Особенности хирургии детского

возраста. История становления и

развития детской хирургии в
России.
МЕЖУЕВА Е.В.
МЛ-604
 История детской хирургии в России.
I - Период Доврачебной помощи - XI – XYII;

II - Период Общехирургической помощи - XYIII – 70-80 годы XIX

века;

III - Больничный период – 1868-1932 годы;

IY - Клинический период – 1933-1960 годы;

Y - Период Специализированной хирургической помощи – с 1961 года.

 История до появления науки –
хирургии детского возраста
1. хирургические операций у детей производились
костоправами – выпускниками Московской медицинской
школы. Таких хирургов к концу XYII века насчитывалось уже
много десятков в столице
2. В 1811 году в России появляется первая работа по хирургии
детского возраста, принадлежавшая профессору
Харьковского университета П.М.Шумлянскому – «Замечания
о младенческой пупошной грыже».
3. Большой вклад в лечение урологических заболеваний у
детей внес гениальный отечественный хирург Н.И.Пирогов.
Он же много и плодотворно занимался изучением
инфекционного гематогенного остеомиелита и
костносуставного туберкулеза. Убедившись в исключительно
полезном действии наркотических средств, он уже в 1847
году стал применять их в операциях у детей.
4. В руководстве по детским болезням 11 «Педиятрике» (1847
г.) С.Ф.Хотовицкого было приведено подробное описание
клиники и лечения почти всех хирургических заболеваний,
свойственных периоду новорожденности, грудного и
старшего возраста.
 История развития детской хирургии с
XIX в
1. В 1869 г. в Петербурге по инициативе К. А. Раухфуса открылось детское отделение при Больнице им. Ольденбургского (в
настоящее время - Детская больница им. К. А. Раухфуса)
2. В Москве первое детское хирургическое отделение было открыто в 1876 г. во Владимирской больнице, которая в настоящее
время называется Детская клиническая больница им. Святого Владимира.
3. В 1887 г. открылось детское отделение в Ольгинской больнице (Детская туберкулезная больница). Возглавлял работу этого
отделения Л. П. Александров - крупный детский хирург того времени, профессор Московского университета.
4. В 1897 г. было основано хирургическое отделение в Софийской (Детская больница им. Н. Ф. Филатова) больнице.
5. В 1903 г. - в Морозовской больнице. Хирургическим отделением в Софийской больнице заведовал Д. Е. Горохов - доктор
медицины, известный детский хирург, педагог, читавший студентам университета курс лекций по детской хирургии. Д. Е. Горохов
- автор первой в нашей стране монографии "Детская хирургия, Избранные главы" в 4 томах.
6. В 1922 г. в Петрограде на базе Больницы им. К. А. Раухфуса в Советском клиническом институте для усовершенствования врачей
была организовна кафедра детской хирургии. В Москве центром детской хирургии стало отделение 1-й Детской клинической
больницы, руководимое Т. П. Краснобаевым.
7. В 1931 г. во II Московском медицинском институте была открыта кафедра детской хирургии, которую возглавил профессор К. Д.
Есипов, высокообразованный хирург общего профиля. С 1966 г. кафедрой руководил академик РАМН профессор Ю. Ф. Исаков. В
настоящее время кафедра является Всероссийским центром детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии под
руководством профессора РоссГМУ им. Н.И. Пирогова
 ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИИ
ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
Детская хирургия – раздел хирургии, изучающий у детей
врожденные и постнатальные пороки, приобретенные
