Строение пульпы , особенности строения у детей.

Пульпа зуба — обильно васкуляризованная и иннервированная

специализированная рыхлая волокнистая соединительная ткань,
заполняющая пульпарную камеру коронки и канал корня.
Пульпа зуба – рыхлая волокнистая неоформленная соединительная ткань
со всеми характерными пластическими и биологическими свойствами.
Но есть особенная функция – дентиногенез
Функции  пульпы:
• пластическая ( одонтобласты продуцируют дентин и        предентин);
• трофическая (полноценное питание предентина и дентина);
• защитная ( обеспечена продукцией третичного дентина, развитием
гуморальных реакций и воспаления);
• сенсорная   ( большое количество нервных окончаний, но нет нервных
клеток в сформированных зубах).

Архитектоника пульпы:
• Периферический слой – компактно расположенные одонтобласты, между ними
проходят   петли гемокапилляров , нервные волокна и отростки одонтобластов
( ОБОЛОЧКА Келликера-Флейшмана , в окружении волокон Томса – оболочка
Неймана) .
• Промежуточный слой – дентинобластный – хорошо выражен только в коронковой
пульпе. Внешняя зона – зона Вейля, которая содержит много отростков клеток –
сплетение Рашкова. В этой зоне много макрофагов.
• Центральный слой – типичная рыхлая соединительная ткань – фибробласты,
макрофаги, кровеносные и лимфатические сосуды, пучки нервных волокон
Отличия пульпы молочных зубов
 
Больший объем пульпарной полости (тоньше твердые ткани) и отсюда слабое
дентинообразование в основном на жевательной поверхности и по режущему
краю. Вес пульпы молочных зубов преобладает над весом пульпы
одноименных постоянных зубов.
Каналы корней молочных зубов короткие, объемные, хорошо проходимые,
заканчиваются широким апикальным отверстием.

Дно пульповой камеры молочных зубов плоское, очень тонкое, особенно в

период резорбции. Резко выражен рельеф рогов пульпы, расположенных
соответственно бугров зуба ( ближе   к поверхности – угроза травмы при
препарировании).
В корневых каналах молочных моляров большое количество разветвлений,
которые с возрастом облитерируются.
При приближении времени смены зуба в пульпе наблюдаются выраженные
инволютивные изменения. Корень зуба рассасывается, а каналы крней таких
зубов выполняются типичной рыхлой волокнистой неоформленной
соединительной тканью.
В детском возрасте, когда корни еще не сформированы, пульповое ложе
находится в коронке зуба и дна не имеет.Пластические свойства пульпы
особенно выражены.
В пульпе временных зубов, в отличие от постоянных, имеются нервные
клетки.Наибольшее количество нервных элементов и сосудов в пульпе
временных зубов определяется в период сформированных корней,то есть в
возрасте 2,5 —

Сроки прорезывания зубов, сроки формирования корней.

Классификация пульпитов у детей. Клиника пульпитов у детей.

Профилактика пульпитов . Анестезия при лечении
пульпитов( местная и общая). Методы лечения
пульпитов в зубах со сформированными и несформировавшимися
корнями. Осложнения при лечении пульпитов.
Материалы применяемые при лечении пульпитов.

Обезболивание в детской терапевтической стоматологии:

обезболивание на уровне проводящих путей.

