УДК 616.31(075.

8)
ББК 56.6я73
Т35

Рецензенты:
зав. кафедрой терапевтической стоматологии Тверской государственной медицинско й ака­
демии, д-р мед. наук, проф . А.Ж Петрикас ;
зав. кафедрой терапевтической стоматологии Воронежской государственной медицинской
академии им. Н.Н. Бурденко, д-р. мед. наук, проф. А.А. Кунин.

Коллектив авторов:
проф. Г.М Барер, проф. Т.И. Лемецкая, доц. Б.Ю. Суражiiв, проф. В.В. Ге.монов (каф. гистоло­
гии МГМСУ им. А.И. Евдокимова), проф . А.И. Воложин (каф. патологической физиологии
МГМСУ им. А.И. Евдокимова), проф. Э. М Кузьмина (каф. профилактики стоматологических
заболеваний МГМСУ им. А.И. Евдокимова), проф. В.Н. Царёв (каф. микробиологии МГМСУ
им. А.И. Евдокимова), проф. Т.И. Ибрагимов (каф. ортопедической стоматологии ФПКС МГМСУ
им. А.И. Евдокимова), доц. А. Г. Волков (каф. физиотерапии стоматологических заболеваний
МГМСУ им. А.И. Евдокимова) , доц. Т.И. Позднякова, ассистенты каф . госпитальной терапевти­
ческой стоматологии М ГМ СУ им. А. И. Евдокимова: канд. мед. наук А.В. Зорян, канд. мед. наук
И.Н Николаева, канд. мед. наук Е.В. Пустовойт, канд. мед. наук И.Б. Иконникова, канд. мед. наук
И.К. Гросицкая, канд. мед. наук И.Н. Михалёва.

Т35 Терапевтическая стоматология : учебник : в 3 ч. / под ред. Г. М. Барера. - М.

ГЭОТАР-Медиа, 2013 . - Ч. 2. - Болезни пародонта.- 224 с. :ил.
ISBN 978-5-9704-2628-9 (общ.)
ISBN 978-5-9704-2630-2 (ч. 2)
Учебник, подготовленный сотрудниками кафедры госпитальной терапевтической стоматоло­
гии и смежных кафедр Московского государственного медико-стоматологического университета
имени А.И. Евдокимова (МГМСУ им. А. И. Евдокимова), состоит из трех частей, представляющих
основные разделы терапевтической стоматологии: часть 1- «Болезни зубов>>, часть 2- «Болезни
пародонта>>, часть 3- <<Заболевания слизистой оболочки полости рта >>. Учебник написан с уче­
том современных психолого-педагогических принципов и существенным образом отличается от
других изданий по форме подачи теоретического и иллюстративного материала, что облегчает его
усвоение.

Во вторую часть вошли современные представления о профилактике, диагностике и лечении

больных с патологией пародонта. В учебнике впервые для подобных изданий изложены принци­
пы лечения, подробно рассмотрены вопросы врачебной тактики на этапах лечения, последова­
тельно раскрыто содержание каждого этапа. В доступной форме изложены проблемы, связанные
с патогенезом и патаморфологией деструктивных изменений пародонта. Даны подробные и удоб­
ные для изучения характеристики симптомов заболеваний, последовательно рассмотрены диа­
гностические мероприятия и критерии дифференциальной диагностики . Клиническая картина
заболеваний дана в последовательности этапов обследования больного, что упрощает понимание
и систематизирует знания в процессе обучения. Лечение отдельных нозологических форм изло­
жено в соответствии со стадиями течения болезней и представлено в последовательности их вы­
полнения.

Вторая часть учебника иллюстрирована 236 цветными фотографиями, которые упрощают по­
нимание многих сложных проблем пародонтологии.
Издание предназначено студентам стоматологических факультетов медицинских вузов, а так­
же будет полезно слушателям факультетов последипломного образования и врачам-стоматологам.

УДК 616.31(075.8)
ББК 56.6я73

© Коллектив авторов, 2013

ISBN 978-5-9704-2628-9 (общ.) ©Издательская группа <<ГЭОТАР-Медиа>>, 2013
ISBN 978-5-9704-2630-2 (ч. 2) ©Издательская группа <<ГЭОТАР-Медиа>>, оформл ение , 2013

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

 ПАМЯТИ
ТАТЬЯНЫ ИВАНОВНЫ ЛЕМЕЦКОЙ
Заслуженного врача РФ, доктора медицинских наук, профессора

27 августа 2007 года, на 81 году жизни, скончалась ведущий сотрудник кафедры госпи­
тальной терапевтической стоматологии МГМ СУ профессор Татьяна Ивановна Лемецкая. Вся
жизнь этого скромного и жизнерадостного человека бьша посвящена беззаветному служению
людям, медицине и науке . Она никогда не стремилась к почестям, должностям и славе, но имя
ее известно каждому стоматологу в России. Честность и прямодушие, исключительная поря­
дочность и смелость были вторым именем Татьяны Ивановны, которая каждый день своей
жизни без остатка отдавала тем, кто нуждался в ее помощи.
Татьяна ИвановнаЛемецкая родилась 15 декабря 192бг. в г. Москве, с отличием окончила
в 1949 году Московский медицинский стоматологический институт, работала по распреде ­
лению во Владимирской области и в поликлинике << Медсантруд>> хирургом-стоматологом.
После окончания в 195бг. клинической ординатуры осталась преподавать на кафедре тера­
певтической стоматологии ММСИ, в 1962г. защитила кандидатскую диссертацию, а в 1965 г.
стала доцентом.

Доцента Лемецкую знали в СССР и РФ как одного из ведущих специалистов по болез­

ням пародонта и слизистой оболочки полости рта. Профессиональный и научный авторитет
этого скромного и постоянно сомневающегося в своей правоте человека был непререкаем.
Вклад Татьяны Ивановны в развитие стоматологии трудно измерить по числу публикаций,
которых около двухсот пятидесяти, или по увлекательным выступлениям на конференциях
и съездах, по учебным пособиям, главам учебников и изобретениям. На ее лекциях и семина­
рах воспитано много поколений врачей - стоматологов, ученых и преподавателей. Докторскую
диссертацию Татьяна Ивановна защитила поздно- в 1998 r., но разве это имело для нее зна­
чение, если каждый день давал возможность узнавать новое и без корысти отдавать другим.
Она всегда с открытым взглядом и душой была без страха и упрека профессором, наставни­
ком, другом и настоящим ЧЕЛОВЕКОМ.

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

Глава 1
ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕСТРОЕНИЕПАРОДОНТА
1.1. ДЕСНА
Десна (gingiva) является частью слизистой обо­
лочки рта. Десна покрывает альвеолярные отрост-ки
челюстей и непосредственно прилежит к зубам.
Десна вместе со слизистой оболочкой твердого нёба
по структурно-функциональным особенностям от­
носится к слизистой оболочке жевательного типа.
Многослойный плоский ороговевающий эпите­
лий десны, отсутствие в десне желез и подслизи­
стой основы, неподвижность десны, вызванная ее
соединением с надкостницей челюстей, невысокая
проницаемость обусловливают механическую устой­
чивость при жевании (рис. 1).
Десна состоит из многослойного шюского оро­
говевающего эпителия и собственной пластинки
с поверхностным сосочковым и более глубоким сет­
чатым слоем.
Многослойный плоский эпителий десны в норме
обнаруживает явления ороговения, особенно на
вестибулярной поверхности. Ороговение эпителия
Рис. 1. Десна человека:
1 - многослойный плоский ороговевающий эпителий;
la- роговой слой; 2 -роговой слой; 3 - соединительнат­
канные сосочки в собственной пластинке десны; 4- сет­
чатый слой собственной пластинки десны
vk.com/dentalurg -
десны следует рассматривать как защитную реак­
цию на механические раздражения, которые она
испытывает при жевании. При неполном орогове­
нии в поверхностных плоских клетках сохраняются
пикнотичные вытянутые ядра, интенсивно крася­
щиеся гематоксилином (паракератоз). Обновление
эпителия десны происходит значительно быстрее,
чем в других частях слизистой оболочки полости
рта. Клетки базальнаго слоя часто делятся. Среди
клеток базальнога слоя имеются меланоциты, мела­
нинкоторых обусловливает соответствующую пиг­
ментацию. Собственная пластинка десны по стро­
ению напоминает дерму кожи. Ее поверхностный
сосочковый слой представлен рыхлой волокнис­
той соединительной тканью с кровеносными ка­
пиллярами и многочисленными чувствительными
окончаниями.
Среди нервных окончаний много усикавидных
и кустиковидных, а также клубочковых. Имеются
инкапсулированные тельца типа телец Мейсенера
или Краузе. Сосочковый слой вдается в эпителий
десны в виде длинных высоких сосочков. Сетча­
тый слой образован толстыми переплетающимися
коллагеновыми волокнами. Железы в десне отсут­
ствуют.
В десне вьщеляют прикрепленную десну, свобод­
ную десну, межзубной сосочек и переходные отделы
десны. Поскольку в десне нет подслизистой основы,
на большем протяжении собственная пластинка де­
сны плотно срастается с надкостницей альвеоляр­
ных отростков челюстей. В области шейки зуба
в собственную пластинку десны вплетаются волокна
круговой связки зуба, что также способствует более
плотному прикреплению десны к поверхности зуба.
Часть десны, сращенную с надкостницей альвеоляр­
ных отростков и поверхностью шейки зуба, назы­
вают прикрепленной десной. Краевая часть десны,
свободно прилежащая к поверхности зуба и отделен­
ная от него лишь узкой зубной щелью, или бороздой,
входит в состав свободной десны. Она несколько
подвижна, так как не прикрепляется к надкостнице.
На границе между свободной и прикрепленной
частью десны имеется неглубакий десневой жело­
бок, идущий параллельна краю десны на расстоя­
нии 0,5-1,5 мм от него. Он располагается на уровне
дна клинической десневой борозды или несколько
всё о стоматологии
6 Глава 1. Гистологическое строение пародонта

апикальнее. В промежутках между соседними зуба­ эмалевый эпителий в области верхушки коронки
ми располагаются межзубные десневые сосочки и сливается с эпителием полости рта, а на остальном

десневой перешеек. В апикальном направлении протяжении превращается в эпителиальное при­

десна сменяется слизистой оболочкой альвеоляр­ крепление. В дальнейшем, по мере того как проре­
ного отростка. Граница между ними имеет вид не­ зывающиеся зубы достигают плоскости смыкания,
ровной волнистой линии (слизисто-десневое соеди ­ эпителиальное прикрепление постепенно от деля­

нение). Эпителий в этих участках не ороговевает, ется от поверхности эмали. Однако даже по оконча­
появляется подслизистая основа и железы. Слизис­ нии прорезывания зуба Уз или У4 поверхности эмали
тая оболочка альвеолярного отростка рыхло спаяна еще покрыта эnителием. Дно десневой борозды на­
с надкостницей и постепенно дает начало переход­ ходится там, где эпителиальное прикрепление отде­

ным складкам губ и щек. На внутренней стороне вер­ ляется от поверхности зуба.
хней и нижней челюстей десна переходит в слизис­
тую оболочку краевой зоны твердого нёба или дна
полости рта.

Зубадесневое соединение представлено эпите­

лием прикрепления и круговой связкой зуба. Де­
сневая борозда (гистологическая) или щель, тянется
в виде углубления по всей окружности зуба, там,
где он выступает над поверхностью десны (рис. 2).
В нормальных условиях дно этой борозды находится
на уровне пришеечной эмали или в области цементо­
эмалевой границы. Эпителиальная выстилка десне­
вой борозды у десневого края переходит в эпителий
десны, а в области шейки зуба переходит в эпителий
прикрепления. Последний выстилает дно десневой
борозды и плотно прикрепляется к эмали зуба, по к­
рытой кутикупой.
В десневой борозде находится десневая жид­
кость. В ней содержатся вода, белки, иммуногло­
булины, ферменты, электролиты, слущенные эпи­
телиоциты, лейкоциты, микроорганизмы. В норме
в течение суток образуется 0,5-2мл десневой жид­
кости, поступающей в слюну. При воспалении де ­
сны из-за повышения проницаемости кровеносных

сосудов в десневой борозде увеличивается образо­

вание десневой жидкости. В результате воздействия
продуктов жизнедеятельности бактерий при воспа­
лении тканей пародонта увеличивается количество
лейкоцитов, мигрирующих в десневую жидкость. Рис. 2. Строение десны:

Эпителий прикрепления не ороговевает, он 1- эпителиальное прикрепление;2- дно гистологичес­

тоньше, чем эпителий десны. Собственная плас­
тинка слизистой оболочки, подстилающая соеди­
нительный эпителий, не образует сосочков, поэ­
тому граница между эпителием и соединительной
кой десневой борозды; 3- 4- свобод­
кутикула эмали;
ная десна; 5 - десневой желобок; 6 - прикрепленная де­
сна; 7 - вершина альвеолярного отростка; 8 - перицемент
(периодонт); 9 -цемент; 1О -дентин коронки; 11 -про­
странство, до декальцинации занятое эмалью

тканью ровная. В эпителии прикрепления и в под­

лежащей соединительной ткани встречаются в не­
большом количестве мигрирующие из ее сосудов
нейтрофилы и моноциты. Эпителий прикрепления
считают производным эмалеобразующего эпителия.
Эмалевый орган после образования эмали редуциру­
ется, а остатки его клеток превращаются в редуциро­
ванный эмалевый эпителий. Этот эпителий напоми­
нает многослойный плоский и возникает главным
Эпителиальное прикрепление, окружающее
в норме шейку зуба и плотно соединенное с кутику­
пой эмали, играет важную роль в защите околозуб­
ных тканей от проникновения инфекции и действия
вредных агентов внешней среды. Оно представляет
собой {<эnителиальный замою> или барьер. Однако
для прочного соединения зуба с десной необходима
подлежащая соединительнотканая строма десны

образом за счет наружного слоя эмалевого органа. в области шейки зуба и особенно волокна цирку­
Когда зуб начинает прорезываться, редуцированный лярной связки, которые и обусловливают плотное

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии


прилегание края десны к поверхности зуба, создавая
опору для эпителиального прикрепления.
Эпителий прикрепления имеет ряд структурно­
функциональных особенностей. Его клетки упло­
щены и расположены параллельна поверхности
зуба . Поверхностные эпителиоциты, при помощи
полудесмосом связанные с внутренней базальной
мембраной, способствуют прикреплению десны
к поверхности эмали. Эти эпителиальные клетки
не отторгаются, что отличает их от поверхностных
клеток многослойного эпителия. В просвет десне­
вой щели интенсивно отторгаются клетки, лежащие
под поверхностным слоем эпителия прикрепления.
Эпителий прикрепления оказывается расположен­
ным как бы между двумя мембранными структурами.
Роль одной из них (внутренней) играет кутикула,
покрывающая эмаль, а другой (наружной) - про­
должение базальной мембраны десны (рис. 3).
Рис. 3. Расположение клеток в составе эпителиального
прикрепления:
А- малое увеличение; Б - большое увеличение;
1- эмаль; 2- кутикула эмали; 3- десневая щель;
клетки поверхностного слоя эпителиального прикрепле­
ния, спаянные с кутикулой; 5 -клетки среднего слоя эпи­
телиального прикрепления; 6- клетки базальпого слоя;
7- наружная базальпая мембрана; 8 - соединительная
ткань ; 9 - десмосомы . ·стрелками показано направление
смещения клеток в ходедиффереiЩИровки базальных кле ­
ток эпителия , а также направление смещения клеток , рас­
положенных ниже слоя прикрепления
Клетки эпителия прикрепления обновляются го­
раздо быстрее, чем клетки эпителия десны. Воеста­
новление эпителия после повреждения за счет мито­
тического деления клеток базальнаго слоя занимает
5 сут. В клетках эпителиального прикрепления,
в отличие от десны, слабо развиты тонафиламенты
и хорошо представлены гранулярная эндоплазма­
тическая сеть и комплекс Гольджи. Цитокератины
эпителиоцитов прикрепления отличаются от тако­
вых в многослойном эпителии. Считают, что клетки
разных участков соединительнотканной основы де-
vk.com/dentalurg -
1.1. Десна 7
сны через факторы роста влияют на дифференци ­
ровку эпителия десны. Эпителий прикрепления от­
носят к малодифференцированным клеткам. МеЖдУ
клетками эпителия находятся большие межклеточ­
ные промежутки, что наряду с уменьшенным коли­
чеством десмосом способствует миграции лейкоци­
тов и высокой проницаемости для веществ в обоих
направлениях, поступлению антигенов во внутрен­
нюю среду из слюны и, наоборот, антибактериаль­
ных из кровеносных сосудов собственной пластинки
десны в десневую жидкость. Некоторые вещества
могут накапливаться в десне в больших концентра­
циях (например, антибиотики типа тетрациклина) .
При нарушении целостности эпителиального
прикрепления и обнажении подлежащей соеди­
нительной ткани десневая борозда патологически
углубляется, достигая 3 мм, и превращается в кар­
ман. Пролиферация эпителия, разрушение волокон
циркулярной связки, дистрофические изменения
в альвеолярных отростках, воспалительная инфиль­
трация кармана наблюдаются, например, при паро­
донтите .
Согласно теории непрерьmного пассивного про­
резьmания зуба, первоначально предложенной Готт­
либом, прорезыванне зубов продолжается всюжизнь
и сопровождается постепенным отделением эпи­
телиального прикрепления от поверхности эмали
и обнажением корня зуба. Непрерывное обнажение
корня и вьщвижение зуба над поверхностью края че­
люсти называется пассивным прорезьmанием зуба.
По мере старения и стирания зубов на жевательной
поверхности зубов происходит компенсаторное от­
ложение цемента в области верхушки корней, кото­
рое сопровождается их удлинением и выдвижением
над поверхностью челюсти. Одновременно эпители­
альное прикрепление и дно десневой борозды сме-
4-
с
1 11
Рис. 4. Стадии непрерывноrо прорезывания зуба по Готтли­
бу-Орбану:
Е - эмаль ; ЕА- эпителиальное прикрепление ; С - це­
мента-эмалевая граница; Х - дно десневой борозды;
стрелкой (справа) показана область, с которой сделаны
рисунки
всё о стоматологии
8 Глава 1. Гистологическое строение пародонта
щаются в апикальном направлении, что таюке ведет
к обнажению корня зуба.
Различают 4 стадии пассивного прорезывания
зубов (см. рис. 4). В I стадии от момента прорезы­
вания зубов до 20-30 лет дно десневой борозды на­
ходится на уровне эмали. П стадия (40 лет и позже)
характеризуется ростом эпителия вдоль поверхности
цемента и смещением дна борозды до цементо-эма­
левой границы. В III стадии эпителиальное прикре­
пление полностью переходит с коронки зуба на nо­
верхность цемента. Наконец, в IV стадии обнажается
значительная часть корня зуба; эпителий десны
и дно борозды целиком перемешаются на поверх­
ность цемента.
1.2. КОСТНАЯ ТКАНЬ ЗУБНОЙ
АJIЬВЕОЛЫ
Отросток верхней челюсти, в котором укреплены
зубы, называется альвеолярным; на нижней челюсти
его называют альвеолярной частью. Различают соб­
ственно альвеолярную кость с остеонами (стенки
зубной альвеолы) и подцерживающую альвеолярную
кость с компактным и губчатым веществом (рис. 5).
Альвео.пярные отростки состоят йЗ двух стенок: на­
ружной -щечной или губной, и внутренней - рото­
вой, или язычной , которые располагаются в видедут
вдоль краев челюстей. На верхней челюсти стенки
сходятся позади третьего моляра, а на н!1Жн ей ne-
Рис. 5. Взаимоотношения зуба и альвеолярных отростков
на поперечном разрезе нижней четости (по Noyes и Schour):
1 -стенка зубной альвеолы; 2 -кортикальная пластинка;
3- губчатое вещество кости нижней челюсти
vk.com/dentalurg -
реходят в ветвь челюсти. В пространстве между на­
ружными и внутренними стенками альвеолярных
отростков имеются ячейки -зубные лунки , или аль­
веолы (alveo lus dentafis), в которых помещены зубы .
Альвеолярные отростки , появляющиеся только по­
сле прорезывания зубов, почти полностью исчезают
с потерей зубов.
Зубные альвеолы отделены друг от друга кост­
ными перегородками (межзубными перегородками) .
Кроме того, в лунках многокорневых зубов имеются
еще межкорневые nереrородки, отходящие от дна
альвеолы и отделяющие разветвления корней этих
зубов (рис. 6). Межкорневые перегородки короче
межзубных, поэтому глубина костной зубной альве­
олы несколько меньше длины корня . В результате
часть корня зуба (уровень цементо-эмалевой гра­
ницьr) выступает из челюсти и в норме охватывается
краем десны .
Наружные и внутренние поверхности альвеоляр­
ных отростков состоят из компактного вещества плас­
тинчатой кости, образующего кортикальную плас­
тинку (пластинку компактного костного вещества)
альвеолярного отростка. Костные пластинки местами
формируют здесь типичные остеоны. Кортикальные
пластинки альвеолярных отростков, nокрытые пери­
остом, без резких границ переходят в костные плас­
тинки тел челюстей. На язычной поверхности корти­
кальнаяпластинка толще (особенно в области нижних
моляров и пр емоляров), чем на щечной. В области
краев альвеолярного отростка кортикальная плас­
тинка продолжается в стенку зубной альвеолы.
Рис. 6. Межкорневая перегородка с горизонтальным распо­
ложением перекладин губчатой кости зуба человека:
1- губчатое вещество костной ткани; 2- стенка аль­
веолы
всё о стоматологии

Тонкая стенка альвеолы состоит из плотно рас­
положенных костных пластинок и пронизана боль­
шим количеством шарпеевских волокон nерио­
донта. Стенка зубной альвеолы не сплошная, в ней
имеются многочисленные отверстия, через которые
в периодонт проникают сосуды и нервы. Все про­
межутки между стенками зубных альвеол и корти­
кальными плас ти нками альвеолярного отростка
заполнены губчатым веществом. Из такой же губ­
чатой кости построены межзубные и межкорневые
перегородки (рис. 7) . Развитие губчатого вещества
в разных отделах альвеолярного отростка неодина­
ково. Как на верхней, так и на нижней челюсти его
больше на оральной поверхности альвеолярного от­
ростка , чем на вестибулярной. В области передних
зубов стенки зубных альвеол на вестибулярной по­
верхности почти вплотную прилегают к кортикаль­
ной пластинке альвеолярного отростка. В области
больших коренных зубов зубные альвеолы окружены
широкими прослойками губчатой кости.
Рис. 7. Поперечный срез корня и кости альвеолы централь­
ного резца:
1- корень зуба; 2- канал корня с пульпой; 3- перио­
донт; 4- костные балочки альвеолярной переrородки.
Справа - фрагмент под большим увеличением:
1 -костьальвеолярнойперегородки ; 2 - корень зуба; 3-
периодонт ; 4- цемент
Перекладины губчатой кости , прилеrающие
к боковым стенкам альвеол, ориентированы пре­
имущественно в горизонтальном направлении.
В области дна зубных альвеол они принимают более
вертикальное расположение. Это способствует тому,
что жевательное давление с периодонта передается
не только на стенку альвеолы, но и на кортикальные
пластинки альвеолярного отростка.
Промежутки между перекладинами губчатого
вещества кости альвеолярного отростка и соседних
с ним участков челюстей заполнены костным моз­
гом. В детском и юношеском возрасте это красный
костный мозг, а с возрастом он постепенно замеща­
ется желтым или жировым костным мозгом. Остатки
vk.com/dentalurg -
1.3. Периодонт 9
красного костного мозга дольше всего удерживаются
в губчатом веществе в области третьих моляров.
Костная ткань зубной альвеолы и альвеоляр­
ного отростка претерпевает перестройку в течение
всей жизни . Это связано с изменением функцио­
нальной нагрузки, падающей на зубы. С возрастом
зубы стираются не только на жевательных поверх­
ностях, но и на апроксимальных (обращенных друг
к другу) сторонах. Это зависит от физиологической
подвижности зубов. При этом воз никает рЯд изме­
нений в стенке альвеолы. На медиальной стороне
альвеолы (в направлении которой зуб перемещается
и оказьmает на нее наибольшее давление) периодон­
тальная щель суживается , а стенка альвеолы обна­
руживает признаки резорбции nри участии остеок­
ластов. На диетальной стороне волокна периодонта
натягиваются, а в стенке альвеолы происходят акти­
визация остеобластов и отложение грубоволокнис­
той кости. Перестройка кости альвеолы еще больше
проявляется при ортодонтических вмешательствах,
связанных с перемещением зуба. Стенка альвеолы,
расположенная в направлении действия силы , ис­
пытывает давление, а на противоположной- натя­
жение. Установлено, что на стороне повышенного
давления происходит резорбция кости, а на стороне
тяги- новообразование кости (рис. 8).
Рис. 8. Схема, иллюстрирующая места резорбции и новооб­
разования кости при действии горизонтально направленной
силы (Л.И. Фалин)
1.3. ПЕРПОДОИТ
Перподоит (periodontium), или nерицемент, пред­
ставляет собой связку, удерживающую корень зуба
в зубной альвеоле. Эта связка состоит из большого
количества пучков коллагеновых волокон, натяну­
тых в щелевидном промежутке между костью альве­
олы и цементом корня. Таким образом, периодонт
образован плотной волокнистой соединительной
тканью, состоящей из клеток и хорошо развитого
межклеточного вещества с пучками коллагеновых
волокон и основным аморфным веществом. В про­
межутках между пучками коллаге новых волокон
имеются прослойки рыхлой соединительной ткани,
всё о стоматологии
10 Глава 1. Гистологическое строение пародонта
в которых проходят кровеносные и лимфатические
сосуды и нервные волокна. В этой рыхлой соедини­
тельной ткани среди коллагеновых волокон можно
встретить небольшее количество тонких эластиче­
ских волокон.
Клетки периодонта разнообразны по строению
и функции. Фибробласты - наиболее часто встре­
чающиесяклетки-располагаются по ходу колла­
геновых волокон. В их цитоплазме хорошо развиты
гранулярная эндоплазматическая сеть, комплекс
Гольджи, лизосомы, митохондрии, органеллы ци­
тоскелета с микрофиламентами. Анализ ультра­
структуры фибробластов подтверждает их участие
в строительстве, разрушении и перестройке межкле­
точного вещества (рис. 9).
Особой разновидностью фибробластов, содер­
жащих большое количество сократительных актино­
ных микрофиламентов, являются миофибробласты.
Этим клеткам в настояшее время приписывают в аж­
ную роль в процессе прорезывания зубов. Фиброб­
ласты замещаются за счет малодифференциро­
ванных клеток, которые сопровождают
кровеносные сосуды.
Рис. 9. Периодонт:
1- дентин корня; 2- цемент ; 3- лериодонт;
ная ткань альвеолы
Обращает на себя внимание большее содержа­
ние фибробластов между пучками волокон перио­
донта, в чем плотная ткань периодонта сушественно
отличается от ткани сухожилий (рис. 10).
Электронна-микроскоnические исследования
показали, что фибробласты, находящиеся в перио­
донте, связаны друг с другом десмосомами и плот­
ными соединениями и образуют единую сетевид­
ную структуру.
vk.com/dentalurg -
Рис. 10. Фибробласты и макрофаги в ткани nериодонта че­
ловека
В процессе старения организма число фиброб­
ластов уменьшается, появляются конечные формы
мелкие развития фибробластов - фиброциты, которые
почти не участвуют в синтезе коллагена.
Другой клеточной формой nериодонта явля­
ются макрофаги различных размеров и формы. Ядр а
небольшие, округлые. Цитоплазма богата лизосо­
мами. Макрофаги способны к логлощению и рас ­
щеплению крупных частиц: фрагментов волокон,
гибнутих клеток. Кроме того, они участвуют в им­
мунных реакциях, передавая информацию о чу­
жеродных структурах иммунокомпетентным клет­
кам. Количество и активность макрофагов увелмчи­
ваются при воспалительных реакциях. Макрофаги
способны вырабатывать факторы, стимулирую­
щие продукцию иммуноглобулинов В-лимфоци­
тами, оказывают стимулирующее влияние на фиб­
робласты.
Тучные клетки или тканевые базофилы, встреча­
ются в перподоите в небольшом количестве в про­
слойках рыхлой соединительной ткани. В их цито­
плазме содержится зернистость, в состав которой
входят гепарин, rистамин. Тучные клетки участвуют
в поддержании местного гамеостаза соединительной
4- кост­ ткани, повышают nроницаемость стенок кровенос­
ных сосудов (рис. 11).
Лейкоциты и плазмоциты встречаются впери­
одонте пришеечных областей. Они участвуют в за­
щитных реакциях, обеспечивая выработку антител.
Адвентициальные клетки - малодифференциро­
ванны, соnровождают кровеносные сосуды; в ходе
дифференцировкимогутпревращаться в фибробла­
сты , миофибробласты.
Кроме оnисанных выше клеток, в перподоите
встречаются клетки, не свойственные плотной со­
единительной ткани и обусловленны особенностью
всё о стоматологии

Рис. 11. Тучные клетки в прослойке рыхлой соединительной
ткани между пучками коллагеновых волокон периодонта
Рис. 12. Остеобласты на границе с костью альвеолы
расположения периодонта между костью альвеолы
и цементом корня. К этим клеткам относятся осте­
областы, цементобласты, остешеласты и одонтобла­
сты.
Остеобласты располагаются в периферическом
слое периодонта на границе с костью альвеолы
(рис. 12). Это молодые клетки, участвующие в об­
разовании кости. Они имеют резко базофильную
цитоплазму и округлое ядро. В цитоплазме хорошо
развиты гранулярная эндоплазматическая сеть, ап­
парат Гольджи.
Це.ментобласты расположены в той части пе­
риодонта, которая прилежит к цементу корня зуба.
По форме и строению они напоминают остеобла­
сты, принимают участие в образовании вещества це­
мента.
Остеокласты u одонтокласты - гигантские мно­
гоядерные клетки. Как правило, они располагаются
в лакунах на поверхности кости альвеолы (остеокла­
сты) иликорня зуба (одонтокласты) [рис. 13, 14].
vk.com/dentalurg -
1.3. Периолонт 11
Рис. 13. Остеокласт, располагающийся в лакуне на поверх­
ности кости альвеолы
Рис. 14. Одонтокласты, участвующие в рассасывании кор­
ня зуба
По строению эти клетки сходны между собой,
они содержат ферменты, расщепляющие коллаген
и протеогликаны кости или корня. Принимаютуча­
стме в разрушении кости или тканей корня при пе­
рестройке этих тканей под влиянием меняющихся
механических нагрузок, а также при воспалитель­
ных процессах.
Сложные взаимодействия клеточных элемен­
тов соединительной ткани обеспечиваются медиато­
рами, оказывающими местное действие. Среди них
выделяются так называемые цитокины и ростовые
факторы, влияющие на рост, пролиферацию и диф­
ференцировку клеток.
Эпителиальные островки Малассе обнаружива­
ются в виде групп различного размера или тяжей
эпителиальных клеток. Обычно они лежат незави­
симо друг от друга нанекотором расстоянии от це­
мента (рис. 15) , а в отдельных случаях имеют вид
анастомозирующих эпителиальных тяжей, пршшзы­
вающих периодонт. Наиболее многочисленны в пе-
всё о стоматологии
12 Глава 1. Гистологическое строение пародонта

Межклеточное вещество периодонта вклю ­

чает в себя основное вещество и волокна. Основ­
ное (аморфное) вещество на 70% состоит из воды
и представляет собой вязкий гель, в который заклю ­
чены клетки и волокна.

В последн ее время получены новые данные

о функции межклеточного вещества. Согласно этим
данным межклеточное вещество влияет на диффе­
ренцировку, пролиферацию и организацию клеточ­
ных элементов, играет важную роль в посттравма­

тической регенерации. В состав основного вещества

входят белки плазмы крови, неорганические ионы,
продукты метаболизма клеток, растворимые пред­
шественники коллагена. Основное вещество содер­
Рис. 15. Эпителиальные клетки островков Малассе в перн­ жит гликозаминогликаны с преобладанием дерма ­
одоите таи -сульфата, а также гликопротеины. Его вязкость
играет важную роль в амортизации жевательных на­

риодонте людей моложе 20 лет. С возрастом их ко­ грузок.

личество уменьшается. У пожилых людей возможна Волокна периодонта. Основная часть волокон пе­
пролиферация клеток островков. риодонта представлена коллагеновыми волокнами

Происхождение этих островков различно. Одни в виде различно ориентированных пучков. От во­
из них являются остатками эпителия зубной плас­ локон сухожилий волокна периодонта отличаются
тинки, другие - эпителия эмалевого органа и кор­ меньшим диаметром. Большая часть коллагено­
невого гертвиговского влагалища . Эnителиальные вых волокон одним концом входит в кость альве­

клетки островков могут служить источником обра­ олы, а другим - в цемент корня зуба. Эти волокна
зования кист и оnухолей . получили название прободающих или шарпеевских
Клеточные элементы периодонта образуют (рис . 17). Они обеспечивают очень прочное соеди­
как бы 3 слоя. Наружный слой располагается на гра ­ нение корня зуба с альвеолой. Пространство между
нице с костью альвеолы, в нем преобладают клетки пучками заполнено рыхлой неоформленной соеди­
остеобластическоrо ряда. нительной тканью с проходящими в ней сосудами
В среднем слое располагаются фибробласты раз­ и нервами (рис. 18). В целом пучки коллагеновых
личной степени зрелости, макрофаги, тучные клетки волокон в боковых отделах периодонтальной щели
и эпителиальные островки. Внутренний слой грани­ напоминают сетку гамака (рис. 19). Такое строение
чит с цементом корня. Здесь выявляются малодиф­ пучко в коллагеновых волокон периодонта со свое­

ференцированные клетки, цементобласты (рис. 16) образными анастомозами между ними приводит

Рис. 16. Слои клеточных элементов в периодонте: Рис. 17. Прободающие коллагеновые волокна, проникающие
1- наружный слой на границе с костью альвеолы; 2- в вещество цемента

средний слой ; 3- внутренний слой на границе с це­

ментом

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

 1.3 . Периодонт 13

Рис. 18. Пучки коллагеновых волокон периодонта с располо­ Рис. 20. Расположение пучков коллагеновых волокон в перп­
женной между ними рыхлой соединительной тканью: одоите (по Sicl1er, Tandler)
1- прослойки рыхлой соединительной ткани между пуч­
Более тонкие коллагеновые волокна прослоек
ками коллагеновых волокон периодонта; 2 - кровеносные
сосуды; 3 - пучки коллагеновых волокон, проникающих рыхлой соединительной ткани относят к резервным
в дентин; 4 - пластинчатая кость альвеолы; 5 -дентин волокнам, которые ограничивают смещение корней
зубов при повышенной жевательной нагрузке. Осо­
бенно велика роль этих волокон в зоне сдавления,
1 3 2
поскольку они более устойчивы не только к растя­
жению, но и к сжатию.

Коллагеновые волокна имеют волнистый ход

и поэтому могут слегка удлиняться при натяжении,

что, в свою очередь, обеспечивает небольтую под­

вижность корня зуба. В разных отделах периодон­
тальной щели пучки плотных коллагеновых воло­
кон имеют различное направление: горизонтальное

(у краев альвеолы), косое (в боковых отделах щели),

радиальное (рис. 20). У краев зубной альвеолы они
натянуты почти горизонтально, прикрепля:ясь к це­

менту около цементо-эмалевой границы, а другими

концами вплетаются в соединительную ткань де­

сны или прикрепляются к вершине альвеолярного

отростка, образуя циркулярную связку зуба. Часть

волокон проходит над вершиной альвеолярного
гребня в толще межзубного сосочка, соединяя со­
Рис. 19. Строение коллагеновых волокон периодонта зубов
седние зубы. Эти волокна образуют транссепталь ­
человека:
ную группу, входящую в состав циркулярной связки
1- цемент корня зуба; 2- кость альвеолы; 3- пучки
коллагеновых волокон в виде сетки гамака зуба (рис. 21 ).
В боковых отделах периодонтальноrо пространс­
к формированию в нем ромбовидных пространств. тва пучки коллагеновых волокон принимают косое

Как в пучках периодонта, так и в анастомозах кол­ расположение, причем верхними концами они про­

лагеновые волокна не прерываются по всей длине. никают в вещество альвеолярной кости, а нижними
Длина волокон в пучках периодонта различна в за ­ в цемент. В области верхушки корня пучки коллаге­
висимости от ширины периодонтальной щели. новых волокон идут в различных направлениях -

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

14 Глава 1. Гистологическое строение пародсита
Рис. 21. Участок периодонта в области вершины альвеолы.
Транссептальная труппа волокон, натянутых между со­
седними зубами
одни почти горизонтально, другие вертикально,
прикрепляясь концами к окружающей кости.
Таким образом, по расположению и направле­
нию в периодонте выделяют следующие группы пуч­
ков коллагеновых волокон:
- горизонтальные волокна, окружающие корень
на уровне альвеолярного гребня;
-косые волокна боковых отделов периодон­
тальной щели;
-апикальные, которые идут в разных направ­
лениях, образуя толстые перекрещивающи­
еся пучки, прочно фиксирующие основание
зуба ;
- межкорневые волокна в области бифуркации
многокорневых зубов, которые связывают ко­
рень с костью межкорневой перегородки: го­
ризонтальные и вертикальные.
Пучки коллагеновых волокон косого направле­
ния в боковых отделах периодонтальной щели о бра­
зуют подвешивающий аппарат, предохраняющий со­
судисто-нервный пучок, идущий к отверстию корня,
от сдавлен.и.я. при жевании.
Совокупность волокон перицемента, идущих
в радиальном направлении в окружности шейки
зуба и вершины корня, ограничивают боковые (ка­
сательные) движения зуба при жевании. В нормаль­
ных условиях известная физиологическая подвиж­
ность зубов обусловлена неодинаковой шириной
vk.com/dentalurg -
периодонтального пространства в разных отделах
корня одного и того же зуба и в окружности разных
зубов одного и того же человека. По данным ряда
авторов, наибольшую ширину она имеет у края зуб­
ной альвеолы (0,35 мм) и в области корня (0,25 мм).
На уровне средних отделов корня ее ширина на­
именьшая (0, 15-0,2 мм) , эта часть корня имеет на­
именьшую подвижность. В области резцов ширина
периодонтальной щели больше, чем у корней мо­
ляров. Эта щель шире на диетальной поверхности
корня зуба, чем на медиальной. У зубов, лишенных
антагонистов; не функционирующих, периодон­
тальпая связка утрачивает правильное расположение
пучков коллагеновых волокон. При повышенной
нагрузке на зуб возможны утолщение периодонта
и перестройка окружающей корень зуба альвеоляр­
ной кости, а также отложение новых масс цемента
на поверхности корня.
Способность к функциональной и морфоло­
гической перестройке периодонта у взрослого че­
ловека , в частности, удлинение волокон, многие
авторы связывают с постоянными отложениями це­
мента на поверхности корня. В вешество цемента
включаются новые волокна периодонта, возникшие
благодаря деятельности фибробластов. Волокна при­
ходят также на смену старым, дегенерированным.
В периодонте быстро обновляются коллаген
и клеточные элементы, хотя с возрастом этот nро­
цесс замедляется. В периодонте идет постоянная
nерестройка в соответствии с изменением жева­
тельной нагрузки на пародонт. Синтез коллагена
стимулируют ионы железа, меди, хрома, для син­
теза коллагена необходим витамин С . Недостаток
этого витамина в пище приводит к расшатыванию
зубов. При утрате зубов -антагонистов наблюдается
атрофия периодонта и его коллагеновых пучков.
В свою очередьповреждение периодонта, его кол­
лагеновых пучков сопровождается резорбцией це­
мента и кости.
Эластические волокна в пучках периодонта зуба
человека отсутствуют, что передко связывают с быст­
рым обновлением периодонта , но имеются так назы­
ваемые окситалановые (незрелые эластические) во­
локна. Они формируют пучки, идушие параллельна
корню в вертикальном направлении . Их трехмер ­
ная сеть пронизывает пучки коллагеновых волокон
под прямым углом. Их много в области шейки зуба .
Окситалановые волокна не входят в кость, но впле­
таются в цемент. Деформация этих волокон, по- ви­
димому, способствует регуляции кровотока.
Кровоснабжение периодонта. Источником кро­
воснабжения периодонта являются верхняя и ниж­
няя альвеолярная артерия , а также зубная артерия .
В периодонт кровь nоступает по артериолам . Арте­
риолы проникают из костномозговых пространств
всё о стоматологии
 1.3. Периодонт 15

через фоль.кмановские каналы. Сосуды периодонта

локализуются между твердыми структурами: кост­

ной тканью и цементом. Связь стенки сосудов с во­

локнами периодонта и сосудами альвеолярной кости
сказывается на прочности, эластичности, устойчи­
вости его сосудов к изменениям трансмурального

давления в периодонте.

Сосуды идут параллельна длинной оси корня.

От них отходят капилляры, формирующие сплете­
ние вокруг корня (рис. 22). Среди капилляров име­
ются фенестрированные, что обеспечивает повы­
шенную проницаемость их стенки.

Возможно, что пов ышенная проницаемость

обеспечивает транспорт воды в периодонт для регу­
ляции давления в условиях меняющейся жеватель­
ной нагрузки. Вены из периодонта идут к костным
перегородкам, не повторяя хода артерий . Между ар­
териальными и венозными сосудами в периодонте

имеются многочисленные анастомозы. Посткапил­

лярные венулы периодонта сливаются в широкие

короткие венозные стволы , которые идут почти пер­

пендикулярно поверхности корня. Частичный отток

крови из вестибулярной и оральной поверхностей
периодонта осуществляется в дугообразные внутри­
костные вены, расположенные параллельна шейке
зуба. Из пришеечной области периодонта кровь
частично оттекает в вены десны, а из апикальной
области - непосредственно в альвеолярные вены.
Рис. 22. Сосудистая сеть зуба
как с близко расположенными, так и с более уда­
ленными областями полости рта. Лимфа отводится
из периодонта в подъязычные, поднижнечелюстные

Между венами периодонта соседних зубов обнару­ и околоушные лимфатические сосуды. Лимфати­
жены анастомозы, проходящие в надкостнице и сли­ ческие капилляры рыхлой соединительной ткани
зистой оболочке. Установлены также анастомозы периодонта несут лимфу в собирательные лимфа­
между венами больших коренных зубов и венами тические сосуды , идущие вместе с венами к десне

жевательных мышц, а для периодонта зубов нижней и альвеолярной стенке.

челюсти - и венами дна полости рта. Кроме того,
имеется связь между венами периодсита временных
зубов и венами зачатков постоянных зубов . Круп­
ные сосудистые стволы периодонта располагаются
в костных нишах альвеолярной стенки , что предох­
раняет их от сжатия во время жевания . Сосудистая
сеть периодонта, помимо трофической функции,
выполняет и функцию гидроамортизатора, позво­
ляющего равномерно распределять жевательную
нагрузку. Благодаря многочисленным анастомозам
Иннервация периодонта. Периодонт служит
не только для укрепления зубов в костной альвеоле,
'
он играет важную роль в рефлекторной регуляции
жевания, а также функционирует в качестве своео­
бразного органа осязания. Выполнение этих функ­
ций тесно связано с большим количеством нервных
волокон и окончаний в периодонте. Значительная
часть мякотных нервных волокон проникает в зуб ­
ную связку в области верхушки корня зуба вместе
с сосудисто-нервным пучком , входящим в канал

между магистральными сосудами периодонта со­
здаются условия для быстрого перераспределения
крови во время жевания. Этому способствует и изме­
няющееся напряжение волокон периодонта с изме­
нением конфигурации межволокнистых промежут­
ков. В результате создаются условия для расширения
или сжатия сосудов.
При интенсивном кровоснабжении периодонта
система его лимфаоттока менее развита. Однако
корня зуба. Войдя в периодонтальное пространство,
а затем в пучки плотной соединительной ткани пе­
риодонта, они образуют здесь окончания (рис. 23).
Часть нервньiх волокон тянется вдоль периодон­
тальной щели в восходящем направлении, обра­
зуя продольные пучки. Эти волокна заканчиваются
в периодонте боковых поверхностей корня. Второй
источник иннервации периодонта в области верхних
и средних отделов корня составляют нервные во­

распространение воспалительных процессов в по­ локна , идущие в периодонт из отверстий в боковых

лости рта также связано с лимфаснабжением пери­ стенках костей альвеолы . Волокна обоих источни­
одонта. Лимфатические сосуды периодонта связаны ков образуют вместе нервное сплетение в периодов-

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

16 Глава 1. Гистологическое строение пародонта
талъном пространстве . На всем протяжении перио­
донта рассеяно большое количество разнообразных
по структуре чувствительных нервных окончаний .
Как правило , основная масса нервных окончаний
з аложена в самих пучках плотной соединительной
ткани, но их можно встре ти т ь и между пучками,
в прослойках более рыхлой соединительной ткани.
Наиболее богат чувствительной иннервацией
периодонт, прилегающий к вершине корня зуба .
По структуре чувствительные нервные окончания
являются свободными , неин капсулированными
и имеют вид древовидно ветвящихся кустиков или
клубочков (рис . 24). Чаще всего встречаются кусти­
ковидные, особенно в периодонте апикальной части
корня. Структура клубочковидных нервных оконча ­
ний весьма разнообразна. Прежде всего можно вьще ­
литъ одиночные клубочки с более рыхлой или более
Рис. 23. Чувствител ьное кустиковидное нервное оконча­
ние в периодонте . Декальцинация . С рез корня з уба:
1- дентин ; 2- цемент; 3- период онт; 4- нервное во ­
локно; 5 - кустикавидное нервное оконч ание в периодон­
те; 6- костная ткань альвеолы (остеоны)
Рис . 24. Чувств ительное нервное оконч ание кустикового
тиnа с клубочками на концах терl\tинальных веточек в пери­
одонте латеральной по в ерхности корня резца . Импрегна­
ция сере бром
vk.com/dentalurg -
плотной структурой и двойные клубочки. В послед­
нем случае lJУВСтвительное нервное волокно , войдя
в пучок периодонта , делится н а две ветви, каждая
из которых з аканчивается самостоятельным клу­
бочком , форма и величина которого могут быть раз ­
личны. Наибол ьшее количество чувствительных
нервных окончаний разнообразной структуры об­
наружив ается в периодонтальной мембране резцов.
Очевидно, это связано с особой функцией резцов ,
которым в большей степени, чем другим зубам, свой­
ственно чувство осязания .
СимпатJ!Ческие волокна как правило, безмиели­
новые и образуют многочисленные варикозные рас­
ширения и окончания в виде корзинок вокруг сосу­
дов , регулируя кровоток в иннервируемой области .
1.4. ЦЕМЕНТ КОРНЯ ЗУБА
Цемент вместе с периодонтом , костью альвеолы
и десной формирует опорно-удерживающий аппарат
зуба- пародонт. Цемент (cementum) - твердая обыз ­
вествленная ткань зуба - покрывает дентин корня
на всем его протяжении, начиная от шейки зуба, где
его толщина наименьшая (20-50 мкм) и до вершины
корня, где он достигает наибольшей толщины ( 100-
1500 м км и больше), особенно в молярах : В 60- 70%
случаев цемент частично покрывает эмаль или в 10%
непосредственно контактирует с э малью . У некото­
рых млекопитающих (жвачных и копытных) цемент
одевает всю эмаль. Локализация цементо-эмалевой
границы у одного человека может сущест венно ва­
рьировать в разных зубах и на различных поверхно­
стях зуба .
По структуре и химическому составу цемент на­
поминает грубоволокнистую кость. Однако в от ­
личие от кости цемент не содержит кровеносных
сосудов и его питание осуществляется диффузно
и з сосудов периодонта. Содержание минеральных
солей в цементе приближается к та ковому в ко ­
сти и доходит до 50-60% (в основном это фосфаты
кальция в виде кристаллов гидроксиапатита). Среди
органическихвеществ в цементе преобладает колла­
ген. Если в кости перестройка представлена посто­
янной резорбцией и образованием кости, то цемент
не резорбируется, а лишь ритмически откладывается
в течение всей жизни на поверхности корня зуба.
Откладываясь в области верхушки корня, он обеспе­
чивает сохранение длины зуба при стирании эмали
в течение жизни (пассивное прорезыванне зуба) .
На язычной стороне корней зубов цемент откла­
дывается более толстым слоем , чем на вестибуляр­
ной. Отложение цемента у мужчин более выражено ,
чем у женщин. Постоянное отложение молодой ме ­
нее обы звествленной цемен таидной ткани (nреце -
всё о стоматологии

мента) на поверхности цемента на смену глубоким,
утратившим жизнедеятельность слоям приводит
к слоистости клеточного цемента. Широкие пла­
стины накладываются друг на друга. Они отграни­
чены непрерывными параллельными линиями ро­
ста, имеющими волнообразный ход.
Различают бесклеточный, или первичный, це­
мент и клеточный, или вторичный. Бесклеточный
цемент не содержит клеток , имеет нечеткую гра­
ницу с дентином (в отличие от клеточного), близко
расположенные линии роста. Он развивается в ходе
формирования корней первым и покрывает тонким
слоем шейку и корень в некоторых зубах полностью
(нижние передние резцы). В большинстве зубов бес­
клеточный цемент покрывает шейку и поверхно­
сти корней верхней части зубов. Клеточный цемент
располагается на апикальной части корней зубов,
а также в бифуркации у многокорневых зубов, не­
посредственно покрывая дентин или располагаясь
поверх бесклеточного цемента . Клеточный цемент
содержит клетки - цементоциты (рис. 25). Его меж­
клеточное обьrзвествленное вещество состоит из ос­
новного аморфного вещества и коллагеновых во­
локон. Одни из них идут параллельне поверхности
цемента, другие, более толстые, пересекают толщу
цемента в радиальном направлении и продолжаются
в периодонт и далее в виде прободающих (шарпе­
евских) волокон входят в состав альвеолярной ко­
сти. Из периодонта в цемент направляются пучки
коллагеновых волокон и внедряются в него. В ме­
стах их внедрения цемент имеет вид возвышений,
в центре которы~ есть углубление, где и локализу ­
ются эти волокна. Радиальные коллагеновые во­
локна цемента с внутренней стороны проникают
Рис. 25. Дентин и цемент корня зуба. Декалъцинирован­
ный срез зуба:
1 -дентин; 2 - отростки одонтобластов; 3- цемент;
цементоциты
vk.com/dentalurg -
1.4. Цемент корня зуба 17
в дентин, где сливаются с радиальными коллагено­
выми волокнами дентина.
Что касается клеток цемента - цементоцитов ,
то эти отростчатые клетки сходны по структуре с ос­
теоцитами . Тела клеток локализуются в полостях -
лакунах, а их отростки - в трубочках. Отростки
цементоцитов связаны щепевидными контактами
(нексусами) и направлены преимущественно в сто­
рону периодонта , из сосудов которого путем диффу­
зии они получают питание. С другой стороны отрос­
тки цементоцитов анастомозируют с девтинными
трубочками. Это обстоятельство следует учитывать
при пораженин пульпы, нарушении в ней кровооб­
ращения, как источникжизнеобеспечения дентина.
Цементоциты имеют крупное ядро и умеренно раз­
витые органеллы (рис. 26).
Цементоциты глубоких слоев цемента, удален­
ные от источника питания , гибнут. С поверхности
откладываются новые слои цемента. Замурованные
в нем клетки, находясь в более близком соседстве
с сосудами периодонта, сохраняют признаки функ­
циональной активности, пока не будут оттеснены
слоями вновь образованного цемента.
На поверхности цемента, в периферических
участках периодонта вокруг корня зуба распола­
гаются цементобласты . Их активная деятельность
приводит к образованию цемента. В месте отложе­
ния клеточного цемента часть цементобластов заму­
ровываются в нем и иревращаются в цементоциты.
Там, где строится бесклеточный цемент, цементо­
бласты отодвигаются кнаружи от выработанного
ими межклеточного вещества.
4-
Рис. 26. Клеточный цемент с uементоцитами
всё о стоматологии
Глава 2
МЕХАНИЗМЫРАЗВИТИЯЗАБОЛЕВАНИЙ
ПАРОДОНТА

Заболевания пародонта не ограничиваются дес­ полисахаридно - нуклеиновые комплексы), способ ­

ной, а затрагивают все его структуры. Большин­
ство болезней имеют местные проявления, но в ряде
случаев они могут быть признаком общих заболе­
ваний или патологических процессов в других ор ­
ганах. В связи с этим можно вьщелить 3 основных
типа патологических процессов , различающихся
ные приводить к выраженным морфологическим из­
менениям (остановка митоза, вакуолизация и лизис
клеток, сенсибилизация и аутасенсибилизация ор­
ганизма), токсины, коротко - цепочные жирные кис­
лоты. Влияние микрофлоры полости рта на ткани
пародонта во многом зависит от иммунных и неспе­

между собой по характерным признакам, проис­ цифических факторов защиты, питания и соблюде­
хождению и клиническому течению. Это воспа­ ния гигиены полости рта.

ление, дистрофия, функциональная травма (ги­ Дистрофия -дегенеративные процессы и регрес­

перфункция) и функциональная недостаточность
(гипофункция).
Воспалительные процессы (гингивит, пародон­
тит) развиваются тогда, когда раздражающий агент
оказывает химическое или химика- инфекционное
повреждающее воздействие на ткани пародонта.
Особую роль при этом играют продукты жизнеде­
ятельности микроорганизмов: ферменты (гиалуро­
нидаза , хондроитинсульфатаза, коллагеназы), ко­
торые могут разрушать соединительную ткань
пародонта, и микробные эндотоксины (липоидно -
сивные изменения, связанные с общими или мест­
ными нарушениями обмена веществ.
Функциональная травма или функциональная не­
достаточностьявляются одними из важных факторов,
приводящих к патологии пародонта. Как продолжи­
тельная пере грузка, так и недогрузка зубов вызывают
прогрессирующую деструкцию пародонта. Сочета­
ние этих факторов с воспалением значительно уско­
ряет деструктивные процессы в пародонте. В каждом
случае могут быть признаки одного, двух или всех
трех типов патологических процессов.

2.1. МИКРОБНАЯ ФЛОРА И РАЗВИТИЕ ВОСПАЛЕНИЯ В ПАРОДОНТЕ

Основные понятия Общая характеристика и натофизиологическое описание

Микробная бляшка (зубной налет) В полости рта здорового человека присутствуют более 300 морфо­
является прямой причиной храни­ логически и биохимически различных групп или видов бактерий.
ческих воспалительных процессов До настоящего времени не все бактериальные штаммы, вьщеленные
в пародонте. из полости рта человека, классифицированы.
На ее развитие могут влиять следу­
ющие факторы:
1. Консистенция пищи 1. Сырая и волокнистая пища ввиду ее очищающего действия
при жевании способствует предупреждению отложения бактери­
альных бляшек и камня; наоборот, мягкая и кашицеобразная пища
оказывает слабое очищающее действие на зубы , часто она прогла­
тывается вообще без жевания.
2. Отсутствие контактных пунктов 2. Отсутствие плотного контакта между боковыми поверхностями
между зубами зубов, возникающее после некачественного пломбирования, приво­
дит к задержке остатков пищи, что в свою очередь предрасполагает

к образованию микробной бляшки.

3. Задержка пищи 3. Задержка пищи, возникающая при потере зубов, кариесе или не­
которых видахнеполного смыкания зубов, приводит к задержке пи­
щевых остатков и способствует образованию микробной бляшки.
4. Диета 4. Преобладание в пищевом рационе хорошо усваиваемыхуглеводов
увеличивает в слюне содержание глюкозы.

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии


Основные понятия
5. Микробиоценоз рта
6. Метаболизм микроорганизмов
зубного налета
7. Зубной камень
8. Зубные протезы
9. Курение табака
Динамика роста микробной бляшки
Различают 3 фазы изменений микро­
флоры, которые происходят в тече­
ние 2 нед.
В 1-ю фазу преобладают грамполо­
жительные кокки и палочки,
мотрицательные кокки.
Во 2-ю фазупоявляютсяжгутиковые
микроорганизмы.
В 3-юфазу -спириллыи спирохеты.
Пародонтопатоrены
Porphymmonas gingivalis
Threponema denticola
Т. vincenti
Т. socranskii
Bacteroides-jorsithus
Prevotel/a intermedia
Actinobacil/us
actinomycetemcomitans
(серотипы «а» и <<Ь>>)
Actinomices viscosus
А. naeslundii
Fusobactaium nucleatum
F. fusiforme
F. necroforum и другие
Механизмы защиты пародонта
от микробной агрессии
Гомеостатический контроль числен-
ности и функции микробов зависит
от интегративной деятельности от-
дельных тканей и систем, которые
регулируются системными и мест-
ными механизмами.
vk.com/dentalurg -
2.1. Микробная флора и развитие воспаления в пародонте 19
Общая характеристика и патофизиолоrическое описание
5. К инфекционным процессам в парадоите приводит нарушение
в экологии микроорганизмов полости рта.
6. Образование в микробной бляшке органических кислот и ток­
синов микроорганизмов, отграниченных от слюны мембранами,
и поэтомунедоступных для защитных факторов ротовой жидкости.
Процесс образования бляшки лавинообразно прогрессирует, когда
нарушается целостность зубадесневага соединения.
7. Отложение солей кальция в бактериальной бляшке вызывает об­
разование камня, который оказывает на десну травмирующее меха­
ническое воздействие, увеличивает поверхность для формирования
микробной бляшки.
8. Погружение краев искусственных коронок из различных матери­
алов под десну, некачественное их изготовление вызывает развитие
патологии пародонта.
9. Систематическое курение табака изменяет микробиоценоз полос­
ти рта с преобладанием пародантопатогенной микрофлоры и усили­
вает образование зубного налета.
При частичном и нерегулярном удалении микробного налета во вре­
мя чистки зубов происходит быстрый рост колоний микробов.
За 4 ч число микроорганизмов налета достигает 103-104 бактерий
на 1 мм 2 зубной поверхности. В течение дня число бактерий уве­
личивается на порядок. Это происходит, главным образом, за счет
гра­ роста стрептококков. Они прилипают к пелликуле и синтезируют
из сахарозы гомополисахарид, играющий важную роль в накопле­
нии бактерий на зубах. Скопление бактерий вдоль десневого края
через 3 дня приводит к созданию благоприятных условий для роста
бактерий и изменению состава микрофлоры.
Важнейшим этиологическим фактором в развитии заболеваний
пародонта являются пародантопатогенные бактерии. К их пред­
ставителям по рекомендации ВОЗ относят такие виды, которые
наряду с преимущественно анаэробным типом дыхания отлича­
ются высокими адгезивными , инвазивными и токсическими свой­
ствами по отношению к тканям пародонта (определитель бакте­
рий Берджи, 1997).
Начало морфологических и клинических проявлений гингиви­
та и пародонтита связано, в большей степени, с включением в со­
став наддесневых отложений грамотрицательных и филаментоз­
ных форм бактерий. В качестве специфического бактериального
патагена при развитии гингивита в первую очередь рассматрива­
ют Actinomyces viscosus и Actinobacillus actinomycetemcomitans, а также
Porphyromonas gingivalis.
Системная регуляция осуществляется нервной и эндокринной сие-
темами, местная -контролируется цитокинами. Оба механизма ре-
гуляции функционируют совместно, причем нейро-эндокринная
регуляция действует через местную цитокиновую сеть. Многие ве­
щества, находящиеся в бактериях, в том числе ДНК и экзотоксины,
стимулируют синтез цитокинов, которые более активно действуют
на клетки чем их индукторы.
всё о стоматологии
20 Глава 2. Механизмы развития заболеваний пародонта
Основные понятия
Барьерная функция ротового эпи-
телия десны и зубодесневого соеди-
нения.
Ротовая жидкость и самоочищение
зубов в процессе жевания, гигие ­
на рта.
Важную роль в поддержании цел ост-
н ости тканей пародонта играют сек­
реция и состав десневой жидкости.
В десневой жидкости содержатся
компоненты комплемента и специ­
фические антитела против находя­
щихся на слизистой оболочке мик­
роорганизмов.
Поддержание нормального гомеос-
таза полости рта невозможно без
эффективной работы фагоцитов,
которую выполняют полиморф-
ноядерные лейкоциты и моноци-
ты. Чтобы быть эффективными,
фагоциты должны «узнаватм мес-
то микробной инвазии, покидать
кровеносные сосуды и мигрировать
в ткани к месту инвазии, где и осу-
ществляется фагоцитоз. Активация
комплемента играет важную роль
в этом процессе. Связывание ком-
понента комплемента С 5 а с поверх-
ностью лейкоцита определяет адrе-
зию этих лейкоцитов на сосудистом
эндотелии вблизи места микробной
инвазии.
vk.com/dentalurg -
Общая характеристика и патофизиолоrическое описание
Эффективной защитой против микроорганизмов является интак­
тная поверхность десны, а также десквамация эпителиальных кле­
ток, поток слюны и многие ее компоненты. Зуб в процессе разви-
тия прорезывает коронкавой частью эпителиальный слой десны
и создает уникальную зубодесневую область - десневую борозду.
Соединительный эпителий борозды является слабо защищенной
структурой, что позволяет бактериям плотно прикрепляться к ней
после повреждения. Длительный контакт микроорганизмов с мяг­
кими тканями, окружающими зуб, повышает риск развития воспа­
лительного процесса в пародонте. В свою очередь антигены мик­
роорганизмов запускают защитные механизмы (неспецифические
и иммунные), высокая эффективность которых замедляет деструк­
цию пародонта.
Важным механизмом защиты являются факторы, влияющие на адге­
зию бактерий и предотвращающие колонизацию десневой борозды.
К таким факторам относятся поток слюны, жевание и гигиениче­
ские процедуры в полости рта. Большинство бактерий, попадающих
в полость рта, быстро вымываются током слюны и проглатывают­
ся. Слюна содержит вещества, которые препятствуют адгезии ми­
кроорганизмов - агглютинины и секреторный иммуноглобулин А
(slgA). Лизадим слюны разрушает стенки бактерий, а лактоферрин
слюны связывает железо и таким образом ингибирует дыхательные
ферменты бактерий, приводя к их гибели.
В результате активации комплемента, которая может идти клас-
сическим и альтернативным путем, мобилизуется защита тканей
десны против бактериальной инвазии. Антитела классов IgA, IgG
и IgM предупреждают повреждение тканей путем нейтрализации
экзотоксинов, освобождаемых бактериями. В слюне больных па­
родонтитом обнаружен повышенный уровень специфических ан­
тител к патагенам пародонта (Р. gingivalis, А. actinomycetemcomitans),
что свидетельствует об участии гуморального иммунитета в защите
слизистых оболочек от патогенной микрофлоры.
Во время хемотаксиса лейкоциты выделяют часть своих лизосамаль­
ных ферментов. Следующий шаг в процессе фагоцитоза - прикреп­
ление микроорганизма к поверхности лейкоцита, для достижения
которого С 3 в и/или специфические антителадолжны фиксироваться
на поверхности бактерии. Затем микроорганизм поrлощается клет­
кой и включается в фагосому, в которую вьщеляется содержимое ли­
зосомальных гранул. Этот процесс сопровождается образованием
в лейкоцитах активных радикалов кислорода. Это супероксидные
анионы, пероксид водорода и гидроксильные радикалы. Продукты
0 2 сами являются бактерицидными, особенно реакция, катализиру­
емая лизосомальным ферментом миелолероксидазой в присутствии
пероксида водорода и ионов хлора. Лейкоциты имеют также бак­
терицидные системы, которые действуют в анаС)робных условиях.
Продукты, освобожденные лейкоцитами, не только убивают нахо­
дящиеся в ткани микроорганизмы, но и вместе с лизосомальными
ферментами могут вызывать обширные повреждения тканей.
всё о стоматологии

Основные понятия
Метаболический баланс микроор­
ганизмов полости рта и слизистой
оболочки рта.
Механизмы эпителиальных клеток,
ингибируюшиеростбактерийи уби-
вающие их, не абсолютны, поэтому
в норме на поверхности слизистой
оболочки между эпителиальны-
ми клетками и нормальной мик-
рофлорой складываются сбаланси-
рованные отношения <<обоюдной
ВЫГОДЫ».
Взаимодействие
факторовзапцnъiпародонта
с пародовтопатогенами
Помимо цитокиновой сети, кото-
рая формируется клетками хозяина,
существует сверхсеть цитокинооб-
разных молекул на эпителиальных
поверхностях слизистых оболочек,
которые действуют как регулято-
ры взаимодействия хозяина и бак-
терий.
Некоторые бактерии используют
цитокины хозяина, как факторы
роста.
Грамположительные бактерии спо-
собствуют низкомууровню провос-
палительных цитокинов.
Необходимым условием для возник-
новения патологического процесса
является нарушение колонизаци­
онной резистентности слизистой
оболочки полости рта и десневой
борозды.
vk.com/dentalurg -
2.1. Микробная флора и развитие воспаления в парадоите 21
Общая характеристика и патофизиолоrическое описание
Бактерии и слизистые оболочки образуют единую систему, в кото­
рой они находятся в состоянии баланса, обеспечивающего разру­
шающий механизм воспалительного процесса. При этом бактерии
производят разнообразные белки, ингибирующие синтез и высво-
бождение воспалительных цитокинов. Эти белки считают частью
обширной сигнальной системы, существующей между бактериями
и эпителиальными клетками на поверхности слизистых оболочек,
в том числе полости рта.
Важным механизмом антибактериальной защиты эпителия явля­
ются антибактериальные пептиды, которые контролируют рост
нормальной микрофлоры. Нормальная микрофлора полости рта
синтезирует цитокин-модулирующие молекулы, что обеспечивает
ее гармоничное сосуществование со слизистой оболочкой полости
рта хозяина.
Внутриклеточные молекулы, необходимыедля выживания бактерий,
способны индуцировать синтез цитокинов, например, чаперонины
(компаньоны, спутники). Это внутриклеточные белки, выделяемые
Actinobacillus actinomycetemcomitans, препятствующие белковой де­
натурации в клетках. Они индуцируют резорбцию костной ткани,
усиливая синтез цитокинов хозяина.
Другой механизм контроля бактерий над сетью цитокинов хозя­
ина-это выделение протеиназ. Porphyromonas gingivalis секрети­
руют протеазы, нейтрализующие активность провоспалительных
(ИЛ-Щ), противовоспалительных (антагонист рецептора ИЛ-1)
и с обоюдным действием (ИЛ-6) цитокинов. Таким образом, бак­
терии, вызывающие заболевания пародонта, модулируют цитоки­
новую сеть.
Цитокинстимулирующая активность грамотридательных и грам­
положительных бактерий разная. В отношении ИЛ-1 и ИЛ-6 сти­
мулирующая активность грам (-)видов до 1000 раз больше, чем
грамположительных видов, которые в большей степени индуци­
руют синтез противовоспалительного цитокина - антагониста ре­
цептора ИЛ -1.
Возбудители воспаления пародонта приспосабливаются к среде
и находят условия для размножения в зубадесневой области. Они
освобождают продукты, которые взаимодействуют с факторами гу­
моральной защиты слюны и угнетают их. Многие штаммы стрепто­
кокка продуцируют lgА-протеазу, которая разрушает slgA, и свобод­
но размножаются в полости рта. Другим путем, с помощью которого
бактерии преодолевают иммунную защиту слюны, является изме-
нение их антигенных свойств на поверхности клеток таким обра­
зом, чтобы их перестали <<распознавать>> иммуноглобулины слюны.
всё о стоматологии
22 Глава 2. Механизмы развития заболеваний пародонта
Основные понятия
Микроорганизмы и продукты их
жизнедеятельности рассматривают-
ся как пусковоймеханизмактивации
макрофагов- основных продуцен-
тон провоспалительных цитокинов,
индуцирующих повреждение мяг-
ких и минерализованных тканей па-
родонта.
Продукты жизнедеятельности мик-
роорганизмов - токсины и фер-
менты оказывают не только прямое
повреждающее действие на ткани,
нo и опосредованно инициируют
эндогенные механизмы развития
воспаления.
Бактерии полости рта производят ле­
тучие соединения серы, это сероводо­
род (H 2S), метилмеркаптан (CH 3SH)
идиметилсульфид (CH 3) 2SH, кото­
рые являются причиной неприятно­
го запаха изо рта. Кроме того, серо­
водород и метилмеркаптан способны
проникать в интактные слои эпите­
лия, базальной мембраны соедини­
тельной ткани. Неприятный запах
обусловливают в основном грамот­
ридательные бактерии.
Некоторые бактерии избегают при­
крепления к лейкоцитам, образуя
капсулы, состоящие из полисахари­
дов или протеинов.
Описанэффективныймеханизммик-
роорганизмов, защищающий их от
фагоцитоза. Это повреждение само­
го фагоцита.
Участие микроорганизмов в разви­
тии патологического процесса в па­
родонте можно представить следую­
щим образом.
vk.com/dentalurg -
Общая характеристика и патофизиолоrическое описание
Особенностями микробиоценоза полости рта являются постоян­
ный контакт с внешней средой , многообразие пищевых субстра­
тов , оптимальные для размножения микроорганизмов условия
(влажность, температура, рН, редокс-потенциал) на фоне постоян­
ного действия многочисленных защитных и регуляторных фак­
торов макроорганизма, включающих неспецифические и иммунные
механизмы защиты хозяина.
Установлена роль летучих соединений ротовой жидкости и воздуш­
ной среды полости рта в развитии воспаления пародонта. Большое
количество летучих соединений серы производят грамотрицатель­
ные бактерии: Potphyromonas gingivalis, P1·evotella intermedia , Fusobac-
terium nucleatum, П·еропета denticola.
Грамотридательные бактерии продуцируют протеазы и обладают
факторами вирулентности, такими, как липаполисахариды и фим­
брии. Эти бактерии также продуцируют короткоцепочные жирные
кислоты (КЦЖК), которые, являясь главными побочными продук­
тами метаболизма анаэробов, высвобождаются в микросреду и мо­
гут проникать через биологические мембраны. КЦЖК подавляют
пролиферацию десневых фибробластов, хемотаксис и де грануляцию
полиморфноядерньrх лейкоцитов, фагоцитоз. Очевидна роль этих
молекул в заболеваниях пародонта. КЦЖК из культуры Р gingivalis,
Р.Ioescheii, F. nucleatum значительно супрессируют Т- и В- клеточную
пролиферацию. Р. gingivalis продуцируют масляную, уксусную, и изо­
валериановую кислоты, Р. loescheii: пропионовую, масляную, уксус­
ную и изовалериановую, F. nucleatum- масляную и уксусную.
Такие бактерии не подвергаются фагоцитозу до тех пор, пока не син­
тезируются специфические антитела против поверхностных структур
соответствующего микроорганизма. После прикрепления лейкоци­
та микроорганизм обычно поглощается, погибает и переваривается.
В этом процессе, как указывал ось, участвуют активные радикалы кис­
лорода, система миелопероксидазы, лизосомальные ферменты и кати­
о:mrые белки. Обычно лишь немногие из патогенныхмикроорганизмов
мoryr долго противостоять этому мощному бактерицидному действию .
Многие бактерии содержат лейкотоксины, которые часто игра-
ют ключевую роль в проявлении патогенности таких микроо рга­
низмов.
Инфекционные агенты выделяют бактериальные токсины (липопо­
лисахариды, липотеновую кислоту, мурамил-дипептид и др.) и хе­
мотаксины. Привлеченные в очаг воспаления полиморфноядерные
лейкоциты, тромбоциты, моноциты и образующиеся из них макро­
фаги выделяют простагландины, которые могут прямо активиро­
вать остеокласты, а также, действуя на лимфоциты, стимулируют
выделение ими остеокласт-активирующего фактора. Локальные
и системные факторы в совокупности приводят к развитию паро­
донтита с выраженными воспалительно-деструктивными измене­
ниями и резорбцией костной ткани.
всё о стоматологии

Основные понятия
При развитии воспаления в тканях
пародонта увеличивается количест-
во IgA, IgG, IgM за счет сывороточ-
ных иммуноглобулинов в связи с по-
вышением проницаемости стенок
и повреждением микрососудов.
Б процессах защиты и поврежде­
ния пародонта почти всегда участ­
вуют лейкоциты, макрофаги, тучные
клетки, эозинофилы, базофилы.
Наиболее важными ферментами ней­
трофилов, определяющими устойчи­
nость к бактериальной инфекции, яв­
ляются лизоцим и лактоферрин.
Ранним и характерным признаком
защиты тканей после повреждения
тшяется отложение фибрина.
Происходит потеря коллагена, де-
сневая борозда превращается в па-
толагически увеличенную полость
карман.
Существует ряд теорий патогенеза .
хронического воспаления тканей па­
родонта. В основе этих теорий лежат
развитие аутаиммунных процессов;
нарушение трофики тканей и пито­
киновая концепция.
Б результате микробной инвазии
имеется многообразие факторов ви­
рулентности, поэтому решающую
роль в пораженим пародонта играет
не один конкретный фактор, а их со­
четанное действие .
На ранних стадиях пародонтита бак­
термальная флора кармана сходна
с таковой при гингивите. При даль­
нейшем развитии заболеванияпреоб­
ладают грамотридательные анаэроб­
ные палочки и появляется большое
количество спирохет. Состав микро­
флоры не постоянен не только на раз­
ных стадиях воспаления, но и у раз­
личных больных.
vk.com/dentalurg -
2.1. Микробная флора и развитие воспаления в пародонте 23
Общая характеристика и патофизиологическое описание
Напряженность гуморального иммунитета больше выражена в на­
чале заболевания и по мере прогрессирования патологического про­
цесса количество сывороточных IgM и IgG снижается, количество
IgA может оставаться высоким, а slgA- снижается.
В острой воспалительной реакции основным типом клеток явля­
ются полиморфноядерные нейтрофилы, так как это подвижные,
короткоживущие клетки, способные к хемотаксису и фагоцитозу.
Б результате активации поверхности нейтрофилов в ней происходит
всплеск окислительных реакций (респираторный взрыв), накапли-
вается большое количество метаболитов и гидролитических ферме н­
то в, уничтожающих микроорганизмы, а также разрушающих остатки
тканей. Некоторые бактерии плохо прикрепляются к поверхности
фагоцитов, но этот процесс значительно облегчается с помощью
специфических антител и компонентов комплемента.
Лизоцим разрушает стенки бактерий, лактоферрин участвует в ге­
нерации ОН. Без достаточного количества нейтрофилов десна под­
вергаетел изъязвлению и некрозу. Больные с дефектами функции
нейтрофилов и лейкопенней особенно подвержены язвенным за­
болевания'м пародонта.
Известна способность макрофагов синтезировать фибронектин, ко­
торый влияет на фагоцитоз и обладает хемотаксической активнос­
тью для фибробластов, что играет существенную роль в восстано-
вительных реакциях.
Дальнейшее развитие патологического процесса сопровождается
инфильтрацией ткани плазматическими клетками. Развитие генера­
- лизаванного пародонтита сопровождается ослаблением клеточного
звена иммунитета: уменьшается число Т -лимфоцитов и угнетается
их функциональная активность.
На запуск защитных механизмов против бактерий указывают рас-
ширение сосудов десневага края, повышение сосудистой проница­
емости, увеличение выделения десневой жидкости и миграции по­
лиморфноядерных лейкоцитов в десневую борозду.
Лейкоциты являются источником бактерицидных субстанций, обла­
даютвысокой фагоцитарной активностью, выделяют провоспалитель­
ныецитокины, которыевызьmаютвоспалениедесныи всегопародонта.
При гингивите типично образование поддесневых бляшек, а актив­
ная инвазия микроорганизмов в эпителиальные структуры пародон­
та рассматривается как переход гингивита в пародонтит. По-види­
мому, ведущую роль в прогрессировании заболеваний пародонта
играет не патогенность микрофлоры, а показатели резистентности
организма.
При установлении критерия патогенности микрофлоры учитывают
ряд характеристик. Потенциального возбудителя воспаления в по­
раженных участках десны больше, чем в здоровых. Удаление этого
микроорганизма из пораженных участков приостанавливает актив­
ное повреждение тканей пародонта. Повышенная или сниженная
клеточная или гуморальная иммунная реакция на этот микроорга­
низм, при наличии адекватной иммунной реакции на другие микро­
организмы, может также наводить на мысль об особой роли данного
возбудителя в развитии заболевания.
всё о стоматологии
24 Глава 2. Механизмы развития заболеваний пародонта
Основные понятия
Поражение десны на ранних стадиях
развития пародонтита напоминает
реакцию повышенной чувствитель-
ности замедленного типа, в резуль-
тате которой формируется плотный
инфильтрат, состоящий преимущес-
твенно из мононуклеаров - лимфо-
цитов и макрофагов.
При быстрм развитии воспаления
у пациентов не возникает эффек-
тивного гуморального иммунитета
к Porphyromonas gingivalis и в отно-
шении Actinobacillus actinomycetem-
comitans.
Механизмы повреждающего
действия пародонтопатоrенной
микрофлоры
Нарушение биоценоза
полости рта.
Выраженная способность
микроорганизмов
к инвазии в ткани.
Активная секреция
токсинов и энзимов .
Синтез протеаз, разрушающих
иммуноглобулины.
Угнетение факторов
защиты организма.
vk.com/dentalurg -
Общая характеристика и патофизиологическое описание
Лимфоциты являютсЯ эффектарами гиперчувствительности замед­
ленного типа, так как они вьщеляют медиаторы - лимфок:ины, ко­
торы е способствуют локализации в тканях макрофагов, лейкоцитов,
фибробластов или остеокластов. В результате возникает поражение
участков пародонта, примыкающих к пограничному слою эпителия
и воспаление начинает распространяться в глубь тканей .
Липополисахариды , выделяемые Porphyromonas gingivalis, активи­
руют синтез и секрецию макрофагами провоспалительных цитоки­
нов -ИЛ -1, ИЛ -б, Ф НО , гидролитических ферментов, нейтральных
металлопротеиназ, которые участвуют в деградации внеклеточного
матрикса и способствуют разрушению тканей пародонта.
В супрагингивальной бляшке преобладают кокки , палочки, которые
инициируют алыерацию десны. Затем в бляшке начинают накапли­
ваться анаэробные микроорганизмы с преобладанием грамотреца­
тельных палочек и спирохет, подвижных форм бактерий.
Нарушение соотношения микроорганизмов, населяющих полость рта,
приводит к возникновению в нейдисбиоза с увеличением доли потен­
циально патогенных микроорганизмов, что сопровоЖдается снижени­
ем колонизационной устойчивости тканей. В результате формируются
супрагингивальные и субгингивальные микробные бляшки.
Местные факторы прони.кновения инфекции в пародонт:
• анатомические особенности пародонта, десневой борозды;
• многочисленные микротравмы десны;
• несостоятельнос~ь местного иммунитета (снижение концентра­
ции slgA в ротовой жидкости);
• генетические особенности процессов биосинтеза и катаболизма,
внеклеточного компонента соединительной ткани;
• характер питания.
Штаммы Porphyromonas gingivalis продуцируют коллагеназу, трип­
синаподобную протеазу, кератиназу, нейрамиющазу. Actinobacillus
actinomycetemcomitans также вырабатывают коллагеназу и протеазу.
Культуры Prevotella intermedia синтезируют нейраминидазу, фасфа­
липазу А, протеазы и другие литические ферменты. Другим пока­
зателем патогенности являются собственные бактериальные
экзо- и эндотоксины, проникновение которых в ткани пародонта
приводит к каскаду реакций, влекущих за собой воспалитель­
ные и дегенеративные процессы.
Экзопротеазы, выделяемые Actinobacillus actinomycetemcomitans,
расщепляют lgG, lgA, lgM. В культуральной жидкости Actinomy-
ces viscosus обнаружены протеазы, разрушающие lgG 4 , lgA 1 , lgA2 ,
IgM, lgE.
Протеолиз компонентов комплеме нта, синтез лейкотоксинов, по­
давление образования лимфоцитов.
всё о стоматологии
 2.2 . Свободно-радикальное окисление и антиоксидантная защита при воспалении пародонта
Основные понятия
Угнетение функции клеток.
Индукция апоптоза
лимфоцитов
2.2. СВОБОДНО-РАДИКАЛЬНОЕ ОКИСЛЕНИЕ
И АНТИОКСИДАНТНАЯ ЗАЩИТА ПРИ ВОСПАЛЕНИИ ПАРОДОНТА
Основные понятия
Нарушение потребления
кислорода тканями пародонта
при воспалении
• Рост потребления кислорода .
• Н из кий уровень утилизации
кислорода тканями .
• Повышение уровня активных
форм кислорода.
• Активизация перекиснога
окисления липидов.
• Нарушение баланса про-
и антиоксидантных процессов
в тканях.
• Повышение проницаемости
биологических мембран.
• Свободнорадикальная
деградация белков.
• Нарушение метаболизма
простагландинов.
• Недостаточность системы
антиоксидантной защиты.
• Дизадаnтация пародонта
к нагрузкам.
Структурные и функциональные
изменения в тканях
Формирование стойких структурно-
функциональных изменений микро-
циркуляторного русла.
vk.com/dentalurg -
25
Общая характеристика и патофизиолоrическое описание
Угнетение функций иммунокомпетентных клеток компонентами
бактерий и nродуктами их жизнедеятельности, пептидоrликана ­
ми, липополисахаридами, липотейхоевыми кислотами, коротко­
цепочечными жирными кислотами.
Способность индуцировать апоптоз лимфоцитов, тем самым спо­
собствуя возникновению иммунодефицита
Общая характеристика и патофизиолоrическое описание
В процессе развития пародонтита повышается потребление кисло­
рода тканями без достаточного обеспечения его утилизации , растет
концентрация таких активных форм кислорода, как пероксид водо­
рода, и синглентнога кислорода, активизируются процессы свобод­
но- радикального окисления липидов, входящих в мембраны клеток,
в результате чего образуются эндоперекиси.
Важнейшим фактором нормальной метаболической регуляции в ре­
генерирующих тканях при действии экстремальных факторов явля­
ется оптимальное взаимодействие перекиснога окисления липидов
и антиокислительной активности в клетках. Главным следствием
нарушения этого вз аимодействия при всем многообразии действия
болезнетворных факторов является повышение проницаемости био­
логических мембран и нарушение микроциркуляции, так как имен­
но в сосудистой стенке наиболее низкий темп биоферментатив­
ного окисления. Свободнорадикальные перекиси воздействуют
в пародонте на тканевые белки , которые деградируют.
Изменяются структура и свойства реrуляторов клеточного метаболизма
простагландинов. В норме ограничение реакций свободно­
радикального окисления ( СРО) в клеткахпроисходитпри участии фер­
ментов, жиро- и водорастворимых антиоксидантов, которые создают
в тканях буферную физиологическую антиоксидантную систему опре­
деленной емкости. Соотношение про- и антиоксидантных систем оп­
ределяет антиоксидантный статус организма в целом и его отдельных
тканей. Сохранение или нарушение оптимального соотношения меж­
ду окисленными и восстановленными комnонентами системы СРО/
АОЗ во многом определяетпроблемунормы или патологии, адаптации
или лизадаптации к воздействию внешних и внутренних факторов.
Даже в стадии ремиссии хронического пародонтита без дополнитель­
ного лечения сохраняются структурно-функциональные изменения
сосудов микроциркуляторного русла, характерные дЛЯ хронического
воспаления. В механизме этих из менений важная роль принадлежит
патологическим сдвигам СРО в жидкостях полости рта , в которых
участвует оксид азота.
всё о стоматологии
26 Глава 2. Механизмы развития заболеваний пародонта
Основные понятия
Порочный круг, способствующий са-
моподдержанию хронического вое-
паления.
Склеротические изменения сосуди-
стой стенки.
Тканевая гипоксия пародонта и сни-
жение активности ферментативных
систем.
Антиоксидантная
и антиrипоксантная терапия
Целенаправленная патогенетиче-
екая терапия препаратами антиок­
сидантного и антигипоксантного
действия .
Системная антиоксидантная тер а-
пия на всех этапахлечения хрониче-
ского воспаления в парадоите
2.3. ДИСТРОФИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС В ПАРОДОНТЕ
Основные понятия
Дистрофическая форма патологи-
ческого процесса в парадоите (без
видимых клинических признаков
воспаления) при микроскопическом
исследовании характеризуется слабо
выраженным акантазом в эпителии
десны. Изменения в клетках ши-
паватого слоя незначительны, кол-
nагеновые волокна склерозирова-
ны. Круглоклеточные инфильтраты
встречаются редко, нейтрефильные
лейкоциты и плазматические клетки
практически отсутствуют.
vk.com/dentalurg -
Общая характеристика и патофизиолоrическое описание
В результате спонтанного взаимодействия оксида азота с суперок­
сид-анионом образуется высокореактивный пероксинитрит, кота-
рый вызывает воспаление разных тканей.
Кроме того, оксид азота способствует возникновению и дальней-
шему развитию не только воспаления, но и сосудистых нарушений,
агрегации, адгезии тромбоцитов, атеросклеротическим изменени­
ям стенок сосудов , т. е. возникает комплекс изменений, свойствен­
ных пародонтиту
Хроническое течение воспалительно-деструктивных процессов в па­
родонте сопровождается тканевой гипоксией и нарушением активное­
ти ферментативных систем клеток, что приводит к снижению эффек-
тивности антирадикальной зашиты. Нарушение микроциркуляции
усугубляется снижением антиаrрегационной способности тканей па­
родонта под воздействием перекиснога окисления липидов (ПОЛ).
Нарушения ПОЛ и снижение АОЗ у больных генерализованным
хроническим парадантитом служат основанием для примене­
ния патагенетически обоснованной антиоксидантной терапии.
Препараты, относящиесяк группе антиоксидантов (альфа-токофе­
рол, аскорбиновая кислота, дибунол, мексидол и др.), ингибируют
образование пероксидов и промежуточных продуктов СРО - липи­
дов, оказывают противовоспалительное и претиваотечное действие,
усиливают процессы регенерации.
Таким образом, в комплексное лечение воспалительных заболеваний
пародонта включают гигиену полости рта, устранение факторов риска,
противомикробные, иммуномодулирующие средства, а также антиок-
стщанты и антиrипоксанты, так как окислительный стресс присутс­
твует при всех воспалительных процессах в тканях пародонта
Общая характеристика и патофизиолоrическое описание
При дистрофическом процессе в пародонте изменяется активность
биологического окисления в эпителиальных клетках десны, о чем
свидетельствует уменьшение содержания сульфгидрильных групп.
В поверхностных шиповатых и плоских клетках появляется тенден­
ция к накоплению гликогена, что отражает его недостаточное и с­
пользование. В зонах разрушения костной ткани вершин межальве­
олярных перегородок и вдоль стенок альвеол происходитусиленное
накопление кислых и нейтральных гликозаминогликанов. В кле­
точных соединительноткаиных элементах и эпителии происходит
угнетение процессов окисления. Наблюдаются пикнотические из­
менения ядер во многих клетках и гибель части из них.
всё о стоматологии

2.4. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ТРАВМА ПАРОДОНТА
Основные понятия
При частичной потере зубов воз-
никает перегрузка опорных тканей
зубов.
Фазы развития функциональной
травмы: компенсация, субкомпен-
сация, декомпенсация.
В патогенезе функциональной пе-
регрузкиведущаярольпринадлежит
сосудистым нарушениям в микро-
циркуляторном русле тканей паро-
донта.
С увеличением продолжительности
и интенсивности перегрузки ус или-
ваются нарушения в сосудистой сие-
темепародонта, что вызьmаетухудше-
ни е кровообращения, питания тканей
и прогрессирующее снижение спо-
собности пародонта противостоять
воздействию функциональных пере-
грузок. Если в тканях пародонта раз-
вивается воспаление, то патогенный
эффект функциональной перегрузки
резко усиливается и замедляется ре-
парация тканей пародонта после уст-
ранения окклюзионных нарушений
2.5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПАРОДОНТА
Основные понятия
Постоянное потребление механи-
ческищадящейпищивызываетфунк-
циональную недогрузку пародонта,
которая при полных зубных рядах
и физиологическом прикусе создает
условия для гипофункции пародон-
та, которая затрагивает его основную
амортизирующую и опорно-удержи­
вающую функцию
2.6.
ПРИ ОБЩЕСОМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ
Основные понятия
Различные заболевания органов и
систем вызывают изменения в па-
родонте.
vk.com/dentalurg -
2.6. Изменения в парадоите при обшесоматической патологии 27
Общая характеристика и патофизиолоrическое описание
Способствуетразвитиютяжелых функциональных и деструктивных
нарушений в парадоите оставшихся зубов и указывает гиперфунк­
цию пародонта. С увеличением срока функциональной перегрузки
зубов разрушение тканей пародонта сопровождается замедлением
репаратинных процессов. Это имеет значение в основном после ус­
транения перегрузки, вследствие чего период восстановления уд­
линяется.
Фаза компенсации- физиологическая гиперфункция , например,
на рабочей стороне челюсти , при которой происходит напряжение
механизмов, направленных на сохранение структуры и функции
тканей пародонта.
Фаза субкомпенсации- патологическая гиперфункция. Компенеа­
торные резервы значительно напряжены, образуются микроразру­
шения, которые накапливаются и сливаются. Это вызывает <<уста­
лостные>> разрушения костной ткани пародонта.
Фаза декомпенсации. Продолжающаяся деструкция тканей пародонта
на фоне резкого нарушения кровообращения приводит к патологи­
ческой подвижности зубов , т. е. к формированию порочного круга.
Чрезмерная подвижность зуба вызывает прогрессирующее разруше­
ни е его опорных тканей и нарушение кровообращения в них.
В патогенезе функциональной перегрузки большое значение имеет
снижение уровня минеральных компонентов в альвеолярной кости,
что приводит к уменьшению прочностных характеристик и компен­
саторных возможностей пародонта
Общая характеристика и патофизиологическое описание
Степени гипофункции тканей и органов.
Недостаточность 1 степени возникает тогда, когда функция обеспе­
чивает обычные нагрузки и только в покое.
Недостаточность 11 степени: функция не обеспечивает в адекватной
и полной степени даже обычную нагрузку.
Недостаточность 111 степени: функция не может быть обеспечена
без вспомогательных средств даже при минимально допустимой на­
грузке. Последняя степень гипофункции пародонта корригируется
зубными протезами
ИЗМЕНЕНИЯ В ПАРОДОНТЕ
Общая характеристика и патолоrофизиологическое описание
Это связано с нарушениями метаболизма, гемодинамики, иммун­
ной зашиты, нейрорегуляторными изменениями и сдвигами мик-
робиоценоза полости рта.
всё о стоматологии
28 Глава 2. Механизмы развития заболеваний пародонта
Основные понятия
Нарушение липидиого обмена
К патологии пародонта приводят
системные нарушения в организме
и в первую очередь изменение ли­
пидного обмена.
При легкой форме изменения в ли­
пидном обмене нарушаются со­
отношения основных медиаторов
и биологически активных веществ,
регулирующих кровоток в микро­
циркуляторном русле.
Целенаправленная коррекция ли­
пидного обмена может служить
одним из действенных лечебных
мероприятий для больных с патоло­
гией пародонта.
Нервная система и стресс
Состояние пародонта изменяется
в зависимости от состояния ЦН С.
Невроз
Патология системы гипоталамуса.
Отрицательные эмоции
и хронический стресс
Стресс в повреждении тканей паро­
донта:
- тесная связь деструкции и дис­
функции пародонта с нарушения­
ми нейроэндокринной регуляции;
- экспериментальное доказатель­
ство участия основных механизмов
стресс-синдрома в повреждении
пародонта;
-клинические наблюдения роли
стрессорных факторов в повреж­
дении пародонта;
-защитное влияние стрессопро-
тективных средств на ткани па-
родонта.
Дефицит витамина С
Дефицит витамина С вызван не-
достатком его поступления в орга-
низм. Витамин С не накапливается
в организме.
vk.com/dentalurg -
Общая характеристика и патологофизиолоrическое описание
При нарушении липидиого обмена изменяется чувствительность со­
судов микроциркуляторного русла к медиаторам и гормонам, в ре­
зультате чего развивается дистрофия пародонта и снижается его ре­
зистентность к микрофлоре полости рта.
Эти изменения заключаются в значительном увеличении содержания
гистамина и серотонина с одновременным снижением содержания но­
радреналина в тканях. Ранниенарушениявыявляются на фоне выражен­
ных изменений в липидиом обмене у собак со «спонтанным пародон­
тозом>>, в сыворотке крови которыхувеличивается содержание общих
липидов, фосфотшидов, холестерина. Взаимосвязь между нарушением
липидиого обмена и состоянием тканей пародонта еще мало изучена.
При клинически тяжелом течении патологии пародонта (выражен­
ная атрофия пародонта более 2h длины корня, клиновидные дефек­
ты, диастема, тремы), как правило, наблюдаются нарушения ли­
пидного обмена, но это часто коррелирует с возрастом, т. е. с ес­
тественным инволютивным процессом в тканях.
При неврозах у человека и животных возникают дистрофические,
язвенные, язве н но- некротические изменения в пародонте. В экс­
перименте на обезьянах установлено, что у животных с неврозом
возникают патологические изменения в пародонте, выражающиеся
в развитии воспалительных и дистрофических изменений, отложе­
нии зубного камня, оголении шеек зубов. Аналогичные изменения
развиваются у людей, больных неврозами.
Состояние пародонта нарушается при патологии гипоталамичес­
кой системы, которая является интегративным и эфферентным зве­
ном в реализации физиологических и nатологических воздействий
на организм. ГипотаЛамическую регуляцию обеспечивает взаимо­
связь гипоталамуса со многими структурами ЦНС, подкорковыми
ядрами, висцеральным мозгом, образованиями коры и ядрами ре­
тикулярной формации.
Длительные отрицательные эмоции, а также сильные кратковременные
стрессовые воздействия увеличивают частоту и тяжесть заболеваний
пародонта. При отрицательных эмоциях в пародонте происходит дли­
тельное повьппение тонуса сосудов. В крови увеличивается содержание
глюкокортикоидов, оказывающихкатаболическоедействие, что при­
водит к замедJiению восстановительных процессов в клетках. В тканях
активируется ПОЛ, что nриводит к увеличению содержания свобод­
ных радикалов, которые оказывают токсическое действие на клетки.
Выраженное влияние на пародонт оказывает хронический эмоцио­
нальный стресс . При этом в пародонте происходит нарушение обме­
на веществ и в первую очередь липидов, увеличивается образование
перекисей липидов. Они оказывают повреждающее действие на тка­
ни пародонта и ускоряют инволюцию. Введение в организм антиок­
сидантов на фоне хронического эмоционального стресса - профи-
лактическая мера против разрушения пародонта оксидами.
Недостаток поступления в организм витамина С сказывается на
соединительнатканных элементах пародонта, особенно на образова-
нии и деструкции коллагеновых волокон, что приводит к разрыхле­
нию тканей пародонта, повышению проницаемости межклеточных
структур и капилляров.
всё о стоматологии

Основные понятия
Дефицит витамина А
Дефицит витамина D При дефиците витамина
Активный метаболит витамина
участвует в синтезе кальций-связы-
вающего белка в энтероцитах и ак-
тинном транспорте кальция и фос-
фора из кишечника в кровь.
Дефицит витамина D может быть
следствием нарушения образования
наиболее активной его формы в поч-
ках и недостаточного поступления
провитамина D с пищей.
Заболевания почек
При хронической патологии почек
возникают расстройства микроцир ­
куляции, развивается интоксикация,
неблагаприятно влияющая на барь­
ерные функции слизистой оболочки
полости рта, снижая ее устойчивость
к болезнетворным факторам.
Заболевания печени
Существует тесная связь между фун­
кцией печени и костной тканью,
в том числе альвеолярной костью .
Патология печени и особенно nочек
вызывает D-резистентное состоя­
ние, которое не удается устранить
неактивными формами витамина
При этих заболеваниях необходимо
применять активные метаболиты
витамина D.
Патология rипофизарно -
надпочечниконой системы
Гипофизэктомия в эксперименте
вызывает расстройства кровоснаб-
жения краевого пародонта, рас са-
сывание межзубных костных пере-
городок, развитие воспалительных
явлений в мягких тканях вследствие
снижения резистентности тканей
к механическим и бактериальным
факторам, а также развитие глубоких
дистрофических процессов, в осно-
ве которых лежит нарушение обме-
на веществ.
vk.com/dentalurg -
2.6. Изменения в пародонте при общесоматической патологии 29
Общая характеристика и патологофизиолоrическое описание
Витамин А играет большую роль в процессе эпителизации десны,
его недостаток ведет к снижению барьерной функции, способствуя
развитию воспалительного процесса.
D снижается синтеза кальций-связываю-
D щих белков, прежде всего, в желудочно-кишечном тракте, а также
в друrих органах, что ведет к уменьшению количества кальция,
поступающего в кровь (синдром мальабсорбции кальция). В свою
очередь это ведет к временной гипокальциемии, что способствует
активации функции околощитовидных желез. В крови увеличивает­
ся концентрация паратгормона, повышается активность остеоклас ­
тов и остеоцитов, приводящих к рассасыванию кости . В результате
компоненты кости выходят в кровь и нормализуют концентрацию
кальция. Это при спасобительный механизм . Рассасывание костной
ткани происходит во всем скелете и, в частности, в пародонте .
При хронической патологии почек в парадоите отмечается слабо
выраженное воспаление вследствие интенсивной противовоспа­
лительной терапии. Происходят соответствующие изменения мета­
болизма в тканях жевательного аппарата. Несмотря на слабо выра­
женное воспаление, у этих больных наблюдаются краевая рецессия
пародонта и гиперестезия твердых тканей зубов даже при легком
пародонтите. Нефрогенные остеодистрофии у детей проявляются
изменениями кастно-хрящевой ткани, сходными с рахитическими,
nоэтому эта патология носит название <<почечный рахит>>. У взрос­
лых развивается остеомаляция, в механизме ее развития основная
роль принадлежит нарушению обмена витамина D.
При хронических геnатитах и циррозах возникает системный остео­
пороз, который называют <<печеночным рахитом» или «печеночной>>
остеомаляцией. Особенно значительные изменения возникают
при пораженим печени в детском возрасте . Это проявляется отста­
ванием в росте, низкорослостью и даже карликовостью. В механизме
остеопораза при пораженияхпечени имеет значение эндогенная не­
достаточность витамина D, а также нарушения обмена белков и уг­
D. леводов. У больных с хроническим поражением печени усиливается
атрофия альвеолярной кости.
Введение кортикотропина или глюкокортикоидов вызываетужи-
ватных частичную резорбцию костной ткани альвеолярной кос-
ти. Дистрофия усиливается, если введение кортикатроnива осу­
ществляется на фоне повреждения тройничного нерва. Кортизол
снижает активность остеобластов альвеолярной кости, вызывает де­
струкцию коJШагеновых волокон, ускоряет остеокластическое рас­
сасывание костной ткани.
Усиленная атрофия альвеолярной кости под влиянием глюкокорти­
коидав объясняется их катаболическим эффектом. Угнетение пас­
троения костной ткани, увеличение продукции глюкокортикоидов
могут быть обусловлены гиперпластическим процессом в надпочеч­
никахлибо усилением продукции АКТГ передней долей гипофиза
(болезнь Кушинга).
Сходный эффект возникает в результате первичного или вторично-
го повышения акт и в н ости околощитовидных желез, которые про­
дуuируют паратгормон.
всё о стоматологии
30 Глава 2. Механизмы развития заболеваний пародонта
Основные понятия
Гипофункция половых желез явля ­
ется одной из причин инволютив­
ного остеопороза, так как эстрогены
и андрогены являются анаболиками
по отношению к синтезу белка.
Сахарный диабет
Существенные изменения в тканях
пародонта возникают у пациентов
с сахарным диабетом (СД). Лечение
и реабилитация таких больных пред­
ставляют значительные трудности.
Причинно-следственные связи меж­
ду СД и патологией пародонта за­
юrючаются в усилении патогенного
действия как локальных, действую­
щих непосредственно в тканях паро­
донта (в виде бактериальных бляшек,
а также инвазии микроорганизмов
в тканипародонта), так и системных
факторов, которые зависят от обще­
го состояния организма пациента.
Факторы риска заболеваний паро­
донта при СД 1-го типа:
- неудовлетворительный метаболи­
ческий контроль СД;
- абсолютная инеулиновая недо-
статочность;
- длительность заболевания;
- макро- и микроангиопатии;
- гиперлипидемия.
Безотносительно к форме СД у боль­
шинства пациентов в течение 10-
15 лет можно обнаружить морфо­
логические изменения в базальных
мембранах мелких (микроангио­
патия) и крупных (макроангиопа­
тия) сосудов. При СД отмечается
повышенная адгезия тромбоцитов
и их реакция на агенты агрегации,
что способствует атерогенезу.
Наркотическая зависимость
Патология пародонта у лиц с нарко­
тической зависимостью отражает об­
щие изменения в организме. У 79%
опийных наркоманов в возрасте
18-25летв 2 , 2разачаще, чему лиц,
не употребляющих наркотики, раз­
виваются воспалительные заболева­
ния пародонта. У большинства нар­
команов наблюдаются хронический
генерализованный катаральный гин -
гивит и пародонтит.
vk.com/dentalurg -
Общая характеристика и патологофизиологическое описание
Эта патология часто развивается при гипоэстрогенемии в резуль ­
тате раннего угасания или выключения функции половых желез
у женщин. В условиях этой эндокринопатии изменения в пародон­
те отражают в первую очередь остеалороз в скелете.
СД сопровождается тяжелыми нарушениями обмена веществ и ран­
ним возникновением ангиопатий, особенно в тканях с активно фун­
:кционирующими сосудами. К ним относится и микроциркуляторное
русло пародонта, которое при СД рано подвергается патологическим
изменениям. Значительные нарушения микроциркуляции в паро­
доите возникаюту больных СД 1-го и 2-го типа. К тому же у пожилых
и старых людей СД нередко развивается на фоне множественной со­
матической патологии (ишемическая болезнь сердца, артериальная
гипертензия и др.) . Нарушения обмена веществ при этом нередко
сопровождаются остеопоразом и остеолизисом, что еще больше усу­
губляет состояние пародонта.
У больных СД развиваются сухость и пастозность слизистой обо­
лочки рта, гипосаливация, способствующая увеличению зубных
отложений, повышению фибринолитической активности слюны,
кровоточивости десны.
При СД у взрослых в пародонтальных карманах наиболее часто вы­
являются В. intermedius, В. gingivalis, W. 1·ecta. Присутствие глюкозы
в пародонтальных карманах у больных парадантитом на фоне СД
становится отягощающим фактором , так как глюкоза служит пита­
тельной средой для различных микроорганизмов . СД нередко при­
водит к развитию иммунодефицитнаго состояния, что способствует
развитию и неблагаприятному течению воспалительных заболева­
ний пародонта .
Микроангиопатии при СД обусловливают усиление резарбтинных
процессов в кости , а утолщение базальной мембраны микросасу­
дов затрудняет поступление микроэлементов и диффузию кисло­
рода в ткани пародонта, что на фоне метаболических нарушений
угнетает репаратинные процессы в кости и слизистой оболочке.
Морфологические исследования биоптата десны выявили особую
форму заболевания - <<Пародонтолиз диабетический>>, при котором
патологические изменения в десне относят к первичным дистрофи­
ческим, вследствие специфической диабетической ангиопатии , плаз­
моррагни стенок сосудов с развитием в них склероза и гиалиноза.
Изменения в полости рта связывают с отсутствиемдостаточной лич­
ной и профессиональной гигиены полости рта, неправильным пи­
танием, нарушением процессов самоочищения полости рта вследс­
твие патогенного влияния наркотиков и асоциального образа жизни
больного. Токсическое влияние наркотиков на центральную и пер и­
фермческую нервную систему приводит к снижению болевой и так­
тильной чувствительности десны, а также к снижению вкусовой
чувствительности языка.
В экспериментальных исследованиях по казан о нарушение nроцессов
репаратинной регенерации у крыс, получавших морфий обнаружены
разрыхление и отечность десны, утолщение эпителия и разрастание
эпителиальных сосочков.
всё о стоматологии
 Глава 2. Механизмы развития заболеваний пародонта 31

Основные понятия Общая характеристика и патолоrофизиолоrическое описание

У крыс с пародонтитом, моделированным путем наложения шел­

. БИЧ-инфекция
ВИЧ- инфекция, выражением ко­
торой являются ослабление иммун­
ной системы с рядом оппортунисти­
ковой лигатуры на десну в области шейки резцов, и получавших
морфий, через 20 и 40 дней после удаления лигатуры сохранялась
воспалительная реакция в парадоите и даже наблюдалось прогрес­
сирование деструктивных процессов .
Важным патогенетическим механизмом воспалительных процессов
в пародонте у БИЧ-инфицированных пациентов является дисба­
ланс между иммунными и неспецифическими механизмами защи­
ты полости рта, а также снижение иммунорегуляторного индекса

ческих заболеваний, служит одним CD4/CD8, который отражает общее состояние иммунной системы
из патогенетических факторов раз­ организма

вития воспалительных заболеваний

пародонта

ДАЙТЕОТВЕТ

1. Укажите типы патологических процессов в пара­ 6. Факторы развития микробной бляшки:

доите: 1) механизмы защиты пародонта;
1) воспаление и гликогенолиз; 2) рацион, консистенция пищи и ее задержка;
2) дистрофия, воспаление, овуляция; 3) патология желудочно-кишечного тракта;
3) воспаление и бласттрансформация; 4) дегенеративные процессы в пародонте.
4) дистрофия, воспаление, функциональная
травма. 7. Фазы роста микробной бляшки:
1) жгутиковые, спириллы и спирохеты, грам (+)
2. В развитии воспаления ведущая роль принадлежит: кокки;

1) дегенеративным процессам , регрессивным из­ 2) спириллы и спирохеты, грамположительные

менениям; кокки и палочки, грамотридательные кокки,

2) продуктам жизнедеятельности микроорганиз­ жгутиковые;

мов полости рта; 3) грамположительные кокки и палочки, грам­

3) функциональной недостаточности и продол­ отридательные кокки, жгутиковые, спириллыи

жительной перегрузке. спирохеты.

