Oнихомикозы Сергеев

Þ.Â. Ñåðãååâ, À.Þ.
Ñåðãååâ
ÎÍÈÕÎÌÈÊÎÇÛ
ãðèáêîâûå èíôåêöèè íîãòåé
Ìîñêâà
«ÃÝÎÒÀÐ ÌÅÄÈÖÈÍÀ»
1998
УДК 616.596-002.828 (035.5)
ББК 55.83я2
С 32
Авторы:
Ю.В. Сергеев — доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач
Российской Федерации, заведующий дерматологическим отделением Меди-
цинского центра Управления делами Президента Российской Федерации;
А.Ю. Сергеев — ординатор кафедры кожных болезней Московской ме-
дицинской академии им. И.М. Сеченова.
Рецензент и автор предисловия — акад. МАИ, проф. В.М. Лещенко,

руководитель Московского городского микологического центра.
Сергеев Ю.В., Сергеев А.Ю. Онихомикозы. Грибковые инфекции ногтей.

С 32 — М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1998. — ISBN 5-88816-040-7
Книга представляет собой современное руководство по диагностике и

лечению онихомикозов — грибковых инфекций ногтей. Впервые подробно
изложены вопросы этиологии и патогенеза, дана современная клиническая
классификация онихомикозов. В книге изложены принципы терапии онихо-
микозов, описаны все существующие препараты и схемы их применения.
Представлены традиционные методы лечения, а также сведения о корриги-
рующей терапии и профилактике.
Для дерматологов и врачей других специальностей, микологов, фарма-
цевтов, студентов медицинских институтов.
Напечатано в Российской Федерации
Права на данное издание принадлежат издательству «ГЭОТАР МЕДИЦИНА». Вос-

произведение и распространение в каком бы то ни было виде части или целого изда-
ния не могут быть осуществлены без письменного разрешения издательства.
© Ю.В. Сергеев, А.Ю. Сергеев, 1998

ISBN 5-88816-040-7 © «ГЭОТАР МЕДИЦИНА», 1998
Содержание
ПРЕДИСЛОВИЕ .................................................................................. 4
НОГОТЬ ................................................................................................ 5
1.1. АНАТОМИЯ НОГТЯ .................................................................... 7
1.2. РОСТ НОГТЯ .............................................................................. 11
1.3. СИМПТОМЫ БОЛЕЗНЕЙ НОГТЕЙ ....................................... 14
ГРИБКОВЫЕ ИНФЕКЦИИ НОГТЕЙ ........................................... 25

2.1. ЭТИОЛОГИЯ ОНИХОМИКОЗОВ ........................................... 27
2.2. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ОНИХОМИКОЗОВ ............................... 33
2.3. ПАТОГЕНЕЗ ОНИХОМИКОЗОВ............................................. 37
ДИАГНОСТИКА ОНИХОМИКОЗОВ ............................................. 45

3.1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ОНИХОМИКОЗОВ ......... 47
3.2. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ОНИХОМИКОЗОВ ...... 59
ЛЕЧЕНИЕ ОНИХОМИКОЗОВ ........................................................ 73

4.1. ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ОНИХОМИКОЗОВ ........................ 75
4.2. СИСТЕМНАЯ ТЕРАПИЯ ОНИХОМИКОЗОВ ....................... 79
4.3. МЕСТНАЯ ТЕРАПИЯ ОНИХОМИКОЗОВ ........................... 100
4.4. КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ ОНИХОМИКОЗОВ .... 115
4.5. КОРРИГИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ ............................................ 120
ПРОФИЛАКТИКА ОНИХОМИКОЗОВ ....................................... 123

ПРЕДИСЛОВИЕ
Онихомикозы — грибковые инфекции ногтей — в настоя-

щее время привлекают возрастающее внимание не только дер-
матологов, но и врачей других специальностей, а в части созда-
ния средств их терапии — химиков и фармацевтов.
Это объясняется значительным распространением онихоми-
козов во всех странах мира: ими страдают от 5 до 10% населения.
Вот почему проблема борьбы с онихомикозами актуальна
не только для дерматологов, но и для врачей всех других про-
филей. В своей практике они постоянно встречают, но не могут
эффективно лечить больных онихомикозом, поскольку не рас-
полагают сведениями об этом заболевании и его терапии.
Вопросам диагностики, терапии и профилактики онихоми-
козов посвящена большая зарубежная и отечественная меди-
цинская литература: монографии, главы в специальных руко-
водствах, атласах, статьи в многочисленных журналах. Пробле-
ма онихомикозов неоднократно обсуждалась на международных
дерматологических конгрессах и съездах.
Однако практическому врачу, который первым встречается
с больным онихомикозом, не всегда доступны эти материалы.
К тому же многие сведения уже устарели, появились новые дан-
ные об этиологии и патогенезе онихомикозов, а в терапию вхо-
дят все новые и новые противогрибковые средства.
Восполнить эти пробелы и дать врачу новейшие сведения о
проблеме онихомикозов — цель монографии Ю.В. Сергеева и
А.Ю. Сергеева «Онихомикозы», в которой обобщены большой
личный опыт авторов и обширная информация из отечествен-
ной и зарубежной литературы.
Эта оригинальная монография станет настольным справоч-
ником – пособием по диагностике и лечению онихомикозов
для дерматологов, инфекционистов, эпидемиологов, врачей об-
щего профиля, гигиенистов, персонала фармацевтических фирм.
Профессор В.М. Лещенко

Глава 1
НОГОТЬ
6
Ноготь
1.1. АНАТОМИЯ НОГТЯ
В этой главе описано строение ногтя. Эти сведения помогут по-

нять патологические процессы, лежащие в основе грибковых пораже-
ний ногтей.
Ноготь является защитным покрытием кончика последней
фаланги пальца, придает ей форму, участвует в захватывании
мелких предметов. Здоровые, ухоженные ногти выполняют кос-
метическую и эстетическую функции.
Строение ногтя. На рис. 1.1.1 схематически изображено стро-
ение ногтя. Ноготь состоит из трех главных частей: ногтевой
пластинки, ограниченной проксимальным и боковыми валика-
ми, матрикса, дающего начало пластинке, и ногтевого ложа, на
котором лежит пластинка.
Ногтевая пластинка (собственно ноготь в обычном понима-
нии) — прочное образование из плотных слоев ороговевших кле-
ток. Ногтевая пластинка имеет форму неправильного прямоу-
гольника, выпуклая, гладкая и в норме всегда прозрачна. Про-
зрачность пластинки обусловливает розовый цвет здорового
ногтя, поскольку через пластинку просвечивает богатое сосуда-
ми ногтевое ложе. Пластинка плотно прилежит к ложу ногтя. Если
отделить пластинку от ложа, то на ее вентральной, обращенной к
Рис. 1.1.1. Анатомия ногтя.
7
Глава 1
ложу поверхности можно увидеть продольные роговые выступы —

гребешки и борозды. Этим выступам и бороздам соответствуют
такие же образования ногтевого ложа, что обеспечивает проч-
ность их соединения.
Кончик пластинки в ее дистальной части, не соединенной с
ногтевым ложем, белый и непрозрачный. Около свободного края
пластинки находится наиболее прочное место ее присоедине-
ния к подлежащим структурам — так называемое онихокорне-
альное соединение. Здесь пластинка соединяется с эпидерми-
сом кончика пальца. В месте соединения цвет ногтя несколько
темнее, чем на остальных участках.
В ногтевой пластинке выделяют прочный дорсальный слой
и более мягкий вентральный, обращенный к ложу ногтя.
Ногтевое ложе — лежащий под ногтевой пластинкой учас-
ток эпидермиса, начинающийся вместе с ногтевой пластинкой
и оканчивающийся у ее дистального края. Ногтевое ложе по-
крыто тонким неороговевающим, лишенным зернистого слоя
эпидермисом. Поскольку считается, что эпидермис ногтевого
ложа может принимать участие в образовании пластинки, ложе
называют также вентральным матриксом. Подногтевая дерма,
примыкающая к ложу, богата сосудами, здесь находится боль-
шое количество артериовенозных анастомозов и контролирую-
щих их нейроваскулярных сплетений — гломусов. Сеть капил-
ляров, расположенных в продольных бороздах ложа, питает
ногтевое ложе на всем его протяжении. Продольное располо-
жение сосудов объясняет шиповидные или штриховые гемор-
рагии, возникающие при травмах ногтя. Запустевающие капил-
лярные каналы в ногтевом ложе, образующиеся после геморра-
гий, и пространства между бороздами и гребнями ложа и пластинки
могут служить путем для распространения инфекции.
Продолжением ногтевого ложа является участок кожи, не
соединенный с ногтевой пластинкой и расположенный под ее
свободным краем. Он называется гипонихием (hyponychium). В
области гипонихия, под краем ногтевой пластинки, образуется
как бы расщелина — карман, где находят убежище многие мик-
роорганизмы, в том числе и возбудители онихомикозов. Гипо-
нихий ограничен дистальной бороздой ногтя.
Матрикс (matrix — матрица, или корень ногтя — radix unguis)
является ростковой зоной, откуда начинается и пластинка, и
ложе ногтя. Матрикс заложен под проксимальным ногтевым
8
Ноготь
валиком и продолжается до начала ногтевой пластинки. Край

зоны матрикса, выступающий из-под проксимального валика,
выглядит как белая полоска полулунной формы — полулуние
(lunula unguis, или лунка ногтя). Форма края матрикса опреде-
ляет форму свободного края ногтевой пластинки. Белый цвет
полулунию придают клетки матрикса, просвечивающие сквозь
пластинку.
В матриксе принято выделять 3 слоя — дорсальный, проме-
жуточный и вентральный. Собственно матриксом, т.е. ростко-
вой, или герминативной, зоной ногтя можно назвать только
промежуточный слой. Дорсальный слой является нижней час-
тью проксимального валика, а вентральный — ногтевым ложем.
Участие дорсального и вентрального слоев в образовании ног-
тевой пластинки невелико.
Активное образование кератиноцитов происходит в наибо-
лее проксимальной, скрытой под валиком ногтя части матрик-
са. Отсюда в направлении пластинки идут плотные продольные
тяжи клеток. В матриксе, как и в ногтевом ложе, нет зернисто-
го слоя эпидермиса. Дистальная часть матрикса, видимая как
полулуние, переходит в ногтевое ложе. Матрикс — очень чув-
ствительная к повреждениям, ранимая структура. Травма мат-
рикса часто приводит к изменениям ногтевой пластинки.
Проксимальный ногтевой валик состоит из двух слоев эпи-
дермиса: дорсального, продолжающего эпидермис тыла пальца,
и вентрального, обнимающего матрикс и вновь образующуюся
ногтевую пластинку. Роговой слой валика, переходящий на ног-
тевую пластинку, называется кутикулой (cuticula, или кожица
ногтя). Эта узкая полоска эпидермиса ненамного продвигается
к дистальному концу и отпадает. Кутикула водонепроницаема и
защищает матрикс от проникновения инородных веществ и
микроорганизмов. В норме кутикула плотно прилежит к ногте-
вой пластинке. Вентральная часть валика, прилежащая к плас-
тинке ногтя, называется эпонихием (eponychium).
9
Глава 1
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. Ариевич А.М., Шецирули Л.Т. Патология ногтей. Тбилиси, Мецниере-

ба, 1976.
2. Achten G., Andre J., Laporte M. Nails in light and electron microscopy.
Sem. Dermatol., 1991, 10, 54–64.
3. Baden H.P., Zaias N. Biology of nails. In: dermatology in general medicine.
Ed. 3. Eds. Fitzpatrick T.B. et al. McGraw Hill, 1987.
4. Dawber R.P.R., De Berker D., Baran R. Science of nail apparatus. In:
Diseases of nails and their management. Ed. 2. Eds. Baran R., Dawber R. P.
R. Blackwell Science, 1994.
5. Germann H., Barran W., Plewig G. Morphology of corneocytes from human
nail plates. J. Invest. Dermatol., 1980, Mar 74:3, 115–118.
6. Guero S., Guichard S., Fraitag S.R. Ligamentary structure of the base of the
nail. Surg. Radiol. Anat., 1994, 16:1, 47–52.
7. Kurban R.S., Bhawan J. Histologic changes in skin associated with aging. J.
Dermatol. Surg. Oncol., 1990, Oct 16:10, 908–914.
8. Lewin K. The normal finger nail. Br. J. Dermatol., 1965, 77, 421–430.
9. Parent D., Achten G., Stouffs – Vanhoof F. Ultrastructure of the normal
human nail. Am. J. Dermatopathol., 1985, 7, 529–535.
10. Smith D.O., Oura C., Kimura C., Toshimori K. Artery anatomy and tortuosity
in the distal finger. J. Hand. Surg., 1991, 16A 297–302.
11. Smith D.O., Oura C., Kimura C., Toshimori K. The distal venous anatomy
of the finger. J. Hand. Surg., 1991, 16A 303–307.
10
Ноготь
1.2. РОСТ НОГТЯ
Ростом ногтя называется постоянное образование нового

вещества ногтевой пластинки. В образовании ногтевой плас-
тинки участвуют матрикс и в гораздо меньшей степени ногте-
вое ложе (так называемый вентральный матрикс) и проксималь-
ный ногтевой валик (так называемый дорсальный матрикс).
В проксимальной части матрикса находится наиболее ак-
тивная ростковая кератогенная зона, где базальные клетки раз-
множаются и, продвигаясь в дистальном направлении, теряют
ядра, уплощаются, ороговевают и у края матрикса встраивают-
ся в уже существующую ногтевую пластинку. Клетки последней
не способны синтезировать ДНК и делиться, поэтому сама ног-
тевая пластинка расти не может. Рост пластинки заключается в
ее постоянном обновлении у проксимального края и продвиже-
нии уже образованных роговых слоев к дистальному концу.
Ногтевое ложе не может самостоятельно сдвигаться к дисталь-
ному концу, для этого оно использует свою прочную связь с ног-
тевой пластинкой.
Полагают, что клетки ногтевого ложа могут встраиваться в
вентральную часть пластинки на всем ее протяжении. Кроме
того, какая-то часть пластинки образуется из нижней части про-
ксимального валика.
В росте и формировании пластинки участвуют не только
ростковые зоны, но и проксимальный и латеральный валики
ногтя, само ногтевое ложе и фаланга пальца. Эти структуры
направляют движение растущей ногтевой пластинки, благодаря
чему она сохраняет форму и направление своих слоев.
Ногтевая пластинка на руках вырастает за 1 мес на 2–4,5 мм,
или в среднем на 0,1 мм в день. Ногти на ногах растут в 1,5 раза
медленнее, вырастая в среднем на 1 мм в месяц. Полностью
ногтевая пластинка на руках отрастает за 4–6 мес, а на ногах —
за 12–18 мес. Ногти разных пальцев на одной кисти или стопе
растут также с разной скоростью, причем медленнее остальных
отрастают ногти на больших пальцах.
На скорость роста влияют различные факторы. Ногти рас-
тут быстрее у детей, чем у взрослых, быстрее у молодых муж-
чин, чем у молодых женщин, а с возрастом это отношение ме-
няется. Медленнее всего растут ногти у стариков. Несколько
11
Глава 1
выше скорость роста ногтей днем. Медленнее ногти растут зи-

мой и у людей, живущих в местностях с холодным климатом.
Скорость роста ногтей может повышаться при беременнос-
ти. Травмы и удаление всей пластинки ногтя стимулируют ее
образование. Замедляют рост плохое питание, общие тяжелые
заболевания, приводящие к недостаточности функции матрик-
са. Образование пластинки значительно ухудшается при лече-
нии цитостатиками.
12
Ноготь

Third edition. Eds. Fitzpatrick T.B. et al. McGraw Hill, 1987.
2. Baran R. Nail growth direction revisited. J. Am. Acad. Dermatol., 1981, Jan
4:1, 78–84.
3. Bean W.B. Nail growth. Thirty-five years of observation. Arch. Intern. Med.,
1980, Jan 140:1, 73–76.
4. Dawber R.P.R., De Berker D., Baran R. Science of nail apparatus. In:
Diseases of nails and their management. Ed. 2. Eds. Baran R., Dawber
R.P.R. Blackwell Science, 1994.
5. Dawber R.P. The ultrastructure and growth of human nails. Arch. Dermatol.
Res., 1980. 269:2. 197–204.
6. Johnson M., Shuster S. Continuous formation of nail along the bed. Br. J.
Dermatol., 1993, Mar 128:3, 277–278.
7. Johnson M. The formation and permeability of the human nail plate. D.
Phil. Thesis, 1991, Univ. of Newcastle, UK, 3–29.
8. Nishi G., Shibata Y., Tago K., Kubota M., Suzuki M. Nail regeneration in
digits replanted after amputation through the distal phalanx. J. Hand. Surg.
[Am]., 1996, Mar 21:2, 229–233.
13
Глава 1
1.3. СИМПТОМЫ БОЛЕЗНЕЙ НОГТЕЙ
Поражения ногтей при разных заболеваниях часто похожи.

Это объясняется тем, что характер любого из них обусловлен
повреждением одной из трех живых частей ногтя — матрикса,
ногтевого ложа или ногтевых валиков. Эти части дают стандар-
тные, типовые ответы на повреждения разной этиологии. Ви-
димые проявления при болезнях ногтей затрагивают либо ног-
тевую пластинку (собственно ноготь), либо окружающие его об-
разования — ногтевые валики.
Изменения ногтя. При обследовании следует обращать вни-
мание на цвет и прозрачность, толщину пластинки, характер ее
поверхности, прочность и целостность (длина, форма свобод-
ного края, наличие трещин, связь с окружающими структурами).
Изменения цвета (дисхромии) ногтя, или хромонихии, про-
исходят от разных причин. Нормальный ноготь имеет розовый
цвет из-за прозрачности ногтевой пластинки и обильного кро-
воснабжения ногтевого ложа. Из дисхромий наиболее часто
встречается лейконихия, когда ноготь становится белым. Выде-
ляют лейконихию истинную и кажущуюся (ложную). Истинная
лейконихия вызвана нарушенным образованием кератиноци-
тов в матриксе, вследствие чего ногтевая пластинка состоит из
сохранивших ядра или неправильно расположенных клеток и
поэтому непрозрачна. Истинная лейконихия может быть врож-
денной, возникает при тяжелых системных заболеваниях, но
чаще ее вызывают травмы ногтя. В последнем случае белым,
как правило, становится не весь ноготь, а его небольшие учас-
тки в виде пятен или полос.
Кажущаяся лейконихия вызвана не изменениями матрикса,
а событиями, происходящими в ногтевой пластинке или под
ней. Чаще всего это вызвано онихолизисом — отделением плас-
тинки от ложа ногтя. Между пластинкой и ложем собираются
воздух и роговые массы, поэтому через пластинку уже не про-
свечивает богатое сосудами ложе. Пораженный участок ногтя
приобретает белый или желтоватый цвет. Очень часто кажуща-
яся лейконихия и онихолизис наблюдаются при онихомикозе,
они называются pseudoleukonychia mycotica (рис. 1.3.1).
При поверхностной белой форме онихомикоза наблюдается
псевдолейконихия, вызванная внедрением гриба в поверхност-
ные части ногтевой пластинки.
14
Ноготь
Рис. 1.3.1. Онихолизис и псевдолейконихия, вызванные T. rubrum.
Желтый цвет могут с течением времени приобретать части

ногтя, пораженные грибковой инфекцией, в том числе при они-
холизисе (например, при кандидозе ногтей). Весь ноготь редко
становится желтым, это бывает вызвано действием какого-ни-
будь лекарственного препарата и встречается при синдроме жел-
тых ногтей.
Черными ногти становятся при кровоизлияниях в ногтевое
ложе и травмах. Другая причина, которую всегда следует иметь
в виду, — невусы и меланомы в области ногтя. Многие грибы
тоже могут изменять обычный цвет ногтя на черный. Это про-
исходит при поверхностной инфекции пластинки или инфици-
ровании участков онихолизиса.
Зеленоватый или бурый цвет ногти чаще приобретают при
инфекциях, в частности при кандидозе ногтей, плесневых они-
хомикозах и инфицировании бактериями Pseudomonas.
Толщина пластинки зависит от состояния образующего ее мат-
рикса. Средняя толщина пластинки на руках составляет 0,5 мм, на
15
Глава 1
ногах — 1 мм. Уменьшение толщины пластинки, ее размягче-

ние (гапалонихия) всегда вызваны дистрофией матрикса. Это
происходит при тяжелых системных заболеваниях, глубокой
дистрофии. Истончение пластинки часто сочетается с борозда-
ми и трещинами на ее поверхности. Если при уменьшении тол-
щины пластинки ноготь выглядит вогнутым, в виде чайной лож-
ки, это называют койлонихией. Койлонихию связывают с умень-
шением объема или уплощением дистальной части матрикса.
Койлонихия встречается при системных заболеваниях: недоста-
точности кровообращения, болезнях крови, особенно при же-
лезодефицитной анемии. Койлонихия встречается и при они-
хомикозах (рис. 1.3.2, 1.3.3). В этих случаях объем и форма мат-
рикса изменяются, потому что на него давит разросшееся,
гиперкератотическое ногтевое ложе.
Утолщение ногтевой пластинки, гипертрофию ногтя назы-
вают пахионихией, или онихауксисом. Эти термины применимы
к истинному утолщению ногтя, т.е. самой ногтевой пластинки,
что вызывается гипертрофией матрикса. Врожденная пахиони-
хия наблюдается при синдроме Ядассона–Левандовского. Утол-
щение, изменение цвета ногтевой пластинки, загнутой в виде
клюва, называется онихогрифозом. Онихогрифоз наблюдают у
стариков, обычно на большом пальце ноги. Причинами они-
хогрифоза считают травмы ногтя, ношение тесной обуви, плос-
костопие и hallux valgus, а также нарушенную трофику ногтя.
Грибковые инфекции тоже могут вызывать онихогрифоз (рис.
1.3.4), но гораздо чаще инфицирование бывает вторичным.
Все же утолщение самой пластинки ногтя встречается го-
раздо реже, чем видимое утолщение, вызванное подногтевым
гиперкератозом. Гиперкератоз ногтевого ложа — главная при-
чина утолщения ногтей, это ответ ногтевого ложа на воспале-
ние. Наиболее частой причиной гиперкератоза служит онихо-
микоз, особенно вызванный T. rubrum (рис. 1.3.5), но бывают и
другие причины, связанные с хроническим воспалением: псо-
риаз, хроническая экзема, красный волосяной лишай. Реже ги-
перкератоз встречается при бородавках ногтевого ложа, крас-
ном плоском лишае.
Поверхность пластинки в норме гладкая, здоровые ногти
выпуклые, матовые или слегка блестящие. К изменениям по-
верхности относят ямки, борозды, гребни.
16
Ноготь
Рис. 1.3.2. Койлонихия ногтей правой кисти, наблюдающаяся после изле-

