. Вид тестовой марки в окуляре рефрактометра Хартингера.
Объяснение в тексте.
168
Рис.48. Типы эргографических кри-
вых. Объяснение в тексте.
170
Т а б л и ц а 31
Возрастные нормы запаса относительной аккомодации
Возраст, годы Запас, дптр Возраст, годы Запас, дптр
171
ДРУГИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
172
струкции Э.С.Аветисова и соавт. (1974). Оптическая система
прибора позволяет формировать непосредственно на сетчатке
интерференционную картину (ИК) или решетку, состоящую из
чередующихся темных и светлых полос с синусоидальным
распределением освещенности. Путем контролируемого измене-
ния частоты чередования полос в пределах тестового поля ре-
шетки и ее ориентации обеспечивается возможность определять
РОЗ в основных меридианах глаза. За счет таких свойств лазер-
ного излучения, как когерентность и монохроматичность, на
сетчатке образуется высококонтрастное изображение решетки.
Изменяя угловые размеры интерференционных полос, опре-
деляют их наименьшую ширину, еще различаемую обследуемым
(порог различения). При этом с каждым задаваемым размером
ИК меняют ориентацию полос, требуя от пациента, чтобы он
определил их положение. Исследование проводят до тех пор,
пока обследуемый отмечает, что полосы «слились», и не может
определить их ориентацию.
ИК предъявляют в порядке убывания угловых размеров полос
в соответствии с основным принципом визометрии. При этом
получают значения РОЗ в пределах от 0,03 до 1,33. Время
экспозиции ИК 3—5 с.
Ценным методом является электрофизиологическое исследо-
нание зрительного анализатора. При миопии целесообразно ис-
пользовать электроретинографию и электроокулографию, кото-
рые позволяют выявлять функциональные и органические на-
рушения в сетчатой и сосудистой оболочках глаза.
ГЛАВА 7
КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ
БЛИЗОРУКОСТИ
175
Клиническая клиссн
По равен- По нали-
ству или чию или По возрастному
По степени неравенству отсутствию периоду возник- По течению
величины новения
рефракции астигма-
обоих глаз тизма
176
Таблица 32
фикация миопии
По преимущественной форме и стадии процесса при
осложнениях
По наличию по стадии
или отсут- функциональных
ствию изменений
осложнений по форме по стадии морфологичес- (степень пони-
ких изменений жения остроты
зрения лучше
видящего глаза
с обычной
коррекцией)
177
• По времени (возрасту) появления целесообразно различат!,
врожденную, рано приобретенную (в дошкольном возрас-
те), приобретенную в школьном возрасте и поздно приоб-
ретенную (во взрослом состоянии) миопию.
По происхождению можно выделить три формы врожденной
миопии:
1) врожденная миопия вследствие дискорреляции между ана-
томическим и оптическим компонентом рефракции как ре-
зультат сочетания относительно длинной оси глаза с отно-
сительно сильной преломляющей способностью его опти-
ческих сред (главным образом хрусталика). Если это не
сочетается со слабостью склеры, то такая близорукость
обычно не прогрессирует: удлинение глаза в процессе роста
сопровождается компенсаторным уменьшением преломляю-
щей силы хрусталика;
2) врожденная миопия, связанная со слабостью склеры и ее
повышенной растяжимостью. Такая близорукость интен-
сивно прогрессирует и представляет собой одну из наи-
более неблагоприятных в прогностическом отношении
форм;
3) врожденная миопия при различных пороках развития глаз-
ного яблока в целом. Миопическая рефракция, обусловлен-
ная анатомо-оптической дискорреляцией, сочетается в этом
случае с различной патологией и аномалиями развития глаза
(косоглазие, нистагм, колобомы оболочек глаза, подвывих
хрусталика, частичное его помутнение, частичная атрофия
зрительного нерва, дегенеративные изменения сетчатки и
др.). При условии ослабления склеры такая близорукость
может прогрессировать.
Общая особенность всех форм врожденной миопии, — как
правило, низкая корригированная острота зрения. Причинами
этого являются органические изменения в зрительной системе
и относительная амблиопия, связанная как с этими изменени-
ями, так и с длительным проецированием на сетчатку неясных
изображений предметов внешнего мира. Такая амблиопия обыч-
но требует плеоптического лечения.
Неблагоприятен прогноз обычно и при близорукости, при-
обретенной в дошкольном возрасте, что указывает на роль
склерального фактора в ее происхождении. Последний может
оказывать отрицательное влияние и на течение миопии, связан-
ной с ранним приобщением детей к зрительной работе на близ-
ком расстоянии.
Близорукость, возникающая у взрослых, нередко бывает
профессиональной, обусловленной условиями труда. Обычно это
178
прецизионные виды труда, связанные с рассматриванием мел-
ких деталей на близком расстоянии.
• Основная цель лечебно-профилактических мероприятий при
миопии — замедлить или задержать ее прогрессирование.
В связи с этим указанный признак — один из важнейших
в клинической классификации. К стационарной следует
относить близорукость, величина которой при повторных
исследованиях остается без изменений по меньшей мере в
течение 2 лет. Необходимо учитывать возможность перехода
стационарной формы миопии в прогрессирующую и наобо-
рот. Быстрое прогрессирование близорукости — одно из ос-
новных показаний к укреплению склеры заднего отдела
глаза.
• Форма и стадия морфологических изменений в глазу при
осложненной миопии, представленных в классификации,
во многом определяют тактику лечения и ориентировоч-
ный прогноз. Сопоставление этих изменений в процессе
лечения позволяет оценить его эффективность и уточнить
прогноз.
• Как известно, слабовидящими считают лиц, у которых ос-
трота зрения лучшевидящего глаза с обычной оптической
коррекцией составляет 0,05—0,4. К категории практически
слепых относят лиц с остротой зрения лучшевидящего глаза
с переносимой коррекцией от светоощущения до 0,04.
Указанные градации послужили основанием для выделения
в классификации соответственно II, III и IV стадий функци-
ональных изменений при осложненной близорукости. К первой
стадии таких изменений отнесены все остальные случаи — с
остротой зрения 0,5—0,8.
Хориоретинальные изменения при осложненной миопии могут
протекать как по центральному, так и по периферическому типу.
Для более детальной оценки этих изменений, особенно в на-
учных целях, целесообразно пользоваться двумя приводимыми
ниже дополнительными классификациями.
I. Хориоретинальные и з м е н е н и я в области эк
в а т о р а.
1. Решетчатая дистрофия.
2. Патологическая геперпигментация.
3. Разрывы сетчатки с клапанами и крышечками.
П. Х о р и о р е т и н а л ь н ы е и з м е н е н и я в о б л а с т и зуб
чатой л и н и и .
1. Кистовидная дистрофия.
2. Ретиношизис.
3. Хориоретинальная атрофия.
III. С м е ш а н н ы е формы.
ГЛАВА 8
КЛИНИКА БЛИЗОРУКОСТИ
182
вытянутых пятен или треугольников могут создавать картину
«паркетного» глазного дна.
Понижение остроты зрения бывает особенно значительным,
если атрофический процесс захватывает область желтого пятна.
Уже на ранних этапах прогрессирования близорукости искажа-
ются или исчезают макулярные рефлексы, эта область иногда
представляется более темной. Затем появляются извилистые узкие
светлые полоски, мелкие атрофические беловатые или пигмен-
тированные очажки.
Прогрессирующие изменения сетчатой оболочки, особенно на
крайней периферии глазного дна: очаговая гиперпигментация,
истончение, кистовидная дегенерация, расщепление, мелкие
дефекты и разрывы — могут способствовать отслойке сетчатки.
Целость стенок ретинальных сосудов иногда нарушается, что
сопровождается кровоизлияниями в сетчатку. После таких кро-
воизлияний в области желтого пятна может возникнуть боль-
шой пигментированный очаг, окруженный светлым ободком, —
так называемое пятно Фукса.
В результате мелких геморрагии, разжижения и деструкции
стекловидного тела в нем появляются нитевидные или хлопь-
евидные помутнения, которые воспринимаются больным как
перемещающиеся в поле зрения темные тени.
Стремление больного максимально приблизить к пазам объект
зрительной работы, чтобы сделать его изображение на сетчатке
более крупным и четким, приводит к усилению конвергенции,
значительному увеличению нагрузки на внутренние прямые
мышцы. Это может вызвать их утомление и явления астенопии.
Если мышцы не справляются с такой напряженной работой, то
бинокулярное зрение расстраивается и возникает расходящееся
косоглазие. Возникновению экзофории и зкзотропии способствует
уменьшение потребности в аккомодации, в результате чего
ослабляется и стимул к конвергенции.
В случае прогрессирования близорукости при повторной уль-
тразвуковой биометрии выявляют удлинение переднезадней оси
глаза, степень которого обычно коррелирует со степенью ми-
опии и выраженностью ее осложнений.
Конусы и стафиломы
Конус — одно из наиболее часто встречающихся клиничес-
ких проявлений миопии. При офтальмоскопии он имеет вид серпа
белого, желтовато-белого или желтовато-розово го цвета, обыч-
но примыкающего к височной половине диска зрительного нерва
и резко отграниченного от прилегающей части глазного дна. Край
183
Рис.55. Схема гистологической и офтальмологической картины облас-
ти диска зрительного нерва при конусе. Объяснение в тексте.
1 — сетчатка; 2 — пигментный эпителий; 3 — сосудистая оболочка; 4 — склера.
184
эпителий, сосудистая оболочка и стекловидная пластинка над-
винуты на ткань диска зрительного нерва, в результате чего
создается картина слабовыраженного носового, супертракцион-
ного серпа. Вследствие этого диск кажется уменьшенным в
горизонтальном направлении.
В свое время вопрос о происхождении конусов был пред-
метом дискуссии. Большинство исследователей, занимавшихся
этим вопросом, считали, что конус образуется и увеличива-
ется в размерах из-за растяжения склеральной оболочки при
миопии. В результате удлинения глаза наступает атрофия сосу-
дистой оболочки и стекловидной пластинки у височного края
диска зрительного нерва. Они отходят от него и увлекают за
собой петлю волокон зрительного нерва. Вследствие косого хода
зрительного нерва в стенке глаза с противоположной, носо-
вой, стороны сетчатка с пигментным эпителием и стекло-
видной пластинкой надвигается на край диска зрительного
нерва.
Противники этого взгляда полагали, что конус — не при-
обретенное изменение, связанное с растяжением заднего отдела
глаза, а врожденная аномалия развития, которая может встре-
чаться при любом виде рефракции.
К настоящему времени накоплен обширный материал о
патогенезе и клинике миопии, в связи с чем спор о природе
конусов является беспредметным. Конусы могут представлять
собой редкое врожденное изменение области диска зрительно-
го нерва и поэтому встречаться при всех видах рефракции. Од-
нако, как правило, конусы возникают при миопии и явля-
ются следствием растяжения заднего полюса глаза, по мере
прогрессирования миопии количество и площадь конусов уве-
личиваются.
Судя по данным, приведенным в табл.33 [Аветисов Э.С.,
Флик Л.П., 1974], при миопии конусы различной формы и
величины наблюдались у 90 % обследованных, расширение
склерального кольца — у 3 %, и только у 7 % обследованных
конусы отсутствовали. Исходя из величины конуса, можно
выделить следующие изменения около диска зрительного нерва:
1) начальные — появление склерального кольца, конусы не
более '/4 ДД (диаметр диска); 2) малый конус — до '/2 ДД;
3) средний конус — до 1 ДД; 4) большой конус — превы-
шающий 1 ДД.
Что касается истинных выпячиваний склеры в заднем отделе
глаза, то они встречаются редко, только при миопии очень
высокой степени. Край стафиломы представляет собой складку
на глазном дне, преимущественно на височной половине. Пе-
реходя через нее, ретинальные сосуды перегибаются. Граница
185
Таблица 33
Частота изменений около диска зрительного нерва при разных
величинах миопии высокой степени
Из них с изменениями около
Величина миопии, Общее Без диска
дптр число конуса
глаз 1 II III IV
степени степени степени степени
6,0-9,0 102 15 62 21 4
10,0-14,0 73 8 12 22 16 15
15,0-19,0 70 — „
9 30 31
20,0-29,0 65 — 1 — 14 50
30,0 и более 11 — — 1 2 8
Хориоретинальные изменения
Три области глазного дна при осложненной миопии пред-
ставляют наибольший клинический интерес — область диска
зрительного нерва, желтое пятно и периферия глазного дна.
Изменения около диска зрительного нерва в виде серповидного
или кругового конуса описаны выше.
Существенные изменения, от которых в первую очередь
зависит визуальный прогноз при миопии, возникают в цент-
ральной части глазного дна. Эти изменения, дегенеративные по
своему характеру, несомненно, являются следствием растяже-
ния заднего полюса глаза. Это прежде всего отражается на
эластичной пограничной пластинке сосудистой оболочки, в
которой образуются трещины. Связанный с растяжением про-
цесс происходит и в слое пигментного эпителия, который
постепенно распадается и «снабжает» глыбками пигмента атро-
фические очаги, образующиеся в этой области сетчатки. Насту-
пают деструкция стенок артериол хориоидеи и сетчатки, а также
их облитерация. Хрупкость сосудов является основой для кро-
воизлияний в сетчатку или под сетчатку. Все это оказывает гу-
бительное влияние на нервно-рецепторный аппарат сетчатки,
который страдает как от самого механического растяжения, так
и от связанных с ним серьезных метаболических нарушений.
Постепенно нарастает атрофия световоспринимающих клеток
сетчатки и они исчезают. Следствием описанных дегенеративных
186
Таблица 34
Частота изменений желтого пятна при разной величине миопии
высокой степени
6,0-9,0 101 76 17 8 _1 _
10,0-14,0 57 19 13 15 10 —
15,0-19,0 62 __ 1 17 37 7
20,0-29,0 57 _ — 2 36 19
30,0 и более 11 — — 1 2 8
188
проминирующий очаг приобретает белый или желтовато-белый
цвет, геморрагии превращаются в пигментное кольцо. При
рецидивах очаг увеличивается и появляются свежие кровоизли-
яния.