Инфилътрационная анестезия Инфильтрационное обезболивание

у детей показано при: 1) удалении молочных зубов на верхней
челюсти, в центральном отделе нижней челюсти, нижних
молочных моляров с резорбцией корней; 2) удалении постоянных
зубов верхней челюсти, постоянных нижних резцов и клыков; 3)
вскрытии подслизистых и поднадкостничных абсцессов; 4)
витальной ампутации и экстирпации пульпы при лечении
молочных и постоянных зубов верхней челюсти, а также резцов и
клыков нижней. Вкол иглы должен производиться плавно, срез
иглы следует располагать к слизистой, анестетик необходимо
вводить медленно, одновременно с продвижением иглы.
Достаточно продвинуть иглу в подслизистый слой на глубину
0,5-1,5 см в зависимости от возраста ребенка. С
вестибулярной стороны вкол осуществляется по переходной
складке по направлению проекции верхушки корня. С язычной
стороны нижней челюсти — в место перехода слизистой
альвеолярного отростка в дно полости рта. На небе
инфильтрационную анестезию у детей проводят с большой
осторожностью, в подслизистый слой в объеме не более 0,2—0,3
мл раствора. Проводниковая анестезия Наиболее
распространенными видами проводникового
обезболивания в детской амбулаторной стоматологии является
внутриротовая анестезия п.а1уео1апз тИегюг, торусальная и
мандибулярная анестезия. Проводниковое обезболивание у детей
показано при: 1) удалении нижних молочных и постоянных
моляров и премоляров; 2) витальной ампутации и эустирпации
пульпы нижних молочных и постоянных моляров.
Местоположение нижнечелюстного отверстия на ветви нижней
челюсти у детей меняется с возрастом. Однако для эффективного
выполнения проводниковой анестезии у детей не требуется
точное подведение анестетика к отверстию, так как ткани в этой
области богаты рыхлой клетчаткой, что позволяет анестетику
легко диффундировать к нервным стволам. Как и при
инфильтрационном обезболивании, вкол иглы должен
проводиться на меньшую, чем у взрослых, глубину, с
гидравлическим препарированием тканей, после

предварительной аппликационной анестезии. Для проводниковой

анестезии у детей достаточно иглы длиной 2,5—3 см.

Обезболивание в детской терапевтической стоматологии:

обезболивание на уровне коры головного мозга.
Стоматологическая помощь детям в условиях стационара. Общая
анестезия, или наркоз, — это метод обезболивания на уровне
коры головного мозга с временным выключением сознания. В
условиях стационара стоматологические вмешательства под
общим обезболиванием проводятся детям с сопутствующими
заболеваниями в стадии субкомпенсации и декомпенсации, а
также в экстренных случаях. В последнее время все большую
популярность приобретает оказание стоматологической помощи
детям в поликлинических условиях.Показания, особенности
Показания I. Показания, обусловленные группой здоровья и
психоэмоциональным состоянием ребенка: 1) пороки развития и
заболевания ЦНС; 2) аномалии конституции с предполагаемой
непереносимостью местных анестетиков; 3) психоэмоциональная
возбудимость, страх перед лечением у стоматолога. II. Показания,
обусловленные возрастом ребенка (все операции у детей в
возрасте до 3-х лет). III. Показания, обусловленные
стоматологическими заболеваниями: 1) большое количество
разрушенных зубов, нуждающихся в лечении и удалении,
требующих многократных посещений врача, особенно у
эмоционально возбудимых детей; 2) острые гнойные
воспалительные процессы; 3) неадекватность местной анестезии.
Особенности. Поликлинические условия лечения, необходимость
быстрого восстановления адекватности поведения ребенка и
возможности отпустить его домой требуют максимального
облегчения поликлинического наркоза. Поэтому отбираются
средства, которые обеспечивают
эффективную анестезию, амнезию, релаксацию, но и хорошо
управляемые, сопровождающиеся минимальными неприятными
ощущениями для больного, не дающие выраженного угнетения в
посленаркозном периоде. К особенностям наркоза у
амбулаторных стоматологических больных надо отнести

следующее: • полусидячее положение больного как более

традиционное для лечения больных стоматологического профиля,
что затрудняет наблюдение анестезиолога за состоянием
больного; • при локализации патологического процесса на
верхней губе или фронтальном отделе верхней челюсти наличие
маски на лице препятствует доступу в зону вмешательства. В
этих случаях применяют назофарингеальный наркоз; во время
лечения анестезиолог должен правильно фиксировать нижнюю
челюсть для обеспечения свободного спонтанного дыхания; •
после окончания наркоза длительность наблюдения за ребенком
составляет 30—60 минут и зависит от его исходного состояния,
длительности наркоза и его течения, наличия посленаркозных
осложнений. В подготовительном периоде проводят обследование
ребенка (справка от педиатра, общий анализ крови и мочи) и
тщательное планирование объема вмешательства.
Предпочтительно проводить общее обезболивание в
амбулаторных условиях в утренние часы, натощак. Длительность
наркоза не должна быть более 1,5-2-х часов. За это время
желательно провести полную санацию полости рта ребенка.
Виды наркоза: — ингаляционный; — неингаляционный; —
смешанный, или комбинированный. Для ингаляционного наркоза
применяются закись азота, метоксифлуран (пентран), фторотан.
Для неингаляционной общей анестезии применяются кетамин
(кеталар), пропанидид (сомбревин). В основном применяются
различные варианты комбинированного наркоза. Дети
дошкольного возраста могут быть очень беспокойны в период
выхода из наркоза, что расстраивает их родителей. Важно убедить
родителей, что это нормальная реакция и никаких неприятных
воспоминаний в памяти ребенка не останется. В следующее
посещение становится возможным провести пломбирование
подготовленныхполостей не применяя обезболивание.
Особенности строения пульпы у детей.
Относительно большой объем пульпарной камеры (тонкий слой
эмали и дентина). Высокое стояние рогов пульпыДентин менее
минерализован. Дентинные канальцы короткие и широкиеРыхлая
волокнистая соединительная ткань неоформленная Не выражены

