РЕЦИДИВ КРОВОТЕЧЕНИЯ ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ ДИВЕРТИКУЛА МЕККЕЛЯ.

Агаев Г. Х.

Госпиталь Короля Халида, Нажран, Королевство Саудовской Аравии.

Клинический случай. Нифталиев А. Т., 1 г 6 мес., и.б.№ 3513 (1997) поступил в КБСМП с
жалобами на ректальное кровотечение, вялость, бледность. Кровотечение началось внезапно, на фоне
полного здоровья. Кровь темно- красного цвета. Анамнез жизни без особенностей, ребенок рос и развивался
соответственно возрасту. Объективно: ребенок вялый, бледный. Сознание ясное. В легких равномерное с
обеих сторон пуэрильное дыхание. Тоны сердца несколько приглушены. Живот не вздут, мягкий,
безболезненный, печен и селезенка не увеличены. Ректальное пальцевое исследование – в ампуле прямой
кишки большое количество темно-вишневого цвета кровь, без кала и слизи. В желудок введен зонд –
желудочное содержимое без примеси крови. Анализ крови – Hb – 64 г\л, Эр – 1,2 х 109\л. Тр – 160 х 103, Ht -
28. Мероприятия по восстановлению ОЦК и гемостатическая терапия (внутривенное введение крови,
свежей замороженной плазмы, кровезаменителей, аминокапроновой кислоты, р-ра дицинона, кальция
глюконата и т.д.) были начаты незамедлительно. Однако кровотечение (из прямой кишки) продолжалось, Hb
– 52 г\л, Эр – 1,0 х 10 9\л, Ht – 26 (через 6 ч.). Было решено оперировать больного. Под интубационным
наркозом была произведена срединная лапаротомия. При ревизии обнаружен дивертикул Меккеля на
расстоянии примерно 40 см от илеоцекального угла, несколько отечный и гиперемирован. Дистальнее
дивертикула просвет кишки заполнен кровью, проксимальнее – просвет кишки пуст. Была произведена
клиновидная резекция дивертикула. Другой патологии в брюшной полости обнаружено не было, и на этом
операция завершилась. Два послеоперационных дня проходили без особенностей. На третий день
ректальное кровотечение повторилось. Из прямой кишки выделилась большое количество темной крови,
которое не оставляло сомнений в рецидиве кровотечения. Ребенок был оперирован повторно: в брюшной
полости выпота нет; линия кишечных швов достаточная; дистальнее от ушитого места просвет кишки
заполнен кровью. Просвет кишки был вскрыт. Обнаружена язва на брыжеечной линии кишечника (на
противоположной стороне удаленного дивертикула) с кровоточащим сосудом на дне. Была произведена
резекция участка кишки 5 см проксимальнее и дистальнее обнаруженной язвы, с наложением анастомоза
конец-в-конец. Послеоперационный период протекал без осложнений, ребенок получал антибиотики,
инфузионную терапию и т д. Рана зажила первичным натяжением. Ребенок был выписан в хорошем
состоянии.
Обсуждение.
Дивертикул подвздошной кишки впервые описал Fabricus Hildanus в 1598 году. Последующее
описание принадлежит перу Ruysch, 1701 г.. Littre в 1745 году сообщил об обнаруженном дивертикуле
подвздошной кишки в содержимом паховой грыжи. [1]. Однако дивертикул подвздошной кишки
ассоциируется именем профессора анатомии из Halle, Германия, Johann Friederich Meckel, который 1809
году описал его анатомию и эмбриональную природу. Meckel установил что, этот дивертикул образуется
вследствие неполной облитерации желточного протока (который в норме облитерируется на 8 неделе
развития плода), он всегда находится на подвздошной кишке, строение стенки дивертикула идентично
строению стенки подвздошной кишки, возможно наличие только одного подобного дивертикула у одного
индивида. [1, 2]. В 1904 г Salser впервые идентифицировал наличие эктопированной слизистой в стенке
дивертикула Меккеля. [3].
Дивертикул Меккеля (ДМ) является часто встречающимся врожденным пороком кишечника. Он
обнаруживается у 0,5–3,2% всего населения [1,3,4]. Мальчики страдают этой патологией чаще, в
соотношении 3:1.[5].
ДМ является истинным дивертикулом, в котором представлены все слои кишечной стенки. Он
находится на расстоянии 40–100 см от илеоцекального угла (у новорожденных на 20 – 45 см). В
большинстве случаев дивертикул расположен на противобрыжеечном крае кишечной стенки. Однако в 0,5%
случаях он может быть расположен между листками брыжейки, обнаружение, которого иногда представляет
большие трудности [2]. Источником кровоснабжения дивертикула является желточно-брыжеечная артерия
(omphalomesenteric artery), являющаяся ветвью верхней брыжеечной артерии [3, 6]. При гистологическом