A.M.Водовозов (1979) выдвинул гипотезу о роли врожден-
ной недостаточности соединительнотканных сосудистых мембран
в развитии транссудативной дистрофии дна глаза при близору-
кости и общности патогенеза дистрофии и старческой диско-
видной дегенерации желтого пятна. По мнению автора, это под-
тверждается тем, что удаких больных выявлено уменьшение
резистентное™ сосудистой стенки капилляров.
По нашему мнению, «влажную» форму дистрофии желтого
пятна правильнее рассматривать не как осложнение миопичес-
кого процесса, а как сопутствующее заболевание. В отличие от
«сухой» формы дистрофии желтого пятна генетическую связь
этой формы с миопическим процессом нельзя считать доказан-
ной.
Важное значение имеет раннее выявление периферических
хориоретинальньгх дистрофий, которые могут возникать уже при
миопии средней степени. Впервые описанные A.Vogt (1924)
периферические хориоретинальные дистрофии вновь привлекли
внимание в последние 20—30 лет в связи с внедрением в практику
световой коагуляции глазного дна, которая стала ведущим
методом профилактики отслойки сетчатки.
Решетчатая дистрофия сетчатки представляет собой резко
ограниченную зону, имеющую форму лодочки и расположен-
ную обычно несколько кпереди от экватора. Важный признак
дистрофии — сеть переплетающихся белых линий, напоминаю-
щих частокол и представляющих собой облитерированные сосу-
ды сетчатки. В начальной стадии отмечается относительно не-
жное истончение сетчатки. В более поздней стадии сетчатка резко
истончается, формируются множественные разрывы, обычно
дырчатые. Разрывы сетчатки с крышечками и клапанами — один
из важных «риск»-факторов отслойки сетчатки.
В области экватора локализуется, нередко сопутствуя решет-
чатой дистрофии, патологическая гиперпигментация сетчатки в
виде множественных пигментированных фокусов разной вели-
чины и формы. На периферии глазного дна у зубчатой линии
может наблюдаться кистовидная дистрофия сетчатки, напоми-
нающая множественные икринки с резко очерченными краями.
В этой же области локализуется расщепление сетчатки — рети-
ношизис. Вначале выявляется как бы резко выраженная кисто-
видная дистрофия сетчатки. При поддавливании склеры обнару-
живают плоское и гладкое возвышение внутренних слоев сет-
чатки, которые утрачивают прозрачность, приобретают белова-
189
тый цвет и вид сот. Затем ретиношизис распространяется как
циркулярно по периферии, так и к центральному отделу глаз-
ного дна и четко выявляется уже без подцавливания склеры.
В дальнейшем возникают крупные просвечивающие пузыревид-
ные образования, напоминающие большие кисты, появляются
разрывы в слоях ретиношизиса. В области зубчатой линии могут
обнаруживаться также атрофические фокусы с пигментной кай-
мой.
Е.П.Тарутта и Е.О.Саксонова (1991) установили, что пери-
ферические витреохориоретинальные дистрофии являются более
ранним и частым осложнением прогрессирующей близорукости,
чем центральные дистрофии. Центральные хориоретинальные
дистрофии осложняют течение приобретенной миопии преиму-
щественно у взрослых и встречаются у детей только при врож-
денной близорукости, а у подростков — при врожденной и ра-
ноприобретенной. Периферические витреохориоретинальные ди-
строфии при всех формах миопии обнаруживаются уже в дет-
ском возрасте и при средней степени близорукости. Наиболее
ранними и частыми формами периферических витреохориорети-
нальных дистрофий при прогрессирующей близорукости сред-
ней и высокой степени являются периферический ретиношизис
(29,9 %) и решетчатая дистрофия (10,2 %).
Беременность и миопия
Зрительный анализатор не остается в стороне от тех изме-
нений, которые происходят в организме женщины во время
беременности и родов. Описанные в литературе изменения в органе
зрения, связанные с беременностью, весьма разнообразны, но
обычно они выходят за рамки нормы только при патологичес-
кой беременности.
Особое место в этой проблеме занимает вопрос о влиянии
беременности и родов на глаза с высокой близорукостью, и без
того предрасположенные к развитию осложнений. Детальному
изучению этого вопроса посвящена работа В.В.Иванова (1973).
Автором изучено в динамике состояние глаз и зрительных
функций у 100 близоруких женщин при нормальной и пато-
логической беременности, во время родов и в послеродовом
периоде с учетом характера миопии (прогрессирующая или
стационарная), ее степени и тяжести изменений на глазном дне.
Дополнительно изучено влияние родов на стекловидное тело и
сетчатку у 86 женщин с близорукостью.
По сферическому эквиваленту глаз с миопией от 4,0 до
6,0 дптр было 39, от 6,5 до 10,0 дптр — 74, от 10,5 до 20,0 дптр —
57 и свыше 20,0 дптр — 22. Самой высокой была миопия в
30,0 дптр, наблюдавшаяся у 2 женщин. По тяжести изменений
на глазном дне глаза с высокой близорукостью были разделены
на три группы: с начальными (81), умеренными (85) и резко
выраженными (26) изменениями. Согласно данным анамнеза,
близорукость была прогрессирующей у 54 беременных, стаци-
онарной — у 27 и с неясным характером течения — у 19.
При исследовании резистентности кровеносных сосудов буль-
барной конъюнктивы у женщин с эмметропией и миопией в
период беременности и родов по разработанной автором мето-
дике (подсчет микропетехий после дозированного вакуума над
ограниченным участком слизистой оболочки) было установле-
но, что: 1) у женщин с высокой близорукостью резистентность
сосудов несколько выше, чем у женщин с эмметропией; 2) при
физиологической беременности по мере увеличения ее срока
резистентность кровеносных сосудов близоруких глаз несколько
194
повышается, а при патологической — понижается; 3) после родов
независимо от течения миопии резистентность сосудов конъюн-
ктивы глазных яблок повышается.
Кровоизлияний в стекловидное тело и усиления его помут-
нений ни у одной из 100 женщин за период беременности и
из 183 за время родов автор не наблюдал. В период беременности
и родов даже без токсикозов и другой сопутствующей патоло-
гии почти у половины женщин как с миопией, так и с эм-
метропией отмечалось обычно преходящее сужение ретинальных
артерий. Это сужение возникало, как правило, в последние недели
беременности и во время родов. У беременных с анемией и ранним
или поздним токсикозом беременности сужение артерий сетчат-
ки было выражено сильнее, встречалось чаще и появлялось в
более ранние сроки,
У женщин с тяжелой осложненной близорукостью кровоиз-
лияния в сетчатку заднего отдела глаза во время беременности
наблюдались редко — у 4 из 100 беременных. Ретинальные
геморрагии у близоруких женщин во время родов не выявля-
лись.
Важно отметить, что ни у одной из наблюдавшихся женщин
во время беременности и родов автор не обнаружил отслойку
сетчатки. Не ухудшилось также состояние глаз и зрительных
функций у 4 женщин с самоотграниченными отслойками сет-
чатки, имевшимися до беременности (у одной из них ранее
произошла отслойка на втором глазу, по поводу которой про-
изведена успешная операция).
В.В.Иванов отмечает, что нормальная беременность и бере-
менность, осложненная рвотой, водянкой, гипертонией или
нефропатией, а также роды, за исключением редких случаев
особенно тяжелой миопии, не оказывали существенного влия-
ния на увеличение ее степени. При физиологической и ослож-
ненной беременности каких-либо изменений поля зрения, не
характерных для миопии, автор не наблюдал.
Во время нормальной и патологической беременности у
близоруких женщин отмечалось понижение ригидности оболо-
чек глаза. Параллельно с этим несколько быстрее уменьшался
уровень как истинного, так и тонометрического внутриглазного
давления. После родов коэффициент ригидности склеры повы-
шался, а внутриглазное давление еще больше снижалось.
При тяжелой осложненной миопии в отличие от близоруко-
сти до 20,0 дптр с начальными и умеренными изменениями на
глазном дне в период беременности наблюдалось понижение
ригидности оболочек глаза при одновременном повышении
истинного внутриглазного давления, что, по мнению автора,
может быть предпосылкой к прогрессированию болезни.
8* 195
Обобщенный анализ результатов наблюдений позволил
В.В.Иванову прийти к заключению, что нормально протекаю-
щая и осложненная беременность, а также роды, за исключе-
нием редких случаев особенно тяжелой миопии, практически не
оказывают существенного неблагоприятного воздействия на орган
зрения и его функции у близоруких женщин. Следовательно,
миопия даже высокой степени не может служить абсолютным
показанием к прерыванию беременности.
Относительными противопоказаниями к сохранению беремен-
ности автор считает высокую осложненную близорукость, со-
стояние после отслойки сетчатки и грубые кистозные измене-
ния ее на единственном зрячем глазу. Не рекомендуется бере-
менность и при наличии особенно тяжелой миопии на обоих
зрячих глазах. Если беременность все же сохранена, то показано
выключение потуг. В остальных случаях беременным с высокой
близорукостью при отсутствии акушерских и общих отягощаю-
щих факторов следует, как полагает автор, разрешать естествен-
ные роды с обязательным условием строго соблюдать меры
предосторожности, рекомендуемые окулистом.
Как видно из изложенного выше, выводы В.В.Иванова о
влиянии беременности и родов на глаза с высокой осложненной
миопией и показаниях к прерыванию беременности у женщин
с такой близорукостью окрашены в общем в оптимистические
тона.
Представляют интерес мнения других авторов по этому вопросу.
M.Goerlitz (1936) считает, что нормальная беременность явля-
ется для женщины физиологической функцией и к высказы-
ваниям о склонности миопии к прогрессированию под влияни-
ем беременности следует относиться скептически. По его мне-
нию, очень трудно установить причинную связь беременности
и отслойки сетчатки в миопических глазах, где отслойка и без
того наблюдается часто.
Близка к приведенной выше точка зрения W.Rohrschneider
(1936). Он полагает, что беременность крайне редко оказывает
неблагоприятное воздействие на глаза с высокой близорукостью
и показания к прерыванию беременности следует ограничивать
лишь теми случаями, когда это воздействие видно совершенно
отчетливо (например, наступающая отслойка сетчатки на другом
глазу).
Многие авторы [Розенблюм М.Е., 1952; I.Csapody, 1932;
M.Goerlitz, 1936; A.Felgenbaum, 1951, и др.] считают, что если
во время беременности возникла отслойка сетчатки на одном
глазу, то следует произвести операцию и сохранить беремен-
ность.
На основе результатов изучения этого вопроса М.Е.Розенб-
196
люм (1952) приходит к следующим выводам: 1) больных с
отслойкой сетчатки, возникшей в последние месяцы и даже
недели беременности, следует оперировать; 2) роды не влияют
на исход операции; 3) появление идиопатической отслойки
сетчатки у беременных не служит показанием к прерыванию
беременности.
У.Х.Мусабейли (1956) высказывает мнение, что прерывание
беременности показано лишь в том случае, когда у женщины
с высокой близорукостью имеется единственный зрячий глаз
или когда уже к моменту беременности произошла отслойка
сетчатки на одном глазу.
Большой опыт собственных наблюдений за течением миопии
при беременности позволил А.И.Быковой (1950, 1964) прийти
к заключению об отсутствии какого-либо отрицательного воз-
действия нормально протекающей беременности на глаза с
миопической рефракцией. При высокой, в том числе «злокаче-
ственной», близорукости и в случаях успешно оперированной
отслойки сетчатки беременность не противопоказана. Автор счи-
тает также, что при миопии с изменениями на глазном дне и
отслойке сетчатки (как до ее оперативного лечения, так и после
него) показано выключение периода изгнания, а при отслойке
сетчатки на обоих глазах или на единственном зрячем глазу
необходимо прервать беременность.
По мнению Э.Ф.Блессига (1929), при прогрессирующей
близорукости с изменениями на глазном дне, «которая иногда
действительно может ухудшиться под влиянием беременности»,
прерывание ее не изменит положения, а возможное увеличение
миопии на несколько диоптрий неравноценно жизни будущего
ребенка. Он считает непоказанным прерывание беременности в
этих случаях, однако следующую беременность не рекомендует.
Более решительную позицию в отношении показаний к
прерыванию беременности при близорукости занимает И.И.Ка-
зас (1929, 1935), который отмечает, что прогрессирование ми-
опии и все свойственные ей осложнения у беременных могут
принять «крайне грозное течение». В частности, у женщин с
высокой степенью близорукости во время беременности могут
развиться заболевания стекловидного тела, проявляющиеся в его
разжижении, помутнении, сморщивании, тяжелой отслойке
сетчатки. Он полагает, что высокая близорукость и беремен-
ность — несовместимые состояния и таким больным надо зап-
рещать деторождение. По нашему мнению, такая крайняя точка
зрения вряд ли обоснована.
Следует согласиться с теми, кто подчеркивает необходимость
динамического наблюдения за беременными женщинами с
высокой миопией и индивидуального подхода к каждой из них
197
при решении такого сложного и деликатного вопроса, как
возможность сохранения беременности и естественных родов. При
этом следует учитывать множество факторов: характер течения
близорукости в последнее время, состояние стекловидного тела
и глазного дна, особенно его периферии, корригированную
остроту зрения, состояние гемодинамики глаза, склонность его
в прошлом к геморрагиям, течение близорукости во время
предыдущей беременности, если она имела место, общее состо-
яние больной, наконец, ее желание иметь ребенка.
201
• Вычисляют ожидаемую к 18 годам степень миопии (М,„)
для данного пациента по формуле: ЛМ |К = Мт +
К,К 2 К 3 К 4 'ДМ.
При апробации данной методики на группе больных, дли-
тельно находившихся под наблюдением [Вартанян А.С., 1984J,
совпадение действительной степени миопии с ожидаемой в
пределах 1,0 дптр было отмечено у 69 % из них. Методика
оказалась неэффективной при врожденной, а также высокой и
осложненной миопии.
Данная методика, конечно, не лишена недостатков. Во-пер-
вых, она исходит из предположения, что кривая прогрессиро-
вания миопии имеет форму гиперболы, которая аппроксимиру-
ется суммой линейных отрезков разного наклона. Между тем
динамика рефракции при близорукости, очевидно, — более
сложный процесс, протекающий по-разному в различные пери-
оды жизни. Помимо того, периоды прогрессирования нерегуляр-
но чередуются с периодами стабилизации процесса, причем про-
грессирование может проходить как по гиперболической, так и
по логарифмической (S-образной) кривой [Rosenberg Т.,
Goldschmidt E., 1981].