3. При дистрофических изменениях в парадоите 8. Porphyromonas gingivalis относят к микроорганиз­

преобладают: мам:

1) дегенерация и регрессивные изменения; 1) кариесогенным;

2) химическое и химика-паразитарное повреж­ 2) пародонтопатогенным;
дение; 3) пародонтопротективным;
3) продолжительная перегрузка и функциональ­ 4) возбудителям фузоспирохетоза.
ная недостаточность.

9. Увеличение массы микробного налета в течение

4. Функциональная травма обусловлена: суток обусловлено ростом:
1) иммунными и неспецифическими факторами 1) спирохет;
защиты; 2) стрептококков;
2) недостаточностью нагрузки и ее продолжи­ 3) актиномицетов;
тельным превышением; 4) стафилококков;
3) дегенеративными изменениями, связанными 5) лактобацилл и спирилл.
с общими и местными изменениями.
10. Пародонтопатогены отличаются:
5. Микробная бляшка является причиной процессов: 1) преимущественно аэробным типом дь~ания,
l)воспалительнь~; адгезивными и токсическими свойствами;
2) дистрофических; 2) преимущественно анаэробным типом дыха­
3) гиперфункциональных; ния, низкими инвазивными и токсическими

4) функциональной недостаточности. свойствами;

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

32 Глава 2. Механизмы развития заболеван ий пародонта

3) преимущественно анаэробным типом дыха­ 18. Бактериальная капсула из протеинов и полиса­

ния, высокими адгезивными, инвазивными харидо в :

и токсическими свойствами. 1) способствует эффективному фагоцитозу;

2) препятствует прикреплению к лейкоцитам;
11. Десквамация эпителиальных клеток на интакт­ 3) является признаком эффективной антибио­
тикотерапии;
ной поверхности десны является фактором:
1) поражения пародонта; 4) указывает на устойчивость микроорганизма

2) развития микробного налета; к антибиотикам .

3) защиты пародонта от повреждения.

19. Количество сывороточных иммуноглобули­
нов М , G при воспалении
12. Лизоцим слюны:
1) остается неизменным;
1) разрушает мембраны бактерий;
2) увеличивается в начале болезни и остается
2) восстанавливает органеллы бактерий;
на высоком уровне;
3) является фактором роста микроорганиз мов.
3) снижается в начале заболевания и увеличива­
ется с тяжестью болезни;
13. Иммуноглобулины А, G, М: 4) увеличивается в начале болезни и снижается
1) участвуют в бактериальной инвазии; по мере ее прогрессирования.
2) активизируют экзотоксины бактерий;
3) нейтрализуют экзотоксины бактерий; 20. Язвенно-некротические изменения в парадоите
4) предупреждают повреждение пародонта, ак­ возникают при:
тивируя экзотоксины бактерий. 1) сниженной функции нейтрофилов в десне и
лейкопении;
14. Поддержание гамеостаза полости рта невоз­ 2) увеличении количества нейтрофилов в десне
можно без: при воспалении;

1) эффективной работы фагоцитов; 3) повышении продукции лизоцима и лактофер­

2) ингибирования фермента миелопероксидазы; рина нейтрофилами.
3) присутствия пародонтопатогенов в десневой
борозде ; 21. Состав микробной бляшки при гингивите и па­
4) повреждения целостности эпителия десневой родонтите:

борозды. 1) всегда неизменен;

2) у разных людей он различается, но в целом не

15. Внутриклеточные цитокин-модулирующие мо­ изменяется;

лекулы бактерий необходимы для: 3) различается и постоянно меняется по мере

развития обоих заболеваний.
1) поддержания целостности энителия;
2) выживания бактерий на поверхности эпите­
22. Функция иммунокомпетентных клеток хо­
лия;
зяина:
3) разрушения ДИК-бактерий в процессе фаго­
1) не подавляется продуктами метаболизма па­
цитоза.
родонтопатогенов;

2) угнетается компонентами бактерий и продук­

16. Способность к модулированию цитокиновой
тами их жизнедеятельности;
сети хозяина свидетельствует о:
3) неэффективна в связи с быстрой сменой видов
1) низкой жизнеспособности микроорганизмов; пародонтопатогенов в составе бляшки.
2) использовании цитокинов хозяина в качестве
факторов роста;
23. Активизация перекиснога окисления липидов
3) высокой антибактериальной активности фак­ при воспалении свидетельствует о:

торов защиты пародонта. 1) низкой реактивности организма;

2) репаратинных процессах в пародонте;
17. Коротко-цепочные жирные кислоты: 3) нарушении антиоксидантной защиты орга­
1) способствуют эпителизации десны; низма;

2) подавляют пролиферацию фибробластов; 4) снижении уровня простагландинов в тканях

3) стимулируют пролиферацию фибробластов . и стихании воспаления.

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

 Глава 2. Механизмы развития заболеваний пародонта 33
24. Структурно-функциональные изменения в ми­ 2) не продуцируется, но накапливается;
кроциркуляторном русле пародонта: 3) продуцируется, но не накапливается;
1) ограничены периодом хронического в оспа­ 4) не продуцируется и не накапливается;
ления;

2) существуют только в период обострения бо­ 31. Увеличение концентрации паратгормона в крови
приводит к:
лезни;

3) сохраняются в период терапевтической ре­

1) снижению уровня кальция в крови;
миссии;
2) снижению активности остеобластов и расса­
сыванию кости;
4) исчезают без следа после устранения причины
болезни.
3) повышению активности остеоцитов и расса­
сыванию кости.

25. Системная антиоксидантная терапия обосно­

нана в период:
1) ремиссии;
2) обострения;
3) острого течения;
4) хронического течения;
5) в каждом периоде болезни.
26. При дистрофическом процессе в пародонте ней­
трофилы и плазматические клетки:
1) присутствуют постоянно;
2) практически отсутствуют;
3) их содержание увеличивается
нально давности болезни;
4) определяются в начале болезни и практически
отсутствуют после выздоровления.
32. Увеличение концентрации глюкокортикоидов
в крови приводит к усилению:
1) анаболических процессов в организме;
2) катаболических процессов в организме;
3) минерализации костной ткани альвеолярного
отростка.
33. Микроангиопатии при сахарном диабете явля­
ются причиной:
1) затрудненного самоочищения полости рта;
2) усиления резорбтивных процессов в кости, уг­
нетения репаратинных процессов;
пропорцио­
3) развития дисбаланса между иммунными и не­
специфическими механизмами защиты поло­
сти рта.

27. В патогенезе функциональной перегрузки паро­

34. В патогенезе поражений пародонта при БИЧ­
инфекции ведущим механизмом является:
донта ведущая роль принадлежит:

1) патологической подвижности зуба; 1) патологические изменения носят первичный

дистрофический характер;
2) микроциркуляторным нарушениям в паро­
донте;
2) затруднение поступления микроэлементов
и диффузии кислорода в ткани пародонта;
3) увеличению силы и продолжительности на­
грузки;
3) развитие дисбаланса между иммунными и не­
специфическим механизмами защиты.
4) воспалительной резорбции костной ткани
альвеолы;
35. В механизме остеонороза при заболеваниях пе­
чени и почек имеют значение:
28. Функциональная недостаточность и функцио­
нальная травма:
1) нарушение обмена и эндогенная недостаточ­
ность витамина D;
1) описывают две стороны одного явления;
2) противоположные по механизму развития па­ 2) гипосаливация, способствующая увеличению
зубных отложений и фибринолитической ак­
тологические процессы;
тивности слюны;
3) возникают только в связи с развитием патоло­
гической подвижности зуба.
3) угнетение построения костной ткани, вызван­
ное продукцией глюкокортикоидов и усиле­
29. Общесоматическая патология влияет на воспа­ нием продукции АКТГ.
ление в пародонте:

1) является причиной болезни;

2) не влияет на течение воспаления;
3) влияет на отдельные звенья в патогенезе вос­ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ
паления пародонта. 1- 4; 2- 2; 3- 1; 4- 2; 5-1; 6- 2; 7- 3; 8- 2;
9- 2; 10- 3; 11- 3; 12- 1; 13- 3; 14 -1; 15- 2;
30. Витамин С (аскорбиновая кислота) в организме 16- 2; 11- 2; 18- 2; 19- 4· 20 -1· 21- 3· 22- 2·
человека:
23 - 3; 24 - 3; 25 - 5; 26 - 2: 27 - 2: 28 - 1: 29 - 3:
1) продуцируется и накапливается; 30- 4; 31- 1; 32- 2; 33- 34- 35- 2; 3; i. '

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

Глава 3
КЛАССИФИКАЦИИ БОЛЕЗНЕЙ ПАРОДОНТА
Классификация болезней пародонта чрезвы­
чайно важнадля практической пародонтологии. Оп­
ределяют форму патологических изменений и место
нозологической единицы в классификации.
В течение многих десятилетий для обозначения
болезней пародонта применяли термин <<Пародонтоз>>,
так как считалось, что изменения в парадоите явля­
ются следствием нейрососудистых изменений и ате­
росклероза. Воспаление рассматривали как предпа­
родонтозное состояние или осложнение пародонтоза .
Бьmо предложено несколько классификаций паро­
донтоза, в которых различали начальную и развив ­
шуюся стадии, парадонтаз и пародонтальный синд­
ром при обнаружении соматической патологии и др.
Частое обнаружение воспаления при парадонтазе
привело к выделению дистрофической и воспали­
тельно-дистрофической форм пародонтоза.
Стремление учесть этиологический фактор (мес­
тный или общий) привело к вьщелению травмати­
ческой, диабетической и ряда других <<пародонто­
патий>> (классификации Е . Е . Платонова, ARPA).
Во всех классификациях болезней пародонта игно­
рировалось воспаление как самостоятельная и на­
иболее распространенная форма патологии. В на­
стоящее время возможно четкое разграничение
первично воспалительных и дистрофических забо­
леваний пародонта, самостоятельных форм, а не ос­
ложнений << пародонтоза>>. Это потребовало отка­
заться от изучения болезней пародонта с позиций
исключительно <<пародонтоза» .
После многолетних и разностороннихисследова­
ний(~о-рентгенологических,гистологических,
морфологических, иммунологических и др.) Т. И. Ле­
мецкая в 1980 г. опубликовала классификацию болез­
ней пародонта , которая бьша принята с изменениями
на XVI Всесоюзномпленуме Научного общества сто­
матологов (1983) и рекомендована для использова­
ния в лечебной, научной и педагогической работе.
Принцип построения этой классификации соответс­
твует патологическим процессам: воспаление, дист­
рофия, пародонтолиз, новообразование .
Гинrивит и пародонтит являются самостоятель­
ными возалогическими формами заболеваний па­
родонта и, вместе с тем, представляют собой стадии
развития воспаления в тканях пародонта. Гинги­
вит при длительном существовании (без устранения
vk.com/dentalurg -
этиологического фактора) завершается полным раз­
рушением зубодесневого соединения и переходит
в пародонтит, когда в патологический процесс вов­
лекаются костная ткань альвеолы и периодонт зуба.
Воспаление в парадоите обусловлено в основам био­
логическим (микроорганизмы и их токсины) и трав­
матическим (механическая, химическая и физичес­
кая травма) факторами. Кроме того, существуют
и иные факторы повреждения пародонта, связан­
ные с интоксикацией организма тяжелыми метал­
лами, с аллергическими реакциями , проявлением
дерматозов, вирусных и венерических болезней. Од­
нако эти состояния подробно классифицированы
и имеют строгие диагностические признаки и при­
JЩИпы лечения вне зависимости от того , обнаружены
они на десне или в других отделах полости рта. Такой
подход к рассмотрению наиболее распространенных
воспалительных заболеваний пародонта обеспечи­
вает эффективную профилактику гингивита и паро­
донтита, а также этиотропную и патогенетическую
терапию. Некоторые зарубежные и отечественные
авторы вводят дополняющие характеристики: <<быс­
тро прогрессирующий» пародонтит, << агрессивные >>
формы пародонтита, отмечая, что агрессивное тече­
ние пародонтита встречается в небольшом проценте
всех случаев воспаления пародонта .
Пародонтоз является первично дистрофичес­
ким заболеванием со своей клиника-рентгенологи­
ческой, патаморфологической картиной и причин­
ными факторами , среди которых нужно отметить
гипоксию и нарушение микроциркуляции, разви­
вающиеся первично, а не в результате воспаления.
Они имеют ведущее значение (атеросклероз и др.).
Пародонтолиз характеризуется неуклонным про­
грессированием патологических изменений в па­
родонте. Отмечают дистрофию, дегенерацию, вос­
паление, аутолиз, апоптоз, разрушение тканевых
структур и костной ткани, как при некоторых син­
дромах (Папийона-Лефевра и др.), нейтропении,
агаммаглобулинемии, некомпенсированном сахар­
ном диабете 1-го типа и др.
Пародовтома представляет собой доброкачест­
венное опухолеподобное образование -увеличение
объема тканей пародонта. Парадонтомой называют
заболевания различного происхождения , и не име­
ющие общего патогенеза.
всё о стоматологии
 3.1. Клиническая классификация болезней пародонта 35

Значение клиническойклассификации состоит ив дирования болезней удобнадля автоматизированной

том, что каждой нозологической форме соответствует
строгоопределенныйрегламент лечебныхвоздействий.
В настоящей главе, кроме действующей на тер­
ритории России клинической классификации болез­
ней пародонта, представлена Международная клас­
сификация болезней 10-го пересмотра (ВОЗ, 1993).
Эта классификация не предназначена для примене­
ния в клинической практике, а рекомендована ВОЗ
ДJШ составления статистической информационной
отчетности, направляемой в эту международную ор­
ганизацию. Логически последовательная система ко-
статистической выборки и анализа данных.
Мы приводим также некоторые классификации
отдельных состояний (симптомов), которые сопро­
вождают болезни пародонта и будут неоднократно
упомянуты в связи с клинической картиной и лече­
нием отдельных нозологических форм. В этой связи
представлена классификация краевой рецессии па­
родонта (так называемая рецессия десны), даны
классификационные признаки вертикальных и го­
ризонтальных костных дефектов, а также дефектов
альвеолярной кости в области разделения корней.

3.1. КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ ПАРОДОНТА

(Лемецкая Т. И., 1980; 1998)
Принята с изменениями XVI Всесоюзным пленумом Научного общества стоматологов (1983);
редакция секции пародонтологии Российской академии стоматологии (2001)
Нозологические формы Характеристики и классификационные признаки

1. Воспаление пародонта
(гиигивит, llapoдoumum)
Г И Н Г И В И Т - воспалительный процесс в пародонте, который затрагивает толь­
ко десну, не сопровождается полным разрушением зубадесневага
соединения и резорбцией альвеолярной кости.

Катаральный гингивит - воспале- Течение: острое, хроническое, обострение.

ние десны с преобладанием стадии Распространенносгь:локализованный(ло:кальный),генерализованный.
экссудации. Выделение тяжести катарального тингивита не обоснованно, так как
поражение альвеолярной (прикрепленной) десны всегда сопряжено
с разрушением зубадесневага соединения и относитсяк пародонтиту.

Язвенно-некротический rингивит - Течение: острое.

воспаление десны с преобладанием Распространенность: локализованный (локальный) генерализованный.
стадии альтерации.
Тяжесть язвенно- некротического гингивита обусловлена выражен­
ностью общих нарушений организма (легкий, средний, тяжелый).

Гипертрофический гингивит - вос­ Течение: хроническое, обострение.

паление десны с преобладанием Распространенность: локализованный (локальный), генерализо­
стадии пролиферации. ванный.
Клиническая Форма: отечная Тяжесть: тяжесть гипертрофического тингивита определяют по сте­
и фиброзная пени гипертрофии десны (легкий, средний, тяжелый).

ПАРОДОВТИТ - воспалительный процесс в пародонте, который сопровождается

воспалением десны, разрушением зубодесневого соединения, вос­
палительной резорбцией альвеолярной кости и деструкцией соеди­
нительнатканного прикрепления.

Течение Острое только в случае острой механической травмы пародонта, пов­

лекшей разрушение зубодесневоrо соединения и резорбцию альве­
олярной кости.
Хроническое (в том числе быстро прогрессирующее). Быстро про­
греесируюшее течение пародонтита выделено в классификации
для тех клинических ситуаций, когдадеструктивные изменения сред­
ней и тяжелой степени развиваются у лиц моложе 30 лет.
Обострение (в том числе абсцедирование).
Ремиссия пародонтита в качестве классификационного признака
подразумевает полное отсутствие признаков воспаления, которое

наступило в результате лечения.

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

36 Глава 3. Классификации болезней пародонта

Нозологические формы Характеристики и классификационные признаки

Расllространенность Локализованный (локальный), генерализованный.

Тяжесть Деление пародонтита по тяжести является условным, так как про­

цесс развивается неравномерно , поэтому не всегда возможно чет­

ко выделить какую-то одну степень тяжести заболевания , при этом

в одних участках челюстей поражение может соответствовать легкой,
в других средней или тяжелой степени.

Легкая степень воспалительная резорбция кортикальной пластинки на вершине

межальвеолярной перегородки и/или снижение высоты межаль­
веолярной перегородки на Уз длины корня зуба.

Средняя степень воспалительная резорбция костной ткани межальвеолярной пере­

городки до lh длины корня зуба.
Тяжелая степень воспалительная резорбция костной ткани межальвеолярной пере­
городки более 1h длины корня зуба.

ПА Р О Д О Н Т О 3 II. Дистрофические болезни пародонта

атрофия пародонта без признаков Течение: хроническое.
воспаления Распространенность: генерализованный.
Тяжесть: легкая, средняя, тяжелая.

П АР О Д О Н Т О Л И 3 III. Прогрессирующий лизис пародонта

Воспалительная деструкция пара-
донта, протекающая на фоне не-
компенсированного диабета 1 типа,
агаммаглобулинемии, нейтропении,
лейкозе, гистиоцитозе Х
Течение: хроническое, обострение.
Распространенность: генерализованный.
Тяжесть: выделение пародонтолиза по тяжести неделесообразно
в связи с тем, ч.то деструктивные изменения стремительно прогрес-
сируют.

К группе заболеваний, связанных с гистиоцитозом Х, относят синд­

ром Папийона-Лефевра (кератодермия), синдром Летгерера-Зиве
(острый ксантоматоз), болезнь Таратынава (эозинофильная грану­
лема). Некоторые авторы включают в число болезней, при которых
развивается пародонтолиз, синдром Дауна.

ПАРОДОВТОМА IV. Опухоли и опухолевидные заболевания пародонта

Эпулис, фиброматаз десны ,
пародонтальная киста
В группу парадонтом отнесены заболевания различной этиологии .
Все они имеют хроническое течение. Киста и элулис могут протекать
с периодами обострения, но носят локальный характер. Фиброматаз
всегда протекает хронически без периодов ремиссии и обострения,
имеет генерализованный характер

3.2.МЕЖДУНАРОДНАЯСТАТИСТИЧЕСКАЯКЛАССИФИКАЦИЯБОЛЕЗНЕЙ
Извлечеиие из Ме:ждуиародиой статистицеской классификации болезней и проблем 1 связанных
со здоровьем) 10-го пересмотра. Женева) Всемирная организация здравоохранения
(вступила в силу с января 199Зг.)

Классификационные коды Объяснения и характеристики

Главными задачами МКБ-С - сосредоточить внимание стоматологического персонала на де­

являются: тальной диагностике состояния здоровья каждого пациента;

- обеспечить стандартную систему регистрации всех стоматологи­
ческих заболеваний и состояний полости рта;
- обеспечить такой сбор данных, который позволит сопоставлять
на международном уровне распространен н ость заболеваний и со­
стояний полости рта

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

 3.2. Международная статистическая классификация болезней 37

Классификационные коды Объяснения и характеристики

8 KOS ГИНГИВИТ И БОЛЕЗНИ ПАРОДОНТА

Вклю•tепа: болезнь беззубого альвеолярного края

КО5.0 Острый rинrивит

Исключены: острый перикоронит (КО5.22); острый некротизирую­
щий язвенный гингивит [фузоспирохетозный rингивит] [гингивит
Венсана] (А69.10) ; гингивостоматит, вызванный вирусом простого
герпеса (ВОО . 2Х)

КО5.00 Острый стрептококковый гингивостоматит

КО5.08 Другой уточненный острый гингивит

КО5.09 Острый гингивит неуточненный

КО5.1 Хроническийrинrивит

КО5 . 1 О Простой маргинальный

КО5 .11 Гиперпластичес:кий

КО5.12 Язвенный

Исключен: некротизирующийязвенный гингивит (А69.10)

КО5.13 Десквамативный

КО5 . 18 Другой уточненный хронический гингивит

КО5.19 Хронический гингивит неуточненный

КО5.2 Острый пародонтит

КО5 . 20 Периодонтальный абсцесс [пародонтальный абсцесс] десневого про­
исхождения без св ища. Периодонтальный абсцесс десневого проис­
хождения, не связанный со свищом.

Исклю•tеnы: острый апикальный периодонтит пульпарного проис­

хождения (КО4.4); острый периапикальный абсцесс пульпарного
происхождения (КО4 . 6; КО4.7).

КО5 . 21 Периодонтальный абсцесс [пародонтальный абсцесс] десневого про­

исхождения со свищом.

Исключены: острый апикальный периодонтит пульпарного проис­

хождения (КО4.4); острый периапикальный абсцесс пульпарного
происхожден ия (КО4 . 6; КО4.7).

КО5.22 Острый перикоронит

КО5 . 28 Другой уточненный острый пародонтит

КО5.29 Острый пародонтит неуточненный

КО5 . 3 Хронический пародонтит

КО5.30 Локализованный
КО5.31 Генерализованный

КО5.32 Хронический перикоронит

КО5.33 Утолщенный фолликул (гипертрофия сосочка)
КО5.38 Другой уточненный хронический пародонтит
КО5.39 Хронический пародонтит неуточненный
КО5.4 Пародонтоз
Юношеский (ювенильный) пародонто з
КО5.5 Другие болезни пародонта

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

38 Глава 3. Классификации болезней пародонта

Классификационные коды Объяснения и характеристики

ДРУГИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ДЕСНЫ

И БЕЗЗУБОГО АЛЬВЕОЛЯРНОГО КРАЯ
Исключены: атрофия беззубого альвеолярного края (КО8 .2); гинги­
вит (KOS.O; KOS.l)
Рецессия десны
КО6.0
Вклю•tены: постинфекционная, послеоперационная

КОб.ОО Локальная

Генерализованная
КОб . Оl
Рецессия десны неуточненная
КО6 . 09
КО6.1 nшертрофия десны

Включена: бугристость

КО6 . 10 Фиброматаз десны

КО6.18 Другая уточненная гипертрофия десны

КО6.19 Гипертрофия десны неуточненная

КО6.2 Поражения десны и беззубого альвеолярного края,

обусловленные травмой
КО6.20 Обусловленные травматической окклюзией

КО6.21 Обусловленные чисткой зубов щеткой

КО6.22 Фрикционный (функциональный) кератоз

КО6.23 Гиперплазия вследствие раздражения (гиперплазия, связанная с но­

шением съемного протеза)

КО6.28 Другие уточненные поражения десны и беззубого альвеолярного

края, обусловленные травмой

КО6.29 Неуточненные поражения десны и беззубого альвеолярного края,

обусловленные травмой

КО6.8 Другие уточненные изменения десны и беззубого

альвеолярного края

КО6.80 Киста десны взрослых

Исключена: киста десны новорожденных (КО9.82)

КО6.81 Гигантаклеточная периферическая гранулема (гигантоклеточный
эпулис)
КО6 .82 Фиброзный эпулис

КО6.83 Пиогенная гранулема

Исключена: пиогенная гранулема других локализаций (К13.40)

КО6 . 84 Атрофия гребня частичная
КО6.88 Другие изменения

КО6.9 Изменение десны и беззубого альвеолярного гребнянеуточненное

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

 3.3. Классификаuии для описания состояний пародонта при воспалении и дистрофии 39

3.3. КЛАССИФИКАЦИИ ДЛЯ ОПИСАНИЯ СОСТОЯНИЙ

ПАРОДОНТА ПРИ ВОСПАЛЕНИИ И ДИСТРОФИИ
Определения Характеристики и классификационные признаки

КРАЕВАЯ РЕЦЕССИЯ
Краевая рецессия пародонта сопровождается потерей пародон­
ПАРОДОНТА
тальнаго прикрепления и обнажением поверхности корня зуба.
(MillerP. D. 1985)
1
При этомпроисходитсокращениерасстояниямеждукраемдесны
Краевая рецессия пародонта - утрата тка­
и слизисто-десневой границей или рецессия распространяется
ней пародонта в апикальном направлении
на слизистую оболочку альвеолярного отростка и твердого нёба.
с обнажением поверхности корня. Классификация дана для составления прогноза вероятнос­
ти хирургического закрытия обнаженной поверхности корня,
возникшей в результате различных патологических состояний
пародонта.

I класс -край десны не распространяется за слизисто-десне­

вое соединение, не сопровождается потерей межзубной десны
и костной ткани межальвеолярной перегородки. Возможно
полное закрытие поверхности корня в ходе хирургического

лечения (рис. 27).

Рис. 27. 1 класс

II класс -край десны достигает или пересекает слизисто-де­

сневое соединение, не сопровождается потерей межзубной
десны и костной ткани межальвеолярной пере городки. Воз­
можно полное закрытие поверхности корня в ходе хирурги­

ческого лечения (рис. 28).

Рис. 28. 11 класс

III класс - край десны достигает или пересекает слизисто­

десневое соединение, межзубная десна и костная ткань ме­
жальвеолярной перегородки частично утрачены в области
двух зубов (зияющий межзубный промежуток); неправильное
положение зуба в зубной дуге. Возможно частичное закрытие
обнаженной поверхности корня в ходе хирургического лече­
ния (рис. 29).

Рис. 29.111 класс

IV класс - край десны достигает или пересекает слизисто­

десневое соединение, межзубная десна или костная ткань
межальвеолярных перегородок частично утрачены с образо­
ванием множественных зияющих межзубных промежутков;
может сочетаться с неправильным положением зуба в зубной
дуге. Закрытие обнаженной поверхности корня малоуспеш­
но (рис. 30).

Рис. 30. IV класс

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

40 Глава 3. Классификации болезней пародонта

Определения Характеристики и классификационные признаки

ВЕРТИКАЛЬНЫЙ ДЕФЕКТ Вертикальный дефект (альвеолярной кости) -дефект костной

(КАРМАН) АЛЬВЕОЛЯРНОЙ КОСТИ ткани альвеолы с таким рельефом поверхности, в котором

(GoldmanН.M., Cohen D. W, 1958) можно вьщелить дно с примыкающей к нему поверхностью

корня зуба и стенку дефекта, которая расположена nод углом
к дну и возвышается над ним в коронарном направлении.

Классификация выделяет 3 основных вида вертикальных де­

фектов:

трехстенныйдефект (альвеолярной кости) -три костные стен­

ки, ограничивающие внутрикостный карман (рис. 31);

Рис. 31. Трехстенный костный дефект

двустенный дефект (альвеолярной кости)- две костные

стенки, ограничивающие внутрикостный карман (рис. 32);

Рис. 32. Двустенный костный дефект

одностенный дефект (альвеолярной кости)- одна костная

стенка внутрикостного кармана (рис. 33).

Рис. 33. Одностенвый костный дефект

ГОРИЗОНТАЛЬНЫЙ ДЕФЕКТ Когда все стенки вертикального дефекта утрачены или изна-
АЛЬВЕОЛЯРНОЙ КОСТИ чалъно развивается равномерная деструкция альвеолы в апи­

Горизонталькый дефект (альвеолярной кос- кальнам направлении, говорят о горизонтальной резорбции,

ти)- дефект костной ткан и альвеолы с та-
ким рельефом поверхности, в котором
можно выделить только дно дефекта в апи-
кальном направлении и поверхность корня
зуба, примыкающую к нему.
а образовавшийся в результате этого дефект называют гори­
зонтальны м.
Уровень горизонтального дефекта уточняют по данным рент­
геналогического исследования и различают 4 степени деструк-
ции костной ткани альвеолы.

Начальная степень предшествует I степени компактная плас­

тинка на вершине межальвеолярной перегородки отсутствует.
Начальная степень резорбции межальвеолярной перегородки
предшествующей вертикальному или горизонтальному дефек­
ту альвеолярной кости (рис. 34).

1 степень соответствует снижению высоты межальвеолярной

перегородки до Уз длины корня расположенного рядом зуба .

11 степень - высота межальвеолярной перегородки снижена

до llz длины корня рядом стоящего зуба.
Рис. 34. Начальная степень резорбции межальве­
олярной перегородки

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

 3.3. Классификации для описания состояний пародонта при воспалении и дистрофии 41

Определения Характеристики и классификационные признаки

111 стеnень СООТВеТСТВует СНИЖеНИЮ ВЫСОТЫ на 2fз ДЛИНЫ КОрНЯ

зуба и более. III степень фактически соответствует деструкции
альвеолы более чем на половину ее длины (рис. 35).

Рис. 35. 111 степень резорбцни межальвеолярной

перегородки

ФУРКАЦИОННЫЙ ДЕФЕКТ Классификm<ия l Glickman (1958)

АЛЬВЕОЛЯРНОЙ КОСТИ
Фуркационный дефект (альвеолярной ко­ 1 класс- резорбция альвеолярной кости, которая обнажает
сти) - дефект кости межкорневой перего­ область фуркадии корней, но не сопровождается деструкци­
родки в области разделения корней (фур­ ей межкорневой кости.
кадии) многокорневых зубов.
11 класс - межкорневая кость частично утрачена, но сквозной
дефект отсутствует.

111 класс - сквозной дефект в области фуркадии выявляется

при зондировании , но скрыт десной.

IV класс - сквозной дефект межкорневой перегородки, об­

ласть фуркадии можно непосредственно осмотреть в полости
рта и она не скрыта десной.

Классификация Р. J. Heins, S.R. Canter (1968)

Рис. 36. Фуркационный дефект 1 класса 1 класс -вершина альвеолярного гребня обнажает свод фур­
кадии корней , а горизонтальное зондирование костного де­
фекта может сопровождаться погружением измерительного
инструмента до 2 мм в направлении межкорневой перего­
род ки.

11 класс - кроме признаков фуркационного дефекта I клас­

са, возможно горизонтальное погружение градуированного

зонда в направлении межкорневой перегородки более чем

на 2 мм, но инструмент не проникает на противоположную
сторону.

111 класс - соответствует свободному проникновению изме­

рительного инструмента на противоположную сторону при его

движении в горизонтальном направлении.

Рис. 37. Фуркационный дефект П класса

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

42 Глава 3. Классификации болезней пародонта

Определения Характеристики и классификационные признаки

Классификация J. Li11dhe (1983)

Начальная (1 класс) деструкция межкорневой перегородки

на lfз ее поперечного сечения или меньше (рис. 36).
Частичная (11 класс) деструкция межкорневой перегородки
превышает lfз ее поперечного сечения, но не образует сквоз­
ного дефекта (рис. 37).
Тотальная (III класс) деструкция межкорневой кости в гори­
зонтальном направлении с формированием сквозного дефек­
та (рис. 38)
Рис. 38. Фуркационный дефект 111 класса

ДАЙТЕОТВЕТ 5. В классификации гингивита различают стадии те­

чения:

1. Воспалительный процесс в пародонте, который 1) тяжелую, среднюю, легкую;

не сопровождается полным разрушением зубадес­ 2) острую, хроническую, обострение;
невага соединения и резорбцией кости альвеолы, 3) начальную, локальную, генерализованную;
называют: 4) обострение , ремиссию , язвенно-некротиче­
1) гингивит; скую;

2) пародонтит; 5) отечную, быстро прогрессирующую, развив­

3) пародонтоз; шуюся.

4) пародонтома;
5) пародонтолиз. 6. В классификации не выделяют тяжесть заболева­
ния при гингивите:

2. К группе воспалительных заболеваний класс и фи­ 1) катаральном;

кация относит: 2) гипертрофическом;
1) гингивит и пародонтит; 3)язвенно-некротическом .
2) гингивит и пародонтому;
3) пародонтит и пародонтоз; 7. Острое течение болезни классификация вьщеляет
4) парадонтаз и пародонтому; для rингивита:

5) парадонтому и пародонтит. 1) гипертрофического отечной формы;

2) катарального и язвенно-некротического;
3. Воспаление в парадоите, которое сопровождается 3) гипертрофического и язвенно-некротиче­
резорбцией альвеолярной кости, называют : ского;

1) гингивит; 4) гипертрофического фиброзной формы и ка­

2) пародонтит; тарального.

3) пародонтоз;
4) пародонтома; 8. МКБ-С применяют для:
5) пародонтолиз. 1) диагностики заболеваний;
2) составления плана лечения;
4. К группе дистрофических заболеваний классифи­ 3) подготовки статистической отчетности;
кация относят: 4) дифференциальной диагностики заболеваний.
1) гинrивит;
2) пародонтит; 9. Воспалительнаярезорбция костной ткани альвеолы
3) пародонтоз; на Vz длины корня соответствует средней степени:
4) пародонтома; 1) гипертрофического гингивита отечной
5) пародонтолиз. формы;

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

 Глава 3. Классификации болезней пародонта 43

2) острого генерализованного пародонтита; 17. Краевая рецессия пародонта является:

3) хронического пародонтита; 1) симптомом;
4) пародонтоза. 2) синдромом;
3) заболеванием;
10. В классификации пародонтоза различают ста­ 4) стадией течения болезни;
дии течения: 5) характеристикой распространенности бо­
1) острую; лезни.

2) ремиссию;
3) обострение; 18. Общими признаками вертикального и гори­
4) хроническую. зонтальног о дефектов альвеолярной кости яв­
ляются:

11. В классификации пародонтоза различают рас­ 1) стенки иднодефекта;

пространенность: 2) патологическая подвижность зуба;
1) легкую; 3) класс краевой рецессии пародонта;
2) хроническую; 4) дно и примыкающая к нему поверхность
3) локализованную; корня зуба.
4) генерализованную.
19. Фуркационный дефект альвеолы, при котором
12. Заболевание пародонта на фоне гистиоцитоза Х возможно свободное продвижение зонда на проти­
называют: воположную сторону, соответствует классу:

1) гингивит; 1) 1;
2) пародонтит; 2) 11;
3) пародонтоз; 3) 111;
4) пародонтома; 4) начальному;
5) пародонтолиз. 5) горизонтальному.

13. В классификации пародонтолиза различают рас­ 20. Состояние, при котором край десны пересекает
пространенность: слизисто-десневое соединение , но не сопровожда­

1) легкую; ется потерей десны и кости в межзубном проме­

2) хроническую; жутке, называется:

3) локализованную; 1) краевой рецессией пародонта 11 класса;

4)генерализованную. 2) вертикальным днустенным костным дефек­
том;

14. В классификации болезней пародсита фиброма­ 3) фуркационным дефектом кости альвеолы

тез десны относят к: 11 класса;
1) пародонтомам; 4) горизонтальным дефектом начальной степени
2) лизису пародонта; деструкции альвеолы.

3) воспалению пародонта;
4) дистрофическим заболеваниям.

15. Состояние, при котором потеря паредентального

прикрепления сопровождается обнажением корня
зуба, называют:
1) хронический пародонтит;
2) гипертрофический гингивит;
3) краевая рецессия пародонта;
4) вертикальный дефект альвеолярной кости.

16. Класс краевой рецессии пародонта по Миллеру,

при котором закрытие поверхности корня малоу­

спешно: ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ

1) 1;
2) II; 1-1; 2- 1; 3- 2; 4- 3; 5-2; 6- 1; 7- 2; 8- 3;
3) Ill; 9- 3; 10- 4; 11- 4; 12- 5; 13- 4; 14- 1; 15- 3;
4) IV. 16- 4; 17- 2; 18- 1; 19- 3; 20-1.

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

Глава 4
ПАТОМОРФОЛОГИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА
Среди заболеваний пародонта преобладают пре­
имущественно неспецифические воспалительные
изменения. При этом определяются клинические
(боль , нарушение функций и др .) и морфологичес ­
кие признаки воспаления (расстройство микроцир­
куляции, альтерация, экссудация и пролиферация).
Детальное изучение аутопсийного материала и биоп­
татов десны больных в процессе лечения с использо­
ванием гистологических, гистохимических, иммуно­
морфологических и других методов при различной
выраженности патологических изменений паро­
донта позв олило установить характер изменений
всех тканей, составляющих парадоит (десна, кост­
ная ткань альвеолы, периодонт), а также состояние
цемента корня зуба, пульпы и др. Морфологические
изменения значительно опережают клинико-рентге­
нологические нарушения в тканях пародонта.
При патологии пародонта морфологические
изменения определяются во всех структурах пара­
донтальиого комплекса. Изменения прогрессируют
от деструкции зубадесневага соединения, образо­
вания кармана, замещения нормальной структуры
десны, а в последующем,- костной ткани на гра­
нуляционную и фиброзную.
4.1. ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ГИНГИВИТЕ
Рис. 39. Клинически не измененная зона эпителиального
прикрепления
vk.com/dentalurg -
Ведущими изменениями являются расстройство
микроциркуляторного русла с его последующей ре­
дукцией и явлениями гипоксии. Следствием днецир­
куляторных расстройств оказываются плазморра­
гия, повышение сосудисто-тканевой проницаемости
и развитие дистрофических изменений (вакуольная
и баллонная дистрофия эпителия, лизис и разруше­
ние волокнистых структур десны), диффузные ин­
фильтраты. Нарушены процессы перестройки кост­
ной ткани альвеолярного отростка с преобладанием
резорбции.
Клинически определяемые признаки патологии
пародонта (карман, воспаление и др.) находят под­
тверждение при рентгенологическом исследовании
и характере морфологических изменений, особенно
при тяжелой патологии.
В пульпе зуба наблюдаются вакуольная дистро­
фия одонтобластов, сосудистая реакция в виде ги­
перемии и стаза, уменьшение рядов клеток одонто­
бластов, их вакуолизация, сетчатая атрофия пульпы,
в коронкавой пульпе обнаруживаются дентикли,
в корневой- явления фиброза и петрификации.
Возможно, эти изменения не являются следствием
нарушения пародонтальных структур.
Общая характеристика и описание
Начало патологических изменений регистр и­
руется в клинически не измененной десне (рис. 39)
преимущественно в области десневой борозды (эпи­
телиального и соединительнотканаго прикрепле­
ния). Наблюдаются расширение и полнокровие кро­
веносных сосудов (рис. 40), увеличение количества
капилляров (по-видимому, ранее не функциони­
ровавших), очаговые периваскулярные клеточные
инфильтраты, состоящие из гистиоцитов и лимфо­
цитов (рис. 41). На серийных срезах выявляются
незначительные участки эпителия с повышенным
содержанием гликогена, что, возможно, связано
с дискомплектацией гликопротеидных комплексов
и высвобождением углеводов.
Не исключено, что обнаруженные изме­
нения свидетельствуют о нормальной реакции
всё о стоматологии
 4.1. Патаморфологические изменения nри гингивите 45

Морфологические изменения Общая характеристика и описание

на повышенную жевсtтельную нсtгрузку. О,цнако

>.
·- в последующем при клинически определяемом rин­

... ..- ~
гивите характер описанных нарушений сохраняется,
но их выраженность возрастает, что дает все основа­

ния считать эти изменения патолическими.

"_... ..... . 1 При хроническом катаральном гингивите на­

·~rr "' ..
ряду с описанными изменениями появляются но­

вые признаки: клеточные инфильтраты становятся

диффузными, нместе с гистиолимфоцитарными эле­
ментами определяются полиморфноядерные лейко­
циты (ПЯЛ), наблюдаются акантоз эпителия вдоль
цемента корня зуба и субэпителиально, явления па­
ракератоза (рис. 42). Ядра клеток шиповатого слоя
имеют пикноморфный вид.
Цитоплазма клеток зернистая, границы между
Рис. 40. Увеличение числа функционирующих капилляров
клетками становятся нечеткими, отмечаются увели­

чение содержания гликогена (рис. 43) в базальных

отделах клеток шиповатого слоя, явления акантаза

и вакуольной дистрофии (рис. 44). Все изменения

очаговые и распространяются на подэпителиаль­

ный отдел десны. Стромальные изменения не од­

нозначны: отек чаще определяется в области зубо ­
десневого соединения (в эпителии прикрепления
и субэпителиального), но не выявлял с я в сетчатом
слое десны (рис. 45).
Дезорганизация соединительной ткани обычно
очаговая (у-метахромазия), реже диффузная.
Редко отмечается пропитывание соединительной
ткани плазменными белками (рис. 46). В стадии
клинически определяемого гингивита в окруж­

ности клеточной инфильтрации коллагеновые во­

локна утолщаются, сливаясь в пучки, теряют изви­
Рис. 41. Периваскулярные клеточные инфильтраты
тость (рис. 47). Формирующиеся фиброзные тяжи
как бы отграничивают очаги воспаления от окру­
жающей соединительной ткани. В клеточных ин­
фильтратах нечасто обнаруживаются сегменто­
ядерные и единичные эозинофильные лейкоциты
и лаброциты (тучные клетки) в стадии дегрануля­
ции (рис. 48).
Иногда вьшвляется не только акантоз эпителия,
но и разрыв зубодесневого соединения с образо­
ванием кармана. Значительны изменения сосудов
микроциркуляторноrо русла: расширение лимфа­
тических сосудов, капилляров и венул, пролифе­
рация эндотелия, набухание базальной мембраны
с появлением периваскулярного отека. Возможны
продуктивные васкулиты.

Таким образом, в стадии катарального гингивита

определяются выраженные сосудисто-стромальные

изменения с акантазом эпителия и разрывом эпите­

лиального прикрепления.

Рис. 42. Диффузная лейкоцитарная инфильтрация, параке­ Язвенно-некротический гингивит Венсана nред­
ратоз десневой борозды ставляет собой, возможно, вnервые развившийся

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

46 Глава 4. Патаморфология заболеваний паролонта

~орфолоrическиеизменения Общая характеристика и описание

острый воспалительный процесс или обострение

хронического восnаления, что является наиболее
частым как в клинике, так и в особенностях морфо­
логических изменений. Ведущие изменения в строме
представлены очаговой плазморрагией и поверхнос­
тной дезорганизацией соединительной ткани в виде
мукоидного набухания.
Выражены микроциркуляторные расстройства:
количество капилляров увеличено, просвет, осо­

бенно венозного колена и венул , расширен, лим­

фатические сосуды также расширены. Обширные
плотные инфильтраты состоят преимущественно
из полиморфноядерных лейкоцитов с примесью
эозинофильных, лимфо-гистиоuитарные скопле­
ния почти не просматриваются. Значительно уве­
Рис. 43. Увеличение гликогена в клетках шиповатого слоя
личено количество лаброцитов (тучных клеток)
в стадиидегрануляциии клетки- <<тенИ>> (рис. 49).
В эпителии поверхностные язвенные дефекты
с признаками акантаза и наряду с этим выявляется

очаговая атрофия эnителия, снижено количество

гликогена.

Таким образом, морфологическое исследование

десны выявляет картину тяжелого острого воспале­

ния с резко выраженной лейкоцитарной инфильтра­

цией, значительными изменениями кровеносных
и лимфатических сосудов, указывающими на явле­
ния застоя, резкое повышение сосудисто-тканевой
проницаемости.

В результате развиваются трофические рас­

стройства: атрофия эпителия, вакуольная и баллон­
ная дистрофия, разрушение и распад волокнистых
структур.
Рис . 44. Акантоз и вакуольная дистрофия клеток шипова­
В подтверждение предшествующего хроничес­
того слоя
кого процесса определяется склероз стромы в сет­

чатом слое десны, который усугубляется венозным

застоем, гипоксией, активацией функции фиброб­
ластов. Об этом свидетельствует увеличение числа
клеток с пиронинофильной цитоплазмой, а также
огрубение стромы.
При гипертрофическом гингивите (отечная
форма) определяются однотипные изменения. Наи­
более выражены гиперnластическое разрастание
и вегетация эпи:гелия с nикнозом ядер и вакуоль­

ной дистрофией протоплазмы клеток шиповатого

слоя (рис. 50). Нарушены процессы ороговения , гли­
коген распределен неравномерно . В подлежащей
соединительной ткани выявляются отек, разрых­
ление волокон, выраженная васкуляризация соча­

говой плазморрагией стенок сосудов и межуточной

субстанции, местами с nоложительной реакцией
на фибрин в стенках сосудов. Увеличение количес­
Рис. 45. Паракератоз, вакуольная дистрофия, субэпители­ тва сосудов сопровождается расширением их про­

альная инфильтрация еветаи полнокровием. Для гипертрофического гин-

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

 4.1. Патаморфологические изменения при гингивите 47

Морфологические изменения Общая характеристика и описание

гивита характерна лимфоидно-плазмоклеточная

инфильтрация с преимущественным периваскуляр­
ным расположением плазматических клеток, тучно­

клеточная инфильтрация.
При всех видах гингивита наиболее значи­
тельны изменения в области десневой борозды:
эпителиального и соединительнотканога соеди­

нения, редко субэпителиально.

Рис. 46. Соединительноткаиная строма. Пропитывание

плазменными белками

Рис. 47. Коллагеновые волокна соединительнотканной стро­ Рис. 49. Единичные деrранулирующие тучные клетки (лабро­
мы: утолщение, потеря извитости, формирование пучков циты), клетки-тени

Рис. 48. 1)тчные клетки (лаброциты) в стадии деrрануляции Рис. 50. Веrетация эmпелия при гипертрофическом rинrивите

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

48 Глава 4. Патаморфология заболеваний пародонта

4.2. ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ПАРОДОНТИТЕ

Общая характеристика и описание

На серийных гистотопографических срезахаутоп ­

сий но го материала (блок челюстей) можно обнаружить
очаги резорбции костной ткани вершин межзубных
перегородок (рис. 51) при сохранении целостности
костной ткани вершины на остальных участках.
Выявленные изменения, их совокупность и вы­
раженность позволяют гистологически определить их

как пародонтит. Клинические и рентгенологические

методы еще не позволяют установить эти изменения.

В дальнейшем при отсутствии лечения или при

неадекватной терапии воспалительные изменения
распространяются на подлежащие ткани и клини­

чески характеризуются как пародонтит. Морфоло­

гические изменения находят отражение в клиничес­

ких проявлениях.

Нарушение эпителиального прикрепления с про­

Рис. 51. Начальные проявления резорбции кости на вершине
межальвеолярной перегородки (указано стрелкой)
грессирующими изменениями в подлежащей соеди­
нительной ткани десны приводит к образованию
кармана, который выявляется при зондировании
(рис. 52). Эпителий десневой борозды разрушен
и замещен ротовым эпителием , наблюдается гра­
нуляционная ткань. Продолжается вегетация тя­
жей эпителия вдоль цемента корня и вглубь десны.
В эпителии происходит вакуольная и баллоннаядис­
трофия, среди клеток эпителия появляются поли­
морфно-ядерные лейкоциты. Местами - атрофия
эпителия с исчезновением гликогена. Нарушены
процессы ороговения, преобладает паракератоз.
В собственно соединительной ткани отмеча-
ются выраженное повышение сосудисто-ткане ­

вой проницаемости, особенно при среднетяжелом

и тяжелом пародонтите, умеренно выраженный
склероз на фоне повышенного венозного застоя,
Рис. 52. Пародонтальный карман: флебэктазия, отек. Нарастание повышенной со­
l -камень; 2- дентин корня, покрытый цементом; 3- судисто-тканевой проницаемости сопровождается
веrетирующий эпителий кармана; 4- диффузный ин­
выходом за пределы сосуда не только альбуминов,
фильтрат в соединительнотканной строме, полнокров­
но и крупномолекулярных белков типа фибрино­
ныесосуды
гена и фибрина . Наряду с повышенной сосудистой
проницаемостью нередко наблюдаются васкулиты,
nролиферация эндотелия вплоть до образования ги­
алиновых пристеночных тромбов (рис. 53). Также
сосудистые изменения служат причиной развития
наряду с плазморрагией, фибриноидными измене­
ниями и склерозом значительных дистрофических
нарушений волокнистых структур вплоть до лизиса
и некроза коллагеновых и аргирофильных структур.
Таким образом, можно отметить тесную связь сосу­
дистых и стромальных изменений.
При пародонтите резко меняется состав клеточ­
ных инфильтратов. Они состоят преимущественно
из лимфоидных и плазматических клеток с приме­
Рис. 53. Пристеночный rиалиновый тромб в просвете сосуда сью лейкоцитов и лаброцитов в разной стадии де-

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

 4.2. Патаморфологические из менения при пародонтите 49

Морфологические изменения Общая характеристика и описание

грануляции вплоть до образ ования клеток -теней.

Клеточные инфильтраты диффузные. Нередко опре­
деляются тельца Русселя - ре зультат распада лабро­
цитов (рис . 54) , и периваскулярная экстрацеллю ­
лярная зернистость, свидетельствующая о лизисе

лимфоцитов. Выражена дезорганизация соедини­

тельной ткани в виде мукаидиого набухания.
Лизис и распад волокнистых структур в очагах
клеточных инфил ьтратов , возможно , связан с про ­
дуктами метаболизма лимфоцитов , оказывающих
цитопатическое действие . Явления склероза глубо ­
ких отдел ов десны (сетчатый слой) и вторичная де ­
зорганизация стромы отражают давность воспали­

тельного процесса (рис . 55) .

При выраженных воспалительных измене н иях
(среднетяжелый и тяжелый пародонтит) восп али ­
Рис. 54. Диффузный инфильтрат : тельно -д еструктивные изменения наблюдаются
1- тельца Русселя ; 2- экстр а целлюлярная з ернистость в перисдоите (распад волокнистых структур в оча­
гах резорбции костной ткани), расширение и полно -
кровие сосудов микроциркуляторного русла впери­

одонте , костном мозге (рис. 56).

При пародонтите происходят значительные изме­
нениякостнойтканимежзубныхпереrородок, при этом
очаги деструкции наблюдаются как на вершинах пе ­
ре городок, так и в глубоких отделах, вдоль ц емента
корня зуба . Важно отметить, что процессырезорбции
костной ткани сочетаются с очагами приостановки
рассасывания и обра з о ванием линий склеивания.
Нарушение структуры костной ткани и слабо выра­
женные процессы образования новой костной ткани
имеют вид эозинофильной полоски или очагов резко
сближенных линий склеивания . Это указьшает на пе­
риодические напластования костной ткани (рис. 57).
Резорбция костной ткани происходит преиму­
щественно с участием клеточных элементов (осте ­
Рис. 55. Склероз стромы десны
окласты и клетки типа макрофагов). Преобладает
гладкий вид резорбции (рис.
58) и редко выявляется
пазушный тип рассасывания костной ткани (рис . 59).
В резул ьтате рассасывания костной ткани вер­
шины межзубных перегородок деформируются (от ­
дельные фрагменты костной ткани в виде острых
шипов) , наблюдаются расширение периодонталь ­
ной щели и нарушение структуры периодонта.
Таким образом, при пародонтите продолжаются
процессы перестройки костной ткани. При этом раз ­
рушения, резорбция преобладают над образованием
нов ой костной ткани.
Помимо резорбции , в компактном веществе
костной ткани вьшвляются перидифференцировка
остеоно в , увеличение размеров кости о - мозговых по­

лостей с замещением жирового костного мозга фи-

Рис. 56. Распад коллагеновых структур периодонта, mnepe- брозными структурами. Иногда наблюдается преоб -
мия периодонта и костного мозга л адание остеосклеротических изменений с утратой

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

50 Глава 4. Патаморфология заболеваний пародонта

Морфологические изменения Общая характеристика и описание

губчатой структуры костной ткани . Явления остео­

склероза (эбурнеация костной ткани) особенно ха­
рактерны для лиц пожилого возраста (замедление
смены костных структур), они сочетаются с очагами
истончения костных балок (рарефикация) в других
отделах альвеолярного отростка (рис. 60-62).
Значительны изменения цемента корня зуба.
Выявляются очаги резорбции в одних участках и об­
разования цемента в других.

Рис. 57. Приостановка резорбции костной ткани при паро­

донтите и образование линий склеивания

Рис. 60. Истончение костных балок, расширение костномоз­

говых пространств у лиц пожилого возраста

Рис. 58. ГладКИй тип рассасывания костной ткани альвеолы Рис. 61. Деформация вершины альвеолы при пародонтите
в результате рассасывания кости

Рис. 59. Пазушный тип рассасывания костной ткани аль­ Рис. 62. Пародонтальный карман, сочетание резорбции ко­
веолы сти и ее приостановка

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

 4.3. Патаморфологические изменения при парадонтазе 51

4.3. ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ПАРОДОНТОЗЕ

~орфологическиеизменения Общая характеристика и описание

Патаморфологические изменения при пародон­

тазе проявляются задержкой смены костных струк­
тур, неравномерной окраской, утолщением костных
трабекул вплоть до выраженного склероза и утраты
губчатого строения кости челюстей, которые череду­
ются с очаговым остеопоразом (рис. 63).
Изменения костной ткани сочетаются с выра­
женными изменениями кровеносных сосудов кос­

тномозговых полостей: гиперплазией внутренней

оболочки, гиалинозом и склерозом средней с резким
сужением просвета сосуда или его полной облитера­
цией (рис. 64, 65).
В эпителии десны проявления белковой дистро­
фии - вакуольная вплоть до баллонной дистрофии
клеток, атрофия эпителия с уменьшением количес­
тва гликогена. Значительны изменения сосудов де­
сны: пролиферация эндотелия вплоть до образова­
Рис. 63. Остеопороз альвеолярной кости. Склероз кост­
ния пристеночных гналиновых тромбов , васкулиты,
ных трабекул, потеря губчатого строения кости
редукция микроциркуляторного русла.

В соединительной ткани отмечаются плазмор­

рагия, мукоидное набухание, фибриноидные изме­
нения, некроз аргирофильных и коллагеновых во­
локон.

Дистрофические изменения структурных эле­

ментов десны сопровождаются снижением актив­

ности ферментов цикла Кребса, гидролиза, пентоз­

ного цикла и в меньшей степени гликолиза.

Рис. 64. Расслоение эластической мембраны кровеносно- Рис. 65. Утолщение стенки кровеносного сосуда и полная об-
го сосуда литерация его просвета

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

52 Глава 4. Патаморфология заболеваний пародонта

ДАЙТЕОТВЕТ
2) вегетация тяжей эпителия вдоль цемента
1. Клинико-рентгенологические изменения в па ­ корня , очаговая атрофия эпителия с исчезно­
родонте: вением гликогена;

1) опережают морфологические изменения; 3) диффузные инфильтраты полиморфноядер­

2) проявляются одновременно с морфологиче­ ных лейкоцитов, акантоз эпителия вдоль це­
скими изменениями; мента корня и субэпителиально, очаги ре­
3) значительно отстают от морфологических из­ зорбции костной ткани при сохранении
менений; целостности вершин.

4) развиваются независимо от морфологических

изменений. 7. При язвенно-некротическом гингивите харак­
терны инфильтраты:
2. Ведущее морфологическое изменение при пато­ 1) лимфоцитов и гистиоцитов;
логии пародонта: 2) лимфоидно-плазмоклеточная инфильтрация;
1) вакуольная и баллонная дистрофия эпителия; 3) полиморфноядерных и эозинофильных лей­
2) лизис и разрушение волокнистых структур коцитов.

десны;

3) расстройство микроциркуляторного русла 8. Для всех видов гингивита в стадии хронического

с его редукцией; течения характерно:

4) нарушение перестройки костной ткани альве­ l) резко выраженная лейкоцитарная инфильтра­

олярного отростка. ция, поверхностные язвенные дефекты эпи­
телия;

3. Начальные морфологические признаки воспале­ 2) перидифференцировка остеонов и увеличе­

ния регистрируются в: ние размеров костномозговых полостей с за­
1) клинически не измененной десне; мещением костного мозга фиброзными струк­
2) костной ткани альвеолярного отростка; турами;

3) десне с клиническими признаками воспале­ 3) склероз стромы в сетчатом слое десны, кото­
ния. рый усугубляется венозным застоем, актива­
циейфункциифибробластов, огрублением
4. Начало патологических изменений в области стромы.

клинически не измененной десневой борозды про­

является: 9. Начальные доклинически е морфологические при­
1) вакуольной дистрофией одонтобластов; знаки пародонтита:

2) диффузными клеточными инфильтратами; 1) очаги резорбции костной ткани вершин меж­

3) расширением и полнокровием кровеносных зубных перегородок при сохранении целост­
сосудов. ности вершин на остальных участках;

2) ядра клеток шиповатого слоя имеют пикно­

5. Первыми морфологическими признаками воспа­ морфный вид, цитоплазма зернистая, нечет­
ления на доклиническам этапе развития гингивита кие границы между клетками, в базальных
являются: отделах увеличение содержания гликогена,

1) пропитывание соединительной ткани плаз­ акантоз и вакуольная дистрофия;

менными белками, утолщение коллагеновых 3) очаги деструкции на вершинах альвеолярных
волокон; перегородок и в глубоких отделах, вдоль це­
2) диффузные инфильтраты полиморфноядер­ мента корня, которые чередуются с очагами

ных лейкоцитов, акантоз эпителия вдоль це­ приостановки резорбции и образованием

мента корня; линий склеивания с нарушением структуры
3) увеличение количества капилляров, очаговые костной ткани.
периваскулярные гистиолимфоцитарные ин­
фильтраты. 10. При пародонтите в костной ткани альвеолы пре­
обладают:
6. При хроническом катаральном гингивите к на­ 1) истончение костных балок и расширение
чальным проявлениям воспаления присоединяются: костномозговых пространств;

1) изменения преимущественно в области соеди­ 2) остеосклеротические изменения с утратой

нительного эпителия; губчатой структуры костной ткани;

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

 Глава 4. Патаморфология заболеваний пародонта 53

3) гладкий тип рассасывания, чередование про­ 3) значитльные изменения сосудов, указываю­

цессов резорбции с образованием линий скле­ щие на явления застоя, резкое повышение со­

ивания и образованием новой костной ткани. судисто-тканевой проницаемости, вакуольная

и баллонная дистрофия, распад коллагеновых
11. Морфологические изменения в костной ткани волокон.

при пародонтозе:

1) вершины межзубных перегородок деформи­ 13. Изменения сосудистой сети десны при парод он­
рованы, расширение периодонтальной щели тазе проявляются:

и нарушение структуры периодонта; 1) разрыхлением волокон , выраженной васку­

2) задержка смены костных структур, утолще­ ляризацией с очаговой плазморрагией стенок
ние костных трабекул вплоть до выраженного сосудов и ме.жуточной субстанции и положи­
склероза и утраты губчатого строения кости, тельной реакцией на фибрин в стенках сосу­
чередующихся с очагами остеопороза; дов;

3) очаги деструкции на вершинах альвеолярных 2) плазморрагией, фибриноидными изменени­

перегородок и в глубоких отделах, вдоль це­ ями, склерозом, дистрофическим изменением
мента корня, которые чередуются с очагами волокнистых структур вплоть до лизиса и не­

приостановки резорбции и образованием кроза коллагеновых волокон;

линий склеивания с нарушением структуры 3) пролиферацией эндотелия вплоть до обра­

костной ткани. зования пристеночных гиалиновых тромбов,
васкулитами и редукцией микроциркулятор­
12. При парадонтазе в сосудах костного мозга вы­ ного русла.

являют:

1) гиперплазию внутренней оболочки, гиалиноз

и склероз средней оболочки с резким суже­
нием просвета сосудов и их облитерацией;
2) повышение сосудисто-тканевой проницаемо­ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ
сти, умеренно выраженный склероз на фоне
повышенного венозного застоя, флебэктазии, 1- 3; 2- 3; 3- 1; 4- 3; 5-3; 6- 1; 7- 3; 8- 3;
отек; 9- 1; 10- 3; 11- 2; 12- 1; 13-3.

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

Глава 5
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ БОЛЕЗНЕЙ ПАРОДОНТА

Болезни пародонта наряду с кариесом зубов
и его осложнениями являются самыми распростра­
ненными стоматологическими заболеваниями у на­
селения России.
Начальные признаки воспаления пародонта
в виде кровоточивости десны отмечаются у детей
6-7 лет. С возрастом распространенность и интен­
сивность заболеваний пародонта увеличивается,
встречаются более тяжелые формы поражения в виде
пародонтальных карманов. Болезни пародонта оста­
ются одной из наиболее частых причин потери зубов.
В ходе эпидемиологического обследования
47 338 человек различного возраста (12; 15; 35-44;
65 лет и старше) в 46 регионах России (1999) соб­
раны сведения о стоматологической заболеваемости,
индекс), который был разработан специалистами
рабочей группы BOЗ/FDI для эпидемиологических
обследований населения.
5.1. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ
И ИНТЕНСИВНОСТЬ
ПАТОЛОГИИ ПАРОДОНТА
Воспаление пародонта вьшвлено более чем у поло­
вины детей и подростков. Оно проявлялось кровото­
чивостью десны и отложениями зубного камня. Всего
13,8% обследованных 35-44 лет не имели признаков
поражения пародонта, чаще выявлялись над- и под­

включающие показатели распространенности и ин­ десневой зубной камень и пародонтальные карманы,

тенсивности признаков поражения пародонта. преимущественно глубиной 4-5 мм . Среди обсле­
Для оценки состояния пародонта у населения при­ дованных в возрасте от 65 лет и старше приктиче­
меняли индекс CPI (коммунальный пародонтальный ски не было лиц с интактным парадонтом (таблица).

Таблица
Распространенность признаков поражения пародонта в ключевых возрастных группах в процентах

Возраст, Здоровый Кровоточивость Зубной Карман Карман

годы пародонт десны камень 4-Sмм 6мми более
12 51 ,8 29,6 18,6 - -
15 43 ,2 31 ,1 24,5 1,2 -
35-44 13 ,8 11 ,5 47, 1 22,5 5,1
65 и более 2,2 7,2 35,7 38 16,9

Признаки
поражения:

отсутствуют

!1111! кровоточивость
о камень

11 карман 4-5 мм

12 лет 15 лет

Рис. 66. Интенсивность признаков поражения пародонта у детей и подростков

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

 5.2. Зависимость признаков поражения пародонта от распространенности зубочелюстных аномалий 55

Признаки
поражения:

интакrные

~ кровоточивость

О камень

D карман 4- 5 IIIYw!

карман 6 ~~~Yw~ и более

1!1 исключенные
35-44 года
65 лет и старше

Рис. 67. Интенсивность признаков поражения пародонта у взрослого населения

Интенсивность заболеваний пародсита сви­

детельствует о сокращении числа здоровых секс­
О средtmя
тантов (по индексу CPI) от у детей
12 лет до 0,3
3,5 распространеш•ость

скученtюсnt зубов
у пожилых людей. У детей и подростков к 15 годам
увеличивается до 1 количество секстантов, в кото­ О высоь:ая
8-- -- - - - - 1 распространеююсть
рых регистрируется кровоточивость десны и зубной 40
с~уче~шосn1 зубов

камень (рис. 66). У взрослых преобладают более

тяжелые приз наки поражения пародонта. Возрас­ 30
тает число секстантов, исключенных из-за отсут­

ствия зубов, которое резко увеличивается у людей

старше 65 лет (рис. 67).
10

5.2. ЗАВИСИМОСТЬ ПРИЗНАКОВ

ПОРАЖЕНИЯ ПАРОДОНТА 12 лет

ОТ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ
ЗУБОЧЕЛЮСТНЫХ АНОМАЛИЙ
Важным фактором развития патологии паро­
донта являются аномалии зубачелюстной системы.
Около 40% населения России нуждается в специа­
лизированной ортадантической помощи. Аномалии
положения зубов (скученность, дистопия) затруд­
няют гигиенический уход за полостью рта, способ­
ствуют накоплению зубных отложений и развитию
воспаления пародонта.

Результаты эпидемиолоr.ического обследова­

ния показали, что в регионах с низкой распростра­
ненностью аномалий положения зубов (менее 30%)
число детей и подростков , имеющих патологию па­
родонта, на 25 % меньше, чем в районах с высокой
распространенностью зубачелюстных аномалий
15 лет
(рис. 68).
Рис. 68. Связь зубочелюстных аномалий с патологией паро­
донта у детей и подростков

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

56 Глава 5. Распространенность болезней пародонта

5.3. ЗАВИСИМОСТЬ ПРИЗНАКОВ 5.4. ПОТРЕБНОСТЬ В ЛЕЧЕНИИ

ПОРАЖЕНИЯ ПАРОДОНТА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА
ОТ ИНТЕНСИВНОСТИ КАРИЕСА
ЗУБОВ Потребность в лечении рассчитывают по крите­
рию TN индекса CPITN. В регионах России 50% детей
Между интенсивностью кариеса зубов (по ин­ 12 лет нуждаются в дополнительном обучении гиги­
дексу КПУ) и распространенностью патологии па­ еническиму уходу за полостью рта, а 19%- в уда­
родонта существует тесная зависимость. В регио­ лении зубных отложений и выполнении всего ком­
нах с низкой и средней интенсивностью кариеса (по плекса профессиональной гигиены рта . У подростков
критериям ВОЗ), где у детей 12 лет КПУ меньше 4,5, эти показатели составляют 57 и 26% соответственно.
а у взрослыхлюдей (35-44 лет) КПУ ниже 12,8, рас­ В возрасте 35-44 лет 86% населения нуждаются
пространенность воспаления пародонта ниже на 25% в специализированном лечении, включая хирурги­

у детей и на 8% у взрослых, чем в районах с высокой
интенсивностью кариеса. При этом в детском воз­
расте наибольшие различия выявлены в распростра­
ненности кровоточивости десны и зубного камня,
а у взрослых людей - в частоте выявления парод он­
тальных карманов (рис. 69).
средниi'IКПУ
ческое (23%). В возрасте 65 лет и старше в хирур­
гическом лечении нуждаются 38% обследованных .
Эпидемиологическое обследование населения
России показала, что начальные проявления вос­
паления пародонта у детей и подростков nереходят
в более тяжелые изменения пародонта у взрослых.
Отсутствие nрофилактических мероприятий и ква­
лифицированной стоматологической помощи ведет
к увеличению потребности в специализированной па­
родонтологическойпомощиу лиц старшихвозрастов.

ВЫСОЮIЙ КllY
ДАЙТЕОТВЕТ

1. Наиболее распространенные стоматологические

заболевания у населения России:
1) кариес зуба и болезни пародонта;
2) кариес корня и гиперестезия зуба;
3) болезни слизистой оболочки рта;
4) одантогенные воспалительные заболевания
челюстно-лицевой области.

12 лет 2. При проведении эпидемиологического стоматоло­

гического обследования населения по методике ВОЗ
состояние тканей пародонта оценивается индексом:
1) РМА;
2) РНР ;
3) CPI;
4) КПУ.

3. Ключевая возрастная группа (годы) для оценки

состояния тканей пародонта в популяции:
1) 6;
2) 13;
3) 17;
4) 35-44.

4. Интенсивность поражения пародонта у одного па­

циента определяют по:

35-44 года 1) сумме здоровых секстантов;

Рис. 69. Зависимость интенсивности кариеса зубов от пато- 2) сумме секстантов с признаками поражения
лоrии пародонта пародонта;

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

 Глава 5. Распространенность болезней пародонта 57

3) отношению пораженных секстантов к числу 8. Наиболее частая причина потери зубов:

здоровых секстантов; 1) кариес зуба;
4) отношению здоровых секстантов к числу по­ 2) боле зни пародонта;
раженн ых секстантов. 3) одантогенные поражения периодонта;
4) онкологические заболевания полости рта.
5. Ранний клинический признак воспаления паро­
донта : 9. С увеличением возрас та распространенность
1) пародонтальный карман; и интенсивность болезней пародонта:
2) кровоточивость десны при зондировании; 1) снижается;
3) деформация десневых сосочков; 2) увеличивается;
4) неприятный запах изо рта. 3) остается неизменной;
4) не зависит от возраста .
6. Зубной камень регистрируют индексом:
1) РМА ; 10. Высокая интенсивность кариеса связана с рас­
2) РНР; пространенностью:

3) КПУ; 1) патологии пародонта;

4) CPITN. 2) некариозных поражений зубов;
3) патологии слизистой оболочки рта ;
7. Без квалифицированной лечебно-профилакти­ 4) заболеваний желудочно-кишечного тракта.
ческой помощи rингивит у детей приводит к увели­
чению:

1) кариеса корня;
2) зубачелюстных аномалий;
3) специализированной ортадантической по­ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ
мощи в пубертатном периоде;
4) специ ализированнойпародонтологиче ской 1 - 1; 2- 3; 3- 4; 4- 2; 5- 2; 6- 4; 7- 4;
помощи лицам старших возрастов. 8 - 2; 9 - 2; 10- 1.

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

Глава 6
ДИАГНОСТИКА БОЛЕЗНЕЙ ПАРОДОНТА
Диагностика и планирование лечения при пато­
логии nародонта зависят от тщательности обследо­
вания больного.
Целью обследования является установление
диагноза, этиологических факторов и патогене­
тических механизмов заболевания . В связи с этим
для объективной оценки состояния тканей паро­
донта необходимо комплексное обследование па­
циента.
Методы обследования условно разделяют на ос­
новные- клинические (сбор анамнеза и осмотр
больного) и дополнительные - параклинические.
При сборе анамнеза врач в личной беседе с па­
циентом (или его близкими родственниками) вы­
ясняет причины обращения, последовательность
6.1. СБОР АНАМНЕЗАБОЛЬНОГО
Этапыобследования
История заболевания - последовательность со­
бытий болезни. При расспросе больного необходимо
нолучить сведения о том, когда впервые возникли
жалобы, с чем связывает больной их возникнове­
ние, как они изменялись, какое лечение проводи­
лось и каким был результат лечения.
Основные жалобы:
кровоточивость десны;
изменение цвета десны, ее увеличение или при­
пухлость;
боль в десне;
повышенная чувствительность зубов;
обнажение корней зубов;
подвижность зубов;
зубной камень и выделение гноя;
неприятный запах изо рта.
vk.com/dentalurg -
событий болезни и состояние больного на момент
обращения.
Сбор анамнеза больного является первым этапом
обследования. Расспрос позволяет выяснить анам­
нез заболевания (anamnesis тшЫ) и анамнез жизни
(anamnesis vitae), дает возможность оценить течение
болезни и эффективность проводившегося лечения.
При осмотре больного применяют непосредс­
твенное наблюдение невооруженным глазом, паль­
пацию (ощупывание , зондирование), перкуссию
(выстукивание), аускультацию (выслушивание шу­
мов в полостях и тканях).
Для уточнения диагноза и составления плана ле­
чения применяются дополнительные методы обсле ­
дования.
Общая характеристика и описание
Сбор анамнеза обычно начинают с жалоб боль­
ного. Обычно врач просит рассказать, на что жалуется
больной. Рассказ может быть как очень длинным,
так и кратким, не редко пациент не может сформу­
лировать свои ощущения. Тогда врач наводящими
вопрос ами направляет рассказ пациента до тех пор
пока не получит сведения , достаточные для выделе­
ния (или предположения) некоторых симптомов.
Затем врач просит рассказать больного о том,
как развивалось заболевание. При этом необходимо
расспросить больного прежде всего о самых ран­
них проявлениях болезни, о сроках, когда, по мне ­
нию больного , началось заболевание , о течении
болезни - менялись ли болезненные ощущения
(усиливались, ослабевали, оставались без измене­
ния). Необходимо расспросить больного о лечении,
которое проводилось ранее (в начале заболевания
и позднее), и его эффективности.
Больной не всегда может определить начало бо­
лезни, поэтому необходимо искать возможную связь
с перенесенными и сопутствующими заболевани ­
ями. Для этого врач выяс няет наличие заболева ­
ний других органов и систем организма. При этом
не следует ограничиваться формальным перечисле­
ннем перенесенных болезней, важно узнать время
всё о стоматологии
 6.1. Внешний осмотр 59

Этапыобследования Общая характеристика и описание

История жизни больного - перечисление пере­ (год возникновения или возраст пациента в период
несенных заболеваний, травм и операций; лекар­ болезни), длительность заболевания, осложнения,

ственные препараты, которые больной принимает а если болезнь имеет хроническое течение, то и час­
постоянно (или в настоящее время); сведения о не­ тоту обострений. Нередко пациенты принимают
переносимости лекарственных средств и выяснение лекарственные препараты по поводу хронических

симптомов такой непереносимости; условия жизни, заболеваний. Индивидуальную непереносимость

вредные привычки, иные особенности жизни боль­ и другие реакции больного на прием лекарствен­
ного, которые могут повлиять на клиническую кар­ ных препаратов, особенно связанные с лечением

тину болезни и ее лечение . у стоматолога, следует выявить в беседе с боль­

Полученные в ходе беседы сведения врач регис­ ным. Обращают внимание на режим дня, характер

трирует в амбулаторной карте питания, пищевой рацион, досуг и активный от­

дых, продолжительность сна, вредные привычки,

отношение к занятию спортом , физиологические

изменения организма у подростков в лубертат­
нам периоде, у женщин репродуктивного возраста

и у пожилых людей

6.2. ВНЕШНИЙ ОСМОТР

Этапыобследования Общая характеристика и описание

1. Общий вид больного, его поведение и на ­ При проведении внешнего осмотра следует об­
строение. ратить внимание на общий вид больного , его пове­
дение, настроение (раздражительность, подавленное
2. Цвет кожных покровов.
состояние, замкн утость, чрезмерная разговорчи­

3. Пропорции лица (конфигурация, симме- вость и др.). Отмечают цвет кожных покровов, их це­
трия; соотношение отделов лица). лостность, пропорции и асимметрию отделов лица

(в горизонтальной, вертикальной и сагиттальной

4. Выраженность мимических кожных складок.
плоскостях) , припухлости, свищевые ходы. При вос­
5. Элементы поражения кожного покрова. палении, опухолях, травме, некоторых эндокринных

6. Красная кайма губ. заболеваний часто изменяется конфигурация лица.

Конфигурация лица может меняться из-за отечно­
7. Пальпация контуров лицевого скелета.
сти при нефритах , заболеваниях сердечно-сосудис­

8. Пальпация точек выхода ветвей тройнич­ той системы , при некоторых аллергических реак­

ного нерва. циях. Отмечают выраженность мимических кожных

складок (носогубных, губоподбородочных). Оцени­
9. Пальпация кожного покрова головы и шеи.
вают состояние кожных покровов в углах рта , вни­

10. Пальпация мимических и жевательных мательна осматривают красную кайму губ.

мышц. Целесообразно выполнить пальпацию костей
лицевого скелета, точек выхода ветвей тройнич­
11. Пальпация регионарных лимфатических
ного нерва, кожных покровов, мимических и жева­
узлов.
тельных мышц, регионарных лимфатических узлов .
12. Пальпация суставной головки височно­ При пальпации лимфатических узлов (подподборо ­
нижнечелюстного сустава. дочных, поднижнечелюстных, поверхностных шей­
ных и др.) необходимо определить их размер (диа­
13. Визуальная оценка свободы открывания рта.
метр), консистенцию (эластичные, уплотненные,
14. Оценка движений нижней челюсти при от­ плотные) , подвижность (подвижные, неподвижные,
крывании рта спаянные с окружающими тканями), болезненность
(безболезненные, слабо болезненные , болезнен­
ные). Вместе с этим обращают внимание на движе­
ние суставной головки нижней челюсти во время
открывания рта (одновременное на обеих сторонах

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

60 Глава 6. Диагностика боле зней пародонта

Этапыобследования Общая характеристика и описание

смещение суставной головки по скату суставного бу­

горкаили с опережением на одной стороне) . При от­
крывании рта оценивают свободу движения в ви­
соч.но- нижнечелюстном суставе, болевые ощущения
.. или препятствия, ширину открывания рта, отклоне ­
·. ние средней линии нижней челюсти от средней ли ­
нии лица

6.3. ОБЩИЙ ПОРЯДОК ОСМОТРА ПОЛОСТИ РТА

Последовательность осмотра Общая характеристика и описание

Осмотр полости рта состоит из нескольких этапов. Сначала осматривают преддверие рта, затем ис ­
следуют слизистые покровы и органы собственно
Преддверие рта полости рта, на следующем этапе осматривают зуб­
(vestibulюn ot·is) ные ряды и заполняют зубную формулу; осмотр по ­
лости рта завершают исследованием nародонта.

Осмотр преддверия рта начинают при сомкну­

тых челюстях (что позволяет уже в нач.але осмотра
установить характер смыкания челюстей- соот­
ношение зубных рядов- прикус), nодняв верх ­
нюю и опустив нижнюю губу (рис. 70) , осматри­
вают линию перехода красной каймы губы в ее
слизистую оболоч.ку (линия Кляйна). Затем осма­
тривают слизистую оболоqку губы (верхней и ниж ­
ней), где обращают внимание на выраженность не­
больших возвышений, соответствующих малым
слюнным железам . Осматривают слизистую обо­
лоqку в углах ротовой щели и выд еляют среднюю
(белую) линию щеки, идущую от угла рта и совпа ­
дающую с линией смыкания зубов (рис. 71). Сли­
зистую оболочку щеки осматривают выше и ниже
этой линии. На уровне первого или второго моля ­
Рис. 70. Преддверие рта ров верхней челюсти можно обнаружить неболь ­
тую складку - фатеров сосоч.ек, который скры ­
вает устье протока околоушной слюнной железы
(стенонов проток). При высушивании его марле­
вым шариком и массирующем поглаживании тела

околоушной слюнной железы можно наблюдать

выделение прозрач.ной жидкости (секрет слюнной
железы) . При повышенной гидрофильности тканей
(скрытые отеки , не приводящие к выраженному из ­
менению конфигурации лица или органов полости
рта) на слизистой оболочке щек по их средней ли­
нии могут быть отпечатки зубов .
Осмотр преддверия рта продолжают исследо ­
ванием вестибулярной поверхности ч.елюстей, где
различают уздеqки верхней и нижней губы (рис. 72),
обращая внимание на уровень их прикрепления
к альвеолярному отростку, дополнительные слизи ­

стые тяжи. Оценивают глубину преддверия рта, от­

Рис. 71 . Слизистая оболочка щеки мечают ра змеры десны и ее отделов, отличая десну

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

 6.3. Общий nорядок осмотра nолости рта 61

Последовательность осмотра Общая характеристика и описание

от nодвижной слизистой оболочки, покрывающей

альвеолярный отросток. Осматривая подвижную
слизистую оболочку альвеолярного отростка и сли­
зи сто-десн евую границу, необходимо помнить,
что отсутствие рогового слоя придает этому участку

преддверия рта некоторую прозрачность. Благо­

даря этому сосуды собственной пластинки и под­
слизистого слоя хорошо р азличимы. Такая особе н­
ность нередко создает у начинающего специалиста

представление о мнимой гиперемии .