ченного тотального онихомикоза.
Рис. 1.3.3. Койлонихия ногтя I пальца правой ноги у больного с дистальной

формой онихомикоза.
17
Глава 1
Рис. 1.3.4. Онихогрифоз ногтя I пальца ноги на фоне многолетней грибковой

инфекции, вызванной T. rubrum.
Рис. 1.3.5. Подногтевой

гиперкератоз, вызванный
T. rubrum.
18
Ноготь
Едва различимые продольные бороздки и гребешки на пла-

стинке встречаются у здоровых людей. Это обусловлено строе-
нием матрикса и ложа, которые составлены из продольных тя-
жей клеток.
Заметные продольные и поперечные борозды и гребешки, а
также ямки на поверхности ногтя являются следствием измене-
ния матрикса. Ямки отражают повреждение небольших участков
проксимального матрикса, продольные борозды и гребешки —
одного или нескольких участков дистального матрикса, попе-
речные борозды (линии Бо) — одновременное повреждение всего
матрикса.
Продольные борозды и гребешки могут быть врожденными
(индивидуальные особенности матрикса) или приобретенными.
Неглубокие продольные борозды встречаются у пожилых
людей и могут быть проявлением красного плоского лишая,
ревматоидного артрита, расстройств периферического кровооб-
ращения. Если множественные продольные борозды видны на
всех ногтях, это называют дистрофией двадцати ногтей. Такой
синдром чаще всего наблюдают при очаговой алопеции.
Глубокие продольные борозды, иногда с расщеплением плас-
тинки, начинающимся у свободного края, называют онихорекси-
сом. Это состояние встречается при красном плоском лишае,
псориазе, экземе, очаговой алопеции, болезни Дарье.
Появление широкого продольного гребешка вызывается под-
ногтевой опухолью, кистой или бородавкой при давлении на
пластинку. Широкая продольная борозда посредине ногтя, обыч-
но на большом пальце кисти, называется синдромом средин-
ной каналиформной дистрофии. Это состояние бывает врож-
денным или приобретенным, в качестве причины предполагают
постоянную травматизацию ногтя.
Продольные борозды и гребешки часто вызываются трав-
мами ногтя, приводящими к временной очаговой гипертрофии
или атрофии матрикса. Травматизация может быть связана с
профессией или с привычками больного.
Поперечные борозды (линии Бо) иногда возникают после
тяжелых заболеваний, например после инфекций. Борозды на-
чинаются в области полулуния и со временем смещаются к сво-
бодному краю. Линии Бо свидетельствуют о временной дистро-
фии всего матрикса. Поперечные борозды появляются при трав-
мах ногтя, встречаются при болезни Рейно и синдроме
19
Глава 1
запястного канала, хронической экземе. Поперечные борозды

могут указывать на паронихию, например, при кандидозе ногтей.
Ямки ногтевой пластинки, или наперстковидная истыкан-
ность ногтя (onychia punctata), встречаются при псориазе. Ме-
нее глубокие, чем при псориазе, ямки можно наблюдать при
очаговой алопеции, экземе или мелких травмах ногтя.
Прочность и целостность ногтя оцениваются по форме ног-
тевой пластинки (по ее правильным очертаниям, ровным краям
и гладкой поверхности), по связи пластинки с ногтевым ложем,
боковыми и проксимальным валиками, по устойчивости плас-
тинки к повреждениям.
Главная причина нарушения целостности ногтя — онихолизис,
отделение пластинки от ногтевого ложа. Онихолизис вызывается
разными причинами, не обязательно грибковыми инфекциями.
Частой причиной онихолизиса служат травмы ногтя (рис. 1.3.6),
иногда связанные с профессией больного. Онихолизис иногда
вызывается маникюром или лаком для ногтей. Из неинфекцион-
ных заболеваний наиболее часто онихолизис встречается при псо-
риазе. Для псориатического онихолизиса характерна красно-розо-
вая, со временем становящаяся желтой полоска между белым от-
слоившимся участком пластинки и розовой сохранной частью ногтя.
Кроме того, при псориазе встречается онихолизис в виде масля-
ного пятна, видимого под пластинкой.
Среди грибковых поражений ногтей онихолизис чаще на-
блюдается при дерматофитной инфекции, вызванной T. rubrum,
и при кандидозе ногтей. Для дерматофитной инфекции харак-
терен онихолизис, начинающийся у свободного и латерального
краев пластинки. При кандидозе ногтей, поражающем ногти на
руках, наблюдают онихолизис, начинающийся в области полу-
луния. Полоска онихолизиса располагается по боковому краю
ногтя.
Онихолизис может быть вызван системными заболеваниями:
тяжелой недостаточностью кровообращения, железодефицитной
анемией, болезнями эндокринной системы, иногда он развивает-
ся во время беременности. Выделяют фотоонихолизис.
Отпадение всей ногтевой пластинки называется онихомаде-
зисом. При нем пластинка теряет связь с матриксом ногтя, от-
деляясь у проксимального края. Онихомадезис встречается при
буллезных дерматозах, как осложнение рентгенотерапии, при
некоторых тяжелых системных заболеваниях, но чаще при трав-
20
Ноготь
Рис. 1.3.6. Посттравматический онихолизис. Образующаяся между пластин-

кой и ложем ногтя полость нередко заселяется грибами.
мах ногтя. Иногда онихомадезис является конечной стадией

онихолизиса, захватывающего всю пластинку. Выделяют скры-
тый онихомадезис, выглядящий как поперечная борозда ногтя
(линия Бо).
При потере ногтевой пластинки иногда образуется птери-
гиум — состояние, когда эпонихий разрастается и переходит на
ногтевое ложе. Птеригиум может сам приводить к потере ногте-
вой пластинки, расщепляя ее на две части. Птеригиум встреча-
ется при красном плоском лишае, изредка при недостаточности
периферического кровообращения. От обычного (дорсального)
птеригиума отличают вентральный птеригиум (pterygium inversum),
когда разросшаяся ткань гипонихия прирастает к вентральной
поверхности пластинки. Это состояние встречается при систем-
ной склеродермии и других коллагенозах.
21
Глава 1
Расщепление пластинки на слои, параллельные ее поверх-

ности, у свободного края ногтя называется онихошизией (onycho-
schizia lamellina). Онихошизия обычно наблюдается у женщин,
чьи руки подолгу находятся в воде, и иногда у больных экземой.
Ломкость ногтевой пластинки у ее края тоже встречается
чаще у женщин. Ногти становятся ломкими при использовании
разных косметических лаков, но чаще при постоянном контак-
те с горячей водой и бытовыми химикатами: стиральными по-
рошками, растворителями.
Изменения ногтевых валиков и окружающей кожи. Среди за-
болеваний проксимального валика следует назвать паронихию,
среди заболеваний боковых валиков — заусеницы и вросший
ноготь, среди заболеваний окружающей кожи — опухоли, теле-
ангиэктазии. Здесь будет уделено внимание только паронихии.
Паронихией называют воспаление проксимального ногтево-
го валика. Выделяют острую и хроническую паронихию. Для
острой характерны выраженное воспаление, яркая гиперемия и
блеск валика, болезненность, иногда выделение экссудата из-
под валика. Острая паронихия вызывается, как правило, стафи-
лококками или стрептококками и проходит при удалении гноя.
Для хронической паронихии характерно волнообразное те-
чение без болей и выраженного воспаления. Важным призна-
ком является отсутствие кутикулы в связи с ее отделением от
ногтевой пластинки. Хроническую паронихию вызывают Candida
albicans и бактерии, обычно Staphylococcus aureus и Pseudomonas
pyocyanae, встречаются смешанные инфекции (рис. 1.3.7). При
кандидозе паронихия может сочетаться с поражением ногтей
по проксимальному типу, в виде полоски онихолизиса, идущей
вдоль бокового края ногтя, или в виде поперечных борозд. Хро-
ническая паронихия чаще встречается у женщин, подолгу дер-
жащих руки в воде.
Среди неинфекционных причин хронической паронихии
следует отметить экзему, псориаз, а также системные васкулиты.
22
Ноготь
Рис. 1.3.7. Паронихия V пальца и латеральная форма онихомикоза на III пальце.

Смешанная инфекция Staphylococcus epidermidis haemoliticus и Candida albicans.
23
1. Ариевич А.М., Степанищева З.Г., Бормотов В.Ю. О паронихиях и они-

хиях, вызываемых синегнойной палочкой. Вестн. дерматол. венерол.,
1974, 7, 47–50.
ба, 1976.
3. Шеклаков Н.Д. Болезни ногтей. М., Медицина, 1975.
Ed. 3. Eds. Fitzpatrick T. B. et al. McGraw Hill, 1987.
5. Baran R. Pigmentations of the nails (chromonychia). J. Dermatol. Surg.
Oncol., 1978, Mar 4:3, 250–254.
6. Baran R., De Berker D., Dawber R. Nails: appearance and therapy. Martin
Dunitz, 1993.
7. Cohen P.R., Scher R.K. Geriatric nail disorders: diagnosis and treatment. J.
Am. Acad. Dermatol., 1992, Apr 26:4, 521–531.
8. Daniel C.R. 3d, Sams W.M Jr, Scher R.K. Nails in systemic disease. Dermatol.
Clin. 1985, Jul 3:3, 465–483.
9. Daniel C.R., Scher R.K. Nail changes caused by systemic drugs or ingestants.
Dermatol. Clin., 1985, Jul 3:3, 491–500.
10. Dawber R. P. R., Baran R. Physical signs. In: Diseases of nails and their
management. Ed. 2. Eds. Baran R., Dawber R. P. R. Blackwell Science,
1994.
11. Kabongo M.L., Bedell A.W. Nail signs of systemic conditions. Am. Fam.
Physician., 1987, Oct 36:4, 109–116.
12. Kucirka S.J., Scher R.K. Heritable nail disorders. Dermatol. Clin., 1987,
Jan 5:1, 179–191.
13. Pardo-Castello V. Diseases of the nail. Ed. 3. Charles C. Thomas, 1960,
Springfield, IL.
14. Roberts D., Evans E., Allen B. Fungal nail infection. Gover. medical
publishing, Vicenza, 1990.
15. Zaun H. Leukonychias. Semin. Dermatol., 1991, Mar, 10:1, 17–20.
24
Глава 2
ГРИБКОВЫЕ
ИНФЕКЦИИ
НОГТЕЙ
25
26
Грибковые инфекции ногтей
2.1. ЭТИОЛОГИЯ ОНИХОМИКОЗОВ
Около 50 видов грибов могут вызывать инфекции ногтей в

качестве единственных возбудителей. Этиология этих заболева-
ний становится более разнообразной, если учесть случаи сме-
шанной инфекции, когда из пораженного ногтя выделяют сра-
зу несколько видов грибов. Роль многих грибов как возможных
возбудителей онихомикоза в настоящее время не установлена.
Известные возбудители онихомикозов принято делить на 3
группы: дерматофиты, дрожжеподобные грибы рода Candida и
плесневые грибы-недерматофиты. Соответственно этиологии
выделяют 3 разновидности онихомикоза: Tinea unguium (дерма-
тофитный онихомикоз), кандидоз ногтей и недерматофитные
плесневые инфекции ногтей. Как мы увидим дальше, этиологи-
ческому делению соответствуют особенности эпидемиологии,
патогенеза, клинической картины и, следовательно, различия в
терапии.
Дерматофиты считаются основными возбудителями они-
хомикоза. На их долю приходится до 90% всех грибковых ин-
фекций ногтей. Возбудителем онихомикоза может быть любой
дерматофит, но чаще tinea unguium вызывают два вида —
Trichophyton rubrum и Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale.
T. rubrum — главный возбудитель tinea unguium и онихоми-
козов вообще. В России, западноевропейских странах и в США
около 80% (от 75 до 85%) всех случаев онихомикозов вызвано
T. rubrum.
T. mentagrophytes var. interdigitale — второй наиболее распро-
страненный возбудитель онихомикозов. В Европе от 10 до 20%
случаев tinea unguium вызвано T. mentagrophytes.
Соотношение T. rubrum и T. mentagrophytes в разных регио-
нах мира может меняться. Эти возбудители могут встречаться
одинаково часто, иногда преобладает T. mentagrophytes, напри-
мер, в африканских странах.
Остальные дерматофиты вызывают до 3% tinea unguium, из
них чаще встречается Epidermophyton floccosum (1–2%).
Candida spp. — вторые по частоте после дерматофитов воз-
будители онихомикоза. Доля Candida spp. в числе возбудителей
онихомикозов стоп невелика, не более 5–10%. Однако онихо-
микоз на руках часто вызывают именно грибы рода Candida —
до 40% и даже 50–60% всех случаев в европейских исследованиях.
В некоторых странах мира кандидоз поражает чаще ногти стоп.
27
Глава 2
Из представителей рода Candida C. albicans встречается чаще

всего, вызывая более 90% случаев кандидоза ногтей. Реже из пора-
женных ногтей выделяют C. parapsilosis, C. tropicalis и С. guilliermondii.
Плесневые грибы-недерматофиты представлены разными ви-
дами семейств Moniliaceae и Dematiaceae. Большинство предста-
вителей этих видов считаются непатогенными и не способны-
ми самостоятельно вызывать онихомикозы. Несколько видов
плесневых грибов признаны самостоятельными возбудителями.
К таковым относят Scytalidium dimidiatum (Nattrassia magniferae)
и S. hyalinum, по патогенности не уступающие дерматофитам.
Инфекции, вызванные этими грибами, встречаются преимуще-
ственно в странах с субтропическим и тропическим климатом.
Онихомикозы может вызывать Scopulariopsis brevicaulis, встре-
чающийся в любой стране мира. По данным европейских ис-
следований, до 3% всех случаев онихомикоза может быть выз-
вано этим грибом.
Следующими по частоте плесневыми грибами при онихоми-
козе считают Aspergillus spp., а также Fusarium spp. и Acremonium spp.
Грибы из семейства Dematiaceae, способные вызывать тем-
ную пигментацию ногтей, представлены видами Bipolaris,
Alternaria, а также Cladosporium carrionii, Curvularia lunata, Wangiella
dermatitidis и некоторыми другими. Онихомикозы, вызванные
темноокрашенными грибами, встречаются редко и диагности-
руются еще реже.
До сих пор неясно, могут ли перечисленные грибы (за ис-
ключением Scytalidium spp.) вызывать онихомикозы сами или
они инфицируют ногти вторично, после внедрения дерматофи-
тов или на фоне заболевания ногтей неинфекционной приро-
ды. Сложные отношения между дерматофитами и другими плес-
невыми и дрожжеподобными грибами при смешанных инфек-
циях также вызывают споры. Сведения о грибах — возбудителях
онихомикоза — представлены в табл. 2.1.1.
28
Таблица 2.1.1
Возбудители онихомикозов
Главные возбудители Редкие возбудители Выделяются из

пораженных ногтей
Дерматофиты Aspergillus spp. Acremonium spp.

T. rubrum Acremonium spp. Alternaria spp.
T. mentagrophytes var. Fusarium spp. Aspergillus spp.
interdigitale Onychocola canadiensis Beauveria spp.
Scopulariopsis Bipolaris spp.
E. floccosum brevicaulis Candida spp.
T. violaceum
Chaetomium
T. tonsurans perpulchrum
и другие виды Trichophyton Chrysosporium spp.
Cladosporium spp.
M. canis
Curvularia spp.
M. audouinii
Epicoccum spp.
M. gypseum
Exophiala spp.
M. persicolor
Geotrichum candidum
и другие виды Microsporum
Graphium spp.
Недерматофиты Ophiostoma stenoceras

Paecilomyces spp.
Candida albicans Penicillium spp.

Pyrenochaeta unguis-
hominis
Scytalidium spp.
Rhodotorula spp.
Scedosporium spp.
Stachybotris spp.
Stemphylium spp.
Ulocladium spp.
Wangiella dermatitidis
Примечание. Возбудителями мы назвали те грибы, которые могут самостоятельно

вызывать инфекцию и/или разрушать кератин ногтя в опыте.
29
Глава 2
1. Сергеев Ю.В., Сергеев А.Ю. Этиологический подход к лечению онихо-
микозов. Вестн. дерматол. венерол., 1998, № 3, 68–71.
2. Степанова Ж.В., Климова И.Я., Шаповалова Ф.С. Онихомикоз, обус-
ловленный пушистым микроспорумом. Вестн. дерматол. венерол., 1997,
4, 37–39.
3. Ташлиев А.Б., Ильиченко Л.С. Заболевания ногтей и их этиология.
Сборник статей и тезисов докладов пленума правления ВНМОДВ.
Душанбе, 1988, 75–76.
4. Фомин К.Ф., Алексеева Л.П. Редкие случаи поражения ногтей зоо-
фильными грибами. Вестн. дерматол. венерол., 1970, 8, 79–82.
5. Arrese J.E., Pierard-Franchimont C., Pierard G.E. Fatal hyalohyphomycosis
following Fusarium onychomycosis in an immunocompromised patient. Am.
J. Dermatopathol., 1996, Apr 18:2, 196–198.
6. Baran R., Tosti A., Piraccini B.M. Uncommon clinical patterns of Fusarium
nail infection: report of three cases. Br. J. Dermatol., 1997, Mar 136:3, 424.
7. Borghi A.L., de Bracalenti B.J. Onychomycoses caused by dematiaceae
(Hendersonula toruloidea). Rev. Latinoam. Microbiol., 1986, Jan–Mar, 28:1,
63–66.
8. Clayton Y. Clinical and mycological aspects of onychomycosis. JAMA SEA,
1993, 6 (Suppl.), 7–10.
9. Cornere B.M., Eastman M. Onychomycosis due to Aspergillus candidus:
case report. N Z Med. J., 1975, Jul 9, 82:543, 13–15.
10. Crozier W.J. Two cases of onychomycosis due to Candida zeylanoides.
Australas J. Dermatol., 1993, 34:1, 23–25.
11. Crozier W.J, Wise K.A. Onychomycosis due to Pityrosporum. Australas. J.
Dermatol., 1993, 34:3, 109–111.
12. de Vroey C., Lasagni A., Tosi E., Schroeder F., Song M. Onychomycoses
due to Microascus cirrosus (syn. M. desmosporus). Mycoses, 1992, Jul–Aug,
35:7–8, 193.
13. Dordain-Bigot M.L., Baran R., Baixench M.T., Bazex J. Fusarium
onychomycosis. Ann. Dermatol. Venereol., 1996, 123:3, 191–193.
14. Ellis D., Marley J., Watson A., Williams T. Significanse of non-dermatophyte
moulds and yeasts in onychomycosis. Dermatology, 1997, 194 (Suppl.): 40–42.
15. Ellis D.H., Watson A.B., Marley J.E., Williams TG. Non-dermatophytes in
onychomycosis of the toenails. Br. J. Dermatol., 1997, Apr 136:4, 490–493.
16. Girmenia C., Arcese W., Micozzi A., Martino P., Bianco P., Morace G.
Onychomycosis as a possible origin of disseminated Fusarium solani infection in
a patient with severe aplastic anemia. Clin. Infect. Dis., 1992, May 14:5, 1167.
17. Greer D. Evolving role of non-dermatophytes in onychomycosis. Int. J.
Dermatol., 1995, 34, 521–524.
18. Hay R., Baran R., Hanecke E. Fungal and other infections involving the
nail apparatus.In: Diseases of nails and their management. Ed. 2. Eds. Baran
R., Dawber R. P. R. Blackwell Science, 1994.
19. Koenig H., Ball C., de Bievre C. First European cases of onychomycosis
caused by Onychocola canadensis. J. Med. Vet. Mycol., 1997, Jan–Feb 35:1,
71–72.
30
20. Matsumoto T. Fungal diseases in dermatology. In: Principles and practice

of clinical mycology. Eds. Kibbler C., Mackenzie D., Odds F. Wiley, 1996.
21. Moore M.K. The infection of human skin and nail by Scytalidium species.
Curr Top. Med. Mycol., 1992, 4: 1–42.
22. Naidu J., Singh S.M., Pouranik M. Onychomycosis caused by Scopulariopsis
brumptii. A case report and sensitivity studies. Mycopathologia, 1991, Mar
113:3, 159–164.
23. Naidu J., Singh S.M., Pouranik M. Onychomycosis caused by Chaetomium
globosum Kunze. Mycopathologia, 1991, Jan 113:1, 31–34.
24. Nicholls D.S., Midgley G. Onychomycosis caused by Trichophyton equinum.
Clin. Exp. Dermatol., 1989, Nov 14:6, 464–465.
25. Nsanze H., Lestringant G.G., Mustafa N., Usmani M.A. Aetiology of
onychomycosis in Al Ain, United Arab Emirates. Mycoses, 1995, Sep–Oct
38:9–10, 421–424.
26. Onsberg P., Stahl D., Veien N.K. Onychomycosis caused by Aspergillus
terreus. Sabouraudia, 1978, Mar 16:1, 39–44.
27. Onsberg P. Scopulariopsis brevicaulis in nails. Dermatologica, 1980, 161:4,
259–264.
28. Piraccini B.M., Morelli R., Stinchi C., Tosti A. Proximal subungual
onychomycosis due to Microsporum canis. Br. J. Dermatol., 1996, Jan
134:1, 175.
29. Ramani R., Srinivas C.R., Ramani A., Kumari T.G., Shivananda P.G.
Molds in onychomycosis. Int. J. Dermatol., 1993, Dec 32:12, 877.
30. Roberts D.T. Prevalence of dermatophyte onychomycosis in the United
Kingdom: results of an omnibus survey. Br. J. Dermatol., 1992, Feb 126,
Suppl. 39: 23–27.
31. Rodriguez-Soto M.E., Fernandez-Andreu C.M., Moya Duque S., Rodriguez
Dнaz R.M., Martinez-Machin G. Clinico-mycological study of onychomycosis
in elderly patients. Rev. Inst. Med. Trop. Sao Paulo, 1993, May–Jun 35:3,
213–217.
32. Sigler L., Abbott S.P., Woodgyer A.J. New records of nail and skin infection
due to Onychocola canadiensis and description of its teleomorph Arachnomyces
nodosetosus sp. nov. J. Med. Vet. Mycol., 1994, 32:4, 275–285.
33. Silva V., Moreno G.A., Zaror L., de-Oliveira E., Fischman O. Isolation of
Malassezia furfur from patients with onychomycosis. J. Med. Vet. Mycol.,
1997, Jan–Feb 35:1, 73–74.
34. Singh S.M., Barde A.K. Opportunistic infections of skin and nails by non-
dermatophytic fungi. Mykosen, 1986, Jun 29:6, 272–277.
35. Stiller M.J., Rosenthal S., Summerbell R.C., Pollack J., Chan A.
Onychomycosis of the toenails caused by Chaetomium globosum. J. Am.
Acad. Dermatol., 1992, May 26:5, Pt 1, 775–776.
36. Summerbell R. Epidemiology and Ecology of onychomycosis. Dermatology,
1997, 194 (suppl.): 32–36.
37. Torres-Rodriguez J.M., Balaguer-Meler J., Martinez A.T., Antonell-Reixach.
Onychomycosis due to a fungus of the Aspergillus versicolor group. Mycoses,
1988, Nov 31:11, 579–583.
31
Глава 2
38. Tosti A., Piraccini B.M., Stinchi C., Lorenzi S. Onychomycosis due to
Scopulariopsis brevicaulis: clinical features and response to systemic antifungals.
Br. J. Dermatol., 1996, Nov 135:5, 799–802.
39. Weitzman I., Summerbell R.C. The dermatophytes. Clin. Microbiol. Rev.,
1995, Apr 8:2, 240–259.
32
2.2. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ОНИХОМИКОЗОВ
Онихомикозы — очень распространенное заболевание. По