Во-вторых, методика не позволяет предсказать вероятность
осложнений, их форму и время (возраст) возникновения. При
дальнейшем совершенствовании методики необходимо предус-
мотреть и эту возможность. Пока можно говорить о таких факторах
риска развития осложнений, как раннее начало миопии (осо-
бенно неблагоприятной в этом отношении является одна из форм
врожденной миопии), большая длина переднезадней оси глаза,
низкая острота зрения с оптимальной коррекцией, наличие
осложненной миопии у кровных родственников и особенно на
парном глазу больного. Для прогнозирования и соответственно
предупреждения отслойки сетчатки особое значение имеет ис-
следование периферии глазного дна, для прогнозирования ма-
кулопатии — флюоресцентная ангиография центральной зоны
сетчатки.
ГЛАВА 9
ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРЫ ПРИ БЛИЗОРУКОСТИ
ОПТИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ
204
Во многих работах освещается вопрос о влиянии на течение
близорукости контактной коррекции. Отмечено, что длительное
ношение роговичных контактных линз задерживает ее прогрес-
сирование [Скрицкий Р.А., 1979; Elie G. et al., 1966; Kiister A.,
1971; Kemmetmiiller J.F., 1976]. Одни авторы объясняют этот
эффект коррекцией роговичного астигматизма, другие — созда-
нием благоприятных условий для деятельности аккомодации.
Приводятся и противоположные данные: ношение контактных
линз не оказывает влияния на течение близорукости [Nakajima A.,
1967; Baldwin W. et al., 1969; Balacco-Gabrielli С , 1978]. Воз-
можно, причина разногласий заключается в том, что первая
группа авторов оценивали стабильность или нестабильность
рефракции по сохранению либо изменению корригированной
остроты зрения, а не по динамике статистической рефракции.
Между тем скорее этот показатель отражает процесс адаптации
к оптической коррекции, чем характер течения миопии.
Несколько особняком стоит специальный раздел оптической
коррекции миопии — так называемая ортокератология — при-
менение специальных жестких роговичных контактных линз,
уплощающих передний сегмент роговицы [May C.H., 1967; Nolan
I.A., 1971; Patterson T.C., 1975; Erickson P., Thorn P., 1977;
Erickson P., 1978]. По наблюдениям авторов метода, ношение
таких линз с увеличивающимся радиусом кривизны задней
поверхности позволяет постепенно снизить степень близоруко-
сти на 5,0 дптр. Однако было установлено, что этот эффект
нестойкий, поэтому метод не получил широкого распростране-
ния.
Исходя из современных представлений о патогенезе миопии
и ее оптических и клинических особенностях, можно сформу-
лировать следующие практические рекомендации по оптической
коррекции близорукости.
При стационарной миопии слабой и средней степени для дали,
как правило, назначают полную коррекцию. При прогрессиру-
ющей миопии таких же степеней, особенно у детей и подро-
стков, рекомендуется легкая гипокоррекция, обеспечивающая
бинокулярную остроту зрения 0,7—0,8. Эта коррекция не дол-
жна превышать степень миопии, выявленной в условиях цик-
лоплегии. В случае миопии 1,0—2,0 дптр очками можно пользо-
ваться непостоянно, только при необходимости.
Правила оптической коррекции для близи определяются
состоянием аккомодации. Если она ослаблена (изменения эрго-
граммы, уменьшение запаса относительной аккомодации, зри-
тельный дискомфорт при чтении в очках), то для близи назна-
чают вторую пару очков или бифокальные очки для постоян-
ного ношения. Верхняя половина таких очков служит для зре-
205
ния вдаль и снабжена линзами, полностью или почти полно-
стью исправляющими миопию, нижняя половина линз, пред-
назначаемая для работы на близком расстоянии, слабее верхней
на 1,0—2,0 дптр в зависимости от субъективных ощущений
пациента и степени миопии. Чем выше степень миопии, тем
обычно больше разница в силе верхней и нижней части линз.
Если аккомодационная способность стойко нормализуется
(нормальные эргограмма и запас относительной аккомодации,
отсутствие дискомфорта при чтении в очках), то назначают
полную или почти полную оптическую коррекцию и для ра-
боты на близком расстоянии. В этих случаях очки будут побуж-
дать аккомодацию к активной деятельности. Потребность в
бифокальных очках для близи может возникнуть при развитии
пресбиопии.
При высоких степенях экзофории для близи (10 пр. дптр и
более), а также при уменьшении положительных фузионных
резервов до 12 пр. дптр и ниже более слабые линзы при работе
на близком расстоянии из-за слабости конвергенции иногда
переносятся плохо и вызывают астенопические явления. Таким
больным целесообразно добавлять к сферическим линзам приз-
матические элементы основаниями кнутри до 5 пр. дптр на
каждый глаз. В этих случаях можно назначать и бифокальные
сферопризматические очки (БСПО), в которых для близи на
каждый глаз добавляются плюсовые сферы по 2,25 дптр и призмы
по 6,0 пр. дптр основаниями кнутри.
Следует иметь в виду, что очки с призматическими элемен-
тами могут способствовать дальнейшему ослаблению конверген-
ции, поэтому ношение очков следует сочетать с ее системати-
ческими тренировками. После восстановления нормальной дея-
тельности конвергенции призмы отменяют.
При миопии более 6,0 дптр назначают постоянную коррек-
цию, величину которой для дали и для близи определяют в
зависимости от переносимости. При этом следует стремиться к
возможно более полной коррекции аметропии.
Если при высоких степенях миопии с помощью пробных
сферических и астигматических линз не удается добиться ост-
роты зрения более 0,4—0,5, то решают вопрос о контактной
коррекции. Применение мягких контактных линз, отличающих-
ся хорошей переносимостью, расширяет показания к контакт-
ной коррекции близорукости. Возможность использования кон-
тактных линз при миопии слабой и средней степени в значи-
тельной мере определяется профессиональными показаниями.
Если миопия сопровождается астигматизмом, то коррекция
целесообразна в тех случаях, когда с ее помощью повышается
острота зрения. Астигматизм прямого типа, сопутствующий
206
миопии, целесообразно корригировать в тех случаях, когда он
превышает 1,0—1,5 дптр. Обратный астигматизм, встречающийся
значительно реже, но в большей мере снижающий остроту
зрения, целесообразно исправлять начиная с 0,5—1,0 дптр. Следует
иметь в виду, что чем выше миопия, тем чаще обнаруживается
астигматизм и тем выше его степень, однако влияние его на
остроту зрения при этом обычно бывает незначительным. Сфе-
рический компонент коррекции определяют по изложенным выше
правилам коррекции миопии, астигматический компонент — по
субъективной переносимости с возможно более полным исправ-
лением астигматизма. В случае необходимости назначают две пары
очков (для дали и для близи) или бифокальные очки сила
цилиндров и положение их осей в обеих парах (или в верхней
и нижней половине линз) должны быть одинаковы.
При начальной односторонней близорукости (до 2,0 дптр) не
следует спешить с назначением очков, так как возможность на-
рушения бинокулярного зрения при такой анизометропии не-
велика, а ранняя коррекция может способствовать прогрессиро-
ванию миопии. Если близорукость развивается на втором глазу,
то этот глаз корригируют по общим правилам, а для худшего
глаза целесообразна некоторая гипокоррекция, которая не дол-
жна, однако, превышать 2,0 дптр.
В случае высокой односторонней миопии или большой раз-
ницы в степени миопии обоих глаз коррекция анизо метро гши
должна быть по возможности наиболее полной. Чем раньше
выявляют анизометропию, тем более полную коррекцию уда-
ется назначить. Значительно хуже переносятся анизометропичес-
кие очки, впервые назначенные в зрелом возрасте. При разнице
в рефракции обоих глаз 5,0 дптр и более лучшим видом кор-
рекции являются контактные линзы. В этих случаях целесооб-
разно также использовать специальные очки, компенсирующие
анизейконию (например, очки, предложенные И.А.Вязовским).
При разнице в астигматической коррекции правого и левого
глаза иногда возникает ощущение искажения видимого простран-
ства вследствие меридиональной анизейконии. Для ее устране-
ния нужно уменьшить разницу в силе цилиндров или изменить
положение их осей на прямое (вертикальное или горизонталь-
ное).
Миопия может сопровождаться скрытым или явным косо-
глазием. Призматическая коррекция экзофории при близоруко-
сти уже была описана. Такая коррекция изредка может потре-
боваться и при сочетании миопии с экзофорией и гилерфори-
ей, если эти состояния вызывают астенопические явления. При
сочетании расходящегося косоглазия (экзотропия) с миопией
следует назначать полную и постоянную коррекцию. Ношение
207
очков рекомендуется и при редком сочетании миопии со схо-
дящимся косоглазием, хотя отрицательные линзы могут способ-
ствовать увеличению степени отклонения глаза.
Можно рекомендовать следующий порядок обследования
больного с миопией с целью назначения очков.
1. Проводят обследование больного в естественных условиях
для определения характера аметропии и ориентировочной оцен-
ки ее величины. На этом этапе выполняют ориентировочную
скиаскопию или рефрактометрию, определяют некорригирован-
ную остроту зрения и рефракцию с помощью линз для пред-
варительной коррекции, как правило, только сферическими
линзами.
2. Обследуют больного в условиях циклоплегии для опреде-
ления статической рефракции каждого глаза. При первом обсле-
довании детей и подростков применяют стандартную трехднев-
ную атропинизацию. При последующих обследованиях детей и
подростков, а также при обследовании взрослых ограничивают-
ся применением циклоплегических средств кратковременного
действия (гоматропин, циклоборин, амизил и скополамин). У лиц
старше 35 лет эти средства применяют только в случае необ-
ходимости после обязательного измерения внутриглазного дав-
ления.
На высоте циклоплегического эффекта проводят скиаскопию
или рефрактометрию с последующим уточнением сферического
и астигматического компонентов путем подбора оптимальных
корригирующих линз. При этом используют дуохромный тест,
пробы со скрещенными цилиндрами и астигматическими фигу-
рами.
3. Проводят второе обследование больного в естественных
условиях для оценки показателей динамической рефракции и
бинокулярных функций и назначения оптической коррекции для
дали и для близи. На этом этапе определяют абсолютную и
относительную аккомодацию, бинокулярное зрение и форию,
а в случае необходимости — и фузионные резервы, отношение
аккомодационной конвергенции к аккомодации (АК/А), анизо-
аккомодацию и анизейконию. При подборе линз для дали сле-
дят за тем, чтобы ни сферический, ни астигматический ком-
понент не превышал значений, полученных при циклоплегии.
Меньшие значения силы обеих линз допустимы. После уточне-
ния коррекции для каждого глаза обязательно проверяют би-
нокулярную переносимость очков, в случае необходимости умень-
шая линзу, корригирующую глаз с худшей рефракцией.
При ослабленной аккомодации определяют оптическую коррек-
цию для близи. Исследование проводят на приборе ПОЗБ-1 би-
нокулярно путем симметричного ступенчатого добавления на оба
208
глаза положительных сферических линз к линзам, корригиру-
ющим аметропию для дали. Добиваются ощущения максималь-
ного комфорта у пациента при чтении шрифта № 4 с рассто-
яния 33 см. Вспомогательным методом уточнения коррекции
является дуохромный тест: подбирают линзы, обеспечивающие
одинаковую четкость знаков на красном и зеленом фоне. При
наличии выраженной экзофории для близи по общим правилам
подбирают призматические элементы.
Определяют межзрачковое расстояние для дали и для близи
и выписывают рецепт на одну или в случае необходимости на
две пары очков.
4. Обследуют больного в готовых очках для проверки пра-
вильности их изготовления, переносимости и в случае необхо-
димости изменения оптической коррекции. Это обследование
проводят не ранее чем через 2 нед после начала пользования
очками. Если больной не удовлетворен изготовленными очками,
проверяют их соответствие рецепту с помощью диоптриметра,
определяют правильность положения линз перед глазами и их
центрировку. Если после этого жалобы на дискомфорт в очках
не могут быть объяснены, то вновь тщательно исследуют гете-
рофорию и в случае необходимости вводят в коррекцию соот-
ветствующие призменные элементы. При большой разнице в силе
линз для каждого глаза ее уменьшают.
Разумеется, далеко не всегда необходимо проводить все четыре
этапа обследования больного. Обязательным является третий этап,
завершающийся назначением очков. У взрослых в тех случаях,
когда применение циклоплегиков нежелательно, ориентировоч-
ное исследование рефракции является и окончательным. В случае
необходимости обследовать детей за один прием вначале про-
водят все необходимые исследования в естественных условиях,
а затем сразу же переходят к этапу циклоплегии. Подробное
обследование детей в готовых очках обычно выполняют только
при жалобах на их плохую переносимость.
209
Разработаны специальные упражнения с линзами и более
простые упражнения для усиления аккомодации. Для лиц с
близорукостью предложен комплекс общих физических упраж-
нений, влияющих на аккомодацию. Показана возможность улуч-
шения аккомодационной способности глаз посредством акупунк-
туры или электропунктуры, а также медикаментозных и фи-
зиотерапевтических воздействий на образования, ответственные
за кровоснабжение и иннервацию цилиарной мышцы. Выявле-
но стимулирующее влияние ряда медикаментов на цилиарную
мышцу.
Основным является метод тренировочных упражнений для
цилиарной мышцы с помощью линз [Аветисов Э.С., Мац К.А.,
1971], который отличается следующими принципиальными
особенностями:
• упражнения воспроизводят условия зрительной работы на
близком расстоянии, так как основное назначение аппарата
аккомодации — обеспечение длительной работы на близ-
ком расстоянии;
• для тренировки используют как минусовые, так и плю-
совые линзы, что позволяет осуществить принцип физи-
ологического «массажа» мышцы;
• применяют дозированное воздействие на аппарат аккомо-
дации, не превышающее субмаксимальных нагрузок.