исследовании стенки дивертикула эктопированная слизистая оболочка желудка, двенадцатиперстной кишки
или ткань поджелудочной кишки обнаруживается у 15% асимптоматичных пациентов и у 54% больных
имеющих проявления ДМ. В 65-90% случаях эта слизистая желудка, в 5% случаях – ткань поджелудочной
кишки. [1]. Rutherfold и Akers отметили наличие гетеротопической ткани в стенке ДМ в 57% случаев.[5].
Эктопия атипичной железистой ткани в дивертикуле является причиной одного из осложнений - эрозии его
стенки и кишечного кровотечения в 95% случаях [4]. Эктопированная желудочная слизистая выделяет
кислоту, что приводит к повреждению слизистой оболочки подвздошной кишки с развитием язвы. Эта язва,
в свою очередь может осложниться кровотечением и/или перфорацией. Кровотечение составляет до 30%
всех осложнений ДМ. Язва обычно образуется на границе эктопированной и нормальной слизистой, нередко
в стенке подвздошной кишке соответствующей расположению дивертикула. [1, 3].
Кровотечение частое проявление ДМ и обычно наблюдается у детей в возрасте до 2 лет. [3,5,6,7].
Оно может быть: (1) эпизодичным, повторятся неоднократно; (2) хроническим с малыми порциями; (3)
профузным (массивным), возникающим остро. При этом больной не предъявляет, какие либо жалобы на
абдоминальные боли. Две первые формы приводят к развитию хронической анемии. Небольшое
кровотечение проявляется меленой, а профузное – выделением темной крови из прямой кишки. При
массивном кровотечении выявляются симптомы остро развившейся анемии и гиповолемического шока.
Часто кровотечение останавливается самостоятельно, эпизодически повторяется в дальнейшем.
Диагностика дивертикула подвздошной кишки вызывает большие трудности. О нем чаще всего
думают в случаях безболезненных рецидивирующих кишечных кровотечений Диагностические
мероприятия включают: (1) Введение назогастральной трубки - исключает кровотечение из пищевода и
желудка; с этой целью можно использовать эзофагогастродуоденоскопию, которая является более
информативной; (2) Ректосигмоидоскопия, колоноскопия; (3) Исследование коагуляционного профиля
больного; Рутинные исследования крови, мочи; (4) Контрастная ирригоскопия бариевой взвесью; (5)
Контрастное (барий) исследование тонкой кишки (антеградно и ретроградно); (6) Сцинтиграфия
(Technetium-99m pertechnetate) Существуют 2 вида радионуклидного исследования: первый основан на
обнаружение выделения радиофармпрепарата (РФП), выделяющегося в просвет кишки через кровоточащий
сосуд; а второй – на поглощение РФП эктопированной слизистой; Точность сцинтиграфии 83-88%,
чувствительность метода 85%, специфичность – 95%. Негативный результат не исключает наличие
дивертикула Меккеля; (7) Лапароскопия- малоинвазивный и объективный метод [1, 3, 4, 5].
К первичным лечебным мероприятиям относятся: адекватное обеспечение тканей и органов
кислородом, восстановление ОЦК и ОЦЭ, коррекция нарушений гомеостаза, КОС, коагуляционного
профиля. Обычно на фоне проведенного лечения кровотечение останавливается. В этом случае ребенок
нуждается в дообследовании и хирургическом лечении в плановом порядке.
Первичное кровотечение является показанием к операции в том случае, если объем внутривенно
вводимой жидкости, необходимой для поддержки показателей гемодинамики, составляет более 50% ОЦК
больного. Повторное кровотечение является показанием к срочной операции.
Время для проведения диагностических мероприятий при профузном кишечном кровотечении у
грудных детей и у детей младшего возраста часто ограничено, так как гиповолемия и анемия у них
развивает раньше, чем у взрослых и они более чувствительны к кровотечению. Поэтому, после исключения
кровотечения из пищевода и желудка, а также из толстой кишки тонкий кишечник может быть обследован
через небольшой поперечный подпупочный разрез. [5]
Кровоточащий дивертикул несколько воспален и отечный. Кровь в просвете кишки дистальнее
дивертикула указывает на внутрипросветное кровотечение. Рекомендуется резецировать кровоточащий
дивертикул вместе с соответствующим ему участком подвздошной кишки, так как кровоточащая язва может
быть на ее стенке. Широкая клиновидная резекция кишки с оставлением брыжеечного края подвздошной
кишки может быть выполнена только в том случае, если хирург уверен, что кровоточащая язва находится в
резецируемой части. В противном случае резекция петли подвздошной кишки необходима. [1, 3, 4, 5, 7].