гистологические особенности коронковой и корневой пульпы.

Устья каналов практически не сужены Несовершенство пульпы с
точки зрения иммуногенеза Интимная связь полости зуба с
периодонтом (широкие корневые каналы, апикальные отверстия,
дополнительные пульпопериодонтальные каналы в области
бифуркации корней) Несколько путей оттока экссудата: — через
широкую кариозную полость; — через периодонт; — через
бифуркацию корней Несовершенство функции ЦНС и
эндокринной системы
29. Этиология, патогенез классификация пульпита у детей.
Классификация пульпита по Т.Ф. Виноградовой 1. Острый
пульпит временных зубов: а) острый серозный; б) острый
гнойный; в) острый пульпит с вовлечением в процесс периодонта
и регионарных лимфатических узлов. 2. Острый пульпит
постоянных зубов: а) острый серозный частичный (возможен в
зубах со сформированными корнями); б) острый серозный
общий; в) острый гнойный частичный; г) острый гнойный
общий. 3. Хронический пульпит временных и постоянных зубов:
а) простой хронический; б) пролиферативный; в)
пролиферативный гипертрофический; г) гангренозный. 4.
Хронический обострившийся пульпит временных и постоянных
зубов. Классификация пульпитов 1ЛМИ 1. Острый пульпит: а)
серозно-гнойный; б) гнойно-некротический. 2. Хронический
пульпит: а) фиброзный; б) язвенно-некротический; в)
гипертрофический. 3. Обострение хронического пульпита.
Классификация пульпитов по ВОЗ (1998 г. МКБ-10) 1. Острый
пульпит: — начальный (гиперемия); — острый; — гнойный
(пульпарный абсцесс). 2. Хронический пульпит: — хронический;
— хронический язвенный; — хронический гиперпластический
(пульпарный полип); — другой уточненный пульпит; — пульпит
неуточненный; — некроз пульпы.
Анатомо-физиологические особенности пульпы у детей
обусловливают своеобразные условия течения пульпита и
создают некоторые трудности в лечении. В детском возрасте
пульпарная камера имеет значительные размеры, каналы корней и
апикальные отверстия широкие. Пульпа представляет собой

рыхлую соединительную ткань с большим количеством

лимфатических, кровеносных сосудов и нервных волокон. Она
содержит большое количество малодифференцированных
клеточных элементов. В развитии воспаления выделяют
несколько фаз: альтерацию, экссудацию, нарушение обмена
веществ, пролиферацию. Выраженность сосудисто-тканевых
изменений при пульпите определяется не только вирулентностью
микробов, действием токсинов и продуктов нарушенного обмена
веществ, обладающих значительной физиологической
активностью, но и состоянием реактивных свойств пульпы и
организма в целом. В'воспалительный процессвовлекаются все
компоненты соединительной ткани пульпы — клетки, волокна,
основное вещество, а также кровеносные и лимфатические
сосуды и нервные волокна.
30. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика
острых пульпитов временных и постоянных зубов у детей.
временных зубов Острыепульпиты у детей иногда протекают
очень тяжело, при этом вовлекаются в воспалительный процесс и
окружающие зуб ткани: периодонт, кость, надкостница,
лимфатические узлы и мягкие ткани челюстнолицевой области.
Ведущие симптомы заболевания — впервые появившиеся боли в
вечерние часы, при засыпании или ночью, боли, которые
возникают от холодного и успокаиваются от теплого. При
перерастании серозного процесса в гнойно-некротический боли
усиливаются от теплого. У маленьких детей процесс протекает
очень бурно. Выражена общая интоксикация, температура тела
повышена до 38°С, ребенок беспокоен. К концу первых суток
появляется отечность мягких тканей ЧЛО. Острые пульпиты
чаще диагностируются у крепких,
здоровых, редко болеющих детей. Острое воспаление — это
активная реакция ткани пульпы на чрезвычайный раздражитель
на фоне мобилизации защитных сил организма. постоянных
зубов с незаконченным формированием корня Острый серозно-
гнойный пульпит Возникают жалобы на впервые появившиеся
самопроизвольные боли. Боли локализованные. Боли возникают
на короткий промежуток времени, затем перерыв. Выявляется

глубокая кариозная полость, зондирование ее болезненно в точке,

где ближе рог пульпы, перкуссия безболезненна. Характерна
резкая реакция на холод. Дифференциальная диагностика должна
проводиться с глубоким кариесом, острым гнойно-некротическим
пульпитом, хроническим фиброзным пульпитом. При
хроническом фиброзном пульпите коронковая часть чаще
вскрыта, при ее зондировании определяется болезненная и
кровоточащая пульпа, самопроизвольные
боли отсутствуют. Острый гнойно-некротический пульпит
Жалобы на длительные боли, промежутки между которыми
короткие. Боли самопроизвольные, часто возникают ночью. Боль
иррадиирующая, возникает от термических раздражителей
(холодное и горячее). Имеется глубокая кариозная полость,
зондирование ее болезненно по псому дну. Пульпарная камера не
вскрыта. Вертикальная перкуссия болезненна.
Дифференциальную диагностику проводят с острым серозно-
гнойным пульпитом, обострением хронических форм пульпита,
острым верхушечным периодонтитом и папиллитом.
31. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика
хронических пульпитов временных и постоянных зубов у детей.
временных зубов Наиболее часто хронические пульпиты
временных зубов диагностируются во время плановых
профилактических осмотров и санации полости рта. При осмотре
зуба с явлением фиброзного пульпита выявляется кариозная
полость, чаще небольшого размера, со светлым размягченным
дентином, полость пульпы закрыта, но может быть и открытой,
зондирование резко болезненно, кровоточит пульпа
незначительно. Боли от температурных раздражителей довольно
быстро проходят, однако после повторного раздражения теплым
может возникнуть длительный болевой приступ. При перкуссии
болей нет. При хроническом язвенно-некротическом пульпите зуб
часто бывает потемневшим, кариозная полость заполнена
детритом с ихорозным запахом, полость пульпы открыта или
закрыта, однако зондирование дна кариозной полости
малоболезенно, а в отдельных точках безболезненно. Могут быть
увеличены лимфоузлы. Хронический гипертрофический пульпит

Гипертрофированная ткань пульпы может распространяться в

кариозную полость в виде полипа пульпы, который под влиянием
длительности процесса может быть похожим на десневой полип,
вросший в кариозную полость, и на разрастание грануляционной
ткани из области периодонта при перфорации дна или стенки
пульпарной полости. Наряду с описанными вариантами
гипертрофированная ткань воспаленной пульпы может
распространяться в периодонт. На верхней челюсти в силу
особенности строения ее альвеолярного отростка в период
временного прикуса пульпа может прорасти под надкостницу,
симулируя свищевой ход при хроническом гранулирующем
периодонтите. При рентгенологическом обследовании в 57%
случаев обнаруживают деструктивные изменения со стороны
околозубных тканей, при этом преобладающей формой является
хронический гранулирующий периодонтит. Обострившиеся
пульпиты у детей 3—4-х лет протекают тяжело. Температура тела
повышается, выражены отек мягких тканей, острый лимфаденит,
т.е. классическая картина соответствует обострению
хронического периодонтита, и только наличие живой корневой
пульпы позволяет дифференцировать эти два заболевания.
Клиническая картина хронических пульпитов постоянных зубов у
детей Период становления функциональной зрелости пульпы.
Хронические формы воспаления клинически проявляются
ощущением тяжести в зубе. При переходе из теплого помещения
в холодное возникает незначительная боль. У некоторых больных
в начале заболевания имеют место вспышки кратковременной
боли. Хронический обострившийся пульпит характеризуется
длительным вялым течением с рецидивами острой боли. Анамнез
позволяет установить, что зуб и прежде реагировал на
температурные раздражители, но боль не была интенсивной. У
детей нарастающая боль внезапно прекращается на
продолжительное время (несколько дней, недель). Как правило,
больные жалуются на острую приступообразную боль либо
резкую боль пульсирующего, рвущего характера с иррадиацией
по ходу ветвей тройничного нерва с периодонтальной реакцией.
Электровозбудимость в зубах снижена до 120—160 мкА, что
свидетельствует о дистрофических и деструктивных изменениях
нервных элементов пульпы. Хронический фиброзный пульпит
отличается частыми болевыми приступами, возникающими от
действия раздражителя; пульповая камера чаще вскрыта;
интенсивно выражена застойная гиперемия пульпы; пульпа
болезненная и кровоточит при зондировании. При обострениях
преобладает симптоматика серозного воспаления. Период
наступившей функциональной зрелости ПУЛЬПЫ При
хроническом фиброзном (простом) пульпите в зубе ощущается
постоянная тяжесть. Боль же проявляется в ответ на действие
термических, химических и механических раздражителей,
интенсивность которых связана с расположением кариозной
полости. При вскрытой камере и центральном расположении
полости отсасывание из зуба также вызывает ноющую
проходящую боль. Хроническое воспаление пульпы может
возникнуть в закрытой пульповой камере, минуя острую стадию.
В таких случаях боль становится ноющей, тянущей, усиливается
от разного рода раздражителей и медленно проходит после их
устранения. Характерным признаком этой формы воспаления
является возникновение ноющей боли от перемены окружающей
температуры. Кариозная полость глубокая, дентин плотный. При
хроническом пульпите, протекающем с открытой пульповой
камерой из анамнеза можно установить наличие острой боли в
прошлом; больные отмечают появление боли в ответ на действие
механических, химических и температурных раздражителей,
иногда определяется болезненная реакция периодонта на
перкуссию. Обнаженная пульпа серовато- бурого цвета, дряблая,
слегка отечная или бледно-розовая с синюшным оттенком.
Зондирование пульпы вызывает нерезкую, мед-ленно
проходящую боль и незначительную кровоточивость. Реакция на
перкуссию, как правило, отрицательная. Электровозбудимость
пульпы снижена. Хронический пролиферативный
гипертрофический пульпит может развиваться из простого
хронического пульпита при значительном разрушении коронки
зуба. Диагностика несложная. Из анамнеза устанавливают
наличие острой боли в прошлом. Больные жалуются на боль и
кровоточивость из кариозной полости при травмировании
пищевым комком или отсасывании из зуба. Большая кариозная
полость выполнена мясистым опухолевидным образованием.
Разросшаяся ткань пульпы при зондировании мало чувствительна
снаружи, но болезненная в области устьев корневых каналов,
сильно кровоточит. Действие холодового раздражителя вызывает
нерезкую боль, которая быстро прекращается.
Электровозбудимость пульпы снижена. Хронический
гангренозный пульпит развивается из гнойного либо фиброзного
хронического пульпита при попадании в пульпу гнилостных
бактерий. Самопроизвольная боль отсутствует. Неприятное
ощущение распирания в зубе является постоянным признаком
гангренозного пульпита. Боль медленно возникает под влиянием
тепловых раздражителей, при приеме горячей пищи и длится
недолго. Самопроизвольная боль появляется в случае закрытой
пульповой камеры или при обострении процесса. Пульповая
полость у большинства больных открыта и заполнена темным
распадом, издающим неприятный гангренозный запах. Реакция
на поверхностное зондирование отсутствует. Глубокое
зондирование вызывает сильную, быстропроходящую боль.
Электровозбудимость пульпы снижена (40—60 мкА).
Хронический гангренозный пульпит чаще, чем другие формы
воспаления пульпы, сопровождается патологическими
изменениями апикального периодонта. На рентгенограмме можно
обнаружить не только расширение периодонтальной щели, но и
диффузное разрежение костной ткани, характерное для
гранулирующего периодонтита . Обострившийся хронический
пульпит протекает при закрытой пульповой камере, реже — при
открытой. Характерна периодически возникающая,
повторяющаяся самопроизвольная боль. Чаще обостряется
хронический простой пульпит, протекающий при закрытой
пульповой камере, реже — гангренозный пульпит. Нередко такую
форму диагностируют как острый пульпит. Для
дифференциальной диагностики имеют значение данные
анамнеза, длительность заболевания, характер боли и результаты
объективного исследования (рентгенография, термодиагностика,
электродиагностика).
32. Лечение пульпитов молочных и постоянных зубов у детей
биологическим методом.
Биологический (консервативный) метод лечения пульпита
направлен на снятие воспаления в пульпе с помощью
лекарственных препаратов и методов физиотерапии без
последующего удаления сосудисто-нервного пучка. Показания: •
острый серозно-гнойный пульпит (обратимые формы пульпита); •
хронический фиброзный пульпит при показателях ЭОД не более
25 мкА и при отсутствии в анамнезе данных об обострении; •
низкая интенсивность кариеса — КПУ не более 7, где
преобладает показатель П — пломба; • случайно вскрытый рог
пульпы, отлом коронки зуба при травме. В последнем случае
необходимо убедить ся по данным ЭОД, что не произошел
полный разрыв сосудисто-нервного лучка в области верхушки
корня; • в период формирующегося, сформированного корня у
детей I, II группы (практически здоровые дети), отсутствие
острых респираторных заболеваний накануне и во время лечения;
• локализация полости I класса по Блэку; • отсутствие изменений
на рентгенограмме в области верхушки корня; • отсутствие
аллергических реакций на применяемые лекарственные
препараты; • зуб не подлежит протезированию. Относительными
противопоказаниями считают множественный кариес, а также
субкомпенсированные и декомпенсированные соматические
заболевания. Необходимо под анестезией раскрыть кариозную
полость в полном объеме, произвести некротомию сначала со
стенок, затем со дна полости, сформировать полость, сделать
скашивание, сглаживание краев змали. Проводят
медикаментозную обработку полости теплыми растворами
антисептиков (фурациллин, димексид, хлоргексидин). Методика,
лечения имеет свои особенности в зависимости от конкретной
клинической ситуации. 1. Если рог пульпы не вскрыт,
накладывают; • двухкомпонентные пасты химического
отверждения либо однокомпонентные светового отверждения на

основе гидроокиси кальция для непрямого покрытия

(твердеющие): 2. Если рог пульпы вскрылся, используют:
• препараты гидроокиси кальция для прямого покрытия пульпы
— однокомпонентные кальцийсодержащие препараты
(нетвердеющие): Далее производится пломбирование кариозной
полости.
33. Лечение пульпитов молочных и постоянных зубов у детей
методом витальной ампутации.
Показания. Лечение пульпитов в период формирующегося корня:
1) острый серозно-гнойный пульпит; 2) хронический фиброзный
пульпит; 3) травматический пульпит. Локализация полости —
любая. Состояние здоровья ребенка I и II группы здоровья.
Должны быть технические возможности для осуществления
метода и переносимость анестетиков. Противопоказания:
множественный кариес, субкомпенсированные и
декомпенсированные соматические заболевания. Методик Метод
необходимо проводить с соблюдением максимальной
стерильности. Для проведения используется проводниковая,
инфильтрационная анестезия, а в некоторых случаях — общее
обезболивание. Для получения лучшего эффекта можно
применить внутрипульпарную анестезию или внутриканальную
анестезию. 1-й этап. Раскрытие кариозной полости и удаление
патологически измененных тканей — если полость зуба закрыта,
то следует избегать ее перфорации, поверхность крыши
истончают шаровидными борами до просвечивания пульпы,
затем промывают теплым раствором фурациллина, обрабатывают
полость зуба 5% раствором йода, изолируют зуб от слюны. 2-й
этап. Далее перфорируют полость зуба в 2-3-х местах и с
помощью тонкого фиссурного бора вырезают крышу полости,
снимают нависающие края,. 3-й этап. Удаление коронковой части
пульпы в однокорневых зубах проводят обратноконусным или
колесовидным бором. Ампутацию корневой пульпы проводят по
возможности глубже в зависимости от степени сформированное
корня. В многокорневых зубах удаляют только коронковую
пульпу с помощью острого экскаватора. Кровотечение
останавливают стерильными тампонами или турундами,

смоченными биологическими средствами (сыворотки,

фибриновая пленка). После остановки кровотечения создают
дополнительные площадки в устьях корневых каналов. Полость
зуба и культя пульпы обрабатываются растворами антибиотиков и
высушиваются тампонами. 4-й этап. Послойное наложение
лекарственных препаратов: кальмецина, эвгеноловой пасты,
дентина и прокладки из фосфат-цемента. 5-й этап. Пломбируют
кариозную полость. Диспансерное наблюдение: первое
обследование через 5-7 дней после лечения, второе — через 6
месяцев. Если отмечается тенденция дальнейшего роста корня, то
очередное обследование проводится через 12 месяцев.
34. Лечение пульпитов молочных и постоянных зубов у детей
методом витальной экстирпации.
Показания. Лечение всех форм пульпита в сформированных
постоянных зубах, а также в однокоренных молочных зубах. В
молочных зубах: после наложения девитализирующей пасты
широко раскрывают полость зуба, которая имеет у маленьких
детей очень большие размеры. Удаляют пульпу двумя-тремя
пульпэкстракторами, что помогает более надежно захватить
мощную пульпу и удалить ее. При наличии широкого
апикального отверстия нередко возникает довольно сильное
кровотечение, требующее перерыва в лечении. В канале
оставляют отжатую турунду со смесью жидкости Платонова, во
время следующего посещения осторожно протирают стенки
канала сухими турундами и пломбируют пастой на масляной
основе. Нередко верхушки корней молочных резцов изогнуты в
вестибулярную сторону в связи с близким расположением
зачатков постоянных зубов, и при экстирпации не удается
удалить апикальную часть пульпы. В этом случае применяют для
пломбирования канала резорцин-формалиновую пасту, которая
мумифицирует оставшиеся в канале 2-3 мм пульпы и
предохраняет ее от гнилостного распада. Данный метод в
молочных однокорневых зубах практически не дает осложнений
со стороны периодонта, но иногда является причиной
затрудненного прорезывания постоянных зубов. Молочные зубы с
пломбированными каналами Нужно удалять при плановой

санации при достижении ребенком соответствующего возраста. В

постоянных зубах метод показан при невозможности добиться
адекватной анестезии либо при дефиците времени у врача или
пациента, в качестве неотложной помощи при острой боли. Во
второе посещение после девитализации пульпы при лечении
постоянных зубов проводят экстирпацию и механическую и
медикаментозную обработку системы корневых каналов в полном
объеме. Этапами обработки канала являются: 1) прохождение; 2)
определение рабочей длины (апекслокатор, рентгендиагностика);
3) расширение и формирование конусности; 4) ирригация; 5)
озвучивание канала (ультразвуковая обработка); 6) высушивание
канала; 7) пломбировка канала; 8) рентгенологический контроль
пломбировки. Основными методиками препарирования корневых
каналов являются методики 81. При использовании первой
методики (≪шаг назад≫) осуществляется препарирование в
направлении от апикальной части канала к коронарной, используя
эндодонтический инструментарий от меньшего размера к
большему. При использовании второй методики (≪от коронки
вниз≫) препарирование идет от коронки к верхушке, от большего
инструмента к меньшему. Для обеих методик применяются
стандартизированные по 180 инструменты для ручной и
машинной (с использованием эндонаконечников) обработки.
Препарирование ведется с обязательным использованием
любриканта на основе ЭДТА, после каждого инструмента следует
промывание канала раствором гипохлорита натрия через
эндодонтический шприц. Заканчивают препарирование канала
ультразвуковой обработкой. Это обеспечивает удаление
смазанного слоя дентина внутри канала, открытие латеральных
канальцев и дополнительную стерилизацию эндодонта. Для
высушивания канала применяются стандартизированные
бумажные штифты. Пломбировка канала осуществляется с
использованием силера и гуттаперчи. Наиболее распространены
методики
вертикальной конденсации, латеральной конденсации, одного
штифта. В данном ряду методики расположены в порядке
снижения своей долгосрочной эффективности.

35. Лечение пульпитов молочных и постоянных зубов у детей

методом девитальной экстирпации, методом девитальной
ампутации с последующей мумификацией пульпы.
Метод девитальной экстирпации показан при всех видах
пульпита однокорневых молочных и постоянных зубов,
постоянных сформированных моляров с хорошо проходимыми
каналами. Этапы лечения при девитальной экстирпации такие же,
как у взрослых. Метод полного удаления пульпы — самый
надежный в отношении ликвидации одонтогенной инфекции и
профилактики периодон-тита, если пульпа удалена полностью, а
каналы запломбированы на всем протяжении. Однако верхушки
корней молочных зубов часто бывают изогнуты из-за
расположенного под ними зачатка постоянного зуба и пройти их
до конца не всегда удается. В этом случае после удаления
девитализированной пульпы осуществляют мумификацию
корневой пульпы с помощью импрегнации
резорцинформалиновой смеси или наложения мумифицирующих
паст. Медикаментозную обработку каналов вслед за экстирпацией
про водят после гемостаза антисептиками с широким спектром
действия и не раздражающими периодонт. При хорошо
проходимых каналах для пломбирования используют
нераздражающие пасты на основе эвгенола (эвгеноловая,
эвгедент), на основе эпоксидных смол — АН-26, эндодонт,
интрадонт-Д (РФ) и др., пасты с гидроксидом кальция —
биокалекс (Франция), «Apexit». Если канал плохо проходим,
применяют пасту «Forfenan» (Франция) или
резорцинформалиновую.
Девитальная ампутация с последующей мумификацией
Показания: 1Хронический пульпит в молочных зубах, острые
формы пульпита. 2В постоянных зубах с несформированными
корнями со значительными изменениями в периодонте.
Противопоказания: 1Острые и обострение хронических
пульпитов временных зубов с явлениями лимфаденита и
реакцией периодонта. 2Хронический гангренозный пульпит.
Девитальная ампутация выполняется в три посещения — до 7
лет; в два посещения — 7-9 лет (во временных зубах); в первое —

 наложение де- витализирующих средств, во второе — ампутация

и покрытие культи пульпы мумифицирующим средством,
наложение пломбы. В постоянных зубах метод может быть
выполнен как в два, так и в три посещения (первое из которых —
наложение девитализирукмцих средств), что зависит от вида
мумифицирующего средства. Некротизация пульпы
мышьяковистой пастой все еще остается основным методом
лечения детей с пульпитом, так как этот метод позволяет
максимально щадить психику ребенка и во второе посещение
проводить лечение безболезненно. При этом нет необходимости
проводить местное обезболивание, чего так боятся дети.
Мышьяковистую пасту применяют в тех же дозах, что и у
взрослых: в однокорневых зубах на 24 часа, в многокорневых на
48 часов.
36. Ошибки и осложнения при диагностике и лечении пульпита у
детей.
1. Перфорация свода коронковой полости при биологическом
методе лечения пульпита. Нежелательна, так как возникшее
повреждение пульпы может повлиять на исход лечения.
Профилактика: внимание и осторожность при препарировании
глубоких кариозных полостей, знание топографии зуба. Хороший
осмотр й доступность дна кариозной полости позволяют
избежать указанного осложнения. 2. Усиление боли после
наложения лечебной пасты, временной или постоянной пломбы.
Это осложнение может быть связано с погрешностями в
диагностике, несоблюдением правил асептики, неполным
удалением размягченного дентина, недостаточной изоляцией зуба
от попадания слюны, грубым и травматичным препарированием
кариозной полости, использованием спирта и эфира для
обработки кариозной полости. Рекомендуется замена препарата
для лечебной прокладки или частичное удаление пульпы (если
применялся биологический метод). При отсутствии эффекта
отказываются от попытки сохранить пульпу зуба и переходят к
экстирпационным методам лечения пульпита. 3. Кровотечение,
которое возникает после удаления коронковой пульпы и
диатермокоагуляции при проведении метода витальной

ампутации, устраняется путем повторной диатермокоагуляции,

наложением гемостатической губки на устья корневых каналов. 4.
Аллергическая реакция на применение анестетика или препарата,
входящего в состав лечебной пасты. Для профилактики этого
осложнения следует более тщательно собирать
аллергологический анамнез. Лечение зависит от формы
аллергической реакции и проводится по разработанным схемам.