Упражнения с линзами проводят следующим образом. Пред-
варительно при чтении текста какой-либо книги, отстоящей от
глаз больного на расстоянии 33 см, по обычным правилам
определяют положительную и отрицательную части относитель-
ной аккомодации. От величины максимальной плюсовой и мак-
симальной минусовой линзы, с которой еще возможно чтение,
отнимают 0,5—1,0 дптр. Полученные величины характеризуют
субмаксимальную нагрузку для цилиарной мышцы.
После коррекции миопии соответствующими линзами начи-
нают чтение с минусовой линзой 0,5 дптр. Силу линз постепен-
но ступенчато увеличивают на 0,5—1,0 дптр и доводят до суб-
максимальной величины положительной части относительной
аккомодации. Чтение с каждой новой линзой продолжается 3—
5 мин. Затем силу последней минусовой линзы уменьшают на
1,0 дптр, оставляя каждую из таких линз примерно на 1 мин,
после чего переходят к приставлению плюсовых линз. Силу их
постепенно увеличивают до субмаксимальной величины отри-
цательной части относительной аккомодации. Чтение с каждой
новой линзой продолжается 3 мин.
В первые 3 дня указанную процедуру в течение ежедневного
сеанса проводят один раз, а в остальные дни — 2 раза. Объем
210
относительной аккомодации для уточнения субмаксимальных
нагрузок определяют каждые 3 дня. Курс тренировок состоит из
15—20 сеансов упражнений.
Эффективность тренировочных упражнений оценивают по
результатам эргографии или путем измерения запаса относи-
тельной аккомодации.
Опыт показывает, что для организации работы по широкому
использованию метода тренировок цилиарной мышцы с помо-
щью линз не требуется дополнительных штатов, эту работу можно
осуществить за счет более рациональной расстановки среднего
медицинского персонала. К ней могут быть также привлечены
и немедицинские работники, предварительно обученные. Упраж-
нения с линзами можно проводить в кабинетах охраны зрения
детей, глазных кабинетах детских поликлиник, медицинских
кабинетах общеобразовательных школ, школ-интернатов и про-
фессионально-технических училищ, а в летнее время — в пи-
онерских лагерях санаторного типа для детей с нарушениями
зрения. В среднем одна медицинская сестра и специально обу-
ченный немедицинский работник могут в течение одного часа
провести упражнения с 10 школьниками.
Согласно указанному расчету, для проведения тренировоч-
ных упражнений необходимо иметь примерно следующее обо-
рудование: 1) столы письменные — 5 шт.; 2) подставки для
книг — 10 шт.; 3) песочные часы (3- и 5-минутные) — 10 шт.;
4) настольные лампы — 10 шт.; 5) наборы тренировочных
очков — 10 комплектов. Один комплект тренировочных очков
включает 8 оправ с минусовыми линзами и 8 оправ с плю-
совыми линзами. Диоптрийность очков с минусовыми линза-
ми 0,5; 1,0; 2,0; 3,0; 4,0; 5,0; 6,0 и 7,0 дптр, с плюсо-
выми линзами 0,5; 1,0; 1,5; 2,0; 2,5; 3,0; 3,5 и 4,0 дптр. Из
10 комплектов тренировочных очков целесообразно иметь три
комплекта с межзрачковым расстоянием 56—58 мм, три ком-
плекта — 60 мм, два комплекта — 62 мм и два комплекта —
64 мм.
Если после первого курса тренировок с линзами не достиг-
нута стабильная нормализация работоспособности цилиарной
мышцы, то аналогичные курсы повторяют с интервалами в 1 —
2 мес до получения указанного эффекта. Для его закрепления,
а также при отсутствии возможности проводить упражнения с
линзами следует рекомендовать длительное проведение домаш-
них упражнений — типа «объект на оконном стекле — дальний
объект» и упражнений на аккомодотренере.
Методика выполнения упражнений «объект на оконном стек-
ле — дальний объект» [Аветисов Э.С., 1969] следующая. Трени-
рующийся (в назначенных очках для дали) встает у окна на
211
расстоянии 30—35 см от оконного стекла. На этом стекле на
уровне глаз прикрепляют круглую метку диаметром 3—5 мм.
Вдали на линии взора, проходящей через эту метку, он наме-
чает какой-либо предмет для фиксации и затем поочередно
переводит взгляд то на метку на стекле, то на этот предмет.
Упражнения проводят 2 раза в день в течение 15—20 дней.
В первые 2 дня продолжительность сеанса упражнений 3 мин,
в последующие 2 дня — 5 мин, в остальные дни —- 7 мин. При
отсутствии стойкой нормализации аккомодационной способно-
сти такие упражнения повторяют систематически с перерывами
в 10—15 дней.
Ниже описана методика выполнения упражнений на домаш-
нем аккомодотренере [Розенблюм Ю.З. и др., 1975]. Для их
проведения необходимо изготовить простой прибор. Он пред-
ставляет собой кусок плотного картона или фанеры в форме
ракетки размером примерно 20x10 см. В нижней части ракет-
ки над рукояткой имеется горизонтальная щель, в которую
вставлена линейка длиной 50—60 см. Вертикально расположен-
ная ракетка должна свободно перемещаться по линейке. На
передней поверхности ракетки нанесена буква «с» величиной
примерно 2 мм.
Тренирующийся надевает очки, полностью исправляющие
аметропию с добавлением линз +3,0 дптр, приставляет линей-
ку к нижнему краю орбиты одного из глаз (второй глаз
прикрыт) и затем медленно перемещает ракетку по направле-
нию к глазу до тех пор, пока буква «с» не станет расплыв-
чатой и похожей на букву «о». После этого он медленно ото-
двигает ракету от глаза. Буква «с» вначале ясно видна, а затем
становится расплывчатой. Как только это произойдет, ракетку
вновь приближают к глазу, вновь отодвигают и т.д. Упражне-
ния проводят в течение 10 мин для каждого глаза. Необходимо
следить за тем, чтобы знак на ракетке во время упражнений
был хорошо освещен. Смысл приставления к глазу дополни-
тельной линзы в 3,0 дптр — получить эффект редуцированной
дальнейшей точки ясного зрения и обеспечить более полное
расслабление цилиарной мышцы. Число сеансов упражнений
за один курс 25—30. Если аккомодационная способность не
нормализуется, то через 15—30 дней курс упражнений повто-
ряют.
Исходя из результатов экспериментальных исследований
Р.Г.Маликовой (1974), для улучшения деятельности цилиарной
мышцы можно рекомендовать пилокарпин и мезатон. Пилокар-
пин показан в тех случаях, когда необходимо быстро восста-
новить ослабленную функцию цилиарной мышцы, а мезатон
целесообразно использовать как одно из основных средств в
212
комплексном лечении нарушенной аккомодации. Его применя-
ют во время первых двух-трех курсов упражнений для цили-
арной мышцы, а также в период напряженной зрительной
работы (экзамены, подготовка к контрольной работе и т.д.).
В оба глаза инсталлируют по 1—2 капли 1 % раствора мезатона
через день на ночь. Для улучшения аккомодационной спо-
собности глаз и профилактики прогрессирования миопии
Ы.М.Мандель (1976) предложила использовать глазной эрго-
граф. При этом выполняют такие же упражнения, как при
исследовании работоспособности цилиарной мышцы на этом
приборе. Их проводят ежедневно по 10—15 мин в течение
10—15 дней. Одновременно назначают комплекс упражнений
для глазных мышц, которые выполняют дома. Это 5—10-крат-
ные движения глазными яблоками из первичного положения
вправо, влево, вверх, вниз и круговые движения в одну и
другую сторону, а также упражнения для тренировки аккомо-
дации и конвергенции. Они заключаются в том, что трениру-
ющийся смотрит вдаль через окно, затем переводит взгляд на
конец карандаша, удерживаемого в вытянутой руке, и, про-
должая фиксировать карандаш, приближает его постепенно к
глазам на расстояние 10 см. Такие упражнения повторяют 5—
10 раз.
В.В.Волков (1976) считает тренировки слабеющей порции
цилиарной мышцы (по Шерду, Аветисову и соавт., микроза-
туманиваниями по Дашевскому) патогенетически вполне обо-
снованными. При хорошей силе мышцы, но инертном аккомо-
дационном рефлексе автор предпочитает метод «раскачки» [Вол-
ков В.В., Колесникова Л.Н., 1972] и инстилляции мезатона. По
его мнению, указанные мероприятия позволяют максимально
сохранить возможности аккомодации при перестройке оптичес-
кой установки глаза в направлении миопии.
Методика тренировки аккомодации способом «раскачки»
состоит в следующем. Больной сидит на расстоянии 5 м от таблицы
для определения остроты зрения. В пробную оправу перед каж-
дым глазом помещают последовательно одно за другим сфери-
ческие стекла, начиная с +0,75 дптр. Больному предлагают
внимательно смотреть на таблицу. Вначале со стеклом +0,75 дптр
больной видит плохо, но через 3—5 мин острота зрения повы-
шается. Эти стекла заменяют сферическими отрицательными
стеклами —0,75 дптр, которые оставляют в оправе всего 20—30 с.
За счет быстрой перестройки аккомодации больной отчетливо
видит 10-ю строку таблицы. Затем в ту же оправу на 2—3 мин
вставляют сферические стекла +0,5 дптр (а —0,75 дптр убирают).
Эти стекла заменяют на стекла —0,5 дптр (на 15—20 с) и т.д.,
как указано в табл.36.
213
Таблица 36
Последовательность установки стекол в пробную оправу и
время их экспозиции при упражнениях способом «раскачки»
214
ный показатель). Наблюдаемое иногда при этом повышение
остроты зрения без коррекции или уменьшение силы корриги-
рующей линзы обычно связано со снижением привычного то-
нуса аккомодации и носит, как правило, временный характер.
Эти показатели не следует использовать для оценки эффекта
указанных воздействий.
Это особенно важно иметь в виду при применении так
называемых релаксационных методов: инсталляций циклоплеги-
ков (атропин), упражнений с положительными линзами и при-
змами, длительного ношения очков с призматическими элемен-
тами. Названные методы могут быть полезны при астенопичес-
ких явлениях, связанных с недостаточностью аккомодации и
конвергенции. Однако оценивать их результаты при близоруко-
сти следует по тем же критериям, что и результаты применения
основных методов воздействия на аппарат аккомодации.
Н.И.Лохтина (1977) провела сравнительную оценку эффек-
тивности физических и медикаментозных воздействий на цили-
арную мышцу. По ее данным, в порядке снижения степени
эффективности следуют: упражнения с линзами, на эргографе,
упражнения типа метка на оконном стекле и инстилляции
мезатона. Прирост запаса относительной аккомодации при ис-
пользовании указанных методов составил в среднем 2,45;
1,84 дптр; 1,6 и 0,48 дптр соответственно. Наименее выраженный
эффект наблюдался в возрастной группе 7—9 лет. Автор считает,
что инстилляции мезатона могут иметь вспомогательное значе-
ние и их следует применять в сочетании с физическими тре-
нировками цилиарной мышцы, создавая для них более благо-
приятный физиологический фон.
Показано, что тренировочные упражнения существенно улуч-
шают кровоснабжение цилиарной мышцы и, следовательно,
улучшают ее функцию [Аветисов Э.С. и др., 1971; Стишков-
ская Н.Н., 1979; Елисеева С.Г., 1983, и др.]. Так, по данным
С.Г.Елисеевой, после одного курса тренировок аккомодации по
методу Аветисова—Мац у 30 больных с близорукостью в воз-
расте от 10 до 17 лет отмечалось повышение реографического
коэффициента с 2,69+0,19 до 5,03±0,35%о.
Особое значение имеют работы, в которых физические и
медикаментозные воздействия на цилиарную мышцу оценива-
ются по главному критерию — они задерживают или замедляют
прогрессирование миопии.
Н.И.Лохтина (1976) в течение 3 лет вела наблюдения за двумя
группами школьников в возрасте 7—15 лет с миопией до 3,0 дптр.
Со школьниками одной группы (167 человек) систематиче-
ски проводили занятия, на которых выполняли тренировоч-
ные упражнения для цилиарной мышцы и инсталлировали им
215
1 % раствор мезатона, в другой группе (562 человека) занятия
и инстилляции мезатона не проводили. За 3 года наблюдений
в первой группе увеличение степени миопии не было отмечено
у 53 % наблюдавшихся, тогда как ко второй группе — только
у 10,8 %. Средняя величина роста миопии составила соответ-
ственно 0,38 и 1,43 дптр. Более редкое восстановление аккомо-
дационной способности глаз и более частое и интенсивное
прогрессирование миопии наблюдалось у детей младшей возра-
стной группы (7—9 лет). В связи с этим, по мнению автора,
школьникам указанного возраста целесообразно назначать более
продолжительные курсы тренировочных упражнений для цили-
арной мышцы с более короткими интервалами между курсами.
Широкая апробация указанной методики профилактики
близорукости и ее лрогрессирования была проведена детскими
врачами-офтальмологами Калининской области [Медвецкая Г.И.,
1981]. Определяли величину запаса относительной аккомодации
у 717 школьников, которые в течение 2 ( /, лет систематически
выполняли тренировочные упражнения для цилиарной мышцы
и которым проводили инстилляции 1 % раствора мезатона.
Средняя величина запаса относительной аккомодации у школь-
ников, выполнявших тренировочные упражнения, увеличилась
с 1,2 до 4,7 дптр. У 431 школьника, которым не делали уп-
ражнений, этот показатель практически не изменился. Спустя
2'/2 года в группе школьников, которые выполняли трениро-
вочные упражнения для цилиарной мышцы и получали инстил-
ляции 1 % раствора мезатона, степень близорукости увеличи-
лась у 21,06 % наблюдавшихся и не изменилась у 78,94 %. В группе
школьников, которым указанные воздействия на цилиарную
мышцу не проводились, эти показатели составили 79,58 и 20,42 %
соответственно. Таким образом, в первой группе прогрессиро-
вание миопии наблюдалось примерно в 4 раза реже, чем во
второй группе.
Существенно меньше была в первой группе и средняя ве-
личина прогрессирования близорукости. За период наблюдения
она составила 0,39 дптр, тогда как во второй группе — 1,3 дптр,
т.е. была примерно в 3 1/2 Р а з а больше.