европейским данным, заболеваемость достигает 3–5% по обра-
щаемости к врачу. Истинные показатели заболеваемости и рас-
пространенности онихомикозов предполагаются много бóльши-
ми. Онихомикозы могут встречаться у 10–20% населения.
Заболеваемость среди различных групп населения неодина-
кова и зависит от местности проживания (страна, климат, го-
род или село), возраста, профессии, пола и некоторых других
факторов. Кроме того, онихомикозы, вызванные разными груп-
пами возбудителей, имеют эпидемиологические особенности.
Грибковые инфекции ногтей на стопах чаще встречаются в
странах с умеренным и холодным климатом, а в любом климате —
в городах, где люди носят плотную и тесную обувь, что создает
благоприятные условия для развития инфекции. На заболевае-
мость влияет социальный статус.
В странах с тропическим и субтропическим климатом (Аф-
рика, Центральная Америка, Юго-Восточная Азия, Индия) чаще
встречаются инфекции, вызванные плесневыми грибами
Scytalidium spp.
Онихомикозы почти никогда не поражают детей. Заболева-
емость увеличивается с возрастом и наиболее высока у пожи-
лых людей.
Гораздо чаще, чем у остального населения, онихомикозы
стоп можно встретить у шахтеров, технического персонала атом-
ных электростанций, рабочих металлургических заводов, у во-
еннослужащих и спортсменов. В этих группах к инфекции пред-
располагают замкнутость коллективов, собранных на ограни-
ченной территории, общие душевые и раздевалки, форменная
одежда (сапоги или тяжелые ботинки).
Онихомикоз на руках, вызываемый Candida albicans, в 3 раза
чаще встречается у женщин, в частности у поваров, кондите-
ров, прачек, рабочих консервных фабрик, которым приходится
подолгу держать руки в воде или работать с сахарами.
Основные возбудители онихомикоза — антропофильные
грибы-дерматофиты T. rubrum и T. mentagrophytes var. interdigitale.
Источником возбудителя при дерматофитозе ногтей служит, как
правило, кожа самого больного, уже зараженного и имеющего
дерматофитоз кожи стоп, например межпальцевую форму при
33
Глава 2
инфекции T. mentagrophytes и сквамозную форму при инфекции

T. rubrum, но чаще стертую форму в обоих случаях. Источник
возбудителя при дерматофитозе ногтей следует устанавливать
не для онихомикоза, а для дерматофитоза стоп. Источник при
инфекции T. rubrum (руброфития стоп и ногтей) следует искать
в семье больного. Возбудитель передается через общую обувь,
белье.
При инфекции T. mentagrophytes (эпидермофития стоп и
ногтей) заражение чаще происходит в местах общего пользова-
ния: душевых, банях, бассейнах, спортзалах. Возбудитель мо-
жет обитать на деревянном полу этих помещений.
При кандидозе грибы проникают в ногти либо с кожи и
слизистых оболочек самого больного, либо из внешней среды,
например из пищевых продуктов, богатых углеводами.
Многие плесневые грибы, выделяемые из пораженных ног-
тей, обитают в почве, их споры можно встретить на многих
окружающих предметах. Источник возбудителя при плесневых
недерматофитных онихомикозах находится во внешней среде.
Онихомикоз не передается непосредственно от человека к
человеку.
Восприимчивость к грибковым инфекциям кожи и ногтей
остается спорным вопросом. С одной стороны, дерматофиты —
явно патогенные грибы, способные активно разрушать кера-
тин, а с другой — грибковые инфекции гораздо чаще можно
встретить у лиц с изначально поврежденными ногтями. Онихо-
микозы чаще поражают пожилых людей. В 1996 г. N. Zaias пред-
положил аутосомно-доминантное наследование восприимчиво-
сти к T. rubrum. Справедливости ради следует заметить, что о
семейственной предрасположенности и возможном наследова-
нии онихомикоза и руброфитии отечественные ученые говори-
ли еще в 1928 г. Если онихомикоз встречается у детей, то, как
правило, у страдающих тяжелыми болезнями. При СПИДе они-
хомикоз встречается несколько чаще и имеет нетипичную кли-
ническую картину.
34
1. Айзятулов Р.Ф. Значение профессиональных факторов в патогенезе

микозов стоп у горнорабочих угольных шахт. Вестн. дерматол. вене-
рол., 1990, 6, 49–51.
2. Ариевич А.М., Либерман М.И. Семейная трихофития. Русский вест-
ник дерматологии, 1928, 3.
3. Бахирева А.В., Фурман О.А. Онихомикозы населения Свердловской
области по материалам микологического отдела СКВИ за 18 лет (с
1955 по 1972 г). Вопросы микологии, вып. 9. Свердловск, 1974, 10–17.
4. Василева Е.К. К учению о семейных онихомикозах. Венерология и
дерматология, 1928, 3.
5. Коваленко Ю.Б., Михасик С.В., Федотов В.П. Эпидемиология и осо-
бенности микозов стоп у металлургов. Вестн. дерматол. венерол., 1988,
7, 53–57.
6. Рукавишникова В.М., Платонова М.П., Яцуха М.В. Некоторые вопро-
сы эпидемиологии микозов стоп. Вестн. дерматол. венерол., 1991, 3,
18–23.
7. Селисский Г.Д., Суколин Г.И., Алчангян Л.В., Федоров С.М. Профес-
сионально-зависимые микозы стоп и их профилактика. Вестн. дерма-
тол. венерол. 1997, 4, 33–34.
8. Тарануха Н.Н. Эпидемиологические особенности дерматофитий. Вестн.
дерматол. венерол., 1986, 4, 27–30.
9. Яковлев А.Б. Эпидемиология микозов в различных профессиональных
группах и новые методы их лечения и профилактики. Дисс. канд. мед
наук. М., 1994.
10. Alteras I., Saryt E. Prevalence of pathogenic fungi in the toe-webs and toe-
nails of diabetic patients. Mycopathologia, 1979, Jul 16, 67:3, 157–159.
11. Aly R. Ecology and epidemiology of dermatophyte infections. J. Am. Acad.
Dermatol., 1994, Sep 31:3, Pt 2, S21–25.
12. Dompmartin D., Dompmartin A., Deluol A.M., Grosshans E., Coulaud
J.P. Onychomycosis and AIDS. Clinical and laboratory findings in 62 patients.
Int. J. Dermatol., 1990, Jun 29:5, 337–339.
13. Drouhet M.E., Marcel M., Labonde J. Dermatophyte flora of swimming
pools. Bull. Soc. Fr. Dermatol. Syphiligr., 1967, 74:6, 719–724.
14. Ginter G., Rieger E., Heigl K., Propst E. Increasing frequency of
onychomycoses — is there a change in the spectrum of infectious agents?
Mycoses, 1996, 39, Suppl. 1: 118–122.
15. Gregory N. Special patient populations: onychomycosis in the HIV-positive
patient. J. Am. Acad. Dermatol., 1996, Sep 35:3, Pt 2. S13–16.
16. Gupta A.K., Sibbald R.G., Lynde C.W., Hull P.R., Prussick R., Shear
N.H., De Doncker P., Daniel C.R., Elewski B.E. Onychomycosis in children:
prevalence and treatment strategies. J. Am. Acad. Dermatol., 1997, Mar
36:3, Pt 1, 395–402.
35
Глава 2
18. Kemna M., Elewski B. J. A U.S. epidemiologic survey of superficial fungal

diseases. Am. Acad. Dermatol., 1996, Oct 35:4, 539–542.
19. Summerbell R. Epidemiology and Ecology of onychomycosis. Dermatology,
1997, 194 (Suppl.): 32–36.
20. Svejgaard E. Epidemiology of dermatophytes in Europe. Int. J. Dermatol.,
1995, Aug 34:8, 525–528.
21. Williams H.C. The epidemiology of onychomycosis in Britain. Br. J.
Dermatol., 1993, Aug 129:2, 101–109.
22. Zaias N., Rebell G. Chronic dermatophytosis syndrome by Trichophyton
rubrum. Int. J. Dermatol., 1996, Sep 35:9, 614–617.
23. Zaias N., Tosti A., Rebell G. et al. Autosomal dominant pattern of distal
subungual onychomycosis by Trichophyton rubrum. J. Am. Acad. Dermatol.,
1996, Sep 35:3, Pt 2, S17–20.
36
2.3. ПАТОГЕНЕЗ ОНИХОМИКОЗОВ
В этой главе мы рассмотрим, как грибы проникают в ноготь

и что при этом происходит. Знание патогенеза помогает в вы-
боре терапевтического подхода, так как происходящие в ногте
изменения определяют назначение того или иного препарата.
Грибы вызывают заболевание, попадая в пластинку, ложе,
матрикс и проксимальный валик ногтя. Видимые изменения
ногтевой пластинки являются результатом инфицирования ка-
кой-нибудь из перечисленных структур, причем не обязательно
самой пластинки.
Клиническое деление онихомикозов на дистально-латераль-
ную подногтевую, проксимальную подногтевую и поверхност-
ную формы основывается на представлениях о патогенезе, т.е.
о том, откуда и как гриб проникает в ноготь.
Чаще всего грибы внедряются в ноготь из-под дистального
(свободного) или латерального края ногтевой пластинки. Так
возникает дистально-латеральная подногтевая форма онихоми-
коза. Подногтевой эта форма названа потому, что основные
патологические процессы происходят не в пластинке, а под ней,
в ложе ногтя. При инфекции, вызванной T. rubrum — главным
возбудителем онихомикоза, поражению ногтя предшествует ин-
фицирование кожи гипонихия или латеральной складки. Грибы
проникают в ногти обычно из очага грибковой инфекции на
подошве, на который больной не обращает внимания из-за от-
сутствия симптомов.
Из-под латерального и дистального краев ногтевой плас-
тинки грибы попадают в ложе ногтя (рис. 2.3.1). Ногтевое ложе
отвечает на внедрение гриба ускоренной пролиферацией своих
клеток. Это типичный ответ эпидермиса при грибковых инфек-
циях. Утолщение рогового слоя у краев ногтевого ложа наруша-
ет соединение ложа с пластинкой ногтя, поэтому на ранних
стадиях дистальной формы онихомикоза преобладают слабо вы-
раженные явления онихолизиса.
Очутившись в ногтевом ложе, грибы распространяются в
проксимальном направлении. Распространение зоны онихоли-
зиса приводит к отслоению все большей поверхности ногтевой
пластинки. Грибы проникают в ногтевую пластинку, вызывая
ее медленное разрушение. Они могут проникать в матрикс, при-
водя к дистрофическим изменениям ногтя. Так заболевание
37
Глава 2
Рис. 2.3.1. Дистально-латеральный тип поражения ногтей при онихомикозе.
переходит в новую форму — тотальный дистрофический онихо-

микоз.
Дистально-латеральная форма онихомикоза, вызванного
грибами-недерматофитами, может быть вторичной. В этом слу-
чае грибы попадают в ноготь с уже имеющейся зоны онихоли-
зиса с дистрофией ногтевой пластинки. Это особенно характер-
но для пожилых пациентов с длительно существующими изме-
нениями ногтей. Грибы (обычно смешанная плесневая флора)
заселяют трещины в ногте, участки между гребешками ногтево-
го ложа, запустевающие сосуды. Дальнейшие события развива-
ются, как и при типичном дерматофитозе ногтя: гиперкератоз
ногтевого ложа, медленное разрушение пластинки.
Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale обладает большей
агрессивностью по отношению к роговым структурам, чем ос-
тальные дерматофиты. Если дистальная форма онихомикоза
является по существу болезнью ногтевого ложа, то вызываемая
T. mentagrophytes поверхностная белая форма — инфекция соб-
ственно ногтевой пластинки с первичным поражением с дорсаль-
ной поверхности (рис. 2.3.2). Живущий на поверхности гриб раз-
рушает пластинку перфорирующими гифами, пробивающими слои
кератина, а также в результате действия кератиназ. Процесс может
захватывать все слои пластинки. Белый поверхностный онихоми-
коз поражает преимущественно ногти I и V пальцев ног, наиболее
подверженных травматизации обувью при ходьбе. Кроме того, эпи-
дермофития стоп, которую вызывает T. mentagrophytes, часто пора-
жает 1-ю и 4-ю межпальцевые складки.
38
Рис. 2.3.2. Поверхностный тип поражения ногтей при онихомикозе.
Считается, что поверхностную форму могут вызывать и гри-

бы-недерматофиты Acremonium spp., Fusarium oxysporum, некото-
рые виды Aspergillus, способные разрушать ногтевую пластинку.
Третий путь, по которому грибы проникают в ноготь, лежит
через проксимальный ногтевой валик (рис. 2.3.3). Попадая под
проксимальный валик, грибы оказываются в конечной части
матрикса. Отсюда они проникают под пластинку ногтя, в ложе,
или остаются в матриксе, вызывая дистрофические изменения
в ногте.
Конкретный способ прохождения через проксимальный ва-
лик, внедрения в матрикс и развитие дальнейших событий за-
висят от типа гриба-возбудителя.
Рис. 2.3.3. Проксимальный тип поражения ногтей при онихомикозе.
39
Глава 2
T. rubrum инфицирует кожу проксимального валика, кути-

кулу ногтя и обычно попадает через матрикс сразу в ногтевое
ложе. Повреждение матрикса приводит к изменениям ногтевой
пластинки — неровностям, бороздам и трещинам.
Исходя из собственных наблюдений, мы можем выделить и
другой механизм развития проксимального подногтевого они-
хомикоза. Гриб проникает в проксимальные отделы ногтевого
ложа не через валик, а незаметно продвигается из дистальных
отделов через трещины пластинки или запустевающие каналы в
ногтевом ложе, оставшиеся после мелких подногтевых гемор-
рагий (рис. 2.3.4). Достигнув границы матрикса, гриб получает
наилучшие условия для развития и активно размножается, зах-
ватывая всю зону матрикса (рис. 2.3.5).
При кандидозе ногтей сначала обычно возникает парони-
хия — воспаление проксимального валика. Отек, утолщение и
изменение формы валика приводят к тому, что кожица ногтя —
кутикула — отделяется от дорсальной поверхности пластинки.
Рис. 2.3.4. Посттравматическое кровоизлияние в ногтевое ложе. Начальная

стадия дистальной формы онихомикоза.
40
Рис. 2.3.5. Проксимальная форма онихомикоза, вызванного T. rubrum.
В результате грибы попадают в матрикс ногтя. Из матрикса грибы

проникают в пластинку и в ложе, что может проявляться как
онихолизис.
Онихомикоз, сочетающийся с паронихией, наблюдается и
при недерматофитных плесневых инфекциях, особенно вызван-
ных Scytalidium spp.
Изменения матрикса при любом виде проксимального они-
хомикоза могут приводить к дистрофии ногтя, разрушению и
утрате ногтевой пластинки.
Считается, что тотальная дистрофическая форма онихоми-
коза может развиваться из любых описанных выше, но обычно
она развивается при дистальном типе поражения ногтей.
41
Глава 2
Распространение гриба приводит к тому, что поврежденными

оказываются и ложе, и пластинка, и матрикс ногтя (рис. 2.3.6).
Ногтевая пластинка отслаивается от ложа в результате выра-
женного подногтевого гиперкератоза. В некоторых случаях на-
блюдается распад ногтевой пластинки. Новая пластинка плохо
отрастает из-за поражения матрикса.
Тотальная дистрофическая форма наблюдается при длитель-
ном течении онихомикоза, вызванного T. rubrum, а также при
хроническом кожно-слизистом (гранулематозном) кандидозе.
Рис. 2.3.6. Тотальный тип поражения ногтей при онихомикозе.
42
1. Андриасян Г.К. Грибковые заболевания ногтей. Медгиз, 1951.

2. Аравийский А.Н. Дерматомикозы. В кн.: Многотомное руководство по
дерматовенерологии. Том 2. Медгиз, 1961.
3. Аравийский А.Н., Забойкина В.А. Роль травмы в патогенезе вторич-
ных онихомикозов. В кн.: Вопросы патогенеза и комплексной терапии
в дерматологии. Л., 1975, 30–36.
4. Забойкина В.А. Уточнение патогенеза как предпосылка рациональной
терапии онихомикозов. Автореф. дис. канд. мед. наук. Л., 1970.
5. Чалимова Р.А. О роли сосудистых, трофических нарушений в патоге-
незе дерматомикозов. Вопросы инфекционной патологии Забайкалья,
вып. 2. Чита, 1971, 219–223.
6. Чалимова Р.А. О роли травмы в патогенезе онихомикозов. Вопросы
инфекционной патологии Забайкалья, вып. 2. Чита, 1971, 219–223.
7. Brasch J. Pathogens and pathogenesis of dermatophytoses. Hautarzt, 1990,
Jan 41:1, 9–15.
8. Gedek B. Pathogenicity and diagnosis of dermatophytes, yeasts and molds.
Fortschr. Med., 1977, Mar 24, 95:12, 815–822.
9. Goslen J., Kobayashi G. Mycologic infections. In: dermatology in general
medicine. Ed. 3. Eds. Fitzpatrick T. B. et al. McGraw Hill, 1987.
11. Hay R., Baran R., Moore M., Wilkinson J. Candida onychomycosis — an
evaluation of the role of Candida species in nail disease. Br. J. Dermatol.,
1988, Jan 118:1, 47–58.
12. Lagana F.J. Nondermatophytes. Pathogen or distracter in onychomycosis.
Clin. Podiatr. Med. Surg., 1995, Apr 12:2, 255–262.
13. Odom R. Pathophysiology of dermatophyte infections. J. Am. Acad.
Dermatol., 1993, May 28:5, Pt 1, S2–4.
14. Richardson M. Diagnosis and pathogenesis of dermatophyte infections. Br.
J. Clin. Pract. Symp, 1990, Sep 71: 98–102, Suppl.
43
Глава 3
ДИАГНОСТИКА
ОНИХОМИКОЗОВ
46
Диагностика онихомикозов
3.1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ОНИХОМИКОЗОВ
Клинические формы. Различия в этиологии и патогенезе гриб-

ковых поражений ногтя предопределяют и основные клинические
проявления. В зарубежную классификацию включены 4 фор-
мы онихомикоза: дистально-латеральная подногтевая, поверх-
ностная белая, проксимальная подногтевая, тотальная дистро-
фическая.
Эту классификацию предложил N. Zaias в 1972 г., и в насто-
ящее время ей пользуются врачи во всем мире. Отечественные
исследователи описывали эти формы онихомикоза по отдель-
ности, включая каждую форму в группу инфекций, вызывае-
мых каким-то одним или несколькими возбудителями (трихо-
фития ногтей, эпидермофития ногтей, руброфития ногтей и т.д.).
Формам международной классификации соответствуют неко-
торые термины отечественной классификации, например по-
верхностной белой форме соответствует эпидермофития ногтей.
Дистально-латеральная подногтевая форма встречается наи-
более часто. При ней поражение ногтя начинается с краев ног-
тевого ложа. Сначала можно наблюдать онихолизис у свобод-
ного и боковых краев ногтя: пластинка теряет прозрачность,
становясь белесой или желтой (рис. 3.1.1, 3.1.2), край ногтя не-
ровный, иногда крошится, истончается. Может развиваться под-
ногтевой гиперкератоз, при этом ноготь выглядит утолщенным
(рис. 3.1.3, 3.1.4). Иногда процесс долгое время поражает толь-
ко край ногтя, а иногда прогрессирует, захватывая все б óльшие
части ногтя. Чаще это выглядит как белые полоски, идущие от
края ногтя к его проксимальной части. Конечной стадией дис-
тальной формы онихомикоза становятся поражение всей види-
мой поверхности ногтя и вовлечение в процесс матрикса, при-
водящее к дистрофии ногтя. Для пожилых пациентов характер-
ны длительное течение процесса, выраженный гиперкератоз,
истончение и неровности пластинки, явления онихогрифоза или
койлонихии. Кроме того, у пожилых людей ногти поражаются
смешанной флорой, состоящей из дерматофитов и других плес-
невых грибов и даже бактерий.
Клиническая картина дистальной формы может дополнять-
ся и другими признаками в соответствии с этиологией. Так, для
инфекции T. rubrum характерны гиперкератоз ногтевого ложа и
47
Глава 3
Рис. 3.1.1. Дистально-

латеральная форма они-
хомикоза, вызванного
T. rubrum.
Рис. 3.1.2. Дистальная

форма онихомикоза ,
вызванного T. rubrum,
на фоне экземы.
48
Рис. 3.1.3. Дистальная подног-

тевая форма онихомикоза, выз-
ванного T. rubrum.
Рис. 3.1.4. Дистальная форма онихомикоза, вызванного T. rubrum. Явления

онихолизиса и подногтевого гиперкератоза.
49
Глава 3
поражение всех ногтей на ногах. При плесневых инфекциях пла-

