№1.Понятие о хирургии. Связь хирургии с другими дисциплинами.

Хирургия- Область медицины, изуч болезнь и травмы всех областей и органов человеческого тела,
разрабатывающая и применяющая специальные методы лечения.
Целый ряд болезней внутренних органов, конечностей (травматические повреждения, опухоли, пороки
развития и уродства и т.д.) лечат только хирургическими методами.
Мнение о том, что суть хирургии заключается в удалении кого-либо органа или его части, верна лишь в
случаях, когда речь идет об органах, имеющих относительно малое значение в жизнедеятельности
организма. Но есть органы, операции на которых позволяют восстановить нарушенные болезнью функции;
есть органы, отсутствие или деформация и пороки развития которых причиняют тяжкие физические и
моральные страдания, особенно если это касается лица, конечностей и т.д. Исправление тех или иных
недостатков и дефектов органов человека -задача восстановительной хирургии.
Ряд областей медицины, в которых используются хирургические методы лечения, выделился в
самостоятельные разделы: травматология, онкология, офтальмология, детская хирургия, акушерство и
гинекология, нейрохирургия, сердечно-сосудистая хирургия, урология, микрохирургия и др.
Хирургический метод лечения занимает большое место в клинической медицине: около 25% всей
патологии составляют хирургические болезни, которые различаются по этиологии патогенезу. Так,
выделяют;
1. Воспалительные заболевания, вызываемые различными микроорганизмами.
2. Травматические повреждения, возникающие в результате механического, физического, химического
воздействия на организм человека.
3. Сосудистые заболевания. облитерирующий атеросклероз, облитерирующий эндартериит, тромбоз,
эмболия,
4. Опухоли, представляющие собой атипическое разрастание тканей со склонностью к прогрессирующему
росту.
5. Паразитарные заболевания, требующие хирургического лечения.
6. Пороки развития органов, обусловленные генетически
Хирургия, как и терапия, базируется на общих основах медицины: биологии, анатомии, физиологии, биохимии,
патологической анатомии, патологической физиологии и тд. Поэтому хирург должен владеть терапевтическими
методами обследования и лечения больного; лишь основательная подготовка по внутренним болезням позволяет
хирургу стать действительно квалифицированным специалистом.
Обе крупнейшие ветви медицины - терапия и хирургия - неразрывно связаны. Несомненно, и то, что они
дифференцированы как врачебные специальности и являются основными самостоятельными разделами медицины. На
неразрывность хирургии и терапии указывалось в глубокой древности.
Однако знание основ хирургии необходимо врачам не только хирургических специальностей: любой врач должен
знать клинические проявления хирургических заболеваний, требующих экстренной помощи (острые воспалительные
заболевания органов брюшной полости, гнойные заболевания, внутреннее кровотечение и др.). Врач любой
специальности должен уметь оказать первую врачебную помощь при травматических повреждениях, кровотечении,
несчастных случаях и других экстренных состояниях, клинической смерти, выполнять лечебные и диагностические
процедуры — инъекции, пункции, катетеризацию полых органов, переливание крови и др.
Для оказания помощи пострадавшим при чрезвычайных обстоятельствах (стихийные бедствия, аварии, катастрофы,
военные действия) привлекаются врачи всех специальностей, и от умелых их действий зависит жизнь многих людей.
Врач любой специальности должен уметь оказать экстренную хирургическую помощь при острых заболеваниях и
травмах - переломах, кровотечениях, состоянии клинической смерти и тд. Все это определяет необходимость изучения
хирургии, в первую очередь обшей хирургии.
№2.История русской хирургии XVIII - XIX начала XX века. Значение работ Н.И. Пирогова в развитии
русской и мировой хирургии.
Дальнейшее развитие антисептического метода привело к возникновению асептики — метода профилактики
нагноения ран, основанного на принципе уничтожения микробов на всех предметах, соприкасающихся с раной, с
помощью высокой температуры. В 1885 г. М.С. Субботин создал специальную операционную, в которой использовал
предварительно стерилизуемый перевязочный материал, а затем ученик Н.И. Пирогова Э. Бергман разработал метод
стерилизации перевязочного материала, хирургического инструментария паром или кипящей водой.
Для борьбы с кровотечением во время операции важное значение имели работы Н.И. Пирогова по топографической
анатомии сосудов и предложение Ф. Эсмарха (1873) по использованию кровоостанавливающего жгута. В 80-е годы XIX
в. были разработаны и внедрены в практику специальные кровоостанавливающие зажимы (Т. Кохер, И. Микулич, Ж.
Пеан), которые используются до настоящего времени.
Для восполнения кровопотери большое значение имело открытие групп крови JI. Ландшгейнером (1901) и Я. Янским
(1907), что позволило переливать кровь больным и раненым и выполнять большие операции на внутренних органах.
Основу, определившую развитие хирургии, составляют создание прикладной анатомии, внедрение обезболивания,
асептики и антисептики, методов остановки кровотечения, и во все эти разделы Н.И. Пирогов внес свой вклад. Он
создал современную прикладную (топографическую) анатомию, широко внедрил эфирный наркоз, разработал новые
методы наркоза — ректальный и эндотрахеальный. Им изучены анатомические предпосылки остановки кровотечения
(топография сосудов), разработаны методы перевязки аорты, язычной артерии, хирургический внебрюшинный доступ к
подвздошным сосудам. Особое место занимают работы Н.И. Пирогова по военно-полевой хирургии. Им разработаны
основные принципы военно-полевой хирургии: приближение медицинской помощи к полю боя, сортировка раненых,
преемственность в оказании помощи на этапах эвакуации, создание подвижных госпиталей. Эти принципы
организации помощи раненым стали фундаментом доктрины военно-полевой хирургии, на них было основано оказание
медицинской помощи в период ВОВ. Н.И. Пироговым была применена в военное время гипсовая повязка при лечении
переломов, разработаны основные положения антисептики. Ему принадлежит классическое описание травматического
шока.
XX в. в хирургии ознаменовался развитием сердечной, пластической хирургии, трансплантологии. Основу
современной сердечной хирургии заложили наши соотечественники С.С. Брюхоненко и С.И. Чечулин, которые в 1924 г.
разработали аппарат искусственного кровообращения (АИК), позволяющий выполнять операции на открытом
(остановленном) сердце.
После усовершенствования аппарат был применен в клинической практике американским хирургом Д. Н. Гиббоном в
1953 г. Началом сердечной хирургии следует считать 1914 г., когда французский хирург М. Тюфье впервые произвел
расширение артериального клапана при его сужении. В 1938 г. Р. Гросс (США) перевязал артериальный (боталлов)
проток.
В 1944 г. шведский хирург К. Краффорд резецировал аорту при ее коарктации. В экспериментальных условиях
детально разработана и успешно выполнялась пересадка сердца З.П. Демиховым, у которого осваивал методику
пересадки 1C Бернар, впервые успешно пересадивший сердце человеку в 1967 г. в Кейптауне (ЮАР). В нашей стране
пересадка сердца человеку была произведена в 1968 г. АА Вишневским. Однако в связи с отсутствием соответствующего
закона о взятии донорского сердца операции были приостановлены и возобновились лишь в 1987г., копт В.И. Шумаков
осуществил успешную пересадку сердца
№3.Организация хирургической помощи в России.
Помощь больному с хирургическими заболеваниями, особенно в экстренных ситуациях, складывается из 3 основных
этапов: доврачебная или первая врачебная помощь, оказываемая на месте несчастного случая либо при обращении
заболевшего к врачу обшей практики или фельдшеру; помощь, оказываемая хирургами в амбулаторных или
стационарных условиях (общие хирургические отделения); помощь в специализированных хирургических отделениях.
Первая врачебная помощь имеет чрезвычайно важное значение, так как несвоевременно или неправильно оказанная
помощь при кровотечении, переломах, клинической смерти и других состояниях может привести к смерти больного
В структуру поликлиник обязательно входит хирургическое отделение, в котором ведут прием, оказывают помощь,
обследуют и лечат бальных. Хирургическое отделение имеет кабинет для приема больных (хирургический кабинет),
кабинет заведующего отделением, операционную, две перевязочные — для больных без нагноения («чистых») и с
нагноением («гнойных»), стерилизационную с комнатой для хранения материалов, автоклавную, комнату для ожидания.
К хирургическому отделению может относиться травматологический пункт (если он имеется в поликлинике); он
состоит из кабинета для приема больных и гипсо- вальной. Если в поликлинике ведут прием уролог и онколог, их
кабинеты также входят в структуру хирургического отделения. Таким образом, последнее объединяет специалистов
хирургического профиля и персонал, работающий в этих кабинетах.
Хирург поликлиники выполняет большой объем работы: он ведет прием и обследование всех
хирургических больных, направляет их на специальное обследование в поликлинике
Здесь же, в хирургическом отделении, выполняются малые хирургические вмешательства: удаление атеромы,
вскрытие панарициев и флегмон кисти, хирургическая обработка небольших ран, вскрытие абсцессов и флегмон
подкожной клетчатки, удаление вросшего ногтя и т. Д.
Хирург поликлиники является первым звеном в установлении диагноза заболевания, он решает вопрос о
месте и срочности лечения больного.
Показаниями к экстренной госпитализации служат:
1) острые хирургические заболевания органов брюшной полости, а также острые заболевания органов
грудной клетки (спонтанный пневмоторакс, кровотечения).
2) закрытые и открытые травматические повреждения (закрытая травма груди, живота, повреждения
крупных костей конечностей, таза, позвоночника, проникающие ранения и др.);
3) тромбозы и эмболии магистральных сосудов;
4) тяжелые гнойно-воспалительные заболевания, требующие больших по объему операций,
дезинтоксикационной терапии;
5) состояния после проведенных реанимационных мероприятий.
В плановом порядке направляются на госпитализацию больные с хроническими хирургическими
заболеваниями. В хирургическое отделение больницы направляются также больные, хирургическое лечение
которых возможно в амбулаторных условиях, но риск операции высок из-за сопутствующих заболеваний.
Чтобы уменьшить сроки пребывания больных в стационаре, Особое место занимает диспансерное
наблюдение за хирургическими больными
— взятие на учет и наблюдение за пациентами с хроническими хирургическими заболеваниями (грыжа,
варикозное расширение вен нижних конечностей, хроническая венозная недостаточность, трофические язвы,
облитерирующий эндартериит и атеросклероз сосудов нижних конечностей), за перенесшими операции
резекции желудка, ушивания перфоративных язв, ваготомию и др. Своевременное выделение больных с
хирургическими заболеваниями (грыжа, калькулезный холецистит, варикозное расширение вен нижних
конечностей) способствует раннему направлению их в хирургический стационар и помогает предупредить
возможные осложнения заболевания.
№4.Антисептика, ее виды.
Антисептика - комплекс мероприятий, направленных на борьбу с инфекцией в организме человека, предупреждение
или ликвидацию инфекционного воспалительного процесса.
Механическая антисептика. Основой яатяется удаление из инфицированной, гнойной раны, гнойного очага
нежизнеспос. тканей, гноя, фибрина, являющихся средой обитания и питания микробной флоры. Варианты
механической антисептики предусматривают первичную хирургическую обработку инфицированных ран, целью
которой является иссечение краев, стенок и дна раны в пределах здоровых тканей. Вместе с иссекаемыми тканями из
раны удаляются кровоизлияния, гематомы, сгустки крови, инородные микротела, находящаяся в них микрофлора. Если
же в инфицированной ране начала развиваться микробная флора, что возможно при несвоевременной или неполной
первичной хирургической обработке, или рана с самого начала носит гнойный характер (после вскрытия абсцессов,
флегмон), применяют вторичную хирургическую обработку раны. Иссечение краёв, стенок, дна раны при этом не
производят, а удаляют из неё механическим путём (скальпелем, ножницами, вакуумированием, промыванием струёй
жидкости под давлением) некротизированные ткани, гной, фибрин, вскрывают гнойные карманы, эвакуируют затёки.
Любая перевязка раны носит элементы механической антисептики (туалет раны). Удаление пропитанных кровью,
гноем повязок, тампонов, промывание раны струёй жидкости, удаление свободно лежащих некротизированных тканей,
секвестров, просушивание раны шариками и тампонами способствуют удалению из неё микробной флоры, количество
которой уменьшается в 10-20 раз.
Физическая антисептика основана на использовании законов капиллярности, гигроскопичности, диффузии, осмоса,
принципа сифона, воздействия лазера, УЗ. Дренирование ран, гнойных очагов предусматривает создание условий для
оттока, раневого отделяемого во внешнюю среду. В качестве дренажа при лечении ран применяют марлевый тампон.
Чтобы повысить дренирующие свойства повязки, тампоны смачивают гипертоническим ра-ром хлорида натрия. Это
способствует созданию высокого осмотического давления, что приводит к увеличению оттока жидкости из раны в
повязку. Дренирование можно производить с помощью резиновых, и других трубок разного диаметра. Если дренируемая
полость герметична (рана, зашитая швами, полость абсцесса), применяют активную аспирацию (вакуумное
дренирование). Разрежение в системе может быть создано с помощью шприиа Жане, которым удаляют воздух из
герметичной банки с подключенным к ней дренажем. Для более эффективного промывания ран и гнойных полостей в
них (кроме дренажа для оттока раневого отделяемого) вставляют другую трубку, по ней вводят раствор
антибактериального препарата, вместе с которым продукты распада тканей, гной, кровь и фибрин удаляются из раны по
дренажу. Таким образом, комбинируя методы физической и химической антисептики, создают условия для проточно-
промывного дренирования.
Асептические условия в ране можно создать, поместив конечность с раной или самого больного (при обширных
ожогах) в специальную камеру. Лазерное излучение в виде луча малой мощности обладает бактерицидным эффектом и
не оказывает повреждающего действия на ткани. Бактерицидное влияние оказывает ультразвук низкой частоты за счет
эффекта кавитации и ионизации воды, под влиянием чего в микробной клетке прекращаются окислительно-
восстановительные процессы.
Химические антисептики - вещества, используемые для местного применения, позволяющие создать высокую
концентрацию антибактериального препарата непосредственно в очаге гнойного воспаления. 1. Производные
нитрофурана: Нитрофурал и фуразидин. 2. Группа кислот. борной кислоты, Кислота салициловая. 3. Окислители.
Раствор пероксида водорода; Калия перманганат. 4. Красители. Бриллиантовый зелёный, йод. 5. Детергенты.
Хлоргексидин. 6. Производные хиноксиксалина. Гидроксиметилхиноксилиндиоксид. 7. Электрохимические растворы.
Гипохлорит натрия.
Биологическая антисептика предусматривает использование средств биологической природы для борьбы с
инфекцией в организме человека. К группе биологических антисептиков относят препараты, способные активизировать
защитные антимикробные факторы организма (иммунитет). Эго могут быть как препараты специфического прямого
антимикробного действия, так и препараты, стимулирующие воздействие антител.
Среди антибактериальных препаратов важное место занимают антибиотики – 1. Цефалоспорины. К этой группе
относятся цефалоридин, цефазолин, цефалолитин, цефалексин - цефалоспорины I и И поколения; препараты III
поколения - цефатоксим, цефтазидим; IV поколения - цефпирон. 2.Аминогликозиды: гентамицина сульфат, канамицин,
амикаиин. 3. Тетрациклины: тетрациклин, окситетрациклин, офлоксацин, ципрофлоксацин. 4. Карбопенемы: имипенем,
тиенам. 5. Линкозамины (линкомииин, клиндомицин). 6. Гликопептиды (ванкомицин).
Бактериофаги. Для борьбы с микроорганизмами в организме человека применяют вирус бактерий - бактериофаг,
способный репродуцироваться в бактериальной кл. и вызывать ее лизис. Иммунные средства. Для активной
иммунизации применяют анатоксины. Протеолитические ферменты обладают способностью лизировать (расплавлять)
некротизированные ткани, фибрин, гной, оказывают противоотсчное влияние и усиливают лечебный эффект
антибиотиков. Известны ферментные препараты животного происхождения — трипсин, химотрипсин, химопсин,
коллагеназа; бактериального -, стрептолиаза (стрептокиназа), аспераза, ируксол.
№5.Классификация химических антисептических средств, их характеристика.
Производные нитрофурана. Препараты эффективны в отношении гноеродной кокковой флоры. Нитрофурал
применяют для промывания гнойных ран во время перевязки, полости абсцесса и эмпиемы - через дренажи (например,
при гнойном плеврите, гнойном свище при остеомиелите) и др. Фуразидин используют для тех же целей, что и
нитрофурал. Полигуанидины - проникая в клетку, препарат блокирует действие ферментов, препятствует репликации
нуклеиновых кислот, угнетает дыхательную систему клетки, что приводит к ее гибели. Из препаратов ПГ в первую
очередь следует назвать биопаг, другой препарат серии полигексаметиленгуанидинов —фосфопаг. Он отличается
меньшей пероральной токсичностью и отсутствием гигроскопических свойств, характерных для биопага. Препараты
серии полигуанидиноэфиров представлены экопагами (хлоридом и фосфатом). Они еще менее токсичны, чем
фосфопаг, не проявляют аллергогенных свойств, безопасны для окружающей среды, поскольку при их деструкции не
образуются токсические продукты.
Галогенсодержащие препараты - галогенсодержащие антисептики представлены препаратами, содержащими хлор и
йод. Хлор  в форме недиссоциированной гипохлорной кислоты оказывает противомикробное действие. Эта кислота
образуется при растворении хлора в воде при нейтральном или кислом значении pH. Хлор бактерициден по отношению
ко многим микроорганизмам, за исключением микобактерий — они в 500 раз устойчивее других. В присутствии
органических веществ противомикробный эффект хлора значительно уменьшается. Примеры:  Хлорамин Б, Пантоцид,
Хлоргексидин, Йода раствор спиртовой5 и10%-ный, Йодоформ, Йодинол…
Окислители - антимикробное действие некоторых антисептиков обусловлено их окисляющими свойствами. При
контакте с тканями окислители выделяют молекулярный кислород и оказывают кратковременное антимикробное
действие. В глубь ткани они не проникают. Примеры:  Перекись водорода, Калия перманганат
Кислоты - некоторые неорганические кислоты применяются для прижигания тканей. Они являются эффективными
антимикробными агентами, но оказывают повреждающее действие на ткани, что ограничивает их использование.
Примеры:  Кислота салициловая, Кислота ундециленовая, Кислота борная…
Щелочи -Аммиака  раствор (для мытья рук)
Спирты - Алифатические спирты, денатурируя белок, оказывают антимикробное действие различной степени.
Примеры:  Спирт этиловый, Спирт пропиловый, Спиртизопропиловыйв 60−70  %-ных  концентрациях.
Альдегиды - Альдегиды действуют за счёт связывания с белками, их преципитации, и проявляют выраженный
раздражающий эффект, что не позволяет использовать их для нанесения на ткани. Однако они широко применяются для
дезинфекции инструментов. Пример:  Формальдегида раствор(формалин).
Фенолы - использовался Листером в 1867 г. во время хирургической операции. Для получения антимикробного
эффекта фенола требуется как минимум1−2%-наяконцентрация его, но в 5%-нойконцентрации он уже существенно
раздражает ткани. В связи с этим фенол используется прежде всего для дезинфекции предметов и выделений. Более
эффективными (и более дорогими) дезинфицирующими средствами являются органические производные фенола.
Примеры: Фенол(кислота карболовая) - денатурация белка,Ваготил  оказывает микробоцидное, трихомонацидное,
прижигающее и сосудосуживающее действия, стимулирует эпителизацию,Триклозан
Красители - К группе красителей относится ряд соединений, имеющих различное химическое строение. Наиболее
широкое применение нашло производное трифенилметана —бриллиантовый зелёный. Иногда используют
производные фенотиазина —метиленовый синий  и производное акридина —этакридина лактат. Особенно
чувствительны к красителям грамположительные кокки.
Соли тяжелых металлов -Ионы ртути  вызывают преципитацию белка и угнетают ферменты, содержащие
сульфгидрильные группы,Ионы серебра  вызывают преципитацию белка и нарушают важные метаболические
процессы в микробной клетке,Ртути дихлорид(сулема) оказывает ШСД и проявляет высокую микробоцидную
активность,Ртути окись желтая  в воде не растворима, используется в виде 2%-нойглазной мази, Для нитрата
серебра,  как и для всех препаратов серебра, характерны микробоцидный тип действия,Серебра протеинат  (протаргол)
оказывает антисептическое, противовоспалительное и вяжущее действие,Цинка окись  оказывает антисептическое,
вяжущее и подсушивающее действие,Цинка сульфат  оказывает антисептическое и вяжущее действие.
Детергенты - Детергенты, или катионные мыла, оказывают моющее и антисептическое действие.
Примеры:  церигеле, Роккал, Мирамистин
Многокомпонентные средства - Все современные дезинфектанты представляют собой сложные, многокомпонентные
(композиционные) препараты, которые, наряду с действующим веществом, содержат различные добавки, защищающие
и увлажняющие кожу рук, защищающие инструменты от коррозии, полирующие поверхности. Кроме того,
используются буферные системы для регулировки уровня pH, сгустители для получения соответствующей вязкости и
антиоксиданты для хорошей стабилизации чувствительных систем.
Средства растительного происхождения - Листья брусники  и толокнянки содержат алкалоид арбутин, который,
гидролизуясь, превращается в гидрохинон, оказывающий антисептическое действие и выделяющийся с мочой. Цветки
календулы, Трава зверобоя, Хлорофиллипт, Сальвин, Цветки ромашки
№6.Биологическая антисептика. Антибиотики, применяемые в хирургии.
Биологическая антисептика предусматривает использование средств биологической природы для борьбы с инфекцией
в организме человека. К группе биологических антисептиков относят препараты, способные активизировать защитные
антимикробные факторы организма (иммунитет). Эго могут бьггь как препараты специфического прямого
антимикробного действия, так и препараты, стимулирующие воз-действие антител. Средства иммунной защиты
стимулируют также неспецифические иммунные реакции - выработку в организме клеточных факторов иммунитета.
Среди антибактериальных препаратов важное место занимают антибиотики. Основными антибиотиками, применение
которых показано для лечения и профилактики воспалительных заболеваний, являются следующие.
Пенициллины. Одним из наиболее активных является бензилпенициллин (природный антибиотик).
Полусинтетинеские пенициллины разделяют на две группы: 1) пенициллиназоустойчивые (оксациллина натриевая
соль, метициллина натриевая соль, диклоксациллина натриевая соль), активные в отношении грамположительной
микробной флоры. Они применяются при стафилококковой инфекции различной локализации: пневмонии, абсцессе,
эмпиеме плевры, остеомиелите, абсцессе и флегмоне мягких тканей, при ранах; 2) полусинтетические пенициллины
широкого спектра действия: ампициллин, ампиокс (ком-бинированный препарат, состоящий из смеси натриевых солей
ампициллина и оксациллина), карбени-циллина динатриевая соль. Эти препараты эффективны при лечении ожогов,
раневой инфекции.
Цефалоспорины. К этой группе относятся цефалоридин (цепорин), цефазолин (кефзол), цефалолитин, цефалексин -
цефалоспорины I и И поколения; препараты III поколения - цефатоксим, цефтазидим, це-фтриаксон; IV поколения -
цефпирон (квитен).
Аминогликозиды. К ним относятся гентамицина сульфат, канамицин, сиэомицина сульфат, тобрами-иин; амикаиин
(полусинтетический аминогликозид). Препараты оказывают ото- и нефротоксическое действие.
Макролиды (эритромицин, олеандомицин, азитромицин).
Тетрациклины. Эта группа включает тетрациклин, окситетрациклина дигидрат и гидрохлорид, полу-синтетичес кие
тетрациклины — метациклина гидрохлорид (рон- домицин), диксициклина гидрохлорид (вибрамицин).
Фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин, левофлоксацин).
Карбопенемы: имипенем, плеропенем, тиенам (комбинированный препарат: име- пенем + целастатин натрия).
Линкозамины (линкомииин, клиндомицин).
Гликопептиды (ванкомицин).
Антибиотиками широкого спектра, воздействующими как на фамотридательную, так и на грамположительную флору,
являются полусинтетические пенициллины, цефалоспорины и аминогликозиды, фторхиналоны.
Протеолитические ферме ты относятся к средствам биологической антисептики. Они обладают способностью
лизировать (расплавлять) некротизированные ткани, фибрин, гной, оказывают противоотсчное влияние и усиливают
лечебный эффект антибиотиков. Известны ферментные препараты животного происхождения — трипсин, химотрипсин,
химопсин, рибонуклеаза, коллагеназа; бактериального - терри- литин, стрептолиаза (стрептокиназа), аспераза, ируксол
Бактериофаги. Для борьбы с микроорганизмами в организме человека применяют вирус бактерий - бактериофаг,
способный репродуцироваться в бактериальной клетке и вызывать ее лизис
Иммунные средства. Для активной иммунизации применяют анатоксины
№7.Асептика. Определение, методы.
Асептика — комплекс мероприятий, направленных на предупреждение попадания возбудителей инфекции в рану
или организм человека.
Различают: 1 метод ДЕЗИНФЕКЦИЯ - это комплекс мероприятий, направленных на уничтожение или
удаление возбудителей заразных болезней в окружающей человека среде, в том числе и в живых организмах
(членистоногие и грызуны). Методы дезинфекции.1.Кипячение: 2.Паровой (в автоклаве): 3.Воздушный (в
сухожаровом шкафу): 4.Химический: 2 метод Предстерилизационная очистка проводится с целью удаления
белковых, жировых и механических загрязнений, а также лекарственных препаратов. Предстерилизационной
очистке подвергают все изделия. Разъемные изделия обрабатывают в разобранном виде. 3 метод
СТЕРИЛИЗАЦИЯ - метод, обеспечивающий гибель в стерилизуемом материале вегетативных и споровых
форм патогенных и непатогенных микроорганизмов.. Методы стерилизации :1.Паровой метод 2.Воздушный
метод стерилизации проводится в воздушном стерилизаторе (сухожаровом шкафу). 3.Химический метод
4.Газовый метод. Используются пары формальдегида. 5.Радиационный метод Стерилизация перевязочного
материала и операционного белья, Обработка рук хирурга перед операцией
Препараты, оказывающие антибактериальное действие на гноеродную микрофлору, делят на 2 группы -
химиотерапевтические средства и химические средства для дезинфекции и стерилизации.
Препараты, применяемые для дезинфекции и стерилизации, используют для предупреждения попадания инфекции в
рану, т.е. для борьбы с инфекцией на путях ее передачи. Из химических средств для дезинфекции и стерилизации
широко используют в хирургии препараты йода (5% и 10%) применяют для смазывания кожи вокруг раны,
обработки поверхностных ран и ссадин, операционного поля. Калия йодид применяют для обработки
операционного поля. Повидон-йод - используют для обработки рук, операционного поля. Хлорамин Б
используют для дезинфекции рук, предметов ухода за больными, неметаллических инструментов,
помещений. Первомур предназначена для обработки рук перед операцией, для обработки хирургических
инструментов и резиновых перчаток. Этанол используют в виде 70% или 96% раствора для обработки рук,
операционного поля, оптических инструментов, шовного материала. Формалин - применяют для
дезинфекции перчаток, инструментов, катетеров, дренажей. Хлоргексидин используется для обработки
операционного поля и дезинфекции. Из современных средств для дезинфекции и предстерилизационной
подготовки используют «Аламинол». Применяют для дезинфекции поверхностей в помещениях, предметов
обстановки, санитарно-технического оборудования, белья, хирургических инструментов, эндоскопов.
Для предупреждения контактного инфицирования необходимо, чтобы было стерильным всё, что
соприкасается с раной. Этого достигают специальной обработкой операционного белья, перевязочного и
шовного материала, перчаток, инструментов, обработкой рук хирурга и операционного поля. Стерилизация
инструментов, перевязочного материала и белья включает следующие основные этапы: I -
предстерилизационная подготовка материала; II - укладка и подготовка к стерилизации; III - стерилизация;
IV - хранение стерильного материала.
Способы дезинфекции:
 Механический: влажная уборка помещений, мытье, стирка, вытряхивание, фильтрация воздуха и воды.
 Физический: ультрафиолетовое облучение, кипячение (100 °C), обработка паром (80 °C) и горячим
воздухом (170 °C).
 Химический: применение химических средств, губительно действующих на возбудителей
инфекционных заболеваний (хлорсодержащие препараты, перекись водорода, спирты, чистые растворимые
фенолы и т.д.).
№8. Профилактика воздушно-капельного инфицирования.
Хирургический стационар включает несколько основных функциональных подразделений: операционный блок,
палаты хирургического отделения, перевязочные, процедурные и др. В приёмном отделении, где проводятся
первичный осмотр и обследование поступивших, сразу же разделяют потоки больных на «чистых» и «гнойных».
Больных с гнойновоспалительными хирургическими заболеваниями госпитализируют в гнойные (инфекционные)
хирургические отделения, которые полностью изолированы от чистых отделений. В них работает свой персонал,
имеются свои перевязочные, операционные, процедурные помещения.В приёмном отделении выполняют санитарно-
гигиеническую обработку, которая предусматривает мытьё больных (гигиеническую ванну или душ) и их переодевание.
При определённых условиях (педикулёз, чесотка) проводят специальную обработку, а также дезинфекцию и
дезинсекцию белья.
В хирургическом отделении для поддержания санитарного режима проводят ежедневную влажную уборку с
применением антисептических средств и 1 раз в 3 дня - влажную уборку стен. Влажной обработке подвергают мебель
отделения. Регулярное проветривание, использование кондиционеров позволяют снизить степень бактериальной
обсеменённости помещений отделения. Важное значение имеет санитарный режим для персонала: душ перед началом
работы, сменные одежда и обувь, ношение колпаков. Важное средство профилактики - обследование персонала на
бациллоносительство и изоляция сотрудников с простудными и гнойничковыми заболеваниями.
Хирургический стационар включает несколько основных функциональных подразделений: операционный
блок, хирургические отделения, перевязочные, процедурные. Операционный блок отделён от хирургических
отделений специальным тамбуром. Для обеспечения режима стерильности в операционном блоке выделяют
специальные функциональные зоны: 1. Зона стерильного режима объединяет операционную (производят
непосредственно операции), предоперационную (подготовка рук хирурга) и
стерилизационную(стерилизация предметов, необходимые в ходе операции). 2. В зону строгого режима
входят такие помещения, как санпропускник, состоящий из комнат для раздевания персонала, душевых
установок, кабин для надевания стерильной одежды. В эту же зону входят помещения для хранения
хирургических инструментов и аппаратов, наркозной аппаратуры и медикаментов и тд. 3. Зона
ограниченного режима объединяет производственные помещения для обеспечения работы операционного
блока: здесь находятся аппаратура для кондиционирования воздуха, вакуумные установки, установки для
снабжения операционной кислородом и наркотическими газами, здесь же располагаются аккумуляторная
подстанция для аварийного освещения, фотолаборатория для проявления рентгеновских плёнок. 4. В зоне
общего режима находятся кабинеты заведующего, старшей медицинской сестры, помещения для разбора
грязного белья и др.
В операционной предусмотрены следующие виды уборки. Перед началом операции влажной тряпкой
протирают все предметы, приборы, подоконники, удаляют осевшую за ночь пыль (предварительная уборка).
В ходе операции постоянно убирают упавшие на пол салфетки, шарики, инструменты (текущая уборка). В
промежутке между операциями, когда больной вывезен из операционной, убирают бельё, салфетки,
инструменты; влажной салфеткой, смоченной раствором антисептических средств, протирают
операционный стол и накрывают его простынёй; пол протирают влажной тряпкой (послеоперационная
уборка). По окончании рабочего дня производят заключительную уборку, которая включает влажную уборку с
протиранием потолка, стен, подоконников, всех предметов и аппаратуры, пола с использованием
дезинфицирующих растворов и последующим включением бактерицидных ламп. В конце недели
осуществляют генеральную уборку операционной. Начинают её с дезинфекции операционной: потолок,
стены, все предметы, пол опрыскивают дезинфицирующим раствором, а затем удаляют его путём
протирания. После этого проводят общую влажную уборку и включают бактерицидные УФ-лампы.
Генеральная уборка может быть и внеочередной - при загрязнении операционной гноем, кишечным
содержимым, после операции у больных с анаэробной инфекцией (газовой гангреной).
Для облучения воздуха и предметов, находящихся в операционной, используют напольные, настенные,
потолочные бактерицидные УФ-лампы различной мощности. Бактерицидные лампы, снабжённые
специальными экранами, защищающими от прямого действия УФ-лучей, могут работать при наличии людей
в операционной. Кроме бактерицидных ламп, для обеззараживания воздуха в операционной могут быть
использованы аэрозоли бактерицидных веществ, распыляемые специальным аппаратом типа «Дезинфаль».
Распыление должно проводиться накануне, в крайнем случае - не менее чем за 2 ч до начала операции.
Предупреждения загрязнения воздуха в операционной достигают механической системой вентиляции,
осуществляемой путём подачи воздуха с улицы или за счёт его рециркуляции.
Для выполнения некоторых вмешательств (таких, как пересадка органов, имплантация протезов, операции
при обширных ожогах) используют операционные с ламинарным потоком стерильного
кондиционированного воздуха. Ламинарный поток воздуха может быть, как вертикальным, так и
горизонтальным. В старых операционных возможна установка специального бокса-изолятора с ламинарным
потоком воздуха.
№ 9.Способы обработки рук хирурга перед операцией.
К классическим способам обработки рук относятся способы Фюрбрингера, Альфельда, Спасокукоцкого—Кочергина.
Способы Фюрбрингера, Альфельда имеют лишь историческое значение. Способ Спасокукоцкого-Кочергина может быть
использован как вынужденный, когда не представляется возможным применить современные методы. Способ
предусматривает механическую очистку рук 0,5% раствором нашатырного спирта. Руки моют в 2 тазах по 3 мин
салфеткой; выполняют последовательно движения, как при мытье щеткой, начиная с пальцев левой руки. В 1-м тазу
руки моют до локтей, во 2-м — до границы верхней и средней трети предплечья. По окон чании мытья руки
ополаскивают раствором нашатырного спирта и кисти поднимают кверху гак, чтобы капли вода стекали к локтям. С
этого времени кисти рук постоянно находятся выше предплечий. Кожу рук осушают стерильными салфетками: вначале
обе кисти (эту салфетку бросают), затем последовательно нижнюю и среднюю треть предплечий.
Обеззараживают кожу салфетками, смоченными 96% 'спиртом, обрабатывая дважды по 2,5 мин кисти и нижнюю треть
предплечий, затем - концы пальцев и ногтевые валики; ногтевые ложа и складки кожи пальцев смазывают 5%
спиртовым раствором йода.
Современные способы обработки рук предусматривают их очистку путем мытья проточной водой с мылом или с
помощью жидких моющих средств и последующую обработку химическими антисептиками.
Обработка рук первомуром. Первомур — смесь, состоящая из муравьиной кислоты и перекиси водорода. Вначале готовят
основной раствор, в состав которого входят 81 мл 85% муравьиной кислоты и 171 мл 33% раствора перекиси
водорода. Эти части смешивают в стеклянной бутыли с притертой пробкой и помещают в холодильник на 2
ч, периодически встряхивая бутыль. При взаимодействии муравьиной кислоты и перекиси водорода образуется
надмуравьиная кислота, оказывающая сильное бактерицидное действие. Из указанного количества основногораствора
можно приготовить 10 л рабочего раствора, разбавив его дистиллированной водой. Рабочий раствор годен к
применению в течение дня. При приготовлении раствора необходимо работать в резиновых перчатках для
предупреждения ожогов концентрированным раствором муравьиной кислоты или перекиси водорода.
Обработка рук предусматривает их предварительное мытье в течение 1 мин проточной водой с мылом. Затем
кисти и предплечья до уровня средней трети моют салфетками в тазу с раствором первомура в течение 1 мин
и осушают стерильными салфетками. В одном тазу обработку рук могут производить 5 человек.
Обработка рук хлоргексидина биглюконатом. Выпускается в виде 20% водного раствора. Для обработки рук
готовят 0.5% спиртовой раствор: к 500 мл 70% спирта добавляют 12,5 мл 20% раствора хлоргексидина
биглюконата. Предварительно моют руки проточной водой с мылом, осушают стерильными салфетками или
полотенцем, а затем в течение 2—3 мин протирают марлевым тампоном, смоченным приготовленным
раствором.
Обработка рук препаратами АХД, евросепт. Эти средства содержат такие антисептики, как этинол,
хлоргексидин, эфир псшиольной жирной кислоты. Несколько миллилитров раствора выливают на руки и
протирают кожу рук до средней трети предплечий дважды по 2—3 мин. Предварительно руки моют в
течение 1 мин.
Ускоренные способы обработки рук применяют в амбулаторной практике или в вынужденных (например,
военно-полевых) условиях. Для ускоренного обеззараживания рук используют пленкообразующий препарат
церигель, отличающийся сильным бактерицидным действием. В его состав входят поливинилбутирал и 96%
этиловый спирт. Руки моют водой с мылом, тщательно осушают. На ладонь наливают 3—4 мл церигеля и
тщательно в течение 10 с смачивают им пальцы, ногтевые ложа и валики, кисти и нижнюю часть предплечья.
Полусогнутые пальцы держат в разведенном положении в течение 2-3 мин, пока на коже не образуется
пленка церигеля, обладающая защитными и бактерицидными свойствами. По окончании операции пленка
легко снимается марлевыми шариками, смоченными спиртом.
Обработка рук может быть произведена путем протирания кожи 96% этиловым спиртом в течение 10 мин
(способ Бруна) или в течение 3 мин 2% спиртовым раствором йода.
№10.Стерилизация перевязочного материала и операционного белья. Контроль за стерильностью.
Этап I — предстерилизашюнная подготовка материала. К перевязочному материалу относятся марлевые
шарики, салфетки, тампоны, бинты. Применяют их во время операции и перевязки с целью осушения раны,
остановки кровотечения, для дренирования или тампонады раны. К операционному белью относятся халаты
хирургические, простыни, полотенца, шапочки. Операционное белье многоразового пользования должно
иметь специальную метку и сдаваться в стирку отдельно от другого белья, в специальных мешках. У халатов
не должно бьггь карманов, поясов; простыни должны быть подшиты. Халаты, простыни, пеленки, полотенца
для стерилизации складывают в виде рулонов, чтобы их легко можно было развернуть при использовании.
Этап II - укладка и подготовка материала к стерилизации. Перевязочный материал и операционное белье
укладывают в биксы. При отсутствии биксов допускается стерилизация в полотняных мешках. При
универсальной укладке в бикс помешают материал, предназначенный для одной небольшой типичной
операции (аппендэктомия, грыжесечение, флеб- экгомия и др.). При целенаправленной укладке в бикс
закладывают необходимый набор перевязочного материала и операционного белья, предназначенного для
конкретной операции (пневмонэкгомия, резекция желудка и др.). При видовой укладке в бикс укладывают
определенный вид перевязочного материала или белья.
Вначале проверяют исправность бикса, затем на его дно помещают развернутую простыню, концы которой
находятся снаружи. Перевязочный материал укладывают вертикально по секторам пачками или пакетами.
Материал укладывают неплотно, чтобы обеспечить доступ пара, внутрь помешают индикаторы режима
стерилизации.
Этап III - стерилизация. Эксплуатация автоклава допускается только при наличии разрешения. К работе с
автоклавом допускаются лица, сдавшие технический минимум по эксплуатации автоклава и имеющие
соответствующее разрешение. Работа с автоклавом требует точного соблюдения инструкции по эксплуатации
аппарата. Необходимо соблюдать общие правила техники безопасности: Отсчет времени стерилизации
начинается с момента достижения заданного давления. Перевязочный материал и операционное белье
стерилизуют в течение 20 мин при давлении 2 am (температура 132,9 °С).
Этап IV — хранение стерильного материала. По окончании стерилизации и сушки белья
стерилизационную камеру разгружают, биксы вынимают, сразу закрывают решетку и переносят их на
специальный стол для стерильного материала. Хранят биксы в шкафах под замком в специальной комнате.
Допустимый срок хранения перевязочного материала и белья, если бикс не вскрывался - 48 ч с момента
окончания стерилизации. Материал и белье, стерилизованные в мешках, хранят не более 24 ч.
Контроль стерильности материала и режима стерилизации в автоклавах проводится прямым и непрямым
(косвенным) способами. Прямой способ - бактериологический; посев с перевязочного материала и белья или
использование бактериологических тестов. Посев производят следующим образом: в операционной
вскрывают бикс, маленькими кусочками марли, увлажненной изотоническим раствором хлорида натрия,
несколько раз проводят по белью, после чего кусочки марли опускают в пробирку, которую направляют в
бактериологическую лабораторию. Для бактериологических тестов используют пробирки с известной
спороносной непатогенной культурой микроорганизмов, которые погибают при определенной температуре.
Пробирки вкладывают вглубь бикса, а по окончании стерилизации извлекают и направляют в лабораторию.
Отсутствие роста микробов свидетельствует о стерильности материала. Этот тест проводят раз в 10 дней.
Непрямые способы контроля стерильности материала применяют постоянно при каждой стерилизации. Для
этого используют вещества с определенной точкой плавления: бензойную кислоту, антипирин. В бикс между
слоями стерилизуемого материала закладывают 1-2 ампулы. Расплавление порошка и превращение его в
сплошную массу указывают на то, что температура в биксе была равна точке плавления контрольного
вещества или превышала ее. Для контроля режима стерилизации в сухожаровых стерилизаторах используют
порошкообразные вещества с более высокой точкой плавления: аскорбиновую кислоту, янтарную кислоту.
№11.Стерилизация инструментов. Обработка операционного поля. Контроль за стерильностью.
Этап I - предстерилизационная подготовка. Ее цель - тщательная механическая очистка инструментов,
шприцев, инъекционных игл, систем для трансфузии, удаление пирогенных веществ и уничтожение вируса
гепатита. Персонал должен работать в резиновых перчатках. Бывшие в употреблении, но неинфицированные
инструменты тщательно моют проточной водой щетками в отдельной раковине в течение 5 мин
(инструменты, загрязненные кровью, моют, сразу не допуская высыхания крови) и затем на 15-20 мин
замачивают в одном из специальных моющих растворов, подогретом до 50°С. После замачивания
инструменты моют в том же растворе ершами, щетками (особенно тщательно обрабатывают замки, зубчики,
насечки), затем в течение 5 мин ополаскивают теплой водой и в течение 1 мин прополаскивают в
дистиллированной воде. После этого инструменты и шприцы помешают в суховоздушный стерилизатор при
температуре 85 °С для высушивания, после чего они готовы к стерилизации.
Инструменты, загрязненные гноем или кишечным содержимым, предварительно помещают в эмалированные
емкости с 0,1% раствором диоцида или 5% раствором лизола на 30 мин. Затем в этом же растворе их моют
ершами, щетками ополаскивают проточной водой и опускают в один из моющих растворов, проводя даль-
нейшую обработку по описанной выше методике.
Инструменты после операции, проведенной у больного с анаэробной инфекцией, замачивают на 1 ч в
специальном растворе, состоящем из 6% раствора перекиси водорода и 0,5% раствора моющего средства
(стиральный порошок), затем моют щеткой в этом же растворе и кипятят 90 мин. Лишь после этого
инструменты готовят к стерилизации так же, как неинфицированные инструменты. Через 1 сут (время для
прорастания спор) их подвергают автоклавированию или кипячению.
Этап II - укладка и подготовка к стерилизации. Для стерилизации в сухожаровых стерилизаторах
инструменты помешают в металлические коробки, укладывая их вертикально в один слой. Шприцы в
разобранном виде заворачивают в 2 слоя специальной плотной бумаги. Крышки от коробок стерилизуют
рядом. Для стерилизации паром под давлением в паровых стерилизаторах (автоклавах) инструменты
заворачивают в вафельное полотенце или хлопчатобумажную ткань в виде пакета и укладывают на
металлический поднос или сетку. Для конкретных типичных операций набор инструментов подготавливают
заранее (например, для операций на легком, сердце, костях, сосудах), укладывают на специальную сетку и
заворачивают в простыню в виде пакета.
Этап III - стерилизация. Стерилизация инструментов, стеклянной посуды проводится в сухожаровых
шкафах-стерилизаторах. Предметы свободно укладывают на пешках стерилизатора в металлических коробках
(при снятых крышках) и включают подогрев. При открытой дверце доводят температуру до 80—85 “ С и в
течение 30 мин просушивают - удаляют влагу с внутренних поверхностей шкафа и стерилизуемых
предметов. Затем дверцу закрывают, доводят температуру до заданной (180 “С), поддерживая ее автоматичес-
ки, и стерилизуют в течение 60 мин. После отключения системы подогрева и снижения температуры до 70—
50 °С открывают дверцу шкафа и стерильным инструментом закрывают крышками металлические коробки с
инструментами. Через 15—20 мин (после полного охлаждения стерилизатора) камеру разгружают.
Стерилизацию инструментов, систем для переливания крови можно производить в паровом стерилизаторе
(автоклаве). Хирургические инструменты стерилизуют в течение 20 мин при 2 атм . Время начала
стерилизаций отсчитывают с момента достижения соответствующего давления. Резиновые перчатки,
системы для переливания крови, резиновые дренажные трубки стерилизуют при 1,1 атм (температура пара
120 °С) в течение 45 мин
Основной метод стерилизации изделий из резины (дренажи, катетеры, перчатки) — автоклавирование. В
исключительных случаях их подвергают кипячению в течение 15 мин.
Этап IV — хранение стерильного материала. Стерильный материал хранят в специальном помещении. Не
допускается хранение в одном помещении нестерильных и стерильных материалов. Стерильность материала
в биксах (если они не открывались) сохраняется в течение 48 ч. Если материалы были помешены в
полотняные упаковки (полотенца, простыни, пеленки) и для стерилизации уложены в биксы (например,
системы для переливания крови, резиновые дренажи, шприцы), они могут храниться в этих биксах до 3 сут.
При централизованной стерилизации шприцы сохраняют стерильность в течение 25 дней
№12.Профилактика имплантационного инфицирования.
Под имплантацией понимают внедрение, вживление в организм человека различных материалов, тканей,
органов, протезов.
При внедрении микрофлоры с имплантируемыми материалами (имплантационное инфицирование
организма) она находится в организме человека в течение всего периода пребывания имплантата.
Последний, являясь инородным телом, поддерживает развивающийся воспалительный процесс, и лечение
такого осложнения будет безуспешным до тех пор, пока не произойдёт отторжение или удаление имплантата
(лигатуры, протеза, органа). Возможна с самого начала изоляция микрофлоры вместе с имплантатом с
образованием «дремлющей» инфекции, которая может проявиться спустя длительное время.
К материалам, имплантируемым в организм человека, относятся шовный материал, металлические скрепки,
скобки, а также протезы сосудов, суставов, полотно из лавсана, капрона и других материалов, ткани человека
и животных, органы, дренажи, катетеры, шунты, кава-фильтры, сосудистые спирали и др.
Все имплантаты должны быть стерильными. Стерилизацию их проводят различными способами: γ-
излучением, автоклавированием, химической, газовой стерилизацией, кипячением. Многие протезы
выпускают в специальных упаковках, стерилизованные в заводских условиях γ-излучением.
Наибольшее значение в возникновении имплантационной инфекции имеет шовный материал. Применяют
как рассасывающиеся, так и нерассасывающиеся нити. Рассасывающимися натуральными нитями являются
нити из кетгута. Используют синтетические рассасывающиеся нити из викрила, окцилона и др. К
нерассасывающимся натуральным нитям относятся нити из натурального шёлка, хлопка, конского волоса,
льна, к синтетическим - нити из капрона, лавсана и др. Для соединения (сшивания) тканей применяют
атравматичный шовный материал. Он представляет собой шовную нить, запрессованную в иглу.
Шовный материал должен удовлетворять следующим основным требованиям:
1) иметь гладкую, ровную поверхность и не вызывать при проколе дополнительного повреждения тканей;
2) хорошо скользить в тканях, быть эластичным (достаточная растяжимость предупреждает сдавление и
некроз тканей при их нарастающем отёке);
3) быть прочным в узле, не обладать гигроскопическими свойствами и не разбухать;
4) быть биологически совместимым с живыми тканями и не оказывать аллергического воздействия на
организм;
5) разрушение нитей должно совпадать со сроками заживления раны. Нагноение ран происходит
значительно реже при использовании шовных материалов, обладающих антимикробной активностью за счёт
введённых в их структуру противомикробных препаратов (летилан-лавсановые, фторлоновые, ацетатные и
другие нити, содержащие нитро- фурановые препараты, антибиотики и т.д.). Синтетические нити,
содержащие антисептические средства, обладают всеми достоинствами шовных материалов как таковых и в
то же время оказывают антибактериальное действие.
Шовный материал стерилизуют γ-излучением в заводских условиях. Атравматичный шовный материал
выпускают и стерилизуют в специальной упаковке, обычный материал - в ампулах. Атравматичные нити в
упаковке и ампулированные мотки шёлка, кетгута, капрона хранят при комнатной температуре и используют
по мере необходимости. Металлический шовный материал (проволоку, скобки) стерилизуют в автоклаве или
кипячением, льняные или хлопчатобумажные нити, нити из лавсана, капрона - в автоклаве.
Стерилизация кетгута. В заводских условиях кетгут стерилизуют γ-лучами, в основном именно такие нити
используют в хирургии. Метод Губарева предусматривает стерилизацию кетгута спиртовым раствором
Люголя. После обезжиривания диэтиловый эфир сливают и заливают кетгут раствором Люголя на 10 сут,
после замены раствора новым кетгут оставляют в нём ещё на 10 сут.
Профилактика имплантационной инфекции при трансплантации органов и тканей предусматривает взятие
органов в стерильных условиях, т.е. приближённых к работе операционных. Тщательное соблюдение
асептики при этом предусматривает подготовку рук и одежды хирургов, стерильное операционное бельё,
обработку операционного поля, стерилизацию инструментов и т.д. Орган, извлечённый в стерильных
условиях, помещают в специальный стерильный герметичный контейнер, обложенный льдом, и доставляют
к месту трансплантации.
Протезы из лавсана, капрона и других синтетических материалов (сосуды, клапаны сердца, сетку для
укрепления брюшной стенки при грыжесечении и др.) стерилизуют кипячением или помещая их в
антисептические растворы.
№13.Кровотечение, кровоизлияние, гематома (определение, примеры).
Кровотечение-истечение крови из поврежденных в результате травмы или заболевания кровеносных
сосудов. К. может быть артериальным (алая кровь бьёт фонтаном), венозным (истечение тёмной крови),
капиллярным, смешанным. Интенсивность К. зависит от калибра поврежденного сосуда, состояния его стенки.
Кровь может изливаться наружу, в просвет или толщу какого-либо органа (желудок, кишечник и др.) или в
полость (брюшную, плевральную и др.). При К. появляются бледность кожи и слизистых оболочек,
головокружение, слабость, жажда; падает АД, пульс слабый, частый. Люди, ослабленные какими-либо
заболеваниями, плохо переносят даже небольшую по объёму кровопотерю. У лиц с атеросклерозом сосудов
К. продолжается дольше и труднее поддается остановке.
Кровоизлияние - геморрагия, скопление крови, излившейся из кровеносных сосудов в полости тела или
окружающие ткани, К. может произойти при разрушении стенок сосудов при механических повреждении,
каком-либо пат. процессе, например, опухоли, или через неразрушенную стенку при её повышенной
проницаемости (например, при действии некоторых химических веществ). Излившаяся кровь может
пропитывать ткани, в которые произошло К., или образовывать ограниченное скопление — гематому.
Небольшие К. рассасываются без лечения; К. могут окружаться капсулой, нагнаиваться. К. может приводить к
разрушению ткани, в связи с чем особенно опасны К. в мозг.
Гематома - ограниченное скопление жидкой крови в тканях. Образуется при кровотечениях, если кровь не
пропитывает ткани (подкожную клетчатку, мышцы, головной мозг, селезёнку), а раздвигает их, образуя
полость. Основные причины Г. травмы, разрывы болезненно измененных сосудов. Небольшие Г. бесследно
рассасываются, вокруг крупных развивается воспалительная реакция с образованием плотной капсулы. При
возникновении Г. появляются припухлость, кровоподтёк, боли; нарушается функция органа.
№14.Методы временной остановки кровотечения.
Временная остановка кровотечения относится к методам доврачебной помощи, с их помощью можно
остановить кровотечение на 1—3 часа, что позволит доставить пострадавшего к месту оказания врачебной
помощи. К окончательным методам остановки кровотечения относятся мероприятия врачебной помощи,
направленные на полную и окончательную остановку кровотечения.
Временная остановка - артериальное кровотечение: жгут, закрутки, максимальное сгибание конечностей,
прижатые пальцем артерии выше места ее повреждения.
Пальцевое прижатие. При правильном выполнение ведет к прекращ. кровотеч., но оно кратковременно, т.к.
трудно прижимать сосуд более 20 мин. Прижатие артерий производят на тех участках, где артерии
располагаются поверхностно: сонная арт. – попереч. отросток 7 шейного позвонка; подключичная – 1 ребро;
плечевая – обл. внутр. поверхности плечевой кости.
Выполнив пальцевое прижатие сосуда, надо быстро наложить жгут или закрутку и стерильную повязку на
рану.
Применение давящей повязки при венозном кровотечении
Способ прижатия артерии костями конечностей - максимальное прижатие суставом, выше места
кровотечения.
Наложение жгута (закрутки) - основной способ временной остановки кровотечения. Жгут Эсмарха - это
резиновая лента или трубка, с одной стороны цепочка с крючком, а с другой стороны цепочка с крупными
звеньями (длина - 1,25). Порядок наложения жгута:
- берем подкладку (марля, полотенце, одежда) и обматываем конечность выше места повреждения
- жгут подводится под конечность, сильно растягивается и делается первый тур вокруг конечности, так
чтобы получился нахлест;
- делаем последующие туры с постепенным ослаблением натяжения жгута;
- фиксируем жгут цепочкой и крючком; - опускаем конечность и укрываем чем-нибудь теплым;
- оставляем записку о времени наложения жгута;
Накладывать жгут зимой на 30 мин., летом 90 минут. При транспортировке на дальнее расстояние жгут надо
распускать с конечности до возобновления кровотечения. Далее пальцевое прижатие и повторное наложение
жгута.
Признаки правильного наложения жгута:
1) Прекращение кровотечения. 2) Отсутствие пульсации на дистальных отделах конечностях.
3) Конечность бледная, холодная.
· Если жгут слабо наложен, признаки отсутствуют.
· Если будут сильные жгучие боли, необходимо его ослабить. Происходит сильное сдавление нервного
пучка, что может привести к парезу конечности.
№15.Классификация кровотечений.
I. В зависимости от причины возникновения:
а) механические повреждения, разрыв сосудов - могут происходить при открытых и закрытых травмах
(разрывах, ранениях), ожогах, отморожениях;
б) аррозионные кровотечения - возникают при нарушении целостности стенки сосудов вследствие
прорастания опухолью и её распада, при разрушении сосуда распространяющимся изъязвлением в случае
некроза, деструктивном воспалении и др.;
в) диапедезные кровотечения - возникают вследствие повышенной проницаемости мелких сосудов,
наблюдаемой при ряде заболеваний: авитаминозе С, геморрагическом васкулите, уремии, сепсисе,
скарлатине, оспе, отравлении фосфором и др.;
г) нарушение химического состава крови, изменение свёртывающей и противосвёртывающей системы
крови.
II. С учётом вида кровоточащего сосуда:
а) артериальные - кровь алого цвета бьёт пульсирующей струёй. Чем крупнее сосуд, тем сильнее струя и
больше объём теряемой за единицу времени крови;
б) венозные - истечение крови постоянное, лишь при расположении повреждённой вены рядом с крупной
артерией возможна передаточная пульсация, вследствие чего струя крови будет прерывистой, кровь темного
цвета;
в) капиллярные - смешанное, происходит истечение артериальной и венозной крови. При этом кровоточит
вся раневая поверхность, после удаления излившейся крови поверхность вновь покрывается кровью;
г) паренхиматозные - наблюдаются при повреждении паренхиматозных органов: печени, селезёнки, почек,
лёгких и др. Они являются по сути своей капиллярными, но бывают более массивными, трудно
останавливаются и более опасны из-за анатомических особенностей строения сосудов этих органов.
III. По отношению к внешней среде и по клиническим проявлениям:
а) наружные - кровь изливается во внешнюю среду;
б) внутренние - могут происходить как в полости, так и в ткани. Кровоизлияния в ткани происходят
пропитыванием последних кровью с образованием припухлости. Излившаяся в ткани кровь пропитывает
межтканевые щели, свёртывается и постепенно рассасывается. Массивные кровоизлияния могут
сопровождаться расслоением ткани с образованием искусственной полости, наполненной кровью, -
гематомы. Образовавшаяся гематома может рассосаться, или вокруг неё образуется соединительнотканная
капсула, и гематома превращается в кисту. При проникновении микроорганизмов в гематому последняя
нагнаивается. Нерассосавшиеся гематомы могут прорастать соединительной тканью и обызвествляться.
Особое место занимают кровотечения в серозные полости - плевральную, брюшную. Такие кровотечения
отличаются массивностью вследствие того, что редко останавливаются самопроизвольно. Обусловлено это
тем, что кровь, излившаяся в серозные полости, утрачивает способность к свёртыванию, а стенки этих
полостей не создают механического препятствия для изливающейся из сосудов крови. В плевральных
полостях, кроме того, из-за отрицательного давления создаётся присасывающий эффект. Свёртываемость
крови нарушается вследствие выпадения из крови фибрина, который осаждается на серозном покрове, при
этом процесс тромбообразования нарушается;
в) скрытые - кровотечения без клинических признаков. Как пример можно привести клинически не
проявляющиеся кровотечения из язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Такое кровотечение можно
выявить лишь лабораторным методом - исследованием кала на скрытую кровь. Невыявленные длительно
продолжающиеся скрытые кровотечения могут привести к развитию анемии.
IV. По времени возникновения:
а) первичные - кровотечения возникают непосредственно после повреждения сосуда;
б) вторичные - через какой-то промежуток времени после остановки первичного кровотечения.
№16.Опасности и исходы кровотечений.
Кровотечения опасны прежде всего развитием острого малокровия и обескровливанием. Больной может
умереть от нарушения функции жизненно важных центров. При медленной (в течение нескольких недель)
кровопотере организм приспосабливается к хроническому малокровию и может функционировать
длительное время, даже если уровень гемоглобина очень низкий.
При внутреннем кровотечении излившаяся в замкнутую полость кровь может сдавить жизненно важный
орган (мозг, сердце, легкое и др.), нарушить его функцию и создать прямую угрозу для жизни больного.
Сдавление сосудов, питающих ткани, иногда приводит к омертвению конечности. При ранении крупных вен,
особенно на шее или в рубцово измененных тканях, в которых сосуды при повреждении не спадаются, всегда
существует опасность проникновения воздуха в вену и далее в правое предсердие, желудочек и в легкие, т. е.
опасность развития воздушной эмболии. Через незаращенное овальное отверстие или через артериовенозные
анастомозы в легких воздух попадает в полости левого сердца и оттуда по аорте может проникнуть в
мозговые или коронарные сосуды, что создает угрозу для жизни больного.
Кровь, излившаяся в ткани и полости, становится хорошей питательной средой для микробов. В связи с
этим при внутренних или внутритканевых скоплениях крови, при кровоизлияниях всегда существует
опасность инфекции — нагноения.
Недостаточно тщательная остановка кровотечения во время хирургических операций способствует
образованию гематомы в операционной ране, а затем развитию нагноения. Если при кровотечении не оказать
медицинской помощи, то оно может закончиться самопроизвольной остановкой кровотечения или развитием
обескровливания и смертью от анемии мозга и нарушения сердечно-сосудистой деятельности.
Большое значение для исходов кровотечения имеют величина и быстрота кровопотери, общее состояние
организма, возраст больного и состояние сердечно-сосудистой системы.
Массивное артериальное кровотечение приводит к острой анемии настолько быстро, что компенсаторные
реакции не успевают развиться. В подобных случаях даже при нерезко выраженном общем обескровливании
возникает нарушение кровоснабжения жизненно важных органов, которое становится причиной смерти
больного. Эффективность механизмов адаптации к кровопотере во многом определяется функциональным
состоянием сердечно-сосудистой системы. У людей истощенных, ослабленных, утомленных кровотечение
имеет худший прогноз, чем у людей крепких, сильных. Явления декомпенсации сердечной деятельности,
склероз, органические пороки и функциональные нарушения затрудняют развитие компенсаторных реакций,
необходимых для адаптации организма к острой анемии, и являются неблагоприятными моментами,
ухудшающими исходы при потере крови. Плохо переносят кровопотерю дети раннего возраста, так как у них
еще не успели сформироваться все механизмы компенсации.
Большую роль играют биохимические свойства крови, в частности состояние ее свертывающей системы.
При нормальной свертываемости крови, даже при обширных ранениях, кровотечение может остановиться
самостоятельно в результате свертывания крови и тромбирования поврежденных сосудов. У больных с
нарушением свертываемости крови даже небольшое ранение может привести к острой анемии и смерти.
№17.Кровотечение внутреннее и наружное. Клиника, диагностика, первая помощь.
Наружное кровотечение  Основной признак наличия раны - наружное кровотечение. Цвет крови при этом
бывает разным: алый - при артериальном, тёмно-вишнёвый - при венозном кровотечении. Кровотечение не
только из аорты, но и из бедренной или подмышечной артерии может привести к смерти через несколько
минут после ранения. Повреждение крупных вен также может быстро вызвать летальный исход. При
повреждении крупных вен шеи и грудной клетки возможно такое опасное осложнение, как воздушная
эмболия. Это осложнение развивается в результате попадания воздуха через рану в вене (в правые отделы
сердца, а затем в лёгочную артерию) и закупорки крупных или мелких её ветвей;
Внутреннее кровотечение.  При травматическом повреждении или развитии патологического процесса в
области сосуда возникает внутреннее кровотечение. Распознать такое кровотечение сложнее, чем наружное.
Клиническая картина складывается из общих симптомов, обусловленных кровопотерей, и местных
признаков, зависящих от локализации источника кровотечения. При остро развившемся малокровии
(например, нарушенная внематочная беременность или разрыв капсулы селезёнки при наличии
подкапсульной гематомы) наблюдаются бледность кожи и видимых слизистых оболочек, потемнение в
глазах, головокружение, жажда, сонливость, может наступить обморок. Пульс частый - 120-140 в минуту, АД
понижено. При медленном кровотечении признаки кровопотери развиваются постепенно.
Если полость имеет прямую связь с окружающей средой и кровь из полости изливается наружу, такое
кровотечение принято называть открытым  (кровотечение из полости носа – epistaxis, желудка – haematemesis,
из мочевых путей – haematuria, полости матки – metrorrhagia).
Если полость замкнута и не имеет связи с окружающей средой, возникающее внутреннее кровотечение
называют внутренним закрытым  (кровотечение в брюшную полость – haemоperitoneum, в плевральную
полость – haemоthorax, в полость сустава – haemarthrosis, в сердечную сорочку – haemоpericardium).
Особой разновидностью кровотечения является кровотечение скрытое. Это кровотечение характеризуется
хронической кровопотерей небольшого количества крови, изливающегося из внутренних органов (органы
желудочно-кишечного тракта, мочевыводящей системы) и не проявляющегося явными симптомами
кровотечения. Для диагностики этого вида кровотечения используются лабораторные методы исследования:
определение скрытой крови в кале и эритроцитов в моче.
Чаще всего источником кровотечения  являются сосуды, по анатомическому признаку которых различают
артериальные, венозные и капиллярные кровотечения. Помимо этого, кровотечение может следствием
повреждения сердца и паренхиматозного органа. Последнее получило название паренхиматозного.
Первая помощь при кровопотере:
Во-первых, следует остановить кровотечение, если не произошло его спонтанное прекращение. При
значительных кровотечениях кровеносные сосуды теряют тонус, в результате может произойти спонтанная
остановка кровотечения. Даже если кровотечение прекратилось, на рану необходимо наложить давящую
повязку.
Во-вторых, уложить пострадавшего на ровную поверхность; если пострадавший в обморочном состоянии,
его укладывают в такое положение, чтобы голова находилась ниже туловища; в отдельных случаях
лежащему пострадавшему поднимают все конечности, при этом происходит временное увеличение притока
крови в легкие, мозг, почки и другие жизненно важные органы. При отсутствии повреждений органов
брюшной полости и сохранении сознания, пострадавшего необходимо напоить горячим чаем, минеральной
или простой водой. В случае терминального состояния пострадавшего и остановке сердца следует провести
оживление его методом непрямого массажа сердца и как можно быстрее доставить в лечебное учреждение.
Временная остановка кровотечения при оказании первой помощи может быть выполнена следующими
методами: а) наложение жгута; б) максимальное сгибание конечности в суставе; в) сдавливание сосуда на
протяжении; г) наложение давящей повязки; д) тампонада раны.
№18.Механические методы окончательной остановки кровотечений.
Давящая повязка.Метод заключается в наложении на конечность в проекции раны тугой циркулярной или
спиральной бинтовой повязки. Этот метод может служить способом окончательной остановки кровотечения
при наружных капиллярных кровотечениях и повреждении подкожных вен.
Тампонада раны.Как способ окончательной остановки кровотечения тампонада может быть использована:
при капиллярных наружных кровотечениях; при повреждении подкожных и некрупных глубоких вен,
имеющих коллатерали; при небольших паренхиматозных кровотечениях.
При наружных кровотечениях (наличии раны) тампонада может применяться только как вынужденная мера.
В отдельных случаях тампонада может использоваться как заключительный этап хирургической обработки,
например, если имеется неостанавливающееся капиллярное кровотечение вследствие нарушения в
свертывающей системе крови (диффузная кровоточивость). При паренхиматозных кровотечениях тампонада
применяется чаще. Концы тампонов выводятся наружу через дополнительные разрезы. При носовом
кровотечении бывает необходима тампонада. Существуют передняя и задняя тампонады: переднюю
осуществляют через наружные носовые ходы.
Перевязка сосудов в ране. Чаще всего во время операции хирург накладывает на сосуд
кровоостанавливающий зажим, а затем лигатуру (временный способ заменяется окончательным). В ряде
случаев, когда сосуд виден до повреждения, его пересекают между двумя предварительно наложенными
зажимами. Альтернативой лигирования может быть клипирование сосудов - наложение на сосуд с помощью
специального клипатора металлических скрепок (клипс).
Прошивание сосуда в ране. В тех случаях, когда кровоточащий сосуд не выступает над поверхностью стенки
раны и захватить его зажимом невозможно, применяют наложение вокруг сосуда Z-образного шва через
окружающие ткани с последующим затягиванием нити - так называемое прошивание
Наложение сосудистого шва. До настоящего времени чаще всего используется ручной шов, для которого
применяются синтетические нити с атравматическими иглами. Сосудистый шов применяют при
повреждёнии крупных магистральных сосудов, прекращение кровотока по которым привело бы к
неблагоприятным для жизни больного последствиям. Различают ручной и механический швы. Сосудистый
шов должен быть высокогерметичным и отвечать следующим требованиям: он не должен нарушать ток крови
(отсутствие сужения и завихрения), в просвете сосуда должно находиться как можно меньше шовного
материала.
К механическим методам остановки кровотечения относят отдельные виды операций: спленэктомия при
паренхиматозном кровотечении из селезёнки, резекция желудка при кровотечении из язвы или опухоли,
лобэктомия при лёгочном кровотечении и т.д.
№19.Биологические методы окончательной остановки кровотечений.
Применяются только при кровотечениях из мелких сосудов, паренхиматозном и капиллярном.
1) тампонада кровоточащей раны собственными тканями больного (сальник, мышца, жировая клетчатка,
фасция);
2) переливание небольших доз крови, свежей плазмы, сыворотки, тром-боцитной массы, фибриногена и
др., введение протромбинового комплекса —-концентрата свертывающих факторов II—VII—IX—X,
антигемофильного глобулина А;
3) введение витаминов;
4) внутримышечное введение сыворотки человека или животных;
5) местное применение производных крови (тромбин, гемостатическая губка, изогенная фибринная пленка,
биологический антисептический тампон и др.).
Капиллярное (паренхиматозное) кровотечение может быть остановлено введением в рану тканей, богатых
тромбокиназой. Свободным участком сальника, мышцы и др. заполняют кровоточащую рану или покрывают
кровоточащую поверхность и фиксируют его швами. Применяют также пересадку этих тканей на ножке.
Такая методика широко применяется при кровотечениях из печени, почек, селезенки, мозга и других органов.
Хороший гемостатический эффект оказывает переливание небольших доз (100—200 мл) консервированной
крови. Еще лучшим кровоостанавливающим свойством обладает свежецитратная кровь. При отсутствии крови
необходимой группы можно использовать плазму или сыворотку, которую также вводят внутривенно.
При остром фибринолизе, развившемся после хирургических операций, массивных кровотечениях, в
основе которых лежат повышение фибринолитической активности крови и выраженная гипо- и даже
афибриногенемия, эффективно внутривенное введение фибриногена, получаемый из плазмы крови человека.
Для улучшения свертывания крови назначают витамин К (викасол) и аскорбиновую кислоту.
Внутримышечное введение сыворотки крови животных (например, лошадиной) или человека также дает
гемостатический эффект, повышая способность крови к свертыванию. Следует учитывать, что эффект
выражен только при введении свежей сыворотки (12—15 дней после заготовки).
Предложено много препаратов, приготовленных из крови и плазмы, обладающих способностью
останавливать кровотечение при местном применении (тромбин, гемостатическая губка, биологический
антисептический тампон, фибринная пленка и др.).
Наряду с методами остановки кровотечения обязательно принимают меры по борьбе с острой анемией.
Успех этой борьбы в большой степени объясняется широким применением переливания крови и
кровезаменителей.
№20.Физические и химические методы окончательной остановки кровотечений.
Физический (термический) методостановки кровотечения основан на использовании как высокой, так и
низкой температур.
Высокая температура вызывает коагуляцию белка и ускоряет образование тромба. При кровотечениях из
мышц, паренхиматозных органов, костей черепа применяют тампоны, смоченные горячим физиологическим
раствором (45 - 50°С). Широко используется диатермокоагуляция, основанная на применении токов высокой
частоты, являющаяся основным термическим способом остановки кровотечения при повреждениях сосудов
подкожно жировой клетчатки и мышц. Однако применение ее требует определенной осторожности, чтобы не
вызвать ожоги и некрозы кожи. В этой связи эффективным методом остановки кровотечения, в том числе и из
паренхиматозных органов, является лазерная фотокоагуляция, которая обладает рядом преимуществ перед
электрокоагуляцией. Она позволяет, например, избегать пропускание электрического тока по тканям и
механического контакта между ними и электродом, дозировать и равномерно распределять энергию в
пределах светового пятна, а также осуществлять постоянный визуальный контроль, так как кровоточащий
участок не перекрывается электродом.
Низкая температура вызывает спазм кровеносных сосудов, сокращение окружающих тканей, что
способствуют образованию сгустков и тромбов. Холод применяют при подкожных гематомах,
внутрибрюшных кровотечениях, когда наряду с другими методами остановки кровотечения прикладывают
пузырь со льдом. Холод используют при операциях (криохирургия) на богато васкуляризированных органах
(головной мозг, печень, почки), особенно при удалении опухолей.
Химические методы остановки кровотечения основаны на применении различных медикаментов,
обладающих сосудосуживающим эффектом и повышающих свертываемость крови. Местное применение
ряда препаратов (раствор перекиси водорода, калия пермангонат, азотнокислое серебро) может
способствовать уменьшению кровотечения, но не обладает достаточной эффективностью. Для остановки
язвенных кровотечений желудка и 12 – перстной кишки успешно применяется капрофер, содержащий
восстановленное железо Fe³+ и &- аминокапроновую кислоту.
Наиболее часто из сосудосуживающих препаратов применяют адреналиннорадреналин, мезатон,
эфедрин. В гинекологической практике при кровотечении из матки используют питуитрин, окситацин. Из
средств, влияющих на свертывание крови, применяют этамзилат (дицинон). Его гемостатической эффект
связан с активирующим действием на формирование тромбопластина. Кроме того, используют
раствор хлористого кальция, викасол. Для профилактики кровотечений, связанных с фибринолизом, может
применяться аминокапроновая кислотакак ингибитор активатора плазминогена.
№21.История переливания крови и учения о группах крови. Донорство.
Трансфузиология – наука о переливание крови, её компонентов и препаратов, кровезаменителей с лечебной
целью путем воздействия на состав крови.
Интерес врачей к перел. кр. известен давно. Упоминают Цельс, Гомер.
Гиппократ был убежден в эффективности лечения душевнобольных с помощью крови здоровых людей.
Долгие столетия считалось, что выпитая кровь способна заменить человеку ту, что он потерял в результате
ранения или болезни.
Система кровообращения в человеческом теле была описана в 1628 году английским ученым У. Гарвеем. Он
открыл закон кровообращения, вывел основные принципы движения крови в организме, что через некоторое
время позволило приступить к разработке методики переливания крови.
В 1667 году было произведено первое успешное переливания крови от животного к человеку. Французский
ученый Жан Батист Денни перелил приблизительно 250 мл. крови ягненка юноше, страдавшему лихорадкой.
В России 1 успешное перел. кр. осущ. Г. Фольф после кровотечения при родах.