Лучшие результаты были получены у школьников 13—14 лет,
менее хорошие — у детей 7—10 лет.
Сводные данные об эффективности тренировочных упражне-
ний для цилиарной мышцы в профилактике прогрессирования
миопии представлены в табл.37.
Из данных таблицы видно, что при использовании таких
упражнений частота и степень прогрессирования близорукости
существенно уменьшаются по сравнению с контрольной груп-
пой. Вместе с тем обращает на себя внимание тот факт, что
216
результаты, полученные разными авторами, неодинаковы. Не-
обходимы, очевидно, дальнейшая более широкая апробация
метода и его совершенствование (определение наиболее эффек-
тивной методики упражнений, их оптимальной длительности и
частоты, организационных форм проведения), а также выявле-
ние условий, от которых зависит его эффективность. При этом
следует иметь в виду, что с помощью упражнений для цили-
арной мышцы можно предупредить или замедлить прогрессиро-
вание миопии только в тех случаях, когда в механизме ее
развития преобладает аккомодационный фактор, а не генетичес-
кий или склеральный фактор.
Для стимуляции аппарата аккомодации с успехом использу-
ют также акупунктуру и электропунктуру [Портнов Ф.Г. и др.,
1982; Стишковская Н.Н., 1983; Валькова И.В., Нюренберг О.Ю.,
1984].
Т.Г.Березина (1983) установила, что может произойти ослаб-
ление аккомодации вследствие повреждений шейного отдела
позвоночника и спинного мозга во время родов, ишемии и
нарушения иннервации цилиарной мышцы. Она предложила
использовать разработанную в клинике нервных болезней дет-
ского возраста Казанского государственного института усовер-
шенствования врачей методику лечения даже негрубых прояв-
лений вертебрально-базилярной недостаточности как одно из
средств, препятствующих возникновению близорукости и ее
прогрессированию.
Т.Г.Березина (1983) провела такое лечение 104 детям с
близорукостью, у которых были выявлены признаки негрубой
натальной травмы шейного отдела позвоночника, позвоночных
артерий и спинного мозга в виде синдрома периферической
цервикальной недостаточности. У большинства детей (64) вы-
явлена миопия слабой степени. После курса лечения у всех детей
проведено повторное офтальмологическое обследование. Кроме
того, у 72 детей оно было повторено через 10—12 мес, чтобы
оценить длительность достигнутого эффекта. Наступившее после
лечения улучшение показателей относительной аккомодации в
значительной мере сохранилось и через год.
Особый интерес представляют данные о динамике миопичес-
кой рефракции после лечения. Как видно из табл.38, прогрес-
сирование миопии в группе детей, получавших лечение (72),
было значительно менее выраженным, чем в аналогичной груп-
пе нелеченых детей с миопией и такой же неврологической
симптоматикой (56). Такое лечение можно назвать патогенети-
ческим. Годичный градиент прогрессирования близорукости
составил в первой группе 0,26 дптр, а в контрольной 0,51 дптр
в год.
217
Сводные данные об эффективности тренировочных упражнений
218
Таблица 37
дня цилиарной мышцы в профилактике прогрессировала миопии
прогрессирова-
прогрессирова-
грессировала,
миопия про-
миопия не про- степень про-
миопия не
степень прогресси-
грессировала, % рования, дптр грессирования,
дптр
миопия
ла, %
ла, %
80 20 — — — —
61,7
Заметного увели- — — — — —
чения миопии не
наблюдалось
34 66 — 0 100 —
220
Продолжение
Группа, выполнявшая упражнения Контрольная группа
прогрессирова-
прогрессирова-
грессировала,
миопия про-
миопия не про- степень прогресси- степень про-
миопия не
грессировала, % рования, дптр грессирования,
миопия
дптр
ла, %
ла, %
59,8 41,2 0,4 13 87 1,2
44 56 0,52 4 96 0,96
58 42 0,38
— — До лечения 1,0 — — —
и более в год,
после лечения
до 0,5 в год
— — За все время — — —
наблюдения
0,44, 0,6 и 0,65
221
Авторы, Контингент (число, Срок наблю-
год публикации Территория возраст, степень дения, годы
миопии)
домашние упражне-
ния, 45 детей—но-
шение БСПО
С. Л. Писаревский Ташкент 96 детей в возрасте
(1983) 5—16 лет с миопией
0,1 — 12,0 дптр (тре-
нировка+лечение
ультразвуком)
Таблица 38
Состояние миопической рефракции в опытной и контрольной группах
через год после лечения [Березина Т.Г., 1983]
Динамика миопической Опытная группа Контрольная группа
рефракции
абс. число % абс. число %
Миопия усилилась на:
1,5 дптр 2 1,8
1,0 » 10 6,9 22 19,6
0,5 » 55 38,3 58 51,8
0,25 * 14 9,7
Миопия не изменилась 65 45,1 30 26,8
Всего... 144 100,0 112 100,0
Среди егодичный гра-
диент, дптр/год 0,26+0,03 0,51+0,05
222
Продолжение
Группа, выполнявшая упражнения Контрольная группа
прогрессирова-
прогрессирова-
грессировала,
миопия про-
миопия не про- степень прогресси- степень про-
миопия не
грессировала, % рования, дптр грессирования,
МИОПИЯ
дптр
ла, %
ла, %
— — Уменьшение — — —
степени прогрес-
сирования с
0,78 до 0,23 в
год
Операции на роговице
В последние 30 лет стали выполняться операции на роговице
с целью изменить ее преломляющую способность при аметро-
пиях. Предложено несколько разновидностей таких операций
при миопии, которые производят для уменьшения оптической
силы роговицы. Принцип операции кератомилеза [Краснов М.М.,
1970; Груша О.В., 1971; Федоров С.Н., Захаров В.Д., 1971;
Barraquer J.I., 1964, и др.] состоит в том, что из передних слоев
оптической зоны роговицы берут послойный трансплантат, делают
его более плоским путем срезания центра или обработки на
миниатюрном токарном станке и затем фиксируют в рогович-
ном ложе с помощью микрошвов или комбинации их с био-
логическими клеевыми основами.
При близорукости применяли также межслойную (интерла-
меллярную) кератопластику, т.е. пересадку роговицы донора
между слоями прозрачной роговицы для уменьшения кривизны
ее передней поверхности [Морхат И.В., 1964, 1975; Беляев B.C.,
1964; Блаватская Е.Д., 1964; Животовский Д.С., 1970; Краснов
М.М., 1970; Федоров С.Н., Захаров В.Д., 1971; Пучковская
Н.А. и др., 1973; Barraquer J.I., 1949, 1965, и др.]. Аналогичного
результата достигают и путем частичного послойного удаления
стромы в средней части роговицы [Пурескин Н.П., 1967; Krwa-
wiczT., 1964, и др.].
Более широко применяют переднюю и заднюю частичную
радиальную кератотомию, предложенную T.Sato (1950). Произ-
водят в основном переднюю кератотомию [Пурескин Н.П., 1967;
Беляев B.C. и др., 1974; Федоров С.Н., Дурнев В.В., 1977;
Еналиев Ф.С., 1979, и др.]. Острым ножом делают большое
число (чаще 16) радиальных надрезов (насечек) от зрачковой
зоны до лимбальной склеры почти на всю глубину роговицы
9* 227
М.М.Краснов и соавт. (1983) предложили метод ортокератото-
мии — давление (компрессию) на роговицу через веки с целью
ее уплощения после нанесения на нее надрезов. Такой принцип
позволил уменьшить число надрезов на роговице до четырех.
Операции на роговой оболочке при миопии, естественно, не
предупреждают ее прогрессирования и возникновения осложне-
ний. Для их назначения необходимо выработать четкие меди-
цинские показания. По нашему мнению, одно из них — мио-
пическая анизометропия, при которой больные плохо переносят
очки. При миопии небольших степеней операции на роговой
оболочке не имеют смысла. Такая миопия представляет собой
только оптический дефект глаза, хорошо корригируемый оп-
тическими средствами. В этом случае разумная альтернатива опе-
рации — контактные линзы. Оперировать в принципе следует
больной глаз, а не практически здоровый. Необходимо также
расширить профессиональные показания для лиц с небольшой
миопией. Существуют трудовые операции, прежде всего преци-
зионного и операторского профиля, с которыми близорукие
справляются даже лучше, чем лица с другими видами рефракции.
230
Следует учитывать дополнительные противопоказания для
проведения лазерного кератомилеза: толщина роговицы менее
450 мкм, оптическая сила роговицы менее 39 дптр и более
47 дптр, роговичный астигматизм более 7 дптр, диаметр рого-
вицы менее 10 мм в любом меридиане.
Предоперационное обследование пациента включает автореф-
рактометрию и визометрию при узких зрачках и в условиях
циклоплегии; офтальмометрию, биомикроскопию, эхобиомет-
рйю, пахиметрию, тонометрию, кератотопографию, детальный
осмотр центральных и периферических отделов сетчатки в ус-
ловиях циклоплегии.
Из наиболее типичных осложнений фоторефракционной ке-
ратэктомии следует отметить эпителиальную гиперплазию, час-
тичную потерю прозрачности роговицы (в международной лите-
ратуре именуемую «haze») и возврат близорукости. При биомик-
роскопии «хейз» выглядит как субэпителиальное помутнение ро-
говицы различной интенсивности и однородности. Степень этих
помутнений коррелирует с объемом проведенной коррекции (сте-
пень миопии, зона и глубина абляции) и со временем, прошед-
шем после операции. Наибольшая частота этого осложнения на-
блюдается при миопии выше 6 дптр и в сроки 3—6 мес после
операции. С увеличением сроков, прошедших после операции,
интенсивность и частота помутнений роговицы уменьшаются.
D.S.Durrie и соавт. выделили три типа заживления после
фоторефракционной кератэктомии: нормальное заживление;
медленное заживление с минимальным риском возврата и «хей-
за», тенденцией к гиперметропической рефракции; агрессивное
заживление с образованием «хейза» и возвратом миопии.
Помутнения после операции оцениваются по следующей
клинической шкале: + — следовое помутнение, + + — слабое
помутнение, + + + — умеренное помутнение, + + + + — сильное
помутнение.
Экспериментальные исследования показали, что субстратом
«хейза» являются синтезированный новый коллаген и напол-
ненные гликозаминогликанами вакуоли между волокнами этого
коллагена. Помутнение появляется через месяц после операции
и становится более выраженным к третьему месяцу вследствие
интенсивной пролиферации кератоцитов.
Для уменьшения интенсивности помутнения и борьбы с
возвратом близорукости предложены разные схемы длительных
курсов кортикостероидной терапии, а при их неэффективнос-
ти — повторная фоторефракционная кератэктомия или лазер-
ный кератомилез.
Осложнения после лазерного кератомилеза возникают чаще
из-за неопытности хирурга. Это перфорация роговицы, различ-
231
ные ошибки при формировании клапана, неправильная фикса-
ция клапана, его смешение, децентрация воздействия, враста-
ние эпителия под клапан, глубокие стромальные помутнения
роговицы.
Из изложенного очевидно, насколько важен трезвый и ос-
торожный подход к выбору метода операции и к рефракцион-
ной хирургии в целом. Безусловным является в каждом конк-
ретном случае подробная информация пациента о косметичес-
ком характере вмешательства и о риске возникновения после-
операционных осложнений.
Склеропластические операции
Что касается близорукости высокой степени, то при ней
основная задача — предупредить ее прогрессирование и развитие
осложнений. Важную роль в этом играют склеропластические
операции. Смысл их заключается в наложении своеобразного
бандажа, преимущественно на заднюю поверхность глаза, чтобы
предупредить дальнейшее растяжение склеры в этом отделе.
Идея укрепления ослабленной склеры при близорукости
принадлежит М.М.Шевелеву (1930), который разработал соот-
ветствующую операцию на трупных глазах, использовав в
качестве трансплантата ленту из широкой фасции бедра.
В клинике операцию укрепления склеры при высокой про-
грессирующей близорукости впервые произвел I.Malbran (1954),
который использовал для этой цели сухожилие. D.J.Curtin (1961)
разработал в эксперименте и клинике операцию меридиональ-
ного укрепления склеры Х-образным трансплантатом из широ-
кой фасции бедра, который проводят за глазное яблоко с
помощью специального инструмента. В нашей стране операцию
подобного типа впервые произвели А.П.Нестеров и Н.Б.Либен-
сон (1967), и после этого склеропластические операции при
миопии получили у нас широкое распространение.
Эффект склеропластики при близорукости состоит в прекра-
щении или резком замедлении прогрессирования миопии, а также
в небольшом уменьшении степени миопии и повышении ост-
роты зрения. Очевидно, указанный эффект обеспечивают три
фактора: 1) механическое укрепление склеральной капсулы глаза
путем образования дополнительного каркаса; 2) реваскуляриза-
ция склеры; 3) местное стимулирующее (тканевое) воздействие
на склеру. Склеропластические вмешательства при миопии мож-
но разделить на две группы: 1) операции, при которых транс-
плантат укрепляют у экватора и свободный конец его подводят
к заднему полюсу глаза, а также операции введения тканевой
232
Рис.56. Схема приготовления ленты
трансплантата (1) из склеры доно-
ра (2).
235
Рис.61. Тотальная склеропласти- Рис.62. Операция укрепления скле-
ка по Зайковой. Стрелкой пока- ры по Снайдеру — Томпсону.
зан трансплантат. 1 — прямые мышцы глаза; 2 — ниж-
няя косая мышца; 3 — зрительный
нерв; 4 — верхняя косая мышца;
5 — склеральный сосуд.
237
Рис.65. Выкраивание лоскута из Рис.66. Проведение нижнего кон-
донорского глаза. ца трансплантата под нижнюю
1 — верхняя прямая мышца; 2 — косую м ы ш ц у п о Аветисову —
нижняя прямая мышца; 3 — наруж- Тарутте.
ная прямая мышца; 4 — внутрен- Обозначения те же, что на рис. 65.
няя прямая мышца; 5 — нижняя
косая мышца; 6 — зрительный
нерв; 7 — склеральный трансплан-
тат.