Рис . 72. Уздечка нижней губы, слизисто-десвевая граница

Собственно полость рта Когда осмотр преддвер ия рта завершен, врач

(cavitas oris propria) просит пациента открыть рот и пере ходит к осмо­

Твердое небо тру слизистой оболочки и органов собственно поло­

сти рта. Осматривают слиз истую оболочку твердого
нёба , обращают внимание на область резцового со ­
сочка и нёбные складки , осматривают линию сре­
динного шва , зону перехода слизистой оболочки
твердого нёба в десну (рис . 73). Следует помнить,
что твердое нёбо, как и десна, покрыта многослой­
ным плоским ороговевающим э пител ием, поэтому

имеет бледно-ро зовый цвет. Кзади от поперечных

нёбных складок на твердом нёбе можно обнаружить
устья малых слюнных желез, которые иногдахорошо

видны и имеют несколько более темный цвет, чем

окружающая их слизистая оболочка. На границе
перехода слизистой оболочки твердого нёба в мяг­
кое нёбо (нёбную занавеску) и на равном удалении
от срединн ого шва можно обнаружить различимые
гл азом вдавления - слепые ямки.
Рис. 73. Слизистая оболочка твердого нёба

Зев

Далее необходимо осмотреть мягкое нёбо, его

язычок, перед нюю и заднюю нёбные дужкИ, ограни­
чивающие нёбную миндал ину, собственно нёбные
миндалины (рис. 74). После отведения корня языка
книзу широким хирургическим шпателем или сто ­

матологическим зеркалом можно осмотреть слизи­

стую оболочку задней стенки глотки.

Кроме перечисленных участков собственно по­
л ости рта , необходимо обратить внимание на сли ­
зистую оболочку, покрьшаюшую бугор верхней че­
люсти и крыловидно - нижнечелюстную с кладку на

нижней челюсти.

Рис. 74. Слизистая оболочка мягкого нёба и нёбных дужек

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

62 Глава 6. Диагностика болезней пародонта

Последовательность осмотра Общая характеристика и описание

Язык Осматривая спинку языка (dot'Sum lingvae) , следует

Спинка языка обратить внимание на цвет слизистой оболочки и налет.
В описании налета на языке отмечают его локализа­
цию , цвети легкость его удаления с поверхностиязыка

при поскабливании, указав, в каком состоянии нахо­

дится слизистая оболочка языка после удаления налета.
Спинка языка разделена на две половины сре­
диннойпродольной бороздой (sulcus medianus linguae).
Если эту борозду пересечь двумя воображаемыми ли­
ниями в горизонтальной плоскости, то вся поверх­
ность спинки будет разделена на три парные части: пе­
реднюю треть, вкл:ючающую в себя кончик (верхушку)
языка (арех linguae), среднюю и заднюютрети (рис . 75).
Граница задней трети спинки языка представлена ко­
нечной бороздой (sulcus te,·minalis), имеющей форму
латинской буквы V с углом, обращенным кзади. В на­
правлении глотки от конечной борозды лежит корень
языка (1·adix linguae), которыйнедоступен прямому ос­
мотру; но его можно увидеть через зеркало, что позво­

литрассмотретьязычную миндалину (tonsШa lingua/;s).

Рис. 75. Спинка языка. Пунктирные лияии указывают ус­
ловное разделение поверхности спинки языка. Хорошо
видна продольная срединная борозда . В средней и задней
трети спинки языка справа от продольной срединной ли ­
нии оnределяются участки десквамации эпителия ните­
видных сосочков
Боковая поверхность языка
Непосредственно кпереди от конечной борозды
на срединной продольной борозде расположено
слепое отверстие (joramen caecum). Кпереди от него
лежат желобавидные сосочки (papillae vallatae).
Их может быть от 7 до 12, они содержат вкусовые
луковицы. Это самые крупные из сосочков языка,
они находятся в его задней трети и повторяют своим
расположением форму терминальной борозды.
На слизистой оболочке передней и средней трети,
как и на основной площади задней трети, спинку
языка покрывают нитевидные сосочки (papillae
filifonnes), которые имеют конусовидную форму
и придают языку белесоватый цвет. Они покрыты
многослойным плоским ороговевающим эпите ­
лием, не содержат вкусовых луковиц, но принимают

непосредственное участие в формировании налета

на я зыке. Кроме нитевидных и желобавидных со­
сочков , на спинке языка и ближе к его краям распо­
лагаются грибовидные сосочки (papillaefungifonnes).
В их эпителии расположены вкусовые луковицы.
Когда осмотр спинки языка завершен , переходят
к его боковым поверхностям -боковым краям (margo
lateralis) . Для этого целесообразно обернуть переднюю
треть языка марлевой салфеткой и зафиксировать его
большим и указательным пальцами (рис. 76). Отводя
язык в одну или другую сторону, врач получает воз­

Рис. 76. Боковая поверхность языка слева. Для осмотра кон­
чик я зыка обернуr марлевой салфеткой и отведен вправо
можность подробно рассмотреть слизистую оболочку
боковой поверхности языка справа и слева. При этом
надо обратить внимание на лимфоидную ткань, кото­
рая находится ближе к корню языка и имеет розовый
цвет, иногда с синюшным оттенком. Ее нередко оши­
бочно принимают за патологию. Кпереди от лимфо­
идной ткани можно обнаружить листовидные сосочки

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

 6.3. Общий порядок осмотра полости рта 63

Последовательность осмотра Общая характеристика и описание

Ни·жняя поверхность языка (papillae foliatae) , которые расположены вертикально

в наnравлении от спинки языка к его вентральной
поверхности. В них встречаются вкусовые луко ­
вицы, поэтому они относятся к вкусовым сосочкам

языка вместе с грибовидными и желобавидными

сосочками. Листовидных сосочков может быть от 3
до 20, они располагаются параллельна друт друту.
Завершают осмотр языка на его вентральной
(нижней) поверхности (facies inferior). Слизистая
оболочка на этом участке языка гладкая и обращена
в сторону дна полости рта (рис . 77) . По средней ли ­
нии легко заметить складку, переходящую на дно по­

лости рта и в направлении десны у нижних резцов.

Это уздечка языка (fi·enulum linguae). По бокам от уз ­

дечки языка, параллельна контуру боковых поверх­
ностей языка расположены две бахромчатые складки
(plicae fimbriatae), сходящиеся кпереди. Через эпите­
лий слизистой оболочки нижней поверхности языка
хорошо видны вены языка, которые могут быть рас­
ширены и извиты при некоторых патологических

Рис. 77. Слизистая оболочка нижней поверхности языка состояниях желудочно- кишечного тракта и др.

Слизистая оболочка нижней поверхности языка

Дно полости рта без четкой границы переходит в слизистую оболочку
дна полости рта (рис. 78). В переднем отделе дна по ­
лости рта, по краям от уздечки языка расположены два

подъязычных сосочка, на которых (или в непосредс­

твенной близости от них) открываются устья больших
подъязычных протоков (ductus suЬlingualis majoг) одно­
именных слюнных желез. Устье часто бывает общим
с протоком поднижнечелюстной слюнной железы
(ductus submandibulans) , но может быть и самостоятелъ­
ным. От подъязычного сосочка, окаймляя кореньязыка
кзади , пролегает подъязычная складка, на поверхности

которой открываются от 3 до 30 малых подъязычных

протоков (ductus suЬlingualesmin01·es). Слизистая обо­
лочка дна полости рта отделена от десны слизисто -де­

сневой границей. Подъязычную и поднижнечелюстную

слюнные железы можно исследовать пальпаторно (би ­
мануальная пальпация). Целесообразно пальпировать
не только слюнные железы, но и внутреннюю повер­

хность альвеолярной части нижней челюсти. Напом­

Рис. 78. Слизистая оболочка дна полости рта. Видны уздеч­ ним , что пальпацию проводят для выявления уплот­
каязыка с двумя подъязычными сосочками, протоки под­
нений , нехарактерных для исследуемого участка.
нижнечелюстных желез, протоки подъязычных желез на
После осмотра слизистой оболочки полости
подъязычной складке
рта переходят к опенке uелостности зубных рядо.в
и осмотру зубов. При этом характеризуют прикус
Осмотр зубов и зубных рядов или соотношение челюстей, отмечают тремы и диа­
стему, положение отдельных зубов , их комплект­
ность. В ходе осмотра зубов врач заполняет зубную
формулу, выделяет особенности, которые учитывает
при санации зубов и устранении ятрогенных фак­
торов патологии пародонта. Завершают осмотр по­
лости рта исследованием лародонта.

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

64 Глава 6. Диагностика боле зней пародонта

6.4. ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ ОСМОТРА ПРЕДДВЕРИЯ РТА

Этап осмотра Способ выполнения

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СООТНОШЕНИЯ 1. Проведите условную линию вдоль оси з уба

ОТДЕЛОВ ДЕСНЫ (рис . 79).

- Нормальное соотношение отделов десны- состо­ 2. Найдите точку пересечения края десны с ли­
яние, при котором размер прикрепленной части де­ нией, проведеиной по оси зуба.
сны больше размера свободной десны.
Свободная десна < 11рuкрепленноii. 3. Найдите точку пересечения десневого желобка
с осью зуба.

4. Найдите точку пересечения слизисто-десневой

границы с линией, проведеиной по оси зуба.

5. Сравните размер отрезков на линии, nроведен­

ной по оси зуба.

6. Отрезок, расположенный от края десны до де ­

сневого желобка - это условный размер свобод­
нойдесны.

7. Отрез ок, расположенный от десневоrо желобка

до слизисто -десневой границы- это условный
размер прикрепленной десны.

Рис. 79. Определение соотношения отделов десны: Если отделы десны имеют нормальное соот­
А - линия , совпадающая с осью зуба; 1- свободная де­ ношение , врач не включает в план лечения паци­

сна; 2- прикрепленная десна ента хирургические вмешательства, направленные

на увеличение размеров прикрепленной десны. Если

Узкая зона прикрепленной десны -состояние, размер прикрепленнойдесны равен свободнойдесне
при котором размер прикрепленной десны равен или меньше нее, то планируют операцию для рас­

размеру свободной десны или меньше его. ширения прикрепленной десны.

Свободная десна 2': 11рикрепленной

ОПРЕДЕЛЕНИЕ УР_9ВНЯ ПРИКРЕПЛЕНИЯ УЗДЕЧКИ ГУБЫ

(ТЯЖА СЛИЗИСТО И ОБОЛОЧКИ)

Нормальное прикрепление уздечки rубы
стояние, при котором место прикрепления уздечки
(тяжа) расположено аnикально от линии, соединя ­
ющей точки пересечения десневого желобка с про­
дольной осью зубов, ограничивающих узде.чку или
тяж, на расстоянии большем , чем размер свободной
десны у этих зубов.
- со­ 1. Проведите условные линии вдоль осидвух зубов ,
ограничивающих уздечку губы (рис. 80).
2. Определите размер свободной десны у этих зубов.
3. Проведите условную линию, которая соединит
точки пересечения продольной оси этих зубов
с десневыми желобками.
4. Найдите место прикрепления уздечки (тяжа).
5. Сравните расстояние от места прикрепления
уздечки до линии, соединившей десневые же­
лобки , с раз мером свободной десны.
6. Если это расстояние больше, чем размер свобод­
ной десны (смотри определение отделов десны),
то уздечка или тяж не требуют коррекции.

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

 6.4. Особенности проведения осмотра преддверия рта 65
Этап осмотра
Рис. 80. Определение уровня прикрепления уздечки губы:
А- ось зуба; 1- линия, проведеиная по месту прикрепле­
ния уздечки; 2- линия, соединяющая. точки пересечения
десневага желобка с продольной осью зубов
Уздечка rубы, требующая коррекции -состояние,
при котором линия, соединяющая точки пересече­
ния десневоrо желобка с продольной осью зубов,
ограничивающих уздечку, пересекает ее, совпадает
с точкой прикрепления уздечки, а если располага­
ется коронарно, то на расстоянии равном или мень­
шем, чем размер свободной десны.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГЛУБИНЫ ПРЕДДВЕРИЯ РТА
Размер преддверия рта (на ограниченном участ­
ке) складывается из суммы вертикальных размеров
коронки зуба и десны, измеренных вдоль длинной
оси зуба.
Дно или свод преддверия рта представлены мес­
том перехода слизистой оболочки альвеолярного от­
ростка в слизистую оболочку губы (щеки).
Нормальный размер (глубина) преддверия рта ха­
рактеризуется наличием нормальных соотношений
отделов десны и уровня прикрепления уздечки гу­
бы (тяжа).
Мелкое (слабо выраженное) преддверие рта ха­
рактеризуется наличием узкой зоны прикрепленной
десны и ее сочетанием с уздечкой губы (тяжа), кото­
рая требует коррекции.
Доllолнительный критерий мелкого llреддверия
(llpи наличии клинического кармана): дно клиниче­
ского кармана 11роецируется па слизистую обо­
лочку альвеолярного отростка.
vk.com/dentalurg -
Способ выполнения
7. Если это расстояние меньше или равно размеру
свободной десны, то место прикрепления уз­
дечки (тяжа) необходимо перенести апикальнее .
В том случае, если определение уровня прикреп­
ления уздечки губы или тяжа слизистой оболочки
оказалось недостаточным или его результаты неубе­
дительны, тогда прибеглите к дополнительным кри­
териям. Для Этого возьмите большим и указательным
пальцами губу по средней линии, оттяните ее впе­
ред до полного распрямления уздечки и, не вызывая
болевого ощущения, продолжайте оттягивать губу
кпереди. Наблюдайте за положением края десны и
изменением его цвета, применяя дополнительные
критерии неадекватного прикрепления уздечки губы:
1. Отстранение края десны или десневага со­
сочка от поверхности зуба при напряжении (оття ­
гивании) уздечки (тяжа).
2. Побледнение окраски края десны или десне­
вого сосочка при напряжении (оттягивании) уздечки
(тяжа).
3. Дно клинического кармана проецируется на
место прикрепления уздечки (тяжа).
1. Возьмите большим и указательным пальцами
верхнюю или нижнюю губу по средней линии
и оттяните ее вперед до полного распрямления
уздечки.
2. В боковых отделах преддверия рта сдвиньте щеку
вправо (влево) ручками стоматологического зер­
кала и зонда, расположив их параллельна зуб­
ному ряду, на расстоянии 5-6 см друг от друга.
3. Найдите слизисто-десневую границу.
4. Участок преддверия рта, расположенный апи­
кальнее слизисто-десневой границы, будет дном
(сводом) преддверия рта.
5. Определите размеры свободной и прикреплен­
ной десны.
6. Определите уровень прикрепления уздечки губы
(тяжа).
7. Проверьте дополнительные критерии положе­
ния уздечки губы (тяжа).
8. Проверьте соотношение слизисто-десневой гра­
нилы с дном клинически определяемого кар­
мана.
всё о стоматологии
66 Глава 6. Диагностика болезней пародонта
6.5. ОПРЕДЕЛЕНИЕ
СИМПТОМОВ БОЛЕЗНЕЙ
ПАРОДОНТА
В ходе осмотра полости рта врач проводит це­
ленаправленное исследование пародонта с учетом
симптомов, которые выявлены в результате беседы
с больным и при его осмотре. Врач имел возмож­
ность визуально оценить такие важные для диагно­
стики симптомы, как гиперемия, отек, гипертрофия
десны, обнажение поверхности корня, зубной на­
лет и камень, когда осматривал преддверие и соб-
Симптом
ГИПЕРЕМИЯ
nшеремия артериальная придает десне более яр­
кую окраску с отчетливым красным оттенком, часто
имеет четкие границы, является признаком острого
воспаления, травмы или обострения хронического
воспалительного процесса. Она сопровождается де­
сквамацией рогового слоя эпителия с поверхности
десны.
Венозная гиперемия, цианоз. Она имеет менее
яркий цвет, чем артериальная гиперемия, с отчет­
ливым синеватым (синюшным) оттенком, является
признаком хронического воспалительного про­
цесса. Границы участка венозной гиперемии чаще
размыты и сливаются по периферии с видимо неиз­
мененными в цвете тканями. Венозная гиперемия
не всегда сопровождается десквамацией рогового
слоя эпителия.
Гиперемию следует отличать от других видов из­
менения цвета десны (дисколорозов) другого про­
исхождения: естественной пигментации, татуировки
окислами металлов, графитом, изменения цвета в ре­
зультате отравления солями тяжелых металлов .
vk.com/dentalurg -
ственно полость рта. Кровоточивость десны, гно­
етечение, клинический карман, патологическая
подвижность зуба и источник боли зачастую тре­
буют специального вьшвления. Кроме того , оценка
даже установленных ранее симпт омов болезни
должна быть критической и взвешенной, поэтому
может потребоваться возврат к некоторым элемен­
там осмотра. Чтобы составить полное представле­
ние о каждом из перечисле н ных симптомов в ходе
осмотра полости рта и получить доказательные,
справедливые и неоспоримые свидетельства су­
ществования симптома врач обязан выполнить ин­
струментальное исследование.
Характеристика и способ определения
Гиперемия всегда сопровождается изменением
бледно-розового цвета десны на цвет более яркий
(розовый, красный или красный с синюшным от­
тенком). Когда речь идет о симптоме гиперемии
при патологии пародонта, то необходимо помнить,
что он представляет собой один из ведущих при­
знаков воспаления. В связи с этим гиперемия от­
ражает ту сторону воспаления, которая обусловлена
реакцией сосудистого русла на повреждение. Гипе­
ремия легко распознается невооруженным глазом
по изменению оттенков цвета десны, а если врач
сомневается в истинности своих зрительных впе­
чатлений, то раздельное наблюдение и сопостав­
ление цвета десны на уровне десневого сосочка ,
края десны и десны прикрепленной упростит эту
задачу.
Если раздельное наблюдение отде л ов десны
не дает убедительных результатов , можно прибег­
нуть к витальному окрашиванию. Витальное окра­
шивание десны известно как проба Шиллера- Писа­
рева. Ротовой эпителий десны в норме ороговевает,
а ороговевшие клетки плохо воспринимают краси­
тель и приобретают соломенно-желтый цвет. Там,
где произошла десквамация поверхностных оро­
говевших клеток, десна окрашивается более ин­
тенсивно и приобретает коричневый цвет (глико­
ген при взаимодействии с йодом дает коричневое
окрашивание). Проба не всегда дает положитель­
ный результат при венозной гиперемии (цианоз),
но позволяет легко различать учас тк и гиперемии
артериальной.
Здоровая десна плотно охватывает шейку зуба,
на матовой поверхности отчетливо видны множес­
твенные точечные вдавления и непрерывная линия
десневоrо желобка, вершины десневых сосочков за­
острены. Прикосновение инструментом к десне ос­
тавляет след от вдавления, который исчезает в тече­
ние 3-5мин.
всё о стоматологии
 6.5. Определение симптомов болезней пародонта 67

Симптом Характеристика и способ определения

ОТЕК Отек имеет различные проявления, но его ос­

новным следствием всегда является увеличение объ­
ема ткани или органа. На десне отек сопровождается
десквамацией поверхностных ороговевших клеток,
а проба Шиллера-Писарева становится положи­
тельной (рис. 81). В связи с потерей ороговевших
клеток десна на участке отека приобретает глянце­
вый блеск после вьн;ушивания.
По мере увеличения отека вершина десневого
сосочка перестает быть остроконечной, приобретает
некоторую сглаженность и округлость, а крайдесны
утолщается. Если накопление жидкости в межкле­
точном веществе прогрессирует, отек может при­

вести к увеличению края десны или десневого со ­

Рис. 81. Гиперемия и отек десны при пародонтите. Дес­
сочка (гипертрофия).
на нижней челюсти окрашена раствором Шиллера-Пи­
Наименее достоверным способом выявления сим­
сарева
птомаотекадесныпри осмотре полостиртаявляется

получение следа-отпечатка на десне после прикосно­

Отек (снижение турrора) проявляется утолще­
вения к ней боковой поверхностью стоматологичес­
нием края десны, может утрачиваться точечная
кого или пародонтального зонда и учетом времени,
рельефность, десневой желобок сглаживается, вер­
в течение которого след от инструмента перестанет
шины десневых сосочков nриобретают округлую
различаться глазом. Этот тест иногда используют
форму. Поверхность на участке отека имеет глян­
хирурги-стоматологи, но не на десне, а на слизис­
цевый блеск , который сохраняется после высуши­
той оболочке альвеолярного отростка для выявления
вания десны . Отеку всегда сопутствует десквама­
отека и сглаженности переходной складки.
ция рогового слоя эпителия.

Кровоточивость десны чаще всего, и с наибаль­

КРОВОТОЧИВОСТЬ
щей достоверностью, выявляется в ходе зондирова­
ния . Для этого применяют вертикальное зондирова­
Симптом кровоточивости - патологическое со­
ние; продвижение кончика зонда вдоль поверхности
стояние, которое указывает на повреждение эпите­
зуба по направлению к десне. Направление движе­
лиального по крова в результате травмы или воспа­
ния зонда и ось инструмента совпадают с осью зуба.
ления , является одним из признаков раны (зияние,
Вертикальное зондирование пародонта проводят
боль, кровотечение).
у каждого зуба для определения симптома кровото ­
чивости, а на участках, где установлены другие симп­

то мы, исследуют каждую поверхность (кроме окклю ­

зионной). В зависимости от того, какой регламент
исследования пародонта применяет врач в повсед­

невной практике, будет меняться и число участков

зондирования у каждой поверхности, и способ ре­
гистрации полученного результата. Однако при вер­
тикальном зондировании должна быть исключена
дополнительная травма на участке исследования

(рис. 82). Для этого усилие, которое прилатает врач

к инструменту при его продвижении между десной
и поверхностью зуба, не должно значительно пре­
вышать вес самого инструмента. В качестве калиб­
ровочного теста и в период обучения рекомендуется
погрузить кончик пародонтального зонда под ногте­

вую пластинку пальца собственной руки до ощуше ­

ния, когда дальнейшее nродвижение инструмента
Рис. 82. Вертикальное зондирование пародонта (схема)
вызывает явный дискомфорт. Другой способ, менее
чувствительный, состоит в надавливании кончиком

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

68 Глава 6. Диагностика болезней пародонта
Симптом
Рис. 83. Сm.mтом кровоточивости после вертикального зон­
дирования десневой борозды
Рис. 84. Способ выявления симптома кровоточивости десны
методом горизонтального зондирования десневоrо сосочка
ГИПЕРТРОФИЯ
Гипертрофия десны- патологиУ.еское состоя­
ние, при котором происходит увеличение в объеме
десневых сосочков и свободной десны, при этом
край десны достигает уровня экватор,а зуба и может
значительно перекрывать его.
Степень гипертрофии десны: легкая
скрывает Vз коронки зуба ; сред1LЯЯ- увеличенная
десна скрывает V2 коронки зуба; тяжелая- десна
скрывает коронку зуба более чем на 1lz ее высоты.
vk.com/dentalurg -
Характеристика и способ определения
пародонтального зонда на ноготь большого пальца
руки до усилия , при котором появляетсяразлич_имое
побледнение под ногтевой пластинкой .
Появление капиллярного кровотечения после
погружения пародонтального зонда между десной
и зубом свидетельствует о положительном симптоме
кровоточивости (рис. 83). Появление крови на учас­
тке исследования не всегда следует непосредственно
за введением инструмента, оно может проявиться че­
рез 20-30 с после того, как зонд извлечен. Описан­
ный здесь способ определения кровоточивости де­
сны, примененный на участке здорового пародонта,
всегда сопряжен с повреждением эпителиального
прикрепления в том месте , куда нагружали зонд,
но вместе с тем он более чувствителен, чем остальные.
Другой способ выявления кровоточивости де­
сны при проведении инструментального исследо­
вания пародонта - горизонтальное зондирование
(рис. 84) . Для этого применяют исключ_ительно пу­
говчатый зонд. Ось зонда располагают не пар ал­
лельно оси зуба, а перпендикулярно ей. При этом
зонд не пытаются продвинуть между зубом и десной,
а проводят зондирование только десневага сосочка
у его вершины. Таким способом исследуют каждый
десневой сосочек. Этот способ не повреждает эпи ­
телиальное прикрепление, но он менее чувствите­
лен - число вьшвленных участков кровоточивости
меньше, '!ем при вертикаль_!:!Qм зондировании .
Последним способом выявления кровоточи­
вости десны в ходе клинического исследования яв ­
ляется непосредственная пальпация десны. Веро­
ятность выявления кровоточивости этим способом
тем выше, чем более выражено воспаление. Это оз­
начает, что способ менее эффективен , чем горизон­
тальное зондирование.
Гипертрофия десны предполагает увеличение де ­
сневого сосочка и свободной десны . Гипертрофию де­
сны подтверждают визуальной оценкой размера ви­
димойкоронки зуба и вертикальным зондированием.
Увеличенная десна скрывает большую, чем у здо­
ровых людей, поверхность коронки зуба. На этом ос­
нован первый способ выявления симптома. Верти­
кальный размер коронки зуба условно делят на части
в горизонтальной плоскости. Исходным, <<нулевым>>
уровнем, от которого ведут измерения, является це­
- десна мента-эмалевая граница. В направлении от нее к ре­
жущему краю или жевательной поверхности разли­
чают первый горизонтальный уровень на Vз высоты
коронки и второй горизонтальный уровень - на
1lz высоты коронки зуба. В зависимости от того,
на каком уровне находится край десны , различают
степень гипертрофии. Если десневой край скрывает
всё о стоматологии
 6.5. Определение симптомов болезней пародонта 69

Симптом Характеристика и способ определения

цементо-эмалевую границу, но не достигает пер­

вого уровня (Уз высоты коронки), то предполагают,

что симптом гипертрофии не подтвержден. Если
край десны расположен на одном из горизонтальных
уровнях или перекрывает их в коронарном направ­

лении, то можно предположить, симптом гиnертро­

фии (рис. 85).

Чтобы подтвердить или опровергнуть предполо­
жения об увеличении размера десны по отношению
к коронке зуба, проводят вертикальное зондирова­
ние, как при выявлении симптома кровоточивости.

Пародонтальный зонд погружают между поверхнос­

тью зуба и десной, а на JГИНейке зонда отмечают глу­
бину его погружения. Глубиной погружения зонда
будет то деление на линейке пародонтального зонда,
Рис. 85. Гипертрофия десны при отечной форме гипертро­
фического гингивита которое оказалось на уровне края десны . Симптом
гиnертрофии десны будет подтвержден только тогда,
когда врач обнаружит клинический карман там, где
КЛИНИЧЕСКИЙ КАРМАН он проводил определение края десны по отношению
Карман клинический - состояние пародонта,
к двум выделенным ранее уровням на коронке зуба.
при котором возможно погружение измерительного

инструмента между поверхностью зуба и тканями

Клинический карман можно выявить исключи­
пародонта на глубину 3 мм и более от края десны
тельно в ходе вертикального зондирования. С этой
в апикальном напранлении .
целью зонд погружают по средней линии коронки
Тhубина кармана - расстояние от края десны
и у контактных поверхностей зуба, каждое измерение
до дна кармана , которое измеряют при погружении
проводят с вестибулярной и оральной сторон. Таким
измерительного инструмента вдоль длинной оси
образом, получают 6 измерений для каждого зуба.
зуба между его поверхностью и структурами паро­
В зависимости от регламента осмотра пациента врач
донта, выраженное в миллиметрах.
регистрирует все 6 измерений или только наибольшее
из них. Все значения от Змм (включительно) и более
ОБНАЖЕНИЕКОРНЯ соответствуют клиническому карману. Значение ме­
Обнажение поверхности корня зуба- состояние , нее 3 мм соответствуетклинической десневой борозде.
при котором цементо-эмалевое соединение и по­

верхность корня зуба (частично) экспонированы в
nолость рта и доступны осмотру. Сопровождается
потерей пародонтального прикрепления, исключая
обнажение поверхности корня в результате пассив­
ного прорезывания зуба.
Обнажение поверхности корня зуба выявляется
визуально и не требует дополнительного инстру­
ментального подтверждения (рис. 86). Инструмен­
тальное подтверждение необходимо для измерения
длины обнаженной части корня. Для этого необхо­
димо поместить кончик зонда на уровне края десны,

а ось пародонтального зонда установить параллельна

оси корня зуба . Деление линейки зонда, которое ока­

жется на уровне цементо-эмалевой границы, пока­
жет размер обнаженной поверхности корня. Изме­
рения целесообразно проводить в тех же 6 точках,
как и при выявлении клинического кармана. Резуль­
таты измерений регистрируют также, как при из­
мерении клинического кармана. Обнажению по­
верхности корня зуба соответствует один из классов
краевой рецессии пародонта , который указывают
в записи результатов осмотра.

Воспалительная деструкция альвеолярной ко­

Рис. 86. Обнажение поверхности корня при пародонтите сти в области многокорневых зубов может распро­
в стадии терапевтической ремиссии страняться на межкорневую переrородку. В этой

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

70 Глава 6. Диагностика болезней пародонта

Симптом Характеристика и способ определения

ситуации нужно исс лед овать зону разъедин ения

Размер обнажения корня зуба - клиническая
корней, а не ограничиваться обнаружением симп­
характеристика, отражающая расстояние отце­
томов клинического кармана или обнажения корня
мента-эмалевой границы до края десны в апикаль­
зуба. Для этого применяют горизонтальное зондиро­
ном направлении, измеренное по длинной оси
вание, которое можно выполнить обычным угловым
зуба, выражается в миллиметрах (мм) .
градуированным зондом или изогнутым по дуге гра ­

дуированным зондом Наберса , специально предна ­

значенным для исследования области разъединения
корней. Регистрируют результат каждого измерения,
дополнительно указывая класс дефекта .
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПОДВИЖНОСТЬ

Патологическая подвижность зуба- клини­ Патологическая подвижность зуба всегда разли­

ческое состояние, при котором смещение зуба чима невооруженным глазом, что отличает ее от под­

в как ом-либо направлении различимо глазом вижности физиологической . Выявление патологиче­

и ощущается палъпаторно, сопутствует окклю­ ской подвижности основано на визуальной оценке
зионной травме. перемещения коронки зуба, когда к ней приложено
механическое усилие в вестибулярном, оральном,
медиальном, дистальном, вертикальном направ ­

лении (рис . 87). Коронку зуба без усилия смещают

пинцетом в сторону преддверия рта, собственно
полости рта , медиально, диетальна и вертикально

(можно применить не только пинцет, но и зонд).

Если смещение зуба различимо глазом, то говорят
о патологической подвижности . Различают степени
патало rической подвижности:
1 степень - зуб смещается вестибулярно или
аральна по отношению к коронке соседнего зуба
на 1 мм;
Il степень - зуб смещается в тех же направле ­
ниях более чем на 1мм или присоединяется подвиж­
ность в медиальном и диетальном направлениях;

Рис. 87. Определение патологической подвижности зуба III степень - присоединяется подвижность
при помощи пинцета в вертикальном направлении .

ГНОЕТЕЧЕНИЕ Гноетечение из пародонтального кармана можно

увидеть при пальпации десны (рис. 88). Для этого
слегка надавливают в направлении от слизисто-де­

сневой границы к краю десны. Гнойный экссудат,

заполняющий карман, выделяется в направлении
коронки зуба в виде капли непрозрачной жидкости
серого, зеленоватого или желтоватого цвета. Регис­
трация симптома ограничивается указанием зуба,
в области которого он был установлен.

Рис. 88. Выделение гнойного экссудата из пародонтально­

rо кармана в области зуба 43 (указано стрелкой)

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

 6.6. Определение потери пародонтального прикрепления 71

Симптом Характеристика и способ определения

Зубной налет и камень в полости рта легко уви ­

ЗУБНОЙ НАЛЕТ И КАМЕНЬ
деть невооруженным глазом (рис. 89). Мяткий зуб­
ной налет без усилия удаляется с поверхности
зуба. Зонд размещают в горизонтальной плоскости
на уровне края десны и смещают его по направле­

нию к режущему краю или жевательной поверхно ­

сти. Налет останется на стержне зонда. Когда масса
мягкого зубного налета незначительна или есть со­
мнения в его наличии , можно провести витальное

окрашивание зубного налета. Наддесневой зубной

камень можно увидеть или установить при зонди­

ровании . В этом случае при движении кончика

зонда по поверхности зуба врач ощущает шерохова­
тость и препятствие продвижению зонда . Поддесне­
Рис. 89. Зубной камень и микробный налет на язычной повер­
вой зубной камень выявляется исключительно вер­
хности резцов нижней челюсти при пародонтите
тикальным или горизонтальным з ондированием .

БОЛЬ Боль при патологии пародонта всегда связана

с одним из перечисленных симптомов , исключение

составляет только раневая поверхность при язвенно­

некротическом гингивите

6.6. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОТЕРИ ПАРОДОНТАJIЬНОfО ПРИКРЕПЛЕНИЯ

Этапыобследования Общая характеристика и описание

Потеря пародонталъноrо прикрепления - клини­ Для определения потери пародовтальнаго прикреп­

ческий термин , характеризующий разрушение или ления:

утрату соединительнотканога прикрепления зуба . 1. Выполните вертикальное з онд ирование паро­

Она соответствует из мерению, проведеиному по донта с целью выявления симптома « клиниче­

длинной оси зуба на расстоянии от цементо-эмале­ ский кармаН>> в области интересующего зуба.
вого соединения до апикальной границы деструкции 2. Зафиксируйте в амбулаторную карту результат
па родонта (рис . 90). Выражается в миллиметрах (мм). полученного измерения.

3. Убедитесь в отсутствии клинического симптома

<<ложный карман >> .
4. Определите локализацию цементо -эмалевой гра­
ницы.

5. Проверьте симптом <<обнажение корня зуба>> .

б. При наличии обнажения корня зуба определите
его размер и зафиксируйте его в амбул аторной
карте.

7. Пародовтальное прикрепление сохранено (не

утрачено) , если:
обнажения корня зуба нет, а вертикальное
А Б в
з ондирование пародонта дает измерен и е
Рис. 90. Потеря пародонтального прикрепления (схема).
В каждом из представленных случаев глубина кармана со­
меньше 3 мм - клиническая десневая бороз­
ста вляет 6 мм (цена деления зонда 3 мм): А- потеря па­ да;

родонтального прикрепления 6 мм, а уровень резорбции обнажения корня нет, десна скрывает корон­
костной ткани на Vз длины корня ; Б - потеря парод он­ ковую часть зуба, вертикальное зондирование
т альнога прикрепления и глубина кармана совпадают,
выявляет клинический карман, глубина кото­
а уровень рез орбции кости составляет Yz
длины корня;
рого равна размеру перекрытия коронки зу­
В - потеря пародонтального прикрепления 12 мм (кар­
ман 6 мм) , а уровень резорбuии к ости альвеолы достига­ ба десной - гипертрофия десны - <<ложный
ет% длины корня карман >>.

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

72 Глава 6. Диагностика болезней пародонта

Этапыобследования Общая характеристика и описание

8. Потеря пародонтального прикрепления произош-
ла, если:

<<ложный кармаН>> отсутствует, вертикальное

зондирование пародонтадает измерение 3 мм
Глубина кармана не может быть критерием и более, а цементо-эмалевая граница не об­
тяжести деструктивных изменений в пародонте нажена;

цементо-эмалевая граница экспонирована

в полость рта, а вертикальное зондирование

пародонта дает любое измерение (исключе­

нием является состояние постоянного пас­

сивного прорезывания зуба).

Потеря пароданталыюга прикрепления равна арифме­
тической разнице между глубиной КJlинического кар­
мана и размером гипертрофированной части десны;
или сумме глубины клинического кармана и размера
обнаженной поверхности корня.

донтограммы, остаются зондирование и определение

ГРАФИЧЕСКАЯ РЕГИСТРАЦИЯ
6. 7. патологической подвижности зуба. Они позволяют
РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ получить следующие клинические показатели: 1) уро­
ПАРАДОНТА вень десненога края по отношению к клинической
коронке зуба; 2) размер обнажения поверхности
Для графического описания результатов осмотра корня; 3) глубину клинического кармана; 4) класс
и инструментального исследования пародонта, схема­ фуркационного дефекта; 5) степень патологической

тическоrо отображения основныхюrиническихх.аракrе­ подвижности зуба. По результатам оценки этих пока­

ристик и их параметров применяют пародонтограмму. зателей и анализу рентгенологического изображения

Пародонтоrрамма - упрощенная графическая пародонта в области отдельных зубов можно получить

форма регистрации клинических параметров, полу­ графическое изображение предполагаемого профиля

ченных в ходе инструментального исследования па­ альвеолярного гребня и состояния межкорневой ко­

родонта и зубных рядов (рис. 91). сти в области разделения корней зубов. Данные о под­

Пародантограмма не является методом исследо­ вижности отдельных зубов необходимы для определе­

вания, она дает возможность клиницисту в нагляд­ ния прогноза их сохранения в полости рта.

ной форме объединить результаты основных методов Главным достоинством пародантограммы яв­

исследования пародонта и зубного ряда, составить ляется то, что основные клинические характери­

представление о характере патологических измене­ стики пародонтального статуса даны не в словес­

ний, их распространенности и интенсивности про­ ных описаниях, а представлены коротко, наглядно,

явления некоторых клинических симптомов болезни. · на одном листе, в легко прочитываемой схеме. Па­

Способами получения клинической информа:. родонтограмма имеет сушественные недостатки, об­

ции, которые применяет врач ддя оформления паро- условленные ее схематичной формой, котораяможет
ввести в заблуждение. Для того чтобы исключить ве­
ВЕРХНЯЯ ЧRЛЮСТЬ роятность ошибки при внесении в пародантограмму

~
клинической информации или при чтении этой ин­
формации необходимо придерживаться строгой по­
следовательности при регистрации каждого кли­

нического параметра и применять единую систему

условных обозначений.
На бланке, который используют для внесения

-
результатов осмотра пародонта, даны условные изо­

бражения зубов с вестибулярной и оральной по­

верхности, каждая из сторон имеет маркировку,

указывающую на принадлежиость зуба к челюсти

и осматриваемой поверхности (верхняя или нижняя
челюсти, вестибулярная или оральная поверхности).
Рис. 91. Пример заполнения пародонтограммы

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

 6.8. Индексная опенка гигие ны рта и состояния пародонта 73

Схематическое изображение зубов на бланке па­ измерений врач должен строго определить масштаб,
родонтограммы дано единообразно и без учета воз­ в котором будут вьшолнены его записи. Необходимо
можных индивидуальных особенностей, характер­ помнить, что линия цементо-эмалевой границы
ных для каждого человека. Количество корней зубов, не горизонтальная, поэтому первая <<нулевая >> отметка

их пространствеиное расположение представлены будет соответствовать одному из двух вариантов: це­

в виде обобщенного «Идеального >> образа и могут
не соответствовать истинному их количеству или вза­
имиому расположению у пациента. Изображения
корней зубов размещены на горизонтальной линейке,
<< нулевой>> уровень этой линейки соответствует анато­
мической шейке зуба - цементо-эмалевой границе.
Цена деления горизонтальной линейки может быть
различной ( 1 или 2 мм), но при внесении результатов
мента-эмалевая граница на вестибулярной (ораль­
ной) поверхности или на боковых поверхностях зубов.
Эти два варианта предполагают два горизонтальных
уровня, которые могут быть приняты за <<нулевую>>
отметку. Если врач не учитывает топографию це­
мента-эмалевой границы, то такая невнимательность
может внести в записи ошибку, которая будет иска­
жать измерения в диапазоне значений от 1 до 2 мм.

6.8. ИНДЕКСНАЯ ОЦЕНКА ГИГИЕНЫ РТА И СОСТОЯНИЯ ПАРОДОНТА

Индекс и способ его определения Система баллов, формула и критерии оценки

Оценка:
Индекс гигиены (ИГ) 1 балл -окрашивание отсутствует; 2 балла -окрашена 1;4 поверхно­
по Федорову- Володкиной сти коронки зуба; 3 балла - окрашена V2 поверхности коронки зуба;
(1970) 4 балла- окрашеннымналетом покрыты %коронки зуба; 5 баллов­
вся поверхность коронки окрашена индикатором налета.

Способ определения: Формула:

вестибулярную поверхность зубов ИГ = сумма баллов / 6.
нижней челюсти на участке от зубов Критерии оценки:
33 до 43 (включительно) окрашива­ 1,1-1,5 - хороший
ют раствором Шиллера-Писарева 1,6-2,0- удовлетворительный
(или другим индикатором зубного
2,1-2,5- неудовлетворительный
налета)
2,6-3,4- плохой
3,5-5,0- очень плохой
Упрощенный Оценка:
индекс гигиены рта ИЗИ (DI-S): О баллов- нет налета; 1 балл- мягкий зубной налет
(УИГР, OИI-S) покрывает не более Уз поверхности зуба и/или есть плотный ко­
по Грину-Вермиллнону ричневый налет в любом количестве; 2 балла - мягкий зубной на­
(1964) лет покрывает % поверхности зуба; 3 балла - мягкий зубной налет
покрывает более % поверхности зуба.
Способ определения: ИЗК (CI-S): О баллов- зубной камень отсутствует; 1 балл- над­
исследование проводят на вестибу­ десневой зубной камень покрывает Уз поверхности зуба; 2 балла -
лярной поверхности зубов 16, 11, 26, наддесневой зубной камень покрывает 2/з поверхности зуба и/или
31 и язычной есть поддесневой зубной камень в виде отдельных конгломератов;
поверхности зубов 36
и 46 с помощью стоматологического 3 балла- наддесневой зубной камень покрывает более% поверх­
зонда и с применением красителей ности зуба и/или поддесневой зубной камень окружает пришееч­
ную часть зуба.
Формулы:
ИЗИ (DI-S) =сумма баллов/ 6;
ИЗК (CI-S) =сумма баллов/ 6;
УИГР =ИЗИ+ ИЗК (OИI-S = DI-S + CI-S).
Критерии оценки:
0,0-0,6- низкий (гигиена хорошая)
0,7-1 ,6- средний (гигиена удовлетворительная)
1,7-2,5- высокий (гигиена неудовлетворительная)
2,6-6,0 -очень высокий (гигиена плохая)

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

74 Глава 6. Диагностика болезней пародонта

Индекс и способ его определения Система баллов, формула и критерии оценки

Индекс налета апроксимал:ьиых Оценка:

поверхностей (API) О баллов - налета в межзубном промежутке нет;

по Лангу ( 1977) 1 балл - налет в межзубном промежутке есть.
модифицированный Формула:
API = (сумма баллов 1 число зубов у пациента) х 100%
Способ определения: Критерии оценки:
Осматривают квадранты I и III API<25%- гигиена полости рта оnтимальная;
с оральной стороны , а квадранты • 25-39% - гигиена полости рта удовлетворительная, при значе­
I1 и IV - с вестибулярной стороны. ниях более 30% возможны кариес зубов и патология пародонта;
При nомощи стоматологического • 40-69% - гигиена полости рта неудовлетворительная, необхо­
зонда определяют налет в межзуб­ дима консультация по средствам и методам личной гигиены по­
ных nромежутках для двух рядом лости рта; проведение контролируемых чисток до установления

стоящих зубов или окрашивают лю­ API не более 30%;

бым красителемдля выявления мик­ • 70-100%- недопустимая гигиена полости рта. Необходимы
робного налета коррекция гигиены и вмешательства, для устранения воспали-

тельных изменений в пародонте

Оценка:
Ilапиллярно-марrинально­
альвеолярный индекс (РМА) 1 балл - воспаление только десневого сосочка;
в модификации Рапnа (1960) 2 балла - воспаление десневого края;
3 балла - воспаление альвеолярной (прикрепленной) десны.
Способ определения: Формула:
оценивают состояние десны у каж- ПМА =(сумма баллов 13 х число зубов у пациента) х 100%
д ого зуба визуально по интенсивное- Клиническое значение: служит для оценки выраженности воспале­
ти гиперемии или после применения ния в десне при rинrивите и пародонтите. Любое значение индекса
раствора Шиллера- Писарева по ин- более нуляозначает воспалительные изменения . Индекс чувствите-
тенсивности окраски десны лен к изменению клинической картины

Индекс кровоточивости Система балльных оценок:

десневой борозды (SBI) О баллов - кровото'!Ивости в межзубном промежутке нет;

по Мюлеманну и Сову ( 1971) 1 балл - кровоточивость межзубном промежутке есть.

модифицированный Формула:
SBI = (сумма баллов 1 число зубов у пациента) х 100%
Способ определения: Критерии оценки:

пародонтальным зондом проводят до 10% - допустимый уровень индекса

вертикальное зондирование десне­ более 10%- необходимы терапевтические мероnриятия
вой борозды, определяют симптом
кровоточивости в межзубных про­
межутках для двух рядом стоящих

зубов: в квадрантах 1 и III с вести­

булярной стороны, в квадрантах 11
и IV- с оральной стороны (рис. 92)

Рис. 92. Симптом кровоточивости десневой борозды в ходе регистрации ин­

декса SBI

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

 6.9. Дополнительные методы исследования при заболеваниях пародонта 75

ИtЩекс и способ его определения Система баллов, формула и критерии оценки

Пародонтальный индекс Опенка:

PI) (ПИ, О баллов - признаков воспаления нет, рентгенологическая картина
по Расселу (1956) соответствует норме;

1 балл -легкое воспаление десны, не окружающее зуб циркулярно,

Способ определения: рентгенологическая картина без изменений;

осматривают все зубы, кроме третьих 2 балла - гингивит вокруг шейки зуба, но зубадесневое соединение
моляров, оценивают состояние па­ не нарушено, рентгенологическая картина без изменений;

родонта вокруг каждого зуба в баллах 4 балла - пародонтальный карман, на рентгенограмме резорбция

от О до 8. При определении индекса вершин межальвеолярных перегородок;

обязательно учитывают данные ре н­ 6 баллов - пародонтальный карман, жевательная функция не нару­

тгенологи'fеского исследования шена, зуб не смещен, на рентгенограмме определяется резорбция

костной ткани межальвеолярной перегородки до 1;2 длины корня;
8 баллов - деструкция тканей пародонта с потерей жевательной
функции, зуб подвижен, может быть смещен, на рентгенограмме
определяются резорбция межальвеолярной кости более 1;2 длины
корня, костный карман.
Формула:
ПИ = сумма баллов всех зубов 1 число зубов пациента.
Критерии опенки:
0,0-0,1- норма здоровья
0,2-3,0- гингивит
3,1- 8,0- пародонтит

6.9. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

ПРИЗАБОЛЕВАНИЯХПАРОДОНТА
Метод
Рентrенолоrическое исследование
В норме у взрослых людей вершины межзубных
перегородок в области резцов и клыков имеют форму
конуса; в области премоляров и моляров- усечен­
ной пирамиды. У пациентов с интактным пародон­
том четко прослеживается непрерывная замыкаю ­
щая компактная пластина на вершине и по боковым
поверхностям межзубных перегородок, более выра­
женная на нижней челюсти, чем на верхней. Рису­
нок кости обусловлен костными балками, в губча­
том веществе и кортикальном слое, между которыми
располагается костный мозг.
1 Общая характеристика и описание
Рентгенологический метод имеет ведущее зна­
чение среди дополнительных методов исследования
при заболеванияхпародонта. Метод позволяет опреде­
лить наличие, характер, степень и распространенность
патолоm:ческихизменений в костной ткани челюстей,
провести дифференциальную диагностику болезней
пародонта. Для диагностики изменений пародонта
оценивают внутриротовые контактные и интерпрок­
симальные рентгенограммы; внеротовые - панорам­
ные рентгенограммы и ортопантомограмму, а также
проводят трехмерное томаграфическое исследование.
Контактная внутриротовая рентгенограмма поз­
воляет получить изображение 3-4 зубов на всем их
протяжении и альвеолярной кости области этих зу­
бов. Чтобы получить полную информацию о струк­
туре альвеолярной кости у пациента с заболевани ­
ями пародонта необходимо сделать внутриротовые
контактные рентгенограммы в области всех зубов

-- • ,..
•
'

J
1,
верхней и нижней челюсти. При полных зубных ря­
дах получается 6-12 внутриротовых
рентгенограмм (рис. 93).
контактных

Объектом внутриротовой интерпроксимальной

Рис. 93. Серия внугриротовых рентгенограмм верхней и ниж­ рентгенографии становятся межзубные промежутки
ней челюсти с их образованиями: контактные поверхности зубов,

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

76 Глава 6. Диагностика болезней парод он та

Метод Общая характеристика и описание

альвеолярных отростков верхней челюсти и альвео­

лярной части нижней челюсти, а также межзубные
перегородки.

Применение интерпроксимальных рентгеног­

рамм ограничено, так как в зону снимка не попа­

дают верхушки корней (рис. 94). Однако, высокое

качество снимка обеспечивает эффективность диа ­
гностики начальных проявлений пародонтита.
Более полную информацию о состоянии кост­
ной ткани челюстей дают панорамная рентгеногра­
фия и ортопантомография .
Панорамная рентгенография относится к вне­
ротовым и требует специального аппарата для па­
норамной рентгенографии. Она дает увеличенное
изображение челюсти, включая ее тело, с увеличе­
ниемизображения в 1,5-2разаихорошоотображает
Рис. 94. Внутриротовая иитерпроксимальная рентгенограмма
структуру костной ткани. Используется для оценки
структур зубачелюстной системы . Недостатками яв­
ляются нечеткое изображение зоны моляров и не­
возможность получения изображения соотношения
челюстей в состоянии окклюзии.
Ортапаитомография -самый расnространен­
ный вид рентгенографии в пародонтологии (рис. 95).
Относится к внеротовым и также требует специаль­
ного рентгеновского аппарата. При ортопантомогра­
фии на одном снимке получают изображение обеих
челюстей в состоянии окклюзии , тела челюсти , зуб­
ных рлдов, полости носа , верхнечелюстных синусов.

Ортопантомоrрамма дает полную информацию о со ­

Рис. 95. Ортопантомограмма
стоянии губчатого вещества костной ткани и четко
отображает изменения альвеолярной кости при за­
болеваниях пародонта. Однако стеnень увеличения
изображения на ортопантомограмме неодинакова
в центральных и боковых отделах челюстей . По вер ­
тикали объекты увеличиваются меньше , чем по го­
ризонтали . Также в центральных отделах челюстей
изображение зубов и окружающих костных структур
может быть недостаточно четким.
Трехмерная компьютерная томография - это
современное рентгенологическое исследование,

при котором изображение получ.ают с помощью ог­

раниченного конического луча компьютерного ре н­

тгеновского томографа .
Конический луч дает детализированное изоб ­
ражение высокого разрешения объекта диаметром
40 мм и высотой 30 мм в трехмерном виде - осевом,
коронковам и сагиттальном (рис. 96). Для получе­
Рис. 96. Трехмерная компьютерная томография нижней че­
ния всесторонней диагностической информации
люсти в области третьего моляра
возможны послойные срезы под любым углом. Ме ­
тод чаще используют при установке имплантатов,

при заболевании височио - нижнечелюстного сус­

тава, ретенции зубов, для оценки деструкции кост­
ной ткани, а также при эндодонтическом лечении.

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

 6.8. Дополнительные методы иссл едования при заболеваниях пародонта 77

Метод Общая характеристика и описание

Анализ крови Клинический анализ крови отражает морфоло­

В дифференциальной диаrностике заболеваний гическую картину, качественные и количественные

пародонта большое значение имеет исследование изменения форменных элементов, СОЭ . Для выявле­
крови. Чаще используют клинический анализ крови, ния заболеваний пародонта и их дифференциальной

анализ крови на содержание глюкозы и серологичес­ диагностики важное значение имеют количество лей­

кий анализ крови на сифилис и СПИД. коцитов, rранулоцитов, лимфоцитов и моноцитов.

Общий клинический анализ крови Клинический анализ крови обязателен для па­
циентов с язвенно-некротическими поражениями

В норме в крови содержится десны и слизистой оболочки рта. Пациенты с пора­

4000-9000 лейкоцитов. жением органов кроветворения обращаются к сто ­
матологу, так как первые проявления таких тяжелых

заболеваний , как лейкоз , аrранулоцитоз , возникают

в полости рта.

Клинический анализ крови помогает диффе­

ренцировать проявления лейкоза и агранулоци­
таза на десне с язвенно-некротическим гингивитом

Венсана и язвенно- некротическими поражениями

десны при отравлении солями тяжелых металлов.

Биохимический анализ крови Биохимическое исследование крови на содержа­

на содер:жание глюкозы ние глюкозы проводят при подозрении на сахарный

диабет. Кровь берут из вены натощак. Этот анализ
Норма содержания глюкозы в крови составляет позволяет заподозрить сахарный диабет. Стомато­
3,5-6,1 моль/л. лог направляет пациента к эндокринологу для уточ­

нения диагноза.

Иммунологические методы исследования крови Для оценки факторов системного и местного

( десневой и ротовой жидкости) иммунитета используют иммунологические иссле­

Местный иммунитет полости рта оценивается дования сыворотки крови, кровь микроциркулятор­

иммуноглобулинами: sigA, lgA, IgG , lgM. В нор­ ного русла десны, ротовую и десневую жидкости.

ме уровень slgA =О, 1-1 мr/мл; снижение уровня Кровь берут натощак из вены; слюну и десневую

slgA является неблагаприятным признаком, жидкость - до еды или через час и более после еды.

как и повышение содержания lgM. Менее инфор­ Для определения иммунного ответа исследуют уро­

мативны lgA и lgG, так как их концентрация в рото­ вень иммуноrлобулинов, количество Т- и В-лим­
вой жидкости зависит от присутствия крови . фоцитов .
Серологический анализ крови Серологический анализ крови на сифилис
Серологические реакции на сифилис стано ­ и СПИД проводят у лациентов с длительно не зажи­
вятся положительными лишь через 3-4 нед после вающими язвенно-некротическими поражениями

появления твердого шанкра (первичная сифилома).
При вторичном сифилисе серологические реакции
резко положительные
десны и слизистой оболочки рта. Выполняют реак­
цию Вассермана , реакцию иммобилизации бледной
трепанемы (РИБТ) или реакцию иммунофлюорес­
ценции (РИФ) при подозрении на сифилис, а также
реакцию на БИЧ-инфекцию при необходимости
ее исключения. Эти реакции служат для дифферен­
циальной диагностики язвенно- некротичекого гин­
гивита Венсана с сифилисом и СПИДом

Определение количества десневой жидкости При воспалении в парадоите количество дес­

При интактном парадоите площадь проnиты­ невой жидкости увеличивается. Для измерения ее
вания фильтровальной бумаги десневой жидкостью количества используют стандартные полоски филь­
равна 0-0,5 мм , при хроническом катаральном
2 тровальной бумаги размером 15 х 4 мм . Десневую
2
гингивите- 0,5-1 мм , при хроническом пародон­ жидкость берут в области зубов 16, 11, 24, 31, 36,
тите- 1-2 мм 2 и более. 44. Перед этим область исследования очищают
от налета, изолируют от слюны и высушивают. За­
тем бумажную полоску вводят в десневую борозду,

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

78 Глава 6. Диагностика болезней пародонта
Метод
~икробиологическоеисследование
Микробиологическое исследование служит
для выявления пародантопатогенных бактерий, от­
личающихся от других адгезивными, инвазивными
и токсическими свойствами по отношению к тка­
ням пародонта, а также для определения чувств и­
тельности микрофлоры к антибиотикам. Для бак­
териологического исследования с использованием
анаэробного культивирования применяют десневую
жидкость или экссудат пародонтального кармана
ФУНКЦИОНАJIЬНЫЕ МЕТОДЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ
Реопародонтоrрафия - метод исследования
функции кровообращения, основанный на реги­
страции изменений сопротивления живых тканей
проходящему через них электрическому току высо­
кой частоты. Реопародонтография позволяет оце­
нить как состояние сосудистой стенки- эластич­
ность, тонус, степень повреждения, органические
и функциональные изменения, так и кровообраще­
ние тканей пародонта.
Для реопародонтографии используют двухка­
нальный четырехэлектродный реоплетизмограф
(РПГ-202) и четырехканальный реоплетизмограф .
Для оценки функционального состояния сосудов
пародонта записывают реограмму пальца кисти
и измеряют артериальное давление. Сравнение ре­
зультатов дает представление о тонусе и эластич­
ности сосудов парадонта.
При анализе реопародонтограммы учитывают
в первую очередь форму кривой (острая , круглая
и др.), затем инцизуру и выраженные дополнитель­
ные волны. Рееграфический индекс вычисляют
путем деления амплитуды рееграфической волны
в миллиметрах на высоту стандартного калибровоч­
ного сигнала РИ (частные амплитуды от деления
рееграфической волны на калибровочный сигнал)
Среднее значение рееграфического индекса у здоро­
вых людей колеблется от О, 21 до О ,23 Ом, при воспа­
лении в пародонте значение РИ уменьшается.
vk.com/dentalurg -
Общая характеристика и описание
пародонтальный карман или в область межзубного
промежутка на 3 мин. Затем измеряют площадь про­
питанного десневой жидкостью участка бумажной
полоски
Материал для исследования собирают насте ­
рильную фильтровальную бумагу, ватную туруиду
или нить. До взятия материала не следует применять
лекарственных полоеканий или чистить зубы. Перед
взятием материала полость рта промывают теплой
водой, поверхность языка очищают марлевым там­
поном. Материал берут из глубины пародонтальноrо
кармана и помещают в питательную среду. Для этого
нужны стерильные пробирки со стерильными проб­
ками, заполненные питательной средой, или чашки
Петри с плотной питательной средой. Взять мате­
риал и сделать его посев можно в стоматологическом
кабинете . После идентификации патагенов назна­
чают антибактериальную терапию
Фотоплетизмография - метод исследования
кровенаполнения и кровообращения тканей паро­
донта , основанный на регистрации пульсовых коле­
баний и изменения оптической плотности тканей,
их светоотражения при прохождении через них све­
тового потока. Исследование проводится бескон­
тактным способом с помощью фотоплети змографа
типа Ф П -1. Фотоплетизмограмма и ее анализ не от­
личаются от таковых реограммы.
Полярография -метод исследования для опреде­
ления состояния окислительно-восстановительных
процессов и выраженности гипоксии в пародонте.
При этом определяется содержание кислорода (р0 2 )
в тканях пародонта в норме и при патологии. Метод
основан на восстановлении кислорода на поляризу­
ющемся платиновом электроде (катод, введенный
в ткань десны). Величина тока при постоянном на­
пряжении прямо пропорциональна концентрации
кислорода в тканях. Парциальное давление кисло­
рода определяют с помощью поnярографа БИАН ,
в норме р0 2 = 40,2-51,2. При заболеваниях паро­
донта эти показатели снижаются , так как ткани те­
ряют способность утилизировать кислород и ин­
тенсивностъ окислительно-восстановительных
процессов в пародонте значительно снижается.
Эхоостеометроя - метод исследования плот­
ности костной ткани. Метод основан на измене­
нии звукопроводимости костной ткани, завися­
щей от ее плотности. При этом регистрируют время
(микросекунды) прохождения ультразвукового им­
пульса по кости нижней челюсти, так как ее тело
имеет достаточную длину для размещения датчи-
всё о стоматологии
 Глава 6. Диагностика болезней пародонта 79

ков. С развитием остеопораза показатели эхоостео­ 5. Осмотр полости рта начинают:

метрии снижаются. 1) сбором жалоб;
Гнат одинамо метр ия измеряет силу давления 2) осмотром преддверия рта;
на зубы-антагонисты при максимальном произволь ­ 3) пальпацией точек выхода тройничного нерва;
нам сжатии челюстей, которая зависит от плотности 4) определением целостности контуров лицевого
и упругости челюстной кости . Максимальная сила скелета.

окклюзии колеблется в больших пределах (34-68 кг).

Гнатодинамометрию, как и остеометрию, исполь­ 6. Пальпацию околоушной слюнной железы прово ­
зуют для оценки эффективности лечения заболева­ дят входе:

ний пародонта. Улучшение регионарного кровоо­ 1) внешнего осмотра;

бращения, кислородного обеспечения и метаболизма
приводит к повышению плотности костной ткани
и устойчивости зубов, а значит, к повышению силы
окклюзии при функциональной нагрузке.
Биомикроскопия десны позволяет оценить ан ­
гио-архитектонику и функциональные состояние
сосудов, поток крови в них. Исследуют три зоны
десневой край, прикрепленную десну и переходную
складку при увеличении в 100 - 200 раз. В норме
во всех зонах отсутствует извитость капилляров. Ток
крови непрерывный и пульсирует в артериях и ве­
нах. В 3-й зоне имеются плазменные капилляры,
в которых находится только плазма крови и нет эр и ­
троцитов. Диаметр сосудов у пожилых лиц гораздо
меньше, чем у молодых , поэтому кровоснабжение
десны у них снижено.
2) осмотра преддверия рта;
3) исследования дна полости рта;
4) осмотра собственно полости рта.
7. Нитевидные сосочки расположены:
1) на спинке языка;
- 2) в преддверии полости рта;
3) по краям от уздечки языка;
4) над устьем околоушной слюнной железы .
8. Фатеров сосочек:
1) находится над устьем стенснова протока;
2) расположен на верхушке язычка мягкого нёба;
3) скрывает устье протока подъязычной слюн­
ной железы;
4) расположен на твердом нёбе позади централь ­
ных резцов .

ДАЙТЕ ОТВЕТ
9. Линия Кляйна:
1. Цель обследования пациента:
1) является границей задней трети языка;
1) выявление жалоб; 2) естественным образом разделяет спинку языка
2) осмотр полости рта; на две половины;
3) заполнение амбулаторной карты;
3) проходит по слизистой оболочке щеки на
4) установление диагноза и патогенеза болезни.
уровне смыкания зубов;
2. Анамнез включает в себя: 4) представляет место перехода красной каймы
1) жалобы и результаты обследования; в слизистую оболочку губы.
2) историю заболевания и жизни больного;
3) основные методы и перенесенные заболе­ 10. Ротовую щель ограничивают:
вания; 1) зев;
4) сведения о непереносимости лекарственных 2) губы;
препаратов и формулу зубов. 3) зубные ряды;
4) крьшовидно - нижнечелюстные складки .
3. При внешнем осмотре больного врач выясняет:
1) жалобы; 11. Терминальная борозда расположена на:
2) историю развития заболевания; 1) десне;
3) целостность зубных рядов и их соотношение; 2) корне языка;
4) пропорции лица, характер движения нижней 3) твердом нёбе;
челюсти.
4) дне полости рта.
4. Состояние регионарных лимфатических узлов
врач выясняет при: 12. На подъязычной складке расположены:
1) опросе пациента; 1) листовидные сосочки;
2) внешнем осмотре; 2) подъязычные сосочки;
3) сборе анамнеза; 3) малые подъязычные протоки;
4) пальпации органов полости рта. 4) большие подъязычные протоки.

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

80 Глава 6. Диагностика болезней пародонта

13. Нормальное соотношение отделов десны соот­ 19. Глянцевый блеск десны после высушивания со­
ветствует состоянию, при котором размер: храняется при симптоме:

1) прикрепленной десны равен размеру свобод­ 1) бо'ль;

нойдесны; 2) отек;
2) прикрепленной десны больше размера сво­ 3) карман;
бодной десны; 4) гиперемия.
3) свободной десны больше размера прикре­
пленной десны; 20. Симптом гипертрофии десны выявляют при по­
4) прикрепленной десны меньше размера сво­ следовательном применении:

бодной десны. 1) основных и дополнительных методов иссле­

дования;
14. Уздечка губы требует коррекции, если место ее
2) вертикального зондирования и витального
прикрепления и линия, соединяющая точки пересе­
окрашивания десны;
чения десневага желобка с продольной осью зубов,
3) визуальной оценки размера видимой части ко­
ограничивающих уздечку :
ронки зуба и вертикального зондирования;
1) совпадают;
4) визуальной оценки размера видимой части
2) не совпадают;
коронки зуба и горизонтального зондирова­
3) находятся на слизисто-десневой границе;
ния .
4) находятся на расстоянии больше размера сво­
бодной десны.
21. Симптом клинического кармана соответствует

15. Если дно пародонтального кармана проециру ­ поrружению градуированно го зонда на глубину

ется на место прикрепления уздечки губы (тяжа), то: l)до 1 мм;

1) уздечка требует коррекции; 2) менее 2 мм;
2) уздечка должна быть сохранена в этом поло­ 3) менее 3 мм;
жении; 4) 3 мм и более.
3) уздечка требует коррекции, если не отстраня­
22. Размер обнаженной поверхности корня соответ­
ется край десны;
ствует измерению проведенному:
4) уздечка не требует коррекции, если десневой
сосочек побледнел при напряжении уздечки. 1) от края десны до дна кармана на уровне це­
мента-эмалевой границы;
16. Дно преддверия рта мелкое (слабо выражено), 2) от цементо-эмалевой границы до дна клини­
если: ческого кармана;

1) прикрепленная десна на месте прикрепления 3) от цементо-эмалевой границы до края десны;

уздечки больше размера свободной десны; 4) от края десны до дна кармана.
2) слизисто-десневая граница отстоит от края
десны на расстоянии меньшем, чем удвоен­ 23. Патологическая подвижность зуба 1 степени:
ный размер свободной десны; 1) зуб смещается вестибулярно или аральна на
3) место прикрепления уздечки губы или тяжа 1 мм;
совпадает со слизисто-десневой границей; 2) зуб смещается во всех направлениях, включая
4) слизисто-десневая граница отстоит от дес­ вертикальное;

невага желобка на расстоянии большем, чем 3) смещение зуба в каком-либо направлении не­
размер свободной десны. различимо глазом;

4) зуб смещается в вестибулярном, оральном

17. Гиnеремия десны может служить симптомом:
и медиальном направлениях.
1) воспаления;
2)кровоточивости;
24. Зубной камень в просвете пародонтального кар­
3) гипертрофии десны;
мана обнаруживают при помощи:
4) клинического кармана.
1) прямо го осмотра невооруженным глазом;
18. Исследование пародонта не проводят в области 2) вертикального зондирования поверхности
поверхности прорезавшегося зуба: корня;

1) оральной; 3) рентгенологических методов исследования

2) контактной; пародонта;

3) жевательной; 4) витального окрашивания зубного камня рас­

4) вестибулярной. твором фуксина или эритрозина.

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

 Глава 6. Диагностика болезней пародонта 81

25. Потеря пародонтального прикрепления соответ­ 32. Для характеристики гигиены полости рта при­
ствует: меняют индексы:

1) глубине клинического кармана; 1) PI, ИГ;

2) размеру обнаженной поверхности корня; 2)РМА,АРI;
3) сумме глубины клинического кармана и раз­ 3) ИГ, OHT-S;
мера обнаженной поверхности корня; 4) SBI, OHI-S.
4) арифметической разнице между обнаженной
33. Индекс SBI характеризует:
поверхностью корня и глубиной кармана.
1) уровень гигиены полости рта;
26. Измерение, проведеиное от цементо-эмалевого 2) симптом кровоточивости десны;
соединения до апикальной границы деструкции па­ 3) патологическую подвижность зуба;
родонта,соответствует: 4) потерю пародонтального прикрепления.
1) ложному карману;
34. Дополнительный метод исследования, который
2) клинической десневой борозде ;
позволяет установить уровень вершины альвеоляр­
3) глубине пародонтального кармана;
ной перегородки по отношению к кроню зуба, на­
4) потере пародонтальноrо прикрепления.
зывается:

27. Пародантограмма является: 1) полярография;

1) основным методом исследования; 2) рентгенография;
2) дополнительным методом исследования; 3) реопародонтография;
3) способом регистрации пародонтального ста­ 4) фотоплетизмография.
туса;

4) графической записью результатов дополни­

35. Биохимический анализ крови в дифференциаль­
ной диагностике болезней пародонта применяют
тельных методов исследования .
для исключения:

28. Индексы в пародонтологии применяют для: 1) лейкоза;

1) определения диагноза; 2) сифилиса;
2) выявления симптомов болезни; 3) БИЧ-инфекции;
3) регистрации результатов исследования; 4) сахарного диабета.
4) составления плана дополнительного обсле­
36. Общий клинический анализ крови в дифферен­
дования.
циальной диагностике болезней пародонта приме­
29. Индекс API характеризует: няют для исключения:

1) уровень гигиены полости рта; 1) лейкоза;

2) симптом кровоточивости десны; 2) сифилиса;
3) выраженность воспалния в пародонте; 3) БИЧ-инфекции;
4) потерю пародонтального прикрепления. 4) сахарного диабета.

30. В ходе регистрации индекса PI используют ре­ 3 7. Серологический анализ крови в дифференци­
зультаты : альной диагностике болезней пародонта применяют
1) опроса и осмотра полости рта; для исключения:

2) зондирования и рентгенологического иссле­ 1) лейкоза;

дования; 2) сифилиса;
3) осмотра полости рта и рентгенологического 3) агранулоцитоза;
исследования; 4) сахарного диабета.
4) осмотра полости рта и применение индикато­
ров зубного налета.
38. Дополнительный метод исследования, позволя­
ющий оценить интенсивность окислительно-вос­
31. При помощи индекса ПМА регистрируют рас­ становительных процессов в пародонте, называ­

пространенность (выраженность): ется:

1) кровоточивости десны при зондировании; 1) полярография;

2) патологической подвижности зуба; 2) рентгенография;
3) уровня гипертрофии десны; 3) реопародонтография;
4) воспаления. 4) фотоплетизмография .

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

82 Глава 6. Диагностика болезней nародонта

39. Дополнительный метод исследования функции 3) реопародонтография;

регионарного кровообращения в пародонте назы­ 4) фотоплетизмография.
вается:

1) полярография;
2) рентгенография; ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ
3) реопародонтография;
4) фотоплетизмография. 1- 4; 2- 2; 3- 4; 4- 2; 5-2; 6- 2; 7- 1; 8
9 - 4; 10- 2; 11- 2; 12- 3; 13- 2; 14- 1; 15
40. Дополнительный метод регистрации изменений 16- 2; 17- 1; 18- 3; 19- 2; 20- 3; 21- 4; 22
оптической плотности пародонта называется: 23- 1; 24- 2; 25- 3; 26- 4; 27- 3; 28- 3; 29
1) полярография; 30 - 3; 31 - 4; 32 - 3; 33- 2; 34- 2; 35 - 4; 36
2) рентгенография; 37- 2; 38- 1; 39- 3; 40-4.

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

Глава 7
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНАЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА

7.1. гингивит пигментированный налет, остатки пищи) и в мень­

Гинrи витом на з ывают воспаление десны , раз ­
вивающееся вследствие действия местных и общих
факторов без нарушения зубодесневого соединения .
По клинико - морфологическим признакам разли ­
шей сте пени - зубного камня; легко возникаю ­
щая кр овоточивость пр и з ондировании десневой
бо розды , кармана нет ( кроме гипертрофического
гингивита) ; отсутствие на рентгенограмме призна­
ков деструкции вершин межальвеоляр ных пе р е ­

чают гингивит катаральный , язвенно - некротиче­ городок; контуры десн ы изменены в зависимости

ский и гипертрофический (пролиферативный). от клинико - морф ологической формы гингивита :

По клиническому течению вьщеляют гингивит отек и инфильтрация при остр ом и хро ническом
острый, хронический и хр онический в стадии обос­ катаральном, альте р ация и некроз при язвенно-не ­

трения . Гингивит может быть очаговым или генера­ кротическом, пролиферация при гипертрофическом
лизо ванным . гингивите; прямая зависимость между значениями

Диагностические признаки гингивита незави­ индексов гигиены и гингивитом; очаговая деми ­

симо от его клиник о - морфологической формы: пре ­ нерализации эмали в пришеечной области. О бщее
имущественное проявление у детей и подростков , состояние пациентов при гингивите не нарушено,

лиц молодого возраста (до 25 лет), хотя заболевание за исключением острого катарального, обострения
встречается в любом возрасте; преобладание неми­ хр онического катар ального и особенно язвенно-не ­
нерализованных зубных отложений (мяrкий налет, кр отического гингивита .

7.1.1. ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО КАТАРАЛЬНОГО ГИНГИВИТА

Порядок
Диагн остичес кие признаки Патогенетическое обоснование и способы выявления
обследования

Следст!Зие нарушения микроциркуляции, образования

биологически активных веществ (гистамин, серотонин,
Кровоточивость десны пр и
простагландин Е ) , повышения сосудисто -тканевой про-
:А чистке зубов
щ ницаемости; увеличения количества функционирующих
о р асши р енных кр овенаполненных капилляров

~ Неприятный запах изо рта

Неприятный запах изо рта (галитоз) появляется в связи
с анаэробным расщеплением белка микробного налета,
остатков пищи с образованием летучих соединений серы
(сероводород и др. )

О стрые вирусные инфекции , способные вызвать пов-

::s:: Острая вирусная инфекция
~ реждение с о судов, могут п р едрасполагать к развитию

м воспаления
::s::
О тсутствие р егулярного наблюдения у стоматолога (не
~ Редкое обращение к стомато -
(V) реже 1 раза в полгода), создает риск поражения зубов
щ
л огу (только пр и появлении
кариесом и развития воспалительной патологии паро -
~ боли в зубах)
донта
:Е
~ Психоэмоциональный стресс способствует повышению
В озможны стрессовые ситу-
~ ации
уровня свободных радикалов кислорода, повреждающих
мембрану клеток

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

84 Глава 7. Клиническа я картина заболеваний пародонта

Порядок
Диагностические признаки Патогенетическое обоснование и способы выявления
обследования

Недостаток овощей и фруктов ведет к плохому очище-

Преимущественно углеводис- нию зубов, недостатку витаминов, особенно С и груп-
м
щ::s;: тая и жирная пища с недостат- пы В, что способствует повышению сосудистой про -
::t:::r: ком овощей и фруктов ницаемости и увеличивает риск развития воспаления
=sм в десне

~::s::
<r:~ Недостаточное самоочище-
Неадекватная гигиена рта способствует накоплению
на поверхности зубов микробной бляшки и развитию
ние зубов
пародентопатогенной микрофлоры

Гингивит начинается незамет- Ранние признаки тингивита можно выявить только при:
но , без боли или неприятных - внимательном осмотре десны (гиперемия отдельных
о:;:
ощущений . Кровоточивость десневых сосочков);
::s::
::r: десны бывает редко, преиму- - зондировании десневой борозды;
<r:
~
щественно в зимне - весенний - установлении симптома кровоточивости при верти-

щ период, и спонтанно исчезает. кальном зондировании;

~ Гингивит наблюдается у де- - витальном окрашивании десны раствором Шилле-

о
тей , подростков, лиц молодо- ра- Писарева;
~
м
го возраста - регистрации гигиенического статуса

:::;:: Без лечения явления воспале- Клинически диагностируемый гингивит - результат

~ ния нарастают : кровоточивость дальнейшего развития воспаления в десне . Усиление
::s:: десны становится постоянной кровоточивости связано с микробной инвазией, резким
~
и возникает не только при чис - повышением сосудисто - тканевой проницаемости, выхо-
~
A-i тке зубов, но и при употребле- дом плазменных белков в стенки сосудов и периваску-
нии твердой пищи . Край десны лярно; васкулиты, расширение венозной части капил-
гиперемирован,цианотичен ляра, флебэктазия - цианоз

ОСМОТР

Конфигурация лица не изме- Вне стадии обострения в очаге хронического воспаления

ВНЕШНИЙ иена , регионарные лимфати- формируется клеточный барьер , а реакция лимфатичес -

О СМ ОТР ческие узлы не увеличены, без- кой системы на присутствие патагена минимальна
болезненны

Зубы часто не поражены ка - Микробный зубной налет и камень способствуют трав -

риесом . Много мягкого и пиг- ме десны, воздействию продуктов распада и жизнеде-
ментираванного налета на по - ятельности пародонтопатогенной микрофлоры, мик-
верхиости зубов, зубной ка- робной инвазии
~
р...
мень на оральной поверхности
передних зубов нижней че-
::s:: люсти
~
u Десневые сосочки и свободная Сосудисто-тканевая проницаемость повышена. Веноз -
о
~ деснагиперемированы, с циа - ная часть капилляров расширена. При дегрануляции
о нотичным оттенком, отечны. тучных клеток вьщеляются простагландины, правоспа-
~ При зондировании десневой лительные цитокины (ИЛ- 1 , ФНО), серотонин, rиста-
р...

~ борозды возникает кровото - мин, гепарин и другие биологически активные вещест-

о чивостъ. Клинический карман ва, способствующие вазодилатации , венозному застою,
=su отсутствует. Можно отметить изменению тонуса сосудов .

обнажение корней зубов у по- В ертикальное зондирование пародонта, составление па-

о
жилыхлюдей. Патологическая род о нтограммы

подвижность зубов отсутству-

ет. Гноетечения нет. Боль бы-
вает редко (рис. 97, 98)

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

 7.1. Гингивит 85

Порядок
Диагностические признаки Патогенетическое обоснование и способы выявления
обследования

Микробная бляшка и зубной Индексы гигиены рта: OHI-S более 0,7 балла; API бо-
камень лее 25%
~ ~ Симптом кровоточивости де-
=r:;2=r: Индекс кровоточивостидесневой борозды SBI более 10%
U=r:O
~щЧ
сны положительный

Индекс ПМА более нуля.

щ ::fo Симптомы гиперемии и оте-
Проба Шиллера-Писарева - окраска коричневого цве-
Чо~ ка десны

~ ~
та десневых сосочков и края десны

Симптомы воспаления пара- Пародонтальный индекс PI 0,2 балла и более, но не вы-

дон та ше 3,0 баллов

Дополнительные методы исследования

Ортопантомоrрафия , панорамная рентгенография, кон -

Рентгенологи-
тактная внутриротовая рентгенография: целостность
ческое исследо- Симптомы вос_паления, ус-
кортикальных пластин на вершинах межальвеолярных
вание таневленные в ходе осмотра
перегородок не нарушена , высота сохранена
и инструментального иссле-
Определение ко-
дования пародонта 0,5-1,0 мм 2 (при измерении площади окрашивания по-
личества десне-
ласки фильтровальной бумаги)
вой жидкости

Реопародонто- Нарушение тонуса сосудов, снижение их эластичности

графия и венозный застой

Повышается потребность пародонта в кислороде, но его

Полярография
полной утилизации не происходит

Гнатодинамомет-
Показатели остаются в пределах нормальных значений
рия
Симптомы воспаления, ус-
Эхоостеометрия Плотность альвеолярной кости не меняется
таневленные в ходе осмотра

и инструментального иссле-
Увеличение диаметра и количества функционирующих
Биомик.роскопия
капилляров
дования пародонта

Микробиологи- Снижение доли стрептококков, увеличенное количество

ческое исследо - факультативных и анаэробных актиномицетов , грамот-
вание рицательных кокков, спирохеты, подвижные палочки

Клинические
При хроническом катаральном rингивите изменений
анализы крови
нет
и мочи

Консультация
Анамнез жизни больного, жа- Выявление сопутствующей патологии, координиро-
эндокринолога,
лобы, не относящиеся к пато- ванное лечение болезней пародонта и сопутствующих
терапевта, других
логии пародонта заболеваний
специалистов

7 .1.2. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА КАТАРАЛЬНОГО ГИНГИВИТА

Заболевание Общие клинические признаки Отличительные признаки

Кровоточивость десны при При пародонтите зубадесневое соединение разрушено ,

чистке зубов, откусывании определяется клинический карман (пародонтальный).
Пародонтит жесткой пищи, неприятный На рентгенограмме воспалительная деструкция костной
легкой запах изо рта. Обилие микро- ткани альвеолы начальной и I степени
степени бного налета, зубного камня.
Патологическая подвижность
зубов отсутствует

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

86 Глава 7. Клиническая картина заболеваний пародонта

Заболевание Общие клинические признаки Отличительные признаки

Генерализованные изменения в десне - <<гистамино-

Катаральный вая кайма>> при гастрите, колите и других заболеваниях.
гингивит Кровоточивость десны, явле- Обычно сочетаются с общей патологией желудочно- ки-
при патологии ния дискомфорта, зубные от- шечного тракта или сердечно-сосудистой системы. Ги-
желудочно- ки- ложения, гиперемия десны, перемия, цианоз десны небактериального происхож-
шечного тракта, отек, пародонтального карма- дения - следствие повышенного уровня гистамина,

сердечно-сосу- на и патологической подвиж- гиалуронидазы и других биологически активных ве-

диетой системы ности зубов нет ществ. Трудно поддается местному противовоспалитель-
и др. ному лечению. Необходимо сочетать с лечением основ-
ного заболевания

Зуд, жжение, боль в десне в области передних зубов вер-

хней, реже нижней челюсти. Яркая гиперемия свобод-
ной и прикрепленной десны, карманов нет. В процессе
Кровоточивость десны при лечения интенсивность гиперемии уменьшается, иногда
Плоский лишай
чистке зубов. Гиперемия де- исчезает и появляются папулы белого цвета, характер-
атипичная форма
сны, отек ные для плоского лишая. Явления выраженной десква -
мации, гиперемия десны иногда сочетаются с поражени-

ем слизистой оболочки губы. В анамнезе гормональные

нарушения

По краю гиперемированной десны отмечается темная

кайма серовато-черного цвета вследствие образова-
ния сульфида висмута при выделении его со слюной.
Висмутовый Кровоточивость десны, зубные В анамнезе прием препаратов висмута (бисмаверол,
rинrивит отложения блетохистол и др.) при лечении последствий гемипле-
гии, сифилиса и др. Возможны нарушения желудочно-
кишечного тракта, изменения других участков слизис-

той оболочки рта

По краю десны отмечается черная кайма (отложение

сульфида ртути). Возможны изъязвления. Неприятные
ощущения во рту - металлический привкус, обиль-
rинrивит
Кровоточивость десны ная саливация, в результате раздражающего действия
ртутный
ртути на слюнные железы. Раздражительность и дру-
гие общие симтомы. В анамнезе работа на ртутном
производстве

Наблюдаетсяу лиц, работающих в типографии и на дру-

гих производствах, связанных со свинцом. Тяжесть
зависит от длительности контакта со свинцом. Асеп-
Гинrивит
Кровоточивость десны, зуб- тическое воспаление развивается вследствие от-
при интоксикации
ные отложения ложения свинца в стенках сосудов . Появляется серая
свинцом
кайма по краю десны. Возможны кожные изменения,
анемия, почечные колики, периферические парали-
чи, невроз

Резкая гиперемия свободной десны, петехиальные кро-

воизлияния; поражение преимущественно в области
передней группы зубов. Возможны лимфаденопатия,
Гинrивит Кровоточивость десны, дис-
кандидоз слизистой оболочки полости рта и другие оп-
приВИЧ комфорт
портунистические инфекции.
Вирусологическая, молекулярио-генетическая (ПЦР),
серологическая (И ФА) лабораторная диагностика

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

 7.1. Гингивит 87

Рис. 97. Хронический генерализованный катаральный Рис. 98. Хронический очаговый катаральный гингивит
rингивит на фоне аномалии положения резцов нижней челюсти,
перекрестного прикуса и краевой рецессии пародонта
(Il класс по Миллеру)

7.1.3. ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО КАТАРАЛЬНОГО ГИНГИВИТА

В СТАДИИ ОБОСТРЕНИЯ

Порядок
Диагностические признаки Патогенетическое обоснование и способы выявления
обследования

Переход от хронического гингивита к обострению свя­

зан с повышением сосудистой проницаемости, явле­
Кровоточивость десны ниями экссудации и образованием отека. Преобладают
вазодилататорные реакции артериальной части микро­
циркуляторного русла

Боль появляется вследствие сдавпения нервных оконча­

ний на фоне прогрессирующего отека, высвобождения
Резкая боль, усиливающаяся
плазменных и клеточных медиаторов воспаления (гис­
при еде
тамин, кинины, ацетилхолин, брадикинин, простаглан-
дины и другие биологически активные вещества)

Обострение хронических забо- Вирусные и другие инфекции ослабляют организм. Не­

Анамнез жизни леваний, ОРВИ, нерегулярный удовлетворительная гигиена полости рта способствует
уход за полостью рта развитию воспаления в десне

В течение многих лет крова- На фонеснижениязащитныхсилорганизмаи барьерных

точивость десны спонтанная свойств пародонта происходит обострение храническо­
и при чистке зубов. Лечение гогингивита со всеми признаками острого воспаления
не проводилось. При возникно- (экссудация, отек, нарушение микроциркуляции, дейс­
вении ОРВИ, гриппа, герпеса твие медиаторов воспаления)
появляется боль в десне, легкая
кровоточивость десны, субфеб-
рильная температура, слабость

Поднижнечелюстные лимфа- Инфицирование полости рта, защитная функция лим­

Внешний осмотр тические узлы часто болезнен- фоцитов
ных при пальпации

Значительныеотложениямяг- Кариозные полости, зубные отложения способству­

Осмотр кого налета на зубах, остатки ют инфицированию полости рта, накоплению мягко­
полости рта пищи, кариозные полости, го налета

тесное расположение зубов

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

88 Глава 7. Клиническая картина заболеваний пародонта

Порядок
Диагностические признаки Патогенетическое обоснование и способы выявления
обследования

Артериальная гипереrvrnя десны Гиперемиядесны вследствие расширения сосудов мик­

с не з начительным цианозом, роциркуляторного русла. Отек вызван явлениями экс­
Осмотр пародонта отечность десны, которая кро- судации, повышением сосудисто-тканевой проницае­
воточит при легком прикоси о- мости

вении (рис . 99)

7.1.4. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО КАТАРАЛЬНОГО

ГИНГИВИТА В СТАДИИ ОБОСТРЕНИЯ

Заболевание Общие клинические признаки Отличительные признаки

Гипертрофический гингивит не сопровождается остры-

Гипертрофичес- Увеличение и отек десневых
ми явлениями. Наблюдается преимущественно у детей,
кий гингивит сосочков. Кровоточивостьдес-
подростков и беременных. Медленно развивается и дол-
(отечная форма) ны при чистке зубов (рис . 100)
го сохраняется

В анамнезе прием лекарств. Общих проявлений нет. Воз -

Медикаментоз- Боль , ~ение,кровоточивость можно поражение других отделов слизистой оболочки
ный гингивит десны полости рта. Отек не выражен; гиперемия свободной
десны, иногда с геморрагиями

Рис. 99. Хронический генерализованньШ катаральный гинги­ Рис. 100. Хронический генерализованный катаральнъШ rин­
вит, обострение в области зубов 22, 23. Окраска раствором гивит на верхней четости и хронический генерализованный
Шиллера-Писарева: свободная десна окрашена в коричне­ гипертрофический rингивит отечной формы легкой степени
вый цвет, прикрепленная десна соломенно-желтой окраски на нижней челюсти

Рис. 101. Рентгенограмма при хроническом rенерализоваmюм Рис. 102. Язвенно-некротический rннгивит легкой степени
катаральном гинrивите : на вершинах межальвеолярных nе­ в области зубов 16-14 на фоне хронического генерализован ­
регородок отчетлив о видны зам ыкателъные кортикальные ного катарального rингивита

пластинки

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

 7.1. Гингивит 89

7.1.5. ДИАГНОСТИКА ЯЗВЕНИ О- НЕКРОТИЧЕСКОГО ГИНГИВИТА

Порядок
Диагностические признаки Патогенетическое обоснование и способы выявления
обследования
Боль вызвана нарушением целостности десны вслед-
Боль в десне, затрудняющая при-
ствие некротического распада ткани, раздражением
ем пищи и речь.
нервных окончаний, вьщелением биологически ак-
~ Слабость, головная боль , павы-
~ тивных веществ. Затруднения при приеме пищи, рас-
о шенная температура тела, отсут-
стройство общего состояния вызваны явлениями ин-

~
ствие аппетита
таксикадии

Преобладание анаэробной флоры, образование ле-

Неприятный запах изо рта
тучих соединений серы в процессе анаэробной ути -
(галитоз)
лизации белков

Болеют лица обоего пола, пре- Неудовлетворительный уход за полостью рта, непол-
имущественно молодого возрас- ноценное питание, эмоциональный стресс снижают
('f') та. Имеют значение неудовлетво- защитные силы организма Снеспецифическая и им-
~ рительный уход за полостью рта, мунная резистентность), способствуют инфицирова-
::r: нервное перенапряжение, стресс, нию полости рта. Отсутствие своевременного лечения
::Е
~ недостатоквитаминов в пище. Ку- катарального гингивита

::r: рение, злоупотребление алкоголем

~ способствуют развитию заболева-
ния. Кровоточивость десны в те-
чение нескольких лет

Язвенно- некротический гингивит Длительное существование катарального воспаления

~ развивается на основе катараль- десны создает условия для распространения воспа-

~= ного воспалениядесны (рис. 102). ления, его обострения с явлениями отека, альтера-

=~
~~
Катаральное воспаление пере- ции и некроза ткани десны. Явления днебактериоза
ходит в некротическое с преоб- в полости рта. Сапрофитные формы бактерий при-
=~
~~ ладаннем явлений альтерации обретают патогенность. Анаэробы создают условия

~о при переохлаждении, вирусных, для гнилостного распада ткани. Резко снижается ре-

~~ инфекционных и других заболе- зистентность организма и тканей пародонта к воз-

ваниях, эмоциональном стрессе, действию бактерий и других раздражителей
не полноценном питании и др.

Землистый цвет кожи лица, ела-

бость, субфебрильная температу-
Внешний осмотр ра тела, адинамия. Резко выраженная интоксикация организма
Регионарные лимфатические узлы
увеличены, болезненны

Обилие мягкого налета на всех зу-

бах, полость рта не санирована.

~
р....
В первый день заболевания отме-
чается обильная саливация, затем

=
~
u
слюна становится вязкой.
Межзубный сосочек, свободная
Создаются условия для инфицирования полости
рта.

В развитии язвенно- некротического процесса ве-

о десна серого цвета, покрыта не-
дущая роль принадлежит фузобактериям и спиро-
~ кротическим налетом, который
о хетам.
легко снимается и обнажается изъ-
~ Выражены микроциркуляторные расстройства, ме-
язвленная кровоточащая повер-
р....
таболичес:кие сдвиги.
~ хность (рис. 103, 104). Гнилост-
Повышена сосудисто-тканевая проницаемость. Яв-
о ный запах изо рта. Язык обло-
~ жен на всем протяжении плот-
ления гипоксии, венозный застой
u ным беловато-серым налетом.
о
Очаги некроза часто обнаружи-
ваются в ретромолярной области

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

90 Глава 7. Клиническая картина заболеваний пародонта

Порядок
Диаmостические признаки Патогенетическое обоснование и способы выявления
обследования
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При воспалении только десны на рентгенограмме

признаки воспалительной деструкции альвеолы мо-
Рентгенологичес- гут отсутствовать (см . рис . 101) . Когда происхо-
Симптомы воспаления пародонта
кое исследование дит полное разрушение зубадесневага соединения
или некротические измене ния сопровождают паро-

донтит, выявляется деструкция костной ткани

В соекобе с яз венной поверхнос-

ти (на rраниuе снеповрежденной
Бактерноскопи- Анаэробы ( фузобактерии и спирохеты) обусловли-
десной) определяется смешанная
ческое вают преобладание некротического распада десны
микрофлора с преобладанием фу-
исследование и вследствие этого гнилостный запах изо рта
з оба ктерий и спирохет на фоне
элементоввоспаления

Соскоб с поверхности язвы (пас -

л е удаления некротического нале -

Цитологическое та). Преобладают нейтрофильные

Картина неспецифическоrо воспаления
исследование лейкоциты в стадии распада , фа-
гоцитирующие нейтрофилы, лим-
фоциты почти не встречаются
~

У некоторых больных увеличение числа лейкоцитов

Приз наки инт оксикации орга-
Клинический до верхней границы нормы (8000-9000 х 1Оjл и более
низма, некротические поражения
анализ крови 10000-llOOO X 10/л) , небольшое увеличение моноци-
слизистой оболочки рта
тов и лимфоцитов. Нечасто бывает повышение СОЭ

Рис. 103. Очаговый язвенно -некротичесКIIй mнгивит. Не­ Рис. 104. Язвенно-некротический гинrивит на фоне ранее су­
кротич еские изменения края десны, обильный мягкий ществовавшего гиnертрофического ГIIНГIIВИТа
зубной налет

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

 7.1. Гингивит 91

7.1 .6. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

ЯЗВЕННО - НЕКРОТИЧЕСКОГО ГИНГИВИТА

Заболевание Обuще клинические признаки Отличительные признаки

Лица молодого возраста; из- Бледность слизистой оболочки при остром лейкозе,
менениям десны предшеству- кровоизлияния. Спонтанная кровоточивость десны, яз -

ют (или сочетаются с ними) веmю - некротические изменения на бледной слизистой

острое инфекционное заболе- оболочке: появление специфических лейкемических ин-
Острый лейкоз вание (ОРВИ, грипп), общее фильтратов (лейкемиды), очаги некроза на неваспаленной
недомогание, слабость, повы- слизистой оболочке . Изменение картиныкрови (лейкоци-
шение температуры тела, не - тоз). Заболевание длительное, не поддается лечению .
кротические изменения десны, При язвенно- некротическом гингивите прогноз благо-
боль, запах изо рта приятный. Выздоровление в течение 5-14 дней
Возможно распространение некроза на другие участ-
ки слизистой оболочки полости рта (мягкое нёбо, язык
Боль, язвенно-некротические и др.). Изменение в картине крови (увеличение количе-
Агранулоцитоз изменения слизистой обола'!- ствалейкоцитов, незрелые формы, анемия и др.), резкое
ки, запах изо рта уменьшение гранулоцитов, тромбоцитапения
Длительное течение. Характерный анамнез: прием ле-
карств, лучевые воздействия и др.