В 1900 году врач Карл Ландштейнер открыл и описал первые три группы крови - A, В и С. Это стало
настоящим прорывом в области трансфузиологии. Чуть позже Янским была введена 4 гр. кр. К. Ландштейнер
и Винер открыли резус-фактор. Гр. кр. разделяются с учетом наличия в эритроцитах человека аг-
агглютиногенов А и В и в сыворотке крови ат – агглютининов б и в. При их одноименном контакте осущ. р-
ция агглютинация с последующим их разрушением.
В 1907 году в Нью-Йорке было произведено первое переливание крови больному от здорового человека, с
предварительной проверкой крови донора и реципиента на совместимость.
Опытным путем доказали, что кровь первой группы может быть перелита пациентам с любой группой, а
пациентам с четвёртой группой крови подходит любая другая группа крови. Так появились понятия
«универсальный донор» и «универсальный реципиент».
Использование раствора цитрата натрия и глюкозы позволил хранить кровь в течение нескольких дней
после донации, и таким образом создавать некий ее запас на случай необходимости многочисленных
переливаний.
До́норство добровольное предоставление части крови, ее компонентов, а также других тканей или органов
для лечебных целей. Наибольшее распространение получило Д. крови и ее компонентов.
Различают активных доноров, доноров резерва и доноров-родственников. Активные доноры состоят на
учете и регулярно сдают кровь или костный мозг. Доноры резерва находятся на учете в учреждениях службы
крови; они периодически сдают. Доноры-родственники сдают кровь или костный мозг в отделениях
переливания крови тех учреждений, в которых находятся на лечении близкие им люди.
От доноров крови получают цельную кровь, используемую как источник эритроцитов, тромбоцитов,
лейкоцитов, плазмы, из нее готовят также лечебные и диагностич. препараты. В группу доноров компонентов
крови входят доноры плазмы, доноры тромбоцитов и лейкоцитов. Особую группу составляют иммунные
доноры (крови и плазмы), в крови которых содержатся антитела к антигенам различной специфичности в
достаточном титре.
Многие острые и хронические заболевания (сифилис, ВИЧ-инфекция, вирусный гепатит, туберкулез,
туляремия, малярия и др.) являются противопоказаниями к Д. В период беременности, лактации,
менструации, проведения профилактич. прививок взятие крови у доноров противопоказано. Проводят
лабораторное исследование крови каждого донора: определяют билирубин, общий белок, количество
тромбоцитов и ретикулоцитов, содержание гемоглобина, гр. кр.и резус-принадлежность, выявляют титр
антител. Кровь исследуют также на гепатит В, сифилис, ВИЧ-инфекцию.
При сборе крови и ее компонентов необходимо соблюдать меры предосторожности: применять
инструменты, иглы, системы и емкости одноразового использования.
№22.Методы определения групп крови.
В настоящее время существует два метода определения группы крови.
Простой — определение антигенов крови по стандартным изогемагглютинирующим сывороткам и
цоликлонам анти — А и анти — В. Второй метод — перекрестный, заключающийся в определении
агтлютиногенов одним из указанных способов с дополнительным определением агглютининов с помощью
стандартных эритроцитов.
1.Определение групп крови по стандартным изогемагглютинирующим сывороткам.
Применяют 2 комплекта стандартных изогемагглютинирующих сывороток. 1(0)- бесцв; 2(А)-голубая; 3(В)-
красная и 4(АВ)-желтая. Сыворотка должна быть светлой и прозрачно, без хлопьев, осадка и помутнения.
Методика: На тарелку или предметное стекло наносятся пипетками (разными) по 1-й крупной капле
сыворотки О(I), А(II), В(III). Затем стеклянной палочкой капли сывороток соединяются с каплями крови.
Определение длится 5 минут, покачивая тарелку, затем к каждой смеси капель добавляют по 1-й капле
физраствора и оценивают результаты. Лучше, если сыворотка будет 2-х различных серий. Результаты групп
крови должны совпадать в обеих сериях. Капли исследуемой крови должны быть в 5-10 раз меньше
сыворотки.
Оценка результатов:
1. Все 3 сыв. не дают агглют. – 1 гр.;2. Отриц. с сывороткой 2 и положит. с 1 и 3 – 2 гр.;
3. отриц. с 3 и положит. с 1 и 2 – 3 гр.;4. сыв. 1, 2, 3 – положит. - гр. Но надо проверить для этого проводят
р-цию со станд. сывороткой 4. Отриц. р-ция относит исслед. кровь к 4 гр.
2.Определение групп крови при помощи целиклонов.
Целиклоны анти-А и анти-В предназначены для определения групп крови человека системы АВО взамен
стандартных изогемагглютинирующих сывороток, путем выявления аг А и В в эритроцитах стандартными ат,
содержащимися в целиклонах.
Методика: Определение гр.кр. производится в помещении с хорошим освещением при темп. от +15° до
+25°С. Определение группы крови системы АВО производится на фарфоровой или любой другой планшетке.
На планшет наносят цоликлоны анти-А и анти-В по две капли (0,1 мл) под соответствующими надписями:
анти-А или анти-В. Рядом с каплями антител наносят исследуемую кровь по одной маленькой капле,
приблизительно в 10 раз меньше (0,01 мл). Наблюдение за реакцией проводят при легком покачивании в
течение не более 2,5 минуты. Положительный результат при определении группы крови проявляет себя
агглютинацией (склеиванием) эритроцитов. При отрицательной реакции определения группы крови капля
остается равномерно окрашенной в красный цвет, агтлютинаты в ней не обнаруживаются. Агглютинация,
обычно, определяется в течении первых 3—5 секунд. Несмотря на это, наблюдение за результатами
необходимо вести не меньше 2,5 минуты из-за возможности более позднего наступления агглютинации с
эритроцитами, содержащими слабые разновидности антигенов А или В.
Рез-ты: 1. агглют. отсут. с А и В – 1 гр.;2. есть с А – 2 гр;3. есть с В – 3 гр.;4. есть с А и В – 4 гр. Делают
контроль с изотон. раствором.
3. Опред. по стандартнымотмытым эритроцитам с известной групповой принадлежностью.
Из вены кровь центрифуг.на тарелку с сеторами наносят сыворотки, к которым добавл. каплю станд.
эритроцитов., покачивают 3 мин., затем добавляют по капле изотонич. ра-ра. .и через 5 мин. оценивают:
отс. 1 и есть 2 и 3 – 1 гр.;2. отс. 1 и 2, есть 3 – 2 гр.;3. отс. 1 и 3, есть 2 – 3 гр.;4. отс. 1 2 3 – 4 гр.
№23.Механизмы действия перелитой крови и её компонентов. Показания и противопок. к переливанию
крови и ее компонентов.
Принято различать следующие виды воздействия перелитой крови на организм человека: заместительное,
стимулирующее, гемостатическое, обезвреживающее (дезинтоксикационное), иммунобиологическое и
питательное.
Заместит. д-е переливания крови связано с возмещением утраченной организмом крови. Перелитая кровь
пополняет общую массу циркулирующей крови пораженного, длительное время сохраняется в его кровяном
русле и улучшает гемодинамику при потере крови или плазмы.
Велика роль лейкоцитов, а также иммунных антител, Которые повышают защитные способности
реципиента. При переливании эритроцитной массы восстанавливается объем циркулирующей крови,
повышается газообмен. Перелитая плазма быстро повышает и долго поддерживает на высоком уровне АД у
больного.
Стимулирующее д-е переливания крови отражается прежде всего на функции кроветворения и регенерации
тканей, а также на функции сердечно-сосудистой и ЦНС. Повышается сосудистый тонус, усиливается
регенерация тканей, увеличиваются фагоцитарная активность лейкоцитов и продукция антител, возрастает
объем циркулирующей крови.
Гемостатическое действие гемотрансфузий и переливаний плазмы, эритроцитной и тромбоцитной массы
объясняется введением в организм пораженного и больной большого количества тромбопластических
компонентов — тромбоцитов, прод. их распада, протромбина и т.д.
Иммунобиол. д-е переливания крови проявляется повышением фагоцитарной активности лейкоцитов,
образования ат и реактивности организма. Иммуногенез возрастает. Увеличение иммунной активности
реципиента после переливания крови сопровождается нарастанием агглютинационного титра, усиливается
пассивный иммунитет за счет введения реципиенту разнообразных готовых ат донора.
Питат. д-е перелитой крови является результатом введения в организм реципиента вместе с плазмой
белковых компонентов. Особенно при переливании плазмы и белковых гидролизатов. Происходит прямое
пополнение дефицита белка в организме. В гидролизатах вводят аминокислоты и полипептиды Лучшее
питательное действие достигается в том случае если белковые гидролизаты и плазму вводят вместе с
углеводами и витаминами.
Показания: возмещение недостающего объема крови и ее комп.; повышение активности светр. сист. кр. пр
кровотечениях. Абсолют. показ.: острая кровопотеря, шок, кровотечение, тяж. анемия, травматич. операции;
болезни крови, тяж. интоксикации.
Противопоказания: декомпенсация серд. деят-ти при пороках сердца, миокардите; септич. эндокардит;
гипертонич. болезнь; наруш. мозгового кровообращ.; тромбоэмболич. болезнь; отек легких; тяж. печен.
недост-ть; аллерг. сост; бронх. астма.
Важное значени е имеет трансфузиологич. и аллергологич. анамнез, т.е. сведения о прошлих переливаниях
и реакции на них больного. Выявл. группу опасных реципиентов. К ним относ.: больных, которым в прошлом
проводились перелив. кр.; женщины, имеющие в анамнезе неблаг. роды, выукидыши; больных со злокач.
новообраз.
№24.Методы и техника проведения переливания крови и ее компонентов.
1.Непрямое переливание.;2. Прямое перел.;3. Обменные перел.;4. Аутогемотрагсфузия. Прямое перел. –
непосредсв. перел. кр. от донора к реципиенту (примен. редко). Непосредственно перед перел. опред.
групповую и резус-принадлежность донора и реципиента, биологич. пробу на совместимость, пробу на
групповую совм-ть и по Rh-фактору. Использ. 20-40 шприцев по 20 мл., иглы, марлевые шарики, зажимы.
Сестра набир. кр. из вены донора, пережимает резин. трубку зажимом и отдает шприц врачу, который вливает
кровь в вену больного. В первые 3 шприца перед перелив. набир. 2 мл. 4% ра-ра цитрат натрия для
предупреждения сверт. кр., вводят медленно. Т.о. выполн. биолог. пробу.
непрямой - взятая кровь стабилизируется лимоннокислым натрием или консервируется по принятой
методике и переливается по мере необходимости. Надо иметь ввиду, что непрямой метод переливания
крови делится на переливание свежецитратной крови и метод переливания консервированной крови, которая
набирается в стандартную банку емкостью 250 и 500 мл. Если свежецитратная кровь готовится только из
донорской крови, то консервированная кровь готовится из крови доноров; трупной крови; крови, полученной
при кровопускании; плацентарной крови и т. д. В организм больного кровь водится внутривенно,
внутриартериально и внутрикостно (в костный мозг крыла подвздошной кисти и др.).
Обменное перел. – частичное или полное удал. кр. из кровяного русла реципиента и одновр. возмещение ее
таким же ол-вом вливаемой кр. Использ. свежеконсерв. или консерв. кровь . Кровь перел. в любую
поверхнустную вену, эксфузию проводят из крупных вен, для предурежд. сверт. кр. Для полноценного замещ.
кр. треб. 10-15 л. донорской крови.
Аутогемотрансфузии- перел. больному собств. кр., взятой у него заблаговременно. Цель: возмещение
больному потерю кр. во время операции его собственной, лишенной отриц. св-в донорсой кр. Реинфузия кр. –
обратное перел. кр., излившейся в сероз. полости. Аутотрансфузия предварит. заготовл. кр. Эксфузию кр.
проводят за 4-6 дней до операции – за этот переиод восстан. кровопотеря и хорохо сохран св-ва взятой крови.
У больного в начале берет 300-400 мл. кр., через 4-5 дн. ее возвращ больному и вновь берут на 200 мл.
больше, повторяя процедуру 2-3 раза. Кровь хранят во флаконах с прим. консервир. растворов при темпер. 4
С. Длит-но сохран. аутокровь можно путем замораживания при низких темпер (-196). Гемодилюция –
разведение крови, провод. непосред. перед операцией. В рез-те больной теряет разведенную кр, с умень.
содерж. формен. элементов. Кровь для аутотрансф. заготавл. непосред. перед операц., когда проводят ее
эксфузию из вены во флаконы с консервантом и одновр. вводят гемодилютант, сод-щий реополиглюкин.
Аутоплазмотрансфузия – возмещ. кровопотери возможно осущ. собств. плазмой с целью обеспеч. операции
идеальным ровезамен. средством и предупрежд. синдрома гомологичной крови. Аутоплазму получ. методом
плазмофореза и консервируют. Повторять эксфузию можно через 5-7 дн. В кач. консерванта прим.
глюкозоцитрат. р-р.
№25.Пробы на совместимость переливаемой крови. Техника выполнения.
Проведение проб на совместимость. Из вены берут 3-5 мл. кр. в пробирку и после центрифугирования одну
каплю сыворотки наносят на пластинку. Рядом наносят каплю кр. донора, перемешивают и наблюд. в теч. 5
мин., затем добавл. каплю изотонич. ра-ра и оценивают рез-т по наличию или отсут. агглют. Отсут. –
групповая совмест.; наличие – несовмест-ть.
Опред. совм-ти по Rh-фак. Из вены рец. берут кровь, центрифуг. На стенку пробирки пипеткой наносят 2
капли сыворотки кр. больного, 1 каплю донорской кр., 1 каплю 33% ра-ра полиглюкина, затем проб. наклон.
и медленно поварач в течение 3 мин. Затем в проб. добавл. 2 мл. изотонич ра-ра и перемешивают(не
взбалтывать). И смотрят на свет. Если содержимое равномерно окрашенно, нет агглют. – совместима кр.; если
есть агглют. – несовм.
Проведение пробы на биолог. совм-ть. Для это первые 15-20 мл. крови вводят струйно и останавливают
перел. на 3 мин., наблюдая за сост. больного (поведение, сост. пульса, дыхания). Учащение пульса, одышка,
гиперемия лица, сниж. АД указ на несовм-ть крови донора и рецип. При отсут. признаков несовмест. пробу
повторяют еще двыжды, если р-ция отсут., продолжают трансфузию. Опасные реципиенты: больных,
которым в прошлом проводились перелив. кр.; женщины, имеющие в анамнезе неблаг. роды, выкидыши;
больных со злокач. новообраз., болезнями крови, с длит. нагноительными проц. Опасные доноры: Люди с
острыми и хроническими заболеваниями (сифилис, ВИЧ-инфекция, вирусный гепатит, туберкулез,
туляремия, малярия и др.) являются противопоказаниями к Д. В период беременности, лактации,
менструации, проведения профилактич. прививок взятие крови у доноров противопоказано. Проводят
лабораторное исследование крови каждого донора: определяют билирубин, общий белок, количество
тромбоцитов и ретикулоцитов, содержание гемоглобина, гр. кр.и резус-принадлежность, выявляют титр
антител. Кровь исследуют также на гепатит В, сифилис, ВИЧ-инфекцию.
№26.Опасности и осложнения при переливании крови.
Гемотрансфузионные реакции не сопровожд. серьезными нарушениями. К ним относ пирогенные и аллерг.
р-ции. Развив. они после трансфузии и проявл. в повыш. темпер., слабости, недомогании.
Пирог. р-ции. Различ. легкие, сред., ТЯЖ. При легкой: темпер. повыш. на 1С., гол. боль, боль в мышцах.
Средняя: озноб, повыш. темпер. на 2 С, учащ. пульса и дыхания. Тяж: на 2С, тахикардия, выраж. гол. боль и
боль в мышцах. Причина пирог. р-ций: прод. распада белков плазмы и лейкоцитов донорской крови и
плазмы, остающихся в трубке.
Аллерг. р-ции: следствие сенсибил. организма рец. к иммуноглобулинам. Проявляется: повыш. темпер.,
озноб, одышка, тошнота, рвота. Для леч. при. антигистаминные и десенбилизир. ср-ва.
Гемотрансф. осложнения. При перел. несовм. в аг. отнош. кр. по сист. АВ0 и Rh-фак. – развив.
гемотрансфуз. шок. Его периоды: 1. гемотрансф. шок; 2. п-д олигоурии и анурии(прод-ть 2 нед.);
3. п-д восст. диуреза (2-3- нед.); 4. п-д выцздоровления (1-3 мес.).
Больной проявл. беспокойство, жалуется на боль и ощущ. стеснения за грудиной, боль в мышцах, затруд.
дыхания, лицо гиперемировано, возможны тошнота, рвота. При быстром нарастание симптомов может
наступить смерть. При выведение больного из шока может развиться острая почечная недост. В первые дни
омечается снижение диуреза, нарастание явлений уремии. В крови нарастает содерж. остаточного азота и
мочевины. При благопр. течение диурез восстан.
Бактериально-токсич. шок – причина – инфиц. крови во время заготовки или хранения. Сразу появл.
сотрясающий озноб, высокая темпер., возбужд, затемнение сознания., резкое пониж. АД. Лечение: прим.
противошоквой, дезинтоксикац. и антибактер. терапии, включ. обезбол., кровезамен. жидкости, антибиотики
широко спектра д-я.
Воздушная эмболия – при наруш техники перел.: неправ. заполн. сист., несвоевр. прекращ. перел. кр. под
давлением. Для разв. возд. эмб. достаточно одномоментного поступления возд. 2-3-см 2. Клиника: резкая боль
в груди, одышка, сидьный кашель, падение АД, больные беспокойны, испыт. чувство страха. При первых
признаков в.э. необход. прекратить перел. кр. и начать реанимац. мероприятия.
Также возможны: тромбоэмболия, острое расширение сердца, цитратная интоксикация.
Инфекц. осложнения: перенос с кр. острых инфекц. забол.( грипп, корь, тифы и др.), а так же передача
заболеваний, распростран-ся сывороточным путем ( СПИД, гепатит В и С и др.). Профилактик таких
осложнений сводится к тщательному подбору доноров, санит-просветит. работе среди доноров, четкой
организ. работы донорский пунктов.
№27.Классификация посттрансфузионных осложнений.
У некоторых больных после переливания крови развиваются состояния, которые принято называть
посттрансфузионными реакциями. В отличие от осложнений они не сопровождаются серьезными и
длительными нарушениями функции органов и систем, а также не представляют непосредственной
опасности для жизни больного.
Реакции, как правило, начинаются через 10–25 мин после начала трансфузии, а иногда после ее окончания
и продолжаются в зависимости от степени тяжести несколько часов. Различают пирогенные, аллергические,
анафилактические и антигенные реакции.
Пирогенные реакции сопровождается повышением температуры. Но к числу чисто пирогенных реакций
относятся только те, которые возникают вследствие попадания пирогенов в кровяное русло реципиента с
трансфузионной средой. Нередко причиной пирогенных реакций бывает нарушение инструкций по заготовке
и хранению крови, приготовлению растворов, обработке посуды и систем для взятия и переливания крови.
Клиническая картина. У реципиента появляются озноб, температура повышается до +39…40° С. Лихорадке
обычно сопутствует головная боль, миалгии, дискомфорт в грудной клетке, иногда боли в поясничной
области. Прогноз при пирогенных реакциях благоприятный и улучшение наступает быстро.
Аллергические реакции -сенсибилизация организма реципиента к аг клеток крови и белкам плазмы
вследствие предшествующих гемотрансфузий или беременностей. Однако у части реципиентов реакции
подобного типа могут наблюдаться уже при первой гемотрансфузий. Аллергические реакции могут
возникать: во время переливания крови, плазмы или некоторых ее составных частей;
спустя 1–2 ч после окончания гемотрансфузий.
Клиническая картина. Наиболее характерным признаком является появление аллергической сыпи, нередко
в сопровождении зуда. При более тяжелом течении отмечают озноб, головные боли, лихорадку, боли в
суставах, диарею.
Анафилактические реакции - реакции обусловлены изосенсибилизацией реципиента к иммуноглобулину А.
Клиническая картина. Начальные симптомы реакции виде острых вазомоторных расстройств (гиперемия
кожи лица, шеи, груди, крапивница, удушье, беспокойство и снижение АД), тошноты, рвоты, озноба,
лихорадки, болей в нижней части спины, равно как кашель, развиваются, как правило, во время
гемотрансфузии (чаще между 5 и 30 мин), но могут быть и отсрочены на несколько часов и даже суток.
Реактивные явления нередко быстро исчезают произвольно, а в большинстве случаев купируются после
введения адреналина (подкожно или внутримышечно), ингаляции кислорода, назначения антигистаминных
препаратов и эуфиллина.
По клиническим проявлениям посттрансфузионные реакции делят на реакции легкой, средней степени
тяжести тяжелые. Реакции легкой степени сопровождаются повышением температуры тела не более чем на
1°С, болями в мышцах конечностей, головными болями, легким познабливанием, недомоганием. Подобная
клиника отличается кратковременностью и не требует специальных лечебных мероприятий для купирования.
Средней степени тяжести происходит повышение температуры тела на 1,5–2°С, наблюдаемый при этом
озноб носит характер потрясающего, учащаются пульс и дыхание, иногда может появляться крапивница.
Тяжелой степени характеризуются повышением температуры тела более чем на 2°С, озноб также носит
характер потрясающего, наблюдается цианоз губ, рвота, сильная головная боль, боли в пояснице и костях,
одышка, крапивница. Возможны возбуждение или спутанность сознания.
№28.Виды компонентов крови и кровезаменителей. Показания к их применению.
В современных условиях в основном используют компоненты крови. Трансфузии цельной крови проводят
всё реже из-за возможных посттрансфузионных реакций и осложнений, обусловленных большим
количеством антигенных факторов, имеющихся в цельной крови.
1. Эритроцитарную массу получают из цельной крови, из которой удалено 60-65% плазмы. Она отличается
от донорской крови меньшим объёмом плазмы и высокой концентрацией. Эритроцитарная взвесь
представляет собой смесь эритроцитарной массы и консервирующего раствора в соотношении 1:1.
Стабилизатор - цитрат натрия. Показаниями к переливанию эритроцитарной массы и взвеси служат
кровотечение, острая кровопотеря, шок, заболевания системы крови, анемии.
2. Замороженные эритроциты получают путём удаления из крови лейкоцитов, тромбоцитов и белков
плазмы. Показания к их трансфузии: аллергические заболевания, посттрансфузионные реакции,
сенсибилизация больного, сердечная, почечная недостаточность, тромбоз, эмболия. Можно использовать
кровь универсального донора и избежать синдрома массивной гемотрансфузии.
3. Тромбоцитарную массу получают из плазмы консервированной донорской крови. Показаниями к
трансфузии тромбоцитарной массы служат тромбоцитопении различного происхождения (заболевания
системы крови, лучевая терапия, химиотерапия), а также тромбоцитопении с геморрагическими
проявлениями при массивных гемотрансфузиях, проводимых по поводу острой кровопотери.
4. Лейкоцитарная масса представляет собой среду с высоким содержанием лейкоцитов и примесью
эритроцитов, тромбоцитов и плазмы. Трансфузии лейкоцитарной массы показаны при заболеваниях,
сопровождающихся лейкопенией, при агранулоцитозе, угнетении кроветворения, обусловленном лучевой и
химиотерапией, при сепсисе.
5. Плазму крови жидкую получают из цельной крови путём либо отстаивания, либо центрифугирования.
Плазма содержит белки, большое количество биологически активных компонентов (ферменты, витамины,
гормоны, антитела). Используют её сразу после получения. Показаниями к трансфузии служат кровопотеря,
сочетают трансфузии плазмы, цельной крови, эритроцитарной массы), шок (травматический, операционный),
ожоговая болезнь, гемофилия, тяжёлые гнойно-воспалительные заболевания, перитонит, сепсис.
6. Сухую плазму получают из замороженной в условиях вакуума. Показания к применению те же, что и для
нативной или замороженной плазмы, за исключением того, что использование сухой плазмы с
гемостатической целью неэффективно.
1. Кровезаменители гемодинамического или противошокового действия (декстран, желатин) для
лечения шока различного происхождения и восстановления нарушений гемодинамики, для
микроциркуляции и гемодилюции.
2. Кровезаменители дезинтоксикационного действия для лечения интоксикаций различного
происхождения (отравления, токсикозы, ожоговая болезнь, радиационные поражения, дизентерия,
гемолитическая болезнь новорождённых, заболевания печени, почек и др.).
3. Регуляторы водно-солевого и кислотно-основного состояния — различные солевые и
осмодиуретические вещества, обладающие дегидратационным свойством, а также осуществляющие
коррекцию состава крови, растворы многоатомных спиртов — маннит, D-сорбит.
4. Кровезаменители — переносчики кислорода (КЗПК), моделирующие дыхательную функцию крови.
5. Азотистые, жировые, углеводные препараты для парентерального питания, применяемые для
лечения нарушений обмена веществ, развивающихся при различных тяжёлых заболеваниях и в
послеоперационном периоде.
6. Комплексные полифункциональные кровезаменители, обладающие расширенным диапазоном
действия.
№29.Гемотрансфузионный шок. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
В основе его патогенеза лежит быстро наступающий внутрисосудистый гемолиз переливаемой крови.
Основные причины несовместимости крови - ошибки в действии врача, нарушение правил переливания.
В зависимости от уровня снижения САД различают три степени шока: I степень - до 90 мм рт.ст.; II степень
- до 80-70 мм рт.ст.; III степень - ниже 70 мм рт.ст.
В течении гемотрансфузионного шока различают периоды: 1) собственно гемотрансфузионный шок; 2)
период олигурии и анурии, который характеризуется снижением диуреза и развитием уремии;
продолжительность этого периода 1,5-2 нед; 3) период восстановления диуреза - характеризуется полиурией
и уменьшением азотемии; продолжительность его - 2-3 нед; 4) период выздоровления; протекает в течение
1-3 мес (в зависимости от тяжести почечной недостаточности).
Клинические симптомы шока могут возникнуть в начале трансфузии, после переливания 10-30 мл крови, в
конце трансфузии или в ближайшее время после неё. Больной проявляет беспокойство, жалуется на боль и
ощущение стеснения за грудиной, боль в пояснице, мышцах, иногда озноб. Наблюдаются одышка,
затруднение дыхания. Лицо гиперемировано, иногда бледное или цианотичное. Возможны тошнота, рвота,
непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Пульс частый, слабого наполнения, АД понижается. При
быстром нарастании симптомов может наступить смерть.
При переливании несовместимой крови во время операции под наркозом проявления шока чаще
отсутствуют или слабо выражены. В таких случаях на несовместимость крови указывают повышение или
падение АД, повышенная, иногда значительно, кровоточивость тканей в операционной ране. При выведении
больного из наркоза отмечаются тахикардия, понижение АД, возможна острая дыхательная недостаточность.
Клинические проявления гемотрансфузионного шока при переливании крови, несовместимой по Rh-
фактору, развиваются через 30-40 мин, а иногда и через несколько часов после переливания, когда уже
перелито большое количество крови. Протекает такое осложнение тяжело.
При выведении больного из шока может развиться острая почечная недостаточность. В первые дни
отмечают снижение диуреза, низкую относительную плотность мочи, нарастание явлений уремии. При
прогрессировании острой почечной недостаточности может наступить полное прекращение мочеотделения.
В крови нарастает содержание остаточного азота и мочевины, билирубина. Длительность этого периода в
тяжёлых случаях продолжается до 8-15 и даже до 30 сут. При благоприятном течении почечной
недостаточности постепенно восстанавливается диурез и наступает период выздоровления. При развитии
уремии больные могут умереть на 13-15-й день.
При первых признаках гемотрансфузионного шока следует немедленно прекратить переливание крови и, не
дожидаясь выяснения причины несовместимости, начать интенсивную терапию.
1. В качестве сердечно-сосудистых средств применяют строфантин-К, ландыша гликозид, при низком АД -
норэпинефрин, в качестве антигистаминных средств - дифенгидрамин, хлоропирамин или прометазин.
2. Для восстановления гемодинамики, микроциркуляции применяют кровезамещающие жидкости.
3. С целью удаления продуктов гемолиза вводят Повидон + Натрия хлорид + Калия хлорид + Кальция
хлорид + Магния хлорид + Натрия гидрокарбонат, гидрокарбонат или лактат натрия.
4. Для поддержания диуреза применяют фуросемид, маннитол.
5. Срочно проводят двустороннюю поясничную прокаиновую блокаду для снятия спазма почечных сосудов.
6. Больным дают для дыхания увлажнённый кислород, при дыхательной недостаточности проводят ИВЛ.
7. При лечении гемотрансфузионного шока показано раннее проведение плазмообмена с удалением 1500-
2000 мл плазмы и заменой её свежезамороженной плазмой.
8. Неэффективность лекарственной терапии острой почечной недостаточности, прогрессирование уремии
служат показаниями к гемодиализу, гемосорбции, плазмаферезу.
При возникновении шока реанимационные мероприятия проводят в том учреждении, где это произошло.
Лечение почечной недостаточности осуществляют в специальных отделениях для экстраренального
очищения крови
№30.Классификация хирургических инфекций. Пути проникновения и условия развития инфекции.
I. Инфекции. 1. Неспецифическая: а) гнойная; б) гнилостная; в) анаэробная 2. Специфическая: а)
туберкулёз; б) столбняк; в) газовая гангрена; г) актиномикоз; д) сибирская язва; е) дифтерия ран.
II. Этиология: а) стафилококковая; б) стрептококковая; в) пневмококковая; г) колибациллярная; д)
гонококковая; е) анаэробная неспорообразующая; ж) клостридиальная анаэробная; з) смешанная; и) грибковая
и др.
III. Структура патологии: а) инфекционные хирургические болезни; б) инфекционные осложнения
хирургических болезней; в) послеоперационные инфекционные осложнения; г) инфекционные осложнения
закрытых и открытых травм.
IV. Локализация: а) поражения кожи и подкожной клетчатки; б) поражения покровов черепа, мозга и его
оболочек; в) поражения шеи; г) поражения грудной клетки, плевральной полости, лёгких; д) поражения
средостения (медиастинит, перикардит); е) поражения брюшины и органов брюшной полости; ж) поражения
органов таза; з) поражения костей и суставов.
V. Клиническое течение. 1. Острая гнойная инфекция: а) локализованная; б) генерализованная. 2.
Хроническая гнойная инфекция.
Хирургическая инфекция может вызываться одним видом возбудителя – моноинфекция или же
одновременно несколькими видами – полиинфекция. Существуют экзогенный и эндогенный приемы по-
падания возбудителей инфекции в рану. Экзогенный прием означает проникновение инфекции в рану из
внешней среды. Такое может происходить контактным (наиболее распространенный), воздушным, капельным
и имплантационным (через салфетки, тампоны и иные предметы, ненароком оставленные в ране) путями.
Эндогенный прием - попадание инфекции в рану из гнойно-воспалительного очага самого организма
(кариозные зубы).
Условия: в развитии гнойного процесса важное значение имеют пути внедрения и распространения
возбудителя. Неповрежденная кожа и слизистые оболочки служат надежным барьером, через который не
могут проникнуть гноеродные микроорганизмы. Повреждение эпидермиса или эпителия слизистых
оболочек, дающее возможность внедриться микробам, может быть результатом как механической травмы, так
и воздействия химических веществ и других травмирующих агентов. Размер повреждения не имеет
решающего значения: микроорганизмы проникают во внутреннюю среду при больших и при очень маленьких
нарушениях целости покровов тела. Особая опасность микротравм заключается в том, что они не вызывают
значительных субъективных ощущений, часто проходят незамеченными и, следовательно, не подвергаются
обработке, обеспечивающей профилактику проникновения и развития микроорганизмов.
№31.Основные принципы лечения острой гнойной инфекции.
Основные принципы лечения больных с острой гнойной инфекцией: 1) этиотропная и патогенетическая
направленность лечения; 2) комплексность проводимого лечения; 3) индивидуальный подход в зависимости
от характера, локализации, стадии процесса. Задачами общего лечения при гнойных заболеваниях являются:
1) борьба с гнойной интоксикацией; 2) активизация защитных сил организма; 3) подавление
жизнедеятельности гноеродных микробов; 4) нормализация нарушенных функций различных систем и
органов; улучшение условий для регенерации тканей. Консервативное лечение В начальном периоде
воспаления лечебные мероприятия направлены на борьбу с микрофлорой (антибактериальная терапия) и
использование средств воздействия на воспалительный процесс, чтобы добиться его обратного развития или
ограничения. В этот период используют консервативные средства - антибиотики, антисептические,
противовоспалительные и противоотёчные средства (энзимотерапию), физиотерапию, тепловые процедуры
(грелки, компрессы), УФ-облучение, ультравысокочастотную терапию (УВЧ терапия), электрофорез
лекарственных веществ, лазеротерапию и др. Обязательное условие - создание покоя для больного органа:
иммобилизация конечности, ограничение активных движений, постельный режим. В начальный период
воспалительной инфильтрации тканей применяют прокаиновые блокады - циркулярные (футлярные)
блокады конечностей, ретромаммарные блокады и др. С целью дезинтоксикации используют инфузионную
терапию, переливания кровезамещающих жидкостей и др. Если воспалительный процесс перешёл в
гнойную фазу с формированием абсцесса без значительных воспалительных изменений окружающих тканей,
то удаление гноя и промывание полости гнойника можно обеспечить консервативными средствами -
пункцией абсцесса, промыванием полости антисептическими растворами, дренированием через
пункционный канал.
Консервативный метод лечения с использованием лечебных пункций и дренирования применяют также при
скоплении гноя в естественных полостях тела: при гнойном плеврите, гнойных артритах, перикардите.
Хирургическая операция Переход воспалительного процесса в гнойную фазу, неэффективность
консервативного лечения считают показанием к хирургическому лечению. Оперативное лечение.
Показанием к хирургическому лечению является переход воспалительного процесса в гнойную фазу,
неэффективность консервативного лечения. Клинически это проявляется нарастанием интоксикации и
нарастанием локальной симптоматики. В ряде случаев вскрывают гнойник по игле - предварительно
пунктируют гнойник, а получив гной, иглу не удаляют и рассекают ткани по её ходу. Для более полного
удаления некротизированных тканей после их иссечения применяют лазерный луч или УЗ-кавитацию.
Полость гнойника тщательно промывают антисептическими растворами. Операцию заканчивают
дренированием раны (см. Физическая антисептика в главе 2) для активной аспирации в послеоперационном
периоде гнойного содержимого и промывания полостей антисептическими растворами. Если подведённый
через разрез дренаж не обеспечивает достаточной эвакуации гноя, вводят трубки через небольшие
дополнительные разрезы (контрапертуры). В настоящее время для лечения гнойно-воспалительных и
тромботических заболеваний применяют протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, плазмин,
папаин и др.), антибиотики с учетом спектра действия, инфузионно-трансфузионную терапию,
дезинтоксикационная, иммунотерапия.
№32.Фурункул, фурункулез (этиология, патогенез, клиника, лечение). Опасная локализация фурункула
(тактика хирурга).
Фурункул - острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула, сальной железы и
окружающей подкожной жировой клетчатки. Наиболее частой локализацией фурункулов являются задняя
поверхность шеи, предплечья, тыльная сторона кисти, лицо, бедро. Появление двух и более фурункулов
свидетельствует о фурункулёзе. В возникновении фурункулов играют роль микротравмы, например, расчёсы
кожи при заболеваниях, сопровождающихся зудом.
Наиболее частым возбудителем фурункулёза является золотистый стафилококк, реже - другие гноеродные
микробы. Предрасполагающими к развитию фурункула моментами являются ослабление организма,
нарушение обмена веществ, авитаминоз, кожные заболевания. Развитие фурункула начинается с образования
гнойной пустулы: после распространения микрофлоры из волосяного мешочка в сосочковый слой кожи
возникает воспалительный инфильтрат. В центре инфильтрата образуется очаг некроза (некротический
стержень), вокруг него скапливается гной. После отторжения гноя и некротического стержня дефект кожи
заполняется грануляциями с последующим образованием соединительной ткани.
При осмотре больных в начале заболевания в области воспаления отмечают небольшой гнойничок с
гиперемией кожи вокруг. Реже можно определить уплотнение в толще кожи и гиперемию кожи над
уплотнением, гнойничок при этом отсутствует. По мере развития фурункула, нарастания воспаления
образуется конусовидно возвышающийся над кожей инфильтрат диаметром 0,5-1,5 см, не имеющий чётких
границ. Кожа над ним багрово-красного цвета. В центре инфильтрата появляется покрытый коркой участок
размягчения, из-под корки выделяется небольшое количество гноя. После отхождения гноя в центре
инфильтрата определяется участок ткани зелёного цвета - верхушка некротического стержня. С образованием
некротического стержня количество гнойного отделяемого увеличивается, с гноем и кровью отделяется и
стержень. В центре инфильтрата после отхождения стержня появляется довольно глубокая, умеренно
кровоточащая ранка, которая быстро заполняется грануляциями и заживает через 2-3 дня с образованием
втянутого рубца.
Иногда при осмотре на месте фурункула определяются шаровидная припухлость, размягчение,
незначительное гнойное отделяемое. Это абсцедирующий фурункул, образовавшийся вследствие полного
гнойного расплавления некротического стержня и нарушения оттока гноя.
Присоединение таких симптомов болезни, как перемежающаяся лихорадка, потрясающий озноб,
проливной пот, бред, помрачение сознания, бледность кожных покровов, указывает на возникновение
сепсиса, а появление гнойников в других органах (метастатических абсцессов) подтверждает диагноз
септикопиемии.
Лечение фурункула консервативное. Больных следует предупредить о возможных серьёзных осложнениях
при выдавливании фурункула, срезании пустулы бритвой, применении согревающих компрессов. В начале
заболевания обрабатывают кожу 70% раствором этанола, 2% салициловым спиртом, проводят УВЧ-терапию.
После вскрытия фурункула делают повязки с протеолитическими ферментами, гипертоническим раствором
хлорида натрия, применяют УФ-облучение. После отхождения стержня накладывают мазевые повязки с
эмульсией хлорамфеникола, мазью диоксометилтетрагидропиримидина. При осложнении фурункула
лимфангиитом и лимфаденитом показана антибиотикотерапия.
Больные с фурункулом лица подлежат срочной госпитализации в хирургическое отделение, где проводят
местное и общее лечение, включающее антибиотикотерапию. Больным назначают постельный режим,
протёртую пищу.
№33.Карбункул (э,п,к,л).
Карбункул - острое разлитое гнойно-некротическое воспаление нескольких волосяных мешочков и сальных
желёз, сопровождающееся образованием общего инфильтрата и некрозом кожи и подкожной клетчатки
вследствие тромбоза сосудов.
Наиболее частый возбудитель карбункула - золотистый стафилококк, реже - стрептококк, иногда -
смешанная инфекция (стафилококк и стрептококк). Предрасполагающими к развитию карбункула моментами
являются ослабление общей резистентности организма при отягчающих заболеваниях, гипо- и
авитаминозах, болезнях обмена веществ.
Основная локализация карбункула - задняя поверхность шеи, затылок, верхняя и нижняя губа, спина,
поясница.
Заболевание начинается с появления инфильтрата, охватывающего несколько волосяных фолликулов и
сальных желёз. Возникает расстройство кровообращения, обусловленное местным тромбозом сосудов, с
образованием некроза кожи, подкожной клетчатки, иногда и глубжележащих тканей. Наряду с некрозом
происходит гнойное расплавление тканей с выделением гноя через устья волосяных фолликулов. После
отторжения образуется гнойная рана с глубоким дефектом тканей, заживление которой происходит
вторичным натяжением.
При обследовании больных, кроме общих признаков гнойного воспаления (например, повышение
температуры тела, учащение пульса), отмечается сине-багровая припухлость в области задней поверхности
шеи, спины, поясницы, лица, реже - конечностей. В начале заболевания может быть несколько инфильтратов,
которые затем сливаются между собой с образованием выраженной припухлости, возвышающейся над
поверхностью кожи. Кожа над инфильтратом напряжённая, лоснящаяся, с наиболее интенсивной сине-
багровой окраской в центре, она постепенно бледнеет по направлению к периферии. На поверхности
инфильтрата определяется несколько гнойно-некротических пустул, которые в центре сливаются между
собой с образованием обширного некроза кожи. Истончённый участок некроза прорывается в нескольких
местах с образованием отверстий, из которых выделяется гной. Инфильтрат плотной консистенции, резко
болезнен, вокруг него - выраженный отёк тканей. При самостоятельном отторжении некротизировавшихся
тканей в центре инфильтрата образуется большая полость, покрытая серо-зелёными некротическими
тканями, с обильным отделением гноя. Особую опасность представляет карбункул лица из-за возможного
развития менингита.
Лечение карбункула в начальной стадии консервативное. Оно включает полный покой для поражённого
органа. При карбункулах лица больным необходим постельный режим. Им запрещают разговаривать,
назначают жидкую пищу. После обработки карбункула 70% раствором этанола накладывают асептическую
повязку, назначают УВЧ-терапию. Парентерально вводят антибиотики, перорально - сульфаниламидные
препараты длительного действия. Безуспешность консервативной терапии в течение 2-3 дней, нарастание
некроза, гнойной интоксикации являются показанием для операции, которую выполняют под наркозом.
Крестообразным разрезом рассекают инфильтрат до фасции и иссекают некротизированные ткани на всём
протяжении, отделяя их от фасции, кожи, вскрывают гнойные затёки. На лице карбункул вскрывают
линейным разрезом после его абсцедирования.
№34.Гидраденит (э,п,к,л).
Гидраденит - гнойное воспаление апокринных потовых желёз.
Гидраденит вызывает в основном золотистый стафилококк, проникающий через выводной проток потовой
железы. Предрасполагающими моментами к развитию заболевания служат несоблюдение личной гигиены,
повышенная потливость, загрязнения кожи, заболевания кожи (дерматит, экзема). В потовой железе
развивается воспалительная инфильтрация тканей с последующим гнойным расплавлением.
При обследовании больных отмечается болезненная припухлость - чаще в подмышечной, реже в паховой
или перианальной областях (местах расположения апокринных потовых желёз). Из анамнеза удаётся
выяснить наличие предрасполагающих моментов: повышенной потливости, несоблюдения правил гигиены,
применения депиляториев, бритья волос в подмышечных впадинах.
Заболевание начинается остро, с появления небольшого болезненного узелка, который увеличивается в
диаметре до 1-2 см и резко выступает над поверхностью окружающей кожи. При осмотре отмечают
припухлость багрово-красного цвета. При вовлечении в процесс нескольких потовых желёз узлы сливаются
в плотный инфильтрат, который может занимать всю подмышечную впадину. Одиночные узлы
располагаются поверхностно, спаяны с кожей. Через 10-15 дней в центре припухлости появляется
размягчение, определяется флюктуация, из вскрывшегося инфильтрата начинает выделяться сливкообразный
гной. После отхождения гноя происходит заживление с формированием рубца. Заболевание может
рецидивировать.
Для лечения гидраденита используют антибиотики, сульфаниламиды длительного действия. Проводят
иммунизацию стафилококковым анатоксином. В подмышечной впадине сбривают волосы, кожу протирают
спиртом, смазывают 3% раствором бриллиантового зелёного. Применяют физиотерапию - токи УВЧ, УФ-
облучение. При абсцедировании гидраденита прибегают к хирургическому лечению, вскрытию абсцесса,
удалению гноя. При длительном безуспешном лечении гидраденита и угрозе развития сепсиса иссекают всю
жировую клетчатку в подмышечной впадине, как при карбункуле.
№35.Рожа (классификация,э,к,л).
Рожа - прогрессирующее острое воспаление собственно кожи, реже - слизистых оболочек. Рожа вызывается
различными формами стрептококка, относится к контагиозным заболеваниям.
Микрофлора проникает в кожу из внешней среды. В месте внедрения патогенного стрептококка развивается
очаг серозного воспаления, локализованный в сетчатом слое кожи. В экссудате определяются
нейтрофильные лейкоциты, стаз в кровеносных, лимфатических капиллярах. Отмеченные воспалительные
изменения распространяются по ширине, захватывая всё новые участки кожи. Подобные изменения
характерны для эритематозной формы рожи. По мере развития процесса происходят десквамация
эпидермиса, его отслойка воспалительным экссудатом с образованием пузырей (буллёзная форма рожи).
Содержимым пузырей является прозрачный желтоватый экссудат, иногда отмечается скопление гноя, редко
экссудат в пузырях бывает геморрагического характера. Прогрессирование воспалительного процесса в коже
с гнойной инфильтрацией тканей приводит к образованию флегмоны подкожной клетчатки (флегмонозная
форма рожи). Развитие воспалительного процесса в коже может привести к расстройству кровообращения,
тромбозу сосудов с образованием некрозов кожи (некротическая форма рожи).
У небольшой группы больных отмечается продромальный период, который характеризуется недомоганием,
слабостью, головной болью. Заболевание часто начинается остро, с потрясающего озноба, сильной головной
боли. Возникают резкая тахикардия, учащение дыхания, температура тела за короткий период достигает 40-
41 С. Из общих проявлений интоксикации отмечается бессонница, уменьшается количество мочи. Иногда
можно отметить увеличение печени и селезёнки.
Местные симптомы эритематозной формы рожи - жгучая боль, ощущение жара в поражённой области,
появление яркой красноты с чёткими, как бы зазубренными, границами. Чаще рожа локализуется на лице,
голове, нижних конечностях. По очертаниям вся зона поражения похожа на географическую карту, участки
гиперемии напоминают языки пламени. Кожа в зоне воспаления отёчна, температура её повышена,
болезненность более интенсивно выражена по периферии, там же отмечается более выраженная краснота,
интенсивность которой в центре поражения постепенно уменьшается. На участках, где кожа малоподвижна,
плотно соединена с подлежащими тканями, краснота обычно обрывается. В дальнейшем характерно
возникновение пузырей различной величины, наполненных серозным, гнойным или геморрагическим
экссудатом, в котором выявляются стрептококки.
Лечение проводят в стационаре. Значительных успехов в лечении рожи удалось достичь после того, как
начали использовать УФ-лучи и, особенно, комплексную терапию с применением антибактериальных
средств. Из антибиотиков чаще используют пенициллины, сульфаниламиды. Влажные повязки, компрессы,
ванны абсолютно противопоказаны. При буллёзной форме пузыри после обработки спиртом вскрывают, на
участок поражения накладывают повязку с эмульсией тетрациклиновой мазью и др. При флегмонозной и
гангренозной формах, помимо описанного лечения, производят вскрытие скоплений гноя, дренирование,
удаление некротизированных тканей.
№36.Мастит (классификация,э,к,л).
Мастит - воспаление паренхимы и интерстициальной ткани молочной железы. Обычно мастит развивается
в одной молочной железе.
Классификация мастита: I. Отёчная форма. II. Инфильтративная форма. III. Гнойно-деструктивная форма:
1) абсцедирующий мастит; 2) флегмонозный мастит; 3) гангренозный мастит. IV. Острый мастит,
хронический мастит.
Возбудителем мастита чаще является стафилококк в виде монокультуры и в ассоциациях с кишечной
палочкой и стрептококком. Выделяют также специфические редко встречающиеся формы мастита -
туберкулёзный, сифилитический. Входными воротами инфекции чаще всего являются трещины сосков.
Возможно и интраканаликулярное проникновение инфекции при кормлении грудью или сцеживании молока.
Воспалительный процесс в железе может ограничиваться воспалением млечных протоков, которое
сопровождается выделением молока с примесью гноя, или воспалением желёз околососкового кружка. При
переходе процесса на ткань и его развитии могут последовательно наблюдаться фазы серозного и гнойного
воспаления, нередко с выраженными деструктивными изменениями.
При проникновении гноеродной микрофлоры застой молока через 2-4 дня переходит в воспаление -
серозная фаза мастита. Заболевание начинается остро, с озноба, повышения температуры тела, потливости,
слабости, разбитости, резкой боли в железе. Железа увеличена, пальпация её болезненна, инфильтрат
определяется нечётко. Сцеживание молока болезненно и не приносит облегчения. Пальпируемое
опухолевидное образование имеет более чёткие контуры. Переход начальных форм мастита в гнойную фазу
воспаления характеризуется усилением общих и местных симптомов воспаления. Температура тела
постоянно высокая. Инфильтрат в железе увеличивается, гиперемия кожи нарастает, появляется флюктуация
в одном из участков железы. Крайне тяжёлое состояние больных наблюдается при гангренозной форме
мастита: температура тела повышается до 40-41 °C, тахикардия, молочная железа резко увеличена, кожа
отёчная, с пузырями, наполненными геморрагическим содержимым, с участками некроза. Отёчность
распространяется на окружающие ткани. В крови высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы
влево и токсической зернистостью лейкоцитов, в моче появляется белок.
Лечение начальных форм мастита консервативное, гнойных - оперативное. При появлении признаков
застоя молока железе придают возвышенное положение с помощью иммобилизирующих повязок или
бюстгальтера, который должен поддерживать, но не сдавливать железу. Для опорожнения железы
отсасывают молоко молокоотсосом, кормление грудью не прекращают, ограничивают приём жидкости,
назначают окситоцин и дротаверин. При серозном и инфильтративном мастите применяют антибиотики
(полусинтетические пенициллины, аминогликозиды, цефалоспорины, макролиды), сульфаниламиды. При
серозной и инфильтративной формах мастита для ускорения обратного развития процесса применяют УВЧ-
терапию, УЗ, УФ-облучение железы. Все процедуры проводят после опорожнения железы. При тяжёлом
течении мастита рекомендуют подавление лактации комбинацией эстрогенов с андрогенами.
При гнойном мастите показана операция, которую выполняют под наркозом, лишь при небольших
поверхностно расположенных гнойниках можно использовать инфильтрационную анестезию. Производят
широкие и достаточно глубокие разрезы молочной железы, удаляют все некротизированные ткани и
скопления гноя. Гной удаляют, полость гнойника обследуют пальцем, разделяют перемычки, промывают
раствором пероксида водорода и осушают. Затем края разреза разводят крючками и при хорошем освещении
осматривают полость абсцесса, надавливая на железу. Если обнаружится сообщение гнойника с другим
глубоко расположенным абсцессом, то отверстие, из которого поступает гной, расширяют. Иссекают и
удаляют некротизированные ткани, связанные с тканью железы, свисающие в полость абсцесса.
№37.Абсцесс, флегмона (э,п,к,л).
Абсцесс - отграниченное скопление гноя в различных тканях и органах вследствие гнойного расплавления
тканей и образования полости. Возбудителями гнойной инфекции являются стафилококки. Развивающееся
гнойное воспаление приводит к расплавлению тканей и иногда к некрозу и отторжению омертвевших тканей
- секвестрации. Полость абсцесса может быть, как простой округлой формы, так и сложной, с
многочисленными карманами. Стенки абсцесса вначале покрыты гнойно-фибринозными наложениями и
обрывками некротизированных тканей. Затем по периферии абсцесса развивается зона воспаления, что
приводит к формированию пиогенной мембраны, образованной соединительной тканью. Опорожнившаяся
полость абсцесса при благоприятных условиях уменьшается в размерах, спадается и подвергается
рубцеванию, при неполном опорожнении процесс может перейти в хронический с образованием свища на
месте прорыва гнойника.
При поверхностно расположенных острых абсцессах отмечаются краснота, припухлость, боль, местное
повышение температуры, нарушение функций, иногда определяется флюктуация. Воспалительные явления
могут занимать различную площадь. Характер гноя, содержащегося в полости абсцесса, определяется видом
возбудителя: зловонный запах, грязно-серый цвет гноя характерны для гнилостной флоры, густой жёлто-
зелёный гной - для стафилококка, сине-зелёный цвет и сладковатый запах - для синегнойной палочки и т.д.
Тяжёлое течение абсцесса с преобладанием явлений интоксикации может быть обусловлено как
всасыванием токсичных продуктов из очага поражения, так и развитием сепсиса.
Лечение абсцесса заключается во вскрытии, опорожнении и дренировании его полости. Сформировавшийся
небольшой абсцесс с хорошо выраженной капсулой удаляют полностью. Для вскрытия абсцесса выбирают
кратчайший оперативный доступ с учётом анатомических особенностей и топографии органа. Нередко
применяют метод вскрытия абсцесса по игле: первоначально пунктируют абсцесс, затем по игле рассекают
ткани. При вскрытии гнойника по возможности подходят к нижнему его полюсу, чтобы создать хорошие
условия для дренирования.
Флегмона - острое разлитое гнойное воспаление жировой клетчатки, не склонное к отграничению.
Возбудителем заболевания являются различные гноеродные микроорганизмы, но чаще - стафилококки,
стрептококки, энтеробактерии, протей. Возможно образование вторичных флегмон - распространение
гнойного воспаления на жировую клетчатку при остеомиелите, гнойном артрите, пиелонефрите и др.
Развитие флегмоны начинается с серозной инфильтрации подкожной жировой клетчатки. Экссудат быстро
приобретает гнойный характер, образуются участки некрозов, которые затем сливаются. Некроз и
расплавление клетчатки приводят к абсцедированию флегмоны, Изменения в тканях при флегмоне зависят
от характера возбудителя: гнилостная и анаэробная инфекция приводит к некрозу тканей с образованием
пузырьков газов. При кокковой микрофлоре идёт гнойное расплавление тканей.
Местные проявления подкожной флегмоны характеризуются классическими признаками воспаления.
Припухлость, как правило, нарастает, кожа над ней красная, лоснится, затем постепенно бледнеет и
становится нормальной окраски. При пальпации определяется болезненное уплотнение без чётких границ,
неподвижное, горячее на ощупь. При абсцедировании флегмоны можно определить размягчение
инфильтрата, симптом флюктуации. Регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны. Активные и
пассивные движения конечностей, поворот головы, перемена положения тела вызывают резкое усиление
болей в области флегмоны. При глубоко расположенных флегмонах конечности её объём увеличивается по
сравнению со здоровой. При пальпации определяют глубокий, резко болезненный инфильтрат. На шее при
слабовыраженной общей клинической картине гнойного воспаления может определяться инфильтрат
деревянистой плотности с синеватой окраской кожи над ним - деревянистая флегмона. Инфильтрат
малоболезнен, спаян с кожей, фасцией, апоневрозом, абсолютно неподвижен, увеличивается медленно.
Нагноение инфильтрата отмечается крайне редко. Заболевание течёт медленно, температура тела
субфебрильная, явления интоксикации слабо выражены.
Лечение флегмон оперативное. Лишь в самой начальной стадии, когда предполагается серозное
воспаление, допустимо консервативное лечение: постельный режим, покой для поражённой конечности,
антибиотикотерапия, УВЧ-терапия, электрофорез с химотрипсином. В экстренном порядке оперируют
больных, поступивших поздно, с выраженной интоксикацией, прогрессирующим процессом, наличием
гнойного воспаления. Под наркозом производят вскрытие флегмоны, удаление гноя, некротизированных
тканей. Вскрывают гнойные затёки и карманы, рану тщательно промывают антисептическими растворами,
дренируют. Для обеспечения хорошего дренирования иногда делают дополнительные разрезы -
контрапертуры. Лечение после операции проводят по принципу лечения гнойных ран.
№38.Костно-суставной туберкулез. Классификация, патогенез, общие принципы лечения.
Костно-суставной туберкулез – специфическая хирургическая инфекция костей и суставов, вызванная
микобактериями туберкулеза и требующая специфического лечения, в том числе и хирургического.
Поражение туберкулезом костей и суставов является вторичным. Наиболее часто поражаются легкие, затем
— лимфатические узлы, серозные оболочки и, наконец, — кости и суставы.
Основной локализацией туберкулеза при поражении костей являются эпифизы длинных трубчатых костей
и диафизы фаланг пальцев. При костно-суставном туберкулезе наиболее часто поражаются позвоночник -
туберкулезный спондилит (40%), тазобедренный сустав - туберкулезный коксит (20%), коленный сустав -
туберкулезный гонит (15—20%).
Туберкулез костей и суставов развивается при переносе микобактерий туберкулеза из первичного очага или
очагов в других органах гематогенным путем. В месте оседания бактерий Коха развивается туберкулезный
бугорок, воспаление начинается с костного мозга растущего эпифиза у детей, где отмечается замедленный
кровоток. Так образуется первичный остит или туберкулезный остеомиелит. Туберкулезные бугорки
подвергаются творожистому некрозу, вокруг них образуются новые бугорки, которые сливаются с первыми,
конгломерат подвергается некрозу с образованием вокруг него грануляций, которые затем также
некротизируются. Распространение некроза приводит к тому, что участок костной ткани, находящийся в
некротических массах, полностью отделяется от прилегающей кости - формируется костный секвестр.
Прогрессирующее развитие очага туберкулезного воспаления распространяется на сустав с образованием
бугорков в тканях суставной сумки с последующим творожистым некрозом и разрушением суставных хрящей
и прилежащих участков костной ткани. Лишь в 5% случаев встречается первичное поражение синовиальной
оболочки (туберкулезный синовит), в таких случаях процесс протекает благоприятно, без разрушения
суставных концов костей.
В течении костно-суставного туберкулеза выделяют 3 фазы: I фаза — преартритическая: формирование
костного очага в эпифизе кости вблизи сустава; II фаза — артритическая: переход воспаления с кости на
cуcтав с развитием вторичного артрита: III фаза — постартритическая: исход заболевания, стабилизация
процесса. Такое деление костно-суставного туберкулеза по фазам определяет клиническую картину
заболевания и лечебные мероприятия.
В начале заболевания больные жалуются на ухудшение аппетита, быструю утомляемость, усталость при
ходьбе, пониженную массу тела, температуру. При положительной туберкулиновой пробе эти признаки
объединяются в синдром общей туберкулезной интоксикации. При собирании анамнеза заболевания
выясняют последовательность его развития: вначале нарушение функции конечности, затем присоединение
болей при движении, чаще в области спины, тазобедренного и коленного суставов. Боли, как правило,
усиливаются при ходьбе, наклоне туловища. Следует выяснить наличие туберкулеза у родителей,
возможного контакта с больными открытой формой туберкулеза, провоцирующих моментов — травмы,
перенесенных инфекционных заболеваний. При осмотре больного отмечаются снижение массы тела
(худоба), атрофия мышц одной из конечностей, бледность кожного покрова и слизистых оболочек.
Ранними рентгенологическими признаками туберкулеза костей и суставов являются следующие изменения
в губчатой кости в области метаэпифиза: остеопороз, секвестры на фоне участка просветления в виде мягкой
тени — симптом «кусочка тающего сахара». Остеосклероз и периостит отсутствуют. При вовлечении в
процесс сустава вначале определяются расширение, а затем сужение суставной щели, изъеденность,
зазубренность суставных хрящей и костей.
№39.Туберкулезный спондилит. Клиника, диагностика, лечение.
Туберкулезный спондилит — наиболее частая локализация туберкулеза костей. Болеют преимущественно
дети в раннем возрасте, поражаются 2—4 позвонка, чаше в грудном, реже — в поясничном отделе
позвоночника.
Клинические признаки определяются фазой развития процесса. Для преспондилолитической фазы
(туберкулезный процесс локализован в теле позвонка) характерны признаки общей туберкулезной
интоксикации, ребенок плохо ест, худеет, капризничает, реакция Машу положительная. Клинические
проявления со стороны позвоночника отсутствуют. Для установления диагноза важное значение имеет
рентгенография позвоночника, при которой определяются очаг остеопороэа и деструкции в теле позвонка.
Спондилолитическаяя фаза (разрушение тела позвонка и распространение процесса на межпозвоночные
диски и окружающие мягкие ткани), кроме общих проявлений туберкулезного процесса, характеризуется
появлением болей при наклоне туловища и ограничением из-за болей движений позвоночника: ребенок не
может поднять предмет с пола и вынужден для этого присесть. При осмотре позвоночника выявляются его
искривление, выступание остистого отростка, горб, а также симптом вожжей Корнева — напряжение мышц
спины (в виде тяжей, идущих от углов лопаток к пораженному туберкулезом позвонку) при разгибании
туловища и боль при надавливании на выступающий остистый отросток. В этой фазе заболевания
появляются натечные абсцессы и гнойные свищи; смешение позвонков может привести к сдавлению
спинного мозга и развитию параличей конечностей, нарушению мочеиспускания и дефекации.
Рентгенологически определяется разрушение тел позвонков (они сплющены) — признак патологического
компрессионного перелома позвонка; определяются тени натечных абсцессов.
Постспондилолитическая фаза характеризуется стиханием воспалительных явлений. Могут оставаться
натечные абсцессы, свищи и нарушения спинномозговой иннервации.
Лечение в зависимости от стадии развития процесса может быть консервативным, хирургическим и
комбинированным.
Оперативное лечение чаще всего проводится в хирургическом отделении противотуберкулезного
диспансера и включает в себя удаление разрушенных костных тканей и костную пластику (костно-
пластическая стабилизация) с длительным последующим восстановительным курсом терапии и лечением
противотуберкулезными препаратами.
Консервативное лечение включает в себя:
 длительный (в течение нескольких месяцев) постельный режим с использованием специальных
«кроваток», соответствующих поверхности тела больного;
 длительный прием противотуберкулезных препаратов;
 восстановительное лечение, включающее лечебную физкультуру, физиотерапевтические процедуры
и массаж;
 санаторно-курортное лечение;
 диетотерапию.
№40.Туберкулезный коксит, гонит. Клиника, диагностика, лечение.
Туберкулезный коксит – туберкулез тазобедренного сустава. Поражает детей раннего возраста. Протекает в
зависимости от фазы заболевания. В преартрическую фазу основная симптоматика общая, проявляющаяся
общей туберкулезной интоксикацией.
Могут иметь место неакцентированные боли со стороны сустава при физической нагрузке. В артритическую
фазу появляется более выраженная местная симптоматика, проявляющаяся в виде болей, развивается
атрофия мышц ввиду того, что ребенок принимает вынужденное положение (бедро приведено и согнуто).
Паховые и ягодичные складки сглажены. Возможно открытие свищей. Рентгенологическая картина
соответствует поражению головки бедра и вертлужной впадины. В постартрическую фазу имеет место
стихание воспалительного процесса и развитие репаративных механизмов.
Лечение коксита должно быть комплексным, включающим медикаментозные, хирургические,
ортопедические методы и санаторно-курортное лечение. При большинстве видов коксит лечение начинают с
иммобилизации сустава (гипсовые повязки, кроватки, вытяжение) и медикаментозной терапии. Далее по
показаниям применяются хирургические методы, направленные на санацию очагов деструкции, коррекцию
возникающих деформаций, восстановление функции сустава. После выписки больного из стационара
консервативное лечение (ЛФК, массаж, физиотерапия) проводят амбулаторно.
Туберкулезный гонит – туберкулез коленного сустава. Клиническая картина схожа с фазами туберкулезного
процесса описанными выше.
Хирургическое лечение. Воздействие на больной сустав сводится к сочетанию консервативных и
оперативных мероприятий, которые дополняют друг друга. Задачей консервативного лечения прежде всего
является обеспечение полного покоя больного, для чего используют иммобилизацию вытяжением или
гипсовыми повязками. Развитие контрактур предупреждают иммобилизующими повязками для вытяжения.
При оперативном лечении костно-суставного туберкулеза применяют пункцию, вскрытие гнойника,
резекцию сустава, ортопедические операции (корригирующие или иммобилизующие), ампутации. Пункции
производят с целью уточнения диагноза или лечения. Полученный при диагностической пункции экссудат
исследуют. При лечебной пункции экссудат удаляют, а в сустав или в полость холодного абсцесса вводят
тот или иной лечебный препарат. Вскрывать холодные абсцессы не рекомендуется, так как это может
привести к образованию длительно незаживающих свищей, язв и развитию вторичной инфекции. Разрезы для
вскрытия гнойника производят в случае развития вторичной инфекции, сопровождающейся высокой
температурой, тяжелой интоксикацией Радикальной операцией при костно-суставном туберкулезе является
резекция сустава, в задачу которой входит удаление пораженных суставных поверхностей. Резекция
производят по строгим показаниям при стихании воспалительного процесса, после ликвидации обострения
и тщательной общей подготовки больного. В связи с опасностью повреждения ростковой зоны у детей
резекцию применяют реже, чем у взрослых. Ампутация показана в исключительных случаях – только по
жизненным показаниям при крайне запущенных поражениях с развитием вторичных гнойно-септических
осложнений или амилоидоза.
№41.Панариций. Классификация, клиника, диагностика, лечение.
Панариций– это острое воспалительное заболевание тканей пальца руки (или ноги). Часто развивается на
крайних фалангах пальцев кисти в результате попадания инфекции через мелкие ранки, порезы, царапины
или уколы.
Воспалительный процесс может распространяться на дерму, подкожную клетчатку, а также на суставы,
кости и сухожилия пальцев.Выделяют серозную (отечную) и гнойную формы панариция.
Наиболее уязвимыми оказываются люди с сахарным диабетом или страдающие другими заболеваниями
желез внутренней секреции, а также лица с нарушением кровообращения в мелких сосудах пальцев.
Симптомы панариция: Появлению панариция обязательно предшествует микротравма. В этом месте
появляется отек и краснота. В районе воспаления ощущается пульсирующая дергающая боль. Панариций
может сопровождается ознобом, повышением температуры тела и общим недомоганием.
Виды панариция:
- Кожный возникает на пальце с тыльной стороны. Гной накапливается под верхним слоем кожи, образуя
пузырь с мутным содержимым. Кожа в месте воспаления краснеет. Возникает боль, жжение. Если пузырь
увеличивается в размерах, это свидетельствует о том, что болезнь прогрессирует и переходит на более
глубокие ткани.
-Околоногтевой панариций возникает при воспалении околоногтевого валика. Часто этот вид панариция
является результатом неправильного маникюра. Воспаляется кожа ногтевого валика у края ногтя в результате
мелких повреждений кожи (заусеницы, мелкие трещинки или порезы).
-Подкожный панариций развивается под подушечкой пальца. Кожа пальца на подушечке плотная. Когда
образующийся гной не может прорваться наружу, воспаление переходит вглубь. При этом виде панариция
ощущаются постоянные стреляющие боли, при легком нажатии возникает резкая боль. Если не начать
лечение вовремя, воспаление может захватить суставы, сухожилия или кости.
-Подногтевой панариций характеризуется воспалением тканей под ногтевой пластиной. Причиной такого
панариция может быть попадание занозы или укол под ноготь.
-Сухожильный панариций – самый тяжелый вид панариция, может приводить к продолжительному
нарушению подвижности кисти. Палец опухает, подвижность ограничена. При попытке разогнуть палец
возникает сильная боль.
-Суставной панариций возникает, если инфекция проникает в полость сустава. Это может произойти при
ранении или стать следствием долгого нагноения в мягких тканях над суставом. Для этого вида панариция
свойственно веретенообразное расширение в области сустава, ограничение подвижности сустава,
болезненность при нажатии или движении.
-Костно-суставной панариций возникает при прогрессировании суставного панариция. При этом
заболевании гнойный процесс помимо суставов захватывает костную ткань.
-Костный панарицийпоражает костную ткань пальца. Возникает после попадания инфекции (например, при
открытых инфицированных переломах) или является следствием распространения воспаления на кость с
прилежащих тканей.
Лечение панариция:  В первые 2 дня после возникновения панариция, до развития нагноения, врачи
прописывают консервативное лечение с применением антисептиков, полуспиртовых повязок, в некоторых
случаях – антибиотиков. Не следует использовать согревающие компрессы. Если при применяемом лечении
улучшение не наступает, а наоборот, появляется нагноение – показано оперативное вмешательство.
№42.Флегмона кисти. Классификация, клиника, диагностика, лечение.
Флегмоны кисти - это диффузное гнойное поражение клетчаточных пространств кисти.
Классификация.
• Межпальцевая флегмона. Обычно развивается вторично. Воспалительный очаг формируется, как правило,
в коммисуральных пространствах II — IV пальцев. Отверстия ладонного апоневроза способствуют
распространению инфекции из поверхностных абсцессов вглубь.
• Флегмона области тенара (возвышения 1 пальца). Развивается при инфицировании колотых ран области
тенара, как осложнение подкожного панариция или гнойного тендивагинита I пальца. Возможно
распространение гноя в область тенара по каналу червеобразных мышц II пальца или из срединного
ладонного пространства.
•Флегмона области гипотенара (возвышения мизинца). Не сопровождается явлениями выраженной
интоксикации. Характерны умеренный отёк, гиперемия и напряжение тканей, болезненность при, усиление
боли при движении V пальца..
•Надапоневратическая флегмона срединного ладонного пространства. Это ограничения не глубже
срединного ладонного апоневроза, ограниченная с боков глубокими фасциями тенара и гипотенара.
•Подапоневратическая флегмона срединного ладонного пространства может быть поверхностной
(надсухожильной), когда гнойный процесс локализуется между ладонным апоневрозом и свободными от
сухожилий II — III пальцев; и глубокой (подсухожильной) – когда гнойный процесс локализуется между
фасцией, выстилающей с ладонной стороны межкостные мышцы и задней поверхностью длинных
сухожилий сгибателей.
•Флегмона тыла кисти. Характерно отслаивание кожи от глубоколежащих тканей с последующим
распространением процесса по плоскости, образование участков некроза кожи.
•Перекрестная (U-образная) флегмона кисти. Представляет собой сочетание гнойных тендовагинитов и
тендобурситов I и V пальцев. Развивается при распространении гнойного воспаления из лучевой
синовесальной сумки в локтевую или наоборот.
Лечение флегмоны кисти – хирургическое, должно проводиться в условиях стационара. Операцию чаще
всего делают под проводниковой анестезией в нижней трети предплечья, где из трех точек производят
блокаду срединного, локтевого и лучевого нервов, после чего зона операции обескровливается при помощи
жгута, наложенного в средней трети предплечья. Основной принцип оперативного лечения – тщательная
некрэктомия – удаление всех нежизнеспособных тканей. При этом хирург должен соблюдать осторожность,
чтобы не затронуть важные анатомические структуры кисти (сухожилия, нервы, крупные сосуды),
повреждение которых может вызвать серьезные функциональные нарушения. Разрезы должны быть
выполнены таким образом, чтобы из них адекватно дренировалась вся гнойная полость. Желательно
наложение дренажно-промывной системы (ДПС) из тонких полихлорвиниловых трубок. В
послеоперационном периоде проводят ежедневные перевязки с промыванием полости через ДПС. После
полного очищения раны и стихания воспалительных явлений ДПС удаляют, после чего рана заживает
вторичным натяжением. При обширных раневых дефектах возможно наложение вторичных швов или кожная
пластика. Всем пациентам назначается антибактериальная, противовоспалительная терапия, при
необходимости – иммунокоррекция.
№43.Острый гематогенный остеомиелит. Определение, классификация, этиология, патогенез.
Остеомиелит - неспецифическое гнойное заболевание, представляющее собой воспаление костного мозга
с вовлечением в гнойный процес кости.
Возбудителями острого гематогенного остеомиелита у детей могут быть различные микроорганизмы:
аэробы (золотистый стафилококк, гемолитический стрептококк и др.), анаэробы, вирусы. Важную роль в
этиологии диссеминированных форм острого гематогенного остеомиелита, сопровождающихся развитием
системной реакции организма, играет грамотрицательная флора (синегнойная палочка, протей, сальмонелла
и др.),
Ключевым звеном патогенеза острого гематогенного остеомиелита является формирование очага острого
воспаления в кости, который характеризуется комплексом стандартных сосудистых и тканевых изменений.
Важная особенность воспалительного процесса состоит в том, что он замкнут ригидными стенками костной
трубки; это приводит к сдавливанию вен, а затем и артерий. Косвенным доказательством такой трактовки
нарушения кровообращения кости служит боль, возникающая вследствие гипертензии в костномозговом
канале. Если остеомиелитический процесс не диагностируют в стадии воспаления в пределах
костномозгового канала, то с 4—5-х суток от начала заболевания гной распространяется по костным
(гаверсовым) каналам и питательным (фолькманновским) каналам под надкостницу, постепенно отслаивая
её. В более поздние сроки (8—10-е сутки и позже) гной прорывается в мягкие ткани, образуя межмышечные и
подкожные флегмоны.
Классификация остеомиелита
По этиологическому признаку: 1. Неспецифический (вызывается гноеобразующими микробами). 2.
Специфический (туберкулезный, сифилитический, бруцеллезного). В зависимости от путей проникновения
инфекции: 1. Гематогенный.(в результате заноса по кровеносному руслу возбудителей гнойной инфекции из
отдаленного очага) 2. Негематогенний (вторичный): a) травматический; b) огнестрельный; c) при переходе
воспаления на кость с окружающих тканей. По клиническому течению: 1. Острый (формы остеомиелита по
Т. Н. Краснобаева): a) токсичный; b) септикопиемический; c) местный.
2. Хронический: d) хронический остеомиелит как результат острого; e) первично-хронический
остеомиелит: • склерозирующий остеомиелит Гарре; • альбуминозний остеомиелит Оллье; • абсцесс
Броди; • антибиотическое остеомиелит Попкирова; • опухолевидное остеомиелит.
№44.Острый гематогенный остеомиелит. Клиника, диагностика, лечение.
Заболевание начинается внезапно без предвестников с повышения температуры до 39-40°. Одновременно
появляется постепенно усиливающаяся боль в пораженной конечности, которая быстро приводит к
нарушению ее функции. Через несколько часов от начала заболевания боли бывают настолько сильными, что
заставляют ребенка слечь в постель. Он отказывается нагружать конечность, лишается сна.При объективном
осмотре: обращает на себя внимание контрактура мышц пораженной конечности, умеренное сгибание в
суставе и резкое усиление болей при пассивных движениях в нем. При легкой пальпации и поколачивании
можно обнаружить локальную болезненность в области вовлеченного в воспалительный процесс метафиза.
На 4-6 сутки границы отека расширяются до средней трети диафиза, кожа становится гиперемированной,
виден венозный рисунок. При септикопиемической и токсикосептической формах заболевания больше всего
страдает общее состояние из-за нарастающей интоксикации. Начавшееся возбуждение вскоре сменяется
адинамией, помрачением сознания развивается дыхательная недостаточность, причиной которой является
«шоковое легкое». Кожа имеет мраморный, пятнистый вид с геморрагической сыпью. Резко снижается АД и
диурез.
Диагностика острого гематогенного остеомиелита.
1. Пункция кости с внутрикостной термометрией и остеотонометриею - превышение внутрикостной
температуры свыше 37,2 градусов и давлении более 100 мм вод. ст. - Свидетельствует о наличии
остеомиелита. 2. Цитологические методы диагностики - исследование костномозгового пунктом тату на
лейкоцитарный состав. 3. Кожная термометрия и тепловидения - кожная температура над очагом воспаления
выше окружающих тканей на 2-4 градуса. 4. УЗИ - позволяет выявить отечность мягких тканей. 5.
Рентгенологическая диагностика.
Лечение: Воздействие на макроорганизм должно быть направлено на устранение тяжелой интоксикации и
коррекцию нарушенного гомеостаза. Активная дезинтоксикационная терапия включает введение 10% раствора
глюкозы с инсулином, гемодеза, полиглюкина, эуфиллина, нативной плазмы. Для десенсибилизации
организма и нормализации сосудисто-тканевой проницаемости вводят препараты кальция, димедрол,
супрастин. Для повышения уровня специфического иммунитета проводят пассивную иммунизацию
организма ребенка, вводят гипериммунную стафилококковую плазму и антистафилококковый гамма-
глобулин.
Непосредственное воздействие на возбудителя заболевания осуществляется путем назначения антибиотиков
широкого спектра действия. Наиболее эффективным путем введения антибиотиков является сочетание
внутривенного и внутрикостного их применения. На последующий курс назначают антибиотики, обладающие
костной тропностью (линкомицин) в возрастной дозировке сроком на 2— 3 нед.
Своевременное и полноценное оперативное вмешательство — остеоперфорация. Производится разрез
мягких тканей над местом поражения длиной не менее 10—15 см и рассекается продольно надкостница. На
границе со здоровыми участками кости наносятся 2—3 перфоративных отверстия диаметром 3—5 мм. При
этом обычно под давлением выделяется гной, а при длительности заболевания 2—3 дня содержимое
костномозгового канала может быть серозно-гнойным. Через остеоперфорационные отверстия производится
промывание костномозгового канала раствором фурацилина 1:5000 с антибиотиками.
№45.Анаэробная инфекция. Этиология, клиника, диагностика, лечение.
Анаэробная инфекция —это тяжелая токсическая раневая инфекция, вызванная анаэробными
микроорганизмами, с преимущественным поражением соединительной и мышечной ткани.
Анаэробная инфекция вызывается проникновением в организм спорообразующих анаэробных микробов –
клостридий. Они вызывают отмирание соединительной ткани и мышц, а также разрушение крови, тромбоз
сосудов, поражение печени, почек, сердечной мышцы. Всем клостридиям свойственны газообразование и
появление отёка. Возбудители проникают в организм человека через повреждения покровных тканей - раны,
ссадины, царапины. Поэтому данный вид патологии относится к раневой инфекции.
Симптомы развиваются бурно, нарастающими темпами. 1. Острая, нестерпимая, неподдающаяся
обезболивающим средствам боль. 2. Бурно прогрессирующий отек тканей конечности. Он вызывает жалобы
на чувство полноты или распирания конечности.3. Изменения в ране. Сухость, небольшое количество
раневого кровенистого отделяемого. Мышцы имеют серую окраску, напоминают по виду вареное мясо. В
результате развивающегося отека и импрегнации тканей газом мышечная ткань пролабирует из раневого
отверстия, мышечные волокна не сокращаются и не кровоточат, легко рвутся. Кожа приобретает
«шафранную» или голубую окраску. Нередко раны с развившейся анаэробной инфекцией издают
неприятный, гнилостный запах, напоминающий запах мышей, «кислой капусты». 4. Газ в мягких тканях
пораженного сегмента. Наличие газа определяется перкуторно. 5. Отсутствие чувствительности и
двигательной функции в дистальных отделах конечности 6.Рентгенологические исследования -
вспомогательный метод определения газа в тканях. При распространении газа по мышечной ткани на
рентгенограмме отмечаются «перистые облака» или «елочки», а при наличии газа в подкожной клетчатке
изображение напоминает «пчелиные соты», иногда на рентгенограмме видны отдельные газовые пузыри
или полосы газа, распространяющиеся по межмышечным пространствам. 7. Кожа лица становится бледной, с
землистым оттенком, черты лица заостряются, глаза западают.
Поскольку при клостридиальной инфекции отсутствуют четкие границы между здоровыми и пораженными
тканями, необходимо расширять зону операции до явно жизнеспособных тканей. В зависимости от
локализации, характера и распространения анаэробной инфекции применяют операции 3 типов: 1) широкие
«лампасные» разрезы на поврежденном сегменте конечности; 2) разрезы, сочетающиеся с иссечением
пораженных тканей; 3) ампутации (экзартикуляции). Поводят коррекцию полиорганных нарушений,
нормализацию водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния.
№46.Столбняк. Классификация, этиология, патогенез.
Столбняк — острое инфекционное заболевание, сопровождающееся тоническими и клоническими
судорогами. Вызывает клостридия тетанус.
Классификация столбняка
I. В зависимости от ворот внедрения возбудителя: а) раневой; б) послеожоговый; в) после отморожений; г)
послеродовой или послеабортный; д) столбняк новорождённых; е) криптогенный (без выявленных ворот
внедрения).
II. По распространённости: а) общий (распространённый); б) местный (ограниченный).
III. По тоническому течению: а) острая форма; б) подострая форма; в) стёртая форма.
Из внешней среды возбудитель заболевания попадает в организм человека при ранениях, а также во время
родов, абортов при нарушении правил асептики. Загрязнение ран землёй, пылью, обрывками одежды,
попадание других инородных тел при любых случайных ранениях, особенно огнестрельных, при травмах у
сельскохозяйственных, строительных рабочих создают опасность развития столбняка. Загрязнение раны и
присутствие в ней возбудителя не всегда приводят к развитию болезни.
Основные симптомы столбняка - мышечная гипертония, ригидность, тонические и клонические судороги.
При нисходящей форме столбняка ригидность начинается с жевательной мускулатуры, мышц лица.
Восходящая форма характеризуется первоначальным появлением мышечной ригидности вокруг раны.
Судороги, которые в начальном периоде носят местный характер, проявляются в виде тризма (спазма
жевательной мускулатуры), дисфагии (спазма глоточной мускулатуры), ригидности затылочных мышц,
спазма мускулатуры лица. При прогрессировании столбняка судороги распространяются на мышцы
туловища, спины, живота с развитием опистотонуса (изогнутое положение - переразгибание тела вследствие
тонического сокращения мышц спины и шеи).
Судороги вызываются самыми незначительными внешними раздражителями - светом, резким звуком,
небольшим толчком. Продолжительность судорог - от нескольких секунд до нескольких минут, сознание при
этом сохраняется. Судороги сопровождаются выраженными болями в мышцах. Во время общих судорог
происходит остановка дыхания, которая продолжается весь период судорог, и при длительном приступе
может наступить смерть больного от асфиксии.
Судороги проявляются на фоне общих признаков инфекционного заболевания: высокой температуры тела,
тахикардии, повышенной потливости.
№47.Столбняк. Лечение, профилактика.
Больного столбняком помещают в изолированную, тихую, затемнённую палату с круглосуточным
наблюдением для своевременного выявления и купирования судорог, дыхательных нарушений. Лечение
должно быть комплексным, и начинать его следует как можно раньше. Оно включает борьбу с судорогами,
компенсацию дыхания, дезинтоксикационную трансфузионную терапию, специфическую
антибактериальную и антитоксическую терапию.
При местных судорогах применяют транквилизаторы, нейролептики и др. В тяжёлых случаях при общих
судорогах используют мышечные релаксанты в сочетании с барбитуратами или диазепамом. В комплексном
лечении используют гипербарическую оксигенацию (лечение в барокамере). Специфическую терапию
следует начинать как можно раньше, пока токсин циркулирует в крови. Вводят противостолбнячную.
Трансфузионную дезинтоксикационную терапию проводят с использованием кровезамещающих жидкостей
дезинтоксикационного действия, электролитных растворов, растворов декстрозы. При ацидозе применяют
растворы гидрокарбоната натрия, трометамола.
С целью профилактики и лечения гнойных осложнений (например, нагноение ран, гнойный трахеобронхит,
пневмония и др.) используют антибиотики широкого спектра действия. В срочном порядке проводят
обследование раны, являющейся входными воротами инфекции. Швы снимают, края раны разводят и
промывают её раствором пероксида водорода. При наличии обширных некрозов, инородных тел проводят
повторную хирургическую обработку раны, вскрывают гнойные затёки, абсцессы и дренируют рану. Если к
моменту развития столбняка она зажила, то рубец иссекают в пределах здоровых тканей, тщательно удаляют
мелкие инородные тела. Рану не ушивают.
Специфическая профилактика столбняка может быть плановой и экстренной. Для создания активного
иммунитета применяют столбнячный адсорбированный анатоксин. Плановую профилактику проводят
военнослужащим, механизаторам, строителям. Для иммунизации детей до 12 лет применяют комплексную
вакцину - адсорбированную коклюшно-дифтерийностолбнячную (АКДС). Экстренная профилактика различна
у привитых и непривитых.
48.Виды операций (определение, классификация).
По характеру хирургического вмешательства
1.Лечебные
-Радикальные. Цель — полностью устранить причину патологического процесса (гастрэктомия при раке
желудка, холецистэктомия при холецистите).
-Паллиативные. Цель — частично устранить причину патологического процесса, тем самым облегчая его
течение. Выполняются, когда радикальная операция.
-Симптоматические. Цель — облегчить состояние пациента. Выполняются, когда радикальная или
паллиативная операция по каким-либо причинам невозможна (дренирующая холецистотомия при общем
тяжелом состоянии и приступе холецистита).
2. Диагностические
К диагностическим операциям относятся: биопсия, пункции, лапароцентез, торакоцентез, торакоскопия,
артроскопия; а также диагностические лапаротомия, торакотомия и др. Диагностические операции
представляют определенную опасность для больного, поэтому должны быть применены на завершающем
этапе диагностики, когда исчерпаны все возможности неинвазивных методов диагностики
По срочности
-Экстренные Производятся немедленно после постановки диагноза. Цель — спасение жизни пациента.
-Срочные Производятся в первые часы поступления в стационар. Так, при постановке диагноза «острый
аппендицит» больной должен быть прооперирован в первые 2 часа госпитализации
-Плановые операции выполняемы в плановом порядке. Перед такими вмешательствами пациент проходит
полное обследование, операция производится на самом благоприятном фоне при отсутствии
противопоказаний со стороны других органов и систем, а при наличии сопутствующих заболеваний после
достижения стадии ремиссии в результате соответствующей предоперационной подготовки.
По этапности
Одномоментные; Двухмоментные; Многоэтапные
№49.Предоперационный период. Подготовка больного к операции. Предварительный план операции,
выбор обезболивания.
предоперационный период - период с момента поступления больного в хирургическое отделение для
проведения операции до момента ее выполнения.
Задачей П. п. является сведение до минимума опасности операции. Для этого уточняют состояние
жизненно важных органов и систем больного и проводят необходимые леч. мероприятия, направленные на
восстановление нарушенных функций организма больного. Это позволяет улучшить результаты операции и
обеспечить более благоприятное течение послеоперационного периода. Заключительным этапом П. п.
является непосредственная предоперационная подготовка, включающая сан. -гиг. мероприятия и проведение
премедикации.
Важное значение имеет психологическая подготовка больного к операции. Врач проводит беседу с больным
с целью разъяснения необходимости операции и вселения веры в благоприятный ее исход. Для снижения
эмоционального напряжения больному назначают седативные препараты, особенно показанные лицам с
лабильной нервной системой, перед большими травматичными операциями.
Перед операцией, особенно на органах брюшной полости, важно очистить жел. -киш. тракт, т. к. в
послеоперационном периоде наблюдается угнетение перистальтики кишечника в результате операционной
травмы и содержимое кишечника может служить источником интоксикации. Поэтому за 3-4 дня до плановой
операции назначают диету с исключением газообразующих продуктов (молока, черного хлеба, капусты и
др.), а накануне и утром перед операцией производят очистительную клизму.
Предупреждение гнойных осложнений связано с подготовкой операционного поля. Накануне операции
назначают общую гиг. ванну, а утром перед операцией сбривают волосяной покров не только в области
операционного разреза, но и на значительном расстоянии от него. При наличии гнойничковых заболеваний
и микротравм на коже их обрабатывают антисептическими р-рами, напр. бриллиантовым зеленым.
Перед плановыми операциями предоперационная подготовка включает общеукрепляющие мероприятия:
рациональное питание, ЛФК, введение витаминов, по показаниям переливание крови, плазмы.
Подготовка к анестезии начинается со знакомства с больным, его осмотра с последующим назначением
соответствующих дополнительных обследований и лекарственной терапии. Из анамнеза больного для
анестезиологии важно знать о предшествующих заболеваниях, операциях, анестезиях и их осложнениях; о
применяемых лекарственных препаратах; о лекарственной аллергии; о сопутствующих заболеваниях
дыхательной системы; о сопутствующих заболеваниях сердечно-сосудистой системы, о болезнях почек и
печени; о вредных привычках - курении и алкоголизме; о беременности и менструациях в день
предполагаемой операции; об осложнениях при переливании крови в прошлом.
необходимо оценить телосложение больного, знать его рост, массу тела, температуру; обратить внимание
на строение шеи, лица, осмотреть глаза больного - форму и размеры зрачков, реакцию их на свет, проверить
роговичные рефлексы; отметить изменения в сердечно-сосудистой системе, провести исследование
внешнего дыхания при нарушении в бронхолегочной системе.
Премедикацию, непосредственную подготовку начинают накануне и продолжают утром в день операции.
Ее проводит палатная сестра хирургического отделения. Цель премедикации - успокоение больного,
предотвращение отрицательных эффектов введения в анестезию: рвотного рефлекса, гиперсаливации
рефлекторных реакций. Поэтому накануне операции назначают транквилизаторы.У беспокойных больных
эти препараты применяют в течение нескольких дней и комбинируют со снотворными средствами. У
больных, страдающих аллергией, дополнительно применяют антигистаминные препараты.
50.Послеоперационный период. Виды послеоперационных осложнений.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД лечения больного начинается с момента окончания операции и
продолжается до восстановления его трудоспособности. Условно подразделяется на три фазы: первая фаза -
ранняя, длительностью 3-5 дней; вторая - ближайшие 2-3 нед. (до выписки больного из стационара); третья -
отдаленная, до восстановления трудоспособности.
Больного, доставленного из операционной, укладывают на спину на кровать с низким изголовьем, а после
наркоза - без подушки, укрывают, к ногам кладут грелку поверх одеяла. У оперированных под наркозом
возможна рвота, иногда наблюдается резкое двигательное возбуждение. Это обусловливает необходимость
неотрывного наблюдения за больным до полного его пробуждения. При сильных болях показаны инъекции
наркотических анальгетиков, к-рые производят только по назначению врача.
Любая операция сопровождается повышением температуры тела до субфебрильной. лихорадка обычно
непродолжительна. Возможны нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы, если операция
сопровождалась значительной кровопотерей. У больных, перенесших длительную и травматичную
операцию, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, истощенных больных, могут возникнуть
опасные расстройства кровообращения, к-рые следует предвидеть и предупреждать.
При недостаточности дыхания, возникающей после операций на легких, показана кислородная терапия.
После операций на органах таза, промежности и прямой кишке часто наблюдается задержка мочи,
обусловленная парезом мочевого пузыря или спазмом его сфинктера либо просто непривычностью
мочеиспускания в положении лежа. Продолжительность периода, в течение к-рого больному не разрешают
пить воду и принимать пищу через рот, зависит от характера операции. Недостаток жидкости возмещают
капельными внутривенными вливаниями растворов хлорида натрия, хлорида калия, глюкозы и др. Питание
в послеоперационный период должно быть высококалорийным, богатым витаминами, легкоусвояемым.
Вместе с тем в первые дни после операции приходится ограничивать питание, учитывая характер
вмешательства и степень операционной травмы органов пищеварения.
При наблюдении за больным после операции и уходе за ним медсестра должна внимательно относиться ко
всем его жалобам, уметь правильно оценить его дыхание и пульс, следить за правильным положением
больного в постели, состоянием повязки, нательного и постельного белья и др. О всех тревожных
изменениях в состоянии больного медсестра обязана сообщать дежурному врачу.
Рана после операций с наложением первичных швов и асептической повязки почти не требует ухода.
Среди осложнений, возможных в послеоперационном периоде, наиболее опасно кровотечение из раны,
возникающее гл. обр. после операций на крупных сосудах. Расхождение краев раны наиболее вероятно после
лапаротомии с большим срединным разрезом. В таких случаях необходима экстренная повторная операция.
непроходимость кишечника может развиться после сложных и травматичных вмешательств на органах
брюшной полости. В послеоперационном периоде могут возникнуть такие гнойно-септические осложнения,
как нагноение операционной раны, перитонит и др. Нагноение операционной раны проявляется обычно на 3-
4-й день послеоперационного периода: возобновляются или усиливаются боли в ране, увеличивается
болезненность при пальпации в ее области. Под повязкой обнаруживаются припухлость, гиперемия и
повышение температуры кожи вокруг раны, болезненное уплотнение (инфильтрация) подкожной клетчатки.
возникает необходимость в снятии кожных швов, широком разведении краев раны для оттока гноя, в ее
дренировании.
Послеоперационный перитонит обычно связан либо с инфицированием брюшной полости до операции,
либо с недостаточной герметичностью швов, наложенных в ходе операции на стенки полых органов.
Нередко в послеоперационном периоде наблюдаются тромбоэмболические осложнения.
№51.Особенности исследования хирургических больных. Схема истории болезни хирургического
больного.
От результатов четкого, быстрого, правильного и качественного обследования хирургического больного
зависит своеврем. постановки верного диагноза, а, следовательно, и эффективность лечения. Хирург обязан
осмотреть все органы и сист. больного, чтобы устан. прав. диагноз и выбрать соотв. лечеб. тактику. В
отношениях с больным и его родственниками хирург должен быть максимально гуманным. Расспрос следует
начинать с выяснения жалоб, их характера, времени появления, продолжительности и так далее, после чего
подробно расспрашивают о развитии заболевания, об условиях жизни и труда пациента, ранее перенесенных
им заболеваниях, наследственности.
Важно установить основную, ведущую жалобу больного, например, на болевые ощущения. На основании
полученных из анамнеза данных о давности и течении заболевания можно предполагать о характере
процесса (травма, опухоль) и о виде его (хронический, острый, доброкачественный и т.д.). При осмотре
оценивают общий вид больного, выражение лица, походку, положение тела, цвет кожных покровов,
состояние глаз и зрачков, цвет слизистых оболочек, наличие высыпаний. Осмотр необходимо выполнять в
следующей последовательности: сначала осматривается голова, лицо и открытые участки тела, затем при
обследовании органов грудной клетки осматривается верхняя часть туловища, живот, поясницу и нижние
конечности. Одним из важнейших методов обследования хирургического больного является пальпация.
Ощупывание необходимо выполнять осторожно, бережно, теплыми руками, стремясь не вызвать у больного
неприятных ощущений, начав его выполнять с областей, пограничных с патологическим процессом. В целом
пальпация дает возможность установить: 1) наличие болезненности; 2) степень напряжения мышц; 3) местное
повыш. или пониж. температуры; 4) наличие патолог. образ.; 5) локализацию, форму, величину,
консистенцию новообраз 6) симптомы крепитации, флюктуации, отсутствия пульса на периферических
артериях и т.д.
Методом перкуссии определяется скопление газа или жидкости в полости организма. Постановке
правильного диагноза способствует аускультация. Дополнительные методы обследования хирургического
больного выбираются в зависимости от диагноза, предполагаемого по данным клинического обследования:
рентгенологические методы при травмах костей, пневмотораксе, эндоскопические методы, в соче-тании с
биопсией, УЗИ и др. Ист. бол.1. Паспортная часть 2. Основные жалобы больного
3. Анамнез заболевания. Начало заболевания, субъективные и объективные данные в начале заболевания.
Течение болезни в динамике. Когда первый раз обратился за медицинской помощью. Когда и какое было
произведено обследование больного. Проведенное лечение и его результаты. 4. Анамнез жизни: а)
общебиографические данные место рождения, климатические факторы, семейнная обстановке, социальная
среда. б) наследственные данные в) перенесенные болезни. г) половая и семейная жизнь (у женщин начало
менструации, их характер, число беременн. и родов, выкидыши, время прекращения менструации). д) условия
труда и быта в настоящее время е) вредные привычки 5.Настоящее состояние больного (Status communis).
Объективные и субъективные данные. Положение больного, рост, телосложение, вес, ознобы, температура
тела. КОЖА: зуд, потоотделение, окраска, эластичность, рубцы, расчесы. Развитие подкожной клетчатки.
Отеки, лимфатические узлы. МЫШЦЫ: боли, разв, мышечная сила. КОСТИ: боли, степень, подвижности,
конфигурация суставов. Объем пассивных и активных движений. ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ: дыхание через нос,
носовые кровотечения, боли в груди, кашель, одышка, мокрота, ее характер, количество, кровохарканье.
Грудная клетка, ее форма, симметричность, деформация. перскуссия сравнит. и топографи-ческая, нижняя
граница легких. ССС: сердцебиение, перебои и другие неприятные ощущения в области сердца, одышка,
верхушечный толчок, локализация и характер. ПУЛЬС: частота, ритм, наполнение и напряжение. ОРГАНЫ
ПИЩЕВАРЕНИЯ: аппетит, жажда, жевание, глотание, прохождение пищи по пищеводу, отрыжка, изжога,
тошнота, рвот. ЖИВОТ: Осмотр формы живота, участие передней стенки в дыхании. Поверхностная
ориентировочная пальпация. Глубокая пальпация органов брюшной полости. МОЧЕВАЯ СИСТЕМА:
мочеиспускание днем, ночью. 6. Данные исследования места заболевания (Status localis). 7.
Предварительный диагноз и его обоснование. 8. План дополнительного исследования больного. 9.
Лабораторные данные, данные рентгенологического и других исследований. 10. Окончательный диагноз и
его обоснование. 11. Лечение оперативное и консервативное. Показания и противопоказания к операции.
Протокол операции с описанием препарата. 12. Дневник (ежедневно записываются жалобы больного,
объективные данные, режим, питание, лечение). Температурная и пульсовая кривая. 13. ЭПИКРИЗ: в эпикризе
отражается состояние больного при поступлении, предварительном диагнозе, проведенное лечение, его
результат, данные гистологического исследования, течение послеоперационного периода, осложнения,
окончательный диагноз. Подробно пишется прогноз, где отражается трудоспособность и устройство
больного, рекомендации при выписке.
№52.Раны (определение понятия, классификация ран).
Рана - это нарушение целостности кожи, слизистых или серозных оболочек с повреждением различных
тканей и органов, вызванное механическим воздействием, сопровождающееся зиянием и кровотечением. По
характеру нанесения раны разделяются на случайные (бытовые и производственные травмы, ранения при
авариях на автомобильном, авиационном и железнодорожном транспорте), преднамеренные (операционные)
и ранения, полученные при ведении боевых действий. По виду ранящего орудия выделяются резаные,
рубленые, колотые, рваные, укушенные, огнестрельные, размозженные и скальпированные раны. По
отношению к полостям тела раны могут быть непроникающие (поверхностные) и проникающие в полости
(плевральную, сердечную, брюшную и т. д.). Проникающие раны подразделяются на раны с повреждением
внутренних органов и без их повреждения. По инфицированности раны определяют, как асептические,
нанесенные в условиях стерильной операционной (преднамеренные); первичноинфицированные, нанесенные
нестерильным предметом; гнойные (внедрившаяся микрофлора вызывает гнойные воспаления). По наличию
осложнений раны делятся на неосложненные и осложненные. К осложненным ранам относятся повреждения
основных сосудов, нервов, костей, сухожилий и внутренних органов с развитием массивного кровотечения и
шока.
Резаные раны наносятся острым предметом (скальпель, нож, финка, бритва и др.) параллельно поверхности
тела линейным движением. Края и стенки раны ровные, четкие, без кровоизлияний и размозжений, дно раны
также ровное. Эти раны относятся к самым благоприятным в плане их лечения и заживления. Колотые раны
наносятся любым острым предметом большой длины (узкий нож, шило, отвертка, ножницы, спица и др.).
особенностью - превышение глубины над наружными размерами. Колотые раны в большинстве случаев
бывают проникающими в полости с повреждением внутренних органов или глубоколежащих мягких тканей
(нервно-сосудистый пучок, сухожилия, мышцы), имеют узкий раневой канал. Они чаще инфицируются,
Рубленые раны наносятся острым предметом большой массы и одним рубящим ударом (топор, сабля). Они
отличаются большой глубиной и часто сопровождаются ампутацией сегмента конечности (например,
пальцев). Края и стенки имеют линейную форму, ровные, но четкость зависит от остроты предмета, которым
нанесена рана. Если предмет тупой, края раны будут осаднены, с участками кровоизлияний, зона которых
обычно не обширна, что зависит от остроты предмета. Если предмет остро заточен, края и стенки раны будут
ровными и четкими. Раны поверхностные, линейной формы. Края неровные (фестончатые) и нечеткие за счет
осаднений. Стенки раны тоже неровные, с участками кровоизлияний. Дно раны - также с кровоизлияниями,
неровное. Разновидностями рваных ран являются скальпированные, ушибленные и размозженные раны.
Скальпированные раны черепа чаще всего возникают при попадании волос в движущиеся механизмы.
Размозженные раны характеризуются наличием обширных участков раздавленных тканей и развитием их
омертвения в результате травмы. Иногда они сопровождаются полным отчленением сегмента конечности, как
правило, с отрывом кожи выше уровня повреждения глубжележащих тканей. Ушибленные раны наносятся
тупым твердым предметом (палка, кирпич, камень, бутылка). Сами ушибленные раны могут быть
поверхностными, но часто сопровождаются повреждениями внутренних органов: при ранах головы -
повреждениями мозга, груди - легких и сердца. Отличительной особенностью таких ран являются обширные
кровоизлияния, осаднение и размозжение краев, стенок и дна раны. Укушенные раны наносятся животным или
человеком. Они характеризуются обильным микробным загрязнением за счет микрофлоры полости рта и
осложняются, как правило, нагноением. Огнестрельные раны в силу своей специфики, тяжести повреждений,
осложнений, сложности оказания первой помощи и последующего ведения больного, неблагоприятности
исходов выделены в отдельную группу. По виду оружия среди огнестрельных ран различают пулевые,
дробовые и осколочные. По характеру раневого канала выделяют сквозные, касательные и слепые ранения.
При пулевых ранах входное отверстие имеет округлую форму с неровными и нечеткими краями за счет
осаднений и кровоизлияний. Большое значение имеет расстояние, с которого произведен выстрел. При
расстоянии до 1 м или при выстреле в упор вокруг раны имеются зона ожога и пороховые вкрапления;
обширность их определяют расстояние и калибр оружия. При больших расстояниях этих отличий не
отмечается. Пулевые и осколочные раны имеют три зоны повреждений: сам раневой канал, заполненный
тканевым детритом (продуктами распада тканей), инородными телами и остатками ранящего предмета (пуля
или осколок); зону размозжения тканей, которая в 2-5 раз больше раневого канала; зону молекулярного
сотрясения, в 5-10 раз превышающую раневой канал. Эти ткани постепенно омертвевают и отторгаются,
создавая угрозу тяжелых осложнений. Для дробовых ранений характерно множество мелкоточечных входных
отверстий, часто с фестончатыми краями, небольшими зонами кровоизлияний и размозжений вокруг них.
Дробовые ранения также сопровождаются переломами и повреждениями внутренних органов.
Касательные огнестрельные раны определяются тем, что при них раневой канал не имеет верхней стенки и
отсутствуют повреждения глубжележащих тканей и образований.
53.Клинические симптомы ран. Виды заживления ран.
Клиническая картина любой раны (ранения) сопровождается болью, нарушением или ограничением функции
пораженной части тела, особенно при повреждении костных структур, суставов, мышц, сухожилий, нервных
стволов. В первое время отмечается зияние раны, особенно выраженное при поперечном ранении мышечных
волокон, обусловленное эластическими свойствами тканей.
Любое ранение сопровождается кровотечением. При небольших ранениях отмечается капиллярное или
смешанное кровотечение, которое останавливается самостоятельно или после наложения давящей повязки.
При повреждении крупных сосудов кровотечение может быть интенсивным и требует либо наложения жгута,
либо кровоостанавливающего зажима на сосуд в ране, или тампонирования. Возможно пропитывание тканей
кровью или скопление ее в пространствах между мышцами, оболочками, клетками с образованием гематом.
При проникающем ранении кровь может изливаться в серозные полости с образованием гемоперикарда,
гемоторакса, гемартроза. Когда гематома сообщается с крупным сосудом, определяется пульсирующая
опухоль эластичной консистенции - травматическая аневризма. Из раневого канала могут выделяться желчь,
панкреатический сок, воздух, кишечное содержимое, моча, спинномозговая жидкость и др., что
свидетельствует о проникающем характере ранения и повреждении соответствующих органов.
Кроме местных проявлений, ранение сопровождается нарушением общего состояния организма, которое,
естественно, зависит от характера повреждения, затронутости жизненно важных органов, крупных сосудов,
нервных стволов. При обширных повреждениях или сочетанных ранениях возможно развитие
травматического шока.
Различают три классических вида заживления ран: первичным, вторичным натяжением и под струпом. Это
обусловлено характером ранения, степенью инфицированности, особенностями иммунитета.
Заживление первичным натяжением - это наиболее совершенный вид регенерации, так как он происходит в
короткие сроки с образованием тонкого, достаточно прочного рубца. Первичным натяжением заживают
асептические операционные раны, а без наложения швов - поверхностные раны небольших размеров с
незначительным расхождением краев. При данном виде заживления между краями и стенками раны
отсутствует полость. Прилегающие друг к другу края раны склеиваются за счет фибрина, образующегося из
экссудата, излившегося в узкую щель между ними. Одновременно нарастает эпителий с краев раны -
образуется барьер для проникновения микробов.
Заживление вторичным натяжением - происходит при большом зиянии краев раны, наличии нагноения,
образовании избыточной грануляционной ткани. В этом случае выражена фаза воспаления, во втором
периоде которой на 2-3 день на фоне участков некроза появляются островки грануляций.
Заживление под струпом происходит при незначительных поверхностных повреждениях (ссадины,
царапины, потертости и др.). На поверхности ран происходит свертывание излившейся крови, лимфы,
тканевой жидкости. В результате образуется плотная корка (струп), который играет роль защитной повязки.
Под этой коркой быстро регенерируется эпидермис, и струп отторгается.
№54.Раневой процесс. Характеристика фаз раневого процесса.
Раневой процесс - реакция организма на травму, характеризуется определённой последовательностью
стадий, или фаз, имеющих свои анатомические, патогистологические, биохимические, клинические
особенности.
Изменения в ране определяются двумя основными компонентами. Первый из них - непосредственное
(прямое) воздействие травмирующего агента на ткани, вызывающее их повреждение и приводящее к гибели
тканей, кровотечению, повреждению окружающих рану тканей (нервов, сосудов). Второй - непрямое действие
травмы. Это проявляется влиянием повреждения тканей на ЦНС, что отражается на деятельности других
органов и систем и соответственно отрицательно сказывается на развитии, течении и исходе раневого
процесса. Примером такого отражённого действия травмы может служить травматический шок, при котором
страдают как различные органы и системы, так и течение раневого процесса.
В течении раневого процесса выделяют фазы:
1 фаза - фаза воспаления, гидратации, характеризуется преобладанием альтерации, экссудации и
некролиза. Это период начинается сразу же после травмы и заканчивается расплавлением некротизированных
тканей и отторжением, и очищением раны. После травмы сразу наступает спазм сосудов, которые уже через
несколько минут сменяется их паралитическим расширением, нарушением проницаемости сосудистой стенки
и развитием травматического отека тканей. Образующийся гной представляет собой погибшие лейкоциты. В
очищении раны от нежизнеспособных тканей играют роль и микроорганизмы, точнее, их протеолитические
ферменты.
2 фаза пролиферации начинается на 2-й - 3-й день после ранения. Четких границ перехода 1-й фазы во 2-ю
нет. Образование грануляций начинается на дне раны. Практически, это новообразованные сосуды путем
пучкования старых и новообразование сосудов из щелей среди пролиферирующих эндотелиальных клеток
без связи со старыми, предсуществующими сосудами. Здоровые грануляции ярко красные или розовые,
сочные, устойчивы, не кровоточат придотрагивании. Патологически измененные грануляции - серые,
тусклые, бледные, рыхлые, легко кровоточат при дотрагивании. Вторая фаза раневого процесса
заканчивается через 12-30 дней заполнением раневого дефекта грануляционной тканью, формированием
плотной грануляционной ткани.
3 фаза - рубцевание и эпителизация раны. Начинается через 2-4 недели. Идет процесс активного
формирования коллагеновых и эластических волокон, то есть волокнистой основы формирующейся
рубцовой ткани. Эластические волокна начинают формироваться через 4-6 недель, их образование
заканчивается к 6 месяцу. Синхронно с созреванием грануляционной ткани происходит процесс
эпителизации раневой поверхности. Новообразованный эпителиальный покров в отличие от здоровой кожи
не содержит сальных, потовых желез и волосяных луковиц. Восстановление иннервации в области раневого
дефекта происходит медленно: начинается через 2-3 недели, заканчивается к 6-7 месяцу.
Продолжительность заживления раны зависит от: размеров раны, степени повреждения окружающих тканей,
количества некротизированных тканей, количества, вида и вирулентности попавших в рану микроорганизмов;
состояния организма раненного; имеет значение так же сопоставление и сближение краев и стенок раны.
55.Первичная хирургическая обработка ран, как восстановительная операция.
Первичная хирургическая обработка ран (ПХО). Основным в лечении инфицированных ран является их
первичная хирургическая обработка. Ее цель — удалить нежизнеспособные ткани, находящуюся в них
микрофлору и тем самым предупредить развитие раневой инфекции.
Различают раннюю первичную хирургическую обработку, проводящуюся в первые сутки после ранения,
отсроченную —на протяжении вторых суток и позднюю— спустя 48 ч после ранения. Чем раньше
произведена первичная хирургическая обработка, тем больше вероятность предупредить развитие в ране
инфекционных осложнений.
Первичная хирургическая обработка должна быть одномоментной и радикальной, т. е. она должна
выполняться в один этап и в процессе ее должны быть полностью удалены нежизнеспособные ткани. В
первую очередь оперируют раненых с наложенным кровоостанавливающим жгутом и обширными
осколочными ранениями, с загрязнением ран землей, при котором имеется значительная опасность развития
анаэробной инфекции.
Первичная хирургическая обработка раны заключается в иссечении краев, стенок и дна ее в пределах
здоровых тканей с восстановлением анатомических соотношений.
Первичная хирургическая обработка начинается с рассечения раны. Окаймляющим разрезом шириной 0,5—1
см иссекают кожу и подкожную клетчатку вокруг раны и разрез кожи продлевают вдоль оси конечности по
ходу сосудисто-нервного пучка на протяжении, достаточном для того, чтобы можно было осмотреть все
слепые карманы раны и иссечь нежизнеспособные ткани. Далее пдоль разреза кожи рассекают фасцию и
апоневроз /-образным или дугообразным разрезом. Это обеспечивает хороший осмотр раны и уменьшает
сдавление мышц нследствие их отека, что особенно важно при огнестрельных ранах.
После рассечения раны удаляют обрывки одежды, сгустки крови, свободно лежащие инородные тела и
приступают к иссечению размозженных и загрязненных тканей.
Мышцы иссекают в пределах здоровых тканей. Нежизнеспособные мышцы темно-красного цвета, тусклые,
не кровоточат на разрезе и не сокращаются при дотраги-иании пинцетом.
Неповрежденные крупные сосуды, нервы, сухожилия при обработке раны должны быть сохранены, с их
поверхности осторожно удаляют загрязненные ткани. (1вободно лежащие в ране мелкие костные осколки
удаляют, острые, лишенные надкостницы, выступающие в рану концы костных отломков скусывают
кусачками. При обнаружении повреждений сосудов, нервов, сухожилий восстанавливают их целостность.
При проведении обработки раны необходима тщательная остановка кровотечения. Если при хирургической
обработке раны нежизнеспособные ткани и инородные тела полностью удалены, рану зашивают (первичный
шов).
№56.Ожоги. Определение площади и глубины ожога. Определение тяжести ожога (правила сотки,
индекс Франка)
Ожог - повреждение тканей, вызванное воздействием термической, химической, электрической, лучевой
энергии. Различают термические, химические, лучевые, электрические ожоги.
Определение площади ожога:
1. Правило «девяток». Согласно этому правилу, площадь отдельных областей тела равна или кратна 9:
голова и шея - 9%, верхняя конечность - 9%, передняя поверхность туловища - 18%, задняя поверхность
туловища - 18%, нижняя конечность - 18% (бедро - 9%, голень и стопа - 9%), наружные половые органы - 1%.
2.Правило «ладони», применяемое при ограниченных ожогах, особенно расположенных в различных
участках тела, для определения площади глубокого поражения на фоне поверхностных ожогов. Размер
ладони взрослого человека составляет 1% всей поверхности кожи.
3. Правила «девяток» и «ладони» дают ориентировочную информацию о площади ожога. Более точно её
определяют методами, основанными на непосредственном измерении площади (контуры ожога отмечают на
прикладываемой к нему стерильной прозрачной плёнке, которую накладывают на сетку с известной
площадью, например, на миллиметровую бумагу). Этот метод позволяет получить данные об абсолютной
площади ожога.
4. Можно пользоваться специальными таблицами площадей (в см2) отдельных частей тела: лицо - 500
(3,1%), волосистая часть головы - 480 (3,0%), грудь и живот - 2990 (18,0%), кисть - 360 (2,25%), спина - 2560
(16,0%) и т.д.
Глубина ожога
Разделяют ожоги поверхностные (I, II, III а степени) и глубокие (IIIб и IV степени). Прежде всего, это
обусловлено возможностью восстановления кожного покрова при поверхностных ожогах путём
самостоятельной эпителизации. Обычно встречается сочетание поверхностных и глубоких ожогов, поэтому
важно как можно раньше определить глубину поражения: I степень - гиперемия кожи; II степень - отслойка
эпидермиса с образованием пузырей; IIIа степень - омертвение поверхностных слоёв кожи с сохранением
волосяных луковиц, потовых и сальных желёз; III б степень - гибель всей дермы; IV степень - некроз кожи
и расположенных под ней тканей.
В первые часы и дни после травмы трудно установить глубину поражения. В раннем периоде (первые 2 сут)
глубину ожога можно определить по болевой чувствительности: уколы иглой, эпиляция волос, обработка
ожога 96% спиртом. При поверхностных ожогах (I, II, III а степени) болевая чувствительность сохранена,
при глубоких (III б, IV) - отсутствует. При глубоких ожогах конечностей возникает отёк непоражённых
нижележащих отделов. Уточнить глубину поражения в первые дни после травмы можно методом
инфракрасной термографии: область глубокого ожога характеризуется снижением теплоотдачи. Точно
диагностировать глубину поражения можно на 7-14-й день после травмы, когда формируется некроз кожи.
У взрослых ориентировочно имеет значение правило «сотни» (возраст + общая площадь ожога, в
процентах): до 60 - прогноз благоприятный, 61-80 - относительно благоприятный, 81-100 - сомнительный,
101 и более - неблагоприятный.
Более точным является индекс Франка. При его вычислении учитывают площадь и глубину поражения.
Индекс Франка основан на предположении, что глубокий ожог втрое утяжеляет состояние больного по
сравнению с поверхностным ожогом, поэтому если 1% поверхностного ожога приравнивается к 1 ед., то
глубокий ожог - к 3 ед. Сумма показателей поверхностного и глубокого ожогов составляет индекс Франка.
Прогноз ожога благоприятный, если индекс Франка менее 30 ед., относительно благоприятный - 30-60 ед.,
сомнительный - 61-90 ед., неблагоприятный - более 90 ед.
№57.Термические ожоги. Клиника, диагностика, первая помощь.
В основе повреждения тканей при ожогах лежит перегревание, обусловленное воздействием пламени, пара,
кипятка, раскалённого металла и т.д. Степень перегревания зависит от температуры травмирующего агента и
времени его воздействия. Так, воспламенение бензина, продолжающееся доли секунды, приводит к
перегреванию тканей в течение долей минуты, действие горячего пара в течение 20 с - к перегреванию их в
течение 3 мин. Если перегревание тканей происходит при температуре ниже 58 °С, наступает влажный
некроз тканей, при более высокой температуре (выше 65 °С) - коагуляционный некроз.
Термические ожоги кожи появляются при воздействии термических факторов и зависят от его
продолжительности. Так, длительное воздействие термических агентов с более низкой температурой
вызывает такие же повреждения, что и кратковременное действие термических агентов высокой температуры.
Ожог возможен при длительном контакте тканей с термическим агентом невысоких температур.
При поверхностных ожогах больных беспокоит сильная боль, они возбуждены, мечутся, стонут. При
обширных глубоких ожогах пострадавшие более спокойны, жалуются на жажду и озноб. Если сознание
спутанное следует иметь ввиду возможность отравления продуктами горения, прежде всего угарным газом.
Важно оценить состояние органов дыхания. При ожогах лица пламенем часто имеются ожоги слизистой
оболочки верхних дыхательных путей. При тяжелых поражениях нарушается глубина и ритм дыхания,
иногда, хотя и очень редко, развивается острая дыхательная недостаточность с явлением стеноза гортани.
При глубоких поражениях болевая чувствительность отсутствует.
I степень - гиперемия кожи; II степень - отслойка эпидермиса с образованием пузырей; IIIа степень -
омертвение поверхностных слоёв кожи с сохранением волосяных луковиц, потовых и сальных желёз; III б
степень - гибель всей дермы; IV степень - некроз кожи и расположенных под ней тканей.
Первая помощь при ожоговой травме должна быть направлена на устранение термического агента и
охлаждение обожжённых участков. Охлаждение достигается применением холодной воды, пузырей со
льдом, снега в течение не менее 10-15 мин. После уменьшения болей накладывают асептическую повязку,
дают метамизол натрия, тёплый чай, минеральную воду. Больных тепло укутывают. Применение лечебных
повязок на этапах первой помощи противопоказано.
Перед транспортировкой больным вводят обезболивающие средства, нейролептики, антигистаминные
препараты. Продолжительность транспортировки не должна превышать 1 ч. При более длительной
транспортировке необходимы внутривенное введение кровезамещающих и электролитных растворов,
оксигенотерапия и наркоз (динитроген оксид), обильное щелочное питьё, введение сердечно-сосудистых
средств.
№58.Ожоговая болезнь. Фазы ожоговой болезни. Принципы лечения в зависимости от фазы.
Ожоговая болезнь — совокупность нарушений функций различных органов и систем, возникающих
вследствие обширных ожогов; возникает, если площадь глубокого ожога превышает 15% поверхности тела у
взрослых и 10% у детей, а поверхностного — 20%.
1.Ожоговый шок - Сочетание ожога кожи с ожогом дыхательных путей, Кратковременное (первые 2 ч)
возбуждение сменяется заторможённостью, Спутанное сознание, Гипотермия, Озноб, Мышечная дрожь,
Цианоз кожи, не повреждённой ожогом, Жажда, Икота, Неукротимая рвота, Парез ЖКТ, Частота пульса
нарастает до 116–120/мин с падением АД, ожоговый шок протекает на фоне нормального или даже
несколько повышенного АД Олигурия (менее 300 мл мочи в сутки) вплоть до анурии (не более 100 мл мочи
в сутки) Цвет мочи — тёмно-вишнёвый, коричневый, чёрный; от мочи пахнет гарью.
2.Острая ожоговая токсемия - Лихорадка нарушение сна, психомоторное возбуждение, спутанность
сознания, бред, судороги, зрительные и слуховые галлюцинации тахикардия, аритмия, глухость сердечных
тонов, расширение границ сердца, снижение сократительной способности миокарда и падение АД боли в
животе, метеоризм, динамическая непроходимость кишечника Полиурия.
3.Ожоговая септикотоксемия - Интермиттирующая лихорадка, Значительное гнойное отделяемое из раны
Раны покрыты бледными атрофичными грануляциями с серым налётом Эпителизация приостанавливается
Образовавшийся эпителий частично или полностью лизируется Вялость Бессонница Отсутствие аппетита
Общая ареактивностьАтрофия мышцУсиление кровоточивости Полиурия Пролежни.
4.Период реконвалесценции - характеризуется нормализацией функций органов и систем, нарушенных на
протяжении первых трёх периодов заболевания. Однако нарушения функций сердца, печени, почек и других
органов могут наблюдаться и через 2-4 года после травмы, поэтому все перенёсшие ожоговую болезнь
должны постоянно находиться на диспансерном учёте.
Лечение ожоговой болезни. А) Комплекс лечебных мероприятий при ожоговом шоке направлен на
устранение боли, поддержание системной гемодинамики, улучшение тканевой и органной перфузии,
компенсацию плазмопотери и коррекцию функции поврежденных органов. Борьба с болью осуществляется
применением наркотических анальгетиков в сочетании с антигистаминными препаратами и седативными
средствами.Высокоэффективны новокаиновые блокады. Поддержание системной гемодинамики включает
устранение гиповолемии, применение вазопрессоров и улучшение сердечной деятельности.Для устранения
гиповолемии необходимо введение жидкости. При ожоговом шоке наиболее эффективны препараты крови
(плазма, альбумин, протеин), кровезамещающие растворы (полиглюкин, рео-). При тяжелом и крайне
тяжелом шоке, когда АД резко снижено, для его поддержания выше 90 мм рт. ст. применяют
кортикостероидные гормоны (преднизолон) и препараты инотропного действия, н-р допамин.
Дополнительно вводят кардиотонические средства, а по показаниям и сердечные гликозиды (строфантин,
коргликон). Улучшение тканевой и органной перфузии подразумевает коррекцию органного кровотока и
реологических свойств крови. Улучшению органного кровотока способствует применение эуфиллина и
допамина. Для улучшения микроциркуляции используют ингибиторы протеолитических ферментов
(трасилол, контрикал). Для коррекции реологических свойств крови применяют средне- и
низкомолекулярные коллоидные растворы (реополиглюкин), а также используют низкие дозы
гепарина.Компенсация плазмопотери. Препаратами выбора являются плазма и альбумин. Б) Лечение острой
токсемии. -инфузионная терапия (восполнить ОЦК, потерю белков и электролитов плазмы), -
дезинтоксикационная терапия,-лечение острой почечной недостаточности, -коррекция ацидоза. ОЦК
переливают кристаллоидные и коллоидные растворы. Потеря белка восполняется нативной плазмой и
белковыми препаратами (альбумин, протеин, белковые гидролизаты). Восполнение энергетических затрат
обеспечивается внутривенным введением растворов глюкозы и жировых эмульсий (интралипид, липо-
фундин). Нормализация водно-электролитного баланса обеспечивается инфузией кристаллоидных растворов
с учетом содержания натрия и калия в плазме и моче. Дезинтоксикационная терапия заключается в
переливании большого количества кристаллоидных растворов, введении альбумина, плазмы, а также
кровезаменителей дезинтоксикационного действия (гемодез, неокомпенсан). Лечение острой почечной
недостаточности. Показано раннее введение осмотических диуретиков (маннитол). Коррекция ацидоза.
Введения 4-5% раствора бикарбоната натрия. В) Предупреждение и лечение инфекционных осложнений. I.
антибактериальная терапия (назначают с первых суток после получения ожога). Препаратами выбора яв-
ляются цефалоспорины II поколения (цефуроксим). II.стимуляция иммунной системы (переливаемая
плазма и другие препараты крови). Для повышения резистентности организма применяют активную
иммунизацию стафилококковым анатоксином, пассивную иммунизацию антистафилококковой плазмой и у-
глобулином, витаминотерапию. Обязательным является проведение экстренной специфической про-
филактики столбняка.
 №59.Отморожение. Определение, классификация, периоды клинического течения. Первая помощь.
Лечение отморожений.
ОТМОРОЖЕНИЕМ называют совокупность клинических симптомов, возникающих под влиянием низких
температур и проявляющихся некрозом и реактивным воспалением тканей. А) КЛАССИФИКАЦИЯ ПО
МЕХАНИЗМУ РАЗВИТИЯ ОТМОРОЖЕНИЯ: от действия холодного воздуха, контактные отморожения. Б)
КЛАССИФИКАЦИЯ ПО ГЛУБИНЕ ПОРАЖЕНИЯ ТКАНЕЙ: I степень — признаки некроза кожи не
определяются. II степень — некроз всех слоев эпителия.III степень — некроз всей толщи кожи с
возможным переходом на подкожную клетчатку. IV степень — омертвение на глубину всех тканей
конечности. В) Классификация по периодам течения: а) дореактивный (скрытый), б) реактивный.
Дореактивный период. Первые жалобы: специфическое ощущение холода, покалывание и жжение в
области поражения. Затем наступает полная утрата чувствительности. Хаар-н белый цвет кожи, что
обусловлено спазмом периферических сосудов. Ни глубины некроза, ни его распространения определить в
этом периоде нельзя, но чем длительнее этот период, тем больше разрушенных тканей. Продолжается от
нескольких часов до суток.
Реактивный период. Выделяют ранний (до 5 суток) и поздний периоды. После согревания тканей до их
обычной температуры в поврежденных участках тела появляются сильные боли. Кожа становится
цианотичной. Появляется и нарастает отек. Наступают гиперестезии, парестезии. Позже формируются
местные признаки. а) I степень Внешними признаками являются умеренная гиперемия и отек, пузырей и
очагов некроза нет. Жалобы: умеренные боли, чувство жжения. Характерен непродолжительный скрытый
период и быстрое полное восстановление (к 5-6 дню). б) II степень. По истечении скрытого периода
отмечается гиперемия и отек кожи с образованием пузырей, заполненных прозрачной жидкостью.
Выраженный болевой синдром, парестезии. Восстановление через 2-3 недели. в) III степень. На фоне
выраженной гиперемии с цианотичным оттенком и отека появляются очаги некроза и пузыри с
геморрагическим содержимым. После отторжения погибших тканей через 2-3 недели раневая поверхность
покрывается грануляциями, а затем идет краевая эпителизация и рубцевание. Восстановление через 1-2
месяца. г) IV степень. Местные изменения выражаются в развитии характерной картины сухой или влажной
гангрены. При отсутствии инфекции демаркационная линия формируется через 2 недели. При естественном
течении через 1,5-2 месяца возможна самоампутация погибших тканей.В лечении отморожения выделяют
первую помощь, лечение в дореактивном и реактивном периодах.
ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ. Своевременное ее выполнение помогает уменьшить зону некротических изменений.
Необходимо: а) Устранить действие повреждающего фактора — холода. б) Согреть отмороженные части
тела. Согревание следует проводить постепенно, используют ванны с теплой водой, можно использовать
растирания (спирт, водка). в) Переодеть пострадавшего в сухую теплую одежду, дать горячее питье. г) При
появлении болей применить анальгетические средства.
ЛЕЧЕНИЕ В ДОРЕАКТИВНОМ ПЕРИОДЕ. а) Согревание тканей (те же мероприятия, что и при оказании
первой помощи). б) Восстановление кровообращения: спазмолитики (но-шпа, папаверин), дезагреганты
(аспирин, трентал), препараты, улучшающие реологические свойства крови (реополиглюкин), гепарин. в)
Общее лечение. При болевом синдроме исп. анальгетики. При развитии декомпенсации основных жизненно
важных функций проводится симптоматическая коррекция нарушенных функций. При большом объеме
повреждений необходимо начать противошоковую терапию. Проводят антибиотикопрофилактику.
Необходимо осуществить меры по профилактике столбняка.
ЛЕЧЕНИЕ В РЕАКТИВНОМ ПЕРИОДЕ 1) Общее лечение. а) Необходимо общее согревание. б) Применяют
антикоагулянты, фибринолитики, дезагреганты, а также средства, улучшающие реологические свойства
крови. В/в реополиглюкин, папаверин, но-шпу. Проводят гепаринотерапию. в) При развитии токсемии
показано введение электролитов и дезинтоксикационных кровезаменителей, препаратов крови. г) При
появлении болей по мере согревания вводят анальгетики. д) Проводят профилактику и лечение
инфекционных осложнений: антибиотики, иммуномодуляторы, продолжают дезинтоксикационную терапию.
2) Местное лечение. Проводят первичный туалет раны, накладывают влажно-высыхающую повязку с
антисептиками. При наличии пузырей их срезают. При наличии некрозов используют ферментативные
препараты. Перевязки делают через 2-3 дня. После очищения ран переходят на мазевые повязки. При
формировании обширных дефектов в последующем производят кожную пластику. Хирургическое лечение.
Применяется при отморожениях IV степени и в некоторых случаях при III степени с обширными некрозами
и инфекционными осложнениями. Этапы оперативного лечения: -Некротомия, -Некрэктомия, -Ампутация, -
Восстановительные реконструктивные операции.
№60.Электроожоги. Особенности клинического течения и лечения.
Под действием электрического тока возможно развитие ожогов. Поражающее действие тока на ткани
обусловлено его непосредственным прохождением через тело или действием образующегося при этом
тепла. Наиболее тяжёлые поражения возникают в месте входа и выхода тока. Поражение тканей зависит от
сопротивления электрическому току, при этом наибольшему повреждению подвергаются мышцы,
кровеносные сосуды, обладающие высокой проводимостью. Ткани, содержащие больше воды лучше
проводят электрический ток.
При действии тока внутриклеточные белки превращаются в гель с образованием коагуляционного некроза.
Агрегация тромбоцитов и лейкоцитов вызывает тромбоз мелких кровеносных сосудов с расстройством
кровообращения и развитием вторичного некроза. В тяжёлых случаях общее действие высоковольтного тока
проявляется электрошоком с потерей сознания, остановкой дыхания, фибрилляцией желудочков сердца.
Причиной мгновенной смерти при электротравме является остановка дыхания или фибрилляция желудочков.
Особенность электрических ожогов - их полная безболезненность вследствие гибели нервных окончаний.
Сухой некроз отличается медленным отторжением некротических тканей. Другая отличительная особенность
электроожогов - прогрессирующий некроз, т.е. его распространение на глубжележащие ткани вследствие
тромбоза кровеносных сосудов. При электрическом ожоге поражение распространяется не только на всю
толщу кожи, но и на мышцы, кости. При тромбозе крупных сосудов возможно развитие гангрены.
При гистологическом исследовании кожи определяются скручивание базальных слоёв кожи, образование
пустот («медовых сот»), изменения мышц, нервов. Характерно образование очагов некроза под
неповреждёнными слоями эпидермиса.
Под воздействием электрического тока высокого напряжения возможны ожоги в местах входа и выхода
тока. Эти ожоги всегда глубокие, причём ткани, расположенные под кожей, гибнут на более широком
протяжении, чем кожа. При поражении крупных сосудов могут развиться некроз тканей, гангрена органа.
В местах входа и выхода тока образуются «знаки тока» - ожоговые раны. Они бывают различной формы:
округлые, овальные, чаще диаметром 2-3 см, с втяжением в центре. «Знаки тока» представляют собой струпы
серого или тёмно-коричневого цвета с втяжением в центре и выраженным отёком окружающих тканей, при
поражении молнией образуются тёмно-бурые полосы древовидной формы. Кожная чувствительность
понижена.
При оказании первой помощи поражённому электрическим током необходимо в первую очередь
освободить его от токонесущего проводника и провести реанимационные мероприятия, если в этом есть
необходимость, наложить повязки на места электроожога. При этом следует помнить, что прикосновение к
телу пострадавшего может привести к поражению током, поэтому освободить его от действия тока можно,
повернув выключатель, рубильник, предохранительные пробки или перерубив электрический провод
топором либо лопатой с деревянной ручкой. Затем, отбросив провод палкой, доской, нужно оттащить
пострадавшего, взяв его за край одежды.
После восстановления сердечной деятельности и дыхания на участки ожогов кожи накладывают сухие
асептические повязки. Всех пострадавших от воздействия электрического тока срочно направляют в
стационар.
Общее лечение электрических ожогов такое же, как и термических. При развившейся анурии применяют
гемодиализ. В отличие от термических ожогов отторжение некротических тканей бывает длительным.
Хирургическую обработку - некрэктомию - вследствие глубокого поражения тканей проводят в несколько
этапов. При поражении костей выполняют раннюю остеонекрэктомию, при обугливании конечности -
ампутацию. Ранняя ампутация предупреждает развитие таких осложнений, как кровотечение, почечная
недостаточность, сепсис. Пластические операции выполняют в поздние сроки.
№61.Переломы. Классификация. Осложнения переломов.
Перелом- нарушение целостности кости на протяжении, вызванное механическим воздействием (травма)
или влиянием патологического процесса в кости (опухоль, воспаление).
В современных классификациях выделяют типы переломов в зависимости от следующих признаков:
1.По причине возникновения: Травматические — вызванные внешним воздействием. Патологические —
возникающие при минимальном внешнем воздействии вследствие разрушения кости каким-нибудь
патологическим процессом (например, туберкулёзным, опухолевым или другим).
2.По тяжести поражения: Полные (Без смещения, Со смещением отломков). Неполные — трещины и
надломы.
3.По форме и направлению перелома: Поперечные — линия перелома условно перпендикулярна оси
трубчатой кости. Косые — линия перелома проходит под острым углом к оси трубчатой кости.
Винтообразные — происходит вращение костных отломков, костные отломки «повёрнуты» относительно
своего нормального положения.
4.По целостности кожных покровов: Закрытые — не сопровождаются ранениями тканей, проникающих к
месту перелома, и не сообщаются с внешней средой. Единичные — если один перелом одного сегмента
опорно-двигательного аппарата. Множественные — если перелом в пределах одного сегмента или
различных сегментов опорно-двигательного аппарата.Открытые — (огнестрельные и неогнестрельные),
переломы костей, сопровождающиеся ранениями мягких тканей и сообщающиеся с внешней средой.
Сочетанные — если перелом сочетается с травмой внутренних органов, черепа. Комбинированные — если
поражение в одной анатомической области или в разных анатомических областях.
5.По локализации перелома: Диафизарные, Эпифизарные, Метафизарные.
6.По осложнениям: Осложнённые, Неосложнённые.
Осложнются травматическим шоком. повреждением внутренних органов. кровотечением. жировой
эмболией. раневой инфекцией, остеомиелитом, сепсисом.
Тромбоэмболия является редким осложнением переломов, возникающим в результате тромбоза вен
конечностей, что может вызвать тромбоэмболию легочной артерии. Обычно это возникает остро. Если не
наступает моментальная смерть, формируются легочное сердце, сосудистый коллапс, расстройство сознания,
головокружение, острая дыхательная недостаточность, стенокардия, тахикардия. В этих случаях необходимо
хирургическое вмешательство (эндоваскулярное удаление тромба или непрямая эмболэктомия), назначение
тромболитиков, антикоагулянтов, ан-тиагрегантов симптоматического лечения.
Психические расстройства проявляются у больных в различных формах, начиная с простых навязчивых
идей.
Послетравматические гематомы. При внутрикожной гематоме образуется пузырь с геморрагической
жидкостью. Лечение проводится путем пункции, местного применения холода. В случае возникновения
подкожной гематомы в области травмы образуется припухлость, флуктуация, нарушающая функцию
травмированной мышцы. В этих случаях назначаются покой, холод, через два дня тепло и давящая повязка
при консервативном лечении. При отсутствии эффекта – удаление гематомы, дренаж.
При открытых и огнестрельных переломах может присоединяться раневая инфекция.
№62.Клиника переломов. Диагностика переломов.
Различают вероятные и достоверные (безусловные) клинические признаки переломов. К вероятным
признакам относятся боль и болезненность, припухлость, деформация, нарушение функций, к достоверным -
патологическая подвижность конечности в необычном месте (вне сустава) и крепитация отломков.
Боль - постоянный субъективный признак, возникает, как правило, в месте перелома, усиливается при
попытке движения. Для выявления болезненности начинают тщательную пальпацию одним пальцем,
осторожно, на расстоянии от предполагаемого места перелома. Локализованная в одном месте
болезненность является важным признаком. Её можно определить лёгким постукиванием по оси конечности.
Припухлость бывает обусловлена кровоизлиянием, гематомой, нарушением крово- и лимфообращения,
отёком ткани. Окружность конечности увеличивается по сравнению со здоровой иногда в 1,5 раза.
При осмотре определяется деформация конечности, зависящая от смещения отломков под углом.
Возможно искривление конечности или её укорочение. Периферический конец конечности может быть
повёрнут в ту или иную сторону.
Осмотр конечности, измерение и пальпация позволяют ориентировочно определить положение (смещение)
отломков. Так, ротация дистальной части конечности без изменения её длины указывает на вращательное
(ротационное) смещение отломков, удлинение или укорочение конечности - на смещение по длине,
изменение оси конечности, т.е. искривление в месте перелома под углом, говорит об осевом (угловом)
смещении, увеличение объёма конечности - о поперечном смещении. Характер перелома и положение
отломков точно определяются при рентгенографии. Снимки выполняют в двух проекциях.
О нарушении функций судят по сохранению активных движений. Как правило, сразу же после травмы
больной не может двигать конечностью или её частью из-за выраженных болей. Лежащему больному
предлагают совершить движение стопой, кистью или согнуть конечность в суставе (локтевом, коленном,
плечевом). Иногда даже попытка к движению вызывает выраженную боль.
Патологическая подвижность - достоверный признак перелома. Выявлять её нужно осторожно, чтобы не
повредить окружающие перелом ткани. Очень осторожно смещают периферический участок конечности и
наблюдают за подвижностью в зоне перелома. Качательные движения в области бедра, плеча, голени,
предплечья указывают на наличие перелома
Крепитацию отломков определяют руками. Фиксируют конечность выше и ниже места перелома и смещают
её то в одну, то в другую сторону. Появление хруста трущихся друг о друга отломков является абсолютным
признаком перелома. Из-за травматизации тканей к выявлению двух последних симптомов следует
прибегать в исключительных случаях.
При клиническом обследовании больного с переломом измеряют длину конечности, определяют
пульсацию периферических сосудов, кожную чувствительность, активные движения пальцев руки или ноги
для выяснения возможного повреждения сосудов и нервов конечности. Рентгенологические исследования для
определения целостности кости играют важную роль в диагностике. Этот метод позволяет определить
наличие повреждения кости, линию перелома и вид смещения отломков. Рентгеновские снимки выполняют
не только при подозрении на перелом, но и при клинически ясном диагнозе. В процессе лечения повторное
рентгенологическое исследование позволяет оценить процесс образования мозоли, консолидации перелома.
№63.Регенерация переломов.
Со 2-3-го дня начинается процесс образования мезенхимальной ткани, который продолжается в течение 10-
14 дней (I стадия сращения перелома). Источник формирования клеточных элементов - клетки периоста,
эндоста, соединительной ткани, окружающей место перелома, костного мозга.
Развившаяся юная мезенхимальная ткань заполняет дефект в кости, пространство, занятое гематомой. В этой
стадии идёт процесс активного образования сосудов за счёт капилляров периоста и эндоста, костного мозга и
формирования грануляционной ткани. Вновь образованные сосуды как бы прошивают образовавшуюся
первичную костную мозоль. Постепенно происходит процесс образования остеоидной ткани. Первоначально
костный дефект заполняется фибробластами, сосудами (гранулирующая ткань), остеобластами; за счёт
развития последних образуется остеоидная ткань, составляющая мягкую (первичную) костную мозоль,
формирование которой продолжается 5 нед, этим заканчивается II стадия сращения переломов.
Регенерат, образующийся между отломками в зоне перелома и вокруг них, принято называть костной
мозолью. Она состоит из нескольких слоёв. В зависимости от источника формирования ткани различают
следующие слои: периостальный, эндостальный, промежуточный. Четвёртый слой - параоссальный,
охватывающий снаружи все слои мозоли, развивается из окружающих мягких тканей. Указанные слои
представляют собой единую костную мозоль, в основе которой лежит остеоидная ткань. Наибольшее
значение в процессе сращения переломов принадлежит надкостнице, из которой формируется периостальная
мозоль.
Дальнейшая перестройка мозоли - переход процесса регенерации в III стадию (обызвествление
остеоидной ткани), продолжается до 3-4 мес. К началу этого периода происходит обратное развитие сосудов,
полностью исчезает отёк, нормализуется кровоток, все проявления воспаления исчезают.
Развитие костной ткани и сращение отломков далее могут идти по типу заживления костной раны
первичным или вторичным натяжением. Если костные отломки плотно сопоставлены и фиксированы,
образованная между отломками остеоидная ткань сразу подвергается обызвествлению. Происходит сращение
отломков с образованием тонкой линейной полосы сращения. Этот вид заживления происходит по типу
первичного натяжения.
Другой вариант сращения переломов - заживление вторичным натяжением, происходит через образование
из остеоидной ткани гиалинового или волокнистого хряща, который постепенно трансформируется в
костную ткань. Этот процесс более длительный.
Переход заживления в III стадию сопровождается образованием вторичной костной мозоли с отложением
в остеоидной ткани извести. Процесс рассасывания костных отломков, избыточной остеоидной ткани с
помощью остеокластов происходит постоянно. При переломе плоской кости (черепа, таза, грудины,
лопатки) такая костная мозоль не образуется. Отломки срастаются за счёт образования соединительной ткани.
№64.Первая помощь при переломах. Транспортная иммобилизация.
Первая помощь:
-остановка наружного кровотечения (чаще – жгут или давящая повязка)
-обезболивание (в/м тримеперидин/омнопон/буторфанол/трамадол/метамизол итд)
-ранняя инфузионная терапия (кровезамещающие р-ры, например, средне- и восокомолекулярные декстаны)
-наложение асептической повязки (при повреждении кожных покровов)
-транспортная иммобилизация (обеспечение неподвижности поврежденной части тела)
Создание неподвижности и покоя для органа, части или всего тела на период транспортировки
пострадавшего с места травмы в лечебное учреждение называют транспортной иммобилизацией. Цель
транспортной иммобилизации - предупредить дополнительные повреждения тканей и органов, развитие
шока при перекладывании и транспортировке пострадавшего.
Показаниями к транспортной иммобилизации служат переломы костей, повреждения суставов, крупных
сосудов, нервных стволов, обширные раны, раздавливание конечностей, воспалительные заболевания
конечности (острый остеомиелит, острый тромбофлебит). Транспортную иммобилизацию проводят по
следующим основным правилам: • иммобилизацию следует производить на месте происшествия;
перекладывание, перенос пострадавшего без иммобилизации недопустимы; • перед иммобилизацией
необходимо ввести обезболивающие средства (морфин, тримепередин); • при наличии кровотечения его
останавливают наложением жгута или давящей повязки, повязка на рану должна быть асептической; • шину
накладывают непосредственно на одежду, если же её приходится накладывать на голое тело, то под неё
подкладывают вату, полотенце, одежду пострадавшего; • на конечностях необходимо иммобилизовать два
близлежащих к повреждению сустава, а при травме бедра - все три сустава конечности; • при закрытых
переломах во время наложения шины необходимо произвести лёгкое вытяжение по оси конечности за
дистальную часть руки или ноги и в таком положении конечность зафиксировать; • при открытых переломах
вытяжение недопустимо; конечность фиксируют в том положении, в котором она оказалась в момент травмы;
• наложенный на конечность жгут нельзя закрывать повязкой, фиксирующей шину; • при перекладывании
пострадавшего с наложенной транспортной шиной необходимо, чтобы помощник держал повреждённую
конечность. При неправильной мобилизации смещение отломков во время перекладывания и
транспортировки может превратить закрытый перелом в открытый, подвижными отломками могут быть
повреждены жизненно важные органы - крупные сосуды, нервы, головной и спинной мозг, внутренние органы
груди, живота, таза. Дополнительная травма окружающих тканей может привести к развитию шока. Для
проведения транспортной иммобилизации применяют стандартные шины Крамера, Дитерихса,
пневматические шины, носилки иммобилизационные вакуумные, пластмассовые шины.
№65.Общие принципы лечения переломов.
Лечение переломов проводят по трем основным принципам: 1) репозиция (сопоставление) костных
отломков; 2) удержание, создание неподвижности сопоставленных костных отломков и иммобилизация
органа; 3) применение средств и методов, ускоряющих образование костной мозоли и сращение
(консолидацию) кости.
Успех устранения смещения и сопоставления отломков обеспечивается достаточным обезболиванием,
позволяющим снять рефлекторное сокращение мышц. Сокращение мышц определяет вторичное смещение и
положение отломков. Обезболивание при переломах обеспечивают введением в гематому в области
перелома раствора прокаина, лидокаина, тримекаина.
Репозиция отломков заключается в устранении их смещения и точном сопоставлении кости по линии
перелома. Для устранения ротационного смещения отломков периферическому отломку кости необходимо
придать правильное положение по отношению к продольной оси конечности, что достигается вращением
периферической части конечности в противоположную от смещения сторону, т.е. необходимо уложить
конечность строго по её оси. Восстановление длины конечности определяют её измерением.
При консервативном лечении переломов широко применяют иммобилизацию с помощью гипсовой
повязки, которая является лучшим средством для внешней фиксации отломков и иммобилизации конечности.
Гипсовая повязка широко применяется как самостоятельный метод лечения переломов, а также используется
для дополнительной иммобилизации после снятия вытяжения. При наложении гипсовых повязок следует
соблюдать несколько общих правил: • конечности необходимо придать функционально выгодное положение;
• должна быть хорошая репозиция костных отломков, которые необходимо удерживать во время наложения
повязки и до затвердения гипса; • гипсовой повязкой должны быть фиксированы два близлежащих сустава; •
концы пальцев кисти или стопы должны оставаться открытыми; • под костные выступы подкладывают
ватные подушечки из простой (негигроскопичной) ваты, которая более эластична и не впитывает пот; •
повязка должна быть тщательно отмоделирована, равномерно облегать, но не сдавливать подлежащую часть
тела; • после наложения повязки её маркируют химическим карандашом: указывают дату перелома,
наложения повязки и предполагаемый срок её снятия.
Метод постоянного вытяжения предусматривает как репозицию, так и удержание отломков. Используют
накожное и скелетное вытяжение. Последний вид вытяжения наиболее эффективен. При лечении переломов
способом постоянного вытяжения нужно учитывать несколько моментов. 1. Вытяжение следует проводить в
среднефизиологическом положении повреждённой конечности, т.е. в состоянии равновесия между
мышцами-антагонистами. 2. Репозицию следует проводить по оси центрального костного отломка, т.е.
периферический отломок должен быть установлен по оси центрального. 3. Нагрузка при вытяжении должна
увеличиваться постепенно, что способствует безболезненному растяжению мышц и репозиции отломков. 4.
Необходимо создание противотяги, что достигается, например, приподниманием ножного конца кровати при
лечении переломов нижних конечностей. Лучшей консолидации переломов способствует полноценное
питание с достаточным содержанием белков, витаминов, богатое минеральными элементами, особенно
солями фосфора и кальция. К средствам, улучшающим кровообращение в месте перелома, относятся
лечебная физкультура, массаж и др.
Оперативное лечение переломов. Абсолютные показания: 1) открытые переломы; 2) повреждение
жизненно важных органов отломками костей (вещества головного, спинного мозга, органов грудной и
брюшной полостей, крупных сосудов, нервов конечностей); 3) интерпозиция мягких тканей (состояние, когда
между отломками костей оказались мягкие ткани - мышца, сухожилие, фасция, что делает невозможным
сопоставление костных отломков и сращение кости); 4) ложный сустав; 5) гнойно-воспалительные
осложнения перелома; 6) неправильно сросшиеся переломы с грубым нарушением функций органа.
Относительные показания: 1) неудавшаяся многократная попытка сопоставить (репонировать) костные
отломки; 2) замедленная консолидация перелома; 3) поперечные переломы длинных трубчатых костей,
когда нельзя сопоставить или удержать костные отломки; 4) неправильно сросшиеся переломы с
незначительным нарушением функций органа. Соединение и удержание костных отломков могут быть
достигнуты различными способами с использованием металлических материалов (штифтов, пластин,
шурупов, болтов, проволоки и др.). Металлические стержни вводят внутрь кости (интрамедуллярный
остеосинтез или накладывают и фиксируют шурупами металлические пластинки снаружи
(экстрамедуллярный остеосинтез).
№66.Вывих. Классификация, диагностика, основные принципы лечения.
Вывих — полное смещение суставных концов костей по отношению друг к другу. Частичное смещение
называется подвывихом. Вывихнутой считают дистальную часть конечности (исключения: вывих
акромиального конца ключицы, вывихи позвонков).
Классификация: Врождённый вывих — вывих вследствие нарушения внутриутробного развития элементов
сустава (чаще тазобедренного). Застарелый вывих — невправленный после травмы вывих, неподдающийся
закрытому вправлению вследствие изменений окружающих сустав тканей. Полный вывих — вывих с полным
расхождением суставных поверхностей. Неполный вывих (подвывих) — вывих с сохранением частичного
соприкосновения суставных поверхностей. Паралитический вывих — патологический вывих, возникающий
вследствие паралича одной группы мышц конечности, дающего перевес группе мышцантагонистов.
Приобретенный вывих: Травматический вывих — вывих, обусловленный внешним механическим
воздействием. Патологический вывих — вывих при заболеваниях сустава, приводящих к нарушению
суставных поверхностей костей. Привычный вывих — систематически повторяющийся вывих в одном и том
же суставе, обусловленный слабостью связочного аппарата сустава и окружающих его мышц и (или)
анатомическими изменениями суставных концов костей. Осложнённый вывих — вывих, сопровождающийся
осложнениями: внутри и околосуставной переломы, повреждения магистральных сосудов, нервных пучков.
По срокам: свежий вывих (давность травмы менее 3 сут), несвежий вывих (давность травмы до 14 дней),
застарелый вывих — давность травмы свыше 2—3 нед. Открытый вывих. Закрытый вывих.
Диагностика. Рентгенография в двух перпендикулярных проекциях. Необходимо определить
периферический пульс, чувствительность и активные движения в повреждённой конечности для оценки
состояния магистральных сосудов и нервных пучков.
Лечение. Фиксация повреждённой конечности косынкой, шиной и т. п. (иммобилизация). Холод на область
поражения. Небольшие вывихи могут быть вправлены самостоятельно, если есть уверенность в отсутствии
повреждения костей. Вправление осуществляется обратно механизму травмы. Вправление суставных концов
производится только врачом во избежание дополнительной травматизации тканей сразу же после
установления диагноза с последующей иммобилизацией. Вправление производят при полном
обезболивании и расслаблении мышц; в дальнейшем проводят функциональное лечение (гимнастика, массаж
и т. д.). При застарелых вывихах (3 недели после повреждения) — хирургическая операция. При
патологических вывихах — лечение заболевания, приведшего к вывиху. Для восстановления функции иногда
необходима хирургическая операция.
№67.Вывихи плеча. Методы вправления.
Вывих плеча встречается в 55% случаев всех вывихов. Плечевой сустав деформирован, головка плечевой
кости отсутствует на обычном месте и определяется пальпаторно в подмышечной впадине или под
клювовидным отростком. Её легче пропальпировать, если вращать плечо за согнутое под прямым углом
предплечье. Для вправления применяют методы Кохера, Джанелидзе, Мота, Гиппократа.
Для вправления вывиха плеча по методу Кохера больного укладывают на стол на спину. Помощники
фиксируют надплечье. Хирург обеими руками осуществляет тягу за предплечье и нижнюю часть плеча по
оси плеча, одновременно прижимая его к туловищу - первый этап. Он определяет растяжение мышц и
капсулы сустава. Не ослабляя вытяжения по оси плеча, отводят предплечье кнаружи до фронтальной
плоскости, вращая плечо вокруг оси, - второй этап. При этом суставная поверхность головки плечевой кости
выводится кнаружи. Не ослабляя вытяжения и отведения, не отрывая локоть от туловища, предплечье
перемещают к средней линии - третий этап. Этим приёмом головку подводят к разрыву капсулы сустава. Из
третьего положения резким движением закидывают кисть руки на противоположный плечевой сустав, а
предплечье перемещают на переднюю поверхность груди - четвёртый этап. Вправление вывиха происходит,
как правило, при выполнении третьего и четвёртого приёмов и сопровождается щелчком. Движения в суставе
восстанавливаются.
Способ Джанелидзе. Это наиболее физиологичный, атравматичный способ. Основан на расслаблении мышц
вытяжением под действием силы тяжести пострадавшей конечности. Больного укладывают на перевязочный
стол на бок так, чтобы вывихнутая рука свисала через край стола, а под голову ставят высекий столик или
тумбочку. Туловище фиксируют валиками, особенно в области лопаток, и больного оставляют на 20-30 мин -
происходит расслабление мышц. Хирург, захватив согнутое предплечье больного, производит тракцию вниз
по ходу руки (кнаружи) с последующей ротацией кнаружи и кнутри. Наступившее вправление можно
определить по характерному щелчку и восстановлению движений в суставе.
Самый древний - способ Гиппократа. При вправлении по Гиппократу нужно сесть рядом с лежащим на
спине больным, пяткой одноимённой ноги упереться в его подмышечную впадину, а руку тянуть на себя за
кисть и предплечье. После вправления вывиха конечность фиксируют гипсовой лонгетой, повязкой Дезо
или косыночной повязкой на 2-3 нед. После вправления необходим рентгенологический контроль.
Способ Мота. Больной лежит на столе. Помощник тянет больную руку вверх, упираясь стопой в надплечье
пострадавшего, а хирург стремится пальцами вправить головку плечевой кости.
№68.Некрозы. Сухая и влажная гангрена, Причины развития, особенности течения. Лечение.
Некроз - омертвение тканей, части или всего органа живого организма.
Причинами некроза могут быть внешние воздействия, например, высоких и низких температур, химических
веществ, лучистой или электрической энергии, механической травмы - раздавливание или размозжение
тканей. Эти воздействия непосредственно приводят к гибели тканей или органа (первичный некроз). Чаще
некроз обусловлен расстройствами местного кровообращения вследствие тромбоза, эмболии, облитерации
сосуда (непрямой, вторичный некроз). К некрозу приводят нарушения трофической иннервации при
повреждении нервов, сирингомиелии и проказе.
Некроз может быть коагуляционным, или сухим (при ожогах, сухой гангрене), и колликвационным, или
влажным (при ожоге щёлочами, влажной гангрене). Явные признаки некроза появляются через 4-6 ч после
омертвения тканей. Омертвевшие ткани подвергаются отторжению, и, если некротические массы
расположены на поверхности органа, это приводит к образованию язвы. При обширных некрозах распад
тканей и всасывание токсических продуктов ведут к развитию интоксикации.
Гангрена - одна из форм некроза, обусловленная первичным нарушением кровообращения с развитием
омертвения тканей или всего органа.
Причиной гангрены могут быть как внешние, так и внутренние факторы, приводящие к тяжёлому нарушению
кровообращения. К внешним факторам относят обширные раздавливания, размозжения тканей, повреждения
сосудов, сдавление органа, длительное нахождение жгута, тромбозы и эмболии сосудов, атеросклероз.
Наиболее частой причиной гангрены бывает острая и хроническая артериальная непроходимость.
Различают сухую и влажную гангрену: • Сухая гангрена характеризуется быстрым высыханием омертвевших
тканей (мумифицированием) без присоединения инфекции. • При влажной гангрене некроз тканей протекает
по типу колликвационного с присоединением гнилостной инфекции, что приводит к распаду омертвевших
тканей и развитию тяжёлой интоксикации. Распадающиеся ткани грязно-зелёного или чёрного цвета, со
зловонным запахом.
Развитие гангрены вследствие острого прекращения кровообращения в органе сопровождается сильной
ишемической болью. Боль локализуется ниже места закупорки сосуда. Внешний вид конечности быстро
изменяется: она становится бледной, затем мраморно-синеватой, холодной, исчезает чувствительность кожи.
При развитии сухой гангрены участок некроза постепенно высыхает, появляется чёткая демаркационная
линия на границе здоровых и омертвевших тканей. Кожа становится чёрной. Интоксикация отсутствует или
выражена незначительно.
При влажной гангрене состояние больного сразу становится тяжёлым вследствие присоединения
гнилостного распада тканей и всасывания продуктов распада в кровь. Характерны высокая температура тела,
тахикардия, озноб, жажда, сухость кожи и слизистых оболочек. В области некроза (чаще это стопа и нижняя
треть голени) кожа становится синеватой, с тёмно-красными пятнами, появляются пузыри с геморрагическим
содержимым. Конечность отёчна, увеличена в объёме, ткани грязно-серые, со зловонным запахом.
При первых признаках некроза необходимо создать покой, наложить асептическую повязку.
Лечение некроза зависит от вызвавшей его причины. Общие действия при лечении любого некроза -
рассечение и удаление некротизированных тканей. При некротомии проводят несколько параллельных
разрезов омертвевших тканей, не прибегая к анестезии, затем накладывают спиртовые повязки или
применяют средства физической антисептики, способствующие удалению расплавленных
некротизированных тканей. В результате уменьшается интоксикация организма.
Некрэктомию можно выполнить с помощью скальпеля, ножниц (механическая некрэктомия),
протеолитических ферментов (химическая некрэктомия), физических факторов - ультразвука, лазерных
лучей (физическая некрэктомия).
При прогрессирующей влажной гангрене следует выполнить высокую ампутацию конечности, не
дожидаясь отграничения процесса. При сухой гангрене выжидают, пока не образуется демаркационная
линия; ампутацию производят выше неё, в пределах здоровых тканей.
№69.Трофические язвы. Этиология, клиника, лечение.
Трофическая язва - одна из форм некроза, дефект кожи или слизистой оболочки с малой тенденцией к
заживлению. Язвы образуются после отторжения некротизированной ткани - кожи или слизистой оболочки.
В развитии трофических язв имеют значение различные патологические процессы: травматические
воздействия; хронические расстройства крово- и лимфообращения; болезни нервной системы; нарушения
обмена веществ; системные заболевания; инфекционные болезни; опухоли.
В хирургической практике в основном встречают трофические язвы, обусловленные расстройствами
кровообращения в конечностях. Край язвы может быть ровным или неровным, подрытым, плотным,
выступающим над кожей. Дно покрыто некротическими тканями, фибрином и грануляциями. Трофические
язвы при различных заболеваниях имеют свои клинические особенности.
Атеросклеротические язвы возникают у пожилых людей. Локализованы они в нижней трети голени, на
стопе, бывают небольших размеров, округлой или овальной формы. Грануляции вялые, бледные, края язвы
плотные, неровные, отмечают выраженные признаки хронической артериальной недостаточности.
Варикозно-трофические язвы бывают большими, чаще локализованы в области внутренней лодыжки. Язвы
глубокие, ткани вокруг них склерозированы, уплотнены, кожа с тёмными пятнами. Пальпация язв
малоболезненна. Всегда отмечают сочетание язв с варикозным расширением поверхностных вен, что очень
важно для установления диагноза.
Лучевые язвы возникают в результате воздействия ионизирующего излучения - лучевой терапии или
случайного облучения. Образованию некроза предшествуют изменения кожи: очаговая пигментация,
яркокрасные телеангиэктазии, выпадение волос, атрофия кожи. Затем развивается некроз с возникновением
трофической язвы. Такие язвы глубокие, округлой или овальной формы, с неровными краями, иногда
проникают до мышц и кости. Вокруг язвы определяют зону склерози- рованной подкожной клетчатки и
атрофичной кожи.
При изъязвлении опухоли обнаруживают плотный инфильтрат, уходящий в глубину, несмещаемый,
спаянный с окружающими тканями и органами; на нём располагается язва. Последняя имеет утолщённые,
плотные, бугристые, неровные края, дно покрыто некротическими тканями, часто видны участки разрастания
по краям язвы.
Лечение трофических язв комплексное. Лечение трофических язв должно быть патогенетическим - оно
направлено на основные патологические процессы, вызвавшие образование язв, на нормализацию трофики
тканей: восстановление кровообращения, удаление рубцово-изменённых тканей при рубцово-трофических
язвах. Проводимое одновременно (или предварительно) местное лечение трофических язв должно быть
направлено на быстрое их очищение от некротических тканей и ликвидацию инфекции. С этой целью
применяют протеолитические ферменты, вакуумирование, иссечение язв. Для ускорения регенерации тканей
используют физиотерапевтическое лечение, повязки с препаратами, улучшающими репаративные процессы.
Значительно ускоряет заживление язв пересадка кожи больного. Важное место в комплексном лечении
должно занимать общеукрепляющее лечение: витаминотерапия, полноценное питание, усиление
анаболических процессов.
№70.Свищи. Классификация, клиника, диагностика, лечение.
Свищ - патологический ход в тканях, представляющий собой узкий канал, выстланный эпителием или
грануляциями и соединяющий орган, естественную или патологическую полость с поверхностью тела или
полости между собой.
Классификация: 1 – По причине возникновения: а – врожденные (пороки развития), б – приобретенные:
патологические (в результате травмы, опухоли, воспалительных заболеваний), искусственные – в результате
операций (гастростома, энтеро- и колостома). 2 – По строению: а – эпителизированные (их стенки покрыты
эпителием; такое строение имеют врожденные свищи; не имеют тенденции к самопроизвольному
закрытию), б – губовидные (эпителий слизистой оболочки полого органа переходит на кожные покровы;
такое строение имеют искусственные свищи), в – гранулирующие (стенки покрыты грануляциями,
образовавшимися как проявление репаративной регенерации; способны самопроизвольно закрываться). 3 –
По отношению к внешней среде: а – внутренние (если патологический ход соединяет между собой полые
органы), б – наружные (если свищевой ход соединяет орган с внешней средой). 4 – По характеру
отделяемого: гнойные, слизистые, слюнные, желчные, мочевые, каловые, ликворные. Приобретенные свищи
внутренних органов формируются в результате механической травмы органа (повреждения при эндоскопии,
зондировании), повреждения инородными телами, химическими в-вами, вследствие оперативных
вмешательств, связанных с прямой травмой органа во время операции, нарушении кровоснабжения органа в
результате операции или разрушения его стенки гнойным процессом, изъязвлением, растущей
злокачаственной опухолью, наличия инородных тел (лигатуры, трансплантанты).
Строение: свищ имеет наружное кожное устье, канал и внутреннее устье. Клиника: местные симптомы (их
определяют локализация свища, строение, характер отделяемого) и симптомы заболевания, ставшего
причиной свища (травма, порок развития). Выделение содержимого внутренних органов через свищевой ход
(кишечное содержимое, желчь, моча, пища) – единственные достоверный симптом свища; все остальные –
относительные.
Диагностика: по характеру отделяемого судят о пораженном органе, а по количеству – о размерах
свища.также пользуются индикаторами – дают внутрь растворы красителей и отмечают время выделения их
через свищ. Также применяют фистулографию – через катетер, введенный в свищевой канал, вливают
контрастное в-во и на рентгенограмме отмечают локализацию свища, направление, наличие затеков.
Лечение: 1 – местное лечение – лечение раны, санация гнойных свищей (промывание), 2 – оперативное
лечение. Гранулирующие свищи могут закрываться самостоятельно после удаления причины.
Эпителизированные и нубовидные свищи требуют оперативного лечения – иссечения свища, ушивания
отверстия в органе, иногда резекцию органа.
№71.Опухоли. Характеристика злокачественных и доброкачественных новообразований.
Опухоль - патологическое разрастание тканей, самопроизвольно возникающее в различных органах,
отличающееся полиморфизмом строения, обособленностью, прогрессирующим неограниченным ростом.
Опухоль может возникать в любой ткани и органе человека.
Доброкачественные опухоли характеризуются наличием капсулы, отделяющей их от окружающих тканей,
экспансивным медленным ростом, отсутствием прорастания в окружающие ткани. Эти опухоли не
рецидивируют после радикальной операции и не дают метастазов. По гистологическому строению они мало
отличаются от тканей, из которых произошли. Развитие доброкачественных опухолей может быть
неблагоприятным и приводить к тяжёлым нарушениям, если при своём росте они сдавливают жизненно
важный орган (например, сдавление мозга доброкачественной опухолью мозговых оболочек; сдавление
крупных сосудов, нервных стволов, бронха, трахеи, жёлчных путей, мочеточника и др.). К доброкачественным
опухолям относят опухоли из эпителиальной (аденомы), мышечной (миомы), соединительной (фибромы),
хрящевой (хондромы), жировой (липомы) и нервной (невриномы) тканей. Врождённые опухоли, состоящие
из отдельных органов или их частей, называют тератомами.
Злокачественные опухоли характеризуются отсутствием капсулы, быстрым и инфильтративным ростом, т.е.
способностью прорастать в окружающие ткани и органы, а также способностью метастазировать -
распространяться по лимфатическим и кровеносным сосудам в различные органы. После удаления опухоли
могут рецидивировать - происходит рост опухоли на том же месте после её удаления. Особенность
злокачественных опухолей (в отличие от доброкачественных) - способность влиять на общее состояние
организма, вызывая раковую интоксикацию, проявляющуюся анемией, потерей массы тела, истощением. К
злокачественным опухолям из соединительной ткани относят саркомы (sarcoma) - лимфосаркому,
остеосаркому, ангиосаркому, миосаркому и другие, к злокачественным опухолям из эпителиальной ткани -
рак (cancer). Среди больных со злокачественными новообразованиями 95% составляют больные раком, 5% -
саркомой.
№72.Общие принципы лечения больных с опухолями.
Лечение доброкачественных опухолей проводят в случае, когда они нарушают функции органа, вызывают
косметический дефект, признаны предраковым заболеванием или подозрительны на возможность перехода в
злокачественную опухоль. Методы лечения злокачественных опухолей: хирургический, лучевой,
химиотерапевтический и гормонально-терапевтический.
Основной метод лечения опухолей - хирургический, в части случаев его сочетают с лучевым лечением
или химиотерапией. Такой вид комплексного лечения называют комбинированным. Хирургическое лечение
не показано в случаях, когда заболевание может быть излечено лучевым или лекарственным методом.
При выполнении операции у онкологического больного обязателен принцип абластики, т.е. оперирование
в пределах здоровых тканей, удаление поражённого органа единым блоком с регионарными
лимфатическими узлами, предварительная перевязка лимфатических и кровеносных сосудов, исключение
травмирования самой опухоли. Хирургическое лечение предусматривает также использование методов
антибластики: применение во время операции электроножа, лазера, ультразвука, облучение опухоли и зоны
регионарного метастазирования перед операцией и в послеоперационном периоде; использование
регионарной инфузии - внутриартериальное введение противоопухолевых препаратов до операции и после
неё.
Радикальная операция предусматривает удаление всего органа или значительной его части и регионарного
лимфатического аппарата. К радикальным операциям относят комбинированные, во время их выполнения
вместе с поражённым опухолью органом удаляют или резецируют орган (или его часть), в который опухоль
прорастает.
Учитывая возможность распространения опухоли за пределы органа, когда клетки опухоли могут
находиться в лимфатических сосудах, узлах, окружающих тканях, при хирургической операции удаляют
большую часть или весь орган, окружающую клетчатку, фасцию. Это принцип зональности.
Паллиативные операции предусматривают удаление органа или его части, когда метастазы опухоли
остаются. Это вынужденная операция при осложнениях опухоли (например, распад опухоли с кровотечением
или перфорация опухолью желудка, кишечника). Такие операции направлены на устранение осложнений,
вызванных растущей опухолью, без её удаления.
Лучевую терапию можно применять как самостоятельный вид лечения в ранних стадиях рака нижней губы,
шейки матки, кожи, но чаще лучевая терапия бывает этапом комплексного лечения. В основном лучевую
терапию комбинируют с хирургическим лечением, с химио- и гормонотерапией.
При наиболее распространённых опухолях человека (раке лёгкого, молочной железы, желудка, кишечника)
химиотерапевтические препараты значительно уступают хирургическому и лучевому лечению. Большое
значение химиотерапия имеет при системных онкологических заболеваниях - лейкозе,
лимфогранулематозе. Применение только химиотерапии при ранних стадиях опухолей, когда опухоль
можно удалить хирургическим путём, недопустимо.
Для лечения гормонально-зависимых опухолей применяют гормональные препараты. Препараты мужских
половых гормонов, или андрогены (тестостерон, метилтестостерон), используют при раке молочной железы.
Женские половые гормоны (гексэстрол и диэтилстильбэстрол) назначают при раке предстательной железы.
№73.Предраковые заболевания.клинические примеры.
Предопухолевые заболевания — заболевания и патологические процессы, на фоне которых возможно
развитие злокачественных опухолей. Выделяют так называемые фоновые процессы, развитие
злокачественных опухолей из которых наблюдается относительно редко, и собственно предопухолевое
заболевание. Фоновые процессы включают все патологические изменения, предшествующие
злокачественной опухоли. К ним могут быть отнесены хронические неспецифические и специфические
воспалительные заболевания, например, хронический бронхит.
К собственно предопухолевым заболеваниям относят пролиферативные изменения очагового характера,
возникающие главным образом на основе указанных фоновых процессов. Среди многочисленных форм
гастрита к предраку может быть отнесен лишь атрофический гастрит с глубокой структурной перестройкой
слизистой оболочки желудка. Частота развития злокачественной опухоли при этом выше, чем при других
формах гастрита.
Облигатные предопухолевые заболевания включают генетически предопределенные процессы, при
которых наиболее часто наблюдается развитие злокачественной опухоли. К ним относят ксеродерму
пигментную, эритроплазию Кейра, меланоз Дюбрея.
Факультативные (не обязательно переходящие в злокачественные опухоли) предопухолевые заболевания
составляют более обширную группу и обычно не бывают врожденными и наследственными. Из заболеваний
полости рта к ним относят керато-акантому красной каймы нижней губы. Факультативными
предопухолевыми заболеваниями полости носа и носоглотки являются папилломы и аденоматозные
полипы, гортани — лейкоплакия, пахидермия. К факультативным предопухолевым заболеваниям легких
может быть отнесена аденома бронха, посттуберкулезные рубцовые изменения легочной паренхимы, к
факультативным предопухолевым заболеваниям пищевода — лейкоплакия, хронический эзофагит, язвы,
рубцы после ожогов. К факультативным предопухолевым заболеваниям толстой кишки относят
неспецифический язвенный колит и одиночные аденоматозные полипы Факультативными предопухолевыми
заболеваниями наружных половых органов являются лейкоплакия и крауроз вульвы. Довольно
многочисленны факультативные предопухолевые заболевания шейки матки. К ним относят лейкоплакию,
особенно с участками бородавчатых разрастаний, трещинами, изьязвлениями, эритроплакию, фолликулярные
и папиллярные эрозии.
№74.Кожная пластика, методы, показания.
Кожная пластика - наиболее распространённый вид тканевой пластики. Чаще используют аутопластику
кожи, её свободный или несвободный вариант.
Свободная пластика — пересадка тканей, лишенных питания от материнского ложа (кожи, слизистой
оболочки, жировой клетчатки, фасции, сухожилий, хряща, кости и др.), а также тканевых комплексов с
реваскуляризацией их на новом месте с помощью микрохирургической техники
Способ Яценко-Ревердена. Под местным обезболиванием скальпелем или бритвой срезают тонкий слой
эпидермиса с наружной поверхности бедра, предплечья или передней брюшной стенки и переносят
черепицеобразно на рану. Затем на рану с трансплантатами накладывают повязку с индифферентным жиром
(вазелиновым маслом) на 8-10 сут.
Способ Яновича-Чаинского-Дэвиса. Трансплантаты подготавливают таким образом, чтобы они содержали
все слои кожи, поскольку полнослойные трансплантаты не подвергаются аутолизу и не смещаются. Кусочки
кожи укладывают в шахматном порядке на гранулирующую поверхность на расстоянии 2,5-5 мм один от
другого.
Способ Тирша. Бритвой или острым ножом отсекают полосы эпителия до верхушек сосочкового слоя
шириной 2-3 см и длиной 4-5 см. Трансплантаты лучше формировать на передней поверхности бедра.
Широкими эпидермальными полосками кожи прикрывают поверхность дефекта и на 6-10-е сутки
накладывают асептическую повязку.
Несвободная кожная пластика предусматривает формирование лоскута кожи и подкожной клетчатки,
сохраняющего связь с материнской тканью через питающую ножку.
Пластику перемещением лоскута с отдалённых участков тела применяют в случаях, когда в окружности
дефекта нет тканей, подходящих для формирования лоскута.
Мостовидную пластику, рекомендованную Н.В. Склифосовским, используют для пластики кожных
дефектов пальцев, кисти, предплечья. Донорским участком может быть кожный лоскут на животе, в области
предплечья. В области донорского участка проводят два параллельных разреза, между ними мобилизуют
участок кожи - создают «мостик», под который помещают повреждённый фрагмент конечности (палец,
предплечье) так, чтобы отслоённый лоскут покрывал дефект. Лоскут пришивают к ране.
Пластика мигрирующим лоскутом предусматривает формирование лоскута в отдалённых частях тела,
постепенно его перемещают к дефекту.
Стебельчатый лоскут формируют за счёт сшивания краёв кожного лоскута между собой с образованием
трубчатого стебля в виде рукоятки чемодана - «филатовский стебель». На передней поверхности живота
проводят два параллельных разреза. Круглый мигрирующий стебель используют при пластике обширных
кожных дефектов, трофических язв и незаживающих ампутационных культей, пластике лица.
Основные показания к использованию кожных лоскутов делятся на следующие категории:
1. Закрытие ран с плохо васкуляризированными окружающими тканями. 2. Реконструкция лицевых структур
(век, губ, носа). 3. Дефекты с утратой различных структур и потребность в пересадке сложных комплексов
тканей. 4. Необходимость создания достаточной прослойки мягких тканей над костными выступами. 5.
Восстановление чувствительности в зоне реконструкции. 6. Ситуации, когда планируются в будущем
оперативные вмешательства на глубжележащих структурах в зоне расположения раны.
№75.Виды пластики тканей. Аутопластика, гомопластика, гетеропластика, аллопластика.
Аутопластика осуществляется либо путем свободной пересадки собственных тканей больного, при которой
трансплантат полностью отделяют от материнской основы и переносят на дефект, либо путем перемещения
лоскута на ножке.
Гомопластика - свободная пересадка тканей или органов от одного индивидуума на другого того же вида, в
том числе и от одного человека на другого. 
Гетеропластика — это операция пересадки трансплантата от животного человеку. Находит некоторое
применение гетеропластики кости. Попытки гетеропластики сосудов, нервов, половых желез пока
безуспешны ввиду резкой биологической несовместимости
Аллопластика — замещение дефекта тканей и органов различными синтетическими материалами, не
оказывающими вредного воздействия на окружающие ткани и способными к вживлению в них (например,
аллопластика дефектов черепа плексигласом, сегментов сосудов протезами из лавсана, дакрона и других
дефектов брюшной стенки при грыжах тканью из капрона)
Аутопластика может быть несвободной и свободной, остальные пластические материалы пересаживают
только методом свободной пластики. При аутопластике пересаженные ткани обычно хорошо приживаются,
не вызывая побочных реакций и отторжения. Биотрансплантаты при алло- и ксенопластике выполняют
заместительную (иногда стимулирующую) функцию временно и в последующем разрушаются тканями
организма. В целях подавления иммунобиологических свойств и длительного сохранения пересаженных
тканей алло- и ксенотрансплантаты применяют преимущественно в консервированном виде после
воздействия ультранизких температур, лиофилизации, ионизирующего излучения, химических веществ и др.
Чужеродные материалы, применяемые при эксплантации, инкапсулируются и длительное время могут
выполнять роль механического протеза. Различные аллопластические материалы, используемые при
свободной пластике, обладают разной иммунологической совместимостью. Роговица характеризуется
слабой антигенностью, что обеспечивает хорошее приживление. Кости, сухожилия, хрящи также слабо
антигенны. После пересадки они подвергаются постепенному разрушению с последующим замещением
собственными тканями. Аллогенная кожа обладает высокой антигенной активностью. Реакция отторжения
наступает через 2—3 недели.
№76.История обезболивания.Уэлс, Мортон, Н.И. Пирогов. Теории наркоза.
16 октября 1846 г. У. Мортон впервые продемонстрировал удаление опухоли подчелюстной области с
применением обезболивания эфиром. Это событие является официальной датой рождения современной
анестезиологии. Мортон также работал над разработкой предшественника современного наркозного аппарата
— испарителем диэтилового эфира. Спустя некоторое время эфир для обезболивания операций стали
использовать во всем мире. В феврале 1847 г. его впервые применили в Москве.
Раньше Мортона в 1844 г. Г. Уэлс наблюдал обезболивающий эффект закиси азота (веселящий газ) при
лечении зубов, однако показ метода оказался неудачным, поэтому был на долгое время забыт, хотя в
настоящее время закись азота широко применяется в составе комбинированного наркоза.
Большое значение для развития анестезиологии имеют научные исследования и разработки Н.И. Пирогова,
который изучил методы наркоза, создал наркозный аппарат для эфирного наркоза. Он первый выявил
отрицательные стороны наркоза, осложнения, клинику наркоза. Пирогов внедрил эфирный и хлороформный
наркоз в военно-полевую хирургию и с применением наркоза сделал во время Севастопольской кампании не
одну тысячу операций без единого летального исхода от наркоза. Он первый в России применил наркоз при
родах, разработал методы прямокишечного, внутрисосудистого, внутритрахеального эфира.
В 1909 г. С.П. Федоров и Н.П. Кравков открыли внутривенный гедоналовый наркоз, который впоследствии
использовался для начала разработок неингаляционного и комбинированного наркоза. 1930-е гг. для
внутривенного наркоза были предложены производные барбитуровой кислоты — гексенал, тиопентал натрия,
которые успешно используются и в настоящее время. В 1905 г. был синтезирован новокаин А. Эйнгорном, что
впоследствии привело к широкому использованию местной анестезии. В 1940-х гг. был разработан и внедрен
в практику новый вид наркоза — эндотрахеальный. Началась разработка наркозных аппаратов, аппаратов
искусственного дыхания, что позволило совершенствовать методы торакальной хирургии, операций на
брюшной полости, центральной нервной системе. В дальнейшем проводились разработки методик
многокомпонентного наркоза, при котором, используя сочетание наркотических веществ и других
лекарственных препаратов, возможно воздействовать на разные центры нервной системы.
Теории: 1. Липидная теория предложена Г. Мейером и Ч. Овертоном, которые связывали действие
наркотических средств с их способностью растворяться в жироподобных веществах мембран нервных клеток
и тем самым нарушать их деятельность, что приводит к наркотическому эффекту.
2. Согласно адсорбционной теории Траубе и О. Варбурга, наркотическое вещество накапливается на
поверхности клеточных мембран в ЦНС, изменяя тем самым физико-химические свойства клеток, и нарушает
их функции, что вызывает состояние наркоза.
3. В соответствии с теорией торможения окислительных процессов Ферворна, наркотическое средство
блокирует ферменты, регулирующие окислительновосстановительные процессы в клетках мозговой ткани.
4. Согласно коагуляционной теории Бернара, наркотические средства вызывают обратимую коагуляцию
протоплазмы нервных клеток, которые теряют способность возбуждаться, что приводит к возникновению
наркотического сна.
5. Суть физиологической теории наркоза B.C. Галкина сводится к объяснению наркотического сна с позиций
торможения ЦНС, возникающего под действием наркотических веществ.
№77.Наркоз (определение). Виды наркоза.
Наркоз - состояние, характеризующееся временным выключением сознания, всех видов чувствительности (в
том числе болевой), некоторых рефлексов и расслаблением скелетных мышц вследствие воздействия
наркотических веществ на ЦНС.
1. Ингаляционный наркоз. Общую анестезию, обеспечиваемую при помощи легко испаряющихся (летучих)
жидкостей: ингаляционных анестетиков (фторотан, метоксифлюран, пентран или газообразных
наркотических веществ — закись азота. циклопропан и тд.) попадающими в организм больного через
дыхательные пути больного, называют «ингаляционной анестезией».
2. Неингаляционный наркоз. Вид общей анестезии, достигаемой современными неингаляционными
анестетиками, то есть препаратами, которые вводятся внутривенно — «тотальная внутривенная анестезия»,
или другим путем, например, внутримышечно — «внутримышечная анестезия». Преимуществами
внутривенной общей анестезии являются быстрое введение в наркоз, отсутствие возбуждения, приятное
для больного засыпание. Однако наркотические препараты для внутривенного введения создают
кратковременную анестезию, что не дает возможности использовать их в чистом виде для длительных
оперативных вмешательств.
3. Комбинированный наркоз. Анестезия, достигаемая одновременным или последовательным применением
разных ее методов, относящихся к одному виду анестезии (например, ингаляционная и неингаляционная).
В последнее время наибольшее распространение получила нейролептаналгезия. При этом методе для
наркоза используют закись азота с кислородом, фентанил, дроперидол. мышечные релаксанты. Вводный
наркоз внутривенный. Анестезию поддерживают с помощью ингаляции закиси азота с кислородом
и дробным внутривенным введением фентанила и дроперидола.
4. Сочетанный наркоз. Одновременно используются методы разных видов анестезии (местной и общей).
№78.Клиническое течение, стадии и уровни наркоза.
Наркотические средства вызывают характерные изменения во всех органах и системах. В период
насыщения организма наркотическим средством отмечают определённую закономерность (стадийность) в
изменении сознания, дыхания, кровообращения.
 В связи с этим выделяют стадии, характеризующие глубину наркоза. Особенно отчётливо стадии
проявляются при эфирном наркозе. Выделяют четыре стадии: I - аналгезия, II - возбуждение, III -
хирургическая стадия, подразделяющаяся на 4 уровня, IV - пробуждение.
I. Больной в сознании, но заторможён, дремлет, на вопросы отвечает односложно. Отсутствует
поверхностная болевая чувствительность, но тактильная и тепловая чувствительность сохранена. В этот
период возможно выполнение кратковременных вмешательств (вскрытие флегмон, гнойников,
диагностические исследования). Стадия кратковременная, длится 3-4 мин.
II. В этой стадии происходит торможение центров коры большого мозга, но подкорковые центры находятся
в состоянии возбуждения: сознание отсутствует, выражено двигательное и речевое возбуждение. Больные
кричат, пытаются встать с операционного стола. Кожные покровы гиперемированы, пульс частый, АД
повышено. Зрачки широкие, но реагируют на свет, отмечается слезотечение. Часто появляются кашель,
усиление бронхиальной секреции, возможна рвота. Хирургические манипуляции на фоне возбуждения
проводить нельзя. В этот период необходимо продолжать насыщение организма наркотическим средством
для углубления наркоза. Длительность стадии зависит от состояния больного, опыта анестезиолога.
Возбуждение обычно длится 7-15 мин.
III. С наступлением этой стадии наркоза больной успокаивается, дыхание становится ровным, частота
пульса и АД приближаются к исходному уровню. В этот период возможно проведение оперативных
вмешательств. В зависимости от глубины наркоза различают четыре уровня III стадии наркоза: 1. Больной
спокоен, дыхание ровное, АД и пульс достигают исходных величин. Зрачки начинают сужаться, реакция на
свет сохранена. Отмечаются плавное движение глазных яблок, эксцентричное их расположение. Сохраняются
роговичный и глоточно-гортанный рефлексы. Мышечный тонус сохранён, поэтому проведение полостных
операций затруднено. 2. Движение глазных яблок прекращается, они располагаются в центральном
положении. Зрачки начинают постепенно расширяться, реакция их на свет ослабевает. Роговичный и
глоточно-гортанный рефлексы ослабевают и к концу уровня 2 исчезают. Дыхание спокойное, ровное. АД и
пульс нормальные. Начинается понижение мышечного тонуса, что позволяет осуществлять
брюшнополостные операции. 3. Глубокий наркоз. Зрачки расширены, реагируют только на сильный световой
раздражитель, роговичный рефлекс отсутствует. В этот период наступает полное расслабление скелетных
мышц, включая межрёберные. Дыхание становится поверхностным, диафрагмальным. В результате
расслабления мышц нижней челюсти последняя может отвисать, в таких случаях корень языка западает и
закрывает вход в гортань, что приводит к остановке дыхания. Для предупреждения этого осложнения
необходимо вывести нижнюю челюсть больного вперёд и поддерживать её в таком положении. Пульс на
этом уровне учащён, малого наполнения. АД понижается. Необходимо знать, что проведение наркоза на этом
уровне опасно для жизни больного. 4. Максимальное расширение зрачков без реакции их на свет, роговица
тусклая, сухая. Дыхание поверхностное, осуществляется за счёт движений диафрагмы вследствие
наступившего паралича межрёберных мышц. Пульс нитевидный, частый, АД низкое или совсем не
определяется. Углублять наркоз до уровня 4 опасно для жизни больного, так как может наступить остановка
дыхания и кровообращения.
IV. Как только прекращается подача наркотических веществ, концентрация анестезирующего средства в
крови уменьшается, больной в обратном порядке проходит все стадии наркоза, и наступает пробуждение.
№79.Ингаляционный наркоз.Газообразные наркотические вещества и жидкие анестетики, применяемые
для ингаляционного наркоза.
Ингаляционный наркоз - достигается вдыханием парообразных или газообразных наркотических веществ.
Закись азота — «веселящий» газ, бесцветен, не имеет запаха, невзрывоопасен, но в сочетании с эфиром и
кислородом поддерживает горение. Закись азота — инертный газ, в организме не вступает во взаимодействие
ни с какими органами и системами, выделяется легкими в неизмененном виде. Для наркоза закись азота
применяется только в сочетании с кислородом, в чистом виде она токсична. Под воздействием закиси азота
больной быстро и спокойно засыпает, минуя стадию возбуждения. Пробуждение наступает сразу, как только
прекращается подача анестетика. Недостатком закиси азота является его слабый наркотический эффект, даже
в наивысшей концентрации (80%) она дает поверхностный наркоз (первый— второй уровни хирургической
стадии). Мышечная релаксация отсутствует На фоне наркоза закисью азота можно проводить небольшие
оперативные вмешательства.
Циклопропан — бесцветный газ с легким запахом нефти. Используется только в смеси с кислородом.
Недостатком циклопропана является его большая взрывоопасность. Циклопропан — сильный анестетик,
вдыхание 10—15% смеси циклопропана с кислородом вызывает хирургическую стадию наркоза. Засыпание,
как и пробуждение, происходят быстро. Он не раздражает дыхательные пути, но, действуя на блуждающий
нерв, может привести к сердечной аритмии. Нетоксичен для печени и почек.
Эфир (диэтиловый эфир) — дает выраженный наркотический, анальгетический и миорелаксирующий
эффект. Способствует повышению активности симпатико-адреналовой системы. Обладает достаточной
широтой терапевтического действия, но раздражает слизистые оболочки, особенно дыхательных путей.
Хлороформ — по своему наркотическому действию в 4-5 раз сильнее эфира, однако широта его
терапевтического действия мала, возможна быстрая передозировка, в связи с чем не получил особого
распространения.
Фторотан — сильнодействующий галогенсодержащий анестетик, в 4-5 раз сильнее эфира. Вызывает быстрое
наступление общей анестезии и быстрое пробуждение. Не оказывает раздражающего действия на слизистые,
угнетает секрецию слюнных желез, вызывает бронхорасширяющий, ганглиоблокирующий и
миорелаксирующий эффекты.
Этран — фторированный эфир. Обладает мощным наркотическим эффектом, вызывает быструю индукцию и
быстрое пробуждение. Стабилизирует показатели гемодинамики, не угнетает дыхание, оказывает выраженное
миорелаксирующее действие.
Изофлуран - бесцветная фторсодержащая жидкость, не разлагающаяся на свету. Хирургический уровень
анестезии может поддерживаться при 1-2,5% препарата в смеси кислород - динитроген оксид. Потенцирует
действие всех миорелаксантов. Применение препарата в анестетической концентрации приводит к
небольшому снижению сердечного выброса, при этом отмечается некоторое увеличение ЧСС. В небольших
концентрациях не влияет на кровопотерю при кесаревом сечении, в связи с чем его широко применяют в
акушерстве.
№80.Методы и способы ингаляционного наркоза.
Методы. Масочный, эндотрахеальный, эндобронхиальный, назофарингеальный.
При масочном наркозе с помощью масок различной конструкции обеспечивается подача наркотической
смеси к верхним дыхательным путям больного, откуда под влиянием спонтанного дыхания или с помощью
принудительной искусственной вентиляции она поступает к альвеолам легких. Необходимо следить за
обеспечением проходимости верхних дыхательных путей, для чего запрокидывают голову, выдвигают
вперед нижнюю челюсть или применяют воздуховоды. В настоящее время масочный наркоз применяется при
малотравматичных, непродолжительных операциях.
Для проведения масочного наркоза врач встаёт у изголовья больного и накладывает на его лицо маску. С
помощью лямок маску закрепляют на голове. Фиксируя маску рукой, её плотно прижимают к лицу. Больной
делает несколько вдохов воздуха через маску, затем её присоединяют к аппарату. В течение 1-2 мин дают
вдыхать кислород, а затем включают подачу наркотического средства. Дозу наркотического вещества
увеличивают постепенно, медленно. По достижении хирургической стадии наркоза прекращают увеличивать
подачу наркотического вещества. По окончании операции отключают подачу наркотического вещества, в
течение нескольких минут больной дышит кислородом, а затем с его лица снимают маску. После окончания
работы закрывают все вентили наркозного аппарата и баллонов. Остатки жидких наркотических веществ
сливают из испарителей. Шланги и мешок наркозного аппарата снимают и подвергают стерилизации в
антисептическом растворе.
Эндотрахеальный (интубационный) наркоз в настоящее время является основным видом ингаляционного
наркоза при выполнении обширных, травматичных полостных операций, требующих миорелаксации. При
этом способе наркотическая смесь подается непосредственно в трахеобронхиальное дерево, минуя полость
рта и верхние дыхательные пути. Для осуществления эндотрахеального наркоза проводится интубация
трахеи.
Существует три этапа наркоза. Этап I - введение в наркоз. Вводный наркоз может быть осуществлён любым
наркотическим веществом, которое обеспечивает достаточно глубокий наркозный сон без стадии
возбуждения. Препараты (барбитураты) вводят внутривенно. На фоне вводного наркоза применяют мышечные
релаксанты и осуществляют интубацию трахеи. Этап II - поддержание наркоза. Для поддержания общей
анестезии можно использовать любое наркотическое средство, которое способно создать защиту организма
от операционной травмы (галотан, динитроген оксид с кислородом). Наркоз поддерживают на первом-втором
уровне хирургической стадии, а для устранения мышечного напряжения вводят мышечные релаксанты. Этап
III - выведение из наркоза. К концу операции анестезиолог постепенно прекращает введение наркотических
веществ и мышечных релаксантов. К больному возвращается сознание, у него восстанавливаются
самостоятельное дыхание и мышечный тонус. После пробуждения, восстановления спонтанного дыхания и
тонуса скелетной мускулатуры анестезиолог может экстубировать больного и перевести его для дальнейшего
наблюдения в послеоперационную палату.
Способы. Открытый способ. При этом способе больной вдыхает смесь атмосферного воздуха с
наркотическим веществом и выдыхает эту смесь в атмосферу операционной. При этом теряется большое
количество наркотического вещества, невозможно создать регулируемую атмосферу для дыхания больного.
При полуоткрытом способе больной вдыхает наркотическую смесь, полностью изолированную от
атмосферного воздуха, а выдыхает ее в окружающую атмосферу. При полузакрытом способе вдыхание
наркотической смеси полностью изолировано от атмосферного воздуха, выдох же частично в аппарат,
частично в окружающую атмосферу. При закрытом способе вдох и выдох наркотической смеси полностью
изолированы от окружающей атмосферы.
№81.Эндотрахеальный метод ингаляционного наркоз, его преимущества перед масочным.
При эндотрахеальном методе наркоза наркотическое вещество поступает в организм через трубку,
введенную в трахею. Преимущество метода состоит в том, что он обеспечивает свободную проходимость
дыхательных путей; может использоваться при операциях на шее, лице, голове; исключает возможность
аспирации рвотных масс, крови; уменьшает количество применяемого наркотического вещества; улучшает
газообмен за счет уменьшения «мертвого» пространства.
Эндотрахеальный наркоз показан при больших оперативных вмешательствах, используется в виде
многокомпонентного наркоза с мышечными релаксантами (комбинированный наркоз). Суммарное
использование в небольших дозах нескольких наркотических веществ снижает токсическое воздействие на
организм каждого из них. Современный комбинированный наркоз преследует осуществление аналгезии,
выключения сознания, релаксации. Аналгезия и выключение сознания достигаются использованием одного
или нескольких наркотических веществ (ингаляционных или неингаляционных). Наркоз проводится на
первом уровне хирургической стадии. Мышечное расслабление, или релаксация, достигается дробным
введением мышечных релаксантов. Существует три этапа наркоза.
I этап — введение. Вводный наркоз может быть осуществлен любым наркотическим веществом, на фоне
которого наступает достаточно глубокий наркозный сон без стадии возбуждения. В основном применяют
барбитураты, фентанил в сочетании с сомбревином, промедол с сомбревином. Часто используют и
тиопентал-натрий. На фоне вводного наркоза проводят интубацию трахеи.
II этап — поддержание. Для поддержания общей анестезии можно использовать любое анестетическое
средство, которое может создать защиту организма от операционной травмы (фторотан, циклопропан, закись
азота с кислородом), а также нейролептаналгезию. Наркоз поддерживают на первом-втором уровне
хирургической стадии, а для устранения мышечного напряжения вводят мышечные релаксанты, которые
вызывают миоплегию всех групп скелетных мышц, в том числе и дыхательных. Поэтому основным
условием современного комбинированного метода обезболивания является ИВЛ, которая осуществляется
путем ритмичного сжатия мешка с помощью аппарата.
III этап — выведение. К концу операции анестезиолог постепенно прекращает введение наркотических
веществ и мышечных релаксантов. К больному возвращается сознание, восстанавливаются самостоятельное
дыхание и мышечный тонус. После восстановления основных показателей гомеостаза анестезиолог может
экстубировать больного и транспортировать его для дальнейшего наблюдения в послеоперационную палату.
№82.Техника эндотрахеального наркоза. Мышечные релаксанты.
Премедикация - медикаментозная подготовка к наркозу. Больной перед операцией должен быть
максимально спокоен и не интересоваться своей дальнейшей судьбой. Вечером перед операцией назначают
снотворные длительного действия, как правило, это барбитураты. Т.к. во время операции повышается уровень
гистамина в тканях и крови, то обязательно в премедикацию нужно включить антигистаминные средства.
Обязательно надо дать транквилизаторы. В премедикацию на операционном столе входят наркотические
анальгетики (промедол, фентанил и др.) и обязательно атропин, потому что сама интубация, барбитураты так
или иначе активируют вагус, что может привести к нарушениям ритма сердца вплоть до вагусной остановки
сердца.
Далее приступают к вводному наркозу. Очень важно выбрать подходящий препарат. Так, например,
использовать эфир для вводного наркоза нельзя т.к. он раздражает дыхательные пути, вызывает возбуждение
что ведет к состоянию стресса. Наиболее широко используются барбитураты внутривенно (гексенал,
тиопентал) т.к. именно они обеспечивают спокойно засыпание близкое к физиологическому сну. Но надо
помнить, что барбитураты резко угнетают дыхание. После того как наступит хирургическая стадия
барбитурового сна нужно вводить миорелаксанты т.к. интубация возможна только при хорошей релаксации.
Ни в коем случае нельзя делать наоборот: если ввести миорелаксанты до наступления сна, то у больного
останется состояние стресса т.к. он ничего сказать не может и задыхается. И когда наступает полная
релаксация мускулатуры, прежде всего, жевательной можно приступать к интубации и подключения к ИВЛ с
подключение препарата для поддержания наркоза.
Миорелаксанты – препараты, предназначенные для расслабления поперечнополосатой мускулатуры.
Важным свойством мышечных релаксантов является их способность предотвращать рефлекторную
активность всей произвольной мускулатуры.
Все мышечные релаксанты можно подразделить на деполяризующие и недеполяризующие. Кроме того, с
клинической точки зрения целесообразно подразделять миорелаксанты на препараты ультракороткого
действия (действуют 5-7 мин), короткого действия (продолжительность действия менее 20 мин), средней
продолжительности (20-35 мин) и длительного действия (40-60 мин). К деполяризующим мышечным
релаксантам относятся препараты суксаметония – листенон, дитилин, сукцинилхолин. Они же являются
миорелаксантами ультракороткого действия и отличаются друг от друга лишь входящей в состав солью.
К недеполяризующим миорелаксантам короткого действия относят мивакурия хлорид.
Недеполяризующими миорелаксантами средней продолжительности являются атракуриум, векурониум,
рокурониум. Представителями недеполяризующих миорелаксантов длительного действия являются
пипекуроний, панкурониум.
При введении препаратов суксаметония полная нервно-мышечная блокада возникает в течение 30-40
секунд, что позволяет применять их для проведения интубации трахеи. Длительность нейромышечного блока
– от 4 до 6 минут. Иногда деполяризующие релаксанты могут вызвать вторую фазу блока –
недеполяризующий блок. Тогда действие препаратов суксаметония приобретает непрогнозируемый эффект
и длительность.
Мивакуриум – мышечный релаксант, действующий до 20 минут. Его применение ограничено ввиду
относительно частого побочного эффекта – высвобождения гистамина.
№83.Виды неингаляционного наркоза. Препараты, используемые для внутривенного наркоза.
Внутривенный наркоз. Для внутривенного наркоза применяют гексенал, тиопентал-натрия, виадрил,
оксибутират натрия, самбревин и др. Перед наркозом больному вводят 0,5—1 мл 0,1% раствора атропина.
Приготовленный раствор, набирают в 20-граммовый шприц и вводят внутривенно в течение 30—60 с. Наркоз
наступает через 2—3 мин без стадии возбуждения.
Исчезает болевая чувствительность, больной теряет сознание, но движения глазных яблок сохраняются, что
суммарно соответствует первому уровню III стадии наркоза. Для предупреждения угнетения дыхания
налаживают подачу кислорода. Для поддержания наркоза больному периодически вводят 2—3 мл того же
раствора. Расширение зрачков является грозным сигналом передозировки. Введение препарата прекращают,
вводят кофеин и лобелин. При необходимости больного переводят на управляемое дыхание.
Внутривенный наркоз самостоятельно применяется при небольших операциях, когда не требуется
расслабления мускулатуры, или как вводный - перед интубационным наркозом.
Барбитураты (гексенал, тиопентал натрия) до сих пор являются основными препаратами для
внутривенного наркоза. Используются для вводного наркоза и кратковременного наркоза при небольших
операциях.
Через 1-2 минуты после внутривенного введения снимается психическое возбуждение, наступает некоторое
речевое возбуждение, но фаза двигательного возбуждения практически отсутствует. Спустя минуту наступает
помутнение и потеря сознания, чуть позже развивается гипорефлексия.
Пропанидид — небарбитуровый анестетик ультракороткого действия — используется для индукции, а также
при кратковременных операциях и эндоскопических исследованиях. Анестезия наступает практически на
кончике иглы. Крайне быстро наступает и восстановление функций ЦНС. Это позволяет использовать
препарат и в амбулаторной практике.
Оксибутират натрия — наиболее «мягкий» анестетик. Применяется у тяжелых больных, так как обладает
крайне малой токсичностью, а также оказывает умеренное антигипоксическое действие. Однако не вызывает
полной анальгезии и миорелаксации, что делает необходимым сочетать его с другими препаратами.
Нейрофизиологические механизмы действия кетамина своеобразны и основаны на диссоциации связей
между различными субстанциями мозга, что не позволяет его ставить в один ряд с другими препаратами.
Кетамин обладает большой терапевтической широтой действия и малой токсичностью, что делает его одним
из самых популярных средств для внутривенной анестезии. Анальгезия наступает через 1-2 минуты после
введения препарата. Иногда при этом не происходит потери сознания, что делает возможным словесный
контакт, о котором больные потом не помнят вследствие развивающейся ретроградной амнезии. Кетамин
можно рассматривать как истинный анальгетик. После операции анальгезия сохраняется еще достаточно
долго. Характерной особенностью препарата является его галлюциногенность.
Одним из новых препаратов для внутривенного наркоза является деприван (пропофол). Он обладает
коротким действием, является одним из препаратов выбора для вводного наркоза. Обычно требует
дополнительной анальгезии.
№84.Спинномозговая перидуральная анестезия (показания, противопоказания, техника).
Спинномозговая перидуральная анестезия относится к проводниковой и осуществляется путем введения
анестетика в субарахноидальное пространство спинного мозга. Применяют ее при операциях на органах,
расположенных ниже диафрагмы: желудке, кишечнике, печени и желчных путях, селезенке, органах малого
таза, а также нижних конечностях. Анестезирующее вещество блокирует задние (чувствительные) корешки
спинного мозга, что приводит к утрате болевой, тактильной, температурной чувствительности, и передние
корешки (двигательные) с развитием двигательного паралича (миорелаксации). Блокируются также
преганглионарные симпатические волокна, проходящие в составе передних корешков, что вызывает
расстройство сосудистой иннервации — расширение артериол в зоне иннервации.
Для проведения спинномозговой анестезии необходимы специальные иглы с хорошо подогнанным
мандреном, шприцы, градуированные на десятые доли миллилитра, с хорошо подогнанными поршнями.
Применяют 5% раствор новокаина, 0,5 — 1% раствор совкаина. За 30 мин до операции больному вводят
подкожно 2 мл 20% раствора кофеина и 1 мл 5% раствора эфедрина. Больного усаживают поперек стола,
ноги устанавливают на табурет, колени приподняты, спина максимально выгнута. Медицинская сестра стоит
впереди больного, пригибает его плечи книзу и помогает удержать принятую позу. При проведении пункции
в положении лежа больного укладывают на стол на бок, спина располагается на краю стола, колени
притянуты к животу, подбородок прижат к груди, спина максимально выгнута. Помощник стоит впереди
больного и, удерживая больного одной рукой за шею, другой—за таз, фиксирует его в таком положении,
стараясь выгнуть отдел позвоночника, где производится пункция. Ориентиром служит остистый отросток
четвертого поясничного позвонка, который расположен на линии, соединяющей задне-верхние ости
подвздошных костей. Операционное поле обрабатывают эфиром и спиртом. Кожу на месте инъекции
инфильтрируют 0,25% раствором новокаина. Иглу вводят по средней линии между остистыми отростками с
небольшим (5—10°) наклоном книзу. При прохождении иглой межкостной и желтой связок ощущается
сопротивление, которое при проколе связок исчезает. Второе легкое сопротивление отмечается при проколе
твердой мозговой оболочки, преодолев которое, продвижение иглы прекращают, мандрен извлекают, иглу
вращательными движениями продвигают на 2—3 мм, прокалывая внутренний листок твердой мозговой
оболочки. Появление прозрачной спинномозговой жидкости свидетельствует о правильно произведенной
пункции. При отсутствии или недостаточном поступлении жидкости иглу поворачивают вокруг оси,
продвигают вперед на 1—2 мм. Если жидкость из иглы не появляется или показывается кровь, иглу удаляют
и пункцию повторяют между другими остистыми отростками. При правильно проведенной пункции в шприц
набирают 2—3 мл спинномозговой жидкости, смешивают с 0,5—0,8 мл 1% раствора совкаина или 1 мл 5%
раствора новокаина и вводят в спинномозговой канал. Больного сразу же укладывают на операционный стол,
опустив головной конец стола на 15° при введении совкаина, или приподнимают его при введении
новокаина. Придание соответствующего положения больному позволяет предупредить распространение
анестезирующего раствора на выше расположенные отделы спинного мозга и на продолговатый мозг, что
зависит от плотности анестезирующего вещества.
Противопоказаниями для спинномозговой анестезии являются травматический шок, тяжёлая интоксикация
при перитоните, сопровождающаяся артериальной гипотензией, воспалительные заболевания кожи в
области спины, деформации позвоночника.
№85.Местная анестезия (виды, показания, противопоказания).
Терминальная анестезия. Проводится с целью блокады рецепторов путем охлаждения тканей. Широко
используется при обследовании ЖКТ, в стоматологии, офтальмологии. Действие такой анестезии длится от
15 минут до 2,5 часов в зависимости от выбранного средства и от того, какой будет его доза.
Регионарная анестезия. При этом виде анестезии достигается блокада нервных сплетений и самих нервов в
зоне проводимой операции. Регионарная анестезия подразделяется на виды: 1. Проводниковая. Часто
применяется в стоматологии. При проводниковой анестезии препарат вводится тонкой иглой около нервного
узла или ствола периферического нерва, реже в сам нерв. Анестетик вводится медленно, чтобы не повредить
нерв или ткани. 2. Эпидуральная. Анестетик вводится в эпидуральное пространство (область вдоль
позвоночника) через катетер. Применяется при родах или кесаревом сечении, аппендиците, операциях на
паховой области, обезболивании груди или живота.
Спинномозговая. Анестетик вводится в субарахноидальное пространство спинного мозга, обезболивающий
эффект срабатывает ниже места введения. Применяется в хирургии при операциях на область малого таза,
нижних конечностей, при аппендиците.
Инфильтрационная анестезия. Обычно инфильтрационная анестезия применяется в челюстно-лицевой
хирургии и в стоматологии, иногда при остром аппендиците. При введении препарата в мягкие ткани или
надкостницу наступает блокада рецепторов и мелких нервов, после чего абсолютно безболезненно для
пациента, например, удаляют зубы. Инфильтрационное обезболивание подразумевает следующие методы:
Анестезия по А. В. Вишневскому (футлярная). Анестезирующий раствор (новокаин) напрямую начинает
воздействовать на нервные волокна, что дает обезболивающий эффект. Как проводится анестезия по
Вишневскому: выше оперируемой области затягивается жгут, затем под давлением вводится раствор в виде
тугих новокаиновых инфильтратов до появления поверх кожи «лимонной корки». Инфильтраты «ползут»,
постепенно сливаются друг с другом, заполняя собой фасциальные футляры. Так анестезирующий раствор
начинает воздействовать на нервные волокна. Вишневский сам называл такое обезболивание «метод
ползучего инфильтрата». Футлярная анестезия отличается от других видов тем, что здесь идет постоянное
чередование шприца и скальпеля, где анестетик всегда на шаг впереди ножа. Иными словами, вводят
обезболивающее средство, делают неглубокий надрез. Нужно проникнуть глубже – все повторяется.
Аппликационная анестезия. Анестезирующий препарат наносится на поверхность кожи или слизистую без
применения инъекций. Применяется для обеспечения безболезненности последующего укола (особенно в
стоматологии). Ее делают по просьбе боящихся боли пациентов: на десну наносится гель (мазь) или
производится опрыскивание кожи или слизистой аэрозолем. Когда анестетик подействует, делают более
глубокую обезболивающую инъекцию.
Показания к местной анестезии определяются её преимуществами: не требуется специальной длительной
предоперационной подготовки; её можно применять в случаях, когда имеются противопоказания к наркозу;
больной не нуждается в постоянном послеоперационном наблюдении, как после наркоза. Под местной
анестезией выполняют операции в амбулаторных условиях. Местная анестезия показана в случаях, когда
проведение операции под интубационным наркозом связано с большим риском для жизни больного. К этой
группе больных относятся лица пожилого и старческого возраста, истощённые, страдающие дыхательной и
сердечно-сосудистой недостаточностью. В этих случаях наркоз может быть опаснее самой операции.
Противопоказаниями для местной анестезии:
1) непереносимость больным анестезирующих средств вследствие повышенной индивидуальной
чувствительности;
2) возраст моложе 10 лет;
3) наличие у больных нарушений психики, повышенной нервной возбудимости;
4) наличие воспалительных или рубцовых изменений в тканях, препятствующих выполнению
инфильтрационной анестезии;
5) продолжающееся внутреннее кровотечение, для остановки которого необходима срочная операция.
№86.Клиника и диагностика терминальных состояний.
Различают три вида терминальных состояний: преагональное состояние, агония, клиническая смерть.
• Преагональное состояние. Больной заторможён, отмечается выраженная одышка, кожные покровы
бледные, цианотичные, АД низкое (60-70 мм рт.ст.) или не определяется совсем, пульс слабый частый.
• Агония. Глубокая стадия процесса умирания, при которой отсутствует сознание, пульс нитевидный или
исчезает совсем, АД не определяется. Дыхание поверхностное, учащённое, судорожное или значительно
замедлено.
• Клиническая смерть наступает сразу после остановки дыхания и кровообращения. Это своеобразное
переходное состояние от жизни к смерти, длящееся 3-5 мин. Основные обменные процессы резко снижены и
в отсутствие кислорода осуществляются за счёт анаэробного гликолиза. Через 5-6 мин развиваются
необратимые явления, прежде всего в ЦНС, и наступает истинная, или биологическая, смерть.
Остановка сердца может быть внезапной или постепенной - на фоне длительного хронического
заболевания, в последнем случае ей предшествуют преагональное состояние и агония. Причинами
внезапной остановки сердца являются инфаркт миокарда, закупорка верхних дыхательных путей
инородными телами, рефлекторная остановка сердца, ранение сердца, анафилактический шок,
электротравма, утопление, тяжёлые метаболические нарушения.
Признаки остановки сердца, т.е. наступления клинической смерти: отсутствие пульса на сонной артерии;
расширение зрачков с отсутствием их реакции на свет; остановка дыхания; отсутствие сознания; бледность,
реже цианоз кожных покровов; отсутствие пульса на периферических артериях; отсутствие АД; отсутствие
тонов сердца.
Время для установления диагноза клинической смерти должно быть предельно коротким.
Абсолютные признаки: отсутствие пульса на сонной артерии, остановка дыхания, расширение зрачков с
отсутствием их реакции на свет. При наличии этих признаков следует сразу же приступить к реанимации.
№87.Алгоритм сердечно-легочной реанимации.
Этап I - восстановление проходимости дыхательных путей. Пострадавшего или больного необходимо
уложить на спину на твёрдую поверхность, повернув голову набок, скрещёнными I и II пальцами левой руки
раскрыть рот и очистить полость рта носовым платком, намотанным на II или III палец правой руки. Затем
голову нужно повернуть прямо и максимально запрокинуть назад. При этом одна рука располагается под
шеей, другая - на лбу, фиксируя голову. При запрокидывании головы назад нижняя челюсть оттесняется
вместе с корнем языка, в результате проходимость дыхательных путей восстанавливается. Для устранения их
непроходимости применяют также воздуховоды.
Этап II – ИВЛ. На первых этапах сердечно-лёгочная реанимации осуществляется методами изо рта в рот,
изо рта в нос и изо рта в рот и нос. Частота дыхания - 12-18 в минуту. Контролем правильности проведения
искусственного дыхания является экскурсия грудной клетки - раздувание при вдохе и спадение при выдохе.
При травматических повреждениях нижней челюсти или если челюсти плотно стиснуты, рекомендуют
проводить ИВЛ методом изо рта в нос. Для этого, положив руку на лоб пострадавшего, запрокидывают его
голову назад, другой рукой захватывают нижнюю челюсть и плотно прижимают её к верхней, закрывая рот.
Губами захватывают нос пострадавшего и производят выдох. ИВЛ описанными методами необходимо
осуществлять через марлю или носовой платок, чтобы предупредить инфицирование дыхательных путей
оказывающего помощь. Медицинский работник для ИВЛ может использовать S-образную трубку
(воздуховод). ИВЛ можно проводить также лицевой маской с мешком Амбу. Зафиксировав голову
пострадавшего в запрокинутом положении, на его лицо накладывают маску, закрывая рот и нос. Ритмичным
сжатием мешка свободной рукой производят вдох, пассивный выдох осуществляется через особый клапан в
атмосферу.
Этап III - массаж сердца. Различают непрямой (закрытый) и прямой (открытый) массаж сердца.
На догоспитальном этапе, как правило, проводят непрямой массаж, при котором сердце сжимают между
грудиной и позвоночником. Надавливая на грудину под прямым углом с усилием, смещая к позвоночнику на
4-5 см. Массаж сердца осуществляют непрерывно ритмичным надавливанием на грудину выпрямленными
руками с частотой 60 в минуту. Прямой массаж сердца применяют при операциях на грудной клетке,
множественных переломах рёбер, деформациях грудной клетки и неэффективном непрямом массаже. Для
осуществления прямого массажа сердца производят вскрытие грудной клетки в четвёртом межреберье слева.
Проводят массаж ритмичным сжатием сердца. При операциях, когда грудная клетка широко раскрыта, массаж
сердца можно проводить двумя руками.
Этап IV - дифференциальная диагностика, медикаментозная терапия, дефибрилляция сердца.
Осуществляется только врачами-специалистами в отделении реанимации. На этом этапе проводят такие
сложные манипуляции, как ЭКГ-исследование, внутривенное или внутрисердечное введение лекарственных
средств. Допустимо введение эпинефрина эндотрахеально (через интубационную трубку или путём прокола
трахеи) в связи с высокой всасывающей способностью слизистой оболочки трахеи.
№88.Техника непрямого массажа сердца.
На догоспитальном этапе, как правило, проводят непрямой массаж, при котором сердце сжимают между
грудиной и позвоночником. Манипуляцию осуществляют, уложив больного на твёрдую поверхность или
подложив под его грудную клетку щит. Ладони накладывают одна на другую под прямым углом, расположив
их на нижней трети грудины и отступив кверху от места прикрепления мечевидного отростка к грудине на 2
см. Надавливая на грудину с усилием, равным 8-9 кг, смещают её к позвоночнику на 4-5 см. Массаж сердца
осуществляют непрерывно ритмичным надавливанием на грудину выпрямленными руками с частотой 60 в
минуту. Для этого надавливание надо проводить не столько силой рук, сколько массой своего тела. Поэтому
удобнее проводить непрямой массаж сердца, когда больной располагается на полу или на земле. Чтобы
грудная клетка расправлялась, руки от неё надо отнимать после каждого надавливания. Не реже одного раза в
минуту надо проверять, не появился ли пульс у больного. В случае, если не помогает вышеописанный
способ проведения непрямого массажа сердца, техника может быть изменена. Восстановление работы сердца
порой удаётся достичь резким ударом кулака в центр грудины.
У детей до 10 лет массаж сердца выполняют одной рукой с частотой 80 надавливаний в минуту. У
новорождённых наружный массаж сердца проводят двумя (II и III) пальцами, располагая их параллельно
сагиттальной плоскости грудины. Частота надавливаний - 120 в минуту.
№89.Способы искусственной вентиляции легких.
Вначале необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей. Восстановления и поддержания
проходимости дыхательных путей достигают укладыванием больного на спину и «выполнением так
называемого тройного приема, включающего запрокидывание головы, выдвигание нижней челюсти вперед
и раскрытие рта. Этот прием обеспечивает смещение передней группы мышц шеи и корня языка кпереди, что
восстанавливает проходимость глотки. Поддержание проходимости дыхательных путей облегчается
подкладыванием небольшого валика под спину больного на уровне лопаток. Если в ротовой полости или в
глотке оказываются инородные тела, кровь или рвотные массы, их необходимо удалить пальцем, обернутым
марлей, платком, тканью. При наличии отсасывателя используют его.
Если после обеспечения проходимости воздухоносных путей дыхание не восстанавливается, немедленно
начинают искусственную вентиляцию легких. ИВЛ в процессе реанимации осуществляют простейшими
методами: «рот в рот» или «рот в нос». При этом оказывающий помощь находится сбоку от больного, делает
глубокий вдох, а затем с силой выдыхает воздух в дыхательные пути больного, плотно прижав свои губы к
его губам непосредственно либо через платок или марлю, зажав его нос своей щекой или пальцем. Выдох
происходит пассивно. При использовании метода «рот в нос» выдыхаемый воздух вдувают через нос, зажав
рот больного.
Для удобства и эффективности проведения ИВЛ можно использовать воздуховод или трубку дыхательную
(S-образная). Имеющийся на оснащении воздуховод представляет собой плотную резиновую S-образную
трубку с круглым щитком посредине. Воздуховод сначала вводят между зубами выпуклой стороной вниз, а
затем поворачивают указанной стороной вверх и продвигают к языку до его корня. Язык оказывается
прижатым воздуховодом ко дну полости рта. После этого, сжимая нос пострадавшего с обеих сторон
большими и указательными пальцами, придавливают щиток воздуховода ко рту. Другими пальцами обеих
рук поднимают подбородок вверх. Оказывающий помощь делает глубокий вдох, берет в рот мундштук
воздуховода и вдувает через него воздух. Это сопровождается подъемом грудной клетки пострадавшего. При
выпускании трубки изо рта спасателя грудная клетка спадает и происходит выдох.
При наличии на месте происшествия необходимого оснащения предпочтение следует отдать на этой
стадии оживления ручным аппаратам ИВЛ. При начале реанимационных мероприятий делают 2–3 вдувания
воздуха и проверяют наличие пульсации сонных артерий.
Если эти вдувания не приводят к восстановлению самостоятельного дыхания и восстановлению или
усилению сердечной деятельности, начинают массаж сердца, сочетая его с ИВЛ. Эффективность ИВЛ
контролируют по экскурсиям грудной стенки. Вдувать большой объем воздуха нецелесообразно, так как это
не увеличивает эффективность ИВЛ, а только способствует попаданию воздуха в желудок, перераздуванию
его. При попадании большого количества воздуха в желудок его опорожняют при помощи зонда. ИВЛ
осуществляют с частотой 15 вдуваний в минуту.
№90.Первая помощь и реанимационные мероприятия при утоплении.
Синее утопление происходит, когда утопающий до последней минуты борется за свою жизнь. Обычно так
тонут люди, не умеющие плавать, дети, которые очутились на глубине. При этом утопающий, находясь под
водой, продолжает активно двигаться, максимально задерживая дыхание. Это очень быстро приводит к
гипоксии мозга и потере сознания. Как только человек теряет сознание, вода сразу же в большом количестве
начинает поступать в желудок и легкие, а затем быстро всасывается и переходит в кровеносное русло,
значительно переполняя его разжиженной кровью. Такая кровь просачивается через стенки сосудов и поэтому
кожа синеет. Сердце человека не способно прокачать через себя такое количество разжиженной крови и
постепенно останавливается из-за недостатка энергии. Жидкость проникает в легкие и там вспенивается. Из
верхних дыхательных путей выделяется большое количество розоватой пены, которая, прекращает
газообмен в легких. Происходит отек легких. Признаками этого грозного состояния является клокочущее
дыхание и частое подкашливание с розоватой пенистой мокротой.
Бледное утопление происходит, когда человек тонет без сознания (ударяется головой при нырянии, или
перед падением в воду, теряет сознание от шока), либо проваливается под лед, либо тонет в сильно-
хлорированной воде в бассейне (в этих случаях возникает рефлекторный спазм голосовой щели, что
препятствует проникновению воды в легкие). При этом, человек не вдыхает воду, и вода не поступает в
большом количестве в легкие и желудок. Поэтому, бледное утопление - гораздо благоприятней для
сохранения жизни. Хотя дыхание и кровоток останавливаются, но если в течении 5 минут сделать
искусственное дыхание - то тяжелых последствий будет гораздо меньше, чем при синем утоплении. Более
того, если человек тонет в холодной воде - его мозг охлаждается, и в нем практически полностью
прекращаются процессы метаболизма. Низкая температура среды значительно отодвигает срок наступления
биологической смерти. При утоплении всегда переполняется водой желудок, поэтому необходимо как
можно раньше удалить из него воду. Пострадавшего поворачивают на бок и надавливают рукой на
эпигастральную область, затем очищают полость рта от слизи, песка, ила и немедленно приступают к
проведению реанимации. Если у пострадавшего остановки сердца нет, но дыхание отсутствует,
осуществляют ИВЛ методом изо рта в рот. В случае клинической смерти проводят полную сердечно-
лёгочную реанимацию.
При утоплении в пресной воде, осмолярность которой ниже осмолярности крови, жидкость из альвеол
быстро всасывается в кровь. Поэтому нет необходимости тратить время на удаление воды из трахеи и
бронхов. При утоплении в солёной воде с концентрацией соли до 3,5- 4% по закону осмолярности жидкая
часть крови (плазма) устремляется в верхние дыхательные пути. Альвеолы, трахея и бронхи могут быть
заполнены пенистой жидкостью, что мешает проведению ИВЛ. Жидкость можно частично удалить, подняв
пострадавшего за нижнюю часть туловища так, чтобы верхняя часть туловища и голова свисали. Эту
манипуляцию следует проводить очень быстро.
Все пострадавшие должны быть направлены для дальнейшего лечения и наблюдения в отделение
реанимации. Каким бы быстрым ни было восстановление дыхания, кровообращения, сознания,
госпитализация такого больного абсолютно обязательна, так как имеется опасность синдрома "вторичного
утопления". Этот синдром характеризуется болями в груди, ощущением нехватки воздуха, усилением
цианоза, появлением кашля и кровохарканья, а рентгенологически - большим неравномерным затемнением в
обоих легких. Малая польза обычной терапии кислородом предопределяет необходимость быстрого
перехода к ИВЛ. Бронхиолоспазм устраняют ингаляцией изопроторенола (новодрин), небольших
концентраций фторотана. Оправдано применение антибиотиков широкого спектра действия и короткий курс
терапии стероидами для предотвращения воспалительных изменений в паренхиме легких. Отек мозга
предопределяет необходимость введения мочевины, краниоцеребральной или общей гипотермии.