стинка может окрашиваться в черный (обычно Scytalidium spp.),
зеленый или серый (Scopulariopsis brevicaulis) цвет (рис. 3.1.5).
Дистальная форма онихомикоза наблюдается и при кандидозе
(рис. 3.1.6), в том числе при хроническом (гранулематозном)
кандидозе кожи.
Поверхностная белая форма. При ней почти всегда поражается
только дорсальная поверхность ногтевой пластинки (рис. 3.1.7).
Все начинается с образования небольших белых пятен и поло-
сок на поверхности пластинки (рис. 3.1.8). Пятна со временем
захватывают все бóльшую поверхность пластинки и изменяют
цвет с белого на желтый, охряный. В том, что поражения по-
верхностны, можно убедиться, соскабливая их. Пластинка ста-
новится шероховатой, рыхлой. Вовлечение всей поверхности
ногтя называется pseudoleukonychia mycotica, что следует отли-
чать от истинной лейконихии. Поверхностный белый онихоми-
коз обычно наблюдается на ногте I пальца ноги, реже на ногте
V пальца и почти никогда не бывает на ногтях пальцев рук. В
редких случаях поверхностная форма сочетается с дистальной
формой (рис. 3.1.9). Возбудитель поверхностной белой формы —
как правило, T. mentagrophytes var. interdigitale, хотя описаны слу-
чаи, вызванные Acremonium spp., Fusarium oxysporum и некото-
рыми другими плесневыми грибами. У больных СПИДом опи-
саны вызванные T. rubrum поражения ногтей как на ногах, так
и на руках. При инфекции Scytalidium ногтевая пластинка может
становиться не белой, а черной (поверхностная черная форма).
Проксимальная подногтевая форма. При ней сначала поража-
ется проксимальный валик, а затем матрикс и ложе ногтя. Про-
ксимальная форма чаще вызывается Candida albicans (рис. 3.1.10),
T. rubrum (рис. 3.1.11, 3.1.12). При кандидозе ногтей онихоми-
козу предшествует паронихия. Сначала ногтевой валик красне-
ет, становится блестящим, уплотняется и набухает, изменяя
форму, из-за чего кутикула отделяется от ногтевой пластинки,
разрушается. Воспаление ногтевого валика может сопровождать-
ся болью. Течение паронихии волнообразное, ноготь вовлека-
ется постепенно. Поражение ногтя может сводиться к полоске
онихолизиса — участку измененной в цвете, неровной ногтевой
пластинки, начинающейся у одного края ногтя в области полу-
луния. При вовлечении матрикса наблюдают иную картину —
дистрофические изменения. Это выглядит как поперечные бороз-
50
Рис. 3.1.5. Дистально-латераль-

ная форма онихомикоза, выз-
ванного Scopulariopsis brevicaulis.
Рис. 3.1.6. Дистальная форма онихомикоза, вызванного Candida albicans.
51
Глава 3
Рис. 3.1.7. Поверхностная бе-

лая форма онихомикоза, выз-
ванного T. mentagrophytes var.
interdigitale.
Рис. 3.1.8. Поверхностная белая форма онихомикоза, ранние проявления.
52
Рис. 3.1.9. Дистальная форма онихомикоза, сочетающаяся с поверхностной бе-

лой формой.
Рис . 3.1.10. Проксимальная

форма онихомикоза и парони-
хия, вызванные Candida albi-
cans.
53
Глава 3
Рис. 3.1.11. Проксимальная форма онихомикоза.
Рис. 3.1.12. Проксимальная форма онихомикоза, вызванного T. rubrum.
54
ды и неровности ногтевой пластинки, со временем смещающиеся

к свободному краю. Волнообразное течение процесса объясняет
то, что борозды могут чередоваться с участками неизмененной ног-
тевой пластинки. При тяжелом повреждении матрикса ногтевая
пластинка может отпадать. Паронихии могут наблюдаться и при
плесневой инфекции, вызванной Scytalidium spp.
Проксимальная форма онихомикоза с поражением ногтей
как на руках, так и на ногах вызывается T. rubrum. Много таких
случаев описано у больных СПИДом. В области полулуния ногтя
появляется белое пятно, со временем продвигающееся к сво-
бодному краю ногтя. Возможен онихолизис.
Тотальная дистрофическая форма обычно развивается из ди-
стальной, реже из проксимальной формы. Пластинка выглядит
утолщенной, желтовато-серой, неровной, может частично или
полностью разрушаться (рис. 3.1.13). В большинстве случаев
наблюдается подногтевой гиперкератоз, выраженный в различ-
ной степени (рис. 3.1.14, 3.1.15).
При хроническом кожно-слизистом кандидозе, помимо пе-
речисленных изменений, возможны паронихии и утолщение
кончиков пальцев, койлонихии.
Особенности онихомикоза, вызванного различными возбудите-
лями, не включены в зарубежную классификацию. Несмотря на
разнообразие этиологии, существуют 3 главных возбудителя
онихомикоза: T. rubrum, T. mentagrophytes и C. albicans. Онихо-
микоз, вызванный каждым из этих возбудителей, обычно пред-
ставлен совокупностью четких признаков, которые можно на-
звать синдромом. Отечественные авторы отразили это в клас-
сификации микозов кожи.
Клинико-эпидемиологические признаки онихомикоза, выз-
ванного каждым из 3 возбудителей, представлены ниже.
Особенности онихомикоза, вызванного T. rubrum

(руброфития ногтей)
Обычно дистально-латеральная подногтевая форма
Выраженный подногтевой гиперкератоз
Вовлечение в процесс ногтей сразу нескольких пальцев
Поражение ногтей чаще на стопах
Поражение ногтей на обеих стопах и на одной руке
Умеренные проявления дерматофитоза стоп сквамозного су-
хого типа
55
Глава 3
Источник инфекции часто находится в семье больного

Особенности онихомикоза, вызванного T. mentagrophytes (эпи-
дермофития ногтей)
Обычно поверхностная белая форма
Поражен ноготь I, реже V пальца стопы
Ногти на руках не затронуты
Межпальцевой дерматофитоз стоп
Заражение чаще происходит в душевых, бассейнах, спорт-
залах
Особенности онихомикоза, вызванного C. albicans (кандидоз
ногтей)
Обычно проксимальная подногтевая форма
Паронихия, кожица ногтя утрачена
Волнообразное течение процесса
Поражены ногти на руках, обычно на правой
Как правило, наблюдается у женщин
Рис. 3.1.13. Тотальная дистрофическая форма онихомикоза с разрушением

ногтевой пластинки. Возбудитель — T. mentagrophytes var. interdigitale.
56
Рис. 3.1.14. Тотальная дистрофическая форма онихомикоза с умеренным под-

ногтевым гиперкератозом. Возбудитель — T. rubrum.
Рис. 3.1.15. Тотальная дистрофическая форма онихомикоза с выраженным

гиперкератозом. Возбудитель – T. rubrum.
57
Глава 3
1. Андриасян Г.К. Грибковые заболевания ногтей. М., Медгиз, 1951.

ба, 1976.
3. Бахтилин В.Я. Клиническая характеристика нарушений трофики в коже
больных микозом, вызванным Trichophyton rubrum. Вопросы миколо-
гии, вып. 11. Горький, 1976, 16–20.
4. Василева Е.К. Грибковые поражения ногтей. Русский вестник дерма-
тологии, 1929, 6, 21–24.
5. Виноградова И.В., Кочура О.Д. Особенности клинического течения
дерматомикозов у пожилых. Вестн. дерматол. венерол., 1976, 5, 75–79.
6. Голод М.С. Клиническая характеристика больных онихомикозом. Воп-
росы микологии, вып. 11. Горький, 1976, 39–44.
7. Потапова С.Н. Дрожжевая паронихия и онихия. М., Медгиз, 1962.
8. Суколин Г.И., Рукавишникова В.М. Плесневые микозы стоп. Вестн.
10. Goslen J., Kobayashi G. Mycologic infections. In: dermatology in general
medicine. Ed. 3. Eds. Fitzpatrick T. B. et al. McGraw Hill, 1987.
nail apparatus. In: Diseases of nails and their management. Ed. 2. Eds. Baran
12. Zaias N. Clinical manifestations of onychomycosis. Clin. Exp. Dermatol.,
1992, Sep 17, Suppl. 1: 6–7.
58
3.2. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ОНИХОМИКОЗОВ
Эта глава написана не для сотрудников лабораторий, а для

лечащих онихомикозы врачей, которые направляют материал в
лаборатории. Здесь даны указания, как собирать материал для
исследования, и описано, что представляют собой эти исследо-
вания. Врач должен знать, чего он требует от лаборатории и
какие сведения и когда она может ему предоставить.
Микробиологическое исследование материала, взятого из по-
раженных ногтей, должно установить, во-первых, инфекцион-
ную природу заболевания и показать, что возбудитель — гриб
и, во-вторых, вид или хотя бы род этого гриба. Первая задача
решается почти всегда успешно, для этого требуется только
микроскопическое исследование материала. Вторая задача ре-
шается редко и с успехом не более чем в половине случаев. Для
установления вида возбудителя требуется посев материала на
питательную среду с последующей идентификацией выделен-
ной культуры. Эти методы сложнее, чем обычная микроскопия,
и занимают немало времени. Вместе с тем только установление
вида возбудителя, полученного в культуре, позволит определить
этиологию онихомикоза. Знание этиологии определяет выбор
системного противогрибкового средства, поэтому системное
лечение лучше не начинать, не дождавшись ответа лаборато-
рии. Однако ответ дают далеко не всегда. Виновным в этом
часто оказывается врач.
3.2.1. Сбор материала

Правильный сбор материала из пораженных ногтей — залог
успешного микробиологического исследования. Забирая мате-
риал, не всегда захватывают участки ногтя, содержащие жизне-
способные грибы. Нежизнеспособные грибы в культуре, есте-
ственно, не вырастут, и их вид установить не удастся.
Участок ногтя, который надо взять, определяется формой
онихомикоза. Так, при поверхностной форме онихомикоза сле-
дует делать соскобы с поверхности ногтевой пластинки. При
самой распространенной дистальной подногтевой форме наи-
более жизнеспособные грибы располагаются под ногтевой пла-
стинкой. Материал, который направляют на исследование, дол-
жен включать не только обрезок ногтевой пластинки, но и со-
59
Глава 3
скоб с ногтевого ложа, из-под пластинки. Кроме того, следует

захватывать и области неизмененного ногтя, поскольку на грани-
це между ними и пораженными участками ногтя располагаются
самые активные грибы. При проксимальной подногтевой фор-
ме брать материал трудно. В этих случаях иногда, особенно если
собираются проводить гистологическое исследование или диф-
ференциальную диагностику, предпринимают биопсию ногтя,
изредка используют бормашину. При паронихиях делают со-
скобы с проксимального валика и из-под него. Во всех случаях,
чтобы избежать бактериальной контаминации, перед взятием
образца следует обработать ноготь этиловым спиртом.
3.2.2. Микроскопия
Материал обрабатывают 10–30% раствором едкого кали, что-
бы растворить кератин, и изучают под световым микроскопом.
Чтобы лучше были видны части мицелия плесневых грибов, иног-
да к раствору едкого кали добавляют чернила. При микроскопии
обнаруживают нитевидные гифы грибов или почкующиеся клетки
(рис. 3.2.1). Таким образом, микроскопия дает заключение только
Рис. 3.2.1. Микроскопия соскоба с ногтей, пораженных T. rubrum. Видны

гифы гриба.
60
о грибковой природе инфекции, но не о виде гриба-возбудителя.

Конечно, результативность микроскопического исследования за-
висит от квалификации сотрудника лаборатории.
3.2.3. Культура
Проводят посев материала на стандартную среду Сабуро,
часто с добавками антибиотиков. В диагностике дерматофит-
ных инфекций принято добавлять в среду Сабуро циклогекси-
мид, подавляющий рост грибов-контаминантов, попадающих из
воздуха. Существуют готовые коммерческие среды с добавками
антибиотиков и циклогексимида. Следует помнить, что многие
плесневые грибы-недерматофиты и некоторые виды Candida не
растут на среде с циклогексимидом, поэтому рекомендуется де-
лать посев на среду Сабуро с циклогексимидом и на среду без
него. Идентификацию видов обычно проводят при микроско-
пическом исследовании выросшей культуры или путем пересе-
ва на селективные среды (рис. 3.2.2–3.2.15).
Следует учесть, что некоторые плесневые грибы, в том чис-
ле дерматофиты, в культуре вырастают медленно, за 2–3 нед.
Даже при соблюдении всех правил сбора материала, при
хорошем оборудовании лаборатории и высокой квалификации
ее персонала число положительных результатов культурального
исследования очень невелико. По данным зарубежной литера-
туры, процент положительных исследований не превышает 50.
Процент положительных результатов в лучших отечествен-
ных лабораториях едва достигает 30. Таким образом, в 2 из каж-
дых 3 случаев онихомикоза его этиологию установить не удается.
3.2.4. Интерпретация полученных результатов

Поскольку разные грибы принимают неодинаковое участие
в поражениях ногтей, результаты культурального исследования
следует оценивать тоже по-разному.
Выделение из пораженных ногтей гриба-дерматофита нео-
споримо свидетельствует о дерматофитозе ногтей, вызванном
этим грибом.
Выделение из ногтей Candida spp. само по себе ни о чем не
говорит и имеет значение тогда, когда, во-первых, есть клини-
ческие проявления и, во-вторых, псевдомицелий Candida spp.
виден при микроскопии пораженных ногтей.
61
Глава 3
Выделение плесневых грибов может быть диагностически

значимым только тогда, когда эти грибы получены отдельно, а
не вместе с дерматофитами, если они выделены в 5 из 20 куль-
тур и если в патологическом материале обнаруживается мице-
лий этих грибов. Эти критерии предложены M. English в 1976 г.
Прочие случаи выделения плесневых грибов следует расце-
нивать или как контаминацию, или как смешанную инфекцию.
Для аэрогенной контаминации характерен рост колоний гриба
не вокруг исследуемого материала, а по всей поверхности сре-
ды (рис. 3.2.16).
Смешанные инфекции, вызванные дерматофитами вместе с
другими грибами, встречаются довольно часто, особенно у по-
жилых людей. Не стоит удивляться, если в культуре одновре-
менно вырастают колонии грибов 3 видов и даже более (рис.
3.2.17, 3.2.18).
Рис. 3.2.2. Культура гриба T. rubrum, выделенного из пораженных ногтей.

Получена на среде Сабуро (слева) и кукурузном агаре (справа).
62
Рис. 3.2.3. Культура гриба T. mentagro-

phytes var. interdigitale, выделенного из по-
раженных ногтей. Получена на среде
Сабуро.
Рис. 3.2.4. Культура гриба Candida albicans. Получена на среде Сабуро.
63
Глава 3
Рис. 3.2.5. Культура гриба

Torulopsis glabrata, выделен-
ного из пораженных ногтей.
Получена на среде Сабуро.
Рис. 3.2.6. Культура гриба

Ulocladium sp., выделенного
из пораженных ногтей.
64
Рис. 3.2.7. Микроморфология Acremonium sp., выделенного из пораженных

ногтей.
Рис. 3.2.8. Микроморфология Fusarium sp., выделенного из пораженных ногтей.
65
Глава 3
Рис. 3.2.9. Микроморфология Scopulariopsis sp., выделенного из пораженных

ногтей.
Рис. 3.2.10. Микроморфология Candida albicans, выделенного из пораженных

ногтей.
66
Рис. 3.2.11. Микроморфология Alternaria sp., выделенного из пораженных

ногтей.
Рис. 3.2.12. Микроморфология Aspergillus sp., выделенного из пораженных ногтей.
67
Глава 3
Рис. 3.2.13. Микроморфология Ulocladium sp., выделенного из пораженных

ногтей.
Рис. 3.2.14. Микроморфология Chaetomium sp., выделенного из поражен-

ных ногтей.
68
Рис. 3.2.15. Панель питательных сред для идентификации дерматофитов (слева —

культура T. rubrum, справа — T. mentagrophytes var. interdigitale). Слева направо:
среда Сабуро, среда Бакстера, среда Христенсена, кукурузный агар.
69
Глава 3
Рис. 3.2.16. Аэрогенная кон-

таминация Alternaria sp.
Рис. 3.2.17. Смешанная ин-

фекция, вызванная T. rubrum
и Curvularia sp. Выделена из
пораженных ногтей на куку-
рузном агаре.
70
Рис. 3.2.18. Смешанная ин-

фекция Scopulariopsis sp. и T.
mentagrophytes var. interdigitale.
71
2. Аронова Э.М. К лабораторной диагностике дерматомикозов и их про-
филактике. Автореф. дисс. канд. мед. наук. Воронеж, 1970.
3. Базыка А.П. Микозы стоп. Здоров’я, Киев, 1975.
4. Кашкин П.Н., Лисин В.В. Практическое руководство по медицинской
микологии. Л., Медицина, 1983.
5. Лещенко В.М. Лабораторная диагностика грибковых заболеваний. М.,
Медицина, 1982.
6. Сергеев Ю.В., Жарикова Н.Е., Сергеев А.Ю., Митрохин С.Д., Зайцева
О.Н. Особенности лабораторной диагностики онихомикозов. Тезисы
докладов конференции ЦНИКВИ. М., 1997.
7. Сергеев Ю.В., Сергеев А.Ю. Этиологический подход к лечению онихо-
микозов. Вестн. дерматол., 1998, №3, 68–71.
8. Achten G., Wanet-Rouard J. Onychomycoses in the laboratory. Mykosen.,
Suppl. 1978 1: 125–127.
9. Aly R. Culture media for growing dermatophytes. J. Am. Acad. Dermatol.,
1994, Sep 31:3, Pt 2, S107–108.
10. Cowen P. Microscopy of skin scrapings for dermatophyte diagnosis. Aust.
Fam. Physician., 1990, May 19:5, 685–690.
11. Elewski B. Diagnostic techniques for confirming onychomycosis. J. Am.
Acad. Dermatol., 1996, Sep 35:3, Pt 2 S6.
12. English M. P. Nails and fungi. Br. J. Dermatol., 1976, 94: 697–701.
13. Haneke E. Nail biopsies in onychomycosis. Mykosen, 1985, Oct 28:10,
473–478.
14. Heikkila H. Isolation of fungi from onychomycosis-suspected nails by two
methods: clipping and drilling. Mycoses, 1996, Nov–Dec 39:11–12, 479–488.
15. Kwon-Chung K., Bennett J. Medical mycology. Lea and Febiger,
Philadelphia – London, 1992.
16. Lefler E., Haim S., Merzbach D. Evaluation of direct microscopic
examination versus culture in the diagnosis of superficial fungal infections.
Mykosen, 1981, Feb 24:2, 102–106.
17. Pierard G. E., Arrese J., Pierre S., Bertrand C., Corcuff P., Leveque J.,
Pierard-Franchimont C. Microscopic diagnosis of onychomycoses. Ann.
Dermatol. Venereol, 1994, 121:1, 25–29.
18. Pierard G.E., Arrese J.E., De Doncker P., Pierard-Franchimont C. Present
and potential diagnostic techniques in onychomycosis. J. Am. Acad. Dermatol.,
1996, Feb 34:2 Pt 1, 273–277.
19. Sandven P. Diagnosis of dermatophyte infections. A comparison between
direct microscopy and culture. Tidsskr Nor Laegeforen, 1984, Apr 10, 104:10-
11, 727–728.
20. Scher R.K., Ackerman B.A. The value of nail biopsy for demonstrating
fungi not demonstrated by microbiologic techniques. Am. J. Dermatopathol.,
1980, 2:55.
21. Smith E.B., Felber T.D., Muenzenberger M. Multiple cultures in diagnosis
of dermatophytosis. Int. J. Dermatol., 1971, Oct–Dec 10:4, 267–270.
22. Suarez S.M., Silvers D.N., Scher R.K., Pearlstein H.H., Auerbach R.
Histologic evaluation of nail clippings for diagnosing onychomycosis. Arch.
Dermatol., 1991, Oct 127:10, 1517–1519.
Глава 4
ЛЕЧЕНИЕ
74
Лечение онихомикозов
4.1. ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ОНИХОМИКОЗОВ
Существует много средств и методов лечения онихомикозов, и

все они прямо или косвенно направлены на удаление этиологи-
ческого агента — патогенного гриба из пораженных ногтей. Эти-
отропная терапия — единственный эффективный подход к ле-
чению грибковых инфекций ногтей.
4.1.1. Виды этиотропной терапии

Этиотропное лечение онихомикозов бывает или местным,
когда противогрибковый препарат наносят на пораженный но-
готь, или системным, когда препарат назначают внутрь. Мест-
ное и системное воздействие имеет свои преимущества и недо-
статки и свой перечень показаний и ограничений. Приведем
главные характеристики существующих средств местной и сис-
темной терапии и методик их применения, а также основания
для их назначения.
Местная терапия позволяет создавать на поверхности ног-
тя очень высокие концентрации противогрибкового препарата.
Такие концентрации, фунгицидные для большинства возбуди-
телей онихомикоза, невозможно создать при системном назна-
чении, поскольку это было бы сопряжено с токсическим дей-
ствием на организм больного. При местном нанесении препа-
рат не всасывается в системный кровоток, поэтому такое лечение
безопасно. Главное преимущество местной терапии — отсут-
ствие побочных и токсических эффектов, наблюдаемых при при-
менении системных препаратов.
Недостатком местной терапии является то, что при нанесе-
нии препарата на поверхность ногтя он не всегда достигает воз-
будителя — гриба, расположенного в ногтевом ложе и тем более
в матриксе. Чтобы подвести препарат к зараженному ногтевому
ложу при явлениях гиперкератоза, прибегают к вспомогатель-
ным средствам — кератолитикам, удалению ногтевой пластин-
ки, чистке ложа. Если затронут матрикс, то лечение местными
средствами заведомо неэффективно. Кроме того, местная тера-
пия более трудоемка. При поражении многих или всех ногтей
целесообразно назначать системные препараты.
Системная терапия обеспечивает проникновение препара-
тов в ногти через кровь. Хотя она не позволяет сразу создавать
75
Глава 4
в ногте такие высокие концентрации, как при местном нанесе-

нии, поступление препарата в ногтевое ложе и в матрикс при
системной терапии гарантировано. Кроме того, многие систем-
ные препараты накапливаются в матриксе ногтя в количествах,
намного превосходящих минимальные подавляющие концент-
рации (МПК), и способны сохраняться там после окончания
лечения.
Ограничением системной терапии является риск побочных,
а иногда токсических явлений, связанный с многомесячным
приемом препаратов. Беременным и кормящим матерям, ли-
цам с заболеваниями печени или лекарственной аллергией сис-
темная терапия не показана. С появлением современных про-
тивогрибковых препаратов и прогрессивных методик их приме-
нения риск развития побочных и токсических эффектов
значительно сократился.
О комбинированной терапии мы говорим тогда, когда мест-
ное лечение сочетают с системным. Цели комбинированной
терапии могут быть различными. Чаще всего местное лечение
сочетают с системным для того, чтобы уменьшить дозы и со-
кратить сроки назначения системного препарата, тем самым
снижая вероятность побочных эффектов. Кроме того, местные
препараты можно использовать для профилактики рецидивов
после лечения системным препаратом. Наконец, назначение ме-
стного препарата может расширяться по этиологическим пока-
заниям к применению системного препарата более узкого спек-
тра действия.
4.1.2. Выбор вида терапии

Для выбора вида терапии мы считаем основными клини-
ческие характеристики онихомикоза. Определяют подход к ле-
чению такие немаловажные условия, как общее состояние боль-
ного, сопутствующие заболевания и их терапия, а также согла-
сие пациента и предпочтение им тех или иных методик. Наличие
препаратов, стоимость лечения и некоторые другие параметры
тоже должны быть учтены, чтобы лечение было эффективным,
безопасным и удобным для больного и врача.
Клинические характеристики онихомикоза включают его
клиническую форму (одну из четырех), степень и характер по-
ражения ногтя: площадь измененной ногтевой пластинки, вов-
76
лечение матрикса, выраженность гиперкератоза, онихолизиса,