238
Рис.67. Фиксация лоскута на нуж-
ном месте при помощи швов по
Аветисову — Тарутте.
Обозначения те же, что на рис. 66.
239
прогрессирующей близорукостью. Исследования склеры с помо-
щью КТ орбиты позволили выявить в абсолютном большинстве
наблюдений удовлетворительное расположение трансплантата,
контакт со склерой реципиента, отсутствие признаков рассасы-
вания трансплантата [Тарутта Е.П., 1993].
Таким образом, склеропластические операции позволяют
добиться почти полной стабилизации миопии на оперирован-
ных глазах. Осложнения при таких операциях развиваются ред-
ко и не идут ни в какое сравнение с теми тяжелыми послед-
ствиями, к которым ведет прогрессирование миопического
процесса.
240
Таблица 39
Деформационно-прочностные показатели и уровень коллагена склеры
(Mtm) в различные сроки после введения полимерной композиции
Деформаци-
онно- Срок после введения композиции, мес
прочностные Контроль
показатели и
уровень
коллагена 1 2 5 15
склеры
241
Рис.68. Локальное скопление пеногеля на месте введения.
243
ния пеногеля в месте введения (рис.68). Его наружную повер-
хность покрывают тонкие фасциальные листки теноновой кап-
сулы и ближайших экстраокулярных мышц. Как ответ на вве-
денный чужеродный материал наблюдается иммунная реакция
в виде скопления макрофагов с формированием гранулемы
инородных тел.
Через месяц отмечается прогрессивное развитие этой реак-
ции: среди густых скоплений одноядерных макрофагов появля-
ются гигантские многоядерные клетки. На протяжении после-
дующих 2—3 мес продолжает преобладать макрофагальная ре-
зорбтивная реакция, что приводит к некоторому уменьшению
объема пеногеля. Обнаруживаются первые проявления фибро-
бластической трансформации в виде эпителиоидных, фибробла-
стических клеток и отдельных тонких пучков коллагеновых
волокон как внутри гранулемы, так и на ее периферии на фоне
относительно негустой васкуляризации.
Через 5 мес после введения композиции остатки пеногеля
еще обнаруживаются среди макрофагального инфильтрата. Про-
должается активная резорбция, увеличивается количество сосу-
дов в гранулеме, формируется нежноволокнистая соединитель-
ная ткань на поверхности эписклеры и обращенной в сторону
орбиты поверхности гранулемы (рис.69).
Спустя 10 мес после начала эксперимента морфологическая
картина существенно меняется. Макроскопически гранулема не
видна. Микроскопически пеногель выявляется в виде отдельных
островков, инкапсулированных разросшейся вокруг соединитель-
ной тканью. Резорбция этого чужеродного материала продолжа-
ется, но активность процесса снижается, что проявляется в
заметном уменьшении гигантских клеток инородных тел и мо-
нонуклеарных макрофагов. Следствием этого является неполное
рассасывание пеногеля. Между склерой и гранулемой формиру-
ется более грубая, чем в срок 5 мес, волокнистая соединитель-
ная ткань соответственно расположению гранулемы вблизи
экватора или заднего полюса глаза. Сохраняется умеренная
васкуляризация гранулемы.
В более отдаленные сроки наблюдения (15 мес) микроско-
пически продолжают выявляться остатки пеногеля в том или
ином количестве при таком же клеточном составе, что и через
10 мес. Однако капсула вокруг остатков гранулемы становится
более толстой. Широкие соединительнотканные тяжи внедряют-
ся между островками пеногеля. Волокнистая соединительная ткань
как между гранулемой и склерой, так и кнаружи от гранулемы
становится более грубой.
Следует отметить, что во все сроки наблюдения у '/, глаз
кроликов вблизи пеногеля удавалось обнаружить редкие скоп-
244
ления лимфоцитов и плазматических клеток, иногда один-
два эозинофила. Этот факт свидетельствует о развитии сла-
бовыраженной иммунной реакции, обусловленной, по-види-
мому, слабыми антигенными свойствами вводимой компози-
ции.
Во все сроки наблюдения осложнений со стороны внутрен-
них оболочек глаза и зрительного нерва не отмечалось. Про-
явления ответной тканевой реакции в месте введения вспени-
вающейся композиции в виде скопления сегментоядерных лей-
коцитов среди островков пеногеля и скопления макрофагов
определялись в трех наблюдениях через 2 нед и в двух через
месяц от начала эксперимента при использовании максималь-
ной дозы (0,5—0,6 мл) вспенивающейся композиции, а в
дальнейшем совсем не выявлялись. Это позволяет рекомендо-
вать для применения более слабые, но достаточно эффектив-
ные дозы (0,05—0,2 мл) вспенивающейся полимерной компо-
зиции.
Таким образом, на достаточно большом экспериментальном
материале было показано, что инъекция 0,1—0,2 мл полимер-
ной композиции приводит к формированию на поверхности скле-
ры вспененного эластичного геля. Он стимулирует коллагено-
образование, служит каркасом для роста соединительной ткани
и одновременно действует как упругая механическая «пломба»
на поверхности склеры. Замещение введенного пеноматериала по
мере его рассасывания новообразованной соединительной тка-
нью приводит к повышению прочностных свойств склеры. Это
позволяет рассматривать указанный метод как реальную и до-
статочно безопасную возможность укрепления склеры без хи-
рургического вмешательства.
Описанная процедура получила название «инъекция склеро-
укрепляющая» (ИСУ) и была успешно апробирована на 30
больных в возрасте от 10 до 44 лет с прогрессирующей бли-
зорукостью от 4,0 до 29,0 дптр. Больных мужского пола было
7, женского — 23, 16 пациентов были в возрасте 10—18 лет
и 14 — старше 25 лет.
В первой возрастной группе средняя величина миопии соста-
вила 7,7 дптр (от 4,0 до 15,0 дптр). Острота зрения с оптималь-
ной коррекцией у 15 больных была равна 0,8—1,0 и у одного
ребенка с врожденной высокой прогрессирующей близорукос-
тью — 0,4. Изменения на глазном дне у этих больных, как
правило, отсутствовали. Во второй (старшей) возрастной группе
были больные с высокой прогрессирующей осложненной бли-
зорукостью от 12,0 до 29,0 дптр (в среднем 19,5 дптр) и ос-
тротой зрения от 0,02 до 0,5 (в среднем 0,18). У всех больных
показанием к применению ИСУ явилось прогрессирование
245
близорукости на 0,75—1,5 дптр в год, сопровождавшееся удли-
нением переднезадней оси глаза.
Непосредственно после введения вспенивающейся полимер-
ной композиции появлялся отек конъюнктивы в месте введе-
ния, в течение 10—15 мин ощущалась болезненность в этом
месте. Легкий отек конъюнктивы удерживался в течение 2—3 сут.
Трудоспособность больных не нарушалась. Специального лече-
ния не требовалось.
У всех больных при наблюдении до 2 лет отмечена стаби-
лизация близорукости. Острота зрения, коррекция и рефракция,
как правило, не изменялись. У 9 больных отмечено повышение
остроты зрения с оптимальной коррекцией на 0,1—0,15, у 4
больных — снижение оптимальной коррекции на 0,5—2,0 дптр
и у 4 больных — уменьшение статической рефракции на 0,5—
1,5 дптр. Ни у одного больного после инъекции не наблюдалось
каких-либо осложнений и ухудшения функциональных показа-
телей (остроты зрения и поля зрения) в течение всего периода
наблюдения.
Таким образом, клиническая апробация нового безопераци-
онного метода укрепления склеры при прогрессирующей бли-
зорукости подтвердила его высокую эффективность, простоту
и безопасность, что позволило рекомендовать этот метод для
широкого применения.
ИСУ является профилактической процедурой. Ее задача —
предупредить прогрессирование миопии и возникновение ослож-
нений. В связи с этим основное показание к применению ИСУ—
это близорукость средней или высокой степени при еще пол-
ностью сохранившихся зрительных функциях и градиенте про-
грессирования 0,5—1,0 дптр в год, особенно у детей и подро-
стков.
ИСУ производят следующим образом. После предварительной
подготовки (внутримышечная инъекция 0,7 мл 2 % раствора
промедола и 1,0 мл 1 % раствора димедрола) больного укла-
дывают в горизонтальное положение и инсталлируют 2—3 капли
1 % раствора дикаина в конъюнктивальную полость. Веки рас-
ширяют с помощью блефаростата. В верхненаружном квадранте
глазного яблока двумя пинцетами захватывают эписклеральные
ткани (конъюнктиву и тенонову капсулу), образуя складку,
концентричную лимбу, и одновременно поворачивая глазное
яблоко книзу и кнутри. В основание складки под тенонову капсулу
вкалывают иглу для внутримышечных инъекций, изогнутую по
форме глазного яблока. При этом острие иглы направлено кна-
ружи. Иглу продвигают так, чтобы она свободно скользила по
поверхности склеры, а затем ее изогнутый конец поворачивают
в направлении заднего полюса глаза. Удерживая глаз и иглу в
246
указанном положении, надевают на иглу шприц с жидкой
полимерной композицией, которую готовят ex tempore и в которую
перед инъекцией добавляют каплю активатора. Композицию
вводят в задненаружном квадранте глазного яблока. Иглу извле-
кают. Повязку не накладывают.
ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ
СКЛЕРОУКРЕПЛЯЮЩИХ МЕТОДОВ
247
ЗАНЯТИЯ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРОЙ И СПОРТОМ
ПРИ БЛИЗОРУКОСТИ*
СПЕЦИАЛЬНЫЕ УПРАЖНЕНИЯ
Разработан комплекс упражнений [Аветисов Э.С., Ливадо
Е.И., 1977], предназначенный для лиц, чья работа связана с
длительным рассматриванием близко расположенных мелких
объектов. Приводим примерный комплекс таких упражнений.
1. Исходное положение (и.п.) — сидя. Крепко зажмурить глаза
на 3—5 с, а затем открыть на 3—5 с. Повторить 6—8 раз. Уп-
ражнение укрепляет мышцы век, способствует улучшению
кровообращения и расслаблению мышц.
2. И.п. — сидя. Быстро моргать в течение 1—2 мин. Упраж-
нение способствует улучшению кровообращения век.
3. И.п. — стоя. Смотреть прямо перед собой 2—3 с, перевести
взгляд на палец вытянутой правой руки, расположенный по
средней линии лица на расстоянии 25—30 см от глаз, и смот-
реть на него 3—5 с, опустить руку. Повторить 10—12 раз. Уп-
ражнение снижает утомление, облегчает зрительную работу на
близком расстоянии.
4. И.п. — стоя. Вытянуть руку вперед, смотреть на конец пальца
вытянутой руки, расположенный по средней линии лица, мед-
ленно приближать палец, не сводя с него глаз, до тех пор, пока
палец не начнет двоиться. Повторить 6—8 раз. Упражнение
облегчает зрительную работу на близком расстоянии.
5. И.п. — сидя. Закрыть веки, массировать их круговыми
249
движениями пальца. Повторять в течение 1 мин. Упражнение
расслабляет мышцы и улучшает кровообращение век.
6. И.п. — стоя. Поставить палец правой руки по средней линии
лица на расстоянии 25—30 см от глаз, смотреть двумя глазами
на конец пальца 3—5 с, прикрыть ладонью левой руки левый
глаз на 3—5 с, убрать ладонь, смотреть двумя глазами на конец
пальца 3—5 с, расположить палец левой руки по средней линии
лица на расстоянии 25—30 см от глаз, смотреть обоими глазами
на конец пальца 3—5 с, прикрыть ладонью правой руки правый
глаз на 3—5 с, убрать ладонь, смотреть двумя глазами на конец
пальца 3—5 с. Повторить 5—6 раз. Упражнение укрепляет мыш-
цы обоих глаз (бинокулярное зрение).
7. И.п. — стоя. Отвести руку в правую сторону, медленно
передвигать палец полусогнутой руки справа налево и, не двигая
головой, следить глазами за пальцем; медленно передвигать палец
полусогнутой руки слева направо и, не двигая головой, следить
глазами за пальцем. Повторить 10—12 раз. Упражнение укрепляет
мышцы глаз горизонтального действия и совершенствует их
координацию.
8. И.п. — сидя. Тремя пальцами каждой руки легко нажать
на верхнее веко, через 1—2 с снять пальцы с век. Повторить
3—4 раза. Упражнение улучшает циркуляцию внутриглазной
жидкости.
Способствуют улучшению работоспособности цилиарной
мышцы следующие общие упражнения.
1. Передача мяча (волейбольный, баскетбольный, набивной)
от груди к партнеру, стоящему на расстоянии 5—7 м. Повторить
12-15 раз.
2. Передача мяча партнеру из-за головы. Повторить 10—12 раз.
3. Передача мяча партнеру одной рукой от плеча. Повторить
7—10 раз каждой рукой.
4. Подбросить мяч обеими руками вверх и поймать. Повторить
7—8 раз.
5. Подбросить мяч одной рукой вверх, поймать другой (либо
двумя). Повторить 8—10 раз.
6. Ударить с силой мяч об пол, дать ему подскочить и поймать
одной или двумя руками. Повторить 6—7 раз.
7. Броски теннисного мяча в стену с расстояния 5—8 м.
Повторить по 6—8 раз каждой рукой.
8. Броски теннисного мяча в мишень. Повторить по 6—8 раз
каждой рукой.
9. Бросить теннисный мяч с таким расчетом, чтобы он от-
скочил от пола и ударился о стену, а затем поймать его. По-
вторить по 6—8 раз каждой рукой.
250
10. Броски мяча в баскетбольное кольцо одной и двумя руками
с расстояния 3—5 м. Повторить 12—15 раз.
11. Верхняя передача партнеру волейбольного мяча. Выпол-
нять в течение 5—7 мин.
12. Нижняя передача волейбольного мяча партнеру. Выпол-
нять в течение 5—7 мин.
13. Подача волейбольного мяча через сетку (прямая нижняя,
боковая нижняя). Повторить 10—12 раз.
14. Игра в бадминтон через сетку и без нее — 15—20 мин.
15. Игра в настольный теннис — 20—25 мин.
