Sekrety Neonatologii 2

ГЛАВА 9
Таблица 9.13
Глава 10. ГЕНЕТИКА
Венди К. Чанг, MD, PhD
>
(Вота
1. Какие тяжелые пороки развития встречаются в США наиболее часто?
иногда А нэнцефалия и позвоночная расщелина. Их частота составляет приблизи
ишсчной тельно 0,5 -2 ,0 на 1000 живорожденных.
ОС
2. Обязательно ли делать У З И для исключения пороков развития почек при
эе
отсутствии их клинических проявлений ребенку с единственной пупочной
е, нередко артерией?
Об этом спорят много лет. Единственная пупочная артерия — редкая анома
г, часто
i плевы лия. По данным исследования плацент почти 35 000 новорожденных, единствен
ная пупочная артерия вы явлена только у 112 (0,32%). Во всех 112 случаях ново
рожденным было проведено У З И почек. Аномалии обнаружены в 17% случаев
(45% из них —стойкие). Более позднее исследование показало, что правая пупоч
ная артерия бывает единственной чаще, чем левая. Кроме того, единственная
пупочная артерия, диагностированная пренатально, почти в 25% случаев сопро
вождается другими пороками развития. В связи с редкостью аномалии и ее
частым сочетанием с другими пороками развития У З И почек и мочевых путей по
казано в каждом ее случае.
Burke WG, Clarke ТА, M athews TG, et al: Isolated single umbilical artery: The case for routi
ne renal screening. Arch Dis Child 68:600-601,1993.
Geipel A, Germer U, Welp T, et al: Prenatal diagnosis of single umbilical artery: D eterm ination
of absent side, associated anomalies, Doppler findings, and perinatal outcome. U ltrasound O bstet
Gynecol 15:114-117,2000.
*sis. a n d
3. Какими методами, кроме определения кариотипа плода, можно довольно
dem y of точно диагностировать синдром Дауна (трисомию 21-й хромосомы ) прена
тально?
г, 2 0 0 5 Степень точности пренатальной диагностики в некоторой степени зависит
tophys- от метода и срока беременности в момент исследования. Во втором триместре соче
тание низкого уровня альфа-фетопротеина и неконъюгированного эстриола в сыво
ротке матери с высоким содержанием хорионического гонадотропина (так называ
емый тройной скрининг) позволяет диагностировать синдром Дауна в 69% случаев
лри частоте ложноположительных результатов 5-10% . Дополнительное исследова
ние эхопрозрачности затылочной области повышает частоту выявления синдрома
Дауна до 80-85% . По-видимому, определение белковых маркеров синдрома Дауна
методами протеомики в недалеком будущем вытеснит тройной и четверной скри
нинг и повысит точность диагностики почти до 100% при незначительной частоте
318 ГЛАВА 10
ложнополож ительных результатов. Аномальные результаты скрининга делают

необходимым определение кариотипа плода для подтверждения диагноза.
4. В каких случаях повышается уровень альфа-фетопротеина в околоплодных

водах?
Уровень альфа-фетопротеина в околоплодных водах повыш ается при:
■ многоплодии;
■ антенатальной гибели плода;
* эмбриональны х грыжах и незаращ ении брюшной стенки;
■ атрезии пищ евода и кишечника;
■ синдроме Тернера (с лимфатической кистой шеи);
■ синдроме М еккеля;
■ врожденном нефрозе финского типа;
■ крестцово-копчиковой тератоме;
■ экстрофии мочевого пузыря;
■ врожденной очаговой гипоплазии и аплазии кожи.
5. Ж енщина, у которой результаты тройного скрининга во втором триместре

беременности указывали на синдром Дауна у плода, но У З И оснований для
такого диагноза не давало, отказалась от амниоцентеза и своевременно
родила внешне здорового ребенка. Н еобходимы ли ему дополнительные
исследования?
Нет. Тройной скрининг — предварительное, а не подтверждающее диагноз ис
следование. При отсутствии фенотипических проявлений синдрома Д ауна и дру
гих аномалий дополнительны е исследования, в том числе определение кариотипа,
несмотря на полож ительны й результат тройного скрининга, не показаны.
КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ: НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ПРИЧИНЫ

ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ
1. Хром осом ны е аномалии (анеуплоидия, делеции, дупликации).

2. Сахарный диабет у матери.
3. Д еф ицит витаминов и микроэлементов во время берем енности (прим ер —
дефекты нервной трубки при деф иците фолиевой кислоты).
4. Воздействие тератогенов.
5. Инфекции в ранние сроки беременности.
6. Врожденные дефекты метаболизма.
7. Наследование моногенных дефектов.
8. Сочетание определенных наследственных и средовы х факторов (пример
дефекта многоф акторной природы - расщелина верхней губы и неба).
9. Нарушения развития вследствие деф ормаций.
10.Прерывание процесса развития (так называемые дизруптивны е пороки).
10 ГЕНЕТИКА 319
6. Вошло в практику исследование для выявления анеуплоидии плода в первом

триместре беременности. Определение каких маркеров лежит в его основе?
Насколько надеж ен этот новый метод?
лх С крининг вклю чает определение РАРР-А (Pregnancy-associated plasm a pro
tein А — связанного с беременностью плазменного белка А), свободного хориони
ческого гонадотропина и эхопрозрачности затылочной области. РАРР-А — един
ственный известный в настоящ ее время сывороточный маркер, определение кото
рого возможно в ранние сроки беременности. Его уровень сниж ается более чем
в половине случаев синдрома Дауна. Н изкий уровень РАРР-А наблюдается и при
трисомии 18-й хромосомы. Уровень хорионического гонадотропина при синдроме
Дауна повыш ается приблизительно в 2 раза.
О п ределен и е эхопрозрачн ости заты лочн ой области п лода между 10-й
и 13-й неделями беременности позволяет выявить синдром Д ауна приблизитель
но в 75% случаев. Сочетание этого метода с определением свободного хориониче
ского гонадотропина и РАРР-А повышает частоту вы явления до 85% при 5% лож
ноположительных результатов.
гре 7. Какие исследования необходим о произвести до выписки из стационара

1ля ребенку с синдромом Дауна, чтобы убедиться, что у него нет аномалий,
шо кроме трисомии 21-й хромосомы. Какие пороки развития часто обнаруж и
те ваются при синдроме Дауна?
■ Хромосомное исследование лейкоцитов периферической крови (G -окра-
и с- ш ивание [красителем Гимзы]), позволяю щ ее исключить транслокацию
[ру- 21-й хромосомы или мозаицизм.
та, ■ Эхокардиографию (врожденные пороки сердца, чаще всего атриовентри
кулярны й канал, сопутствую т синдрому Д ауна в 40% случаев).
■ Убедиться в проходимости желудочно-кишечного тракта, так как у боль
ных синдромом Д ауна чаще, чем в общей популяции, наблюдаются его по
роки с обструкцией (атрезия или мембрана двенадцатиперстной кишки
и болезнь Гиршспрунга). С последней сходен по клинической картине сте
ноз заднепроходного канала.
* С крининг-исследование слуха.
■ Осмотр окулиста, так как при синдроме Д ауна не редко сопровождаю т ка
таракта, нистагм, косоглазие.
■ Убедиться в том, что ребенок достаточно активно сосет и съедает необходи
мый ему объем молока или смеси.
■ Взять кровь на обязательное для всех новорожденных исследование для
вы явления врожденного гипотиреоза.
■ Н аправить родителей с ребенком на консультацию генетика, а при сопут
ствующ их пороках развития — к соответствующим специалистам.
8. Какие исследования и почему следует регулярно проводить ребенку с мак-

росомией при рождении, грыжей пупочного канатика и большим языком?
С первых дней жизни определять уровень глюкозы в сыворотке. Сочетание
макросомии с грыжей пупочного канатика и макроглоссией характерно для синдро
ма Беквита-В идемана, одним из компонентов которого является гипогликемия.
320 ГЛАВА 10 ГЕНЕТИКА
Кроме того, для него характерны вертикальные бороздки на мочках ушных раковин, 12. Какое обе
гипертрофия и висцеромегалия. У больных повышен риск нефро- и гепатобласто-
■ Цитоля
мы, поэтому на протяжении первых 6 лет жизни им следует каждые 4 мес. делать
(G -окра
У З И брюшной полости и определять уровень альфа-фетопротеина в сыворотке.
■ Исследс
■ После н
9. Чем грыжа пупочного канатика (синонимы: омфалоцеле, эмбриональная гры
Н унана
ж а) отличается от незаращения передней брюшной стенки (гастросхизиса)?
■ Эхокард
При грыже пупочного канатика: ■ У ЗИ по»
■ дефект передней брюшной стенки располагается по средней линии; вы пав ■ Консул*
шие через него органы покрыты прозрачной оболочкой из трех слоев — можной
амниона, брюшины и вартоновой студни между ними;
■ выпадение органов происходит через пупочное кольцо; размер грыжевого
меш ка зависит от его содержимого; В И Ш Н ^
■ пуповина прикреплена к прозрачной оболочке грыжевого мешка;
1. Единичные
■ в 67% случаев имеются сопутствующие пороки развития; ладони) на!
■ нередки хромосомные аномалии, особенно трисомия 13-й хромосомы. венном за£
При незаращ ении передней брюшной стенки: более высс'
■ пуповина прикрепляется к передней брюшной стенке слева от дефекта; 2- Некоторые
ее прикрепление нормально; ЮТ МНОГОф:
■ из дефекта выпадают отечные петли тонкой киш ки без всякого покрова венных и ср
(во внутриутробном периоде они свободно плавают в околоплодных водах); 2- При за д е р *
■ сопутствую щ ие пороки развития имеются в 15% случаев; ге не ти че со
■ хромосомные аномалии обнаруживаю тся редко. =ия тератог
^ ~аиболее р<
10. Какие наиболее распространенные синдромы множественных пороков ра
звития включают врожденную диафрагмальную грыжу?
Врожденная диафрагмальная грыжа является компонентом следующих син 13.Ч то такое зс
дромов: ограничены
■ Ф ри нса (F ryns). : ^лержка В1
* Д онней (D onnai). лнэс ытъ свой п
* Д е Л анге (К орнелии де Ланге). СТЪ. "ся получ!
■ Б еквита-В идем ана. ~оказател1
■ С и м псона-Г олей би -Б ехм ел (Sim pson-Golabi-Behm el). Каг задержку в
■ Д ен и са-Д реш а (D enys-D rash). и - : ~ «антроп(
■ П ол л и стера-К и л л и ан а (Pallister-K illian), мозаичной тетрасомии коротко ных OT1
го плеча 12-й хромосомы. жпата.
* П ерлмена (Perlm an).
■ А неуплоидий и других хросомных расстройств. 14 ^илерж ка bi
- - i t . ИСХОД!
11. Какие заболевания следует включать в дифференциальный диагноз при сле « вутриутр.
дующ ей клинической картине у новрожденного: мягкие отеки тыльной сто ■ Определи
роны кистей и стоп, избыток кожи и низкая линия роста волос на затылке, ^лерж ка.
широкая грудная клетка с широко расставленными сосками, порок сердца
■ ~эоизвест
и аорты, вальгусная деформация локтевых суставов, порок развития почек? зазвнтия i
* Синдром Тернера. • При множ
■ Синдром Нунана. « с т и цито
II Ъа - -
ГЛАВА 10 ГЕНЕТИКА 321
ах ушных раковин, 12. Какое обследование необходим о ребенку, описанному в вопросе 11?
о - и гепатобласто- ■ Ц и тоген ети ческое и сследование лейкоц итов п ери ф ери ческой крови
кдые 4 мес. делать (G -окраш ивание).
на в сыворотке. ■ И сследование слуха.
■ После исклю чения хромосомных аномалий — определение гена синдрома
бриональная гры- Н унана (гена PTPN 11).
(гастросхизиса)? ■ Эхокардиография, при необходимости другие исследования сердца.
■ У З И почек.
[ей линии; выпав- ■ Консультация генетика, консультации специалистов относительно воз
из трех слоев — можной коррекции пороков развития.
азмер грыжевого
КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ: ПОРОКИ РАЗВИТИЯ /
мешка; 1. Единичные мелкие аномалии развития (например, обезьянья борозда на одной

ладони) наблюдаются часто и далеко не всегда свидетельствуют о наследст
хромосомы. венном заболевании. Однако при большом их количестве его вероятность
более высока.
аева от дефекта; 2. Некоторые пороки развития, например, расщелина верхней губы и неба, им е
ют многоф акторную природу и возникают вследствие сочетания наследст
всякого покрова венных и средовы х факторов.
•плодных водах); 3. При задержке внутриутробного развития и (или) пороках развития показаны
генетические исследования, исключение врожденных инфекций и воздейст
вия тератогенов.
4. Наиболее распространенны й порок развития - дефекты нервной трубки.
;ых пороков ра-
:ледующих син- 13.Что такое задерж ка внут риут робного развит ия плода (внут риут робное
ограничение р о с т а )!
Задерж ка внутриутробного развития — неспособность плода полностью реа
лизовать свой потенциал роста. П рактически при оценке роста плода руковод
ствую тся полученными при популяционны х исследованиях стандартными сред
ними показателям и д ля соответствующего гестационного возраста и пола плода.
Как задерж ку внутриутробного развития рассматриваю т значения массы тела
и других антропометрических показателей ниже 10-го процентиля или ниже двух
юмии коротко- стандартных отклонений от средних значений для данного гестационного воз
раста и пола.
14. Задерж ка внутриутробного развития плода имеет многообразные причины.

Как, исходя из этого, надо подходить к обследованию новорожденного
гагноз при сле- с внутриутробной задерж кой развития?
л тыльной сто- ■ О предели ть, п ропорц и ональн ой или н еп ропорц и ональн ой я в л яе тся
ос на затылке, задержка.
порок сердца ■ П роизвести тщ ательное ф изикальное исследование на предмет пороков
звития почек? развития и признаков (стигм) дизэмбриогенеза.
■ При множественных пороках развития и стигмах дизэмбриогенеза произ
вести цитогенетические исследования.
И Зак. 3817
322 ГЛАВА 10 ГЕНЕТ,‘ <А
■ Тщ ательно собрать анамнез в отнош ении воздействия тератогенны х ф ак- ■ Д ик

торов, курения, инф екций и других заболеваний матери во время беремен- чаяз
ности. ■ Дне
■ С учетом анамнестических данных решить, необходимы л и вирусологиче- (нн<
ские и серологические исследования. ■ Дне
■ С ледует такж е иметь в виду, что: н р
□ задерж ка внутриутробного развития с микроцефалией возникает при фе- при
нилкетонурии у матери при пренебрежении ограничением ф ен и лалан и
на в ее питании; 18. В дна
□ диспропорциональная задерж ка внутриутробного развития может быть зуетс
обусловлена дисплазией скелета и расстройствами метаболизма костной ■ Дн
ткани; ■ В;>
□ пропорциональная задерж ка внутриутробного развития наблю дается ■ Пр
при многих наследственных синдромах. ■ Эн
■ В ажное зн ачение в диагностике имею т определение разм еров плаценты , ■
исклю чение ее и нф арктов и ее генетическое исследование (ди агн ости ка аэ
плацентарного м озаиц и зм а и дисомии за счет хромосом одного из роди- вы
телей ). ■ К:
■ С]
15. Что такое плацентарный мозаицизм? ■ М
А номальная ли н и я клеток при плацентарном м озаицизм е не распростран я
ется за пределы цитотроф областа или стромы хориона плаценты и отсутствует 1 9 . Явл
у плода. В подобных случаях аномальны е клетки обнаруж иваю тся при биопсии нъеч
ворсин хориона, но отсутствую т в околоплодны х водах, полученны х при амнио- с пр
центезе. У плода пренатально аномалий не обнаруж ивается. П остнатально д и аг
ноз плацентарного м озаицизм а ставится путем цитогенетического исследования дни. но
плаценты и плодны х оболочек. П лацентарны й мозаицизм сопровож дается за
держ кой роста плода, хотя его кариотип нормален, и риском сам опроизвольно
го аборта. О днако в целом риск неблагоприятного исхода беременности неве
лик. ОЛИГОН]
зи л ю а
16. Что такое дисомия за счет хромосом одного из родителей (унипарентальная
дисомия)? чецнн
При этой хромосомной аномалии у плода обе хромосомы соответствующей
пары происходят только от одного из родителей. Больш инство ее случаев обусло
влено первоначальной трисомией с последующей утратой третьей хромосомы,
в результате которой восстанавливается дисомия, но за счет хромосом только од- 20. П(
ного родителя. сж
При такой дисомии в ядре присутствую т две копии одной и той же хромосо
мы (изодисом ия) или копии обеих хромосом этого родителя (гетеродисомия).
КЯ»
17. К ак ди сом и я за счет хр ом осом одн ого из р одител ей проявляется
фенотипически? л s ia
■ Д исом ия за счет 15-й хромосомы матери — синдромом П радера-В и лли ,
за счет 15-й хромосомы отца — синдромом Энгельмана.
■ Д исом ия за счет 11-й хромосомы отца — синдромом Б екви та-В и дем ана. м ели
ГЛАВА 10 'ЕНЕТИКА 323
□генных ф ак- ■ Д исом ия за счет 7-й хромосомы матери обнаруживается в некоторых слу
юмя беремен- чаях синдрома Рассела-С ильвера.
■ Д исом ия за счет 6-й хромосомы отца сопровождается задерж кой роста
ирусологиче- (иногда резкой) и преходящим неонатальным диабетом.
* Д исом ия за счет 16-й хромосомы матери сопровождается задерж кой роста
и различны ми пороками развития, но, в целом прогноз при ней благо
1кает при фе- приятный.
ф енилалани-
18. В диагностике каких наследственных синдромов наиболее широко исполь
может быть зуется флюоресцентная гибридизация in situ?
1зма костной ■ Д и Джорджи.
■ Вильямса.
наблюдается ■ П радера-В и лли .
■ Энгельмана.
в плаценты, ■ WAGR (W ilm s' tum or, aniridia, genitourinary anomalies, and retarded grow th
тагностика and developm ent — нефробластома, пороки развития мочевых путей и поло
эго из роди- вых органов, задерж ка роста и развития).
■ Кальмана.
■ С м ита-М ейгениса.
■ М иллера-Д икера.
гпространя-
отсутствует 19. Является ли флюоресцентная гибридизация in situ наиболее чувствитель
ри биопсии ным методом выявления микроделеций или ее широко используют в связи
при амнио- с простотой выполнения?
ально диаг- Иногда делеции удается диагностировать при цитогенетическом исследова
следования нии, но субмикроскопические делеции неразличимы даже при исследовании ис-
кдается за- черченности хромосом под сильным увеличением. В то же время флю оресцентная
оизвольно- гибридизация in situ такие делеции выявляет. В основе этого метода леж ит опре
ю сти неве- деление специфических последовательностей Д Н К в хромосомах с применением
олигонуклеотидных зондов, меченных флюоресцеином, позволяю щ им сделать
видимыми комплементарные им копии Д Н К . В норме каждый ген представлен
эентальная двумя копиями — по одному в каждой хромосоме соответствующ ей пары. При де
леции представлена только одна из копий. М икроделеции из-за малых размеров
гствующей трудны д ля вы явления, но флю оресцентная гибридизации in situ позволяет иден
1ев обусло- тифицировать их.
ромосомы,
только од- 20. Почему флюоресцентная гибридизация in situ наиболее полезна в клиниче
ской практике?
е хромосо- Примеры использования флюоресцентной гибридизации in situ в клинической
"омия). практике — быстрая пренатальная диагностика трисомии в клетках околоплодных
вод или ворсин хориона либо диагностика наиболее частых хромосомных аномалий
•является (13-й, 18-й, 21-й хромосом, хромосом X и Y). Хотя флюоресцентная гибридизация
in situ в интерфазе дает ложноположительные и ложноотрицательные результа
>а-Вилли, ты редко, она пока рассматривается как метод, недостаточно испытанный в клини
ческой практике, и используется только в сочетании со стандартны ми
[демана. методами цитогеенетического анализа. Ф лю оресцентная гибридизация in situ
является также ценным методом диагностики наследственных синдромов, пере 22. Какие ]
численных в вопросе 18. наследс
ной гное
21. Что такое субтеломерная флюоресцентная гибридизация in situ? В каких в акуше)
случаях она показана? ■ Тщате
Это исследование с помощью набора флюоресцирую щ их олигонуклеотидных ■ Сдела
зондов, соответствующ их областям всех хромосом, расположенным у их концов ■ Тщате
(так называмым субтеломерам). Оно позволяет выявить наруш ения баланса гено ■ Взять
ма вследствие делеций или дупликаций. Указанные области хромосом очень н а СК1ГХ н
сыщены генетической информацией, а потому трудны для исследования обычны ■ Тщате
ми методами цитогенетики. Ф лю оресцентная гибридизация in situ дает при их лочек
исследовании более надежные результаты. Она показана при многочисленных ■ При п
стигмах дизэмбриогенеза, множественных пороках развития, олигоф рении с нор кровь
мальным кариотипом. ва и он
■ При п<
чени. с
КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ: ХРОМОСОМНЫЕ АНОМАЛИИ 23. Что тако

Термино1
1. Риск анеуплоидии возрастает при относительно немолодом возрасте матери; щих его тка
тем не менее дети с анеуплоидией рождаются преимущественно от молодых используют к
матерей. Больш инствотрисом ий обусловлено нерасхождением хромосом при терная томог[
мейозе в процессе созревания яйцеклетки. Однако синдром Клайнфельтера ка или окруа
связан почти в половине случаев с нерасхождением хромосом в процессе
двухсторонни
сперматогенеза.
многообразны
2. Чувствительность четверного пренатального скрининга синд ром а Дауна мы, хромосом
(оп ре д ел е н и е тре х м аркеров в сы воротке м атери и эхо пр озр ач но сти
рок развития.
затылочной области плода при УЗИ) превышает 95%.
3. Эффективный метод выявления микроделеций, не улавливаемых при обычном 24. Какое ис<
исследовании кариотипа - флюоресцентная гибридизация in situ. Большинст
■ Осмотр
во микроделеций не наследуется, а возникает заново. Подобными делециями
■ Магшп
обусловлены синдром ы Ди Джорджи, Вильямса, М иллера-Д икера, Сми-
та-М ейге ниса , Кальмана. и глазга
за и зр!
4. При сбалансированны х транслокациях общее количество ДНК остается неиз
синдроэ
менным. При наследовании сба л а нси р ова н но й тра нсл ока ц и и ф енотип
ребенка определяется тем, носителем какой именно сбалансированной
■ Консул]
транслокации является родитель. Вновь возникш ие транслокации приводят ■ У ЗИ по
к порокам развития, когнитивным расстройствам, соматическим заболева ■ Цитогев
ниям приблизительно в 15% случаев. ■ Решешк
5. При дисом ии за счет хром осом одного из родителей (унипарентальной д и с о и напра]
мии) соответствую щ ая пара представлена хромосомам и только отца или ■ Информ
только матери. Если гены этой пары хромосом подвержены родительскому чить в С
им принтингу (см. вопрос 41), может возникнуть определенный наследствен се of Gei
ный синдром , например, П радера-В илли. Стандартное исследование карио
типа унипарентальную дисом ию не выявляет, но ее можно идентиф ицировать 25. Каковы о а
молекулярно-генетическими методами.
Биопсия во
ньш катетер ил
оомов, пере- 22. Какие меры следует предпринять для исключения или подтверждения
наследственного либо врожденного расстройства как причины антенаталь
ной гибели плода, если возможности произвести генетические исследования
tu? В каких в акушерском стационаре, где производилось родоразрешение, нет?
■ Тщ ательно собрать семейный анамнез и данные о течении беременности.
клеотидных ■ Сделать фотограф ии и рентгенограммы плода.
у их концов ■ Тщательно осмотреть и пальпировать плод.
аланса гено- ■ В зять образец кожи плода для цитогенетических, молекулярно-генетиче-
>м очень на- ских и метаболических исследований клеток культуры фибробластов.
:ия обычны- ■ Тщательно осмотреть плаценту и взять образцы плаценты и плодных обо
зает при их лочек для посева.
эчисленных ■ П ри подозрении на внутриутробную инфекцию взять, если возможно,
>ении с нор- кровь из сосудов пуповины или путем пункции полостей сердца для посе
ва и определения уровня иммуноглобулина М.
■ П ри подозрении на метаболическое расстройство заморозить образцы пе
чени, сердца и мышц для метаболических исследований.
/ 23. Что такое анофтальм?

Термином «анофтальм» обозначают отсутствие глазного яблока и окруж аю
те матери; щих его тканей в глазнице. Термины «анофтальм» и «микрофтальм» часто
it молодых использую т как взаимозаменяемые, так как магнитно-резонансная или компью
мосом при терная том ограф ия в больш инстве случаев какие-либо рудименты глазного яб ло
нфельтера ка или окружаю щ их тканей все-таки выявляет. Анофтальм бывает одно- или
i процессе
двухсторонним и часто сочетается с другими пороками развития. П ричины его
многообразны, в том числе единичные генные мутации, наследственные синдро
1ма Дауна
мы, хромосомные аномалии, воздействие тератогенов. Анофтальм — редкий по
зрачности
рок развития, который встречается с частотой около 1:10 ООО.
и обычном 24. Какое исследование показано новорожденному с анофтальмом?

ольшинст-
■ О смотр офтальмолога и консультация хирурга-офтальмолога.
1 елециями
эра, Сми-
■ М агнитно-резонансная или компьютерная томография головного мозга
и глазницы, чтобы установить степень сохранности структур и тканей гла
за и зрительного нерва; пороки развития мозга дают ключ к диагностике
этся неиз-
синдромов множественных пороков развития.
ф енотип
ф ованной * Консультация генетика.
приводят ■ У З И почек.
заболева- ■ Ц итогенетическое исследование, в том числе G -окрашивание.
■ Реш ение вопроса о возможности раннего хирургического вмеш ательства
.ной д исо- и направлении в ближайш ую ш колу для слепых.
отца или * И нф орм ирование родителей о группе поддержки (сведения можно полу
гельскому чить в Союзе групп поддержки при наследственных заболеваниях — Allian
ледствен- ce of G enetic S upport Groups, 800-336-GENE).
ine карио-
щ ировать 25. Каковы основные преимущества биопсии ворсин хориона над амниоцентезом?
Биопсия ворсин хориона производится путем аспирации через трансцервикаль
ный катетер или путем трансабдоминальной пункции иглой под контролем У ЗИ .
Главное преимущество биопсии ворсин хориона в том, что она производится в более 27. Н асколько в
ранние сроки беременности ( 10-12 нед.), чем амниоцентез (16 нед.), что позволяет с обезьяньей
рано прервать ее при выявлении тяжелой хромосомной или наследственной анома Поперечная 6
лии. Д ля определения уровня альфа-фетопротеина в околоплодных водах биопсия ных аномалий у -1
ворсин хориона неприменима, поэтому в качестве скрининга дефектов нервной чем у девочек. В л
трубки используют У ЗИ в сочетании с определением уровня альфа-фетопротеина поперечную бор::
в сыворотке беременной. живорожденных
всего 1/60.
26. Каковы основные признаки наиболее распространенных трисомий (21-й,
18-й и 13-й хромосомы )? 28. Каков прога
См. таблицу 10.1. IQ обычно с<
го уровня. Однг:-
Таблица 10.1 ческой картине,
Н аиболее распрост раненны е аут осом ны е трисомии соответствуют и
дромом Д ауна б
Х арактеристика Трисом ия 21 Т рисомия 18 Трисом ия 13 ф ибриллы и се;
Эпоним Синдром Дауна Синдром Эдвардса Синдром Патау составляет в ср»
склонны к полр
Мышечный тонус Снижен Повышен Снижен или повышен
то чувство ритх
Частота (относитель 1/800 1/8000 1/15 000 расстройства и
но живорожденных)
Л егкая микроцефалия, плос М икроцефалия, выступа Микроцефалия, скошен

29. Почему вс
Череп и головной
мозг кий затылок, три родничка ющий затылок ный лоб, дефекты мягких считают пс
тканей в затылочной обла ления кар»
сти, голопрозэпцефалия
Относител
Глаза Косой разрез глаз, эпикант, Глазные щели уменьш е М икрофтальм, гипотело- и 21-й хромое*
крапчатость радужки (пятна ны, помутнение роговицы ризм, колобома радужки, Дауна — нерас:
Браш филда) дисплазия сетчатки
временным ют
Ушные раковины Маленькие, низко располо Н изко расположенные, Н изко расположенные, ляцией, ко-ropi
женные, с избыточной склад неправильно сформиро неправильно сформиро
чатостью верхнего завитка ванные ванные
Особенно лица Выступающий изо рта язык; М аленький рот, микро- Расщ елина верхней губы Зависим
большой подбородок; низ гнатия и нёба
кая, плоская переносица Воз;
Скелет Клинодактилия V пальца, Сжатые в кулаки кисти, Постаксиальная полидак

«сандалевидная борозда» отсутствие дистального тилия, плоские ногти на
между I и 11 пальцами стоп, гребня V пальца, гипопла руках, сжатые в кулаки
избыток кожи в затылочной зия ногтей, низкий рост, кисти
области, низкий рост тонкие ребра
Врожденный порок 40% 60% 80%

сердца
30. К а к у ю ;
Продолжительность Значительная 90% больных не дож ива 80% больных не дож ива
жизни ют до 1 года ют до 1 года ше 35 .к
Всего 2<
Другие признаки Аркообразное нёбо, единст «Стопа-качалка», ано Поликистоз почек
венная борозда на ладони мальная дерматоглифика
видуальнын
(так называемая обезьянья Н adder»'
борозда)
of m aternal se
ПАВА 10 ГЕНЕТИКА 327
в более 27. Н асколько велика вероятность синдрома Д ауна у новорож денного

толяет с обезьяньей бороздой?
анома- Поперечная борозда на одной ладони наблюдается при отсутствии хромосом
яопсия ных аномалий у 4% новорожденных, на обоих — у 1%, у мальчиков вдвое чаще,
грвной чем у девочек. В то же время 50-55% новорожденных с синдромом Д ауна имеют
отеина поперечную борозду хотя бы на одной ладони. При частоте синдрома Д ауна 1/800
живорожденных его вероятность при отсутствии других признаков составляет
всего 1/60.
(21-й,
28. Каков прогноз умственного и личностного развития при синдроме Дауна?
IQ обычно составляет 35-65, в среднем — 54, иногда достигает более высоко
го уровня. О днако у взрослых больных уровень интеллекта снижается при клини
ческой картине, характерной д ля далеко зашедшей болезни Альцгеймера, чему
соответствуют и гистологические находки. Н а аутопсии у взрослых больных син
дромом Д ауна в головном мозге обнаруживаю тся беспорядочно спутанные нейро
ф ибриллы и сенильны е бляш ки, как при болезни Альцгеймера. К 40 годам IQ
составляет в среднем 24. В детстве больные привязаны к близким и послушны,
склонны к подражанию, получают удовольствие от музыки. У них хорошо разви
1ен
то чувство ритма. Однако в 13% случаев наблюдаются серьезные эмоциональные
расстройства и наруш ение координации движений.
шен- 29. Почему возраст матери к моменту предполагаемых родов более 35 лет
япсих считают порогом, после которого рекомендуется амниоцентез для опреде
i обла- ления кариотипа плода?
лия
Относительно высокая частота трисомий, в том числе XXY; XXX и 13-й, 18-й
тело- и 21-й хромосом, общеизвестна. Наиболее распространенная причина синдрома
ткки,
Дауна — нерасхождение хромосом при первом мейозе овоцита, связанная с большим
временным интервалом между закладкой ооцита во внутриутробном периоде и ову
ые, ляцией, который у самых немолодых матерей составляет 40 и более лет (табл. 10.2).
фО-
Таблица 10.2
■убы Зависим ост ь р и ск а трисомии 21-й хром осом ы от возраст а м ат ери
В озраст матери Приблизительный риск
иак- 30 1/1000
на
СИ 35 1/365
40 1/100
45 1/50
30. Какую долю больных синдромом Дауна составляют дети от матерей стар
ше 35 лет?
Всего 20%, так как в С Ш А матери этой возрастной группы, у которых инди
видуальный риск относительно высок, рожают всего 5% детей.
Haddow JE , Palomaki GE, Knight GJ, et al: Prenatal screening for Down syndrome w ith use
of maternal serum markers. N Engl J Med 327:588-593, 1992.
КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ: МОНОГЕННЫЕ НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ✓ в подмыш ечкы

сопровождаете
1. В основе некоторых дом инантно наследуемых заболеваний нервной системы ностью к ооуче
лежит увеличение повторения триплетных нуклеотидных кодов. Вероятность
такого увеличения зависит от специф ики заболевания и от того, кто из роди
36. Предрасш
телей передает его. Например, увеличение повторения триплета гена миото-
нии более вероятно при передаче от матери, а хореи Гентингтона — от отца.
ных этннч
носительс
2. Большинство проявляющихся в детстве моногенных заболеваний наследуется
См. таблш
аутосом но-рецессивно.
3. Гены, кодирую щ ие митохондриальные белки, могут локализоваться в м ито
Н аследст в
хондриях и наследоваться только от матери или в ядре и наследоваться ауто-
со м но-рецессивно.
показе
4. Генетический мозаицизм иногда проявляется неравномерной (в виде завит Заболевание

ков) окраской кожи.
Ранняя детская
5. В настоящ ее время сущ ествую т молекулярно генетические методы д и а гн о с амавротическая я
тики более 2500 наследственных заболеваний. (болезнь Тея-Саи
Серповидно- клет
анемия
31. Какова доля случаев синдрома Дауна, обусловленных транслокацией?
Н есбалансированной робертсоновской транслокацией, в результате которой
возникает трисомия 21-й пары, обусловлено 3,3% случаев синдрома Дауна. Среди Альфа- и бета--ал
больных, родивш ихся от молодых матерей, частота подобных случаев в 2 - 3 раза вы
ше. (У больных от матерей моложе 30 лет — 6- 8%.) Треть случаев транслокацион
ного синдрома Д ауна обусловлена робертсоновской транслокацией у отца, осталь
М уковисш цоз
ные 2 /3 — вновь возникающими в процессе деления овоцита транслокациями.
32. Каков в целом риск синдрома Дауна у детей от последующих беременностей?

У женщин до 40 лет с нормальным кариотипом при нормальном кариотипе у от
ца ребенка риск равен 1%. После 40 лет риск с каждым годом возрастает. При тран *CFTR = ген
слокации 21-й хромосомы у матери риск составляет 10-15%. Если носителем тран
слокации является отец, — риск 2-5% . Согласно одной из гипотез такая разница
объясняется малой подвижностью сперматозоидов, несущих транслокацию. 37. Почему
а не от ап
33. Какие генные аномалии учащаются с увеличением возраста отца? Митохон
Вновь возникш ие мутации. локнамн. нас
тохондрин ITJ
34. Почему синдром трисомии 21-й хромосомы называют синдромом Дауна? наследована!
Ф енотип этого синдрома описал еще в 1866 году врач из графства Суррей зариабельну!
в Ю жной А нглии Д жон Л енгдон Даун. Однако лежащую в его основе хромосом пропорциям]
ную аномалию — трисомию 21-й хромосомы — открыли только в 1959 году. Johns DR:
35. Какое наследственное заболевание имеет самую высокую частоту мутаций 38. В се ли м
на гамету в поколении? Нет. В Vi
Нейрофиброматоз. Расчетная частота мутации, приводящей к этому заболева лезни могут
нию, равна 1 х Ю’4 на 1 гаплоидный геном. У детей нейрофиброматоз проявляется ядернон Л Н
пятнами цвета кофе с молоком и мелкими пигментными пятнами типа веснушек аутосомно-р
в подмыш ечных областях. Нейрофибромы развиваю тся позднее. Заболевание

2Ш сопровождается 10% риском злокачественных новообразований и часто неспособ
i системы ностью к обучению.
ю ятность
из род и
36. П редрасположенность к каким наследственным заболеваниям определен
на миото-
от отца.
ных этнических и расовых групп делает оправданным обследование на их
носительство принадлежащих к этим группам беременных?
ледуется
См. таблицу 10.3.
Таблица 10.3
I в мито-
Н аследст венны е заболевания, обследование на носит ельст во кот оры х
ься ауто-
показано берем енны м некот оры х эт нических и р а с о в ы х групп
ie завит- Заболевание Этническая или расовая группа М аркер или метод
Ранняя детская Европейские евреи (ашкепазы), Снижение уровня гексозаминидазы А

циагнос- амавротическая идиотия франко-канадцы в сыворотке, прямое выявление
(болезнь Тея-Сакса) мутаций гексозаминидазы А
Серповидно-клеточная Афроамериканцы и выходцы Присутствие серповидных эритроцитов;

анемия из «черной» Африки, для подтверждения диагноза необходим
шей? выходцы из Средиземноморья, электрофорез гемоглобина
■ которой арабы, индийцы, пакистанцы
на. Среди Альфа- и бста-талассемия Выходцы из Средиземноморья, Средний объем эритроцитов <80 мкм3,
3 раза вы- южной и юго-восточной Азии в зависимости от концентрации
окацион- и Китая гемоглобина
а, осталь- М уковисцидоз Встречается во всех расовых Прямое выявление мутации гена CFTR*
ями. и этнических группах; наиболее
предрасположены представители
нностей? белой расы
Tine у от-
1ри тран- *CFTR = ген регулятора трансмембранной проводимости муковисцидоза
1ем тран-
разница
I. 37. П очему митохондриальное наследование возмож но только от матери,
а не от отца?
М итохондриальны е болезни, например, миопатия с неровными красными во
локнами, наследую тся только от матери потому, что в цитоплазме яйцеклетки м и
тохондрии присутствуют, а в сперматозоидах их нет. Заболевания с таким типом
[ауна? наследования передаются мальчикам и девочкам с одинаковой частотой и имеют
Суррей вариабельную экспрессию, так как очень часто наблюдается мозаицизм с разными
омосом- пропорциями клеток, содержащих нормальные и аномальные митохондрии.
1У- Johns DR: M itochondrial DNA and disease. N Engl J Med 333:638-644,1995.
1утаций 38. В се ли митохондриальные болезни кодируются Д Н К митохондрий?

Нет. В митохондриях имеются белки, следовательно, митохондриальные бо
[болева- лезни могут кодироваться как Д Н К ядра, так и Д Н К митохондрий. Кодируемые
вляется ядерной Д Н К митохондриальные болезни в больш инстве своем наследуются
онушек аутосомно-рецессивно.
39. Какие наследственные синдромы связаны с относительно немолодым воз 42. К а к и е;

растом родителей? с рожд<
О тносительно немолодой возраст родителей повыш ает риск доминантно Между]
наследуемых заболеваний, обусловленных вновь возникш ими мутациями. О че (In ternation
видно, это связано с накоплением мутаций, возникш их при многочисленных деле дром диспл
ниях клеток. Чем больш е делений клеток происходит, тем выше риск ошибок ненный из 1
(мутаций). Риск мутаций у 50-летнего отца в 5 раз выше, чем у 20-летнего. З а по которой xaj
следние годы идентифицированы и картированы мутации, приводящ ие к таким ста в виде
распространенным доминантно наследуемым заболеваниям, как ахондроплазия придающие
(Shiang и сотр., 1994), краниостеноз (W ilkie и сотр., 1995), нейрофиброматоз Частота ее
и синдром М арф ана (D ietz и сотр., 1991). Другой
ния — axoi
Dietz НС, C utting GR, Pyeritz RE, e t al: Marfan syndrome caused by a recurrent de novo mis-
Снндром а]
sense m utation in the fibrillin gene. N ature 352:337-339,1991.
нем 127 см
Shiang R, Thompson LM, Zhu YZ, et al: M utations in the transm em brane domain of FGFR3
ца. Иногда
cause the m ost common genetic form of dwarfism, achondroplasia. Cell 78:335-342,1994.
тылочного
Wilkie AO, Slaney SF, Oldridge M, et al: Apert syndrome results from localized m utations of
стран ства. i
FGFR2 and is allelic w ith Crouzon syndrome. N ature Gen 9:165-172,1995.
так и тана!
40. Какая из наиболее распространенных наследственных болезней приводит тора роста
к летальному исходу на первом году жизни? бранный д<
С пинальная ам иотрофия — аутосомно-рецессивно наследуемое поражение внеклеточ!
двигательных нейронов передних рогов с нарастающим угнетением рефлексом Tavorm
и прогрессирующ ей нервно-мыш ечной дегенерацией. ed by mu ta d
41. Почему клиническую картину синдрома П радера-Вилли кратко обозн а 43. Какой
чают как Н 30 ? Делец
По первым буквами его основных проявлений: hyperphagia, hypotonia, hypogo ке роста и
nadism, obesity — гиперфагия (резкое повышение аппетита), мышечная гипотония, с тем, что
гипогонадизм, ожирение. В 75% случаев синдрома П радера-В илли обнаруживает кошачий. i
ся микроделеция длинного плеча отцовской 15-й хромосомы. Ген (или гены), де ми делеци
фект которого приводит к развитию этого синдрома, подвержен родительскому им- зой транс
принтингу (зависимость экспрессии гена от того, какое он имеет происхождение,
отцовское или материнское). В данном случае импринтинг материнский, т. е. его 44. К акн
фенотип проявляется при утрате отцовского аллеля (Knoll и сотр., 1989; Robinson конеч
и сотр., 1991). В непосредственной близости на длинном плече 15-й хромосомы на ■ Рас
ходится другой подверженный импринтингу ген, утрата материнского аллеля кото ■ КО!
рого приводит к фенотипическому проявлению синдрома Энгельмана (C han ■ сн
и сотр., 1993) — грубая задержка психомоторного развития, атактическая походка,
судороги, насильственный смех, толчкообразные гиперкинезы, особенно в руках. ид
Chan CTJ, C layton-Sm ith J, Cheng XJ, et al: M olecular mechanisms in Angelman syndrome: я Кд
A survey of 93 patients. Am J Med G enet 30:895-902,1993. ■ Би
Deal CL: Parental genomic imprinting. Curr O pin Pediatr 7:445-458,1995. ■ Не
Knoll JH M , Nicholls RD, Magenis RE, et al: Angelman and Prader-Willi syndromes have a chro В 1■
mosome 15 deletion but differ in parental origin of the deletion. Am J Med Genet 32:285-290,1989. гтэма ил
Robinson WP, B ottani A, Xie YG, et al: Molecular, cytogenetic, and clinical investigations of 4
Prader-W illi syndrom e patients. Am J Hum G enet 49:1219-1234,1991. зрсттекка
ABA 10 ГЕНЕТИКА 331
м воз- 42. Какие две наиболее распространенные формы карликовости проявляются

с рождения?
1ЭНТНО М еж дународная классиф икация конституциональных заболеваний костей
[. Оче- (In tern ational N om enclature of C onstitutional Diseases of Bone) содержит 21 син
х деле- дром дисплазии костей, которые проявляются с рождения. Н аиболее распростра
шибок ненный из них — танатоф орная карликовость — летальная хондродисплазия, для
За по- которой характерна уплощ енная U -образная форма тел позвонков, бедренные ко
таким сти в виде «телефонной трубки», макроцеф алия и обильны е кожные складки,
плазия придающие ребенку вид мопса. Термин «танатофорная» означает смертельная.
оматоз Частота ее 1:6400 родов.
Д ругой распространенны й синдром карликовости, проявляю щ ийся с рож де
ния — ахондроплазия, встречаю щ аяся с частотой 1 на 26 ООО живорожденных.
эуо mis-
Синдром ахондроплазии вклю чает низкоросл ость (рост взрослы х больных в сред
нем 127 см), макроцефалию , вдавленную переносицу, лордоз, кисть в виде трезуб
FGFR3
ца. И ногда наблю дается гидроцефалия вследствие малого диаметра большого за
тылочного отверстия. Рентгенография вы являет сужение межножкового про
ations of
странства, которое продолжается в каудальном направлении. К ак ахондроплазия,
так и танатоф орная карликовость обусловлены мутациями рецептора 3-его ф ак
иводит тора роста фибробластов. При ахондроплазии мутация затрагивает трансмем
бранный домен, при танатоф орной карликовости — внутриклеточный (тип 2) или
ажение знеклеточный (тип 1) домен.
лексом Tavormina PL, Shiang R, Thompson LM, et al: Thanatophoric dysplasia (types 1 and 2) caus
ed by m utations in fibroblast grow th tactor receptor 3. N ature Gen 9:321-328,1995.
)бозна- 43. Какой хромосомной аномалией обусловлен синдром кошачьего крика?

Делецией короткого плеча 5-й хромосомы (5р-), которая приводит к задерж
hypogo- ке роста и микроцеф алии с тяж елой олигофренией. Н азвание синдрома связано
отония, : тем, что из-за аномалии строения гортани крик больного ребенка напоминает
живает- яошачий. Синдром кошачьего крика в 85% случаев обусловлен вновь возникш и
иы), де- ми делециями, в 15% — нарушением расхождения хромосом при сбалансирован
ому им- ной транслокации у одного из родителей.
ждение,
т. е. его 44. Какие наследственны е синдромы сопровож даю тся гемигипертрофией
.obinson конечностей?
омы на- ■ Р ассела-С и львера.
1Я кото- ■ К онради-Х ю нерманна.
i (C han ■ C H IL D (congenital hem idysplasia w ith icthyosiform erythroderm a and limb
тоходка, defects — врожденная гемидисплазия с ихтиозиформной эриродермией
руках, и деф ектами конечностей).
yndrome: ■ К липп еля-Т ренон е-В ебера.
■ Б и квета-В идем ана.
■ Н ейрофиброматоз.
ive a chro- В 1 из 32 случаев изолированной гемигипертрофии развивается нефробла-
30,1989. :тома или гепатобластома, поэтому до 6 лет детям с этим дефектом необходимо
gations of -аждые 4 мес. делать У З И брюшной полости и определять уровень альфа-фето-
~ротеина в сыворотке.
КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ: ГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ БЕРЕМЕННОСТИ подобных СП

не обнаружив
1. У каждой беременной необходимо собрать семейный анамнез, произвести иссле
дование на носительство гемоглобинозов, неинвазивный скрининг анеуплоидий кровотока в (
(определение сывороточных маркеров + эхопрозрачности затылочной области ствующая о ei
плода). Беременной и отцу будущего ребенка предлагают и, при их согласии, про хтя мертворо:
водят исследование на носительство муковисцидоза. По показаниям выполняют мосомных анс
инвазивные исследования (биопсию ворсин хориона, амниоцентез). Беременным,
принадлежащим к определенным этническим группам или имеющим отягощен 4 7 . В каких с
ную наследственность, показаны исследования с целью выявления определенных ного обяз
моногенных наследственных заболеваний.
■ При яв
2. При сборе сем ейного анамнеза необходимо получить сведения о наличии треннн
среди родственников лиц с врожденными дефектами, низкорослостью , ол и ■ При не
гоф ренией, тяжелыми хроническими заболеваниями, особенно начавшимися ■ При ма
в молодом возрасте, нарушениями слуха и зрения, выяснить степень их род
■ При за;
ства с берем енной, к какой этнической группе принадлежит, установить, не
находится ли в кровном родстве с ней отец будущ его ребенка. ■ При не
■ При не
3. При необходим ости генетических исследований материал для них получают
н остей.
путем ам ниоцентеза или биопсии ворсин хориона. Если выявленный при
Аутопсию
биопсии ворсин хориона генетический деф ект плаценты не выходит за ее
пределы (плацентарный мозаицизм) и она развита нормально, можно наде скелета, гиста
яться, что на развитии плода он не скажется. тра антител к i
мня гемоглоо!
4. Исследование для выявления носительства муковисцидоза в настоящее время
предлагают беременной и отцу будущего ребенка, независимо от их этнической дованием для
принадлеж ности; оно рекомендуется также всем супружеским парам, плани мер, болезни 1
рующ им беременность. С urn.- CJI
5. В то же время чувствительность исследований на носительство таких заболева 39:157-192.1992
ний, как муковисцидоз, в значительной мере зависит от этнической принадлеж
ности будущих родителей. 48. К акое о
абортах 1
При мноп
45. Какие наследственные синдромы включают гипоплазию левых отделов ■ Цитоге
сердца? MOCOMI
В больш инстве случаев гипоплазия левых отделов сердца бывает изолиро супруп
ванным пороком развития, но несколько наследственных синдромов (Дауна, Тер ■ Гистер«
нера, С м и та-Л ем л и -О п и тц а, Ивемарка, трисомии 13-й хромосомы и трисомии матки (
18-й хромосомы) могут включать ее как компонент. Д ля оценки возможности об ствием
ширного реконструктивного кардиохирургического вмеш ательства при сочета ■ Исслед
нии этого порока сердца с другими врожденными пороками показаны цитогенети ловым
ческие исследования. Н аличие хромосомных аберраций ставит врача в сложное ■ Иммун
с этической точки зрения положение, так как хирургические вмеш ательства для ф осф а
коррекции множественны х тяж елы х пороков развития представляю тся мало (т. е. ди
оправданными, особенно если ожидаемая продолжительность ж изни невелика. ■ Бнопс*
ловине
46. Н асколько на основании осм отра м ертворож денного м ож н о судить вой ф х
о причине его внутриутробной гибели? ■ О цени
О тсутствие мацерации плода свидетельствует о том, что роды произош ли ■ Исслед
вскоре после его гибели или смерть наступила в процессе родов. В больш инстве фИЛ}01_
/ подобных случаев значительных пороков развития и хромосомных аномалий

не обнаруживается; гибель плода обусловлена отслойкой плаценты, нарушением
иссле-
уплоидий
кровотока в сосудах пуповины или инфекцией. М ацерация плода, свидетель
i области ствующая о его длительном пребывании в матке после гибели, более характерна
сии, про- для мертворожденных, погибших вследствие тяж елы х пороков развития или хро
>полняют мосомных аномалий.
;менным,
тягощен- 47. В каких случаях при перинатальной гибели плода или смерти новорож ден
целенных ного обязательна аутопсия?
* При явны х пороках развития или предполагаемых пороках развития вну
наличии тренних органов.
ЫО,оли- ■ При необъяснимой гибели плода или новорожденного.
5ШИМИСЯ
■ При мацерации мертворожденного.
5 их род
■ При задерж ке внутриутробного развития плода.
нить, не
■ При неиммунной водянке плода.
* При необъяснимой гибели плода от одной из предшествующ их беремен
олучают
ностей.
ный при
Аутопсию необходимо дополнять определением кариотипа, рентгенографией
лт за ее
но наде- скелета, гистологическим исследованием плаценты и пуповины, определением ти
тра антител к возбудителям врожденных инфекций, исследованиями для исклю че
ния гемоглобинозов (например, альфа-талассемии) при водянке плода или иссле
:е время
ической
дованием для исклю чения предполагаемого метаболического расстройства, напри
, плани- мер, болезни накопления.
C urry CJR: P regnancy loss, stillb irth , and neonatal death. P ed iatr Clin N o rth Am
[болева- 39:157-192,1992.
надлеж-
48. К акое обсл едовани е показано при многократных самопроизвольных
абортах в анамнезе?
При многократных (3 и более) самопроизвольных абортах в анамнезе показаны:
отделов ■ Ц итогенетическое исследование обоих супругов для исклю чения хро
мосомного м озаицизм а или сбалансированной транслокации у обоих
изолиро- супругов.
уна, Тер- ■ Гистеросальпингография для исклю чения структурных аномалий полости
рисомии матки (пороков развития, в частности связанны х с пренатальным воздей
гости об- ствием диэтилстибэстрола, миом, внутриматочных синехий).
I сочета- ■ И сследования для вы явления возбудителей инфекций, передающ ихся по
огенети- ловым путем (Mycoplasma spp., Chlamydia spp.).
сложное ■ И ммунологические исследования на наличие в сыворотке женщ ины анти-
ства для ф осф оли п ид н ы х, ан ти кард и олип и новы х и ан ти нуклеарн ы х антител
ся мало (т. е. диагностика коллагенозов, например, системной красной волчанки).
елика. ■ Биопсия эндометрия или определение уровня прогестерона во второй по
ловине менструального цикла для исклю чения неполноценности лютеино-
судить вой фазы.
* О ценка ф ункции щ итовидной железы.
•изошли ■ И сследования свертывающей системы крови для исклю чения тромбо-
нинстве филии.
* При подозрении на системное заболевания — необходимые для его диаг ежедневно заг;
ностики исследования. мочи. Диурез о
Особенно важно произвести эти исследования до экстракорпорального опло 25 мл/ч — 40 и
дотворения, чтобы устранить все расстройства, могущие оказать нежелательное зование мочи I
влияние на течение беременности. ция шейки мо*
уменьшается п
49. На какие категории подразделяют пороки развития? матери. Умены
■ Мальформация: наруш ение процесса развития с момента закладки, обыч воды, в резуль
но имеющее наследственную природу (например, гипоплазия больших нередко conpoi
пальцев стоп при анемии Ф анкони).
* Дизрупция: наруш ение нормально начавшегося развития внеш ним воз 53. Каковы пр
действием (например, нарушение ранее нормального развития конечности Много ВОД1
при образовании амниотических сращений). ри (30%), завж
■ Деформация: структурная аномалия, обычно асимметричная, вследствие НОСИТСЯ МНОГО1
воздействия внеш ней силы (например, искривление голени и позиционная ко второй — MI
косолапость). или гидроцефа
■ Дисплазия: дефект гистологического строения и ф ункции какой-либо од дочно-кишечнс
ной ткани (например, хрящ евой при ахондроплазии). зим двенадцат
многоплодной I
50. В чем разница меж ду пороками развития и мелкими врожденными анома шениях проход
лиями? обусловлено не
К порокам развития относят врожденные структурные аномалии, приводя
щие к грубым наруш ениям ф ункции и постнатального развития или значитель 54. Каковы пр
ным косметическим дефектам. М елкие аномалии особого влияния на ф ункции Синдром П
и развитие не оказывают. О ни обнаруживаются приблизительно у 14% новорож днем. Почти по
денных, в то время как пороки развития — у 2 -3% . а последнее, в с
и гипоплазии т
51. Какие пороки развития составляют наиболее распространенные ассоциации? нием плода. Но,
Названия этих ассоциаций — акронимы английских названий составляющих их разования наш
компонентов: мышц. Так как 1
■ C H A R G E : Coloboma of th e eye, heart defects, atresia of th e choanae, re ta rd a 2Я. возникает ги
tion (m ental and grow th), genital anomalies (in males), ear anomalies — коло- ?ых с синдрома
бома (деф ект каких-либо тканей глаза), атрезия хоан, задерж ка роста зезии иднспла:
и психического развития, аномалии половых органов (у мальчиков), ано и преждевремен
малии уш ны х раковин. В части случаев C H A R G E обнаруживаю тся мута рые авторы о т »
ции гена chrom odom ain helicase Д Н К -связы ваю щ его белка 7. роков развития
■ V A TER: V ertebral, anal, tracheoesophageal, renal or radial anomalies — поро Главным пр
ки развития позвоночника, заднего прохода, трахеи и пищевода, почек зедостаточность
и (и л и ) лучевой кости. котораксом в ек
■ V A C TER L: те же компоненты, что в ассоциации VATER + пороки сердца го газообмена. В
(cardiac) и конечностей (limb). рождения.
52. Какие пороки и нарушения развития плода сопровождаются маловодием? 55. Почему сущ
В ранние сроки беременности (до 16 нед.) околоплодные воды образуются рекомендеж
в основном за счет транссудации через мембраны плаценты и кож у плода, Агенезия пс
позднее — за счет его мочи и легочной жидкости. К концу беременности плод значении этого
я его диаг- ежедневно заглатывает около 500 мл околоплодных вод и образует такой же объем
мочи. Д иурез плода постепенно увеличивается с 3,5 м л /ч в 25 нед. беременности до
эНОГО опло- 25 м л /ч — 40 нед. К маловодию ведут любые пороки развития, нарушающие обра
елательное зование мочи и мочеиспускание, например, дисплазия и агенезия почек, обструк
ция шейки мочевого пузыря, а также плацентарная недостаточность, при которой
уменьш ается поступление к плоду питательных веществ и воды из плазмы крови
матери. Уменьшение объема его циркулирующей крови активирует реабсорбцию
адки, обыч- воды, в результате чего диурез уменьшается, и возникает маловодие. М аловодие
1Я больших нередко сопровождает задержку внутриутробного развития плода.
гшним воз- 53. Каковы причины многоводия?

конечности М ноговодие можно по этиологии разделить на 3 группы: зависящ ее от мате
ри (30% ), зависящ ее от плода (30% ) и идиопатическое (40%). К первой группе от
вследствие носится многоводие при сахарном диабете, преэклампсии, резус-сенсибилизации,
озиционная ко второй — многоводие при тяж елы х пороках развития, таких как анэнцеф алия
или гидроцефалия, и других тяж елы х поражениях Ц Н С , пороках развития ж елу
ой-либо од- дочно-кишечного тракта (атрезии пищ евода с трахеопищ еводным свищом, атре-
зии двенадцатиперстной киш ки), гемодинамических расстройствах у плода,
многоплодной беременности. При пороках развития и пораж ениях Ц Н С и нару
ыми анома- ш ениях проходимости верхних отделов желудочно-кишечного тракта многоводие
обусловлено неспособностью плода заглатывать околоплодные воды.
м , приводя-
I значитель 54. Каковы причины синдрома Поттера?
на ф ункции С индром П оттера — комплекс пороков развития, вызванных резким малово-
[% новорож- дием. Почти полное отсутствие околоплодных вод приводит к сдавлению плода,
а последнее, в свою очередь, — к сплющиванию и уплощ ению лица, косолапости
и гипоплазии легких. Часто синдром Поттера сопровождается тазовым предлежа-
ассоциации? нием плода. Н ормальное развитие легких плода невозможно без достаточного об
шляющих их разования наполняю щ ей их жидкости и адекватных движ ений дыхательных
мышц. Так как и то, и другое при отсутствии околоплодных вод резко наруш ает
inae, retarda- ся, возникает гипоплазия легких, от которой погибает больш инство новорож ден
alies — коло- ных с синдромом Поттера. Первоначально синдром Поттера был описан при аге-
ерж ка роста незии и дисплазии почек, позднее — при обструкции шейки мочевого пузыря
>чиков), ано- и преждевременном разры ве плодного пузы ря задолго до родов. Однако некото
заются мута- рые авторы относят термин «синдром Поттера» исклю чительно к комплексу по
роков развития вследствие маловодия, сопровождающего агенезию почек.
ialies — поро- Главным проявлением синдрома Поттера часто бывает глубокая дыхательная
евода, почек недостаточность с первых минут жизни. И В Л при ней нередко осложняется пнев
мотораксом вследствие ужесточения режима при попытках достигнуть адекватно
эроки сердца го газообмена. В тяж елы х случаях дети погибают уже через несколько часов после
рождения.
[аловодием? 55. Почему супругам, у которых родился ребенок с синдромом Поттера, следует
>i образую тся рекомендовать У ЗИ почек?
кож у плода, А генезия почек, следствием которой является синдром Поттера (в узком
гнностп плод значении этого терм ина — см. вопрос 54) может иметь спорадическую или
многоф акторную природу, но бывает и доминантно наследуемой с вариабельной нарушение его о£

экспрессией, т. е. возмож на недиагностированная до рож дения больного ребенка тонкие и прозрач
односторонняя агенезия почки у одного из родителей. Если она отсутствует, риск и других расстрой
повторного рож дения ребенка с аналогичны м пороком равен приблизительно чивает сосудиста;
3%. П ри агенезии почки у одного из родителей риск составляет 50%, так как по
рок наследуется доминантно. 60. Как наследу»
В большинст
56. В чем разница меж ду клинодактилией, синдактилией и камптодактилией? или многофактор
■ Клинодактилия — искривление пальца стопы или кисти, обычно V, вслед зительно 1 на 100
ствие гипоплазии средней фаланги, вызванной отставанием в развитии. торения порока у
Н ормальны м читается искривление внутрь, не превышающее 8?. Более вы лей одного ребею
раж енное искривление рассматривается как мелкая аномалия развития.
* Синдактилия — неполное отделение пальцев рук (обычно III и IV ) или ног 61. Как быстро <
(обычно II и III) друг от друга. Если расстоя
■ Камптодактилия —аномальное пребывание пальцев рук или ног постоянно ображаемый трет
в полож ении сгибания. измерение расстс
бого возраста, ес
57. Часто ли наблюдаются врожденные кожные привески перед ушной рако вследствие полв!
виной? агностики гипо-
К ож ны е п ривески или ям ки перед уш ной раковиной обнаруж иваю тся и наружными утл
у 0 ,3-1,0% лю дей (частота колеблется в зависимости от расовой принадлеж таблиц.
ности). У ж енщ ин они наблюдаются в два раза чаще, чем у мужчин, и могут насле
доваться аутосомно-доминантно. По-видимому, они представляю т собой руди 62. Какие синдр
менты жаберных дуг и щелей — мелкую аномалию развития, которая не является К олобома р;
показанием к поиску более значительных пороков. ном периоде. Oi
13, делеций кор<
58. Как определить, действительно ли ушные раковины располагаются ниже, ме того, она часп
чем в норме? ца и Ригера. В
О низком по сравнению с нормой расположении ушных раковин свидетель вание.
ствует нахождение их верхуш ек под линией, соединяющ ей наружны е углы глаз.
Еще более точным указанием на это является расположение уш ных раковин ни 63. Каков норм;
же горизонтальной плоскости, лежащ ей на уровне внутренних углов глаз. О дна У 97% зло|
ко низкое располож ение уш ных раковин наблюдается у 10% людей, не имеющих равен концу п а л
каких-либо наследственных и врожденных дефектов. ношенных набл!
Feingold М, Bossert VM: Normal values for selected physical parameters; An aid to syndrome
тричерепной п п
delineation. In Bergsma D (ed): The N ational Foundation-M arch of Dimes B irth Defects Series 109
W hite Plains NY M arch of Dimes B irth Defects Foundation, 1974, pp 1-16. 64. С какой сто
У плода с II
59. Почему у больных несовершенным остеогенезом склеры кажутся голубыми? страняю тся по 1
Н есоверш енны й остеогенез — деф ект костеобразования. Типы II и III ткани головы р«
несоверш енного остеогенеза часто проявляю тся переломами еще во внутриутроб кожу ВОЛОСИСТО!
ном периоде, в родах или в первые дни жизни. Заболевание может иметь разную деле беременное
тяжесть. Н аиболее тяж елы е его формы сопровождаются выраженной задержкой сунок» их распа
роста. П родолжительность ж изни при них невелика. Так как основным компонен «М акушка*
том ткани склеры является коллаген, а в основе несовершенного остеогенеза, так У новорожденш
же как и ряда других наследственных заболеваний соединительной ткани, леж ит кпереди от мал
вариабельной нарушение его образования, не приходится удивляться, что склеры у больных

ьного ребенка тонкие и прозрачные. Голубоватый цвет склер при несоверш енном остеогенезе
ггствует, риск и других расстройствах образования коллагена связан с тем, что через них просве
иблизительно чивает сосудистая оболочка глаза.
%, так как по-
60. Как наследуется расщелина верхней губы и нёба?
В больш инстве случаев расщ елина верхней губы и неба имеет полигенную
эдактилией? или многофакторную природу. Частота этого порока в общей популяции прибли
imho V, вслед- зительно 1 на 1000. О тнош ение муж чины /ж енщ ины среди больных 3:2. Риск пов
ii в развитии. торения порока у ребенка от последующей беременности при наличии у родите
8?. Более вы- лей одного ребенка с данным пороком — 3-4% , двух детей — 8-9% .
I развития,
и IV ) или ног 61. Как быстро определить, есть ли у ребенка гипертелоризм?
Если расстояние между внутренними углами глаз таково, что вместило бы во
юг постоянно ображаемый третий глаз, гипертелоризм весьма вероятен. Более точный метод —
измерение расстояния между центрами зрачков, но у новорожденных и детей лю
бого возраста, если с ними не удается добиться контакта, измерить его трудно
ушной рако- вследствие подвижности глазных яблок. Самый доступный в практике метод ди
агностики гипо- и гипертелоризма — измерение расстояний между внутренними
Ф уж и ваю тся и наружны ми углами глаз и сравнение их со стандартами с помощью специальных
прин адлеж - таблиц.
м огут н асле-
собой руди- 62. Какие синдромы включают колобому радужки?
I не явл яется К олобом а радуж ки — следствие наруш ения разви ти я глаза в эм бри он аль
ном периоде. О на характерн а д л я хромосомны х аномалий, особенно трисом ии
13, делеций короткого плеча 4-й хромосомы и длинного 13-й, триплоидии. К ро
аются ниже, ме того, она часто обнаруж ивается при ассоциации C H A R G E , синдром ах Гольт
ца и Ригера. В лю бом случае колобомы показано цитогенетическое и сследо
н свидетель- вание.
.ie углы глаз,
раковин ни- 63. Каков нормальный размер малого родничка у доношенного новорожденного?
в глаз. Одна- У 97% здоровых донош енных новорожденных диаметр малого родничка
не имеющих равен концу пальца взрослого или еще меньше. Увеличение малого родничка у до
ношенных наблю дается при врожденном гипотиреозе, дисплазиях костей и вну
id to syndrome тричерепной гипертензии.
fects Series 109
64. С какой стороны у новорожденного обычно располагается «макушка»?
У плода с 10-й по 16-ю неделю беременности волосяные ф олликулы распро
я голубыми? страняю тся по коже головы сверху вниз, а головной мозг, кости черепа и мягкие
[1 Ы II и III ткани головы растут вверх, принимая куполообразную форму. О ни растягиваю т
нутриутроб- кожу волосистой части головы в разны х направлениях, вследствие чего к 18-й не
меть разную деле беременности, когда начинается рост волос, проявляется определенный «ри
i задержкой сунок» их расположения.
wкомпонен- «М акушка» (завиток этого «рисунка» на темени) — эпицентр роста вверх.
югенеза, так У новорожденных «макушка» обычно располагается на несколько сантиметров
канн, леж ит кпереди от малого родничка. У 55% новорожденных «макушка» единственная
и располагается слева от средней линии (очевидно, соответственно расположению 67. Каков риск переда
левого полуш ария головного мозга), у 30% — справа от средней линии и у 15% — ли являются ДВОЮ]
по средней линии. У 5% здоровых людей — две «макушки» и располагаются они Д вою родные брат
по разные стороны от средней линии. Аномальное расположение «макушки», наследуемого заболева]
в частности ближе к затылку, наблюдается при микроцефалии. гомозиготным по 1 16
только 1/32 генов. Рис
65. Как возникает хромосомный мозаицизм? ственным дефектом 5
М озаицизм — наличие в одном организме линий клеток с разны м хромосом сестры и брата — 1%.
ным набором. В больш инстве случаев мозаицизм касается половых хромосом
и возникает вследствие ошибки при удвоении или расхождении хромосом во вре 68. Чем реципрокная
мя одного из делений клеток на ранней стадии эмбриогенеза. При нормальном Хромосомная траз
митозе хромосомы удваиваются, и каждая из образовавш ихся в результате деле и более негомологичн:
ния клетка получает полный их набор. М озаицизм возникает при нерасхождении ми между двумя хрок
хромосом или наруш ении их миграции к полюсам клетки (анафазном лаге). Как генетического матери
правило, чем больш е доля клеток с аномальным хромосомным набором, тем резче жение его компонент
выражен аномальный фенотип. В свою очередь, чем раньше в процессе эмбрио бый вариант — сл и ян
нального развития возникает мозаицизм, тем доля клеток с аномальным хромо мосом (13, 14, 15, 21.
сомным набором больше. ниже нее. Короткие :
неприводит, так как
66. Какова причина химеризма? хромосом имеет мно
С лово «химера» взято из греческой мифологии. Гомер описал это сказочное человека с робертс
существо с головой льва, телом козла и хвостом дракона. Ц итогенетики называю т длинны х плеча раз ;-:i
химеризмом наличие в одном и том же организме двух и более линий клеток, про
исходящ их от разных зигот. Чащ е всего химеризм возникает вследствие смеше 69. Каким образом
ния клеток крови разнояйцевы х разнополых близнецов. В этом случае химерный сивно заболева!
организм имеет кариотип 46,XX/46,XY. П ричиной химеризма может быть и попа Вследствие дно
дание клеток нежизнеспособного близнеца к жизнеспособному. Реже имеет место унипарентальной л
инкорпорация двух зигот в один эмбрион. другого родителя г
ет как результат нар
рого гамета получэ*
сомы данной пары (
КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ: РИСК ПОВТОРЕНИЯ НАСЛЕДСТВЕННЫХ ДЕФЕКТОВ / хромосому, с норма
сольется с нулнсо
1. Если носителями аутосом но-рецессивно наследуем ого дефекта являются
Кроме того, трисоз
оба родителя, риск его повторения равен 25%.
единственную хроз
2. Число уже имею щ ихся у данной родительской пары больных детей роли
рентальной дисом
не играет. Так как каждая берем енность является независимы м событием;
после рождения 3 детей с наследственным дефектом риск остается равным
синдромов Прадер
25%, так же как после рождения первого ребенка.
70. Что означает
3. Риск ам иотроф ии Д ю ш енна у ребенка при носительстве у матери — 25%.
■ 46 — числс
Н аследственны е заболевания, сцепленны е с Х -х р о м о с о м о й , девочек не п о
ражаю т вообщ е, а мальчиков — в 50% случаев. ■ XY — кари<
■ t(4 :8 ) - с
4. У всех больны х син д ро м о м Дауна следует определять кариотип, чтобы
в скобках -
исклю чить наследственную трансл окацию 2 1-й хр ом о со м ы , так как она
со пр ово ж д а е тся вы соким риском п овто рн ого рож дения больного ребенка обозначаю 1
у той же р одительской пары. ■ (p 2 1 ;q 2 2 )
на хромосс
плечо.
гположению 67. Каков риск передачи рецессивно наследуемого заболевания, если родите
и и у 15% - ли являются двоюродными или троюродными братом и сестрой?
агаются они Д вою родные брат и сестра могут быть носителями более одного рецессивно
«макушки», наследуемого заболевания. У них 1/ 8 генов идентична, поэтому ребенок окажется
гомозиготным по 1/16 генных локусов. У троюродных брата и сестры идентична
только 1/32 генов. Риск рождения ребенка с тяж елы м или смертельным наслед
ственным дефектом в браке двоюродных сестры и брата равен 6%, троюродных
1 хромосом- сестры и брата — 1%.
х хромосом
эсом во вре- 68. Чем реципрокная транслокация отличается от робертсоновской?
-юрмальном Хромосомная транслокация — обмен генетическим материалом между двумя
льтате деле- и более негомологичными хромосомами. Чащ е всего имеет место обмен сегмента
асхождении ми между двум я хромосомами — реципрокная транслокация. Общее количество
* лаге). Как генетического материала в ядре остается неизменным. И зм еняется лиш ь располо
м ,тем резче жение его компонентов. Робертсоновская транслокация представляет собой осо
ссе эмбрио- бый вариант — слияние центромерами длинных плеч двух акроцентрических хро
ным хромо- мосом (13, 14, 15, 21, 22). Разры в происходит внутри центромеры или выше либо
ниже нее. Короткие плечи хромосом обычно утрачиваются, но к аномалиям это
неприводит, так как генетический материал коротких плеч акроцентрических
хромосом имеет множество копий по всему геному. У фенотипически здорового
о сказочное человека с робертсоновской транслокацией только 45 хромосом, так как два
и называют длинных плеча разны х хромосом сливаю тся в одно.
слеток, про
ч и е смеше- 69. Каким образом ребенок оказывается болен наследуемым аутосомно-рецес-
; химерный сивно заболеванием, если его носителем является только один из родителей?
ыть и попа- Вследствие дисомии за счет хромосом одного из родителей (так называемой
1меет место унипарентальной дисомии), при которой хромосома данной пары, исходящ ая от
другого родителя, отсутствует. По-видимому, унипарентальная дисомия возника
ет как результат наруш ения расхождения хромосом в процессе мейоза, из-за кото
рого гамета получает лиш нюю копию одной из хромосом или не получает хромо
сомы данной пары (становится нулисомной). С лияние гаметы, имеющей лишнюю
ЕКТОВ / хромосому, с нормальной приводит к трисомии зиготы. Если же такая хромосома
сольется с нулисомной, зигота будет иметь нормальный хромосомный набор.
являются
Кроме того, трисомная зигота может в процессе дальнейшего деления утратить
единственную хромосому одного из родителей. И то, и другое приводит к унипа
этей роли
рентальной дисомии. Эта хромосомная аномалия описана в отдельных случаях
;обы тием;
синдромов П радера-В и лли , Энгельмана, Бекви та-В и дем ана и муковисцидоза.
:я равным
70. Что означает формула 46,XY, t(4:8)(p 21; q22)?

и - 25%.
■ 46 — число хромосом нормально;
чек не по-
■ XY — кариотип мужской;
■ t(4 :8 ) — буквой t обозначаю т реципрокную транслокацию , циф рами
лп, чтобы
в скобках — номера хромосом, между которыми она произош ла (делецию
к как она
обозначают как del, дупликацию — dup, инверсию — inv.);
э ребенка
■ (р21; q22) — цифрами обозначают порядковые номера поперечных полос
на хромосомах, буквой р — короткое плечо хромосомы, буквой q — длинное
плечо.
340 ГЛАВА 10
Таким образом, данная формула означает мужской кариотип с нормальным

числом хромосом и реципрокной транслокацией между областью полосы 21
на коротком плече 4-й хромосомы и полосы 22 на длинном плече 8-й хромосомы.
71. Каковы характерные черты 4 самых распространенных аномалий половых

хромосом?
72. Могут ли быть разнополыми однояйцевые двойни?

С некоторыми оговорками на этот вопрос можно ответить утвердительно.
Утрата Y-хромосомы при митозе в момент разделения эмбрионов приводит к то
му, что один из них приобретает кариотип женщ ины с синдромом Тернера (45,X),
второй — нормальны й муж ской кариотип (46, XY).
Таблица 10.4
Х аракт ерист ика синдром ов, связанны х с аном алиями п оловы х хром осом
47.XXY 47.XYY 47, XXX 45,X
(синдром Клайн- (синдром Т ернера)
ф ел ьтера)
ОО
Частота (относи 1 :2000 1:2000 1:2000
О
О
тельно числа ж и
ворожденных)
Связь с возрастом Да Нет Да Нет

матери
Ф енотип Высокий рост, евну- Высокий рост, Высокий рост, Низкорослость, кры
хоидный облик, недо обильная угревая в остальном внеш ловидные складки
развитие вторичных сыпь, в остальном них отличий от ге на шее, щитовидная
половых признаков, облик, характерный нотипически нор грудная клетка, отек
гинекомастия для генотипически мальных женщин стоп с рождения, ко-
нормальных мужчин нет арктация аорты
IQ и поведение 80-100; 90-100; 90-110; IQ нормальный или

нарушения поведения агрессивность нарушения поведе слегка снижен, нару
ния шения пространст
венного восприятия
Сохранность ре Очень редко Обычно сохранна Обычно сохранна Очень редко
продуктивной
функции
М акроскопичес Гипоплазия яичек, ги Размеры и гистоло Размеры и гисто Тяжевидные яични
кие и гистологи перплазия клеток гическая картина логическая карти ки с малым количе
ческие особеннос Лейдига (глаидулоци- яичек нормальные на яичников нор ством фолликулов
ти половых желез тов), гипоплазия кле мальные
ток Сертоли (сустен-
тоцитов, дисгенезия
семенных канальцев,
малое количество кле-
ток-предшественни-
ков сперматозоидов
рмальным Таблица 10.5

юлосы 21 Различия м еж ду синдромами Тернера и Н унана
)ОМОСОМЫ. Синдром Т ернера Синдром Н унана
! ПОЛОВЫХ Встречается только у женщин Встречается как у женщин, так и у мужчин

Кариотип 45,X Кариотип нормальный, наследование аутосомно-доминантное;
в 50% случаев — мутация гена P T P N 1 1
IQ близок к норме О лигофрения
Самый частый врожденный порок Самый частый врожденный порок сердца —
дительно. сердца — коарктация аорты стеноз легочной артерии
эдит к то Аменорея и бесплодие Менструальный цикл нормальный

ра (45,X),
73. Какие варианты плаценты и амниона наблюдаются у однояйцевых двоен?

1олица 10.4 Возможны ли они у двуяйцевых?
омосом О днояйцевы е двойни бывают монохориальными моноамниотическими, мо-
нохориальными диам ниотическим и или дихориальны ми диамниотическими,
двуяйцевые — только дихориальными диамниотическими.
к Т ернера)
74. Идентификация какой из четырех наиболее распространенных аномалий по

ловых хромосом возможна путем осмотра уж е в первые часы и дни жизни?
В период новорожденности видимыми изменениями сопровождается только
синдром Тернера.
75. В чем фенотипическое сходство и различие синдромов Тернера и Нунана?

лость, кры- ■ Сходные черты обоих синдромов: низкорослость, кры ловидны е складки
складки шеи, пороки сердца, низкая лин и я роста волос на затылке, ш ирокая груд
итовидная ная клетка с широко расставленными сосками, отек ты льной стороны
летка, отек
едения, ко-
кистей и стоп, вальгусная деформация локтевы х суставов.
юрты ■ Р азли чи я — см. таблицу 10.5.
1ЬНЫЙ или
76. Какая форма наследственной олигофрении встречается наиболее часто?
1жен, пару-
х:транст- С индром ломкой Х-хромосомы.
кприятия
77. Какова природа мутации при синдроме ломкой Х-хромосомы?
ко
При исследовании лим ф оцитов больных, культивированны х в бедной ф ола
том среде, в значительном числе клеток вы является разрыв у дистального конца
длинного плеча Х-хромосомы, на месте, в котором в 1991 г. идентифицирован ген
ые яични-
к количе- FMR-1 (fragile X m ental re ta rd atio n -1). В центре этого гена находится тройная ну
ликулов клеотидная последовательность (цитозин-гуанин-гуанин), в норме повторяю щ ая-
: л 6 -4 5 раз. У носителей синдрома ломкой Х-хромосомы эта последовательность
повторяется 5 0 -2 0 0 раз, у больных — 200-6 0 0 раз, что наруш ает функцию гена.
Самым чувствительным и точным методом вы явления расш иренного повторения
последовательности является блоттинг по С аузерну (метод гибридизации Д Н К
на твердой подложке). Н есмотря на сцепленное с Х-хромосомой наследование,
: индром ломкой Х-хромосомы встречается не только у мужчин, но и у женщин.
78. Какое заболевание успешно лечат путем внутриутробной генной терапии плазия эпиф и
(внутриутробной трансплантации стволовых кроветворных клеток)? мочевых путе1
До настоящ его времени известно по крайней мере 26 случаев внутриутробной кислот (кисть
трансплантации кроветворных стволовых клеток, но несомненно благотворное числе гипошта
влияние она оказала только при синдроме тяж елого комбинированного иммуно
дефицита. Его коррекции удавалось достичь путем трансплантации плоду костно 8 5 . В о сн о в еi
го мозга, обогащенного стволовыми клетками в 34 раза. нуклеоти
Синдром;
79. Какой генный дефект наиболее часто бывает причиной аниридии? тингтона, спи
А ниридия как изолированный порок развития в основном связана с мутаци Кеннеди).
ей гена РАХ6 . О на приводит к многочисленным наруш ениям структуры и ф ун к
ции глаза и сопровождается резким ухудшением зрения, но не сочетается с поро 86. Для какн
ками развития других органов. Как компонент аниридия входит в синдром WAGR желая мь
(W ilm s' tum or, aniridia, GU anomalies, retarded grow th and developm ent — нефро- Синдром;
бластома, пороки мочевых путей и половых органов, задерж ка роста, олиго наследственн]
ф рения), обусловленны й делецией 11 р 13. В период новорожденности у больных
с этим синдромом часто обнаруживается только аниридия, поэтому она всегда 87. Какие ст<
требует молекулярно-генетических исследований для исклю чения ее синдро- дителей f
мальной формы и определения прогноза. У матери
тым ртом, отс
80. Какие пренатальные ультрасонографические находки характерны для затруднения I
анеуплоидии? сти разж ать <
К ороткая бедренная кость, внутриутробная задержка развития плода, врож повтореш ш г
денные пороки сердца, пиелоэктазия, эхогенные очаги в миокарде, эхогенность чение числа и
киш ечника, кисты сосудистых сплетений желудочков головного мозга, лим ф ати че от отца. Че
ческая киста шеи. те кает м и о п я
81. Какое расстройство может возникать у новорожденных от матерей с синдро 88. Какое Ы
мом HELLP (H em olysis —гемолиз, Elevated Liver function tests — повышение синдром»
активности печеночных ферментов, Low Platelets — тромбоцитопения)? Если эта
Расстройство окисления жирных кислот длинноцепочечной гидроксил-коэн- но-доминанп
зимА-дегидрогеназой. гнять новорс
эна превыша
82. Какой врожденный порок сердца характерен для синдрома Д и Джордж и? зремя досту!
Конотрункальны е пороки — тетрада Ф алло, преры вистая дуга аорты, общий янтервала Q
легочны й ствол и дефекты межжелудочковой перегородки. быть муташи
одного из ро
83. Какие, кроме порока сердца, дефекты включает синдром Д и Д жордж и? сак метод bi
Расщ елину верхней губы и нёба, гипотиреоз, гипопаратиреоз, проявляю щ ий телъна. особ»
ся гипокальциемией, иммунодефицит вследствие гипоплазии тимуса и наруш е мутаций по!
ние функции Т-лимфоцитов, гипотрофию, задержку психомоторного развития. тельные и сп
зависит риск
84. Какие наследственные метаболические расстройства сопровождаются по тактика веде
роками развития?
Синдром С м и та-Л ем л и -О п и ц а (пороки сердца, мочевых путей и половых
органов), пероксисомальны е расстройства (пороки сердца и Ц Н С , точечная дис
мой терапии плазия эпифизов, кисты почек), расстройства гликозилирования (пороки Ц Н С ,

еток)? мочевых путей и половы х органов, кисты почек), расстройства окисления ж ирных
триутробной кислот (кисты почек, гипертрофическая кардиомиопатия, пороки Ц Н С , в том
Злаготворное числе гипоплазия мозжечка).
ого иммуно-
лоду костно- 85. В основе каких наследственных заболеваний лежит увеличение повторения
нуклеотидных триплетов?
С индром а лом кой Х-хромосомы, дистроф ической миотонии, хореи Ген-
ни? тингтона, спиноцереллярной атаксии, спинобульбарной ам иотроф ии (болезни
на с мутаци- Кеннеди).
•ры и функ-
.ется с поро- 86. Для каких наследственных заболеваний у новорожденных характерна тя
дром WAGR желая мышечная гипотония?
nt — нефро- Синдрома П радера-В и ли , врожденной миопатии и мышечной дистрофии,
хгга, олиго- наследственных метаболических расстройств.
и у больных
г она всегда 87. Какие стертые проявления заболевания можно обнаружить у одного из ро
ее синдро- дителей ребенка с дистрофической миотонией?
У матери могут быть «миопатическое лицо» — малоподвижное с полуоткры
тым ртом, отсутствием складок на лбу, не полностью закрываю щ имися глазами,
терны для затруднения глотания, наруш ения речи, миотония, выражаю щ аяся в невозмож но
сти разж ать сж атый кулак, катаракта. Заболевание связано с нестабильностью
тода, врож- повторений триплетов аденин-гуанин-цитозин/цитозин-тимидин-гуанин. Увели
«огенность чение числа повторений при передаче от матери более вероятно, чем при переда
L, лим фати- че от отца. Чем больше число повторений, тем раньше начинается и тяж елее про
текает миотония.
й с синдро- 88. Какое обследование показано новорожденному, мать которого страдает

ювьппение синдромом удлинения интервала Q.T?
ения)? Если этот синдром имеет наследственную природу, он наследуется аутосом-
ксил-коэн- но-доминантно, т. е. риск его передачи потомству составляет 50%. Необходимо
снять новорож денному ЭКГ и рассчитать длительность ком плексов QT. Если
она превы ш ает 0,44 с, показано назначении бета-адреноблокатора. В настоящ ее
жорджи? время доступна м олекулярно-генетическая диагностика синдром а удлинения
ты, общий интервала QT. Этот синдром генетически гетерогенен — его причиной может
быть м утация одного из по крайней мере 6 генов. Если м утация уже вы явлена у
одного из родителей, необходимо установить, унаследовал ли ее ребенок. ЭКГ
эрджи? как метод вы явлен и я этого наследственного синдрома недостаточно чувстви
вляющий- тельна, особенно у детей. Д етям носителей леж ащ их в основе этого синдрома
и наруше- мутаций показаны м олекулярно-генетические исследования, более чувстви
азвития. тельные и специф ичны е, так как от того, какой именно ген подвергся мутации,
зависит риск внезапной смерти от остановки кровообращ ения и, следовательно,
аются по- тактика ведения.
[ половых
чная дис
344 ГЛАВА 10 ~ЕНЕТН К.А
ЛИ ТЕРА ТУ РА 22. Romano 4

and futun
1. Burke WG, Clarke ТА, M athews TG, et al: Isolated single umbilical artery: The case for ro u ti 23. Shiang R.
ne renal screening. Arch Dis Child 68:600-601,1993. cause the
2. Chan CTJ, Clayton-Sm ith J, Cheng XJ, et al: M olecular mechanisms in Angelman syndrome: A 24. Stevenso*
survey of 93 patients. Am J Med G enet 30:895-902,1993. ford Mon
3. C urry CJR: Pregnancy loss, stillb irth , and neonatal death. P ed iatr Clin N o rth Am 25. Wald XJ.
39:157-192,1992. formed di
4. Deal CL: Parental genomic imprinting. C urrO pin Pediatr 7:445-458,1995. 26. Wilkie M
5. DeBiasio P, Siccardi M, Volpe G, et al: First-trim ester screening for Down syndrome using FGFR2 я
nuchal translucency measurement w ith free p-hCG and PAAP-A between 10 and 13 weeks of 27. Yang EYJ
pregnancy: The combined test. Prenat Diagn 19:360-363,1999. effects of (
6. Dietz HC, C utting GR, Pyeritz RE, et al: Marfan syndrome caused by a recurrent de novo mis- 28. Zanjani
sense m utation in the fibrillin gene. N ature 352:337-339,1991. 285:2084-
7. Enns G, Сох V, Goldstein, et al: Congenital diaphragmatic defects and associated syndromes,
malformations, and chromosome anomalies: A retrospective study of 60 patients and literature
review. Am J Med G enet 79:215-225,1998.
8. Flake A, Roncarolo MG, Puck J, et al: Treatm ent of X-linked severe combined immunodeficien
cy by in utero transplantation of paternal bone marrow. N Engl J Med 335:1806,1996.
9. Flake AW, Zanjani ED: In utero hematopoietic stem cell transplantation: Ontogenic opportunit
ies and biologic barriers. Blood 94:2179-2191,1999.
10. Geipel A, Germer U, Welp T, et al: Prenatal diagnosis of single umbilical artery: D eterm ination
of absent side, associated anomalies, Doppler findings, and perinatal outcome. U ltrasound Ob-
stet Gynecol 15:114-117,2000.
11. H addow JE , Palomaki GE, Knight GJ, et al: Prenatal screening for Down syndrome w ith use of
maternal serum markers. M EnglJ Med 327:588-593,1992.
12. H urst L, McVean G: G row th effects of uniparental disomies and th e conflict theory of genomic
imprinting. T IG 13:436-442,1997.
13. Jam es D: D iagnosis and m anagem ent of fetal grow th retard atio n . Arch Dis Child
65:390-394,1990.
14. Johns DR: M itochondrial DNA and disease. N E n g lJ Med 333:638-644,1995.
15. Knoll JH M , Nicholls RD, Magenis RE, et al: Angelman and Prader-W illi syndromes have a
chromosome 15 deletion but differ in parental origin o f the deletion. Am J M ed G enet
32:285-290,1989,
16. Kohn DB, Parkman R: Gene therapy for the newborn. FASEB J 11:635-639,1997.
17. Lam YH, Tang MH: Second-trim ester m aternal serum inhibin: A screening for fetal Down syn
drome in Asian women. PrenatD iagn 19:463-467,1999.
18. M cCullough L, Chervenek F: Ethics in O bstetrics and Gynecology. New York, Oxford U niver
sity Press, 1994.
19. M ilunsky A (ed): G enetic Disorders and the Fetus: Diagnosis, Prevention, and Treatment, 3rd
ed. Baltimore, MD, Johns Hopkins University Press, 1998.
20. Rimion DL, Connor JM , Pyeritz RE (eds): Emery and Rimion's Principles and Practice of M e
dical Genetics, 3rd ed. New York, Churchill Livingstone, 1997.
21. Robinson WP, Bottani A, Xie YG, et al: Molecular, cytogenetic, and clinical investigations of
Prader-W illi syndrome patients. Am J Hum G enet 49:1219-1234,1991.
22. Romano G, Pacilio C, Giordano A: Gene transfer technology in therapy: C urrent applications
and future goals. Stem Cells 17:191-202,1999.
case for routi- 23. Shiang R, Thompson LM, Zhu YZ, et al: M utations in the transm embrane domain of FGFR3
cause the m ost common genetic form of dwarfism, achondroplasia. Cell 78:335-342,1994.
i syndrome: A 24. Stevenson RE, Hall J, Goodman R (eds): Human Malformations and Related Anomalies. O x
ford M onographs on M edical Genetics, No. 27. New York, Oxford U niversity Press, 1993.
n N orth Am 25. Wald NJ, W att HC, Hacksaw AK: Integrated screening for Down syndrome based on tests per
formed during the first and second trimesters. N E n g lJ Med 341:461-467,1999.
26. Wilkie AO, Slaney SF, Oldridge M, et al: Apert syndrome results from localized m utations of
ndrome using FG FR2 and is allelic w ith Crouzon syndrome. N ature Gen 9:165-172,1995.
d 13 weeks of 27. \a n g EY, Cass DL, Sylvester KG, et al: Fetal gene therapy: Efficacy, toxicity, and immunologic
effects of early gestation recom binant adenovirus. J Pediatr Surg 34:235-241,1999.
: de novo mis- 28. Z anjani ED, A nderson W F: P rospect for in u tero hum an gene therapy. Science
285:2084-2088,1999.
?d syndromes,
and literature
nunodeficien-
996.
ic opportunit-
)eterm ination
trasound Ob-
ne w ith use of
ry of genomic
l Dis Child
romes have a
M ed G enet
al Down syn-
sford Univer-
reatment, 3rd
actice of Me-
estigations of
~е у а тс.-:
Глава 11. ГЕМАТОЛОГИЯ

Сюджит Шее, M D
К Р О В Е Т В О Р Е Н И Е ПЛОДА
1. Какие изменения претерпевает кроветворение в ходе внутриутробного

развития?
У эмбриона кроветворение начинается приблизительно через 2 нед. после
оплодотворения. Первоначально оно происходит в желточном мешке. По мере
развития пищ еварительной системы ф ункция кроветворения постепенно перехо
дит к печени и селезенке, а от них в конце второго триместра беременности — к ко
стному мозгу, в котором начинается пролиферация клеток. К середине третьего
триместра костны й мозг становится основным кроветворным органом, но стволо
вые кроветворные клетки в печени и селезенке еще присутствуют.
2. Как происходит дифференцировка разных линий кроветворных клеток?

П редш ественниками кроветворных клеток всех линий являю тся полипотент-
ные стволовы е клетки, н едиф ф ерен ц ирован н ы е и сам овозобновляю щ иеся.
Под влиянием разнообразных цитокинов полипотентные клетки превращаются
в колон иеобразую щ и е единицы , способны е к разм нож ению и созреванию .
Последние дифф еренцирую тся в 3 типа: гранулоцитарно-макрофагальные, мега-
кариоцитарно-тром боцитарны е и эритроцитарные. П оследние превращ аю тся
в единицы, образую щ ие колонии клеток, которые через ряд стадий — эритробласт,
ранний, промеж уточный и поздний нормобласт и, наконец, ретикулоцит стано
вятся зрелы ми эритроцитами. Точно так же клетки гранулоцитарно-макрофагаль- л * . 11.1. а
ных колониеобразую щ их единиц превращ аю тся в клетки-предш ественники ЪГ±ЗВ£Ы1 1 га
миелоидного ряда (промиелобласт, миелоцит, метамиелоцит, палочкоядерный шР), зндоте
гранулоцит), которые созревают в нейтрофилы, эозинофилы, базофилы. Клетки ГЖ EGL10fC*fa
мегакариоцитарно-тромбоцитарных колониеобразующ их единиц превращаются -•^ИХЪНЫЬ Ц
ъеяжосля га
в мегакариоциты. При созревании последних образую тся тромбоциты (рис. 11.1).
ие л к ил, аа
tp m e pr^i.^c
КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ: КРОВЕТВОРЕНИЕ ПЛОДА ✓ VXAiLtbHOb д
ат зщ а • ее ш
1. Во внутриутробном периоде кроветворение начинается в желточном мешке, 1киелоисчхяе с
затем перемещ ается в печень и селезенку, а позднее — в костный мозг.
жэикаь^л еся
2. Эмбриональный гемоглобин сменяется фетальным, а затем гемоглобином
взрослого типа.
?cv a
3. Кривая д иссоциац ии фетального гемоглобина смещ ена влево, что усиливает
захват кислорода кровью плода.
4. В процессе созревания клетки крови уменьш аются в размерах.
ГЕМАТОЛОГИЯ 347
Лиганд Rt3
IL-6
SF Факторы роста,
действующие на ранних
Лиганд Flt3
этапах дифференцировки
IL-3 кроветворных клеток
IL-6
IL-11
IL-1
GM-CSF
GM-CSF
гриутробного
IL-3
2 нед. после
GM-CSF
шке. По мере
пенно перехо-
шости — к К о
зине третьего
эм, но стволо-
э1х клеток? Эритроцит Тромбоцит Базофил Моноцит

/макрофаг
Эозинофил В-лимфоцит
I полипотент- Ч Эндотелиальная
клетка
овляю щ иеся. Q f C p Эритропоэтин Факторы роста, I+ T N F J
действующие
[ревращаются ( tpq ) Тромбопоэтин
на специфические Фибробласт
Q-CSF
созреванию , M-CSF клетки
IL-5
альные, мега-
[ревращаются
- эритробласт,
/лоцит стано-
макрофагаль- Рис. 11.1. Основные источники и действие цитокинов. Под влиянием эндотоксина или интер-
ш ественники гейкина 1 (IL -1) или фактора некроза опухолей (TNF) клетки костного мозга — макрофаги
ючкоядерный •пР), эндотелиальные клетки (ес), рет икулярные фибробластоидные клетки (fb ) — образу -
1>илы. Клетки пт колониестимулирующие факторы (макрофагальный [M -CSF]u гранулоцитарно-макро-
рагальный [GM-CSF]) интерлейкин 6 (IL-6) и, возможно, фактор Стила (SF), источник об-
февращ аю тся
п зо ва н и я которого пока точно не установлен. Т-лимфоциты в ответ на антигенную стиму-
ты (рис. 11.1). •-кцию или воздействие IL-1 образуют GM-CSF, IL-3 и 1L-5. Эти цитокины оказывают на
-г етерпевающие дифференцировку кроветворные клетки однонаправленное действие, но для
/ --гумальной дифференцировки всех линий клеток необходимо сочетание факторов, воздейст-
«лощ их в ее начале и на поздней стадии. PSC — полипотентные стволовые клетки; M SC —
чном м еш ке, *ие.юидные стволовые клетки; TNF — фактор некроза опухолей; CFU — колониеобразующая
>1Й м о з г. -г^ница; CFU-GM (granulocytes and monocytes) — гранулоцитарно-моноцитарная колониеоб-
:~я/ю щ ая единица; CFU-mega (megakaryocytes and platelets) — мегакариоцитарно-тромбоци-
з м о гл о б и н о м
~~рная колониеобразующая единица; CFU-e (erythrocytes) — эритроцитарная колониеобра-
единица; тР — макрофаг; ес — эндотелиальная клетка; f b —рет икулярны е фибро-
то у с и л и в а е т : ~стоидные клетки. ( S e iff СА, Nathan DG, Clark SC: The anatomy and physiology o f
----latopoiesis. In Nathan DG, Orkin SH [eds]: Nathan & Orki’s Hematology o f Infancy and
У-.-.ldhood, 5th ed. Philadelphia, W.B. Saunders, 1997.)
348 ГЛАВА 11 ГЕМАТОЛО~.':
5. Чем фета
Ф еталью
всего более вь
тором кислор
гемоглобина 1
фетального ге
моглобина вз
интенсивно а
рн, но менее
Во внутриугр
кислород исп
чивает оргага
Сдвиг кр
кислорода в 1
артериальной
рации ионов ]
6. Как в пр<
Как и др
зревания уме
роциты в же?
К моменту* ро
литров. Ф ета
няется гемог
у плода и но)
дых — 120 д »
плод НОВОРОЖДЕННЫЙ эритроциты £
Рис. 11.2. Изменения соотношений тетрамеров гемоглобина (вверху) и субъединиц глобина
(внизу) на протяжении внутриутробного развит ия и периода новорожденности. (Bunn HF, 7. Каковы
Forget BG: Hemoglobin: Molecular, Genetic, and Clinical Aspects. Philadelphia, W.B. Saunders, 1986.) эритрощ
недонош
3. Какова структура и функция гемоглобина? См. табл]
Гемоглобин — тетрамер из глобиновых цепей, обычно двух типов, связанны х
с гемом. Гемоглобин взрослого типа состоит из двух альфа- и двух бета-цепей.
Гемоглобин транспортирует кислород от легких к тканям и углекислы й газ в об -
ратном направлении. Эти ф ункции его молекулы обеспечивает гем.
4. Как меняется состав гемоглобина плода на протяжении внутриутробного

периода? Заюглобин ( г \)
В первые 8 нед. внутриутробной жизни гемоглобин представлен эмбриональ Сжгний объем
ным вариантом, состоящим из гемоглобина Гауер (G ow er) 1 (зет 2 эпсилон 2), Гауер эпгтроцхта
2 (альф а 2, эпсилон 2) и гемоглобина Портленд (зет 2 гамма 2). Д алее эмбриональ - иеагголзггров)
ный гемоглобин замещается фетальным (H b F — альфа 2 гамма 2). С 30-32-й г г в т х а п ы (1
недели беременности у плода начинается образование гемоглобина взрослого типа
(H b А — альф а 2 бета 2). К концу беременности гемоглобин взрослого типа соста - 3. Slizjc
гтаажа. : 2 7 5 -2
вляет 20-30% , фетальный — остальные 70-80% (рис. 11.2).
ГЛАВА 11 "ЕМАТОЛОГИЯ 349
5. Чем фетальный гемоглобин отличается от гемоглобина взрослого типа?

Ф етальны й гемоглобин отличается от гемоглобина взрослого типа прежде
зсего более высоким сродством к кислороду. Парциальное давление ( р 0 2), при ко
тором кислородом насыщено 50% гемоглобина обозначают как Р 50. У фетального
гемоглобина Р 50 ниже, чем у гемоглобина взрослого типа, т.е. кривая диссоциации
фетального гемоглобина сдвинута влево по отношению к кривой диссоциации ге
моглобина взрослого типа. Благодаря высокому сродству фетальный гемоглобин
интенсивно связывает кислород, освобождающийся из связи с гемоглобином мате
ри, но менее интенсивно, чем гемоглобин взрослого типа, отдает его в ткани.
Зо внутриутробном периоде это нежелательного действия не оказывает, так как
кислород используется в основном для роста, а метаболические ф ункции обеспе
чивает организм матери.
Сдвиг кривой диссоциации оксигемоглобина вправо (т. е. увеличение отдачи
кислорода в ткани) происходит при повышении температуры, увеличении р С 0 2
артериальной крови, концентрации 2,3-дифосфоглицерата, повышении концент
рации ионов водорода (т. е. снижении pH ).
6. Как в процессе дифференцировки меняются эритроциты?

Как и другие клетки крови, эритроциты в процессе диф ф еренцировки и со
зревания уменьш аются в размерах. «Примитивные» мегалобластоподобные эрит
роциты в желточном мешке очень крупные (приблизительно 180 фемтолитров).
К моменту рож дения средний объем эритроцита уменьш ается до 110-120 фем то
титров. Ф етальны й гемоглобин, первоначально преобладающий, все больше сме
40 НЕДЕЛИ л е т с я гемоглобином взрослого типа. П родолжительность ж изни эритроцитов
плода и новорожденного составляет 90 дней, у более старших детей и взрос-
тых — 120 дней. Кроме того, эритроциты плода экпрессируют антиген i, тогда как
эр нтроциты взрослого типа — антиген I.
глобина
\ипп HF, 7. Каковы нормальные показатели уровня гемоглобина, среднего объема
iders, 1986.) эритроцитов и относительного содержания ретикулоцитов у доношенных и
недоношенных новорожденных в первые сутки жизни?
См. таблицу 11.1
Таблица 11.1
П оказат ели красной крови в первы й день жизни
Гестационный возраст (недель)
2 4 -2 5 26 -27 28 -2 9 30-31 32 -3 3 3 4 -3 5 36 -3 7 Донош енные
: глобин (г%) 9,4±1,5 19,0±2,5 19,3+1,8 19,1±2,2 18,5±2,0 19,6+2,1 19,2±1,7 19,3±2,2
Средний объем 135±0,2 132±14,4 131+13,5 127±12,7 123±15,7 122±10,0 121±12,5 119± 9,4
азггроцита
(ф вгголитров)
: гтхкулоциты (%) 6,0±0,5 9,6+3,2 7,5±2,5 5,8±2,0 5,0±1,9 3,9±1,6 4,2±1,8 3,2± 1,4
- j 2 ov R, M atoth Y: Red cell values on the first postnatal day during the last 16 weeks of gestation, Am J
1:275-278,1976,
Ф И З И О Л О Г И Ч Е С К А Я А Н ЕМ И Я
8. Зависит ли уровень гемоглобина и гематокрита от способа взятия крови?

В первые часы жизни уровень гемоглобина в капиллярной крови, взятой
из пятки, в среднем на 3,6 г% выше, чем в венозной. Отношение гематокрита капил
лярной крови к гематокриту венозной у недоношенных, рожденных в 2 6 -3 0 нед. бе
ременности, составляет 1,21, у доношенных — 1,12. К 5 дням жизни у здоровых но
ворожденных это отношение падает до 1,02. Особенно важно помнить, что разница
уровней гемоглобина капиллярной и венозной крови особенно выражена у больных
недоношенных, развитие анемии у которых особенно вероятно. Таким образом, нео
жиданные колебания уровня гемоглобина у ребенка иногда объясняю тся измене
нием метода взятия крови.
9. Что такое физиологическая анемия?

Н екорректн ы й терм ин «ф изиологическая анем ия» и ногда уп отребляю т
для описания физиологического падения уровня гемоглобина и гематокрита по
сле рождения, которое наблю дается как у донош енных, так и у недонош енных де
тей. С тановление легочного ды хания облегчает насыщ ение гемоглобина кисло
родом и поступление его в ткани. В результате образование новых эритроцитов
почти полностью прекращ ается как у донош енных, так и у недонош енных детей.
Уровень эритропоэтина в сы воротке падает до 0 -1 0 м икроед/м л, количество ре-
тикулоцитов — с 6 -1 0 % при рож дении до менее чем 1% к 3 -5 -м у дню жизни. Как
следствие происходит постепенное снижение уровня гемоглобина, достигающее
низш ей точки ( 10-11 г%) у донош енных детей к 8 -1 0 нед., у недонош енных
к 4 - 8 нед. (9 - 1 0 г%). П ри достижении низш ей точки возрастает образование эри
тропоэтина, происходит стим уляция эритропоэза, и уровень гемоглобина начи
нает повышаться.
КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ: АНЕМИЯ
1. Ф изиологическое падение уровня гем оглобина д о сти гае т низш ей точки

у недонош енны х в возрасте около 6 нед., у донош енны х — около 8 нед.
2. Основные причины гемолитической анемии — изоиммунизация матери анти
генами системы резус или AB0, врожденные дефекты мембраны эритроцитов
(сф е р о ц и то з), ф ерм ентны е деф екты э р и тр о ц и то в (на пр и м е р, де ф ици т
глю козо-6-ф осф атдегидрогеназы ).
3. Основные причины анемии у новорожденных, находящихся в отделениях
интенсивной терапии, — кровотечения и ятрогенные факторы.
4. М иним ум исследований при анем ии включает определение количества
эритроцитов и ретикулоцитов, группы крови, резус-принадлеж ности и уровня
билирубина, м икроскопию окраш енного мазка крови.
5. М еры борьбы с анем ией в отделениях интенсивной терапии включают
переливание крови, применение эритропоэтина и сведение к минимуму
извлечения крови для исследований.
ГЛАВА 11
Таблица 11.2
И зменения показат елей красной крови на протяж ении первого года ж изни у донош енных детей
В озраст Дни Н едели М есяцы

При рож дении 1 3 1 2 4 2 3 4 6 9 12
(и з сосудов
П оказатель пуповины )
Hb (r% ) 16,5 18,5 18,6 17,5 16,6 13,9 11,2 11,5 12,2 12,6 12,7 12,7
(13,0) (14,5) (16,5) (13,5) (13,4) (10,7) (9,4) (9,5) (10,3) (Н .1 ) (П ,4 ) (11,3)
H t (%) 51 56 55 54 53 44 35 35 38 36 36 37
(42) (45) (42) (41) (33) (28) (29) (32) (31) (32) (33)
Количество эритроцитов 4,7 5,3 5,6 5,1 4,9 4,3 3,7 3,8 4,3 4,7 4,7 4,7
(х10'2/ л ) (3,9) (4,0) (3,9) (3,9) (3,3) (3,1) (3,1) (3,5) (3,9) (4,0) (4,1)
Средний объем эритроцита 108 108 110 107 105 101 95 91 87 76 78 78

(фемтолитров) (98) (95) (104) (88) (88) (91) (84) (74) (76) (68) (70) (71)
Среднее содержание НЬ 34 34 36,7 34 33,6 32,5 30,4 30 28,6 26,8 27,3 26,8
в эри роц и те(п г) (31) (31) (28) (30,0) (29) (27) (25) (25) (24) (25) (24)
С редняя концентрация НЬ 33 33 33,1 33 31,4 31,8 31,8 33 32,7 35 34,9 34,3

в эрироците(г% ) (30) (29) (28) (28,1) (28,1) (28,3) (30) (28,8) (32,7) (32,4) (32,1)
Средние показатели (в скобках: средние показатели — 2 стандартных отклонения), НЬ — гемоглобин, H t - гематокрит. (Saarinen UM , Siimes МА:
Developm ental changes in red blood cell counts and indices o f infants after exclusion of iron deficiency by laboratory criteria and continuous iron supplem entation,
J P ediatr 78:412-416,1978; Rudolph A [ed]: Pediatrics, 16th ed, New York, A ppleton-C entury-C rofts, 1977, Reproduced from Ohls RK: Developm ental erythro-
poiesis, In Polin RA, Fox W W |eds]: Fetal and N eonatal Physiology, Philadelphia, W,B, Saunders, 1998, p 1767.)
352 ГЛАВА 11 "ЕМАТОЛ П Г.’
10. Как меняются на протяжении первых месяцев жизни показатели красной 14. Кровопс
крови?
ных. Kai
И зм енения показателей красной крови на протяж ении первого года жизни
Ятрогея
отражены в таблице 11,2. Уровень гемоглобина и гематокрита, средний объем эри
следования,
троцита и среднее содержание гемоглобина в нем на протяж ении первых трех
а нмеющнеа
месяцев ж изни постепенно падают, в то время как средняя концентрация гемогло тяжело боль
бина в эритроците остается относительно постоянной. вл. так как в
у взрослого •
АНЕМ ИЯ ПЛОДА И Н О В О РО Ж Д ЕН Н О ГО 15. Каковы

Скрыта*
11. У внешне здорового 10-недельного ребенка выявлено снижение уровня развития шв
гемоглобина до 9,8 г%. Требует ли такая случайно выявленная «анемия» потеря быва
дальнейшего обследования? живота, тра|
В норме средний уровень гемоглобина у 10-недельного ребенка — 11,2 г%. трансфузией
Н иж няя граница нормы на два стандартных отклонения ниж е и составляет, сле плаценты. п|
довательно, 9,4 г%. Во многих случаях легкая анемия в этом возрасте является разрыв пупс
следствием слабого хронического гемолиза из-за гемолитической болезни вслед плаценты. В
ствие изоим мунизации матери антигенами эритроцитов плода системы АВО. При черепных кр
отсутствии клинически выраженных отклонений от нормы уровень гемоглобина вротнческий
9,8 г% показанием к обследованию не является. разрыва печ!
12. Как классифицируют анемии новорожденных по этиологии? 16. Какое в

Так же, как у взрослы х и детей старшего возраста, их делят на три большие ка ния при
тегории: обусловленны е подавлением эритропоэза (гипопластические), гемоли
Микроа
тические и геморрагические. определить с
тели красно|
13. Каковы причины подавления эритропоэза у новорожденных? рен для деф
Наиболее распространенные причины подавления эритропоэза у новорожден количества i
ных — инфекции (врожденные или постнатальные) и побочное действие лекар Сферощггы
ственных средств. В числе редких причин — наследственные дефекты обмена, анемии всле
анемия Д аймонда—Блекфена, врожденный лейкоз, синдром Дауна, остеопетроз. видные эрнг
преходящая эритробластопения новорожденных. Д ефицит железа в период ново шистощггы (
рожденное™ наблюдается редко, только у детей от матерей с тяжелой железодефи сосудистого
цитной анемией. Причины усиленного разруш ения эритроцитов в этом возрасте указывает щ
включают гемолитическую болезнь вследствие изоиммунизации матери антигена но. Это треб
ми эритроцитов плода (системы резус, АВО и других систем антигенов) или аутоим ные эритрощ
мунной гемолитической анемии у матери, наследственные дефекты мембраны даже молодь
эритроцитов (сфероцитоз, овалоцитоз, пиропойкилоцитоз), ферментные дефекты мает за пока;
эритроцитов (дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы или протеинкиназы), ге- (гемолитиче
моглобинозы (например, талассемию) и приобретенные состояния, сопровождаю глобулинову
щиеся гемолизом (сепсис, врожденные инфекции, синдром диссеминированного
внутрисосудистого свертывания [ДВС], микроангиопатическую анемию). При та- 17. Как дна
лассемических синдромах анемия вследствие неэффективности эритропоэза про Исследс
является с рождения и обычно бывает микроцитарной. Кровопотеря — частая при анемию у пл
чина анемии у новорожденных — заслуживает особого рассмотрения. ляют таким
12 Зак. 3817
ГЛАВА 11 ГЕМАТОЛОГИЯ 353
п е л и красной 14. Кровопотеря — распространенная причина анемии у больных новорожден

ных. Какую причину кровопотери в клинической практике часто игнорируют?
го г о д а ж и з н и Ятрогенную кровопотерю вследствие взятия крови на многочисленные и с
[ИЙ о б ъ е м э р и - следования. К сожалению, далеко не для всех из них разработаны микрометоды,
i п ер в ы х т р е х а имеющиеся доступны не всем лечебным учреждениям. В медицинских картах
а ц и я гем огло- тяж ело больных недонош енных рекомендуется фиксировать объемы взятой кро
ви, так как потеря 1 мл крови при массе тела 1000 г эквивалентна потере 70 мл
у взрослого человека!
15. Каковы причины кровопотери у недоношенных (кроме венепункций)?

С кры тая антенатальная кровопотеря, кровопотеря у плода в родах, пороки
;ение уровня развития плаценты и пуповины, внутренние кровотечения. Антенатальная крово
ая «анемия» потеря бывает обусловлена фетоматеринской трансфузией (вследствие травмы
живота, травматичного амниоцентеза, опухолей плаценты) или фето-фетальной
са — 11,2 г%. трансфузией. К кровопотере у плода в родах приводит преждевременная отслойка
ггавляет, сле- плаценты, предлежание плаценты, рассечение плаценты при кесаревом сечении,
1сте является разрыв пуповины или аномальных пупочных сосудов, гематомы пуповины или
ае зн и вслед- плаценты. В период новорожденности кровопотеря возникает вследствие внутри
мы АВО. При черепных кровоизлияний, обширных кефалогематом, кровоизлияний под апоне
гем оглоби н а вротический шлем черепа, в забрюшинное пространство, почки, надпочечники,
разры ва печени или селезенки, кровотечений из желудочно-кишечного тракта.
16. Какое исследование наиболее информативно на первом этапе обследова

большие ка- ния при анемии у новорожденных?
ие), гемоли- М икроскопия окрашенного мазка капиллярной крови, дающая возможность
определить средний объем эритроцита, количество ретикулоцитов и другие показа
тели красной крови, например, размер и форму эритроцитов. М икроцитоз характе
рен для дефицита железа и талассемии. Выраженная полихромазия и увеличение
юворожден- количества нормобластов указывает на гемолиз или компенсацию кровопотери.
ггвие лекар- Сфероциты характерны для наследственного сфероцитоза, но наблюдаются и при
кты обмена, анемии вследствие изоиммунизации матери антигенами системы АВО, пузырько
эстеопетроз. видные эритроциты характерны для дефицита глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы,
ериод ново- шистоциты (фрагментированные эритроциты) — для диссеминированного внутри-
селезодефи- сосудистого свертывания и почечной недостаточности. Наличие бластных клеток
ом возрасте указывает на лейкоз. Интерпретировать картину мазка крови новорожденных слож
и антигена- но. Это требует опыта. У детей этого возраста в норме обнаруживаются мишеневид
1ли аутоим- ные эритроциты, сфероциты, вариабельность размеров и формы эритроцитов, иногда
мембраны паже молодые бластоподобные лимфоциты, которые неопытный наблюдатель прини
,ie дефекты мает за показатель патологии. Кроме того, в диагностике определенных форм анемии
иназы), ге- гемолитической болезни, фетоматеринской трансфузии) используют прямую анти-
[ровождаю- лобулиновую пробу (прямую пробу Кумбса) и пробу Клейхауэр-Ветке.
ированного
о). При та- 17. Как диагностируют и лечат анемию плода?
щоэза про- Исследование крови, взятой путем кордоцентеза, позволяет диагностировать
шстая при- анемию у плода, начиная с 18 нед. беременности. Косвенные признаки анемии вы яв
ляют таким неинвазивным методом, как допплеровское исследование мозгового
12 Зак. 3817
354 ГЛАВА 11 ГЕМАТОЛОГИ
кровотока плода. При тяжелой анемии плода показано внутриутробное переливание отсутствие -
крови в вену пуповины или брюшную полость. Его применяют при тяжелой изоим- набор из 3 а
мунной гемолитической болезни плода (ресовместимости по антигену системы резус), в популяции
гомозиготности по гену альфа-талассемии, массивной фетоматеринской или фето-фе- лей Сс, Ее и
тальной трансфузии, апластической анемии, обусловленной инфекцией парововиру- антиген и п<
сом В 19. В настоящее время изучается возможность применения внутриутробной Антиген D u
трансплантации стволовых клеток при некоторых наследственных гематологических
расстройствах, например, талассемии или серповидно-клеточной анемии. 22. Ч то таю
изоим>г
Введен!
И М М УН Н Ы Е ГЕМ ОЛИТИЧЕСКИ Е АНЕМ ИИ дения изоич
гической бо
18. Когда и кем была впервые описана гемолитическая болезнь новорожденных? A irrn -R h 0( Г
Первое описание гемолитической болезни плода и новорожденного сделала ременностн
ф ранцузская акуш ерка Л уиза Бурж уа (Luoyse Borgeois) в 1609 г. О на наблюдала Д£ННЯ КрОВ
двойню, один плод из которой родился с водянкой и почти сразу умер, а второй по аборт, позд
гиб несколько позднее от ядерной желтухи (билирубиновой энцефалопатии). живота, отс
за ис ключе)
19.Кем предлож ен термин «эритробластоз плода» (E ryth ro b la sto sisfeta lis)! аягн -D св я
Впервые этот термин употребили Даймонд и его сотрудники в 1932 г. при опи т о л а и так
сании случая гемолитической анемии у новорожденного с экстрамедуллярным гхззано вьв
кроветворением, гепатоспленомегалией и обилием незрелых эритробластов. Эти лзлическо!
же авторы показали, что водянка плода (hydrops fetalis), тяж елая желтуха (icterus г^даря д о а
gravis) и так назы ваемая ядерная желтуха (kernicterus) — прокраш ивание билиру
бином подкорковых ядер — проявления того же заболевания. 23. П оче»
кзо н м
20. Каков патогенез эритробластоза при гемолитической болезни? Ситуа
М ассивный гемолиз, обусловленный изоиммунизацией матери антигеном эри ■сдиагнос
троцитов плода, приводит к тяжелой анемии и водянке плода. Водянка обусловлена * плода.
нарушением функции печени вследствие образования в ней очагов экстрамедулляр- Наггрнмер
ного кроветворения, гипоальбуминемией, недостаточной оксигенацией тканей, по исм начал
вышением проницаемости капилляров и сердечной недостаточностью вследствие яраню ос
тяжелой анемии. Классический вари ан т— изоиммунизация R hD -отрицательной зазия обу*
матери при беременности R hD -положительным плодом. (Д оля лиц, не имеющих ан ж зу с -п р н
тигена D системы резус среди лиц белой расы — 15%, среди афроамериканцев — 5%,
среди лиц монголоидной расы — менее 1%.) Изоиммунизация обычно наступает при 14. К а к а
предшествующей беременности, но изредка наблюдается и у первобеременных. Ан сжую
титела к антигену D проникают через плаценту и вызывают у плода гемолиз. Иног Оире
да причинами изоиммунизации матери и гемолитической болезни плода бывают % эсем зз
другие антигены системы резус и антигены других антигенных систем эритроцитов.
До 1968 г. гемолитическая болезнь плода и новорожденного встречалась с частотой аггг-D a i
6 случаев на 1000 родов, а летальность при ней достигала 25%. T3CJ3LE ]
~1ТУТЧ1
21. Что такое антигенная система эритроцитов резус (R h?) ш вш с я с а
Антигенная система резус включает 3 пары поверхностных антигенов эритро я к и > -е<
цитов: Сс, Ее и Dd. Н аличие антигена D обозначается как резус-положительность. т л п п
г переливание отсутствие — как резус-отрицательность. Ребенок наследует от каждого родителя

желой изоим- набор из 3 аллелей соответствующ их пар антигенов. Н аиболее распространены
тстемы резус), в популяции сочетания наборов Cde и cDE, но возможны еще 43 сочетания алле
или фето-фе- лей Сс, Ее и D. М есто гена D может занимать ген Du, кодирую щ ий более слабый
т парововиру- антиген и подавляемы й при наличии на второй хромосоме той же пары гена С.
лриутробной Антиген D u редко вызы вает изоиммунизацию .
дологических
и. 22. Что такое анти-RhO( D )-иммуноглобулин и каким образом он предупреждает
изоиммунизацию?
Введение в практику анти-ЯЬ0(О)-иммуноглобулина как средства предупреж
дения изоиммунизации беременных привело к резкому снижению частоты гемоли
тической болезни плода и новорожденного за счет изоиммунизации антигеном D.
рожденных? Анти-КЬ()(0)-иммуноглобулин вводят R hD -отрицательным женщ инам в срок бе
ного сделала ременности 28 нед, сразу после родов и во всех ситуациях, когда имеется риск попа
ia наблюдала дания крови плода в кровоток матери (самопроизвольный или искусственный
, а второй по- аборт, поздний самопроизвольный выкидыш, внематочная беременность, травма
эпатии). живота, отслойка плаценты, биопсия ворсин хориона, амниоцентез, кордоцентез),
за исклю чением тех случаев, когда отец ребенка R hD -отрицателен. Антитела
1fe ta lis )? анти-D связываю т попавшие в кровоток матери R hD -положительные эритроциты
)2 г. при опи- плода и таким образом снижают антигенную нагрузку на ее иммунную систему. Как
едуллярным сказано выше, применение а н т и ^ Ь 0(О)-иммуноглобулина снизило частоту гемо
Зластов. Эти литической болезни новорожденных до 6 на 10 ООО родов. Летальность при ней бла
туха (icterus годаря достижениям перинатологии и неонатологии уменьшилась до 5%.
н и е билиру-
23. П очему, несм отря на эффективность анти-КЬО (В)-иммуноглобулина,
изоиммунизация к антигену D у женщин еще встречается?
Ситуации, требую щ ие применения ан ти ^Ь 0(О )-и м м ун огл обул и н а, иногда
гигеном эри- не диагностирую т или недооцениваю т объем поступившей в кровоток матери кро
обусловлена ви плода, в связи с чем препарат не вводят или вводят в недостаточной дозе.
рамедулляр- Например, причиной изоиммунизации может стать самопроизвольны й аборт в са
i тканей, по- мом начале первого триместра, когда женщ ина не считает себя беременной и вос
• вследствие принимает его как запоздавшую менструацию. В отдельных случаях изоиммуни-
зицательной з-ация обусловлена сделанным женщ ине в детстве переливанием крови без учета
[меющих ан- резус-принадлежности.
:анцев — 5%,
ютупает при 24. Какова должна быть тактика при подозрении на изоиммунную гемолитиче
пенных. Ан- скую болезнь плода?
юлиз. Иног- О пределение группы крови и резус-фактора производится в первом тримест
ода бывают ре всем наблюдающимся по поводу беременности женщинам. В случае R hD -отри-
ритроцитов. цательности исследуют сыворотку на наличие антител к антигену D. При титре
ь с частотой анти-D выше 1:8 , а при ультрасонографических признаках водянки плода или мно-
оводия и при более низком титре производят амниоцентез или кордоцентез.
Последний позволяет получить образец крови плода для типирования по антиге
нам системы резус, если отец ребенка гетерозиготен (D d), определить гематокрит
а количество ретикулоцитов, сделать пробу Кумбса. Если плод R hD -положителен,
по оптической плотности околоплодных вод можно судить о тяж ести гемолиза.
ГЛАВА 11 ~ЕМАТОЛОГКЯ
Поступающий в околоплодные воды билирубин увеличивает их оптическую плот ■ Появлек*

ность для света с длиной волны 450 нм. Д ля оценки показаний к вмешательству, ■ П олож ен
направленному на предотвращение или лечение водянки плода, данные опти ■ Ранней (j
ческой плотности околоплодных вод сравнивают с показателями диаграммы, пред местнмьи
ложенной в 1961 г. Л или. Дополнительно используют У З И и другие методы пре ■ Затрудне
натальной диагностики. При тяжелой гемолитической болезни плода для его Следует от
спасения прибегают к внутриутробному переливанию крови. случаев полож а
тельном числе cj
25. Какова наиболее распространенная в наше время причина гемолитической тельная, но есть ‘
болезни новорожденных? методы исследо
После повсеместного внедрения в практику анти-КЬ0(О)-иммуноглобулина на и пробы с наос р>
первое место среди причин гемолитической болезни новорожденных выш ла несов
местимость матери и плода по антигенам системы групп крови АВО. Обычно она 29. Каковы кл
возникает, если у матери группа крови 1(0), а у ребенка А(П), В (Ш ) или AB(IV), в связи с н<
но возможно ее возникновение при сочетании группы А (И ) у матери с В (Ш ) у пло См. таблиц
да и наоборот. Несовместимы по антигенам системы АВО около 15% беременностей.
У женщ ин с группой крови 0(1) образуется значительное количество иммуноглобу К линт е
линов G анти-А или анти-В, которые, в отличие от иммуноглобулинов М, легко
проникают через плаценту.
26. Какой вариант несовместимости опасней: 0 (мать)-А (плод) или 0 (мать)- Частота
В (п л о д )? Z аля среди болы щ
ЗТ первой беремеш
Более опасен первый вариант, так как эритроцитарный антиген А обладает
более высокой антигенной активностью, чем В, а антитела анти-А — более вы ра Течение при повтц
женным гемолитическим действием. Внутриутробным п
Увеличение печеш
27. Почему, если 15% беременностей по антигенам системы АВО несовместимы, Ляеммя при рп-а. »
гемолитическая болезнь в связи с этой несовместимостью возникает только лКе-ТТУха при рс
в 3% беременностей? Ж елтуха в первые
Причин тому несколько: принадлежность материнских антител анти-А и анти-В Прямая проба Куи
к какому-либо одному классу иммуноглобулинов (А, М или G), различия в титре Вггикулоцнтоз
антител IgG, слабая способность эритроцитов новорожденных связывать антитела, ^^росферошггая
обусловленная тем, что антиген А или В представлен на их поверхности в количестве Необходимость в с
в три раза меньшем, чем у взрослых. В отличие от антигенов системы резус антиге крелн ванпн крои
ны А и В присутствуют не только в эритроцитах, но и в других тканях. (М атеринские —«задняя анемия
антитела обнаруживаются после рождения в плаценте и других тканях новорожден
ных). Антитела анти-А и анти-В комплемент на клетках новорожденных не связыва 30. Какое про
ют, а потому гемолиз у них бывает менее выраженным, чем у взрослых. тнческой (
Если урои
28. Какова тактика ведения новорожденных от матерей с группой крови 0(1)? асследование <
Рекомендуется определять группу крови и делать прямую пробу Кумбса всем тзгпгческую ос
новорожденным от матерей с группой крови 0(1). Кровь из сосудов пуповины дает :енно при рез\
полож ительны й результат на прямую пробу Кумбса (обычно слабую ) в 30% нес ш я состояния
овместимых по антигенам системы АВО беременностей, кровь из других вен — ре ■ребующие з а
же, особенно после первых суток жизни. Контроль уровня билирубина путем техко. П оказа
исследования сы воротки или черескожного определения показан при: *ЕуТр1Гутробш
~ ;м а то л о ги я 357
■ П оявлении ж елтухи в первые сутки жизни.