Одновременно с язвенно -некротическими изменениями

возможны другие проявления оппортунистических ин -
Болеют лица молодого возрас-
фекций (кандидоз, герпес, волосистая лейкоrтакия и др.)
та. Болевые ощущения во рту,
Изменениям в полости рта предшествует лимфаденопа-
язвенно-некротические из-
тия (стадия 2В БИЧ). Поражение слизистой оболочки по -
вич менения десны. Неприятный
л ости рта развивается на стадии вторичных заболеваний
запах из полости рта. Увели-
(III стадия) через 5-6 лет после заражения. Снижение
чение регионарных лимфати-
массы тела . Лабораторные исследования; снижение СД4
ческих узлов
лимфоцитов, увеJПIЧение СД8 лейкоцитов, серологичес-
кие реакции на СПИД/БИЧ инфекцию положительные

При сифилисе папула редко локализуется на десне.

При очаговом язвенно- некро- Образование безболезненно. Поверхность эрозии се-
Вторичный тическом гингивите наруше- роватого цвета, явления интоксикации отсутствуют.

сифилис ние целостности десны. Реги- При бактериологическом исследовании обнаружива-

онарный лимфаденит ются трепонемы. Положительная серологическая реак-
ция на сифилис

7.1. 7. ДИАГНО СТИКА ХРОНИЧЕСКОГО ГИПЕРТРОФИЧЕСКОГО ГИНГИВИТА

Порядок
Диагностические признаки Патогенетическое обоснование и способы выявления
обследования

Преобладание процессов пролиферации в реакции хро-

Необычный вид десны, ее нического воспаления десны , увеличение количества

увеличение фибробластов, образование коллагена, огрубение кол-

~ лагеновых волокон
~
о Расширение сосудов микроциркуляторного русла, по вы-
Гиперемия , отек, кровоточи-

~
шение сосудисто -тканевой проницаемости , отек десны
вость десны, увеличение де -
вследствие действия производных арахидановой кисло-
сневых сосочков
ты (простагландины Е, F 2a., тромбокеан и др.)

Боль в результате сдавnения нервных окончаний отечной

Боль при приеме пищи
тканью, действия кининов (брадикинин и др.)

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

92 Глава 7. Клиническая картина заболеваний пародонта

Порядок
Диаrностические признаки Патогенетическое обоснование и способы выявления
обследования

Дети в препубертатном (8 - Гормональный дисбаланс. Влияние гормонов развиваю-

14 лет) и пубертатном ( 14- щейся половой системы на эпителий десны
18 лет) периоде
Разрастание десны при гестозе, дефиците витаминов, не-

м
удовлетворительной гигиене полости рта на фоне пред-
~ Беременные шествовавшего катарального гингивита. После родов
::r:: возможно уменьшение или исчезновение гипертрофии
~ десны.
<r:
::r:: Прием лекарственных препа- Побочное действие препаратов
<r: ратов (противосудорожные,
цитостатики, контрацептивы)

Длительное действие слабого раздражителя. Явления

Глубокий прикус, тесное поло-
ишемии, нарушение кровообращения, гипоксия, за -
жениезубов
труднеиная гигиена полости рта.

Гипертрофический (пролифе- Гормональные нарушения. Увеличение содержания кор-

0::: ративный) гингивит развивает- тизола в слюне у детей свидетельствует о нарушении

~:::::: ся на фоне ранее существовав- в системе гипофиз-кора надпочечников на разных ста-
:s:::t:: шего катарального воспаления. диях полового созревания
~<r: Кровоточивость десны во вре-
::::::~
~~ мя чистки зубов в течение дли-
:t::
~о
тельного времени

~~ Осложнения беременности (гестоз) , увеличение про-

Беременность дукции эстрогенов, дефицит витаминов и другие при -
чины .

Конфигурация лица не изме- Гипертрофический гингивит в хронической стадии

нена, регионарные лимфати- не сопровождается выраженной системной реакцией
Внешний осмотр
ческие узлы безболезненны,
открывание рта свободное

Гиперемия и отек десны при Нарушение микроциркуляции: ишемия, гипоксия, за-

отечной форме; гипертрофия трудненное очищение зубов и накопление микробного
десны, клинический карман налета; компенсаторная реакция организма на поста-

(ложный), зубные отложения; янное действие раздражающего агента, выражающаяся

~
~
глубокое резцовое перекрытие, в пролиферации тканей при повышенной нагрузке
диетопия и тесное положение
::::::
~ зубов; ятрогенные раздражаю-
u щиефакторы
о
:t:: Десневые сосочкидеформиро- Гиперплазия и вегетация эпителия, фиброз стромы.
о
ваны, увеличены. При фиброз- Процессы гипертрофии, пролиферации десны не со-
~
ной форме они бледно-розово- пронождаются выраженными изменениями микроцир-
~
~ го цвета, явления гиперемии куляторного русла

о и отека отсутствуют, <~ложный

~ карман>> (рис. 105)
u
о При отечной форме выражен - Расширение сосудов микроциркуляторного русла, осо-
ная кровоточивость десны при бенно венозного колена. Повышена сосудистая прони-
зондировании , артериальная цаемость, отмечается отек стромы

и венозная гиперемия (рис. 1Об)

Пролиферация десны, nризна- Воспалительной резорбции альвеолярной кости на вер-

Рентгенография
ки воспаления шинах межальвеолярных перегородок нет

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

 7.1. Гингивит 93

Рис. 105. Хронический генерализованный гипертрофический Рис . 106. Хронический гипертрофический mнгивит отечной
rингивит отечной формы тяжелой степени формы средней степени (токсикоз беременности)

7.1.8. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО

ГИПЕРТРО ФИЧЕСКОГО ГИНГИВИТА

Заболевание Общие клинические признаки Отличительные признаки

Новообразование неваспалительного генеза. В осно -

ве лежит разрастание грубоволокнистой соедини-
тельной ткани вследствие диспластических процес-
Фиброматоз
Разрастание десны сов, возможно, пороков развития. Цвет образования
десны
бледно-розовый. Поражается не только свободная,
но и прикрепленная де сна. Возможно поражение ко -
стной ткани

Разрастание десны при приеме некоторых лекарствен-

ных препаратов: гидантоина при эпилепсии, нифе-
дипина (коринфар, кордипин) при лечении гиперто-
нической болезни , ИБС; циклоспорина (цитостатик,
применяется в качестве иммун одепрессанта при транс-

плантации органов) . Изменения не зависят от пола

Гиперплазия Разрастание, деформация де-
и возраста. Прослеживается прямая связь выраженное -
десны сневоrо края. Кровоточивость
ти клинических проявлений с дозой и длительностью
медикаментозная десны. Зубные отложения
лечения. Отмена (замена) препарата приводит к per-
реесии изменений де сны . Усиление образ ования кол -
лагена, соединительной ткани - результат активации
фибробластов; разрастание эпителия, акантоз, пара -
кератоз. При микробном раздражении- отек , расши-
рение сосудов

Появляется внезапно на фоне общих симптомов лейка-

за: слабости, повышения температуры тела, увеличения
Лейкемиды -
Кровоточивость, деформация лимфатических узлов. Возможно одновременное пора-
гипе рплазия
краядесны жение мягкого нёба . Представляет собой специфические
десны при лейкозе
лейкемические инфильтраты . Подтверждением служит
клинический анализ крови

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

94 Глава 7. Клиническая картина заболеваний пародонта

7.1.9. ДИФФ ЕРЕНЦИАТIЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

ХРОНИЧЕСКОГО ЛОКАЛЬНОГО ГИПЕРТРОФИЧЕСКОГО ГИНГИВИТА

Заболевание Общие клинические признаки Отличительные признаки

Темно-красное образование в области десневых со -

сочков вокруг шейки зуба. Излюбленная локализа -
ция -передний отдел альвеолярного отростка. Вередко
Очаговое увеличение десны
Эпулис наблюдается у беременных. Образуется в результате
синюшного цвета
( анrиоматозный) продуктивного воспаления, разрастания грануляци -
(рис. 107, 108).
онной ткани с исходом в фиброз, иногда с явления-
ми ангиоматоза. Возможны изменения костной ткани
(остеофиброз)

Гиперплазия Очаговое увеличение десны, ее Развивается воспаление с преобладанием явлений

десны разрастание, изменение цвета, пролиферации вследствие травмы краем кариозной
травматическая кровоточивость полости, пломбой, краем протеза

Очаговое разрастание десны происходит на фоне паро -

Гиперплазия Очаговое увели'-!ение десны, донтита вследствие хрони'-!еской механи'-!еской трав -
десны ее гипертрофия, кровоточи- мы (протез, острые края кариозных зубов). Изменения
при пародонтите в ость на рентгенограмме соответствуют уровню деструкции

альвеолярной кости

Рис. 107. Анrиоматозный эпулис. Симптом гипертрофии, Рис. 108. Локальная гипертрофия десны в области резцов
ложный карман нижней челюсти

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии


КЛИНИЧЕСКИЕСИТУАЦИИ
1. Пациент Л., 18 лет, обратилась с жалобами
на кровоточивость и разрастание десны в области
передних зубов нижней челюсти, неудовлетво­
рительный внешний вид при улыбке и разговоре.
Впервые заметила кровоточивость десны 5 лет
зад, последние 3 года изменилась форма десны,
явилось ощущение дискомфорта. В поликлинике
по месту жительства врач порекомендовал пользо­
ват ься мягкой зубной щеткой , полоскать полость
рта настоями трав. Состояние ухудшилось: крово­
точивость десны усилилась. В детстве перенесла вет­
ряную оспу и другие детские инфекции, в настоящее
время считает себя практически здоровой. При вне­
шнем осмотре отделы лица симметричные, подниж­
нечелюстные лимфатические узлы пальпируются,
безболезненны. Осмотр полости рта: зубные ряды
интактны, скученность зубов в переднем отделе
нижней челюсти. На зубах обильный мягкий налет.
На язычной поверхности резцов и клыков нижней
челюсти зубной камень. Цианоз десневых сосочков
и края десны у передних зубов нижней челюсти. Де­
сневые сосочки перекрывают коронки зубов на
при зондировании отмечается кровоточивость де­
сны; клинический карман 4-5 мм; зубадесневое со­
единение не нарушено. В остальных отделах челюс­
тей десна без изменений.
Установите диагноз. Проведите дифференциаль­
ную диагностику. Составьте план дополнительного
обследования. Наметьте план лечения.
2. Пациент С., 19 лет, обратился с жалобами
на сильную боль в десне, затрудняющую прием
пищи и речь, общую слабость, головную боль, по­
вышенную температуру тела. Считает себя больным
4 дня. Появлению болевых ощущений в полости рта
предшествовало острое респираторное заболевание.
Состояние резко ухудшилось 2 дня назад, темпера­
тура тела повысилась до 38,5°С; появились острая
боль в десне, неприятный запах изо рта. В поликли­
нике по месту жительства стоматолог назначил по­
лоскание полости рта настоем шалфея и поливита­
мины внутрь. Состояние не улучшилось: усилилась
боль, стала заметнее общая слабость. Не может нор ­
мально принимать пищу в течение 2 дней. Гигиени­
ческие процедуры в полости рта не проводит.
В анамнезе корь, 1-2 раза в год болеет респи­
раторными заболеваниями, которые переносит «На
ногах>>, к врачу не обращается.
При осмотре кожные покровы бледные, с зем­
листым оттенком, поднижнечелюстные лимфати -
vk.com/dentalurg -
7.1. Гингивит 95
ческие узлы увеличены, болезненны, подвижны.
Температура тела 38 ° С. Зловонный запах изо рта.
На всех зубах обильный мягкий налет. Кариоз­
ные полости в зубах 16, 17, 36, 46. Язык обложен на
всем протяжении сероватым налетом, слюна вяз­
кая. Десневые сосочки, свободная десна покры­
на­ ты серым налетом . Изменения наиболее выраже­
по­ ны в области зуба 48, который находится в стадии
прорезывания.
Установите предварительный диагноз. Прове­
дите дифференциальную диагностику. Назначьте
дополнительное обследование. Наметьте план ле­
чения. Определите последовательность собствен­
ных действий в день обращения пациента.
3. Пациент Р., 20 лет, обратился с целью профи­
лактического осмотра в связи с поступлением на ра­
боту. Жалоб не предъявляет. Последнее посещение
стоматолога бьmо 6 лет назад: удален разрушенный
зуб, который болел. Чистит зубы по утрам. Никогда
не обращал внимания на появление крови при чис­
тке зубов.
В анамнезе респираторные заболевания (3-
4 раза в год), которые переносит «На ногах>>, лечится
1
/ 3,
самостоятельно. О перенесенных заболеваниях точ­
ных сведений не имеет. Считает себя практически
здоровым человеком.
При осмотре отделы лица симметричные, под­
нижнечелюстные лимфатические узлы увеличены ,
безболезненны, подвижны, открывание рта свобод­
ное. Прикус ортогнатический, КПУ=23 (К=12, П=9;
У=2). Слизистые покровы губ, щек и нёба розовые,
умеренно увлажнены; на спинке языка желоватый
налет, снимающийся при поскабливании, под ко­
торым открывается неизмененная слизистая обо­
лочка. Язычок мягкого нёба и нёбные дужки гипере­
мированы (цианоз) . На поверхностях зубов мягкий
налет (API=93,3%). Десневые сосочки на верхней
и нижней челюсти, свободная десна цианотичны
(ПМА=62%), кровоточат при вертикальном зон­
дировании (SBI=54%) . Пародонтальные карманы
и патологическая подвижность не вьшвлены. На ор­
топантомограмме высота костных межзубных пе­
регородок сохранена, кортикальная пластинка
на их вершинах не нарушена (PI=l,З балла).
Установите диагноз. Проведите дифференциаль­
ную диагностику. Перечислите симптомы заболева­
ния и обоснуйте их клиническими данными, дайте
оценку значениям индексов. Назовите причину бо­
лезни. Изложите в доступной для пациента форме
последовательность событий, которые вызвали на­
стоящее заболевание.
всё о стоматологии
96 Глава 7. Клиническая картина заболеваний пародонта

ДАЙТЕОТВЕТ 8. При катаральном гингивите измерительный зонд

нагружается между зубом и десной на глубину ме­
1. Ранним клиническим признаком воспаления в па­ нее (в мм):
родонте является: 1) 1;
1) КJIИнический карман; 2) 2;
2) обнажение корня зуба; 3) 3;
3) кровоточивость десны; 4) 4;
4) деформация свободной десны; 5) не погружается.
5) микробный налет и зубной камень.
9. Клинические признаки отечной формы гипертро­
2. При катаральном гингивите количество десневой фического гингивита:
жидкости: 1) кровоточивость и разрастание неизмененной
1) уменьшается; десны;

2) не изменяется; 2) боль, отек и разрастание десны неизменен­

3) увеличивается; наго цвета на фоне гиперемии;
4) десневал жидкость отсутствует. 3) гиперемия, отекдесневых сосочков, клиниче­
ский карман, зубные отложения ;
3. При катаральном гингивите изменения на рент­ 4) зубные отложения, боль в десне, отек, потеря
генограмме: пародонтального прикрепления.

1) выраженные;
2) отсутствуют; 10. Язвенно-некротический гингивит вызывают:
3) дистрофические изменения; 1) стафилококки и спирохеты;
4) воспалительная резорбция кости. 2) фузобактерии и спирохеты;
3) лактобацилы и фузобактерии;
4. Проба Шиллера-Писарева определяет состояние: 4) стафилококки и стрептококки.
1) капилляров десны;
2) воспаления десны; 11. Гипертрофический гингивит фиброзной формы
3) нарушение обмена веществ; дифференцируют с:
4) неспецифической резистентности; 1) пародонтозом;
5) антиоксидантной системы организма. 2) фиброматозом;
3) острым лейкозом;
5. Раствор фуксина применяют для определения: 4) хроническим пародонтитом;
1) индекса PI; 5) пародонтитом в стадии ремиссии.
2) индекса CPI;
3) уровня гигиены рта; 12. Ложный карман характерен для:
4) пробы Шиллера-Писарева. 1) пародонтоза;
2) пародонтита;
6. При катаральном гингивите поражена десна: 3) катарального гингивита;
1) прикрепленная; 4) гипертрофического гингивита;
2)неприкрепленная; 5) язвенно- некротического гингивита.
3) все отделы десны;
4) только десневые сосочки; 13. Клинические признаки язвенно-некротического
5) только десневал борозда. гингивита:

1) гипертрофия десны, повышение температуры

7. При интактном парадоите десневал борозда со­ тела, боль;
держит: 2) обильный зубной налет, гипертрофия десны,
1) экссудат; повышенная температура тела;

2) десневую жидкость; 3) обильный зубной налет, некроз десневых со­

3) ассоциации микроорганизмов; сочков, боль, повышение температуры тела;
4) соединительноткаиные волокна. 4) обильный зубной налет, гипертрофия десны,
повьШiение температуры тела, боль.

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии


14. Язвенно-некротический гингивит дифференци­
руютс:
1) отечной формой гипертрофического гинги­
вита, катаральным rингивитом, пиогенной
гранулемой;
2) вторичным сифилисом, агранулоцитозом,
острым лейкозом, СПИДом;
3) острым катаральным rингивитом , хрониче­
ским генерализованным пародонтитом в ста­
дии обострения;
4) хроническим генерализованным пареден­
титом в стадии ремиссии, пародонтолизом ,
острым локальным пародонтозом легкой сте ­
пени.
15. Гипертрофический гингивит отечной формы
дифференuируют с:
1) хроническим генерализованным пареденти­
том тяжелой степени, фиброматазом десны;
2) пародонтозом легкой степени, хроническим
генерализованным пародонтитом средней
степени в стадии ремиссии;
3) дольчатой фибромой , хроническим генерали­
зоваиным катаральным гингивитом ;
4) ангиоматозным эпулисом, травматической ги­
перплазией десны, медикаментозной гипер­
плазией десны, лейкемидами.
16. Локальный гипертрофический гингивит диффе­
ренцируют с :
1) фиброматазом десны;
2) гиперплазией десны при лейкозе;
3) медикаментозной гиперплазией десны;
4) травматической гиперплазией десны (травма
нависающим краем пломбы).
17. Катаратьвый гингивит в стадии обострения диф­
ференцируют с:
1) отечной формой гипертрофического гинги­
вита;
2) фиброзной формой гипертрофического гин­
гивита ;
vk.com/dentalurg -
7.1. Гингивит 97
3) хроническим гипертрофическим пародовто­
зам в стадии обострения;
4) острым генерализованным пародонтитом тя­
желой степени в стадии ремиссии.
18. При проведении дифференциальной диагно­
стики катарального гинrивита с другими заболева­
ниями темная кайма по краю десны, приема пре­
парата блетохистол в анамнезе свидетельствуют о:
1) пародонтите легкой степени;
2) атипичной форме плоского лишая ;
3) висмутовом гингивите;
4) хроническом катаральном гингивите.
19. При катаральном гингивите результаты эхоосте­
ометрии указывают на:
1) снижение плотности альвеолярной кости;
2) повышение плотности альвеолярной кости;
3) отсутствие изменений в плотности альвеоляр­
ной кости;
4) эхоостеометрия для диагностики катараль­
ного гингивита не проводится.
20. При катаральном гингивите реопародонтогра­
фия выявляет:
1) нарушение тонуса сосудов, снижение их эла­
стичности и венозный застой;
2) увеличение диаметра и количества функuио­
нирующих капилляров;
3) показатели остаются в пределах нормальных
значений ;
4) повышение потребности пародонта в посту­
плении кислорода без его полной утилизации.
ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ
1- 3; 2- 3; 3- 2; 4- 2; 5-3; 6- 2; 7- 2; 8- 3;
9- 3; 10- 2; 11- 2; 12- 4; 13- 3; 14- 2; 15- 4;
16- 4; 17- 1; 18 - 3; 19- 3; 20- 1.
всё о стоматологии
98 Глава 7. Клиническая картина заболеваний пародонта

7.2. ПАРОДОНТИТ ний в nарадоите на протяжении жизни, влиянием

других хронических воспалительных заболева­
Клиническая картина пародонтита много­ ний, возрастом больного. Длительный хрониче­
образна, зависит от его распространенности , ский воспалительный nроцесс в полости рта ча­
стадии и тяжести. Проявление и выраженность сто не восnринимается пациентом как болезнь ,
симптомов болезни в большинстве случаев обу­ что приводит к nозднему обращению за медицин ­
словлены накоплением деструктивных измене - ской nомощью .

7.2.1. ДИАГНО СТИКА ХРОНИЧЕСКОГО ПАРОДОВТИТА

Порядок Патогенетическое обоснование и способы

Диаmостические признаки
обследования выявления

Кровоточивость десны во время чист- Расширение сосудов микроциркуляторноrо рус-

ки зубов, приема пищи, привкус кро- ла, повышение сосудисто-тканевой проницаемос -

виворту ти, отек десны - следствие действия производных
арахидановой кислоты (простагландины Е , F 2a ,
Изменение цвета десны тромбокеан и др). Развитие внутритканевого оте-
ка , формирование клеточных инфильтратов. Боль
Припухлость и изменение формы
в результате сдавления нервных окончаний отечной
десны
тканью , действия кининов (брадикинин и др)

Боль в десне при откусывании пищи

~ или проходящая ноющая боль

~
о Преобладание анаэробной флоры, образование

~
Неприятный запах изо рта, измене-
летучих соединений серы в nроцессе анаэробной
ние цвета зубов
утилизации белков

Восnалительная резорбция альвеолярной ко-

Подвижность зубов, изменение их по- сти и развивающиеся на ее фоне неравномерное

распределение жевательного давления на стен-
ложения, появление промежутков

между зубами ки альвеолы, нарушение окклюзионных соотно-

шений

Нарушение зубадесневага соединения и обнаже -

Боль в зубах от различи ы:х раздражи-
ние корня зуба устраняют преrраду для раздражи-
тел ей
т елей

Болеют лица обоего пола, с увеличе- Заболевание обусловлено неадекватной гигие-

нием возраста частота и тяжесть изме - ной рта, снижением репаратинных процессов

нений в парадоите нарастают. Имеют в организме, аутаиммунными реакциями, кото-

::s=
::r:
C'l")
значение неудавдетворительная ги- рые складываются еще в период существования

гиена полости рта, редкое обращение катарального гинrивита. Патология желудочно -

~
C'l")
к стоматологу, заболевания паренхи - кишечного тракта, сердечно-сосудистой систе -
матозных органов, систем организма, мы, диабет, другие хронические воспалительные

~ нарушения обмена. Часто отмечает- процессы в организме имеют общие патогене-

::r: ся патология желудочно-кишечного тические звенья в развитии пародонтита, ослож-

~
тракта. Особое внимание следует уде- няют и поддерживают деструктивные измене-

лять уровню глюкозы в крови . Кро- ния в пародонте. В оспаление существует годами,

воточивость десны в течение многих но у людей в возрасте до 30 лет и при недиаrнос-

лет воспринимается как нормальное тираванном сахарном диабете I типа может раз-
состояние виваться быстро

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

 7.2. Парадонтит 99

Порядок Патогенетическое обоснование и способы

Диагностические признаки
обследования выявления

Кровоточивость десны во время чист- Заболевание развивается в течение многих лет. Ка-
ки зубов в большинстве случаев не вы- таральный гинтивит может быть продолжительным,
~ зывает беспокойства, сушествует мно- а распространение воспаления за пределы зубоде с-
~
::с: го лет, иногда «С детства» или <<бьша не во го соединения остается незамеченным. На ран-
~ всегда>>. Больные часто знают об от- них стадиях болезнь может протекать без обостре-
~
щ ложениях зубного камня и нередко ний. По мере развития деструктивных изменений
r::::: обращаются к стоматологу для его бол ьной обращается к стоматологу только при по-
о удаления. Часто лечение заканчива- явлении боли в зубах или их разрушении. Удаление
~
м
ется местными медикаментозными зубного камня и случайные местные медикамен-
процедурами. Редко отмечают не при- тозные воздействия, нередко проводимые по ини-
щ
ятный запах изо рта. Периоды обос- циативе самого больного, сглаживают клиничес-
~
~ трения, когда <<воспаляется десна>>, кую картину. Пародонтальный карман приводит
~ стали чаще. Главной причиной обра- к прогрессирующей резорбции альвеолярной кос-
~
щения становятся подвижность зуба, ти, формированию поддесневага зубного камня,
~
Р-;
которая, по утверждению больного, накоплению экссудата, учащению периодов обос-
«появилась в течение последнего ме- трения, увеличению патологической подвижности
сяца или года>> зубов и изменению их nоложения в зубном ряду

'~
~о..
Конфигурация лица не изменена, При хроническом течении пародонтита пациент
не испытывает недомогания. Безболезненное уп-
::с:~
кожные покровы чистые, регионар-

s~
ные лимфатические узлы безболез- лотнение лимфатических узлов может быть обус-
ненны, иногда уплотнены, открыва- ловлено хронической патологией ЛОР-органов,
щu
ние рта свободное
::с: о воспалением в пародонте, иными очагами храни-

~ ческой одантогенной инфекции

Микробный зубной налет и камень способству-

Зубной налет и камень (над- и подде-
ют травме десны, воздействию продуктов распада
сневой). Нередко кариес зуба на кон-
и жизнедеятельности пародантопатогенной мик-
~
о..
тактных поверхностях, нависающие

края пломб и отсутствие контактных

рофлоры, микробной инвазии. Затрудненное очи-
щение зубов в межзубных промежутках, застре-
~ пунктов между зубами , края искусст-
вание пищи между зубами, частое использование
Е-; венных коронок погружены nод де-
u сну
зубочистки приводят к повторяющейся механи-
о ческой травме
r:::::
о Застойная венозная гиперемия десны Повышена сосудисто-тканевая проницаемость. Ве-
1::::: (цианоз); отек десны и сглаженность нозная часть капилляров расширена. При деграну-
о.. вершин десневых сосочков; кровото- ляции тучных клеток выделяются простагландины,
~
о чивость десны при зондировании, де- провоспалительные цитокины, серотонин, гиста-

~ сна сохраняет блеск после высушива- мин, гепарин и другие биологически активные ве-
u ния, сглажены или утрачены контуры щества, способствующие вазодилатации, венозно-
о
десневага желобка му застою, изменению тонуса сосудов

Зонд при вертикальном зондировании погружается

Пародонтальный карман
под десну на 3 мм и более
Обнажение поверхностей корней зу- Деструктивные изменения в пародонте приводят
бов, клиновидные дефекты, кариес к изменению анатомического соотношения края

~ в пришеечной области или на повер- десны и коронки зуба и обнажению корня зуба
о... О.. хности корня

~~ Воспалительная резорбция альвеолярной кости

0[--<
~u Патологическая подвижность зубов , приводит к потере пародонтального прикрепле-

uo наличие промежутков между зубами ния, нарушает опорно-удерживающую функцию

о а и изменение их положения в зубном nародонта.

1::::: ряду (при средней и тяжелой степени Все клинические симптомы, выявленные при инс-
пародонтита) трумен т альном иссл ед овании, регистрируются

в пародантограмме

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

100 Глава 7. Клиническая картина з аболеваний пародонта

Порядок Патогенетическое обоснование и способы

Диагностические признаки
обследования выявления

Индексы гигиены рта: OHI-S - более 0,7 балла;