16. Игра в большой теннис у стенки и через сетку — 15—
20 мин.
17. Игра в волейбол — 15—20 мин.
18. Удары футбольным мячом по стенке и в квадраты с
расстояния 8—10 м — 15—20 мин.
19. Передача футбольного мяча в парах (пас) на расстоянии
10-12 м - 15-20 мин.
20. Броски обруча вперед с приданием ему обратного враще-
ния.
Ниже приведены общеразвивающие упражнения, выполняе-
мые в сочетании с движениями глаз. При их выполнении ре-
комендуется голову не поворачивать, движения глазами выпол-
нять медленно.
1. И.п. — лежа на спине, руки в стороны, в правой руке
теннисный мяч. Руки соединить впереди, переложить мяч в левую
руку. Вернуться в и.п. Руки соединить впереди, переложить мяч
в правую руку. Вернуться в и.п. Смотреть на мяч. Повторить 10—
12 раз.
2. И.п. — лежа на спине, руки вдоль туловища, в правой
руке мяч. Поднять руку вверх (за голову) и, опуская ее, пе-
реложить мяч в другую руку. То же другой рукой. Смотреть на
мяч. Повторить 5—6 раз другой рукой. При поднимании рук —
вдох, при опускании — выдох.
3.* И.п. — лежа на спине, руки вперед — в стороны. Вы-
полнять скрестные движения прямыми руками в течение 15—
20 с. Следить за движением кисти одной, затем другой руки.
Дыхание произвольное.
4. И.п. — то же. Махи одной ногой к разноименной руке.
Повторить 6—8 раз каждой ногой. Смотреть на носок. Мах
выполнять быстро. Во время маха — выдох.
5. И.п. — лежа на спине, в поднятых вперед руках держать
253
настика, гимнастика до уроков, физкультминутки на уроках,
игры на переменах, внеклассные спортивные занятия. Различ-
ные формы физического воспитания необходимо использовать
для перестройки двигательного режима ребенка, который в
течение 4—5 ч сидит за партой. Снижение двигательной актив-
ности неблагоприятно влияет и на аккомодационный аппарат
глаза.
Обязательные занятия школьников физкультурой проводят в
трех группах: основной, подготовительной и специальной.
В основную группу не допускаются учащиеся с остротой
зрения без коррекции ниже 0,5 на лучше видящем глазу, с
гиперметропической или миопической рефракцией более 3 дптр.
В подготовительной группе основную программу физическо-
го воспитания осуществляют в течение 1 — 1 1/2 лет. Спортивные
тренировки и соревнования исключены. Учащиеся с гипермет-
ропией и миопией более 6,0 дптр независимо от остроты зрения
не допускаются к занятиям в этой группе.
Учащиеся с гиперметропией и миопией более 6,0 дптр не-
зависимо от остроты зрения, а также с хроническими и деге-
неративными заболеваниями глаз занимаются в специальной
группе по индивидуальной программе.
Отбор школьников в каждую из этих групп по состоянию
органа зрения осуществляют в соответствии с инструкцией,
утвержденной Министерством здравоохранения СССР 15 ноября
1974 г. (табл.40).
Для школьников, страдающих близорукостью и включенных
в специальную группу, разработаны специальные упражнения
типа лечебной физкультуры.
Учитывая, что физическая культура может не только спо-
собствовать замедлению или задержке прогресс ирования уже
имеющейся близорукости, но и препятствовать ее возникнове-
нию, целесообразно включать ряд специальных упражнений в
общий комплекс физических упражнений для всех школьни-
ков, занимающихся в основной и подготовительной группах.
Специальные упражнения для глаз на уроке физкультуры
необходимо выполнять вместе с общеразвивающими и корри-
гирующими упражнениями. При выполнении многих общераз-
вивающих упражнений, особенно связанных с движениями рук,
можно одновременно выполнять упражнения для цилиарной
мышцы и наружных мышц глаза, фиксируя взгляд на кисти
или удерживаемом предмете. Эти упражнения необходимо вы-
полнять для того, чтобы функция аккомодационного аппарата
не снижалась и адаптация к повышенной зрительной нагрузке
проходила бы в более благоприятных условиях.
Кроме уроков физкультуры, необходим активный отдых для
254
Таблица 40
Ограничения к занятиям физкультурой школьников по состоянию органа зрения
ел
глаз на общеобразовательных уроках. Через 25—30 мин после
начала урока школьникам предлагают быстро поморгать глазами
в течение 20—30 с, затем закрыть глаза и посидеть спокойно
1 мин, откинувшись на спинку парты.
Особое внимание следует уделять школьникам 1—4-х клас-
сов, у которых в этот период глаза приспосабливаются к воз-
растающей зрительной нагрузке и вместе с тем резко снижается
двигательная активность. В связи с этим на уроках физкультуры
в 1—4-х классах для всех школьников, кроме общеразвивающих
и корригирующих упражнений, рекомендуется включать 2—3
упражнения для глаз, способствующих укреплению аккомода-
ционного аппарата. Школьникам младших классов с близоруко-
стью, направленным в подготовительную или специальную
группу, целесообразно рекомендовать, помимо уроков физкуль-
туры, занятия лечебной физкультурой.
В 5—7-х классах школьникам, страдающим близорукостью до
6,0 дптр, при отсутствии патологических изменений на глазном
дне разрешаются занятия физкультурой в достаточно полном
объеме. Особую пользу им принесут уроки, на которых исполь-
зуются спортивные игры, плавание и туризм.
К школьникам с близорукостью более 6,0 дптр, занимаю-
щимся в 5—7-х классах, необходим индивидуальный подход. Если
у таких школьников нет патологических изменений на глазном
дне и близорукость не прогрессирует, то их можно допускать
к занятиям в специальной группе, исключив упражнения
высокой интенсивности, а также упражнения, связанные с
сотрясением тела (прыжки, подскоки) или требующие большо-
го напряжения (стойки, упоры, висы, подтягивания на пере-
кладине, поднятие тяжестей).
В 8—10-х классах в связи с увеличением объема и интенсив-
ности учебного процесса, дефицитом свободного времени, даль-
нейшим снижением двигательной активности значение физи-
ческой культуры в профилактике близорукости и ее прогрес-
сирования еще больше возрастает.
Для юношей с близорукостью до 6,0 дптр необходимо исклю-
чить упражнения на перекладине в программе по гимнастике,
преодоление полосы препятствий, а также классическую борьбу.
Занятия легкой атлетикой, лыжами, плаванием и спортивными
играми проводятся без ограничений, исключаются силовые уп-
ражнения на перекладине, подтягивание и подъем из виса в упор,
их можно заменить подъемом по канату с помощью ног.
Школьники старших классов с неосложненной близорукос-
тью более 6,0 дптр могут заниматься в специальной группе или
группе лечебной физкультуры. Для школьников с осложненной
близорукостью рекомендуются индивидуальные занятия физи-
256
ческой культурой, методику которых целесообразно определить
совместно с опытным окулистом.
Занятия лечебной физкультурой включают как общеразви-
вающие, так и специальные упражнения в соотношении 1:2;
1:3.
Учитывая, что у лиц, страдающих близорукостью, чаще
наблюдают нарушения осанки, слабость соединительно-ткане-
вого аппарата, а также тенденция чрезмерно наклонять кпе-
реди туловище и голову при зрительной работе на близком
расстоянии, большое значение следует придавать упражнениям
для укрепления мышц-разгибателей и корригирующим упраж-
нениям.
Важную роль играют и дыхательные упражнения, усилива-
ющие легочную вентиляцию, кровообращение, улучшающие
окислительно-восстановительные процессы в организме. Кроме
того, дыхательные упражнения служат средством периодическо-
го снижения физической нагрузки.
При построении методики лечебной физкультуры необходи-
мо соблюдать все ее основные принципы:
• системность воздействия физических упражнений и после-
довательность их применения;
• регулярность воздействий;
• длительное применение физических упражнений;
• постепенное увеличение физической нагрузки на протяже-
нии как отдельной процедуры, так и всего лечебного курса;
• индивидуализация физических упражнений в зависимости
от возраста, пола, состояния здоровья занимающихся;
• сочетание общей и специальной тренировки во время курса
лечения.
Курс лечебной физкультуры для школьников, страдающих
близорукостью, целесообразно разделить на два периода — под-
готовительный и основной (тренировочный). Подготовительный
период обычно продолжается 12—15 дней. Он характеризуется
выполнением преимущественно общеразвивающих упражнений
и постепенным увеличением специальной тренировки разгиба-
телей головы и туловища. Особое внимание уделяют обучению
правильному дыханию. Соотношение дыхательных и общеразви-
вающих упражнений должно быть сначала 1:1, затем 1:2.
Правильным следует считать полное дыхание с использова-
нием всего дыхательного аппарата. Начинать обучение нужно с
усвоения статического дыхания, а затем постепенно усложнять
различные сочетания дыхания с движениями. Динамические
дыхательные упражнения должны быть просты по построению,
выполнять их следует свободно, без усилий.
10—465 257
К специальным упражнениям, выполняемым в этот период,
относятся дыхательные и корригирующие упражнения, а также
упражнения, укрепляющие своды стоп. Упражнения выполня-
ются в следующих исходных положениях: лежа, сидя, стоя.
Корригирующие упражнения в основном проводят в условиях
разгрузки позвоночника — лежа. Темп выполнения упражнений
медленный и средний. Используют гимнастические снаряды,
палки, мячи, набивной мяч и др.
Помимо гимнастических упражнений, используют подвиж-
ные игры и отдельные элементы из спортивных игр для обще-
оздоровительных воздействий, а также повышения эмоциональ-
ного тонуса, что имеет важное значение в детском возрасте.
Спортивные игры проводятся в исходном положении сидя и
стоя. В игры с передачей мяча или бросками мяча в баскетболь-
ную корзину включают элементы соревнования.
Основной период длится 2 '/2 мес. На фоне общеразвиваю-
щих, дыхательных и корригирующих упражнений применяют
специальные упражнения, укрепляющие наружные мышцы глаза
и цилиарную мышцу. Эти упражнения должны быть строго
дозированы. Вначале их повторяют 2 раза, а затем число повто-
рений доводят до четырех-шести. Целесообразно выполнять
упражнения для наружных мышц глаза одновременно с обще-
развивающими упражнениями в исходном положении лежа или
стоя у гимнастической стенки, наиболее оптимальном для со-
хранения правильной осанки.
По окончании курса лечения школьники получают индиви-
дуальные рекомендации об общем и зрительном режиме, о
проведении комплекса лечебной гимнастики. Важно, чтобы ре-
бенок не прекращал выполнение рекомендованных ему упраж-
нений дома. В школе от занятий физкультурой детей не осво-
бождают.
Физическое воспитание студентов с близорукостью. Значитель-
ная часть студентов страдают близорукостью. По мере перехода
на старшие курсы отмечается тенденция к ее прогрессированию.
Это вызвано, очевидно, большой зрительной нагрузкой, недо-
статочной двигательной активностью, нарушением гигиеничес-
ких условий труда и быта.
При распределении студентов с близорукостью в учебные
группы для занятий физической культурой с учетом данных
медицинского осмотра следует руководствоваться приведенными
выше ограничениями к занятиям физической культурой школь-
ников по состоянию органа зрения.
Используются следующие формы физического воспитания:
обязательные и факультативные занятия; физкультурно-массо-
вые мероприятия; самостоятельные занятия, включающие ут-
258
реннюю гигиеническую гимнастику и меры по закаливанию
организма, а также специальные упражнения для цилиарной
мышцы.
Студенты с близорукостью слабой степени входят в основную
группу и могут заниматься физической культурой в подготови-
тельном отделении или в отделении спортивного совершенство-
вания. Программные требования выполняются ими без ограниче-
ний. Полезны занятия спортивными играми. Постоянное переклю-
чение зрения при игре в волейбол, баскетбол, теннис с близкого
расстояния на далекое и обратно способствует усилению аккомо-
дации и профилактике прогрессирования близорукости.
При наличии близорукости средней степени студентов вклю-
чают в подготовительную медицинскую группу, они должны
заниматься физической культурой в подготовительном учебном
отделении. Практические занятия с ними следует проводить от-
дельно от студентов основной медицинской группы. В программ-
ные требования для них целесообразно ввести некоторые огра-
ничения: исключить прыжки с высоты более 1,5 м, упражнения,
требующие большого и продолжительного физического напряже-
ния. Степень нервно-мышечного напряжения и общая нагрузка
при занятиях физической культурой должны быть несколько
ниже, чем у студентов из основной медицинской группы.
Для студентов подготовительной медицинской группы наря-
ду с учебными занятиями необходимо предусмотреть также
самостоятельные занятия, включающие специальные упражне-
ния для мышц глаз или занятия лечебной физкультурой.
Если нет возможности выделить студентов с близорукостью
средней степени в самостоятельную группу, то их целесообразно
разделить на две подгруппы: студентов с миопией 3,5—4,5 дптр
включить в подготовительную группу, а студентов с близору-
костью 5,0—5,5 дптр — в специальную медицинскую группу.
Студенты с близорукостью высокой степени (6,0 дптр и более)
должны заниматься физической культурой только в специаль-
ном медицинском отделении. Используются следующие формы
физического воспитания: а) обязательные и факультативные
занятия; б) самостоятельные занятия, включающие утреннюю
гигиеническую гимнастику и меры по закаливанию организма,
упражнения для повышения уровня общей и силовой выносли-
вости, а также тренировку цилиарной мышцы. Кроме того, можно
рекомендовать и занятия лечебной физкультурой.
Лучше комплектовать группы из студентов одного курса
(потока). Численность таких групп должна быть по 12 человек.
Если нет возможности выделить студентов с близорукостью в
самостоятельную группу, то их целесообразно объединить со
студентами, страдающими заболеваниями органов дыхания.
10* 259
Таблица 41
Основные противопоказания к занятиям спортом для лиц с близору-
костью
Вид спорта Противопоказания в зави- Рекомендации об
симости от степени близо- использовании
рукости и состояния глаз оптической
коррекции
261
Продолжение
263
объему и интенсивности тренировочные нагрузки, от них тре-
буется предельное напряжение физических и психических сил.