ЯДЯБИЙЙАТ - ЛИТЕРАТУРА – REFERENCES :

1. James A. O’Neill, Mark I. Rowe, Jay L. Grosfeld, Eric W. Fonkalsrud., Arnold G. Coran. Pediatric surgery. 5th Edition. 1998. p.1173-
84.
2. Бабашев Б.С., Мустафаев А.М. Врожденные дивертикулы у детей. Баку, 1989.
3. Schwartz IS; Ellis H. Maingot’s Abdominal Operations. 9th Ed. 1990, v.1, p.26, 109-111, 833.
4. Morris PJ, Wood WC. Oxford textbook of surgery. 2nd Edition. 2000. v. 2, p.1375-78.
5. Roffensperger JG. Swenson’s pediatric surgery, 5th Ed, 1990. p.491-3.
6. Баиров Г. А. Хирургия пороков развития у детей. 1968. с. 410 – 7.
7. Агаев Г. Х., Фарзане Ф. Г., Ахвердиев И. Н., Гасанов Ф. В. Лечение осложнений дивертикула Меккеля у детей. //«Химия,
биология, медицина», 2000, 3,91-95.

ХЦЛАСЯ

МЕККЕЛ ДИВЕРТИКУЛУНУН РЕЗЕКСИЙАСЫНДАН СОНРА РЕСИДИВ ГАНАХМА.

 Аъайев Э.Х.

Крал Халид хястяханасы, Наъран, Саудиййя Ярябистаны Краллыьы.

Мягалядя Меккел дивертикулундан ганахма диагнозу иля хястяханайас дахил олан хястянин
жярращи мцалижяси, дивертикулун резексийасындан сонра тякрар ганахма вя онун мцалижяси щаггында
мялумат верилир. Мцяллиф Меккел дивертикулундан ганахма вя онун жярращи мцалижя принсипляри,
жярращи ямялиййатдан сонра ресидив ганахманын баш вермя сябябляри, онун профилактикасы барясиндя
сон иллярин ядябиййат мялуматларыны охужулара чатдырыр.

SUMMARY

RECURRENT BLEEDING AFTER RESECTION OF THE MEKKEL’S DIVERTICULUM.

Aghayev G.Kh.

Information about surgical treatment of the patient admitted the hospital with the diagnosis of bleeding
from the Mekkel’s diverticulum, repeated bleeding after of the diverticulum and its cure is given in the article.
In this article author brings to reader’s attention the literary information about principles of surgical operation of
Mekkel’s diverticulum bleeding, results of recurrent bleeding after surgical operation and its prophylactics.

Дахил олуб: 4.06.2003. Ряйя эюндярилиб: 11.06.2003.

Агаев Г.Х. Рецидив кровотечения после удаления дивертикула Меккеля. //Sağlamlıq (Здоровье), Баку, 2004,
2, 80-82.