■ П олож ительной прямой пробе Кумбса.
■ Ранней (до 3 сут. ж изни) выписке из акушерского стационара детей, несов
местимых с матерями по антигенам системы АВО.
■ Затруднениях в клинической оценке желтухи.
Следует отметить, что желтуха, требующая лечения, возникает лиш ь в 10%
случаев положительной пробы Кумбса. С другой стороны, она наблюдается в значи
тельном числе случаев с отрицательной пробой Кумбса. Если проба Кумбса отрица
тельная, но есть основания подозревать гемолиз, необходимы более чувствительные
методы исследования, в частности отмывание с эритроцитов связанных антител
и пробы с набором эритроцитов, антигенный состав которых известен.
29. Каковы клинические и лабораторные различия гемолитической болезни

в связи с несовместимостью по антигенам систем р езус и АВО?
Таблица 11.3
К линические и лаборат орны е различия гемолит ической болезни
новорож денны х при р е з у с - и АВО-несовместимости
Rh АВО
Частота 0,06% беременностей 3% беременностей

Лоля среди больных детей Н изкая (<5% ) Высокая (50%)
;т первой беременности
Течение при повторных беременностях Более тяжелое Непредсказуемо
Внутриутробный гемолиз, водянка плода Часто Редко
Увеличение печени Умеренное или резкое Отсутствует или небольшое
Анемия при рождении Да Нет
Желтуха при рождении Возможна Нет
Желтуха в первые сутки жизни Да Да
Прямая проба Кумбса Резко положительная Слабо положительная
Ретикулоцитоз Умеренный или значительный Небольшой
' • и кросферо цитоз Нет Да
Необходимость в обменном В 50-70% случаев Менее чем в 10% случаев
ерсливании крови
Поздняя анемия Часто Редко
30. Какое проспективное наблюдение необходим о после перенесенной гемоли

тической болезни новорожденных?
Если уровень неконъюгированного билирубина был высоким, необходимо
-следование слуха до выписки из акушерского стационара. У перенесших гемо-
■этическую болезнь детей в возрасте 4 -1 0 нед. нередко развивается анемия, осо
бенно при резус-несовместимости. Обычно такая анемия сущ ественного ухудше-
-Л1Я состояния не вызывает. Падение оксигенации и наруш ения гемодинамики,
"тебующие заместительного переливания эритроцитарной массы, наблюдаются
:ejKO. Показано раннее назначение препаратов железа (если не производили
з яутриутробное переливание крови, увеличиваю щ ее его запас).
358 ГЛАВА 11 "ЕМАТОЛОГ,*?
31. Как влияет на течение гемолитической болезни у новорож денны х с увеличением

внутриутробное переливание крови? магической сп
Дети, перенесш ие в связи с высоким титром изоиммунных антител у матери Следует з;
и тяж елой гемолитической болезнью внутриутробное переливание крови нуж да эритроцитов (
ются в тщ ательном наблюдении. К моменту рождения почти все эритроциты но снижается i
у них донорские, так как образующиеся собственные эритроциты связы ваю т ан
титела и гемолизирую тся. Когда донорские эритроциты стареют и элиминирую т 36. Какие за
ся, возникает тяж елая анемия. Часто пока антитела матери не исчезнут из крови со сферо!
ребенка и его эритроциты не перестанут разруш аться ему приходится произво Гемолнтв
дить переливания крови неоднократно. .АВО. Оба зас»
сфероцитозо!
32. Какие антигены, кроме R h (D ) и АВ, бывают причинами гемолитической
болезни новорожденных? 37. Каков ш
Больш инство остальных случаев изоиммунизации обусловлено антигенами фатдегн;
Kell, Е и с (антигенность приблизительно равна 1% антигенности D), единичные Глюкоза
случаи — антигенами М or Duffy (антигенность — менее 0,1% антигенности D). Ге восстановле!
молитическая болезнь вследствие несовместимости по антигену Kell протекает очередь, под
особенно тяж ело и требует такого же лечения, как гемолитическая болезнь вслед зажен для nj
ствие несовместимости по RhD. питы при J
не вырабатъ
приблизите.^
Н ЕИ М М У Н Н А Я ГЕМ ОЛИТИЧЕСКА Я АНЕМ ИЯ
38. Вызыва
33. Чем мембрана эритроцита новорожденного отличается от мембраны эри новоро;
троцита ребенка старше этого возраста или взрослого? При де
Ф етальны е эритроциты несут на поверхности антиген i, а эритроциты взро наблюдаете
слого — антиген I. М ембрана эритроцита плода более проницаема, чем эритроцита гой желтух
взрослого, для моновалентных катионов. О на содержит меньше Na+, К+-аденозин- зависит от 1
трифосфотазы (А Т Ф -азы ), фосфолипидов и холестерина. Ф етальны е эритроциты
более чувствительны к деформации и фрагментации. Продолжительность жизни 39. Как дн
эритроцитов новорожденных меньше, чем эритроцитов взрослых. Д ефиц
эо с Х-хро
34. Что такое наследственный сфероцитоз? пых обраш
Н аследственны й сфероцитоз — наследственная гемолитическая анемия, об о пролога
условленная дефектами белков мембраны эритроцитов (спектрина или анкири- гэерждеян
на), из-за которы х эритроциты приобретают сферическую, а не нормальную двоя гядрогена;
ковогнутую форму. С ферическая форма делает эритроциты менее пластичными гулоцито!
и затрудняет их перемещ ение по капиллярам. Это приводит к их разруш ению Ж фМ Ы ЬШ
в селезенке (вне сосудистого русла) и анемии. Сфероцитоз наследуется аутосом-
но-доминантно, но пенетрантность гена вариабельна, поэтому родители могут л й Как я
быть здоровы. С фероцитоз сопровождается анемией разной тяжести. У новорож В п ер
денных он обычно проявляется затяж ной гипербилирубинемией.
35. Как диагностировать сфероцитоз?

Д иагностика сфероцитоза опирается на семейный анамнез, сферическую
форму эритроцитов в мазке капиллярной крови, легкую нормохромную анемию
эворож денны х с увеличением средней концентрации гемоглобина в эритроците и снижение ос

мотической стойкости эритроцитов.
!тител у матери Следует заметить, что в 25% случаев сфероцитоза осмотическая стойкость
е крови нужда- эритроцитов остается нормальной, если исследуется свеж еполученная кровь,
се эритроциты но сниж ается после хранения крови в течение суток.
связы ваю т ан-
элиминирую т- 36. Какие заболевания новорож денны х часто слож но дифференцировать
езнут из крови со сфероцитозом?
ш тся произво- Гемолитическую болезнь вследствие несовместимости по антигенам системы
АВО. О ба заболевания сопровождаются анемией, гипербилирубинемией, микро-
сфероцитозом и изменением осмотической стойкости эритроцитов.
молитической
37. Каков патогенез повреждения эритроцитов при дефиците глю козо-6-ф ос-
но антигенами фатдегидрогеназы?
D), единичные Глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа необходима для поддержания образования
шности D). Ге- восстановленного никотинам идадениндинуклеотидф осф ата, который, в свою
К.е11 протекает очередь, поддерж ивает в восстановленном состоянии глютатион. Последний
болезнь вслед- важен д ля предотвращ ения окисления сульфгидрильны х групп. Зрелы е эритро
циты при данном наследственном деф екте глю козо-6-ф осф атдегидрогеназу
не вы рабаты ваю т, поэтом у продолж ительность их полуж изни ум еньш ается
приблизительно до 10-15 дней.
38. Вызывает ли дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы ж елтуху в период

гмбраны эри- новорожденности?
При деф иците глю козо-6-фосфатдегидрогеназы желтуха у новорожденных
■роциты взро- наблюдается относительно часто, но далеко не всегда. Соответствия между часто
мэритроцита той желтухи и частотой анемии нет. По-видимому, риск гипербилирубинемии
К+-аденозин- зависит от интенсивности метаболизма билирубина в печени, а не от гемолиза.
е эритроциты
ьность жизни 39. Как диагностировать дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы?
Д еф ицит глю козо-6-фосфатдегидрогеназы — дефект, наследуемый сцеплен-
но с Х-хромосомой, поэтому важно собрать семейный анамнез. У новорож ден
ных обращ ает на себя внимание стойкость ретикулоцитоза, свидетельствую щ ая
i анемия, об : продолжаю щ емся гемолизе. Он приводит к гипербилирубинемии. Д ля под
или анкири- тверждения диагноза необходимо определение активности глю козо-6-фосфатде-
альную двоя- гндрогеназы эритроцитов. П осле гемолитического криза, когда количество рети-
шастичными кулоцитов значительно увеличивается, активность ф ерм ента может оказаться
разрушению нормальной.
тся аутосом-
ители могут 40. Какова клиническая картина дефицита пируваткиназы?
. У новорож- В период новорожденности для деф ицита пируваткиназы характерны анемия
: рождения, затяж н ая ж елтуха и большое количество нормобластов. Последнее
для деф ицита пируваткиназы патогномонично, так как в зрелых эритроцитах
фермент почти отсутствуют, из-за чего они быстро погибают. Ф ункцию зрелых
эритроцитов осущ ествляю т молодые формы. Как и при дефиците глю козо-6-фос-
; атдегидрогеназы отмечается выраженная гиперплазия костного мозга.
360 ГЛАВА 11 'ЕМАТОЛОГИЯ
РА С С ТРО Й С ТВ А С И Н Т Е З А ГЕ М О Г Л О БИ Н А 45. Как гемогл<

бина S?
41. Какие расстройства синтеза гемоглобина клинически проявляются с рож Полимеризг
дения? бин F, но послед
М олекула гемоглобина содержит 4 глобиновых цепи. А льфа-глобин синтези мени, в течение
руется на протяж ении большей части внутриутробного периода и далее на протя ходить в раство
ж ении всей жизни. Следовательно, проявляться с рождения могут все формы
альфа-талассемии — ее носительство (делеции 1 или 2 альфа-генов, Н-гемоглоби- 46. Каких осл
ноз (делеции 3 альфа-генов) и гомозиготная альфа-талассемия (делеции всех анемией вс
4 альфа-генов), приводящ ая к водянке плода. Увеличены
Д ефекты кластера гена бета-глобина приводят к аномалиям бета, гамма, дель ма, углубления
та и эпсилон-цепей. Следовательно, страдает синтез бета- и гамма-цепей. Н аруш е летального исх
ние синтеза гамма-цепей у плода и новорожденного проявляется микроцитарной но-клеточная :
анемией, позднее исчезающей. Н аруш ение синтеза бета-глобина (бета-талассе- менным родам
м ия) или его структуры (серповидно-клеточная анемия), обычно проявляю тся
клинически не с рождения, а позднее. Однако массивное разруш ение эритроцитов 47. Какова kj
или кровопотеря антенатально или в период новорожденности (например, при ■ Скрыто
несовместимости по антигену системы резус или группы крови, фетоматеринской сопров»
трансф узии) ускоряет синтез гемоглобина взрослого типа и, следовательно, про присуг
явление этих дефектов. Барт [I
■ Малая
42. В каком возрасте возможна наиболее ранняя диагностика гемоглобинозов? у велич
П ренатальная диагностика больш инства гемоглобинозов вполне возможна, до 4 - 6
но для нее требуется амниоцентез или биопсия ворсин хориона, которые, разум е ■ Гемог:
ется, производят только при указаниях на гемоглобиноз у родителей или близких скн пр
родственников, свидетельствую щ их о его риске у будущего ребенка. Д ля постна- об нар;
тальной диагностики использую т скрининговое исследование или электрофорез выраа
гемоглобина. Н аличие гемоглобина S в отсутствие гемоглобина А при рождении болез)
свидетельствует о серповидно-клеточной анемии или S-бета нулевой талассемии, ■ Болы
обнаружение исклю чительно H b F у доношенного новорожденного — об гомози проя!
готной альфа-талассемии, наличие гемоглобина Н — о гемоглобинозе Н или гомо BHV TJ
зиготной альфа-талассемии. таль*
толы
43. Оправдано ли экономически м ассовое обследование для выявления
(04-
серповидно-клеточной анемии у новорожденных групп риска?
(^2 Т
Да. Р яд исследований подтвердил, что диагностика серповидно-клеточной
анемии вскоре после рож дения и тщ ательное наблюдение за больными снижает 4S. П очем
летальность. Диагн<
гтгр о вать
44. Почему у новорожденных серповидно-клеточная анемия не проявляется —гза в nepi
клинически? г ад и тся »
У новорож денных эритроциты не имеют серповидной формы, так как в них o sm e e щ
преобладает гемоглобин Е Когда его количество уменьш ается и преобладающим Ш Г-иску ЛЯ]
становится гемоглобин S, эритроциты становятся серповидным, и заболевание 'ШЖЮ ё€Обс
проявляется клинически. Обычно это происходит в возрасте 2 - 3 месяцев.
ГЛАВА 11 'ЕМАТОЛОГИЯ
45. Как гемоглобин А и гемоглобин F влияют на полимеризацию гемогло

бина S?
яются с рож - Полимеризацию гемоглобина S замедляет как гемоглобин А, так и гемогло
бин F, но последний более активен. Их присутствие увеличивает промеж уток вре
*6ин синтези- мени, в течение которого выпадение гемоглобина S обратимо, и он способен пере
лее на протя- ходить в растворимую форму.
т все формы
i -гемоглоби- 46. Каких осложнений следует ожидать у больной серповидно-клеточной
[елеции всех анемией во время беременности?
У величения тяж ести и частоты болевых кризов и эпизодов грудного синдро
гамма, дель- ма, углубления физиологического падения уровня гемоглобина, токсикоза и даже
ей. Наруше- летального исхода (правда, летальность не превыш ает 1%). Кроме того, серповид-
гроцитарной но-клеточная анем ия предрасполагает к самопроизвольному аборту, преждевре
ета-талассе- менным родам и задерж ке внутриутробного развития плода.
роявляю тся
ритроцитов 47. Какова клиническая картина альфа-талассемии?
!ример, при ■ Скрытое носительство (неактивность одного из четырех генов а-глоби на)
атеринской сопровождается некоторым уменьшением среднего объема эритроцита и
ельно, про- присутствием в пуповинной крови некоторого количества гемоглобина
Барт [B art] (тетрамера у-цепей).
■ Малая а-талассемия (неактивность двух из четырех a -генов) проявляется
обинозов? увеличением количества гемоглобина Барт в период новорожденности
в озм ож н а, до 4 -6 % и стойкой легкой микроцитарной анемией.
ле, р а з у м е - ■ Гемоглобиноз Н (неактивность трех из четырех генов а-глоби на) клиниче
1И б л и з к и х ски проявляется умеренной микроцитарной анемией. При электрофорезе
ля п о с т н а - обнаруживается гемоглобин Н (тетрамер (3-цепей -(З4). Кроме довольно
к троф орез выраж енной анемии, эта форма может сопровождаться желчнокаменной
р ож ден и и болезнью.
л ассем и и , ■ Большая талассемия (н еакти вн ость всех четы рех генов а-гл о б и н а )
\б г о м о з и - проявляется еще пренатально неиммунной водянкой плода, требующей
и л и гом о- внутриутробного переливания крови, без которого плод погибает антена
тально или вскоре после рождения. Гемоглобины представлены у него
только тетрамером у-цепей (у 4 — гемоглобин Барт), тетрамером (3-цепей
швления ((З4 — гемоглобин Н ) и небольшим количеством гемоглобина Портленд
(С2У 2>-
леточнои
снижает 48. Почему важно диагностировать малую а-талассемию?
Д иагноз малой а-тал ассем и и обычно ставится путем исклю чений. Д иагно-
:тировать малую а-талассем и ю по наличию гемоглобина Б арт ( у 4) и м икроци-
шляется _:з а в период новорож денности легче, чем в более старш ем возрасте, когда п ри
т а и т с я исклю чать ж елезодеф ицитную анемию и малую (3-талассемию. В на-
ак в них :~ :ящ ее врем я доступна (к сож алению , далеко не всем лечебны м учреж ден и ям )
1ающим ч;л ек ул ярн о-ген ети ческая диагностика. Д иагностировать малую а-тал ассе-
левание ш по необходимо как мож но раньш е, так как без этого невозм ож но правильное
лечение.
362 ГЛАВА 11
49.Что такое гемоглобин Констент Спринг (C onstant Spring)?

Этот аномальный гемоглобин иногда обнаруживается в небольших количе
ствах при скрытом носительстве малой талассемии. Н азван он по имени малень
кого города на Ямайке, где был впервые обнаружен у членов одной семьи.
50. Что такое метгемоглобин и как его присутствие в эритроцитах влияет на их

функцию?
При окислении двухвалентных ионов ж елеза гема до трехвалентны х гемогло
бин превращ ается в метгемоглобин, неспособный переносить кислород к тканям.
Его присутствие приводит к смещению кривой диссоциации гемоглобина влево,
приводящ ему к ухудшению оксигенации тканей. М етгемоглобин присутствует
в крови всегда, но, благодаря активности двух ферментных систем — системы
N A D H -зависимой цитохром Ь5метгемоглобинредуктазы и N A D H -диафоразы,
в малом количестве (менее 1%).
Ц итохром Ь5метгемоглобинредуктаза использует N A D H для восстановления
цитохрома Ь5, который путем восстановления трехвалентного железа до двухва
лентного превращ ает метгемоглобин в гемоглобин. Небольшую часть метгемогло-
бина в гемоглобин превращ ает N A D P H -диафораза. Д ействие последней усилива
ется метиленовым синим — основным средством лечения метгемоглобинемии.
Клеточные антиоксиданты, такие как витамин С и глютатион, восстанавливают
метгемоглобин до гемоглобина неферментным путем.
51. Воздействие каких веществ приводит к образованию метгемоглобина?

О бразование метгемоглобина может увеличиваться под воздействием эндо
генных окислителей, в основном окиси азота (N 0 ). Эндогенно окись азота образу
ется при системной воспалительной реакции (сепсисе, кишечных инфекциях).
Вызывают образование метгемоглобина и экзогенные окислители (лекарственные
средства, пищ евые консерванты, например, нитрит натрия, нитриты и нитраты
питьевой воды). В сельской местности эти вещества поступают в воду за счет
выщ елачивания минералов и азотистых удобрений. Нитраты в воде метаболизиру-
ются бактериями до нитритов. И з лекарственных средств метгемоглобинобразова-
телями являю тся местные анестетики (прилокаин [EMLA], бензокаин), дапсон,
примахин, амилнитрит, изобутилнитрит, окись азота, нитроглицерин.
52. Почему грудные дети наиболее подвержены метгемоглобинемии?

До 6-месячного возраста активность N A D P H -диафоразы относительно н из
кая, что не только предрасполагает к метгемоглобинемии, но и препятствует дей
ствию метиленового синего. Кроме того, фетальны й гемоглобин более чувствите
лен к окислению, чем гемоглобин взрослого типа.
В РО Ж Д Е Н Н Ы Е АНЕМ ИИ
53. В каких наследственных синдромах гематологические расстройства явля

ются ведущими?
К раткие описания некоторых из этих синдромов даны в таблице 11.4.
ГЛАВА 11 'ЕМАТОЛОГИЯ 363
Таблица 11.4
ьших количе- Н аследст венны е синдромы,
в кот оры х гем ат ологические расст ройст ва являю т ся ведущ ими
мени малень-
:емьи. Синдром Наследование П роявления
влияет на их Анемия Д айм онда-Б лекф ен а АР, АД, Аномалии скелета, гипопластическая
спорадическое анемия,поддающаяся кортикостероидной
тераниии
ны х гемогло-
эод к тканям, Анемия Ф анкони АР, аномалии гена Аномалии скелета, панцитопения,
юбина влево, FANC, дефект предрасположенность к злокачественным
восстановления Д Н К новообразованиям
присутствует
I — системы Синдром Пирсона ХС, АР, Поражение экзокринной части
1-диафоразы, митохондриальное поджелудочной железы, печени и почек,
наследование панцитопения
становления Остеопетроз АР Задержка развития, аномалии глаз,

sa до двухва- нейродегенерация панцитопения
метгемогло-
Врожденная дизэритропоэтическая АР М акроцитарная анемия
чей усилива- анемия
глобинемии.
ганавливают Тромбоцитонения с отсутствием АР Аномалии лучевой кости,
тучевой кости тромбоцитопения разной тяжести
Г,шдром Костманна — АР Тяжелые проявления с рождения

юбина? «ейтронения + инфекции
твием эндо-
Г :ндром Ш вахмана-Даймонда Задержка внутриутробного развития,
зота образу- нарушения всасывания, гипотрофия,
инфекциях). ней гропения, апластическая или
<арственные лейкемическая трансформация костного
мозга
[ и нитраты
юду за счет
габолизиру- iЛ — аутосомио-доминаитное; А Р —аутосомно-рецессивное; Х С — сцепленное с Х-хромосомой.
инобразова-
ин), даисон,
:4. Что такое анемия Даймонда-Блекф ена?
Анемия Д айм онда-Блекф ена, которую называют также врожденной гипопла-
и? ~.ической анемией или конституциональной аплазией эритроидногоростка костно-
гельно низ- : мозга, — гетерогенная группа расстройств образования клеток-предшественни-
■ствует дей- с:в эритроцитов, приводящ их к макроцитарной анемии с первых месяцев жизни.
1чувствите- 3 :-:х основе мутация гена на длинном плече 19-й хромосомы, кодирующего рибо-
: :мный белок S19. Последний играет важную роль в эритропоэзе и эмбриогенезе.
То. Какова клиническая картина анемии Д айм онда-Б лекф ен а и характерные

для нее лабораторные находки? Как ее лечат?
Заболевание проявляется тяжелой анемией с первых месяцев жизни. В 1/3 слу-
1ства явля- 5зев ей сопутствуют один или несколько пороков развития (дизморфии лица и чере-
~з. пороки скелета, сердца, мочевой системы и половых органов), олигофрения, а ча-
1.4. ггс и задержка роста. Лабораторные находки включают тяжелую макроцитарную
364 ГЛАВА 11
анемию с ретикулоцитопенией, нормальным количеством лейкоцитов и нормаль

ным или увеличенным содержанием тромбоцитов. В костном мозге — обеднение или
отсутствие эритроидного ростка. В большинстве случаев эффективна длительная
кортикостероидная терапия. Если кортикостероиды неэффективны или перестают
оказывать благоприятное действие, требуются переливания крови или транспланта
ция стволовых клеток. Больные предрасположены к лейкозам и солидным злокаче
ственным новообразованиям (остеогенной саркоме, раку молочной железы и гепато-
целлюлярному раку).
56. Что такое анемия Фанкони? Каковы ее клиническая картина и лабораторные

данные?
А немия Ф анкони — синдром, в основе которого леж ит дефект восстановле
ния Д Н К . Синдром включает пороки развития скелета, глаз, уха, мочевых путей
и половых органов, дефекты лица и кожи. Апластическая анемия развивается при
нем в первом десятилетии жизни. Анемия макроцитарная. Н а эритроцитах
экспрессирован антиген i. Повышен уровень фетального гемоглобина.
Д иагноз опирается на семейный анамнез, костные аномалии, отсутствие нор
мального восстановления Д Н К после воздействия на хромосомы in vitro повреж
дающих агентов (D E B или митомицина С). Лечение поддерживающее. При апла
зии костного мозга успешно использую т пересадку стволовых клеток. Анемия
Ф анкони предрасполагает к злокачественным новообразованиям.
АНЕМ ИЯ Н ЕД О Н О Ш ЕН Н Ы Х
57. Что такое анемия недоношенных?

Недонош енные, родивш иеся до 32 нед. беременности, подвержены нормох-
ромной нормоцитарной анемии, которая разреш ается к 3 - 6 мес.
58. Каков патогенез анемии недоношенных?

Патогенез анемии недонош енных ясен не до конца. Определенную роль в ее
развитии играют, очевидно, уменьш ение продолжительности ж изни эритроцитов,
увеличение объема циркулирую щ ей крови вследствие быстрой постнатальной
прибавки массы тела и недостаточное образование эритроцитов. В ответ на паде
ние гемоглобина достаточного усиления образования эритропоэтина у недоно
шенных не происходит. Эритроидный росток костного мозга чрезвычайно чув
ствителен к воздействию эритропоэтина или его отсутствию. Возможно, имеет
значение и происходящ ий у недоношенных перемещение места образования эри
тропоэтина из печени в почки.
59. Какова клиническая картина анемии недоношенных?

Обычно анемия развивается у детей, родивш ихся не позднее 32 нед. беремен
ности, на 1-3 -м месяце жизни. В ее течении можно выделить три фазы: быстрого
падения гемоглобина, устойчивого низкого уровня гемоглобина ( 1 - 3 нед.) и фаза
истинной анемии с продолжаю щ имся падением гемоглобина, приводящ им к не
достаточной оксигенации тканей.
1 и нормаль- 60. Как лечат анемию недоношенных?

>еднение или Анемия недоношенных рефрактерна к дотации железа, фолата и витамина Е
i длительная с питанием. При обусловленных анемией сердечно-сосудистых расстройствах пока
[и перестают зано переливание эритроцитарной массы. Применение эритропоэтина пока одноз
■рансгтлаита- начных результатов не дало. Однако последний обзор опубликованных данных
[ым злокаче- показал, что правильное применение эритропоэтина позволяет в части случаев и з
;зы и гепато- бежать переливания эритроцитарной массы. Всегда назначают препараты железа.
бораторные П Е Р Е Л И В А Н И Е К РО В И И ЕЕ К О М П О Н Е Н Т О В
осстановле- 61. Как часто надо повторять исследование сыворотки ребенка для выявления
1евых путей изоиммунных антител, если переливания крови делаются ему неоднократно?
ивается при До 4 мес. ж изни дети неспособны вырабатывать изоиммунные антитела к от
ритроцитах сутствующим у них антигенам эритроцитов. У них обнаруживаю тся только транс
плацентарно полученные изоиммунные антитела, поэтому до 4 мес. достаточно
тстви е нор- однократного исследования сыворотки перед первым переливанием. У детей
tro повреж- старше 4 мес. и взрослы х вырабатываются новые изоиммунные антитела, несмо
При апла- тря на правильно проведенный подбор донорских эритроцитов, поэтому на слу
ок. Анемия чай индивидуального подбора в банк крови каждые 3 дня посылают образцы
сыворотки, которые хранят там в замороженном виде.
КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ: ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ ✓

И ЕЕ КОМПОНЕНТОВ У НОВОРОЖДЕННЫХ
1. В неонатологической практике применяют следующие компоненты и препараты

крови: эритроцитарную массу, свежезамороженную плазму, тромбоцитарную
иы нормох-
массу, криопреципитат и концентраты факторов свертывания.
2. Новорожденным переливают только компоненты, взятой у серонегативных к ци-
томегаловирусу доноров крови, облученной и освобожденной от лейкоцитов.
ю роль в ее 3. При многократных переливаниях лучше использовать кровь одного и того же
штроцитов, донора, для чего взятую кровь расфасовывают в соответствую щ ее число
гнатальной мелких контейнеров.
!ет на паде-
1 у недоно-
чайно чув- 62. Обязательно ли использовать для переливаний новорожденным исключи
жно, имеет тельно резус-отрицательную кровь 0(1) группы?
шания эри- П ереливание крови идентичной групповой и резус-принадлежности опасно
сти для новорож денных не представляет. Резус-отрицательная кровь 0(1) группы,
так назы ваемая кровь универсального донора, обладает лиш ь тем преимуществом,
это ее переливание без предварительного определения группы крови и резус-при
д. беремен- надлежности больного безопасно, независимо от его возраста. Однако практиче
i: быстрого ски, необходимость в этом возникает только в условиях экстренной помощи.
ед.) и фаза Неоправданное расш ирение применения крови универсальны х доноров в неона-
ицим к не- сэлогии ведет к истощению запаса, предназначенного для экстренной помощи
сольным или пострадавш им всех возрастов.
366 ГЛАВА 11
63. Хранение эритроцитарной массы ведет к прогрессирующему переходу

калия из эритроцитов в консервант. При каких условиях переливание
хранившейся некоторое время эритроцитарной массы может привести
к опасной для новорожденного гиперкалиемии?
Хранение крови или эритроцитарной массы сопровождается нарастающим пе
реходом калия из эритроцитов в плазму или консервант. Применение хранивш ейся
более 1 недели крови или эритроцитарной массы для обменного или массивного пе
реливания может привести к гиперкалиемии, нарушению сердечного ритма и смер
ти от остановки кровообращения. Использовать для таких переливаний можно
только кровь (эритроцитарную массу), заготовленную менее 1 нед. назад или эри
троциты, отмытые для удаления калия из жидкости, в которой они взвешены.
64. Что следует делать, чтобы «практически здоровым» недоношенным с очень

малой массой тела при рождении не приходилось переливать кровь на первой
неделе жизни?
М инимизировать кровопотери при венепункциях и взятии крови на исследо
вания.
65. Каковы правила переливания новорожденным эритроцитарной массы?

Эритроцитарная масса должна соответствовать группе крови и резус-принад
лежности новорожденного. Как и любые компоненты крови, она должна быть осво
бождена от лейкоцитов путем фильтрации и облучена. Д ля переливания новорож
денным применяю т только кровь и ее компоненты от серонегативных к цитомегало-
вирусу доноров. Если новорожденному требуются многократные переливания,
необходимо заготовить в соответствующих контейнерах кровь одного и того же до
нора. Переливания крови от нескольких доноров повышает риск осложнений. Про
должительность переливания должна составлять приблизительно 1 -3 ч.
66. Какие осложнения переливания крови связаны с попаданием в кровь реци

пиента донорских лейкоцитов и как их предупредить?
П ереливание не освобожденной или не полностью освобожденной от лейко
цитов крови или ее компонентов угрожает следующими осложнениями:
■ И зоиммунизацией антигенами лейкоцитов HLA.
■ Ф ебрильны м и трансфузионны ми реакциями.
■ Зараж ением цитомегаловирусом.
■ П осттрансфузионной реакцией трансплантат против хозяина.
И зоим м унизация антигенами HLA и фебрильны е реакции у новорожденных
редки. Зараж ение цитомегаловирусом и реакция трансплантат против хозяина
представляю т угрозу жизни. Разработан целый ряд методов удаления лейкоцитов
из компонентов крови. Н аиболее удобны для практического прим енения филь
тры, к которым лейкоциты прилипают. Ф ильтры классифицирую т в зависимости
от логорифмического показателя уменьш ения количества лейкоцитов в дозе
трансфузионной среды. Д ля предотвращ ения фебрильных реакций достаточно,
как правило, сниж ения на 1 -2 логорифма, но для предотвращ ения изоим муниза
ции антигенами HLA и передачи цитомегаловируса необходимо снижение коли
чества лейкоцитов в дозе на 3 -4 логорифма.
ГЛАВА 11 ~ЕМАТОЛОГИЯ________________________________________________________________367
переходу 67. Каковы у новорожденных факторы риска цитомегаловирусной инфекции

реливание за счет трансфузионного заражения и как его предупредить?
привести Группу максимального риска составляю т новорожденные с массой тела при
: ождении менее 1200 г от серонегативных к цитомегаловирусу матерей. Трансфу-
1ющим пе 3ионное зараж ение приводит к носительству цитомегаловируса, вызванной им
нившейся тневмонии или системной цитомегалии. С еропозитивны к цитомегаловирусу
iBHoro пе- 4 )-90% доноров. Риск трансфузионного заражения новорожденного прямо зави-
kia и смер- ::-гг от того, сколько раз он получил кровь серопозитивных доноров.
ш можно До недавнего времени единственным надежным методом проф илактики
или эри- трансфузионной цитомегалии у новорожденных считался отказ от переливания
;ны. крови серопозитивны х к цитомегаловирусу доноров и ее компонентов. Однако
з связи с тем, что вирус обитает в лейкоцитах, фильтрация, снижаю щ ая концен
f с очень трацию лейкоцитов до менее чем 1хЮ 6/м л , так же надежна как метод предупреж
а первой дения его передачи при переливаниях клеточных компонентов крови. Таким
:бразом, одинаково безопасны компоненты крови от серонегативных доноров
исследо- ! компоненты, из которых лейкоциты отфильтрованы.
•S8. Что такое посттрансфузионная реакция трансплантат против хозяина и как

сы? ее предупредить?
принад- П осттран сф узи он н ая реакц и я тран сп л ан тат против х о зяи н а возни кает
ть осво- вследствие попадания жизнеспособных лим ф оцитов донора в кровь реципиента,
>ворож- -е реагирующ его на них как на чужеродные. Ф акторы риска посттрансф узион-
м егало- -ой реакции трансплантат против хозяина: 1) иммунодефицитны е состояния;
гвания, ’ 2) переливание клеточных компонентов крови от близких родственников.
ж е Д о- В обоих случаях донорские лим ф оциты способны разм нож аться и повреждать
S. Про- ~<ани реципиента. К линически реакция трансплантат против хозяина п роявл я
ется поносом, наруш ением функции печени, угнетением кроветворения. Реакция
"рансплантат против хозяина протекает тяж ело и сопровож дается высокой д е
реци- л ь н о с т ь ю . Ее предупреж дение представляет собой важную проблему. Ф ильтра-
_ия компонентов крови полностью эту реакцию не предупреждает. Надежно
гейко- тзппь гамм а-облучение (2500 рад на дозу компонента крови). О собенно важно
предупреждение реакции трансплантат против хозяина при обменных перелива
ниях крови.
59. Что такое свеж езаморож енная плазма? Каковы показания к ее примене
нию у новорожденных?
нных Свежезамороженная плазма — лишенная клеток жидкая часть крови, отделенная
яина : замороженная сразу после взятия последней. Свежезамороженная плазма — бога
итов тый источник свертывающих и противосвертывающих факторов крови. Ее использу
>иль- е т л,!я восполнения запаса свертывающих факторов при их потере (кровотечении
ости Lin обменном переливании крови), недостаточном образовании (при поражениях пе
дозе чени) и усиленном расходовании (диссеминированном внутрисосудистом свертыва-
чно, -нн), а также для восполнения дефицита определенных факторов (фибриногена,
иза- ракторов X, XI и XIII; фактора фон Виллебранда). Д ля заместительной терапии де-
>ли- т :цита факторов V III и IX обычно используют их концентраты, но при отсутствии
^'юраторного подтверждения диагноза применяют свежезамороженную плазму.
368 ГЛАВА 11 гМАТОЛОГИЯ
Доза свежезамороженной плазмы обычно составляет 10-20 мл/кг, период полужиз- 74. Чем фармак
ни свертывающих факторов — от 4 ч (фактор V II) до 60 ч (фибриноген). от таковой у I
И сследованш
70. Что такое криопреципитат? Каковы показания к его применению? и в экспериментах
Криопреципитат — часть свежезамороженной плазмы, которая остается в твер объем его распреле
дом состоянии при оттаивании плазмы и ее согревании до +4°С. Криопреципитат этому новорожден
содержит большое количество фибриногена, V III и X III факторов, фактора фон
Виллебранда. У новорожденных криопреципитат используют главным образом для 75. Как примени
восполнения деф ицита фибриногена. Одна доза криопреципитата составляет Его вводят в*
15-20 мл и содержит приблизительно в 2 раза меньше фибриногена, чем одна доза тропоэтин добавл
(приблизительно 150-180 мл) свежезамороженной плазмы. стоянной скорсхп
эритропоэтина оч
71. В чем разница м еж ду тромбоцитарной массой от случайного донора эритропоэтина не
и от единичного донора? Действительно ли одна доза каждого из этих схемам (ежеднев»
препаратов приготовляется из крови только одного донора? от дозы и схемы в
Да. Д ля приготовления одной дозы тромбоцитарной массы в обоих случаях эритропоэтина до
используется кровь только одного донора. Тромбоцитарную массу из крови слу
чайного донора приготовляю т путем выделения тромбоцитов из одной дозы цель 76. Какой лабор
ной крови. О дна ее доза (приблизительно 40 мл) содержит не менее 5,5 х Ю 10 лечения эрит
тромбоцитов. Д ля заместительной терапии тромбоцитопении у новорожденного Количество j
или грудного ребенка этого достаточно. Тромбоцитарную массу от единичного ствия эритропоэт
донора (так называемую аферезную ) приготовляю т путем гемафереза. Это позво и через 7 -1 0 дне»
ляет увеличить количество тромбоцитов в одной дозе до З х Ю 11, что необходимо лишь через 2 -4 а
для заместительной терапии тромбоцитопении у взрослых.
77. Каковы о с »
72. Насколько переливание тромбоцитарной массы повышает уровень тромбо денных?
цитов у реципиента? Какова средняя продолжительность жизни донорских По данным \с
тромбоцитов? паратов железа уз
Одна доза тромбоцитарной массы от случайного донора увеличивает концен ных переливания]
трацию тромбоцитов в крови новорожденного до 7 0 0 0 0 -1 0 0 0 0 0 (в зависимости де, при продолжа
от массы тела). О на сохраняется 1 -2 дня, а затем постепенно падает. П ри продол ;сз этих ситуаций
жаю щ емся усиленном потреблении (например, диссеминированном внутрисосу-
дистом сверты вании или после хирургического вмеш ательства) падение происхо
дит еще быстрее.
78. Какова осно

ЭРИТРОПО ЭТИН П олицитеми
ческой гипоксии
73. Каков источник эритропоэтина у плода? ременных, курен
У человека через плаценту эритропоэтин не проникает. Эритропоэз плода ре р азви тия,сахари
гулируется его собственным эритропоэтином, который первоначально образуется натальном тирес
в печени. Во втором-третьем триместре беременности небольшое количество эри ыосомных анома
тропоэтина образуют и почки плода. П ричина перемещ ения образования эритро Однако наиболе»
поэтина вскоре после рож дения из печени в почки неизвестна. Оно происходит пуповины, м е н а
в период ф изиологического падения уровня гемоглобина и явл яется одной типа, фето-фетал
из причин анемии недоношенных. намеренное ввел
Г
ГЛАВА 11 ~ЕМАТОЛОГИЯ 369
эпод полужиз- 74. Чем фармакокинетика эритропоэтина у новорож денны х отличается

0- от таковой у взрослых?
И сследования ф арм акокинетики эритропоэтина у новорож денны х детей
ппо? и в экспериментах на новорожденных животных показали, что у новорожденных
тается в твер- объем его распределения в 2 -4 раза, а клиренс в 3 -4 раза больше, чем у взрослых, по
иопреципитат этому новорожденным его следует назначать в относительно более высоких дозах.
фактора фон
и образом для 75. Как применяют эритропоэтин у новорожденных?
•а составляет Его вводят внутривенно или подкожно, но не внутримышечно. И ногда эри
чем одна доза тропоэтин добавляю т к растворам для парентерального питания и вводят с по
стоянной скоростью на протяж ении суток. Следует учитывать, что молекулы
эритропоэтина очень крупные, а потому довольно легко разруш аю тся. (Ф лакон
того донора эритропоэтина нельзя встряхивать!) Препарат вводят в разных дозах и по разным
юго из этих схемам (ежедневно, через день, 1 раз в неделю). Строгой зависимости эф ф екта
ст дозы и схемы введения не установлено. Рекомендуется дополнять применение
юих случаях эритропоэтина дотацией железа.
з крови слу-
й дозы цель 76. Какой лабораторный показатель наиболее точно отражает эффективность
нее 5,5 хЮ 10 лечения эритропоэтином?
>рожденного Количество ретикулоцитов. Д ля оценки стимулирующего эритропоэз дей
единичного ствия эритропоэтина сравнивают количество ретикулоцитов до его применения
L Это позво- и через 7 -1 0 дней от начала лечения. Уровень гемоглобина обычно повышается
необходимо .тишь через 2 - 4 нед., и то при условии сокращ ения потерь при венепункциях.
77. Каковы основные показания к применению эритропоэтина у новорож

;нь тромбо- денных?
[донорских По данным многих исследований, сочетанное применение эритропоэтина и пре
паратов железа уменьшает при анемии недоношенных потребность в заместитель
ает концен- ных переливаниях крови. Эритропоэтин показан также в послеоперационном перио
ависимости де, при продолжающейся кровопотере и при почечной недостаточности. В любой
[ри продол- :з этих ситуаций терапию эритропоэтином следует дополнять дотацией железа.
1нутрисосу-
ie происхо-
ПОЛИЦИТЕМ ИЯ
78. Какова основная причина полицитемии у новорожденных?

П олицитем ия возникает при целом ряде состояний, в частности при хрони
ческой гипоксии плода вследствие преэклампсии, некоторых пороках сердца у бе
ссменных, курении во время беременности, а такж е внутриутробной задержке
з плода ре- сазвития, сахарном диабете у матери, беременности в условиях высокогорья, нео
образуется натальном тиреотоксикозе, врожденной гиперплазии коры надпочечников, хро
1ество эри- мосомных аномалиях (13, 18 или 21-й хромосомы), синдроме Б еквита-В идем ана.
ия эритро- j лнако наиболее распространенная причина полицитемии — позднее пережатие
роисходит пуповины, менее частые — обезвоживание, врожденные пороки сердца синего
гея одной - и па, фето-ф етальная трансфузия, фетоматеринская трансфузия, случайное или
намеренное введение чрезмерного объема крови при переливании.
370 ГЛАВА 11 ~ЕМАТОЛОГИЯ
79. Что такое фето-фетальная трансфузия? S4. Н адо ли с

К лассические признаки фето-фетальной трансф узии — больш ая разница новорожде!
в росте, массе тела и уровне гематокрита у новорожденных из двойни, полиците Обязательа
мия у одного из них и анемия у другого. Существует обратная линейная зависи полицитемии не
мость между уровнем гематокрита и легочным кровотоком. П олицитем ия приво веским факторе
дит к резкому уменьшению легочного кровотока и повышению сосудистого тлюдения болы
сопротивления в легких, вследствие чего у плода-реципиента ухудш ается газооб бессимптомной
мен и появляется потребность в дополнительной оксигенации. При снижении ге
матокрита нормальны й газообмен восстанавливается. У плода-донора вследствие
анемии может возникнуть легкая сердечная недостаточность, для устранения
которой необходимо обычное или частичное обменное переливание эритроцитар
ной массы. So. Как у пла
в кровоток
80. Какова клиническая картина полицитемии у новорожденных? Нейтрофил
Х арактерны для полицитемии багровый цвет кожи, снижение диуреза вслед шетного мозга,
ствие уменьш ения почечного плазмотока, гипербилирубинемия, тромбоцитопе- лов (миелоблас
ния вследствие агрегации тромбоцитов, кардиомегалия и одыш ка вследствие ный пролифер:
объемной перегрузки сердца. Кроме того, отмечается ряд неспецифических сим гюсобность к ]
птомов — слабое сосание, сонливость, дыхательные расстройства, судорожная -рофилы), п л а
готовность вследствие гипокальциемии, беспокойство, мыш ечная гипотония, рво резервный пул.
та, гепатоспленомегалия, склонность к гипогликемии. гзладывается и
81. Каков патогенез поражения головного мозга при полицитемии? Имеет ли I

Х арактерное д ля полицитемии уменьш ение мозгового кровотока объясняет В крови но
ся не повыш ением вязкости крови, а физиологической реакцией на содержание s i I но общее i
в крови оксигемоглобина в количестве, превышающем необходимое для поддер гелюгное ката
ж ания нормальной оксигенации и метаболизма Ц Н С. С нижение мозгового крово 5 то время как
тока при полицитемии к гипоксии головного мозга не приводит. Неудивительно, ягэго уровня.
что устранение полицитемии не снижает риска отдаленных последствий пораж е
ния Ц Н С . По данным нескольких эпидемиологических исследований, оно об *7 Каковы щ
условлено не полицитемией, а сопутствующими ей факторами, например, асф ик Причины
сией. П олицитем ия в подобных случаях является не причиной, а маркером гипо- х о м о \с
ксического пораж ения Ц Н С. ■ Уиеныи
гиперто
82. Гематокрит капиллярной крови 76% дает основания подозревать полиците- эследсг
мию и повышение вязкости крови. Н еобходим о ли какое-либо исследова - ze
ние для подтверждения этого предположения? кулярш
Необходимо определить гематокрит венозной крови. —«едггв
■ Усилен!
83. Какова терапевтическая тактика при полицитемии новорожденных? ивф рч
Гематокрит выш е 70% является абсолютным показанием к частичному обмен КИЯ. 33»
ному переливанию крови для его снижения. Оно приводит к уменьшению вязко
сти крови и исчезновению симптомов полицитемии за несколько часов или дней.
При гематокрите 65-70% частичное обменное переливание крови показано в слу
чаях клинически вы раж енной полицитемии. Необходимы такж е вы явление
и коррекция сопутствующих полицитемии метаболических нарушений.
'ЕМАТОЛОГИЯ 371
34. Н адо ли с целью выявления полицитемии определять гематокрит всем

новорожденным?
О бязательное определение гематокрита с целью вы явления бессимптомной
полицитемии не дает никаких преимуществ. П олицитемия как таковая этиологи
ческим фактором пораж ения головного мозга не является. П роспективны е на
блюдения больш их групп новорожденных не вы явили повреждающего действия
бессимптомной полицитемии на ЦНС.
АНОМ АЛИИ НЕЙ ТРО Ф И ЛО В
So. Как у плода и новорожденного происходит созревание и поступление

в кровоток нейтрофилов?
Н ейтрофилы образуются путем созревания клеток гранулоцитарного ростка
- х тн о го мозга. М орфологически различимые клетки-предшественники нейтрофи-
: : з (миелобласт, промиелоцит и миелоцит) объединяют термином «нейтрофиль-
гъш пролиферативный пул». Зрелы е клетки нейтрофильного ряда, утратившие
:пэсобность к митозу (метамиелоциты, палочкоядерные и сегментоядерные ней-
—'Эфилы), готовые к выходу в циркулирующую кровь, образуют нейтрофильный
:езервны й пул. Совокупность вышедших из костного мозга в кровь нейтрофилов
:кладывается из двух взаимозаменяемых пулов — циркулирующего и краевого.
56. Имеет ли место у новорожденных абсолютная нейтропения?

В крови новорожденных преобладают мононуклеары(лимфоциты и нейтрофи-
ты). но общее количество лейкоцитов у них выше, чем у более старших детей и аб
солютное количество нейтрофилов составляет, как правило, более 1500 в 1 мкл,
н то время как абсолютной нейтропенией считают количество нейтрофилов ниже
:-"ого уровня.
57. Каковы причины нейтропении у новорожденных?

Причины нейтропении у новорожденных можно подразделить следующим
:с разом:
■ Уменьшение образования нейтрофилов в костном мозге: нейтропения при
гипертонических осложнениях беременности или гемолитической болезни
вследствие несовместимости матери и плода по резус-фактору, тяж елая
врожденная нейтропения (синдром Костманна), синдром Ш вахмана, рети
кулярны й дисгенез, нейтропении вследствие воздействия лекарственных
средств или токсинов.
■ Усиление потребления и /и л и разруш ения нейтрофилов: нейтропения при
инф екциях или гиперспленизме, изоиммунная и аутоиммунная нейтропе
ния, хроническая доброкачественная нейтропения.
■ Ч резмерны й выход нейтрофилов в ткани: полицитемия, эндотоксинемия.
‘ 8 Каков патогенез изоиммунной нейтропении у новорожденных?

11зоиммунная нейтропения у новорожденного возникает вследствие изоиммуни-
г л и и беременной чужеродными для нее антигенами нейтрофилов, унаследованными
372 ГЛАВА 11 ~ЕМАТОЛОГ.‘ =
плодом от отца, и перехода антител IgG к этим антигенам через плаценту. Разрушение
антителами клеток-предшественников нейтрофилов в костном мозге плода и ново
рожденного приводит к тяжелой нейтропении. Компенсаторно усиливается образо 1. К о л и ч е с н ;
вание нейтрофилов и происходит сдвиг костномозгового кроветворения в миелоид- при рожде-
ном направлении. лых.
Причинами
89. Какие гематологические сдвиги характерны для новорожденных от мате ние разруи
рей с гипертоническими осложнениями беременности? 3. Изоиммуг-
Гипорегенераторная нейтропения, гипорегенераторная тромбоцитопения, от повтор г
ретикулоцитоз, увеличение количества нормобластов и полицитемия. 4. При тромЗ
при устра-
90. В каких случаях нейтропении показаны цитокины, например, гранулоци-
тарный колониестимулирующий фактор?
Регулярное применение гранулоцитарного колониестимулирующего фактора 94. Каковы i
показано только при тяж елой врожденной нейтропении, связанной с синдромом рожденнь
Костманна или Ш вахмана, и при ретикулярном дисгенезе. При аутоиммунной Причины
нейтропении его используют в случае присоединения инфекции. колько групп:
■ Разруи
91. Какие гематологические расстройства характерны для синдрома Дауна (при Hi
(трисомии 21-й хромосомы)? ной BOJ
Гематологические расстройства, характерные для синдрома Дауна, весьма да)или
разнообразны. В их числе полицитемия (н а фоне врожденного порока сердца или мунно!
без него), тромбоцитопения и увеличение количества бластных клеток в циркули ■ Инфек
рующей крови (так называемое транзиторное миелопролиферативное расстрой ствие j
ство). Обычно к 3 мес. ж изни картина крови нормализуется. Однако лейкоз в пер нию ко
вом десятилетии ж изни у детей с синдромом Дауна возникает в 10 раз чаще, чем ■ Угнете
в общей популяции. или то
■ Механ
клала*
ТРОМ БОЦИТОПЕНИЯ ■ Н асле
сти, ан
92. Каково нормальное количество тромбоцитов в крови доношенных ново трисоа
рожденных? следст
Так же, как у детей более старшего возраста и взрослых, оно превышает пиона
150 ООО в 1 мкл. ■ Други
фикси
93. В каких пределах колеблется количество тромбоцитов у новорожденных? Нередко
Тромбоцитопоэз у новорожденных недостаточно эффективен. У здоровых до
ношенных новорожденных количество тромбоцитов такое же, как у взрослых — 95. Какие 4
от 150 ООО до 450 000 в 1 мкл. У недоношенных и детей с очень низкой массой тела тромбов
при рождении нередко (приблизительно в 20% случаев) без видимой причины оно ■ Высы
составляет 100 000-150 000 в 1 мкл, а при развитии инфекции происходит его рез TOR(
кое падение. В возрасте 2 нед.-б мес. нередко наблюдается увеличение количества ■ Отсуп
тромбоцитов (до 700 000 в 1 мкл). Как и у детей более старшего возраста, тромбоци- вой ю
тоз у новорожденных и грудных детей не повышает риска тромбозов и клиническо ■ Палы
го значения не имеет. Тромбоциты функционально полноценны с рождения. (трок
'азрушение КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ: ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННЫХ ✓

>да и ново-
гся образо- 1. Количество тром боцитов у недонош енных и детей с очень низкой массой тела
в миелоид- при рождении обычно меньше, чем у детей более старш его возраста и взрос
лых.
2. Причинами тром боцитопении бывают уменьш ение образования или усилен-
к от мате- ние разруш ения тром боцитов; часто имеет место сочетание обоих факторов.
3. Изоиммунная тром боцитопения новорожденных возможна у детей не только
итопения, от повторных, но и от первой беременности.
4. При тром боцитопении потребления количество тром боцитов нормализуется
при устранении его причины.
>анулоци-
о фактора 94. Каковы наиболее распространенные причины тромбоцитопении у ново

индромом рожденных?
1ммунной П ричины тромбоцитопении у новорожденных можно подразделить на нес
колько групп:
■ Разруш ение тромбоцитов антителами, полученными трансплацентарно
ia Дауна (при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре или системной крас
ной волчанке у матери, ее изоиммунизации антигенами тромбоцитов пло
а, весьма д а) или образованны ми иммунной системой новорожденного (при аутоим
рдца или мунной тромбоцитопении).
циркули- ■ И нф екции, приводящ ие к избыточному потреблению тромбоцитов вслед
>асстрой- ствие диссеминированного внутрисосудистого сверты вания или угнете
соз в пер- нию костномозгового тромбоцитопоэза.
[аще, чем ■ Угнетение костномозгового тромбоцитопоэза лекарственными средствами
или токсинами.
■ М еханическое разруш ение тромбоцитов (при микроангиопатиях, протезе
клапана сердца, гемодиализе, воздействии ультразвука).
■ Н аследственные синдромы (тромбоцитопения с отсутствием лучевой ко
сти, анем ия Ф анкони, врожденная ам егакариоцитарная тромбоцитопения,
IX н о в о - трисом ия 13-й, 18-й или 21-й хромосомы, синдром В искотта-О лдрича, на
следственные метаболические дефекты, такие как метилмалоновая, про-
евышает пионовая и изовалерьяновая ацидемии).
■ Д ругие причины: тромбоз, некротический энтероколит, перинатальная ас
фиксия, гипертонические ослож нения беременности у матери.
ен н ы х ? Нередко имеет место сочетание нескольких причин.
)В Ы Хдо
шлых — г5. Какие физикальные находки свидетельствуют о специфической этиологии
сой тела тромбоцитопении у новорожденного?
дны оно ■ В ы сы пания типа «черничного кекса» (врож денная и нф екц ия группы
его рез- T O R C H или другая вирусная).
ичества ■ О тсутствие лучевой кости (синдром тромбоцитопении с отсутствием луче
эмбоци- вой кости).
ическо- ■ П альпируемое объемное образование в боковом отделе живота и гематурия
(тромбоз почечной вены).
374 ГЛАВА 11
■ Гемангиома, над которой нередко выслуш ивается шум (синдром К азаб аха-
М ерритт).
■ Аномалии больш их пальцев стоп (синдром Ф анкони, для которого, однако,
характерно более позднее проявление тромбоцитопении).
■ К ожные вы сы пания (синдром В искотта-О лдрича).
* М н ож ественн ы е стигмы дизэм бри огенеза (тр и со м и я 13-й, 18-й или
21-й хромосомы).
96. Что такое изоиммунная тромбоцитопения новорожденных?

Тромбоциты человека имеют систему из 10 поверхностных антигенов (НРА),
которые, подобно антигенам системы резус эритроцитов, наследую тся в разны х
сочетаниях. У матери и плода антигены тромбоцитов могут не совпадать, что при
водит к ситуации, аналогичной несовместимости по резус-фактору — изоим муни
зации матери отсутствующ им у нее «отцовским» антигеном тромбоцитов плода
(чащ е всего НРА-1, по прежней номенклатуре — PLA-1). П роникаю щ ие через п ла
центу материнские изоиммунны е антитела связы ваю т и разруш аю т тромбоциты
плода. А нтитела могут такж е нарушать агрегацию тромбоцитов.
97. Насколько часто встречается изоиммунная тромбоцитопения новорож ден

ных и что дает основания заподозрить ее?
И зоиммунная тромбоцитопения новорожденных встречается с частотой 1 на
1000-2000 живорожденных. О снования предполагать именно эту форму тромбо
цитопении новорожденных дает (в отсутствие явных причин) резкая (менее 50 000
в 1 мкл) тромбоцитопения при отсутствии тромбоцитопении у матери и каких-ли-
бо симптомов, кроме петехиальных кровоизлияний на коже, и указания на тромбо-
цитопению у ребенка от предшествующей беременности (встречаются в половине
случаев). Беременность НРА-1-положительным плодом у не имеющей этого анти
гена женщ ины приводит к ее изоиммунизации лиш ь в 1 случае из 10- 20.
98. Каковы клиническая картина и течение изоиммунной тромбоцитопении

новорожденных?
Н еобильная петехиальная сыпь и длительное кровотечение из мест взятия
капиллярной крови и венепункций. Тромбоцитопения имеется уже при рожде
нии. Количество тромбоцитов в первые дни жизни продолжает падать, затем ста
билизируется и за 1 -4 нед. нормализуется.
99. Какова терапевтическая тактика при изоиммунной тромбоцитопении ново

рожденных?
Решающее значение имеет постановка диагноза, для чего необходимо произве
сти типирование антигенов тромбоцитов родителей и ребенка и определить антитела
к этим антигенам. При количестве тромбоцитов менее 50 000 в 1 мкл новорожденно
му показана нейросонография. При падении их количества ниже 30 000 в 1 мкл вну
тривенно вводят иммуноглобулин в дозе 1 г/к г и применяют метилпреднизолон
в дозе 2 м г/к г/су т до того момента, когда количество тромбоцитов превысит 50 000
в 1 мкл. Если изоиммунная тромбоцитопения диагностирована пренатально, заранее
заготавливаю т для переливания тромбоцитарную массу соответствующ его
~НМАТОЛОГИЯ________________________________________________________________375
слтигенного типа или полученные путем фереза и отмытые тромбоциты матери. Пе
реливание тромбоцитарной массы без индивидуального подбора мало эффективно.
При отсутствии возможности типирования тромбоцитов ее используют в большом
:6 ъеме и только при кровотечениях. Разумеется, родителей необходимо проконсуль
тировать в отношении риска для детей от последующих беременностей и необходи
мости их обследования сразу после рождения.
100.Какова клиническая картина тромбоцитопении новорожденных, связанной

с аутоиммунной тромбоцитопенией у матери?
Тромбоцитопения имеется не только у ребенка, но и у матери (в момент обсле
дования или в анамнезе). Идиопатическую тромбоцитопеническую пурпуру у ма
тери иногда трудно отличить от тромбоцитопении беременных. Д ля идиопатиче-
:кой тромбоцитопенической пурпуры характерна более выраженная тромбоцито-
тения и большие размеры тромбоцитов. У новорожденного падение количества
тромбоцитов обычно менее выражено, чем при изоиммунной тромбоцитопении.
Прямого соответствия между тяжестью тромбоцитопении у матери и новорожден
ного нет. Тромбоцитопению новорожденных вследствие идиопатической тромбо-
тштопенической пурпуры у матери лечат внутривенным введением иммуноглобу
лина и метилпреднизолоном.
101. В каких случаях при тромбоцитопении показано переливание тромбоци

тарной массы?
При отсутствии явной кровоточивости оно показано при количестве тромбо
цитов 25 ООО в 1 мкл и меньше; при кровотечении в раннем послеоперационном пе-
тиоде — для поддерж ания количества тромбоцитов на уровне более 75 ООО в 1 мкл.
Д И С С Е М И Н И РО В А Н Н О Е В Н У ТРИ С О С У Д И С ТО Е С ВЕРТЫ ВА Н И Е
102. Что такое диссеминированное внутрисосудистое свертывание?

Д иссеминированное внутрисосудистое свертывание — приобретенная коагу-
топатия, в основе которой леж ит генерализованная активация свертывающей
гнстемы крови, приводящ ая к образованию сгустков ф ибрина и одновременной
сктивации ф ибринолиза во всем сосудистом пространстве.
103. П очем у у новорож денны х тяжелые заболевания относительно часто

осложняются диссеминированным внутрисосудистым свертыванием?
Вследствие незрелости ретикулоэндотелиальная система и печень не в со
стоянии в долж ной мере элиминировать биологически активные вещ ества при
■яжелых заболеваниях. Кроме того, образованию тромбов способствует узость
мелких кровеносных сосудов.
104. Каковы основные пусковые факторы диссеминированного внутрисосуди-

стого свертывания?
Как уже говорилось, диссеминированное внутрисосудистое свертывание —
процесс всегда приобретенный и однозначно патологический. Его пусковым
376 ГЛАВА 11 "ЕМАТОЛОГИЯ
механизмом бы вает активация каскадного процесса сверты вания вследствие нормальным. Сле
повреждения эндотелия сосудов (при сепсисе, обш ирных гемангиомах, шоке, в печени, но не rei
гипотермии, гипоксемии, полицитемии, инвазивных внутрисосудистых вмеш а
тельствах, например, катетеризации) или активация тканевы х свертываю щих 109. Каковы прин
факторов вследствие обширного повреждения тканей (отслойки плаценты, пов ■ Диагностш
реж дения головного мозга, преэклампсии, хирургических вмеш ательств, злокаче фактором 2
ственных новообразований, некротического энтероколита) массивного гемолиза ■ Заместител
или разруш ен ия тромбоцитов (внутрисосудистого гемолиза, реакции ан ти ■ Использок
ген -ан ти тело), повреж дения ретикулоэндотелиальной системы. женной пд;
торов сверл
105. Каковы патогенез и клиническая картина диссеминированного внутрисосу желых с.ту
дистого свертывания? кровн, пся
О ба пути каскадного процесса сверты вания приводят к образованию боль взвешеннь
шого количества тромбина, а оно, в свою очередь, к усиленному образованию боцитарну
фибрина, активации ф ибринолитичесой системы и опосредованному плазмином ■ Поддержа!
лизису фибрина. Кроме того, ряд активирую щ их тромбоциты ф акторов вы зы ва ■ Отношенн
ет их агрегацию и разруш ение. В результате этих процессов наступает тромбоз свертываю
мелких сосудов и м икроангиопатическая гемолитическая анемия. Потребление сосудов еп
сверты ваю щ их факторов приводит к кровоточивости. Таким образом, клиниче ■ Дотация в
ская картина синдрома диссеминированного внутрисосудистого сверты вания
(Д В С -синдром а) склады вается из симптомов тромбоза сосудов (м елких и кру 110. Какие показ
пны х), кровотечений разной локализации (подкожны х и подслизисты х кровоиз уровне и ка»
лияний, кровотечения в просвет полых органов, гематурии и т. п.) и проявлений Необходимо
легкого или умеренного внутрисосудистого гемолиза (анемии, гемоглобинурии 100 мг% и тромб»
и гипербилирубинемии). на и других све]
Источником фи<
106. Какие изменения лабораторных показателей характерны для тяжелого зосле введения с
ДВС-синдрома?
Увеличение протромбинового и частичного тромбопластинового времени,
тромбоцитопения, низкий уровень фибриногена и высокий D -димеров, легкая или
умеренная анемия, гипербилирубинемия, низкий уровень всех свертывающих
факторов. М икроскопия мазка периферической крови выявляет фрагментацию
эритроцитов и недостаток тромбоцитов. Разруш ение эритроцитов происходит,
очевидно, при их прохождении по мелким сосудам, просвет которых частично У новорсх;
закупорен пли деформирован отложениями фибрина. всегда явл=;
Основные з
107. С какими заболеваниями нужно проводить дифференциальный диагноз образовали
при диссеминированном внутрисосудистом свертывании? Основные ги
Геморрагическая болезнь новорожденных, наследственны е коагулопатии, свертыва-i**
печеночная недостаточность, разные формы изолированной тромбоцитопении.
П рекратив
без воздейс
108. Какого лабораторного исследования достаточно для дифференциального
диагноза ДВС-синдрома и печеночной недостаточности? 3 качестве г
массы и
О пределения уровня фактора V III, который вырабатывается не гепатоцита-
гепарин.
ми, а эндотелиальны ми клетками. При коагулопатиях потребления, таких как
Д ВС -синдром, его уровень снижается, при печеночной недостаточности остается
"ЕМАТОЛОГИЯ 377
нормальным. Следует заметить, что некоторая часть ф актора V III образуется

в печени, но не гепатоцитами, а эндотелиальными клетками.
109. Каковы принципы лечения ДВС-синдрома?

■ Д иагностика и лечение основного заболевания, послуживш его пусковым
фактором диссеминированного внутрисосудистого свертывания.
■ Зам естительная терапия под тщательным лабораторным контролем.
■ И спользование компонентов крови (тромбоцитарной массы, свеж езаморо
женной плазмы и криопреципитата) для восполнения потребляемых ф ак
торов свертывания, тромбоцитов и «естественных» антикоагулянтов. В т я
желых случаях, когда необходимо восполнение объема циркулирую щ ей
крови, показано обменное переливание крови свеж ими эритроцитами,
взвеш енными в свежезамороженной плазме. Дополнительно вводят тром
боцитарную массу.
■ П оддержание оптимальной оксигенации и перфузии.
■ О тнош ение к применению гепарина для преры вания процесса потребления
свертываю щ их факторов неоднозначно. При отсутствии тромбоза крупных
сосудов его ценность сомнительна.
■ Д отация витамина К.
110. Какие показатели следует контролировать при ДВС-синдроме? На каком

уровне и как их необходим о поддерживать?
Необходимо контролировать и поддерживать уровень ф ибриногена выше
-00 мг% и тромбоцитов выше 50 000 в 1 мкл. Д ля восполнения запаса фибриноге
на и других свертываю щ их факторов использую т свежезамороженную плазму.
Источником ф ибриногена служит криопреципитат, но его используют только
после введения свеж езамороженной плазмы.
КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ: ДИССЕМИНИРОВАННОЕ | /

ВНУТРИСОСУДИСТОЕ СВЕРТЫВАНИЕ
‘ У н оворож денны х д и ссе м и н и р о в а н н о е вн у тр и с о с у д и с то е сверты вание

всегда является следствием какого-либо заболевания.
2. Основные звенья диссем инированного внутрисосудистого свертывания —
образование сгустков и ф ибринолиз.
3. Основные лабораторные показатели диссем инированного внутрисосудистого
свертывания — тромбоцитопения и увеличение количества D-димеров.
- Прекратить диссем инированное внутрисосудистое свертывание невозможно
без воздействия на запустивш ий его процесс.
5 В качестве поддерживающ ей терапии показаны переливания тромбоцитарной
массы и свежезамороженной плазмы, при образовании крупных тромбов —
гепарин.
378 ГЛАВА 11
Н А С Л Е Д С Т В Е Н Н Ы Е КОАГУ ЛО ПАТИИ
111. Как развивается свертывающая система ире- и постиатальио?

Свертывающ ие факторы начинают образовываться в 10-11 нед. внутриу
тробного развития, но до достижения плодом жизнеспособности — в небольшом
количестве. К моменту рождения свертывающая система зрелости не достигает,
но вскоре после рож дения ее созревание заканчивается. Н изкий уровень многих
факторов сверты вания в первые дни жизни объясняется тем, что почти все уча
ствующие в процессе сверты вания белки образуются печенью, незрелой к момен
ту рождения. Понятно, что активность этих белков низкая. Незрелостью печени
обусловлен и дисбаланс активации и подавления образования тромбина. У здоро
вых донош енных новорожденных не бывает ни кровоточивости, ни склонности
к тромбозам вследствие относительно низкого уровня как прокоагулянтов (ф ак
торов II, V II, IX и X), так и антикоагулянтов (белков S и С), синтез которых зави
сит от витамина К. При рождении больш инство факторов расходуется. Кроме
того, обмен у новорожденных ускорен, соответственно ускорена и элиминация
свертывающ их факторов. Новорожденные мало чувствительны к гепарину, поэто
му для подавления сверты вания необходимы относительно высокие его дозы.
КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ: ГЕМОФИЛИЯ И БОЛЕЗНЬ ФОН ВИЛЛЕБРАНДА /
1. Гемофилия А и В наследуется сцеплено с Х-хром осом ой, гемоф илия С —

аутосомно.
2. Указания на наследственную отягощ енность гемоф илий А и В в анамнезе
2 5 -3 0 % больных отсутствуют.
3. Распространенность болезни фон Виллебранда составляет в общей популяции
0 ,5 -1 % , но в период новорожденности она проявляется только при тяжелом ее
течении.
4. При гемоф илии А и В и болезни фон Виллебранда доступна заместительная
терапия.
112.Почему у новорожденных трудно оценить состояние свертывающей системы?

Во-первых, у новорожденных трудно набрать необходимое для исследования
количество крови и сделать это достаточно быстро, чтобы избежать образования
сгустка. Кроме того, у новорожденных пределы нормы больш инства свертываю
щих факторов очень ш ироки и зависят от гестационного возраста.
И З. Что такое гемофилия и чем отличаются друг от друга ее типы?

Гемофилия — врожденное отсутствие белка-фактора свертывания, предрас
полагающее к кровотечениям. Существует 3 типа гемофилии — А, В и С, обусло
вленны е дефицитом факторов V III, IX и XI соответственно.
114. Как классифицируют гемофилию по степени тяжести?

Тяжесть гемофилии оценивают по содержанию соответствующего фактора
свертывания относительно нормы после рождения: 1% — тяж елая гемофилия
1-5% — среднетяжелая, 5-25% — легкая форма. При тяж елой гемофилии кровоте
чения, например, гемартроз, часто возникают спонтанно, при легкой и среднетяже
лой ее формах — только после явной травмы.
5Д. внутриу-
! небольшом 115. Как наследуется гемофилия и как диагностировать ее при отсутствии указа
te достигает, ний в анамнезе на наследственную отягощенность?
вень многих Гемофилия А (деф ицит фактора V III) и гемофилия В (деф ицит фактора IX )
чти все уча- наследуются рецессивно, сцепленно с Х-хромосомой, поэтому встречаются толь
ой к момен- ко у мужчин. Важно помнить, что приблизительно в 25-30% случаев указания на
тью печени гемофилию в семейном анамнезе отсутствуют независимо от того, является ли
на. У здоро- мать носительницей мутации или последняя возникла вновь. В значительном чи
склонности сле случаев имеет место вновь возникш ая мутация. Д еф ицит ф актора XI наследу
ih t o b (фак- ется аутосомно-рецессивно, поэтому встречается как у мужчин, так и у женщин.
горых зави- При отягощ енном семейном анамнезе показана пренатальная диагностика гемо
тся. Кроме филии. При отсутствии наследственной отягощ енности ее диагностирую т постна-
лиминация тально, определяя уровень факторов сверты вания в связи со склонностью ново
«ну, поэто- рожденного к кровотечениям (например, обильное кровотечение при обрезании).
'О дозы.
116. За счет чего гемофилия А или В в отдельных случаях возникает у женщин?
Гемофилия этих типов у женщ ин — величайш ая редкость (приблизительно
ш ш ш ш
.... ... Ш Л 1 случай на 250 млн. лю дей). О на может возникнуть вследствие:
1 лия С — ■ Гомозиготности по деф ициту соответствующего ф актора у дочери больно
го гемоф илией отца и матери-носительницы.
анамнезе ■ Л айонизации (инактивации одной из Х-хромосом женского плода в эм
бриогенезе), из-за которой в больш инстве клеток активной оказывается
«дефектная» хромосома.
опуляции
желом ее * Хромосомной аномалии (кариотип ХО, при котором единственная Х-хро-
мосома имеет соответствующую мутацию).
Больш инство подобных случаев заканчивается самопроизвольным абортом
ительная
в первом или втором триместре беременности и ускользает от диагностики, так
:-ак кариотип плода не определяю т и молекулярно-генетического исследования
для вы явления м утации не производят. Кроме того, коагулопатия, ф енотипически
системы? сходная с гемоф илией А или В, может быть обусловлена приобретенным подавле
едования нием синтеза соответствующ его фактора.
•азования
ертываю- 117. В озм ож ен ли сочетанный дефицит факторов VIII и IX?
Так как оба гена располагаю тся на хромосоме X, теоретически их одновремен
ная мутация возможна. Однако она, по-видимому, приводит к гибели эмбриона.
Ни одного случая врожденного сочетанного деф ицита ф акторов V III и IX не опи
предрас- сано.
, обусло-
118. Какая часть случаев гемофилии обусловлена дефицитом фактора VIII?
Гемофилия А (деф ицит фактора V III) составляет 80-85% случаев, гемофилия
3 (деф ицит ф актора IX ) — 15-20% . Частота гемофилии А — 1 на 5 000-6000 ж и
фактора ворожденных мальчиков, гемоф илии В — 1 на 25 0 0 0 -3 0 000 живорожденных
офилия мальчиков.
380 ГЛАВА 11
119. Насколько часто обрезание при недиагностированной гемофилии приводит

у новорожденных мальчиков к значительному кровотечению и массивной
кровопотере?
В 30-50% случаев. Однако отсутствие кровотечения после обрезания не ис
ключает тяж елой гемофилии.
120. Насколько часто у новорожденных с гемофилией возникают внутричерепные

кровоизлияния?
Д остаточно редко. Д аж е при родоразреш ении через естественные родовые пу
ти они наблю даются лиш ь в 1-2% случаев тяж елой гемофилии. Однако они быва
ют очень массивны ми и имеют катастрофические последствия, поэтому при
пренатально диагностированной гемоф илии показано родоразреш ение путем
планового кесарева сечения. (Обычно, впрочем, речь идет только о возможности
заболевания у плода при наличии гемофилии у брата или близкого родствен
ника.)
121. Какая эмпирическая заместительная терапия показана до определения

уровня свертывающих факторов новорожденному с внутричерепным кро
воизлиянием при увеличении частичного тромбопластинового времени?
Н аиболее рационально в данном случае переливание свежезамороженной
плазмы как препарата, содержащего все свертывающие факторы. Применение
криопреципитата, который содержит факторы IX и XII, или концентратов ф акто
ров V III и IX целесообразно, только если известно, с дефицитом какого фактора
связана коагулопатия.
122. При дефиците каких свертывающих факторов не отмечается кровоточи

вости, несмотря на очень резкое увеличение частичного протромбинового
времени?
При деф иците ф актора XII, прекалликреина и вы сокомолекулярного кини-
ногена. Эти факторы назы ваю т контактны ми. Они критически важ ны для н а
чального этапа сверты вания крови in vitro, но не играют значительной роли в ге
мостазе in vivo. Кроме того, причиной резкого увеличения частичного протром
бинового времени мож ет послужить техническая погреш ность — загрязнение
пробы гепарином.
123. Обязательно ли проведение диагностических исследований новорож ден

ным с отягощенной гемофилией наследственностью и каких именно?
При наличии гемоф илии у родственников с материнской стороны показана
пренатальная диагностика, прежде всего выявление носительства соответствую
щей мутации у матери. П ри его подтверждении необходимо провести молекуляр-
но-генетическое исследование клеток плода мужского пола. После рож дения ла
бораторная диагностика проводится путем определения уровня соответствующ е
го фактора. (Н орм ы в зависимости от гестационного возраста в настоящ ее время
известны.) Активированное частичное тромбопластиновое время не является
надежным показателем. Границы его нормального уровня у новорожденных,
особенно у недонош енных, гораздо шире, чем у детей более старшего возраста
взрослых. Кроме того, этот показатель увеличивается при дефиците как факто-
: ; V III, так и ф актора IX, а при легкой и среднетяжелой гемоф илии остается
пределах нормы.
24. Что такое болезнь фон Виллебранда и какие ее типы известны?

Болезнь фон Виллебранда — наиболее распространенная наследственная коа-
~ лопатия. Ее распространенность среди населения в целом составляет 0,5-1% .
Сяктор фон Виллебранда представляет собой комплекс мультимерных белков,
:интезируемых эндотелием сосудов, который доставляет фактор V III к месту кро-
; : течения и способствует агрегации тромбоцитов. Д еф ицит или аномальная
структура белков, составляющих комплекс, приводит к болезни фон Виллебранда.
I шествует 3 ее типа: I — небольшой дефицит ф актора фон Виллебранда; II (объе-
игаяю щ ий несколько подтипов) — дефекты его строения; III — резкий дефицит.
25. Как наследуется болезнь фон Виллебранда?

Н аиболее распространенные легчайш ие формы наследуются аутосомно-до-
«о'нантно, изредка рецессивно. Так как коагулопатия обычно выраж ена слабо,
гыявить наследственную отягощ енность обычно не удается даже у больных
:: значительным нарушением свертывания крови. В период новорожденности та-
с :е нарушение проявляется только при тяж елы х формах, наследуемых аутосом-
ъ .-рецессивно.
. . В каком возрасте показано исследование для выявления болезни фон Вил

лебранда при наличии наследственной отягощенности? Какие лаборатор
ные методы для этого используют?
В период новорож денности производить исследование нецелесообразно,
~ак как еще сказы вается влияние гормонов матери, повышающее уровень факто-
: 1 фон Виллебранда. По этой причине болезнь I типа у новорожденных клиниче-
: - и не проявляется. После 6 мес. определяют уровень фактора V III, антигена фон
5 ;ллебранда и кофактора ристоцетина, а при подозрении на II тип болезни —
: о п р ед ел ен и е мультимерных белков комплекса фон Виллебранда.
1" . Как лечат болезнь фон Виллебранда?

Ф актор фон Виллебранда содержится в свежезамороженной плазме, крио-
с-епипитате и некоторых комплексных препаратах концентрата ф актора V III, на-
~ и м е р , Hum ate-P. (К онцентраты рекомбинантного фактора V III ф актора фон
I ллебранда не содержат). При отсутствии концентрата ф актора фон Виллебра-
применяю т любой из указанных выше препаратов.
Дефицит какого свертывающего фактора, как правило, сопровождается

поздним отпадением культи пуповины?
Д еф ицит ф актора X III. Этот фактор стабилизирует ф ибриновый сгусток пу-
~т :; збразования в нем поперечных межмолекулярны х связей. При дефиците фак-
XIII, несмотря на склонность к кровотечениям, протромбиновое время,
-Частичное тромбопластиновое время и количество тромбоцитов остаются нор
мальными.
382 ГЛАВА 11 ГЕМАТОЛОГИЯ
129.Приводит ли дефицит фактора XIII к тяжелым последствиям? Какие препа и выявление устой-
раты применяют для заместительной терапии? бина, так как эти де
Д еф ицит ф актора X III сопровождается склонностью к кровотечениям и таки статочно надежны
ми тяж елы м и осложнениями, как внутричерепные кровоизлияния. Этот фактор приобретенных и в
содерж ится в свежезамороженной плазме и криопреципитате, которые использу
ют при кровотечениях. Концентрат фактора X III не производится. 133. Каковы клик
или S в первы
Классическая
ТРОМ БОТИЧЕСКИ Е ОСЛОЖ НЕНИЯ из этих белков вк:
«молниеносную г
130. Какие из наиболее распространенных наследственных дефектов сверты магистральных сс
вающей системы приводят к тромбофилии (склонности к тромбозам)? ний, которые быс
■ Д еф ицит антитромбина III. Они располагаю т
■ Д еф ицит белка С. животе, мош онке
■ Д еф ицит белка S. желого массивно
■ Устойчивость к активированному белку С (ф акторуУ Лейдена). из-за почти п олв
■ М утация 2 0 2 10А ф актора II. Д ругая фору
детстве эпизода!
131. Какова наиболее распространенная причина тромбозов у новорожденных? рина могут воз!
Н аиболее распространенные причины тромбозов у новорож денных — вовсе доступно для OI
не наследственные дефекты, а катетеризация центральных вен или полостей серд При назначении
ца, использование трансплантатов и протезных материалов, хирургические вме эованноеотнопи
шательства. М енее важ ная причина — обезвоживание. Тромбоз при наличии ка- м у вместо него I
кой-либо из этих причин не является показанием к обследованию для выявления
тромбофилии. 134. Существук
дефицита (
КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ: ТРОМБОЗЫ К онцентра
При деф иците (
1. Тромбозы в больш инстве случаев связаны с инвазивными вмешательствами, терапии остает
катетеризацией сосудов или использованием протезных материалов,
а не с наследственной тромбоф илией.
2. В качестве антикоагулянта у новорожденных использую т гепарин (нефрак- 135. Как диагн
ционированны й или низкомолекулярный, обычно в довольно высоких дозах). Самый д а
3. Тромболитики наиболее эффективны в ранние сроки после образования мифичность н<
тромба, но их применение сопряжено с опасностью кровотечений. 5ых венах, но;
SO*» тромбов
132. Какие исследования в первую очередь используют в диагностике тромбо -г мография. (
филии? образования
Лабораторную диагностику тромбофилии у новорожденных применяю т при тераой t o m o i
наличии клинических показаний. Она вклю чает определение уровня антитромби хжагностики.
на III, белков С и S и трансплацентарно приобретенного волчаночного антикоагу
лян та (антител класса IgG). С разу после рождения уровни антитромбина III 136. Каковы
и белков С и S обычно бывают снижены, но в первые дни и недели ж изни норма Наиболе
лизуются. О публикованы нормы их концентрации в доверительном интервале ргческнх. бе;
95% для детей первых 6 мес., донош енных и недонош енных гестационного воз чиш и пршю
раста 3 0 -4 0 нед. Целесообразно также молекулярно-генетические исследования сггнкческо*
ГЛАВА 11 'ЕМАТОЛОГИЯ 383
Какие препа- и вы явление устойчивости к фактору V Л ейдена и мутации 20210А гена протром
бина, так как эти дефекты встречаются относительно часто. О ба исследования до
ениям и таки- статочно надежны для диагностики у новорожденных. Д ля диф ф еренцирования
. Этот фактор приобретенных и врожденных расстройств важно обследовать родителей.
эые использу-
133. Каковы клинические проявления гомозиготности по дефициту белка С
или S в первые месяцы жизни?
К лассическая клиническая картина гомозиготности по деф ициту одного
из этих белков вклю чает пренатальные тромбозы сосудов головного мозга и глаз,
«молниеносную пурпуру» в первые дни и даже часы ж изни, реже тромбозы
ктов сверты- магистральных сосудов. Высыпания на коже начинаю тся с мелких кровои злия
ю озам )? ний, которые быстро увеличиваю тся, превращаются в пузыри, а затем в некрозы.
Они располагаю тся в основном на конечностях, но могут возникать и на ягодицах,
животе, мош онке, волосистой части головы и представляет собой осложнение т я
желого массивного диссеминированного внутрисосудистого сверты вания крови
а). из-за почти полного отсутствия белка С или S.
Д ругая ф орм а гомозиготного деф ицита белков С или S проявляется в раннем
детстве эпизодами тромбоэмболии. При назначении в подобных случаях варфа-
рожденных? рина могут возникать обш ирные некрозы кожи. Содержание белков С или S
1ных — вовсе доступно д ля определения и составляет от 1% до 20% от нормального уровня.
злостей серд- При назначении варф арина необходимо поддерживать международное норм али
ические вме- зованное отнош ение выш е 4, но это сопряжено с опасностью кровотечения, поэто
наличии ка- му вместо него использую т низкомолекулярны й гепарин.
я выявления
:34. Существуют ли препараты для заместительной терапии гомозиготного
дефицита белков С и S?
К онц ен трат белка С ф арм ац евти ч еская пром ы ш ленность производит.
Лри деф иците белка S единственным доступным препаратом для заместительной
гельствами. терапии остается свеж езамороженная плазма.
(атериалов
IH (нефрак- : 35. Как диагностировать тромбозы у новорожденных?

жих дозах).
Самый доступны й метод диагностики — У ЗИ , но его чувствительность и спе
Зразования цифичность непостоянна. У З И хорошо вы являет тромбы в яремны х и подмыш еч
ных венах, но при исследовании ниж ней полой, подклю чичных и безы мянных вен
y'J% тромбов остаются нераспознанными. Более чувствительна компью терная
икс тромбо- тс мография. С пецифичны й и чувствительный лабораторны й показатель тромбо-
х р азо в ан и я — уровень D -димеров. Его использование в дополнение к компью
меняю т пр- терной томографии обеспечивает высокую специфичность и чувствительность
штитромби- диагностики.
з антикоап -
ромбина III : 36. Каковы показания к тромболитической терапии?
изни норма- Н аиболее часто тромболитики применяю т при тромбозах артерий (п ери ф е
.1 интервал рических, бедренной или аорты ) вследствие катетеризации. Реш ение об их прим е
онного во:- нении приним ается на основании давности и локализации тромба и тяж ести
:следовани- •цинической картины. Тромболитическая терапия показана при угрозе утраты
384 ГЛАВА 11 ~ЕУ1АТ0Л0ГИЯ
конечности или необратимой недостаточности органа, если у ребенка нет рас подкожно, и период
стройства свертываемости крови, внутричерепного кровоизлияния, артериальной применение в случа
гипертонии или другого ф актора риска. Если тромбоз создает прямую угрозу ж и з ~ательство.
ни, тромболитик применяют, несмотря на наличие факторов риска.
140. Каковы особен
137. Какой тромболитический препарат используют в первую очередь и когда с более старши
надо начинать применение гепарина? Новорожденны!
П репаратом выбора является активатор тканевого плазминогена, схема при тромбина у них ran
менения которого разработана. Гепарин начинаю т применять сразу после введе 5 относительно вы а
ния тромболитика, если оно продолжалось менее 12 ч, или на его фоне, если оно : днократно вводя
продолж ается более 12 ч. Однако длительное (в течение 1 2-24 ч) введение тром Ннзкомолекулярны
болитика сопровож дается потреблением эндогенного плазминогена, количество ■шощих таковые x i
которого уж е уменьш ено за счет физиологических механизмов, в результате чего
наступает относительная рефрактерность к тромболитической терапии. В подоб : 4 1. Как контролир
ной ситуации показано восполнение запаса плазминогена путем введения свеже При использов
замороженной плазмы или криопреципитата. ттвуются результат
■ового времени, ко
138. К акое лечение показано при тром бозе, осложнивш ем катетеризацию молекулярны й rei
центральной вены через периферическую? тромбопластинова
Прежде всего следует оценить, является л и в данном случае катетеризация деляют анти-Ха. v
центральной вены ж изненно необходимой. Если обойтись без нее невозможно, лровь для определ
использую т антикоагулянт и тромболитик. П оследний (урокиназу или активатор лозы гепарина. Эго
тканевого плазминогена) обычно применяю т местно. Часто это позволяет восста го гепарина, но егс
новить проходимость катетера. Системное применение тромболитика бывает це точно установлены
лесообразным редко, так как тромбоз развивается постепенно и к моменту заку
порки катетера тромб стареет и делается неспособным к лизису. Однако довольно 142. Как устранил
быстрое развитие синдрома верхней полой вены может быть связано с образова Н ефракционм
нием свежего тромба при наличии старого. В таком случае тромболитическая те ни, что прекращен
рапия эффективна. А нтикоагулянты (нефракционированны й или низкомолеку 1кти ви р о ван н о го •
лярны й гепарин) предупреждают прогрессирование тромбоза. ■еобходимо добит
мин сульфат в доз
тенного за предке
А Н ТИ К О А ГУ Л Я Н ТЫ на не существует,
ния устраняет анп
139. Какие антикоагулянты применяют в остром периоде тромбоза у новорож мин сульфат в доз
денных? Каковы аргументы за и против их применения? Следует помнить,
В остром периоде тромбоза у новорожденных применяю т неф ракциониро аллергические реа
ванный или низком олекулярны й гепарин. Преимущ ество нефракционированного действием, п о э т о у
гепарина в быстроте и обратимости действия. Период его полуж изни составляет
всего 30 мин. Это особенно важно, если ребенку требуется экстренное хирургиче
ское вмеш ательство, например, коррекция врожденного порока сердца. Недоста 3J
ток нефракционированного гепарина в том, что интенсивное связы вание различ
ными тканям и делает его действие непредсказуемым и требует частого контроля 143. Какие o co o ei
эф фективности. Н изком олекулярны й гепарин обладает меньшей способностью постановки д
к неспециф ическом у связы ванию , поэтому его действие более предсказуемо ных от лейка
и применение не требует столь частого контроля. Однако его приходится вводить ■ Чрезвычан
]3 Зак. 3817
ГЛАВА 11 'П А ТО Л О ГИ Я 385
бенка нет рас- тодкожно, и период полуж изни его значительно дольше ( 4 - 6 ч), что исключает
, артериальной применение в случаях, когда может потребоваться экстренное хирургическое вме
угрозу жиз- шательство.
: 40. Каковы особенности применения гепарина у новорожденных по сравнению

ередь и когда с более старшими детьми?
Новорожденные к действию гепарина более устойчивы, так как уровень анти
на, схема при- тромбина у них ниже, чем в более старшем возрасте, поэтому гепарин применяют
/ после введе I относительно высоких дозах. Нередко для достижения эффекта его приходится
н и е , если оно неоднократно вводить струйно, а поддерживающая доза составляет 2 5 -4 0 ед /кг/ч.
ведение тром- Низкомолекулярный гепарин у новорожденных применяют в дозах, на 50% превы
а, количество шающих таковые для более старших детей.
гзультате чего
пии. В подоб- 141. Как контролируют антикоагулянтное действие гепарина?
гдения свеже- При использовании нефракционированного гепарина в выборе дозы руковод-
:твуются результатами определения активированного частичного тромбопласти-
нового времени, которое необходимо поддерживать в пределах 6 0 -1 1 5 с. Н изко-
тетеризацию -ю лекулярный гепарин на продолж ительность активированного частичного
тромбопластинового времени не влияет. Д ля контроля его эф ф ективности опре
атетеризация деляют анти-Ха, уровень которого необходимо поддерживать в пределах 0,5-1.
невозможно Кровь для определения берут через 4 ч после введения очередной (обы чно 4-й)
ли активатор лозы гепарина. Этот показатель отражает и эффективность нефракционированно
оляет восста- го гепарина, но его определение трудоемко, а для контроля в этом случае доста
<а бывает це- точно установления частичного активированного тромбопластинового времени.
оменту заку-
ако довольно 142. Как устранить антикоагулянтное действие гепарина?
э с образова- Н еф ракционированны й гепарин имеет настолько короткий период полуж из
[тическая те- ни, что прекращ ение его капельного введения быстро приводит к нормализации
изкомолеку- 1ктивированного частичного тромбопластинового времени. Если нормализации
необходимо добиться немедленно, применяю т специфический антидот — прота-
мин сульф ат в дозе 1 мг на каждые 100 ед нефракционированного гепарина, вве
денного за предш ествую щ ие 2 ч. Полного антидота низкомолекулярного гепари
на не существует. П рименение протамина сульфата в первые 4 ч после его введе
ния устраняет антикоагулянтное действие приблизительно на 60%. Вводят прота-
у новорож- мин сульф ат в дозе, равной дозе низкомолекулярного гепарина за последние 4 ч.
Следует помнить, что протамин — белок рыбы, следовательно, может вызывать
>акциониро- аллергические реакции. Кроме того, он обладает собственным антикоагулянтны м
шро ванного действием, поэтому требует тщ ательной дозировки.
[ составляет
хирургиче-
ia. Недоста- ЗЛ О К А Ч Е С Т В Е Н Н Ы Е Н О В О О Б Р А ЗО В А Н И Я
ние различ-
'0 контроля 143. Какие особенности клинической картины и лабораторные находки в момент
особностьк постановки диагноза отличают врожденный лейкоз и лейкоз у новорожден
едсказуемс ных от лейкоза у более старших детей?
гея ВВОДИТ! ■ Ч резвы чайно высокий лейкоцитоз.
13 Зак. 3817
386 ГЛАВА 11
Очень больш ие размеры печени и селезенки.

Ч астое вовлечение Ц Н С почти с начала заболевания.
Гипогаммаглобулинемия.
Ч астая одновременная экспрессия маркеров лимфоидного и миелоидного
типа.
В ысокая частота хромосомных аномалий.
П севдодиплоидия.
Гиподиплоидия.
Транслокации t(4; 11), llq 2 3 , при которых точки разры ва затрагиваю т ген
м иелолейкоза/лим ф олейкоза.
Н аступление 5-летней ремиссии в 25% случаев.
144. У доношенного новорожденного мальчика при первом осмотре выявлено

объем ное образование в животе. По данным У З И , оно располагается над
правой почкой и включает кальцификаты. Каков предполагаемый диагноз?
Какое лечение показано?
Н аиболее вероятны й диагноз — нейробластома. Нейробластомы составляют
более 50% злокачественны х новообразований, диагностируемых в период ново
рожденности. О тносительно методов лечения нейробластомы единого мнения
нет. Х отя мелкие первичные опухоли без метастазов склонны к спонтанному об
ратному развитию , оправдана биопсия для определения биологических маркеров.
Если они прогностически благоприятны, приемлема вы ж идательная тактика без
лечения, в частности без применения противоопухолевых препаратов. При прог
ностически неблагоприятны х характеристиках или обш ирном поражении пече
ни, нарушающем дыхание, показана химиотерапия или лучевая терапия.
145. Каковы прогностически неблагоприятные характеристики нейробластомы?

Таблица 11.5
П рогност ически неблагоприят ны е характ ерист ики нейробласт ом ы
П оказатель П рогностически неблагоприятны й уровень
Гистологическая картина, Прогностически неблагоприятна

описапная Ш имадой (Shim ada)
Амплификация N-myc БолееЮ копий
Катехоламины Высокий уровень ванилилминдальиой
и гомованилилминдалыю й кислот
Сывороточный ферритин Высокий уровень
Н ейронспецифическая энолаза Выш е100нг/мл
Стадия нейробластомы III, IV
Плоидия опухолевых клеток Гинердиплоидия
Кариотип Концевые делеции 1р
146.При первом осмотре у доношенного новорожденного мальчика выявлено

объемное образование в животе. По данным У З И , оно исходит из правой
почки. Каков предполагаемый диагноз? Какое лечение показано?
Н аиболее вероятна врожденная мезобластная нефрома — опухоль из одно
типных веретенообразных клеток, родственная встречающ ейся у детей раннего
возраста нефробластоме (опухоли Вильмса). Врожденная мезобластная нефрома
в 90% случаев диагностируется в первом полугодии жизни. П оказана полная не-
эрэктом ия с тщ ательны м контролем отсутствия опухолевых клеток по краю тка
ней после иссечения. П ри выполнении этого условия прогноз благоприятен, и до
полнительной терапии не требуется.
: 47. У новорожденного с синдромом Дауна выявлен лейкоцитоз 150 ОООв 1 мкл.

Какие рекомендации следует дать родителям?
Х отя при синдром е Д аун а риск разви ти я л ей коза на первом году ж изн и
в 20 раз выше, чем в общ ей п опуляции, чащ е имеет место преходящ ий гипер-
:ейкоцитоз, поэтом у оправдана вы ж идательная тактика. В больш инстве случ а
ев количество л ей коц итов через несколько недель или м есяцев н орм али зуется
:ез лечения.
:48.У новорожденного мальчика при первом осмотре отмечено зеленоватое

«кошачье» свечение зрачков обоих глаз. При последующ ей офтальмоско
пии выявлена ретинобластома. Что характерно для наследственной ретино-
бластомы?
■ П оражение обоих глаз.
■ П роявление в раннем возрасте.
■ Н ередко врожденный характер.
■ Н аследственная ретинобластома составляет 20-30% вновь диагностируе
мых случаев ретинобластомы.
■ М ногоочаговый характер новообразования.
■ В озникновение из претерпевших мутацию зародыш евых клеток.
■ Н аличие делеции 13-й хромосомы (1 3 q l4 ).
■ Утрата обоих аллелей гена ретинобластомы.
■ Ретинобластома в анамнезе одного из родителей.
■ В ысокий ри ск других злокачественны х новообразований, особенно сар
комы.
49. У новорожденной девочки при обследовании по поводу задержки опорож

нения кишечника обнаруж ена опухоль крестцово-копчиковой области. Ка
ков наиболее вероятный диагноз?
О пухоль из зародыш евых клеток (герминома). Д евочки составляю т 70%
V тьных с крестцово-копчиковы ми герминомами. В 50% случаев опухоль обнару-
кгзается в период новорожденности. В половине случаев она является доброка-
- г/твенной, в 30% — злокачественной и в 20% — содержит элементы незрелых
«сриональных тканей, т. е. способна к злокачественному перерождению. По ло-
^тизации выделяю т следующие типы крестцово-копчиковых опухолей (в поряд-
е убывания частоты):
388 ГЛАВА 11 'ЕМАТОЛОГИЯ
■ I тип — преимущ ественно наружный, лиш ь в малой части пресакральный. 5. Manno CS: W hat s r.e
■ II тип — наружный, но значительной частью располагаю щ ийся в малом 9. Monagle P, Andrew N
тазе. m utation and succe
■ III тип — с частично наружным, но преимущественно тазовым расположе 79:756-761,1998.
нием, выступаю щ ий в брюшную полость. 10. N athan DG, Orkin S
■ IV тип — располож енны й исклю чительно пресакрально и не имеющий на and Childhood. 6th
ружной части. l l .Pizzo PA, Poplack I>
Lippinco tt-H aver.J
150. Какова клиническая картина эритрофагоцитарного лимфогистиоцитоза :2.SpitzerAR(ed): Intei
у детей первых месяцев жизни? Какое лечение показано при этом забол е .3. Vamvakas EC, Sirs
вании? rH u E P O in reducu
Семейный эритрофагоцитарный лимфогистиоцитоз — редкое мало изученное 2001.
заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования. Оно характеризуется 14. Young NS, Alter B1
наследственной отягощенностью, фагоцитозом эритроцитов и недостаточностью ders, 1994.
клеточного и гуморального иммунитета. Его клиническая картина включает беспо
койство, лихорадку, похудание, гепатоспленомегалию, гиперлипидемию и коагуло-
патию. Л ечение состоит в обменных переливаниях крови и химиотерапии. И ссле
дуется возможность трансплантации костного мозга. Без лечения исход всегда
летальный.
151. К акова клиническая картина гистиоцитоза, обусловленного клетками

Лангерганса?
К линические проявления этого заболевания у детей разнообразны — от не
резкой боли в костях в связи с очагами деструкции в них, несахарного диабета, се
бореи и хронического среднего отита до тяж елого системного заболевания с лихо
радкой, истощением, гепатоспленомегалией, поражением мозга и угнетением
костномозгового кроветворения. Подтверждает диагноз обнаружение в гистиоци-
тарны х клетках гранул Бирбека (B irbeck) и экспрессии маркера CD1.
ЛИТЕРА ТУ РА
1. Andrew М, deVeber G: Pediatric Thromboembolism and Stroke Protocols. Ham ilton, Ontario,
B.C. Decker, 1999.
2. Carbonell-Estrany X, Figueras-Aloy J: Anaemia of prem aturity: T reatm ent w ith erythropoietin.
Early Hum Dev 65 Suppl:S63-S67, 2001.
3. Christensen RD (ed): Hematologic Problems of the Neonate. Philadelphia, W.B. Saunders, 2000.
4. Colman RW, H irsh J, M arder V, Salzman E W (eds): Hemostasis and Thrombosis: Basic Princi
ples and Clinical Practice, 3rd ed. Philadelphia, J.B. Lippincott, 1994.
5. Flake AW, Z anjani ED: In utero tran sp lan ta tio n for thalassem ia. Ann NY Acad Sci
850:300-311,1998. 6. Liley AW: Liquor amnil analysis in the management of pregnancy compli
cated by resus sensitization. Am J O bstet Gynecol 82:1359-1370,1961.
7. Link M P (ed): Pediatric Oncology. Pediatric Clinics of N orth America, vol. 44. Philadelphia,
W.B. Saunders, 1997.
■ Manno CS: W h a t’s new in transfusion medicine? P ediatr Clin N orth Am 43:793-808,1996.
г Monagle P, Andrew M, H alton J, et al: Homozygous protein С deficiency: D escription of a new
m utation and successful treatm ent w ith low-molecular-weight heparin. Throm b Haemostas
79:756-761,1998.
: _ N athan DG, O rkin SH, Ginsburg D, Look AT (eds): N athan and Oski's H ematology of Infancy
and Childhood. 6th od. Philadelphia, W.B. Saunders, 2003.
:1 Pizzo PA, Poplack D G (eds): Principles and Practice of Pediatric Oncology, 4 th ed. Philadelphia,
Lippinco tt-H aven,2001.
ISpitzerA R (ed): Intensive Care of the Fetus and Newborn. St. Louis, Mosby, 1996.
13. Vamvakas EC, Strauss RG: Meta-analysis of controlled clinical trials studying the efficacy of
rH uE P O in reducing blood transfusions in the anemia of prematurity. Transfusion 41:406-415,
2001 .
.-= Young NS, Alter BP (eds) Aplastic Anemia: Acquired and Inherited. Philadelphia, W.B. Saun
ders, 1994.
Глава 12. И Н Ф ЕК Ц И Я И ИММУНИТЕТ
М эри Кэтрин Харрис, MD, Дэвид Э.Мансон, M D
1. Какова доля материнских IgG у плода и новорожденного? Насколько

быстро исчезают материнские IgG из кровотока постнатально?
IgG плода и новорожденного имеют в основном материнское происхождение.
После рож дения уровень IgG всех классов быстро падает. К 2-месячному возрасту
доля материнских IgG становится приблизительно равной доле IgG, выработан
ных иммунной системой ребенка. К 10 м ес.-1 году материнские IgG полностью
разруш аются. В кровотоке детей этого возраста присутствую т исклю чительно их
собственные антитела (рис. 12.1).
2. Каковы основные типы IgA у новорожденных?

IgA через плаценту не проникают. В сыворотке и секретах новорожденного
присутствуют исключительно синтезированные его организмом IgA. Существуют
Рис. 12.1. Д оля IgG, полученных трансплацентарно, у плода и новорожденного. (Wilson СВ

Lewis DB. PenixLA: The physiologic immunodeficiency o f immaturity. In Stiehm R [ed]: Immunology
Disorders in Infants and Children, 4th ed. Philadelphia, W.B. Saunders, 1996, pp 253-295.)
/-Ф Е КЦ И Я И ИММУНИТЕТ 391
Таблица 12.1
О сновные типы IgA у новорож денны х
IGA , lgA2
Субъединицы IgA Мономер Димер
-фрагмент и секреторный компонент Отсутствуют Имеются
Эсновное пространство распределения Сыворотка Секреты слизистых
Наличие при рождении Да Нет
г-ззраст достижения взрослого уровня 16 лет и старше 6 - 8 лет
пза основных типа IgA — IgAj и IgA2. Их свойства суммированы в таблице 12.1.
Несмотря на наличие в сыворотке новорожденных IgA}, их дыхательные пути и же-
дочно-кишечный тракт очень подвержены инфекциям из-за отсутствия секретор
ных IgA2.
3. Насколько уровень комплемента в сыворотке при рождении отличается

от уровня у взрослых?
В организме плода синтез комплемента начинается при сроках беременности
в—14 нед. О днако к моменту рождения уровень фактически всех компонентов
классического и альтернативного путей комплемента недостаточен, особенно
недоношенных. Уровень и активность компонентов альтернативного пути ком
племента снижены значительней, чем классического. Это делает новорожденных
гсобенно незащ ищ енны ми от бактерий с полисахаридной капсулой, таких Esche-
rchia coli К1 и стрептококки группы В, которые не уничтожаю тся действием клас-
:;гческого пути комплемента в связи с отсутствием специфических антител.
Кроме количественны х, описаны ф ункциональны е отличия ком понента СЗ,
:оусловливаю щ ие недостаточную опсонизацию.
4. В чем причина «нейтропении истощения» у новорожденных?

Пределы увеличения пролиферации предшественников нейтрофилов — гра-
зулоцитарны х колониеобразую щ их единиц у новорожденных невелики. С ледова
тельно, значительного увеличения количества нейтрофилов в ответ на инфекцию
них не происходит. Кроме того, запас уже претерпевших митотическое деление
зрелых) нейтроф илов в костном мозге новорожденных по отношению к общему
количеству циркулирую щ их нейтрофилов (приблизительно 2 -3 :1 ) значительно
меньше, чем у взрослы х (приблизительно 10-15:1).
В процессе развития запас зрелых нейтрофилов в костном мозге увеличивает-
:я. Точных данных о динамике его увеличения у человека пока не получено, но и з
вестно, что с возрастом он становится больше. У новорожденных при инфекциях
происходит быстрый выброс зрелых нейтрофилов в кровоток, но столь же быстрое
восполнение их запаса невозможно, так как клетки-предшественники уже достигли
предела пролиферации. Следовательно, в ситуации, на которую организм взросло
го реагирует нейтрофильным лейкоцитозом, у новорожденного возникает нейтро
пения в результате истощения запаса нейтрофилов в костном мозге.
392 ГЛАВА 12
5. При каком сроке беременности у плода появляются тимоциты? Каковы

стадии их развития?
Протимоциты, несущ ие поверхностные антигены C D 7 и CD34, проникают
в тимус плода при сроке беременности приблизительно 8,5 нед. После 12 нед.
беременности, когда становится отчетливой граница между корой и мозговой ча
стью тимуса, тимоциты располагаю тся в нем соответственно стадии созревания.
Подкапсульные тимоциты (тип I) не имеют антигена CD3, взаимодействие моле
кул которого с рецепторами Т-лимфоцитов критически важно для функциониро
вания последних, а также антигенов C D 4 и CD8. Корковые тимоциты (тип II)
имеют поверхностные антигены CD3, CD4 и CD8. Н а этой стадии созревания
тимоцитов происходит их «полож ительный» и «отрицательный» отбор, в резуль
тате которого выж иваю т только клетки с определенным набором антигенов.
Тимоциты типа III располагаю тся в мозговой части тимуса. О ни С БЗ-полож и-
тельны и имеют на поверхности антигены CD4 или C D 8 (рис. 12.2).
6. Н а каком сроке беременности происходит созревание клеточного иммуни

тета у плода?
Л имфоциты , полученные из тимуса плода на 12-й неделе беременности, реаги
руют на митогены и чужеродные антигены комплекса гистосовместимости. Более
того, после стимуляции чужеродными антигенами лимфоциты плода проявляю т
специфическое цитотоксическое действие. Однако даже в период новорожденно
сти активность Т-лимфоцитов выражена слабо, их доля в циркулирую щ ей крови
Рис. 12.2. Развитие тимоцитов.