Микробная бляшка и зубной камень
API- более 25%
~ ~ Симптом кровоточивости десны по- Индекс кровоточивости десневой борозды SBI -
~~~ ложительный более 10%
u~o
~щЧ: Индекс ПМА- более нуля.
щ :::r о Симптомы гиперемии и отека десны Проба Шиллера-Писарева- коричневая окрас-
ч:о~
~ ~ ка всей десны
:= ~ Симптомы воспаления пародонта, ре-
Пародонтальный индекс Pl- более 0,2 балла
зультаты рентгенографии
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Ортопантомография, панорамная рентгенография,

контактная внутриротовая рентгенография : нерав-
Рентrено- номерная воспалительная резорбция альвеолярной
логическое кости и снижение ее высоты по отношению к дли -

исследование Симптомы воспаления , установлен- не корня зуба, кортикальная пластина на вершине

ные в ходе осмотра и инструменталь- межальвеолярной перегородки отсутствует
ного исследования пародонта (рис. 109-112)
Определение
количества Более 1,0 мм 2 (при измерении площади окрашива-
десневой ния полоски фильтровальной бумаги)
жидкости

Структурные изменения сосудов: замедление прито-

ка и оттока крови через концевые отделы сосудисто-

го русла, склеротические изменения сосудов (удли-

ненная,пологаяанакрота,верllПIНареографической
Реопародонто-
кривой закруглена, сглаженный дикротический зу-
графия
Симптомы воспаления, установлен- бец, удлиненная и пологая катакрота) . Снижение
ные в ходе осмотра и инструменталь- реографического индекса и индекса эластичности;
ного исследования пародонта повышение периферического тонуса сосудов и ин-
декса периферического сопротивления
Тканевая гипоксия: снижение исходного напря-
жения кислорода, увеличение времени диффузии
Полярография
кислорода из сосуда в ткани, снижение активности

окислительно-восстановительнь~процессов

Биомикро- Увеличение диаметра и количества капилляров, ка-

скопия пилляры извиты, теряютаркадную форму

Микраби о-
логическое ис- Пародантопатогенные виды микроорганизмов
следование
Симптомы воспаления, установлен-
Гнатодинамо- Снижение максимальной вертикальной нагруз-
ные в ходе осмотра и инструменталь-
метрия киназуб
ного исследования пародонта
Эхоостео-
Снижение плотности альвеолярной кости
метрия

Клинические
В стадии хронического течения изменения отсутс-
анализы
тв уют
крови и мочи

Консультация Вьшвление сопутствующей патологии, координи-

эндокринолога, рованное с соответствующими специалистами ле-
Анамнез жизни больного, жалобы, не
терапевта, чение болезней пародонта и сопутствующих забо-
относящиеся к патологии пародонта
других леваний
специалистов

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

 7.2. Парадонтит 101

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕПРИЗНАКИ
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ПАРОДОНТИТА

Рис. 109. Хронический генерализованный катаральный rинrи­ Рис. 110. Хронический генерализованный пародонтит легкой
вит, хронический локальный пародонтит легкой степени в об ­ степени. Кортикальная пластина на вершинах альвеоляр­
ластизубов 18, 17, 16, 13, 12, 11, 21, 22. В областиэтихзубов иых перегородок отсутствует, снижение высоты перего­

кортикальная пластина на вершинах альвеолы отсутствует родок до Vз длины корней зубов (воспалительная резор­
(начальная степени воспалительной ре з орбции) бuия 1 степени)

Рис . 111. Хронический генерализованный пародонтит сред­ Рис. 112. Хронический rенерализованный пародонтит тяже­
ней степени. Воспалительная резорбция костной ткани лой степени. Воспалительная резорбuия альвеолярной кос­
II степени: неравномерное сиижение высоты межзубных ти III степени: неравномерное снижение высоты межзуб­
перегородок до 1lz длины корней ных перегородок более 1h длины корней

7.2.2. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПАРОДОНТИТА

В СТАДИИ ХРОНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ

Заболевание Общие клинические признаки Отличительные признаки

Хроиицеский Кровоточивость, отек, дес - При пародонтите определяется симптом кармана, на рен-
катаральный ны , зубной налет и камень тrенограмме определяются признаки восnалительной ре -
гиигивит (рис. 113) зорбции костной ткани межзубных перегородок (рис. 114)
Кровоточивость, отек десны, Рентгенологически при nародонтите определяются при-
дискомфорт и болезненные ощу- знаки воспалительной резорбции костной ткани альвеолы
щения при приеме пищи, зуб- (потеря кортикальной пластины на вершине межальвео-
Хроиицеский
ные отложения, локальные фак- лярной перегородки). При гипертрофическом гингиви-
гипертрофиrtеский
торы воспаления (кариозная по- те кортикальная пластина сохранена и отчетливо видна
гиигивит
лосrь, нависающий край пломбы, на рентгенограмме . Клиническийкарман при пародонти-
искусственной коронки) , симп- те сопровождается потерей пародонтального прикрепле -
том клинического кармана ния, а при гипертрофическом гингивите карманложный
При парадонтазе отсутствуют признаки воспаления (ги-
nеремия , отек и кровоточивость десны, пародонтальный
Обнажение поверхности кор-
карман). Все эти признаки есть в стадии хронического
ней зубов, гиперестезия зубов,
Пародоитоз течения пародонтита. На рентгенограмме при пародон-
некариозные поражения, зуб-
тазе снижение высоты межзубных перегородок равно -
ные отложения
мерное, не сопровождается потерей кортикальной плас-
тины на их вершине

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

102 Глава 7. Клиническая картина заболеваний пародонта

Рис. 113. Хронический генерализованный пародонтит легкой Рис. 114. Хронический генерализованный оародонтит сред­
степени, в областизубов 15, 14, 13, 12, 31,41- средней сте­ ней степени. Стадия хронического течения: цианоз края
пени. Стадия хронического течения: цианоз и отек десны, десны, десневые сосочки сглажены, на поверхности зу­

пародонталъные карманы 4- 5 мм, обнажение корней зу­ бов и в межзубных промежутках налет и камень, карма­
бов, зубной камень ныдо5мм

7.2.3. ДИАГНОСТИКА ПАРОДОВТИТА В СТАДИИ ОБОСТРЕНИЯ

Порядок Патогенетическое обоснование и способы

Диагностические признаки
обследования выявления

Период обострения связан с явлениями эк ссуда-

ции и образованием отека. Преобладают вазоди-
Общее недомогание, повышение
пататорные реакции артериальной части микро-
температуры тела. Боль в десне, при-
циркуляторного русла . Боль вызвана сдавлением
пухлость и увеличение десны, изме-
Жалобы нервных окончаний на фоне проrрессирующего
нение цвета десны, вьщеление гноя
отека, высвобождением медиаторов воспаления-
из- под десны, усиление подвижности
плазменных и клеточных (гистамин, кинины, аце -
зубов и кровоточивости десны
тилхолин, брадикинин, простагландины и другие
биологически активные вещества)

Ухудшение в полости рта совпало Вирусные и другие инфекции ослабляют opra-

с обострением другой хронической низм . Неудовлетворительная гигиена полости рта
Анамнез жизни
соматической патологии, гриппом способствует развитию воспаления в десне
ит. д .

На фоне снижения защитных сил организма и ба-

Заболевание существует много лет.
рьерных свойств пародонта происходит обостре -
Развитие Десна воспалялась ранее. Специали-
ние пародонтита со всеми nризнака ми острого
заболевания зированное лечение в полном объеме
воспаления (экссудация , отек, нарушение микро -
не провод илось
циркуляции, действие медиаторов воспаления)

Конфигурациялицане изменена, ре- Инфицирование полости рта , иммунный ответ

гионарные лимфатические узлы уве- организма на повышение концентрации патоге-
Внешний
личены, болезненны при пальпации , нов в очаге воспаления, защитнаЯ функция лим-
осмотр
открывание рта не затруднено (как фоцитов
правило)

На поверхности зубов обильный зуб- Кариозные полости , неудовлетворительный уход

ной налет и камень, слизистая обо- за полостью рта, зубные отложенияспособствуют
лачка щек и боковые поверхности инфицированию пародонта, накоплению мягкого
Осмотр
языка отечны, имеют отпечатки зу - налета. Явления бактериемии и поступление ток-
полости рта
бов, спинка языка обложена (налет синов из очага воспаления приводят к возникно-

удаляется при поскабливании, ели- вению общих симптомов интоксикации

зистаяоболочкапод ним не изменена)

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

 7.2. Парадонтит 103

Порядок Патогенетическое обоснование и способы

Диагностические признаки
обследования выявления

Десна увеличена (симптом гипертро- Гиперемия десны вследствие расширения сосудов

фии), на фоне цианоза проявляется микроциркуляторного русла. Отек вызван явле -
артериальная гиперемия , десна кро- ниями экссудации, повышением сосудисто-тка-

воточит при пальпации и зондирова- невой проницаемости; гноетечение связано с ин-

Осмотр
нии , есть пародовтальвые карманы, фильтрацией тканей лейкоцитами и их гибелью
пародонта
возможно гноетечение, патологичес- в очаге воспаления; усиление подв ижности зубов
кая подвижность зубов, возможно по- обусловлено активностью остеокластов и макро-
явление очагов некроза десны фагов , отеком тканей
(рис. 115, 116)
Индексная Значения индексов гигиены, кровоточивости десны, папиллярно - маргинально-альве-
оценка олярного и пародовтальиого индекса указывают на хронический пародонтит
-
При рентгенографии можно вьшвить усиление рез орбции костной ткани (соответству-
Дополнительные
ет картине хронического воспаления); в общем клиническом анализе крови лейкоци-
методы
таз, повышение СОЭ

Рис. 115. Хронический генерализоваuный пародонтит тяже­ Рис. 116. Хронический пародонтит средней степени, стадия
лой степени, стадия обострения. Десна гиnе ремирована , де­ обострения. Десневые сосочки увеличены, гиперемиров а­
елевые сосочки отстоят от поверхности зубо в , отек ны, карман 7 мм

7.2.4. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

ХРОНИЧЕСКОГО ПАРОДОВТИТА В СТАДИИ ОБОСТРЕНИЯ

Заболевание Общие клинические признаки Отличительные признаки

Обострение Боль в десне, зубные отложе- Дифференциальная диагностика основана на отсутствии

хронического ния, гиперемия, отек и кро- при катаральном гингивите пародонтального кармана,

катарального воточивость десны, общее а на рентгенограмме нет воспалительной деструкции

гингивита недомогание альвеолярной кости

Боль , общее недомогание, При язвенно-некротическом гингивите отсутствует па-

Язвенно- обильный микробный налет и родонтальный карман, на рентгенограмме кортикальная
некротический камень,некротическиеизмене- пластина на вершине межальвеолярных перегородок со-

rингивит ния десны, артериальная rипе- хранена . Это отличает гингивит от обострения хроничес-
ремия, кровоточивость десны кого пародонтита на фоне фузоспирохетоза

При гипертрофическом гингивите карман ложный,

Обострение Боль в десне, зубные отложе-
пародовтальвое прикрепление сохранено, на рентге-
отечной формы ния, гиперемия, отек и кро-
нограмме целостность костной ткани межзубных пе-
хронического воточивость десны, обшее
регородок не нарушена. Пародовтит сопровождается
гипертрофического недомогание, клинический
воспалительной резорбцией альвеолярной кости и по-
гингивита карман
терей пародонтального прикрепления (рис. 117, 118)

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

104 Глава 7. Клиническая картина заболеваний пародонта

Заболевание Общие клинические признаки Отличительные признаки

При периостите и обострении хронического периодон-

Обострение титаотсутствует пародонталъный карман, на рентгеног-
Общее недомогание, подвиж-
хронического рамме вершины межзубных перегородок не изменены,
ность зуба, десна воспалена,
периодонтита и в области верхушки корня определяется очаг воспали-
отечна, кровотоqит при зон-
острый гнойный тельнойдеструкции с размытыми контурами. При паро-
дировании
периостит донтите рентгенологические изменения костной ткани
отмечаются в области альвеолярного гребня

Бледность слизистой оболочки при остром лейкозе, кро-

во излияния. Спонтанная кровоточивость десны, язвен-
Изменениям десны пред - но-некротические изменения на фоне бледной слизис-
шествуют острое инфекци- той оболочки: появление специфиqеских лейкемических
онное заболевание (ОРВИ, инфильтратов (лейкемиды), очагов некроза на невоспа-
грипп) , общее недомогание, ленной слизистой оболочке. Изменение картины кро-
Острый лейкоз
слабость , повышение темпе- ви (лейкоцитоз). Заболевание длительное , не поддается
ратурь[тела , некротические лечению . Дифференциальная диагностика по общему
изменения десны, боль, за - клиническому анализу крови.

пах изо рта При обострении хроническо го пародонтита прогноз

благоприятный. При лечении обострение стихает че-
рез 5-l О дней
Одновременно с язвенно-некротическими изменения-
ми возможны другие проявления оппортунистических

Болевые ощущения во рту, инфекций (кандидоз, герпес, волосистая лейкоплакия

инфильтраты в десне на фо- и др.). Изменениям в полости рта предшествует лим-
не артериальной гиперемии, фаденопатия (стадия 2В БИЧ). Поражение слизистой
вич очаги некроза. Неприятный оболочки полости рта развив ается на стадии вторич-
запах изо рта. УвелиУ.ение ных заболеваний (III стадия) через 5- 6 лет после зара-
регионарных лимфатич.ес - жения. Похудание. Лабораторные исследования: сни-
ких узлов жение СД4 лимфоцитов, увеличение СД8 лейкоцитов,
серологические реакции на СПИД/В И ч инфекцию по-
ложительные

Рис. 117. Хронический генерализованный пародонтит тяже ­ Рис. 118. Хронический генерализованный пародонтит тяже­
лой степени, стадия обострения. До начала лечения л ой степени. Через 7 дней после начала лечения

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

 7.2. Парадонтит 105

7.2.5. ДИАГНОСТИКА ПАРОДОВТИТА

В СТАДИИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ РЕМИССИИ

Порядок Патогенетическое обоснование и способы

Диагностические признаки
обследования выявления

Потеря пародонтального прикрепления в ре-

зультате ранее существовавшего воспаления

Обнажение корней зубов, затруднения привела к тому, что в стадии ремиссии десна

Жалобы при '!Истке зубов, чувствительность зу- nлотно прилежит к кости. Обнаженная поверх-
бов к различным раздражителям ность корнейлишенадополнительной защиты,
поэтому любые раздражители легко достигают
рецепторов пульпы

Пациент вьшолняет рекомендации стоматоло-

Возможнахроническая патология дру- га и находится под наблюдением врачей соот-
Анамнез жизни
гих органов и систем
ветствующих специальностей

Больной знает о существовании болез- Пациент осознает причины болезни и пони-

Развитие
ни, рассказывает о ходе лечения, дает мает необходимость лечения
заболевания
оценку его результатам

Контуры лица не нарушены, отделы

Внешний симметричны,регионарныелимфати-
Пациент не испытывает недомогания
осмотр ческие узлы безболезненны, открыва-
ние рта свободное

Слизистые оболочки розовые, умерен-

но увлажнены, десна бледно -розовая,
плотно прилежит к поверхностям зу-

бов, признаков воспаления и паро- Полость рта санирована. Больной находится

Осмотр полости рта донтальных карманов нет, на повер- под наблюдением врача и вьшолняет все ре ко-
и пародонта хностях зубов умеренное количество мендации на этапе динамического наблюдения
зубных отложений, зубные ряды са- и восстановительного лечения

нированы, пациент пользуется ши-

нирующими ортопедическими коне-

трукциями

Значения индексов гигиены соответствуют оценке «хорошо>>, индекс кровоточивости

Индексная оценка менее 10%, ПМА негативен, пародонтальный индекс соответствует рентгенологиче-
ским изменениям

На рентгенограмме определяется снижение высоты межальвеолярных перегородок

Рентгенологическое
в соответствии с тяжестью заболевания, могут определяться вертикальные дефекты
исследование
альвеолы , кортикальная пластина на вершинах альвеолы различается отчетливо

Дифференциальную диагностику пародонтита в стадии терапевтической ремиссии

Дифференциальный
проводят только с пародонтозом. Дифференциально-диагностические различия под-
диагноз
робно изложены в разделе 7.3.2

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

106 Глава 7. Клиническая картин а заболеваний пародонта
КЛИНИЧЕСКИЕСИТУАЦИИ
1. Пациент Ж., 35 лет, обрат ился с жалобами
на попадание пищи между зубами , боль в десне
при жевании. К стоматологу обращается редко, пе­
риодически отмечает кровоточивость десны во вре­
мя чистки зубов (при смене зубной щетки). Курит
с 14 лет, страдает язвенной болезнью двенадцати­
перстной кишки (с 23 лет, последнее обострение
1 год назад) и хроническим тонзиллитом (с детства,
обострения до 2 раз в год).
При осмотре конфигурация лица не из менена ,
регионарные лимфатические узлы уплотнены, без­
болезненны при пальпации. Десна отечна, гипе­
ремирована (РМА 66,5 %), мягкий зубной налет
и камень (API 100%, OHI-S 3,1 балла). Кариозные
полостина контактныхповерхностяхзубов 16, 15, 26,
27; нависающие края пломб на зубах 17, 11, 21, 24, 25.
Пломбы на жевательных поверхностях зубов 18 , 36,
46. Десна кровоточит при зондировании (SBI 71%),
пародонтальные карманы 5-7 мм. На ортопанто­
мограм ме в области зубов 17, 16, 15, 11 , 21, 24, 25,
26, 27 межзубные перегородки снижены на V2 длину
корней, у остальных зубов на Уз длины корней, кор­
тикальная пласт ина на вершинах не определяется.
Установите диагноз заболевания. Перечислите
причины болезни. Дайте патогенетическое обосно­
вание жалоб и основных симптомов болезни . Про­
ведите дифференциальную диагностику. Определите
значение индекса PI.
2. Пациент Ш. , 38 лет, обратился с жалобами
на кровоточивость десны , неприятный запах изо рта ,
подвижность зубов. Кровоточивость десны отмечает
с юношеского возраста, за стоматологической помо­
щью обращался по поводу лечения кариеса и для про­
тезирования, лечение по поводу патоло гии паро­
донта не проводилось . Считает себя практически
здоровым. Опасные вирусные инфекции и нелере­
носимость лекарственных препаратов отрицает. · 4)
При осмотре конфигурация лица не изменена ,
регионарные лимфатические узлы пальпируются ,
безболезненны. В полости рта: тесное положе­
ние (скученность) зубов 32, 31, 41, 42; десна в этом
участке отечна , гиперемирована (РМА в области
резцов нижней челюсти 75%). Определяется зубной
камень и микробный налет (OHI-S 2,45 балла, API
89% ). Пародонтальные карманы в области резцов
нижней челюсти 5 мм. На указанных зубах нависа­
ющие края пломб по 111 классу. Кариозные полости
в зубах 15, 16, 26, КПУ=10 (К=3, П=5, У=2). На кон­
тактной внутриротовой рентгенограмме в области
зубов 32, 31 , 41 , 42 определяется воспалительная ре­
зорбция межальвеолярных перегородок со сниже­
нием их высоты до V2 длины корней (PI 0,8 балла).
vk.com/dentalurg -
Определите диагноз заболевания. Проведите диф­
ференциальную диагностику. Перечислите сим­
птомы заболевания. Дайте клиническое объясне­
ние значениям индексов , особое внимание обратите
на результаты оценки PI. Обоснуйте план дополни­
тельного обследования пациента.
3. Пациентка Д. , 62 лет, обратилась с жалобами
на общее недомогание, повышение температуры
тела, боль в десне, выделение гноя из-под десны.
В течение последних 10 лет отмечает подвижность
зубов , появление промежутков между зубами, не­
приятный запах изо рта. Кровоточивость десны по­
явилась более 20 лет назад. Страдает ишемической
болезнью сердца, артериальной гипертензией, са­
харным диабетом 2-го тила, хроническим пиелонеф­
ритом. При осмотре снижена высота нижней трети
лица, регионарные лимфатические узлы увеличены,
безболезненны при пальпации. Слизистая оболочка
щек и боковые поверхности языка отечные . На по ­
верхностях зубов обильный микробный налет и зуб­
ной камень. Зубы 17, 16, 15, 26, 27, 34, 32, 41 , 42, 46,47
отсутствуют. Зубы 33, 31 , 43 использованы под опоры
мостовидного протеза. Десна отечна, увеличена, кро­
воточит при пальпации и зондировании , вьщеляется
гной. Пародонтальные карманы 6-8 мм.
Установите предварительный диагноз. Укажи­
те заболевания с близкой клинической картиной ,
проведите дифференциальную диагностику. Со­
ставьте план дополнительного обследования. На­
метьте план лечения.
ДАЙТЕОТВЕТ
1. Неприятный запах изо рта может быть обусловлен:
1) обнажением корней зубов ;
2) преобладанием анаэробной микрофлоры;
3) повышением сосудисто-тканевой проница­
емости;
накоплением гликогена в десне при ее вос ­
палении.
2. Зубной камень при пародонтите обусловлен:
1) неудовлетворительной гигиеной рта;
2) нарушением обменных процессов в орга­
низме;
3) повышенным содержанием минералов в пи­
тьевой воде;
4) аномалиями прикуса и положения зубов в зуб­
ной дуге .
3. Обнажение поверхности корня зуба при парадон­
тите обусловлено:
1) феноменом Попова-Годона;
2) атрофией альвеолярного отростка ;
3) патологической стираемостью зуба;
4) потерей пародонтального прикрепления.
всё о стоматологии
 7.2. Парадонтит 107
4. Гиперемия десны при пародонтите обусловлена: 3) резорбцию альвеолярной кости в области вер­
1) накоплением гликогена в десне; хушек корней зубов с нарушением целостно­
2) реакцией периодонта на интоксикацию; сти кортикальной пластины периоденталь­
3) сосудисто-тканевой реакцией при воспале­ ной щели;
нии; 4) четкие контуры замыкательных пластин
4) регистрацией индекса ПМА в ходе обследо­ на вершинах межальвеолярных перегородок,

вания. высота которых сохранена.

5. Симптом кровоточивости десны при пародонтите 11. Количество десневой жидкости при пародонтите
обусловлен: в хронической стадии:

1) потерей парадентального прикрепления; 1) снижается;

2) травмой десны при патологической подвиж­ 2) повышается;
ности зуба; 3) не изменяется;
3) структурными изменениями сосудов десны и 4) десневал жидкость отсутствует.
повышением их проницаемости;
12. При подтверждении стадии терапевтической ре­
4) механической травмой десны нависающими миссии пародонтита на рентгенограмме об наружи­
вают:
краями пломб и острыми краями зубов.
6. Симптом кровоточивости десны определяется ин­
1) равномерное снижение высоты межзубных
перегородок и сохраненные кортикальные
дексом:
пластины на их вершинах;
1) ПМА;
2) неравномерную резорбцию альвеолярной ко­
2) API;
сти со снижением высоты межальвеолярных
3) SBI;
перегородок;
4) PI;
3) четкие контуры замыкательных пластин
5) OHI-S.
на вершинах межальвеолярных перегородок,
7. Пробу Шиллера-Писарева применяют для вы­
высота которых снижена неравномерно;
явления:
4) четкие контуры замыкательных пластин
1) кровоточивости десны и клинического кар­
на вершинах межальвеолярных перегородок,
мана;
высота которых сохранена.
2) клинического кармана и отека десны при зон­
13. При пародонтите в стадии хронического течения
дировании;
показатели полярографии показывают:
3) участков воспаления десны на фоне ее гипе­
1) повышение периферического сопротивления;
ремии и отека;
2) снижение исходного уровня кислорода в тка­
4) кровоточивости десневой борозды и зубного
нях;
камня в кармане.
3) снижение максимальной вертикальной на­
8. Изменение цвета десны, определяется воспале­
грузки на зуб;
нием, регистрируют иНдексом:
4) сглаженный дикротический зубец и пологую,
1) API; удлиненную катакроту.
2)РМА;
14. Появление гноетечения наиболее свойственно
3) OHI-S; пародонтиту в стадии:
4) SBI. 1) обострения;
9. Клинико-рентгенологические характеристики со­ 2) хронического течения;
стояния пародонта отражает индекс:
3) терапевтической ремиссии.
1) SВI; 15. Симптомкровоточивости при парадонтяте в ста­
2) РМА; дии ремиссии:

3) PI; 1) отрицательный;
4) АРТ. 2) положительный;
10. При рентгенологическом исследовании челюст­ 3) выявляется только при пальпации;
ных костей больного парадантитом в хронической 4) выявляется при проведении реопародонто­
стадии обнаруживают: графии;
1) равномерное снижение высоты межзубных 5) положителен при биомикроскопии капилляр­
перегородок и сохраненные кортикальные ного русла.

пластины на их вершинах; 16. Пародонтальный карман можно выявить при:

2) неравномерную резорбцию альвеолярной ко­ 1) остром катаральном гингивите;
сти со снижением высоты межальвеолярных 2) хроническом катаральном гингивите;
перегородок; 3) пародонтите в стадии хронического течения;

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

108 Глава 7. Клиническая картина заболеваний пародонта
4) пародонтите в стадии терапевтической ремис­
сии.
17. Дифференциальную диагностику пародонтита
в стадии хронического течения проводят с:
1) язвенно-некротическим гинmвитом;
2) хроническим катаральным гингивитом;
3) хроническим парадантитом в стадии терапев­
тической ремиссии .
18. Дифференциальную диагностику пародонтита
в стадии терапевтической ремиссии проводят с:
1) пародонтозом;
2) катаральным гингивитом;
3) парадантитом в стадии хронического течения
4) отечной формой гипертрофического гинги­
вита;
5) фиброзной формой гипертрофического гин-
гивита.
19. Изменение картины крови является основным
признаком дифференциальной диагностики храни­
ческого пародонтита с:
vk.com/dentalurg -
1) БИЧ-инфекцией;
2) острым лейкозом;
3) язвенно-некротическим гингивитом;
4) хроническим катаральным гингивитом;
20. При проведении пробы Шиллера- Писарева
десна окрашивается в соломенно -желтый цвет, а ин­
декс ПМА имеет нулевые значения у больного:
1) парадантитом в стадии обострения;
2) хроническим катаральным гингивитом;
3) хроническим пародонтитом;
4) с отечной формой гипертрофического гин­
гивита;
5) парадантитом в стадии терапевтической ре ­
миссии.
ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ
1- 2; 2- 1; 3- 4; 4- 3; 5- 3; 6- 3; 7 - 3; 8- 2;
9- 3; 10- 2; 11- 2; 12- 3; 13- 2; 14- 1; 15- 1;
16- 3; 17- 2; 18- 1; 19- 2; 20- 5.
всё о стоматологии

7 .3. ПАРОДОНТОЗ
Пародонтоз относят к первично дистрофическим
заболеваниям тканей пародонта.
Эпидемиологические данные о распространен­
ности парадонтаза весьма неточны и з -за редкого
обращения больных за стоматологической помощью
на ранних стадиях заболевания . По данным неко­
торых авторов , парадонтаз составляет 3-10% дру­
гих болезней пародонта . При значительной продол­
жительности парадонтаз осложняется воспалением
десны и диагностируется как пародонтит.
Парадонтаз имеет следующие дифференци ­
ально-диагностические признаки :
- отсутствие воспалительных изменений десны,
де сна бледная, уплотненная;
- отсутствие обильного микробного налета;
-отсутствие пародонтальных карманов;
- краевая рецессия пародонта;
- возможное сочетание с патологией твердых
тканей зуба некарио з ного происхождения
Рис. 119. Пародонтоз легкой степени. Затрудненное очище­
ние зубов в результат е гиперестезии
7.3.1. ДИАГНОСТИКА ПАРОДОНТОЗА
Порядок
Диаrностические признаки
обследования
Снижение уровня десны, обна-
жение шеек и корней зубов
~
~ Неприятные ощущения в десне
о
(жжение, онемение , зуд и др.)
а Повышенная чувствительность
зубов к температурным и хими -
ческим раздражителям
В молодом возрасте - вегето - Дистрофия пародонта развивается преимуществен -
сосудистая дистония, в среднем но как местное проявление системной (реже мест-
АНАМНЕЗ
и пожилом возрасте - гиперто -
ническая болезнь, атеросклероз
vk.com/dentalurg -
7.3. Парадонтаз 109
(клиновидные дефекты, эрозия эмали, пато ­
логическая стертость зубов) ;
- отсутствие признаков воспалительной де ­
струкции костной ткани межзубных перего­
родок на рентгенограмме , при этом наблюда­
ется равномерное снижение их высоты;
-отсутствие патологической подвижности зубов;
- заболеваниясердечно-сосудистой системы, эн-
докринные , обменныенарушения(рис.119, 120).
Тяжесть парадонтаза определяют при проведе­
нии рентгенологического исследования:
- при легкой степени обнажение корней зубов
до 1/3 их длины, на рентгенограмме уменьше ­
ние высоты межальвеолярных перегородок до У3;
- при средней степени достигает V2 длины корней
зубов и высоты межальвеолярных перегородок;
- при тяжелой - обнажение корней и снижение
высоты межальвеолярных перегородок более
V2 их величины.
Течение: хроническое.
Распространенность: генерализованный.
Рис. 120. Пародонтоз . Обнажение поверхности корней зу­
бов, клиновидные дефекты, зияющие промежутЮt между
зубами , дес на бледно-розового цвета без признаков вос­
паления
Патогенетическое обоснование и способы выявления
Дистрофические процессы в тканях пародонта явля-
ются следствием нарушения трофики на фоне дис-
циркуляторных пропессов либо атеросклероза
Возникают вследствие поражения сосудов парод он -
та и гипоксии
Гиперестезия обусловлена обнажением поверхнос-
ти корней зубов из -за краевой рецессии парод он-
та и патологии твердых тканей зубов некариозного
происхождения
ной) дистрофии
всё о стоматологии
110 Глава 7. Клиническая картина заболеваний пародонта

Порядок
Диагностические признаки Патогенетическое обоснование и способы выявления
обследования

щ ~ Сначала заболевание бессимп- Деструктивные изменения пародонта прогрессируют

томное; прогрессирование со- медленно, годами; прослеживается явная связь

:si~ провеждается краевой рецессией между давностью и тяжестью общесоматической

f--1~ пародонта обеих челюстей, часто патологии с изменениями в пародонте, отмечаются
:siщ днекоординация перестройки костной ткани,
~~ сочетается с клиновидными де-

~о фе:ктами, эрозиями и патологи- угнетение белкового синтеза, нарушениеминерального

~~ ческим стиранием твердых тка- и других видов обмена в тканях пародонта

м ней зуба

Конфигурация лица не измене- При гипертонической болезни и вегетососудистой

на, регионарные лимфатические диетании окраска кожных покровов лица может быть
j:si узлы безболезненны, открьmание обусловлена расстройством сосудистого тонуса , уве -
:s:~ рта свободное, возможна блед- личением или значительным снижением перифери-
~f--1
s~
н ость или гиперемия кожи лица ческого сосудистого сопротивления

Возможно снижение высоты У пожилых людей выявляется выраженная стертость

P-1U
~ о нижнего отдела лица, выра- окклюзионных поверхностей зубов, возможна час-
~ жениость носагубных складок, тичная потеря зубов, что приводит к изменению со-
нижняя челюсть выдвигается отношения отделов лица

вперед

Гемодинамические нарушения; атеросклеротические

Десна и слизистая оболочка рта
изменения сосудов , состояние ишемии , недостаточ -
бледно-розового цвета
ности кровообращения

~
~ Обнажены поверхности корней
Дистрофические изменения приводят к сокращению
объема тканей пародонта и р:рогрессирующей потере
зубов
:si парадентального прикрепления
f--1
u Патологическая подвижность Дистрофия пародонта происходит равномерно
о зубов выражена незначительно без формирования вертикальных дефектов кости
~
или может отсутствовать
о
1:::: Клинический карман и другие Дистрофия в парадоите не обусловлена воспалением ,
~ симптомывоспаленияотсутствуют а связана с атрофией его структур
f--1
о Обнажение поверхности корней зубов и возникаю -
~ Зубные отложения щая в результате гиперестезия становятся частой при-
u чиной ухудшения гигиенического статуса
о
Неадекватное применение средств гигиены: горизон-
Клиновидные дефекты, павы-
тальные и круговые движения зубной щеткой спо-
шенная чувствительность зубов
собствуют развитиюнекариозных поражений зубов

О тсутствие признаков воспа-

лительной деструкции костной
ткани . Кортикальные пластин-
ки сохранены, rшотность вершин Задержка смены костных структур, утолщение кост-
Рентгенологичес- межзубных перегородокне нару- ных трабекул вплоть до выраженного остеосклероза
кое исследование шена, остеос:клероз (мелкоячеис- и утрата губчатого строения кости челюстей, которые
тый рисуноккости альвеолярного чередуются с очаговым остеопоразом

отростка), равномерное сниже -

ние высоты межальвеолярных

перегородок

Кровотокзамедлен,повьllllеното-
ническое напряжения сосудов, от-
Пролиферация эндотелия вплоть до образования
Реография мечаются нарушения их эластич-
пристеночных гналиновых тромбов , резкое сужение
пародонта ности и структурные изменения,
просвета сосуда или его полная облитерадня
соответствующие склеротичес-

кимдаже у лиц молодого возраста

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

 7.3. Пародонтоз 111

Порядок
Диагностические признаки
обследования
Отмечают признаки гипоксии ,
не связанной с воспалением
Полярография значительное снижение уровня
Патогенетическое обоснование и способы выявления
Нарушение трофических nроцессов в ткаJ-ШХ nри:во-
- дит к потере их способности утилизировать кисло-
род; интенсивность окислительно-восстановитель-

кислорода (р0 2 ) в тканях паро- ных процессов значительно снижается

донта.

Нарушения плотности костной Дисгармоничная перестройка костной ткани (соче-

Эхоостеометроя
ткани тание остеопораза с остеосклерозом)

7.3.2. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПАРОДОНТОЗА

Заболевание Общие клинические признаки Отличительные признаки

Жалобы на обнажение корней При пародонтите в анамнезе кровоточивость десны

зубов, боль от температурных, во время чистки зубов, неоднократные периоды обос­
механических, химических трения, боль в десне, удаление зубов в результате пато ­
раздражителей, затрудненное логической подвижности, длительное местное проти­
очищение зубов, промежутки вовоспалительное лечение и продолжительный период
между зубами хирургического лечения. Шинирование подвижных зу­
Ранее проводилось лечение бов до начала хирургического лечения .
некариозных поражений зу­ При парадонтазе отсутствуют отчетливые воспомина­
бов, удаляли зубной камень, ния о симптомах воспаления, медикаментозное лечение

проводили коррекцию гигие- непродолжительно, а хирургическая санация пародон-

нырта , шинированиеподвиж- тальных карманов не проводилась

ных зубов

При пародонтите можно выявить следы проведеино­

При осмотре симптомы воспа-
го ранее хирургического лечения (послеоперационные
ления пародонта отсутствуют
рубцы) , возможны очаговые проявления симптомов вос­
(рис. 121)
паления (рис. 122)
На рентгенограмме признаки При пародонтите на рентгенограмме уровень вершин
воспалительной резорбции аль- межальвеолярных перегородок неравномерный, можно
веолярной кости отсутствуют, обнаружить признаки вертикальных костных дефектов,
определяется снижение высоты которые отсутствуют при парадонтазе

межальвеолярных перегородок

Рис. 121. Пародонтоз средней степени. Десна бледная, кор­ Рис. 122. Хронический генерализованный пародонтит сред­
ни зубов обнажены , микробный налет, зияющие проме­ ней степени, ремиссия. Диастема , вершина десневого со­
жутки между зубами сочка расщеплена (результат разрезов); десна без призна­
ков воспаления

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

112 Глава 7. Клиническая картина заболеваний пародонта

КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ ДАЙТЕОТВЕТ

Пациент М., 48 лет, обратился с жалобами 1. Распространенность пародонтоза составляет:

на кратковременную боль в зубах при приеме холод­ 1) 95-98% всего населения;
ной пищи, чистке зубов, чувство оскомины на зубах 2) до 10% всего населения;
от фруктов и соков. Перечисленные ощущения су­ 3) 3-10% других болезней пародонта.
ществовали и ранее, но в последнее время движе­

ния щеткой во время чистки зубов особенно болез­ 2. Для парадонтаза характерно:
ненны. Чистит зубы 2 раза в день, массирует десну 1) воспаление;
круговыми движениями в соответствии с рекомен ­
2) дистрофия пародонта;
дациями врачей.
3) функциональная недостаточность.
В анамнезе ишемическая болезнь сердца, в 37 лет
3. Пародонтальный карман характерен для:
перенес инфаркт миокарда, постоянно носит с со­
1) гингивита;
бой антиангиальные препараты. Привычное арте­
2) пародонтоза;
риальное давление 130-90 мм рт. ст. Наблюдается
3) пародонтита.
у кардиолога, регулярно принимает гипотензивные

препараты. В остальном считает себя практически

4. Патологическая подвижность зубов при пародон­
здоровым человеком.
тозе:
При осмотре: конфигурация лица не изме­
1) выявляется всегда;
нена, регионарные лимфатические узлы безболез­
2) может отсутствовать;
ненны, открывание рта свободное. Слизистые обо­ 3) никогда не выявляется.
лочки в полости рта розовые, умеренно увлажнены,

без призаков высыпаний и нарушений целостности. 5. Некариозные поражения зубов наиболее часто
Десна бледно-розовая, плотно прилежит к поверх ­ встречаются при :

ностям зубов. Прикус ортогнатический, КПУ=15 1) гингивите;

(П=12, У=3), физиологическая стертость режущих 2) пародонтозе;
краев и окклюзионных поверхностей зубов до ден­ 3) пародонтите;
тина, в межзубные промежутки свободно прохо­ 4) фиброматозе.
дит зонд . Корни зубов обнажены на 3-4 мм, болез­
ненны при зондировании. При полоскании полости 6. Цвет десны при пародонтозе:
рта возникает боль в зубах. На вестибулярной по­ 1) цианотичный;
верхности коронок центральных резцов верхней че ­ 2) бледно-розовый;
люсти дефекты твердых тканей в пределах эмали 3) ко ричневый при проведении пробы Шил­

чашеобразной формы с плотным дном, безболез­ лера- Писарева .

ненным при зондировании и холодавой пробе.

7. Вертикальные костные дефекты при парадонтазе
На вестибулярной поверхности корней зубов верх­
выявляют в ходе:
ней челюсти, клыков и премоляров нижней челю­
сти дефекты бороздчатой формы со сторонами,
1) не выявляют в связи с их отсутствием;
2) зондирования пародонтального кармана;
сходящимися под углом в направлении к полости
3) рентгенологического исследования паро­
зуба. Зондирование резко болезненно в области мо­
донта;
ляров и премоляров, холодовал проба болезненна,
4) фотоплетизмоrрафическоrо исследования па­
стихает после устранения раздражителя. На поверх­
родонта.
ностях зубов умеренное количество зубного налета
(API 79%); PI 6 баллов. 8. Онемение, зуд и жжение в десне возникает при:
Проведите дифференциальную диагностику
l) фиброматозе;
и установите tlред11оложительный диагноз. Составьте 2) пародонтозе;
план дополнительных исследований. Опиши­ 3) пародонтите;
те ожидаемые результаты этих исследований при
условии подтверждения предварительного диа­ 9. Течение пародонтоза:
гноза. Укажите заболевания, которые осложняют 1) острое;
течение болезни, отделите их клинические сим­ 2) обострение;
птомы от признаков основного заболевания. Дайте 3) хроническое;
клиническое объяснение значениям индексов. 4) абсцедирование.

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

 7.3. Пародонтоз 113

10.
-
По распространенности поражения челюстных 16. Дифференциальную диагностику пародонтоза
костей различают пародонтоз: проводят с:

1) локализованный; 1) локальным парадантитом в стадии ремиссии;

2) генерализованный; 2) хроническим генерализованным парадон ти­
3) сочетание локальных поражений на одной том;

челюсти с вовлечением всех сегментов паро­ 3) генерализованным пародонтитомв стадии ре­

донта на другой челюсти; миссии;

4) хроническим локальным пародонтитом.

11. Симптом гноетечения при пародонтозе:
1) не возникает никогда; 17. Краевая рецессия тканей пародонта по Миллеру
2) обнаруживается крайне редко ; при пародонтозе тяжелой степени соответствует
3) характерен при обострении пародонтоза; классу:

4) обнаруживают только в стадии абсцедирова­ 1) 1;

ния. 2) 11;
3) 111;
12. Поддесневой зубной камень при nародонтозе: 4)IY.
1) не обнаруживатся никогда;
2) обнаруживается в ходе зондирования ; 18. При пародонтозе средней степени фуркацион­
3) прямым осмотром кармана при локальном ос­ ные дефекты костной ткани:
вещении; 1) не выявляются;
4) после рентгенологического исследования. 2) выявляются в области премоляров нижней че­
люсти ;

13. В результате рееграфического исследования при 3) выявляются в области моляров и первых пре­
пародонтозе обнаруживают: моляров верхней челюсти;
1) нарушение плотности костной ткани; 4) сушествуют локально в области резцов с кли­
2) увеличесние плотности костной ткани; новидными дефектами.
3) повышение тонического напряжения сосудов;
4) снижение потребления кислорода тканями. 19. Фуркационные дефекты при пародонтозе тяже­
лой степени соответствуют характеристикам клас­
14. На рентгенограмме при пародонтозе обнаружи­ сификации Линде:
вают: 1) начальная ;
1) воспалительную резорбцию межзубных пере­ 2) частичная;
городок со снижением их высоты; 3) тотальная .
2) резорбцию межзубных перегородок без сни­
жения их высоты и сохранением кортикаль­ 20. При пародонтозе изменения в nульпе зубов:
ной пластины на их вершинах; 1) не наступают;
3) снижение высоты меж з убных перегоро­ 2) вызваны изменениями в ходе формирования
док с сохранением кортикальной пластины КЛИНОБИДНЫХ дефектов;
на их вершинах; 3) диффузное хроническое воспаление в пульпе
4) равномерную резорбцию костной ткани аль­ и жировая дистрофия одонтобластов;
веолы со снижением ее высоты у всех зубов. 4) фиброзные изменения, петрификация, ваку­
олизация одонтобластов, сетчатая атрофия.
15. Симптом гиперемии при пародонтозе обусловлен:
1) нарушением реrионарной гемодинамики;
2) структурными изменениями в стенке сосудов
десны; ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ
3) очагами остеосклероза и остеопораза в че­
люстных костях; 1 - 3; 2- 2; 3- 3; 4- 2; 5- 2; 6 - 2; 7 - 1; 8- 2;
4) ошибкой при проведении дифференциальной 9- 3; 10- 2; 11 - 1; 12- 1; 13- 3; 14- 3; 15- 4;
диагностики заболевания. 16- 3; 17- 4; 18- 3; 19- 3; 20-4.

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

Тhава 8
ПРОФИЛАКТИКА БОЛЕЗНЕЙ ПАРОДОНТА
Профилактика заболеваний пародонта может
быть представлена тремя уровнями.
Первичная профилактика - использование раз­
личных методов и средств для предупреждения сто­
матологических заболеваний . Если начальные при­
знаки поражения появились , то профилактические
мероприятия могут их стабилизировать или обусло­
вить их обратное развитие.
Вторичная профилактика- применение тради­
ционных методов лечения для остановки развивше­
гося патологического процесс а и сохранения тканей.
К этим методам относится терапевтическое и хирур­
гическое лечение заболеваний пародонта.
Третичная профилактика- восполнение утра­
ченной функции. Это использование средств , не­
обходимых для замещения отсутствующих органов
и тканей, и реабилитация пациентов, насколько воз­
можно, приближающая их состояние к норме.
В основе первичнойпрофилактикилежитустране­
ние факторов риска и причин возникновения болезни.
8.1. ФАКТОРЫ РИСКА
ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА
К местным факторам развития болезней паро­
донта относят плохой гигиенический уход за по­
лостью рта , приводящий к быстрому образованию
и накоплению зубных отложений; употребление
преимущественно мягкой пищи, богатой легко
ферментируемыми углеводами; уменьшение се­
креции слюны; местные травматические факторы
(зубной камень , кариозные полости, нависающие
края пломб, некачественные протезы, аномалии
окклюзии); аномалии расположения зубов (ску­
ченность, дистопия); ортодонтические аппараты;
аномалии развития слизистой оболочки поло­
сти рта (мелкое преддверие рта, аномальное при­
крепление уздечек губ и языка); химическую и фи­
зическую травму; вредные привычки (курение).
Среди общих факторов выделяют различные эн­
докринные заболевания (сахарный диабет, гипофи­
зарный нанизм , нарушение гормональной функции
половой системы); нервносоматические заболева­
ния; ревматизм; туберкулез; нарушение обмена ве­
ществ; гиповитаминозы; стрессовые ситуации.
vk.com/dentalurg - всё о стоматологии
8.2. МЕТОДЫ ПЕРБИЧНОЙ
ПРОФИЛАКТИКИ
ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА
Стоматологическое просвещение населения явля­
ется одним из основных компонентов любой про­
граммы профилактики. Это понятие подразумевает
предоставление населению в доступной форме ин­
формации о факторах риска и причинах возник­
новения стоматологических заболеваний, а также
об основных методах и средствах их профилактики.
Важной задачей стоматологического просвещения
является пропаганда здорового образа жизни среди
населения.
Основные направления стоматологического
просвещения , проводимого с целью профилактики
заболеваний пародонта: разъяснение факторов ри­
ска возникновения болезней пародонта, роли гиги­
енического ухода за nолостью рта и рационального
питания для предупреждения их возникновения; ги­
гиеническое воспитание (обучение правилам чистки
зубов , использованию различных средств гигиены
полости рта); объяснение роли вредных привычек
(курения) в развитии заболеваний пародонта, мо­
тивация к отказу от курения; разъяснение важности
регулярного посещения стоматолога с целью про­
филактического осмотра и проведения профессио­
нальной гигиены полости рта. Посещать стомато­
лога нужно в зависимости от состояния полости рта,
но не реже 2 раз в год.
Рекомендации по рациональному питанию. Раци­
анальное, полноценное питание остается одним из
важнейших факторов поддержания здоровья паро­
донта.
В рационе питания нужно уменьшить количе­
ство легкоферментируемых углеводов, сахаров. Эти
продукты способствуют интенсивному образованию
зубных отложений , так как используются бактери­
ями для питания и построения матрицы зубного на­
лета; их частое употребление способствует сдвигурН
ротовой жидкости в кислую сторону.
Употребление твердой пищи (сырых овощей,
твердых фруктов), требующей интенсивного жева­
ния, приводит к повышению тока слюны, естествен­
ному очищению полости рта. Хорошая тренировка зу­
бочелюстной системы происходит при употреблении
 8.2. Методы первичной профилактики заболеваний пародонта 115

твердой сухой пищи. Такую пищу можно рекомендо­

и удаление прорезавшихся сверхкомплектных зубов;
вать детям для воспитания привычки к жеванию, сти­
профилахтика деформаций зубных рядов при дефек­
муляции роста и развития зубачелюстной системы.
тах зубного ряда (первичная адентия или удаление
Желательно употребление твердых овощей и фрук­
зубов по клиническим показаниям) путем протези­
тов после приема сладкой, липкой, мягкой пищи.
рования; комплексы миогимнастики для нормали­
Рацион должен содержать достаточное количе­
зации смыкания губ, расположения нижней челюсти
ство белка для нормального обновления эпителия
и языка в покое и при функциональных нагрузках.
слизистой оболочки полости рта.
Период смены зубов (6-12 лет): профилак­
Профилактика гиповитаминозов (употребление
тика кариеса зубов и его осложнений; наблюдение
пищи, богатой витаминами, прием поливитаминных
за прорезыванием постоянных зубов (сроки, после­
комплексов). Патологические изменения в тканях
довательность, парность, число, симметричность,
пародонта наиболее часто развиваются при дефи­
форма, положение, тип смыкания); удаление про­
ците витаминов А, С, D. резавшихся сверхкомплектных зубов; определение
Дефицит витамина С сказывается на соедини­
показаний для проведения хирургического лечения,
тельнотканых элементах пародонта, особенно на об­
связанного с низким прикреплением уздечки верх­
разовании коллагеновых волокон. При этом повы­
ней губы, которая стала причиной диастемы, корот­
шается проницаемость капилляров, подвергаются
кой уздечки нижней губы, языка и мелкого преддве­
деструкции зрелые коллагеновые структуры.
рия полости рта; замещение отсутствующих зубов,
Недостаток витамина А, играющего большую
в том числе при адентии, путем протезирования;
роль в процессе эпителизации десны, ведет к сниже­
устранение вредных привычек (сосание губ, щек,
нию ее барьерной функции, способствуя развитию
языка, посторонних предметов); избирательное при­
воспалительного процесса.
шлифовывание Нестершихея бугров временных клы­
Дефицит витамина D снижает всасывание каль­ ков и моляров; многимнастика для нормализации
ция, вызывает гипокальциемию и способствует вы­
смыкания губ, носового дыхания, осанки.
делению паратгормона-компенсаторной реакции,
Период формирующейся постоянной ок;к;люзии
приводящей к нормализации содержания кальция
(12-18 лет): удаление отдельных зубов по орто­
в крови путем резорбции костной ткани. Это приво­
донтическим показаниям; удаление Прорезавшихея
дит к развитию остеопороза, в первую очередь в по­
или ретенированных, сверхкомплектных зубов,
звоночнике и альвеолярном отростке челюсти.
одонтом, кист; рациональное протезирование; пла­
Профилаюпик;у зубачелюстных аномалий необхо­
стика укороченной или неправильно прикреплен­
димо осуществлять с момента рождения ребенка.
ной уздечки языка, губ, углубление мелкого пред­
На различных этапах формирования зубачелюст­
дверия полости рта.
ной системы комплекс мероприятий по предупреж­
Период сформированной постоянной ок;к;люзии
дению возникновения и развития зубачелюстных
(18 лет и старше): санация полости рта и соблюде­
аномалий имеет свои особенности.
ние правил гигиены; восстановление коронок раз­
От рождения до прорезывания первых временных
рушенных зубов; замещение отсутствующих зубов
зубов (0-6 мес): выявление врожденной патологии
путем протезирования; устранение парафункций
челюстно-лицевой области; профилахтика острых
(бруксизм); шинирование зубов при заболеваниях
гнойных заболеваний у новорожденного; рассече­
пародонта; сохранение тканей протезного ложа.
ние укороченной уздечки языка; правильное искус­
Устранение местных травматических факторов.
ственное вскармливание ребенка (положение тела
К травматичесим факторам относятся зубной ка­
при кормлении, подбор соски).
мень, кариозные полости, нависающие края пломб,
Период формирования временной ок;к;люзии
некачественные зубные протезы, аномалии положе­
(бмес-3 года): наблюдение за прорезыванием зубов
ния зубов и окклюзии. Лечебно-профилактические
(сроки и последовательность, парность, число, сим­
мероприятия : профессиональная гигиена полости
метричность, форма, положение, тип смыкания);
рта; санация кариозных полостей; устранение на­
профилактика кариеса и его осложнений; сбалан­
висающих краев пломб путем их сошлифовывания
сированное питание, использование жесткой пищи;
или замены; рациональное протезирование; орта­
санация органов дыхания; профилахтика вредных
дантическое лечение зубачелюстных аномалий.
пр ивычек (сосание пальцев, пустышки, соски, по­
Таким образом, используя простые и относи­
сторонних предметов).
тельно недорогие методы профилактики, в боль­
Период сформированной временной ок;к;люзии (3- шинстве случаев можно предупредить возникнове­

5 лет): пластика уКороченной или неправильно при­ ние патологических изменений в тканях пародонта
крепленной уздечки языка; профилактика кариеса или остановить развитие патологического про­

зубов и его осложнений; жесткая пища; выявление цесса на ранних стадиях, достигнув полного выздо-

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

116 Глава 8. Профилактика болезней пародонта

ровления. В конечном итоге широкое внедрение Все средства индивидуальной гигиены полости
комплекса профилактических методов и средств по­ рта, отечественного производства или импортные,

зволит уменьшить потребность населения в терапев­
тической, хирургической , ортопедической помощи
и сократить материальные затраты на лечение сто­
матологических заболеваний.
8.3. ИНДИВИДУАJIЬНАЯ
должны иметь гигиенический сертификат (безопас­
ность использования) и сертификат соответствия
(лечебно-профилактическая эффективность).
Многообразие средств индивидуальной гигиены
и рекламные акции производителей этих товаров
не упрощают первичную профилактику болезней

ГИГИЕНА ПОЛОСТИ РТА пародонта . Несмотря на обилие информации , насе­

ление не обладает достаточными сведениями о спо­
Ведущим компонентом профилактики и лече­ собах чистки зубов и применении средств индиви­
ния заболеваний пародонта является рациональная
дуальной гигиены. Популяризация здорового образа
гигиена пол ости рта. Систематическая чистка зу­
жизни, приобщение к санитарно-просветительской
бов способствует удалению зубного налета - одного
деятельности каждого стоматолога и расширение
из основных факторов воспаления пародонта. Ин­
контактов лечебно- профилактических учреждений
дивидуальную гитиену полости рта каждый пациент
стоматологического профиля с организациями до­
проводит самостоятельно в соответствии с ре ко мен­
школьного и среднего образования остаются наи­
дациями стоматолога, ее эффективность является
более действенными способами снижения стомато­
залогом успешного лечения.

Биологически активные компоненты, входящие логической заболеваемости . Мотивация пациента

в состав средств гигиены, оказывают противовос­

к рациональному уходу з а полостью рта - одна

палительное действие и препятствуют образованию из наиболее ответственных сторон лечебной работы

зубных отложений. стоматологанезависимо от его специал изации.

Средство rигиены Характеристика и способ применения

Используются для механическоrо удаления зубного налета с повер­

хностей зубов . Зубные щетки различаются размерами , свойствами
ЗУБНАЯ ЩЕТКА
волокон, формой головки и расположением на ней пучков волокон,
жесткостью, дизайном ручки

Основные требования Должна иметь короткую рабочую часть, которой легко манипули­
к зубной щетке ровать в полости рта и очищать труднодоступные поверхности зу­

Рабочая часть бов (размеры головкидетской щеткидолжны составлять 18-25 мм,

в щетке для взрослых- не более 30 мм) .
Материал щетины Щетина должна быть изготовлена из искусственного волокна, ко­
торое легко поддается обработке и имеет определенную жесткость.
Такие щетки, в отличие от зубныхщеток из натуральной щетины, ги­
гиеничны, не травмируют эмаль зубов и ткани пародонта благодаря
современным технологиям закругления концов щетинок.

Жесткость щетины Жесткость щетины должна соответствовать возрасту и состоянию

полости рта пациента. Наиболее широко применяются щетки сред­
ней жесткости. При воспалительных заболеваниях пародонта в ста­
дии обострения , а также в первые дни после хирургических вме­
шательств можно использовать зубные щетки с мягкой щетиной
по рекомендации врача.

Срок использования Срок использования зубной щетки в среднем 2-3 мес. В некоторых
моделях для определения срока годности присутствует индикатор -
два ряда пучков волокон, окрашенных разноцветными пищевыми

красителями, которые обесцвечиваются по мере использования

СтаiЩартный метод чистки зубов Метод рекомендован большинству пациентов для регулярного ис­
Г. Н. Пахомова пользования с целью профилактики кариеса зубов и патологии па­
родонта. При заболеваниях пародонта стоматолог подбирает способ
очищения зубов индивидуально для каждого больного

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

 8.3. Индивидуальная гигиена полостирта 117

Рис. 123. Очищение вестибулярной поверхности зубов Рис. 124. Очищение оральной поверхности зубов

Зубной ряд условно делят на 5 сегментов. Чистку При очищении вестибулярных и оральных повер­
зубов начинают с участка в области верхних пра­ хностей моляров и премоляров рабочую часть зуб­
ВЪIХ жевательньiХ зубов , последовательно переходя ной щетки располагают под углом 45° к зубу и про­
от сегмента к сегменту. В таком же порядке чистят изводят очищающие движения от десны к режущему

зубы на нижней челюсти (рис. 123). краю или окклюзионной поверхности, одновре­
менно удаляя налет с зубов и десны (рис. 124).

Рис. 125. Очищение жевательной поверхности зубов Рис. 126. Движение щеткой от десны к зубу

Жевательные поверхности зубов очищают горизон­ Вестибулярную поверхность передней группы зубов
тальнь~(возвратно-поступательными)двУDКения­ верхней и нижней челюстей очищают такими же дви­
ми так, что волокна щетки проникают глубоко в фис­ жениями, как моляры и премоляры (рис . 126).
суры зубов и межзубные промежутки (рис. 125).

Рис. 128. Положение щетки при очищении оральной поверх­

Рис. 127. Положение щетки при очищении оральной поверх­
ности зубов нижней челюсти
кости зубов верхней челюсти

При чистке оральной поверхности ручку щетки Чистку завершают круговыми движениями зубной
располагают перпендикулярно режущему краю зу­ щетки при сомкнутых челюстях, осуществляя мас­

бов, при этом волокна находятся под острым углом саж десны.

к ним и захватывают не только зу бы , но и десну При таком способе продолжительность чистки со­
(рис. 127, 128). ставляет около 3-5мин.

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

118 Глава 8. Профилактика болезней пародонта
Средство гигиены
ЗУБНАЯ ПАСТА
Для достижения максимального ле-
чебно- профилактического эффек-
та необходимо чередовать исполь-
зование зубных паст с различными
биологически активными компо-
нентами
ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕЙСТВИЯ БИ ОЛОГИЧЕСКИ АКТИВНЫХ
КОМПОНЕНТОВ ЗУБНЫХ ПАСТ
Биологически активный компонент
Экстракты лекарственных растений:
Ромашка аптечная , азулен
Шалфей
Мята перечная
Зверобой
Календула
Крапива двудомная
Тысячелистник
Эвкалипт шаровидный
Дуб обыкновенный
Аир болотный
Сокалоэ
Лаванда
Масло австралийского чайного де-
рева
Экстракт из плодов шиповника
Элеутерекокк колючий
Хлорофилла- каротинсвая паста
(хлорофиллин)
Антисептики :
хлоргексидина биглюконат, трик-
лозан , цетилпиридина хлорид
Солевые добавки:
минералы, морские соли (напри-
мер, соли Мертвого моря) , рапы
озер (соли Поморийских лиманов
в Болгарии)
Ферменты :
ферментные системы, идентичные
ферментам слюны (лизоцим, лак -
тоферрин , лактопероксидаза)
vk.com/dentalurg -
Характеристика и способ применения
Эффективным средством для профилактики заболеваний пародонта
являются противовоспалительные лечебно - профилактические зуб­
ные пасты. В качестве биологически активных компонентов они со­
держат экстракты лекарственных растений, антисептики, соли, фер­
менты, витамины, микроэлементы
Характеристика действия
Противовоспалительное , антисептическое , вяжущее, спазмолити-
ческое, обезболивающее
Антибактериальное, болеутоляющее, заживляющее
Стимулируеткапиллярное кровообрашение в парадоите и слизистой
оболочке, болеутоляющее, освежающее , антибактериальное
Вяжущее, антимикробное, противовоспалительное
Противовоспалительное, бактерицидное
Гемостатическое, противовоспалительное, сосудосуживающее, эпи-
телизирующее
Дезинфицирующее, противовоспалительное, повышает свертыва-
емость крови
Бактерицидное , противогрибковое
Вяжущее , противовоспалительное,дубЯIЦее
Спазмолитическое , бактериостатическое,противовоспалительное
Бактерицидное , противовоспалительное , способствует регенера -
циитканей
Бактерицидное, противогрибковое
Выраженное бактерицидное
Бактерицидное, содержит витамины С, Р, В 1 , В 2 , каротин
Улучшает кровообращение и обменные процессы в пародонте
Иммуностимулирующее , противовоспалительное , бактерицидное ,
противовирусное , противогрибковое,антиоксидантное , дезодори-
рующее, стимулирует регенерацию
Противовоспалительное, антимикробное , препятствуют образова-
нию зубного налета
Долго использовать не рекомендуется . Продолжительность курса
не более 2 нед
Противоотечное действие, улучшают кровоснабжение и трофику
тканей пародонта
'
Противомикробное действие . Рекомендуются пациентам с ксе -
ростоми ей
всё о стоматологии
 8.3. Индивидуальная гигиена полости рта 119

Биологически активный компонент Характеристика действия

Витамины А, В 5 , С, D, Р Улучшают обменные процессы, ускоряют регенерацию слизистой
оболочки

Компоненты, препятствующие Ингибируют рост кристаллов, приостанавливают превращение

образованию зубного камня: аморфного фосфата кальция в кристаллические формы
пирофосфаты, цитрат цинка

Препараты фтора: Лечебно - профилактические зубные пасты противокариозноrо дейс ­

фторид натрия , монофторфосфат твия. Помимо ре минерализации твердых тканей зубов, соединения
натрия, фторид алюминия, фтора воздействуют на зубной налет, приводя к нарушению мета­
аминофторид болизма патогенных бактерий без влияния на нормальную микро­
флору полости рта

Средство гигиены Характеристика и способ применения

ЗУБНАЯНИТЬ Флоссы предназначены для тщательного удаления зубного налета

(флосс) и остатков пищи с труднодоступных для щетки контактных повер­

Способ прuменения нити хностей зубов.

Флоссы изготавливают из специального синтетического волокна.

Они бывают вощеными и не вощеными, круглыми и плоскими, аро­
матизированными, пропитанными различными лекарственными ве­

ществами. Невощеные нити тоньше и легче проникают в межзубные

промежутки при плотно расположенных зубах, но при скученности
зубов, большом количестве зубного камня или нависающих краях
пломб лучше использовать вощеные нити.

Зубные ленты отличаются более широким размером волокна и по к­

рыты воском для облегчения продвижения между зубами. Их лучше
рекомендовать тем , кто только начинает использовать нити.

Сушествуют так называемые суперфлоссы - нити с односторонним

Рис. 129. Введение нити между зубами.
утолщением. Такая нить имеет жесткий кончик и сочетание невоще­
Травма десневого сосочка (симnтом кро­
воточивости десны)
ных фрагментов и более широкого нейлонового волокна. С ее помо­
щью можно очищать контактные поверхности зубов, а также более
тщательно удалять остатки пищи и налет с ортопедических и орто­

донтических конструкций.

Некоторые зубные нити пропитаны фторидами. Это позволяет до­

полнительно воздействовать на эмаль в труднодоступных для очи-
щения участках зубов и способствует предупреждению кариеса.

Нить длиной 35-40см накручивают вокруг первой фаланги сред­

них пальцев обеих рук. Затем натянутую нить осторожно вводят
с помощью указательных пальцев на нижней челюсти и больших
пальцев на верхней челюсти вдоль контактной поверхности зуба,
стараясь не травмировать десневой сосочек (рис. 129). Несколь­
кими движениями нити в вертикальн.ом н.аправлении удаляют все

мягкие отложения. Последовательно очищают контактные по ­

верхности каждого зуба (рис. 130).
Рис. 130. Зубная нить в межзубном про- При неумелом применении зубных нитей можно травмировать десну,
межутке
поэтому их использование возможно только после обучения паци­
ента. Дети могут самостоятельно пользоваться флоссами с 9-10 лет.
До этого возраста очищать контактные поверхности зубов у детей
рекомендуется родителям

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

120 Глава 8. Профилактика болезней пародонта

Средство гигиены Характеристика и способ применекия

МЕЖЗУБНЫЙ ЕРШИК

Межзубные ершики используют для очищения контактных повер­

хностей зубов при широких межзубных промежутках, у пациентов
снесъемными ортодонтическими и ортопедическими конструкци­

ями, стоматологическими имплантатами, аномалиями положения

зубов (скученность), когда чистки зубов с помощью зубной щетки

и пасты недостаточно для полного удаления зубного налета (рис. 131).
Рабочая часть межзубных ершиков может иметь коническую или ци ­
линдрическую форму и различный диаметр, что позволяетподобрать
ершик в зависимости от размера межзубного промежутка или площа­
ди очищаемой поверхности

Рис. 131. Различные модификации зубных

ершиков для очишения контактных повер­

хностей зубов

МОНОПУЧКОВАЯ
МЕЖЗУБНАЯ ЩЕТКА

Монопучковая межзубная щетка имеет небольшой размер, рабо­

чая часть может состоять из одного пучка волокон, подстрижен­

ного в виде конуса, или нескольких пучков, размещенных в одном

ряду. Такие щетки обычно используются у пациентов с несъемными

ортодонтическими или ортопедическими конструкциями , а также

для удаления зубного налета в труднодоступных дистальных отделах

зубного ряда (рис. 132)
Рис. 132. Зубная щетка с одним пучком
для дополнительной очистки ортодонти­
ческих конструкпий

ИРРИГАТОРЫ Предназначены для удаления остатков пищи и зубного налета и ги­

дромассажа десны после чистки зубов (рис. 13 3). Примепение ирри­
гаторов особенно рекомендуется лицам с несъемными ортодонти­
ческими и ортопедическими конструкциями, стоматологическими

имплантатами, которые затрудняют гигиенический уход за tюJюстью

рта, а также пациентам с заболеваниями пародонта. Резервуар ирри­
гатора заполняют водой или антисептическим раствором. Обычно
ирригаторы имеют два режима работы. Моноструя предназначена
для очищения труднодоступных участков и удаления остатков пищи

перед чисткой зубов; турбопоток - для удаления остатков зубного

налета и гидромассажа десны после чистки зубов. Некоторые модс­
Рис. 133. Индивидуальный ирригатор ли ирригаторов снабжены регулятором давления, позволяющим по­
для ухода за полостью рта
добрать оптимальный напор водяной струи

Предназначены для ополаскивания и дезодорации полости рта.

Обычно применяются после чистки зубов в течение 30 с - 1 мин.
На одну процедуру полоскания нужно 1О мл раствора. Некоторые
ополаскиватели следует разводить водой в пропорции, рекоменду­
емой производителем.
ЗУБНЫЕ ЭЛИКСИРЫ
Для профилактики воспалительных заболеваний пародонта приме­
(ОПОЛАСКИВАТЕЛИ) няют ополаскиватели с противовоспалительными компонентами,

идентичными таковым в зубных пастах: экстрактами лекарственных

растений, антисептиками (курс применения- 7-10 дней), компо­
нентами, препятствующими образованию зубных отложений (кси­
дифон, хлоргексидин)

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

 Глава 8. Профилактика болезней пародонта 121

ДАЙТЕОТВЕТ 3) глицерофосфатом кальция;

4) экстрактом лекарственного растения.
1. Методом первичной профилактики воспалитель­
ных заболеваний пародонта является: 9. При воспалении пародонта в стадии обострения
1) шинирование подвижных зубов; рекомендуют пользоваться зубной щеткой :

2) кюретаж пародонтальных карманов; 1) мягкой;

3) профессиональная гигиена полости рта; 2)среднейжесткости;
4) местная противовоспалительная терапия. 3) жесткой;
4) чистка зубов не требуется.
2. Развитию локального хронического гингивита
способствует: 10. Основной метод профилактики катарального
1) гиповитаминоз С; гингивита:

2) скученность зубов; 1) санация полости рта;

3) заболевания крови;
4) заболевания желудочно-кишечного тракта.
3. Профилактике воспалительных заболеваний па­
родонта в большей мере способствует:
1) прием витаминов;
2) сбалансированное питание;
3) рациональная гигиена полости рта;
4) полоскание полости рта растворами фторидов.
11. Время чистки зубов не должно быть менее
(в мин):

2) реминерализующая терапия; 1) 1;
3) прием фторидсодержащих препаратов; 2) 2;
4) проведение профессиональной гигиены. 3) 3;
4) 4;
4. Для уменьшения кровоточивости десны наиболее 5) 5.
целесообразно использовать зубные пасты:
1) гигиенические; 12. В качестве противовоспалительного компонента
2) отбеливающие; в состав зубной пасты входит:
3) противокариозные; 1) карбамид;
4) противовоспалительные. 2) фторид натрия;
3) карбонат кальция;
5. Для уменьшения воспалительных явлений в паро­ 4) экстракт лекарственного растения.
доите целесообразно использовать зубные пасты, со­
держащие: 13. Использование флосса рекомендуют для удале­
1) карбамид; ния налета с поверхностей зуба:

2) хлоргексидин; 1) вестибулярных;
3) хлорид стронция; 2) окклюзионных;
4) глицерофосфат кальция. З)апроксимальнь~;
4) со всех поверхностей.
6. Развитию локального хронического тингивита
способствует: 14. Размер рабочей части зубной щетки для взрослых
1) употребление твердой пищи; не должен превышать (в мм):
2) заболевания ЭНдокринной системы; 1) 10;
3) низкое содержание Фторида в питьевой воде; 2) 20;
4) отсутствие контактного пункта между зубами. 3) 30;
4) 40.
7. Предупреждению воспалительных заболеваний
пародонта в большей мере способствует: 15. При очищении вестибулярных и оральнь~ по­
1) прием витаминов; верхностей зубов стандартным методом совершают
2) герметизация фиссур; движения:

3) покрытие зубов флорлаком; 1) круговые против часовой стрелки;

4) рациональная гигиена полости рта. 2) в горизонтальном направлении вправо-влево,
вперед-назад, параллельна десне;

8. Для уменьшения воспаления в парадоите наибо­ 3) в вертикальном направлении от режущего

лее целесообразно использовать зубные пасты с: края или жевательной поверхности к десне;
1) фторидом натрия; 4) в вертикальном направлении от десны к ре­
2) хлоридом стронция; жущему краю или жевательной поверхности.

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

122 Глава 8. Профилактика болезней пародонта

16. Зубная щетка подлежит замене в среднем 1 раз в: 22. При чистке зубов зубная щетка должна охваты­
1) неделю; ватьзубы:
2) месяц; 1) 1 сегмента;
3) 2 мес; 2) 1- 1,5 рядом стоящих сегментов;
4) 6 мес. 3) 2- 2,5 рядом стоящих сегментов;
4) половины зубного ряда.
17. Применение солевых зубных паст по казана для:
1) профилактики заболеваний пародонта; 23. Для очищения контактных поверхностей зубов
2) профилактики кариеса; целесообразно использовать:
3) лечения заболеваний слизистой оболочки по­ 1) флоссы;
лости рта . 2) зуб очистки;
3) жевательные резинки ;
18. Удаление мягкого зубного налета способствует
4) зубную щетку и зубную пасту.
профилактике:
1) флюороза; 24. В качестве противовоспалительного компонента
2) гингивита; ополаскивателей рта применяют:
3) гипоплазии эмали; 1) ксидифон;
4) зубачелюстных аномалий. 2) фторид олова;
3) хлоргексидин;
19. Для уменьшения образования зубных отложений 4) монофторфосфат натрия.
в состав зубных паст вводят:
1) триклозан; 25. Суперфлосс - это зубная нить:
2) фторид натрия; 1) вощеная;
3) гидроксиапатит; 2) с утолщением;
4) экстракты лекарственных растений. 3) ароматизированная;
4) пропитанная раствором фторида.
20. Витамины А и Е вводят в состав зубных паст
для:

1) профилактики кариеса;
2) уменьшения образования зубных отложений;
3) снижения чувствительности зубов;
4) ускорения регенерации слизистой оболочки
полости рта.

ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ
21. Зубная щетка должна иметь:
1) прямую ручку; 1 - 3; 2- 2; 3- 4; 4- 4; 5- 2; 6- 4; 7 - 4; 8 - 4;
2) натуральную щетину; 9- 1; 10- 3; 11- 3; 12- 4; 13- 3; 14- 3; 15- 4;
3) индикаторные щетинки ; 16- 3; 17 -1 ; 18- 2; 19- 1; 20- 4; 21- 4; 22- 3;
4) щетинки из искусственного волокна. 23 - 1; 24- 3; 25-2.

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

Глава 9
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНЕЙ ПАРОДОНТА
Основные требования оказания
специализированпой медицинской tzомощи
больным с namoлoгlleii пародопта
Лечение должно быть комплексным. План лече­
ния предусматривает методы и средства, направлен­
ные на устранение симптомов заболевания, норма­
лизаuию состояния тканей пародонта и воздействия
на организм больного в целом, т. е. сочетание мест­
ного и общего лечения. Строгая индивидуализация
комплексной терапии, обоснованный выбор методов
и средств лечения с учетом вида, тяжести, особеннос­
тей клинического течения заболевания, общего состо­
яния больного. Соблюдение правильной последова­
тельности применения различных методов и средств
комплексной терапии. Недопустимо проведение хи­
рургических методов, направленных на санацию па­
родонтального кармана, до устранения местных раз­
дражающих факторов и обучения больного правилам
гигиены полости рта. В период ремиссии следует про ­
водить повторные курсы лечения с целью профи­
лактики обострения хронического процесса. Про­
ведение реабилитационных мер. Систематические
контрольные осмотры и динамическое наблюдение.
Выполнение основных требований лечения бо­
лезней пародонта обеспечивается соблюдением
принцилов оказания специализированной помощи
в рамках диспансерной работы- основного при­
нцила профилактической медицины.
9.1. ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ
СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ
ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ
помощи
Этиотропная терапия направлена на устранен и е
причины заболевания и предрасполагающих фак­
торов болезни:
-устранение микробного налета (бляшки), пре­
дупреждение его образования и накопления
на поверхностях зубов;
-удаление твердых (минерализованных) зубных
отложений с тщательным полированием по­
верхности зуба;
- коррекция и контроль гигиены рта с примене ­
нием индикаторов зубного налета (красителей);
vk.com/dentalurg -
-пломбирование кариозных полостей, восста ­
новление контактных пунктов (устранение
участков возможной ретенции бляшки);
- выравнивание окклюзионной поверхности пу­
тем избирательного пришлифовывания зубов
(устранение окклюзионной травмы и супра­
контактов);
- устранение функциональной перегрузки отде­
льных зубов и их групп при наличии некачест­
венных ортопедических конструкциях ;
- лечение (у соответствующих специалистов) об­
щих заболеваний (уменьшение и/или полное ус­
транение патогенного воздействия на пародонт).
Патогенетическая терапия подразумевает использо­
вание методов и средств, воздействуюших. на патогене­
тические звенья воспалительно-деструктивного про­
цесса или преобладающие дистрофические изменения:
- воздействие на сосуды микроциркуляторного
русла, улучшение обменных процессов;
- ингибирование лизосомальных ферментов
(гидролаз, протеаз , кининной системы и др.);
- снижение активности биологически активных
веществ (гистамин , простагландины и др.);
-нормализация сосудисто-тканевой проница­
емости;
-воздействие на патологическийпроцесс в кос­
тной ткани альвеолярного отростка с целью
стимуляции репаративного остеогенеза;
-устранение симптомов заболевания (патологи­
ческая подвижность, травматическая окклю­
зия , пародонтальный карман и др.), так как эти
признаки заболевания приобретают ведущее
значение при пародонтите.
Саноrеническая терапия предусматривает ис­
пользование средств, усиливающих защити о- при­
споеобительные механизмы организма больного:
- общеукрепляющее лечение (витаминотерапия
и др.);
- стимуляция коллагенаобразования и остеогенеза;
-специфическая инеспецифическая гипосен-
сибилизация:, повышение реактивности орга­
низма.
Восстаиовительноелечение(реабилитация)содер­
жит общегигиенические рекомендации:
- нормализация обменных процессов в тканях
пародонта (витамины С, РР, В 1 , В 6 и др.);
всё о стоматологии
124 Глава 9. Принципы лечения болезней пародонта
-сбалансированное, рациональное питание
с достаточным количеством белков и витами­
нов и ограничением углеводов и жиров. Пища
усиливающая функциональную нагрузку на па­
родонт (очищающие свойства грубой, жесткой
пищи);
- соблюдение режима труда и отдыха, закалива­
ние организма ;
- отказ от вредных привычек - алкоголя, куре­
ния и др.
Врачебные действия ошибочны и бесполезны,
если они не отвечают основным требованиям ока­
зания лечебно - профилактической помощи и вы­
полняются врачом, который не понимает смысл
этиотропной, патогенетической, санагенической
и восстановительной терапии.
9.2. ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ
Диспансеризация - система профилактических
и лечебных мероприятий , осуществляемых меди­
цинскими учреждениями .
Диспансер (лат. dispansare- распределять)­
лечебно-профилактическое учреждение, занима­
ющееся выявлением больных с ранними формами
заболеваний, лечением заболевших, систематичес­
ким наблюдением за состоянием здоровья населе­
ния с целью предупреждения и распространения
болезней.
Диспансеризация в стоматологии призвана обес­
печить первичную, вторичную и третичную профи­
лактику болезней полости рта. Каждый медицинс­
кий работник участвует в диспансерной работе.
Микробный налет (бляшка зубная) является ос­
новной причиной возникновения гингивита и ка­
риеса зубов, поэтому профилактика воспаления
пародонта и диспансеризация населения должны
включать прежде всего программу санитарного
просвещения, воспитания гигиенических навы­
ков у населения, рационального питания, состава
и структуры пищи.
В связи с этим ВОЗ рекомендует уделять перво­
степенное внимание следующим положениям:
-болезни зубов , пародонта можно предупреж­
дать и контролировать, сохраняя при этом
зубы в течение всей жизни;
- важность зубов для внешнего вида, речи, жева­
тельной функции;
- зависимости между чистотой полости рта ибо­
лезнями пародонта;
- поддерживать сбалансированное питание (с ни­
жение сахарозы, углеводов, насыщенных жир­
ньrх кислот, употребление твердой, требующей
длительного пережевывания пищи для предуп­
реждения функциональной недостаточности
vk.com/dentalurg -
челюстей и пулучтения естественного очище­
ния зубов);
- уделять внимание навыкам эффективного ис­
пользования средств ухода за полостью рта;
- обяз ательное посещение врача-стоматолога
не реже 2 раз в год.
Врач обязан отдавать себе отчет в том , что дис­
пансеризация это не формальный осмотр групп насе­
ления, который не завершается оказ анием медицин­
ской помощи, а добросовестное выполнение своих
обязанностей медицинским персоналом с единс­
твенной целью - предупреждение болезни и выздо­
ровление заболевших.
Врач, не сознающий значение диспансеризации,
действует вслепую. Диспансерный методдает специа­
листу простой и строгий регламент действий в любой
клинической ситуации.
9.3. ГРУППЫ ДИСПАНСЕРНОГО
НАБЛЮДЕНИЯ
Отбор пациентов в группы диспансерного на­
блюдения может проводиться методом актив­
ной профилактической деятельности по результа­
там массового осмотра населения (на предпри я­
тиях, в школах, учебных заведениях, воинских
частях). В ходе повседневной рабо ты, когда воз­
можность проведения превентивных профилак­
тических осмотров ограничена или невозможна,
врач-стоматолог формирует группы для диспан­
серной работы по мере обращения больных за ле­
чением.
Для эффективного наблюдения за здоровьем па­
циентов в практической работе целесообразно вьще­
лять следующие группы населения.
1. Лица моложе 20 лет без клинических призна­
ков патологии пародонта, но подверженные дейс­
твию предрасполагающих факторов развития пато­
логии .
2. Больные гингивитом; парадантитом и паро­
донтазом легкой степени независимо от возраста .
3. Больные парадантитом и пародантозам сред­
ней степени независимо от возраста.
4. Лица моложе 30 лет с клиническими призна­
ками лизиса тканей пародонта, парадантитом и па­
родонтозом тяжелой степени .
5. Лица старше 30 лет с клиническими призна­
ками лизиса тканей пародонта, парадантитом и па­
родонтозом тяжелой степени.
Больные с патологией пародонта, выявленные
в ходе диспансерного отбора, находятся под наблю­
дением врача и получают специализированное сто­
матологическое лечение . Весь объем лечебной по­
мощи распределен на три основньrх этапа.
всё о стоматологии
 9.4. Этапы оказания специализированной лечебной помощи
9.4. ЭТАПЫ ОКАЗАНИЯ
СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ
ЛЕЧЕБНОЙ ПОМОЩИ
В строгом соответствии с основными требо­
ваниями оказания специализированной стомато­
логической помощи лечение должно быть ком­
плексным и выполняться в соответствии с планом
терапевтических мероприятий. Врач определяет со­
держание плана лечения индивидуально для каж­
дого больного. При этом план лечения предпола­
гает последовательность выполнения отдельных
видов медицинских вмешательств. Весь арсенал
лечебных воздействий при патологии пародонта
может быть разделен на три группы - этапа:
базовая терапия, хирургическое лечение, поддер­
живающая терапия и динамическое наблюдение.
Базовая терапия носит такое название потому,
что она предваряет все последующие этапы лече­
ния - это основа (база) будущего выздоровления
пациента. Объектом базовой терапии является ми­
кробная бляшка. По этому врач определяет целью
лечения больного в этот период создание таких ус­
ловий, при которых патологическое влияние ми­
кробного налета на парадоит будет минимальным.
Иными словами, этап базового лечения- это реа­
лизация принципа этистропной терапии.
1. Инструментальное удаление органических
и минеральных отложений в полости рта.
2. Основные методы чистки зубов, средства ин­
дивидуального контроля над эффективностью уда­
ления микробного налета.
3. Коррекция ИНдивидуальной гигиены полости
рта: обучение, контроль, индивидуальные рекомен­
дации.
4. Реминерализация твердых тканей зубов.
5. Медикамеmозноелечение: местное и системное.
6. Лечение кариеса и некариозных поражений
зубов, замена пломб, не отвечающих требованиям,
эндодонтическое лечение, удаление зубов, не под­
лежащих сохранению, нормализация окклюзионных
соотношений, шинирование подвижных зубов, из­
готовление временных протезов.
7. Уточнение плана действий, которые будут ре­
ализовываться на этапе хирургического лечения,
предварительный прогноз заболевания при условии
успешного завершения хирургического этапа пара­
донтальной терапии.
Хирургическое лечение включает в себя отдель­
ные хирургические методики.
Методы н.еотло:жн.ой хирургии, применяемые
по особым показаниям: удаление зуба, rингивото­
мия, периостотомия.
Резективн.ые методы: гингивэктомия, цистэкто­
мия, геммсекция и ампутация корней зубов; удале-
vk.com/dentalurg -
125
ние экзостозов и резективная пластика альвеоляр ­
ной кости, удаление пародонтом.
Репаративн.ые методы: кюретаж, открытый кю­
ретаж, лоскутная операuия.
Муко-гин.гивальн.ые методы: пластика уздечек губ,
соединительно-тканных тяжей и преддверия поло­
сти рта; увеличение размеров прикрепленной десны;
закрытие обнаженных поверхностей корней зубов.
Реконструктивные (регенеративные) методы:
применение остестрапных материалов для напол­
нения вертикальных костных и фуркационных де ­
фектов с·целью их устранения, направленная ткане­
вая регенерация.
Дентальная имплантация при болезняхпародоmа.
На этом этапе врач учитывает показания к хи­
рургическому вмешательству и критерии, используе­
мые при планировании операций. Определяет метод
проведения операции и особенностипослеопераци­
онного периода, критерии успешного выполнения
лечения, составляет ближайший и отдаленный про­
гноз заболевания . В основе этапа хирургического
лечения лежит принцип патогенетической терапии,
но это не означает, что требования базового лечения
могут быть забыты и оставлены после формального
выполнения.
Померживающая терапия и динамическое наблю­
дение ставит перед врачом новую цель - закрепле­
ние достигнутого терапевтического результата и пре­
дотвращение условий, в которых возможен возврат
к болезни. На этом этапе в полной мере реализу­
ются принцилы саногенической терапии и восста­
новительного лечения (реабилитации). При этом
реабилитация рассматривается в самом широком
смысле. Реабилитация не только тканей пародонта,
но и больного в целом. Его адаптация к новым усло­
виям, которые возникли в полости рта после выпал­
нения отдельных пунктов лечебного плана или всего
объема активных терапевтических воздействий.
Каждый контрольный осмотр в периоддинами­
ческого наблюдения обязательно сопровождается
полной регистрацией пародонтального статуса.
На этом этапе врач составляет отдаленный про­
гноз заболевания. Определение индивидуального
плана контрольных посещений с периодом не бо­
лее 3 - х месяцев. Главным критерием при решении
этого вопроса является автономия пациента в осу­
ществлении индивидуальной гигиены полости рта.
Жесткий контроль индивидуальной гигиены. Ор­
топедическое восстановление целостности зубных
рядов, изготовление постоянных шинирующих
конструкций, ортодонтическое лечение и своевре­
менная санация зубов . Жевательная гимнастика,
сбалансированная диета, витаминотерапия и дру­
гие методы в соответствии с принцилами лечения
болезней пародонта.
всё о стоматологии
126 Глава 9. Принципы лечения болезней пародонта
9.5. ОРГАНИЗАЦИЯ
ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ПОТОКОВ
БОЛЬНЫХ С ПАТОЛОГИЕЙ
ПАРОДОНТА
Характер патологических изменений в парадоите
разнообразен, их тяжесть и стадия течения, индиви­
дуальные проявления клинической картины - все
это ставит перед врачом сложную задачу при состав­
лении оптимального плана лечения конкретного
больного. Сочетание болезней пародонта с другими
патологическими изменениями в полости рта тре­
бует от врача своевременных и эффективных дей­
ствий. Поэтому <<План лечения>> в практической де­
ятельности врача-стоматолога приобретает особое
значение -он позволяет организовать не только соб­
ственные действия, но дает возможность клиници­
сту рационально и своевременно привпекать к лече-
Поток Заболевание
1-й Гингивит и пародонтит легкой степени в стадии
хронического течения
2-й Острые формы и обострение хронической пато-
логии пародонта
3-й Друтая хирургическая или терапевтическая пато -
логия полости рта, которая имеет близкиеклини-
ческие признаки, и/или осложнена патологиче-
скими изменениями в парадоите
4-й Парадонтит средней и тяжелой стеnени в стадии
хронического течения
5-й Друтая хроническая патология пародонта, требу-
ющая хирургического лечения
6-й Хроническая патология пародонта на этаnе под-
держивающейтерапии и динамического наблюде-
ния. Лица моложе 20 летбез клиническихпризна-
ков nатологии пародонта (1 диспансерная группа)
9.6. ЭПИКРИЗ БОЛЕЗНИ
И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧ~НИЯ
Реализация плана лечения должна подвергаться
постоянному критическому контролю со стороны
врача, а в случае сомнений в собственной компе­
тенции необходимо прибегать к помощи коллег­
консультантов или руководствоваться решением
консилиума врачей. Но, какое бы решение не вы­
нес консилиум, или, какой бы совет не бьшдан кон­
сультантом, вся полнота ответственности за приня­
тие терапевтического решения лежит на лечащем
враче. В ходе лечения врач нуждается в постоян-
vk.com/dentalurg -
нию пациента друтих узких специалистов-медиков.
Чтобы сложная задача по составлению плана лече­
ния не стала непреодолимым препятствием на пути
выздоровления больного, врачу следует придержи­
ваться простых регламентов работы. Одним из та­
ких регламентов является последовательность при­
менения методов лечения у пациентов с различными
клиническими проявлениями патологии пародонта
и сопутствующих заболеваний. При этом вся лечеб­
ная деятельность может быть описана <<терапевтиче ­
скими потоками>>. Они объединяют в себя пациентов
с различными заболеваниями, .цля: которых по казаны
однородные виды лечения. Такие потоки сформиро­
ваны по очередности применения этапов специали­
зированной врачебной помощи в комплексе лечебно­
оздоровительных мероприятий.
Здесь представлены шесть основных, наиболее
распространенных, вариантов клинического реше­
ния при формировании плана лечения:
Специализированная лечебная помощь
Базовая терапия ( 1- й этап) и переход в 6 поток
Базовая терапия (1-й этап) в полном объеме,
ограниченное использование методов хирурги-
ческого лечения (2-й этап) и переход в 1-й , 4-й
или 5-й поток
Частично базовая терапия (1-й этап), ограни-
ченное использование методов хирургическо-
го лечения (2-й этап) и переход в 1-й , 4-й или
5- й поток
Базовая терапия ( 1-й этап), хирургическое лече-
ние (2-й этап) и переход в 6-й поток
Поддерживающая терапия и динамическое на-
блюде ни е (3- й этап), возможно применение м е-
тодов хирургического лечения (2 -й этап), что
связано с переходом в 5-й поток
ном контроле своих действий. Такой контроль не­
обходим для своевременного изменения плана лече ­
ния, замены некоторых частных лечебных методик
на другие , которые в конкретной клинической ситу­
ации наиболее адекватны, имеют меньше побочных
эффектов и ведут к выздоровлению больного. Врач
обязан оценивать получаемый им терапевтический
результат - эффективность избранной тактики ле­
чения больного. Эффективность проводимого лече ­
ния оценивается по субъективным ощущениям па­
циента и заключению лечащего врача, которое он
излагает в эпикризе на основании результатов иссле­
дования больного. Субъективная оценка больным
всё о стоматологии

результатов проводимого лечения указывает на пра­
вильиость избранной терапии, если: 1) пациент от­
мечает улучшение самочувствия на этапе активных
лечебных воздействий; 2) на этапе поддерживающей
терапии и динамического наблюдения не испыты­
вает ухудшения самочувствия, которое было достиг­
нуто в ходе активного лечения. Этот способ оценки
эффективности лечения врач применяет изо дня
в день, в ходе опроса при каждой встрече с больным.
Когда выполнение лечебного плана подходит
к периоду очередного принятия решения (пере­
ход к следующему этапу лечения), тогда врач нуж­
дается в объективной оценке результатов терапии.
Для этого ему необходимо подвести итог периоду ле­
чения, который требует критической оценки. С этой
целью врач составляет этапный эпикриз болезни.
Эпикриз (греч. epi- после; krisis- решение)­
часть истории болезни, содержащая обоснование
окончательного диагноза , проведеиного лечения,
а также медицинский прогноз и лечебно-профи­
лактические рекомендации. Лаконичное, но обсто­
ятельное изложение точки зрения врача на общий
ход болезни, взаимосвязь и взаимовлияние различ­
ных ее про явлений, где рассматриваются происходя­
щи е и прошедшие события не с позиций их условной
рубрикации на основное заболевание , осложнения
и сопутствующие, а с учетом реактологических осо­
бенностей конкретного пациента
Для составления эпикриза необходимо кратко
сформулировать причины и время обращения боль­
ного, его жалобы в этот период. Вьщелить существен­
ные сведения из анамнеза болезни и жизни пациента,
которые должны быть учтены в ходе лечения. Дать ха­
рактернетику пародонтального статуса и сформулиро­
ватьдиагноз заболевания. Перечислить применеm-Iые
методы лечения и охарактеризовать динамикуклини­
ческих проявлений в результате лечения. С этой целью
проводится полная регистрация пародонталъного ста­
туса на момент составления эпикриза болезни, указы­
ваются жалобы больного, которые могли претерпеть
изменение в ходе лечения. Для получения адекватного
представления о результате лечения врач обязан пов­
торить весь объем диагностических тестов, которые
были использованы им при установления диагноза
заболевания; при необходимости дополнить (не заме­
нить!) их другими способ~ми обследования. Совокуп­
ность клинических данных, получеlПiЬrхв ходе такого
обследования, и их сопоставление с результатами ран­
него тестирования служит основанием для заключе­
ния об эффективности проведеиного лечения.
Сформулированные в эпикризе сведения о паци­
енте позволяют сравнить состояние больного в начале
лечения и в период составления эпикриза. Различия
ложатся в основу оценки эффективности лечения
и коррекции составленного ранее плана лечения.
vk.com/dentalurg -
9.7. Эффективность диспансерной работы 127
Общение между врачами с целью получения веза­
висимого мнения или совета по поводу проводимого
лечения и уточнения диагноза также строится в виде
устного или документально оформленного эпикриза
и является универсальной формой врачебного сооб­
щения о пациенте.
9.7. ЭФФЕКТИВНОСТЬ
ДИСПАНСЕРНОЙ РАБОТЫ
Итоги работы врача, специализированного ле­
чебного отделения и лечебно-профилактического уч­
реждения подвергаются статистической обработке
для составления планов по расширению штатного рас­
писания лечебных учреждений и их подразделений,
координации трудовой нагрузки, инструментального
и медикаментозного обеспечения лечебной работы.
Кроме того, анализ лечебной работы позволяет каж­
дому врачу выявить собствеlШЬrе методические ошибки
и определить аспекты, требующие дополнительного
изучения на курсах повышения квалификации. Обоб­
щенный анализдиспансерной работьт лечебных учреж­
дений является одним из основных документов, кото­
рый определяет стратегию развития здравоохранения
по отдельным отраслям. Он дает возможность опре­
делить наиболее существеm-Iые направления научного
поиска и проводить разработкуновыхметодовлечения.
Эффективность диспансерной работы оценивают
по количественным показателям эффективности ак­
тивного наблюдения больных, в том числе по нозо­
лоrическим формам, и качественным показателям
эффективности активного наблюдения по нозологи­
ческим формам.
Количественные показатели эффективности ак­
тинного наблюдения больных, в том числе по нозо­
логическим формам.
1. Доля лиц, вновь взятых на учет в течение года,
среди всех находящихся на учете. Выражается в про­
центах. Этот показатель отражает общую нагрузку
врача (подразделения) за год; дает возможность про­
вести анализ заболеваемости населения. О заболева­
емости можно судить при сравнении полученного
показателя с его значениями в предьщущие периоды;
2. Число снятых с учета в течение года. Выража­
ется в абсолютных значениях. Число снятых с учета
лиц отражает эффективность лечебных меропри­
ятий в целом и по каждой нозологической форме.
При сравнении с качественным показателем «Сред­
няя длительность ремиссию> дает основание для со­
вершенствования методов лечения.
3. Средняя кратность активных наблюдений,
приходящаяся на одного больного в год. Выражается
средним арифметическим значением. Кратность на­
блюдений на 1 больного позволяет прогнозировать
нагрузку медицинского персонала, а при сравнении
всё о стоматологии
128 Глава 9. Принцилы лечения болезней пародонта
с предыдущим показателем может указать на причины
снижения или повышения эффективности лечебной
работы . Этот показатель используется и при опреде­
лении затрат на лечение ;
4. Доля больных, не явившихся для контрольного
осмотра. Выражается в процентах. Показ атель свиде­
тельствует не только об эффективности мотивации
пациентов к лечению, но и уrочняет прогноз врачеб­
ной нагрузки на будушее.
Количественные показатели эффективности дис­
пансерной работы позволяют сделать организацион­
ные прогнозы в работе лечебного учреждения. Они
являются инструментом повышения эффективности
лечебной работы каждого стоматолога.
Качественные показатели эффективности актив­
ного наблюдения (по нозологическим формам).
1. Средняя длительность ремиссии заболевания.
Выражается средним арифметическим значением.
Длительность ремиссии заболевания является веду­
щей характеристикой эффективности лечения. Срав­
нение показателя с ранними периодами дает основа­
ния к изменению тактики лечения и поиску новых
терапевтических методов. Длительность ремиссии за­
болевания свидетельствует, прежде всего , о качестве
лечения в целом, помогает выбрать наиболее эффек­
тивный режим повторных вызовов пациентов на этапе
поддерживающей терапии и динамического наблю­
дения , определить объем специализированной меди­
цинской помощи в этот период лечения;
2. Доля больных с клинико-рентгенологической
стабилизацией патологического процесса в пара­
доите. Выражается в процентах. Показатель клинико­
рентгенологической стабилизации болезни представ­
ляет собой наиболее чувствительный критерий оценки
эффективности лечения. Он позволяет не только ана­
лизировать эффективность применяемых методов ле­
чения , но и дает основание к реорганизации лечебной
работы и непосредственно влияет на среднюю дли­
тельность ремиссии.
Таким образом, качественные и количественные
показатели эффективности диспансерной работы
представляют собой инструмент, благодаря которому
не только совершенствуются отдельные методики ле­
чения и определяются требования к качеству прово­
димого лечения , но , прежде всего , они обеспечивают
контроль деятельности лечебно- профилактических
учреждений и проводимых ими мероприятий по це­
ленаправленной профилактике болезней пародонта
среди населения.
Небрежность при анализе эффективности дис­
пансерной работы, игнорирование его результатов
приводят к тому, что распространенность болезней
пародонта в различных группах населения остается
высокой.
Существующие методы профилактики и лечения
достаточны для предотвращения болезней пародонта,
успешного выздоровления и поддержания здоровья.
Однако отсуrствис достоверных сведений об их при­
менении в практическом здравоохранении не позво­
ляет проводить долгосрочные программы развития
vk.com/dentalurg -
отдельных направлений стоматологии . Это дезорга­
низует работу лечебных учреждений, чревато сокра­
щением объема специализированной квалифициро­
ванной лечебной помощи при патологии пародонта
и ведет к снижению качества жизни населения
КЛИНИЧЕСКАЯСИТУАЦИЯ
В ходе профилактического осмотра пациента Л.,
29 лет, выявлены обильные мягкие и твердые над­
н поддесневые зубные отложения. Десневые сосочки
и свободная десна воспалены в области большинства
зубов верхней и нижней челюстей , пародонтальные
карманы до 5мм в области зубов 17, 16, 15, 14, 24, 25,
26, 36, 35, 34, 42, 43, 45, 46, 47, 48. Кариозные поло­
сти в зубах 17, 16, 14, 11, 25, 26, 28, 37, 35, 32, 46, 47,
48, коронковал часть зубов 15, 24, 36 полностью раз­
рушена , на рентгенограммах определяются очаги де­
струкции костной ткани округлой формы с четкими
контурами в области верхушек корней этих зубов. Со­
хранение зубов нецелесообразно . Перкуссия зубов 46,
4 7 болезненна, переходпая складка в преддверии рта
сглажена , гиперемирована, болезненна при пальпа­
ции. На рентгенограмме зуба 47 определяетсядеструк­
ция костной ткани в области верхушек корней с окру­
глыми , но размытыми контурами , каналы корнейзуба
47 свободны от пломбировочного материала. Кариоз­
ная полость в зубе 46 широко сообщается с полостью
зуба. На рентгенограмме зуба 46 определяется рент­
генаконтрастный материал, з аполняющий просвет
заднего канала на всем протяжении , в каналах перед­
него корня материал отсуrствует, у верхушки перед­
него корня зона разрежения кости округлой формы ,
диаметром 10мм с четкими контурами. Пациент ис­
пытывает постоянную ноющую , иногда пульсирую­
щую боль в нижней челюсти .
Определите сумму диагнозов у этого больного.
Выделите диагноз , связанный с патологией пародонта.
Укажите диагноз, в связи с которым необходимы пер­
воочередные лечебные меры. Укажите порядок прове­
дениялечебных мероприятий в соответствии с поряд­
ком организации терапевтических потоков.
ДАЙТЕОТВЕТ
1. Отбор пациентов в группы диспансерного наблю­
дения врач проводит:
1) связи с началом отчетного периода;
2) ежедневно в ходе повседневной работы;
3) исключительно по результатам массового ос-
мотра .
2. Женщина 27 лет с клиническими признаками ли­
зиса тканей пародонта подлежит наблюдению в дис­
пансерной группе:
1) 5-й;
2) 1-й;
3) 2-й;
4) 3-й;
5) 4-й.
всё о стоматологии
 Глава 9. Принципы лечения болезней пародонта 129

3. Мужчина 35 лет с пародантозам средней степени накануне обучения правилам гигиены рта можно при­
подлежит наблюдению в диспансерной группе: знать эффективным, если пациент:
1) 5-й; 1) не замечает изменения кровоточивости десны;
2) 1-й; 2) сообщает, что кровоточивость десны уменьши­
3) 2-й; лась;

4) 3-й; 3) отмечает усиление кровоточивости десны

5) 4-й. во время чистки зубов.

4. Женщина 20 лет с парадантитом легкой степени 11. В ходе наблюдения больного хроническим паро­
подлежит наблюдению в диспансерной группе: дантитом в течение года лечение можно признать эф­
1) 5- й; фективным, если динамика значений индекса ПМА
2) 1-й; соответствует (в % ):
3) 2-й; 1) 49- 31- 10- 5- 20- 15;
4) 3-й; 2) 49-42-31-35-20- 15;
5) 4-й; 3) 49- 15 -О- О- О - О;
5. Юноша 16летбез признаков пораженияпародонта 4) 49- 30- 25 - 25 - 10- 5.
проходит лечение в связи аномалией прикуса и под­ 12. В ходе наблюдения больного в течение года лече­
лежит наблюдению в диспансерной группе: ние можно прИЗJ;Iать эффективным, если динамика
1) 5-й; индексных значений соответствует:
2) 1-й; 1) ПМА 43%, API 100% , PI 2,9 балла и ПМА 12%,
3) 2-й; API 31 %, PI 1,0 балла;
4) 3-й; 2) ПМА 57%, API 75% , PI 3,2 балла и ПМА 12%,
5) 4-й. API 31 %, РТ 2,4 балла;
6. Специализ ированная помощь больным с патоло­ 3) ПМА 61%, API 95% , PI 3,1балла и ПМА 10%,
гией пародонта включает этапы:
API 21% , PI 2,7 балла;
1) профессиональную гигиену, медикаментозное 4) ПМА 72% , API 100%, PI 5,3 балла и ПМАО, API
и хирургическое лечение;
4%, PI 3,2 балла.
2) базовую терапию, хирургическое лечение, под­ 13. Количественный показатель эффективности дис ­
держивающую терапию и динамическое на­ пансерной работы в течение года:
блюдение; 1) число снятых с учета;
3) коррекцию гигиены полости рта , удаление зуб­ 2) сред няя кратность обращений больных зале­
ных отложений, поддерживающую терапию чением;

и динамическое наблюдние; 3) удельный вес активных наблюдений на одного

4) инструментальное удаление зубных отложе­ больного;
ний, лечение кариеса инекариозных пораже­ 4) число, явившихся на контрольный осмотр
ний , хирургическое лечение. в среднем.

7. На этапе поддерживающей терапии и динамиче­ 14. Количественный показатель эффективности дис­

ского наблюдения период между контрольными по­ пансерной работы в течение года:
сещениями: 1) количество вновь взятых на учет;
1) 6 мес; 2) удельный вес активных наблюдений на одного
2) более 3 мес; больного;
3) менее 3 мес; 3) число явившихся на контрольный осмотр в
4) 2 раза в год ; среднем;

5) не более 1 мес. 4) доля вновь взятых на учет от всех, находящихся

8. При контрольных осмотрах на этапе динамиче­
ского наблюдения врач уделяет особое внимание:
1) возрасту больного;
2) давности заболевания ;
3) индивидуальной гигиене рта пациента;
4) проведению дополнительных исследований;
на учете.
15. Качественный показатель эффективности дис­
пансерной работы в течение года:
1) средняя длительность ремиссии заболевания ;
2) доля больных, не явившихеядля контрольного
осмотра;

9. При назначении контрольного визита в периодди­

3) средняя кратность активных наблюдений, при­
ходящихся на одного больного;
намического наблюдения врач руководствуется:
1) возрастом больного; 4) доля вновь взятых на учет от всех, находящихся
на учете .
2) давностью заболевания ;
3) индивидуальной гигиеной рта пациента;
4) результатами дополнительных исследований. ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ

1О. Лечение больного хроническим генерализован­ 1 - 2; 2- 5; 3- 4; 4- 3; 5 - 2; 6 - 2; 7- 3; 8- 3;

ным катаральным тингивитом после проведеиного 9 - 3; 10- 3; 11- 3; 12 - 4; 13- 1; 14- 4; 15- 1.

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

Глава 10
БАЗОВОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНЕЙ ПАРОДОНТА

10.1. ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ лечебные воздействия выполняет врач-стоматолог.

Профессиональная гигиена включает в себя:
ГИГИЕНА ПОЛОСТИ РТА
1) мотивацию пациента к лечению;
2) коррекцию индивидуальной гигиены рта;
Профессиональная гигиена полости рта - эле­ 3) удаление над- и поддесневых зубных отложений;
мент базового лечения болезней пародонта, пред­ 4) полирование поверхности зуба и проведение ре­
ставляет собой комплекс лечебных мероприятий, минерализации ;

устраняющих и предотвращающих развитие пато­ 5) контроль гигиены рта на этапах лечения.

логии пародонта путем механического удаления Профессиональная гигиена полости рта как один
с поверхности зуба над- и поддесневых зубных от­ из основных компонентов базовой терапии заболева­
ложений. Отличие профессиональной гигиены ний пародонтадолжна проводиться строго индивиду­
от гигиены индивидуальной состоит в том, что все ально и в соответствии с медицинскими показаниями.

Элементыпрофессиональной
Характеристика и способ выполнения
mmены

После того как установлен диагноз заболевания , врач обязан озна­

комить с ним пациента, разъяснить причину болезни и в доступ­
ной форме изложить сущность развившихся патологических изме­
нений. Далее необходимо ознакомить пациента с планом лечения.
Эти требования следует выполнять по двум причинам. Во-первых,
если пациент осознает проблему собственного здоровья и принимает
МОТИВАЦИЯ ПАЦИЕНТА
решение о начале лечения, то он осознанно и с доверием относит­
К ЛЕЧЕНИЮ ся ко всем рекомендациям врача. Сотрудничество врача и пациен­
та на всех этапах лечения является залогом успешного выздоровле­

ния. Во-вторых, в соответствии со ст. 32 «Основ законодательства

РФ об охране здоровья граждан>> выполнение медицинского вме­
шательства возможно только при условии получения информиро­
ванного добровольного согласия на его проведение

КОРРЕКЦИЯ Коррекция гигиены рта представляет собой подробное разъяснение

ГИГИЕНЫРТА
В беседе врач рассказывает о спосо­
бе очищения зубов и демонстрирует
этот способ на модели. Беседа долж­
на проходить в доброжелател ьном
тоне, а ее содержание быть доступ­
но пониманию пациента, который
не знаком со специальной медицин­
ской терминологией
важности устранения и причины большинства стоматологических
заболеваний - микробного налета. Подробно разъясняют способ
очишения зубов, который показан конкретному пациенту с учетом
его заболевания. Кроме того, врач дает рекомендации по примене­
нию средств ухода за полостью рта: подбирает зубную щетку, дает
совет по составу и режиму применения зубной пасты, а при необхо­
димости выбирает дополнительные средства гигиены (нити, ерши­