наличие дистрофических изменений, а также число поражен-
ных ногтей. Следует помнить, однако, что помимо клиничес-
ких характеристик и других общих показателей существует мно-
жество других подчас не менее важных факторов, и вид терапии
определяется отдельно для каждого больного.
77
Глава 4

3. Ариевич А.М. Основные принципы лечения грибковых поражений
ногтей. Экспериментальные и клинические исследования Ленинград-
ского дерматовенерологического института. Том V. Л., 1945.
ба, 1976.
5. Белуха У.К., Лукьянова А.С., Шеина Р.А. Онихомикозы, ближайшие и
отдаленные результаты их лечения. В кн.: Вопросы патогенеза и тера-
пии кожных и венерический заболеваний. Сб. научных трудов. Таш-
кент, 1989, 51–55.
6. Голод М.С. Критерии излеченности больных онихомикозом. Вопросы
микологии, вып. 9. Свердловск, 1974, 114–117.
7. Лещенко В.М. Лечение онихомикозов. Фельдшер и акушерка, 1971, 6,
25–28.
8. Сергеев Ю.В., Сергеев А.Ю. Онихомикозы: современные подходы к
лечению. Новый медицинский журнал, 1997, 2, 25–28.
9. Скрипкин Ю.К., Суколин Г.И. Принципы лечения больных микозами
стоп. Вестн. дерматол., 1996, 6, 61–63.
10. Daniel C.R. 3rd. Traditional management of onychomycosis. J. Am. Acad.
Dermatol., 1996, Sep 35:3, Pt 2 S21–25.
11. Effendy I. Therapeutic strategies for onychomycosis. J. Eur. Acad. Dermatol.,
1995, 4 (Suppl. 1): 3–10.
12. Gupta A.K., Scher R.K., De Doncker P., Sauder D.N., Shear N.H.
Onychomycosis. New therapies for an old disease. West. J. Med., 1996, Dec
165:6, 349–351.
14. Hull P.R. Onychomycosis-treatment, relapse and re-infection. Dermatology,
1997, 194, Suppl. 1: 7–9.
15. Odom R.B. New therapies for onychomycosis. J. Am. Acad. Dermatol.,
1996, Sep 35:3, Pt 2, S26–30.
16. Pierard G.E., Arrese-Estrada J., Pierard-Franchimont C. Treatment of
onychomycosis: traditional approaches. J. Am. Acad. Dermatol., 1993, Jul
29:1 S41–45.
17. Roseeuw D., De Doncker P. New approaches to the treatment of
onychomycosis. J. Am. Acad. Dermatol., 1993, Jul 29:1, S45–50.
18. Zaias N., Glick B., Rebell G. Diagnosing and treating onychomycosis. J.
Fam. Pract., 1996, May 42:5, 513–518.
78
4.2. СИСТЕМНАЯ ТЕРАПИЯ ОНИХОМИКОЗОВ
Системная терапия — самое эффективное и надежное лече-

ние онихомикозов. К системной терапии прибегают тогда, ког-
да лечение местными средствами оказывается неэффективным.
ПОКАЗАНИЯ К СИСТЕМНОЙ ТЕРАПИИ
Клинические характеристики онихомикоза:
клиническая форма:
дистально-латеральная (поздние стадии),
проксимальная,
тотальная;
поражение более половины ногтя;
вовлечение в процесс матрикса;
выраженные изменения ногтя (гиперкератоз, онихолизис);
поражение более 2–3 ногтей
Неэффективность местной терапии
Сочетание онихомикоза с распространенным поражением кожи
или волос
Хотя системная терапия чаще всего обеспечивает излечение
онихомикоза, ее применение сопряжено с рядом трудностей.
При системном назначении препарат попадает в ногти не сра-
зу, а сначала преодолевает многочисленные препятствия. Его
концентрация в ногтях оказывается гораздо меньше, чем при
местном нанесении. Чтобы эта концентрация стала эффектив-
ной, т.е. уничтожала грибы или подавляла их рост, можно, во-
первых, повысить концентрацию в результате увеличения дозы
препарата. Однако повышение дозы увеличит риск побочных и
токсических эффектов. Для преодоления этих трудностей ис-
пользуют новейшие препараты, накапливающиеся в ногте при
повторном назначении. Во-вторых, можно выбрать препарат,
который эффективен и в небольшой концентрации. Современ-
ные препараты с очень низкими МПК для возбудителей онихо-
микоза отвечают этому требованию.
4.2.1. Системные противогрибковые препараты

Системных антимикотиков всего 8. Из них при лечении они-
хомикозов широко применяются гризеофульвин, тербинафин,
кетоконазол и итраконазол, а флуконазол в настоящее время
внедряется в терапию. Все эти препараты назначают внутрь.
79
Глава 4
Главные критерии, определяющие эффективность систем-

ного противогрибкового препарата при онихомикозе:
— противогрибковая активность и спектр действия;
— фармакокинетика (способность быстро проникать в ног-
ти, накапливаться и задерживаться в них);
— безопасность.
Не все средства системной терапии удовлетворяют каждому
из этих критериев. При их назначении следует принимать во
внимание особенности каждого случая онихомикоза, состоя-
ние больного, сопутствующие заболевания и их терапию. Ниже
мы приведем основные характеристики каждого препарата.
4.2.1.1. Гризеофульвин
Противогрибковый антибиотик гризеофульвин — первый си-
стемный препарат для лечения дерматофитных инфекций. Гри-
зеофульвин используется в лечении онихомикозов более 30 лет.
Гризеофульвин действует только на дерматофиты, МПК для
них находится в пределах 0,1–5 мг/л.
Гризеофульвин не полностью всасывается в желудочно-ки-
шечном тракте, всасывание улучшается при приеме с пищей.
Для того чтобы улучшить всасывание, были разработаны мик-
ронизированные (мелкодисперсные) и ультрамикронизирован-
ные формы. Прием 500 мг гризеофульвина обеспечивает мак-
симальные концентрации 0,5–2,0 мг/л, что не всегда превышает
МПК. Лечение онихомикозов обычно проводят гризеофульви-
ном в дозе 1000 мг/сут.
В крови гризеофульвин частично связывается с белками
плазмы. Метаболизм осуществляется в печени, более трети пре-
парата выводится с калом.
Хотя гризеофульвин — липофильное вещество, способное
накапливаться в тканях, сродство к кератину у него довольно
низкое. Через 48–72 ч после отмены препарата его уже не обна-
руживают в роговом слое, поэтому лечение онихомикозов гри-
зеофульвином проводят постоянно, до отрастания здоровой
ногтевой пластинки. В целом кинетика гризеофульвина в ногте
мало исследована.
Гризеофульвин для приема внутрь выпускается в таблетках
и в форме пероральной суспензии. Таблетки содержат 125 или
500 мг гризеофульвина, в упаковке 25 или 1000 таблеток по 125 мг,
80
25 или 250 таблеток по 500 мг. В 1 мл суспензии содержится 0,1 г

гризеофульвина.
Формы с улучшенным всасыванием включают микронизи-
рованный гризеофульвин (гризеофульвин-форте), выпускаемый
в таблетках по 125, 250 или 500 мг, и ультрамикронизирован-
ный гризеофульвин в таблетках по 125 мг. В последние десятиле-
тия наиболее широко применяются микронизированные формы.
Дозу гризеофульвина устанавливают в соответствии с воз-
растом и массой тела пациента. Суточная доза для взрослых
микронизированной формы гризеофульвина при онихомикозе
составляет от 500 до 1000 мг (в 2–4 приема), но не менее 10 мг/кг.
Продолжительность лечения составляет при поражении ногтей на
руках около 4–6 мес, на ногах — от 9 до 12, иногда до 18 мес.
Для детей с массой тела менее 25 кг суточную дозу назнача-
ют из расчета 10 мг/кг (или в 2 приема по 5 мг/кг), детям с
массой тела более 25 кг дают 250–500 мг/сут. В целом не реко-
мендуется назначать гризеофульвин для лечения онихомикозов
у детей.
При лечении ультрамикронизированным гризеофульвином
дозу снижают на треть и даже наполовину.
При назначении гризеофульвина с другими препаратами
следует учитывать их возможное взаимодействие. Барбитураты
снижают всасывание гризеофульвина. Гризеофульвин ослабля-
ет действие непрямых антикоагулянтов, снижает концентрации
циклоспорина. Следует помнить, что гризеофульвин может зна-
чительно ослаблять действие гормональных контрацептивов.
Наиболее распространенные побочные эффекты при при-
еме гризеофульвина — тошнота, иногда рвота, ощущение дис-
комфорта в эпигастрии, головная боль и головокружение. Кро-
ме того, гризеофульвин обладает фотосенсибилизирующим свой-
ством. К токсическим эффектам относят действие на печень, а
также редкие случаи агранулоцитоза. Гризеофульвин не назна-
чают беременным и кормящим матерям.
4.2.1.2. Тербинафин (ламизил)

Тербинафин — синтетический препарат из класса аллилами-
нов, используется в терапии онихомикозов с начала 90-х годов.
Средняя МПК тербинафина для дерматофитов не превы-
шает 0,06 мг/л. Кроме того, in vitro тербинафин действует на
многие другие плесневые грибы. Эффективность тербинафина
81
Глава 4
при недерматофитных плесневых инфекциях неизвестна. Мно-

гие дрожжевые грибы, в частности Candida albicans, устойчивы
к тербинафину в МПК до 128 мг/л.
Тербинафин хорошо всасывается в желудочно-кишечном
тракте, прием пищи не влияет на всасывание. Пиковые кон-
центрации в плазме составляют при дозах 250 и 500 мг около
0,9 и 1,7–2 мг/л соответственно. Это намного превышает МПК
для чувствительных грибов. Концентрации прямо зависят от дозы
и повышаются при ее повышении и при повторном назначении
препарата. В крови тербинафин связывается с белками всех
фракций плазмы и с форменными элементами.
Тербинафин метаболизируется в печени. Известно 15 его
метаболитов, все они неактивны. С мочой выводится около 80%
препарата. Недостаточность функции печени или почек замед-
ляет выведение.
На дистальных краях ногтей тербинафин появляется в сред-
нем на 8-й неделе от начала лечения. Тербинафин проникает в
ногтевую пластинку преимущественно через матрикс, но также
и через ногтевое ложе. После отмены лечения тербинафин в
эффективных концентрациях задерживается в ногтях на 4–6 нед.
Тербинафина гидрохлорид для приема внутрь выпускается
в таблетках по 125 и 250 мг, в упаковке 14 или 28 таблеток.
При лечении онихомикозов, вызванных дерматофитами, тер-
бинафин применяют в дозе 250 мг/сут. В последние годы тер-
бинафин назначают короткими курсами: при инфекциях ног-
тей на руках на срок 6 нед (1,5 мес), при инфекциях ногтей на
ногах на срок 12 нед (3 мес). Изучена эффективность тербина-
фина в дозе 500 мг в день в течение 3 мес при кандидозе ногтей.
Возможна пульс-терапия тербинафином в дозе 500 мг/сут од-
нонедельными курсами в течение 3–4 мес.
Дозы для детей составляют при массе тела до 20 кг 62,25 мг
(половина таблетки 125 мг), до 40 кг — 125 мг, детям с массой
тела более 40 кг дают полную дозу. Опыт лечения детей терби-
нафином ограничен.
При назначении тербинафина следует учитывать его воз-
можное взаимодействие с препаратами, метаболизируемыми
печенью. Рифампицин снижает, а циметидин и терфенадин уве-
личивают концентрации тербинафина.
Наиболее распространенные побочные эффекты при лече-
нии тербинафином включают тошноту, ощущение переполне-
82
ния или боль в животе, иногда снижение аппетита. Описаны

потеря или изменение вкуса во время лечения. Помимо дис-
пепсических явлений, при лечении тербинафином может раз-
виться крапивница. Токсические эффекты — гепатотоксичность,
агранулоцитоз, повреждения органа зрения и некоторые другие
встречаются очень редко. Не следует назначать тербинафин
лицам с заболеваниями печени. При почечной недостаточнос-
ти следует снизить дозу тербинафина наполовину при клиренсе
креатинина, превышающем 50 мл/мин. Тербинафин не назна-
чают беременным и кормящим матерям.
4.2.1.3. Кетоконазол (низорал, ороназол)

Этот синтетический препарат из класса азолов стали при-
менять в лечении микозов с конца 70-х годов.
Кетоконазол обладает широким спектром действия. Сред-
няя МПК для дерматофитов составляет около 0,1–0,2 мг/л, для
Candida albicans — около 0,5 мг/л. Многие плесневые грибы —
возбудители недерматофитного онихомикоза устойчивы к ке-
токоназолу.
Кетоконазол не полностью всасывается в желудочно-кишеч-
ном тракте. Всасывание хуже при сниженной кислотности и
улучшается при приеме с пищей. Прием 200 мг кетоконазола
приводит к созданию пиковой концентрации в плазме около
3 мг/л, прием 400 мг — 5–6 мг/л. Эти концентрации превыша-
ют МПК для чувствительных возбудителей.
В крови кетоконазол почти полностью связывается с белка-
ми плазмы, интенсивно метаболизируется в печени. Метаболи-
ты неактивны, б óльшая часть их выводится с калом.
Кетоконазол обладает высоким сродством к кератину. В
ногти препарат попадает через матрикс и ногтевое ложе, его
можно обнаружить на 11-й день от начала лечения. Хотя кето-
коназол, по-видимому, задерживается в ногте на некоторое время
после прекращения лечения, кинетика препарата в ногте иссле-
дована недостаточно.
Кетоконазол для приема внутрь выпускается в таблетках по
200 мг, в упаковке 10, 20 или 30 таблеток.
При онихомикозах кетоконазол назначают в дозе 200 мг/сут.
Препарат лучше принимать во время еды. Лечение занимает
4–6 мес при онихомикозах кистей и 8–12 мес при онихомико-
зах стоп.
83
Глава 4
Детям с массой тела от 15 до 30 кг кетоконазол назначают

по 100 мг (полтаблетки). Детям с большей массой тела дают
полную дозу. В целом не следует применять кетоконазол для
лечения онихомикозов у детей.
При назначении кетоконазола необходимо учитывать его
возможное взаимодействие со многими препаратами. Анта-
циды и средства, снижающие желудочную секрецию, препят-
ствуют всасыванию кетоконазола. Кетоконазол увеличивает
период полужизни антигистаминных средств терфенадина, ас-
темизола, а также цизаприда; совместное использование этих
препаратов может привести к развитию аритмии. Кетокона-
зол увеличивает период полужизни мидазолама, триазолама,
циклоспорина и потенцирует эффект непрямых антикоагу-
лянтов. Концентрации кетоконазола снижаются при его на-
значении с рифампицином и изониазидом, изменяются при
использовании с фенитоином.
Распространенные побочные эффекты кетоконазола вклю-
чают тошноту, реже рвоту, снижение аппетита. Принимая пре-
парат во время еды или на ночь, можно избежать этих явлений.
Основной токсический эффект кетоконазола состоит в его
действии на печень. Повышение концентрации печеночных
трансаминаз в ходе лечения наблюдают у 5–10% больных, при-
нимающих кетоконазол. Если эти явления становятся постоян-
ными или усиливаются, препарат надо отменить. Тяжелые по-
вреждения печени встречаются редко, но при длительном лече-
нии онихомикоза их вероятность увеличивается. Влияние
кетоконазола на метаболизм стероидов в организме человека
может обусловить изменения уровней холестерина и стероид-
ных гормонов в крови, но клинически эти изменения никак не
проявляются. Не следует назначать кетоконазол беременным и
кормящим матерям.
4.2.1.4. Итраконазол (орунгал)

Этот синтетический препарат из класса азолов стали исполь-
зовать в лечении онихомикозов с начала 90-х годов.
Спектр действия итраконазола самый широкий среди всех
противогрибковых средств для приема внутрь. Итраконазол дей-
ствует на дерматофиты (со средней МПК около 0,1 мг/л), раз-
ные виды Candida (с МПК в пределах 0,1–1 мг/л) и многие
плесневые грибы, встречающиеся при онихомикозах.
84
Итраконазол не полностью всасывается в желудочно-кишеч-

ном тракте. Всасывание препарата хуже при низкой кислотнос-
ти, но существенно улучшается при приеме с пищей. После
приема 100 мг препарата максимальные концентрации в плазме
составляют 0,1–0,2 мг/л, повышаясь до 1 мг/л при приеме 200 мг
и до 2 мг/л при приеме 400 мг. Это превышает МПК для боль-
шинства грибов-возбудителей.
В крови итраконазол почти полностью связывается с белка-
ми плазмы, интенсивно метаболизируется в печени. Основным
метаболитом является гидроксиитраконазол, по активности не
уступающий итраконазолу. Бóльшая часть метаболитов выво-
дится с калом.
Кератофильность итраконазола обеспечивает его высокие
концентрации в коже и ногтях, в 4 раза превышающие плаз-
менные. На дистальных концах ногтевых пластинок итракона-
зол можно обнаружить уже через 1 нед лечения. В ногтевую
пластинку итраконазол проникает как через матрикс, так и сра-
зу через ногтевое ложе. В матриксе препарат накапливается и
выводится только при отрастании новой ногтевой пластинки,
поэтому эффективная концентрация препарата после его отме-
ны поддерживается в ногтях на руках в течение еще 3 мес, а на
ногах — в течение 6–9 мес при 3-месячном курсе лечения.
Итраконазол для приема внутрь выпускается в капсулах, со-
держащих 100 мг препарата, в упаковке 4 или 15 капсул.
Возможно лечение онихомикозов короткими курсами по
200 мг итраконазола каждый день в течение 3 мес. В последние
годы большее признание получила методика пульс-терапии,
когда итраконазол назначают по 400 мг/сут (на 2 приема) в те-
чение 1 нед. При лечении инфекций на руках назначают 2 кур-
са пульс-терапии по однонедельному курсу каждый месяц. При
лечении инфекций на ногах назначают 3 или 4 курса в зависи-
мости от формы и тяжести поражения. Принимать итраконазол
следует во время еды, на 1 прием не более 200 мг (2 капсулы).
Поскольку опыт применения итраконазола в педиатрии огра-
ничен, рекомендации по дозировке препарата у детей не выра-
ботаны.
При назначении итраконазола учитывают риск взаимодей-
ствия с другими препаратами. Антациды и средства, снижаю-
щие секрецию желудка, препятствуют всасыванию итраконазо-
ла. Не следует назначать итраконазол вместе с астемизолом,
85
Глава 4
терфенадином или цизапридом из-за возможности развития

аритмии. Итраконазол также увеличивает период полужизни ми-
дазолама и триазолама, дигоксина, циклоспорина, потенцирует
действие непрямых антикоагулянтов. Рифампицин и фенитоин
снижают концентрации итраконазола.
Наиболее распространенные побочные эффекты — тошно-
та, дискомфорт в эпигастрии и боли в животе, запоры. У незна-
чительной части больных отмечается преходящее повышение
концентрации печеночных трансаминаз. Если она не снижает-
ся или появляются симптомы гепатита, то лечение прекраща-
ют. Итраконазол лучше не назначать пациентам с заболевания-
ми печени. В указанных дозах итраконазол не оказывает ника-
кого влияния на метаболизм стероидных гормонов. Беременным
и кормящим матерям лечение онихомикозов итраконазолом не
проводится.
4.2.1.5. Флуконазол (дифлюкан)

Флуконазол — препарат из класса азолов, был получен в
1982 г. При онихомикозах его стали использовать в последние годы.
Спектр действия у флуконазола широкий. МПК для дерма-
тофитов составляет до 1 мг/л, для Candida albicans — 0,25 мг/л.
Активность флуконазола в отношении разных плесневых гри-
бов, по-видимому, меньше, чем в отношении дрожжевых.
Флуконазол почти полностью всасывается в желудочно-ки-
шечном тракте. При приеме внутрь 50 мг препарата максималь-
ная концентрация в плазме составляет около 1 мг/л, при по-
вторном назначении она достигает 2–3 мг/л. Это превышает МПК
для многих чувствительных грибов.
В плазме крови с белками связывается не более 12% препа-
рата, основное количество находится в свободной форме. Флу-
коназол весьма слабо метаболизируется печенью, выводится
почками преимущественно в неизмененном виде. Выведение
препарата зависит от скорости клубочковой фильтрации.
В коже и ногтях создаются высокие концентрации флуко-
назола. Гидрофильность флуконазола, находящегося в свобод-
ной форме, позволяет ему быстро проникать в ногтевую плас-
тинку через ложе ногтя. В ногтевой пластинке флуконазол можно
обнаружить уже спустя несколько часов после приема. Флуко-
назол обладает некоторой кератинофильностью и выводится из
рогового слоя медленнее, чем из плазмы.
86
Для приема внутрь препарат выпускается в виде покрытых

желатиновой оболочкой капсул по 50, 100, 150 или 200 мг, в
упаковке 1, 7 или 10 капсул.
В лечении онихомикозов флуконазол применяют по схеме
пульс-терапии, назначая 150 мг (однократно) в неделю. Про-
должительность такой терапии зависит от формы и локализа-
ции онихомикоза: около 6 мес при поражении ногтей на руках,
до 12 мес — на ногах. За рубежом используется схема пульс-
терапии с назначением 300 мг в неделю (2 капсулы по 150 мг) в
течение 9 мес. Дозы для детей не должны превышать 3–5 мг/кг в
неделю.
Следует принимать в расчет возможное взаимодействие флу-
коназола с другими препаратами. Не следует назначать флуко-
назол одновременно с цизапридом. Флуконазол увеличивает
период полувыведения гипогликемических средств — глибенк-
ламида, хлорпропамида, толбутамида, потенцирует действие не-
прямых антикоагулянтов, увеличивает концентрации фенитои-
на и циклоспорина. Рифампицин снижает концентрации флу-
коназола.
При назначении флуконазола длительными курсами в боль-
ших дозах учитывают состояние функции почек.
Побочные эффекты включают тошноту и ощущение дис-
комфорта в животе. Лечение онихомикоза небольшими дозами
флуконазола 1 раз в неделю обычно не сопровождается ника-
кими побочными и токсическими явлениями.
4.2.2. Выбор препарата

Подбирая средство для системного лечения онихомикоза,
нужно помнить, что каждый препарат может обеспечить изле-
чение при обоснованном и разумном назначении.
Главным критерием, определяющим выбор системного пре-
парата, мы считаем спектр его действия. Спектр должен вклю-
чать грибы, выделенные из пораженных ногтей. В связи с этим
этиология онихомикоза, по данным культурального исследова-
ния, должна быть известна врачу. Если этиология неизвестна
или выделено несколько грибов, назначают препарат широкого
спектра, включающего и дерматофиты, и грибы рода Candida, и
плесневые недерматофитные грибы (табл. 4.2.1).
При известной этиологии выбор препарата определяется
видом выделенного в культуре гриба. При онихомикозе, выз-
87
Глава 4
Спектр действия и показания к применению средств
системной терапии онихомикозов
Препарат Дерматофиты Candida spp. Плесневые

грибы
Гризеофульвин + – –
Тербинафин + – ?
Кетоконазол + + –
Итраконазол + + +
Флуконазол + + –
ванном только дерматофитами, назначают тербинафин или гри-

зеофульвин. При онихомикозе, вызванном грибами Candida, и при
кандидозной паронихии показаны итраконазол, кетоконазол или
флуконазол. При онихомикозе, вызванном плесневыми гриба-
ми-недерматофитами, используют итраконазол.
Вторым критерием мы считаем клиническую форму онихо-
микоза, тяжесть и локализацию поражения. При лечении гриб-
ковых инфекций, поражающих ногти на ногах, с выраженным
гиперкератозом и вовлечением матрикса, требуется продолжи-
тельное лечение. В этих случаях гризеофульвин или кетокона-
зол часто оказываются неэффективными и небезопасными в
смысле побочных и токсических явлений. При онихомикозах
пальцев ног препаратами выбора являются итраконазол и тер-
бинафин.
Если все же приходится назначать гризеофульвин и кетоко-
назол, то системное лечение ими лучше сочетать с местной те-
рапией противогрибковыми средствами, удалением пораженной
ногтевой пластинки. Это повышает эффективность лечения и
помогает сократить его продолжительность.
Третьим критерием являются безопасность лечения, риск
возникновения побочных и токсических эффектов. Вопросы
безопасности рассмотрены ниже.
88
4.2.3. Продолжительность лечения

Продолжительность лечения онихомикозов зависит от ско-
рости роста ногтя. Скорость роста определяется локализацией
(ногти на ногах растут медленнее), возрастом больного и сопут-
ствующими заболеваниями — у пожилых и ослабленных паци-
ентов, лиц с хроническими системными заболеваниями или
предшествовавшей патологией ногтей они растут медленнее.
В среднем здоровые ногти на руках отрастают заново за
4–6 мес, на ногах — за 12–18 мес. Эти сроки определяют про-
должительность лечения гризеофульвином и кетоконазолом, а
также флуконазолом.
Тербинафин и в большей степени итраконазол способны
накапливаться в ногте и долго задерживаться в нем после отме-
ны лечения. Это позволяет сокращать срок лечения, применяя
короткие курсы, схемы интермиттирующей терапии и пульс-
терапии. Однако рекомендованная для таких схем продолжи-
тельность лечения является лишь ориентировочной, в ряде слу-
чаев при поражении ногтей на ногах с выраженным гиперкера-
тозом или дистрофическими явлениями лечение приходится
продлевать.
4.2.4. Методики назначения препаратов

Существуют 4 схемы назначения системных препаратов при
онихомикозе.
1. Стандартная схема, предусматривающая ежедневный при-
ем обычной дозы препарата в течение всего периода лечения.
Продолжительность лечения соответствует времени отрастания
ногтевой пластинки. По этой схеме можно назначать любой
системный препарат.
2. Укороченная схема, при которой срок лечения короче
времени отрастания ногтя. Лечение проводится обычными или
увеличенными дозами. По этой схеме можно применять итра-
коназол и тербинафин, способные долгое время задерживаться
в ногтях после прекращения лечения.
3. Интермиттирующая, или прерывистая, схема предусмат-
ривает назначение обычной или увеличенной дозы препарата
несколькими короткими курсами. Интервалы между этими кур-
сами равны продолжительности самих курсов, например недель-
ный курс с недельным интервалом. По такой схеме можно при-
89
Глава 4
менять итраконазол и тербинафин, накапливающиеся и надол-

го задерживающиеся в ногтях, а в принципе — все липофиль-
ные препараты. Прерывистая схема пока не получила широко-
го признания.
4. Схема пульс-терапии. По этой схеме увеличенную дозу
препарата назначают короткими курсами с интервалами, пре-
вышающими длительность самих курсов. Лечение может быть
коротким, как при использовании итраконазола, или соответ-
ствовать времени отрастания ногтевой пластинки, как при ис-
пользовании флуконазола.
Наиболее распространенные, используемые во всем мире
схемы назначения препаратов приведены в табл. 4.2.2.
Основные схемы назначения системных противогрибковых препаратов
Препарат Схема Суточная Продолжительность

доза, мг курса, мес
ногти рук ногти ног
Гризеофуль- Стандартная* 1000 4–9 6–18

вин
Ламизил Укороченная 250 1,5 3–4

Тербинафин
Низорал Стандартная 200 4–6 6–18

Кетоконазол
Орунгал Пульс-тера- 400 2 3–4

Итраконазол пия 1 нед
в месяц
Укороченная 200 2 3–4
Дифлюкан Пульс-тера- 150 4–6 9–12

Флуконазол пия 1 день
в неделю
* В практике отечественных дерматологов принято изменять схему в ходе лечения

гризеофульвином: в 1-й месяц 1000 мг препарата назначают каждый день, во 2-й
месяц — через день, в 3-й и остальные — 1 раз в 3 дня.
90
Преимуществом схем короткой, прерывистой терапии и

пульс-терапии являются их безопасность в смысле побочных и
токсических эффектов и удобство для пациента при сохране-
нии высокой эффективности. Однако стандартная схема лече-
ния любым препаратом дает статистически лучшие показатели
излеченности.
4.2.5. Безопасность лечения

Безопасность, т.е. отсутствие серьезных побочных и токси-
ческих эффектов препарата, — одно из главных требований к
любой системной терапии. Прежде всего следует сказать, что
ни один из применяемых противогрибковых средств не лишен
побочного и токсического действия. В целом при разумном на-
значении препаратов все эти побочные эффекты преходящи, не
представляют угрозы для жизни и здоровья пациента и почти
всегда легко переносятся. Тяжелые расстройства, осложняющие
лечение системными препаратами, очень редки и относятся либо
к анафилаксии, либо к идиосинкразии.
По фармакокинетическим свойствам, определяющим рас-
пределение и метаболизм препарата в организме пациента, а
значит, и возможность тех или иных побочных эффектов, все
представленные в табл. 4.2.2 препараты можно разделить на 2
группы. К одной группе относятся липофильные препараты:
гризеофульвин, тербинафин, кетоконазол и итраконазол. Они
не полностью всасываются в кишечнике, в крови находятся пре-
имущественно в связанной с белками плазмы форме, накапли-
ваются в тканях, подвергаются интенсивному метаболизму в
печени и выводятся в измененной форме. Единственным пред-
ставителем другой группы является гидрофильный препарат
флуконазол.
Общие фармакокинетические свойства обусловливают не-
которые общие для всех перечисленных препаратов побочные
эффекты.
Так, всасывание в пищеварительном тракте всех 4 липофиль-
ных препаратов может осложняться диспепсическими явления-
ми: тошнотой, ощущением дискомфорта в животе, иногда бо-
лью, рвотой. Интенсивный метаболизм в печени предопределя-
ет возможность гепатотоксических эффектов, проявляющихся
повышением концентрации печеночных трансаминаз, щелоч-
91
Глава 4
ной фосфатазы. Все эти эффекты можно предотвратить назна-

чением терапевтических доз препаратов строго по показаниям
с соблюдением рекомендованной методики применения.
Флуконазол — относительно безопасный препарат, свиде-
тельством чему служит большой опыт его применения при глу-
боких микозах. Побочные эффекты флуконазола также схожи с
таковыми остальных препаратов — диспепсические явления и
очень редкие случаи токсического гепатита. Особенности по-
бочного и токсического действия каждого из включенных в
табл. 4.2.2 противогрибковых средств показаны выше в описа-
нии этих препаратов.
Следует признать, что риск токсического действия зависит
от эффективности препарата. Чем меньше эффективность пре-
парата, тем бóльшие его дозы приходится назначать. Вероят-
ность токсических влияний зависит и от особенностей фарма-
кокинетики. Препараты, обладающие высоким сродством к ке-
ратину, накапливающиеся в ногтях, можно назначать более
короткими курсами. Чем короче срок лечения, тем меньше ве-
роятность нежелательных эффектов.
Рекомендации по безопасному применению противогрибковых пре-
паратов:
наименее опасны схемы пульс-терапии, прерывистые и уко-
роченные схемы;
назначение препарата должно быть этиологически обосно-
вано. Если спектр действия препарата не включает выде-
ленного возбудителя, не следует назначать его даже и в боль-
ших дозах;
продолжительность лечения традиционными средствами
можно уменьшить, применяя комбинированную терапию или
прерывистую схему;
следует учитывать взаимодействие с другими препаратами;
ни один системный препарат не следует назначать пациен-
там с заболеваниями печени;
ни один системный препарат не следует назначать при бе-
ременности и лактации.
Невысокая эффективность и относительно малая способ-
ность накапливаться в ногтях обусловливают больший риск
применения традиционных системных средств гризеофульвина
и кетоконазола. Эти препараты назначают по стандартной схе-
92
ме на срок до 1 года, иногда дольше. Частота побочных и ток-

сических эффектов наибольшая при использовании именно гри-
зеофульвина и кетоконазола. С появлением современных про-
тивогрибковых средств ни гризеофульвин, ни кетоконазол не
рекомендуют применять в качестве монотерапии онихомикозов.
Если в арсенале врача нет других препаратов, кроме гризео-
фульвина или кетоконазола, ему следует подумать о том, как сде-
лать лечение этими средствами безопасным при сохранении эф-
фективности. Есть два решения задачи. Во-первых, можно сокра-
тить срок лечения, а заодно и повысить его эффективность путем
комбинированной терапии с использованием местных противо-
грибковых препаратов и вспомогательных средств. Во-вторых,
можно применить прерывистую схему, периодически (не дольше
1 нед) давая организму пациента отдохнуть и также сочетая сис-
темную терапию с активным местным лечением.
Возможность взаимодействия противогрибковых средств с
другими системными препаратами следует учитывать всегда. При
назначении препарата нужно внимательно ознакомиться с ан-
нотацией или обратиться к этому разделу нашей книги.
Главные противопоказания к системной терапии онихоми-
козов — заболевания печени и беременность. Ни один из сис-
темных противогрибковых препаратов лучше не назначать боль-
ным с заболеваниями печени или гепатотоксическими реакци-
ями в анамнезе. Если в ходе лечения появляются стойкие
клинические или лабораторные признаки нарушения функции
печени, лечение прекращают.
При назначении любого препарата ежедневно на срок более 1
мес следует регулярно определять показатели функции печени —
содержание аминотрансфераз и щелочной фосфатазы (табл. 4.2.3),
начиная с контрольного исследования до начала терапии.
При нарушенной функции почек, снижении скорости клу-
бочковой фильтрации может потребоваться коррекция дозы тер-
бинафина, поскольку этот препарат выводится преимуществен-
но почками. Коррекции дозы флуконазола не требуется, пото-
му что его назначают в сравнительно небольшой дозе всего 1
раз в неделю.
Лекарственную аллергию, например, к пенициллиновым
антибиотикам многие авторы считают противопоказанием к на-
значению гризеофульвина.
93
Глава 4
Лабораторный контроль функции печени
при системной терапии онихомикозов
Препарат Схема Регулярность Обследуемые
Гризеофуль- Стандартная 2 раза в течение Все пациенты

вин 1 мес, затем 1
раз в 3 мес
Тербинафин Укороченная После 1-го мес Все пациенты
Кетоконазол Стандартная 2 мес дважды в Все пациенты

месяц, затем
ежемесячно
Итраконазол Пульс-тера- После 1-й нед Лица с заболева-

пия ниями печени в
анамнезе*
Укороченная После 1-го мес Все пациенты
Флуконазол Пульс-тера- 1 раз в 2 мес Лица с заболева-

пия ниями печени в
анамнезе*
* При назначении любого препарата следует учитывать индивидуальные особен-

ности пациента, в частности его отношение к алкоголю. У лиц, регулярно упот-
ребляющих алкогольные напитки, уровень аминотрансфераз печени рекомен-
дуется определять после 1-й недели лечения любым препаратом.
Ни один из 5 системных препаратов не рекомендуется на-

значать беременным. При онихомикозе терапевтическая выго-
да не превышает риска для плода. Поскольку все системные
средства выводятся или могут выводиться с молоком, их не сле-
дует назначать и в период лактации.
Препараты из группы азолов могут влиять на метаболизм
стероидов в организме человека. Однако клинические проявле-
ния такого взаимодействия не наблюдаются при использова-
нии терапевтических доз. Дозы, схемы и сроки лечения, приме-
няемые в терапии онихомикозов, гораздо меньше максималь-
94
ных безопасных доз и сроков, рекомендованных для азольных

препаратов. Лечение онихомикозов азольными препаратами не
представляет никакого риска расстройства метаболизма стеро-
идных гормонов пациента.
4.2.6. Причины неудач системной терапии

Рассматривая случаи неудачного лечения онихомикозов си-
стемными противогрибковыми препаратами, стоит обратить
внимание как на недостатки самих препаратов, так и на непра-
вильное назначение их врачом и несоблюдение пациентом пред-
писанной схемы приема.
Наименее эффективно и наиболее часто дает побочные эф-
фекты лечение гризеофульвином и кетоконазолом. Даже при
сроке лечения 1 год клинико-микологическая эффективность
лечения едва достигает 50%, а частота рецидивов составляет 30–
40%. Неудачное лечение только гризеофульвином или кетоко-
назолом без использования средств местной терапии можно
считать обычным явлением.
К ошибкам врача следует отнести назначение потенциаль-
но высокоэффективных противогрибковых препаратов без уче-
та клиники и этиологии онихомикоза, использование неадек-
ватных доз и сроков лечения, незнание индивидуальных осо-
бенностей больного (табл. 4.2.4).
Несоблюдение больным предписанной схемы приема пре-
парата — ошибка отчасти и врача, не разъяснившего пациенту
значение строгого соблюдения этой схемы и не следящего за
выполнением своих рекомендаций.
Бывают случаи, когда и при всесторонне обоснованном на-
значении, при соблюдении врачом и пациентом всех правил и
рекомендаций не удается излечить онихомикоз, добиться уда-
ления гриба из пораженных ногтей. В этих случаях продлевают
срок лечения, заменяют препарат (например, тербинафин заме-
няют итраконазолом и наоборот), добавляют к системной тера-
пии лечение местными противогрибковыми средствами. Поми-
мо назначения противогрибковых средств, в терапии онихоми-
козов обязательно удаление пораженных частей ногтя
различными способами (удаление ногтевой пластинки, керато-
литики, чистки ногтевого ложа).
95
Глава 4
Причины неудач системной терапии онихомикозов
и способы их предотвращения
Причины неудачного лечения Способы их предотвращения
Неправиль- 1. Спектр действия препа- Не начинать лечение, не дождавшись ответа
ный подход рата не соответствует этио- лаборатории
к терапии логии онихомикоза или Назначить соответствующий препарат или
этиология неизвестна препарат с максимально широким спектром
2. Доза препарата не- Увеличить продолжительность лечения
адекватна поражению При интермиттирующей терапии или
ногтя, излечения/ пульс-терапии увеличить число пульсов
улучшения не происхо- или перейти на стандартные и укорочен-
дит ные схемы лечения тем же препаратом
3. Монотерапии сис- Применить местные противогрибковые
темными препаратами препараты и вспомогательные средства
недостаточно Удалить пораженные части ногтя
Проблемы 4. Препарат плохо вса- Соблюдать схему приема, указанную в
фармакоки- сывается описании препарата
нетики Если возможно, принимать дозу по частям
Принимать препарат во время еды
Исключить одновременный прием других
препаратов
5. Препарат плохо рас- Не назначать системную терапию онихо-
пределяется в организме микозов пациентам с тяжелыми расстрой-
или быстро выводится ствами обмена, болезнями печени, опухо-
лями, беременным, старикам
Исключить одновременный прием других
препаратов (зная возможные взаимодейст-
вия)
6. Препарат не достигает Исключить болезни сосудов конечностей
ногтей Применить препараты, улучшающие кро-
вообращение, или физиотерапию
Побочное 7. Диспепсические и См. п. 4
действие другие побочные эф- Принимать препарат на ночь
фекты затрудняют при- Применить схемы прерывистой терапии и
ем препарата больным пульс-терапии
8. Тяжелые токсические Изучить анамнез пациента (лекарственная
эффекты, анафилак- аллергия, болезни печени)
тические реакции См. п. 5
Применить схемы прерывистой терапии и
пульс-терапии
Регулярно проводить клинико-
лабораторное обследование
Комплаент- 9. Пациент не соблюда- Применить схемы прерывистой терапии и
ность ет режим приема препа- пульс-терапии
рата Объяснить пациенту важность соблюдения
режима
Периодически проверять, как пациент
соблюдает предписанную схему
96
1. Иванов О.Л., Ломоносов К.М. Орунгал: итоги и перспективы приме-

нения при дерматомикозах. Вестн. дерматол. венерол., 1997, 3, 54–59.
2. Киямов Ф.А., Каримова М.А., Павлова Л.Х. Сравнительная эффектив-
ность лечения гризеофульвином и низоралом больных онихомикозом.
Вестн. дерматол. венерол., 1991, 3, 47–50.
3. Лещенко В.М. Опыт лечения больных руброфитией низоралом. Вестн.
4. Потекаев Н.С., Шугинина Е.А. Низорал. Перспективы применения и
побочное действие. Вестн. дерматол. венерол., 1987, 8, 20–25.
5. Рукавишникова В.М., Мордовцев В.Н. Системные антимикотики в
терапии больных микозами стоп. Вестн. дерматол. венерол., 1990, 6,
24–28.
6. Сергеев Ю.В. Орунгал: рациональная терапия онихомикозов. Вестн.
дерматол., 1997; 1, 56–59.
7. Сергеев Ю.В., Потекаев Н.С., Лещенко В.М., Ларионова В.Н. Лами-
зил: совершенствование терапии онихомикозов, вызванных дермато-
фитами. Вестн. дерматол., 1995, 1, 54–56.
8. Сергеев Ю.В., Сергеев А.Ю. Онихомикозы и безопасность примене-
ния современных противогрибковых средств. Российский журнал кож-
ных и вен. болезней, 1998, № 2.
10. Сергеев Ю.В., Сергеев А.Ю. Этиологический подход к лечению они-
хомикозов. Вестн. дерматол., 1998, № 3, 68–71.
11. Alpsoy E., Yilmaz E., Basaran E. Intermittent therapy with terbinafine for
dermatophyte toe-onychomycosis: a new approach. J. Dermatol., 1996, Apr
23:4, 259–262.
12. Arikian S.R., Einarson T.R., Kobelt-Nguyen G., Schubert F. A multinational
pharmacoeconomic analysis of oral therapies for onychomycosis. The
Onychomycosis Study Group. Br. J. Dermatol., 1994, Apr 130, Suppl. 43:
35–44.
13. Artis W.M., Odle B.M., Jones H.E. Griseofulvin — resistant dermatophytosis
correlates with in vitro resistance. Arch. Dermatol., 1981, 117, 16.
14. Assaf R.R., Elewski B.E. Intermittent fluconazole dosing in patients with
onychomycosis: results of a pilot study. J. Am. Acad. Dermatol., 1996, Aug
35:2, Pt 1 216–219.
15. Balfour J., Faulds D. Focus on terbinafine. Drugs, 1992, 2 (43), 259–284.
16. Baran R. Treatment of severe onychomycosis with ketoconazole. A new
oral antifungal drug. XVI Congressus internationalis dermatologiae, Tokyo,
1982, p. 298.
17. Baudraz-Rosselet F., Rakosi T., Wili P.B., Kenzelmann R. Treatment of
onychomycosis with terbinafine. Br. J. Dermatol., 1992, Feb 126, Suppl. 39:
40–46.
18. Bonifaz A., Carrasco-Gerard E., Saul A. Itraconazole in onychomycosis:
intermittent dose schedule. Int. J. Dermatol., 1997, Jan 36:1, 70–72.
97
Глава 4
19. Botter A.A., Dethier F., Mertens R.L.J., Morias J., Peremans W. Skin and
nail mycoses: treatment with ketoconazole a new oral antimycotic agent.
Mycosen, 1979, 22, 274.
20. Chien R.N., Yang L.J., Lin P.Y., Liaw Y.F. Hepatic injury during
ketoconazole therapy in patients with onychomycosis: a controlled cohort study.
Hepatology, 1997, Jan 25:1, 103–107.
21. Chiritescu M.M., Chiritescu M.E., Scher R.K. Newer systemic antifungal
drugs for the treatment of onychomycosis. Clin. Podiatr. Med. Surg., 1996,
Oct 13:4, 741–758.
22. Davies R.R. Griseofulvin. In: antifungal chemotherapy. Ed. Speller D.C.E.
John Wiley and sons, Chichester, 1980, p. 149–182.
23. De Doncker P., Decroix J., Pierard G.E., Roelant D., Woestenborghs R.,
Jacqmin P., Odds F., Heremans A., Dockx P., Roseeuw D. Antifungal pulse
therapy for onychomycosis. A pharmacokinetic and pharmacodynamic
investigation of monthly cycles of 1-week pulse therapy with itraconazole.
Arch. Dermatol., 1996, Jan 132:1, 34–41.
24. De Doncker P.R., Scher R.K., Baran R.L., Decroix J., Degreef H.J., Roseeuw
D.I., Havu V., Rosen T., Gupta A.K., Pierard G.E. Itraconazole therapy is
effective for pedal onychomycosis caused by some nondermatophyte molds
and in mixed infection with dermatophytes and molds: a multicenter study
with 36 patients. J. Am. Acad. Dermatol., 1997, Feb 36:2, Pt 1 173–177.
25. Del Rosso J.Q. Treatment of onychomycosis and tinea pedis with intermittent
itraconazole therapy. J. Am. Osteopath. Assoc., 1996, Oct 96:10, 607–609.
26. Faergemann J., Laufen H. Levels of fluconazole in normal and diseased
nails during and after treatment of onychomycoses in toe-nails with fluconazole
150 mg once weekly. Acta. Derm. Venereol., 1996 May, 76:3 219–221.
27. Goodfield M.J., Andrew L., Evans E.G. Short term treatment of dermatophyte
onychomycosis with terbinafine. Brit. Med. J., 1992, May 2, 304:6835, 1151.
28. Grant S.M., Clissold S.P. Fluconazole. A review of its pharmacodynamic
and pharmacokinetic properties and theraupeutic potential in superficial and
systemic mycoses. Drugs, 1990, 39: 877–916.
29. Gupta A., Sauder D., Shear M. Antifungal agents: An overview. J. Am.
Acad. Dermatol, 30 (5), 1, 1994, 677–698.
30. Heikkila H., Stubb S. Long-term results of patients with onychomycosis
treated with itraconazole. Acta. Derm. Venereol., 1997, Jan 77:1, 70–71.
31. Holub P.G., Hubbard E.R. Ketoconazole in the treatment of onychomycosis.
J. Am. Podiatr. Med. Assoc., 1987, Jul 77:7, 338–339.
32. Katz H.I., Gupta A.K. Oral antifungal drug interactions. Dermatol. Clin.,
1997, Jul 15:3, 535–544.
33. Lee K.H., Kim Y.S., Kim M.S., Chung H.S., Park K. Study of the efficacy
and tolerability of oral terbinafine in the treatment of onychomycosis in
renal transplant patients. Transplant. Proc., 1996, Jun 28:3, 1488–1489.
34. Lesher J.L., Jr. Recent developments in antifungal therapy. Dermatol. Clin.,
1996, Jan 14:1, 163–169.
35. Montero-Gei F., Robles-Soto M.E., Schlager H. Fluconazole in the treatment
of severe onychomycosis. Int. J. Dermatol., 1996, Aug 35:8, 587–588.
36. Nahass G.T., Sisto M. Onychomycosis: successful treatment with once-
weekly fluconazole. Dermatology, 1993, 186:1, 59–61.
98
37. Nolting S., Brautigam M., Weidinger G. Terbinafine in onychomycosis

with involvement by non-dermatophytic fungi. Br. J. Dermatol., 1994, Apr
130, Suppl. 43: 16–21.
38. Odds F. Spectrum of orally active antifungals. JEADV, 2 (Suppl.) 1993,
S12–18.
39. Odom R.B., Aly R., Scher R.K., Daniel C.R., 3rd, Elewski B.E., Zaias N.,
DeVillez R., Jacko M., Oleka N., Moskovitz B.L. A multicenter, placebo-
controlled, double-blind study of intermittent therapy with itraconazole for
the treatment of onychomycosis of the fingernail. J. Am. Acad. Dermatol.,
1997, Feb 36:2, Pt 1 231–235.
40. Piepponen T., Blomqvist K., Brandt H., Havu V., Hollmen A., Kohtamuki
K., Lehtonen L., Turjanmaa K. Efficacy and safety of itraconazole in the
long-term treatment of onychomycosis. J. Antimicrob. Chemother., 1992,
Feb 29:2, 195–205.
41. Roberts D.T. Oral terbinafine (Lamisil) in the treatment of fungal infections
of the skin and nails. Dermatology, 1997, 194, Suppl. 1: 37–39.
42. Roberts D.T. Oral therapeutic agents in fungal nail disease. J. Am. Acad.
Dermatol., 1994, Sep 31:3, Pt 2 S78–81.
43. Sergeev Y.V., Sergeev A.Y. Itraconazole in treatment of different forms of
onychomycosis. Austr. J. of Dermatol., 1997, 38 (Suppl. 2): 100.
44. Smith S.W., Sealy D.P., Schneider E., Lackland D. An evaluation of the
safety and efficacy of fluconazole in the treatment of onychomycosis. South.
Med. J., 1995, Dec 88:12, 1217–1220.
45. Svejgaard E.l., et al. Oral terbinafine in toenail dermatophytosis. A double-
blind, placebo-controlled multicenter study with 12 months’ follow-up. Acta.
Derm. Venereol., 1997, Jan 77:1, 66–69.
46. Tausch I., Brautigam M., Weidinger G., Jones T.C. Evaluation of 6 weeks
treatment of terbinafine in tinea unguium in a double-blind trial comparing
6 and 12 weeks therapy. The Lagos V Study Group. Br. J. Dermatol., 1997,
May 136:5, 737–742.
47. Wenig J.A. The systemic treatment of onychomycosis. Clin. Podiatr. Med.
Surg., 1995, Apr 12:2, 263–274.
48. Zaidi Z., Jafri N., Khan K., Hasan P., Kapadia N. Open label trial of the
efficacy and tolerability of Lamisil (Terbinafine) 500 mg once daily in the
treatment of onychomycosis due to Candida. JPMA J Pak Med. Assoc.,
1996, Nov 46:11, 258–260.
99
Глава 4
4.3. МЕСТНАЯ ТЕРАПИЯ ОНИХОМИКОЗОВ

Местная терапия менее эффективна, чем системная, и не
может обеспечить излечение при распространенных и длитель-
но существующих грибковых инфекциях ногтей. Однако в ряде
случаев лечение местными противогрибковыми средствами наи-
более обоснованно.
ПОКАЗАНИЯ К МЕСТНОЙ ТЕРАПИИ
Клинические характеристики онихомикоза:
клиническая форма:
дистально-латеральная — начальные стадии,
поверхностная белая;
поражение менее половины ногтя;
умеренный подногтевой гиперкератоз;
поражение 1 или 2 ногтей;
Противопоказания к системной терапии.
Местные противогрибковые препараты содержат очень вы-
сокие концентрации действующих веществ, активных против
грибов — возбудителей онихомикоза. Однако эти высокие кон-
центрации создаются только на поверхности ногтевой пластин-
ки, а вглубь, к ногтевому ложу, где расположены наиболее жиз-
неспособные грибы, антимикотики не всегда проникают в эф-
фективных концентрациях. Существуют два решения этой
проблемы. Традиционный подход — использование вспомога-
тельных средств, позволяющих удалить пораженные роговые
структуры ногтя. При этом обнажается ногтевое ложе, содержа-
щее возбудители. Этот подход очень эффективен, но не всегда
приемлем для пациента, занимает много времени.
В последнее десятилетие появились средства для местной
терапии онихомикозов в виде лаков для ногтей. Эти средства
лучше, чем традиционные препараты, проникают через ногте-
вую пластинку. Однако традиционный подход, позволяющий
избавиться от пораженных роговых структур ногтя, рекоменду-
ется и при использовании современных средств.
По этой причине местное лечение онихомикозов всегда про-
водится в два этапа: сначала удаляют пораженные части ногтя,
а затем наносят противогрибковые препараты. Приступая к ле-
чению онихомикозов, всегда следует провести лечение пора-
женной кожи местными противогрибковыми средствами.
Этап первый — удаление пораженных частей ногтя. Обычно
пораженную ногтевую пластинку и роговые слои ложа удаляют
механически или используют кератолитические пластыри.
100
Механическое удаление — самый простой и наиболее распрос-

траненный способ. Пораженную ногтевую пластинку удаляют с
помощью маникюрных пилок и кусачек; (рис. 4.3.1, А) как прави-
ло, это делает сам пациент. Механическое удаление пластинки ногтя
показано при дистальном или латеральном типе поражения, при
отсутствии выраженного подногтевого гиперкератоза, а также при
поверхностном онихомикозе. Метод прост, не травмирует ногте-
вое ложе, дает хороший косметический результат.
Схематическое изображение метода представлено на рис. 4.3.1, Б.
Пораженные части ногтя удаляют 1 раз в 10–15 дней, остав-
шиеся части ногтя смазывают раствором йода или спиртом.
Удаление с помощью кератолитических пластырей — способ,
распространенный в амбулаторной практике. Такой метод по-
казан при поражении нескольких ногтей, вовлечении всей ног-
тевой пластинки, матрикса, выраженном гиперкератозе ногте-
вого ложа.
Пластыри содержат в качестве кератолитического компо-
нента мочевину или салициловую кислоту. Иногда в состав пла-
стыря добавляют антисептик (хинозол, йод) или местное про-
тивогрибковое средство вроде бифоназола, кетоконазола. Ре-
цепты наиболее часто применяемых в практике кератолитических
пластырей приведены ниже.
Мочевинные пластыри Салициловые пластыри
Rp.: Ureae purae 20,0 Rp.: Chinosoli 5,0
Aquae destillatae 10,0 Acidi salicylici
Lanolini 20,0 Lanolini anhydrici
Cerae flavi 5,0 Paraffini ¡¡ 15,0
Emplastrum plumbi 45,0 M.D.S. Хинозоло-
M.D.S. Уреапласт салициловый пластырь
Rp.: Ureae purae 30,0 Rp.: Chinosoli 5,0
Aquae destillatae 15,0 Acidi salicylici 15,0
Lanolini anhydrici 35,0 Dimexidi 10,0
Paraffini Lanolini 25,0
Cerae flavi ¡¡ 10,0 Cerae flavi 45,0
M.D.S. Онихопласт M.D.S. Хинозоло-
димексидный пластырь
Rp.: Chinosoli 8,0 Rp.: Iodi puri 3,0
Ureae purae 40,0 Acidi salicylici 15,0
Lanolini anhydrici 60,0 Lanolini anhydrici 20,0
M.D.S. Мочевинный Cerae flavi 12,0
пластырь с хинозолом M.D.S. Мазь для
размягчения ногтей
101
Глава 4
Рис. 4.3.1, А. Механическое удаление пораженной ногтевой пластинки.
102
Рис. 4.3.1, Б. Схема механического удаления пораженной ногтевой пластинки.
103
Глава 4
Перед наложением кератолитического пластыря следует со-

скоблить верхний блестящий слой ногтевой пластинки скаль-
пелем или пилкой. Кожу, окружающую ногтевую пластинку,
защищают лейкопластырем. На ноготь толстым слоем наносят
пластырную массу и заклеивают лейкопластырем.
Пластырную массу меняют через 2–3 сут в зависимости от
толщины ногтевой пластинки. После каждого снятия пластыря
пораженные части ногтя удаляют маникюрными кусачками или
ножницами, стараясь удалить и гиперкератотические массы
ногтевого ложа. Затем применяют местные противогрибковые
средства.
По мере образования гиперкератотических масс произво-
дятся чистки ногтевого ложа. Для лучшего удаления ороговев-
ших масс можно использовать аппликации онихопласта на 1–2
сут. Чистки ногтевого ложа, т.е. соскабливание образующихся
роговых наслоений, может производить сам больной. Отслойку
роговых масс ложа можно обеспечить с помощью раствора са-
лициловой кислоты или мочевины.
Для очищения ногтевого ложа используют и кератолити-
ческий коллодийный лак, наносимый в течение 5–6 дней. Об-
разующаяся белая коллодийная пленка легко удаляется вместе
с отторгнутым роговым слоем после наложения на ночь повяз-
ки с 10% салициловой мазью и теплой ванночки [Ариевич А.
М., Шецирули Л. Т., 1976].
Единственным кератолитическим пластырем, выпускаемым
официнально, является набор для ногтей «Микоспор». В набор
входит крем, содержащий 40% мочевины и 1% бифоназола. Крем
наносят из дозатора и закрывают прилагаемым пластырем и
повязкой. Через 1 сут пластырь снимают, прилагаемым шабе-
ром счищают размягченную часть ногтевой пластинки и снова
наносят крем. Процедуру повторяют до удаления всей пластин-
ки ногтя и обнажения ногтевого ложа.
Во всех случаях после наложения любого пластыря прово-
дится активное лечение местными противогрибковыми сред-
ствами.
Хирургическое удаление ногтей быстро дает результат. Одна-
ко эта операция очень болезненна, поэтому пациенты редко
соглашаются на нее. Кроме того, вместе с пластинкой удаляет-
ся и матрикс — ростковая зона ногтя, травмируется ногтевое ложе,
что подчас приводит к отрастанию деформированных ногтей.
104
Хирургическое удаление ногтей можно предпринять при

тотальном поражении одного ногтя. Метод приемлем для моло-
дых пациентов, не имеющих общих заболеваний, болезней со-
судов конечностей, и при недоступности других методов лече-
ния, например, для военнослужащих. Кроме того, на хирурги-
ческое удаление ногтя можно пойти тогда, когда другие методы
лечения оказались неэффективными. Во всех случаях за удале-
нием ногтя должно следовать местное лечение противогрибко-
выми средствами.
Приведем два способа хирургического удаления ногтей.
Первый способ (травматичный). На палец накладывают жгут,
под кожу боковой поверхности дистальной фаланги вводят ра-
створ анестетика: около 2 мл 1% раствора лидокаина или кси-
лестезина. Браншей ножниц или распатором отслаивают ногте-
вую кожицу (эпонихий) от ногтевой пластинки. Затем ноготь
удаляют пеаном и производят тщательную чистку ложа мани-
кюрными кусачками (рис. 4.3.2).
Очищенное ложе ногтя обрабатывают 5% спиртовым раство-
ром йода, накладывают повязку с мазью Вишневского или 5%
синтомициновой эмульсией на 5–6 дней. В последующие 3–4
дня перевязку делают ежедневно. Быстрой эпителизации мож-
но достичь, применяя повязки из смеси равных частей мазей
солкосерил и микозолон. После заживления ложа ногтя начи-
нают лечение местными противогрибковыми средствами.
Второй способ (нетравматичный) включает предварительное
размягчение ногтя хинозоловым пластырем, который наклады-
вают на 1 день. Размягчение облегчает удаление ногтей. Далее
проводится местная анестезия пальцев 1–2% раствором ново-
Рис. 4.3.2. Этапы хирургического удаления ногтевой пластинки.
105
Глава 4
каина или лидокаина. Размягченные ногтевые пластинки отде-

ляют пинцетом с закругленными браншами, удаляют подногте-
вые роговые наслоения. Очищенное ногтевое ложе смазывают
фукорцином и накладывают гемостатическую коллагеновую губ-
ку или комбутек-2. Применение гемостатической губки позво-
ляет сократить сроки реабилитации больного после операции
[Бормотов В.Ю., 1985]. После полной эпителизации проводит-
ся лечение местными противогрибковыми средствами наряду с
чистками ногтевого ложа по необходимости.
Этап второй — местные противогрибковые средства. Проти-
вогрибковые средства для местной терапии онихомикозов на-
носят на поверхность обработанной ногтевой пластинки или на
обнаженное ногтевое ложе. Предыдущий этап, как правило,
необходим, иначе активное вещество местного препарата не до-
стигнет гриба в ложе ногтя.
Противогрибковых средств, применяемых в наружной тера-
пии онихомикозов, очень много — почти на порядок больше,
чем системных препаратов, так что у врача всегда имеется боль-
шой выбор. Все применяемые в местной терапии препараты
можно разделить на:
– местные антимикотики (т.е. собственно противогрибко-
вые препараты);
– местные антисептики, оказывающие противогрибковое
действие;
– многокомпонентные препараты, в состав которых входят
противогрибковое средство и еще какое-нибудь активное веще-
ство, оказывающее другое действие.
Местные антимикотики — наиболее эффективные средства
местной терапии, так как они наиболее активны в отношении
возбудителей онихомикоза. Среди множества местных антими-
котиков только 2 можно назвать препаратами для лечения соб-
ственно онихомикоза, поскольку они выпускаются в наиболее
подходящей для этого форме — в виде лака для ногтей. Осталь-
ные противогрибковые препараты чаще используют в лечении
грибковых инфекций кожи.
Специальные лаки для ногтей, разработанные для лечения
онихомикозов, позволяют лучше проводить антимикотик через
ногтевую пластинку вглубь, к ложу ногтя (табл. 4.3.1.). Кроме
того, пленка лака, застывая на поверхности ногтя, препятствует
испарению препарата из ногтя и создает барьер для инфекции.
106
Противогрибковые средства — лаки для ногтей
Препарат Частота применения Длительность

применения
Лоцерил Наносят 1 раз в неделю Курс лечения 6

(5% аморолфин) или 12 мес
Батрафен Наносят через день Курс лечения

(8% циклопирокс) до 6 мес
Главное преимущество современных лаков, используемых в ле-

чении онихомикозов, заключается в том, что их можно наносить
на ногтевую пластинку, не удаляя ее. Остальные препараты не
могут проникать через ногтевую пластинку, что требует ее предва-
рительного удаления или по крайней мере значительного истон-
чения.
Действующие антимикотики, входящие в состав лаков ло-
церил и батрафен, надолго задерживаются в ногте после нане-
сения, эффективные концентрации сохраняются в ногте в тече-
ние по крайней мере 7 дней. Это позволяет наносить лаки 1 или
2 раза в неделю.
Лак батрафен наносят через день в течение 1-го месяца ле-
чения, 2 раза в неделю в течение 2-го месяца, а затем 1 раз в
неделю
Перед началом лечения любым лаком следует удалить как
можно бóльшую часть пораженной ногтевой пластинки. Остав-
шуюся ногтевую пластинку, на которую будет нанесен лак, нужно
напилить прилагаемой пилкой, чтобы создать неровную повер-
хность. Лак наносят прилагаемой кисточкой или шпателем.
Перед каждым нанесением лака предыдущий слой удаляют с
помощью растворителя или прилагаемого спиртового тампона
и пилкой обрабатывают ногтевую пластинку. Слой лака можно
снять, поместив ноготь в теплую воду и соскабливая лак бран-
шей ножниц.
Продолжительность лечения зависит от скорости отраста-
ния здоровой ногтевой пластинки. Для лечения онихомикозов
на руках бывает достаточно 6 мес, на ногах — 9–12 мес.
107
Глава 4
Местные противогрибковые препараты, не предназначен-

ные специально для лечения онихомикозов, выпускаются в
форме растворов, мазей, кремов (табл. 4.3.2). Противогрибко-
вые компоненты этих форм не проникают через ногтевую пла-
стинку, поэтому препараты наносят на обнаженное ложе. Их
втирают в ногтевое ложе 2–3 раза в день, пока не отрастет здо-
ровая ногтевая пластинка. Большой выбор лекарственных форм
позволяет менять их в зависимости от состояния ногтевого ложа.
Местные противогрибковые средства, используемые
в терапии онихомикозов
Препарат Торговое название Лекарственная форма
Бифоназол Микоспор 1% крем, 1% раствор
Изоконазол Травоген 1% крем
Кетоконазол Низорал 2% крем
Клотримазол Канестен 1% мазь, 1% раствор

Йенамазол 1% крем
Кандибене 1% крем, 1% раствор
Канизон 2% крем, 1% раствор
Лотримин 1% крем
Миконазол Дактарин 2% крем
Эконазол Певарил 1% крем, 10%

Экалин раствор
Экодакс 1% крем
1% крем
Нафтифин Экзодерил 1% крем, 1% раствор
Тербинафин Ламизил 1% крем
Натамицин Пимафуцин 2% крем
Хлоронитрофенол Нитрофунгин 1% раствор
108
Традиционные формы местных противогрибковых препа-

ратов удобны тем, что ими можно пользоваться и при лечении
грибковых поражений кожи, например кожи стоп, часто соче-
тающихся с онихомикозом.
Концентрация противогрибкового средства, создаваемая на
поверхности ногтевого ложа, достаточна для подавления жиз-
недеятельности всех грибов-возбудителей. В связи с этим спектр
действия местных противогрибковых средств не имеет такого
значения, как для системных препаратов. Практически каждый
из приведенных противогрибковых препаратов обладает высо-
кой активностью по отношению к большинству видов возбуди-
телей онихомикоза.
Местные антисептики, такие, как спиртовые растворы йода,
красителей, органических кислот, хинозол, обычно применяют
в лечении онихомикозов тогда, когда нет других средств. Глав-
ное преимущество антисептиков — их дешевизна и доступность.
Многие из распространенных антисептических средств входят
в состав многокомпонентных препаратов, применяемых в по-
вседневной практике отечественных дерматологов. Растворы
антисептиков втирают в ногтевое ложе 2–3 раза в день.
Многокомпонентные препараты обычно содержат антими-
котик или антисептик в сочетании с каким-нибудь другим сред-
ством, обычно противовоспалительным. Многокомпонентные
препараты, которые можно использовать при онихомикозах,
широко применяются в лечении инфекций кожи. Список наи-
более распространенных средств, которые можно использовать
в местной терапии онихомикозов, приведен в табл. 4.3.3.
Обычно многокомпонентные средства, большинство кото-
рых содержит кортикостероидные гормоны, применяют при
воспалительных явлениях, сопровождающих онихомикоз (на-
пример, при паронихии), при выраженном гиперкератозе. До-
бавление антибактериального средства может потребоваться тог-
да, когда присоединяется вторичная инфекция. Если нет воз-
можности назначить многокомпонентный препарат с
противогрибковым средством, используют препараты, содержа-
щие антисептик, например клиохинол. Многокомпонентные
препараты наносят на обнаженное ногтевое ложе и окружаю-
щую его кожу. Длительность их применения зависит от состоя-
ния ногтевого ложа.
109
Глава 4
Готовые многокомпонентные препараты, используемые
в терапии онихомикозов
Торговое название Состав Лекарственная форма
С противогрибковым и противовоспалительным действием
Лотридерм Клотримазол, Крем

бетаметазон
Микозолон Миконазол, Мазь

мазипредон
Травокорт Изоконазол, Крем

дифлукортолон
С противогрибковым, антибактериальным и противовоспалительным

действием
Пимафукорт Натамицин, Крем,

неомицин, мазь,
гидрокортизон лосьон
Тридерм Клотримазол, Крем,

гентамицин, мазь
бетаметазон,
С противомикробным и противовоспалительным действием
Дермозолон Клиохинол, Мазь

преднизолон
Лоринден С Клиохинол, Мазь

флуметазон
Синалар К Клиохинол, Мазь

флуоцинолон-
ацетонид
110
Помимо готовых средств, выпускаемых фармацевтическими

фирмами, в практике отечественных микологов широко исполь-
зуются многокомпонентные препараты экстемпорального приго-
товления. Обычно в их состав входят антисептики, иногда керато-
литики или димексид (диметилсульфоксид), улучшающий проник-
новение лекарственных веществ через роговой слой.
Такие препараты наносят или на обнаженное ногтевое ложе,
как местные антисептики кератолитического или иного дей-
ствия, или на обработанную ногтевую пластинку, как антисеп-
тики и одновременно кератолитические пластыри и лаки для
ногтей. Лечение проводят до отрастания здоровой ногтевой пла-
стинки. Как сами антисептики, так и содержащие их много-
компонентные препараты по эффективности уступают коммер-
ческим противогрибковым средствам для местной терапии, но
могут применяться при отсутствии последних. Приводим ре-
цепты наиболее распространенных многокомпонентных препа-
ратов экстемпорального приготовления.
Rp.: Tricresoli Rp.: Acidi salicylici 3,0

Acidi carbolici ¡¡ 10,0 Chinosoli 5,0
Thymoli 5,0 Spiritus aethylici 96% 5,0
Dimexidi 60,0 Collodii elastici ad 50,0
Aquae destillatae 15,0 M.D.S. Лак для ногтей.
M.D.S. Для сма- Смазывать ногтевое
зывания ногте- ложе 1 раз в день
вого ложа в течение 5–6 дней
Rp.: Iodi puri 3,0 Rp.: Iodi puri
Dimexidi 25,0 Kalii iodati ¡¡ 2,0
Spiritus aethyli- Glycerini 20,0
ci 96% 5,0 Sol. acidi acetici 60% ad 100,0
M.D.S. Для сма- M.D.S. Йодуксун № 3.
зывания ногте- Для смазывания
вого ложа ногтевого ложа
Rp.: Solutionis
«Fucorcinum»
M.D.S. Для сма-
зывания ногте-
вого ложа
Условие эффективности местной терапии — настойчивость

врача и аккуратность пациента в соблюдении рекомендованной
схемы лечения. На протяжении всего времени, за которое отра-
111
Глава 4
стет здоровая ногтевая пластинка, больной должен наносить

противогрибковый препарат на поверхность пластинки или ног-
тевого ложа. Все традиционные препараты наносят ежедневно,
а современные лаки для ногтей — только еженедельно, поэтому
лаки для ногтей удобны для пациента. Однако и при ежене-
дельном нанесении препаратов больному следует подробно
объяснить то, что успех лечения основывается на соблюдении
предписанной схемы лечения.
112

ба, 1976.
4. Базыка А. П. Микозы стоп. Киев, Здоров’я, 1975.
5. Баранов А.Ф., Ариевич А.М. Опыт применения хинозола и салицило-
вой кислоты в димексиде для лечения больных онихомикозом. Вестн.
6. Бормотов В.Ю. Амбулаторное лечение больных онихомикозом, обус-
ловленным красным трихофитоном. Автореф. дисс. канд. мед. наук.
М., 1983.
7. Бормотов В.Ю., Лещенко В.М. Применение антифунгальных средств с
димексидом в комплексном лечении больных онихомикозом, вызван-
ным Trichophyton rubrum. Вопросы микологии, вып. 17, Горький, 1981,
14–18.
8. Паншин А.Ф. Лечение онихомикозов. Вестн. дерматол. венерол.,
1950, 3.
9. Родионов А.Н., Куценко А.К., Федотов В.А. О тактике местного лече-
ния онихомикоза, обусловленного красным трихофитоном. Вестн. дер-
матол. венерол., 1991, 8, 7–10.
10. Рукавишникова В.М., Суколин Г.И., Куклин В.Т. Лечение и профи-
лактика микозов стоп. Казань, 1994.
13. Baden H.P. Treatment of distal onychomycosis with avulsion and topical
antifungal agents under occlusion. Arch. Dermatol., 1994, May 130:5,
558–559.
14. Baran R., Hay R. Partial surgical avulsion of the nail in onychomycosis.
Clin. Exp. Dermatol., 1985, 10: 413–418.
15. Bonifaz A., Guzmin A., Garcia C., Sosa J., Saul A. Efficacy and safety of
bifonazole urea in the two-phase treatment of onychomycosis. Int. J.
Dermatol., 1995, Jul 34:7, 500–503.
16. Cohen P.R., Scher R.K. J. Topical and surgical treatment of onychomycosis.
Am. Acad. Dermatol., 1994, Sep 31:3, Pt 2 S74–77.
17. Hettinger D.F., Valinsky M.S. Treatment of onychomycosis with nail
avulsion and topical ketoconazole. J. Am. Podiatr. Med. Assoc., 1991,
Jan 81:1, 28–22.
18. Meyerson M.S., Scher R.K., Hochman L.G., Cohen J.L., Pappert A.S.,
Holwell J.E. Open-label study of the safety and efficacy of naftifine
hydrochloride 1 percent gel in patients with distal subungual onychomycosis
of the fingers. Cutis, 1993, Mar 51:3, 205–207.
113
Глава 4
19. Reinel D. Topical treatment of onychomycosis with amorolfine 5% nail

lacquer: comparative efficacy and tolerability of once and twice weekly use.
Dermatology, 1992, 184, Suppl. 1: 21–24.
20. Sergeev Y.V., Vladimirov V.V. Вatrafen (ciclopyrox) 8% nail lacquer in
treatment of different forms of onychomycosis. Abstracts of the V congress
of EADV, Lisbon, 1996.
21. Torres-Rodriguez J.M., Madrenys N., Nicolas M.C. Non-traumatic topical
treatment of onychomycosis with urea associated with bifonazole. Mycoses,
1991, Nov–Dec 34:11–12, 499–504.
22. Tulli A., Ruffilli M.P., De Simone C. The treatment of onychomycosis with
a new form of tioconazole. Chemioterapia, 1988, Jun 7:3, 160–163.
23. Urrutia N., Port M., Bergen G., Bernard J. Topical treatment of
onychomycosis. Clin. Podiatr. Med. Surg., 1995, Apr 12:2, 249–253.
114
4.4. КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ ОНИХОМИКОЗОВ
В комбинированной терапии стараются сочетать преиму-

щества местной и системной терапии, избегая недостатков каж-
дого метода, что зависит от изобретательности врача, стремя-
щегося повысить эффективность доступных методов лечения
или сделать лечение более безопасным и удобным.
ПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ КОМБИНИРОВАН-
НОЙ ТЕРАПИИ
Повышение эффективности лечения системными препара-
тами путем:
удаления пораженных структур ногтя;
синергизма действия местных и системных препаратов;
расширения спектра противогрибкового действия местным
препаратом.
Сокращение сроков лечения системными препаратами в
результате:
одновременного назначения местных препаратов при исполь-
зовании укороченных и прерывистых схем;
долечивания местным препаратом.
Представленные цели и задачи комбинированной терапии
основываются на клинических и лабораторных результатах ис-
пользования разных схем комбинированной терапии в после-
днее десятилетие. Ниже мы рассмотрим каждое из приведен-
ных положений.
Удаление пораженных структур ногтя — основа успешного
лечения как местными, так и системными средствами. Удаляя
пораженную ногтевую пластинку, гиперкератотические массы
ногтевого ложа, мы тем самым избавляем ноготь от дополни-
тельного источника возбудителя и расчищаем путь для проник-
новения противогрибковых препаратов. Предварительное, а за-
тем регулярное удаление пораженных частей ногтя должно со-
провождать применение любого противогрибкового препарата,
особенно гризеофульвина и кетоконазола. При лечении этими
двумя препаратами удаление пораженных частей ногтя — луч-
ший способ повышения их довольно низкой эффективности.
Синергизм действия проявляется в более высокой эффек-
тивности сочетания противогрибковых препаратов с разным
механизмом действия. Как правило, это сочетание антимико-
тика — ингибитора синтеза эргостерола из группы аллилами-
115
Глава 4
нов, азолов или морфолинов с антимикотиком иного механиз-

ма действия — гризеофульвином или циклопироксом. Возмож-
но сочетание двух ингибиторов синтеза эргостерола, действую-
щих на разные стадии этого синтеза (например, азолов или амо-
ролфина с тербинафином). Большой выбор местных и системных
противогрибковых средств — ингибиторов синтеза эргостерола
делает возможным множество сочетаний. В настоящее время
доказан синергизм действия аморолфина и гризеофульвина,
кетоконазола и других системных препаратов.
Расширение спектра действия системных препаратов с не-
достаточно широким спектром возможно с помощью местных
средств. Концентрации действующих веществ, которые созда-
ются при нанесении местных средств, губительны для большин-
ства возбудителей. Кроме того, возможно последовательное на-
значение двух системных препаратов со спектром разной ши-
роты, например тербинафина и итраконазола. Комбинации с
расширением спектра целесообразно назначать при инфекциях
смешанной или неизвестной этиологии.
Сокращение сроков лечения при сохранении его эффектив-
ности делает системную терапию онихомикозов более безопас-
ной и удобной. Назначение местных препаратов во время и после
применения системных средств позволяет, во-первых, ускорить
лечение по стандартным схемам, а во-вторых, повысить эффек-
тивность укороченных и прерывистых схем.
Внедрение методик комбинированного лечения возродило
к жизни гризеофульвин и кетоконазол, которые с появлением
современных препаратов были исключены из средств выбора
при онихомикозах. Комбинированные схемы позволяют на 6–8
мес сократить срок лечения гризеофульвином и кетоконазолом.
Особенности кинетики местных и системных средств, допуска-
ющие комбинированную терапию, в виде схемы представлены
на рис. 4.4.1.
Противорецидивная терапия местными средствами проводит-
ся после окончания курса лечения каким-нибудь системным
препаратом. Процент рецидивов все еще высок при использо-
вании многих системных противогрибковых препаратов. В ка-
честве местных средств для противорецидивной терапии лучше
назначать современные противогрибковые лаки для ногтей на
срок до 5–6 мес.
Еще одно основание для проведения комбинированной те-
рапии — добавление к системным противогрибковым препара-
116
Рис. 4.4.1. Пути поступления противогрибковых средств при комбинирован-

ной терапии онихомикозов.
там местных многокомпонентных средств, обладающих керато-

литическим, противовоспалительным или противомикробным
свойством. Назначение многокомпонентных местных средств
зависит только от особенностей клинической картины онихо-
микоза.
Несколько высокоэффективных схем комбинированной те-
рапии онихомикозов представлено в табл. 4.4.1.
Представленные выше схемы комбинированной терапии —
лишь немногие проверенные варианты из множества возмож-
ных. Обладая достаточным запасом знаний о противогрибко-
вой активности и особенностях фармакокинетики препаратов,
врач может назначить любые иные, на его взгляд, оправданные
сочетания препаратов. Мы считаем, что появления новых вы-
сокоэффективных, безопасных, удобных в применении и недо-
рогих сочетаний противогрибковых препаратов следует ожидать
в ближайшем будущем. Наиболее перспективно сочетание со-
временных методов: укороченных, прерывистых или пульсовых
курсов лечения тербинафином и итраконазолом с последую-
щим назначением противогрибковых лаков для ногтей.
Помимо применения новых схем комбинированной тера-
пии, врач не должен забывать о необходимости регулярного
механического удаления пациентом пораженных частей ногтя
как при местной, так и при системной терапии.
117
Глава 4
Схемы комбинированной терапии онихомикозов
Системная терапия Местная терапия Источник

литературы
Ламизил (тербинафин) Лоцерил (5% аморолфин) Авторская

Прерывистая схема: 250 мг/сут Одновременно с сис- методика
10-дневными циклами с темной терапией 1 раз
10-дневными интервалами, в неделю, длительность
длительность курса 3 мес курса 4–5 мес
Низорал (кетоконазол) Хирургическое удаление [1, 6]

Укороченная схема: 200 мг/сут ногтевой пластинки с
ежедневно в течение обработкой ногтевого
1–3 мес (онихомикоз на руках), ложа местными антими-
2–6 мес (онихомикоз на ногах) котиками, пока не
отрастет здоровый ноготь
Гризеофульвин Лоцерил (5% аморолфин) [8, 9]

Укороченная схема: 1000 мг/сут 1 раз в неделю в течение
ежедневно в течение 2 мес всего курса системной
терапии и затем в
течение 4–5 мес
118
1. Афанасьев Д.Б. Комплексное амбулаторное лечение онихомикоза с

использованием биологически активных перевязочных средств. Авто-
реф. дис. канд. мед. наук. М., 1996.
2. Бухарович А.М. Ближайшие и отдаленные результаты комплексной
терапии онихомикозов с применением низорала. Тезисы докладов VI
Всероссийского съезда дерматологов и венерологов. М., 1989, 2, 312–
313.
3. Забойкина В.А. Результаты комплексной терапии больных множествен-
ными (вторичными) онихомикозами. Матер. 8-й Ленингр. микологич.
конфер. Л., 1971, 85–86.
6. Шеклаков Н.Д. и др. Амбулаторное лечение больных микозами стоп с
поражением ногтевых пластинок (методические рекомендации). МЗ
СССР, Гл. упр. лечеб.-профилакт. помощи; разраб. ЦНИКВИ и др.
М., 1985.
7. Юцковский А.Д. Опыт комплексного лечения онихомикозов. Врачеб-
ное дело, 1979, 7, 91–93.
8. Arenas R., Fernandez G., Dominguez L. Onychomycosis treated with
itraconazole or griseofulvin alone with and without a topical antimycotic or
keratolytic agent. Int. J. Dermatol., 1991, Aug 30:8, 586–589.
9. Polak-Wyss A. Mechanism of action of antifungals and combination therapy.
J. Eur. Acad. Dermatol., 1995, 4 (Suppl. 1): 11–16.
119
Глава 4
4.5. КОРРИГИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ
При выборе и проведении любого лечения, системного или

местного, важно учитывать сопутствующие заболевания, состо-
яние сосудов конечностей (рис. 4.5.1, 4.5.2), особенности обме-
на веществ, сопротивляемость организма. Нередко сопутствую-
щие заболевания и состояния служат фоном, на котором разви-
вается грибковая инфекция. Без коррекции общего состояния
добиться полного излечения онихомикозов, предотвратить ре-
цидивы и реинфекцию сложно. Такая коррекция должна стать
неотъемлемой частью лечения.
Для улучшения кровообращения в конечностях назначают
трентал, компламин, стугерон и др. Это позволяет облегчить
доступ системных препаратов в ноготь, активизировать мест-
ные обменные процессы и ускорить отрастание здоровой ног-
тевой пластинки.
Для улучшения трофики ногтя применяют также витамины
A, E, тканевые оксигенаторы. Отечественные авторы уделяют
большое внимание стимуляции иммунитета.
Чтобы стимулировать обменные процессы непосредственно
в области ногтя, назначают физиотерапию (ультрафиолетовое
облучение, криотерапия, лазеро- и магнитотерапия), самомас-
саж и контрастные ванночки для стоп, а также мази солкосе-
рил, кератан.
Назначение гепатопротекторов (эссенциале-форте, легалон),
по нашим данным, предотвращает побочные гепатотоксичес-
кие эффекты при лечении кетоконазолом. Гепатопротекторы
очень быстро возвращают повышенные показатели трансами-
наз печени к нормальным значениям.
Во всех случаях при сопутствующих заболеваниях и их тера-
пии следует определить, нужно ли назначить системные проти-
вогрибковые препараты. В некоторых случаях совместное на-
значение разных препаратов приводит к неэффективности ле-
чения из-за лекарственного взаимодействия, а иногда к
токсическим явлениям. Если есть риск взаимодействия препа-
ратов, лучше ограничиться активной местной терапией.
120
Рис. 4.5.1. Термограмма кистей у больного онихомикозом и синдромом Рейно.
Рис. 4.5.2. Термограмма кистей у больного онихомикозом и облитерирую-

щим атеросклерозом.
121
1. Бабаев О.Г., Добржанская Р.С., Бабаева О.Б., и др. СО 2-лазер в комп-

лексном лечении онихомикозов. Здравоохранение Туркменистана, 1990,
1, 21–23.
2. Базыка А.П. Микозы стоп. Киев, Здоров’я, 1975.
5. Скрипкин Ю.К., Суколин Г.И. Принципы лечения больных микозами
стоп. Вестн. дерматол., 1996, 6: 61–63.
6. Юцковский А.Д., Федотов В.П. Комплексная терапия больных онихо-
микозом, обусловленным красным трихофитоном. Кишинев, Здраво-
охранение, 1979, 3, 27–29.
122
Глава 5
ПРОФИЛАКТИКА
124
Профилактика онихомикозов
Профилактику онихомикозов делят на общественную и лич-

ную. Общественная профилактика включает гигиеническое со-
держание мест общего пользования: бань, саун, бассейнов, ду-
шевых, их регулярную уборку и дезинфекцию. Профилактичес-
кие осмотры обслуживающего персонала, а также лиц, часто
посещающих бассейны, входящих в группы риска (спортсме-
ны, рабочие некоторых профессий, военнослужащие), должны
обеспечить снижение заболеваемости микозами стоп и онихо-
микозами.
Санитарно-гигиеническое просвещение — один из столпов
профилактики. Оно призвано знакомить население со всеми
аспектами проблемы: распространенностью микозов стоп, су-
ществованием групп риска, видами возбудителей и средой их
обитания, факторами, способствующими распространению ин-
фекции, ее первыми клиническими проявлениями. Важно до-
вести до сведения людей, что медицина располагает высокоэф-
фективными средствами для лечения онихомикозов, и остав-
лять онихомикоз или микоз стоп без лечения недопустимо для
блага и самого больного, и его семьи, и окружающих людей.
Личную профилактику мы делим на первичную и вторич-
ную. Первичная профилактика имеет целью предотвратить за-
ражение грибом и включает:
– использование только своей обуви;
– соблюдение гигиены кожи стоп;
– профилактическое использование местных противогриб-
ковых средств при регулярном посещении бассейнов, обществен-
ных душевых и т. п.;
– своевременное лечение микозов кожи стоп.
Вторичная профилактика проводится у лиц, получавших
лечение по поводу онихомикоза. Она направлена на предотвра-
щение рецидива или реинфекции. Вторичная профилактика
включает:
– тщательный гигиенический режим кожи стоп;
– длительное (2–3 мес) профилактическое использование
местных противогрибковых средств после проведенного систем-
ного лечения;
– дезинфекцию обуви или ее замену на новую;
– повышение сопротивляемости организма.
125
Глава 5
Таким образом, профилактические мероприятия должны

быть всесторонними и комплексными и воздействовать на все
звенья эпидемической цепи.
1. Базыка А.П. Микозы стоп. Киев, Здоров’я, 1975.

2. Голод М.С. Основные этапы диспансеризации больных онихомикоза-
ми. Вестн. дерматол. венерол., 1980, 5, 59–61.
3. Левитан В.М. Онихомикозы и организация борьбы с ними. Сов. вестн.
дерматол. венерол. 1936, 1.
4. Лещенко В.М. Дезинфекция при грибковых заболеваниях. Фельдшер и
акушерка, 1978, 6, 12–14.
6. Сергеев Ю.В., Ларионова В.Н., Сергеев А.Ю., Каменных П.В. Эффек-
тивность двухнедельной схемы применения 2% крема низорал в лече-
нии межпальцевой формы микоза стоп. Российский журнал кожных и
венерических болезней, 1998, 1, 49–51.
7. Степанова Ж.В. Грибковые заболевания. М., Крон-пресс, 1996.
8. Шеклаков Н.Д. и др. Методические рекомендации по диспансериза-
ции. МЗ СССР, Гл. упр. лечеб.-профилакт. помощи; разраб. ЦНИКВИ и
др. М., 1979.
9. Шибаева А.Н., Лозовская А.С. Вопросы организации гигиенического
воспитания больных по профилактике микозов. Вестн. дерматол. вене-
рол., 1975, 10, 56–59.
126

Oнихомикозы Сергеев

Загружено:

Сведения о документе

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Oнихомикозы Сергеев

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

Þ.Â. Ñåðãååâ, À.Þ.

Рецензент и автор предисловия — акад. МАИ, проф. В.М. Лещенко,

Сергеев Ю.В., Сергеев А.Ю. Онихомикозы. Грибковые инфекции ногтей.

Книга представляет собой современное руководство по диагностике и

Напечатано в Российской Федерации

Права на данное издание принадлежат издательству «ГЭОТАР МЕДИЦИНА». Вос-

© Ю.В. Сергеев, А.Ю. Сергеев, 1998

ГРИБКОВЫЕ ИНФЕКЦИИ НОГТЕЙ ........................................... 25

ДИАГНОСТИКА ОНИХОМИКОЗОВ ............................................. 45

ЛЕЧЕНИЕ ОНИХОМИКОЗОВ ........................................................ 73

ПРОФИЛАКТИКА ОНИХОМИКОЗОВ ....................................... 123

Онихомикозы — грибковые инфекции ногтей — в настоя-

Профессор В.М. Лещенко

1.1. АНАТОМИЯ НОГТЯ

В этой главе описано строение ногтя. Эти сведения помогут по-

Рис. 1.1.1. Анатомия ногтя.

ложу поверхности можно увидеть продольные роговые выступы —

валиком и продолжается до начала ногтевой пластинки. Край

1. Ариевич А.М., Шецирули Л.Т. Патология ногтей. Тбилиси, Мецниере-

1.2. РОСТ НОГТЯ

Ростом ногтя называется постоянное образование нового

выше скорость роста ногтей днем. Медленнее ногти растут зи-

1. Baden H.P., Zaias N. Biology of nails. In: dermatology in general medicine.

1.3. СИМПТОМЫ БОЛЕЗНЕЙ НОГТЕЙ

Поражения ногтей при разных заболеваниях часто похожи.

Рис. 1.3.1. Онихолизис и псевдолейконихия, вызванные T. rubrum.

Желтый цвет могут с течением времени приобретать части

ногах — 1 мм. Уменьшение толщины пластинки, ее размягче-

Рис. 1.3.2. Койлонихия ногтей правой кисти, наблюдающаяся после изле-

Рис. 1.3.3. Койлонихия ногтя I пальца правой ноги у больного с дистальной

Рис. 1.3.4. Онихогрифоз ногтя I пальца ноги на фоне многолетней грибковой

Рис. 1.3.5. Подногтевой

Едва различимые продольные бороздки и гребешки на пла-

запястного канала, хронической экземе. Поперечные борозды

Рис. 1.3.6. Посттравматический онихолизис. Образующаяся между пластин-

мах ногтя. Иногда онихомадезис является конечной стадией

Расщепление пластинки на слои, параллельные ее поверх-

Рис. 1.3.7. Паронихия V пальца и латеральная форма онихомикоза на III пальце.

1. Ариевич А.М., Степанищева З.Г., Бормотов В.Ю. О паронихиях и они-

2.1. ЭТИОЛОГИЯ ОНИХОМИКОЗОВ

Около 50 видов грибов могут вызывать инфекции ногтей в

Из представителей рода Candida C. albicans встречается чаще

Главные возбудители Редкие возбудители Выделяются из

Дерматофиты Aspergillus spp. Acremonium spp.

Недерматофиты Ophiostoma stenoceras

Candida albicans Penicillium spp.

Примечание. Возбудителями мы назвали те грибы, которые могут самостоятельно

20. Matsumoto T. Fungal diseases in dermatology. In: Principles and practice

2.2. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ОНИХОМИКОЗОВ

Онихомикозы — очень распространенное заболевание. По

инфекции T. mentagrophytes и сквамозную форму при инфекции

1. Айзятулов Р.Ф. Значение профессиональных факторов в патогенезе

18. Kemna M., Elewski B. J. A U.S. epidemiologic survey of superficial fungal

2.3. ПАТОГЕНЕЗ ОНИХОМИКОЗОВ

В этой главе мы рассмотрим, как грибы проникают в ноготь

Рис. 2.3.1. Дистально-латеральный тип поражения ногтей при онихомикозе.

переходит в новую форму — тотальный дистрофический онихо-

Рис. 2.3.2. Поверхностный тип поражения ногтей при онихомикозе.

Считается, что поверхностную форму могут вызывать и гри-

Рис. 2.3.3. Проксимальный тип поражения ногтей при онихомикозе.

T. rubrum инфицирует кожу проксимального валика, кути-

Рис. 2.3.4. Посттравматическое кровоизлияние в ногтевое ложе. Начальная

Рис. 2.3.5. Проксимальная форма онихомикоза, вызванного T. rubrum.

В результате грибы попадают в матрикс ногтя. Из матрикса грибы