(Lewis DB, Wilson СВ: Develop
mental Developmental immunology
and role o f host defenses in fe ta l
and neonatal susceptibility to infec
tion. In Remington JS, Klein JO Подкапсульная
[eds]: Infectious Diseases o f the Fe область
tus and Newborn Infant, Inf?ctious
5th ed. Philadelphia, W.B. Saunders,
2001, p p 25-138.) Cu4
CD8
Корковый a CD7
слой
TCR/CD3
x'~ 't:D 7
С 04+ Т -ли м ф оц и т CD8+ Т-лимф оцит
ГЛАВА 12 «■-ФЕКЦИЯ И ИММУНИТЕТ 393
гы? Каковы Таблица 12.2

Ф ункции нейт рофилов новорож денных по сравнению
, проникают с ф ункциями нейт рофилов взрослы х
осле 12 нед.
Л •казатель У ровень новорож денны х
мозговой ча- по сравнению с уровнем у взрослы х
созревания.
тствие моле- Количество нейтрофилов в циркулирующей крови t
,'нкциониро- Запас нейтрофилов 1
яты (тип II) Способность к прилипанию i
i созревания Адгезивная способность и ее регуляция Нарушены
ор, в резуль- Способность к деформации 1
I антигенов. Способность к передвижению
ЭЗ-полож и- Случайная миграция Нормальная
Хемотаксис I
Связывание хемотаксических факторов Нормальное
эго иммуни- Преобразование сигнала Аномальность некоторых элементов
Фагоцитоз Нормальный
юсти, реаги- Дегрануляция Нормальная
,юсти. Более Содержание лактоферрина t
1 проявляю т
Бактерицидная способность Нормальный ( | при стрессе) окислительный взрыв
юрожденио-
О2 Н2О2 Нормальная или |
ющей крови
ОН, хемолюминисценция Нормальная или |
Примечание: Некоторые функции изучены недостаточно, биохимическая природа некоторых дефектов

неизвестна.
] Speer CP, Johnson RB: N eutrophil function in newborn infants. In Polin RA, Fox W W (eds): Fetal and
Neonatal Physiology, 2nd ed. Philadelphia, W.B. Saunders, 1998, pp 1954-1998.
невелика, они не образуют в достаточном количестве ряд цитокинов. Но самое

главное — это неполноценность памяти Т-лимфоцитов, с чем связано недостаточ
ное образование гамма-интерферона у новорожденных.
7. Чем функциональная способность нейтрофилов новорожденных отличает

ся от таковой у взрослых?
Хотя опубликованные данные совпадают далеко не во всем, они указываю т
на недостаточную способность нейтрофилов к прилипанию, деформации и хемо
таксису. Такая функциональная неполноценность нейтрофилов новорожденных
замедляет их миграцию к месту внедрения патогенных микроорганизмов и спо
собствует быстрому прогрессированию инфекции (табл. 12.2).
8. Почему у новорожденных отсутствует способность к иммунному ответу

D8
> на полисахаридные вакцины и защищенность от капсульных бактерий,
например, стрептококков группы В?
J7 Способность В -лим фоцитов реагировать на специф ические антигены р азви
мфоцит
вается к определенному возрасту и реализуется с участием Т -лимф оцитов.
394 ГЛАВА 12
По механизму иммунного ответа антигены можно разделить на 3 группы: 1) ти-

мусзависимые (в больш инстве белковые); 2) тимуснезависимые типа 1, которые
непосредственно связы ваю тся с В-лимфоцитами, в связи с чем д ля образования
антител к ним участия Т-лимфоцитов не требуется; 3) тимуснезависимы е типа 2,
в больш инстве своем полисахаридные, состоящ ие из множества субъединиц
и требую щ ие для выработки антител участия небольшого количества Т -л и м ф о
цитов. Способность к иммунному ответу на тимуснезависимы е антигены типа 2
хронологически созревает последней, приблизительно к 6-месячному возрасту.
Н оворож денные ею не обладают, а потому беззащ итны в отнош ении капсульных
бактерий типа стрептококков группы В и неспособны к иммунному ответу на по
лисахаридны е вакцины. Интересно, что связы вание полирибозолрибитолф осф а-
та Haemophilus influenzae типа В с белкам и-носителями приводит к превращению
этого полисахарида в тимусзависимы й антиген, на который им м унная система
реагирует с рождения.
9. Почему новорожденные особенно восприимчивы к вирусным инфекциям,

например, герпетической?
Защ ита от вирусных инфекций обеспечивается целым рядом механизмов: ней
трализацией антителами вирусных частиц вне клеток, прямым цитолизом инфици
рованных клеток N K -лимфоцитами (цитотоксическими лимфоцитами-киллера-
ми), антителозависимым и опосредованным клеточным иммунитетом, цитотокси-
ческим действием Т-лимфоцитов. Однако все эти механизмы у новорожденных
вследствие незрелости функционально неполноценны. Риск развития герпетиче
ской инфекции у новорожденного зависит от титра трансплацентарно полученных
от матери антител. Наиболее тяж елая герпетическая инфекция у новорожденных
развивается при первичной инфекции у матери, когда титр антител у нее низок. Что
касается N K -лимфоцитов, они появляются на ранней стадии внутриутробного
развития, а во втором-третьем триместре беременности их количество достигает
нормального уровня. Однако даже к концу беременности они остаются функцио
нально незрелыми. Половина из них — С 056-отрицательны , т. е. не способны унич
тожать инфицированные вирусом клетки и вырабатывать критически важные для
уничтожения вирусов цитокины, например, интерферон гамма. Кроме того, у ново
рожденных недостаточен опосредованный Т-лим ф оцитам и противовирусный
иммунитет или его реакции, в том числе уничтожение инфицированных клеток
и выработка интерферона гамма, замедлены. Вследствие этого у новорожденных
герпетическая инфекция быстро прогрессирует и часто протекает молниеносно
с фатальным исходом.
10. Какой деф ект иммунной системы вероятен у ребенка первых месяцев ж из
ни с длительной задерж кой отпадения культи пуповины и рецидивирующи
ми тяжелыми инфекциями?
Недостаточность адгезии лейкоцитов типа I. Она обусловлена мутацией гена
CD 18. Кодируемый им белок необходим для экспрессии на мембранах лейкоцитов
интегринов В2 — группы поверхностных белков, включающей Мас-1, связанный
сф ункцией лейкоцитов антиген 1, р 1 50,95 (гетеродимеры C D lla , C D llb и C D llc
соответственно) и CD18, без которых невозможно прилипание нейтрофилов к очаг.
ГЛАВА 12 -СЕКЦИЯ И ИММУНИТЕТ 395
>уппы: 1) ти- зошаления и миграция в него. При отсутствии интегринов В2 нейтрофилы в воспа-
ia 1, которые 1 тельном экссудате практически не обнаруживаются, хотя в периферической кро-
образования в* их количество значительно увеличено. Недостаточность адгезии лейкоцитов типа
имые типа 2, :: лровождается склонностью к тяжелым инфекциям кожи, слизистых и желудоч-
субъединиц 5:-кишечного тракта, которые тем тяжелее, чем слабее экспрессия интегринов В2
ва Т-лимфо- я*. ловерхности лейкоцитов.
[гены типа 2 При умеренной недостаточности адгезии лейкоцитов типа I экспрессия инте-
му возрасту, —-шов составляет 2,5-6,0% от нормальной. При тяж елой недостаточности адге-
капсульных жи лейкоцитов типа I отпадение культи пуповины в больш инстве случаев насту-
твету на по- :^гт не через 15,0 ± 7,2 дня, как в норме, а значительно позднее. Д ля вы явления
итолфосфа- перекта экспрессии интегринов В2 используют специфические антитела.
)евращению
пая система
КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ: КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
ГЕРПЕТИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ
шфекциям,
'. Локализованная инфекция кожи, глаз и слизистой рта проявляется наиболее
рано, но представляет наименьш ую опасность.
[измов: ней-
эм инфици- 2. Системная инфекция проявляется на второй-третьей неделе жизни, нередко
га-киллера- картиной сепсиса.
цитотокси- 2 Наиболее поздно проявляется инфекция ЦНС.
рожденных
- Указанные временные границы нередко перекрываю т д р у г друга.
герпетиче-
юлученных 5. При подозрении на любую форму герпетической инфекции необходимо начи
рожденных нать лечение ацикловиром.
низок. Что
^утробного
>достигает 11. Какие факторы ослабляют бактерицидную активность нейтрофилов у не
! функцио- доношенных?
)бны унич- Снижение бактерицидной активности нейтрофилов у недоношенных наблю-
ажные для л^ется при респираторном дистресс-синдроме и сепсисе. Н изкое отношение ней-
•го, у ново- ~ о ф и лы : бактерии (1:100) сочетается с ослаблением бактерицидной активности.
'вирусный Нейтрофилы донош енных новорожденных и взрослых более активно уничтожают
ых клеток Л лтерии некоторых видов (Е. coli, Staphylococcus aureus, стрептококки группы В),
ожденных -гм нейтрофилы недоношенных.
пниеносно
12. С каким деф ектом нейтрофилов связана гранулематозная болезнь?
П ричинами гранулематозной болезни являю тся несколько молекулярных
яцев жиз- дефектов. Н аиболее распространенный из них — мутация гена, кодирующего
шрующи- .убъединицу цитохрома Ь558, расположенного на Х-хромосоме. Цитохром Ь558 —
л^сть окислительного комплекса N A D PH . Аномалии этого комплекса приводят
цией гена ■ уменьш ению образования супероксидны х анионов и других окислителей.
йкоцитов Гнижение вследствие их деф ицита бактерицидной активности нейтрофилов со-
вязанный лровождается рецидивирую щ ими инфекциями. Л ечение вклю чает проф илакти
>и C D llc ческое применение антибактериальных препаратов, а при возникновении инфек-
эв к очагу _ни — массивную антибактериальную терапию, применение кортикостероидов
396 ГЛАВА 12
и интерферона гамма. При гранулематозной болезни успешно использую т транс

плантацию костного мозга.
13. Какой деф ект нейтрофилов наиболее часто возникает у новорожденных

при массивной кортикостероидной терапии?
О казы вая противовоспалительное действие, кортикостероиды нарушают
способность нейтроф илов к миграции, в частности к прилипанию к эндотелию ка
пилляров. Частично это обусловлено подавлением экспрессии адгезивных моле
кул нейтроф илов и клеток эндотелия вследствие уменьш ения образования макро
фагами медиаторов воспаления (цитокинов, метаболитов арахидоновой кислоты,
фактора активации тромбоцитов).
14. Какие из следую щ их механизмов защиты представляют собой первичные

барьеры, препятствующие проникновению инфекции?
A. Нейтрофилы.
Б. Макрофаги.
B. К ож а и слизистые.
Г. N K -лимфоциты.
Кожа и слизисты е представляю т собой барьеры, препятствую щ ие проникно
вению микроорганизмов. П роникш ие через кожу и слизисты е микроорганизмы
уничтожаю тся нейтрофилами, макрофагами и N K -лимфоцитами. С низить забо
леваемость недонош енных больничными инф екциями удастся лиш ь тогда, когда
будут созданы методы усиления барьерной функции их кожи и слизистых.
Э П И Д Е М И О Л О Г И Я РАННЕГО Н Е О Н А Т А Л ЬН О ГО С Е П С И С А
15. Насколько введение антибактериальных препаратов роженицам снижает

заболеваемость новорожденных ранним сепсисом?
С тех пор как в 1996 г. были на основе общего соглаш ения выработаны,
а в 2002 г. пересмотрены рекомендации по антибактериальной терапии в родах,
заболеваемость новорожденных ранним сепсисом, вызванным стрептококками
группы В, снизилась в целом на 65%, а среди афроамериканцев — на 75%. Однако
в этот же период участились случаи раннего сепсиса, вызванного возбудителями,
устойчивы ми к антибактериальным препаратам, в частности устойчивы ми к ам
п ициллину грамотрицательными бактериями, у детей с очень малой массой тела
при рождении (<1500 г).
16. Каковы факторы риска ранней инфекции у новорожденных со стороны

матери и ребенка?
Выявлен ряд факторов риска ранней инфекции у новорожденных, связанных
с течением беременности и родов и состоянием новорожденного. Наличие какого-то
одного фактора не является показанием к полному обследованию для выявления
инфекции и назначению антибактериальной терапии. В то же время сочетание нес
кольких факторов приводит к их взаимному усилению и резкому повышению риска
(табл. 12.3).
ГЛАВА 12 '-Ф Е К Ц И Я И И М М УН И ТЕТ 397
льзуют транс- Таблица 12.3

Ф акт оры р и с к а п ер и н а т а льн о й б а кт ер и а льн о й ин ф екц и и новорож д енны х
зорожденных Со стороны матери Со стороны ребенка
-в в о д н ы й промежуток более 18-24 ч Недоношенность

[ы нарушают
Преждевременное (до 37 нед.) излитие Низкая масса тела при рождении (<2500 г)
>ндотелию ка- ж хю п л одн ы х вод
зивных моле-
* хорадка в родах >38°С Мужской пол
вания макро-
Хэоиоамнионит у матери Оценка по шкале Ангар через 5 мин
вой кислоты. после рождения ниже 6
Н гсительетво стрептококков группы В матерью
Ьгктериурия у матери, вызванная
и первичные —гон ококкам и группы В
: фекция, вызванная стрептококками
- •ппы В, в период новорожденности у ребенка
" ’редшествующей беременности
\‘ фекция мочевых путей у матери в родах
Многочисленные предшествующие беременности (?)
te проникно-
- :henw ald ЕС: P e rrn ata lly tran sm itte d neonatal bacterial infections. Infect Dis C lin N o rth Am
юорганизмы : 226-239,1997.
гизить забо-
тогда, когда
1СТЫХ.
17. Какова заболеваемость сепсисом новорожденных при наличии указанных
факторов риска?
ИСА По приблизительной оценке, при наличии одного из основных факторов рис-
32 (например, преждевременного излития околоплодных вод или носительства
ам снижает гтрептококков группы В) заболеваемость бактериологически подтвержденным
:елсисом составляет около 1%, диагностированным клинически, как подтвер
ыработаны жденным, так и не подтвержденным бактериологически — около 2%. При наличии
ии в родах, дзух факторов риска — 4 -6 % и 10% соответственно. При наличии трех факторов
тгококками : :;:ка происходит их взаимное усиление, и риск сепсиса возрастает в 25 раз.
5%. Однако
удителями. 18. Каковы особенности эпидемиологии раннего сепсиса у новорожденных
выми к ам- с очень низкой массой тела при рождении (м енее 1500 г)?
1ассой тела Заболеваемость ранним сепсисом тем выше, чем меньше гестационный воз-
:аст. У детей с очень низкой массой тела при рождении она составляет 15 на 1000
<с!ворожденных, в то время как у донош енных — 2,5 на 1000 живорожденных.
о стороны Г :сле введения в практику рекомендаций по профилактике сепсиса, вызванного
:~рептококками группы В, заболеваемость им снизилась с 5,9 до 1,7 на 1000 живо-
связанных гсжденных, но заболеваемость сепсисом, вызванным Е. coli, возросла с 3,2 до 6,8
е какого-то ъ - 1000 живорожденных, причем в 85% случаев возбудитель оказы вался устойчи-
выявление =-1.м к ам пициллину. Заболеваем ость ранним систем ны м кандидозом
?тание нес- . : =>91—1993 гг. до 1998-2000 гг. возросла с 0,1 до 0,4 на 1000 новорожденных.
нию риска
Stoll BJ, H ansen N, Fanaroff AA, et al: Changes in pathogens causing early-onset sepsis in ve-
~ : .v-birth-weight infants. N E n g lJ Med 347:240-247, 2002.
398 ГЛАВА 12
19. Какова летальность при сепсисе у новорожденных с очень низкой массой

тела при рождении?
Н есмотря на достиж ения интенсивной терапии новорожденных и использо
вание антибактериальных препаратов широкого спектра действия летальность
при раннем сепсисе у новорожденных с очень низкой массой тела при рождении
остается на уровне 37%. При сепсисе, вызванном грамотрицательными бакте
риями, она выше, чем при вызванном грамположительными бактериями (41% и
26% соответственно).
20. Какова роль отдельных возбудителей в этиологии раннего сепсиса у доно

шенных и недоношенных новорожденных?
Н есмотря на снижение заболеваемости в результате назначения антибакте
риальны х препаратов рож еницам-носительницам инфекции, у новорожденных,
родивш ихся после 37 нед. беременности с массой тела более 2500 г, стрептококки
группы В остаю тся основными возбудителями раннего сепсиса. У недоношенных
и новорож денных с низкой массой тела при рождении среди возбудителей сепси
са преобладаю т другие виды бактерий.
Hyde ТВ, Hilger ТМ, Reingold A, et al: Trends in incidence and antimicrobial resistance of
early-onset sepsis: Population-based surveillance in San Francisco and A tlanta. Pediatrics
110:690-695,2002.
БОЛЬНИЧНАЯ ИНФ ЕКЦ ИЯ
21. Что такое больничная инфекция?

Это инф екция, возникш ая в период пребывания в стационаре у больного,
у которого к моменту госпитализации отсутствовали клинические проявления
инфекции, и он не находился в инкубационном периоде.
22. Какова заболеваем ость больничными инфекциями у новорож денны х

с очень низкой массой тела при рождении?
Один и более эпизод поздней септицемии, подтвержденный выделением воз
будителя из крови, отмечается приблизительно у 25% новорожденных с очень
низкой массой тела при рождении. Заболеваемость больничной инфекцией нахо
дится в обратной зависимости от массы тела при рождении и гестационного воз
раста.
23. Каков основной фактор риска поздней инфекции, вызванной стрептокок

ками группы В?
О сновной фактор риска поздней инфекции, вызванной стрептококками груп
пы В — недонош енность. Каждая неделя недонаш ивания повыш ает ее риск. Кро
ме того, ф акторами риска является принадлежность к афроамериканцам и носи
тельство стрептококка группы В у матери.
Lin FC, Weisman LE, Troendle J, et al: Prem aturity is the major risk factor for late-onset group
В streptococcal disease. J Infect Dis 188:267-271, 2003.
жои массой 1,. Каковы наиболее распространенные возбудители больничной инфекции
у новорожденных с очень низкой массой тела при рождении?
и использо- В последние годы при позднем сепсисе у новорожденных с очень низкой мас-
летальность :: й тела при рождении чаще всего выделяю т коагулазотрицательны е стафилокок-
и рождении :■: М енее распространенны е возбудители позднего сепсиса: стрептококки группы
ыми бакте- Е- 5. aureus, Е. coli, Enterococcus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Pseudomonas
ями (41% и -- -uginosa и грибы (особенно Candida albicans).
15. Какими нежелательными последствиями сопровождается поздняя (боль

нса у доно- ничная) инфекция у новорожденных с очень низкой массой тела при рож
дении?
антибакте- ■ П ерсистированием функционирую щ его артериального протока.
южденных, ■ Д лительной потребностью в ИВЛ.
эептококки ■ Д лительной потребностью в полном парентеральном питании и катетери
сношенных зации вен для этой цели.
глей сепси- ■ Н екротическим энтероколитом.
■ Увеличением продолжительности госпитализации.
resistance of
■ Повыш ением стоимости выхаживания.
з. Pediatrics
■ Повыш ением летальности.
15. Чем отличаются ранние инфекции у новорожденных от поздних и постнео-

натальных?
1'. Каковы основные факторы риска позднего сепсиса новорожденных?

больного, См. таблицу 12.5.
роявления
Таблица 12.4
•жденных Отличия ранн ей инфекции у новорож денны х от поздней
Ёхрастеристика Ранняя инфекция Поздняя инфекция Постнеонатальная инфекция

:нием воз-
х с очень Ъ. зраст начала Первая неделя жизни 7 -3 0 дней Старше 30 дней
;ией нахо-
‘.гуш ерские осложнения Часто Редко Четкой зависимости нет
шого воз-
Недоношенность Часто Четкой Как правило, особенно
зависимости нет подвержены дети с массой
тела при рождении менее
>ептокок- 1000 г
гточник инфекции Половые Половые пути матери, Окружающ ая среда, в том

ами груп- пути матери окружающая среда числе внебольничная
иск. Кро- Стинические Системная Системная или Системная или местная
VI и носи- бенности инфекция местная инфекция инфекция
Летальность 10-20% 5-10% Менее 5%
mset group
г.^-.ег CJ: Group В streptococcal infections. Clin Perinatol 24:59-70,1997.
400 ГЛАВА 12
Таблица 12.5
Ф акт оры р и ск а позднего сепсиса новорож денных
Фактор риска Замечания
Н едонош енность, низкая Риск сепсиса находится в обратной зависимости от гестационного воз
масса тела при рождении раста и массы тела при рождении
Катетеризация сосудов Сосудистые катетеры представляют собой входные ворота инфекции;

риск инфекции напрямую зависит от продолжительности пребывания
катетеров в сосудах
Парентеральное питание Полное парентеральное питание невозможно без катетеризации цент

ральных вены, которая сама по себе является фактором риска; жировые
эмульсии способствуют росту липофильных бактерий, в частности коа-
гулазотрицательных стафилококков, и грибов Malassezia furfur
Энтеральное питание Естественное вскармливание снижает, а искусственное повышает риск
Интубация трахеи и ИВЛ Интубация трахеи способствует заселению дыхательных путей пато
генными и условно патогенными бактериями
Инвазивные манипуляции Открывают доступ бактериям вследствие нарушения целостности кожи

и слизистых
Лекарственные средства Дексаметазон и Н2-блокаторы повышают восприимчивость к инфекци

ям; повсеместное и длительное применение антибактериальных препа
ратов широкого спектра действия способствует возникновению устой
чивых штаммов бактерий и предрасполагает к грибковым инфекциям
Госпитализация При длительной госпитализации возрастает риск обсеменения боль

ничными штаммами бактерий
Скученность в лечебном Способствуют недостаточному соблюдению санитарно-противоэииде-

учреждении и недостаток мического режима (особенно это касается мытья рук), что повышает
медицинского персонала риск распространения больничной инфекции
Д И А Г Н О С Т И К А Н Е О Н А Т А Л ЬН О ГО С Е П С И С А
28. Каково диагностическое значение лихорадки у матери (выше 38°С)?

Если лихорадка сопровождается другими симптомами (двум я и более) хо-
риоамнионита (тахикардией у плода, болезненностью матки при пальпации, дур
но пахнущ ими выделениям и из влагалища, лейкоцитозом), она свидетельствует
о значительном риске сепсиса у новорожденного (по литературны м данным,
6-20% ). И золированная лихорадка риск сепсиса не увеличивает. Л ихорадка, со
провождаю щ ая эпидуральную анестезию, такж е не является фактором риска.
Л ихорадка свыше 38,3°С может сама по себе приводить к нежелательным послед
ствиям у новорожденного, например, к судорогам.
Lieberman Е, Lang J, Richardson DK, et al: Intrapartum m aternal fever and neonatal outco
me. Pediatrics 105:8-13, 2000.
ГЛАВА 12 ’ -ФЕКЦИЯ И ИММУНИТЕТ 401
Таблица 12.5 29. Каковы клинические проявления сепсиса новорожденных?

К линические проявления сепсиса новорожденных многообразны и неспеци-
: чны. Почти любое из них свойственно как сепсису, так и другим заболеваниям
: даже преходящ им состояниям дизадаптации новорожденных. Клиническая
сартина сепсиса вклю чает в тех или иных сочетаниях лихорадку, расстройства ды-
щ ионного воз-
Еания, желтуху, беспокойство, вялость, отсутствие аппетита, рвоту, мышечную
гипотонию, изменение цвета кожи, вздутие живота, склонность к гипотермии, ги-
»та инфекции; *: гликемию, эпизоды апноэ, судороги, шок, геморрагические высыпания.
и пребывания
30. Что помогает дифференцировать сепсис и другие заболевания новорож

ризации цент- денных со сходной клинической картиной, особенно на фоне антибакте
риска; жировые риальной терапии, когда необходимо решить, надо ли продолжать ее?
\ частности коа- Важны результаты лабораторных исследований, в частности бактериологиче-
а furfur
53IX и направленных на выявление воспалительной реакции. Кроме того, следует
повышает риск мнить, что при инф екции симптоматика обычно держится не менее 12 ч даже
~ и эф фективной антибактериальной терапии. Бы страя полож ительная динамика
х путей пато-
: идетельствует о неинфекционном заболевании или преходящем расстройстве
^п р и м ер , транзиторном тахипноэ новорожденных, преходящей гипогликемии).
лостности кожи
1. Какова ценность посева крови в диагностике сепсиса новорожденных?
ость к инфекци- К сожалению, чувствительность посева крови при сепсисе новорожденных
иальных препа- невелика. Д аж е при типичной клинической картине стрептококкового сепсиса
ювению устой- и:ст возбудителя в посеве крови отмечается лиш ь в половине случаев. При закон
ш инфекциям
чившемся летально и подтвержденном аутопсией сепсисе посев взятой при жиз-
енения боль- q крови давал рост в 80% случаев. Д иагностическая ценность посева крови при
: еаснсе новорож денных продолжает сниж аться из-за широкого прим енения анти-
: -сер и ал ьн ы х препаратов в родах.
противоэниде-
itoповышает
. Является ли посев мочи обязательной частью обследования новорож ден
ного при подозрении на сепсис?
При раннем сепсисе новорожденных диагностическая ценность посева мочи
гsелика, при подозрении на поздний посев мочи, полученной путем надлобковой
г зкции или катетеризации мочевого пузыря, обязателен.
: В каких случаях показана люмбальная пункция?

Согласно данным ретроспективных исследований, при 1-2% лю мбальных
т нкций обнаруж ивается ранний менингит. При отсутствии симптомов менинги
та. когда лю мбальную пункцию производят в связи с подозрением на сепсис или
;глью его диф ф еренциальной диагностики с неинфекционными заболеваниями,
с т р и м е р , респираторны м дистресс-синдромом, частота вы явления воспалитель-
*ьгт изменений в спинномозговой жидкости колеблется от 0 до десятых долей
цента. С другой стороны, Висвелл (W isw ell) и соавт. указывают, что, полагаясь
а : : ь на клинические данные и полож ительны й результат посева крови, можно
псс гтустить 37% случаев менингита, и что в 15% случаев менингита, подтвержден-
■ с : исследованием спинномозговой жидкости, посев крови роста не дает. Так как
I :элнгит у новорожденных наблюдается редко (0,25 на 1000 живорожденных),
402 ГЛАВА 12
по приблизительны м подсчетам, основанным на литературны х данных, на 1000

лю мбальных пункций приходится 1 случай менингита, который ускользнул бы
от диагностики и з-за отсутствия клинических проявлений и отрицательного ре
зультата посева крови.
Л ю мбальная пункция оправдана при клинической картине менингита или
сепсиса, но нецелесообразна, если речь идет о респираторном дистресс-синдроме
или другом неинфекционном поражении, а сепсис, хотя и входит в диф ф ерен
циальный диагноз, но маловероятен.
Wiswell ТЕ, Baumgart S, G annon CM, Spitzer AR: No lumbar puncture in the evaluation for
early neonatal sepsis: Will meningitis be missed? Pediatrics 95:803-806,1995.
34. Какие характеристики лабораторных исследований (чувствительность,

специфичность, положительная или отрицательная прогностическая точ
ность) в наибольшей степени отражают их ценность в диагностике сепсиса?
Разумеется, желательно, чтобы метод лабораторной диагностики обладал высо
кой чувствительностью, специфичностью и прогностической точностью, как поло
жительной, так и отрицательной. К сожалению, ни один используемый в настоящее
время в диагностике сепсиса метод полностью столь строгим критериям не отвеча
ет. В клинической практике специфичность и положительная прогностическая точ
ность имеют меньшее значение, так как средства, оказывающие опасное побочное
действие, в лечении сепсиса не используют. Важнее использовать исследования
с высокой отрицательной прогностической точностью, так как это позволяет избе
жать неоправданной антибактериальной терапии при неинфекционных заболева
ниях или прекратить ее возможно раньше.
35. Насколько ценно в диагностике сепсиса определение С-реактивного белка?

С-реактивный белок — один из белков острой фазы воспаления, уровень кото
рого в сыворотке повышается через 6 -8 ч от начала воспалительного или инфек
ционного процесса. В норме этот уровень у новорожденных составляет менее 1 мг%.
Положительная прогностическая точность повышения уровня С-реактивного белка
через 12-24 ч от начала заболевания составляет 7-43% . В то же время отрицатель
ная прогностическая ценность отсутствия повышения в те же сроки -9 7 -9 9 ,5 % .
Таким образом, низкий уровень С-реактивного белка — весьма важный показатель
для исключения сепсиса. Положительная прогностическая ценность значительного
(более 5 мг%) повышения уровня С-реактивного белка составляет всего 10%.
Benitz W E, H an MY, M adan A, Ramachandra P: Serial serum C-reactive protein levels in the
diagnosis of neonatal infection. Pediatrics 102:E41,1998.
G erdes JS : C linicopathologic approach to th e diagnosis of neonatal sepsis. P erinatol
18:361-381,1991.
36. В озм ож но ли на основании нормальных показателей общ его количества

лейкоцитов, количества нейтрофилов, отношения незрелых форм нейтро
филов к их общ ему количеству и уровня С-реактивного белка исключить
у новорожденного сепсис уж е в момент госпитализации?
К сож алению , нет. Н и эти, ни какие-либо другие лабораторн ы е п оказа
тели не п озволяю т безоговорочно исклю чить у новорож денного инфекцию .
'ЛАВА 12 -СЕКЦИЯ И ИММУНИТЕТ 403
на 1000 и диагностическая ценность возрастает при неоднократном определении, так

знул бы a s во многих случаях изм енение лабораторны х п оказателей (наприм ер, обще-
ного ре ~ количества лей коц итов или уровня С -реактивного белка) наступает лиш ь
через 1 2 -2 4 ч от начала заболевания. Кроме того, следует помнить, что диагно-
йта или ~ :ч еск ая точность лабораторны х методов возрастает при их сочетании.
дндроме
£>ферен- 1~ Какие клинические факторы влияют на количество нейтрофилов в перифе
рической крови?
uation for См. таблицу 12.6.
IbHOCTb. Таблица 12.6

сая точ-
К линические ф акт оры , влияющие на количест во нейт рофилов
епсиса?
ал высо-
О бщ ее количество
ак поло- нейтрофилов
стоящее CosTop
умень увели Повышение У величение И нтервал
: отвеча- шение чение количества отношения от начала
:кая точ- незрелы х незрелы х воздействия
ф орм форм к о б до изм ене
обочное щ ему коли ния п о к аза
дованпг честву теля
[ет избе-
юолева-
Ь т р и а л ь н а я гипертония у матери ++++ 0 + + 72 ч
I в задка у матери 0 ++ +++ ++++ 24 ч
: : v рожденный здоров)
Н ^стим уляция окситоцином 6ч и более 0 ++ ++ ++++ 120 ч
1ш:малии родовой деятельности 0 +++ ++++ ++++ 24 ч
t a a -1КСИЯ (оценка по ш кале Апгар + ++ ++ +++ 24 -6 0 ч
•race 5 через 5 мин после рождения)
б е д р о м аспирации мекопия 0 ++++ +++ ++ 72 ч
иоторакс при неосложненной 0 ++++ ++++ ++++ 24 ч
Ь ж з н и гиалиновых мембран
Т«—и вентрикулярное кровоизлияние +++ + ++ ++++ 120 ч
• а судорог
С зсроги в отсутствие гипогликемии, 0 +++ ++ + ++++ 24 ч
ж зш ксии внутричерепных кровоизлияний
^ щ р л ж и т е л ь н ы й (более 4 мин) крик 0 ++++ ++ ++ ++++ 1ч
Ьгйсимптомная гипогликемия (< 30 мг%) 0 ++ +++ +++ 24 ч
лэклитическая болезнь новорожденных ++ ++ ++ + ++ 7 -2 8 дней
Х кургически е вмешательства 0 ++++ + +++ +++ 24 ч
1 зес-ывание в высокогорье 0 ++++ + +++ 0 6ч
— 5 ’ -25% случаев; ++ — в 26-50% случаев; +++ — в 51-75% случаев; + ++ + — 7 6-100% случаев.
. i К, Marcy М: Laboratory aids in the diagnosis of neonatal sepsis. In Remington JS, Klein JO (eds):
м ous Diseases of the Fetus and Newborn Infant. Philadelphia, W.B. Saunders, 2001, ppl327-1344.
404 ГЛАВА 12
38. Ч ерез какое время после рождения показатели общего количества лейко
цитов и лейкоцитарной формулы становятся наиболее информативными
в диагностике ранней инфекции?
Сразу после рождения количество лейкоцитов, нейтрофилов и их отдельных
форм нередко, несмотря на инфекцию, остается нормальным, так как влияние на них
медиаторов воспаления не успевает проявиться. Более информативен общий анализ
крови, взятый через 12-24 ч после рождения. Отсрочка анализа до этого возраста
трудностей не создает, так как эмпирическую антибактериальную терапию обычно
назначают, руководствуясь клинической картиной. Необходимость определить ко
личество лейкоцитов и нейтрофилов и качественный состав последних возникает
при решении вопроса о рациональности ее продолжения. При отсутствии симптомов
инфекции количество лейкоцитов и нейтрофилов определяют только в случае, если
это имеет значение для оценки показаний к антибактериальной терапии.
39. Как наиболее рационально использовать лабораторные методы в диаг

ностике инфекции ?
Хотя лабораторные исследования часто используют с целью диагностики ин
фекции, наибольшую ценность они представляют как средство исклю чения послед
ней. Сочетание нескольких методов повышает прогностическую ценность по срав
нению с использованием какого-то одного из них. Если неоднократное исследова
ние в динамике несколькими методами дает отрицательные результаты, инфекция
маловероятна. В таблице 12.7 дается количественная оценка значимости каждого
положительного результата. Общая оценка хотя бы в два пункта свидетельствует
о вероятности инфекции. Однако ни один метод не является совершенным и в оцен
ке последней надо руководствоваться в первую очередь клинической картиной.
Таблица 12.7
Значим ост ь некот оры х лаборат орны х показат елей, и сп ользуем ы х
в диагност ике сепсиса
П оказатель О ценка в пунктах
Абсолютное количество нейтрофилов <1750 в 1 мкл 1

Общее количество лейкоцитов <7500 или >40000 в 1 мкл 1
Отношение незрелых форм нейтрофилов к зрелым >0,2 1
Отношение незрелых форм нейтрофилов к зрелым >0,4 2
Уровень С-реактивного белка >1,0 мг% 1
Уровень С-реактивного белка >5,0 мг% 2
40. Имеет ли значение в диагностике сепсиса определение уровня цитокинов?

Ценность определения уровня цитокинов в диагностике сепсиса изучается.
И нтерлейкины (И Л ) 6, 8 и 10 играют при сепсисе новорожденных решающую
роль в иммунном ответе, но их уровень не является достаточно чувствительным
и специф ичны м диагностическим показателем в данной возрастной группе
И сследование уровня этих цитокинов важно для понимания патогенеза сепсиса.
ГЛАВА •: -:=К Ц И Я И ИММУНИТЕТ 405
ества лейко А Н Т И Б А К Т Е Р И А Л Ь Н А Я ТЕРА П И Я

рмативным!
Д ля эм пирической антибактериальной терапии раннего сепсиса н оворож
[х отдельных! денны х исп ользую т ампициллин в сочетании с гентамицином. П очем у
ияние на юс в данном случае ц ел есооб разн о использование ампициллина?
бщий аналЕ При инфекциях, вызванных стрептококками группы В, больш инством энте-
того возраст р н : :-:ков, а такж е при листериозе ам пициллин использую т в первую очередь.
т и ю обычн: I :~-:ошении стрептококков группы В достаточно активны и другие бета-лактам-
ределить кс- ■ыр антибиотики, но на Listeria monocytogenes и энтерококки действует только
IX возникав ■шициллин.
и симптомс* I
случае, e c u Я вляется ли ц еф отакси м адекватной зам еной гентамицина?
и. Цефалоспорины третьего поколения (например, цефотаксим и цефтазидим)
»<:: ко активны в отнош ении стрептококков группы В и грамотрицательных бак-
)Ды в диаг ш. Однако, по некоторым данным, использование цефотаксима для эмпириче-
: терапии быстро приводит к устойчивости грамотрицательной флоры к нему
НОСТИКИ ИЕ- Кроме того, по последним данным, летальность при использовании цефотак-
;ния послед выше, чем при использовании гентамицина, а на Listeria monocytogenes и Еп-
>сть по cpat ccus spp. цефалоспорины третьего поколения не действуют. Таким образом,
е исследов^г с применение оправдано лиш ь при менингитах, вызванных чувствительными
>1, инфекщ-:? • м грамотрицательными бактериями.
сти каждог: Clark RE, Bloom ВТ, Spitzer AR, Gerstm ann DR: Empiric use of ampicillin and cefotaxime
[етельствуе: anrpared to ampicillin and gentamicin is associated w ith an increased risk of death for neonates at
ым и в оце:-- тяк : : : sepsis. Pediatrics 117:67-74, 2006.
артиной.
; К ако в ы , тео р е ти ч ес к и , п реи м ущ ества ц еф ал о с п о р и н о в тр етьего п о к о
Таблица 12~ л ен и я?
уем ы х ■ Н изкая токсичность.
■ О тсутствие необходимости определения уровня препаратов в сыворотке.
Примечание. В экскреции цефотаксима печень не участвует, поэтому из цефа-
ассгторинов третьего поколения он используется у новорожденных наиболее
жо.
- П очему в ран н ем п ери оде н оворож ден н ости не сл ед ует и сп ол ьзовать

ц еф три аксон?
Ц ефтриаксон вытесняет билирубин из связи с альбумином, поэтому его ис-
: :-тъзование при желтухе повышает риск тяж елой гипербилирубинемии и били-
j б лновой энцефалопатии.
; Н асколько длительной д олж н а быть антибактериальная терапи я сепсиса?

итокинов Единого мнения у неонатологов всего мира нет. Н аиболее приемлемы сле-
изучаете?, г •: ;не рекомендации относительно длительности антибактериальной терапии:
решающ}!, ■ С ептицем ия с минимумом инф екционны х очагов или б ез них — 7 -1 0
вительньо» дней.
эй групп-: ■ М енингит, вы званны й грамотрицательны м и бактериям и — 21 день.
:а сепсиса ■ М енингит, вы званны й грам полож ительны ми бактериям и — 14 дней.
406 ГЛАВА 12 -ФЕКЦИЯ И ИИ
В любом случае эф ф ективность антибактериальной терапии необходимо под ■ Преждев]

твердить отрицательны м результатом посева крови или спинномозговой ж ид ■ Н изкой \
кости через 48 ч после ее начала. ■ Послеро^
■ Хориоам]
46. Какая эмпирическая антибактериальная терапия показана при позднем
сепсисе новорожденных? i9. Какие мета
Так как самый распространенный возбудитель больничного сепсиса у ново Использова
рожденных — Staphylococcus epidermidis, эмпирическая антибактериальная тера тэепаратом, на!
пия долж на вклю чать ванкомицин. Обычно его сочетают с каким-либо аминогли- эеличивает ча|
козидом, чтобы обеспечить действие на грамотрицательные бактерии. ззрослых по iq
г.. так как анп
47. Каковы основные проявления побочного действия антимикробных препа овальной флорь
ратов, наиболее широко используемых у новорожденных? туи по сбору и с
См. таблицу 12.8. -увствительнос
_1тя выделения i
Таблица 12.8 юстъю приголн
П роявления побочного дейст вия ант ибакт ериальны х препарат ов
50. Передаютс
П репарат П обочное действие
Да. Нес кол:
Ампициллин Изредка аллергические реакции*
-явности леч еи
Амфотерицин В Гинокалиемия
временном леч
Обратимое нарушение функции почек, обусловленное снижением : возможности 1
клубочковой фильтрации лователи доказ.
Ацикловир Обратимое нарушение функции почек, обусловленное образованием после лече!
кристаллов ацикловира в почечных канальцах**
левых партнере
Цефотаксим Изредка лейкопения
Хотя возмо
Цефтриаксон Вытеснение билирубина из связи с альбумином, усугубляющее гипербилирубинемию зеяна, эпидеми
Образование осадка в желчном пузыре
з и х передающ]
Гентамицин Необратимое ототоксическое и обратимое пефротоксическое действие
Носительство с
Ванкомицин Изредка пефротоксическое действие, усиливающееся при сочетании с аминогликозидами
гтаршего возра*
Синдром «красного человека» (гиперемия кожи с падением артериального давления)***
■он половой а к
жхгти и возраст
* У новорожденных аллергические реакции встречаются редко.
** Д л я предотвращения выпадения кристаллов необходимо поддерживать достаточную гидратацию.
*** Возникает сразу и разрешается за несколько минут или часов. Увеличение продолжительности
введения обычно устраняет риск данного осложнения.
• Обследоаа(
б е р е м е н -э
И Н Ф Е К Ц И И , В Ы З В А Н Н Ы Е С Т РЕ П Т О К О К К А М И Г Р У П П Ы В
2 Назначен.**
(носите*=-
48. Носительство стрептококка группы В у матери мож ет привести к раннему
ной ЭТИМ.'
сепсису у новорожденного. Какими еще неблагоприятными последствиями
на в ы зв а --
для матери и ребенка сопровождается такое носительство? от п ред_ес
М ассивное носительство стрептококков группы В может стать причиной:
2 Указанные
■ Самопроизвольного аборта.
мость ра.—
■ Преждевременного излития околоплодных вод.
ГЛАВА 12 СЕКЦИЯ И ИММУНИТЕТ 407
'бходимо под- ■ Преждевременных родов.

озговой жид- ■ Н изкой массы тела при рождении.
■ Послеродового сепсиса.
■ Хориоамнионита.
при позднем
г Какие методы используют для выделения стрептококков группы В?
гсиса у ново- 11спользование селективных сред (бульона с каким-либо антибактериальным
альная тера- т-таратом, например, налидиксовой кислотой, гентамицином или колистином)
х> аминогли- тас-тичивает частоту выделения стрептококков из влагалища и прямой кишки
I. 1 ззэослых по крайней мере в 2 раза по сравнению с посевом на неселективную сре-
г так как антибактериальный препарат подавляет рост сопутствующей бакте-
5ных препа- _~=ной флоры. Центрами по контролю заболеваемости СШ А изданы рекоменда-
Ш2 по сбору и обработке проб клинического материала для выделения и проверки
1 тттвительности к антибактериальным препаратам стрептококков группы В.
выделения стрептококков группы В из крови и спинномозговой жидкости пол-
Таблица 12.8 1 :стью пригодны стандартные бактериологические методы.
lam oe
Передаются ли стрептококки группы В половым путем?
Да. Н есколько исследований в 70-х годах XX в. вы явили повышение эффек-
т з н о с т и лечения носительства стрептококков группы В у беременных при одно
с м е н н о м лечении их половых партнеров, что подтвердило предположение
: зсзможиости передачи этих бактерий половым путем. В 1999 г. японские иссле-
2 : затели доказали, что повторное заражение стрептококками группы В беремен
е л после лечения происходит половым путем и что серотип стрептококка у по-
: ых партнеров совпадает в 92% случаев.
Хотя возможность передачи стрептококков группы В половым путем несом-
ирубинемию rtsn a, эпидемиология их носительства отличается от эпидемиологии классиче-
гсзх передающихся половым путем инфекций, таких как гонорея или трихомоноз.
г. жительство стрептококков ф у п п ы В наиболее распространено среди женщ ин
гликозидами
~ :ш его возраста, имеющих в анамнезе небольшое число родов и при ограничен
и й половой активности как по числу половых партнеров, так и по продолжитель-
и и возрасту начала половой жизни.
ратацию.
ительноспш
-ЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ: ИНФЕКЦИИ, ВЫЗВАННЫЕ СТРЕПТОКОККАМИ /
"РУППЫ в
Обследование беременных на носительство стрептококков группы В в сроки

беременности 3 5 -3 7 нед.
:в
Назначение антибактериального препарата в родах женщ инам группы риска
носительницам стрептококков группы В во влагалище, страдаю щ им вызван
раннему
ной этими возбудителями бактериурией, имеющ им в анамнезе указание
;с т в и я м е
на вы званную стре пто кокка м и группы В инф екцию у н о в о ро ж д е н но го
от предш ествую щ их родов).
1ной:
Указанные в пунктах 1 и 2 мероприятия снижаю т у новорожденных заболевае
мость ранней инфекцией, но не влияют на заболеваемость поздней.
408 ГЛАВА 12 -ОЕКЦИЯ И И1
51. Каков характер носительства стрептококков группы В у беременных? >4. Каков н а »

Ч астота носительства у беременных колеблется от 15 до 40%. Оно может быть казано прв
как стойким, так и перемежающ имся или преходящим. О трицательны й результат тики у ною
посева из влагалищ а в конце беременности не всегда исклю чает носительство Недавно п]
к моменту родов, так как возможна передача стрептококков группы В половым трофилактикн ]
путем. О днако значительное повышение риска ранней стрептококковой инфек агсительства ст
ции у новорож денных характерно для стойкого массивного носительства, особен авто препарата
но в последние недели беременности. гюго исследою
:езводного про
52. Сколько серотипов стрептококков группы В известно? И меет ли серотип гнтибактериаль
клиническое и иммунологическое значение? эффективнее, ч
И звестно 7 серотипов стрептококков группы В: la, II, III, IV, V, VI и VIII. -ильного бакте
До 70-х годов XX в. в С Ш А преобладал наиболее вирулентны й серотип III. О е вгентельницам
до сих пор остается наиболее распространенным среди стрептококков группы В —
Schrag SJ. Z*
возбудителей менингита. С 70-х годов началась постепенная смена преобладаю
group В s
- -re s e t
щего при ранней стрептококковой инфекции новорожденных серотипа на 1а
З а последние 10 лет появилось несколько новых серотипов. S5. Что предел
Д овольно часто стал обнаруживаться у беременных-носительниц серотип Y стн США I
первоначально вы делявш ийся у небеременных взрослы х больны х В И Ч -и н филактикя
фекцией. Алгоритм
Серотип VI более распространен в Европе, серотипы V II и V III — в Азии. з родах для пр<
П оявление многочисленных новых серотипов может свести на нет усилив жш лечения пр
ученых по созданию поливалентной вакцины для проф илактики инфекций не заболеваема
вызванных стрептококками группы В.
» . Каковы сз
53. Каковы основные отличия вызванной стрептококками группы В ранней профил ак1
инфекции новорожденных от поздней? ■ Основна
См. таблицу 12.9. и д а л ееi
■ Альтерн
Таблица 12 - по 1 г ка
Отличия ранн ей ст репт ококовой инфекции новорож денны х от поздней ■ При ал:
ш ока — I
Р ан н яя инфекция П оздняя инф екция
каждые
Возраст начала* Первые 7 дней жизни Старше 7 дней клинлам
Проявления Дыхательные расстройства, Беспокойство, лихорадка, м ш ш н.:
эпизоды апноэ, стойкая отсутствие аппетита ■ При уст
легочная гипертензия, шок
сутстви
Серотипы Любые Любые каждые
Тип передачи Заражение от матери Больничная инфекция
Эффективность рекомендуемого Снижение заболеваемости На заболеваемость не влияет 5Т Какова оя
центрами по контролю заболеваемости на 50-65%
профилактического применения препарата
антибактериального препарата в родах рожденно!
Согласно с
*Первоначально ранней считали инфекцию, развившуюся в первые 5 Эней жизни, поздней — после 10-го
дня жизни. Согласно совремегшым представлениям, ранней считают инфекцию, возникшую в первые ■уми hi uni б е
7 дней жизни, поздней —после первой недели жизни. ЧГ^-1ЬНО еннж
* ралиея стре
-СЕКЦИЯ И ИММУНИТЕТ 409
' 4 Каков наиболее рациональный подход к выявлению женщин, которым по

казано применение антибактериального препарата в родах для профилак
тики у новорожденных инфекции, вызванной стрептококками группы В?
Недавно проведено обширное сравнительное исследование эффективности
гтгоэнлактики ранней инфекции у новорожденных путем выявления у беременных
я : ггельства стрептококка группы В с последующим назначением антибактериаль-
я г: препарата в родах или его назначение без предшествующего бактериологиче-
о с с о исследования при наличии факторов риска (лихорадки в родах, длительного
■сводного промежутка, преждевременных родов). Установлено, что назначение
л~?бактериального препарата после бактериологического исследования на 50%
1C а к ти в н ее, чем без него, эффект составляет 89%. В 18% случаев без предвари
тельного бактериологического исследования антибактериальная профилактика
а е^тельницам назначена бы не была, так как они не имели факторов риска.
Schrag SJ, Zell ER, S tat M, et al: A population-based comparison of strategies to prevent ear-
"9-reset group В streptococcal disease in neonates. N E n g lJ Med 347:233-239, 2002.
r Что представляют собой рекомендации центров по контролю заболеваем о

сти США по применению антибактериальных препаратов в родах для про
филактики ранней стрептококковой инфекции у новорожденных?
.Алгоритм профилактического применения антибактериальных препаратов
■:<:дах для профилактики ранней стрептококковой инфекции у новорожденных
е лечения предполагаемого хориоамнионита, выработанный центрами по контро
ле заболеваемости СШ А в 2002 г. изображен на рисунке 12.3.
У.. Каковы схемы применения антибактериальных препаратов в родах для

профилактики ранней стрептококковой инфекции у новорожденных?
■ Основная схема: бензилпенициллин, 5 млн. ед. внутривенно однократно
и далее по 2,5 мл. ед. каждые 4 ч до конца родов.
■ Альтернативная схема: ампициллин, 2 г внутривенно однократно и далее
по 1 г каждые 4 ч до конца родов.
■ При аллергии к пенициллинам: с низким риском анафилактического
шока — цефазолин, 2 г внутривенно однократно и далее по 1 г внутривенно
каждые 8 ч до конца родов; с высоким риском анафилактического шока —
клиндамицин, 900 мг внутривенно каждые 8 ч до конца родов или эритро
мицин, 500 мг внутривенно каждые 6 ч до конца родов.
■ При устойчивости возбудителя к клиндамицину и эритромицину или от
сутствии данных о его чувствительности: ванкомицин, 1 г внутривенно
каждые 12 ч до конца родов.
Какова оптимальная продолжительность применения антибактериального

препарата в родах для профилактики стрептококковой инфекции у ново
рожденного?
Согласно современным рекомендациям центров по контролю заболеваемости,
■с Еменение бензил пенициллина или ампициллина на протяжении 4 ч и более зна-
чгтельно снижает частоту интранатального заражения стрептококками группы В
г-н ней стрептококковой инф екции у новорожденных. Согласно прежним
410 ГЛАВА -; ■ЧФЕКЦИЯ И
текущ<
заболе
Амери
мииш
рожде]
О собе
тику а
леваеч
Прогв
Риск 3
О тсут
KOKKOJ
ЧИЛИ с
Охват
антий
Возни
и новс
Увели
к клш
Неэф<
кокко
м ент
Рис. 12.3. Рекомендации центров по контролю заболеваемости США по применению антибсг

териальных препаратов в родах для профилактики р а т е й стрептококковой инфекции у ное с 2.0
рожденных ( Centers fo r Disease Control: Prevention o f perinatal Group В streptococcal disease. A;
vised guidelines from CDC. M M W R 51:1-22,2002.)
г 1-5 н
рекомендациям, достаточным считалось введение не менее 2 доз антибактериалг

ного препарата. Д ля клинической практики важна не только эффективное?:
используемых препаратов, но и минимально необходимая продолжительность кг
применения.
58. Каковы аргументы за и против профилактического применения антибакте

риальных препаратов в родах?
За. Резкое снижение заболеваемости новорожденных ранней стрептокох
ковой инфекцией. К ривая на рисунке 12.4 отражает заболеваемость нов-:
рожденных ранней стрептококковой инф екцией за последние 10 лет и ~
снижение в результате профилактического прим енения антибактериал*
ных препаратов в родах. К ривая построена на основании данны х центр: ■
по контролю заболеваемости, Н ационального института детского здорова 12.4. Чы
и развития [N ational In stitu te of C hild H ealth and D evelopm ent (N IC H D i 1 «г "’Х С жл
многоцентровы х исследований заболеваемости с 1992 по 1997 г. и даннъс
ГЛАВА 1: ИНФЕКЦИЯ И ИММУНИТЕТ 411
текущ ей заболеваемости в клинике, где работает автор. Резкое снижение

заболеваемости началось с 1993 г. после опубликования рекомендаций
А мериканской корпорации акуш еров-гинекологов и А мериканской акаде
мии педиатрии по проф илактике ранней стрептококковой инф екции ново
рожденных путем применения антибактериальных препаратов в родах.
Особенно быстро заболеваемость стала сниж аться после введения в прак
тику опубликованных в 1996 г. рекомендаций Центров по контролю забо
о поводу
1сиса; леваемости.
риальная Против:
■ Р иск аллергических реакций у рожениц.
■ О тсутствие 100-процентной эффективности; 20% случаев ранней стрепто
кокковой инф екции наблю даются у новорожденных, матери которы х полу
ненном
чили антибактериальны й препарат.
ленее 48 ч
тине, ■ О хват лиш ь 85-90% носительниц стрептококков группы В при назначении
ючить антибактериальны х препаратов на основании оценки факторов риска.
.ование и ■ В озникновение устойчивых штаммов Е. coli и энтерококков у родильниц
риальная
и новорожденных.
■ Увеличение количества штаммов стрептококков группы В, устойчивых
к клиндам ицину и эритромицину.
■ Н еэф ф ективность в отнош ении других последствий носительства стрепто
кокков группы В во влагалищ е (самопроизвольны х абортов, преж девре
менных родов, преждевременного излития околоплодны х вод).
•нию ант иба

рекции у нов:- 2.0
zal disease. Rt- Уровень заболеваемости
Уровень, достижение которого к 2010 г.
Z
рассматривается как задача
1.5 национального здравоохранения
:бактериа.Г;
|>ективносг* 1.0
ельность и .
1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003

Год
?хс. 12.4. Число случаев ранней инфекции новорожденных, вызванной стрептококками группы
3 -.а 1000 живорожденных в год с1989 по 2003 г. (Centers fo r Disease Control: Laboratory practi-
is for prevental Group В streptococcal screening-seven states, 2003. M M W R 53:502-505,2004.)
412 ГЛАВА 12
59. Каково естественное течение поздней инфекции новорожденных, вызван

ной стрептококками группы В?
П о зд н яя и н ф екц и я новорож денны х, вы званная стрептококкам и группы В.
больничной в больш инстве случаев не является. Н оворож денны е заражаю тся
ею в дом аш них условиях, причем указан ия на носительство стрептококков
группы В во врем я берем енности в анам незе их матерей, как правило, отсутст
вуют.
ИНФ ЕКЦИИ,
В Ы З В А Н Н Ы Е STA PH Y LO C O C C U S E P ID E R M ID IS
60. Следует ли применять ванкомицин для профилактики больничного сепсиса

новорожденных, вызванного коагулазаотрицательными стафилококками?
Единого мнения относительно целесообразности его применения нет. И зби
рательное применение ванкомицина, предупреждающее бактериемию, вызванную
коагулазотрицательны ми стафилококками, далеко небезопасно. У получающих
ванкомицин детей нередко возникаю т грибковые или вызванные грамотрицатель
ными бактериями инфекции. Кроме того, профилактическое применение ванко
мицина приводит к распространению в отделениях интенсивной терапии ново
рожденных устойчивы х к нему штаммов коагулазотрицательны х стафилококков
и энтерококков. Так как коагулазотрицательные стафилококки, как правило, ма
ловирулентны, целесообразность профилактического применения ванкомицина
сомнительна.
61. Каковы факторы риска бактериемии, вызванной коагулазотрицательными

стафилококками?
■ Недоношенность.
■ К атетеризация центральных вен.
■ П рименение ж ировых эмульсий для парентерального питания.
■ И ВЛ.
62. М ожно ли ориентироваться на отношение количества незрелых форм ней

трофилов к количеству зрелых в диагностике вызванной коагулазотрица
тельными стафилококками инфекции у новорожденных?
О тнош ение количества незрелых форм нейтрофилов к количеству зрелы х —
чувствительны й показатель больничной инфекции у новорожденных, но при ин
фекции, вызванной коагулазотрицательными стафилококками, оно нередко оста
ется нормальны м вследствие низкой вирулентности возбудителя.
63. Какие вторичные инфекционные очаги характерны для стойкой бактери

емии, вызванной коагулазотрицательными стафилококками?
* И нф екционны й эндокардит.
■ Н екротический энтероколит.
■ Пневмония.
■ М енингит.
.'ЧФЕКЦИЯ И ИММУНИТЕТ 413
4. Какие антибактериальные препараты рекомендуются для лечения инфек

ции, вызванной коагулазотрицательными стафилококками?
Н ачинать лечение рекомендуется ванкомицином. Если возбудитель чувстви-
~глен к оксациллину и аминогликозидам, можно применять эти препараты,
.ри стойкой бактериемии наиболее эффективно сочетание ванкомицина с ри-
гампицином. При инф ицировании венозного катетера антибактериальные препа-
: аты вводят через него. Удаление катетера показано лиш ь в случаях, когда возбу
дитель продолжает давать рост в посевах из катетера на фоне антибактериальной
ерапии. Такой же тактики рекомендуется придерж иваться при менингите вслед-
гтвие инф ицирования ликворотводящ его шунта.
КАНДИДОЗ
-о. Каковы основные факторы риска системного кандидоза у новорожденных?

■ Д лительное применение антибактериальных препаратов широкого спектра
действия, подавляю щ их нормальную микрофлору киш ечника и способст
вующих избыточному росту Candida spp.
■ Н едонош енность и иммунодефицитные состояния (наруш ение барьерной
ф ункции кожи, недостаточность гуморального и клеточного иммунитета,
дисф ункция нейтрофилов, деф ицит комплемента).
■ К атетеризация центральной вены и применение жировых эмульсий для па
рентерального питания, способствующие проникновению Candida spp.
в кровоток.
■ Д лительная кортикостероидная терапия, наруш ающ ая функцию нейтро
филов.
6. Каковы клинические формы кандидоза у новорожденных?

С. albicans получают от матерей 10% доношенных и 30% недоношенных ново-
х -еденных. В большинстве случаев имеют место легкие формы кандидоза — пора-
BEfflie слизистой рта («молочница») и «пеленочный» дерматит промежности
а ягодиц. Более тяж елы е формы кандидоза — см. в таблице 12.10. Ранний (врож-
ж яны й) кандидоз возникает вследствие интранатального заражения. Д ля него ха-
захтерно поражение кожи. Прогностически неблагоприятна легочная форма ран-
=его кандидоза, так как она не поддается даже системной противогрибковой тера-
и. Катетерная кандидемия связана с обсеменением возбудителем, обитающим
1 келуд оч но -ки шечн о м тракте. Она излечивается при немедленном удалении
з _етера и внутривенном введении амфотерицина в течение 10-14 дней. Прогноз
аггем ного кандидоза с вторичными очагами в сердце, почках, костях, легких, гла
зах или кандидозным менингитом сомнителен даже при длительной системной
тготивогрибковой терапии.
57. Описаны ли случаи позднего кандидоза?

З а последнее время описано 4 случая рецидива кандидоза после длительного
1 года) латентного периода у детей с нормальным иммунитетом. Во всех
«тырех случаях кандидозный артрит и остеомиелит развился у детей, родившихся
414 ГЛАВА - 2
недоношенными, получавших парентеральное питание через катетеры в централь

ных венах и перенесших в период новорожденности системный кандидоз. Патоге
нез латентного кандидоза пока не изучен.
H arris МС, Pereira GR, Myers MD, et al: Candidal arthritis in infants previously treated fc:
systemic candidiasis during the newborn period. Pediatr Emerg Care 16:249-251, 2000.
68. Существует ли связь меж ду системным кандидозом и ретинопатией недо

ношенных?
Одно исследование выявило связь между системным кандидозом и ретинопа
тией недонош енных у детей с экстремально низкой массой тела при рождении
В частности, у перенесш их системный кандидоз детей ретинопатия протекала тя
желее, и надобность в лазерной терапии возникала чаще. М еханизм этой зависи
мости неясен. Предполагалось участие в нем грибкового поражения эндотелия
а такж е образование провоспалительных цитокинов и ангиогенных веществ. Од
нако более позднее исследование связи между системным кандидозом и ретино
патией не подтвердило. Скорее экстремально низкая масса тела при рождениг
предрасполагает как к системному кандидозу, так и к ретинопатии.
Karlowicz MG, G iannone PJ, Pestian J, et al: Does candidemia predict threshold retinopath
of prem aturity in extrem ely low b irth w eight (<1000 g) neonates? Pediatrics 105:1036-1040, 2001:
M ittal M, D hannireddy R, Higgins RD: Candida sepsis and association w ith retinopathy oc
prematurity. Pediatrics 101:654-657,1998.
Таблица 12.1C
О собенност и р а зн ы х ф о р м к а н д и д о за у н оворо ж д ен н ы х
Х арактеристики Врож денны й кандидоз К атетерная кандидемия Системный кандидоз
Возраст начала Первые часы и дни жизни Старше 7 дней Старше 7 дней
Ф акторы риска Нет Всегда присутствуют Всегда присутствуют
Поражение кожи Характерно Нет Нет
Поражение дыхательных Иногда Никогда Часто
путей и легких
Рост гриба в посеве крови Отсутствует Есть Есть
Полиорганное поражение Нет Редко Часто
Лечение Противогрибковые Удаление катетера Амфотерицин В
препараты местно* и амфотерицин В внутривенно
внутривенно
Прогноз Весьма благоприятный Благоприятный Сомнительный или
неблагоприятный
*Врожде)тый кандидоз легких у недоношенных сопровождается высокой летальностью и требуем

обязательного внутривенного введения амфот ерициш В.
Bendel CM, H ostetter МК: Systemic candidiasis and o ther fungal infections in th e newborn. Semin P e d iiv
Infect Dis 5:34-41, 1994.
ПАВА -''ЬСЕКЦИЯ И ИММУНИТЕТ 415
■ г. Какие органы наиболее часто поражаются при системном кандидозе у но

ворожденных?
По литературны м данным, спектр поражений органов при системном канди-
лсзе у новорож денных весьма широк. По данным последнего ретроспективного
• сл ед о ван и я, он распределяется следующим образом: офтальмит (преимущ е-
гтзенно около 3%), менингит (15% ), абсцесс головного мозга и вентрикулит (4%),
-лзкардит (5% ), поражение почек, по данным У ЗИ , (5%), кандидурия (61%).
1 д я уточнения риска пораж ения того или иного органа при системном кандидозе
- :зорож денны х необходимы дальнейш ие проспективные исследования.
Benjamin DK, Poole С, Steinbach W J, et al: Neonatal candidemia and end-organ damage: A
—~ :al appraisal of the literature using m eta-analytic techniques. Pediatrics 112:634-640, 2003.
Каковы меры профилактики системного кандидоза у недоношенных?

Недавнее рандомизированное двойное слепое контролируемое испытание
:: ллвердило эф ф ективность ф луконазола в проф илактике носительства C andida
: : и кандидоза у недонош енных с массой тела при рождении менее 1000 г. Ф лу-
с назол в дозе 3 м г /к г на протяжении 6 нед. вводили внутривенно (в первые 2 нед.
вязн и 1 раз в 3 дня, в последующие 2 нед. — через день, на 5-й и 6-й неделях жиз-
£2 — ежедневно). П оявления устойчивых к флуконазолу штаммов гриба не отме
н н о. Другие меры проф илактики включают ограничение прим енения антибакте-
: :альных препаратов широкого спектра действия, способствующих заселению
- тлудочно-кишечного тракта новорожденных грибами C andida, и как можно
лее ранний переход к энтеральному питанию для уменьш ения продолжитель-
I х т и парентерального питания, требующего катетеризации центральны х вен.
Kaufman D, Boyle R, Hazen КС, e t al: Fluconazole prophylaxis against fungal colonization and
n ection in preterm infants. N E n g lJ Med 345:1660-1666, 2001.
"1. Каковы рекомендации по лечению системного кандидоза у новорож

денных?
Единого м нения относительно оптим альной схемы л ечен ия нет, так как
-у п н ы х контролируем ы х испы таний сущ ествую щ их схем не проводилось. Ос-
t : вой терапии системного кандидоза остается ам ф отерицин В. Его вводят в дозе
^ м г /к г /с у т от 14 дней при катетерной кандидемии (курсовая доза 10-15 м г /к г )
ж. 6 нед. (в зависим ости от тяж ести и локали зац и и пораж ений) при диссем ини-
ванном кандидозе (курсовая доза 2 5 -3 0 м г/к г). А мф отерицин В мож ет оказы-
з ^тъ нефро-, гепато- и ототоксическое действие, вы зы вать гипокалиемию , пода
влять костном озговое кроветворение, но обычно новорож денны е переносят его
ю рош о.
'1 Какие препараты используют для лечения системного кандидоза у ново

рожденных вместо амфотерицина В?
Л ипидны й комплекс амфотерицина В, в котором последний заключен в одно-
л : иные липосомы, лиш ен выраженного побочного действия обычного амфоте-
: ллна В и хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер. Рандомизиро-
зглных клинических испытаний его эффективности по сравнению с обычным
- лЬотерицином В пока не проводилось, но небольшие клинические испытания
416 ГЛАВА 12 >1HOEKU.‘
подтвердили его безопасность. 5-Ф торцитозин — аналог нуклеозида, подавляю

щий репликацию Д Н К грибов Candida, при кандидозном менингите в сочетании й
с амфотерицином В оказывает дополнительное синергическое действие, так как
амфотерицин плохо проникает через гематоэнцефалический барьер. Некоторые
авторы рекомендуют сочетать оба препарата во всех случаях системного кандидо Ф актор
за. Другой противогрибковый препарат — флуконазол нарушает целостность кле i
точных мембран гриба, связы вая цитохром Р450. Контролируемых испытаний егс ------------
эффективности при кандидозе у новорожденных не проводилось, поэтому как ос Высокая сза
новное средство лечения у этой группы больных его не применяют. В последнее Растворнж в
время отмечено появление относительно устойчивых к амфотерицину В штаммов Высокая ста
грибов Candida, не относящ ихся к виду albicans, поэтому при неэффективности ле Наличие aim
чения необходимо определять чувствительность возбудителя к этому препарату. В оспалениеi
*Воспаление
КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ: ДИАГНОСТИКА ИНФЕКЦИЙ У НОВОРОЖДЕННЫХ ✓ яюлъко для а
1. Вероятность выделения возбудителя из крови тем выше, чем больше объем

взятой для посева крови.
2. При менингите рост возбудителя в посеве крови наблюдается не всегда.
74. Наско:
3. У детей старш е 1 нед. при подозрении на инфекцию следует делать посев
мочи. сой Tej
У 5% 1
4. Ни один метод или сочетание методов лабораторной диагностики инфекций
производят
не обладает 100% чувствительностью и специф ичностью.
чаев меннш
у детей с оч
что и сеисга
рожденных
М ЕН И Н ГИ Т У Н О ВО РО Ж ДЕН Н Ы Х
Stoll BJ.i
o at sepsis аша
73. Каковы нормальные показатели количества клеток, белка и глюкозы в спин
номозговой жидкости доношенных и недоношенных новорожденных? 75. Какие <j
См. таблицу 12.11. ■ Hapyi
Таблица 1 2 ." ■ И нфа
Н о р м а л ь н ы е л а б о р а т о р н ы е п о к а за т ел и сп и н н о м о зго во й ж идкост и ■ Перет
у н оворож денн ы х ■ Амин
К оличество К оличество У ровень Уровень
лейкоцитов нейтрофилов белка глюкозы
76. Какие (J
Доношенные 7 ± 13* 0.8 ± 6* 64 + 24* 51 ± 13* в спннда
4** о** См. таб.1
Недоношенные 4 ± 3* 6 ± 15* 160 ± 56* 61 ± 34*
(с массой тела при рождении более 1000 г) 6**
77. Какими
*Среднее + стандартное отклонение. пню мен
**Более, чем в половине случаев. (В оригинале не указаны единицы измерения! Судя по цифрам, колич-ес
лейкоцитов и нейтрофилов в 1 мкл, белка и глюкозы - в мг% .)
■ Л ита
Данные о доношенных новорожденных взяты из Ahmed A, Hickey SM, E hrett S, et al: Cerebrospinal flu::
нового
values in the term infant. P ediatr Infect Dis J 15:298-303,1996. ■ Ц еф та
Данные о недоношенных взяты из Rodriguez AF, Kaplan SL, Mason EO: Cerebrospinal fluid values in the таксик
very low b irth w eight infant. J Pediatr 116:971-974,1990.
ных Р.
4 Зак 3*17
ГЛАВА 12 «'НФЕКЦИЯ И ИММУНИТЕТ 417
а, подавляю- Таблица 12.12

■в сочетании Ф акт оры , влияющ ие на концент рацию ант ибакт ериальны х
гвие, так как п репарат ов в спинномозговой ж идкости
|. Некоторые
ого кандидо- Ф актор Влияние на способность Пример
ютность кле- преодолевать
гематоэнцефалический барьер
:пытаний его
том у как ос- Высокая связываемость белками Снижает Цефтриаксон
В последнее Растворимость в жирах Усиливает Рифампицин
{ В штаммов Высокая степень ионизации Снижает Бета-лактамы
гивности ле- Наличие активной транспортной системы Усиливает Бензилпенициллин
препарату. Воспаление мягких мозговых оболочек Усиливает* Бета-лактамы, Ванкомицин
*Воспаление м ягких мозговых оболочек повышает проницаемость гематоэнцефалического барьера

щ яш т ш только для гидрофильных антибиотиков.
ш ш ш Л
ьше объем
юегда.
74. Насколько часто встречается поздний менингит у детей с очень низкой мас
пать посев
сой тела при рождении?
У 5% новорожденных с очень низкой массой тела при рождении, которым
инфекций
производят лю мбальную пункцию, обнаруживается поздний менингит. В 1/3 слу
чаев менингит не сопровождается ростом возбудителя в посевах крови. М енингит
у детей с очень низкой массой тела при рождении вызывают те же виды бактерий,
что и сепсис. П ри отсутствии роста возбудителя в посеве крови менингит у ново
рожденных этой группы иногда остается нераспознанным.
Stoll BJ, Hansen N, Fanaroff AA, et al: To tap or not to tap: High likelihood of m eningitis w ith
out sepsis among very low birth w eight infants. Pediatrics 113:1181-1185, 2004.
эзы в спин
ных? 75. Какие факторы приводят к повреждению головного мозга при менингитах?
■ Н аруш ение мозгового кровотока.
аблица 12.1' ■ И нф аркты за счет спазма и тромбоза сосудов.
кости * П ерекисные свободные радикалы.
■ А минокислотные экзотоксины.
Уровень
глюкозы 76. Какие факторы влияют на концентрацию антибактериальных препаратов
51 ± 13* в спинномозговой жидкости?
61 ± 34*
77. Какими препаратами рекомендуется проводить антибактериальную тера

пию менингита до идентификации возбудителя?
>ам, колич-вс
* А мпициллином с цефотаксимом или сочетанием какого-либо пеницилли
rospinal fluic
нового антибиотика (например, ам пициллина) с аминогликозидом.
■ Ц еф тази ди м ом , которы й, по-видимому, не менее эф ф екти вен , чем ц еф о
values in thf таксим , но остается препаратом резерва на случай и н ф екц ий , в ы зв ан
ны х P. aeruginosa.
34 Зак. 3817
418 ГЛАВА 12
78. Как лечат у новорожденных менингиты, вызванные грамположительными

и грамотрицательными бактериями?
■ Лечение менингитов, вызванных грамотрицательными бактериями. Д ан
ных, доказы ваю щ их преимущество цефотаксима или цефтриаксона над со
четанием ам пициллина с каким-либо аминогликозидом при менингитах
вызванных киш ечными бактериями, нет. Однако в клинической практике
отдают предпочтение цефотаксиму, часто в сочетании с аминогликозидом
Антибактериальную терапию при менингитах, вызванных грамотрицатель
ными бактериями, следует продолжать не менее 3 недель.
■ Лечение менингитов, вызванных грамположительными бактериями. Та>
как ам пициллин и ам иногликозиды оказываю т синергичное действие
на больш инство стрептококков группы В, энтерококков и L monocytogenes
рекомендуется применять их в сочетании до достиж ения стерильности
спинномозговой жидкости. При относительной устойчивости стрептокок
ка группы В к ам пициллину (отнош ении минимальной бактерицидной
концентрации к минимальной подавляющей рост = 3 0 /1 ) комбинирован
ную антибактериальную терапию продолжают до конца лечения (прибли
зительно 14 дней).
79. Какие заболевания следует включать в дифференциальный диагноз при

клинической картине менингита и сепсиса у новорожденного при отсутствии
роста бактерий в посевах крови и спинномозговой жидкости?
Две вирусные инфекции. Во-первых, диссеминированную герпетическую с по
ражением ЦН С. Ее диагностику облегчает наличие на коже везикул, из которые
удается выделить вирус простого герпеса. Однако в 20% случаев диссеминирован
ной герпетической инфекции везикулы отсутствуют. Выделить вирус из секрета
дыхательных путей, крови и спинномозговой жидкости труднее. При клинической
картине поражения Ц Н С следует попытаться выделить вирус из спинномозговой
жидкости, но удается это редко. При предполагаемой диссеминированной герпети
ческой инфекции Ц Н С лечение ацикловиром начинают, не дожидаясь вирусологи
ческого подтверждения диагноза.
Во-вторых, в диф ф еренциальны й диагноз следует включать энтеровируснук
(коксаки- или ЕС Н О -вирусную ) инфекцию, которая у новорожденных протекае~
тяжело. Д ля лечения этой угрожающ ей жизни инфекции применяю т новый про
тивовирусный препарат плеконарил.
ВО ПРОСЫ ЭП ИДЕМ И ОЛОГИИ
80. В чем разница м еж ду заболеваемостью и распространенностью?

Заболеваемость — отнош ение числа новых случаев за определенный проме
ж уток времени к числу лиц группы риска (например, число случаев бактериемии
на 1000 дней пребы вания катетера в вене). Распространенность — отношение чи
сла больных данным заболеванием вне зависимости от того, когда оно началось
к числу лиц в определенной группе в данный момент.
■-ФЕКЦИЯ И ИММУНИТЕТ 419
': . В чем разница м еж ду спорадической (эндемической) больничной инфек

цией и ее эпидемическими вспышками?
Как спорадическую (эндемическую ) больничную инфекцию расценивают,
-: гда число ее случаев за определенный отрезок времени не превыш ает обычного
лля данного контингента больных. Эпидемической вспыш кой считается необыч
ный подъем заболеваемости больничной инфекцией. Следовательно, чтобы по-
£ять, имеет ли место эпидемическая вспышка, надо знать, каков обычный для дан-
5: го отделения или лечебного учреждения уровень заболеваемости.
‘ 2. При каких инфекциях необходим о изолировать больных в боксах с пони

женным атмосферным давлением?
При туберкулезе, ветряной оспе и кори. Создание в боксе, где находится боль-
ю й, слегка пониженного атмосферного давления препятствует распространению
л: збудителя за его пределы аэрозольным путем. Кроме того, для предотвращ ения
:^;пространения инф екции важно исключить ту же инфекцию у членов семьи
■сльного и выяснить, обладают ли они иммунитетом к ней.
»3. Медицинская сестра вашего отделения сообщила вам, что сегодня имела
контакт с больным ветряной оспой и ранее этой инфекцией не болела.
Когда и на какое время ее следует отстранить от работы?
Неиммунное лицо (больного, кормящую мать, медицинского работника), за
ведомо имевш ее контакт с больным ветряной оспой или опоясываю щ им лишаем,
и ед у ет изолировать (не допускать в отделение, отстранить от работы ) с 10-го по
11-й день после контакта, а если оно получило специфический иммуноглобулин
тротив вируса varicella-zoster — до 28-го дня, так как инкубационны й период
; этом случае может увеличиться.
54. Что такое контактная изоляция?

Контактная изоляция необходима в отношении инфекций, возбудители кото-
т е з распространяются при прямом контакте с выделениями больных или загрязнен-
- -.ми ими предметами. Контактная изоляция включает госпитализацию больного,
т : возможности, в отдельную палату, его обслуживание медицинским персоналом
а хзлате и перчатках, тщательное мытье рук при входе в палату и выходе из нее.
*5 При каких инфекциях требуется контактная изоляция?

■ Вызванной Clostridium difficile.
■ Ротавирусной.
■ Вызванной респираторным синцитиальны м вирусом.
■ Вирусном ларингите.
■ Герпетической инфекции.
* В ызванных устойчивы ми к метициллину ш таммами S. aureus и устойчивы
ми к ванкомицину штаммами энтерококков.
■: Какие инфекции распространяются воздушно-капельным путем?

Распространение воздушно-капельным путем происходит с крупными аэро-
тьными частицами слизи, включающими возбудитель. Такие частицы образуются
420 ГЛАВА 12
при кашле и чихании и довольно быстро, не распространяясь дальше 2 -3 м, оседают

на горизонтальных поверхностях.
В числе инфекций, распространяю щ ихся воздуш но-капельны м путем, —
грипп, аденовирусная и парвовирусная инфекции, краснуха, менингит, менинго-
кокковый и вызванный Н. influenzae.
87. Как установить, имело ли место внутрибольничное распространение

инфекции?
1. В ыявить эпидемиологические связи между случаями инфекции (пребы ва
ние больных в одной палате, обслуживание одной и той же медицинской
сестрой и т. п.).
2. Подтвердить идентичность выделенного во всех случаях возбудителя ме
тодами молекулярной эпидемиологии (например, исследованием Д Н К
бактерии или гриба).
88. Чем чаще всего медицинский персонал мотивирует нежелание мыть руки?
■ М ытье рук занимает много времени.
■ Н е хватает мыла (54% ) и полотенец (65%).
■ М ыть руки достаточно 1 раз в день (26%).
■ И спользование перчаток заменяет мытье рук (25% медицинского персона
ла, в том числе 50% врачей).
* М ы ть руки необязательно, если дети получают антибактериальные препа
раты (10%).
W harton KN, Karlowicz MG: Barriers to full compliance w ith handwashing in a neonatal in
tensive care unit. P ediatr Res 43:254A, 1998.
89. Каковы современные рекомендации относительно мытья рук персоналом

отделений интенсивной терапии новорожденных?
■ Н а руках не долж но быть колец; не следует накладывать на ногти лак и но
сить накладные ногти.
■ П риступая к работе, следует помыть руки до локтей, тщ ательно намыливая
в течение 3 мин.
■ Д о и после обслуж ивания каждого ребенка следует помыть руки, намы ли
вая 10 с.
■ До и после обслуж ивания каждого ребенка рекомендуется смазывать руки
гелем на основе этилового спирта.
90. Уменьшает ли тщательное соблюдение правил мытья рук заболеваемость

больничными инфекциями?
С н и ж ен и е заб ол еваем ости больн ичн ы м и и н ф екц и ям и при тщ ательном
соблю дени и п рави л м ы тья рук п одтверж дено 6 - 7 и ссл ед ован и ям и в стац и о
нарах (в том ч и сле д вум я в отд ел ен и ях интенсивн ой терап и и н оворож
ден ны х).
Larson Е: Skin hygiene and infection prevention: More of the same or different approaches'
Clin Infect Dis 29:1287-1294, 1999.
'♦-ФЕКЦИЯ И ИММУНИТЕТ 421
г1. Н адеж но ли обеззараживание рук путем мытья водой с мылом?

М ытье рук водой и мылом — недостаточно надежный способ предотвращ ения
Передачи инфекции. Более того, оно может даже способствовать распространению
:актерий по коже.
52. Каково нежелательное воздействие частого мытья рук?

Частое мытье рук наруш ает целостность кожи и повыш ает ее pH.
Ojajarvi J, M akela Р, Rantasalo I: Failure of hand disinfection w ith frequent handwashing: A
_rrd for prolonged field studies. J Hyg (Lond) 79:107-119,1977.
53. Какой метод обеззараживания рук предпочтителен для персонала отделе

ний интенсивной терапии новорожденных?
Наиболее быстрый и эффективный метод — втирание в кожу рук средств на ос-
-:эве этилового спирта. Такие средства содержат, кроме того, смягчающие кожу ве
щества. О ни не только уменьшают рассеивание бактерий, но и защищают кожу рук,
в то время как мытье с антисептиками нарушает барьерную функцию кожи.
54. Влияет ли применение детских кремов на заболеваемость новорожденных

больничных инфекцией?
По данным небольшого исследования, основной целью которого было изме-
гение скрыты х потерь воды, применение кремов заболеваемость больничными
инфекциями не повышала. Однако последнее исследование Verm ont Oxford
Network вы явило повыш ение частоты больничного сепсиса у детей с массой тела
зри рождении 501-1 0 0 0 г при использовании крема Aquaphorwas.
Еще одно исследование выявило повышение частоты системного кандидоза
I результате наложения на кожу вазелина у детей с массой тела при рождении менее
1500 г. Исходя из этого, применение смягчающих кожу кремов у детей с очень низ-
:<ой массой тела при рождении как обязательный элемент ухода не рекомендуется.
Campbell JR , Zaccaria Е, Baker CJ: Systemic candidiasis in extremely low b irth w eight infants
'eceiving topical petrolatum ointm ent for skin care: a case control study. Pediatrics 105:1041-1045,
2000.
Edwards W H , Conner JM , Soli RF: The effect of prophylactic ointm ent therapy on nosocomi-
il sepsis rates and skin integrity in infants w ith birth weights of 501 to 1000 g. Pediatrics
: 13:1195-1201, 2004.
95. Предотвращает ли ношение халатов распространение инфекции в отделе

ниях интенсивной терапии новорожденных?
Больш инство исследований оценивает ношение халатов как неэффективную
меру и лиш ь единичны е подтверждаю т его эффективность. Риск передачи инф ек
ции через одежду составляет 2 на 10 000 контактов.
96. Является ли ношение халата напоминанием медицинскому персоналу

о необходим ости мыть руки?
Нет, ни в какой мере.
Donowitz LG: Failure of the overgown to prevent nosocomial infection in a pediatric intensi
ve care u n it Pediatrics 77:35-38,1986.
422 ГЛАВА 12
97. При обслуживании каких детей в отделении интенсивной терапии новорож

денных обязательно ношение халата и перчаток?
■ Н осителей бактерий, устойчивых к антибактериальным препаратам или
вызываю щ их в подобных отделениях больничные инфекции.
■ Больны х инфекциями, вызванными С. difficile, ротавирусом, респиратор
ным синцитиальны м вирусом, вирусом простого герпеса, или носителей
этих микроорганизмов.
КОНЪЮ НКТИВИТ
98. Каковы наиболее распространенные возбудители конъюнктивита у ново

рожденных? Какова клиническая картина вызванных ими конъюнкти
витов?
Возраст, в котором возникаю т вызванные наиболее распространенными воз
будителями конъю нктивиты, частично совпадает. В 10-46% случаев возбудите
лем конъю нктивита у детей до 1 мес. бывает С. trachomatis. В последние годы
хламидийный конъю нктивит встречается реже, так как беременных обследуют
на хламидиоз и выявленны х больных лечат. При обструкции носослезного прото
ка в посевах с конъю нктивы часто обнаруживаю тся Н. influenzae и S. pneumoniae.
Вирусные конъю нктивиты у новорожденных встречаются редко. В 70% случаев
они имеют герпетическую этиологию и могут сочетаться с диссеминированной
вирусной инфекцией. Pseudomonas spp. редко бывает возбудителем конъю нктиви
та у здоровых донош енных новорожденных, но иногда вызывают эпидемические
вспыш ки конъю нктивита среди недоношенных. Pseudomonas spp. высоко виру
лентные бактерии. П ри вызванном ими конъю нктивите необходима не только ме
стная антибактериальная терапия (вплоть до субъконъю нктивальных инъекций),
но и системная (табл. 12.13).
Таблица 12.13
Н аиболее расп рост раненны е эт иологические ф акт оры конъюнктивита
у новорож денны х
Этиологический фактор Обычный возраст начала
Химическое раздражение (профилактика нитратом серебра) 6 -2 4 ч

С. trachomatis 5 -1 4 дней
Neisseria gonorrhoeae 2 - 5 дней
Другие виды бактерий: Старше 5 дней

Staphylococcus aureus
Haemophilus spp.
Streptococcus pneumoniae
Enterococcus spp.
Вирус простого герпеса 5 -1 4 дней

-ОЕКЦИЯ И ИММУНИТЕТ 423
j-9. У 5-дневного ребенка — гнойное отделяемое из глаз. Какое обследование

ему необходимо?
М икроскопия окрашенного по Граму мазка отделяемого. О бнаружение в нем
: триклеточиы х грамотрицательных диплококков указывает на гонококковую
:-т.:ологию конъю нктивита, требующую госпитализации для системной антибак-
-гриальной терапии. Д ля подтверж дения диагноза необходим посев, в том числе
s i среду для вы деления Neisseria gonorrhoeae. Следует отметить, что для гонокок-
■1:зого конъю нктивита характерно обильное густое золотисто-желтое отделяемое
э глаз. Если в мазке грамотрицательные диплококки не обнаруживаю тся, берут
«атериал для вы явления С. trachomatis путем культивирования или с помощью
: ~-:ого из экспресс-тестов (прям ой иммунофлюоресценции, иммуноферментного
анализа, полимеразной цепной реакции). В продаже есть тест-система для одно
с м е н н о г о вы явления N. gonorrhoeae и С. trachomatis с помощью полимеразной
щпной реакции. Так как Chlamydia spp. — облигатные внутриклеточные паразиты,
г ::ледую т не отделяемое, а соскоб с конъюнктивы. При подозрении на герпети
ческий конъю нктивит в лабораторию посылают материал для вы явления вируса
тем культивирования и с помощью экспресс-теста.
. Как лечат конъюнктивит у новорожденных?

При гонококковом конъю нктивите цефтриаксон в дозе 50 м г/к г вводят вну-
~ ивенно или внутримыш ечно в течение 7 дней. Д ополнять цефтриаксон местной
тибактериальнoil терапией необходимости нет. Достаточно частого орош ения
сы ъю нктивы изотоническим раствором хлористого натрия до исчезновения
гнойного отделяемого.
Если гонококковая этиология конъю нктивита исключена, применяю т 0,5%
:: лтромициновую мазь 4 раза в день на протяжении 7 дней. Если после такого ле-
--3 1 Я С. trachomatis еще обнаруживается в соскобе с конъюнктивы, назначают
::; ггромицин внутрь (50 м г/к г за 4 приема) на 14 дней. М ожно использовать ази-
тромицин (20 м г /к г 1 раз в день 3 дня), хотя клиническое испытание его примене-
£ал у новорожденных еще не закончено. Необходимости дополнять системную
^-гтибактериальную терапию местной нет.
Герпетический конъю нктивит у новорожденных встречается редко, почти
зс егда на фоне диссеминированной герпетической инфекции. Л ечат его ацикло-
1йром, 10 м г/к г внутривенно каждые 8 ч на протяжении 10 дней. Одновременно
ю эпителизации эрозий роговицы (но не менее 7 дней) в глаза каждые 2 ч закапы-
: - 'от 1% трифлуридин.
:. Почему в развитых странах, в отличие от стран «третьего мира», конъюнк

тивит, вызванный С. trachom atis, не приводит к слепоте?
Утрата зрения при трахоме наступает вследствие необратимого повреждения
:<:говицы, обусловленного реинфекцией и связанны м с ней хроническим фолли-
iг. лярным воспалением. У новорожденных из-за незрелости иммунной системы
; г нъю нктиве недостаточно лимфоидной ткани для подобной реакции на хлами-
т--:иную инфекцию. Имеет значение и продолжительность инфекции. Д аж е в бо-
старшем возрасте ф олликулярное воспаление развивается не ранее, чем через
-2 мес. от начала заболевания, а у новорожденных хламидийный конъю нктивит
424 ГЛАВА 12
к 2 мес. излечивается даже без антибактериальной терапии, поэтому стойкие руб

цы не образуются. Важно то, что конъю нктивит у новорожденных вызываю т серо
типы D -К С. trachomatis — возбудители цервицита у женщин, а распространенную
в развиваю щ ихся странах и приводящую к слепоте трахому — серотипы А-С.
102. С ниж ает ли ан ти бактери альн ая проф илактика при рож дении заб о л ев ае
мость новорож денн ы х хламидийным конъю нктивитом ?
Нет. Закапы вание в глаз нитрата серебра, тетрациклина и эритромицина оди
наково эф ф ективно предупреждает гонококковый конъюнктивит, но не оказы ва
ет влияни я на заболеваемость хламидийным конъюнктивитом.
ХЛАМ ИДИЙНАЯ ИНФ ЕКЦ ИЯ
103. К аков ри ск хламидийной инф екции у новорож денны х от м атерей, стра

даю щ их хламидийны м цервицитом?
Н оворожденный обычно заражаю тся С. trachomatis интранатально. Без лече
ния носительства в ш ейке матки у матери С. trachomatis в 50-75% случаев обнару
ж и вается в носоглотке, на конъю нктиве, в прям ой киш ке или влагалище.
У 20-50% новорожденных в возрасте 5 -1 4 дней развивается конъюнктивит, кото
рый не предупреждает антибактериальная профилактика при рождении. В 10-20%
случаев в возрасте 4 -1 2 нед. развивается хламидийная пневмония. В остальных
случаях носительство С. trachomatis в носоглотке, прямой киш ке или влагалище
остается бессимптомным. Оно может сохраняться до 3 лет, но в большинстве слу
чаев даже без лечения проходит после 1 года.
Следует отметить, что лечение хламидийной инфекции у беременных эритро
мицином или азитромицином предупреждает, в большинстве случаев, вертикаль
ную передачу инфекции.
104. К аки е методы использую т в диагностике хламидийной и нф екц ии у ново

рож денны х?
Зол оты м стандартом лабораторной диагностики счи тается вы деление
С. trachomatis с конъю нктивы (при конъю нктиве) или из носоглотки (при пневмо
нии) путем культивирования. Однако этот метод требует специального оборудо
вания и особых условий транспортировки исследуемого материала в лаборато
рию. Кроме того, процесс культивирования занимает 3 - 7 дней, что задерживает
назначение правильного лечения.
В середине 80-х годов XX в. Управление по контролю за качеством пищевых
продуктов и лекарственных средств СШ А одобрило применение в диагностике
хламидийного конъю нктивита и хламидийной пневмонии у детей имеющихся
в продаже систем для прямой иммунофлю оресценции и иммуноферментного ана
лиза. Эти методы обладают чувствительностью 93-100% и специфичностью
94-97% и позволяю т получить результат менее, чем за сутки. Значительно
позднее вош ла в практику полимеразная цепная реакция, не менее чувствитель
ная и специфичная, чем иммуноферментный анализ. Кроме того, имеющаяся
в продаже тест-система для нее позволяет одновременно вы являть С. trachomatis
:е *;ция и и м м у н и т е т 425
Л -: norrhoeae. Управление по контролю за качеством пищ евых продуктов и ле-

енных средств одобрило ее применение для диагностики хламидийного
влонктивита, но не хламидийной пневмонии. Недавно разработанная тест-си-
в которой полимеразная цепная реакция дополнена лигазной цепной реак-
по чувствительности превосходит метод культивирования. О днако она
ьно дорогая и еще не одобрена для диагностики хламидийного конъюнкти-
н хламидийной пневмонии у новорожденных Управлением по контролю
гвом пищ евых продуктов и лекарственных средств.
Следует помнить, что С. trachomatis — облигатный внутриклеточный паразит
его вы явления необходим соскоб конъю нктивы или слизистой носоглотки
~ т о ч н ы м количеством клеток. Гнойное отделяемое перед взятием соскоба
энктивы надо удалить.
iiaiс следует лечить хламидийную инфекцию?

При обнаружении С. trachomatis в шейке матки беременной назначают эри-
ин основание внутрь — 500 мг в сутки за 4 приема в течение 7 дней. Чтобы
ат наруш ил продолжительный цикл развития возбудителя необходимо
ыъно поддерживать его терапевтическую концентрацию, для чего беремен-
т:кна строго соблюдать интервалы между приемами. А зитромицин — анти-
из группы м акролидов, не оказы ваю щ ий вы раж енного побочного
и имею щий длительны й период полувыведения, что позволяет прини-
: ■: 1 раз в день и уменьш ить длительность курса. После лечения, чтобы убе-
в его эф ф екти вн ости , п овторяю т лабораторн ое и сследование. Если
: matis обнаруживается вновь, повторяю т лечение. Одновременно лечат по-
г: партнера беременной. Хламидийная инфекция, как у мужчин, так и у жен-
мгжет быть бессимптомной, поэтому обязательная лабораторная диагности-
енно у беременных, оправдана.
1 : недавнего времени «Красная книга» Американской академии педиатрии
девала проводить новорожденным от матерей с нелеченной хламидийной
(ей шейки матки лечение эритромицином в дозе 50 м г/к г/с у т за 4 приема
14 дней жизни. Однако эффективность такого профилактического лече-
~ залась неясной. В то же время, по литературным данным, имеется связь
Л ггоф илактикой эритромицином коклюш а у новорожденных и гипертро-
[ стенозом привратника. В настоящее время А мериканская академия пе-
эекомендует проводить лечение только при клинически выраженной ин-
Х ламидийный конъю нктивит лечат эритромицином в дозе 50 м г/к г /с у т
гма 14 дней. В дополнительном местном лечении надобности нет. Хлами-
пневмонию лечат эритромицином в той же дозе, но на протяж ении
Недостаточный эф ф ект и необходимость повторного курса эритромици-
:лается в 20% случаев.
С с-видим ом у, скоро будет одобрено прим енение у новорож денны х ази-
на. Он оказы вает менее вы раж енное побочное дей ствие на ж елудоч
н ы й тракт. К роме того, курс л ечен ия менее длителен, что облегчает
г -н е реж им а приема. По предварительн ы м данны м , хлам и дий н ы й
ивит и злечи вается ази тром и ц ин ом в дозе 20 м г /к г 1 раз в день
426 ГЛАВА 12
106. Каковы клинические особенности хламидийной пневмонии?

Х ламидийная пневмония обычно начинается в возрасте 4 -1 2 нед. (в единич
ных случаях — в 2 -4 нед., но никогда после 4 мес.), в большинстве случаев — с про
дромального периода продолжительностью около 1 нед., сопровождающегося зало
женностью носа без лихорадки и приступообразным кашлем, иногда с одышкой.
Характерны тахипноэ и хрипы в легких на вдохе. Свистящее дыхание на выдохе на
блюдается менее чем в 25% случаев. В 60% случаев бывают изменения барабанной
перепонки. Тяжелое течение пневмония приобретает редко, но обычно сопровожда
ется изнуряющим кашлем, беспокойством, отсутствием аппетита. Рентгенография
выявляет вздутие легких и неспецифическую диффузную инфильтрацию обоих
легких, лабораторные исследования —эозинофилию (более 300-400 в 1 мкл), повы
шение общего уровня IgG (более 500 мг%) и IgM (более 110 мг%) в сыворотке
Без лечения пневмония длится в среднем 6 нед. Лечение конъю нктивита эритроми
цином внутрь, по-видимому, предупреждает развитие пневмонии в большинстве
случаев, но не всегда. Кроме того, в половине случаев хламидийная пневмония раз
вивается без предшествующего конъюнктивита.
107. Патогенна ли для новорожденных Chlam ydia pn eum oniae?

С. pneumoniae, недавно обнаруженный вид хламидий, ни разу не была вы яв
лена у детей моложе 2 лет. В то же время она довольно часто обнаруживается
при острой респираторной инфекции, бронхите и пневмонии у детей 5 -1 5 лет.
108. Приводит ли хламидийная инфекция у беременных к каким-либо послед

ствиям, кроме инфекции у новорожденных?
Д анны е исследований неоднозначны, но при хламидийной инфекции у бере
менных вы явлено некоторое повышение частоты преждевременного излития око
лоплодн ы х вод и преж деврем енны х родов. П осле и скусственного абортг
у 10—30% беременных с хламидийной инфекцией развивается поздний эндо
метрит. Хронический хламидийный сальпингит предрасполагает к внематочно:-:
беременности и приводит к бесплодию.
О С Т Е О М И Е Л И Т И Г ЕМ А ТО ГЕН Н Ы Й А Р Т Р И Т
109. Каковы возбудители остеомиелита у новорожденных?

■ S. aureus.
■ С трептококки группы В.
■ Грамотрицательные киш ечные бактерии (/:'. coli, Klebsiella spp., Pseudomo
nas spp.).
* Candida spp.
■ Mycoplasma hominis.
■ Treponema pallidum.
110. Насколько часто встречается у новорожденных остеомиелит?

Заболеваем ость остеомиелитом и артритом как больничной инфекцией
составляет 1 -2 случая на 1000 госпитализаций.
ГЛАВА ' 2 |-ОЕКи,ИЯ И ИММУНИТЕТ 427
: . Каков патогенез остеомиелита у новорожденных?

един] 14- В больш инстве случаев остеомиелит имеет у новорожденных гематогенную
— с про- IEяроду, но может быть и следствием:
х я зало- ■ распространения инфекции с окружающих тканей;
дышкой. ■ попадания возбудителя в кость прямым путем;
щохе на- ■ трансплацентарного зараж ения с диссеминацией инфекции, как при врож
>абанной денном сифилисе.
ювожда-
ография 12. Какие анатомо-физиологические особенности предрасполагают новорож
ю обоих денных к остеомиелиту и гематогенному артриту?
т), повы- Обычно инф екция развивается в метафизах, к чему предрасполагает замед
воротке ленный кровоток в метафизарных, так называемых синусоидальных, сосудах.
«троми- У новорожденных эти сосуды переходят из метафизов в эпифизы. Кроме того, от-
шинстве т ю ительная тонкость коркового слоя кости и рыхлость соединения с ним над-
ния раз- I :стницы облегчают распространение инфекции. В инфекционны й процесс часто
к зл е к аю тся тазобедренные, коленные и плечевые суставы, так как метафизы об-
: азующих их костей сливаю тся с эпифизами исклю чительно внутри суставных
салсул.
ia выяв-
сивается : :3. Какова клиническая картина остеомиелита у новорожденных?
5 лет. ■ О стеомиелит у новорожденных относительно редко сопровождается сим
птомами системной инфекции?
послед- ■ Обычно первыми симптомами бывают боль, ограничиваю щ ая движ ения
(так называемый псевдопаралич) и отек, иногда с гиперемией и местным
I у бере- повыш ением температуры кожи.
гия око- ■ Аппетит обычно не ухудшается; ребенок продолжает прибавлять в весе.
аборта ■ По частоте поражения кости распределяю тся следующим образом:
:й эндо- □ бедренная (39%);
аточной □ плечевая (18%);
□ больш еберцовая (14%);
□ малоберцовая (10%);
а лучевая (5%);
□ верхнечелю стная (4%);
□ локтевая (3%);
□ клю чица (2%);
□ плю сневые кости (2%);
□ ребра (2%);
eudomo- □ позвонки (1%).
Remington JS, Klein JO (eds): Infectious Diseases of th e Fetus and Newborn Infant. Phila-
:V.phia, W.B.Saunders, 1995.
: 14. Насколько часто при остеомиелите у новорожденных удается выделить

возбудитель?
■ Возбудитель в 60% случаев дает рост в посеве крови.
эекциеи ■ Посев аспирата из очага остеомиелита дает рост возбудителя в 70%
случаев.
428 ГЛАВА 12
115. Помогает ли определение скорости оседания эритроцитов (С О Э ) и уровня

С-реактивного белка в диагностике остеомиелита и выборе терапевтической
тактики?
С огласно больш инству опубликованны х данны х, С О Э повы ш ается
на 2 -5 -й день заболевания и постепенно нормализуется к концу 3-й недели лече
ния. Уровень С-реактивного белка повышается уже в первые 6 -1 2 ч развития
воспалительного процесса. Повторное повышение С О Э или уровня С-реактивного
белка свидетельствует о рецидиве заболевания.
116. Насколько часто у новорожденных встречается гематогенный кандидозный

артрит?
У недонош енных 17% случаев гематогенного артрита имеют кандидозную
этиологию.
117. Каковы особенности кандидозного остеомиелита и артрита?

■ В отличие от бактериального, кандидозный остеомиелит и артрит обычно
не сопровождаю тся какими-либо симптомами воспаления, кроме отека
конечности.
■ Н а рентгенограммах обнаруживаю тся просветления в метафизах, как бы
«выбитые пробойником», но менее обширные, чем при стафилококковом
остеомиелите.
■ Заболеванию нередко предшествует осложнение катетеризации централь
ной вены катетерной кандидемией.
■ Гематогенны й канди дозн ы й остеом и елит и ногда р азв и вается спустя
длительны й срок (даж е 1 год) после клинического вы здоровления от кан
дидоза.
■ Ф луконазол при кандидозных артритах не менее эффективен, чем ам фоте
рицин В, так как хорошо проникает в суставы.
КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ: КАНДИДОЗ У НЕДОНОШЕННЫХ
1. Возможность кандидоза всегда следует иметь в виду у недоношенных, длитель

но получающих антибактериальные препараты широкого спектра действия.
2. Врожденный кандидоз почти всегда сопровождается кожными проявлениями,
иногда тяжелым поражением легких; но диссеминацией грибковой инфек
ции — редко.
3. П роф илактическое прим енение флуконазола на протяж ении нескольких
недель сниж ает риск систем ного кандидоза у недонош енных с массой тела
при рождении менее 1000 г.
4. При систем ном кандидозе у недоношенных наиболее вероятна локализация
его гематогенны х очагов в глазах, почках, ЦНС, легких и сердце.
5. Новорожденные хорошо переносят амфотерицин В, но при нарушении функции
почек лучше использовать липосомный комплекс амфотерицина.
6. При кандидозном менингите и стойкой кандидемии целесообразно сочетать
амф отерицин В с 5-ф торцитозином .
-ФЕКЦИЯ И ИММУНИТЕТ 429
Рентгенологические и радиоизот опны е мет оды диагност ики ост еомиелит а
Игтод П реимущ ества Н едостатки
Ч тгенография Выявление рентгенологических изменений Рентгенологические изменения появля

и стей костей («выбитых пробойником» очагов ются только к 7-12-м у дню заболевания.
остеолиза, просветлений, отслойки надко Низкая чувствительность — обычная
стницы), в том числе и множественных. рентгенография не вы являет до 30%
Исключение травмы (например, перелома), деструктивных изменений кости
которая тоже сопровождается отеком и
псевдопараличом
Г ^'нтиграф ия с Возможность более ранней, чем с помощью Относительно большая лучевая нагрузка.
“Тс обычной рентгенографии, диагностики. Значительная частота ложпоотрица-
Возможность выявления множественных тельных результатов.
очагов при использовании современных Вероятность ложноположителыю го ре
гамма-камер с высокой разрешающей спо зультата вследствие высокой активнос
собностью ти метаболизма костной ткани
1 .--.нтиграфия Чувствительность такая же, как сцинтигра- Лучевая нагрузка значительно выше,
: тлл и ем фии с ""Тс чем при сцинтиграфии с " ”Тс
УЗИ Наибольшая информативность при выборе Достаточно информативна только

места пункции скопления экссудата в сус в руках опытного исследователя.
таве или прилежащей кости. Точность у новорожденных
Дешевизна. непостоянна
Отсутствие лучевой нагрузки
«-;щитно-рсзона У взрослых и детей старшего возраста вы У новорожденных неинформативна,

кная являет очаги костномозговых пространств так как у них костномозговые простран
—чография ства вовлекаются в воспалительный
процесс редко
* Т : - Технеций 9 9 т .
: 1S. Какие хирургические вмешательства могут потребоваться при гематоген

ном артрите у новорожденных в первую очередь?
При значительном скоплении гноя в мягких тканей — пункция и хирургиче-
дренирование. П ри артрите тазобедренного или плечевого сустава с резким
: _:тяжением суставной капсулы нередко требуется хирургическое дренирование
: ;тава для декомпрессии.
: 19. Какие рентгенологические и радиоизотопные исследования целесообразно

использовать в диагностике остеомиелита?
. . Какова у новорожденных клиническая картина остеомиелита верхней

челюсти?
■ Отек и гиперемия кожи щеки с начала заболевания.
■ Выделения из носового хода с пораженной стороны.
■ Отек век и конъю нктивит с пораженной стороны.
430 ГЛАВА 12
121. Какие препараты используют для эмпирической терапии остеомиелита

у новорожденных?
До вы деления возбудителя и определения его чувствительности наиболее
целесообразно использовать сочетание устойчивого к пенициллиназам пени
циллинового ан ти би оти ка с аминогликозидом. А нтибактериальную терапию
при остеомиелите необходимо продолж ать как миним ум 4 - 6 нед. А нтибакте
риальны е препараты д л я приема внутрь у новорож денны х в лечение остеоми
елита не использую т, так как их всасывание и эф ф ективность изучены недоста
точно.
П И Е Л О Н Е Ф РИ Т И И Н Ф ЕК Ц И Я М ОЧЕВЫ Х ПУТЕЙ
122. У 10-дневного мальчика в течение 2 дней — лихорадка, рвота, вялость и жел

туха. При поступлении в стационар температура 39°С, артериальное давление
65/40 мм рт.ст., частота сердечных сокращений 170 в 1 мин, явных инфек
ционных очагов нет. Данные лабораторных исследований: общий билиру
бин — 7 мг% (конъюгированный — 2 мг%), креатинин — 0,2 мг%, лейкоци
тоз — 20 000 в 1 мкл, в моче 60 лейкоцитов в поле зрения (при сильном увели
чении). Каков наиболее вероятный диагноз?
К линическая картина характерна для острой инфекции, судя по результату
анализа мочи — острого пиелонефрита. Клинически выраженная инф екция моче
вых путей встречается у новорожденных с частотой 1,4 случая на 1000.
123. Насколько часто встречается у новорожденных бессимптомная бакте-

риурия?
Бессимптомная бактериурия вы является у 2% клинически здоровых доно
шенных новорож денных и у 10% недоношенных, у мальчиков, особенно не под
вергш ихся обрезанию, чаще, чем у девочек.
124. Каков патогенез инфекции мочевых путей у новорожденных?

В отличие от более старших детей, у новорожденных инф екция мочевых пу
тей бывает гематогенной чаще, чем восходящей, и иногда сопровождает менингит
и септицемию. У читывая это, при клинической картине инфекции мочевых путей
детям старше 3 дней до начала антибактериальной терапии следует делать посев
крови и спинномозговой жидкости. У детей моложе 3 дней бактерии в моче
обнаруживаю тся редко. Если у детей старше нескольких месяцев, и особенно
старше 1 года, цистит отличается от пиелонефрита, то у новорожденных и нф ек
ция мочевых путей захваты вает почки в большинстве случаев.
125. Какова клиническая картина инфекции мочевых путей у новорож ден

ных?
К линическая картина инфекции мочевых путей у новорожденных неспеци
фична: рвота, понос, отсутствие прибавки массы тела, лихорадка, вялость, ж елту
ха (в первую неделю жизни за счет неконъюгированного билирубина, позднее —
за счет конъюгированного).
■-1НФЕКЦИЯ И ИММУНИТЕТ 431
126. Каковы критерии диагноза инфекции мочевых путей у новорожденных?

Подтверждает диагноз выделение возбудителя из мочи, полученной со всеми
предосторожностями, исклю чаю щими ее случайное обсеменение бактериями.
Обычный анализ мочи мало информативен, так как нормальным считают содержа
ние во взятой из середины струи моче до 25 лейкоцитов в 1 мкл у мальчиков и до 50
з 1 мкл — у девочек. С другой стороны, отсутствие пиурии инфекцию мочевых пу
тей не исключает. Более доказательно количество лейкоцитов более 10 в 1 мкл не-
лентрифугированной мочи при подсчете с помощью гемоцитометра. Такой подсчет
лолезен в дифференциальной диагностике причин лихорадки у новорожденных,
но его диагностическая ценность в условиях отделения интенсивной терапии ново
рожденных пока не изучена.
127. Каковы наиболее распространенные возбудители инфекции мочевых путей

Основной возбудитель — Е. coli (при внебольничной инф екции мочевых
путей у детей до 8 нед. в 91% случаев). Д ругие распространенные возбудители:
Proteus spp., Pseudomonas spp., Klebsiella spp., Enterococcus spp. и S. aureus, инф екция
которыми приводит к образованию абсцессов в яичках, их придатках и почках.
У детей, длительно находящ ихся в отделениях интенсивной терапии, возбудите
лями инф екции мочевых путей могут быть коагулазотрицательные стафилококки
или Candida spp. Кандидоз мочевых путей иногда сопровождается образованием
в почках и почечных лоханок конкрементов из клеток гриба, закупориваю щ их мо
чевые пути.
128. Как лечат пиелонефрит у новорожденных?

При пиелонефрите и бактериальной инфекции мочевых путей у новорож ден
ных показано парентеральное введение антибактериальных препаратов (сочета
ния пенициллинового антибиотика с аминогликозидом или, в конце периода
новорожденности, цефалоспорина третьего поколения). При стафилококковой
инфекции использую т только пенициллины, устойчивые к пенициллиназам. Кан-
лидоз почек лечат амфотерицином В. У недонош енных с наруш ением ф ункции
почек ж елательна его замена липидны м комплексом амфотерицина. П родолж и
тельность лечения — 1 0-14 дней. Рекомендуется повторить посев мочи через 2 су
ток, чтобы убедиться в искоренении возбудителя. При пороках развития мочевых
лутей или пузырно-мочеточниковом рефлю ксе необходима антибактериальная
терапия для предотвращ ения рецидивов до самоизлечения рефлю кса или хирур-
лгческой коррекции порока.
129. Какие ещ е исследования необходимы для выбора терапевтической тактики

при инфекции мочевых путей?
Важно исклю чить анатомические и функциональные аномалии, предраспола
гающие к рецидивированию инф екции мочевых путей. У детей до 2 мес. такие
вномалии обнаруживаю тся в 30-55% случаев инфекции мочевых путей.
В первую очередь используют У З И брюшной полости как неинвазивный ме
тал, вы являю щ ий структурны е аномалии мочевых путей. Экскреторная урогра-
эи я позволяет не только выявить анатомические дефекты, но и оценить функцию
432 ГЛАВА 12
почек, так же как и изотопная ренография с димеркаптоянтарной кислотой, кото

рая, кроме того, вы являет рубцовое сморщ ивание почек после пиелонефрита.
Ц истоуретрографию для диагностики пузырно-мочеточникового рефлю кса про
изводят после излечения инфекции, так как на ее фоне преходящ ий рефлюкс
возникает нередко.
ОМ ФАЛИТ
130. Какова клиническая картина омфалита у новорожденных?

■ М окнутье культи пуповины с неприятным запахом.
■ Гиперемия кожи вокруг пупка, в частности в виде полосы, уплотнение
краев пупочной ранки и болезненность при пальпации.
* Гнойное или серозно-кровянистое отделяемое из пупочной ранки.
■ К линическая картина системной инфекции возникает редко.
131. Насколько часто встречается омфалит?

У детей, родивш ихся в акушерских учреждениях, заболеваемость составляет
2%, но у родивш ихся дома может достигать 21%.
132. Какие факторы предрасполагают к омфалиту?

■ Недоношенность.
■ О слож ненны е роды.
■ Н еправильная обработка пуповинного остатка.
■ Несоблюдение санитарных правил при уходе за новорожденными.
133. Какие виды бактерий бывают возбудителями омфалита?

■ S. aureus.
■ Streptococcus pyogenes (бета-гемолитический стрептококк группы А), ин
фицирование которым вызывает мокнутье культи пуповины с дурным за
пахом при очень слабых проявлениях воспаления.
■ Грамотрицательные бактерии (Е. coli, Klebsiella spp.).
134. Какие неинфекционные факторы вызывают обильное отделяемое из пу

почной ранки?
О бильное серозно-кровянистое отделяемое из пупочной ранки наблюдается
при сохранении функционирую щ его урахуса или желточного протока.
135. Каковы основные осложнения омфалита?

■ С ептический артериит пупочной артерии.
■ Гнойный тромбофлебит пупочной или воротной вены (последний приво
дит к тромбозу воротной вены и портальной гипертензии).
■ Абсцесс печени.
■ Эндокардит.
■ Н екротический фасциит брюшной стенки.
■ Перитонит.
■— -Е<ЦИЯ И ИММУНИТЕТ 433
Е*» Как лечат омфалит?

Применяют сочетание устойчивого к пенициллиназам пенициллина с амино-
аш газидом . М естное лечение помогает устранить бактериальное обсеменение по-
* зности пупочной ранки.
Е ' Какой наследственный синдром сопровождается хроническим омфалитом

и задержкой отпадения культи пуповины?
Хроническим омфалитом и задержкой отделения культи пуповины сопро
вождается недостаточность адгезии лейкоцитов — аутосомно-рецессивно насле-
г а ш й потенциально смертельный дефицит адгезивных молекул лейкоцитов.
L is этого наследственного дефекта характерно отсутствие нейтрофилов в очагах
■кзиления.
2 • Какие изменения характерны для фунизита?

Ф унизит — острое экссудативное или подострое некротическое воспаление
а:судов и вартоновой студни пуповины, сопровождающее хориоамнионит. Вызы-
в г т с я оно в основном Е. coli, Klebsiella spp. и Pseudomonas spp., реже грамположи-
~е_:ьными бактериями (стрептококками, стаф илококками) и Candida spp.
ЛИСТЕРИОЗ
Е г. Остается ли L. m onocytogenes распространенным возбудителем сепсиса но

Да. Хотя листериоз в СШ А относительно мало распространен (7,4 случая
fc 1 млн. населения, по данным центров по контролю заболеваемости), число его
о у ч аев ежегодно составляет 1850, из которых 425 приводят к летальному исходу.
Ь и е ю т листериозом в основном новорожденные и люди старше 60 лет. Листериоз
у беременных составляет 27% случаев и возникает, преимущественно в третьем
~с хестре беременности, нередко приводя к ее прерыванию. О т человека к челове-
ж тлстериоз передается только вертикальным путем (от матери плоду).
Каким образом заражаются L. m onocytogenes беременные?

Восприимчивые взрослые люди (например, страдающие недостаточностью
чуточного иммунитета) заражаются L. monocytogenes через обсемененные пшце-
fc e лродукты. Удивительно, что листериоз мало распространен, так как обсемене-
р к зозбудителем пищ евых продуктов — явление довольно частое. Центры по кон-
~>:-тю заболеваемости СШ А выявили L. monocytogenes в 11% образцов хранивших-
би з охлажденном состоянии продуктов. Температура холодильника (4 -1 0 °С )
*- тэлько не мешает, но даже способствует росту этих бактерий, которые к тому же
t : тшчтожаются при обычной пастеризации. Вследствие этого самыми частыми
■гг: чниками зараж ения являю тся мягкие сыры, а также мясные деликатесы, рыба
■ продукты из домаш ней птицы. Однако источником заражения может послужить
ж юоп не прошедший достаточной термической обработки продукт, в частности
ж_т лзненные землей сырые овощи. Например, недавно описана вспыш ка листе-
рю за в результате употребления в пищу форели холодного копчения.
434 ГЛАВА 12 -Ф Е Ш И Я И И ММ
141. Какова клиническая картина листериоза у беременных?

И нкубационны й период при заражении алиментарным путем составляет
1 1 -7 0 дней (в среднем 31 день). Преодолев слизистую тонкой киш ки, возбуди
тель вы зы вает бактериемию с клинической картиной гриппоподобного заболева
ния: лихорадкой, ознобом, болями в мышцах, суставах, пояснице, головной болью.
Обычно оно протекает легко и развивается чаще всего при сроке беременности
2 6 -3 0 нед. П лацента нередко становится местом размнож ения бактерий, в резуль
тате чего развивается амнионит. Симптомы заболевания сохраняются, пока не
произойдут поздний выкидыш или преждевременные роды. В 22% случаев насту
пает антенатальная гибель плода или он умирает вскоре после рождения. При сво
евременной диагностике и адекватной антибактериальной терапии заболевание
излечивается, и беременность удается сохранить.
142. Какова клиническая картина листериоза у новорожденных?

Врожденный листериоз проявляется уже при рождении и представляет собой
диссеминированную инфекцию (так называемый гранулематозный сепсис ново
рожденных) с микроабсцессами во всех органах, но преимущ ественно в печени
и селезенке. Н ередко он сопровождается геморрагическим амнионитом с окраш и
ванием меконием в цвет «шоколадного сиропа». Н оворожденный погибает в пер
вые часы жизни. При вертикальной передаче инфекции плоду незадолго до родов
или интранатально в первые 2 нед. жизни развивается ранний сепсис с пнемонией
(следствие аспирации инф ицированны х околоплодных вод) или до конца перво
го месяца ж изни — поздний сепсис с менингитом. Описаны также папулезная
мелкоточечная сыпь и конъюнктивит, но они для листериоза неспецифичны. Как
при любом бактериальном сепсисе, нередко развивается диссеминированное вну
трисосудистое свертывание (Д В С -синдром) и полиорганная недостаточность. Л е
тальность колеблется от 50 до 100%. Наиболее высока она при раннем листериоз-
ном сепсисе у недоношенных.
143.Каков патогенез листериоза и какую роль играет в нем неполноценность

клеточного иммунитета?
L. monocytogenes — факультативны й анаэроб и внутриклеточны й паразит.
Будучи ф агоцитированной, она не подвергается уничтож ению ф агосомам и бла
годаря своему главном у фактору вирулентности листери олизи н у О, присущ ему
только этому виду листерий, и быстро разм нож ается в цитоплазм е фагоцитов.
К роме того, она обладает механизмом полим еризации цитоскелетного актина,
за счет которого вы талкивается через клеточную мембрану и ф орм ирует фило-
поды, которы е внедряет в соседнюю клетку. Таким образом, листери и быстро
распространяю тся из клетки в клетку, не подвергаясь воздействию ц иркулирую
щ их антител и нейтроф илов. С ледовательно, защ иту от L. monocytogenes обеспе
чиваю т только распознаю щ ие их Т -лим ф оциты , хотя макрофаги, по-видимому,
тоже могут уничтож ать эти бактерии за счет воздействия окиси азота. Особая
восприим чивость к листериозу объясняется подавлением клеточного им м уни
тета у берем енны х и его незрелостью у новорож денных. П ри полноценном кл е
точном им мунитете листериоз возникает редко и заканчивается вы здоровлени
ем без лечения.
- -ЕКЦИЯ И ИММУНИТЕТ 435
. Как лечат листериоз у новорожденных?

L. monocytogenes остается чувствительной к ампициллину, бактерицидное
:твие которого усиливает гентамицин. Так как бактерия склонна сохраняться
i ~:-энях, рекомендуется вводить большие дозы ам пициллина (200 м г/к г/с у т )
«г менее 2 нед. при листериозном сепсисе и не менее 3 нед. при менингите. Бере-
•г з н ы м при ал лерги и к пен иц и лли н ам ам пи ц илли н зам ен яю т трим ето-
х ш /сульф ам етоксазолом . Описаны и случаи успешного лечения эритромици-
я: м но его прим енять не рекомендуют. При листериозе противопоказаны препа-
: .ты железа. Оно усиливает рост L. monocytogenes in vitro, следовательно, может
: служить дополнительны м фактором вирулентности in vivo.
СИФИЛИС
-Г. Чем объясняется повышение заболеваемости врожденным сифилисом

в США с 10,5 случаев на 100 000 живорожденных в 1987 г. до 107 случаев
на 100 000 живорожденных в 1991 г.?
■ Н овой методикой регистрации.
■ Недостаточно полной регистрацией прежде.
■ Ростом заболеваемости В И Ч-инфекцией.
■ Н едостаточным вниманием служб здравоохранения к данной проблеме.
■ Распространенностью беспорядочных половых связей, наркомании и пре
небрежения средствами безопасности среди подростков и молодежи.
В последние годы тенденцию к росту заболеваемости врожденным сифили-
:см удалось переломить, вероятно, благодаря повышению осведомленности насе
ления, обследованию на сиф илис групп риска и внедрению общественных проф и
лактических программ.
lib. Каковы современные рекомендации по обследованию беременных для вы

явления сифилиса?
Всем женщ инам, обративш имся к врачу по поводу беременности, проводят
:еакцию преципитации инактивированной сыворотки с кардиолипиновы м анти-
~ном. В третьем триместре ее повторяют. При полож ительном результате реак-
_>:и с нетрепонемным антигеном показана реакция с трепнемным антигеном.
l l -нтры по контролю заболеваемости рекомендуют не выписывать новорожден
ных из акушерского стационара до получения результата серологического обсле-
I : зания матери на сифилис.
.47. Как влияет сопутствующая ВИЧ-инфекция у матери на вероятность пере

дачи сифилиса плоду?
В лияние сопутствую щ ей В И Ч -инф екции на вероятность зараж ения плода
гяфилисом изучено недостаточно, но присущее В И Ч -инф екции ослабление кле
е н н о го иммунитета несомненно способствует размножению Т. pallidum и повы
шает риск зараж ения плода. Кроме того, В И Ч -инф екция снижает эффективность
~?чения сиф илиса бензатинбензилпенициллином, что также увеличивает опас-
а эсть для плода.
436 ГЛАВА 12 /■-ФЕКЦИЯ
148. Какова связь м еж ду наркоманией у беременных и врожденным сифи ■ Люб|

лисом?
ф ил!
По современным данным, заболеваемость врожденным сифилисом у детей ■ Поле
от матерей, страдающих наркоманией, особенно кокаиновой, выше, чем в общей по ста с
пуляции. Это объясняется недостаточным медицинским наблюдением таких жен ■ Изме
щин во время беременности и их склонностью к беспорядочным половым связям. чес кс
■ Титр
149. Какое обследование показано новорожденному при подозрении на врож лее а
денный сифилис?
Здоровым детям от матерей, получивш их полноценное лечение, обследова :>4. Каково
ние не требуется. Н оворожденным от серопозитивных матерей (у которых резуль Термин
тат реакции с нетрепонемным антигеном подтвержден реакцией с трепонемным) ЗИУСОМ ПОЭ1
обследование показано, если мать:
■ не получила лечения;
■ лечилась менее 1 мес. до родов;
■ лечилась не пенициллином, а другим препаратом;
* получила лечение, но титр антител к нетрепонемному антигену у нее _^5. Н аско д
не снизился;
Разниц;
■ прош ла лечение, но недостаточно наблюдалась во время беременности.
клика. В (
£*1000 ж ен
150. Что такое белая пневмония (pneumonia alba)? В Фила
Белая пневмония — поражение легких при врожденном сифилисе, для кото *5 1000, т. е
рого характерно их резкое увеличение, плотность и ж елтовато-белая окраска. :t_i рас прос
При гистологическом исследовании в межальвеолярных перегородках и интер- Африке, где
стиции легких вы является значительное увеличение количества соединительной - i 25-33% i
ткани, спадение альвеол и облитерирую щ ий фиброз.
Lao. Каков р
151. Что такое триада Гетчинсона? Риск пе|
Интерстициальны й кератит, нейросенсорная глухота и зубы Гетчинсона — « се л е н и е п.
триада, патогномоничная для позднего врожденного сифилиса. Эти признаки -ильное груз
обусловлены рубцами, образовавш имися при раннем врожденном сифилисе или -енатальноу
стойкой воспалительной реакцией.
3 V а при до
Если береме
152. Насколько информативны в диагностике врожденного сифилиса серологи гуснымн пр
ческие реакции с трепонемными антигенами? 1 хрови. р иа
Не очень информативны. Современные серологические реакции как с трепо
немными, так и с нетрепонемными антигенами выявляю т материнские антитела :57. Какие ф
IgG. Реакции с трепонемными антигенами, хотя они и более специфичны и чув
■ СПШ
ствительны, не позволяю т отличить активную инфекцию от перенесенной. П ри ■ Содер
менять их как средство вы явления новорожденных с врожденным сифилисом ■ Высо!
не рекомендуется.
■ Д еф ю
■ Груди
153. Как лечат врожденный сифилис? ■ Преж;
Всем новорожденным, даже внешне здоровым, матери которых не получили ■ Хорне
лечения или лечились недостаточно эффективно, показано обследование и лече ■ Длите
ние. П оказаниям и к лечению являю тся также: ■ Роды 1
■ Нелеч
-ФЕКЦИЯ И ИММУНИТЕТ 437
1енным си ф и ■ Л юбые клинические или рентгенологические проявления врожденного си

филиса.
лисом у детей ■ П олож ительны й результат реакции преципитации спинномозговой ж идко
гем в общей по- сти с кардиолипиновы м антигеном.
ием таких жен- ■ И зм енения спинномозговой жидкости независимо от результата серологи
ловым связям. ческого исследования.
■ Титр антител к нетрепонемному антигену у новорожденных в 4 раза и бо
>еиии на врож- лее превыш ающ ий титр у матери.
ние, обследова- 14. Каково происхож дения термина «сифилис»?

ю торы х резуль- Термин «сифилис» происходит от имени героя написанной в 1530 г. Ф раскато-
; трепонемным) ж усом поэмы пастуха Сифилуса, которого эта болезнь поразила за богохульство.
В И Ч -И Н Ф Е К Ц И Я
антигену у нее 15. Насколько распространена серопозитивность к ВИЧ среди беременных?

Р азница в ее распространенности между разными районами мира весьма
гременности. :-с.:ика. В С Ш А общая распространенность серопозитивности составляет 1,5
1000 женщ ин, но в некоторых городах она значительно выше.
В Ф иладельф ии она составляет около 7,5/1000, а в Н ью -Й орке — около
шлисе, для кото- 1000, т. е. серопозитивна 1 из 40 беременных. Однако эти цифры бледнеют пе-
о-белая окраска. :«=д распространенностью В И Ч -инф екции среди беременных в Экваториальной
)родках и интер- Африке, где, по данным некоторых центров пренатальной помощи, серопозитив-
1соединительной ^ 25-33% беременных (2 5 0 -3 3 0 /1 0 0 0 ).
:•?. Каков риск перинатальной передачи ВИЧ-инфекции?