ки, ирригаторы, ополаскиватели и др.) и подробно инструктирует
пациента по их применению

УДАЛЕНИЕ ЗУБНЫХ
Для удаления зубных отложений предложено множество средств
ОТЛОЖЕНИЙ
Ручные инструменты для удаления Для удаления минерализованных зубных отложений используют
зубных отло:жений: скейлеры (от англ. scaling- скоблить).
К ним относятся серповидные скейлеры с изогнутым лезвием, с пря­
мымлезвием; кюреты (curette) универсальные и зонаспецифические
(кюреты Грейсии др.); мотыги; рашпили; долота

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

 10.1. Профессиональная гигиена полости рта 131

Элементыпрофессиональной
Характеристика и способ выполнения
гитиены

Серповидные скейлеры Серповидные скейлеры имеют острый кончик рабочей части, по­
этому ими можно удалять только наддесневые зубные отложения
(погружение под десну возможно на глубину не более 1-2 мм). Бла­
годаря острому кончику скейлер удобно использовать для удаления
зубного камня с апроксимальных поверхностей зубов (рис. 134, 135)

режущая режущая

кончик

кончик

режущая режущая

кромка боковая· кромка

поверхность
поверхность

Рис. 134. Прямой серповидный скейлер Рис. 135. Изогнутый серповидный скейлер

Кюреты Инструмент предназначен для удаления менее массивных зубных

отложений в поддесневых областях. Существуют различные модели
кюрет для разных поверхностей коронки и корней, подлежащих обра­
ботке и выравниванию (scaling и root planning). Все кюреты имеют за­
круглеюп,rйкончик и закругленную обратную поверхность, что делает
их лучшими инструментами для работы в поддесневых участках. Раз­
личаютуниверсальные и зонаспецифические кюреты (рис. 139-141)

Универсальная кюрета

- режущая

кромка
режущая
Универсальные кюреты подходят для работы на всех поверхностях зу­
бов. Их рабочий кончик имеет две режушие кромки. В разрезе лезвие
рабочей части имеет форму полукруга и расположено под углом
к терминальному стержню инструмента (рис. 136)
90°

боковая
nоверхность

Рис. 136. Универсальная кюрета

Зонаспецифические кюреты Зонаспецифические кюреты используются для работы на определен­

ных поверхностях и группах зубов. К ним относятся кюреты Грейси
и их модификации, кюреты Yision, а также фуркационные кюреты.
кончик
Рабочая часть кюреты Грейси имеет одну режущую кромку и обес­
печивает максимальную адаптацию к поверхности зуба. Различные
режущая формы стержней обеспечивают работу с различными группами/по­

боковая
поверхность
кромка

n
w
верхностями зубов.

Для обработки глубоких пародонтальных карманов (более 5 мм)

бьmи созданы специальные серии инструментов - кюреты After-Five
и Mini- Five, по форме сходные с кюретами Грейси, но имеющие уд­
Рис. 137. Кюрета Грейси линенный терминальный стержень и более тонкое лезвие (рис. 137)

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

132 Глава 10. Базовое лечение болезней пародонта

Кюреты для обработки Для удаления зубных отложений с поверхности супраструктур им­
поверхности имплантата плантатов и минимиз ации их nовреждения рекомендуется исnоль­

зовать специальные пластиковые кюреты (рис. 138)

Рис. 138. Пластиковая кюрета дтiЯ обработки супраструктуры имплантата

Рис. 139. Удаление зубного камня с вес- Рис. 140. Удаление зубного камня с дис- Рис. 141. Удаление зубного камня с вес­
тибулярной поверхности моляра нижней тальной проксимальной поверхности мо- тибулярной поверхности резца нижней
челюсти кюретой Грейси ляра нижней челюсти кюретой JРейси челюсти кюретой Грейси

Скейлеры-мотыги Скейлеры -мотыги (с тонким мотыгаобразным лезвием с закруглен­

ными углами и эллиптическим режущим краем) применяют для уда­
ления как наддесневого , так и поддесневага зубного камня (рис. 142).
Имеется 3 вида таких скейлеров: передний , задний и латеральный

Рис. 142. Скейлер-мотыrа (латеральный)

Звуковые и ультразвуковые Кроме ручных инструментов для удаления зубных отложений , ис­
скейлеры пользуют и аппараты , которые подразделяют на звуковые и уль­

тразвуковые.

Звуковой скейлер - вибрация кончика инструмента происходит

Рис. 143. Удаление зубных отложений
при помощи ультразвукового аппарата
с частотой 2000-6500 кГц. Ультразвуковой скейлер обеспечивает
частоту вибрации 20 000-45 ОООкГц. Могут выпускаться в виде на­
конечников для стоматологической установки или отдельных ап­
паратов (рис . 143).
При работе ультразвуковыми аппаратами следует соблюдать осторож­
ность, так как возможны травма эмали зуба, повреждение края nлом­
бы, искусственной коронки и имплантата . Применять ультразвуко­
вые и звуковые аnnараты не следует в области металлокерамических,
керамических, композитных реставраций, nотомучто возможныкра­
евые сколы. Также не рекомендуется их применение для удаления
зубных отложений с поверхности имплантатов. Ука занные аппараты
не используют у лиц с респираторными , инфекционными заболе­
ваниями и находящи.х.ся на медикаментозном режиме по контролю

электролитного баланса, а также больным с кардиостимулятором

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

 10.1. Проф ес сиональная гигиена полости рта 133

ПОЛИРОВАНИЕ Рез иновыми колпачками в низкоскоростном наконечнике удаляют

мягкий зубной налет с гладких поверхностей зубов и полируют по­
ПОВЕРХНОСТИ ЗУБА
верхность корня.
ИРЕМИНЕРАЛИЗАЦИЯ
Вращающиеся щеточки используют дЛЯ удаления мягкого зубного
Чистящие и полирующие
налета с жевательных поверхностей зубов в области фиссур , ямок,
инструменты и средства
естественных углублений (рис . 148, 149).
(рис. 144, 145)
Контактные поверхности зубов можно полировать целлулоидными
штрипсами с минимальной абразивностью.

Полировочные пасты предназначеныдЛЯ полирования поверхностей

зуба после удаления мягкого и плотного зубного налета, очищения
поверхности зуба перед проведением лечебно- профилактических
мероприятий. Различают полировочные пасты мелкой, средней
и высокой степени абразивнести по шкале RDA. Выпускают пасты
на водной или масляной основе с добавлением фторидов , аромати­
ческой отдушки и др.

Аппараты подают мощную водно-воздушно-абразивную струю

из наконечника с резервуаром дЛЯ абразивного вещества , способ­
ную удалять пигментироnанный зубной налет и мягкие отложения,
в частности, в труднодоступных участках зубного ряда. Специаль­
ная канюля направляет и концентрирует струю порошка, обеспе­
чивая ее точное попадание на очищаемые участки. Перед примене­
Водно-воздушные абразивные
нием следует изолировать мягкие ткани с помощью коффердама,
аппараты
так как порашок может вызвать их повреждение. Не следует исполь­
зовать этот метод в области обнаженного цемента корня или дентина,
композитных реставраций, стоматологических имплантатов. Также
он не применяется у пациентов с респираторными, инфекционными
заболеваниями и находящихся на медикаментозномрежиме по кон­
тролю электролитного баланса

Реминерализация поверхности зуба После удаления зубных отложений проводят реминерализующую

после удаления зубных отложений терапию в виде аппликаций кальций- и/или фторидсодержащих
и полирования его поверхности препаратов (гелей, растворов) (продолжительность аппликации
кальцийсодержащих препаратов обычно составляет 15 мин, фто­
ридеедержащих- 3-5 мин) или покрытия зубов фторидсодержа­
щимлаком

Рис. 144. Пиrментированный зубной налет и наддесневой зуб- Рис. 145. Поверхности зубов после удаления зубных отложе-
ной камень до удаления зубных отложений и полирования ний и полирования

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

134 Глава 10. Базовое лечение болезней пародонта

Элементы профессновальной rигиены Характеристика и способ вьmолнения

КОНТРОЛЬ ГИГИЕНЫ РТА Контроль гигиены рта проводят с целью закрепления у паци­
ента навыков индивидуальной гигиены.

Продедура осуществляется в стоматологичёском кабинете

или комнате гигиены полости рта. Необходимые средства
для проведения процедуры: зубная щетка и паста, краситель
для выявления зубного налета в виде раствора или таблеток
(рис. 146), модели зубных рядов, раковина, зеркало, песоч-
ныечасы.

Поверхности зубов паци ента обрабатывают окрашивающим

средством(рис. 147). Определяютгигиеническийиндекс . Па­
циенту показывают места окрашивания зубного налета. Паци­
Рис. 146. Таблетки для окрашивания микробного
енту предлага ют самостоятельно почистить зубы , после чего
налета на поверхности зубов
повторно определяют гигиенический индекс. Для оценки эф­
фективности чистки зубов сравнивают значения индекса ги­
гиены до и после чистки зубов .
С помощью зеркалапациенту показывают участки, где зубной
налет не был удален при чистке. Повторно разъясняют и де ­
монстрируют очищение зубов на моделях и в полости рта.
Дают дополнительные рекомендации по гигиеническому ухо­
ду за полостью рта, использованию зуб ных нитей, специаль­
ных зубных щеток, зубных ершиков, монопучковых щеток ,

Рис. 147. Окрашенный микробный налет на по- ирригаторов

верхиости зубов

Рис. 148. Полирование жевательной поверхности моляра Рис. 149. Полирование вестибулярной поверхности резца
нижней челюсти при помощи вращающейся щетки и профее­ верхней челюсти при помощи вращающейся резиновой чаш­
сиопальной профилактической пасты ки и профессионалъной профилактической пасты

КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ мается гимнастикой каждое утро, питается пол но­

ценно и регулярно принимает витамины в зимнее

Пациент К. , 32 лет, обратился с жалобой на из­ время (для профи лактики). Простудные заболе­
менение цвета зубов , которое в последние 3 мес вания не чаще 1 раза в год (насморк в течение не­
стало особенно привлекать его внимание. Пациент дели), соматическая патология отсутствует, аллер ­
курит (1 пачкусигарет за 2дня), любитчай (пьет его гологический анамнез не отягощен. Чистит зубы
4-5 раз в течение дня), соблюдает режим дня, зани- 3 раза в день (после каждого приема пищи) по 5 мин

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии


отбеливающими и лечебно-профилактическими
зубными пастами. Стоматолога посещает не реже
раз в год, последняя пломба установлена 3 года
зад. К врачу приходит только для того, <<чтобы по­
чистить зубы».
При осмотре полости рта слизистые покровы
розовые , умеренно увлажнены , целостность зуб­
ных рядов не нарушена, КПУ=7 (К= О , П=7, У=О),
десневые сосочки слабоцианотичны, кровоточат
при вертикальном зондировании (SBI 15 %),
родонтальные карманы отсутствуют, патологиче­
ская подвижность и обнажение их корней зуб ов
отсутствуют; ПМА 23,9%; OHI-S 1,2 балла;
72%. На ортоnантомограмме высота межзубных
костных перегородок сохранена, целостность кор­
тикальных пластин на их вершинах не нарушена
(PI О , 72 балла).
Определите диагноз и проведите дифференци­
альную диагностику. Назовите причину, которая оп­
ределила описанную выше клиническую картину.
Дайте клиническую оЦенку значениям индексов.
Подробно опишите последовательность действий
для устранения жалоб и их исключения в будущем.
Дайте оценку эффективности применеиных ранее
профилактических мероприятий.
ДАЙТЕОТВЕТ
1. При проведении профессиональной гигиены рта
жевательную поверхность зубов необходимо очи­
щать с помощью:
1) флоссов;
2) зубной щетки и пасты;
3) вращающейся щетки и профессиональной па­
сты;
4) резиновых колпачков и профессиональной
пасты.
2. Профессиональная гигиена полости рта включает
в себя:
1) герметизацию фиссур;
2) избирательное пришлифовывание;
3) удаление твердых и мягких зубных отложений;
4) полоскание полости рта фторсодержащими
растворами.
3. При удалении зубных отложений с поверхности
имплантатов используют инструменты:
1) стальные;
2) титановые;
3) пластиковые;
4) твердосплавные.
4. Контроль гигиены рта , удаление зубных отложений,
устранение факторов накопления микробного на-
vk.com/dentalurg -
10.1. Профессиональная гигиена полости рта 135
лета, обучение правилам гигиены рта, индивидуаль­
2 ный подбор средств гигиены подразумевают понятие:
на­ 1) стоматологического просвещения;
2) индивидуальной гигиены полости рта;
3) профессиональной гигиены полости рта;
4) вторичной профилактики стоматологических
заболеваний .
5. В ультразвуковых аппаратах для удаления зубных
па­ отложений частота колебаний составляет (в кГц):
1) 2-6;
2) 10-15;
API 3) 12-20;
4) 20-45.
6. Для удаления зубного камня используют:
1) скейлеры и кюреты;
2) экскаватор, зонд, гладилку;
3) экскаватор, зеркало, зонд;
4) дрильбор, эмалевый нож, экскаватор.
7. Определение уровня гигиены рта, обучение прави­
лам чистки зубов, самостоятельная чистка зубов паци­
ентом под контролем врача подразумевают понятие:
1) контроль гигиены рта;
2) стоматологическое просвещение;
3) индивидуальная гигиена полости рта;
4) профессиональная гигиена полости рта.
8. Удаление минерализованных зубных отложений
про водит:
1) врач-стоматолог;
2) пациент самостоятельно;
3) ассистент врача-стоматолога;
4) пациент под контролем врача.
9. Удаление твердыхзубных отложений проводят при:
1) контролируемой гигиене рта;
2) индивидуальной гигиене рта;
3) реминерализующей терапии;
4) профессиональной гигиене рта.
\
10. После удаления твердых зубных отложений не-
обходимо провести:
1) герметизацию фиссур;
2) реминерализацию твердых тканей зуба;
3) контролируемую гигиену полости рта;
4) окрашивание зубов индикаторами микроб­
ного налета.
ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ
1- 3; 2- 3; 3- 3; 4- 3; 5-4; 6- l; 7- 1; 8- 1;
9- 4; 10-2.
всё о стоматологии
136 Глава 10. Ба зовое лечение болезней пародонта

10.2. ВРЕМЕННОЕ Требования, предъявляемые к временным

ШИНИРОВАНИЕ ЗУБОВ шинам:

- надежно фиксировать все зу бы, включенные

ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ в блок;
ПАРОДОНТА - легко накладываться и сниматься с зубных ря ­
до в;

Временные шины - это лечебные шинирую­ -равномерно перераспределять жевательное

щие аппараты, которые применяются в теч ение давл ение на опорные зубы и замещать дефект
всего периода комплексного лечения пародонтита. зубных рядов;
Временные шинирующие лечебные аппараты ме­ - не должны препятствовать терапевтическому,

няются на постоянные шинирующие аппараты хирургич:ескому и физиотерапевтическому ле­

ил и другие конструкции зубных протезов. чению ;

Показанием к изготовлению временных ши:н:ирую­ -не должны травмировать десну;

щих аппаратов является развившалея стадия воспали­ - должны быть просты в изготовлении и недо-
тельно-дистрофической формы очагового и генерализо­ рогими , так как в nериод комплексного лече­

ванного пародонтита, особенно при подвижностизубов ния могут быть заменены на другие временные
и неравномерном течении патологического процесса. или постоянные шины.

Временные шины позволяют снять с тканей па­ Предложено множество материалов и методов
родонта жевательную нагрузку при комплексном ле­ изготовления временных шинирующих лечебных
чении пародонтита, равномерно перераспределить аппаратов. Их изготовляют из пластмассы и компо­
жевательное давление на опорные зубы и/ или сли ­ зитов, армированных стекловолокном или полимер­

зистую оболочку протезного ложа, nравильно решить ной лентой, металлических сплавов и т. д.
воnрос сохранения или удаления зубов II и III сте ­ Для временного шинирования зубов при патоло­
пени подвижности. Кроме того, комплексное лечение гии пародонта предпочтительны конструкции, кото­

пародонтита с применением временного шинирова ­ рые может изготовить врач без привлечения зубного
ния по зволяет перейти на рациональный вид посто­ техника. Это позволяет стоматологу оперативно из­
янного шинирования . менять конструкцию шины в ходе лечения.

Характеристика и способ выполнения

Для изготовления пластмассовой шины-каппы по Курляндскому

снимают оттиски, отливают модели, проводят параллелометрию

для определения общей экваторной линии. После этого очерчива­

ют общую экваторную линию, которая и является нижней границей
шины. Затем модели фиксируют в артикулятор ~ окклюзионную вы­
соту завышают на 1,5-2 мм и моделируют восковую композицию
шины . Очень важно , чтобы бугры, скаты бугров и фиссуры жева­
тельной поверхности шины были моделированы с множественным
контактом между антагонистами, без суперконтактов и блокирую­
щих моментов при движении нижней челюсти. Повышение окклю­
зионной высоты в пределах 2 мм не вызывает никаких осложнений
со стороны височио-нижнечелюстного сустава и мышечной систе­
мы, так как так ое повышение находится в пределах разницы между

состоянием центральной окклюзии и физиологического покоя .

Если в зубном рядуимеетсянебольшой включенныйдефект, то про­
межуточную часть моделируют, как тело моставидного проте за,

а при большом включенном дефекте- как седловидную часть

съемного протеза. Временную шину фиксируют на зубной ряд с по­
мощью временных цементов или бондинговых систем.
В случ:аях, когда по :клиническимпоказаниямнельзя повыситьокклю­
зионную высоту, В. Н . Копейкии прещrожил изготавливать временную
пластмассовую шину-протез, фиксируемую с помощью медицинского
цианакрплатного клея МК-2 . Вместоклея МК-2можноислользовать
бондинговые системы, которые предла гают многие производители
Рис. 151. Лигатурное шинирование зубов стоматологических материалов (рис. 150).

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

 10.2. Временное шинираванне зубов при заболеваниях пародонта 137

Временное шинирование Характеристика и способ выполнения

Временную шину-протез по Копейкину изготавливают на гипсовой
модели. Для этого с оральной стороны модели на граниuе от режу­
щего края или перехода жевательной поверхности в оральную до ли­
нии экватора зуба на всем протяжении шинирующей груплы зубов
накладывают самотвердеющую пластмассу толщиной 2-2,5 мм.
После затвердевания пластмассовую каппу обрабатывают, nолиру ­
ют и фиксируют в полости рта.
При локализованном пародонтите можно применить лигатурное
шинирование с nоследующим покрытием металлической проволо­
ки с оральной и вестибулярной сторон тонким слоем композитного
Рис. 152. Шинирование зубов с помощью
материала. Для этого применяется проволока из нержавеющей стали
хирургического щелка
диаметром 0,2-0,4мм (рис. 151).
Вместо металлической проволоки для шинирования зубов можно
применить хирургический шелк. Для связывания зубов этим мате­
риалом необходимо сделать бороздки на твердых тканях зубов глу­
биной 1-1 ,2 мм, которые после шинирования заnеч атывают ком­
позитным материалом (рис. 152, 153).
Внедрение в стоматологическую практику светоотверждаемых ком­
позитов, адгезивных систем с высоким сuеплением с тканями зуба
и особенно nоявление арматур для шинирования новой структуры,
привели к тому, что базовая модель современной пародонтальной
шины стали изготавливать из арматуры и светоотверждаемоrо ком­

nозита. Иммобилизацию зубов обеспечивает как армирующий мате­

Рис. 153. Хирургический шелк покрыт
риал, так и композит. В качестве арматур для шинирующих лечебных
композиционным материалом
аппаратов используют материалы на основе неорrанической матри­
цы-стекловолокна - GlasSpan (США) и Fiber Sptint (Швейцария)
и др. и на основе органической матриuы -полиэтилена - Ribbond
(США) и Connect (США) и др. (рис. 154).
.. Эти арматуры состоят из множества тончайших волокон диаметром
;. ·)···.

• .
.
3-5 мкм, сnлетенныхмежду собой. Полиэтиленовыешиныоблада­

~ . . .., ют лучшей адгезией к композитным материалам в результате спеuи­

~.; /
альной мазменной обработки - активации и лучше пропитываются

· ~·
: .
композитом, что позволяет композиту создать более прочный блок
с лентой. Вместе с тем, ленты на основе стекловолокна не требуют
·'\ · · -
', , .• .r .. . -r·Jif.;;,.:.
rt!P
. .. • • -. . .,·
дополнительных инструментов- специальных ножниц, хлопчато­
i\ ' .'
" \ .. бумажных перчаток, как при работе с полиэтиленовыми шинами.
Можно предположить их лучшую биосовместимость с тканями че­
Рис. 154. Адrезионное шинирование зу­
ловеческого организма, так как они состоят из биоинертного стек­
бов с помощью армирующего материа­
ла Ribbond ла, а не из пластика. Кроме того, выпускаемая модификация стекло­
волоконных арматур в виде полого жгутика значительно расширяет

сферу его применения. Такой жгутик оптимален для шинирования

боковых зубов с созданием бороздки, для восстановления одиноч­
ного дефекта зубного ряда или служит альтернативой внутрикорне­
вым штифтам. Недостатком методики является то, что армирующий
материал находится в пассивном состоянии и основная механичес­

кая нагрузка падает на композиционный материал. Вследствие этого

в клинической практике наблюдаются случаи разрушения или от ­
клеивания шины.

А.Н. Ряховский nредложил так называемую вантовую систему

для rшширования зубов. Автор учел недостатки шинирования арми­
рующими материалами, закрепил и натянул армирующие нити так,

чтобы они находились в постоянном напряжении. Эти нити обеспе­

Рис. 155. Двухрядная схема шинирования чивают циркулярный охват каждого шинирующего зуба армирующим
зубов по Ряховскому
материалом. Предложены однорядная и двухрядная методики ши­
нирования зубов в зависимости от клинкческой ситуации (рис. 155)

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

138 Глава 10. Базовое лечение болезней пародонта

10.3. ИЗБИРАТЕЛЬНОЕ избирательное пришлифовывание зубов нужно осу­

ПРИШЛИФОВЫВАНИЕ ЗУБОВ
Показания к избирательному пришлифовы­
ванию окклюзионных поверхностей : преждевре­
ществлять по определенной методике и в строгой
последовательности. Этапы избирательного при­
шлифовьrвания зубов: проверка окклюзионных кон­
тактов при центральном соотношении челюстей,
исправление преждевременных контактов при дви­

менные контакты (суперконтакты), блокирование жениях нижней челюсти, контроль пришлифовыва­

движения нижней челюсти, подготовка к ортопе­ ния, проведеиного в предыдущие посещения.

дическому лечению дефектов зубных рядов, ос­
ложненных феноменом Попова-Годона. Устране­
ние преждевременных окклюзионных контактов
и моментов, блокирующих движение нижней че­
люсти, может быть профилактическим мероприя­
тием при отсутствии клинических признаков па­
родонтита.
В комплексном лечении пародонтита избира­
тельное пришлифовывание зубов следует проводить
на этапе базового лечения, а при патологической
подвижности зубов - после их шинирования. Надо
помнить, что произвольное пришлифовывание зу­
бов дает только кратковременный лечебный эффект
с последующим усилением перегрузки пародонта
и увеличением подвижности зубов. В связи с этим
После прИIШiифовывания площадь жевательной
поверхности зубов не должна увеличиваться, а кон­
такт с зубами -антагонистами должен сохраняться.
Должны быть сохранены высота и положение за­
щитных и опорных бугров (защитные бугры- это
щечные бугры жевательных зубов верхней челюсти
и язычные бугры жевательных зубов нижней челю­
сти, а опорные бугры - это нёбные бугры жеватель­
ных зубов верхней челюсти и щечные бугры жева­
тельных зубов нижней челюсти) .
В литературе описано много методов избира­
тельного пришлифовывания зубов. Среди них на­
иболее известны и распространены методы изб и­
рательнаго пришлифовывания по Дженкельсону,
Шиллеру, Смуклеру, Моолу, Гроссу и Мэтьюсу и др.

Метод избирательного
Характеристика и способ выполнения
пришлифовьmания

Дженкельсон предлагает устранить преждевременные контакты

МЕТОД ДЖЕНКЕЛЬСОНА
зубов при центральной и привычной окклюзиях, и не придает
значения преждевременным контактам в боковой и передней ок­
клюзиях. Автор различает 3 класса преждевременных контактов
(рис. 156). Преждевременные контакты 1-ro и 2-ro класса при­
водят к смещению нижней челюсти в латеральную сторону, а пе­
регруженные зубы отклоняются орально или вестибулярно. Цель
избирательного пришлифовывания преждевременных контактов
1-го и 2-го классов- сужение жевательной поверхности зубов
для уменьшения окклю зионной нагрузки. При преждевремен­
ных контактах 3-го класса нижняя челюсть смещается медиаль­
но, и для предотвращения сагиттального сдвига нижней челюсти
проводится избирательное пришлифовывание медиальных скатов
верхних моляров и премоляров

Рис. 156. Классы окклюзионных поверх­

ностей зубов по Джен:келъсоиу

Методика избирательного пришлифовывания чрезмерных контак­

тов зубов по Шиллеру отличается от методики по Дженкельсону
МЕТОД ШИЛЛЕРА
тем , что при этой методике избирательная пришлифовка проводит­
Анализ контактов
ся как в центральной, так и в боковых и передних окклюзиях. Та­
зубов-антагонистов
кая методика позволяет установить множественные и равномерные
в центральной окклюзии
окклюзионные контакты между зубами верхней и нижней челюсти
не только в центральной ок:клюзии, но и при всех артикуляционных
движениях нижней челюсти. Избирательное пришлифовывание
чрезмерных контактов зубов необходимо начинать с анализа контак­
тов зубов-антагонистов при центральной окклюзии. Суперконтакты
при центральной окклюзии приводят к постоянной хронической бо­
ковой нагрузке на зубы и увеличивает тяжесть пародонтита

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии


Метод избирательного
пришлифовьmания
Окклюзиоrрамма
Артикуляционная бумага
Последовательность устранения пре­
ждевременных контактов при боко-
вых движениях нижней челюсти:
- в центральной окклюзии;
-на балансирующей стороне;
- на рабочей стороне
Коррекция окклюзии при движениях
нижней челюсти
М ;:::: Mediotrusion
LT = La1erotru sion
LPT ~ Lateropro1rus ion
LRT = Lateroretrusfon
R = Relrusion
LPT
LRT
Рис. 157. Окклюзионный компас первого
моляра верхней челюсти справа.
Избирательное пришлифовывание зу­
бов проводят до равномерного контак­
та на всем протяжении сагиттального
резцового пути при скольжении нижних
резпав по нёбной поверхности передней
группы зубов верхней челюсти
vk.com/dentalurg -
10.3. Избирательное пришлифовывание зубов 139
Характеристика и способ вьmолнения
Кроме того, невозможность сомкнуть зубные ряды в центральной о к­
ктозиивынуждаетсмещатышжнюючелюсть в сторону, что можетпри­
вести к развитию патологических изменений не только в тканях паро­
донта, но и в жевательныхмъппцах и височно-нижнечелюстном суставе
Для определения чрезмерных контактов в центральной окклюзии
применяют окклюзиограмму - разогретую пластинку воска. Па­
циента просят медленно сомкнуть зубные ряды в положении цент­
ральной окклюзии, затем окклюзиоrрамму изучают. Там, где отпе­
чатки зубов продавливаются насквозь, имеются преждевременные
контакты . После этого окклюзиоrрамму накладывают на нижний
зубной ряд, продавленные насквозь участки воска отмечают на зубах
маркировочным или чернильным карандашом и пришлифовывают
эти места на скатах бугров
В настоящее время вместо окклюзиограммы все чаще используют
артикуляционную бумагу разнойтолщины (200, 100,80, 12и 8 мкм).
Первые три вида артикуляционной бумаги используют для предва­
рительного пришлифовывания зубов . Артикуляционную бумагу тол­
щиной 8 и 12 мкм применяют для окончательного пришлифовывания
зубов, так как периодонт зубов может компенсировать завьппение
окклюзионной высоты на отдельных зубах до 12 мкм
Избирательное пришлифовьmание зубов при устранении чрезмерных
контактов и моментов , блокирующих движение нижней челюсти
при боковых экскурсиях, необходимо начинать с анализа состоя­
ния правой и левой трансверсальных окклюзий. Пришлифовывание
начинают с оральных: скатов верхних щечных бугров и внутренних
скатов язычных бугров нижних моляров и премоляров, а при необ­
ходимости углубляют фиссуры. Нельзя пришлифовывать защитные
бугры верхних и нижних моляров. Это может привести к прикусы­
ванию щеки или языка при смыкании зубных рядов
В центральной окклюзии пришлифовывание суперконтактов про­
изводится на нижних молярах, премолярах и верхних резцах и
клыках.
После полной коррекции окклюзионных контактов в центральной
окклюзии приступают к нормализации соотношений зубных ря­
дов при различных движениях нижней челюсти: протрузии, меди­
отрузии,латеротрузии,латеропротрузии,латероретрузии,ретрузии
(рис. 157).
Сначала необходимо проверить наличие преждевременных кон­
тактов на балансирующей стороне. Преждевременные контакты
на балансирующей стороне не только приводят к блокированию
движений нижней челюсти, но и нарушают синхронность движе­
ния височио-нижнечелюстного сустава, что создает хроническую
микротравму суставных элементов и их патологии.
Устранение преждевременных контактов при движении ниж­
ней челюсти вперед: если сохраняются преждевременные контак­
ты nри движении нижней челюсти вперед, то пришлифовыванию
подлежат нижние резцы. Потеря преждевременных контактов
при движении нижней челюсти вперед является показанием к при ­
шлифовыванию нёбной поверхности верхних резцов. Коррекцию
артикуляционных соотношений зубных рядов при движении ниж­
ней челюсти вперед нельзя проводить произвольно. Простое вы­
ключение из окклюзии и укорочение зуба с суперконтактом приво­
дят к его выдвижению из лунки и увеличению тяжести пародонтита
всё о стоматологии
140 Глава 10. Базовое лечен ие болезней пародонта

Метод избирательного
Характеристика и способ въmолнения
пришлифовывания

Диетальпая окклюзия После избирательного пришлифовывания зубов в центральной,

передней и боковых окклюзиях необходимо проверить и устранить
чрезмерные контакты в крайнем заднем положении нижней челюс­
ти. В норме скаты бугров нескольких зубов должны симметрично
контактировать с обеих сторон

Материалы и средства Избирательное пришлифовывание зубов необходимо проводить

для избирательного
пришлифовъmания зубов
алмазными борами средней и мелкой зернистости (для предупреж­
дения микротрещин эмали) турбинной бормашиной с водяным ох- ­
лаждением на больших оборотах. Пришлифованные поверхности
тщательно полируют и покрывают фтористым лаком или другими
фторидеедержащими материалами при каждом посещении

ДАЙТЕОТВЕТ 3) скатов щечных бугров моляров и премоляров

нижней челюсти;
1. Показание к изготовлению временной шины яв­ 4) скатов щечных бугров моляров и премоляров
ляется: верхней челюсти.
1) феномен Попова-Годона;
2) частичная вторичная адентия; 6. Преждевременные контакты 2- го классапоДжен­
3) концевой дефект зубного ряда; кельсону соответствуют оральной поверхности:

4) патологическая подвижность зуба. 1) резцов и клыков верхней челюсти;

2) скатов нёбных бугров моляров и премоляров
2. Для временного шинирования применяют: верхней челюсти;
1) моставидные протезы; 3) скатов щечных бугров моляров и премоляров
2) съемные пластиночные протезы; верхней челюсти;
3) многозвеньевые бюгельные протезы; 4) скатов язычных бугров моляров и премоляров
4) адгезионные армированные зубные шины. нижней челюсти.

3. Избирательным пришлифовыванием окклюзион­ 7. Преждевременные контакты 1-го класса по Джен­

ных поверхностей зубов устраняют: кельсону соответствуют вестибулярной поверхности:
1) патологическую подвижность зубов; 1) скатов щечных бугров моляров и премоляров
2) преждевременные окклюзионные контакты; верхней челюсти ;
3) нависающие края пломб и искусственных ко­ 2) скатов щечных бугров моляров и премоляров
ронок; нижней челюсти;
4) плоскостные контакты на апроксимальных 3) скатов нёбных бугров моляров и премоляров
поверхностях. верхней челюсти;
4) скатов язычных бугров моляров и премоляров
4. Избирательное пришлифовывание выполня­ нижней челюсти.
ют до:

1) прекращения воспаления в десне; 8. Избирательное пришлифовывание начинают с:

2) устранения феномена Попова-Годона;
3) исчезновения патологической подвижности
зуба;
4) равномерного контакта между зубами-анта­
гонистами.
5. Преждевременные контакты 3-ro класса по Джен­
кельсону соответствуют вестибулярной поверхно­
сти:
1) определения преждевременных контактов
в центральной окклюзии;
2) определения преждевременных контактов
на балансирующей стороне;
3) устранения блокирующих движений нижней
челюсти в сагиттальном направлении;
4) устранения преждевременных контактов
при боковых движениях нижней челюсти.

1) режущего края резцов и клыков нижней че­ 9. Устранение преждевременных контактов в дие­
люсти; тальной окклюзии проводят при движении нижней
2) скатов нёбных бугров моляров и премоляров челюсти в крайнее положение:
верхней челюсти; 1) левое;

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии


2) заднее;
3) правое;
4) переднее.
10. Полирование пришлифованных поверхностей
про водят:
1) ежемесячно;
2) еженедельно;
3) при каждом посещении;
4) после завершения курса пришлифовывания.
ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ
l - 4; 2- 4; 3- 2; 4- 4; 5-2; 6- 2; 7- 2; 8- 1;
9- 2; 10-3.
Способ применения препаратов
АППЛИКАЦИЯ
Рис. 158. Апnликация метроиндазола (пас-
та на водной основе) при гингивите
РОТОВАЯ ВАННА
Ротовые ванны применяют с теми же
целями как при аппликации
ВТИРАНИЕ
Втирание представляет собой вари­
ант аппликации лекарственных пре­
паратов в форме мазей, линиментов
и масел. Обеспечивает более эффек-
- тивную доставку препарата и сопро­
вождается пальцевым массажем
ЛЕЧЕБНАЯ ПОВЯЗКА
Для увеличения продолжительности
действия лекарственного средства
применяют твердеющие компози­
ции на основе окиси цинка и дентина
для повязок. Лечебную повязку при ­
готавливает врач на рабочем столе
vk.com/dentalurg -
10.4. Способы местного применения лекарственных препаратов 141
10.4. СПОСОБЫ МЕСТНОГО
ПРИМЕНЕПИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ
ПРЕПАРАТОВ
Для терапии болезней пародонта предложено
большое количество частных методик проведения
противовоспалительного лечения. Этот раздел в те­
рапии болезней пародонта постоянно развивается
в связи с появлением новых лекарственных средств
и их композиций. Способы применения различных
препаратов в основной массе сводятся к нескольким
наиболее распространенным и доступным для широ­
кого применения вариантам выполнения этих лечеб­
нъrх процедур: аппликация, введение в пародонталь­
ный карман, промывание и орошение, ротовая ванна,
втирание, повязка. В этом разделе будут рассмотрены
только способы местного применения лекарственнъrх
препаратоn на этапе базоnого лечения.
Характеристика и методика проведения
Аппликация - наиболее распространенный способ внесения мазей,
линиментов, масел, паст, гелей и растворов. Перед нанесением пре­
парата на деснуизолируют протоки крупных слюнныхжелез ватными
или марлевыми валиками, высушивают поверхность десны. Препарат
наносят на марлевую полоску, размеры которой соответствуют месту
проведения процедуры. Пропитанную препаратом марлевую полос­
ку помещают надесну (слизистую оболочку) и серповидной гладил­
кой адаптируют к участку ашшикации, добиваясь непосредственного
коптакта препарата с десной. При нанесении пасты на водной основе
приготовление марлевой полоски не обязательно (рис. 158)
·
Отличие ротовой ванны от аштикации состоит в том, что применяют ее
в тех случаях, когда невозможно или нецелесообразно изолировать об­
ласть проведения процедуры. Для проведения ротовой ванны подготав­
ливают индивидуальную емкость (стакан) и наполняют ее лекарственным
препаратомвтребуемомобъеме.Просятпациентанабратьвротжидкость
в объемеглотка и, не глотая, удерживать во ртунекотороевремя (в зависи­
мости от целиприменения, состава препарата или требуемой экспозиции)
Для втирания препаратов после антисептической обработки по­
лости рта (зубные отложения должны быть удалены) врач наносит
на подушечку концевой фаланги указательного или среднего пальца
препарат и без усилия круговыми движениями обрабатывает вести­
булярную и оральную поверхность десны. Втирание пациент может
вьmолнять самостоятельно по назначению врача и после подробно­
го объяснения
Для приготовления лечебной повязки берут в равньrх частях порашок
окиси цинка, дентин для повязок и официнальную форму лекарствен ­
ного препарата. Если препарат выпускается в виде порошка или таб­
леток, добавляют дистиллированную воду. Приготовление лечебной
повязки с мазями, линиментами, маслами и растворами не требует
добавления дистиллированной воды. Компоненты лечебной повязки
смешивают на шероховатой поверхности стоматологического стекла
и наносят на подготовленную область в полости рта (рис. 159)
всё о стоматологии
142 Глава 10. Базовое лечение болезней пародонта

Способ применекия препаратов Характеристика и методика проведения

Влажная среда способствует отверждению компонентов повязки

и позволяет продлить действие препарата до 1 ч. Удержание по­
вязки в полости рта обеспечивается ее механическими свойства­
ми и ретенцией к поверхности зубов в межзубных промежутках.
Введение повязки в пародовтал ьный карман недопустимо! После
наложения повязки врач обязан дать подробные рекомендации
о времени и способе удаления повязки из полости рта. Все компо­
ненты пародовтальной повязки должны быть пол н остью удалены

Рис. 159. Лечебная повязка в области рез­

цов и клыков нижней челюсти

ПРОМЫВАННЕ КАРМАНА Эта продедура применяется с целью антисепти ческой обработки

и механического удаления с током жидкости продуктов распада,
И ОРОШЕНИЕ УЧАСТКА
фибрина, осколков зубного камня, гнойного экссудата и др. По су­
ВОСПАЛЕНИЯ
типромывание кармана или орошениедесны (слизистой оболочки)
представляет собой вариант аппликации препарата и его внесения
в просвет кармана. Отличие заключается в том, что при промыва­
нии и орошении не требуется изолировать протоки слюнных желез
или высушивать область аппликации . Раствор под давлением пода ­
ется в карман или на выбранный участок десны и удаляется из по­
лости рта (рис . 160).
Для проведения процедур ы заранее подготавливают антисеп­
тический раствор в отдельной для каждого пациента емкости.
Пользуются одноразовым шприцем , объем которого 5-10 мл .
Шприц меньшего объема потребует большего количества по­
вторных наполнений, а при использовании 20 мл шприца им не­
уд обно работать в полости рта и удерживать в руке . Кончик иглы
необходимо затупить, а иглу согнуть для удобного внесения ан­
тисептика в карман. Антисептический раствор набирают из ин­
дивидуальной емкости в цилиндр шприца, предварительно от­
соединив иглу Когда шприц наполнен, иглу nлотно фиксируют
на кончике шприца (рис. 161). Для промывания лародонталь­
ного кармана необходимо внести иглу на всю глубину кармана
и, не извлекая, опорожнить шприц. Целесообразно придержи­
ваться nравила: в 1 карман не менее 10 мл. При промывании па­
родонтального кармана внимательно следить, чтобы продедур а
не завершилась инъекцией антисептика!

Рис. 161. Шприц объемом IОмл с изогну­

той иглой и тупым кончиком

Для внесения в пародонтальный карман линиментов, масел и гелей

целесообразноиспользовать одноразовыйшприцобъемом 1 мл. Перед
ВНЕСЕНИЕ
проведением процедуры необходимо закрепить канюлю иглы на кон­
ЛЕКАРСТВЕННОГО чике nmрица и вынуть поршень из его цилиндра (разобрать шприц).
ПРЕПАРАТА Выдавить из тубы лекарственный препарат в цилиндр шприца, за­

В ПАРОДОНТАЛЬНЫЙ тем вставить поршень на место. Снять защитный колпачок с иглы,

затупить ее кончик и согнуть иглу в удобное для работы положение.
КАРМАН
Перед внесением препарата в просвет кармана надавить на поршень
до nолного удалениявоздуха из цилиндра nmрицаи появления на кон­

це иглы лекарственного препарата. После этого изолировать участок

проведения процедуры, как это было описано ранее. Продвинуть
в просвет пародонтального кармана иглу шприца и внести препарат.

При использовании шприцев для внесения препаратов необходимо

внимательно следить, чтобы кончик иглы не проникал в ткани паро ­
донта , а находИлся исключительно в просвете кармана

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии


Способ применения препаратов
Внесение nрепаратов в пародонталь-
ныйкарманприменяютдля целенап-
равленного лечебного воздействия
на очаг воспаления при пародон-
тите. Для этого протоки крупных
слюнных желез и участок проведе-
ния процедуры изолируют ватными
(марлевыми) валиками, высушива-
ют поверхность десны и зубы про-
макающими движениями . Лекаре-
твенный препарат (жидкая паста на
водной основе) вносят на гладилке
по поверхности корня зуба в просвет
кармана, гладилку извлекают таким
образом, чтобы внесенный препарат
остался в кармане, а не бьш извлечен
вместе с ней
ИЗОЛИРУЮЩАЯ
ПОВЯЗКА
Рис. 162. Изолирующая повязка Септопак
после кюретажа пародонтальныхкарманов
в области резцов и клыков нижней челюсти
ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕ­
СКИЕМЕТОДЫ
10.5. МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ
ТЕРАПИЯ
Методы профессиональной гигиены рта дают
возможность контролировать рост микробного
налета, но они не всегда достаточны для ликви­
дации воспалительных изменений в пародонте.
На этапе базового лечения болезней пародонта
vk.com/dentalurg -
10.5. Медикаментозная терапия 143
Характеристика и методика проведения
Введение мазей в пародонтальный карман в большинстве случаев
бесполезно . Во влажной среде пародонтального кармана почти не ­
возможно оставить препарат, если не использоватьдополнительный
носитель в виде ватной турунды, стерильной пропитанной препа­
ратомнити или бумажного штифта, который применяют для выеу­
шивании корневых каналов. Однакоприменение таких носителей
создает проблему их извлечения из просвета кармана . Опасность
представляет не самоудаление турунды, а рискзабыть о ней при об­
работке большого числа карманов в течение одной процедуры. Ос­
тавление турунды или иного носителя в просвете кармана, когда
действие препарата завершил ось, затрудняет отток экссудата и про­
воцирует обострение
Изолирующая повязка не является самостоятельным лекарстве н­
ным препаратом, но может быть применена для увеличения времени
действия препаратов в случае внесения их в просвет парадонталь­
нога кармана . Следует помнить , что наложение повязки прекраща ­
ет или значительно затрудняет отток экссудата из кармана при вос ­
палении, поэтому, прежде чем врач примет решение о возможности
применения изолирующей повязки для удержания лекарственного
препарата в кармане, он должен предусмотреть и дать соответству­
ющие рекомендации пациенту о времени допустимого сохранения
повязки и способе ее удаления.
На этапе базового лечения применение изолирующихповязок агра­
ничено, но в период проведения хирургического лечения их приме­
няют для защиты послеоперационной раны, сохранения кровяного
сгустка и изоляции от ротовой жидкости, адаптации краев операци-
онной раны к поверхности зуба (рис. 162)
Физиотерапевтические методы местного введения препаратов
и противовоспалительного лечения описаны в отдельной главе.
Пр именение физиотерапии в острый период болезни и при обост­
рении воспаления ограничено и менее эффективно . Следует пом ­
нить об ограничениях и противопоказаниях к применению этого
способа лечения
лекарственные препараты активно воздействуют
на все звенья патогенеза при воспалении. Поэ ­
тому, при рассмотрении способов проведения
местного медикаментозного противовоспали­
тельного лечения и системного применеимя ле­
карственных препаратов, целесообразно пред­
ставпять какие события н патогенезе могут быть
подвергнуты изменению для получения терапев­
тического эффекта.
всё о стоматологии
144 Глава 10. Базовое лечение болезней пародонта
Группа лекарственных препаратов
МЕСТНЫЕ
АНТИСЕПТИКИ
Все врачебные действия в полости
рта, которые нарушают целостность
эпителиальных покровов, обязатель­
но сопровождаются применением
местных антисептических растворов
в виде полосканий, ротовых ванн,
промываний и орошений
СИНТЕТИЧЕСКИЕ
АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ
ПРЕПАРАТЫ
И АНТИБИОТИКИ
СТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВО­
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ
ПРЕПАРАТЫ
В пародонтологии их применяют
местно. Это допустимо при лече­
нии хронических очагов инфек­
ции, особенно в период обострения
и при абсцедировании. Используют
аппликации мазей гидрокортизона
и преднизалона
НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРО­
ТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ
ПРЕПАРАТЫ
Нес тероидные противовоспали­
тельные средства (НПВС) исполь­
зуют местно в виде аппликаций,
внесения в просвет парадонталь­
наго кармана, втираний , ротовых
ванн и в форме лечебных повязок.
В период обострения хроническо­
го воспаления их применение наи­
более эффективно, но лечебные
и изолирующие повязки применять
нецелесообразно или назначают
в исключительных случаях. В подо­
стром периоде при снижении экс­
судативных явлений возможность
применения повязок значительно
расширяется
vk.com/dentalurg -
Патогенетическое обоснование для применения
Целью применения местных антисептиков является снижение уров­
ня агрессивного д ействия микроорганизмов микробной бляшки
на всех этапах лечения в связи с постоянным риском инфицирова­
ния раневой поверхности. В повседневной работе при проведении
активной пародонтальной терапии применяют различные по ме­
ханизму действия антисептики в основном из двух групп: окисли­
тели (1% р-р перекиси водорода; 0,1-0,5% р-р калия пермангана­
та); галогены и галогенсодержащие соединения (0,05-0,1% р-ры
хлоргексидина; йодинол 1% р-р)
Патогенетическое обоснование применения антибактериальных
препаратов и антибиотиков, критерии выбора и способы примене­
ния подробно описаны в отдельной главе
Применение стероидньiХ противовоспалителъньiХ препаратов в меди­
каментозной терапии тингивита и nародонтита ограничено, а их сис­
темное использование не практикуется в связи с общепринятым
мнением об угнетающем влиянии стероидов на иммунную защиту
организма. Однако есть сведения о том, что определенные дозы пред­
низолона способны стимулировать бактерицидную активность ней­
трафило в и хемотаксис, подавлять функцию Т -супрессоров и Т у-лим­
фоцитов, обладающих супрессорной активностью, почти не влияя
на содержание Т-хелперов. Однозначно оценить вероятное влияние
стероидов на иммунитет больньiХ с патологией пародонта сложно
Среди медиаторов и модуляторов воспаления (биогенные аминь1, лей­
котриены, лизасомальны е компоненты, лимфокины, тканевые тром­
бопластины, кинины , факторы свертывания крови и фибринолиза,
система комплемента) важное значение придают простагландинам,
которые составляют большой класс биологически активньiХ веществ.
Простагландины (ПГ) являются циклическими иенасыщенными
жирными кислотами - производными арахидановой кислоты,
имеющей 20 углеродных атомов и циклическое пентановое кольцо.
В соответствии с химическими особенностями различают несколько
классов ПГ (А, В, С, D, Е, F), а по степени десатурации циклопен­
танового кольца вьщеляют типы 1, 2, 3. Концентрация ПГ в плазме
крови у здоровыхлюдей ничтожна -7- 40 нгjмл. Несмотря на это,
в настоящее время ПГ относят к одним из наиболее важных и уни­
версальньiХ регуляторньiХ химических систем организма. При цик­
лооксигеназном пути метаболизма арахидановой кислоты сначала
образуются эндопероксиды- ПГ G2, ПГ Н 2 и тромбокеан А 2 (ТХА 2 ).
Эти соединения нестабильны и энзиматически или спонтанно пре­
вращаются в стабильные продукты: ПГ D 2, ПГ Е 2 , ПГ F 2 и ТХ В 2 •
ПГ увеличивают или уменьшают синтез циклических нуклеотидов
в клетках (цАМ Ф, цГМ Фи т.д). В природе ПГ воспроизводятся из со­
ответствующих ненасыщенньiХжирных кислот при помощи микро­
сам клетки. Повсеместное присутствие фермента простагландинсин­
тетазы и иенасыщенных жирных кислот в фосфолипидах мембран
клеток позволяет говорить о синтезе ПГ большинством клеток .
Мощным стимулом синтеза ПГ являютсяповреждение (травма) и раз­
витие воспаления. При воспалении наиболее важную роль играют
ПГ Е и ПГ F 2 • Соотношение ПГ F 2 ПГ Е в тканях пародонта составляет
1:1 ,5. ПГ Е вызывает дилатацию сосудов, повышая их проницаемость,
замедляет кровоток вплоть до стаза , агрегацию эритроцитов и тром­
боцитов, дегрануляцию лаброцитов. Установлена способность ПГ Е
стимулировать резорбцию костной ткани. большое количество ПГ Е 2
обнаружено в гнойном экссудате при пародонтальной инфекции
всё о стоматологии

Группа лекарственных препаратов
Системное (резорбтивное) назна-
чение НВПС обосновано только
в период острого течения болезни,
обострения воспаления и в ближай-
ший послеоперационный период,
для купирования воспалительного
процесса , обусловленного хирурги-
ческой травмой
АНТИГИСТАМИННЫЕ
ПРЕПАРАТЫ
В терапии гингивита и пародонти­
та используют препараты из группы
блокаторов Н 1 -рецепторов , кото­
рые уменьшают реакцию организма
на гистамин, снимают спазм гладкой
мускулатуры, уменьшают проница-
емость капилляров и развитие вы-
званного гнетамином отека.
Антигистаминные препараты на­
значают внутрь в период обостре­
ния заболевания и при проведении
хирургического лечения на фоне
применения НПВС, синтетичес­
ких антибактериальных препаратов
и антибиотиков
АНТИОКСИДАНТЫ,
ВИТАМИНЫ
Включение в комплексную тера­
пию препаратов антиоксид антно­
го действия на фоне применения
НПВС и продолжение длительных
курсов в течение всего периода ле­
чения способствуют нормализа­
ции процессов тканевого дыхания,
адаптируют систему микроцирку­
ляции пародонта к восстановле­
нию нормальной функции жевания,
снижают уровень деструктивных
~вменений в тканях на фоне хирур-
гического лечения . В ходе лечения
целесообразно системное примене-
ние антиоксидантов
vk.com/dentalurg -
10.5. Медикаментозная терапия 145
Патогенетическое обоснование для применения
Все НПВС действуют на две фазы воспаления: экссудацию и про ­
лиферацию. В механизме противовоспалительного действия ве­
дущим является угнетение активности циклооксигеназы, влияние
на кининовую систему и перекисное окисление липидов. НПВС
угнетают синтез ПГ Е, уменьшают про ни цаемость сосудистой стен­
ки, способствуют подавлению экссудативной фазы воспаления,
подавляют активность других медиаторов воспаления, снижают
энергетический обмен в тканях, угнетают деление фибробластов
и синтез коллагена, что препятствует развитию пролиферативных
процессов
При взаимодействии реагина (IgE) с аллергеном происходит осво­
бождение биологически активных веществ (гистамин, лейкотрие­
ны, простагландины) из тучных клеток. В результате действия этих
веществ в органах , в которых присутствует аллерген и встреча его
с реагинами, повышается прсiницаемость сосудистой стенки , раз­
вивается отек, спазм сосудов, сокращение мышц и падение артери­
ального давления. Развитие аутаиммунных процессов при воспале­
нии пародонта требует применения антигистаминных препаратов.
Антигистаминные средства используют при назначении системной
противовоспалительной и антибактериальной терапии
Дисбаланс в системе свободнорадикального окисления и анти­
оксидантной защиты (АОЗ) организма служит важным патогене­
тическим фактором воспаления и дистрофических изменений
в пародонте. Результатом окислительного стресса становится
усиление генерации активных форм кислорода (АФК) и а з ота,
приводящее к гибели клеточных мембран. Токсическое действие
АФК предотвращает АОЗ, которая представлена ферментатив­
ными и неферментативными компонентами. Ферментативное
обезвреживание АФК и продуктов их деятельности осуществля ­
ют супероксиддисмутаза, каталаза, глутатионпероксидаза. Не­
ферментативными компонентами АОЗ являются витамины С , Е ,
каротиноиды и ряд других веществ . По механизму биологичес-
кого действия различают антиоксиданты лрямого и непрямого
действия. Первые непосредственно ингибируют свободные ра­
дикалы, образуя малоактивные соединения. К таким препаратам
относят фенольные соединения (токоферолы) , полифенолы (ви­
тамин Р, дибунол), оксикарбоновые кислоты (витамин С, галас-
корбин, аскорутин) , поливитаминные комплексы. Никотиновая
кислота, помимо сосудорасширяющего действия, обладает ги­
полипопротеидемической активностью, снижает содержание хо­
лестерина лилопротеидов низкой плотности , особенно тригли­
церидов, участвует в регуляции тканевого дыхания, углеводного
и жирового обмена
всё о стоматологии
146 Глава 10. Базовое лечение болезней пародонта

Группа лекарственных препаратов Патогенетическое обоснование для применекия

ИМ МУН О М ОДУЛЯТОРЫ Формирование зубной бляшки сопровождается образованием анти­

Для коррекции факторов местного тел к ее бактериальным компонентам с последующим формировани­
иммунитета при патологии парод он- ем иммунных комплексов, вызывающих активацию комплемента,

та nрименяют иммунокорригирую- что приводит к повышенной проницаемости микроциркуляторного

щи е препараты, которые изменяют
содержание в крови Т-лимфоцитов,
Т -хелперов, В-лимфоцитов, нор-
мализуют баланс продукции про-
воспалительных и противовоспа-
лительных цитокинов. Тактив и н,
циклоферон, интерферон, ронко-
лейкин эффективны при местном
применении. Системное использо-
вание допустимо nри иммунологи-
ческом контроле под наблюдением
специалиста
русла. Наряду с этим через 4-7 дней формируется лимфоплазмоци­
тарный инфильтрат, продуцирующий медиаторы воспаления, кото­
рые способствуют пролиферации лимфоцитов и привпекают в'очаг
поражения другие клетки. Пролиферативный ответ лимфоцитов при­
водит к заселению инфильтрата преимущественно плазматическими
клетками и макрофагами. При воспалении в пародонте на фоне угне­
тения супрессорной функции лимфоцитов формируются rумораль­
ные антитела и клеточная гиперчувствительность к антигенам десны,
повышается уровень циркулируЮщих иммунных комплексов в кро­
ви, угнетается их элиминация и повышается способность фикспро­
ваться в тканях. Это позволяет рассматривать пародонтит как забо­
левание, сопровождающееся с развитием аутаиммунных процессов

10.6. САНАЦИЯ ЗУБНЫХ РЯДОВ, ние отдельныхзубов из окклюзии или изготовление

ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ пломб с преждевременными окклюзионными кон­

И УТОЧНЕНИЕ ПЛАНА
ЛЕЧЕНИЯ
Комплекс лечебных мероприятий в терапии
болезней пародонта обязательно включает в себя
санацию полости рта. Это продиктовано необхо­
димостью устранения всех сопутствующих очагов
инфекции в полости рта, которые могут повлиять
на эффективность хирургического лечения. Лик­
видация кариозных полостей не может быть от­
ложена на более поздние сроки лечения и должна
быть завершена в период базовой терапии, потому
что кариес зубов создает неблагаприятные условия
тактами приведет к прогрессированию деструктив­
ных изменений в пародонте.
Диагностика локальных факторов воспаления
пародонта может быть затруднена, но в ходе реали­
зации профессиональной гигиены: после удаления
зубных отложений и в период проведения контро­
лируемой гигиены рта они не могут остаться незаме­
ченными. Лечение кариеса, устранение нависающих
краев пломб (коронок) и восстановление контактных
пунктов между зубами может встретить препятствие
в связи с отеком десны, ее гипертрофией или выра­
женной экссудацией из nародонтального кармана.
Но это не может быть оправданием настойчивому
игнорированию их ликвидации, не может оправды­

для поддержания эффективного уровня индивиду­ ваться недостатком времени или трудностями выnол­

альной гигиены, препятствует применению хирур­
гического лечения и не позволяет добиться пол­
ного контроля над действием микробной бляшки.
При проведении санации зубов врач должен уде­
лить особое внимание диагностике кариеса на кон­
тактных поверхностях, в области шейки и корня
зуба. Все установленные ранее пломбы, которые
создают условия для удержания пищевых остатков
в связи с отсутствием контактныхпунктовили на­
висающими над десной краями должны быть уда­
лены и возмещены новыми. При замене пломб врач
обязан следить за тем, чтобы они не препятствовали
проведению пародонтальной терапии, полностью
восстанавливали анатомическую форму зуба и его
функцию. Формирование окклюзионных поверх­
ностей пломб должно проводиться с учетом тре­
бований избирательного пришлифовывания зубов
и иметь множественные точечные контакты с зу­
бами-антагонистами. В противном случае выведе-
нения лечебных манипуляций. В тех ситуациях, когда
изготовление rюстоянной пломбы затруднено, необ­
ходимо применять временное пломбирование с обя­
зательным требованием замены такой пломбы на по­
стоянную после устранения препятствующих работе
условий.
В ходе санации зубов следует уделять особое
внимание диагностике и лечению болезней пульпы
зуба и периодонта. Наличие пародонтальных кар­
манов создает дополнительные условия для бакте­
риального поражения пульпы зуба в связи нали­
чием боковых ответвлений от основного канала
корня. Болевые ощущения, которые испытывает
пациент в связи с обнажением корней зубов в ре­
зультате воспалительной резорбции кости альвеолы
и постоянное действие токсинов микроорганизмов
в просвете кармана способны вызвать патологичес­
кие изменения в пульпе зуба. Эти изменения могут
остаться нераспознанными врачом, но в более поз-

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

 10.6. Санация зубных рядов, этапный эпикриз и уточнение плана лечения
дние сроки привести к гибели пульпы и развитию
патологических изменений в периодонте. Очаги
хронического воспаления периодонта в области
верхушки корня представляют дополнительную уг­
розу для успешной пародонтальной терапии. Поэ­
тому при проведении санации зубов необходимо
подвергать критическому анализу возможность со­
хранения таких зубов в каждом клиническом слу­
чае . Единственным оправданным критерием со­
хранения зуба может быть только возможность
полной ликвидации очага хронической инфекции.
Для этого на этапе базовой терапии врач использует
все доступные ему средства консервативного лече­
ния патологии пульпы и периодонта, а при отсутс­
твии успеха такого лечения, принимает решение
о целесообразности удаления зуба или применеимя
сохраняющих зуб хирургических методов. В пер­
вом случае удаление зуба целесообразно проводить
после изготовления иммедиат-протеза на этапе ба­
зовой терапии; во втором- включать его в план хи­
рургического этапа лечения (организация терапев­
тических потоков).
К вопросу удаления зубов или их сохранению
следует подходить взвешенно, основываясь на осо­
бенностях клинической картины болезни, стадии
ее течения и тяжести деструктивных изменений
в пародонте. Для этого врач должен помнить о том,
что период обострения пародонтита сопровождается
усилением отека, активизацией деструктивных из­
менений в тканях и появлением более выраженной
патологической подвижности зубов, находящихся
в очаге воспаления. Показания к удалению зуба
при патологии пародонта должны рассматриваться
в прямой связи с патологическими изменениями,
осложняющими течение основного заболевания.
Санация зубных рядов и устранение локальных
факторов поражения пародонта требует от врача
строгой организации своих действий. Поэтому
для эффективного использования рабочего вре­
мени, сокращения сроков лечения и качественного
выполнения задач базовой терапии болезней паро­
донта помимо основного плана лечения целесооб­
разно формировать рабочий план санации полости
рта. Такой план отличается от плана лечения тем,
что предполагает конкретный объем лечебных про­
дедур по каждому посещению. В плане санации врач
определяет объем ежедневной лечебной работы с па­
циентом, основываясь на составленном ранее плане
лечения. Это позволяет заранее информировать па­
циента о характере врачебных вмешательств, кото­
рые будут выполнены, дает возможность контро­
лировать ход выполнения основного плана лечения
и вносить в него своевременные изменения. План
санации ограничивает процесс абстрактного лече­
ния строгими временными рамками, что является
vk.com/dentalurg -
147
важным мотивирующим стимулом для пациента,
делает его ответственным участником собствен­
ного выздоровления. Пациент не только осознает,
что ему оказывают некоторое лечение, он понимает,
зачем это лечение проводится и когда оно будет за­
вершено. Благодаря плану санации врач имеет воз­
можность распределить весь запланированный им
объем лечения (план лечения) на прогнозируемые
временные периоды. Эти периоды в лечении и есть
те реальные этапы, итог которым следует подводить
в эпикризе болезни.
Этапный эпикриз фиксирует результаты лече­
ния, которое бьшо проведено ранее и позволяет сде­
лать предварительные выводы о его эффективности.
Кроме того, зафиксированный в эпикризе пародон­
тальный статус пациента отличается от состояния
в период диагностики болезни. Некоторые пункты
плана лечения в той части, которая характеризовала
применение хирургических методов, могут не пол­
ностью соответствовать наступившим в ходе лече­
ния изменениям. Поэтому план лечения требует
коррекции в соответствии с тем уровнем здоровья,
которого врач и пациент достигли на этапе базовой
терапии. Вновь составленный план лечения будет
более реалистичен, будет полнее отражать реакто­
логические особенности пациента, а врач с большей
уверенностью может составить прогноз болезни, чем
это было возможно ранее.
ДАЙТЕОТВЕТ
1. Местное внесение препаратов при катаральном
гингивите целесообразно выполнять в виде:
1) аппликации;
2) промывания кармана;
3) изолирующей повязки;
4) внесения в просвет кармана.
2. Местное применение лекарственных средств
в виде втирания используют для:
1) удаления продуктов распада;
2) продолжительного местного действия препа­
рата;
3) удержания лекарственного средства в про­
свете кармана;
4) усиления местного поверхностного действия
препарата.
3. Ротовая ванна предназначена для:
1) промывания пародонтального кармана;
2) продления действия препарата в течение 1 ч;
3) сохранения кровяного сгустка после кюре­
тажа;
4) местного воздействия лекарственного препа­
рата без изолирования протоков слюнных же­
лез.
всё о стоматологии
148 Глава 10. Базовое лечение болезней пародонта

4. Промыванне пародонтального кармана осущест­ 11. Местное медикаментозное противовоспалитель­

вляют: ное лечение проводят:

1) при проведении ротовой ванны; 1) до удаления зубных отложений;

2) для нанесения лечебной повязки; 2) после удаления зубных отложений;
3) активным полосканием полости рта; 3) вне зависимости от удаления зубных отложе­
4) антисептическим раствором при помощи ний;
шприца с затупленной иглой. 4) после достижения высокого уровня гигиены
рта.

5. Лечебную повязку наносят для:

1) изолирования просвета пародонтального кар­ 12. Местные антисептики используют для:
мана; 1) угнетения активности циклоокцигеназы;
2) продления действия лекарственного препа­ 2) повышения проницаемости сосудистой
рата; ·стенки;

3) защиты раневой поверхности от действия 3) снижения агрессивного действия микроорга­

факторов полости рта; низмов;

4) изоляции микроорганизмов кармана с целью 4) стимуляции бактерицидной активности поли­

предотвращения генерализации инфекции. морфноядерных нейтрофилов.

6. Аппликацию целесообразно проводить при мест­ 13. Антибактериальные препараты и антибиотики

ном лечении: применяют местно для:

1) фиброматаза десны; 1) усиления генерации активных форм кисло­

2) пародонтальной кисты; рода и азота, приводящего к гибели клеточ­
3) катарального гингивита; ных мембран;
4) хронического пародонтита. 2) повышения уровня циркулирующих иммун­
ных комплексов в крови и угнетения их эли­

7. Изолирующую повязку накладывают для: минации;

1) прекращения оттока из пародонтального кар­
мана;
2) защиты послеоперационной раны и сохране­
ния кровяного сгустка;
3) при подготовке к физиотерапии;
4) изоляции микроорганизмов кармана с целью
предотвращения генерализации инфекции.
3) бактерицидного и бактериостатического воз­
действия на пародонтопатогены;
4) угнетения синтеза простагланлинов и стаби­
лизации клеточных мембран.
14. Стероидные противовоспалительные препараты
для лечения патологии пародонта применяют:

8. Для нанесения лекарственного препарата на десну
в виде мази целесообразно применить:
1) аппликацию;
2) ротовую ванну;
3) внесение препарата в карман; 15.
4) промывание кармана мазями из шприца.
9. Лечебную повязку необходимо:
1) сохранять до следующего посещения;
2) накладывать и удалять в течение одного по­
сещения;
3) вносить в просвет пародонтального кармана
для усиления терапевтического эффекта; 16.
4) удалять полностью после истечения времени раты угнетают:
1) местно;
2) системно;
3) в виде орошений;
4) для приготовпения изолирующих повязок.
Простагланлины являются продуктом:
1) жизнедеятельности пародонтопатоrенов;
2) антибактериальной активности макрофагов;
3) действия нестероидных противовоспалитель­
ных средств;
4) производными арахидановой кислоты при де ­
градации клеточных мембран.
Нестероидные противовоспалительные препа­

действия препарата по указанию врача. 1) функцию Н 1 -рецепторов;

2) активность циклооксигеназы;
10. Для внесения мазей в пародонтальный карман 3) активность пародонтопатогенов;
целесообразно пользоваться: 4) функцию Т -супрессоров и Т -хелперов.
1) шприцем;
2) гладилкой; 17. При воспалении:
3) лечебной повязкой; 1) снижается активность циклооксигеназы;
4) ватной турундой или стерильной нитью. 2) снижается концентрация простагландина Е;

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

 10.6. Санация зубных рядов, этапный эnикриз и уточнение плана лечения
3) происходит усиление образования эндопере­
кисей;
4) угнтены процессы свободнорадикального
окисления.
18. Ведущим механизмом действия нестероидных
противоспалительных препаратов является :
1) нарушение синтеза бактериальной ДНК, роста
и деления бактерий;
2) угнетение активности циклооксигеназы, ки­
ниновой системы и перекиснаго окисления
липидов;
3) обеспечение энзиматического обезврежива­
ния свободных форм кислорода и продуктов
их деятельности;
4) усиление процессов генерации активных форм
кислорода и разрушения клеточных мембран
микроорганизмов.
19. Антигистаминные препараты применяют в лече­
нии болезней пародонта:
1) для снижения функции фундальных желез;
2) в связи с развитием аутаиммунных nроцессов;
3) для профилактики nриступав бронхиальной
астмы;
4) для усиления действия антибактериальных
препаратов.
20. Антиоксиданты и витамины обеспечивают:
1) баланс продукции провоспалительных и про­
тивовоспалительных цитокинов;
2) ингибируют свободные радикалы, способ­
ствуют стабилизации клеточных мембран;
3) уменьшение синтеза циклических нуклеоти­
дов в эпителии и костной ткани при воспа­
лении;
4) повышение уровня циркулирующих иммун­
ных комплексов в крови и угнетают их эли­
минацию.
21. Местное использование иммуномодуляторов це­
лесообразно при:
1) пародонтозе;
2) пародонтите;
3) идиапатических заболеваниях пародонта;
4) фиброзной форме гипертрофического гин­
гивита.
22. Санацию зубных рядов про водят:
1) на этапе базовой терапии;
2) в период хирургического лечения;
3) до начала лечения у пародонтолоrа;
4) после завершения хирургическш·о лечения.
23. В ходе санации зубных рядов особое внимание
уделяют:
1) соответствию цвета пломбы цвету зуба;
2) составу материалов для постоянных пломб;
vk.com/dentalurg -
149
3) диагностике кариеса на контактных поверх­
ностях и в области шейки зуба;
4) со зданию промежутков между зубами
для удобного удаления пищевых остатков.
24. При восстановлении жевательной поверхности
зуба у пациента с патологией пародонта целесоо­
бразно:
1) выводить зуб из окклюзии для снижения же­
вательной нагрузки;
2) создавать поверхность с множественными
и равномерными окклюзионными контак­
тами ;
3) создавать окклюзионную поверхность с мно­
жественными преждевременными контак­
тами для адаптации зуба к жевательной на­
грузке;
4) избегать формирования окклюзионной по­
верхности, восстанавливающей анатомию
зуба, для предотвращения повышенной же­
вательной нагрузки.
25. Экссудация из пародонтального кармана или вы­
раженная кровоточивость десны:
1) исключает лечение кариеса на этом участке;
2) является показанием к наложению постоян­
нойпломбы;
3) является показанием к отсроченному наложе­
нию постоянной пломбы;
4) требует удаления пульпы зуба для профилак­
тики пульпита и подвижности зуба.
26. План санации зубных рядов является qастью:
1) плана лечения больного;
2) этапного эпикриза болезни;
3) подготовки к ортопедическому лечению;
4) информированного согласия больного на про­
ведение лече ния.
27. Этапный эпикриз на этапе базовой терапии не­
обходим для:
1) определения плана санации зубных рядов;
2) оценки эффективности базовой терапии
и коррекции плана лечения;
3) уqета диспансерных групп и оценки эффек­
тивности диспансерной работы;
4) составления плана ортопедического лечения
и определения времени изготовления имме­
диат-протезов.
ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ
1- 1; 2- 4; 3- 4; 4- 4; 5-2; 6- 3; 7- 2; 8- 1;
9- 4; 10- 4; 11- 2; 12- 3; 13- 3; 14 - 1; 15- 4;
16- 2; 17- 3; 18- 2; 19- 2; 20- 2; 21 - 2; 22 -1 ;
23- 3; 24 - 2; 25 - 3; 26 - 1; 27- 2.
всё о стоматологии
Глава 11
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНЕЙ ПАРОДОНТА

Применение методов хирургического лечения кровообращения, менингит, энцефалит}; психичес­

при патологии пародонта ограничивается специфи­ кие заболевания в период обострения (эпилепсия,
ческими для каждого метода показаниями и относи­ шизофрения, маниакально-депрессивный психоз};
тельными противопоказаниями, общими для всех острая лучевая болезнь; заболевания слизистой обо­
методик. лочки полости рта с нарушением целостности сли­

Относительные противопоказания к хирурги­ зистых покровов или их некрозом; острое течение

ческому лечению: сердечно-сосудистые заболевания или обострение болезней пародонта.

(предынфарктное состояние, период до 6 мес после Заболевания, перечисленные в списке отно­
перенесенного инфаркта миокарда, гипертоничес­ сительных противопоказаний, требуют дополни­
кий криз, ишемическая болезнь сердца с частыми тельного лечения у соответствующего специалиста.

приступами стенокардии, приступ мерцательной После завершения курса лечения и Получения кон­
аритмии, приступ пароксизмальной тахикардии, ос­ сультативного заключения от специалиста возможно

трый септический эндокардит); острые заболевания хирургическое лечение болезней пародонта. Даже
и обострение хронических заболеваний паренхима­ при наличии относительных противопоказаний су­
тозных органов; геморрагические диатезы и заболе­ ществуют состояния, требующие неотложных хи­
вания с геморрагическими симптомами (гемофилия, рургических вмешательств .

болезнь Верлыофа, авитаминоз С; острый лейкоз, В настоящей главе даны описания некоторых
агранулоцитоз ); острые инфекционные заболевания частных методов хирургического лечения, которые

(грипп, острые респираторные заболевания, пневмо­ применяют по неотложным показаниям и в плано­

ния, рожистое воспаление); заболевания централь­ вом порядке. Эти операции можно успешно приме­
пой нервной системы (острое нарушение мозгового нять в амбулаторной практике.

11.1. ОПЕРАЦИИ, ПРОВОДИМЫЕ ПО НЕОТЛОЖНЫМ ПОКАЗАИИЯМ

Метод хирургического
Показания и способ выполнения
вмешательства

Неотложные 11оказания к удалению зуба

1)
УДАЛЕНИЕ ЗУБА
2)
Операция проводится по неотлож­
ным показаниям и в плановом по-
рядке. Описание последовательнос­
титехническихприемоввыполнения 3)
операции, инструментарий, ослож­
нения, предоперационная подготов­
ка и послеоперационный уход под­ 4)
робно описаны в соответствующих 5)
обострение хронического пародонтита при патологической под­
вижности зуба III степени и резорбции альвеолярной кости на
Zfз длины корня;
обострение хронического пародонтита при патологической под­
вижности зуба II степени, резорбции альвеолярной кости более
V2 длины корня и очага хронического воспаления периодонта
в области верхушки корня;
обострение хронического пародонтита при патологической под­
вижности зуба ll степени, резорбции альвеолярной кости на
V2 длины корня, осложненное радикулярной кистой;
пародонтолиз при патологической подвижности зубов 111 степени;
хроническое течение пародонтита, парадонтаз при патологичес­

разделах учебных пособий по хирур­ кой подвижности зуба III степени и резорбции альвеолярной кос­
гической стоматологии. ти более Yz длины корня, осложненное острым периодонтитом,
обострением хронического периодонтита, радикулярной кистой;
б) показания к неотложномуудалению зуба, не связанные с патоло-
гией пародонта (см. учебник по хирургической стоматоло гии).

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии


Метод хирургического
вмешательства
Передпроведением операции по уда­
лению зуба с его поверхности дол­
жен быть полностью удален зубной
камень. Это необходимо для предо­
твращения дополнительного ин фи­
цирования лунки удаленного зуба
и связанных с этим осложнений
в послеоперационном периоде
гингивотомия
(рассечение десны)
Послеоперационный уход
В день операции: щелочные рото­
вые ванны по 3 мин каждый час;
местно на кожные покровы сухой
холод в течение 1-2 ч после опера­
ции по 10-15 мин с такими же ин­
тервалами .
В течение недели: индивидуальная
гигиена рта без ограничений; ро­
товые ванны из раствора антисеп­
тика по 3-5 мин 2 раза в день (ут­
ром и вечером после чистки зубов);
ограничение пережевывания пищи
на стороне операции.
Медикаментозное лечение: НПВС ,
антибактериальные и антигиста­
минные препараты внутрь .
Критерии эффективности
В ходе операции: получен гнойный
экссудат; поверхность корня осво­
бождена от зубного камня.
Через неделю: инфильтрат отсутс­
твует, экссудат из кармана не вы­
деляется, послеоперационная рана
в стадии эпителизации.
vk.com/dentalurg -
11.1. Операции , проводимые по неотложным показаниям 151
Показания и способ выполнения
Показания к 11лановому удалению зуба llpи болезнях пародонта
1) пародонтит (вне стадии обострения) и парадонтаз при наличии
несъемной зубной шины (отсутствие патологической подвижнос­
ти) , полной резорбции альвеолярной кости , включая верхушку
корня зуба, пародонтальная и/или радикуляриал киста, охваты­
вающая более У2 длины корня;
2) пародонтит (вне стадии обострения) и парадонтаз при патологи­
ческой подвижности зубов III степени и снижении высоты ме­
жальвеолярных перегородок более %длины корня;
3) пародонтит (вне стадии обострения), nарадонтаз при патологи­
ческой подвижности зубов II степени, снижении высоты межаль­
веолярных перегородок на У2 длины корня , осложненный ради­
кулярной кистой ;
4) показания к плановомуудалению зуба, не связанные с патологи­
ей пародонта (см. учебник по хирургической стоматологии)
Показания к гингивотомии
1) обострениехронического пародонтита (абсцедирование); 2) обос­
трение хронического пародонтита, осложненного пародонтальной
кистой; 3) лейкемиды при лейкозе; 4) пародонтолиз в стадии обос­
трения при затрудненном отгоке гнойного экссудата.
Инструменты и оснащение
1) средства индивидуальной защиты ; 2) антисептический раствор
для медикаментозной обработки полости рта и операционной облас­
ти; 3) шприц (5-10 мл) с затупленной иглой; 4) средствадля прове­
дения местной анестезии;5) одноразовый скальпель; б) серповидная
гладилка;7) универсальная кюрета (или скейлер) для удаления зуб­
ных отложений; 8) перевязочный материал (марлевые шарики).
Способ вьтолнения
1) активное полоскание полости рта антисептическим раствором
в объеме одного глотка;
2) ротовая ванна антисептическим раствором в течение 3 мин;
3) антисептическая обработка слизистой оболочки в месте прове­
дения местной анестезии проводится смоченным в антисепти­
ческом растворе марлевым шариком;
4) инфилыация местного анестетика;
5) после наступления анестезии удаление с поверхности зубов в об­
ласти операции наддесневых зубных отложений;
6) орошение антисептическим раствором области операциидля уда­
ления осколков зубного камня;
7) вскрьпие па радонтальнога абсцесса: для выполнения разреза не­
обходимо отступить от края десны на 1,5-2 мм , скальпель распо­
ложить перпендикулярно оси зуба режущей стороной в направ­
лении верхушки корня зуба , разрез проводить по поверхности
корня к дну пародонтального кармана (апикальный полюс абс­
цесса); линия разреза параллельна оси зуба; при необходимости
провести дополнительный разрез (рис. 163) перпендикулярно
первому (на нижней челюсти - апикально , на верхней чел юс­
ти - коранар но) таким образом, чтобы два разреза образовали
перевернутую букву «Т» (.1);
8) орошение линии разреза антисептическим раствором;
всё о стоматологии
152 Глава 11. Хирургическое лечение болезней пародонта

Метод хирургического
Показания и способ выполнения
вмешательства

9) серповидную гладилку ввести в линию разреза и продвинуть

по поверхности корня(._.), освобождая путь для оттока гной­
ного экссудата, извлечь гладилку из операционной раны;
lО)ввести в рану иглу шприца до контакта с поверхностью корня
и под давлением промыть рану антисептическим раствором (пов­
торить);
11) унИlЗерсал ьную кюрету (скейлер) ввести в устье кармана и удалить
с поверхности корня поддесневой зубной камень; вновь обрабо­
тать операционную рану антисептиком , вводя иглу попеременно

в линию разреза и в устье кармана ;

12)операционную рану оставить свободной (дренаж не вводить);

Рис. 163. Проведение разрезов при гинги­
вотомии (пунктирные линии) lЗ)капиллярное кровотечение остановить компрессией раны сте­
рильным марлевым шариком

ПЛАНОВОЕХИРУРГИЧЕСКОЕ Проведение плановых хирургических вмеша­

ЛЕЧЕНИЕ
Oгpanurtenuя к tzроведепию 11даповых операt~ий
при патологии пародонта: отсутствие результатов
базовой терапии, неспособиость пациента само­
тельств недопустимо без предварительного лечения
в рамках базовой терапии .
При 11роведепии плановых onepat(lll'i необходимо за­
благовременно ознакомить пациента с причинами,
по которым проводится операция, предупредить о про­

стоятельно обеспечивать индивидуальную гиги­ должительности предстоящей операции, подробно

ену полости рта, сохранение наддесневага зубного разъяснить и датьписьменные рекомендации по подго­

камня, выделение гнойного экссудата из пародон­ товке к операции (медикаменты, средства ухода за по­
тальнога кармана, некротические поражения в по­ лостью рта и др .) , ознакомить с возможными осложне­
лости рта. ниями и особенностями послеоперационного ухода.

11.2. ОПЕРАЦИИ, СВЯЗАННЫЕ С УДАЛЕНИЕМ ЧАСТИ ЗУБА

ИЛИ ПАРОДОНТА (РЕЗЕКТИВНЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ)

Метод хию'Рrическоrо
Показания, инструменты, способ выполнения
вмешательства

rингивэктомия Показания к проведению гипгивэктомии

(иссечение части десны) 1) «ложный» карман при гипертрофическом гингивите и фиброма­

Операция может быть вЬшолнена

в двух модификациях: простая гин­
гивэктомия и радикальная гинги­
вэктомия. В связи с риском полного
удаления всех отделов десны пр име­
нение радикальной гингивэктомии
ограничено.
тазе десны; 2) пародонтальный карман при горизонтальной резор­
бции альвеолярной кости (десневой карман).
Ипструменты и оснащение
1) средства индивидуальной защиты; 2) антисептический раствор
для медикаментозной обработки полости рта и операционной об­
ласти;3) шприц (5-10 мл) с затупленной иглой; 4) средствадля про­
ведения местной анестезии; 5) одноразовый скальпель или десне­
вой нож; б) пинцет Крейна-Каплана 7) универсальный скейлер
для удаления зубных отложений; 8) перевязочный материал (мар­
левые шарики); 9) изолирующая пародонтальная повязка.

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

 11.2. Операции, связанные с удалением части зуба или пародонта (резективные хирургические методы) 153

Метод хирургического
Показания, инструменты, способ выполнения
вмешательства

Способ вьтолнения 11ростой гингивэктомии

1) активное полоскание полости рта антисептическим раствором
в объеме одного глотка; ротовая ванна антисептическим раство­
ром в течение 3 мин; антисептическая обработка слизистой обо­
лочки в месте проведения местной анестезии проводится смо­
ченным в антисептическом растворе марлевым шариком;

2) инфильтация местного анестетика;

3) пинцетом Крейна- Каnлана провести маркировку дна десневого
кармана (рис. 164);
4) скальпель расположить под тупым углом к коронке зуба и соеди­
нить кровоточащие точки-маркеры таким образом, чтобы скаль­
пель был в постоянном контакте с поверхностью зуба (рис. 165);
5) скейлером удалить отсеченную часть десны;
6) очистить поверхность зуба от зубных отложений , находившихся
в просвете кармана, орошение операционной раны антисепти­
ческим раствором;

Рис. 164. Пинцет Крейна-Каплана для 7) наложить изолирующую пародонтальную повязку.

маркировки дна кармана
Послеопера1<ионный уход
В течение недели: пародонтальную повязку сохранять от 2 до 5 дней,
ограничив чистку зубов щеткой на этом участке; ротовые ванны
антисеnтическим раствором 2 раза в день по 3-5 мин на время со­
хранения повязки. После удаления повязки необходимо вернуться
к применению зубной щетки.
Медикаментозное лечение: местное применение кератопластичес­
ких препаратов после удаления повязки; назначение противовоспа­

лительной терапии, как правило, не требуется.

Kpumepuи эффективности
В холе операции: десневой карман иссечен полностью; удалены все
зубные отложения с поверхности зуба; повязка rюлностью изолиру­
ет раневую поверхность от ротовой жидкости и плотно фиксирована
к поверхности зубов.
Первый лень после операции: болевые ощущения отсутствуют; па­
циент выполняет гигиенические рекомендации.

Через неделю: повязка удалена, послеоперационная рана эпители­

Рис. 165. Проведение разреза при rинrи-
з ирована или находится в стадии эпителизации; сохраняется незна­
вэктомии
читеJIЬная гиперемия по краю десны; поверхности зубов свободны
от микробного налета.
Через месяц: десна бледно-ро зовая, карман отсутствует

Показания к проведению гемuсекции

Без удаления корня : моляры нижней челюсти, фуркационный де­

ГЕМИСЕКЦИЯ ЗУБА фект 111 класса, снижение высоты межальвеолярных перегородок

(разделение корней зуба)

не более Yz длины корня, каналы корней обтурированы пломбиро­
вочным материалом на всем протяжении, периапикальные измене­

Операция может быть выполнена ния отсутствуют.

в двух вариантах: для удаления од­
ного из корней зуба и без удаления
корня.
Для удаления корня: моляры верхней и нижней челюстей, фуркац11-
онный дефект II-III класса, вертикальные дефекты, резорбция аль­
веолярной кости на Vz длины корня и более, эндодонтическое лече­
ние неэффективно , в области верхушки корня очаг воспалительной
деструкции (рис. 166).

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

154 Глава 11. Хирургическое лечение болезней пародонта

Метод хирургического
Показания, инструменты, способ выполнения
вмешательства

Инструменты и оснащение
1) средства индивидуальной защиты; 2) антисептический раствор
для медикаментозной обработки полости рта и операционной об­
ласти;3) шприц (5-10 мл) с затупленной иглой; 4) средствадля про­
ведения местной анестезии; 5) одноразовый скальпель; 6) распатор;
7) кюреты и скейлеры ДJIЯ удаления зубных отложений; 8) турбинный
наконечник с удлиненным (хирургическая длина) алмазным фиссур­
ным боромдля транскоронарного разделения корней; 9) прямой на­
конечник ДJIЯ микрамотора и шаровидный бор NQ3 твердосплавный
для обработки краев костной раны; 10) ножницы малые хирургичес­
кие с острыми кончиками; 11) иглодержатель; 12) шовный материал;
Рис. 166. Моляр верхней челюсти, фур­
кационный дефект 11 класса, резорбция
13) перевязочный материал (марлевые шарики).

альвеолярной кости на %, длины корня, С11особ вьтолнения

вертикальный одностенный дефект стен­
1) активное полоскание полости рта антисептическим раствором
ки альвеолы
в объеме одного глотка; ротовая ванна антисептическим раство­
ром в течение 3 мин; антисеmическая обработка слизистой обо­
лочки в месте проведения местной анестезии проводится смо­
ченным в антисептическом растворе марлевым шариком;

2) проведение местной анестезии;

3) нанесение разрезов для формирования трапеuевидного лоскута
как при выполнении лоскутной операции (см. ниже);
4) отслаивание слизисто- надкостничного лоскута;
5) фиссурным бором провести разделение коронки зуба до облас­
ти фуркации так, чтобы контуры разделенных корней не имели
нависающих краев, сгладить острые края распила;

6) для удаления корня отсечь бором его коронковую часть ; уда ­

Рис. 167. Отслоен слизисто-надкостнич­ лить шаровидным бором часть альвеолы для получения доступа
ный лоскут, проведена транскоронарная
к корню, узким угловым элеватором вывихнуть корень из лунки
сепарация, отсечена коронконая часть

удаляемого корня, удалены зубной камень

(рис. 167, 168);
и грануляционная ткань 7) провести удаление поддесневага зубного камня кюретами; сгла­
дить все неровности на поверхности сохраненных корней зубов;
удалить грануляционную ткань;

8) шаровидным бором на малых оборотах при постоянном ороше­

нии раны физиологическим раствором сгладить костные высту­
пы вокруг разделенных корней;

9) каждый этап завершать обильным орошением раны антисепти ­

ческим раствором;

10)уложить слизисто-надкостничный лоскут на место;

11) фиксировать лоскут узловым швом вокруг корней зубов и по ли­
ни и вертикальных разрезов (рис. 169); возможно наложение изо ­
лирующей повязки.

Рис. 168. Операционная рана после уда­

ления корня

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

 11.2. Операции , связанные с удалением qасти зуба или пародонта (резективные хирургические методы) 155

Метод хирургического
Показания, инструменты, способ выполнения
вмешательства

Послеопераz~ионныii уход

В день операции: местно на кожные покровы сухой холод в течение

1- 2 ч после операции по 10-15 мин с такими же интервалами.

В течение недели: исключить чистку зубов щеткой на участке опе­

рации; ротовые ванны антисептическим раствором 2 раза в день
по 3-5мин. Исключить физические натрузки на 3 дня, удаление
швов на 7-10 сут.
Медикаментозное лечение: Н ПВС, антигистаминные и антибакте­
риальные препараты внутрь по указанию врача .

Критерии эффективности

В ходе опеuаuии: последовательное выполнение этапов операции.

Пеuвый день после опеuаuии: болевые ощущения отсутствуют

или незначительные; пациент выполняет все рекомендации врача,

Рис . 169. Операционная область после возможно появление коллатерального отека мягких тканей, который
ушивания краев раны может нарастать в течение 3 дней .
Чере з неделю: боль отсутствует, швы сохранены, слизистая оболоч­
ка в области операции может иметь признаки слабого отека, сохра­
няется незначительная гиперемия по линии шва; поверхности зубов
свободны от микробного налета .

Через месяu: десна бледно -розовая, карман отсутствует

АМПУТАЦИЯ КОРНЯ Показания к амllутации корня

ЗУБА Моляры верхней и нижней челюстей, фуркационный дефект II-

(отсечение и удаление корня) III класса, осложненный одностенным вертикальным дефектом,
резорбция альвеолярной кости более Yz длины корня, эндодонти ­
ческое лечение неэффективно, в области верхушки корня очаг вос ­
палительной деструкции.

Инструменты и оснащение
Для проведения ампутации корня необходим такой же набор инс ­
трументов, как при выполнении гемисекции.

Рис. 170. Операционная рана после отсе -
чения корня от коронки и его удаления
Способ выполнения
При выполнении ампутации корня проводят такие же манипуля ­
ции как при гемисекции. Отличие состоит в том, что при ампутации
не проводят разделение коронки зуба (п. 5), а приступают к отсече­
нию удаляемого корня сразу после удаления поддесневага зубного
камня и грануляционной ткани (рис. 170) .
Послео1lераr<иоюtыii уход и критерии эффективности не отлича­
ются от тех, которые применяют при выполнении темисекции

зуба

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

156 Глава 11. Хирургическое лечение болезней пародонта

11.3. О ПЕРАЦИИ ДЛЯ САНАЦИИ ПАРОД ОНТАЛЬНОГО КАРМАНА

(РЕПАРАТИВНЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ)

Метод хирургического
Показания, инструменты, способ вьmолнения
вмешательства

КЮРЕТАЖ Показание к onepat(llll: пародонтальный карман 3-4 мм.

ПАРОДОНТАЛЬНОГО Инстру.менты и оснащение
КАРМАНА 1) средства индивидуальной защиты;
2) антисептический раствор для медикаментозной обработки по -
лости рта и операционной области;
3) шприц (5-10 мл) с затупленной иглой;
4) средства для проведения местной анестезии (рис . 171);
5) зонаспецифические кюреты для удаления зубного камня и по­
лирования поверхности корня (рис. 172), экскаватор.
6) перевязочный материал (марлевые шарики);
7) изолирующая пародонтальная повязка.

Способ вьтолненllЯ
1) активное полоскание полости рта антисептическим раствором
в объеме одного глотка; ротовая ванна антисептическим раство­
ром в течение 3 мин; антисептическая обработка слизистой обо­
лочки в месте проведения местной анестези и;
2) проведение местной анестезии;
3) кюретой удалить с поверхности зуба камень в следующей последо­
вательности (вестибулярная, контактные, оральная поверхности);
Рис. 171. Средства дляпроведения мест- 4) ввести в карман иглу шприца с антисептическим раствором
ной анестезии
и под давлением промыть рану (повторить у каждой поверхнос­
ти зуба);
5) экскаватор ввести в пародонтальный карман режущей nоверх­
ностью к десне, подушечкой концевой фаланги указательного
пальца другой руки через марлевый шарик прижать десну к эк ­
скаватору (рис. 173);
б) извлечь экскаватор из пародонтальноrо кармана, срезая с внут­
ренней стенки кармана грануляционную ткань и эпителий кар­
мана. Процедуру повторить по всему периметру корня зуба;
7) ввести в карман иглу шприца с антисептическим раствором
и под давлением промыть рану (повторить у каждой поверхнос­
ти зуба);
8) чистым экскаватором вызвать капиллярное кровотечение в опе­
рационной ране;
9) марлевым шариком прижать десну к поверхности зуба;
10) наложить изолирующую пародонтальную повязку.

Послеоперm(ионный уход
В теqение недели: пародонтальную повязку сохранять от 2 до 5 дней,
ограничив чистку зубов щеткой на этом уqастке; ротовые ванны
антисептическим раствором 2 раза в день по 3- 5 мин на время со ­
Рис. 172. Кюреты для удаления поддесне ­ хранения повязки. После удаления повязки необходимо вернуться
воrо зубного камня и полирования кор­
к применению зубной щетки.
ня зуба
Медикаментозное лечение : местное применение кератспластичес­
ких препаратов после удаления повязки; назначение противовоспа ­

лительной терапии, как правило , не требуется.

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

 11.3. Операции для санации пародонтального кармана (репаративные хирургические методы) 157

Метод хирургического
Показания, инструменты, способ выполнения
вмешательства

Критерии эффективности
В ходе оnерации: удалены все зубные отложения с поверхности зуба;
после удаления rрануляционной ткани интенсивность кровоточивости
раны снижается; повязка полностью изолирует раневую поверхность

от ротовой жидкости и плотно фиксирована к поверхности зубов .

Первый день после операции: болевые ощущения отсутствуют; па­
циент выnолняет гигиенические рекомендации.

Через неделю: повязка удалена , послеоперационная рана эпителизи­

рована; десна бледно-розовая, плотно прилежит к поверхности зуба;
поверхности зубов свободны от микробного налета . Зондирование па­
родонталыюго кармана в сроки до 1 мес не 11роводить!
Через месяц: десна бледно-розовая, карман отсутствует.
Рис. 173. Кюретаж пародонтальноrо кар­ Через 3-б мес: восстановление кортикальной кости на вершине
мана (по Л. Шугар и др.)
альвеолы

ОТКРЫТЫЙ КЮРЕТАЖ Показание к о11ерации: пародонтальный карман 5 мм.

ПАРОДОНТАЛЬНОГО Инструменты и оснащение

КАРМАНА 1) средства инливидуальной защиты; 2) антисептический раствор

Операция имеет преимущества перед для медикаментозной обработки полости рта и операционной раны;
кюретажем, которое состоит в визу­ 3) шприц (5-10 мл) с затупленной иглой; 4) средства для прове­
альном контроле качества удаления дения местной анестезии; 5) одноразовый скальпель; б) остроко­
зубного камня и грануляционной нечные малые хирургические ножницы; 7) серповидная гладилка
ткани из nародонтального кармана. или узкий распатор; 8) зонаспецифические кюреты для удале­
ния зубного камня и полирования поверхности корня, экскаватор
(рис. 174, 175) ; 9) перевязочный материал (марлевые шарики);
10) изолирующая пародонтальная повязка или шовный материал
(при завершении операции швом потребуется иглодержатель).

С11особ вьтолнения
1) активное полоскание полости рта антисептическим раствором
в объеме одного глотка; ротовая ванна антисептическим раство­
ром в течение 3 мин; антисептическая обработка слизистой обо­
лочки в месте проведения местной анестезии;

Рис. 17 4. Набор инструментов для откры­

2) проведение местной анестезии;

тоrо кюретажа 3) скальпелем рассечь межзубный десневой перешеек, отделив вес ­

тибулярный сосочек от орального;
4) узким распатаром ИJlli серповидной гладилкой отделить десневые
сосочки от поверхности зубов до дна кармана (десне вой лоскут);
5) кюретой удалить с поверхности зуба камень;
б) ввестив рануиглушприцас антисептическимрастворами поддав­
лением промыть рану (повторить у каждой поверхности зуба);
7) визуально nроконтролировать качество удаления зубного камня
с nоверхности корня;

8) экскаватором и ножницами удалить грануляционную ткань

и эпителий кармана;
9) повторить промывание раны антисептическим раствором и визу­
ально оценить качество удаления всех патологических структур;

l 0) уложить лоскут на место , зафиксировать изолирующей парадон­

тальной повязкой;
11) вместо изолирующей повязки можно завершить операцию нало­
Рис. 175. Кюреты и скейлеры для удале­ жением простого узлового шва в межзубных промежутках, сбли­
ния зубных отложений и полирования кор­
зив разделенные разрезом десневые сосочки.
ня в ходе операции

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

158 Глава 11. Хирургическое лечение болезней пародонта

Метод хирургического
Показания, инструменты, способ выполнения
вмешательства

Послеоllерационный уход
В течение недели: пародонтальную повязку сохранять от 2 до 5 дней,
ограничив чистку зубов щеткой на этом участке; ротовые ванны ан ­
тисептическим раствором 2 раза в день по 3-5 мин на время сохра ­
нения повязки. Шов удалить на 7- 10 день. После удаления повязки
или шва необходимо вернуться к применению зубной щетки на учас­
тке проведеиной операции.
Медикаментозное лечение : местное применение кератопластичес ­
ких нрепаратов носле удалеН:И}[ nовязки и шва; назначение проти­

вовоспалительной терапии по усмотрению врача.

Критерии эффективности
Не отличаются от тех, которые применялисЪ при выполнении кю­
ретажа, визуальный контроль хода операции позволяет повысить
эффективность лечения.
Зондирование пародонтального кармана е сроки до 1 мес не проводить!

ЛОСКУТНАЯОПЕРАЦИЯ Показания к лоскутной ollepaцuи

Предложено множество модифи- 1) пародонтальный карман более 5 мм;

каций лоскутной операции, здесь 2) хирургический доступ для проведения геммсекции зуба , ампута -
представлены основные этапы. ции корня, операций для восстановления утраченных структур
пародонта (реконструктивные методы).

Инструменты и оснащение

1) средства индивидуальной защиты; 2) антисептический рас ­

твор для медикаментозной обработки полости рта и операцион ­
ной раны; 3) шприц (5-10 мл) с затупленной иглой; 4) средства
для проведения местной анестезии; 5) одноразовый скальпель;
б) остроконечные малые хирургические ножницы; 7) распатор;
8) зонаспецифические кюре ты для удаления зубного камня и поли­
Рис. 176. Вьmолнение разреза по устьям рования поверхности корня, экскаватор ;
9) иглодержатель; 10) пря­
пародонтальных карманов мой наконечник для микромотара и шаровидный твердосплавный
бор N2 3 для обработки краев костной раны; 11) шовный материал ;
12) перевязочный материал (марлевые шарики).

Рис. 177. Отслаивание слизисто-надкос­
тничноrо лоскута распатором
Рис. 178. Удаление поддесневоrо зубноrо
камня, инфицированноrо цемента и поли ­
рование поверхности корня кюретами
Способ вьтолнения
1) активное полоскание полости рта антисептическим раствором
в объеме одного глотка; ротовая ванна антисептическим раство­
ром в течение 3 мин; антисептическая обработка слизистой обо ­
лочки в месте проведения местной анестезии;
2) проведение местной анестезии;
3) скальпелем провести два вертикальных разреза от края десны
до слизисто -десневой границы (разрезы ограничивают операци­
онную область);
4) следующий разрез провести по устьям пародонтальных карманов,
продвигая кончик скальпеля между поверхностью зуба и десной
до поверхности кости, окаймляя каждый зуб в области операции,
рассечь десневые перешейки, отделив вестибулярный десневой
сосочек от орального (рис. 176);
5) распатаром отслоить по поверхности кости слизисто-надкостнич­
ные лоскуты на вестибулярной и оральной поверхностях таким об­
разом, чтобы обнажить не менее 0,5 см кости альвеолы (рис . 177);
6) провести орошение операционной раны антисептическим рас ­
твором;

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

 11.3. Операции для санации пародонтального кармана (репаративные хирурrические методы) 159

Метод хирургического
Показания, инструменты, способ выполнения
вмешательства

7) кюретами удалить с поверхности корней зубов поддесневой зуб­

ной камень и инфицированный цемент корня (рис. 178);
8) удалить осколки зубного камня и инфицированной стружки с по­
верхности зубов струей антисептического раствора;
9) экскаватором и кюретами удалить грануляционную ткань, окру­
жающую корни зубов, обнажить все костные дефекты для визу­
ального контроля; nровести антисеmическую обработкукостной
раны (рис. 179);
10) ножницами удалить с внутренней поверхности слизисто-над­
костничных лоскутов грануляционную ткань и эпителий кар-
Рис. 179. Удаление грануляционной тка- манов (рис. 180);
ни скейлером 11) шаровидным бором на малых оборотах при постоянном оро-
шении раны физиологическим раствором сгладить острые края
кости и костные выступы;

12) визуально проконтролировать качество удаления зубного камня

Рис. 180. Удаление грануляционной ткани
и эпителия карм~шов с внутренней повер-
хности лоскута
на всех поверхностях зубов (рис. 181);
13) слизисто-надкостничные лоскуты уложить на место и зафиксировать
простым узловым швом в каждом межзубном промежутке (рис. 182);
14) наложить швы на вертикальные разрезы , ограничивающие опе­
рационную область.
Ilослео!lерационный уход
В день операции: местно на кожные покровы сухой холод в тече­
ние 1-2 ч после операции по 10-15 мин с такими же интервалами.
В течение недели: исключить чистку зубов щеткой на участке опера­
ции; ротовые ванны антисептическим раствором 2 раза в день по 3-
5 мин. Исключить физические нагрузки на 3 дня, жевание на стороне
операции, грубую и раздражающую пищу в течение недели. Удале­
ние швов на 7-10 сут.
Медикаментозное лечение: НП ВС , антигистаминные, антибакте­
риальные препараты внутрь или парэнтерально.

Критерии эффективности
В ходе операuии: отсутствие на поверхности зубов камня; кюре­
та движется по поверхности зуба, не встречая препятствия; полное
удаление грануляционной ткани; устранение острых краев кости
и костных выступов; сопоставление краев слизисто-надкостничных

лоскутов при наложении шва; отсутствие послеоперационного кро-

вотечения после наложения шва;

Рис. 181. Операционная рана после удале-
пиязубногокамня и грануляционнойткани
В день операuии: после прекращения действия анестезии возможно
появление боли; послеопераuионное кровотечение отсутствует.
Через неделю: возможно нарастание коллатерального отека мяг­
ких тканей в течение 3 дней; незначительные болевые ощущения
на следующий день, которые купируются приемом НПВС; пациент
полностью соблюдает требования врача по приему лекарственных
препаратов и уходу за полостью рта; швы сохранены; послеопера­

ционная область может иметь признаки слабого отека , сохраняется

незначительная гиперемия по линии шва; поверхности зубов сво­
бодны от микробного налета.
Зондирование пародонтального кармана в сроки до 1 мес не проводить!
Черезме сяu: десна бледно-розового цвета, плотно прилежит к зубам,
симптомы воспаления отсутствуют, карман не определяется.

Через 3- 6 мес: клинических приз наков воспаления нет, на рентге­

Рис. 182. Лоскуты мобилизованы и ушиты но грамме определяется восстановление замыкательной пластины
в межзубных промежутках
на вершинах межальвеолярных nерегородок

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

160 Глава 11. Хирургическое леч:ение болезней пародонта

11.4. ОПЕРАЦИИ ДЛЯ УСТРАНЕНИЯ ЛОКАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ

ПОРАЖЕНИЯ ПАРОДОНТА (МЕТОДЫ МУКО-ГИНГИВАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ)

Метод хирургического
Показания, инструменты, способ выполнения
вмешательства

ПЛАСТИКА Показания к пластике узде•tки губы описаны в гл . 6 <<Диагостика бо­

УЗДЕЧКИ ГУБЫ лезней пародонта>> , раздел 6.4. «Особенности проведения осмотра
преддверия рта» (рис. 183).
Инструменты и оснащение

1) средства индивидуальной защиты; 2) антисептический раст­

вор для медикаментозной обработки полости рта и операцион­
ной раны; 3) средства для проведения местной анестезии; 4) ост­
роконечные малые хирургические ножницы; 5) иглодержа­
тель; 6) шовный материал; 7) перевязочный материал (марлевые
шарики).

Рис. 183. Низкое прикрепление уздечки

верхней губы, диастема, пародонтит сред­
ней степени
Способ вьтолнения
1) активное полоскание полости рта антисептическим раствором
в объеме одного глотка; ротовая ванна антисептическим раство­
ром в течение 3 мин; антисептическая обработка сли зистой обо­
лочки в месте проведения местной анестезии;

2) проведение местной анестезии;

3) ножницами рассечь уздечку у основания до ости носа

(рис . 184);
4) первый шов необходимо фиксировать к надкостнице, ниже ости
носа (рис. 185);
Рис. 184. РасположеiШе ножниц перед рас- 5) остальными швами сблизить края операционной раны (рис. 186).
сечеiШем уздечки губы
Послеоперационный уход

В день операции: местнона кожные покровы сухой холод в течение

1-2 ч после операции по 10-15 мин с такими же интервалами.
В течение недели: ограничить чистку зубов щеткой на участке опе­
рации; ротовые ванны антисептическим раствором 2 раза в день
по 3 мин. Ограничивать активную мимику в течение недели для со­
хранения надкостничного шва. Удаление швов на 7 сут.
Медикаментозное лечение: НПВС в день операции.

Рис. 185. Операционная рана после рассе-

Критерии эффективности
чения уздечки, место вколов итлы при на­

ложении надкостничного шва (указано В ходе операции: исходный разрез достигает ости носа; первый (над-
стрелками) костничный) шов действительно фиксирует края раны, увеличивая
свод преддверия; после наложения последнего шва кровотечение

из раны полностью прекратилось.

В день операции: болевые ощущения , как правило, отсутствуют

или слабой интенсивности, проходят после однократного приема
нпвс.

Через неделю: швы сохранены, незначительная гиперемия краев

раны л о линии шва, рана в стадии эпителизации.

Через месяц: уздечка отсутствует, смещение губы кпереди не вызы­

Рис. 186. Послеоперационная областьпос- вает ишемии десны
ле наложения шва

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

 11.4. Операции для устранения локальных факторов nоражения пародонта (методы муко-гингияальной хирурrи11) 161

Метод хирургического
Показания, инструменты, способ вьшолнения
вмешательства

ПЛАСТИКА ПРЕДДВЕРИЯ Показания к пластике преддверия рта описаны в гл . 6 <<Диаrостика

болезней пародонта>> , раздел 6.4. << Особенности осмотра преддве­
рия рта>> (рис. 187). Допустимо проведение операции на участке зу­
бов 35-45.
Инструменты u оснащение
1) средства индивидуальной защиты; 2) антисептический раствор
для медикаментозной обработки полости рта и операционной раны;
3) средства для проведения местной анестезии; 4) распатор; 5) скаль­
пель; б) остроконечные малые хирургические ножницы; 7) иглодер­
жатель; 8) шовный материал (кетгут полированный, шелк); 9) йодо­
Рис. 187. Мелкое преддверие рта, узкая
зона прикрепленной десны, высокое при­
формная турунда ; 10) марлевые шарики .

крепление уздечки Способ выполнения

1) активное полоскание полости рта антисептическим раствором
в объеме одного глотка; ротовая ванна антисептическим раство ­
ром в течение 3 мин; антисептическая обработка слизистой обо­
лочки в месте nроведения местной анестезии;
2) nроведение местной анестезии (двусторонняя проводниконая