В связи с этим очень важно правильно выбрать вид спорта для
лиц с близорукостью и обеспечить систематический врачебный
контроль за состоянием их органа зрения. Спортивные трениров-
ки могут благотворно повлиять на состояние глаз при миопии
и способствовать ее стабилизации, но в то же время могут ока-
зать и весьма неблагоприятное воздействие на орган зрения и
привести к осложнениям близорукостью. Все зависит от степени
близорукости, состояния глаз, а также от специфики данного
вида спорта и интенсивности спортивных нагрузок.
При неосложненной стационарной близорукости можно и
полезно заниматься некоторыми видами спорта. Если занятия
данным видом спорта несовместимы с ношением очков и воз-
можны без оптической коррекции, то на время занятий очки
разрешается снимать. В некоторых видах спорта требуется высо-
кая острота зрения и в то же время пользоваться очками нельзя.
В таких случаях целесообразна контактная коррекция.
При прогрессирующей миопии, особенно осложненной,
противопоказаны виды спорта, связанные с большим физичес-
ким напряжением, быстрым перемещением тела и возможнос-
тью его сотрясения.
В табл.41 приведены основные противопоказания к занятиям
спортом для лиц с близорукостью, а также даны рекомендации
по использованию оптической коррекции во время спортивных
занятий.
В системе медицинского обеспечения физкультурного движе-
ния важное место занимает проблема исследования анализатор-
ных систем, прежде всего органа зрения. Особые трудности
вызывает прогностическая оценка близорукости. Вследствие этого
офтальмологи часто оказываются в затруднительном положе-
нии, когда изменение рефракции превышает допустимые гра-
дации, особенно у спортсменов высокой квалификации, при
подготовке которых нередко используются предельные нагруз-
ки. Важность этого вопроса для современного спорта заключа-
ется в том, что в последние годы в большом спорте все чаще
встречаются спортсмены, страдающие близорукостью. В связи
с этим появилась настоятельная необходимость уточнить так-
тику спортивного врача при данном виде патологии органа зре-
ния.
Следует отметить, что рассматриваемая проблема имеет два
аспекта: первый — близорукость и массовый спорт, второй —
близорукость и большой спорт. По существующему положению
при первичном врачебном осмотре к занятиям спортом не
допускаются лица с близорукостью более 3,0 дптр, а в том
264
случае, если миопия в процессе занятий спортом увеличила) ь
до 6,0 дптр, спортсмену рекомендуется прекратить занятия. Одшки
если на начальном этапе спортивной подготовки вопрос о
недопуске к тренировкам лиц с близорукостью решается срав-
нительно просто, то вопрос о судьбе спортсменов олимпийско-
го резерва, имеющих миопию, требует тщательного изучения.
Мы считаем, что решать данный вопрос необходимо сугубо ин-
дивидуально. При этом важно учитывать спортивную квалифи-
кацию и перспективность спортсмена. Известно немало приме-
ров, когда спортсмены с миопией средней степени с успехом
защищали спортивную честь нашей Родины на международной
арене. Так, близорукость не помешала тяжелоатлетам Ю.Власову
и Ю.Зайцеву стать олимпийскими чемпионами, а фигуристу
Ю.Овчинникову — призером чемпионата Европы. В настоящее
время в составе сборных команд страны и резерва находятся
спортсмены с близорукостью слабой и средней степени. Спортив-
ным врачам необходимо обращать внимание на состояние органа
зрения этих спортсменов и проводить необходимое восстанови-
тельное лечение. Офтальмологам следует обследовать их не реже
одного раза в 3 мес. Вопрос о пользовании оптической коррек-
цией во время спортивных занятий и соревнований решают в
зависимости от вида спорта и от того, какая коррекция явля-
ется для спортсмена привычной. Спортивный врач должен в
полной мере применять все средства профилактики прогресси-
рования близорукости, включая специальные упражнения для
наружных и внутренних мышц глаза.
Приведенной выше таблицей следует руководствоваться прежде
всего при решении вопроса о возможности занятий спортом на-
чинающими спортсменами с близорукостью. Эта таблица может
служить также ориентиром и при решении этого вопроса в
отношении спортсменов высокого класса с использованием
индивидуального подхода.
265
летворяет ли человек, выбравший данную профессию, конкрет-
ным условиям труда.
При профессиональной ориентации подростков с близоруко-
стью следует учитывать три основных момента:
• требования, предъявляемые различными видами деятельно-
сти к остроте зрения исполнителя (оператора);
• возможность или невозможность использовать оптическую
коррекцию;
• потенциальное влияние труда на течение близорукости.
При определении противопоказаний к той или иной профес-
сиональной деятельности нужно иметь в виду, что лица с
неосложненной и непрогрессирующей близорукостью слабой и
средней степени являются практически здоровыми. Им, в прин-
ципе, доступны все профессии, за исключением тех, при которых
невозможно ношение очков, а также тех, при которых потеря
или выход из строя средств оптической коррекции сопряжены
с опасностью для жизни самого работающего или окружающих
его лиц. К таким профессиям относится большинство специаль-
ностей на космических, воздушных и водных кораблях, боевых
машинах, а также связанных с работой в горячих и запыленных
цехах, шахтах, на высоте и в других местах повышенной опас-
ности. По мере создания условий для использования оптической
коррекции на этих рабочих местах и разработки более надежных
профессиональных средств коррекции круг этих профессий будет
сужаться, а допуск к ним лиц с различной степенью близо-
рукости — расширяться.
Другое дело — лица с близорукостью высокой степени, а
также с осложнениями на глазном дне независимо от степени
миопии. Их следует рассматривать как группу с повышенным
риском инвалидности по зрению. Им противопоказаны профес-
сии, связанные с подъемом и переносом тяжестей, воздействи-
ем на организм вибрации и ускорений, а также длительным
пребыванием тела в согнутом положении с опущенной головой.
Согласно «Методическим рекомендациям Министерства здра-
воохранения СССР по профессиональной ориентации школьни-
ков с дефектами зрения» (М., 1978), при профориентации под-
ростков целесообразно разделять близорукость в зависимости от
степени на четыре категории:
266
лением крупными механизмами (строительные, дорожные,
погрузочные, металлургические), большинство профессий
летного состава и плавсостава, а также связанных с рабо-
той в горячих и пыльных цехах, на угольных шахтах. При
прогрессировании миопии нежелателен также выбор про-
фессий прецизионного труда и требующих постоянного
использования оптических приборов (лупы, микроскопы,
стереоприборы и др.);
• близорукость от 4,0 до 8,0 дптр. Помимо перечисленных
выше, нежелательны профессии, связанные с постоянным
вождением автомобиля и других транспортных средств, а
также работой при пониженной освещенности;
• близорукость выше 8,0 дптр, а также любой степени при
наличии осложнений со стороны сосудистой и сетчатой обо-
, лочек (центральные и периферические витреохориоретиналь-
. ные дистрофии). Помимо перечисленных выше, противопо-
казаны профессии, связанные с подъемом тяжестей, повы-
шенной вибрацией, ускорениями и длительным пребыва-
нием тела в согнутом положении с наклоненной головой.
Противопоказано большинство специальностей в металлур-
гии, металло- и деревообрабатывающем производстве, хи-
мической промышленности, при разведке и добыче полез-
ных ископаемых. Не рекомендуются работы, связанные с
возможностью травмы глаза, а также требующие высокой
остроты зрения (Приказ МЗ РФ № 90 от 14.03.96 г. «О
порядке проведения предварительных и периодических
осмотров работников и медицинских регламентах допуска
к профессии»).
267
ГЛАВА 10
ПРОФИЛАКТИКА БЛИЗОРУКОСТИ
268
профилактики — предупреждение и лечение общих хронических
заболеваний (рахит, хронический тонзиллит, кариес зубов и др.).
Один из путей профилактики миопии — создание опти-
мальных гигиенических условий зрительной работы и ограни-
чение чрезмерной зрительной нагрузки. Предлагается диффе-
ренцированное обучение школьников с повышенным риском
возникновения миопии [Ковалевский Е.И., 1984], смысл
которого состоит в уменьшении объема информации, поступа-
ющей через зрительный анализатор, более широком примене-
нии методов устного обучения, более активном физическом
воспитании детей. Имеется первый положительный опыт тако-
го раздельного обучения школьников. Следует, однако, учи-
тывать, что влияние указанных факторов на развитие миопии
опосредуется через аккомодацию. У лиц с хорошей аккомода-
ционной способностью близорукость может не возникнуть даже
при неблагоприятных условиях зрительного труда и, наоборот,
она может появиться при удовлетворительных условиях зри-
тельной работы, если имеется существенное снижение работос-
пособности цилиарной мышцы.
Щадящий режим для цилиарной мышцы может привести к
ослаблению аккомодации или ухудшить это состояние. В связи
с этим такую пассивную профилактику миопии, связанной со
зрительной работой на близком расстоянии, необходимо соче-
тать с активной: выявлять лиц с ослабленной аккомодацией и
проводить с ними тренировочные упражнения по ее усилению.
Гигиена зрения предусматривает рациональное в количествен-
ном и качественном отношении освещение детских учреждений
и рабочих мест в школе и дома, выполнение определенных
требований к объектам зрительной работы, правильную посадку
детей во время занятий и игр, соблюдение режима дня и учеб-
ных занятий*.
ОФТАЛЬМОЭРГОНОМИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ
В ПРОФИЛАКТИКЕ ЗРИТЕЛЬНОГО УТОМЛЕНИЯ
И ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ БЛИЗОРУКОСТИ
273
Таблица 42
Противопоказания к приему на работу прецизионного профиля
Противопоказания к приему на работу
Характеристика
органа зрения по специальностям I по специальностям П
группы группы
274
утомлению, вызывающему снижение производительности труда.
У части рабочих признаки утомления нарастают и переходят в
упорную астенопию. Одним из ее проявлений служит псевдо-
миопия, в редких случаях происходит сдвиг статической реф-
ракции в сторону миопии. Прекращение работы с мелкими
деталями обычно приводит к полному восстановлению зритель-
ных функций.
Существенную роль в профилактике названных нарушений
играет организация регламентированных перерывов, во время
которых проводят занятия производственной гимнастикой. В связи
с особенностями прецизионного труда необходимо выполнять
как общие гимнастические упражнения, так и специальные уп-
ражнения для глаз. В основу последних положены принципы
тренировки аккомодации и конвергенции, релаксации и трени-
ровки наружных мышц глаза (включая глазной массаж), раз-
работанные в отделе охраны зрения детей и подростков Мос-
ковского научно-исследовательского института глазных болез-
ней им. Гельмгольца.
В общий комплекс входят упражнения для улучшения рабо-
ты сердечно-сосудистой и дыхательной систем; для мышц ту-
ловища, рук и ног, для релаксации локальных мышц кисти
(включая массаж); для мышц шеи; вибрационная и дыхательная
гимнастика; упражнения с целью совершенствования точных ко-
ординированных движений и внимания. Всего введено четыре
перерыва, во время которых выполняют комплекс из 7—8
упражнений, в течение 7—8 мин. Общая продолжительность
занятий гимнастикой в течение дня до 30 мин. Интервалы между
их проведением — 1'/4*.
Апробация указанной методики на протяжении 3 мес в одном
из цехов предприятия с прецизионным видом труда показала,
что у работниц-микроскопистов, регулярно занимавшихся про-
изводственной гимнастикой, запас аккомодации за это время
увеличился на 1,5 дптр, тогда как в группе работниц, не де-
лавших гимнастику, он оставался на одном уровне. Связанное
с этим снижение зрительного утомления существенно сказалось
даже на производительности труда: в группе работниц, выпол-
нявших гимнастические упражнения, средний рост выработки
составил 22,6 %, в то время как в группе работниц, не делав-
ших гимнастику, — всего 13,3 %.
Профессиональная офтальмореабилитация работников преци-
зионного труда. Цель реабилитационных мероприятий — профи-
281
пии//Всесоюзный съезд офтальмологов, 5-й. М., 1979. - Т. 1. -
С.1 58-161.
Ходжабекян Н.В. Прижизненные исследования биофизических
свойств склеры при миопии и их прогностическое значение: Авто-
реф. дис. ... канд.мед.наук.—М., 1997.—22 с.
Xaumoea K.H. Влияние общих заболеваний организма на аккомо-
дационную способность глаз у детей//Миопия.—М., 1974.—С.24—27.
Xacanoea H.X., Тальдаева А.Х. Флюоресцентная ангиография сет-
чатки при высокой близорукости//Вестн. офтальмол.—1975.—№ 1,—
С. 49-52.
Шаповалов С.Л. Методы исследования динамической рефракции
глаза//Динамическая рефракция глаза в норме и при патологии.—
М., 1981.-С.34-51.
Югай Л.В. Влияние тренировочных упражнений по Э.С.Аветисо-
ву, К.А. Мац на рефрактогенез у школьников группы риска по ми-
опии//Вестн.офтальмол.—1983.—№ 5.—С.58—60.
Южаков A.M., Травкин А.Г., Киселева О.А., Мазурова Л.М. Ста-
тический анализ глазной заболеваемости и инвалидности по РСФСР//
Вестн.офтальмол.—1991.—№ 2.—С.5—7.
Curtin В. Myopia. Riview of its etilogy, pathogenesis and treatment//
Surv. OphthaJmol.-1970.-Vol. 15, N I—P.I—17.
Francois J., Goes F. Ultrasopographic study of 100 emmetropic eyes//
Ophthalmologica (Basel), 1977.-VoI, 175, N 6.-P.321-327.
Sorshy A. OphtaJmic genetics. 2 nd ed. — London, 1970. — Ch. 4,
Refraction.-P.38-51.
Young FA. The development of myopia//Contacto (Chicago). 1971 —
Vol. 15, N 2 . - P . 3 6 - 4 2 .
ОГЛАВЛЕНИЕ
283
Световая чувствительность 96
Биоэлектрическая активность глаза 99
284
Лазерные воздействия на роговицу 228
Склеропластические операции 232
Безоперационный метод укрепления склеры 240
Последовательность использования склероукрепляющих мето-
дов 247
Занятия физической культурой и спортом при близорукости 248
Специальные упражнения 249
Профессиональная ориентация подростков с близорукостью 265