заболевания и повреждения, требующие различных видов
хирургической коррекции.
Анатомо-физиологические особенности
ребенка с позиций детского хирурга
Центральные и периферические отделы нервной системы
недостаточное количество и дифференцировка клеток головного мозга, межнейронных связей,
миелинизации двигательных волокон склонны к более резким, генерализованным реакциям
в ответ на инфекцию, интоксикацию, болевую и психическую травму и другие неспецифические
раздражители быстрое истощение компенсаторных возможностей нервной системы
Система дыхания
У детей гораздо чаще, чем у взрослых, возможно нарушение проходимости дыхательных путей,
так как они значительно уже, слизистая оболочка более рыхлая и склонна к отеку. Легкие у детей
растут главным образом за счет увеличения объема альвеол (у новорожденного диаметр
альвеолы 0,07 мм, у взрослого он достигает уже 0,2 мм)
Терминальные бронхиолы у новорожденных заканчиваются не гроздью альвеол, а мешочком, из
стенок которого формируются альвеолы. Таким образом у новорожденных дыхательная
поверхность меньше легкие менее воздушные.
 Анатомо-физиологические особенности
ребенка с позиций детского хирурга
Сердечно-сосудистая система
Потеря 50 мл крови у новорожденных по
своему отрицательному эффекту соответствует
потере 600-1000 мл крови у взрослого.
Пищеварительная система
Cодержимое из желудка эвакуируется в течение 8 ч,
что создает опасность аспирации при рвоте и
регургитации во время наркоза и нарушении
сознания. Этому же способствуют слабое развитие
кардиального сфинктера и предрасположенность
пилорического жома к спазму,
Анатомо-физиологические особенности
ребенка с позиций детского хирурга
1. Избыток хлора ведет к интоксикации, а многократная рвота и понос - к потере хлора, снижению
осмотического давления, переходу внутриклеточной жидкости в плазму и эксикозу.
2. Уровень белков - одной из главных буферных систем - у детей ниже, чем у взрослых. У детей
раннего возраста более 70% массы тела составляет вода (у взрослых 55-60%), но более выражена
чувствительность к потере жидкости.
3. У детей первого года жизни отмечается относительно низкая концентрационная способность
почек.
4. Чаще всего у детей встречаются следующие виды переломов: поднадкостничный перелом,
эпифизиолиз.
Особенности работы детского
хирурга.
Персонал детского хирургического отделения должен проявлять по отношению к
своим больным максимальную чуткость и внимание.
Наряду с внимательным и чутким отношением к ребенку врачу не следует идти на
поводу у своего иногда капризного пациента и твердо проводить нужные обсле
Большим тактом и чуткостью должен обладать хирург при общении с родителями
своих пациентовдования и лечение.
 Особенности инструментальных
методов исследований
1. Для установления диагноза применяют максимально щадящие приёмы и методы исследования.
2. Ультразвуковая диагностика: данный метод служит скрининговым для возможной оценки поро­ков развития, при
обследовании детей с острым абдоминальным синдромом УЗИ обычно бывает следующим после клинического осмотра
методом, Эхографию широко применяют в диагностике кишечной инвагинации, составляющей до 50% всех случаев
кишечной непроходимости у детей.
3. ФЭГДС - новорождённым и детям первых 3 мес жизни исследование про­водят без обезболивания. Детям старше 7 лет, как правило,
достаточ­но местной анестезии. Детям в возрасте от 3 мес до 7 лет исследова­ние целесообразно проводить под общим обезболиванием.