подбородочная и инфильтрационная в области подбородочных
мышц);
3) разрез провести по десне, повторяя контур слизисто-десневой
Рис. 188. Операционная рана после от­ границы (надкостницу не рассекать!) на участке зубов 35-45;
слаивания слизистого лоскута и рассече­
4) распатаром отслоить слизистую оболочку альвеолярного отрост­
ния надкостницы
ка в направлении основания тела челюсти на 1,5-2 см, надкост­
ница остается на поверхности кости (рис. 188);
5) рассечь надкостницу линейным разрезом на расстоянии 1- 1,5 см
от исходного разреза по всей длине операционной раны ;
б) расnатаром отслоить нижний край надкостницы на 0,5 см по всей
длине разреза;

7) край раны от исходного разреза, который расположен в направ­

лении губы, фиксировать к отслоенному краю надкостницы кетгу­
том по всей длине раны (интервал стяжков шва не более 0,5 см);
Рис. 189. Раневая поверхность закрыта
йодоформной ТУРУидой 8) рану на поверхности челюсти закрыть йодоформной турундой,
которую фиксировать в глубине раны шелком по центру и краям
(рис . 189).

Послеоnерационный уход

В день операции: местно на кожные покровы сухой холод в те­

чение 1-2 ч после операции по 10-15 мин с такими же интер­
валами.

В течение 7- 1О сут: исключи:ть чистку зубов щеткой на участке опе­

Рис. 190. Рана после удаления повязки рации; ротовые ванны антисептическим раствором 2 раза в день
на 10 - й день после операции
по 3-5 мин. Исключить физические нагрузки и раздражающую пищу
в течение недели. Поддерживать чистоту повязки. Удаление повязки
и швов из шелка на 7-1 О сут.

Медикаментозное лечение: НПВС, антигистаминные, антибакте ­

риальные препараты внутрь или парэнтерально; эпителизирующие

средства после удаления повязки.

Рис. 191. Состояние через 1 мес после

операции

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

162 Глава 11. Хирургическое лечение болезней пародонта

Метод хирургического
Показания, инструменты, способ вьmолнения
вмешательства

Критерии эффективности

В ходе операции: точное вьmолнение всех этапов операции.

Через неделю: повязка сохранена, рана после удаления повязки пок­

рыта кровоточащими грануляциями (рис . 190).
Через месяц: рана полностью эпителизирована, от края десны до по­
лулунного рубца слизистая оболочка плотная , бледно-розового цве­
та, не смещается при оттягивании губы кпереди (рис. 191)

Операции для увеличения В терапии болезней пародонта возникает необходимость коррекции

размеров прикрепленной
десны и закрытия обнаженной
поверхности корня
индивидуальных анатомических особенностей соотношения отделов
преддверия полости рта и размеров десны. Эти особенности строе­
ния самостоятельно не являются причиной болезни, но в сочетании
с патологическим влиянием микробной бляшки, дистрофическими
изменениями в организме больного способствуют прогрессированию
патологии пародонта. К числу таких особенностей строения относят
не только аномальное прикрепление уздечки губы и мелкое преддве­
рие рта, вариантов хирургического устранения которых предложено

большое количество. Частным проявлением этих состояний являет­

ся узкая зона прикрепленной десны или ее отсутствие .

Патологические изменения в парадоите или проведеиное ранее хи­

Рис. 192. Состояниечерез месяцпосле пе­
реноса свободного эпителиального транс­
плантата с нёба
рургическое лечение могли привести к уменьшению размеров десны
(радикальная rингивэктомия, неравномерная деструкция костной
ткани при пародонтите, дистрофия при пародонтозе и др.). Поэто­
му в практике лечения болезней пародонта применяют пластиче­
ские операции, которые связаны с замещением и увеличением зоны

слизистой оболочки, покрытой многослойным плоским ороговева­

ющим эпителиемвнепосредственной близости к зубу. Примерами
таких операций является перенос свободного эпителиального транс­
плантата с твердого нёба (рис. 192); перенос соединительно-тканно­
го трансплантата с буrра верхней челюсти или твердого нёба; ауто­
трансплантация дермы; аллотрансплантация лиофилизированной
соединительной ткани и дермы и др. Задача , которую решает хирург
Рис. 193. Латеральная ротация расщеплен­
ного десневоrо лоскута на ножке
при проведении подобных операция, состоит в расширении плоша­
ди кератинизированных слизистых покровов вне посредственной
близости края десны .

Другая группа операций направлена на устранение симптома « обна­

жени е поверхности корня», который является частью клинической
картины многих заболеваний пародонта. Для решения этой задачи
предложено большое число хирургических методов и их модифика­
ций, которые могут быть представлены тремя подгруппами: коро­
нарная репозиция десневого лоскута; латеральная ротация деснево ­

го лоскута (рис. 193) и свободная трансплантация тканей (рис. 194).

Рис. 194. Выделение эпителиального
трансплантата на твердом нёбе
Для составления прогноза эффективного закрытия обнаженной по­
верхности корня предложена классификация краевой рецессии па­
родонта (раздел 3.3), которая помогает врачу в принятии решения
о целесообразности проведения операции

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

 11 .5. Операuии , направленные на частичное восстановление утраченных структур пародонта
11.5. ОПЕРАЦИИ, НАПРАВЛЕННЫЕ НА ЧАСТИЧНО Е
ВОССТАНОВЛЕНИЕ УТРАЧЕННЫХ СТРУКТУР ПАРОДОНТА
(МЕТОДЫ РЕКОНСТРУКТИВНОЙ ХИРУРГИИ)
Средства реконструктивного лечения
Реконструктивные методы
хирургического лечения
дефектов
Рис. 195. ОстеотршшыематериалыДJIЯ за ­
полнения вертикальных костных дефектов
при реконструктивных операциях на па ­
родонте
Рис . 196. Изолирующие барьеры (мембра­
ны) ДJIЯ направленной (управляемой) реге­
нерации тканей пародонта
vk.com/dentalurg -
163
Общая характеристика
Для ликвидации вертикальных дефектов альвеолярной кости при ­
меняют заполнение их различными трансплантатами (аутогенными,
аллогенными, ксеногенными) и наполнителями (имплантатами), об­
ладающими биоинтегративной способностью остеонаправленноrо
действия . Многочисленные хирургические методы с использовани­
ем костной трансплантации, кальцийфосфатной керамики и компо ­
зиций на ее основе не принадлежат к числу широко применяемых.
В одних случаях их применение сопряжено с дополнительной хирур ­
гической травмой, в других - с высокой частотой инфицирования,
низкой биомеханической прочностью и биодеградацией, иммуно ­
генностью, технической и организационной сложно стью получе­
ния бисматериала и пр . (рис . 195). Общими негативными чертами
перечисленных методов хирургического лечения являются индук ­
ция фагоцитарной активности в костной ране и низкая вероятность
прогнозирования объемов костеобразования.
Другим направлением в решении задач реконструкции тканей паро­
донта является применение метода направленной тканевой регене­
рации , которая позволяет в ряде случаев добиться восстановления
цемента корня , периодонта и костной ткани альвеолы. Достигает­
ся это благодаря созданию механического барьера и изоляции про ­
света вертикального дефекта кости от быстро регенерирующих со ­
единительной ткани десны и ее эпителия. Для этих целей создаются
изолирующие мембраны (тканевые барьеры), которые вносят в опе ­
рационную рану и сохраняют в ней до времени формирования со ­
единительной ткани в просвете костного дефекта (рис . 196). После
чего извлекают (нерезорбируемые) или оставляют в организме (ре­
зорбируемые) .
Следующим шагом в развитии реконструктивной хирургии явля­
ются комбинирование техники направленной регенерации и за­
полнения костных дефектов аутатрансплантатом крови. Для это ­
го разработаны методики приготовпения из олирующих мембран
из обогащенной в результате центрифугирования тромбоцитарной
массы пациента.
Все методы реконструктивного хирургического лечения имеют
одно существенное ограничение - они не являются методами ле­
чения болезней пародонта, а представляют собой способы частич ­
наго восполнения утраченной костной ткани . Поэтому примене ­
ние их при хроническом воспалении неэффективно и приводит,
в лучшем случае, к санации кармана в результате выполненной
лоскутной операции . Планирование этих операций целесообраз­
но в период ремиссии пародонтита, продолжительность которой
не менее 3 мес
всё о стоматологии
164 Глава 11. Хирургическое лечение болезней пародонта

ДАЙТЕОТВЕТ 4) шинированию и проведению цистэктомии с

резекцией верхушки корня .
1. Относительное противопоказание к хирургиче­
скому лечению при патологии пародонта: 6. По неотложным показаниям проводят:

1) хронический холецистит; 1) кюретаж;

2) обострение хронического панкреатита; 2) гингивотомию;
3) язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки; 3) гингивэктомию;
4) хронический гастрит с повышенной секре­ 4) лоскутную операцию.
цией.
7. При гингивэктомии швы накладывают для:

2. Неотложное показание к удалению зуба при пато­ 1) сближения краев раны;

логии пародонта: 2) никогда не накладывают;
1) острый периодонтит при снижении высоты 3) апикального смещения лоскута;
альвеолы на 1;2 длины корня и патологической 4) плотного контакта десны с зубом.
подвижности зуба 1 степени;
2) острый гнойный периостит при снижении вы­ 8. Показанием к гингивотомии:

соты альвеолы на Vз длины корня и патологи­

1) пародонтальный карман более 5 мм;
ческой подвижностью зуба 11 степени; 2) пародонтит в стадии абсцедирования;
3) пародонтит в стадии обострения, снижение
3) гипертрофия десны , скрывающая всю ко­
ронку зуба;
высоты альвеолы на 2/з длины корня, патоло­
гическая подвижность зуба 111 степени; 4) фуркационный дефект альвеолярной кости

4) обострение хронического периодонтита, III класса.

острый гнойный периостит, снижение высоты
9. Швы гинrивотомии после:
альвеолы на 1;2 длины корня и патологическая
1) не накладывают;
подвижность зуба I степени.
2) снимают на 3-й день;
3. Перед удалением зуба необходимо :
3) удаляют через неделю;
1) удаление зубного камня; 4) накладывают после прекращения экссудации.
2) избирательнос пришлифовывание;
10. Критерий эффективности гингивотомии через
3) обучение пациента способу чистки зубов;
неделю:
4) местная противовоспалительная терапия.
1) получение гнойного экссудата;
4. Показание к плановому удалению зуба при пато­
2) отсутствие пародонтального кармана;
логии пародонта:
3) отсутствие инфильтрата и гнойного экссудата;
1) пародонтит вне стадии обострения при па­ 4) уменьшение патологической подвижности
тологической подвижности зуба III степени,
зуба.

резорбции альвеолы более 1;2 длины корня

и обострении хронического периодонтита;
2) пародонтит вне стадии обострения при па­
тологической подвижности зуба III
снижении высоты альвеолы более /з длины
корня;
11. Плановое хирургическое лечение начинают:
1) после удаления зубных отложений;
2) после завершения базового лечения;
степени,
2
3) в случае появления гнойного экссудата;
4) при неотложных показаниях к удалению зуба.

3) пародонтит в стадии обострения, снижение

12. При гингивэктомии:
высоты альвеолы на % длины корня, патоло­ 1) наносят Т -образный разрез на десну;
гическая подвижность зуба III степени;
2) отслаивают слизисто-надкостничный лоскут;
4) острый гнойный периостит при снижении вы­ 3) рассекают десну для получения гнойного экс­
соты альвеолы на Vз длины корня и патологи­
судата;
ческой подвижности зуба II степени. 4) удаляют гипертрофированную десну или часть
кармана.
5. Радикуляриал киста в области зуба с патологиче­
ской подвижностью 11 степени и снижением высоты 13. Показанием к гингивэктомии:
альвеолы на 1;2 длины корня является показаинем к: 1) обострение пародонтита, осложненного пара­
1) удалению зуба; донтальной кистой;
2) лоскутной операции; 2) пародонтальный карман при горизонтальной
3) цистэктомии с резекцией верхушки корня; резорбции альвеолярной кости;

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

 Глава 11. Хирургическое лечение болезней пародонта 165
3) пародонтальный карман в области обнажен­ 2) трехстенвый фуркационный дефект в области
ного корня зуба с трехстенным костным де­ резцов верхней челюсти;
фектом; 3) фуркационный дефект 111 класса и снижение;
4) фуркационный дефект 1 класса при глубине высоты на V2 длины корня нижнего моляра;
кармана 5 мм и патологической подвижности 4) патологическая подвижность зуба, кар­
1 степени. ман 7мм и снижение высоты альвеолы на V2
длины корня.
14. Маркировку дна клинического кармана прово­
дят входе: 21. При геммсекции зуба:
1) гингивотомии; 1) удаляют десну или часть кармана;
2) гингивэктомии; 2) наносят Т -образный разрез на десну;
3) гемисекции зуба; 3) отслаивают слизисто-надкостничный лоскут;
4) открытого кюретажа. 4) рассекают десну для получения гнойного экс­
судата.
15. Пинцет Крейна- Каплана применяют в ходе
операции: 22. Ампутацию корня зуба при лечении болезней па­
1) лоскутной; родонта проводят в области:
2) гингивэктомии; 1) резцов;
3) углубления преддверия рта; 2) клыков;
4) внесения изолирующей мембраны. 3) моляров;
4) премоляров.
16. После завершения гингивэктомии накладывают:
1) шов; 23. Показание к ампутации корня при патологии па­
2) лечебную повязку; родонта является:

3) изолирующую повязку; 1) трехстенвый фуркационный дефект в области

4) изолирующую мембрану. резцов верхней челюсти;
2) фуркационный дефект 111 класса и снижение
17. Критерий эффективности проведеиной гинги­ высоты на V2 длины корня нижнего моляра;
вэктомии через неделю:
3) патологическая подвижность зуба, карман
1) отсутствие повязки и эпителизации десны; 7 мм и снижение высоты альвеолы на V2
2) уменьшение патологической подвижности длины корня;
зуба; 4) фуркационный дефект 11 класса и сниже­
3) рана в стадии эпителизации, незначительная ние высоты альвеолы более V2 длины корня
гиперемия края десны;
при периапикальном очаге инфекции.
4) отсутствие болевых ощушений и эпителиза­
ции послеоперационной раны. 24. Показание к кюретажу пародонтального кар­
мана:
18. Применение зубной щетки на участке гингивэк­ 1) ложный карман;
томии возможно:
2) карман 3-4 мм;
1) после удаления шва; 3) карман 5мм и более;
2) после удаления повязки; 4) патологическая подвижность зуба.
3) через неделю после операции;
4) в течение всего послеоперационного периода. 25. Кюретаж применяется при:
1) пародонтозе;
19. Перед гемисекцией зуба: 2) пародонтите;
1) изготавливают искусственную коронку; 3) катаральном гингивите;
2) удаляют пульпу и пломбируют каналы кор­ 4) гипертрофическом гингивите.
ней зуба;
3) применяют лечебные прокладки для сохране­ 26. При кюретаже пародонтального кармана:
ния жизнеспособной пульпы; 1) разрезы не применяют;
4) восстанавливают жевательную поверхность 2) отслаивают десневой лоскут;
пломбировочными материалами. 3) наносят разрезы по краю десны;
4) иссекают пародонтальный карман.
20. Показанием к гемисекции зуба при патологии
пародонта: 27. После завершения кюретажа пародонтального
1) краевая рецессия пародонта 111 класса; кармана накладывают:

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

166 Глава 11. Хирургическое лечение боле зней пародонта
1) шов;
2) лечебную повязку;
3) изолирующую повязку;
4) изолирующую мембрану.
28. Критерий эффективности кюретажа пародон­
тальнога кармана через неделю:
1) десна бледно-розовая, плотно прилежит к по­
верхности зуба;
2) десна бледно-розовая, плотно прилежит к по­
верхности зуба, патологическая подвижность
зуба уменьшилась;
3) десна бледно-розовая, плотно прилежит к по­
верхности зуба, уменьшились глубина пара­
донтальнаго кармана и патологическая под­
вижность;
4) десна бледно-розовая, плотно прилежит к по ­
верхности зуба , уменьшилисЪ глубина пара­
донтальиого кармана и патологическая под­
вижность; линия шва в стадии эпителизации.
29. Показание к открытому кюретажу парадонталь­
наго кармана:
1) карман 5 мм;
2) карман 3-4 мм;
3) ложный карман;
4) карман более 5 мм.
30. Открытый кюретаж применяют для:
1) удаления внутрикостных дефектов;
2) лечения краевой рецессии пародонта;
3) устранения пародонтального кармана;
4) уменьшения патологической подвижности
зуба.
31. Открытый кюретаж>> отличается от кюретажа па­
родонтального кармана:
1) созданием десневага лоскута;
2) нанесением вертикальных разрезов;
3) удалением десневой части кармана;
4) формированием слизисто- надкостничного
лоскута.
32. Открытый кюретаж пародонтального кармана за­
вершают наложением:
1) лечебной повязки и шва;
2) изолирующей мембраны и шва;
3) шва или изолирующей повязки;
4) лечебной или изолирующей мембраны.
33. Критерий эффективности открытого кюретажа
через неделю:
1) десна бледно-розовая , плотно прилежит к по­
верхности зуба, карман отсутствует;
vk.com/dentalurg -
2) шов сохранен, послеоперационная рана в ста­
дии эпителизации , десна бледно-розовая,
плотно прилежит к поверхности зуба;
3) десна бледно-розовая, плотно прилежит к по­
верхности зуба, уменьшились глубина пара­
донтальиого кармана и патологическая под­
вижность;
4) десна бледно-розовая, плотно прилежит к по­
верхности зуба , уменьшилисЪ глубина пара­
донтальнога кармана и патологическая под­
вижность, линия шва в стадии эпителизации.
34. Показание к лоскутной операции:
1) карман 5 мм;
2) карман 3-4 мм;
3) ложный карман;
4) карман более 5 мм.
35. Лоскутная операция отличается от открытого
кюретажа:
1) удалением грануляционной ткани;
2) нанесением горизонтального разреза;
3) удалением гипертрофированной десны;
4) формированием слизисто- надкостничного ло­
скута.
36. Лоскутную операцию применяют для создания
хирургического доступа при :
1) гингивотомии;
2) гингивэктомии;
3) ампутации корня зуба;
4) углублении преддверия рта.
37. Противопоказание к лоскутной операции:
1) пародонтальный карман 5 мм;
2) фуркационный дефект альвеолярной кости
II класса;
3) обнажение поверхности корня при краевой
рецессии пародонта IV класса;
4) заболевание слизистой оболочки полости рта
с нарушением ее целостности.
38. Лоскутную операцию завершают наложением:
1) шва;
2) лечебной повязки;
3) изолирующей повязки ;
4) изолирующей и лечебной повязки.
39. Критерий эффективности лоскутной операции
через неделю:
1) шов сохранен, незначительные отек и гипере­
мия по линии шва;
2) десна бледно-розовая, плотно прилежит к по­
верхности зуба, карман отсутствует;
3) десна бледно-роз овая, плотно прилежит к по­
верхности зуба , уменьшились глубина пара-
всё о стоматологии
 Глава 11. Хирургическое лечение болезней пародонта
донтальиого кармана и патологическая под­
вижность;
4) десна бледно-розовая, плотно прилежит к по­
верхности зуба, уменьшились глубина пара­
донтальиого кармана и патологическая под­
вижность, линия шва в стадии эпителизации.
40. Исследование пародонта с целью выявления па­
родонтального кармана после применения методов
репаратинной хирургии про водят:
1) не проводят;
2) через 1 мес;
3) через 1 нед;
4) на следующий день.
41. Общие этапы лоскутной операции, открытого
кюретажа и кюретажа пародонтального кармана:
1) удаление десневага кармана и зубного камня;
2) нанесение разрезов и формирование лоскутов;
3) формирование лоскутов и удаление десневага
кармана;
4) удаление зубного камня, грануляционной
ткани и эпителия кармана.
42. Реконструктивные хирургические методы при­
меняют для:
1) устранения пародонтального кармана;
2) прекращения воспаления в пародонте;
3) удаления гипертрофированных отделов па­
родонта;
4) частичного восстановления утраченных струк­
тур пародонта.
43. Реконструктивное хирургическое лечение при­
меняют:
1) по неотложным показаниям;
2) в период ремиссии заболевания;
vk.com/dentalurg -
167
3) с целью санации пародонтального кармана;
4) в период подготовки к ортопедическому ле­
чению.
44. При планировании операций для закрытия об­
наженной поверхности корня пользуются класс и­
фикацией:
1) краевой рецессии пародонта;
2) международной статистической;
3) болезней пародонта клинической;
4) вертикальных дефектов альвеолы.
45. Определяющий критерий для реконструктивного
лечения:
1) патологическая подвижность зуба;
2) глубина пародонтального кармана;
3) вертикальный дефекта альвеолы;
4) уровень резорбции кости альвеолы к длине
корня.
ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ
1- 2; 2- 3; 3- 1; 4- 2; 5-1; 6- 2; 7- 2; 8- 2;
9- 1; 10- 3; 11- 2; 12- 4; 13- 2; 14- 2; 15- 2;
16- 3; 17- 3; 18- 2; 19- 2; 20- 3; 21- 3; 22- 3;
23- 4; 24- 2; 25- 2; 26 -1; 27- 3; 28 -1; 29 -1;
30- 3; 31- 1; 32- 3; 33- 2; 34- 4; 35 - 4; 36- 3;
37- 4; 38 - 1; 39- 1; 40- 2; 41 - 4; 42- 4; 43- 2;
44 -1; 45-3.
всё о стоматологии
Глава 12
ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
И ПОМЕРЖИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ
Фаза динамического наблюдения в лечении бо­
лезней пародонта наступает, когда устранено пато­
логическое действие факторов, которые привели
к возникновению заболевания; прервано развитие
деструктивных изменений, обусловленных особен­
ностями патогенеза отдельных болезней, но условия
для восстановления их клинических при з наков пол­
н остью не устранены. В этот период болезни пациент
ощущает себя практически здоровым человеком -он
не испытьmает тот дискомфорт, который существовал
в период манифестации всех клинических симптомов
заболевания. Но отдельные патогенетические звенья ,
сформировавшиеся в течение долгого периода разви­
тия и проrрессирования патологии , продолжают со­
храняться . В этот период лечения у пациента выходят
на первый план жалобы , связанные с последствиями
и неизбежньrми результатами применения отдельных
методов лечения на ранних этапах (базовая терапия
и хирургическое лечение). Это диктует необходи­
масть пристального наблюдения за состоянием здо­
ровья больного, nроведение лечебных мероприятий,
отвечающих принципам санагенической терапии
и восстановительного лечения болезней пародонта.
В период динамического наблюдения и поддер­
живающей терапии врач вновь обращается к ме­
тодам диагностики для выявления мельчайших
проявлений симптомов болезни. С этой целью он
определяет индивидуальный для каждого пади­
ента режим контрольных посещений, в ходе кото­
рых проводит детальную регистрацию парадонталь­
наго статуса, отмечает все локальные проявления
болезни , выявляет факторы , способствующие ее воз­
врату, оставшиеся без внимания на ранних этапах
лечения , и устраняет их .
12.1. КАЛЕНДАРЬ
КОНТРОЛЬНЫХ ОСМОТРОВ
В ходе динамического наблюдения следует опре­
делить периоды времени и составить календарь кон­
трольных осмотров больного. Для определения пе­
риодов времени необходимо придерживаться двух
правил: 1) первый визит больного ДТIЯ осмотра дол­
жен быть не позднее 1 мес; 2) следующие контроль-
vk.com/dentalurg -
ные осмотры в течение года не должны превышать
интервал в 3 мес.
Составление календаря контрольных визитов
в ходе динамического наблюдения зависит от того,
в какой группе диспансерного наблюдения нахо­
дится пациент, и какой план лечебных мероприятий
намечен врачом в этот период. Для пациентов первой
диспансерной группы (лица моложе 20 лет без кли­
нических признаков патологии пародонта, но под­
верженные действию предрасполагающих факторов
развития болезни) наблюдение продолжатся до до­
стижения ими 20- летнего возраста. После этого па­
циентов снимают с диспансерного учета , им реко­
мендуется обязательное посещение стоматолога
не реже 1 раза в течение 6 мес.
Больные из второй диспансерной группы (гинги­
вит, nародонтит и парадонтаз легкой степени не­
зависимо от возраста) находятся под наблюдением
в течение 3-х лет при условии сохранения ремис­
сии заболевания. В течение последнего года до­
пустимо проведение контрольных осмотров 1 раз
в 6 мес . После снятия этих больных с диспансерного
наблюдения обязательно проводить профилактичес­
кие осмотры 2 раза в год у стоматолога, а в случае
выявления симnтомов болезней пародонта- кон­
сультация и лечение у специалиста.
Третья диспансерная группа (больные парадон­
титом и парадонтазом средней степени независимо
от возраста) подлежит наблюдению не менее 5 лет.
После истечения 3-х летнего периода и непрерыв­
ной ремиссии заболевания допустим переход к ос­
мотрам с частотой 1 раз за 6 мес. После снятия боль­
ных с учета необходимо придерживаться тактики
регулярных профилактических осмотров.
Пациенты четвертой и пятой диспансерных групп
(лица моложе и старше 30 лет с клиническими при­
знаками лизиса тканей nародонта , парадантитом
и пародантозам тяжелой степени) находятся под на­
блюдением в течение всей жизни, до потери послед­
него зуба.
Календарь контрольных осмотров должен быть
внесен в амбулаторную карту больного, в карту дис­
пансерного наблюдения и в письменном виде выдан
больному на руки с указанием телефонов, почтового
адреса, режима работылечебного учреждения и указа­
нием врача, осуществляющего диспансерный надзор.
всё о стоматологии
 12.2 Отдаленный прогноз заболевания 169

12.2. ОТДАЛЕННЫЙ ПРОГНОЗ больного, отдаленным прогнозом заболевания. Та­

кой прогноз врач составляет с учетом возраста боль­
ЗАБОЛЕВАНИЯ ного, тяжести деструктивных изменений в паро­
доите и анамнестических сведений.
При составлении отдаленного прогноза болезни
Под долгосрочным прогнозом понимают лю ­
врачу необходимо получить объективные сведения
бое ожидание неблагополучного исхода лечения
о состоянии пародонта после завершения базового
и хирургического лечения. Поэтому возникает не ­
в течение 1 года и более . В эпикризе заболевания,
который составлен непосредственно после завер ­
обходимость в подробной регистрации nародонталь­
шения хирургического этапа лечения, целесоо ­
ного статуса. Для этого врач проводит детальную
диагностику и документально фиксирует в истории
бразно давать прогноз сроком на 1 год . После ис­
течения года, при условии сохранения ремиссии,
болезни все изменения, которые наступили на ран­
них этапах лечения, делает акцент на жалобах, свой ­
допустимо составить прогрессивный прогноз на 3
и 5 лет. При составлении прогноза заболевания не­
ственных заболеваниям пародонта в период ремис­
обходимо учитывать: прогноз сохранения отдель ­
сии; составляет эпикриз, в котором обосновывает
ного зуба, прогноз действия локальных факторов
необходимость перехода к новому этапу в лечении
деструкции пародонта, прогноз восстановления
болезни.
утраченных структур пародонта, прогноз восста ­
Эпикриз болезни в этот период должен содер ­
новления целостности и функции зубных рядов.
жать жалобы и время обращения больного зале ­
чением, анамнез больного, диагноз болезни, уста ­ В период базового лечения и хирургической
санации пародонтальных карманов решение о со ­
новленный в то время, когда лечение было начато;
краткое перечисление этапов лечения и методов,
хранении зубов строилось на основании кратко ­
временного прогноза, когда врач руководствовался
применеиных на этих этапах. При описании резуль­
татов проведеиного лечения необходимо характери­ показаниями к удалению зуба, но в период дина­

зовать осложнения и индивидуальные особенности мического наблюдения прогноз продолжительного

реакции организма больного, повлиявшие на изме ­ сохранения зуба в полости рта представляет более

нение плана лечения, дать обобщенное описание сложную задачу. Эта задача имеет множество пе­
пародонтального статуса больного при завершении ременных, которые должны быть приняты во вни ­

каждого из этапов. Эпикриз заболевания перед нача­ мание: патологическая подвижность зуба, уровень

лом динамического наблюдения и поддерживающей костной ткани, наличие вертикального костного де­

терапии необходимо закончить окончательным диа­ фекта, дефект кости альвеолы в области фуркации.
гнозом болезни, подробным планом действий врача, Для наглядности все перечисленные факторы
направленных на закрепление положительных ре­ представлены в прогрессии, которая пропорцио ­

зультатов лечения, реабилитации и оздоровления нально ухудшает долгосрочный прогноз (табл.).

АЛГОРИТМ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПРОГНОЗА СОХРАНЕНИЯ ЗУБА

Клинический признак

Патологическая
ПОДВИЖНОСТЬ

(степень)

Уровень кости
по отношению

к длине корня

Вертикальный
дефект кости (число
стенок) г-~~-i--------------~--------------~-------------

Поражение
фуркации корней
(класс)

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

170 Глава 12. Динамическое наблюдение и поддерживающая терапия
Предстаменныйздесь алгоритм клинического рас­
суждения врача о возможном удалении зуба в течение
прогнозируемого периода не абсолютен и возможно,
что проведеиное лечение окажет более долговремен­
ный терапевтический эффект. Но в случае , когда врач
принимает решение о сохранении зубов с высоким ри­
ском их потери (краткосрочный и кратковременный)
в течение ближайшего года, он должен предусмотреть
дополнительные лечебные мероприятия, которые обе­
спечат их сохранение или позволят пациенту с мини­
мальным вредом для его здоровья и своевременно
перейти к новым ортопедическим конструкциям.
К составлению прогноза болезни можно отно­
ситься по-разному. Это может быть формальная
и мало полезная для лечения отписка, а может быть
взвешенный и ответственный анализ специалиста,
который позволит планировать лечебные меропри­
ятия в отдаленных периодах наблюдения, с пользой
для здоровья пациента.
12.3. ГИГИЕНИЧЕСКИЙ
СТАТУС ПАЦИЕНТА
Для получения верного представления о влиянии
местных факторов на прогноз болезни необходимо
учитывать способность больного самостоятельно (без
помощи врача) обеспечивать потюе удаление зубного
налета при однократной чистке зубов. Средства и ме­
тоды, которыми пациент добивается этого, не должны
приводить к развитию патологии зуба и не быть до­
полнительным фактором повреждения пародонта.
Поэтому после завершения периода активного хирур­
гического лечения необходимо вернуться к контро­
лируемой гигиене рта. Только после того как пациент
самостоятельно сможет поддерживать оптимальный
уровень гигиены рта, врач получает возможность пе­
ревести его на этап динамического наблюдения.
При каждом контрольном осмотре больного в со­
ответствии с его индивидуальным календарем врач
обязан проводить контроль гигиены рта, а при по­
явлении зубного камня или снижения гигиенических
навыков - вьшолнять весь объем лечебных процедур
в соответствии с требованиями профессиональной
гигиены рта и ее контроля . Количество повторных
посещений, которое необходимо для достижения
оптимального ухода за полостью рта, в каждом кли­
ническом случае будет зависеть от мотивации боль­
ного и настойчивости врача. Врач и больнойдолжны
в полной мере осознавать, что от контроля образо­
вания микробной бляшки зависит не только про­
должительность ремиссии заболевания. Но и то,
что положительные результаты лечения могут быть
полностью утрачены в результате легкомысленного
отношения к закреплению навыков гигиены.
vk.com/dentalurg -
Долгосрочный положительный прогноз болезни
не может быть достоверным, если пациент нарушает
режим контрольных посещений, не обеспечивает
адекватного гигиенического ухода за полостью рта,
а врач находит оправдания собственного бездействия
в диспансерной работе с пациентом <<отсутствием вре­
менИ>> для проведения контролируемой гигиены рта.
12.4. ПРОГНОЗ
РЕКОНСТРУКТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ
Принятие решения о применении реконструк­
тивных методов хирургического лечения становится
возможным через 3-6 мес после наступления кли­
нических признаков ремиссии заболевания, опти­
мального уровня гигиены рта пациента и сохране­
нии дефектов альвеолярной кости, которые могут
быть подвергнуты такому лечению .
Планирование реконструктивного лечения целе­
сообразно начинать в период проведения активной
хирургической санации пародонтальных карманов,
когда в ходе операции врач имеет возможность непос­
редственно в операционной ране наблюдать форму
и расположение дефектов альвеолы. Для этого полезно
по результатам каждой проведеиной ранее операции
составить карту внутрикостных дефектов, на основа­
нии которой планировать реконструктивное лечение.
Чтобы ожидания врача и пациента о возмож­
ности восстановления народонта были онравданы,
необходимо понимать , что не все дефекты альвео­
лярной кости могут быть устранены реконструктив­
ными операциями. Не подлежат реконструктивному
лечению горизонтальные и вертикальные однос­
тенные дефекты альвеолы, фуркационные дефекты
1 и III классов, а также все формы вертикальных де­
фектов, глубина которых менее 3 мм. Фуркационные
дефекты в области моляров верхней челюсти, пре­
моляров и моляров с узкими межкорневыми пере­
городками представляют группу дефектов с крайне
низким прогнозом их устранения. Сужение корней
многокорневых зубов , короткие корни, резорбция
корня (наружная и внутренняя), кариес корня, на­
личие глубоких продольных борозд и щеnевидный
свод фуркадии являются неблагеприятными фак­
торами в составлении прогноза реконструктивных
операций. Все перечисленные варианты деструкции
альвеолы подлежат преимущественному лечению
методами резективной хирургии.
Для проведения реконструктивного лечения
остается небольшое число вариантов топографии
костных дефектов: трех- и двустенные костные
дефекты , фуркадия 11 класса в области первого
и второго моляров нижней челюсти . Из перечислен­
ных дефектов более благоприятный прогноз можно
всё о стоматологии
 12 .5 Восст ановительное и симптоматическое лечение
сдел ать для одиночно го трехстенно го вертикального
дефекта в области однокорневого зуба. Н аименее
благоприятный прогноз будет дан двустороннему
фуркационному дефекту в области 11 моляра. П о ­
tlИмание того , что возможности реконструктивно го
лечения ограничены, ставит перед врачом проблему
выбора: какому из перечисленныхдефектов уделить
первоетеленное внимание , а какой дефект опери ­
ровать в последнюю очередь? Ответы врач должен
обосновывать целью лечения и функциональной
значимостью того зуба , в области которого плани­
рует проведение операции . Направляющим рассуж­
дение врача советом может быть то, что восстановле­
ние пародонта целесообразно начинат ь с дефектов,
для которых сделан наиболее благоприятный пр о ­
гноз, а завершать наименее благоприятными.
Следует помнить, что в ближайшем послеопера­
ционном периоде подвижность зуба всегда увеличи­
вается, позже достигает дооперационного уровня ,
иногда снижается.
12.5. ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ
И СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ
ЛЕЧЕНИЕ
На этапе динамическо го наблюдения возни­
кает необходимость в адаптации пациента к нов о му
уровню здоровья . На этой стадии лечения пациенты
предъявляют жалобы, которые обусловлены обна­
жением корней зубов, их повышенной чувствитель­
ностью к различным видам раздражителей; появ­
лением промежутков между з убами, нарушением
их положения , изменением дик:r.:r:ии и др.
Для устранения гиперестезии зубов в некоторых
случ аях достаточно проведения повторных курсов
ре минерализации, возможно использование физи­
отерапии ( электрофорез и диадинамофорез каль ­
ция , фосфора, фтора). Эти процедуры необходимы
еще и потому, что поверхность корня зуба в боль ­
шей мере подвержена кариесагенным факторам ми­
кробной бляшки, чем эмаль коронки, и требует до ­
полнительной з ащиты. Ино гда реминерализа ции
недостаточно и возникает необходимость в более ра­
д икальных мерах , связанные с удалением пульпы
зуба.
Хроническое воспаление в пародонте, длитель­
ный контакт корня с ротовой жидкостью и микр о­
бной бляшкой не проходят бесследно для пул ьпы
зуба , которая находилась внепосредственной бли ­
зости с очагом инфекции . При обработке поверх­
ности корня в ходе хи рургического лечения проис­
ходит неизбежное обнажение дентинных трубоче к .
Постоянное раздражение отростков одонтобластов
приводит к формированию иррегулярного и з амес -
vk.com/dentalurg -
171
Рис. 197. Морфологические изменения в пульпе зуба при па­
р одонтите. Вакуольная дистрофия одонтобластов , гипере­
мия сосудов, сетчатая атрофия пульпы зуба
тительнога дентина. Нарушение микроциркуляции
является неотъемлемой частью патогенеза всех позо­
логических форм патологии пародонта , а кровоснаб ­
жение пульпы находится в прямой связи с кровяным
руслом пародонта. Нарушение микроциркуляции
приводит к дегенеративным изменениям пульпы :
снижению клеточного состава , дистрофической
кальцификации , фибр озу, раз рушению коллагена
межклеточного вещества пульпы (рис . 197).
Учитывая возможные изменения в пульпе, сле ­
дует с особой ответственностью подойти к препари ­
рованию канала корня и его заполнению корневой
пломбой. При проведении механической обработки
корневого канала необходимо помнить о высоком
риске его облитерадин и вероятности формирова ­
ния дентиклей . Поэтому следует обязательно про ­
водить предварительную рентгенологическую диа­
гностику, а в ходе препарирования корня и на этапах
его пломбирования обеспечить полный доступ к ус­
тьям каналов, равномерную кануснасть его стенок ,
качество медикаментозной обработки, контроли ­
ровать уровень продвижения инструментов и не до­
пускать избыточного пл омбирования с выведе­
нием компонентов корневой пломбы з а верхушку
корня . Для контроля прохождения каналов корней
по длине не д остаточно пользоваться только рентге­
нологическим методом , но дополнительно исполь­
зовать апекслокатор . Необходимо помнить , что мно­
гие nрепараты , входящие в состав корневой пломбы
способны изменить естественный цвет зуба . Поэ ­
тому при выборе материала для пломбирования сле­
дует учитывать и этот аспект, который в дальнейшем
может стать самостоятельной жалобой пациента.
Ответственный подход к эндодонтальной тера­
пии обусловлен и другой стороной патогенного вли­
яния - это распространение инфекции со стороны
пульпы в сторону пародонта (рис . 198) . Многочис -
всё о стоматологии
172 Глава 12. Динамическое наблюдение и поддерживающая терапия
Рис. 198. Ортопантомограмма. Воспалительная деструкция
альвеолярной кости. В области зубов верхней челюсти сни­
жение высоты альвеолярной кости на У2 длины корней зу­
бов, на нижней челюсти высота альвеолы снижена на 1/з.
Множественные очаги деструкции кости в области верху­
шек корней зубов, частичное заполнение каналов корней
пломбировочным материалом
ленные локальные nоражения пародонта обуслов­
лены осложнеНИЯМ11 патологии пульпы и ошибками
при проведении эндодонтальной обработки. Зная это,
врач должен применять методы эндодонтии только
в тех случаях , когда они обусловлены наличием забо­
левания, для лечения которого они предназначены,
и исключить из своей практики Произвольное рас­
ширение показаний к эндодонтическому лечению.
Микроциркуляторные нарушения в парадоите
составляют основу для действия патагенов микро­
бной бляшки и последующих деструктивных изме­
нений. Нормализация функции сосудов требует дли­
тельного периода лечения, которое врач без особого
труда может обеспечить в период восстановительного
лечения и динамического наблюдения. Для этого
целесообразно назначать длительные курсы вита­
минов и антиоксидантов, препаратов, влияющих
на состояние соединительной ткани и сосудистой
стенки , обменных процессов в пародонте. Приме­
нять все доступные и приемлемые для пациента спо­
собы введения препаратов, широко использовать
возможности физиотерапии. Назначение препара­
тов для системного применения и включение в rшан
лечения физиотерапии требует взвешенного подхода
к анамнезу больного. Поэтому при наличии в анам­
незе заболеваний nаренхиматозных органов, болез­
ней крови, онкологических заболеваний, наруше­
ний обмена веществ, эндокринной патологии и др.
необходимо координировать действия стоматолога
со специалистами в других областях медицины.
Стоматолог должен учитывать то обстоятель­
ство, что наличие общих заболеваний не явля­
ется препятствием к лечению болезней пародонта,
но для прогноза болезни общая патология имеет
большое значение. При одинаковых изменениях
в парадоите менее благоприятный прогноз будет
дан пациенту с отягощенным анамнезом. Поэтому
vk.com/dentalurg -
стоматолог должен настоятельно рекомендовать па­
циенту лечение фоновой патологии, так как любое
ухудшение здоровья , обусловленное общими заболе­
ваниями, приводит к снижению репаратинных воз­
можностей организма и повышает риск деструктив­
ных изменений пародонта, обострения болезни.
Возраст паuиента оказывает непосредственное
влияние на проrноз болезни. Репаративные про­
цессы в молодом организме nротекают лучше, чем
у пожилых людей, особенно после своевременного
комплексного лечения. Но из двух больных сана­
логичными изменениями в парадоите прогноз бу­
дет хуже у молодого, так как заболевания пародонта
в младших возрастных rpyПilax прогрессируют быс­
трее, чем у пожилых людей.
12.6. ПОСТОЯННОЕ
ШИНИРОВАНИЕ
ПОДВИЖНЫХ ЗУБОВ
Изготовление постоянных шинирующих проте­
зов при комrшексном лечении болезней пародонта
имеет те же задачи, что и при изготовлении времен­
ных шинирующих лечебных аппаратов. Из множе­
ства постоянных шинирующих конструкций наи­
более распространенными являются цельналитые
шинирующие несъемные конструкции зубных про­
тезов (рис. 199) и шинирующие бюгельные протезы
(рис. 200).
Протяженность и вид шины зависят от степени
сохранности резервных сил пародонта. При этом сле­
дует пользоваться правило м: сумма коэффициентов
зубов (по одонтопародонтограмме Курляндского)
с непораженным пародонтом, включаемых в шину,
должна в 1,5-2 раза превышать сумму коэффици­
ентов зубов с пораженным nарадонтом и быть равна
сумме коэффициентов зубов-антагонистов с учетом
размещения комка пищи между 3-4 зубами .
Если деструкция пародонта распространяется
на всю функционально ориентированную группу (пе­
реднюю , боковую), то переходят на смешанный вид
иммобилизации. Для группыжевательныхзубов-это
парасагиттальный вид иммобилизации; для групп пе­
редних зубов -по дуге с подключением премоляров .
При интактных зубных рядах для ортопедичес­
кого леqения генерализованного пародонтита при­
меняют съемные шины Грозовекого и Эльбрехта,
состоящие из многозвеньевых кламмеров с вести­
булярной и оральной сторон, которые соединены
между собой перекидными кламмерами с окклюзи­
онными накладками. Съемные шинирующие бю­
гельные протезы, у которых ре тенционная часть
кламмеров расположена со стороны гингиваль-
всё о стоматологии

Рис. 199. Постоянныенесъемные шинирующие конструкции
зубных протезов на верхпей четости
Рис. 200. Шинирующие бюrельные протезы верхпей и ниж­
ней челюстей
ной поверхности, т. е. над экватором, удерживают
зуб от смещения не только в вестибуло-оральном,
но и в горизонтальном направлениях (Т - образные
кламмеры Роуча). Эффективно применение шини­
рующих бюгельных протезов с когтеобразными от­
ростками на группе передних зубов .
Существует большое количество различных не­
съемных шинирующих конструкций, которые имеют
свои преимущества и недостатки. Среди них: кольце­
вые и колпачкавые шины , шина Мамлака и ее моди­
фикации, шины из экваторных коронок или полуко­
ронок , шинирующий зубной протез из цельналитых
коронок и т. д.
Шина Мамлака - эта цельнолитая шина с кор­
невыми штифтами. Для ее изготовления необхо­
дим о , чтобы все з убы были депульпированы, а
корни зубов относительно параллельны друг другу
Для изготовления модификации шины Мамлака
(рис. 201, 202) во зможно сохранение пульпы зубов.
Врач препарирует нёбные или язычные поверхно­
сти опорных зубов от режущего края до зубного
бугорка на толщину 0,3-0,4 мм. После этого с помо­
щью внутриротового параплелометра просверливают
vk.com/dentalurg -
12.7. Ортодонтическое лечение 173
Рис. 201. Резцы верхпей челюсти подготовлены для фикса­
циишины~амлока
Рис. 202. ~одификация несъемной шины ~амлока
парапульпарные фиссуры диаметром 1 мм и глуби­
ной 2 мм. Изготавливают двойные оттиски , которые
отливаются в зубатехнической лаборатории для по­
лучения огнеуnорной модели, на которой из воска
моделируется шина. Далее восковая конструкция,
по обычной методике, меняется на сплав металла. За­
тем шина обрабатывается, припасовывается, nолиру­
ется и фиксируется на зубы с помошью специальных
бондинговых систем или жидкотекучих композитов.
12.7. ОРТОДОНТИЧЕСКОЕ
ЛЕЧЕНИЕ
Ортодонтическое лечение при комплексном ле­
чении пародонтита применяется при наличии зу­
бочелюстных аномалий и вторичных деформаций
зубов и зубных рядов , осложняющих лечение паро­
донтита. Из вторичных деформаций в клинической
практике наиболее часто встречаются: веерообразное
расхождение передней группы зубов, смещение зу­
бов в сторону дефекта зубных рядов, смещение зубов
в вестибулярную или оральную сторону, а также вер-
всё о стоматологии
174 Глава 12. Динамическое наблюдение и поддерживающая терапия

тикальное выдвижение зубов. При деформациях зу­

3) не менее 3 лет;
бов и зубных рядов окклюзионная нагрузка на ткани
4) в течение всей жизни.

пародонта передается под утлом, что приводит к ра­

4. Динамическое наблюдение пациентов 3- й диспан­
зорбции стенки альвеолы. Кроме того, при дефор ­
серной группы проводят:
мациях зубных рядов на фоне пародонтита нередко
1) до 20 лет;
снижается высота нижнего отдела лица, что приводит
2) не менее 5 лет;
к дисфункции височио-нижнечелюстных суставов.
Несмотря на очевидность негатив н ого вли­
3) не менее 3 лет;
яния аномалий и деформаций зубов и зубных ря­
4) в течение всей жизни.
дов на ткани пародонта ортодонтическое лечение
5. Динамическое наблюдение пациентов 4- й диспан­
взрослых при пародонтите следует проводить очень
серной группы проводят:
осторожно. Не следует проводить ортодонтическое
1) до 20 лет;
лечение при тяжелых формах пародонтита, острых
2) не менее 5 лет;
воспалительных явлениях височио-нижнечелюст­
3) не менее 3 лет;
ных суставов, тяжелых общесоматических заболева­
ниях, а также при незначительно выраженных ано­
4) в течение всей жизни.
малиях, не затрудняющих ортопедическое лечение.
6. Динамическое наблюдение пациентов 5-йдиспан­
Достаточно эффективным является ортодон­
серной группы проводят:
тическое лечение взрослых с пародонтитом легкой
1) до 20 лет;
степени и при небольтих деформациях. При этом
2) не менее 5 лет;
лучшие результаты можно получить при горизон­
3) не менее 3 лет;
тальной форме феномена Попова- Годона и вее­
4) в течение всей жизни .
рообразном расхождении передней группы зубов
верхней челюсти . У взрослых активация ортодонти­
7. Зуб 36 не имеет патологической подвижности,
ческих аппаратов, применяемых на фоне пародон­
костная ткань альвеолы снижена на Vз длины кор­
тита, проводится не чаще 1 раза за 2 нед и для устра­
ней , в области переднего корня трехстенный кост­
нения аномалии положения отдельных зубов
ный дефект, поражение фуркации 1 класса. Прогноз
требуется срок 6- 12 мес. Форсирование ортодонти ­
сохранения зуба:
ческого лечения у взрослых может привести к увели­
1) долгосрочный, но осторожный;
чению тяжести пародонтита и потере зубов. Для ор­
2) благоприятный и долгосрочный;
тодонтической коррекции окклюзии при патологии
3) краткосрочный, но благоприятный;
пародонта эффективно применение аппаратов меха­
4) кратковременный и неблагоприятный.
нического и функционального действия.

8. На этапе динамического наблюдения и поддержи­

ДАЙТЕОТВЕТ
вающей терапии контроль гигиены рта:

1. На этапе динамического наблюдения и поддержи­ 1) не проводят;

вающей терапии врач назначает первый осмотр по­
2) проводят 1 раз в год ;
сле завершения активного лечения через:
3) проводят 2 раза в год;
1) 1 мес; 4) проводят при каждом осмотре.
2) 1 нед;
9. Решение о проведении реконструктивного лече­
3) 3 мес;
ния зможно принять:
4) 6 мес.
1) в период базового лечения;
2. Динамическое наблюдение пациентов первой дис­ 2) на этапе хирургического устранения карма­

пансерной группы проводят: нов;

1) до 20 лет; 3) через 1 мес после наступления терапевтиче­

2) не менее 5 лет; ской ремиссии;

3) не менее 3 лет; 4) через 3 мес после наступления терапевтиче­

4) в течение всей жизни. ской ремиссии.

3. Динамическое наблюдение пациентов 2-й диспан­ 10. Планирование реконструктивного лечения целе­
серной группы проводят: сообразно начинать:
1) до 20 лет; 1) на этапе базового лечения;
2) не менее 5 лет; 2) в период диагностики заболевания;

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

 Глава
3) после наступления терапевтической ремис­
сии;
4) при проведении санации лародонтальных
карманов.
11. Реконструктивному хирургическому лечению не
подлежат:
1) фуркационные дефекты П класса;
2) трехстенные дефекты альвеолы;
3) двустенные дефекты альвеолы;
4) дефекты глубиной менее 3 мм.
12. Реконструктивное лечение целесообразно начи­
нать с зуба, в области которого:
1) горизонтальный дефект;
2) фуркационный дефект 11 класса;
3) двустенный вертикальный дефект;
4) трехстенный вертикальный дефект.
13. При одинаковых изменениях в пародонте более
благоприятный прогноз заболевания у пациента:
1) более молодого;
2) без сопутствующей патологии;
3) при сопутствующей патологии;
4) при компенсированной форме сопутствую­
щей патологии.
14. Прогноз заболевания более благоприятен при
аналогичных изменениях в пародонте у пациента:
1) до 20 лет;
2) до 35 лет;
3) более молодого;
4) старшего возраста.
15. Ортодонтическое лечение целесообразно начать
в период:
1) базового лечения;
2) в ходе хирургического лечения;
3) до начала nародонтальной тераnии;
4) в период терапевтической ремиссии заболе­
вания.
16. При планировании конструкции постоянной
шины по одонтопародонтограмме необходимо,
чтобы:
1) сумма коэффициентов зубов с пораженным
парадонтом в 1,5 раза превышала сумму ко­
эффициентов здоровых зубов;
vk.com/dentalurg -
12. Динамическое наблюдение и поддерживающая терапия 175
2) .сумма коэффициентов здоровых зубов в
1,5 раза превышала сумму коэффициентов по­
раженных зубов;
3) суммы коэффициентов здоровых и поражен­
ных зубов бьши равны.
17. Шина Эльбрехта фиксируется на зубах:
1) замковой системой;
2) телескопическими коронками;
3) многозвеньевыми кламмерами;
4) при помощи адгезивной системы.
18. Физиотерапию в период динамического наблю­
дения:
1) применяют;
2) не применяют;
3) применяют только при обострении;
4) применяют при улучшении клинической кар­
тины болезни.
19. Шина Мамлака изготавливается в виде:
1) цельнолитой системы искусственных коро­
нок;
2) соединения искусственных коронок лигату­
рой;
3) съемного протеза с системой кламмеров, ох­
ватьmающих зубной ряд;
4) системы штифтов, соединенных вместе на­
кладками на оральной поверхности зубов.
20. Ортодонтическое лечение при патологии паро­
донта:
1) не применяют;
2) применяют у пациентов моложе 20 лет;
3) применяют независимо от возраста;
4) применяют только у лиц старшего возраста.
ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ
1 - 1; 2- 1; 3- 3; 4- 2; 5-4; 6- 4; 7- 1; 8- 4;
9 - 4; 10- 4; 11 - 4; 12 - 4; 13- 2; 14- 4; 15- 4;
16 - 2; 17 - 3; 18- 1; 19- 4; 20-3.
всё о стоматологии
Глава 13
ЛЕЧЕНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ НОЗОЛОГИЧЕСКИХ ФОРМ
БОЛЕЗНЕЙ ПАРОДОНТА

После завершения диагностических меропри­ тивопоказания к их применению, применять эти

ятий и определения диагноза болезни врач состав­ методы лечения в правильной последовательности,
ляет план лечения, который имеет существенные использовать критерии контроля качества выпол­

отличия в каждом клиническом случае. Эти отличия
связаны с клиническимдиагнозом болезни, анамне­
зом больного, распространенностью и тяжестью па­
тологических изменений. Общим признаком плана
лечения будет последовательное применение этапов
лечения, основанное на понимании принципов те­
ненной им процедуры, знать возможные осложне­
ния и способы их устранения. Только в этом случае
лечение будет комплексным, эффективным и при­
ведет к выздоровлению больного.

рапии заболеваний пародонта, знании nричин воз­ 13.1. ЛЕЧЕНИЕ КАТАРАЛЬНОГО

никновения и развития болезни.
ГИНГИВИТА
Формирование плана лечения целесообразно
проводить путем последовательного перечисления

основных врачебных процедур в пределах каждого ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ:

этапа. При описании лечения отдельных форм бо­
лезней пародонта будут даны обобщенные, пример­ 1) коррекция гигиены рта;
ные планы лечения, которые можно использовать 2) удаление зубных отложений;
в ходе обучения. Каждый пункт плана лечения будет 3) контроль гигиены рта;
рассмотрен отдельно, содержать краткое перечисле­ 4) местная медикаментозная противоноспали­
ние средств, способов, целей использования и меха­ тельная терапия;

низмов действия. Но необходимо помнить, что план 5) общее медикаментозное лечение;

лечения отдельного больного всегда имеет индиви­ 6) санация зубов (лечение кариеса и др. -пере­
дуальные отличия, поэтому будет грубой ошибкой числить);
принимать эти обобщенные планы лечения в каче­ 7) консультация и лечение у стоматолога-орто­
стве эталона и копировать их в историю болезни. педа (ортодонта).
Врач должен помнить все возможные средства 2-я дисllансерная гpylllla (базовое лечение, дина­
и способы лечения отдельных нозологических форм мическое наблюдение и поддерживающая те­
с учетом анамнеза больного, знать показания и про- рапия)

БАЗОВОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Пункт
Средства Способ Цель
плана

Индикаторы микробного налета (раствор Обработать поверхности Определение гигиеничес-

~
Е-< фуксина, эритрозин, таблетки для окра- зубов красителем для вы- кого состояния и эффек-
с.

:а шивания налета); стоматологическое зер- явления микробного на- тивности индивидуальной

=
cw кало, пинцет, зонд лета. Определить значение гигиены
...= индекса гигиены
...=
t:o:: Демонстрационные модели челюстей, Подробный рассказ и де- Мотивация пациента к л е -
=
~ зубная щетка и паста, дополнительные монетрация методики очи- чению; разъяснение при-
cw
с.
с.
средства гигиены. щения зубов на модели; де- чины болезни и способа
Q
~ Индивидуальный выбор средств гигие- монетрация и объяснение ее устранения; коррекция

.... нырта способаприменениядопол- навыков ухода за поло-

нительных средств гигиены стью рта

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

 13.1. Лечение катарального гингивита 177

Пункт
Средства Способ Цель
плана

Скейлеры, кюреты, экскаваторы; рези - Механическое удаление Удаление зубных отложе-

новые чаШЮI и щетки для наконечника; микробного налета, зуб- ний со всех поверхнос-
профессионалъная паста для полирова- ного камня, полирование тей зуба; устранение всех
~ ния поверхностей зубов. поверхности зуба. ретенционных пунктов
='$
'е. Ультразвуковые или звуковые аппараты Постоянное орошение де- на поверхности зуба пу-
~ = для удаления зубного камня. сны и поверхности зуба ан-
gs ~ тем тщательного полиро-

= Q Пескоструйные аппараты для предвари- тисеmическим раствором. вания .

~~ Q~
тельной механической обработки повер - Нанесение реминерализу- Снижение гиперестезии
~ хности зуба перед полированием. ющего препарата на очи- зубов, реминерализация
N
Средства для реминерализации поверх- щенную и высушенную по- эмализуба

ности зуба после полирования верхностьзуба(инструкция

по применению)

Зубная щетка, паста, индикаторы зубно- Предварительная чистка Полное удаление зубно -
го налета , место для проведения чистки зубов пациентом. Окраши- го налета со всех повер-

-=~ зубов. Средства для регистрации индек- вание поверхностей зубов хностей зубов и любых

~
Q
с. са гигиены и демонстрации пациенту ре- индикатором налета. Оп- конструкций в полости рта
Е- ~

=
~ $ .= зультатов чистки зубов . ределение индекса гигие- при однократной чистке
Проводится при каждом повторном по- ны . Демонстрация паци- зубов . Выработка гигиен и -
~
сещении после удаления зубных отло- енту участков сохранения ческих навыков

жений налета. Повторная чистка

зубов под контролем врача

Антимикробные и антибактериальные Ротовые ванны растворами Воздействие на бактерии

препараты: антисептиков (3-5 мин) зубной бляшки, наруше -
-0,05% раствор хлоргексидина; 2 раза в день после чистки ние механизма адгезии

1:1;:
- адгезивные лекарственные пленки зубов в течение 5-7 сут. микроорганизмов к эма-

Аппликации на десну пле - ли зуба .

1:1;:
~ ё диплена с хлоргексидином;

=
~
~
с. - антибактериальные гели и пасты нок, гелей, паст в стома -
Q
Е-~ тологическом кабинете Местное бактериостати-
=
~
~
1:1;:
~ при повторных посещени- ческое действие
~ 55 ях на 10-15мин. Приме-
§=
~
~
~
Е-

~
нение в домашнихусловиях

по рекомендации врача
~

==
1:1;:
~ ("1
Q
Препараты противовоспалительного Аппликации, втирания, л е - Устранениесимmомоввос-
Е-
("1= Q действия: чебные повязки при каж- паления, основанное на

:;; =
~

= Е-
Q
-5% бутадноновая мазь; дом повторном посещении механизме действия пре-
-.:!' с. - 1О% индометациновая мазь; до устранения симптомов парата

= - 0,5%; 1% гидрокортизоновал мазь; воспаления.

- 0,5%; 1% преднизслоновая мазь;

-мазь траумель С (гомеопатическое сред-
ство)

~ Поливитаминные Внутрь в течение месяца Регуляция окислительно-

Q
=
~
Q
Е-
комплексы в соответствии с рекомен-

дациями производителя
восстановительных про-

цессов в тканях организма,

=
~
~
~
или по назначению врача антиоксидантное действие,
~ снижение сосудисто-тка-
~
~
=
=
~
:r
Витамине
(аскорбиновая кислота)
Внутрь по О , 1 г 3-4
в день в течение месяца
раза
невойпроницаемости, ак-
~
~
~ ~ тивизация фагоцитарной
~ ВитаминЕ Внутрь по 50-100 мгjсут
~ активности лейкоцитов,
Стокоферола ацетат) в течение 3-4 нед
IQ
о
= Мексидол 2 мл 5%
стабилизация клеточных
раствора внутри- мембран
\Г)
МЬШlечно; 10-15инъекций

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

178 Глава 13. Лечение отдельных нозологических форм болезней пародонта
Пункт
Средства
nлана
6. Санация зубов (при каждом повторном nосеще-
нии в соответствии с планом санации)
7. Консультация и лечение у стоматолога-ортопеда
(ортодонта)
ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
И ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ
В ходе динамического наблюдени я изготавли­
вают ортопедические конструкции для восстанов­
ления отдельных зубов и целостности зубного ряда ,
по показаниям проводят ортодонтическое лечение.
Составляют этапный эпикриз и календарь контроль­
ных осмотров. При контрольных осмотрах регис­
трируют парод онтальный статус и контролируют
гигиену рта. При обнаружении локальных очагов
воспаления применяют местную противовоспали­
тельную терапию. В этот период лечения возможно
плановое хирургическое лечение для изменения по­
ложения уздечек губ, дополнительных тяжей в пред­
дверии рта и его углубления. Возможно лечение со­
путствующей п атологии органов и систем.
При отсутствии специальных рекомендаций
врачей друг их сnециальностей в пищевой рацион
Рис. 203. Здоровая десна бледно-розовоrо цвета, плотно при­
лежит к поверхности зубов. Хорошо видны точечные вдав­
ления и деснево й желобок, десневые сосоч ки заполняют
межзубные промежут ки
vk.com/dentalurg -
Способ Цель
План санации: лечение заболеваний твердых тканей
зубов , пульпы и периодонта, замена пломб, удаление
зубов по показаниям
Избирательное пришлифовывание окклюзионных по-
верхностей зубов, изготовление ортопедических коне-
трукций, устранение аномалий nрикуса
включают продукты, богатые белком и витаминами,
увеличивают потребление овощей и фруктов с огра­
ничением жиров, углеводов, пряностей. Регулярное
трехразовое питание. Рекомендуют воздерживаться
от курения, алкоголя и других вредных для здоровья
пристрастий, соблюдать режим труда и отдыха.
Чере з год при отсутствии очагов воспаления
в пародонте (рис. 203, 204) и оптимальной гигиене
рта больные, перенесшие катаральный гингивит,
подлежат снятию с диспансерного учета и получают
рекомен д ации обязательного профилактическоrо
осмотр а 2 раза в год.
Прогно з болезни благоприятный. При прове­
дении комплексного лечения наступает полное вы­
здоровление. Отсутствие адекватного лечения и со­
хранение локальных факторов болезни создают риск
раз вития локального пародонтита. Отсутствие ле­
чения с большой вероятностью зав ершится паро­
донтитом.
Рис. 204. Десна пациента, nеренесшеrо хронический ката­
ральный rинrивит. Динамическое наблюдение 1 год. Вид­
ны следы пластики уздечки верхней губы. Окрас ка р ас ­
твором Шиллера-Писарева для выявления скрытых
участков воспаления
всё о стоматологии
 13.2. Лечение я звенно -некротического гингивита 179

13.2. ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВЕННО­ 4) общее медикаментозное лечение;

5) санация зубов (лечение кариеса и др. - пере ­
НЕКРОТИЧЕСКОГОГИНГИВИТА
числить) ;
б) после эпителизации участков поражения
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ: десны действи я вр ача в соответствии с пла­
ном лечения больного катаральным гинги ­
1) удаление зубных отложений; витом .

2) первичная хирургическая обработка очаго в

некроза; 2-я дисllансерная грутш (базовое и хирургическое
3) местнаямедикаментозная противовоспали ­ лечение, динами ческое наблюдение и поддер:жи­
тельная терапия; вающая терапия)

БАЗОВОЕ И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Пункт
Средства Способ Цель
пл ана

Антисептиче ская обработка: Ро то вая ванна в течение П редварительная антисеп-

0,05 % (теплый) раствор хлоргексидина Змии тическая обработка полос -
>:S: тирта

=
=
~ Аппликационная анестезия: Ротовая ванна в течение Поверхностное о безболи-
::Е
Q 2% раствор лидокаина Змии вание перед местным ле-
~ чением
Q (спиртовые растворы применять недо-
~
:а пустимо)
=
\Q
~ Ватный или марлевый тампон , 0,5% рас - Р ыхлым ватным тампоном Удаление сnущенных кле -
м
~ твор хлоргексидина о бр аботать слизистую обо - ток эпителия, слизи, мик-

=
=
~
л очку полости рта, язык р обнога налета
~':;
~ Скейлеры, кюреты, экскаваторы, ультра - М еханическое удаление Предварительное очищ е -
~
- звуковые или звуковые аппараты для уда-

ления зубного камня

зубного камня и бакте р и- ни е зубов от источника ин-
альнога налета с поверхнос-

тей зубов при постоянном

фицирования пародонта.

орошении антисептиком

Антисептическая обработка: Р отовая ванна в течение Профилактика внесения

0,05% раствор хлоргексидина Змии . возбудителя болезни в тка-

Ватный ( ма рлевый) тампон с антисе п - О бработка места введения ни при инъекции

~
~ иглыватнымиmi марле вым
Е-< тиком
Q
\Q тампоном с антисептиком
~
=-
\Q
Q
Инфилыр ационная или проводниковал В ведение иглы только на Б езболезненная обработ-
1:1:: анестезия: участке неизмененн о й ка десны на участках не-
~
~
~
Раствор анестетика для проведения мес - слизистой оболочки кр оза
~
:r тной анестезии, шприц
=
=-..,'"" Предварительное очищение участков не - Апrшикация на участок не- Разрушение некротиче -
=-= кроза: кроза в течение 10-15 мин ских масс, предваритель -
~
1:1:: протеолитические ферменты (0, 1% рас- (смена аппликатор ов каж- ное очищение очага пора -
~
твор трипсина, химопсина, химотрипсина) дые 1,5-2 мин)
=
:r
жения

=
=
=- Иссечение н екротизированной десны : В атным шариком удалить О чищение десн ы о т н е -
~

t:: скальпель (десневой нож), острый эк с- размягченный поверхнос - кротизированныхучастков

N каватор ~2 3, антисептический раствор , тный налет. Скальпелем , до подлежащей кровоточа-

марлевые шарики экскават ор ом удалить н е- щей поверхности, создание
кротизированную десну условий для местной меди-
каментозной терапии

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

180 Глава 13. Лечение отдельных нозологических форм болезней пародонта

Пункт
Средства Способ Цель
плана

Взвесь (жидкая паста) метранидазола Аппликация на очаг пора- Воздействие на анаэроб­

в хлоргексидине, гели и растворы метро- жения и окружающие тка- ную флору в очаге пора-
нидазола. ни в течение 10-15 мин женил
Недопустимо применять лекарственные
формы на спиртовой и масляной основе.
Повязки противопоказаны
Нестероидные противовосnалительные Внутрь в течение5-7 дней Противовоспалительное
средства в соответствии с рекомен- действие, снижение симп-
дациями томовинтоксикации

Метранидазол Первый прием: 0,5 г; пос- Снижение интоксикации

ледующие по 0,25 г 3 раза организма, бактериемии
в день после еды в течение

5-7 дней
Антигистаминные препараты В течение 5-7 дней в со- Десенсибилизация орга­
ответствии с рекоменда- низма, снижение экссуда-

циями ции и отека

Витамине Внутрь по О, 1 г 3-4 раза Регуляция окислительно­

Ас корутин в день в течение месяца. восстановительных про­

Поливитамины Внутрь по 1 таблетке 3- цессов, антиоксидантное

4 раза в день в течение м е- действие, сЮDКениесосудис­
сяца. то-тканевой проницаемос­
Внутрь в соответствии с ре- ти, активизация фагоцитар-
комендациями ной активности лейкоцитов
Экскаватор, антисептический раствор, Удаление размягченного Устранение кариозных по­
дентин для повязок дентина из кариозной по- лостей в непосредствен­
лости , антисептическая ной близости к очагам по­
обработка, временное за- ражения
полпение дентином для

повязок

АМБУЛАТОРНЫЙ РЕЖИМ жевании пищу, острые, пряные , копченые продукты ,

соленья , очень горячую и холодную пищу. При воз­

В период сохранения участков некроза десны па­ никновении боли во время еды в первые дни лече­
циент нетрудоспособен. Все перечисленные выше ния применяют аппликационную анестезию в виде

процедуры необходимо вьmолнить при первом посе­ ротовой ванны (2% раствор лидокаина). Пищевой
щении, повторные посещения назначать на следую­ рацион должен включать продукты, богатые бел­
щий день или через день. В течение 7-1 О дней после­ ками, витаминами и микроэлементами.

довательно повторять порядок действий при первом После эпителизации участков поражения десны
посещении. Объем врачебныхдействий на повторных лечение продолжается в соответствии с полным пла­

осмотрах может сокрашаться при условии отсутствия ном лечения для больного катаральным гингиви­
новых участков некроза. В период эпителизации ране­ том (раздел 13.1). Этап динамического наблюдения
вой поверхности на 7-1 0-е сутки целесообразно до­ и восстановительного лечения не отличается от ле­

полнить местное медикаментозное лечение примене­ чения катарального гингивита.

нием кератопластических препаратов (аппликации). Прогноз заболевания при поверхностных оча­

Между посещениями в домашних условиях реко­ говых пораженлях и квалифицированном лечении
мендовать пациеmупостельныйрежи:м, обильное питье, благоприятный - выздоровление без потери де­
прием препаратов внутрь (пункт 4 плана лечения). Для сневых сосочков; при обширных участках некроза
ухода за полостью рта при вынужденном ограничении и глубоких очаговых поражениях -потеря десневых
чистки зубов щеткой назначают ротовые ванны из 0,05% сосочков, появление промежутков между зубами,
раствора хлоргексидина 3 раза в день по 3-5 мин по­ частичное обнажение корня. Прекращение лечения
сле приема пищи. Отсутствие боли при проведении после эпителизации пораженных участков приве­

гигиены рта исключает отказ от чистки зубов щеткой. дет к прогрессированию хронического воспаления

Прием пищи в период болезни затруднен. Необ­ и развитию пародонтита. При отсутствиилечения­
ходимо исключить грубую, требующую усилий при неблагаприятный прогноз жизни больного.

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

 13.3. Лечение гипертрофического гингивита 181

13.3. ЛЕЧЕНИЕ 4) общее медикаментозное леч ение;

5) контроль гигиены рта;
ГИПЕРТРОФИЧЕСКОГО
6) санация зубов (лечение кариеса и др. -пере­
ГИНГИВИТА числить);
7) гингивэктомия;
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ:
8) консультация и лечение у стоматолога-орто­
1) коррекция гигиены рта; педа (ортодонта).
2) удаление зубных отложений;
3) местная медикаментозная противовоспали­ 2-я диспансерная группа
тельная терапия;

БАЗОВОЕ И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ, ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Пункт
Средства Способ Цель
плана

Индикаторы микробного налета (рас- Обработать поверхности зу- Определение гигиеничес-

твор фуксина, эритрозин, таблетки бов красителем для выявления кого состояния и эффек-
для окрашивания налета); стоматоло- микробного налета. Опреде- тивности индивидуальной
~ ~
=
=-=-
~
~~
=-~
-
!- гическое зеркало, пинцет, зонд лить значение индекса гитиены гигиены

Демонстрационные модели челюстей, Подробный рассказ и демоне- Мотивация пациента к л е-

е: зубная щетка и паста, дополнитель- трация методики очищения чению; разъяснение при-

-
Q

~ е: ные средства гигиены. зубов на модели; объяснение чины болезни и способа ее

Индивидуальный выбор средств ги- способа применения дополни- устранения; исправление

гиенырта тельных средств гитиены привычного способа ухода

за полостью рта

Скейлеры , кюреты, экскаваторы; ре- Механическое удаление мик- Удаление зубных отложе-

Q
зинавые чашки и щетки для наконеч - роб н ого налета, зубного кам- ний со всех поверхнос-
...: ника; профессиональная пастадля по- ня, полирование поверхнос- тей зуба; устранение всех
~ лирования поверхностей зубов. ти зуба. ретенционных пунктов

~ )~ Ультразвуковые или звуковые аппара- Постоянное орошение десны на поверхности зуба в ре-

=
~

= ;Е
~

Q
ты для удаления зубного камня.
Пескоструйные аппараты для предва-
и поверхности зуба антисеп- зультате тщательного по-

~ ~
~
тическим раствором. лирования.

рительной механической обработки по- Нанесениереминерализующего Снижение rиперестезии

~ верхиости зуба перед полированием. препарата на очищенную и вы- зубов, реминерализация
N
Средства для реминерализации по- сушенную поверхность зуба эмали зуба
верхиости зуба после полирования (инсrрукция по применению)

Антимикробные и антибактериаль- Ротовые ванны из растворов Воздействие на бактерии

ные препараты : антисептиков (3-5 мин) 2 раза зубной бляшки , наруше-
- 0,05% раствор хлорrексидина; в день после чистки зубов в те- ние адгезии микроорга-

= =-~
~ - антибактериальные гели и пасты чение 5-7 сут. низмов к эмали зуба.
~

м Промыванне ложных карма- Местное антибактериаль-

Q ~
!- !- нов. ное действие
=
~
~
I:"J Аппликации и введение в кар-
:Е
~
=
I:"J
~ маны (в условиях стоматологи-
= ~
~ = ческого кабинетапри повторных

= ~=
:Е посещениях на 10-15 мин)
I:"J и

=
!-
и
Q
=
Q
Препараты противовоспалительного Аппликации, втирания, ле- Устранение симnтомов вое-
действия: чебные повязки при повтор- паления, основанное на
Q)
=
~
~
s=-= - 5% бутадиононая мазь;
- 10%индометациновая мазь;
ных посещениях до устранения

симптомов воспаления
механизме действия пре-
парата
= - 0,5%, 1% гидрокортизононая мазь;
- О , 5%, 1% преднизалоновая мазь;
- гепариноная мазь

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

182 Глава 13. Лечение отдельных нозологических форм болезней пародонта

Пункт
Средства Способ Цель
плана

Поливитаминные Внутрь в течение месяца в со- Регуляция окислительно -

комплексы ответетвин с рекомендациями восстановительных про-
Q)
Q производитеяя или по назна - цессов в тканях организма,
=
м
Q чению врача антиоксидантное дейс-
....
=
Q) Витамин С Внутрь по О, 1 г 3-4 раза в день твие, снижение сосудисто-

тканевой nроницаемости,
::1!1
с.:
~
=
Q)

=
(аскорбиновая кислота) в течение месяца
активизация фагоцитар-
~Q) Витамин Е Внутрь по 50- 100 мг/ сут в те -
Q) =-
ной активности лейкоци-
::1!1 ~ (токоферола ацетат) чение 3- 4 нед тов, стабилизация клеточ-
Q)
Q)
Мексидол по 2мл 5% раствор внутримы- ныхмембран
=
\С
о
шечно; 10-15 инъекций

...". При гипертрофии десны, вызванной приемом медикаментов (дифенин, гидантоин, циклоспо-
рини др . ), необходима замена препаратаили временная его отмена по согласованию с назначив-
шим препарат врачом

5. Контроль rиrиены рта

Такой же, как при лечении катарального гингивита
6. Санация зубов
Устранение ложного кар-
7. Гинrивэктомия Ход операции описан в гл. 11
м ан а

8. Консультация ортопеда (ортодонта) Нормализация окклюзионных соотношений

В течение года. При продолжении приема препаратов, вы-

зывающих гипертрофию десны, возможны рецидивы за-
9. Динамическое наблюдение и проrноз болевания. При лечении прогноз болезни благоприятен .
Без своевременного лечения происходит поражение всех
структур пародонта

13.4. ЛЕЧЕНИЕ ПАРОД ОВТИТА ОСОБЕННОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ

ПЛАНАЛЕЧЕНИЯ

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ: Выполнение первых трех пунктов плана лечения

не отличается от такового при катаральном гинги­

1) коррекция гигиены рта; вите. При удалении зубных отложений зубной камень
2) удаление зубных отложений; необходимо удалять на всехдоступных поверхностях
3) контроль гигиены рта; зуба, расположенных не только над уровнем десны
4) местная медикаментозная противовоспали- (непосредственно в полости рта), но и в просвете па­
тельная терапия; родонтального кармана, насколько позволяют кли ­

5) общее медикаментозное лечение; ническая ситуация и ощущения пациента. Отдельные

6) санация зубов (лечение кариеса и др.);
7) кюретаж пародонтальных карманов (указать
область операции);
8) открытый кюретаж пародонтальных карманов
(указать область операции);
9) лоскутная операция (указать область опе­
рации);
10) другие виды хирургического лечения (уточ ­
нить);
11) консультация и лечение у стоматолога -орто­
педа (ортодонта);
12) на этапе динамического наблюдения и вос ­
становительного лечения дополнительное
особенности местного и общего медикаментозного
лечения обусловлены стадией течения болезни .
В стадииобострениятребуется интенсивнаяпроти­
вовоспалительная и антимикробная лекарственная те­
рапия. Выбор и обоснованиепримененияантибактери­
альных средств подробно описаны в следующей главе.
В стадии хронического течения (вне обострения)
системное применение антибиотиков (однократно
за 1 ч до процедуры) оправдано только при удале ­
нии зубного камня и при проведении хирургичес­
кого лечения (премедикация и nослеоперационный
период). Другая системная антибактериальная тера ­
пия не только мало полезна, но и приводит к появ­

принятие решения о применении методов ре­ лению резистентных к антибактериальным средс­

конструктивной хирургии . твам штаммов пародантопатогенных бактерий,

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии


что снижает эффективность лечения. В стадии хро­
нического течения пародонтита необходимо, прежде
всего, готовить больного к хирургическому лечению,
устраняя все локальные факторы воспаления (зуб­
ной камень , плохая гигиена рта и др.).
Готовность больного к хирургической санации
пародонтальных карманов определяется его спо­
собностью самостоятельно и эффективно устранять
микробный налет с поверхности зубов.
В стадии терапевтической ремиссии nародонтита
системноеnрименение антибиотиковможнооnравдать
только выполнением реконструктивных оnераций.
Особенностью местной медикаментозной про­
тивовоспалительной терапии является понимание
врачом того, что аппликации препаратов на десну
при наличии кармана неэффективны. Необходима
лекарственная тераnия в nросвете пародонтального
кармана (удаление камня, промывание карманов ан­
тисептиком , внесение препаратов в карман). С другой
стороны, чрезмерное увлечение врача этими проде­
дурами создает у больного вnечатление их самодоста­
точности, nациент видит успех своего выздоровле­
ния не в гигиене рта , а в количестве и разнообразии
средств, применяемых врачом при местном лечении.
Такая ситуация складывается в трех случаях: 1) недоста­
ток знаний врача о nатогенезе пародонтита; 2) отсутс­
твие у врача хирургического навыка; 3) низкая мотива­
ция пациента, вызванная двумя первыми причинами .
На этапе хирургического лечения необходимо
придерживаться требований по подготовке боль ­
ного, соблюдать показания к лечению, качественно
выполнять каждую операцию и обеспечивать долж­
ный послеоперационный уход.
В стадии ремиссии nародонтита на этапе динами­
ческого наблюдения и восстановительного лечения
необходимо обеспечить восстановление полноцен­
ной функции жевания и устранение травматических
узлов . Это достигается изготовлением постоянных
шинирующих конструкций, а при необходимости - лости рта в связи с болезненными ошущениями .
ортодонтическим лечением. Последовательность
действий врача в период ремиссии болезни подробно
рассмотрена в соответствующей главе, но отдельно
следует напомнить, что наличие сопутствующей пато­
логии органов и систем организма требует повышен-
СИМ ПТОМАТИЧЕСКОЕ И ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ
Лечебная Способ
Средства
п роцедура применения
2,5% раствор гли- Для введения лекар - Улучшение процессов Фармакологические
Реминерализация дерафосфата каль- ственного вещества
твердых тканей зу- ция; в ткани применяется
бов,лечениеrипе- 10% растворхлори- электрофорез
реетезип да или глюконата
кальция
vk.com/dentalurg -
13.5. Лечение пародонтоза 183
н ого внимания к ним со стороны стоматолога. В этот
период лечения пародонтита недостаточно вмеша­
тельств, ограниченных полостью рта, необходимо
последовательное лечение у специалистов в связи
с болезнями, осложняющими течение пародонтита.
Прогноз заболевания благоприятен при лег­
кой и средней степени деструктивных изменений.
При тяжелом пародонтите вероятность длительного
сохранения зубов значительно ниже, но последова­
тельное комплексное лечение способно значительно
продлить период, в течение которого больной может
пользоваться собственными зу бами . Возможно это
только при условии сдерживания воспалительных
проявлений, поддержании здоровья организма и эф­
фективного ортопедического лечения.
13.5. ЛЕЧЕНИЕ ПАРОДОНТОЗА
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ:
1) коррекция гигиены рта;
2) удаление зубных отложений;
3) контроль гигиены рта;
4) санация зубов;
5) местное и системное nрименение средств ,
стимулирующих микроциркуляцию и обмен­
ные процессы в организме;
б) консультация и лечение у стоматолога - орто ­
педа.
Пациенты с диагнозом <<Пародонтоз» подлежат
обязательному лечению с применением методов
профессиональной гигиены: удаление зубных отло­
жений, коррекция и контроль гигиены. При прове­
дении санации полости рта уделяют особое внима­
ние гиперестезии зубов, которая становится частой
причиной ухудшения гигиенического состояния по ­
Прогноз болезни благоприятный при легкой
и средней степени. Присоединение воспалительных
изменений в пародонте, появление патологической
nодвижности и снижение высоты альвеолы более
2/з длины корней зубов увеличивают риск потери зубов.
Цель Механизм
минерального обмена, свойства nрепаратов
стимуляция ремине - кальция сочетаются
рализации и трофики с действием поля пос-
тканейзубов,болеуто- тояиного тока
ляющее действие
всё о стоматологии
184 Глава 13. Лечение отдельных нозологических форм болезней пародонта

Лечебная Способ
Средства Цель Механизм
процедура применения

Лак Бифлуорид12 Наносят на очищен- Болеутоляющее д ей- Обеспеqивает запеча-

ные и высушенные ствие; угнетение про- тывание дентинных

зубы тонким ело - цесса деминерали- трубочек; соединения

ем дважды, а затем зации; активация фтора способствуют
при необходимости процесса реминера- снижению кислотной
повторяют процеду- лизации твердых тка- растворимости эмали;

ру через неделю нейзуба стимулируют образа -

вание заместительного

дентина
Ремннерализация
твердых тканей зу- Материал <<БВ>> Последовательное на-
бов, лечение rипе-
Состоит из двух Растворы наносят Запечатывание де- несение на поверхность
реетезип
водных растворов: последовательно НТИЮ-IЫХ трубочек, ре- дентина растворов при-

БВ-1 - 30% рас- на очищенные и вы- минерализация твер- водит к формированию

твор нитрата каль - сушенные зубы дьrх тканей, лечение твердой минеральной
ция; БВ-2 - 30% гиперестезии зуба пленки из кристаллов

раствор кислого брушита на поверх-

фосфорнокислого ности дентина, бло-
аммония . кирующей движение
жидкости в делтинных

трубочках

Коррекция гигие - Отказ от круговых Устранение местньrх Прекращение дейст-

нырта и горизонтальных травмирующих фак- вия причины возник-

движений щеткой торов новения дефекта

на вестибулярной
Лечение и оральной поверх-
клиновидных
ностях зубов
дефектов,
эрозии эмали
Пломбирование де- Строгое соблюдение Устранение боли; вое- Запечатывание дентин-
фектов фотополи- рекомендаций про- становление анатоми- ных трубочек; микро-
мерами изводитеяя в работе ческой формы зуба механи<Jеская связь

с пломбировочным материалов для рестав-

материалом рации с тканями зуба.

Трентал в таблет - Внутрь по О ,2 г 3 раза Улучшение кровос- Блокируют фермент

к ах в сутки набжения тканей, ус- фосфодиэстеразу, уве-
транениегипоксии личивают содержание

ЦАМ Ф в клетках, с ни-

жают адгезию и агрега-

Антисклероти- цию тромбоцитов

ческая и вазот-

ропная терапия
15% раствор ком- Для внутримышеч- Улучшение микро- Расширяет перифери-
пламина в ампу- наго введения по циркуляциитканей ческие сосуды, умень-
(применять
после согласо-
л ах 2мл 1- 3 раза в сут- шает явления гипоксии,

ки и агрегацию тромбоци-
вания с враqами
то в
других специаль -

ностей) Симнастатин в таб- Внутрь по 5-10 мг Предотвращение об- Ингибирует ферменты

летках 1 раз в сутки вече- разования атероскле- синтеза свободного хо -
ром ротических бляшек лестерина , снюкает его

уровень в крови

Аскорбиновая кислота (витамин С); никотиновая кислота (витамин РР); ретинол (витамин А);
Рутин (витамин Р); тиамина хлорид (витамин В 1 ); токоферола ацетат (витамин Е).

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

 13.5. Лечение парадонтаза 185

КЛИНИЧЕСКИЕСИТУАЦИИ в оточивость десны, выделение гноя, боль , непри­

ятный запах изо рта, частые случаи припухлости
де сны , которые сопровождаются болью и nо вы­
шением температуры тела до 37 ,9° С. В анамнезе
диабет, уровень глюкозы в перифермческой крови
натощак 7,5 ммоль/л. Пародонтальные карманы
6-9 мм . Патологическая подвижность зуб ов I-
III степени.
Назовите группы заболеваний пародонта , к ко­
торым может относиться данная патология. Какие
данные анамнеза необходимо выяснить для уточ­
нения диагноза? Какие методы диагно стики необ­
ходимо применить для уточнения диагноза? Какой
план лечебных мероприятий следует определить

Рис. 205. Клиническая ситуация 1

1. Пациент Л. (рис. 205), 29 лет, обратился с жа­
л обами на кровоточивость десны при чистке зу­
бов, неприятный запах изо рта. Считает себя боль­
ным более 10 лет, когда стал обращать внимание
на появление крови во время чистки зубов. По­
сещал стоматолога каждые 6 мес получал лечение
зубов по поводу кариеса. В области 321 1 123 кар­
маны 3,5 мм. Десна окрашена раство ром Шил­
лера-Писарева.
Назовите группу заболеваний пародонта, к ко ­
торой может относиться данная патология. Что яв­
ляется причиной патологических изменений десны
Рис. 207. Клиническая ситуация 3
у этого пациента? Определите индекс ПМА вобла­
сти 3211123. Какой методдиагностики необходимо
применить для уточнения диагноза? Определите д о установления окончательного диагноза? Обо­
предварительный план лечен ия для этого больного. снуйте отдаленный прогноз заболевания.
Определите групnу диспансерного наблюдения. 3. Пациент М . (рис. 207), 16 лет, обратился с це­
лью профилактического осмотра. В анамнезе ча­
стые ангины (до 4 раз в год) . Полость рта саниро­
вана, КПУ= 10, uелостность зубных рядов не нару­
шена. Индекс гигиены API (по Лангу) 67%; OHI-S
(по Грину- Вермиллиону) 1,9 балла; индекс крово­
точивости десневой борозды SBI (по Мюлеману)
10 %; ПМА 2,38%; глу бин а з ондирования зуб одес­
невого соединения не превышает 2,5 мм, на орто ­
пантомограмме целостность кортикальных пластин

у вершин межальвеолярных перегородок не нару­

шена; масса десневой жидкости на фильтровальной

бумаге О, 1 мг. В микробной бляшке при бактерио­
л огическом исследовании вьщелены А. actinomyce-
temcomitans, Р. gingivalis, B.forsythus.
Рис. 206. Клиническая ситуация 2 Дайте клиническую оценку результатам обсле­
дования. Определите диагноз. Сформулируйте цель
2. Пациент Р. (рис. 206), 27 лет, обратился с жа­ лечения . Определите критерии излеченности. Обо­
лобами на отсутств ие зубов, их подвижность, кро- снуйте меры диспансерного наблюдения .

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

186 Глава 13. Леч:ение отдельных нозологических форм болезней пародонта

с описанием вариантов рентгенологической кар­

тины дифференцируемых заболеваний. Составьте
план лечения пациента для каждого из дифферен­
цируемых заболеваний. Определите группу диспан­
серного наблюдения.

Рис. 208. Клиническая ситуация 4

4. Пациентка А. (рис. 208), 23 лет, обратилась

с жалобами на изменение цвета десны, появление
крови при чистке зубов, иногда слабую болезнен­
ность. Вестибулярная поверхность Ш покрыта
керамическими винирами. Градуированный зонд
Рис. 21 О. Клиническая ситуация 6
погружается на 2,5 мм . На рентгенограмме корти­
кальная пластина у вершины межальвеолярной пе ­ 6. Пациент С. (рис. 210), 34 лет, обратился с жа­
регородки сохранена. лобами на кровоточивость и боль в десне при чист­
Перечислите симптомы заболевания. Опреде­ ке зубов , приеме пищи, постоянный привкус крови
лите порядок собственныхдействий при инструмен­ и не приятный запах изо рта. Последние полгода десна
тальном обследовании пародонта. Вычислите ин­ увеличена. При осмотре клинические карманы у всех
декс ПМА в области центральных резцов верхней зубов 5-7 мм, десна кровоточит при зондировании .
челюсти . Проведите дифференциальную диагнос­ На ортопантомограмме кортикальная пластина у вер­
тику и сформулируйте диагноз. Определите причину шин межальвеолярных перегородок не определяется.

заболевания . Составьте план лечения. Определите Перечислите симптомы заболевания и назовите

группу диспансерного наблюдения. болезни , при которых эти симптомы наблюдаются.
Проведите дифференциальную диагностику бо­
лезни с указанием критериев, исключающих иной
диагноз . Определите план дополнительного обсле­
дования, обоснуйте его. Составьте план лечения па­
циента. Определите собственные действия при вы­
полнении пунктов плана лечения, дайте прогноз
заболевания.

Рис. 209. Клиническая ситуация 5

5. Пациент Ф. (рис. 209), 25 лет, обратилась с жа­

лобами на кровоточивость десны и боль во время
приема пищи и чистки зубов. Беременность 20 нед.
При обследовании определяются клинические кар­
маны 5 мм в области 321 1123, десна кровоточит
при зондировании.
Рис. 211. Клиническая ситуация 7
Опишите симптомы болезни. Составьте план до­
полнительного обследования, обоснуйте его. На­ 7. ПациентН. (рис . 211), 29лет, обратилележа­
зовите заболевания со сходной клинической кар­ лобами на общее недомогание, боль, которая уси­
тиной. Проведите дифференциальную диагностику ливается при приеме любой пищи, невозможность

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

 13.5. Лечение парадонтаза 187

чистки зубов, потерю аппетита. Температура тела

38,5 ос, кожные покровы сероватого оттенка , под­
нижнечелюстные и передние шейные лимфатиче­
ские узлы увеличены, болезненны при пальпации.
Открывание рта свободное, глотание слабо бо­
лезненно. На обеих челюстях десна грязно-серого
цвета, отдельные десневые сосочки отсутствуют.

Сформулируйте вопросы, необходимые для уточ­

нения диагноза, дайте им обоснование. Составьте
план дополнительного обследования, объясните,
зачем нужны запрашиваемые сведения. Проведите
дифференциальную диагностику, обосновывая при­
знаки, по которым проводится исключение . Опи­
Рис. 213. Клин11ческая с~~туация 9
шите порядок врачебных действий при проведении
местных лечебных мероприятий . Определите целе­ 9. Пациентка Ц. (рис. 213), 32 лет, обратилась
сообразность системного применения лекарствен­ с жалобами на появление крови последние полгода,
ных препаратов, назначьте системное медикамен­ а иногда боль в десне после чистки зубов нижней
тозное лечение. челюсти. Лекарственных препаратов не принимает.
Регионарные лимфатические узлы не увеличены,
безболезненны. Карманы 3-5 мм. На ортопанто­
мограмме высота межальвеолярных п ерегородок

сохранена, кортикальная пластина на их вершинах

не нарушена.

Персчислите симптомы болезни. Сформули ­

руйте вопросы, которые необходимы для уточнения
анамнеза болезни и жизни . Проведите дифферен­
циальную диагностику и сформулируйте диагноз.
Составьте план лечения и обоснуйте его. Опишите
основное лечебное вмешательство в плане лечения
и критерий выздоровления.

Рис . 212. Клиническая ситуация 8

8. Пациент У. (рис. 212), 24 лет, обратился с жа­

лобами на опухоль десны, затрудненный прием
пищи , иногда боль и появление крови. Сопровож­
дающий пациента родственник с тревогой выска­
зывает предположение о злокачественном новооб ­
разовании.

В анамнезе эпилепсия, принимает гидантоин .

Реrионарные лимфатические узлы не увели­
чены, безболезненны. Карманы 5-9 мм. На ор­
топантомограмме высота межальвеолярных пе­

регородок сохранена, кортикальная пластина

Рис. 214. КлИИIIЧеская ситуация 10
на их вершинах не нарушена.

Перечислите клинические и рентгенологиче­ 10. Пациент К. (рис. 214), 16 лет. Направлен из

ские симптомы заболевания. Сформулируйте во­ районной поликлиники для консультации и лече­
просы, необходимые для уточнения анамнеза бо­ ния. Жалоб нет. Регулярно чистит зубы, курит. Пато­
лезни. Назовите болезни с похожей клинической логия органов и систем не выявлена, телосложение

картиной, проведите дифференциальную диа­ нормостеническое, физическое развитие соответ­

гностику, установите диагноз. Назначьте план ле­
чения, если необходимо, составьте план допол­
нительного обследования . Обоснуйте проrноз
заболевания. Определите группу диспансерного
наблюдения.
ствует возрасту. При осмотре состояние десны и по­
верхностей зубов обеих челюстей соответствует
представленному на фотографии изображению.
При рентгенологическом исследовании патологи­
ческие изменения альвеолярной кости не выявлены.

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

188 Глава 13. Лечение отдельных нозологи'!еских форм болезней пародонта

Назовите клинические симптомы заболевания заболевания. Предложите пациентке альтерна­

и рассчитайте ИГпо Федорову-Володкиной . Про­ тивные планы лечения . Обоснуйте преимущества
ведите дифференциальную диагностику и сфор­ и недостатки каждого из предложен ных планов

мулируйте диагно з . Опишите ретгенолоrическую лечения. Определите целесообраз ность шиниро­

картину, которую следует понимать как << патологи­ вания.

ческие изменения не выявлены>> . Составьте план

лечения.

Рис. 216. Клиническая ситуация 12

Рис. 215 . Клиническая ситуация 11 12. Пациент Ж. (рис. 21 6) , 35 лет, жалобы на по­
явление промежутков между зуб ами , обнажение
11 . Пациентка Д. (рис. 215) , 42 лет, обратилась корней зуб ов , чувствительность зубов при приеме
с жалобами на попадание пищи и затрудненное холодной и кислой пищи. Полгода назад проходил
очищение моляров и премоляров верхней челюсти лечение в свя з и с << воспалением десны>>, проводи­

справа , кровоточивость де сны и иногда ноющую лось хирургическое лечение, от дальнейшего лече­
боль в этом участке. При осмотре в межзубных про ­ ния отказался. Пациент негативно оценивает праве­
межутках зубов 15, 16, 17 остатки пищи, микробный денное ранее лечение, но полученные рекомендации

налет, десна цианотична , кровоточит при з ондиро­ соблюдает. Карманы отсутствуют, патологическая
вании, карманы 5мм в области зуба 15, 8мм в об­ подвижностьзубов I степени: 12, 11 , 21, 22, 32, 31, 42,
ласти зубов 16 и 17; подцеснев ой зубной камень ; 41 . Индекс гигиены API 15 %.
зуб 16 имеет патологическую подвижность 1 сте­ Определите диагноз за болевания. Оцените ре­
пени; ЭОД : 17- бмк.А , 16- 12мкА , 15- 5мк:А , зул ьтаты проведеиного ранее лечения, дайте разъ­
14- бмкА. яснения пациенту в связи с его жал обами и оценкой
Опишите рентгенограмму. Определите при­ исхода лечения. Составьте план лечения . Опреде­
чину боле зни, сформулируйте и обоснуйте диагноз лите группу диспансерного наблюдения.

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

Глава 14
ОБОСНОВАНИЕАНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙТЕРАПИИ
БОЛЕЗНЕЙ ПАРОДОНТА

Парадонтит представляет собой разнородную раста с помощью ПЦР (генодиагностика) и прак­

группу инфекционных заболеваний тканей паро­
донта, имеющих разные специфич.еские возбуди­
тели - неклостридиальные анаэробные бактерии.
Согласно классификации ВОЗ они объедены в группу
так называемых пародантопатогенных бактерий.
Микроорганизмы пародантопатогенных ви­
дов выделяются из десневой борозды не более чем
у 6-12 % здоровых людей молодого и зр елого воз-
тически не выделяются культуральным (бактери­
ологическим) методом. Это можно расценивать
как <<здоровое>> носительство патагена микроба.
Провести точную грань между «Здоровым>> носи­
тельством патагена и резидентными видами бактерий
трудно . В отечественной литературе до последнего
времени преобладала точка зрения о полимикроб­
ном происхождении пародонтита как смешанной

Porphyгomonas gingivalis Actinobacillus actinomycetemcomitans

Рис. 217. Пародонтопатоrенные микроорганизмы при разных видах микроскопии: верхняя часть- электронная микро­
скопия , ув. х2000; средняя часть- световая микроскопия под иммерсией , ув. х90; нижняя часть - общий видколо­
ний на 5% гемин-агаре и световая микроскопия мазков из колоний , ув. х90

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

190 Глава 14. Обоснование антиб актериальной терапии болезней пародонта
оппортунистической инфекции и выявление инфек­
ционного агента считалось ненужным.
Возможно, такое противоречие связано с цир­
куляцией в микробных популяциях потенциально
пародантопатогенных видов особых генов, опреде­
ляющих их повышенную вирулентность и инфек­
ционные свойства, а также с генетической пред­
расположенностью части человеческой популяции
к определенным микробным видам.
Таким образом, пародонтит как инфекционное
воспалительное заболевание, находится на границе
классической и оппортунистической инфекцион­
ной болезни.
Во всяком случае, пародонтит ча ще носит ха рак­
тер полиинфекции, вызываемой пятью основными
видами анаэробных бактерий - пародонтопатоген­
ными видами (рис . 217): actinobacillus actinomycetem-
comitans; bacteroides forsithus; prevotella intermedia; por-
p!Iyromonas gingivalis; t1·eponema denticola.
Кроме перечисленных видов, в дальнейшем
развитии деструкции тканей пародонта принимают
участие и другие резидентные виды. Обсуждается
их роль как первичных этиологических агентов
пародонтита . Это грамотридательные - Eykenella
corrodens, WoШnella rectus, Fusobacterium necroforum,
F. nucleatum , Treponema spp. и грамположитель­
ные- Actinomyces is1·aelii, А. naeslundii, А. viscosus,
Peptostreptococcus micros , Streptococcus intermedius,
Streptococcus sanguis и др.
В настоящее время доказаны случаи моноинфек­
ции, вызванной одним из перечисленных пароданто­
патогенных видов . Установлены семейные вспышки
пародонтита, ассоциированные с представителями
А. actinomycetemcomitans и Р. gingivalis. В связи с этим
в последние годы за рубежом интенсивно разраба­
тываются диагностические системы для генадиаг­
ностики или ПЦР-диагностики (например, муль­
типлексная тест-система для ПUР - MicroDent,
Германия) с целью выявления пародантопатоген­
ных микроорганизмов. В 2004-2005 г~. разрабо­
тана отечественная сист ема для генадиагностики
пародонтита и начаты ее клинические испытания.
14.1. ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ
ИММУНИТЕТА
ПРИЗАБОЛЕВАНИЯХПАРОДОНТА
Данные об иммунологических механизмах раз­
вития пародонтита достаточно противоречивы,
что подтверждает гетерогенность данной патологии
и необходимость дальнейшего совершенствования
классификации с учетом этиологических и патоге­
нетических факторов. Установлены существенные
vk.com/dentalurg -
нарушения параметров клеточного и гуморального
иммунитета у пациентов с воспалительными за­
болеваниями пародонта, причем как системные,
так и местные.
Основным парадоксом в патогенезе пародонтита
остается отсутствие различий в клинической кар­
тине, связанной с альтерацией тканей пародонта,
и принципиально разными механизмами этой аль­
терации , которые определяются реактивностью ор­
ганизма человека (рис. 218).
Гены иммунного ответа наряду с <<нормальной»
отвечаемостью иммунной системы на антигены мик­
роорганизмов, могут кодировать <<низкую>> или <<высо­
кую>> отвечаемость у разных лиц. Однако в обоих слу­
чаях итогом патогенетических процессов становится
прогрессирующая альтерация тканей пародонта.
У людей с «низкой» отвечаемостью она происхо­
дит в результате активизации пародантопатоген ных
бактерий и их токсинов, а при «высокой>> - из-за ал­
лергических и таксико-аллергических феноменов.
И то, и другое сопровождается нарушением мик­
роциркуляции и альтеративными процессами, что
в свою очередь создает благоприятные условия для
прогрессирования оппортунистической и особенно
анаэробной флоры.
Возникающий порочный круг обеспечивает под­
ключение следующих аутаиммунных механизмов:
- поликлональная активация лимфоцитов с рез­
ким увеличением титров антител к различным
резидентам, в том числе перекрестно реагиру­
ющих (показано с помощью иммунофермент­
ного анализа);
- ан тиген н ая мимикрия элитопов антигенов
пародантопатогенной флоры с тканями орга­
низма;
- срыв толерантности при генетически низком
уровне иммунного ответа на антигены пара­
донтопатогенных бактерий,
-дефицит функции Т -цитотоксическихjсупрес­
сорных клеток из-за токсического действия эн­
дотоксинов пародантопатогенных бактерий,
- нарушение Процессинга антигенов и их в за­
имодействия с МНС-2 белками макрофагов
и других антиген-представляющих клеток.
Эта концепция подтверждается данными о гете­
рогенности человеческой популяции по генам лаку­
сов HLA DR и DQ, а также генов, кодирующих син­
тез интерлейкинов.
Избыточная продукция ИЛ-1~ вместо нормаль­
ного Ил -1 а приводит к активации остеокластов аль­
веолярной кости и прогрессирующему и практи­
чески несбратимаму разрушению костной основы
альвеолы зуба.
Следовательно, для оценки иммунного статуса
больного парадантитом целесообразно учитывать
всё о стоматологии
 14.1. Оценка состояния иммунитета при заболева ниях пародонта 191

ряд системных параметров, которые могут характе­
ризовать два принципиально различных иммуноло­
гических варианта развития пародонтита.
При первом иммунологическом варианте (нор­
мальная и повышенная реактивность) параметры
основных популяций и субпопуляций Т -лимфоци­
тов, В-лимфоцитов, Т -хелперов, Т -цитотоксичес­
кихjсупрессорных клеток и иммуно-регуляторный
индекс (ИРИ) находятся на уровне верхней границы
нормы (в относительном выражении).
Более существенные отклонения отмечаются
у субпопуляций клеток, несущих Ре-рецепторы
для иммуноглобулинов (NК-лимфоциты, макро­
фаги и нейтрофилы с маркером CD16). У больных
с такими иммунологическим вариантом развития
процесса количество нормальных киллеров обычно
находится на уровне нижней границы нормы. Что
касается фагацитирующих клеток - моноцитов
и нейтрофилов, на которых выявляется Ре-рецеп­
тор , то популяция моноцитов также соответствует
нижней границе нормы, а популяция нейтрофилов,
напротив, находится на уровне верхней границы
нормы. У таких больных более интенсивно проис­
ходит фагоцитоз, так как Ре-рецептор для иммуног­
Наиболее выраженные изменения иммуног­
раммы наблюдаются в отношении экспрессии ре­
цепторов CD25, CD71 и CD95. Эти субпопуляции
лимфоцитов обычно увеличены по сравнению с нор­
мой в 1,5-2 раза и более. Аналогичные изменения
отмечены и для фа го цитирующих клеток при вы­
сокой реактивности больных. Так, субпопуляция
моноцитов с рецепторами CD25 для ИЛ-2 увели­
чивается в 1,8 раза по сравнению с нормой. По-ви ­
димому, это свидетельствует о повышенной реакции
моноцитов на интерлейкиновый сигнал с Т-хелле­
ров при воспалении. Экспрессия CD95 на нейтро­
филах и моноцитах также увеличивается примерно
в 2 раза по сравнению с нормой.
Второй иммунологический вариант развития
процесса (с низкой реактивностью) характеризуется
распределением основных параметров Т- и В-сис­
тем на уровне нижней границы нормы. Только CD16
субпопуляция (нормальные киллеры), как правило,
существенно увеличивается по сравнению с таковой
у здоровыхлиц и больных с высокой реактивностью.
Существенно ниже уровня нижней границы нормы
находятся показатели, фагоцитарной активности,
в том числе полученные методом хемилюминесцен­

лобулинов ответствен за активацию фагоцитоза бак­ ции лейкоцитов.

териальных клеток, опсонизированных антителами.
Это можно подтвердить при оценке респираторного
метаболизма лейкоцитов методом зимазан-стиму­
лированной люминал-зависимой хемилюминес­
ценции (показатели спонтанной и индуцированной
хемилюминесценции гранулоцитов, как правило,
сушественно превышают норму).
Параметры экспрессии рецепторов CD25, CD71
и CD95 отличаются от верхней границы нормы
не более чем на50-60% (рис. 219). Только экспрес­
сияCD25 на моноцитах может быть более выражена
(примерно в 2 раза выше верхней границы нормы).
В большинстве случаев в иммунном статусе па­
циентов преобладают признаки иммунодефицита

ГЕНЫ ИММУННОГО ОТВЕТА

~ ~
НИЗКАЯ ОТВЕЧАЕМОСТЬ ВЫСОКАЯ ОТВЕЧАЕМОСТЬ
(ГИПОРЕАКТИВНОСТЬ)
~ ~ (ГИПЕРРЕАКТИВНОСТЬ)

АКТИВИЗАЦИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКАЯРЕАКЦИЯ
ПАРОДОНТОПАТОГЕННОЙ В СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКЕ
МИКРОФЛОРЫ ~ ~ ИПАРОДОНТЕ

ТОКСИЧЕСКАЯ АЛЬТЕРАЦИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКАЯ АЛЬТЕРАЦИЯ

ПАРОДОНТА
~ ~ ПАРОДОНТА

МИКРОБНОЕВОСПАЛЕНИЕ АЛЛЕРГИЧЕСКОЕВОСПАЛЕНИЕ
С ПРИСОЕДИНЕНИЕМ АЛЛЕРГИИ С АКТИВИЗАЦИЕЙ
НА АНТИГЕН ~ ~ РЕЗИДЕНТНОЙ ФЛОРЫ

ВЫРАЖЕННЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

(ГНОЙНЫЙ ЭКССУДАТ, КРОВОТОЧИВОСТЬ ДЕСНЫ, ДЕСТРУКЦИЯ ТКАНИ)

Рис. 218. Развитие пародонтита при разных типах реактивности организма человека

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

192 Глава 14. Обоснование антибактериальной терапии болезней п ародси та

Т -системы иммунитета, фагоцитарной активности микроорганизмов этих видов резко увеличивается.

с дисбалансом рецепторов клеточной кооперации, Нередко заболевание у иммунокомпрометированных

снижение продукцИИ гуморальных факторов местной пациентов протекает в виде кандида-ассоциирован­

защиты. В фазе обострения заболевания наблюдается
резкое повышение количества провоспалительных
цитокинов и , напротив, снижение противовоспали­
тельных, а в период ремиссии - наоборот.
Специальными исследованиями (ПЦР, И ФА)
при заболеваниях пародонта, включая начальные
проявления гингивита , можно выявить нарушения
уровняцитокинов (ИЛ-lо:, ИЛ - 1/3, ИЛ-4, ИЛ-6 , ОНФ
и др . ) в десневой жидкости, крови десны , экссудате
пародонтального кармана и смешанной слюне, в сы­
воротке венозной крови, а также других местных не­
специфических факторов (снижение активности ли­
з оцима , бета-лизинов, компонентов комплемента)
и снижение секреторного lgA в полости рта.
ного пародонтита либо при прогрессирующем уве­
личении количества фузобактерий и спирохет (фу­
зоспирохетоз). В последнем случае процесс быстро
приобретает вид язвенно- некротического гингивита
или пародонтита. У больных сахарным диабетом, за­
болеваниями крови и пациентов с онкологической
nатологией из пародонтальных карманов, помимо
типичной пародонтопатогеююй флоры , вьщеляются
представители семейства кишечных бактерий (про­
тей, клебсиелла , кишечная палочка) , ацинетобактер
и синегнойная палочка.
Особенности иммунных процессов в патогенезе
пародонтита делают практически неизбежной хро­
низацию процесса даже в случае его острого начала.

При более выраженном иммунодефиците, на­
пример, у больных сахарным диабетом или у БИЧ­
инфицированных, хронический пародонтит является
неотъемлемой частью клинического симптомокомп­
лекса . У больных с низкой реактивностью , помимо
Более того, гингивит без правильного лечения и со­
ответствующих гигиенических мероприятий очень
быстро переходит в пародонтит.
Состояние гуморального иммунитета при па­
родонтите в целом отражает хроническое рециди­

тиnичной пародантоnатогенной флоры, в развитии вирующее течение процесса . В период обострения