Риск передачи при отсутствии лечения колеблется от 30-40% в Африке, где
бы Гетчинсона — вселение плохо питается, и новорожденные и грудные дети получают исключи-
:а. Эти признаки е-гьное грудное вскармливание, до 20-25% в С Ш А и 13-15% в Европе. При пе-
;ом сиф илисе или : натальном лечении зидовудином частота передачи В И Ч -инф екции падает до
- : - а при дополнении такого лечения плановым кесаревым сечением — до 5%.
Е:ли беременная получает комбинированное лечение двум я-тремя антиретрови-
ф илиса серологи- : :ными препаратами, позволяющ ее поддержать низкую концентрацию вируса
I 'Лови, риск составляет менее 3-4% .
1кции как с трепо-
ф инские антитела 57. Какие факторы повышают риск перинатальной передачи ВИЧ?
пецифичны и чув- ■ С П И Д у матери.
еренесенной. При- ■ С одержание лим ф оцитов CD4 в крови менее 200 в 1 мкл.
енным сифилисом ■ Высокая концентрация вируса в крови.
■ Д еф ицит витамина А (?).
■ Грудное вскармливание.
■ Преждевременные роды.
горых не получили ■ Хориоамнионит.
следование и лече-
■ Д лительны й безводный промежуток.
■ Роды через естественные родовые пути.
■ Нелеченны е сопутствующие инфекции, передающ иеся половым путем (?)
438 ГЛАВА 12
158. Когда именно происходит перинатальная передача ВИЧ?

В И Ч передается трансплацентарно, интраиатально и постнатально при грудном
вскармливании. При исключении последнего фактора передача вируса происходит,
по-видимому, трансплацентарно в 20-30% случаев, интранатально — в 70-80% . Для
детей, не заразившихся трансплацентарно или интранатально, но получающих груд
ное вскармливание, по крайней мере 6 мес. риск составляет приблизительно 15%.
159. Кому из беременных следует предлагать обследование на ВИЧ-инфекцию?

Это обследование показано всем беременным, так как при обследовании толь
ко беременных групп риска от диагностики ускользаю т более 40% случаев серопо-
зитивности. А мериканская корпорация акуш еров-гинекологов и Американская
академия педиатрии рекомендуют предлагать обследование всем беременным,
хотя оно является добровольным.
160. У какой части новорожденных от больных ВИЧ-инфекцией матерей твер

дофазны й иммуноферментный анализ выявляет антитела к ВИЧ?
П рактически у всех новорожденных. Твердофазный иммуноферментны й ана
лиз позволяет определить титр антител к В И Ч класса IgG, легко проникающих
через плаценту в третьем триместре беременности. Понятно, что эти антитела
имеются у всех новорожденных от больных В И Ч -инф екцией матерей и обнару
живаю тся на протяж ении первых 1 2-18 мес. жизни.
161. Какое исследование наиболее информативно в диагностике ВИ Ч-инфек

ции у новорожденных и когда его следует производить?
Всем новорожденным от больных В И Ч -инф екцией матерей следует произво
дить полимеразную цепную реакцию для вы явления Д Н К вируса (или выделение
вируса из крови) сразу после рождения, в 1 мес. и в 3 - 4 мес. П ри положительном
результате это исследование немедленно повторяют. Если исследование в 1 мес.
и в 4 мес. дает отрицательны й результат, ребенка считают незараженным. К оличе
ственное определение Р Н К вируса (так назы ваемое определение вирусной
нагрузки) прим енять для диагностических целей не рекомендуется. Определение
антигена р24 для диагностики больше не используют.
162. Какие исследования используют для оценки состояния иммунитета у боль

ных ВИ Ч-инфекцией детей раннего возраста? Отличаются ли их нормаль
ные показатели в этой группе от показателей у взрослых?
Д ля оценки состояния иммунитета у больных В И Ч -инф екцией определяют
процентное и абсолютное содержание лимфоцитов CD4. У детей, в том числе
грудных, в норме эти показатели значительно выше, чем у взрослых. Так, у груд
ных детей количество лмфоцитов CD4 составляет в норме 2500-3500 в 1 мл,
а у взрослых — 700-1000 в 1 мл.
163. К акое лечение рекомендуется больным ВИЧ-инфекцией беременным?

А нтиретровирусная терапия (как минимум, зидовудин во время беременно
сти и родов) в сочетании с тщательным пренатальным наблюдением, полноцен
ным питанием и родоразреш ением путем планового кесарева сечения.
ГЛАВА 12 -О Е Ш И Я И ИММУНИТЕТ 439
«ЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ: ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ И ВЫЯВЛЕНИЕ ✓

ю при грудном
-ЕРИНАТАЛЬНОГО ЗАРАЖЕНИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ
са происходит,
в 70-80% . Для Обследование на ВИЧ-инфекцию следует предлагать всем беременным.
д аю щ и х груд- I
1 Лечение матери и ребенка зидовудином сниж ает риск перинатального
тельно 15%.
заражения.
Ч-инфекцию? I Детям от больны х ВИ Ч -инф екцией матерей следует п ро и звод и ть п ол и м е

разную цепную реакцию для выявления ДНК ВИЧ после рож дения, в 1 мес.
довании толь- I
.1 в 3 - 4 мес.
1учаев серопо- I
Американская I - Последние рекомендации относительно дополнительных схем антиретрови
русной терапии можно найти на сайте http://w w w .aidsinfo.nih.gov.
беременным |
матерей твер- :4 Н еобходимы ли изменения схемы ретровирусной терапии для новорож ден
[14? ного, если у матери высокая концентрация вируса в крови или она не полу
>ментный ана- чала лечения?
проникаюгцих По данны м испытаний в СШ А, зидовудин — единственное средство, значи-
эти антитела ] ~ ^ьно снижающ ее риск перинатальной передачи В И Ч. По данным испытаний
рей и обнару- I ] ттранах Африки, эффективно добавление к нему невирапина или ЗТС. Самая
зеж ая инф орм ация и рекомендации по антиретровирусной терапии доступны
•л гайте http://w w w .aidsinfo.nih.gov.
ВИЧ-инфек-
i5. Какими осложнениями чаще всего сопровождается ВИЧ-инфекция на пер
дует произво- вом году жизни?
[ли выделение Наиболее тяж елы м осложнением в этой возрастной группе является пневмо-
пож ительном тхггная пневм ония (возбудитель Pneumocystis carinii). О на чаще всего возникает
вание в 1 мес г возрасте 3 - 9 мес. и в половине случаев заканчивается летально. К счастью,
[ным. Количе- оЪ екти вн ы м средством ее профилактики является прием трим етоприм /сульф а-
ш е вирусной ■етоксазола 3 раза в неделю. Всем детям от больных В И Ч -инф екцией матерей
Определение • г31каментоэную проф илактику пневмоцистной пневмонии проводят с 6-не-
:е.тьного возраста до окончательного исклю чения В И Ч -инф екции (получения
. : кратного отрицательного результата полимеразной цепной реакции на Д Н К
итета уболь- z i I 4 в возрасте старше 1 мес.). Другие частые ослож нения В И Ч инфекции у груд-
I их нормаль- вых детей — гипотрофия и прогрессирующ ая энцефалопатия.
й определяют
, в том числе Ц И ТО М ЕГА Л И Я
х. Так, у груд-
-3500 в 1 мл. •?. Какая врожденная вирусная инфекция наиболее распространена в США?
Цитомегалия, которая обнаруживается у 1-2% живорожденных.
:менным? ".Какова типичная клиническая картина врожденной цитомегалии у ново

[я беременно- рожденных?
гм, полноцен- ■ П етехиальная сыпь.
1Я. ■ Масса тела при рождении меньше соответствующей гестационному возрасту.
440 ГЛАВА 12
■ Гепатоспленомегалия.
■ Ж елтуха с рождения.
Istas AS, Demmler GJ, Dobbins JG , Stew art JA: Surveillance for congenital cytomegalovirus
disease: A report from the National Congenital Cytomegalovirus Disease Registry. J Infect Dis
2 0 :6 6 5 -6 7 0 ,1 9 9 5 .
168. Какой метод диагностики врожденной цитомегалии наиболее надежен?

Выделение цитомегаловируса из мочи в первые 3 нед. жизни. С высокой ве
роятностью на врожденную цитомегалию указывает наличие антител IgM к цито
мегаловирусу в первые дни жизни. Однако при их определении ненадежными
методами возможны ложнополож ительные результаты.
169. Как предупредить передачу новорожденному цитомегаловируса при пере

ливании компонентов крови?
Д ля предупреждения зараж ения цитомегаловирусом новорожденным пере
ливаю т только компоненты крови от серонегативных к нему доноров, заморожен
ные с глицерином или освобожденные от лейкоцитов.
170. Какова частота тугоухости при врожденной цитомегалии?

Ч а с т о т а т у г о у х о с т и п р и в р о ж д е н н о й ц и т о м е га л и и
Тип Тяж есть* Ч астота (% )
Двухсторонняя 11
Легкая 5
От умеренной тугоухости до глухоты 6
О дносторонняя 8
Л егкая 4
От умеренной тугоухости до глухоты 4
* Легкая тугоухость — 22-55 дБ; от умеренной тугоухости до глухоты — >55 дБ.

Volpe JJ (ed): Neurology of the Newborn, 3rd ed. Philadelphia, W.B. Saunders, 1995.
Данные из Hanshaw JB , Schneider AP, Moxley AW, et al: School failure and deafness after "silent" congenital
cytom egalovirus infection. N Engl J Med 295:468-470,1976; Kum ar ML, Nankervis GA, Jacobs IB, et al:
C ongenital and postnatally acquired cytom egalovirus infections: Long-term follow -up. J P ed iatr
104:674-679,1984; Saigal S, Lunyk 0, Larke RP, Chernesky MA: The outcom e in children w ith congenital
cytom egalovirus infection. A longitudinal follow-up study. Am J Dis Child 136:896-901, 1982; Stagno S, Pass
RF, Dworsky ME, Alford CA: Congenital and perinatal cytom egalovirus infections. Semin Perinatol
7:31-42,1983.
171. Какова связь м еж ду клиническими проявлениями врожденной цитомега

лии и резидуальными неврологическими последствиями?
ГЛАВА 12 .'ЧФЕКЦИЯ И ИММУНИТЕТ 441
С вя зь м е ж д у к л и н и ч е ск и м и п р о я в л е н и я м и в р о ж д е н н о й ц и т о м ега л и и
)megalovirus в п ер и о д н о во р о ж д ен н о ст и и р е з и д у а л ь н ы м и н е в р о л о ги ч е с к и м и и зм е н е н и я м и
J Infect Dis Резидуальны е неирологические изменения*
Клинические проявления отсутст- выра- мини- летальный
з период новорож денности вуют ж енны е мальные исход
1ежен?
ысокой ве-
Неврологические
gM к цито- М икроцефалия, внутричерепные 7 79 0 14
вдеж ны м и чальцификаты, хориоретинит
Иные 40 50 0 10
Системные
1 при пере- Желтуха, генатоспленомегалия или геморрагическая 48 12 36 4
сыпь без неврологической симптоматики
Отсутствие как неврологической симптоматики, 81 3 16 0
иным пере- так и системных проявлений
заморожен-
Данные М ак Д ональда и Тобина (M acD onald, Tobin), основанные на наблюдении 80 детей.
* В процентах от числа детей, у которых имелось данное изменение.
j
172. Существуют ли методы лечения врожденной цитомегалии, уменьшающие
а (%)
частоту и тяжесть резидуальных неврологических изменений?
Лечение клинически выраженной врожденной цитомегалии с поражением
ЦНС ганцикловиром в дозе 6 м г/к г каждые 12 ч в течение 6 нед. снижает частоту
тугоухости. О стальны е резидуальны е неврологические изменения ни ганцикло-
знр, ни другие препараты не предотвращают.
Kimberlin DW, Lin C-Yu, Sanchez PJ, et al: Effect of ganciclovir therapy on hearing in sym-
::om atic congenital cytomegalovirus disease involving the central nervous system: A randomized,
. zmtrolled trial. J P ediatr 143:16-25, 2003.
173. Каковы проявления побочного действия ганцикловира?

При лечении ганцикловиром необходимо тщательно контролировать абсо
лютное количество нейтрофилов, так как нейтропения развивается в 60% случаев
его применения. При нейтропении дозу ганцикловира уменьшают вдвое. Если
•ilent" congenital
количество нейтроф илов после этого не нормализуется, препарат отменяют.
Jacobs IB, et al:
t’-up. J P ed iatr
w ith congenital
■2; Stagno S, Pass ГЕРПЕТИЧЕСКАЯ И Н Ф ЕК Ц И Я
Semin Perinatol
----------------------- 174. Какие исследования показаны при появлении везикул на кож е новорож
денного?
ой цитомега- При появлении на коже новорожденного везикул необходимо прежде всего
исключить герпетическую инфекцию. Наиболее информативна окраска фиксирован
ного мазка соскоба везикулы с помощью имеющихся в продаже моноклональных
442 ГЛАВА 12
антител к вирусу простого герпеса. Метод прост в применении, высоко чувствителен

и точен. Исследование занимает всего 1 ч и позволяет дифференцировать 1-й
и 2-й типы вируса. Вирус простого герпеса можно выделить путем культивирования
но это занимает 48 ч. Весьма информативна также полимеразная цепная реакция.
П ри подтверж дении диагноза герпетической инфекции или невозможносп:
исключить ее необходимо установить, является ли инф екция диссеминированное:
и имеется ли поражение ЦН С. Д ля этого определяют биохимические показатели
ф ункции печени, исследуют спинномозговую жидкость, делают офтальмоскопию
магнитно-резонансную или компьютерную томографию. Эти исследования через
1 -2 нед. повторяют, чтобы оценить динамику.
175. Какие исследования показаны беременным, имеющим в анамнезе герпес

половых органов?
До недавнего времени полагали, что наибольший риск для новорожденного
представляет часто рецидивирующая герпетическая инфекция у матери. Однако
проспективные исследования показали, что наибольшую опасность представляет
бессимптомный первичный герпес половых органов в конце беременности. При нем
риск герпетической инфекции у новорожденного достигает 50%, в то время как
при рецидивирующей герпетической инфекции — только 2%. Таким образом, выяв
лять следует именно бессимптомную первичную герпетическую инфекцию у кли
нически здоровых женщин в конце беременности. К сожалению, надежных методов
диагностики этой формы герпеса пока нет. Обследовать всех женщин, выделяя ви
рус путем культивирования, технически слишком сложно и дорого. Полимеразная
цепная реакция делается не везде и недостаточно чувствительна в выявлении бес
симптомной инфекции. Практически возможно лиш ь убедиться в отсутствие герпе
тических высыпаний на слизистой влагалища перед родами, но бессимптомно!-:
инфекции это не исключает. Лучш ий способ предотвратить тяж елые последствия
герпетической инфекции — проявлять настороженность в отношении герпеса
при любых везикулярных высыпаниях у новорожденных.
176. Какова классификация герпетической инфекции у новорожденны х?

В какой степени эта классификация отражает прогноз?
К линическая классиф икация выделяет 3 категории герпетической инфекции
у новорожденных: 1) поражение кожи, глаз или слизистой рта; 2) диссеминиро
ванная инф екция с поражением внутренних органов, в частности, печени и лег
ких; 3) поражение Ц Н С . Даже при адекватной противовирусной терапии прогноз
при диссем инированной герпетической инфекции и герпетическом поражении
Ц Н С значительно хуже, чем при изолированном поражении кожи, глаз или
слизистой рта. Считается, что рано начатое лечение ацикловиром такого изолиро
ванного пораж ения уменьшает риск диссеминации и пораж ения Ц Н С . Лечениг
показано во всех случаях герпетического поражения кожи даже при отсутствии
каких-либо других симптомов.
П рогностически важен также тип вируса — инф екция 1-м типом имеет более
благоприятное течение, чем 2-м. Герпетический энцефалит, вызванный вирусом
1-го типа, не приводит, в отличие от вызванного вирусом 2-го типа, к тяж елы м р е
зидуальны м изменениям.
ГЛАВА 12 ИНФЕКЦИЯ И ИММУНИТЕТ 443
о чувствителен 177. Каков патогенез герпетической инфекции у новорожденных?

нцировать 1-й Как правило, зараж ение происходит при прохождении плодом родовых пу
1ьтивирования, тей, в слизистой которы х размножается вирус. Лиш ь в 5% случаев имеет место
[ая реакция, трансплацентарное заражение, т. е. истинная врожденная инфекция. Если первич
евозможности ная герпетическая инф екция диагностирована у беременной до родов, наиболее
минированной действенный способ предотвратить интранатальное заражение — кесарево сече
сие показатели ние при целом плодном пузыре. При нарушении во время родов целости кожи
гальмоскопию, плода, например, введении игольчатого датчика монитора в кож у предлежащ ей
д ав ан и я через головки, риск зараж ения возрастает.
Зараж ение в момент рождения может произойти и при первичной герпетиче
ской инф екции вирусом типа 1 (вы сы паниях на слизистой рта и глотки) у рож е
амнезе герпес ницы. По-видимому, вирус передается аэрозольным путем или при близком кон
такте (например, если мать целует новорожденного).
зворожденного
[атери. Однако 178. Как лечат гепетическую инфекцию у новорожденных?
ь представляет Внутривенное введение ацикловира начинают не только при подтверж ден
иости. При нем ной лабораторным исследованием герпетической инфекции, но и при подозрении
5 то время как на нее до получения результата исследования. М еханизм противовирусного дей
образом, выяв- ствия ацикловира состоит в прекращении репликации вирусной Д Н К путем пода
фекцию у кли- вления активности Д Н К -полимеразы . Так как препарат действует только в и н ф и
зжных методов цированных клетках, он переносится хорошо. Раннее применение ацикловира
;Н, выделяя ви- снижает летальность и частоту тяж елы х резидуальных изменений на 30-50% .
Полимеразная Ацикловир внутривенно обычно вводят в дозе 60 м г/кг/сут. 14-21 день, в зависи
1ыявлении бес- мости от течения инфекции.
:утствие герпе-
>ессимптомной 179. Какие исследования необходимы для контроля эффективности лечения
ie последствия герпетической инфекции у новорожденных?
пении герпеса Этот вопрос реш ается индивидуально. При отсутствии симптомов магнит -
но-резонансную или компьютерную томографию пораженных органов, как прави
ло, проводят после заверш ения лечения и выписки из стационара (обычно после
орож денны х? 4 - 6 нед.). П ри повторных везикулярны х высыпаниях на коже, задерж ке психомо
торного развития, судорожных припадках повторить томографию следует рань
:кой инфекции ше. При рецидивировании каких-либо симптомов или появлении новых показано
диссеминиро- исследование спинномозговой жидкости. Стойкие ее изменения или повторное
печени и лег- выявление в ней вируса с помощью полимеразной цепной реакции является пока
рапии прогноз занием к повторному курсу ацикловира под контролем тех же исследований.
ом поражении При упорном течении герпетического поражения Ц Н С, когда нельзя исклю чить
ожи, глаз или продолжающееся, хотя и с низкой активностью, размнож ение вируса в нервной
1кого изолиро- ткани, рекомендуют длительны й прием ацикловира внутрь.
ЦНС. Л ечение
[ри отсутствии 180. Насколько безопасно для детей первых месяцев жизни длительное приме
нение ацикловира?
эм имеет более При назначении ацикловира для длительного приема внутрь и выписке рецеп
нный вирусом та на него родителей подробно информирую т о возможном побочном действии
к тяж елы м ре- и мерах его предупреждения. Д лительное применение ацикловира в случаях, когда
есть основания подозревать продолжающееся малоактивное размножение вируса
444 ГЛАВА 12
в Ц Н С , некоторы е врачи считают оправданным, однако проверенны х схем тако

го прим енения нет. Обычно на несколько месяцев назначаю т 300 м г /м 2 поверх
ности тела 3 раза в день. Возможны побочные эффекты , в частности подавление
костномозгового кроветворения. Общ ий анализ крови надо повторять каждые
1 -2 нед. О тдаленны е последствия длительного прим енения ацикловира н е и з у
чены.
181. Какой путь родоразрешения наиболее желателен при рецидивирующем

герпесе половых органов у беременной?
Единого м нения по этому поводу нет. Некоторые акушеры считают обяза
тельным кесарево сечение в срок родов при рецидиве герпеса половых органов,
другие же полагают его не оправданным, так как риск интранатального заражения
невелик — около 2%.
182. Какова диагностическая ценность определения титра антител к вирусу про

стого герпеса? Если она невелика, то почему?
Д иагностическая ценность определения титра антител к вирусу простого
герпеса невелика, так как он начинает повыш аться лиш ь через несколько дней
после начала заболевания. Целесообразней вы являть наличие вируса или его
Д Н К в тканях. Если это не удалось, помогает подтвердить диагноз определение
титра антител в парных (взяты х в начале заболевания и через 10-14 дней) сыво
ротках матери и ребенка. Н а практике, однако, к моменту, когда становится оче
видной необходимость исследования парных сывороток, нередко оказывается,
что взяты е в начале заболевания образцы уже выброшены.
В И РУ С VARICELLA-ZOSTER
183. Что такое фетальный синдром ветряной оспы?

Этот синдром наблюдается у детей, матери которых перенесли ветряную ос
пу в 8 -2 0 нед. беременности. Трансплацентарное заражение плода происходит
в 25-50% подобных случаев, но синдром развивается значительно реже, прибли
зительно в 2% случаев. Он проявляется рубцами на коже (по всей поверхности
или в пределах одного дерматома), аномалией конечностей (гипоплазия, отсут
ствие пальцев), поражением глаз (гипоплазия, хориоретинит, катаракта, нистагм),
низкой массой тела при рождении и задержкой психического развития. Довольно
часто происходит реактивация полученного внутриутробно вируса varicella-zo-
ster. О поясываю щ ий лиш ай в первые годы жизни наблюдается у 20% больных
фетальным синдромом ветряной оспы.
184. Какова тактика ведения новорожденных, матери которых больны ветряной

оспой к моменту родов?
Если ветряночные высыпания у матери появились в последние 4 дня перед ро
дами и в первые 2 дня после них, вероятность заболевания новорожденного равна
приблизительно 50%. Без лечения в 30% случаев ветряная оспа у новорожденных
диссеминируется и дает высокую летальность, как у больных с резко ослабленным
.’ нФЕКЦИЯ И ИММУНИТЕТ 445
иммунитетом, например, детей, получающих химиотерапию по поводу лейкоза,

.лжелое течение ветряной оспы в большинстве случаев удается предотвратить
зведением сразу после рождения специфического иммуноглобулина против виру
са varicella-zoster. В отдельных случаях он не оказывает профилактического дей
ствия, так что его введение не отменяет необходимости тщательного наблюдения
а ребенком. Часто несмотря на применение иммуноглобулина развивается ветря
ная оспа в легкой форме со скудными (менее 100 везикул), высыпаниями. Лечение
хликловиром показано при обильных везикулярных высыпаниях и пневмонии,
свидетельствующих о тяж елом течении инфекции. Если везикулярные высыпания
т матери появились позднее, чем через 2 дня после родов, риск заболевания неве-
тик и вводить специфический иммуноглобулин необходимости нет, хотя некото-
:ы е врачи предпочитают ввести его, так как существует риск зараж ения при кон
такте с матерью. Если высыпания у матери появились ранее, чем за 5 дней до ро
стов, специф ический иммуноглобулин не вводят, так как трансплацентарно
тебенок успевает получить антитела в количестве не меньшем, чем в одной его
11зе. О тносительно изоляции новорожденных от заболевшей перинатально ветря-
- ей оспой матерью, существенны два соображения:
1. И нкубационны й период у новорожденных может быть коротким (10 дней)
и отсчитывать его надо с момента появления первых везикул у матери.
2. Больной новорожденный является источником инф екции только в период
высыпаний.
: 55. Какова тактика ведения новорожденных от матерей, больных к моменту

родов опоясывающим лишаем?
В подобных случаях вероятность заболевания новорожденного ветряной ос-
гой практически равна нулю, и никаких профилактических мер не требуется.
У больных опоясывающ им лиш аем титр антител к вирусу varicella-zoster высок,
их трансплацентарны й переход защ ищ ает новорожденного от заражения.
I Ч>. Показано ли лечение ацикловиром при ветряной оспе у беременных?

Хорошо известно, что у взрослы х ветряная оспа протекает тяж елее, чем
у детей. По мнению больш инства экспертов (но не всех!), беременность, особен-
: в третьем триместре, утяж еляет течение ветряной оспы. Следовательно, при
ведении беременных, больных ветряной оспой, необходима настороженность
в отношении ее тяж елого течения, в частности развития первичной ветряночной
“невмонии. С имптомы последней: лихорадка, кашель, одышка, двухсторонняя
с'лакоподобная интерстициальная инф ильтрация на рентгенограмме легких.
При ветряночной пневм онии и даже подозрении на нее показано внутривенное
введение ацикловира (30 м г /к г /с у т за 3 приема, обычно 7 дней). Тератогенного
действия ацикловир не оказывает, однако при отсутствии показаний прим енять
его не следует. При приеме внутрь ацикловир всасывается плохо, и эф ф ектив-
-::сть его при ветряной оспе, по данным клинических испытаний, невелика.
_2ким образом, наиболее рационально при ветряной оспе у беременных тщ атель-
эе наблю дение и немедленное применение ацикловира внутривенно при возни-
-сновении показаний, так как известно, что запоздалое его назначение менее
эффективно.
446 ГЛАВА 12
187. Н адо ли иммунизировать против ветряной оспы детей, беременная мать ко
торых этой инфекцией не болела?
Это вопрос надо решать индивидуально, с учетом преимуществ и опасностей
Препарат Да
сопряженных с иммунизацией. Например, если в семье несколько не болевших ве
тряной оспой детей, посещающих ш колу или детский сад, вероятность того, что они Сульфадиазин ИИ
заболеют ею в период беременности матери очень велика (приблизительно 9°:
на ребенка). В подобных случаях детей лучше иммунизировать. После вакцинации км
Н31
у 5% детей появляю тся везикулярные высыпания, но риск заражения от них вак то
цинным штаммом очень мал. Если даже беременная все же заражается вакцинныу Ес
вирусом, инфекция протекает у нее легко и к фетальному синдрому ветряной оспы вп
никогда не приводит. «Дикий» же вирус varicella-zoster, наоборот, очень заразен Пнриметамин 21

При заболевании одного из детей в семье беременная мать неминуемо заболеет Рй
Лейковорин 10
ветряной оспой, возможно, в тяжелой форме, с фетальным синдромом у плода п
С другой стороны, если в семье только один ребенок, который не посещает детских
Преднизон li
учреждений и редко встречается с посторонними людьми, лучш е иммунизировать
его позднее, когда мать родит. Насколько велик риск заражения новорожденного от
брата или сестры с везикулярными высыпаниями после иммунизации, неизвестно.
189. Каков а кл1

ТО К С О П Л А ЗМ О З Число слу1
ггве случаев п[
188. Каким образом заражаются токсоплазмозом беременные? только при тщ
Toxoplasma gondii — простейшее, имеющее 3 стадии развития: тахизоит, ткане включают:
вая циста и ооциста. Попавш ие в организм тахизоиты превращаются, обычн: ■ Задержи
в поперечнополосатой мышечной ткани, в цисты. Чащ е же зараж ение наступает ■ Задерж!
в результате проглатывания ооцист, которые образуются только в киш ечнике до ■ Гидроце
машних кош ек и других представителей семейства кошачьих. Ооцисты, чтобь: ■ П леош г
вызвать инфекцию, долж ны созреть или претерпеть споруляцию, пребывая в поч ■ Судоро1
ве не менее 24 ч. Следовательно, заражение токсоплазмозом происходит при упо ■ Глухоту
треблении в пищ у сырого или недостаточно обработанного термически мяса или ■ С леп оп
продуктов, загрязненны х ооцистами, выделивш имися из киш ечника кошек, и пр:; ■ Катара*
контакте с загрязненной ооцистами почвой. ■ Хориор
Заболеваемость острым токсоплазмозом среди беременных, рассчитанная ■ Н истап
на основании частоты серопозитивности на 1 год беременности, равна 0,2-1% . Ча ■ Косоглг
стота зараж ения плода зависит от срока беременности и от того, получала ли бе ■ Миокар
ременная лечение (табл. 12.17). Последнее проводится спирамицином вплоть ■ Энцефа
до родов. Если пренатально диагностирован токсоплазмоз плода, спирамици: ■ Водянк
чередуют с пириметамином/сульфадиазином. ■ Тромбо
Wong SY, Remington JS: Toxoplasmosis in pregnancy. Clin Infect Dis 18:853-862, 1994.
■ Внутри
■ Эозино
Т аблица 12.17
■ Нефроп
Ч аст от а вр о ж ден н о го т о к со п л а зм о за
При отсутствии лечения матери, % При лечении матери, %
■ Просве
Первый триместр 10-15 5 ■ Интерс
Второй триместр 30 17 ■ Петехн
Третий триместр 60 29 ■ П ятш н
ГЛАВА 12 ИНФЕКЦИЯ И ИММУНИТЕТ 447
ременная мать ко- Таблица 12.18

Л еч ен и е т о к со п л а зм о за у н оворож д ен н ы х
еств и опасностей
Препарат Д о за, способ применения
<о не болевших ве-
ность того, что они Сульфадиазии 100 мг/мл; дают 2 раза в день с интервалом 12 ч в количестве миллилитров,
ш близительно 9% равном половине массы тела ребенка в килограммах
После вакцинации 100 мг/м л; 10 мг (2 таблетки) по понедельникам, средам и пятницам. Таблетки
измельчают и дают с питательной смесью или яблочным соком. (Ч то касается дозы,
ж ения от них вак-
то она вызывает большие сомнения. Вообще рекомендуемая доза — 85 м г/кг сут.
кается вакцинным Если первая рекомендация близка к ней, то вторая не совпадает и вообще производит
>му ветряной оспь: впечатления опечатки)
ют, очень заразен Пириметамин 2 мг/мл; дают 1 раз в день в количестве миллилитров, равном половине массы тела
ребенка в килограммах
минуемо заболеет
ндромом у плода Лейковорин 10 мг 3 раза в неделю: одну неделю — одновременно с пириметамином и одну неделю —
после окончания его приема
посещает детских
Преднизон 1 м г/к г/с у т за 2 приема в день при активном хориоретините, угрожающем зрению
е иммунизировать
юворожденного от
зации, неизвестно
189.Какова клиническая картина врожденного токсоплазмоза?

Ч исло случаев врожденного токсоплазмоза в С Ш А — 3500 в год. В больш ин
стве случаев при рождении он бывает бессимптомным, и заподозрить его можно
только при тщ ательном обследовании. П роявления врожденного токсоплазмоза
i: тахизоит, ткане- включают:
ащаются, обычнс ■ Задерж ку внутриутробного развития.
ажение наступает ■ Задерж ку постнатального психомоторного развития.
| в киш ечнике до- * Гидроцефалию.
Ооцисты, чтобы ■ П леоцитоз спинномозговой жидкости.
>, пребывая в поч- ■ Судороги.
исходит при упо- ■ Глухоту.
ш чески мяса ил;: ■ Слепоту.
ш ка кошек, и пр;: ■ Катаракту.
* Х ориоретинит или рубцы сетчатки после него.
>ix, рассч и тан н а.- ■ Нистагм.
эавна 0,2-1% . Ча- ■ Косоглазие.
. п о л у ч а л а л и бе- ■ М иокардит.
м и ц и н о м вплоть ■ Энцефалит.
ода, сп и р а м и ц и Е ■ В одянку плода.
■ Тромбоцитопению.
853-862, 1994. ■ В нутричерепные кальцификаты.
■ Эозинофилию .
Таблица 12.1~
■ Н ефротический синдром.
■ Гепатомегалию с кальциф икатами в печени и желтуху.
■ечении м атери, %
■ П росветления в метафизах костей.
5 ■ И нтерстициальную пневмонию.
17 ■ Петехиальную сыпь.
29 ■ П ятнисто-папулезную сыпь.
448 ГЛАВА 12 - С Е С -.'Р .1
Таблица 12.1- 193. К ак о в а

Тит р ант ит ел влияю т ]
В ертика
В озраст Титр пробы Чувствительность пробы К онцентрация Титр антител -гльства вну
(дней) С эб и н а-Ф ел ьд м ан а С эбина-Ф ельдм ана* IgG (м г/м л )
лоиош енных
10 1-16000 0,2 886 3,61 з бронхах и j
28 1-8000 0,2 518 3,09 г е н и я на ча1
43 1-4096 0,2 427 1,92 тжне ам нион
67 1-2048 0,2 285 1,08 безводном щ
102 1-1024 0,2 255 0,80
132 1-2 5 6 0,2 119 0,43 ;М .К ак ypej
189 1 -64 0,2 209 0,06
■ U. иге*
риоам
*Данные предоставлены Research Institute, Palo Alto Foundation. меннь
■ Опнса
■ Респн
190. Как лечат врожденный токсоплазмоз у новорожденных? та (оа
Л ечение продолжаю т приблизительно 12-14 мес. при участии инфекцио недел]
ниста. Дозы препаратов еженедельно уточняют. Д ва раза в неделю делаю т общи: ном с*
анализ крови с подсчетом абсолютного количества нейтрофилов, так как пириме- стых 1
тамин является антагонистом фолиевой кислоты и может вызывать тромбоцито- ■ U. ига
пению, нейтропению и анемию вследствие подавления костномозгового крове у недо
творения. Д ля устранения побочного действия пириметамина назначаю т фолие ц и то э
вую кислоту (табл. 12.18). ния в
191. Как следует вести новорожденного от матери, у которой подозревают ток 195. К ак выя
соплазмоз, если у него обнаруживаются только антитела IgG к Т. gondii? Пока ла<
Если остальные исследования дали отрицательный результат, по-видим ом у научными н<
имеет место трансплацентарны й переход антител от матери. Ребенку следует еже хеи. крови и |
месячно повторять пробу С эб и на-Ф ельдм ан а с красителем, чтобы убедитьс- ти тател ьн ьа
в постепенном сниж ении титра антител (на 50% в месяц). Титр антител рассчиты мо доставлял
вают по следующей формуле: доватъ их cps
Титр антител = (титр пробы С эб и на-Ф ельдм ан а х чувствительность пробы 196. Снижае!
С эб и н а- Ф ельдм ана)/концентрация IgG. и н ф екш
Д инам ика сниж ения титра трансплацентарно полученных антител у ребенка Хотя VH
при отсутствии токсоплазмоза представлена в таблице 12.19. зии с заселен
рованных к а
холегочной л
U REAPLASM A UREALYTICUM
192. Насколько распространено носительство Ureaplasm a urealyticum в нижних

отделах ж енских половых путей? 197. Каковы
Н осителям и являю тся 40-80% женщ ин (в среднем, 70%). Частота носитель уновор<
ства зависит от числа половых партнеров. У имевш их трех и более половых парт Гепатит
неров мужчин она составляет 50%, женщ ин — 70%. целый ряд 1
15 Зак 3817
ГЛАВА 12 -ФЕКЦИЯ И ИММУНИТЕТ 449
Таблица 12.15 .^З. Какова частота вертикальной передачи U. urealyticum и какие факторы
влияют на нее?
В ертикальная передача U. urealyticum происходит в 25-60% случаев носи-
рация Титр антител -глъства внутриутробно за счет восходящей инфекции или интранатально. У He
/м л)
i r ношенных, особенно с очень низкой массой тела при рождении, U. urealyticum
3,61 г 'ронхах и легких обнаруживается чаще, чем у доношенных. Способ родоразре-
3,09 ~ения на частоту ее вертикальной передачи не влияет, но при клинической кар
1,92 тине амнионита, гистологически подтвержденном хориоамнионите и длительном
1,08 безводном промеж утке она наблюдается чаще.
0,80
0,43 194. Как уреаплазменная инфекция проявляется клинически?
0,06 ■ U. urealyticum —микроорганизм, наиболее часто обнаруживаемый при хо
риоамнионите. Особенно часто его выделяю т из плаценты при преждевре
менных родах.
■ Описано несколько случаев уреаплазменной пневмонии у новорожденных.
■ Респираторны й дистресс-синдром, обусловленный дефицитом сурф актан
та (болезнь гиалиновых мембран) у недоношенных, родивш ихся до 34-й
[астии инфекцио- недели беременности, развивается при наличии U. urealyticum в трахеаль
лю делают общи;: ном секрете вдвое чаще. (Н аличие U. urealyticum на коже и внешних сли зи
з, так как пириме- стых на частоту респираторного дистресс-синдрома не влияет.)
вать тромбоцито * U. urealyticum обнаруживаю т и в спинномозговой жидкости, в частности
м озгового крове- у недонош енных с гидроцефалией. Такие находки сопровождаются плео-
газначают фолие- цитозом. О писано несколько случаев успешного медикаментозного лече
ния в подобных случаях.
юдозревают ток- 195. Как выявить U. u realyticum ?

gG к Т. gondii? Пока лабораторная диагностика уреаплазменной инфекции ограничивается
-ат, по-видимом;. научными исследованиями, в которых возбудитель вы являли в аспирате из тра
:нку следует е ж е хеи, крови и спинномозговой жидкости недоношенных. U. urealyticum на обычных
чтобы убедиться питательных средах не растет. В лабораторию пробы для исследований необходи
(тител рассчиты- мо доставлять в специальной транспортной среде и, если нет возможности иссле
довать их сразу, помещать в холодильник.
1ьность пробы
196. Снижает ли частоту бронхолегочной дисплазии лечение уреаплазменной
инфекции?
1тител у ребенка Хотя многочисленные исследования выявили связь бронхолегочной диспла
зии с заселением U. urealyticum нижних дыхательных путей, несколько рандомизи
рованных контролируемых исследований не подтвердили снижения частоты брон
холегочной дисплазии после лечения уреаплазменной инфекции эритромицином.
И Н Ф Е К Ц И О Н Н Ы Е ГЕПАТИ ТЫ
iticum в нижних
197. Каковы наиболее распространенные возбудители инфекционных гепатитов
стота носитель- у новорожденных?
е половых парт- Гепатит у новорожденных и детей первых месяцев жизни может вызывать
целый ряд возбудителей — Т. gondii, вирус краснухи, цитомегаловирус, вирус
15 Зак. 3817
450 ГЛАВА 12
простого герпеса типов 1 и 2, Treponema pallidum, вирусы гепатитов В, С и D

изредка А. Кроме того, гепатит иногда развивается при генерализованной адено
вирусной и коксакивирусной инфекции, инфекционном мононуклеозе, В И Ч -ин
фекции, ветряной оспе.
198. Каким образом передается вирус гепатита В?

Вирус гепатита В передается инъекционным путем, при попадании содержа
щих его биологических жидкостей на слизистые, половым путем и перинатально
П еринатальная передача вируса более вероятна при наличии у беременной е-ак-
тигена вируса (H B eA g), чем при наличии только поверхностного антиген:
(H B sA g) (7 0-90% и 5-20% соответственно).
199. Какие меры наиболее успешно предотвращают перинатальную передач)

вируса гепатита В?
■ Обследование всех беременных для вы явления носительства вируса гепа
тита В.
* А ктивная иммунизация вакциной против гепатита В и пассивная — спещ
ф ическим иммуноглобулином в первые 12-24 ч жизни. Естественное
вскармливание риск зараж ения не увеличивает.
■ О бязательная вакцинация всех грудных детей.
■ В акцинация детей 11-12 лет и подростков группы риска.
200. Каковы осложнения гепатита В?

Х ронический активн ы й гепатит и цирроз печени, п риводящ ий к ее недо
статочности и гепатоцеллю лярном у раку. Риск хронической и нф екц ии нахо
дится в обратной зависим ости от возраста. С тойкое носительство HBsA g у но
ворож денны х возни кает в 90% случаев, у детей 1 -5 лет — в 30%, старш е 5 лет —
в 5-10% .
201. Как передается вирус гепатита С и чем его клиническая картина отличается
от клинической картины гепатитов В и А?
Вирус гепатита С передается при переливаниях крови инфицированны х эт
им вирусом доноров и ее компонентов, реже половым путем. В ертикальная п е р е
дача вируса происходит приблизительно в 5% случаев носительства Р Н К вирус:
у беременных. П ри естественном вскармливании вирус не передается. Ж елтух:
наблю дается только в 25% случаев гепатита С. Н аруш ение ф ункции печен:
при нем менее выражено, чем при гепатите В. Однако в 85% случаев инфекци -
становится хронической, причем в 70% случаев она приводит к активному хро
ническому гепатиту, в 20% — к циррозу, а в некоторых случаях и к гепатоцеллк -
лярном у раку.
202. Как выявить заражение гепатитом С у новорожденного от матери-носн

тельницы этого вируса?
Н аиболее чувствительны й метод лабораторны й диагностики — определен;: :
антител IgG с помощ ью иммуноферм ентного анализа. О днако у детей материн
ские антитела могут сохраняться до 1,5 лет. В ы явить вирус уже через 1 -2 не.:
/чФЕКЦИЯ И ИММУНИТЕТ 451
r-осле зараж ен и я позволяет метод тираж ирования Р Н К обратной транскрипта-

О днако он дает лож нополож ительны е и лож ноотрицательны е результаты
^ щ е , чем определение антител, поэтому У правление по контролю за качеством
анщевых продуктов и лекарственны х средств С Ш А не одобрило его п ри
менение у лиц молож е 18 лет. Таким образом, до 1,5 лет подтвердить или
: лровергнуть диагноз гепатита С у ребенка от матери-носительницы вируса
невозможно.
П А РВ О В И РУ С
203. Какая часть женщин детородного возраста иммунна к парвовирусу В19?

П риблизительно 50%. Так как перенесенная инф екция создает иммунитет,
:-тзт вирус представляет опасность только для половины беременных. Д ля вы яв
ления серонегативности к парвовирусу В 19 определяю т титр специфических
ш тител IgG. В случае контакта беременной с больным или развития у нее и нф ек
ции, напоминающ ей по клинической картине парвовирусную, при отсутствии
ценных о ее иммунном статусе следует определять также титр антител IgM, н али
м е которых указывает на свежую инфекцию.
.Л: . Каков риск водянки плода или его антенатальной гибели при вызванной
парвовирусом В19 инфекции у беременной?
М енее 10%. Когда неиммунная водянка плода вследствие трансплацентарной
передачи парвовируса В 19 была описана впервые, ее риск оценивали как очень
высокий. О днако проспективное наблюдение большого числа случаев вызванной
:-тим вирусом инф екции у беременных показало, что тяж елая инф екция плода яв-
■_-.ется исключением, а не правилом. Харгер (H arger) и сотр., описавш ие 52 случая
■врвовирусной инф екции у беременных, подтвержденной определением титра
глецифических IgM , не наблюдали анте- или неонатальной гибели плода ни в од
ном из них. Расчетны й риск неиммунной водянки и гибели плода вследствие
вызванной парвовирусом В 19 инфекции составляет, по их данным, от 0 до 8,6%
в доверительном интервале 95%), что совпадает с данными других проспектив
ных исследований.
Д ля исклю чения неблагоприятного исхода, как правило, достаточно повтор
ных У ЗИ в первые недели после перенесенной инфекции. Учитывая, что риск его
невелик, Харгер рекомендует ограничиваться быстрым «скрининговым» У З И
1л я вы явления асцита и других ранних признаков водянки и лиш ь при их обнару
жении проводить У З И более детально.
Harger JH , Adler SP, Koch WC, H arger GF: Prospective evaluation of 618 pregnant women
to parvovirus B19: Risks and symptoms. O bstet Gynecol 91:413-420, 1998.
deposed
- )5. Женщина со сроком беременности 3 мес. обратилась к врачу с вопросом,

не представляет ли опасности для нее и ее 2-летнего ребенка контакт
со щенком, больным парвовирусным геморрагическим колитом. Действи
тельно ли такой контакт для них опасен?
Нет. П арвовирус собак для человека непатогенен.
452 ГЛАВА 12 -ФЕКЦИЯ / 1
206. Парвовирус В19 —возбудитель инфекционной эритемы. Часто ли при вызван

ной им инфекции у детей старше 1 года и взрослых наблюдается классическая
картина инфекционной эритемы?
При классической инфекционной эритеме сначала появляется эритема в ви
де «следа от пощечины» на лице, а затем сетевидная сыпь на туловищ е и конечно
стях. Н аличие типичной сыпи облегчает диагноз. Однако классическая картина
инфекционной эритемы при парвовирусной инфекции наблю дается сравнитель
но редко. В 1 /3 - 1 /2 случаев высыпания нетипичны. По данным Харгера, сыпь
при вызванной парвовирусом В 19 инфекции у беременных наблю далась в 38%
случаев, но ни в одном из них диагноз не был поставлен по клинической картине.
Облегчают диагностику и боли в суставах, которые у взрослых, особенно у жен
щин, наблю даются в 60-80% случаев. Типичная клиническая картина парвови
русной инф екции у взрослых — лихорадка, сыпь и боли в суставах — напоминает
краснуху.
H arger JH , Adler SP, Koch WC, H arger GF: Prospective evaluation of 618 pregnant women
exposed to parvovirus B19: Risks and symptoms. O bstet Gynecol 91:413-420,1998.
207. Почему инфекция, вызванная парвовирусом В19, приводит у больных ге Больничная 1
молитической анемией к осложнению апластической анемией?
П арвовирусы разм нож аю тся только в активно делящ ихся клетках. П арвови
рус В 19 пораж ает преимущ ественно клетки эритроцитарного ростка костного
мозга. У больных гемолитической анемей гибель клеток эритроцитарного ростка
костного мозга вследствие цитопатического действия вируса и временное пре
кращ ение эритропоэза приводит на фоне усиленного разруш ения эритроцитов
к тяж елой анемии. Тяж есть анемии плода при внутриутробной парвовирусной
инф екции отчасти обусловлена меньшей продолжительностью ж изни его эри
троцитов по сравнению с эритроцитами взрослы х (6 0 -8 0 и 110-120 дней соот
ветственно).
ЛИТЕРА ТУ РА
В о зр астн ая им м унология
1. Erdm an SH, Christensen RD, Bradley PP, Rothstein GJ: Supply and release of storage neu
trophils: A developmental study. Biol Neonate 41:132-137,1982.
2. Johnston RB: F unction and cell biology of neutrophils and mononuclear phagocytes in the
newborn infant. Vaccine 16:1363-1368,1998.
3. Speer C, Johnston RB: N eutrophil function in newborn infants. In Polin RA, Fox W W (eds):
Fetal and Neonatal Physiology, 2nd ed. Philadelphia, W.B. Saunders, 1997, pp 1954-1998,
4. Stiehm ER (ed): Immunologic Disorders in Infants and Children, 3rd ed. Philadelphia, W.B.
Saunders, 1989.
5. Yoder MC, Polin RA: Developmental immunology. In Fanaroff AA, M artin RJ (eds): Neona
tal-Perinatal Medicine, 7th ed. St. Louis, MO, Mosby, 1997, pp 676-705.
СЕКЦИЯ И ИММУНИТЕТ 453
**вннй с еп с и с н о в о р о ж д е н н ы х
€ Eichenwald ЕС: Perinatally transm itted neonatal bacterial infections. Infect Dis Clin N orth
Am 11.223-239, 1997.
Hickm an ME, Rench MA, Ferrieri P, Baker CJ: Changing epidemiology of group В strepto
coccal colonization. Pediatrics 104:203-209,1999.
i H yde ТВ, Hilger TM, Reingold A, et al: Trends in incidence and antim icrobial resistance of
early-onset sepsis: Population-based surveillance in San Francisco and Atlanta. Pediatrics
110:690-695,2002.
i Schuchat A, Zywicki SS, Dinsmoor MJ, for the PENS Study Group: Risk factors and oppor
tunities for prevention of early-onset neonatal sepsis: A m ulticenter case-control study. Pe
diatrics 105:21-26,2000.
К Stoll BJ, Gordon T, Korones SB, et al: Early-onset sepsis in very low birth w eight neonates: A
report from the N ational Institute of Child H ealth and Human Development Neonatal Res
earch Network. J P ediatr 129:72-80,1996.
I! Stoll BJ, Hansen N, Fanaroff AA, et al: Changes in pathogens causing early-onset sepsis in ve-
ry-low -birth-w eight infants. N E nglJ Med 347:240-247, 2002.
5-. л ъ н и ч н а я и н ф е к ц и я
1
Kilbride HW, Powers R, W irtschafter DD, et al: Evaluation and development of potentially
better practices to prevent neonatal nosocomial bacteremia. Pediatrics 111.504-518, 2003.
С Kilbride HW, W irtschafter DD, Powers RJ, Sheehan MB: Im plem entation of evidence-based
potentially better practices to decrease nosocomial infections. Pediatrics 111 :e519-e533,2003.
.4 Schuchat A, Zywicki SS, Dinsmoor MJ, et al: Risk factors and opportunities for prevention of
early-onset neonatal sepsis: A m ulticenter case-control study. Pediatrics 105:21-26,2000.
5 Stoll BJ, Gordon T, Korones S, et al: Late-onset sepsis in very low b irth w eight neonates: A re
port from the N IC H D Neonatal Research Network. J Pediatr 129:63-71,1996.
Stoll BJ, H ansen N, Fanaroff AA, et al: Late-onset sepsis in very low b irth w eight neonates:
The experience of the N IC H D neonatal research network. Pediatrics 110:285-292, 2002.
Stoll BJ, Holman RC, Schuchat A, et al: Decline in sepsis-associated neonatal and infant de
aths in the U nited States, 1979through 1994. Pediatrics 102:el8, 1994.
Stoll BJ, Temprosa M, Tyson JE, et al: Dexamethasone therapy increases infection in very low
birth w eight infants. Pediatrics 104:e63,1999.
'„ •'а гн о с т и к а с е п с и с а н о в о р о ж д е н н ы х
:
Benitz W E, H an MY, M adan A, Ramachandra P: Serial serum C-reactive protein levels in the
diagnosis of neonatal infection. Pediatrics 102.E41, 1998.
1*1 Gerdes JS: Clinicopathologic approach to the diagnosis of neonatal sepsis. Clin Perinatol
18:361-381, 1991.
I! Lieberman E, Lang J, Richardson DK, et al: Intrapartum m aternal fever and neonatal outco
me. Pediatrics 105:8-13,2000.
-1 Ng PC: Diagnostic markers of infection in neonates. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed
89.F229-F235, 2004.
13 Powell К, M arcy M: Laboratory aids in the diagnosis of neonatal sepsis. In Remington JS,
Klein JO (eds): Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant, 4 th ed. Philadelphia,
W.B. Saunders, 2001, pp 1327-1344.
454 ГЛАВА 12 /-3EKL.
А н тибактери альн ая терапия Bu:.e-:

24. Edwards MS, Baker CJ: Nosocomial infections in the neonate. In Long SS, Pickering LK, Pro Clin >
ber CG (eds): Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases. New York, Churchi] H am ;
Livingstone, 2003, pp 547-553. s:emx
25. Klein JO : Bacterial sepsis and meningitis. In Remington JS, Klein JO (eds): Infectious Diseas 16i24i
es of the Fetus and Newborn Infant, 5th ed. Philadelphia, W.B. Saunders, 2001, pp 943-998. H ugb
fectioi
И н ф е к ц и и , в ы з в а н н ы е с т р е п т о к к а м и гр у п п ы В K a rk r
26. de Cueto М, Sanchez M-J, Sampedro A, et al: Timing of intrapartum ampicillin and preven of pro
tion of vertical trans-m issionofgroupBstreptococcus.O bstetG ynecol91:112-114,1998. 2000.
27. Lim K, Clemens J, Azimi P, et al: Capsular polysaccharide types of group В streptococcal iso -to Kaiiis
lates from neonates w ith early-onset systemic infection. J Infect Dis 177:790-792, 1998. and и
28. Lin FC, Weisman LE, Troendle J, Adams K: Prem aturity is the major risk factor for late-onse: Mi te a
group В streptococcus disease. J Infect Dis 188:267-271,2003. prema
29. Schrag S, Gorwitz R, Fultz-B utts K, Schuchat A: Prevention of perinatal group В streptococ
cal disease. M M W R 51:1-22,2002. Менннгип
30. Schrag SJ, Phil D, Zell ER, et al: A population-based comparison of strategies to prevent ear- 4 i . S to ll.
ly-onset group В Streptococcal disease in neonates. N E n g lJ Med 347:233-239, 2002. witfaa
31. Schrag SJ, Zywicki S, Farley MM, et al: Group В streptococcal disease in th e era of intrapar is . W is-
tum antibiotic prophylaxis. N E n g lJ Med 342:15-20, 2000. eariy
32. Schuchat A: Epidemiology of group В streptococcal disease in the U nited States: Shifting pa
radigms. Clin Microbiol Rev 11:497-513, 1998. Вопросы э
Ar.-er
S ta p h y lo c o c c u s e p id e r m id is e^iri
33. Baier RJ, Bocchini JA, Brown EG: Selective use of vancomycin to prevent coagulase-negative V Вени
staphylococcal nosocomial bacterem ia in high-risk very low b irth w eight infants. P ediatr In 5: Canjf
fect DisJ17:179-183,1998. rants
34. Baltimore RS: N eonatal nosocomial infections. Semin Perinatol 22:25-32, 1998. 105:1
35. Clark R, Powers R, W hite R, et al: Nosocomial infection in the NICU: A medical complication 52. Ес*-з
or unavoidable problem? J Perinatol 24:382-388, 2004. mial •
36. Craft A, Finer N: Nosocomial coagulase negative staphylococcal (CoN S) catheter-related se 113:1
psis in preterm infants: Definition, diagnosis, prophylaxis, and prevention. J Perinatcl 53 Mayl
21:186-192,2001. tnns.
37. Isaacs D: A ten year, m ulticentre study of coagulase negative staphylococcal infections in au-
stralasian neonatal units. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 88:F89-F93, 2003. КОВЫ ОВК1
38. Karlowicz MG, Buescher ES, Surka AE: Fulm inant late-onset sepsis in a neonatal intensive Si de T<
care unit, 1988-1997, and the im pact of avoiding empiric vancomycin therapy. Pediatrics 6:507
106:1387-1390,2000. 55. Нал
39. S truthers S, U nderhill H, Albersheim S, et al: A comparison of tw o versus one blood culture 56. Наш
in the diagnosis and treatm ent of coagulase-negative staphylococcus in the neonatal intensi for d
ve care unit. J Perinatol 22:547-549, 2002. 1389
К андидоз
40. Benjamin DK, Poole C, Steinbach W J, et al: Neonatal candidemia and end-organ damage: A А ля
critical appraisal of the literature using m eta-analytic techniques. Pediatrics 112:634-640. ot F
2003. 2000
.'-Ф ЕКЦИЯ И ИММУНИТЕТ 455
B utler КМ, Baker CJ: Candida: An increasingly im portant pathogen in the nursery. Pediatr
Clin N orth Am 35:543-563, 1988.
H arris MC, Bell LM, Pereira GR, et al: Candidal arthritis in infants previously treated for sy
stemic candidiasis during the newborn period: Report of three cases. P ediatr Emerg Care
16:249-251,2000.
=: Hughes WT, Flynn PM: Candidiasis. In Feigin RD, Cherry JD (eds): Textbook of Pediatric In
fectious Diseases, 4th ed. Philadelphia, W.B. Saunders, 1998, pp 2303-2313.
i4. Karlowicz MG, G iannone PJ, Pestian J, et al: Does candidemia predict threshold retinopathy
of prem aturity in extremely low b irth w eight (<1000 g) neonates? Pediatrics 105:1036-1040,
2000 .
45. Kaufman D, Boyle R, Hazen КС, et al: Fluconazole prophylaxis against fungal colonization
and infection in preterm births. N E nglJ Med 345:1660-1666,2001.
46. M ittal M, D hanireddy R, Higgins RD: Candida sepsis and association w ith retinopathy of
prematurity. Pediatrics 101:654-657, 1998.
М е н и н ги ты у н о в о р о ж д е н н ы х
47. Stoll BJ, Hansen N, Fanaroff AA, et al: To tap or n o t to tap: High likelihood of meningitis
w ithout sepsis among very low birth w eight infants. Pediatrics 113:1181-1186, 2004.
48. Wiswell ТЕ, Baum gart S, Gannon CM, Spitzer AR: No lumbar puncture in th e evaluation for
early neonatal sepsis: Will meningitis be missed? Pediatrics 95:803-806, 1995.
В оп р осы эп и дем и ол о ги и
49. American Academy of Pediatrics: 2003 Red Book: Report of the Com m ittee on Infectious D is
eases, 26th ed. Elk Grove Village, IL, AAP, 2003.
50. B ennett JV, Brachman PS: H ospital Infections. Boston, Little, Brown, 1992.
51. Campbell JR , Zaccaria E, Baker CJ: Systemic candidiasis in extremely low b irth w eight in
fants receiving topical petrolatum ointm ent for skin care: A case-control study. Pediatrics
105:1041-1046, 2000.
52. Edwards W H , Conner JM , Soil RF: The effect of prophylactic ointm ent therapy on nosoco
mial sepsis rates and skin integrity in infants w ith birth weights of 501 to lOOOg. Pediatrics
113:1195-1202,2004.
53. Mayhall CG: H ospital Epidemiology and Infection Control. Baltimore, MD, Williams & W il
kins, 1996.
К онъю нктивит
54. de Toledo AR, Chandler JW : C onjunctivitis of the newborn. Infect Dis Clin W orth Am
6:807-813,1992.
55. Hammerschlag MR: N eonatal conjunctivitis. Pediatr Ann 22:346-351,1993.
56. Hammerschlag MR, CummingsC, Roblin PM, et al: Efficacy of neonatal ocular prophylaxis
for th e prevention of chlamydial and gonococcal conjunctivitis. N E n g lJ Med 320:769-772,
1989.
Х лам идийная и н ф екц и я

57. American Academy of Pediatrics: Chlamydial infections. In Pickering LK (ed): 2000 Red Bo
ok: Report of th e Com m ittee on Infectious Diseases, 24th ed. Elk Grove Village, IL, AAP,
2000, pp 205-212.
456 ГЛАВА 12
58. Hammerschlag MR: Chlamydia trachomatis in children. Pediatr Ann 23:349-353, 1994.
59. Hammerschlag MR, Gelling M, Roblin PM, et al: Treatm ent of neonatal chlamydial conjun
ctivitis w ith azithromycin. Pediatr Infect Dis J 17:1049-1050,1998.
60. Hammerschlag MR, Rawstron SA: Sexually transm itted infection. In Jenson HB, Baltimore
RS (eds): Pediatric Infectious Diseases: Principles and Practice. Norwalk, CT, Appleton &
Lange, 1995, pp 1249-1276.
61. Norm ann E, G narpeJ, G narpe H, W ettergren B: Chlamydia pneumoniae in children w ith acu
te respiratory tract infections. Acta Paediatr 87:23-27, 1998.
О стео м и ел и т и гем атоген н ы й артрит

76. Asmar BI: Osteomyelitis in the neonate. Infect Dis Clin North Am 6:124-125,1992.
77. Jaram illo D, Treves ST, Kasser JR, et al: Osteomyelitis and septic a rth ritis in children: Appro
priate use of imaging to guide treatm ent. AJR Am J Roentgenol 165:399-403,1995.
78. O gden J, Lister G: The pathology of neonatal osteomyelitis. Pediatrics 55:474-478, 1975.
79. Swanson H, Hughes P, Messer SA, et al: Candida albicans arthritis one year after successfu'
treatm ent of fungemia in a healthy infant. J P ediatr 129:688-694,1996.
80. Trujillo M, Nelson JD : Suppurative and reactive arthritis in children. Semin P ediatr Infec:
Dis 8:242-249, 1997.
81. Unkila-Kallio L, Kallio MJ, Eskola J, Peltola H: Serum C-reactive protein: E rythrocyte sedi
m entation rate and w hite blood cell count in acute hematogenous osteomyelitis of children
Pediatrics 93:59-61,1994.
82. Wong M, Isaacs D, Howman-Giles R, Uren R: Clinical and diagnostic features of osteomyeli
tis occurring in the first three months of life. Pediatr Infect Dis J 14:1047-1053,1995.
П и ел о н е ф р и т и и н ф ек ц и я м о ч ев ы х путей
69. Jakobsson В, Berg U, Svensson L: Renal scarring after acute pyelonephritis. Arch Dis Chile
70:111-115, 1994.
70. Klein JO , LongSS: Bacterial infections of the urinary tract. In Remington JS , Klein JO (eds)
Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant, 4 th ed. Philadelphia, W.B. Saunders
1995, pp 925-934.
О м ф алит
71. Brook I: M icrobiology of necrotizing fasciitis associated w ith omphalitis in th e newborn in
fant. J Perinatol 18: 28-30,1998.
72. Cushing AH: Omphalitis: A review. Pediatr Infect Dis 4:282-285, 1985.
73. Faridi MMA, Rattan A, Ahmed SH: Omphalitis neonatorum. J Ind Med Assoc 91:283-285,1992
74. Guvenc H, Aygun AD, Uysar P, et al: O mphalitis in term and preterm appropriate for gesta
tional age and small for gestational age infants. J Trop P ediatr 43:368-372,1997.
75. H artm an GE, Boyajian MJ, Choi SS, et al: General surgery In Avery GB, Fletcher MA, Mac
Donald M G (eds): Neonatology: Pathophysiology and M anagement of the Newborn, 5th ed
Philadelphia, Lippincott Wdliams & Wilkins, 1999, pp 1036-1037.
76. M ason W H , Andrews R, Ross LA, W right HT: Omphalitis in the newborn infant. P ediatr In
fect Dis J 8:521-525,1989.
77. Meberg A, Schoyen R: H ydrophobic material in routine umbilical cord care and prevention c:
infections in newborn infants. Scand J Infect Dis 22:729-733, 1990.
ГЛАВА 12 — СЕКЦИЯ И ИММУНИТЕТ 457
19-353, 1994. Monu JUV, Okola AA: Diffuse abdominal wall cellulitis in ascending omphalitis: A lethal as
hlamydial conjun- sociation in neonatal necrotizing fasciitis. J N atl Med Assoc 85:457-459,1993.
Nezelof C: Chronic omphalitis in a 4-month-old girl. Path Res Pract 187:334-337,1991.
эп HB, Baltimore O udesluys-M urphy AM, Eilers GAM, deG root CJ: The time of separation of the umbilical
■СТ, Appleton 4 cord. Eur J P ediatr 146:387-389,1987.
Samuel M, Freeman NV, Vaishnav A, et al: Necrotizing fasciitis: A serious complication of
hildren w ith acu- omphalitis in neonates. J P ediatr Surg 29:1414-1416,1994.
Sawin RS, Schaller RT, Tapper D, et al: Early recognition of neonatal abdominal wall necroti
zing fasciitis. Am J Surg 167:481-484, 1994.
1992. Т эс те р и о з
children: Appro- II Bortolussi R, Schlech W F: Listeriosis. In Remington JS, Klein JO (eds): Infectious Diseases
.1995. of the Fetus and Newborn Infant, 4 th ed. Philadelphia, W.B. Saunders, 2001, pp 1157-1178.
1-478, 1975.
after successful Сифилис
i- Sanchez PJ, Wendel GD: Syphilis in pregnancy. Clin Perinatol 24:71-90,1997.
Pediatr Infect I: Sison CG, O strea EM, Reyes MP, Salari V: The resurgency of congenital syphilis: A cocai-
ne-related problem. J P ediatr 130:289-292,1997.
ythrocyte sedi-
tis of children 11 Г Ч -и н ф е к ц и я
American Academy of Pediatrics Com mittee on Pediatric AIDS: Evaluation and medical tre
of osteomyeli- atm ent of the HIV-exposed infant. Pediatrics 99:909-917,1997.
:,1995. Centers for Disease C ontrol and Prevention: Public H ealth Service Task Force recommenda
tions for the use of antiretroviral drugs in pregnant women infected w ith HIV-1 for maternal
health and for reducing perinatal HIV-1 transmission in the U nited States. M M W R 47:RR2,
rch Dis Child 1998.
i Centers for Disease C ontrol and Prevention: U.S. Public H ealth Service Recommendations
leinJO (ed s/ for H um an Immunodeficiency Virus Counseling and Voluntary Testing for P regnant Women.
B. Saunders A tlanta, CD C, 2001.
•r C enters for Disease C ontrol and Prevention: W orking Group on A ntiretroviral T herapy and
M edical M anagem ent of H IV -infected Children: G uidelines for th e use of antiretroviral ag
ents in pediatric H IV infection. M M W R 47:1-43, 1998.
newborn in- Public H ealth Service Task Force. Recommendations for Use of A ntiretroviral Drugs in Preg
nant HIV-1 -Infected Women for M aternal H ealth and Interventions to Reduce Perinatal
HIV-1 Transmission in the United States February 24, 2005.
3-285, 1993
e for gesta- Ц и то м е га л и я
Kimberlin DW, Chin-Yu L, Sanchez PJ, et al: Effect of ganciclovir therapy on hearing in sym
' MA, Mac- ptom atic congenital cytomegalovirus disease involving the central nervous system: A rando
>rn, 5th ed mized, controlled trial. J P ediatr 143:16-25,2003.
У2 Volpe JJ (ed): Neurology of the Newborn, 4th ed. Philadelphia, W.B. Saunders, 1995.
Г ерп етическая и н ф ек ц и я
г; A nnunziato PW, Gershon A: Herpes simplex virus infections. P ediatr Rev 17:415-423, 1996.
Brown Z, Selke S, Zeh J, et al: The acquisition of herpes simplex during pregnancy. N Engl J
Med 337:509-515, 1997.
458 ГЛАВА 12
95. Prober CG, Arvin AM: Perinatal herpes: C urrent status and obstetric management strategies.
The pediatric perspective. Pediatr Infect Dis J 10:832-835,1995.
В и р у с v a r ic e l l a - z o s t e r
96. Enders G, Miller E, Cradock-W atson J, et al: Consequences of varicella and herpes zoster in
pregnancy: Prospective study of 1739 cases. Lancet 343:1548-1551,1994.
97. Gershon A: Chickenpox, measles, and mumps. In Remington JS, Klein JO (eds): Infectious
Diseases of the Fetus and Newborn Infant, 5th ed. Philadelphia, W.B. Saunders, 2001, pp
638-732.
В рож денны й то ксоп лазм оз

98. M ontoya JG , Liesenfeld O. Toxoplasmosis. Lancet 363:1965-1976, 2004.
99. Wong SY, Remington JS: Toxoplasmosis in pregnancy. Clin Infect Dis 18:853-862, 1994.
U r e a p la s m a u r e a ly tic u m
100. W ang EE, M atlow AG, Ohlsson A, Nelson SC: Ureaplasma urealyticum infections in the pe
rinatal period. Clin Perinatol 24:91-105,1997.
И н ф ек ц и о н н ы е гепатиты
101. American Academy of Pediatrics H epatitis C. In Pickering LK (ed): Red Book: 2003 Report
of the Com m ittee on Infectious Diseases, 26th ed. Elk Grove Village, IL, American Academy
of Pediatrics, 2003, pp 336-340.
102. Fishman LN, Jonas MM, Lavine JE: U pdate on viral hepatitis in children. P ediatr Clin North
Am 43:57-74, 1996.
103. M ahoney FJ: H epatitis В virus. In Long SS, Pickering LK, Prober CG (eds): Principles and
Practice of Pediatric Infectious Diseases. New York, Churchill Livingstone, 1997, pp
1194-1205.
104. M ahoney FJ: U pdate on diagnosis, management, and prevention of hepatitis В virus infection.
Clin Microbiol Rev 12:351-366,1999.
105. Snyder JD : A cute hepatitis. In Long SS, Pickering LK, Prober CG (eds): Principles and Prac
tice of P ediatric Infectious Diseases. New York, Churchill Livingstone, 1997, pp 448-453.
П арвовирус
106. H arger JH , Adler SP, Koch WC, Harger GF: Prospective evaluation of 618 pregnant women
exposed to parvovirus B19: Risks and symptoms. O bstet Gynecol 91:413-420,1998.
ГЛАВА 12
lanagement strategies.
Глава 13. НЕВРОЛОГИЯ

Кент P. Келли, MD, М. Ричард Коэнигсбергер, M D
i and herpes zoster in
L
JO (eds): Infectious
Saunders, 2001, pp
Н ЕВРО ЛО ГИ ЧЕСКО Е ИССЛЕДОВАНИЕ Н О В О РО Ж Д ЕН Н Ы Х
1. Какова задача неврологического исследования?

:853-862, 1994. Задача неврологического исследования и целенаправленного сбора анамнеза
: х т о и т в том, чтобы определить характер и локализацию повреждения нервной
::-!Стемы.
infections in the pe-
КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ: ОСНОВНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ ✓

НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ
Book: 2003 Report ' Определение психического состояния (уровня бодрствования).

American Academy
И сследование функции черепных нервов, в том числе зрительного и глазо
двигательных.
Pediatr Clin N orth
2 Исследование ф изиологических реф лексов новорожденного.
ds): Principles and - Исследование моторики и чувствительности.
lgstone, 1997, pp 5 И сследование глубоких сухожильных рефлексов.
s В virus infection.
inciples and Prac- 2. Какие уровни бодрствования наблюдаются у новорожденных в норме?

7, pp 448-453. 1. Резкое беспокойство с непрекращаю щ имся криком.
2. Бодрствование с высокой возбудимостью.
3. Спокойное бодрствование.
pregnant women 4. Сонливость.
!0, 1998. 5. Сон.
Осматривать ребенка лучш е в состоянии спокойного бодрствования, которое
:6ычно наступает через 1 -2 ч после кормления и за 1 -2 ч до него.
P rechtl HFR: C ontinuity of N eonatal Function from Prenatal to Postnatal Life. Oxford, En-
;.and, Spastics International Medical, 1984.
3. Что такое физиологические рефлексы новорожденного и в каком возрасте

они угасают?
Реф лекс М оро возникает в ответ на внезапный удар по поверхности, на кото
рой леж ит ребенок, и состоит в разгибании и отведении рук и разгибании ног
: последующим сгибанием предплечий, кистей и ног и приведением плеч к груд
ной клетке. О тсутствие или асимметрия рефлекса свидетельствует о патологии.
460 ГЛАВА 13
Нервно-мыш ечная зрелость
-1 0 1 2 3 4 5
Поза
° ф с Ф С
Угол, образуе
мый предплечь
ем и запястьем
(так называемое
квадратное окно) Г Г
Г \, г
со
о
>90' 90 ° Г « г ,
Способность рук
возвращаться
в положение
сгибания после
пассивного
(0 »
ff
оэ
оо
разгибания 1 4 0 -1 8 0 ° 1 1 0 -1 4 0 ° 9 0 -1 1 0 ° <90°
Подколенный
угол б с Ь о с Ь о Ъ а Ъ о с 5
<о
О
о
О
О
1 8 0° 140° 100° 90° <90°
сро
c c b
Симптом косого
движения
I
\
Возможность
сгибания ног
в тазобедренных
суставах при 0© c fS 4 (З э С&Э4 c c iT О ^Г
разогнутых ко
ленных (приведе
ния пятки к ушной
раковине)
Соматическая зрелость
Кожа Богатая водой, Студневидная, Гладкая, розо С поверхностным Бледные участки Напоминающая Достаточно
прозрачная, легко прозрачная, вая, с просвечи ороговением или с поверхностным пергамент, без плотная,
ранимая красная вающими вена элементами сы шелушением, просвечивающих сморщенная
ми пи, единичными единичные про сосудов
просвечивающи свечивающие
ми венами вены
Зародышевый Отсутствует Скудный Обильный Изреженный Местами отсут - Отсутствует

пушок (лануго) ствует почти полностью
Подошвы Длина от пятки до Длина >50 мм, Еле заметные Поперечные Поперечные Поперечные
большого паль - поверхность красные полоски складки только в складки на пе складки по всей
ца - 40-50 мм (-1) гладкая передней части редних 2/3 поверхности
или <40 мм (-2)
Молочные Неразличимы Едва различимы Плоские ареолы, Слегка выступа Выступающая Полностью
железы железы неразли ■ ющая ареола, ареола,зачаток развитая ареола,
чимы зачаток железы железы диамет железа
диаметром ром 3-4 мм диаметром
1-2 мм 5-10 мм
Глаза/уши Веки сомкнуты Глаза Ушные раковины Четко выражены Хорошо сформи Плотные, с
(-1 неплотно), открываются, с небольшим за - завитки ушных рованные, плот твердой
(-2 плотно) ушные раковины витком, мягкие, раковин, ракови- ные, взятые в хрящевой
плоские, легко будучи собраны ны мягкие, но складку, мгно частью
сминаются в складку мед - будучи собраны венно расправ
ленно расправ - в складку быстро ляются
ляются расправляются
Половые Плоская гладкая Мошонка пустая, Яички в верхней Яички опуска - Яички в верхней Яички на дне
органы у мошонка слегка части паховых ются, необиль - части мошонки, мошонки,
мальчика складчатая каналов, редкие ная складчатость выраженная глубокие складки
складки мошонки мошонки складчатость мо мошонки
шонки
Половые Выступающий Выступающий Выступающий Одинаково вы - Большие поло Большие

органы у клитор, плоские клитор, малые клитор, отчетли ступающие ма - вые губы превос половые губы
девочки половые губы половые губы во выступающие лые и большие ходят по разме прикрывают
слегка малые половые половые губы рам малые малые и клитор
выступают губы
Оценка зрелости в баллах

Недели 20 22 24 g6 28 30 32 34 36 38 40 42 44
Оценка -10 -5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
Рис. 13.1. Ш кала зрелости Болларда (Ballard JL. Khoury JC, Wedig К, et al: New Ballard Score, ex
panded to include extremely premature infants. J Pediatr 119:417-423, 1991.)
-ЕВРОЛОГИЯ 461
Тонический шейный рефлекс вызывают, поворачивая на бок голову новорож ден

ного. В ответ новорож денный разгибает руку с той стороны, в которую повернута
голова, в то время как другая рука сгибается, принимая «позу фехтовальщ ика».
Рефлекс появляется в 35 нед. послезачаточного возраста и исчезает не позднее
6 мес. жизни. Хватательный рефлекс угасает, когда в 2-3-м есячн ом возрасте по
является произвольны й захват. Ряд других рефлексов, хотя и весьма наглядных,
вызывается непостоянно, поэтому особого практического значения не имеет.
4. Когда появляется и исчезает рефлекс Моро?

Рефлекс М оро — один из наиболее наглядны х физиологических рефлексов
новорожденных. По-видимому, он представляет собой уцелевш ий в ходе эволю
ции рудимент механизма, облегчавшего приматам-предкам человека перемещ е
ние детенышей. Детеныш и обезьян, в частности человекообразных, передвигают-
:д. охватив и крепко сжав тело матери всеми четырьмя конечностями. У человека
гефлекс М оро появляется с 2 8 -3 0 -й недели послезачаточного возраста. У доно
шенных новорожденных он в норме вызы вается с рождения и угасает в возрасте
:коло 3 мес. Его наличие в возрасте старше 4 мес. настораживает в отнош ении па
тологии Ц Н С.
5. Что такое симптом косого движения? При каком поражении нервной системы
он бывает положительным (обычно с одной стороны)?
Чтобы выявить этот симптом, новорожденного берут за кисть и приводят ее
противоположному плечу, пытаясь перенести его локоть через среднюю линию
тела. В норме сделать это не удается — локоть не переходит за среднеключичную
линию с той же стороны. При параличе Эрба — повреждении кореш ков плечево
го сплетения на уровне 5 -6 -го шейных сегментов (С 5 -С 6 ) — локоть легко удает-
:я перенести к средней линии тела и через нее. (С имметричны й полож ительны й
: имптом косого движ ения у недонош енных обусловлен общей мышечной гипото
нией — см. рисунок 13.1.)
6. Наблюдается ли в норме у новорожденных рефлекс Бабинского (разгибания

пальцев стопы)?
Разгибание I пальца стопы с подошвенным сгибанием или веерообразным
гасхождением остальных пальцев в ответ на штриховое раздраж ение кожи наруж
ного края подошвы возникает более чем у 90% новорожденных. Н а патологию он
называет только при асимметричной реакции.
7. Как у новорож денн ы х и ссл едую т зрительную и глазодвигательную

функцию?
Важно определить, следит ли ребенок за предметом. По некоторым данным,
значительная часть новорожденных способна проследить за крупным красным
объектом, оптокинетическим барабаном или лицом исследующего врача. О дно
временно оцениваю т спонтанные движ ения глазных яблок и определяют, являю т
ся ли они содружественными. Д ля оценки глазодвигательной ф ункции полезно,
тержа ребенка лицом к себе с опущенной под углом 30° головой, медленно повер
нуть ее в одну, а затем в другую сторону. В норме ребенок поворачивает глаза
462 ГЛАВА 13
в ту же сторону При прекращ ении движ ения головы глаза двигаю тся или совер
шают толчок в противоположную сторону в течение 10 с. Такой прием позволяет
оценить подвижность глазных яблок и сохранность вестибулярного аппарата.
Реакция зрачков на свет появляется в 30 нед. послезачаточного возраста.
8. Как исследуют у новорожденных функцию черепных нервов?

Глабеллярный реф лекс появляется в 32 нед. послезачаточного возраста. Он
проявляется симметричным миганием в ответ на поколачивание по надперено
сью. Его исследование в известной степени заменяет исследование роговичного
рефлекса, так как в обоих случаях афф ерентное звено рефлектороной дуги соста
вляю т волона глазной ветви тройничного (V черепного) нерва, а эфферентное —
волокна лицевого (V II черепного) нерва. О нормальной функции последнего сви
детельствует плотное смыкание глазных щелей и симметричность лица при кри
ке. О сохранности слуха свидетельствует вздрагивание в ответ на громкий звук.
Следует иметь в виду, что координация сосательных и глотательных движений
формируется только к 35 нед. послезачаточного возраста. Необходимо такж е про
верить звучность голоса и убедиться в отстутствии ф асц и кул яц и й язы ка.
Осиплость голоса нередко наблюдается после интубации трахеи. Парез голосовых
складок проявляется стридором или осиплостью голоса.
9. Как отличить у новорожденного периферический парез лицевого нерва

от центрального?
П ри обеих формах паралича угол рта при крике перетянут на здоровую сто
рону, а носогубная складка сглажена с пораженной стороны. Центральному паре
зу может сопутствовать гемиплегия, поэтому следует обращать внимание на сим
метричность движ ений конечностей. Классический симптом периферического
паралича —отсутствие лобных складок с пораженной стороны —у новорожденных
почти неразличим. Причиной асимметрии лица при крике, не связанной с паре
зом лицевого нерва, может быть врожденная гипоплазия мышцы, опускающей
угол рта (m. depressor angulus oris), которая иногда сочетается с врожденным по
роком сердца.
10. Как исследуют моторику?

Прежде всего надо обратить внимание на позу ребенка, его спонтанные движе
ния и положение кистей. М ышечный тонус проверяют, осторожно сгибая и разги
бая конечности. Оценить его при скудности спонтанных движений помогает сопро
тивление пассивному сгибанию и разгибанию, а также скорость возвращ ения ко
нечности в первоначальное положение (см. шкалу зрелости Болларда — рис. 13.1).
Устранить субъективность оценки помогает измерение подколенного угла,
который в 28 нед. послезачаточного возраста бывает равен 180°, а к 40 нед. — 90е
и менее (см. ш калу Болларда). Чтобы проверить, насколько ребенок способен
удерживать голову, ему придаю т нейтральное сидячее полож ение или потягивают
за кисти рук из полож ения леж а на спине.
Ballard JL, K houryJC , Wedig К, et al: New Ballard Score, expanded to include prem ature in
fants. J P ediatr 119:417-423,1991.
- ЕЕ3ОЛОГИЯ 463
: 1 Когда появляются глубокие сухожильные рефлексы?

Глубокие сухож ильны е рефлексы, так же как и мышечный тонус, в ногах по
шляются на несколько недель раньше, чем в руках. Коленный и ахиллов рефлек-
: ы почти у всех новорожденных удается вызвать с 33-й недели послезачаточного
зс зраста. У детей до 6 мес. коленный рефлекс сопровождается приведением бедра
: противоположной стороны.
:2. М ожно ли расценивать клонус стоп у новорожденных как нормальное

явление?
Т р и -п ять симметричных клонических подергиваний стоп, особенно на фоне
sc збуждения, крика, голода, у новорожденных отклонением от нормы не являю т
ся. О патологии свидетельствуют только длительный клонус стоп.
ЧЕРЕП И П О ЗВ О Н О Ч Н И К
13. Какова в норме окружность головы у доношенных новорожденных?

У девочек 50-й процентиль окружности головы равен 34 см, у мальчиков —
: 5 см. В первые 3 мес. жизни ее ежемесячное увеличение составляет 2 см, в после
дующие 3 мес. — 1 см, во втором полугодии жизни —приблизительно 0,5 см. Таким
:бразом, к 1 году у мальчиков окружность головы достигает 46,5-47 см, у девочек —
на 1 см меньше. У недоношенных окружность головы в конце концов достигает тех
же размеров, что и у доношенных, но на скорость ее увеличения влияет состояние
литания и здоровья. По немногочисленным опубликованным данным, догоняющий
гост головы возникает, в конце концов даже у детей, родившихся с экстремально
низкой массой тела, но не ранее 24 нед. беременности (см. табл. 13.1).
Таблица 13.1
Н ормы окруж ност и головы в зависимост и от гест ационного возраст а
Гестационный возраст (н ед .) О круж ность головы (см; м альчики/девочки)
28 25/24
32 29/28
36 32/31
40 35/34
Usher R, McLean F, Scott KE: Judgm ent of fetal age. II: Clinical significance of gestational age and an objec-
:ive m ethod for its assessment. P ediatr Clin N orth Am 13:835-862, 1966.
14. Имеет ли диагностическое значение пальпация большого родничка?

Да. Она позволяет оценить внутричерепное давление. Разумеется, пальпатор-
ная оценка в известной степени субъективна и неточна. Во время спокойного сна
большой родничок при пальпации слегка запавш ий и пульсирует. При придании
новорожденному сидячего полож ения западение большого родничка увеличи
вается.
464 ГЛАВА 1S
15. Что такое краниостеноз и к чему он приводит?

Краниостеноз — следствие преждевременного закры тия швов черепа. Послед
ние показаны на рисунке 13.2. Преждевременное закрытие швов черепа приводит
к прекращению его роста в перпендикулярном соответствующему шву направле
нии. Типы краниостеноза и их проявления приведены на рисунке 13.3:
■ Долихоцефалия (узкий длинны й череп) — следствие преждевременного
закры тия стреловидного шва.
■ Брахицефалия (ш ирокий укороченный в переднее-заднем направлении
череп) — следствие преждевременного закры тия венечного шва.
* Акроцефалия (так назы ваемы й башенный череп) — следствие преждевре
менного закры тия трех ,..вов (стреловидного, венечного и ламбдовидного).
■ Тригоноцефалия — следствие преждевременного закры тия лобного шва.
Верхняя
Малый родничок
Большой срединная щель
родничок
П ередний боковой
родничок
Задний боковой /
родничок '
Каменисто-чешуй
чатый шов Большой
родничок
Рис. 13.2. Нормальная анатомия швов черепа (Silverman FN, K u h n JP [eds]: C affey's pediatric
X -R a y Diagnosis, 9th ed. St. Louis, MO, Mosby, 1993, p 5.)
Нормоцефалия Долихоцефалия Тригоноцефалия Плагиоцефалия Плагиоцефалия Брахицефалия
Рис. 13.3. Типы краниостеноза ( Gorlin JR : Craniofacial defects. In Oski FA, Deangelis CD, Feigin
RD, Warshaw J B [eds]: Principles and Practice o f Pediatrics, 2nd ed. Philadelphia,].В . Lippincott,
1994, p 508.)
-;;=элогия 465
Таблица 13.2
Н орм альны е показат ели спинномозговой ж идкости новорож денного
Доношенные Недонош енные
1 чество лейкоцитов в 1 мкл 8,2 (0 -3 2 ) 9,0 (0 -2 9 )

5еэок (мг%) 9 0 (2 0 -1 7 0 ) 1 1 5 (6 5 -1 5 0 )
Е к ж о за (мг%) 5 2 (3 4 -1 1 9 ) 50 (2 4 -6 3 )
Уровень глюкозы по отношению к ее уровню в сыворотке (%) 8 1 (4 4 -2 4 8 ) 74 (5 5 -1 0 5 )
: 6 Каков в норме состав спинномозговой жидкости у новорожденных?

. 7. Какие два тяжелых повреждения спинного мозга встречаются у новорож

денных?
К счастью, тяж елая родовая травма спинного мозга встречается редко. При-
=зной ее чащ е всего бывает чрезмерное отклонение головки при затрудненном
заведении плечиков. Последствие такой травмы —вялы й тетрапарез при сохран-
-::сти черепной иннервации. Катетер в пупочной артерии, ошибочно проведен
и й до уровня XI грудного позвонка, может закупорить артерию Адамкевича,
итающую переднюю спинномозговую артерию, что приводит к необратимому
нпемическому повреждению спинного мозга.
П О Р О К И Р А ЗВ И ТИ Я Ц Н С
18. Какие поражения ЦНС плода сопровождаются многоводием?

В больш инстве случаев причину многоводия установить не удается. В поло
вине случаев многоводием сопровождается анэнцефалия. Кроме того, причиной
многоводия бывает нарушение глотания при различны х пораж ениях Ц Н С и мы-
печной гипотонии иной этиологии.
19. Какие состояния плода сопровождаются повышением уровня альфа-фето-

протеина в сыворотке беременной? Где образуется этот белок?
Повышение уровня альфа-фетопротеина в сыворотке беременной наблюдается
зри некоторых пороках развития плода (открытых дефектах нервной трубки, атре-
зни пищевода или двенадцатиперстной кишки), врожденном нефрозе и антенаталь
ной гибели плода. Альфа-фетопротеин синтезируется печенью плода и экскретиру-
тся почками. Синтез достигают максимума в 10-13 нед. беременности.
20. Чем отличаются друг от друга менингоцеле, менингомиелоцеле и скрытая

расщелина позвоночника?
М енингоцеле — выпадение через костный дефект только мягких оболочек
:пинного мозга. При менингомиелоцеле выпадают не только оболочки, но и спин
ной мозг. С кры тая расщ елина позвоночника не сопровождается выпадением
спинного мозга или его оболочек и обычно бывает случайной находкой при визуа
лизирую щ их исследованиях поясничной области.
21. Какова частота менингомиелоцеле и каков наилучший метод его проф и

лактики?
Частота менингомиелоцеле — приблизительно 0,5-1 на 1000 живорожденных.
Н аилучш ий путь его профилактики — как можно более раннее (лучш е до начала
беременности) назначение фолиевой кислоты в дозе 0,4 мг в день. Если у ребенка
от одной из предшествующих беременностей была расщ елина позвоночника, дозу
фолиевой кислоты увеличивают до 4 мг в день. Подобная тактика дала возмож
ность значительно снизить в СШ А частоту дефектов нервной трубки.
КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ: ОСНОВНЫЕ ВЕХИ РАЗВИТИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА /
1. Первичная нейруляция — ф орм ирование нервной пластинки на дорсальной

стороне эм бриона (3 -4 нед. беременности).
2. Образование переднего мозга (2 -3 мес. беременности).
3. Пролиферация нейронов (2 -4 мес. беременности).
4. М играция нейронов (3 -5 мес. беременности).
5. Д иф ф еренцировка структур головного мозга (5 мес. берем енности -первы е
годы жизни).
6. М иелинизация (8 мес. берем енности -первы е годы жизни).
22. Является ли диагностированное пренатально менингомиелоцеле показани

ем к родоразреш ению путем кесарева сечения?
По данны м одного исследования, кесарево сечение до начала родовой дея
тельности значительно снижает у больных частоту параличей к двум годам
ж изни, но более поздние исследования этого не подтвердили.
Lewis D, Tolosa JE , Kauffman M, et al: Elective cesarean delivery and long term m otor fun
ction or am bulation status in infants w ith meningomyelocele. O bstet Gynecol 103:469-473, 2004.
23. Каким пороком развития головного мозга нередко соп ровож дается
менингомиелоцеле?
М енингомиелоцеле нередко сопровождается аномалией А рнольда-К иари
типа И. О на состоит в низком расположении червя мозж ечка и вентральной части
продолговатого мозга, который выпячивается в большое заты лочное отверстие
и наруш ает отток спинномозговой жидкости, что приводит к гидроцефалии. Кро
ме того, менингомиелоцеле может сопровождаться стенозом сильвиева водопро
вода, изолированны м или в сочетании с аномалией А рн ольда-К и ари типа II, так
же наруш аю щ им отток спинномозговой жидкости. Иногда менингомиелоцеле
сочетается с агенезией мозолистого тела.
24. Каков прогноз психического развития при менингомиелоцеле?

Прогноз психического развития при менингомиелоцеле зависит от многих
факторов. В целом, чем ниже уровень расщелины позвоночника, тем благоприятнее
ГЛАВА 13 - ::-;~ОГИЯ 467
1Ходкои при визуа- ш и н оз. Н а коэффициент интеллекта (IQ ) больных влияю т тяжесть врожденной
-ялроцефалии и осложнения шунтирования желудочковой системы (например,
| секция). Значительно ухудшают прогноз сопутствующие пороки развития
метод его профи- ГНС. в том числе агенезия мозолистого тела. Например, при низкой локализации
г- - нгомиелоцеле с аномалией А рнольда-К иари II типа прогноз психического
0 живорожденных. ^ в я т и я после неосложненного ш унтирования желудочков мозга благоприятный.
1(лучш е до начала
Fobe JL , Rizzo AM, Silva IM: IQ in hydrocephalus and meningomyelocele: Implications of
нь. Если у ребенка
rxcal treatm ent. Arch N europsychiatr 57:44-50, 1999.
озвоночника, дозу
гика дала возмож- В какой мере диагностированный после рождения уровень поражения
>убки. спинного мозга при менингомиелоцеле определяет отдаленный прогноз
двигательных возможностей?
ш Ш ш У новорожденных уровень поражения оценивают по результатам исследова-
Шя моторики и рефлексов. Исследование чувствительности у новорожденных
и на дорсальной
~ ао ем ко и не дает точных результатов. Прогностическое значение уровня nopa
l s зия — см. таблицу 13.3.
Таблица 13.3
Р еф лексы и прогноз двигат ельны х возмож ност ей
в зависимост и от уровн я пораж ения спинного м озга
енности-первы е О бъем движ ений Р еф л ексы П рогноз двигательных
жжения возмож ностей
"г зной В конечностях движения Усилены Не развиваются

пел отсутствуют
—-L 2 Сгибание и приведение бедер Развиваются редко

юцеле показани-
Разгибание в коленных суставах Коленный Возможность передвижения
рефлекс в ортопедических приспособлениях,
ала родовой дея- сохранен охватывающих всю ногу
;й к двум годам
Сгибание в коленных суставах, Возможность передвижения
разгибание в голеностопных в ортопедических приспособлениях,
sng term m otor fun- охватывающих ногу ниже колена
103:469-473, 2004. Разгибание большого пальца ноги Передвижение возможно,

но необходима ортопедическая обувь
опровож дается
Тыльное сгибание в голеностопных Ортопедические приспособления
суставах, некоторое сгибание не требуются
Арнольда-Киари большого пальца
нтральной части :2-S4* Только нарушения функции
очное отверстие сфинктеров мочевого пузыря
и прямой кишки
эоцефалии. Кро-
ьвиева водопро- * S2-S4 Теже нарушения функции сфинктеров мочевого пузыря и прямой кишки наблюдаются и при всех
[ари типа II, так- бмее высоких уровнях поражения.
нингомиелоцеле
. - Что такое фиксация спинного мозга? Каково его клиническое значение?
Ф иксацией спинного мозга называют его низкое расположение вследствие
ле? ~ лщен ия корешков конского хвоста, препятствующего смещению спинного мозга
исит от многих : дорсальной стороны. Она наблюдается при менингомиелоцеле и других анома-
и благоприятнее :-лх пояснично-крестцового отдела спинного мозга, например, липоменингоцеле.
468 ГЛАВА 13 -ЕВРОЛОГИЯ
При этом на коже пояснично-крестцовой области нередко обнаруживается пучок 30. На каюк
волос или ямка. Д ля выявления фиксации спинного мозга с успехом используют За одним
У ЗИ , но для подтверждения диагноза необходима магнитно-резонансная томогра дефалия быв;
фия. У новорожденных фиксация спинного мозга обычно остается бессимптомной, случаев оккл]
но в более старшем возрасте обнаруживаются нарушения функции сфинктеров, эомозговой я
слабость мышц нижних конечностей, боли в поясничной области. при которой ]
ном иростра!
27. Что такое аномалия Д енди-В олкера? Какими сопутствующими пороками vопухоль, в 9
она сопровождается и какое лечение показано при ней? лефалии за о
Аномалия Д енди-В олкера включает кистозное расширение IV желудочка,
частичную или полную агенезию червя мозжечка и увеличение задней черепной ям 31. Каковы
ки с высоким прикреплением мозжечкового намета. Нередко она сопровождается В 90% с
гидроцефалией, не врожденной, а возникающей на первом году жизни. В 60% случа зозом СИЛЬВ
ев аномалии Д енди-В олкера сопутствует агенезия мозолистого тела. Она, а также сочетающей»
нарушение миграции нейронов в коре головного мозга являю тся причинами олиго с пороками
френии, которая наблюдается в 75-90% случаев. Лечение ограничивают наблюдени воизлияния
ем и шунтированием желудочковой системы мозга при гидроцефалии. Иногда воз а неокклюзн
никает необходимость в шунтировании кистозно расширенного IV желудочка.
32. Какие х
28. В чем разница меж ду порэнцефалией, шизэнцефалией и лиссэнцефалией? В больш
Порэнцефалия — приобретенная аномалия, образование в головном мозге по с ал и я быва<
лостей (псевдокист), сообщающихся с желудочками. Обычно это следствие кро -Тияния). Ре
воизлияний в паренхиму головного мозга, ее инфарктов или инфекционного пора гдальное кр
жения. Ш изэнцефалия («расщепление головного мозга») — врожденный дефект другая инфе
миграции нейронов, в результате которого в одном или обоих полуш ариях возни
кает расщелина от поверхности до бокового желудочка. Л иссэнцефалия (агирия) — 33. Какими
полное или почти полное отсутствие извилин головного мозга. О на связана с двумя вены Га.
типами расстройства миграции нейронов. Первый тип представляет собой порок 11з маль
развития головного мозга и может быть компонентом аномалии М иллера-Д айкера. клинически
Второй наблюдается при тяжелых нервно-мышечных заболеваниях. хы чно прш
ci. Кроме 1
29. Какие 4 типа голопрозэнцефалии существуют, с какими врожденными .емкой. може
дефектами они наиболее часто сочетаются? палия всле;
Голопрозэнцефалия — группа пороков развития мозга, в основе которых лежит моста и срез
отсутствие разделения конечного мозга на полушария и наличие вместо боковых желу дается редк ;
дочков единой желудочковой полости. В настоящее время различают 4 типа (точнее —
3 типа и 1 подтип) голопрозэнцефалии: алобарный, семилобарный, лобарный и проме
жуточный полушарный вариант. Алобарная форма сопровождается наиболее тяжелы
ми неврологическими расстройствами и широким спектром пороков развития лица.
Она нередко наблюдается при трисомии 13-й или 18-й хромосомы. Промежуточный 34. О т к ак с
полушарный вариант и лобарная голопрозэнцефалия не приводят к столь тяжелым Термин
неврологическим расстройствам, а иногда даже остаются бессимптомными. • стражаетг
о к р у га
Lewis AJ, Simon ЕМ, Barkowich AJ, et al: Middle interhemispheric variant of holoprosen-
тл ар том ы -
cephaly-A distinct neuroradiologic subtype. Neurology 59:1860-1865, 2002.
fi-Tbaoro рас
Patterson MC: Holoprosencephaly: The face predicts the brain-the image predicts its function.
■zh «неираб
Neurology 59:1833-1834, 2002.
-ЕЗРОЛОГИЯ 469
30. На какие типы подразделяют гидроцефалию?

За одним исключением (папиллома сосудистого сплетения желудочка) гидро
цефалия бывает арезорбтивной. Принято различать внутреннюю (в большинстве
: “ .-чаев окклюзионную) гидроцефалию, при которой избыточное количество спин-
мозговой жидкости накапливается внутри желудочковой системы, и наружную,
зри которой избыток спинномозговой жидкости накапливается в субарахноидаль-
-:м пространстве вне желудочковой системы. Папиллома сосудистого сплетения
: пухоль, в 90% случаев доброкачественная) приводит к гиперсекреторной гидро
цефалии за счет избыточного образования спинномозговой жидкости.
31. Каковы причины врожденной гидроцефалии?

В 90% случаев врож денная окклю зионная гидроцеф алия обусловлена сте
нозом сильвиева водопровода и аномалией А рн ол ьд а-К и ари II типа (обы чно
: зчетаю щ ейся с м енингомиелоцеле и аномалией Д ен д и -В о л к ер а). Н е связанная
: порокам и разви тия врож денная гидроцеф алия (наприм ер, вследствие кро-
з : и зл и я н и я во внутри утробном периоде и ли токсоп л азм оза) м ож ет быть
■ неокклю зионной.
32. Какие заболевания новорожденных могут повлечь за собой гидроцефалию?

В больш инстве случаев приобретенная в период новорожденности гидроце-
эалия бывает постгеморрагической (вследствие внутрижелудочкового кровоиз
лияния). Реж е причинами приобретенной гидроцефалии бывают субарахно-
адальное кровоизлияние или воспалительный процесс (м енингит либо какая-то
другая инф екция Ц Н С ).
33. Какими симптомами в период новорожденности проявляется мальформация

вены Галена?
И з мальформаций сосудов головного мозга у новорожденных наиболее часто
-линически проявляется мальформация вены Галена, которая в этом возрасте
эбычно приводит к сердечной недостаточности с увеличением сердечного выбро
са. Кроме того, над областью мальформации, особенно над задней черепной
ямкой, может выслуш иваться довольно громкий шум. Иногда возникает гидроце-
фалия вследствие сдавления мальформацией сильвиева водопровода на уровне
чоста и среднего мозга. Кровотечение из мальформации у новорожденных наблю
дается редко. Прогноз неопределенный.
Н ЕЙ РО Э К ТО Д ЕРМ А Л ЬН Ы Е Д И С П Л А ЗИ И
34. От какого слова происходит термин «факоматозы»?

Термин «факоматозы» происходит от греческого слова phakos (чечевица)
и отражает патогномоничный для этой группы заболеваний симптом — множествен
ные округлые пигментные пятна на коже. Кроме того, для факоматозов характерны
гамартомы — опухолевидные узелки, возникающие вследствие нарушения эмбрио
нального развития в различных органах, в частности в Ц Н С и в глазах. Обычно тер
мин «нейроэктодермальные дисплазии» относят именно к факоматозам.
470 ГЛАВА 12
КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ: ИЗМЕНЕНИЯ КОЖИ В ОБЛАСТИ ПОЗВОНОЧНИКА, ✓

ХАРАКТЕРНЫЕ ДЛЯ ДИЗРАФИЧЕСКИХ АНОМАЛИЙ СПИННОГО МОЗГА
1. Аномальное оволосение в виде пучков волос.

2. Аномальные образования на коже (гем ангиом ы , пигментные невусы).
3. Ямки на коже, свищ евые ходы или подкожные узлы в поясничной области.
4. В 8 0 -9 0 % случаев дизраф ическим аномалиям спинного мозга сопутствую т
аномалии позвоночника.
5. Дизрафические аномалии спинного мозга следует иметь в виду при прогресси
рующей мышечной слабости или утрате чувствительности в ногах, нарушениях
походки, деформации стоп, неврогенных нарушениях функции сфинктеров
мочевого пузыря и прямой кишки.
6. Д израф ические аномалии спинного мозга сопутствую т аномалии заднего
мозга Киари, сирингом иелии, фиксации спинного мозга.
35. Какие два аутосомно-доминантно наследуемых синдрома из группы нейро

эктодермальных дисплазий встречаются наиболее часто?
Н ейрофиброматоз и туберозный склероз. Оба синдрома наследую тся ауто-
сомно-доминантно, но встречаются в основном как спорадические. Ч астота ней-
рофиброматоза типа I — 3 на 10 ООО живорожденных, типа I I — 2 на 100 000 живо
рожденных, туберозного склероза — 1 на 6000 живорожденных.
36. Насколько часто у новорожденных обнаруживаются пятна цвета кофе

с молоком?
П риблизительно 2% новорожденных афроамериканцев имеют 3 пятна цвета
кофе с молоком, тогда как лиш ь 0,3% новорожденных белой расы имеют хотя бь:
1 пятно. М ножественные пятна цвета кофе с молоком у новорожденных белой
расы настораживаю т в отнош ении нейрофиброматоза гораздо больше, чем у афро
американцев. В связи с высокой частотой спонтанных мутаций указания на ней
рофиброматоз в анамнезе обнаруживаю тся лиш ь в половине вновь диагностиро
ванных случаев.
H urw itz S: Neurofibromatosis. In Clinical Pediatric Dermatology, 2nd ed. Philadelphia, W.B
Saunders, 1993, pp 624-629.
N ational N F Foundation: http://w w w .nf.org
37. Что такое нейрофиброматоз типа I?

В основе нейроф ибром атоза типа I — мутация гена-супрессора опухолей,
расположенного на длинном плече 17-й хромосомы (1 7 q l 1.2) и кодирующ его бе
лок нейрофибромин, отрицательны й регулятор онкогена Ras. Х арактерны е пят
на цвета кофе с молоком проявляю тся уже при рождении, костны е пораж ения —
на первом году ж изни. О тносительно рано, в первые годы ж изни, развивается
опухоль перекреста зрительны х нервов. Веснушки в подмыш ечных областях
и нейрофиброматоз периферических, спинномозговы х и черепных нервов возни
кают в старшем детском возрасте. Д иагностика в раннем возрасте затруднительна
ГЛАВА 13 -Е==ЮЛОГИЯ 471
как клиническая картина у детей до 1 года в половине случаев не удовлетво-

: *~т полностью критериям диагноза нейрофиброматоза.
DeBella К, Szudek J, Friedman JM : Use of the National Institutes of H ealth criteria for diag-
i :s;s of neurofibromatosis 1 in children. Pediatrics 105:608-614, 2000.
ы).
: Каков спектр поражений при туберозном склерозе?
бласти.
Спектр поражений различных органов и систем при туберозном склерозе весь-
эпутствуют з многообразен. Наиболее часто наблюдаются гипопигментированные пятна
- i коже, ангиофибромы лица, околоногтевые фибромы, задерж ка психомоторного
прогресси- с^звития, эпилептические припадки и аутизм. Нередки опухоли почек, сердца
1арушениях
сетчатки. В головном мозге обнаруживаются узелки под эпендимой, опухолевид-
;финктеров
Еые узлы в коре больших полуш арий и лучеобразные полосы в белом веществе.
1 И заднего 39. Каково диагностическое значение так называемых «винных пятен» или
«пламенеющих невусов» на лице?
«Винные пятна» могут быть единственным внешним проявлением синдрома
Ш турге-В ебера (С терд ж а-В еб ера) — ангиоматоза мягких мозговых оболочек
уппы нейро- сетчатки, приводящ его к эпилептическим припадкам и глаукоме. «Винные пят-
-а» представляю т собой порок развития капилляров дермы и обычно располага
[уются ауто- ется в зоне иннервации глазной ветви тройничного нерва с одной или обеих сто-
^астота ней- сон. «Винные пятна» на лбу и верхних веках являю тся показанием к оф тальм о
00 ООО живо- скопии и визуализирую щ ему исследованию головного мозга (компью терной или
агнитно-резонансной томографии).
The Sturge-W eber Foundation: http://www.sturge-weber.com
цвета кофе
40. Какая спорадическая нейроэктодермальная дисплазия сопровождается
! пятна цвета гемимегэнцефалией?
леют хотя бы Синдром эпидермальных невусов (линейных невусов сальных желез). Эпидермал ь-
енных белой -сые невусы — производные эктодермальных компонентов, происходящих из мути-
г, чем у афро- совавших в раннем эмбриональном периоде плюрипотентных клеток. Расположение
*ания на ней- сшдермальных невусов отражает миграцию эктодермальных клеток и связано с их
диагностиро- озаицизмом. Частота синдрома эпидермальных невусов составляет около 1 случая
на 1000 живорожденных. Д ля него характерны односторонние пигментированные
liladelphia, W.B ~лтна вокруг глаза, выступающий лоб, гемимегэнцефалия и мигрень. М озаицизм
•леток кожи проявляется участками гипо- или гиперпигментации, располагаю-
лим ися соответственно дерматомам или искривленными линиями.
41. Что такое недержание пигмента?

)ра опухолей, Н едерж ание пигмента (синдром Блоха-С улъцбергера) — наследуемое дом и
ирующего бе- нантно сцепленное с Х-хромосомой поражение кожи, зубов, волос и глаз в сочета-
1ктерны е пят- зии с олигофренией, судорожными припадками, несимметричной инактивацией
пораж ения — Х-хромосомы и повторными самопроизвольными абортами при беременностях
[, развивается гужским плодом. П ервая (везикулярная) стадия поражения кожи в виде полос
ных областях пузырей, особенно на конечностях, развивается в период новорожденности. Через
нервов возни- несколько недель или месяцев пузыри исчезают, см еняясь приблизительно
труднительна. з 3 -7 мес. коричневы ми гиперкератотическими бородавчатыми высыпаниями.
472 ГЛАВА IE
Н а последней, конечной стадии (стадии пигм ентации) вы сы пания имеют bic

извиты х «круж евны х» пигментированных полос, которые позднее тож е исче
зают.
42. Что такое гипомеланоз Ито?

Первоначально гипомеланоз Ито описан как исключительно кожное заболе
вание, проявляю щ ееся образованием извиты х пигментированных полос на коже
Позднее обнаружили, что гипомеланоз Ито сопровождается многочисленным!:
внекожными изменениями, в частности поражениями Ц Н С и опорно-двигатель
ного аппарата. В некоторых случаях обнаруживаю тся разные варианты хромосом
ного м озаицизм а. П ораж ение Ц Н С п р о яв л яется олигоф рен ией, аутизмом
пороками развития головного мозга, микроцефалией, эпилепсией, поражение
опорно-двигательного аппарата — неодинаковой длиной конечностей, сколиозом
аномалиями грудины. Кроме того, наблюдается лицевая дизм орфия, гемиатрофи-
лица, пороки сердца, мочевых путей, половых органов.
КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ; ПРОЯВЛЕНИЯ ТУБЕРОЗНОГО СКЛЕРОЗА /

В ПЕРИОД НО ВО РО Ж Д ЕННО Е
1. Гамартомы сердца, которые можно выявить пренатально или до появления

неврологических сим птом ов и изменений кожи.
2. Узелки под эпендим ой или гигантоклеточные астроцитомы.
3. М ножественные кальциф ицированные узелки под эпендим ой, вдающиеся
в просвет желудочков.
4. М ножественные астроцитомы сетчатки.
5. В отдельных случаях изменения кожи в виде пятен гипопигм ентации или цве
та кофе с молоком.
В Н У ТРИ Ч ЕРЕП Н Ы Е К РО В О И ЗЛ И Я Н И Я
43. Какие три типа кровоизлияний в мягкие ткани головы возникают пр:-
затрудненном втором периоде родов (п ериоде изгнания)?
■ Родовая опухоль — геморрагический отек предлежащ ей части головы; осе -
бенно часто бывает выражена после извлечения плода путем вакуум-эк
стракции.
■ Кефалогематома — кровоизлияние под надкостницу одной из костей чере
па, которое не распространяется за пределы ограничиваю щ их ее т в о е
Иногда кефалогематома кальцифицируется, что приводит к деформаци
черепа, представляю щ ей собой косметический дефект.
■ К ровоизлияние под апоневроз надчерепной мышцы (сухожильные-
ш лем) возникает, как правило, при извлечен и и плода путем ве-
куум -экстракции (рис. 13.4). Бы вает обширным, иногда распространяете ^
даже на шею.
ГЛАВА 13 - е==ю л о г и я 473
гсыпания имеют вид

Родовая опухоль
позднее тоже исче-
Кефалогематома
Кровоизлияние по д апоневроз
надчерепной мышцы
Экстрадуральное
ровоизлияние
льно кожное заболе- Кожа — —
Апоневроз надчерепной __ _
нных полос на коже, мышцы .
я многочисленными Н адкостница У
и опорно-двигатель- Кость
варианты хромосом- "аесдая мозговая оболочка
)ренией, аутизмом.
1епсией, поражение
чностей, сколиозом. Ршс. 13.4. Типы травматических внечерепных кровоизлияний (Volpe JJ [ed']: Neurology o f the
>рфия, гемиатрофия S-nbom , 4th ed. Philadelphia, W.B. Saunders, 2001, pp 813-838.)
44. Каковы основные типы внутричерепных кровоизлияний?

■ С убдуральные кровоизлияния возникаю т у донош енных новорожденных
при осложненном течении второго периода родов, особенно при извлече
или до появления нии плода акуш ерскими щ ипцами или путем вакуум-экстракции. И сточни -
кам и кровотеч ен и я бы ваю т разры вы проходящ и х в субдуральном
пространстве вен. Обычно кровоизлияние локализуется выше мозж ечко
1 мой, вдающиеся вого намета, но иногда бывает и субтенториальным.
■ Субарахноидальные кровоизлияния возникаю т в основном у недонош ен
ных при гипоксии и иш емии головного мозга, а иногда и без явной причи
ны. У донош енных они бывают следствием родовой травмы или сосудисто
|ентации или цве-
го инфаркта.
■ В н утри ж елудочковы е кро в о и зл и ян и я характерны д л я недонош енны х
с очень низкой массой тела при рождении и возникаю т вследствие хрупко
сти сосудов зародышевого матрикса, прилежащего к боковым желудочкам.
■ П аренхиматозные кровоизлияния у донош енных новорожденных бывают
следствием травмы или артериального инфаркта, у недонош енных — в ос
новном следствием венозного инфаркта, сопровождающего внутрижелу-
I возникают при дочковое кровоизлияние.
)?
1асти головы; осо- 45. К аковы три основны х клинических варианта субар ахн ои дал ьн ого
путем вакуум-эк- кровоизлияния?
■ Катастрофическое ухудш ение состояния. В редких случаях при обшир -
»й из костей чере- ных кровоизлияниях тяж есть состояния стремительно нарастает. Н асту
.ающих ее швов пает кома, расстройства дыхания, судороги, утрата стволовых рефлексов
it к деформации и мышечного тонуса.
■ Судорожны е припадки на ф оне относительно нетяжелого состояния. Су -
(сухожильный дороги при субарахноидальном кровоизлиянии обычно возникаю т на вто
ю да путем ва- рые сутки ж изни и бывают очаговыми клоническими. Угнетения сознания
аспространяется и наруш ения ж изненно важных ф ункций не отмечается, однако электроэн
цеф алограф ия вы являет очаговые пики. Подтверждают диагноз примесь
474 ГЛАВА 1с
крови в спинномозговой жидкости и данные компьютерной или магнит

но-резонансной томографии. Прогноз благоприятный.
* Бессимптомное течение. В большинстве случаев объем кровоизлияния
невелик и оно почти или совсем клинически не проявляется.
46. Каковы клиническая картина, методы диагностики и лечение субдуральньп

кровоизлияний?
Субдуральные кровоизлияния нередко остаются бессимптомными и обнару
ж иваю тся случайно при компьютерной или магнитно-резонансной томографии
У З И их не выявляет. Разры в мозжечкового намета или серпа мозга может приве
сти к катастрофическому ухудшению состояния и быстрой гибели от кровопоте-
ри и сдавления ствола мозга. Чащ е же наблюдаются оглушенность и судороги
Ф изикальное исследование вы являет увеличение окружности головы, выбухание
большого родничка, одностороннюю слабость мышц лица и конечностей, офталь
москопия — массивное кровоизлияние в сетчатку. Д иагноз подтверж дается выяв
лением просветления (скопления крови) над одним или обоими полушариями
при компью терной томографии. Субдуральные кровоизлияния в большинстве
случаев ведут выжидательно. Иногда могут потребоваться серийные субдураль
ные пункции, еще реже — опорожнение гематомы или субдурально-перитониаль-
ное ш унтирование.
47. Каковы в большинстве случаев источники внутрижелудочкового кровоиз

лияния?
У недонош енных с очень низкой массой тела при рождении — сосуды суб-
эпиндимарного зародышевого матрикса. Некоторую роль в патогенезе внутриже-
лудочковых кровоизлияний играют и венозные геморрагические инф аркты бело
го вещества. У донош енных новорожденных источниками кровотечения бываю-
венозные сплетения боковых желудочков.
48. Какой метод исследования используют в первую очередь в диагностике

внутрижелудочковых кровоизлияний?
Н ейросонограф ия (У З И головного мозга) — надежный, доступный, безопас
ный и деш евый метод диагностики внутрижелудочковых кровоизлияний, позво
ляю щ ий визуализировать основное место их возникновения у недоношенньг
с очень низкой массой тела при рождении — субэпендимарный зародышевые
матрикс. Д ополнительное преимущество нейросонографии — возможность ее
проведения у постели больного с минимальной нагрузкой для него.
49. Какова общепринятая классификация внутрижелудочковых кровоизли -

ний?
■ I степень — кровоизлияние в пределах субэпиндимарного зародыш евой
матрикса.
■ II степень — кровоизлияние в желудочек без расш ирения или с незнач]
тельным расш ирением последнего.
■ III степень — кровоизлияние в желудочек с его расширением.
■ IV степень — кровоизлияние III степени в сочетании с паренхиматозны е
ГЛАВА 1о -ЕЗРОЛОГИЯ 475
ггерной или магнит- 50. К аки е ф ак то р ы способствую т возникновению внутриж елудочковы х к р о

воизлияний у недонош енны х?
>ъем кровоизлияния В озникновению внутрижелудочковых кровоизлияний у недонош енных спо-
[яется. : обствуют:
■ Глубокая недонош енность (очень низкая или экстремально низкая масса
ение субдуральных тела при рождении).
■ Повыш ение венозного давления интранатально или на фоне ИВЛ.
томными и обнару- ■ У величение мозгового кровотока вследствие повыш ения артериального
нсной томографии давления или гиперкапнии.
ю зга может приве- ■ К олебания мозгового кровотока на фоне И В Л или вследствие падения
5ели от кровопоте- артериального давления с последующим восстановлением кровотока.
шость и судороги, ■ Н аруш ение свертываемости крови вследствие тромбоцитопении и д ис
оловы, выбухание ф ункции тромбоцитов.
ечностей, офталь- ■ Н езрелость и хрупкость мелких сосудов зародышевого матрикса.
верждается выяв- ■ П ренатальное воздействие цитокинов матери при инфекции у нее или
ми полуш ариями воспалительная реакция с выбросом цитокинов при постнатальной и нф ек
я в большинстве ции у самого новорожденного.
йные субдураль-
но-перитониаль- 51. К а к о в ы в а р и а н т ы те ч е н и я п о ст ге м о р р а ги ч е с к о й в ен тр и к у л о м егал и и
и ч асто та к а ж д о го и з них?
■ М едленное нарастание вентрикуломегалии, спонтанно прекращ ающ ееся
сового кровоиз- менее, чем через 4 нед. — 65%.
■ Д лительное (более 4 нед.) медленное нарастание вентрикуломегалии —
I — сосуды суб- 30%.
■незе внутриже- ■ Бы строе нарастание вентрикуломегалии — 5%.
ш ф аркты бело- Д лительное медленное нарастание вентрикуломегалии в 67% случаев прекра
ечения бывают щается спонтанно, в 33% — продолжается. В то же время быстро прекративш ееся
нарастание вентрикуломегалии в 5% случаев позднее возобновляется.
Volpe J J (ed): Neurology of the Newborn, 4th ed. Philadelphia, W.B. Saunders, 2001.
в диагностике
52. К аковы варианты терапевтической тактики при внутриж елудочковы х к р о
шый, безопас- воизли ян и ях и м едленном нарастании вентрикуломегалии?
ияний, позво- ■ Т щ ательное наблю дение за состоянием ребенка и динамикой увеличения
едоношенных окруж ности головы — первый этап лечения в любом случае. При увеличе
троды ш евы к нии окруж ности головы более чем на 1 см в неделю показан периодический
можность ее ультрасонографический контроль размеров желудочков.
■ С ерийны е лю мбальны е пункции некоторые врачи считают следующим
этапом лечения в тех случаях, когда увеличение размеров желудочков
фО ВО И ЗЛИ Я- не прекращ ается спонтанно. После извлечения 10-15 мл спинномозговой
ж идкости делаю т нейросонографию, чтобы убедиться в уменьш ении раз
родышевогс меров желудочков. По последним данным, серийные лю мбальные пункции
в лечении нарастающей вентрикуломегалии неэффективны.
с незначи- ■ Н а зн а ч е н и е и нги биторов к ар б о ан ги д р азы : п рим еняю т ацетазолам ид
(диакарб) в высоких дозах (до 100 м г/к г/с у т ) в сочетании с фуросемидом
( 1 - 2 м г /к г /с у т ) Однако явного благоприятного действия эти препараты
натозным не оказывают, а их применение повышает риск нефрокальциноза.
476 ГЛАВА 12
■ Разгрузка желудочков путем наружного дренирования (наруж ное дрени

рование с имплантацией резервуара Оммейе [Ommaya] под кож у или по
становка вентрикулосубгалеального ш унта) как временная мера до того
момента, когда ребенок будет в состоянии перенести операцию постоянно
го ш унтирования (обычно вентрикулоперитонеального). Чем меньше ребе
нок, тем выше риск обструкции шунта или ослож нения шунтирования
инфекцией, в частности вентрикулитом.
de Vries LS, Liem KD, van Dikj K, et al: Early versus late treatm ent of posthemorrhagic ven
tricular dilatation: Results of a retrospective study from five neonatal studies in The Netherlands
Acta P ediatr 91:212-217, 2002.
Fulmer BB, Grabb PA, Oakew W J, M apstone ТВ: N eonatal ventriculosubgaleal shunts
Neurosurgery 47:80-84, 2000.
Kennedy CR, Ayers S, Campbell MJ, et al: Randomized, controlled trial of acetazolamide anc
furosemide in posthemorrhagic ventricular dilation in infancy: Follow-up at 1 year. Pediatrics
108:569-607,2001.
53. Какова частота резидуальных неврологических изменений после внутрн-

желудочковых кровоизлияний?
Частота резидуальных неврологических изменений зависит не только от сте
пени кровоизлияния, но и от степени недоношенности, тяж ести повреждения
паренхимы головного мозга и наличия перивентрикулярной лейкомаляции. Хотя
по некоторым данным, частота тяж елы х резидуальных изменений (олигофрении
спастической диплегии, судорожных припадков) после внутрижелудочковых кро
воизлияний I степени составляет только 5%, II степени — 15%, III степени — 33/с
IV степени — почти 90%, длительные проспективные исследования показывают
что трудности обучения и поведенческие расстройства возникают по крайней мере
у 50-70% детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела при рождении
Hack М, Flannery DJ, Schluchter М, e t al: Outcomes in young, very low -birth-w eight infants
N Engl J Med 346:149-157, 2002.
M ent LR, Vohr B, Allan W: Change in cognitive function over tim e in very low-birth-weigh:
infants. JAMA 289:705-711, 2003.
Roland EH, Hill A: Germinal m atrix-intraventricular hemorrhage in the prem ature newbor:
M anagement and outcome. Neurol Clin 21:833-851, 2003.
КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ: ПЕРИВЕНТРИКУЛЯРНАЯ ЛЕЙКОМАЛЯЦИЯ /
1. Смысл термина «перивентрикулярная лейкомаляция» за последние десятиле

тия расш ирился благодаря введению в практику визуализирую щ их исследо
ваний головного мозга и новых гистологических методов.
2. Первоначально перивентрикулярную лейкомаляцию определяли как точечные
некрозы и кровоизлияния в белое вещ ество дорсальнее и латеральнее
боковых желудочков.
3. В настоящее время термин «перивентрикулярная лейкомаляция» распростра
няется на более обш ирные поражения — образование рубцов и псевдокист
гипо- и демиелинизацию и даже геморрагические инфаркты белого вещества
-оо логия 477
ПЕРИВЕНТРИКУЛЯРНАЯ ЛЕЙКОМ АЛЯЦИЯ
'4 Какие обл асти головного м озга захваты вает перивентрикулярная

лейкомаляция?
Хотя перивентрикулярная лейком аляция может распространяться на всю
' и ду белого вещества, чаще она ограничивается его областями, прилежащ ими
£ "гредним и задним рогам боковых желудочков. В белом веществе, прилежащ ем
i “ередннм рогам, располагаются волокна двигательных нейронов, обеспечиваю
сь:?: произвольные движ ения нижних конечностей. Их гибель приводит к спасти
ческому параличу. При поражении белого вещества, прилежащего к задним рогам
1: з никают расстройства зрения. Псевдокистозные изменения в указанны х обла-
—гх визуализирую тся при нейросонографии. У 50% детей с очень низкой массой
при рождении к 40 неделям послезачаточного возраста обнаруживается
i I магнитно-резонансных томограммах усиление сигнала в режиме Т2 в области
".овального центра —признак незрелости и недостаточной миелинизации его
'елого вещества. П овреж дение и гибель белого вещества приводит к пассивной
*е трикуло м е гал и и, визуализиремой путем нейросонгорафии и компьютерной
-:и магнитно-резонансной томографии. Однако даже значительная утрата белого
;ед ества сопровождается пассивной вентрикуломегалией не всегда.
со. Каковы современные представления о патогенезе перивентрикулярной

лейкомаляции?
Предполагают, что его основные факторы:
1. Повреждающее действие гипоксии и падения артериального давления.
Артерии, кровоснабжающие белое вещество, концевые и расходятся в нем по
радиальным направлениям из-за отсутствия ауторегуляции очень чувстви
тельны к колебаниям артериального давления. Падение артериального
давления приводит к тканевой гипоксии головного мозга и как следствие —
к повреждению глутаматом и свободными окислительными радикалами пре-
олигодендроцитов — клеток-предшественников олигодендроцитов (олиго-
дендроглиоцитов), обеспечивающих миелинизацию нервных волокон.
2. В оздействие цитокинов. Цитокины, образующиеся при инф екции в орга
низме матери, проникаю т через плаценту к плоду и запускают каскадный
процесс образования свободных радикалов. Последний активирует про
цесс образования микроглией белого вещества продуктов, повреждающих
преолигодендроциты.
Volpe JJ: Cerebral w hite m atter injury of the prem ature infant: More common than you think.
Pediatrics 112:176-180, 2003.
56. Насколько данные визуализирующих исследований отражают процесс пе

ривентрикулярной лейкомаляции и его тяжесть у детей с очень низкой мас
сой тела при рождении?
Н ейросонография вы являет псевдокистозные изменения уже через 2 - 3 нед.
после гипоксически-ишемического эпизода. Но изменения плотности белого ве-
лества, даже значительные, могут исчезнуть. К 40 неделям послезачаточного воз-
:аста у детей с очень низкой массой тела при рождении на магнитно-резонансных
478 ГЛАВА 1:
томограммах обнаруживается усиление сигнала в режиме Т2 в области полуоваль

ного центра (признак незрелости и недостаточной миелинизации его белого веще
ства) и вентрикуломегалия. В возрасте 6 м ес.-2 года магнитно-резонансная томо
графия вы являет перивентрикулярную демиелинизацию и рубцевание белогс
вещества, особенно, но не исключительно, в лобных и задних п ср и вентр и кулярных
областях, вентрикуломегалию, неровность (волнообразность) стенок желудочкоЕ
истончение мозолистого тела, атрофию головного мозга.
Counsell SJ, Allsop JM , Harrison MC: Diffusion weighted imaging of the brain in preterm in
fants w ith focal and diffuse w hite m atter abnormality. Pediatrics 112:1-7, 2003.
57. Каковы резидуальные неврологические изменения при перивентрикуляр-

ной лейкомаляции?
Выяснению этого вопроса был посвящен ряд проспективны х исследований
О сновные резидуальны е неврологические изменения включают спастическук
диплегию, наруш ения зрения, слуха и познавательных функций.
58. К каким расстройствам зрения приводит перивентрикулярная лейкома

ляция?
■ Снижению остроты зрения.
■ Задерж ке созревания зрительного анализатора.
■ Косоглазию.
■ Н адъядерным (центральны м) глазодвигательным расстройствам.
Г И П О К С И Ч Е С К И -И Ш Е М И Ч Е С К А Я Э Н Ц Е Ф А Л О П А Т И Я
И ИНСУЛЬТ
59. Что такое гипоксически-ишемическая энцефалопатия?

Это совокупность неврологических симптомов, развиваю щ ихся у новорож
денных в результате внутриутробной гипоксии. Д ля нее характерны: 1) указание
на внутриутробную гипоксию в анамнезе; 2) низкая оценка по шкале Апгар в пер
вые минуты жизни; 3) появление неврологических симптомов в раннем неона
тальном периоде.
American College of O bstetricians and Gynecologists and American Academy of Pediatric;
(eds): Neonatal Encephalopathy and Cerebral Palsy: Defining the Pathogenesis and Pathophysiolo
gy. W ashington, DC, ACOG and AAP, 2003.
60. Какие критерии Американская корпорация акушеров-гинекологов и Аме

риканская академия педиатрии предложили для подтверждения связ>
церебрального паралича с эпизодом интранатальной гипоксии?
Основные критерии (необходимо соответствие всем четырем критериям):
1. Н аличие метаболического ацидоза, по данным исследования крови из пу
почной артерии сразу после рождения (pH < 7 и деф ицит оснований > 11
м и ллим оль/л).
2. Раннее появление неврологической симптоматики у детей, родившихс-
не ранее 34 нед. беременности.
ГЛАВА 1: - — ООЛОГИЯ 479
) области полуоваль- 3. Церебральны й паралич — спастическая диплегия или дискинетическая

дии его белого веще- форма.
о-резонансная томо- 4. И склю чение иной этиологии церебрального паралича (травмы, кровоиз
рубцевание белогс лияния, обусловленного коагулопатией, нейроинфекции или наследствен
еривентрикулярнш ных расстройств).
стенок желудочкоЕ Критерии, соответствие нескольким из которых одновременно указывает
£2 ннтранатальную этиологию церебрального паралича, так как они отражают
the brain in preterm in- ::б ы ти я в родах или непосредственно перед ними (не ранее чем за двое суток),
003. -: для интранатальной асфиксии неспецифичны:
1. Н астораж иваю щ ие в отношении гипоксии плода симптомы во время родов
перивентрикуляр- или перед ними.
2. Внезапно возникш ая стойкая брадикардия плода или отсутствие вариа
ных исследовании бельности частоты сердечных сокращений при наличии стойких поздних
1ают спастическую или вариабельны х децелераций, которым обычно на протяж ении коротко
1Й. го времени предшествуют настораживаю щие в отнош ении гипоксии плода
эпизоды.
улярная лейкома- 3. О ценка по ш кале Апгар 0 - 3 позднее, чем через 5 мин после рождения.
4. Полиорганное поражение, проявивш ееся в первые трое суток жизни.
5. Раннее появление признаков острого генерализованного поражения голов
ного мозга, по данным визуализирую щ их исследований.
юиствам. 61. Какова классификация тяжести гипоксически-ишемической энцефалопатии

по Санет (S am at) и насколько она применима к клинической практике?
■ I степень. Л егкая энцефалопатия: в период новорожденное™ — повы ш ен
)П А ТИ Я ная возбудимость, склонность к беспокойству, высокая чувствительность
к внеш ним воздействиям, признаки повыш ения тонуса симпатической
нервной системы: тахикардия, расш ирение зрачков, тремор. Э лектроэнце
ф алограмма без отклонений от нормы.
цихся у новоро^ ■ II степень. Энцефалопатия средней тяжести: в период новорожденное™ —
ерны: 1) указание сонливость, мыш ечная гипотония, особенно в проксимальных отделах,
ж але Апгар в пе:- признаки повыш ения парасимпатического тонуса — брадикардия в покое,
t в раннем неонь сужение зрачков, обильная секреция слизистых, патологические изменения
электроэнцефалограммы, в 70% случаев судороги.
cademy of P ed iatr y ■ III степень. Т яж елая энцефалопатия: в период новорожденное™ — преко-
is and Pathophysiol c- ма или кома, мыш ечная атония, арефлексия, судороги, патологические
изменения электроэнцефалограммы в виде сниж ения фоновой активности
и (и л и ) вольтажа.
[екологов и Аме- Даже без электроэнцефалографии классиф икация Санет предоставляет прак
ерждения связг тическому врачу возможность быстрой оценки и краткого унифицированного
сии? писания тяж ести энцефалопатии.
•ем критериям):
ния крови из и 62. Какие области головного мозга чаще всего повреждаются при гипоксиче
г оснований > II ски-ишемической энцефалопатии у доношенных новорожденных и почему?
При подострой гипоксии к гипоксически-ишемической энцефалопатии приво-
гей, родивш ихс: zht избирательное повреждение особенно ранимых участков коры по границам бас-
:ейнов отдельных артерий, при острой — базальных ядер и таламуса. Встречаются
480 ___________________________________________________ ГЛАВА 13 НЕВРОЛОГИЯ
и сочетанные повреждения коры и глубоких структур. Особая их ранимость, по-ви исхода. Ценна дл.
димому, связана с тем, что в срок беременности 40 нед. они наиболее богаты глута- Диффузно-взвеш е
матом. При тяжелом гипоксическом поражении в этих и других областях обра ния уже через 3 - 6 1
зуются псевдокисты, делающие ткань мозга похожей на ш вейцарский сыр. 3 суток, родивших!
ценность аномалы
63. Каков патогенез гипоксически-ишемической энцефалопатии на клеточном неблагоприятного
уровне? нальных нарушекн:
Гипоксия приводит к отеку и гибели нейронов особенно чувствительных Rutherford М, W
к ней областей (см. выше). Вокруг областей некроза в зонах, где оксигенация pathy. Early Hum Dev
и перф узия восстанавливаю тся, происходит выброс глутамата, приводящ ий к об
разованию свободных окислительны х радикалов и калпаина (ф актора апоптоза — 67. Какие объекта
программируемой гибели клеток). Этот процесс продолжается дни и недели после зонансная том(
эпизода гипоксии. У выж ивш их д
лись более высоки»
64. Каковы 4 основных гистологических варианта гипоксически-ишемической внутренней капсул ь
энцефалопатии у доношенных новорожденных? роятностн перебрал
1. Избирательный некроз нейронов, обычно с типичной локализацией в глу к уровню общего кре
бине борозд. приятного исхода к
2. Status marmoratus: глиоз и гипермиелинизация базальных ядер после ги лактата как прогнэ
бели нейронов. чувствительностью 1
3. Парасагиттальное повреждение — ишемическое повреждение распола
Barkovich AJ, Baraj
гающихся латеральнее средней и медиальнее задней и передней мозговых
brain injury in asphyxiate
артерий «водоразделов» их бассейнов. H unt RW, Neil JJ. G
4. Очаговый и многоочаговый ишемический некроз головного мозга —
internal capsule predicts с
обш ирные иш емические инфаркты в бассейнах крупных артерий.
68. Какая тактика л<
65. Какие клинические и лабораторные методы позволяют прогнозировать ется наиболее эф
исход гипоксически-ишемической энцефалопатии? Наиболее эф ф ек1
Н аиболее полезна клиническая классиф икация Санет (вопр. 61). При I степе и специфических мете
ни прогноз обычно благоприятный. При III степени у выж ивш их детей, как пра ■ П оддержание з
вило, наблю даю тся спастический паралич, олигофрения, судорожные припадки. ния и дыхания,
Н аиболее неопределенный прогноз при II степени. Уточнить его помогают дан терапия глюке з«
ные лабораторны х исследований. Прогностически неблагоприятны pH крови пу повреждает не п
почной артерии ниж е 7,0, высокий уровень лактата в сыворотке и спинномозговой но-киш ечный Tf
жидкости, биохимические показатели полиорганного поражения, повышение терапию.
уровня изоф ермента креатининкиназы мозговой ткани. Д ифф узно-взвеш енная * Специфические
магнитно-резонансная томография вы являет инфаркты мозга раньше, чем стан системная гипоп
дартная в реж име Т1 или Т2. го шлема на прс
частоту резидуа:
66. Какой из сущ ествую щ их методов нейрофизиологической диагностики при гипоксическ
наиболее ценен в определении прогноза гипоксически-иш емической но неэффективна
энцефалопатии? Eicher DJ, W agner CL
Электроэнцефалография, особенно при многократном исследовании в динами
Efficacy outcomes. P ed iatn c
ке. Прогностически крайне неблагоприятны подавление вспышек и низковольтной
Gluckm an PD, W v att Г
фоновой активности. Неблагоприятны также многоочаговые пики и длительные
potherm ia after neonata! en
перерывы активности, указывающие на 50-60-процентный риск неблагоприятного 2005.
16 Зак. 3817
ГЛАВА 13 НЕВРОЛОГИЯ 481
х ранимость, по-ви- исхода. Ценна для определения прогноза и магнитно-резонансная томография.

более богаты глута- Диффузно-взвеш енная магнитно-резонансная томография вы являет очаги пораже
ти х областях обра- ния уже через 3 -6 ч, стандартная в режиме Т1 и Т2 — через 2 -3 дня. У детей старше
фский сыр. 3 суток, родившихся после 36 нед. беременности, положительная прогностическая
ценность аномального сигнала заднего лимба внутренней капсулы в отношении
[атии на клеточном неблагоприятного исхода близка к 100%. В прогнозировании стойких функцио
нальных нарушений помощь оказывает магнитно-резонансная спектроскопия.
но чувствительных R utherford М, W ard Р, Allsop J, et al: M agnetic resonance imaging in neonatal encephalo
х, где оксигенация pathy. Early Hum Dev 81:13-25, 2005.
I, приводящ ий к об-
|>актора апоптоза — 67. Какие объективные признаки повреждения мозга выявляют магнитно-ре-
дни и недели после зонансная томография и магнитно-резонансная спектроскопия?
У выж ивш их детей с гипоксически-иш емической энцефалопатией отмеча
лись более высокие показатели дифф узионного коэф ф ициента заднего лимба
[ески-ишемической внутренней капсулы. С нижение этого показателя свидетельствует о высокой ве
роятности церебрального паралича. Увеличение отнош ения N -ацетиласпартата
локализацией в глу- к уровню общего креатинина, наоборот, указывает на высокую вероятность благо
приятного исхода к 1,5 годами. Что наиболее важно, резкое повышение уровня
эных ядер после ги- лактата как прогностический показатель неблагоприятного исхода обладает
чувствительностью 100% и специфичностью 80%.
(реждение распола- Barkovich AJ, Baranski К, Vigneron D, et al: P roton M R spectroscopy for th e evaluation of
передней мозговых :rain injury in asphyxiated, term neonates. AJNR Am J Neuroradiol 20:1399-1405, 1999.
H unt RW, Neil JJ, Coleman LT, et al: A pparent diffusion coefficient in the posterior limb of the
оловного мозга - internal capsule predicts outcome after perinatal asphyxia. Pediatrics 114:999-1003, 2004.
IX а р т е р и й .
68. Какая тактика лечения гипоксически-ишемической энцефалопатии счита
ют прогнозировать ется наиболее эффективной?
Н аиболее эф ф ективно сочетание поддержания жизненно важных ф ункций
пр. 61). При I степе- и специфических методов лечения:
ш и х детей, как пра- ■ Поддержание жизненно важных функций: 1) поддержание кровообращ е
орожные припадки ния и дыхания, при необходимости — ИВЛ; 2) рациональная инф узионная
ь его помогают дак- терапия глю козо-электролитными растворами с учетом того, что гипоксия
нятны pH крови пу- повреждает не только головной мозг, но и миокард, почки, печень, ж елудоч
се и спинномозговой но-киш ечный тракт; 3) при необходимости проводят противосудорожную
1ж ения, повышение терапию.
ффузно-взвешеннах ■ Специфические методы: по данным недавно проведенных испытаний,
•а раньше, чем стам системная гипотермия с помощью охлаждающего одеяла или охлаждаю щ е
го ш лема на протяж ении 3 суток, начатая с первых 6 ч жизни, снижает
частоту резидуальных неврологических изменений к 2-летнему возрасту
еской диагностики при гипоксически-иш емической энцефалопатии I и II степени по Санет,
ески-ишемической но н еэф ф ективна при III степени.
Eicher DJ, W agner CL, Katikaneni LP: M oderate hypotherm ia in neonatal encephalopathy:
ледовании в динаыи- Efficacy outcomes. P ediatric Neurol 32:11-17, 2005.
нек и низковольтнс :■ Gluckm an PD, W yatt JS, Azzopardi D, et al: Selective head cooling w ith mild systemic hy-
пики и длительные roiherm ia after neonatal encephalopathy: M ulticentre randomised trial. Lancet 365:663-670,
ск неблагоприятног: 2005.
КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ: НЕБОЛЬШОЙ ЭКСКУРС В ИСТОРИЮ ВОПРОСА ✓
ОТДАЛЕННОГО ВЛИЯНИЯ ПЕРИНАТАЛЬНЫХ СОБЫТИЙ
НА ПСИХОМОТОРНОЕ РАЗВИТИЕ
1. Впервые на роль тяжелых родов, перинатальной асф иксии и недонош енност/

в нарушениях умственного и физического развития указал около 150 лет наза^
хирург-ортопед Вильям Литтль. Однако так ли это, остается предметом спо
ров до сих пор.
2. З игм унд Ф рейд, один из основны х участников обсуждения данной проблемь
в 1897 г. указал, что у 1/3 больных церебральным параличом перинатальнь
период не был отягощ ен.
69. Ч ерез какой период времени после рождения можно начинать энтеральн •
питание новорожденных, перенесших интранальную асфиксию?
И н тран атальн ая асф и кси я сопровож дается спазм ом бры ж еечны х сосуд:;
и иш ем ией киш ечника. Так как п оследняя играет определенную роль в патогг
незе некротического энтероколита, энтеральное питание начинаю т не ран -
2 - 3 суток ж изни, чтобы дать возмож ность слизистой ки ш ечника восстак:
виться.
70. Какие методы исследования дают достаточную информацию для ди^:

ностики инфарктов головного мозга у новорожденных?
Судороги и очаговая неврологическая симптоматика на фоне тяжелого с:
стояния с высокой вероятностью указываю т на очаговое поражение головне::
мозга. Интересно, что в 80% случаев инф аркт головного мозга у новорожденна
локализуется в левом полушарии. Н ейросонограф ия недостаточно ч у встви те/:
на, чтобы диагностировать инф аркт мозга. В остром периоде более информатив-
компью терная томография, но она сопровождается радиоактивны м облучение i
и дает менее детальную картину, чем магнитно-резонансная томография. Послед
н яя — наиболее ценны й метод диагностики инфарктов головного мозга. Дифф;
но-взвеш енная магнитно-резонансная томография вы являет их уже через 1 -7 с ~
(м иним альны й срок — 6 ч). В более поздние сроки достаточно информ ативна т р -
диционная магнитно-резонансная томография в режиме Т1 и Т2.
Cowan FM, P ennockJM , Hanrahan JD , et al: Early detection of cerebral infarction and hv?>
xic ischemic encephalopathy in neonates using diffusion-weighted magnetic resonance imag::^
N europediatrics 25:172-175, 1994.
71. Какие ещ е исследования необходимы в диагностике инфаркта головне :

мозга у новорожденных?
После вы явления инфаркта необходимо уточнить его этиологию. С ц е л -:
исклю чения инфекции, требующей специфической терапии, исследуют спинв:-
мозговую жидкость. Производят электроэнцефалографию , чтобы выявить эпиле:
тическую активность и изменения медленноволновой активности. М агнино-рез>
нансная ангиография дает возможность визуализировать сосуды головного мсз~_
ГЛАВА ^ология 483
Ю ВОПРОСА Веобходимо осмотреть плаценту, если ее сохранили, чтобы выявить возможные

•Ж ж- 1 гг: чники эмболии. Делаю т общий анализ крови, чтобы исклю чить полицитемию,
:ггеделяю т уровень белков С и S, антитромбина III. Показаны также молекуляр-
в г е н е т и ч е с к и е исследования для вы явления мутации фактора V Л ейдена и про-
:ии и недоношенности —омбина 20210G. Наконец, при подозрении на наркоманию у матери определяют
ал около 150 лет наза: -а; котики и их метаболиты в моче новорожденного.
ается предметом спо-
Nelson КВ, Lynch КВ: Stroke in newborn infants. Lancet Neurol 3:150-156, 2004.
ния данной проблемь *1. Каково лечение и прогноз перинатальных инфарктов головного мозга?
личом перинатальны.'- В остром периоде лечение заключается в поддержании ж изненно важных
г нкций и, при необходимости, противосудорожной терапии. Целесообразность
: вменения антикоагулянтов спорна. Они показаны только при наличии актив-
з : го источника тромбоэмболии. По данным последнего обзора, 40% детей, пере-
тггших перинатальны е инф аркты головного мозга, развиваю тся нормально,
начинать эитеральнск 57% имеют место резидуальны е неврологические изменения или наруш ения
асфиксию? г : знавательных функций, 3% умерли.
бры ж еечны х сосуд'
Lynch JK , Nelson КВ: Epidemiology of perinatal stroke. Curr Opin P ediatr 13:499-505, 2001.
ленную роль в патоге
M ercuri E, R utherford M, Cowan F, et al: Early prognostic indicators of outcome in infants
те начинаю т не ран
*rth neonatal cerebral infarction: A clinical, electroencephalogram, and magnetic resonance ima-
киш ечника восстан
p r g study. Pediatrics 103:39-46, 1999.
73. Насколько часто встречается тромбоз сагиттального синуса?

^формацию для диа Тромбоз венозны х синусов, хотя и остается относительно редким, стал
IX ? з последнее время диагностироваться чаще. Его наиболее распространенные при-
i на фоне тяж елого , - ны (приблизительно в половине случаев) — экстракорпоральная мембранная
; поражение головно ::- сигенация и врожденные пороки сердца. Кроме того, приблизительно у полови-
юзга у новорожденнь £Ы обследованных больных обнаруживается наследственная тромбофилия. Д ля
эстаточно чувствител нглвления гиперкоагуляции использую т те же методы, что и в диагностике ин-
де более информатив:-:. гаркта головного мозга, обусловленного тромбозом. Целесообразность антикоа-
эактивным облучение* ~ лянтной терапии спорна.
ш томография. После;
W u YW, Miller SP, Chin К, el al: M ultiple risk factors in neonatal sinovenous thrombosis,
ювного мозга. Диффу:
’•eurology 3:438-440, 2002.
[ет их уже через 1 -7 с у
чно инф орм ативна тр_-
Г1 и Т2. Ц Е Р Е Б Р А Л Ь Н Ы Й ПАРАЛИЧ
rerebral infarction and hyp:-
aagnetic resonance imagir- 74. Что такое церебральный паралич?
Церебральны й паралич — расстройство двигательной ф ункции центрально-
го генеза, обычно возникаю щ ее внутриутробно или вскоре после рождения. Це-
<e инфаркта головно: гебральный паралич сам по себе к олигоф рении не приводит, но часто сопровож
дается ею. О бщ ая распространенность церебрального паралича — 1 ,7 -2 случая
го этиологию. С целы за 1000 дож ивш их до 1 года детей. Н аиболее часто он наблю дается у детей, ро-
ши, исследуют спинк: глвш ихся недонош енными. Чем меньше гестационный возраст и масса тела при
, чтобы выявить эпиле: гзж дении, тем выш е риск церебрального паралича.
цвности. Магнино-рез:
U nited Cerebral Palsy: http://w w w .ucp.org
сосуды головного моз~
484 ГЛАВА 15
КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ: ОТЛИЧИЯ ПРОГРЕССИРУЮЩИХ ^

НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПРИВОДЯЩИХ К ДВИГАТЕЛЬНЫМ
РАССТРОЙСТВАМ, ОТ ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ПАРАЛИЧА
1. Остановка или р егр есс развития.

2. П рогрессирую щ ее аномальное увеличение окружности головы, причинами
которого м огут быть гидроцеф алия, внутричерепная опухоль, дегенератив
ное заболевание нервной системы.
3. Характерные для дегенеративны х заболеваний нервной систем ы поражения
глаз (катаракта, пигментная дегенерация сетчатки, атроф ия зрительны х
нервов).
4. Такие изменения кожи, как витилиго, пятна цвета кофе с молоком, «винные
пятна» («пламенные невусы»), настораживающ ие в отнош ении синдрома
Ш тур ге -В е б е р а (С тердж а-В ебера), нейроф иброматоз.
5. Гепатомегалия и (или) спленомегалия, настораживающ ие в отнош ении бо
лезней накопления.
6. С нижение или отсутствие глубоких сухожильных рефлексов.
75. Каковы этиологические факторы и факторы риска церебрального пара

лича?
■ И нтранатальная асф иксия (3-20% ).
■ В нутриутробная инф екция (28%).
■ Пороки развития (30-50% ).
* П остнатальны е повреждаю щ ие факторы (гипербилирубинемия, гипогли
кемия, шок, гипоксия, сепсис).
76. Каковы основные 3 варианта церебрального паралича?

Спастический, дискинетический и атаксический. Тип церебрального паралич;
зависит в основном от локализации поражения (пораж ений), а последняя, в свок
очередь, — от его этиологии. Элементы разных типов могут сочетаться. С возра
стом характер двигательных нарушений иногда меняется. Кроме того, церебраль
ный паралич классифицирую т по состоянию мышечного тонуса на спастически;:
и гипотонический, по распространенности — на гемиплегию, диплегию и квадрн-
плегию, по характеру сопутствующих нарушений, например, по наличию атетоза
атаксии. Н аиболее распространен спастический вариант, обусловленный повреж
дением кортико-спинномозговых путей. Поражение базальных ядер сопровож
дается гиперкинезами, поражение мозжечка — атаксией.
77. Почему церебральный паралич трудно диагностировать на первом гот

жизни?
■ Н а первом году ж изни мышечная гипотония наблюдается чаще, чем мы
ш ечная гипертония и спастичность.
* Д иагностику затрудняет выраженность рефлексов новорожденного, срок:
угасания которых колеблются в широких пределах.
ГЛАВА 13 -ЕВРОЛОГИЯ 485
У ■ У детей первых месяцев жизни трудно судить о наличии произвольны х

'АТЕЛЬНЫМ движений.
■ Процесс м иелинизации до рождения не заверш ается и продолж ается еще
много месяцев, поэтому наруш ения мышечного тонуса и повыш ение глубо
ких сухож ильны х рефлексов становятся очевидными не сразу.
■ Вехи психомоторного развития на первом году жизни немногочисленны,
головы, причинами
что затрудняет его оценку.
/холь, дегенератив-
* В больш инстве случаев церебрального паралича не удается выявить ф акто
ры риска, в частности интранатальную асфиксию.
зистемы поражения
рофия зрительны х
78. Какая доля случаев церебрального паралича связана с интранатальной ас
фиксией?
: молоком, «винные
Врачи-акуш еры нередко чувствую т себя виноватыми в том, что у ребенка раз
ношении синдром а
нился церебральны й паралич, но в действительности с интранатальной асфик-
:ией связано только 10-20% его случаев. Так как во многих случаях явной причи
е в отнош ении бо-
ны церебрального паралича не обнаруживается, в настоящ ее время большее, чем
раньше, значение в его этиологии придают внутриутробным инфекциям.
>в.
79. Влияет ли инфекция у матери во время родов на частоту церебрального па
ралича у доношенных детей с нормальной массой тела при рождении?
ребрального пара- Л ихорадка в родах (вы ш е 38°С) или клинически выраженный хориоамнио-
нит резко (в 9 раз) повышаю т риск церебрального паралича, особенно спасти
ческой квадриплегии [тетрапареза] (в 19 раз). Однако около половины случаев
хориоамнионита остаются бессимптомными.
Neufeld MD, Frigon С, Graham AS, M ueller BA: M aternal infection and risk of cerebral pal
гбинемия, гипогли-
sy in term and preterm infants. J Perinatal 2:108-113, 2005.
W u YW, Escobar GJ, G rether JK , et al: Chorioamnionitis and cerebral palsy in term and ne
ar-term infants. JAMA 290:2677-2684, 2003.
'рального паралича 80. Какие данные указывают на связь преждевременных родов и церебрально
последняя, в свою го паралича с воспалительными цитокинами?
•четаться. С возра- В оспалительная реакция на инфекцию сопровождается образованием много
ie того, церебраль- численных цитокинов и хемокинов, провоцирую щ их преждевременные сокращ е
а на спастический ния матки, созревание ее шейки, преждевременное излитие околоплодны х вод
ш легию и квадри- и преждевременные роды. В высушенных образцах крови новорожденных, у кото
>наличию атетоза, рых развился церебральны й паралич, уровень интерлейкинов (И Л ) -1, -8, -9
явленный повреж- и ф актора некроза опухолей альф а был значительно выше, чем у новорожденных
х ядер сопровож- контрольной группы. Роль И Л -6 и И Л -8 как важных независимы х факторов
риска развития церебрального паралича к 3-летнему возрасту подтверждена экс
периментальными исследованиями на животны х и эпидемиологическими иссле
на первом году дованиями.
Hagberg Н, M allard С, Jacobsson В: Role of cytokines in preterm labour and brain injury.
ся чаще, чем мы-
BJ0G112 (Suppl 1): 16-18, 2005.
Yoon BH, Park CW, Chaiworapongsa T: Intrauterine infection and th e development of cereb
эжденного, сроки
ral palsy. BJOG 110(Suppl20): 124-127, 2003.
486 ГЛАВА 13 НЕВРОЛОГИЯ
81. Какие расстройства часто сопутствуют церебральному параличу?

■ Олигофрения наблю дается в 2 /3 случаев церебрального паралича, осо
бенно часто при спастической квадриплегии. 84. Что такое
■ Н еспособность к обучению. Судорожн:
■ Расстройства зрения и глазодвигательные расстройства: косоглазие стройство ф ун
амблиопия, нистагм, наруш ения рефракции. ции), наступав
■ Тугоухость. электрической
■ Расстройства общения. пароксизма он
■ Судорожны е припадки наблюдаются в 1/3 случаев церебрального парали фия. Следует, i
ча, наиболее часто при гемиплегии. рожных припа
■ Гипотрофия. вых у детей б а
■ Трудности вскармливания. на фоне гипо}
■ Ж елудочно-пищеводный рефлюкс. ными эл ектр а
■ Поведенческие и эмоциональные расстройства, в частности гиперактив
ность с неспособностью к концентрации вним ания и депрессия. 85. Какие ва|
вож даю к
Eicher PS, Batshaw ML: Cerebral palsy. Pediatric Clin N orth Am 40:537-551,1993.
■ Клонив
82. Как повлияло на распространенность детского церебрального паралича появ м ися j
ление в 60-х годах XX века отделений интенсивной терапии новорожденных? мышеч]
Распространенность церебрального паралича с начала 60-х до конца 80-х ными (
годов повы силась на 20% почти исклю чительно за счет увеличения выж иваемо мышеч
сти новорож денных с низкой и очень низкой массой тела при рождении. ■ Фокал
нением
83. Каков прогноз психомоторного развития детей с экстремально низкой мас Фокал:
сой тела при рождении? двиган
К 6-летнему возрасту несколько менее половины (41%) детей, родившихся обоих I
до 26 нед. беременности, отставали в развитии познавательных функций от свер
стников. И нвалидность тяжелой, умеренной и легкой степени имела место соответ 86. Какие вг
ственно у 22%, 24% и 34% из них. У 12% причиной инвалидности был церебральный провожд
паралич (рис. 13.5). Генералн
ются редко. !
M arlow N, Wolke D, Bracewell MA, Samara M; E PIC ure Study Group: Neurologic and deve -
децеребрацш
lopmental disability at six years of age after extremely preterm birth. N Engl J M ed 352:9-19, 2005.
рактерной эл
Относительная частота инвалидности нические пр
Puc. 13.5. Прогноз психомо -
торного развит ия детей мышцы или ]
с экстремально низкой м ас быстрыми. ч<
сой тела при рождении графическим
87. Что такс

Этот тер
ниям двигат*
проявляются
или «движев
ных движ еи
«Неуловимь
Гестационный возраст (полных недель) мической эн
ГЛАВА 1; -ЕВРОЛОГИЯ 487
ому параличу? Н Е О Н А Т А Л Ь Н Ы Е С У Д О РО Г И
)ального паралича, осо-
84. Ч то такое неонатальны е судороги?
Судорожный припадок представляют собой внезапное пароксизмальное рас-
стройства: косоглазие лройство функций Ц Н С (поведения, двигательной сферы, вегетативной регуля
ции), наступающее в результате аномальной гиперсинхронной «залповой» био
электрической активности. И ными словами, судорожный припадок — отражение
пароксизма биоэлектрической активности, что фиксирует электроэнцефалогра
фия. Следует, однако, отметить, что у новорожденных клиническая картина судо
рожных припадков и электроэнцефалографические изменения отличны от тако
вых у детей более старшего возраста, и не все пароксизмальные эпизоды, особенно
на фоне гипоксически-иш емической энцефалопатии, сопровождаются характер
ными электроэнцефалографическими проявлениями.
частности гиперактив-
и депрессия. 85. К аки е варианты судорож н ы х припадков у новорож денны х обы чно соп ро
40:537-551, 1993. вож д аю тся типичными электроэнц еф алограф и чески м и изм енениям и?
* К лони чески е припадки, которые проявляю тся непрерывно повторяю щ и
ального паралича появ- м и ся ри тм и чн ы м и толчкообразны м и п одергиван и ям и определенны х
lamm новорожденных' мыш ечных групп в течение 1 -5 с. Клонические припадки бываю т ф окаль
ia 60-х до конца 80-1 ными (очаговы м и) или мультифокальными, охватывающими несколько
сл и ч ен и я выживаемо- мыш ечных групп, нередко поочередно.
[ри рождении. ■ Ф о кал ьн ы е тонические припадки проявляю тся внезапным резким изме
нением мышечного тонуса, приводящ им к стойкому изменению позы.
рем альн о н изкой мас- Ф окальны е тонические судороги охватывают одну конечность или глазо
двигательные мышцы. В последнем случае происходит стойкое отведение
%) детей, родившихся обоих глаз в одну сторону.
ных ф ункций от свер-
и имела место соответ- 86. К аки е варианты судорож н ы х припадков у н оворож денны х обы чно не с о
сти был церебральны; провож даю тся типичными электроэнц еф алограф и чески м и изм енениям и?
Генерализованные припадки тонических судорог у новорожденных встреча
■oup: Neurologic and deve - ются редко. При тяж елы х поражениях головного мозга у новорожденных «поза
■ nglJM ed 352:9-19,2005 децеребрации» наблюдается довольно часто, но с судорогами она не связана и ха
рактерной электроэнцефалографической картиной не сопровождается. М иокло-
а инвалидности нические припадки проявляю тся короткими толчкообразными сокращ ениями
мышцы или повторными подергиваниями определенной мышечной группы, более
быстрыми, чем при клонических судорогах, и неритмичными. Электроэнцефало
графическими изменениями миоклонические припадки сопровождаются редко.
87. Ч то такое «неуловим ы е» судорож ны е припадки?

Этот термин относят к повторным пароксизмальным стериотипным измене
ниям двигательной активности или поведения у новорожденных. Такие припадки
5 s проявляю тся двигательными автоматизмами в виде «движений пловца» руками
или «движений велосипедиста» ногами, «автоматического жевания», толчкообраз
ных движ ений языком, изменениями вегетативной регуляции, эпизодами апноэ.
---------1______
25 26 * Неуловимые» судорожные припадки часто наблюдаются при гипоксически-иш е
толных недель) мической энцефалопатии новорожденных, но редко сопровождаются типичными
488 ГЛАВА 13
электроэнцефалографическими изменениями. Подобные припадки связаны с по

ражением базальных ядер или представляют собой «феномен расслабления*
ствола мозга. О ни настораживают в отношении прогноза, но расценивать их как
истинные судорожные припадки не стоит, так как применение при них противосу-
дорожных средств неоправданно. Эпизоды апноэ единственным проявлением
судорожных припадков у новорожденных бывают редко.
88. Насколько часто встречаются судорожны е припадки у новорожденных?

Судороги — очень распространенное проявления поражений мозга в период
новорож денности. О ни наблюдаю тся приблизительно у 1% новорожденных.
(Д анны е разны х авторов сильно различаю тся так как под их наблюдениям нахо
дились дети различного гестационного возраста, принадлежащ ие к группе риска
и нет, а такж е потому, что не все авторы причисляли к судорожным припадкам ха
рактерную электроэнцеф алограф ическую картину в отсутствие клинических
проявлений). Хотя, по некоторым данным, у донош енных и недонош енных ново
рожденных судорожные припадки встречаются с одинаковой частотой, по наше
му опыту, с ними чаще приходится сталкиваться у донош енных и почти донош ен
ных детей.
89. Каковы наиболее распространенные причины судорожны х припадков у но

Судороги — частое проявление острых заболеваний у новорожденных. Наибо
лее распространенная их причина — гипоксически-ишемическая энцефалопатия.
К числу других распространенных причин относятся инфаркты головного мозга,
внутричерепные кровоизлияния, инфекции, пороки развития головного мозга,
абстинентный синдром у новорожденных от матерей-наркоманок, метаболические
расстройства, в том числе гипогликемия, расстройства электролитного баланса
(гипокальциемия, гипонатриемия, гипомагниемия), наследственные расстройства
метаболизма (дефекты цикла мочевины, фенилкетонурия, болезнь кленового си
ропа, лактацидоз, органическая ацидурия, некетотическая гипергликемия).
90. Что такое витаминозависимые неонатальные судорога?

Витаминозависимые, в частности пиридоксинзависимые (витамин В6-зави-
симы е) судороги всегда следует иметь в виду при судорожном синдроме у ново
рожденных. П ричиной судорог может быть и дефицит других кофакторов: молиб
дена, пиридоксальфосфата, фолиевой кислоты.
91. Каковы причины не поддающегося лечению злокачественно текущего эпи

лептического синдрома у новорожденных?
Н е уступаю щ им противосудорож ной терапии злокачественно текущ им эпи
лептическим синдромом с характерны ми комплексами волна-пик на электроэн
цефалограммах, начинаю щ имся в период новорожденности, проявляю тся два
заболевания: ран н яя младенческая эпилептическая энцеф алопатия (сидром Ота-
хары ) — тон ически е судорож ны е припадки со структурны м и изменениям::
головного мозга и ран н яя миоклонус-эпилепсия (синдром А йкарди) — миокло-
нические судорож ны е припадки метаболического генеза.
ГЛАВА 13 -ЕЗРОЛОГИЯ 489
? припадки связаны с по- ^2. Каковы причины преходящ их неонатальных судорог?

феномен расслабления» П ричинами преходящего судорожного синдрома у новорожденных могут
а, но расценивать их как :ъ;ть гипокальциемия и первичное супратенториальное субарахноидальное кро-
ение при них противосу- в эизлияние венозного происхождения. Гипокальциемию и гипокальциемическую
гственным проявлением ■етаиию вызы вает молоко с больш им содержанием фосфатов. В С Ш А в настоя-
л е е время она встречается редко. Кроме того, известен доброкачественный неона
тальный эпилептический синдром, спонтанно прекращ аю щ ийся и не влияю щ ий
и у новорожденных? на психическое развитие, который обусловлен наследственной аномалией натрие
эажений мозга в период вых и калиевы х каналов
у 1% новорожденных, Berkovic SF, H eron SE, Giordano L, et al: Benign familial neonatal-infantile seizures: Charac-
их наблю дениям нахо- :erization of a new sodium channelopathy. Ann Neurol 55:550-557, 2004.
ежащие к группе риска
рожным припадкам ха- 93. Какое обследование показано при судорожных припадках у новорожденных?
сутствие клинических Прежде всего определение уровня глюкозы в крови с помощью тест-полоски
и недонош енных ново- как экстренное прикроватное исследование, определение уровня глюкозы, кальция,
юй частотой, по наше- натрия и магния в сыворотке и исследование кислотно-щелочного состояния, посев
ных и почти доношен- крови, исследование спинномозговой жидкости, нейросонография для исключения
внутричерепного кровоизлияния и гидроцефалии. Н аиболее информативны м
методом диагностики кровоизлияний и кальцификатов является компьютерная
кных припадков у но томография, пороков развития коры головного мозга — магнитно-резонансная
томография. П оследняя также дает возможность установить распространенность
ворожденных. Наибо- шпоксического повреждения. Откладывать противосудорожную терапию до про
гская энцефалопатия, ведения лабораторных и визуализирую щих исследований не следует.
исты головного мозга,
гия головного мозга, 94. Облегчает ли электроэнцефалография выбор терапевтической тактики при
шок, метаболические судорож ны х припадках у новорожденных?
ктролитного баланса Да. О на подтверждает диагноз в случаях, сопровождающихся типичной элек-
венные расстройства троэнцефалографической картиной, помогает выявить бессимптомные припадки
>лезнь кленового си- и отличить судорожные припадки от двигательных пароксизмов без электроэнце-
!ергликемия). фалографических изменений. Кроме того, иногда клиническая картина не соответ
ствует электроэнцефалографическим проявлениям эпилептической активности.
Электроэнцефалографический контроль необходим и в ходе противосудорожной
■(витамин В6-зави- терапии. Наконец, электроэнцефалографическая картина в межприступном пе
м синдроме у ново- риоде имеет прогностическое значение.
кофакторов: молиб-
95. Как лечат судорожны е припадки у новорожденных?
Применение одного противосудорожного препарата у новорожденных недоста
нно текущего эпи точно эффективно. Фенобарбитал или фенитоин по отдельности устраняют судороги
менее чем у половины больных. При неэффективности применения одного препара
ч н о текущ им эпи та добавление второго в 70% случаев приводит к успеху. Тем не менее в нашей клини
пик на электроэн- ке противосудорожную терапию начинают с внутривенного введения фенобарбитала
проявляю тся два в дозе 20 мг/кг. При необходимости процедуру повторяют, доводя суммарную дозу
1тия (сидром Ота- до 40 мг/кг. Если судороги продолжаются, внутривенно медленно вводят фосфени-
ми и зм енениям и тоин — 20 мг/кг. Поддерживающая доза фенобарбитала — 3 -5 м г/кг/сут, фенитои-
сарди) — миокло- на — 6 -1 0 м г/кг/сут. Используют и менее распространенные препараты. Относитель
но лечения бессимптомных припадков, проявляющихся только эпилептической
активностью на электроэнцефалограммах, единого мнения нет. Чрезмерно активная
противосудорожная терапия сопряжена с риском угнетения сердечной деятельности
и падением перфузии головного мозга. 98. В
аси
Painter MJ, Scher MS, Stein AD, et al: Phenobarbital compared w ith phenytoin for the tre a t
m ent of neonatal seizures. N Engl J Med 341:485-489,1999.
96. Насколько длительной должна быть противосудорожная терапия?

При отсутствии судорожных припадков и электроэнцефалографических про
явлен и я эпилептической активности противосудорожную терапию рекомендует
ся отменять еще во время пребывания новорожденного в отделении интенсивной
терапии или к моменту выписки. В некоторых случаях целесообразно продолжать
применение противосудорожного препарата в той же поддерживающ ей дозе,
несмотря на увеличение массы тела ребенка. З а счет этого доза на килограмм
массы тела плавно снижается. 2 ПС Е :
I ~оеи
97. Каков прогноз судорож ны х припадков у новорожденных?
Прогноз зависит от этиологии судорожного синдрома. Важное прогностиче - Zs.'~
ское значение имеют электроэнцефалографическая картина в межприступном пе
-зсп
риоде и данные магнино-резонансной томографии и спектроскопии. Эпилепсия 3 Пою
в последствии развивается менее чем у 1/3 детей, перенесших судороги в период z Г эте;
новорожденности, но различны е неврологические расстройства обнаруживаю тся 3 “.'з;
более чем у половины (табл. 13.4).
£ "эте:
Таблица 13.4
Зависим ост ь прогноза неврологических расст ройст в г Реет
у новорож денны х от наличия судорог 'Z Слез<
Д иагноз Д оля здоровы х детей Примечания
среди выживш их (% ) г‘г Д о т е
П еринатальная асфиксия кокая
Субарахноидальные кровоизлияния Псггрй
Внутрижелудочковые кровоизлияния У недоношенных судороги бывают редко тпеазанне!
Гипогликемия При своевременно начатом лечении прогноз
благоприятный
: К Приво
П оздняя гипокальциемия Возникает в возрасте 5 -1 0 сут.
ЦНС?
Ранняя гипокальциемия Возникает на первы е-третьи сутки жизни
в сочетании с другими неврологическими Нет. X»
расстройствами ш ш ет лечя
Врожденные метаболические Наблюдаются в редких случаях при фенил- звм голу X]
расстройства кетопурии; прогноз пиридоксинзависимых
судорог благоприятен Chinbog
Бактериальный менингит Wr 139-125.1
Пороки развития В их числе лиссенцефалия, полимикрогирия.
пахигирия И .Bi
Абстинентный синдром Тщательное проспективное наблюдение, как титы на;
у новорожденных правило, невозможно; к судорогам приводит
от матерей-наркоманок героиновая и метадоновая зависимость Чаше вс
Судороги, возникающие 10-20% случаев судорожного синдрома (сээвание i
без явных причин у новорожденных, в числе которых :-го Boat
доброкачественная семейная эпилепсия
" •я -Е .1
Koenigsberger MR, Kairam R: M e rritt’s Neurology. Philadelphia, Lippincott, Williams & W ilkins, 2000. zrrszec
ГЛАВА 13 -Е5Э0Л0ГИЯ 491
I нет. Чрезмерно активная А БС ТИ Н ЕН ТН Ы Й СИ Н ДРО М У Н О В О РО Ж Д ЕН Н Ы Х

[я сердечной деятельности
*8. В каком возрасте у новорожденных от матерей-наркоманок развивается
1 w ith phenytoin for th e tre a t- абстинентный синдром?
В большинстве случаев он развивается в возрасте около 3 суток, но сроки его
возникновения колеблются от нескольких часов до 2 нед. жизни. Как правило, син
эжная терапия? дром развивается тем позже, чем меньше промежуток времени от последнего приема
цефалографических про- -:вркотика матерью до родов. При перинатальной героиновой депрессии противопо-
го терапию рекомендует- азаны антидоты наркотических анальгетиков, так как они провоцируют судороги.
отделении интенсивной
тесообразно продолжать КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ:
поддерживающей дозе, КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА АБСТИНЕНТНОГО СИНДРОМА
того доза на килограмм 1. Бессонница.
2. Повышенная возбудимость.
иных? 3. Тремор, колебания температуры тела, тахипноэ.
а. Важное прогностиче- - . Двигательное беспокойство, пронзительный крик, повышенная чувствитель

*а в межприступном пе- ность к звукам, гиперреф лексия, мышечная гипертония.
строскопии. Эпилепсия 5. Понос, потливость, нарушения сосания.
:ших судороги в период 6. Потертости, расстройства дыхания, ринорея.
'йства обнаруживаю тся
7. Эпизоды апноэ, вегетативные расстройства.
8. Потеря массы тела или недостаточная ее прибавка.
Таблица 13.4
ст роист в 9. Респираторный алкалоз.
ог 10. Слезотечение.
'имечания
99. Допустимо ли естественное вскармливание, если мать страдает героиновой или
кокаиновой наркоманией, алкоголизмом, потребляет марихуану или курит?
Потребление матерью алкоголя Американская академия педиатрии противо
судороги бывают редко показанием к грудному вскармливанию не считает.
) начатом лечении прогноз
сте 5-10 сут. 100. Приводит ли потребление кокаина матерью к пренатальному поражению
ые-третьи сутки жизни ЦНС?
ими неврологическими Нет. Хотя замедление увеличения окружности головы в первые месяцы ж и з
ни и отмечают, явного отставания в двигательном и когнитивном развитии на вто
1 ких случаях при фенил-
з пиридоксинзависимых ром году ж изни не выявлено.
теп
C hiriboga СА: N eurological correlates of fetal cocaine exposure. Ann NY Acad Sci
846:109-125, 1998.
[ефалия, полимикрогирия,
101. В каких биологических жидкостях новорожденных можно выявить м етабо
ктивное наблюдение, как
но: к судорогам приводит литы наркотиков при наркомании у матери?
оновая зависимость Чащ е всего для вы явления метаболитов наркотиков использую т мочу, но и с
юрожного синдрома следование мекония и, особенно, волос более информативно для вы явления дли
I числе которых
тельного воздействия наркотиков.
семейная эпилепсия
V inner Е, Vignau J, T hibault D, et al: H air analysis of opiates in m others and newborns for eva
ams & W ilkins, 2000.
luating opiate exposure during pregnancy newborns. Forensic Sci Int 133:57-62, 2003.
492 ГЛАВА 13
Н Е Р В Н О -М Ы Ш Е Ч Н Ы Е ЗА Б О Л Е В А Н И Я
102.Какие заболевания новорожденных сопровождаются генерализованной

мышечной гипотонией?
В первую очередь острая неонатальная энцефалопатия, которую в настоящее
время рассматриваю т как многофакторное заболевание. Н аиболее распространен
ная ее причина — интранатальная асфиксия, но она может быть обусловлена
такж е родовой травмой, инфекцией у матери, сепсисом, метаболическими рас
стройствами, пороками развития головного мозга. Генерализованная мышечная
гипотония в сочетании с многочисленными признаками дизэмбриогенеза харак
терна для некоторых наследственных расстройств, в частности трисомии 21-й
хромосомы и синдрома П радера-В или.
103.Какие компоненты входят в двигательную часть рефлекторной дуги? Поче

му в дифференциальной диагностике генерализованной мышечной гипото
нии следует учитывать предполагаемый уровень поражения?
Осмысление в анатомических категориях облегчает дифф еренциальную ди
агностику (табл. 13.5). Поражение конечной части рефлекторной дуги, обеспечи
вающей двигательный акт, может локализоваться на уровне:
1. Нейрона переднего рога спинного мозга (спинальная ам иотрофия).
2. Периферического нерва (врожденная гипомиелинизирующая нейропатия).
3. Нейромышечного синапса (преходящ ая и врожденная m yasthenia gravis).
4. Миопатия (врож денная миопатия, врожденная мыш ечная дистроф ия).
Таблица 135
А нат ом ическая локализация пораж ений при мышечной гипотонии
у новорож денны х
ЦНС Передний рог Нерв НМС Мышца
спинного мозга
Распределение Д (СА) п>д д Б (П) П*

Симметрия А с с С С
ГСР Т,н, J 0 0 Н { или 0
Лицо Н или А Н (ф ) н Птоз в 15% Двустороннее поражение
случаев лицевого нерва
Чувствительность Н или [ н N или t Н Н
Н М С - нервно-мы ш ечны й синапс; ГСР - глубокие сухож ильны е рефлексы; Д - дистальная;

П - проксимальная; П П Р - плечо-предплечье; Б - бульбарная; С - симметричная; А - асимметричная;
Н - нормальный, 0 - отсутствует; Ф - фасцикуляции языка; | - повышение, | - понижение.
* Исключение - миотоническая дистрофия (дистальная).
104.Какие исследования используют в диагностике поражения нижнего двига

тельного нейрона?
О пределение в сы воротке уровня креатининф осф окиназы и карнитина.
пробу с эдрофонием или неостигмином (прозерином), исследование нервной
ГЛАВА 13 -ЕЗРОЛОГИЯ 493
\Н И Я ■;оводимости, электромиографию игольчатыми электродами, молекулярно-гене

тические исследования, биопсию мышц.
отся генерализованной 1. Повыш ение уровня креатининфосфокиназы сыворотки после первой неде
ли ж изни свидетельствует о заболевании мышц, чаще всего о врожденной
ш, которую в настоящее мышечной дистрофии.
аиболее распространен- 2. Н изкий уровень карнитина свидетельствует об аномалиях метаболизма
эжет быть обусловлена жирных или органических кислот, в редких случаях — о первичном деф и
метаболическими рас- ците карнитина.
ализованная мышечная 3. Замедление нервной проводимости характерно для нейропатий, но наблю
ш зэмбриогенеза харак- дается и в 30-50% случаев поражения передних рогов спинного мозга.
тн о сти трисом ии 21-й Электромиография игольчатыми электродами помогает дифференцировать
нейро- и миопатии. Врожденная дистрофическая миотония редко прояв
ляется в период новорожденности миотонией как таковой, но при болезни
1екторной дуги? Поче- Помпе (дефиците кислой мальтазы) она наблюдается всегда.
юй мышечной гипото- 4. М олекулярно-генетические исследования в настоящее время используют
жения? в диагностике многих нервно-мышечных заболеваний, в частности спиналь
1фференциальную ди- ной амиоторофии, дистрофической миотонии, синдрома П радера- Вилли.
орной дуги, обеспечи- 5. В некоторых случаях постановка точного диагноза невозможна без гисто
1*
логического и биохимического исследования биоптата мышцы.
1Я ам иотроф ия).
[рующая нейропатия), 105. Почему некоторые врачи предпочитают пробу с неостигмином пробе с эндор-
ш m yasthenia gravis), фином (прозерином)?
чная дистроф ия). Проба с эндорфином или неостигмином позволяет исклю чить преходящую
миастению новорож денных и врожденные формы миастении, при которых проба
Таблица 13.5 с эндорфином не всегда положительна. И спользовать вместо эндорф ина неостиг-
ной гипотонии мин некоторые врачи предпочитают потому, что его действие на нервно-мышеч-
ные синапсы более продолжительно и наглядно. Так как при проведении пробы
Мышца возможно побочное холинергическое действие на сердечно-сосудистую систему,
ее проводят только при наличии атропина и условий для проведения реанима
П*
ционных мероприятий.
С
106.Какие расстройства у новорожденных сопровождаются птозом?
| или О
О дносторонний птоз, как правило, имеет наследственную природу и наследу
[вустороинее поражение
лицевого нерва ется обычно доминантно. Иногда птоз является частью синдрома Горнера, вклю
Н
чающего, кроме того, сужение зрачка и уменьшение потоотделения на лице со сто
роны поражения. У новорожденных причинами синдрома Горнера бывают чаще
?ксы; Д - дистальная; всего родовая травма ниж них корешков шейного сплетения, объемные образова
(ая; А - асимметричная; ния шеи и ятрогенны е повреждения при кардиохирургических операциях. Отек
- понижение.
верхнего века, препятствую щ ий его поднятию (псевдоптоз), наблю дается при ро
довой травме лица, двухсторонний птоз —при миотубулярной (центронуклеар-
ной) миопатии, дистрофической миотонии и миастенических синдромах.
1Я нижнего двига 107. Что такое преходящая миастения новорожденных и как ее диагностировать?
П реходящ ая м иастения наблю дается у 15% новорож денны х от матерей
ны и карнитина, с аутоиммунной m yasthenia gravis. О на вызы вается трансплацентарно получен
?дование нервной ными антителами к ацетилхолиновым рецепторам и поражает преимущественно
494 ГЛАВА 13
дыхательные и глотательные мышцы. Наблюдается также птоз и генерализован

ная мыш ечная слабость при сохранных рефлексах новорожденных. Антитела
к ацетилхолиновым рецепторам в сыворотке присутствуют, но для быстрой диаг
ностики вместо их определения проводят пробу с тенсилоном или неостигмином.
Э лектромиограф ия вы являет снижение амплитуды мышечных потенциалов при
повторной стимуляции. Л ечение симптоматическое, при необходимости — назна
чение пиридостигмина подкожно или внутрь. Через 1 -5 нед. симптомы мастении
исчезают.
108.Что такое врожденные миастенические синдромы?

+ - имеется, — - отсутствует.
109.Каковы 4 основных симптома поражения передних рогов спинного мозга?

1. М ы ш ечная слабость.
2. М ыш ечные ф асцикуляции (у новорожденных из-за относительно толстой
прослойки подкожной жировой ткани заметны только в язы ке).
3. А трофия мышц (такж е малозаметная из-за относительно толстой прослой
ки подкожной жировой ткани).
4. Гипорефлексия или арефлексия.
110.Почему дистрофическую миотонию приводят как пример феномена анти

ципации (упреж дения)?
Генетические и сследован и я показали, что в основе дистроф и ческой м ио
то н и и л еж и т у в ел и ч ен и е ч и с л а п о вто р ен и й (э к с п а н с и я ) н у кл ео ти д н о й
ГЛАВА 13 - ЕВ^ОЛОГИЯ 495
оз и генерализован- : м едовательн ости триплета (ц н т о зи н -т и м и и -гу а н и н ) гена п ротеинкиназы

жденных. Антитела длинном плече 19-й хромосомы. В каж дом последую щ ем поколении число
о для быстрой диаг- тзвторений этого три п лета увеличивается, достигая иногда ты сяч (при нор-
или неостигмином. альном числе менее 40). Тяж есть заболеван и я напрямую зави си т от числа
IX потенциалов при ■:вторений.
ходимости — назна-
:имптомы мастении
С М Е Р Т Ь ГО Л О В Н О ГО М ОЗГА
11. К аковы реком ендации С пециальной ком иссии А м ериканской академ ии п е

диатрии относительно констатации смерти головного м озга?
Первым условием констатации является исключение обратимых причин по-
Таблица 13.6 :ажения: воздействие токсинов и лекарственных средств, метаболические рас-
:тройства, гипотермия, шок, состояния, поддающиеся хирургической коррекции;
ггорым — отсутствие функций филогенетически молодых отделов Ц Н С — спон
тъ Обычно имеются танных движений, реакции на внешние раздражители, сознания; третьим — пол
и- антитела к
мх ацетилхолиновым ьзе угасание стволовых ф ункций — широкие, не реагирующ ие на свет зрачки
рецепторам з среднем полож ении, отсутствие спонтанных и рефлекторных (при пробе «ку
кольных глаз») движ ений глазных яблок, отсутствие бульбарных рефлексов
эоговичного, рвотного, кашлевого, сосательного, небного), отсутствие вдохов
три преры вании ИВЛ. При этом могут быть сохранены спинальные рефлексы
: наблю даться клонические подергивания мышц некортикального и нецеребраль
ного происхождения. Прежде чем констатировать смерть головного мозга все эти
признаки проверяю т неоднократно через определенные промежутки времени.
112.К аки е дополнительны е методы исследования и спользую т д л я констатации

см ерти головного м озга?
Специальной президентской комиссией рекомендуется производить согласно
:тандартизированному протоколу электроэнцефалографию, чтобы констатировать
«биоэлектрическое молчание» головного мозга. Так как биоэлектрическую актив
? ность мозга подавляет целый ряд факторов — низкое артериальное давление, гипо
термия (у взрослых температура тела ниже 32,2°С), лекарственные средства (в том
числе фенобарбитал при уровне его в сыворотке выше 25 м кг/м л), обязательными
условиями при электроэнцефалографии являю тся стабильные показатели темпера
спинного м озга? туры тела и артериального давления и предварительное проведение исследований,
исключающих наличие в крови токсических веществ, метаболитов или лекарствен
зсителыю толстой ных средств в концентрациях, подавляющих биоэлектрическую активность. Допол
язы ке). нительным подтверждением смерти головного мозга является отсутствие кровото
i толстой прослой- ка в 4 артериях, по данным артериографии или изотопной сцинтиграфии.
113.К ак о в ы реком ендации С пециальной президентской ком иссии относитель

но длительности наблю дения, необходим ой д л я констатации см ерти голов
э ф ен ом ена анти- ного м озга у н оворож денн ы х и грудны х детей?
К омиссия не дает рекомендаций по констатации смерти головного мозга у но
роф ической мио- ворожденных до 7-дневного возраста. У детей в возрасте от 7 дней до 2 мес. она ре
) н у кл ео ти д н о й комендует двукратное клиническое и электроэнцефалографическое исследование
496 ГЛАВА 13
с интервалом 48 ч, у детей от 2 мес. до 1 года — аналогичное исследование с интер

валом не менее 24 ч.
114.Почему Специальная президентская комиссия не дала определение призна

ков смерти головного мозга у новорожденных в возрасте до 7 дней?
Безукоризненно определить условия констатации смерти головного мозга
в этой возрастной группе оказалось невозможно из-за ряда особенностей ее пред
ставителей, в частности лучш ей переносимости снижения мозгового кровотока,
меньшей потребности в кислороде и большей податливости черепа. Благодаря им
преходящ ие признаки биоэлектрической активности головного мозга на электро
энцефалограммах обнаруживаю тся даже при отсутствии уловимого мозгового
кровотока. По данны м ретроспективного обзора, у недонош енных и доношенных
детей до 1 мес. электроэнцеф алограф ия или изотопная сцинтиграф ия подтвер
ждали смерть головного мозга, констатированную по клиническим критериям,
только в 1 /2 - 2 /3 случаев. Тем не менее ретроспективная оценка значимости
отдельных критериев смерти головного мозга показала, что при соответствии
всем клиническим критериям вероятность смерти головного мозга равна 100%,
несмотря на невозможность ее подтверж дения дополнительны ми методами
исследования.
115.Каковы этические, моральные, религиозные и правовые аспекты формули

ровки критериев смерти головного мозга у детей до года и старше?
Гарвардская медицинская ш кола создала специальную комиссию для иссле
дования сущ ествую щ их критериев смерти головного мозга и выработки новых
О строта проблемы обусловлена возможностью неограниченно долго поддер
живать дыхание и сердечную деятельность с помощью технических средств и ус
пехами трансплантологии, для которой необходимы донорские органы. С другой
стороны, у родственников больных и в обществе остаются сомнения относитель
но возможности безош ибочной констатации смерти головного мозга во всех
без исклю чения, случаях и самой правомерности такой констатации с религиоз
ных позиций, касаю щ ихся «взаимоотношений душ и и тела». П апа Пий X II в по
слании «О продлении ж изни» в 1957 г. отметил, что вопрос о констатации смерти
не относится к компетенции церкви. Решать его — дело врачей. Законодательство
С Ш А и судебные реш ения подтверждают законность констатации смерти голов
ного мозга врачами согласно выработанным медициной критериям. Таким обра И KOHVi
зом, врач имеет право констатировать смерть как в случае остановки сердца, та:-:
и в случае гибели головного мозга и несет ответственность за правильность свое
го заключения.
The Ad Hoc Com m ittee of the H arvard Medical School to Examine th e Definition of Bra:-
Death: A definition of irreversible coma. JAMA 205:337-340, 1968.
Ashwal S: Brain death in the newborn. Pediatrics 84:429-437,1989.
President's Commission for th e Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical anc
Behavioral Research. Guidelines for the determ ination of death. JAMA 246:2184-2186, 1981.
Глава 14. ОРТОПЕДИЯ
Дж ошуа Э. Хаймен, MD
1. На выявление каких врожденных аномалий опорно-двигательного аппара

та направлен ортопедический осмотр новорожденных?
Д исплазии тазобедренных суставов, дизрафических аномалий позвоночника,
недоразвития и деформаций верхних конечностей.
2. Какие исследования показаны новорожденному, длительно находившему

ся на И ВЛ, если у него снижен объем движений в правой ноге?
П реж де всего обычные лабораторны е исследования, направленны е на в ы яв
ление инф екции, которая в данном случае весьма вероятна (общ ий анализ кро
ви, определение скорости оседания эритроцитов и уровня С -реактивного бел
ка). О днако даж е если все указанны е показатели в норме, это не исклю чает
инфекции. Н еобходим а такж е рентгенограф ия всей конечности для исклю чения
перелома, не сопровож даю щ егося типичны м и клиническим и проявлениям и.
Но остеом иелит и артрит на ранней стадии рентгенограф ия не вы являет. С леду
ет учиты вать, что в данном случае костно-суставная и нф екц ия нередко бывает
многоочаговой. Разум еется, необходим тщ ательны й осмотр конечности, так как
выпот в суставе или отек по ходу длинной трубчатой кости мож ет быть едва за
метным. Выпот в тазобедренном суставе зам етить трудно, поскольку его пере
кры вает слой мышц. Часто его удается вы явить только с помощью У ЗИ . Ц ен
ным методом диагностики многоочаговой костно-суставной и нф екц ии явл яется
сц интиграф ия с технецием-99.
3. Какие исследования в первую очередь показаны новорож денном у

от первых родов с тугоподвижностью нескольких суставов рук и ног
и конусообразными лишенными складок кожи пальцами? Каков наиболее
вероятный предполагаемый диагноз?
М нож ественны й врож денны й артрогрипоз — врож денное недоразвитие
суставов, приводящ ее к множественным контрактурам. Д оказательств наслед
ственной природы этого заболевания нет. В частности, его наличие у одного ре
бенка в семье не повыш ает риск для детей от последующих беременностей. Н еред
ко мать больного ребенка отмечает во время беременности слабость шевелений
ine and Biomedical and плода. Конечности обычно симметричны. Контрактуры как флексорные, так и эк-
i:2184-2186, 1981. стензорные. В пораженных суставах ограничен объем активных и пассивных дви
жений. Кожа туго натянутая, блестящ ая, над суставами испещ рена ямками.
Наблюдаются вывих бедер, тот или иной вариант косолапости или врожденное
вертикальное полож ение таранной кости, внутренняя ротация плеч. И меется
498 ГЛАВА 14
флексорная или экстензорная контрактура локтевы х суставов, часто — вывих

головки лучевой кости. Предплечье находится в положении пронации с приведе
нием больш их пальцев. Контрактуры коленных и локтевых суставов плода могут
затруднить его рождение и привести к переломам плечевых и бедренных костей
в родах. Ж изненно важные ф ункции обычно при врожденном артрогрипозе
не страдают, хотя нередко в период новорожденности отмечается легкая ды ха
тельная недостаточность и гипотрофия.
4. Ф актором риска какого порока развития позвоночника является инсулино

зависимый сахарный диабет у матери?
А генезии крестца и поясничного отдела позвоночника, при которой отсут
ствует часть крестцовых и поясничных позвонков и соответствующ их сегментов
спинного мозга. Последнее приводит к расстройствам функции мочевого пузыря
и прямой кишки. К линическая картина зависит от уровня поражения и соответ
ственно ей по Ренш о подразделяется на четыре типа:
■ Тип I — частичное или полное отсутствие крестца.
■ Тип II, наиболее распространенный, — частичная агенезия крестца с сим
метричным дефектом крестцово-подвздош ного сочленения, не лиш ающим
его стабильности.
* Тип III — полная агенезия крестца и агенезия той или иной части пояснич
ных позвонков. Подвздош ные кости сочленяю тся с ниж ним из имеющихся
поясничны х позвонков.
■ Тип IV, аналогичен типу III, но со слиянием подвздошных костей, на кото
рое оп и рается кон ц евая п ласти н ка самого ниж него из имею щ ихся
поясничны х позвонков.
В зависимости от тяж ести агенезии ей сопутствую т те или ины е деформации
стоп и аномалии тазобедренных и коленных суставов.
5. У новорож денного отмечается наружная ротация ног в покое, малый объем

движений в ногах и деформация обеих стоп. Каков необходимый объем
рентгенографии?
Рентгенографии подлежат позвоночник и таз, так как причинами описанных
явлений могут быть не только аномалии самих ниж них конечностей, но и анома
лия позвоночника.
6 . Рентгенограмма какой части скелета наиболее важна при подозрении

на наследственную остеодисплазию?
Рентгенограмма шейного отдела позвоночника в боковой проекции. И звест
но более 150 наследственных остеодисплазий. Каждая из них имеет свои особен
ности, но их рентгенологическая картина во многом сходна. В частности, для це
лого ряда остеодисплазий характерна гипоплазия или агенезия элементов ш ей
ных позвонков, приводящ их к нестабильности шейного отдела позвоночника
и риску повреж дения спинного мозга при обычных м анипуляциях по уходу.
Своевременное вы явление аномалий шейного отдела позвоночника позволяет
обеспечить его иммобилизацию и избежать подобных повреждений.
:- ~ опедия 499
7. Что такое дисплазия тазобедренного сустава?

Это недоразвитие тазобедренного сустава с ш ироким спектром клинических
эявлений — от нестабильного полож ения бедренной кости до ее вывиха, не под-
ию щ егося вправлению.
S. Почему термин « д и сп л а зи я т азобедренного с у с т а в а > вытеснил термин

«врож денны й в ы в и х б ед р а » !
Термин «дисплазия тазобедренного сустава» почти полностью вытеснил тер
мин «врожденный вывих бедра», так как соответствует природе этого дефекта
детей первых месяцев жизни. Частота дисплазии тазобедренного сустава —
—5-6,5 на 1000 живорожденных. Однако довольно часто этот дефект развития
з период новорож денности не диагностирую т из-за отсутствия явного наруш ения
эункции сустава. Поэтому проверять признаки дисплазии у детей первого года
жизни рекомендуется при каждом профилактическом осмотре.
КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ: ДИСПЛАЗИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

ия крестца с сим-
!1я, не лиш аю щ им
'. При осм отре новорожденных следует обязательно проверять, не имеются ли
признаки дисплазии тазобедренных суставов.
)й части пояснич-
2. Для выявления дисплазии тазобедренного сустава использую т приемы Орто-
1м из имею щихся
лани, Барлоу и Галеацци.
х костей, на кото- 3, Три основны х фактора риска дисплазии тазобедренных суставов: рождение
в первых родах, ж енский пол и тазовое предпежание.
из им ею щ ихся
[ные деформации
9. Как выявить признаки дисплазии тазобедренного сустава у новорож
денных?
ое, малый объем Д ля вы явления этих признаков пользую тся приемами О ртолани, Барлоу
>ходимый объем и Галеацци.
■ Прием Ортолани (прием вправления). В положении ребенка на спине ногу
нами описанных в тазобедренном суставе сгибают под углом 90° и приводят к средней линии,
стей, но и анома- затем осторожно отводят бедро, поднимая в области большого вертела.
В случае дисплазии этот прием приводит к выходу головки бедра из верт
лужной впадины и последующему ее вправлению, при котором пальцы ис
при подозрении следователя ощущают щелчок (положительный признак Ортолани).
■ Прием Барлоу (прием провокации вывиха при нестабильности сустава).
юекции. И звест- В полож ении ребенка на спине ногу сгибают в тазобедренном суставе под
еет свои особен- углом 90° и приводят, переходя среднюю линию, затем слегка надавливают
ютности, для це- на коленной сустав по оси бедра. В случае дисплазии исследователь ощ у
элементов шей- щает вы скальзы вание головки бедренной кости из вертлужной впадины.
ia позвоночника ■ Прием Галеацци вы являет кажущ ееся или истинное укорочение бедра.
щ иях по уходу, В полож ении ребенка на спине ноги сгибают в тазобедренных и коленных
ш ика позволяет суставах так, чтобы подошвы полностью располагались на столе. О диспла
ий. зии одного из тазобедренных суставов свидетельствует расположение
колен на разном уровне.
500 ГЛАВА 14
10. Какое визуализирующее исследование целесообразно использовать в диаг

ностике дисплазии тазобедренных суставов у детей первых месяцев жизни?
У детей первых 4 мес. жизни в диагностике дисплазии тазобедренных суста
вов целесообразно использовать У ЗИ . В этом возрасте ядра окостенения головки
бедренной кости еще полностью хрящевые, т.е. прозрачные для рентгеновских лу
чей. Рентгенография становится информативной в диагностике дисплазии тазо
бедренных суставов только после 4 мес. жизни.
11. Каковы факторы риска дисплазии тазобедренных суставов?

Группу наибольш его риска составляю т родивш иеся в тазовом предлежанин
девочки от первых родов с отягощ енной этой аномалией наследственностью.
12. Какие аномалии опорно-двигательного аппарата нередко сопутствуют

дисплазии тазобедренных суставов?
Кривошея, врожденное переразгибание в коленных суставах, приведение
плюсны, косолапость.
13. Как лечат дисплазию тазобедренны х суставов в период новорож ден

ности?
В период новорожденности с успехом используют приспособления, ф икси
рующие бедро в правильном положении, например, стремя П авлика. Последнее
ф иксирует ноги в полож ении сгибания под углом 90° в тазобедренном и коленном
суставах при отведении бедер под углом 60°. Д ля новорожденного такое положе
ние наиболее естественно и удобно. Оно обеспечивает вхождение головки бедрен
ной кости глубоко в вертлужную впадину. Позднее окружаю щ ие тазобедренный
сустав мягкие ткани фиксирую т ее в этом положении.
КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ: КОСОЛАПОСТЬ
1. Косолапость в больш инстве случаев поддается коррекции; для этого стопам

придаю т правильное положение и ф иксирую т их в нем.
2. Лечение надо начинать как можно раньше.
3. Следует помнить, что косолапость может сочетаться с другим и пороками
развития.
14. Что такое косолапость?

Косолапость (pes equinovarus — повернутая внутрь конская стопа) — врож
денная аномалия, характеризую щ аяся супинацией, подош венны м сгибание'.;
и приведением стопы.
15. Насколько распространена косолапость?

Ч астота косолапости — 1,2 на 1000 живорожденных. У мальчиков косола
пость встречается в 2 раза чаще, чем у девочек. В 50% случаев косолапость бывает
двусторонней.
ГЛАВА 14 ЗРТОПЕДИЯ 501
использовать в диаг- 16. Каковы причины косолапости?

>вых месяцев жизни? Этиология косолапости неизвестна. Она сопровождает церебральный пара
тазобедренных суста- лич, миеломенингоцеле и другие неврологические расстройства, артрогрипоз. О д
окостенения головки нако в больш инстве случаев косолапость наблюдается как изолированны й порок
[ля рентгеновских лу- развития у здоровых в остальном детей.
гике дисплазии тазо-
17. Как лечат косолапость?
Л ечение косолапости начинаю т с постепенного придания стопе правильного
авов? положения с ф иксацией на каждом этапе коррекции. Каждый этап коррекции за
азовом предлежании нимает 1 неделю. Обычно для полной коррекции требуется 6 -1 0 этапов. Д ля под
бедственностью. держ ания правильного полож ения в течение 3 -4 лет использую т лонгетки. Посте
пенная коррекция позволяет излечить косолапость приблизительно в 80-90%
редко сопутствуют случаев, в остальных приходится прибегать к хирургическому вмешательству.
гставах, приведение 18. Когда следует начинать лечение косолапости?

К ак можно раньше. Часто его начинают уже в отделении новорожденных аку
шерского стационара.
рнод новорож ден-
19. Что такое синдром К липпеля-Ф ейля?
гособления, фикси- Это синдром пороков развития, для которого характерна триада: короткая
1авлика. Последнее шея, н изкая лин и я роста волос на заты лке и сращение шейных позвонков, приво
ренном и коленном дящее к ограничению подвижности головы.
ного такое положе-
ие головки бедрен- 20. Какие пороки развития нередко сопутствуют синдрому Клиппеля-Ф ейля?
цие тазобедренный Ш ейны й отдел позвоночника у эмбриона развивается в те же сроки, что и мо
чеполовая и сердечно-сосудистая системы, поэтому аномалии шейных позвонков
могут сопровождаться пороками развития этих систем. Кроме того, аномалии
и сращ ения позвонков при синдроме К л и п п ел я-Ф е й л я могут локализоваться
не только в шейном, но и в других отделах позвоночника, и сопровождаться де
для этого стопам фектами спинного мозга (сирингомиелией, фиксацией).
21. Какие исследования показаны при синдроме К липпеля-Ф ейля?

уги м и пороками У З И брюшной полости для исклю чение пороков развития почек и мочевых
путей; тщ ательное ф изикальное исследование сердечно-сосудистой системы,
а при подозрении на пороки ее развития — эхокардиография; рентгенография по
звоночника на всем протяж ении для исклю чения аномалий других его отделов;
неврологическое исследование, включающее, кроме тщ ательного осмотра, визуа
лизирую щ ие методы, в том числе магнитно-резонансную томографию спинного
I стопа) — врож- мозга от основания головного до конского хвоста.
гным сгибанием
22. Какова клиническая картина септического артрита тазобедренного сустава
Д иагностику септического артрита у новорожденных затрудняет невозмож
льчиков косола- ность общаться, однако клиническая картина этого заболевания достаточно ха
олапость бывает рактерна: псевдопаралич или ограничение движений в пораженной конечности
в сочетании с вялостью или беспокойством. Л ихорадкой септический артрит
502 ГЛАВА 14
сопровождается далеко не всегда. Д иагноз подтверждает м икроскопия аспириро-

ванного выпота.
23. Каковы последствия запоздалой диагностики артрита у новорожденных?

А ртрит представляет собой ответ иммунной системы на инфекцию в виде во
спалительной реакции. О на сопровождается выбросом бактериальных и лейкоци
тарных ферментов (в том числе коллагеназ, протеаз, эластаз), повреждающ их су
ставные хрящ и. Происходит потеря гликозаминогликанов и в конце концов
необратимое разруш ение коллагена. Кроме того, в результате повы ш ения внутри
суставного давления наруш ается кровообращение эпифизов и наступает аваску-
лярны й некроз.
24. Каковы наиболее распространенные возбудители остеомиелита у новорож

денных?
Staphylococcus aureus, стрептококки группы В, Escherichia coli, Klebsiella spp., Sal
monella spp., Pseudomonas spp. Остеомиелит у новорожденных встречается не осо
бенно часто, а септический артрит — очень редко. Наиболее распространенный
возбудитель септического артрита — стафилококки. Следует иметь в виду, что воз
будителем раннего септического артрита у новорожденных бывает и гонококк.
25. Перелом какой кости наиболее часто встречается у новорожденных?

Ключицы. Ее перелом, обычно по типу «зеленой ветки», происходит в резуль
тате чрезмерных тракций при затрудненном рождении плечиков. Перелом обыч
но хорошо заж ивает без специального лечения, но оставляет заметную костную
мозоль.
КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ: ИНФЕКЦИЯ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ

У НОВОРОЖДЕННЫХ
1. О стеом иелит и артрит у новорожденных проявляется псевдопараличом.

2. О стеом иелит и артрит у новорожденных сопровождается лихорадкой далеко
не всегда.
3. Л ечение артрита у новорожденных состоит в пункции и аспирации выпота
и антибактериальной терапии.
26. Насколько длительной иммобилизации требую т переломы у новорож

денных?
К ак правило, у новорож денных переломы заж иваю т быстрее, чем переломы
тех же костей у детей более старшего возраста и взрослых. Это позволяет в части
случаев обойтись без иммобилизации, сопряж енной у новорож денны х с опреде
ленны ми трудностями, тогда как у взрослы х она неизбежна. Так, перелом клю чи
цы не требует в больш инстве случаев им мобилизации и заж ивает за 3 нед., тогда
как у взрослы х заж ивление наступает лиш ь через 6 - 8 нед. П ерелом бедра, неред
ко ослож няю щ ий рахит недонош енных, заж ивает за 3 нед., тогда как у детей
:-~ опедия 503
"лрш его возраста и взрослы х — за 6 -1 0 нед. При переломе бедра у новорожден -

- X, чтобы ускорить заж ивление, иммобилизацию обычно используют. Однако
тт и отсутствии значительного смещ ения от нее можно воздержаться.
юворожденных?
фекцию в виде во- 17. Что такое синдром кольцевых перетяжек (дисплазия Стритера)?
альных и лейкоци- Синдром кольцевы х перетяж ек — редкая врожденная аномалия, характери
повреждающих су- зующаяся наличием кольцевидных перетяж ек на руках, ногах или туловище.
л в конце концов I индром, этиология которого пока неизвестна, не наследуется. Число и глубина
овыш ения внутри- тгретяжек различны. Иногда они захватываю т только кожу и подкожную клет-
наступает аваску- -2тку, иногда проникаю т до костей. Н аруш ение венозного оттока и оттока лим фы
~ и в о д и т к отеку конечности и замедлению наполнения капилляров после наж а
тая на кож у дистальнее перетяжки. При прерывании кровотока в дистальном
иелита у новорож- : тделе конечности происходит его внутриутробная самоампутация. Нередки со-
т с т в у ю щ и е аномалии пальцев (синдактилия, акродактилия, гипоплазия, кам-
i, Klebsiella spp., Sal- тггодактилия, сим ф алангия). Иногда кольцевидные перетяжки сочетаются с рас-
зстречается не осо- _елиной верхней губы и неба и косолапостью.
распространенный
1еть в виду, что воз- 28. При каких двух аномалиях развития у новорожденных наблюдается столь
ает и гонококк. выраженное тыльное сгибание стопы, что пальцы располагаются перед
голенью? Чем эти аномалии отличаются друг от друга?
рожденных? Н аиболее вероятна в данном случае пяточно-вальгусная деф ормация стопы.
юисходит в резуль- Ло-видимому, она представляет собой внутриутробную позиционную деформа-
:ов. Перелом обыч- л ю , не связанную с расстройством процесса ф ормирования кости и сустава.
заметную костную Г возрастом деф ормация полностью исчезает без лечения, и стопа принимает
нормальное положение.
М енее вероятная в данном случае аномалия — заднемедиальный наклон ди-
;тальной части большеберцовой кости. Ты льная сторона стопы при нем соприка-
:ается с передней поверхностью голени, но движ ения в голеностопном суставе
а суставах стопы не ограничены. П ораженная нога укорочена, имеется гипопла
допараличом. зия м ягких тканей. Так как дифф еренцировать указанны е аномалии на основании
ыхорадкой далеко данных ф изикального исследования трудно, рекомендуется дополнять его рентге
нографией стопы и голени в переднезадней и боковой проекциях. При перед
аспирации вы пота не-медиальном наклоне дистальной части большеберцовой кости к трем годам
наступает некоторое улучшение, но без длительного ортопедического лечения
на всю ж изнь остается укорочение и ротация голени внутрь.
29. Каковы аномалии костей и суставов при синдроме тромбоцитопении

ломы у новорож - с отсутствием лучевой кости?
Синдром включает несколько ортопедических аномалий, в частности отсут
грее, чем переломы ствие лучевой кости на обеих руках. Олигодактилии обычно не бывает, но большие
о позволяет в части пальцы гипопластичны. Имеются и другие дефекты пальцев: клинодактилия,
)жденных с опреде- частичная синдактилия, отсутствие средней фаланги V пальца. В половине случаев
ак, перелом клю чи- локтевая кость укорочена или искривлена, сухожилия экстензоров недоразвиты.
вает за 3 нед., тогда Иногда укорочена или отсутствует плечевая кость. В 40% случаев имеются сопут
релом бедра, неред- ствующие аномалии ног, в том числе подвывих в коленных суставах, смещение
, тогда как у детей коленной чашечки, гипоплазия коленных суставов. Наиболее часто наблюдается
504 ГЛАВА 14
О-образная деформация ног с флексорной контрактурой коленных суставов и вну

тренней ротацией большеберцовых костей. Кроме того, нередко имеются вывих и ва-
русная или вальгусная деформация бедер, укорочение ног, гипоплазия или отсут Глав
ствие большеберцовой или малоберцовой костей.
30. У новорожденного припухлость над средней частью ключицы. Каковы два

наиболее вероятных диагноза?
Н аиболее вероятен перелом ключицы — очень распространенная родовая
травма, нередко сопровождаю щ аяся в первые 3 -5 дней жизни псевдопараличом
из-за боли. Пассивные движ ения тоже бывают болезненны. Рентгенограмма под
тверждает перелом, при заж ивлении которого образуется массивная костная 1. Акушер ci
мозоль. Если припухлость безболезненна, более вероятен псевдоартроз (ложный
новорожд<
сустав) ключицы, который проявляется с рождения. Указания на затрудненное
Нет, непр;
рождение плечиков в анамнезе отсутствуют. Псевдоартроз почти всегда локализу
на боль только
ется на правой ключице. Ключица при нем состоит из двух фрагментов с расш и К настоящему
ренными концами, смещение которых друг относительно друга безболезненно.
денных, даже i
Этиология этой аномалии неизвестна. Определенную роль в ее образовании при импульсы пост
писывают давлению на клю чицу пульсирующей подключичной артерии, которая вающие их оса
в норме справа отходит от аорты более краниально. С возрастом деф ормация уси ции на боль. У
ливается, а кож а над псевдоартрозом атрофируется и истончается. Плечо с пора низмы, за счет
женной стороны опущено, но ф ункция плечевого сустава не нарушена. Лечение
диирующая) бс
состоит в резекции составляю щ их псевдоартроз концов фрагментов клю чицы и ее процессом кож
фиксации костным трансплантатом. ный крик по (
вызванного др-.
ЛИТЕРА ТУ РА 2. На каком
боль?
1. Blasco РА: Pathology of cerebral palsy. In Sussman MD (ed): The Diplegic Child. Rosemont,
Чувствите;
IL, American Academy of O rthopaedic Surgeons, 1992, pp 3-20. Они появляю п
2. Drennan JC : C urrent concepts in myelomeningocele. Am Acad O rthop Surg Instr Course
имеются уже н;
Led. 48:543-550,1999.
ских чувствите
3. Guille JT, Pizzutillo PD, MacEwen GD: Development dysplasia of the hip from birth to six
ются на 6-й Hej
months. J Am Acad O rthop Surg 8:232-242, 2000.
рует на опасны!
4. Hyman JE , Roye D P Jr: Torticollis. In Burg FD, IngelfingerJR, Polin RA, Gershon AA(eds):
роэндокринньо
Gellis and Kagan's C urrent Pediatric Therapy. Philadelphia, W.B. Saunders, 2002, pp
пути, по котор!
849-850. Согласно совре
5. Roye BD, H yman JE , Roye D P Jr: Congenital idiopathic talipes equinovarus. P ediatr Rev что подтвержла
25:124-130, 2004. недели беремен
6. Shaw BA, Kasser JR: Acute septic arthritis in infancy and childhood. Clin O rthop Relat Res дований воспр!
257:212-225,1990.
7. Simon SR: O rthopaedic Basic Science. Rosemont, IL, American Academy of Orthopaedic
3. Действнте.
Surgeons.
у детей бо.
8. Tracy MR, Dormans JP, Kusumi K: Klippel-Feil syndrome: Clinical features and current un
Наоборот,
derstanding of etiology. Clin O rthop Relat Res 424:183-190, 2004.
указывают на я
увеличения гест
ней к боли, чем
ГЛАВА 14
■иных суставов и вну-

э имеются вывих и ва-
шоплазия или отсут- Глава 15. БОЛЬ И О БЕЗБО ЛИ ВАН И Е В НЕОНАТОЛОГИИ
К. Дж. С. Эненд, MBBS, DPhil, Ричард В. Холл, MD
[ючицы. Каковы два
гстраненная родовая
ни псевдопараличом
Рентгенограмма под-
массивная костная
1. Акушер считает, что обезболивание при обрезании не требуется, так как
евдоартроз (ложный
новорожденные неспособны ощущать боль. Прав ли он?
ш я на затрудненное
Нет, неправ. Раньш е ошибочно считали, что новорож денные реагируют
чти всегда локализу-
на боль только посредством физиологических и нейроэндокринных рефлексов.
рраг.ментов с расши-
К настоящему времени накоплено множество доказательств наличия у новорож
руга безболезненно,
денных, даже недоношенных, полноценной болевой чувствительности. Болевые
ее образовании при-
импульсы поступают в соматосенсорные области коры головного мозга, обеспечи
ой артерии, которая
вающие их осознание, в результате чего возникают сложные поведенческие реак
ом деф ормация уси-
ции на боль. У новорожденных, в том числе недоношенных, уже действуют меха
ается. Плечо с пора-
низмы, за счет которых возникает гиперальгезия, аллодиния и отраженная (ирра-
нарушена. Лечение
диирующая) боль. Новорожденный сгибает и приводит пораженную болезненным
[ентов клю чицы и ее
процессом конечность, реагирует на боль специфической мимикой. Его болезнен
ный крик по спектрографической характеристике частот отличается от крика,
вызванного другими причинами.
2. На каком сроке беременности у плода возникает способность ощущать

боль?
plegic Child. Rosemont,
Ч увствительны е рецепторы кожи в первую очередь формирую тся вокруг рта.
Они появляю тся на 8-й неделе беременности. Н а 12-й неделе беременности они
:hop Surg In str Course
имеются уже на всей поверхности кожи и слизистых плода. Синапсы перифериче
ских чувствительных волокон с нейронами задних рогов спинного мозга п оявля
he hip from birth to six
ются на 6-й неделе беременности. К 1 6 - 18-й неделе беременности плод уже реаги
рует на опасные для него воздействия специфическими гемодинамическими и ней
RA, Gershon AA(eds):
роэндокринными сдвигами. К 20-й неделе формируются таламокортикальные
3. Saunders, 2002, pp
пути, по которым болевые импульсы достигают соматосенсорных областей коры.
Согласно современным данным, восприятие боли происходит на уровне таламуса,
uinovarus. P ediatr Rev
что подтверждается способностью плода реагировать на болевые импульсы с 16-й
недели беременности, а также данными клинических и экспериментальных иссле
Clin O rthop Relat Res
дований восприятия боли у взрослых.
ademy of Orthopaedic
3. Действительно ли чувствительность к боли у новорожденных ниже, чем
у детей более старшего возраста и взрослых?
atu res and current un-
Наоборот. Степень развития процессов регуляции и поведенческие реакции
указывают на постепенное повышение порога болевой чувствительности по мере
увеличения гестационного и постнатального возраста. Недоношенные чувствитель
ней к боли, чем доношенные новорожденные, и после повреждающих воздействий
506 ГЛАВА 15
демонстрируют избыточную реакцию на боль, что подтверждено исследованиями

восприятия разных типов боли в экспериментах на новорожденных крысятах
и крысятах-сосунках.
4. Какого рода болевые раздражения испытывают новорожденных, находя

щиеся в отделениях интенсивной терапии?
Н уж даю щ иеся в интенсивной терапии новорожденные испытываю т боль
по разным причинам. Среди них есть больные, находящ иеся в послеоперацион
ном периоде (после грыжесечения, перевязки функционирую щ его артериального
протока, и т. п.). С болевыми раздраж ениями связаны диагностические и лечеб
ные манипуляции (взятие капиллярной крови из пятки, особенно неоднократное,
венепункция, лю мбальная пункция, ИВЛ, санация трахеобронхиального дерева
дренирование плевральной полости). П ричиняет боль обрезание. Длительной
или постоянной болью сопровождаются такие заболевания, как некротический
энтероколит и менингит, родовая травма. Вследствие низкого порога восприятия
боли значимыми являю тся даже такие раздраж ители, как снятие лейкопластыря
жж ение датчика д ля чрескожного определения насыщ ения гемоглобина кислоро
дом, введение газоотводной трубки. Болезненные ощ ущ ения могут вызвать неос
торожное пеленание и взвешивание.
5. Способны ли новорожденные запоминать болевые ощущения?

Н оворожденные не способны осознавать и помнить боль, но сильная и про
долж ительная боль вы зы вает длительные и даже необратимые наруш ения разви
тия головного мозга, проявления которых в дальнейшем зависят от возрасти
а такж е от уровня зрелости Ц Н С в момент болевого воздействии, интенсивносп
боли и от того, получал ли новорожденный обезболивание. Повреж дение тк а н а
вызывает у новорожденных длительное и обильное ветвление чувствительны!
нервных окончаний. И збы точность чувствительной иннервации сохраняетс-
на протяж ении всего детства и подросткового периода. Следовательно, многс-
кратное взятие капиллярной крови из пятки новорожденного может впослед
ствии привести к нарушению походки, санация рото- и носоглотки путем аспира
ции на протяж ении длительного времени — к негативной реакции на кормление
И збы точная иннервация в области перенесенного оперативного вмешательств^
сопровождается повыш енной болевой чувствительностью. Даже активная аспи
рация желудочного содержимого после рождения, по-видимому, предрасполагае-
к развитию синдрома раздраж енной кишки. Однако нейропатических болей пос":
повреждения нервов, как у взрослых, у новорожденных не бывает.
6. Каковы отдаленные последствия перенесенной в период новорожденное^

боли?
Чувствительность к кратковременной острой боли у новорожденных пос.тт
повреждения тканей повышается как в его зоне (первичная гипералгезия) та?
и в других областях (вторичная гипералгезия). Согласно современным даннь:>
первичная и вторичная гипералгезия держатся несколько месяцев после перене
сенного в период новорожденности хирургического вмеш ательства, даже таксг:
легкого, как обрезание, а гипералгезия внутренних органов после травматизац;:
ГЛАВА 15 БОЛЬ И ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В НЕОНАТОЛОГИИ 507
едено исследованиям!! в родах — до нескольких лет. У детей из двоен, перенесших в период новорож ден
(рожденных крысятах ности хирургическое вмеш ательство и соответственно послеоперационную боль,
достоверно чаще, чем у их братьев и сестер-близнецов, обнаруживается гиперак
тивность с деф ицитом внимания, импульсивность и трудности социализации
>рожденных, находя- в младшем ш кольном возрасте и предрасполож енность к стойким болевым
синдромам — во взрослом.
яе испытываю т боль
:я в послеоперацион- 7. Каковы отдаленные последствия перенесенной в период новорожденности
ющего артериального боли у детей, родившихся недоношенными?
ностические и лечеб- У детей этой группы очень трудно разграничить последствия многократно пе
бенно неоднократное, ренесенной в период новорожденности боли от последствий недонош енности как
ронхиального дерева, таковой и того, что развитие головного мозга частично происходило не внутри-,
резание. Длительной а внеутробно. Как и у доношенных, у недонош енных отмечают повыш ение боле
1, как некротический вой чувствительности в виде усиленной реакции на м анипуляции по уходу, взятие
го порога восприятия капиллярной крови из пятки, аспирацию слизи из верхних дыхательных путей
штие лейкопластыря, на протяж ении суток после многократных инвазивных манипуляций. Д аж е недо
емоглобина кислоро- ношенные, не требую щие интенсивной терапии, проявляю т признаки повы ш ен
1 могут вызвать неос- ной болевой чувствительности на протяжении 1 ч после взяти я капиллярной кро
ви. И сследования с парным контролем (наблю дения за донош енными того же
послезачаточного возраста) вы явили прямую зависимость ослабления реакции
оцения? на боль при взятии капиллярной крови и снижения выброса кортизола в ответ
1 Ь , но сильная и про- на болевое воздействие в послезачаточном возрасте 32 нед., продолжительности
ые наруш ения разви- восстановительного периода после болевого воздействия в 8 мес., уменьш ения
зависят от возраста, I числа проявлений повыш енной болевой чувствительности к 18 мес., склонности
твии, интенсивности в описании боли к соматизации в 4,5 года и афф ективны м характеристикам
Повреждение тканей к 8 -1 0 годам корректированного возраста от суммарной продолжительности
■ние чувствительных и интенсивности боли на протяжении постнатальной жизни. О бнаружено и вл и я
рвации сохраняется ние суммарной продолжительности и интенсивности боли в период новорож ден
[едовательно, много- ности на вероятность последующих когнитивных и поведенческих расстройств,
юго может впослед- но установить, насколько оно велико по сравнению с влиянием самой недонош ен
■лотки путем аспира- ности и перенесенных в первые недели и месяцы жизни тяж елы х заболеваний
акции на кормление, пока невозможно.
шого вмеш ательства
1аже активная аспи- 8. Каковы наиболее информативные методы оценки интенсивности боли
)му, предрасполагает у новорожденных?
ических болей после Количественная оценка интенсивности острой боли у новорожденных затруд
■шает. нительна, так как некоторые субъективные показатели (характер, локализацию,
продолжительность, ритм схваткообразных болей) выяснить у них невозможно.
>д новорожденности Методов количественной оценки длительной и хронической боли у новорожден
ных не существует. Д ля оценки послеоперационной боли в баллах разработаны
порожденных после несколько шкал, из которых наиболее широко используют болевой профиль недо
я гипералгезия) так ношенных (P rem ature Infant Pain Profile), шкалу оценки боли у новорожденных
временным данным, (Neonatal Infant Pain Scale), шкалу CRIES и шкалу боли, беспокойства и спокойно
еяцев после перене- го состояния новорож денного [N eonatal Pain, A gitation, and S edation Scale
:льства, даже такого (NPASS)]. Трудности создания подобных шкал для оценки интенсивности длитель
осле травматизации ных болей у новорожденных и недоношенных пока непреодолимы.
508 ГЛАВА 15
9. К акое влияние на новорожденны х, находящ ихся на И В Л , оказывает

внутривенное введение с постоянной скоростью морфина или фентанила?
Рандомизированных контролируемых исследований эффективности и безопас
ности внутривенного введения с постоянной скоростью фентанила и морфина
на фоне И В Л немного. Два исследования выявили статистически достоверное сни
жение показателей стрессового поведения через 16, 24,48 и 72 ч от начала введения
фентанила, одно — снижение показателя количественной оценки интенсивности
боли на фоне его введения. Н а фоне введения фентанила частота сердечных сокра
щений была статистически достоверно ниже, чем у получавших плацебо, но требова
лись более жесткие режимы ИВЛ. Три рандомизированных контролируемых иссле
дования внутривенного введения морфина с постоянной скоростью выявили
снижение показателя количественной оценки интенсивности боли при отсутствии
разницы в частоте внутрижелудочковых кровоизлияний (относительный риск 1,13,
в доверительном интервале 95% — 0,80-1,61), перивентрикулярной лейкомаляции
(относительный риск — 0,81, в доверительном интервале 95% — 0,51-1,29) и леталь
ности (относительный риск — 1,14, в доверительном интервале 95% — 0,81-1,60).
У получавших морфин новорожденных была больше продолжительность ИВЛ
(средняя взвешенная разница — 0,24, в доверительном интервале 95% — 0,11-0,36).
Таким образом, обезболивание путем внутривенного введения морфина или фента
нила у недоношенных уменьшает боль и стрессовые реакции, но удлиняет потреб
ность в ИВЛ.
КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ: БОЛЬ И ОБЕЗБОЛИВАНИЕ У НОВОРОЖДЕННЫХ ✓
1. Все новорожденны е способны испытывать боль, поэтом у при проведении

болезненных манипуляций необходимо обезболивание.
2. У недонош енны х болевая чувствительность выше, чем у донош енны х ново
рожденных.
3. Хотя дети не запом инаю т перенесенную в период новорож денности боль,
при недостаточном обезболивании впоследствии у них обнаруживаю тся
изменения поведения.
4. М орф ин и фентанил у новорожденных одинаково эффективны и не оказывают
отрицательного влияния на последующ ее развитие.
5. В лечении абстинентного синдрома у новорожденных достаточно эффективны
метадон и некоторые наркотические анальгетики последнего поколения,
например, бупренорф ин. Парегорик (камфорная настойка опия) и люминал
в неонатологической практике использовать для обезболивания перестали.
10. Каковы проявления побочного действия морфина и фентанила у новорож

денных?
П роявления побочного действия наркотических анальгетиков очень многооб
разны: угнетение дыхания, тошнота, рвота, задержка мочи, парез киш ечника
выброс гистамина, приводящ ий к падению артериального давления, зуду и бронхо
спазму. Выброс гистамина и парез кишечника морфин вызывает чаще, чем фента
нил. Кроме того, в больш их дозах морфин вызывает спазм желчных путей и судо
роги. Способность вызывать ригидность грудной стенки и ларингоспазм, которая
Е :.1Ь И ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В НЕОНАТОЛОГИИ 509
проявляется преимущественно при быстром внутривенном введении больших доз,

- аоборот, присуща только фентанилу. Ф ентанил оказывает менее выраженное седа-
~гвное действие, но привыкание к нему возникает быстрее, чем к морфину, так как
продолжительность действия фентанила меньше. Н есмотря на многообразие
“ юбочного действия наркотических анальгетиков, сравнительные проспективные
исследования не вы явили их отрицательного влияния на развитие познавательных
! двигательных ф ункций и поведение к 5 - 6 летнему возрасту. У получавших мор
фин в период новорожденности детей показатели были даже несколько лучше, чем
не получавших в аналогичных ситуациях наркотических анальгетиков.
11. Какова клиническая картина опиоидного абстинентного синдрома у ново

рожденных?
М ногие показатели тяж ести опиоидного абстинентного синдрома у новорож
денных входят в ш калы для оценки абстинентного синдрома у детей от матерей
: героиновой наркоманией. Однако применимость этих шкал для оценки ятроген-
ного абстинентного синдрома вследствие длительного применения наркотиче
ских анальгетиков в интенсивной терапии новорожденных не исследована. К ли
ническая картина опиоидного абстинентного синдрома включает:
■ Неврологические симптомы: пронзительный крик, возбудимость, поверх
ностный сон, повыш ение глубоких сухожильных рефлексов и мышечного
тонуса, тремор, повышение рефлекса Моро, генерализованные судорожные
припадки.
■ Желудочно-кишечные расстройства: снижение аппетита, некоординиро
ванные постоянные сосательные движения, рвоту и понос с обезвоживанием.
■ Вегетативные расстройства: потливость, лихорадку, отек слизистой носа,
«мраморность» кожи.
■ Другие проявления: отсутствие прибавки массы тела, наруш ение цикла
сна и бодрствования, потертости в области лодыжек.
12. М ожно ли предупредить у новорожденных привыкание при длительном

обезболивании наркотическими анальгетиками?
О тсутствие привы кания позволяет быстро отменить наркотический анальге
тик без проявлений абстинентного синдрома и избежать осложнений и затрат,
связанны х с постепенной отменой. Н иже перечислены меры, позволяю щ ие избе
жать развития привы кания или отдалить его, однако клинических испытаний их
эффективности и безопасности у новорожденных не проводили.
■ О дновременное с наркотическим анальгетиком внутривенное введение
ан атагони ста А^-метил-D-acnaprnarna, наприм ер, кетам и н а в дозе
0 ,2-0,3 м г/к г/ч , зам едляет развитие привы кания к наркотическому аналь
гетику. Такие наркотические анальгетики, как кетобемидон и метадон тоже
блокирую т рецепторы N-M emm-D -acnapmam a, поэтому привы кание к ним
развивается медленнее, чем к морфину и фентанилу.
■ П ри внутривенном введении с постоянной скоростью малых доз налоксона
(0 ,1 -0 ,5 м к г/к г /ч ) наступает блокада опиатных рецепторов, связанны х
с белками Gs, которая за счет активации пути циклического аденозинмоно-
фосф ата подавляет привыкание.
510 ГЛАВА -
■ В условиях клинических испытаний у взрослых наркоманов использовал ■

7-нитроиндазол, исходя из того, что ингибиторы образования индуцируе
мой окиси азота, к которым относится этот препарат, до некоторой степей:-
препятствую т нейроадаптивным изменениям, свойственным опиоидно;
зависимости.
■ П ривы кание к обезболивающ ему действию морфина подавляет флуоксе-
тин. П ривлекает внимание возможность одновременного с наркотически?-
анальгетиком применения для проф илактики привы кания L-аргиник:
и N- или G -метилового эф ира L-аргинина.
■ С ниж аю т частоту привы кания к наркотическим анальгетикам у взросльп
такие приемы , как преры вание введения в дневное время, введен?: -
под контролем м едицинской сестры, последовательное чередование раз
ны х препаратов, и сп ользование нейроаксиальны х наркотических аналь
гетиков.
13. Как лечат ятрогенный абстинентный синдром, связанный с применением

наркотических анальгетиков, у новорожденных?
Кроме постепенной отмены наркотического анальгетика и симптоматической
терапии использую т некоторые препараты с относительно длительны м периодом
п олувы ведения. О т п рим ен ен ия при абстинентном синдром е парегори:—
(камф орной настойки опия), фенобарбитала и хлорпромазина в последнее врем ;
отказались и з-за их выраженного побочного действия. Парегорик, кроме тог:
не поддается стандартизации. Цель лечения — ослабить клинические п р о я в л е н а
абстинентного синдрома до переносимого уровня, дать ребенку возможность в:
сыпаться и высасывать достаточный объем питания, уменьшить беспокойств:
в ответ на лечебные процедуры и манипуляции по уходу.
■ М етадон — наркотический анальгетик и антагонист М -метил-О-аспартгг.
с длительным сроком полувыведения (у новорожденных — 2 5 -4 4 ч), вызь:
вающий обратное развитие абстинентного синдрома, связанного с приме
нением м орф и н а и других н аркоти ческих анальгетиков. Его мож:-
не только вводить внутривенно, но и давать внутрь (биодоступность 90?: .
По данны м одного клинического испытания, проявления абстинентноп
синдрома после отмены наркотических анальгетиков снимает доза метад:-
на, эквивалентная 2,5 суточным дозам фентанила.
■ Б уп рен орф и н — частичный стимулятор мю-опиатных рецепторов и стих: -
лятор болевы х/орф аниновы х рецепторов, антагонист кси-опиатны х реце~
торов. Его обезболиваю щ ее действие у недонош енны х эквивалент:-
действию морфина. При наркомании у взрослых он так же эффективен, k i
метадон в больш их дозах. Его введение беременным-наркоманкам умень-
шает тяж есть абстинентного синдрома у новорожденных.
■ Клонидин — альфа2-адреностимулятор, оказывающ ий о б езб ол и ваю т^
действие при введении внутривенно, внутримышечно, интратекально, эге-
дурально, при приеме внутрь и местном применении. Д ля лечения аб сп -
нентного синдрома у новорожденных клонидин использую т потому, чт:
альф а2-адренергические и опиатны е рецепторы активирую т калиев^-
каналы одним и тем же путем подавления белков Gj.
нов использовал]: ■ Габапентин — противосудорожное средство, которое устраняет нейропати

вания индуцируе- ческую боль, воздействуя на альфа2-лямбда кальциевые каналы, и ос
[екоторой степени лабляет п роявления абстинентного синдрома у взрослых.
ины м опиоидной ■ Бензодиазепины, например, диазепам и лоразепам, использую т при абсти
нентном синдроме, связанном с опиоидной зависимостью, как противосу
давляет флуоксе- д орож ное средство. П ерекрестного с наркоти ческим и анальгетикам и
>с наркотических! привы кания они не вызывают, поэтому как единственное средство при свя
:ания L-аргинина занном с ним абстинентном синдроме не используются.
тикам у взрослых 14. Как устранить боль при инвазивных лечебных манипуляциях у новорож
время, введение денных?
чередование раз- Д ля этого использую т смеси местных анестетиков (EM LA, Ametop, L.MX4,
:отических аналь- S-Caine), местную инфильтрацию анестетиком (лидокаин, бупивокаин, ропива-
каин), нефармакологические средства и приемы (соску с раствором сахарозы или
глюкозы, с грудным молоком, укачивание, пеленание и т. п.). Самый действенный
м с применением подход — ограничение числа и продолжительности болезненных манипуляций
до минимально необходимого уровня. Применение системных анальгетиков, нар
:имптоматической котических (морфина, фентанила, алф ентанила) или ненаркотических (ацетами-
ельным периодом нофена, ибупрофена, кеторолака) либо анестетиков (кетамина, пропофола, тио-
роме парегорика пентала) изучено, но необходимость в нем для обезболивания инвазивны х мани
в последнее время пуляций возникает редко.
■орик, кроме того,
[еские проявления 15. Почему использование у новорожденных EMLA требует осторожности?
1 возможность вы- EM LA — аббревиатура понятия «эвтектическая смесь местных анестетиков»
[ить беспокойство (eutectic mixture o f local anesthetics) — лидокаина (2,5%) и прилокаина (2,5%). М ета
болит прилокаина ортотолуидин у недоношенных может окислять значительное ко
тетил-О-аспартата личество гемоглобина до метгемоглобина. Через тонкий эпидермис недоношенных
— 2 5 -4 4 ч), вызы- прилокаин легко всасывается, достигая довольно высокого уровня в сыворотке. Кро
язанного с приме- ме того, у новорожденных активность никотинамидадениндинуклеотидзависимой
иков. Его можно метгемоглобинредуктазы на 40% ниже, чем у взрослых. Сепсис, метаболический
доступность 90%). ацидоз, анемия, гипоксия, дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы и одновремен
шя абстинентного ное применение других усиливающих окислительный стресс лекарственных средств
ш ает доза метадо- (сульфаниламидов, фенобарбитала, фенитоина, ацетаминофена) повышает чувстви
тельность к токсическому действию прилокаина. Опасения носят скорее теоретиче
■цепторов и стиму- ский характер. Клинически значимая метгемоглобинемия встречается чрезвычайно
u-опиатных рецеп- редко даже у недоношенных, которым EMLA накладывают неоднократно на протя
[ых эквивалентно жении суток.
се эффективен, как
ркоманкам умень- 16. Какова основная цель послеоперационной аналгезии у новорожденных?
i. Меры, направленные на уменьшение послеоперационной боли желательно на
I обезболивающее чинать еще до операции (выбор анестетика, места и длины разреза) и продолжать
нтратекально, эпи- при ее проведении (инфильтрацию операционного поля раствором лидокаина или
[ля лечения абсти- бупивакаина, если возможно, постановку катетера в эпидуральное пространство).
ьзуют потому, что Цель послеоперационной аналгезии — облегчение боли и поддержание стабиль
[вируют калиевы е ности жизненно важных функций, в частности предупреждение гиповентиляции
или поверхностного ды хания за счет ограничения подвижности диафрагмы,
512______________________________________________________ _______ ГЛАВА 15 БОЛЬ И 0БЕ31
пареза кишечника, белкового катаболизма и легочной гипертензии. Адекватная

аналгезия облегчает течение послеоперационного периода, снижая частоту некото
рых осложнений (например, задержки мочи, эпизодов апноэ), сокращ ая продол 1. Anand KJ!
ж ительность пребывания на И В Л и периода восстановления ф ункции желудоч- 1998.
но-кишечного тракта. 2. Anand KJ!
the preven
17. Каковы возможности безопасной и эффективной послеоперационной анал 2001.
гезии у новорожденных? 3. Anand KJf
Д ля послеоперационной аналгезии обычно используют наркотические аналь ture Med (
гетики (морфин, фентанил, метадон, алфентанил, рем иф ентанил) и нестероидные 4. Anand KJ 5
противовоспалительны е средства — ацетаминофен или его аналог д ля внутривен and childn
ного введения пропацетамол, неспецифические ингибиторы циклооксигеназы 5. Anand KJ i
(ибупрофен, кеторолак, диклофенак, индометацин), ингибиторы циклооксигена- sues. C lin '
зы-2 последнего поколения (парекоксиб, валдекоксиб, целекоксиб, мелоксикам). 6. Anand KJ5
Кроме того, использую т эпидуральную или каудальную анестезию путем введе Med 22:33
ния обезболивающ его препарата через постоянный катетер. И зучаю тся возмож 7. Anand KJS
ности прим енения для послеоперационной аналгезии у новорожденных инфузи- preterm ne
онных насосов с регуляцией скорости введения медицинской сестрой или автома 8. Anand KJ!
тически, потребностью самого больного. esthesia an
9. Anand KJ 5
18. Отличаются ли необходим ы е для послеоперационной аналгезии дозы 317:1321-1
морфина и фентанила у новорожденных от д о з у детей более старшего 10. Anand KJS
возраста? diatr 145."
По данны м ряда исследований, новорожденным для достиж ения обезболива 11. Anand KJS
ния в послеоперационном периоде требуется меньш ая скорость введения м орф и procedures
на, чем более старш им детям. Н ачальная скорость у недонош енных составляет 12. Anand KJS
0,005 м г/к г/ч , у донош енных новорожденных — 0,01 м г/к г/ч . После кардиохирур neonates: F
гических операций по поводу цианотических врожденных пороков сердца ново 1999.
рожденным требуется меньш ая скорость введения морфина, чем после операций 13. Anand KJS
в других областях. Ф ентанил и суфентанил в той или иной степени, зависящей for functioi
от дозы и состояния физиологических ф ункций больного, ослабляю т вегетатив 14. Anand KJS
ную и гормонально-метаболическую реакцию новорожденных на обш ирные хи sequent be!
рургические вмешательства, однако фентанил способствует возникновению в по 15. Anand KJS
слеоперационном периоде гипотермии. При тяж елы х наруш ениях гемодинамики, term babies
когда сосудистый тонус зависит от выброса левого желудочка, струйное внутри 16. Anand KJS
венное введение морф ина или фентанила может вызвать резкое падение арте esth 11:511
риального давления. Рандомизированны е контролируемые испы тания не вы яви 17. Andrews К
ли разницы в эф ф ективности обезболивания при введении ф ентанила или мор of threshok
ф ина струйно и с постоянной скоростью, тогда как частота эпизодов апноэ Child Neur
и других проявлений побочного действия при струйном введении была выше. Р а 18. Andrews К
зовую дозу наркотического анальгетика новорожденным в послеоперационном receptive ft
периоде нельзя вводить быстрее, чем за 3 0 -6 0 мин. 19. Andrews К
gery in hun
20. Andrews К
parison of i
100:35-46.:
17 Зак. 3817
тензии. Адекватная ЛИТЕРАТУ РА

жая частоту некото-
), сокращ ая продол- 1. Anand KJS: Clinical importance of pain and stress in preterm neonates. Biol N eonate 73:1-9,
функции желудоч- 1998.
2. Anand KJS: International Evidence-Based G roup for Neonatal Pain: Consensus statem ent for
the prevention and management of pain in newborns. Arch P ediatr Adoles Med 155:173-180,
шерационной анал- 2 0 0 1.
3 Anand KJS: Pain, plasticity, and prem ature birth: a prescription for perm anent suffering? N a
ф котические аналь- ture Med 6:971-973, 2000.
ш л) и нестероидные 4. Anand KJS: Relationships between stress responses and clinical outcom e in newborns, infants,
алог для внутривен- and children. C rit Care Med 21:S358-S359, 1993.
ы циклооксигеназы 5. Anand KJS, A randa JV, Berde CB, et al: Analgesia for neonates: Study design and ethical is
оры циклооксигена- sues. Clin T herapeut 27:814-843, 2005.
оксиб, мелоксикам). 6. Anand KJS, Arnold JH : Opioid tolerance and dependence in infants and children. C rit Care
:тезию путем введе- Med 22:334-342, 1994.
И зучаю тся возмож- 7. Anand KJS, Hall RW, Desai NS, et al: Effects of pre-emptive morphine analgesia in ventilated
рожденных инфузи- preterm neonates: Prim ary outcomes from the NEOPAIN trial. Lancet 363:1673-1682, 2004.
сестрой или автома- 8. Anand KJS, Hickey PR: H alothane-m orphine compared w ith high-dose sufentanil for an
esthesia and postoperative analgesia in neonatal cardiac surgery. N Engl J Med 326:1-9,1992.
9. Anand KJS, Hickey PR: Pain and its effects in the human neonate and fetus. N Engl J Med
ой аналгезии дозы 317:1321-1329, 1987.
гей более старшего 10. Anand KJS, Jacobson B, Hall RW: G astric suction at birth: N ot an innocent bystander. J Pe
d iatr 145:714-715, 2004.
ижения обезболива 11. Anand KJS, Johnston CC, O berlander T, et al: Analgesia and local anesthesia during invasive
т ь введения морфи- procedures in the neonate. Clinical T herapeut 27:844-876, 2005.
эшенных составляет 12. Anand KJS, M cintosh N, Lagercrantz H, et al: Analgesia and sedation in ventilated preterm
После кардиохирур- neonates: Results from th e pilot N.O.P.A.I.N. trial. Arch P ediatr Adolesc Med 153:331-333,
ороков сердца ново- 1999.
чем после операций 13. Anand KJS, Runeson B, Jacobson B: G astric suction at birth associated w ith long-term risk
степени, зависящ ей for functional intestinal disorders in later life. J Pediatr 144:449-454, 2004.
слабляю т вегетатив- 14. Anand KJS, Scalzo FM: Can adverse neonatal experiences alter brain development and sub
ых на обш ирные хи- sequent behavior? Biol Neonate 77:69-82, 2000.
возникновению в по 15. Anand KJS, Sippell WG, Aynsley-Green A: Randomised trial of fentanyl anaesthesia in pre
ж н ях гемодинамики, term babies undergoing surgery: Effects on the stress response. Lancet 1:243-248,1987.
ка, струйное внутри- 16. Anand KJS, Suresh S: Opioid tolerance in neonates: A state-of-the-art review. Paediatr Ana-
эезкое падение арте- esth 11:511-521,2001.
1спы тания не выяви- 17. Andrews K, Fitzgerald M: Cutaneous flexion reflex in human neonates: A quantitative study
ф ентанила или мор- of threshold and stimulus-response characteristics after single and repeated stimuli. Dev Med
гота эпизодов апноэ Child Neural 41:696-703, 1999.
[ении была выше. Ра- 18. Andrews K, Fitzgerald M: The cutaneous w ithdraw al reflex in human neonates: Sensitisation,
послеоперационном receptive fields and the effects of contralateral stimulation. Pain 56:95-101,1994
19. Andrews K, Fitzgerald M: Wound sensitivity as a measure of analgesic effects following sur
gery in human neonates and infants. Pain 99:185-195, 2002.
20. Andrews KA, Desai D, Dhillon HK, et al: Abdominal sensitivity in the first year of life: Com
parison of infants w ith and w ithout prenatally diagnosed unilateral hydronephrosis. Pain
100:35-46, 2002.
17 Зак. 3817
514 ГЛАВА 1:
21. Aretz S, Licht С, Roth В: Endogenous distress in ventilated full-term newborns w ith acute
respiratory failure. Biol N eonate 85:243-248, 2004.
22. Backonja MM: Use of anticonvulsants for treatm en t of neuropathic pain. Neurolog.
59:S14-S17, 2002.
23. B arrett DA, Simpson J, R u tter N, et al: The pharmacokinetics and physiological effects of bu-
prenorphine infusion in prem ature neonates. Br J Clin Pharmacol 36:215-219, 1993.
24. Bartocci M, Bergqvist LL, Lagercrantz H, Anand KJS: Pain activates cortical areas in the pre
term newborn brain. Pain 2006 [in press],
25. Beacham PS: Behavioral and physiological indicators of procedural and postoperative pain in
high-risk infants. J O bstet Gynecol Neonatal Nurs 33:246-255, 2004.
26. Berde CB, Sethna NF: Analgesics for the treatm ent of pain in children. N Engl J Mec
347:1094-1103,2002.
27. B h u tta AT, Anand KJS: V ulnerability of th e developing brain: Neuronal mechanisms. Clin Pe
rinatal 29:357-372, 2002.
28. Bouwmeester NJ, Anand KJS, van Dijk M, et al: Hormonal and metabolic stress responses af
te r major surgery in children aged 0-3 years: A double-blind, randomized trial comparing the
effects of continuous versus interm ittent morphine. Br J Anaesth 87:390-339, 2001.
29. Bouwmeester NJ, H op WC, Van Dijk M, et al: Postoperative pain in th e neonate: Age-relatec
differences in morphine requirem ents and metabolism. Intens Care M ed 29:2009-2015,2003.
30. Bouwmeester NJ, van den Anker JN, Hop WC, et al: Age- and therapy-related effects on mor
phine requirem ents and plasma concentrations of morphine and its m etabolites in postopera
tive infants. Br J Anaesth 90:642-652, 2003.
31. Brook AD, Ahrens TS, Schaiff R, et al: Effect of a nursing-implemented sedation protocol on
the duration of mechanical ventilation. C rit Care Med 27:2609-2615, 1999.
32. Chana SK, Anand KJS: Can we use m ethadone for analgesia in neonates? Arch Dis Child (Fe
tal Neonatal Edition) 85:F79-F81, 2001.
33. Craig AD: A new view of pain as a homeostatic emotion. Trends Neurosc 26:303-307,2003.
34. Crain SM, Shen KF: A ntagonists of excitatory opioid receptor functions enhance m orphine’s
analgesic p otency and a tte n u a te opioid to le ran ce/d ep en d en ce liability. Pain
84:121-131,2000.
35. da Silva O, Alexandrou D, K noppert D, Young GB: Seizure and electroencephalographic
changes in the newborn period induced by opiates and corrected by naloxone infusion. J Peri
natal 19:120-123, 1999.
36. Davis AM, Inturrisi CE: d-M ethadone blocks morphine tolerance and N-m etbyl-D-asparta-
te-induced hyperalgesia. J Pharmacol Exp Therapeut 289:1048-1053, 1999.
37. D uhn LJ, Medves JM : A systematic integrative review of infant pain assessment tools. Adv
Neonatal Care 4:126-140,2004.
38. Fahnenstich H, Steffan J, Kau N, Bartm ann P: Fentanyl-induced chest wall rigidity and laryn-
gospasm in preterm and term infants. C rit Care Med 28:836-839, 2000.
39. Falcon M, G uendellman D, Stolberg A, e t al: Development of therm al nociception in rats. Pain
67:203-208, 1996.
40. Fitzgerald M, M illard C, M cintosh N: Cutaneous hypersensitivity following peripheral tissue
damage in new born infants and its reversal w ith topical anaesthesia. Pain 39:31-36, 1989.
41. Fitzgerald M, Shaw A, M acintosh N: The postnatal development of the cutaneous flexor re
flex: A com parative study in prem ature infants and newborn rat pups. Dev Med Child Neurol
30:520-526, 1988.
ГЛАВА 1; 5 ЭЛЬ И ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В НЕОНАТОЛОГИИ 515
-term newborns w ith acute Franck LS, Vilardi J, D urand D, Powers R: Opioid w ithdraw al in neonates after continuous
infusions of morphine or fentanyl during extracorporeal membrane oxygenation. Am J C rit
iropathic pain. Neurolog; Care 7:364-369, 1998.
43 Frey B, K ehrer B: Toxic methemoglobin concentrations in prem ature infants after application
physiological effects of bu- of a prilocaine-con-taining cream and peridural prilocaine. Eur J P ediatr 158:785-788,1999.
36:215-219, 1993. 44. Furdon SA, Eastman M, Benjamin K, Horgan MJ: Outcom e measures after standardized pain
:es cortical areas in the pre- m anagement strategies in postoperative patients in the neonatal intensive care unit. J Perina
tal N eonatal Nurs 12:58-69, 1998.
J and postoperative pain in 45. Gale G, Franck LS, Kool S, Lynch M: Parents' perceptions of th eir infant's pain experience in
)4. the N ICU . In t J N urs Studies 41:51-58, 2004.
children. N Engl J Med 46. Gan TJ, Ginsberg B, Glass PS, et al: Opioid-sparing effects of a low-dose infusion of naloxone
in patient-adm inistered morphine sulfate. Anesthesiology 87:1075-1081, 1997.
■onal mechanisms. Clin Pe- 47. Giannakoulopoulos X, Sepulveda W, Kourtis P, et al: Fetal plasma Cortisol and beta-en-
dorphin response to intrauterine needling. Lancet344:77-78, 1994.
tabolic stress responses af- 48. G itau R, Fisk NM, Teixeira JM , et al: Fetal hypothalam ic-pituitary-adrenal stress responses to
>mized trial comparing the invasive procedures are independent of m aternal responses. J Clin Endocrinol M etab
7:390-339, 2001. 86:104-109, 2001.
n the neonate: Age-related 49. G runau RE, H olsti L, Haley DW, et al: Neonatal procedural pain exposure predicts lower C or
Med 29:2009-2015,2003. tisol and behavioral reactivity in preterm infants in the NICU. Pain 113:293-300, 2005.
ipy-related effects on mor- 50. G runau RE, H olsti L, W hitfield MF, Ling E: Are twitches, startles, and body movements pain
metabolites in postopera- indicators in extremely low b irth w eight infants? Clin J Pain 16:37-45,2000.
51. Grunau RE, O berlander TF, W hitfield MF, et al: Demographic and therapeutic determ inants
nted sedation protocol on of pain reactivity in very low birth neonates at 32 weeks' postconceptional aee. Pediatrics
5, 1999. 107:105-112, 2001.
ates? Arch Dis Child (Fe- 52. Grunau RE, O berlander TF, W hitfield MF, et al: Pain reactivity in former extremely low birth
w eight infant at corrected age 8 m onths compared w ith term born controls. Infant Behav Dev
urosc 26:303-307,2003. 24:41-55,2001.
tions enhance m orphine's 53. G runau RE, W hitfield MF, Petrie J: Children's judgm ents about pain at age 8-10 years: Do ex
ndence liability. Pain trem ely low birth w eight (< or = 1000 g) children differ from full b irth w eight peers? J Child
Psychol Psychiatry Allied Disc 39:587-559, 1998.
electroencephalographic 54. Grunau RV, W hitfield MF, Petrie JH : Pain sensitivity and tem peram ent in extremely
naloxone infusion. J Peri- low-birth-weight prem ature toddlers and preterm and full-term controls. Pain 58:341-346,1994.
55. Grunau RV, W hitfield MF, Petrie JH , Fryer EL: Early pain experience, child and family fac
rnd N -m etbyl-D-asparta- tors, as precursors of somatization: a prospective study of extremely prem ature and full term
3, 1999. children. Pain 56:353-359,1994.
lin assessment tools. Adv 56. Guinsburg R, Kopelman Bl, Anand KJS, et al: Physiological, hormonal, and behavioral res
ponses to a single fentanyl dose in intubated and ventilated preterm neonates. J Pediatr
st wall rigidity and laryn- 132:954-959,1998.
00 . 57. G ustorff B, Kozek-Langenecker S, Kress HG: Gabapentin: The first preemptive anti-hyperal-
1nociception in rats. Pain gesic for opioid withdraw al hyperalgesia? Anesthesiology 98:1520-1521, 2003.
58. Guy ER, A bbott FV: The behavioral response to formalin in preweanling rats. Pain 51:81 -90,
Mowing peripheral tissue 1992.
Pain 39:31-36, 1989. 59. H aberkern CM, Lynn AM, Geiduschek JM , et al: Epidural and intravenous bolus morphine
the cutaneous flexor re- for postoperative analgesia in infants. C a n J Anaesth 43:1203-1210, 1996.
i. Dev Med Child Neurol 60. Hall RW, Kronsberg SS, Barton BA, et al: Morphine, hypotension and adverse outcomes in
preterm neonates: W ho's to blame? Pediatrics 115:1351-1359, 2005.
516 ГЛАВА 15
61. Harrison D, Evans С, Johnston L, Loughnan P: Bedside assessment of heel lance pain in the
hospitalized infant. J O bstet Gynecol Neonatal Nurs 31:551-557, 2002.
62. H oder EL, Leckman JF, Ehrenkranz R, et al: Clonidine in neonatal narcotic-abstinence syn
drome. N Engl J Med 305:1284,1981.
63. H oder EL, Leckman JF, Poulsen J, et al: Clonidine treatm ent of neonatal narcotic abstinence
syndrome. Psychiatry Res 13:243-251,1984.
64. Hu D, H u R, BerdeCB: Neurologic evaluation of infant and adult rats before and after sciatic
nerve blockade. Anesthesiology 86:957-965, 1997.
65. H udson-Barr D, Capper-M ichel B, et al: Validation of the Pain Assessment in Neonates
(PAIN) scale w ith the Neonatal Infant Pain Scale (N IPS). J Neonatal Nurs 21:15-21, 2002.
66 . Johnson RE, C hutuape MA, Strain EC, et al: A comparison of levomethadyl acetate, bupre-
norphine, and m ethadone for opioid dependence. N Engl J Med 343:1290-1297, 2000.
67. Johnston CC, CollingeJM , Henderson SJ, Anand KJS: A cross-sectional survey of pain and phar
macological analgesia in Canadian neonatal intensive care units. Clin J Pain 13:308-312,1997.
68 . Johnston CC, Stevens BJ: Experience in a neonatal intensive care u n it affects pain response
Pediatrics 98:925-930,1996.
69. Kostovic I, Judas M: Correlation between the sequential ingrowth of afferents and transien:
patterns of cortical lamination in preterm infants. A nat Rec 267:1-6, 2002.
70. Kostovic I, Judas M: Transient patterns of organization of the human fetal brain. Croatian
Med J 39:107-114,1998.
71. Kress JP, Pohlman AS, O G o n n o r MF, Hall JB: Daily interruption of sedative infusions in crit
ically ill patients undergoing mechanical ventilation. N EnglJ Med 342:1471-1477, 2000.
72. Kumar P, Jain MK: G abapentin in the management of pentazocine dependence: A potent ana-
lgesic-anticraving agent. J Assoc Physicians India 51:673-676, 2003.
73. Lacroix I, Berrebi A, Chaumerliac C, et al: Buprenorphine in pregnant opioid-dependent wo
men: F irst results of a prospective study. Addiction 99:209-214,2004.
74. Lago P, Benini F, Agosto C, Zacchello F: Randomised controlled trial of low dose fentanyl in
fusion in preterm infants w ith hyaline membrane disease. Arch Dis Child (Fetal Neonatal
Edition) 79:F194-F197, 1998.
75. Law RM, Halpern S, M artins RF, et al: M easurem ent of methemoglobin after EMLA analge
sia for newborn circumcision. Biol N eonate 70:213-217, 1996.
76. Lehmann KA, Reichling U, W irtz R: Influence of naloxone on the postoperative analgesic an:
respiratory effects of buprenorphine. Eur J Clin Pharmacol 34:343-352, 1988.
77. Levine JD , Gordon NC, Taiwo YO, Coderre TJ: Potentiation of pentazocine analgesia by
low-dose naloxone. J Clin Invest 82:1574-1577, 1988.
78. Liu JG , Rovnaghi CR, Garg S, Anand KJS: Hyperalgesia in young rats associated w ith opioi :
receptor desensitization in the forebrain. Eur J Pharmacol 491:127-136, 2004.
79. Lynn A, Nespeca MK, B ratton SL, etal: Clearance of morphine in postoperative infants during
intravenous infusion: the influence of age and surgery. Anesth Analg 86:958-963,1998.
80. Lynn AM, Nespeca MK, B ratton SL, Shen DD: Intravenous morphine in postoperative in
fants: In term itten t bolus dosing versus targeted continuous infusions. Pain 88:89-95,2000.
81. Lynn AM, Nespeca MK, B ratton SL, Shen DD: Ventilatory effects of morphine infusions ::
cyanotic versus acyanotic infants after thoracotomy. Paediatr Anaesth 13:12-17,2003.
82. Lynn AM, Nespeca MK, Opheim KE, Slattery JT: Respiratory effects of intravenous morpL-
ne infusions in neonates, infants, and children after cardiac surgery. A nesth A nal:
77:695-701,1993.
ГЛАВА 15 ;~ЛЬ И ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В НЕОНАТОЛОГИИ 517
eel lance pain in the 53. MacGregor R, Evans D, Sugden D, et al: Outcome at 5-6 years of prematurely born children who
received morphine as neonates. Arch Dis Child (Fetal Neonatal Edition) 79:F40-F43, 1998.
otic-abstinence syn- 54. M athew PJ, M athew JL: Assessment and management of pain in infants. Postgrad Med J
79:438-443, 2003.
narcotic abstinence S5. M cClain BC, P robst LA, P in ter E, H artm annsgruber M: Intravenous clonidine use in a neo
nate experiencing opi-oid-induced myoclonus. Anesthesiology 95:549-550, 2001.
fore and after sciatic 56. McNair C, Ballantyne M, Dionne K, et al: Postoperative pain assessment in th e neonatal in
tensive care unit. Arch Dis Child (Fetal Neonatal Edition) 89:F537-F541, 2004.
ssment in Neonates 57. M enon G, Anand KJS, M cintosh N: Practical approach to analgesia and sedation in the neo
rs 21:15-21, 2 0 0 2 . natal intensive care unit. Semin Perinatol 22:417-424, 1998.
adyl acetate, bupre- 58. M ercadanteS: Opioid rotation for cancer pain: Rationale and clinical aspects. Cancer
-1297, 2000. 86:1856-1866, 1999.
vey of pain and phar- 59. M erkel SI, Voepel-Lewis T, Shayevitz JR , Malviya S: The FLACC: A behavioral scale for sco
13:308-312,1997. ring postoperative pain in young children. P ediatr Nurs 23:293-297,1997.
ffects pain response. 90. M oriarty A: In praise of the epidural space for analgesia in neonates. Paediatr Anaesth
12:836-883, 2002.
erents and transient 91. O berlander TF, G runau RE, W hitfield MF, et al: Biobehavioral pain responses in former ex
trem ely low b irth w eight infants at four m onths' corrected age. Pediatrics 105:e6, 2000.
etal brain. Croatian 92. O kada Y, Powis M, M cEwan A, Pierro A: Fentanyl analgesia increases the incidence of posto
perative hypotherm ia in neonates. P ediatr Surg In t 13:508-511, 1998.
:ive infusions in crit- 93. O rsini AJ, Leef KH, Costarino A, et al: Routine use of fentanyl infusions for pain and stress re
471-1477, 2000. duction in infants w ith respiratory distress syndrome. J P ediatr 129:140-145,1996.
fence: A potent ana- 94. Peters JW , Koot HM , Grunau RE, et al: Neonatal Facial Coding System for assessing posto
perative pain in infants: Item reduction is valid and feasible. Clin J Pain 19:353-363, 2003.
lioid-dependent wo- 95. Peters JW , Schouw R, Anand KJS, et al: Does neonatal surgery lead to increased pain sensiti
vity in later childhood? Pain 114:444-454, 2005.
ow dose fentanyl in- 96. P orter FL, Anand KJS: Epidemiology of pain in neonates. Res Clin For 20:9-16, 1998.
lild (Fetal Neonatal 97. P orter FL, Wolf CM, Miller JP : The effect of handling and immobilization on the response to
acute pain in newborn infants. Pediatrics 102:1383-1389, 1998.
after EMLA analge- 98. Reynolds ML, Fitzgerald M: Long-term sensory hyperinnervation following neonatal skin
wounds. J Compar Neurol 358:487-498, 1995.
Tative analgesic and 99. Robinson S, Gregory GA: Fentanyl-air-oxygen anesthesia for ligation of p atent ductus arte
988. riosus in preterm infants. Anesth Analg 60:331-334, 1981.
г о с т е analgesia by 100. Rossi AF, Seiden HS, Sadeghi AM, et al: The outcome of cardiac operations in infants weigh
ing tw o kilograms or less. J Thorac Cardiovasc Sur 116:28-35,1998.
sociated w ith opioid 101 Russell CT, Chaseling J: Topical anaesthesia in neonatal circumcision: A study of 208 conse
004. cutive cases. A ustr Fam Physician Suppl 1 :S30-S34,1996.
rative infants during 102. Saarenmaa E, H uttu n en P, Leppaluoto J, et al: Advantages of fentanyl over morphine in ana
58-963,1998. lgesia for ven tilated new born infants after birth: A random ized trial. J P ed iatr
in postoperative in- 134:144-150,1999.
in 88:89-95,2000. 103. Sharek PJ, Powers R, Koehn A, Anand KJS: Evaluation and development of potentially b et
orphine infusions in te r practices to improve pain management of neonates. Pediatrics 2006 [in press].
12-17,2003. 104. Siddappa R, Fletcher JE, H eard AM, et al: M ethadone dosage for prevention of opioid w ith
ntravenous morphi- drawal in children. Paediatr Anaesth 13:805-810,2003.
erv. A nesth Analg 105. Simons SHP, van Dijk M, Anand KJS, et al: Do we still hurt newborn babies? A prospective stu
dy of procedural pain and analgesia in neonates. Arch Pediatr Adolesc Med 157:1058-1064,2003.
518 ГЛАВА 15
106. Simons SHP, van Dijk M, van Lingen RA, et al: Routine morphine infusion in preterm new
borns who received ventilatory support: A randomized controlled trial. JAMA 290:2419-2427
2003.
107. Singh VP, Jain NK, Kulkarni SK: Fluoxetine suppresses morphine tolerance and dependence:
m odulation of N O -cG M P/D A /serotoninergic pathways. M eth Find Exp Clinical Pharmacol
25:273-280, 2003.
108. Stevens B, Johnston C, Taddio A, et al: M anagement of pain from heel lance w ith lidocai-
ne-prilocaine (EM LA ) cream: Is it safe and efficacious in preterm infants? J Dev Behav Pe
d iatr 20:216-221,1999.
109. Stevens B, M cG rath P, Gibbins S, etal: Procedural pain in newborns at risk for neurologic im
pairm ent. Pain 105:27-35,2003.
110. Stevenson J, Aynsley-Green A: The long term behavioural sequelae of surgery in infancy and
early childhood studied in twins. Proc Br Psychol Soc 3:59,1995. 1. Каковы
111. Taddio A, G oldbach M, Ipp M, et al: Effect of neonatal circumcision on pain responses during недоно!
vaccination in boys. Lancet 345:291-292, 1995. См. та&
112. Taddio A, Katz J, Ilersich AL, Koren G: Effect of neonatal circumcision on pain response du
ring subsequent routine vaccination. Lancet 349:599-603, 1997. 2. Сущест
113. Taddio A, Ohlsson A, Einarson TR, et al: A systematic review of lidocaine-prilocaine cream детско*
(EM LA ) in the treatm ent of acute pain in neonates. Pediatrics 101 :el,1998. Нет. Tai
114. Taddio A, Shah V, Gilbert-M acLeod C, K atzJ: Conditioning and hyperalgesia in newborns ex цирующим I
posed to repeated heel lances. JAMA 288:857-861, 2002. недоношен!
115. Teixeira J, Fogliani R, Giannakoulopoulos X, et al: Fetal hemodynamic stress response to in дети, рожде
vasive procedures. Lancet 347:624,1996. Однако в це
116. TeixeiraJM , Glover V, Fisk NM: Acute cerebral redistribution in response to invasive proce тей выше, ч<
dures in the human fetus. Am J O bstet Gynecol 181:1018-1025, 1999. у недоноше!
117. Tobias JD , Schleien CL, H aun SE: M ethadone as treatm ent for iatrogenic narcotic dependen эпизоды am
cy in pediatric intensive care unit patients. C rit Care Med 18:1292-1293,1990. вить их пуп
118. van Dijk M, Peters JW , Bouwmeester NJ, Tibboel D: Are postoperative pain instrum ents us
eful for specific groups of vulnerable infants? Clin Perinatol 29:469-491, 2002.
119. Vaughn PR, Townsend SF, Thilo EH, et al: Comparison of continuous infusion of fentanyl to
bolus dosing in neonates after surgery. J P ediatr Surg 31:1616-1623, 1996.
Система
120. Vaupel DB, Kimes AS, London ED: N itric oxide synthase inhibitors. Preclinical studies of po
tential use for treatm ent of opioid withdrawal. Neuropsychopharmacology 13:315-322,1995. ЦН С
121. Wells S, W illiamson M, Hooker D: Fentanyl-induced chest wall rigidity in a neonate: A case
report. H eart Lung 23:196-198,1994.
Дыхательная
122. W hitfield M R G runau RE: Behavior, pain perception, and th e extremely low -birth-weight
survivor. Clin Perinatol 27:363-379, 2000.
Инфекции
Желудочно-
кишечный трэ
Метаболизм
Сердечно
сосудистая
Кроветворен,-;
ГЛАВА 15
>hine infusion in preterm new-

ed trial. JAMA 290:2419-2427. Глава 16. ПУЛЬМ ОНОЛОГИЯ
ine tolerance and dependence:

Рис Х ю Кларк, M D
Find Exp Clinical Pharmacol
from heel lance w ith lidocai-

:rm infants? J Dev Behav Pe-
orns at risk for neurologic im- Д И Ф Ф Е Р Е Н Ц И А Л Ь Н А Я Д И А Г Н О С Т И К А ЗА Б О Л Е В А Н И Й

ЛЕГКИХ У Н О В О РО Ж Д ЕН Н Ы Х
elae of surgery in infancy and
•5. 1. Каковы причины эпизодов апноэ у недоношенных (так называемого апноэ
sion on pain responses during недонош енных), кроме незрелости?
mcision on pain response du-
2. Существует ли связь меж ду апноэ недоношенных и синдромом внезапной
of lidocaine-prilocaine cream детской смерти?
101 :el,1998. Нет. Такой связи не установлено, хотя апноэ часто считаю т фактором, прово
hyperalgesia in newborns ex- цирующ им синдром внезапной детской смерти. Дети, перенесшие эпизоды апноэ
недонош енных подвержены синдрому внезапной детской смерти не больше, чем
ynamic stress response to in дети, рожденные в те ж е сроки беременности, но эпизодов апноэ не перенесшие.
Однако в целом частота синдрома внезапной детской смерти у недонош енных де
ti response to invasive proce- тей выше, чем у доношенных. По-видимому, это связано с незрелостью регуляции
1999. у недоношенных. К роме того, по некоторым данным, без мониторной регистрации
itrogenic narcotic dependen- эпизоды апноэ недонош енных нередко ускользаю т от диагностики, так как уло
92-1293,1990. вить их путем клинического наблюдения трудно.
ierative pain instrum ents us-
69-491,2002. Т аб лица 16.1
i u o u s infusion of fentanyl to П ричины ап н оэ недонош енны х

123, 1996.
Система Расстройства
irs. Preclinical studies of po-
macology 13:315-322,1995. Внутричерепные кровоизлияния, гипоксически-ишемическая энцефалопатия,
ЦНС
судороги, пороки развития, прием матерью или введение новорожденному
rigidity in a neonate: A case лекарственных средств, угнетающих дыхание
Дыхательная Пневмония, обструктивные поражения дыхательных путей, анатомическая

extremely low -birth-w eight обструкция дыхательных путей (например, обструкция глотки, занадение язы ка),
спадение верхних дыхательных путей (при трахео- или ларипгомаляции),
тяжелый респираторный дистресс-сиидром, ателектазы легких
И нфекции Бактериальный или грибковый менингит, сепсис, фунгемия,

системная вирусная инфекция
Ж елудочно- Н екротический энтероколит, желудочно-пищеводный рефлюкс, натуживание при
киш ечный тракт опорожнении кишечника
Метаболизм Гипогликемия, гипокальциемия, гипо- или гипернатриемия, наследственные
расстройства метаболизма, переохлаждение или перегревание, гипотермия
Сердечно Падение артериального давления, сердечная недостаточность, гиповолемия,

сосудистая открытый артериальный проток
Кроветворение Анемия___________________________________________ ____________________________ -
520 ГЛАВА 16
3. Н асколько часто у новорож денны х, умерш их от бактериологически

подтвержденной септицемии, обнаруживается на аутопсии пневмония?
Н а аутопсии пневмония обнаруживается у 90% новорожденных, умерших
от септицемии. О днако во многих случаях септицемии выделить возбудитель
из крови не удается, что сильно затрудняет установление этиологии пневмонии.
При клинической и рентгенологической картине пневмонии показана антибакте
риальная терапия до ее клинического разреш ения, но не менее 10 дней.
4. Какова типичная рентгенологическая картина пневмонии, вызванной

стрептококками группы В, у недоношенных и у доношенных новорож
денных?
У недонош енных рентгенологическая картина пневмонии, вызванной стреп
тококкам и группы В, часто неотличима от картины респираторного дистресс-син
дрома — диф ф узное сетчато-зернистое затемнение и воздуш ная бронхограмма.
Неясно, обусловлено ли сходство рентгенологической картины сочетанием этих
заболеваний или вторичным дефицитом сурфактанта, к которому пневмония
приводит у недоношенных.
У донош енных новорожденных рентгенологическая картина стрептококко
вой пневмонии сходна с картиной транзиторного тахипноэ новорожденных —
усиление интерстициального легочного рисунка вблизи корней легких, расш ире
ние легочных полей, небольшой выпот в плевральной полости.
КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ: ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ У НОВОРОЖДЕННЫХ
1. Эффективность минимальной дополнительной оксигенации у новорожденного

с вы раж енны ми расстройствам и дыхания свидетельствует скорее всего
об обструкции дыхательных путей.
2. Неэффективность дополнительной оксигенации у новорожденного с цианозом
без выраженных расстройств дыхания указывает, как правило, на цианотичес-
кий врожденный порок сердца.
3. Слабая эф ф ективность дополнительной оксигенации при выраженных расст
ройствах дыхания говорит чаще всего о поражении паренхимы легких.
5. О чем свидетельствует низкое парциальное давление кислорода ( Р о 2)

артериальной крови при нормальном парциальном давлении углекислого
газа ( Р а с о 2) ПРИ отсутствии нарушений дыхания: о цианотическом врож
денном пороке сердца или о тяжелом поражении легких?
В большинстве случаев сочетание низкого Рао2 с нормальным Расо2 ПРИ
отсутствии нарушений дыхания свидетельствует о цианотическом врожденном по
роке сердца, а сочетание низкого Рао2 с высоким Расо2 и нарушениями дыхания
(стонущим дыханием, втяжением уступчивых мест грудной клетки, тахипноэ) —
о поражении легочной паренхимы, сопровождающемся внутрилегочным артерио-
венозным шунтом. Для обструкции верхних дыхательных путей характерно
"■■ЛЬМОНОЛОГИЯ 521
актериологически
::четание высокого Р а с о 2 и резкого втяж ения уступчивых мест грудной клетки
:ии пневмония?
: нормальным Р а о 2 при минимальной дополнительной оксигенации и рентгеноло-
жденных, умерш их
-лческой картине альвеолярной эмфиземы. Иными словами, эффективность даже
[елить возбудитель
шнимальной дополнительной оксигенации при резко выраженных наруш ениях
ологии пневмонии, дыхания свидетельствует, скорее всего, об обструктивном поражении дыхатель
ю казана антибакте- ных путей, н еэф ф екти вн ость дополнительной оксигенации при отсутствии
е 10 дней.
выраженных наруш ений дыхания — о цианотическом пороке сердца, слабая эф
фективность дополнительной оксигенации в сочетании с выраженными наруш е
ионии, вызванной
ниями дыхания — о поражении легочной паренхимы.
пленных новорож-
л, вызванной стреп-
РЕ А Н И М А Ц И Я Н О В О Р О Ж Д Е Н Н Ы Х
рного дистресс-син-
:шая бронхограмма, 6. Какой элемент реанимации новорож денного критически важен для ее
ны сочетанием этих
успеха?
ггорому пневмония
Обеспечение проходимости дыхательных путей. Нередко тактильной стиму
ляции, обеспечения проходимости дыхательных путей и И В Л с помощью маски
тина стрептококко
и дыхательного мешка бывает достаточно для восстановления адекватного само
новорожденных —
стоятельного ды хания у только что родившегося ребенка.
ей легких, расшире-
7. Какая максимальная концентрация кислорода во вдыхаемом воздухе
может быть достигнута при использовании саморасправляющегося дыха
тельного мешка, не соединенного с резервуаром кислорода?
П риблизительно 40%, так как после каждого сж атия в мешок поступает
атмосферны й воздух, разбавляю щ ий кислород. При соединении меш ка с резер
и у новорожденного вуаром кислорода его концентрация во вдыхаемом воздухе достигает 90% и бо
вует скорее всего
лее. Н еудобство использования саморасправляю щ егося дыхательного меш ка
состоит в невозмож ности быстрого изменения концентрации кислорода во вды
ценного с цианозом хаемом воздухе.
ило, на цианотичес-
8. Каковы приблизительные размеры эндотрахеальных трубок для новорож
выраженных расст- денных в зависимости от массы тела при рождении?
химы легких.
к При массе менее 1000 г — внутренний диаметр 2,5 мм.
■ При массе 1000-2000 г — внутренний диаметр 3,0 мм.
■ При массе 2000-3500 г — внутренний диаметр 3,5 мм.
■ При массе более 3500 г — внутренний диаметр 4 мм.
ie кислорода (P q ) Трубки, подобранные соответственно массе тела, подходят для большинства
влении углекислого новорожденных. Однако следует обращать внимание и на легкость введения труб
тнотическом врож- ки. Иногда эндотрахеальная трубка внутренним диаметром 2,5 мм оказывается
х?
слишком узкой даже для ребенка с массой тела менее 1000 г или, наоборот, слишком
мальным Р а с о 2 при
широкой для ребенка с массой тела более 1000 г. Трубка оптимального размера лег
ском врожденном по-
ко входит в дыхательные пути; в то же время, по оценке путем выслушивания, утеч
руш ениями дыхания
ка воздуха через щель между ней и внутренней поверхностью дыхательных путей
клетки, тахипноэ) —
при превышении давления в 2 5 -3 0 см вод. ст. невелика. Тесное прилегание трубки
эилегочным артерио- к слизистой трахеи приводит к ее воспалению и стенозу, недостаточный диаметр
х путей характерно трубки — к неэффективности ИВЛ.
522 ГЛАВА 16 ПУЛЬМОНОЛОГУ
9. Какова должна быть глубина введения эндотрахеальной трубки в зависи

мости от массы тела при рождении?
Н а эндотрахеальных трубках имеется сантиметровая разметка, по которой
определяю т глубину их введения от губ ребенка (рис. 16.1). Эта глубина должна
составлять приблизительно:
■ 7 см при массе тела 1000 г.
10. Показана ли интубация для аспирации содержимого трахеобронхиального

дерева новорожденному с адекватным самостоятельным дыханием при зна
чительной примеси мекония в околоплодных водах?
Н е показана. И нтубация для удаления из дыхательных путей мекониальных
вод у новорожденных с адекватным самостоятельным дыханием не снижает
частоты синдрома мекониальной аспирации и других поражений легких по срав
нению с выж идательным ведением. В то же время на фоне самостоятельного
ды хания и крика она сопряж ена с риском повреж дения гортани и Трахеи.
Wiswell ТЕ, G annon CM, Jacob J, et al: Delivery room management of the apparently vigo
rous meconium -stained neonate: Results of the multicenter, international collaborative trial. Pe
diatrics 105(1 P tl):l-7 , 2000.
11. От каких из перечисленных средств реанимации новорож денны х не отка 12. Какие оста
зались д о сих пор: 1) хлористого кальция при асистолии; 2) атропина т. е. нужда:
при брадикардии; 3 ) адреналина при частоте сердечны х сокращ ений Вольтер, Сэ
меньше 60 в 1 мин; 4 ) 5% альбумина при гиповолемии; 5 ) вентиляции Пикассо, Ф раи
атмосферным воздухом вместо 100% кислорода? других не менее
С охранило свое значение только применение адреналина при частоте сердеч новорожденных
ных сокращ ений меньше 60 в 1 мин. Э ффективность остальных рекомендаций не напомнить, ч
больш инством исследований не подтверждена, хотя некоторые врачи настаивают лась как сам осп
на них. В частности, до недавнего времени считали, что использование для венти
ляции атмосферного воздуха вместо кислорода уменьш ает воздействие на ново 13. Кто первьо
рожденного свободных кислородных радикалов, но проспективные исследования тиляции л «
с анализом большого числа показателей не подтвердили ее эфф ективности и безо Шотландск
пасности. ную трахеалыгу
стиями по бока:
ным по языку I
по 30 раз в 1 ми
КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ: РЕАНИМАЦИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ /
14. Каковы 3 в
1. О б еспечение п ро хо д и м о сти ды хательны х путей — о сн о во п о л а га ю щ и й
1. Обеспече
элемент реаним ации новорожденных!
щение по
2. Для восстановления адекватного самостоятельного дыхания у только что
2. Освобож
родивш егося ребенка нередко достаточно тактильной стимуляции, освоб ож
3. Тактильн
дения дыхательных путей от содерж им ого и ИВЛ с помощ ью дыхательного
мешка и маски. и потира]
это може
ГЛАВА 1fS ~ • 'эМОНОЛОГИЯ 523
тьной трубки в зависи-
я разметка, по которой
1). Эта глубина должна
трахеобронхиального
ым дыханием при зна-
с путей мекониальных
Рис. 16.1. Правильное положение
[ыханием не снижает
ларингоскопа при интубации т ра
кеннй легких по срав- хеи (Goldsmith ]Р, Karotkin EH [eds]:
эне самостоятельного Assisted Ventilation o f the neonate, 3rd
гани и Трахеи. ed. Philadelphia, W.B. Saunders, 1996,
p. 108)
n t of the apparently vigo-
lal collaborative trial. Ре-
рожденны х не отка- 12. Какие оставившие след в истории люди появились на свет бездыханными,
•толии; 2 ) атропина т. е. нуждались в реанимации в первые минуты жизни?
ечных сокращ ений Вольтер, Сэмюэль Джонсон, Иоганн Вольфганг фон Гете, Томас Харди, Пабло
•гаи; 5 ) вентиляции Пикассо, Ф ранклин Д. Рузвельт. Вероятно, человечество лиш илось множества
других не менее ярких личностей вследствие примитивности методов реанимации
1при частоте сердеч- новорожденных, которыми располагала медицина до недавнего времени. Н е лиш
ьных рекомендаций не напомнить, что до середины 70-х годов XX века неонатология не рассматрива
.ie врачи настаиваю т лась как самостоятельная медицинская дисциплина.
ьзование д л я венти-
эздействие на ново- 13. Кто первым использовал эндотрахеальную трубку для искусственной вен -
гвные исследования тиляции легких в реанимации новорожденных?
{зективности и безо- Ш отландский акуш ер Джеймс Бланделл (1790-1878) использовал «серебря -
ную трахеальную трубку» с закругленным дистальны м концом и двумя отвер
стиям и по бокам. Он вводил трубку в трахею, нащупав надгортанник проведен -
ным по язы ку новорожденного пальцем, и вдувал в нее воздух приблизительно
по 30 раз в 1 мин.
ново по л а гаю щ ий 14. Каковы 3 начальных этапа реанимации новорожденного в родильном зале?
1. Обеспечение оптимального теплового реж има (обсуш ивание кож и и поме -
ния у только что щ ение под источник тепла).
уляции, освобож - 2. Освобождение дыхательны х путей от жидкости и детрита.
1ью дыхательного 3. Тактильная стим уляция (разумеется, не шлепок, а легкое поколачивание
и потирание ножек и ягодиц). Н е следует потирать грудную клетку, так как
это мож ет прервать вдох.
524 ГЛАВА 16
15. Что такое первичное апноэ и чем оно отличается от вторичного?

Гипоксия и ацидоз влекут за собой ряд последовательно разворачивающихся
событий. Первоначально возникают учащающиеся и углубляющиеся на протяже
нии 3 мин вдохи, за которыми следует первичное апноэ продолжительностью око
ло 1 мин (рис. 16.2). В этот период самостоятельное дыхание еще может восстано
виться при дополнительной оксигенации и тактильной стимуляции. Если восстано
вления дыхания не произошло, на некоторое время возобновляются судорожные
вдохи, а затем наступает вторичное апноэ, при котором восстановить дыхание воз
можно только путем И В Л с высокой концентрацией кислорода во вдыхаемом
воздухе. Таким образом, возможность восстановления самостоятельного дыхания
прямо зависит от продолжительности асфиксии. Чем позже после последнего судо
рожного вдоха начата И ВЛ, тем большая ее продолжительность требуется для вос
становления самостоятельного дыхания. Однако дифференцировать первичное
и вторичное апноэ практически невозможно, хотя переход первичного апноэ во вто
ричное и сопровождается нарастанием цианоза.
16. Каково отрицательное давление в дыхательных путях новорожденного

во время первого вдоха?
По опубликованны м данным, оно составляет 3 0 -1 4 0 см вод. ст. И менно такое
давление необходимо для преодоления сопротивления эластичной тяги дыхатель
ных путей и наполняю щ ей их жидкости. П ри достаточном образовании сурф ак
танта отрицательное давление, необходимое для последующих вдохов быстро
Вторичное
(окончательное) апноэ
Ритмичное Рис. 16.2. Обусловленные
самостоятельное
дыхание асфиксией изменения и
эффект реанимации (Gold-
msith JP. Karotkin EH [eds];
Частота b ” Assisted Ventilation o f the N e
судорож ных 4 - onate, 4th ed. Philadelphia,
вдохов 2 -
в 1 мин n _ W.B. Saunders, 2003, p .62.)
200 -i
Частота -| 5 0
сердечных
сокращ ений 100 -
в 1 мин
50
60
Артериальное 40 -
давление
(мм рт.ст.)
20-
0
0 5 10 15 20
~.-льмонология 525
вторичного? менынается до 4 -1 0 см вод. ст. При дефиците сурфактанта, в частности при рес
эно разворачивающихся пираторном дистресс-синдроме, необходимость в высоком отрицательном давле-
эляклциеся н а протяже- нни при последующих вдохах сохраняется. Вследствие непосильной для новорож
одолжительностью око- денного, особенно недоношенного, работы дыхания быстро наступает истощение
ие еще может восстано- дыхательных мышц и дыхательная недостаточность.
1уляции. Если восстано-
новляю тся судорожные 17. Какая интубация, назальная или оральная, у новорожденных предпочти
:становить дыхание воз- тельна?
[слорода во вдыхаемом И сследования подтверждают правомерность применения обоих путей инту
остоятельного дыхания бации. С торонники оральной интубации считают ее предпочтительной потому,
; после последнего судо- что новорож денные дыш ат исклю чительно через нос, а после назальной интуба
юсть требуется д ля вос- ции наблюдаются увеличение работы дыхания и ателектазы. С другой стороны,
эенцировать первичное оральная интубация приводит к образованию ж елобка на небе и последующему
ервичного апноэ во вто- нарушению прикуса. В то же время назальная интубация может сопровождаться
еще более серьезным осложнением — повреждением хрящ ей носа. Практически,
выбор пути интубации определяется навыками врача и господствующими в л е
утях новорожденного чебном учреж дениями предпочтениями. Однако частота образования ателектазов
после назальной интубации явно выше, чем после оральной.
м вод. ст. И менно такое
:тичной тяги дыхатель-
образовании сурфак- Ф И З И О Л О Г И Я П ЕРЕХ О Д А О Т В Н У Т Р И У Т Р О Б Н О Г О
ующих вдохов быстро СУЩ ЕСТВО ВА НИЯ К В Н ЕУ ТРО БН О М У И А СФ ИКСИЯ ПЛОДА
18. Какое нарушение парциального давления газов и кислотно-щелочного с о

стояния артериальный крови наиболее точно указывает на асфиксию:
с. 16.2. Обусловленные 1) гипоксия; 2) гиперкапния; 3) метаболический ацидоз?
риксией изменения и М етаболический ацидоз. Вопрос о том, имела ли место асфиксия, нередко
фект реанимации (Gold- становится предметом спора при судебных тяж бах в связи с последствиями
ithJP. Karotkin E H [eds]; для ребенка тяж елы х родов. Термином «асфиксия» часто некорректно пользую т
risted Ventilation o f the Ne- ся для описания преходящ ей депрессии и запазды вания первого вдоха, пугая аку
ite, 4th ed. Philadelphia, шеров перспективой судебной ответственности за последствия. Л учш е не навеш и
3. Saunders, 2003, p.62.)
вать на новорожденного ярлы к «перенесшего асфиксию», а просто указать, что
в момент рож дения у него, по данным исследования артериальной крови, имелись
определенные сдвиги газового состава и кислотно-щ елочного состояния.
19. У ребенка, родившегося в состоянии угнетения и перенесшего реанима

ционные мероприятия, отмечаются колебания парциального давления
кислорода артериальной крови, сброс крови из малого круга в большой
и шум над областью сердца. Какова наиболее вероятная анатомическая
и физиологическая природа шума в данном случае?
П ричиной ш ум а скорее всего явл яется трикуспидальная регургитация,
обусловленная легочной гипертензией и обратным током крови в правое предсер
дие. Хотя в период перехода от фетального кровообращ ения к постнатальному
пути фетального кровотока (овальное окно и артериальный проток) обычно еще
открыты, источником шума чаще всего бывает сопутствующая трикуспидальная
регургитация.
526 ГЛАВА 16
20. Каковы, согласно рекомендациям Американской академии педиатрии

и Американской корпорации акушеров-гинекологов, критерии, подтвержде
ния связи поражения головного мозга с интранатальной асфиксией?
П оражение головного мозга расценивают как гипоксически-иш емическую
энцефалопатию вследствие интранатальной асфиксии только при соответствии
всем трем перечисленным ниж е критериям:
■ Н аличие глубокого метаболического или смешанного ацидоза (pH < 7,00),
по данным исследования крови из артерии пуповины.
■ В озникновение неврологических расстройств с первых дней жизни.
* Церебральны й паралич (спастическая квадриплегия или дискинетическая
форм а) при отсутствии других причин перинатального пораж ения голов
ного мозга (травмы, коагулопатии, наследственного метаболического рас
стройства, инфекции).
American Academy of Pediatrics, American College of O bstetricians and Gynecologists: Neo
natal Encephalopathy and Cerebral Palsy. Elk Grove Village, IL, A AP/ACOG, 2003.
21. Существует ли связь м еж ду низкой оценкой по шкале Апгар и последую

щим развитием церебрального паралича?
■ В 37% случаев церебрального паралича оценка по ш кале Апгар на 5-й
минуте после рож дения составляла 7 -1 0 баллов.
■ П ри оценке по ш кале Апгар на 1-й минуте 0 - 3 балла и на 10-й — больше
4 баллов вероятность развития церебрального паралича равна 1%.
■ В ыж иваю т лиш ь 47% новорожденных с оценкой по шкале Апгар 0 - 3 балла
на 15-й минуте; у 38% выж ивш их развивается церебральный паралич.
■ Выж ивает лиш ь 41% новорожденных при оценке по шкале Апгар 0 - 3 бал
л а на 20-й минуте; у 57% выж ивш их развивается церебральный паралич.
22. Правильны ли утверждения, что олигофрения и судорожны е припадки

с церебральным параличом не связаны и что асфиксия и другие события
в родах причинами церебрального паралича не являются?
Правильны. Этиология олигоф рении и судорожных припадков в больш ин
стве случаев остается неясной.
23. В 1862 г. Вильям Д ж он Литтль высказал мнение, что причинами «спастиче

ской ригидности» (церебрального паралича, по современной терминологии)
являются расстройства, имевшие место в перинатальном периоде. И сходя
из этого, в последующие 100 лет церебральный паралич считали заболевани
ем, которое может быть предотвращено рациональным ведением родов. Кто
был доктор Литтль по специальности?
Д октор Л иттль был хирургом-ортопедом. В своей практике он сталкивался
со спастичностью и двигательными расстройствами, обусловленными церебраль
ным параличом. То, что интранатальными событиями обусловлено лиш ь 4-10%
случаев церебрального паралича, стало очевидно лиш ь в последние 20 лет. О дна
ко установление этого факта не предупредило многочисленных судебных тяжб
родителей с акуш ерами и неонатологами даже в тех случаях, когда церебральный
паралич несомненно не связан с их ошибками.
ГЛАВА 16 ■ 'эМОНОЛОГИЯ 527
академии педиатрии 14. Какой выдающийся невролог в 1897 г. выказал мнение об отсутствии связи
критерии, подтвержде- большинства случаев церебрального паралича с интратальными событиями?
эй асфиксией? Зигмунд Ф рейд. Более известный как психиатр, Ф рейд внес выдающ ийся
хически-иш емическую ■естад и в неврологию, сделав множество ценных наблюдений в этой области.
лько при соответствии
25. Действительно ли электронный мониторинг частоты сердечных сокращений
го ацидоза (p H < 7,00), плода значительно снижает перинатальную смертность и частоту церебраль
:ы. ного паралича?
зых дней жизни, Нет. Электронны й мониторинг не улучш ает этих показателей по сравнению
я или дискинетическая контролем частоты сердечных сокращ ений путем аускультации, что подтвер
ного пораж ения голов- ждено тщ ательно контролируемы ми исследованиями. Хотя электронны й монито-
з метаболического рас- : йнг уже вошел в широкую практику, его прогностическая ценность остается
неясной до настоящ его времени.
ms and Gynecologists: Neo-
'ACOG, 2003. КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ: ИНТРАНАТАЛЬНАЯ АСФИКСИЯ
' У больш инства больных церебральным параличом в анамнезе отсутствую т

uie Апгар и последую - указания на интранатальную асф иксию и другие события в родах, которые
могли бы послужить его причиной.
о ш кале Апгар на 5-й
2. Лучше не использовать терм ин «интранатальная асфиксия», а дать объектив
ное описание собы тий в родах и результатов исследования газового состава
л а и на 10-й — больше и кислотно-щ елочного состояния крови пупочной артерии.
1ича равна 1%.
ш кале Апгар 0 - 3 балла
Тральный паралич, 26. Каков уровень P q 2 артериальной крови плода?
з ш кале Апгар 0 - 3 бал- По современным данным, он составляет 2 5 -3 5 мм рт. ст. Это немного, но, бла
ребральны й паралич. годаря высокому сродству фетального гемоглобина к кислороду, достаточно для
обеспечения метаболических потребностей плода. Однако предел безопасного
судорожные припадки снижения P q 2 у плода невелик. Гипоксические изменения начинаю тся уже при
;сия и другие события сравнительно небольшом снижении.
отся?
припадков в болынин- 27. Идентичен ли термин «острая гипоксия плода» термину «асфиксия»?
Нет. О страя гипоксия проявляется определенными типами изменения часто
ты сердечных сокращ ений плода, примесью мекония в околоплодных водах и н из
причинами «спастиче- кой оценкой по ш кале Апгар на первой минуте жизни. Н и один из этих признаков
менной терминологии) не определяет неблагоприятного прогноза психомоторного развития. Однако они
ьном периоде. И сходя довольно точно указывают, что новорожденному потребуются реанимационные
ич считали заболевани мероприятия в первые минуты жизни.
ем ведением родов. Кто
28. В какой мере асфиксия обратима?
(актике он сталкивался И зм енения, обусловленные кратковременной нетяжелой асфиксией, претер
ю вленны ми церебраль- певают обратное развитие спонтанно и не влекут за собой отдаленных тяж елы х
гсловлено лиш ь 4-1 0 % последствий, если асф иксия не повторяется. Однако полное прекращ ение газооб
юследние 20 лет. Одна- мена приводит к гибели плода уже через 10 мин. Прогноз асфиксии плода зависит
ленны х судебных тяж б от нескольких факторов:
ях, когда церебральный * Скорости ее развития.
■ Ее продолж ительности и тяжести.
528 ГЛАВА 16
■ Н аличия сопутствующей гипоксии ишемии.

■ Адекватности реанимационны х мероприятий.
В частности, невозможно переоценить роль ишемии. Без восстановления кро
вотока дополнительная оксигенация оказывается неэффективной, и ацидоз про
долж ает нарастать. Таким образом, основа успеш ной реанимации — «азбучная
последовательность» действий — освобождение дыхательных путей от жидкости
и детрита, И ВЛ, восстановление кровообращения.
29. Кто такая Вирджиния Апгар?

В ирдж иния Апгар, анестезиолог Колумбийского пресвитерианского меди
цинского центра в Н ью -Й орке, предлож ила в 1953 г. ш калу д ля оценки реакции
новорожденного на родовой стресс.
30. Почему оценке по шкале Апгар придают важное значение, хотя для опреде
ления отдаленного прогноза она бесполезна?
О ценка по ш кале Апгар позволяет оценить и описать состояние новорож ден
ного в первые минуты жизни и его переход к внеутробному существованию
(табл. 16.2). Обычно оценку делаю т в конце 1-й и в конце 5-й минуты после рож
дения. Однако, если в конце 5-й минуты она остается низкой, ее повторяю т через
10,15 и даже 20 мин после рождения, пока она не превысит 7 баллов. Н изкая оцен
ка помогает диагностировать у новорожденного состояние угнетения, а динамика
ее изменений с 1-й минуты ж изни к 5-й и далее — судить об эф ф ективности реа
нимационных мероприятий. Н изкая (менее 2 баллов) оценка после 5 минут ж и з
ни —более точный прогностический фактор отдаленного неблагоприятного исхо
да, чем оценка к концу первой минуты.
Таблица 16.2
Ш кала Апгар
О ценка 0 1 2
Глубина дыхания Отсутствие Поверхностное Адекватное

самостоятельного дыхания дыхание самостоятельное дыхание
Частота сердечных Отсутствие сердечных Частота сердечных Частота сердечных
сокращений сокращений сокращений сокращений
менее 100 в 1 мин более 100 в 1 мин
Окраска кожи Общий цианоз Акроцианоз Розовая, в том числе
конечностей
Рефлекторная Отсутствует Слабая Ж ивы е рефлексы
возбудимость
Мышечный тонус Атония Гипотония Нормальный
31. Каков прогноз у новорожденных, перенесших тяжелую асфиксию?

Летальность после тяж елой асфиксии составляет 50-75% . П риблизительно
у 1/3 выж ивш их отмечаются расстройства психомоторного развития. Н езависи
мых факторов отдаленного прогноза у детей, перенесших асфиксию, пока не вы
явлено. Н аиболее просто определяемыми и информативны ми прогностическими
ГЛАВА 16 "УЛЬМОНОЛОГИЯ 529
факторами являю тся наличие и тяжесть неврологической симптоматики в ран

ний период новорожденности и стойкость этой симптоматики к моменту выписки
становления кро- из стационара. Д ля оценки тяж ести ранних неврологических расстройств предло
ой, и ацидоз иро- жена клиническая классиф икация Санет (S arnat). Э нцефалопатия I степени
ции — «азбучная по Санет наблю дается после легкой асфиксии и значительных резидуальны х и з
утей от ж идкости менений не оставляет, тогда как энцефалопатия II и III степени по Санет приво
дит к задерж ке психомоторного развития в 50-100% случаев. И з детей, у которых
в момент рож дения сердечная деятельность отсутствовала и не восстановилась
к концу первой минуты жизни, 2 /3 умирает в акушерском стационаре или отделе
ф ианского меди- нии интенсивной терапии новорожденных, а у 1/3 выж ивш их наблюдается грубая
? оценки реакции задержка психомоторного развития (табл. 16.3).
Таблица 16.3
хотя для опреде- К лассиф икация пост гипоксической энцеф алопат ии по Санет
Степень Клиническая картина Э лектроэнцеф алогра- И сход

гаие новорожден- по Санет ф ическая картина
f существованию
инуты после рож- I Продолжительность менее 24 ч; Нормальная Благоприятный
повышенная возбудимость; по
• повторяю т через вышение рефлекса Моро и сухо
тов. Н и зкая оцен- жильных рефлексов; повышение
'ения, а динамика симпатического тонуса
фективности реа- II Оглушенность; мышечная гипо Периодический харак Благоприятный при продолжитель
>сле 5 минут жиз- тония с гипертонусом флексеров тер активности, иногда ности симптоматики менее 5 дней;
многоочаговая судо резидуальные неврологические из
оприятного исхо-
рожная активность менения при продолжительности
дельта-активности более 7 дней
III Прекома или кома; мышечная Изопотенциалъная Смерть или тяжелые резидуаль
Таблица 16.2 атония; угнетение вегетативной кривая или подавление ные неврологические изменения
регуляции и стволовых функций залповой активности
Sarnat НВ, Sarnat MS: Neonatal encephalopathy following fetal distress: A clinical and electroencephalo
ватное g ra p h s study. Arch N eural 33:696-705,1976; and Ja in L, Ferre C, Vidyasagar D, et al: Cardiopulm onary resus
стоятельное дыхание citation of apparently stillborn infants. J P ediatr 118:778-782, 1991.
ота сердечных
ащений
е 100 в 1 мин
вая, в том числе 32. Действительно ли головной мозг новорожденных более устойчив к гипоксии
чностей и ишемическому повреждению, чем головной мозг детей более старшего
1ые рефлексы возраста и взрослых?
Н а экспериментальных моделях показано, что мозг новорожденных ж ивот
иальный ных устойчивей к гипоксически-иш емическому повреждению, чем мозг более
старших. О днако некоторые области головного мозга у новорожденных более
ранимы, чем у взрослых, а у недонош енных более ранимы, чем у доношенных. Го
гфиксию? ловной мозг новорожденного часто характеризую т как «пластичный», в котором
Приблизительно функцию поврежденных областей способны брать на себя сохранивш иеся. О дна
вития. Н езависи- ко пределы возможностей такой компенсации пока неизвестны, что исключает
ссию, пока не вы- точный прогноз отдаленного исхода гипоксически-иш емических повреждений
рогностическими головного мозга.
530 ГЛАВА 16
33. Каковы особенности гииоксически-ишемического поражения головного

мозга у доношенных и недоношенных новорожденных?
У перенесш их гипоксически-иш емическое поражение головного мозга недо
нош енных наиболее частым (и тяж елы м ) его исходом бывает перивентрикуляр
ная лейкомаляция. П оследняя часто приводит к спастической диплегии в более
старшем возрасте. У донош енных новорожденных наиболее частые исходы —
инфаркты в пограничных областях бассейнов мозговых артерий и диф ф узны й
кортикальны й некроз, нередко приводящ ие к спастическому параличу (моно-,
геми- или квадриплегии).
34. У перенесших асфиксию и успешно реанимированных новорожденных

нередко возникает полиорганное поражение. Какие органы оно захватывает
и приводит ли к стойким изменениям?
По частоте пораж ения в постасфиксическом периоде органы и системы рас
полагаются следующим образом: Ц Н С (72%), почки (62% ), сердце (29% ), киш еч
ник (29% ), легкие (26% ). П олиорганное поражение — следствие перераспределе
ния кровотока в пользу жизненно важных органов в ответ на гипоксию. П ораже
ния всех органов, кроме Ц Н С , обратимы. У больш инства выж ивш их детей их
ф ункции полностью восстанавливаются. Однако полиорганная недостаточность
значительно снижает шансы на выж ивание в раннем постнатальном периоде.
M artin-Ancel A, Garcia-M ix A, Gaya F, et al: M ultiple organ involvement in perinatal asphy
xia. J P ediatr 127:786-793,1995.
35. Каковы причины олигурии у новорожденных с перинатальными гипокси-

чески-ишемическими поражениями?
Ч астая у перенесш их асфиксию новорожденных олигурия возникает вслед
ствие ряда причин по отдельности или в сочетании:
■ О строй почечной недостаточности (острого канальцевого или кортикаль
ного некроза).
■ Синдрома постасфиксического нейрогенного мочевого пузыря.
■ С индрома гиперсекреции антидиуретического гормона.
При остром канальцевом некрозе ф ункция почек в больш инстве случаев вос
станавливается, тогда как острый кортикальный некроз приводит к их необрати
мому повреждению. П ри постасфиксическом синдроме нейрогенного мочевого
пузыря, даже со значительным его растяжением, мочеиспускание через несколько
дней восстанавливается. С екреция антидиуретического гормона такж е нормали
зуется за несколько дней, если ее причиной не является инф аркт гипофиза.
36. Длительные реанимационные мероприятия часто приводят к значительному

охлаждению новорожденных. Опасна ли для них гипотермия?
До недавнего времени полагали, что гипотермия ухудшает выживаемость пе
ренесших реанимационные мероприятия детей и повышает частоту осложнений
Однако, по современным данным, избирательное охлаждение головного мозга при
его тяж елом гипоксически-ишемическом поражении улучш ает отдаленный прог
ноз. П ервоначальные исследования в нескольких отделениях новорожденных
в разных странах породил большие ожидания. Рандомизированным клиническим
ГЛАВА 16 ' •"ЬМОНОЛОГИЯ 531
поражения головного 1 :пытаниям препятствует малое число наблюдений и незнание того, в каких имен-
их?
ао случаях избирательное охлаждение головного мозга оказывает наиболее благо-
; головного мозга недо- ~ иятное действие. По-видимому, оно показано в первую очередь новорожденным,
вает перивентрикуляр- гренесшим легкую или среднетяжелую перинатальную асфиксию. Насколько
;ской диплегии в более 'лагоприятно его действие после тяж елой асфиксии, пока не ясно.
злее частые исходы —
артерий и диф ф узны й 37. К аков п р огн оз у нов ор ож ден н ы х, перенесш и х реанимационны е
сому параличу (моно-, мероприятия?
Прогноз, как правило, зависит от того, какой объем реанимационны х меро
приятий потребовался. По данным одного исследования, прогноз наиболее небла-
шых новорожденных : приятен в тех случаях, когда требуется непрямой массаж сердца и введение
>ганы оно захватывает и реналина. Л етальность составляет 56%. Очень высока частота осложнений: вну
тричерепные кровоизлияния в 21% случаев, судороги — в 18%, дыхательные
)рганы и системы рас- расстройства — в 68%, пневмоторакс — в 24%.
сердце (29% ), кишеч-
ствие перераспределе- Jain L, V idyasagar D: Cardiopulmonary resuscitation of newborns: Its application to transport
та гипоксию. Пораже- T.edicine. P ediatr Clin N orth Am 40:287-301, 1993.
выж ивш их детей их 38. Насколько прогноз у новорожденных, перенесших реанимационные меро
иная недостаточность приятия, зависит от гестационного возраста и массы тела при рождении?
тальном периоде. Н еобходимость в реанимационны х м ероприятиях при рождении наиболее ча
em ent in perinatal asphy- сто возникает у детей с очень малой массой тела. Тот или иной объем реанима
ционных мероприятий требуется 2 /3 детей с массой тела при рождении меньше
1500 г. Л етальность и частота осложнений среди детей этой группы, перенесших
[атальными гипокси- сердечно-легочную реанимацию, находится в обратной зависимости от массы
тела при рождении. По последним данным, прогноз в этой группе наиболее благо
ж я возникает вслед- приятный при родоразреш ении и последующем выхаживании в специализиро
ванных центрах. Это, несомненно, объясняется возможностью немедленного
вого или кортикаль- оказания реанимационной помощи собственной высоко квалиф ицированной
бригадой; в городских больницах общего типа таких бригад нет.
э пузыря,
а. 39. Каковы абсолютные показания к И В Л с помощью дыхательного мешка
ш н стве случаев вос- и маски сразу после рождения?
юдит к их необрати- ■ Апноэ.
рогенного мочевого ■ Б радикардия (частота сердечных сокращ ений менее 100 в 1 мин).
ние через несколько * Н еэф ф ективное или судорожное дыхание.
она также нормали- ■ Цианоз, причина которого неясна.
ркт гипофиза.
40. Каковы два противопоказания к И В Л с помощью дыхательного мешка
ят к значительному и маски?
змия? И В Л с помощью дыхательного меш ка и маски противопоказана, во-первых,
г выживаемость пе- при наличии густого м екония в гортанной части глотки, гортани и трахее
кгготу осложнений, и, во-вторых, при врожденной диафрагмальной грыже или подозрении на нее.
оловного мозга при В любом случае, приступая к И В Л с помощью мешка и маски, необходимо взве
г отдаленный прог- сить ее преимущ ества и недостатки. Д ля освобождения дыхательны х путей от со
IX новорожденных держимого или предупреж дения поступления воздуха в ж елудочно-киш ечны й
ш ы м клиническим тракт может потребоваться экстренная эндотрахеальная интубация.
41. Каковы основные показания к интубации трахеи при реанимации новорож
денных?
■ Н еобходимость длительной ИВЛ.
■ Н еобходимость непрямого массажа сердца продолжительностью более
1 мин.
* Н еэф ф ективность И В Л с помощью дыхательного мешка и маски.
* Густое окраш ивание меконием околоплодных вод.
■ Врожденная диафрагмальная грыжа (в связи с опасностью растяжения
воздухом киш ечника).
42. Каковы причины стойкой брадикардии или цианоза на фоне продолжаю

щейся И ВЛ с помощью дыхательного мешка и маски?
■ Н есоответствие размера маски лицу ребенка (м аска долж на закрывать
лицо от переносицы до основания подбородка).
* Недостаточное прилегание маски к лицу.
■ Н еправильное полож ение новорож денного (ребенка следует уложить
на спину со слегка разогнутой шеей и направленным вверх подбородком).
■ О бструкция дыхательных путей и необходимость их освобождения от со
держимого.
■ Н еэф ф ективность вентиляции (об эф ф ективности вентиляции свиде
тельствует расш ирение грудной клетки на вдохе, для которого необходимо
давление не менее 15-20 см вод. ст.).
■ П рекращ ение поступления кислорода в систему меш ок-маска (без оксиге
нации сердечно-легочная реанимация неэффективна).
43. Какова последовательность действий при интубации трахеи у новорож

денных?
1. П роверяю т готовность оборудования (лампочки ларингоскопа, отсоса, си
стемы подачи чистого кислорода, тесьмы для ф иксации эндотрахеальной
трубки).
2. П роверяю т гори зонтальн ость п оверхности подогреваем ого столика
(ее наклон искаж ает положение ориентиров при введении трубки).
3. Выбираю т эндотрахеальную трубку подходящего размера.
4. П ридаю т ребенку правильное положение — на спине со слегка разогнутой
шеей и направленным вверх подбородком (при необходимости под плечи
ребенка подклады ваю т валик). П ереразгибания шеи не долж но быг-
(рис. 16.3)!
5. О тсасываю т содержимое из гортанной части глотки.
6. Пользуясь клинком ларингоскопа, достигают визуализации голосовой щелн
и вводят в нее эндотрахеальную трубку на необходимую глубину (во избежа
ние рефлекторной брадикардии интубацию необходимо выполнять не более
чем за 20 с).
7. Делаю т несколько вдохов с помощью дыхательного мешка, чтобы убедит! -
ся в правильности полож ения трубки.
8. Путем аускультации грудной клетки убеждаются в симметричности прове
дения дыхания.
ГЛАВА 16 ПУЛЬМОНОЛОГИЯ 533
шации новорож- 9. П утем аускультации эпигастральной области убеждаю тся, что трубка
не введена ошибочно в пищевод.
10. Удостоверившись в симметричности дыхательных движ ений обеих поло
ельностью более вин грудной клетки, начинаю т И В Л с достаточным полож ительны м давле
нием на вдохе.
и маски.
44. В каких случаях при реанимации новорожденного в родильном зале показан
стью растяж ения адреналин?
П ри судорож ны х самостоятельны х вдохах или отсутствии самостоятельного
ды хания начинаю т И В Л 100% кислородом. П ри брадикардии не позднее, чем
юне продолжаю- через 30 с, начинаю т непрямой массаж сердца. Если после 30 с непрямого масса
жа сердца н а ф оне И В Л 100% кислородом частота сердечных сокращ ений не воз
олж на закрывать растает, вводят адреналин в дозе 0 ,1-0,3 м л /к г раствора концентрацией 1:10 000
в венозны й катетер, пупочную вену или эндотрахеальную трубку.
следует улож ить 45. Когда при реанимации новорожденных показано введение бикарбоната
рх подбородком), натрия?
юбождения от со- П ри отсутствии реакции на адреналин в случае тяж елой асф иксии (продол
жающемся апноэ и частоте сердечных сокращ ений менее 100 в 1 м ин) показано
нтиляции свиде- введение бикарбоната н атри я и (и л и ) восполнение объема циркулирую щ ей
орого необходимо крови. П ри адекватной И В Л частичная коррекция метаболического ацидоза уве
личивает легочны й кровоток и улучш ает оксигенацию. И спользую т п р еи м у
маска (без оксиге- щественно раствор бикарбоната натрия концентрацией 0,5 м эк в /м л (4,2%). Его
вводят в дозе 1 м э к в /к г за 2 - 5 мин.
ахеи у новорож-
эскопа, отсоса, си-

[ эндотрахеальной
ваемого столи ка
in трубки).
>а.
слегка разогнутой
;имости под плечи
не долж но быть
ии голосовой щели
тубину (во избежа- Неправильное Неправильное
(переразгибание) (сгибание)
!ыполнять не более
ка, чтобы убедить- Рис. 16.3. А — правильное и неправильное положение головы ребенка при интубации трахеи.
В — оптимальный р азм ер валика для поддержания головы ребенка в правильном положении
[етричности прове- (Goldmsith JP, Karotkin EH (eds); A ssisted Ventilation o f the neonate, 4th ed. Philadelphia, W.B.
Saunders, 2003, p .6 8 .)
534 ГЛАВА 16 ПУЛЬМОНОЛОГ
46. Почему бикарбонат натрия не используют для коррекции респираторного перивентрикул

ацидоза? артерий диета
При неадекватной вентиляции образую щ ийся за счет буферизирую щ ей реак и некротическа
ции углекислы й газ не выводится и действует как слабая кислота, снижаю щ ая pH
(эф ф ект «закрытого сосуда»). Применять при респираторном ацидозе бикарбонат 51. Каков o c h i
натрия до установления адекватной вентиляции бесполезно и даже опасно. Увеличени
за счет повыше
47. Каковы осложнения применения бикарбоната натрия? ние ударного о
Риск осложнений тем выше, чем выше доза бикарбоната натрия, скорость его рожденных сер
введения и осмолярность раствора. Ф изиологическая реакция на введение бикар
боната натрия включает преходящее повышение Р а с о 2 и снижение Р а о 2- Быстрое 52. Каковы п
увеличение объема циркулирую щ ей крови и мозгового кровотока повыш ает риск и методик;
внутриж елудочковых кровоизлияний у недоношенных. Кроме того, введение Непрямой
бикарбоната натрия может привести к гипернатриемии и метаболическому алка 60 в 1 мин или
лозу. сердечных сок]
его следующим
48. Как рассчитать д о зу бикарбоната натрия при стабильном состоянии ново вливают больи
рожденного и известном, по данным исследования артериальной крови, влении позвон
уровне ацидоза? около 1/4 секут
давливаний —
Д оза N a H C 0 3 (м экв) = деф ицит оснований (м эк в /л ) х масса тела (кг) х
0,3 (объем распределения бикарбоната) х 0,5 (коррекция, соответствующ ая 53. Каким обр
половине деф ицита оснований) Путем поп
нии около 1 см (
Как правило, из соображений безопасности бикарбонат натрия вводят в дозе, ния тока крови
соответствующ ей половине деф ицита основания с последую щ им контролем 4 -5 см). В у с та
и, при необходимости, дальнейш ей коррекцией. Рекомендую т вводить бикарбо онные среды i
нат натрия в растворе концентрацией 0,5 м экв/м л малы ми дозами с интервалами При соответств
1 0-20 мин. О днако целесообразность именно такой продолжительности интерва зации в течение
лов между введениями не доказана. По некоторым данным, введение с интерва
лами 5 мин не увеличивает частоты осложнений. 54. Какие лек;
ных н аи ба
49. Каково побочное действие налоксона? См. таблиц
Сам по себе налоксон практически не оказывает побочного действия, за исклю
чением повыш ения риска абстинентного синдрома у новорожденных от мате-
рей-наркоманок. Однако описано побочное действие внезапного выброса катехола Лекарст венн
минов, которое может привести к падению артериального давления, сердечной
аритмии и внезапной остановке сердца. С редство К;
Адреналин 1:1
50. Д о какого уровня следует вводить катетер в пупочную артерию?
При введении артериального катетера до низкого (L 3 -L 5 ) уровня нарушение
кровоснабжения ниж них конечностей возникает чаще, чем при введении до высо
Налоксон
кого ( Т 6 - Т 10). Однако следует помнить, что контролировать состояние кровоснаб
жения ног мы можем по окраске кожи, а судить о состоянии кровотока в почечных
и брыжеечных артериях по внешним признакам невозможно. Кроме того, введение
катетера в пупочную артерию до высокого уровня несколько повышает риск
ГЛАВА 16 ~УЛЬМОНОЛОГИЯ 535
и респираторного перивентрикулярных и внутрижелудочковых кровоизлияний и тромбоэмболии

артерий дистальнее расположения катетера. Н а частоту катетерной инфекции
ризирую щ ей реак- и некротического энтероколита уровень введения катетера не влияет.
>та, снижаю щ ая pH
цидозе бикарбонат 51. Каков основной механизм регуляции сердечного выброса у новорожденных?
даже опасно. Увеличение сердечного выброса у новорожденных происходит в основном
за счет повы ш ения частоты сердечных сокращений, так как значительное измене
ние ударного объема у них невозможно. Соответственно при брадикардии у ново
атрия, скорость его рожденных сердечный выброс резко уменьшается.
на введение бикар-
ение Р а о 2- Быстрое 52. Каковы показания к непрямому м ассаж у сердц а у новорож денны х
ока повыш ает риск и методика его проведения?
)ме того, введение Н епрямой массаж сердца начинают при частоте сердечных сокращ ений менее
*болическому алка- 60 в 1 мин или сохранении частоты 6 0 -8 0 в 1 мин после 30 с И ВЛ. Когда частота
сердечных сокращ ений превыш ает 80 в 1 мин, массаж прекращают. П роизводят
его следующим образом: охватив грудную клетку ребенка обеими кистями, нада
)Мсостоянии ново- вливают больш ими пальцами на ниж ние две трети грудины, смещая ее в напра
териальной крови, влении позвоночника на 0,6-1,8 см. Н адавливания производят с интервалами
около 1/4 секунды, чередуя их с вдохами в соотношении 3:1 (после каждых 3 н а
давливаний — 1 вдох, т. е. приблизительно 90 надавливаний и 30 вдохов в 1 мин).
асса тела (кг) х
оответствую щая 53. Каким образом легче всего обеспечить венозный доступ у новорожденного?
Путем постановки катетера в пупочную вену. Пуповину обрезают на расстоя
нии около 1 см от пупочного кольца. Катетер продвигают в просвет вены до появле
атрия вводят в дозе, ния тока крови из нее (у доношенных новорожденных глубина введения обычно
1ующим контролем 4 -5 см). В установленный в пупочную вену катетер можно вводить любые инфузи-
зт вводить бикарбо- онные среды и лекарственны е препараты, в том числе сосудосуживаю щ ие.
)зами с интервалами При соответствующей подготовке пуповины пупочная вена доступна для катетери
ительиости интерва- зации в течение многих дней после рождения.
введение с интерва-
54. Какие лекарственные средства используют при реанимации новорож ден
ных наиболее часто? Каковы их дозы и пути введения?
э действия, за исклю-
рожденных от мате- Таблица 16.4
то выброса катехола- Л екарст венны е средст ва, используем ы е при реаним ации новорож денных
давления, сердечной
Средство Концентрация Д оза, м л /к г Пути введения
Адреналин 1:10 000 0,10-0,3 И нтратрахеал ьно

артерию?
Внутривенно
5) уровня нарушение Внутрисердечно
ри введении до высо-
Налоксон 0,4 м г/м л 0,25-0,5 Внутривенно
состояние кровоснаб-
Внутримышечно
ф овотока в почечных
Подкожно
Кроме того, введение Интратрахеально (в разведенном виде)
лько повышает риск
536 ГЛАВА 16 ПУЛЬМОНОЛОГ.'
55. Какие инфузионные среды используют в реанимации новорожденных? ■ Внутренв

И зотонический (син. физиологический, 0,9%) раствор хлористого натрия воизлиян
и раствор Рингера с лактатом. Растворы глюкозы для восполнения объема цирку ■ Костей: I
лирующ ей крови применять не рекомендуется. И спользовать для этой цели
раствор альбум ина или свежезамороженную плазму необходимости нет. 60. Когда еле j
Дать однозе
56. Почему в процессе оказания реанимационной помощи важно контролировать клинических ci
уровень глюкозы в сыворотке? поданны м одне
Гипогликемия, причина которой в стрессовых ситуациях — истощ ение запаса после рождения
гликогена в печени, может привести к тяж елому поражению ЦН С. Падение уров у него развился
ня глюкозы ниж е 45 мг% требует немедленной коррекции путем введения 10% ра мии и избирате
створа глю козы в дозе 2 -4 м л /к г за 10-15 мин. В использовании растворов более поражений. Ест
высокой концентрации, например, 25%, необходимости нет. Д л и тел ь н а
По достиж ении нормогликемии введение глюкозы продолжают со скоростью повреждения гс
4 - 8 м г/к г/м и н . И ногда для коррекции гипогликемии скорость введения прихо маляции, церес
дится увеличивать до 8 -1 2 м г/кг/м и н . психомоторноп
более 1 0-15 ми
57. Почему сразу после острой кровопотери гематокрит не отражает объем Jain L: Cardu
циркулирующей крови? outcome. J Pediati
Реакцией на острую кровопотерю является сужение сосудов, позволяющее
поддержать артериальное давление. Гематокрит отражает концентрацию эритро 61. У новороа
цитов в крови, оставш ейся в сосудистом русле, которая снижается не сразу. Паде меропрнят
ние уровня гематокрита наступает только после того, как произойдет компенса энцефалоп
торный переход жидкости в сосудистое русло. ■ Д литель
■ Угнетеш
■ Угнетен]
КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ: РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС-СИНДРОМ /
* Судорог
1. Профилактика респираторного д истресс-синдром а — более действенное
средство достижения благоприятного исхода, чем самое энергичное лечение.
2. Наиболее изученный и действенны й путь профилактики респираторного РЕ Н Т Г Е
д и стр е сс-си н д р о м а и облегчения его течения — интратрахеальное введение
сурфактанта.
62. На каком
в передне
58. По каким клиническим признакам оценивают перфузию тканей? ного в пли
По частоте сердечных сокращений, наполнению пульса и диурезу. Н а этот сч
конец катетера
59. Какие родовые травмы встречаются наиболее часто? ние конца кате
■ Мягких тканей головы, черепа и головного мозга: родовая опухоль, кро риск попадани.
воизли ян и я под конъюнктиву, кефалогематома, кровоизлияние под апоне ко ясно, ЧТО Z3
вроз надчерепной мышцы, переломы костей черепа, внутричерепны е ретроградный
кровоизлияния, отек головного мозга. читает распола
■ Спинного мозга: разрыв. позвонков, а н
■ П ериферических нервов: травма плечевого сплетения (паралич Э рба-Д ю - Однако при т
шенна, паралич Клюмпке), паралич диафрагмального нерва, паралич лице и инфузионны
вого нерва. имеются ар г.
ш новорожденных? * В нутренних органов: разрыв или гематома печени, разрыв селезенки, кро
вор хлористого натрия воизлияние в надпочечник.
ю лнения объема цирку- ■ К остей: переломы ключицы, бедренной и плечевой костей.
ьзовать для этой цели
ходимости нет. 60. К огда следует п рекращ ать реанимацию новорож денного?
Дать однозначный ответ на этот вопрос невозможно вследствие многообразия
I важно контролировать клинических ситуаций и реакций на реанимационные мероприятия. Однако,
по данным одного исследования, из 58 новорожденных, имевш их через 10 мин
шх — истощ ение запаса после рож дения оценку по шкале Апгар 0 баллов, выжил только 1 (впоследствии
[ю ЦНС. Падение уров- у него развился тяж елы й церебральный паралич). Исследуется влияние гипотер
путем введения 10% ра- мии и избирательного охлаждения головного мозга на исход его гипоксических
звании растворов более поражений. Есть надежда, что указанны е методы окаж утся действенными.
т. Д ли тел ьн ая реани м аци я соп ряж ен а с вы соким риском иш ем ического
эдолжают со скоростью повреждения головного мозга и его тяж елы х последствий (кистозной энцефало-
рость введения прихо- маляции, церебрального паралича, тяж елой микроцефалии и грубой задерж ки
психомоторного развития). Если реанимационные мероприятия, проводимые
более 1 0-15 мин, неэффективны, их следует прекратить.
JT не отражает объем Jain L: Cardiopulm onary resuscitation of apparently stillborn infants: Survival and long-term
outcome. J P ediatr 118:778-782, 1991.
сосудов, позволяю щ ее
концентрацию эритро- 61. У н оворож денн ы х, которы м потребовались длительны е реаним ационны е
[жается не сразу. Паде- м ероп ри яти я, вел и ка вероятн ость тяж ел о й ги поксически-иш ем ической
произойдет компенса- энцеф алопатии. К аковы остры е неврологические п роявлен ия последней?
■ Д лительная и стойкая мышечная гипотония.
■ Угнетение рефлексов.
* Угнетение сознания.
■ Судороги.
более действенное
энергичное лечение.
ики р еспираторного Р Е Н Т Г Е Н О Л О Г И Ч Е С К А Я К А Р Т И Н А ЗА Б О Л Е В А Н И Й Л ЕГК И Х
эахеальное введение У НОВОРОЖ ДЕНН Ы Х
62. Н а каком уровне н а рентгенограмм е грудной клетки и брю ш ной полости

в п еред н езад н ей проекции долж ен располагаться кон ец катетера, введен
по тканей? ного в пупочную артерию ?
и диурезу. Н а этот счет имеется две точки зрения. Много лет предпочитали располагать
конец катетера между III и IV поясничными позвонками. Считали, что расположе
ние конца катетера ниже отхождения почечных и брыжеечных артерий уменьшает
юдовая опухоль, кро- риск попадания в последние лекарственных препаратов и инфузионных сред. Одна
ш злияние под апоне- ко ясно, что даже при введении под относительно низким давлением возможен их
па, внутричерепны е ретроградный заброс в аорту на значительную высоту. Часть неонатологов предпо
читает располагать конец катетера в грудной части аорты на уровне X -X II грудных
позвонков, а не на уровне отхождения от нисходящей аорты важнейших артерий.
[ (паралич Э р б а-Д ю - Однако при таком расположении вводимые в катетер лекарственные препараты
нерва, паралич лице- и инф узионны е среды могут попасть в эти артерии. В медицинской литературе
имеются аргументы в пользу обеих точек зрения, но, по-видимому, ни тот,
538 ГЛАВА 16 ПУЛЬМО-
ни другой уровень расположения не влечет за собой дополнительного риска, если внутрення

придерживаться следующих правил: ворожденв
■ Н еукоснительно соблюдать правила асептики при постановке катетера. что привоз
■ Ежедневно проверять, свободно ли проходит ж идкость при инфузии, бину возм<
и кровь при ее взятии. шпоры о т .
■ Контролировать пульсацию артерии. вагусный р
■ Регулярно осматривать область пупка для своевременного выявления
гиперемии и инфильтрации. 65. Каков
■ К онтролировать суточный диурез и отсутствие гематурии. дистр*
* Н емедленно извлекать катетер по миновании надобности в нем. Д ля ре
При соблюдении указанны х правил катетер можно оставлять в пупочног м е м б р а н )]
артерии на много дней. Известен случай его трехнедельного пребывания в пупоч ным сетчат
ной артерии без осложнений. стекла», во
нения лего
КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ: ПРИМЕСЬ МЕКОНИЯ В ОКОЛОПЛОДНЫХ ✓
ВОДАХ И СИНДРОМ МЕКОНИАЛЬНОЙ АСПИРАЦИИ 66. Р ен тге
респир
1. При адекватном дыхании и крике интубация для удаления содержим ого
дыхательных путей не показана, несмотря на окраш ивание околоплодных вод По лит
меконием. у недоноше
дрома. Воз»
2. При адекватном дыхании, частоте сердечных сокращений более 100 в 1 мин
и удовлетворительном мышечном тонусе интубация для удаления содержимого
при такой 1
дыхательных путей не дает никаких преимуществ. Сэр Вильям
больного ма
3. При адекатном дыхании и рефлекторных реакциях интубация трахеи и отсасы
вание содерж им ого дыхательных путей может стать причиной их травмы.
67. Какова
Грубый
63. Н а каком уровне на рентгенограмм е грудной клетки и брю ш ной полостт ностью л ег
в п ередн езадн ей проекции долж ен располагаться кон ец катетера, введен повышенно]
ного в пупочную вену? нум и пнев*
О правильности постановки катетера в пупочной вене свидетельствует распо
ложение его конца у нижнего края силуэта сердца, приблизительно на уровне пра Рис. 16.4. Рек
вого купола диафрагмы, что соответствует впадению ниж ней полой вены в правое картина тяж*
предсердие. Конец катетера не должен остаться ниже этого уровня или попаси торного дистц
в одну из ветвей воротной вены. Введение в катетер препаратов кальция, кон диффузное зал
центрированных растворов глюкозы и других препаратов для парентеральной альвеолярного
питания при его неправильном полож ении влечет за собой токсическое пораже на фоне котор
ние печени, портальны й некроз и последующий цирроз или кавернозную тран прослеживаетт.
бронхограмма
сформацию воротной вены. При неконтролируемой постановке возможно слу
чайное проведение катетера через овальное окно в левы е отделы сердца, м огуш е
вызвать аритмию. О расположении конца катера в левой половине сердца свиде
тельствует высокий уровень Р о 2 поступающей из него крови.
64. К ак долж на располагаться на рентгенограмм е грудной клетки в перед

н е-задн ей проекции эндотрахеальн ая трубка?
Конец эндотрахеальной трубки должен располагаться приблизительно на сере
дине расстояния между верхним отверстием грудной клетки (линией, соединяюще::
лнителыю го риска, если внутренние концы ключиц) и трахейной шпорой (местом бифуркации трахеи). У но
ворожденных с низкой массой тела трубка нередко входит в правый главный бронх,
постановке катетера, что приводит к ателектазу левого легкого. При введении трубки на избыточную глу
сидкость при инфузии. бину возможна брадикардия за счет вагусного рефлекса и раздражение трахейной
шпоры от давления. Недостаточно глубокое введение трубки также может вызвать
вагусный рефлекс. Кроме того, оно снижает эффективность вентиляции.
врем енного вы явления
65. К акова типичная рентгенологическая картина респираторного
1атурии. дистресс-синдром а недонош енных (болезни гиалиновых мембран)?
бности в нем. Д ля респираторного дистресс-синдрома недонош енных (болезни гиалиновых
) оставлять в пупочной мембран) характерно диф ф узное снижение прозрачности легочной ткани с неж
)го пребывания в пупоч- ным сетчато-зернистым рисунком или диф ф узное затемнение по типу «матового
стекла», воздуш ная бронхограмма (прозрачные полоски бронхов на фоне затем
нения легочной паренхимы ), уменьшение объема легких (рис. 16.4).
одны х
I 66. Рентгенологическая картина каких заболеваний легких сходна с картиной
'даления содерж им ого респираторного дистресс-синдрома?
ание околоплодных вод По литературны м данным, пневмония, вызванная стрептококками группы В,
у недонош енных рентгенологически неотличима от респираторного дистресс-син
дрома. Возможно, однако, что вследствие разруш ения или дефицита сурфактанта
!ний более 100 в 1 мин
I удаления содержимого при такой пневмонии имеет место истинный респираторный дистресс-синдром.
Сэр В ильям О зэ считал наличие двух заболеваний у одного и того же крохотного
больного маловероятным, но, может быть, это случается довольно часто.
'бация трахеи и отсасы -
>ичиной их травмы.
67. Какова типичная рентгенологическая картина мекониальной аспирации?
Грубый, н еровны й легочны й рисунок в сочетании с повы ш енной п розрач
ки и брюшной полости ностью легочной паренхим ы и сочетание м елких ателектазов с участкам и
юнец катетера, введен- повы ш енной п розрачности (рис. 16.5). Н ередко наблю даю тся пневм ом едиасти-
нум и пневм оторакс.
; свидетельствует распо-
(зительно на уровне пра
Рис. 16.4. Рентгенологическая
вей полой вены в правое картина тяжелого респира
ого уровня или попасть торного дистресс-синдрома:
юпаратов кальция, кон- диффузное затемнение за счет
эв д ля парентерального альвеолярного ателектаза,
ой токсическое пораже- на фоне которого отчетливо
или кавернозную тран- прослеживается воздушная
бронхограмма
:тановке возможно слу-
отделы сердца, могущее
половине сердца свиде-
юви.
удной клетки в перед-
приблизительно на сере-
и (линией, соединяющей
540 ГЛАВА 16
предполаг
левосторо
обнаружи
#*
эиетально
т
71. Како!
М але!
Рис. 16.5. Рентгенологиче
значителы
ская картина тяжелого син
дрома мекониальной аспира отражает \
ции: значительное диффузное пузыря; Т
затемнение легких :<а (т. е. c h j
Таким обр:
68. Какая продолжительность обратного развития рентгенологических изме знутри пуз
нений характерна для транзиторного тахипноэ новорожденных (так назы В отсу
ваемого синдрома мокрого легкого, связанного с задерж кой всасывания малого рад
фетальной жидкости в легких)? Отсутч
К ак указано в руководствах, для транзиторного тахипноэ новорожденных ха - альвеол но
рактерно диф ф узное затемнение легких, часто с присутствием жидкости в гори зар у ж и л и
зонтальной щели правого и усиление прикорневого рисунка. Дыхание частое, но. поверхност
в отличие от респираторного дистресс-синдрома и синдрома мекониальной аспи ние поверх
рации, без участия вспомогательных мышц. Транзиторное тахипноэ разрешается дохе преш
через 24, самое большее, через 4 8 -7 2 ч. Однако и более длительное тахипноэ часто объема.
не свидетельствует о развитии осложнений. Каков механизм прекращ ения обра -
зования легочной ж идкости после рождения, не установлено. Возможно, в тече
Рис. 16.6. Ра
ние некоторого времени после рож дения оно продолжается. картина нащ
эоннего пневл
69. Каких рентгенологических изменений следует ожидать у новорожденного,
у которого на основании пренатального У З И подозревают врожденную
диафрагмальную грыжу?
В подобных случаях диагностических затруднений обычно не возникает
В наше время диафрагмальную грыжу в больш инстве случаев диагностируют
пренатально. Н а рентгенограмме грудной клетки, в одной ее половине, обычно ле
вой, обнаруж ивается скопление просветлений — газовых пузырей в кишечных
петлях. Сердце и другие структуры средостения смещены в противоположную
сторону. В брюшной полости содержащие газ кишечные петли отсутствуют.
70. В какой проекции наиболее целесообразно произвести рентгенографию

грудной клетки при подозрении на односторонний пневмоторакс?
В начальной стадии синдромы утечки воздуха выявить трудно. Легче всего за
метить отхождение края легкого от внутренней поверхности грудной стенки —
образование пространства, лишенного легочного рисунка. Целесообразно произве -
сти рентгенографию в переднезадней проекции в положении на противоположном
предполагаемому пневмотораксу боку (например, на правом, если предполагается
левосторонний пневмоторакс). При наличии пневмоторакса на рентгенограмме
:бнаруживается зона просветления за счет скопления воздуха между легким и па-
: летальной плеврой (рис. 16.6).
Р Е С П И Р А Т О Р Н Ы Й Д И С Т Р Е С С -С И Н Д Р О М
(Б О Л Е З Н Ь Г И А Л И Н О В Ы Х М Е М БРА Н )
71. Какой пузырь спадется быстрее, большой или маленький?

М аленький, так как воздействие сил поверхностного натяж ения на него более
:. 16.5. Рентгенологиче-
я картина тяжелого син- значительно. Зависимость сил поверхностного натяж ения от размера пузы ря
ма мекониальной аспира- отражает уравнение Лапласа: Р = 2Т/R , где Р — давление газа изнутри на стенку
: значительное диффузное пузыря; Т — силы поверхностного натяж ения вещества, из которого состоит стен
емнение легких ка (т. е. силы, направленны е на уменьш ение ее поверхности); R — радиус пузыря.
Таким образом, чем меньше радиус, тем больше силы, противостоящ ие давлению
тенологических изме- внутри пузы ря (см. рис. 16.7).
ю жденны х (так назы- В отсутствие сурф актанта силы поверхностного натяж ения стенки альвеол
адержкой всасывания малого радиуса превыш ают давление в них на выдохе, и альвеолы спадаются.
О тсутствие вещ ества, снижаю щ его поверхностное натяж ение в ж идкости
юэ новорож денных ха - альвеол новорож денны х, умерш их от болезни гиалиновы х мембран, впервы е об
зием ж идкости в гори- наруж или Э йвери (A very) и М ид (M ead). С урф актант — вещество, снижаю щ ее
са. Д ыхание частое, но, поверхностное натяж ение в альвеолах и препятствую щ ее их спадению. С ниж е
ia мекониальной аспи- ние поверхностного натяж ение в момент ум еньш ения диам етра альвеол при вы
тахипноэ разреш ается дохе п реп ятствует их спадению и обеспечивает стабильность остаточного
■ельное тахипноэ часто объема.
зм прекращ ения обра -
;но. Возможно, в тече-
[. Рис. 16.6. Рентгенологическая
картина напряженного правосто -
роннего пневмоторакса
ть у новорожденного,
зревают врожденную
эбычно не возникает,
гучаев диагностирую т
: половине, обычно ле-
пузырей в киш ечных
[ в противоположную
гли отсутствуют.
;сти рентгенографию
:вмоторакс?
рудно. Легче всего за-
ти грудной стенки —
несообразно произве -
на противоположном
542 ГЛАВА 16
Уравнение Лапласа простациклина

дистого сопрот;
р = 2Т
R тазы, последняя
ного кровотока
Abman SH. Si
logy and treatment
Deprivation: Deve
1996, pp 367-432
Сурфактан 73. И з чего co<

Стенка альвеолы С урф актан
активное вещее
ров. И з фосфол
В присутствии сурфактанта В отсутствие сурфактанта
ние вещество
из белков, поло
Рис. 16.7. Уравнение Лапласа. При отсутствии сурфактанта силы поверхностного натяже
ния, действующие на мелкие альвеолы, более значительны, чем действующие на крупные, поэ ротки. Собстве:
тому мелкие альвеолы спадаются, и воздух из них переходит в более крупные. Сурфактант SP-A, SP-B, SF
снижая поверхностное натяжение, препятствует спадению альвеол. (Любезно представлено мунными факт
F. Netter, CIBA-Geigy Corp., Ardsley, NY.) с воздействием
ствует в иммун
ют впитывани!
72. Какие физиологические, биохимические и физические факторы приводят SP-D является
к увеличению легочного кровотока с первых минут жизни?
Падение давления в легочной артерии и увеличение легочного кровотока 74. Где имени
в первые минуты жизни возникает в ответ на стимулы, связанные с переходом Сурфакта*
к внеутробному существованию — родовой стресс, становление дыхания, повыше и белков накал
ние Р о 2 артериальной крови. Ф изиологические факторы (растяж ение альвеол воз альвеолоцитов
духом, дыхание, повышение оксигенации гемоглобина, сокращ ения матки) приво стает по м е р е }
дят к расш ирению легочных сосудов за счет увеличения образования эндогенных II типа ламелл
вазодилататоров, таких как окись азота и простациклин. Предварительное введе ют катехолами
ние нитро-L-аргинина, ингибитора синтеза окиси азота, на 50% ослабляет расши Всасываяс
рение легочных сосудов после рождения у доношенных ягнят. Это указывает ковый моносл
на значительную роль выброса окиси азота в увеличении легочного кровотока сурфактанта о
после рождения. Каждый из связанных с переходом к внеутробной жизни факто - компонентов.
ров может вызывать выброс окиси азота независимо от других за счет опосредо - И нактивм
ванной циклической гуанозинмонофосфаткиназой стимуляции калиевых каналов ний количеств
Выброс окиси азота после рождения, по-видимому, обеспечивает преимуще ации белка и :
ственно эндотелиальны й изофермент нитроксидсинтетаза III. Однако, по послед - которых невел
ним данным, в образовании окиси азота внутриутробно и в момент рож дения важ и расщепляют
ную роль играют и другие изоформы нитроксидсинтетазы (I — нейронная и II —
индуцируемая). В изменении тонуса легочных сосудов определенное участие 75. Когда еле
принимаю т и другие вазодилататоры, в частности простациклин. О б р а зо в а н а Чем рань
окиси азота и простациклина у плода в конце беременности стимулируется рит значительнее,
мичным растяж ением легких при внутриутробны х дыхательных движ ениях и на пневмоторакс
пряжением матки. П овы ш ение парциального давления кислорода также служит и тяж есть бр<
пусковым фактором выброса окиси азота и нейтрализует подавление образования недели берем
простациклина во время родов. Таким образом, хотя падение легочного сосу

дистого сопротивления обеспечивается не только активностью нитроксидсинте-
тазы, последняя является важнейшим фактором постнатальной адаптации легоч
ного кровотока.
Abman SH, Stevens Т: Perinatal pulmonary vasoregulation: Implications for the pathophysio
logy and treatment neonatal pulmonary hypertension. In HaddadG, Lister G (eds): Tissue Oxygen
Deprivation: Developmental, Molecular, and Integrative Functions. New York, Marcel Dekker,
1996, pp 367-432.
73. И з чего состоит сурфактант?

С урф актант (сокращ ение понятия surface active m aterial — поверхностно
активное вещ ество) на 80% состоит из фосфолипидов и на 8% из нейтральны х ж и
ров. И з фосф олипидов наиболее активен как снижающее поверхностное натяж е
эфактанта
ние вещ ество дипальм итоилф осф атидилхолин. Н а 12% сурф актант состоит
т поверхностного натяже- из белков, половину из которых, по-видимому, составляет примесь белков сы во
йствующие на крупные, поэ- ротки. Собственные белки сурфактанта А, В, С и D (сурфактантны е протеины —
олее крупные. Сурфактант SP-A, SP-B, SP-C , S P -D ) являю тся поверхностно активными веществами и им
еол. (Любезно представлено мунными факторами, а также влияю т на секрецию и всасывание. SP-A наряду
с воздействием на поверхностное натяж ение регулирует секрецию и захват и уча
ствует в иммунной защ ите альвеол. Л ипоф ильны е белки SP-B и SP-C способству
ют впиты ванию липидов стенками альвеол и распространению липидов по ним.
:кие факторы приводят SP-D является лигандом микроорганизмов.
жизни?
ie легочного кровотока 74. Где именно в легких образуется сурфактант?
связанные с переходом С урф актант вырабатывают альвеолоциты II типа. Предш ественники липидов
гение дыхания, повыше- и белков накапливаю тся в эндоплазматическом ретикулуме и аппарате Гольджи
эастяжение альвеол воз альвеолоцитов и образуют ламеллярны е тела, содержание белка в которых возра
ращ ения матки) п р е о стает по мере увеличения гестационного возраста. Образование в альвеолоцитах
бразования эндогенных II типа лам еллярны х тел, представляющ их собой трубчатый миелин, стимулиру
Тредварительное введе- ют катехоламины, кортикостероиды и другие гормоны.
i 50% ослабляет расши- Всасываясь, трубчатый миелин создает на поверхности альвеол липидно-бел
: ягнят. Это указывает ковый монослой, поддерживающий их стабильность. О птимальная активность
и легочного кровотока сурфактанта обеспечивается взаимодействием его белковых и фосфолипидных
п робн ой ж изни факто - компонентов.
эугих за счет опосредо - И нактивация сурфактанта в альвеолах происходит без значительных измене
щии калиевых каналов. ний количества его компонентов. Разрыв монослоя наступает вследствие диссоци
>еспечивает преимуще- ации белка и липида и образования мелких агрегатов, поверхностная активность
III. Однако, по послед - которых невелика. М акрофаги и альвеолоциты II типа поглощают эти агрегаты
момент рож дения важ- и расщ епляют их на белок и липид, используемые повторно.
(I — нейронная и II —
определенное участие 75. Когда следует вводить экзогенный сурфактант?
ациклин. Образование Ч ем раньш е, тем лучш е. При проф илактическом прим енении сурф актант
ги стимулируется рит- значительнее, чем при лечебном, сниж ает летальность, частоту ослож нения
[ьных движ ениях и на- пневм отораксом и и нтерстициальной эм ф изем ой легких, а, возможно, и частоту
слорода также служит и тяж есть бронхолегочной дисплазии, особенно у детей, родивш ихся до 29-й
(давление образования недели беременности. По мнению больш инства экспертов, детям, родивш имся
544_____________________________________________________________________ ГЛАВА 16 ПУЛЬМОНО.1
до 2 7 -29-й недели беременности, сурфактант следует вводить в первые 20 мин ж из дыхании у j
ни, сразу после стабилизации дыхания и частоты сердечных сокращений, не ожидая чаев избежа
рентгенографического подтверждения диагноза респираторного дистресс-синдро- При бь
ма (картины «матового стекла» или других характерных изменений). наиболее э<\
веол на вдо
76. Каковы преимущества профилактического применения сурфактанта? нию. ИВЛ
Сравнению эф ф ективности профилактического и лечебного применения не обеспечи
синтетического сурф актанта у новорожденных с очень низкой массой тела были для адекват
посвящ ены четыре больших рандомизированных исследования. О ни выявили Показа!
более значительное снижение частоты пневмоторакса и интерстициальной эм ф и Первична в
земы легких при как можно более раннем профилактическом введении сурф ак держания ал
танта по сравнению с лечебным применением после подтверж дения диагноза кости. Необ.
респираторного дистресс-синдрома. У детей, получивш их сурфактант наиболее ного давлен
рано после рож дения неонатальная смертность, смертность до 36 нед. послезача расстройств
точного возраста и частота бронхолегочной дисплазии были ниже, чем у получив без избыточ]
ших сурф актант с лечебной целью. Разницы в частоте других осложнений респи стабильност
раторного дистресс-синдрома и недонош енности не отмечено. По данным литера мертвого пр
турного обзора С ойла (S oil), обязательн ое п роф и л акти ческое прим енение ется возмоа
сурф актанта в группе риска респираторного дистресс-синдрома более значитель основного. С
но, чем отсроченное, сниж ает частоту пневмоторакса, интерстициальной эмфизе
Courtney
мы легких, бронхолегочной дисплазии и летальность. Аналогичные результаты
ventional mecl
получены у недоношенных, которым в первые 2 ч жизни была произведена инту
2002 .
бация трахеи в связи с дыхательной недостаточностью. Рандомизированны х срав
Hendersa
нительных исследований профилактического и раннего лечебного применения
tilation versus
сурфактанта не проводили, однако сурфактант, несомненно, тем эффективнее,
(Cochrane Re\
чем раньш е он введен. По данным Кендига (K endig) и сотр., сурфактан оказывает
Johnson ■
профилактическое действие даж е при введении с небольш ой отсрочкой, необхо
prevention of с
димой для реанимационны х мероприятий, в том числе интубации трахеи, и дости
ж ения удовлетворительного насыщ ения гемоглобина кислородом (через через 78. Каковы
10-15 мин после рождения). После в
OSIRIS Collaborative Group: Early versus delayed neonatal administration of a synthetic sur снизилась н<
factant: The judgment of OSIRIS. Lancet 340:1363-1369, 1992. го дистресс-»
Soil RF, Morley CJ: Prophylactic versus selective use of surfactant in preventing morbidity и хромосомя
and mortality in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2:CD000510, 2001. Частота 6poi
несших респ
77. К акие ещ е м етоды и спользую т в лечении респираторного Единств
дистресс-синдром а? стически зш
Цель лечения — обеспечение адекватного газообмена за счет поддержания ста клиническог
бильности альвеол. Ателектаз альвеол приводит к невозможности поступления
кислорода и выведения углекислого газа. Наиболее эффективные методы поддер 79. Что так
ж ания альвеолярного объема и, следовательно, газообмена при дефиците сурфак давлен»
танта — И В Л с положительным давлением в конце выдоха или создание постоян Это мен
ного полож ительного давлен ия в дыхательны х путях при сам остоятельн ом ных путях П|
дыхании. Д авление должно быть таким, чтобы предотвратить полное спадение алъ - по эффектив
веол (см. формулу Р = 2 T /R ), не препятствуя выдоху. Раннее применение постоян бенка, тесно
ного полож ительного давлен ия в ды хательны х путях при сам остоятельн ом па, носоглотс
18 Зак. 3817
в первые 20 мин жиз- дыхании у детей с очень низкой массой тела при рождении позволяет в части слу
кращений, не ожидая чаев избежать интубации и ИВЛ.
)го дистресс-синдро- При быстро наступающ ем или распространенном альвеолярном ателектазе
чений). наиболее эф ф ективны м методом является ИВЛ, обеспечивающая раскры тие аль
веол на вдохе. П оложительное давление в конце выдоха препятствует их спаде
[ сурфактанта? нию. И В Л продолжаю т до тех пор, пока достаточное образование сурфактанта
[ебного применения не обеспечит сниж ения поверхностного натяж ения и поддержание необходимого
эй массой тела были для адекватного газообмена альвеолярного объема
ания. О ни вы явили П оказана ли при респираторном дистресс-синдроме высокочастотная И В Л ?
рстициальной эмфи- Первична в данном случае неэффективность физиологического механизма под
)м введении сурфак- держания альвеол в расправленном воздухом состоянии и вытеснения из них ж ид
верждения диагноза кости. Необходимость применения при И В Л относительно высокого полож итель
урфактант наиболее ного давления для расправления спавшихся альвеол влечет за собой вторичные
до 36 нед. послезача- расстройства. И деальной является ИВЛ, поддерживающая альвеолярный объем
ниже, чем у получив- без избыточного растяж ения альвеол. Высокочастотная И В Л способна обеспечить
х осложнений респи- стабильность альвеол и газообмен за счет дыхательного объема, который меньше
з. По данным литера- мертвого пространства. Метод высокочастотной И В Л совершенствуют. И сследу
гческое прим енение ется возможность его применения при респираторном дистресс-синдроме как
ома более значитель- основного. Однако делать окончательные выводы еще рано.
гтициальной эмфизе-
C ourtney SE, D urand DJ, Asselin JM , e t al: High-frequency oscillatory ventilation versus con
тогичные результаты
ventional mechanical ventilation for very-Iow-birth-weight infants. N Engl J Med 347:643-652,
ла произведена инту-
2002 .
эмизированных срав-
H enderson-Sm art DJ, Bhuta T, Cools F, Offringa M. Elective high frequency oscillatory ven
'чебного применения
tilation versus conventional ventilation for acute pulmonary dysfunction in preterm infants
ю, тем эффективнее, (Cochrane Review). Cochrane Database Syst Rev 1:CD000104, 2003.
сурфактан оказывает Johnson AH, Peacock JL, Greenough A, et al: High-frequency oscillatory ventilation for the
1Й отсрочкой, необхо- prevention of chronic lung disease of prematurity. N Engl J Med 347:633-642, 2002.
>ации трахеи, и дости-
городом (через через 78. Каковы осложнения применения сурфактанта?
После введения в практику экзогенного сурфактанта в СШ А значительно
stration of a synthetic sur- снизилась неонатальная смертность вследствие недонош енности и респираторно
го дистресс-синдрома. К 1994 г. ведущими ее причинами стали пороки развития
t in preventing morbidity и хромосомные аномалии. Респираторный дистресс синдром занял второе место.
510, 2001. Частота бронхолегочной дисплазии заметно не снизилась, но у больш инства пере
несших респираторны й дистресс-синдром детей она протекает не столь тяжело.
и респираторного Единственное осложнение применения сурфактанта — небольшое, но стати
стически значимое учащение легочных кровотечений. Нелегочные ослож нения
;чет поддержания ста- клинического значения не имеют.
ожности поступления
,шные методы поддер- 79. Что такое самостоятельное дыхание под постоянным положительным
зри дефиците сурфак- давлением?
1ли создание постоян- Это метод поддерж ания постоянного положительного давления в дыхатель
1ри самостоятельном ных путях при самостоятельном дыхании с помощью разного рода неодинаковых
ь полное спадение аль- по эфф ективности приспособлений — колпака, в который помещ ают голову ре
; применение постоян бенка, тесно прилегаю щ ей к лицу камеры или маски, носовых канюль разного ти
е н самостоятельном па, носоглоточного воздуховода, эндотрахеальной трубки. Чащ е всего использую т
18 Зак. 381?
546 ГЛАВА 16
канюли, которые вставляю т в носовые отверстия. Создание постоянного полож и

тельного давления в дыхательны х путях сопряжено с рядом трудностей. В част
ности, больш инство устройств для него затрудняет кормление, санацию верхних
дыхательны х путей и т. п. Кроме того, эти устройства увеличиваю т мертвое
пространство и сопротивление дыхательных путей.
80. Какое действие оказывает постоянное положительное давление в дыха

тельных путях?
Как это нередко бывает, преимущ ества неотделимы от недостатков. Адекват
ное повыш ение давления в дыхательных путях позволяет:
■ У величить внутрилегочное давление и ф ун кц ион альн ы й остаточны й
объем легких.
* Предупредить спадение альвеол и уменьшить внутрилегочный сброс крови.
■ Увеличить податливость легких.
■ П редупредить разруш ение сурфактанта.
* Увеличить и поддерживать диаметр просвета дыхательных путей.
■ Поддерживать адекватный уровень диафрагмы.
О днако повыш ение давления в дыхательных путях может привести к перера-
стяжению альвеол, ухудшению вентиляционно-перфузионного отношения, повы
шению легочного сосудистого сопротивления, снижению венозного возврата
в правое предсердие, сопровождающ емуся уменьшением сердечного выброса.
81. Каковы показания к созданию постоянного положительного давления

в дыхательных путях при самостоятельном дыхании у новорожденных?
О сновные показания перечислены ниже, но не ограничиваю тся ими:
■ П ораж ения легких со снижением функционального остаточного объема
(например, респираторный дистресс-синдром).
■ Эпизоды апноэ и брадикардии у недоношенных.
■ М екониальная аспирация.
■ О бструктивны е заболевания легких (например, бронхиолит, бронхолегоч
ная дисплазия).
■ Трахеомаляция.
■ Ч астичны й паралич диафрагмы.
■ Поддержание адекватного самостоятельного ды хания после экстубации.
82. Каковы ослож нения создания постоянного положительного давления

в дыхательных путях с помощью носовых канюль?
■ П невмоторакс (менее 2%). Обычно он возникает на высоте дыхательной
недостаточности и бывает менее тяжелым, чем на фоне И ВЛ. П невмото
ракс п ротивопоказанием к применению постоянного полож ительного
давления в дыхательных путях при самостоятельном дыхании не является.
■ Закуп орка носовых ходов вследствие неправильного полож ения канюль
или обильной секреции. Секрет необходимо отсасывать не реже, чем через
каж дые 4 ч.
■ Вздутие желудочно-киш ечного тракта проглоченным воздухом. Тяжелых
расстройств оно обычно не вызы вает и чаще возникает при длительно).!
[ие постоянного положи- использовании постоянного полож ительного давления в дыхательны х

щом трудностей. В част- путях, особенно на фоне применения аминофиллина. Д ля устранения взду
[ление, санацию верхних тия периодически аспирируют содержимое желудка. При резком вздутии
•а. увеличиваю т мертвое устанавливаю т постоянный орогастральный зонд.
■ Э розия или некроз крыльев носа или носовой перегородки возмож на у де
тей с очень низкой массой тела при рождении, неделями находящ ихся
ъное давление в дыха- на самостоятельном дыхании под постоянным полож ительны м давлением
в дыхательны х путях. Д ля предупреждения этого ослож нения необходимо
)т недостатков. Адекват- подбирать каню ли точно по размеру носа и избегать их давления на носо
вую перегородку. Д ля поддержания канюль в правильном полож ении
ю н альн ы й остаточны й использую т липкую ленту или фиксирую щ ий колпачок.
«легочны й сброс крови. 83. Что такое индекс оксигенации?

Индекс оксигенации (англ. oxygen index — 01, что совпадает с названием од
ной из популярны х в С Ш А телевизионны х передач для подростков) характери
тельных путей. зует тяж есть дыхательной недостаточности согласно следующим уравнениям:
эжет привести к перера- 0 1 = М А Р х F io 2/ P a o 2 и М А Р = (P IP - P E E P ) х T jA T j+ T g ) + PEEP,

iHoro отношения, повы-
по венозного возврата где 0 1 — индекс оксигенации; M A P (mean arterial pressure) — среднее арт ериаль
сердечного выброса. ное давление; Fi о 2 (fractional concentration o f oxygen in inspired gas ) — ф ракцион
ная концент рация кислорода во вдыхаемой газовой смеси; Р ао2 — парциальное
>жительного давления давление кислорода арт ериальной крови; PIP (peak inspiratory pressure) — м а к си
у новорожденных? мальное давление на вдохе; PEEP (positive end-expiratory pressure) — полож итель
[чиваются ими: ное давление в конце выдоха; 7} — продолжительность вдоха; Tg — продолж и
го остаточного объема тельность выдоха.
Следует заметить, что на уровень среднего артериального давления влияю т

все показатели И В Л , кроме F io 2, поэтому индекс оксигенации зависит не только
)нхиолит, бронхолегоч- от тяж ести дыхательной недостаточности, но и от реж има ИВЛ. В частности,
при гипервентиляции среднее артериальное давление и, следовательно, индекс
оксигенации, независимо от тяж ести дыхательной недостаточности, повышаются.
ш после экстубации.
«ительного давления М ЕК О Н И А Л ЬН Ы Е О К О Л О П Л О Д Н Ы Е ВОДЫ И С И Н Д РО М

М Е К О Н И А Л Ь Н О Й А СП И РА Ц И И
а высоте дыхательной
|ю не ИВЛ. Пневмото- 84. Показана ли эндотрахеальная интубация для санации трахеобронхиально
ного полож ительного го дерева при массивной примеси мекония в околоплодных водах, если но
I дыхании не является, ворожденный активен и дыхание у него адекватное?
го полож ения канюль Нет. При частоте сердечных сокращ ений свыше 100 в 1 мин с первой минуты
!ать не реже, чем через ж изни, глубоком дыхании и удовлетворительном мышечном тонусе санация тра
хеобронхиального дерева через эндотрахеальную трубку никаких преимуществ
м воздухом. Тяж елы х не дает. Кроме того, у активных новорожденных она сопряж ена с опасностью
1кает при длительном повреждения гортани и трахеи.
548 ГЛАВА 16
85. При какой длительности пребывания плода в околоплодных водах с примесью

мекония возникает его поверхностное прокрашивание?
Б ы строта п рокраш ивания зависит от концентрации м екония в околоплод
ных водах и длительности пребы вания плода в загрязненны х водах. П ри массив
ной прим еси м екон ия в околоплодны х водах поверхность пуповины окраш и
вается уж е через 15 мин, при небольш ой — через 1 ч. Ж елтое окраш ивание
ногтей п оявл яется через 4 - 6 ч, первородной см азки — через 1 2 -1 4 ч.
86. Является ли примесь мекония в околоплодных водах надежным показателем

асфиксии?
О тхож дение мекония в околоплодные воды происходит в 10-20% родов,
так что надежным показателем асфиксии их мекониальное окраш ивание считать
нельзя. О тхож дение мекония свидетельствует о том, что имела место преходящая
внутриутробная гипоксия, усиливш ая перистальтику киш ечника. Однако такая
гипоксия не равнозначна перинатальной асфиксии.
87. Какое поражение легких у новорожденных наиболее часто сопровож дает

ся стойкой легочной гипертензией?
Причиной стойкой легочной гипертензии у новорожденных наиболее часто
бывает синдром мекониальной аспирации. Менее распространенные ее причины —
респираторный дистресс-синдром, сепсис, пневмония, идиопатическая стойкая
легочная гипертензия и гипоплазия легких (в том числе при врожденной диафраг
мальной грыже). Независимо от причины, при стойкой легочной гипертензии
артериальное давление в малом круге достигает уровня, близкого к системному,
что приводит к сбросу крови справа налево.
88. Каков патогенез синдрома мекониальной аспирации?

А спирация мекония вызывает:
■ О бструкцию дыхательных путей.
■ В оспаление альвеол и интерстиция легких.
■ А львеолярны й и интерстициальный отек легких.
■ И зм енение реактивности сосудов легких, приводящ ее к их спазму, повыше
нию сосудистого сопротивления и сбросу крови справа налево.
■ Иш емию и некроз паренхимы легких за счет прямого токсического дей
ствия компонентов мекония.
■ И нактивацию и снижение образования компонентов SP-A и SP-B сурф ак
танта.
■ П ерестройку сосудистого русла легких.
■ И зм енение эластичности легких (повыш ение их сопротивления и сниже
ние податливости; рис. 16.8).
89. Какое поражение легких у новорожденных наиболее часто требует приме

нения экстракорпоральной трансмембранной оксигенации?
30-40% случаев применения экстракорпоральной трансмембранной оксигена
ции связано с синдромом мекониальной аспирации. К сожалению, ситуации, при
водящие к мекониальной аспирации, обычно непредсказуемы, и предотвратить их
____________ ГЛАВА 16 ТУЛЬМОНОЛОГИЯ ___________________ 549
ых водах с примесью невозможно. Вследствие этого лечение обычно начинают при далеко зашедшем па -
ал о ги ч еско м процессе, когда единственным выходом может стать экстракорпо-
1К0НИЯ в околоплод- : альная трансмембранная оксигенация. Кроме того, к ней приходится прибегать
х водах. П ри массив- нри сепсисе, пневмонии, гипоплазии легких (в том числе связанной с врожденной
пуповины окраш и- диафрагмальной грыжей), респираторном дистресс-синдроме. П ри синдроме ме
'.елтое окраш ивание кониальной аспирации экстракорпоральная трансмембранная оксигенация обыч
1 1 2 -1 4 ч .
но требуется недолго и позволяет в большинстве использую щ их ее клиник,
достичь 97% выж иваемости перенесших ее детей.
;ежным показателем
90. О тхож дение мекония в околоплодные воды и мекониальная аспирация
it в 10-20% родов, встречаются не только у людей (независимо от расовой и социально-эконо -
краш ивание считать мической принадлежности), но и у домашних животных. Как поступают
ia место преходящ ая при мекониальном окрашивании околоплодных вод у домашних животных
ника. О днако такая ветеринары и фермеры и что они предпринимают для предотвращения
синдрома мекониальной аспирации?
Ф ерм еры и ветеринары берут новорож денное ж ивотное за заднюю часть
1Сто сопровождает- туловищ а и производят круговы е движ ения. П ри этом центробеж ная сила
ных наиболее часто

гнные ее причины —
патическая стойкая Нормальное сосудистое русло легких Аномальное сосудистое русло легких
южденной диафраг-
очной гипертензии Нарушения развития
Функциональный спазм сосудистого русла легких:
iKoro к системному, легочных сосудов: 1. Плацентарная недостаточность.
1. Острая перинатальная гипоксия. 2. Переношенность.
2. Аспирационный синдром. 3. Пренатальное закрытие
3. Инфекция или пневмония. артериального протока.
4. Респираторный дистресс-синдром. 4. Идиопатическая легочная
гипертензия.
Аномальная гиперплазия и
гипертрофия гладкомышечного
слоя дистальных разветвлений
легочной артерии
их спазму, повыше-
налево.
токсического дей-
'-А и SP-B сурфак-
гивления и сниже- Недоразвитие

сосудистого русла легких:
Функциональная
1. Диафрагмальная грыжа.
обструкция:
2. Гипоплазия легких.
1. Полицитемия.
2. Гиперфибриногенемия 3. Пороки развития.
то требует приме-
и?
оранной оксигена
та, ситуации, при- Рис. 16.8. Классификация стойкой легочной гипертензии новорожденных по изменениям,
1 предотвратить их лежащим в ее основе
550 ГЛАВА 16
вы талкивает загрязненн ы е меконием околоплодны е воды из ниж них ды хатель

ных путей в верхние и ротоглотку, откуда их легко удалить пальцами. Р азу
меется, это не значит, что такой прием пригоден для удаления м екония из ды ха
тельны х путей новорож денны х детей.
91. Когда риск мекониальной аспирации и других дыхательных расстройств

выше: при небольшой или массивной примеси мекония в околоплодных
водах?
Р иск мекониальной аспирации и других дыхательных расстройств тем выше,
чем больше концентрация мекония в околоплодных водах. П ри «густых, как горо
ховый суп» мекониальных околоплодных водах риск синдрома мекониальной
аспирации в 7 раз выше, чем при небольшой примеси мекония в них.
КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ: СТОЙКАЯ ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

НОВОРОЖДЕННЫХ И ВРОЖДЕННАЯ ДИАФРАГМАЛЬНАЯ ГРЫЖА
1. Наиболее изученным и эффективным средством лечения стойкой легочной

гипертензии у новорожденных является ингаляция окиси азота.
2. И спользовать ги п е р ве н ти л яц и ю для со зд ан и я алкалоза, внутривенное
введение бикарбоната натрия и простогландины не рекомендуется, так как их
эф ф ективность и безопасность недостаточно изучены.
3. При врож денной диаф рагмальной грыже ингаляция окиси азота не снижает
потребности в экстракорпоральной трансм ем бранной оксигенации.
92. Каковы патогенез дыхательной недостаточности при синдроме мекониальной

аспирации и роль экзогенного сурфактанта в ее лечении?
А спирация мекония вызывает в легких целый ряд изменений, приводящ их
к дыхательной недостаточности: обструкцию бронхов, воспаление с выбросом ва
зоактивных веществ, повреждение сурфактанта. М еконий инактивирует сурф ак
тант как in vitro, так и in vivo и наруш ает функцию альвеолоцитов II типа. У но
ворожденных с синдромом мекониальной аспирации и в экспериментальных
исследованиях на ж ивотны х выявлено значительное увеличение количества
воспалительны х клеток, общей концентрации белка и разнообразных медиаторов
воспаления, в том числе миелопероксидазы и интерлейкина-8 в альвеолярной
ж идкости по сравнению с контрольной группой. Количество воспалительных кле
ток достигает максимума в возрасте 16 ч и к 3 суткам жизни значительно сниж ает
ся. Эти находки подтверж даю т целесообразность п рим ен ен ия сурф актан та
при синдроме мекониальной аспирации. Однако, по данным предварительных
исследований, при нем необходимо не одномоментное введение сурфактанта,
как при респираторном дистресс-синдроме недоношенных, а промы вание им
дыхательных путей.
5 ниж них ды хатель- СТОЙКАЯ ЛЕГОЧНАЯ ГИ П ЕРТ ЕН ЗИ Я

ть пальцами. Разу- У НОВОРОЖ ДЕНН Ы Х
[я м екония из дыха-
93. Ч то такое стой кая легочная гипертензия новорож денны х?
Д ля успеш ной адаптации к внеутробному сущ ествованию необходимо стре
льны х расстройств мительное падение легочного сосудистого сопротивления сразу после рождения.
1Яв околоплодны х Если оно не происходит, сохраняется высокое артериальное давление в малом
круге кровообращ ения и сброс крови в системный кровоток через артериальны й
:стройств тем выше, проток и овальное окно, приводящ ий к выраженной гипоксемии.
•и «густых, как горо-
рома мекониальной 94. К то первы м описал стойкую (персистирую щ ую ) легочную гипертензию н о
я в них. ворож д ен ны х? П очем у термин «персистирую щ ий ф етальн ы й кровоток»
неточно хар актер и зу ет это расстройство?
Ц ианоз почти с рож дения с нетяж елой ды хательной недостаточностью
при отсутствии врожденного порока сердца у донош енных новорожденных пер
вым описали Герсони (G ersony) и сотр. в 1969 г. Этот синдром всегда сопровож
дается высоким (превыш аю щ им системное) артериальным давлением в малом
ч стойкой легочной круге кровообращ ения и сбросом крови справа налево через фетальны е пути кро
ззота. вотока (артериальны й проток и овальное окно), поэтому его назвали персисти-
рующим фетальны м кровотоком.
зза, внутривенное
ендуется, так как их Однако сброс крови справа налево через фетальные пути кровотока — лиш ь
следствие того, что легочное артериальное давление превыш ает системное. Тер
мин «персистирую щ ий фетальны й кровоток» в данном случае неточен, так как
и азота не снижает
:игенации.
постнатально отсутствует плацентарное кровообращение и в части случаев запу-
стевает венозны й проток. Термин «стойкая (персистирую щ ая) легочная гипер
тензия» более соответствует патогенезу заболевания, в основе которого леж ит
сохранение аномально высокого для постнатального сущ ествования артериаль
дроме мекониальной ного давления в легких.
Gersony W M , D ue GV, Sinclair JC : «PFC>> syndrome (persistence of fetal circulation). Circu
;нений, приводящ их lation 40:3-9, 1969.
гение с выбросом ва-
[активирует сурфак- 95. К а к о в а кл и н и ч еск ая картин а стойкой легочной гипертензии н о во р о ж
щитов II типа. У но- денны х?
экспериментальных Среди больных преобладают донош енные и переношенные новорожденные.
течение количества Нередко отмечается примесь мекония в околоплодных водах. К линическая карти
бразных медиаторов на стойкой легочной гипертензии включает:
ia-8 в альвеолярной ■ И зменчивую гипоксемию и цианоз, не соответствующ ие тяж ести одышки,
ю спалительны х кле- но усиливаю щ иеся при нагрузке.
)ачптельно снижает- * Более высокую насыщенность кислородом крови артерий правой руки
н ения сурф актан та (предуктальной), чем артерий ног (постдуктальной). Р а о 2 крови правой
IM предварительных лучевой артерии значительно превыш ает Р а о , крови пупочной артерии.
гдение сурфактанта, Однако, если сброс происходит преимущественно через овальное отвер
, а промы вание им стие, разница насыщенности кислородом и Р а о 2 крови пре- и постдукталь-
ных артерий отсутствует.
■ С ердечны й шум, такой же, как при недостаточности трехстворчатого
клапана.
552 ГЛАВА 16
■ Увеличение тени сердца на рентгенограммах грудной клетки. Сопутствую

щие заболевания (респираторны й дистресс-синдром, врожденная диаф раг
м альная гры жа и т. п.) привносят в рентгенологическую картину свои осо
бенности. Д л я идиопатической стойкой легочной гипертензии характерно
обеднение сосудистого рисунка («черное легкое»),
■ Э хокардиограф ия играет важную роль в исклю чении врожденного порока
сердца и подтверж дении диагноза стойкой легочной гипертензии. Эхокар
диограф ическая картина последней включает право-левы й сброс крови
через овальное отверстие и артериальны й проток, недостаточность трех
створчатого клапана, гипертрофию правого желудочка, смещ ение межже-
лудочковой перегородки влево, удлинение систолы правого желудочка.
96. Каковы наиболее распространенные причины стойкой легочной гипертензии

новорожденных?
В англоязы чной литературе д ля облегчения запоминания этих причин и с
пользую т акроним D IA PH R A G M A T IC :
■ D iaphragm atic hernia — гипоплазия легких вследствие диафрагмальной
грыжи.
■ Infection — пневмония, особенно вызванная стрептококками группы В.
* A spiration syndrom es — аспирационный синдром (аспирация мекония или
околоплодны х вод).
* P o stm a tu rity — переношенность.
■ H yperviscosity — повыш енная вязкость крови (полицитемия, гиперфибри-
ногенемия).
■ R espiratory distress syndrom e — респираторный дистресс-синдром (болезнь
гиалиновы х мембран).
■ A sphyxia — асфиксия.
■ G row th retard atio n — задерж ка внутриутробного развития вследствие п ла
центарной недостаточности.
■ M aternal nonsteroidal anti-inflam m atory drug ingestion — прием матерью
нестероидных противовоспалительны х средств.
■ A ir leak — синдромы утечки воздуха (пневмоторакс, интерстициальная
эмфизема).
■ T ransient tachypnea of new born — транзиторное тахипноэ новорожденных.
* Idiopathic («black lung» P P H N ) — идиопатическая стойкая легочная гипер
тензия («черное легкое»),
■ C ongenital anom alies of the lung — врожденные аномалии легких, в част
ности альвеолярно-капиллярная дисплазия.
П ричины стойкой легочной гипертензии новорож денны х подразделяю т
по характеру преобладающего расстройства (рис. 16.9).
97. Почему для определения насыщенности кислородом гемоглобина крови

предуктальных артерий лучше всего помещать датчик пульс-оксиметра
на правую кисть?
Л евая подклю чичная артерия может отходить от дуги аорты как выше,
так и ниж е впадени я артериального протока. В последнем случае датчик
ГЛАВА 16 -~у п ь м ОНОЛОГИЯ__
зульс-оксиметра н а левой кисти отраж ает насыщенность кислородом н а постдук-

ой клетки. Сопутствую- тальном уровне. Размещ ение датчика на правой кисти позволяет определить
м, врожденная диафраг- насыщение н а предуктальном уровне вне зависимости от варианта отхождения
:скую картину свои осо-
■ипертензии характерно левой подклю чичной артерии.
98. Каков патогенез стойкой легочной гипертензии новорожденных?

ии врожденного порока ■ С тойкая артериальная гипертензия в легких как следствие спазма легоч
й гипертензии. Эхокар- ны х сосудов (например, при пневмонии), их недостаточного (п ри диаф раг
що-левый сброс крови мальной гры ж е) и ли неправильного (идиопатического либо связанного
недостаточность трех- с пренатальны м закрытием артериального протока в результате приема ма
чка, смещ ение межже- терью нестероидного противовоспалительного средства) развития.
правого желудочка. ■ П ерестройка сосудистого русла легких. У новорожденных, умерш их от
стойкой легочной гипертензии, обусловленной неправильным развитием
легочной гипертензии
АНия этих причин ис- Левая подключичная

артерия
гвие диаф рагмальной

Овальное окно
окками группы В.
ш раци я мекония или
* ------ Терминальная
бронхиола
итемия, гиперф ибри-

i* v респираторная
Трикуспидальная бронхиола
сс-синдром (болезнь регургитация
Гипертрофия правого ......... V Альвеолярный

желудочка ход
1ти я вследствие пла-
Альвеола
Некроз сосочковой
мышцы
1 — прием матерью
Субэндокардиальный
инфаркт Интраацинарная
артерия
, интерстициальная Уменьшение объема
левого желудочка
)э новорожденных, Внелегочный сброс ЛП— левое предсердие; ПП—правое предсердие;

крови ] АП— артериальный проток; ЛА —легочная артерия;
кая легочная гипер-
Ао - аорта; ПЖ- правый желудочек; ЛЖ- левый желудочек
ш и легких, в част-
Рис. 16.9. Патогенез стойкой легочной гипертензии. Вследствие артериального давления в м а
1ых подразделяю т лом круге, превышающего системное, наступает гипертрофия правого желудочка (П Ж ) и сме
щение межжелудочковой перегородки влево, уменьшающее объем левого желудочка (Л Ж ) и его
выброс. Внелегочный сброс крови справа налево происходит через овальное окно из правого
предсердия (П П ) в левое (ЛП) и через артериальный проток (А П ) из легочной артерии (ЛА)
ш оглобин а крови
в аорт у (Ао). В норме разветвления легочной артерии на уровне терминальных бронхиол м ы
пульс-оксим етра шечного слоя не имеют. При тяжелой легочной гиперте?1зии новорожденных наблюдается ги
пертрофия мышечного слоя и его распространение до конечных, иногда интраацинарных, раз
аорты как выше,
ветвлений (обозначено пунктиром)
м случае датчик
554 ГЛАВА 16 пульм он ог;
легочных сосудов, обнаруживается гипертрофия гладкомышечного слоя психомотор!

разветвлений легочной артерии вплоть до преацинарны х и не имеющих Тем не мене<
в норме мышечного слоя интраацинарных. Утолщенный мыш ечный слой, * У дет
суж ая просвет артерий, создает механическое препятствие кровотоку. пора»
■ Ф ункциональны е аномалии легочных сосудов (н и зкая активность нитрок- ■ Иног:
сидсинтетазы или растворимой гуанилатциклазы, высокая — сосудосужи неснн
вающих факторов типа эндотелина). ■ По о]
■ С тойкое повыш ение легочного сосудистого сопротивления, приводящ ее гипер
к увеличению посленагрузки правого желудочка, повышению потребности вающ
миокарда в кислороде и уменьшению его поступления. Иногда наблю
дается иш емическое повреждение миокарда, некроз сосочковых мышц 101. К акие
и трикуспидальная регургитация. Смещ ение межжелудочковой перегород предста
ки влево вследствие высокого давления в правом желудочке наруш ает опо Экстра!
рожнение левого и снижает сердечный выброс. Д исф ункция миокарда — тальность п
важ ная причина смерти при стойкой легочной гипертензии новорож ден сти и травм
ных (см. рис. 16.9). ция окиси
экстракорпс
99. К ак отличить стойкую легочную гипертензию н оворож денн ы х от цианоти- прогноза. I
ческого врож денного порока сердца? окиси азота
Д иф ф еренцировать эти заболевания по клинической картине часто очень 1. Окис
трудно. Д ля стойкой легочной гипертензии характерны значительные колебания зова]
уровня гипоксемии и насыщ ения гемоглобина кислородом, а такж е больш ая раз COCVj
ница насы щ ения на предуктальном и постдуктальном уровне. Помогает провести руш;
диф ф еренциальны й диагноз и гипероксическая проба: Р а о 2 свыше 100 мм рт. ст. повь
на фоне ды хания 100% кислородом свидетельствует в пользу легочной гипертен шеч!
зии или пораж ения легочной паренхимы, а не врожденного порока сердца. О дна си а:
ко эта проба недостаточно надежна, так как в некоторых случаях легочной гипер врем
тензии Р а о 2 не превыш ает 100 мм рт. ст. Кроме того, при пораж ениях легких ги деля
пероксическая проба на фоне И В Л надежна только, если последняя проводится неск
в режиме, обеспечивающем достаточную оксигенацию артериальной крови. Н аи Е40:
лучш им методом диф ф еренциальной диагностики остается эхокардиография. мен<
про;
100.К ако в отдаленны й прогноз стойкой легочной гипертензии новорож денны х? 2. При
Раньш е летальность при стойкой легочной гипертензии новорожденных теш
составляла 20-40% . У 12-25% детей наблюдалась задерж ка психомоторного рад)
развития. Однако последние достижения неонатологии позволили значительно сич1
снизить летальность и частоту резидуальных неврологических изменений. П риме MYT
нение ингаляций окиси азота и экстракорпоральной трансмембранной оксигена лей
ции еще более снизило летальность при тяж елой стойкой легочной гипертензии
новорожденных. Выживает 76-93% новорожденных, у которых идиопатическая
или обусловленная такими поражениями легких, как пневмония или мекониаль-
ная аспирация, легочная гипертензия, потребовала экстракорпоральной трансмем
бранной оксигенации. При легочной гипертензии вследствие диафрагмальной 102.К а к »
грыжи результаты несколько хуже — выж ивает лиш ь около 60% детей. Окис!
У больш и н ства перенесш их стойкую легочную гипертензию н оворож ден Она o6pat
ны х к 1 году зн ач и тел ь н ы х н аруш ени й д ы хан и я, вы раж ен н ой зад ерж ки О кись а:
ГЛАВА 16 ~ -"эМОНОЛОГИЯ 555
ладкомыш ечного слоя : :ихом оторного р азви ти я и неврологических расстройств не обнаруж ивается.
гарных и не имеющих Тем не менее:
-шый мыш ечный слой, ■ У детей, перенесш их стойкую легочную гипертензию на фоне тяж елого
тствие кровотоку. пораж ения паренхимы легких, сохраняю тся тахипноэ и бронхоспазм.
:ая активность нитрок- ■ И ногда наблю дается задерж ка психомоторного развития, особенно у пере
ысокая — сосуд осуж и- несш их тяж елую асфиксию.
■ По опубликованны м данным, у детей, перенесших стойкую легочную
гивления, приводящ ее гипертензию новорожденных и получавш их гипервентиляцию и ощелачи-
вышению потребности вающую терапию, повыш ена частота нейросенсорной глухоты.
гения. И ногда наблю-
оз сосочковых мышц : 01. Какие методы лечения стойкой легочной гипертензии новорожденных
1удочковой перегород- представляются перспективными?
тудочке наруш ает опо- Экстракорпоральная трансмембранная оксигенация значительно снижает л е
:функция миокарда — гальность при стойкой легочной гипертензии новорожденных, но из-за сложно-
гртензии новорожден- ;ти и травматичности доступна только в специализированных центрах. И н галя
ция окиси азота в некоторых случаях устраняет необходимость применения
:-:-:стракорпоральной трансмембранной оксигенации, но не улучш аю т отдаленного
жденных от цианоти- прогноза. И зучаю тся две возмож ности усиления эф ф ективности ингаляций
: киси азота:
картине часто очень 1. О кись азота активирует растворимую гуанилатциклазу и усиливает обра
1чительные колебания зование циклического гуанозинм оноф осф ата гладкомы ш ечной тканью
а такж е больш ая раз- сосудов. П оследний вызывает расслабление гладких мышц, но быстро раз
ге. Помогает провести руш ается фосфодиэстеразой-5. Подавление активности этого фермента
2 свыш е 100 мм рт. ст. повыш ает концентрацию циклического гуанозинмонофосфата в гладкомы
зу легочной гипертеи- шечной ткани сосудов, что усиливает расслабляющ ее действие на нее оки
порока сердца. Одна- си азота. И нгибитор фосфодиэстеразы-5 силденафил (виагра) в настоящ ее
гчаях легочной гипер- время использую т для лечения импотенции. Н а экспериментальных мо
ораж ениях легких ги- делях стойкой легочной гипертензии новорожденных успешно использую т
юследняя проводится несколько других ингибиторов этого фермента (запринаст, дипиридамол,
ж альн о й крови. Н аи- Е4021). Эти препараты находятся в стадии испытаний. Д ля лечебного при
эхокардиограф ия. менения ни один из них Управлением по контролю за качеством пищ евых
продуктов и лекарственных средств СШ А пока не одобрен.
зии новорожденных? 2. При многих пораж ениях легких, приводящ их к стойкой легочной гипер
[зии новорож денны х тензии новорож денны х, повы ш ается уровень свободных кислородны х
ж ка психомоторного радикалов. П ероксидны й анион, соединяясь с окисью азота, образует ток
зволили значительно сичный радикал пероксинитрит. Антиоксиданты, такие как супероксиддис-
IX изменений. Приме- мутаза, удаляя этот радикал, усиливает расслабляю щ ее гладкие мышцы
[ембранной оксигена- действие окиси азота как in vivo, так и in vitro.
.егочной гипертензии
)рых идиопатическая
ония или мекониаль- И Н Г А Л Я Ц И О Н Н О Е П Р И М Е Н Е Н И Е О К И С И А ЗО ТА
поральной трансмем-
вие диафрагмальной 102.Какое действие оказывает вдыхание окиси азота?
10% детей. О кись азота — важны й регулятор тонуса гладких мышц на клеточном уровне.
гензию новорож ден- Она образуется из L-аргинина при посредстве фермента нитроксидсинтетазы.
>аженной зад ер ж ки О кись азота ак ти ви рует гуанилилциклазу, св язы вая ее ком понент гем,
556 ГЛАВА 16 ПУЛЬМОНОЛОГ
в результате чего образуется циклический гуанозинмонофосфат. М еханизм рас наступил летал

слабляющ его действия последнего на гладкие мышцы пока не изучен. Ясно толь получавших ою
ко, что он связан с подавлением активно индуцируемого повы ш ения концентра 95% - 0,95-1.2
ции кальция в цитозоле. тей контрольно
Н есколько рандом изированны х испы таний ингаляционного прим енения тельный риск -
окиси азота подтвердили снижение по сравнению с контрольной группой частоты ингаляции оюи
ситуаций, в которых единственным способом предотвратить летальны й исход ста генации возник
новится экстракорпоральная трансмембранная оксигенация. Очевидно, ингаля из 46 относ irrei
ция окиси азота позволяет в части случаев обойтись без экстракорпоральной Finer NN. Bs
трансмембранной оксигенации, но летальность как таковую не снижает. Cochrane Databas
Finer NN, Barrington KJ: N itric oxide for respiratory failure in infants born at or near term.
105.Каковы ос
Cochrane D atabase Syst Rev 2:CD000399, 2001.
нительной
103. Окись азота при ингаляционном применении действует как эндотелиальный При взаим
сосудорасширяющий фактор и основной регулятор тонуса гладкомышечного тель пероксин!
слоя стенок артерий легких. П очему он не оказывает аналогичного та, свободных
действия на артерии большого круга кровообращения? азота оказывав
Окись азота проявляет высокое сродство к железу всех содержащих гем бел ют легкие, усш
ков, в том числе восстановленного гемоглобина, с которым образует нитрозилгемо- фактанта. Kpoi
глобин (N O H b), окисляю щ ийся с образованием нитрата. Окись азота инактиви окиси азота, д;
руется, не успевая подействовать на гладкомышечный слой стенок артерий боль ствия, может
шого круга, тогда как расслабление гладкомышечного слоя стенок артерий легких в большинстве
достигается посредством образования циклического гуанозинмонофосфата. В нор трации м е н е е :
ме эндогенная окись азота образуется из кислорода и L-аргинина в клетках эндоте тельного повр<
л и я и, проникая в гладкомышечный слой сосудистой стенки, вызывает ее рассла рецидива лего<
бление. О кись азота, диффундирую щ ая в просвет сосудов интенсивно связывается азота и кислор
гемоглобином, а потому не вызывает расш ирения сосудов большого круга крово
обращения. 106. Ка
ста у недо
КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ: ПОРОКИ РАЗВИТИЯ, ПРИВОДЯЩИЕ / Опублико
К НАРУШЕНИЯМ ДЫХАНИЯ таний ингаля1
время провод]
1. П ороки развития гортани и трахеи, а также сдавление трахеи извне п р и в о ных данных н<
дят к о б струкц ии ды хательны х путей. ты бронхолегс
2. Ф ункция легких в больш инстве подобных случаев не нарушена; устранение одного исслед
обструкции обычно приводит к нормализации газообмена. сократило дли
Согласно
ет риск внутр]
104.Уменьш ает ли ингаляция окиси азота потребность в использовании щее психомоп
экстракорпоральной трансмембранной оксигенации при врож денной лируемы х исг
диафрагмальной грыже? азота для лече
В литературе нет данных, что при диафрагмальной грыже, в отличие от дру Исследования
гих причин гипоксемической дыхательной недостаточности, ингаляции окиси Barrington
азота оказываю т благоприятное действие. Конечно, нельзя исклю чить того, что infants. Cochrarv
без ингаляции окиси азота исход у детей с диафрагмальной грыжей был бы еще Kinsella JP.
хуже. П отребовалась экстракорпоральная трансм ембранная оксигенация или hypoxaemic res?
фосфат. М еханизм рас- наступил летальны й исход у 40 из 46 детей контрольной группы и 36 из 38 детей,
:а не изучен. Ясно толь- получавших окись азота (относительный риск — 1,09; в доверительном интервале
повыш ения концентра 95% — 0,95-1,26). Л етальность в обеих группах также не отличалась (18 из 46 де
тей контрольной группы и 18 из 38 получавших ингаляции окиси азота относи
ционного прим енения тельный риск — 1, 20; в доверительном интервале 95% — 0,74-1,96). У получавших
льной группой частоты ингаляции окиси азота потребность в экстракорпоральной трансмембранной окси
гь летальны й исход ста- генации возникала даже чаще (у 32 из 38, в то время как в контрольной группе у 31
(ия. Очевидно, ингаля- из 46 относительный риск — 1,27; в доверительном интервале 95% — 1,00-1,62).
;з экстракорпоральной Finer NN, B arrington KJ: N itric oxide for respiratory failure in infants born at or near term.
ю не снижает. Cochrane Database Syst Rev 2:CD000399, 2001.
ifants born at or near term.
105.К аковы основны е опасности прекращ ения ингаляции окиси азота и допол
нительной оксигенации при стойкой легочной гипертензии новорож денны х?
?T как эндотелиальный При взаимодействии окиси азота и кислорода образуется сильны й окисли
*yca гладкомьпнечного тель пероксинитрит (O N O ). В зависимости от соотнош ения количеств окиси азо
зывает аналогичного та, свободных радикалов кислорода, пероксинитрита и антиоксидантов окись
я? азота оказывает благоприятное или токсическое действие. О кислители поврежда
< содержащих гем бел- ют легкие, усиливаю т их воспаление, вызываю т отек и подавляю т активность сур
бразует нитрозилгемо- фактанта. Кроме того, по последним данным, внезапное прекращ ение ингаляции
Зкись азота инактиви- окиси азота, даже если она почти или совсем не оказывала благоприятного дей
i стенок артерий боль- ствия, может привести к нарастанию легочной гипертензии. Следовательно,
стенок артерий легких в больш инстве случаев необходима длительная ингаляция окиси азота в концен
[нмонофосфата. В нор- трации менее 5 частей на миллион (6,45 м г/м 3). Опасность химического воспали
нина в клетках эндоте- тельного повреж дения вследствие многодневной ингаляции для предупреждения
и, вызывает ее рассла- рецидива легочной гипертензии уменьш ается при снижении концентрации окиси
[тенсивно связы вается азота и кислорода во вдыхаемой газовой смеси.
юльшого круга крово-
106. К аковы п о казан и я к ингаляции окиси азота при ды хательной н едостаточн о
сти у недонош енны х и связан ны е с этим м етодом лечен ия опасности?
О публикованы материалы трех рандомизированных контролируемых испы
таний ингаляционного применения окиси азота у недоношенных. В настоящ ее
время проводится еще несколько подобных исследований. Обзор опубликован
грахеи извне приво- ных данны х не вы явил статистически значимого сниж ения летальности и часто
ты бронхолегочной дисплазии под влиянием ингаляции окиси азота. По данным
|рушена; устранение одного исследования, ее применение оказало побочное благоприятное действие —
ia. сократило длительность вспомогательной ИВЛ.
Согласно обзору опубликованных данных ингаляция окиси азота не повыш а
ет риск внутриж елудочковых кровоизлияний. В лияние окиси азота на последую
ъ в использовании щее психомоторное развитие не изучено. Результаты рандомизированных контро
и при врож денной лируемы х испытаний пока не дают основания рекомендовать ингаляцию окиси
азота для лечения гипоксической дыхательной недостаточности у недоношенных.
же, в отличие от дру- И сследования продолжаются.
и, ингаляции окиси Barrington KJ, Finer NN: Inhaled nitric oxide for respiratory °rangnpl033failure in preterm
исключить того, что infants. Cochrane Database Syst Rev 4:CD000509, 2001.
грыжей был бы еще Kinsella JP, Walsh WF, Bose CL, et al: Inhaled nitric oxide in prem ature neonates w ith severe
1я оксигенация или hypoxaemic respiratory failure; A randomised controlled trial. Lancet 354:1061-1065, 1999.
558 ГЛАВА 16
П О Р О К И РА ЗВ И ТИ Я ,
П Р И В О Д Я Щ И Е К РА С СТРО Й С ТВ А М Д Ы Х А Н И Я
107. Какие аномалии легких нередко сопутствуют синдрому акинезии плода

(ф енотипу П енья-Ш окейра [P en a-S h ok eir])?
Д ля ф енотипа П ен ья-Ш о к ей р а (множественного врожденного артрогрипоза
с гипоплазией легких) характерно утончение ребер и уменьш ение объема грудной
клетки. Н и зкая двигательная активность плода приводит к гипоплазии мышц,
в том числе межреберных и диафрагмы. Слабость грудной стенки, гипотония ды
хательных мышц и полная или частичная атроф ия передних рогов спинного моз
га сопровождаю тся слабостью дыхательных движений. В отдельных случаях
с возрастом наступает улучшение.
108. Причинами обструкции дыхательных путей могут быть пороки их развития.

С какими причинами сдавления дыхательных путей извне их необходимо
дифференцировать?
■ Тератомой шеи.
■ Л имфангиомой.
■ Сосудистыми кольцами.
* Заты лочны м энцефалоцеле.
■ Ш ейны м миеломенингоцеле.
■ Щ итовидно-язы чной кистой.
■ К истой или опухолью щ итовидной железы.
■ Врожденным зобом.
■ Бранхиогенной кистой.
Н аиболее частые причины сдавления дыхательных путей извне — лимфан-
гиома шеи, тератома шеи и сосудистые кольца (удвоение дуги аорты, петля легоч
ных сосудов).
109. Каковы особенности ведения беременности и родов при предполагаемой

обструкции дыхательных путей плода?
П осле достиж ения срока беременности, когда плод жизнеспособен, необходи
мо регулярное У З И для исклю чения развития или нарастания водянки плода
при пороках развития дыхательных путей и многоводия при их сдавлении извне
В родах проводят лечебные м анипуляции вне матки, поддерж ивая маточно-пла-
центарное кровообращ ение и газообмен. Это позволяет восстановить проходи
мость дыхательны х путей путем прямой ларингоскопии, бронхоскопии ил::
трахеостомии к моменту прекращ ения плацентарного кровообращения.
И С К У С С Т В Е Н Н А Я В Е Н Т И Л Я Ц И Я Л ЕГК И Х У Н О В О Р О Ж Д Е Н Н Ы Х
110. Какие два метода регуляции дыхательного цикла используют при ИВЛ
1. Обычно используют переключение по времени с ограничением давления
так как регуляция путем переключения по объему у новорожденных связан!
с определенными трудностями. Переключение по времени с ограничением

■1ХАНИЯ давления обеспечивает непрерывность потока на протяжении дыхательного
цикла, что позволяет новорожденному делать самостоятельные вдохи между
(рому акинезии плода создаваемыми аппаратом. Подобный метод называют принудительной ИВЛ
с пассивным выдохом. Он дает врачу возможность контролировать макси
«денного артрогрипоза мальное давление на вдохе и легко компенсировать утечку воздуха между
ьшение объема грудной эндотрахеальной трубкой и стенкой трахеи. Замедление потока улучшает ра
т к гипоплазии мышц, спределение вдыхаемой газовой смеси в легких.
стенки, гипотония ды- 2. П ри переклю чении по объему последний задается заранее, обычно путем
их рогов спинного моз- установления постоянного воздушного потока, всегда создающего давле
В отдельных случаях ние, необходимое для поступления газовой смеси в легкие. К ривы е давле
ния и объема имеют форму треугольных волн, достигающ их максимума
перед началом выдоха.
ть пороки их развития,
извне их необходимо 111. Каковы недостатки ИВЛ с переключением по времени и ограничением
давления?
О сновной недостаток — невозможность прямой регуляции объема. Ф актиче
ский объем определяется соотношением между максимальным давлением на вдо
хе и податливостью легких, следовательно, зависит от последней. Улучшение по
датливости может привести к гиповентиляции и потере легочного объема. Кроме
того, при наличии самостоятельных вдохов, несинхронных с И ВЛ, максимальное
давление достигается быстро, и дыхательный объем уменьшается, что приводит
к ухудшению газообмена.
112.Какие имеющие место только у новорожденных обстоятельства затруд

утей извне — лим фан- няют применение у них ИВЛ с переключением по объему?
уги аорты, петля легоч- У новорож денных использую т эндотрахеальные трубки без манжетки, поэто
му происходит некоторая потеря дыхательного объема вследствие утечки воздуха
между трубкой и стенкой дыхательных путей. Кроме того, часть дыхательного
в при предполагаемой объема утрачивается из-за сж атия довольно значительного объема газа в ды ха
тельном контуре аппарата и увлаж нителе и растяж ения относительно податливо
знеспособен, необходи го контура на вдохе. Вследствие этого недоношенным с очень низкой массой тела
м а я ия водянки плода при рождении и низкой податливостью легких требуется небольш ая часть ды ха
ри их сдавлении извне, тельного объема, генерируемого аппаратом, причем непостоянная, т.е. больш ая
держивая маточно-пла- его часть не достигает легких.
восстановить проходи-
т , бронхоскопии или И З. Каковы пути улучшения вентиляции (выведения углекислого газа) при ИВЛ
вообращения. с переключением по времени и ограничением по давлению?
■ Увеличение частоты циклов.
■ О граничение полож ительного давления в конце выдоха.
)В О Р О Ж Д Е Н Н Ы Х ■ Повыш ение максимального давления на вдохе.
■ Уменьш ение мертвого пространства (например, выбор менее длинной
используют при ИВЛ эндотрахеальной трубки).
Увеличение частоты циклов имеет предел эффективности. Ч резмерная часто
(граничением давления, та перемежающ ейся принудительной вентиляции приводит к недостаточной д ли
новорожденных связана тельности выдоха, и з-за чего воздух не выдыхается полностью и задерж ивается
560 ГЛАВА 16 ПУЛЬМСН
в альвеолах. Увеличение частоты более чем до 9 0 -1 2 0 циклов в 1 мин парадок грудной 1

сально приводит к задерж ке С О 2. Наиболее часто подобная ситуация создается чивают, п
при повышении сопротивления дыхательных путей на фоне неизменных времен трубки.
ных параметров И ВЛ. Дыхательный объем пропорционален разнице между макси Боль
мальным давлением на вдохе и давлением в конце выдоха, который обозначают ДР. аппарате!
Таким образом, снижение давления в конце выдоха приводит к увеличению АР тельного
и улучш ению вентиляция (хотя оно и может привести к потере дыхательного по pacuiHj
объема и ухудшению оксигенации). Иногда к задержке выдыхаемого воздуха д ав л ен и еi
и, следовательно, углекислого газа, в альвеолах при относительно податливых лег ный объе.ч
ких приводит чрезмерно высокое давление в конце выдоха. Такую, довольно Внимз
редкую, ситуацию следует иметь в виду при нарастании респираторного ацидоза ке присое;
на фоне улучш ения оксигенации. дает завьп
и растяжеЕ
114. От каких двух параметров зависит в основном оксигенация при И ВЛ у но ботать нед<
ворожденных? ки по расш
■ Среднего давления в дыхательных путях (Paw ).
■ Ф ракционной концентрации кислорода во вдыхаемой смеси ( F io 2)- 117.Каков1
Главным определяю щ им фактором является среднее давление в дыхательных ных? (]
путях. Д ля предупреж дения образования распространенных микроателектазов ■ Смег
и поддерж ания объема альвеол необходимо растягиваю щ ее их стенки давление. ■ Заку,
В то же время растяж ение стенок альвеол наруш ает вентиляционно-перфузион- ■ Расп<
ное отношение, что приводит к гипоксемии.
115. Какие параметры в наибольшей степени влияют на среднее давление

в дыхательных путях при традиционной ИВЛ с переключением по времени
и ограничением давления?
■ М аксимальное давление на вдохе.
■ О тнош ение продолжительности вдоха к продолжительности выдоха.
■ Д авление в конце выдоха.
■ Скорость потока на вдохе.
Среднее давление в дыхательных путях — область, очерченная кривой давле 03 С*
>< О
ния (рис. 16.10). В наибольш ей степени среднее давление обычно увеличивается
при повы ш ении давления в конце выдоха, в наименьш ей — при увеличении
крутизны кривой в период повы ш ения давления, определяю щ ей ее форму на про
тяж ении всего цикла. При высокой скорости потока эта часть кривой почти вер
тикальна, а ее ф орма на протяж ении цикла приближ ается к прямоугольной. Очер
ченная ею площ адь в этом случае больше, чем при относительно низкой скорости
потока, когда кривая имеет треугольную форму.
116.Как выбрать начальное максимальное давление на вдохе при традиционной

И ВЛ с переключением по времени и ограничением давления?
При любом максимальном давлении на вдохе дыхательный объем зависит
от податливости легких. Первоначально максимальное давление выбирают, при Рис. 16.10. Заеи
близительно оценив потребность больного. О правильности выбора свидетель протяжении дъа
чаев влияет не п
ствует достаточное расш ирение грудной клетки на вдохе, хорошее проведение ды
nolds ЕОМ: Pres\
хания при аускультации и адекватная оксигенация. При чрезмерном расширении membrane disecs?
19 Зак. 3817
[клов в 1 мин парадок ф у д н о й клетки максимальное давление на вдохе уменьшают, при слабом — увели
сам ситуация создается чивают, предварительно убедившись в правильности полож ения эндотрахеальной
не неизменных времен- трубки.
н разнице между макси- Больш инство используемых в неонатологических стационарах современных
отторый обозначают АР. аппаратов И В Л снабжены устройствами для непосредственного измерения ды ха
юдит к увеличению АР тельного объема, что устраняет субъективность, неизбежную при его оценке
к потере дыхательного по расш ирению грудной клетки и позволяет более точно выбрать максимальное
: выдыхаемого воздуха давление на вдохе. В острой фазе заболевания желательно обеспечить дыхатель
тельно податливых лег- ный объем 4 - 6 м л /к г на входе в дыхательных путях.
щоха. Такую, довольно Внимание! В некоторы х моделях измерительное устройство размещ ено в точ
респираторного ацидоза ке присоединения контура к вентилятору. Такой вариант — не лучш ий, так как
дает завы ш енны й результат, не отражающ ий сжатие газа в контуре аппарата
и растяж ение самого контура. Кроме того, в любой модели устройство может ра
генация при ИВЛ у но- ботать недостаточно точно, так что его наличие не отменяет необходимости оцен
ки по расш ирению грудной клетки и с помощью аускультации.
г!ой смеси ( F io 2)- 117.Каковы возможные причины острой гиперкапнии при И ВЛ у новорож ден
давление в дыхательных ных? (И х много больше, чем принято считать.)
иных микроателектазов ■ Смещ ение эндотрахеальной трубки.
цее их стенки давление, * Закупорка эндотрахеальной трубки мокротой.
гиляционно-перфузион- ■ Расположение эндотрахеальной трубки слишком близко к трахейной шпоре.
на среднее давление
3 0 -1
:ключением по времени
тельности выдоха.
20-
дерченная кривой давле- СО

Х оC t
е обычно увеличивается _а со
^Ш5и 10-
шей — при увеличении О w’
[яющей ее форму на про
часть кривой почти вер- СО
[ к прямоугольной. Очер- d
дтельно низкой скорости 0-
~г
вдохе при традиционной 0 1
Время (с)
давления?
ательный объем зависит
Рис. 16.10. Зависимость среднего давления в дыхательных пут ях от изменения давления на
давление выбирают, при
протяжении дыхательного цикла и его продолжительности. Форма кривой в большинстве слу
роста выбора свидетель-
чаев влияет на парциальное давление кислорода и углекислого газа артериальной крови. R ey
, хорошее проведение ды- nolds ЕОМ: Pressure waveform and ventilator settings fo r mechanical ventilation in severe hyaline
чрезмерном расш ирении membrane disease. In t Anesthesiol Clin 12:259,1974,)
19 Зак. 3817
562 ГЛАВА 16 ПУЛЬМО-
* С копление мокроты в дыхательных путях (в таких случаях необходима ее нахо.

аспирация). н еза:
■ П невмоторакс и некоторые другие осложнения, значительно снижающ ие шенн
податливость легких. с тяж
■ О стрый бронхоспазм. тино!
■ Угнетение ды хания больш ими дозами седативных препаратов. А. Зд<
* Сбои в работе аппарата И В Л (утечка в контуре, частичная разгерметиза тельного I
ция контура). 12-14 см I
■ О граничение экскурсии диафрагмы вследствие резкого вздутия киш ечни хательноп
ка или больш ого объемного образования в брюшной полости. дыхательн
В ыявление больш инства причин не требует дополнительны х методов иссле В связи с :
дования. При отсутствии достаточного расш ирения грудной клетки на вдохе сле мин «бар<
дует прежде всего проверить исправность аппарата, проходимость дыхательных необходим
путей и правильность полож ения эндотрахеальной трубки. Во многих современ ной пнев.М!
ных моделях аппаратов И В Л скорость потока и кривая давления отображаются
на дисплее, что облегчает выявление причин неадекватности И ВЛ. При сомнении
в правильности полож ения эндотрахеальной трубки показана ее замена. При сом
нении в герметичности контура или исправности аппарата на некоторое время пе
реходят на И В Л с помощью дыхательного мешка, соблю дая осторожность, чтобы 1. Тщате-
не повредить легкие избыточным давлением. газово.
ги п о -и
118. Каковы осложнения ИВЛ? 2. Норма/
■ О страя травма легких вследствие избыточного давления или объема (пнев сурф ас
моторакс, пневмомедиастинум, пневмоперикард, интерстициальная эм ф и спадег,
зема легких). подцер.
* Х роническая травма легких, приводящ ая к бронхолегочной дисплазии. 3. Предуп|
■ Гемодинамические расстройства вследствие повы ш ения внутригрудного тельног
давления.
■ Внутрижелудочковые кровоизлияния и перивентрикулярная лейком аля
ция. 120. В како!
■ Трахеит, пневмония. 25 см в
■ П овреж дение гортани с последующим подскладочным стенозом. частоте
■ О бразование желобообразного углубления твердого неба и повреждение риск ги
зачатков верхних резцов. вследсп
Н екоторое сниж ение венозного возврата при И В Л неизбежно, так как, в от ди стр ее
личие от самостоятельного дыхания, при И В Л внутригрудное давление превы го на 2&
шает атмосферное. В наибольш ей степени венозны й возврат наруш ается при вы у ребеш
соком и очень высоком давлении на вдохе. Н естабильность гемодинамики, ременно
повы ш ение венозного давления и внезапное увеличение мозгового кровотока дельноп
вследствие гиперкапнии провоцирую т внутриж елудочковы е кровоизлияния. менносп
А ртериальная гипотония и респираторны й алкалоз приводят к перивентрику- Гиперкаи
лярн ой лейком аляции. его задерж к
и к началу с.
119.В какой из следую щ их ситуаций наиболее вероятна утечка воздуха. способствует
например, пневмоторакс: А ) при максимальном давлении на вдохе 25 см нием или бра
вод. ст. у донош енного ребенка с массой тела 3,5 кг и здоровыми легкими крецией и opt
х необходима ее н ах о д ящ его ся на И В Л в связи с расстрой ством ды хан и я ц ен трального ге-

н еза или ( Б ) при м аксим альном давлении н а вдохе 32 см вод. ст. у н ед о н о
[ьно снижающ ие ш енного с м ассой тела 1,2 кг, рож денного в 28-й неделе берем енности,
с тяж ел ы м респи раторн ы м д истресс-си н дром ом (рентгенологи ческой к а р
тиной «белого л егк о го » )?
атов. А. Здоровы е легкие достаточно податливы. Д ля создания нормального ды ха
[ая разгерметиза- тельного объема в этом случае достаточно максимального давления на вдохе
12-14 см вод. ст. Д авление 25 см вод. ст. приводит к чрезмерному увеличению ды
1здутия киш ечни- хательного объема, растяжению альвеол и утечке воздуха. Роль чрезмерного
эсти. дыхательного объема в возникновении утечки воздуха важнее, чем роль давления.
>ix методов иссле- В связи с этим терм ин «травма объемом» (волю травма) все более вытесняет тер
етки на вдохе сле- мин «баротравма». В ситуации Б высокое максимальное давление на вдохе
ость дыхательных необходимо для достиж ения достаточного дыхательного объема, поэтому причи
многих современ- ной пневмоторакса оно бывает редко.
яия отображаются
ВЛ. При сомнении КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ: НАИБОЛЕЕ ЭФФЕКТИВНЫЕ ПУТИ /
■е замена. При сом- ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ ТРАВМЫ ЛЕГКИХ У НОВОРОЖДЕННЫХ ПРИ ИВЛ
екоторое время пе-
торожность, чтобы 1. Тщательный подбор ф ракционной концентрации кислорода во вдыхаемой
газовой см еси для достижения оптимальной оксигенации и предупреждения
гипо- и гипероксии.
2. Нормализация функционального остаточного объема легких — введение
я или объема (пнев- сурф актанта при респираторном ди стр есс-си нд р о м е для предупреждения
ютициальная эмфи- спадения альвеол и создание положительного давления в конце выдоха для
поддержания легочного объема.
чной дисплазии, 3. Предупреждение травмы объемом (волютравмы) путем ограничения ды ха
ш я внутригрудного тельного объема при поддерживающ ей ИВЛ.
улярная лейкомаля-
120. В к а к о м и з сл ед ую щ и х сл уч аев при м акси м альн ом д авл ен и и на вдо х е
25 см вод. ст., п олож и тел ьн ом д авлен ии в кон ц е в ы д о х а 5 см в о д .ст .,
I стенозом. частоте д ы х ател ьн ы х ц иклов 90 в 1 мин и их п р од ол ж и тел ьн ости 0,3 с
неба и повреждение р и с к ги п ер к ап н и и , гем о д и н ам и ч еск и х р а с с тр о й с тв и у теч к и в о з д у х а
всл ед стви е его за д е р ж к и в ал ь в ео л ах наим еньш ий: при р есп и рато р н о м
збежно, так как, в от- д и с тр есс -си н д р о м е у р еб ен к а 12 ч ж и зн и с м ассой тел а 760 г, р о ж д ен н о
щое давление превы- го н а 26-й н ед ел е б ерем ен н ости , при си н дром е м екон и альн ой аспи рац и и
т наруш ается при вы- у р е б е н к а 2 ч ж и зн и с м ассой тел а 3,8 кг, р о ж д ен н о го н а 41-й н ед ел е б е
ность гемодинамики, рем ен н ости или при тяж ел о й б рон хол егоч н ой д и сп л ази и у р е б е н к а 6-не-
мозгового кровотока д ел ьн ого в о зр а с т а с м ассой тел а 1420 г, р о д и в ш его ся на 25-й н ед ел е б е р е
эвые кровои злияни я, м енн ости ?
одят к перивентрику- Гиперкапния, гемодинамические расстройства и утечка воздуха вследствие
его зад ерж ки возникаю т, когда п родолж ительность вы доха недостаточна,
и к началу следующего вдоха воздух остается в альвеолах. Подобной ситуации
1тна у теч ка в о зд у х а, способствует высокое сопротивление дыхательных путей при закупорке меко-
а е н и и на вдо х е 25 см нием или бронхолегочной дисплазии с отеком дыхательных путей, обильной се
и здоровы м и легкими, крецией и бронхоспазмом.
564 ГЛАВА 16 ПУЛЬМОНОГО!
121.Что такое временная постоянная и почему ее учет важен при проведении 122.Каковы в
И ВЛ новорожденным? ■ Устрани
Временная постоянная — произведение податливости легких на сопротивле вдохов]
ние дыхательны х путей (Тс = R х С, где Тс —временная постоянная, R — сопротив - ■ Меныи
ление дыхательны х путей и С —податливость легких). Временная постоянная р ел ак с
отраж ает продолж ительность периода, необходимого для достиж ения полного ■ Более
равновесия давления в крупных бронхах и альвеолах, и прекращ ения вследствие спонта
этого движ ения газовой смеси после того, как изменилось давление в точке соеди ■ Сниже
н ения эндотрахеальной трубки с контуром аппарата И В Л . (Д л я достиж ения 95% ЛуДОЧ!
равновесия требуется 3 временных постоянных.) См. рисунок 16.11. * Полде!
П ри р ес п и р ато р н о м д и стр есс-си н д р о м е п о д атл и в о сть л егк и х н и зк ая, лаксав
но и соп роти влени е ды хательны х путей не превы ш ает нормы. С ледовательно, ■ Относ
достаточно небольш ой продолж ительности вдоха. Временная п остоян н ая зав и
сит от п одатливости легки х в целом, а не в пересчете на 1 кг м ассы тела. С оот 123. Чт
ветственно п ри больш ой массе тела (у взрослого человека, крупны х сельскохо от синх
зяй ственн ы х ж и вотны х) врем енная п остоян н ая велика, а у недонош енного В каких
с экстрем альной массой тела и тем более у м елкой п тички — мала. Временная При вег
п остоян н ая определяет частоту ды хания в покое, когда работа ды хани я м и н и при каждом
мальна. О тсю да понятно, почему у взрослы х она составляет 14 в 1 мин, у доно ного запуск
ш енного новорож денного — 40 в 1 мин, у недонош енного с очень н изкой массой успешно н а
тела — около 60 в 1 мин, а у мы ш и или м елкой птички —зн ачительн о больше. числе при р
Тахипноэ при ды хательны х расстройствах у н оворож денны х отраж ает ум ень - при рожден!
ш ение врем енной постоян н ой и з-за сн и ж ен и я в силу разны х п ричин п одатли кватный газ
вости легких. П ри бронхиальной астме, наоборот, наблю дается тенденция при обычно
к ум еньш ению частоты ды хани я вследствие уд ли н ен и я выдоха. Таким образом, При послед
при вы боре р еж и м а И В Л необходим о уч и ты вать п атоген ез расстрой ства ного дыхан
ды хания. ственных а
аппараты о
ванной пер
установлен
124.М акси
Рис. 16.11. Временные по - фракп
98% 99% стоянные легких. Связь и з (30% )
95%
00 менения давления, приводя тельш
86%
щего к равновесию, и необхо лен: А
Q) -— 80
^СО £
та
димого для достижения р а в цикло
§^ ф X 63% новесия времени, выражен
60 мальв
32 =>■ ного во временных постоян
х5 яQ.
ш с
давле
ных. Чем больше промежу
ш“ 40 В. Пр
2 ток времени во временньвс
со
постоянных, тем больше ным, но п
20 -
степень равновесия (Cario режимом
------------- WA, Martin RJ: Principles o f тельных I
0
0 2 3 4 5 Время assisted ventilation. Pediatr не умены
Clin North Am 33:321, 1986.)
Временные постоянные постепеш
переход с
____________ ГЛАВА 16 ПУЛЬМОНОЛОГИЯ ______________________________________ 565
жен при проведении 122.К аковы преим ущ ества синхронизированной И В Л ?

■ Устранение асинхронизма (несинхронны х с аппаратом самостоятельных
ггких на сопротивле- вдохов).
янная, R — сопротив - ■ М еньш ая потребность в применении седативных препаратов и (и л и ) мио-
>еменная постоянная релаксантов.
достижения полного ■ Более низкое давление в дыхательных путях в связи с синхронностью
сращения вследствие спонтанны х и искусственных вдохов.
зление в точке соеди- ■ С ниж ение риска травмы объемом (волю травмы), баротравмы и внутриж е
Цля достиж ения 95% лудочковы х кровоизлияний.
ж 16.11. ■ Поддержание тонуса дыхательных мышц (в отличие от применения миоре-
сть л е г к и х н и зк ая, лаксантов).
>мы. С ледовательно, ■ О тносительная легкость перевода на самостоятельное дыхание.
(ая п остоян н ая зави-
кг массы тела. Соот- 123. Ч то такое вспомогательно-принудительная вентиляция? Ч ем она отличается
крупны х сельскохо- от си н хрони зи рован ной п ерем еж аю щ ей ся принудительной вентиляции?
а у недонош енного В каки х сл у ч аях она п оказан а?
I — мала. Временная При вспомогательно-принудительной И В Л триггерный запуск происходит
бота д ы хани я м ини- при каждом самостоятельном вдохе (рис. 16.12). Усилие, необходимое для триггер
т 14 в 1 мин, у доно- ного запуска, невелико, поэтому вспомогательно-принудительную И В Л весьма
эчень н изкой массой успешно используют при дыхательной недостаточности у недоношенных, в том
ш ачительно больше, числе при респираторном дистресс-синдроме у детей с очень низкой массой тела
ых отраж ает ум ень - при рождении. Часто И В Л начинают этим методом, позволяю щим обеспечить аде
ых п ричин податли- кватный газообмен при максимальном давлении на вдохе меньшем, чем требуется
[юдается тен ден ци я при обычной или синхронизированной перемежающейся принудительной ИВЛ.
юха. Таким образом, При последней синхронизацию производят соответственно частоте самостоятель
1генез р асстр о й ств а ного дыхания, чтобы избежать разнонаправленности самостоятельных и искус
ственных вдохов, но частота дыхательных циклов задается заранее. Современные
аппараты обеспечивают при вспомогательно-принудительной или синхронизиро
ванной перемежающ ейся принудительной И В Л принудительные вдохи с заранее
установленной частотой, если самостоятельное дыхание прекращается.
124.М акси м альное давление на вдохе 18 см вод. ст., частота циклов 30 в 1 мин,
16.11. Временные по - ф рак ц и он н ая кон ц ен трац ия кислорода во вды хаем ой газовой см еси 0,3
иные легких. Связь из- (30% ). К ако й путь перевода н оворож денного со вспом огательно-принуди
шя давления, приводя- тельной И В Л на сам остоятельн ое ды хание в данном случае б олее рац и о н а
к равновесию, и необхо- лен: А ) постепенное сниж ение максимального давлен ия на вдохе и частоты
ю для достижения р а в -
циклов; Б ) постепенное сниж ение частоты циклов при неизм енном м акси
ия времени, выражен-
м альном давлении на вдохе; В ) постепенное сниж ение м аксим ального
ю временных постоян-
Чем больше промежу- д авлен и я на вдохе при неизм енной частоте циклов?
ремени во врем еннш В. При вспомогательно-принудительной вентиляции вдох запускается боль
оянных, тем больше ным, но поддерживается аппаратом, и объем его зависит от последнего. Заданная
т ь равновесия ( Carlo режимом И В Л частота циклов страхует от апноэ в случае отсутствия самостоя
ifartin RJ: Principles o f тельных вдохов или отказа триггерного механизма. Уменьшение частоты циклов
ed ventilation. P ediatr
не уменьшает объема поддержки каждого самостоятельного вдоха, в то время как
sorth Am 33:321, 1986.)
постепенное снижение максимального давления на вдохе обеспечивает поэтапный
переход от ды хания с поддержкой к самостоятельному. Его осуществляют, когда
566 ГЛАВА 16 ПУЛЬ Г.*i
для поддерж ания адекватного газообмена становится достаточно максимального в казал

давления на вдохе, лиш ь компенсирующего сопротивление дыхательного контура ную И
и эндотрахеальной трубки, обычно равного приблизительно 10 см вод. ст. 40 см в<
метр, н
125.П очему ручная И ВЛ с помощью дыхательного мешка нередко оказывает редко о
действие в случаях, когда аппаратная И ВЛ неэффективна? на дых;
М аксимальное давление на вдохе при ручной вентиляции обычно превыш ает теоретг
предел задаваемого при выборе реж има аппаратной ИВЛ. И спы ты вая волнение новиты
ности а
12.0 и чаете
в том ч
на вдох
измене]
126.Чт<
HOI
Сл<
- 6.0
ИВЛ с
саморас
ния гру
- 12.0 диться1
6.2 12.5 18.7 25.0 нении ]
Объем (мл) О бъем (м л)
аппарат
воздуха
терапит
дею щш
127.Kai
Эщ
бликаш
и связа!
при nej
успех,о
■ С
в
Объем (мл)
■ F
д
Рис. 16.12. Кривые циклических изменений объема при традиционной (сверху слева), синхро н
низированной перемежающейся принудительной (сверху справа) и вспомогательно-принуди ■ Г
т ельной (внизу) ИВЛ, демонстрирующие разн и ц у между первой и двумя последними. к
При традиционной И В Л кривые имеют причудливую, меняющуюся от цикла к циклу форму.
в
При синхронизированной перемежающейся принудительной И В Л кривые изменения объема
при самостоятельных вдохах отличаются от таковых при принудительных. При вспомога д
тельно-принудительной И ВЛ циклическое изменение объема определяется аппаратом, как ■ 5
при триггерном запуске (когда частота дыхания больного превышает заданную), так и в при ■ Е
нудительных циклах (когда частота самостоятельных ниже заданной) (Goldmsith JP, Karot- к
kin E H [eds]: Assisted Ventilation o f the Neonate, 4th ed. Philadelphia, W.B. Saunders, 2003, p. 208.) п
_____________ ГЛАВА 16 ПУЛЬМОНОЛОГИЯ 567
1точно максимального в казалось бы безвыходной ситуации, медицинский работник, производящ ий руч

дыхательного контура ную И ВЛ, неосознанно прилагает избыточную силу и создает давление более
10 см вод. ст. 40 см вод. ст., рискуя вызвать пневмоторакс. В таких случаях мог бы помочь мано
метр, но его показания, особенно при высокой частоте дыхательны х циклов, н е
:а н еред ко о казы вает редко оказываю тся заниженными. Примечательно, что когда для создания усилия
ивна? на дыхательны й мешок кладут самого ребенка, гипоксия вновь нарастает. Хотя
ии обычно превышает теоретически давление на вдохе меняться не должно, в действительности оно ста
Испытывая волнение новиться меньше, чем при сж атии мешка рукой. Д ля преодоления неэф ф ектив
ности аппаратной И В Л лучш е просто увеличить максимальное давление на вдохе
и частоту циклов. Это позволяет продолжать контролировать параметры ИВЛ,
в том числе отражающ ие дыхательный объем, и точно регулировать давление
на вдохе. Переход к ручной И В Л допустим как крайняя мера, когда указанны е
изменения реж им а к улучш ению оксигенации не приводят.
126.Что следует предпринять при внезапном резком ухудш ении состояния

новорожденного, находящ егося на ИВЛ?
Следует отсоединить эндотрахеальную трубку от аппарата и, продолжая
И В Л с помощью дыхательного мешка (от наркозного аппарата, в крайнем случае
саморасправляю щ егося), тщ ательно проконтролировать адекватность расш ире
ния грудной клетки на вдохе и проведение ды хания при аускультации, чтобы убе
I ' и......." V диться в правильности полож ения трубки и ее проходимости. При малейш ем сом
18.7 25.0
нении производят замену трубки. Необходимо также проверить исправность
мл)
аппарата И В Л . Оценить правильность полож ения трубки и исклю чить утечку
воздуха помогает рентгенография грудной клетки. В отделении интенсивной
терапии новорож денных круглосуточно должен присутствовать специалист, вл а
деющий техникой ИВЛ.
127.Как подготовить новорожденного к экстубации?

Э ндотрахеальной интубации новорожденных посвящ ено большое число пу
бликаций. О тносительно экстубации, перевода на самостоятельное дыхание
и связанны х с этим опасностей публикаций значительно меньше, хотя неудачи
при переводе на самостоятельное дыхание, когда казалось бы уже достигнут
успех, особенно досадны. Перед экстубацией рекомендуется:
■ Сделать рентгенограмму грудной клетки, чтобы иметь основу для сравне
ния с рентгенологической картиной после экстубации.
■ Н е менее чем за 4 ч до экстубации прекратить энтеральное питание и вве
дение ж идкостей и лекарственных средств в желудочный зонд; восполне
ж (сверху слева), синхро- ние потребности в жидкости проводить только внутривенно.
зспомогателъно-принуди- * Подготовить оборудование для дополнительной оксигенации с помощью
ой и двум я последними,
кислородной палатки или создания постоянного полож ительного давления
от цикла к циклу форму,
кривые изменения объема
в дыхательны х путях с целью облегчения адаптации к самостоятельному
ительных. При вспомога- дыханию.
1еляется аппаратом, как ■ Бы ть готовым к повторной интубации в случае ухудш ения состояния.
т заданную), так и в при ■ Если ранее попы тка экстубации оказалась неудачной, особенно неодно
пой) (Goldmsith JP, Karat- кратно, ввести перед экстубацией кортикостероид или метилксантиновы й
В. Saunders, 2003, p. 208.) препарат; в остальных случаях надобности в этом нет, тем более что данные
ПУЛЬМОНОЛОГИ-
568 ГЛАВА 16
о благоприятном действии кортикостероидов в период адаптации после пластиковой трубг

экстубации весьма противоречивы. пассивный. П рищ
нал к преры вание
128. Как произвести экстубацию подготовленного к ней ребенка?
После проведения подготовительных мероприятий осторожно, чтобы не трав 131. Проводились
мировать эпидермис, отклеивают от лица ребенка фиксирующую эндотрахеаль высокочасто
ную трубку липкую ленту. К трубке присоединяют дыхательный мешок от наркоз Нет. Таких и:
ного аппарата и извлекаю т ее из дыхательных путей, медленно сж имая мешок под верженцев и п р: т
небольшим давлением (15 см вод. ст.), чтобы нейтрализовать отрицательное давле
ние, возникаю щ ее при извлечении трубки. Ребенка переводят на самостоятельное КЛЮЧЕВЫЕ
дыхание под постоянным положительным давлением или помещают в кислород 1. Существует
ную палатку и продолжают тщательное наблюдение. Осиплость голоса или стри- ность з а в ^ с /
дорозное дыхание после экстубации свидетельствуют об отеке верхних дыхатель режима.
ных путей. Резкое втяж ение податливых мест грудной клетки на вдохе указывает 2. П р и р а с п р :;
на уменьшение легочного объема или обструкцию верхних дыхательных путей лее вы соко-;
и требует немедленной повторной интубации. Следующую попытку экстубации
3. При с и н д с :'
предпринимаю т не ранее, чем через 2 -3 дня. Очень важно достаточное увлажнение
важно сниэй
вдыхаемой газовой смеси после экстубации. Правильное положение голосовых тельно н и з «
складок восстанавливается не ранее, чем через 6 -1 2 ч. Энтеральное питание возоб
новляю т только после этого. Ухудшение состояния в первые 2 4 -4 8 ч после эксту
бации бывает обусловлено нарастанием ателектаза, отеком или закупоркой слизью
верхних дыхательных путей или истощением дыхательных мышц. При возникно 132. Что происх
вении показаний к повторной интубации медлить с ней не стоит, так как резкое высокочаст
увеличение работы дыхания приводит к ацидозу и трудно устранимой легочной Он уменьш
гипертензии. трахеальной тр;
водействие пер
падает.
ВЫ СО КОЧАСТОТНАЯ ИВЛ У Н О В О РО Ж Д ЕН Н Ы Х
133.Как рассч
129.Что представляет собой высокочастотная И ВЛ у новорожденных? ляции?
Высокочастотная И В Л проводится с помощью аппаратов, обеспечивающих При сам ое
у новорож денных с тяж елой дыхательной недостаточностью адекватны й газооб вен произведем
мен за счет высокой частоты дыхательных циклов при малом дыхательном И В Л — произ;
объеме. (О бы чно частота превыш ает 150 циклов в 1 мин при дыхательном объеме важное отличи
менее 2 - 3 м л /кг.) чением частол
частотной ИВ
130.Какие 3 варианта высокочастотной И ВЛ используют и в чем их особен минутны й об-
ности? для улучшеши
1. О сцилляторную (аппарат Sensormedics). И В Л необход!
2. Струйную (аппарат Bunnell, Inc.).
3. Высокочастотную с прерыванием потока (аппарат Infant Star). 134.Каков ме:
П ри осцилляторной высокочастотоной И В Л смена направления воздушного До конца
потока обеспечивается вибрирующей перепонкой. При струйной воздуш ный по при ней очень
ток прерываю т с помощью специального устройства эндотрахеальной трубки. 1. Теория
К ней присоединена находящ аяся вне дыхательных путей у лица ребенка клапан ние дьс
ная коробка, миниатю рны й клапан в которой откры вает и закрывает просвет проник
период адаптации после пластиковой трубки. При струйной высокочастотной И В Л вдох активный, выдох
пассивный. Принцип высокочастотной И В Л с прерыванием потока сходен, но сиг
нал к прерыванию дает аппарат и происходит оно в его дыхательном контуре.
н реб ен ка?
эсторожно, чтобы не трав- 131. П роводились ли сравнительны е клинические испы тания трех вариантов
сирующую эндотрахеаль- вы сокочастотной ИВЛ?
'ельный мешок от наркоз- Нет. Таких испы таний не проводилось, поэтому каждый тип имеет своих при
[ленно сж имая мешок под верженцев и противников.
зать отрицательное давле-
водят на самостоятельное КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ: ВЫСОКОЧАСТОТНАЯ ИВЛ У НОВОРОЖДЕННЫХ /
1И помещают в кислород-
1. С ущ ествует несколько вариантов вы сокочастотной ИВЛ, но ее эф ф ектив
иплость голоса или стри-
ность зависит не столько от типа аппарата, сколько от правильности выбора
отеке верхних дыхатель- режима.
летки на вдохе указывает
2. При распространенном альвеолярном ателектазе рационально создание бо
ш и х дыхательных путей
лее вы сокого среднего давления в дыхательных путях, чем при обычной ИВЛ.
IVю попытку экстубации
»достаточное увлажнение 3. При синдром ах утечки воздуха вследствие перерастяжения альвеол, когда
важно снизить внутригрудное давление, рационально поддержание о тн оси
эе положение голосовых
тельно низкого среднего давления в дыхательных путях.
теральное питание возоб-
вые 2 4 -4 8 ч после эксту-
м или закупоркой слизью
ях мышц. При возникно- 132.Ч то происходит с ды хательны м объем ом альвеол, когда при осцилляторной
не стоит, так как резкое вы сокочастотной И ВЛ увеличиваю т частоту циклов?
но устранимой легочной Он уменьш ается, так как полное сопротивление дыхательны х путей и эндо
трахеальной трубки зависит от частоты. При ее увеличении усиливается проти
водействие передаче колебаний давления, вследствие чего ды хательны й объем
падает.
Ж ДЕННЫ Х
133.К ак рассчитать минутный объем ды хани я при вы сокочастотной венти
эворож денны х? ляции?
фатов, обеспечивающих При самостоятельном дыхании или традиционной И В Л минутны й объем ра
:тью адекватны й газооб- вен произведению частоты дыхания на дыхательный объем, при высокочастотной
ри малом дыхательном И В Л — произведению частоты дыхания на квадрат дыхательного объема. Это
три дыхательном объеме важное отличие высокочастотной И В Л от традиционной. При последней с увели
чением частоты циклов элим инация углекислого газа усиливается. П ри вы соко
частотной И В Л с увеличением частоты дыхательный объем и соответственно
. ют и в чем их осо б ен - м инутны й объем д ы хани я уменьш аю тся. П ри возни кн овен и и гиперкапнии
для улучш ения выведения углекислого газа частоту циклов при высокочастотной
ИВ Л необходимо уменьшать.
infant Star). 134.К аков м ехан изм действия вы сокочастотной ИВЛ?

аправления воздушного До конца он не изучен, так как смоделировать изменения воздуш ного потока
груйной воздуш ны й по- при ней очень сложно. Существует несколько объясняю щ их ее действие теорий:
и отрахеальной трубки, 1. Теория пиков, согласно которой пики давления преодолеваю т сопротивле
i у лица ребенка клапан- ние дыхательны х путей, возрастающее от их центральной оси к периферии,
;т и закры вает просвет проникая вблизи стенок в обход мертвого пространства легких.
570_____________________________________________________________________ ГЛАВА 16 ПУЛЬМО
2. Теория взвешенного потока воздуха, иногда н

согласно которой высокочастотные ко держани
лебания давления усиливают быстрое ол. К со
разнонаправленное движение газа меж не сущес
ду легкими в целом и их сегментами. рерастя»
3. Теория усиления броуновского движ е
ния под влиянием высокочастотных 137. Каст
колебаний давления. ной 1
4. Теория коаксиального потока, соглас Ренп
но которой газовый поток не меняет концентр;
попеременно направление движ ения пол диаф)
по всей площ ади сечения дыхательных сердца ум
путей, а вблизи центральной оси на стяжение
правлен к легочной паренхиме, тогда ф ракциои
как обратное движ ение выдыхаемого Если на р
богатого углекислы м газом воздуха Рис. 16.13. Коаксиальный поток уровня за;
при высокочастотной ИВЛ. Вды ха ность легк
происходит кругообразно у стенок ды
емый воздух движется вглубь дыха
хательн ы х путей. В ы сокочастотны е среднем да
тельных путей по и х центральной
колебания давления приводят к воз оси, выдыхаемый с высокой концен слорода сл
никновению в дыхательны х путях вих трацией С 0 2 — вдоль и х стенок в стройств вг
ревы х движений, увлекаю щ их за собой направлении верхних дыхательных артериальн
мелкие газовые потоки в глубину лег путей (SpitzerA R [ed]: Intensive Са жатия поме
ких (рис. 16.13). ге o f the Fetus and Neonate, 2 nd ed.
Philadelphia, Elsevier, 2005.) 138. Какие
135.Какие факторы влияют на газообмен при высокочастотной ИВЛ? По нею
Как и при традиционной И ВЛ, на элиминацию углекислого газа при ее высо - ния у новор
кочастотном варианте влияю т изменения сопротивления дыхательной системы. ражений г а
Высокочастотная И В Л более чувствительна к ним, чем традиционная. Диаметр лярной лей!
эндотрахеальной трубки, податливость дыхательной системы, степень проходи некоторые а
мости дыхательны х путей, их закупорка слизью резко меняю т дыхательный вания. Исп(
объем и, следовательно, газообмен. Так как при высокочастотной И В Л ды хатель иногда прив
ный объем невелик, его изменение оказывает более значительное действие, чем системы увл
при традиционной.
139.Какие г
136.Д олж но ли среднее давление в дыхательных путях при высокочастотной улучшен
ИВЛ в случае распространенных альвеолярных ателектазов быть таким, Изменен
как при традиционной И ВЛ, выше или ниже? тимального \
Важен выбор реж им а высокочастотной И ВЛ, обеспечиваю щий восстановле - ляционно-n q
ние легочного объема при утрате значительной его части вследствие распростра - крови. Ф р а и
ненных альвеолярны х ателектазов. Высокочастотная И В Л позволяет поддержи - ния его конце
вать в дыхательны х путях более высокое среднее давление, чем традиционная, так П ри осин
как благодаря малому дыхательному объему отсутствует риск перерастяж ения ние в дыхатея
легких. Экспериментальные исследования на модели болезни гиалиновы х мем кочастотной в
бран у ж ивотны х подтвердили улучш ение воздуш ности легких, снижение риска четания нес к»
их травмы и утечки воздуха и повыш ение выж иваемости при поддерж ании отно - в конце вы доз
сительно высокого среднего давления в дыхательных путях. Хотя данны й подход частоты цикле
иногда назы ваю т стратегией высокого среднего давления, целью является не под
держание такого давления, а участие в дыхании как можно большего числа альве
ол. К сожалению, методов измерения среднего давления в дыхательны х путях
не существует. Практически, стремятся добиться адекватного газообмена без пе
рерастяж ения легких, расстройств гемодинамики и ателектазов.
137.Какие исследования помогают выбрать оптимальный режим высокочастот

ной ИВЛ?
Рентгенография грудной клетки и определение отношения Р ао 2/ф ракци он ная
концентрация 0 2 во вдыхаемой газовой смеси. Если на рентгенограмме на вдохе ку
пол диафрагмы плоский и находится ниже уровня задних отрезков IX ребер, тень
сердца уменьшена, прозрачность легочных полей повышена, имеет место перера-
стяжение легких. При высоком среднем давлении в дыхательных путях и низкой
фракционной концентрации кислорода следует прежде всего снизить давление.
Если на рентгенограмме на вдохе купол диафрагмы округлый и находится выше
Коаксиальный поток уровня задних отрезком V II ребер, тень сердца нормального размера и прозрач
ютотной ИВЛ. Вдыха- ность легких дифф узно снижена, легкие недостаточно расправлены. При низком
движется вглубь дыха-
среднем давлении в дыхательных путях и высокой фракционной концентрации ки
тей по их центральной
'.мый с высокой концен- слорода следует повысить давление. Д ля предупреждения гемодинамических рас
2 — вдоль и х стенок в стройств важна оценка функции сердца. Контроль частоты сердечных сокращений,
верхних дыхательных артериального давления, диуреза, скорости наполнения капилляров кожи после на
er A R [ed]: Intensive Са- жатия помогают вовремя заметить изменение сердечного выброса.
s and Neonate, 2 n d ed.
Elsevier, 2005.)
138.Какие осложнения высокочастотной ИВЛ известны?
гной И В Л ? По некоторым данным, высокочастотная И ВЛ, особенно в начале ее примене
ого газа при ее высо - ния у новорожденных с очень низкой массой тела, сопровождалась учащ ением по
.геательной системы, ражений головного мозга (внутриж елудочковы х кровоизлияний, перивентрику-
циционная. Д иаметр лярной лейком аляции). Хотя обзор опубликованных данны х этого не подтвердил,
ы, степень проходи- некоторые опасения сохраняю тся, что делает необходимым дальнейш ие исследо
еняют дыхательны й вания. И спользование первых моделей аппаратов для высокочастотной И В Л
гной И В Л дыхатель- иногда приводило к некротическому трахеобронхиту. После усоверш енствования
яъное действие, чем системы увлаж нения воздуха это осложнение исчезло.
139.Какие параметры меняют при высокочастотной И ВЛ, чтобы добиться

>и высокочастотной улучшения оксигенации?
ктазов быть таким, Изм енение среднего давления в дыхательных путях с целью добиться его оп
тимального уровня приводит к изменению легочного объема, улучш ению венти-
ающий восстановле - ляционно-перф узионного отнош ения и уменьшению внутрилегочного сброса
едствие распростра - крови. Ф ракционную концентрацию кислорода меняют, чтобы добиться измене
озволяет поддерж и - ния его концентрации в альвеолах.
м традиционная, так П ри осцилляторной высокочастотной вентиляции изменить среднее давле
гск перерастяж ения ние в дыхательны х путях можно, изменив параметры ИВЛ. При струйной высо
ш гиалиновых мем- кочастотной вентиляции среднее давление поддается измерению и зависит от со
:их, снижение риска четания нескольких параметров: максимального давления на вдохе, давления
поддержании отно - в конце выдоха, продолжительности вдоха, регулируемой клапаном, исходной
<отя данны й подход частоты циклов.
572 ГЛАВА 16 ПУЛЬМОНОГ:
140. С низило ли прим енение вы сокочастотной И В Л при синдром е м екон иаль альвеол нахо
ной аспирации частоту случаев, в которы х треб уется экстракорп орал ьн ая ных путей м<
тран см ем бран н ая оксигенация?
Нет. И звестны лиш ь единичные сообщ ения об успеш ном применении вы со
кочастотной И В Л при синдроме мекониальной аспирации. М ало того, при об ЭКСТРг
струкционной эмфиземе, сопутствующей этому синдрому, высокочастотная И В Л
опасна. По опубликованным данным, высокочастотная И В Л при синдроме меко
ниальной аспирации эф ф ективна лиш ь в 30-40% случаев. 145.Ч то так(
Экстра®
141. П очем у вы сокочастотн ая И В Л сниж ает риск острой травм ы легких при модификацн
болезн и гиалиновы х м ем бран (респираторном д и стресс-си н дром е)? пользуемого
К травме объемом (волютравме) наиболее быстро приводит переход от низкого да искусственн
вления к высокому в каждом дыхательном цикле. ИВЛ с пассивным выдохом при чрез пешно прим
мерном дыхательном объеме может привести к травме легких за считанные минуты. ции, осложв
Положительное давление в конце выдоха поддерживает функциональный остаточный стью вследс
объем в конце каждого дыхательного цикла и, тем самым, устраняет риск «ателекто- ной трансм!
травмы» вследствие чередования спадения и перерастяжения альвеол. Малый дыха сердечно-ле
тельный объем позволяет избежать перерастяжения легких. Высокочастотная ИВЛ конового ме
исключает крайние, очень малые или чрезмерные, величины дыхательного объема. понентов д<
выброса и п
142.К аким и ещ е средствам и, улучш аю щ ими расправлени е легких и сниж аю щ и
ми ри ск травм ы при искусственной вентиляции спавш ихся альвеол, расп о 146.Ч то так
лагаю т неонатологи? Экстра]
Постепенно расправить легкие помогают И В Л с полож ительны м давлением такие Meti
в конце выдоха, введение сурфактанта, И В Л в полож ении на животе, ж идкостная
вентиляция. Все они направлены на предупреждение спадения альвеол в конце
выдоха.
143.К аки е п оказател и необходим о контролировать при вы сокочастотной И В Л ,

чтобы и зб еж ать ослож нений?
Необходимо избегать гипервентиляции, так как гипокапния провоцирует (
ишемию головного мозга. Риск ишемического повреждения головного мозга при
гипервентиляции в условиях ИВЛ, как традиционной, так и высокочастотной,
подтвержден рядом исследований.
Вторая опасность — перерастяж ение легких или их недостаточное расправле
ние. Н адежны х методов, позволяю щ их определить оптимальный легочный объем 4
в каждом случае прим енения высокочастотной И ВЛ, нет. И збеж ать крайностей
помогает оценка состоян ия гемодинамики, рентгенограф ия грудной клетки
и определение отнош ения Р а о 2/ф р ак ц и о н н ая концентрация кислорода. Однако
доказательством адекватности высокочастотной И В Л остается достаточное, но
не чрезмерное расправление легких.
144.П ри каки х п ораж ен и ях легких у новорож денны х вы сокочастотн ая И В Л

б олее эф ф екти вн о чем традиционная, улучш ает оксигенацию ?
Н аиболее вы раж ен н ое улучш ение вы сокочастотная И В Л обеспечивает Рис. 16.14.
при респираторном дистресс-синдроме и пневмонии, когда значительная часть npedocmae.ia
и синдром е м екониаль- альвеол находится в спавш емся состоянии. При частичной обструкции дыхатель -
ся экстр ако рп о р ал ьн ая ных путей мокротой или высоком их сопротивлении она мало эффективна.
ином применении высо-

1ии. М ало того, при об- Э К С Т Р А К О РП О Р А Л ЬН А Я ТРА Н С М Е М БРА Н Н А Я О К С И Г Е Н А Ц И Я
!, высокочастотная И В Л У НОВОРОЖ ДЕНН Ы Х
ВЛ при синдроме меко-
145.Ч то так ое экстракорп орал ьн ая трансм ем бранная оксигенация?
Э кстракорпоральн ая трансм ем бранная оксигенация представляет собой
юй травм ы легких при модификацию стандартного метода экстракорпорального кровообращ ения, и с
>есс-синдроме)? пользуемого при кардиохирургических операциях. О на позволяет обеспечить
[ит переход от низкого да- искусственный газообмен при тяж елы х пораж ениях легких. В неонатологии ее ус
шным выдохом при чрез- пешно прим еняю т на первой неделе жизни при синдроме мекониальной аспира
IX за считанные минуты, ции, осложненном тяж елой прогрессирующ ей сердечно-легочной недостаточно
сциональный остаточный стью вследствие стойкой легочной гипертензии. Установка для экстракорпораль
лраняет риск «ателекто- ной трансмембранной оксигенации состоит из полуокклю зионного роликового
я альвеол. Малый дыха- сердечно-легочного насоса и современного поликарбонатного катушечного сили
Высокочастотная ИВЛ конового мембранного оксигенатора Колобова (рис. 16.14). М ощность обоих ком
(ыхательного объема. понентов достаточна для полного поддерж ания у новорожденных сердечного
выброса и газообмена.
ie легких и сниж аю щ и-
ш ихся альвеол, распо- 146.Ч то так ое экстракорп оральн ое поддерж ание ж изненно важ н ы х ф ункций?
Э кстракорпоральное поддерж ание ж изненно важ ны х ф ункций вклю чает
ж ительны м давлением такие методы , как экстракорп орал ьн ая тран см ем бран н ая оксигенация,
на животе, жидкостная
дения альвеол в конце
ы сокочастотной И В Л ,
гокапния провоцирует
я головного мозга при
ж и высокочастотной,
остаточное расправле
н н ы й легочны й объем
Избежать крайностей
ф и я грудной клетки
ия кислорода. Однако
ается достаточное, но
>1сокочастотная И В Л
енацию ?
[ И В Л обеспечивает Рис. 16.14. Схема установки экстракорпоральной трансмембранной оксигенации. (Любезно
а значительная часть предоставлена S. Baumgart, M D.)
574 ГЛАВА 16 пульм оно;
гемофильтрация, гемодиализ, применение постоянных нитчатых оксигенаторов ■ Отсу

(например, внутривенного оксигенатора). О ни могут быть объединены (н ап ри * Отсу
мер, в один контур кровообращ ения с экстракорпоральной трансмембранной * Отсу
оксигенацией) или использованы по отдельности. лий;
■ Отсу
147.П одтверждена ли эффективность экстракорпоральной трансмембранной ма Д1
оксигенации клиническими испытаниями? мног
Н ациональная служба здравоохранения Великобритании провела рандомизи napei
рованное испытание, подтвердившее эффективность экстракорпоральной тран ■ Отсу
смембранной оксигенации у новорожденных. Из 93 детей, направленных в центры
экстракорпоральной трансмембранной оксигенации умерло 30 (32% ), из 92, оста 149. Какие i
вленных в обычных отделениях интенсивной терапии — 54 (59%). Относительное корпор
снижение летальности благодаря экстракорпоральной трансмембранной оксигена Учитьи
ции составляет 0,55 (0,39-0,77 в доверительном интервале 95%; Р < 0,0005). В воз важны те п
расте 1 года грубая задерж ка психомоторного развития имелась у 1 выжившего точности и
из каждой группы, менее тяж елая — у 10 перенесших экстракорпоральную тран наиболее п
смембранную оксигенацию и у 6 получавших обычное лечение. U K Collaborative Он равен п
Е С М О Trial G roup (Британская группа совместного испытания экстракорпораль на ф ракциа
ной трансмембранной оксигенации) рекомендовала расширить применение мето лей «ж еста
да при тяж елой дыхательной недостаточности без необратимых изменений легких крови (чу»
у донош енных новорожденных. женному на
ния в дыхат
UK Collaborative ЕСМ О Trial Group: UK collaborative randomised trial of neonatal extra-
corporeal membrane oxygenation. Lancet 348:75-82, 1996.
ви при фр;
на рисунке
148. В каких случаях показана экстракорпоральная трансмембранная оксиге индекс оке
нация? П араллелы
Успешность применения экстракорпоральной трансмембранной оксигенации налево при
зависит от того, насколько возможно выявить среди донош енных и почти доно
шенных детей первой недели жизни с тяжелой дыхательной недостаточностью тех,
у которых она не связана с необратимыми поражениями легких. По данным Реги Рис. 16.15. 3
стра О рганизации экстракорпорального поддержания жизненно важных функций индекса оксиг
(EC LS O rganization), благоприятного действия экстракорпоральной трансмем от парциа.'. : -
бранной оксигенации можно ожидать лиш ь в 1 из 1700 случаев. В ходе широкого кислорода агп
обсуждения критериев отбора больных для экстракорпоральной трансмембранной (Рао2) и срес
в дыхателъ л
оксигенации в последние 10 лет особые споры вызвали 2 вопроса: 1) можно ли до
стигнуть того же результата менее травматичным методом; 2) будут ли пересмотре
ны эти критерии по мере соверш енствования методов И В Л и медикаментозного
лечения новорожденных? Как правило, чем раньше удается оценить высокую ве
роятн ость летальн ого исхода и направить ребенка на экстракорпоральную
трансмембранную оксигенацию до возникновения ятрогенных осложнений обыч
ного лечения, тем выше эффективность и благоприятней исход. Н иж е приведены
критерии отбора, рекомендуемые для широкого применения в настоящ ее время:
* Гестационный возраст более 34 нед.
* М асса тела при рождении более 2 кг.
* П остнатальны й возраст не более 2 нед. или продолжительность И В Л с вы
соким давлением на вдохе не более 10 дней.
[тчатых оксигенаторов ■ О тсутствие необратимых изменений сердца и легких.

ь объединены (напри- ■ О тсутствие тяж елого врожденного порока сердца.
ной трансмембранной ■ О тсутствие несовместимых с жизнью поражений или врожденных анома
лий других органов и систем.
■ О тсутствие не поддаю щ ейся коррекции коагулопатии (например, синдро
юй трансмембранной ма диссеминированного внутрисосудистого свертывания, не уступающего
многократны м переливаниям компонентов крови) или прогрессирующ его
ш провела рандомизи- паренхиматозного кровоизлияния в головной мозг.
эакорпоральной тран- ■ О тсутствие других необратимых поражений головного мозга.
ш равленных в центры
30 (32% ), из 92, оста- 149. Какие показатели функции легких используют при отборе больных на экстра
'59%). Относительное корпоральную трансмембранную оксигенацию?
мембранной оксигена- У читывая приведенные выше критерии отбора, можно прийти к выводу, что
>%; Р < 0,0005). В воз- важны те показатели, которые помогают оценить тяж есть дыхательной недоста
элась у 1 выжившего точности и вероятность летального исхода при традиционном лечении. И з них
акорпоральную тран наиболее простой и ш ироко применяемый — индекс оксигенации (рис. 16.5).
ше. UK Collaborative О н равен произведению среднего давления в дыхательны х п утях при И В Л
гия экстракорпораль- на фракционную концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси (двух показате -
!ть применение мето- лей «жесткости» реж има И В Л ), деленному на Р о 2 постдуктальной артериальной
ых изменений легких крови (чувствительны й показатель легочной вентиляции и перф узии) и умно
женному на 100. Зависим ость индекса оксигенации от отнош ения среднего давле
d trial of neonatal extra- ния в дыхательны х путях к парциальному давлению кислорода артериальной кро
ви при ф ракционной концентрации кислорода 1,00 (100% ) отражают кривые
на рисунке 16.15. П ри падении Р а о 2 (знам енателя уравнения) ниж е 40 мм рт. ст.
лембранная оксиге- индекс оксигенации начинает увели чи ваться в геометрической прогрессии.
Параллельно нарастает легочное сосудистое сопротивление и сброс крови справа
ранной оксигенации налево при тяж елой легочной гипертензии.
иных и почти доно-
достаточностью тех,
IX. По данным Реги- Рис. 16.15. Зависимость
яо важных функций индекса оксигенации (ИО)
ральной трансмем- от парциального давления
;в. В ходе широкого кислорода артериальной крови
й трансмембранной (Рао2) и среднего давления
)са: 1) можно ли до в дыхательных путях (МАР)
Индекс оксигенации (ИО)
едут ли пересмотре-
медикамеитозного - МАР х Fi0, х 100
[енить высокую ве- ИО
;тракорп оральн ую
осложнений обыч- Ф ракционная
Н иж е приведены концентрация кислорода
(FiQ2) = 1.00
«стоящ ее время:
М А Р = 25
М А Р = 25
М АР = 15
1ьность И В Л с вы-
576 ГЛАВА 16 ПУЛЬ*
150. Какой сосудисты й доступ использую т для экстракорпоральной транс

мембранной оксигенации? Каковы преимущ ества и недостатки ипользо-
вания веноартериального шунта по сравнению с вено-венозным?
В ен о а р т ер и а л ь н ы й ш унт
В еноартериальный шунт считают наилучш им вариантом венозного доступа
для экстракорпоральной трансмембранной оксигенации. Через разрез с правой
стороны шеи канюлю для оттока крови вводят во внутреннюю яремную вену,
для возврата — в общую сонную артерию. При сердечной, легочной или легоч
но-сердечной недостаточности кровообращ ение во время экстракорпоральной
трансмембранной оксигенации целиком поддерживает сердечно-легочный насос. 151.К а
Преимущества: ро:
■ П олная поддерж ка кровообращ ения сердечно-легочным насосом. над
■ Возможность использования при сердечной и легочной недостаточности. На»
■ Возможность проведения при сердечной недостаточности любой степени. вены не
Недостатки: мещенн
■ Н еобходимость перевязки сонной артерии на время процедуры. газообм!
■ Риск эмболии артерий кровяны ми сгустками или пузырьками воздуха. а адеква
■ Риск окислительного повреждения вследствие избыточного насыщения сигенир;
кислородом в ходе трансмембранной оксигенации. де, S v o ,
В ен о -ве н о зн ы й ш унт но, этот 1
Экстракорпоральная трансмембранная оксигенация посредством вено-венозно- вень оке]
го шунта значительно менее травматична, чем посредством веноартериального. Ве- 60% нас!
но-венозный шунт у новорожденных накладывают путем введения современной постоянн
двухпросветной канюли калибра 12 или 14 по французской классификации (French) МОЙ прои
через разрез кожи во внутреннюю яремную вену и далее в правое предсердие. Кровь превыша»
для оксигенации поступает через латеральный просвет канюли, возвращается — че OKCHremt]
рез медиальный. И з правого предсердия смесь венозной и оксигенированной крови Однако с
сбрасывается в большой круг кровообращения через функционирующие при тяж е отсоедиш
лой легочной гипертензии пути фетального кровотока — овальное окно и артериаль
ный проток. Кровообращение в большом круге обеспечивается левым желудочком.
Следовательно, его сократительная функция должна быть достаточной для преодо
ления системного сосудистого сопротивления, которое у новорожденных в критиче
ском состоянии обычно повышено. Д ля поддержании адекватного кровообращения
при экстракорпоральной трансмембранной оксигенации посредством веновенозного
1. Тщате
шунта часто используют кардиотонические средства и введение одновременно с воз
эффек
вратом крови инфузионных сред, увеличивающих объем циркулирующей крови рожде
(изотонического раствора хлористого натрия, альбумина, плазмы). Использование в анагт
вено-венозного шунта исключает перевязку правой общей сонной артерии, ее трав-
2. Относ*
матизацию вследствие введения и последующего извлечения канюли, снижает риск экстра
эмболии артерий большого круга кровообращения. (0 ,3 9 4
Преимущества: трансм
■ О тсутствие необходимости инвазивных манипуляций на сонной артерии. спасти
■ С ниж ение риска эмболии. 3. Однакс
■ П оступление и возврат крови через одну и ту же канюлю. ному рр
Недостатки: оксиген
■ Н едостаточная экстракорпоральная поддержка кровообращ ения.
моральной транс- ■ Более низкое Р а о 2 крови, поступающей в большой круг кровообращ ения,
цостатки ипользо- вследствие смеш ения оксигенированной и венозной крови в правом пред
:енозным? сердии.
■ Заброс оксигенированной крови в просвет канюли, по которому оттекает
венозного доступа венозная кровь.
ез разрез с правой ■ Н евозмож ность надежного определения уровня насы щ ения кислородом
юю яремную вену, смеси венозной и оксигенированной крови, делаю щ ая необходимым после
то ч н о й или легоч- дую щ ий контроль уровня оксигенации путем определения Р а о 2 и pH.
сстракорпоральной
го-легочный насос. 151.Какой из наиболее важных показателей эффективности легче всего конт
ролировать в проц ессе экстракорпоральной трансмембранной оксиге
i насосом, нации?
недостаточности, Насы щ ение кислородом венозной крови ( S v o 2), поступающей из яремной
ти лю бой степени. вены непрерывно контролирую т с помощью волоконнооптического датчика, р аз
мещенного в прсвете канюли. S v o 2 отражает не уровень зам ещ ения легочного
щедуры. газообмена и не насыщ ение кислородом артериальной крови большого круга,
зьками воздуха, а адекватность оксигенации тканей за счет совместной деятельности сердца и ок
очного насыщ ения сигенирующего аппарата. Если они обеспечивают потребность тканей в кислоро
де, S v o 2 не падает ниж е 70%. Если же поступление кислорода в ткани недостаточ
но, этот показатель неуклонно снижается. S v q 9 ниже 65-70% показывает, что уро
:твом вено-венозно- вень оксигенации тканей достиг ниж ней границы необходимого. При S v o , ниже
зартериального. Ве 60% наступает лактацидоз вследствие анаэробного метаболизма. Таким образом,
дения современной постоянный контроль S v q 2 дает возможность оценить адекватность обеспечивае
:ификации (French) мой процедурой оксигенации. Следует заметить, что показатель S v o 2 несколько
г предсердие. Кровь превыш ает истинное насыщение венозной крови кислородом вследствие заброса
возвращается — че- оксигенированной крови в просвет канюли, по которому оттекает венозная кровь.
енированной крови Однако искаж ение не очень значительно. Кроме того, канюлю можно быстро
Фующие при тяже- отсоединить от аппарата и проверить истинное значение S v q 2-
>е окно и артериаль-
левым желудочком,
точной для преодо-
•кденных в критиче- КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ: ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ /
го кровообращения ТРАНСМЕМБРАННАЯ ОКСИГЕНАЦИЯ У НОВОРОЖДЕННЫХ
твом веновенозного
здновременно с воз- 1. Тщ ательно п ро вед ен но е р ан д ом и зи р о ва н н о е исп ы та ние подтве рди ло
эф ф ективность экстракорпоральной трансм ем бранной оксигенации у ново
кулирующей крови
рожденных. Выживаемость новорожденных, получивших ее, была выше, чем
1ы). Использование
в аналогичной группе детей, получавших традиционное лечение.
ой артерии, ее трав-
2. О тносительное сниж ение риска летального исхода благодаря применению
июли, снижает риск
экстр а ко р п о р а л ь н о й тр а н см е м б р а н н о й о кси ге н а ц и и с о ста ви л о 0 ,55
(0 ,3 9 -0 ,7 7 в доверительном интервале 95%; Р < 0,0005). Экстракорпоральная
трансм ем бранная оксигенация — один из немногих методов, позволяю щ их
ia сонной артерии. спасти жизнь в случаях, некурабельных при традиционном лечении.
3. Однако следует соблю дать осторож ность и не подвергать детей неоправдан
ному риску, не будучи уверенным, что экстракорпоральная трансм ем бранная
оксигенация способна улучшить прогноз.
ращ ения.
578 ГЛАВА 16 ПУЛЬМОНОЛОГИЯ
152. Как долго можно проводить экстракорпоральную трансмембранную окси в дыхательных путях
генацию? Что указывает на возможность ее прекращения? верхностью соприк :<
Э кстракорпоральную трансмембранную оксигенацию продолжаю т до восста няет действие сил по
новления ф ункции легких, в среднем 3 - 7 дней. Восстановлению функции легких значительно увелич!
обычно предш ествует улучш ение функции миокарда и мобилизация отечной
жидкости из внесосудистого пространства. Увеличение объема циркулирую щ ей 155.При каких пор,-
крови приводит к увеличению сердечного выброса. В период постепенного пре вает благопрня
кращ ения экстракорпоральной трансмембранной оксигенации насыщ ение арте ■ П ри респн :
риальной крови кислородом и Р а о 2 несколько снижаются, так как с увеличением и объем легк
сердечного выброса за счет улучш ения сократимости миокарда увеличивается * П ри синдрэ:
и сброс крови справа налево через фетальны е пути кровотока. Д ля уменьш ения мекониальн!
поступления в больш ой круг кровообращ ения неоксигенированной крови в ран * П ри пневмс
ней ф азе улучш ения на фоне экстракорпоральной трансмембранной оксигенации портная сре
применяю т диуретики (фуросемид, м аннитол) или гемофильтрацию. Как только антибактер!
насыщ ение кислородом смешанной венозной и оксигенированной крови в про ■ При п о р о к
свете канюли, находящ ейся в яремной вене, превысит 80%, скорость экстракорпо средства кс
рального кровотока поэтапно снижаю т на 10 м л /м и н до минимального уровня томографш
100 м л/м и н, предупреждающего стаз и свертывание крови в контуре аппарата.
В процессе постепенного прекращ ения экстракорпоральной трансмембранной 156. Давно ли изу
оксигенации важен частый контроль газов венозной и артериальной крови. Применен! ie
По последним данным, на достаточное восстановление функции легких и возмож м ы вания легких i
ность прекращ ения экстракорпоральной трансмембранной оксигенации указы ва ка. Позднее жидз
ет увеличение ф ункциональной остаточной емкости легких до уровня, превы том сурфактанта
шающего 15 м л /к г и улучш ение динамической податливости легких. В последние 3 0 .
влены на разра'ч
болеваниях легк
Ж И Д К О С ТН А Я ИВЛ У Н О В О РО Ж Д ЕН Н Ы Х годов Управлен
ных средств CII
153.Что такое жидкостная ИВЛ? любого возраст:
П ринцип жидкостной вентиляции — наполнение легких «пригодной для ды ческого прнмен
хания» жидкостью, через которую осущ ествляется газообмен. Д ля этой цели под
ходят перф торированны е соединения — нетоксичные, плохо всасываю щ иеся 157.Когда жид
и способные переносить кислород и углекислы й газ. Д ыхание путем наполнения Д ля ввелеь
ими легких вполне возможно, но только с поддержкой путем механической венти леваний у h o i
ляции, так как эти ж идкости плотные и вязкие. из-за неуверен
Сущ ествует два основных типа жидкостной И В Л — частичная, при которой ниченно.
вен тиляци я наполненны х «дыхательной» жидкостью легких осущ ествляется
обычными аппаратами И В Л , и полная, для которой использую т специальные
ж идкостны е аппараты, проталкиваю щ ие в легкие и извлекаю щ ие из них ды ха
тельные объемы жидкости.
158.Какие пс
154.Как влияет наполнение легких жидкостью на их податливость? синдром;
Податливость легких значительно увеличивается, так как почти исчезает дей Первое .V
ствие сил поверхностного натяжения. Податливость легких выражают отношением Далее следук
изменения их объема к изменению давления в дыхательных путях (C L = AV/АР, где (10%). В це;
CL — податливость легких; AV-изменение объема легких; АР — изменение давления В ы сокая ча<
зансмембранную окси- в дыхательных путях). Замена поверхности соприкосновения воздух-ж идкость по
дения? верхностью соприкосновения ж идкость-жидкость, практически, полностью устра
продолжаю т до восста- няет действие сил поверхностного натяжения, благодаря чему податливость легких
лению ф ункции легких значительно увеличивается.
мобилизация отечной
бъема циркулирую щ ей 155.При каких поражениях легких у новорожденных жидкостная И ВЛ оказы
1Иод постепенного пре- вает благоприятное действие?
ации насыщ ение арте- ■ П ри респи раторн ом д истресс-синдром е (увел и чи вает податливость
так как с увеличением и объем легких).
ю карда увеличивается ■ П ри синдроме мекониальной аспирации (удаляет из дыхательных путей
тока. Д л я уменьш ения мекониальные околоплодны е воды и слизь, увеличивает объем легких).
рованной крови в ран- ■ П ри пневмонии (удаляет мокроту, может быть использована как транс
мбранной оксигенации портная среда для введения в легкие лекарственных средств, например,
ыьтрацию . Как только антибактериальных).
юванной крови в про * При пороках развития (перфторированны е соединения — эф ф ективны е
скорость экстракорпо- средства контрастирования при рентгенографии и магнитно-резонансной
минимального уровня томографии).
и в контуре аппарата,
ю й трансмембранной 156. Давно ли изучен метод жидкостной ИВЛ?
артериальной крови, Применение жидкостей, переносящ их кислород и углекислы й газ, для про
сции легких и возмож- мы вания легких после вдыхания ядовитых газов описано еще в 20-х годах XX ве
оксигенации указы ва- ка. Позднее жидкостную И В Л изучали в экспериментах на ж ивотны х с деф и ци
их до уровня, превы- том сурф актанта в легких и на лю дях как метод обеспечения дыхания под водой.
•и легких. В последние 30 лет экспериментальные исследования на животны х были напра
влены на разработку методов клинического применения жидкостной И В Л при за
болеваниях легких. К линические испы тания начаты в 1989 г. Однако в конце 90-х
НЫХ годов У правление по контролю за качеством пищ евых продуктов и лекарствен
ных средств С Ш А из соображений безопасности все испы тания с участием детей
любого возраста приостановило, поэтому за последние 7 лет исследование кли ни
к «пригодной д л я ды- ческого прим енения метода нисколько не продвинулось.
н. Д ля этой цели под-
ю хо всасываю щ иеся 157.Когда жидкостная ИВЛ будет доступна для клинического применения?
ие путем наполнения Д ля введения ж идкостной И В Л в широкую практику лечения легочных забо
механической венти- леваний у новорож денных необходимы дополнительны е исследования. Пока
из-за неуверенности в безопасности она используется в неонатологии очень огра
:тичная, при которой ниченно.
ких осущ ествляется
льзуют специальны е
ающие из них дыха- С И Н Д Р О М Ы У Т Е Ч К И В О ЗД У Х А
158.Какие поражения легких у новорожденных наиболее часто осложняются

швость? синдромами утечки воздуха?
: почти исчезает дей- Первое место по частоте занимает синдром мекониальной аспирации (41%).
гражают отношением Д алее следуют респираторны й дистресс-синдром (27% ) и транзиторное тахипноэ
тях (C L = AV/А Р, где (10%). В целом синдромы утечки воздуха возникаю т у 1-2% новорожденных.
изменение давления В ы сокая частота синдром ов утечки воздуха при м екон иальн ой аспирации
580_____________________________________________________________________ ГЛАВА 16 ПУЛЬМОНО.)
объясняется клапанной закупоркой мелких бронхов вязким меконием, приводя ■ Сокр

щей к перерастяж ению и разры ву альвеол. Частота синдромов утечки воздуха го д а
у новорожденных выше, чем в общей популяции, что связано с высоким отрица жает
тельным давлением в легких в момент постнатального становления дыхания ■ Увел!
(от -30 до -150 см вод. ст.). ствен
■ Ц ела
159.Какие синдромы утечки воздуха встречаются у новорожденных наиболее ную
часто? тельн
К счастью, наименее распространен пневмоперикард (всего 2% случаев си н ■ Знач!
дромов утечки воздуха). Предупредить тяж елы е последствия пневмоперикарда, седан
в том числе нередкий при нем летальный исход, удается только при ранней диаг ■ В веде
ностике. Н аиболее часто встречается интерстициальная эмфизема (35% ), которая вения
во многих случаях предшествует другим синдромам утечки воздуха. П невмото тив п
ракс составляет 20% случаев, пневмомедиастинум — 3%. миоре
160.Почему в последние годы частота синдромов утечки воздуха у новорож ден 163.Что еле:
ных снизилась? Основна
В первую очередь это объясняется более ш ироким использованием относи стиция пораа
тельно м ягких реж имов И В Л в связи с признанием в 90-х годах прошлого века хания путем <
допустимости гиперкапнии. ф узия непор
Второе важное обстоятельство — введение в практику в конце 80-х годов за газообмена. Ь
местительной терапии сурфактантом. По данным первых клинических испы та сложна. Р аш
ний, она сниж ает частоту синдромов утечки воздуха на 30-50% . средством л е
ная вентиляц
161.У новорож денного на И ВЛ внезапно возник цианоз. При аускультации лег тельных путя
ких с левой стороны дыхание прослушивается хуж е. Экстренная рентгено вание ребенк
графия недоступна в связи с поломкой рентгеновского аппарата. Каков выше располо
наиболее вероятный диагноз и что следует предпринять в данной клини стицию легко
ческой ситуации?
Н аиболее вероятен напряж енны й пневмоторакс. Однако прежде чем присту 164. Как отли»
пить к плевральной пункции следует: картине?
П роизвести трансиллю минацию грудной клетки с помощью мощного воло СИМПТОМ!
коннооптического источника света. Сторона пневмоторакса (л евая) окаж ется бо ном пневмото
лее просвечивающ ей. воздуха неукл
Необходимо такж е проверить правильность полож ения эндотрахеальной ции сердца, ос
трубки и соответствие ее диаметра размеру дыхательных путей. Если трубка сме вых мест груд
стилась выш е или ниж е оптимального уровня, необходимо исправить ее полож е женном пнев*
ние. Если внезапное ухудшение состояния было связано со смещением трубки, имеет неукло!
его устранение сразу улучш ит газообмен и устранит цианоз. П равильность поло выявления п »
ж ения трубки или отсутствие улучш ения после устранения смещ ения свидетель сутствии нара<
ствует в пользу пневмоторакса. цию на 3 0 -6 0
растающем vxi
162.Несинхронность самостоятельного дыхания больного с И ВЛ повышает
риск возникновения пневмоторакса. Как уменьшить этот риск? 165.Почему ш
■ Н есколько снижает риск возникновения пневмоторакса повыш ение тем пе Сравните;
ратуры вдыхаемой газовой смеси. обусловлена
ГЛАВА 1fi ПУЛЬМОНОЛОГИЯ ______________________________________________ 581
1ем, приводя- ■ Сокращ ение продолжительности вдоха и соответственно снижение средне

ечки воздуха го давления в дыхательны х путях уменьшает риск пневмоторакса, но сн и
оким отрица ж ает оксигенацию.
ния ды хания ■ У величение частоты циклов улучш ает газообмен и уменьш ает глубину соб
ственных вдохов ребенка, но может привести к неполноте выдоха.
■ Ц елесообразен переход на синхронизированную И В Л (синхронизирован
|ых наиболее ную перемежающ ую ся принудительную или вспом огательно-принуди
тельную).
случаев син- ■ Значительно сниж ает риск возникновения пневмоторакса применение
моперикарда, седативных и обезболиваю щ их средств.
ранней диаг- ■ Введение миорелаксанта, например, панкурония, устраняет риск возникно
35%), которая вения пневмоторакса у недонош енных при самостоятельны х выдохах про
:а. Пневмото- тив полож ительного давления, создаваемого аппаратом, но применение
миорелаксанта следует рассматривать как крайнюю меру.
новорожден- 163.Что следует предпринять при интерстициальной эм физем е одного легкого?

О сновная цель терапии в данном случае — постепенное освобождение интер-
нием относи- стиция пораженного легкого от воздуха. Д ля этого его временно выключают из ды
рошлого века хания путем селективной интубации главного бронха другого легкого. Однако пер
ф узия непораженного легкого может оказаться недостаточной для адекватного
80-х годов за- газообмена. Кроме того, селективная интубация левого главного бронха технически
ских испыта- сложна. Рандомизированное клиническое испытание показало, что эффективным
средством лечения интерстициальной эмфиземы является струйная высокочастот
ная вентиляция, на фоне которой благодаря снижению среднего давления в дыха
ультации лег- тельных путях эмфизема разрешается. Благоприятное действие оказывает уклады
яая рентгено- вание ребенка на бок, соответствующий пораженному легкому. У новорожденных
арата. Каков выше расположенное легкое вентилируется более интенсивно, что позволяет интер-
анной клини- стицию легкого, находящегося ниже, постепенно освободиться от воздуха.
,е чем присту- 164. Как отличить напряженный пневмоторакс от ненапряженного по клинической

картине?
ощного воло- Симптомов, специфичных для того или другого, не существует. При напряж ен
I окаж ется бо- ном пневмотораксе внутригрудное давление вследствие продолжающейся утечки
воздуха неуклонно нарастает. Смещение трахеи или точки максимальной пульса
отрахеальной ции сердца, ослабление дыхательных шумов, бледность, цианоз, втяжение уступчи
(и трубка см е вых мест грудной клетки наблюдаются как при напряженном, так и при ненапря
т ь ее полож е женном пневмотораксе. При напряженном пневматораксе критическое значение
н и е м трубки, имеет неуклонное нарастание расстройств дыхания и кровообращения. В момент
льность поло- выявления пневмоторакса очень трудно понять, напряженный он или нет. При от
ия свидетель- сутствии нарастающего ухудшения состояния можно отложить плевральную пунк
цию на 3 0 -6 0 мин и повторить рентгенографию грудной клетки. При быстро на
растающем ухудшении показана немедленная плевральная пункция.
L1 повышает
с? 165. Почему новорожденные предрасположены к разрыву альвеол?
ш е н и е темпе- С равнительно вы сокая частота синдромов утечки воздуха у новорожденных
о б условлена неравном ерностью в ен ти л яц и и альвеол при респираторном
582 ГЛАВА 16 пульм оно:
дистресс-синдроме, синдроме мекониальной аспирации и нередкой закупоркой 168.Почем]

при них мелких бронхов с образованием клапанного механизма. Н акопление воз к пнев5
духа и растяж ение им ациносов и альвеол приводит к разры ву последних. Кроме Обстр>
того, у новорож денны х недостаточно м еж альвеолярны х каналов (пор К она редь, г и п о е
[K ohn]), по которым воздух распределяется между вентилируемы ми и невенти- но он обус,
лируемы ми альвеолами. Наконец, причиной синдрома утечки воздуха иногда бы П о-видима
вает выбор неопытны м врачом чрезмерно «жесткого» реж има ИВЛ. утробны е ,
вод.
166.Как следует размещать дренаж в плевральной полости для наиболее
эффективного удаления воздуха? 169.Д ля л
Дренаж следует размещать так, чтобы добиться наиболее полной эвакуации воз ных вс
духа с наименьшим риском для ребенка. Д ля этого очень важно придать ребенку пра При ci
вильное положение. Нередко дренирование производят в положении ребенка образуется
на спине. Вводимый в таком положении катетер отталкивает легкое и проскальзыва сферном в
ет назад (рис. 16.16). Производя пункцию в положении, близком к вертикальному, траций азе
легче направить катетер вперед, в скопление воздуха. Торакостомию для дренирова в направле
ния плевральной полости при пневмотораксе производят по средней подмышечной са. У недо
линии в пятом межреберье. Сделав разрез, прокалывают кровоостанавливающим с риском о
зажимом межреберные мышцы, для чего приходиться приложить немалое усилие
даже у недоношенных с тонкой грудной стенкой. При пневмотораксе через прокол
начинает выходить струя воздуха. Катетер продвигают до тех пор, пока все его кон
цевые отверстия не окажутся в плевральной полости. Если катетер введен слишком
глубоко, его потягивают назад. Д ля эвакуации воздуха обычно достаточно создать 170.Что и
отрицательное давление 10-15 см вод. ст. Н е следует добиваться того, чтобы вода Бронз
в дренажной системе «кипела» от пузырей воздуха. ствие peer
рождении
167.Почему не следует размещать дренаж во втором межреберье? дов ее пре
П остановки дренаж а во втором межреберье, как правило, избегают, так как исследова
при этом легко повредить зачаток молочной железы, наруш ить ее развитие и вы - плазией с
звать образование грубого рубца. желы ми I
детей с м;
Воздух к м ом ент
Вперед
дисплази
ную потр
Назад
жизни (6
терны ми
вр ем ен и ]
Четвертое
межреберье
го, какой
дополнит
сферныы
бронхоле
кий уров
Nortl
Рис. 16.16. Слева дренаж размещен — правильно, в верхней части плевральной полости, где ско hyaline me
пился воздух. Справа катетер проскользнул назад, что не позволяет вывести воздух, скопив
шийся выше
>едкой закупоркой 168.П очем у новорож денн ы е с порокам и разви ти я почек п редрасп олож ен ы
а. Н акопление воз- к п невм отораксу?
последних. Кроме О бструктивн ы е уроп ати и сопровож даю тся маловодием, а оно, в свою оче
ш алов (пор Кона редь, гипоп лази ей легких. П атогенез последнего изучен недостаточно. Ч асти ч
гемыми и невенти- но он обусловлен сдавлением грудной клетки, наруш аю щ им разви ти е легких.
воздуха иногда бы- По-видимому, д л я норм ального разви ти я легких критически важ ны в н утр и
ИВЛ. утробны е ды хательны е движ ения, преодолеваю щ ие давление околоплодны х
вод.
сти д л я н аи бо л ее
169.Д л я л еч ен и я н енапряж енного п невм оторакса у донош енны х н оворо ж ден
ш ой эвакуации воз- ны х в о зд ух зам ещ аю т чисты м кислородом . К аков м ехан изм его действия?
ридать ребенку пра- При спонтанном или ненапряженном пневмотораксе в плевральной полости
юложении ребенка образуется газовы й пузырь, концентрация азота в котором та же, что и в атмо
кое и проскальзыва- сферном воздухе. При дыхании чистым кислородом возникает перепад концен
>м к вертикальному, траций азота между вне- и внутрилегочным пространством. Азот диф ф ундирует
vmio для дренирова- в направлении меньшей концентрации, что ускоряет рассасывание пневм оторак
;дней подмьппечной са. У недонош енных этот метод лечения следует применять осторожно в связи
юостанавливающим с риском окислительного повреждения.
ить немалое усилие
эраксе через прокол
эр, пока все его кон- Б Р О Н Х О Л Е Г О Ч Н А Я Д И С П Л А ЗИ Я
тер введен слишком
достаточно создать 170.Ч то так ое бронхолегочн ая д исплазия ?
>ся того, чтобы вода Бронхолегочная дисплазия — хроническое поражение легких, частое послед
ствие респираторного дистресс-синдром а у детей с очень низкой массой тела при
рождении. Впервые ее описал в 1967 г. Н озвей (N orthw ay). Э ф ф ективны х мето
эерье? дов ее предупреж дения и лечения нет до сих пор. Их поиску посвящ ено больше
э, избегают, так как исследований, чем любой другой проблеме неонатологии. С бронхолегочной д ис
гь ее развитие и вы - плазией столкнулись тогда, когда научились спасать ж изнь недонош енных с т я
ж елы ми пораж ением легких. В больш инстве кли ни к она обнаруж ивается у 30%
детей с массой тела при рождении менее 1500 г. Чем меньше зрелость ребенка
к моменту рож дения, тем выше вероятность развития у него бронхолегочной
дисплазии. К ритерием диагноза бронхолегочной дисплазии считаю т непреры в
ную потребность в дополнительной оксигенации на протяж ении первых 28 дней
ж изни (более точно — до 36 Нед. послезачаточного возраста) в сочетании с харак
терны м и рентгенологическими изм енениям и легких. И сследования последнего
времени показали, что частота бронхолегочной дисплазии отчасти зависит от то
го, какой уровень гипоксемии считаю т приемлемым в данной клинике. Там, где
дополнительную оксигенацию считаю т необходимой, если при ды хании атмо
сферны м воздухом насы щ ение гемоглобина кислородом составляет 90%, частота
бронхолегочной дисплазии выше, чем там, где считаю т приемлемы м более н и з
кий уровень.
N orthw ay W H Jr, Rosan RC, P orter DY: Pulm onary disease following respirator therapy of
алъной полости, где ско-
hyaline membrane disease. N Engl J Med 276:357-368, 1967.
гывести воздух, скопив -
584 ГЛАВА 16 ПУЛЬМО!
171. Какова гистологическая картина бронхолегочной дисплазии? Однако 1

И сследовав образцы, полученные при открытой биопсии легких у детей в воз точносп
расте от 2 до 7 нед. с очень низкой массой тела при рождении, находивш ихся огранич]
на И В Л и имевш их типичную рентгенологическую картину бронхолегочной дис ти костер
плазии, Кеулсон (C oalson) с сотр. во всех случаях вы явил недостаточную альвео-
ляризацию с той или иной степенью утолщ ения меж альвеолярных перегородок, 174.Ока
их легкий или умеренны й фиброз и небольшие изменения бронхов. В расш ирен CTBF
ных альвеолярны х перегородках отмечалось увеличение количества клеток и бес П о.
порядочный рост капилляров. В альвеолярных пространствах обнаруживались тельное
в большом количестве альвеолярные макрофаги и нейтрофилы. ткани. >
Трансмиссионная электронная микроскопия вы явила недостаточную диф ф е- дается з
ренцировку альвеолоцитов I и II типов с обилием цитоплазмы, избыточным отло
Yehl
жением гликогена и полным или почти полным отсутствием лам еллярны х тел.
for lung d
О тмечались такж е задерж ка альвеоляризации с вытеснением ее простым расш и
рением альвеолярны х ходов и небольшая или очаговая ф иброплазия альвеоляр 175.По<
ных мешочков. И нтерстиций легких содержал миофибробласты и очаговые ско тур
пления эластина и коллагеновых волокон. В ы пячивания стенок альвеолярных Об]
мешочков были выражены слабо. Стенки образовывали вторичные складки. дыхате.'
Coalson I, Kuehl Т, Prihoda Т, et al: Diffuse alveolar damage in th e evolution of bronchopul им ею т
monary dysplasia in the baboon. P ediatr Res 24:357-366, 1988. последс
Coalson JJ, W inter VT, Siler KT, et al: Neonatal chronic lung disease in extremely imm ature общий |
baboons. Am J Respir C rit Care Med 160:1333-1346, 1999.
176. К
172.Какие факторы играют роль в развитии бронхолегочной дисплазии? гоч
Этиология бронхолегочной дисплазии пока остается неясной. Очевидно, в ее Во
развитии играют роль шесть факторов: ния ага
1. Недоношенность. ческое.
2. ИВЛ. средсп
3. Д лительное воздействие высоких концентраций кислорода.
4. Д лительная эндотрахеальная интубация.
5. О тек легких вследствие ф ункционирования артериального протока, вну
тривенного введения чрезмерного объема жидкости, олигурии.
6. Синдромы утечки воздуха (интерстициальная эмфизема, пневмоторакс).
По-видимому, немалую роль играют также воздействие свободных радикалов
кислорода и инфекция. Последней в последнее время придают все большее значе
ние в этиологии бронхолегочной дисплазии. Несомненна, однако, роль продолж и
тельности воздействия всех перечисленных факторов.
У детей с экстрем ально низкой массой тела при рож дении важ ное значение
имею т недостаточное поступление п итательны х вещ еств и недостаточность
альвеол яри зац и и , п риводящ и е к задерж ки роста всего тела, и в частности л ег
ких. С тепень зави си м ости от И В Л и дополнительной оксигенации в оп ределен
ной мере зави си т от этиологии бронхолегочной дисплазии.
177.Ч
173. Насколько значительным подавлением функции надпочечников сопровожда М(
ется 6-недельный курс лечения бронхолегочной дисплазии дексаметазоном? П
У новорож денных подавление ф ункции надпочечников экзогенными корти нараст
костероидами обычно менее значительно, чем у детей старше 1 мес. и взрослых.
язии? Однако после первого месяца жизни риск ятрогенной надпочечниковой недоста
егких у детей в воз- точности возрастает, поэтому длительность кортикостероидной терапии лучш е
гии, находивш ихся ограничивать 14 днями. При необходимости более длительного применения кор
эонхолегочной дис- тикостероид еще 1 -2 нед. можно давать через день.
остаточную альвео-
1рных перегородок, 174.Оказывает ли постнатальное применение кортикостероидов побочное дей
онхов. В расш ирен- ствие на развитие ЦНС?
1ества клеток и бес По данным клинических исследований и экспериментов на животных, д л и
ах обнаруживались тельное применение кортикостероидов приводит к уменьшению массы нервной
ы. ткани. У детей, длительно получавших дексаметазон, относительно чаще наблю
остаточную диф ф е- дается задерж ка психомоторного развития и роста.
[, избыточным отло-
YehTF, Lin YJ, Lin НС, et al: Outcom es at school age after postnatal dexametliasone therapy
-I лам еллярны х тел.
for lung disease of prematurity. N Engl J Med 350:1304-1313, 2004.
ее простым расши-
оплазия альвеоляр- 175. Почему у детей с бронхолегочной дисплазией полное восстановление струк
:ты и очаговые ско- туры легочной ткани возможно, а у взрослых с эмфиземой легких —нет?
енок альвеолярны х О бразование новых альвеол продолжается до 8-летнего возраста. После этого
тчные складки. дыхательная поверхность и объем альвеол увеличиваю тся только за счет роста
volution of bronchopul- имеющихся. У перенесш их бронхолегочную дисплазию детей раннего возраста ее
последствия в виде ф иброза сглаж иваю тся образованием новых альвеол, поэтому
: in extremely imm ature общий объем альвеол становится нормальным.
176.Какие средства, кроме кортикостероидов, используют в лечении бронхоле

\ дисплазии? гочной дисплазии?
:ной. Очевидно, в ее Восстановление при бронхолегочной дисплазии происходит за счет образова
ния альвеол и роста легких. Исходя из этого, достаточное питание имеет крити
ческое, вероятно, более важное, чем все остальные факторы, значение. Остальные
средства включают:
рода. ■ О птимизацию реж има ИВЛ.
■ Поддержание достаточного положительного давления в конце выдоха при
ьного протока, вну- трахобронхомаляции.
ш гурии. ■ Бронхорасш иряю щ ие препараты.
ма, пневмоторакс), * О граничение поступления жидкости (его трудно соблюдать без риска сни
вободных радикалов зить калорийность парентерального питания).
т все большее значе- ■ Д иуретики.
ако, роль продолжи- ■ Д отацию хлоридов для предотвращ ения метаболического алкалоза вслед
ствие применения диуретиков.
ии важ ное значение ■ Н емедленное закры тие функционирую щ его артериального протока.
и недостаточность ■ М етилксантины (коф еи н и теоф и ллин ), сниж аю щ ие работу ды хания
I, и в частности лег- и предупреждаю щ ие эпизоды апноэ.
енации в определен- ■ С нятие беспокойства и обезболивание.
177.Что за приступы наблюдаются при бронхолегочной дисплазии? Какая по

чников сопровожда- мощь при них необходима?
ш дексаметазоном? При бронхолегочной дисплазии наблюдаются эпизоды внезапного ухудшения —
экзогенными корти- нарастание цианоза, резкое беспокойство, значительное усиление дыхательной
ie 1 мес. и взрослых.
586 ГЛАВА 16 пульм о нсг:
недостаточности, требующее увеличения дополнительной оксигенации и «ужесточе Частота cec^s

ния» режимов ИВЛ. Иногда тяжесть дыхательной недостаточности нарастает столь
быстро, что приступ приводит к внезапной смерти.
С эпизодами внезапного ухудш ения при бронхолегочной дисплазии прихо
дится сталкиваться даж е при самом умелом ее ведении. Одной из основных при
чин таких эпизодов считают бронхоспазм, но, по нашему опыту, многие из них, Сопротив.-*
в частности самые быстро развиваю щ иеся и тяжелые, чащ е всего обусловлены

спадением дыхательны х путей вследствие трахеобронхомаляции. В подобных
случаях благоприятное действие оказывает стабилизация дыхательных путей
за счет повы ш ения давления в конце выдоха, которую нетрудно осуществить Термистор
в процессе И В Л . Выбрать оптимальны й уровень давления в конце выдоха помо
гает компью теризированная проверка ф ункции легких. Такая проверка до и после
введения бронхорасш иряю щ его средства помогает оценить правильность предпо 'I
лож ения о бронхоспазме. Причиной обструкции дыхательны х путей могут быть I jг
гранулемы дыхательны х путей, для вы явления которых необходима бронхоско Н асы щ ена
пия с помощью гибкого волоконнооптического бронхоскопа. : 1.
178. Почему в лечении бронхолегочной дисплазии предпочтительно использо

вать хлортиазид и спиронолактон, а не более мощный диуретик ф уросе-
мид?
Ф уросемид, вне сомнения, более мощный диуретик, чем хлортиазид или спи
ронолактон. О днако при длительном применении важно, во избежание рахита,
предотвратить потери кальция, а этого легче достичь, используя тиазидны й диу
ретик. П рименение спиронолактона помогает избежать потерь калия и тяж елого
алкалоза — нередкого следствия диуретической терапии. О днако для предупреж
дения последнего лучш е всего с самого начала сопровождать ее дотацией хлори
стого калия. Кроме того, длительное применение фуросемида приводит к нефро-
кальцинозу чаще, чем применение тиазидны х диуретиков.
АПНОЭ НЕДОНОШ ЕННЫ Х
179.Что такое апноэ недоношенных?

В буквальном смысле апноэ — отсутствие дыхания. О становка дыхания воз
можна в лю бом возрасте. П ричины ее очень многообразны, но у недоношенных,
родивш ихся до 36 нед. беременности, термином «апноэ» обозначают эпизоды от
сутствия ды хания более 20 с или эпизоды меньшей продолжительности, но сопро
вождаю щ иеся снижением частоты сердечных сокращ ений на 20% и более от пер
воначальной или падением насыщ ения гемоглобина кислородом ниж е 80%. Апноэ
новорожденных подразделяю т на центральное, обструктивное и смешанного гене-
за. У недонош енных в больш инстве случаев имеют место эпизоды центрального
апноэ — отсутствия сокращ ения дыхательных мышц (рис. 16.17). При обструк-
тивном апноэ они сокращаются, но поступлению воздуха в дыхательные пути пре
пятствует их обструкция (см. рис. 16.17, снизу). Одна из причин обструктивного Рис. 16.17. Э
апноэ — желудочно-пищ еводный рефлюкс. В генезе смешанного апноэ играют ху). Эпизод с
роль оба механизма. дом (снизу)
Г Л А В А 16 ПУЛЬМОНОЛОГИЯ 587
нации и «ужесточе- Частота сердечных сокращ ений в 1 мин EdenTrace

сти нарастает столь I -! I . I- Г-|н
дисплазии прихо-
А из основных при
нту, многие из них,
всего обусловлены
яции. В подобных
[ыхательиых путей
рудно осущ ествить
юнце выдоха помо-
ароверка до и после
авильность предпо-
х путей могут быть
>ходима бронхоско-
гительно использо-
диуретик ф у р о се-
лорти ази д или спи- 2 Время
избежание рахита, iIh h i m I I 11 I i.i I
зуя тиазидны й диу-

ib калия и тяж елого Носовой терм истор
ако для предупреж-

ее дотацией хлори-
i приводит к нефро-
Носовой терм истор
шовка ды хания воз-

чо у недоношенных, Частота сердечных сокращ ений
шачают эпизоды от-
\120
гельности, но сопро-
20% и более от пер-
80
,ом ниже 80%. Апноэ Показатель пульс-оксим етра
г и смешанного гене- 7 100
изоды центрального
6.17). При обструк-
хательные пути пре-
чин обструктивного Рис. 16.17. Эпизод апноэ с брадикардией и падением насыщения гемоглобина кислородом (свер
иного апноэ играют ху). Эпизод обструктивного апноэ с повторными падениями насыщения гемоглобина кислоро
дом (снизу)
588 ГЛАВА 16 ПУЛЬГу
180 .Что такое периодическое дыхание? ЭГГИЗО’

П ериодическое дыхание — тип центрального апноэ, для которого характерны мой, ei
паузы продолжительностью менее 10 с, сменяющ иеся периодами ритмичного ды тельно
хания продолжительностью менее 20 с. Такие циклы повторяю тся по крайней спонта
мере 3 раза, а часто и больше (рис. 16.18). Клиническое значение периодического рожде!
ды хания остается неясным. У значительной части недонош енных периодическое особей
дыхание наблю дается по крайней мере на протяж ении 20-30% всего времени сна. к поел*
И сходя из этого, некоторые неонатологи считают его преходящ им проявлением ческогс
незрелости. Hui
С огласно другому мнению, периодическое дыхание отраж ает выраженную n it o r in g ;
незрелость регуляции дыхания, и его следует расценивать как вариант апноэ. Mat
m e n ta l n
181 . Насколько часто встречается апноэ недоношенных? 1998.
С той или иной частотой эпизоды апноэ возникаю т ф актически у всех недо
ношенных. В 3 4 -3 5 нед. послезачаточного возраста явны е эпизоды апноэ наблю 183.Kor
даются приблизительно у 65% недоношенных. Две трети случаев составляю т В w
апноэ центрального генеза или периодическое дыхание, 1/3 — обструктивное или раста, но
смешанное по генезу апноэ. данным.
182 .Каково значение апноэ недоношенных? 184.Tpet

В первые дни и недели ж изни, которые дети с экстремальной недонош енно При
стью обычно проводят в отделении интенсивной терапии, у них могут возникать ция и И1
ТЯХ прн I
устраняе
Частота сердечных на). Коф
сокращ ений в 1 мин f-J E d e a T ra c e
действие!
та состав:
центраши
зодов апн
С опротивление требуется
феин отме
зодов апж
на превыш
Терм истор
эпизоды а
применен!
185.П оказ
М онт
Насыщ ение артериальной крови кислородом (%) р р XX века по
ложение о
С тех пор »
и тысячи рг
05Т00 05^01 синдрома 1
не подтверл
Рис. 16.18. Периодическое дыхание

эпизоды апноэ столь длительны е, что остановка ды хания становится необрати

оторого характерны мой, если не оказан а помощь. Когда глубоко недонош енны е достигаю т относи
ами ритмичного ды- тельной зрелости, ды хание после эпизодов апноэ восстанавливается у них
>ряются по крайней спонтанно. М енее ясны отдаленны е последствия перенесенны х в период ново
н и е периодического рож денности тяж елы х эпизодов апноэ. По последним данным, такие эпизоды,
ш ы х периодическое особенно сопровож давш иеся падением насы щ ения крови кислородом, приводят
Уо всего времени сна. к последую щ им трудностям обучения и другим наруш ениям нервно-психи-
1ящ им проявлением ческого развития.
Hunt СЕ, Corwin MJ, Baird Т, et al: Cardiorespiratory events detected by home memory mo
эажает выраженную nitoring and one-year neurodevelopmental outcome. J Pediatr 145:465-471, 2004.
к вариант апноэ. Mattia FR, deRegnier RA: Chronic physiologic instability is associated with neurodevelop
mental morbidity at one and two years in extremely premature infants. Pediatrics 102:E35,
1998.
тически у всех недо-
ш зоды апноэ наблю- 183.Когда прекращаются эпизоды апноэ у недоношенных?
случаев составляю т В больш инстве случаев они прекращ аю тся к 37 нед. послезачаточного воз
- обструктивное или раста, но могут продолж аться и до 45 нед., а иногда и дольше. Согласно последним
данным, эпизоды апноэ возникаю т тем дольше, чем глубже недоношенность.
184.Требует ли апноэ недоношенных лечения?

льной недонош енно- При тяж елы х эпизодах апноэ может потребоваться эндотрахеальная интуба
них могут возникать ция и И ВЛ, создание постоянного положительного давления в дыхательных пу
тях при самостоятельном дыхании или оксигенотерапия. В некоторых случаях
устраняет эпизоды апноэ применение метилксантинов (коф еина или теоф илли-
на). Кофеин предпочтителен, так как он не обладает выраженным побочным
действием и его достаточно вводить 1 раз в день. Д оза насы щ ения коф еина цитра
та составляет 20 мг/кг, поддерживаю щ ая — 7 - 8 м г/кг/су т, терапевтическая кон
центрация в плазме — 1 2-20 м кг/м л. В одних случаях для предупреж дения эпи
зодов апноэ достаточно очень низкой концентрации (менее 5 м к г/м л ), в других
требуется концентрация, близкая к 20 м к г/к г и даже выше. В нашей клинике ко
феин отменяю т после того, как масса тела недоношенного превысит 1500 г и эпи
зодов апноэ не отмечается на протяж ении 5 дней. Период полувы ведения коф еи
на превыш ает 100 ч, затем его концентрация в плазме постепенно снижается. Если
эпизоды апноэ после отмены кофеина возобновляю тся (что бывает редко), его
применение продолжают.
185.Показан ли при апноэ недоношенных мониторинг в домашних условиях?

М онитор д ля использования в домаш них условиях разработали в 70-х годах
XX века после того, как в результате нескольких исследований появилось предпо
лож ение о роли эпизодов апноэ в генезе синдрома внезапной детской смерти.
С тех пор мониторинг недонош енных в домаш них условиях использовали сотни
и ты сячи раз. По некоторым данным, его применение действительно снижает риск
| 0Б|'&2 синдрома внезапной смерти, но большие контролируемые исследования этого
не подтвердили.
590 ГЛАВА 16 ПУЛЬМОН
С И Н Д Р О М В Н Е ЗА П Н О Й Д Е Т С К О Й С М Е Р Т И детей, то
странен о<
186.Что такое синдром внезапной детской смерти? запной см
Этот термин, предлож енны й в 1969 г., относят к случаям неожиданной смер
ти детей до 1 года, причину которой не удается установить на основании данных 189.Чем
аутопсии, анамнеза и исследования обстоятельств, при которых она произош ла. в рез?
С лучаи неож иданной смерти, соответствую щ ие п еречисленны м критериям , Xopoi
встречаются в лю бом возрасте, но наиболее часто — у детей до 1 года. Возрастная грать точн
граница 1 год установлена произвольно. Больш инство жертв синдрома внезапной ская осно
смерти — дети до 6 месяцев. но скорее
вдыхание
187.Сколько случаев внезапной детской смерти имеет место ежегодно? жет насту!
В С Ш А в 1998 г. зарегистрировано около 3000 случаев синдрома внезапной
детской смерти, т. е. его частота составляет около 0,75 случая на 1000 ж иворож 190.Н е с а
денных. М аксимум частоты приходится на возраст 2 -5 мес. Более подвержены с деты
синдрому внезапной детской смерти ж ители городов, особенно афроамериканцы. С луча
Среди детей испанского и азиатского происхождения его частота не выше, чем ской смерг
среди белых. В развиты х странах Европы и Азии, а также в А встралии и Н овой З е жестокого
ландии частота синдрома внезапной детской смерти несколько ниже, чем в США. общ ествен
в генезе см
громких IT
КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ: СИНДРОМ ВНЕЗАПНОЙ ДЕТСКОЙ СМЕРТИ /
нием ,чем I
1. Частота синдром а внезапной детской смерти снизилась в С Ш А с приб лизи ставляет м<
тельно 2 случаев на 1000 родивш ихся в 1992 г. до 0,55 случаев на 1000 род и в
шихся в настоящ ее время. 191.Каков1
2. Падение произош ло параллельно развертыванию кампании «Сон на спине», Наиба]
спонсированной Национальным институтом здоровья, А ссоциацией борьбы и курение 1
с синдром ом внезапной смерти («SIDS Alliance») и Ам ериканской академией Американс
педиатрии. рой родите
3. Эта кампания была начата после того, как в Англии и Австралии обнаружили, ложенин н;
что смена общ епринятого укладывания грудных детей во сне на ж ивот укла детской см(
дыванием на спину привело к резкому снижению частоты синдром а внезап роамерикаи
ной детской смерти.
возраст мат
ны некотор;
му внезапнс
188.Изменилась ли частота синдрома внезапной смерти после того, как его запной CMq
признали особой причиной смерти, т. е. за последние 30 лет? апноэ недов
Ч астота синдрома внезапной смерти с 1985 по 1994 г. снижалась медленно, за
тем произош ло ее резкое падение с 2 случаев на 1000 родивш ихся в 1992 г. до 0,55
на 1000 родивш ихся в настоящ ее время. Бы строе снижение совпало по времени
с проведением кампании «Сон на спине» («B ack to Sleep») спонсированной Н а
циональным институтом здоровья, Ассоциацией борьбы с синдромом внезапной 192.Какие i
смерти («S ID S Alliance») и Американской академией педиатрии. Поводом к ней Как пра
послужило обнаружение того, что одно только укладывание грудных детей во сне вания мезод<
не на живот, а на спину резко снизило частоту синдрома внезапной смерти тия относят
в Англии и Австралии. Если 5 лет назад на спину во сне уклады вали 15% грудных формацию Л(
ГИ детей, то в настоящ ее время укладываю т 70%. По-видимому, чем более распро

странен обычай уклады вать детей во сне на спину, тем ниж е частота синдрома вне
запной смерти.
гожиданнои смер-
эсновании данных 189.Чем объясняется резкое падение частоты синдрома внезапной смерти
IX она произошла, в результате столь простой меры?
иным критериям , Хорош ий вопрос! В медицине, как и вообще в жизни, важную роль может сы
1 года. Возрастная грать точное, хотя и не имеющее научного объяснения наблюдение. Ф изиологиче
шдрома внезапной ская основа сниж ения частоты синдрома внезапной смерти остается неясной,
но скорее всего уклады вание на спину во время сна предупреждает повторное
вдыхание углекислого газа и такое положение дыхательны х путей, в которы х мо
ежегодно? жет наступить их обструкция или ухудш иться вентиляция.
ш дрома внезапной
на 1000 живорож- 190.Н е связан ли синдром внезапной детской смерти с жестоким обращением
Более подвержены с детьми?
о афроамериканцы, Случаи, в которы х при первоначальном диагнозе «синдром внезапной дет
стота не выше, чем ской смерти», аутопсия и расследование установили, что дети стали жертвами
тралии и Н овой Зе- жестокого обращ ения или небрежности родителей, привлекаю т особое внимание
э ниже, чем в США. общественности. В их число входят и те, в которых была вы явлена роль удуш ья
в генезе смерти. Однако подобные случаи, как и многое, послуживш ее причиной
громких публикаций в прессе, являю тся большой редкостью, скорее исклю че
нием, чем правилом. Точная их частота оценке не поддается, но, по-видимому, со
з С Ш А с приблизи- ставляет менее 2% всех случаев внезапной детской смерти.
1аев на 1000 родив
191.Каковы факторы риска синдрома внезапной детской смерти?
ши «Сон на спине», Н аиболее известные факторы риска — положение на ж ивоте во время сна
:социацией борьбы и курение матери, как во время беременности, так и после родов. П редлож енная
ионской академией Американской академией педиатрии программа «Сон на спине», в процессе кото
рой родителям настойчиво рекомендовали укладывать грудных детей спать в по
гралии обнаружили, лож ении на спине, привела к резкому снижению частоты синдрома внезапной
) сне на ж ивот укла- детской смерти в СШ А. В числе других факторов риска — принадлежность к аф
cJ синдром а внезап- роамериканской расовой группе, низкий социально-экономический статус, юный
возраст матери, холодное время года, недоношенность. В последнее время получе
ны некоторые данны е о наличии наследственной предрасположенности к синдро
му внезапной детской смерти в некоторых семьях. У недонош енных синдром вне
после того, как его запной смерти встречается в 2 раза чаще, чем у доношенных. О днако эпизоды
30 лет? апноэ недонош енных в период новорожденности не увеличиваю т риск.
сжалась медленно, за-
нихся в 1992 г. до 0,55
е совпало по времени П О Р О К И РА ЗВ И Т И Я Л ЕГК И Х
I спонсированной На-
синдромом внезапной 192.Какие пороки развития относят к врожденным кистам легких?
атрии. Поводом к ней Как правило, врожденные кисты образуются вследствие нарушения формиро
е ф у д н ы х детей во сне вания мезодермальной и эктодермальной ткани легких. К кистозным порокам разви
ма внезапной смерти тия относят секвестрацию легкого, врожденную кистозную аденоматозную маль-
гады вал и 15% грудных формацию легких, врожденную долевую эмфизему, бронхогенные кисты легких.
592 _________________________________________________________ ГЛАВА 16 ПУЛЬМОНОЛОГИ =
193.Какой порок развития легких встречается наиболее часто? развитию неимм\

Н аиболее частым пороком развития легких считают секвестрацию легкого. хирургическое е м
С еквестрация легкого представляет собой фрагмент нефункционирую щ ей легоч Антенатальное хн]
ной ткани, не связанны й с трахеобронхиальным деревом, но получаю щ ий арте пешно.
риальное кровоснабжение. Секвестрацию легкого можно выявить антенатально.
В период новорож денности она остается бессимптомной или вызы вает ды хатель 199.Какова npira
ные расстройства вследствие сдавления легкого или сердечной недостаточности. Врожденная ,
Во всех случаях (даж е при отсутствии клинических проявлений) секвестр реко бронха или его сл
мендуется удалять, так как он легко инфицируется. тального дыхания
ма. П ричинам и :
194.Как классифицируют секвестрацию легкого? или воспаление, с
Ее подразделяю т на экстралобарную и внутрилегочную (интралобарную ). образования. Дол<
Первая вклю чает секвестры, окруж енные собственной висцеральной плеврой, ствам дыхания iu
вторая — не имею щие различимой плевральной оболочки. чем у девочек, n q
вождается порока
195.Что такое врожденная кистозная аденоматозная мальформация легких? удаляют.
Каковы ее основные клинические проявления?
В основе кистозной аденоматозной мальформации легких — аденоматозное 20 0 .Что такое бр-
разрастание терм инальны х бронхов в эбриональном периоде. В больш инстве слу Бронхогенна!
чае подобные разрастания сообщаются с бронхами, из-за чего способны увеличи брионального раз
ваться в размерах. Обычно поражается только одна доля легкого. В настоящ ее тром 2 -1 0 см, инс
время врожденную аденоматозную мальформацию легких нередко удается диаг рудиментарного
ностировать антенатально путем У ЗИ . Постнатально она обычно проявляется или на периферш
дыхательны ми расстройствами. Адематозно измененная доля легкого подлеж ит ранней стадии вь
резекции. могут оставаться
клинических прс
196.Какова главная причина смерти при пороках развития легких? или инфицирова!
С тойкая легочная гипертензия. Такие пороки развития легких, как врожден
ная диаф рагм альная гры ж а и врожденная кистозная аденоматозная мальф орм а
ция, нередко сопровождаю тся гипоплазией легких и сопутствующей стойкой л е
гочной гипертензией. Антенатальная диагностика позволяет вы явить случаи,
в которых весьма вероятен летальны й исход, в связи с чем показано внутриутроб
ное хирургическое вмешательство. Р е а н и м а ц и я новор<
1. American Неап
197. Что указывает на неблагоприятный прогноз при антенатально диагностиро Steering Corr.ni
ванных пороках развития легких? 2. Jain L, Keen;
Н еимм унная водянка плода, смещение средостения, поражение обоих легких, 26:549-792,199
наличие сопутствую щ их пороков развития других органов. 3. Saugstad OD. 1
ygen: Follow-a
198. И меется ли опыт успешного антенатального хирургического лечения поро
ков развития легких? Ф и зи ологи я nepex
В нутриутробное хирургическое вмешательство с некоторым успехом приме 4. DonnSM, F an
няют при врожденной кистозной аденоматозной мальформации легких. К нему tus and Neor.al
прибегают лиш ь в случаях, осложненных неиммунной водянкой плода. В одной 5. Donn SM, Fau
из опубликованных серий из 13 оперированных плодов 5 погибли во время или по gan Manual: A
сле операции. Выжили 8, у которых резекция мальформации привела к обратному 1997, pp 10-17
20 Зак. 3817
развитию неиммунной водянки и улучш ению роста легких. Внутриутробное

рацию легкого, хирургическое вмеш ательство может спровоцировать преждевременные роды.
фую щ ей легоч- Антенатальное хирургическое лечение врожденной диафрагмальной грыжи безус
[учающий арте- пешно.
ь антенатально,
ывает дыхатель- 199.Какова причина врожденной долевой эмфиземы?
едостаточности. В рожденная долевая эмфизема возникает вследствие закупорки просвета
) секвестр реко- бронха или его сдавления извне во внутриутробном периоде. С началом постна-
тального ды хания происходит перерастяж ение доли за счет клапанного м еханиз
ма. П ричинам и закупорки просвета бываю т недоразвитие хрящ евы х колец
или воспаление, сдавления извне — аномалии прилежащ их сосудов или объемные
интралобарную). образования. Д олевая эмф изема в период новорожденности приводит к расстрой
альной плеврой, ствам ды хания или остается бессимптомной. У мальчиков она встречается чаще,
чем у девочек, пораж ает обычно верхнюю долю левого легкого и нередко сопро
вождается пороками сердца и почек. Пораженную эмфиземой долю, как правило,
эрмация легких? удаляют.
— аденоматозное 200.Что такое бронхогенная киста?

больш инстве слу- Бронхогенная киста — следствие аномальной закладки бронха в процессе эм
иособны увеличи- брионального развития. О на представляет собой одиночное образование диам е
сого. В настоящ ее тром 2 -1 0 см, иногда сообщающееся с трахеобронхиальным деревом посредством
;дко удается диаг- рудим ентарного бронха. Бронхогенны е кисты располагаю тся в средостении
лчно проявляется или на периф ерии легких. Полагают, что в первом случае они возникаю т на более
легкого подлеж ит ранней стадии внутриутробного развития, чем во втором. Бронхогенны е кисты
могут оставаться бессимптомными вплоть до взрослого возраста. Возникновение
клинических проявлений связано со сдавлением прилеж ащ ей части легкого
гких? или инфицированием кисты. Как правило, бронхогенную кисту удаляют.
гких, как врожден-
гозная мальформа-
ующей стойкой ле-
т выявить случаи, Л И ТЕРА ТУ РА
азано внутриутроб-
Р еаним ация новорож денны х
1. American H eart Association/American Academy of Pediatrics Neonatal Resuscitation Program
ально диагностиро- Steering Committee: Textbook of Neonatal Resuscitation. Elk Grove Village, IL, AAP, 2003.
2. J a in L, K eenan W (eds): R esuscitation of th e fetus and new born. Clin P erin atal
жение обоих легких, 26:549-792,1999.
3. Saugstad OD, Ramji S, Irani SF, et al: Resuscitation of newborn infants w ith 21 % or 100% ox
ygen: Follow-up at 18 to 24 months. Pediatrics 112:296-300, 2003.
ского лечения поро-
Ф и зи о л о ги я п ер ех о д а от внутри- к вн еутроб н ом у сущ ествовани ю и а сф и кси я плода
рым успехом приме- 4. DonnSM , FaixRG: Delivery room resuscitation. In Spitzer AR (ed): Intensive Care of th e Fe
ации легких. К нему tus and Neonate. St. Louis, Mosby, 1996, pp 326-336.
нкой плода. В одной 5. D onn SM, Faix RG: Special procedures used in resuscitation. In D onn SM (ed): The M ichi
1бли во время или по- gan M anual: A G uide to N eonatal Intensive Care, 2nd ed. Armonk, NY, F utura Publishing,
привела к обратному 1997, pp 10-17.
20 Зак. 3817
594 ГЛАВА 16
6. Faix RG, D onn SM: General principles. In D onn SM (ed): The Michigan Manual: A G uide to
N eonatal Intensive Care, 2nd ed. Armonk, NY, F u tu ra Publishing, 1997, pp 5-9.
7. Rennie JM : N eonatal resuscitation. In Sinha SK, Donn SM (eds): Manual of N eonatal Respi
ratory Care. Armonk, NY, F utura Publishing, 2000, pp 101-105.
Респираторны й дистресс-синдром
8. American Academy of Pediatrics Com m ittee on th e Fetus and Newborn: Surfactant replace
m ent therapy for respiratory distress syndrome. Pediatrics 103:684-685, 1999.
9. Kendig JW , Ryan RM, Sinkin RA, et al: Comparison of two strategies for surfactant prophy
laxis in very prem ature infants: A multicenter, randomized trial. Pediatrics 101:1006-1012,
1998.
М екониальные околоплодные воды и синдром мекониальной аспирации

10. Cleary GM, Wiswell ТЕ: M econium -stained fluid and the meconium aspiration syndrome: An
update. P ediatr Clin N orth Am 45:511-529, 1998.
11. Cochrane CG, Revak S, M erritt ТА, et al: Bronchoalveolar lavage w ith K L4-surfactant in mo
dels of meconium aspiration syndrome. P ediatr Res 44:705-715,1998.
12. Findaly RD, Taeusch HW, W alther FJ: Surfactant replacement therapy for meconium aspira
tion syndrome. Pediatrics 97:48-52,1996.
13. Lam BCC, Yeung CY: Surfactant lavage for meconium aspiration syndrome: A pilot study. P e
diatrics 103:1014-1018, 1999.
14. Miller PW, Coen RW, Benirschke K: D ating the tim e interval from meconium passage to
birth. O bstet Gynecol 66:459-462, 1985.
15. Moses D, Holm B, Spitale P, et al: Inhibition of pulmonary surfactant function by meconium.
A m J O bstet Gynecol 164:477-481, 1991.
16. Wiswell ТЕ, Fuloria M: Resuscitation of the meconium -stained infant. Clin Perinatal
26:659-668, 1999.
17. Wiswell ТЕ, K night GR, Finer NN, et al: A multicenter, randomized, controlled trial compa
ring Surfaxin lavage w ith standard care for treatm ent of meconium aspiration syndrome. P e
diatrics 109:1081-1087, 2002.
18. Vain NE, Szyld EG, P ru d en t LM, et al: O ropharyngeal and nasopharyngeal suctioning of me
conium -stained neonates before delivery of th eir shoulders: M ulticentre, randomised control
led trial. Lancet 364:597-602, 2004.
Л егочная гипертензия и ингаляционное применение окиси азота

19. Clark RH, Kueser TJ, W alker MW, e t al: Low-dose nitric oxide therapy for persistent pulmo
nary hypertension of th e newborn. Clinical Inhaled Nitric Oxide Research Group. N Engl J
M ed 342:469-474, 2000.
20. Fineman J, H eym ann MM, M orin FC 3rd: Persistent pulm onary hypertension in th e new
born. In Allen HD, Gutgesell HP, Clark EB, Driscoll DJ (eds): Moss and Adams’ H eart Dis
ease in Infants, Children, and Adolescents. Baltimore, MD, Lippincott Williams & Wilkins,
2000 .
21. Finer NN, Barrington KJ: N itric oxide for respiratory failure in infants born a t or near term.
Cochrane D atabase Syst Rev 2:CD000399, 2001.
22. H allm an M, Waffarin F, Bry K, et al: Surfactant dysfunction after inhalation of nitric oxide. J
Appl Physiol 30:2026-2034,1996.
gan Manual: A G uide to 23. H ansen T, C orbet A: Disorders of transition. In Taeusch HW, Ballard RA (eds): Avery's D is
97, pp 5-9. eases of th e Newborn, 7th ed. Philadelphia, W.B. Saunders, 1998, pp 498-514.
inual of Neonatal Respi- 24. H edrick M H, Ferro MM, Filly RA, et al: Congenital high airway obstruction syndrome
(CH A OS): A potential for _033perinatal intervention. J Pediatr Surg 29:271-274, 1994.
25. Kinsella JP, Abman SH: Inhaled nitric oxide: C urrent and future uses in neonates. Semin Pe
rinatal 24:387-395, 2000.
orn: Surfactant replace- 26. Kinsella JP, Shaffer F, Neish SR, et al: Low-dose inhalational nitric oxide in persistent pulmo
85, 1999. nary hypertension of the newborn. Lancet 340:8819-8820,1992.
s for surfactant prophy- 27. Liechty KW, Crumbleholme TM: M anagement of fetal airway obstruction. Semin Perinatal
diatrics 101:1006-1012, 23:496-506, 1999.
28. Moerman P, Fryns JP, Goddeeris P, Lauw erynsJM : M ultiple ankyloses, facial anomalies, and
pulm onary hypoplasia associated w ith severe antenatal spinal muscular atrophy. J P ediatr
ЦИИ 103:238-241,1983.
ispiration syndrome: An 29. N eonatal Inhaled N itric Oxide Study Group: Inhaled nitric oxide and hypoxic respiratoryfai
lure in infants w ith congenital diaphragmatic hernia. Pediatrics 99:838-845, 1997.
h K L4-surfactant in mo- 30. NINOS Study Group: Inhaled nitric oxide for near-term infants w ith respiratory failure. N
Engl J Med 336:602-605,1997.
эу for meconium aspira- 31. Robbins CG, Davis JM , M erritt ТА, et al: Combined effects of nitric oxide and hyperoxia on
surfactant function and pulm onary inflammation. Am J Physiol 269:L545-L550, 1995.
rome: A pilot study. P e 32. Roberts JD Jr, Fineman JR , M orin FC 3rd, et al: Inhaled nitric oxide and persistent pulm ona
ry hypertension of H ie newborn. The Inhaled N itric Oxide Study Group. N Engl J Med
ri meconium passage to 336:605-610, 1997.
33. Roberts JD , Zapol W M : Inhaled nitric oxide. Semin Perinatal 24:55-58, 2000.
function by meconium, 34. Shokeir MHK: M ultiple ankyloses, camptodactyly, facial anomalies, and pulm onary hypopla
sia (Pena-Shokeir syndrome). In Vinken PJ, Bruyn G W (eds): H andbook of Clinical N euro
infant. Clin Perinatal logy. Amsterdam, N orth Holland Publishers, 1982, pp 437-439.
35. Van M eurs KP, Rhine W D , Asselin JM , Durand DJ: Response of prem ature infants w ith seve
controlled trial compa- re respiratory distress to inhaled nitric oxide. P ediatr Pulmonol 24:319-332,1997.
spiration syndrome. Pe- 36. W h itsett JA, P ryhuber OS, Rice W R, et al: Acute respiratory disorders. In Avery GB, Fletcher
MA, M acD onald M G d:ds): Neonatology: Pathophysiology and M anagement of th e Newborn,
rngeal suctioning of me 4th ed. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 1999, pp 405-508.
re, randomised control-
Традиционная И В Л у новорож денных
37. Carlo WA, M artin RJ: Principles of assisted ventilation. Pediatr Clin N orth Am 33:221-327,
1986.
>y for persistent pulmo- 38. Clak RH, G erstm ann DR, Jobe AH, et al: Lung injury in neonates: Causes, strategies for pre
search Group. N Engl J vention, and long-term consequences. J P ediatr 139:478-486, 2001.
39. Goldsm ith JP, K arotkin EH (eds): Assisted Ventilation of the Neonate. Philadelphia, W.B.
pertension in the new- Saunders, 2004.
and Adams' H eart Dis-
»tt Williams & Wilkins, Вы сокочастотная И В Л у новорож денных
40. Clark RH: High-frequency ventilation. J Pediatr 124:661-670, 1994.
ts born at or near term. 41. Clark RH, Dykes FD, Bachman ТЕ, A shurst JT: Intraventricular hem orrhage and high-frequ-
ency ventilation: A meta-analysis of prospective clinical trials. Pediatrics 98:1058-1061, 1996.
ilation of nitric oxide. J 42. Courtney SE, Durand DJ, Asselin JM , et al: High-frequency oscillatory ventilation versus conven
tional mechanical ventilation for very-low-birth-weight infants. N Engl J Med 347:643-652,2002.
596 ГЛАВА 16 ПУЛЬ
43. Dreyfuss 0, Saumon G: Role of tidal volume, FRC, and end-inspiratory volume in th e deve- 62. 1
lopm ent of pulm onary edem a following mechanical ventilation. Am Rev Respir Dis
148:1194-1203,1993. 63. \
44. Froese AB, Bryan AC: High-frequency ventilation. Am Rev Respir Dis 135:1363-1374,1987. h
45. Froese AB, M cCulloch PR, Sugiura M, et al: Optimizing alveolar expansion prolongs the ef- 6
fectiveness of exogenous surfactant therapy in th e adult rabbit. Am Rev Respir Dis 64. \
148:569-577,1993. s.
46. G erstm ann DR, Fouke JM , W inter DC, et al: Proximal, tracheal, and alveolar pressures du- n
ring high-frequency oscillatory ventilation in a normal rabbit model. P ediatr Res 28:367-373, 65. V
1990. p,
47. Johnson AH, Peacock JL, G reenough A, e t al: High-frequency oscillatory ventilation for the 14
prevention of chronic lung disease of prematurity. N Engl J Med 347:633-642, 2002.
48. M eredith KS, deLemos IRA, Coalson JJ, et al: Role of lung injury in the pathogenesis of hya- П орой
line membrane disease in prem ature baboons. J Appl Physiol 66:2150-2158, 1989. 66. A<
49. M ichna J, Jobe AH, Ikegami M: Positive end-expiratory pressure preserves surfactant fun- со
ction in preterm lambs. Am J Respir C rit Care Med 160:634-639, 1999. 67. Ki
50. Spitzer AR: High-frequency je t ventilation. In Spitzer AR (ed): Intensive Care of the Fetus 68. Mi
and Neonate. St. Louis, Mosby, 1996. nan
51. Stark AR: High-frequency oscillatory ventilation to prevent bronchopulm onary dyspla- 5tl
sia-Are we there yet? N Engl J Med 347:682-684, 2002. 69. Pil
52. Vannucci RC, Brucklacher RM, Vannucci SJ: Effect of carbon dioxide on cerebral metabolism 70. Ril
during hypoxia-ischemia in th e im m ature rat. P ediatr Res 42:24-28,1997. 611
53. Wiswell ТЕ, Graziani LI, Kornhauser MS, et al: High-frequency je t ventilation in th e early 71. Sci
management of respiratory distress syndrome is associated w ith a greater risk for adverse out- qua
comes. Pediatrics 98:1035-1043, 1996. 72. Так
in с
Синдромы утечки воздуха
54. C otton CM, Goldberg RIM: Air leak syndrome. In Spitzer AR (ed): Intensive Care of the Fe
tus and Neonate. Philadelphia, Elsevier, 2005, pp 715-728.
55. Miller MJ, Fanaroff AA, M artin RJ: The respiratory system: O ther problems. In Fanaroff AA,
M artin RJ (eds): N eonatal-Perinatal Medicine: Diseases of the Fetus and Infant, 5th ed. St.
Louis, Mosby, 1992, pp 834-860.
56. Soil RE, M cQueen ME: Respiratory distress syndrome. In Sinclair JC , Bracken MB (eds): Ef
fective Care of the Newborn Infant. Oxford, Oxford University Press, 1992.
57. Tarnow-M ordi W O, Reid E, Griffiths P, W ilkinson AR: Low inspired gas tem perature and res
piratory com plications in very low b irth w eight infants. J P ediatr 114:438-442,1989.
58. Yu VYH, Wong PY, Bayuk B, Szymonowicz W: Pulm onary air leak in extremely low b irth
weight infants. Arch Dis Child 61:239, 1986.
Б ронхолегочная дисплазия
59. Husain A, Siddiqui N, Stocker J: Pathology of arrested acinar development in postsurfactant
bronchopulm onary dysplasia. Hum Pathol 29:710-717, 1998.
60. Jobe AH, B ancalari E. B ronchopulm onary dysplasia. Am J Respir C rit C are Med
163:1723-1729, 2001.
61. Jobe AH, Ikegami M. Prevention of bronchopulm onary dysplasia. C urr Opin P ediatr
13:124-129, 2001.
>ry volume in the deve- 62. Rojas M, Gonzalez A, Bancalari E: Changing trends in th e epidemiology and pathogenesis of
Am Rev Respir Dis neonatal chronic lung disease. J P ediatr 126:605-610, 1995.
63. Van Lierde S, Cornells A, Devlieger H, et al: Different patterns of pulm onary sequelae after
is 135:1363-1374,1987. hyaline membrane disease: H eterogeneity of bronchopulm onary dysplasia. Biol Neonate
>ansion prolongs the ef- 60:152-162, 1991.
. Am Rev Respir Dis 64. Van M arter LJ, Allred EN, Pagano M, et al: Do clinical markers of barotraum a and oxygen to
xicity explain inter-hospital variation in rates of chronic lung disease? The N eonatology Com
i alveolar pressures du- m ittee for th e Developmental Network. Pediatrics 105:1194-1201, 2000.
Pediatr Res 28:367-373, 65. Van M arter LJ, Damman O, Allred EN, e t al: Chorioamnionitis, mechanical ventilation, and
postnatal sepsis as m odulators of chronic lung disease in preterm infants. J P ed iatr
itory ventilation for the 140:171-176, 2002.
633-642, 2002.
:he pathogenesis of hya- П ороки развития легких
-2158, 1989. 66. Adzick NS, H arrison MR, Crombleholme TM, et al: Fetal lung lesions: M anagem ent and o u t
reserves surfactant fun- come. Am J O bstet Gynecol 179:884-889, 1998.
9. 67. Kravitz RM: Congenital malformations of the lung. P ediatr Clin N orth Am 41:453-472,1994.
nsive Care of th e Fetus 68. Miller MJ, Fanaroff AA, M artin RJ: Respiratory disorders in preterm and term infants. In Fa
naroff AA, M artin RJ (eds): N eonatal-Perinatal Medicine: Diseases of the Fetus and Infant,
nchopulmonary dyspla- 5th ed. St. Louis, Mosby, 1992, pp 1040-1065.
69. Pilling D: Fetal lung abnormalities: W hat do they mean? Clin Radiol 53:789-795, 1998.
: on cerebral metabolism 70. Ribet ME, Copin M, Gosselin BH: Bronchogenic cysts of th e lung. Ann Thorac Surg
997. 611636-1640, 1996.
ventilation in the early 71. Schwartz MZ, Ram achandran P: Congenital malformations of th e lung and mediastinum: A
iter risk for adverse out- quarter century of experience from a single institution. J P ediatr Surg 32:44-47, 1997.
72. Takeda S, Miyoshi S, Inoue M, et al: Clinical spectrum of congenital cystic disease of th e lung
in children. Eur J Cardio Thorac Surg 15:11-17,1999.
ntensive Care of the Fe-
•oblems. In Fanaroff AA,

s and Infant, 5th ed. St.
Bracken MB (eds): Ef-

5, 1992.
gas tem perature and res-
4:438-442, 1989.
i in extremely low birth
ipment in postsurfactant
Respir C rit C are Med
sia. C urr O pin P ediatr

ХИРУРУ
дыхател
Глава 17. Х И РУ РГИ Я Со стор
ны дыха
Ф илипп Дж. Вулъфсон, MD, Т. Эрнесто Фигуэрэу, M D хея обы
ложную
западае
лись в
ультраз
1. Каковы причины большинства пороков развития: наследственные факторы, денной
воздействия внешней среды или то и другое?
Этиология больш инства пороков развития точно неизвестна. По-видимому, 5. Ка:
во многих случаях наследственные и средовые факторы сочетаются. npi
да
Pei
В Р О Ж Д Е Н Н А Я Д И А Ф РА ГМ А Л ЬН А Я Г РЫ Ж А которая
хом пе-
2. Какие события эмбрионального периода приводят к врожденной эмбрио полосп
нальной грыже? прошл(
Заднебоковы е части диафрагмы развиваю тся в последнюю очередь, в ходе новорс
закры тия плевроперитонеального канала. Если последний остается открытым воздух’
к моменту возвращ ения в брюшную полость временно вытесненного из него ки ны грь
ш ечника (н а 9 - 10-й неделе беременности), киш ечник проникает в плевральную стение
полость и возникает врожденная диафрагмальная грыжа. лож ну
При о
щейся
КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ: КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА /
диаф р
ВРОЖДЕННОЙ ДИАФРАГМАЛЬНОЙ ГРЫЖИ
ческая
1. Одышка. нение
ны грл
2. Цианоз.
печеш
3. Л адьевидное западение живота. случа*
4. Ослабление дыхательных шумов со стороны грыжи (обычно слева).
6. К
3. Каковы три причины дыхательных расстройств у новорож денны х п
с диафрагмальной грыжей? п
1. М еханическое сдавление легких проникш ими в плевральную полость орга ная и
нами брюшной полости. щью 1
2. Гипоплазия легких вследствие их сдавления во внутриутробном периоде. дит к
3. Л егочная гипертензия, обусловленная аномально высоким легочным сосу нию .
дистым сопротивлением вследствие недостаточного количества артериол испш
и повы ш ения их реактивности. иинг
барсл
4. Каковы основные клинические проявления врожденной диафрагмальной стато
грыжи? ной к
И н огда врож д ен ная д и аф рагм альн ая гры ж а остается бессим птом ной, (
но в больш и н стве случаев она сопровож дается ум еренны м и и ли тяж елы м и pretei
ХИРУРГИЯ 599
ды хательн ы м и расстройствам и.
Со стороны грыжи бывают ослабле
ны дыхательные шумы. Сердце и тра
эрэу, M D
хея обычно смещаются в противопо -
ложную сторону. Ж и вот ладьевидно
западает. В последние годы расш ири -
л ись возм ож н ости ан тен атальн ой
ультразвуковой диагностики врож
дственные факторы, денной диафрагмальной грыжи.
естна. По-видимому, 5. К акое исследование показано

таются. при подозрении на врожденную
диафрагмальную грыжу?
Рентгенография грудной клетки,
>1ЖА которая выявляет наполненные возду
хом петли кишечника в плевральной
рожденной эмбрио- полости (если с момента рождения
прошло достаточно времени, чтобы
пою очередь, в ходе новорож денны й успел проглотить
остается открытым воздух). Контур диафрагмы со сторо
:ненного из него ки- ны грыжи не прослеживается. Средо
кает в плевральную стение часто смещено в противопо
ложную грыже сторону (рис. 17.1).
При относительно редко встречаю
щ ейся правосторонней врожденной
диафрагмальной грыже рентгенологи P u c. 17.1. Левост оронняя врожденная
ческая картина нехарактерна — затем диафрагмальная грыжа: наполненные возду
нение в нижней части правой полови - хом петли кишечника в левой половине грудной
ны грудной клетки за счет выбухания клетки и смещение средостения вправо
печени. Уточнить диагноз в подобных
случаях помогает У ЗИ .
ю слева).
6. Какие мероприятия показаны в первую очередь при диафрагмальной
у новорож денны х грыже?
При наличии дыхательных расстройств показана немедленная эндотрахеаль -
1ьную полость орга- ная интубация и И В Л газовой смесью, обогащенной кислородом. (И В Л с помо -
щью маски при врожденной диафрагмальной грыже недопустима, так как приво
■тробном периоде, дит к растяжению желудочно-кишечного тракта воздухом и дальнейш ему сдавле -
ш м легочным сосу- нию легких.) Одновременно ставят постоянный назогастральный зонд. Нередко
м и чества артериол использую т также введение эндогенного сурфактанта, высокочастотную И В Л
и ингаляцию окиси азота, но их эффективность не исследована. Во избежание
баротравмы легких не следует стремиться полностью устранить гиперкапнию. Д о -
й диафрагмальной статочно снизить Р с о 2 Д° 5 0 -6 0 мм рт. ст. и добиться нормализации p H артериаль -
ной крови.
я бессим птом ной, Congenital Diaphragm atic H ernia Study Group: Surfactant does not improve survival rate in
ш и л и тяж елы м и preterm infants w ith congenital diaphragmatic hernia. J P ediatr Surg 39:829-833, 2004.
600 ГЛАВА 17 ХИРУ
7. И спользуется ли при врожденной диафрагмальной грыже экстракорпо НОВО]

ральная трансмембранная оксигенация? риал!
При неэф ф ективности И В Л в описанном выше реж име экстракорпоральная ными
трансм ембранная оксигенация обеспечивает независимую от легких поддерж ку
Н
ды хания и кровообращ ения современным сердечно-легочным насосом. Экстра
diaphn
корпоральная трансм ембранная оксигенация позволяет дождаться уменьш ения
Н
легочной гипертензии, избеж ать баротравмы и необходимости прим енения mortali
для И В Л газовой смеси с высокой концентрацией кислорода. Однако пока неяс
То
но, сниж ает ли применение экстракорпоральной трансмембранной оксигенации hernia;
при врожденной диафрагмальной грыже летальность. C D H .J
8. В каком возрасте лучше всего производить хирургическую коррекцию

врожденной диафрагмальной грыжи? BF
Единого мнения по этому поводу нет, хотя немедленную хирургическую кор
рекцию в настоящ ее время не считают необходимой и не рекомендуют. Наоборот, 11. Ка
до операции стремятся добиться стабилизации кровообращ ения и устранить раз
гипоксемию, что может потребовать нескольких суток. Если возникает необходи ■ I
мость в экстракорпоральной трансмембранной оксигенации, хирургическую кор в
рекцию обычно проводят, когда состояние ребенка позволяет прекратить эту про п
цедуру, но сосудистый ш унт еще функционирует. В
Rozmiarek AJ. Q ureshi FG, Cassidy L, etal: Factors influencing survival in newborns w ith
congenital diaphragm atic hernia: The relative role of tim ing of surgery. J P ediatr Surg 39:821-824,
2004.
9. Какова в настоящ ее время выживаемость новорожденных с диафрагмаль

ной грыжей? Чем обусловлено ее повышение?
По данным, опубликованным несколькими клиниками, выж иваемость повы
силась до 80-90% , тогда как еще недавно не превыш ала 50-60% . Это связано с по
явлением специализированны х центров по лечению врожденной диафрагмальной
грыжи и отказом от «жестких» режимов И ВЛ, приводящ их к ятрогенной травме 1
легких. I
О 1
Dow nard CD, Jaksic Т, Garza JJ, et al: Analysis of an improved survival rate for congenital d i
aphragm atic hernia. J P ediatr Surg 38:729-732, 2003.
6
Javid PJ, Jaksic TG, Skarsgard ED, et al: Survival rate in congenital diaphragm atic hernia: The
■
experience of th e Canadian N eonatal Network. J P ediatr Surg 39:657-660, 2004. ■ Вро
Kays DW, Langham M R Jr, L edbetter DJ, Talbert JL: Detrimental effects of standard medical кого
therapy in congenital diaphragmatic hernia. Ann Surg 230:340-351, 1999.
Sakurai Y, Azarow K, Cutz E, et al: Pulm onary barotraum as in co\v^\sifc^,&s^?R'a.'gma'iic'her- D eLori
nia: A clinicopathological c o r r e l a t ^ . y ^ k t o ^ w g 'M : 1 8 13-1817, 1999. MI, Grosfeld
10. Что такое «скрытая смертность», обусловленная врож денной диафраг 12. Каков
мальной грыжей? грудно
М айкл Харрисон обозначил этим термином ту часть случаев врожденной Бесси*
диаф рагмальной грыжи, которая приводит к летальному исходу антенатально лизируюпш
или сразу после рождения, до поступления в специализированны е центры, а, сле явления (б<
довательно, не попадает в статистику этих центров. И з-за этого выживаемость ют вследсп
ГЛАВА 17 ХИРУРГИЯ 601
ж е экстракорп о- новорожденных с врожденной диафрагмальной грыжей, исчисленная по террито

риальному принципу, оказывается ниже, чем представленная специализирован
:тракорпоральная ными центрами.
1егких поддержку
H arrison MR, Adzick S, Estes JM , et al: A prospective study of the outcome for fetuses with
насосом. Экстра-
diaphragm atic hernia. JAMA 271:382-384, 1994.
ться уменьш ения
H arrison M R Bjordal RI, Langmark F, et al: Congenital diaphragm atic hernia: The hidden
)сти прим енения
mortality. J P ediatr Surg 13:227-230, 1978.
)днако пока неяс-
Toronto Congenital Anomalies Study Group: A pparent tru th about congenital diaphragmatic
[ной оксигенации
hernia; A population-based database is needed to establish benchmarking for clinical outcomes for
CD H . J P ediatr Surg 39:661-665, 2004.
ж ую коррекц ию
В Р О Ж Д Е Н Н Ы Е О Б Ъ Е М Н Ы Е О Б Р А ЗО В А Н И Я В Г Р У Д Н О Й К Л Е Т К Е
эургическую кор-
ндуют. Наоборот, 11. Какие объемные образования в грудной клетке обусловлены нарушениями
иия и устранить развития передней кишки?
пикает необходи- ■ Бронхолегочные мальформации передней кишки — аномальные образо
)ургическую кор- вания, возникаю щ ие из клеток передней кишки, по отдельности мигрирую
зкратить эту про- щих в каудальном направлении в процессе развития пищ евода и легких.
В их числе:
al in newborns w ith □ Кисты за счет частичного удвоения пищевода. Обычно они располага
atr Surg 39:821-824, ются где-либо вдоль пищевода, имеют общую с ним стенку и в части слу
чаев сообщаются с его просветом.
□ Бронхогенные кисты, выстланные эпителием и имеющие слизисты е
с диаф рагм аль- железы; располагаю тся в средостении или в паренхиме легких, сообщ а
ясь с бронхиальным деревом.
иваемость повы- □ Секвестрация легких — образование фрагмента легочной паренхимы,
Это связано с по- получающ его кровоснабжение из аномальных сосудов большого круга
диафрагмальной кровообращ ения и не сообщающегося с бронхиальным деревом. Ф р аг
рогенной травме мент располагается среди нормальной легочной паренхимы (интрало-
барно) или вне легкого (экстралобарно).
ite for congenital di- □ Кистозная аденоматозная мальформация — аномальное разрастание
бронхиальных структур в виде крупной кисты, мелких кист или солид
agm atic hernia: The ного образования внутри легкого.
i. ■ Врожденная долевая эмфизема — перерастяж ение доли или сегмента лег
of standard medical кого и з-за клапанной обструкции бронха, обусловленной недоразвитием
хрящ евых колец.
diaphragmatic her- D eLorimeir AA: Respiratory problems related to th e airway and lung. In O ’Neill JA Jr, Rowe
MI, Grosfeld JL, et al (eds): Pediatric Surgery, 5th ed. St. Louis, Mosby, 1988, pp 873-897.
?нной д иаф раг- 12. Каковы клинические проявления врожденны х объемны х образований
грудной клетки?
1ев врожденной Бессимптомные объемные образования обнаруживаю тся случайно при визуа
[у антенатально лизирую щ их исследованиях, предпринятых по другому поводу. К линические про
е центры, а, сле- явления (боль в груди, одышка, свистящ ее дыхание, лихорадка, каш ель) возника
) выживаемость ют вследствие сдавления смежных структур или инфицирования. В последнее
602 ГЛАВА 17 ХИРУ
время все чаще удается диагностировать объемные образования грудной клетки

антенатально путем У ЗИ .
13. Какова врачебная тактика при врожденных объемных образованиях грудной

клетки?
Почти всегда подобные образования удаляют, однако, по мнению некоторых
экспертов, при абсолютно бессимптомных образованиях допустима вы ж идатель
ная тактика. 18. К
У
14. В сегда ли возм ож на дооперационная дифференциальная диагностика СЛЮНА
объем ны х образований грудной клетки, обусловленны х наруш ением живае
развития передней кишки? дения
Точно определить характер объемного образования до операции удается ВЫЯВ-1
лиш ь в отдельных случаях. В гистологической картине нередко сочетаются черты атрез!

нескольких типов подобных аномалий. на со*
на изо
А Т Р Е ЗИ Я П И Щ Е В О Д А И Т Р А Х Е О П И Щ Е В О Д Н Ы Й С В И Щ
15. Каков механизм возникновения атрезии пищевода и трахеопищеводных

свищей? 1. и-
Точно этот механизм неизвестен. Предположительно в его основе леж ит 2. Сс
наруш ение процесса разделения передней киш ки на трахею и пищ евод на 7-й не се
деле внутриутробного развития, вследствие чего перегородка между ними оказы 3. На
вается неполной. И з-за более быстрого отделения трахеи пищ евод образуется св
в виде двух несообщ ающ ихся между собой сегментов — верхнего и нижнего. 4. Ат
та
16. И звестно 5 вариантов атрезии пищевода и трахеопищеводного свища. Ка 5. Тр
кой из них наиболее распространен? со
Обычно атрезия пищ евода сопровождается трахеопищ еводным свищом, но
оба этих порока наблюдаются и по отдельности. Возможны следующие варианты:
* А (редкий). И золированная атрезия пищевода. 19. Ка
■ Б (тож е редкий). Атрезия пищ евода с проксимальным трахеопищ еводным зи
свищом. Кр
■ В (наиболее распространенный вариант — 85% случаев). Слепо заканчи ка пищ
ваю щ ийся верхний сегмент пищ евода и сообщающийся с трахеей нижний. сасыва]
■ Г (редкий). Атрезия пищ евода с трахеопищ еводным свищом каждого сег чтобы
мента. нижнег
■ Д (редкий). И золированны й трахеопищ еводный свищ. бактер!
следова
17. Что такое ассоциация VACTERL? VACTE
VACTERL — акроним англоязы чны х названий структур, пороки развития ко
торых часто встречаю тся в сочетании. При наличии одного или нескольких из них 20. В 1
необходимо исклю чить остальные. Ассоциации VACTERL вклю чает пороки тре
развития: Пр1
■ V ertebrae (позвоночника). ду конц
й клетки ■ Anus (заднего прохода).

■ C ardiac (сердца).
■ Trachea (трахеи).
х грудной ■ Esophagus (пищ евода).
■ Renal (почек).
[екоторых ■ Limb (конечностей).
жидатель-
18. Каковы клинические проявления атрезии пищевода и как ее диагностировать?
У ребенка обильное слюнотечение, обусловленное невозможностью глотать
агностика слюну. П ри попытке корм ления возникают кашель и удушье, так как пищ а задер
рушением ж ивается в слепом конце верхнего отрезка пищевода. Зонд при попытке его прове
дения в желудок наталкивается на препятствие. Рентгенография грудной клетки
ги удается вы являет его задерж ку в верхней части средостения, подтверждающую диагноз
ются черты атрезии пищевода. Н аличие воздуха в желудочно-кишечном тракте указывает
на сочетание атрезии пищевода с трахеопищеводным свищом, отсутствие его —
на изолированную атрезию пищевода.
1Щ КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ: ВАРИАНТЫ АТРЕЗИИ ПИЩЕВОДА ✓

И ТРАХЕОПИЩЕВОДНОГО СВИЩА
ищеводных
1. Изолированная атрезия пищ евода наблюдается всего в 5 -1 0 % случаев.
:нове леж ит 2. С очетание а тр ези и пищ евод а с трахео п и щ е вод н ы м сви щ ом ве рхн его
эд на 7-й не- сегм ента — тоже редкий вариант.
ними оказы- 3. Наиболее часто встречается сочетание атрезии пищевода с трахеопищеводным
I образуется свищ ом его нижнего сегмента (85% случаев).
ижнего. 4. Атрезия пищ евода с трахеопищ еводны ми свищ ам и обоих его сегм ентов
также наблюдается редко.
о свища. Ка- 5. Трахеопищеводный свищ без атрезии пищевода (так называемый Н-образный)
составляет 5-10% случаев.
.1 свищом, но
Hie варианты:
19. Какие мероприятия необходимы в первую очередь при подозрении на атре
эпищеводным зию пищевода?
К ритически важно предотвратить аспирацию. В слепой конец верхнего отрез
лепо заканчи- ка пищ евода через нос или рот вводят двухпросветный зонд для постоянного от
ixeeft нижний. сасы вания содержимого. Ребенка укладываю т в полувертикальном положении,
.1 каждого сег- чтобы предотвратить заброс содержимого ж елудка в трахеопищ еводный свищ
нижнего отрезка пищевода. Начинаю т внутривенное введение жидкости и анти
бактериальную терапию препаратами широкого спектра действия. Показано об
следование для исклю чения других пороков развития, входящ их в ассоциацию
VACTERL.
си развития ко-
кольких из них 20. В каких случаях возможна одномоментная коррекция порока и в каких
ночает пороки требуется поэтапная?
При стабильности жизненно важных функций и небольшом расстоянии меж
ду концами обоих сегментов пищевода их анастомоз и закрытие свища выполняю т
604 ГЛАВА 17 ХИРУРГ
одномоментно. При тяж елом состоянии, глубокой недоношенности или большом кишки
расстоянии между слепыми концами сегментов, которое часто наблюдается при При ос]
изолированной атрезии пищевода, коррекцию производят поэтапно, ограничиваясь димосп
на первом этапе закрытием свища и наложением гастростомы для вскармливания. развит»
исследс
21. Каковы основные осложнения хирургической коррекции атрезии пищевода? ки, к о к
Несостоятельность анастомоза, стриктура пищевода, рецидив свища, желудоч- пируем!
но-пищеводный рефлюкс. Иногда атрезии пищевода сопутствует трахеомаляция.
24. Kai
ден
ВРО Ж ДЕННАЯ КИШ ЕЧНАЯ НЕП РО Х О ДИ М О СТЬ Hai
ная рен-
22. Какие симптомы характерны для врожденной кишечной непроходимости? ном рас
■ Многоводие. Плод заглатывает большое количество околоплодны х вод, воздуха
которые в конце беременности всасываются в верхней части кишечника. ятна. Д.
При обструкция верхней части тонкой киш ки плод отры гивает околоплод СИМПТО!
ные воды и происходит их избыточное накопление в плодном пузыре. указыва
* Рвота с примесью желчи. С ры гивания молоком у новорожденных наблю стально
даю тся часто. О механической обструктивной киш ечной непроходимости СТВуЮ Т I
свидетельствует рвота обильно окраш енными желчью массами.
■ Вздутие живота. Нарастающее в первые 2 4 -4 8 ч жизни вздутие ж ивота 25. По»
указы вает на относительно низкую кишечную непроходимость. кип
■ При неотхождении мекония к концу п ервы х-вторы х суток жизни следует Во ]
заподозрить врожденную обструкцию кишечника. ет, так к
Весь спектр клинических проявлений обнаруживается не всегда. Н аличие ф ия вьи
хотя бы некоторых из них имеет важное диагностическое значение. или топ
излиш в
КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ: КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ / дочно-к
ВРОЖДЕННОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ стально!
или зав»
1. М ноговодие. евой пр<
2. Рвота с примесью желчи.
26. Как
3. Вздутие живота.
КИП!
4. О тсутствие отхождения мекония в первые 2 4 -4 8 ч после рождения.
НОП
Неп
ев ее атр
23. Как следует действовать, если клиническая картина дает основания запо атрезии:
дозрить врожденную кишечную непроходимость? сегменте
Необходимо произвести тщ ательное ф изикальное исследование и собрать стичное
анамнез, в частности узнать, делалось ли антенатальное У ЗИ . (Ч асто оно в ы явл я лидной <j
ет расш ирение киш ки выше места обструкции.) Синдром Дауна, антенатальная ной нещ
диагностика которого вош ла в практику, нередко сопровож дается атрезией поджелу
двенадцатиперстной киш ки или, несколько реже, болезнью Гиршспрунга. Н аслед ная закл;
ственная отягощ енность муковисцидозом указывает на возможность мекониево- В 80% с
го илеуса. Заслуж и вает вним ания указание на атрезию двенадцатиперстной ампулы.
тости или большом кишки у брата или сестры, так как иногда она имеет наследственную природу.
о наблюдается при При осмотре оцениваю т общее состояние ребенка (симптомы киш ечной непрохо
тн о , ограничиваясь димости могут возникнуть при сепсисе). Н астораж ивает в отнош ении порока
ля вскармливания. развития киш ечника облик, характерный для болезни Дауна. П ри физикальном
исследовании определяют, имеется ли вздутие живота, гиперемия брюшной стен
атрезии пищ евода? ки, которая может указы вать на антенатальную перфорацию кишки, нет ли паль
ив свища, желудоч- пируемой грыжи, атрезии или (и ) эктопии заднего прохода.
?г трахеомаляция.
24. К аки е визуализи рую щ и е и сследования п оказаны при п одозрении на в р о ж
денную киш ечную непроходим ость?
ОСТЬ Н аиболее информ ативна и долж на быть произведена в первую очередь обзор
ная рентгенограф ия брюшной полости в полож ении леж а на спине. При нормаль
непроходим ости? ном распределении газа в киш ечнике без вздутия отдельных его петель и наличии
эколоплодных вод, воздуха в прям ой киш ке врожденная киш ечная непроходимость очень мало веро
[ части кишечника, ятна. Д ля полной непроходимости двенадцатиперстной киш ки патогномоничен
лгивает околоплод- симптом «двойного газового пузыря». Н а высокую кишечную непроходимость
одном пузыре, указывает вздутие киш ечных петель с уровнями жидкости и отсутствие газа в д и
рожденных наблю- стальной части киш ечника. М ногочисленные вздутые киш ечные петли свидетель
)й непроходимости ствуют об обструкции толстой или дистальной части тонкой кишки.
1ассами.
ни вздутие ж ивота 25. П очем у контрастной рентгенограф ии придается в диагностике врож денной
дамость. киш ечной непроходим ости второстепенное значение?
ггок ж изни следует Во многих случаях необходимости в контрастной рентгенографии не возника
ет, так как газ в киш ечнике отлично контрастирует его. Если обзорная рентгеногра
ie всегда. Н аличие ф ия вы явила характерные признаки полной непроходимости двенадцатиперстной
ение. или тощей киш ки (см. вопрос 32) дальнейшее рентгенологическое обследование
излишне. С ерийная рентгенография с контрастированием верхних отделов желу-
дочно-кишечного тракта показана при наличии небольшого количества газов в ди
стальной части кишечника, характерном для неполной кишечной непроходимости
или заворота кишки, ирригография — для дифференциального диагноза мекони-
евой пробки, мекониевого илеуса, атрезии тонкой киш ки и болезни Гиршспрунга.
26. К а к о в ы д ве о сн о в н ы е причины н еп р о х о д и м о сти д вен ад ц ати п ер стн о й

киш ки у новорож денн ы х и м еханизм их возни кн овен и я в ходе эм бри он аль
>ждения.
ного разви тия?
Непроходимость двенадцатиперстной кишки обусловлена в большинстве случа
ев ее атрезией или незавершенным поворотом кишечника. Известно несколько форм
:т осн ован ия запо- атрезии: стеноз, сдавление тяжами, образование двух не сообщающихся между собой
сегментов двенадцатиперстной кишки. Одна из причин атрезии — полное или ча
дование и собрать стичное отсутствие реканализации просвета двенадцатиперстной кишки после со
Часто оно вы явля- лидной фазы ее эмбрионального развития с закупоркой просвета эпителием. Причи
уна, антенатальная ной непроходимости двенадцатиперстной кишки может быть также кольцевидная
ж д а е т с я атрезией поджелудочная железа — аномалия развития, при которой ее дорзальная и вентраль
>шспрунга. Наслед- ная закладки сливаются вокруг двенадцатиперстной кишки в кольцо и сдавливают ее.
жность мекониево- В 80% случаев атрезия двенадцатиперстной кишки локализуется ниже фатеровой
зенадцатиперстной ампулы, чем и объясняется обильная примесь желчи в рвотных массах.
606 ГЛАВА 17 ХИРУРГИЯ
При нормальном ходе эмбрионального развития поворот средней кишки состав 32. Какое р>
ляет 270°, в результате чего место перехода двенадцатиперстной кишки в тощую дозрени
фиксируется в левом верхнем квадранте живота, а слепая кишка — в правом нижнем. Обзорна
Если поворота не происходит или происходит не полностью, тонкая кишка, оказы тых петель п
вается фиксированной лиш ь в одной точке и опускается в нижнюю часть брюшной части тонка!
полаести, что предрасполагает к завороту кишки и непроходимости. преимущесп
27. Каковы ранние клинические проявления незавершенного поворота средней 33. Какое р
кишки с ее заворотом? ком взд
Обычно первый симптом — рвота желчью без вздутия ж ивота и проявлений ственнь
инфекционного токсикоза. Ребенок становится беспокойным. П оявляется «мра Подобн;
морная» окраска кожи, тахикардия, обильное потоотделение. Болезненность кишки, но о
ж ивота при пальпации и кишечное кровотечение — сравнительно поздние сим узости днст:
птомы, свидетельствую щ ие о запущ енной непроходимости. ровки низ кг
графия.
28. Как следует действовать при рвоте желчью у новорожденного?
Прежде всего необходимо исключить острое хирургическое заболевание органов 34. Наскол
брюшной полости. При отсутствии явных причин (например, гастроэнтерита с обиль Прибл*
ным поносом и лихорадкой), планируя обследование, в первую очередь надо иметь ниальным с
в виду незавершенный поворот средней кишки. Обзорная рентгенография брюшной
полости при нем часто недостаточно информативна, в связи с чем показана экстренная 35. В чем (
контрастная рентгенография верхних отделов желудочно-кишечного тракта для опре Проста
деления локализации связки Трейтца и выявления признаков перекрута. подвздопш
висцидоза.
29. Каковы последствия запоздалой диагностики заворота средней кишки? нообразнья
П ерекрут приводит сначала к нарушению венозного оттока, затем к наруш е м нож естве
нию артериального кровоснабжения, ишемии, кишечному кровотечению и некро После uppi
зу кишки. Н екроз всей тонкой киш ки наступает уже через несколько часов после СОКОЙ О СVI
появления симптомов заворота. нередко пр

Термю
30. Чем механизм развития атрезии тощей и подвздошной кишки отличается тенатально
от такового при атрезии двенадцатиперстной? скому nepi
Как сказано выше, причина атрезии двенадцатиперстной киш ки — отсутствие тонкой юп
реканализации ее просвета. П ричиной непроходимости двенадцатиперстной ки ш ся увеличе
ки бывает такж е кольцевидная поджелудочная железа. Тощая и подвздош ная лости на р
киш ка солидной ф азы в своем развитии не претерпевают. Их атрезия, по-видимо при рожде
му, возникает вследствие наруш ения кровоснабжения и инфаркта. Так как антена
тально киш ечник стерилен, инф аркт приводит не к гангрене и бактериальному 36. Како!
перитониту, а к атроф ии и последующей атрезии сегмента кишки. илеус
Отсут
31. Чем клиническая картина атрезии проксимальной части тощей кишки отли ниальном
чается от картины атрезии дистальной части подвздошной? экстренна
■ Для атрезии тощей кишки характерна рвота желчью при мало выраженном
вздутии живота. 3 7 . В чем
■ При атрезии подвздошной кишки рвота желчью сопровождается значи Возм<
тельны м вздутием живота. клизмы. {
[ей кишки состав- 32. Какое рентгенологическое исследование наиболее целесообразно при по
кишки в тощую дозрении на атрезию тощей кишки?
в правом нижнем. О бзорная рентгенография брюшной полости. В изуализация немногих взду
:ая кишка, оказы- тых петель тонкой киш ки указывает на обструкцию в проксимальной или средней
ю часть брюшной части тонкой кишки. К онтрастная рентгенография желудочно-киш ечного тракта
и. преимуществ в данном случае не имеет.
юворота средней 33. Какое рентгенологическое исследование наиболее целесообразно при р ез
ком вздутии живота и визуализации на обзорной рентгенограмме множ е
эта и проявлений ственных вздутых кишечных петель?
1оявляется «MPa- Подобная рентгенологическая картина характерна для атрезии подвздошной
г. Болезненность киш ки, но она наблюдается и при мекониальной пробке, неонатальном синдроме
ьно поздние сим- узости дистальной части толстой киш ки, болезни Гиршспрунга. Д ля диф ф еренци-
ровки низкой киш ечной непроходимости разной этиологии необходима ирриго-
графия.
ного?
болевание органов 34. Насколько часто проявляется мекониальным илеусом муковисцидоз?
оэнтерита с обиль- П риблизительно в 15% случаев муковисцидоз проявляется с рож дения меко
чередь надо иметь ниальным илеусом.
ография брюшной
жазана экстренная 35. В чем разница меж ду простым и осложненным мекониальным илеусом?
го тракта для опре- Простой мекониальны й илеус (механическая закупорка дистальной части
крута. подвздош ной киш ки аномально густым вязким меконием) характерна для муко-
висцидоза. О бзорная рентгенография вы являет растянутые киш ечны е петли с пе
•едней кишки? нообразным содержимым, но без уровней жидкости, ирригограф ия с барием —
а, затем к наруше- множественные дефекты наполнения в дистальной части подвздош ной кишки.
отечению и некро- После ирригографии делаю т клизму с гастрографином. Последний, благодаря вы
;олько часов после сокой осмоляльности, вызы вает переход ж идкости в просвет киш ечника, что
нередко приводит к разреш ению обструкции без операции.
Термин «осложненный мекониальный илеус» относят к случаям, в которых ан
кишки отличается тенатально обструкция кишки привела к ее перфорации, последующему химиче
скому перитониту, образованию внутрибрюшинных мекониальных кист, атрезии
инки — отсутствие тонкой кишки. При осложненном мекониальном илеусе уже при рождении имеет
1атиперстной киш- ся увеличение живота, гиперемия брюшной стенки, кальцификаты в брюшной по
ая и подвздош ная лости на рентгенограмме. При простом мекониальном илеусе увеличение живота
грезия, по-видимо- при рождении незначительно, но в последующие 2 4 -4 8 ч его вздутие нарастает.
ста. Так как антена-
и бактериальному 36. Каковы показания к хирургическому вмешательству при мекониальном
1КИ. илеусе?
О тсутствие эф ф екта от двух-трех клизм с гастрогрофином при простом меко
гощей кишки отли- ниальном илеусе. П ри ослож ненном мекониальном илеусе всегда показана
)й? экстренная лапаротомия. К лизмы с гастрографином при нем не применяют.
I мало выраженном
37. В чем опасность клизмы с гастрографином при простом мекониальном илеусе?
ювождается значи- В озможна перф орация киш ки вследствие гидростатистического давления
клизмы. Во избеж ание перфорации клизму должен делать рентгенолог, имеющий
608 ГЛАВА 17 ХИРУРГИ:
опыт работы с новорожденными. Кроме того, сущ ествует опасность гиповолемии прямой кин
вследствие перехода ж идкости в просвет киш ечника под влиянием гиперосмоляр- эти манил]
ного раствора гастрографина, поэтому на протяж ении всей манипуляции необхо Д ля подтье|
димо внутривенно вводить жидкость в объеме, достаточном для поддерж ания ги навливает :
дратации. нервных е :;
может быть
38. Каков механизм обструкции кишки при ее удвоении?
Удвоения киш ечника представляю т собой выстланные киш ечным эпителием 44. Какова
кисты или трубчатые структуры, располагаю щ иеся с брыжеечной стороны киш ки Д аж е п]
и обычно имею щ ие с ней общую стенку. Н акопление в просвете удвоения секрета почти Bcerz;
слизистой или кишечного содержимого приводит к его растяжению, сдавлению ния. Обычя
прилежащ ей киш ки и ее обструкции. поэтапно. С
ХОДНОЙ 3 0 К 1
39. Почему зона аганглиоза при болезни Гирсшпрунга всегда включает прямую рая заключ;
кишку? зоны, и соз;
Б ол езн ь Г ирш спрунга обусловлена н едоразвитием п арасим патического при отсу- ::
нервного сплетения в стенке киш ки на некотором ее протяжении. В норме гангли в один этап
озные клетки в процессе эмбрионального развития мигрируют от пищ евода к за могательн; I
днему проходу. О становка миграции на каком-либо уровне приводит к аганглио-
зу киш ки дистальнее его. 45. Что та*
Патоге!
40. Почему болезнь Гиршспрунга приводит к обструкции кишки? ясен. По-ви
Аганглиоз киш ечной стенки дистальнее переходной зоны препятствует ее никновен;-:€
расслаблению и распространению волны перистальтики, что приводит к ф ун к лезни Гиг:
циональной обструкции (динамической непроходимости). Тяжесть егс
лого с обил
41. На каком уровне располагается переходная зона при болезни Гиршспрунга? лит — OCHOE
В 2 /3 случаев переходная зона располагается на уровне сигмовидной и п р я го леченI'.я.
мой кишки, но в некоторых случаях аганглиоз охватывает всю толстую киш ку Н ИИ толсто
и даже распространяется на тонкую (так называемый длинносегментарны й вари спектра ден
ант болезни Гиршспрунга). Если обычная болезнь Гиршспрунга у мальчиков на
блю дается в 4 раза чаще, чем у девочек, то ее длинносегментарны й вариант встре 46. Чем ме
чается у обоих полов с одинаковой частотой. ст а дне
Как уж
42. Какова типичная клиническая картина болезни Гиршспрунга у новорож стальной ч!
денных? ет муковис
Характерно отсутствие отхождения мекония в первые 24 ч ж изни. В осталь нисходяще]
ном спектр клинических проявлений ш ирок — от полной низкой киш ечной дистальной
непроходимости со вздутием живота и рвотой желчью до упорных запоров, п ри от матерей,
чина которы х обычно вы ясняется лиш ь после периода новорожденности. Иногда временным
энтероколит при болезни Гиршспрунга приводит к сепсису. диаметра. I
является №
43. Каковы критерии диагностики болезни Гиршспрунга? лечебным з
В пользу болезни Гиршспрунга свидетельствует изменение диаметра толстой дрома у зо с
киш ки в переходной зоне, по данным ирригографии. Важно помнить, что ирриго- клю чения а
графию н ел ьзя производить сразу после клизмы , пальцевого исследования
;ть гиповолемии прямой киш ки и даже измерения температуры ректальным термометром, так как
VI гииеросмоляр- эти м ан и п уляц и и п ри вод ят к врем енном у расш ирению переходной зоны.
туляции необхо- Д ля подтверж дения диагноза необходима биопсия прямой кишки, которая уста
тоддержания ги- навливает отсутствие ганглиозных клеток и гипертрофию парасимпатических
нервных волокон, четко выявляемую окраской на ацетилхолинэстеразу. Биопсия
может быть вы полнена у постели больного.
чным эпителием 44. Какова тактика лечения болезни Гиршспрунга?

[ стороны киш ки Д аж е при резком растяж ении киш ечника выше переходной зоны клизмам и
двоения секрета почти всегда удается добиться его декомпрессии и выиграть время для обследова
нию, сдавлению ния. Обычно хирургическую коррекцию при болезни Гиршспрунга производят
поэтапно. С начала накладываю т временную отводящую колостому выш е пере
ходной зоны. Ч ерез несколько месяцев производят радикальную операцию, кото
слючает прямую рая заклю чается в низведении части кишки, располагаю щ ейся выше переходной
зоны, и создании ее анастомоза с заднепроходным каналом. У донош енных детей
сим патического при отсутствии энтероколита радикальная операция может быть произведена
В норме гангли- в один этап без предварительного наложения колостомы с использованием вспо
т пищ евода к за могательного лапароскопического доступа.
ездит к аганглио-
45. Что такое энтероколит Гиршспрунга?
Патогенез энтероколита, осложняю щ его болезнь Гиршспрунга, не вполне
;и? ясен. По-видимому, он связан с избыточным размнож ением бактерий и их про
препятствует ее никновением в стенку толстой кишки. Иногда он бывает первым проявлением бо
зиводит к функ- лезн и Гирш спрунга или, наоборот, ослож н яет п ослеоперационны й период.
Тяж есть его колеблется в ш ироких пределах — от легкого течения до очень тяж е
лого с обильны м поносом, обезвоживанием, перитонитом и сепсисом. Э нтероко
м Гиршспрунга? лит — основная причина смерти при болезни Гиршспрунга. О н требует экстренно
мовидной и пря- го лечения, которое заклю чается в разгрузке киш ечника, тщ ательном промы ва
толстую киш ку нии толстой киш ки и применении антибактериальных препаратов широкого
чентарный вари- спектра действия.
у мальчиков н а-
ft вариант встре- 46. Чем мекониевая пробка отличается от мекониевого илеуса и синдрома у зо
сти дистальной части толстой кишки?
Как уж е сказано выше, мекониевый илеус представляет собой закупорку ди
и га у новорож - стальной части подвздош ной киш ки густым вязким меконием, которая ослож ня
ет муковисцидоз в 10-20% случаев. М екониевая пробка — закупорка меконием
кизни. В осталь нисходящ ей части толстой киш ки с муковисцидозом не связана. Синдром узости
н о й кишечной дистальной части толстой киш ки наблюдается в основном у новорожденных
ых запоров, при- от матерей, страдаю щих сахарным диабетом. О бструкция при нем обусловлена
енности. И ногда временным наруш ением функции дистальной части толстой киш ки и з-за малого
диаметра. И рригограф ия с барием при нем, такж е как при мекониальной пробке,
является не только диагностическим, но и (за счет механического расш ирения)
лечебным мероприятием. Однако во всех случаях мекониальной пробки и си н
иам етратолстой дрома узости дистальной части толстой киш ки необходимо обследование для и с
ш ть, что ирриго- клю чения муковисцидоза и болезни Гиршспрунга.
т> исследования
51. Что такое

А Т Р Е ЗИ Я ЗА Д Н Е ГО П РО Х О Д А Альберто
при котором )
Атрезия заднего прохода — группа пороков развития, при которых прямая разделяю т с за
киш ка заканчивается слепым мешком. Если ее слепой конец располагается выше с низведением
леваторов, атрезию расценивают как высокую, если он проникает через эти мы ш ный обзор. В п
цы — как низкую. У мальчиков чаще встречается высокая атрезия, у девочек — ческий д осг.ц
низкая.
52. Что опре
48. Как диагностировать атрезию заднего прохода? резни? Н
П ервый осмотр новорожденного обязательно должен включать тщ ательный Удержан!
осмотр промежности. При атрезии заднего прохода заднепроходное отверстие от го и внутрен
сутствует, но иногда имеется маленькое отверстие наружного свищ а кпереди ход). О собен
от места нормального располож ения заднего прохода или в области ш ва мошонки. ватора, в ксп
У девочек свищ евое отверстие располагается в передней части промеж ности или П ри высоко
в задней части вульвы (позади девственной плевы, на задней спайке). Единствен развиты . Не,
ное отверстие на промежности свидетельствует о наличии клоаки — общей каме нее благопр*
ры, куда впадаю т прям ая кишка, мочеиспускательный канал и влагалище. при грубом
ки и при ПС|
49. По каким признакам судят об анатомическом варианте атрезии заднего И збегать е п
прохода? ные клизмы
В больш инстве случаев для уточнения анатомических деталей достаточно
осмотра и анализа мочи. Н аличие свищевого отверстия на промеж ности свиде
тельствует о низкой атрезии, не требующей колостомии. С вищ евое отверстие
не всегда заметно при рождении. Д ля того, чтобы оно под давлением м екония рас
ш ирилось и стало видимым, требуется 16-24 ч. Примесь мекония в моче свиде 53. Что так
тельствует о наличии свища, открываю щ егося в мочевые пути. Если выявить Некрот
свищ не удается, производят рентгенограмму в боковой проекции в полож ении чающих энт
ребенка на ж ивоте с опущенной головой, чтобы определить полож ение дистально бленных лр
го конца слепого меш ка прямой киш ки относительно кожи промежности. кишки, но.
Кроме того, необходимо исключить другие пороки развития, входящ ие в ассо картина не)
циацию VACTERL (см. вопрос 17). живота и 1
кишечника
50. В каких случаях колостомия как первый этап хирургического вмешатель
ства при атрезии заднего прохода не показана? Всегда ли показано при ней 54. Какие
хирургическое вмешательство? лита?
Н аличие наружного свищ а или деформации в виде «ручки ковша» (толстого Этиол
вертикального шва промеж ности с расходящ ейся в обе стороны вы емкой) у маль к его разв!
чиков указы вает на низкую атрезию, при которой первичную анопластику можно 1. По!
выполнить уже в период новорожденности. В остальных случаях обычно атрезия И П1
вы сокая или промеж уточная, в связи с чем как первый этап хирургического вме 2. Э т
ш ательства рекомендуется колостомия. Второй этап с низведением киш ки произ рн
водят через несколько месяцев. Колостомия может оказаться не нужной и при на СКВ
личии открываю щ егося немного кпереди от места нормального располож ения 3. Н е
заднего прохода наружного свищ а большого диаметра, обеспечивающего опорож мез
нение киш ечника. КИ]
51. Что такое операция Пенья?

Альберто П енья разработал метод задней сагиттальной аноректопластики,
при котором мышечные волокна сфинктеров заднего прохода и прямой киш ки
ры х прямая разделяю т сзади по средней линии. Этот оперативный доступ при анопластике
гается выше с низведением киш ки является стандартным, так как он обеспечивает превосход
юз эти мыш- ный обзор. В последние годы при этой операции стали использовать лапароскопи
у девочек — ческий доступ.
52. Что определяет прогноз функции сфинктеров заднего прохода при его ат
резии? Насколько велика вероятность недержания кала?
тщ ательны й У держ ание к ал а обеспечивается скоординированны м д ействием н аруж н о
зтверстие от- го и внутренн его сф и н ктера и леваторов (м ы ш ц, подним аю щ их задн ий п р о
и ца кпереди ход). О собенно важ н а ф у н кц и я последних. Если при н изкой атрезии п етл я ле-
т а мошонки, ватора, в которую н и звод ят кишку, сохранена, недерж ани я кала не возникает.
ежности или П ри вы сокой атрези и прогноз сом нителен, так как сф и н ктеры часто н едо
). Единствен- развиты . Н ередко н аблю дается та или и ная степень н едерж ани я кала. Н аи м е
общей каме- нее б лагоп ри ятен п рогноз в отнош ении ф ун кц ии сф и н ктеров заднего прохода
лищ е. при грубом н ед оразви ти и мы ш ц тазового дна с отсутствием ягоди чн ой ск л а д
ки и при п ороках р азв и ти я крестца. К ак правило, возни кает н едерж ание кала.
езии заднего И збегать его тягостн ы х последствий помогаю т до некоторой степени еж еднев
ные клизм ы .
:й достаточно
ш ости свиде-
вое отверстие Н ЕКРО ТИ ЧЕСКИ Й ЭН ТЕРО КО ЛИ Т
I мекония рас-
в моче свиде- 53. Что такое некротический энтероколит?
Если выявить Н екротический энтероколит наблюдается в основном у недоношенных, полу
в полож ении чающих энтеральное питание, но иногда встречается и у донош енных детей, осла
ше дистально- бленных другими заболеваниями. Геморрагический некроз поражает слизистую
;ности. киш ки, но, прогрессируя, распространяется на все слои ее стенки. К линическая
одящие в ассо- картина некротического энтероколита весьма разнообразна — от легкого вздутия
ж ивота и примеси крови в кале до молниеносного сепсиса с некрозом всего
кишечника.
го вмешатель-
чазано при ней 54. Какие факторы предрасполагают к развитию некротического энтероко
лита?
вша» (толстого Этиология некротического энтероколита точно неизвестна. По-видимому,
емкой) у м ал ь- к его развитию приводит сочетание трех факторов:
ластику можно 1. П овреж дение слизистой вследствие перинатальной гипоксии, иш емии
збычно атрезия и последующего восстановления микроциркуляции.
)гического вме- 2. Э нтеральное питание, способствующее размножению в киш ечнике бакте
vi киш ки произ- рий (у новорожденных, не получающих энтерального питания, некротиче
гжной и при на- ский энтероколит наблюдается очень редко).
располож ения 3. Н езрелость (вследстви е недонош енности) или ослабление защ итны х
дащего опорож- м еханизм ов, препятствую щ их проникновению бактерий в слизистую
киш ки.
612 ГЛАВА 17 ХИРУРГ.»!
55. Какую часть желудочно-кишечного тракта поражает некротический энте- инф ильт
роколит? пароцен!
Н екротический энтероколит может локализоваться в лю бой части желудоч- ные п ек
но-киш ечного тракта, но чаще всего поражает дистальную часть подвздош ной в ключ:, к
и слепую кишку. ский а ц
в вороти
56. Связан ли некротический энтероколит с каким-либо определенным видом
бактерий? 61. K ai
Нет. Н екротический энтероколит иногда дает эпидемические вспыш ки, но их эн п
связь с каким-либо определенным видом бактерий не установлена. По-видимому, Ooi
его вызываю т разны е виды кишечных бактерий. или пер
в случаи
57. Каковы начальные клинические проявления некротического энтероколита? ной пол
Первые симптомы неспецифичны — вялость, эпизоды апноэ, склонность к ги
потермии, срыгивания. Затем возникают рвота, вздутие и болезненность живота, 62. Koi
появляется примесь крови в кале, симптомы тяжелой генерализованной инфекции. Же
бенка в
58. Каковы критерии диагноза некротического энтероколита? ним ум ;
О писанная выш е клиническая картина достаточно характерна, но патогномо- зи с см
ничным является пневматоз киш ечника (просветление по ходу киш ечной стенки
на обзорной рентгенограмме брюшной полости). Пневматоз (скопление в кишеч- 63. Пс
ной стенке газов, образуемых киш ечными бактериям и) наблю дается в 80% случа- ро
ев некротического энтероколита. Кроме того, на обзорной рентгенограмме иногда У
обнаруживаю тся уровни ж идкости в киш ечных петлях и газ в воротной вене. 1000 г
...... . зую т г
Если (
ротом
1. Абсолю тны е показания: наличие свободного газа в брю ш ной полости, по дан- 64. О
ным обзорной рентгенограф ии. К(
2. Относительные показания: прогрессирую щ ее ухудш ение состояния с гипе- П
ремией и напряжением брю ш ной стенки, резким вздутием живота, метаболи- давил
ческим ацидозом и тром боцитопенией. стрик
росто
щей ч
59. Всегда ли некротический энтероколит требует хирургического лечения?
Нет. В большинстве случаев эффективно консервативное лечение: полное ис- 65. I
ключение энтерального питания, постановка назогастрального зонда для деком- с
прессии, применение антибактериальных препаратов широкого спектра действия,
поддержание оптимальной оксигенации и перфузии. Необходимо постоянное кли- с нек
ническое наблюдение и многократный контроль путем обзорной рентгенографии. вой i
пита
60. Каковы показания к хирургическому вмешательству при некротическом связ;
энтероколите? энте
Абсолю тными показаниям и являю тся наличие в брю шной полости свобод- соси
ного газа и гангрена киш ки (п ризнаки последней: гиперем ия брю шной стенки, или
[екротическии энте- инф ильтрат в брюшной полости, тем но-коричневы й выпот, полученный при ла-
пароцентезе, и наличие в его окраш енном по Граму м азке бактерий.) О тноситель
)бой части желудоч- ные п оказания — прогрессирую щ ее ухудш ение состояния, признаки которого
часть подвздошной включают: резкое вздутие ж ивота и напряж ение брюшной стенки, м етаболиче
ский ацидоз, дыхательную недостаточность, олигурию, тромбоцитопению , газ
в воротной вене.
пределенным видом
61. К акое хирургическое вмешательство производят при некротическом
ские вспыш ки, но их энтероколите, если оно показано?
влена. По-видимому, Обычно после осмотра всего киш ечника резецирую т некротизированны й
или перф орированны й сегмент и накладываю т энтеростому. В последние годы
в случаях низкого риска, при минимальном бактериальном обсеменении брю ш
ж ого энтероколита? ной полости, стали наклады вать первичный анастомоз.
ноэ, склонность к ги-
лезненность живота, 62. Когда следует закрывать энтеростому?
!зованной инфекции. Ж елательно сохранять энтеростому несколько месяцев, до тех пор, пока у ре
бенка не восстановится нормальная масса тела и риск операции снизится до м и
[та? нимума. Практически, однако, закрывать стому нередко приходится раньше в св я
терна, но патогномо- зи с синдромом нарушенного всасывания или разруш ением окружаю щ ей кожи.
>ду киш ечной стенки
(скопление в кишеч- 63. Показано ли в определенных случаях некротического энтероколита дрени
юдается в 80% случа- рование брюшной полости как единственное вмешательство?
нтгенограмме иногда У недонош енны х с экстрем ально низкой массой тела при рож дении (м енее
в воротной вене. 1000 г), у которы х операционная летальность очень высока, успеш но и споль
зую т постановку в брю шную полость дренаж ей без перевода в операционную .
Е сли она не п риводит к улучш ению в последую щ ие двое суток, показана лапа-
. 'г'™ ротомия.
AtiM H i-.-i.-tw .. * t u b .
нои полости, по дан- 64. О каком осложнении свидетельствуют рвота и вздутие живота через нес
колько недель после выздоровления от некротического энтероколита?
е состояния с гипе- П риблизительно 10-15% случаев некротический энтероколит, не сопровож
живота, м етаболи давш ийся некрозом всех слоев киш ечной стенки и перфорацией, ослож няется
стриктурой киш ки вследствие рубцевания частичного некроза. Закры тию энте-
ростомы долж на предшествовать контрастная рентгенография неф ункционирую
щей части киш ечника, чтобы не пропустить «немые» стриктуры.
ч еск ого лечения?
е лечение: полное ис- 65. Всегда ли перфорация тонкой кишки у недоношенных связана с некротиче
ого зонда для деком- ским энтероколитом?
эго спектра действия, Нет. В озможна перф орация тонкой киш ки как изолированное, не связанное
1имо постоянное кли- с некротическим колитом, поражение. Она наблюдается в основном у детей пер
|Ной рентгенографии. вой недели ж изни, глубоко недоношенных, часто еще не получавш их энтеральное
питание. Точная причина подобных перфораций неизвестна. По-видимому, они
при некротическом связаны с иш емией ограниченной области кишки. В отличие от некротического
эн терокол и та п ри л еж ащ ая часть киш ки при них не изм енена. Л ечен ие
[НОЙ полости свобод- состоит в резекции перфорированного сегмента с налож ением энтеростомы
[ия брюшной стенки, или первичного анастомоза.
614 ГЛАВА 17 ХИРУРГИ?
В РО Ж Д Е Н Н Ы Е Д ЕФ ЕК ТЫ БРЮ Ш Н О Й СТЕНКИ: ЭМ БРИ О Н А Л ЬН А Я

Г Р Ы Ж А И Г А С Т Р О Ш И ЗИ С (Н Е ЗА Р А Щ Е Н И Е Б Р Ю Ш Н О Й С Т Е Н К И )
66. Каков механизм возникновения эмбриональной грыжи и гастрошизиса

в ходе эмбрионального развития?
М еж ду 5-й и 10-й неделями эмбрионального развития киш ечник вы тесняет
ся из брюшной полости через пупочное кольцо в ж елточный мешок. Эм бриональ
ная грыжа образуется вследствие неслияния боковых складок брюшной стенки
и задерж ки органов брюшной полости в желточном мешке. М еханизм образова
ния гастрош изиса неизвестен. Вероятно, он возникает в результате внутриутроб
ной перфорации брюшной стенки на месте ее относительного ослабления при ат
роф ии парной пупочной вены или вследствие перфорации меш ка эмбриональной
грыжи малого размера.
Р ис. 17.3. Гас

67. Какова связь м еж ду механизмом возникновения эмбриональной грыжи
и гастрошизиса (см . вопрос 66) и анатомической структурой этих пороков
развития? Гастрогпя
■ При эмбриональная грыже дефект брюшной стенки представляет собой тельно в 10%
открытое пупочное кольцо, а стенка грыжевого меш ка состоит из двух сло ленной давлез
ев — брюш ины и амниона (рис. 17.2).
■ При гастрошизисе дефект брюшной стенки всегда располагается сбоку 69. Почему д
от пупочного кольца, обычно справа, а выходящие та него внутренние орта - Антената
ны грыжевым меш ком не покрыты (рис. 17.3). дает возможк
Размеры деф екта брюшной стенки при омфалоцеле, как правило, больше, чем детского ю-:т>
при гастрошизисе. грыжи исклю
тяжелых пс ро
68. Какая аномалия чаще бывает компонентом синдромов множественных лям решить ш
пороков развития — эмбриональная грыжа или гастрошизис?
Эм бриональная гры жа часто сочетается с трисомией 13-й и 18-й хромосомы, 70. Какой м
синдромом Б екви та-В и дем ана, пентадой Кантрелла, экстрофией мочевого пузы - у ребенка
ря и клоакальной экстрофией, врожденными пороками сердца. По данны
ществ по cpaf
Рис. 17.2. Эмбриональная очень болыпи
грыжа движению ELK
случаев описа
71. Какова г
сразу пос.
Д еф ект бр
дит к резкому
потермии. Для
находящ иеся в
рильной пласт
го помещают в
и начинаю т 31
В водят назога<
РИОНАЛЬНАЯ
ЮЙ СТЕНКИ)
I и гастрошизиса
иечник вытесняет-
;шок. Эмбриональ-
к брюшной стенки
еханизм образова-
лате внутриутроб-
>слабления при ат-
[ка эмбриональной
Р ис. 17.3. Гастрошизис

>иональной грыжи
ррой этих пороков
Гастрошизис компонентом наследственных синдромов не бывает, но приблизи
[редставляет собой тельно в 10% случаев сопровождается атрезией тонкой кишки, очевидно, обуслов
эстоит из двух сло- ленной давлением на нее в процессе развития края дефекта брюшной стенки.
:полагается сбоку 69. П очему деф ект брюшной стенки важно выявить пренатально?
■о внутренние орга - Антенатальная диагностика дефектов брюшной стенки важна в связи с тем, что
дает возможность родителям получить консультации акушера, пери- и неонатолога,
(авило, больше, чем детского хирурга и специалиста по медицинской этике, а в случае эмбриональной
грыжи исключить ее сочетание с другими пороками развития. При множественных
тяж елы х пороках развития консультации указанных специалистов помогут родите
iB множественных лям решить вопрос о целесообразности продолжения беременности.
:зис?
и 18-й хромосомы, 70. К акой м етод родоразреш ения наиболее ц ел есообр азен при наличии
лей мочевого пузы - у ребенка деф екта брюшной стенки?
L По данным больш инства исследований, кесарево сечение не создает преиму
ществ по сравнению с влагалищ ным родоразреш ением и показано только при
2. Эмбриональная очень больш их эмбриональны х грыжах, которые могут воспрепятствовать про -
движению плода и ослож ниться родовой травмой печени (несколько подобных
случаев описано).
71. Какова тактика ведения новорожденных с дефектами брюшной стенки

сразу после рождения?
Д еф ект брюш ной стенки не только создает риск инф ицирования, но и приво -
дит к резкому увеличению скрытой потери воды и тепла, т. е. к гиповолемии и ги
потермии. Д ля их предотвращ ения всю нижнюю половину тела ребенка, вклю чая
находящ иеся вне брюшной полости органы, сразу после рож дения окутываю т сте -
рильной пластиковой пленкой или влажной стерильной марлей. Н оворож денно
го помещ аю т в обогреваемую среду. Немедленно производят катетеризацию вены
и начинаю т введение ж идкости и внутривенную антибактериальную терапию.
Вводят назогастральны й зонд для декомпрессии.
616 ГЛАВА 17 Х И Р УР Г/г
72. Насколько экстренным мероприятием является закрытие деф екта брюшной 78. Наскс
стенки и какими методами его производят? иссле.
При гастрош изисе закры тие дефекта необходимо произвести как можно ско п о зв а
рее, так как находящ иеся вне брюшной полости органы лиш ены какого бы то ФиЗН
ни было покрова. При эмбриональной грыже хирургическое вмеш ательство про емых дна!
изводят после стабилизации состояния и минимального обследования для исклю Следует в
чения сопутствую щ их пороков развития. ■ Бол
Д еф ект брюшной стенки закрываю т сразу, если вместимость брюшной поло уел
сти позволяет сделать это, не вы зы вая наруш ения ды хания и сдавления внутрен ■ Тве
них органов. В противном случае возможно только поэтапное закры тие с прим е ные
нением так называемого бункера. ■ Бол
кис
73. В чем состоит поэтапное закрытие деф екта брюшной стенки?
Сначала выступаю щ ие из дефекта органы закрываю т протезным материалом,
поверх которого надевают мешок из силастика. К рая последнего прикрепляю т Наибо.-и
к фасции по краям дефекта. Путем ежедневного давления на мешок руками посте
пенно добиваю тся увеличения емкости брюшной полости и вправления органов
в нее. В больш инстве случаев произвести окончательное закры тие деф екта удает Локализация
ся уже через 7 -1 0 дней. Боковые 07 .x
74. Ц елесообразно ли в каких-либо случаях эмбриональной грыжи консерва

тивное ведение?
Да. К консервативному ведению прибегают при тяж елы х сопутствую щих по
роках разви тия или тогда, когда из-за тяж ести состояния ребенок вряд ли спо
собен перенести операцию. Поверхность грыжевого мешка смазывают антисепти
ком, например, сульфадиазином серебра или повидон-йодом. В конце концов, он
эпителизируется и сокращается. Остается вентральная грыжа, нередко большая.
Средняя ч а л
Если ребенок выживает, ее пластику производят в плановом порядке.
О Б Ъ Е М Н Ы Е О Б Р А ЗО В А Н И Я
БРЮ Ш Н О Й ПОЛОСТИ
Верхняя част
75. И з каких органов исходит большинство объемных образований брюшной
полости у новорожденных?
Более чем в половине случаев — из мочевых путей.
76. Каковы два основных типа объемных образований брюшной полости

Н иж няя част
у новорожденных, исходящ ие из мочевых путей?
1. Гидронефроз вследствие обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента.
2. М ультикистоз почки.
77. Является ли диагностированное антенатально при У З И объемное обр азо

вание брюшной полости плода показанием к досрочному или (и ) оператив
ному родоразреш ению?
Нет.
эытие дефекта брюшной 78. Н асколько локализация и другие определяемы е путем физикального
исследования и У З И свойства объемных образований брюшной полости
эизвести как можно ско- позволяют у новорожденных судить о характере этих образований?
л лиш ены какого бы то Ф и зи кальное исследование и У З И позволяю т ограничить круг предполага
:кое вмеш ательство про- емых диагнозов, хотя и не даю т возможности точной диагностики (табл. 17.1).
бследования для исклю- Следует в частности отметить следующее:
■ Больш ое объемное образование заполняет брюшную полость, поэтому
гимость брюшной поло установить, из какого органа оно исходит, невозможно.
га и сдавления внутрен- ■ Твердые узловаты е образования обычно представляю т собой злокачествен
пное закры тие с приме- ные опухоли.
■ Больш ая подвижность свойственна таким образованиям, как брыжеечные
кисты, удвоения киш ечника, кисты яичников.
й стенки?
протезным материалом, Таблица 17.1
•следнего прикрепляю т Н аиболее част о вст речаю щ иеся у новорож денны х объемные образования
яа мешок руками посте- брюшной полости
[ и вправления органов
ж ры ти е деф екта удает- Л окализаци я Тин Свойства
Боковые отделы живота М ультикистоз почки или Гладкое умеренно подвижное эхопрозрачпое
гидронефроз образование
ьной грыжи консерва-
Новообразование почки Гладкое малоподвижное эхоплотное
(нефробластома или образование
ых сопутствую щих по- мезобластная нефрома)
ребенок вряд ли спо-
Нейробластома Неровное, малоподвижное, часто
смазываю т антисепти- переходящее за среднюю линию живота
>м. В конце концов, он эхоплотное образование
ажа, нередко большая,
Средняя часть живота Брыжеечная киста Гладкое подвижное эхопрозрачпое образование
м порядке.
Киста вследствие удвоения Гладкое подвижное эхоплотное образование;
киш ечника может сопровождаться кишечной
непроходимостью
Киста яичника Твердое неподвижное эхоплотное образование
Верхняя часть живота Опухоль печени Гладкое неподвижное эхоплотиое образова

зразований брюшной ние; может сопровождаться желтухой
Киста общего желчного Гладкое неподвижное эхоплотное образова

протока ние; может сопровождаться атрезией
девственной плевы
л брюшной полости
Ниж няя часть живота Гидрометрокольпос Гладкое неподвижное образование;
сопровождается обструкцией мочеиспуска
очникового сегмента. тельного канала или шейки мочевого пузыря
Растянутый мочевой пузырь Гладкое фиксированное к брюшной стенке

Киста урахуса образование; распространяется до пупка
И объемное образо-
Крестцово-копчиковая Твердое неподвижное эхоилотное образова
viv или (и ) оператив- тератома ние; часто имеет внешний компонент
в крестцовой области
79. Какое лечение показано новорожденной девочке, у которой антенатально Пресак;

обнаруж ена киста яичника? холь (рис. 1
С уждения по этому поводу до некоторой степени противоречивы. В больш ин смежных opi
стве случаев кисты яичников возникают антенатально вследствие гормональной ному удален
стимуляции и после рождения спонтанно исчезают. Риск осложнений (перекрута,
кровоизлияния в кисту, ее разры ва) зависит в известной степени от ее размера,
риск злокачественного перерождения — от строения (он различен для гомогенных
и негомогенных кист).
Б ольш инство экспертов рекомендует при бессимптомных эхонегативных 84. З а счет
кистах диаметром менее 5 см тщ ательное наблюдение и регулярное У З И на про паховая
тяж ении нескольких месяцев. Удаление (если возможно, лапароскопическое) по После си
казано при сдавлении смежных органов, наличии в кисте солидных компонентов ду мошонкЫ
или диаметре кисты более 5 см. облитерируе
отросток ост;
80. Какие визуализирующие исследования информативны в дифференциальной ваться в ггатг
диагностике объемных образований брюшной полости у новорожденных? шенных нещ
О бзорная рентгенография брюшной полости вы являет смещение киш ечника отросток не в
и признаки его непроходимости, помогает уточнить локализацию объемного об
разования, а иногда и некоторые его свойства, например, наличие кальциф икатов 85. Всегда лз
или сообщ ения с просветом кишки. В больш инстве случаев высоко инф орм атив Да. Пахо
но У ЗИ . Оно дает возможность дифф еренцировать кистозны е и солидные обра ся, что может
зования, определить взаимоотнош ения образования со смежными анатомически
ми структурами, а нередко и его происхождение. При необходимости для уточне 86. Когда ел
ния картины использую т компьютерную и магнитно-резонансную томографию, руж енна
контрастны е визуализирую щ ие исследования мочевых путей. Вопрос z (
дожить пласт
81. Какие опухоли входят у новорожденных в дифференциальный диагноз даться, когда
солидных объемных образований, исходящ их из печени? бежание оста
■ Гемангиома (доброкачественная). новорожденна
■ Гемангиоэндотелиома (доброкачественная). резервах д к з
■ Гепатобластома (злокачественная).
Все три опухоли имеют характерную ультрасонографическую картину, часто
позволяю щ ую провести диф ф еренциальны й диагноз. П ри гепатобластоме повы Р ис. 17.4. Кре
шается уровень альфа-фетопротеина. При мелких или средних размеров геман- тератома
гиомах показано медикаментозное лечение кортикостероидами или альфа-интер-
фероном. Больш ие или вызы ваю щ ие клинически вы раж енны е расстройства
(боль, печеночную недостаточность, тромбоцитопению ) гемангиомы, а такж е все
гемангиоэндотелиомы и гепатобластомы требуют резекции печени.
82. Какова наиболее распространенная причина двухсторонних объемных

образований брюшной полости у недоношенных?
Гидронефроз вследствие обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента.
83. У новорожденного большое объемное образование на уровне крестца, и схо

дящ ее из пресакральной области и смещающее прямую кишку и задний про
ход кпереди. Какова природа такого образования?
эй антенатально П ресакральная тератома — наиболее часто встречаю щ аяся врожденная опу

холь (рис. 17.4). О на настораживает и з-за своих больших размеров и сдавления
1В Ы . В болыиин- смежных органов, но в 90% случаев является доброкачественной и поддается пол
[е гормональной ному удалению.
:ний (перекрута,
и от ее размера,
для гомогенных ГРЫ Ж И И К РИ П ТО РХ И ЗМ
эхонегативных 84. З а счет какой аномалии внутриутробного развития возникает непрямая

ое У З И на про- паховая грыжа? Почему она чаще наблюдается у недоношенных?
копическое) по- П осле опускания яичек из брюшной полости иногда сохраняется канал меж
>ix компонентов ду мош онкой и брюш ной полостью — влагалищ ный отросток, которы й обычно
облитерируется на 7 -9 -м месяце внутриутробного развития. Если влагалищ ный
отросток остается открытым, через него органы брюшной полости могут вы талки
ференциальной ваться в паховую область или мош онку как непрямая паховая грыжа. У недоно
•рожденных? ш енных непрям ая паховая грыжа возникает чаще, так как у них влагалищ ный
;ние киш ечника отросток не всегда успевает закрыться.
) объемного об-
кальциф икатов 85. Всегда ли паховая грыжа требует хирургического лечения?
со информатив- Да. П аховая гры ж а никогда не излечивается спонтанно и нередко ущ ем ляет
солидные обра- ся, что может привести к иш емии и некрозу ее содержимого.
анатомически-
сти для уточне- 86. Когда следует производить пластику бессимптомной паховой грыжи, обна
ю томографию, руженной в период новорожденности?
Вопрос до некоторой степени спорный. Некоторые хирурги предпочитают от
лож ить пластику бессимптомной паховой грыжи на несколько месяцев, т.е. дож
льный диагноз даться, когда ребенок станет немного старше, но большинство рекомендует, во из -
бежание осложнений, оперировать в первые дни жизни, до выписки из отделения
новорожденных акушерского стационара. При недоношенности и недостаточных
резервах ды хательной системы (например, при бронхолегочной дисплазии )
картину, часто
шастоме повы- Р ис. 17.4. Крестцово-копчиковая
азмеров геман- тератома
w альф а-интер-
: расстройства
1ы, а такж е все
[их объемных
ого сегмента.
крестца, исхо-
' и задний про-
620 ГЛАВА 17 ХИРУ1
герниопластику можно выполнить под спинномозговой или эпидуральной анесте С

зией, не прибегая к интубации. стеню
Si
87. Какой орган наиболее часто обнаруживается в грыжевом мешке паховой ok of Р
грыжи у девочек?
Яичник. 94. К
ai
88. П оказана ли немедленная пластика пупочной грыжи, обнаруж енной А]
в период новорожденности? Su
Нет. В подавляю щ ем больш инстве случаев пупочная грыжа спонтанно закры ok of P<
вается к 4 - 5 годам. Риск ее ущ емления до этого возраста крайне мал.
95. H;
89. У новорожденного, родившегося в срок беременности 34 нед., не опустилось ин
правое яичко. Н еобходимо ли какое-либо вмешательство? B!
Неопущ ение яичек у новорожденных, особенно недонош енных мальчиков, Sul
наблю дается очень часто. В больш инстве случаев яички опускаю тся до конца пер ok of Pe
вого года жизни. До этого возраста показано только наблюдение.
У Р О Л О Г И Ч Е С К И Е РА С С ТРО Й С ТВ А
96. По
90. Насколько часто встречается гипоспадия? BOJ
Ч астота гипоспадии составляет приблизительно 1 случай на 300 ж иворож У1
денных мальчиков. в более
D ucket JW : Hypospadias. In Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED, Wein AJ (eds): Campbell's новитсз
Urology, 7th ed. Philadelphia, W.B. Saunders, 1998, pp 2093-2119.
97. По.
91. Какие аномалии обычно сопутствуют классической экстрофии мочевого обр
пузыря? н ег
Эписпадия, наруш ения походки, смещение заднего прохода кпереди, пузыр- Ни
но-мочеточниковы й рефлюкс. вопросе
G erhart JP, Jeffs RD: Exstrophy-epispadias complex and bladder anomalies. In Walsh PC, Re
следует
tik AB, Vaughan ED, W ein AJ (eds): Campbell's Urology, 7 th ed. Philadelphia, W.B. Saunders,
с ним nj
1998, pp 1939-1990.
98. Как
92. Какие нарушения эмбрионального развития приводят к классической Пре
экстрофии мочевого пузыря? ■ П
П ричина экстроф ии — сохранение клоакальной мембраны после 4-й недели ■ П
внутриутробного развития и отсутствие миграции латеральной мезодермы в ме ш
диальном направлении. ■ С
G erhart JP, Jeffs RD: Extrophy-epispadias complex and bladder anomalies. In Walsh PC, Re ■ п
tik AB, Vaughan ED, Wein AJ (eds): Campbell’s Urology, 7 th ed. Philadelphia, W.B. Saunders, и
1998, pp 1939-1990. - П,
Неде
93. Каковы основные компоненты синдрома «живот в виде чернослива» (сино ■ Xi
ним — синдром И гла-Барретта)? Ш1
й анесте- Синдром «живот в виде чернослива» включает недоразвитие мышц брюшной

стенки, гидронефроз и крипторхизм.
Sutherland RS: Congenital anomalies. In Baskin LS, Kogan BA, D uckett J W (eds): H andbo
паховой ok of Pediatric Urology. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1997, pp 183-199.
94. Какой порок развития мочеполовой системы наиболее часто сопутствует

атрезии заднего прохода?
уж енной Агенезия почек.
Sutherland RS: C ongenital anomalies. In Baskin LS, Kogan BA, D uckett JW (eds): H andbo
но закры- ok of Pediatric Urology. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1997, pp 183-199.
95. Насколько часто при позвоночной расщелине наблюдаются нарушения

пустилось иннервации мочевого пузыря?
В 90% случаев.
[альчиков, Sutherland RS: Congenital anomalies. In Baskin LS, Kogan BA, D uckett J W (eds): H andbo
конца пер- ok of Pediatric Urology. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1997, pp 183-199.
О БРЕЗА Н И Е
96. Почему не следует пытаться отводить крайнюю плоть у необрезанны х но

ворожденных мальчиков?
живорож- У новорож денных крайн яя плоть сращ ена с головкой полового члена. Л иш ь
в более позднем возрасте, когда образуется полость крайней плоти, последняя ста
новится способной к смещению.
;): Campbell's
97. П оддерживает ли Американская академия педиатрии широкое применение

и мочевого обрезания у новорожденных мальчиков или, наоборот, выступает против
него?
еди, пузыр- Ни то, ни другое. А мериканская академия педиатрии придерж ивается в этом
вопросе нейтралитета, считая, что реш ение долж ны принимать родители, которых
следует ставить в известность о возможных осложнениях обрезания и связанны х
Walsh PC, Re-
с ним преимуществах.
V.B. Saunders,
98. Каковы преимущества и недостатки обрезания новорожденных мальчиков?

1ассической Преимущества:
■ Предупреждение фимоза.
e 4-й недели ■ П редупреждение параф имоза (невозмож ности вернуть отодвинутую край
)дермы в ме- нюю плоть обратно на головку полового члена).
■ С ниж ение частоты инфекций мочевых путей.
■ П редупреждение баланопостита (инф екции кожи головки полового члена
Walsh PC, Re-
и внутреннего листка крайней плоти).
W.B. Saunders,
■ П редупреждение рака полового члена.
Недостатки:
ли в а»(си н о- * Х ирурги ческое вм еш ательство без м едицинских п оказан и й (в б о л ь
шинстве случаев).
622 ГЛАВА 17
■ С вязанны е с ним болевые ощущения.

■ Р иск ослож нений (кровотечения, инфекции, изъязвления, повреждения
головки полового члена).
99. К аковы п ротивоп оказани я к обрезан и ю у новорож денны х?

О брезание противопоказано, если новорожденный болен. Кроме того, его
не делают при пороках развития полового члена, так как ткань крайней плоти м о
жет понадобиться для пластики.
ПРИМ ЕЧАНИЕ
Р яд вопросов этой главы и ответов на них заимствованы из более ранней пу
бликации одного из указанны х ниже авторов:
Wolfson PJ, Poenaru D, L edbetter DJ: Pediatric surgery: Surgical diseases of children. In
Lawrence PF, Bell, RM, D ayton M T (eds): Essentials of Surgical Specialties, 2nd ed. Philadelphia,
L ippincott Williams & Wilkins, 2000, pp 68-107.
С Е К Р Е Т Ы
НЕОНАТОЛОГИИ
И ПЕРИНАТОЛОГИИ
В серии
«Секреты медицины»
выйдут в свет:
Секреты неотложной медицины
Секреты клинической диагностики, 2изд.
Секреты лечения боли, 2 изд.
Секреты оториноларингологии, 2 изд.
3N 978-5-9518-0345-0
Данное издание представляет собой перевод
с английского оригинального издания
Fetal and Neonatal Secrets. Перевод опубликован
по контракту с издательством «Эльзевир» (Elsevier).
Информация о новых изданиях и наименованиях

на русском языке доступна на сайте издательства:
www.elsevier.ru ELSEVIER
9785951 803450

Sekrety Neonatologii 2

Загружено:

Сведения о документе

Оригинальное название

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Sekrety Neonatologii 2

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

ГЛАВА 9

ложнополож ительных результатов. Аномальные результаты скрининга делают

4. В каких случаях повышается уровень альфа-фетопротеина в околоплодных

5. Ж енщина, у которой результаты тройного скрининга во втором триместре

КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ: НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ПРИЧИНЫ

1. Хром осом ны е аномалии (анеуплоидия, делеции, дупликации).

6. Вошло в практику исследование для выявления анеуплоидии плода в первом

гре 7. Какие исследования необходим о произвести до выписки из стационара

8. Какие исследования и почему следует регулярно проводить ребенку с мак-

мешка; 1. Единичные мелкие аномалии развития (например, обезьянья борозда на одной

14. Задерж ка внутриутробного развития плода имеет многообразные причины.

■ Тщ ательно собрать анамнез в отнош ении воздействия тератогенны х ф ак- ■ Д ик­

КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ: ХРОМОСОМНЫЕ АНОМАЛИИ 23. Что тако

/ 23. Что такое анофтальм?

и обычном 24. Какое исследование показано новорожденному с анофтальмом?

Л егкая микроцефалия, плос­ М икроцефалия, выступа­ Микроцефалия, скошен­

Скелет Клинодактилия V пальца, Сжатые в кулаки кисти, Постаксиальная полидак­

Врожденный порок 40% 60% 80%

в более 27. Н асколько велика вероятность синдрома Д ауна у новорож денного

В озраст матери Приблизительный риск

КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ: МОНОГЕННЫЕ НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ✓ в подмыш ечкы

4. Генетический мозаицизм иногда проявляется неравномерной (в виде завит­ Заболевание

32. Каков в целом риск синдрома Дауна у детей от последующих беременностей?

в подмыш ечных областях. Нейрофибромы развиваю тся позднее. Заболевание

ie завит- Заболевание Этническая или расовая группа М аркер или метод

Ранняя детская Европейские евреи (ашкепазы), Снижение уровня гексозаминидазы А

Серповидно-клеточная Афроамериканцы и выходцы Присутствие серповидных эритроцитов;

1утаций 38. В се ли митохондриальные болезни кодируются Д Н К митохондрий?

39. Какие наследственные синдромы связаны с относительно немолодым воз­ 42. К а к и е;

м воз- 42. Какие две наиболее распространенные формы карликовости проявляются

)бозна- 43. Какой хромосомной аномалией обусловлен синдром кошачьего крика?

КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ: ГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ БЕРЕМЕННОСТИ подобных СП

/ подобных случаев значительных пороков развития и хромосомных аномалий

гшним воз- 53. Каковы причины многоводия?

многоф акторную природу, но бывает и доминантно наследуемой с вариабельной нарушение его о£

вариабельной нарушение его образования, не приходится удивляться, что склеры у больных

70. Что означает формула 46,XY, t(4:8)(p 21; q22)?

Таким образом, данная формула означает мужской кариотип с нормальным

71. Каковы характерные черты 4 самых распространенных аномалий половых

72. Могут ли быть разнополыми однояйцевые двойни?

Связь с возрастом Да Нет Да Нет

IQ и поведение 80-100; 90-100; 90-110; IQ нормальный или

рмальным Таблица 10.5

! ПОЛОВЫХ Встречается только у женщин Встречается как у женщин, так и у мужчин

эдит к то­ Аменорея и бесплодие Менструальный цикл нормальный

73. Какие варианты плаценты и амниона наблюдаются у однояйцевых двоен?

74. Идентификация какой из четырех наиболее распространенных аномалий по­

75. В чем фенотипическое сходство и различие синдромов Тернера и Нунана?

мой терапии плазия эпифизов, кисты почек), расстройства гликозилирования (пороки Ц Н С ,

й с синдро- 88. Какое обследование показано новорожденному, мать которого страдает

ЛИ ТЕРА ТУ РА 22. Romano 4

Глава 11. ГЕМАТОЛОГИЯ

1. Какие изменения претерпевает кроветворение в ходе внутриутробного

2. Как происходит дифференцировка разных линий кроветворных клеток?

э1х клеток? Эритроцит Тромбоцит Базофил Моноцит

4. Как меняется состав гемоглобина плода на протяжении внутриутробного

5. Чем фетальный гемоглобин отличается от гемоглобина взрослого типа?

6. Как в процессе дифференцировки меняются эритроциты?

Гестационный возраст (недель)

2 4 -2 5 26 -27 28 -2 9 30-31 32 -3 3 3 4 -3 5 36 -3 7 Донош енные

8. Зависит ли уровень гемоглобина и гематокрита от способа взятия крови?

9. Что такое физиологическая анемия?

КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ: АНЕМИЯ

■ Тщ ательно собрать анамнез в отнош ении воздействия тератогенны х ф ак- ■ Д ик

Л егкая микроцефалия, плос М икроцефалия, выступа Микроцефалия, скошен

Скелет Клинодактилия V пальца, Сжатые в кулаки кисти, Постаксиальная полидак

4. Генетический мозаицизм иногда проявляется неравномерной (в виде завит Заболевание

39. Какие наследственные синдромы связаны с относительно немолодым воз 42. К а к и е;

эдит к то Аменорея и бесплодие Менструальный цикл нормальный

74. Идентификация какой из четырех наиболее распространенных аномалий по

п е л и красной 14. Кровопотеря — распространенная причина анемии у больных новорожден

16. Какое исследование наиболее информативно на первом этапе обследова

Поступающий в околоплодные воды билирубин увеличивает их оптическую плот ■ Появлек*

30. Какое проспективное наблюдение необходим о после перенесенной гемоли

эворож денны х с увеличением средней концентрации гемоглобина в эритроците и снижение ос

45. Как гемоглобин А и гемоглобин F влияют на полимеризацию гемогло

53. В каких наследственных синдромах гематологические расстройства явля

анемию с ретикулоцитопенией, нормальным количеством лейкоцитов и нормаль

66. Какие осложнения переливания крови связаны с попаданием в кровь реци

77. Каковы основные показания к применению эритропоэтина у новорож

о фактора 94. Каковы наиболее распространенные причины тромбоцитопении у ново

97. Насколько часто встречается изоиммунная тромбоцитопения новорож ден

99. Какова терапевтическая тактика при изоиммунной тромбоцитопении ново

101. В каких случаях при тромбоцитопении показано переливание тромбоци