4. Проведение колоноскопии требует специальной подготовки ЖКТ. Накануне исследования днём ребёнку дают внутрь 20
—30 мл касто­рового масла, вечером ставят две высокие очистительные клизмы с интервалом 1 ч. Утром в день
исследования ребёнку ещё раз ставят очистительную клизму, желательно за час до колоноскопии. Проводят
премедикацию введением за 30 мин до исследования 1% раствора тримеперидина и 0,1% раствора атропина в
возрастных дозировках. Фиброколоноскопию детям выполняют под общим обезболиванием, как правило, под
масочным наркозом.
5. Детям младшего возраста КТ прово­дят в состоянии медикаментозного сна.

6. В педиатрии в основном применяют корот-коживущие изотопы технеция (99тТс) и ксенона (131Хе), обладающие
наименьшей токсичностью. Радиоизотопные методы не имеют возрастных ограничений, не требуют специальной
подготовки больного к исследованию и не ограничиваются состоянием пациента.
 Клиническая генетика хирургических болезней у детей.
Синдромология.

Синдром - состояние, характеризующееся неслучайным сочетанием двух и более

врожденны
 OMIM (Online Mendelian Inheritance in
Man)
Менделевское наследование человека в Сети
Постоянно пополняемая и еже­дневно обновляемая
база данных о генных локусах, фенотипах (вклю­чая
наследственные заболевания), развиваемая в
Университете Джо­на Хопкинса (США).
Классификация ОМIМ в научном (отчасти
клиническом) сообще­стве стала общепринятой при
обозначении и идентификации различных
наследственных заболеваний человека.
 Синдром Морфана.
Минимальные диагностические критерии:
• астеническое телосложение,
• долихостеномиелия (длинные конечности),
• арахнодактилия(особый внешний вид пальцев руки,
когда они удлинены, значительно уменьшены в
диаметре и имеют своеобразное искривление.),
• подвывих хрусталика или слабость ресничного
пояска (цинновой связки)
• отсутствие гомоцистеина в моче.
• Очень часто при этом заболевании встречается
специфический признак патологии соединительной
ткани - пролапс митрального клапана.
Особенности ведения и осложнения у больных с синдромом Марфана:
• затруднение интубации из-за подвижности височно-
нижнечелюстного сустава и суставов шейного отдела позвоночника;
• опасность внезапного повышения или снижения артериального
давления во время операции;
• осторожное применение мышечных релаксантов при миопатических
проявлениях (возможен парадоксальный или пролонгированный
эффект);
• возможность летальной желудочковой аритмии и бактериального
эндокардита в послеоперационном периоде при пролапсе
митрального клапана;
• расширение аорты, образование аневризм и расслоения аорты с
возможностью разрыва;
• повышенный риск спонтанного пневмоторакса (4,4%);
• повышенная частота пневмоний и хронических эмфиземоподобных
изменений;
• снижение жизненной емкости легких, увеличивающее риск
анестезиологических осложнений
Синдром Элерса-Данлоса
Минимальные диагностические критерии:
гипермобильность суставов,
гиперэластичность кожи с необычной ее
хрупкостью и необычным заживлением в
виде "папиросной бумаги",
участки "шагреневой" или "вельветовой"
кожи.
Вероятность синдрома Элерса-Данлоса
необходимо учитывать у детей с паховыми
и пупочными грыжами, частыми и
патологическими вывихами суставов
Особенности хирургического ведения и осложнения у
больных с синдромом Элерса - Данлоса:
• выражена хрупкость сосудистой стенки
(возможность спонтанных разрывов крупных
артерий, несостоятельность хирургического шва);
• возможность спонтанного разрыва полых органов
(кишечник, мочевой пузырь),
• осторожность при проведении лапароскопии;
• осторожность при проведении ангиографического
исследования (разрыв артерий); • вероятность
спонтанного пневмоторакса;
• замедленное формирование послеоперационного
рубца ( сроки снятия швов увеличены в 1.5-2 раза).
 Синдром Нунен
Минимальные диагностические
критерии:
пренатально и/или постнатально
низкий рост,
короткая шея с крыловидными
складками,
деформация грудной клетки
(стерноманубральный синостоз),
необычное лицо (гипертелоризм,
лобные бугры, птоз),
крипторхизм,
врожденный порок сердца, чаще
стеноз легочной артерии
Особенности ведения и осложнения у
хирургических больных с синдромом
Нунен: • развитие тяжелого
хилоторакса/хилоперикарда при
повреждении грудного лимфатического
протока (кардиохирургия);
• возможна злокачественная гипертермия
при проведении анестезии;
• высокая вероятность кровотечений в
послеоперационном периоде в результате
дефицита фактора IX, болезни Виллебранда
или нарушения функции тромбоцитов
(вероятность 20%).
 Синдром Беквита-Видеманна
Минимальные диагностические критерии: Возможные осложнения у больных с
большая масса при рождении или
синдромом Беквита - Видеманна:
постнатальное опережение физического • вероятность неонатальной гипогликемии
развития, (60%) с развитием судорог в
дефекты закрытия передней стенки живота послеоперационном периоде;
(эмбриональная грыжа, пупочная грыжа,
диастаз прямых мышц живота), • высокая частота (10 - 40%)
эмбриональных опухолей, особенно при
висцеромегалия (нефромегалия, наличии нефромегалии или соматической
гепатомегалия, спленомегалия), асимметрии тела.
макроглоссия,
необычное лицо (гиперплазия средней трети,
гемангиома кожи лба, "насечки" на ушной
раковине).
 CHARGE ассоциация
С - сoloboma of the eye (колобома
радужки, сосудистой оболочки или
сетчатки)
H - heart disease (врожденный
дефект сердца); o A - atresia choanal
(атрезия хоан);
R - retarded growth (задержка роста
и психомоторного развития);
G - genital hypoplasia (гипоплазия
половых органов);
E – ear anomalies (аномалии ушной
раковины).
Лечение CHARGE ассоциации
заключается в оперативной
коррекции выявленных
врожденных пороков и лечении
нарушений стволовых функций
головного мозга, которые
проявляются уже в
неонатальном периоде в виде
синдрома дыхательных
расстройств и синдрома
дисфагии с последующей
задержкой физического
развития
 ВАТЕР ассоциация - симптомокомплекс
врожденных пороков развития:
(В)ертебральные дефекты Особенности ведения больных с
(врожденные пороки позвоночника синдромом ВАТЕР:
- незаращение дужек, • при сочетании у новорожденного
бабочковидные позвонки) - 70%; атрезии ануса с аномалиями
(А)нуса атрезия - 80%; позвоночника или кисти следует
провести тщательное обследование
(Т)рахеоo (Е)зофагальный свищ - на наличие трахео-пищеводного
70%; свища;
(Р)енальные дефекты - пороки • при сочетании у новорожденного
почек или (Р)адиальные дефекты - патологии пищевода и лучевых
аплазия/гипоплазия лучевых структур кисти - исключить
структур кисти - 65%. врожденные пороки почек.
Синдром ТАR
Минимальные диагностические критерии: Особенности ведения больных с синдромом
ТАР:
неонатальная тромбоцитопения,
• специальная диета - исключение коровьего
двусторонний врожденный дефект кисти - молока с целью профилактики тяжелой
аплазия или гипоплазия лучевой кости с тромбоцитопении;
сохранением первого пальца кисти. • до возраста 5 лет противопоказаны плановые
хирургические вмешательства (высок риск
тромбоцитопении);
• при проведении хирургических вмешательств -
переливание свежей тромбоцитной массы
(иммунологически совместимой).
Несовершенныый остеогенез
наследственная патология, в основе которой лежит нарушение
остеогенеза, приводящее к генерализованному остеопорозу и
повышенной ломкости костей
I тип – имеет аутосомно-доминантное наследование, легкое или
среднетяжелое течение. Характерны переломы умеренной тяжести,
остеопороз, голубые склеры, ранняя тугоухость; несовершенный
дентиногенез (подтип IA), без него - подтип IB.
II тип - предполагает аутосомно-рецессивное наследование, тяжелую
перинатально-летальную форму. Оссификация черепа отсутствует,
ребра имеют четкообразную форму, длинные трубчатые кости
деформированы, емкость грудной клетки уменьшена.
Множественные переломы костей возникают внутриутробно.
III тип - имеет аутосомно-рецессивное наследование. Протекает с
тяжелой прогрессирующей деформацией костей, несовершенным
дентиногенезом, переломами, развивающимися в первый год
жизни.
IV тип – наследуется аутосомно-доминантным путем.
Характеризуется маленьким ростом, деформацией скелета, часто
переломами костей, несовершенным дентиногенезом,
нормальными склерами.
При внутриутробной форме несовершенного
остеогенеза в большинстве случаев дети
появляются на свет мертворожденными.
Более 80% живых новорожденных умирает на первом
месяце жизни, из них более 60% - в первые дни. У
детей с фетальной формой несовершенного
остеогенеза отмечаются несовместимые с жизнью
внутричерепные родовые травмы, синдром
дыхательных расстройств, респираторные инфекции.
Характерно наличие тонкой бледной кожи,
истонченной подкожной клетчатки, общей гипотонии,
переломов бедренной кости.
Поздняя форма несовершенного остеогенеза
характеризуется типичной триадой симптомов:
повышенной ломкостью костей, главным
образом, нижних конечностей, синевой склер и
прогрессирующей тугоухостью (глухотой).
Несовершенный остеогенез
Прогноз и профилактика
Дети с врожденной формой несовершенного
остеогенеза погибают в первые месяцы и годы жизни
от последствий множественных переломов и
септических осложнений (пневмонии, отита,
сепсиса). Поздняя форма несовершенного
остеогенеза протекает более благоприятно, хотя и
ограничивает качество жизни.

Профилактика сводится в основном к правильному

уходу за ребенком, проведению лечебно-
реабилитационных курсов, предупреждению
бытовых травм. Наличие в семье больных с
несовершенным остеогенезом служит прямым
показанием к медико-генетическому
консультированию.
Антибиотикопрофилактика
Кто стал применять наркотические
средства в операциях у детей?
Кто стал применять наркотические средства
в операциях у детей? В каком веке?
Большой вклад в лечение урологических заболеваний у детей внес гениальный
отечественный хирург Н.И.Пирогов. Он же много и плодотворно занимался изучением
инфекционного гематогенного остеомиелита и костносуставного туберкулеза. Убедившись
в исключительно полезном действии наркотических средств, он уже в 1847 году стал
применять их в операциях у детей.
Каковы анатомо-физиологические особенности
организма ребенка с точки зрения хирурга?
 Каковы анатомо-физиологические
особенности организма ребенка с точки
зрения хирурга?
Склонны к более резким, генерализованным реакциям в ответ на инфекцию, интоксикацию,
болевую и психическую травму и другие неспецифические раздражители
У детей гораздо чаще, чем у взрослых, возможно нарушение проходимости дыхательных путей,
так как они значительно уже, слизистая оболочка более рыхлая и склонна к отеку. Легкие у детей
растут главным образом за счет увеличения объема альвеол (у новорожденного диаметр
альвеолы 0,07 мм, у взрослого он достигает уже 0,2 мм)
Терминальные бронхиолы у новорожденных заканчиваются не гроздью альвеол, а мешочком, из
стенок которого формируются альвеолы.
Потеря 50 мл крови у новорожденных по своему отрицательному эффекту соответствует потере
600-1000 мл крови у взрослого.
Cодержимое из желудка эвакуируется в течение 8 ч, что создает опасность аспирации при рвоте и
регургитации во время наркоза и нарушении сознания. Этому же способствуют слабое развитие
кардиального сфинктера и предрасположенность пилорического жома к спазму,
Что такое тератогенетический
терминационный период?
Под ТТП понимают предельный срок (от латинского "terminus" - предел, граница), в течение которого
повреждающие факторы могут вызвать порок развития. Тератогенный фактор может привести к
развитию дефекта лишь в том случае, если он действовал до окончания формирования органа.
Каковы особенности ведения
больных с синдромом Марфана?
Каковы особенности ведения
больных с синдромом Марфана?
• затруднение интубации из-за подвижности височно-нижнечелюстного сустава и суставов
шейного отдела позвоночника;
• опасность внезапного повышения или снижения артериального давления во время операции;
• осторожное применение мышечных релаксантов при миопатических проявлениях (возможен
парадоксальный или пролонгированный эффект);
• возможность летальной желудочковой аритмии и бактериального эндокардита в
послеоперационном периоде при пролапсе митрального клапана;
• расширение аорты, образование аневризм и расслоения аорты с возможностью разрыва;
• повышенный риск спонтанного пневмоторакса (4,4%);
• повышенная частота пневмоний и хронических эмфиземоподобных изменений;
• снижение жизненной емкости легких, увеличивающее риск анестезиологических осложнений
Каковы особенности ведения больных с
синдромом Элерса-Данлоса?
Каковы особенности ведения больных с
синдромом Элерса-Данлоса?
• выражена хрупкость сосудистой стенки (возможность спонтанных разрывов крупных
артерий, несостоятельность хирургического шва);
• возможность спонтанного разрыва полых органов (кишечник, мочевой пузырь),
• осторожность при проведении лапароскопии;
• осторожность при проведении ангиографического исследования (разрыв артерий); •
вероятность спонтанного пневмоторакса;
• замедленное формирование послеоперационного рубца ( сроки снятия швов увеличены
в 1.5-2 раза).