воспаления участвуют актиномицеты , фузобактерии , хронического пародонтита наблюдается тенденция
сnирохеты и стрептококки полости рта. Количество к увел ичению количества сывороточных иммуно-

СDЗ (Т ·лимфоциты)
250
индуцированная зимозаном CD4 (Т-хелnерыjиндукторы)

200
спонтанная

CD95 (антиген апоптозаАРО-1 / Fas) CD4/ CD8

CD95 (антиген аnоnтозаАРО-1 /Fas) CD21 (зрелые В-лимфоциты)

CD95 (антиген апоптозаАРО-1 / Fа s ) CD16 (NК-клетки)

CD71(peцeorop 'Р'"сфери"') 1
СD71(рецео>ОР>Р'"Сфери"') 1
j
1
\
\ CD16
CD16 (Fc- рецеnторы на нейтрофилах)

(Fс-рецепторы на моноцитах )

025 (рецептор ИЛ-2) CD25 (рецептор ИЛ-2)

1-+- Ряд 1 ----- Ряд2 ----.- РядЗ Ряд4 J

Рис. 219. Сравнительная характеристика параметров иммунного статуса (рецепторов лейкоцитов) у больных пародонтитом:
ряд 1- здоровые , нижняя граница нормы ; ряд 2- больные с низкой реактивностью ; ряд 3- здоровые , верхняя rра­
ниuа нормы ; ряд 4- больные с высокой реактивностью

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

 14.3. Методы микробиологической диагностики заболеваний пародонта 193

глобулинов. С помощью ИФА установлено, что ко­ штаммов к классическим препаратам с <<против о­

личество IgG-AT к основным пародантопатогенным анаэробным» механизмом действия.

видам, а также к Fusobacterium neaoforum, Actino-
myces iиaelii, А. naeslundii, Streptococcus inteгmedius,
St. sanguis увеличивается в 1,5-2 раза. При разви­
тии кандида-ассоциированного пародонтита всег­
да отмечается положительная ИФА с полисахарид­
ными антигенами С. alblcans.
Вместе с тем можно выделить некоторые отли­
чия при описанных выше двух иммунологических
вариантах развития заболевания . Так, уровень
достоверно повышен по сравнению со здоровыми
донорами у больных как с нормальной и высокой ре ­
активностью (22,39±0,94 г/л), таки с низкой (21,74±
2,73 г/л). Повышениеуровней lgM и IgA при первом
По сравнению с 1985г. возросла(примернов Зра­
за) устойчивость штаммов к «старым>> макролидным
преnаратам- эритромицину и особенно к олеан­
домицину (до 65,0 и 72,5% соответственно) . С 25%
в 1985 г. до
40 % в 2005 г. увеличилось число штам­
мов, устойчивьrх к метронидазолу. С 1995 г. отмечен
интенсивный рост числа штаммов, устойчивых к те­
трациклину. В настоящее время выявляется до 30%
lgG устойчивых штаммов.
Исследования чувствительности штаммов бакте­
рий in vitro позволили расположить группы химио­
препаратов по степени ее убывания следующим об­
разом:

варианте обычно менее значимо, а при втором им­ - антибиотики, для которых чувствительные
мунологическом варианте наблюдается незначитель­ и высокочувствительные штаммы составляют

ное, но статистически достоверное повышение уров­
ней IgM и lgA по сравнению со здоровыми людьми.
Очевидно, это связано с выраженным и длительным
раздражением иммунной системы бактериальными
агентами, поддерживающими хроническое гнойное
воспаление в тканях пародонта. При первом вари­
более 90%: макролиды- кларитромицин, спи­
рамицин, рокситромицин, из бета-лактам­
ных- амоксиклав, карбеницилин, цефтри­
аксон, а также лайнезалиды, телитромицин,
грамицидин С, левомицетин, рифампицин;
- нрепараты, чувствительность к которым состав­

анте картина более характерна для банального ост­ ляет от 81 до 90%: из цефалоспоринов- цефа­
рого воспалительного процесса . мандол, из макролидав - азитромицин , а также

имепенем и доксициклин; из фторхиналанов -

гемифлоксацин, моксифлоксацин;
14.2. ОЦЕНКА - препараты с соответствующим показателем

от 61 до 80%: линкоеамиды- линкомицин,

ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ
клиндамицин, из бета-лактамов- амоксицил­
МИКРОФЛОРЫ лин, цефалексин, из фторхиналанов - левоф­
ПАРОДОНТАЛЬНОГОКАР~ локсацин, спарфлоксацин;
- препараты с показателем от 30 до 60%: ими­
К АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫМ
дазолы- метронидазол, нитазол, из ма­
СРЕДСТВАМ кролидов - эритромицин, олеандомицин,

из бета-лактамов- амrшциллин, цефотаксим,

Существует мнение, что чувствительность раз­ цефтазидим, а также тетрациклин и фторхи­
ньrх видов анаэробов, в том числе пародонтопатоген­ наланы - циnрофлоксацин, ломефлоксацин,
ных, принципиально не различается и для их эради­ норфлоксацин;
кации достаточно применения препаратов группы - препараты с показателем ниже 30%: пеницил­
имидазола или антибиотиков-линкосамидов (лин­ лин, амин:огликозиды, из фторхиналанов -на­
комицин и клиндамицин). лидиксовая кислота, офлоксацин, клотримазол.
Однако это далеко не так. За последние 10-
20 лет накоплено достаточно данных о резистент­
ности отдельных видов пародантопатогенных бак­ 14.3. МЕТОДЫ
терий не только к имидазолам и линкомицину,
МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОЙ
но и к бета-лактамам, тетрациклинам, левомице­
тину и макролидам.
ДИАГНОСТИКИ
Существуют как естественные, так и приоб­ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА
ретенные механизмы устойчивости. Изучена ре­
зистентность более 1600 штаммов облигатно-ана­ Поскольку спектр возбудителей пародонтита
эробных видов, выделенных при воспалительных чрезвычайно разнообразен, а чувствительность к ан­
заболеваниях челюстно-лицевой области и парод он­ тибиотикам сильно варьирует, своевременное выяв­
тите в клиниках Москвы с 1985 по 2005 г. Установ­ ление возбудителя и его чувствительности к анти­
лено неуклонное увеличение числа резистентных бактериальным препаратам имеет первоетеленное

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

194 Глава 14. Обоснование антибактериальной тераnии болезней пародонта
значение в купиревании обострения . Это особенно
важно при быстро прогрессирующем, агрессивном
течении заболевания.
Микроскопическое исследование
Хотя микроскопическое исследование мало ин ­
формативно с точки зрения этиологии, оно позво­
ляет подтвердить как минимум две позиции:
Во-первых , при микроскопии неокрашенной зуб ­
ной биопленки можно установить преобладание ни ­
тевидных и подвижных извитых форм над мелкими
кокковыми . Во-вторых, в фиксированном препарате
при окраске по Граму устанавливается преобладание
rрамотрицательной флоры, преимушественно ните­
видных, мицелиальных и извитых форм над rрампо­
ложительными кокковыми (рис . 220).
Оба микроскопических признака о значают су­
щественное ухудшение гигиенического состояния
тканей пародонта и зубного ряда . Это является при ­
знаком воспаления пародонта.
Бактериологическое исследование
Бактериологическое исследование с последую­
щей идентификацией возбудителя и определением
его чувствительности к антибиотикам является золо­
тым стандартом в диагностике пародонтита и выяс­
нении его этиологического варианта (рис. 221).
обязательно должно быть количественным и вы ­
полняться с соблюдением требований анаэробной
транспортировки (транспортные системы Стюарта,
Эймса, тиогликолевые) и анаэробного культивиро­
вания (5 % кровяной агар с гемином и менадионом).
К сожалению, применение анаэробного куль­
тивирования ограничено дороговизной и трудоем­
костью исследования и техническими причинами .
Для облегчения определения чувствительности ана­
эробных бактерий к антибиотикам в анаэробных ус­
ловиях предложена модификация диффузионного
Рис. 220. Общий вид мазка из пародонтальноrо кармана: пре­
обладание грамотрицательных, нитевидных и спиралевидных
форм бактерий (фузобактерии, трепонемы, бактероиды)
vk.com/dentalurg -
метода с использованием кассет отечественного
производства - кассетный микрометод.
Молекулярио-биологическое исследование
В настоящее время не во всех случаях проводят
традиционное бактериологическое исследование
с применением анаэробного культивирования, кото­
рое доступно далеко не всем лечебным учреждениям.
Раз рабатывают современные скрининговые
методы с использованием полимеразн ой цепной
реакции (ПЦР-диагностика) . Так, применение
ПЦР-системы для выделения пяти основных пара­
донтопатогенных видов или грибов кандида (в слу­
чае кандида-ассоциированного пародонтита) по­
зволяет быстро оnределить спектр возбудителей
и подобрать антимикробную тераПИJО с учетом рода
и вида микробов даже без определения чувствитель­
ности (табл. 1).
Кроме того, интенсивно разрабатываются ПЦР­
системы для выявления генов резистентности (в
России уже имеются наборы для определения рези­
стентности к тетрациклину и эритромицину) .
Показания и перечень основных видов лабора­
торных микробиологических исследований при за­
болеваниях пародонта утверждены МЗиСР РФ
Оно
в 2006 г. (табл . 2). Существует стандартный набор
транспортных систем в зависимости от вида иссле­
дуемого материала и метода диагностики (табл. 3).
При установлении диагноза заболевания врач
руковод ствуется основными и дополнительными
методами исследования, а микробиологическая ди­
агностика имеет принципиальное значение для на­
значения лечения.
В связи с этим следует выделять :
- пародонтит, ассоциированный с А. actinomy-
cetemcomitans, так как данный возбудитель
Рис . 221 . Колонии Prevotella intennedia с зона!\m бета-гемо ­
лиза на 5% кровяном rе!\tин-агаре (культивирование в ана­
эростате в течении 5 сут)
всё о стоматологии
 14.4. Применение антибактериальных препаратов, иммуномодуляторов и пробмотиков для лечения пародонтита 195

Таблица 1. Показания к применекию разных схем химиотерапии в зависимости от этиологического агента

пародонтита

Препарат Показания Дозировка

Метро н идазол Системно: генерализованный пародонтит, ассо- 400 мг внутрь 3 раза в сутки в течение
циированный с Р. giпgivalis, Р. iпtermedia, B.joJ·sy- 5- 7 дней (при средней степени тяже -
thиs, Р. тicros, Т. deпticola, Fиsobactaiитspp. , но не сти) или 10-14 дней (при пародонтите
с А. actiпoтyceteтcoтitaпs, Actiпoтyces тяжелой степени)

Местно: локализованный пародонтит при поло - Пленки диплен - дента с метронида-

жительной ПЦР на основные пародонтопатогены , зол ом на десну на ночь в течение 10-
но не А. actiпoтyceteтcoтitaпs, Actinoтyces 14дней
Линкомицин Системно: генерализованный пародонтит, ассо- По 250 мг 3 раза в сутки внутрь в тече-
циированный с Р. giпgivalis, Р. iпterтedia, В. for- ние 7 дней (при средней степени тя-
sythиs , Р. тicros, Т. deпticola , Fиsobactaiит spp. , жести) или 14 дней (при пародонтите
но не с А . actiпoтyceteтcoтitaпs, Actiпoтyces тяжелой степени)

Местно: локализованный пародонтит при поло- Пленкидиплен -дентас линкоМИЦЮiом

жительной ПЦР на основные пародонтопатогены, на десну на ночь в течение 10-14 дней
но не А. actiпoтyceteтcoтitaпs, Actiпoтyces

Ровамицин Системно: генерализованный пародонтит, в том 300 млн ЕД 3 раза в сутки внутрь в те -
(спирамицин) числе, ассоциированный с А. асtiпотусеtетсотi- чение 5-7 дней (при средней степени
taпs, Actiпoтyces тяжести) или 10-14 дней (при паро -
донтитетяжелой степени)

Местно: локализованный пародонтит при поло- Пленкидиплен-дента с ровамидином

жительной ПЦР на основные пародонтопатогены, на десну на ночь в течение 14 дней
в том числе , на А. actinoтyceteтcoтitans,Actiпoтyces

Грамицидин С Местно: генерализованный или локализованный Защечные таблетки с грамицидином С

пародонтит при положительном тесте на основ- по 1500 ЕД: сосать 4 раза в сутки в те-
ные пародонтопатогены, в том числе, при преоб - чение 5- 7 дней
ладании Fиsobacte1·iuт spp., S . inte1medius

Таблица 2. Основные виды лабораторных микробиологических исследований при заболеваниях пародонта

Вид исследования Показания

ПЦР - диагностика пародонти ­ Все случаипародотита у взрослых, а также при подростковом и юношеском
та в сочетании с антибиотиког­ пародонтите с упорным и быстро прогрессирующим течением. Выявление
раммой вида пародоюпопатогенных баюперий для подбора антибактериальных пре­
паратов и контроля эффективности их применения через 1- 2 нед лечения.
Тяжелые формы генерализованного пародонтита взрослых, плохо поддаю­
щиесялечению. Выявление вида пародантопатогенных бактерий для конт­
роля эфективности базового лечения, применения средств профессиональ­
ной гигиены или курса антибиотиков , ранней диагностики рецидивов .
Обследование членов семьи больного, у которого выявлены пародонтопа­
тогенные бактерии , особенно А. actiпoтyceteтcomitaпs, с целью антибак­
териальной профилактики повторного заражения членов семьи
ПЦР-диагностика па р одонти­ В случаях сложного протезирования или внутрикостной имплантации зу­
та в сочетании с антибиотико ­ бов, связанной с большими финансовыми затратами, анализ видового со­
гjJаммой става патогенов может быть полезен для назначения адекватной антибак­
тернальной профилактики на стадии подготовки к этим видам лечения.
Относительным показанием следует считать все ситуации, при которых
оправдано получение объективныхданных о наступлении стойкой ремис­
сии (после курса пародонтологического лечения, особенно с применением
лоскутных операций , коррекции прикуса в практике ортодонтии и т. п.).
Отсутствие пародантопатогенных бактерий в этих случаях позволит более
уверенно гарантировать стабилизацию состояния больного, а их выявле­
ние дает возможность своевременно назначить адекватное лечение

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

196 Глава 14. Обоснование антибактериальной терапии боле зней пародонта

Окончание табл. 2
Вид исследования Показания

Компьютерная иммуноrрамма Тяжелые и вялотекущие формы генерализованного паредентита взрос­

(иммунный статус) в сочетании лых , устойчивые и плохо поддающиеся лечению.
с анализом на антитела к п р о ­ Случаи заболеваний челюстно -лицевой области с выраженной сопутс ­
блемным инфекциям (ИФА): ви ­ твующей патологией.
русы простого герпеса, Эпштей ­ Перед проведением внутрикостной имплантации зубов или сложного
на - Барра, цитомегаловирус, протезирования, связанных с большими финансовыми затратами.
хламидии , токсоплазмы .
Признаки кандида- ассоциированного пародонтита , кандидаза полос­
Посев на грибы кандида ти рта.

с определением их чувствитель- При сопутствующейхроническойпатологиижелудочно-кишечноготрак­

ности к противогрибковым пре- та , днебактериозе кишечника
паратам

Таблица 3. Виды лабораторных исследований и взятие материала

Вид исследования Место взятия материала Тр анспортная система

ПЦР-диагностика Материал (экссудат) из пародонталь- Пластиковые пробирки « Эппен -

н ого кармана с помощью стерильно- дорф>> с крышечкой на 1 мл и специ-
го штифта для высушивания каналов альной средой для транспортировки
или микробраша

Антибиотикограмма, посев Материал (экссудат) из пародонталь- Пластиковыепробирки <<Эппендорф»

на грибы кандида н ого кармана с помощью стерильно- или специальная транспортная систе-

го штифта или тампоном из комплек- ма со средой Стюарта или Эймса

та транспортной системы

Компьютерная иммунограм- Кровь из вены 6- 8 мл Пластиковые конические пробирки

ма с гепарином

Проблемные инфекции (И ФА) , Кровь из вены 1-2 мл Любые стеклянные или пластике-
интерлейкиновый профиль Кровь из десны во время лоскутной вые пробирки с хорошо притертой
операции 1 мл пробкой

14.4. ПРИМЕНЕНИЕ
обладает естестве нной резистентностью к
производным имидазола;
АНТИБАКТЕРИАЛЬ НЫХ
- хронический генерализованный пародонтит ПРЕПАРАТОВ ,
и пародонтит, ассоциированны й с фузоспиро­
ИММУНОМОДУЛЯТОРОВ
хетозом, так как фузобактерии обычно устой­
чивы к « старым» макролидам ;
И ПРОБМОТИКОВ
- хронический генерал изованный парод он­ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПАРОДОНТИТА
тит, развившийся на фоне сахарного диа­
бета, гематологических заболеваний и Б ИЧ, При лечении пародонтита необходимо учиты ­
так как в этих случаях воспаление поддержи ­ вать современные представления о ведущих звеньях

вают трансбионтные виды (энтеробактерии его патогене за.

и синегнойная палочка), требующие приме­ Показания для антимикробной химиотерапии

нения препаратов группы фторхинолона; при пародонтите:

- кандида-ассоциированный пародонтит, так - обострение хронического генерализованного

как активизация грибов требует примене ­ пародонтита;

ния производных кетеконазола (итраконазол , - проведение открытого кюретажа и лоскутных

флюконазол); нистатин в настоящее время ма ­ операций на пародонте (периоперационная

лоэффективен. химиотерапия) ;

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

 14.4. Применение антибактериальных препаратов, иммуномодуляторов и пробмотиков для лечения пародонтита
- проведение любых стоматологических вмеша­
тельств у пациентов с дефектами иммунной си­
стемы (заболевания крови , диабет и др.).
Обоснованием системного применения ан­
тибиотиков при пародонтите является пестойкая
и недостаточная санация пародонтальных карманов
от пародантопатогенных видов при использовании
только местной антибактериальной терапии .
Очевидно, что консервативная терапия должна
обязательно включать антибактериальный и имму­
номодулирующий компоненты. Большие надежды
в последние годы возлагают на бактериальные пре­
параты нормальной флоры - пробиотики.
Целенаправленную антибактериальную терапию
проводят препаратами, эффективными в отношении
анаэробных бактерий. Это антибиотики макролиды
и азалиды (рокситромицин, мидекамицин, клари­
тромицин, спирамицин , азитромицин), линкоми­
цин и клиндамицин (далацин Ц), доксициклин ,
производные имидазола (трихопол, метронидазол ,
флагил, нитазол, тинидазол), местно- левомицетин
и тетрациклины, грамицидин С.
Перечисленные груnпы рекомендованы как пре­
параты выбора и могут быть использованыдля эмпи­
рической антибиотикотерапии (табл. 1)
Данные об этиологическом агенте (агентах) или
чувствительности ассоциации, вьщеленной из паро­
донтальных карманов, позволяет скорректировать
этиотропную антибиотикотерапию.
<< Мягкую ,> иммуномодулирующую терапию про­
водят препаратами, которые одновременно способ­
ствуют регенерации тканей и являются метаболи­
ческими корректорами (имудон, ликопид, галавит,
сангвиритрин, навоимании и препараты из зверо­
боя, календулы и пр.).
При нарушенияхиммунного статуса в схемылече­
ния заболеваний пародонта целесообразно включать:
- иммуномодуляторы (имудон, ликопид , гала­
вит, препараты интерферона, антибиотики
с иммуномодулирующими свойствами) в за­
висимости от характера иммунологических на­
рушений;
- противовирусные орелараты (амиксин, аци­
кловир и др . ) при носительстве возбудителей
проблемных вирусных инфекций ;
ДАЙТЕ ОТВЕТ
1. Пародантопатогенные виды относят к группе:
1) лактобактерий ;
2) бактероидов;
3) стафилококков;
4)энтеробактерий.
vk.com/dentalurg -
197
- противогрибковые препараты (итраконазол ,
флюконазол и др.) при выявлении дрожжепо ­
добных грибов кандида.
В последние годы иммуномодулирующая актив ­
ность показана у некотрьrх антибиотиков группы ма­
кролидов(рокситромицин,кларитромицин,спира­
мицин), цефалоспоринов 3-ro поколения (цефдизим,
цефтриаксон) и грамицидина С (в комплексе с поли ­
винилпирролидоном или декстринами для местного
применения).
Макролидные антибиотики, которые в стомато ­
логической практике назначают внутрь :
- рокситромидии (рулид) по 150 мг 2 раза в сутки;
- ровамицин (спирамицин) по 300 млн ЕД 3 раза
в сутки;
- азитромицин (сумамед) по 250мг или 1 раз
в сутки;
- мидекамицин (макропен) по 0,5 г 2 раза в сутки .
Иммуномодулирующую активность некоторых
препаратов (линкомицин, клиндамицин, метрони­
дазол) можно увеличить при местном применении
в виде полимерньrх комплексов (адгезивные пленки
диплен -дента с линкомицином, Россия).
Весьма эффективно местное применение анти­
септиков. Однако их действие обычно не продолжи­
тельно (3-4 мес) nри условии правильного парадон­
тологического лечения (снятие зубных отложений,
хирургическое лечение) . С этой целью применяют
препараты хлоргексидина- элюдрил , эльгидиум ,
пародиум (Франция), корсадил (Великобрита­
ния) , метрогил-дента (Германия), амидент (Россия)
и гекситидина - гекеорал (Германия), гивалекс
(Украина). Они отличаются наиболее широким спе­
тром антимикробного действия и низким и МПК .
В процессе развития пародонтита изменяется
качественное и количественное соотношение ре­
зидентной флоры в биотопе десны и зубной бо­
розды, что можно расценивать как своеобразный
дисбиоз. Увеличивается микробная обсемененность
со сдвигом от преобладания rрамположительных
кокковых форм к грамотрицательным нитевидным
и извитым. Получены обнадеживающие резуль­
таты закрепления ремиссии заболевания с помо­
щью различных пробмотиков (лактобактерина, б и ­
фидумбактерина и т. n.).
2. Из гнойного экссудата пародонтальных абсцессов
наиболее часто выделяют:
1) превотеллы Р. inte,·media и порфирамонады
Р. gingivalis;
2) стафилококки S. aureиs и стрептококки S. pyo-
genes;
3) энтеробактерии Е. coli и синегнойную палочку
Р. aeruginosa;
всё о стоматологии
198 Глава 14. Обоснование антибактериальной терапии болезней пародонта

4) клебсиеллы К. pneumonia и палочку протея 3) микроскопическое исследование содержи­

Р. mirabllis. мого пародонтального кармана ;

4) ПЦР-диагностика и посев на грибы.

3. С активизацией актиномидетон связывают раз­
витие: 9. Признаки обострения хронического генерализо­
1) флегмоны челюстно-лицевой области; ванного пародонтита по данным иммунного статуса:

2) остеомиелита челюстно-лицевой области; 1) увеличение экспрессии рецепторов CD25

3) хронического рецидивирующего афтозного для ИЛ-2, CD71 для Трансферрина и уровня
стоматита; противовоспалительных цитокинов;

4) хронического генерализованного пародон­ 2) увеличение экспрессии рецепторов CD4

тита. и CD8 при снижении иммунорегуляторного
индекса;

4. Эндотоксины пародантопатогенных грамотрица­ 3) снижение количества В-лимфоцитов, lgG

тельных бактерий вызывают: и lgM, провоспалительных цитокинов;
1) деминерализацию эмали зуба; 4) снижение количества Т- хелперов и нормаль­
2) токсическую альтерацию пародонта; ных киллеров, повышение количества проти­

3) блокаду нервных синапсов; вовоспалительных цитокинов.

4) блокаду функции паращитовидных желез

и дефицит кальция. 10. Для местного лечения кандидаза и кандида-ассо­
циированного пародонтита применяют:

5. Резорбция костной ткани при пародонтите про­ 1) ни статин в таблетках;

исходит в результате:
2) синтомициноную эмульсию;
1) активации остеокластов ИЛ-1 (бета); 3) 0,1% раствор сангвиритринаи 1% гель клотри­
2) активации системы комплемента; мазола (миконазол);
3) стимуляции выработки lgE; 4) пленки из диплен с метронидазолом.
4) стимуляции выработки IgA.
11. Для системного лечения кандидоза и кандида­
6. Для геноднагностики пародонтита с помощью ассоциированного пародонтита применяют:

ПЦР применяют системы, содержащие ДНК: 1) ламизил (тербинафин);

1) Stap/1ylococcus epidamidis, St1·eptococcus mitis, Co-
rinebacterium xerosis;
2) Bactaoidesforsithus, Prevotella intermedia, Por-
phyromonas gingivalis, Т!·еропета denticola, Acti-
nobacillus actinomycetemcomitans;
3) Bacteroides fragilis, Salmonella derbl, Shigella
2) итриконазол, флюконазол , кетоконазол;
3) мидекамицин, рокситромицин, азитромицин;
4)доксициклин,метациклин .
12. Препараты для местного лечения пародонтита,
содержащие метронидазол:

Sonne) Escherichia coli; 1) элизол;

4) Streptococcus mutans, Streptococcus sanguis, Lac- 2) левомеколь;
tobacillus acidopl1ylis. 3) корсодил;
4) метрогил-дента.
7. Для лабораторной диагностики этиологии паро­
дентита рекомендуется: 13. Препараты для местного лечения пародонтита,
1) оценка лейкоцитарной формулы и иммуно­ содержащие хлоргексидин:

граммы; 1) диоксиколь;
2) оценка антибиотикаграммы в анаэробных ус­ 2) катамин;
ловиях; 3) элюгель;
3) микроскопическое исследование содержи­ 4) сангвиритрин.
мого пародонтального кармана;

4) ПЦР-диагностика и посев на грибы. 14. Лекарственные формыдля местного лечения па­

родонтита должны:

8. Для лабораторной диагностики с целью выбора 1) включать в спектр активности патогенные

антибактериального лечения пародонтита рекомен­ виды микроорганизмов;

дуется: 2) действовать на кариесагенную флору;

2) оценка антибиотикаграммы в анаэробных ус­ 3) обладать противовирусной активностью;
ловиях; 4) создавать депо в пародситальном кармане.

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

 Глава 14. Обоснование антибактериальной терапии болезней пародонта 199

15. Препараты выбора и их дозы для лечения хрони­ 3) пародонтита;

ческого генерализованного пародонтита: 4) рецидивирующего афтозного стоматита.
1) спиромиди н по 3 млн МЕ 2 раза в сутки;
2) нистатин 1 млн ЕД 3 раза в сутки; 19. Препараты для местного лечения пародонтита,

3) флюконазол 150мг 1 раз в сутки; содержащие левомицетин:

4) канамицин 500мг 3 раза в сутки. 1) диоксиколь, оксизоль;

2)левомеколь,ируксол;
16. Препараты резерва, дополнительно включаемые 3) элюдрил, эльгидиум;
в лечение при торпидном течении пародонтита: 4) метрогил, пародиум.
1) мокеифлоксадин (авелокс) по 380 мг 1 раз
в сутки внутрь; 20. Препараты для местного лечения пародонтита,
2) гентамицин 500 мг 4 раза в сутки внутримы­ содержащие доксициклин:

шечно; 1) диоксиколь;
3) ампицитшн 250 мг 4 раза в сутки внутримы­ 2) левомеколь;
шечно; 3) атридокс;
4) рифампицин 300мг 2 раза в сутки внутрь. 4) метрогил.

17. При пародонтите эффективно сочетание пре­

паратов:

1) антибактериальных и иммунодепрессивных;
2) антибактериальных и иммуномодулирующих;
3) антибактериальных и противовирусных;
4) антибактериальных и цитостатиков.
ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ
18. Антибиотики группы макролидав применяют
для лечения: 1- 2; 2- 1; 3 - 4; 5-1; 6- 2; 7- 4; 8- 2; 9- 1;
1) кандидаза полости рта; 10- 3; 11- 2; 12- 4; 13- 3; 14- 4; 15- 1; 16- 1;
2) лептатрихаза слизистой оболочки рта; 17 - 2; 18- 3; 19- 2; 20- 3.

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

Глава 15
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА И МАТЕР!fАЛЫ,
ПРИМЕНЯЕМЫЕ В ТЕРАПИИ БОЛЕЗНЕИ ПАРОДОНТА
Выбор методов, средств и последовательность
видов лечения определяются особенностями клини­
ческого течения и тяжестью npuцecca.
Особое внимание уделяется тщательному уда­
лению бактериального налета и контролю его об­
разования (коррекция индивидуальной гигиены
полости рта). Для выявления участков налета ис­
пользуют красители. С целью воздействия на пато­
генную микрофлору nрименяют антисеnтики.
Прием у стоматологанередко вызывает отрица­
тельные эмоции у пациента. Они сопровождаются
не только психоэмоциональным напряжением, бо­
левыми ощущениями, но и вегетативной симпто­
матикой в виде одышки, потливости, изменения
гемодинамических показателей (сердцебиение,
повышение артериального давления), повышения
уровня сахара и гнетамина в крови. Для профилак­
тики стрессовых реакций используют транквилиза­
торы, которые назначают после консультации с не­
врологом и анестезиологом.
Большинство стоматологических вмешательств
проводят под местной анестезией. Пациентам
с выраженными болевыми ощущениями в острый
и в послеоперационный период назначают болеуто­
ляющие препараты.
Для противовоспалительного и болеутоляю­
щего эффекта в основном используют НПВС, ко-
15.1. АНТИСЕПТИКИ
Наименование
Цель использования
и форма выпуска
Воздействие на микрофло- 1% раствор перекиси
РУ зубной бляшки в пер и- водорода
од коррекции индивиду-
альной гигиены полости
рта, подготовка полости
рта перед хирургическим 0,02% раствор перманга-
вмешательством, обработ- натакалия
ка раневой поверхности
и в послеоперационный
период
vk.com/dentalurg -
торые оказывают не только резорбтивное действие,
но и местное действие. Кроме того, применяют
и другие гр у нны нротивовосналительных средстн,
существенно различающиеся по механизму дейс­
твия и химической структуре, физико-химическим
свойствам, фармакокинетике, фармакодинамике,
а также по воздействию на определенные фазы вос­
палительных реакций. Стероидные препараты из-за
тяжелых побочныхдействий не рекомендуются в ка­
честве противовоспалительных средств.
Синтетические антибактериальные препараты
и антибиотики применяют, как правило, при аб­
сцедировании на фоне обострения хронического
воспалительного процесса. Для профилакти:ки ин­
фекционных осложнений препараты назначают
в пред - и послеоперационный период пациентам
группы риска, имеющим в анамнезе эндокардит,
заболевания сердечных клапанов, сахарный диабет,
rломерулонефрит, получающим противобластом­
ные средства, иммунодепрессанты и т. д . Лекарс­
тва, способ и схемы их введения выбирают с учетом
спектра действия и чувствительности к ним микро­
флоры, механизма противомикробной активности,
особенностей фармакокинетики, побочных эффек­
тов, возможности развития устойчивости к ним,
а также взаимной совместимости и аллергоанам­
неза больного.
Способ применения Действие ирепарата
Местно для обработки Бактерицидное действие,
десны рыхлыми ватными связанное с выделением
тампонами, смоченными атомарного кислорода, де-
в теплом растворе, про- зодорирующее действие.
мывания пародонталь- При наличии в nародон-
ных карманов, ротовых тальных карманах гноя,
ванночек крови и других белковых
продуктов выделяется мо-
лекулярный кислород ,
который, вспенивая отде-
ляемое, сnособствует ме-
ханической очистке пара-
донтальных карманов
всё о стоматологии
 15.3. Местные анестетика 201

Наименование
Цель использования Способ применения Действие ирепарата
и форма выпуска

0,05; 0,1; 0,2% раствор Ротовые ванны Антимикробное действие

этакридина лактата при инфекциях , вызван-
ныхкокками
Этакридина лактат 1% Для введения в пародон-
тальные карманы

0,05-0,06% раствор хлор- Ротовые ванночки. Антимикробное действие

гекс~а , корсодJiЛ,пли-
Введение в пародонталь-
васепт, таблеткидля расса- ныйкарман
сывания << Себидин>> и др.

15.2. ТРАНКВИЛИЗАТОРЫ
Наименование
Цель использования Способ применения Действие ирепарата
и форма выпуска

Премедикация перед хи - Мидазолам (дормикум) Внутрь 7,5-15 мг за 30- Успокаивающие средства,

рургическими операци- таблетки по 0,015 г, ампу- 60 мин до операции или устраняющие страх, трево-

ями после консультации лы по 0,005 г внутривенно медленно гу, волнение, снижающие

невролога и анестезиолога 0,0025мг за 5-10 мин до внутреннее напряжение

операции и ослабляющие реакции

на стрессовые ситуации.
Успокаивающее и мио- Нитразепам (радедорм, Внутрь 0,01 г за 30-
Усиливают процессы тор-
релаксантное действие эунактин)таблетки 40 мин до сна или перед
моженияв структурахмоз-
в пред- и послеопераци- по 0,005 и 0,01 г операцией
га, ответственных за эмо-
онном периоде
циональные реакции

15.3. МЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИКИ

Наименование
Цель использования Способ применения Действие ирепарата
и форма вьmуска

Для обезболивания лечеб- Бензокаин (анестезин) Ротовые ванночки (в до - Блокируют поверхност -

ных манипуляций и в пос- порошок, таблетки 0,3 г машних условиях). Анес- ные чувствительные окон-

леоперационном периоде тез ин 5, О г с глицери- чания нервных волокон

н ом 20, О г (оливковым слизистой оболочки, вы-

или персиковьrм маслом) зывая временное угнете-

ние болевой чувствитель -

Лидокаин 2,5-5% мазь, Аппликации
н ости
гель

Для обезболивания лечеб- 2% раствор лидокаина в Инфильтрационнаяи про- Блокируют чувствитель -

ных манипуляций ампулах и карпулах (кси- водниконая анестезия ные нервные окончания

локаин, ксилостезин) и проводники, вызывая

временное угнетение бо-

Артикаин 4% в ампулах Инфильтрационная и
левой чувствительности
и карпулах (ультракаин, проводниковал анесте-

брилокаин , убистезин, зия (более эффективный

септанест) препарат, не содержит кон-

серванта, что снижаетриск

аллергических реакций)

Мепивакаин 2; 3% вам- Инфильтрационная и про-

пулах и карпулах (скан- водниконая анестезия (без
донест) вазоконстриктора, что с ни-

жает рискизменениягемо-

дин:амическихпоказателей)

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

202 Глава 15. Лекарственные средства и материалы, применяемые в терапии болезней пародонта

15.4. НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА

Наименование /
Цель использования Способ примененоя Действие препарата
и форма выпуска
Ацетилсалициловая кислота Внуrрь по 0,25-1 r 3- 4 раза
(аспирин, апо-аса) в таб- в сутки после еды

летках по 0,325 r, (плидол)

t,J, 1

Для уменьшения воспале- таблетки по 0,1 и 0,3 г

ния и обезболивания, при
llарацетамол(калпол,кол- Внуrрь после 12 лет 0,2-0,5 г 1
температуре тела выше 38° С дрекс,панадол,эфералган) до 4 раз в суrки
в качестве жаропонижаю-
таблетки по 0,2 и 0,5г ' 1
щего средства
Диклофенак натрия (дик- Внуrрь 0,025-0,05 г 2-3 раза
лонак,волыарен)таблетки в сутки Угнетает циклооксигена-
по 0,025 г зу, синтез простаrланди-

нов, подавляет агрегацию

llироксикам (апо-пирок- Внуrрь 10- 30мг 1 раз в сутки тромбоцитов.
сикам, пирокам) таблетки ректально по 20-40 мг 1-2
Уменьшают гиперерги-
по 0,01 и 0,02 г, суrшозито- раз в сутки
Для уменьшения воспа- ческое воспаление, отек,
риипо0 , 02г
ления и обезболивания,
- боль, деструкцию тканей.

при повышении темпера-

Мелоксикам (мовалис) таб- Внуrрь 7, 5- 15 мг 1 раз в сут- Действуют преимушест-
туры тела выше 38 ° С в ка- летки по 7,5 и 15 мг ки венно на экссудацию и

честве жаропонижающего
пролиферацию. Жара-
Бензидамин (тантум, тантум Рассасывать каждые 3-4 ч
средства
понижающий эффект
верде) таблетки для расса- в полости рта
НПВС связан в основ -
сьmания по 3 мг ном с увеличением те-

спрей 0,15% раствор Местно ротовые ванночки плоотдачи и проявляется

только при повышенной

Кеторолак (кетанов , ке- Для купирования сильной
тальгин,кеторол)таблетки боли первую дозу вводят температуре тела. Аналь-
по 1О мг, ампулы и шприц - внутримышечно. При не - гетический эффект оса-
бенно выражен при боли
тюбики по 30 мr обходимости вводят по 10-
воспалительного проис-
30 мг каждые 4- 6 ч (мак-
симальпая суточная доза
хождения, что обусловле-
но уменьшением экссу-
составляет 90 мг, для пажи-
дации , предупреждением
ЛЬIХ- 60 мг). После устране-
развития гипералгезии,
ния острой боли назначают
снижением чувствитель-
внуrрь по 10мг каждые 4-6 ч.
Длительность применения ности болевых рецепта-
не должна превышать 5 сут ров к медиаторам боли.
Влияют на таламические
Кетапрофен (артрозилен, Внуrрьвзрослымпо 30-50мг центры болевой чув-
кнавон ОКИ , флексен- 3-4 раза в сутки. ствительности, подавляя
Для выраженного обезбо-
гель) таблетки по 100 мг, циклооксигеназу в ЦНС.
ливающего эффекта, в том
капсулы по 50 мг, Снижают уровень про-
числе в послеоперационном

периоде
раствор для полоеканий Ротовые ванны 2 раза в суrки. стагландилов в струк-

160 мг, турах головного мозга ,

суппазитории 100 мг, Ре:ктально по 1 суппазиторию участвующих в проведе-

2-3 раза в сутки. нии болевых импульсов,

но не влияют на психи-
гель в тубах 30 и бОг Аппликациигеля 2 раза в сут-
ческий компонент боли
ки на очаг воспаления
и ее оценку

Лорноксикам (ксефокам) Внуrрь перед едой 8-16 мr/

таблетки по 4 и 8 мr, сут в 2 приема.
порашок лиофилизиро- Внутривенно или внутри-
ванный для инъекций во мышечно 8-16 мг (пора-
флаконах по 8 мг шок растворить в 2 мл воды
для инъекций) 2 раза в сут-
ки, максимальная суточная

доза 16 мг

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии


Цель использования
Для местного применения
15.5. СИ НТЕТИЧЕСКИЕ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Цель использования
Воздействие на парод о нто-
патогенные бактерии .
Для системного примене -
ния при нестойкой и не -
достаточной санации па-
родонтальных карманов
при использовании мест-
ной антибактериальной те -
рапии и у пациентов rруп-
пыриска
Цель использования
Воздействие на пародонто- Амоксициллин (оспамокс,
патогенные бактерии .
Для системного примене- летки по
ния при нестойкой и не- Амоксициллин с кл авуана-
достаточной санации па- том (амоксиклав , клаво-
родонтальных карманов,
при использовании мест-
ной антибактериальной те-
рапии и у пациентов rруп-
пыриска
15.6. Антибиотики 203
Наименование
Способ применения Действие ирепар ата
и форма выпуска
Фенилбутазон (бутадион) При гингивите при сохран е-
мазь 5% нии очага гиперемии в виде
Индометацин мазь 10% аппликаuий , при пародон-
Оказывают местное про -
тите в составе послеопера-
Ацетилсалициловой киедоты тивовоспалительноедейс-
ционных п ародонтальных
мазь 3% тв и е
повязок
Хал ина салицилат (холи-
сал) - гель
Наименование
Способ применения Действие ирепарата
и форма выпуска
Метранидазол (клион, три- Внутрь по 0,25 r 3 раза в сут- Оказывают бактериuидное
хопол) таблетки по 0,25 г ки в течение 7- 1О дней. действие на rрамотрица-
Для местного применения тельные анаэробные бак-
0,25 г метранидазола рас- терии и простейшие .
творить в 0,06 % растворе Захватываются микроор-
хлортекеидина или 10-
rанизмами, под влиянием
20% растворе димексида клеточных редуктаз воеста -
Дефламон раствор во фла- Местно для медикаментоз- навл ивается нитроrруппа,
конах ной обработки пародон- образуется высокоактив-
тальиого кармана в 2- 3 ный метаболит, который
посещения в з аимодействует с ДИК ,
Метрогил - дента гель Для аппликаuии на десну вызывая конформацию,
на 10- 15 мин разрушение спирали и rи -
бель чувствительных мик -
роорганизмов .
l(ипрофлоксацин(квинтор, Внутрь по 0 , 125-0 , 5 г Бактерицидное действие.
ципролет, цифран) таблет- 2 раза в сутки, лучше нато- Нарушают биосинтез бак-
ки по 250 и 500 мг щак, в течение 5- 15 дней терпальной ДИК, рост и де -
Норфлоксацин (нолицин) Внутрьпо 0 , 4г2разав сут- ление бактерий
таблетки по 0,4 г ки в течение 7- 1О дней
15.6. АНТИБИОТИКИ
Наименование
Способ применения Действие ирепарата
и форма выnуска
Внутрь по 0,5 - 1 г 3 раза
флемоксин солютаб) таб - в сутки в течение 5 дней Бактерицидное действие
1г
Нарушают синтез опорного
Внутрь в начал е еды по белка клеточной стенки де-
250- 500 мr 3 раза в сутки лящеrося микроорганизма ,
мицин, аутментин) таблет- в течение 5- 7 дней что вызывает его лиз ис
ки по 375 и 625 мr
Ампиокс (ампиокс натрия) Внутрь по 0,5 г 4-6 раза
капсулы по 0,25 г в сутки от 5- 7 дней до 2нед
)lоксициклин(вибрамицин) Внутрь в 1-й день по 0,2r Бактернастатическое дей-
таблетки по О, 1 г 2 раза в сутки, далее по О, 1г ствие . Ингибирует синтез
каждые 12 ч в течение белка в микробной клетке
10 дней
vk.com/dentalurg - всё о стоматологии
204 Глава 15. Лекарственные средства и материалы, применяемые в терапии болезней пародонта
15.7.
Цель использования
Для удаления участков
некроза
Для удаления участков Ируксол (содержит клост-
некр оза, антимикробное ридилпептидазу А и лево-
действие
Цель использования
В послеоперациоiШый пе-
риод назначают как про-
тивовоспалительноесред-
ство, а также для профи-
лактики и остановки кро-
вотечений .
Устранение повышенной Кальциялактат таблетки, Внутрь по 0,5-1 г 3 раза
чувствительности зубов порошки
при парадонтазе
ФЕРМЕНТЫ ПРОТЕОЛИТИЧЕСКИЕ
Наименование
Способ применения Действие ирепарата
и форма выпуска
Местно: 5 мг триnсина кри-
сталлического (химотрип-
сина) разводят в 5 -10мл
изотонического раствора
Разрывают пептидные связи
натрия хлорида или 0,25-
Трипсин, химотрипсин в молекуле белка и способ-
0,5 % раствора анестетика
ствуют очищению раневых
для аппликаций и наносят
поверхностей от некротизи-
на участки некротизирован-
рованных тканей и фибри-
ной десны или вводят в па -
на. Облегчают доступ анти-
родонталъный карман
бактериальных препаратов
Местно: после разведения
к очагу воспаления, улучша-
в фосфатном буферном
ютмикроциркуляцию, уско-
растворе наносят на очаги
ряют процессы регенерации
Лизаамидаза некротиза в десне на 30-
60 мин в течение 5- 7 дней.
За время аппликации там-
поны меняют 4-5 раз
Разрывает пептидные связи
в молекуле белка и способе -
твует очищению раневых по-
верхностей от некротизиро-
ванных тканей и фибрина.
Местнонаносят на 20 мин
Облегчение доступа анти-
мазь на очаги некроза в де -
бактериальнь~препаратов
сне или вводят в пародон-
к очагу воспаления , улучше -
мицетин) . талъные карман:ьт при абсце-
ни е микроциркуляции, ус ко-
дировании и гноетечении
рение процесса регенерации.
Бактермостатическое дейс-
твие, нарушает синтез белка
в микробной клетке
15.8. ПРЕПАРАТЫ КАЛЬЦИЯ
Наименование
Способ применения Действие препарата
и форма выпуска
Кальция глюконат таблет- Внутрь по 1-3г 2-3 раза
ки, порошки в сутки
Для внутривенного и внутри-
мышечного введения по 5-
1О мл ежедневно или через
день.
Обеспечивают снижение
10% раствор в ампулах
Для рематерапии в виде ап- проницаемости тканей, уве-
пликаций или путем эле к- лич:ивают прочность и твер-
трофореза в течение 10- достькостной ткани и эмали,
15 мин на поверхность зубов оказывают противоотечное,
противовоспалительное,
против оаллергическое, ре-
в сутки в течение 30 дней
минерализующее действие
Кальция глицерофосфат Внутрь по 0,5 г 3 раза в сут-
таблетки, гранулы ки в течение 30 дней
Местно 2,5% раствор для
аппликаций или электрофо -
реза на твердые ткани зуба
vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

15.9. ПРЕПАРАТЫ РАСТИТЕЛЬНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ
Цель использования
Для подготовки полостирта Сангвиритрин 0,2% спирто- Аппликации и введение
перед хирургическим вме-
шательством, обработки ра-
невойповерхности и в по с -
леоперационный период
В послео п ерационный пе-
риод с целью уплотнения
поверхностного слоя ткани,
уменьшения ее проницае-
мости, заrциты чувствителъ-
ных нервных окончаний
от химических и механичес-
ких повреждений , уменъше-
ния отека и боли
15.10. ПРОЧИЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ
СРЕДСТВА
Цель использования
Противовоспалительное,
болеутоляющее и анти-
бактериальное действие
Против оотечное, пр оти-
вовоспалительное, анти-
тромботическое действие,
улучшения микроцирку-
ляции
15.1 О . Прочие противовоспалительные лекарственные средства 205
Наименование
Способ применения Действие ирепарата
и форм а выпуска
вой раствор в пародонтальный карман
Антимикробное и противо-
1% водный раствор Для ротовых ванночек
грибковое действие
и аппликаций
1% линимент Для апnликаций
Местно : настойка 1: 5
на 40% спирте 30- 40 ка-
Зверобоя трава пель на V2 стакана воды
для ротовых ванночек 3-4
раза в сутки Вяжущее действие .
Местно в виде настоя или Уплотняют коллоиды вне-
отвара (4 столовые ложки на клеточной жидкости, на по-
1 стакан кипяченой горячей верхиости о бразуется плот-
воды; нагревать на водяной ная эластичная пленка,
Ромашки цветки бане30мин,охлцдить,про - з ащищающая подлежа-
цедить, добавить кипяче- щую ткань и способствую-
ной водьr до объема 200 мл) щая сужению капилляров,
для ротовых ванночек 3-4 снижению проницаемости
раза в сутки тканей и экссудации . Ко -
Местно: по
1 таблетке для агулируют белки плазмы
рассасывания 3-4 р а- крови, что способствует ос-
за в сутки, в виде настоя тановке капиллярных кро -
(2 столовые ложки на 1 ста- вотечений. Некоторое про -
кан кипяченой горячей тивомикро бное действие
Шалфей воды; нагревать на водяной обусловлено коагуляцией
бане15мин, охладить, про- белка микробной клетки
цедить, добавить киnяче-
ной воды до объема 200 мл)
для ротовых ванночек 3-
4 раза в сутки
Наименование
Способ применения Действие ирепарата
и форма выпуска
Местнодля nромывания па- Легко проникает через тка -
родонтальньrх карманов при невые мембраны, облегчает
абсцедировании ; для вве- проникновениечерезбиоло-
дения в пародонтальный гические мембраны других
Димексид (ДМСО , дема-
карман (растворить метро - лекарстве нньrх препаратов.
сорб) 10-20% раствор
нидазол, 0,25 в 2-3 каплях Оказывает противовоспа-
димексида д о получения лительное, болеутоляющее
однородной массы) на 10- и противомикробное дей-
15мин ствие
Местно при гингивите при Содержит гепарин , снижа-
сохранении очага гипере- ющий активность гиалуро-
мии в виде аппликац ий . нидазы, бензилоный эфир
При пародонтите в составе никотиновой кислоты, рас-
Гепариновая мазь
послеоперационных паро- ширяющий поверхностные
в тубах по 25 мг
дентальных повязок сосуды и улу'iшающий вса-
сывание гепарина, анесте-
зин, оказывающий ме с т -
ноанестезирующеедействие
vk.com/dentalurg - всё о стоматологии
206 Глава 15. Лекарственные средства и материалы, применяемые в терапии болезней пародонта

Наименование
Цель использования Способ применения Действие ирепарата
и форма выпуска

ТраумельС

капли 35% спиртовой Внутрь по 1О капель 3 раза

раствор ; в сутки;

таблетки; сублинтвально по 1 таблет-

В послеоперационном пе- ке 3 раза в сутки;
риоде как противовоспали-
раствор для инъекций парентерально по 2,2- Гомеопатическое средство .
тельное, противоотечное, в ампулах 2,2 мл; 4 , 4мл 1-3 раза в неделю. Влияет на все звенья па-
болеутоляющее, раноза- Местно наносить мазь над тогенеза воспалительных

живляющее, иммуностиму- воспаленным (травмиро - процессов

лирующее средство ванным) участком

мазь Эффект повышается при

одновременном примене-

нии нескольких лекаре-

твенных форм препарата

15.11. АНТИГИСТАМИННЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Наименование
Цель использования Способ применения Действие ирепарата
и форма выпуска

J7оратадин(кларитин) Внугрь по O,Olr 1 раз в сут-

таблетки по 1О мг, ки или по 2 чайные ложки
сиропа 1 раз в сутки
сироп во флаконах ~тиrистаминное, противо-
по 120 мл аллергическое, антиэкссу-

Хлорапирамин (супрастин) Внутрь по 0,025 г 2 раза дативноедействие.Блокада

таблетки по 0,025 г в сутки

гистаминовых Н 1 -рецеп-
Гипосенсибилизация орга-
Клемастин (тавегил) Внутрь по 0,001 г 1-2 раза торов, что предотвращает
низма и уменьшение про-
в сутки действие гнетамина на глад-
ницаемости капилляров таблетки по О , 001 г
кую мускулатуру и сосуды,
Мебгидролин (диазолин) Внутрь по 0 ,05 -0,2г 1-2
снижает проницаемость
драже по 0,05 и 0,1 г раза в сутки
капилляров, тормозит экс-
Детеризин (зиртек) таблет- Внутрь по 0,01 r 1 раз
судацию
кило lOмr в сутки

Фенкарал (хифенадин) таб- Внутрь после еды по О, 025-

летки по 0,01, 0,025, 0,05 г 0,05 г 3-4 раза в сутки

15.12. ПРЕПАРАТЫ РАЗНЫХ ГРУПП, СТИМУЛИРУЮЩИЕ

МЕТАБОЛИЗМ И ПРОЦЕССЫ РЕГЕНЕРАЦИИ

Наименование
Цель использования Способ применения Действие ирепарата
и форма выпуска

Облепихи масло Содержащиеся в препара-

Шиповника масло тах каротин и каротина-

Каротолин иды нормализуют обмен

Местно в виде апплика- веществ и способствуют ре-
ций , в составе послеопе- генерации тканей.
Стимуляция метаболизма
рационнь~пародонталь-
Повышают усвоение кис-
и процессов регенерации
Солкасерил - мазь, солка- лорода, нормализуют мета-
ны:х повязок
серил дентальная адгезив- болизм, ускоряют ре генера-
наяпаста цию клеток, дают мембра-
ностабилизирующий и ци-
топротективный эффект

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

 15.13. Иммуномодуляторы 207

Наименование
Цель использования Способ применения Действие ирепарата
и форма выпуска

Внутрь по 0,5 г4 раза в сут- Ускоряет синтез нуклеи-

ки, курслечения до ЗОдней. новых кислот, белков, спо-
Местно мазь метилураци- собствует делению клеток,
Стимуляция процессов м е-
Метилурацил (метацил) ловая 5- 10% для апплика- повышает активность ней-
таболизма и регенерации
ций в составе послеопера - трофилов и макрофагов,
ционнь~пародонтальнь~ стимулируетантителообра-
повязок зование и лейкопоэз

Гидроксиапатит Для заполнения подготов-

Гидроксиапол ленного путем лоскутной
Остим-100 операции резорбированно-
Коллапал го участка костной ткани
до уровня сохранившей-
Остеокондуктивное
(коллагеновая губка, в со-
действие
став которой введен гид - ся кости альвеолярного

отростка с последующим
роксиапатит)
ушиванием раны
Calcitte
Стимуляция репаративного
«Durapatite»
остеогенеза на этапе хирур-

гического вмешательства Политетрафторэтилен Для внесения в операцион- Направленная тканевая ре-

(e-PTFE) ную рану с целью изоляции генерация. Барьерная нере-
вертикального костного де- зорбируемая мембрана
фекта от пролиферирую-
Коллаген типа I крупно - Барьерная ре з орбируемая
щего эпителия и соедини-
го рогатого скота Periogen; мембрана
тельной ткани десны
Colla-Tec
RESOLUT - регенератив- Барьерная резорбируемая
ный материал мембрана

15.13. ИММУНОМОДУЛЯТОРЫ

Наименование
Цель использования Способ применения Действие препарата
и форма выпуска

Имудон таблетки по 50 мг Сублингвально до полно- Активирует иммунокомпе-

го рассасывания 8 табле- тентные клетки, индуциру-

ток в сутки. Курс - 10-20 ет продукцию эндогенных

дней интерферонов, стимулиру-

ет дополнительные факта -
ры иммунитета, способен
подавлять инфекционно -
воспалительные процессы

Ликопид таблетки Внутрь или сублингваль- Стимулируетфункциональ-

Стимуляция местного им- по 10 и 1 мг но 10мг 3 раза в сутки за ную активность фагоци-
мунитета для дополнения 30 мин до еды. Курс - тов, повышает активность

этиотропной и патогенети- 10дней. Т- и В-лимфоцитов, акти-

ческой терапии вирует синтез специфичес -
ких антител, увеличивает

синтез цитокинов

Полиоксидоний ампулы Аппликации на десну на Активация В-клеточного

1 мл коллагеновом носителе звена иммунитета, стиму-

после разведения дистил - ляция иммуноглобулина А

лираванной водой до 6 мг
на одну процедуру. Курс -
7 аппликаций в течение
14дней

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

208 Глава 15. Лекарственные средства и материалы, применяемые в терапии болезней пародонта

15.14. ВИТАМИНЫ

Наименование
Цель использования Способ применения Действие ирепарата
и форма выпуска

Способствует регуляции
В комплексной терапии окислительно-восстано-

для нормализации обме- Аскорбиновая кислота Внутрь по 100-200 вительных процессов,

на веществ и стимуляции (витамин С) мгjсут стимуляции регенерации

процессов регенерации тканей, активизации фаго-

цитоза и синтеза антител

Способствует нормали-
зации обменных процес-
сов и тканевого дыхания,

участвует в гликогенолизе
Внутрь после еды в 3 при-
и синтетических процес-
ема в суточной дозе по
сах. Нормализует концен-
0 ,125г ежедневно втече-
трацию липапротеинов
Никотиновая кислота ние 1-йнедели, по 0,0025г
крови, улучшает микро-
(витамин РР) через 2 дня в течение 2-й
циркуляцию, оказываетва -
недели, затем в той же до -
зодилатирующее действие
зе через день не менее 2-
на уровне мелких сосудов,
3 мес
слабое антикоагулянтное
В комплексной терапии
действие (повышает фиб-
для нормализации обме-
ринолитическую актив-
на веществ и стимуляции
н ость крови)
процессов регенерации

Внутрь взрослым по Оказывает противовоспа-

50 000 МЕ 2 раза в сутки, лительное, иммуностиму-

Ретинол (витамин А) Местно в составе пара- лирующее действие, улуч-

дентальных повязок в со- шает трофику тканей
четании с токафералом

Снижает проницаемость

Внутрь по 0,02-0,05 г сосудов, совместное дейс-

3 раза в сутки твие с аскорбиновой кис-

Рутин (витамин Р) лотой на гиалуронидазу,
предохранение аскорби -
новой кислоты от окис-
ления

При заболеваниях пара-

донта на фоне патологии
желудочно - кишечного
Внутрь по 0,01 г 3 ра за
тракта, диабета, пораже-
Тиамина хлорид в сутки, парентерально Ре гули рует углеводный
ний центральной и пе -
(витамин В 1) по 1 мл в течение 10- обмен
риферической нервной
ЗОдней
системы, при терапии ан-

тибиотиками и сульфани-
л амидами

Для лечения пародонти - Внутрь 50-100 мrjсут Оказывает антиоксидант-

та на фоне эндокринного в течение 20-40 дней, ное действие, стимулиру-
дисбаланса,ишемической Токаферала ацетат местнов составе пародон- ет синтез белков, снижает
болезни сердца , хроничес - (витамин Е) тальных повязок в сочета- прониц аем ость капилля-

ки:х расстройств кровооб- нии с ретиналом ров

ращения

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

 15.1 5. Красители и готовые к применениш пародонтальные повязки 209

Наименование
Цель использования Способ применения Действие препарата
и форма выпуска

Поливитамины: Внутрь:
Алвитил 1-3 таблетки в сутки
Пиковит 1 пастилка в сутки
Для профилактики, Оптимизация обменных
Центр ум 1 таблетки в сутки
поддержания ремиссии процессов в тканях
Витрум 1 таблетки в сутки
О лиговит 1-2 драже в сутки
Дуовит 1-2 драже в сутки

15.15. КРАСИТЕЛИ И ГОТОВЫЕ К ПРИМЕНЕПИЮ

ПАРОДОНТАJIЬНЫЕ ПОВЯЗКИ

Наименование
Цель использования Способ применения Действие ирепарата
и форма выпуска

1,5 основного фуксина на

25 ,0 спирта 75%:
Фуксин 15 капель приготовлен-
ного раствора на~ ста-
На этапе коррекции гиги-
канаводы
ены полости рта и конт-
Осаждается на микробном
роля за качеством чистки
Йодкристаллический 1,0;
Шиллера- Писарева
калия йодид 2,0; водадис- зубном налете и является
зубов, а также для прове- раствор
тиллиреваиная 40 мл индикатором
дения диагностических

индексов Раствор 5% в виде ап-

пликаций. Таблетки:
Эритрозин, динал тщательно разжевать У2
таблетки , затем пропело-
екать рот водой

Защита кровяного сгустка Готовые паредентальные Наложение на послео- Механическое препятс-

от повреждения в ближай- повязки: перационную область твие для ротовой жидкое -

шем послеоперационном • септопак; с адгезией к поверхнос- ти и микроорганизмов по-

периоде (1-5 дней) ти зубов лости рта

• воко-пак

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

Глава 16
ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНЕЙ
ПАРОДОНТА

Физиотерапию применяют на всех этапах лече­
ния заболеваний пародонта .
Наиболее доступно и широко используется уда­
ление зубных отложений с применением эффекта
кавитации при применении ультразвука.
Физиотерапию обычно назначают после удале ­
ния зубных отложений, вскрытия пародонтальных
абсцессов, кюретажа пародонт альных карманов,
проведения р азличных операций на тканях паро ­
донта по показаниям. Одни физические факторы
позволяют купировать воспаление и способствуют
пред отвращению осложнений при хирургических
методах лечения, другие стимулируют эпителизацию
и ре генерацию, третьи активизи р уют микроцирку ­
ляцию и трофику тканей пародонта.
Пр и леч е нии заб олеваний парод онта можно
применять и общие физиоте р апевтические воз­
действия : общее ультрафиолетовое облучение, аэ­
роионотерапию , франклинизацию, электрофорез
кальция, магния, брома на воротниковую область,
общую гальванизацию по Бургиньону, гальваниза­
цию и дарсонвализацию шейных симпатических
узло в, индуктотермию области надпочечников, об ­
щий массаж, массаж воротниковой зо ны, общие
ванны и т. д. Эти воздействия направлены на акти ­
визацию неспецифических защитных функций ор­
ганизма , десенсибилизацию, нормализацию про­
цессов возбуждения и торможения в центральной
нервной системе и т. д.

16.1. ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ В ЛЕЧЕНИИ ГИНГИВИТА

16.1.1. КАТАРАТiьный rинrивит

Лечебный фактор Лечебное действие Методика проведения процедуры
П роводят пульси р ующей струей под давлени-
ем 0,5- 2 атм. Температуру воды устанавливают
в зависимости от выр аженности воспалительно -

го процесса (острый процесс - индифферентное

Очищение полости рта, улучшение воздействие при температуре воды 33- 34 · с; хро -

Гидромассаж десны
кровообращения (повышение тонуса ническое и подострое течение - температура воды

сосудов) , интенсификация гемоди- 38-40 · с) . Для усиления лечебного действия воду

(рис . 222, 223) намических процессов , противовос - насыщают углекислотой, кислородом или ежа-
палительное, противоотечное. тым воздухом. Для антисептического действия до-
бавляют фурациллин, хлоргексидин , отвары ле -
карственных трав , настойку ромашки, звероб оя
( << Р отокан>>, « Ромазулан» ) . Время воздействия -
10- 15 мин. Курс- 10- 12 пр оцедур, ежедневно
Десневой аппликатор покрывают салфеткой, смо-
ченной фе р ментами, ант исе птиками и помеща-
Противовоспалительное, противо - ют поочередно на альвеолярный отросток верхней
Гипотермия
отечное и н ижней челюс ти по переходной складке. Тем -
пер атура S"C. П родолжительность воздействия-
до l О мин на каждую челюсть. Курс - 3-7 процедур
Десну облучают полями ежедневно или через день .
Б актерицидное, пр отивовоспали -
Ультр афиолетовое Начинают с 2 биодо з , увеличивая на 0,5- 1 би о-
тельное , ускорение регенерации, ак-
облучение десны дозу в каждое последующее посещение. Курс лече -
тивизация фагоцитоза
ния - до 5 процедур
О блучают десну полями по 1-3 мин на каждое поле .
Пр отивово спалительное, стимуля-
О блучение десны При необходимости воздействуют на несколько по -
циярегенер ативных и репаратинных
красным лазером лей (суммарное время не более 10 мин) . Курс лече -
пр оцессов в тканях пародонта
ния- до 10 процедур

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

 16.1. Физические методы в лечении гингивита 211

Лечебный фактор Лечебное действие Методика проведения процедуры

Инфракрасно-лазе- Противовоспалительное, противо- Контактно на кожу в проекции воспаленного учас-
ромагнитотерапия отечное т ка десны при генерализованном процессе воздейс-
твуют полями (кожа щеки справа и слева и область
губ). Курс- до 10 процедУР по 2-10 мин
Ультратонтерапия Противовоспалительное, бактерицид- Стеклянный электрод , заполненный неоном, по-
(рис . 224) ное, уменьшение болевой чувствитель- мещают на десну. В зависимости от распространен-
н ости, улучшение обменньrхпроцессов, н ости процесса методика стабильная или лабильная,
локального кровообращения, десен- мощность 2-4 Вт. Курс- 10-12 процедур по 10 мин
сибилизирующее, противоотечное на каждую челюсть

Дарсонвализация Активизация гемодинамики, проти- Стеклянный вакуумный электрод помещают на об-

вовоспалительное , обезболивающее, nасть десны, воздействуют тихим разрядом по 1О мин
бактерицидное на каждую челюсть. В зависимости от распространен -
ности процесса методика стабильная или лабильная.
Курс - 10-12 процедур
Флюктуоризация Активизация кровообращения, тро- Методика наложения электродов: сегментарная,
(рис . 225) фическое, противовоспалительное , с использованием десневых электродов. Первая
болеутоляющее , рассасывающее форма тока, средняя доза. Курс- 10-12 процедур
по 10 мин ежедневно
Днадинамотерапия Болеутоляющее, улучшение крова- Методика наложения электродов сегментарная с ис-
обращения, активация обменных пользованием десневых электродов . Параметры воз-
процесс о в действия: ДН - 1 мин, КП и ДП -по 3 мин ежеднев-
но. Курс- 10-12 процедур
~плипульстерапия Активизация кровообращения, нор- Методика наложенияэлектродов сегментарная с исполь-
мализация сосудистого тонуса, боле- зованиемдесневьrхэле:ктродов . Параметры воздействия:
уголяющее, трофическое, рассасыва- режим переменньiЙ, родработы 111 и IV по 5 мин, п. п. -
ющее действие 2-3 с; частота 100 Гц, глубина модуляции 75%, сила
тока- до ощущения вибрации. Курс- 10-12 процедур
Электрофорез Противовоспалительное, активиза- Методика наложения электродов поперечная сегмен-
десны ция кровообращения, трофическое, тарная, рефлексогенная, продольная с использованием
(рис. 226) рассасывающее в сочетании с ле- десневьrх электродов. Сила тока- до 5мА. Курс 10-
чебным действием используемого 12 процедурпо 20минежедневно. Препараты , исnоль-
препарата. зуемые для электрофореза, описаны в разделе 11.2.2
Ультразвуковая те- Трофическое, рассасывающее, нор- Применяютультразвуковойвибраторплощадью 1 см2 ,
рапия и ультрафо- мализация обмена веществ и микро- интенсивность 0,05 Втjсм 2 , режим импульсньiЙ (4 м с).
нофорез циркуляции в сочетании с лечебным Методика подвижная. Время воздействия 5 - 7мин.
действием используемого препарата Курс - 10-12 процедур. Препараты, используемые
для ультрафонофореза, описаны в разделе 11.2.2
Вакуумный массаж Стимуляция крова- и лимфообра- К десне прикладывают наконечник и перемешают
десны щения, рассасывающее и трофичес- вдоль альвеолярного отростка, задерживаясь на од-

кое действие нам месте не более 1-2 с. Курс- 15-20 процедур

до 10 мин ежедневно
Вибрационньr:й: Активизация кровообращения, тро - Головку вибратора перемещают вертикально и го-
массаж десны фическое действие ризонтально. Курс - 12-15 процедур по 10 мин
(рис. 227) ежедневно .

Рис. 222. Аппарат для проведения гидромассажа десны Рис. 223. Насадка к аппарату АГСМ-02
<<АГМС- 02 >>

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

212 Глава 16. Физические методы лечения болезней пародонта

. _. ---- -- - ' . -
1
_ ..:

' 1

Рис. 224. Аппарат для ультратонтерапии Рис . 225 Аппарат для флюктуоризации АСБ-2М

Рис. 226. Аппарат для гальванизации и электрофореза Рис. 227. Аппарат для вибротерапии ВИТАФОН - 2
ЭЛФОР-проф

16.1.2. ГИПЕРТРОФИЧЕСКИЙ ГИНГИВИТ ОТЕЧНАЯ ФОРМА

Лечебный фактор Лечебное действие Методика проведения процедуры

Гидромассаж десны Ilротивоотечное,противовоспалитель- Процедура не имеет отличий от таковой при ка-
ное, улучшение кровообращения. таральном гингивите

Дарсонвализация Прижигающее действие, противовос- Воздействуют десневым вакуумным электродом

десны палительное, активизация кровообра- на область сосочка короткой искрой (воздупrnый
щения, трофическое зазор до 0,5 см), 3-4 сосочка в одно посещение.
Курс лечения 3-5 процедур по 1О мин ежедневно
Ультратонтерапия Противовоспалительное, улучшение
кровообращения
Ультрафиолетовое Противовоспалительное, бактерицид -
ное, ускорение регенерации, подавле-
облучение десны
ни е воспалительной реакции, активи - Продедура не имеет отличий от таковой при
зация фагоцитоза катаральном гингивите

Облучение десны Противовоспалительное, стимуляция ре-

красным лазером генеративных и репаративных процессов

Гипотермия Противовоспалительное, противоо-

течное

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

 16.1. Физические методы в лечении гингивита 213

Лечебный фактор Лечебное действие Методика проведения процедуры

Электрофорез: Противовоспалительное, активизация Методика наложения электродов поперечная,

кровообращения, трофическое, рас- продольная, сегментарная, рефлексагенная с и с-
сасывающее в сочетании с лечебным пользованием десневых электродов. Сила тока
действием используемого препарата до 5мА. Курс- 10-12 процедур
цинка, меди (+) Прижигающее, противовоспалитель- 20 мин ежедневно, 0,5- 1% раствор сульфата
ное, трофическое цинка; 0,5 - 1% раствор сульфата меди , вводят
с анода(+)

кальция(+) Противовоспалительное , укрепление

сосудистой стенки, уменьшение ее про- 10% раствор хлоридаили глюкапата кальция вво-
ницаемости, активизация кровообра- дятс анода(+)
щения, трофическое

бензидамина гидрохло- Противовоспалительное, болеутоляю-

рид (тантум) щее, местноанестезирующее, вазопро-
В официнальный тантум гель добавляют 50,0мл
текторное, предупреждаетповреждение
глицерина. На одну процедуру берут 5 мл 2,5%
сосудистой стенки активированными
геля . Вводят с анода (+)
лейкоцитами, улучшая микроцирку -
ляци:ю в очаге воспаления

гепарина Противовоспалительное,противоотеч- Гепарина 1 флакон 5000 ЕД растворяют в 30мл

(рис. 228-230) ное, нормализует кислородный баланс , дистиллированной воды , вводят с катода(-) .
улучшает метаболизм тканей, снижает Гепарина 1 флакон 5000 ЕД растворить в 1О мл
проницаемость каnилляров
25% димексида, вводят с анода(+)

16.1.3. ГИПЕРТРОФИЧЕСКИЙ ГИНГИВИТ ФИБРОЗНАЯ ФОРМА

Лечебный фактор Лечебное действие Методика проведения процедуры

Диатермо -коагуляция Коагуляция гипертрофирован- В одно посещение коагулируют 3- 4 десневых со -

десневых сосочков ной десны под действием тока сочка

высокой частоты

Криодеструкuия Деструкция гипертрофирован - Криообдувание проводят струей жидкого азота

ной десны путем заморажива-
ния
Дарсонвализаuия десны Прижигающеедействие, проти-
вовоспалительное,активизаuия
кровообращения, трофическое
на расстоянии 2-4 мм от десны до торuа иглы кри -
озонда. Эксnозиция 10- 20 с .
Контактная криодеструкция nроводится крионасад-
кой, которую прикладывают к десневому сосочку
на 30- 40 с при температуре 60-140 о С
Воздействуют десневым вакуумным электродом
на область сосочка короткой искрой (воздушный за-
зор до 0,5 см), 3- 4 сосочка в одно посещение. Курс
лечения - 3-5 npoueдyp

Пример расnоложения десне вого эл е ктрода на верхней челюсти

Т окоизолирующий слой

~- ~
Гидрофмьная
nрокладка

Токоnодводящая

"
система

_.--·
Рис. 228. Аппарат гальванизации и электрофореза Рис. 229. Расположение десневоrо электрода на верхней ч е­
<<Поток- 1 >) люсти при проведении электроф о р еза

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

214 Глава 16. Физические методы лечения болезней пародонта

Рис. 230. Одноразовые десневые электроды для проведения электрофореза

16.1.4. ЯЗВЕННО-НЕКРОТИЧЕСКИЙ ГИНГИВИТ

Лечебный фактор Лечебное действие Методика проведения процедуры

Очищение от некротических
масс, противовоспалительное,
Гидротерапия с антисеп- Продедура не имеет отличий от таковой
дезодорирующее, активизация
тикамиили гидромассаж при катаральном гингивите
кровообращения, усиление мес-
тного иммунитета

Бактерицидное, противовоспа- Десну облучают полями. Начинают с 1 биодозы, уве-

Ультрафиолетовое облу- лительное, ускорение регенера- личивая на 0,5-1 биодозу в каждое последующее
чение ции,подавлениевоспалительной посещение. Курс лечения- до 3-5 биодоз еже-
реакции, активизация фагоцитоза дневно или через день

Облучение десны Противовоспалительное, стиму-

Продедура не имеет отличий от таковой при ката-
красным лазером ляция регенеративных и репара-
ральном гингивите
(рис. 231, 232) тивных процессов

Аэрозоль
или электроаэрозоль

ферментов(трипсин,
Очищение от некротических
химотрипсин);
масс и ускорение эпителизации, Воздействуют 1-2 раза в день. Курс лечения -
кератспластических
противовоспалительное, регене- 10 процедур по 10- 15 мин ежедневно
средств (масло шипов-
рирующее
ника, облепихи, масля-
ный раствор витамина А
ит.д . )

Бактерицидное, противовес -
палительное, улучшение кро-

Дарсонвализация вообращения, трофическое;

стимуляция тканевого обмена
Продедура не имеет отличий от таковой
и регенерации
при катаральном гингивите

Противовоспалительное, бак -
Ультратонтерапия терицидное , активизация кро -

вообращения

Озонатерапия Бактерицидное, противовоспа- Десну обдувают озоном в течение 2-5 мин. Курс л е -
(рис. 233) лительное чения- 5-10 процедур

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

 16.2. Физические методы в лечении пародонтита 215

111 .
•

Рис. 231. Аппар ат лазеротерапии МУСТАНГ -2000 Рис. 232. Свето воды для лазеротерапии

16.2. ФИЗ ИЧЕСКИ Е МЕТОДЫ В ЛЕЧЕНИИ ПАРОДОМТИТА

16.2.1. ХРОНИЧЕСКИЙ ПАРОДОНТИТ В СТАДИИ ОБОСТРЕНИЯ

Лечебный фактор Лечебное действие Методика проведения процедуры

Десневой аппликатор покрывают салфеткой, смо -

Противовоспалительное, про- ченной ферментами, антисептиками и помещают
Гипотермия
тивоотечное 5 ° С. Продолжительность воз -
на десну. Температура
действия 10-15 мин. 3- 7 процедур
Курс -

Противовоспалительное, сти- Облучают полями по 1-3 мин на каждое поле (сум-

Облучение десны крае - муляция регенерации и репа- марное время воздействия не более 1О мин). Курс
нымлазером ративных процессов в тканях лечения- до 10 процедур
пародонта

Инфракрасно- Инфракрасный излучатель с магнитной насадкой

лазерамагнитатерапия Противовоспалительное помещают на кожу контактно в проекции патологи -

(рис . 234-236) ческого очага. Курс- до 10 процедур по 5 мин

Местное Противовоспалительное, бакте - Десну облучают полями, начинают с 2 биодоз, уве-
ультрафиолетовое рицидное личивая на 0,5- 1 биодозу в каждое последующее
облучение посещение. Курс лечения -до 4 биодоз
Противовоспалительное, бак- Воздействие осуществляют десневым электродом,
Ультратонтерапия терицидное, активизация кро - заполненным неоном, мощность 2-4 Вт. Курс лече-
во обращения ния - до 10 процедур по 7-lОминна каждую челюсть
Противовоспалительное, обез - Воздействие осуществляют десневым электродом,
Местная
боливающее, бактерицидное , тихим разрядом. Курс лечения - до 10 процедур
дарсонвализация
трофическое по 7-10 мин на каждую челюсть
Темnература воды 33- 34 °С . Для усиления лечебно-
го действия воду насыщают углекислотой, кисло -
Очищение полости рта, проти- родом или сжатым воздухом. Для антисептическо-
вовоспалительное, дезодори - го действия добавляют фурацилин, хлоргексидин ,
Гидротерапия
рующее, активизация кровооб - отвары лекарственных трав: настойку ромашки,
ращения зверобоя (ротокан, ромазулан). Время воздействия
10-15 мин на каждую челюсть . Курс- 10-12 про -
цедур ежедневно

Бактерицидное, противовоспа - Десну обдувают озоном в течение 2-5 мин . Курс л е-

Озонатерапия
лительное чения - 5- 10 процедур
Постоянное или Магнитный индуктор располагают на коже в про-
переменное магнитное Противовоспалительное, екции патологического очага. Курс лечения - до
поле низкой частоты пр отивоотечное 1О процедур по 1О мин

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

216 Глава 16. Физические методы лечения болезней пародонта

Лечебный фактор Лечебное действие Методика проведения процедуры

Микроволновая Противовоспалительное, б о- Излучатель диаметром 3,5 см располагают контак­

терапия (СМВ - леутоляющее, рассасывающее, тно на кожу в проекции патологического очага,

или ДМВ-терапия) активизация гемодинамики мощность 2-3 Вт. При генерализованномпроцес­

при отсутствии отека и обменных процессов се3 поля (кожа щеки слева, справа и область губ).
окружающих тканей По 5 мин на каждое поле. Курс - 5-6 процедур

16.2.2. ХРОНИЧЕСКИЙ ПАРОДОНТИТ В СТАДИИ РЕМИССИИ

Лечебный фактор Лечебное действИе Методика проведения процедуры

Для усиления лечебного действия воду можно на-

Очищение полости рта, дезодо- ческого действия добавляют фурацилин, хлоргекси-
рирующее действие, улучшение
Гидромассаж кровообращения, повышение
тонуса сосудов, противовоспа-
лительное,противоотечное
Стимуляция крова - и лимфа-
Вакуумный массаж обращения, рассасывающее и
трофическое действие
Активиз ация кровообращения,
Вибрационный массаж
трофическое действие
Активиз ация кровообращения,
Пальцевой массаж
трофическое действие
сыщать углекислотой, кислородом. Для антисепти-
дин, отвары лекарственных трав: настойку ромашки,
зверобой (ротокан , ромазулан). Воздействие право-
дят пульсирующей струей под давлением 1,5-2 атм.
Температура воды 36-40 о с. Время воздействия 10-
15 мин на каждую челюсть ежедневно. Курс - 10-
15 процедур
К десне прикладывают наконечник от вакуумного
аппарата, перемещают его вдоль альвеолярного от-
ростка, задерживаясь на одном месте не более 1-
2 с. Курс- 15- 20 процедур до 10 мин ежедневно
Головку вибратора перемещают вдоль десны верти-
кально и горизонтально по lО мин ежедневно. Курс
лечения- 10-15 процедур
Большой и указательный пальцы перемещают вер -
тикальна скользящими движениями, з атем перехо-
дят на круговые движения с горизонтальным пере-
мещением вдоль альвеолярного отростка ежедневно.

Курс- 15-20 процедур

Улучшение кровообращения, Воздействуют на десну с помощью стеклянного ва-
Местная дарсонвализа- трофическое, обезболивающее, куумного электрода тихим разрядом по 7- 1О мин
ЦИЯ бактерицидное, противовоспа- на каждую челюсть. Курс - 10-15 процедур
лительнее действие
Активизация кровообращения, Методика наложения электродов сегментарная с и с-
трофическое, противаваспали- пользованием десневых электродов. Первая форма
Флюктуоризация
тельное, болеутоляющее дейс- тока, доза средняя , большая по 10 мин ежедневно.
твие Курс- 10-15 процедур
Методика наложения электродов сегментарная с ис-
Улучшение кровообращения,
пользованием десневых электродов. Параметры воз-
Диадинамотерапия интенсификация обменных
действия: ДН - 1 мин, КП и ДП -по 3 мин ежедне в-
процессов
но. Курс- 10-15 проuедур
Методика наложения электродов сегментарная с и с-
пользованием десневых электродов. Параметры воз-
Активизация кровообращения,
действия: режим переменный, род работы III и N
~плипульстерапия нормализация сосудистого то-
по 5 мин,п. п. - 2-3 с; частота 100 Гц, глубина мо-
нуса
дуляции 75%, сила тока- до ощущения вибрации.
Курс -10-15 проuедур
Лечебное действие постоянно- Методика наложения электродов: поперечная, сег-
го тока (активизация кровооб- ментарная, рефлексогенная , продольная, с исполь-

ращения, трофическое) в со- зованиемдесневыхэлектродов по 20 мин ежедневно.

Электрофорез десны:
четании с лечебным действием Сила тока -до 5 мА. Курс - 10-15 процедур
используемого лекарственного

препарата

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

 \6 .2. Физические методы в лечении пародонтита 217

Лечебный фактор Лечебное действие Методика проведения процедуры

Укрепляет стенки капилляров , 5% раствор аскорбиновой кислоты вводят с катода

Аскорбиновая кислота влияет на образование коллаге- (-)

на, стимуляция заживления

Нормализация углеводного 6% раствор тиамина бромида вводят с анода(+)

Витамин В 1
и белкового обмена в пародонте
Участвует в белковом обмене,
входит в состав ферментов, спо-
собствующих транспорту амин о- 5% раствор пиридоксипа гидрехлорида вводят
Витамин В 6
кислот через клеточные мембра - с анода(+)
ны, выравнивает трофическую
функцию пародонта

Стимулирует эпителизацию и
Раствор цианкабаламина 100-200 мкг вводят с ан о-
ВитаминВ 12 обмен веществ, улучшает тро -
да(+)
фику тканей пародонта.

Усиление способности тканей

Хонсурид (1 флакон растворяют в 25% ДМСО) вво-
Хонсурид пародонта к регенерации, тро-
дят с катода (- )
фическое

Укрепление сосудистой стенки,

Кальций хлорид , глюка- 10% раствор хлорида или глюконата кальция вво-
деrидратирующее, обезболива-
наткальция дят с анода (+)
ющее, противовоспалительное

Рассасывающее, претивовоспа-
Йод 2-6% раствор йодидакалия вводят с анода (+)
лительное,антисептическое

Повышает венозный тонус,

Гливенол 2% (содержимое одной капсулы 400 мr рас -
Гливенол улучшает микроциркуляцию,
творяют в 20мл ДМСО) вводят с анода(+)
уменьшает застойные явления

Активизация кровообращения ,
снижение проницаемости сосу-
Трентал 2% раствор трентала вводят с анода ( +)
дов, улучшение реелогических

свойств крови
Противовосnалительное (подав-
Бензидамина ляет синтез простагландинов), К офиuинальному тантум гелью, добавляют 50,0мл
гидрохлорид(Тантум) местноанестезирующее, вазоп - глицерина. Вводят с анода (+)
ротекторное

П ротивавоспалительное, ан аль- ДМСО разводят на дистиллированной воде (25-

Димексид (ДМСО)
гезирующее, антибактериальное
Восстановление нарушенного
капиллярногокровотока,умень-
Контрикал
шение проницаемости сосудис -
той стенки, улучшение трофики
Противовоспалительное, болеу-
толяющее, трофическое, расса-
сывающее, нормализация обме-
Ультразвуковаятерапия
на веществ и микроциркуляции
и Ультрафонофорез:
в сочетании с лечебным дейст-
вием вводимого лекарственно-
80%), вводят с катода(-) и анода(+)
Из флакона (10 000 ЕД) берут 0,5г контрикала, до-
бавляют 2 мл изотонического раствора хлорида на-
трия, вводят с анода ( +)
Ультразвуковой вибратор диаметром 1 см через кон-
тактную среду помещают на десну. Интенсивность
0,05 Втjсм 2 , режим импульсный (4 мс). Методика
подвижная. Время воздействия 5- 7 мин на каждую
челюсть . Курс лечения до 10 процедур.
При ультразвуковой терапии контактной средой
могут быть глицерин, вазелин и т. д.

го препарата При ультрафонофорезе контактной средой является

лекарственное вещество

Нормализация тканевого обме-

на, окислительно - восстанови- Официнальный 3,44% и 8,6% масляные растворы
ВитаминА
тельных процессов в пародонте, витамина А
стимуляция регенерации

Усиление окислителъно-воеста-
ВитаминЕ новительньiХ, обменньiХпроцес - Официнальный 30% масляныйраствор витамина Е
сов и регенерации

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

218 Глава 16. Физические методы лечения болезней пародонта

Лечебный фактор Лечебное действие Методика проведения процедуры

Противовоспалительное, ку-
Бутадноновая мазь пирование тромбагеморрагии Официнальная 5% бутадноновая мазь
и улучшение метаболизма в десне .

Противовоспалительное, боле-
Бензидамина
утоляющее и местноанестези - Официнальный 5% тантум гель
гидрохлорид(тантум)
рующее

Противовоспалительное, анти-
Метилурацил экссудативное, усиление репа- Официнальная 10% метилурадиловая мазь
ративной регенерации

Повышение тонуса сосудов,

l капсулу (400 мг) гливенола растворить в 20 мл 25%
Гливенол противоотечное, противовос-
дм со
пали тельное

Нормализация тканевого газооб-

мена , улучшениемикроцир:куля-
Гепарин Официнальная гепариноная мазь
ции, рассасывающее, противоо-

течное,противовоспалительное

• Официнальная 1,5%, 1% гидрокортизононая

Противовосnалительное, анти-
мазь.
Гидрокортизон экссудативное,десенсибилизи-
• Эмульсия: 5 мл суспензии гидрокортизона, по 25 г
рующее действие
ваз елина и ланолина

Подогревают до 40 ОС. Накладывают на десну в виде

Пелоидатерапия Активизация обменных процес-
аппликаций. Грязевые валики заворачивают в 1 слой
(сульфидные, иловые сов, противовоспалительное ,
марли и вводят в преддверие полости рта. Курс лече -
грязи, торф, сапропели) рассасывающее действие
ния - 10-15 процедур по 20 мин
На высушенную десну со стороны преддверия на-
кладывают парафин, можно использовать салфет-
Парафинатерапия и озо - Активизациямикроциркуляции,
ки, несколько слоев марли, смоченные в парафине
керитотерапия рассасываюшее действие
(салфетно-аппликационный метод). Курс - 10-
15 процедур по 30 мин

16.3. ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ В ЛЕЧЕНИИ ПАРОДОНТО ЗА

Лечебный фактор Лечебное действие Методика проведения процедуры

Очищение полости рта (дезо- Вода, насыщенная углекислотой. Для антисептиче-
дорирующе), улучшение крово - ского действия добавляют фурацилин, хлоргекси-
обращения (повышение тонуса дин , отвары лекарственных трав, настойку ромашки,
Гидромассаж сосудов), интенсификация ге- зверобоя (ротокан, ромазулан) . Проводят пульсиру-
модинамических лроцессов ющей струейпод давлением 0,5-2 атм. Температура
воды 33- 34 ° С. Время воздействия 10- 15 мин на каж-
дую челюсть ежедневно. Курс- 10-12 процедур
Стимуляция крово- и лимфо - К десне прикладывают наконечник , перемещая
обращения, рассасывающее вдоль альвеолярного отростка, задерживаясь на од-
Вакуумный массаж
и трофическое действие ном месте не более 1-2 с . Курс - 15-20 процедур
до 10 мин, ежедневно
Активизация кровообращения , Головку вибратора перемещают вертикально и го-
Вибрационный массаж трофическое действие ризонтально по 10 мин ежедневно. Курс - 12-
15 процедур

Активизация кровообращения, Большой и указательный пальцы перемешают вер -

трофическое действие тикальна скользящими движениями, затем пере-

Пальцевой массаж ходят на круговые движения с горизонтальным

перемещением вдоль альвеолярного отростка. Курс -

15-18 процедур
Улучшение кровообращения, Стеклянным вакуумным электродом на область де-
Местная
трофическое сны тихим разрядом по 10 мин на каждую челюсть.
дарсонвализация
Курс - 10- 12 процедур

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

 16.3. Физ ические методы в лечении парадонтаз а 219

Лечебный фактор Лечебное действие Методика проведения процедуры

Методика наложения электродов сегментарная с и с-

Активизация кровообращения , пользованием десневых электродов. Первая форма
Флю:ктуоризация
трофическое , рассасывающее тока, доза средняя по 1О мин ежедневно. Курс- 10-
12 процедур
Методика наложения электродов сегментарная с и с-
Улучшение кровообращения, пользованием десневых электродов. Параметры воз-
Диадинамо-терапия
рассасывающее, трофическое действия: ДН - 1 мин, КП и ДП -по 3 мин ежеднев-
но. Курс - 10-12 процедур
Методика наложения электродов сегментарная с ис-
пользованием десневых электродов. Параметры воз -
Активизация кровообращ ения, действия: режим переменный, род работы III и IV
Амплипульстерапия
трофическое по 5мин, п . п. - 2- 3 с, частота 100 Гц, глубина мо-
дуляции 75%, сила тока до ощущения вибрации.
Курс- 10-12 процедур
Методика наложения электродов поперечная сег-
Активизация кровообращения, ментарная рефлексагенная продольная, с исполь-
Лекарственный трофическое, рассасывающее зованием десневых электродов. Сила тока до 5 мА.
электрофорез в сочетании с лечебным дейс - Курс 10-12 процедур по 20 мин ежедневно . Препа -
твием используемого препарата раты, используемые для электрофореза , описаны
в разделе 16.2.2
Болеутоляющее, трофическое , Применяют вибратор площадью 1 см 2 , интенсив-
рассасывающее, нормализация ность 0,05 2
Втjсм , режим импульсный (4 мс). Ме-
Ультразвуковаятерапия обмена веществ и микроцирку- тодика подвижная. Время воздействия 5- 7 мин .
и улырафонофорез ляции в сочетании с лечебным Курс - 10- 12 процедур. Препараты, используемые
действием используемого пре - для улырафонофореза, описаны в разделе 16.2.2
парата

На высушенную десну со стороны преддверия на-

кладывают парафин, можно использовать салфет-
Парафинатерапия
Активизация микроциркуляции ки , несколько слоев марли ( салфетно - аппликаци -
и озокеритатерапия
онный метод) по ЗОмин . ежедневно . Курс - 10-
15 процедур

Через слизистую оболочку вса- Накладывают на десну в виде аппликаций . Перед

Пелоидатерапия сываются биологически актив- применением подогр евают до 40 о с. Грязевые валики
Сульфидные, иловые ные вещества (микроэлементы) , заворачивают в марлю и вводят в преддверие полости

гря зи, торф , сапропели усиливая обменные процессы, рта. Курс лечения - 10-15 процедур по 20 мин
рассасывающее действ ие

Рис. 233. Ингаляция полости рта Рис. 234. Процедура магнитотерапии на аппарате ПОЛЮС-3

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

220 Глава 16. Физические методы лечения болезней пародонта

Рис. 235. Аппарат лазеротерапии МИЛТА Рис. 236. Облучение красньш лазером слизистой оболочки
щеки на аппарате МУСТАНГ -2000

ДАЙТЕОТВЕТ 3) 30%;
4) 40%;
1. При диатермокоагуляции десны: 5) 50%.
1) не происходит нагревания электрода и ткани;
7. Для электрофореза десны можно использовать
2) не происходит нагревания электрода, а нагре­
электрический ток:
вается ткань;
1) постоянный непрерывный , постоянный им­
3) нагревается электрод, а ткань не нагревается;
пульсный;
4) нагреваются электрод и ткань.
2) постоянный непрерывный , постоянный им­
2. При диатермокоагуляции гипертрофированной пульсный, переменный непрерывный;
десны аппарат дкс-2м настраивают в диапазоне по ­ 3) постоянный непрерывный, постоянный им ­
казаний измерительной шкалы: пульсный, переменный непрерывный, пере ­
1) 1-2; менный импульсный.
2) 3-5;
3) 6- 8; 8. Продолжительность одной процедуры электрофо­
реза десны составляет:
4) 9- 11;
5) 12-15. 1) 5 мин;
2) 10 мин;
3. Пародонтальная повязка не препятствует прове ­ 3) 20мин;
дению:
4) 30 мин;
1) ультрафиолетового облучения; 5) 40 мин.
2) маrнитотерапии;
3) облучения красным лазером. 9. Лечебные мероприятия, проводимые при паро­
донтите :
4. При проведении электрофореза в области зубов
1) обучение гигиене полости рта;
верхней челюсти на зубы помещают электрод:
2) обучение гигиене полости рта, удаление зуб­
1) пластинчатый; ных отложений;
2) десневой; 3) обучение гигиене полости рта, удаление зуб­
3) назальный; ных отложений, кюретаж пародонтальных
4) ротовой с активной верхушкой; карманов ;
5) ротовой с активной боковой поверхностью . 4) обучение гигиене полости рта, удаление зуб­
5. Электрофорез ионов кальция проводится: ных отложений, кюретаж пародонтальных
1) как с катода, так и с анода ; карманов, назначение физиотерапии.
2) с катода, а не с анода;
10. После операций на парадоите физиотерапию
3) с анода , а не с катода ;
можно назначить:
4) ни с катода, ни с анода.
1) сразу после операции;
6. Для электрофореза десны используют раствор 2) спустя 2 нед после операции;
глюконата кальция: 3) спустя 1 мес после операции;
1) 10%; 4) спустя 2 мес после операции;
2) 20%; 5) спустя полгода после операции.

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

 Глава 16. Физические методы лечения болезней пародонта 221

11. При лечении пародонтита время воздействия те­ 1) аэрозольтерапию трипсином;

рапевтического инфракрасного лазерного излучения 2) электрофорез препаратов кальция;
составляет: 3) УВЧ-терапию;
1)5-10с; 4) СМВ-терапию;
2) 3-10 мин; 5) магнитотерапию.
3) 10-20 мин;
18. При лечении парадонтаза целесообразно назна­
4) 20-30 мин;
чение массажа десны следущих видов:
5) 30-40 мин. 1) пальцевого;
12. Физические факторы, назначаемые при лечении 2) пальцевого , гидромассажа ;
пародонтита в период ремиссии: 3) пальцевого, гидромассажа, вакуумного мас­
1)дарсонвализация; сажа;

2)дарсонвализация,гидромассаж; 4) пальцевого, гидромассажа, вакуумного мас­

3) дарсонвализация , гидромассаж , электрофо­ сажа , вибромассажа.
рез;
19. При язвенно- некротическом гингивите для уско­
4) дарсонвализация, гидромассаж, электрофо­
рения эпитслизации назначают:
рез , лазеротерапия;
1) облучение красным лазером ;
5) дарсонвализация, гидромассаж, электрофо­
2) облучение красным лазером, аэрозольтера­
рез, лазеротерапия, УВЧ -терапия.
пию;

13. Продолжительность курса электрофореза десны 3) облучение красным лазером , аэрозолыера­

составляет: пию, электрофорез кальция;
1) 3 процедуры; 4) облучение красным лазером, аэрозолыера­
2) 5 nроцедур; пию, электрофорез кальция, парафинотера­
3) 10 процедур; пию;

4) 20 процедур; 5) облучение красным лазером, аэрозолыера­

5) 30 процедур. пию, электрофорез кальция, парафинотера­
пию, грязелечение .
14. При проведении электрофореза десны сдвоен­
ный десневой электрод с лекарственным веществом 20. Мероприятия, применяемые при лечении паро­
донтоза:
помещен на десну, другой электрод -на предплечье
правой руки. Методика расположения электродов: 1) обучение гигиене полости рта;
1) продольная ; 2) обучение гигиене полости рта, удаление зуб­

2) поперечная; ных отложений;

3) сегментарная; 3) обучение гигиене полости рта, удаление зуб­

4) рефлексогенная. ных отложений, физиотерапия;

4) обучение гигиене полости рта, удаление зуб­
15. При парадонтазе назначают: ных отложений, физиотерапия, кюретаж па­
1) гидромассаж; родонтальных карманов.
2) гидромассаж, дарсонвализацию;
3) гидромассаж, дарсонвализацию, электрофо­ 21. Для удаления зубных отложений применяется
ультразвук:
рез;

4) гидромассаж, дарсонвализацию, электрофо­

1) низко-, а не высокочастотный;
рез, УВЧ-терапию; 2) высоко-, а не низкочастотный;
5) гидромассаж, дарсонвализацию, электрофо-
3) как низко-, так и высокочастотный;
рез , УВЧ-терапию , лазеротерапию.
4) ни высоко-, ни низкочастотный.
22. Продолжительность процедуры гидромассажа
16. Диагноз - пародонтоз. Методика проведения
десны:
процедуры: стеклянный вакуумный электрод рас­
положен на десне контактно, воздействие проводят
1) 2-3 мин;
подвижно, продолжительность процедуры до 1О мин 2) 5-7 мин;
на каждую челюсть, название процедуры:
3) 10-15 мин;
1) амплипульстерапия; 4) 30-40 мин;
2) СМВ-терапия;
5) 50-60 мин.
3)дарсонвализация;
4)анодгальванизация;
ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ
S) УВЧ-терапия.
1- 2; 2 - 5; 3- 3; 4- 2; 5-3; 6- 1; 7- 1; 8- 3;
17. Для снижения чувствительности обнаженных 9- 4; 10- 1; 11- 2; 12- 3; 13- 3; 14- 1; 15- 3;
корней зубов при парадонтазе назначают: 16- 3; 17- 2; 18- 4; 19- 2; 20- 3; 21- 1; 22-3.

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

ОГЛАВЛЕНИЕ

ГЛАВА 1. ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ СТРОЕНИЕ ПАРОДОНТА (В.В. Гемонов) . . . . . . . . . . . . . . . .... . ..... 5

1.1. Десна. .... . ..... .................. .. . ........... .. . .. ......... . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .. . . . , .... ... 5
1.2. Костная ткань зубной альвеолы .. ......... . .... . ....... . ... . .... . ........... . .. ........ ... . .... . .... 8
1.3. Периодонт ... . ... . .... . .. .... . ... ... .. .. . .. . ..... .. .. . . .. .. . . ... . .. . . .. ... .. .... . .. . . . . ... . . . . . .. 9
1.4. Цемент корня зуба ........ . . . ... .... ..... . ............... .. . . .. .. ..... . ....... .. .. ... .. . . ..... . . .. 16
ГЛАВА 2. МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА (А.И Воложин) . . ........... .. 18
2.1. Микробная флора и развитие воспаления в пародонте . ......... . . . . . . .. . .. .... ..... . .... . . . . ......... 18
2.2. Свободно-радикальное окисление и антиоксидантная защита при воспалении пародонта ...... . ... ... .. . . 25
2.3 . Дистрофический процесс в парадоите .. ..................... . ... ... .......................... . ..... 26
2.4. Функциональная травма пародонта .. ...................... . .. ... ....... . ........................... 27
2.5. Функциональная недостаточность пародонта ................. .. ..... . .......... ..... .... .. .... . ..... 27
2.6 . Изменения в парадоите при общесоматической патологии .. . .. . ....... .. ....... . .. . ..... . .. . ..... . .. . 27
ГЛАВА 3. КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ ПАРОДОНТА (Т.И Лемецкая) . . .... . .... . .... . .... .... 34
3.1 . Клиническая классификация болезней пародонта ...... ... ..... .. ............... . .. . ................. 35
3.2. Международная статистическая классификация болезней .. ...... ..... . ..... . ...... . ...... . ....... . . .. 36
3.3 . Классификации для описания состояний пародонта при воспалении и дистрофии (Б.Ю. Суражёв) . ...... . .. . . 39
ГЛАВА 4. ПАТОМОРФОЛОГИЯ ЗАБ ОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА (Т.И Лемецкая) . .................. . 44
4.1 . Патаморфологические изменения при гингивите ........ . ... . . ....... . .. .. . ... .. .. . ... . .... .. .. . . .. . 44
4.2. Патаморфологические изменения при пародонтите . . . . . .. . ... . .. . . .... . ... . .. . ... . .. . .. . ..... .. . .... 48
4.3. Патаморфологические изменения при парадонтазе .. . ... . ... .. . . ...... . ... . ... . ... . .. .. .... .. .. . .. .. 51
ГЛАВА 5. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ БОЛЕЗНЕЙ ПАРОДОНТА (Э.М. Кузьмина) ................... 54
5.1 . Распространенность и интенсивность патологии пародонта ........ . . .. .... . ..... .. ...... . ..... . . . .. .. 54
5.2. Зависимость признаков поражения пародонта от распространенности зубачелюстных аномалий .... ... ... . 55
5.3. Зависимость признаков поражения пародонта от интенсивности кариеса зубов .... . .. .. . . . .. .. ......... . 56
5.4. Потребность в лечении заболеваний пародонта .. . .. .. ... . . .. . .. . . . .. . .. . . . . . . .. ........ . .. ... . .. ... . 56
ГЛАВА 6. ДИАГНОСТИКА БОЛЕЗНЕЙ ПАРОДОНТА (Б.Ю. Суражё'в) ... . .......... .. .. ..... .. .. .. 58
6.1. Сбор анамнеза больного ....... . .. . .... . . .. . . . .. .. . .. . ..... . . ......... . .... ... ... . ............ .. .. . 58
6.2. ВнеiiПiий осмотр ............ ........ ........ . .... .. .. . ....... .. .. . ........ ....... . .. . .. .. . ....... 59
6.3. Общий порядок осмотра полости рта .. .. . .. .... .. . ....... . . . ..... .. ....... .. ......... . ..... .. ... ... 60
6.4. Особенности проведения осмотра преддверия рта .. ....... . ...... . ........... . .............. . ....... . 64
6.5 . Определение симптомов болезней пародонта .... . ... . . .... .. ........................ . . .. ....... . . ... 66
6.6. Определение потери пародонтального прикрепления .......... .... . . . ... . . . ..... .. ... . ............. . . 71
6.7. Графическая регистрация результатов исследования пародонта ..... . ...... .. .. ... . ...... ....... . ..... . 72
6.8. Индексная оценка гигиены рта и состояния пародонта (Е.В. Пустовойт) .. .... . .. . . . . .... ... ..... ... ... 73
6.9. Дополнительные методы исследования при заболеваниях пародонта (Т.И Позднякова) . . ... . . . .. ... ...... 75
ГЛАВА 7. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА ........ .... ....... . ... ..... 83
7.1. Гингивит (Т.И Лемецкая) . . . . ..... . ..... ... ... . ........ . ... . . .. . .. ... . . . .. . . . ... . . ....... . .. . ..... 83
7.1.1. Диагностика хронического катарального гингивита .. .. . ........ ...... .. .. .. ... . . . .. . ... . ... . .. . 83
7.1.2. Дифференциальная диагностика катарального гинrивита .... . ....... .. ....... . ..... . . ... . ....... 85
7.1 .3. Диагностика хронического катарального гингивита в стадии обострения . ... . . .. .. . . . .. ... .. ... .. . 87
7.1 .4. Дифференциальная диагностика хронического катарального гингивита
в стадии обострения . ... .. . ...... . .. ... ... .. .... . .. ... ... . ..... . .. . .. ..... . . . .. . . ... . ..... .. 88
7.1.5 . Диагностика язвенно-некротического гингивита .... .. .... .. . ..... .. . . ..... . .. . .. ......... ..... 89
7.1.6. Дифференциальная диагностика язвенно- некротического гингивита .. . . ........ . .. ... .. ... . ... .. 91
7 .1. 7. Диагностика хронического гипертрофического гингивита . .. ............ . .... . .. .. .. . . ... . .. . .. . 91
7 .1.8. Дифференциальная диагностика хронического гипертрофического гингивита .... . .. ....... . ...... 93
7 .1.9. Дифференциальная диагностика хронического локального гипертрофического гинrивита . .. ... . .... 94

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

 Оглавление 223

7.2. Парадонтит (Б.Ю. Суражёв, ИБ. Иконнико ва) . ... ... . .. . ..... . . . . . . . . ... . . .... . ..... . . . . ..... .. . . . .. . 98
7.2.1. Диагностика хронического пародонтита ....................................................... 98
7.2.2. Дифференциальная диагностика nародонтита в стадии хронического течения . ...... . . . .. . ........ 101
7.2.3. Диагностика пародонтита в стадии обострения ... .. .... . . . ............ . ... . .... . ......... .. . . . 102
7.2.4. Дифференциальная диагностика хронического пародонтита в стадии обострения ... . . . .. . . .. . . .. . 103
7.2.5. Диагн остика пародонтита в стадии те рапевтической ремиссии . ..... .. . . . ..... .. ......... . ... ... 105
7.3. П а радонтаз (И.К. Гросицкая) . . ... ... ........ . .... ... ..... . . . ...... . . . . ... .. ... .... . . .... .... . ..... 109
7.3.1. Диагностика пародонтоза .. .. ..... .... ..... .. . .... .. .. . . ..... ... . . ... . . ... ... . . . . . ... ... .. .. 109
7.3.2. Дифференциальная диагностика парадонтаза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
ГЛАВА8. ПРОФИЛАКТИКАБОЛЕЗНЕЙ ПАРОДОНТА (Э.М. Кузьмина) ... . . . . . .. . . . . .. ...... . .. . 114
8.1. Факторы риска з аболев аний пародонта . . . .. .... .. . ... .. ..... . .. ... . . .. . . . . . . . .. ... .. .. . .. . .. . . . . .. 114
8.2. Методы первичной профилактики заболеваний пародонта ... . ........ . . . .. . ... .. ..... .. . .... . . . . . ... 114
8.3. Индивидуальная гигиена полости рта .. . . .. .. . . .. . .. .. ... . . . . .. .. ... ..... . . . ... ... .. .. . . .. . ... . ... . 116
ГЛАВА9. ПРИНЦИПЫЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНЕЙ ПАРОДОНТА (Т.И. Лемецкая, Б.Ю. Суражёв) ..... . . 123
9.1. Принципы оказания спеuиализированной лечебно-профилактической помощи .. .. . . . . .. . . . ...... . .. .. 123
9.2. Диспансеризация .... . ............ .. .. . .... ... .. .. . .... . . . ................ . ... .. ..... .. ......... 124
9.3. Группы диспансерного наблюдения . . .. . . .. .. . . . . ... . . . _... ... ... . . .. .. .. . .. .. .. . .. . . . . . . . .. .. . . . .. 124
9.4. Этапы оказания специализированной лечебной помощи ............................................. 125
9.5. Организация терапевтических потоков больных с патологией пародонта ............................... 126
9.6. Эпикриз болезни и эффективность лечения . . .. .. . . .. . .... . .. ... . ... .. . . ... .. . .... .... . .. . .... . . . .. 126
9.7. Эффективностьдиспансерной работы . ... . .. . . .. .. . . .. .. .. .... . ... .. . ..... .. . . . . .. . . .. .. .. . .... . . . 127
ГЛАВА 10. БАЗОВОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНЕЙ ПАРОДОНТА . . ......... .. . . . .. . . . . ... .. ... . . . . . ... 130
10.1. Профессиональная гигиена полости рта (Э. М. Кузьмина) . .. .. .. . . . . . . . ... . . .. ... . .. .. . ... .. . ... ... .. 130
10.2. Временное шинирование зубов при заболеваниях nародонта (Т.И. Ибрагимов) .. .. ....... . ............. 136
10.3. Избирательное приiШIИфовывание зубов ( Т. И. Ибрагимов) .... .. . . .... .............. . ..... . ........ . 138
10.4. Способы местного применения лекарственных препаратов (Б.Ю. Суражёв) ....... .. . ........ . ..... . . .. 141
10.5. Медикаментозная терапия (Б. Ю. Суражёв) . ...... . . ........ .. . . ... ... . . . . ..... ... ..... .. .. . . ....... 143
10.6. Санация зубных рядов , этапный эпикриз и угочнение плана лечения (Б.Ю. Суражёв) . ...... . ...... . .... 146
ГЛАВА 11. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНЕЙ ПАРОДОНТА (Б.Ю. Суражёв) . ..... . ... . .. . . 150
11 .1. Операции , проводимые по неотложным показаниям .. ........ . . . ........ . . . .. .. . ... .. . . . .. . . ... . . . . 150
11.2. Операции , связанные с удалением части зуба или пародонта .. . . . . . . . . ... ... .. . ....... .. ....... . .. . .. 152
11.3. Операции для санации пародонтальноrо кармана . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156
ll. 4. Операции для устранения локальных факторов поражения п ародонта . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160
11 .5. Операции , направленные на частичное восстановление утраченных структур пародонта . . . . . . . . . . . . . . . . 163
ГЛАВА 12. ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ И ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ (Б.Ю. Суражёв) .. .. 168
12.1. Календарь контрольных осмотров . .. . ... . ... .. . . .... . ........................ . ............. . .. . .. 168
12.2. Отдаленный прогноз заболевания ....... . ...... . .......... . . . ..... .. . . . . ... .. .... . ... . .... ... .... 169
12.3. ГигиеничесКИЙ статус пациента .. ...... . .. . ... .. .. . . . .. . .. . . . . ... ... . . . . . . . .. .......... . ... . . . .. . 170
12.4. Прогноз реконструктивного лечения ... ....... ... . .. . . . . . . . . ...... .. .... . . . ...... . ........ . .. .... 170
12.5. Восстановительное и симптоматическое лечение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
12.6. Постоянное шинирование подвижных зубов (Т И. Ибрагимов) .. .. . . . . . ... ........ ... .. .. . .. . .. . . .. . . 172
12.7. Ортодонтическоелечение (Т.И. Ибрагимов) .. . .... . .. .. .. .. . . . . .. .. . . . . . ... ........ . ..... .. . . . . . . . . 173
ГЛАВА 13. ЛЕЧЕНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ НОЗОЛОГИЧЕСКИХ ФОРМ БОЛЕЗНЕЙ
ПАРОДОНТА (Т.И. Лемецкая) ......................................................... ... . . 176
13.1. Л ечение катарального гингивита ...... . .... . . . .. .. . .. . .... .... . . . . . ..... . . . . .... . . . . . ... ... .. . .. . 176
13.2. Лечение язвенно-некротического тингивита .. . ... ..... .... . . .. . . . .. . ..... . ......... . ... .. ... . . .. .. 179
13.3. Лечение гипертрофического тингивита . . . . .. . ... ... ........ . . . .... . .. . ..... .. . . . .. . . . ... . . . . . . .. . 181
13.4. Лечение пародонтита (Б.Ю. Сура:жёв) . .......... . ... . ... . .... ..... .. . ... .. ... ... . ... ....... . . ... . . 182
13.5. Лечение парадонта за (ИК Гросицкая) . .. . . . . .. ..... . .. . .. . . . . .. . ... . . .... ... . ...... . . ... .. .. .... .. 183
ГЛАВА 14. ОБОСНОВАНИЕ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЕЗНЕЙ
ПАРОДОНТА (В.Н. Царев) .... . . . .. .. .. . ...... . . .. . . .. . ..... . ..................... . ... . .... 189
14.1. Оценка состояния иммунитета при заболеваниях пародонта . .. . . . .. . . . ... .. ............ ... ..... . . . .. 190
14.2. Оценка чувствительности м икрофлоры пародонтального карм а на к антибактериальным
средствам . .... . . ... .. . . .... . .. . .. . .. .. . .. ....... . ............ . ..... ... ...... . .................. 193
14.3. Методы микробиологической диагностики заболеваний пародонта ... . . . ....... . ... .. .. .. . . ... . .. .. . . 193
14.4. Пр именение антибактериальных препаратов , иммуномодуляторов и пробмотиков
для лечения пародонтита .... . ......... . ......... . . . ....... . . ...... . ... ... . . .... . ... . ... .. .... . .. 196

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

224 Оглавление

ГЛАВА 15. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА И МАТЕРИАЛЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ В ТЕРАПИИ

БОЛЕЗНЕЙ ПАРОДОНТА (ИН. Николаева, А.В. Зорян) . ...... . ........ .......... . ..... . ....... 200
15.1. Антисептики .. .. .. .... ..... .... .. .. .. ...... . .. .. .. .. . . .......... .... ................... ....... . 200
15.2. Транквилизаторы ............ .. ... .. ...... .. .... . . ........... . ..... . .... . .. .. . ............... .. . 201
15.3. Местные анестетики ..................... . ... . ... . . . . . . ... . . . .. . ..... . ... . . ... .. ... .. .. ... .. . . . . 201
15.4. Нестероидные противовоспалительные средства . ... .. ........... . . . ..... .. .. . . .. .. . .. .. . ...... .. .. 202
15.5. Синтетические антибактериальные препараты ... . . ... .. .. . . . ...... . ... ..................... . .. . ... 203
15.6. Антибиотики .. ...... ... .... . ..... ..... .. . ... .... . ... . .. .. ............. ..... ... . . .......... .. .. 203
15.7. Ферме нты протеолитические . . . ... . ........ . ...... . ... . . .. .. .. . . ... .. ... .. . . ........ ... . ... .. ... 204
15.8. Прелараты кальция .. . ......... .. .. . ... . ................ .. ........... .. . .. .. .... ... . ... .. ... . ... 204
15.9. Прелараты растительного происхождения ..... ...... . .. . . .. .. ... . .. . .. . ... . ... . . . . . .. .... . ..... . .. 205
15.10. Прочие противовоспалительные лекарственные средства ... . ... .. ... . . . ... . ....... . ... . .. . . .. . . ... 205
15.11. Антигистаминные препараты ..... . .. . . .. . ... .. ...... . . ..... . .. .. .... .. .... .. .. . .. ...... . ...... . 206
] 5.12. Прелараты из разных групп, стимулирующие процессы метаболизма и регенерации .. . .. . ... . . . ...... . 206
15.13. Иммуномодуляторы ... ... . . .. ... . ... . ... . ... . .. . ... . ... . .. .. ... . ...... .. .. . ... . .. ... .. . ... . ... 207
15.14. Витамины . ... ............................. . .. . . . ....... .. .. .. .. .. ..... ....... . ... . .. . .... . .. . 208
15.15. Красители и готовые к применению пародонтальные повязки ...................... . .. . ... . .... . .. . 209
ГЛАВА 16. ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНЕЙ
ПАРОДОНТА (А.Г. Волков, ИН Мuхалёва) ...... .. . .. ..... .. . .. . .. ... . .... .. ......... ... ... .. 210
16 .1. Физические методы в лечении гингивита . ... . ... .. ....... ... ..
.. .. . ..... ..... . .. .............. .... 21 О
16.1. 1. Катаральный гингивит . . . . .. . ... . ... . ... . ... . . .. . . . ...
.. .. . . ... . . ... ...... . ... . ... . .... . . . 210
16.1.2. Гипертрофический гингивит оте'!Ная форма . ...... . .. .. ..
......... .. . . ....... . ... . ......... .. 212
16.1.3. Гипертрофический rингивит фиброзная форма .. .. . ... . ... . . ............... .. . .. ............. 213
16.1.4. Язвенно-некротический гингивит .. ... ... . .......... ..... . . ... .. ... ... ... .... .. ... . ..... ... 214
16.2. Физические методы в лечении пародонтита .. ... . ..... .... . . .. . . ........ ....... ... .. ... . ....... ... 215
16.2.1. Хронический пародонтит в стадии обострения ... . . . ... . . . ...... . . ...... ... ... .. . .. . . . . . . . ... 215
16.2.2. Хронический пародонтитв стадии ремиссии ....... . .... . ... . ... . .. ... .. .. ... . ..... . .. ....... 216
16.3. Физические методы в лечении пародонтоза ..... ....... .. . ...... . . ...... . ...... . . .. .. .. ... .. ... .. . . 218

Учебное издание

Барер Гарри Михайлович, Лемецкая Татьяна Ивановна ,

Суражёв Борис Юрьевич и др .

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ
В трех ча стях

Часть 2
БОЛЕЗНИ ПАРОДОНТА

Под редакцией Гарри Михайловича Барера

Подписано в печать 13.06.2013 . Бумага мелованная . Печать офсетная .

Формат 6О х90 1 / 8 . Объем 28 п.л. Тираж 1000 экз . Заказ N2 13458 vk.com/dentalurg
000 Издательская группа << ГЭОТАР- Меди а>> .
115035,Москв а,ул.Садовническая,д .9 ,стр . 4;
тел .: (495) 921-39-07,
e-mail: iпfo@geotar.ru, http:/ jwww.geotar.ru.
Отпечатано в типографии:

SDsPAUDA
Пр. Лайсвес, 60 ,
LT-05120 Вильнюс , Литва
www.spauda.com
ISBN 978-5-9704-2630-2

9 785970 426302 >

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии