ВФ.

ТРУБНИКОВ
В.Ф.ТРУБНИКОВ

ТРД ВМЯТО
7ЮГ1ЛЯ
орто ­

педия
И ЗД А Н И Е ВТОРОЕ,
ПЕРЕРАБОТАННОЕ
И Д О П О Л Н ЕН Н О Е

Допущено
Главным управлением
учебных заведений
Министерства
здравоохранения СССР
в качестве учебника
для студентов
медицинских институтов

КИЕВ
ГОЛОВНОЕ ИЗДАТЕЛЬСТВО
ИЗДАТЕЛЬСКОГО О БЪ Е Д И Н ЕН И Я «ВШЦА ШКОЛА»
54.58я73
Т77

УДК 616—001+617.3(075.8)

Травматология и ортопедия/В. Ф. Трубников.— 2-е изд., перераб. и

доп.— К-: Вища шк. Головное изд-во, 1986.— 591 с.
Автор — заведующий кафедрой ортопедии, травматологии и военно-по­
левой хирургии Харьковского медицинского института, доктор медицинских
наук, заслуженный деятель науки Украинской ССР, профессор В. Ф. Трубни­
ков.
Учебник написан соответственно программе по травматологии и орто­
педии для студентов лечебных факультетов медицинских институтов и ме­
дицинских факультетов университетов (1976) и программе по травматологии
для студентов санитарно-гигиенических факультетов медицинских институ­
тов (1978), утвержденных Главным управлением учебных заведений Мини­
стерства здравоохранения СССР.
Изложены основные вопросы травматологии и ортопедии: повреждения
и заболевания органов движения и опоры, реабилитация ортопедотравма­
тологических больных, оказание неотложной и плановой помощи больным
с повреждениями и заболеваниями верхних и нижних конечностей, головы,
груди, позвоночного столба и таза.
Предназначен для студентов медицинских институтов.
Ил. 208.

Р е ц е н з е н т ы : заведующий кафедрой ортопедии, травматологии и

военно-полевой хирургии Рижского медицинского института, директор Риж­
ского НИИ ортопедии и травматологии, член-корреспондент АМН СССР,
заслуженный деятель науки Латвийской ССР, доктор медицинских наук,
профессор В. К. Калнберз; заведующий кафедрой травматологии и ортопе­
дии Крымского медицинского института, заслуженный деятель науки УССР,
доктор медицинских наук, профессор А. П. Скоблин

Редакция литературы по медицине и физической культуре

Зав. редакцией Я. Е. Мироненко

4113000000-091 © Издательское объединение

Т --------------------------- 340—86 «Вища школа>, 1986
М211 (04)—86
 ПРЕДИСЛОВИЕ

С момента выхода в свет первого издания учебника прошло

15 лет. Истекший период характеризуется рядом особенностей:
произошли изменения в структуре заболеваемости и травматизма,
увеличилась сеть ортопедотравматологических учреждений, возрос­
ло количество ортопедотравматологических коек и врачей данной
специальности. Теория и практика лечения больных с заболевания­
ми и повреждениями органов опоры и движения обогатились но­
выми методами, методиками и способами. Возросли и требования
к качеству подготовки специалистов. В связи с изменениями и до­
полнениями учебных планов (введение субординатуры и интерна­
туры) была пересмотрена программа обучения по травматологии
и ортопедии.
Все это обусловило необходимость подготовки к изданию но­
вого учебника.
В учебнике изложены современные принципы и методы лече­
ния повреждений и заболеваний костей и суставов, основанные на
теоретических исследованиях последних лет, в том числе и вчэб-
ласти фундаментальных теоретических исследований, посвященных
такому кардинальному вопросу, как регенерация костной ткани.
В основе лечения лежит положение о неразрывной взаимосвязи и
взаимозависимости анатомического и функционального посттрав-
матического восстановления поврежденного сегмента аппарата
движения и опоры или определенной анатомической области.
В учебнике освещены вопросы влияния общих и местных фак­
торов (методы лечения) на процесс и сроки сращения переломов
костей, приведены показания к применению консервативных и опе­
ративных методов лечения, показаны их положительные и отрица­
тельные стороны, возможные осложнения.
Представлен получивший в последнее время широкое рас­
пространение метод чрескостного компрессионно-дистракционного
остеосинтеза с помощью аппаратов наружной фиксации разных
конструкций (Илизарова, Гудушаури, Калнберза, Ткаченко, Демь­
янова, Волкова—Оганесяна и др.). Успех их применения обуслов­
лен не только взаимодавлением концов фрагментов, но и обеспе­
чением неподвижности их после хорошего сопоставления. Этот
метод позволяет проводить раннюю нагрузку поврежденной конеч­
ности и осуществлять движения в суставах, что способствует нор­
мализации кровообращения, стимулирующей образование костной
мозоли и способствующей репаративной регенерации.
3
 Специальные разделы посвящены принципам лечения множест­
венных и сочетанных травм органов движения и опоры, вопросам
реанимации и интенсивной терапии. Отмечается многообразие
форм политравмы, подчеркивается значение взаимоотягощающе-
го влияния различных повреждений на тяжесть травматической бо­
лезни у пострадавшего.
Особое внимание уделено изложению профессиональной пато­
логии, вопросам токсического влияния на органы опоры и движе­
ния хронических отравлений различными металлами и их произ­
водными, спортивной и балетной травмы, кессонной болезни и т. д.
Уделено внимание лечению различных осложнений, встречаю­
щихся в клинике травматологии и ортопедии, — ложных суставов,
остеомиелита и др.
Автор выражает надежду, что новое издание учебника будет
способствовать лучшему изучению данной дисциплины, и с бла­
годарностью примет все пожелания студентов, преподавателей и
врачей, направленные на улучшение книги.
 ВВЕДЕНИЕ

ИСТОРИЧЕСКИЙ ОЧЕРК

Ортопедия и травматология занимаются предупреждением, рас­

познаванием и лечением деформаций и повреждений аппарата дви­
жения и опоры человека, а также их последствий. Под аппаратом
движения и опоры человека принято понимать верхние и нижние
конечности, позвоночный столб, таз, грудную клетку.
Термин «ортопедия» был предложен в 1741 г. основоположни­
ком этой медицинской науки французским ученым, профессором
Парижского университета Н. Андри. Этот термин вошел в название
двухтомного труда «Ортопедия или искусство предупреждения и
лечения деформаций тела у детей» вместе с эмблемой ортопедии —•
деревом с искривленным стволом, привязанным веревкой ко вко­
панному рядом ровному столбу. Буквальный перевод этого слова —
«прямое дитя» (от греч. orthos — прямой, pais — дитя). Таким об­
разом, ортопедией вначале называлась отрасль хирургии, целью
которой являлось исправление различных деформаций органов
опоры и движения у детей. С момента ее возникновения к ортопе­
дии присоединился такой важный раздел, как повреждения аппа­
рата движения и опоры, включая и искусственное восполнение ут­
раченных частей верхних и нижних конечностей. Таким образом,
ортопедия с древних времен находится в неразрывной связи с трав­
матологией органов опоры и движения, а также с протезированием
не только у детей, но и у взрослых. Об этом свидетельствуют рас­
копки в Древнем Египте, где находили мумии с повязками из паль­
мовых листьев, фиксировавшими предплечье при переломе костей.
Найдены также изображения протезов нижних конечностей и ис­
кусственные верхние конечности, свидетельствующие о высокой
точности их изготовления в древние времена.
Истоки ортопедии уходят в глубокую древность. Гиппократ в
своих трудах дал классическое описание вывихов, открытых и з а ­
крытых переломов, врожденного вывиха бедра, искривлений поз­
воночного столба и других отделов скелета (например, косолапос­
ти). Он рекомендовал лечить их с помощью ручных приемов, вы­
тяжения, давления, специальных приборов, различных повязок,
ванн и гимнастики.
Цельс, Гален, Амбруаз Паре, Глиссон и другие ученые средне­
вековья и более позднего периода разрабатывали вопросы вывихов
и переломов костей, ампутаций конечностей и их протезирования,
искривлений конечностей и позвоночного столба и предложили при­
менять для их лечения приемы гимнастики, массажа, гипсовую ка­
шицу, которой заливали конечность, металлические корсеты, обувь,
исправляющую деформации, различные механические приспособле­
 ния и устройства, воздействующие на искривления, а также поддер­
живающие аппараты. Петлю, предложенную Глиссоном для кор­
рекции позвоночного столба, применяют и в настоящее время.
Развитию ортопедии и травматологии за рубежом способствова­
ли исследования Оллье по регенерации костной ткани, Парка, Лан-
генбека, Кенига, Альбрехта, Гритти и других исследователей по ко­
стно-пластической хирургии; Николадони и Бизальского — по сухо­
жильной и мышечной пластике; Лоренца, Гоффа и Путти — по ле­
чению врожденных и других деформаций; Потта и Дюпюитрена —
по лечению костно-суставного туберкулеза, вывихов и переломов;
Барденгейера, Кодивиллы и Штейнманна — по применению метода
постоянного скелетного вытяжения при переломах костей и др.
В развитии ортопедии и травматологии, как и хирургии вообще,
большую роль сыграли выдающиеся открытия XIX в., а именно вве­
дение наркоза, антисептики и асептики, гипсовой повязки и рент­
геновских лучей, значение которых для ортопедии и травматологии
Трудно переоценить.
Прогрессу ортопедии и травматологии в нашей стране способст­
вовал выход в свет в 1806 г. книги «Первые начала костоправной
науки» основоположника русской травматологии, профессора Мос­
ковского университета Е. О. Мухина — учителя Н. И. Пирогова.
В этой книге излагались основы лечения при переломах и вывихах
с учетом личного опыта автора, а также опыта русских хирургов
П. А. Загорского, И. В. Рклицкого и др.
Вскоре после выхода книги на кафедре хирургии Санкт-Петер­
бургской военной медико-хирургической академии учредили
адъюнктуру по курсу о повязках, бандажах и хирургических маши­
нах. Первым адъюнктом был врач X. X. Саломон, уделявший боль­
шое внимание вопросу исправления ортопедических деформаций с
помощью различных механических приспособлений.
Русский врач И. В. Рклицкий в 1839 г. впервые произвел под-
надкостничную резекцию кости, что в дальнейшем стало признан­
ным методом при операции на костях.
Велика заслуга в развитии ортопедии и травматологии
Н. И. Пирогова. В 1852 г. он детально разработал и ввел в клини­
ческую практику бесподкладочную гипсовую повязку, ставшую
важным звеном щадящего лечения, являющегося основным принци­
пом современной ортопедии и травматологии. Н. И. Пироговым
описаны процессы регенерации сухожильной ткани после тенотомии
пяточного сухожилия, проведено изучение фасциальных и синови­
альных влагалищ на конечностях, описаны характер и динамика
движений в суставах. Все это способствовало развитию хирургии
конечностей. Н. И. Пироговым предложен носящий ныне его имя
костно-пластический метод ампутации стопы, а также протез после
ампутации голени и т. д.
Большой вклад в развитие отечественной ортопедии внесли ра­
боты И. А. Бредихина о регенерации кости из надкостницы (1862);
С. Ф. Феоктистова, разработавшего метод надкостничной ампута­
ции (1863); экспериментальные труды Н. П. Никольского, способ­
ствовавшие прогрессу костно-пластической хирургии (1870);
6
Н. И. Носилова, предложившего метод остеосинтеза с помощью
«русского замка» (1875); В. И. Кузьмина, впервые осуществившего
внутрикостное скрепление фрагментов поврежденной кости сталь­
ными никелированными штифтами, и др.
Н. И. Студенский разработал учебное пособие по ортопедии и
травматологии для студентов III курса (1885). Вслед за ним
В. Н. Шевкуненко издал труд, посвященный лечению при часто
встречающейся врожденной деформации — косолапости. Разрабо­
танные им принципы лечения при этой патологии не утратили сво­
его значения и в настоящее время.
Немалую роль в развитии учения о повреждениях и заболевани­
ях аппарата движения и опоры сыграли ученые Харькова. Профес­
сор Харьковского университета Н. Эллинский выпустил в свет
двухтомное руководство по хирургии и десмургии с разделами ор­
топедии, травматологии и механотерапии (1834). Врач Ванцетти
предложил (1846) клеевую повязку, применяющуюся при перело­
мах, К. Ф. Вегнер впервые в России применил (1910) метод посто­
янного скелетного вытяжения с помощью гвоздя Штейнманна.
И в настоящее время представители Харьковской ортопедической
школы вносят вклад в освещение вопросов дистрофических про­
цессов в костях и суставах, лечение при несросшихся переломах и
ложных суставах костей, совершенствование техники постоянного
скелетного вытяжения, уточнение комплекса физиофункциональной
терапии при заболеваниях и повреждениях аппарата движения и
опоры, разработку организационных принципов лечебных и профи­
лактических учреждений ортопедотравматологического профиля и
научно-опорных пунктов, подведомственных Харьковскому инсти­
туту ортопедии и травматологии областях, совершенствование тех­
ники оперативного лечения костных опухолей, различных патоло­
гических состояний позвоночного столба, тяжелых травм и заболе­
ваний опорно-двигательного аппарата и др. Успешно решаются
вопросы борьбы с дорожно-транспортными происшествиями, а так­
же лечения пострадавших с множественными и сочетанными трав­
мами.
Видный отечественный ортопед-травматолог С. JI. Трегубов, чи­
тавший с 1912 г. курс лекций по десмургии с ортопедией и травма­
тологией на медицинском факультете Харьковского университета,
опубликовал ряд фундаментальных работ по лечению больных
костно-суставным туберкулезом. В 1938 г. он написал первый учеб­
ник по ортопедии и травматологии для студентов медицинских
институтов страны.
В дальнейшем развитие ортопедотравматологической специ­
альности в дореволюционной России продолжалось в основном в
двух центрах страны: северном (Ленинград) и южном (Харьков).
В 1900 г. в Военно-медицинской академии в Петербурге осново­
положником русской ортопедии Г. И. Турнером были созданы пер­
вые в России кафедра и ортопедическая клиника. В 1906 г. здесь же
был организован первый институт ортопедии, который возглавил
Р. Р. Вреден. Годом позже (1907) в Харькове был создан Медико­
механический институт — первый в стране институт травматологии,
7
который возглавил К. Ф. Вегнер и в котором, начиная с 1924 г., дли­
тельное время работал, руководя им, М. И. Ситенко, а затем его
ученик Н. П. Новаченко (ныне Харьковский научно-исследователь-
ский институт ортопедии и травматологии имени М. И. Ситенко).
Широкого развития ортопедия и травматология достигли после
Великой Октябрьской социалистической революции. Благодаря за­
боте Коммунистической партии и государства о развитии медицин­
ской науки вообще и ортопедии и травматологии в частности были
открыты институты ортопедии в Казани (1918), Москве (1921),
Киеве (1924), Свердловске (1931), Ленинграде (1932), а также ка­
федры ортопедии и травматологии в медицинских институтах и в
институтах усовершенствования врачей.
В это ж е время вышли в свет учебники по ортопедии и травма­
тологии, созданы руководства по костно-суставному туберкулезу,
разработаны техника ампутаций, конструкции протезов и аппара­
тов, совершенствуются методы восстановительных операций, кон­
сервативного и оперативного лечения переломов, улучшается
консервативная терапия и хирургическое лечение различных орто­
педических заболеваний и деформаций, создаются новые и совер­
шенствуются старые конструкции протезно-ортопедических изде­
лий. Вопросы протезирования и протезостроения разрабатываются
под руководством опытных специалистов в научно-исследователь­
ских институтах протезирования, созданных в Москве, Ленинграде
и Харькове. Расширяется сеть протезно-ортопедических учрежде­
ний страны, строятся новые протезные заводы, реконструируются
и расширяются старые. В стране из года в год растет число специа­
лизированных ортопедотравматологических учреждений.
В соответствии с приказами М3 СССР была резко расширена
ортопедотравматологическая сеть страны, открыты новые и расши­
рены старые научно-исследовательские институты, кафедры орто­
педии, травматологии и военно-полевой хирургии в медицинских
институтах, институтах усовершенствования врачей, а также на
медицинских факультетах некоторых университетов.
В настоящее время в стране насчитывается 19 научно-исследо­
вательских институтов ортопедии, травматологии и восстановитель­
ной хирургии аппарата движения и опоры, 3 института протезирова­
ния и протезостроения, свыше 100 кафедр в медицинских институ­
тах и на медицинских факультетах университетов, в том числе одна
кафедра в Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова и 13 —
в институтах усовершенствования врачей. В Харькове издается ос­
нованный в 1927 г. М. И. Ситенко журнал «Ортопедия и травмато­
логия», ныне «Ортопедия, травматология и протезирование», явля­
ющийся в настоящее время печатным органом Всесоюзного научно­
го общества ортопедов-травматологов.
Начиная с 1936 г. проведено восемь украинских, четыре Всесо­
юзных съезда ортопедов-травматологов, а также съезды во многих
республиках.
Совместная хорошо координируемая плодотворная работа ог­
ромного коллектива советских ортопедов-травматологов позволила
отечественной ортопедии занять одно из ведущих мест в мире.
 В настоящее время успешно разрабатываются такие важные
вопросы как борьба с травматизмом, помощь на догоспитальном и
госпитальном этапах тяжелым больным с множественными и соче­
танными повреждениями, компрессионно-дистракдионный остеосин­
тез, пересадка искусственных суставов и полусуставов, консервация
и пересадка тканей, лечение врожденных деформаций и заболева­
ний органов опоры и движения, дальнейшая разработка различных
костно-пластических операций, лечение при костных опухолях, ле­
чение различных патологических состояний позвоночного столба
и т. д.
Современная ортопедия имеет большое социальное значение и
представляет собой обширный раздел медицинской науки, вклю­
чающий общую и детскую ортопедию, костно-суставной туберку­
лез, травматологию, протезирование, восстановительную хирургию
органов движения и опоры, реабилитацию и др.

ОСОБЕННОСТИ ОБСЛЕДОВАНИЯ
ОРТОПЕДОТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО

Приступая к обследованию ортопедотравматологического боль­

ного, следует помнить, что исследовать необходимо всего больного
в целом. Только с учетом состояния здоровья больного в целом, его
возраста и профессии можно правильно определить показания и
противопоказания к тому или иному методу лечения.
Распознавание болезни или повреждения является важной и
трудной стороной деятельности врача. К больному с его заболева­
нием или повреждением аппарата движения и опоры врач должен
подходить индивидуально.
Таким образом, обследование больных с повреждениями и за­
болеваниями аппарата движения и опоры должно основываться
на общих принципах обследования больного, в то ж е время оно от­
личается рядом особенностей.
Обследование больных необходимо проводить с помощью кли­
нических, рентгенологических и лабораторных методов по строгой
схеме (выяснение жалоб больного и анамнестических данных, ос­
мотр, пальпация, определение объема движений в суставах, мышеч­
ной силы и функции, измерения и т. д.). Такая очередность в обсле­
довании больного с повреждениями и заболеваниями органов опо­
ры и движения не только позволяет поставить правильный диагноз.
При этом решающим остается обследование больного, а данные
рентгенологического и лабораторного исследований должны расце­
ниваться как дополнительные методы.
Важное значение в постановке диагноза имеют выяснение ди­
намики заболевания, а также применение в случае необходимости
хирургического метода исследования — прокола (пункции) и био­
псии. Определенное место отводится и пробному (диагностическо­
му) вскрытию сустава, заканчивающемуся после уточнения диагно­
за, как правило, хирургическим вмешательством с лечебной целью.
Таким образом, обследование ортопедотравматологических
больных должно быть тщательным, последовательным, проводить­
ся по определенной схеме: 1) опрос (выявление жалоб больного,
расспрос больного или его близких о характере начала заболева­
ния, механизме травмы и пр.); 2) осмотр; 3) пальпация; 4) пер­
куссия; 5) аускультация; 6) определение объема активных (произ­
водимых самим больным) и пассивных (производимых исследую­
щим больного врачом) движений в суставах; 7) определение мы­
шечной силы; 8) измерения (общая длина конечностей, определение
длины отдельных сегментов, их окружности); 9) определение функ­
ции, нагрузки; 10) рентгенологические данные; 11) лабораторные
исследования; 12) при необходимости хирургические методы иссле­
дования (пункция, диагностическое вскрытие сустава, биопсия).

ОПРОС

Тщательному обследованию ортопедотравматологического боль­

ного должно предшествовать выявление основных его жалоб. Ж а­
лобы могут быть на боль, ограничение функции поврежденного
органа или отдела аппарата движения и опоры, на деформацию, на­
личие припухлости и др. Нередко больные жалуются на вторичные
изменения, являющиеся следствием основного заболевания, но бес­
покоящие больного больше, чем основная болезнь. Бывает и так,
что больные предъявляют жалобы на менее тяжкие, но наиболее
болезненные повреждения. Важно выяснить характер боли (посто­
янная, временная боль, ночная боль, пульсирующая, ноющего ха­
рактера и др.).
Во всем многообразии жалоб, уводящих иногда в сторону от ос­
новной патологии, врачу надлежит разобраться, чтобы в дальней­
шем целенаправленно вести исследование больного. Нередко, на­
пример, при переломе заднего полукольца таза справа в связи с на­
растающей забрюшинной гематомой больные жалуются на боль в
правой подвздошной области, что служит «основанием» для неопыт­
ных врачей к осуществлению аппендэктомии.
При опросе больного особое место отводится собиранию анам­
неза. При этом выясняют характер начала заболевания (острое,
хроническое, врожденное и др.), его длительность, цикличность те­
чения.
Острое начало говорит о воспалительных заболеваниях аппара­
та движения и опоры, как правило сопровождающихся резким подъ­
емом температуры, ознобом, общим плохим самочувствием. При
этом важно выяснить продолжительность острого периода, форми­
ровались ли абсцессы или свищи, носило ли заболевание множест­
венный или локальный характер. Если в результате перенесенного
заболевания появилась деформация, необходимо уточнить как и
когда она возникла: вследствие длительного пребывания конечнос­
ти в привычном положении или в результате последствий местного
патологического процесса.
При хронически протекающих заболеваниях, в частности при
подозрении на костно-суставной туберкулез, выясняют наличие кон­
такта с больным туберкулезом.
Если заболевание носит врожденный характер, путем расспроса
10
больного или родственников устанавливают наследственность, были
ли такие или подобные врожденные уродства в семье, у близких и
дальних родственников, выясняют характер родов, не отмечалось
ли у матери во время беременности каких-либо заболеваний или
травм, родился ли ребенок доношенным, как физически и умственно
развивался ребенок (когда начал ходить, характер походки и т. д .).
Если речь идет о травме, выясняют ее механизм и влияние на орга­
низм пострадавшего. Уточнение силы травмы имеет определенное
значение при распознавании патологического перелома и обычного
перелома под действием различных травмирующих факторов.
Механизм травмы (прямой или непрямой), обстоятельства, мес­
то и время возникновения, поведение и состояние больного после
травмы позволяют разобраться в характере наступивших повреж­
дений и в известной степени предопределяют дальнейший ход ис­
следования больного. Так, резкое ротационное движение вокруг
продольной оси нижней конечности при фиксированной стопе и
слегка согнутой в коленном суставе ноге, вызывающее боль и яв­
ления ущемления в коленном суставе, позволяет заподозрить по­
вреждение мениска. Резкое некоординированное сокращение мышц
при падении или занятиях спортом может привести к разрыву су­
хожилий или отрывным переломам. Примерами закономерно воз­
никающих переломов при определенном механизме травмы могут
служить пронационный перелом лодыжек голени (перелом Дюпю-
итрена), или супинационный перелом их (перелом М альгеня), пе­
релом лучевой кости в типичном месте при падении с опорой на
ладонную поверхность кисти и т. д.
Выявление путем опроса времени, места, обстановки и харак-1
тера травмы ( промышленная, сельскохозяйственная, уличная, спор­
тивная, бытовая и д р.), а также объема первой помощи, оказанной
пострадавшему, и какими средствами он был доставлен (транспор­
тирован) в лечебное учреждение помогает врачу предпринять ряд
организационных мер по предупреждению несчастных случаев, сни­
жению травматизма и улучшению оказания первой помощи травма­
тологическим больным.
При опросе также обращают внимание на выяснение времени и
причины появления тех или иных симптомов, которые могут не вы­
являться в момент обследования больного (ущемление между сус­
тавными поверхностями бедренной и большеберцовой костей сво­
бодного внутрисуставного тела при расслаивающем остеохондрозе
коленного сустава, смещение суставных поверхностей при привыч­
ном вывихе в плечевом суставе и пр.). Правильно собранный анам­
нез, его критическое осмысливание нередко дают возможность з а ­
подозрить то или иное повреждение или заболевание аппарата
движения и опоры, построить рабочую гипотезу, целенаправленно
вести дальнейшее обследование больного.
При опросе больной неумышленно может ввести врача в з а ­
блуждение, направить его по ложному пути. При поражении тазо­
бедренного сустава, например, больные нередко предъявляют ж ало­
бы на боль в коленном суставе, а при переломах позвоночного стол­
ба и таза — на боль в животе. При плоскостопии боль возникает в
11
 1

икроножных мышцах, на передней поверхности голени, может быть

чувство дискомфорта в области поясницы, периодически возникает
боль в коленных суставах и т. д.
Если опросить больного невозможно (больной не контактен) или
если речь идет о ребенке, опрашивают сопровождающих лиц, род­
ных, близких.

ОСМОТР

Осмотр занимает особое место в обследовании ортопедотравма­

тологического больного в силу того, что относится к наиболее про­
стым, не требующим специальной аппаратуры, методам. В то же
время эффективность осмотра зависит от знаний обследующего, его
эрудиции, умения использовать данные анатомии, подмечать не
только грубые нарушения, но и малейшие отклонения от нормы в
строении человеческого тела. В этом сложность осмотра. Осмотр
всегда должен быть сравнительным. Это значит, что необходимо
сравнивать соответствующие симметричные участки тела.
Здесь необходимо подчеркнуть очень важное обстоятельство ме­
тодического характера. Оценивая изменения и деформации аппара­
та движения и опоры, необходимо строго придерживаться правила:
всегда осматривать больного в каком бы вынужденном положении
он ни находился, исходя из воображаемого ортостатического (вер­
тикального) положения — стопы должны быть параллельны друг
другу, а руки разогнуты в локтевых суставах, опущены и повер­
нуты ладонями кпереди (супинированы). Только в таком положе­
нии может быть правильно дана оценка имеющейся деформации.
Например, если кисть или предплечье в результате перенесенного
заболевания или травмы отклонены кнаружи — принято говорить
соответственно о вальгусной деформации кисти (manus valgus) или
о вальгусной деформации локтевого сустава (cubitus valgus). Про­
тивоположные деформации соответственно носят название manus
varus и cubitus varus.
Следует помнить, что нельзя ограничиваться осмотром только
одного болезненного места, сегмента. Аппарат движения и опоры в
анатомическом и функциональном отношении — целостная систе­
ма, в связи с чем изменения в одном звене этой единой цепи
неизбежно приводят к тем или иным компенсаторным откло­
нениям в ближайших отделах, и эти отклонения (порой даже
незначительные, малозаметные) необходимо уметь выявить при
осмотре.
Осмотр ортопедотравматологического больного (особенно при
множественных повреждениях, обширных системных заболеваниях)
необходимо проводить, предварительно обнажив его, по возможно­
сти в положении стоя, при ходьбе или лежа. При четко выявляе­
мых повреждениях или заболеваниях верхней конечности и плече­
вого пояса либо грудной клетки можно ограничиться осмотром об­
наженной верхней половины тела человека. Это позволит избежать
возможных ошибок, просмотров. Важное значение при осмотре име­
ет метод сравнения симметричных отделов человеческого тела, поз-
12
 воляющий выявить те или иные отклонения в поврежденном и со­
седних с ним сегментах.
Врач при осмотре должен отметить или учесть все отклонения
от нормы: асимметрию сторон или отдельных участков тела, харак­
тер нарушения физиологических изгибов позвоночного столба или
осей верхних и нижних конечностей, укорочение одной из конечнос­
тей либо изменение окружности их или отдельных сегментов, сус­
тавов, припухлость, покраснение или синюшность кожи, рубцы,
бледность, выражение лица (при травмах), вынужденное положе­
ние тела или конечности и т. д.
При патологии нижних конечностей, таза и позвоночного стол­
ба больного необходимо осматривать либо в положении лежа на
каталке или ортопедической койке со щитом, либо, если позволяет
состояние больного, в положении стоя, а также при ходьбе.
Ряд повреждений и заболеваний органов опоры и движения при­
дают всему телу человека или отдельным сегментам верхних или
нижних конечностей характерные искривления, позы, виды осанок
•или положения. Причинами этих характерных поз или положений
могут быть либо функциональные изменения, наступившие вследст­
вие перенесенного заболевания, либо боль, заставляющая больного
искать наименее болезненное положение.
Осматривая больного, принято различать три основных его по­
ложения: активное, пассивное и вынужденное.
Наиболее благоприятным является активное положение боль­
ного или конечности, свидетельствующее о том, что какие-либо
серьезные функциональные расстройства от травмы или заболева­
ния аппарата движения и опоры не наступили.
Пассивное положение, как правило, указывает на тяжесть по­
вреждения или заболевания. Оно сопутствует тяжелым ушибам те­
ла, переломам, травмам с вовлечением в процесс центральной и
периферической нервной системы. Иногда типичное пассивное по­
ложение больного, того или иного сегмента позволяет заподозрить
определенный характер повреждения. Например, пассивное свиса-
■ ние кисти или стопы позволяет думать о параличе соответственно
лучевого или малоберцового нерва, пассивная наружная ротация
нижней конечности — о переломе шейки бедренной кости и т. д.
Вынужденное положение конечности или больного могут зави­
сеть от системного заболевания (спастические параличи, анкилози-
рующий спондилоартрит) или болевого синдрома (своеобразные по­
зы при люмбальгиях, при туберкулезе шейного отдела позвоночно­
го столба, когда больной для уменьшения боли фиксирует голову,
подпирая ее руками, и т. д.). Они могут возникать и при контрак­
турах, анкилозах и вывихах (типичное положение для каждого су­
става), а также вследствие патологической установки как прояв­
ления компенсации. Примером ее может служить стойкая патологи­
ческая установка стопы в положении подошвенной флексии при
компенсации укорочения одноименной нижней конечности, а так­
же наклон таза в сторону укороченной конечности и компенсатор­
ное искривление позвоночного столба. Компенсаторное боковое ис­
кривление и увеличение поясничного лордоза отмечается у больных
13
 с приведенным и согнутым бедром
в тазобедренном суставе (анкилоз
в функционально невыгодном поло­
жении и т. д.).
Щадящие вынужденные уста­
новки конечностей или щадящие по­
зы" могут возникать при воспалитель­
ных заболеваниях и травмах аппа­
рата движения и опоры, когда боль­
ной в любой обстановке рефлектор-
но стремится сохранить то выну­
жденное положение, при котором
он испытывает наименьшую боль
(сгибательная установка ноги в ко­
ленном и сгибательно-приводящая в
Рис. 1. Кифоз - характерная де- тазобедренном суставах при их вое-
формация позвоночного столба при палении, удержание согнутого в док-
рахите. тевом суставе предплечья повре­
жденной руки кистью здоровой руки
при вывихах в плечевом суставе, переломе хирургической шейки
плеча и т. д.). Щ адящие вынужденные позы больные принимают
при радикулите шейного и поясничного отделов позвоночного стол­
ба, при остром миозите, люмбальгии. Наклоненное вперед выпрям­
ленное туловище, например, свойственно острой боли, вызванной
ущемлением дистрофически измененного межпозвоночного диска
в поясничном отделе позвоночного столба. Все мышцы больного
напряжены, а лицо выражает страдание или настороженность, ко­
торая вызывается боязнью возникновения острой боли при пере­
мене вынужденного положения тела, позы.
Осмотр больного должен быть последовательным и детальным.
Вначале выявляют грубые нарушения, а затем прибегают к деталь­
ному осмотру вовлеченных в процесс отделов аппарата движения
и опоры.
При осмотре позвоночного столба, например, могут быть выяв­
лены такие грубые нарушения его естественных изгибов — лордо­
за и кифоза — как сколиоз, кифосколиоз, наличие горба, деформа­
ция грудной клетки в заднем отделе (реберный горб) (рис. 1). Мо­
жет быть выявлено такж е высокое стояние лопаток, их крыловид­
ная деформация и т. д.
При осмотре обращают внимание на состояние кожи и цвет (на­
личие кровоподтеков, синюшность в результате расстройства кро­
вообращения или гиперемия в связи с воспалительными процесса­
ми), наличие и характер рубцов или свищей (последствия перене­
сенного остеомиелита, костно-суставного туберкулеза, ожогов и пр.),
выпячивания, вздутия (при опухолях костей) и др. Кожа может
быть сухой, шелушащейся, что говорит об эндокринном или ней-
ротрофическом нарушении в организме человека. При отеке кожа
блестящая, глянцевая на вид, напряжена, а когда он спадает, кожа
приобретает морщинистый вид. При некоторых видах костных опу­
холей кожа приобретает матовый оттенок; она глянцевая, бледная,
14
с наличием синеватых прожилок расширенных поверхностных вен.
Нередко при осмотре кожи и слизистых оболочек бросается в гла­
за бледность, анемичность, наличие трофической язвы, паратравма-
тической экземы и т. д. Все это врач должен тщательно отмечать и
документировать.
Путем осмотра врач устанавливает наличие грубых нарушений
или изменений аппарата движения и опоры, к числу которых отно­
сятся патологическая установка конечности в том или ином суставе
или суставах, изменения оси конечности или конечностей (при си­
стемных заболеваниях скелета) или искривления туловища, нару­
шение нормального взаиморасположения суставных поверхностей.
Кроме того, выявляют состояние мускулатуры. (резкая атрофия
вследствие полиомиелита, повышенный тонус мышц, их спазм при
спастических детских параличах, атрофия мышечной ткани от без­
действия при переломах позвоночного столба с повреждением спин­
ного мозга и др.), нарушения нормальной оси конечностей, опре­
деляют путем сопоставления видимые на глаз изменения длины
рук, ног и их сегментов.
В норме ось нижней конечности проходит через переднюю верх­
нюю ость подвздошной кости, середину надколенника и первый
межпальцевой промежуток стопы. Ось верхней конечности проходит
через акромиальный конец ключицы, центр головки и головчатое
возвышение плечевой кости, головки лучевой и локтевой костей.
Нарушение оси конечностей возникает как при искривлении от­
дельных сегментов (диафизарных и эпиметафизарных отделов кос­
тей), так и при изменении правильного взаимоотношения суставных
поверхностей — боковые искривления в суставах при различных з а ­
болеваниях или повреждениях. Примером нарушения взаимного
расположения суставных концов и связанного с этим изменения оси
конечности могут быть травматические и патологические вывихи.
Различные патологические процессы в суставах могут приводить к
неправильной установке всей конечности или отдельного ее сегмен­
та. Для некоторых суставов эти патологические установки типичны.
В тазобедренном суставе, например, наиболее часто встречаются
сгибательно-приводящие и сгибательные установки, реже
сгибательно-отводящие. Коленному суставу свойственны преимуще­
ственно сгибательные контрактуры и боковые отклонения голени.
Переразгибание возникает реже. В голеностопном суставе чаще
наблюдается подошвенное сгибание стопы (конская стопа), реже —
тыльное (пяточная стопа). Локтевой сустав подвержен сгибатель­
ным установкам, реже — разгибательным, а в плечевом суставе
чаще других деформаций возникает приводящая контрактура и др.
Могут также наблюдаться самые разнообразные нарушения оси
конечностей во фронтальной и сагиттальной плоскостях. Приме­
ром нарушения оси нижней конечности во фронтальной плоскости
на уровне коленного сустава служит отклонение голени кнаружи с
образованием угла, открытого кнаружи. Такая деформация назы­
вается genu valgum и при двустороннем симметричном поражении
приводит к образованию Х-образного искривления ног. Противопо­
ложная деформация возникает при отклонении голени кнутри с об-
15
 а б. 6
Рис. 2. Оси нижних конечностей в норме (а), при X-
образной (б ) и О-образной (в ) деформациях.

разованием угла, открытого кнутри, и называется genu varum. При

отклонении кнутри обеих голеней говорят об О-образной деформа­
ции ног (рис. 2).
Искривление оси верхней конечности во фронтальной плоскости
на уровне локтевого сустава ведет к образованию cubitus valgus
или cubitus varus (рис. 3). В первом случае предплечье отклонено
кнаружи, угол в локтевом суставе также открыт кнаружи; вторая
деформация характеризуется отклонением предплечья кнутри с об­
разованием угла, открытого кнутри.

Рис. 3. Изменение оси верхней конечности:

а — c u b itu s v a lg u s ; 6 — c u b itu s v a ru s .
16
Рис. 4. Положение стопы в норме Рис. 5. Варусное искривление бе­
fa) и при вальгусной ее установ­ дер и вальгусное — голеней на
ке (б). почве перенесенного рахита.

Искривление оси отдельных сегментов конечностей (бедра, го­

лени, стопы, плеча) во фронтальной плоскости с образованием уг­
ла, открытого кнаружи, соответственно носит название femur val­
gum, crus valgus, humerus valgus и др. (рис. 4). Деформация, вы­
званная увеличением шеечно-диафизарного угла бедренной кости,
носит название coxa valga.
При наличии противоположной деформации, т. е. при искрив­
лении оси сегмента под углом, открытым кнутри, говорят о femur
va'rum, crus varus, humerus varus и т. д.
Деформация, связанная с уменьшением угла между шейкой и
диафизом бедренной кости, называется coxa vara. Примером ис­
кривления оси отдельных сегментов во фронтальной плоскости яв­
ляется двустороннее вальгусное искривление голеней и двусторон­
нее варусное искривление бедер, возникающее при тяжело проте­
кающем рахите (рис. 5).
Искривление оси конечности в сагиттальной плоскости приводит
к деформации под углом, открытым кзади или кпереди. Такое ис­
кривление носит название соответственно антекурвации и рекурва-
ции. При подобного рода искривлениях бедра, голени, плеча соот­
ветственно говорят о femur antecurvatum , crus antecurvatus, hume­
rus antecurvatus либо о femur recurvatum , crus recurvatus, hume­
rus Tecurvatus и др.
После осмотра больному, если позволяет его состояние, предла­
гают пройтись, наклониться несколько раз вперед, назад, в сторо­
ны, присесть, лечь, встать. Это дает возможность выявить ряд до­
полнительных признаков (характер хромоты и походки, манеру
приседания, вставания и др.), позволяющих в совокупности с дру­
гими симптомами поставить правильный диагноз.

17
 ПАЛЬПАЦИЯ

Пальпация при обследовании больных с поражением органов

движения и опоры применяется широко и может осуществляться
обеими руками (бимануальная пальпация), всей кистью, концами
пальцев, концом I или II пальца.
Бимануальная пальпация применяется в случае необходимос­
ти определить местную температуру, скопление жидкости в суставе
(симптом баллотирования надколенника при скоплении жидкости
в коленном суставе), подвижность одного из суставных концов, ха­
рактер трения сочленяющихся поверхностей, правильность распо­
ложения и взаиморасположение характерных костных выступов,
выявить отраженную болезненность при травме, крепитацию
(шум трения концов фрагментов сломанной кости друг о друга),
необычную подвижность на протяжении сегмента при переломе,
уплотнение или размягчение участков тела, наличие забрюшинных
и обширных подкожных гематом с отслоением кожи, сером, натеч­
ных абсцессов.
Ощупывание двумя руками позволяет врачу оценить свои дей­
ствия после сопоставления фрагментов сломанной кости, проверить
правильность вправления вывихнутого сегмента, помогает хирур­
гу разобраться в течении послеоперационной раны, вовремя пред-
нринять необходимые профилактические меры и др. Для определе­
ния местной температуры ладонью или тыльной поверхностью кис­
ти одной руки исследующий прикасается к болезненному месту, а
соответствующую поверхность другой руки кладет на симметрич­
ный участок противоположной стороны. Местная температура мо­
ж ет быть повышенной, что чаще наблюдается при воспалительных
лроцессах, или пониженной — при сосудистых расстройствах.
Для выявления подвижности одного из суставных концов, на­
пример, головки плечевой кости, врач пальцами одной руки (раз­
ноименной с исследуемой) охватывает головку кости несколько дис-
тальнее акромиона по передней, наружной и задней поверхностям,
а рукой, одноименной с исследуемой, захватив согнутую в локте­
вом суставе руку больного, производит вращательные (ротацион­
ные) движения вокруг продольной оси плеча.
Исследование обеими руками позволяет выявить различия в ха­
рактере трения суставных поверхностей (хруст, щелкающий сус­
тав), патологию сухожилий (крепитирующий тендовагинит), мышц
(исследование силы мышц — исследования с преодолением сопро­
тивления) и др. При выявлении повреждения коллатеральных свя­
зок коленного сустава, например, с помощью бимануального иссле­
дования определяется боковая разболтанность в коленном суставе,
а при повреждении передней и задней крестообразных связок ус­
танавливается смещение голени по типу «выдвигаемого» и «задви­
гаемого» ящика.
Определению правильных взаимоотношений костных выступов,
выявляемых на теле больного при пальпации, помогают различные
вспомогательные линии и геометрические фигуры.
Линия Розера—Нелатона соединяет седалищный бугор с перед-
18
Рис. 6. Линия Розера-Нелатона (се-
далищный бугор, большой вертел и
верхняя передняя подвздошная ость
находятся на одной линии).
Рис. 7. Линия Шемакера в норме
(справа) и при переломе шейки бед-
ренной кости (слева) (линия, соеди-
няющая большой вертел и верхнюю
переднюю подвздошную ость).

неверхней остью; служит для выявления патологии в области та­

зобедренного сустава и шейки бедренной кости. В норме при сгиба­
нии ноги в тазобедренном суставе до угла 130— 140° — вершина
большого вертела находится на той линии, а при наличии патоло­
гии (перелом шейки бедренной кости, вывих в тазобедренном су­
ставе и др.) — выше или ниже ее (рис. 6).
Линия Шемакера, соединяя вершину большого вертела с перед­
ней верхней остью, в норме проходит над пупком. При смещении
большого вертела в краниальном направлении (при переломе шей­
ки бедра, уменьшении шеечно-диафизарного угла при различных
заболеваниях этой области и др.) эта линия проходит под пупком
(рис. 7).
Треугольник Бриана. Если продлить проведенную через боль­
шой вертел продольную ось разогнутого до 180° бедра в краниаль­
ном направлении и на это продолжение опустить перпендикуляр
из передней ости, то, соединяя три точки (место пересечения пер­
пендикуляра, переднюю верхнюю ость и вершину большого верте­
ла), получают равнобедренный прямоугольный треугольник с
вершиной, лежащей в точке пересечения перпендикуляра с продол­
жением оси бедренной кости (рис. 8). Если большой вертел в ре­
зультате какой-либо патологии (врожденный вывих бедра, травм а­
тический вывих и др.) смещается, нарушается равнобедренность
этого треугольника (рис. 9).
Треугольник Гютера. Образуется при сгибании руки в локтевом
суставе тремя костными выступами: надмыщелками плечевой кос­
ти и наиболее выстоящей частью локтевого отростка. В норме этот
19
Рис. 8. Треугольник Бриана (при нор­ Рис. 9. Треугольник Бриана при вы­
мальных взаимоотношениях в области вихе в тазобедренном суставе.
тазобедренного сустава образуется
равнобедренный прямоугольный тре­
угольник).

Рис. 10. Треугольник Гютера в норме Рис. 11. Линия надмыщелков Маркса
(а) и при переломе наружного над- в норме (а) и при надмыщелковом
мыщелка (мыщелка) плечевой кости переломе плечевой кости (б).
(б ).

треугольник равнобедренный, а его вершина — локтевой отросток

(рис. 10).
Если полностью разогнуть руку в локтевом суставе, то упомяну­
тые костные образования образуют ровную линию — линию Гю­
тера.
Линия надмыщелков Маркса. В норме линия, соединяющая оба
надмыщелка, перпендикулярна к продольной оси плечевой кости
(рис. 11).
Треугольник Гютера и линия Маркса нарушаются при перело­
мах со смещением мыщелков и надмыщелков плечевой кости, пере­
ломах локтевого отростка, вывихах предплечья и т. д.
Бимануальное исследование позволяет выявить отраженную
болезненность при подозрениях на заболевания и повреждения по­
звоночного столба. С этой целью ладонями обеих рук осуществля­
ют дозированное давление на голову обследуемого, передавая тем
самым нагрузку на позвоночный столб. При наличии патологии по­
является отраженная болезненность в месте поражения.
Удерживая одной рукой разогнутую в коленном и тазобедрен­
ном суставах ногу больного, а второй рукой поколачивая по пятке,
20
можно также получить отраженную боль в одном из сегментов
нижней конечности. Это происходит при наличии вколоченного пе­
релома шейки бедра или вертельной области (боль в тазобедрен­
ном суставе), переломов мыщелков бедра или голени (боль в ко­
ленном суставе), при наличии перелома или трещины большебер­
цовой кости (боль по передней поверхности голени и др.).
При подозрении на трещины или переломы ребер легкое сдав­
ливание грудной клетки руками в переднезаднем или боковом на­
правлениях приводит к деформации ребра, что вызывает отражен­
ную болезненность в месте повреждения.
Аналогичные исследования двумя руками осуществляют и при
подозрении на повреждение костей таза.
Бимануальное исследование применяется также при определе­
нии сращения переломов трубчатых костей.
Ощупывание одной кистью позволяет определить состояние ко­
жи, ее сухость и шероховатость или повышенную влажность, тур­
гор мягких тканей, смещаемость кожи и подкожной основы. При
злокачественном инфильтративном росте костных опухолей, на­
пример, исходящих из костей, расположенных вблизи кожи (крыло
подвздошной кости, крестец, ключица, ребра, большеберцовая
кость, кости кисти и стопы, головка малоберцовой кости и т. д .) ,
они прорастают в подкожную жировую клетчатку и приводят к
ограничению подвижности кожи над опухолью и т. д.
Концами пальцев выявляют утолщение синовиальных сумок,
их заворотов, утолщение и уплотнение нервных стволов, пульса­
цию сосудов конечностей, наличие невром культей, определяют кон­
систенцию припухлости, ее подвижность, взаимоотношение с окру­
жающими и подлежащими тканями, наличие жидкости в суставах,
флюктуацию при абсцессе и др. Иногда пальцами ощупывают глуб-
жележащие ткани через естественные отверстия тела — прямую
кишку, влагалище, рот и носовую часть глотки. Так, пальцевое ис­
следование через прямую кишку может помочь не только устано­
вить характер смещения фрагментов при переломах копчика, но и
сопоставить фрагменты. Без этого метода пальпации невозможно
обойтись при постановке диагноза растущей кпереди опухоли крест­
ца или копчика, пресакрального абсцесса при туберкулезном по­
ражении пояснично-крестцового отдела позвоночного столба и др.
Пальцевое исследование через влагалище позволяет разобраться
в патологии лобкового симфиза, через рот и носовую часть глот­
ки — прощупать заглоточный абсцесс при туберкулезном пораже­
нии шейного отдела позвоночного столба, определить его размеры
и границы, выявить болезненные места и т. д.
Концами I и II пальцев определяют местную локальную болез­
ненность (например, при эпикондилите, трещинах кости, эпифизео-
лизе без смещения, разрыве и растяжении связок, повреждении ме­
ниска, неврите, остеофите культи и др.), выстояние остистого от­
ростка при повреждении или заболевании позвонка и т. д.
Болезненность, выявляемая методом пальпации, может носить
ограниченный очаговый характер, но может быть и более распрост­
раненной, разлитой. Следует отличать поверхностную местную бо-
21
лезненность от глубокой. Последнюю не всегда удается выявить да­
же значительным надавливанием концом I или II пальца (компрес­
сионный перелом позвонка с незначительной деформацией, неболь­
шие воспалительные очаги и абсцессы в глубине костной ткани
и т. д.). В таких случаях прибегают к разновидности пальпации —
постукиванию концом II или III пальца кисти по остистому отрост­
ку или другому подозрительному участку скелета. Легкое сотря­
сение тканей, возникающее при поколачивании, вызывает отра­
женную местную глубокую болезненность, которая должна
насторожить врача и помочь разобраться в причинах ее возникно­
вения.
Ощупывание помогает также установить грубые расстройства
чувствительности тканей (анестезию, гиперестезию, гипостезию).
Некоторые же заболевания распознаются только благодаря ме­
тоду пальпации. К числу таких заболеваний относятся щелкающий
тазобедренный сустав, лопаточный хруст, стенозирующий и крепи-
тирующий тендовагинит, подкожная эмфизема при травме груди
и т. д.
Таким образом, пальпация, сочетающаяся с осмотром, позво­
ляет врачу выявить ряд важнейших признаков и симптомов, опре­
деляющих дальнейшее направление хода обследования ортопедо­
травматологического больного.

ПЕРКУССИЯ

Перкуссия, или постукивание пальцем одной руки по приложен­

ному к поверхности тела человека пальцу другой, является одним
из важных методов исследования больного, с помощью которого по
характеру получающегося при этом звука можно судить о физи­
ческих свойствах органов или тканей, лежащих под выстукивае­
мым местом. Применительно к ортопедотравматологическому боль­
ному этот метод применим как при обычном исследовании состоя­
ния его внутренних органов, так и при определении некоторых
патологических состояний аппарата движения и опоры. Например,
при переломах ребер с повреждением легочной ткани с помощью
перкуссии по звуку (тимпанит, притупление) устанавливают на­
личие воздуха или крови в плевральной полости, эмфизему средо­
стения. При переломах костей таза и повреждении мочеиспуска­
тельного канала перкуссией определяют степень наполнения
мочевого пузыря, а при наличии анаэробной инфекции тканей ко­
нечностей — скопление в них газа. Нередко с помощью перкуссии,
в сочетании с другими методами (пальпацией) удается определить
наличие натечных абсцессов при туберкулезе позвоночного стол­
ба в подвздошной области или в верхней трети бедра.

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Аускультация, или выслушивание, при заболеваниях и повреж­

дениях органов опоры и движения применяется не очень часто.
Аускультацией пользуются при заболеваниях суставов, аневризме
22
магистрального сосуда конечности, при переломе длинных трубча­
тых костей скелета и др.
При выслушивании суставов стетоскоп устанавливают на уров­
не суставной щели или прикладывают без большого давления к
■одному из костных выступов вблизи сустава (мыщелки бедренной
или большеберцовой кости, большой вертел). При крепитирующем
тендовагините стетоскоп помещают в области сухожилий. Иногда
для нахождения более отчетливого шума стетоскоп перемещают.
Затем замечают положение конечности, при котором он возникает,
его продолжительность и характер. Производят также сравнение
звуков, возникающих в суставе при активном и пассивном движе­
ниях. В норме нежные скрипящие звуки появляются в суставе у
лиц старшего возраста. Грубые скрипящие, щелкающие и хрустя­
щие звуки возникают в суставах при деформирующем артрозе, хон-
дроматозе, хроническом артрите, повреждении мениска, щелкаю­
щих суставах и др. Выслушивание может быть применено также
при подозрении на травматическую аневризму магистрального со­
суда (слышен характерный дующий шум) и при переломах. Поко­
лачивая по костному выступу одного из фрагментов и улавливая с
помощью фонендоскопа или осциллографически звуковую волну
на противоположном фрагменте, можно установить либо отсутствие
звука, что бывает при интерпозиции мягких тканей или несращении
перелома, либо проведение звука при срастающемся переломе.
При выслушивании опухолей иногда определяются ясные пуль­
сирующие шумы, свидетельствующие о развитии в опухолях густой
сети кровеносных сосудов. Такие шумы характерны прежде всего
для таких опухолей, как пещеристая ангиома и быстро растущая
■остеогенная саркома. При надавливании мембраны фонендоскопа
на кожу можно уловить крепитацию при подкожной эмфиземе
вследствие перелома ребер с повреждением ткани легкого или при
развившейся газовой гангрене тканей конечностей при их открытом
повреждении.
Выслушивание суставов и переломов должно быть сравнитель­
ным. Для этого выслушивают симметричные отделы конечностей.
Выслушивание дополняет данные клиники и помогает в постановке
диагноза.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОБЪЕМА АКТИВНЫХ И ПАССИВНЫХ ДВИЖЕНИИ
В СУСТАВАХ
В зависимости от того, совершает ли движения в суставе сам
больной или их производит исследующий без усилий больного,
движения соответственно подразделяются на активные и пассив­
ные.
Различают также нормальные движения, совершаемые в свойст­
венном данному суставу объеме в физиологически возможных на­
правлениях, и патологические движения в суставе. К последним от­
носятся движения, совершаемые в необычных для данного сустава
плоскостях или пределах.
Движения в суставах могут совершаться во фронтальной и са­
гиттальной плоскостях. Во фронтальной плоскости производят от­
23
 ведение (abductio) и при­
ведение (adductio), в са­
гиттальной — сгибание
(flexio) и разгибание (ех-
tensio). Применительно к
голеностопному и лучеза­
пястному суставам приня­
то добавлять подошвенное,
тыльное и ладонное сги­
бание (подошвенное сги­
бание стопы, тыльное раз­
гибание стоны, ладонное
Рис. 12. Положение верхних конечностей при сгибание или тыльное раз­
исследовании супинационных (а) и пронацион- гибание кисти и т. д.). Ес­
ных (б) движений предплечий. ли кисть отводится или
приводится в лучезапяст-
ном суставе, говорят о локтевом или лучевом отклонении
кисти.
Ротация (rotatio) — наружная и внутренняя — происходит во­
круг продольной оси конечности или ее отдельных сегментов. Н а­
пример, если прижать к туловищу согнутую в локтевом суставе под
прямым углом руку и ротировать предплечье максимально кнару­
жи так, чтобы ладонь смотрела кверху, говорят о супинации пред­
плечья. Если же предплечье ротировано кнутри и ладонь обращена
к полу — говорят о пронации предплечья. Ротацию предплечий мож­
но определить и путем поворота поднятых вертикально предплечий
и кистей при симметрично установленных локтевых суставах согну­
тых рук сидящего за столом больного (рис. 12).
Может быть ротирована и стопа вокруг своей продольной оси
(ротация стопы внутрь — пронация, наружу — супинация). Рота­
ционные движения могут также совершаться туловищем вокруг
продольной его оси.
В норме в плечевом суставе движения совершаются во фрон­
тальной плоскости — отведение до 90° и вокруг длинной оси пле­
ча — вращение кнутри и кнаружи в пределах 20—35 °. В сагитталь­
ной плоскости — сгибание до 130— 135 °, разгибание до 35—45°. Вы­
тянутая вперед до горизонтального положения рука может быть от­
ведена назад до угла 120° и приведена в сторону противоположной
руки (в сторону средней линии тела) до угла 30°. Дальнейшие
движения возможны, но они совершаются уже всем плечевым поя­
сом с лопаткой и ключицей, особенно при сгибании и отведении
плеча.
В локтевом суставе сгибание предплечья совершается до угла
140—150°, возможно переразгибание в нем до 3—5°, особенно у
женщин.
В лучезапястном суставе движения совершаются в сторону ла­
донной поверхности — ладонное сгибание кисти до 45—75 °, к ты­
лу — тыльное сгибание (или тыльное разгибание) до 45—60°, от­
клонение кисти в лучевую сторону (отведение) — 15—20 ° и локте­
вую (приведение) — 35—40°. Просупинационные движения кисти
24
I (поворот внутрь и кнаружи) вме­ 0°
сте с предплечьем совершаются в
пределах 80° в ту и другую сто­
роны.
Для суставов нижней конечно­
сти характерен следующий объем
движений. В тазобедренном сус­
таве с сагиттальной плоскости
совершаются сгибательно-разги-
бательные движения: сгибание до
120—140°, разгибание, или пере-
разгибание, до 10—15°. Во фрон­
тальной плоскости совершаются
отведение до 30—50° и приведе­
ние до 30—40°. Вращательные
движения определяются в поло­ Рис. 13. Объем движений туловища
(позвоночного столба) при наклоне
жении полного разгибания бедра вправо и влево.
или при сгибании его в тазобед­
ренном суставе под углом 90°.
Размах этих движений совершается в пределах 45° в одну (внут­
ренняя ротация) и другую (наружная ротация) стороны. Дальней­
шие движения в тазобедренном суставе возможны, но совершаются
они с тазом.
В коленном суставе осуществляются движения в сагиттальной
плоскости: сгибание до 140—155°, возможно переразгибание в ко­
ленном суставе в пределах 5— 10°.
В голеностопном суставе: подошвенное сгибание до 45—65°,
тыльное сгибание (разгибание) до 25—35°. Возможны небольшой
размах пронации и супинации стопы, совершаемых в голеностоп­
ном и таранно-пяточно-ладьевидном суставах, а также приведение
и отведение переднего отдела стопы в пределах 30°, осуществляе­
мые за счет движений в мелких суставах.
Объем движений в позвоночном столбе осуществляется путем
наклонов и поворотов головы и туловища. При нормальной под­
вижности в шейном отделе позвоночного столба наклон головы впе­
ред равен 70—80°, назад — 50°. Поворот головы вправо и влево со­
ставляет 80°. В норме при выпрямленных ногах наклон туловища
вперед равен 75—90°, назад — 50—60°, а наклон туловища вправо
или влево совершается в пределах 35—40° (рис. 13). Размах рота­
ционных движений в грудном и поясничном отделах позвоночного
столба умеренный (в пределах 20—30°).
Упомянутый объем движений для каждого сустава в отдель­
ности может варьировать в сторону увеличения или уменьшения.
Объем движений в том или ином суставе всегда должен определять­
ся в сравнении со здоровым суставом.
В результате заболевания воспалительного характера, травмы,
врожденного уродства или системного заболевания аппарата дви­
жения и опоры в суставе могут наступить изменения, приводящие к
ограничению объема движений (неправильно сросшийся внутри­
суставной или обычный перелом, врожденная тугоподвижность или
25
контрактура сустава и д р .), их увеличению или появлению патоло­
гической подвижности в суставе.
В соответствии со степенью ограничения объема движения в-
суставе, вызванного каким-то патологическим состоянием или по­
следствием его, различают: контрактуру — объем движений сохра­
нен, но ограничен, ригидность — объем движений резко ограничен,
определяются едва уловимые, качательные движения, не более чем
до 3—5°, и анкилоз — полная неподвижность в суставе, суставные
поверхности сращены. Определяя степень неподвижности, важно
выяснить характер патологических изменений, которые привели к
ограничению функции сустава. Отмечается положение конечности,
в котором она находится в связи с ограничением подвижности в
суставе или суставах (сгибательная установка в коленном суставе
под углом 30° и т. д .).
В норме в некоторых суставах иногда отмечаются незначитель­
ные избыточные движения. Так, например, в тазобедренном, колен­
ном и локтевом суставах (особенно у женщин) в норме наблюда­
ется избыточное переразгибание. У мужчин, особенно у лиц с силь­
но развитой мускулатурой, это выражено в меньшей степени. Для
определения переразгибания в суставе одной рукой удерживают
проксимально расположенный сегмент, а другой производят пере­
разгибание дистального сегмента конечности и отмечают его сте­
пень. Если переразгибание отсутствует, а движение сопровождает­
ся болезненным ощущением — это говорит о раннем симптоме
развивающейся контрактуры, являющейся следствием начала пато­
логического процесса в суставе (например, отсутствие переразгиба­
ния в суставе, является ранним признаком его туберкулезного по­
ражения). Наряду с ограничением подвижности в суставе избыточ­
ная подвижность в нем может быть патогномоничным симптомом
при ряде заболеваний и повреждений суставов.
Увеличение объема движений в плоскости, свойственной обыч­
ному движению в суставе, может наблюдаться, например, при по­
следствиях полиомиелита (чрезмерное переразгибание в тазобед­
ренном или коленном суставе, избыточное отведение бедра и др.).
Патологическая подвижность может быть следствием травмы и
различных заболеваний (боковая подвижность в коленном суставе
при выпрямленной ноге после повреждения малоберцовой или боль­
шеберцовой коллатеральных (боковых) связок; разболтанность в
голеностопном суставе вследствие перенесенного полиомиелита
и др.).
При определении избыточных движений или патологической
подвижности, как и при выявлении контрактур, одной рукой фик­
сируют проксимально расположенный сегмент, а другой определя­
ют степень увеличения объема движений. К избыточной подвижно­
сти относят не только переразгибание в суставе, но и отсутствую­
щую обычно боковую подвижность в суставах, в которых движения
в норме совершаются в одной плоскости. К числу таких суставов от­
носятся локтевой, коленный, межфланговые суставы пальцев сто­
пы и кисти, частично голеностопный сустав. Боковая подвижность
в упомянутых суставах определяется при полном их разгибании
26
Рис. 14. Измерение угла сгиба­ Рис. 15. Угломер современной конструк­
ния в локтевом суставе с по­ ции с утяжеленным нижним концом сво­
мощью угломера. бодно вращающейся стрелки.

лишь в том случае, если повреждаются боковые связки, суставные

поверхности (внутрисуставные переломы), понижается тонус мы­
шечно-связочного аппарата вследствие таких заболеваний, как про­
грессивная мышечная дистрофия, при последствиях детского цере­
брального паралича и др. Боковая подвижность вследствие слабо­
сти мышечно-связочного аппарата из всех перечисленных суставов
больше всего нарушает функцию коленного сустава. При этом на­
рушается опорная функция нижней конечности, больной жалуется
на неустойчивость ноги, ее слабость, неуверенность при ходьбе.
При выявлении объема движений в суставе вначале определяют
сравнительный объем активных движений, затем исследуют объем
пассивных движений и выявляют патологическую подвижность в
суставе. Отсчет амплитуды движения ведут от исходного положе­
ния, занимаемого суставом при свободном вертикальном положе­
нии туловища и конечностей. Д ля локтевого, лучезапястного сус­
тавов, суставов пальцев, тазобедренного и коленного суставов за
исходное принимается положение полного разгибания до 180°. Дви­
жения в суставах и позвоночном столбе (сгибание, разгибание, от­
ведение и приведение, наклоны вправо, влево, ротационные движе­
ния) должны производиться плавно, без рывков и насилия. Объем
движений измеряют с помощью угломера. Предложены различные
конструкции угломеров (М. О. Фридланд, М. И. Куслик, Б. И. Си-
менач и др.). Наиболее простой угломер состоит из транспортира с
делениями от 0 до 180° и двух браншей. На одной из них крепится
градуированная шкала, а другая имеет заостренный конец. Бранши
соединены шарниром. При измерении бранши угломера укладыва­
ют по оси соответствующих сегментов таким образом, чтобы ш ар­
27
нир браншей совпадал с осью вращения сустава. Заостренный ко­
нец одной из браншей указывает величину угла в градусах на гра­
дуированной шкале транспортира (рис. 14). В последние годы ши­
рокое распространение получил угломер с утяжеленным концом
свободно вращающейся стрелки (рис. 15). Благодаря этому приспо­
соблению (один конец стрелки с грузом), последняя всегда зани­
мает строго вертикальное положение. Вращая угломер в вертикаль­
ной плоскости и совмещая одну из двух взаимно перпендикулярных
линий его с осью согнутого сегмента, получают искомый угол сги­
бания конечности в суставе. Ось вращения сустава при этом спо­
собе измерения должна совпадать с осью вращения стрелки угло­
мера. Размах ротационных движений измеряют ротаметром
(В. Я. Моськин и др.). Степень ограничения нормального объема
движений в суставе может быть различной — от едва заметного ог­
раничения до полной неподвижности в суставе.
Определяя объем движений в суставе, важно знать силу, с ко­
торой они совершаются. Иногда вследствие перенесенного заболе­
вания или травмы сила мышцы или группы мышц сохраняется на­
столько, что может обеспечить движение в суставе в необходимом
объеме, однако сила движений в суставе при этом настолько мала,
что не удовлетворяет функциональные запросы при обычной нор­
мальной нагрузке. Примером может служить уменьшение силы или
полное выпадение функции четырехглавой мышцы бедра при изо­
лированном поражении ее вследствие перенесенного церебрального
паралича (полиомиелита). Больной с такой патологией не может
ходить или нагружать при стоянии на одной ноге слегка согнутую
в коленном суставе ногу. Чтобы опереться на нее в момент ходьбы
или стояния больной прибегает к дополнительным усилиям, т. е. на­
давливает в момент опоры на переднюю поверхность бедра. Этим
действием он «замыкает» коленный сустав, т. е. ставит его в момент
нагрузки конечности в положение полного разгибания и удержива­
ет его рукой в таком положении, что делает нижнюю конечность
опороспособной. Если такой коленный сустав при нагрузке «за­
мкнут» не будет, нога в момент опоры немедленно подкосится и
больной упадет. Вот почему для выработки плана лечебных меро­
приятий чрезвычайно важно знать силу как отдельных мышц, так
и их групп, а также силу мышц-антагонистов.

О П РЕ Д Е Л Е Н И Е МЫШ ЕЧНОЙ СИЛЫ

Оценка функционального состояния нервно-мышечного аппара­

та конечностей и туловища при их заболеваниях и повреждениях
(например, при последствии полиомиелита, различной этиологии
вялых и спастических парезах и параличах, ампутационной куль­
те и др.) позволяет выработать ближайший план лечения больного,
оценить прогноз здоровья его в будущем.
Д ля определения мышечной силы существует ряд приборов.
Наиболее простым из них является динамометр Коллина. С его
помощью можно измерять силу как одной мышцы, так и группы
мышц. Необходимость в таком измерении чаще всего возникает
при травме центральной нервной системы, отдельных нервных ство­
лов, при последствиях полиомиелита или спастических параличах,
когда выпадает полностью или частично функция одной мышцы
или целой их группы и сохраняется сила мышц-антагонистов.
С помощью динамометра Коллина и простых приспособлений
(цепочки и манжетки) можно сконструировать устройства для из­
мерения силы мышц (М. И. Куслик, В. Ф. Трубников, Б. А. По­
гребняк и др.).
Если нет динамометра, мышечную силу можно определить ак­
тивными движениями в суставе во всех направлениях с сопротив­
лением, оказываемым рукой исследующего. Этому помогает метод
сравнительного исследования отдельных мышц, мышечных групп,
также мышц-антагонистов больной и здоровой стороны. Оценку .
мышечной силы в таких случаях производят по пятибалльной сис­
теме (5 — нормальная сила, 4 — сила мышцы понижена, 3 — рез­
ко понижена, 2 — двигательного эффекта нет, хотя мышца напря­
гается, 1 — паралич мышцы).
Исследование мышечной силы проводят в сравнительном ас­
пекте, что позволяет оценить степень ее снижения, правильно вы­
брать лечебные мероприятия и решить вопрос о возможности пе­
ресадки сухожилий.
При полном параличе мышц, имеющих главенствующее значе­
ние для функции сустава (паралич всех мышц тазобедренного сус­
тава, паралич дельтовидной мышцы и др.), и невозможности пере­
садки сухожилий мышц-антагонистов показана операция — артро-
дез сустава с установлением конечности в функционально
выгодном положении.

ИЗМЕРЕНИЕ ДЛИНЫ КОНЕЧНОСТЕЙ

И ОТДЕЛЬНЫХ ИХ СЕГМЕНТОВ

Измеряя длину конечностей, можно установить укорочение или

удлинение всей конечности или отдельных ее сегментов. Измерения
позволяют также выявить те или иные компенсаторные приспособ­
ления, возникающие в результате укорочения (удлинения) конеч­
ности. Различают следующие виды укорочений (удлинений).
Истинное, или анатомическое, укорочение (удлинение) конеч­
ности. В норме анатомическая длина верхней конечности складыва­
ется из суммы длины плеча и длины предплечья, нижней конечно­
сти — из суммы длины бедра и длины голени. Истинное (анатоми­
ческое) укорочение (удлинение) выявляется при посегментном
сравнительном измерении какой-нибудь кости (плечевой, бедрен­
ной и т. д.). Оно наблюдается при неправильно сросшихся перело­
мах, особенно в случае смещения по длине или под углом, а так­
же при заболеваниях эпифизарного хряща с последующим нару­
шением роста кости в длину.
Может быть укорочение при угнетении эпифизарного хряща, на­
пример, вызванном травмой его, или удлинение сегмента в резуль­
тате повышенной функции эпифизарной зоны роста вследствие
раздражения ее, в частности, ирритативными очагами туберкулез-
29
 ного происхождения, расположенными вблизи эпифизов костей.
Последнее является одним из ранних признаков костно-суставного
туберкулеза. При последствиях полиомиелита, акушерских парали­
чах верхней конечности отмечается отставание в росте конечности,
ее укорочение.
Относительное, или дислокационное, укорочение (удлинение)
конечности отмечается при смещении суставных концов и наруше­
нии взаимоотношения между суставными поверхностями (вывих
бедра, предплечья). При сравнительном посегментном измерении
разницы в длине соответствующих костей не обнаруживают. При­
мером относительного (дислокационного) укорочения может слу­
жить укорочение ноги при вывихе бедра кверху (кпереди или кза­
ди), при котором, несмотря на одинаковую анатомическую длину
нижних конечностей, определяется укорочение конечности на сто­
роне вывиха.
Кажущееся, или проекционное, укорочение конечности. Анато­
мического укорочения отдельных сегментов нет. Укорочение конеч­
ности наступает за счет фиксированной патологической установки
в одном или нескольких суставах или позвоночном столбе (напри­
мер, сколиоз поясничного отдела с перекосом таза) вследствие пе­
ренесенной травмы или заболевания (рис. 16). Проекционным это
укорочение называется потому, что сумма проекций отдельных сег­
ментов на горизонтальную плоскость меньше их общей анатомичес­
кой длины. Примером такого укорочения, в частности, является
сгибательная установка конечности в коленном суставе вследствие
анкилоза.
Суммарное, или клиническое (функциональное), укорочение ко­
нечности состоит из двух или всех трех видов укорочения. Опреде­
ляется оно путем подкладывания под стопу укороченной ноги в по­
ложении больного стоя разной толщины специальных дощечек до
- тех пор, пока таз не займет обычное в норме положение: средняя
линия тела человека должна быть перпендикулярной горизонталь­
ной линии, соединяющей передние верхние ости таза. Высоту под­
ложенных под стопу дощечек замеряют сантиметровой лентой и оп­
ределяют суммарное, или функциональное, укорочение.
При определении длины конечности измерения должны быть
сравнительными, с последовательным измерением больной и здо­
ровой конечностей или сегментов. При этом конечности устанавли­
вают в симметричном положении. Это правило необходимо соблю­
дать особенно строго при вынужденных установках конечностей в
согнутом положении, например, в случае применения метода по­
стоянного скелетного вытяжения при переломах длинных трубча­
тых костей или при ограничении подвижности в суставе. Обращают
также внимание на одинаковое горизонтальное положение надпле-
чий при измерении длины верхней конечности или на то, чтобы таз
не был перекошен при измерении всей длины и отдельных сегмен­
тов нижней конечности. Линия, соединяющая передние верхние
ости таза, должна быть перпендикулярной средней линии тела че­
ловека.
Все точки, от которых производят отсчет длины конечности или
30
Рис. 16. Нормальное взаимоотношение таза и нижних конечностей (а); кажущее­
ся укорочение левой нижней конечности при перекосе таза вправо и приводящей
контрактуре в левом тазобедренном суставе (б); нижние конечности установлены
в симметричном положении приведения под равными углами по отношению к
тазу, кажущееся укорочение исчезло (в).

окружности сегмента, должны тщательно документироваться в ис­

тории болезни.
Для измерения длины верхней или нижней конечности исполь­
зуют естественные костные выступы, хорошо видимые на глаз и
легко определяющиеся при пальпации. Д ля верхней конечности та­
кими точками являются акромион (acromion), локтевой отросток
(olecranon) и шиловидный отросток локтевой кости (processus
styloideus ulnae).
Для измерения нижней конечности такими опознавательными
костными выступами служат верхняя передняя ость подвздошной
кости (spina iliaca anterior superior), большой вертел бедренной
кости (trochanter m ajor), головка малоберцовой кости (caput fi­
bulae), верхушка надколенника или суставная щель коленного сус­
тава и медиальная или латеральная лодыжка (malleolus m edialis
et lateralis).
Измеряют длину конечности сантиметровой лентой в положении
полного разгибания. Длину верхней конечности определяют от ак­
ромиона до шиловидного отростка локтевой кости. Длину плеча
измеряют от акромиона до вершины локтевого отростка, предпле­
чья — от вершины локтевого отростка до шиловидного отростка
локтевой кости (рис. 17).
Длину нижней конечности измеряют от верхней передней ости
подвздошной кости до медиальной лодыжки, длину бедра — от
большого вертела до суставной щели коленного сустава, голени —•
от суставной щели коленного сустава до края наружной или внут­
ренней лодыжки (рис. 18).
При двойных вертикальных переломах таза с нарушением пе­
реднего и заднего полуколец и смещением половины таза в крани-
31
Рис. 17. Общее (а) и посегментное (б — плеча, в — предплечья) измерение дли­
ны верхней конечности.

альном направлении величину этого смещения определяют разни­

цей, полученной при измерении расстояния от конца мечевидного
отростка грудины до передних верхних остей таза здоровой и боль­
ной сторон.
Кроме измерения длины конечностей измеряют окружность то­
го или иного сегмента (сустава). При этом отмечают уровень, на
котором произведено измерение окружности (нижняя, средняя,
верхняя треть сегмента), расстояние от места измерения окружно­
сти до ближайшего костного выступа (верхнего или нижнего полю­
са надколенника, локтевого отростка, передней верхней подвздош­
ной ости и др.) и производят эти измерения на симметричных уров­
нях обеих конечностей. Повторные измере­
ния окружности позволяют следить за раз­
витием и распространением инфекции, на­
растанием отека, гематомы, увеличением
или уменьшением выпота в суставе (колен­
ном или локтевом), появлением атрофии
и т. д.
Применяют также специальные измере­
ния с помощью простейших приборов (сто-
помер Фридланда, измерение длины ног с
помощью специальных подставок, марки­
рованных дощечек разной толщины и др.).
Специальными методами измеряют искрив­
ления позвоночного столба, супинацию или
пронацию стоп, величину их сводов и др.
Сравнительные данные измерения больной
и здоровой конечностей в совокупности с
другими клиническими данными являются
Рис. 18. Общее и посег­
ментное измерение длины важным фактором диагностики и определе­
нижней конечности. ния плана лечения больного.
32
 ОПРЕДЕЛЕНИЕ ФУНКЦИИ

Опрос и осмотр больного, пальпация, аускультация, установле­

ние объема активных и пассивных движений в суставах, определе­
ние мышечной силы и измерения не могут дать полного представ­
ления о функциональных нарушениях органов опоры и движения и
тех компенсаторных изменениях, которые наступили в организме
больного. Например, при параличе четырехглавой мышцы бедра и
парезе икроножной мышцы больной теоретически не может опи­
раться на ногу при ходьбе и стоянии, так как имеется дискордан-
тный тип поражения и коленный сустав при ходьбе не будет «замы­
каться», обеспечивая опорность конечности. При попытке нагру­
зить ногу она, под действием проекции центра тяжести тела, про­
ходящей позади коленного сустава, будет сгибаться в этом суставе,
складываясь как перочинный нож. При определении функции вы­
являются компенсаторные приспособления, обеспечивающие функ­
цию нижней конечности: больной при стоянии и ходьбе будет на­
клонять туловище вперед и в сторону поврежденной ноги и будет
опираться рукой о нижнюю треть бедра, «замыкая» тем самым ко­
ленный сустав. Если со временем развивается переразгибание в ко­
ленном суставе (genu recurvatum ), то это обеспечивает его устойчи­
вость путем пассивного «замыкания». Определение степени ком­
пенсации при анкилозах суставов, различных деформациях и по­
вреждениях, оценку функциональных способностей того или иного
органа опоры и движения больного производят путем наблюдения
над выполнением больным ряда обычных движений (отведение,
приведение, сгибание, разгибание, ротация конечностей, приседа­
ние, стояние, ходьба, сложные движения плечевого пояса, кисти,
одевание, еда и т. д.).
Щ адящая хромота, например, говорит о болевом синдроме, не
позволяющем больному полностью нагрузить ногу. Это встречается
при воспалительных заболеваниях, различных травмах. Н ещ адя­
щая хромота, наоборот, наблюдается при отсутствии боли и свиде­
тельствует чаще всего об укорочении конечности вследствие пере­
несенной травмы (неправильно сросшийся перелом с большим
смещением по длине или под углом), заболевания (анкилоз или
контрактура сустава) или наличия врожденной деформации (вро­
жденный вывих бедра, врожденная косолапость, спастический па­
ралич и т. д.). При этом больной, несмотря на хромоту, при ходьбе
полностью нагружает ногу.
Определенную помощь при исследовании функции до и после
лечения и документации этих данных оказывают фото- и киносъем­
ки, а также такие дополнительные методы исследования, как, на­
пример, биомеханика, без которой в ряде случаев невозможно пра­
вильно оценить функциональное состояние пораженных отделов
аппарата движения и опоры, такие факторы, как ходьба, стояние,
сидение больного, появление различных искривлений и т. д. Кости,
суставы и мышцы, в особенности конечностей, образуют динами­
ческие соединения, построенные по принципу рычагов. От точек
приложения мышечной силы, степени выраженности ее, силы со­
2 955 33
противления и действия мышц-антагонистов, расположения точек
опоры зависят, например, сила, направление и скорость движений
как отдельных сегментов, так и всей конечности в делом, развитие
той или иной деформации и пр. Биомеханика позволяет раскрыть
механогенез различных функциональных расстройств и компенса­
торно-приспособительных процессов, возникающих у больных с раз­
личными нарушениями опорно-двигательного аппарата (причины
возникновения, например, нарушений статики и динамики, возник­
новения патологической осанки, отклонения от нормы выносливости
как отдельных мышц, так и различных мышечных групп и т. д.).
Впервые в нашей стране первый отдел биомеханики был создан
по инициативе М. И. Ситенко в Харькове в институте ортопедии и
травматологии в 1934 г. выдающимся ученым JI. П. Николаевым.
Директор этого института М. И. Ситенко, считая биомеханику фи-
лософией ортопедии, указывал, что она является основой правиль­
ного ортопедического мышления, позволяет правильно разобраться
в больном и безошибочно наметить нужное именно для данного
пациента лечение.
Из других дополнительных методов определения функциональ­
ных расстройств следует отметить гипсовые слепки до и после лече­
ния, обрисовки карандашом на бумаге деформаций, что позволяет
определить прогрессирование или стабильность их. Методом отпе­
чатков на бумаге стоп с помощью типографской краски удается вы­
яснить состояние сводов их и др. Различные электрофизиологичес-
кие, осциллографические и другие методы исследования позволяют ,
выявить особенности функционального состояния нервно-мышечной
системы, сосудов и др. Важность этих дополнительных методов ис­
следования для ортопедотравматологического больного неоспо­
рима.
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Данные рентгенологического исследования имеют важное зна­
чение для обследования ортопедотравматологического больного и ,
уточнения диагноза. Этот метод применяют также в процессе лече­
ния и при оценке его результатов. Рентгенологическому исследова- ;
нию всегда должно предшествовать всестороннее клиническое изу­
чение больного, только тогда оно приобретает диагностическое
значение. Этот метод позволяет уточнить характер и степень рас­
пространения патологического процесса, повреждения или дефор­
мации. При некоторых заболеваниях рентгенологический метод ис­
следования становится основным, без которого невозможен пра­
вильный диагноз (уточнение характера опухоли кости, системные
остеодистрофические заболевания скелета и т. д.).
Рентгеновские снимки при повреждениях и заболеваниях орга­
нов опоры и движения должны производиться при правильной ук­
ладке больного минимум в двух проекциях (переднезадней и боко­
вой). В некоторых случаях для уточнения клинических данных
делают добавочные снимки в косых или каких-либо других специ­
альных проекциях и укладках. В клинике ортопедии и травматоло­
гии большое значение приобретают повторные после распознава­
34
ния заболевания или повреждения рентгенологические исследова­
ния, позволяющие оценить динамику развивающихся патологических
процессов, ход процесса репарации и заживления перелома, харак­
тер изменений в параартикулярных тканях при их оссификации в
результате травмы и т. д. Однако рентгенологическим методом ис­
следования злоупотреблять нельзя, а следует шире использовать
методы клинического исследования, например, метод сравнитель­
ного измерения сегментов конечности с помощью сантиметровой
ленты и др.
Рентгеновские снимки необходимо делать в присутствии врача-
травматолога, так как только он может выбрать нужный для по­
становки диагноза правильный ракурс снимка и указать точно зо­
ну предполагаемого повреждения.
В трудных для диагностики случаях (начальная стадия остео­
хондропатии, костно-суставного туберкулеза и др.) делают сравни­
тельные рентгеновские снимки больной и симметричной (здоровой)
сторон.
При переломах длинных трубчатых костей необходимо произво­
дить рентгенографию с захватом сустава, расположенного ближе к
перелому. Если же сломаны одна или обе кости двукостного сегмен­
та (предплечье или голень), рентгеновские снимки делают с захва­
том проксимально и дистально расположенных суставов.
В некоторых случаях прибегают к специальным рентгенологи­
ческим методикам обследования: томографии — послойной рент­
генографии, применяющейся для определения глубины залегания
в кости очага или инородного тела; обычной фистулографии; сте­
реорентгенографии — объемной контрастной рентгенографии, ис­
пользующейся при определении характера извилистости свищевых
ходов; ангиографии — при сосудистой патологии и некоторых кост­
ных опухолях и т. д.
В клинике ортопедии и травматологии проводят также рентге­
носкопию, например, при выявлении смещения крупных фрагмен­
тов кости при переломах и других грубых изменений в костях. Этим
методом определяют также наиболее удачную проекцию для про­
изводства рентгеновского снимка.
Применение электронно-оптического преобразователя (ЭОП)
значительно повысило значение рентгеноскопии в ортопедии и
травматологии, так как он усиливает, изображение более чем в
1000 раз и сильно снижает лучевую нагрузку на больного и меди­
цинский персонал. Используя ЭОП, мож^ю под экраном произво­
дить сопоставление фрагментов сломанной кости, проверять качест­
во репозиции, исследовать функцию сустава и т. д. С помощью элек­
тронно-оптического преобразователя можно снимать кинофильмы
с просвечивающего экрана, показывать характер движений в суста­
вах, степень нарушения их функции при различных повреждениях и
заболеваниях, демонстрировать сократительную способность мышц,
функцию позвоночного столба при повреждениях дисков и их деге­
неративных изменениях и т. д. Метод кинорентгенографии находит
все большее применение в ортопедии и травматологии. Такой метод
исследования суставов как артрография используется с целью ис­
2* 35
кусственного контрастирования мягких тканей сустава, не содер­
жащих известковых солей, и для выявления силуэтного изображе­
ния полости сустава. Этот метод широко применяется в показан­
ных случаях при исследовании повреждений и заболеваний колен­
ного сустава, являющегося сложным анатомическим образованием.
С помощью артрографии определяют состояние хрящевых дисков,
крестообразных связок, капсулы сустава, выявляют деструктивные
процессы суставных поверхностей и т. д. В качестве контрастного
вещества при этом в соответствии с поставленными задачами могут
быть использованы газ — кислород, воздух, аргон, углекислый газ
(артропневмография) или вещества, имеющие большую, чем мяг­
кие ткани, относительную плотность — кардиотраст, триомбрин
(триотраст), урографин, верографин (позитивное контрастирова­
ние) (В. Я. Яковец). Позитивное контрастирование используют так­
же при исследовании позвоночного канала с целью распознавания
спинно-мозговой грыжи — выпячивания в полость канала nucleus
pulposus при разрыве межпозвоночного фиброзного диска вследст­
вие травмы или заболевания. Наличие грыжи определяют по де­
фекту заполнения канала контрастным веществом (липоидол и Др.).
Иногда применяют лимфографию конечности, особенно при опу­
холях и слоновости. Метод заключается во введении красящего ве­
щества (синьки) под кожу стопы или кисти, голени или предплечья,
что делает видимыми крупные лимфатические сосуды. Над одним
из сосудов под местной анестезией делают небольшой разрез кожи
и в него вводят контрастное вещество, хорошо видимое на рентге­
новском снимке.
В последние годы получила распространение электрорентгено­
графия. Метод заключается в том, что с помощью специальной
приставки к рентгеновскому аппарату получают изображение любо­
го отдела аппарата движения и опоры на обыкновенной бумаге.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
К лабораторным методам исследования относятся исследова­
ния крови (клинический анализ, СОЭ), мочи, жидкостей, получен­
ных при пункции (спинно-мозговой или из сустава, абсцесса, ин­
фильтрата, кости), различные биологические реакции (на туберку­
лез, эхинококк и др.), исследования тканей, взятых хирургическим
путем (биопсией), электрофизиологические исследования при оп­
ределении состояния нервно-мышечной системы и т. д. -
В лабораторных условиях применяются микроскопический (гис­
тология, цитология, гистохимия), биохимический, бактериологичес­
кий, бактериоскопический и биологический методы.
В последние годы в связи с применением пересадок аллогенных
тканей широко используются серологические и иммунологические
лабораторные исследования, направленные на изучение тканевой
несовместимости.
Результаты лабораторных исследований оценивают в совокупно­
сти с местными проявлениями заболевания и общим состоянием ор­
ганизма больного в целом.
В необходимых случаях прибегают к таким хирургическим ме­
36
тодам исследования, как биопсия, пробному вскрытию сустава, з а ­
канчивающемуся тем или иным оперативным вмешательством,
пункции сустава, артроскопии и т. д.

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

При заболеваниях и повреждениях органов опоры и движения

применяются два основных метода лечения: консервативный и опе­
ративный.

КОНСЕРВАТИВНЫЙ МЕТОД

К консервативному методу лечения относятся следующие его

виды: лечебная физкультура, механотерапия, трудотерапия, мас­
саж, тепловые процедуры, электролечение, климатотерапия, рент­
генотерапия, гипсовые повязки и шины, мягкие повязки и фикси­
рующие средства, метод постоянного вытяжения, ортезы (ортопе­
дические аппараты), протезирование и др. Перечисленные виды
консервативного лечения имеют свои показания и противопоказа­
ния.

Лечебная физкультура
Цель лечебной физкультуры заключается в восстановлении
(полном или частичном) утраченной в результате травмы или з а ­
болевания функции, а также предупреждении развития деформа­
ции одного или нескольких сегментов или анатомических областей
аппарата движения и опоры.
Методы лечебной физической культуры применяют в соответст­
вии с терапевтическими задачами по восстановлению функции ап­
парата движения и опоры с учетом общего состояния больного и
особенностей заболевания или последствия повреждения костей
сегмента или сустава. В основе метода лежит использование дви­
жения как биологического проявления жизнедеятельности мышц,
суставов, связок и т. д. Лечебная физкультура, примененная на ран­
них стадиях заболевания или при последствиях повреждений орга­
нов опоры и движения, помогает развитию мышечной силы, увели­
чению объема движений в суставе, опорной функции нижней и хва­
тательной функции верхней конечностей и т. д. Это помогает
больному быстрее возвратиться к трудовой деятельности. В соот­
ветствии с состоянием больного и особенностями травмы или забо­
левания аппарата движения и опоры дозируют и методически на­
правляют применение лечебной физкультуры.
Лечебная физкультура в ортопедии и травматологии применя­
ется как с лечебной, так и с профилактической целью. Примером
может служить активное сокращение четырехглавой мышцы бед­
ра («игра надколенником») при лечении перелома бедренной кости
методом скелетного вытяжения, стимулирующее кровообраще­
ние (микроциркуляцию) в поврежденном сегменте, что способству­
ет улучшению сращения перелома, предотвращает развитие атро­
37
фии упомянутой мышцы, играющей важное значение в функции
коленного и тазобедренного суставов. Сокращения эти могут на­
значаться буквально с первых дней лечения.
Лечебная физкультура не имеет возрастных противопоказаний.
Она может назначаться как в первые недели жизни детям с врож­
денной деформацией аппарата движения и опоры (кривошея, ко­
солапость, косорукость и др.), так и людям пожилого возраста для
восстановления функции поврежденного сегмента, а также профи­
лактики осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудис­
той систем (дыхательная гимнастика для больных с переломами
шейки бедренной кости и т. д .).
При назначении лечебной физкультуры оценивают общее со­
стояние больного, степень его тренированности и особенности забо­
левания или повреждения аппарата движения и опоры. При этом
обязательно должны определяться исходные положения при выпол­
нении упражнений — лежа, сидя или стоя. Нагрузка должна быть
дозированной, постепенно возрастающей^ движения — простыми,
определенной амплитуды. Важно установить степень усилий боль­
ного при выполнении комплекса движений.
Выполняемые больным гимнастические упражнения и различ­
ные движения могут быть активными, совершаемыми самим боль­
ным (с предметами — мячом, валиком, палкой и без предмета),
пассивными, осуществляемыми методистом или специальными ап­
паратами, и активно-пассивными с преодолением сопротивления
мышечной силы методиста или специальных приборов с пружина­
ми, резиной или грузами (эспандер и др.).
Широкое распространение в последнее время получила лечеб­
ная гимнастика в воде. С этой целью используют плавательные бас­
сейны и металлические обширные ванны. Эффект подводной гимна­
стики заключается в том, что в воде значительно снижается масса
тела, что облегчает движение. Выявление остаточной мышечной си­
лы под водой также имеет практическое значение.
Лечебная физкультура дает особенно хорошие результаты в
комплексе с другими методами лечения. П р о т и в о п о к а з а ­
н и я м и к назначению лечебной физкультуры являются острая не­
достаточность сердца, высокая температура тела, тяжелые заболе­
вания почек, легких и т. д.

Механотерапия
В ортопедии и травматологии этот вид лечебной физкультуры
применяется очень широко. Он основан на применении в лечебных
целях дозированных активно-пассивных движений, выполняемых
больным на специальных аппаратах, построенных по принципу дву­
плечного рычага (аппараты Цандера) или балансирующего маятни­
ка (аппараты Крукенберга).
Основа метода заключается в методически повторяемых движе­
ниях больным на специальных машинах, ускоряющих процесс вос­
становления двигательной функции того или иного отдела (сегмен­
та) аппарата движения и опоры. Больной в соответствии с прояв­
38
ляющимися субъективными ощущениями (боль, ограничение
подвижности, быстрая утомляемость) может сам дозировать силу
и объем производимых движений. Механотерапевтические аппараты
позволяют выполнять движения с заданными скоростью, силой на­
грузки и объемом движений. Аппараты типа Цандера, например,
применяют на суставах, подчиняющихся принципу действия рычага
(коленный, локтевой). Амплитуду движений при этом определяют
каждый раз исходным положением рычага (сегментом конечности).
Что же касается аппаратов системы Крукенберга, то силу сопро­
тивления мышц, нарастание и ослабление их противодействия изме­
ряют балансировкой маятника и перемещением груза вдоль самого
маятника. Амплитуда движений сустава может быть задана пред­
варительно. Зависит она от величины размаха маятника, которая
приводится в соответствие с объемом движений в конкретном су­
ставе.
Механотерапия предусматривает правильную установку прокси­
мального сегмента конечности на аппарате (ось движения должна
соответствовать оси движения разрабатываемого сустава), надле­
жащую фиксацию сегментов на аппарате, исходящую из их нор­
мального физиологического положения и не нарушающую кровооб­
ращения (фиксирующие лямки не должны быть затянуты очень ту­
го). Необходимо правильно дозировать мышечные усилия боль­
ного.
П о к а з а н и я м и к механотерапии служат тугоподвижность в
суставах, различного рода контрактуры и рубцовые сращения мяг­
ких тканей, парезы и параличи.
Гнойные процессы, выраженные болевые синдромы, контракту­
ры суставов при неокрепшей мозоли после переломов являются
п р о т и в о п о к а з а н и я м и к назначению механотерапии.

Трудотерапия
Трудотерапия — это использование обычных в быту и привыч­
ных рабочих движений с лечебной целью для восстановления функ­
ции. Она нашла широкое применение в практике лечебных учреж­
дений ортопедотравматологического профиля.
Трудотерапия является одним из видов лечебной физкультуры.
Она предусматривает использование остаточных функций повреж­
денного сегмента аппарата движения и опоры и сохраняющихся
остаточных трудовых навыков в качестве лечебного фактора. Тру­
дотерапия — процесс сложный. Прежде всего она имеет своей це­
лью воздействовать на психику больного и убедить его в том, что
он может и должен использовать остаточные возможности утрачен­
ной функции поврежденных отделов конечностей в различных тру­
довых процессах. Эти трудовые процессы могут, иметь прикладную
художественную значимость или воспитывать в больном новые,
присущие конкретному больному, индивидуальные трудовые на­
выки.
Трудотерапия важна с точки зрения включения в лечебный про­
цесс элемента творчества больного.
 Ценность применения этого метода заключается в том, что боль­
ной, разрабатывая поврежденный сегмент аппарата движения и
опоры в порядке трудотерапии, может развить новые компенсатор­
ные механизмы или рабочие навыки, освоить определенный объ­
ем профессиональных движений и приобрести новую специаль­
ность.
Трудотерапия нормализует день больного, снижает путем кон­
центрации внимания больного на выполняемой им работе эмоцио­
нальное напряжение, развивает в больном навыки трудовой дея­
тельности, а также содействует закреплению результатов достигну­
того лечения.
В основе освоения новых трудовых навыков трудотерапии лежит
физиологическое понимание терапевтического воздействия труда,
высказанное И. П. Павловым: в труде тренируется сила нервных
процессов, нормализуется их связь с головным мозгом. Опыт пока­
зал, что в тех ортопедотравматических учреждениях, где есть ка­
бинеты лечебной гимнастики и трудотерапии, больные возвращают­
ся к общественно полезной работе значительно раньше.
В прямой связи с трудотерапией находится такое понятие как
развитие компенсаторных приспособлений у больных с различными
заболеваниями или дефектами конечностей. Приспособляемость ор­
ганизма человека к новым условиям поистине огромна.
При утрате обеих рук, например, или при наличии дефектов кис­
тей, больной может в течение нескольких месяцев научиться обслу­
живать себя с помощью нижних конечностей. Безногие же инвали­
ды быстро обучаются хождению на протезах, а больные с полным
параличом мышц нижних конечностей зачастую предпочитают хож­
дение на руках (рукоходы) ношению тяжелых ортопедических ап­
паратов.
Поэтому чрезвычайно важно способствовать выработке у боль­
ного с помощью трудотерапии или воспитанием нового динамичес­
кого стереотипа объема движений в направлении приобретения но­
вых трудовых навыков или навыков, направленных на самообслу­
живание, что имеет огромное социальное значение. Этим целям и
задачам и должны служить кабинеты физиотерапии, лечебной физ­
культуры и трудотерапии, играющие большую роль в деле реабили­
тации (восстановление утраченных функций органов движения и
опоры) ортопедотравматологических больных, о чем речь пойдет
несколько ниже.

Массаж
М ассаж — это лечебный метод, в основе которого лежит нане­
сение на поверхность тела человека дозированных механических
раздражений.
Вызывая передвижение тканевых жидкостей (крови и лимфы),
сжатие, растяжение и смещение тканей, массаж благотворно влия­
ет на состояние сосудистой и нервной систем.
Массаж улучшает обменные процессы в коже и тканях, способ­
ствует рассасыванию отложений в тканях, оказывает болеутоляю-
40
 щее действие, повышает сократительную способность мышц, что
особенно важно у ортопедотравматологических больных.
Массаж, как одно из средств медицинской реабилитации в орто­
педотравматологической практике, нашел широкое применение.
Массаж проводят на полностью расслабленных мягких тканях
с лечебной и профилактической целями. Основными приемами мас­
сажа являются поглаживание, растирание, разминание, поколачи-
вание и вибрация.
В последние годы широко начали применять подводный гидро­
массаж водной струей, подаваемой в ванну под давлением, и вибра­
ционный гидромассаж с помощью сжатого воздуха, подаваемого
специальной установкой в ванну или специальный танк Губбарда.
Кожа массируемого участка должна быть здоровой, сухой и чис­
той. Ее предварительно протирают камфорным спиртом и присыпа­
ют тальком.
Массаж различных областей тела человека, а также массаж при
заболеваниях или при последствиях травматических повреждений
аппарата движения и опоры имеет свои особенности. Например, при
массаже приводящих мышц бедра верхнюю часть бедра и паховую
область не массируют, так как в первом случае затрагивается реф­
лексогенная зона половых органов, а во втором — лимфатические
узлы. Массаж коленного сустава и мышц нижней конечности после
длительной иммобилизации по поводу диафизарного перелома кос­
тей голени производят, а при воспалительном заболевании его —
нет и т. д.
Продолжительность массажа 10— 15 мин. Всего назначают 15—
20 сеансов. После небольшого перерыва упомянутое число сеансов
можно повторить. Массаж можно чередовать с другими физиотера-
, певтическими процедурами. Он более эффективен после тепловых
( процедур (тепловые ванночки, суховоздушные ванны, озокерит,
; парафин и др.), а при назначении в комплексе с электропроцедура-
! ми и лечебной физкультурой должен предшествовать им. П о к а -
| з а н и я м и к назначению массажа служат последствия травм, па-
' раличи, парезы, контрактуры, деформации позвоночного столба и
стоп, дегенеративные процессы в суставах, слабость мышц, недоста­
точность связочного аппарата и др. М ассаж может быть назначен
и при отеке конечности, являющемся следствием нарушения лимфо-
оттока после травмы. Такой массаж принято называть отсасываю­
щим, или отвлекающим. Производят его от периферии к центру
(в краниальном направлении).
При повреждениях локтевого сустава, в связи с тем, что мягкие
ткани его весьма подвержены посттравматическим оссифицирую-
щим процессам, сустав не массируют, а в противном случае можно
легко вызвать нежелательное осложнение в виде оссифицирующего
1 миозита.
П р о т и в о п о к а з а н и я м и к массажу служат нарушения
целости кожи или ее заболевания, гнойные и воспалительные про­
цессы, тромбофлебит, повышенная температура тела, злокачествен­
ные новообразования, развившаяся оссификация тканей после
травмы и др.
 Тепловы е проц едуры (тер м о тер ап и я)

Термотерапией называется применение с лечебной целью тепла

нагретых физических сред, к которым относятся парафин, озокерит,
лечебные грязи, песок, вода, воздух и др. Преобладающим раздра­
жителем этих процедур является умеренный температурный фак­
тор, влияющий на рецепторы кожи и подлежащих тканей, способ­
ствующий вследствие расширения артериол усилению кровотока.
Это приводит к местной гиперемии, усилению процессов микроцир­
куляции и, следовательно, обмена в тканях и органах, регенератор­
ным процессам в них и рассасыванию продуктов тканевого
распада.
Грязелечение, вызывая глубокое прогревание тканей, оказывает
на организм больного благотворное влияние своими физическими и
химическими агентами. Воздействуя на периферические нервные
окончания, грязелечение тонизирующим образом влияет на нервную
систему больного в целом, а проникновение ионов, содержащихся в
грязи, оказывает стимулирующее действие на обменные процессы
в тканях. Д ля глубокого прогревания тканей применяют также па­
рафин и озокерит.
Температура, продолжительность и число тепловых процедур
определяются врачом в соответствии со строгим учетом индивиду­
альных особенностей организма больного.
П р о т и в о п о к а з а н и я м и к назначению этих процедур слу­
ж ат расстройства сердечно-сосудистой системы, туберкулез легких,
злокачественные новообразования и др.

Электролечение
Электролечение, или электротерапия — применение с лечебной
целью различных видов электричества. С помощью этих процедур
можно влиять на регуляторную функцию различных отделов нерв­
ной системы, крово- и лимфообращение, процессы обмена в тканях
и др.
Из электропроцедур в ортопедии и травматологии чаще всего
применяют фарадизацию и гальванизацию — раздражение мышеч­
ной ткани соответственно переменным и постоянным током.
В момент включения и выключения тока в мышце возникает раз­
дражающий эффект, поэтому степень раздражения ее будет прямо
пропорциональна частоте замыкания и размыкания тока. Эта зако­
номерность и лежит в основе лечения электричеством. При глубо­
кой степени паралича мышцы быстро истощаются, поэтому приме­
няют гальванизацию с небольшим числом перерывов тока. При
легком парезе или при вынужденной бездеятельности (фиксация ко­
нечностей гипсовой повязкой, длительное пребывание больного в по­
стели) мышцы ослабевают, поэтому назначают фарадизацию. Чис­
ло перерывов тока и его силу можно постепенно увеличивать по
показаниям, регулируя специальными приборами.
Лечение электрическим током является своеобразным методом
пассивной гимнастики, с помощью которого можно вызвать сокра-
42
 щения как определенных мышечных групп, так и изолированных
мышц.
Применяют электролечение при парезах и параличах централь­
ного и периферического типа, после пересадки мышц, при наруше­
нии координации движений и др.
При спастическом параличе для снятия мышечного спазма при­
меняют тетанизирующий ток.
Применяя электрофорез, посредством постоянного тока в орга­
низм больного при заболеваниях и последствии травмы аппарата
движения и опоры вводят различные лекарственные вещества (их
ионы) целенаправленного действия (кальций, хлор, гидрокортизон,,
новокаин, йодистые препараты и д р .). Ион кальция, например, дей­
ствует резорбтивно и фибролитически, а натрия — уменьшает боле­
вые ощущения и воспалительные явления. Ионы ацетилхолина и-
гистамина обладают сосудорасширяющим эффектом, а йода, как и.
ионы кальция,— фибролитическим.
При заболеваниях аппарата движения и опоры (последствия
травмы, миальгия, периартриты, бурсит, радикулит и др.) хорошие
результаты дают также диадинамические токи Бернара, ультразвук
и др.
Электрическая энергия может быть преобразована в тепловую.
В частности, с лечебной целью применяют переменный ток высокой
частоты большой силы и небольшого напряжения. Этот вид элек­
тролечения называется диатермией. В результате ее применения в
тканях образуется тепло, прогревающее поверхностные и глубоко
расположенные ткани. Под действием тепла активизируются реф­
лекторные механизмы, способствующие усилению крово- и лимфо­
обращения, а следовательно питания. Улучшаются окислительно­
восстановительные процессы в тканях, нормализуется их обмен.
Диатермия улучшает фагоцитоз при воспалительных процессах, по­
нижает возбудимость нервных окончаний, что уменьшает боль. Все
это сказывается положительно на течении патологического процес­
са аппарата движения и опоры.
Равномерное прогревание тканей достигается электромагнитны­
ми колебаниями ультравысокой частоты, в которые преобразовыва­
ется электрический ток. С помощью УВЧ-терапии можно регули­
ровать глубину прогревания тканей. Диатермия и УВЧ-терапия
п о к а з а н ы при контрактуре, миозите, артрите различной этио­
логии, болезненном бурсите и др.
П р о т и в о п о к а з а н и я м и к назначению электропроцедур
являются заболевания кожи, злокачественные новообразования, не­
достаточность кровообращения, гипертоническая болезнь III степе­
ни, острое кровотечение и др.

Бальнеотерапия
При восстановлении функции аппарата движения и опоры баль­
неотерапию применяют довольно широко. К ней относится лечение
различными ваннами и минеральными водами различного химичес­
кого состава. С этой целью используют рапные ванны, торфо- и гря-
43;
t
зелечение, электрогрязелечение, ванны из минеральной и радиоак­
тивной (радон) воды, а также из обычной воды с добавлением в
нее солей, различных экстрактов (хвойные ванны) и др.
Бальнеотерапия оказывает местное и общее действия. Местный
терапевтический эффект сказывается сразу после принятия проце­
дуры и может продолжаться в течение нескольких часов после ее
принятия. Общее действие выражается в благотворном успокаива­
ющем эффекте, оказываемом на нервную систему, в нормализации
обменных процессов в организме и др.

Климатотерапия
Влияние климата, сезонов года и погоды на здоровый и особен­
но больной организм человека неоспоримы. С давних времен солн­
це, воздух и вода являются естественными оздоровительными фак­
торами природы и верными союзниками врача в деле восстановле­
ния здоровья человека. Разумно дозируя пребывание больного на
солнце, свежем воздухе, включая и морозный, сочетание их с вод­
ными процедурами, можно повысить общую сопротивляемость ор­
ганизма и улучшить течение местных процессов, в частности, кост­
но-суставного туберкулеза.
Последствия травм, дистрофические и системные заболевания
аппарата движения и опоры, рахит, костно-суставной туберкулез и
ряд других заболеваний часто являются п о к а з а н и е м к лече­
нию морским, горным, лесным и степным климатом. Климатотера­
пию сочетают с морскими купаниями, различными ваннами (серо­
водородными, радоновыми, морскими и др.), рациональным пребы­
ванием на солнце (гелиотерапия), грязелечением.
Направляя больного в определенную местность, необходимо учи­
тывать атмосферное давление, температуру воздуха, солнечную ра­
диацию, а также общее состояние больного.
Климатотерапия повышает общий жизненный тонус организма
больного и улучшает обменные процессы как в тканях пораженного
сегмента органа опоры и движения, так и в организме в целом.

Рентгенотерапия
Рентгенотерапия, или лечение посредством лучей Рентгена, при­
меняется при необходимости глубокого местного воздействия на
болезненные ткани или очаги.
Как метод лечения лучами Рентгена ее используют при новооб­
разованиях костей, хроническом остеомиелите, спондилозе, дефор­
мирующем артрите, остеохондрите, костно-суставном туберкулезе,
особенно при spina ventosa и синовиальной форме туберкулеза ко­
ленного сустава, а также при других дегенеративно-дистрофичес­
ких и воспалительных заболеваниях костей и суставов.

44
 Г ип совы е п о в я зк и

В настоящее время для фиксации тканей с лечебной и транс­

портной целью широко используют гипсовые повязки. Н. И. Пиро­
гов детально разработал и предложил применять их в мирных це­
лях, а также в военно-полевых условиях при лечении огнестрельных
переломов.
Технически правильно и по показаниям наложенные гипсовые
; повязка или шина (лонгет) создают необходимый покой повреж­
денному органу, обеспечивают благоприятный исход консерватив­
ной терапии или оперативного лечения повреждения или заболева­
ния аппарата движения и опоры. Гипсовая повязка также служит
хорошим дренирующим средством для раны (впитывает секрет,
L отделяемый раной), предотвращает попадание в рану вторичной
инфекции, так как гипс, вследствие присущих ему адсорбционных
свойств, является хорошим физическим антисептиком. Основным
достоинством гипсовой повязки является ее фиксирующее свой­
ство.
П о к а з а н и я для наложения гипсовой повязки разнообразны.
В основном ее применяют при переломе, заболевании и поврежде­
нии сустава, сухожилий, позвоночного столба, контрактуре, костно­
суставном туберкулезе, рнутрисуставном переломе, обширных ин­
фицированных ранах мягких тканей, врожденной и приобретенной
деформации, различных ортопедических операциях (остеотомия,
реконструктивные операции на костях и д р .).
В военное время различные виды гипсовых повязок накладыва­
ют при огнестрельных переломах как с лечебной целью, так и с це­
лью транспортной иммобилизации при эвакуации раненых.
Все гипсовые работы производят в специально оборудованной
комнате (гипсовом зале), оснащенной водопроводом с горячей и хо­
лодной водой, гипсоулавливателями (гипсоотстойниками) и вытяж­
ной вентиляцией, где должны находиться столы для нагипсовыва-
" ния бинтов, специальная вертикальная рама Гоффы для наложения
• корсетов, шкафы для хранения инструментов и заготовленных на-
гипсованных бинтов различных размеров и др. Гипсовую повязку
накладывает врач вместе с гипсовым техником в вертикальном или
горизонтальном положении больного, а также в положении сидя.
Д ля наложения больших гипсовых повязок на нижние конечности
и таз существуют специальные деревянные и металлические столы
различных конструкций (Никифоровой, Howly и т. д.), простые
узкие деревянные столы, к которым крепятся тазодержатели, а
также деревянные ящики под спину, подставки под нижние конеч­
ности и др. (рис. 19).
В ортопедии и травматологии применяется медицинский, или
жженый, гипс (gupsum ustum )— C aS 04 - 0,5H 20 . Соединяясь с во­
дой, он превращается в вещество (C aS 04 - 2H 20 ), затвердевающее в
■ течение 5—10 мин.
Медицинский гипс в виде мелко размолотого порошка следует
хранить в сухом месте в закрытом помещении, куда не должна про­
никать влага. Перед употреблением его просеивают через густое
45
 Рис. 19. Стол для гипсовых работ с тазодер-
жателем Гохта, под спину больной подложен
специальный деревянный ящик.

сито, отделяя комки и крошкообразные частицы. Наносят гипс на

марлю, втирая его рукой или специальными приспособлениями рав­
номерным слоем толщиной до 5 мм. Размеры марлевых заготовок
различны в зависимости от вида и величины гипсовой повязки
(ширина от 9 до 24 и даже 36 см, длина — 1—2, реже 3 м).
Нагипсованный марлевый бинт складывают рыхло для лучшего
пропитывания его водой. Перед наложением гипсовой повязки на­
гипсованный бинт погружают в воду на 1—2 мин (до прекращения
выделения пузырьков воздуха), а затем слегка отжимают, сдавли­
вая его от краев к центру.
Применяемые гипсовые бинты должны быть без кромок, могу­
щих вызвать перетяжку мягких тканей и сосудисто-нервные расст­
ройства. Последнее время, широко применяются перфорированные
гипсовые бинты в целлофановой или бумажной упаковке, изготов­
ленные фабричным способом.
Ц иркулярную гипсовую повязку накладывают либо прямо на
тело (бесподкладочная гипсовая повязка), либо на ватно-марлевую
прокладку. Последняя предохраняет выстоящие участки тела —
естественные костные выступы от давления гипсовой повязки, что
может вызвать образование пролежней.
Правильно и умело наложенная гипсовая повязка должна быть
прочной и достаточно легкой. Прочность гипсовой повязке придает
чередование циркулярных ходов гипсового бинта с продольным.
При хорошем качестве гипса 5—6 слоев бывает достаточно для
прочности повязки. Если гипсовая повязка умело наложена, у боль­
ного не возникает неприятных ощущений. Неправильно наложенная
повязка сдавливает мягкие ткани, вызывает боль и расстройства
сосудистого и нервного характера, влекущие за собой тяжелые
осложнения: параличи, омертвение конечностей, тяжелые необра-
46
Рис. 20. Инструментарий, применяемый при наложении и снятии гипсовой по­
вязки:
/ — пилы ; 2 — н о ж и ; 3 — нож н и цы ; 4 — кл ю в В о л ьф а д л я о тги б а н и я к р а е в гипсовой п о вя з­
ки; 5 — ги псо р асш ир и тел ь К норе; 6 — н о ж н и ц ы Ш ти лл е д л я р а зр е за н и я ги п совы х п овя зо к.

тимые изменения в мышцах (ишемическая контрактура Фолькмана

на верхней конечности) и т. д.
Вот почему важно в течение 48 ч после наложения гипсовой по­
вязки следить за периферической частью конечности, свободной от.
гипса. Цианоз, отек, похолодание, понижение или даж е полная по­
теря чувствительности говорят о резких нарушениях артериального
и венозного кровообращения, а также иннервации. При наличии
таких грозных признаков гипсовая повязка и ватно-марлевая про­
кладка должны быть немедленно рассечены с помощью специаль­
ных инструментов до кожи. Края рассеченной гипсовой повязки
раздвигают с помощью гипсорасширителя Кноре, а края ее отгиба­
ют клювом Вольфа (рис. 20). При восстановлении кровообращения
и иннервации разрезанную и расширенную гипсовую повязку укреп­
ляют циркулярными ходами мягкого гипсового бинта или ж е зам е­
няют новой.
При неправильно наложенной повязке в местах естественных
костных выступов появляется чувство жжения, вызванное давлени­
ем. В этих случаях необходимо вырезать «окно» и полностью осво­
бодить данную область от давления, так как под гипсом может
образоваться пролежень (рис. 2 1 ,а ). После исчезновения этих ощу­
щений «окно» можно загипсовать.
«Окно» в гипсовой повязке вырезают и при необходимости реви­
зии послеоперационной раны или перевязки поврежденной части
конечности. Такие гипсовые повязки называются окончатыми. Если
Рис. 21. Окончатая (а) и мостовидная Рис. 22. Циркулярные гипсовые повяз­
(б ) циркулярные гипсовые повязки. ки, применяемые для фиксации голени
и коленного сустава (а), бедра и тазо­
бедренного сустава (б).

повреждения тканей на конечностях настолько обширны, что «окно»

в гипсовой повязке не позволяет производить необходимые мани­
пуляции, или если свищи, расположенные на разных поверхностях
того или иного сегмента, требуют промывания и перевязок, накла­
дывают мостовидную повязку (рис. 21 ,6 ). Последняя состоит из
«гильз» (циркулярные гипсовые повязки), накладываемых на смеж­
ные сегменты, и соединяющего их моста. Мостом служит мощный
гипсовый лонгет, вгипсованный изогнутый металлический прут, или
специальная металлическая скоба. Таких мостов может быть до
3—4.
Если кожа цела и в перевязках нет необходимости, но конеч­
ность необходимо иммобилизировать, накладывают круговую, или
циркулярную, гипсовую повязку. Примером может служить гипсо­
вая повязка при переломе костей голени и повреждении коленного
сустава, фиксирующая стопу, голеностопный, коленный, тазобед­
ренный суставы и таз с нижним отделом туловища (рис. 22). При
необходимости устранить патологическую установку конечности или
контрактуру сустава применяют этапную гипсовую повязку, состоя­
щую из одной, двух или нескольких несъемных частей, соединенных
съемными (этапными) гипсовыми «гильзами». Патологическая
установка конечности (деформация, искривление оси и др.) или
контрактура устраняются не сразу (одномоментно), а постепенно,
в несколько этапов. Отсюда и название: этапная гипсовая повязка.
С этой целью снимают этапную гипсовую гильзу, устраняют, на­
сколько возможно, деформацию или контрактуру и фиксируют ко­
нечность в положении достигнутой коррекции, вновь накладывая
этапную гипсовую гильзу.
Если имеются стойкие контрактуры, не поддающиеся одномо­
ментному воздействию при смене этапов, применяют гипсовую по-
48
Рис. 23. U -образная гипсовая повязка с кольцами института им. М. И. Ситенко
(а) и повязка Дельбе (б), применяемые при переломах костей голени и голено­
стопного сустава.

вязку с закруткой, или с постоянно действующей эластической тя­

гой, сила которой соразмеряется с характером и степенью выражен­
ности деформации. Благодаря дозированной и постоянной тяге,
создаваемой закруткой, которая закреплена между двумя несъем­
ными циркулярными гипсовыми повязками, наложенными на
соседние с контрактурой сегменты, удается устранить контрактуру
без применения одномоментных грубых усилий. По мере уменьше­
ния контрактуры и ослабления тяги закрутку подкручивают.
В клинической практике при необходимости одномоментно прог
водить фиксацию и разработку движений в суставе, накладывают
шарнирную гипсовую повязку, состоящую из двух «гильз», соеди­
ненных двумя парами вгипсованных металлических шин с шарни­
рами. Важно соблюдение непременного условия, заключающегося
в том, чтобы ось вращения шарниров совпадала с осью вращения
сустава.
Еще одним видом наиболее распространенных гипсовых повязок
являются кольцеобразные повязки (U -образная и повязка типа
Дельбе), широко применяемые при переломах костей голени без
смещения фрагментов, а также при некоторых повреждениях в об­
ласти голеностопного сустава (рис. 23). Эти повязки обеспечивают
надежную фиксацию, а также позволяют вовремя заметить умень­
шение отека и предотвратить вторичное смещение фрагментов.
Своевременное стягивание колец восстанавливает фиксирующие
свойства кольцеобразной повязки. Если же отек нарастает (после
перелома или после операции), мягкие ткани пролабируют в «окна»
между кольцами, предотвращая этим осложнения от сдавления.
49
Кольцеобразные повязки позволяют применять ранние движения в
голеностопном и коленном суставах.
Циркулярная гипсовая повязка, используемая при переломах
позвоночного столба, его искривлениях, для коррекции деформа­
ции при туберкулезном поражении его и прочих заболеваниях, а
также при некоторых операциях на позвоночном столбе, носит на­
звание гипсового корсета. Он фиксирует позвоночный столб и осво­
бождает его от нагрузки. Если процесс локализуется в шейном от­
деле позвоночного столба, накладывают гипсовый корсет с голово-
держателем или гипсовый воротник.
Нередко при наложении гипсового корсета с головодержателем
при ряде деформаций и заболеваний позвоночного столба (особен­
но у детей) в положении стоя для лучшей коррекции деформации
производят вытяжение за голову. С помощью петли Глиссона и
специальной рамы для наложения корсета, фиксирующей специаль­
ным поясом таз, производят дозированное вытяжение с целью кор­
рекции деформации, после чего накладывают гипсовый корсет с
головодержателем. Повязку тщательно моделируют в области кры­
льев подвздошных костей таза, а также в области подбородка и за­
тылка.
Часто применяют гипсовый корсет или полукорсет в сочетании с
циркулярной гипсовой повязкой, наложенной на верхнюю конеч­
ность, например торакобрахиальная повязка при переломах плече­
вой кости.
Заканчивая этот раздел, следует подчеркнуть преимущества гип­
совой повязки и некоторые ее недостатки, существующие помимо
перечисленных выше. Преимуществами гипсовой повязки являют­
ся иммобилизация с ее помощью фрагментов сломанной кости и со­
здание покоя всей конечности, предохранение раны от попадания
вторичной инфекции и воздействия на нее физических и химических
раздражителей, неизменно возникающих при лечении раны с по­
мощью частых перевязок, так как под гипсом сохраняется относи­
тельно постоянная влажность и температура. Все это нормализует
крово- и лимфообращение конечности. Гипс, обладая гигроскопич­
ностью, способствует всасыванию раневого отделяемого. Отдавая
верхними слоями, пропитанными раневым отделяемым (гноем), из­
быточную влагу в окружающую среду, гипс, являясь хорошим
адсорбционным веществом, служит хорошим дренирующим средст­
вом, постоянно отсасывающим содержимое раны, что благотворно
влияет на формирование грануляций и заживление раны. Все это
вместе взятое создает хорошие предпосылки для борьбы организма
с инфекцией.
Не следует неоправданно сменять гипсовую повязку вследствие
дурного запаха, появляющегося иногда из-под гипса или в местах
пропитывания его раневым секретом. Это особенно нежелательно
при открытом переломе с обширным повреждением мягких тканей
вблизи перелома, что может повлечь за собою повторное смещение
фрагментов сломанной кости. Лучше вырезать «окно» в гипсовой
повязке, перевязать рану и вновь загипсовать отверстие в гипсе, не
нарушая иммобилизации перелома.
50
 Если же гноя скопилось очень много и это вызвало мацерацию
кожи, но нет опасности вторичного смещения фрагментов, гипс сни­
мают, производят туалет раны, места мацерации смазывают цинко­
вой мазью и гипс накладывают вновь.

Шины
Шины — это различные приспособления или изготовленные про­
мышленным способом средства, предназначенные для фиксации
(иммобилизации) частей тела при различных повреждениях или за­
болеваниях аппарата движения и опоры. Подразделяют шины на
импровизированные (подготовленные из подручного материала —
дощечки, картон, куски пластмассы, любой находящийся под рукой
твердый материал, который предварительно перед наложением
обрабатывается ватой и марлей или бинтом) и табельные, имею­
щиеся на медицинском обеспечении в готовом виде. Последние мо­
гут быть предназначены для фиксации определенного сегмента
(предплечья, кисти, голени, стопы и др.) или могут быть универ­
сальными. Преимущество последних заключается в том, что ими
могут быть шинированы любые отделы аппарата движения и опоры.
Шины, в зависимости от цели, могут подразделяться также на
лечебные и транспортные. Лечебные шины накладывают на более
продолжительное время и предназначены они для создания покоя
и фиксации конечности в определенном положении на более или ме­
нее продолжительный срок (при некоторых переломах, травмах
суставов с гемартрозом без значительных смещений костных фраг­
ментов, после операций на сухожилиях или связках), придания
конечности функционально выгодное положение при заболевании
сустава и др.
Транспортные шины используются для временной иммобилиза­
ции при транспортировке пострадавшего.
Импровизированные транспортные шины применяются, как
правило, при оказании первой доврачебной или врачебной помощи
в тех случаях, когда под рукой отсутствуют табельные средства
шинирования. Шинирование это не отличается полноценностью и
при первой возможности должно быть заменено стандартными ши­
нами или шинами, изготовленными из гипса, обеспечивающими по­
стоянную лечебную или транспортную иммобилизацию.
Табельные (универсальные) шины — это обработанные ватой и
бинтом различной длины фанерные полосы, деревянные шины раз­
личных конструкций с приспособлениями, позволяющими соединить
их с помощью специальных узлов. Они могут быть и металлически­
ми, изготовленными из разной толщины проволоки и легко модели­
руемыми по силуэту конечности. Иногда применяют и набор зар а­
нее приготовленных в соответствии с размерами конечностей пласт­
массовых шин. Однако заранее изготовленные шины находят все
меньшее применение. Наибольшее распространение получили уни­
версальные шины, которые можно применить на любом сегменте.
Гипсовые шины изготовляют из нескольких слоев гипсового бинта.
Распластанный на столе лонгет накладывают на соответствующую
 Рис. 24. Съемная задняя
гипсовая шина с поясом и
стопами, применяемая при
различных патологических
состояниях тазобедренных
суставов.

часть тела, предварительно прикрытую одним слоем марли, и тща­

тельно повторяя контуры тела, моделируют до затвердения. Затем
шину снимают вместе с марлей и обрабатывают ее края (подравни­
вают, обрезают). После высушивания шиной можно пользоваться.
Подобная шина, изготовленная для туловища от ягодиц до головы
включительно в положении больного лежа на животе, носит назва­
ние гипсовой кроватки. После изготовления и высушивания в нее
помещают обшитую марлей подстилку (ватно-марлевую проклад­
ку). Повернув больного на живот, гипсовую кроватку, обработан­
ную упомянутым способом, накладывают сверху на больного и, под­
держивая больного за грудь, поворачивают его через бок вместе
с кроваткой, оставляя больного лежать в кроватке. Вынимают
больного из кроватки для ухода за кожей спины в обратном по­
рядке.
Д ля нижних конечностей и туловища применяют задние гипсо­
вые шины, изготовляемые в положении больного лежа на животе.
Д л я верхней конечности шины можно изготовлять в положении
больного сидя. Шины должны быть достаточно глубокими, обеспе­
чивающими покой и надежную фиксацию. Используют шины при
повреждениях и заболеваниях костей и суставов, когда нет угрозы
смещения фрагментов или рецидива контрактуры и когда требуется
фиксация в сочетании с уходом и применением различных процедур
(рис. 24). Шины так же, как и гипсовые кроватки, снабжаются ват­
но-марлевыми прокладками для создания максимального комфорта
конечности.
Гипсовые шины прибинтовывают к телу марлевыми бинтами
так, чтобы их легко можно было снять для проведения физиотера­
певтических процедур, лечебной гимнастики, массажа и пр. Гипсо­
вые кроватки применяют с лечебной целью (покой, терапия обез-
груживанием) при туберкулезном поражении позвоночного столба,
его искривлении и травме.
В последние годы предложено изготовлять шины и другие фик­
сирующие средства из пластических масс, различных затвердеваю­
щих смол и прочих синтетических материалов.
Металлические yi деревянные шины используют преимуществен­
но для временной иммобилизации при транспортировке пострадав­
шего. С этой целью наиболее часто применяют металлическую ши­
ну Джонса, проволочную сетчатую (лестничную) шину Крамера,
шину Томаса — Виноградова, а также деревянные шины: для верх­
ней конечности — шина ЦИТО, различные фанерные шины, для
нижней конечности — простые деревянные шины, модифицирован-
52
Рис. 25. Поэтапное наложение мяг­
кой фиксирующей повязки Шан­
ца (а, б) при ушибе шейного от­
дела позвоночного столба.

ные шины Ц И Т О , шина Ди-

терихса. Многие из перечис­
ленных выше шин широко
применялись в период Ве­
ликой Отечественной войны
и хорошо зарекомендовали
себя, особенно проволочно­
лестничная шина К р а м е р а и д ер ев ян н ая шина Д итерихса.
При наложении шины при переломе конечности необходимо
фиксировать не менее двух см еж ны х суставов. Конечности придают
функционально выгодное положение. При наличии раневой поверх­
ности и сильном артериальном кровотечении предварительно н а к л а ­
д ываю т жгут, асептическую повязку, а затем шину.

Мягкие фиксирующие средства

К мягким фиксирующим средствам, используемым в ортопедии
и травматологии, относятся м арлевы е бинты, ватн о-м арлевы е ко л ь ­
ца, м арлевы е полосы (бинты), эластические бинты, л и п к о п л ас т ы р ­
ная повязка, косынка, клиновидная подуш ка и т. д. Они п р им ен я­
ются при повреждениях сумочно-связочного а п п а р а т а (р а ст яж ен и е
связок, ушибы суставов) и некоторых переломах (перелом ы к л ю ­
чицы, надмы щ елковы е переломы у детей, вколоченные переломы
шейки плечевой кости и д р .), а т а к ж е при некоторых ортопедичес­
ких заболеван и ях (вр ож д ен н ая косолапость, кривош ея и др.)
(рис. 25).

Постоянное вытяжение
В настоящее время метод постоянного в ы тя ж ен и я яв л яе тся од ­
ним из наиболее распространенных методов консервативного л еч е­
ния повреждений и заболеван и й органов д ви ж ени я и опоры. Этот
метод используют при лечении зак р ы ты х и откры ты х переломов с
большим смещением фрагментов, при устранении контрактур, д л я
создания покоя и уменьшения боли при различны х заб ол еван и ях ,
врожденном и застарелом вывихе бедра, д ля предоперационной под­
готовки и послеоперационного ведения, а т а к ж е при ряд е других
повреждений и заболеваний а п п ар ата дви ж ени я и опоры.
Существуют следующие разновидности постоянного вы тяж ения:
скелетное, клеевое, линкопластырное, а т а к ж е с помощью м а н ж е ­
ты, петли Глиссона и др.

53
 Скелетное вытяжение

Скелетное вытяжение осуществляется проведением спицы через

кость или введением скобы (клеммы) в кость и вытяжением с по­
мощью грузов непосредственно за кость. Как правило, его сочетают
с клеевым или липкопластырным вытяжением, при которых на кожу
дистального сегмента конечности наклеивают фланелевые полосы
специальным кожным клеем или полосы липкого пластыря.
Метод постоянного скелетного вытяжения впервые в нашей
стране был применен в 1910 г. К. Ф. Вегнером в Харьковском меди-
ко-механическом институте.
В последующем травматичный гвоздь Штейнманна был заме­
нен спицей Киршнера, крепящейся после проведения через кость к
специальной дуге, а в дальнейшем появились и различные скобы
(клеммы) для введения в кость (рис. 26). В настоящее время пре­
имущественно используют спицу Киршнера.
Благодаря приложению силы непосредственно за кость удается
без применения грубых одномоментных манипуляций дозированно
осуществить необходимую по силе и постоянную по времени тягу
(тракцию), направленную на преодоление рефлекторного сокраще­
ния мышц, возникающего вслед за травмой (переломом).

Рис. 26. Инструменты, применяемые при скелетном вытяжении:

1 — спи ца и д у га К и р ш н ер а и и н стр у м ен тар и й к ним; кл ем м ы разл и ч н ы х кон струкц и й; 2 —
С вер д л о вско го и нститута т р а в м а т о л о ги и , 3 — К о р ж а-А л ту х о ва , 4 — Б ел е р а , 5 — Х арьков­
ского и н сти ту та им. М . И . С и тенко , 6 — Ш м ер ц а.

54
 При этом методе не­
обходимо максимальное
расслабление мускулату­
ры конечности, так как
ретрагированные мышцы
препятствуют осуществ­
лению вытяжения. Для
расслабления всех групп
мышц, особенно мышц-
антагонистов, конечности
придают среднефизиоло­
гическое положение (не­
большое сгибание в су­
ставах) .
Этот метод позволяет
не только сопоставить
фрагменты сломанной ко­
сти, но и удержать их во
вправленном положении
на срок, достаточный для
сращения. Поврежденно­
му сегменту создают аб­
солютный покой, при ко­ Рис. 27. Места введения спицы или клеммы в
кости нижней (а) и верхней (б) конечностей.
тором мышцы-антагонис­
ты равномерно расслаб­
лены, находятся в положении динамического равновесия, а
фрагменты сломанной кости — во вправленном положении. При
этом существует правило, облегчающее сопоставление фрагментов:
дистальный фрагмент сломанной кости всегда устанавливают по
оси проксимального. Устранение ретракции мышц и сопоставление
фрагментов сломанной кости с помощью грузов следует произво­
дить постепенно. Увеличение грузов производят дозированно, по
0,5— 1 кг в день, доводя их до необходимых величин, обычно при­
меняемых на данном сегменте. Форсированное же увеличение гру­
зов приводит не к расслаблению мышц и созданию физиологичес­
кого покоя, а к еще большей ретракции их в результате перераз-
дражения большими грузами.
На нижней конечности местами введения спиц служат большой
вертел (при центральных вывихах головки бедренной кости), об­
ласть, расположенная над мыщелками бедренной кости (при двой­
ных переломах и вывихах половины таза, при переломах шейки и
диафиза бедренной кости), бугристость большеберцовой кости (при
внутрисуставных переломах бедренной кости, надмыщелковых пе­
реломах и переломах в нижней трети бедренной кости), наруж­
ная и внутренняя лодыжки голени (при переломах костей го­
лени) и пяточная кость (при переломовывихах в голеностоп­
ном суставе, двулодыжечных переломах, двулодыжечных пере­
ломах в сочетании с переломом заднего или переднего краев
большеберцовой кости, переломах костей голени, стопы и др.)
(рис. 27, а ) .
55
 На верхней конечности при переломах в области анатомической
и хирургической шеек плечевой кости, переломовывихах в плече­
вом суставе, диафизарных переломах плечевой кости, надмыщелко-
вых переломах местом введения спицы является локтевой отросток
или мыщелки плечевой кости (рис. 27, б).
При переломах и вывихах в шейном отделе позвоночного столба
успешно применяют вытяжение за череп (теменные бугры) с помо­
щью специальных клемм с ограничителями.
Спицу вводят по всем правилам асептики и антисептики. Моют
руки, операционное поле обрабатывают йодом и обкладывают сте­
рильными полотенцами или простынями. В гематому для обезболи­
вания места перелома вводят 0,5— 1 % раствор новокаина (10—
30 мл). Затем в месте введения стерильной спицы или клеммы про­
изводят местную анестезию с обеих сторон всей толщи мягких тка­
ней вплоть до надкостницы 0,5 % или 1 % раствором новокаина в
количестве 15—30 мл в зависимости от величины сегмента конеч­
ности.
Спицу вводят с помощью электродрели или ручной дрели. Вна­
чале прокалывают кожу и конец спицы упирают в кость на нужном
уровне. Сама спица должна находиться в горизонтальном положе­
нии и быть перпендикулярной к продольной оси сегмента. Затем,
придав спице вращательное движение, проводят ее через кость до
появления свободного конца на противоположной стороне сегмента.
Концы спицы должны выстоять по обе стороны кости равномерно.
Затем спицу отсоединяют от аппарата, с помощью которого ее про­
водили, напрягающим и фиксирующим ключами закрепляют ее
концы в дуге. К дуге крепят крючки для передачи тяги и сами тяги
с грузами, с помощью которых осуществляется вытяжение. На мес­
та входа и выхода спицы накладывают асептические повязки.
В последнее время спицу при методе постоянного скелетного вы­
тяжения применяют чаще, чем клемму. Однако в показанных слу­
чаях клеммы являются незаменимыми и поныне, например, при цен­
тральном вывихе бедра, при котором клемму Коржа — Алтухова с
разборными браншами накладывают за большой вертел. Можно
использовать также и спицу.
При наложении клеммы (скобы) подготовка хирурга, больного
и операционного поля осуществляется аналогичным образом.
Бранши стерильной клеммы разводят, концы их протирают стериль­
ными салфетками. Определив уровень их введения, концами бран­
шей прокалывают кожу и, проникая в глубь мягких тканей, доходят
до кости. Ощутив сопротивление костной ткани, концы браншей
устанавливают на кости и клемму фиксируют, чтобы концы бран­
ши не соскочили с кости. Затем двумя молотками (один устанавли­
вают на одной из браншей для противоудара, вторым молотком де­
лают 2—3 умеренных удара по противоположной бранше) вбивают
заостренный конец бранши в кость на глубину до 1 см. Аналогич­
ным образом забивают и вторую браншу, установив для противо­
удара один из молотков на уже вбитую браншу клеммы. После это­
го закрепляют один или два стопорных винта (в зависимости от
конструкции клеммы), предотвращающих раскрытие браншей. П ра­
вильность наложения клеммы проверяют по следующим признакам:
она не должна опускаться или падать, при потягивании за нее она
не должна менять своего положения и должно быть ощущение не­
подвижности клеммы в кости. Продольная ось клеммы, проведенная
через ее шарнир, с помощью которого соединены обе бранши, долж ­
на совпадать в сагиттальной плоскости с продольной осью сегмен­
та, на который наложена клемма.
При наложении скббы или спицы на большой вертел больного
укладывают на здоровый бок, прощупывают большой вертел, нахо­
дят две симметричные точки у его основания на передней и задней
поверхностях и вводят в него скобу или спицу, которые должны
располагаться перпендикулярно продольной оси бедра.
Уровень введения спицы над мыщелками бедра определяют по
верхнему краю надколенника, а у детей, во избежание поврежде­
ния эпифизарного хряща (зоны роста),— на 1— 1,5 см выше него.
Спица должна пройти ближе к передней поверхности бедренной
кости внесуставно, не задев эпифизарного хряща.
В области бугристости большеберцовой кости спицу внедряют в
корковое вещество кзади от бугристости на 1— 1,5 см.
На лодыжки предпочтительно накладывать спицу, отступая от
вершины внутренней лодыжки в проксимальном направлении на
2—2,5 см, а от вершины наружной лодыжки — на 3—3,5 см. Точки
введения спицы в лодыжки должны быть симметричными и распо­
ложенными на одном уровне.
Точка введения спицы в пяточную кость должна находиться в
центре тела пяточной кости. Д ля ее отыскания проводят одну ли­
нию вдоль наружной лодыжки, отступая от ее заднего края на
1.5 см, вторую линию проводят перпендикулярно первой на 1—
1.5 см дистальнее конца наружной лодыжки. Пересечение этих ли­
ний и будет точкой введения спицы.
При лечении переломов костей нижних конечностей методом по­
стоянного скелетного вытяжения необходимо учитывать следующее
правило: местом приложения тяги должен быть дистальный фраг­
мент сломанной кости. И лишь при невозможности наложения ске­
летной тяги непосредственно за дистальный фрагмент (наличие на
коже грязных ссадин, ран, воспалительных инфильтратов и др.)
спицу накладывают ниже. Например, при переломе бедренной кос­
ти скелетная тяга должна накладываться над мыщелками бедра,
при диафизарных переломах костей голени — за лодыжки. Если же
этого осуществить невозможно, скелетную тягу соответственно на­
кладывают за бугристость большеберцовой кости или пяточную
кость. Последний вариант менее желателен в связи с тем, что вытя­
жение (тяга) передается через сустав. Происходит растяжение су­
мочно-связочного аппарата сустава, что не может не сказываться на
последующей его функции. Лучшие результаты с относительно
меньшими грузами достигаются при непосредственном вытяжении
за дистальный фрагмент поврежденной кости. Например, при пере­
ломе бедра скелетное вытяжение более эффективно, если его осу­
ществляют непосредственно за бедренную кость над мыщелками
бедра.
57
 За мыщелки бедра скелетное вытяжение не накладывают, так
как это приводит к повреждению верхнего заворота коленного су­
става (потому что спица проходит внутрисуставно), что сказывает­
ся на его последующей функции.
При переломах дистального отдела бедренной кости наиболее
эффективно приложение скелетной тяги непосредственно за дис­
тальный фрагмент бедренной кости, в то время как приложение си­
лы за бугристость большеберцовой кости осуществляется опосредо­
ванно — через коленный сустав, что менее эффективно и приводит
к растяжению сумочно-связочного аппарата коленного сустава и
нарушению его функции.
От этого правила отступать можно лишь в тех случаях, когда
спицу над мыщелками бедренной кости провести не представляется
возможным (очень низкий перелом дистального конца бедренной
кости, ссадины, раны, воспалительные изменения кожи и др.). Лишь
в этих случаях вынужденно можно проводить спицу через бугрис­
тость большеберцовой кости.
Д ля введения клеммы (спицы) в область локтевого отростка ко­
нечность сгибают в локтевом суставе под прямым углом. От вер­
шины локтевого отростка отступают на 2,5—3 см дистальнее, а за­
тем на 1,5—2 см кпереди от гребня локтевой кости.
Оттеснив мягкие ткани, находят симметричные точки: в них
вводят клемму или спицу, которые должны располагаться перпен­
дикулярно к продольной оси предплечья.
В мыщелки плечевой кости вводят специальную скобу Павлови­
ча с тонкими круглыми браншами или проводят спицу Киршнера.
Место введения находится на 1— 1,5 см проксимальнее надмыщел-
ков плечевой кости.
При наложении клеммы или спицы необходимо учитывать ана­
томические особенности области введения — расположения маги­
стральных сосудов и нервных стволов, близость капсулы сустава и
эпифизарной зоны роста и др.
Знание точек введения спицы (клеммы) и анатомических осо­
бенностей области их введения, а также соблюдение методики на­
ложения скелетного вытяжения предотвращают возможные ослож­
нения: повреждения сосудов, нервов, эпифизарного хряща, сустава
и др.
Проведение спицы само по себе не может еще обеспечить успе­
ха лечения больных методом постоянного скелетного вытяжения.
Применение грузов может обеспечить только устранение смещения
по длине, но не может ликвидировать другие виды смещения фраг­
ментов сломанной кости. При этом большое значение имеют пра­
вильная укладка больного и применение различных фиксирующих,
подвешивающих и вправляющих петель.
После проведения спицы больного укладывают на ортопедичес­
кую койку со щитом и матрацем. Конечность устанавливают по оси
центрального фрагмента сломанной кости и создают условия мак­
симального физиологического покоя.
Д ля нижней конечности условия физиологического покоя дости­
гаются сгибанием ноги в тазобедренном и коленном суставах до
58
; угла 155—160°, в голеностопном — до угла 90— 100°. Д ля создания
этого положения голень больного укладывают на ортопедическую
подушку.
Для верхней конечности среднефизиологическое положение со­
здают отведением плеча до угла 60—70°, отклонением плеча кпере­
ди (передняя девиация) до 25—30°, сгибанием руки в локтевом су­
ставе до прямого угла. Положение предплечья — среднее между
пронацией и супинацией; кисти придают положение легкой тыльной
флексии (15—20°), пальцы слегка согнуты. При таком положении
конечности устраняется напряжение мышц. Группы мышц-агонис­
тов и антагонистов находятся в расслабленном состоянии. Тем са­
мым создаются условия для физиологического покоя как одно-, так
и двухсуставных мышц конечности.
После укладки больного на ортопедическую койку на перифери­
ческую часть конечности с целью ее фиксации и удержания в при­
данном положении накладывают клеевое вытяжение с небольшими
грузами.
Для фиксации кисти применяют специальное приспособление,
состоящее из заточенной круглой палочки с тягами, обеспечива­
ющими ей горизонтальное положение, за которую больной
держится пальцами поврежденной руки. При переломах нижних
конечностей стопу фиксируют специальной петлей — «стопкой».
При переломе бедренной кости для предотвращения провисания
фрагментов под действием собственной тяжести бедра его подве­
шивают на широкой фланелевой петле с грузом, действующим сза­
ди наперед. Д ля уравновешивания тяжести нижней конечности и
придания ей среднефизиологического положения конечность можно
укладывать на специальные шины Чаклина, Богданова, Фишкина,
Шулутко, Белера и др.
Для устранения смещения фрагментов по ширине и под углом
' применяют боковые вправляющие петли, т. е. петли, действующие
во встречном направлении.
Для устранения ротационных смещений применяют торсионные
f тяги в виде фланелевых полос с грузами — ротационные петли. Все
петли должны быть тщательно изготовлены, подшиты ватно-марле-
выми прокладками и иметь деревянную или фанерную распорку с
отверстием для тяги.
Больной, находящийся на скелетном вытяжении, не должен ис­
пытывать неудобств. Применяющиеся грузы не должны стягивать
больного к ножному концу кровати при вытяжении на нижней ко­
нечности и в сторону — при вытяжении на верхней. С этой целью
применяют противовытяжение, используя при этом массу тела боль­
ного. Для этого на специальных подставках приподнимают ножной
конец кровати на 25—40 см, под здоровую ногу для упора подкла-
, дывают фанерный ящик, а в необходимых случаях при применении
значительных грузов используют подшитые ватно-марлевыми про­
кладками фланелевые петли через паховую область, крепящиеся у
головного конца кровати.
У детей для фиксации таза и туловища применяют съемные ф ла­
нелевые лифчики.
59
 Д ля предотвращения смещения туловища при вытяжении за
верхнюю конечность применяют съемные боковые фланелевые пет­
ли на грудную клетку с наглухо крепящимися тягами на стороне
кровати, противоположной вытяжению.
Величина первоначальных грузов и грузов, которыми обычно
удаётся сопоставить фрагменты сломанной кости различных сег­
ментов, соответственно равна: при переломе бедра 5—6 и 10—17 кг,
голени 3—4 и 6— 10 кг, плеча — 3—4 и 5—7 кг и т. д. Величина как
первичных грузов, так и окончательных, с помощью которых произ­
водят сопоставление и удержание фрагментов, вариабельна и за­
висит от величины смещения фрагментов сломанной кости, степени
развитости мускулатуры и возраста больного.
Максимальные грузы, с помощью которых произведено сопостав­
ление фрагментов, определяемое клинически (пальпация, сравни­
тельное измерение поврежденного и здорового сегментов конечно­
сти) и рентгенологически, постепенно уменьшают для предотвраще­
ния перерастяжения фрагментов, вредно сказывающегося на сро­
ках консолидации перелома.
После сопоставления фрагментов сломанной кости и формиро­
вания мозоли скелетное вытяжение может быть заменено гипсовой
повязкой или клеевым (липкопластырным) вытяжением. Срок при­
менения скелетного вытяжения зависит от локализации и характе­
ра перелома, а также от возраста больного. Обычно он равен 3—5,
максимум 6—7 нед.
Методом постоянного скелетного (клеевого, манжеточного) вы­
тяжения широко пользуются и при лечении ряда ортопедических
заболеваний, таких как врожденный вывих бедра (устранение вы­
виха по М. И. Ситенко, подготовка больного к открытому вправле­
нию головки бедренной кости), артрогрипоз, врожденный вывих
голени, контрактура коленного сустава, врожденный ложный сус­
тав голени и при подготовке больного к кожно-пластической опе­
рации. Применяют его и при исправлении приобретенных контрак­
тур нижних конечностей, лечении остеохондроза, других заболева­
ний позвоночного столба и иной ортопедической патологии.
В последнее время между скобой и тягой помещают пружину,
демпферирующую (гасящую) колебания силы вытяжения при дви­
жении больного в постели, перестилке белья, подкладывании судна
и др. (рис. 28). Вместо вправляющих петель в концы фрагментов
длинных трубчатых костей
предложено вводить во вза­
имно перепендикулярных на­
правлениях штыкообразно
изогнутые спицы или спицы

Рис. 28. Демпферированная систе­

ма скелетного вытяжения:
1 — сп и д а, п ровед ен н ая н а д м ы щ ел­
к а м и бедренн ой кости со скобой; 2 —
стальн ая п р у ж и н а; 3 — к ап рон овая
леска; 4 — ш арикоподш и пн и ковы й
бл о к; 5 — п одвеск а с грузам и .

60
со специальными упорными площадками. К свободным концам
спиц прикладывают усилия, направленные на сопоставление сме­
щенных по ширине фрагментов.
Метод скелетного вытяжения удобен еще и тем, что положение
конечности в процессе лечения при необходимости может быть из­
менено, конечность доступна для исследования (ощупывания, изме­
рения и др.) и рентгеновского контроля. Могут применяться такж е
перевязки, различные тепловые и электропроцедуры, осуществляе­
мые с помощью переносных приборов, массаж и другие лечебные
процедуры.

Клеевое и липкопластырное вытяжение

Клеевое и липкопластырное вытяжение как самостоятельный ме­
тод применяют при переломах любой локализации без смещения
фрагментов у взрослых, при переломе мыщелков большеберцовой
или бедренной костей без большого смещения отломков, при вко­
лоченных переломах, после устранения вывиха бедра по методу
Джанелидзе или Кохера, для исправления контрактур, а также пос­
ле некоторых операций (ампутация бедра, открытое вправление
вывиха и др.).
Кроме того, клеевое (липкопластырное) вытяжение применяет­
ся в сочетании со скелетным и является составной частью метода
постоянного скелетного вытяжения.
Липкопластырное вытяжение накладывают следующим образом.
Полосы липкого пластыря шириной 8— 10 см кладут на мягкие тка­
ни наружной и внутренней поверхностей сегмента, а затем в верх­
ней, средней и нижней третях закрепляют тремя циркулярными
турами липкого пластыря шириной 4 см.
При наложении полос липкого пластыря необходимо следить,
чтобы не было складок, перетяжек и сдавлений, особенно на местах
естественных костных выступов.
К концам продольных полос крепят фанерные дощечки или па­
лочки-распорки со шнурами для тяги. Поверх продольно и цирку-
лярно наложенных полос липкого пластыря накладывают цирку­
лярные туры марлевого бинта.
При отсутствии липкого пластыря продольные полосы могут
быть заменены фланелевыми, приклеивающимися к коже специаль­
ным клеем клеолом Финка или пастой Унна (цинк-желатиновый
клей).
Грузы при клеевом вытяжении применяются небольшие, в сред­
нем 2 кг.

Ортезы (ортопедические аппараты)

Ортезы (ортопедические аппараты)— механические приспособ­
ления, применяющиеся при различных заболеваниях, а также по­
следствиях травм конечностей и позвоночного столба для исправле­
ния деформаций и частичного или полного восстановления утрачен­
ной функции.
61
 Ортезы изготовляют под наблюдением врача-ортопеда строго
индивидуально по специальным гипсовым моделям (слепкам), сня­
тым с больного.
. В некоторых случаях ортезы собирают по контуру или очерку
конечности или туловища без гипсового слепка.
Изготовляют ортезы из кожи, материи, кожзаменителя, различ­
ных пластических материалов, гипса с желатиной и др. Главной
составной частью аппарата являются гильзы. Аппараты укрепляют
металлическими шинами. Они снабжены шарнирами для осуществ­
ления движений в суставах и различными замками для того, чтобы
эти движения не производились при неустойчивости сустава, а так­
же специальными тормозными устройствами, лямками, эластичес­
кими тягами или пружинами и др. Д ля надевания или снятия аппа­
рата используют отверстия с пистонами или специальные крючки
для шнуровки, а иногда и ремешки с пряжками.
Ортезы подразделяются на фиксирующие (удерживающие туло­
вище или конечности в определенном положении), корригирующие
{исправляющие деформацию), разгружающие (обезгруживающие
те или иные участки тела при стоянии и ходьбе) и аппараты ком­
бинированного действия, выполняющие несколько перечисленных
задач.
Примером фиксирующих ортезов может служить аппарат, при­
меняемый при разболтанности и неустойчивости коленного сустава
после травмы или перенесенного полиомиелита. Такой или подоб­
ный ему аппарат состоит из двух гильз, соединенных шарниром,
охватывающих выше и ниже расположенные по отношению к суста­
ву сегменты. Движения в коленном суставе при ношении аппарата
совершаются в сагиттальной плоскости. Боковые движения (во
фронтальной области), характерные для разболтанного сустава,
отсутствуют. Движения могут и не совершаться, отсутствовать во­
все, для чего существует специальный замок. При выключении по­
следнего больной может придать конечности положение сгибания в
коленном суставе при сидении. Фиксирующие аппараты применяют(
также при привычном вывихе плеча. При привычном вывихе надко­
ленника, например, Гаудек предложил фиксирующий аппарат в ви­
де полукольца, охватывающего надколенник по наружной поверх­
ности, предотвращающий смещение его кнаружи. Крепится аппарат
на коленном суставе специальными кожаными лямками.
Другими примерами фиксирующих ортезов служат к о р с е т ,
применяемый при иммобилизации позвоночного столба, и т у т о р
(шинно-гильзовый аппарат без шарнира), назначаемый для фикса­
ции конечностей на протяжении, например, тутор с поясом для фик­
сации тазобедренного сустава, тутор на бедро и голень или плечо
и предплечье для фиксации соответственно коленного или локтево­
го сустава и др. Тутор для фиксации тазобедренного сустава состоит
из высокого пояса-полукорсета, продолжающегося в гильзу, фикси­
рующую бедро. Тутор для фиксации коленного сустава представля­
ет собой гильзу, укрепленную по бокам металлическими шинами.
Эта гильза доходит до паховой складки и заканчивается над ло­
дыжками (рис. 29). Тутор для локтевого сустава фиксирует руку
62
 Рис. 29. Съемный тутор со Рис. 30. Съемный корсет для
шнуровкой для фиксации фиксации позвоночного стол­
коленного сустава. ба.

в функционально выгодном положении от верхней трети плеча до

лучезапястного сустава. Корсеты и туторы делают со шнуровкой
или со специальными застежками, что облегчает их снятие для про­
ведения физиотерапевтических процедур, массажа, лечебной физ­
культуры, а также при гигиеническом уходе за кожей (рис. 30).
К корригирующим ортезам, используемым для исправления де­
формации силу рычага, пружины или пелота, может быть отнесен,
в частности, скелетированный корсет с пелотами конструкции Ин­
ститута им. М. И. Ситенко для коррекции деформации при сколио­
зе, шинно-гильзовый аппарат с винтом, пружиной или эластической
тягой для лечения сгибательной контрактуры и др. (рис. 31).
Корригирующие аппараты называют еще редукционными, так
как с помощью них можно придавать конечности или туловищу ут­
раченную в результате травмы или заболевания форму. Осуществ­
ляется это с помощью рычагообразного давления или тракции —
использования эластических или пружинных тяг.
Корригирующие аппараты применяются и у детей, особенно при
исправлении таких деформаций в области коленного сустава, как
genu varum, genu valgum, косолапость и т. д.
Примером разгружающего ортеза может быть съемный корсет
с передачей тяжести туловища непосредственно на таз через вмон­
тированные в корсет соответственно подмышечным впадинам кос­
тыли и соединенные с ними и тазовой частью корсета металличес­
кие шины. Воротник Шанца или специальные съемные кожаные
аппараты на шею, подпирая голову в области затылочного бугра и
подбородка, передают тяжесть головы непосредственно на плечевой
63
Рис. 31. Съемный корригирую­
щий шинно-гильзовый аппарат
с прямой ленточной пружиной
для устранения сгибательной
контрактуры в коленном суста­
ве.
Рис. 32. Съемный ортопедический
аппарат комбинированного дейст­
вия, предназначенный для фикса­
ции тазобедренного сустава и кор­
рекции деформаций в коленном и
голеностопном суставах.

пояс и разгружают шейный отдел позвоночного столба при пораже­

нии его туберкулезом или при травмах.
В ортопедотравматологической практике широко применяют ор-
тезы комбинированного действия, служащие для разгрузки нижней
конечности, ее коррекции или фиксации (рис. 32). Их делают на
2—2,5 см длиннее конечности. На верхнем конце боковых шин
аппарата крепят кольцо-сиденье, упирающееся при нагрузке в седа­
лищный бугор и частично в промежность. Тяжесть тела по боковым
металлическим шинам передается на стопу аппарата, а фиксиро­
ванная или скорригированная конечность, не достигая подошвенной
части аппарата, свободно висит в нем. Для удобства ходьбы на каб­
лук и подошву противоположного башмака подбивают пористую
пластмассу высотой 2—2,5 см или изготовляют специальную орто­
педическую обувь с внутренней выстилкой соответствующей вы­
соты.
Перечисленные выше ортезы применяют при последствиях по­
лиомиелита, спастических параличах, повреждениях периферичес­
ких нервов, болтающихся суставах, несросшихся переломах и
ложных суставах, различных деформациях, после некоторых вос­
становительных операций и др.
Разновидностью ортезов (ортопедических аппаратов) является
ортопедическая обувь. Ортопедические ботинки назначают при не-
ооходимости компенсировать укорочение конечности, исправить де­
формацию стопы, разгрузить болезненный участок ее или в косме­
тических целях.
Для компенсации укорочения изготовляют ботинки с пробковы­
ми вкладками и с увеличенным каблуком или ботинки с двойным
следом при укорочении ноги более чем на 15— 17 см.
Деформации стоп устраняют специальными выстилками по на­
ружному или внутреннему краю стельки соответственно вырезан­
ными вкладками, наклоном каблука, наличием жестких высоких
задников, бортиков или берцов по наружной и внутренней поверх­
ностям ботинок, плотностью и величиной шнуровки и др. Ортопеди­
ческие ботинки применяют при анкилозе голеностопного сустава,
врожденной косолапости, паралитической разболтанной стопе, по­
лой и пяточной стопах, при падающей (отвисающей) стопе, а
также при хроническом отеке стопы, слоновости, облитерирующем
эндартериите и др.
С косметической целью и для улучшения статико-динамических
условий при ходьбе и стоянии ортопедическую обувь назначают и
при дефектах пальцев, отсутствии переднего отдела стопы, пяточ­
ной кости в результате ее ранения и др.
При плоскостопии применяют ортопедическую вкладку-супина­
тор, изготавливаемую из кожи и металла, кожи и пробки или из
пластических масс. Благодаря рельефу своей поверхности ортопе­
дические вкладки под действием массы тела моделируют продоль­
ный или поперечный свод стопы либо оба свода сразу.
Супинатор является стелькой, вкладываемой в обыкновенную
обувь. При ходьбе и стоянии вкладка-супинатор, корригируя дефор­
мацию, поднимает свод и внутренний край стопы, делает более рав­
номерной нагрузку на все отделы стопы.

Протезы
Протез — искусственный заменитель частично или полностью
утраченного органа. Применительно к ортопедотравматологическим
больным это — искусственно воссозданные сегменты в основном рук
и ног с механическими устройствами или аппаратами, замещающие
отсутствующие сегменты конечностей (отдельные пальцы рук, часть
кисти и стопы и др.). Протез — весьма сложное механическое при­
способление, устраняющее косметическую и функциональную не­
полноценность конечности. При назначении протеза необходимо
строго учитывать индивидуальные особенности каждого больного.
Снабжение больных протезами и изготовление их в современных
условиях невозможно без хорошо оборудованных протезных заво­
дов и мастерских, а также при отсутствии тесного сотрудничества
инженерно-технического персонала, хорошо знающего принципы
конструирования и технологию изготовления протезов, с врачами
ортопедами-травматологами.
Наиболее полноценная замена отсутствующей конечности про­
тезом возможна лишь при правильном выполнении ампутации ко­
нечности и учете особенностей протезирования данного сегмента.
3 955 65
 При изготовлении протезов широко используют резину, пробку,
кожу, дерево для изготовления приемных полостей протезов, плас­
тические массы, искусственно созданные заменители кожи, облег­
ченные сплавы — для изготовления механических узлов, обеспечи­
вающих различные виды движений, и шин, которыми укрепляют
протезы. Чаще применяют такие металлы как сплавы магния, лиги­
рованную сталь, дюралюминий и т. д.
Изготовление протезов — это сложный медико-технический про­
цесс. Начинается он с оформления заказа, обследования инвалида
и снятия мерки с оставшегося сегмента (культи) и проксимально
расположенных отделов тела. Вслед за этим идет процесс изготов­
ления протеза, затем его примерка, окончательная подгонка, отдел­
ка и выдача протеза. Очень важен период обучения больного поль­
зованию протезом. Обучение ходьбе, в частности, имеет целью
создание нового правильного динамического стереотипа двигатель­
ных реакций. Очень важно обучить больного уходу за протезом и
культей.
При назначении той или иной конструкции протеза учитывают
характер культи, ее состояние, объем движений в проксимально
расположенных суставах, их силу, степень развитости мышечной
системы инвалида, его возраст и профессию.
Протезы изготовляют по тщательно отлитым гипсовым моделям.
Каждый протез в основном состоит из трех частей: 1) заменяю­
щей орган части с тщательно изготовленной по культе приемной
полостью; 2) шарниров, замков, шин, тяг и механизмов, с помощью
которых соединяются отдельные части протеза и осуществляется
движение; 3) креплений, удерживающих протез на теле больного
(корсет, пояс, ремни, подтяжки, крючки, шнурки и д р .).
Конструкции современных протезов весьма разнообразны и
сложны. В них используются различные передаточные механизмы
и сложнейшие электронные и полупроводниковые системы, снимаю­
щие с мышц биоэлектрические потенциалы, усиливающие и транс­
формирующие их в механическую энергию. Центральным институ­
том протезирования и протезостроения в Москве сконструирован
получивший всемирную известность протез предплечья, принцип
работы которого заключается в снятии биотоков мышц при их со­
кращении и усилении их в несколько сотен тысяч раз с помощью
электронного усилителя. Включающийся по его команде электро­
двигатель, работающий на малогабаритных аккумуляторных бата­
реях, с помощью редуктора приводит в движение механизм искусст­
венной кисти, осуществляющий сгибание и разгибание пальцев.
Соответствие протеза своему назначению в биохимическом отно­
шении определяется максимальным восстановлением функции и
внешнего вида утраченной части конечности. Протез должен быть
хорошо пригнанным, легким и в то же время достаточно прочным,
бесшумным при эксплуатации. Конструкция его должна быть про­
стой, обеспечивающей надежность в работе. Протез не должен
причинять больному неприятных ощущений и вызывать каких-либо
расстройств (потертости и изъязвления кожи, культи, воспалитель­
ные уплотнения и абсцессы и др.). Д ля предотвращения упомяну­
66
тых осложнений очень важны личная гигиена больного, правильный
уход за культей и приемной полостью протеза.
Протезы верхней конечности. В зависимости от целей и задач,
которые должен выполнять протез верхней конечности, различают
косметический, активно-косметический, рабочий и комбинирован­
ный протезы.
Косметический протез предназначен для замены утраченного
органа и наибольшего внешнего анатомического сходства с ним,
т. е. для воспроизведения внешней формы руки.
Активно-косметический протез снабжен соответствующими меха­
низмами, обеспечивающими схват, про- и супинационные движе­
ния, движения в локтевом шарнире и др.
Эти протезы помогают производить необходимые двигательные
акты, совершаемые как при самообслуживании, так и при выпол­
нении небольшого объема движений, связанных с трудовым про­
цессом.
Рабочий протез применяют для максимального восстановления
утраченной функции и трудовых процессов (манипуляций). Эти
протезы обычно снабжаются различными приспособлениями —
стандартными приставками к протезу, многообразными насадками,
облегчающими выполнение физической работы в соответствии с ра­
нее приобретенной специальностью.
Комбинированный протез сочетает в себе качества косметическо­
го и рабочего протезов. При этом возможна замена съемных косме­
тических приспособлений рабочими насадками применительно к
ранее освоенным инвалидом трудовым процессам. Протез и насадка
должны быть максимально легкими, косметичными, обладать проч­
ным активным захватом. Протез для верхней конечности значитель­
но труднее изготовить, чем для нижней конечности, обладающей в
основном опорной функцией. Поэтому, несмотря на явные успехи
последних лет в протезостроении верхней конечности (биоэлектри­
ческие протезы), все же функциональность рабочих протезов верх­
ней конечности значительно ниже таковой протезов нижней конеч­
ности.
Протез верхней конечности может быть активным и пассивным.
Активный, или функциональный, протез предусматривает ис­
пользование мышечной силы туловища или самой культи, пассив­
ный — работает при помощи специальных рабочих приспособлений
(протезов) в виде насадок (молоток, крючок, топор, отвертка), при­
крепляемых вместо кисти (рабочие приспособления конструкции
Кононова).
Рациональному изготовлению рабочих протезов способствует
тщательное изучение врачом элементарных движений, необходимых
больному для самообслуживания и работы по той или иной специ­
альности.
Наибольшую сложность для протезирования верхних конечнос­
тей представляют инвалиды с двусторонней ампутацией плеча.
Активные протезы плеча, изготовляемые при этой патологии, преду­
сматривают использование для приведения в действие механизма
кисти тяг, крепящихся с помощью специальных петель и приводи-
3* 67
 Рис. 33. Косметический протез предплечья (кисть изготовлена из
полихлорвинила с проволочным каркасом пальцев).

мых в действие мышечным усилием противоположного

надплечья. Тяги передают мышечное усилие торса на
механизм кисти и локтевого сустава, благодаря чему
осуществляется разгибание пальцев кисти и последу­
ющий пассивный схват пальцев механической кисти
с помощью пружин, а такж е сгибание в локтевом шар­
нире. Разгибание происходит за счет мышечного уси­
лия противоположного надплечья. Кисти активных
протезов плеча многих конструкций имеют металли­
ческий каркас, обтянутый пористой резиной. Функци­
ональные протезы плеча конструкции А. Е. Цукерма-
на облегчают как самообслуживание, так и осущест­
вление ряда движений, связанных с приобретением но­
вых профессиональных навыков.
При односторонней культе плеча изготовляют ко­
сметический протез с локтевым шарниром и с гильзой
предплечья из кожи, дерева или пластмассы. Такой
протез снабжается кистью конструкции Цыбы — Нико­
нова или деревянной косметической кистью с подвиж­
ным первым пальцем, совершающим пассивный схват. Положение
такой искусственной конечности можно менять с помощью сгиба­
ния в локтевом шарнире и фиксации достигнутого положения сек­
торным замком.
Рабочие протезы плеча изготовляют двух видов: с локтевым
шарниром и без него. Специальные бытовые и рабочие приспособ­
ления (насадки) крепятся в гнезде приемника — патрона. Заменяя
упомянутые насадки, инвалид может разнообразить вид и объем
работ как по самообслуживанию, так и при освоении новых трудо­
вых навыков.
Протезы предплечья, в зависимости от уровня ампутации, дела­
ют с манжеткой и гильзой на плечо или без них. Изготовляют их
из дерева, пластических масс и т. д. и бывают они косметическими,
рабочими, активно-косметическими и комбинированными.
Косметический протез предплечья назначается инвалидам с од­
носторонней культей. Снабжаются такие протезы деревянной кис­
тью с неподвижными или частично подвижными пальцами. Кисть
может быть изготовлена и из полихлорвинила с проволочным карка­
сом в середине (рис. 33). В основном делают подвижным согнутый
первый палец кисти. Отводится он пассивно пальцами здоровой
кисти больного. Согнутое положение первого пальца в момент его
отведения сохраняется, что делает возможным осуществить захват
предмета.
Рабочий протез предплечья предназначен для выполнения раз­
личных работ: слесарных, столярных, сельскохозяйственных и др.
Рабочий протез имеет две части — постоянную, состоящую из гильз
на плече и предплечьи, крепящихся между собой с помощью шар­
68
нира или ремней, и временную — различные насадки, инструменты.
Гильза предплечья имеет гнездо-патрон, с помощью которого и
крепится то или иное приспособление, необходимое для трудового
процесса или самообслуживания. С помощью рабочих приспособле­
ний инвалиды могут чертить, работать у станка, печатать на пишу­
щей машинке или шить на швейной, удерживать ложку, вилку/нож,
бритву, паяльник и др.
Активно-косметические протезы предплечья назначают после од-
но- или двусторонней ампутации предплечья. Несмотря на много­
образие конструктивных особенностей этих протезов, общим для
них является принцип действия, заключающийся в использовании
мышечных усилий инвалида и передача их на тяги и тросы, приво­
дящие в действие механизм кисти. Одной из удачных конструкций
активно-косметического протеза предплечья является кожано-ме­
таллический протез с комбинированным схватом конструкции
В. Л. Капусты. Этот протез имеет три тяги. Каркас кисти изготав­
ливается из дюралюминия, а пальцы — из фильца. Последователь­
ность движений, совершаемых протезом, следующая: раскрытие
пальцев, сгибание их за счет пружины, активное дожатие пальцев и
фиксация захваченного предмета пальцами, активное освобожде­
ние предмета от фиксации. Кисть пассивно может быть пронирова-
на или супинирована. Сила схвата кисти достаточно велика и
достигает она 8—9 кг. С помощью таких протезов инвалиды могут
выполнять значительный объем движений, писать, чертить и др.
Широко применяются и активно-косметические протезы пред­
плечья конструкции О. Г. Стасеева, Г. А. Альбрехта, Н. М. Шевчен­
ко и др.
Особым видом активно-косметического протеза предплечья яв­
ляется биоэлектрический протез. Принцип его действия заключает­
ся в использовании биотоков мышц культи для активного управле­
ния протезом. С этой целью в СССР был сконструирован малога­
баритный и помехоустойчивый усилитель на полупроводниковых
триодах, а также определен источник питания малогабаритного
электродвигателя, приводящего в движение первый и остальные
четыре пальца искусственной кисти. Принципиальная схема био­
электрического протеза предплечья состоит из узлов: биотокосъема,
электронного усилителя, преобразующего биотоки мышц культи
при их сокращении в несколько сотен тысяч раз, управления, серво­
привода с передачей и исполнительного узла (кисть с подвижными
пальцами). Важное значение имеет и узел обратной связи, позво­
ляющий инвалиду ощущать силу сжатия предмета механической
кистью. Масса протеза составляет около одного килограмма. Про­
тезы предплечья с электрическим сервоприводом, управляемым био­
токами мышц, выпускаются в СССР серийным производством.
К числу комбинированных протезов предплечья относится про­
тез В. Е. Кононова, удачно сочетающий в себе функционально-кос­
метический и рабочий протезы предплечья. Этот протез имеет ак­
тивную механическую кисть, приводимую в действие тросами и пру­
жинами, с помощью которой можно обслуживать себя и выполнять
небольшой объем физической работы.
69
 При необходимости выполнения более тонких производственных
процессов кисть может быть заменена универсальным механическим
захватом, в котором крепятся приспособления для работы различ­
ными инструментами. Такие комбинированные протезы назначают
инвалидам с двусторонней ампутацией предплечий или с ампута­
цией предплечья на одной из сторон.
Протезы кисти назначают в основном в косметических целях и
изготовляют их из резины или пластмассы (хлорвинил и д р .). Кре­
пятся они на культю предплечья с помощью кожаной манжетки со
шнуровкой.
На короткую культю пястья изготавливают протез кисти с ак­
тивно-подвижным первым пальцем в пястно-фаланговом суставе,
что позволяет осуществить элементарные захваты.
При экзартикуляции кисти в лучезапястном суставе хорошо за­
рекомендовали себя косметические протезы Цыбы — Никонова из
полихлорвинила.
Протезы пальцев кисти представляют собой простейшие косме­
тические протезы в виде перчатки, в которой ампутированные паль­
цы заменены искусственно изготовленными из фильца или пласти­
ческого материала. Здоровые пальцы могут быть прикрыты перчат­
кой или для них делают соответствующие вырезы.
Протезы нижней конечности, как и верхней, назначают через
2—3 мес после ампутации, когда заканчивается формирование куль­
ти. Различают протезы шинно-кожаные, деревянные, металличес­
кие, пластмассовые. В соответствии с уровнем ампутации бывают
протезы после вычленения бедра, протезы бедра, голени и стопы.
Упомянутые протезы обеспечивают основные функции утрачен­
ной конечности, т. е. возможность передвигаться, устойчивость при
стоянии, а также возможность сидения.
Протезы после вычленения бедра, а также на очень короткую
культю бедра применяют с кожаным полукорсетом и несущими
облегченными гильзами. Протезы подобного рода снабжены шарнир­
ными устройствами в области тазобедренного, коленного и голено­
стопного суставов. Имеющиеся в упомянутых сочленениях, особен­
но коленном, замки позволяют инвалиду использовать их в зави­
симости от рельефа местности и обстановки. Важным моментом
при создании подобного протеза является обеспечение подкосоус-
тойчивости в коленном шарнире при ходьбе и стоянии, а также при
поднятии носка стопы при очередном шаге и переносе протеза над
плоскостью опоры.
Протезы после ампутации бедра заменяют три сегмента нижней
конечности и два крупных сустава — голеностопный и коленный.
Это сложное механическое приспособление. Впервые деревянный
протез бедра был сконструирован русским изобретателем И. П. Ку-
либиным в 1791 г. для офицера русской армии, потерявшего ногу
выше колена. Косметический и высоко функциональный для того
времени протез Кулибина был впервые в мире снабжен шарнирным
четырехзвенником в виде параллелограмма, обеспечившим хоро­
шую устойчивость и функцию коленного сустава.
Протез Кулибина нашел широкое распространение в Европе и
70
Америке, а принцип четырехзвенного шарнирного сочленения в ко­
лене стал широко использоваться со всевозможными модификация­
ми повсеместно при изготовлении протезов бедра.
Основными требованиями, предъявляемыми к протезам бедра,
являются: обеспечение подкосоустойчивости в коленном шарнире,
пассивное замыкание искусственного коленного сустава в момент
нагрузки протеза и переката стопы. Это достигается отнесением оси
коленного шарнира кзади от линии, соединяющей вершину большо­
го вертела с точкой на наружной поверхности голеностопного су­
става, являющейся проекцией оси последнего (коленный шарнир
относится кзади от линии тяжести тела).
Раньше протезы для инвалидов с культями бедра обычно дела­
ли короче на 1—2 см для предотвращения в переносный период
шага задевания носком протеза почвы. В последнее время от укоро­
чения протеза отказались и с этой целью используют фактор умень­
шения функциональной длины протеза в переносный момент шага,
хотя длина протеза равна длине здоровой ноги. С этой же целью
широко используют четырехзвенный коленный механизм, обладаю­
щий ценными кинематическими и динамическими свойствами. В на­
стоящее время большое распространение получили узлы «колено-
голень» и «стопа-голень-колено». Их изготовляют серийным произ­
водством из облегченных сплавов и используют на протезных
заводах для протезирования инвалидов с культями бедра. Крепятся
такие протезы к поясу с помощью вертлужного и подбедренного
ремня, проходящего через ролик на внутренней поверхности гильзы
бедра. Иногда дополнительно используют лямку через противопо­
ложное плечо из фитильной или эластической (резиновой) тесьмы.
Используют также и крепления, в основном при коротких культях
бедра, конструкции Зиновьева, Абрина, Веля, киевскую подвеску
и др. Широко применяется также вакуумное крепление протеза бед­
ра, основанное на умеренном отрицательном давлении в приемной
полости протеза, которое образуется в ней с помощью клапанов од­
ностороннего и двустороннего действия. В этом случае целесообраз­
но применять опорный элемент, например из сиэласта для предот­
вращения застойных явлений на торце культи. Вакуумное крепле­
ние может сочетаться с другими видами крепления протеза бедра,
В последние годы начали изготавливать функциональные неспа­
дающие протезы бедра, которые удерживаются на культе бедра без
каких-либо дополнительных креплений к нему, лишь с помощью ва­
куумного клапана. Удержание протеза на культе бедра осуществля­
ется с помощью выступов — пелотов приемной гильзы, четко кон-
турирующих ложа для приводящих мышц бедра, портняжной и
гребешковой мышц. Приемная полость протеза изготовляется та­
ким образом, что на всем протяжении ее имеются ложа, соответст­
вующие форме мышц культи бедра при их сокращении.
Протезы голени после ампутации бывают шинно-кожаные, дере­
вянные, из пластических масс или металла. Это зависит от уровня
ампутации и качества культи.
В силу анатомических особенностей культи голени, последняя
является наиболее сложным объектом для протезирования. Труд­
71
ность протезирования заключается прежде всего в сложности дви­
жений в коленном суставе, а также незначительном количестве
мягких тканей по передневнутренней поверхности культи. Больше­
берцовая кость покрыта только кожей. Кровоснабжение этого
отдела голени недостаточное. Культя голени имеет своеобразную
конфигурацию, что объясняется наличием костных выступов (буг­
ристость большеберцовой кости, головка малоберцовой кости, над­
коленник, мыщелки бедра и большеберцовой кости и др.). Кроме
того, культе голени свойственно больше чем культям других сегмен­
тов поршнеобразное движение в приемной полости протеза, вызван­
ное тем, что костный остов культи легко передвигается (поршневое
движение первого рода) внутри мягких тканей и кожи культи.
Эти поршневые движения возникают при ходьбе в момент на­
грузки и разгрузки протеза. К поршневым движениям второго рода
относятся перемещения всей культи по отношению к приемной по­
лости протеза. Таким образом, при протезировании культей голени
врач обычно сталкивается с серьезными трудностями (совокуп­
ность поршневых движений первого и второго рода, анатомические
особенности культи голени и др.), несмотря на кажущуюся просто­
ту протезирования этой группы инвалидов. Все это имеет сущест­
венное значение при протезировании инвалида. При этом необходи­
мо учитывать и профессию больного (работа, связанная с ходьбой,
стоянием или сидением и др.).
Существует много разновидностей протезов голени.
Обычный шинно-кожаный протез голени состоит из гильзы со
шнуровкой или сплошной гильзы голени, гильзы бедра со шнуров­
кой и резиновой или комбинированной стопы с деревянной щико­
лоткой или металлической чашкой-шарниром в области голеностоп­
ного сустава. Протез снабжен коленным шарниром на шарикопод­
шипниках. Весьма важно правильно центрировать коленный
шарнир протеза по отношению к оси вращения коленного сустава.
С целью устранения поршневых движений культи в приемной по­
лости Ф. 3. Клепилин предложил для короткой культи голени кон­
струкцию протеза с подвижной гильзой, а В. Н. Ленченко — с са-
моустанавливающейся, или плавающей приемной гильзой культи
голени. Эти протезы назначаются чаще инвалидам с атрофией
мышц культи голени или при варусном и вальгусном искривле­
нии ее.
Отрицательные свойства шинно-кожаных протезов заключаются
в том, что кожа гильзы пропитывается потом, теряет форму, ста­
новится жесткой, приводит к появлению потертостей на коже, ин­
фицированию и гнойничковым заболеваниям. В связи с этим пре­
имущественное распространение получили протезы голени с
жесткими приемными гильзами (дерево, пластмасса, легкие метал­
лические сплавы). Если в протезах на короткую культю голени
приходится изготавливать гильзу на бедро, то она также делается
жесткой — без бортов, шнуровки, чем предотвращается развитие
атрофии мышц бедра и связанного с этим нарушения кровообраще­
ния культи.
Если культя голени очень короткая или имеется сгибательная
72
контрактура в коленном суставе, назначают протезы на согнутое
колено. Коленный шарнир такого протеза делается без замка с со­
ответствующим изгибом шин для обеспечения подкосоустойчивости
протеза.
Крепятся все протезы голени к бандажу или поясу, нередко
используются при этом и резиновые тяги, крепящиеся на поясе и
идущие через плечо.
Протезы стопы назначают после обычной или атипичной ампу­
тации, произведенной на уровне поперечного сустава предплюсны
или предплюсне-плюсневого сустава, а также после ампутации по
Пирогову.
Изготавливаются они из дерева, пластмассы, резины и др. Наи­
большее распространение получили стандартные искусственные
стопы разных размеров, обладающие высокими амортизационными
свойствами, из эластической резины конструкции Центрального ин­
ститута протезирования и протезостроения (Москва).
После упомянутых выше ампутаций стоп иногда формируются
порочные культи, имеющие изъязвившиеся рубцы, болезненные нев­
ромы или остеофиты, боль и тугоподвижность в суставах, непра­
вильную установку и др. Все это мешает инвалиду пользоваться
культей. Вот почему в подобных случаях назначают протезы стопыг
с перенесением нагрузки на голень и уменьшением давления на ко­
нец культи. В таких случаях протезы стопы изготовляют по гипсо­
вым слепкам или, как их еще называют, гипсовым моделям. При
этом учитывается функция в голеностопном суставе и в соответст­
вии с этим протез изготовляют с голеностопным шарниром или без
него. В некоторых случаях при неопорных и резко болезненных
культях стопы со значительными трофическими расстройствами и
атрофией мягких тканей целесообразно произвести ампутацию сто­
пы по Пирогову с использованием сохранившейся пяточной кости.
Если это осуществить невозможно, следует провести ампутацию на
уровне голени.
При двусторонней ампутации одними из важных условий проте­
зирования нижних конечностей являются обеспечение симметрич­
ного расположения шарнирных соединений обоих протезов, учет их
весовых характеристик, что существенно влияет на характер поход­
ки инвалида. Наибольшую сложность для протезирования после
двусторонней ампутации представляют инвалиды с культями бедер.
Протезирование
Протезирование — специальный вид лечебной помощи, преду­
сматривающий снабжение больных и инвалидов протезно-ортопеди­
ческими изделиями.
Этот вид лечебной помощи ортопедотравматологическим боль­
ным является пограничной областью между медициной и техникой,
тесно связан с ортопедией, травматологией и восстановительной
хирургией аппарата движения и опоры.
Своевременное рациональное протезирование больных и инвали­
дов имеет большое социальное значение, так как от этого зависит
последующее трудоустройство их и активное участие в обществен-
73
 Рис. 34. Лечебный протез, назначаемый больному После ампу­
тации бедра.

но полезной деятельности. Вопросами оказания

протезной помощи населению занимаются органы
здравоохранения и социального обеспечения.
Основная, ведущая роль в процессе протезиро­
вания принадлежит клиническому врачу, а также
врачам-физиологам, биомеханикам и др.
Работая в контакте с инженерами протезных
заводов, техниками, мастерами-протезистами и са­
мими инвалидами, врачи ортопеды-травматологи
добиваются наиболее рационального протезирова­
ния каждого больного в отдельности.
Различают анатомический и лечебный виды
протезирования. Протезы верхних и нижний конеч­
ностей, или искусственные конечности, относятся к
разделу анатомического протезироваия, а описан­
ные выше ортезы — к лечебному протезированию.
К лечебному протезированию относятся также временные проте­
зы, изготовляемые из марли, гипса, дерева и металлических шин,
назначаемые обычно больному на 1,5—2 мес после операции для
формирования культи, воспитания в ней выносливости на упор, для
выработки новых динамических стереотипов и подготовки культи,
а также всего организма больного к постоянному протезированию.
Простейший временный протез состоит из гипсового культеприем-
ника, деревянной стойки и пояса (рис. 34). Перечисленным целям
служат и более совершенные временные протезы — учебно-трени­
ровочные. Конструкция временных тренировочных протезов преду­
сматривает наличие шарнирных соединений и стопы, поддающихся
регулировке с учетом индивидуальных особенностей больного и
изменений, возникающих в процессе ношения временного протеза.
В настоящее время общепризнанными основными критериями
оптимальности, наиболее часто используемыми в практике протези­
рования, являются: максимум устойчивости при стоянии и ходьбе,
минимум энергозатрат инвалида, максимум симметрии движения
сегментов тела инвалида, минимум давления протеза на некоторые
области культи (принцип взаимодействия культи с протезом).
Важны и дополнительные критерии: минимум «псевдоартроза» в
системе «культя — приемная полость», отсутствие «кармана» в об­
ласти большого вертела, симптома Тренделенбурга и «заваливания»
протеза, минимум фронтальной составляющей шага и равенство
фронтальных полусоставляющих шага на здоровой и протезирован­
ной сторонах.
Нормальное функционирование и оптимизация системы «чело­
век — протез» во многом зависят от правильности расчетного мате­
матического и функционального моделирования различных пара­
метров протеза с учетом индивидуальных особенностей организма
в целом и культи инвалида в частности.
■74
Рис. 35. Набор протезов и ин­
струментов к ним института
им. М. И. Ситенко промышлен­
ного изготовления для протези­
рования на операционном столе.

Протезирование в на­
шей стране осуществля­
ется бесплатно за счет
органов соцобеспечения.
Протезы и ортезы (орто­
педические изделия) из­
готовляются протезными
предприятиями из полу­
фабрикатов и дорогосто­
ящего сырья, а конструк­
ции протезно-ортопеди­
ческих изделий разрабатываются научно-исследовательскими ин­
ститутами протезирования и протезостроения, а также институтами
ортопедии и травматологии.
В последнее время получила распространение методика немед­
ленного протезирования сразу же после ампутации (экспресс-проте­
зирование). На операционном столе накладывают временный про­
тез, а через 2—3 дня после операции больной начинает ходить в про­
тезе, что оказывает на него большое психотерапевтическое воздейст­
вие, а также благоприятно сказывается на подготовке культи к
последующему анатомическому протезированию (рис. 35).
Анатомическое и лечебное протезирование занимает важное мес­
то в системе реабилитации лиц, перенесших ампутацию.
Реабилитация в травматологии и ортопедии
Реабилитация (rehabilitatio — восстановление)— система меди­
цинских, трудовых и социально-экономических мероприятий, на­
правленных на восстановление функции поврежденного или утра­
ченного органа, возвращение инвалида к общественно полезному
труду и положительное воздействие на его психику. В медицине в
это понятие входит комплекс мероприятий, направленных на ликви­
дацию анатомических и функциональных нарушений, вызванных
травмой или заболеванием.
Наиболее трудными больными для лечебной реабилитации яв­
ляются больные с осложненными переломами позвоночного столба,
внутрисуставными переломами и переломами длинных трубчатых
костей, а также больные с ампутациями конечностей и врожденным
отсутствием или недоразвитием их.
Принято различать лечебную, трудовую (профессиональную) и
общественную реабилитацию.
Лечебная реабилитация ставит своей целью не допустить детре­
нировки больного во время пребывания его в больнице, ускорить
восстановительные процессы путем психологических и физиотера­
75
певтических воздействий, ускорить выработку компенсаторных про­
цессов, а также управление процессами адаптации при необратимых
изменениях. Лечебная реабилитация включает моменты профилак­
тики инвалидности, снижения ее степени и выработку приспособи­
тельных (компенсаторных) навыков, если больному угрожает неиз­
бежная инвалидность.
Лечебная реабилитация осуществляется в отделах больничной
и внебольничной реабилитации, а также в специальных восстано­
вительных центрах.
Отдел больничной реабилитации включает отделения лечебной
гимнастики, физиотерапии и трудотерапии.
Отдел внебольничной реабилитации состоит из амбулатории для
приходящих больных и санаториев для проведения курса восстано­
вительного лечения, включающего подводный массаж, гимнастику
в воде, вытяжение, в том числе подводное, грязелечение и др.
Восстановительный центр, или учреждения комплексной реаби­
литации, представляют собой специальные центральные институты
и клиники комплексной реабилитации, куда принимают наиболее
тяжелых больных с необратимыми и затяжными расстройствами
функции аппарата движения и опоры. Восстановительные центры
снабжены всем необходимым современным оборудованием и обес­
печены высококвалифицированными кадрами специалистов, в со­
вершенстве владеющих консервативными и оперативными методами
лечения. Важное место среди факторов реабилитации занимает
компенсация утраченных функций.
Профессиональная (трудовая) реабилитация проводится в на­
правлении профессионального обучения, приспособления станков
на производстве к возможностям инвалида, создания трудовых ор­
ганизаций для инвалидов в виде специальных артелей, а также
специальных трудовых центров для тяжелых инвалидов с обеспе­
чением их жильем и посильной работой. Таким образом, профессио­
нальная реабилитация ставит своей задачей либо возвращение
инвалида к прежней профессии, либо переквалификацию его с уче­
том индивидуальных особенностей и возможностей инвалида.
Общественная реабилитация предусматривает заботу о постра­
давшем со стороны общества и государственных учреждений: соз­
даются благоприятные условия быта, инвалиду предоставляются
технические средства передвижения, обеспечиваются материаль­
ные условия жизни. Все эти мероприятия помогают инвалиду стать
полноценным и активным членом общества.
С этой же целью в стране создается сеть комплексных реабили­
тационных центров с клиническими отделами, операционными бло­
ками, бассейнами, физиотерапевтическими и бальнеологическими
отделениями, многочисленными лабораториями, гимнастическими
залами, профессиональными учебными мастерскими и др. Все это
направлено на восстановление здоровья инвалидов и является яр­
ким примером заботы партии и государства о советском человеке.

76
 ОПЕРАТИВНЫЙ МЕТОД

Устранение различных повреждений и деформаций органов опо­

ры и движения (позвоночный столб, таз и конечности) с помощью
открытого оперативного метода нашло широкое применение в орто­
педотравматологической практике.
В силу ряда специфических особенностей этих вмешательств
(производство во время операций рентгеновских снимков, наложе­
ние гипсовых повязок, необходимость осуществления скелетного вы­
тяжения и др.) операционные современных ортопедотравматологи­
ческих отделений должны быть оборудованы специальными ортопе­
дическими операционными столами (стол Никифоровой, стол
Хоули), разнообразным инструментарием для операций на костях
(костные щипцы, ленточные и проволочные пилы, подъемники, рас­
паторы, долота, однозубые крючки, костные кусачки, ортопедичес­
кие ложечки, циркулярные пилы, фрезы и сверла с электропривода­
ми, специальный инструментарий для остеосинтеза, различных
остеотомий и др.) и мягких тканях — коже, фасциях, мышцах, нер­
вах и сухожилиях (специальные крючки, иглы, пинцеты, дерматомы
и др.).
Оперативные вмешательства в ортопедии и травматологии не­
мыслимы без современной анестезиологии и реаниматологии. Боль­
шое значение при операциях на аппарате движения и опоры имеет
правильный выбор обезболивания. Применяют интубационный ме­
тод общей анестезии, проводниковую, внутрикостную, внутривен­
ную, спинно-мозговую, местную инфильтрационную анестезию и др.
У детей чаще всего применяют общее обезболивание.
После операций очень важно правильное ведение больного в
послеоперационном периоде: помещение его на ортопедической кой­
ке со щитом, рациональная фиксация поврежденного органа ске­
летным вытяжением, гипсовой повязкой, на специальных шинах, не
допускающих повторного смещения фрагментов, уход за кожей
спины, профилактика развития пролежней на крестце, пятках и дру­
гих частях тела.
Людям пожилого возраста для предотвращения развития гипо-
статической пневмонии по возможности придают положение полуси­
дя, назначают дыхательную гимнастику. После операции обяза­
тельно введение антибиотиков.
Назначая больного на операцию, необходимо не только доско­
нально знать биомеханические особенности его заболевания, биоло­
гические и физиологические особенности тканей, на которых при­
дется оперировать, но и изучить больного в целом, его волевую
настроенность, вселить в него веру в быстрейшее выздоровление и
благополучный исход.
Условно оперативные вмешательства, применяемые в ортопедии
и травматологии, можно разделить на операции на мягких тканях
(коже, фасциях и мышцах, сухожилиях и нервах), костях и су­
ставах.

77
 Операции на мягких тканях

Операции на коже нашли очень широкое применение в ортопе­

дотравматологической практике. Различают дермотомию — рассе­
чение мало податливой, рубцово измененной кожи, препятствующей
движению в суставе. Как самостоятельная операция дермотомия
применяется редко. Часто для покрытия раневой поверхности при­
ходится иссекать участок кожи в здоровом месте. Такая операция
называется дермоэктомией. Ею пользуются также и при ампутации,
когда кожные лоскуты были выкроены слишком большими.
Иногда при операциях приходится прибегать к дермолизу —
отделению кожи от подлежащих тканей, с которыми она спаяна
рубцами. Это встречается, в частности, при ложных суставах голе­
ни, когда для выполнения костно-пластической операции приходится
отделять кожу от подлежащей плотной рубцовой соединительной
ткани и кости. Следует помнить, что дермолиз может нарушить пи­
тание кожи, вызвать ее некроз, поэтому к нему следует прибегать
только по показаниям.
Особенно часто применяется в ортопедотравматологической
практике операция, получившая название кожной пластики. Кож­
нопластические операции широко применяются для исправления
рубцовых контрактур и иссечения уродующих рубцов, при закры­
тии кожных дефектов после механической травмы, ожогов или ам­
путаций. С этой целью используют кожу соседних или более отда­
ленных участков.
Принято различать несвободную кожную пластику, или кожную
пластику на ножке, и свободную кожную пластику. К кожной плас­
тике на ножке относится разработанная А. А. Лимбергом пластика
с целесообразным взаимным перемещением встречных треугольных
лоскутов и пластика послабляющими разрезами. Эти операции про­
изводят обычно по поводу рубцовых контрактур конечностей, а так­
ж е при деформациях, вызванных рубцовыми изменениями -кожи.
Метод этот широко известен еще как Z-образная кожная пластика,
по виду разреза, применяемого для выкраивания треугольных кож­
ных лоскутов на ножке.
Кожная пластика послабляющими разрезами (Ю. К. Шиманов­
ский), заключается в использовании кожи в пределах дефекта для
его закрытия. С помощью послабляющих разрезов, произведенных
вблизи дефекта кожи, выкраивают и отсепаровывают различной
формы кожные лоскуты, позволяющие после их перемещения пере­
крыть раневой дефект.
В 1916 г. В. П. Филатов предложил мигрирующий круглый сте­
бельчатый лоскут, открывший большие перспективы в пластической
и восстановительной хирургии. Его достоинства заключаются в
обилии пластического материала, возможности перемещения (миг­
рации) стебельчатого лоскута в любую точку тела, а также в хоро­
шей приживляемости его на новом месте. Существуют и другие
методы кожной пластики на ножке (итальянский, индийский).
К свободной кожной пластике относится способ Ревердина, при­
меняющийся для закрытия гранулирующих ран. При этом грануля­
78
ции долж ны быть св еж и ­
ми, чистыми и лиш енны ­
ми патогенных микробов.
Способ зак л ю ч ается в
том, что иглой, з а к р е п ­
ленной в иглодерж ателе,
захваты ваю т эпидермис,
приподнимают его и брит­
вой или острыми изогну­
тыми ножницами сре­
заю т эпидермальный
кожный тр ан сп л ан тат
размером до 0,5 см и по­
крывают им гран ул ирую ­
щую поверхность. При
закрытии более крупных
дефектов применяют в з я ­
тые бритвой или специ­
альным ножом с перед­
ненаружной поверхнос­
ти бедра или с других
мест эпидермальные
трансплантаты шириной
2—2,5 см и длиной 3—
6 см по Тиршу, кож н о­
эпидермальную тр ан с­
плантацию по Яновичу—
Чайнскому или ж е сво- Рис. 36. Пластика кожными микроауто- .
бодный дырчатый кож- трансплантатами по Яновичу-Чайискому (а)
ный тр ан сп л ан тат по кожными аллотрансплататам и (б).
Д ж а н е л и д зе (перфорированный кож ны й тр ан сп л ан тат без п о д к о ж ­
ной жировой основы, тотально покры вающ ий всю раневую поверх­
ность) (рис. 36).
В. К. Красовитов (1937) п редлож ил реимплантацию об ш и р н ы х
кожных лоскутов, оторванных или отслоенных при травме. Эти
лоскуты тщательно освобож даю т от подкожной ж ировой основы и
укл ад ы ваю т на прежнее место после соответствующей обработки
раневой поверхности (хирургическая о б работка, м ехан ическая очи­
стка от загрязнения, промы вка раны антисептическим раствором
или орошение ее антибиотиками и д р .). Свободный тотальный (во
всю толщу) кожный лоскут подш иваю т к кр аям кожной раны, что
значительно убыстряет выздоровление. Д л я улучш ения оттока
раневого содержимого лоскут в некоторых местах н ад секаю т (п ер ­
форируют) .
В последние годы при закры тии дефектов кож и широко исполь­
зуют консервированную ауто- и аллогенную кожу, а т а к ж е цельные
и расщепленные кож ны е аутолоскуты, в зяты е ручным или э л е к тр и ­
ческим дерматомом.
Операции на фасциях могут быть к а к самостоятельны ми, т а к и
сопутствующими другим хирургическим в м еш ательствам . К с а м о ­
79
стоятельным операциям на фасции относятся фасциотомия и фас-
циэктомия. Фасциотомию, или рассечение фасции, применяют при
исправлении контрактур в тазобедренном и коленном суставах (рас­
сечение подвздошно-большеберцового тракта по Краузе), врожден­
ной косолапости (фасциотомия подошвенного апоневроза) и кри­
вошеи (рассечение шейного апоневроза) и др.
Фасциэктомию (иссечение фасции) производят, например, при
лечении контрактуры Дюпюитрена (иссечение ладонного апонев­
роза) или при последствиях процессов, приводящих к тяжелым
рубцовым перерождениям фасции (ожоги, воспалительные про­
цессы и др.).
К самостоятельным операциям на фасции может быть отнесен и
шов фасции — фасциорафия. Ее ушивание чаще всего производят
при ранении, когда в результате появившегося дефекта в ней сфор­
мировалась могущая ущемиться мышечная грыжа. При необходи­
мости дефект в фасции может быть закрыт либо путем местного
перемещения фасциальной ткани с последующим ушиванием ее или
с помощью консервированного фасциального аллотрансплантата.
К операциям на фасции, сопутствующим другим вмешательст­
вам, относится взятие из широкой фасции бедра трансплантата
для пластического укрепления фасциальных листков при мышечной
грыже, капсулы сустава или поврежденного сухожилия для форми­
рования связок суставов и удлинения сухожилий, для биологичес­
кой прокладки при артропластике.
Фасциальные аутотрансплантаты особенно часто используют при
восстановительной хирургии связок коленного сустава, оператив­
ном лечении привычного вывиха надколенника или плеча. Их берут
из широкой фасции бедра — единственного места, которое исполь­
зуют с этой целью в ортопедотравматологической практике. Берут
фасцию из разреза по наружной поверхности бедра в виде неболь­
шого лоскута или длинной полосы.
Операции на мышцах предпринимают при подкожном их по­
вреждении (разрыве) или необходимости освобождения мышцы от
рубцовых спаек с костью, мешающих функции мышцы. При свежем
разрыве брюшка мышцы накладывают матрацные швы (миорафия)-
При освобождении мышцы от спаек с костью или мягкими тка­
нями (миолиз) для предотвращения развития повторного спаечно­
го процесса освобожденное мышечное брюшко окутывают жировой
или фасциальной прокладкой.
Если повреждается сухожильная часть мышцы (разрыв или от­
рыв от места прикрепления), накладывают сухожильный шов или
подшивают ее к месту прикрепления.
В некоторых случаях, например при исправлении контрактуры,
прибегают к рассечению мышц (миотомии) или к пересадке (сбли­
жению) точек прикрепления мышцы с целью ослабления мышечной
тяги. Примером может служить отделение мышц от spina ilei ante­
rior superior и пересадка их на несколько сантиметров дистальнее
при сгибательной контрактуре в тазобедренном суставе.
Операции на мышцах должны сопровождаться максимальным
щажением мышечных волокон, сосудов и нервов.
80
 Операции на сухожи­
лиях производят с целью
освобождения от спаек и
рубцов, мешающих их
функции (тенолиз), или
с целью их рассечения
тенотомия) для устране­
ния чрезмерной тяги
мышц при контрактурах
(тенотомия) для устране­
ния чрезмерной тяги
мышц при контрактурах
(тенотомия сгибателей
голени при контрактуре в Рис. 37. Удлинение пяточного сухожилия путем
коленном суставе и др.). Z-образного его рассечения (а). Укорочение
Тенолиз часто приме­ сухожилия путем резекции его на протяжении
(б) или образования дубликатуры (в).
няют при последствиях
обширных ранений мяг­
ких тканей и переломах костей, когда возникают рубцовые сраще­
ния сухожилий с кожей, фасцией или костью.
Тенотомия может быть произведена как открытым способом, так
и закрытым с помощью специальных инструментов — пуговчатых
или серповидных тенотомов.
При устранении значительно выраженных контрактур прибега­
ют к операции удлинения сухожилия. Существует несколько ее спо­
собов. Наиболее часто проводят удлинение с помощью продольного
Z-образного рассечения сухожилия в сагиттальной или фронтальной
плоскости. После удлинения концы сухожилия сшивают узловаты­
ми шелковыми или кетгутовыми швами. Существуют и другие ред­
ко применяемые способы открытого удлинения сухожилия: косым
трех- и четырехступенчатым разрезом, поперечными разрезами не
во всю толщу сухожилия и др. Надсеченное таким образом сухожи­
лие растягивают с помощью сгибания или разгибания дистального
сегмента. Края надрезов при этом расходятся и сухожилие удлиня­
ется.
К укорочению сухожилия прибегают с целью повышения функ­
циональной способности перерастянутой или паретичной мышцы.
При этой операции соответствующий сегмент конечности удержива­
ют в положении легкой гиперкоррекции. Укоротить сухожилие
можно Z-образным или косым его рассечением с последующим сши­
ванием рассеченных концов при их натяжении. Избыток длины
сшитых концов сухожилия удаляют. Существуют способы укороче­
ния сухожилий путем создания различных складок, дупликатур или
стягивающих швов и др. (рис. 37).
Тенодез — операция фиксации сухожилия с помощью шелковых
швов к фасции, надкостнице или кости (трансоссально). Цель тено-
деза — ограничение подвижности в каком-либо суставе в пределах,
необходимых для оптимальной функции конечности, с помощью пе­
ресаженного сухожилия. Производят тенодез в тех случаях, когда
функция пораженной мышцы или группы мышц не восстанавлива­
81
ется, а зам ен а их путем сухожильно-мышечной пересадки нормаль­
но функционирую щих мы ш ц невозможна. Это вмеш ательство про­
водят в основном д л я у д ер ж а н и я сегмента (стопы) в корригирован­
ном ф ункционально удобном положении при паралитически
разб ол тан н ом голеностопном суставе, при паралитическом отвиса­
нии стопы после повреж дения спинного мозга, седалищного и м а л о ­
берцового нервов. Тенодез применяю т т а к ж е при полиомиелите, но
ч ащ е в комбинации с оперативным вмеш ательством на скелете сто­
пы, таким к а к тр ехсуставн ая корригирую щ ая резекция, задний ар-
трориз и др. О б ъясн яется это тем, что сухож илия при полиомиелите
очень слабы , истончены, дегенеративно изменены и при их пересад­
ке перерастягиваю тся, осл аб еваю т еще больше и не выполняют
возложенной на них уд ер ж и ваю щ ей функции.
Д л я тенодеза ч ащ е используют сухож илия передней большебер­
цовой мышцы, длинной и короткой малоберцовых мышц, длинного
р а зг и б ател я большого пальц а и длинного разги б ател я пальцев сто­
пы. Н ам еченны е д л я тенодеза сухож илия упомянутых мышц рассе­
к аю т выше голеностопного сустава и протягиваю т через попереч­
ный ка н а л , сделанный электросверлом в переднем отделе больше­
берцовой кости на 4— 5 см выш е щели упомянутого сустава. Таких
к а н а л о в м ож ет быть и д ва — д л я ка ж д о го сухожилия. Затем стопу
у ста н а в л и в аю т в правильном положении, а концы сухожилий при
натягивании подш иваю т к своим проксимальным (предканальным)
отдел ам в виде петли. Стопа, установлен н ая таким образом в более
функциональное положение, значительно облегчает больному поль­
зован ие ею при ходьбе.
При избыточном тыльном сгибании стопы предложены разл и ч ­
ные способы тенодеза с помощью пяточного сухожилия. Однако эти
операции не нашли широкого распространения.
При травм атическом повреждении сухож илия (свежие резаные
раны , р азр ы в ы и др.) прибегают к с ухож ильн ом у ш в у (тенорафии),
технику которого р а зр а б о т а л и Ю. Ю. Д ж ан ел и д зе , Я- Г. Дубров,
В. И. Розов, Г. Ф. Н иколаев, B unnel, Cuneo, L ang e и др. Р азли чаю т
первичный и вторичный сухож ильны е швы. П ер вич н ы й шов н а к л а ­
д ы в аю т в первые 2— 3 ч при свежих повреждениях сухожилия. Осо­
бенно хорошие результаты д ает первичный шов сухожилия при чис­
тых резаны х р а н а х кисти, предплечья, пяточного сухожилия и под­
кож ны х р а зр ы в ах сухожилий мышц. Ш ьют сухож илие конец в
конец тонкой круглой иглой, тонким шелком или х л оп ч ато б ум аж ­
ной нитью, пропитанной ж и дки м вазелином, тонкой капроновой
нитью, тончайшей проволокой из нерж авею щ ей стали или титана.
Ф ункциональны е результаты первичного сухожильного шва во
многом предопределяю тся уровнем повреждения сухожилия и по­
верхностью (сгиб ательн ая или р а з г и б а т е л ь н а я ). Первичный сухо­
ж и л ьн ы й шов, например, р азги бателей на тыльной поверхности кис­
ти и пальцев д а е т хорошие результаты , сгибателей на ладонной
поверхности кисти — менее хорошие и у ж е вовсе неваж ны е — от
ш в а сгибателей пальцев.
Если первичный сухожильный шов нал ож ен по каким-либо при­
чинам не был (за г р я зн ен н а я ран а на ладонной поверхности кисти
82
или пальцев, неуверенность хирурга в полноценной хирургической
обработке ее и др.), но р ан а все ж е з а ж и л а первичным н атяж ен ием
вследствие того, что инфекция под действием антибиотиков не п олу­
чила развития, прибегают к раннему вторичному шву. П р е и м у щ е­
ства его заклю чаю тся в том, что сухож илия ещ е не успели претер­
петь рубцовых изменений и отсутствуют соединительно-тканные
спайки их с окруж аю щ и м и тканями, не р азв и л ась тугоподвижность
в суставах пальцев и кисти и др.
При нагноении раны и заж ивл ен и и ее вторичным натяжением
прибегают к операции позднего вторичного шва сухож илия. Д е л а ­
ют эту операцию, зачастую сопровож даю щ ую ся значительными
трудностями, спустя несколько месяцев после за ж и в л е н и я раны,
предварительно исследовав кровь из рубцов на лейкоцитоз и СОЭ.
Операции д о л ж н а предшествовать тщ а т е л ь н а я и уп орная р а з р а б о т ­
ка движений в суставах пальцев и кисти. Если сблизить выделенны е
концы разорванного сухож илия не удается, прибегают к п ластичес­
кому его восстановлению с помощью сухожильного ауто- или а л л о ­
трансплантата. В зависимости от уровня и х а р а к т е р а п овреж дения
сухожилия накл ад ы ваю т П-образны й, перекрестный или внутрен­
н и й шов, двойной шов под прямым углом, проволочный шов Бенне-
л а с последующим извлечением проволоки, шов по Кюнео и др.
После операций на сухожилиях, к а к и после операций на ф а с ­
циях и мышцах, п оказан а ф и ксаци я конечности гипсовой шиной или
циркулярной гипсовой повязкой на срок до трех недель. П осле э т о ­
го назначаю т теплые ванночки, Л Ф К и м ассаж .
Пересадку (перемещение) сухожилий применяю т в трех с л у ч а ­
ях, когда необходимо зам естить утраченную функцию мы ш ц при
последствиях полиомиелита или после травм атического п о в р е ж д е­
ния нервных стволов. Отсеченное от своего места прикрепления с у ­
хожилие целиком перем ещ аю т в новое лож е. П римером м ож ет с л у ­
жить перемещение сухож илия m. lfexor ca rp i u ln a ris на лучевую
сторону кисти, пересадка m. flexor ca rp i ra d ia lis на тыльную по­
верхность кисти и превращ ение этой мышцы в р азги б ател ь кисти
или m. extensor carpi u ln a ris при выпадении функции пронаторов
предплечья и др.
Ч а щ е всего пересадку сухож илия производят д л я улучш ения
функции голеностопного, коленного или лучезапястного сустава.
Самым надеж ны м методом фиксации пересаженного су х о ж и ­
лия является чрескостный. О д н ако применяю т и д ругие мето­
ды — поднадкостничный, при котором сухож илие помещ аю т под
костно-надкостничный лоскут или на сухож илие пар ал и зован ной
мышцы.
В последнее время стали применять л ав сан о в ы е ленты, с помо­
щью которых проводят лавсано-сухож ильную мышечную пластику.
Однако метод этот требует дальнейш его изучения.
Операции на нервах производят с целью восстановления н ер в ­
ной проводимости при ее понижении или полной утрате и в случае
необходимости прерывания потока импульсов, идущ их из ц е н т р ал ь ­
но расположенного источника возбуж дения.
Показаниями к вмеш ательству на периферических н ерв ­
83
ных стволах с л у ж а т травм атическое их повреждение с полным или
частичным перерывом, сдавление нерва концами фрагментов сло­
манной кости, растущ ими костными опухолями и экзостозами, руб­
цовыми сп ай кам и и др. Оперирую т на ветвях нервных стволов и при
спастических п арали чах.
С роки вм еш ател ьства на периферических нервах зав и ся т от ви­
д а повреждения. Так, травм атические его разры вы , ущемления кон­
цами фрагм ентов поврежденной кости требую т немедленного вме­
ш ател ьств а, а в сомнительных случ аях в б ли ж ай ш и е дни после
травмы . Что ж е к асается сдавления нерва рубцами, остеофитами
или костной опухолью, то сроки определяю тся в соответствии с кли­
нической картиной, а при ц еребральны х парал и чах они могут быть
отодвинуты с учетом во зр аста больного на неопределенное время.
О перации на нервах требую т точного зн ан ия анатомии, а так ж е Л
щ а д я щ ей и ювелирной оперативной техники. С ледует помнить о
том, что оперируя на нерве, его нельзя излиш не травмировать, а при
его перемещении д л я обозрения д о л ж н ы использоваться резиновые
п олоски -держ алки, изготовленные из хирургических перчаток или
подобные им в л а ж н ы е м а рлевы е держ алки-эл евато ры .
Р а з л и ч а ю т следую щ ие оперативны е вмеш ательства на нервах:
освобож дение нерва от о круж аю щ и х его тканей и сращений — нев­
ролиз, шов нерва при его перерыве — неврорафия, трансплантация
участка нерва вместо погибшего — невротрансплантация, соедине­
ние двух разн ы х нервов, один из которых утратил функцию — нев­
роанастомоз. Говоря об оперативны х вмеш ательствах на нервах,
следует ещ е упомянуть об операциях, прекращ аю щ их поток патоло­
гических импульсов — рассечении нервов — невротомии и частич­
ном иссечении его вещ ества — неврэктомии.
К операциям первой группы относятся невролиз и неврорафия.
Н евролиз — операция освобождения нерва из рубцов, требую щ ая
особенно щ адя щ ей техники. Помимо обычных хирургических ин­
струментов при этой операции (небольшие скальпели, ножницы
и др.) применяю т и специальные. К их числу относятся окончатые
заж и м ы , уд ер ж и в аю щ и е нерв, но не сд авли ваю щ и е его. Р азр е з при
невролизе следует д ел ать не по линии проекции нерва на кожу, а
несколько в стороне от нее, подходя к нерву ка к бы ступенеобразно.
Такой оперативный доступ яв л яе тся профилактической мерой, пре­
д о твр а щ аю щ ей разви тие вторичных рубцовых изменений вблизи
нерва. Н ерв при операции невролиза о б н а ж аю т на достаточном
протяжении, чтобы мож но было свободно осмотреть его и о к р у ж аю ­
щие ткани. П ри зак р ы ты х и откры ты х переломах, особенно при
огнестрельных ранениях, ло кал и зу ю щ и хся по соседству с нервным
стволом, неповрежденны й ствол нерва бы вает спаян рубцами с ок­
р у ж а ю щ и м и тканям и, периостом или костной мозолью. Нерв может
быть сдавлен т а к ж е инородным телом, костными отломками, остео­
фитом, костно-хрящ евы м экзостозом, костной или сосудистой опухо­
лью, аневризмой и др. С давленны й нерв проявляет себя клинически
следую щ им образом. Если сдавление нерва не особенно велико, это
приводит к возникновению зон повышенной или пониженной чувст­
вительности кож и, боли и каузалгии . Н ередко функция нерва в ы п а­
84
д ает полностью, что говорит о его полном физиологическом перер ы ­
ве вследствие структурных изменений, наступивш их в нервном
волокне в результате длительного сдавления его руб цам и или ко ст­
ной мозолью.
О свобож дая нерв от рубцов и спаек, следует помнить о необхо­
димости щ аж ен и я эпиневрия и сосудов, сопровож даю щ их нервный
ствол. Более слож но освободить нерв из костной мозоли. Слож ность
эта зак л ю ч ается в опасности повреж дения нерва долотом, с помо­
щью которого выделяю т нерв путем уд ал ен и я по ч астям костной
ткани — мозоли, сдавливаю щ ей нерв. П о сле освобож дения от р уб ­
цов нерв по возможности перем ещ аю т в новое л о ж е из неизменен­
ных мышц и других мягких тканей.
Необходимо разл и чать н а р у ж н ы й невролиз — о св о б ож д е­
ние нерва от окр уж аю щ и х его рубцов и в н у т р е н н и й — р а з ъ ­
единение рубцов и соединительно-тканных сращений м е ж д у отд ел ь­
ными нервными пучками или волокнами внутри нервного ствола.
Последний вид оперативного в м еш ательства наиболее редкий и про­
изводится он, в основном, на крупных м аги стральн ы х нервах конеч­
ностей.
Своеобразным видом невролиза яв л яется освобож дение у щ е ­
мившегося нерва от сдавления его концами фрагм ентов сломанной
кости, например, сдавление n. r a d ia lis концами фрагм ентов плече­
вой кости при косом ее переломе в средней трети. В так их случ аях
показано немедленное оперативное вмеш ательство, нап р авл ен ное на
извлечение нерва, за ж а то г о концами сломанной кости.
Неврорафию, или нервный шов, осущ ествляю т д л я восстановле­
ния непрерывности нервного ствола, перерыв которого наступил
при травме.
Р азл и чаю т первичную и вторичную неврорафию . П е р в и ч н а я
н е в р о р а ф и я применяется в свеж их случ аях повреж д ен ия н ерв ­
ных стволов. П ротивопоказанием к первичному нервному шву
является тяж елая инфекция раны. Вторичная невро­
р а ф и я применяется в зас тар ел ы х сл уч аях после за ж и в л ен и я
раны.
В настоящ ее время с успехом применяю т ал л оп ласти ческое з а ­
мещение дефектов нервных стволов.
При трансплантации нервных стволов ш ироко используют одно­
именные нервы, взяты е в стерильных условиях у трупа и о б р а б о ­
танные 20 % раствором ф орм али н а. П еред операцией такой форма-
линизированный тран сп л ан т ат нужных разм еро в помещ аю т в теп ­
лый изотонический раствор н атри я хло рид а с добавлени ем
антибиотиков, после чего вш иваю т его в д еф ек т нерва. К операциям,
прерывающим поток импульсов, относятся невротомия и неврэк-
томия — соответственно рассечение и иссечение (резекция) нерва.
Эти операции применяют в основном при лечении спастических п а ­
раличей верхних и нижних конечностей, рефлекторны х контрактур,
различных атетозов, трофических расстройств а п п а р а т а д ви ж ен и я
и опоры (н езаж и ваю щ и е раны, хронические язвы, особенно после
огнестрельных ранений и пр.), болезней ам путационны х культей
и др.
85
 В н астоящ ее врем я спастические явления в мы ш цах у ортопедо­
травм атологи ческих больных с успехом устраняю т рассечением
нервов, частичной или полной резекцией нервных ветвей пе­
ред вхож дением их в мышцу. В настоящ ее время в связи с большой
травматичностью неврэктомию почти не применяют.

Операции на костях
О перации на костях могут производиться поднадкостнично (суб-
периостально) и наднадкостнично (а п е р и о с т ал ьн о ).
При оп ерац и ях на костях у детей необходимо максимально щ а ­
дить ростковые э пи ф и зарн ы е зоны.
Современные успехи в области костно-пластической хирургии,
особенно в области тран сп л ан тац и и аутокости и консервированной
холодом аллогенной костной ткани, позволили шире прибегать к
операциям на костях при лечении различны х ортопедических з а б о ­
леваний, переломов и их последствий.
Р а з л и ч а ю т следую щ ие виды операций на костях: остеотомию,
остеоклазию , трепанацию , секвестрэктомию, туннелизацию, удли­
нение или укорочение кости, резекцию, тран сп лан тац и ю (пересад­
ку) кости, остеосинтез, склеивание, соединение с помощью у л ь т р а­
зв у к а и др. Н екоторы е из перечисленных операций могут быть по­
следовательно произведены одному больному, например, резекция
и тран сп л ан тац и я, остеотомия и остеосинтез или соединение с по­
мощью у л ь тр а зв у к а и др.
Остеотомия (o s te o to m ia )— наруш ение целости путем рассечения
кости с целью устранения ее деф орм ации (сгибательные, приводя­
щие, отводящие, ротационные искривления и д р .). П о к а з а н и я ­
м и к остеотомии явл яю тся анкилоз сустава в функционально
невыгодном положении, кон тр ак тура и различны е варианты искрив­
лений костей врож денного или приобретенного хар а к тер а с н ару ­
шением функции или без значительного нарушения последней, но
сильно уродую щ ие больного (О- или Х-образные ноги, резко в ы р а­
ж е н н ая пострахитическая д еф ор м аци я и д р .). По форме плоскости
сечения р азл и ч а ю т косую, поперечную, шарнирную, или дугообраз­
ную, углообразную, окончатую, ступенчатую, или Z -образную, остео­
томии. Если плоскостей сечения на протяжении кости две или боль­
ше, говорят о сегментарной остеотомии (рис. 38). Ее проводят
поднадкостнично и с успехом применяю т к а к при исправлении д е­
ф орм аци и сегмента, т а к и с целью его удлинения. После сегмен­
тарной остеотомии, произведенной с целью удлинения сегмента,
применяю т метод постоянного скелетного вы тяж ен и я или компрес-
сионно-дистракционные ап п араты .
П осле остеотомии и исправления деформации накл ад ы ваю т гип­
совую п овязку сроком на 2,5— 3 мес. В показанны х случаях, особен­
но при исправлении д еф орм аци и в сочетании с необходимостью уд ­
линения сегмента, применяю т скелетное вы тяж ение в комбинации
с внутрикостным металлоостеосинтезом эластическим стержнем
Богд ан ова. Этот стерж ень играет роль н ап равителя, на котором
корригирую т и растяги ваю т остеотомированный сегмент.
86
Рис. 38. Виды остеотомии:
1 — косая; 2 — п о п ер ечн ая; 3 — ш а р н и р н ая ; 4 — к л и н о в и д н а я ; 5 — у г л о о б р а зн а я ; 6 — окон-
ч а т а я ; 7 — Z-о б р а зн а я , и ли с т у п е н ч ат а я ; 8 — с егм е н т а р н а я .

Остеотомию на протяжении трубчатой кости при разли чн ы х д е ­

формациях чащ е производят в м етаф и зарн ом отделе: н ад м ы щ е л к а ­
ми (н адм ы щ елковая остеотомия бедра или п л е ч а ), под м ы щ елкам и
(подмы щ елковая остеотомия большеберцовой кости), под в е р т е л а ­
ми (подвертельная остеотомия бедренной кости), м е ж д у вертелам и
(м еж вертельн ая остеотомия бедренной кости) (рис. 39), над л о ­
ды ж кам и (н ад л оды ж ечн ая остеотомия костей голени) и др.
Значительно р еж е д л я коррекции д еф орм аци и остеотомию про­
изводят в диаф изарн о м отделе трубчатой кости (сегм ен тарн ая ос­
теотомия плечевой или большеберцовой кости и д р .).
Остеотомию кости осущ ествляю т поднадкостнично обычным
прямым широким, узким или ж елоб о ваты м долотом либо сп ец и ал ь­
ными фигурными долотами р азны х разм еров. Ш ироко используют
при этом и ленточные проволочные или электрические пилы, с по­
мощью которых рассекаю т кость в нужном месте и направлении.
Последнее время стали шире использовать генератор М В ТУ им. Б а ­
ум а н а и генератор, созданный совместно Военно-медицинской а к а ­
демией им. С. М. К ирова и В Н И И Э С О , а т а к ж е инструменты к ним:
ножи-волноводы, пилы, лопатки и д олота д л я рассечения кости с
помощью ультразвуковы х колебаний с частотой от 20 до 50 кГц.
Остеотомию (рассечение) кости производят с помощью в и б р а ц и ­
онных движений ножа-волновода.
Остеотомия костей верхней конечности прим еняется реж е, чем
нижней.
Остеоклазия (o steok lasia ) — з а к р ы т а я б ескровн ая операция
(подкожный перелом кости), п роизводим ая с целью исправления
приобретенной или врожденной д еф орм аци и длинной трубчатой
87
 Рис. 39. Поперечная межвертельная остеотомия
правой бедренной кости при коксартрозе. Фраг­
менты фиксированы пластинкой с винтами.

кости или костей, если речь идет о

двухкостном сегменте. Ее применяют
преимущественно при неправильно
срастаю щ ихся или сросшихся перело­
мах костей, рахитических д еф орм а­
циях и др. П рои зводят ее в основном
на м етаф и зарн ы х отделах длинных
трубчаты х костей. П осле операции н а ­
к л а д ы в а ю т гипсовую повязку в поло­
жении достигнутой коррекции сроком
1,5— 2,5 мес. П осле этого назначаю т
м а сса ж , лечебную физкультуру и ф и ­
зиотерапевтические процедуры.
Трепанация (tre p a n a tio ) — оп ера­
ция вскры тия костной полости (кост­
но-мозговая полость, киста или воспалительный очаг кости, при­
д аточны е пазухи, череп ). О сущ ествляется она с помощью э л е к ­
трофрезы, электропилы , д оло та и костных кусачек Л ю эра.
Треп ан ац и онн ое отверстие д о л ж н о быть достаточно широким,
обеспечиваю щ им хороший доступ к очагу п ораж ени я и отток содер­
жимого.
В ортопедотравматологической практике трепанацию часто
применяю т при удалении очагов воспалительного и туберкулезного
хар а к те р а , при экскохлеации (операция опорожнения патологичес­
ких костных полостей) кисты, некоторых доброкачественных опухо­
лей, при остром гнойном воспалительном процессе, удалении ино­
родных тел, костных секвестров, располож енны х внутри костно-моз­
говой полости, и др.
Секвестрэктомия (se cv e stre c to m ia )— операция удаления омерт­
вевших участков кости, отделивш ихся (секвестрировавшихся) и
свободно л е ж а щ и х внутри кости в секвестральной коробке, или р ас­
полагаю щ и хся в мягких тканях. П рим еняется она в основном при
хроническом остеомиелите травматического, огнестрельного или
гематогенного происхождения. С еквестрэктомию производят как с
треп ан ац и ей кости, т а к и без нее. Если секвестр находится внутри
секвестральной коробки, ее в скры ваю т и секвестр удаляю т. П о с л е
тщ ательн ого в ы скаб л и ван и я секвестральной полости (стенки сек­
вестральной коробки принято не р а з р у ш а т ь ), ее зак р ы в аю т н ад ­
костнично-мышечным, мышечным или кожно-мыш ечным лоскутом
на ножке. Если секвестр р аспо л агается пристеночно (прилеж ит к
кости) или ж е находится в мягких тканях, его у д ал яю т без особого
тр уд а после рассечения мягких тканей.
Туннелизация — просверливание кости с помощью электросверл
различного д и а м етр а в зависимости от поперечных размеров кос­
ти — производится с целью стимулирования регенерации костной
ткани при п севдоартрозах длинных трубчатых костей. П редл о ж ена
 Беком и заклю чается в пробуравливании из небольшого р а з р е з а
концов фрагментов. Д е л а ю т несколько туннелей в разн ы х н а п р а в ­
лениях и плоскостях ср а зу через оба ф рагм ен та и плоскость псев­
доартроза, что способствует улучш ению васк у л я р и зац и и и после-
- дующей его консолидации. П осле операции туннелизации на не­
сколько месяцев н акл ад ы в аю т гипсовую повязку.
Туннелизацию проводят т а к ж е при некоторых восстановитель­
ных (пластика крестообразных и к о л л ате р ал ьн ы х связок коленно­
го сустава, операция тенодеза и др.) и других (просверливание
кости вблизи эпифизарных зон роста с целью стимуляции их и т. д.)
операциях.
Удлинение кости применяют при укорочении конечности. Эту
операцию производят преимущественно на костях нижней конеч­
ности. В основе операции л еж и т остеотомия. С помощью к о ­
сой или Z -образной остеотомии с достаточно длинной плоскостью
сечения кости, либо с помощью сегментарной остеотомии б едра по
Богоразу или костей голени с последующим применением компрес-
сионно-дистракционных ап п ар атов И л и зар о в а, Гудуш аури, Т к а ­
ченко, К алнберза, С иваш а, В олкова — Оганесяна, или постоянного
скелетного вы тяж ения удается достичь удлинения сегмента на 5—
7 см и более. При удлинении костей голени иногда приходится
предварительно удлинять сухож или я мышц.
Г. А. И л и зар ов в 1968 г. р а з р а б о т а л методику удлинения конеч­
ности у детей с помощью компрессионно-дистракционного ап п ар ата.
К оррекция неравной длины конечностей производится путем з а ­
крытого дистракционного эпифизеолиза. Выбор зоны роста д л я
дистракции определяется степенью укорочения того или иного се г­
мента конечности, п одлеж ащ ей удлинению. Р уководствуясь рент­
генограммами, определяю т х ар а ктер эпи ф и зар н ы х зон и места
введения спиц. Эта бескровная операция у детей производится чащ е
всего в области проксимального эпиф иза большеберцовой кости
под общим обезболиванием. Компрессионно-дистракционный а п п а ­
р ат накл ад ы ваю т следующим образом. П рово д ят две пары пере­
крещивающихся спиц. Первую пару накладывают на эпифиз, отсту­
пая в краниальном направлении от линии эпиф изарного роста на
2— 3 см. Вторую пару спиц накл ад ы ваю т, несколько отступая, на
диафизарны й отдел кости. Э п и ф и зар н ая зона роста таким об разом
оказы вается расположенной м еж д у двум я пар ам и спиц. П осле н а ­
ложения ап п ар ата И л и зар о в а начинаю т удлинять сегмент по
0,25 мм четыре р а з а в день. Р а з р ы в эпи м етаф и зарн ого хрящ а (эпи-
физеолиз) обычно наступает в конце первой — н ач ал е второй неде­
ли. Д истракцию п родолж аю т в зависимости от величины укороче­
ния. По достижении необходимого удлинения кости дистракцию
прекращ аю т и сегмент фиксирую т ап п аратом ещ е 2,5— 4,5 мес в
зависимости от во зр аста ребенка. Все это время ребенок ходит с
помощью костылей, дозированно н а г р у ж а я конечность.
А ппарат снимают после рентгенологически определяемого з а ­
полнения зоны дистракции костной тканью.
М етодика дистракции эпи м етаф и зарн ой зоны, п р ед лож ен ная
Г. А. И лизаровы м с целью удлинения конечности, откры ла новые
89
перспективы ап п аратн ой коррекции неравной длины нижних ко­
нечностей.
Укорочение кости — операция менее слож н ая, чем удлинение.
П рои зводи тся она, к а к и преды дущ ая, при разности длины нижних
конечностей. У взрослы х людей проще укоротить здоровую ногу,
чем удлинить больную. Ч а щ е укорачиваю т ногу за счет бедренной
кости путем резекции ее на протяжении. Резецированную часть
удаляю т, а концы фрагм ентов сопоставляют, фиксируя их м етал ­
лическим стерж нем Д у б р о в а, К ю нчера или Ц И Т О , вводимым внут-
рикостно с последую щим налож ением гипсовой повязки, или с по­
мощью компрессионно-дистракционных аппаратов.
Резекция (resectio) — хирургическая операция, н ап равлен ная
на уд ален и е части патологически измененного органа или ан ато­
мического о бразован ия.
П рименительно к ортопедотравматологическим больным резек­
ция прим еняется на костях и суставах. Р езекци я кости может быть
пристеночной, на протяжении и клиновидной.
Р а зл и ч а ю т т а к ж е поднадкостничную (субпериостальную) ре­
зекцию кости и резекцию кости вместе с надкостницей (аперио-
с т а л ь н у ю ). П о следн яя осущ ествляется в тех случаях, когда, вовле­
ч ен ная в патологический процесс надкостница тесно спаяна с костью
и отделить ее от последней не п редставляется возможным, или ког­
д а она п о р аж е н а злокачественны м новообразованием.
Пристеночная резекция п редусм атривает удаление части кости
(пораж енны й участок кости доброкачественной опухолью или ос-
теом иелитическим процессом) на большем или меньшем п ротяж е­
нии с сохранением одной из стенок кости. При этом виде резекции
д ли н а кости не наруш ается. П ри резекции на протяжении, в за в и ­
симости от распространенности патологического процесса, у д а л я ­
ют больший или меньший сегмент кости. Клиновидную резекцию
применяют, в основном, в тех случаях, когда необходимо произвес­
ти исправление какого-либо участка искривления кости или сегмен­
та (кли н ови дная резекция проксимального м етаф иза большеберцо­
вой кости при О-образной деформации, клиновидная резекция сто­
пы при ее д еф орм аци и и др.).
Трансплантация, или пересадка кости ( t ra n s p la n ta tio osseum )
широко внедрена в восстановительную хирургию ап п арата д в и ж е ­
ния и опоры.
П е р е с а д к а кости мож ет быть осущ ествлена у одного и того ж е
больного из одного места в другое (аутотрансплантация), от одного
человека (донора) — другому (реципиенту) ( аллотрансплантация)
и от молодого животного — человеку (ксенотрансплантация). В не­
которых случ аях ц елесообразно применять комбинированную кост­
ную ауто- и аллопластику.
П ри пересадке кости необходимо следить за хорошей а д а п т а ­
цией т р а н сп л ан тат а к воспринимаю щ ему костному ложу, а т ак ж е
з а тем, чтобы он по возможности был н ад еж н о укутан хорошо вас-
куляризи рован ны м и мягкими тканями. Т рансплантаты могут р ас­
п о лагать ся пристеночно, м еж д у концами резецированной кости,
загон яться в виде кли на или ш тифта в толщ у кости, фиксироваться
90
с помощью различны х зам ков, в частности зам ком -ви лкой по К о р ­
ж у — Талы ш инскому и др.
Особенно хороший э ф ф ект д ает пер есад ка крупных консерви­
рованных холодом аллотран сп л ан тато в. Ф орм а т р а н сп л ан т ата
т а к ж е может быть самой различной.
Д л я фиксации тр ан сп л ан тат а в р яд е случаев применяю т м е т а л ­
лические гвозди, винты, проволочные швы, р азличны е пластинки
и др.
Разум ное применение м еталлических фиксаторов в п оказанн ы х
случаях не влияет на процессы перестройки ал л о тр а н с п л а н т а т а и
регенерацию костной ткани.
Операцию пересадки кости зак ан ч и в аю т н алож ен и ем гипсовой
повязки.
Остеосинтез (osteosy nth esis) — соединение фрагм ентов по­
врежденной кости, п редусм атриваю щ ее устранение откры ты м или
закрыты м способом смещения фрагм ентов поврежденной кости и
прочное скрепление их во вправленном положении на срок, необ­
ходимый д ля сращения, восстановления нормальной формы кости
и функции конечности. П рим еняется он по строгим п оказан и ям при
свежих переломах, в том числе откры ты х и огнестрельных, при не-
сросшихся и неправильно сросшихся переломах, л ож н ы х суставах,
при различных реконструктивных восстановительных, костно-пла­
стических операциях и др.
Открытый остеосинтез проводят различны ми ф иксаторам и, к о ­
торые делят на две большие группы: фиксаторы, изготовленные из
биологических тканей, и ф иксаторы из аллопластических м а т е р и а ­
лов. Нередко при остеосинтезе фиксаторы из биологических тканей
и аллопластических м атери алов применяют в сочетании.
К фиксаторам первой группы относятся разли чн ы е пластинки и
стержни из крови, ауто-, алло- или ксеногенной костной ткани,
кетгута, пуповины, фасции и др. П ри их применении не требуется
повторной операции д л я их удаления, т а к к а к они со временем ре-
зорбируются (р ассасы ваю тся). Ф иксаторы ценны и в биологиче­
ском отношении, т а к ка к помимо механического скрепления ф р а г ­
ментов оказы ваю т определенное стимулирую щ ее действие на п ро ­
цессы регенерации костной ткани. Н едостатком этих фиксаторов
является невозможность добиться прочной ф иксации ф р а г м е н ­
тов при некоторых переломах (например, бедра, д и а ф и з а плеча
и др.).
К фиксаторам второй группы, прим еняю щ имся при скреплении
фрагментов кости, относятся различны е конструкции, изготовлен­
ные из высококачественных сортов ареактивной нерж авею щ ей с т а ­
ли марки 12Х18Н9Т, титана, тан т а л а , ком охрома, витал ли ум а,
рассасываю щ ихся сплавов, пластических масс (стержни, винты,
спицы, пластинки, проволока, м еталлические ленты и д р .).
Все фиксирующие средства, прим еняю щ иеся при открытом ос­
теосинтезе, могут р асп ол агаться внутри костно-мозговой полости
(интрамедуллярная, или внутрикостно-мозговая, ф и к са ц и я ), на по­
верхности кости (экстрам ед у л л яр н ая, или накостная, ф и кса ц и я ), а
т а к ж е на поверхности кости и внутри костно-мозговой полости
91
 (экстраинтрамедуллярная, или накостно-внутрикостио-мозговая,
фиксация). Фиксатор может располагаться и внутри кости (внут-
рикостная фиксация).
Существует и наружный внеочаговый чрескостный способ фик­
сации фрагментов. К нему относятся, в частности, компрессионно-
дистракционные аппараты, с помощью которых можно закрытым
способом, не обнажая фрагментов, осуществить их вправление и
прочную фиксацию. Применяют такие аппараты при лечении за­
крытых и открытых, в том числе и осложненных инфекций, пере­
ломов, ложных суставов и несросшихся переломов, при реконст­
руктивно-восстановительных операциях на аппарате движения и
опоры (артродез коленного, тазобедренного, плечевого и других
суставов) и при лечении некоторых видов деформаций (исправление
контрактур суставов с помощью аппарата Волкова — Оганесяна,
удлинение конечности и др.).
Примером интрамедуллярной (внутрикостно-мозговой) фикса­
ции может служить остеосинтез фрагментов металлическим гвоз­
дем. Сущность этого метода заключается в оперативном обнажении
фрагментов поврежденной кости и прочной фиксации их металли­
ческим гвоздем, вводимым в костно-мозговую полость. Остеосинтез
металлическим гвоздем применяют в основном при переломах бед­
ра а также плечевой и большеберцовой костей (в меньшей степе­
ни) и костей предплечья. Прочность фиксации фрагментов зависит
от уровня и вида перелома, от длины вводимого гвоздя и соответ­
ствия его диаметра диаметру костно-мозговой полости поврежден­
ной кости. Гвоздь нужного диаметра и длины подбирают после
изучения рентгенограммы поврежденного сегмента и измерения
длины противоположного. В некоторых случаях делают рентгено­
грамму симметричного неповрежденного сегмента. Для внутри-
костно-мозгового остеосинтеза предложены различные конструкции
металлических гвоздей, в том числе и с компрессирующим устрой­
ством (компрессирующий гвоздь-винт Крупко, гвоздь-штопор Си­
ваша, гвоздь с нарезкой и чекой Моськина, анкерный гвоздь Фиш-
кина и др.), позволяющие не только хорошо сопоставить фрагмен­
ты кости, но и добиться на операционном столе под контролем
глаза прочной их адаптации. К интрамедуллярной фиксации мо­
жет быть отнесен и остеосинтез фрагментов с помощью пластинки-
фиксатора Новикова и кронштейна Ревенко.
Экстрамедуллярная (накостная) фиксация осуществляется с
помощью круговых проволочных швов, различных металлических
и костных пластинок, накладываемых на поверхность кости в об­
ласти перелома и фиксируемых к концам фрагментов винтам. Ме­
таллические пластинки при ввинчивании в определенной последо­
вательности винтов позволяют создать компрессию — сдавление
фрагментов, что является оптимальным условием для сращения пе­
релома. К числу таких пластинок относятся компрессирующие пла­
стинки Демьянова, Петуховой, Дани и др.
Примером экстраинтрамедуллярной (накостно-внутрикостно-
мозговой) фиксации могут служить цанговый фиксатор Калнберза
и тавровая балка Климова для лечения переломов длинных труб-
 Рис. 40. Интраэкстрамедуллярный остеосин­
тез фрагментов бедренной кости двумя ко­
стными трансплантатами по Чаклину (а).
Внутрикостный остеосинтез металлическим

чатых костей, угл о об ра зн а я пласти н ка Воронцова д л я плечевой и

большеберцовой костей, костей предплечья и м етаф и зар н ы х пере­
ломов длинных трубчатых костей, б а л к а Ткаченко д л я лечения пе­
реломов костей предплечья и голени, фиксатор Н овикова и др.
Р асп ол агаю тся эти фиксирующие средства частично на поверхнос­
ти кости, а частично — в костно-мозговой полости.
Экстраинтрамедуллярный остеосинтез, предлож енны й В. Д . Ч ак-
линым (1932), предусм атривает фиксацию фрагм ентов введенным
внутрь костно-мозговой полости костным тр ан сп л ан тато м или м е­
таллическим стержнем и наруж н ы м ауто- или а л л о т р а н с п л а н т а ­
том, заклиненным в паз (рис. 40). Э к страм ед улл я рн о р ас п о л о ж е н ­
ный тран сп л ан тат помимо фиксации о к а зы в ае т стимулирую щ ее
действие на процессы регенерации костной ткани. Этот метод
особенно хорошо зареко м ен д ов ал себя при переломах с з а м е д ­
ленной консолидацией. П ри свеж их перел ом ах его не прим е­
няют.
Примером внутрикостной фиксации м ож ет быть ф и ксаци я ви н ­
том или винтами отколовшихся мы щ елков бедра, большеберцовой
кости или локтевого отростка.
В последние годы д л я закры того остеосинтеза с успехом прим е­
няют чрескостный внеочаговый наружный способ фиксации фраг­
ментов с помощью компрессионно-дистракционных ап п арато в
(рис. 41).
Современные отечественные ком прессионно-дистракционные а п ­
параты отвечают всем требованиям, п р ед ъяв л яем ы м к ним при
лечении повреждений а п п ар ата д ви ж ени я и опоры. Они атр а вм а-
тичны, позволяют точно осущ ествлять репозицию, стабильную ф и к ­
сацию фрагментов поврежденной кости, способствуя этим раннему
восстановлению функции конечности. Введение в конструкции оте-
93
 Рис. 42. Один из вариантов
сборки компрессионно-дистрак-
ционного аппарата Илизарова
при остеосинтезе фрагментов
при переломе костей голени (а)
и пример сборки того же аппа­
рата на этапе дозированного
устранения смещения фрагмен­
тов по ширине (б).

чественных ап п арато в скоб, дуг, шарнирных устройств, спиц с

упорными п л о щ ад кам и позволяет применять их на различных сег­
ментах, при различны х патологических состояниях.
Принцип работы а п п а р а т а Г. А. И л и зар ов а, в частности, за к л ю ­
чается в управлении положением костей или фрагментов перекре­
щ и ваю щ и м и ся спицами, проведенными в любых необходимых для
достиж ения эффективной репозиции и фиксации направлениях и
плоскостях с учетом анатомо-топографических особенностей сег­
ментов (рис. 42).
Конструкция а п п а р а т а позволяет сопоставить фрагменты как
путем дозированного перемещения опор (пара перекрещивающихся
спиц, з а ж а т ы х в разборны х кольцах или д у гах), так и путем
перемещения относительно опор спиц с упорными площ адками,
проведенными через концы фрагм ентов (очаговый способ ф и к­
саци и ).
И зготовление ап п аратов в виде набора простых, собираемых в
разли чн ы х сочетаниях, деталей, позволяет монтировать его в к а ж ­
дом конкретном случае с учетом анатомических особенностей сег­
ментов, а т а к ж е индивидуальны х особенностей телослож ения боль­
ного и лечебных задач.
Компрессионно-дистракционный ап п ар ат К ал н берза состоит из
системы репозиционных колец. Кольцевые рам ы с круглым попе­
речным сечением обеспечивают установку спиц под любым н а­
клоном, а т а к ж е позволяю т осущ ествлять перекрещивание спиц в
разны х плоскостях. Д оп о л н и тел ьн ая установка колец не требует
д е м о н т а ж а а п п а р а т а (рис. 43).
М. В. Волков и О. В. О ганесян предлож или шарнирно-дистрак-
ционный и репозиционно-компрессионный аппараты , с помощью
которых мож но лечить больных с различной патологией суставов
(рис. 44 ), а т а к ж е больных с переломами трубчатых костей (апп а­
р а т модели V I I I ) .
Сущность современного метода компрессионно-дистракционно-
го остеосинтеза, предлож енного Г. А. И лизаровы м , заклю чается в
94
том, что путем чрескостного введения через кож у одной или двух
пар перекрещ иваю щ ихся спиц в каж д ы й из фрагм ентов кости выше
и ниже перелома и закреп лен ия концов их в полудугах или ко л ь ­
цах с внешней стороны конечности, а затем сб лиж ен ия последних
с помощью болтов-стержней достигаю тся вправление и прочная
внеочаговая фиксация фрагментов.
С ж атие по оси предварительно сопоставленных фрагментов
длинных трубчатых костей укорачи вает сроки консолидации п ере­
ломов. С помощью этих ж е ап п ар атов достигается н а д е ж н а я ф и к ­
сация фрагментов и при растягивании их во врем я удлинения сег­
мента.
Неподвижность фрагментов яв л яется в аж н ы м фактором с о з д а ­
ния оптимальных условий д л я регенерации костной ткани и з а ж и в ­
ления перелома ка к при компрессии, т а к и при растяж ени и (дист-
ракции ф рагм ентов). О сущ ествляя компрессию, гайки болтов, с д а в ­
ливающих кольца (спицы и концы ф рагм ен тов), подкручиваю т
после сопоставления фрагментов умеренно, на 1— 2 об./сут. При
растяжении фрагментов дистракция м е ж д у концами не д о л ж н а п ре­
выш ать 0,5— 1 мм в 6— 7 ч. Такое умеренное применение сд авлен и я
(компрессии) или р астяж ен и я (дистракции) фрагм ентов способ­
ствует лучшему заж ивлен и ю костной раны. Более форсированное
растягивание фрагментов мож ет привести к зам едленной консоли­
дации, а т а к ж е и к осложнениям со стороны нервов, кровеносных
сосудов и мышц. К числу последних относится резкое н ап ряж ен и е
сухожилий, приводящее к образованию контрактур см еж ны х су­
ставов, парез нервного ствола или тромбоз сосуда при их перерас-
тяжении.
95
 С помощью компрессионно-дистракционных ап п аратов можно
не только с ж а т ь или растян уть фрагменты, максимально обездви­
ж и в их, но и осуществить репозицию (вправление) фрагментов.
З а к р ы т а я репозиция фрагм ентов позволяет устранить с помощью
ап п ар ато в все виды смещ ения по длине, ширине, периферии (рота-
ционно) и под углом.
К омпрессионно-дистракционный остеосинтез не имеет возраст­
ных противопоказаний и с успехом применяется сейчас многими
клиниками. Этот метод позволил получить в гораздо большем про­
центе случаев и в более короткие сроки положительные результаты
при лечении больных с п ереломами костей, ложными суставами и
при некоторых реконструктивны х операциях, а так ж е заб о л ев а­
ниях а п п а р а т а д ви ж ени я и опоры.
П р и наличии технических навыков оперирующих, соответствую­
щего оборудования, инструментария и дополнительных приспособ­
лений метод чрескостного компрессионно-дистракционного остео­
синтеза не п р ед став л яется трудоемким. Строгое выполнение мето­
дики оперативного вм еш ательства, правильное ведение больных в
послеоперационном периоде гаранти рую т от возникновения ослож­
нений, х ара кт ер н ы х д л я данного метода. Н аиболее частыми ослож ­
нениями яв л яю тс я следующие: нагноение мягких тканей вокруг
спиц с возм ож ны м р азвитием спицевого остеомиелита, прорезы ва­
ние спиц. Зн ачительн о реж е встречаю тся другие осложнения, об­
щие д л я всех методов лечения — несращение, остеомиелит при
откры том переломе, вторичное смещение фрагментов, контрак­
тура и др.
К роме перечисленных средств фиксации отломков применяют
т а к ж е менее сл о ж н ы е приспособления — костные и металлические
гвозди, винты, болты, спицы К ирш нера и др.
Все перечисленные средства фиксации отломков д олж ны при­
м еняться по строгим п о каза н и ям и при тщ ательном выполнении
методики. О д н ако в хирургической практике встречаются случаи,
когда у ж е на операционном столе приходится менять план опера­
тивного в м еш ательства, о тк а зы в ать ся от приготовленного фикса­
тора и применять другой или их комбинацию, например гвоздь и
проволочные швы или винты и др. Это зависит от тех находок, ко­
торые вы я вл я ю тся в ходе операции и которые могут быть не видны
на рентгенограмм ах. Вот почему очень важ но, чтобы в операци­
онной при проведении остеосинтеза были подготовлены наборы
различны х ф иксаторов и инструментов д л я введения и извлече­
ния их.
П ри несоблюдении правил остеосинтеза (четкие показания, ме­
тодически правильное его выполнение, применение металлических
конструкций, выпускаем ых только медицинской промышленностью
и д р .), возм ож ны так ие осложнения, к а к зам едленное сращение,
форм и рован ие лож ного сустава, деф орм аци я, поломки конструк­
ций и др.
С к л е и в а н и е костей специальны м клеем находит пока ограни­
ченное применение в связи с тем, что не обеспечивает надежной
фиксации при п ерелом ах длинны х трубчаты х костей и может быть
96
 использовано лишь при краевых переломах губчатых костей (на­
пример, при краевом переломе крыла подвздошной кости и др.).
Метод требует дальнейшего изучения.
Адгезивное соединение костей с помощью ультразвука. За по­
следние годы в ортопедотравматологической практике с успехом
применяется новый метод соединения и рассечения кости с по­
мощью ультразвука (генератор МВТУ им. Баумана, генератор'Во-
енно-медицинской академии им. С. М. Кирова и ВНИИЭСО)
(рис. 45, 46). Адгезивное (от лат. adhaesivus — липкий, прилипаю­
щий) соединение костей с помощью синтетических препаратов яв­
ляется новым методом остеосинтеза костей как при некоторых пе­
реломах (изолированные переломы мыщелков), так и после раз­
личных реконструктивных операций (пристеночное удаление доб­
рокачественных опухолей, костных кист с последующим замеще­
нием дефектов ауто- или аллокостью по типу «вязанки хвороста»
по М. В. Волкову и д р .).
Метод заключается в том, что место стыка костей обкладывают
костной мукой или аллостружкой с прибавлением к ним припая —
синтетического препарата циакрина. Под воздействием ультра­
звука эта масса превращается в быстротвердеющий вязкий конгло­
мерат, прочно соединяющий концы фрагментов кости. При этом не
требуется дополнительных оперативных вмешательств для взятия
костной аутостружки и для извлечения металлических фиксато­
ров.
Метод адгезивного ультразвукового остеосинтеза является ин­
тересным направлением в решении проблемы остеосинтеза фраг­
ментов поврежденной кости синтетическими препаратами, однако
нуждается в дальнейшем изучении.
После скрепления фрагментов кости каким-либо фиксатором
на конечность необходимо наложить гипсовую повязку. Срок фик­
сации варьирует от 3—4 недель до нескольких месяцев в зависи­
мости от характера оперативного вмешательства, локализации
повреждения, морфологии перелома, возраста больного и др. Ме­
таллический фиксатор удаляют в ближайшие месяцы после фор­
мирования прочной компактной костной мозоли, так как вокруг
оставленных металлических фиксаторов нередко возникают вторич­
ные зоны рассасывания кости либо формируются абсцессы.
В последние годы за рубежом широкое распространение полу­
чил метод стабильного остеосинтеза по системе АО (от начальных
букв Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthese fragen — рабочего об­
щества по вопросам оперативного остеосинтеза, собравшего все
лучшее, что имеется за рубежом по оперативному лечению перело­
мов костей и ложных суставов). Целью оперативного остеосинтеза
по АО является осуществление такого функционально стабильного
остеосинтеза во всех или в большинстве случаев переломов, ложных
суставов и при остеотомиях, который дает возможность рано на­
чать активные движения в ближайших к месту перелома суставах
сразу после операции. Метод позволяет обходиться без гипсовой
иммобилизации. Все это позволяет избежать таких последствий,
неизбежно сопутствующих переломам, как ригидность (тугопо-
4 955 97

.
Рис. 45. Ультразвуковой генератор УРСК-7Н МВТУ им. Баумана для резки и ад­
гезивного соединения биологических тканей и ультразвуковые сменные инструмен­
ты-волноводы (пилы, долота, лопаточки и т. д.).

Рис. 46. Ультразвуковая установка (а) и набор инструментов (б) Военно-меди­

цинской академии нм. С. М. Кирова и ВНИИЭСО для адгезивного остеосинтеза и
резки с помощью ультразвука.
движность) суставов, повреж дения тканей вследствие наруш ения
кровообращения (атрофия мышц, дистрофические изменения в ко ­
стях, покровных х рящ ах и пр.), и предупредить разли чн ы е о с л о ж ­
нения, связанные с длительным постельным реж им ом больного
(гипостатические пневмонии, расстройство функции сердечно­
сосудистой системы и др.). С оздаю тся возмож ности ранней по­
степенной нагрузки оперированной конечности, сок ращ аю тся
сроки стационарного лечения, больной быстрее в о звр а щ ае тся к
работе.
Таким образом, основной зад ач ей остеосинтеза по АО яв л яется
по возможности полное восстановление первоначальной функции,
осущ ествляемое за счет анатомической репозиции фрагм ентов, с т а ­
бильности остеосинтеза, максимального щ а ж е н и я тканей во время
операции и ранних активных безболезненных движений, которые
не мешают костному сращению.
Стабильный остеосинтез по АО производят з а счет и н терф раг­
ментарной фиксации винтами или спицами с упорными п л о щ а д к а ­
ми (винты или спицы проходят внутрикостно через оба ф рагм ен та
и плоскость перелома), аксиальной компрессии по принципу Lug-
g u rtu n d (использование сил р ас тяж е н и я д л я компрессии при остео­
синтезе фрагментов пластинкой с ви н там и ), э кстрако рти кал ьн ой
компрессии пластинками с винтами, и нтрам едуллярн ой фиксации,
внеочагового остеосинтеза и т. д. При этом используют такие ин­
струменты, к а к усоверш енствованные пластинки Д ен иса, м е т а л л и ­
ческие стержни Кюнчера и Херцога, внеочаговый фиксатор
Чарнлея, спицы Кирш нера, винты с реж ущ им кр аем ш ага и др.
Остеосинтез проводят в условиях асептики и антисептики.
Антибиотики после операции не н азн ачаю т, лиш ь в исклю читель­
ных случаях н азн ачаю т неомицин, бицитрацин или другие ан ти ­
биотики широкого спектра действия.
Д л я прочной фиксации фрагм ентов и сд авлен и я их по а н а л о ­
гии с системой АО С. С. Ткаченко (1978) п редлож ил специальны е
металлические пластинки и контрактор к ним. П ластинки имеются
четырех разм еров соответственно д л я фиксации фрагм ентов б ед­
ренной, большеберцовой, плечевой костей и костей предплечья.
В последнем случае пластинка имеет отверстия, распол ож енн ы е по
ее продольной оси. П ластинки других р азм еров имеют отверстия
д ля винтов, располож енны е в ш ахматном порядке, что обеспечи­
вает антиротационный эффект. Н а одной половине пластинки
каждого разм ера имеются круглы е отверстия, на другой — п родол­
говатые.
В начале с одним из концов фрагм ентов с помощью винтов проч­
но скрепляю т половину пластинки, имеющую круглы е отверстия.
Фрагменты сопоставляют. Отступив от другого конца пластинки
на 3 см, просверливаю т в корковом веществе второго ф рагм ен та
отверстие, в которое вводят одну бран ш у контрактора. Вторую
браншу контрактора фиксирую т за край отверстия пластинки. П р о ­
изводят сдавливание фрагментов сближ ением бранш ей к о н тр ак то­
ра стягиванием их винтом с бараш ком , после чего ввоДят винты в
продолговатые отверстия и конец второго ф рагм ен та. Винты д о л ж ­
4* 99
ны р а с п о л аг а тьс я в н аруж н ы х по отношению к линии перелома
отд ел ах продолговаты х отверстий. П р е д л о ж е н н ая методика обес­
печивает прочную фиксацию фрагм ентов при их одномоментном
сдавлении и обеспечивает хороший клинический эффект.

Операции на суставах
К числу наиболее распространенных вмешательств на суставах
относятся пункции, артротомия, синовэктомия, пластика сумочно­
связочного аппарата сустава, его резекция, редрессация, артродез,
артрориз, артротенодез, артропластика и, наконец, пересадка сус­
тава или одного из суставных концов кости (аллопластика
сустава).
Пункцию (punctio) — прокол сустава — производят иглой для
в зяти я или введения жидкости в сустав с диагностической или л е ­
чебной целью. С одерж и м ое сустава мож ет быть гнойным или се­
розно-гнойным при воспалительны х процессах; кровь в суставе
ск опляется при травм атич ески х повреждениях. С диагностической
целью в сустав вводят кислород, воздух или контрастное вещество
в сочетании с рентгенологическим исследованием при труднодиаг-
ностируемых п овреж ден иях суставов.
Пункция, о су щ ествл яем ая с лечебной целью, предусматривает
введение в полость сустава л екарственны х веществ (новокаина,
кислорода, антибиотиков и д р.). В некоторых случаях сама пунк­
ция бы вает лечебным фактором (удаление реактивного выпота пос­
ле операции или крови при травм е и т. д.) (рис. 47, 48).
В ортопедотравматологической практике нередко пункцию при­
меняю т не только д л я лечения сустава (чащ е всего коленного), но
ее широко используют т а к ж е с целью взятия д ля исследования
костного мозга (пункция грудины, метафизов костей), введения в
кость л екарствен н ы х п реп аратов (внутрикостная анестезия, вве­
дение антибиотиков и пр.), эвакуац и и крови и лимфы при боль­
ших г ем а том ах с обширной отслойкой кож и в результате т р а в ­
мы, д л я эвакуац и и гноя из натечных (холодных) абсцессов при
костно-суставном тубуркулезе и др.
В зависимости от целей и зад ач
применяю т полые иглы, различные по
длине и д и ам етр у просвета, степени
скошенности их концов, с мандреном
или без него и т. п.
П о сле пункции сустава н ак л ад ы ­
ваю т д ав ящ у ю асептическую повязку,
а иногда и задню ю гипсовую шину.
П ри гемофилическом артрите пунк­
ция сустава противопоказана.
Артротомия (a rth ro to m ia ) — вскры­
тие хирургическим путем синовиаль­
Рис. 47. Наиболее типичные
ной оболочки сустава. Это хирурги­
точки пункции коленного су- ческое вмеш ательство нередко я в л я ­
ется начальны м этапом операции на
100
 II
III
IV
V

Рис. 48. Пункция лучезапястного сустава.

суставе. Ее производят под местной инфильтрационной анестезией

или общим обезболиванием (последнее предпочтительнее). Разли­
чают дренирующую артротомию, диагностическую и лечебную
(удаление свободных внутрисуставных хрящевых и костных тел,
поврежденных менисков, инородных тел, пластика крестообразных
связок коленного сустава, открытое вправление вывихов, резекция
суставов, различные реконструктивно-восстановительные операции
на них и др.). Упомянутое распределение артротомий весьма услов­
но, так как один вид ее может тут ж е переходить в другой: диа­
гностическая артротомия нередко превращается в лечебную, а
дренирующая артротомия сама по себе может стать и лечебной.
При дренирующей артротомии сустав вскрывают минимум в
двух местах, что обеспечивает хороший отток содержимого суста­
ва. Вскрытие сустава и контрапертуру на другой стороне произво­
дят с помощью корнцанга, вводимого через первый разрез в сустав
до выпячивания его конца в мягких тканях на противоположной
стороне, где и делают второй разрез, ориентируясь по упомянуто­
му выпячиванию. Для хорошего оттока гнойного содержимого раз­
резы следует делать достаточно широкими. Нередко их расширя­
ют тупо, вводя в разрез бранши корнцанга и раскрывая их. При
этом часто применяют резиновые дренажи в виде лент из хирур­
гических перчаток, полиэтиленовые или резиновые трубки с плот­
ными неспадающими стенками и отверстиями в них, что создает
хороший отток, позволяет промывать сустав антисептическими ра­
створами вводить в его полость антибиотики. После затихания вос­
палительного процесса и падения температуры дренажи удаляют.
Диагностическая артротомия нередко заканчивается лечебной.
В неясных случаях вскрывают сустав, определяют его патологию,
которую не всегда можно установить при клинико-рентгенологиче-
ском обследовании больного, и заканчивают операцию определен­
ным видим хирургического вмешательства, характер которого
определяется на операционном столе в соответствии с найденной
патологией.
Лечебная артротомия является первым этапом оперативного
вмешательства на суставе, план которого в подавляющем числе
случаев выработан хирургом в процессе обследования больного.
Артротомия получила широкое распространение в период. Ве­
101
ликой Отечественной войны как на суставах конечности, так и на
коленном и голеностопном суставах при их эмпиеме.
Чтобы края рассеченной суставной сумки не слипались и не
препятствовали оттоку гнойного содержимого, их предложили
подшивать к краям кожных разрезов, с помощью которых вскрыт
сустав. Артротомию при гнойных воспалениях тазобедренного су­
става в связи с большой травматичностью и малой эффективностью
применяют редко. В данном случае предпочтительна резекция су­
става, особенно если речь идет о гнойном коксите огнестрельного
происхождения.
Синовэктомия (synovectomia) — иссечение синовиальной обо­
лочки сустава. Ее проводят при хроническом синовите, очаговом
поражении синовиальной оболочки и др. Синовиальную оболочку
иссекают частично или полностью в зависимости от показаний.
Чаще всего к этой операции прибегают на коленном суставе
при первичном поражении синовиальной оболочки туберкулезным
процессом, при длительнотекущих неспецифических синовитах, со­
провождающихся значительным выпотом в сустав, и значительно
реже — на других суставах.
В послеоперационном периоде назначают фиксацию конечности
задней гипсовой шиной ' на 2—3 нед. Затем проводят лечебную
физкультуру, массаж мышц и физиотерапевтические процедуры.
Пластику связок и сумки сустава осуществляют местными тка­
нями, фасцией, взятой у того же больного, либо консервированными
фасциальными и сухожильными аллотрансплантатами. Производят
эти операции при травматических повреждениях, их последствиях,
а также в случае перерастяжения упомянутых анатомических обра­
зований при полиомиелите и др.
Резекция сустава (resectio — отделение, отсечение, отрезание
резекционным скальпелем суставного хряща, а применительно к
суставу взрослых людей — отпиливание суставных поверхнос­
тей) — операция, применяемая при поражении каким-либо патоло­
гическим процессом или травматическом, в том числе и огнестрель­
ном, повреждении суставных поверхностей. Иногда ее производят
для удаления болезненных очагов в эпифизарных отделах костей,
например, при костно-суставном туберкулезе и др. Смысл операции
заключается в удалении суставных поверхностей (частичном или
полном) с последующим сопоставлением резецированных поверх­
ностей. Накладывая в послеоперационном периоде гипсовую по­
вязку в функционально выгодном положении конечности на 3—
4 мес или компрессионно-дистракционные аппараты на 2—2,5 мес,
обычно удается достичь костного сращения резецированных су­
ставных поверхностей.
После резекции суставных поверхностей коленного сустава у
взрослых конечности придают положение сгибания в пределах 10—
15°. После развития анкилоза такая установка в коленном суставе
при ходьбе является наиболее выгодной — больному удобнее хо­
дить. После резекции коленного сустава у детей конечности при­
дают положение полного разгибания в коленном суставе (180°).
Это исключает в последующем при росте конечности в длину за
102
счет эпифизарных хрящей бедренной и большеберцовой костей
формирование сгибательной установки в коленном суставе. Если
после резекции коленного сустава сегменты его установлены в по­
ложении сгибания в коленном суставе, зоны роста эпифизарных
костей передних и задних отделов бедренной и большеберцовой
костей находятся в разных условиях: при нагрузке конечности зад­
ние отделы находятся в условиях повышенной нагрузки, угнетаю­
щей функцию эпифизарного хряща, а его передние отделы — в со­
стоянии растяжения, что способствует излишнему продуцированию
костеобразования. При нагрузке (когда сформировался анкилоз)
задние отделы эпифизарных зон роста находятся в угнетенном
состоянии — их костеобразующая функция замедлена (угнетена),
а передние зоны, находящиеся в положении растяжения (излишне­
го раздражения), продуцируют кость при росте конечности в дли­
ну. При этом нарастает сгибательная установка анкилозированного
сустава.
Редрессация (redressatio) — закрытое (бескровное) оператив­
ное вмешательство, с помощью которого врач руками осуществ­
ляет насильственное поэтапное исправление деформаций и патоло­
гических установок в суставах отдельных сегментов аппарата дви­
жения и опоры, (косолапость, контрактура, фиброзный анкилоз,
артрогрипоз, рахитические искривления конечностей, неправильно
срастающиеся переломы, например, под углом, в стадии первичной
(мягкой) мозоли и др.). Редрессацию применяют преимуществен­
но на конечностях. При этом добиваются растяжения тканей на
вогнутой стороне искривления и сдавления на выпуклой без нару­
шения анатомической целости тканей. Этим редрессация отлича­
ется от остеоклазии.
Производят редрессацию осторожно, этапным методом, в осно­
ве которого лежит использование физиологических эластических и
пластических свойств тканей: если редрессированные до возмож­
ного предела ткани зафиксировать гипсовой повязкой, то через
определенный срок сеанс редрессации можно повторить. Ткани,
привыкшие к новому положению, вновь становятся податливыми и
подготовленными таким образом к очередной редрессации.
Достигнутое в результате редрессации положение фиксируют
этапной гипсовой повязкой. Через 1,5—2 нед редрессацию повто­
ряют, вновь накладывают этапную гипсовую повязку и так — до
исправления деформации.
С появлением антибиотиков и более широким применением от­
крытых хирургических вмешательств к редрессации в настоящее
время прибегают все реже.
Артродез (arthrodesis) — вмешательство, направленное на соз­
дание полной неподвижности — костного анкилоза сустава в по­
ложении конечности, максимально выгодном для последующей
функции. Применяют его при костно-суставном туберкулезе, бол­
тающихся суставах после перенесенного полиомиелита, при сильной
боли, вызываемой деформирующим артрозом, последствиями трав­
матических повреждений суставных поверхностей и др. Различают
интра-, экстра- и интраэкстрасуставной артродезы (рис. 49). Инт-
103
 расуставной артродез осуществляется
за счет резекции суставных поверхно­
стей. Экстрасуставной артродез до­
стигается перебрасыванием костного
трансплантата в виде мостика между
костями, образующими сустав. Интра-
экстрасуставной артродез представ­
ляет собой комбинацию первых двух
методов, например, резекция сустав­
ных поверхностей головки бедренной
кости и вертлужной впадины и укреп­
ление костного трансплантата между
большим вертелом и подвздошной
костью. В последние годы при артро-
дезировании суставов широко приме­
няют различные устройства, направ­
ленные на компрессию резецирован­
Рис. 49. Интраэкстрасуставной ных суставных поверхностей, что спо­
артродез тазобедренного суста­
ва двумя костными трансплан­ собствует быстрейшему созданию кост­
татами. ного анкилоза. Примером может слу­
жить артродез коленного сустава с по­
мощью компрессионно-дистракционного аппарата Илизарова или
артродез тазобедренного сустава погружным компрессионным фик­
сатором с анкерным устройством по методу Фишкина (рис. 50, 51).
Применяя внешние компрессионно-дистракционные аппараты
различных конструкций при артродезах суставов, гипсовую повяз­
ку не накладывают. В других же случаях фиксация гипсом необ­
ходима. Фиксацию прекращают после того, как на контрольных
рентгенограммах определяется монолитное костное сращение рези-
цированных суставных поверхностей.
Артрориз (arthrorisis) — операция, направленная на ограни-

Рис. 50. Образование электросверлом ка­
нала в подвертельной области, шейке,
головке бедренной кости и подвздошной
кости с помощью направителя Фишкина-
Мельничука с целью осуществления ком­
прессионного артродеза тазобедренного
сустава.
Рис. 51. Компрессионный артродез та­
зобедренного сустава фиксатором
Фишкина после его резекции (а) и
при дефекте головки и шейки бедрен­
ной кости (б).

104
чение подвижности в суставе
с помощью костной пластинки
или штифт-тормоза, вбиваемо­
го у края одной из суставных
поверхностей. Чаще всего его
производят на голеностопном
и коленном суставах. П о к а ­
з а н и е м к применению дан­
ной операции служит, в част­
ности, излишняя подвижность
в суставе после перенесенного
детского паралича — полиоми­ Рис. 52. Переднезадний артрориз стопы
елита (рис. 52). по Бойчеву (а) и боковые (б), применя­
После операции артрориза ющиеся при разболтанности стопы.
накладывают гипсовую повяз­
ку на 2,5—3 мес. Затем назначают массаж, лечебную физкультуру,
физиотерапевтическое лечение.
Артротенодез (arthrotenodesis) — оперативное вмешательство,,
направленное на создание артродеза, в частности, голеностопного»
или лучезапястного сустава в сочетании с фиксацией передних от­
делов стопы или кисти с помощью перемещения сухожилия мышц.
Удержание же дистальных отделов стопы и кисти обеспечива­
ется пересечением соответствующих сухожилий длинных мышц и
фиксацией их дистальных концов швами в костном канале, проиЗ'
веденном дрелью в дистальном отделе одного из упомянутых про­
ксимальных сегментов. Это можно осуществить и пересадкой сухо­
жилий, придав периферическим отделам стопы или кисти функцио­
нально удобное (выгодное) положение.
Подобные операции делают при полном параличе мышц стопы
и кисти.
После операции артротенодеза накладывают гипсовую повязку
в корригированном положении стопы или кисти сроком на 2,5—
3 мес. Затем гипсовую повязку снимают, накладывают съемную
гипсовую шину, назначают физиотерапевтическое лечение, массаж
мышц голени и предплечья, ЛФК. В последующем возможно на­
значение ортезов или ортопедической обуви.
Артропластика (arthroplastica) •— восстановление подвижности
анкилозированного (неподвижного) сустава путем воссоздания
оперативным путем подобия сустава, функция которого была утра­
чена вследствие перенесенного заболевания или травмы.
Достигается это разъединением с помощью долот или пилы
сросшихся костей на уровне бывшего сустава, формированием но­
вых суставных поверхностей и помещением между ними биологи­
ческих или аллопластических прокладок. В качестве последних ис­
пользуют фасцию, жировую ткань, грыжевой мешок, кожу, тон­
чайшие пластинки из нержавеющей стали, рассасывающиеся
сплавы, пластмассы и др.
П о к а з а н и я м и к артропластике являются анкилоз в функ­
ционально невыгодном положении, застарелый вывих, неправильно
сросшийся внутрисуставной перелом с нарушением функции и др.
105
 П р я м ы м показанием к артроплас-
ти ке одного из суставов является
анкилоз обоих тазобедренных или
коленных суставов. При благопри­
ятном исходе приступают к артро-
пластике другого сустава.
Послеоперационное ведение бо­
льного н ап равлен о на р азработку
движений в оперированном суставе.
П рименение ап п ар ата Волкова —■
О ган есян а позволило улучшить ис­
ходы артропластики суставов, осо­
бенно коленного и локтевого.
Пересадку суставов и полусу-
ставов проводят при необходимости
зам ен ить пораженны й каким-либо
патологическим изменением сустав
Рис. 53. Аллопластика тазобед­ или одну из костей, его об разую ­
ренного сустава металлическим щих. Ч а щ е это бывает при д о б р о к а­
протезом Сиваша. чественной опухоли одной из костей,
травм атич еском ее повреждении,
врож денной ан ом али и (нед оразви тии ), т яж е л о протекаю щем остео­
ар тр о зе и др.
В качестве прим ера мож но привести пересадку консервирован­
ной в ертлуж н ой впадины по К о р ж у при врожденном ее недораз­
витии, последствиях тр ав м ы или при резко выраж енном остеоарт­
розе с преимущественной л окал и зац и ей процесса в области верт­
л уж н ой впадины.
Д е ф е к т одного из суставны х концов кости мож ет быть замещен
и ау то тран сп л ан татом (п ересадка проксимального конца м алоб ер ­
цовой кости с головкой, пяточного бугра и др.) или специальным
протезом, изготовленным из аллопластических м атери алов (м етал ­
лические колпачки д л я головки бедренной кости Смит — Петерсе­
на, вн у т р и тка н е во й п ластм ассовы й протез головки и шейки бедра
братьев Ж ю д е , протез М ура, модифицированный протез М ура —
К а п л а н а и д р .). Р а з р а б о т а н ы и методы пересадки искусственных
суставов (м еталлический протез коленного сустава Чирса, искус­
ственные суставы д л я зам ещ ен и я м еж ф ал ан го в ы х и пястно-ф алан­
говых суставов и др.).
С ам остоятельн ы м методом аллопластического зам ещ ения т а зо ­
бедренного су став а яв л яется замещение резецированных суставных
поверхностей искусственным суставом из металла (рис. 53). А лло­
п л а сти к а трупным м а т ери ал о м (консервированные холодом полу-
суставы) в значительной мере продвинула вперед решение этой
проблемы. О д н ако требуется еще д ал ьн ей ш а я углубленная экспе­
ри м ен тально-кли ни ческая р а зр а б о т к а данного вопроса с целью
более широкого внедрения его в клиническую практику.

106
 Ампутация. Экзартикуляция

Ампутация (amputatio) — операция отсечения периферической

части конечности на протяжении. Если конечность или ее часть
удаляют на уровне сустава, в таких случаях речь идет о вычлене­
нии, или экзартикуляции.
При повреждениях конечности принято различать первичную,
вторичную и повторную ампутации.
Первичная ампутация — удаление нежизнеспособной конечно­
сти в порядке оказания первой хирургической помощи. П о к а з а -
н и я к этой операции следующие: обширные повреждения магист­
ральных сосудов, нервных и мягких тканей и раздробление костей,
обширные дефекты мягких тканей — кожи, фасций и мышц на
большом протяжении и в глубину, вплоть до кости, занимающие
более двух третей окружности сегмента, что делает в дальнейшем
конечность непригодной в функциональном отношении, полное или
почти полное травматическое отделение (отрыв) конечности, об­
ширные глубокие омертвения тканей с резким нарушением крово­
обращения при синдроме длительного сдавления тканей, после
повреждений электрическим током, термических ожогов и химиче­
ских поражений, отморожений IV степени и др.
Вторичную ампутацию производят в целях сохранения жизни
больного, когда поврежденная конечность является источником
интоксикации и инфекции. П о к а з а н и я к ней следующие: омерт-
вение конечности после перевязки магистральных артериальных
стволов при их ранении, повторное кровотечение из крупных сосу­
дов при открытых многооскольчатых переломах, осложнившихся
гнойной инфекцией, сепсисом и истощением раненого при безус­
пешной консервативной терапии, неудавшиеся операции по поводу
аневризм и пульсирующих гематом, анаэробная инфекция при ра­
нении мягких тканей и открытых переломах, обширные гнойные
воспаления после открытых повреждений костей и суставов, со­
провождающиеся поднятием температуры тела до высоких цифр,
интоксикацией и тяжелым общим состоянием больного, и др. Вто­
ричная ампутация может быть произведена также после некрэкто-
мии или отторжения некротизировавшихся участков конечности
при отморожениях IV степени.
Повторные ампутации осуществляются в двух случаях: по жиз­
ненным показаниям, когда уровень ампутации при остром инфек­
ционном процессе (анаэробная инфекция) был недостаточным, или
когда культя по своим анатомическим и функциональным качест­
вам не соответствует требованиям протезирования. Подобные опе­
рации называются р е а м п у т а ц и я м и . Если речь идет не о по­
вреждениях конечностей, а об их заболеваниях, показания к ампу­
тации (первичной), благодаря успехам современной хирургии,
весьма ограничены. К таким п о к а з а н и я м относятся злокаче­
ственные опухоли конечностей, облитерирующий эндартериит,
врожденное недоразвитие конечностей, в ряде случаев параличи и
трофические расстройства конечностей, сильно обременяющие
больного и не дающие возможности хотя бы частично пользоваться
ЮТ
 ими, обширные хронические
нагноительные процессы со
свищ ам и и угрозой амилоидо-
з а внутренних органов и др.
О б р азо в ан н ая после ам пу­
тации конечности культя я в л я ­
ется новым, с учетом последу­
ющего протезирования ее, р а ­
бочим органом опоры и д в и ­
Рис. 54. Лоскутный способ ампутации ж ен и я человека.
бедра и голени. Сформированы передний
и задний лоскуты. Существует несколько спо­
собов ампутаций: лоскутный с
о б разо в ан и ем переднего и заднего лоскутов, круговой трехмомент-
ный по Пирогову, фасциально-пластический, гильотинный, костно­
пластический (а м п у т ац и я б едра по Д ж ан ел и д зе , по Сабанееву,
голени по Б и ру и Б и р у — Бухтиарову, над голеностопным суставом
по Пирогову) и др.
Лоскут ны й с пособ ам путации конечности п редусматривает вы­
к ра и в ан и е переднего и заднего кож ны х лоскутов таким образом,
чтобы в них п о п ал а ф асци я или апоневроз, а при сшивании их к о ж ­
ный рубец н аходился вне опорной поверхности культи. Если вы ­
к р а и в а е т с я один (чащ е передний) лоскут, то с учетом упомянутого
тр еб ов ан и я д ли н а его д о л ж н а р ав н ять ся одной трети длины о к р у ж ­
ности сегмента на уровне ее ам путации (рис. 54). В показанных
сл у ч аях м ож ет быть осущ ествлено атипичное выкраивание лос­
кутов.
К р у г о в о й трехмоментный способ ампутации конечности был
р а з р а б о т а н Н. И. Пироговым (рис. 55). В начале рассекаю т кож у
с подкож ной жировой основой и поверхностной фасцией и оттяги­
в аю т их в кран и ал ьн о м направлении. Н а уровне оттянутой кожи
рас сек аю т все мышцы д о кости и т а к ж е отодвигаю т их в кр а н и ал ь ­
ном направлении. О б р азо в ав ш и й ся мышечный конус вновь рассе­
к а ю т до кости у его основания на уровне оттянутой кожи. Затем
п ерепиливаю т кость и мягкие ткани см ещ аю т в дистальном н ап рав ­
лении. Т аким образом , после всех м анипуляций конец культи пред­
ст а в л я е т собой воронку из мягких тканей, в глубине которой нахо­
дится конец перепиленной кости. К р а я кожной раны заш иваю т без
н атяж ен и я . В последую щем образуется подвижный линейный ру­
бец, а ку л ьтя становится пригодной д ля протезирования.

Рис. 55. Способы ампутации бедра:

а — кру го в о й ги л ьо ти н н ы й ; б — кр у го во й м а н ж е т н ы й ; в т р ех м о м ен тн ая кр у го в ая ам п у-
т а ц и я б е д р а по П и р о го ву .

108
 Фасциально-пластический спо­
соб ампутации закл ю ч ается в м а к ­
симальном использовании ф а с ц и а л ь ­
ных и апоневротических о б р а зо в а ­
ний с целью перекрытия опила ко с­
ти. Ф асциальная пластинка, з а к р ы ­
вая костно-мозговую полость, п ре­
д охраняет ее от восходящей и нф ек­
ции, а затем, быстро тран сф ор м и ру­
ясь путем метаплазии, способствует
формированию зам ы к ател ьной к о ­
стной пластинки на конце костного
опила и тем самы м со к ращ ает срок Рис- 56. Костно-пластическая ам-
общего ф ормирования опорной по- пУтачня бедра по Сабанееву,
верхности культи. Р а зр е зы кож и
при этом могут быть различными, в том числе и атипичными.
Н аиболее простым в техническом отношении яв л яе тся гильотин­
ный способ ампутации, с помощью которого последняя о сущ еств л я­
ется в кратчайш ий срок, что важ но, учиты вая т я ж е л о е общ ее с о ­
стояние больного и бурно разв и ваю щ у ю ся инфекцию, у грож аю щ ую
жизни больного. Н е д о с т а т к о м этого метода яв л яе тся о б р а з о ­
вание на усеченной конечности массивного рубца, спаянного с
мягкими тканям и и костью. В центре рубца обр азу ется длительно
н езаж и в аю щ ая рана, не п о звол яю щ ая больному п ользоваться про­
тезом. Протезирование возможно только после реампутации.
Основоположником костно-пластического способа ам путации
является Н. И. Пирогов, впервые осуществивший ам путацию стопы
с опилом костей над голеностопным суставом с использованием ч а ­
сти пяточной кости. П о следн яя подш ивается вместе с п р и к р еп л я­
ющимися к ней мягкими тканям и к опилу большеберцовой кости.
О б р азо в ав ш а яся культя об л а д а ет хорошей опорной функцией.
В последующем были р азр а б о та н ы костно-пластические ам п у ­
тации и других сегментов, в основном бедра и голени (Гритти, Бир,
Киршнер, С абанеев, Д ж а н е л и д з е и др.) (рис. 56).
Обычно костно-пластическую операцию д ел аю т в тех случаях,
когда можно рассчитывать на заж и в л ен и е раны первичным н а т я ­
жением.
Э кзартикуляция (exarticulatio) — вычленение конечности или
части ее по линии суставной щ ели путем пересечения мягких т к а ­
ней без перепиливания костей. П рои зводи тся по строгим п о к а з а ­
ниям. Это особенно к асается э к зарти кул яц и й в тазобедрен н ом и
плечевом суставах, которые д о л ж н ы производиться лиш ь по ж и з ­
ненным показаниям, т а к к а к д а ж е сам ы е короткие культи б едра и
плеча создаю т более благоприятны е условия д л я п ротезирования
больных. Операцию экзарти куляц и и , к а к правило, д ел а ю т лоскут­
ным способом.
 ТРАВМАТОЛОГИЯ

ТРАВМАТИЗМ, ЕГО КЛАССИФИКАЦИЯ,

ОРГАНИЗАЦИЯ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

Травматология (от греч. trauma, traumatos — повреждение, р а ­

на и logos — н ау ка) — н аука о повреж дениях тел а человека в
определенных условиях ж изн и (быт, раб о та и др.), и зучаю щ ая п а­
тогенез механических повреждений ап п ар ат а движ ения и опоры,
р а з р а б а т ы в а ю щ а я методы диагностики, выявления и устранения
причин, в ы звавш и х повреждения, лечение последних и их осл ож ­
нений, а т а к ж е меры профилактики.
П о в р еж д е н и я органов опоры и д ви ж ени я подразделяю т на две
большие группы: за к р ы ты е и открытые. Открыты е подразделяю т на
неогнестрельные и огнестрельные.
Закрытыми и открытыми (огнестрельными и неогнестрельны­
ми) могут быть п овреж дения мягких тканей и суставов, переломы
костей. П ов р еж д е н и я а п п а р а т а д ви ж ени я и опоры могут сочетать­
ся с повреж дением м аги стральн ы х сосудов или нервных стволов, а
т а к ж е сосудов и нервов одновременно.
Т р ав м а то л о ги я изучает местные и общие процессы и состояние
о рган и зм а в целом, возникаю щ ие под воздействием механических,
термических, электрических, ради оакти вны х (радиационны х), хи­
мических и других факторов, а т а к ж е комбинированных форм
п о раж ен и я (м ехан и ческая т р а в м а + х и м и ч е с к а я , механическая
т р а в м а + р а д и а ц и о н н о е п о р а ж е н и е + т е р м и ч е с к о е пораж ение и др.),
приводящ и х к наруш ению целости и функции органов и тканей ап­
п а р а т а д ви ж е н и я и опоры и нередко вызы ваю щ их тяж ел ы е н ар у ­
ш ения деятельности ж изненно важ н ы х систем организм а постра­
давш его в целом.
Травматизм — распространенность травм среди групп н аселе­
ния или определенного контингента лиц, находящ ихся в одинако­
вой обстановке (условия деятельности, труда, быта и др.). Путем
систематического изучения условий и обстоятельств возникновения
травм , а н а л и з а внешних и внутренних причин, обусловливающих
их повторяемость, вы явл яю т причинную связь меж ду травмой,
внешней обстановкой и внутренним состоянием пострадавшего.
Чтобы понять причины возникновения травм, оценить показатели
некоторых видов тр а в м а т и зм а и правильно прогнозировать их, не­
обходимо сопоставлять эти п оказатели с социально-экономически­
ми аспектам и р азв и ти я общества.
Т р ав м а ти зм п о драздел яю т на следующие группы: 1) производ­
ственный (промышленный и сельскохозяй ствен н ы й ); 2) непроиз­
водственный (бытовой, уличный, транспортный, детский, спортив­
ный); 3) умышленный; 4) военный. Т р ав м а ти зм умышленный
изучает судебная медицина, а тр ав м а ти зм военный — военно-по­
л ев ая хирургия.
Производственный травматизм нередко классифицирую т по о т ­
раслям промышленности и сельского хозяйства. Так, например,
промышленный трав м ати зм подр аздел яю т на т р ав м а ти зм в м а ш и ­
ностроительной, литейной, горно-рудной, лесооб р аб аты ваю щ ей, хи­
мической, текстильной промышленности и др. В о зм ож н о т а к ж е
подразделение т р ав м а ти зм а по профессиям: т р ав м а ти зм токарей,
слесарей-монтажников, плавильщ иков, вагран щ и ков, ш там п овщ и ­
ков, кузнецов, наладчиков, обкатчиков, грузчиков и др.
Сельскохозяйст венный травматизм на более мелкие рубрики
не подразделяю т (или п одраздел яю т очень р ед к о ), однако, по­
скольку сельскохозяйственное производство в стране становится
все более механизированным, все шире ведется сельское строи­
тельство, в понятие сельскохозяйственного тр а в м а т и зм а помимо
«чистого» (полеводов, свекловодов, льноводов, ж ивотноводов) т а к ­
ж е включается травм атизм среди таких разновидностей сп ец и а­
льностей, ка к сельские строители, электрики, м ехан изаторы ,
операторы различных установок (машинного доения, кормокухонь)
и др.
В отдельную рубрику вы деляю т несчастные случаи, отравл ен и я
и травмы по пути на работу и с работы , при выполнении общ ест­
венных обязанностей. Такое выделение тр ав м связано к а к с необ­
ходимостью получения достоверных д ан ны х по тр авм атизм у, т а к
и с особенностями оплаты по листку временной нетрудоспособно­
сти и при наступлении инвалидности.
При необходимости д етально р а з р а б а т ы в а ю т д ан ны е по бы то­
вому, спортивному, детскому, уличному тр ав м а т и зм у (т р а в м а т и з ­
му при пешеходном д ви ж ен и и ), тр а в м а ти з м у при д ор о ж н о -т р ан с­
портных происшествиях и др.
Травматизм т а к ж е классифицирую т по х ар а к те р у тр ав м ы (р а ­
нение мягких тканей, ушиб и растяж ени е, перелом костей, вывих,
отрыв конечности, ожог, инородное тело, эл е к т р о т р а в м а и др.) и
локализации повреждений (голова, г л аза, туловищ е, верх н яя ко ­
нечность — кисть, н иж няя конечность — стопа и Др.).
Регистрацию и учет травм ведут на основе специального п оло­
жения, утвержденного постановлением президиума В Ц С П С от
20.05.1965 г. с изменениями от 24.02.1975 г. Это полож ение р ас п р о ­
страняется на все отрасли промышленности (машиностроительную ,
горно-рудную, металлургическую, химическую, транспорт, связь,
строительство, сельское хозяйство, совхозы, колхозы, автокол о н ­
ны, лесхозы, шахты и д р .).
При изучении т р ав м а ти зм а среди какой-либо группы населения
(среди рабочих какого-либо за в о д а либо отрасли п ромы ш леннос­
ти) или составлении годового отчета о деятельности медицинского
учреждения обычно вычисляю т четыре п оказател я: частоту тр авм ,
тяж есть травм, среднюю продолж ительность одного сл у ч ая травм ы
в днях и удельный вес т р ав м среди всех заб ол ев ан и й с временной
утратой трудоспособности.
ill
 Показат ель частоты травм вычисляют по формуле
среднее число травм за отчетный период-100
среднее списочное число рабочих
Показат ель тяжести травм вычисляют по формуле
общее число нетрудоспособности по травме • 100
среднее списочное число рабочих
Он показывает, сколько дней нетрудоспособности из-за травм
приходится на 100 человек.
П оказат ель с р е д н е й длительности о д н о го с л у ч а я травмы равен
числу дней нетрудоспособности по травме
количество травм
Показат ель у д е л ь н о г о в е с а травм равен
числу травм -100
общее число заболеваний с утратой трудоспособности
Составляя на каком-либо промышленном предприятии комп­
лексный план по борьбе с травматизмом, учитывают также данные
по организационным, техническим, материальным, санитарно-ги­
гиеническим и личностным причинам травматизма. Точное их на­
именование приведено в инструкции ЦСУ СССР от 30.06.1977,
№ 12— 14.
Организационные причины: недостатки в организации рабочего процесса, в
содержании и оборудовании рабочего места; применение неправильных, опас­
ных приемов работы; недостаточный надзор за работой, за соблюдением правил
техники безопасности и охраны труда; плохая организация самого трудового про­
цесса; отсутствие или неисправное состояние индивидуальных защитных приспо­
соблений.
Технические причины: неисправное состояние оборудования — станков, ма­
шин, приборов; неисправное состояние ручного инструмента и приспособлений;
несовершенство конструкций машин; отсутствие ограждений и предохранитель­
ных устройств у машин, станков и других видов промышленного оборудования;
несовершенство оградительных устройств, автоматической блокировки и др.
Материальные причины: предметы, которыми были нанесены повреждения
(падение деталей, заготовок, инструментов и пр.).
Санитарно-гигиенические: факты нарушения производственного санитарно-
гигиенического режима — недостаток или избыток освещения на рабочих местах,
чрезмерно высокая или чрезмерно низкая температура на рабочих местах, недо­
статочная вентиляция, производственная пыль, захламленность и загрязненность
производственной территории.
Личностные причины: своевременно нераспознанные заболевания рабочих,
недостаточная квалификация, некоторые психологические и физиологические мо­
менты, в частности утомление, неудовлетворительные бытовые условия (тяжелая
домашняя работа, бытовые конфликты, злоупотребление алкогольными напит­
ками).

Вопросы профилактики травматизма (в первую очередь про­

изводственного травматизма) находятся в ведении администра­
ции предприятий и профсоюзных организаций. На крупных пред­
приятиях имеются отделы или бюро техники безопасности, на
мелких предприятиях, учреждениях и в сельскохозяйственном про­
изводстве (колхозы, совхозы) эти функции выполняет инженер по
112
 технике безопасности. Д а н н ы е о производственном и других видах
тр ав м ати зм а позволяю т выявить сущ ествую щ ие законом ерностя,
определить правильные пути и методы эффективной борьбы с ним,
даю т возможность травматологической сл у ж б е п равильно п л а н и ­
ровать силы и средства д л я о рганизации квалиф ицированного л е ­
чения пострадавш их от травм.
Зачастую врачи хирурги и ортопеды-травматологи, раб отаю щ ие
в медицинских учреж дениях промы ш ленны х предприятий, хорошо
зн ая технологию и организацию производства, вносят п ред лож ен ия
технического и организационного порядка, д аю щ и е определенный
эф ф ект в устранении причин т р ав м а ти зм а. О с о б а я роль в у с т р а ­
нении санитарно-гигиенических и личностных причин производст­
венного тр ав м а ти зм а п рин ад л еж и т врач ам санитарно-эпидем ио­
логических станций (С Э С ).
Врачи (фельдшер) т а к ж е участвую т в составлении ком плексно­
го п лана предприятия (или города, сельского рай он а) по пред у ­
преждению тр ав м а ти зм а и организации о к а зан и я медицинской по­
мощи пострадавшим. П л ан этот д о л ж ен пред усм атр ивать ор ган и ­
зацию оказан ия помощи к а к в единичных сл уч аях травм , т а к и при
массовых трав м а х (а в а р и я х ).
Особое внимание о б ращ а ю т на организацию первой помощи
пострадавшим, оказы ваем ую на зд р авпу н кте предприятия. Н а всех
здравпунктах д о лж ен быть обеспечен следую щий минимальный
объем неотложной помощи при травм ах: врем енн ая остановка н а ­
ружного кровотечения (налож ение ж гута, д ав я щ е й повязки и д р .),
наложение асептической повязки, о б раб отка м и кротравм кисти и
пальцев, осуществление транспортной иммобилизации, проведение
в необходимых случаях элем ен тарн ы х реанимационны х м ер опри я­
тий (наружный м а с с а ж сердца, введение сердечных средств, об ес­
печение прохождения верхних д ы хательн ы х путей, восстановление
внешнего д ы хания и др.) и противошоковой терапии.
Больш ое значение имеет само- и взаим опом ощ ь рабочих. Эта
система тщ ательно р а зр а б о т а н а и в клю чает обучение рабочих
п равилам о ка зан и я первой медицинской помощи применительно к
условиям производства; создание сани тарн ы х постов, в о зг л а в л я е ­
мых младш им техническим персоналом (бригадирам и, звен ьевы ­
ми), обеспечение их санитарны ми сум кам и и носилочными средст­
вами; постоянное наблю дение медицинскими раб о тн икам и за свое­
временностью и правильностью о к а за н и я само- и взаимопомощи.
С анитарны е посты оборудую тся и осн ащ аю тся носилками, ж г у ­
том, перевязочными пакетами (индивидуальными п а к е т а м и ), сп и р­
товым раствором йода или бриллиантового зеленого. В оснащ ение
санитарного поста могут вклю чаться средства д л я обработки м и к­
ротравм, различны е антидоты и др.
В деле предупреждения производственного т р а в м а т и зм а особую
роль играет инструктаж по технике безопасности и систематический
контроль за ее соблюдением.
Структура оказания травматологической помощи в стране. Возглавляет и
координирует травматологическую помощь в стране Центральный ордена трудо­
вого Красного Знамени институт травматологии и ортопедии имени Н. Н. Прш>

113
рова (ЦИТО). Он непосредственно руководит деятельностью всех институтов
травматологии и ортопедии, а также профильных кафедр страны. Вопросами
травматизма, организации оказания помощи при некоторых видах травм зани­
маются также научно-исследовательские институты скорой помощи (институт
им. Джанелидзе в Ленинграде, им. Склифосовского в Москве, общей и неот­
ложной хирургии в Харькове и др.), институты нейрохирургии, системы Мини­
стерства здравоохранения СССР и Министерства здравоохранения союзных рес­
публик, кафедры медицинских институтов и институтов усовершенствования
врачей. Вопросами реабилитации и протезирования инвалидов занимаются инсти­
туты протезирования системы Министерства социального обеспечения и протезные
заводы.
Следующий уровень системы оказания травматологической помощи пред­
ставлен травматологическими отделениями республиканских, краевых и областных
больниц. На этом же уровне находятся специализированные травматологи­
ческие отделения ведомственных систем здравоохранения (например, водздрав-
отделов, железных дорог и др.)- Следующий уровень представлен травматологи­
ческими отделениями центральных районных и городских больниц. Затем следует
уровень учреждений, оказывающих амбулаторную помощь травматологическим
больным — травматологические пункты (в крупных городах) или травматологи­
ческие кабинеты в составе хирургических отделений поликлиники. А самым первым
уровнем оказания медицинской помощи при травмах являются здравпункты пред­
приятий и санитарные посты.
Связывающим звеном в организации оказания травматологической помощи
является служба скорой медицинской помощи. Наиболее эффективная форма ее
работы •— это организация специализированных бригад, оказывающих помощь
пострадавшим на месте происшествия и доставляющих их в специализированные
травматологические отделения больниц скорой медицинской помощи, клиники
научно-исследовательских институтов, профильных кафедр медицинских инсти­
тутов и институтов усовершенствования "врачей, травматологические отделения
больниц и др.
Д ля оказания высококвалифицированной помощи в лечебных учреждениях,
где нет ортопедов-травматологов, в отдаленных районах существуют отделения
экстренной консультативной помощи при областных (краевых, республиканских)
больницах — санавиация. Отделения экстренной консультативной помощи помимо
собственного штата высококвалифицированных врачей-специалистов широко при­
влекают к работе специалистов нужного профиля из любых медицинских учре­
ждений. В последнее время практикуется методика выездных бригад специали­
стов. Бригады могут быть составлены из специалистов одного профиля (например,
специалистов в области сосудистой хирургии) или разного профиля (напри­
мер, в бригаду специалистов по лечению травм позвоночного столба входят ней­
рохирург, ортопед-травматолог, а в бригаду по лечению политравм — хирург,
травматолог, анестезиолог и др.).
Травматологическую службу в стране возглавляют главные специалисты —
главный ортопед-травматолог Минздрава СССР, главный ортопед-травматолог
Минздрава союзной республики, области, города, района. Это специалисты выс­
шей квалификации, руководители соответствующих лечебных учреждений. Глав­
ный травматолог республики обычно является директором республиканского НИИ
ортопедии и травматологии, главный травматолог области заведует травматоло­
гическим отделением областной больницы, районный травматолог заведует трав­
матологическим отделением районной больницы.
На главных специалистов ортопедов-травматологов возложены такие зада­
чи, как разработка вопросов по организации ортопедотравматологической помощи
населению подведомственной административной территории, руководство разра­
боткой комплексного плана по борьбе с травматизмом среди взрослого населения
и детей, по выявлению, предупреждению и лечению ортопедических заболеваний,
методическое руководство и контроль за качеством обслуживания ортопедотрав­
матологических больных лечебно-профилактическими учреждениями, активное
участие в расстановке и подготовке кадров ортопедов-травматологов и среднего
медицинского персонала (гипсовых техников, методистов лечебной физкультуры
и др.), ведение отчетности, распределение ортопедотравматологического оборудо­
вания, инструментария и др.

114
 ПРОИЗВОДСТВЕННЫЙ ТРАВМАТИЗМ

Травматизм в угольной, горнорудной промышленности. В угол ь­

ной промышленности почти 90 % тр авм приходится на рабочих, р а ­
ботающих под землей. Ч а щ е тр авм и рую тся рабочие очистных з а ­
боев, дорожники, крепильщики, проходчики, машинисты э л е к т р о ­
возов.
Среди причин производственных травм первое место зан и м аю т
организационные, технические, а т а к ж е н еудовлетворительны е
санитарно-гигиенические условия. Ч а щ е в озникаю т травм ы при
обвал ах кусками породы и угля, травмы , наносимые ручным инст­
рументом, реж е — подземным транспортом, м ехан изм ам и и м а ­
шинами.
Наиболее часто травм ирую тся конечности, особенно их д и с­
тальные отделы, а т а к ж е голова и гл аза. П р е о б л ад аю т раны, уш и­
бы, закры ты е и открытые переломы.
В организации о ка зан и я первой помощи при производственных
травм ах у шахтеров значительную роль играю т подземные з д р а в ­
пункты, а при аварии и массовых т р а в м а х — горно-спасательны е
отряды, имеющие медицинскую службу. В ы ездн ая бригада меди­
цинской служ бы горно-спасательного о тряд а в лю бых условиях
оказы вает помощь в объеме специализированной противошоковой
бригады скорой медицинской помощи, вклю чая необходимый объем
реанимационных и противошоковых мероприятий.
Травматизм в машиностроительной и металлургической про­
мышленности.
В машиностроении травм ы возникаю т главны м образом при
ручном перемещении грузов и при раб оте с подъемно-транспорт­
ными средствами, в результате падения деталей, заготовок, орудий
производства и др.
В черной металлургии ч ащ е тр авм и рую тся стал ев ар ы , р а з л и в ­
щики металла, машинисты кранов и зав ал о ч н ы х машин. П о виду
повреждений первое место зан и м аю т ушибы и р астяж ен и я, затем
переломы, раны, ожоги.
Наиболее часто травм и рую тся кисти, затем стопы, г л аза, го­
лова.
У работников цветной м еталлургии ч ащ е возникаю т переломы,
д ал ее следуют ушибы, раны, ожоги. Н аиб ол ее частыми причинами
травм атизации являю тся падение п острадавш их, падение п редм е­
тов, удары перемещаемыми предметами и др. В целом, о р г а н и з а ­
ционные причины л е ж а т в основе к а ж д о й второй травм ы , вина
пострадавшего —• каж д ой пятой травмы , техническая причина —
каж дой шестой и санитарно-гигиеническая — к а ж д о й девятой
травмы.
Травматизм в лесной промышленности. Больш ой процент травм
приходится на IV и I к в ар та л ы года, т. е. на период интенсивного
лесозаготовительного сезона.
В основном травмы лесозаготовителей связан ы с валкой леса —
погрузочно-разгрузочными работам и, перевозкой древесины, д о ­
рожными и ремонтными р аботам и и др. Н аиб ол ее часто тр а в м и р у ­
115
ются вал ьщ ик и леса, обрубщ ики сучьев, станочники круглопиль­
ных станков.
Т р ав м ы у лесозаготовителей возникаю т в процессе разных с т а ­
дий обработки леса, эксп луатац и и машин и механизмов, а так ж е
рабочим инвентарем.
Ч а щ е травм и ру ю тся ниж ние конечности, затем верхние конеч­
ности, голова, грудная клетка, туловище.
У читы вая отдаленность мест лесозаготовок от медицинских
учреждений, а т а к ж е х ар а к тер повреждений, мероприятия по про­
ф и л акти ке т р а в м а т и зм а и улучшению медицинской помощи по­
стр а д а в ш и м д о л ж н ы вклю чать вопросы по улучшению организации
труда, усоверш енствованию технологического процесса и условий
тру д а рабочих.
Особую роль играет строгое соблюдение правил и требований
техники безопасности при выполнении всех операций производст­
венного процесса, а т а к ж е контроль з а их соблюдением, исправ­
ностью ограж дени й , предупредительных знаков, средств сигнали­
зации, строгое соблю дение установленной 50-метровой запретной
зоны. Н еобходимо обеспечение всех рабочих защ итны ми приспо­
соблениями и спецодеждой (защ итны е каски, сапоги с дополни­
тельно защ ищ ен ны м , упроченным передним отделом и др.). П р о ­
цесс обрубки сучьев д олж ен быть механизированным (внедрение
сучкорубных м а ш и н ), а при выборочной вал ке леса д олж ны при­
меняться валочны е вилки и гидроклинья.
Д л я лесозаготовителей существенное значение имеет рацио­
нальны й р еж им труда и отдыха, в частности соблюдение переры­
вов в раб оте — 15-минутных перерывов после прихода на лесосе­
ку, з а 1,5 ч до обеда и до конца смены, часовой обеденный пе­
рерыв.
П олож и тельны й э ф ф ект д а е т внедрение общефизнологического
принципа смены видов трудовой деятельности, заклю чаю щ егося в
рац и ональн ом еж едневном систематическом чередовании рабочими
см еж н ы х профессий вал ки леса и обрубки сучьев.
В зимнее время большое значение имеют п рофилактика отмо­
рожений у лесорубов и сучкорезов, а т а к ж е предупреждение слу­
чаев отр ав л ен и я выхлопными г азам и двигателей внутреннего сго­
р ан и я у водителей трелевочны х тракторов, лесовозов и др.
Т р ав м а ти зм в сельскохозяйственном производстве. Характер
этого вида производства весьма разн ообразен (непосредственно
полевые работы , связан ны е с ручным и механизированным трудом,
работы на животноводческих ферм ах, э к сп л уатац и я и ремонт сель­
скохозяйственных и транспортных машин, строительные работы и
д р .). Это привело к появлению в сельскохозяйственном производ­
стве профессий, хар а к тер н ы х д л я промышленности (электрик, ме­
ханик, слесарь, то ка р ь и д р .). Значительно возросло число механи­
з атор ов сельского хозяйства — трактористов, комбайнеров, ш офе­
ров, механиков и др.
В связи с техническим прогрессом и интенсификацией сельско­
хозяйственного производства произош ли некоторые изменения в
орган и зац ии форм и методов работы , повысились требования к
116
охране труда и технике безопасности, изменилось количество и х а ­
рактер повреждений.
Сельскохозяйственный т р ав м а т и зм имеет свои особенности,
например, снижение т р ав м а ти зм а, обусловленное уменьшением
удельного веса ручного труда и ростом механизации и эле к тр и ф и ­
кации сельского хозяйства и сезонностью. Н аи б ол ьш ее количество
травм н аблю дается в период уборки у р о ж а я, особенно в ночное
время. В летние месяцы увеличивается т а к ж е число м и кро травм и
дерматитов.
По л окализации п реобладаю т ран ы и ушибы, главны м об разом
верхних конечностей, преимущественно кистей пальцев.
К организационным причинам сельскохозяйственного травма­
тизма относятся незнание или невыполнение работающими правил
техники безопасности, отсутствие ограждений на сельскохозяйст­
венных машинах и орудиях, допуск к работе без предварительного
инструктажа и обучения технике безопасности и др.
Среди технических причин особое место зан и м аю т кон струк­
тивные дефекты сельскохозяйственных машин и орудий, их неис­
правность и несовершенство с точки зрен и я охраны тру д а и техни­
ки безопасности.
К санитарно-гигиеническим причинам производственного трав­
матизма относятся недостаточно рациональное устройство освеще­
ния на многих машинах и неправильное освещение места работы,
а также неблагоустроенность рабочего места, влияние температуры
воздуха, ветра, осадков, необеспеченность спецодеждой и др.
Особенно характерны ми д л я сельскохозяйственного т р а в м а ­
тизма являю тся повреждения (ушибы и укусы ), наносимые ж и в о т ­
ными. Т ак ж е характерн ы повреждения, возникаю щ ие при пере­
возке людей на необорудованных маш инах, грузовых прицепах
и тракторах, машинах, груж енны х сеном, соломой, силосом
и др.
О рганизация первой помощи и проф илактики т р а в м а т и зм а в
сельскохозяйственном производстве имеет свои особенности. Н а ­
пример, основная ответственность з а сельскохозяйственные т р а в ­
мы возлож ена на директоров совхозов и председателей колхозов.
Они ж е принимают необходимые меры по предупреж дению т р а в ­
матизма. Д л я обеспечения более четкого и оперативного проведе­
ния профилактических мероприятий в к а ж д о м совхозе и колхозе
имеются лица, ответственные за состояние техники безопасности и
охраны труда.
Медицинскую помощь п острадавш и м о к а зы в аю т в сельских
участковых больницах, ам булатори ях, на фельдш ерских и ф е л ь д ­
шерско-акушерских пунктах.
Р аб о ту сельских врачебны х участков контролирую т врачи-хи­
рурги районных больниц совместно с главны м и в рач ам и районных
СЭС.
Н а основании выявленных причин тр ав м ы и обобщ енных д а н ­
ных медицинские работники вместе с п редстави телям и адм инист­
рации совхозов и колхозов составляю т комплексный план по у ст­
ранению причин сельскохозяйственного трав м а ти зм а.
117
 М едицинские работники т а к ж е следят за соблюдением сани­
тарно-гигиенических норм на рабочих местах, проводят диспансе­
ри зац ию работников ведущих отраслей сельскохозяйственного
производства и др.
В аж н у ю роль в борьбе с сельскохозяйственным травматизм ом
играет повседневная санитарно-просветительная работа, антиалко­
го л ьн ая пропаганда.
Д л я своевременного и полноценного ока зан и я первой помощи
пострадавш и м на месте происшествия на всех участках сельскохо­
зяйственны х раб о т (полевых станах, тракторны х бригадах, м астер­
ских Р Т С и совхозов, колхозных мастерских и кузницах, на ж ивот­
новодческих ф ерм ах и др.) организую т санитарны е посты. Они мо­
гут быть стационарны м и и передвижными. С тационарны е посты
организую т в местах проведения постоянных работ, передвиж ­
ные — в полевых станах и тракторны х бригадах. В период интен­
сивных сельскохозяйственных р аб от непосредственно на поле
орган и зую т временные медицинские пункты с дежурны ми медицин­
скими раб отн икам и — фельдш ером или медицинской сестрой. О сна­
щ ение сани тарн ы х постов (индивидуальные перевязочные пакеты,
бинты, жгуты, йод и др.) в полевых условиях удобнее хранить в
сани тарн ы х су м ках или деревянны х ящ иках. Они д олж ны быть
оборудован ы т а к ж е всем необходимым д л я шинирования и тр ан с­
портировки пострадавш его в медицинское учреждение. Больш ое
зн ачение имеет о к а зан и е само- и взаимопомощи. М еханизаторов
сельского хозяйства, р аб отаю щ их в одиночку или небольшими
группами в отдалении от полевых станов, сн аб ж а ю т индивидуаль­
ными п акетами, средствам и д л я о к а зан и я само- и взаимопо­
мощи.
Еж егодн о (в зимнее в рем я года) проводят обучение колхозни­
ков, рабочих совхозов и объединений сельхозтехники приемам
о к а за н и я само- и взаимопомощи.
С ан и тар н ы е посты д о л ж н ы быть сформ ированы заран ее из чис­
л а р аб отаю щ и х в полевых станах в качестве поваров, кл ад о в щ и ­
ков, учетчиков и других лиц, которые могут без ущ ерба д ля своей
основной работы о к а за ть первую помощь при травме.

НЕПРОИЗВОДСТВЕННЫЙ ТРАВМАТИЗМ

Н а непроизводственный тр ав м а ти зм приходится около 53 %

всех травм.
Д л я непроизводственного т р а в м а т и з м а еще нет такой унифици­
рованной системы учета, к а к д л я производственного. Н а р я д у с
этим, осущ ествление мероприятий по предупреждению непроизвод­
ственного тр а в м а т и з м а значительно сложнее, чем производствен­
ного, т а к к а к нет четкой системы планирования и ответственности
каких-либо административны х органов.
Д л я борьбы с этим видом т р ав м а т и зм а необходимы совмест­
ные действия врачей (травм атологов, хирургов), милиции, райис­
полкомов, дорож но-строительны х и транспортно-пассажирских о р ­
ганизаций и т. д.
118
 Транспортный и уличный травматизм. Т р ав м а ти зм при д о р о ж ­
но-транспортных происшествиях в экономически разви ты х ст р а н а х
зан и м ае т первое место. С огласно статистике В О З еж егодно около
10 млн. человек получаю т травм ы , а около 250 тыс. человек поги­
баю т на дорогах и улицах городов мира.
Травматизм при д орож но-транспортны х происш ествиях — проб­
лема многосторонняя, з а в и с я щ а я от многих факторов, и в первую
очередь от социального строя.
Непроизводственные травмы , вы зван н ы е транспортом, зн а ч и ­
тельно тяж ел ее других видов травм . П о л о к ал и зац и и ч ащ е т р а в ­
мируется голова, затем туловищ е и позвоночный столб. П о х а р а к ­
теру травм первое место зан и м аю т ушибы и р астяж ен и я, затем
раны, переломы и вывихи.
Анализ причин возникновения несчастных случаев, св язан н ы х
с транспортом, показы вает, что в п одавляю щ ем большинстве сл у­
чаев виновными явл яю тся пешеходы и пассаж и ры , особенно в с о ­
стоянии алкогольного опьянения.
Н аиболее частыми причинами тр ав м на дорогах яв л яю тс я н а е з ­
ды автомобилей на пешеходов, опрокиды вание автомобилей, с т о л к ­
новение транспортных средств, н аезд на велосипедистов.
П овреж дения имеют индивидуальны е особенности, св язан н ы е
с видом транспортного средства, его конструкцией, скоростью д в и ­
жения, зоной соприкосновения автомобиля с телом человека, в о з­
растом пострадавш его и другими ф акторам и, но в целом они ти­
пичны.
Основным видом дорож но-транспортных происшествий я в л я е т ­
ся наезд автотранспорта на пешеходов. Он мож ет зак л ю ч ать ся в
ударе и отбрасывании пострадавш его на дор ож н ое покрытие; у д а ­
ре, отбрасывании и переезде; р е ж е — переезде и волочении, уд ар е
и волочении пострадавшего. П ри у д ар е автом оби ля выступаю щ ей
вперед деталью, например, бампером, кры л ьям и передних колес
характерны ми повреждениями яв л яю тся переломы нижних конеч­
ностей (в зависимости от высоты р асп ол ож ен и я трав м и р ов ав ш ей
д етал и — переломы голени или бедра) или переломы костей т а за ,
переломы ребер в р езультате у д а р а о капот д ви гате л я или при
падении — от у д а р а о дорож н ое покрытие, а т а к ж е повреж д ен ия
головы. Нередки при этом виде д орож но-транспортны х происш е­
ствий разры вы печени и селезенки.
При наезде автомобилем с распространенной передней поверх­
ностью (автобус, микроавтобус, некоторые модели грузовых а в то ­
мобилей) больш ая часть повреждений приходится на голову и т у ­
ловище; повреждения носят обширный хар а к тер и охв аты ваю т не­
сколько областей тела, т. е. явл яю тся сочетанными.
При переездах, особенно тяж ел ы м и грузовиками и ав т о б у с а ­
ми, в основном п овреж даю тся органы грудной клетки и брюшной
полости, возникают множественные переломы ребер и т а за , п ере­
ломы позвоночного столба, реж е — переломы верхних конечностей.
При этом виде дорож но-транспортных происшествий отмечаю тся
разм озж ен и я и отслойки кожи, мы ш ц спины, ягодиц, бедер с о б р а ­
зованием обширных заполненны х кровью «карманов».
119
 П ри н а е зд а х автомобилей на велосипедистов и мотоциклистов
н ар я д у с п овреж дениям и головы наиболее часто встречаются по­
в р еж д ен и я печени, селезенки, раны нижних отделов живота и р а з ­
нообразны е повреж дения а п п а р а т а д ви ж ени я и опоры.
Т рав м ы внутри автом оби ля вследствие столкновений тран с­
портных средств х ар актер и зую тся повреждениями органов грудной
клетки и верхних отделов брюшной полости, головы и ап п ар ата
д ви ж е н и я и опоры. У водителей автомобилей при столкновении
большинство повреждений л о кал и зуется на левой половине тела.
Травм ы , причиненные ж елезнод ор ож н ы м транспортом, отлича­
ются особой тяж естью . Основными причинами этих травм являю т­
ся хож дение по путям, езда на подножках, сцепных устройствах и
к р ы ш а х вагонов, алкогольное опьянение.
Т равм ы , получаемы е при пешеходном движении, составляют
36,3 % непроизводственного тр ав м а ти зм а. В этой группе травм
первое место зан и м аю т переломы, затем ушибы, растяж ения, раны,
вывихи и др. Н аи б о л ее ч аста я л о к ал и зац и я переломов — пред­
плечье, плечо и голень.
Основной вид тр ав м ы — падение на скользких или неблаго­
устроенных, неосвещенных улицах.
Бытовой травматизм. Бы товы е тр авм ы наиболее многочислен­
ные и составл яю т 46,2 % непроизводственного трав м ати зм а. В сель­
ской местности на долю бытовых тр ав м приходится 90 % непроиз­
водственного тр ав м а ти зм а. К бытовым тр ав м а м относятся травмы ,
связан ны е с д ом аш ним и р аб отам и (приготовление пищи и отопле­
ние ж и л и щ а ), тр ав м ы во врем я д р ак, хулиганских нападений, уку­
сы д о м аш ни х животны х и змей, травм ы стоп при ходьбе босиком
и др. О коло 20 % бытовых тр авм получено в состоянии алкоголь­
ного опьянения, поэтому санитарно-просветительная работа и борь­
ба с алкоголи зм ом яв л яю тс я и борьбой с травматизм ом.
Спортивный травматизм. В нашей стране связанны е со спортом
п овреж ден ия со ставляю т 3 % в общей структуре травм атизм а. Спе­
ц и а л ьн ая л еч еб ная помощь при спортивных т рав м а х располагает
эф ф ективны м комплексом лечебных и восстановительных операций.
В за д а ч у в р ач а-тр а в м ато л о г а входит не только о казан ие лечеб­
ной помощи, но и медицинская р еаби л и тац ия спортсмена, т. е. воз­
м ож но более полное восстановление функций поврежденного
органа.
В рачебное наблю дение за спортсменами, перенесшими травму,
не д о лж н о ограничиваться только сроками заж и в л ен и я раны или
сращ ен и я фрагм ентов при переломах костей. Сроки возобновления
тренировок, допустимые нагрузки и методы тренировок тренер
д о лж ен согласовы вать с врачом, лечившим больного. Лечебную
физкультуру, физио- и бальнеотерапию проводят до полной л и к ­
в идации последствий травм ы . Л ечение целесообразнее проводить в
сп ец и али зирован н ы х учреж д ен и ях — врачебно-физкультурных
диспансерах, отделениях спортивной травмы . Необходима т а к ж е
сп ец и ал ьн а я подготовка врачей ортопедов-травматологов по спор­
тивной травм атологии. П ервое отделение спортивной травмы было
откры то в 1952 г. в Ц ентр альн ом институте травматологии в М оск­
120
 ве. В настоящ ее время подобные отделения откры ты во многих
крупных городах страны.
Травматизм в различны х видах спорта имеет свои особенности
и отличается количественными п оказател ям и , тяж естью тр ав м ы и
исходом лечения.
Особое внимание следует о б р а щ а т ь на мелкие, но м н огократ­
ные повреждения, которые могут привести к стойкому нарушению
функции и структуры органов и тканей (например, суставов).
Характерной особенностью спортивного тр а в м а т и зм а надо счи­
тать преимущественное п ораж ени е суставов, особенно коленного и
голеностопного.
Д л я спортивного тр а в м а т и зм а характерн ы р ас т я ж е н и я сум оч­
но-связочного ап п арата, ушибы, переломы и вывихи. Н аиб ол ьш ее
количество травм наб лю д ается у гимнастов, лы ж ни ков, конько­
бежцев, боксеров, борцов, легкоатлетов, участников спортивных
- игр, акробатов, прыгунов в воду, пловцов, велосипедистов, мото­
циклистов, планеристов и др.
Причины спортивных травм условно д е л я т на две группы —
факторы «внешнего» и «внутреннего» порядка. К п ер во й г р у п п е
относятся недостатки технического состояния мест зан яти й и ин­
вентаря (скользкий пол, неподходящ ая о д еж д а, обувь и др.) и н а ­
рушение методики организации занятий и соревнований (перегруз­
ка мест занятий, встречное д виж ение зан и м аю щ ихся, отсутствие
или неумелая страховка и д р .). Н а их долю приходится 50 %
травм.
Ко второй гр у п п е относятся несоблюдение спортсменами э л е ­
ментарных правил занятий и соревнований, с л а б а я техническая и
физическая подготовка спортсмена, его болезнь, переутомление,
перетренировка и др.
Большое значение в предупреждении спортивного т р ав м а ти зм а
имеет врачебный контроль занятий физкультурой и спортом и п р а ­
вильный отбор участников соревнований.
Детский травматизм в общей структуре тр а в м а т и зм а со с т а в л я ­
ет около 15 %. Больш е половины трав м и р ов ан ны х — мальчики.
Первое место среди детского тр а в м а т и зм а зан и м аю т травм ы
бытового хар а ктер а — падение с высоты, ранения острыми п р ед м е­
тами и удары тупыми, ожоги. Почти 80 % тр ав м дети получаю т в
домашней обстановке. Второе место зан и м аю т травмы , получен­
ные на улицах при пешеходном движении, при падении на детей
различных предметов и травмы , причиненные д етям транспортом.
Последние отличаются особенной тяжестью.
Основной причиной детского т р а в м а т и зм а яв л яется б езн ад зо р ­
ность детей на пути в школу и из школы, в часы досуга, а т а к ж е
неверное представление ребенком таких понятий ка к храбрость,
мужество, героизм. Н езнание правил уличного д ви ж ен и я играет
существенную роль в возникновении травм.
Спортивный трав м ати зм и трав м ати зм , связан ны й с р азл и ч н ы ­
ми видами учебно-производственной деятельности, невелик.
Р аб о т а специальных комиссий по борьбе с детским т р а в м а т и з ­
мом, созданных при горсоветах, с привлечением работников
121
народного об разован ия, здравоохран ен ия, милиции, комсомольских,
партийных, профсою зных и советских органов является одним из
правильн ы х и своевременных путей борьбы с детским тр ав м а ти з­
мом.

ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОК

П ов р еж д е н и е связок, к а к правило, происходит при непрямом

м ехан изм е травм ы . Р а з л и ч а ю т растяжения и р а з р ы в ы связок су­
ставов. В озникаю т они вследствие резких активных или пассивных
д виж ений в суставе, превосходящ их нормальный объем движений
в данном суставе по силе и направлению . П ри растяж ении связок
ан атом и ч еская непрерывность их не наруш ается. Если ж е дейст­
в у ю щ ая сила значительно превосходит физиологическую сопро­
тивляем ость связки на разры в, мож ет произойти частичный или
полный ее разры в. С вязки очень крепкие, поэтому часто они рвут­
ся не на протяжении, а у места прикрепления к кости. Иногда
связки о тры ваю тся вместе с кортикальной пластинкой — местом
прикрепления к кости. Ч а щ е всего п овреж даю тся связки голено­
стопного сустава (м едиальны е и передняя тара н н о -м ал обе р ц ов ая ),
м а л о б ер ц о в ая и больш еберцо вая ко л л атерал ьн ы е связки коленно­
го сустава, с в язк а надколенника. С вязки других суставов, в том
числе и связки позвоночного столба, п овреж д аю тся редко.
Повреждение связок голеностопного сустава ч ащ е происходит
при супинации — подверты вании стопы внутрь, а т а к ж е ее резкой
абдукции. П ри этом п ередняя тар ан н о-м ал обер ц ов ая связка от­
р ы ва ется от места прикрепления на таранной кости (примерно
60 % всех повреж дений н ару ж н ы х св язо к ); з а д н я я одноименная
с в я зк а и п яточно-м алоберц овая св язк а повреж даю тся редко —
только при массивной травме. П ри этом примерно четверть всех
случаев приходится на сочетание повреждений передней таран н о ­
м алоберцовой связки и пяточно-малоберцовой. Сочетанное повре­
ж д ен и е передней и зад н ей таранн о-м алоберцовы х связок очень
редкое.
Р е н т г е н о л о г и ч е с к и это определяется в виде оторван­
ного участка коркового вещества. Отры в их от места прикрепления
на н ар уж н ой л оды ж ке, к а к правило, не происходит.
С вязки голеностопного сустава чащ е п овреж даю тся у спорт­
сменов, а т а к ж е у параш ю тистов в момент приземления.
Д и а г н о з ста вя т на основании х а р а к т е р а травмы , локальной
болезненности в месте отры ва связки от таранной кости, припух­
лости и кровоподтека впереди от наруж ной лоды ж ки и нарушения
функции голеностопного сустава. И з-за резкой болезненности с т р а ­
д аю т супинация стопы и подошвенное сгибание. П овреж дения пе­
редней таранн о-м алоберцовой связки, волокна которой вплетаю т­
ся в суставную капсулу, нередко сопровож даю тся гемартрозом.
П рипухлость и болевые ощ ущ ения в нем могут сохраняться не­
сколько недель и д а ж е месяцев. П овреж дени я связок голеностоп­
ного сустава могут привести к потере трудоспособности от одного
до нескольких месяцев.
122
 Л е ч е н и е консервативное и оперативное. Болевой синдром
снимают зам о раж и в ан и ем мягких тканей хлорэтилом или введе­
нием новокаина, а т а к ж е налож ением восьмиобразной д ав ящ е й
повязки или задней гипсовой шины. При сильном повреждении
проводят спирт-новокаиновую б ло к ад у и фиксацию циркулярной
гипсовой повязкой.
Если, несмотря на предпринятое лечение, целость связочного
ап п ар ата не восстанавливается, проводят оперативное лечение: с
помощью сухож илия короткой малоберцовой мышцы, лавсановой
полосы или аллосухож илия в осстан авл и в аю т переднюю т а р а н н о ­
малоберцовую связку.
Повреждение межберцового синдесмоза. -Обычно р азр ы в пе­
редней и задней меж берцовы х связок сочетается с разры вом с в я ­
зок, начинающ ихся от вершины внутренней л о д ы ж к и (м ед и а л ь н ая
св я зк а). М еханизм травм ы ч ащ е всего пронационно-абдукционный:
стопа подверты вается кн аруж и, у стан авл и в ается частично в поло­
жении подошвенного сгибания и одновременно резко ротируется
внутрь. При этом связки п овреж д аю тся не на протяжении, а отры ­
ваются от места прикрепления к большеберцовой кости. П о в р е ж ­
дение носит хар актер отрывного перелома.
Р азр ы в межберцового синдесмоза с повреждением медиальной
связки с подвывихом стопы кн ар у ж и без п ерелома в области го­
леностопного сустава встречается редко. Такие изолированны е
разры вы часто не распознаю тся и диагностирую тся ка к « р а с т я ж е ­
ние связок голеностопного сустава». Ч а щ е р азр ы в ы меж берцового
синдесмоза встречаются при переломах лоды жек.
К л и н и к а . При разры в е меж берцового синдесмоза отм ечает­
ся припухлость и кровоизлияние по передней поверхности су ста­
ва, ограничение движений в голеностопном суставе, особенно т ы л ь ­
ного сгибания вследствие резкой болезненности, местная л о к а л ь н а я
болезненность при надавливан и и на сустав, боль, л е г к а я пруж и ни с­
тость при одновременном сж атии обеих л оды ж ек, невозможность
встать на ногу из-за резкой болезненности при нагрузке.
В аж н ы м при постановке д иагноза яв л яе тся рентгенологическое
обследование. П редварительно проводят местную анестезию в н аи ­
более болезненных точках в области внутренней лоды ж к и и п еред­
ней поверхности межберцового синдесмоза. Стопе придают п оло­
жение возможно крайней абдукции в голеностопном суставе, а
голени — внутренней ротации на 20°. В этом положении т а р а н н а я
кость см ещ ается л атеральн о, щ ель м еж д у внутренней лоды ж к о й и
таранной костью о казы вается расширенной, ви л к а голеностопного
сустава выглядит увеличенной, а м еж д у большеберцовой и м а л о ­
берцовой костями в меж берцовом синдесмозе видна щель.
Л е ч е н и е консервативное и оперативное. П ри повреждении
проводят спирт-новокаиновую блокаду, зате м на ватн о-м арлевы е
пелоты накл ад ы ваю т циркулярную гипсовую повязку, а, когда
гипс начинает затвердевать, сж и м аю т вилку голеностопного су­
става. Через 5 нед гипс снимают, на сустав н а к л ад ы в аю т съемную
заднюю гипсовую шину на 2 нед и н азн ач аю т лечебную ф и зк у л ь ­
туру и массаж.
123
 К онсервативное лечение не всегда имеет положительный ре­
зультат, т а к к а к не во всех случ аях удается сж ать вилку голено­
стопного сустава (ущ емление разорв ан н ы х межберцовы х связок,
отек голеностопного су с та в а ). Бол ь и ограничение функции оста­
ются в течение длительного времени (3— 6 м е с ) .
И з оперативны х методов лечения ч ащ е прибегают к восстанов­
лению связки с помощью полоски широкой фасции бедра, консер­
вированной фасции или сухож илия, лавсановой ленты, которые
проводят через каналы , сделанны е в малоберцовой и большебер­
цовой костях.
Хорошие резул ьтаты д ает операция скрепления разорванного
м еж берцового синдесмоза болтом-стяжкой. П редварительно т щ а ­
тельно у д ал яю т все изменения ткани из межберцового промеж ут­
к а и производят освеж ение костных поверхностей. Гипсовую по­
в я зк у н а к л ад ы в аю т на 2— 2,5 мес.
Повреждение связки надколенника происходит в результате
непрямого и прямого м еханизм а травмы . Р а зр ы в возникает чаще
под действием прямой травмы : у д ар а в область связки в момент
с ок ращ ен и я четы рехглавой мышцы или при падении на согнутое
колено. С вя зка , к а к правило, рвется в поперечном направлении
или отры вается от места прикрепления к бугристости больш ебер­
цовой кости вместе с костной пластинкой. Последний вид повр еж ­
дений встречается редко.
П ри полном р азр ы в е (отрыве) связки надколенник смещается
в к ра н и ал ь н о м н аправлении вследствие подтягивания его со к р а­
щ аю щ ей ся четы рехглавой мышцей бедра. Этот симптом отчетли­
во вы я вл я ется на сравнительны х рентгенограмм ах обоих коленных
суставов, произведенных в двух проекциях. Н а боковых рентгено­
гр а м м а х иногда у д ается выявить и оторвавш ую ся вместе со св я з­
кой н ад ко л ен ни ка п ластинку коркового вещества бугристости боль­
ш еберцовой кости, подтянутую кверху ретрагированной четырех-
главой мышцей бедра. Р а з г и б а т е л ь н а я функция этой мышцы
отсутствует. Активное разги б ан ие голени д елается невозможным,
коленный сустав неустойчив. В озм ож н а н агр узка только полностью
разогнутой ноги.
К л и н и к а . Больного беспокоит боль и слабость в ноге. При
частичном отры ве связки н адколенника от бугристости больш ебер­
цовой кости активное р азги б ан ие голени отсутствует только в ост­
ром периоде из-за резкой болезненности.
Л е ч е н и е консервативное и оперативное. П ри неполном р а з ­
ры ве связки проводят фиксацию шиной при разогнутом колене в
течение 3 недель. П ри полном р а зр ы в е сш иваю т разорванную св яз­
ку м атрац ны м и ш елковы ми ш вами. В зас т ар ел ы х случаях связку
во сст а н а вл и в аю т с помощью апоневротического лоскута, взятого
из широкой фасции бедра. М огут быть использованы т а к ж е л а в с а ­
новые ленты.
П осле операции н а к л а д ы в а ю т задню ю гипсовую шину на 3—
4 нед, затем н азн ач аю т м ассаж , лечебную физкультуру. П ол н ая
н агр узка р а зр е ш а е т с я через 1,5 мес.

124
 ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ, МЫШЦ И НЕРВОВ КОНЕЧНОСТЕЙ

Повреждение сухожилий. С ухож илия могут п о вр е ж д ат ь ся на

протяжении, отры ваться от места своего прикрепления или р ваться
у перехода в мышечное брюшко. П о в реж ден и я бы ваю т откры ты ми
и закрытыми (подкожными) в резул ьтате прямой или непрямой
травмы. П одкож ны е р азры вы сухож илий и мы ш ц происходят под
влиянием внешних причин или вследствие ненормального состоя­
ния самой мышечной или сухож ильной ткани. В первом случае
речь идет о разры вах, н аблю даем ы х при действии прямой или н е­
прямой травмы. Эти р азр ы вы н азы ваю тся травматическими. Во
втором — о разры вах, которые яв л яю тся следствием патологиче­
ских изменений в ткан я х (дегенеративно-дистрофические измене­
ния при периартритах и артрозах, хроническое отравление а л к о ­
голем, заболеван и е трихинозом, разл и чн ы е миозиты, а т а к ж е
изменения в сухожильно-мышечном ап п ар ате при разли чн ы х ин­
фекционных заб о л еван и ях и д р .). Эти разры в ы возни каю т от н е­
значительных усилий и относятся к с а м о п р о и з в о л ь н ы м ( патологи­
ческим) р а зр ы в а м .
Нередко хроническое п ерен ап ряж ен ие сухож илий приводит к
образованию гигром в области лучезапястного сустава. Т акие гиг-
ромы п одлеж ат оперативному удалению.
Повреждения сухожилия' длинной головки двуглавой мышцы
плеча ч ащ е бы ваю т подкожными. Н а б л ю д аю тся главны м образом
у мужчин в возрасте от 40 до 50 лет. П р е о б л ад аю т правосторон­
ние повреждения, что объясняется более активным участием п р а ­
вой руки в трудовом процессе. Нередки и двухсторонние разры вы .
Наиболее часто встречается повреж дение сухож или я длинной го­
ловки. Оно либо отры вается от места своего прикрепления, либо
рвется на протяжении. П о вр еж дени я сухож илий короткой головки
двуглавой мышцы встречается редко.
В большинстве случаев п реоб ладает непрямой механизм т р а в ­
мы, когда на согнутую в локтевом суставе руку внезапно действует
значительная сила, точка прилож ения которой — кисть или п ред­
плечье. Иногда разры в происходит вследствие сильного мышечного
нап ряж ени я (например, у гимнастов).
К л и н и к а . Отмечается о страя боль, ослабление мышечной
силы, болезненность движений, зап ад ен и е мягких тканей на пе­
редненаружной поверхности плеча (под дельтовидной мышцей) и
ш аровидная припухлость на передней поверхности дистального
отдела плеча, уси ли ваю щ аяся при активном сгибании предплечья.
Это сокративш ееся и потерявшее нормальны й физиологический то ­
нус мышечное брюшко двуглавой мышцы плеча.
При динамометрии определяется ослаблен и е силы сгибания
предплечья в локтевом суставе на стороне повреждения. О тм е ч а­
ется разница силы сгибания пронированного и супинированного
предплечья поврежденной руки. Ф ункция последней резко пони­
ж ена, особенно в остром периоде заб олеван и я.
Л е ч е н и е оперативное. П овреж денн ое сухож илие в состоянии
н атяж ения фиксируют к новому месту прикрепления — межбугор-
125
Рис. 57. Самопроизвольный разрыв сухожилий длин­
ной головки двуглавой мышцы плеча в области меж-
бугорковой борозды:
а — д о оп ер ац ии ; б — после оп ер ац ии п ластики сух о ж и л и я ф а с ц и а л ь н ы м аут отрансплан-
т а т о м и п о д ш и в а н и я его к кл ювовид но-п л ечевой свя зке.

новой борозде плечевой кости или к клювовидному отростку л о ­

патки. В некоторых случаях прибегают к фиксации оторванного
су хо жил ия к сухожильной части большой грудной мышцы или кл ю­
вовидно-плечевой связке (рис. 57).
При повреждении с ухожилия короткой головки двуглавой м ы ш­
цы плеча ее сшивают, а при невозможности соединить разо рв а вши ­
еся концы — пластически в осст ана вл ив ают с помощью фасции.
При р аз ры в е дистального с ухожилия поврежденные участки
сшивают ма тр ац ны ми и у зл ов атыми шелковыми швами, а место
р аз р ы в а дополнительно у кре пл яют с помощью аллофасции. Если
сблизить концы не удаетс я, — прибегают к фасциальной пластике
дистальног о сух ожил ия с трансоссальной фиксацией его к месту
прикрепления на лучевой кости. Конечность на 3 под фиксируют
клиновидной подушкой, а затем проводят массаж, лечебную гим­
настику и тепловые процедуры. Если во время операции исполь­
зован сухожильный или фас ци ал ьн ый консервированный а л л о ­
т ра н сп лан тат, активные д ви же ни я начинают через 5—6 нед.
Р а зр ы в сухож илия длинного р азги б ател я большого пальца кис­
ти возникает к а к сопутствующее повреждение при переломе луче­
вой кости в типичном месте. Иногда оно р азры ваетс я в более от­
д ал ен н ые сроки после т р а вм ы вследствие разв ит ия дегенеративных
изменений.
Истинно трав ма тич ес ки е разры вы с ухожилия длинного р аз ги­
б ател я большого п а льц а обычно наступают при насильственном
сгибании разогнутого п ал ьц а в момент сок раще ния мышцы, ра зг и ­
б ающе й палец. Это мо жет случиться при борьбе, падении, ударе
по тыльной поверхности дистальной фа ла нг и выпрямленного паль-
126
ца и др. П ри таком механизме тр ав м ы обычно отры вается су х о ж и ­
лие от дистальной ф аланги. Этот отрыв нередко происходит вмес­
те с костной пластинкой области прикрепления сухож илия. П ри
повреждении сухож илия стр а д а ет р аз ги б ател ь н ая функция б оль­
шого пальца. С ам ж е п алец ок а зы в ае тся д еформированны м: про­
ксим альная ф ал а н г а его переразогнута, а д и с тал ь н а я согнута —
палец приобретает молоткообразную форму.
Л е ч е н и е оперативное, если сухож илие повреждено на уров­
не лучезапястного сустава. Вследствие сок ращ ени я м ы ш ца уходит
в проксимальном направлении примерно на 5— 6 см, поэтому р а з ­
рез делаю т по ходу р азги б ател я с таким расчетом, чтобы можно
было обнаруж ить часть пястной области и нижнюю треть п ред­
плечья. О б н аж аю т концы разорванного сухож или я и сш иваю т его
м атрацны м швом. Если концы сухож или я вследствие д еген ера ти в ­
но-дистрофических процессов сильно истончены или сблизить их не
удается, что бывает при несвежих р азр ы в ах, прибегаю т к п л а сти ­
ческому замещ ению д еф екта с помощью свободного сухожильного
ауто- или аллотран сп л ан тата. П ри этом можно использовать и по­
лоску свежей или консервированной фасции бедра.
Восстановить разорван н ое сухож илие р азг и б ател я большого
п альца кисти можно т а к ж е за счет пересадки на дистальны й конец
его сухожилий mm. ex ten so r indicis, extensor pollicis brevis, p alm a-
ris longus, extensor ca rp i r a d ia lis lo n g u s et brevis. П е р е с а ж и в а е ­
мое сухожилие подш иваю т к д истальном у концу сухож ил и я б оль­
шого пальца переплетенным швом. П осле операции н ак л ад ы в аю т
гипсовую повязку в положении пер еразгиб ан и я дистальной ф а л а н ­
ги, легкого сгибания проксимальной ф ал анги большого п ал ьц а и
среднефизиологического полож ения кисти на 4— 5 нед.
При отрыве сухож илия от дистальной ф ал а н ги в свеж их случаях
прибегают к консервативному лечению, зак л ю ч аю щ ем у ся в п р и ­
ближении оторванного сухож илия к месту о тры ва и создании у с л о ­
вий, способствующих его приращению. П а л ь ц у п ридаю т полож ение
легкого сгибания проксимальной ф ал анги в пястно-фаланговом су­
ставе и переразгибания дистальной ф аланги . П а л е ц в таком п оло­
жении фиксируется циркулярной гипсовой повязкой вместе с л у че­
запястным суставом в течение 5— 6 нед. Кисть находится в ср едн е­
физиологическом положении. М еталли чески е проволочные шины
при этом оказы ваю тся менее эффективными, т а к к а к они не об ес­
печивают надежной фиксации в приданом положении большого
пальца и лучезапястного сустава.
При неэффективности консервативного проводят оперативное
лечение. О б н аж аю т костное основание дистальной ф ал а н ги и в нем
производят поперечный тоннель. З а т е м оты скиваю т оторвавш ееся
сухожилие, прошиваю т конец его ш елком по Кюнео или К азак о в у
или каким либо другим способом (рис. 58) и концы шелковой нити
проводят в костный тоннель навстречу друг другу. Д и стал ьн ой ф а ­
ланге придают положение переразгибания, а проксимальной —
легкого сгибания. В таком положении з а в я з ы в а ю т ш елковую нить
и оторвавшееся сухож илие л ож и тся на свое место. Р а н у заш и в аю т
и большой палец кисти фиксирую т в приданом положении

127
 . 1 2 3 4 5 6
Рис. 58. Разновидности наложения швов на сухожилия:
/ — по Кюнео; 2 — по К о за к о в у ; 3 — по И зе л ин у; 4 — по Кар он у; 5 — по М ат еву ; 6 — по
Б ен не л ю .

циркулярной гипсовой повязкой на 4 нед. З а тем назначаю т

м а с с а ж и лечебную физкультуру.
П овреж дения сухож илий разги б ател ей пальцев кисти. Ч ащ е
ст р а д а ю т р азги б ател и II, р е ж е III и IV пальцев. Происходит отрыв
сухо ж ил и я от места прикрепления к дистальной ф ал а н ге или р а з ­
ры в его вблизи от этого места.
Н аи б о л ее частыми зак р ы ты м и повреждениями сухожилий р а з ­
гибателей пальцев явл яю тся подкож ны е р азр ы вы сухожильно-апо­
невротического р ас тя ж е н и я в области дистального м еж фалангового
сустава.
К л и н и к а . Д и с т а л ь н а я ф а л а н г а находится в положении сгиба­
ния под тупым углом, ее активное разги б ан ие невозможно. При от­
ры ве апоневроза вместе с костным отломком от основания дистал ь­
ной ф ал а н ги на боковой рентгенограмм е видна тень этого костного
отлом ка, сместившегося под действием тракции сухожилия в про­
ксим альном направлении.
В большинстве ж е случаев апоневроз рвется на уровне д и с тал ь ­
ного м е ж ф ал ан гов о го сустава, п о вр е ж д ая одновременно и сумку
сустава, или р азр ы в аетс я вблизи места его прикрепления к д исталь­
ной ф ал анге. Если р азр ы в апоневроза произошел не полностью, дис­
т а л ь н а я ф а л а н г а согнута в меньшей степени и активные разгиба-
тельные д ви ж ени я возмож ны , хотя и не в полном объеме.
При внезапном у д а р е по ты лу средней ф аланги или резком н а ­
сильственном сгибании ее в момент, когда палец находится в в ы ­
прямленном положении, н аступ ает закры то е повреждение ц ентраль­
ной части сухожильно-апоневротического растяжения.
К л и н и к а . С р ед няя ф а л а н га слегка согнута, а дистальная и
п р окси м альн ая н аходятся в положении разги б ан ия или переразги-
бания. Активное р азги б ан и е средней ф ал ан ги невозможно.
В за с т а р е л ы х случаях в связи с развитием контрактур меж кост­
ных мы ш ц д еф о р м а ц и я д ел ает ся более фиксированной.
П о в р еж д е н и я разги бателей II и V пальцев в области пястно-фа-
лангового сустава и на протяж ении пястных костей обычно насту­
паю т вследствие открытого их повреждения. В первом случае вме­

128
сте с сухожилием, к а к правило, п овреж д ается и сустав н ая сум ка
пястно-фалангового сустава. Р а н а обычно неб ольш ая и имеет попе­
речное или косое направление. П а л е ц находится в согнутом п о л о ж е ­
нии и активное разгибание его в пястно-фаланговом суставе н ев о з­
можно. Р азги бани е средней и дистальной ф а л а н г возм о ж н о б л а г о ­
д а р я сухожилиям mm. interossei et lum bricales.
Разги бател и пальцев в резул ьтате открытой тр ав м ы могут быть
повреждены в области лучезапястного сустава и на уровне к арп аль-
ного к а н а л а запястья. П о в реж д а ю тся mm. ex tensor dig ito ru m , ex ten ­
sor indicis и др.
Л е ч е н и е консервативное и оперативное. В свеж их сл уч аях
с помощью гипсовых, проволочных или пластм ассовы х шин у д е р ж и ­
вают дистальную ф ал а н гу в положении легкого п ереразгибан и я,
а среднюю — в положении ладонной флексии под углом 60— 70° в
течение 5— 6 нед. В таком положении апоневроз п ер ем ещ ается в
дистальном направлении, р азор в ан н ы е концы его сб л и ж аю т ся и со
временем срастаю тся.
Если сгибательная контрактура дистальной ф ал а н ги и гиперэкс-
тензионная контрактура средней ф ал а н ги становятся в ы р а ж е н н ы ­
ми и стойкими, а к деф орм ации п ри б ав л яется боль в д истальном
меж ф аланговом суставе, обусловленная артрозн ы м и изменениями в
нем, вызванными невправленным оторванны м костным отломком,
прибегают к оперативному лечению — подш иванию оторванного су­
хожилия шелком к дистальной ф ал а н г е через отверстие, сделанное
в костной ткани, или к периосту. И ногда о б р азов ав ш и й с я рубец в
области концов разорванного р ас тяж е н и я р ассек аю т косо, слегка
отсепаровываю т оба конца, чтобы они были подвижными, и с ш и в а ­
ют их тонким капроном или шелком, п одтягивая друг к другу в по­
ложении переразгибания дистальной ф ал а н г и и легкого сгибания
средней фаланги. В таком положении п ал ец фиксирую т гипсовой
повязкой 4 нед, после чего н азн ач аю т теплы е ванночки и р а зр а б о тк у
движений.
Лечение закры ты х повреждений центральной части сух ож ил ьно­
апоневротического р астяж ен и я в свеж их слу ч аях сводится к ф и к с а ­
ции поврежденного пальца циркулярной гипсовой повязкой или л а ­
донной шиной, переходящей на л ад о н ь и л учезапястны й сустав
(кисть находится в положении тыльной флексии, а п алец сл егка со­
гнут) , в течение 5 нед.
При слабо выраж енной д еф орм аци и необходимости в лечении
нет.
В запущ енных случ аях при вы р аж ен н о й деф ор м аци и прибегаю т
к оперативному лечению: центральную часть поврежденного р а с т я ­
ж ения восстанавливаю т за счет перемещ ения отсепарованны х б око­
вых пучков на среднюю линию тыльной поверхности п рокси м альн о ­
го меж ф алангового сустава и соединения их несколькими ш вам и
шелком или капроном. При этом боковые части сухож ильно-апонев­
ротического р астяж ени я выполняю т функцию р азги б ан и я средней
фаланги.
Возможно восстановление поврежденны х частей р ас тя ж е н и я и
свободными сухожильными тран сп л ан татам и .
5 955 129
 О ткр ы ты е повреж дения разги б ател ей пальцев на любом уровне
л е ч а т оперативны м путем. Р а н у расш и ряю т добавочными боковыми
р азр е зам и , концы поврежденного сухож илия сшивают тонкой кап ­
роновой или шелковой нитью конец в конец или снимаемым прово­
лочным швом. И ногда, особенно при открытых повреждениях д ли н ­
ного р азги б ател я большого пальца или разгибателей пальцев в
области лучезапястного сустава, д о б а вл я ю т блокирующий шов по
Беннелю.
В зас тар ел ы х случ аях при достаточно длинном периферическом
конце поврежденного сухож или я его подшивают к одному из сухо­
ж и л и й соседних здоровы х разги б ател ей или прибегают к свободной
сухож ильной пластике.
П осле операции кисть в положении тыльной флексии фиксируют
ладонной гипсовой шиной, н акл ад ы в аем ой на предплечье, кисть и
пальцы. П овреж денн ом у пальцу придаю т положение легкого сгиба­
ния. Ч ерез 3 нед шину снимают, н азн ач аю т тепловые ванночки и
р азр а б о т к у движений.
С ухо ж и ли я р азги б ател ей пальцев имеют ряд анатомо-физиологи-
ческих особенностей, в частности, они на большем своем п ротяж е­
нии покрыты паратеноном и не сопровож даю тся функционально
в аж н ы м и сосудами и нервами. Это обстоятельство обусловливает
более благоприятны й исход сухожильного шва и пластики, чем при
оп ерац и ях на сухож илиях сгибателей.
Повреждения сухожилий сгибателей пальцев встречаются при­
мерно в 2 р а з а чаще, чем разгибателей. Они могут повреждаться
при открытой производственной и бытовой тр ав м е (режущ ими ин­
струментами, стеклом и д р .). При этом в ране нередко видны концы
поврежденного сухож илия. З а к р ы т ы е повреждения сухожилий сги­
б ателей пальцев встречаю тся редко. Это ч ащ е всего разры вы глу­
бокого сги б ател я I I I — IV пальцев или длинного сгибателя I пальца.
Р вутся они на уровне к а н а л а зап яс тья или в синовиальных в л аг ал и ­
щ а х пальцев ч ащ е у лиц, перенесших ревматоидный артрит, воспа­
лительны й процесс синовиальных в лагали щ , инфекционное заб о л е­
вание, тр ав м у с последующим развитием деформации кисти и п ал ь­
цев и др.
Н аи б о л ее часты м механизм ом травмы , приводящим к разры ву
сухож или я сгибателя, яв л яется неож иданное резкое насильственное
разги б ан и е и п ереразгибан и е согнутого пальца или ж е резкое сги­
бание его с преодолением значительного по силе сопротивления.
П альц ы , соответствующ ие поврежденному сухожилию, находятся в
полож ении р азги б ан ия, сги б ательная функция у них отсутствует.
О ткры тое повреждение сухож илия длинного сгибателя большого
п ал ьц а ч ащ е всего встречается на уровне средней части основной
ф ал а н ги , р еж е — м еж ф ал ан го во го сустава и совсем редко — в о б л а ­
сти тен ар а или дистальной ф аланги. Поперечная рана располагается
на ладонной поверхности пальца. Если в момент ранения д исталь­
н ая ф а л а н г а бы ла согнута, повреждение сухожилия находится дис-
тал ь н ее раны. В других случаях уровень повреждения его соответ­
ствует уровню раны.
К л и н и к а . П ри полном р азр ы в е д истал ьная ф ал а н га под дей­
130
ствием длинного р азги б ател я большого п ал ьц а за н и м а е т полож ение
переразгибания, а активное сгибание ее невозможно.
При открытых повреж дениях сухож илий сгибателей I I — V п а л ь ­
цев кисти клиническая картина, хирургическая т ак ти к а и р е зу л ь т а ­
ты лечения зав и ся т от многих факторов, и, в частности, от уровня
расположения раны на пальце и кисти, ее глубины, повреж дения
одного или обоих сгибателей, степени смещ ения проксимального
конца сухожилия, повреждения богаты х кровеносными сосудами
пара- и мезотенона и др.
Н аибольш ее практическое значение имеют следую щ ие л о к а л и ­
зации открытых повреждений сухож илий сгибателей пальцев: п о­
вреждение глубокого сгибателя на уровне дистальной половины
средней ф аланги, повреждение сухож илий сгибателей на уровне
проксимальной половины той ж е ф ал анги , м е ж д у проксимальным
м еж ф алан говы м суставом и дистальной ладонной складкой, м еж д у
дистальной ладонной складкой и карпальн ы м канало м , в ка р п а л ь -
ном к а н а л е и выше лучезапястного сустава.
Общим д л я всех этих л окал и зац и й яв л яе тся наличие попереч­
но или косо расположенной раны (чащ е всего р еза н о й ), которую
перед хирургической обработкой и налож ением сухож ильного ш ва
приходится дополнительно р асш и р ять боковыми р азр е зам и . В а ж ­
но т а к ж е учитывать, что если п алец в момент нанесения р а з р е з а
был полностью разогнут, то место повреж дения сухож илия н ахо ­
дится несколько проксимальнее кожной раны. Если ж е он был со­
гнут, то повреждение сухож илия находится дистальнее кожной р а ­
ны или вблизи ее уровня. Вместе с сухож илием часто по вреж д аю тся
конечные разветвления ладонны х чувствительных нервов и соот­
ветствующих кровеносных сосудов.
К а ж д а я из упомянутых выше л о к ал и зац и й повреж дения сухо­
жилий имеет свои морфологические и клинические особенности.
При повреждении глубокого сги б ателя пальцев на уровне д и с­
тальной половины средней ф ал ан ги диагноз ста вя т на основании
раны на ладонной поверхности пальца, деф орм аци и (д и стал ьн ая
ф ал а н г а полностью разогнута, рядом распо л ож енн ы е пальцы сл ег­
ка согнуты вследствие рефлекторного р а зд р а ж е н и я и повышенного
тонуса мышц) и двигательных нарушений. Д л я определения по­
следних фиксируют среднюю ф ал а н гу и просят больного при мини­
мальном напряжении мышц осуществить активное сгибание д и с­
тальной фаланги. Если первые одна-две попытки успехом не
увенчались, дальнейш ие действия необходимо прекратить, т а к к а к
это мож ет привести к дополнительной т р ав м е — р азр ы в у богатого
сосудами мезотенона и большему смещению в проксимальном н а ­
правлении поврежденного сухожилия.
П овреж дение сухожилий сгибателей пальцев на уровне прокси­
мальной половины средней ф ал ан ги имеет свои х а р а к тер н ы е осо­
бенности, что зависит от анатомического строения, глубины и л о ­
кализации раны.
Характерной анатомической особенностью этой области д ля
I I —V пальцев является наличие здесь сухож или я глубокого сги б а­
теля и двух боковых нож ек поверхностного сгибателя.
5* 131
 В этой области возм ож н ы следующие в арианты повреждений
сухож илий. П о в р еж д а ется только глубокий сгибатель, проксималь­
ный конец сухож или я подтягивается сокративш ейся мышцей и н а­
ходится кр а н и ал ь н е е двух боковых нож ек поверхностного сгибате­
л я. К линически это повреждение проявляется отсутствием актив­
ного сгибания дистальной ф ал а н ги при сохранившемся сгибании
средней ф аланги . В озм ож н о повреждение глубокого и обеих ножек
поверхностного сгибателя. В этом случае палец находится в поло­
ж ени и разги б ан и я в м е ж ф ал ан г о в ы х суставах. Активные сги ба­
тел ьн ы е д ви ж ен и я невозможны. В некоторых случаях, когда ножки
сухо ж ил и я поверхностного сги б ателя перерезаны не полностью или
разр е за н н ы е концы его р асходятся несильно, больной в состоянии
произвести незначительный объем сгибательных движений средней
ф ал ангой .
П ов р еж д е н и е сухож илий сгибателей пальцев меж ду прокси­
м альн ы м м е ж ф а л а н г о в ы м суставом и дистальной ладонной с к л а д ­
кой очень сложное, т а к к а к на этом участке оба сухожилия распо­
л о ж ен ы в костно-фиброзном к а н а л е одно над другим и часто
п о вре ж д аю тся одновременно. Н еред ко т а к ж е перерезаю тся соответ­
ствую щ ие сосуды и нервы, а при л окал и зац и и резаной раны в д и ­
стальной части л ад о ни одновременно могут повреж даться сухож и­
л и я нескольких пальцев. Р ан ен и е упомянутых образований может
л о к ал и зо в ать ся и в проксимальном отделе пальца. В зависимости
от п олож ения пальц а в момент тр ав м ы уровень повреждения сухо­
ж и л ий по отношению к кож ной ран е м ож ет быть различным: при
разогнутом п ал ьц е он проксимальнее, при согнутом — значитель­
но дистальнее.
Ц ен тр а л ь н ы е концы сухожилий иногда под действием рефлек­
торной ретракции мы ш ц уход ят в проксимальном направлении, что
неизменно влечет за собой повреж дение нежного мезотенона и,
следовательно, наруш ение кровосн абж ени я сухожилий.
К лин и ческая ка р ти н а данного повреж дения характеризуется
раной, разогнуты м положением поврежденного пальца, отсутстви­
ем активного сгибания в м е ж ф ал ан го в ы х суставах.
П о в р еж д е н и я сухож илий сгибателей м еж д у дистальной л ад о н ­
ной складкой и к а н а л о м зап яс тья считаются более благоприятны ­
ми, чем ран ен и я их в области в л а г а л и щ при условии, что ранения
сухож илий соответствуют уровню кожной раны (пальцы в момент
ран ен и я находились в разогнутом полож ении). В соответствии с
обширностью ран ен и я могут п овреж даться сухож илия одного или
нескольких пальцев, а т а к ж е ветви двигательны х нервов и сосуды.
К лин и ческая кар ти н а повреж дения т а к а я же, ка к и при повреж­
дении сухож илий сгибателей во влагалищ е.
С ухож и ли я сгибателей могут п овреж даться и в ка н а л е запястья.
Последний о б р азо в ан костями зап ястья и его связкой. В этом тес­
ном анатом ическом о бразован ии проходящие сухожилия покрыты
синовиальной оболочкой, а несущий сухож илиям питание мезоте-
нон проникает к ним преимущественно со стороны лучевой кости.
П о в р еж д е н и я сгибателей в этой анатомической области нередко
сочетаю тся с повреждением срединного нерва, поэтому при повреж­
дении сухожилий сгибателей на этом уровне отмечаю тся расстрой ­
ства чувствительности в зоне иннервации срединного нерва.
Повреж дения сухож илий сгибателей выше лучезап ястного су­
става характеризую тся их многочисленностью и ранением средин­
ного и локтевого, а нередко и лучевого, нервов, что в значительной
мере отягощ ает клиническое течение п овреж ден ия и ухудш ает
функциональные исходы лечения.
В клинической картине этих повреж дений хар а кт ер н ы м я в л я е т ­
ся выпадение функции сгибателей пальцев, кисти, а т а к ж е н евр ол о ­
гические расстройства в зоне иннервации повреж денны х нервов.
Л е ч е н и е оперативное. П р и откры ты х п овреж д ен иях су х о ж и ­
лий сгибателей пальцев кисти хирургическая так т и к а и прогноз
первичного восстановления функции во многом зав и ся т от у р о в н я
повреждения. П рои зво дят хирургическую о б раб отку ран ы и, если
с момента травм ы прошло не более 10 ч, прим еняю т первичный су ­
хожильный шов. В зависимости от уровня и х а р а к т е р а п о в р е ж д е­
ния н акл ад ы в аю т швы шелком по Кюнео, съемный шов тонкой
металлической нитью по Беннелю и др. П осле операции н а к л а д ы ­
ваю т гипсовую шину на 3 нед. Н а 4-й день начин аю т пассивные, а
на 6—8-й — осторожные активные д ви ж ен и я в гипсовой шине. П ри
пассивной разр а б о тк е движ ений о б р а щ а ю т внимание на активное,
дозированное нап р яж ени е мышцы без д ви ж ен и я в су ставах ф и кси ­
рованного пальца. Пассивно-активны е д ви ж ени я в су ставах п овре­
жденного п ал ьц а больной производит с помощью здоровой руки.
Н а ж и м а я на тыльную поверхность дистальной ф ал а н г и п о вр е ж д ен ­
ного пальца, больной осущ ествляет легкое его сгибание. В ы п р я м ­
ление пальц а происходит активно. Ч ерез 3 нед ф иксацию п р е к р а ­
щ аю т и проводят активную р а зр а б о тк у в суставах оперированного
пальца. С этой целью используют ком плекс уп раж н ен и й лечебной
физкультуры, способствующий восстановлению а в т о м а ти зм а и л о в ­
кости движений пальцев и кисти, н азн ач аю т м а с с а ж и ионофорез
с йодистым калием, ронидазой, лидазой, фонофорез ги дрокорти ­
зоном. Одновременно проводят лекарственную терапи ю алоэ, с те к ­
ловидным телом, гидрокортизоном. Ч ерез м есяц н а зн ач аю т теп л о ­
вые процедуры: парафиновые, озокеритовые, грязевы е аппликации,
теплые ванночки и др.
Такое комплексное лечение способствует значительному сн и ж е ­
нию образован ия послеоперационных спаек, а т а к ж е уменьшению
влияния у ж е сформ ировавш ихся послеоперационны х сращ ений на
скольжение восстановленных сухожилий.
При загрязненной рвано-ушибленной ран е рекомендуется н а -
клад ы вать вторичный шов на повреж денное сухож илие: производят
первичную хирургическую обраб о тку раны, а затем, через месяц,
после ее заж ивления, н а к л ад ы в аю т вторичный шов. К п ластическо­
му замещению д еф екта сухож илия с применением сухож ильного
ауто- или ал л о тр ан сп л ан тата прибегаю т в зас тар ел ы х случ аях при
позднем распознавании повреждения, нагноительных процессах
И др.
В послеоперационном периоде необходимо следить за т щ а т е л ь ­
ным восстановлением скользящ его а п п а р а т а сухож или я и его л о ж а.
133
 П ри свеж их зак р ы ты х повреж ден иях сухожилий сгибателей,
когда п овреж ден какой-либо из поверхностных сгибателей, п ока­
заний к оперативном у вм еш ательству нет. Только при разры ве
глубокого сги б ателя большого п ал ьц а или обоих сгибателей ка к о ­
го-либо из остальны х п альц ев в свеж их случаях прибегают к сухо­
ж и л ьн о м у шву, а в зас тар ел ы х — к свободной пластике сухож иль­
ным тр ан сп л ан тато м из m. p a lm a r is longus.
П ри откры том повреждении сухож илия длинного сгибателя
большого п ал ьц а на уровне средней трети проксимальной фаланги
при разогнутом пальц е дистальны й конец сухож илия находят в
ране. Д л я оты скания проксимального конца сухож илия рану р а с ­
ш и ряю т д вум я дополнительными боковыми разрезам и . Концы су­
хо ж и л и я с б л и ж аю т и сш иваю т одним из атравм атичиы х внутри-
ствольных швов. Если дистальны й конец сухож илия короткий, ко ­
нец проксимального отд ел а сухож илия прикрепляю т к дистальной
ф а л а н г е снимаемым проволочным швом по Беннелю. В застарелы х
случаях, когда деф ек т м е ж д у концами сухож илия увеличился из-за
ретракц ии мышцы, проводят свободную сухожильную пластику
тр ан сп л ан тато м , взяты м из сухож ильной части m. p alm a ris longus.
П осле операции кисть и п ал ец фиксирую т тыльной гипсовой шиной
в полож ении легкого ладонного сгибания кисти (примерно 30°) и
небольшого сгибания большого пальца. Ч ерез 3 нед фиксацию пре­
к ращ аю т, н азн ач аю т лечебную гимнастику, а затем и теплые в а н ­
ночки.
Х ирургическая так т и к а и результаты оперативного лечения от­
кры ты х повреждений сухож илий сгибателей I I —V пальцев кисти
за в и с я т от уровня повреж дения их на пальце или кисти, глубины
раны, п о вреж дения одного или обоих сухожилий, величины смещ е­
ния проксимального конца сухож илия, степени нарушения питания
сухож илия, п овреж ден ия мезотенона и др.
П р и повреждении сухож или я глубокого сгибателя пальца на
уровне дистальной половины средней ф аланги рану расш иряю т бо­
ковы ми дополнительны ми р азр е за м и и производят хирургическую
об раб отку. Р а з р е з производят так, чтобы он в краниальном н а п р а в ­
лении не выходил за границу проксимального меж ф алангового су­
става. Концы сухож или я сш иваю т одним из внутренних неснимае-
мых швов тонким капроном или шелком, или снимаемым проволоч­
ным швом по Беннелю. Д л я профилактики спаек шов должен
находиться вне костно-фиброзного к а н а л а . С этой целью ладонную
часть в л а г а л и щ а срезаю т до проксимального меж ф алангового су­
с та в а или до середины средней ф аланги. При короткой культе ди­
стального конца сухож или я (менее одного сантиметра) конец про­
ксим ального о тр езк а сухож или я подш иваю т непосредственно к ди­
стальной ф ал анге. Это д ает лучш ие результаты , так к а к шов распо­
л о ж ен в месте, где сухож илие практически не перемещается.
В запущ енны х случаях, а т а к ж е тогда, когда место перерыва
сухож или я глубокого сги б ателя оказы вается меж ду двумя частями
неповрежденного поверхностного сгибателя или если проксималь­
ный конец сухож или я глубокого сгибателя оты скать не удается,

134
проводят тенодез или артродез дистальной ф ал а н г и в ф ун кц и он ал ь­
но выгодном положении.
При застарелом открытом повреждении сухож илия глубокого
сгибателя можно т а к ж е проводить свободную сухож ильную п л а с ­
тику ауто- или аллотран сп л ан татом (перемещ ение одного из сухо­
жилий, низведение сухож илия за счет неполного его пересечения
или удлинения в мышечно-сухожильной части и д р .), однако эти
операции не всегда даю т хороший результат.
При оперативном лечении открытого повреж д ен ия только сухо­
жилия глубокого сгибателя на уровне проксимальной части ср ед ­
ней фаланги конец проксимального о трезк а сухож или я н ахо д ят
следующим образом: при м акси м альн ом сгибании кисти в л а д о н ­
ном направлении и поврежденного пальц а конец глубокого сги б а­
теля, скользя внутри в л агал и щ а, п оказы в ается в ране. Концы с у ­
хожилия сш ивают одним из атравм ати чн ы х способов. Ф иброзный
слой волярной поверхности в л а г а л и щ а в области ш ва во и збеж ан и е
формирования спаек иссекают на протяжении 2 см.
Если конец проксимального сухож илия оты скать не уд алось
д аж е после частичного рассечения в л а г а л и щ а , проводят трансос-
сальный тенодез дистальной ф ал ан ги в функционально выгодном
положении съемным проволочным швом. Ф ункция в проксимальном
меж фаланговом суставе обеспечивается сухож или ям и поверхност­
ного сгибателя. Таким ж е образом поступают и при повреждении
обоих сгибателей, но без сильного смещения сухож ильны х н о ж ек
поверхностного сгибателя. Д л я обнар уж ен и я центрального конца
глубокого сгибателя, если его не н ахо д ят описанным вы ш е спосо­
бом, вл агал и щ е вскры ваю т на значительном протяжении, но не в ы ­
ше дистальной трети основной ф аланги . Если при этом не н ахо д ят
проксимальный конец глубокого сгибателя, производят трансос-
сальный тенодез дистальной ф ал а н ги в функционально выгодном
положении дистальным концом сухож или я глубокого сги б ател я и
сшивают боковые ножки поверхностного сгибателя.
Если оба поврежденных сги б ателя сместились в проксимальном
направлении слишком высоко (до середины основной ф ал а н г и или
несколько п роксимальнее), но не п ереходят уровня п ястн о -ф а л ан ­
гового сустава, д ля их обнар уж ен и я вскры ваю т костно-фиброзный
канал. С ухожилия поверхностного сгибателя в этом случае не сш и­
вают, а отсекаю т ка к можно проксимальнее. Ш ов н а к л а д ы в а ю т
только на сухожилие глубокого сгибателя. П осле точной ад ап тац и и
концов и налож ения нескольких швов тонким капроном или ш е л ­
ком на эпитенон сухож илия дистальны й и проксимальны й концы
фиксируют двумя прямыми атр авм ати чн ы м и иглами, введенными
поперечно через сухожилие, в л а г а л и щ е и кожу. Этим достигается
фиксация концов сухож илия и п ред о твращ ается вторичное р ас х о ­
ждение сухожильного шва. Л ад он ну ю часть фиброзного слоя в л а ­
гали щ а в области шва иссекают на протяж ении 2— 2,5 см.
Если сухожилие глубокого сгибателя п о вр е ж д аетс я в п о л о ж е ­
нии согнутого пальца и уровень р а з р е з а его находится дистальнее
кожной рапы, расположенной на уровне проксимальной половины
средней фаланги, коротким дистальны м концом сухож илия п роиз­
135
 во дят тенодез дистальной ф ал а н ги в функционально выгодном по­
ложении. К онец проксимальной части сухож илия трансоссально
фиксирую т снимаемым проволочным швом к середине средней ф а ­
ланги. Этим обеспечивается х орош ая сгибательная функция сред­
ней ф ал а н г и и п ал ьц а в целом.
Х ирургическая т ак ти к а при повреждении сухожилий сгибателей
й п ром еж утке м е ж д у проксимальным м еж ф ал ан го в ы м суставом и
дистальной ладонной складкой зак л ю ч ается в расширении раны,
вскрытии в л а г а л и щ а , удалении передней его стенки на протяжении
2 —2,5 см и н акл ад ы в ан и и первичного ш ва на глубокий сгибатель.
Ш ов на поверхностный сгибатель не н аклады ваю т, а концы его ис­
секаю т в возм ож но большем дистальном и проксимальном н ап р ав ­
лениях.
Обычно концы глубокого сухож илия н аходят легко. Д л я их сбли­
ж ен и я кисти п рид аю т полож ение максимального ладонного сги б а­
ния, п ал ец сгибаю т во всех суставах. Ш вы на эпитенон н а к л а д ы ­
в аю т тонким ш елком или капроном. Д л я предотвращ ения расхо­
ж д ен и я сухож ильного ш ва проксимальнее его на вытянутый в
дистальном н аправлении центральны й конец сухож илия п редвари ­
тельно н а к л а д ы в а ю т снимаемый блокирую щ ий шов по Беннелю,
вы водя концы его через кожу, проводят через отверстия в пугови­
це и зав язы в аю т . М еталли ческую нить, предназначенную для у д а ­
лен и я б локирую щ его шва, подводят под первый поперечный сте­
ж о к блокирую щ его шва. О ба конца ее вдеваю т в иглу и выводят
через кож у в проксимальном направлении.
Если первичный шов сухож илия глубокого сгибателя по каким-
либо причинам н ал ож и ть нельзя или результаты после его н ал о ­
ж ен и я неудовлетворительные, прибегаю т к ранней (в пределах
30 дней) вторичной свободной сухожильной пластике глубокого
сгибателя. С этой целью одним из принятых разрезов широко об ­
н а ж а ю т фиброзны й к а н а л и у д а л я ю т большую часть его ладонной
стенки и рубцы. К ольцевидны е связки н ад пястно-фаланговым су­
с та в о м и проксимальны м м еж ф ал ан говы м суставом сохраняют.
П р и значительны х рубцовых изменениях уд ал яю т весь фиброзный
к а н а л , сохр аняя по возмож ности кольцевидную связку над пястно-
ф ал ан го в ы м суставом. Если сохранить ее не удается, в конце опе­
рац и и производят ее пластическое восстановление. Поверхностный
сги б ател ь п а л ь ц а у д а л я ю т полностью, отсекая его центральный ко­
нец возм о ж н о проксимальнее. В дистальны х отделах оба сухож и­
л и я его (обе н ож ки) пересекаю т на расстоянии 1 см от места их
прикрепления и т а к ж е удаляю т. Конец проксимального отдела су­
х о ж и л и я глубокого сги б ателя отсекаю т на уровне прикрепления
ш. lum bricalis. П ри операции на одном пальце сухожильный тр ан с­
п л а н т а т берут из гп. p a lm a r is longus. Если оперируют на несколь­
ких п альц ах, аутотр ан сп л ан таты лучш е брать из сухожильной
части ш. ex ten so r d ig ito ru m lon g u s pedis. Д л и н у сухожильного
а у то т р а н с п л а н та та рассчиты ваю т заранее. Прош итый нитками
ауто тр а н с п л а н та т проводят под кольцевидными связк ам и и его дис­
тал ьн ы й конец подш иваю т к основанию дистальной ф аланги под-
надкостничны ми ш вам и ш елком по Д уброву, к остатку глубокого
136
сгибателя — снимаемым швом по Беннелю или фиксирую т через
поперечный кан ал по П ульвертаф ту. Ц ентральн ы й конец т р а н с ­
план тата вводят в расщ епленны й проксимальный конец сухож или я
глубокого сгибателя и сш иваю т с ним сухож ильны м переплетен­
ным швом. З а тем н а к л ад ы в аю т несколько швов тонким шелком
или капроном, сл ед я при этом з а тем, чтобы при н ейтральном по­
ложении лучезапястного сустава п ал ец находился в ф у н кц и он ал ь­
ном положении.
После операции руку фиксирую т гипсовой шиной в течение
3 нед. Затем у даляю т швы и проводят функциональную р азрабо тк у .
В запущ енных случ аях повреж д ен ия сгибателей, когд а с о к р а ­
тительная способность мышцы в значительной степени н ар уш ена
из-за ретракции, свободную п ластику сухож илия глубокого сги б а­
теля не производят. В так и х случ аях п рибегаю т к перемещению
поверхностного сгибателя одного из соседних пальцев.
П ротивопоказаниям и к свободной сухож ильной пластике гл у б о ­
кого сгибателя являю тся контрактура, тугоподвижность в суставе,
обширные рубцы, трофические наруш ения и др.
Оперативное лечение повреждений сухож илий сгибателей м е ж ­
ду дистальной ладонной складкой и ка р п а ль н ы м к а н а л о м з а к л ю ч а ­
ется в наложении первичного ш в а только на глубокий сгибатель.
У детей н а к л ад ы в аю т шов и на поверхностный сгибатель. П р и м е ­
няют снимаемый и атравм ати чн ы й внутриствольный неснимаемый
шов из тонкого, но крепкого ш елка, капр он а или металлической
танталовой нити. Д л я изоляции сухож ильного ш ва глубокого сги­
бателя от поверхностного используют местные биологические ткани.
При повреждении сухож илий сгибателей в к а н а л е за п я с т ь я р а ­
ну расш иряю т боковыми р азр езам и . С локтевой стороны косо р а с ­
секают поперечную связку за п яс т ья и н а к л а д ы в а ю т внутристволь-
ные неснимаемые швы на повреж денны е сухож илия. П ри этом к о н ­
цы сухожилий в рану не выводят, чтобы не повредить мезотенон.
Сухожилия шьют тонким шелком или капроном. Если поврежден
срединный нерв, его сшивают. В конце операции восстан авл и в аю т
связку запястья.
В застарел ы х случаях прибегаю т к пластическом у зам ещ ени ю
деф екта с помощью сухож ильных тран сп л ан татов , которы е п одш и ­
ваю т дистальнее и проксимальнее к а н а л а зап яс тья к концам сухо­
жилий переплетенным неснимаемым швом. Если п овреж дены г л у ­
бокие сгибатели I I —V пальцев, д л я их восстановления необходимо
два сухожильных тр ан сп л ан тата, к к а ж д о м у из которых п о д ш и в а­
ют по два сухож илия глубоких сгибателей.
Хирургическое лечение п овреж дения сухож илий сги бателей в
нижней трети предплечья (выше лучезапястного су става) з а к л ю ­
чается в широком раскры тии раны боковыми дополнительны ми
разрезами, отыскании концов каж д ого поврежденного сухож или я
и их сшивании. Если поверхностные сгибатели п овреж дены вблизи
к а н а л а запястья, их не сшивают. Особое внимание о б р а щ а ю т на
восстановление поврежденны х нервных стволов. Все это требует
хорошего знания анатомо-топографических взаимоотнош ений д а н ­
ной области.

137
 Бол ьш ую роль в функциональном восстановлении сухожилия
после сухож ильного ш ва или пластики и, в частности, в восстанов­
лении функции скользящ его а п п а р а т а сухож илия играют активные
движ ения. Р ан н и е активные движ ения и своевременная функцио­
н а л ь н а я н агр у зк а не допускаю т ф орм ирования спаек, а в случае
о б р азо в ан и я способствуют постепенному их растяжению , пере­
с т р о й к е — деблокировани ю сухож илия и восстановлению его ф унк­
ции. Сроки н а ч а л а активны х движ ений и функциональной нагрузки
восстановленного сухож или я определяю тся индивидуально.
Разрыв пяточного (ахиллова) сухожилия наступает в резул ьта­
те прямого или непрямого механизм а травмы , от резкого некоорди­
нированного и чрезмерного н ап ряж ен и я икроножной мышцы (н а­
пример, у акробатов, легкоатлетов, артистов б ал ета и др.). Р азры в
м ож ет быть полным и неполным.
Ч а щ е п овре ж д аетс я левое сухожилие. Д вусторонние повреж де­
ния б ы в аю т редко. Р а з р ы в обычно наступает в 2— 3 см от пяточ­
ного бугра и соп ро в ож д ается треском (по типу р азры в а парусины)
в об ласти пяточного сухож илия. Р азо р в ан н о е сухожилие выглядит
д р яб л ы м , тусклы м и сильно разволокненным, концы его отстоят
д руг от д ру га на расстоянии 2— 4 см. Р етр ак ц и я трехглавой мышцы
голени обычно в ы р а ж е н а несильно.
Особое значение придается хронической микротравме, о с л а б л я ­
ю щей пяточное сухож илие и делаю щ ей его менее устойчивым к по­
выш енным функциональным нагрузкам.
К л и н и к а . О тмечается р езк ая л о к ал ь н ая боль в икроножной
мышце, слаб о сть мышц голени поврежденной ноги, западепне мяг­
ких тканей на уровне р азр ы в а и невозможность активного подош­
венного сгибания стопы с преодолением сопротивления. При п ал ь­
пации об ласть р а зр ы в а болезненна, тонус икроножной мышцы
ослаблен , отм ечается зап ад ен и е мягких тканей. Через сутки — двое
и з-за о тек а и подкожной гематомы контуры сухожилия с г л а ж и в а ­
ются, х ар а к т ер н о е зап ад ен и е мягких тканей становится невидимым
при осмотре.
В зас тар ел ы х случ аях р а зр ы в а пяточного сухож илия отмечается
атр оф и я икроножной мышцы, сила ее при сокращении уменьш ает­
ся. П одош венное сгибание стопы резко ослаблено.
С исчезновением резкого болевого синдрома, свойственного све­
ж и м случаям , ак ти в н ая подош венная флексия стопы осуществляется
з а счет rnrn. flexor d ig ito ru m longus, tibialis posterior, flexor hallu-
cis longus, о д нако сила подошвенного сгибания стопы значительно
сл аб ее по сравнению со здоровой стороной. П ри этом больной не
м о ж е т подняться на носок больной ноги и уд ер ж а тьс я на нем.
П р и за с тар ел ы х повреж ден иях пяточного сухожилия проводят
тест С им м о н дса— Томпсона, зак л ю ч аю щ ий ся в том, что при сжатии
и кронож ной мышцы на стороне повреж дения подошвенной ф л ек ­
сии стопы не происходит, что говорит о функциональной неполно­
ценности икронож ной мышцы. Это п одтверж дается и электромио-
граф ическим и исследованиями, п оказы ваю щ им и снижение электро­
возбудимости упомянутой мышцы. Х арактерны м и являю тся хромо­
т а и затруд н ен ие ходьбы, а т а к ж е периодически возникаю щ ая боль.
138
 При неполном разры ве сухож илия перечисленные симптомы в ы ­
раж ены в меньшей степени.
Л е ч е н и е оперативное. Больного оперирую т в полож ении л е ­
ж а на животе или на боку. Стопу у ста н а в л и в аю т в положении
крайней подошвенной флексии, ногу сгибаю т в коленном суставе
до 120— 130°. В таком положении концы поврежденного сухож или я
сближ аю т и сш иваю т матрацны ми ш елковы ми ш вами. И н огда м ес­
то р азр ы в а укрепляю т местными тк а н я м и на ножке, выкроенны ми
из икроножной мышцы проксимальнее уровня р а з р ы в а пяточного
сухож илия и низведенными к уровню п овреж ден ия и дистальнее
его. Сухожильное вл агал и щ е м акси м ал ьн о в осстанавли ваю т. Если
концы сухож илия сильно разволокнены или если сблизить их не
удается, что бы вает при зас тар ел ы х повреждениях, п роводят сво­
бодную пластику с помощью полоски ш ирокой фасции бедра, в з я ­
той у больного, ф асциальную или сухож ильную аллоп ласти ку. О на
особенно п о к аза н а в тех случаях, когда при низких р а з р ы в а х ф и к ­
сацию фасциального ауто- или а л л о тр ан сп л ан тата к очень ко р о т­
кой дистальной культе технически осуществить сложно. П ри этом
разволокненные концы сухож илия или рубцовую ткан ь иссекают.
После операции на 6 нед н а к л а д ы в а ю т циркулярн ую гипсовую
повязку до верхней трети бедра в полож ении сгибания ноги в к о ­
ленном суставе под углом 130°. С топе придаю т полож ение п одош ­
венного сгибания. З а т е м н азн ач аю т р а зр а б о тк у д виж ений в с у с та­
вах, м а с с а ж мы ш ц голени и бедра, ул ьтр азвук, ионофорез с л и д а ­
зой, химотрипсином или химопсином, ап п ликац ии парафином.
Через 7— 8 нед с момента операции н азн ач аю т дозированную н а ­
грузку. Трудоспособность восстанавл и вается через 2,5— 3,5 мес.
Открытые повреждения пяточного сухож или я (р анения м е т а л ­
лическими стр уж кам и на производстве, стеклом и др.) оперирую т
в порядке о ка зан и я ургентной помощи. В послеоперационном перио­
де на 4— 6 нед н ак л ад ы в аю т циркулярн ую гипсовую повязку. З а тем
н азначаю т м ассаж , лечебную физкультуру, теплы е ванны и д о зи р о ­
ванную нагрузку. П о л н ая н агру зка р а зр е ш а е т с я через 2— 2,5 мес.
Неполный р азр ы в пяточного сухож или я л е ч а т консервативно
путем фиксации конечности в полож ении сгибания в коленном су­
ставе под углом 130° и подошвенного сгибания стопы циркулярной
гипсовой повязкой в течение 3—4 нед с последую щей ф и зи о тер а­
пией и м ассаж ем.
Разрыв сухожилия четырехглавой мышцы бедра происходит
редко и возникает в резу л ьтате непрямого м ех ан изм а тр а в м ы —
резкого сокращ ения мышцы. П ри этом п о вр е ж д аетс я п р я м а я м ы ш ­
ца бедра. П одкож ны й р азры в сухож илия м ож ет быть неполным и
полным. Сухожилие обычно рвется несколько выш е н ад ко л ен ни ка
или у его основания. М ы ш ечная ткань четы рехглавой мышцы б едра
повреж дается редко.
При разры ве сухож илия у основания н ад кол ен ни ка нередко о т­
рывается участок надкостницы, а иногда и к о р т и к а л ь н ая п ласти н ка
надколенника.
К л и н и к а . Х арактерны л о к а л ь н а я болезненность, зап ад ен и е
мягких тканей над надколенником, невозможность у д е р ж а н и я ко ­
139
 нечности в вы прям ленном положении и активного разгибания в ко­
ленном суставе. П р и отры ве сухож илия от верхнего полюса н адко­
лен н ика (особенно вместе с пластинкой коркового вещества н а д ­
колен н ика) п овре ж д аю тся верхние завороты коленного сустава,
отм ечается гемартроз.
В за с т а р е л ы х сл уч аях полного р азр ы в а сухожилия четы рехгла­
вой мышцы б едра отмечается значительное ослабление функции
мышцы з а счет ее ретракции. Электромиографические исследова­
ния п о к азы в аю т снижение ее электровозбудимости. Нередко г ем а­
тома, сф о р м и р о в ав ш а яся в области разры ва, оссифицируется. Тогда
в этой об ласти п рощ уп ы вается плотное образование, смещающееся
в стороны при надавливан и и, а т а к ж е в дистальном и п рокси м аль­
ном н ап р ав л ен и я х при м акси м альн ом пассивном сгибании и р азги ­
бании голени. Н а профильных рентгенограмм ах оссификат хорошо
определяется.
Л е ч е н и е . П р и частичном н адры ве волокон сухожилия четы­
р ехгл авой мышцы б ед р а н а к л а д ы в а ю т задню ю гипсовую шину от
стопы до ягодичной ск ла д к и на 3 нед, после чего н азначаю т физио-
ф ункциональное лечение. П ри р азры в е сухож илие восстанавливают
оперативно с помощью м атрац ны х швов. Н а 4 нед н аклад ы ваю т
зад н ю ю гипсовую шину, затем н азн ач аю т м ассаж , тепло, лечебную
ф изкультуру. Трудоспособность восстанавливается через 3— 4 мес.
В за с т а р е л ы х случ аях проводят слож ны е реконструктивно-вос­
становительны е операции.
Повреждения мышц могут быть открытыми и закрытыми. З а ­
крытые (подкож ны е) р азры в ы собственно мышечной ткани проис­
х од ят при чрезмерном н ап р яж ен и и или прямом приложении т р а в ­
мирую щ ей силы непосредственно к брю ш ку сокративш ейся мышцы.
П о в р еж д е н и е мышечной ткани характери зуется поперечным р а з ­
рывом мышечных волокон или их разд авли вани ем . Н ередко повре­
ж д а е т с я и ф асция, что способствует ф ормированию мышечной гры ­
ж и . Д л я устранени я ф асциального д еф екта проводят местное пе­
рем ещ ение ф асц и ал ь н ы х лоскутов или пересадку свободного
ф асци ал ьн ого тран сп л ан тата . Если ф асци альн ы е в л аг ал и щ а после
т р а в м ы сра стаю тс я с образо ван ием рубцовой ткани, развившиеся
к о н тр ак тур ы суставов устран яю т оперативным путем.
Л е ч е н и е оперативное. В свеж их случаях концы соединяют
м а т р ац н ы м швом, н а к л а д ы в а ю т шов на фасцию. В застарелы х слу­
ч а я х при наруш ении функции конечности впаянны е в рубец края
•поврежденной мышцы освобож даю т, рубцы иссекают, мышцу осво­
б о ж д а ю т от спаек, к р а я ее сб лиж аю т, после чего н аклад ы ваю т
прерывистые м а тр ац н ы е швы. Е сли к р а я мышцы сблизить не уда-
.лось, д еф ек т у к р е п л я ю т полоской широкой фасции бедра. Собствен­
ную ф асцию восстанавли ваю т. Если это не удается, имеющийся
д еф ек т т а к ж е у к р е п л я ю т полоской широкой фасции. Конечность
фиксирую т гипсовой шиной на 2— 3 нед, после чего н азн ачаю т теп­
ло, м а сса ж , лечебную физкультуру.
Повреждения периферических нервов конечностей возникают
вследствие переломов костей, а т а к ж е различны х других п овреж ­
дений конечностей (уш иба, сдавления, огнестрельного ранения

140
и др.). И золированны е повреж дения нервов верхней и ниж ней к о ­
нечностей встречаются редко. П о в р еж д е н и я периферических нервов
могут быть закры ты м и и открытыми.
К л и п и к а. П ри повреждении нервного ствола отмечается п о л ­
ное или частичное нарушение проводимости, расстройство д в и г а ­
тельной, чувствительной и вегетативной функций в зоне и н н ер в а­
ции. Д ви гательн ы е расстройства, яв л яю щ и еся наиболее в аж н ы м
симптомом повреждения нерва, п роявляю тся в форме вялого п а р е ­
за или п арали ча, сннжением или отсутствием сухож ильны х р е ф ­
лексов. Со временем разви вается атроф и я мышц. Ф ормирую тся
контрактуры. Н аруш ения чувствительности в ы р а ж а ю т с я п оявл ен и ­
ем зон гипестезии, анестезии, гиперестезии или парестезии, а в еге­
тативной функции — расстройством потоотделения и сосудод вига­
тельных реакций, трофическими изменениями кож и вплоть до о б р а ­
зования трофических язв. Т я ж е л ы е п овреж дения нервных стволов
обычно сопровож даю тся чувством « у д ар а электрическим током»
или ощущением «отрыва конечности».
П ервон ачальная диагностика повреж дения нервного ствол а к о ­
нечности заклю чается в определении тактильн ой и глубокой про-
приоцептивной чувствительности. Д и агн ости ров ать полное или ч а с ­
тичное повреждение нерва в первые дни после тр ав м ы трудно.
Л иш ь спустя 2— 4 нед при частичном повреж дении нервного ствола
клинически распознается частичное сохранение проводимости н ер в ­
ного волокна. П ри полном перерыве нервного ствол а лиш ь через
несколько месяцев после н ач ал а регенерации нерва могут п оявить­
ся признаки частичного восстановления его функции. Т яж ест ь п о ­
вреж дения нерва и динам ику восстановительны х процессов в нем
определяю т с помощью электродиагностики. Сопоставление данны х
р азд р аж ен и я нервного ствола ф аради ч еским и гальвани ческим т о ­
ками позволяет уточнить степень н аруш ения проводимости нерва,
определить порог возбудимости, х а р а к т е р мышечных сокращ ений
и, тем самым, выявить и оценить степень двигательны х нарушений.
Н а в е р х н е й к о н е ч н о с т и н аб лю д аю тс я изолированны е
повреждения лучевого, локтевого и срединного нервов или од новре­
менное их повреждение. В озм ож ны т а к ж е р азл и чн ы е в ар и ан т ы по­
вреж дения этих нервов или повреж дение ка ж д о го из них на р а з ­
ных уровнях.
П ри тотальном повреждении п л е ч е в о г о сплетения отмечаю тся
вялый п аралич руки и наруш ение чувствительности ко ж и дисталь-
нее дельтовидной мышцы. С ухож ильны е и периостальные р е ф л е к ­
сы, а та к ж е гл у бо кая проприоцептивная чувствительность о тсу т­
ствуют от пальцев кисти до лучезапястного, а иногда и локтевого
суставов.
Н аруш ения двигательны х расстройств особенно в ы р а ж ен ы в пе­
риферической части верхней конечности и проявл яю тся н ев о зм о ж ­
ностью приводить и отводить пальцы.
Повреж дение плечевого сплетения м ож ет произойти в н а д к л ю ­
чичной (верхний парал и ч Д ю ш е н а — Э р б а) и подключичной части
(нижний п аралич Д е ж е р и н а — К л ю м п к е). В первом случае в ы п а д а ­
ет функция мышечно-кожного и подмыш ечного нервов, а т а к ж е вет-
141
Рис. 59. З он а расстройства кож ной Рис. 60. Положение кисти при пара­
чувствительности при повреж дении личе лучевого нерва (падающая;
лучевого нерва. кисть).

вей, иннервирую щих плечевую мы ш цу (волокна лучевого нер­

в а ) , круглый пронатор и лучевой сгибатель зап ястья (волокна сре­
динного н ер в а). П ри этом реф л екс с двуглавой мышцы плеча
отсутствует, н ар уш ается чувствительность наружной поверхности
плеча и предплечья. Сгибание руки в локтевом суставе затруднено,
функция кисти наруш ена. Р у к а пассивно свисает вдоль туловищ а.
Д л я п овреж дения плечевого сплетения в подключичной части
свойственно наруш ение проводимости локтевого нерва, медиальных
кож ны х нервов плеча и предплечья, а т а к ж е волокон (в том числе
и ладонной ветви) срединного нерва, иннервирующих сгибатели
пальцев. При этом н аруш ается чувствительность внутренней по­
верхности плеча и предплечья, кисти и пальцев в зонах, иннерви­
руемых срединным и локтевы м нервами. Сгибатели кисти и п ал ь ­
цев, а т а к ж е мелкие мышцы кисти атрофирую тся.
Т р а в м а отдельных нервных стволов плечевого сплетения имеет
свою специфику, в ы р а ж а ю щ у ю с я в своеобразии клинической к а р ­
тины.
П о в реж д е н и е л у ч е в о г о н е р в а обычно происходит при переломе
плечевой кости в средней трети. В этом месте он л еж и т в борозде
на плечевой кости (sulcus nervi ra d ia lis ) и травмируется концами
фрагм ентов плечевой кости, а нередко и ущ ем ляется меж ду ними.
П ри этом н аб лю д ается расстройство кожной чувствительности по
тыльной и наруж ной поверхностям кисти, вклю чая лучезапястный
сустав, зону I, II и, частично, III пястных костей (рис. 59). Кроме
этого, р азв и вается парал и ч мышц, разги баю щ и х пальцы и кисть,
ф ормируется д еф ор м аци я, именуемая падаю щ ей кистью (m anus
p e n d u lla ) . Активное разги б ан ие пальцев и ты льная флексия кисти
отсутствуют, большой п алец активно не отводится, супинация пред­
плечья наруш ена (рис. 60).
Х арактерны м признаком повреж дения локтевого н ерва на всех
уровнях является расстройство чувствительности на кисти, начиная
от локтевой стороны лучезап ястного сустава и вклю чая ладонную
и тыльную поверхности кисти соответственно V пальцу: зона р ас­
стройства на ладонной поверхности кисти вклю чает локтевую по-
Рис. 61. Область расстройств кож ной Рис. 62. Когтеобразное положение
чувствительности при повреж дении IV и V пальцев при повреждении лок­
локтевого нерва. тевого нерва на уровне плеча.

верхность IV пальца, на тыльной — весь IV палец, з а исключением

лучевой поверхности дистальной ф ал ан ги его, и проксимальную
половину локтевой поверхности III п ал ьц а (рис. 61). В связи с п а ­
раличом мелких мышц кисти и, в частности, меж костны х мышц
сводить и разводить пальцы, активно сгибать д истальны е и прокси­
мальные ф аланги IV—V пальцев больной не может.
Упомянутые пальцы принимаю т хара ктер н о е положение: сре д ­
ние и дистальны е ф аланги чуть присогнуты, а проксим альны е н а ­
ходятся в положении легкого разги бан ия, н апом иная ко гт е о б р а з­
ные пальцы (рпс. 62). П риведение большого п ал ьц а затр уд н ен о в
связи с параличом приводящей мышцы.
При повреждении с р е д и н н о го н е р в а на уровне плеча и верхней
трети предплечья кож н ая чувствительность у трач и вается на л а д о н ­
ной поверхности в зоне I, II и лучевой поверхности III п а л ь ц а до
лучезапястного сустава, с тыльной — в зоне дистальны х ф а л а н г I,
II, III и лучевой стороны дистальной ф ал а н ги IV п ал ьц а (рис. 63).
Отмечаю тся двигательные расстройства: невозможность прониро-
вать предплечье, противопоставлять большой п ал ец другим п а л ь ­
цам кисти, активно сгибать I— III пальцы и кисть (рис. 64).
Со временем присоединяются атроф и я мы ш ц тен а р а (больш ого
п а л ь ц а ), а т а к ж е сосудодвигательные и трофические расстройства
кисти. Последние в ы р а ж а ю т с я сухостью кож и или повышенной ее
потливостью. К о ж а нередко приобретает багровы й или синюшный
оттенок.
На н и ж н и х к о н е ч н о с т я х п о вр еж д аю тся бедренный, се­
далищ ный, малоберцовый и больш еберцовы й нервы. П овр еж дени е
б е д р ен н о го н ер ва вы зы вает расстройство кож ной чувствительности
по передней поверхности бедра, внутренней поверхности голени и
части стопы. Вследствие п ар ал и ч а четы рехглавой мышцы б ед р а не­
возможно активное разги б ан ие голени. Коленный реф л екс отсут­
ствует. Р азв и в ае тся атроф и я четырехглавой мышцы бедра.
Высокое повреждение с е д а л и щ н о г о н е р в а (выше места его р а з ­
ветвления) вы зы вает потерю чувствительности по зад н ей поверх-
Рис. 63. Зоны нарушения кож ной чув­
ствительности при повреж дении сре­
динного нерва.
Рис. 64. Нарушение активного сгиба­
ния средних и ногтевых фаланг I, II
и III пальцев кисти при полном нару­
шении проводимости срединного нер­
ва на уровне плеча и верхней трети
предплечья.

ности средней и нижней трети голени и на стопе, з а исключением

области внутренней л о д ы ж к и и внутренней поверхности стопы.
Р а з в и в а е т с я п ар ал и ч м ы ш ц стопы и частично голени.
П о в реж ден и ю м а л о б е р ц о в о г о н е р в а сопутствует расстройство
ко ж н ой чувствительности на тыльной поверхности стопы, з а х в а т ы ­
ваю щ ее I м еж п ал ьц ев ы й п р ом еж уток и тыльную поверхность прок­
сим альны х ф а л а н г II и III пальцев, внутреннюю половину IV и
нару ж н у ю I пальц а. С у ж а я с ь к голеностопному суставу, зона р а с ­
стройства кож ной чувствительности переходит на передненаружную
поверхность голени. О тводящ и е и осущ ествляю щ ие тыльную ф л ек ­
сию стопы мышцы п арали зую тся. С топа находится в положении по­
дош венного сгибания, н аруж н ы й край ее опущен. П ри ходьбе боль­
ной цепляет носком за землю.
П о р а ж е н и е б о л ь ш е б е р ц о в о г о н е р в а вы зы вает расстройство чув­
ствительности на подошвенной поверхности пальцев стопы и задней
поверхности голени, вкл ю чая часть н аруж н ы х поверхностей послед­
них. Ф ункция мышц, осущ ествляю щ их сгибание пальцев и стопы,
а т а к ж е супинацию последней, вы падает. Р еф л ек с с пяточного су­
хож и л и я не определяется. Р а з в и в а е т с я пяточная стопа.
В более позднем периоде клиническая картин а повреждения
нервных стволов верхних и нижних конечностей нередко о сл ож н я­
ется проекционной болью, остеопорозом костей неврогенного про­
исхож дения и о б разован ием трофических язв.
Л е ч е н и е . П р и повреж дениях нервных стволов лечение з а в и ­
сит от х а р а к т е р а повреждения, времени, прошедшего после травмы,
и степени вы раж енности расстройств.
П ри хирургическом лечении полного анатомического перерыва
нервного ствола по времени его выполнения разл и чаю т первичный
и отсроченный шов нерва.
П е р в и ч н ы й ш ов н е р в а прим еняю т сра зу ж е после тщ ательно
произведенной хирургической обработки раны, т. е. в тех случаях,
144
когда предполагается з аж и в л ен и е ран ы первичным н атяж ен и е м .
Отсроченный шов нерва н а к л ад ы в аю т в р азн ы е сроки после первич­
ного или вторичного з а ж и в л ен и я завед ом о инфицированной раны.
Р ан н ий отсроченный ш ов нерва н а к л а д ы в а ю т спустя 2— 3 нед после
его повреждения, а поздний — через 4 нед и более после его р а н е ­
ния. При наложении ш ва следят за тем, чтобы нерв не перекручи­
вался, а его л о ж е состояло из здоровы х ж изнеспособных мягких
тканей. При полном перерыве нерва, сочетаю щ емся с за к р ы ты м
переломом, показан остеосинтез фрагм ентов повреж денной кости и
шов нерва. Если при открытых повреж ден иях ран а нагноилась, шов
нерва не наклады ваю т. Только после за ж и в л е н и я ран ы производят
невролиз или шов нерва. П ри этом оперативны м путем в ы деляю т
концы поврежденного нерва, сб л и ж аю т и, п редварительно освеж ив
их бритвой в строго поперечном направлении, сш иваю т конец в ко ­
нец. О б р азов ав ш и еся невромы резецирую т в п ределах здоровой
нервной ткани. Ш ов н а к л ад ы в аю т тонкой атравм ати чн ой иглой,
тонким капроном или шелком, обеспечивая при этом герметичность
места соприкосновения нервных концов. Д л я сбл иж ен ия резеци р о­
ванных концов нерва и недопущения его натяж ен ия, а т а к ж е д л я
предотвращения расхож дения его концов после н ал о ж ен и я швов
соответствующие сегменты конечности сгибаю т и ф иксирую т ги п ­
совой повязкой в течение 2— 3-х недель. Если сблизить концы нерва
не удается д а ж е после мобилизации его концов на протяж ени и
5— 6 см, дефект зам ещ а ю т консервированным нервным а л л о п л а с-
тическим трансплантатом.
Если неповрежденный нерв при заж и в л ен и и рядом р ас п о л о ж е н ­
ной раны втянут в рубцовую ткань и сдавлен ею или о б р а з о в а в ­
шейся при переломе костной мозолью, производят операцию нев­
ролиза. Нерв вы деляю т из костной мозоли или рубцов, последние
по возможности иссекают, тщ ательн о п ерев язы в аю т кровоточащ ие
сосуды, а нерв, если он не претерпел рубцовых изменений (что
определяют накануне электрофизиологическими исслед ован и ям и ),
укл ад ы ваю т в л о ж е из здоровы х мягких тканей. И н огда нервный
ствол перемещ ают в сторону, где н аходятся неизмененные мягкие
ткани. Н ерв без н атяж ен и я ак кур атн о у к л ад ы в а ю т в новое л о ж е ,
перекры вая его сверху мягкими тканям и. М ан и пул и р овать с нер­
вом следует осторожно, не мять его, а при поднятии и перемещении
в стороны использовать д е р ж а л к и — полоски резины из хирурги­
ческих перчаток, подведенные под нерв.
Если электродиагностика проводимости нерва, впаянного в р у ­
бец или костную мозоль, сомнительна, сра зу после о свобож дения
нерва от сдавления во время операции производят повторное э л е к ­
троисследование стерильным электродом и при появлении п роводи­
мости нерва его укл ад ы ва ю т в подготовленное мышечное л ож е.
Если ж е проводимость нерва после его о свобож дения не во сста­
навливается, производят эндоневролиз — иссечение располож енны х
внутри нервного ствола рубцовоизмененных участков. В сомнитель­
ных случаях рубцового перерож дения нерва проводят эндоневраль-
ную инъекцию 3—4 мл новокаина или изотонического р аствор а
натрия хлорида под давлением (В. Д . Ч а к л и н ) . Т а к а я ги д р а в л и ­
145
ч еская п реп аро вка р азъ ед и н яе т внутриствольные спайки между
нервными пучками и способствует восстановлению проводимости
нервного ствола.
П ри н еобратимы х парал и чах, определяемых клинически и с по­
мощ ью электродиагностики, прибегаю т к пересадке сухожилий,
сохранивш их функцию мышц, или к артродезирующим операциям
(артро дез лучезапястного сустава при падаю щ ей кисти, разви вш ей ­
ся вследствие п а р ал и ч а лучевого нерва; пересадка на надколенник
сухож илий двуглавой и полусухожильной мышц при параличе че­
ты рехгл аво й мышцы бедра, разви вш ем ся после повреждения бед­
ренного нерва; подтаранны й артродез голеностопного сустава, или
тран соссальн ы й тенодез по Чаклину, или и то и другое при п ад аю ­
щей стопе, возникш ей после необратимого парал и ча малоберцового
нерва, и д р . ) .

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ

П ер ел о м кости (f ra c tu r a ossis) — внезапно наступившее под

воздействием внешней силы наруш ение целости кости, сопровож ­
д аю щ ееся повреждением мягких тканей. Трещина — один из видов
неполного перел о м а — наруш ение целости кости не на всем ее про­
тяж ении. Д р уги м и видами неполного перелома кости являю тся
пристеночные и дырчатые дефекты костной ткани, возникающие
ч ащ е всего при касательн ы х и сквозных огнестрельных ранениях.
В детском в озрасте переломы имеют свою особенность. У детей
хорошо р азв и та надкостница. При переломах она, ка к правило,
полностью не п овреж д ается и сохраняет свою связь с отломками
кости, которые, б л а г о д а р я этому, см ещ аю тся преимущественно под
углом. Т акие переломы н азы ваю тся поднадкостничными, или пе­
рел ом ам и по типу «зеленой ветки». В детском и юношеском воз­
расте, когда э пи ф и зарн ы е зоны роста костей еще не закрыты , часто
под действием тр ав м ы происходит разъединение костной ткани по
плоскости неокостеневшего росткового хрящ а; при этом эпифиз от­
д ел яе тся и см ещ ается. Т акие повреж дения назы ваю тся эпифизео-
л изам и. Если вместе с эпифизом см ещ ается и отколовш аяся часть
кости, о ста вш аяс я в связи с эпифизом, говорят об остеоэпифизео-
лизе.
Все переломы по э т и о л о г и и принято делить на два основ­
ных вида: переломы травматические, возникшие под действием
внешнего насилия, и патологические, которые н аступаю т вследствие
патологического состояния костной ткани — поражения ее опухо­
лью, дистрофическими или воспалительными процессами (остеомие­
лит, остеодистроф ия и др.) и т. д.
В зависимости от сопутствующего повреждения мягких тканей
и кож и переломы д е л я т на зак ры ты е и открытые. При закрытых
п е р е л о м а х к о ж а не п овреж дается. При открытых п е р е л о м а х кост­
н ая р а н а (область перелом а) через поврежденны е мягкие ткани
и ко ж у сообщ ается с внешней средой. К открытым переломам от­
носятся и огнестрельные переломы, являю щ иеся наиболее т я ж е л ы ­
146
ми по степени повреж дения мягких тканей и кости, а т а к ж е по их.
инфицированию.
По анатомической л о кал и зац и и на протяж ении длинной т р у б ­
чатой кости переломы б ы ваю т диафизарными, метафизарными и
эпифизарными. Д и а ф и за р н ы е переломы могут быть в верхней, ср е д ­
ней и нижней трети. Обычно это внесуставны е переломы, при ко ­
торых плоскость перелома кости в сустав не проникает. Если плос­
кость перелома проникает в сустав, что чащ е всего б ы в ает при ме-
таф и зарны х переломах, его н азы ваю т внутрисуставным.
Если происходит вклинение конца одного отлом ка в другой и
прочное их соединение, говорят о вколоченных переломах. Б о л ь ш о ­
го смещения при таких переломах обычно не бы вает и с р а с т а ю т с я
они хорошо. В зависимости от нап равл ен ия плоскости перел о м а по
отношению к длинной оси кости р азл и ч а ю т поперечные, косые, вин­
тообразные, продольные и оскольчатые (крупно- и м елк о оско л ьча-
тые, раздробленны е) переломы, а т а к ж е Т- и У-образные переломы.
Это, в основном, внутрисуставные переломы суставных концов (п л е­
чо, бедро) длинных трубчатых костей. П ри огнестрельных пулевых
и осколочных ранениях губчатых и плоских костей или м е т а ф и за р -
ных отделов трубчатых костей нередко возни каю т дырчатые пере­
ломы.
П овреж дение кости возникает в р езу л ь тате прямого (непосред­
ственное приложение силы к сегменту конечности или другому
участку т ел а человека) и непрямого (прилож ение силы вдал и о т
перелома, например, при падении на вытянутую руку, когда в о з­
никает надмыщ елковый перелом плеча, перелом хирургической
шейки плечевой кости или перелом ключицы) м ехан изм а тр ав м ы .
М еханизм действия внешней силы, в ы зы ваю щ ей перелом, р а з л и ч ­
ный. Перелом мож ет возникнуть от сгибания, сдвига, скручивания
(вращ ения или торсии), сж ати я и в р езул ь тате отры ва. В послед­
нем случае отры вается костная п ласти н ка — место прикрепления
связки или мышцы вследствие их чрезмерного н атяж ен и я (отры в­
ные п ер ел о м ы ). В чистом виде упомянутые механизм ы возникнове­
ния перелома встречаются редко, однако в к а ж д о м случае один из>
механизмов, к а к правило, превалирует.
П ереломы в большинстве случаев со п ровож даю тся смещением
фрагментов. Этому способствуют к а к нап равлен ие и степень в ы р а ­
женности травмирую щ ей силы, т ак и трак ц и я мышц — р еф л е кто р ­
ное сокращение их, что явл яется результатом ответной реакции
мышечной ткани на травму. Р а зл и ч а ю т четыре основных вида см е­
щения фрагментов: по ширине (d islo catio ad l a tu s ), по д ли н е (dislo-
catio ad lon g itu d in em ), по оси, или под углом (dislo catio ad a x in ), и
по периферии, или ротационный (d islocatio ad p eriferiam ) (рис. 65).
Перечисленные виды смещения фрагментов, к а к правило, соч ета­
ются и изолированно встречаются редко.
Д л я некоторых переломов х арактер н ы типичное смещение ф р а г ­
ментов и деформация, сопутствующ ая им. Так, при переломе б ед ­
ренной кости на границе верхней и средней трети проксимальный
фрагмент бедренной кости под влиянием группы мышц, прикреп­
ляю щ ихся в области большого вертела, сгибается, отводится и
147
 слегка ротируется кн ар у ­
жи. Р азв и в ае тся типичная
д еф ор м ац и я типа «гали­
фе». П ри переломе дис­
тального конца лучевой
кости периферический
фрагмент, к а к правило,
смещ ается к тылу и в л у ­
чевую сторону — р а зв и в а ­
ется хар а к тер н ая «штыко­
о б разн ая» деформация.
Рис. 65. Смещение фрагментов по ширине (а), При осмотре кисти, луче­
длине (б), оси (в), периферии (г). запястного сустава и н и ж ­
ней трети предплечья сбо­
ку д еф о р м а ц и я н апом инает «столовую вилку» и т. д.
П ерел ом ы могут быть одиночными, когда у пострадавш его по­
в р е ж д е н только один сегмент, и множественными, когда у одного
больного имеются переломы нескольких сегментов или переломы с
л о к а л и за ц и е й их в различны х частях тела. При локали зац и и пере­
л о м а на одном сегменте длинной трубчатой кости в двух местах
(например, б едрен ная или б ольш еберцовая кость п олом ана на г р а ­
нице средней и нижней или средней и верхней третей), его н а зы в а ­
ют двойным переломом бедренной или большеберцовой кости. Если
перелом сочетается с другими повреждениями, например с повре­
ж д ен и ем черепа либо органов грудной или брюшной полости, такие
переломы н азы ва ю т сочетанными.
П атолого-ан атом и чески е изменения при закры том переломе сво­
д я т с я к наруш ению непрерывности костной ткани, разры ву надкост­
ницы, повреж дению окр у ж аю щ и х мышц, сосудов, лимфатических
путей, нервов, а при открытом переломе — и кожи. При некоторых
ослож ненны х п ерелом ах могут п овреж д аться внутренние органы
(п л ев ра и легкие при п ерелом ах ребер, органы средостения при
в давл енн ы х п ерелом ах грудины и д р .), вещество головного (при пе­
рел о м а х черепа) или спинного (при переломах позвоночного стол­
ба) мозга, в л агал и щ е, п р ям а я киш ка, мочевой пузырь, мочеиспус­
кательн ы й к а н а л (при переломах т а з а ) и др. Все это в значитель­
ной мере усл о ж н яе т патолого-анатомическую картину и осложняет
течение п ерелома. В р езул ь тате перелома кости, повреждения окру­
ж а ю щ и х тканей и сосудов наступает кровоизлияние, а вслед за
ним — асептическое воспаление и отек местных тканей. Гематома
сд а в л и в а е т мягкие ткани и зат р у д н яет лимфо- и кровообращение,
в р ез ул ь тате чего разв и ва етс я отек периферического отдела конеч­
ности. В норме д л и н н ая тр у б ч а тая кость препятствует сближению
точек н а ч а л а и прикрепления мышц. При переломе точки н ачала и
прикрепления мы ш ц сбл иж аю тся. М ышцы сморщиваю тся, теряют
физиологический тонус и силу, н ару ш ается нормальное взаимоот­
ношение мышечных групп — их синергизм. Со временем, если сме­
щение фрагм ентов не устранено, в мы ш цах и п араартикулярны х
тк а н я х р азв и ва ю тся рубцовые изменения.
П р и переломе ф рагм ен там и сломанной кости могут поврежда-
148
 ться крупные нервные стволы и сосуды, что приводит к соответ­
ствующим изменениям в области дистальны х отделов конечно­
стей.
К л и н и к а . Х арактерны ми д л я перелома яв л яю тся боль, д е ­
формация, припухлость, патологическая подвижность, крепитация
и нарушение функции. Боль при переломах, ка к правило, носит л о ­
кальный характер. В ы является она последовательно пальпацией,
которую начинают с заведомо неповрежденной части кости, п ри ­
б л и ж а ясь к предполагаемом у месту повреждения. В некоторых с л у ­
чаях боль выявляется нагрузкой отдаленных участков тела. Так,
например, нагрузка по оси нижней конечности при переломе шейки
бедренной кости в ы зы вает отраж ен ную болезненность в месте пе­
релома; давление на кр ы л ья подвздошной кости в ы зы в ает боль при
переломе костей т а з а и др. Д еф о р м а ц и я сопутствует всем п ер ел о ­
мам со смещением фрагментов. О д н ако при поднадкостничных,
вколоченных и переломах без смещения фрагм ентов д еф о р м а ц и я
мож ет отсутствовать. Д е ф о р м а ц и я в какой-то мере яв л яе тся и сл ед ­
ствием гематомы. К ровоизлияние в ткани, наруш ение крово- и л и м ­
фообращения, отек и явления асептического воспаления в области
перелома обусловливаю т появление следующего симптома п ере­
лома — припухлости. Н еобы чн ая подвижность в области п о в р е ж ­
денного сегмента служ и т характерн ы м признаком перелома, осо­
бенно при д и аф и зарн ы х его л о кал и зац и ях. В меньшей степени она
ироявляется при поднадкостничных переломах, эпифизеолизах,
метафизарны х переломах. При вколоченных п ерелом ах п о д в и ж ­
ность отсутствует. Н а р я д у с подвижностью м ож ет в ы я в л я тьс я т а ­
кой симптом перелома, к а к крепитация, или шум трения ф р а г м е н ­
тов. Специально прибегать к выявлению этого симптома, а т а к ж е
подвижности фрагментов не следует, т а к к а к больному наносится
дополнительная тр ав м а и при этом могут быть п овреж дены у щ е ­
мившиеся сосуды и нервы. Если при наличии патологической по­
движности крепитация не определяется, это свидетельствует об
интерпозиции мягких тканей м е ж д у концами фрагм ентов сл о м а н ­
ной кости. Н аруш ение функции, к а к правило, сопутствует б ольш и н ­
ству переломов. Больной не м ож ет п ользоваться повреж денны м
органом, при вколоченных переломах функция существенно м ож ет
быть и не нарушена.
В д и а г н о с т и к е перелома важ н ое зн ачение имеют а н а м н е ­
стические д анны е о х а р а к тер е травмы . Так, например, при с д а в л е ­
нии грудной клетки м ож но дум ать о переломе ребер, у д ар головой
о дно реки при нырянии на мелководьи м ож ет явиться причиной
перелома шейного отдела позвоночного столба, сдавление или удар
в область таза приводит к перелому его костей, подверты вание
стопы внутрь вы зы вает перелом одной или двух ло ды ж ек, при п а ­
дении на область большого в ертела в озникает перелом п р о к си м а л ь ­
ного отдела бедренной кости или перелом д н а в ертлуж н ой впадины
и центральный вывих бедра и т. д. Больного с подозрением на н а ­
личие перелома необходимо обследовать тщ ательно, о б язател ьн о в
обнаженном виде, используя при этом метод сравнительного осм от­
ра больной и здоровой сторон. Особенно в а ж н о это подчеркнуть в
149
сл уч аях обследования п о страдавш и х с множественными и сочетан­
ными тр а в м а м и а п п а р а т а д ви ж ен и я и опоры.
Д и а г н о з перелома, основанный на клинических признаках, о б я­
зател ьн о д о л ж ен быть подтверж ден р е н т г е н о л о г и ч е с к и .
Р ен тген ограф и я, п роизведенная минимум в двух проекциях с з а ­
хватом б л и зл е ж а щ и х суставов, позволяет уточнить характер сме­
щ ения ф рагм ентов, н ап равл ен ие плоскости излома кости и др.
Рентгенологический метод имеет большое значение и в динамичес­
ком наблю дении з а правильностью у д ер ж а н и я фрагментов после их
сопоставления, процессом репаративной регенерации костной т к а ­
ни и сроками ср ащ ен и я перелома.

РЕГЕНЕРАЦ И Я КОСТНОЙ ТКАНИ

(РЕПАРАТИВНЫЙ ОСТЕОГЕНЕЗ)

Р е п ар ати в н о м у остеогенезу в области перелома способствуют

некробиотические изменения, формирование экстравазатов, н ару­
ш ение лимфо- и кровообращ ени я в области перелома и зн ачитель­
н ая гиперемия, в озн и каю щ ая вслед за переломом. Пусковой м еха­
низм процесса костного остеогенеза, зави сящ ий от многих факторов,
в том числе эндокринных и нейрогуморальных, ср а б а ты в ае т ср а зу
ж е после нанесения травмы .
П ер ел о м кости неизбеж но влечет з а собой развитие некротиче­
ских процессов, изменение хим изм а среды в области перелома, р а з ­
витие асептического воспаления, а т а к ж е возникновение сложных
патофизиологических изменений со стороны общих регулирующих
систем и, в первую очередь, со стороны центральной и вегетативной
нервной системы. П о д влиянием этих изменений и сложных биохи­
мических процессов в области п ерелома возникаю т явления р еп а­
ративной регенерации костной ткани, со временем формируется мо­
золь, в о б разован ии которой принимаю т участие все структуры кос­
ти: п рободаю щ ее волокно надкостницы, эндост с костным мозгом,
клеточные элем енты прободаю щ их каналов, врастаю щ ие в регене­
р а т м олодые кровеносные сосуды, несущие с собой недифференци­
рованны е м езен хим альн ы е клетки, о к руж аю щ и е мягкие ткани и др.
Основными биохимическими процессами, л еж а щ и м и в основе ре-
п арати вны х изменений, яв л яю тс я состояние периферического кро­
в ообращ ен и я (м икр оц и р кул яц и и), биосинтез специфических белков
и ферментов и со п р яж ен н а я с ними последую щ ая ми н ерали зац ия
органического м атрикса регенерата. В результате этих процессов
первичная мозоль, состоящ ая из остеоидной и других тканей под­
вергается оссификации, образуется костная мозоль и перелом
ср астается.
Активность реп аративн ы х проявлений и конечные сроки консо­
лидац и и перелом а во многом з ав и ся т от внешних и внутренних ф а к ­
торов, к которым относятся общ ее состояние организм а больного,
его возраст, хар а к тер травм ы , вид перелома и его локал и зац и я,
степень точности сопоставления фрагм ентов и прочность их фик­
сации.
Н а процессы репаративного остеогенеза и сроки заж ивл ен и я
150
перелома влияю т т а к ж е точное сопоставление фрагм ентов повре­
жденной кости (repo sitio), их прочная ф и ксаци я (ficsatio) и об ез­
д виж ивание фрагментов или у д ер ж а н и е их (reten tio ) на время, не­
обходимое д л я сращ ения поврежденной кости.
В связи с широким внедрением в клиническую п р акти ку метода
чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза а п п а р а ­
тами И л и зарова, Гудушаури, Ткаченко, К а л н б е р за, С и в аш а и д р у ­
гих ап п аратов были выполнены разносторонние клинико-экспери­
ментальные исследования, в резул ьтате которых были получены
дополнительные сведения о первичном и вторичном заж и в л ен и и пе­
релома. В частности, было доказано, что при плотном кон такте ко н ­
цов фрагментов и при их длительной устойчивой неподвижности
происходит уменьшение ц иркуляторны х и некротических н а р у ш е ­
ний, быстрое восстановление кровосн аб ж ени я в области перелома,
возникновение клеточной п ролиферации с образо ван ием костного
межклеточного вещества. В таких оптим альны х д л я сращ ен и я
условиях м еж д у ф рагм ентами не р азв и ва етс я хондроидная ткань,
и процесс заж ив л ен и я перелома кости протекает в более короткие
сроки по типу первичного за ж и в л ен и я костной раны. В противном
случае перелом за ж и в а е т через стадию ф орм и рован ия в области
перелома хондроидной ткани (вторичное з а ж и в л е н и е ). Это проис­
ходит в тех случаях, когда фрагм енты сломанной кости фи кси ро­
ванны не прочно.
Сравнение клинических данны х сращ ен и я перелом а с рентгено­
логическими позволяет правильно определить сроки и ммобилизации
и нагрузки конечности, назначения физиотерапевтических процедур
и других лечебных мероприятий. П рим ерны е сроки ср ащ ен и я п ере­
ломов различных л окал и зац и й следующие: лопатки и клю чицы —
4 нед, ребер — 3 нед, д и а ф и з а плечевой кости и костей п ред п л е­
чья — 3—4 мес, костей зап яс т ья — от 4 нед до 3— 6 мес, пястных
костей — 4— 5 нед, ф ал а н г пальцев кисти — 3 нед, шейки бедренной
кости — 6—8 мес, д и аф и за бедра — 4 мес, костей голени — 3— 5 мес,
л о д ы ж е к — 1,5—2,5 мес, костей предплюсны и плюсны — 4— 8 нед,
ф ал а н г пальцев стопы — 2— 3 нед, т а з а — от 3— 4 до 7— 8 нед, ос­
тистых и поперечных отростков позвонков — 4— 5 нед, дуг и тел
позвонков — 3—4 мес и др.

СОВРЕМЕННЫЕ П РИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗАКРЫТЫХ ПЕРЕЛОМОВ

Лечение больных с зак ры ты м и перелом ам и проводится индиви­

дуально, с учетом общего состояния больного и местных особен­
ностей повреждения. Если перелому сопутствует шок или т р а в м а ­
тический токсикоз, необходимы соответствующие лечебны е меры по
борьбе с этими состояниями.
При оказании первой помощи больным с перелом ам и проводят
иммобилизацию места перелома, основным принципом которой я в ­
ляется фиксация не менее двух суставов, располож енн ы х вы ш е и
ниже перелома. Конечности придаю т ф ункционально удобное поло ­
жение. При переломе бедренной кости с помощью деревянной шины
Д итерихса фиксируют стопу, голень, бедро и таз, т. е. три сустава.
151
П р и перел ом ах верхней конечности, вклю чая повреждения кисти
и пальцев, руку фиксирую т проволочными шинами К р ам е р а в по­
л о ж ен и и сгибания в локтевом суставе, кисть д о л ж н а быть в поло­
жении легкой тыльной флексии, а п альцы слегка согнуты. При пе­
рел ом ах позвоночного столба и т а з а больного у к л ад ы ваю т на спину
на доску, деревянны й щ ит или ж естки е носилки. Транспортировать
больных с перелом ам и костей следует быстро и максимально осто­
рожно. П осле до ставки больного в лечебное учреждение произво­
д я т тщ ател ьн ое клиническое и рентгенологическое обследование.
Больны м с откры ты ми перелом ам и и повреждением мягких т к а ­
ней в во д ят противостолбнячную сыворотку и анатоксин, а область
перел о м а об езб оливаю т 0,5 или 1 % раствором новокаина, который
вводят непосредственно в гематому, или внутрикостно, или инфиль­
трирую т им мягкие ткани вокруг области перелома. Рентгеновские
снимки производ ят в двух и более проекциях с обязательны м з а ­
хватом двух см еж ны х суставов (не снимая иммобилизирующего
ср е д с т ва ).
С ущ ествует д в а основных метода лечения переломов — консер­
вативны й и оперативный. Консервативный метод п одразделяю т на
фиксационны й и экстензионный. Ф иксационны й метод п редусмат­
ри вает тщ а тел ьн ое одномоментное сопоставление (репозицию)
фрагм ентов поврежденной кости и фиксацию их гипсовой повязкой,
гипсовой шиной или мягкой повязкой. П о к а за н этот метод при диа-
ф и зарн ы х п ерелом ах длинны х трубчаты х костей без смещения
фрагм ентов, около- или внутрисуставных переломах и переломах в
области голеностопного сустава, переломах костей кисти и стопы,
некоторых откры ты х и огнестрельных переломах, при которых не­
обходима хи рургическая о б раб о тка раны. П еред репозицией отлом­
ков место п ерелом а тщ ател ьн о обезболиваю т. П ри обезболивании
ум еньш ается м ы ш ечн ая ретракция, а придание конечности средне­
физического п олож ения у рав н овеш и вает действие мышц-антагонис-
тов, что облегчает сопоставление фрагментов. Репозицию отлом­
ков проводят вручную либо с помощью экстензионных аппаратов
(а п п ар а ты Б ел е р а, С околовского). При аппаратном методе в п р а в ­
ления гипсовую повязку н акл ад ы в аю т, не устр аняя действия тяги
и противотяги. Хорошие результаты сопоставления фрагментов и
у д е р ж а н и я их во вправленном полож ении при переломах голени и
некоторых других сегментов д а ю т наруж н ы е д л я чрескостного
компрессионно-дистракционного остеосинтеза ап п араты И ли зарова,
Гудуш аури, Ткаченко, К ал н б е р за, В олкова — О ганесяна, Сиваш а
и др. Гипсовую п овязку в этих случ аях не н аклады ваю т. С помо­
щью у к а зан н ы х ап п ар ато в мож но достичь хорошей адаптации и
прочной фиксации фрагментов, что способствует первичному з а ­
ж ивлени ю костной раны.
Гипсовые повязки яв л яю тс я хорошим способом внешней фиксации
ф рагм ен тов и и ммобилизации поврежденной конечности. Их при­
меняю т при п ерелом ах костей предплечья, большеберцовой и плече­
вой костей, около- и внутрисуставных переломах, переломах в о б ­
ласти голеностопного сустава, костей кисти и стопы, различных
вколоченных перел о м ах и др. Гипсовую повязку к а к средство им­
152
мобилизации н ак л ад ы в аю т т а к ж е при разли чн ы х реконструкти в­
ных операциях на костях, при пластике сухожилий, после внутри-
костно-мозгового остеосинтеза фрагм ентов длинны х труб чаты х кос­
тей, произведенного по поводу закры ты х, откры ты х и огн естрель­
ных переломов.
Фиксацию мягкой повязкой применяю т после сопоставления
фрагментов при надмы щ елковы х п ереломах плечевой кости у детей
(повязка типа Ж ю д е ), при переломах ключицы (восьм и о б разн ая
повязка, п овязка в виде колец) и др.
Экстензионный метод консервативного лечения зак л ю ч ае т ся в
сопоставлении фрагментов поврежденной кости, а зате м у д ер ж а н и и
их на время, необходимое д л я сращ ен и я перелома, с помощью по­
стоянного скелетного или клеевого вы тяж ен и я. С к е л е т н о е в ы ­
тяж ение показано при п ереломах бедренной и плечевой костей,
костей голени и предплечья со смещением фрагментов, если одно­
моментная репозиция и у д ерж а н и е их не д а л и результатов, или ког­
д а невозможно применить другие методы лечения. Д а н н ы й метод
применяют так ж е при переломах костей т а з а с повреж дением т а ­
зового кольца со смещением отломков, при многооскольчаты х п ере­
лом ах и в тех случаях, когда необходимо постоянное наблю дение
з а раной и конечностью.
К л е е в о е вы тяж ен и е с небольшими грузам и прим еняю т при
переломах мы щ елков большеберцовой и бедренной костей и при
других переломах без смещения фрагментов и некоторых вколочен ­
ных переломах.
Постоянное вы тяж ение позволяет рано применить ф ун кц и он ал ь­
ную терапию: активные и пассивные д ви ж ени я, м а сса ж , ф и зи оте­
рапевтические процедуры, что у лучш ает кровоо б ращ ени е в тканях,
их трофику и способствует быстрому заж и в л ен и ю п ерелома. В ы т я ­
жение снимают после того, к а к клинически и рентгенологически
удается определить формирую щ ую ся костную мозоль (больной а к ­
тивно поднимает ногу или руку, на р ен тген ограм м ах видна костная
м о з о л ь ). П осле снятия в ы тя ж ен и я н а к л а д ы в а ю т гипсовую повязку
или гипсовую шину на время, достаточное д л я окончательного ф о р ­
мирования костной мозоли.
Оперативный метод позволяет хирургическим путем точно со ­
поставить фрагменты и осуществить остеосинтез р азли чн ы м и ф и к­
саторами (гвозди, штифты, винты, пластинки, балки, проволока,
трансоссально проведенная ш е лк ова я или кап ро н ов ая нить и д р .),
изготовленными из прочных аллопластических м ат ер и ал о в (н е р ж а ­
вею щ ая сталь, хромоникельтитановы е сплавы, пластм ассы и т. п . ) .
П ри сопоставлении фрагментов необходима т а к а я а д а п та ц и я ф р а г ­
ментов, чтобы щель м е ж д у ними б ы л а минимальной. К рупны е ко ст­
ные осколки д олж ны быть улож ены на свое место и при необходи­
мости дополнительно фиксированы винтами или круговыми прово­
лочными швами. Это способствует уменьшению д и а с т а з а м е ж д у
ф рагментами, являю щ егося одной из причин зам едленн ой консоли­
дации или несращения перелома.
Точное сопоставление фрагм ентов легче произвести при раннем
оперативном вмеш ательстве, например, в первые-вторые сутки пос­
153
л е травм ы . Е сли имеются ссадины или воспалительные изменения
кожи, больного оперируют через 10— 14 дней. Однако к этому вре­
мени у ж е р а зв и л ась ретракц и я мышц и н ачала формироваться пер­
вичная мозоль, поэтому сопоставить фрагменты значительно труд­
нее. Сроки консолидации перелома удлиняются, так как во время
операции р а зр у ш аетс я первичная мозоль и нарушаются начавш ие­
ся процессы восстановления микроциркуляции и репаративной ре­
генерации. П оэтом у открытое сопоставление фрагментов и остео­
синтез необходимо проводить в более ранние сроки.
Универсального ф и ксатора д л я всех костей и всех видов перело­
мов нет. Ф иксаторы вы бираю т руководствуясь рентгеновскими
снимками, по которым определяю т разм еры поврежденной кости,
величину костно-мозговой полости, а т а к ж е морфологию перелома,
его л о к ал и зац и ю и др. Так, например, при медиальных переломах
шейки бедренной кости применяю т трехлопастный гвоздь, при пере­
л ом ах костей предплечья — стержни Бо гд ан о ва и Моськина, при
д и а ф и з ар н ы х п ерелом ах бедренной кости — гвоздь Д уброва,
Ц И Т О , К ю нчера, при м етаф и зарн ы х переломах и некоторых д и а ­
ф и зарн ы х п ерелом ах — балки, пластинки, в том числе с цанговыми
и компрессирую щ ими устройствами и др.
П р едн азн ач ен н ы е д л я остеосинтеза фиксаторы д олж ны быть
достаточно прочны, не влиять отрицательно на ткани и кости о р ­
г ан и зм а человека и не вы зы вать в них патологических реакций.
Ш е л к и кетгут д л я остеосинтеза применяют в исключительных слу­
ч аях (подш ивание оторвавш егося над м ы щ ел ка плечевой кости,
тран со с сал ь н ая ф и ксаци я локтевого отростка у детей и др.). П р а ­
вильно выполненный в п оказанны х случаях остеосинтез способству­
ет плотному соприкосновению фрагм ентов и прочному неподвиж­
ному уд ер ж а н и ю их во вправленном положении. Все это создает
оп тим альны е условия д л я сращ ен и я фрагментов, позволяет в ряде
случаев сократить время внешней иммобилизации конечности,
у м еньш ает сроки пребы вания больного в постели, позволяет раньше
применить дозированную нагрузку, лечебную гимнастику, м а сса ж
и физиотерапевтические процедуры, стимулирующие процессы ре­
паративной регенерации в области перелома.
О перативны й метод сопоставления фрагментов показан при пе­
реломах, не поддаю щ ихся консервативной терапии, при множ ест­
венных переломах, переломах с ущемлением мягких тканей (интер­
п о зиц и я), нерва или повреждением сосудов, некоторых переломо-
вы вихах и др. П осле открытого сопоставления фрагментов и
остеосинтеза д л я создан и я м аксимального покоя конечности н а к л а ­
д ы в аю т гипсовую повязку. Н е во всех случаях, особенно у детей,
применяю т какой-нибудь фиксатор. В р яд е случаев бывает д о ста­
точно оперативны м путем устранить препятствие (ущемившиеся
мышцы, захлестн увш ееся сухож или е и др.) и сопоставить ф рагм ен­
ты, а затем н ал ож и ть гипсовую п овязку или применить метод по­
стоянного скелетного или клеевого вы тяж ен и я — чрескостный комп-
рессионно-дистракционный остеосинтез. Применение металлоостео-
синтеза у детей ограничено.
Л ечение зак р ы ты х внутрисуставных эпи- и м етаф изарны х пере­
154
ломов требует особого подхода, т а к к а к все структуры сустава (си­
новиальная оболочка, капсула, связки, покровный хр ящ ) рано и
остро реагируют на травму.
Методом постоянного скелетного вы тяж ен и я, а если не у дается,
то оперативным путем сопоставляю т п овреж денны е части су с тав ­
ных поверхностей и прочно фиксируют их металлическим и или
костными гвоздями или винтами, что п озволяет рано н ачать ф у н к­
циональную разр аботк у сустава, явл яю щ ую ся залогом хорошего ис­
хода лечения.
П ри лечении внутрисуставных эпи- и м е таф и зарн ы х переломов
с первых дней после начатого лечения производят р а зр а б о т к у д в и ­
жений в суставе, однако полную ф ункциональную н агрузку н а з н а ­
чают позже. При несоблюдении последнего п р авил а, особенно при
внутрисуставных переломах нижней конечности, п оявляется боль,
р азвиваю тся вторичные деф орм ации и наруш ения функции.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОТКРЫТЫХ ПЕРЕЛОМОВ

При открытых и огнестрельных п ерелом ах во зм ож н о разви тие

инфекции. В зависимости от массивности и х а р а к т е р а тр ав м ы п о­
вреждение мягких тканей при откры ты х п ерелом ах м о ж ет быть
весьма разнообразны м — от обширных скальпированны х ран кож и
и р азм озж ен и я на большом протяж ении м ы ш ц и фасций до весьма
ограниченных точечных ранений мышц и кожи, в ы званны х либо
концами фрагментов поврежденной кости, либо предметом, нан ес­
шим травму.
П ер вая помощь при открытых п ерелом ах зак л ю ч ае тся во в р е ­
менной остановке кровотечения, налож ении асептической повязки
и средств транспортной иммобилизации, введении п ротивостолб­
нячной, а при загрязнении мягких тканей зем лей — и противоган-
гренозной сывороток, быстрой доставке больного в лечебное у ч р е­
ждение. Если открытый перелом соп ровож дается шоком, то о п е р а ­
цию, если нет жизненных показаний (ранение магистрального
сосуда), не проводят. В н ачале вы водят больного из шокового со­
стояния, а затем, после тщ ательного клинического и рентгенологи­
ческого обследования, а т а к ж е уточнения х а р а к т е р а и об ъем а х и ­
рургического вмеш ательства, снимают временную фиксацию и п р и ­
ступают к операции.
О безболивание проводят с учетом х а р а к т е р а травм ы и особен­
ностей больного (его возраст, перенесенные заб о л ев ан и я, состояние
внутренних органов, особенно сердечно-сосудистой и д ы хательной
систем и др.). В мирное время больные с откры ты ми переломами
поступают в стационар в первые часы после травм ы , поэтому в
большинстве случаев возмож ны первичная хирургическая о б р а б о т ­
ка раны, остеосинтез фрагментов и н алож ен и е первичных глухих
швов. При наличии дефектов кож и производят первичную кож ную
пластику или д ел аю т п ослабляю щ и е р азр езы с целью зак р ы ти я
кожной раны над переломом. П редвари тел ьно костные фрагм енты
по возможности прикры ваю т мышечной тканью . Если ж е р а н а з а ­
ж и в ает вторичным натяж ением, при наличии обширной г р а н у л и ­
155
рую щей поверхности свободную п ересадку кож и осущ ествляю т че­
рез 4— 5 нед.
Х ирургическая о б р аб о тка раны д о л ж н а быть полноценной и в
то ж е врем я щ а д я щ ей и экономной. М ягкие ткани иссекают послой­
но (о б яза тел ь н а смена инструментов, перчаток, операционного м а­
т е р и а л а ), производят ревизию всех карм ан о в и иссекают сомни­
тельные в отношении их жизнеспособности участки мягких тканей
и костного вещ ества. Костные осколки, связанны е с надкостницей
и мягкими тканям и, по возможности сохраняют. При загрязнении
мягких тканей и концов фрагментов поврежденной кости землей
или о б ры вкам и од еж д ы последние у д ал яю т механическим путем,
р ан у обильно пром ы ваю т изотоническим раствором натрия хлори­
д а, раствором антисептиков или антибиотиков. Особенно т щ а тел ь ­
но нуж но п ром ы вать концы фрагментов поврежденной кости, а при
необходимости их экономно скусы ваю т кусачками. Следует и збе­
гать о б р азо в ан и я больш их костных дефектов, так к а к они являются
причиной зам едленн ой консолидации и разви тия лож ны х суставов.
Хирургическую обр аб отку з а в ер ш аю т тщ ательной остановкой кро­
вотечения. К ровоточащ ие сосуды п еревязы ваю т по ходу хирурги­
ческой об работки раны. К ап и л л ярн ое кровотечение останавливаю т
кровоо станавл и ваю щ ей губкой или пастой — при кровотечении из
костно-мозгового к а н а л а , а при дифф узном капиллярном кровоте­
чении из мягких тканей — салф еткам и , смоченными горячим изо­
тоническим раствором натрия хлорида.
Остеосинтез фрагм ентов осущ ествляю т фиксатором, выбранным
в соответствии с морфологией перелома. М ягкие ткани в ок р у ж ­
ности перелом а в п оказанн ы х случаях инфильтрирую т новокаином
с антибиотиками, ран у перед зак ры ти ем припудриваю т смесью бен-
зи лпени ц илли на со стрептомицином. Н а зн а ч а ю т т а к ж е антибиоти­
ки внутримы ш ечно или внутрикостно. В последнем случае они
могут вводиться вместе с новокаином, что обеспечивает обезболи­
ваю щ и й э ф ф ек т и более высокую концентрацию антибиотиков в
кости и мягких т к а н я х области перелома. В сомнительных случаях
ран у н аглухо не заш иваю т, а н а к л ад ы в аю т на мышцы редкие кет-
гутовые швы. Н а ко ж у т а к ж е н ак л ад ы в аю т редкие швы шелком.
В ран у в во д ят резиновые или хлорвиниловы е трубочки, через ко ­
торы е происходит отток раневого отделяемого, и 3— 5 раз в сутки
п роизводят орошение раны раствором антибиотиков и антисепти­
ков. Если осложнений со стороны раны нет, через 3— 4 дня на кожу
н а к л а д ы в а ю т первичные отсроченные или вторичные швы. Если ж е
п овреж дение мягких тканей настолько обширно, что определить
границы и иссечь все нежизнеспособные ткани невозможно, или
если осущ ествляется п о здняя первичная хирургическая обработка
раны и имеются признаки начинаю щ ихся инфекционных ослож не­
ний, н ал ож ен и е глухих швов и остеосинтез противопоказаны. В т а ­
ких случ аях д ел аю т широкие продольные р азрезы и контрапертуры
д л я широкого оттока раневого содержимого, ста вя т выпускники,
осущ ествляю т проточное д ренирование раны, проводят местную и
общую ан ти бактери ал ьн ую терапию и тщ ательн о следят за р азв и ­
тием раневого процесса.
156
 При необходимости н аблю дения з а раной в гипсовой п о вя зке
вырезаю т окно. Если имеется опасность р азви тия анаэробной ин­
фекции, гипсовую повязку не н акл ад ы в аю т. П ри применении в ы ­
ж идательной тактики н ак л ад ы в аю т задню ю гипсовую шину или
применяют метод постоянного скелетного вы тяж ен и я. Сроки ф и к ­
сации конечности при открытом переломе удлиняю тся. Это необхо­
димо учитывать при лечении больных с откры ты ми и зак р ы ты м и
множественными и сочетанными повреж дениями а п п а р а т а д в и ж е ­
ния и опоры.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ МНОЖЕСТВЕННЫХ

И СОЧЕТАННЫХ П О ВРЕЖ ДЕН И И

М ножественные и сочетанные повреж д ен ия а п п а р а т а д ви ж ен и я

и опоры характер и зую тся трудностью диагностики, слож ностью
клинического течения, индивидуальным подходом к вы бору р а ц и о ­
нального первоочередного ком плекса лечебных мероприятий у
больных этой группы, характер и зую щ ейся высокой л етальн остью и
инвалидностью.
Сложность в диагностике и лечении этой группы больных з а ­
ключается в тяж ел о м состоянии п острадавш его, обусловленном
массивной кровопотерей и глубиной шока, своевременном в ы я в л е ­
нии доминирующего повреждения и взаи м о отягощ аю щ ем ф ак то ре
в лияния травм различны х локали зац и й.
М ножественные повреждения — это травм ы двух и более л о к а ­
лизаций одной анатомической области (грудь — переломы ребер,
грудины; ж ивот — разры в селезенки, печени, к и ш о к ). П р и м ен и ­
тельно к ап п арату д виж ения и опоры, к а к единой системы, — это
травмы двух и более л о кал и зац и й в различны х анатом ических об ­
ластях. Сочетанные травм ы — это п овреж дения двух или неск оль­
ких органов различной локали зац и и, например, повреж д ен ия в н у ­
тренних органов (одного или нескольких) и и золированное или
множественное повреждение а п п а р а т а д ви ж ен и я и опоры.
Л е ч е н и е больных с множественными и сочетанными повре­
ждениями является сложной проблемой, главное звено которой з а ­
ключается в выявлении доминирующего повреж дения, о п ред ел яю ­
щего тяж есть состояния п острадавш его и так ти к у хирурга. П ри
таких повреждениях необходимо правильно в ы б р ать оптим альны е
сроки, первоочередность и объем хирургического вм еш ател ьства.
В первую очередь ведут борьбу с шоком и проводят р еа н и м а ц и о н ­
ные мероприятия.
Степень срочности оперативных в м еш ательств опред ел яется т я ­
жестью состояния больного. С этой целью больных с м н о ж ествен ­
ными и сочетанными трав м а м и условно д е л я т на четыре группы.
П е р в а я — наиболее т я ж е л а я группа больных с расстройством
дыхания и острой кровопотерей, находящ ихся в тяж ел о м шоке или
терминальном состоянии. Реан и м ац и о нн ы е м ероприятия у этой
группы больных начинаю т проводить немедленно и п ар а л л е л ь н о с
выявлением доминирующего очага по раж ени я. О п еративн ы е в м е ­
ш ательства осущ ествляю тся только по жизненно в аж н ы м п о к а з а ­
15Т
ниям (например, остановка профузного наружного или внутреннего
к р о в о теч ен и я ). П осле выведения больного из шока или терм ин аль­
ного состояния и при стойкой стабилизации дыхательны х и гемо-
динам ических расстройств оперативное вмеш ательство проводят в
полном объеме.
К о второй г р у п п е больных относятся пострадавш ие с м ножест­
венными или сочетанными повреж дениями без угрож аю щ их жизни
состояний. П ри наличии переломов производят местную анестезию
об ласти п ерелом а и временную иммобилизацию . Немедленно начи­
наю т борьбу с шоком и одновременно вы явл яю т доминирующий
си н дро м повреждения. Н еобходимый объем оперативных в м еш а­
тельств осущ ествляю т только после стойкого выведения больного
из шока.
К третьей г р у п п е относят тя ж ел ы х больных с преобладанием
повреж д ен ия а п п а р а т а д ви ж ен и я и опоры. П овреж дения внутрен­
них органов незначительны. Необходимый объем лечебных меро­
приятий, в том числе и хирургических, проводят после проведения
необходимой противошоковой терапии.
Четвертая г р у п п а больных — это пострадавш ие с не угр о ж а ю ­
щими ж изни повреж дениями нескольких сегментов ап п ар ата д ви ­
ж ен и я и опоры. К лечению таких больных приступают сразу ж е
после клинического и рентгенологического обследования.
Больны е с множественной и сочетанной травмой долж ны посто­
янно находиться под наблю дением врача-хирурга-травм атолога,
в р ач а-реан и м атол о га, общего хирурга и среднего медицинского
пер сон ал а в течение нескольких дней. Таких больных помещ ают в
п ал аты интенсивной терапии, и только после стойкой ста б и л и за­
ции функции всех жизненно в аж н ы х органов и систем они могут
•быть переведены в профильное отделение.

ОСНОВНЫЕ П РИ Н Ц ИП Ы ЛЕЧЕНИЯ
КОМБИНИРОВАННЫХ П О ВРЕЖ ДЕН И Й

К омбинированны е повреж дения возникаю т вследствие м ехани­

ческой (закры той, открытой огнестрельной) и не механической
тр ав м ы (термические, радиационные, химические, бактериологиче­
ские п ор аж е н и я и различны е их сочетания).
Л е ч е б н а я так т и к а зави си т от степени п реобладан ия вида по­
вреж д ен и я. Н еобходимо т а к ж е учитывать фактор взаимного о т я ­
гощ ения обоих видов повреждения, влияю щий на клиническое про­
явление местного патологического процесса и общего состояния
зд оровья пострадавш его.
Переломы в сочетании с термическими поражениями в стреча­
ю тся н аи более часто, особенно в условиях боевой обстановки (н а­
пример, при применении терм оядерного о р у ж и я).
П р и этом ож ог и перелом могут р асп о л агаться в разны х местах
или л о к ал и зо в ать ся в одном месте. В первом случае мож ет р а з ­
виться о ж о го в ая болезнь, сн и ж аю щ ая сопротивляемость организ­
ма и регенераторны е свойства, что отрицательно сказы вается на
с р а щ е н и и перелома. Во втором случае проведение лечебных меро­
158
приятий затруднено из-за л о кал и зац и и комбинированного п о р а ж е ­
ния в одной анатомической области. П ри этих видах повреждений
помимо специального лечения (борьба с шоком и плазмопотерей,
хирургическая обр аб отка раны и ож ога, к о ж н а я ауто- и а л л о п л а с ­
тика, различные методы лечения перелома) широко применяют
новокаиновые блокады по А. В. Виш невскому (ф утл яр н ая, ваго-
симпатическая, поясничная и д р .).
Переломы в сочетании с р адиационны м п ораж ени ем могут
встречаться в двух видах: перелом и общ ее облучение тел а ч ело­
века или перелом и загрязнени е раны рад и оакти вны м и в ещ ест­
вами.
Степень лучевой болезни зави си т от дозы облучения. При
I степени лучевой болезни д о за со ставл яет 26— 52 м К л /к г (100—
200 Р ) , при II степени — 52— 77 м К л /к г (200— 300 Р ) , при III сте­
п е н и — 77— 129 м К л /к г (300— 500 Р ) и при IV степени — д о за
свыше 129 м К л /кг (500 Р ) . Симптомы лучевой болезни возникаю т
тем быстрее и клинически более вы раж ен ы , чем больш е д о за по­
лученной радиации.
В течении лучевой болезни условно р азл и ч а ю т четыре периода.
П е р в ы й пери од — первичная реакц и я о рган и зм а на р ад и ац и о н ­
ное поражение, длится 3— 5 дней. В ы р а ж а е т с я в общей слабости,
тошноте, рвоте. Сознание м ож ет быть затемнено, иногда больной
находится в возбуж денном состоянии. Второй п ер и о д з а б о л е в а ­
н и я — скрытый период, длится 7— 15 дней, хар а ктер и зу етс я отно­
сительным благополучием. Третий п е р и о д — р а зг а р лучевой б о л е з­
ни, длится 3—4 нед. З а к ан ч и в ает с я смертью больного или перехо­
дит в четвертый п е р и о д з а б о л е в а н и я . Последний д ли тся до одного
года и более и характери зуется медленным выздоровлением или
переходом процесса в хроническую стадию.
Л учевая болезнь в ы зы вает в организм е человека значительны е
изменения и нарушения функций всех жизненно в аж н ы х органов
и систем. В связи с этим переломы, особенно инфицированные (от­
крытые) з а ж и в а ю т плохо. Инфекционный процесс на фоне лучевой
болезни имеет тенденцию к распространению и ген ерали зац и и , что
в свою очередь у тя ж ел я е т течение лучевой болезни.
Л е ч е н и е комбинированных радиационны х п ораж ений д о л ­
ж но быть комплексным. Н емедленно проводят лечебны е м е р о ­
приятия по предупреждению р азви тия (с ан и т а р н а я о б раб о тка по­
раж енны х участков, введение массивных доз антибиотиков, в ы в е­
дение радиоактивны х веществ, попавш их в пищевой к а н а л и др.)
или лечению уж е начавш ейся лучевой болезни. Хирургические
вмеш ательства (первичная хирургическая о б раб о тка откры того
(огнестрельного) перелома и остеосинтез фрагм ентов м е тал л и ч ес­
ким стержнем или другим фиксатором) необходимо проводить в
скрытый период лучевой болезни. Выведение больного из ш оково­
го состояния начинают немедленно до н а ч а л а операции и п р о д о л ­
ж а ю т эти лечебные мероприятия во врем я ее проведения.
Р адиоактивны е вещ ества из раны у д а л я ю т механическим пу­
тем: обильно промы ваю т ее изотоническим раствором натрия х л о ­
рида, промокают салф етками, смоченными антисептическими р а с ­
159»
тв о р ам и и р астворам и антибиотиков, а затем производят одномо­
ментную р ад и кал ь н у ю хирургическую обработку раны. Если после
пром ы вани я раны и ее хирургической обработки повторная дози­
м етрия п о к азы в ает избыточное количество радиоактивны х веществ,
проводят повторную механическую и хирургическую обработку
раны.
П ри обширном повреждении конечности (повреждение магист­
р ал ьн ы х сосудов на большом протяжении в сочетании с разд р о б ­
л енным переломом и обширным повреждением мягких тканей
и др.) ее ампутируют.
В период р а з г а р а лучевой болезни оперативны е вмеш ательст­
ва, не явл яю щ и е ся жизненно необходимыми, не производят из-за
опасности профузного кровотечения вследствие нарушения прони­
цаемости кровеносных сосудов, а т а к ж е изменений в сверты ваю ­
щей системе крови.
Переломы в сочетании с боевыми отравляющими веществами
( О В ) — одно из самы х слож ны х комбинированных поражений.
В стреч ается в виде следую щ их основных сочетаний: закрыты й или
откры ты й (огнестрельный) перелом с поражением того ж е сегмен­
та, вкл ю ч а я и попадание ОВ в рану; перелом в сочетании с пора­
ж ен и ем стойким О В (например, ипритом) кож и и других участков
тел а п острадавш его, перелом в сочетании с влиянием ОВ на нерв-
но-психическую сферу о рган и зм а человека, внутренние органы и др.
К о ж н о-н ары вн ы е ОВ о к а зы в аю т деструктивно-некротическое
действие на ткани, а т а к ж е общ ее резорбтивное действие на ор­
ганизм п острадавш его в целом (блокирование основных нейрогу-
м ор альн ы х систем, угнетение центральной нервной системы, реге­
нераторны х проявлений и сопротивляемости организм а инфекции
и д р .). П оэтом у основным принципом л е ч е н и я комбинирован­
ных химических поражений, сочетающихся с переломами, является
введение антидота, р ан н яя д е г а за ц и я участка пораж ения (в том
числе и раны, сод ер ж ащ ей О В ), а т а к ж е возможно ран н яя хирур­
ги ческая об р аб о тк а раны. В а ж е н правильный выбор об езб олива­
ния. Е сли р а н а на конечности при открытом (огнестрельном) пе­
релом е п о р аж е н а ОВ местного действия, местную инфильтраци-
онную анестезию не проводят, т а к к а к по мере продвижения иглы
в глубь тканей с ней зан о сятся оставш иеся после д егазации ч ас­
тицы ОВ и токсические продукты его распада. В этих случаях
п р ои зв од ят проводниковую анестезию. П ри комбинированном по­
вреж д ен и и дистал ьны х отделов конечности проводят футлярную
анестезию вы ш е места п ораж ени я, внутрикостную анестезию или
общ ее обезболивание. П ер ед введением больного в наркоз учиты­
в аю т все п оказатели , х ар а ктер и зу ю щ и е общее состояние постра­
давшего.
Хирургическую о б раб о тку открытой (огнестрельной) костно­
мышечной раны, загрязненн ой стойким ОВ типа иприта, проводят
следую щ им образом. Р а н у дегазирую т. Свободные костные отлом­
ки, а т а к ж е крупные костные отломки, соединенные с нежизнеспо­
собными мышечными пучками, удаляю т.
П р и полноценной д егаза ц и и и хирургической обработке раны
160
проводят (если нет противопоказаний) внутрнкостную фиксацию
фрагментов металлическим штифтом или другим фиксатором. Р а ­
ну наглухо не заш иваю т. Гипсовую п овязку н а к л а д ы в а ю т только
на время эвакуации пострадавш его. Н а д раной в ы р езаю т окно.
При нарастании отека гипсовую повязку рассекаю т или зам ен яю т
ее гипсовым лонгетом. П о возможности прим еняю т чрескостный
компрессионный остеосинтез ап п аратом И л и за р о в а или другими
аппаратами. Н а конечность н а к л ад ы в аю т пузыри со льдом, т а к
к а к криогенное воздействие на ткани сн и ж ает в них обменные про­
цессы, уменьш ает местное влияние боевых отр ав л яю щ и х веществ,
оставшихся после дегазаци и огнестрельной костно-мышечной р а ­
ны и хирургической обработки ее, способствует уменьшению отека.
Если перелом одного или нескольких сегментов а п п а р а т а д в и ­
жения и опоры сочетается с пораж ением о рган и зм а О В об щ еток­
сического действия, в первую очередь проводят лечебны е меро­
приятия, нап равлен ны е на ликвидацию общетоксических п р о яв л е­
ний. После выведения больного из угро ж аю щ его жизни состояния
приступают к лечению переломов.
Перечисленные варианты ком бинированных повреждений и м е­
тоды лечения пострадавш их излож ены схематично. В условиях в е­
дения современных войн возмож ны различны е вар и ан ты и соч ета­
ния комбинированных пораж ений к а к перечисленными выш е аген ­
тами (двумя, трем я и б олее), т ак и новыми, ещ е малоизвестны ми.
Особенно сложны е повреждения возникаю т при применении т е р ­
моядерного оружия. При термоядерном взры ве действую т четыре
фактора поражения: термический, у д а р н а я волна, световое и з л у ­
чение и проникаю щ ая радиация.
Лечение этой группы пострадавш их очень сложное, в связи с
массовостью п ораж ени я требует четкой организации. П ервооч е­
редными являю тся мероприятия, нап равлен ны е на п р ед о т в р а щ е­
ние развития лучевой болезни и ее лечение, м акси м ал ьн о исполь­
зуя при этом латентный период д л я лечения других видов п о р а ж е ­
ния, в том числе переломов.

ОРГАНИЗАЦИЯ СЛУЖ БЫ РЕАНИМАЦИИ

ПРИ ТЯЖЕЛЫХ ПОВРЕЖ ДЕНИЯХ

Множественные, сочетанные и комбинированные повреждения,

отрывы и обширные разм о зж ен и я конечностей, огнестрельные пе­
реломы костей бедра, голени, плеча и т а за , откры ты е переломы
длинных трубчатых костей с обширным повреждением мягких т к а ­
ней, переломы костей т а з а с повреждением переднего и заднего
полукольца, многооскольчатые переломы т а з а с повреждением т а ­
зовых органов, окончатые и множественны е переломы ребер с по­
вреждением органов грудной полости и некоторые другие т я ж ел ы е
повреждения, сочетающиеся с эмоционально-стрессовым ком по­
нентом, сопровождаю тся развитием шока. П р и этом м асси вная
кровопотеря, острая недостаточность д ы хан и я и кровообращ ени я
могут вызвать развитие терминального состояния (агонии и к л и ­
нической с м ер т и ).
6 955 161
 В течении травм атического шока выделяю т эректильную и тор-
пидную фазы . При эректильной ф а зе травматического шока созн а­
ние сохранено, отмечается двигательное и речевое возбуждение,
недооценка своего состояния, плохая контактность, взгляд беспо­
койный, речь обрывистая, голос глухой, болевая реакция повыше­
на. К о ж а б ледн ая, покры та холодным потом. Ш ирина зрачков
н орм ал ьн ая, реакц ия на свет повышена. П ульс обычной частоты
или учащен, удовлетворительного наполнения, иногда напряжен.
А ртериальн ое д ав л ен и е нормальное или несколько повышено.
Р еф л ек сы усилены. Тонус мышц повышен. Продолжительность
эректильной ф азы ш ока от одной-двух минут до нескольких
часов.
При недостаточно полной или несвоевременной медицинской
помощи эр екти л ьн ая ф а з а шока сменяется торпидной, в которой
в ы д ел я ю т компенсированный и декомпенсированный шок.
При компенсированном шоке общ ее состояние больного сред­
ней тяж ести. О тмечается л ег к а я заторможенность, сознание со хра­
нено. Р е а к ц и я на о к р у ж аю щ ее ад ек ватн ая, но зам едленная. Голос
тихий, говорит медленно, с трудом. К о ж а бледная, с цианотич-
ным оттенком. П о д ко ж н ы е вены запустевшие. Тем пература тела
нор м ал ь н а я или снижена. Д ы х а н и е несколько учащено, ровное и
глубокое. Р еф л ек сы и тонус мышц ослаблены. П ульс учащенный,
ритмичный, слабого наполнения. Артериальное давление, несмотря
на сниженный сердечный выброс, в некоторых случаях, повы ш а­
ется.
П ри д е к о м п е н с и р о в а н н о м о б р а т и м о м шоке пере­
численные клинические проявления более выражены . Сознание з а ­
темнено или отсутствует. О свобождение адрен али н а и норадрена-
лина в ы зы в ает периферическую вазоконстрикцию. К о ж а с серова­
то-синюшным оттенком, покры та холодным липким потом. Р е ф ­
лексы, тонус мы ш ц и тем пер атур а тел а резко снижены. К онеч­
ности холодные. П у л ьс частый, слабого наполнения, нередко ари т­
мичный. А ртериальн ое д ав л ен и е снижено более чем на 35 % от
исходных цифр, иногда не определяется. В ыделительная функция
почек практически п рекращ ен а в р езультате снижения перфузии
почек, а т а к ж е освобож дения А Д Г и альдостерона.
П ри декомпенсированном необратимом шоке нарушение крово­
об р ащ ени я д ли тся долго (более 12 ч), артериальное давление не
определяется, сознание отсутствует, разви вается олиго- или ану­
рия. Х арактер ны снижение объем а плазмы , гемоконцентрация и
появление в п лазм е свободного гемоглобина.
П ри несвоевременной и недостаточной медицинской помощи
больному тяж ел ы й декомпенсированный шок переходит в терм и­
нальное состояние — преагонию, агонию и клиническую смерть.
В преагональном состоянии отмечаю тся сумеречное сознание,
грубые наруш ения ды х ани я с явлениями дыхательного ацидоза,
гипоксемия. П ульс нитевидный, артериальное д авление не опреде­
ляется, отмечается угнетение биоэлектрической активности мозга.
П род ол ж и тел ьн ость преагонии 30— 40 мин.
А г о н и я — комплекс последних проявлений компенсаторных
162
возможностей организма, непосредственно предшествующ их
смерти.
Сознание и рефлексы полностью отсутствуют, тонус мы ш ц сни­
жен. В дыхании участвует шейная и мимическая м ускулатура,
(«заглатывание воздуха»). К о ж а бледная, холодная, пульс и а р ­
териальное д авление не определяю тся, ды хание редкое, су д о р о ж ­
ное, аритмичное, тоны сердца едва прослушиваю тся.
При к л и н и ч е с к о й смерти п р екр а щ ае тся д ы хани е и
сердцебиение. При несвоевременной и недостаточно к в ал и ф и ц и р о ­
ванной помощи клиническая смерть переходит в биологическую —
в организме необратимо угасаю т все ж изненны е процессы. Ее про­
должительность зависит от х ар а к т е р а «предшествующ его у м и р а ­
ния». При «медленном» типе компенсаторные возможности о р г а ­
низма практически исчерпаны. При «быстром умирании» возмож но
восстановить дыхание и кровообращ ение через 5— 6 мин.
П р оф и л акти ка и лечение травматического шока и св язанны х с
ним терминальных состояний заклю чаю тся в своевременном про­
ведении эффективных противошоковых мероприятий и в ы соко­
квалифицированной своевременной терапии, н ачин ая с места
происшествия несчастного случая (улицы, производства, места д о ­
рожно-транспортного происшествия и д р .), п р о д о л ж а я при т р а н с ­
портировке пострадавш его в лечебное учреж ден и е и в лечебном
учреждении — врачдм и-специалистами: реани м атологам и , ан есте­
зиологами, травматологами, хирургами, нейрохирургами, у р о л о г а ­
ми и др.
Предупредить травматический шок, или создать условия д ля
его более доброкачественного течения значительно легче, чем ку ­
пировать его на высоте проявления. П ри этом большую роль и гр а­
ет правильный подбор мероприятий и средств, технически более
доступных и эффективных.
Большое значение имеет п р ав и л ь н ая о р ган и зац ия р еа н и м а ц и ­
онной службы при тяж елы х повреждениях, ка к на д огосп италь­
ном, так и госпитальном этапах. Н а догоспитальном этапе первую
врачебную специализированную помощь пострадавш и м в нужном
объеме о казы ваю т специальные выездные реанимационны е б р и г а ­
ды, в зад ачу которых входит быстрое о казан и е неотложной помо­
щи пострадавшему, т. е. н ор м ал и зац ия функции внешнего д ы хания
и кровообращения, остановка кровотечения, н алож ен и е на рану
асептической повязки, тран сп ортн ая им м обили зац и я п о вр е ж д ен ­
ных отделов скелета, купирование боли с помощью блокады и с н я ­
тие эмоционально-стрессового нап ряж ени я. Во врем я тр ан сп о р ти ­
ровки реанимационные бригады проводят противошоковые и р е а ­
нимационные мероприятия, оповещ аю т реанимационны й центр или
приемное отделение куда транспортирую т больного.
При тяж елы х уличных и бытовых тр а в м а х на место происш ест­
вия для оказан ия специализированной помощи в ы е з ж а ю т сп ец и а­
лизированные автомаш ины скорой травматологической помощи с
бригадой квалифицированны х врачей -травм атологов и врачей-
анестезиологов-реаниматологов, оборудованные всем необходимым
для оказания помощи п о страдавш ем у на месте происшествия и в
6* 163
пути следования. Т а к а я система позволяет значительно снизить
число умерш их на месте травмы , по пути следования и в приемных
отделениях больниц.
В за д а ч у госпитального э т а п а травматологической реаним аци­
онной сл у ж б ы входит выведение пострадавш его из состояния, угро­
ж а ю щ ег о жизни, и предупреж дение рецидива такого состояния.
Успех проводимых мероприятий во многом зависит от своевре­
менности и хорошей организации служ бы реанимации. Н аркозн ая,
д ы х а тел ьн ая , диагностическая ап п арату ра, дефибрилляторы , не­
обходимы е м едикаментозны е средства и инструментарий д ля тра-
хеостомии и торакотомии д о л ж н ы быть постоянно подготовленными
к работе.
В настоящ ее врем я все больш е используется прогрессивный
принцип централизованного лечения тяж ел ы х травматологических
больных, п редусм атриваю щ ий прямое и быстрое поступление по­
стр а д а вш и х в специализированны е травматологические уч реж д е­
ния — центры, имеющие отделения реанимации и интенсивной те­
рапии.
П ри о рганизации отделений реанимации необходимо предусмот­
реть их рациональное расположение, планировку, отработать чет­
кость приема больных с учетом преемственности м еж д у бригадами
скорой медицинской помощи и отделением реанимации, тран сп ор­
тировку п о страдавш и х в отделение, обследование и лечение. О тде­
ление реанимации, противошоковое отделение и реанимационные
кабинеты необходимо р аз м ещ а ть вблизи приемного отделения для
обеспечения наиболее рационального м арш р ута продвижения боль­
ного внутри стационара.
В зависимости от местных условий (сельская местность, район­
ный центр, город, крупный промышленный центр) противошоковые
и реанимационны е отделения имеют различны е организационные
формы, например, противошоковые или реанимационные кабине­
ты, со зд ав ае м ы е при приемных отделениях. Оснащ аю тся они всем
необходимым д л я противошоковой терапии и реанимации. Своего
ш та та эти кабинеты не имеют и обслуж и ваю тся дежурны ми в р а ­
чами с привлечением необходимых специалистов. П осле оказания
необходимой помощи п острадавш и х переводят в профильные отде­
ления.
П ротивош оковы е п ал аты или п ал аты реанимации организую т­
ся в одном или нескольких однопрофильных отделениях больницы.
П р еим ущ ество этих п а л а т состоит в том, что в них возможно про­
ведение интенсивной терапии в послешоковом, послереанимацион-
ном или послеоперационном периодах в течение длительного вре­
мени без перевода больных в другое отделение.
С ам остоятельн ы е отделения реанимации или противошоковые
отделения имею т свой коечный фонд, необходимое оборудование,
ш тат. Э та в ы сш ая орган и зац ио н н ая ф ор м а отделения доступна
только крупным многопрофильным лечебным учреждениям, боль­
ницам скорой медицинской помощи из расчета одно отделение р е а ­
нимации и интенсивной терапии на 500 ООО населения города. В з а ­
висимости от местных условий так и е отделения могут быть одно-
164
или многопрофильными. Р азл и ч и е в орган и зац ии работы этих
отделений реанимации состоит в принципе ведения больных. В м н о­
гопрофильных отделениях вы водят больных из у грож аю щ его ж и з ­
ни состояния, а затем переводят в соответствующ ие профильные
отделения. В однопрофильных отделениях н ар яд у с р еа н и м а ц и о н ­
ными мероприятиями проводят и специальное лечение. Д л я о тд е­
лений реанимации травматологического п роф иля оптимальной
считается т а к а я форма, которая обеспечила бы весь необходимый
комплекс реанимационных пособий и интенсивной терапии при
любом виде травмы (травм е а п п а р а т а д ви ж е н и я и опоры, черепно­
мозговой, торакальной, абдоминальной, термической травме, а
т а к ж е множественных, сочетанных или ком бинированны х по вр е­
ж ден и ях). П осле выведения пострад авш и х из терм инального
состояния и стабилизации основных п оказател ей гемодинамики,
сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной и других систем,
их переводят в профильные отделения д л я дальн ей ш его л еч е­
ния.
В ажны ми факторам и хорошей организации работы отделения
реанимации д ля травматологических больных яв л яе тся в заи м о д ей ­
ствие врачей отделения с в рач ам и см еж ны х специальностей (хи­
рургами, травм атологам и , нейрохирургами, комбустиологами
и д р .), т а к ка к более 75 % травм и рован ны х больных н уж д аю тся
в немедленном оперативном вмеш ательстве.
П ри поступлении пострадавш его в отделение реаним ации посл е­
довательность лечебных мероприятий аналогична схеме о к а зан и я
помощи выездной реанимационной бригадой. В первую очередь
проводят комплекс мероприятий по восстановлению и п о д д е р ж а ­
нию жизненно важ н ы х функций.
При массивных кровопотерях проводят внутривенную или вну-
триартериальпую трансфузию крови д л я улучш ения гемодинамики
и создания оптимальных условий д л я коронарного и мозгового
кровообращения. Р езкое ослабление сердечно-сосудистой д е я т е л ь ­
ности и остановка сердца определяю тся по н ар ас т аю щ е м у ц и ан о­
зу, отсутствию пульсации сонных артерий, расш ирению зрачков,
исчезновению биотоков в миокарде, что фиксируется на э л е к т р о ­
кардиограмме. В подобных случаях, помимо рац и ональн ой ф а р ­
макотерапии, проводят непрямой м а с с а ж сердца, а при н еэф ф ек­
тивности его — прямой м а с с а ж сердца, п редварительно вскрыв
грудную клетку в четвертом м еж реб ер ье слева. Одновременно п ро ­
водят искусственную вентиляцию легких. О стан овк а кр о в о о б р ащ е­
ния мож ет быть при асистолии или фибрилляции.
Если возникает ф и бри лляц и я ж елудочков сердца, проводят
электрическую дефибрилляцию . П а р а л л е л ь н о этому в во д ят сосу­
досуживаю щ ие и тонизирующие медикаментозные средства, а р т е ­
риальное переливание крови, яв л яю щ ееся мощ ным ф актором вос­
становления сердечно-сосудистой деятельности.
Появление пульса на сонных артериях, исчезновение цианоза,
сужение зрачков, появление биотоков в сердечной мышце и гол о в ­
ном мозге, определяемых с помощью аппаратур ы , свидетельствуют
о возобновлении деятельности сердца.
165
 П р и острой недостаточности ды хани я н аруш ается газообмен и
кислотно-щелочное равновесие крови, н ар ас тает цианоз кожи и
слизисты х оболочек, изменяется частота и глубина дыхания, в р а ­
боту вклю чаю тся дополнительны е мышцы. Н аиболее эффективна
интубация трахеи и искусственная вентиляция легких кислородно­
воздуш ны ми смесями. В показанны х случаях, особенно при обту­
рации верхних ды х ател ьн ы х путей слизью или кровяными сгуст­
ками, проводят лечебно-диагностическую бронхоскопию.
Н еред ко при переломах костей таза, зак р ы ты х и открытых пе­
рел ом ах длинны х трубчаты х костей и обширных повреждениях
м ягких тканей, в частности, при синдроме длительного р а зд а в л и ­
в ан ия (травм ати ческом токсикозе) возникает жировая эмболия.
Ж и р костного мозга и мягких тканей, оказавш и сь в результате
тр ав м ы во взвешенном (свободном) состоянии в виде капель, л ег­
ко п роникает в просвет повреж денны х кровеносных сосудов. О б ы ч ­
но ж и р о в а я эм боли я р азв и вается в первые двое суток, но может
возникнуть и в первые часы после травмы.
Р ан н и м и п ризн ак ам и этого осложнения являю тся такие респи­
раторн ы е проявления, к а к учащ ение ды хания, тахи кар ди я (без
повышения тем пературы т е л а ), акроцианоз, каш ель с мокротой,
имеющий прож илки крови, одыш ка, загр уд и нн ая боль, ощущение
страха. П ри аускультации в легких об наруж и вается ослабленное
ды хани е с множеством в л аж н ы х хрипов. Хорошо прослушивается
акцент II тона над легочным стволом. Н а Э К Г отмечается смещ е­
ние и н тервал а ST, частичная или полная предсердно-желудочко­
в а я б л ок ад а, признаки острого нарушения коронарного кровооб­
ращ ения.
В аж н ы м диагностическим признаком являю тся мелкие крово­
излияни я (петехии) и б ел есовато-ж елты е очаги (капельки ж и ра)
в кровеносных сосудах сетчатки (травм ати ческая ретинальная ан ­
ги опатия). М огут появляться т а к ж е петехии на слизистой оболоч­
ке рта, конъюнктиве, кож е шеи, грудной клетки и живота.
О б яза т ел ьн о проводят контроль за состоянием свертывающей
системы крови. В аж н о е диагностическое значение имеет контроль
з а нап р яж ени ем кислорода крови. Снижение его до 50 % п озволя­
ет зап о д озрить возникновение жировой эмболии еще до появления
клинических признаков этого грозного осложнения.
П ри значительном поступлении ж и р а в венозное русло может
наступить за к у п о р к а легочных или мозговых сосудов. Возможна
и см еш ан н ая легочно-мозговая форм а жировой эмболии.
Л е г о ч н а я ф о р м а жировой эмболии клинически проявляется
чувством сд авлен и я и боли в груди, беспокойством и чувством
страха, поверхностным дыханием, одышкой, каш лем, бледностью,
цианозом кож и и слизистых оболочек. С ОЭ ускорена, уровень ге­
моглобина п адает, пульс резко уч ащ ается. Клинически отмечается
недостаточность кровообращ ени я и кислородное голодание. В мо­
че о б н а ру ж и ва ю тся свободные капли ж ира.
П ри ц е р е б р а л ь н о й (мозговой) ф о рм е жировой эмболии состоя­
ние больного тяж елое: сознание затемнено, быстро развивается
ком атозное состояние, отмечаются расстройство дыхания, падение
166
кровяного давления, судороги в конечностях, тремор, нистагм, у ч а ­
щение пульса, а т а к ж е изменения глазного дна.
Смеш анная л е го ч н о -ц е р е б р а л ь н а я ф о рм а ж ировой эмболии х а ­
рактеризуется еще более т яж ел ы м состоянием пострадавш его: г л у ­
бокой потерей сознания; гипертермией, повышенным кровяны м
давлением, учащением пульса, глубоким расстройством д ы хания,
а в более позднем периоде — точечными кровои злияни ям и на кож е
и изменениями на глазном дне.
Л е ч е н и е . П роводят обменное переливание крови, вводят
сердечные средства, препараты , стимулирую щ ие деятельность д ы ­
хательного центра, оксигенотерапию, внутривенно в вод ят по 500—
600 мл 5 % глюкозы и 0,25 % раство ра новокаина, н азн ач аю т де-
гидратационную и оксигенотерапию, п ар ан еф р а л ьн у ю новокаино-
вую блокаду и др.
Специфическим медикаментозным средством п роф илакти ки и
лечения жировой эмболии яв л яется липостабил. Его вводят с п ро ­
филактической целью внутривенно по 20 мл 2 р а з а в день в п ер­
вые 3—4 суток после травмы . С лечебной целью д озу его увеличи­
ваю т до 40 мл одномоментно, а затем по 20 мл к а ж д ы е 6 ч.
При угрож аю щ ем состоянии проводят искусственную в ен ти л я ­
цию легких на фоне глубокого наркоза.
Д л я выявления ведущ ей и у гр ож аю щ ей ж изни больного п а т о ­
логии пострадавш его с множественной и сочетанной травмой о с м а ­
триваю т реаниматолог, хирург, травм атолог, нейрохирург и другие
специалисты, которые затем в ы р а б а ты в аю т конкретный последо­
вательный план дальнейшего лечения. По п оказан и ям на фоне
п родолжаю щ ейся реанимации и инфузионно-трансфузионной т е р а ­
пии проводят дополнительные диагностические исследования (рен т­
геноскопию и рентгенографию органов грудной и брюшной п олос­
ти, черепа, ап п ар ата д ви ж ени я и опоры, лапароскопию , л ап ар оц ен -
тез, энцеф алограф ию и электрокарди ограф и ю , хромоцистоскопию,
вазографию и д р . ) .
Современная реани м аци я н евозм ож н а без четкой ор ганизации
службы переливания крови и кровезаменителей, т а к к а к п ерел и ­
в аем ая кровь и кровезаменители не только ликвиди рую т дефицит
объема циркулирующей крови, но и о к а зы в аю т влияни е на те о р ­
ганы и системы, которые при травм атическом шоке и связанны м
с ним терминальным состоянием наиболее повреж дены и ф ункцио­
нально дезорганизованы. Это п од тв ер ж д а ет целесообразность и не­
обходимость включения переливания крови и кровезам ен и телей в
комплексную терапию травматического ш ока и терм ин ал ьны х со­
стояний не только в случаях массивной кровопотери, но и тогда,
когда кровотечение и кровопотеря были миним альны ми или не
имели места вообще. Д л я постоянного обеспечения кровью р еа н и ­
мационных отделений в крупных многопрофильных больницах соз­
даю тся отделения заготовки и переливания крови. В районны х и
сельских больницах имеются резервные з а р а н е е обследованны е
доноры из числа персонала больницы или местных ж ителей, п ро ­
ж иваю щ их вблизи больницы, которых при необходимости получе­
ния донорской крови вы зы ваю т в больницу в лю бое врем я суток.
167
 К ф ак то р ам , о тягощ аю щ им течение травматического шока, о т­
н осятся остры е кровотечения, обнаженность обширных мышечных
массивов, оголенность и длительное р азд р аж ен и е нервных стволов
и их окончаний, всасы вание продуктов рас п а д а тканей и микроб­
ных токсинов. В первую очередь хирургическую помощь при шоке
необходимо о к а зы в ать пострадавш им с отрывами и обширным
разм о зж ен и ем конечностей при большом дефиците кожи и с ост­
рыми кровотечениями, с р азр ы в ам и и тромбозам и магистральных
сосудов, п овреж дениям и органов брюшной и грудной полостей, со­
провож даю щ и м и ся кровотечением и острой недостаточностью д ы ­
хания, а т а к ж е пострадавш им с компрессией головного мозга. Во
всех случ аях оперативные в м еш ательства д олж ны быть отсрочены
до стаби ли зац ии общего состояния пострадавш его и вывода его из
шокового состояния. Хирургические вм еш ательства у таких бо ль­
ных д о л ж н ы быть строго ограничены комплексом жизненно необ­
ходимых мероприятий, проводимых на фоне непрерывного проти­
вошокового лечения с использованием рационального анестезио­
логического пособия.
О перативное лечение при анатомических повреждениях, не пред­
ставл яю щ и х непосредственной угрозы д л я жизни пострадавшего,
проводят в послешоковом периоде.
Интенсивную терапию в отделении реанимации трав м ато логи ­
ческого п роф иля проводят в полном объеме, до выведения б о л ь ­
ного из тяж ел ого состояния. В профильное отделение постр ад ав­
шего переводят при стабильно удовлетворительном состоянии.
П о к а за т е л е м качества работы отделения реанимации я в л я ­
ется конечный р езу л ь тат лечения — сохранение жизни по страд ав­
шего.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА

(TRAUMA CRANII ЕТ CEREBRI)

Ч ерепно-мозговая т р ав м а — это комплексное понятие, о т р а ж а ­

ю щ ее клинические проявления заб ол еван и я, развиваю щ егося в ре­
зу л ь тат е повреж д ен ия головного мозга, его оболочек, сосудов, н ер­
вов, костей свода и основания черепа, наруж ны х покровов.
Х а р акте р и м а сш та б повреждений и, следовательно, в ы р а ж е н ­
ность клинических проявлений зав и ся т от особенностей воздейст­
вия механической силы на череп и головной мозг. П ри этом имеют
значение так и е факторы, к а к сила у д ар а, форма и структура по­
верхности травм и ру ю щ его предмета, место приложения силы, ф и к­
си рован а голова в момент травм ы или нет.

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ЧЕРЕПА

(FRACTURAE OSSIS CRANII)

П ер ел ом ы костей черепа ч ащ е возникаю т в результате уличной

тр ав м ы или дорож но-транспортного происшествия, реж е — в ре­
зу л ь тат е бытовой, промышленной или сельскохозяйственной т р а в ­
мы. Относятся к очень т я ж ел ы м повреждениям. При этом необхо-
168
 Рис. 66. Вертикальный перелом че­
репа в области правой теменной
кости с переходом линии перелома
на основание черепа и формиро­
ванием под твердой мозговой обо­
лочкой гематомы, сдавливающей
вещество головного мозга.

дима б ер еж н а я транспортировка больного в стационар, т щ а т е л ь ­

ная иммобилизация головы.
З акры ты е переломы костей черепа возникаю т в резу л ьтате п р я ­
мого приложения силы — у д ар а или сдавления. П ри н ято р азл и чать
переломы и трещины свода черепа и его основания. Упомянутые
виды повреждений часто сочетаются. П ерелом ы свода черепа, осо­
бенно при прямом механизме травмы , нередко сопровож даю тся
смещением поврежденной внутренней костной пластинки, что в ы ­
зы вает повреждение оболочек и вещ ества головного мозга, п риво­
дящее к тяж ел ы м наруш ениям деятельности центральной нервной
системы. Этот процесс усугубляется внутричерепным к р о в о и зл и я ­
нием и формированием гематомы. В связи с этим, очень в аж н ы
своевременная диагностика и срочное оперативное вмеш ательство
с целью удаления костных отломков или уменьшения внутричереп­
ного давления, вызванного гематомой. П ерелом свода черепа
распознается по наличию д еф орм аци и (вдавление у ч астк а кости)
и болезненности, определяемых при ощупывании. Рен тген ограм м ы
в двух проекциях уточняют морфологию перелома. Этот ж е метод
исследования облегчает диагностику трещ ин свода черепа (рис.
66, 67).
Д и а г н о з перелома основания черепа (передняя, средняя и
зад н яя черепные ямки) ставится на основании кровотечения, а
иногда и истечения спинно-мозговой жидкости из уха и носа. В а ж ­
ным симптомом является т а к ж е кровоизлияние в об ласть глазниц,
в ретробульбарную клетчатку, что в ы зы в ает эк зо ф тал ь м и симп­
том «очков». Х арактерны т а к ж е парезы и п араличи черепных н ер­
вов. Иногда отмечаются симптомы р а з д р а ж е н и я мозговых о б о ло­
чек (ригидность мышц заты л ка , симптом К ер н и га ), отмечается су-
169
 а В
Рис. 67. Характерные (а — поперечная, б — продольная) линии перелома основа­
ния черепа.

хость я з ы к а и губ, появление трещ ин на поверхности последних,

неприятный з а п а х изо рта, непроизвольное мочеиспускание и др.
Д л я постановки д и а гн оза перелома основания черепа важную
роль и грает механизм травм ы (если его удается вы явить), потеря
сознания (к ратков р ем ен н ая или более д л и те л ь н а я ), неврологичес­
кие расстройства, а т а к ж е рентгенологические исследования. П е ­
реломы основания черепа, сопровож даю щ иеся истечением спинно­
мозговой ж идкости из ушей или носа считаются открытыми, поэтому
с п рофилактической целью внутримышечно вводят антибиотики.
П о к азан и ем к применению антибиотиков является т а к ж е высокая
тем п е р ат у р а тела, вы р а ж ен н ы е менингеальные расстройства. Этот
вид повреждений протекает тяж ел о, процент летальности высокий.
Т яж есть течения переломов костей черепа объясняется б ли зо ­
стью ж изненно в аж н ы х центров головного мозга и ствола мозга.
Степень вовлечения этих центров в патологический процесс з а в и ­
сит от массивности травм ы . Вот почему лечение переломов костей
черепа сводится к борьбе с последствиями повреждений головного
мозга.
Л е ч е н и е . Б ольны м с переломами костей черепа без см ещ е­
ния и при отсутствии явлений сдавления головного мозга н а зн а ­
ч аю т строгий постельный реж им, обезболиваю щ ие и снотворные
средства, проводят дегидратационную терапию путем внутривен­
ного вл и в ан и я 10— 20 % раство ра каль ц и я хлорида, 20—40 % р а с ­
тв о р а глю козы и др. Л ечение проводят в стационаре в течение 3—
6 нед.
П о с тр ад ав ш и м с более тяж ел ы м и переломами костей черепа
срочно у стр а н я ю т наруш ения динамики спинно-мозговой жидкости
и гемодинамики, способных в ы зв ать резкое кислородное голодание
и гибель клеток головного мозга.
О перативное лечение пострадавш их с переломом черепа прово­
170
дят при переломе свода черепа с вдавлением костных отломков в
его полость, сопровож даю щ имся очаговыми симптомами, при н а ­
растаю щ их явлениях сдавления мозга гематомой или за счет про­
грессирующего отека головного мозга. В таких случаях производят
трепанацию черепа, удаление костных отломков, травм и рую щ и х
оболочки и вещество мозга, гематомы.
Трепанация черепа т а к ж е п о к аза н а в случае, если не ясно, чем
обусловлена н ар ас т аю щ а я т яж есть состояния пострадавш его: вну­
тричерепным кровоизлиянием или резко вы раж ен н ы м отеком
мозга.
В зависимости от общего состояния пострадавш его операцию
производят под местной анестезией или общем обезболивании.

ПОВРЕЖ ДЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА

(TRAUMA CEREBRI)

П овреж дения головного мозга возникаю т вследствие уш иба г о ­

ловы или перелома костей черепа. Р а з л и ч а ю т сотрясение, ушиб и
сдавление головного мозга.
Д л я сотрясения головного мозга (commocio cerebri) х а р а к т е р ­
ны потеря сознания, головокружение, рвота, наруш ение ды хани я
(частое, поверхностное) и пульса (замедление, н ап р я ж е н и е ), б л е д ­
ность, ослабление рефлексов, а т а к ж е р етро гр адн ая амнезия. Т я ­
жесть перечисленных симптомов зависит от степени сотрясения
мозга. Н апример, при тяж ел ой степени сотрясения головного м о з­
га потеря сознания длится несколько часов, при легкой — н есколь­
ко минут. Более дли тельн ая потеря сознания (сутки и более) х а ­
рактерна для сочетания сотрясения головного мозга с его ушибом.
Ушиб головного мозга (contusio cerebri) в озникает в области
непосредственной травмы. Ушиб и сотрясение мозга в больш и н ст­
ве случаев вызы ваю тся одной и той ж е травм ой и протекаю т одно­
временно или парал л ел ьно друг другу, а в ряд е случаев — в о п р е­
деленной последовательности. П оэтому среди симптомов сотрясения
мозга в аж н о определить признаки уш иба мозга, обычно сопутству­
ющего сотрясению. Н аиб о л ее важ н ы м и п ризн ак ам и у ш и ба мозга
являю тся двигательные и чувствительные расстройства (очаговые
явл ен и я), патологические рефлексы, б о льш ая длительность си м п ­
томов, чем при сотрясении, повышение тем пературы тела, оболо-
чечные (менингеальные) симптомы, в я л а я реакц и я зрач ков на
свет, разница в ширине обоих зрачков и др.
Если т я ж е л а я т р ав м а черепа сопрово ж д ается внутричерепным
кровоизлиянием или отеком мозга, в озникает сдавление головного
мозга (compressio ce reb ri). Симптомы последнего н а р а с та ю т при
продолж аю щ ем ся внутричерепном кровотечении. Клинически п ро ­
является усилением головной боли, общей физической слабостью ,
неоднократной рвотой, кратковременны м возбуж дением , суж ением
зрачков, их слабой реакцией на свет, редким и н ап ряж енн ы м п у ль ­
сом, учащенным дыханием.
Внутричерепное кровотечение или отек мозга не ср а зу п р о я в л я ­
ются упомянутыми симптомами, т а к ка к увеличение об ъем а в н у ­
17И
тричерепного содерж им ого временно компенсируется вы давли вани ­
ем спинно-мозговой ж идкости из полости черепа в объемистое
спинно-мозговое пространство. Этот скрытый период отсутствует
при поступлении в полость черепа большого количества крови в
течение короткого времени, что бы вает при повреждении крупного
ар териальн ого сосуда.
В есьм а грозным симптомом яв л яется поздняя или повторная
потеря сознания п острадавш им, наступивш ая после имевшегося
«светлого» пром еж утка. Он хар актерен д ля больных, у которых
разви л ось вторичное сдавление мозга н арастаю щ ей гематомой.
В связи с этим необходимо постоянно н аблю дать за такими
больными в течение первых 6— 8 ч, так ка к в это время нередко
в ы я вл я ю тся симптомы нарастаю щ его сдавления головного мозга.
О пределенное диагностическое значение при черепно-мозговой
тр ав м е имеет электр оэнц еф ал ограф и я.
П еречисленны е выш е симптомы в более позднем периоде см е­
н яю тся бессознательны м состоянием: зрачки не реагируют на свет,
расш ирены, пульс аритмичный, частый, малого наполнения, д ы х а ­
ние зам едленное, с расстроенным ритмом (тип Ч ейн а— Стокса),
т ем п е р ату р а т ел а высокая. Н ередко возникает и б радикардия. Н а ­
ру ш ается отток спинно-мозговой жидкости. Почти у половины по­
стр а д а вш и х давлен ие спинно-мозговой жидкости значительно по­
вы ш ается, однако у части больных оно мож ет понижаться, а при
легкой степени сд авлен и я головного мозга остается нормальным.
О п р ед ел яется это лю м б ал ьн ой или субокципитальной пункцией.
Н али ч и е крови в спинно-мозговой жидкости ука зы в ае т на кр о ­
воизлияние в суб ар ах н ои д ал ьн о е пространство. Отсутствие крови
в спинно-мозговой жидкости не исклю чает наличия внутричерепно­
го кровоизлияния.
Косвенным признаком сотрясения головного мозга является
лейкопения, а кровоизлияния и деструкции головного мозга — л ей ­
коцитоз. Р ан н е е появление судорог свидетельствует о быстром н а ­
растан ии внутричерепного давления. В дальнейш ем могут р азви ть­
ся параличи. Если имеется подоболочечная гематома и кровь ближе
сопри касается с веществом мозга, р а з д р а ж а я кору и двигательную
зону, судороги в н а ч а л е носят тип джексоновских, постепенно см е­
няю щ ихся парал и чам и . П р и кровоизлиянии в эпидуральное про­
странство судороги не отмечаются.
Л е ч е н и е этой группы п острадавш их долж но проводиться
строго диф ф еренцированно в соответствии с характером п о вр еж ­
дения и точным диагнозом.
П о с тр ад ав ш и е с черепномозговой травмой без признаков сд ав ­
ления головного мозга (отломками кости или гематомой) подле­
ж а т консервативному лечению, объем которого определяется т я ж е ­
стью и х ар актеро м имеющихся расстройств. Н а зн а ч а ю т постель­
ный реж им, об езболиваю щ ие и снотворные средства, в профи­
л акти ческих ц ел ях проводят дегидратационную терапию.
Если, несмотря на покой, профилактическое применение дегид-
ратационной терапии и прием анальгетиков головная боль не сти­
х а е т в течение 6— 12 ч, проводят л ю м бальн ую пункцию. В неко­
172
торых случаях ее повторяют через 2— 3 дня. Одновременно п рово­
дят дегидратационную терапию внутривенным вливанием 40 %
раствора глюкозы в сочетании с внутримышечной инъекцией 0,5 мл
меркузала, нормализую щего водно-солевой обмен в орган и зм е и
способствующего выведению накопленных токсических продуктов,
а так ж е хлоридов. Н а зн а ч а ю т анальгетики, седативные и ганглио-
блокирующие средства (аминазин, промедол, дим едрол, атропин
и др.). При расстройстве дыхания проводят оксигенотерапию, про­
тивошоковую терапию, применяют д ы хательн ы е ап п ар аты , по по­
казаниям проводят трахеотомию.
При постановке диагноза внутричерепного кровои злияни я и
уточнении л окал и зац и и гематомы на этом месте д ел аю т т р е п а н а ­
цию черепа, у д ал яю т кровяны е массы, о ста н а вл и в аю т кровотече­
ние. Трепанацию черепа проводят т а к ж е при безуспешном консер­
вативном лечении, если больной после тр ав м ы долго не приходит
в сознание, несмотря на энергичную консервативную терапию , а
общемозговые симптомы нарастаю т. В диагностически трудных
случаях проводят спинно-мозговую пункцию или н а к л а д ы в а ю т с
помощью фрезы декомпрессионное отверстие в височной или т е ­
менной области. Ч ерез это отверстие у ста н а вл и в аю т наличие эпи-
дуральной гематомы, определяю т состояние твердой мозговой о б о­
лочки, пункцией вы явл яю т субдуральную гем атом у или наличие
крови в субарахноидальном пространстве и ж елудочках. П осле
трепанации черепа показан строгий постельный реж им в течение
3— 6 нед.
Из медикаментозных средств при повреж дениях головного
мозга применяют сердечные п реп араты и п репараты , сти м у­
лирующие деятельность дыхательного центра, п оказаны снотвор­
ные и седативные средства (кроме морфина гидрохлорида, угн е­
тающего д ы хание), антибиотики, д еги др атац и он н ая терапия:
внутривенные вливания гипертонических растворов — (40 % г л ю ­
козы, 40 % уротропина, 10 % натрия х л о р и д а). П остельны й реж им
соблюдают в течение 3— 6 нед. Трудоспособность в о сста н а в л и в а­
ется через 8— 12 нед в зависимости от тяж ести травмы .

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНОГО СТОЛБА

(TRAUMA COLUMNAE VERTEBRALIS)

Переломы позвоночного столба относятся к наиболее тяж ел ы м

повреждениям ап п ар ат а движ ения и опоры и со ставл яю т 0,4—
0,5 % всех переломов костей скелета. Этот вид п о вреж дения х а ­
рактерен для горнорабочих, рабочих строек, л есо об раб аты в аю щ ей
и других видов промышленности; в ы зы вается массивной прямой
или непрямой травмой.
В позвоночном столбе принято разл и ч а т ь д в а опорных ко м п л ек ­
са: передний и задний. П е р е д н и й оп о рн ы й к о м п л ек с представлен
телами позвонков, межпозвоночными д искам и с фиброзны ми к о л ь ­
цами, а т а к ж е передней и задней продольными длинными связк ам и
позвоночного столба. З а д н и й опорн ы й к о м п л е к с п редставлен д у г а ­
ми позвонков, остистыми и поперечными отростками м е ж п о зво н ­
173
ковыми суставам и и связочным ап п аратом (ж елтые, межостистые,
надостистые, межпоперечны е связки и д р .).
Р а з л и ч а ю т следующие зак ры ты е повреждения позвоночного
столба: уш иб, растяжение, полн ы й р а з р ы в с в я зо к и вы в и х п о зв о н ­
ков, и з о л и р о в а н н ы е п е р е л о м ы отростков и д у г позвон ков, и зо л и р о ­
ва н н ы е п е р е л о м ы тел п о зв о н к о в (компрессионные, оскольчатые) и
разл и чн ы е сочетания повреж дения — перелом овы вихи , п ерелом ы
тел и отростков п о з в о н к о в и др. Н аиб о л ее часто встречаются пере­
ломы тел позвонков и поперечных отростков. Клинические повре­
ж д ен и я позвоночного столба п одраздел яю т на повреж дения б е з
н а р у ш е н и я (72 % ) и с н а р у ш е н и е м (28 %) целости спинного м озга
и е го кореш ков.
Чем выше уровень повреж дения позвоночного столба, тем чаще
п о вр е ж д аетс я спинной мозг. В шейном отделе такие осложненные
переломы встречаю тся в 44 %, в грудном — 33 % и в поясничном —
23 % случаев.
П ер ел ом ы позвоночного столба подраздел яю т т а к ж е на за к р ы ­
тые и открытые. Закры т ые п е р е л о м ы чащ е всего встречаются в
мирное время, тогда к а к открытые (преимущественно огнестрель­
ные переломы) — в основном в военное время. П овреж дение позво­
ночного столба р азд ел я ю т т а к ж е на стабильные и нестабильные.
П ри стабильных переломах позвонков остается целым задний опор­
ный комплекс. П ри повреждении заднего опорного комплекса
возни каю т нестабильные переломы. Следует отметить, что сги ба­
тельный механизм травмы , к а к правило, приводит к возникновению
к о м п ре сс и о н н ы х к л и н о в и д н ы х п е р ел о м о в тел п о зв о н к о в с преиму­
щественной л о кал и зац и ей в нижнегрудном и верхнепоясничном
отд елах позвоночного столба. Это стабильные переломы, т ак как
повреж дение тел а позвонка обычно не выходит за его пределы и
ограничивается сж атием , клиновидной компрессией.
Если к сгибательном у механизм у травмы присоединяется э ле­
мент в ращ ен и я (ротации) в ту или иную сторону, возникают п е р е ­
лом о вы ви х и , часто о слож няю щ иеся повреждением содержимого
позвоночного к а н а л а . Эти нестабильные повреждения возникают
в более подвижных шейном и поясничном отделах позвоночного
столба. В грудном отделе, б ла г о д а р я более жесткой фиксации
грудных позвонков реберно-грудным каркасом , такие нестабиль­
ные переломовывихи возникаю т значительно реже.
Н а г р у з к а по оси выпрямленного позвоночного столба вызы вает
компрессионный механизм травмы . При этом сила, н ап равлен ная по
вертикали, приходится на горизонтально расположенное тело по­
звонка. Ч а щ е всего это н аб лю д ается в поясничном отделе в момент
исчезновения л о р д о за (падение с высоты на ягодицы, падение
большого г руза на плечи сидящ его прямо человека и др.). В ре­
зу л ь тат е такой тр ав м ы возни кает ком прессионны й многооскольча-
тый п е р е л о м тел а позвонка с формированием одного-двух крупных
фрагм ентов спереди и сзади. Такой перелом относится к числу
стабильны х переломов. Х арактерной особенностью этих переломов
яв л яется внедрение м е ж д у основными ф рагм ентами п овреж даю ­
щихся в момент травм ы выше- и н и ж ел еж ащ и х дисков, что мешает
174
устранению смещения фрагм ентов поврежденного позвонка, их
правильному сопоставлению, а в последующем и сращению. Этим
объясняю тся неблагоприятны е исходы при консервативном л еч е­
нии таких повреждений. Р азги бател ьн ы й механизм травм ы , свой­
ственный, в основном, шейному отделу, приводит к р азр ы в у в с л е д ­
ствие насильственного п ереразгибания передней продольной связки
позвоночного столба, межпозвоночного д иска или отры ву его вм е­
сте с зам ы кательной костной пластинкой ниже- или в ы ш ел еж ащ его
позвонка. При продолж аю щ ем ся разги бательн ом механизм е т р а в ­
мы ломается дуга позвонка, в результате чего м ож ет наступить
повреждение содержимого позвоночного к а н а л а . О д н ако дуга по­
звонка остается связанной с суставными поверхностями смежных
позвонков и связочным аппаратом , поэтому данны й вид п о в р е ж д е­
ния т ак ж е относят к стабильному.
П е р в а я п о м о щ ь и тр ан сп орти ровка больных с п ер ел о м а­
ми позвоночного столба д олж н ы осущ ествляться с большой осто­
рожностью, т а к ка к м а л е й ш ая д ополнительная т р а в м а мож ет при­
вести к непоправимым последствиям. Если нет носилочных средств
с жестким покрытием, больного у к л ад ы в а ю т на доски и тщ ател ьн о
к ним фиксируют. При повреждении шейного отдела голову п о стр а­
давшего фиксируют специальной шиной Еланского или изогнуты ­
ми проволочными шинами К р ам е р а, повторяю щими контуры над-
плечий и головы. Если шин нет, голову фиксирую т руками или
мешочками с песком. В Харьковском институте ортопедии и т р а в ­
матологии д ля транспортировки пострадавш их с повреждением по­
звоночного столба разработаны специальные носилки д ля военно-
морского флота (Б. К- Б а б и ч ), ш ахт Д о н б ас са (Н. П. Н оваченко
и Я. Г. Д убров) и шахт с малы ми габ ар и там и клети (В. Ф. Т р у б ­
ников) (рис. 68).
Ушибы и растяжения связочного а п п а р а т а позвоночного столба
протекают легко и диагностических трудностей не п редставляю т.
Н азн ачаю т покой, тепло через 3— 4 дня, лечебную физкультуру,
м ассаж и физиотерапевтическое лечение, способствующее л и к в и ­
дации последствий травмы и восстановлению функции.
Значительно труднее диагностика и лечение п е р е л о м о в позво­
ночного столба: его дуг, отростков, тел позвонков, не со п р о в о ж д а­
ющихся и сопровождаю щ ихся повреждением содерж им ого позво­
ночного канала. Ч е тк ая диф ф ерен ц ировка клинической формы
повреждения позвоночного столба позволяет вы б рать наиболее це­
лесообразный консервативный, оперативный или комплексный м е­
тод лечения, что обеспечивает оптимальны й исход лечения.
Общепринятым методом при лечении больш инства п о в р е ж д е­
ний позвоночного столба является консервативный, к оп ерати вно­
му вмеш ательству (декомпрессивной ламинэктомии с ревизией со­
держимого позвоночного к а н а л а ) прибегают, в основном, при
осложненных переломах.
В последнее время при некоторых видах стабильны х и н еста­
бильных переломов (сгибательные компрессионные проникаю щ ие
переломы позвонка, компрессионные клиновидные и компрессион­
ные оскольчатые неосложненные переломы тел позвонков, сгиба-
175
Рис. 68. Носилки конструкции Трубникова для шахт с малыми габаритами клети.
В соответствии с характером травмы профиль носилок может быть изменен.

тельно-ротационные повреж дения) шире начали проводить раннее

оперативное лечение — осущ ествляю т ж есткую стабилизацию
заднего отдела позвоночного столба прочными металлическими
конструкциям и (фиксатором «стяж кой» Ц и в ья н а — Р ам и х а, п л а с­
тинкой с винтами, проволокой, лавсаном и д р .).

ПЕРЕЛОМ Ы ОСТИСТЫХ И ПОПЕРЕЧНЫХ ОТРОСТКОВ,

ДУГ ПОЗВОНКОВ
(FRACTURAE PROCESSI SPINO SI,
TRANSVERSI ЕТ ARCI VERTEBRAE)

П ерелом ы отростков и дуг позвонков встречаю тся сравнитель­

но редко. Н аи б о л ее серьезен перелом зуба II шейного позвонка,
к а к изолированный, т а к и в сочетании с переломами и вывихами
других шейных позвонков. П ов реж ден и я эти крайне опасны в свя­
зи с близостью продолговатого мозга, неизбежным при этой т р а в ­
ме его отеком, развитием бульбарны х параличей и внезапно насту­
176
пающим параличом ды хательного центра. Типичны д л я этой т р а в ­
мы р езк ая боль, отсутствие активных движ ений шейного отдела
позвоночного столба, вы н у ж д ен н ая поза больного с наклоненной
вперед головой и н ап ряж ени е мы ш ц шеи. О кончательно диагноз
у станавливается рентгенологически (снимок в ф ас д ел аю т через
широко открытый р о т ) .
Л е ч е н и е . П ров о д ят двух- или трехкратную новокаинизацию
места перелома, строгий постельный реж им, вы тяж ен и е на н ак л о н ­
ной плоскости с помощью петли Глиссона в течение 2 мес, затем
назначаю т ношение воротника Ш а н ц а или п олукорсета с голово-
д ерж ател ем на 1— 1,5 мес.
Переломы остистых отростков ч ащ е возникаю т на V II шейном
или I грудном позвонке в резул ьтате прямого м ехан изм а травм ы
(удар в спину). К линическими п р изн ак ам и явл яю тся л о к а л ь н а я
боль, подвижность отростка и его крепитация, припухлость по
задней срединной линии и сгл аж иван и е околопозвоночной линии.
Аналогичная клиника отмечается и при переломе дуги позвонка,
однако при смещении и внедрении костных фрагм ентов в вещество
мозга появляются симптомы его п овреж дения (параличи, парезы
и д р .). Таких больных обследует т а к ж е невропатолог, а при необ­
ходимости и нейрохирург. З а п р е щ а е т с я при этом о п ределять объем
движений в позвоночном столбе (активны х и пассивны х), что м о­
ж е т привести к вторичному смещению фрагм ентов и д ополн и тель­
ной тр ав м е спинного мозга. П осле установления уровня п о в р е ж ­
дения спинного мозга проводят ламинэктомию.
М орфологию перелома при повреж дениях остистых отростков,
поперечных отростков и дуг позвонков уточняю т рентгенологически
и в неосложненных случаях применяю т холод в первые 1— 2 дня,
при сильной боли проводят местное о безболивание или н азн ач аю т
обезболиваю щ ие средства. П о к азан ы постельный реж им в п о л о ж е ­
нии л е ж а на спине с валиком под коленам и и сл егка согнутыми и
разведенными ногами (2— 3 нед ), м а с с а ж и леч еб ная ф и зку л ь ту ­
ра. Упомянутое положение ног способствует рассл аб л ен ию мышц
спины и уменьшению боли.
Такое ж е лечение проводят и при п ереломах поперечных отрост­
ков, которые чащ е возникаю т в поясничном отделе позвоночного
столба ( L i - i v ) от прямого у д ар а или вследствие резкого с о к р а щ е ­
ния квадратной или большой и малой ромбовидных мы ш ц спины
(отрывные переломы ). Х арактерны д л я этих переломов припух­
лость, резкая л о к ал ь н ая болезненность на стороне повреж дения
отступя от задней срединной линии на 2— 3 см, невозможность
уд ерж а ть на весу выпрямленную ногу на стороне п о вреж дения
из-за боли, вызванной напряж ением ка к упомянутых мышц, т а к и
большой поясничной мышцы, начинаю щ ейся от боковых поверхно­
стей тел и поперечных отростков поясничных позвонков. Д и а гн о з
п одтверж даю т рентгенологически. При переломах остистых и по­
перечных отростков позвонков назн ач аю т постельный реж им на
ортопедической койке со щитом в течение 2— 3 нед. Трудоспособ­
ность восстанавливается через 5— 7 нед.

177
 НЕОСЛОЖНЕННЫЕ ПЕРЕЛОМЫ ТЕЛ ПОЗВОНКОВ

Ч а щ е н аб лю д аю тся компрессионные переломы тел позвонков

на границе более и менее подвижных отделов позвоночного столба
(нижний шейный отдел позвоночника C i v -v , шейно-грудной C v i-
v ii-T i нижнегрудной отдел — T x i - x n , пояснично-грудной —
Т х п — Li и верхнепоясничный отдел — L n - п ) , возникаю щие от
непрямого м ехан изм а тр ав м ы — чрезмерного сгибания позвоноч­
ного столба в р езул ь тате обвалов, падения с большой высоты на
ноги или ягодицы и др. Сила, н ап р ав л ен н а я по оси позвоночного
столба в сочетании с его сгибанием, вы зы вает сплющивание или
клиновидную компрессию одного, реж е двух позвонков. При этом
м ож ет повредиться з а м ы к а т е л ь н а я костная пластинка и вещество
д иска внедрится в спонгиозное вещество позвонка. Если при р а ­
зогнутом позвоночном столбе трав м и рую щ ая сила направлена
вертикально, в озникает компрессионный оскольчатый перелом по­
звонка. Вот эти переломы относятся к стабильны м переломам.
К л и н и к а . О тм ечается выстояние остистого отростка пов­
реж денного позвонка над остальными остистыми отростками, уве­
личение ки ф оза при л окал и зац и и травм ы в грудном отделе и с г л а ­
ж и в ан и е лордо за, появление нетипичного д ля данного отдела
кифотического искривления при локали зац и и повреждения в пояс­
ничном и шейном о тделах позвоночного столба. Характерны так ж е
л о к а л ь н а я болезненность при ощупывании и постукивании п ал ь­
цем по остистому отростку поврежденного позвонка, при н агруз­
ке — болезненность вдоль позвоночного столба, резкое ограниче­
ние и болезненность движ ений в соответствующем отделе позво­
ночного столба, а т а к ж е н ап ряж енн ость мышц спины в области
п овреж ден ного участка. П ри незначительной компрессии позвон­
ка, особенно в поясничном отделе, клиническая картина может
быть настолько бедна, что перелом своевременно не диагностиру­
ется, и больной длительное время лечится от радикулита. Под
в лиянием нагрузки и позднего асептического некроза губчатого
вещ ества кости поврежденны й позвонок оседает, сплющивается
(высота выше-и н и ж ел еж а щ и х межпозвоночных щелей обычно не
м е н я ется ), р азв и ва етс я травм атический спондилит с выраженным
болевым синдромом (болезнь К ю м м еля — В ернея).
О писанные изменения в области позвоночного столба обычно
о п ределяю тся в отдаленном периоде после травмы , когда н ару ­
ш ается функция, п оявляю тся боль и деф орм аци я в области пов­
реж денного тел а позвонка в виде выстояния остистого отростка
кзади, сгл а ж и в а н и я поясничного лордоза, нап ряж ени я мышц спи­
ны и др. Л ечение длительное, н азн ач аю т ношение корсета, а в осо­
бенно слож н ы х случ аях — стабилизирую щ ую операцию. У многих
-больных так и е нелеченные или неправильно леченные переломы
тел позвонков осл о ж н яю тся остеохондрозом со вторичным рад и ­
кулитом. Вот почему о б язател ьн о рентгенологическое обследование
во всех сл уч аях трав м позвоночного столба с подозрением на пе­
релом с о б язател ьн ы м произведением рентгеновских снимков в двух
проекциях — переднезадней и боковой. При наличии компрессион­
; 178
 ного перелома на рентгено­
грамме в переднезадней про­
екции выявляется уменьше­
ние высоты тела п овреж д ен ­
ного позвонка по сра вн е­
нию с соседними неповре­
жденными позвонками, а на
боковой — видна клиновид­
ная деформация.
Л е ч е н и е . При л о к а л и ­
зации перелома в шейном
отделе позвоночного столба
применяют вы тяж ение с по­
мощью петли Глиссона с г р у ­
зом 3— 4 кг (рис. 69) или
специальной клеммы д ля
скелетного вы тяж ения за череп с грузом 5— 7 кг (рис. 70). Л ечение
неосложненных компрессионных переломов тел грудных и пояснич­
ных позвонков преимущественно консервативное. С овременные кон ­
сервативные методы лечения м ож но разд ел и ть на три основные
группы; функциональный метод, одномоментную репозицию и к о м ­
бинированный метод.
Функциональный метод. П ро и зво дят анестезию места п ерел о­
ма. З атем придаю т телу правильное полож ение на жесткой посте­
ли, обеспечивающее постепенную и безболезненную реакцию. Под
колени подклады ваю т плотный цилиндрический валик, а под о б ­
ласть повреждения — мешочек с песком или плотно скатанны й
ватно-марлевый валик. Толщ ину его еж едневно или р аз в 2— 3 дня
увеличивают, пока не будет достигнуто исправление д еф орм аци и ,
подтвержденное рентгенологически.
Д л я предупреждения разви тия эквинусной установки стоп под
подошвы п одклады ваю т обернутый наволочкой или простыней ф а ­
нерный ящ ик или плотную ортопедическую подушку.
Современный функциональный метод лечения неосложненных
компрессионных переломов тел позвонков основан на создании
путем специальных систематических уп раж н ен и й «внутреннего
мышечного корсета». Этот метод по времени разд ел ен на четыре
периода.
В первы й п ер и о д (2— 10-й д ен ь), совпадаю щ ий с постепенной
реклинацией, проводят у п р аж н ен и я общегигиенического х а р а к ­
тера. Во второй п ер и о д (10— 20-й день) осущ ествляю т д в и ж е ­
ния верхними и нижними конечностями с включением в р аб оту
мышц спины (приподнимание таза, туловищ а и д р .). В третий п е­
ри од (20—60-й день) выполняю т у п раж н ен и я д л я укрепления
мышц спины и брюшного пресса, нап равлен ны е в сторону р а зг и ­
бания позвоночного столба (движ ения в сторону сгибания не д о ­
пускаю тся). В четвертый п ер и о д (60— 80-й день) проводят д о з и ­
рованную ходьбу с сохранением необходимой осанки. Этот метод
предусматривает бескорсетное ведение больных. Трудоспособность
восстанавливается через 5—6 мес.
179
Рис. 70. Скелетное вытяжение за теменные бугры, применяемое при вывихах, пе-
реломовывихах и переломах шейного отдела позвоночного столба:
а — к л е м м а , б — то р цо вы й кл ю ч , в — р у ч н а я ф р е за .

Одномоментная репозиция применяется при выраженной кл и ­

новидной деф о рм аци и тел а позвонка. Этот метод основан на р ас тя­
гивании передней продольной связки путем форсированной рекли-
нации позвоночного столба в течение 1— 1,5 ч. Больного у к л а д ы ­
ваю т лицом вниз на д в а стола разной высоты. Плечевой пояс и
голова н аходятся на столе большей высоты, таз и нижние конеч­
ности — на столе меньшей высоты, туловищ е провисает. При этом
происходит расклин и ван ие компрессированных костных балочек
губчатой костной ткани тел а поврежденного позвонка, который
принимает конфигурацию , близкую к нормальной.
Одномоментную репозицию производят под местной анестезией
(15—20 мл 0,5 % р аствор а новокаина вводят по направлению к
телу поврежденного позвонка, иглу в к ал ы в аю т косо на расстоянии
4 см от остистых отростков в направлении сзади кпереди и сн ар у ­
ж и к н у т р и ). Одномоментную репозицию следует производить ос­
торожно, т а к к а к при недиагностированном переломе дуги позвон­
ка форсированное п ереразгибан и е позвоночного столба может
привести к смещению фрагм ентов и повреждению спинного мозга.
П осле одномоментной репозиции н ак л ад ы в аю т корсет или бо­
льного пом ещ аю т в гипсовую кро ватку с сохранением реклинирую-
щего полож ения. Хорошие результаты лечения отмечаются при
использовании сп и н о д ерж ател я конструкции А. П. Скоблина.
После одномоментной репозиции компрессионного перелома те­
л а позвонка больных у к л ад ы в а ю т на ортопедическую койку,
под спину на уровне перелома тел а позвонка подклады ваю т рек-
линирующий валик. Это д ает возмож ность рано применить массаж
и лечебную физкультуру, способствующих сохранению н орм аль­
ного тонуса мы ш ц туловищ а, удерж и ваю щ и х позвоночный столб
в приданном ему положении.
П ри значительной компрессии тела позвонка через 2— 2,5 мес
больных обучаю т ходить в гипсовом корсете. Трудоспособность
в о сстан авл и в ается в течение 8 мес, считая со д ня травмы.
180
 Комбинированный метод лечения н еослож ненны х переломов
тел позвонков зак л ю ч ается в сочетании одномоментного в п р а в л е ­
ния с последующей функциональной терапией. П осле п о д т в е р ж ­
денного рентгенологически р асп равл ен и я поврежденного позвонка
больного укл ад ы ваю т на кровать со щитом, под спину п одклады -
вают вали к и проводят «дисциплинирующее» в ы тяж ен и е при по­
мощи лям ок з а подмышечные впадины. С первых дней н азн ач аю т
массаж и лечебную физкультуру д л я верхних, зате м д л я нижних
конечностей, а к концу 2—3-й нед — д л я мышц спины и брюшного
пресса. Ч ерез 6—7 нед больному р азр е ш а ю т активно п ово рачи в а­
ться в постели на живот, а через 8— 10 нед обучаю т ходить. П о ­
жилых лиц со слабо развитой мышечной системой обучаю т ходь­
бе в съемном корсете. Трудоспособность в о сстан авл и в ается через
6— 7 мес.
Оперативный метод лечения проводят после одномоментной р е ­
позиции путем форсированного п ереразгибан и я позвоночного стол ­
ба постепенной (в течение 3— 5 дней) реклинацией тел а п о в р е ж ­
денного позвонка на мешочке с песком, реклинирую щ ем вал и ке
или с помощью петли-гамака. Больного у к л ад ы в а ю т на живот, со­
храняя положение реклинации с помощью ж естких подушек, под­
ложенных под грудь и бедра. П од н аркозом о б н а ж а ю т остистые о т ­
ростки поврежденного позвонка и двух выше- и н и ж ел еж а щ и х
позвонков. Через сделанные в остистых отростках отверстия про­
водят проволоку из нерж авею щ ей стали, натяги ваю т и за к р у ч и ­
вают ее. Остистые отростки мож но т а к ж е фиксировать сп ец и ал ь ­
ными металлическими пластинками с винтами, сильно натянутой
лавсановой лентой, специальным м еталлическим приспособле­
нием — фиксатором-«стяжкой» Ц и вьяна — Р а м и х а или ф и к са то ­
ром Ткаченко. При этом позвоночный столб ф иксируется в п оло­
жении переразгибания. Послеоперационное ведение такое же, к а к
при функциональном методе, однако б ла г о д а р я внутренней ф и к ­
сации больного можно поднимать у ж е через 3 — 4 нед без внешней
иммобилизации (корсета). Трудоспособность обычно во сста н а в ­
ливается через 8— 10 нед. М еталлические фиксаторы у д а л я ю т че­
рез 1,5 г. с момента операции, т а к к а к тело повреж денного п озвон­
ка срастается не раньше, чем через 12 мес.
Оперативный метод лечения при стабильных ком п ресси о н н ы х
неосложненных п рон и каю щ и х и оскольчатых п е р е л о м а х тел п о ­
звон ков. Проникаю щ ие переломы яв л яю тся причиной р азви тия
раннего, упорно текущего, межпозвонкового грудного остеохонд­
роза поврежденных дисков. О скольчаты е переломы со п р о в о ж д а ­
ются внедрением вещества диска м еж д у ф рагм ен там и , что пре­
пятствует их сращению, особенно в зад н ем отделе позвонка. Это
является причиной развития несостоятельности поясничной части
позвоночного столба и вы зы вает боль постоянного х а р а к ­
тера.
Д л я профилактики поздних осложнений у молодых и крепких
больных при проникающих переломах проводят передний спонди-
лодез, а при оскольчатых — частичное зам ещ ен и е тел а п о в р е ж ­
денного позвонка.
181
 П риведенны е способы консервативного и оперативного лечения
больных с неосложненными компрессионными переломами тел по-
звонков позволяю т добиться хороших анатомических и функцио­
нальны х результатов.

ОСЛОЖ НЕННЫ Е ПЕРЕЛОМ Ы ПОЗВОНОЧНОГО СТОЛБА

П ерелом т ел а позвонка нередко сочетается с разрывом связоч­

ного ап п ар ата , переломом дуги, суставных отростков и др. При этом
возникает нестабильный переломовывих со сдавлением спинного
мозга (рис. 71). Последнее мож ет возникнуть т а к ж е и при неста­
бильных повреж дениях позвоночного столба, вызванных сгибате-
льн о -в ращ ател ьн ы м механизмом травмы . П овреж дение содерж и­
мого спинно-мозгового к а н а л а мож ет быть вызвано и стабильным
компрессионным оскольчаты м переломом тела позвонка, когда
один из фрагментов, см ещ аясь кзади, приводит к сдавлению или
р азр ы в у оболочек или вещ ества спинного мозга. Этот вид повреж ­
дения часто соп ровож дается шоком (спинальный ш ок), требую­
щим специальны х лечебных мер д л я выведения больного из этого
состояния.
При переломовывихе позвоночного столба происходит полный
или частичный перерыв спинного мозга с сохранением целости или
р азр ы в ом оболочек. Уровень повреж дения спинного мозга опре­
д ел яю т по схеме сегментарной иннервации. Сегменты его располо­
жены выше одноименных позвонков. Полный перерыв спинного
м озга в зависимости от уровня по раж ени я вызы вает полную па­
ра- или тетраплегию.
Р а зл и ч а ю т острое, раннее и позднее сдавление спинного мозга.
Острое с д а в л е н и е спинного мозга наступает в момент травмы, ко­
гда п овреж дается вещество спинного м оз­
га ф рагм ен там и тела поврежденного по­
звонка, дуги или раздавленны м и смещ ен­
ным межпозвоночным диском. Вещество
спинного мозга мож ет быть сдавлеио и
субдуральной или субарахноидальной ге­
матомой. В этом случае, если позволяет
общее состояние здоровья пострадавшего,
д л я декомпрессии спинного мозга про­
водят ламинэктомию.
Р а н н е е с д а в л е н и е спинного мозга воз­
никает по истечении нескольких часов
или суток после травмы. Вызывается оно
вследствие вторичного смещения костных
фрагм ентов при неправильной транспор­
тировке пострадавш его или неумелом пе­
ремещении его с носилок па стол для
рентгенологического исследования, орто­
Рис. 71. Переломовывих в
шейном отделе позвоночного
педическую койку и др. Оно мож ет быть
столба со сдавливанием в ы звано и нарастаю щ ей экстрадуральной
спинного мозга. гематомой или увеличивающимся отеком
182
вещества спинного мозга. При н арастаю щ ей неврологической симп­
томатике ламинэктомию проводят на 3— 4 сутки после травмы .
П о зд н е е сд а в л е н и е спинного мозга в озникает через несколько
месяцев после травм ы в резу л ьтате ф ор м и р ован ия фиброзны х
спаек, костной мозоли или кистозного эпидурита. П ри этом п о ка­
зан а ламинэктомия, н ап рав л ен н ая на л иквидацию фиброзны х с р а ­
щений, удаление избыточной костной мозоли или кистозных о б р а ­
зований, сдавливаю щ их спинной мозг.
Р а зр ы в спинного мозга на уровне верхних шейных позвонков
сопровождается вялым параличом конечностей и расстройством
функции тазовых органов. Тело, за исключением лица, нечувстви­
тельно. При полном разр ы в е спинного мозга на уровне нижних
шейных и I грудного позвонков н аступ ает полный вялы й парал и ч
верхних конечностей, мышц туловищ а, нижних конечностей, р а с ­
стройство функции тазовы х органов. Т р и ад а Горнера (сужение
з р ач ка и глазной щели, зап аден и е глазного яб л о к а ) д ополн и тель­
но подтверж дает уровень повреждения. П а р а л и ч ног, нарушение
функции тазовых органов и соответствующих отделов туловищ а
развиваю тся при разры ве спинного мозга на уровне V II шейно­
го — X грудного позвонков. П ри р азр ы в е спинного мозга на уровне
XI—XII грудных позвонков, что соответствует поясничному сег­
менту, наступают вялы е п араличи ног, расстройство функции т а ­
зовых органов, но брю шные рефлексы сохранены. Стойкое н а р у ­
шение функции тазовы х органов при отсутствии параличей и
парезов нижних конечностей свидетельствует о повреждении к ре ст­
цового сегмента (I и II поясничные позвонки). П а р а л и ч и в начале
вялые, а со временем приобретаю т спастический хар актер. В связи
с трофическими расстройствами быстро разв и ва ю тся пролеж ни в
области крестца и пяток, возникает септическое состояние больно­
го, формируются контрактуры, р азв и ва етс я цистит, восходящий
пиелит и пиелонефрит. Больны е зач асту ю ум ираю т от уросепсиса.
Если со временем зона анестезии уменьш ается, появл яю тся д в и ­
жения, которых раньш е не было, это говорит о неполном разр ы в е
спинного мозга.
Симптоматология неврологических изменений при о сл о ж н ен ­
ных переломах позвоночного столба сл о ж н а и весьма р а з н о о б р а з ­
на. Она зависит от степени повреждения оболочек (эпидураль-
ные, субдуральные и суб арахнои дальн ы е кр ов ои зл и ян и я), полного
или частичного разруш ен ия спинного мозга, его сдавления, кр о ­
воизлияния в него и др.
Л е ч е н и е . У больных с переломом позвоночного столба, о с ­
ложненным повреждением спинного мозга, п роводят мероприятия,
направленные на лечение самого п о вреж дения и на п р ед у п р е ж д е­
ние развития осложнений, вы званны х наруш ением функции спин­
ного мозга.
С лечебной или профилактической целью проводят деги драта-
ционную терапию. Прозерин, галан там ин , д и б азол , тиамин в со­
четании с электрофорезом йодистого к а л и я способствуют ускоре­
нию восстановительных процессов в спинном мозге. П ри п а р а л и ­
тической непроходимости кишок применяю т двухстороннюю око-
183
лопочечную б ло к ад у по А. В. Вишневскому, сифонную и гиперто­
ническую клизмы . Д л я профилактики застойных явлений в легких
и р азв и ти я пневмонии н азн ач аю т ды хательную гимнастику и ан ­
ти бактер и ал ьн ую терапию. При сдавлении или частичном повреж ­
дении мозга подвывихнутым позвонком или его осколком п о к а за ­
на н еотл ож н ая лам и н эктом и я. Ее т а к ж е производят при н ар а с т а ­
нии явлений сд авлен и я спинного мозга экстра- или субдуральной
гематомой и при разв и ваю щ и х ся позж е рубцово- спаечных процес­
сах. П ри полном р азр ы в е спинного мозга ламинэктомия не э ф ф ек­
тивна. И ногда ее проводят д л я декомпрессии поврежденного спин­
ного м озга и его б ли зл еж ащ и х корешков, что улучш ает течение
трофических и функциональных расстройств тканей и внутренних
органов, в том числе и тазовых.
П осле проведения декомпрессии содержимого позвоночного к а ­
н а л а (в п рав л ен и е сместившегося позвонка, удаление костного
выступа и д р .), особенно при благоприятном прогнозе, нестабиль­
ное п овреж дение позвоночного столба переводят в стабильное пу­
тем осущ ествления заднего спондилодеза. Если состояние больно­
го не позволяет сра зу провести костно-пластическую операцию,
зад н ий отдел позвоночного столба фиксируют одним из упомяну­
тых выше методов, применив одну из металлических конструкций.
Это п р ед о твр а щ ае т возмож ность вторичного смещения и тр ав м и ­
рован ия спинного мозга. Костно-пластическую фиксацию прово­
д я т вторым этап ом на передних или задн их отделах позвоночного
столба.
Если оперативное лечение не п оказано или его нельзя осущест­
вить по общ им п о казани ям , больного укл ад ы ва ю т на щит в поло­
ж ении на спине. Головной конец кровати приподнимают. В ы тя­
ж ени е осущ ествляю т с помощью петли Глиссона, специальной
кл ем м ы за теменные бугры или с помощью лям ок за подмышеч­
ные впадины с применением реклинирующ его валика. Этот валик
применяю т т а к ж е при фиксации позвоночного столба только гип­
совой кроваткой и в сочетании с вытяжением. Одномоментную ре-
клинацию , ка к это д ел аю т при неосложненных переломах позвон­
ков, не проводят.
Б ол ьш ое значение имеет правильный уход за больными: осто­
рож ное поворачивание, протирание кож и спиртом, устранение от­
висания стоп п одклады ван и ем под их подошвы фанерных ящиков,
устранение д а в л е н и я на крестец и пятки подклады ванием под таз
надутого резинового круга, а под пятки — ватно-марлевы х «бу­
бликов». Постель д о л ж н а быть чистой, ровной, без складок. При
о б разован ии пролежней н азн ач аю т перевязки, ультрафиолетовое
облучение, а с целью п рофилактики разви тия контрактуры конеч­
ности фиксирую т в ф ункционально выгодном положении съемны ­
ми гипсовыми шинами или о б кл ад ы в аю т их мешочками с песком.
П р о ф и л ак ти к а восходящ его инфицирования мочевых путей за к л ю ­
ч ается в эваку ац и и мочи через налож енный надлобковый свищ
(при полном р азр ы в е спинного мозга) или постоянный катетер (при
неполном р азр ы в е или сдавлении спинного м озга). При упорных
зап орах, если клизмы и слабительны е средства не даю т эффекта,
184
каловые массы из прямой кишки у д а л я ю т механическим путем
(пальцем ). Своевременное опорожнение прямой кишки п реп ятст­
вует угасанию сильно ослабленных рефлексов, тонизирует ф у н к ­
цию сфинктеров. М ас саж , леч еб ная физкультура, общ ие ванны,
физиотерапевтическое лечение (озокеритотерапия, грязелечение
и др.) оказы ваю т благоприятное влияние на троф ику тканей и
восстановительные процессы. П осле о б разо в ан и я костной мозоли
в области поврежденного позвонка больному н азн ач аю т м ассаж ,
лечебную гимнастику, грязелечение, ортопедические а п п ар аты и
обувь, обучают ходьбе в манеже.
Л етальность при переломах позвоночного столба с п о в р е ж д е­
нием спинного мозга в среднем составл яет 25— 30 %.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

И ОРГАНОВ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

Р азл и чаю т зак ры ты е и открытие п овреж дения грудной клетки.

Закрытые повреж дения (удар, сдавление груди м е ж д у д в у м я п р ед ­
метами одномоментное и длительное — при о б в а л а х в ш ахтах, з а ­
валах вследствие бомбежки и действий взрывной волны и др.) м о­
гут быть с нарушением целости внутренних органов и без н а р у ш е ­
ния их, с повреждением костей (перелом ребер, грудины и др.) и
без повреждения их. Открытые повреж ден ия п о др аздел яю т на ог­
нестрельные и неогнестрельные, проникаю щ ие и непроникающие,
с повреждениями внутренних органов и без них, с п ерелом ам и к о ­
стей и без переломов, с откры ты м пневмотораксом и без него.
К закрыты м повреждениям грудной клетки относят уш иб ее стен­
ки, ушиб грудной стенки, сочетаю щ ийся с уш ибом легкого, т р е ­
щины, переломы одного или нескольких ребер, переломы ребер,
сопровождаю щиеся повреждением м еж реберн ы х сосудов, п ар и е­
тальной и висцеральной плевры, а т а к ж е ткани легкого, сд авлен и я
грудной клетки, особенно длительные, вы зы ваю щ и е т р ав м а ти ч ес­
кую асфиксию, переломы грудины, в том числе и с повреждением
органов средостения и др.
Открытые повреждения грудной клетки, не носящ ие п рони каю ­
щего хар а к т ер а и, следовательно, не соп ровож даю щ и еся п о вр е ж ­
дением внутренних органов и острым нар уж н ы м кровотечением,
относятся к числу легких ранений, не требую щ их сп ец и али зиро­
ванной помощи. П роникаю щ ие ранения грудной клетки относятся
к очень тяж ел ы м повреждениям, особенно если они с о п р о в о ж д аю ­
тся пневмотораксом (открытым или к л ап ан н ы м ) и нарастаю щ и м
гемотораксом. Такие больные н аходятся в крайне тяж ел о м состоя­
нии (шок, кардиопульмональный синдром ). Кровотечение в по­
лость плевры из раны легкого, меж реберны х сосудов и т я ж е л о про­
текающий шок нередко приводят к л етальн ом у исходу.
Л е ч е н и е . При зак р ы ты х повреждениях, если нет прямы х по­
казаний к оперативному лечению (у гро ж аю щ ее жизни п о стр ад ав ­
шего повреждение органов грудной клетки костными ф р а г м е н т а ­
ми, отрыв бронха, профузное внутреннее кровотечение, внутрен­
ний клапанный пневмоторакс и др.) и непроникаю щ их ранениях
185
грудной клетки, больному создаю т покой, возвышенное, полусидя-
чее положение, н азн ач аю т кодеин, морфина гидрохлорид, различ­
ные блокады , д ы хательную гимнастику и др. Д л я уменьшения
боли при зак р ы ты х повреж дениях грудной клетки можно прово­
дить ее фиксацию путем бинтования широкими бинтами или н а­
к л ад ы ван и ем в момент выдоха полос лейкопласты ря с об язате л ь ­
ным з ахв ато м позвоночного столба и грудины. О днако т а к а я фик­
сация стесняет д ы хательную экскурсию грудной клетки, ухудшает
вентиляцию легких. П оэтому лучше проводить местное обезболи­
вание и блокады . П ри непроникающих ранениях грудной клетки
производят хирургическую обработку раны, спирт-новокаиновые
п ар авертебр ал ьн ы е, а т а к ж е и вагоеимпатические блокады по
А. В. Вишневскому. С пециализированную хирургическую помощь
о к а зы в аю т больным с проникаю щ им ранением грудной клетки
(пневмоторакс, гемоторакс и др.) в порядке экстренной помощи.

ПНЕВМОТОРАКС
(PNEUMOTHORAX)

П невм о торакс — скопление воздуха меж ду висцеральным и п а ­

ри етальн ы м листкам и плевры. П невмоторакс мож ет быть за к р ы ­
тым и открытым. За кр ы т ы й пневмоторакс возникает вследствие
поступления в плевральную полость воздуха из поврежденной л е ­
гочной ткани. Р а з р ы в легкого м ож ет произойти вследствие ушиба
грудной клетки, п о вреж дения легочной ткани острыми концами
сломанного ребра. З а к р ы т ы м пневмотораксом он назы вается по­
тому, что поступивший в плевральную полость воздух не сообщ а­
ется с внешней средой. Н ередко вместе с воздухом из поврежден­
ной легочной ткани в плевральную полость поступает кровь и то­
гда о б р азуется гемопневмоторакс. Н аходящ и йся в плевральной
полости воздух, р а з д р а ж а я плевру, вы зы вает ее гиперемию, что
способствует появлению серозного выпота, отложению на плевре
пленок фибрина и в д альн ей ш ем превращ ению серозного выпота
в гнойный с образован ием пиопневмоторакса.
Открытый пневм оторакс в озникает в результате проникающего
ранения грудной клетки пулей, осколком, холодным оружием и др.
Воздух при этом в момент вдоха и выдоха входит и выходит через
повреж денную стенку грудной клетки. Если при этом п овреж д ает­
ся и легкое, воздух в п левральную полость мож ет поступать одно­
временно через поврежденную легочную ткань и рану грудной
стенки. К огда особенности раны не препятствуют всасыванию во­
здуха в п левральн ую полость, но и не д аю т ему выйти обратно,
говорят о к л ап ан н о м пневмотораксе. П оп ад ан и е воздуха в п лев р а­
льную полость приводит к разд вигани ю висцерального и п ари ета­
льного листков плевры и к сж ати ю легкого, в результате чего р а з ­
вивается первичное наруш ение газообмена и явления вторичного
н аруш ения гемодинамики вследствие смещения сердца и крупных
сосудов, их перегиба и наруш ения притока крови к правому
сердцу.
К л и н и к а . Д л я закрытого пневмоторакса характерн ы одыш ­
186
ка, учащение пульса и дыхания, цианоз слизистах оболочек и к о ­
жи. Закры ты й пневмоторакс р аспозн ается по коробочному звуку
при перкуссии грудной клетки и ослабленном у ды ханию соответ­
ственно степени спадания легкого. Рентгенологически оп р ед ел яе т­
ся спадание легкого и воздуха в полости плевры. П ри открытом
пневмотораксе наступаю т еще более значительные д ы хательн ы е и
гемодинамические расстройства из-за смещения сердца и кру п ­
ных сосудов средостения. В связи с р азд р аж ен и е м плевры, б о ­
гатой высокочувствительными нервными окончаниями, р а з в и в а е т ­
ся плевропульмональный шок, нередко приводящ ий к смерти б о л ь ­
ного.
Д л я кл ап ан н о го пневмоторакса свойственны очень т я ж е л о е о б ­
щее состояние пострадавш его, двигательное возбуж дение, быстро
нарастаю щ ее расстройство д ы хания, х арактер и зу ю щ ееся у д у­
шьем, цианозом слизистых облочек и кожи, а т а к ж е тахикардией.
Пульс учащен и н ап ряж ен. П ри перкуссии определяется коробоч­
ный звук. Нередко возникает п о дк о ж н ая эм ф изем а, р ас п р о с т р а­
няю щ аяся на шею и лицо, а т а к ж е в дистальном направлении.
При открытом пневмотораксе общее состояние пострадавш его
тяжелое, он беспокоен, зан и м ае т вынужденное положение, при­
крывает рану рукой, что облегчает акт дыхания. К о ж а и слизистые
оболочки бледные, пульс частый и слабый. П ри осмотре из раны
выделяются пузырьки воздуха и крови, соп ровож даю щ и еся х а р а к ­
терным хлопаю щ им звуком. В есьма часто р азв и ва етс я подк ож н ая
эмфизема.
При открытом пневмотораксе быстро р азв и ва етс я п л е в р ал ьн ая
инфекция, что усугубляет и без того т я ж ел о е состояние п о с т р а д а в ­
шего, кислородная недостаточность при этом увеличивается.
При рентгенологическом исследовании определяется ател ектаз
легкого, смещение границ средостения, скопление в плевральной
полости воздуха и крови.
Л е ч е н и е . При закрытом пневмотораксе отсасы ваю т воздух
из плевральной полости до полного расп р авл ен и я легкого, что оп ­
ределяется повторными рентгенологическими исследованиями.
П е р в а я п о м о щ ь при открытом пневмотораксе з а к л ю ч а ­
ется в наложении герметизирующей повязки, п ер вая в р ач еб н а я п о­
мощь — в проведении шейной вагосимпатической новокаиновой
блокады по А. В. Вишневскому, паравер тебрал ьн ой спирт-новокаи-
новой блокады, а т а к ж е других противошоковых мероприятий.
При клапанном пневмотораксе пунктируют плевральную полость
д ля выведения из нее воздуха, н а л а ж и в а ю т подводный д рен аж .
К в а л и ф и ц и р о в а н н а я м едицинская помощь при о т к р ы ­
том пневмотораксе предусм атривает первичную хирургическую об ­
работку, ушивание раны грудной клетки двум я-тр ем я р яд ам и швов
и превращение открытого пневм оторакса в закры ты й. В п о к а за н ­
ных случаях производят торакотомию и ревизию полости плевры,
остановку кровотечения, обработку и уш ивание ран ы легкого.
В послеоперационном периоде н азн ач аю т покой, антибиотики, ки с­
лород, сердечные и другие медикаментозны е средства по п о к а з а ­
ниям.
187
 ГЕМОТОРАКС
(HAEMOTHORAX)

Г емоторакс — скопление крови в полости плевры вследствие

наруш ения целости сосудов легких, плевры или грудной стенки
при зак ры ты х и проникаю щ их огнестрельных ранениях грудной
клетки. Н ередко вместе с кровью в полость плевры попадает воз­
дух. Р а зв и в а е т с я гемопневмоторакс. Ч ерез несколько часов после
появления крови п левра реагирует на ее присутствие активной ги­
перемией и серозной экссудацией. Экссудат смешивается с кровью
и содерж им ое плевральной полости приобретает серозно-гемор­
рагический характер . В зависимости от массивности травмы и ее
л о к ал и зац и и (п овреж ден а только грудная стенка и плевра, зн ачи ­
тельное р азру ш ен ие легочной ткани, ранение средостения и др.)
кровь в плевральной полости в количестве от 100— 200 мл до 1—
2 л и более м ож ет быть только в синусах, доходить до середины л о ­
патки или, п о д ж ав легкое, достигать его верхушки.
В зависимости от изливш ейся в свободную плевральную по­
л ость крови гемоторакс распределяю т на малый, средний и т отал ь­
ный. Т ак о е распределение гем оторакса условное, так ка к малый
гемоторакс, например, при продо л ж аю щ ем ся кровотечении или н а ­
ч авш ей ся резко вы раж ен н ой экссудации мож ет в течение корот­
кого о трезк а времени п ревратиться в средний или д а ж е тотальный.
П р и кровоизлиянии в плевральную полость могут о б разов ы в а­
ться сгустки или ф орм и ро ваться сплошной кровяной сгусток. В по­
добных сл уч аях говорят о с в е р н у в ш е м с я гемотораксе. Механизм
о б р а зо в а н и я сгустков в плевральной полости до конца не выяснен,
од нако полагаю т, что в основе этого процесса л е ж а т индивидуаль­
ные особенности о рган и зм а пострадавш его и, в частности, состав
крови, состояние ее сверты ваю щ их систем, функциональные осо­
бенности плевры. О пределенную роль в этом процессе могут иг­
рать и инородные тела, п опадаю щ ие в полость плевры при р ан е­
нии грудной клетки.
Если в р езул ь тате быстро р азви ваю щ егося спаечного процесса
легкое о к а зы в ае тся сращ ен н ы м с п ариетальной плеврой, возникает
о с у м к о в а н н ы й гемоторакс, л о к ал и зац и я которого мож ет быть р а з ­
личной: н а д д и аф р а г м ал ь н ы й или д и а ф рагм а ль н ы й (базальный)
гемоторакс, пристеночный, или паракостальны й, парамедиастина-
льный, меж долевой и верхушечный гемоторакс.
К л и н и к а . Д л я м а л о г о гемоторакса характерн ы боль в гру­
ди, ум ерен ная одыш ка, каш ель, иногда (при повреждении легко­
го) кровохарканье. Н ар уш ен и я гемодинамики и смещения органов
средостения обычно не происходит. Явления гипоксемии в ы р а ж е ­
ны умеренно. Тем пер атур а тел а повы ш ается до 38— 38,5°С. При
ср е дн е м гемотораксе боль в груди и одыш ка вы раж ен ы сильнее,
п о вр еж д ен н ая половина грудной клетки отстает в акте дыхания,
отмечается цианоз губ и лица, пульс слабый, частый, появляется к а ­
шель, к а к правило, соп ровож даю щ и й ся кровохарканьем, тем пера­
тура тел а поднимается до 39—39,5 °С. Больной беспокоен, сон и
аппетит плохой. П ри незначительной физической нагрузке состоя­
188
ние больного ухудшается. П ри тотальном гемотораксе перечислен*
ные симптомы, особенно расстройства гемодинамики, в ы р а ж ен ы в
большей степени. Нередко и зл и в ш а яся в полость плевры кровь н а ­
чинает рассасываться. Скорость рассасы ван и я зави си т от ее ко ­
личества и состояния плевры. Н аличие старого спаечного процесса
и фиброзных налож ений на плевре зам е д л я ю т р ассасы в ан и е гемо­
торакса. В ряде случаев гемоторакс н агн аи вается. Клиническое и
рентгенологическое обследование, диагностическая п л е в р ал ьн ая
пункция и лабораторны е исследования помогают уточнить диагноз,
определить время остановки кровотечения, х ар а к тер ж идкости в
плевральной полости, а т а к ж е следить з а динам икой р азв и ти я ге­
моторакса.
Л е ч е н и е . Кровь из плевральной полости у д а л я ю т путем пов­
торных (через 1— 2 дня) п левральн ы х пункций. В нутриплеврально
и внутримышечно вводят антибиотики, проводят переливание к р о ­
ви, н азначаю т кислород, дыхательную гимнастику, сердечно-сосу­
дистые и обезболиваю щ ие средства.
Места пункции грудной клетки определяю т с помощью перкус­
сии, аускультации и данны х рентгенологического метода исследо­
вания. Из консервативных методов при лечении гем о тор акса ш и­
роко применяют п арав ертебр ал ьн ую спирт-новокаиновую и ваго-
симпатическую б локаду по А. В. Вишневскому. Т оракотомию с
целью остановки кровотечения проводят при н ар ас таю щ е м гемо­
тораксе. Оперативное лечение п оказано т а к ж е при свернувш емся
гемотораксе (удаление сгустка, ревизия плевральной полости
и др.) и нагноении.

ПОДКОЖНАЯ ЭМФИЗЕМА
(EMPHYSEMA SUBCUTIS)

П о д ко ж н ая эм ф и зем а — скопление пузырьков воздуха в под­

кожном слое при ранении д ы хательны х путей, легких и других о р ­
ганов.
К л и н и к а . Х арактерны м признаком эм ф и зем ы я в л яе тся при­
пухлость и крепитация при пальпации кожи, в ы зв ан н ая лопанием
пузырьков и перемещением воздуха. В области груди п о д к о ж н ая
эмфизема возникает как заболевание, сопутствующее зак р ы то м у
перелому ребер. Она мож ет распро стран яться на шею и лицо,
вдоль туловища. Р анение легкого концом реб ра при его переломе
способствует проникновению (нагнетанию ) с к а ж д ы м вдохом в о з­
духа в подкожный слой груди и д а ж е клетч атк у средостения. И з
последнего воздух мож ет р аспр остр ан яться на рыхлую соедините­
льную ткань передней поверхности шеи, в том числе и на н а д к л ю ­
чичные ямки. П одкож ное скопление здесь воздуха отчетливо опре­
деляется при пальпации. В таких случ аях п о д к о ж н ая эм ф и зем а
сопровождается значительным расстройством ды хани я и д е я т е л ь ­
ности сердца.
Л е ч е н и е . Н а зн а ч аю т покой, проводят симтоматическое л е ­
чение. Нагнетание воздуха и, следовательно, повышение д а в ­
ления в тканях мож ет быть настолько значительным, что при­
189
водит к сдавлению крупных вен и трахеи, вследствие чего насту­
пает асфиксия и смерть. В большинстве случаев подкож ная эм ф и ­
зем а специального лечения не требует. Л и ш ь иногда, с целью пре­
д отвра щ ен и я дальнейш его, быстрого распространения эмфиземы в
сторону шеи и лица, производят неглубокие насечки и мелкие к о ж ­
но-фасциальны е разр е зы по верхнему краю ключицы. Проводить
это мож но только при отсутствии у больного напряженного к л а ­
панного пневмоторакса, сопровож даю щ егося прогрессирующим
смещением органов средостения и требующего специального леч е­
ния (постоянное длительное удаление воздуха через введенный в
п левральн ую щ ель резиновый катетер, соединенный с водоструй­
ным отсосом или с электроотсасы ваю щ им аппаратом , а в п оказан ­
ных случ аях и хирургическое лечение). Р а зр е з ы в области пов­
реж денн ы х ребер не делаю т, чтобы не перевести закры ты й перелом
в открытый.

ПЕРЕЛОМЫ РЕБЕР
(FRACTURAE COSTAE)

П ер ел ом ы ребер возникаю т преимущественно у лиц старш е 40

лет, у детей они л ом аю тся очень редко. П ереломы чащ е возникают
в области боковой стенки грудной клетки, реж е — в области перед­
ней и зад н ей ее стенок. П ри прямом механизме травмы (падение
на край стула, стола, удар и др.) ч ащ е лом ается одно ребро, при
непрямом (сдавление грудной клетки в переднезаднем (сагитта­
льном) направлении, приводящ ем к возникновению переломов
ребер по ак си лл ярно й линии,— несколько. С давление грудной кл ет­
ки с боков (во фронтальной плоскости) вы зы вает непрямой пере­
лом ребер сзади у угла лопатки или спереди недалеко от места пе­
рехода реб ра в х р ящ или в обоих у казан ны х местах. При тяж елы х
т р а в м а х в озникаю т множественные переломы грудной клетки. Они
ч ащ е всего встречаю тся при обвалах, автомобильных катастрофах,
когда водитель при резком тормож ении или столкновении т р а н ­
спортных средств уд ар яе тся грудной клеткой о колесо рулевого
управления, при сдавлении грудной клетки буферами вагонов и др.
М нож ественны е переломы ребер, особенно множественные двой­
ные переломы (когда одно и то ж е ребро п овреж дается в двух ме­
стах) сопро во ж д аю тся значительным смещением отломков по ши­
рине и длине, что нередко приводит к повреждению концом р еб ­
ра плевры и легкого и образованию пневмоторакса, гемоторакса,
пневм огемоторакса и подкожной эмфиземы. Ч а щ е повреждаю тся
IV —V и IX — X ребра. Верхние и нижние ребра ломаю тся реже,
потому что первые хорошо защ ищ ен ы спереди, ключицей, сзади
лопаткой, а сбоку — плечевым поясом, вторые — б лагодаря их хо­
рошей подвижности.
К л и н и к а . Ж а л о б ы на боль в груди, л окал ь н ая болезненность
при пальпации, у си л и ва ю щ ая ся в момент глубокого вдоха, отста­
вание поврежденной половины грудной клетки в акте дыхания, от­
р а ж е н н а я боль в области перелома при сдавлении грудной клетки
в переднезаднем направлении х ар а к тер н а д ля неосложненного пе­
190
релома ребер. Рентгенологически уточняю т х ар а к тер смещ ения
фрагментов и число поврежденны х ребер. При переломе одного
ребра без смещения фрагм ентов на рентгенограмм е повреждение
можно не обнаружить. В сомнительных сл уч аях ведущей при по­
становке диагноза является клиническая картина.
При множественных переломах ребер х ар а ктерн ы р е з к а я боль,
выраженное кислородное голодание вследствие расстройства внеш ­
него дыхания и плевропульмонального шока. П ри двойных пере­
ломах нескольких, рядом располож енны х ребер, р азв и ва етс я « п а­
радоксальное дыхание», при котором в момент вдоха свободные
фрагменты ребер («реберный кл ап ан ») зап ад аю т , а в момент в ы ­
доха, в отличие от всей грудной клетки, выпячиваются.
При множественных п ереломах ребер по обе стороны от гру­
дины и вблизи ее краев (двусторонние множественны е парастер-
нальные переломы ребер или реберных хрящ ей) формируется «пе­
редний реберный кл ап ан » — при вдохе грудина зап ад ае т, а при
выдохе приподнимается. Такие повреж дения протекаю т особен­
но тяж ело, вызы ваю т тяж ел ы е ды х ател ьн ы е и сердечные р е ф ­
лекторные расстройства вплоть до остановки сердц а и д ы ­
хания.
Л е ч е н и е . При неосложненных п ерелом ах ребер проводят
двух- или трехразовое обезболивание места перелома новокаином
(10 мл 1 % раствора) или спирт-новокаином (10— 15 мл 10 % р а ­
створа), вагосимпатическую б локаду по А. В. Вишневскому. Хо­
рошие результаты д аю т т а к ж е внутрикож ны е п ар ав ерте б ра л ьн ы е
инъекции 0,25 % раствора новокаина или орошение этой области
хлорэтилом. Перечисленные мероприятия снимаю т боль, ды хание
становится глубоким, нормализуется экскурсия грудной клетки.
Все это улучш ает естественную вентиляцию легких и п ред о твр а­
щ ает развитие посттравматической пневмонии. Д л я улучш ения в ы ­
деления мокроты и о тхаркивания ее н азн ач аю т термопсис, о т х а р ­
кивающую микстуру и др. П ерелом ср астается через 3 — 4 нед,
трудоспособность в осстанавли вается через 5 нед.
При множественных переломах ребер, ослож ненных плевропу­
льмональным шоком, показаны абсолютный покой, введение о б ез­
боливаю щих средств, д ач а кислорода, спирт-новокаиновая и ва-
госимпатическая блокады, другие противошоковые мероприятия.
При множественных п арастерн ал ьны х переломах ребер и наличии
«парадоксального ды хания» помимо медикаментозного лечения
производят скелетное вы тяж ение за грудину. П од местным о б ез­
боливанием д елаю т по д ва небольших неглубоких р а зр е за с к а ж ­
дой из ее сторон, зах в аты в аю т грудину д в у м я пулевыми щ ипцами
и через них с помощью б алкан ской рам ы н а л а ж и в а ю т вы тяж ен и е
грузами по 2—2,5 кг на к аж д ую тягу.
При п аравертебральной спирт-новокаиновой блок ад е 10 %
спирт-новокаиновый раствор вводят в количестве 10 мл под н и ж ­
ний край каж дого поврежденного ребра по п ар ав ертебр ал ьн ой
линии. Д л я лучшего обезболиваю щ его э ф ф е к т а блокирую т и нерв­
ные корешки, находящ иеся в м е ж р еб ерьях выше- и н и ж ел еж а щ его
ребра.
191
 В агосимпатическую б ло к ад у по А. В. Виш невскому проводят
при множественны х и осложненных переломах ребер в положении
больного на спине. П од лопатку, соответствующую поврежденной
стороне грудной клетки, п од к ла д ы в аю т валик, а голову поворачи­
ваю т в противоположную сторону. И глу в к ал ы в аю т позади груди­
но-ключично-сосцевидной мышцы на уровне пересечения последней
с яремной веной, что соответствует уровню C v — C vi. П еред ви га­
ют иглу в н аправлении позвоночного столба косо — спереди назад,
с н ар у ж и кнутри. П осле того к а к конец иглы упрется в кость, иглу
с л егк а подтягиваю т на себя на 2— 3 мм, после чего вводят 40—
50 мл 0,25 % р аство ра новокаина.
П р и двусторонних множественных и осложненных переломах
ребер п ар ав ер тебрал ьн у ю спирт-новокаиновую и вагосимпатичес­
кую блок ад ы производят с обеих сторон. Б л о ка д ы улучш аю т об ­
щее состояние п острадавш его, снимаю т боль, нормализую т груд­
ное (реберное) и д и а ф р а г м а л ь н о е дыхание. Л егче отхаркивается
мокрота, ул учш ается деятельность сердечно-сосудистой системы,
в озр аста ет оксигенация крови. Б л о к а д ы являю тся хорошим про­
филактическим средством легочных осложнений.

ПЕРЕЛОМ Ы ГРУДИНЫ
(FRACTURAE STERNI)

П ер ел ом ы грудины встречаю тся редко и возникаю т в резуль­

та т е прямого у д а р а или д ав л ен и я на область грудины в передне-
зад н ем направлении. У мужчин этот вид травм ы встречается в два
р а з а чаще, чем у женщ ин. П о в р еж д а ется ч ащ е область соединения
рукоятки с телом грудины, которое, к а к правило, смещ ается к з а ­
ди. П ерелом тел а грудины возникает реж е. Мечевидный отросток
л о м ае тся редко и преимущественно у лиц пожилого возраста. П о ­
вреж д ен и я в области грудины нередко сопровож даю тся травмой
легкого, плевры, сердца, его сумки, а т а к ж е внутренней грудной
артерии. И ногда перелом грудины приводит к кровоизлиянию в
переднее средостение, приводящ ее к медиастиниту.
К л и н и к а . Д л я п ерелома грудины характерн ы деформация,
боль, уси л и ва ю щ ая ся при пальпации, к а ш л е и глубоком вдохе,
припухлость. Н а профильной рентгенограмме отмечается смещ е­
ние фрагментов. И сход благоприятны й, в редких случаях наблю ­
д аю тся так и е осложнения, ка к пневмония, плеврит, перикардит
и др.
Л е ч е н и е . П ерел ом ы грудины без смещения фрагментов не
требую т специального лечения. П ровод ят местную анестезию, по­
к а за н постельный реж им, внутрь н азн ач аю т обезболиваю щ ие сред­
ства. П ри смещении фрагм ентов производят обезболивание пере­
л о м а 10— 15 мл 1 % рас т во р а новокаина и постепенно устраняю т
см ещ ение фрагм ентов путем п ереразгибан и я нижнегрудного и по­
ясничного отделов позвоночного столба. Это достигается помещ е­
нием больного на кр овать со щитом в положении на спине с рекли-
нирующ им валиком, подложенны м под нижнегрудной отдел поз­
воночного столба или на уровне нижних углов лопаток. Через
192
 1,5— 2 нед фрагменты со­
поставляются, через 3 нед
больному р азреш аю т в с т а ­
вать. Трудоспособность
в осстанавливается через
4— 6 нед.
Открытое соп оставле­
ние фрагментов при пере­
ломе грудины проводят
лишь при значительном их
смещении вглубь, при н а ­
личии резкой боли в о б л а ­
сти перелома, возникнове­
ния боли за грудиной, н а ­
поминающей стенокардию,
появлении одышки, ц и а ­
ноза и падении ар те р и а л ь ­ Рис. 72. Перелом тела грудины со смещением
ного давления. Фрагменты фрагментов по ширине и длине (а), рентгено­
осторожно выводят с по­ грамма после операции открытого сопоставле­
ния фрагментов и фиксации их пластинкой с
мощью элеваторов и со­ винтами (б).
поставляют однозубыми
крючками. С пециальные металлические ф иксаторы, к а к правило, не
применяют, т а к к а к ф рагм енты после их сопоставления у д е р ж и в а ­
ются достаточно стабильно. Л и ш ь в исклю чительных случ аях м о ­
гут быть применены спицы К ирш нера, пластинка с винтами, тран-
соссально проведенные проволочные швы (рис. 72).

ПЕРЕЛОМЫ КЛЮ ЧИЦЫ

(FRACTURAE CLAVICULAE)

Переломы ключицы составляю т 10— 15 % всех переломов и

2,5— 3,5 % от общего числа зак ры ты х переломов. Ч а щ е в стр еч аю т­
ся у людей молодого в озраста, а т а к ж е у мужчин, в резул ьтате
нанесения уд ара предметом непосредственно в ключицу (прямой
механизм травм ы ) или при падении на н аруж н ую поверхность
плеча, локоть или выпрямленную руку
(непрямой механизм т р а в м ы ). Н а и б о ­
лее часто переломы ключицы в о зн и ка­
ют в результате непрямой травмы .
Р азл и ч аю т косые, поперечны е и оско ль-
чатые п ерелом ы , возникаю щ ие ч ащ е в
средней трети ключицы или на г ран и ­
це наружной и средней ее трети
(рис. 73).
Д и а г н о з перелома ключицы н е­
труден. М еханизм травм ы типичен —
падение на плечо или вытянутую руку.
Х арактерна поза больного: голова н а ­
Рис. 73. Характерное смещение
клонена в сторону поврежденной к л ю ­ фрагментов при переломе клю­
чицы, рука, соответствующая стороне чицы.
7 955 193
п ерелом а, п о дд ерж и в ается в полусогнутом положении здоровой
рукой.
К л и н и к а . П р и осмотре надклю чичная ям к а сглаж ен а, под
к ож ей нередко контурирую тся концы или конец одного из фрагмен­
тов сломанной ключицы, кон ф и гурац ия ее изменена. Половина
плечевого пояса на стороне п овреж дения укорочена, что опреде­
л я е тся сравнительны м измерением расстояния от акромиона до
стернального конца ключицы. П ри пальпации определяется л о к а ­
л ь н а я болезненность. А ктивные д ви ж ен и я в плечевом суставе бо­
лезн ен н ы и резк о ограничены. П ри сдавлении плечевого пояса во
ф рон тал ьной плоскости боль в области сломанной ключицы уси­
л и в ается. Д и а г н о з п одтв ер ж дается рентгенологически.
Л е ч е н и е . С ущ ествует более 200 различны х приспособлений,
п овязок и шин д л я сопоставления и фиксации фрагментов при пе­
р ел о м а х ключицы. П ри п ерелом ах ключицы без смещения или с
незначительны м смещением под углом лечение амбулаторное. К о ­
нечность ф иксирую т на клиновидной подуш ке в течение 8— 10
дней. З а т е м н азн ач аю т м а с с а ж и лечебную физкультуру. При не­
больш ом смещении фрагм ентов по длине и ширине в ам бу л ато р­
ных условиях производят обезболивание места перелома 20—30 мл
1 % р ас тво р а новокаина и сопоставление фрагментов ключицы.
С этой целью, в полож ении больного сидя на табурете, р азв од ят
над пл ечья до сб л иж ен ия лопаток. Фиксацию осущ ествляю т вось­
м иобразной мягкой повязкой Ш а р аш ен и д зе через подмышечные
ям ки и спину. П о в я зк у н а к л а д ы в а ю т из марлевого бинта с плотной
ватн о-м ар левой подуш кой под перекрещенные на спине туры бин­
та. Ч ерез 3 д н я п овязку укрепл яю т несколькими турами бинта, а
высоту ватн о -м арлевой подушки несколько увеличивают. Так по­
сту п аю т 2— 3 р а за . Ч ерез 2— 3 нед повязку снимают. Через 4— 5
нед ф ун кц ия в осстанавли вается.
Т ак и е переломы клю чицы мож но лечить и с помощью охваты ­
в аю щ и х н адплечья и подмыш ечны е впадины прошитых в атн о-м ар­
левы х колец, соединенных на спине эластической тягой (ш ирокая
полоса галан терейн ой резины, часть эластического брючного поя­
са) или резиновой трубкой, а т а к ж е повязок, шин и аппаратов
(ш ина Кузьминского, Ч и ж и н а, Б ел ера, гипсовые повязки Смирно­
в а — В айнш тейна, О чкура, овал Титовой, изготовленный из ме­
талли ческой лестничной шины К р а м е р а и обработанны й ватой и
марлей, и д р .). Хорошие резул ьтаты лечения д а е т повязка Ситен­
ко, п р е д с т а в л я ю щ а я собой гипсовый корсет с «мачтой» и ременны­
ми тягам и . Э та п овязка позволяет осуществить тракци ю в верхне­
зад н ем н ап равл ен ии и по оси ключицы. П ри значительных, особен­
но атипичных, см ещ ениях фрагм ентов, а т а к ж е при оскольчатых
перел ом ах ключицы, соп ровож даю щ и хся нервно-сосудистыми р ас­
стройствам и, п рибегаю т к открытой репозиции фрагментов и их
фиксации. В зависимости от морфологии перелома фрагменты
ск реп ляю т внутрикостно введенной спицей К ирш нера, металличес­
ким стерж нем, костным тр ан сп л ан тато м или круговыми проволоч­
ными ш вами. Ч ерез 1— 1,5 мес д ел аю т контрольный снимок и, если
перелом сросся, ф и ксаторы у д а л я ю т через 3—4 мес.
194
 ПЕРЕЛОМЫ ЛОПАТКИ
(FRACTURAESCAPULAE)

П ереломы лопатки встречаю тся редко. Р а з л и ч а ю т переломы

тела лопатки (поперечные, продольные и ее у г л о в ), отростков (а к ­
ромиона и кл ю вови д н ого), п е р е л о м ы ости лопатки, а т а к ж е сустав -
ной впадины шейки лопатки (рис. 74 ). Ч а щ е встречаю тся перело­
мы тела лопатки, шейки и акромиона. П ер ел о м ы т е л а л о п а тк и и
отростков возникаю т в резул ьтате прям ого м е хан и зм а тр ав м ы
(удар, падение на спину и д р .), а перелом суставной впадины и ш ей­
ки — от непрямого (падение на плечо, локоть и д р .).
К л и н и к а . П ерелом ы т е л а лопатки, верхневнутреннего и
нижнего углов ее, ости лопатки, акром и она или клю вовидного о т­
ростка диагностических трудностей не п р едставляю т. О тм ечается
припухлость вследствие кровоизлияния, отек, л о к а л ь н а я боль при
пальпации.
При повреждении крупных сосудов, питаю щ их лопатку, крово­
излияние мож ет быть значительным, повторяю щ им контуры л о ­
патки и имеющим треугольную подуш кообразную форму. Р а с п р о ­
странению кровоизлияния з а пределы л опатки м еш аю т фасции,
прикрепляющиеся по ее кр аям . Симптом этот впервы е был описан
в 1932 г. Комолли и носит его имя. Д и а г н о з и морфологию п ерело­
ма уточняют рентгенологически.
Л е ч е н и е . П ри переломе тел а лопатки и отростков лечение
проводится вначале в условиях стаци он ара, а затем ам булаторно.
Место перелома обезболиваю т 25—30 мл 1 % р ас тво р а н овокаи ­
на. Д л я расслабления двуглавой мышцы плеча конечность ф икси­
руют в течение 2— 3 нед на кл и н о ­
видной подушке марлевы ми б ин­
тами или манж еткой в положении
отведения плеча до 60— 70°, о т­
клонения его кпереди на 20— 30°
и сгибания в локтевом суставе
чуть больше чем 90°. М ас саж , л е ­
чебная физкультура, тепло (УВЧ-
терапия, соллю кс и д р .), н а з н а ­
чаемые с 4— 6 д ня после травмы,
способствуют восстановлению
трудоспособности через 4— 5 нед.
Перелом шейки лопатки без
смещения леч ат ам булаторно:
вначале производят о б езб ол и в а­
ние места перелома, н а к л а д ы в а ­
ют торакобрахиальную о тв о д я­
щую повязку на 3 нед, затем н а ­
значаю т физиотерапию И Л Ф К . Рис. 74. Поперечный (1) и продоль-
При смещении фрагментов боль- ный (2) перелом тела лопатки; пере-
ного лечат в стационаре вытяж е- лом ее верхневнутреннего (3) и ниж-
нием на отводящей
тттТтпл шине ьСитен-
итен него W углов' aKP°M«0Ha (5). кл>°-
вовидного отростка (6) и шейки ло-
ко или шине Ц И ТО , либо на 3 нед патки (7).
7* 195
н а к л а д ы в а ю т клеевое вы тяж ен и е на предплечье и плечо з грузом
1,5— 2 кг на к а ж д ы й сегмент, а руку у ста н а вл и в аю т в среднефизио­
логическом положении. П р и м ен яю т т а к ж е метод скелетного вы тя­
ж е н и я за локтевой отросток. Все это способствует сопоставлению
ф р агм ен тов и н адеж н ой фиксации их во вправленном положении
на срок, необходимый д л я ф орм и рован ия мозоли. Функциональную
терапию н а зн ач аю т с первых дней. Трудоспособность при перело­
мах л о патки без смещ ения восстанавли вается через 5 нед, а при
п ерелом ах со смещением — через 2— 2,5 мес.

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

(FRACTURAE O SSIS MEMBRI SUPERIORIS)
П ЕРЕЛО М Ы ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
(FRACTURAE O SSIS HUMERI)

П ер ел о м ы плечевой кости составляю т в среднем 7 % всех пе­

реломов. Р а з л и ч а ю т переломы проксимального (65 % ), дистал ь­
ного (15 %) отделов и д и а ф и з а (20 %) плечевой кости.
П ер ел ом ы проксимального конца плечевой кости возникают
преимущественно у пож илы х людей. Д и а ф и за р н ы е переломы пле­
чевой кости встречаю тся в основном у лиц среднего возраста, а
переломы дистального эп и м ет аф и за чащ е наблю даю тся у детей и
лиц молодого в озраста. М еханизм травм ы мож ет быть прямым и
непрямым.

Перелом проксимального конца плечевой кости

(F racturae humeri regii proxim alis)
К п ерелом ам проксимального конца плечевой кости относятся
переломы головки, анатомической шейки, чрезбугорковые перело­
мы, эпиф изеолизы (у д етей ), изолированные переломы большого
и м алого бугорков и переломы хирургической шейки (рис. 75).

П е р е л о м ы г о л о в к и и анатомической шейки
(F ra c tu ra e c a p iti e t colli a n a to m ic i)

П ерелом ы головки и анатомической шейки плечевой кости от­

носятся к внутрисуставным переломам, встречаю тся редко и в о з­
н икаю т вследствие п адения на локоть (непрямой механизм т р а в ­
мы) или прямого у д а р а по наруж ной поверхности плечевого суста­
в а (прямой механизм т р а в м ы ).
К л и н и к а . Патогномоничны х симптомов данной группы пере­
ломов нет. Клиническими проявлениями их с л у ж а т гемартроз, уве­
личение сустава в объеме, сглаж ен ность его контуров, р езк ая бо­
л езненность сустава, уси л и ва ю щ ая ся при нагрузке по оси плеча и
поколачивании по локтю, ограничение движений в суставе, которое
м ож ет быть в ы ра ж ен о в меньшей степени при вколоченных перело­
м ах анатомической шейки плеча. Смещ ение поврежденной голов-
196
Рис. 75. Перелом хирургической шейки плече­
вой кости:
а — п ерелом головки плечевой кости; б — п ерелом
ан атом и ческой ш ейки; в — ч р езб у го р ко вы й п ер е­
лом .

ки может происходить в различны х на-

правлениях. О на м ож ет вы ви хивать­
ся (перелом овы вих), поворачиваться
плоскостью излома к суставной поверх­
ности лопатки или в лю бом другом н а ­
правлении. Если головка вывихнулась,
она на своем месте не прощ упывается.
Х арактер смещения головки и м о рф о­
логию перелома уточняю т при рентге­
нологическом исследовании.
Л е ч е н и е . П ри переломах без см ещ ения и вколоченных п ере­
л ом ах применяют кратковременную фиксацию конечности на к л и ­
новидной подушке с ранним применением функциональной тера^
пии: активные д ви ж ени я через 5— 6 дней, м а сса ж , тепло. П ри с м е­
щении фрагментов место перелома об езб о л иваю т 25— 30 мл 1 %
раствора новокаина и отломки сопоставляю т. Конечность фи кси ­
руют клиновидной подушкой в н аиболее оптим альном полож ении
отведения плеча до угла примерно 50°, передней девиации до угла
25— 35° и сгибания в локтевом суставе под п рям ы м углом или до
угла 100°. Через 2 нед н азн ач аю т активные д ви ж е н и я в плечевом
суставе. В м еж ф аланговы х, лучезап ястном и локтевом суставах
движения н азн ачаю т в первые дни после тр авм ы . Ч ер ез 3 нед ф и к­
сацию прекращаю т, н азн ач аю т м а сса ж , тепло, лечебную ф и зк у л ь ­
туру. Если одномоментная репозиция не у д ал ась , п роводят ск е­
летное вытяжение за локтевой отросток с грузам и от 3 д о 6 кг в т е ­
чение 4 нед у взрослых и 2 нед у детей. Если с л о м а н н ая головка
вывихнулась или повернулась плоскостью и зл ом а к суставной в п а ­
дине лопатки или в другую сторону и не в пр авл яется, проводят
оперативное вправление и фиксацию головки костным аутош ти ф ­
том или консервированным аллош тиф том, винтом или спицей
К ирш нера, проведенными через большой бугорок. П р о т и в о п о л о ж ­
ный конец спицы о ставл яю т выстоящ им н ад кожей. Это облегчает
потом удаление спицы. Если головка ок а зы в ае тся разд роб лен ной
или раздавленной по типу компрессионного перелома, ее у д ал яю т
и осуществляют артродез в функционально выгодном положении.
После операции открытого сопоставления фрагм ентов при пере­
ломе головки или анатомической шейки плечевой кости на 3 нед
накл ад ы ваю т то ракобрахиальн ую гипсовую п овязку или отв о д я­
щую шину Ц И Т О , Ситенко, В иноградова и др. П о с л е этого н а з н а ­
чаю т лечебную физкультуру, м а с с а ж и физиотерапевтические про­
цедуры.

197
 Ч р е з б у г о р к о в ы е п е р е л о м ы и эп и ф и зе о л и зы

Ч резб у гор к о вы е переломы и эпифизеолизы относятся к внесу-

ставн ы м п ерелом ам и возникаю т преимущественно у детей и юно­
шей. П о клинической картин е они сходны с переломами анатоми­
ческой шейки плечевой кости. Ч резбугорковы е переломы иногда
бы ваю т вколоченными (сколоченны ми). Ч а щ е фрагменты см ещ а­
ю тся под углом, откры ты м кнутри (аддукционные переломы). При
абдукционны х п ерелом ах угол м е ж д у ф рагм ен там и открыт кн ару­
жи. Аналогичное смещение фрагм ентов бы вает и при эпифизеоли-
зе — разъедин ен и и кости по линии росткового хрящ а.
К л и н и к а . О тм ечается л о к а л ь н а я боль, ограничение актив­
ной подвижности. Д и а гн о з уточняю т рентгенологически.
Л е ч е н и е . П р о в о д ят местное обезболивание, сопоставление
ф рагм ентов, ф иксацию конечности на клиновидной подушке или
на отводящ и х ш инах Ситенко, Ц И Т О в течение 3 —4 нед. Р а н н я я
ф и зи о терап и я и Л Ф К способствуют восстановлению функции че­
рез 4 — 5 нед. Н евп равлен ны й эпифизеолиз у детей в дальнейшем
м о ж ет привести к отставанию в росте верхней конечности. П ослед­
нее будет тем большим, чем м олож е был возраст ребенка в мо­
мент получения травм ы . Если консервативно, в том числе методом
постоянного скелетного вы тяж ен и я, устранить смещение ф р агм ен ­
тов не удалось, прибегаю т к оперативному лечению и фиксации
об ласти п ерелом а фиксатором Новикова, б ал кам и Климова, В о­
ронцова и др. Во в рем я откры того сопоставления фрагментов при
эпи ф изеолизе следует т щ ател ьн о сопоставить фрагменты, не т р а в ­
мировав росткового х р ящ а, чтобы в дальнейш ем не произошло от­
ста ва н и я в росте конечности.

И з о л и р о в а н н ы е п е р е л о м ы б о л ь ш е г о и м а л о го б у г о р к о в
( F r a c tu ra e tu b e rc u li m a jo r e t m in o r )
И зо л и р о ва н н ы е переломы большого и малого бугорков плече­
вой кости встречаю тся редко и возникаю т в результате резкого
н а п р я ж е н и я п рикреп ляю щ и хся к бугоркам мышц: надостной, по-
достной и м а л о й круглой в первом случае (перелом большого бу­
гор ка) и п о д л о п а т о ч н о й — во втором (перелом малого б угорка).
Ч а щ е подобные п ереломы сопутствуют переднему вывиху плеча.
Р е зк о е п ер ер а стяж ен и е надостной, подостной и малой круглой
мы ш ц в момент возникновения вывиха вы зы вает сильное р еф л е к­
торное сок р ащ ен и е их, что и приводит к отры ву большого бугорка.
К л и н и к а . П р и изолированны х переломах бугорков плечевой
кости отм ечается м естн ая л о к а л ь н а я болезненность, отсутствие
активн ой н аруж н ой ротации при переломе большого бугорка и
внутренней — при переломе малого бугорка.
Рентгеновские снимки производят в положении максимальной
н ар уж н ой ротации плеча (снимок в переднезаднем положении) и
м акси м альн ой н аруж н ой ротации в сочетании с отведением плеча
до прямого у гл а (снимок в боковой проекции). С ледует помнить,
что тень от отл ож ен и я солей в поддельтовидной слизистой сумке
198
или в сухожилии надостной мышцы в бл и зи ее прикрепления м о ж ­
но принять за отрыв большого бугорка плечевой кости.
Л е ч е н и е . П ров о д ят местное о безболиван и е (30— 40 мл 1 %
раствора новокаина в н у тр и сустав н о), зате м устр а н я ю т вывих п л е­
ча, если он сопутствовал перелому, фиксирую т конечность на отво­
дящей шине в течение 3 нед в положении отведения до 80° и н а р у ж ­
ной ротации при переломе большого бугра и такого ж е отведения
и внутренней ротации при переломе м ало го бугорка. А н а л о ­
гичные полож ения придаю тся руке после предварительно п ро из­
веденного местного об езболивания (10— 15 мл 1 % р ас тв о р а ново­
каина) и при изолированных п ерелом ах большого или малого
бугорков плечевой кости. О перативное в м еш ательство проводят
только в том случае, если устранить смещение бугорков не удалось,
так ка к в дальнейш ем это приводит к ограничению ротационны х
движений и отведения (большой бугорок и прик р еп ляю щ и еся к
нему мышцы) плеча. Операцию производят и в том случае, если
оторвавшийся большой бугорок, сочетавш ийся с вывихом плеча,
после устранения последнего ущ ем ился м е ж д у суставны ми поверх­
ностями. Его извлекаю т и у к л ад ы в а ю т на свое место. Обычно бу­
горки фиксируют костными или металлическим и ш ти ф там и либо
винтами. После операции п о к а за н а ф и ксац и я на отводящ ей шине
в течение 2—3 нед, р ан н яя ф и зиотерапия и Л Ф К . Трудоспособ­
ность в осстанавли вается через 5— 6 нед.

П е р е л о м ы х и р у р ги ч е с к о й шейки
(F ra c lu ra e colli c h iru rg ic i)
Под хирургической шейкой плечевой кости принято понимать
подбугорковую зону, а точнее — место перехода м е таф и за в диа-
физ. В этом месте костно-мозговая полость д и а ф и з а плечевой ко ­
сти расш иряется, компактное вещество резк о истончается, п оэто­
му здесь наиболее часто и возникаю т переломы. В этой связи упо­
мянутая область и бы ла н а зв а н а хирургической шейкой.
П овреж дения возникаю т при падении на вытянутую отведен ­
ную или приведенную руку, на локоть или плечо. В соответствии
с этим они п одразделяю тся на переломы а б д у к ц и о н н ы е — со см е­
щением фрагментов под углом, откры ты м кн ару ж и , и а д д у к ц и о н -
ные — со смещением фрагм ентов под углом, откры ты м кнутри.
В смещении конца дистального ф рагм ен та ведущ ее зн ач ен ие иг­
рает механизм травмы . П рокси м альны й ф рагм ен т обычно з а н и ­
мает положение отведения (воздействие надостной мышцы) и н а ­
ружной ротации (тяга надостной, подостной и м алой круглой
мы ш ц). Могут быть и вк о л о ч ен н ы е переломы хирургической ш ей­
ки плеча, когда происходит внедрение одного отл о м ка в другой.
При таких переломах значительны х смещений ф рагм ен тов не про­
исходит. Н абл ю д аю тся т а к ж е п е р е л о м о вы ви х и , когда л ом ае тся
плечевая кость в области хирургической шейки и вы вихивается
головка плечевой кости.
Рентгенологически определяю т х ар а к тер п ерелома, его м орф о­
логию и степень смещения фрагментов. Снимки о б язател ьн о про-
199
Рис. 76. Система скелетного вытя­ Рис. 77. Фиксация перелома хи­
жения при переломе шейки плече­ рургической шейки плеча вин­
вой кости. том, введенным внутрикостно
через оба фрагмента.

и звод ят в двух проекциях: переднезадней и каудокраниальной

(а к с и а л ь н о й ).
Л е ч е н и е . Основным методом лечения является консерватив­
ный. П ри вколоченных п ерелом ах без значительного смещения
ф рагм ен тов лечение осущ ествляю т на клиновидной подушке в по­
лож ен и и отведения плеча до 60— 70° и сгибания в локтевом суста­
ве до 90°. Ф иксацию п р о д о л ж а ю т 3 нед. М ассаж , лечебную ф из­
культуру, активны е д ви ж ен и я д л я кисти н азн ач аю т с первых дней,
а д л я локтевого и плечевого суставов — через 2 нед. Трудоспособ­
ность в о сстанавл и в ается через 6 —7 нед. П ри смещении ф рагм ен ­
тов, вколоченных п ерелом ах со смещением фрагментов под углом
40— 50° и переломовы вихах производят обезболивание 30—35 мл
1 % р аствор а новокаина в гем атом у и сопоставление фрагментов.
П о с л е этого конечность фиксирую т на отводящей шине Ситенко,
Ц И Т О или то рак о бр ах и аль н о й гипсовой повязкой.
П осле устранени я см ещ ения фрагм ентов при переломах хирур­
гической шейки плечевой кости прим еняю т гипсовый лонгет, дохо­
дящ и й до противоположной лопатки. После того к а к лонгет при­
бинтуют, конечность помещ аю т на небольшую клиновидную по­
душ ку и п рибинтовы ваю т к последней. Д в и ж е н и я д л я пальцев и
кисти н азн ач аю т со 2— 3-го дня. Ч ерез 3— 4 нед фиксацию прекра­
щ аю т, н азн ачаю т, физиотерапию , Л Ф К . Трудоспособность восста­
нав л и в ае тся через 7— 8 нед.
Если одном оментная репозиция не удал ась, прибегают к мето­
ду постоянного скелетного в ы тя ж ен и я за локтевой отросток. С по­
мощ ью этого метода уд ается достичь точного сопоставления ф р а г ­
ментов сломанной кости и получить хорошие функциональные
результаты . П е р ед н алож ен и ем скелетного в ы тяж ен и я производят
местное о безболивание перелом а и места введения специальной
200
клеммы М ар к са — П авл ов и ч а или спицы К ирш нера. К л ем м у н а ­
кл ад ы ваю т за локтевой отросток с грузом 4— 6 кг. Н а предплечье
н акл ад ы в аю т клеевое вы тяж ен и е с грузом 1,5 кг (рис. 76).
Если сопоставить фрагм енты консервативным и м етодам и не­
возможно или если имеются клинические призн аки повреж д ен ия
сосудисто-нервного пучка, п рибегаю т к откры той репозиции и
остеосинтезу с помощью костного ауто- или а л л о тр ан сп л ан тата ,
металлических стержней Богд ан ова, Ц И Т О , винтов, фиксаторов
Ревенко, Новикова, балок К лимова, Крупко, В оронцова, п л а с т и ­
нок Ч ернавского и др. (рис. 77).

Переломы диафиза плечевой кости

(Fracturae corpus humeri)
П ереломы д и а ф и з а плечевой кости встречаю тся р е ж е п ер ел о ­
мов проксимального и дистального ее отделов. В озни каю т они, в
основном, в результате прямой тр ав м ы (уд ар предметом, п адение
на бок непосредственно на плечо и д р .). Н епрям ой м еханизм т р а в ­
мы (падение на вытянутую руку, скручивание плеча путем р о т а ­
ции периферического отдела конечности и др.) в стречается реже.
П ереломы д и а ф и з а плеча могут возникнуть на лю бом уровне. Их
п одразделяю т на переломы в верхней, средней и ниж ней трети.
П ереломы могут быть открытыми и закры ты м и. Ч а щ е встречаю тся
переломы в среднем отделе плечевой кости. П о н ап равлен ию п л о ­
скости излома переломы д и а ф и з а б ы ваю т поперечными, косыми,
винтообразными и оскольчатыми.
Х арактер смещения фрагм ентов во многом п редопределяется
уровнем перелома и тягой мышц, пр икр еп ляю щ и хся к плечевой
кости. П ереломы в средней и ниж ней третях плеча часто о с л о ж ­
няю тся повреждением лучевого нерва, проходящ его в непосредст­
венной близости от плечевой кости (sulcus nervi r a d ia lis ) (рис. 79).
При этом разви вается д еф о р м а ц и я в виде п ад аю щ ей кисти (m a n u s
p e n d u la).
При переломе в нижней трети плечевой кости сместивш иеся
концы фрагментов могут сд ав л и вать или п овр е ж д ать плечевую
артерию. Это приводит к расстройству кровоо б ращ ени я и р а з в и ­
тию в последующем, если не предпринять энергичные хирургичес­
кие меры (освобождение от сд ав л ен и я артерии, сосудистая п л а ст и ­
ка поврежденного участка ее, медикам ентозное лечение — введение
сосудорасширяющ их средств и ан ти коагу л я н тов ), контрактуры
Ф олькмана.
К л и н и к а . О тмечается р е з к а я болезненность, органичение
функции, подвижность на протяж ении плеча, изменение оси пос­
леднего и его укорочение, крепитация. Д и а г н о з уточняю т рентгено­
логически.
Л е ч е н и е . П ри неосложненных д и а ф и з ар н ы х перел о м ах п л е­
чевой кости производят местное о безболивание (30— 40 мл 1 %
раствора новокаи на), одномоментное сопоставление фрагм ентов
(как это было описано при устранении см ещ ения ф рагм ен тов при
201
Рис. 78. Поперечный пе­ Рис. 79. Циркулярная торакобрахи-
релом плечевой кости с альная гипсовая повязка, применяе­
ущемлением лучевого мая при лечении переломов плечевой
нерва. кости.

переломе хирургической шейки плечевой кости) и фиксацию ко­

нечности то р ак об р а х и а ль н ой гипсовой повязкой (рис. 79) или от­
в одящ ей шиной в сочетании с клеевы м или лейкопласты рным вы­
тяж ен и е м з а к ож у плеча. Тягой при этом мож ет служ ить эласти ­
ческий привод в виде пруж ины или полосы от эластического
резинового ж гута, противополож ный конец которых постоянно ф и к­
сируют на кронш тейне отводящ ей шины. Тягу мож но осущ еств­
л ять и с помощью закрутки. П ри значительном смещении ф рагм ен ­
тов плечевой кости м ож ет быть применено и скелетное вытяжение
з а локтевой отросток. В правлени е и фиксацию фрагментов осущ е­
ств л яю т и ап п ар ато м И л и за р о в а , В олкова-О ганесян а и др. К ач е­
ство сопоставления фрагм ентов периодически контролируют рент­
генологически. С первых дней н азн ач аю т р азработк у движений в
су с тав ах п альц ев и лучезапястном суставе, а в случае фиксации
конечности на отводящ ей шине — и в локтевом суставе. Ч ерез 4—
5 нед в сл уч ае фиксации конечности торакобрахиальн ой повязкой
с резаю т «кры ш у» гипсовой повязки и освобож даю т предплечье и
л октевой сустав, или у д а л я ю т скелетное вы тяж ен и е и зам еняю т
его клеевы м. Н а з н а ч а ю т осторож ную р а зр а б о тк у движений, м ас­
с а ж . Ч е р ез 2— 2,5 мес фиксацию прекр ащ аю т. Трудоспособность
в о сста н а вл и в аетс я через 3 —4 мес.
П ри интерпозиции мягких тканей, при которой невозможно
впр ави ть ф р агм ен ты сломанной плечевой кости, а т а к ж е при по­
в реж д ен и и лучевого нерва п оказано срочное оперативное вмеша-
Рис. 80. Перелом дистального конца пле­
чевой кости:
1 — н адм ы щ ел ко вы й , 2 — ч р езм ы щ ел ко вы й ;
3 4 — н ар у ж н о го и вн утрен н его и ад м ы щ ел -
ков; 5, 6 — н ар у ж н о го и вн утрен н его м ы щ ел ­
ков; 7 — Т -образны й и 8 — У -о бр азны й п ере­
лом. 1

тельство. У щ емившиеся мягкие

ткани освобождают, производят
ревизию нерва, освобождение его 2
от сдавления, а при ан ато м ич е­
ском перерыве н ак л ад ы в аю т шов.
П еред налож ением ш ва проводят
остеосинтез фрагм ентов плечевой
кости. П осле операции по п оказа н и ям прим еняю т один из перечис­
ленных выш е методов лечения, а т а к ж е н а зн а ч а ю т продольную
гальвани заци ю и медикаментозное лечение д л я восстановления
нерва (прозерин, д ибазол, ц ианокобалам и н, пиридоксин, АТФ
и др.).

Переломы дистального конца плечевой кости

(Fracturae humeri regii distalis)
П ереломы дистального конца плечевой кости по частоте з а н и ­
маю т третье место по сравнению со всеми переломами плеча.
Эти переломы д ел ятся на над м ы щ ел ковы е и чрезм ы щ елковы е,
переломы надмы щ елков, переломы м едиального или л ате р ал ьн о го
мыщелков, Т- и У-образные м еж м ы щ ел ковы е переломы д и с тал ь н о ­
го конца плечевой кости (рис. 80).
Н а д м ы щ е л к о в ы е (с у п р а к о н д и л я р н ы е )
и ч р е зм ы щ е л к о в ы е ( д и а к о н д и л я р н ы е ) п ер е л о м ы
( F ra c tu ra e h u m e r i s u p r a c o n d y lic a e t d ia c o n d y lic a )
Н адм ы щ елковы е и ч р езм ы щ елковы е переломы встречаю тся ч а ­
ще других переломов дистального конца плечевой кости, п реи м у­
щественно у детей. Н адм ы щ ел ков ы е переломы я в л яю тс я внесу-
ставными, а чрезм ы щ елковы е — внутрисуставными. Эти переломы
делятся на разги б ательн ы е (экстензионные) — со смещением д и с т а ­
льного фрагм ента кзади, и сгибательны е (ф л е к си о н н ы е)— со с м е­
щением дистального ф рагм ен та кпереди. Экстензионный перелом
встречается значительно ч ащ е флексионного и возни кает в момент
падения и опоры ладонью при разогнутой в локтевом суставе р у ­
ке. Л и ни я излома кости идет спереди н а з а д и снизу вверх. Угол
между отломками откры т кзади (рис. 81). И н огда острый край
проксимального ф р агм ен та ранит плечевую артерию и нервы
(рис. 82). Флексионный перелом в озникает при падении на локоть
при согнутом предплечье. Л и ни я перелом а идет сзади и снизу, впе­
ред и вверх. Угол м еж д у ф р агм ен там и откры т кпереди. Р а з г и б а ­
тельные переломы при осмотре напоминаю т задний вывих пред-

203
Рис. 81. Сгибательный надмыщелковый Рис. 82. Повреждение концом прок-
перелом плечевой кости (а) и разгиба- симального фрагмента плечевой ар­
тельный перелом (б). терии при надмыщелковом переломе
плечевой кости.

плечья: локоть выстоит кзади, над ним зап ад ан и е тканей. В заи м о ­

отношение точек треугольника Гю тера при переломе не изменяется,
а при вывихе нар уш ается. Боковы е смещ ения при разгибательных
и сгибательны х п ерелом ах п риводят к нарушению нормального со­
отношения м е ж д у продольной осью плеча и линией надмыщелков
М а р к с а : линии пересекаю тся под углом и в стороне от середины
этой линии. Рентгенограф ически у ста н а вл и в аю т морфологические
особенности п ерелома.
Л е ч е н и е . П р и над- и ч резм ы щ елковы х переломах проводят
местное или общ ее обезболивание и сопоставление фрагментов.
П р и этом о б р а щ а ю т внимание не только на устранение смещения
д истального ф р агм ен та кпереди или кзади, но и на устранение бо­
кового и ротационного смещения. Ф иксация осущ ествляется з а д ­
ней гипсовой шиной в течение 4 нед у взрослы х и от 10 дней до
2 нед у детей. С первых дней п о к аза н а ф ункциональная терапия
д л я пальцер и кисти, а зат е м и плечевого сустава. После снятия
ф и ксаци и н а зн ач аю т лечебную ф изкультуру и м а сса ж плеча и
п редплечья, и склю чая локтевой сустав. Тепловые процедуры не
применяю т, т а к к а к при этом нередко возни каю т оссифицирующие
яв л ен и я в м ягких тканях, о кр уж аю щ и х сустав, что в значительной
м ере у х у д ш ает функцию локтевого сустава.
У детей после одномоментного сопоставления фрагментов при
разги б ател ь н о м переломе н а к л а д ы в а ю т фиксирующую предпле­
чье и плечо мягкую п овязку из ваты и марлевого бинта по Ж ю д е
на 2 нед в полож ении супинации и сгибания предплечья под острым
углом. П ри перел ом ах без смещ ения срок фиксации сокращ ается
до 7— 10 дней.
П р и неудаче одномоментного сопоставления фрагментов или
значительном смещении их п рибегаю т к методу постоянного ск е­
летного вы тяж ен и я. Спицу проводят через локтевой отросток.
204
П ервоначальны й груз равен 2— 4 кг, зат е м его увели чи ваю т на
0,5 кг 2 р а з а в день в течение 2—3 дней и д о во д ят до 5 —7 кг в з а ­
висимости от в озраста больного и морфологии п ерелома. С м ещ е­
ния фрагментов под углом и по ширине у стран яю т с помощью б о ­
ковых вправляю щ их петель. Ч ерез 2 нед после сопоставления ф р а ­
гментов скелетное вы тяж ен и е зам ен яю т клеевым. З а т е м через
1 нед н азн ачаю т м ассаж , лечебную физкультуру. З а с т а р е л ы е и н е­
правильно сросшиеся над- и ч резм ы щ елковы е переломы с н а р у ­
шением функции, а та к ж е свеж ие невправимы е переломы и п ер е­
ломы с анатомическим повреждением сосудисто-нервного пучка
п одлеж ат оперативному лечению. Ф рагм енты после их со п оставл е­
ния фиксируют двум я иглами или спицами, выстоящ ими н ад к о ­
жей. После операции конечность фиксируют задней гипсовой ш и­
ной. Через 2— 3 нед гипсовую шину и ф иксаторы у д ал яю т и п ри ­
ступают к р азр а б о тк е движ ений в локтевом суставе.

П ер е л о м ы н а д м ы щ ел к о в
( F ractu rae e p ic o n d y li h u m e ri)
Переломы надмы щ елков ч ащ е встречаю тся у детей и относят­
ся, в основном, к отрывным переломам. В озникаю т они преимущ е­
ственно при падении на вытянутую руку и резком насильственном
отклонении предплечья кнутри или кн аруж и. Это вы зы вает сильное
н ап ряж ени е наружной или внутренней боковой связки, что и в л е ­
чет за собой отрыв соответствующего н ад м ы щ ел ка. М едиальны й
надмы щ елок п овреждается чащ е латерального. Н а д м ы щ е л к и п л е­
чевой кости могут п овреж даться и при прямой травме, а т а к ж е в
момент вывиха предплечья, что ч ащ е н аб лю д ае тся у взрослых.
В этом случае оторванный н ад м ы щ ел о к м ож ет у щ е м л ять ся в су­
ставной щели во время устранения вывиха.
К л и н и к а . О тмечается припухлость по внутренней п оверх­
ности локтевого сустава, р е зк а я л о к а л ь н а я болезненность при п а ­
льпации, а иногда и подвижность поврежденного м едиального
н адмы щ елка, кровоизлияние, ограничение функции, наруш ение
равнобедренности треугольника Гютера. Д и а г н о з уточняю т рен т­
генологически.
Л е ч е н и е . П ри незначительном смещении о торвавш егося н а д ­
мы щ елка конечность фиксируют в течение 2— 3 нед зад н ей гипсо­
вой шиной под прямы м углом в локтевом суставе; предплечье з а ­
нимает положение, среднее м еж д у пронацией и супинацией. П осле
прекращ ения фиксации н азн ач аю т м а с с а ж и р азр а б о т к у д в и ж е ­
ний. Трудоспособность восстанавл и вается через 4— 5 нед. П ри
значительных смещениях до уровня суставной щели или при у щ е м ­
лении н ад м ы щ ел ка м еж д у суставными поверхностями после уст­
ранения вывиха предплечья п оказано оперативное лечение: н а д ­
мыщелок подтягиваю т или извл екаю т из полости сустава, у к л а ­
д ы ваю т на свое место и подш иваю т шелком, а зате м фиксирую т
костным или м еталлическим гвоздем или спицей К ирш нера. П р о ­
тивоположный конец ее д л я удобства извлечения вы водят через
ран у и оставляю т н ад поверхностью кожи. Конечность фиксирую т
205
зад н ей гипсовой шиной на 2 нед, зате м н азн ач аю т лечебную физ­
культуру, м а сса ж . Ч ер ез 4 — 5 нед металлический фиксатор у д а­
ляю т, функция конечности и трудоспособность восстанавливаются.
В несвеж их и за с т а р е л ы х случ аях происходит ретракц ия т к а ­
ней и н ад м ы щ ел о к подтянуть к месту отрыва не удается. В таких
сл уч аях его уд ал яю т, а мягкие ткани подш иваю т к соседним уч а­
сткам . Ф ункция сустава при этом, к а к правило, не страдает.

П ерелом ы мыщ елков

( F r a c tu r a e c o n d y li h u m e r i)
П ерел ом ы мы щ елков плечевой кости встречаю тся ч ащ е у детей
и подростков. М ехани зм травм ы , в основном, непрямой — падение
на кисть отведенной руки или локоть. Р а зл и ч а ю т перелом л а т е р а ­
льного, м едиального и обоих мыщелков. Л ате р ал ьн ы й мыщелок
п о в р е ж д ает с я наиболее часто. Это объясняется физиологическими
особенностями локтевого сустава, заклю чаю щ им ися, в частности,
в небольш ом вальгусном отклонении предплечья. Перелом возни­
к а е т вследствие д а в л е н и я головки лучевой кости на головчатое
возвы ш ение плечевой кости в момент опоры на руку при падении.
О тколовш ись, л а те р ал ьн ы й м ы щ елок см ещ ается вверх и кнаруж и,
что приводит к ещ е больш ему отклонению предплечья в сто­
рону. В о зни кает д еф о р м а ц и я cub itus v a lg u s . М едиальный м ы щ е­
лок, п о в р е ж д ая с ь значительно реж е, лом ается, в основном, при п а­
дении на локоть приведенной руки или в результате прямой т р а в ­
мы — у д ар а. П ри переломе м едиального м ы щ елка возможно
ослож н ен и е в виде п овреж дения локтевого нерва. Сломанный мы щ е­
л о к (н аруж ны й или внутренний) нередко ротируется вокруг вер­
ти кальной оси, что в значительной мере у сл ож н яет проведение
лечебны х мероприятий. П ерелом ы м ы щ елков относятся к внутрису­
ставны м п ерелом ам и сопрово ж д аю тся гемартрозом, резкой л о к а ­
льной болезненностью при пальпации, проведении активных или
пассивных движений. Р авнобедрен н ость треугольника Гю тера н а­
руш ается. П ри разогнутом локтевом суставе возм ож н а избыточная
бо ковая подвиж ность предплечья к н ар у ж и (при переломе л а т е р а ­
льного м ы щ елк а плеча) или кнутри (при переломе медиального
м ы щ е л к а ). М орф ология перелом а и х ар а ктер смещения мыщелка
опред ел яю тся при рентгенологическом исследовании. У детей на
рен тген ограм м е з а перелом м ы щ елков мож но принять ростковую
зону в дистал ьном э пи м етаф и зе плечевой кости и поздно п оявляю ­
щ иеся точки окостенения в блоке плечевой кости и головчатом
возвышении. В неясных сл уч аях д ел аю тся рентгенограммы обоих
локтевы х суставов и производят сравнительны й их анализ.
Л е ч е н и е . Конечность фиксируют, задней гипсовой шиной в
течение 2 нед у детей и 3 нед у взрослых в положении сгибания
предплечья под углом 90°, после чего н азн ач аю т лечебную ф изку­
льтуру, м а сса ж . П ри смещении м ы щ елк а производят местное о без­
боливание области перелом а и вы тяж ен и е по оси плеча с помощью
слегка согнутого или разогнутого в локтевом суставе предплечья,
о сущ еств л яя противотягу з а верхний отдел плеча. При повреж де­
206
нии латерального м ы щ елка плеча п редплечье о тклон яю т кнутри,
со зд ав ая д л я облегчения репозиции варусную д еф ор м ац и ю в о б л а ­
сти локтевого сустава, одновременно в п р а в л я я мыщелок, н а д а в ­
л и в ая на него пальцам и. В правление м едиального м ы щ е л к а о б лег­
чается при отклонении предплечья кн аруж и. Ф и ксац и я и ее сроки
те же, что и при повреждении над м ы щ ел ко в плеча. П ри переломе
одного из мы щ елков плечевой кости у взрослых, не со п р о в о ж д аю ­
щимся ротационным смещением, при неудачном одномоментном
вправлении применяют скелетное в ы тяж ен и е за локтевой отросток.
П осле вправления об язательн о д ел аю т контрольный рентгеновский
снимок. Если устранить смещение не у д ал ось или если на перво­
начальной рентгенограмме установлен поворот м ы щ е л к а вокруг
своей оси, что явл яется неблагоприятны м ф ак то ром д л я в п р а в л е ­
ния, прибегают к оперативном у методу лечения, под общ им о б ез­
боливанием, проводниковой анестезией плечевого сплетения, или
внутрикостным обезболиванием. П осле сопоставления отлом ков и
точного припасовы вания (а даптаци и ) плоскостей излом а, м ы щ е­
лок фиксируют металлическим или костным штифтом, винтом л и ­
бо спицей К ирш нера. Н а зн а ч а ю т ф иксацию зад н ей гипсовой ш и­
ной в течение 2—3 нед в полож ении сгибания руки в локтевом су­
ставе под прямы м углом, зате м м а сса ж , лечебную ф и зкультуру.
Через 5 нед металлический ф иксатор удал яю т. Трудоспособность
восстанавливается через 6 —9 нед.

Т- и У -о б р а зн ы е м еж м ы щ елко вы е п е р е л о м ы

Т- и У-образные переломы дистального отд ел а плечевой кости

встречаются редко, преимущественно у взрослых, и относятся к
крупнооскольчатым внутрисуставным переломам. Эти переломы,
как правило, возникаю т в р езул ь тате массивной травм ы , в сл ед ст­
вие которой сила, п ри л ож ен н ая к основанию локтевого отростка в
положении согнутого до прямого угла предплечья, действует в н а ­
правлении продольной оси плеча.
Мыщелки плечевой кости, р а с к а л ы в а я с ь в продольном и попе­
речном направлениях, оттесняются в стороны в кл и няю щ и м ся м е ж ­
ду ними диаф изом плечевой кости. Все это приводит к зн ач и т е л ь ­
ному смещению фрагментов, а иногда и к повреждению сосудисто­
нервного пучка.
К л и н и к а . О тмечается гемартроз, сильное увеличение в о б ъ е ­
ме нижней трети плеча и локтевого сустава, р е зк а я болезненность,
патологическая подвижность, крепитация, отсутствие активны х и
пассивных движений из-за боли. Взаимоотнош ение сторон тр еу ­
гольника Гютера нарушено. Д и с тан ц и я м е ж д у н ад м ы щ ел ка м и , по
сравнению со здоровой стороной, увеличена. Д и а г н о з и м ор ф ол о­
гию перелома уточняют рентгенологически.
Л е ч е н и е . При переломе без смещ ения фрагм ентов н а к л а д ы ­
ваю т задню ю гипсовую шину в полож ении сги бан ия в локтевом
суставе до 90— 100° и среднефизиологической установки п р ед п л е­
чья. Н а 2-й день н азн ач аю т д ви ж е н и я в лучезап ястном суставе и
суставах пальцев кисти. Спустя 2— 3 нед гипсовую шину у д ал яю т,
207
руку фиксирую т косынкой и начинаю т р азр а б о тк у движений в лок­
тевом суставе. Трудоспособность восстанавливается через 9— 10
нед.
П ри смещении фрагм ентов применяю т скелетное вытяжение за
локтевой отросток, ранние д ви ж ени я в локтевом суставе. Если в
первые 3— 4 дня вправление фрагм ентов не происходит или если
морфология перелома н еблагоприятна д л я консервативного лече­
ния (ротация одного из ф р агм ен то в), прибегаю т к оперативному
вмеш ательству. П ри этом используют задний разрез М ерфи —
Л е к с е р а с выделением локтевого нерва и клиновидным рассече­
нием сухож или я трехглавой мышцы плеча. П рои зводят открытое
сопоставление фрагм ентов и фиксацию обоих мы щ елков болтом,
введенным поперечно, и каж д ого из них винтом к д и а ф и зу плече­
вой кости. П осле сращ ен и я перелома фиксаторы удаляю т. К ак
м о ж н о ран ьш е н азн ач аю т функциональный комплекс лечения и
активно-пассивную р а зр а б о т к у движ ений в локтевом суставе. П о ­
сле лечения описанных переломов нередко н аблю дается тугопод-
виж ность в локтевом суставе, разви тие контрактур и раннего д е ­
ф ормирую щ его ар тр о за локтевого сустава, ограничивающ их тру­
доспособность пострадавш его.

ПЕРЕЛО М Ы КОСТЕЙ П РЕД П Л ЕЧ ЬЯ

(FRACTURAE O SSIS ANTEBRACHII)

П ер ел о м ы костей предплечья составляю т от 12 до 25 % всех

зак р ы ты х переломов. У детей эти переломы достигаю т примерно
31 %. В озни каю т они ч ащ е у мужчин в результате прямого наси­
л и я (удар палкой или другим предметом, падение непосредствен­
но на предплечье и д р .), а т а к ж е при непрямом механизме травмы
(падение на разогнутую р у ку ). Р а зл и ч аю т следую щие переломы
костей предплечья: переломы локтевого отростка, венечного отро­
стка, головки и шейки лучевой кости, д и а ф и зар н ы е переломы обеих
костей предплечья, перелом д и а ф и з а локтевой кости изолирован­
ный и в сочетании с вывихом головки лучевой кости (п овреж де­
ние М о н т е д ж а ), перелом д и а ф и за лучевой кости изолированный
и в сочетании с вывихом головки локтевой кости (повреждение
Г а л е а ц ц и ), перелом лучевой кости в классическом (типичном) м е­
сте с отрывом и без о тры ва шиловидного отростка локтевой кости.
П оследний вид перелома встречается н аиболее часто.

Переломы локтевого отростка

(F racturae olecrani)
П ерелом ы локтевого отростка яв л яю тся внутрисуставными пе­
р ел о м а м и и встречаю тся в 1— 1,5 % по отношению ко всем пере­
л ом ам . В озникаю т у взрослы х ч ащ е от прямого механизм а т р а в ­
мы (падение на локоть, удар и д р .), реж е — от непрямого меха­
низм а тр ав м ы (резкое переразгиб ан и е руки в локтевом суставе,
сокращ ени е трехглавой мышцы плеча и д р .). Степень р асх ож д е­
208
ния фрагментов зависит от массивности и степени т р ав м ы б о ко ­
вого разгибательного а п п ар ата локтевого сустава (фасции с в п л е­
тенными в нее пучками сухож или я трехглавой мышцы, боковых
связок локтевого с у с т а в а ) .
К л и н и к а . О тмечается припухлость сустава вследствие ге­
мартроза, контуры сустава сглаж ены . П ри значительном р а с х о ж ­
дении фрагм ентов н аруш ается равнобедренность треугольника
Гютера. При пальпации определяется р е з к а я л о к а л ь н а я болезнен­
ность и щ ель м еж д у см естившимся под действием тяги т р е х г л а ­
вой мышцы локтевым отростком и локтевой костью. И н огда в ы я в ­
л яется крепитация. Активные д ви ж ен и я в локтевом суставе резко
ограничены и болезненны, особенно р азги б ан и е предплечья.
При переломе без смещения и п овреж ден ия бокового р а з г и б а ­
тельного ап п ар ата частичное р азги б ан и е предплечья возмож но, но
оно резко осл аблен о и болезненно. Р ен тген ограм м а позволяет уточ ­
нить диагноз.
Л е ч е н и е . П ри переломах локтевого отростка без смещ ения
или при отрыве коркового вещ ества вследствие отр ы ва сухож или я
трехглавой мышцы плеча руку фиксирую т в полож ении р а з г и б а ­
ния в локтевом суставе в течение 2— 3 нед. А ктивные д в и ж е н и я п а ­
льцами кисти и в плечевом суставе проводят со 2— 3 д ня после
травмы. При незначительном смещении отломков производят м ест­
ное обезболивание 25— 30 мл 1 % раствором новокаина и одном о­
ментное сопоставление фрагментов: большими пал ьц ам и п о д ж и м а ­
ют локтевой отросток в дистальном направлении, а предплечье,
находящ ееся в среднефизиологическом положении, од новре­
менно разгибаю т до угла 140— 150°. П осле вправлени я ф р а гм е н ­
тов конечность фиксируют задней гипсовой шиной от плечевого до
лучезапястного сустава. Конечность мож но т а к ж е фиксировать и
циркулярной гипсовой повязкой. Во и зб е ж ан и е возм ож ного с д а в ­
ления локтевого сустава при н ар ас таю щ е м отеке по передней по­
верхности гипсовой повязки (в области соответствующ ей сги б ате­
льной поверхности локтевого су става) в ы р езаю т полоску шириной
в 2 см. У маленьких детей при трещ ине локтевого отростка или пере­
ломе его без смещения фрагм ентов локтевой сустав м ож но ф и к­
сировать мягкой повязкой Ж ю д е под углом сгибания 100— 110° в
течение 10— 14 дней. П о в язк у укрепл яю т (по мере спадения отека
подбинтовывают туж е) к а ж д ы е 3— 4 дня.
При значительном смещении фрагм ентов, наруш аю щ ем к о н ­
груэнтность суставных поверхностей блока плечевой кости и полу ­
лунной вырезки локтевого отростка, при оскольчаты х переломах
и выпадении разгибательной функции трехглавой мышцы плеча
показано оперативное лечение: откры тое сопоставление и ф и к с а ­
ция локтевого отростка к своему месту длинным винтом или тран-
соссальным шелковым или м еталлическим ш вом-стяж кой. О п е р а ­
цию производят под наркозом, внутрикостной или проводниковой
анестезией. Р а зр е з д ел аю т полукружным, обращ енн ы м вы п укло­
стью вниз, от медиального до л атерал ьн о го м ы щ елк а плеча по его
задней поверхности. Сш ивание поврежденного фасциально-сухо-
жильного разгибательного ап п а р а та обязательно. П о сле операции
209
н а к л а д ы в а ю т зад н ю ю гипсовую шину в положении разгибания
п редплечья до у гл а 150° на 2 нед. П осле снятия шины при консер­
вативном и оперативном лечении н азн ач аю т физиотерапию, мас­
с а ж и лечебную физкультуру. Трудоспособность при переломе л о к­
тевого отростка восстанавл и вается в среднем через 1,5— 2 мес.

Переломы венечного отростка

(F racturae processus coronoideus)
П ер ел о м ы венечного отростка локтевой кости наблю даю тся
редко (0,2— 0,3 %) и относятся к трудно р аспо зн аваем ы м перело­
мам. В основном эта тр а в м а встречается к а к сопутствующее пов­
реж д е н и е при зад н ем вывихе предплечья. Д и а г н о з уточняют
рентгенологически, об язате л ьн о д ел аю т профильные рентгено­
грамм ы .
Л е ч е н и е . Р у к у ф иксирую т в течение 2 нед задней гипсовой
шиной в полож ении сгибания в локтевом суставе под углом 60—
70°. П редп л еч ье д о л ж н о быть супинировано. С гибание предплечья
в локтевом суставе под острым углом и его супинация способст­
вуют сближ ен ию плоскостей и зл ом а и хорошей их адаптации. П о ­
сле снятия шины н азн ач аю т м а с с а ж (исключая локтевой сустав)
и лечебную физкультуру. Трудоспособность восстанавливается че­
рез 4— 5 нед. Если смещение венечного отростка значительно и м е­
ш а ет сгибанию руки в локтевом суставе, показано оперативное
лечение — у д ален и е отростка.
С ухож и ли е плечелучевой мышцы, прикрепляю щ ееся к нему,
фиксирую т тр ан соссальн о к основанию венечного отростка или под­
ш и ваю т к дистал ьно м у сухож илию д вуглавой мышцы плеча.

Переломы головки и шейки лучевой кости

(F racturae capiti et colli radii)
Т р а в м а в озникает при падении на выпрямленную в локтевом
суставе руку. В момент опоры на кисть отклонивш ееся кнаруж и
предплечье способствует упору головки лучевой кости в головча­
тое возвы ш ение плечевой кости, в резул ьтате чего и наступает пе­
релом. И з диагностических признаков наиболее важ н ы м и яв л яю т ­
ся сгл аж ен ность контуров наруж ной поверхности локтевого суста­
ва вследствие кровои злияни я и отечности тканей, л о к ал ь н ая боль
в области н аруж н ого отд ел а локтевого сгиба при пальпации и н а­
рушение про- и супинационных движений. Д и а гн о з п одтверж даю т
рентгенологически.
Л е ч е н и е . П ри трещ ин ах и п ерелом ах без смещения ф р аг­
ментов п роводят местное о безболивание (10— 15 мл 1 % раствора
новокаи на) и ф иксирую т конечность задней гипсовой шиной от
верхней трети плеча до п ястно-ф аланговы х суставов в положении
сги бан ия руки в локтевом суставе до 90°. П редплечье устанавл и ­
в аю т в среднем полож ении м е ж д у пронацией и супинацией, ф и к­
сирую т в течение 5— 10 дней. С первых дней назн ач аю т р а зр а б о т ­
210
ку в суставах пальцев кисти, лучезап ястном и плечевом суставах,
после снятия фиксации — осторож ны е д ви ж ени я, м ассаж .
При смещении фрагм ентов проводят их вправлени е под мест­
ным обезболиванием (10— 15 мл 1 % раствор н о во к аи н а ). Если
это сделать не удается, а т а к ж е при разд роб л ен ны х п ерелом ах го­
ловки лучевой кости п оказано оперативное лечение. В первом с л у ­
чае осущ ествляю т открытую репозицию и фиксацию головки или
шейки лучевой кости спицей К ирш нера, конец которой д л я о б лег­
чения удал ен и я выводят н ад поверхностью кож и, или костным
штифтом-тормозом, во втором — у д а л я ю т головку. О п ер аци я эта
опасна возможностью п овреж дения глубокой ветви лучевого нерва.
Трудоспособность восстанавл и вается через 5— 7 нед.
Диафизарные переломы костей предплечья
(Fracturae ossis antebrachialis diaphysis)
П о частоте д и аф и зарн ы е переломы з а н и м аю т второе место по­
сле переломов лучевой кости в классическом месте. М ехани зм
травмы мож ет быть прямы м и непрямы м (удар по предплечью
предметом, падение на вытянутую руку с опорой на лад о нн ую по­
верхность кисти и д р .). В первом случае в озни каю т переломы ко­
стей предплечья преимущественно в средней трети, во втором —
образуется перелом на различны х уровнях в м естах наименьш ей
прочности костей. Л о к т е в а я кость л о м ается обычно в ниж ней тр е ­
ти, а л учевая — в средней.
Н аиболее часто переломы обеих костей в озни каю т в средней
трети предплечья. П ереломы могут быть поперечными, косыми,
винтообразными и оскольчатыми.
К л и н и к а . П р и зн ак а м и д и а ф и зар н ы х переломов костей п р ед ­
плечья являю тся вынужденное полож ение руки, боль в спокойном
состоянии, а т а к ж е при сж ати и костей предплечья и н агр узке по
его оси, д еф орм ация, подвижность на протяж ени и сегмента, к р е­
питация, нарушение функции. Н ередко д и а ф и з а р н ы е переломы
предплечья ослож няю тся повреж дением сосудов и нервов. Н а и ­
более тяж ел ы м осложнением я в л яе т ся иш ем ическая кон тр ак ту р а
Ф олькмана. П ри д и а ф и зар н ы х перел о м ах костей предплечья без
смещения фрагментов, а т а к ж е при поднадкостничных переломах
по типу «зеленой ветки» у детей перечисленные клинические п р и з­
наки вы раж ен ы менее отчетливо, а некоторые и совсем отсутству­
ют. Морфологию перелома и степень см ещ ения фрагм ентов
(рис. 83) уточняют рентгенологически с о б язател ьн ы м зах в ато м
двух соседних суставов — локтевого и лучезапястного, что по­
зволяет и збеж ать диагностических ошибок, св язан ны х с про­
смотром вывиха или сопутствующего п ерелом а в соседнем су­
ставе.
Л е ч е н и е . П ри переломах обеих костей предплечья следует
особенно тщ ательно устранять смещение и проводить репозицию
фрагментов, т а к ка к нередко формируется синостоз м е ж д у л о к те­
вой и лучевой костями, приводящий к наруш ению функции этого
сегмента.
211
 Рис. 83. Виды смещения фрагментов, встречаю­
щихся при переломе костей предплечья в сред­
ней трети:
см ещ ен и е п о д у гл о м , откры ты м в л учевую (а ) или
л о ктеву ю (б ) стороны ; п од у гл а м и , откры ты м и в
сторону m e m b ra n a in te ro s se a a n te b ra c h ii (О -об разн ое
см ещ ен и е ( в ) и Х -о бр азн ое см ещ ен и е всех четы рех
ф р а гм ен т о в (г ); п о д у глом , откры ты м к з а д и (в т ы л ь ­
ную сто р о н у ) (д ) ; к п еред и (в л ад о н н у ю сторону)
(е ); ф р а гм ен то в л учевой кости — кп еред и , а л о к те­
вой — к з а д и (ж); л у чевой к з а д и , а локтевой —
к п ер е д и (з ) .

П е р ед сопоставлением фрагм ентов производят местное обезбо­

ли в ан и е к а ж д о й из слом анны х костей. Д л я этого в гематому о б л а ­
сти перелом а в вод ят 30— 40 мл 1 % раствора новокаина. Могут
быть применены и другие виды обезболивания. П осле сопоставле­
ния фрагм ентов руку, согнутую в локтевом суставе под углом 90°,
фиксирую т в полож ении супинации циркулярной гипсовой п овяз­
кой от верхней трети плеча д о пястно-фаланговы х суставов, ки ­
сти придаю т полож ение тыльной флексии до угла 20°— 25°. С р ед ­
нее полож ение м е ж д у пронацией и супинацией (одновременно дей­
ствуют круглы й пронатор и супинаторы) зай м ут центральные
ф рагм ен ты при переломе костей предплечья в средней трети. Д и ­
стальны е ф рагм ен ты н аходятся в положении пронации. После со­
поставления фрагм ентов предплечье фиксируют гипсовой повязкой
в среднем полож ении м еж д у пронацией и супинацией. Положение
незначительной пронации под действием обоих пронаторов займут
ц ен тральны е фрагм енты при переломе костей предплечья в н и ж ­
ней трети. П оэтом у после сопоставления фрагментов предплечье
фиксирую т в полож ении умеренной пронации.
С опоставление фрагм ентов при д и а ф и зар н ы х переломах обеих
костей предплечья производят н аж а ти е м на их концы в н ап рав л е­
нии, противополож ном их смещению, при одновременном в ы т я ж е­
212
нии по оси предплечья. П ри этом руку сгибаю т в локтевом су­
ставе под прямым углом, д ел аю т в ы тяж ен и е з а большой п ал ец и
кисть, осущ ествляют противотягу з а ниж ню ю треть плеча и п еред­
нюю поверхность локтевого сустава.
Качество репозиции фрагм ентов п роверяю т рентгенологически
или с помощью электронно-оптического п р ео б р азо в ател я (Э О П )
рентгеновских лучей. З атем н а к л ад ы в аю т циркулярную гипсовую
повязку. При сильном отеке, сосудистых и нервных расстрой ствах
повязку р азр е заю т и расш и ряю т с помощью гипсорасш ирителя.
П осле исчезновения этих явлений гипсовую повязку сж и м аю т и
фиксируют гипсовыми бинтами. П ри благоприятном течении к о н ­
солидация перелома наступает через 7— 10 нед. З а т е м н азн ач аю т
массаж, лечебную физкультуру, теплы е ванночки. Трудоспособ­
ность восстанавливается через 10— 14 нед. П однадкостничны е п е­
реломы у детей срастаю тся в пред ел ах 4 нед. И м ею щ ееся угловое
смещение фрагм ентов устраняю т при н алож ении гипсовой по­
вязки.
Оперативное лечение д и а ф и зар н ы х переломов костей п ред п л е­
чья проводят при неудавш ейся репозиции фрагм ентов, м н о ж е ст­
венных переломах и переломах с интерпозицией мягких тканей
и др. П рименяю т проводниковое, внутрикостное или общ ее обезб о­
ливание. Кости предплечья о б н а ж а ю т по их проекционным л и н и ­
ям. В начале оперируют на лучевой, а зате м на локтевой кости.
Фрагменты после их сопоставления фиксируют металлическими
стерж ням и Богданова, М оськина, разли чн ы м и пластинками, в том
числе и с компрессирующим устройством, и другими ф иксаторам и,
подлеж ащ ими удалению после наступления консолидации п ерел о­
ма. После операции н а к л ад ы в аю т циркулярную гипсовую повязку
на срок до 10 нед, затем н азн ач аю т лечебную ф и зкультуру, м а сса ж ,
теплые ванны. Трудоспособность в о сстан авл и в ается через 3—
4 мес.

Перелом диафиза локтевой кости

(Fractura ossae ulnae diaphysaria)
Перелом д и аф и за локтевой кости в изолированном виде в стре­
чается редко. Наступает чащ е при прямом механизм е тр ав м ы (п а ­
дение на край ступеньки, удар предметом и д р .). С м ещ ен ия по
длине не наблю дается, т а к к а к этому препятствует н еп о вр еж д ен ­
ная лучевая кость. Ч а щ е в озникает смещение по ширине и под у г­
лом или только под углом (рис. 84).
К л и н и к а . Отмечается д еф о рм аци я, боль, подвижность на
протяжении и нарушение непрерывности хорошо пальпируемого
гребня локтевой кости. В озможен небольшой объем активных сги-
бательно-разгибательны х движ ений в локтевом суставе и просу-
пинационных движений предплечья.
Л е ч е н и е . Смещение фрагментов устран яю т под местной ан е­
стезией. О сущ ествляя вы тяж ен и е по оси предплечья, пальцевы м
приж атием устраняю т смещение фрагм ентов. З а т е м предплечье
фиксируют циркулярной гипсовой повязкой на 6— 8 нед. П о исте-
213
 Рис. 84. Изолированный перелом лок­
тевой кости в средней трети со сме­
щением фрагментов под углом, откры­
тым кнаружи (в лучевую сторону)
(а) и кпереди (в ладонную сторону)
(б), смещение под углом, открытым
кнутри (в локтевую сторону) (в) и
кзади (в тыльную сторону) (г).

а S В г

чении этого сро ка переднюю часть гипсовой повязки уд ал яю т и

о с т а в л я ю т зад н ю ю гипсовую шину ещ е на 1— 2 нед. П осле о б р а ­
зо в ан и я костной мозоли р а зр е ш а ю т щ а д я щ и е активные сгибате­
л ьн ы е д ви ж е н и я в локтевом суставе. П осле снятия шины н азн ач а­
ют м а сса ж , лечебную ф и зкультуру и теплые ванны. Трудоспособ­
ность в о сстан авл и в ается через 7— 8 нед.
Н еред ко перелом локтевой кости в верхней трети или на г р а ­
нице верхней и средней третей сопровож дается вы вих ом го л о вк и
л у ч е в о й кости (повреж дение М о н т е д ж а ). П о следн яя мож ет см е­
щ а т ь с я кпереди и кверху или кн ар у ж и и кверху. Смещение голов­
ки лучевой кости нередко приводит к повреждению ветви лучево­
го нерва. В о зни кает это п овреж дение ч ащ е вследствие сильной
прямой тр ав м ы — у д а р а палкой по выставленном у вперед и вверх
предплечью, согнутому в локтевом суставе до прямого угла. При
этом наступ ает перелом локтевой кости со значительным смещ е­
нием ф рагм ен тов под углом, откры ты м кзади и в ульнарную сто­
рону, а т а к ж е вывих головки лучевой кости. Это повреждение, воз­
никаю щ ее часто у обороняю щ егося при попытке отразить удар по
голове, получило н азв ан и е п арирую щ его перелома, или повреж де­
ния М о н тед ж а (рис. 85).
К л и н и к а . П р и переломовы вихе задний контур предплечья
сильно искривлен, а локтевой сустав ка к бы расш ирен вследствие
вывиха головки лучевой кости кпереди и кн аруж и. При пальпации
опред ел яется р е з к а я болезненность и выпячивание головки. Д в и ­
ж ен и я в локтевом суставе (активные, пассивные и просупинацион-
ные) резко болезненны и ограниченны. П ри пассивном сгибании в
локтевом суставе оп ределяю тся пр уж и нящ и е движения. Д иагноз
уточняю т при рентгенографии.
Л е ч е н и е . К онсервативны е мероприятия эффективны только
в свеж их случаях. В пр авл ени е фрагм ентов производят под провод­
никовым, внутрикостны м или общ им обезболиванием. Р у ку сги­
баю т в локтевом суставе до прямого угла, предплечье р астяги ва­
ют по оси, большими п ал ьц ам и н ад ав л и в аю т на головку лучевой
кости в направлении, противоположном смещению головки спере­
ди н а з а д и сверху вниз или сн ар у ж и кнутри и сверху вниз. Одно­

214
временно н ад ав л и в аю т в
направлении спереди н а ­
зад на сместившиеся ф р а г ­
менты локтевой кости.
Б момент вправления н еоб­
ходимо вначале разогнуть,
а затем к а к бы согнуть
предплечье в локтевом су­
ставе. Все упомянутые м а ­
нипуляции производят о д ­
новременно и согласован­
но, что облегчает в п р а вл е­
ние головки лучевой кос­
ти. В правление сопровож ­
дается легким щелчком
головки, ставш ей на м е­ Рис. 85. Перелом локтевой кости в верхней тре­
ти (а) и вывих головки лучевой кости (б) (по­
сто. Конечность фиксиру­ вреждение М онтеджа). Показано характерное
ют циркулярной гипсовой смещение фрагментов локтевой кости и вывих
повязкой на 6— 8 нед в по­ головки лучевой кости.
ложении супинации пред­
плечья и сгибания руки в локтевом суставе под прямы м или острым
углом. Затем на 1— 2 нед н а к л а д ы в а ю т зад н ю ю гипсовую шину, а
после ее снятия н азн ач аю т ф ункциональную терапию. Трудоспособ­
ность в осстанавли вается через 8— 12 нед.
Если одномоментная репозиция не у д ал ась , что бы вает при р а з ­
ры ве кольцевидной связки или интерпозиции мягких тканей м е ж ­
ду отломками локтевой кости, п рибегаю т к оперативном у лечению:
вправлению и остеосинтезу фрагм ентов локтевой кости. Д о ступ к
последней осущ ествляю т из заднего или за д н ел ате р ал ьн о г о р а з р е ­
за. Сопоставление и фиксация фрагм ентов локтевой кости о б л е г­
чают вправление см естившейся головки. Головку лучевой кости
вправляю т консервативным путем. Если она в прави л ась и не в ы ­
вихивается при д ви ж ени ях в локтевом суставе и просупинацион-
ных д виж ениях предплечья, операцию зак ан чи в аю т. Если ж е го­
ловка не удер ж и вается на своем месте, производят открытое
вправление ее с пластическим восстановлением р азо рван н ой к о л ь ­
цевидной связки с помощью ауто- или ал л о ф асци ал ьн ого т р а н с ­
плантата. О перация эта т рав м ати ч н ая, поэтому кольцевидную
связку не восстанавливаю т, а ф иксирую т вправленную головку л у ­
чевой кости к локтевой спицей К ирш нера, проведенной поперечно.
Спицу у д ал яю т через 4 нед з а конец, оставленны й н ад кожей. Г о ­
ловка удерж ивается во вправленном положении рубцовыми т к а ­
нями, развивш имися на месте травм ы . Р у к у фиксирую т ц и р ­
кулярной гипсовой повязкой на срок 6— 8 нед у взрослы х и
на 4 нед у детей. Трудоспособность в о сстанавл и в ается через 8—
10 нед.
В застарелы х случаях прибегаю т к м еталлоостеосинтезу л о к т е­
вой кости металлическим стержнем Б о гд ан о ва в сочетании с кост­
ной аутопластикой и резекцией лучевой кости в верхней трети на
протяжении 1— 2 см с целью облегчения в правл ени я вывихнутой
215
головки. Если зак р ы т ы м способом вправить ее не удается, это осу­
щ ествл яю т откры ты м путем. Освобожденную от рубцов головку
обычно у д ается легко вправить.

Переломы диафиза лучевой кости

(Fracturae ossae radii diaphysaria)
П ерел ом ы д и а ф и з а лучевой кости встречаются чаще, чем изо­
л ированн ы е переломы локтевой кости, и вы зы ваю т более серьезные
расстрой ства функции предплечья в связи с тем, что супинация и
пронация предплечья осущ ествляю тся лучевой костью. Наиболее
ч а с т а я л о к а л и за ц и я перелома — средняя и н иж няя трети лучевой
кости, а наиболее х а р а к тер н ы е смещения отломков — угловые и
ротационны е (рис. 86). М еханизм тр ав м ы м ож ет быть прямым
(уд ар пред м етом ), и непрямым (падение с упором на ладонную
поверхность кисти). Н аи б о л ее в аж н ы м из клинических симптомов
я в л я е т с я полное отсутствие пронационных и супинационных дви­
жений. Уточняют диагноз рентгенологически.
Л е ч е н и е . В правление фрагм ентов осущ ествляю т с о б я за ­
тельным обезболиванием и в ы тяж ением по оси предплечья. В мо­
мент вп равл ен и я кисть отклоняю т в локтевую сторону и энергич­
ным н аж а ти е м на концы отломков лучевой кости устраняю т их
смещение.
П р и необходимости под циркулярную гипсовую повязку на уров­
не концов фрагм ентов д л я лучш его их уд ер ж а н и я во вправленном
полож ении п о д к лады в аю т плотные в атн о-м арлевы е пелоты. П ред­
плечью придаю т полож ение супинации и сгибания в локтевом
суставе под п рямы м углом. П о л о ж ени е фрагм ентов под гипсом кон­
троли рую т рентгенологически. Ч ерез 6— 8 нед гипсовую повязку з а ­
меняю т задней гипсовой шиной и н азн ач аю т функциональную
терапи ю (сгибание и р азги б ан и е руки в локтевом суставе). Осто­
рож н ы е просупинационные д ви ж ен и я начинают через 8— 9 нед.
Ф у н кц и о н ал ьн ая способность в осстанавли вается через 9— 10 нед
у взрослы х и 5— 6 нед у детей. Если репозиция не у д ал ась (напри­
мер, при интерпозиции мягких тк а н е й ), прибегают к оперативному
лечению.

Рис. 86. Изолированный перелом пра­

вой лучевой кости в средней трети:
а, б — с н еб л агоп ри ятн ы м смещ ением
ф р агм ен то в под углом , откры ты м в лучевую
(к н а р у ж и ) и ты л ьн ую (к з а д и ) стороны ;
в, г — с б блл агоп ри ятн ы м с точки зрен и я
п о следую щ ей ф ун кц ии смещ ением ф р а г­
м ен тов с у гл ом , откры ты м кн утри (в л о к те­
вую сторону) и к п еред и (в ладонн ую сто-
р о н у ).

216
 При падении с опорой на вытянутую руку или при у д а р е по р а ­
диальной стороне предплечья м ож ет наступить перелом д и а ф и з а
лучевой кости, разры в связок дистального лучелоктевого сустава
и вывих головки локтевой кости (повреж ден и е Г ал е а ц ц и ). Л у ч е в а я
кость обычно лом ается на границе средней и нижней третей. Ф р а г ­
менты лучевой кости при этом переломовывихе см ещ аю тся под у г ­
лом, открытым к тылу, а головка локтевой кости — в лад о нн ую или
тыльную сторону и хорошо прощ упывается при клиническом иссле­
довании. Активные движения в лучезапястном суставе, а т а к ж е
ротационные дви ж ени я предплечья невозможны. П ри небольшом
смещении головки локтевой кости оно м ож ет быть не диагно стир о­
вано. Такой нераспознанный вывих в дистальном лучелоктевом
суставе является причиной значительны х ф ункциональны х р ас ст­
ройств, нередко ослож няю щ ихся невритом локтевого нерва. Д и а г ­
ноз уточняют рентгенологически.
Л е ч е н и е . К онсервати вная тер а п и я м алоэф ф екти вн а.
При у д авш ем ся консервативном сопоставлении фрагм ентов л у ­
чевой кости и вправлении вывихнувшейся головки локтевой кости
конечность фиксируют циркулярной гипсовой повязкой от верхней
трети плеча до пястно-фаланговы х суставов в положении сгибания
руки в локтевом суставе до 90° и легкой тыльной флексии кисти.
Д л я предотвращения смещения головки лучевой кости ее у д е р ж и ­
вают ватно-марлевы м пелотом, подложенны м под гипсовую п о в я з­
ку. С рок фиксации 8 нед. Р езу л ь таты вправлени я проверяю т по
контрольному рентгеновскому снимку.
Если фрагменты лучевой кости сопоставить не удалось, прибе­
гают к открытому сопоставлению и фиксации их металлическим
стержнем, компрессирующей пластинкой и др. С целью фиксации
вправленной головки локтевой кости и восстановления дистального
лучелоктевого сустава прибегаю т к фиксации костей на уровне
упомянутого сустава болтом или трансоссальны м ш елковы м швом.
Б олт вводят поперечно через обе кости примерно на уровне л у ч е ­
локтевого сустава или чуть выше его и с помощью г а е к сб л и ж аю т
обе кости до плотного соприкосновения. П ри невозможности в п р а в ­
ления и у д ерж ан и я головки локтевой кости во вправленном состоя­
нии ее резецируют. П осле операции конечность фиксируют ц и р ­
кулярной гипсовой повязкой на 8— 10 нед, а зате м н азн ач аю т ф и ­
зиотерапию и Л Ф К . Восстановление трудоспособности н аступ ает
через 10— 12 нед.

Переломы лучевой кости в классическом (типичном) месте

(Fracturae radii classica,
fractura ossis radii in loco tipica)
П ереломы дистального конца лучевой кости встречаю тся н аи ­
более часто среди всех переломов костей ск елета и составл яю т от
10 до 33 %• По отношению ко всем перелом ам костей предплечья
они составляю т 69— 73,5 %.
Н аиболее часто переломы лучевой кости встречаю тся осенью
и зимой, особенно во время гололеда. В п одавляю щ ем болынинст-
217
 ве случаев л учевая кость п овр еж д ается в дистальном эпиметафи-
зарн ом отделе на расстоянии 1— 4 см от суставной щели. Поэтому
так и е переломы получили н азван ие переломов лучевой кости в ти­
пичном (или классическом ) месте. Эти переломы наблю даю тся в
лиц обоего пола, в лю бом возрасте, но ч ащ е у лиц пожилого воз­
р аста.
П ерел ом ы лучевой кости в классическом месте, к а к правило,
в озникаю т от действия непрямой тр ав м ы — при падении с опорой
кисти о почву, плоскость пола и др. П ри этом реш аю щ ее значение
имеет полож ение кисти в момент травмы . Ч а щ е всего перелом дис­
тальн ого конца лучевой кости в озникает при падении на вытянутую
руку с опорой на ладонную поверхность разогнутой кисти. Д и с ­
тал ьн ы й ф рагм ен т при этом см ещ ается к ты лу и в лучевую сторону
под уголом, откры ты м к тылу. В озникает экстензионный перелом
лучевой кости в классическом (типичном) месте, известный как
перелом К оллеса.
Р е ж е н аб лю д аю тс я случаи, когда пострадавш ий п ад ает на руку
с упором на тыльную поверхность кисти. В результате такого ме­
х ан и зм а тр ав м ы происходит флексионный перелом лучевой кости
в классическом месте, или перелом Смитса. П ри этом дистальный
ф рагм ен т см ещ ается в ладонн ом направлении и в локтевую сторо­
ну. С мещ ение д истального ф р агм ен та при этих переломах бывает
менее вы раж ен о , чем при экстензионных.
В 50— 80 % случаев при переломе дистального конца лучевой
кости одновременно происходит повреждение суставного конца
локтевой кости, соп ровож д аю щ ееся отрывом шиловидного отрост­
ка, переломом или вывихом ее головки. П ри смещении дистального
ф р агм ен та лучевой кости или вывихе головки локтевой кости, как
правило, происходит р азр ы в св язо к дистального лучелоктевого
сустава, что приводит к д и а с т а зу и нарушению нормальных в з а и ­
моотношений м е ж д у локтевой и лучевой костью.
П ри экстензионном переломе проксимальный фрагм ент лучевой
кости, см ещ а ясь в ладонную сторону, нередко травм ирует располо­
ж енн ую рядом м ежкостную ветвь лучевого нерва, иногда повреж ­
д а е т ш. p ro n a to r q u a d r a tu s , сухож ильны е в л а г а л и щ а сгибателей, а
в некоторых сл у ч аях — локтевой и срединный нервы. В результате
повреж д ен ия локтевого и срединного нерва возникает травм атичес­
кий неврит, а при повреждении межкостной ветви лучевого нер­
в а — т я ж е л о е нейротрофическое расстройство в виде отека кисти,
боли, пятнистого остеопороза костей кисти и др.
И сходя из м ех ан изм а возникновения травмы , х а р а к тер а и сте­
пени смещ ения фрагм ентов р азл и ч а ю т следующие переломы л уче­
вой кости в классическом месте: 1) без смещения; 2) экстензионные
типа К оллеса; 3) ф лексионны е типа Смитса; 4) вколоченные;
5) многооскольчатые, Т- и У-образные; 6) осложненные реф лектор­
но-вегетативными наруш ениям и или невритом локтевого и средин­
ного нервов; 7) эпиф изеолизы и остеоэпифизеолизы.
Все переломы лучевой кости в классическом месте являются
внутрисуставными, т а к к а к в зону перелома вовлекается л у ч е за­
пястный или д истальны й лучелоктевой сустав.
218
 К л и н и к а . При переломах лучевой кости и в классическом
месте клиническая карти н а во многом зав и си т от х а р а к т е р а и сте­
пени смещения фрагментов, сопутствующих повреждений. Типичное
смещение к тылу и в лучевую сторону дистального ф р агм ен та о б у ­
словливает х арактерн ую д еф орм аци ю экстензионного перелома,
легко выявляемую при сравнительном осмотре обеих рук. П ри
осмотре с тыльной поверхности предплечье и кисть, вследствие
смещения дистального ф рагм ен та в лучевую сторону, имеют х а ­
рактерную ш ты кообразную деформацию , с боку рука, в резул ьтате
смещения дистального ф рагм ен та к тылу, н ап ом и нает ф орм у «сто­
ловой вилки» — в ил к оо бр азная деф орм аци я.
При пальпации выстоящий к ты лу дистальны й ф р агм ен т оп р е­
деляется в виде «ступеньки», здесь ж е отмечается р е з к а я б о л е з­
ненность.
При переломе лучевой кости с отрывом шиловидного отрост­
ка или переломом головки локтевой кости отмечается р е зк а я
л о к ал ь н ая болезненность, крепитация и подвижность ф рагм ен тов в
области лучевой кости, шиловидного отростка и поврежденной го ­
ловки локтевой кости.
Характерным т а к ж е яв л яе тся клиническое укорочение лучевой
кости. Это укорочение в озникает при компрессионных, многоос-
кольчатых, Т- и У -образных переломах, а т а к ж е угловом см ещ е­
нии фрагментов при экстензионных и флексионны х переломах.
При этом сж ати е пальцев в к у л а к ограничено и резко б о л е з­
ненно.
Л е ч е н и е . П е р в а я помощь зак л ю ч ается в иммобилизации ки с­
ти и предплечья современными транспортным и ш инами или под­
ручными средствами. В большинстве случаев эти переломы л еч ат
амбулаторно.
При лечении перелома лучевой кости без смещ ения ф рагм ен тов
показана фиксация тыльной гипсовой шиной от проксимальной т р е ­
ти предплечья до п ястно-фаланговы х суставов в полож ении л е г к о ­
го сгибания и локтевого отклонения кисти сроком на 3— 4 нед.
После снятия гипсовой шины приступаю т к функциональной т е р а ­
пии. Трудоспособность в осстанавли вается через 5— 6 нед. При
переломе со смещением фрагментов место п ерелома об езб ол иваю т
30—35 мл 1 % раствора новокаина, который вводят в гем атом у с
тыльно-лучевой поверхности предплечья. П ри флексионных пере­
ломах раствор новокаина вводят с ладонно-лучевой и ты л ьн о-л у че­
вой поверхности. И глу следует вводить осторожно, чтобы не повре­
дить лучевую артерию.
Вправление фрагментов производят ручным способом. З а т е м на
конечность н акл ад ы в аю т фиксирую щую повязку. Н аи б о л ее про­
стой и эффективной яв л яется глубокая ты л ьн ая гипсовая шина,
обеспечиваю щая н адеж н ое у д ер ж а н и е фрагм ентов и ф иксацию ки с­
ти с учетом х а р а к тер а перелома и смещ ения ф рагм ентов. П осле
наложения фиксирующей повязки д ел а ю т рентгеновские ко н трол ь­
ные снимки в двух проекциях. П ри хорошем сопоставлении ф р а г ­
ментов больной находится в лечебном учреж дении ещ е 2— 3 ч.
При возникновении отека, цианоза или появлении чувства он ем е­
219
ния пальцев бинт, фиксирую щий тыльную шину, н акл ад ы в аю т бо­
л ее свободно. Н а другой день проводят повторный осмотр. При
отсутствии циркуляторн ы х и неврологических расстройств больно­
го о см атр и ваю т через 2— 3 дня. Если повязка осл аб л а за счет
уменьш ения отека, ее, не снимая, у крепляю т бинтом. В результате
осл аб л ен и я повязки м ож ет возникнуть повторное смещение ф р аг ­
ментов.
П овторное смещение м о ж ет возникнуть т а к ж е за счет ком п­
рессии губчатого (трабекулярн ого) вещ ества м етаф и за л уче­
вой кости в резул ьтате «оседания» костных балочек после сопостав­
лен и я фрагм ентов. П оэтом у необходимо периодически проверять
полож ение фрагм ентов с помощью рентгенологического метода
исследования.
С первых часов после репозиции фрагментов больному рекомен­
дую т производить д ви ж е н и я п альц ам и, а т а к ж е в локтевом и пле­
чевом суставах. Ч ерез 10— 12 дней, в зависимости от в о зраста боль­
ного и х а р а к т е р а перелома, гипсовую шину снимают, кисть осто­
рож н о вы водят из п олож ения ладонного сгибания в одну плоскость
с предплечьем (или в среднефизиологическое положение) и фикси­
руют тыльной гипсовой шиной. Ч ерез 4— 5 нед шину снимают и про­
изводят контрольную рентгенографию. П осле сращ ения н азначаю т
лечебную физкультуру, м а с с а ж и физиотерапию. Д ви ж ен и я в л у ­
чезапястном суставе д о л ж н ы быть только активные и нефорсиро­
ванные. Н а зн а ч а ю т щ а д я щ и й м а с с а ж мышц предплечья, теплые
ванны и р азр а б о т к у д виж ений в лучезапястном суставе и пальцах
кисти. В течение первых 3— 5 дней на ночь прибинтовывают шину.
Постепенно объем активных д виж ений в лучезапястном суставе и
суставах кисти при их р а зр а б о т к е увеличивают, н азн ачаю т п а р а ­
финовые ап п ликац ии или озокерит.
Трудоспособность восстанавл и вается в течение 6— 8 нед в з а ­
висимости от профессии, возр аста больного, х а р а к т ер а перелома и
сопутствую щих осложнений.
П р и вправлении фрагм ентов при флексионных переломах луче­
вой кости в классическом месте нап равлен ие репонирующих сил
д о л ж н о быть противоположным по сравнению с репозицией при
экстензионны х переломах, а у д ер ж а н и е фрагм ентов производят в
полож ении легкой тыльной флексии кисти.
П р и многооскольчатых, Т- и У -образных переломах, а т а к ж е
при вколоченных экстензионны х переломах со смещением нередко
происходит укорочение лучевой кости и, соответственно, подвывих
или вывих головки локтевой кости. Кисть принимает лучевое от­
клонение. Одномоментное ручное вправление фрагментов при т а ­
ких п ереломах не п ред став л яет особых трудностей. Значительно
труднее у д е р ж а т ь ф рагм ен ты во вправленном состоянии, так ка к в
дальн ей ш ем под влиянием постепенно увеличивающ ейся эластичес­
кой тяги мы ш ц происходит оседание разм ятой губчатой ткани дис­
тальн ого ф р агм ен та и вторичное укорочение лучевой кости. Д л я
у д е р ж а н и я фрагм ентов при так и х переломах во вправленном со­
стоянии предплечье и кисть лучш е фиксировать двум я гипсовыми
ш инами — тыльной и ладонной, причем последняя, фиксируя пред-
220
Рис. 87. Сложная производственная
травма кисти: а, б — рентгенограм­
ма в день поступления, крупноосколь-
чатые переломы проксимальных ф а­
ланг II—V пальцев правой кисти; в,
г — сопоставление фрагментов прок­
симальных фаланг II—V пальцев пра­
вой кисти с помощью вытяжения ши­
ной Черкес-Заде.

плечье и лучезапястный су­

став, оканчивается на уровне
поперечной складки ладони.
Кисти придают положение л а ­
донного сгибания и локтевого
отклонения.
Если в процессе лечения пе­
релома лучевой кости в к л а с ­
сическом месте возникают р еф ­
лекторно-вегетативные н ар у ­
шения или отмечаются симпто­
мы травматического неврита
локтевого и срединного нервов,
такому больному проводят
комплексную терапию под н а ­
блюдением невропатолога.

ПЕРЕЛОМЫ к о с т е й к и с т и
(FRACTURAE O SSIS MANUS)

Б о л ь ш ая ф у нкциональная н агру зка и высокие требования,

п редъявляем ы е к кисти в трудовом процессе и быту, д ел аю т ее по­
вреждения очень важ н ы м и в практическом отношении. П ерелом ы
костей кисти составляю т от 18 до 35 % переломов всех костей и
распределяю тся следующим образом: переломы костей зап я с тья —
1 %; переломы пястных к о с т е й — 16 % и переломы ф а л а н г п а л ь ­
цев — 83 % •

Переломы костей запястья

(Fracturae ossis carpaliae)
Переломы костей зап ястья явл яю тся наиболее редкой травм ой
кости. Часто эти переломы диагностирую тся к а к р ас т я ж е н и я с в я ­
зок запястья, что приводит к резкому снижению трудоспособности
пострадавшего, особенно у лиц физического труда. Ч а щ е п о в р е ж ­
д аю тся кости проксимального ряда, а из последних — л ад ье в и д н ая
кость, принимаю щ ая наибольш ее участие в об разован ии л у ч е з а ­
пястного сустава. Значительно реж е повр еж д ается тр ех гр а н н ая и
полулунная кости. П ерелом ы других костей зап яс тья встречаю тся
редко (рис. 87),
221:
 П е р е л о м л а д ь е в и д н о й кости
( F r a c tu r a o s n a v ic u la r a e ( s c a p h o id e u m ) m a n u s )
П ер ел о м ы л адьевидн ой кости н аблю даю тся у лиц в возрасте от
20 до 40 лет. П р а в а я р ука по вреж д ается чаще. Я вл я ясь внутрису­
ставным, перелом возни кает обычно при падении на вытянутую
руку с опорой на лад о нн ую поверхность кисти и отклонении послед­
ней в лучевую сторону. Н еред ко перелом возникает и у спортсме­
нов, боксеров, гимнастов, акробатов.
К л и н и к а . О тмечается боль в лучезапястном суставе, отеч­
ность и сглаж ен ность контуров анатомической табакерки , резкая
л о к а л ь н а я болезненность в области последней при надавливании на
лад ьевид н у ю кость и н агр узке по оси кисти, ограничение подвижно­
сти в лучезап ястном суставе, особенно тыльной флексии и лучевого
отклонения кисти. Д и а г н о з подтверж даю т рентгенологически.
Л е ч е н и е . Кисть ф иксирую т циркулярной гипсовой повязкой
от п ястн о-ф алан говы х суставов до верхней трети предплечья в те­
чение 3 мес и больше. П ри переломе tu b erc u lu m ossis navicularis
срок и ммобилизации м ож ет быть уменьшен до 3— 4 нед. Перелом
л адьевидн ой кости я в л яе тся внутрисуставным, и поэтому необхо­
д им а т а к а я д л и те л ь н ая фиксация. П ри этом учиты ваю тся так ж е
анатом ические особенности питаю щ их кость кровеносных сосудов.
Они входят в кость преимущественно в дистальном ее отделе, а
п р о кси м а ль н ая часть кости недостаточно васкуляризируется. Д л я
п р и б л и ж ен и я фрагм ентов ладьевидной кости друг к другу и луч­
шего сопоставления плоскостей излома ладьевидной кости кисти
п ридаю т полож ение легкой тыльной флексии и отклонения в л уче­
вую сторону, а I п алец м акси м ал ьн о отводят, фиксируя его до
м е ж ф ал ан го в о г о сустава. П редв ари тел ьно производят местное
обезб ол иван и е новокаином (20 мл 1 % рас т во р а ). После снятия
гипсовой повязки д е л а ю т контрольны е рентгеновские снимки и, ес­
ли перелом сросся, приступаю т к дальнейш ем у лечению. Н а з н а ч а ­
ют м а сса ж , теплы е ванны, лечебную физкультуру. Трудоспособность
в о сстан авл и в ается через 3,5— 4 мес у лиц, не зан яты х физическим
трудом, и спустя 5— 6 мес у л иц физического труда. М аксимальны й
срок фиксации гипсовой повязкой — 6 мес. Если за это время пере­
лом не сросся и после снятия гипсовой повязки клинически опреде­
л я е тся л о к а л ь н а я болезненность и ф ун кц ион альн ая недостаточность
кисти, а рентгенологически щ ель м е ж д у ф рагм ентам и ладьевидной
кости сохраняется, что свидетельствует о развитии лож ного су­
става, п рибегаю т к оперативному лечению — фиксации фрагментов
костным ауто транспл антатом в виде спички с заостренным концом,
взяты м из гребня большеберцовой кости. Операцию проводят до
р азв и ти я артрозны х изменений. О д н ако эти изменения иногда р а з ­
в иваю тся и после оперативного вмеш ательства, появляется боль,
что в значительной мере сн и ж ает э ф ф ект хирургического лечения.
П о сле операции кисть и I п ал ец фиксируют циркулярной гипсо­
вой повязкой на 2,5— 3 мес в таком ж е положении, к а к при перело­
ме ладьевидной кости. З а т е м н азн ач аю т м ассаж , лечебную гим на­
стику, теплы е ванны, бальнео- и грязелечение.
222
 Оперативному лечению п о д л еж ат и н екоторы е св еж и е п ерело­
мы ладьевидной кости. К нему прибегаю т в тех случаях, когда
фрагменты консервативно вправить не уд аетс я (их в п р а в л я ю т от­
крыто и фиксируют м еталлическим винтом) или когда один из
фрагментов фиксировать невозможно. В так и х сл уч аях его лучш е
удалить. Очень маленький ф р агм ен т не у д ал яю т , в связи с большой
травматичностью операции.
В крайне запущ енны х случ аях при наличии значительного б оле­
вого синдрома и кистозных изменениях в л адьевидной кости п роиз­
водят артродез лучезапястного сустава.

П е ре л о м трехгранной кости
(F ra c tu ra os tr iq u e tr u m m a n u s )
Перелом трехгранной кости стоит на втором месте среди всех
переломов костей зап ястья. М еханизм т р ав м ы ч ащ е всего прямой
(у д ар ). П ерелом иногда возникает и при падении с упором на
кисть, находящ уюся в положении локтевой девиации. П ерелом
трехгранной кости нередко сочетается с переломом шиловидного
отростка локтевой кости или с перилунарны м вывихом кисти.
Клиника. Г лавны ми п ризн акам и п овреж дения яв л яю тс я
местная л о к ал ь н ая припухлость, о п р ед ел яе м ая при сравнительном
осмотре, л о к ал ь н ая болезненность по тыльной локтевой поверхно­
сти кисти на 1— 1,5 см дистальнее шиловидного отростка локтевой
кости, болезненность и ограничение движ ений при локтевой д е в и а ­
ции кисти и ее тыльном сгибании. Г лавны м в д иагностике яв л яе тся
рентгенологический метод исследования.
Л е ч е н и е зак л ю ч ается в иммобилизации циркулярной гипсо­
вой повязкой лучезапястного сустава в положении легкой тыльной
флексии кисти и отклонении ее в локтевую сторону. Т ак о е п о л о ж е ­
ние способствует наиболее плотному соприкосновению ф рагм ен тов
и быстрому заж ивлен и ю перелома. С рок и ммобилизации 1,5 мес.
Затем назначаю т м ассаж , лечебную гимнастику, теплы е ванночки,
Трудоспособность восстанавли вается через 2— 2,5 мес.
П е р ел о м п о л у л у н н о й кости
(F ra c tu ra os lunaturti m a n u s )
П ерелом полулунной кости стоит на третьем месте после п ере­
ломов ладьевидной и трехгранной костей. П ерелом тел а п олулун ­
ной кости встречается редко. В озни кает он вследствие сдавления
упомянутой кости м е ж д у головчатой и лучевой костями. Ф р аг м ен ­
ты кости имеют примерно равн ы е разм еры . П ер ел ом в озникает
чащ е в результате непрямого м ехан изм а тр ав м ы — падение с опо­
рой на кисть, н аходящ ейся в положении локтевого отведения.
Вследствие чрезмерного н ап р яж ен и я связки м е ж зап ястн о го с у с т а ­
ва может произойти отрывной перелом полулунной кости. Тело
полулунной кости при этом не страдает.
К л и н и к а . Х арактерны х признаков перелома полулунной
кости нет. Отмечается припухлость и л о к а л ь н а я болезненность.
К райние степени сгибания и разги б ан и я кисти, особенно с э л е м ен ­
223
том локтевого отклонения ее, резко болезненны. Н агрузка по оси
вы прям ленного III пал ьц а кисти т а к ж е мож ет вызвать резкую
болезненность.
Рентгеновские снимки, произведенные в двух проекциях, позво­
л я ю т диагностировать перелом.
Н е р асп о зн ан н а я т р а в м а ведет к возникновению асептического
некроза кости, раннему развитию деформирую щ его остеоартроза и
появлению стойкого болевого синдрома.
Л е ч е н и е . П ри своевременно распознанном переломе п о к а за ­
на ф и ксаци я кисти в положении легкой тыльной флексии и л окте­
вого отклонения в течение 1,5— 2 мес. П ри отрывных переломах д о ­
статочна ф и ксаци я в течение 3 нед. Если возник компрессионный
перелом тел а полулунной кости, нередко приводящий к асептичес­
кому некрозу и разви тию деформирую щ его артроза, проводят
экскох л еац и ю вещ ества полулунной кости и зам ещ ение полости
губчаты ми ау то тр а н с п л а н та там и или артродез этой кости с л уче­
вой костью.
П ерел ом ы других костей зап я с тья встречаются редко. З н ач и ­
тельного смещ ения фрагм ентов обычно не наступает. Фиксация
в течение 4 нед бы вает достаточной д л я сращ ения перелома. Вос­
становление трудоспособности наступает через 8— 10 нед.

Переломы пястных костей

(Fracturae ossis m etacarpaliae)
П ер ел о м ы пястных костей по частоте стоят на втором месте
среди других переломов костей кисти. Ч а щ е встречается перелом
основания I пястной кости, получивший назван ие перелома Беннета
по ф ам или и автора, впервые описавшего его в 1881 году. Перелом
в озн и кает преимущественно у мужчин, зан яты х физической р аб о ­
той, а т а к ж е у спортсменов. Внутрисуставной проксимальный конец
при этом переломе отка лы в ае тся обычно по внутреннеладонной
поверхности, у д ер ж и в ает с я связк ам и и остается на месте, а сама
п ястн ая кость см ещ ается в тыльную сторону, об разуя подвывих.
П ерелом этот во зни кает вследствие непрямого механизма т р а в ­
мы — силы, направленной по оси I пястной кости, находящейся в
положении оппоненции, приведения и легкой флексии. При таком
полож ении широкое основание упомянутой кости, несущее на себе
суставную поверхность, б л а г о д а р я обширности суставной капсулы
отклон яется в ты льно-радиальную сторону. Внутреннеладонная
часть I пястной кости у пирается при этом в большую многогран­
ную кость и при рассекаю щ ем действии травмы , направленной
вдоль длинной оси пястной кости, откалы вается. При этих перело­
м ах н ар у ш а ется функция I пал ьц а кисти (абдукция, аддукция и
оп п о н ен ц и я ).
К л и н и к а . Х ар ак те р н а д еф о рм ац и я в области I зап ястн о ­
пястного сустава, сглаж ен ность контуров анатомической т а б а к е р ­
ки, р е з к а я л о к а л ь н а я боль при пальпации и при нагрузке по оси
I п альц а, вы пячивание к ты лу поврежденного и смещенного про­
ксим ального конца I пястной кости. Д ви ж е н и я I пальца резко
224
ограничены, болезненны. Особенно стр а д а е т активное отведение.
Первый палец находится в положении приведения. И ногда оп ред е­
ляется крепитация. Д и а г н о з уточняю т при рентгенологическом
обследовании.
Л е ч е н и е . П од местным обезболиванием проводят одном о­
ментную репозицию фрагментов путем в ы тя ж ен и я по оси I пал ьц а
и одновременного его отведения с н ад авл иван и ем на п р о кси м а ль ­
ный конец периферического ф рагм ен та I пястной кости в л а д о н н о ­
локтевом направлении. В правление соп ровож д ается легким щ е л ч ­
ком. Д еф орм ац и я исчезает. Д л я п редотвращ ен и я повторного
смещения на область анатомической т а б ак ер к и н а к л ад ы в аю т в ат н о ­
марлевый «пелот», не п р ек р а щ ая легкого в ы тя ж ен и я по оси м а к ­
симально отведенного I пальца и д ав л ен и я на основание I пястной
кости. Имм обилизацию осущ ествляю т проволочной шиной Б ел ера,
ладонной гипсовой шиной от верхней трети предплечья до м е ж ф а-
лангового сустава I пал ьц а или хорошо отмоделированной ц ир к у­
лярной гипсовой повязкой в течение 4— 6 нед. Рентгенологический
контроль обязателен. Функциональную терапию д л я других п а л ь ­
цев проводят постоянно. После снятия фиксации н азн ач аю т м а с ­
саж, лечебную гимнастику, теплы е ванны. Трудоспособность
восстанавливается через 1,5— 2 мес.
Если переломовывих Беннета плохо у д ер ж и в аетс я и н аступ ает
повторное смещение фрагментов, основание I пястной кости ф и кси ­
руют к большой многогранной кости д вум я спицами К ирш нера.
Противоположны е концы спиц оставл яю т выстоящ ими над кож ей
и вгипсовывают их в гипсовую повязку. Фиксацию эту проводят
открытым способом, а опытные хирурги чрезкож но. Спицы у д а л я ­
ют через 3—4 нед. При невправимы х (ущ емление капсулы сустава
и др.) и застарелы х переломах п оказан а откр ы т ая репозиция ф р а г ­
ментов, а т а к ж е фиксация их спицами К ирш нера. В зап ущ енн ы х
случаях, сопровождаю щ ихся болью, показан артродез I пястной
кости с большой многогранной костью. К ар трод езу прибегаю т и
при раздробленном переломе основания упомянутой кости.
Д и а ф и за р н ы е переломы I пястной кости, возни каю щ и е в основ­
ном под действием прямой травм ы , л еч ат консервативно. П р о и з­
водят местную анестезию новокаином (10— 15 мл 1 % р а с т в о р а ),
сопоставление фрагментов и фиксацию гипсовой повязкой в тече­
ние 3— 4 нед.
Остальные пястные кости ( I I —V) л ом аю тся ч ащ е в д и а ф и зар -
ном отделе под действием прямой травмирую щ ей силы (уд ар мо­
лотком, палкой, упавшей породой в шахте, о б р аб аты ва ем о й д е т а ­
лью и др.). Ч ащ е фрагменты см ещ аю тся под углом, откры ты м в
ладонную сторону, что является следствием действия коротких
мышц кисти (червеобразны е и м еж костны е). С мещ ение ф р а г м е н ­
тов под углом, открытым в тыльную сторону, встречается р е ж е и
является более неблагоприятным д л я функции кисти. Особенно
резко при этом страдает хватате л ьн ая и у д е р ж и в а ю щ а я функции
пальцев и сила сж ати я пальцев в кулак. П ри переломах нескольких
пястных костей ( I I —V) могут быть и смещ ения под углом, о тк р ы ­
тым в локтевую или лучевую стороны.
8 955 225
 К л и н и к а . П р и зн а к а м и перелома являю тся припухлость и
отечность тыльной поверхности кисти, р езк ая л окал ь н ая болезнен­
ность при пальпации и н агрузке по оси соответствующего пальца.
Последний симптом позволяет выявить изолированные переломы
без см ещ ения одной и больше м етакарпальн ы х костей. Активная
функция кисти резко страдает. П ассивны е движ ения соответствую­
щего пальца резко болезненны. Рентгеновские снимки в двух про­
екциях позволяю т уточнить диагноз.
Л е ч е н и е . При изолированных переломах пястных костей без
смещ ения фиксирую т кисть и соответствующие пальцы в физиоло­
гически выгодном положении (ты льн ая флексия кисти под углом
25— 30°, сгибание в пястно-фаланговом суставе до 20°, а в межфа-
л ан го вы х — до 40— 45°) в течение 3 нед. Гипсовую шину н ак л ад ы ­
ваю т по ладонной поверхности кисти от кончика пальца, соответст­
вую щ его поврежденной кости, до средней трети предплечья.
О стал ьн ы е пальцы не фиксируют. С первых дней после травмы н а ­
зн а ч а ю т лечебную гимнастику д ля суставов свободных пальцев.
Трудоспособность восстанавл и вается через 5— 6 нед.
При смещении фрагм ентов производят местное обезболивание и
одномоментную репозицию их путем вы тяж ения по оси за соответ­
ствую щ ие п альцы и н ад авл иван и и на концы сместившихся ф р а г ­
ментов пястных костей. Ф иксирую т либо проволочной шиной Беле-
ра, либо ладонной гипсовой шиной в функционально выгодном по­
л ож ении кисти и пальцев в течение 3 — 4 нед. Кисть мож ет быть
ф и кси ров ан а и циркулярной гипсовой повязкой от проксимальных
м е ж ф ал ан г о в ы х суставов до средней трети предплечья. Ее особен­
но п оказано применять в тех случаях, когда с целью предотвращ е­
ния повторного смещения фрагм ентов прибегаю т к помощи ватно­
м а р л е в ы х «пелотов», н ак л ад ы в аем ы х на вершину деформации по
ладонной или тыльной поверхности кисти. При неудачной одномо­
ментной репозиции, что определяется контрольными рентгенограм­
мами, а т а к ж е при множественны х переломах или переломах не­
скольких пястных костей с неблагоприятны ми (поперечными, косы­
ми) д ля вп равл ен и я плоскостями излома, показано оперативное
лечение — внутрикостный остеосинтез фрагм ентов тонкими м етал ­
лическими стерж ням и, ф и ксато рам и Новикова, спицами Киршне-
ра, ауто- или аллош ти ф том , круговыми проволочными швами.
П осле операции н а к л а д ы в а ю т гипсовую повязку на 3— 4 нед. Затем
н азн ач аю т м а сса ж , теплы е ванны и лечебную гимнастику. Трудо­
способность восстанавли вается через 5— 8 нед. П осле сращ ения
ф р агм ен тов ф иксаторы удаляю т.
При переломе в области шеек пястных костей без смещения н а­
к л а д ы в а ю т гипсовую шину от проксимальных м еж ф алан говы х су­
ставов до средней трети предплечья. При переломах со смещением
п роизводят местную анестезию и одномоментную репозицию ф р а г ­
ментов, однако при так и х п ереломах имеется тенденция к повторно­
му смещ ению головки в ладонн ую сторону. С ращ ение перелома в
таком положении о граничивает разги бан ие соответствующего паль­
ца. П оэтом у д л я предупреж дения рецидива смещения фрагментов
головку фиксируют к телу пястной кости спицей Кирш нера. Послед-
226
Рис. 88. Эпифизеолиз сред­
ней фаланги I пальца левой
кисти:
а — общ ий вид; б, в — р ен тге­
н ограм м ы д о и после лечени я.

нюю вводят зак р ы ты м путем сбоку от сухож или я разги б ат ел я , над

поверхностью кож и о ставляю т конец в 1— 1,5 см. П осле операции
н акл ад ы ваю т ладонн ую гипсовую шину. Спицу у д а л я ю т через
3 нед.

Переломы фаланг пальцев кисти

(Fracturae digiti m anus)
Этот вид травм ы ч ащ е встречается у взрослых. Он не относится
к тяж елы м повреждениям, однако требует самого пристального
внимания, учиты вая важ н у ю роль и значение пальцев в трудовом
процессе и повседневной деятельности человека.
Перелом ф ал а н г пальцев по частоте стоит на первом месте среди
других переломов кисти. Отмечаю тся и золированны е переломы од ­
ной ф аланги и множественные переломы ф а л а н г нескольких п ал ь ­
цев. Возникают они в результате прямой травм ы . Н аи б о л ее часто
встречаются переломы проксимальной и средней ф ал ан г, р е ж е —
дистальных. Д л я первых двух л о кал и зац и й х арактер н о смещение
фрагментов под углом, открытым к тылу, что яв л яется результатом
действия межкостных и червеобразны х мышц. Д л я переломов дис­
тальных ф ал а н г типичны разд ро б л ен ны е переломы (уд ар м олот­
ком, дверью, инструментом и д р .). С мещ ение фрагм ентов, к а к п р а ­
вило, незначительное (рис. 88).
К л и н и к а . Основными симптомами перелома ф а л а н г пальцев
являю тся отечность пальца, резк ая л о к а л ь н а я болезненность и бо­
лезненность при н агрузке по оси пальца, д еф орм аци я, н ен ор м ал ь­
ная подвижность на протяжении ф аланги, крепи тац и я и отсутствие
активных движений. П ереломы дистальной ф аланги , возникаю щ ие
вследствие прямого приложения травм ирую щ ей силы, часто сопро­
вож даю тся подногтевыми гематомам и, вы зы ваю щ и м и сильную
боль. Д иагноз уточняют рентгенологически.
8* 227
 Л е ч е н и е в основном консервативное. П роводят местное обез­
боливание 1 % раствором новокаина (5— 10 мл) или регионарное
обезб о л иван и е области м еж п ал ьц ев ы х ск ладок по Брауну, репози­
цию фрагм ентов путем вы тяж ен и я по оси пальца с исправлением
д еф о рм аци и и фиксацию поврежденного пальца проволочной ши­
ной Б ел е р а, на вал и ке Т урнера (особенно при переломе двух одно­
именных ф а л а н г см еж ны х пальцев) или хорошо отмоделированной
ладонной гипсовой шиной в функционально удобном положении.
Фиксирую т только поврежденный палец. При неудаче одномомент­
ной репозиции фрагм ентов при переломах средней и проксимальной
ф а л а н г используют вы тяж ен и е шелковой лигатурой, которой про­
ш иваю т дистальную ф алангу. От шелковой л игатуры отходят рези­
новая э л асти ческая тяг а или за к р у т к а к проволочной дуге, вгипсо-
ванной в ладонную гипсовую шину. Д ан н ое положение противопо­
к а за н о только при отрыве тыльного к р а я дистальной ф аланги
(перелом Б у ш а ) , при котором сближ ению отломков способствует
вы п рям лен ное полож ение пальцев и переразгибание дистальной
ф аланги . П ри п ереломах проксимальных и средних ф ал а н г со сме­
щением ф рагм ен тов применяю т металлическую шину Черкес —
З а д е , с помощью которой проводят скелетное вы тяж ение за дис­
тал ьн у ю ф ал а н гу поврежденного пальца. При переломах ф ал а н г
пальцев без см ещ ения отломков фиксацию осуществляют в течение
2 нед, а со смещением — 3— 4 нед. С первых дней после перелома
н азн ач аю т д ви ж ен и я в суставах свободных от фиксации пальцев.
П о с л е снятия фиксаторов н азн ач аю т м а сса ж , теплые ванны, лечеб­
ную физкультуру. П ри переломах дистальной ф аланги достаточно
ф иксировать ее и среднюю ф ал а н ги несколькими турами липкого
п ласты ря. Если о б р а зо в а в ш а я с я подногтевая гематома болезненна,
ее эвакуи р ую т путем н ал ож ен и я небольшого трепанационного от­
верстия в ногте прожиганием ногтя концом раскаленной иглы или
к ан ц ел я рско й скрепки. М ан и пуляци я безболезненная и э ф ф ек­
тивная.
Если вправи ть отломки поврежденны х проксимальных и сред­
них ф а л а н г не удалось, п рибегаю т к оперативному лечению — от­
кры том у сопоставлению отломков и фиксации их спицей Киршнера
или инъекционной иглой. П осле операции накл ад ы ваю т ладонную
гипсовую шину на 2 нед. С первых дней консервативного или опе­
ративного лечения н азн ач аю т функциональную терапию для непо­
вреж д ен н ы х пальцев. Трудоспособность восстанавливается в сред­
нем через 4— 7 нед.
Л ечение внутрисуставных переломов (эпифизеолизов) ф аланг
пальцев кисти в принципе не отличается от лечения диафизарных
переломов ф ал ан г.

ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖ ДЕНИЯ КИСТИ

О тк р ы ты е повреж дения кисти возникаю т при промышленной,

сельскохозяйственной, бытовой, военной травме. Они разделяю тся
на колотые, резаны е, рвано-ушибленные, р азм озж ен н ы е раны, от­
228
крытые переломы и вывихи, ран ы с повреж дением сухож илий и
нервов, отрывы пальцев, огнестрельные повреждения.
При мелких ранениях кисти необходима п роф и л акти ка нагнои-
тельных процессов (флегмон, п ан ари ц и ев ). С этой целью места
ранений обраб аты ваю т антисептиками и покры ваю т асептическими
повязками или см азы ваю т ж идкостью Новикова, Четвериковой
и др. При более обширных повреж дениях мягких тканей с н ар у ш е­
нием целости сухожилий, что вы я вл я ется исследованием д ви ж ени й
пальца, первичный сухожильный шов н а к л а д ы в а ю т в стационаре.
Сухожильный шов мож ет быть н ал ож ен в случае и золированного
повреждения сухожилия, не сочетаю щегося с обширным разм о з-
жением окруж аю щ их мягких и костной тканей, а т а к ж е при н е за ­
грязненной ране, если срок после ранения не превы ш ает 24 ч.
Если ж е ран а сильно заг р я зн е н а или нет соответствующ их условий
д л я наложения первичного сухож ильного ш ва, после полного з а ­
живления раны н акл ад ы в аю т вторичный сухожильный шов.
При обширном повреждении сухож илия на протяж ении и невоз­
можности наложить первичный сухож ильны й шов п рибегаю т к пер­
вичной или вторичной сухожильной ауто- и ал л о п ла сти ке консерви­
рованным сухожильным тран сп л ан тато м или к п ласти ке д еф ек та
сухожилия аллопластическими м а тер и ал ам и . П ри восстановлении
целости сухожилия особенно тщ ател ьн о след ят з а восстановлением
скользящего а п п а р а т а сухож илия (сухож ильны е в л а г а л и щ а , к о л ь ­
цевидные связки и д р .). Больш ое внимание уделяю т правильном у
послеоперационному ведению больного (своевременное назначение
активных и пассивных движений, лечебной гимнастики, тепловых
процедур и пр.). Если имеется обширный д еф ек т кож и, прибегаю т
к первичной пересадке ее по одному из общ еприняты х методов
кожной пластики. При открытых переломах пястных костей и ф а ­
ланг пальцев производят экономную хирургическую о бработку,
остеосинтез фрагментов с помощью спиц К ирш нера, инъекционных
игл, фиксаторов Н овикова и др. По возможности переводят о тк р ы ­
тый перелом в закрыты й. П оследую щ ее лечение т ак о е же, к а к и
при закры ты х переломах.
П роводя первичную хирургическую обраб отку ран кисти и п ал ь­
цев, необходимо помнить о сберегательном принципе оперативного
лечения этого важ ного в функциональном отношении органа, т. е. о
максимально бережном отношении к тканям и анатомическим об ­
разованиям, особенно при хирургической об раб о тке огнестрельных,
осколочных, ранениях кисти, тяж есть которых оценивается не то л ь ­
ко по м асш табам разруш ения тканей, но и с учетом последствий
повреждения костей, сухожилий, сосудов и нервов.

Микротравмы кисти и пальцев

и профилактика нагноительных процессов

М елкие травм ы кисти и пальцев, не я в л я я с ь тяж ел ы м и п о вреж ­

дениями, нередко приводят к тяж ел ы м нагноительным процессам
с временной потерей трудоспособности пострадавш его.
229
 В структуре общ его производственного трав м а ти зм а одно из
в а ж н ы х мест з а н и м аю т м и кротравм ы кисти и пальцев. В различных
о т р ас л я х промышленности они составляю т от 60 до 98,2 %• Частота
и х а р а к те р повреждений з ав и ся т от особенности выполняемых р а ­
бот, степени их механизации, исправности оборудования и инстру­
ментария, соблюдения техники безопасности, возраста, кв ал и ф и к а­
ции рабочего и др.
Д л я к а ж д о й отрасли промышленности, каж дого предприятия,
ка ж д о й профессии хар а к тер н ы свои специфические причины травм,
М ел ки е тр ав м ы пальцев и кисти встречаю тся и в быту при р а з ­
д ел к е рыбы, м яса и других продуктов, при стирке, мытье полов,
шитье, выполнении разли чн ы х хозяйственных работ.
В период летних полевых работ значительно возрастает частота
м елкого т р а в м а т и зм а у работников сельского хозяйства.
К мелким тр а в м а м кисти и пальцев относят ссадины, царапины,
м елкие колотые, резаны е, ушибленные, рваные раны, занозы, тр е­
щ ины кож и, потертости, мозоли, повреждение ногтевой пластинки
и ногтевого в а л и к а (зау сен и цы ), травм атические подногтевые гем а­
томы, ушибы, сд авлен и я и др.
П еречисленны е виды тр ав м ы первоначально не влекут за собой
потерю трудоспособности и значительно не наруш аю т функцию
кисти и пальцев. П ри этой причине пострадавш ие не придают
серьезного значения мелким повреждениям и п родолж аю т р аб о ­
тать. Н еред ко мелкие тр ав м ы остаются просто незамеченными. Осо-
бенно опасны глубокие, колоты е раны с узким раневым каналом.
М и к р о б н а я ф л ора, за д е р ж и в а я с ь и р азм н о ж ая с ь в глубине тканей,
приводит к р азвитию т я ж е л ы х гнойно-воспалительных процессов
кисти и п альц ев (панариций, остеомиелит, флегмона, рож а, фурун­
кул, карбун ку л , сепсис и д р .). Эти осложнения сопровождаются
значительной потерей трудоспособности.
Р азв и ти ю инфекционного осложнения ран способствуют р а з ­
л ич н ы е ф акторы , главны м и из которых являю тся характер раны,
степень ее загря зн е н и я , скорость разм нож ен ия микроорганизмов,
вирулентность внедривш ейся микрофлоры , понижение сопротив­
л яем ости о рган и зм а и др. И нф ицирование мелких травм происхо­
д ит почти в 100 % случаев, т а к ка к около 10 % микробной флоры,
н ахо д ящ ей ся на ко ж е ладонной поверхности кисти пальцев и под
ногтями, относится к патогенной (различны е виды стафилококков,
к и ш ечн ая пал очка и см еш ан н ая сапроф итная ф л о р а ).
В основе борьбы с мелким травм атизм о м и развитием гной­
ных осложнений ран кисти и пальцев л еж и т профилактика м ик­
ротравм и п равил ьн ая, своеврем енная помощь при повреж де­
ниях.
М ероприятия, нап равлен ны е на профилактику гнойных о сл о ж ­
нений микротравм , зак л ю ч аю тс я в организации санитарных постов
и постоянном контроле за их работой, обучении рабочих правилам
о к а з а н и я само- и взаимопомощ и, увеличении числа цеховых апте­
чек с постоянным пополнением их необходимыми медикаментозны­
ми средствам и и стерильным материалом. Н а здравпунктах прово­
д я т проф илактическое введение противостолбнячной сыворотки или
230
столбнячного анатоксина всем больным с м и кр о тр а вм ам и кисти и
пальцев.
Больш ое значение д л я п редупреж дения м и кр отравм и нагнои-
тельных процессов кисти и пальцев имеет п ро ф и л акти ческая о б р а ­
ботка рук после окончания работы. Так, например, у рабочих то р ­
фяной промышленности широкое распростран ен ие получила
обработка рук по методу Н. И. П а й к и н а (1954). П осле раб о ты в
течение 5 мин руки обмывают теплым 0,5 % раствором н аш а т ы р н о ­
го спирта. П осле просушивания их на к о ж у наносят тонкий слой
вазелина. Водители, мотористы, ком байнеры , трактористы , сл е с а ­
ри и лица других специальностей д о л ж н ы мыть руки теплой водой
с мылом, а не бензином или керосином, т а к к а к эти вещ ества’
способствуют развитию экземы , химического о ж о га, об р азо в ан и ю
трещин на коже. Чтобы к о ж а рук бы ла мягче, эластичнее и не
трескалась, рекомендуется после мытья см азы вать ее ж и дкостью
следующего состава: перекиси в о д о р о д а — 15 мл, н аш а ты р н о го
спирта — 0,5 мл, глицерина — 40 мл, этилового спирта — 10 мл.
Д л я профилактики нагноения м икротравм производят о б р а б о т ­
ку рук жидкостью следующего состава: глицерина — 25 частей,
нашатырного спирта 1,5 % — 30 частей, этилового спирта 95 % —■
15 частей, ф ур ац и л ин а 1 : 5 0 0 0 — 20 частей и д истиллированной
воды — 10 частей.
Чем раньше обраб отан ы повреж дения и раны, тем меньше у с л о ­
вий д ля развития нагноения, т ак ка к р азм н ож ен и е бактерий и
р азвитие воспаления в ране начинается через 3— 6 ч с момента
травмы . М елкие раны об р аб аты ва ю т раствором антисептиков, н а ­
пример, 2—5 % спиртового раство ра йода, раствором б р и л л и ан т о ­
вого зеленого (на 40 % этиловом спирте), э т а к р и д и н а л а к т а т а в
разведении 1 : 1000, 1 :500 , бактерицидной бумагой, перекисью во­
дорода и др. После обработки рану о ставл я ю т открытой или н а ­
кл ад ы ваю т сухую асептическую повязку с сульфидиновой л и б о
стрептоцидовой эмульсией, или зак л е и в а ю т ее полоской б ак те р и ­
цидного пластыря.
Защ и тны м действием о б л а д а ет м а зь Ч е р н я к а , следую щ его со­
става: окись ц и н к а — 1 г, касторовое м а с л о — 5 кап., вазел и н овое
м асло — 3 кап., коллодий — 20 г. М азь тонким слоем наносят на
рану. О б р азо в ав ш а я ся непроницаем ая пленка не м еш ает д в и ж е ­
ниям пальцев, дер ж и тся от 3 ч до 3 дней (в зависимости от в л а ж н о ­
сти окруж аю щ ей среды ). Такую пленку м ож но получить и при
нанесении на рану жидкости Н овикова (5 частей танина, 1 часть
бриллиантового зеленого, 1 часть 0,5 % этилового спирта, 2,5 части
касторового м асл а и 100 частей коллодия или медицинского к л е я
Б Ф -6).
Д л я ш ахтеров р азр а б о та н ы специальны е пластм ассовы е хл о р­
виниловые балончики индивидуального пользования с б акте р и ц и д ­
ной пленкообразующей жидкостью следую щ его состава: фураци-
лин — 0,2 г, э т ак р и д и н ал ак тат — 0,5 г и коллодий — 100 г. Эту
жидкость в качестве временной повязки наносят на мелкую рану
после остановки кровотечения. П о окончании работы в наземном
медпункте (санчасти) производят местную анестезию, о б р а з о в а в ­
231
шуюся пленку снимаю т тампоном, смоченным эфиром, производят
м еханическое очищение ран ы лож ечкой Ф олькм ан а и снова нано-
ся т пленкообразную жидкость.
Кровотечение при мелких ран ах, особенно колотых, обычно бы­
вает небольшим и непродолжительным. С тремление ка к можно ско­
рее остановить кровотечение яв л яе тся неправильным, т а к к а к то­
ком крови происходит промы вание раны и механическая очистка
ее от загр я зн е н и я и микроорганизмов. Если кровотечение не воз­
никло или оно незначительно, проводят «поощрительное кровоте­
чение» осторож ны м н ад авл иван и ем на здоровы е ткани, окруж аю ­
щие рану. Кровотечение д олж н о п р о до л ж аться 1— 2 мин. После
остановки его на рану н а к л ад ы в аю т стерильную асептическую по­
вязку или бактерицидную п ленкообразую щ ую жидкость.
М ероприятия, н ап равл ен ны е на улучш ение санитарно-гигиени­
ческих условий труда и техники безопасности, совершенствование
ав то м ати зац и и и механизации производственных процессов, за м е ­
няющих ручной труд, проведение санитарно-просветительной рабо­
ты среди рабочих и населения, улучш ение форм и методов меди­
цинского об сл уж и вани я рабочих, направленны х на изучение причин
мелкого т р ав м а ти зм а и составление конкретных планов по их
устранению , о к а зан и е правильной первой медицинской помощи при
у ж е полученных повреж дениях способствуют уменьшению количе­
ства мелкого т р а в м а т и зм а и п роф илакти ке гнойных осложнений.

ТРУДОВАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ ПОСЛЕДСТВИЯХ ПОВРЕЖДЕНИИ

ВЕРХНИХ к о н е ч н о с т е й

Р азв и в аю щ и е ся в р езул ь тате тр ав м ы функциональные наруше­

ния верхней конечности резко ограничиваю т двигательные во зм ож ­
ности поврежденного орган а, отрицательно сказы ваю щ ие на
трудоспособности пострадавш его. Это особенно сказы вается на
больных с внутрисуставными, а т а к ж е диаф изарн ы м и переломами
костей верхней конечности, особенно сочетающимися с поврежде­
нием сосудов, нервов и сухожильно-связочного ап п арата, дающими
стойкое наруш ение функции (снижение силы и объема движений в
суставах, наруш ение координации движ ений и др.) и высокий про­
цент инвалидности.
Р еаб и л и т а ц и о н н а я ценность трудотерапии заклю чается в том,
что б ла г о д а р я целен ап равл ен ном у х ар а ктеру трудовых операций,
м обилизую тся усилия больного на активную вы работку новых или
восстановление (частичное или полное) прежних трудовых (про­
ф ессиональны х) навыков. Особое внимание при этом уделяется
восстановлению движений, мышечной силы и объема движений в
суставах пальцев и кисти, противопоставлению первого пальца д р у ­
гим пальцам кисти (оппоненции), пронационных и супинационных
движ ений предплечья и др.
П ри определении сод ер ж ан и я трудовой реабилитации учитыва­
ют х а р а к т е р и л о к ал и зац и ю травмы , время ее возникновения, сте­
пень ф ункциональны х нарушений, профессию, пол и возраст боль­
ных.

232
Рис. 89. Пассивная разработка Рис. 90. Активно-пассивная разработ­
движений в локтевом суставе. ка движений в локтевом суставе с
помощью маятникового аппарата Кру-
кенберга.

Трудовую реабилитацию (трудотерапию ) в большинстве случаев

сочетают с активной и пассивной лечебной гимнастикой, м а сса ж ем ,
тепловыми процедурами (теплы е водяные или суховоздуш ные в а н ­
ны, озокерит, п араф и н и др.) и механотерапией, которые н а з н а ч а ­
ют индивидуально и проводят по по казани ям до или после т р у д о ­
терапии (рис. 89, 90).
Труд улучш ает деятельность нервно-мышечного а п п ар ат а , ф у н к ­
цию внутренних органов, благоприятно влияет на психику больно­
го, подавляя в нем чувство неполноценности и др. Т аким больным
т ак ж е проводят тонизирую щее и у кр епл яю щ ее лечение о б щ е н а ­
правленного действия.
Восстановительная (р е аб и л и т ац и о н н ая ) трудотерап и я н а п р а в ­
лена прежде всего на активизацию временно сниженной у больного
функции того или иного отдела а п п а р а т а д ви ж е н и я и опоры. Т р у ­
довые операции подбираю т индивидуально. Они д о л ж н ы носить
целенаправленны й характер, предусматриваю щ ий разви тие врем ен ­
но утраченных (сниженных) двигательны х возможностей путем
приспособления (адаптаци и ) пострадавш его к труду. О бъем т р у ­
довой деятельности определяю т после тщ ательного ан а л и за исход­
ных функциональных возможностей поврежденного органа, а т а к ­
ж е с учетом его биомеханических особенностей.
Индивидуальный подбор трудовы х реабилитационны х процес­
сов проводят с учетом специальны х таблиц, р азр а б о та н н ы х в
ЦИТО , с указанием трудовых операций (виды р а б о т ), вы п о л н яе­
мых движений обеими руками, форм з а х в а т а и биомеханическим
учетом функции работаю щ их мышц. В сп ец иализированны х л еч еб ­
ных учреждениях ортопедотравматологического профиля сущ еству­
ют хорошо укомплектованны е современным оборудованием отд ел е­
ния или мастерские, в которых больных обучаю т трудовы м н а в ы ­
кам.
233
 Т ак и е м астерские оснащ ены специально разработанн ы м и набо­
рам и разл и чн ы х инструментов и насадок к ним, бытовыми прибо­
рам и и приспособлениями, уком плектованны х на вертикальных или
горизонтальны х стендах. П о д наблюдением методиста больные
вы п олн яю т ц ел ен ап р ав л ен н ы е трудовы е операции, укрепляющие
силу мышц, у в еличиваю щ ие объем д виж ений в суставах, улучшаю­
щие хватател ьн ую функцию кисти и др.
Если в резул ьтате т р ав м ы возникает анатомический дефект
(а м п у тац и я или отрыв п альц а, кисти, предплечья), в зад ач у тру­
довой р еаби ли тац ии входит в ы ра ботк а компенсации имеющегося
н аруш ения путем освоения специального рабочего протеза, н азн а­
чаемого строго индивидуально. Такие протезы имеют съемную
кисть и приспособления д л я крепления н асадок — специальных р а ­
бочих инструментов, так их к а к напильник, молоток, отвертка, ши­
ло, крю к д л я поднятия и переноса малогабаритны х, но тяж елы х
предметов и др. П осле окончания трудового процесса насадки-ин­
струм енты зам ен яю т искусственной кистью.
Одной из важ н ы х з а д а ч трудовой реабилитации является т щ а ­
тельное изучение остаточных функциональных возможностей боль­
ного, появления и динам ики р азви тия новых двигательных импуль­
сов, восстановления утраченны х вследствие травм ы движений и др.

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ТАЗА

(FRACTURAE OSSIS PELVIS)

Т а з человека состоит из двух тазов ы х костей, крестца и копчи­

ка, соединенных м еж д у собой д ву м я крестцово-подвздошными су­
ста ва м и и лобковы м симфизом, укрепленным мощным связочным
апп ар атом . Я в л я ясь опорой д л я тул овищ а, он играет большую
роль в статике и д виж ении человека. Таз яв л яется единым ан ато­
мическим образо ван ием в виде костного кольца.
П о гран и чн ая линия (linea te rm in alis) делит таз на два отдела:
большой и малы й таз. В первом (больш ом тазу) разм ещ аю тся ор­
ган ы нижнего отд ел а брюшной полости; во втором (малом тазу)
расп о л о ж е н ы п р я м а я киш ка и мочевой пузырь, простата, семенные
пузырьки (у м у ж ч и н ), м а тка и в л аг ал и щ е (у ж енщ ин ). В клетчат­
ке т а з а и м еж м ы ш ечн ы х п ространствах находятся в аж н ы е сосу­
дистые, л им ф ати чески е и нервные о б разования. Все это важ н о учи­
ты вать при оценке состояния здоровья больных с переломами
костей т а з а , особенно соп ровож даю щ и хся повреждением тазовых
органов, сосудов и нервов.
П ерел ом ы костей т а з а встречаю тся преимущественно у м у ж ­
чин в в озрасте от 20 до 50 л ет и являю тся одним из наиболее т я ­
ж е л ы х повреждений органов д ви ж ен и я и опоры человека. Возни­
к а ю т они вследствие у д ар а, падения с высоты на бок, седалищные
бугры, сд ав л ен и я т а з а с боков или в переднезаднем направлении
при уличной травм е, автомобильных авариях, а т а к ж е у работни­
ков горнорудной промышленности (сдавление, ушибы та за о б в а ­
ливш ей ся породой) и др.
234
Рис. 91. Переломы костей таза:
а — без н аруш ен ия т а зо во го к о л ьц а — го р и зо н тал ьн ы й или косой п ерелом к р ы л а п о д в зд о ш ­
ной кости (1); передн ей верхн ей ости (2)\ одной из ветвей л обковой кости (3); б угра се­
дал и щ н ой кости (4)\ одной из ветвей сед ал и щ н о й кости (5)\ к р а я ве р т л у ж н о й вп ад и н ы
(6)\ поперечны й перелом кр естц а (7); поперечны й п ерелом ко п чи ка (8); б — с н аруш ен и ем
его непреры вности — двухсторон ни й перелом л о б ко в ы х и с ед ал и щ н ы х костей (9) и верти ­
к а л ьн ы й перелом подвздош ной кости (10).

П о механизму травм ы вы деляю т переломы т а з а в месте при­

лож ения прямой травм ирую щ ей силы (удар, сд авлен и е т а з а с б о­
ков в переднезаднем н аправлении) и переломы, возни каю щ и е
вследствие передачи этой силы на отдален н ы е точки костей т а з а
(например, непрямой механизм тр ав м ы при падении с высоты на
ноги). Н аиболее слабы ми местами в тазовом кольце яв л яю тс я го ­
ризонтальная ветвь лобковой кости в подвздош но-лобковом в о звы ­
шении, восходящ ая ветвь седалищ ной кости в месте перехода ее в
лобковую кость и нисходящ ая ветвь лобковой кости. Исклю чение
составляет лобковый симфиз, отличаю щ ийся значительной прочно­
стью. Травматический р азры в его встречается редко.
Задний отдел тазового кольца о б разу ю т мощ ны е массивны е
кости, такие ка к крестец и зад н ие отделы подвздош ных костей, ко ­
торые соединены м еж д у собой с помощью плотных и крепких с в я ­
зок двумя весьма прочными крестцово-подвздош ны ми суставами.
П ереломы т а з а подраздел яю т на переломы без наруш ений т а з о ­
вого кольца, с нарушением непрерывности тазового кольца
(рис. 91) и переломы с повреждением тазовы х органов.
Переломы та за могут быть откры ты ми и закры ты м и . В о тд ел ь­
ную группу с учетом важности и тяж ести этих повреждений вы д е­
л яю т огнестрельные переломы костей таза .
При переломе костей т а з а большое значение имеет б е р е ж н а я и
п р авильная транспортировка больных с п ереломами костей т а за .
Таких больных эвакуирую т в положении л е ж а на спине, а при
определенных условиях (наличие ожоговой поверхности) в области
ягодиц или спины, ран или болезненных ушибов и д р .) — на ж и в о ­
те. Покрытие носилок д о л ж н о быть жестким. М ож н о использовать
та к ж е подручные средства — доску, лист ф ан еры или ж ести и др.
Нижним конечностям придаю т слегка развед ен н ое или приве­
денное (в зависимости от вида п овреж ден ия и от того, к а к о е поло ­
жение д л я больного менее болезненное) и согнутое положение, П од
235
коленны е суставы п о д к л а д ы в аю т свернутое одеяло, пальто, шинель
и др. Среднефизиологическое полож ение конечностей способствует
р ас сл аб л ен и ю н ап р яж ен н ы х мышц, уменьшению болевого синдро-
ма, а т а к ж е предупреж дению возмож ного вторичного смещения
фрагм ентов.
П о с тр ад ав ш его с подозрением на перелом костей т а з а транспор­
тировать в положении сидя категорически запрещ ается.
П ер ед транспортировкой больного машиной скорой помощи про­
изводят внутритазовую анестезию, проводят противошоковые ме­
роприятия по пути следования в лечебное учреждение. При обсле­
довании пострадавш его, в том числе и при рентгенографии таза, по
возмож ности избегаю т многократного п ереклады ван и я больного,
что приводит к дополнительной травме.

П ЕРЕЛО М Ы КОСТЕЙ ТАЗА Б Е З НАРУШЕНИЯ НЕПРЕРЫВНОСТИ

ТАЗОВОГО КОЛЬЦА

К перелом ам костей т а з а без наруш ения непрерывности т азо в о­

го кольца относят переломы кры л а подвзошной кости, переломы
крестц а ниж е крестцово-подвздош ных суставов, переломы копчика,
остей подвздош ных костей и др.
Эти переломы в озникаю т под действием прямой травмирую щ ей
силы на ограниченную поверхность одной из костей таза , например,
у д а р в область большого вертела, направленны й по оси шейки
бедра, приводящ ий к перелому дна вертлужной впадины и цен­
тр ал ь н о м у вывиху бедра (рис. 92). Р а з л и ч а ю т следующие перело­
мы костей т а з а данной группы: горизонтальны й или косой перелом
к р ы л а подвздошной кости, перелом передней верхней ости, перелом
одной из ветвей лобковой кости, перелом бугра седалищной кости,
перелом одной из ветвей седалищ ной кости, перелом края вер тл у ж ­
ной впадины, перелом д н а вертлуж ной впадины, поперечный
перелом крестца (н и ж е крестцово-подвздош ных суставов), попе­
речный перелом копчика. Больш ую часть костей т а з а (лобковые,
седали щ н ы е, крестец, копчик, подвздошные кости, передние верх­
ние ости и др.) м ож но прощупать, выявить локальную болезнен­
ность при их повреждении, асимметрию костных выступов, а иногда
и крепитацию , что в значительной степени облегчает постановку
д и агн оза. К пальп ац и и через прямую кишку или в л агал и щ е прибе­
гаю т при подозрении на перелом копчика, крестца, вертлужной
впади н ы (ц ен тральны й вывих бедра) и лобкового симфиза.
Д и а г н о з изолированного п ерелома костей т а з а уточняют с по­
мощ ью обзорной рентгенографии таза , а морфологию перелома и
х а р а к т е р см ещ ения отломков с помощью добавочных прицельных
снимков.
Л е ч е н и е . П ри соблюдении соответствующих методик лече­
ние не п р ед став л яе т трудностей и не вы зы вает опасения в отноше­
нии восстановления функции. Больны х с изолированными перело­
м ам и к р ы л а подвздошной кости, передней верхней ости, одной из
ветвей седалищ ной или лонной кости без большого смещения у к л а ­
д ы в аю т на спину на ортопедическую кровать со щитом, помещая
236
в ал и к под колени. Н огам п ридаю т
положение легкого разведения и
сгибания в коленных и тазо б ед р ен ­
ных суставах. П редварительно про­
изводят местную анестезию области
перелома 1 % раствором новокаина
(20— 30 м л ). Н а зн а ч аю т постельный
режим в течение 3— 4 нед. Ходить
разр еш аю т через 4— 5 нед. Трудоспо­
собность восстанавливается через
5— 7 нед.
При переломах крестца и копчи­
ка местную анестезию проводят два-
три р аза по мере возникновения бо­
ли, так как в зоне этих костных а н а ­
томических образований имеется
множество нервных корешков и
сплетений.
При повреждении к р а я или чмки
вертлужной впадины без смещения Рис. 92. Перелом дна вертлужной
проводят клеевое вы тяж ение с г р у ­ впадины и центральный вывих
головки бедренной кости.
зом 2—4 кг или м анж еточное в ы т я ­
ж ение на шине Б ел ера, раннюю л е ­
чебную физкультуру и м ассаж . Через 1— 2 мес функция тазо б ед р ен ­
ного сустава восстанавливается. Б ол ее слож ное лечение при пере­
л ом ах к р а я вертлужной впадины, со п ровож даю щ и хся вывихом го­
ловки бедра.
При этом под наркозом проводят одномоментное вправление
вывиха бедра и фиксацию соответствующей нижней конечности в
среднефизиологическом положении на шине Б о гд ан о ва с прим ене­
нием скелетного вы тяж ения над м ы щ елкам и бедра с грузом з а ск е­
летную тягу величиной 10— 11 кг. Среднефизиологическое п о л о ж е­
ние конечности придают т а к ж е на ортопедической подушке. Н а го­
лень н аклад ы ваю т клеевое вытяжение, а на стопу — м а н ж ету с
грузом 0,5— 2 кг на к а ж д у ю тягу.
Одномоментное вправление переломовы виха в тазобедренном
суставе не всегда зак ан чи в ается успешно, т а к к а к форсированное
вправление исклю чает возмож ность постепенного р асп ря м л ен и я
разорванной капсулы сустава и щ а д я щ ей репозиции сместившихся
фрагментов к р а я вертлужной впадины. В р езул ь тате этого мож ет
произойти ущ емление в полости сустава к а к капсулы , т а к и о тл о м ­
ков края вертлужной впадины. Н ебл агоп р и ятн ое полож ение ф р а г ­
ментов последней оп ределяю т рентгенологически. П ри переломе
верхнего края вертлужной впадины в сочетании с вывихом головки
бедренной кости показано низведение головки скелетным в ы т я ж е ­
нием до уровня вертлужной впадины и ее вправлени е грузам и от
8 — 10 до 12— 14 кг. О б язател ьн о применяют боковую тягу в вер х­
ней трети бедра. С этой целью н ак л ад ы в аю т боковую в п равл я ю щ у ю
петлю в паховую область с тягой, н аправленной кн ар уж и, грузом
3— 5 кг. Н ап ряж ен и е сумочно-связочного а п п а р а т а при постепен­
237
ном низведении головки б едра способствует вправлению головки и
сопоставлению отломков к р а я в ертлуж н ой впадины. После низве­
дения головки бедренной кости до уровня вертлужной впадины
боковую в правл яю щ ую петлю снимают, устраняю т тягу кнаруж и и
го л овк а становится на свое место. П ри переломе ям ки вертлужной
впади н ы и ц ентральном вывихе головки бедренной кости послед­
нюю и звл е каю т из полости малого т а з а с помощью клем мы К ор­
ж а — А лтухова или спицы, налож енной на большой вертел с грузом
3— 4 кг, а т а к ж е спицы, проведенной над м ы щ елкам и бедра. В ы тя­
ж е н и е первым способом предпочтительнее, т а к ка к скелетная тяга
п р и к лады в ается, минуя коленный сустав, непосредственно к по­
вреж д ен н ом у сегменту. П римерны й груз на скелетной тяге 10—
11 кг. Д л я полного р ассл аб л ен и я мышечной ткани и лучшего э ф ­
ф ек т а от применения постоянного скелетного вы тяж ения нижнюю
конечность у к л а д ы в а ю т на ортопедические подушки в положении
сгибания в тазобедрен н ом и коленном суставах. П осле вправления
головки бедренной кости грузы постепенно уменьшают и через ме­
сяц после тр ав м ы на скелетной тяге, наложенной над мы ш елками
бедра, о ставл я ю т 6— 7 кг, а на клем м е К о р ж а — Алтухова — 2 кг.
Р а н н и е активные д ви ж ен и я способствуют созданию конгруэнтнос­
ти суставны х поверхностей. Ч ерез 1,5 мес скелетное вы тяж ение з а ­
меняю т клеевы м, а через 2— 2,5 мес его снимают. Ч ерез 2,5— 3 мес
р азр е ш а ю т ходить на костылях, а через 5 мес — полную нагрузку.
К раннему оперативном у лечению (фиксации винтом, костным
или м еталлическим ш тифтом) прибегаю т в том случае, если один
из отломков к р а я вертлуж ной впадины повернулся вокруг своей оси
и не в правл яется.
Е сли после применения метода постоянного скелетного в ы т я ж е­
ния или одномоментного впр авл ени я переломовывиха в т азо б ед ­
ренном суставе один из фрагм ентов к р а я вертлуж ной впадины
ущ е м и лс я м е ж д у головкой бедренной кости и ямкой вертлужной
впадины, его и звл екаю т оперативны м путем и фиксируют одним из
уп ом ян уты х методов или уд ал яю т, если этот ф р агм ен т о к а зал ся
слиш ком маленьким.
П ри п ерелом ах копчика со смещением дистального ф рагм ента
кпереди или кзади (оп ред еляю т пальцевы м исследованием per
re ctu m ) вправлени е фрагм ентов производят под местной анестези­
ей 1 % раствором новокаина (30— 40 м л ). П ри этом один палец
в во д ят в прямую кишку, а п ал ьц ам и другой руки н аж и м аю т на
п роксимальны й отдел копчика.
Е сли при смещении дистального отдела копчика в сторону п ря­
мой кишки одном оментная репозиция не удал ась, повторное в п р а в ­
лен и е во и зб е ж ан и е возм ож ного р а зр ы в а прямой кишки не прово­
дят. В таких сл у ч аях п рибегаю т к щ а д я щ ем у оперативному доступу
и откры тому сопоставлению ф рагм ен тов с помощью однозубых
крю чковы х элеваторов. Трудоспособность восстанавливается через
5— 7 нед. Прогноз при перел ом ах костей т а з а без нарушения цело­
сти тазового кольца, з а небольшим исключением, благоприятный.
 ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ТАЗА С НАРУШЕНИЕМ НЕПРЕРЫ ВНОСТИ
ТАЗОВОГО КОЛЬЦА

К группе повреждений т а з а с нарушением непрерывности т а з о ­

вого кольца относятся переломы переднего или задн его отдела т а ­
зового кольца, одно- и двусторонние переломы переднего и задн его
отделов таза , а т а к ж е разры вы в области лобкового си м ф и за или
в области крестцово-подвздошного сустава.
Переломы костей таза с нарушением непрерывности тазового
кольца относятся к тяж ел ы м п овреж дениям (30— 70 % сл у ч аев ).
Р а зл и ч аю т переломы обеих ветвей лобковой кости, лобковой
и седалищной костей одно- и двусторонние; верти кальн ы й перелом
подвздошной кости вблизи крестцово-подвздош ного сустава; верти ­
кальный перелом крестца; двойной в ертикальны й перелом т аза ,
при котором тазовое кольцо л ом ается в переднем и зад н ем отд ел ах
(перелом М а л ь г е н я ), переломовывихи т а з а — р азр ы в лобкового
симфиза и вертикальный перелом задн его п олукольца, р азр ы в
крестцово-подвздошного сустава и перелом переднего полукольца.
Изолированный разры в связок лобкового си м ф и за или крестцово-
подвздошного сустава происходит редко.
К л и н и к а . При переломах переднего отд ел а тазового ко л ьц а
(переломы обеих ветвей лобковых костей, горизонтальной ветви
лобковой кости и восходящей ветви седалищ ной кости) отмечается
сильная боль в паховой области и промежности. Ф ункция нижних
конечностей нарушена. При сдавлении т а з а с боков (симптом Вер-
нейля) или одновременном н ад авл иван и и на кры л ья подвздош ных
костей, осуществляя ка к бы разведение последних (симптом Л а р -
р ея ), боль усиливается. Ноги согнуты в коленных и тазобедрен н ы х
суставах и слегка разведены. Больной не м о ж ет поднять в ы п р я м ­
ленную в коленном суставе ногу (симптом «прилипшей п ятки »).
О бъясняется этот симптом тем, что подвздош но-реберная м ы ш ца
поясницы при сокращении травм ируется, а т а к ж е в ы зы в ает см ещ е­
ние фрагментов, что и вы зы вает резкую боль и невозможность под­
нятия выпрямленной в коленном суставе ноги. П ри двусторонних
повреждениях упомянутые симптомы в ы р а ж ен ы более отчетливо.
При двойных вертикальны х переломах и переломовы вихах т а з а от­
мечается асимметрия т аза , ка ж у щ е еся укорочение конечности на
стороне повреждения вследствие смещения под действием тяги под­
вздошно-реберной мышцы поясницы, кв ад ратн ой мышцы бед ра и
косых мышц ж ивота поврежденной половины т а з а вместе с конеч­
ностью в краниальном направлении. Конечность несколько п риве­
дена и ротирована кн аруж и; передняя верхняя ость на стороне
повреждения выше, чем на здоровой. Это опред ел яется к а к при
сравнительном осмотре больного в положении л е ж а на спине, т а к
и путем сравнительного измерения расстояния от основания моче­
видного отростка грудины до правой и левой передней верхней ости.
При разры ве лобкового симфиза ноги согнуты в коленных су­
ставах, бедра приведены. При попытке развести их боль у си л и в а­
ется. Боль особенно сильная при сочетании р а зр ы в а лобкового сим^
физа с переломом костей переднего п олукольца. О тм ечается симп­
239
том «прилипшей пятки», к а к и при изолированном переломе перед­
него п олукольца. П ри п ерелом ах костей т аза , имеющего развитую
сосудистую сеть, м ож ет быть кровоизлияние в область промеж но­
сти или в паховые области. И мбибиция кожи кровью вы является в
первые часы или сутки после травмы . Подобные кровоподтеки, толь­
ко более распространенны е, возникаю т и при переломах заднего
п олукольц а т а за . О би льн ы е кровоизлияния при переломах костей
т а з а обусловлены тем, что повреж денны е внутритазовые сосуды не
сп ад аю тся и место перелом а постоянно кровоточит. Значительное
кровотечение возни кает при переломах заднего полукольца таза,
где кости т а з а более массивные. И зл и в ш а я с я кровь, накапливаясь
в клетчатке, приводит к ф ормированию обширных забрюшинных
гематом, нередко симулирующ их картину «острого ж и вота» — ж и ­
вот вздут, н ап р я ж е н и болезнен, отмечается з а д е р ж к а стула и мо­
чеиспускания. П ри перкуссии — притупление звука внизу живота,
симптом Щ етк и н а-Б л ю м б ер г а положительный. П о к азатели гемо­
глоби н а и гем атокри та в н ач ал е ф орм ирования таких забрю ш ин­
ных гематом могут быть и не изменены, однако в более позднем
периоде н ар а с т а е т анемия, н осящ ая стойкий, постоянный характер.
При односторонних и двусторонних полных переломах тазово­
го ко л ьц а м ож ет отмечаться симптом Волковича: бедра несколь­
ко разведены , нижние конечности ротированы кнаруж и и слегка
согнуты в коленных и тазобедренны х суставах (поза лягуш ки).
К л ин и ческая ка р ти н а редко встречаю щ егося перелома под­
вздош ной кости в верти кальн ом нап равлен ии с расщеплением толь­
ко верхнего к р а я в ертлуж н ой впадины (перелом типа Д ю вернея)
х ар а к тер и зу етс я частичным сохранением активных движений и з н а ­
чительным объемом пассивных дви ж ени й в тазобедренном суставе,
чего не б ы в ает при п ерелом ах с нарушением непрерывности т а зо ­
вого кольца. Х а р акте р смещ ения фрагм ентов и морфологию пере­
л о м а уточняю т рентгенологически.
П о в р еж д е н и я т а з а часто сопровож даю тся шоком, острой недо­
статочностью почек, тромбоэмболической болезнью, внутренним
кровотечением в забрю ш инную клетч атк у с образованием забрю-
шинной гематомы, что нередко приводит к смерти больного.
Л е ч е н и е . П р е ж д е всего проводят борьбу с шоком, отмечаю ­
щ егося в 30— 50 % сл уч аях при переломах костей таза. П ереливаю т
кровь и п лазм озам ен и тел и (до 2— 4 л в сутки) до стабилизации а р ­
тери альн ого д ав л ен и я. П ри этом тщ ательн о следят з а диурезом. Хо­
рошие резул ьтаты д а е т в н утр и тазовая новокаиновая анестезия по
Ш ко л ьн и ко в у— С ели ванову— Цодыксу.
Техника внутритазовой анестезии зак л ю ч ае т ся в следующем.
К о ж у о б р а б а т ы в а ю т спиртовой настойкой йода в области передней
верхней ости подвздошной кости и проводят анестезию, на 1 см
кнутри от последней и под нее вводят длинную (14— 15 см) тонкую
иглу, насаж ен н ую на шприц с новокаином, в направлении спереди
назад . Срез иглы д о л ж ен быть об ращ ен к внутренней поверхности
к р ы л а подвздошной кости. В водя новокаин, постепенно продвигают
иглу в глубину на 12— 14 см. Все врем я игла д о л ж н а проходить
вбли зи подвздошной кости. П ри достижении концом иглы внутрен­
240
ней подвздошной ямки в нее
вводят основное количество
новокаина (рис. 93).
При одностороннем пере­
лом е т аза вводят 400— 500
мл 0,25 % раствора н овокаи­
на, при двустороннем — по
250— 300 мл с к аж д ой сто­
роны.
Д л я профилактики инди­
видуальной непереносимости
новокаина к раствору д о б а в ­
л яю т 1 мл 10 % раствора ко ­
феина бензоата натрия или Рис. 93. Положение иглы (а) и зона распро­
1 мл 1 % раство ра э ф е ­ странения новокаина (б) при внутритазовой
анестезии по Школьникову — Селиванову—
дрина. Цодыксу.
При открытых переломах
та з а и повреждениях тазовы х органов д о б а в л я ю т 200 000— 400 000
Е Д бензилпенициллина. П ри квали ф и ци рован но произведенной
внутритазовой анестезии по Ш кольникову — С еливанову — Ц о д ы к ­
су уменьшаются шокогенные п роявлен ия и в течение первого ч аса
после ее осуществления исчезаю т проявления «острого ж ивота», что
позволяет исключить повреж дение внутренних органов брюшной
полости. Только после выведения больного из шокового состояния
проводят репозицию фрагментов, восстанавл и ваю т целостность
костей и форму тазового кольца, а т а к ж е функцию органов малого
таза . Лечение больных с переломами костей т а з а и нарушением
неисправности тазового кольца требует особого внимания (особен­
но у ж енщ ин), т а к к а к при этих п ерелом ах м о ж ет д е ф о р м и р о в ать ­
ся таз, что затруд н яет родовой процесс.
Больного укл ад ы ваю т на ортопедическую кр овать со щитом. При
переломе переднего или заднего п олукольца таза, р азр ы в е л о б к о ­
вого симфиза или одного из крестцово-подвздош ных суставов в со­
четании с переломом переднего или зад н его п олукольц а та за без
смещения применяют двустороннее клеевое вы тяж ение, н а л о ­
женное на бедра и голени, под­
вешивание больного за таз в спе­
циальном фланелевом гамаке.
Применяют та к ж е жесткий т а з о ­
вый ап п арат (ортез), с ж и м а ю ­
щий таз во фронтальной плоскос-

Рис. 94. Жесткий тазовый аппарат (ор­

тез) для лечения повреждений таза:
1 — п елот из п о ли этилена; 2 — внутренний
слой п ел ота, покры ты й п ен ополи эти леном ;
3 — винты , кр епящ и е пелоты к к а р к а с у ; 4 —
к а р к а с из дю рал ю м и ни я; 5 — п о ли этиленовы е
п р о кл ад к и , п окры ты е п ен ополи эти леном в
дорсальн ой части а п п а р а т а ; 6 — д о р с а л ь н а я
дю рал ю м и н и евая п ерем ы чка; 7 — прорези в
дорсальн ой п ерем ы чке; 8 — м е т ал л и ч е с к ая
ст я ж к а с резьбо й ; 9 — проуш ины к а р к а с а ;
10 — гай ки.

241
 Рис. 95. Разрыв лобкового симфи­
за и правого крестцово-подвздош­
ного сустава, перелом лобковой и
седалищной костей справа (а), че­
рез 7 сут после травмы наложен
газовый ортез, произведено устра­
нение смещения отломков по ши-
'рине (б), через 8 нед после трав­
мы тазовый ортез снят, наступило
.сращение отломков (в).

ти (В. Ф. Трубников, С. И. К овал ев ) (рис. 94, 95). При двойных

вер ти кал ьн ы х переломах и переломовы вихах та за со смещением со­
поставление ф рагм ен тов проводят методом постоянного скелетного
вы тяж ен и я. Спицу проводят н ад м ы щ елк ам и бедра (рис. 96). В з а ­
висимости от морфологии перелома, степени смещения фрагментов,
возраста больного и разви тия мускулатуры используют грузы от
5— 7 до 12 кг, а на клеевом вы тяж ении за голень — 2 кг. На проти­
вополож н ое бедро и голень н а к л ад ы в аю т клеевое вы тяж ение с гру­
зом по 2 кг д ля у д е р ж а н и я в правильном положении несмещенной
половины таза. Ножной конец кровати долж ен быть приподнят, что
обеспечивает противотягу массой туловищ а. Ч ерез паховую область
здоровой стороны проводят мягкую ватно-марлевую петлю, кото­
рую в состоянии н атяж ен и я крепят неподвижно к головному концу
кровати. Этим достигается фиксация здоровой половины таза, по
отношению к которой осущ ествляю т низведение смещенной в к р а ­
ниальном нап равлен ии поврежденной половины таза. При двусто­
ронних двойных вертикальны х переломах таза применяют скелет­
ное вы тяж ен и е над м ы щ елкам и обоих бедер. Грузы на скелетных
т яга х с обеих сторон достигаю т 8— 12 кг. После устранения смещ е­
ния фрагм ентов по длине, что определяю т клинически (симметрич­
ное полож ение передних верхних остей, сравнительное измерение
расстояния от мечевидного отростка грудины до передних верхних
остей) и рентгенологически, через 4— 5 дней больного подвешивают
за т а з в гам аке, что способствует устранению смещения фрагм ен­
тов по ширине и более плотному соприкосновению поверхностей
ф рагм ен тов и хорошему их сращению.
У к л ад ы в ать пострадавш его в г а м а к в первые дни после травмы
д о низведения смещенной половины т а з а до уровня нормального
242
Рис. 96. Система скелетного и клеевого вытяжения при лечении больного с лево­
сторонним двойным вертикальным переломом таза.

ее положения противопоказано, т а к к а к смещ енны е плоскости и з ­

лом а фрагментов тазовой кости будут п р и ж аты д руг к другу г а м а ­
ком и скелетная тяга по оси конечности о к а ж етс я не эффективной.
С первых дней нал ож ен и я скелетного в ы тя ж ен и я н а зн а ч а ю т л е ­
чебную гимнастику д ля стопы и четы рехглавой мы ш цы бедра.
После сопоставления фрагм ентов через 2 нед со д ня тр ав м ы груз
на скелетной тяге постепенно ум еньш аю т до 6— 7 кг. Ч ерез 1,5 мес
скелетное вы тяж ение зам ен яю т клеевым, а затем р а зр е ш а ю т х од ь ­
бу на костылях, проводят м а сса ж . Л ечебную ф и зкультуру н а з н а ч а ­
ют с первых дней лечения. С амостоятельно ходить больному р а з ­
реш ается через 4— 5 мес. Трудоспособность в о сстан авл и в ается д л я
лиц физического труда через 10— 12 мес, д л я л иц нефизического
труда — через 5— 7 мес. Р а н н я я н агру зка приводит к повторному
смещению из-за неокрепшей мозоли, боли и наруш ению функции.

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ТАЗА, ОСЛОЖ НЕННЫ Е П О ВРЕЖ ДЕН И ЕМ

ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ

Переломы т а з а с повреждением тазовы х органов со ставляю т в

среднем 15 % по отношению ко всем перелом ам т а за . Это наиболее
тяж ел ы е повреждения, нередко ослож н яю щ иеся гнойно-септически­
ми процессами со смертельным исходом. С мещ енны е ф рагм ен ты в о ­
сходящих ветвей седалищ ны х костей и нисходящих ветвей л о б к о ­
вых костей чаще всего по вр еж д аю т уретру и мочевой пузырь, р е ­
243
ж е — п редстательную ж елезу. П ри переломах левой подвздошной
кости и левой половины крестца м ож ет повредиться ам пула прямой
кишки. П о в реж ден и я м атки и в л а г а л и щ а встречаю тся очень р ед ­
ко. В озм ож н ы разры в ы и тромбозы магистральны х сосудов
(v. iliaca in te rn a , a. iliaca e x te rn a и др.) и повреждения нервов
(n. o b tu ra to riu s in tern u s, п. ischiadicus и д р .).
П о в р еж д е н и я крупных сосудов сопровож даю тся большими (до
1,5— 2 л) кровопотерями. Н ередко формирую тся травматические
ан еври зм ы ягодичных артерий. П о вр еж дени я нервов приводят к со­
ответствую щим расстройствам на периферии нижних конечностей.
П ерелом ы костей т а з а с повреждением полых органов и сосудов
д о л ж н ы быть диагностированы немедленно, так к а к они требуют
н еотлож ного оперативного вмеш ательства.
К лин и ческая карти н а при повреждениях тазовы х органов, со­
путствующих п ереломам костей т а з а , т я ж ел ая . При р азры ве или
сдавлении ф рагм ен там и кости уретры или шейки мочевого пузыря
обычно имеется з а д е р ж к а мочеиспускания.
У мужчин мочеиспускательный к а н а л при переломах та за по­
в р е ж д а е тс я значительно чаще, чем мочевой пузырь. Р азр ы в ы моче­
испускательного к а н а л а могут быть полными или частичными. При
частичном разр ы в е отмечается частичная з а д е р ж к а мочи, при пол­
ном — полная, одним из признаков которой является н арастаю щ ая
припухлость промеж ности и ягодичных областей, появление у его
наруж н ого отверстия капли крови.
Ввести в мочевой пузырь катетер невозможно. Мочевой пузырь
переполнен, что в ы зы вает часты е безрезультатны е позывы; при паль­
пации и перкуссии он хорошо контурирует над лобковым симфизом.
При внебрюш инных разр ы в ах мочевого пузыря непрерывно по­
сту п аю щ ая из его раны моча сн ач ал а инфильтрирует околопузыр-
ную клетчатку, затем мочевые затеки распространяю тся на про­
межность, б едра и ягодицы, вы зы вая со временем гнойно-септиче­
ские осложнения. При внутрибрюшинных разры в ах мочевого пузы­
ря моча поступает в брюшную полость, что ведет к развитию р а зл и ­
того перитонита, нередко приводящ его к смерти пострадавшего.
П овреж дени е мочевых органов при переломах та з а является т я ­
ж елой сопутствующей травмой, ослож няю щ ей течение этих перело­
мов и характери зу ю щ ейся высоким процентом летальных исходов
и частыми ослож н ен и ям и в отдаленны е сроки. К числу последних
относятся стриктуры уретры, свищи уретры и мочевого пузыря, н а ­
руш ения половой функции, а т а к ж е спаечные процессы в малом
тазу. Бол ьш ое значение при диагностике повреждения мочевых
путей имеет восхо д ящ ая уретро- и цистография.
П аль ц ев ое исследование per rectum и per v a g in a m облегчает д и ­
агностику не только переломов крестца, копчика, дна ямки вер т л у ж ­
ной впадины, лонной и седалищ ной костей, но и сопутствующих им
повреж дений прямой кишки и в л агал и щ а.
Л е ч е н и е . П ро в од ят противошоковую терапию. П осле выведе­
ния больного из шока его оперируют, пока не развились мочевая
инф и л ьтрац ия и инфекция околопузырной клетчатки при внебрю­
шинных р а з р ы в а х мочевого пузы ря и разр ы в ах мочеиспускатель­
244
ного к а н а л а или перитонит при внутрибрюшинном р азр ы в е м оче­
вого пузыря. Т а к ж е поступают при повреждении других органов
та за (прямой кишки, в л а г а л и щ а и др. )• П ри повреж дении мочевых
путей лечение оперативное, экстренное, н ап рав л ен н ое на во сста­
новление целости мочевых путей, обеспечение свободного выхода
мочи, что у страняет возмож ность инфильтрации мочой о кр у ж аю щ и х
тканей. При повреждении стенки мочевого пузы ря место разр ы в а
ушивают, н акл ад ы в аю т надлобковы й свищ. В мочевой пузырь в став ­
ляю т др ен аж н ую трубку, через которую его периодически промы ­
вают раствором антисептиков. П ри р азр ы в ах уретры применяю т
первичную пластику либо н а к л а д ы в а ю т н ад лоб ковы й свищ, а п л а ­
стику производят после заж и в л ен и я п ерелом а костей таза . П ри
сшивании уретры постоянный катетер в мочеиспускательном к а н а ­
ле оставляю т на 2— 3 нед, зате м его у д ал яю т, а д л я п р ед о тв р а щ е­
ния развития рубцовых стриктур проводят буж ирование.
Небольш ие повреждения прямой кишки и в л а г а л и щ а ушиваю т.
При оскольчатых переломах крестца и обширном повреждении
прямой кишки н акл ад ы в аю т противоестественный задний проход.
Ш ироко применяют ан ти бактери альн ую терапию и другие м е д и к а ­
ментозные средства.

П О ВРЕЖ ДЕНИЯ ОРГАНОВ БРЮ Ш НОЙ ПОЛОСТИ

И ЗАБРЮ ШИННОГО ПРОСТРАНСТВА

П овреж дени я ж и вота относятся к редким (1,5— 5 % ) , но т я ж е ­

лым травм ам . Они трудно диагностирую тся, тя ж е л о протекаю т т р е ­
буют раннего и исчерпывающего оперативного лечения, т щ а т е л ь н о ­
го ведения больного в послеоперационном периоде и отличаю тся
большим количеством осложнений и высокой летальностью .
П овреж дения ж и вота п одраздел яю т на з а к р ы т ы е и открытые.
Закрытые повреждения живота возни каю т вследствие у д а р а в
живот или нижнюю половину грудной клетки, их боковые отделы,
область поясницы или таза , при сдавлении тел а м е ж д у твердыми
предметами, падении с высоты, действии взрывной волны и др. З а ­
крытые повреждения ж и вота могут быть с повреждением и без по­
вреж дения внутренних органов (полых или п ар е н х и м а т о зн ы х ). П о ­
вреж дения эти могут о слож н яться внутренним кровотечением, ш о­
ком, перитонитом.
Поставить диагноз закры той травм ы ж и в ота сложно. Д л я этого
детально собирают анам нез и в ы я вл я ю т механизм травм ы , во в р е ­
мя общего осмотра больного отмечают повреждения, полученные
во время травмы (множественные, сочетанны е). Д ин ам ич еск и ис­
следуют артериальное давление, тем пературу тела, пульс и дыхание,
проводят осмотр, перкуссию, пальпацию ж и вота, обследование per
rectum , лабораторны е, рентгенологические и иструм ентальны е ис­
следования.
Часто диагностика травм ы ж и в ота осл ож н яется тя ж е л ы м или
бессознательным состоянием больного, алкогольны м опьянением,
сочетанными повреждениями. О пределение «тр ав м а ж и в о та» или
«повреждение ж ивота» м ож ет служ и ть диагнозом только на д о го ­
245
спитальном э тап е и требует единственного действия — быстрейшей
транспортировки п острадавш его в хирургический стационар.
В р яд е случаев необходима подготовка больного к транспорти­
ровке, особенно при сочетанных повреждениях, наблю даю щ ихся при
дорож н о-тран сп ортн ы х происшествиях, падении с высоты, п оп ада­
нии в з а в а л ы или при сдавлениях. При необходимости освоб о ж д а­
ют верхние д ы хател ьн ы е пути от рвотных масс, проводят иммоби­
л и зац и ю повреж денны х сегментов а п п а р а т а движ ения и опоры,
при сочетании тр ав м ы ж и в о та с травмой грудной клетки — ваго-
симпатическую блокаду, обезболивание и другие противошоковые
мероприятия.
П ри тяж ел о й т р ав м е ж и в о та и шоке на догоспитальном этапе
в вод ят н аркотические анальгетики, т а к к а к недостаточность
об езб ол иван и я м ож ет привести к значительному усугублению
шока.
З а к р ы т ы е тр ав м ы ж и в о та часто сопровож даю тся внутренним
кровотечением. Х ар актерны м и п ризн ак ам и его являю тся бледность
кож и и слизистых оболочек, холодный липкий пот, похолодание ко­
нечностей, головокружение, учащ ение пульса, падение артер и ал ь ­
ного д ав л ен и я и др. Н а догоспитальном э тап е восполняю т п л а з ­
менный объем крови путем внутривенной струйной инфузии поли-
гл ю ки н а (2 л) или такого ж е количества раство ра ж елатин ол я и
1,5— 2 л 5 % р аствор а глюкозы, что д а ж е при тяж елой кровопотере
способствует временной (на период транспортировки) стаби л и за­
ции гемодинамики.
В стаци он аре оцениваю т общ ее состояние пострадавшего, о б р а­
щ а ю т внимание на симптомокомплекс ранних признаков повре­
ж д ен и я органов брюшной полости: н ап р яж ен и е мышц брюшной
стенки, неучастие брюшной стенки в акте ды хания, положительный
симптом Щ ет ки н а-Б л ю м б ер га , притупление перкуторного звука, от­
сутствие перистальтического шума.
К л ин и ческая карти н а повреждений органов брюшной полости
зав и си т от того, какой орган или органы повреждены.
П ри повреждении п о л ы х о р г а н о в отмечаю тся сильная боль в ж и ­
воте и симптомы перитонита: сухой язык, р езк ая болезненность при
пальп ац и и , н ап ряж ен и е мы ш ц брюшной стенки, ограничение или
отсутствие дви ж ени й брюшной стенки во врем я ды хания, полож и­
тельный симптом Щ етки н а-Б л ю м б ерга, ослабление или отсутствие
перистальтического шума, учащ ение пульса. В ажны м, но не посто­
янным симптомом яв л яе тся отсутствие при перкуссии печеночной
тупости из-за н аличия свободного г а з а в брюшной полости.
П о в р еж д е н и я паренхимат озных о р г а н о в встречаю тся в виде тре­
щин, разры вов, отрывов и р а зм о зж ен и я их паренхимы. В отдельных
сл уч аях обр азую тся подкапсульны е и ц ентральны е гематомы с со­
хранением целости капсулы органа. В подобных случаях через 7—
12 дней, д а ж е при небольшом мышечном усилии мож ет произойти
р а зр ы в капсулы , сопровож даю щ ийся массивным кровоизлиянием
в брю шную полость (двухэтапны й р а з р ы в ). П одкапсульны е р а зр ы ­
вы парен хи м атозн ы х органов клинически проявляю тся слабо, но в
момент р а з р ы в а капсулы и массивного внутрибрюшного кровоте­
246
чения внезапно возникает ка р ти н а внутрибрю ш ного кровотечения
на фоне тяж елого коллапса: бледность кож и и слизистых оболочек,
учащение пульса и дыхания, снижение артериальн ого д ав л ен и я,
О Ц К , уменьшение количества гемоглобина, падение гем атокри та.
Н е частым, но характерн ы м симптомом острого внутрибрю ш ного
кровотечения яв л яется наличие свободной жидкости в брюшной по­
лости, что про явл яется притуплением перкуторного звука, см ен я­
ющегося тимпанитом при положении п о страдавш его на боку (сим­
птом Д ж о й с а ) , а т а к ж е френикус-симптом (болезненность в н а д ­
ключичной ямке — по проекции прохож дения д и а ф р а г м а л ь н о г о
н е р в а ). При п р одолж аю щ ем ся внутрибрюш ном кровотечении симп­
томы р азд р аж ен и я брюшины (Щ етк и н а-Б л ю м б е р га) могут быть в ы ­
раж ены слабо.
П овреж дения полых органов могут быть в виде ушибов, р а з д а в ­
ливания, кровоизлияния в стенку, частичного и полного р азр ы в а,
о тры ва от места прикрепления, отры ва от бры ж ейки. П ри о б ш и р ­
ных отры вах брыж ейки с повреждением крупных сосудов н а б л ю д а ­
ется кровоизлияние в забрю ш инное пространство и в брю ш ную по­
лость.
Вследствие повреж дения полых органов брю шной полости р а з ­
вивается перитонит (гнойное воспаление брю шины) с х арактер н о й
клинической картиной: н а р а с т а ю щ а я боль в животе, заостренны е
черты лица, сухой язык, ж а ж д а , частый пульс, б рю ш н ая стенка не
участвует в акте дыхания, болезненна и н ап р яж е н а , перистальтики
кишок нет, при перкуссии отсутствует печеночная тупость (свобод­
ный газ в брюшной полости), полож ительный симптом р а з д р а ж е н и я
брюшины (Щ ет к и н а-Б л ю м б е р га). При прогрессировании перитони­
та увеличивается вздутие ж и вота, газы перестаю т отходить, н а р а ­
стает нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лей кограм м ы влево.
Дополнительными п ризнакам и повреж дения органов брюшной по­
лости могут служ ить симптом К у л е н к а м ф а (болезненность передней
стенки прямой кишки при п ал ьп ац и и ), ректальн ы й симптом р а з ­
д раж ен и я брюшины (усиление боли при снятии пальц а, п ал ьп и р у ­
ющего переднюю стенку прямой к и ш к и ); симптом Т рен делен бурга
(яички подтянуты к отверстиям пахового к а н а л а ) .
Т яж ел ы е травмы ж и вота могут приводить к сочетанным повре­
ж дениям полых и паренхиматозны х органов, вследствие чего к л и ­
ническая симптоматика хар актери зуется п ризн акам и острого вну­
трибрюшного кровотечения в сочетании с симптомами перитонита.
Иногда встречаются изолированные п о вреж дения органов за-
брюшинного пространства — почек, мочевого пузыря, п о дж ел у до ч ­
ной железы, двенадцатиперстной кишки. Клинические проявления
повреждения этих органов обычно протекаю т на фоне клинической
картины перитонита, острого внутрибрюшного кровотечения, но
имеют так ж е и свои отличительные особенности. Так, при р а з р у ­
шении почки формируется заб р ю ш и н н а я гем атом а, п оявляю тся г е ­
матурия, мочевые затеки; при забрю ш инном повреждении мочевого
пузыря отсутствует мочеиспускание, а при катетери зац и и — отм е­
чается гематурия, в клетчатке т а з а о б разую тся мочевые затеки;
при повреждении поджелудочной ж е л е зы возн и кает заб р ю ш и н н а я
247
 гем атом а, по явл яю тся признаки высокой кишечной непроходи­
мости.
Н еред ко при з а д е р ж к е мочеиспускания в результате травм ы ж и ­
вота катетеризацией в ы я вл я ю т макрогематурию . К онтрастная ци-
стография, а т а к ж е внутривенная урограф и я помогают установить
л о к ал и зац и ю повреж дения мочевого пузыря.
Д а н н ы е л аб о р ато р н ы х исследований дополняю т данные клини­
ческого осмотра и помогают в постановке диагноза. При хороших
р езу л ь тата х ан ал и зов д л я постановки диагноза следует ориентиро­
в аться на д ан ны е клинического исследования, т ак ка к при ранней
д о став ке пострадавш его в стационар картин а крови вследствие
определенной инерции не успевает отразить состояние организма.
В сомнительных случаях проводят инструментальные исследова­
ния: л ап ар о ц ен тез или лапароскопию . Д л я производства лапаро-
центеза переднюю брюшную стенку п рокалы ваю т троакаром, через
гильзу которого в разн ы е отделы брюшной полости вводят поли­
этиленовый или специальный металлический катетер. К катетеру
присоединяю т шприц, с помощью которого путем аспирации ста­
раю тся определить наличие жидкости в брюшной полости (крови,
ж елч и и д р . ) .
Л ап ар о с к о п и ю осущ ествляю т с помощью оптического инстру­
мента, позволяю щ его визуально осмотреть различны е отделы брю ш ­
ной полости и выявить возм ож ны е повреждения (печени, селезен­
ки, кишок, бры ж ейки и др.).
Б ез данны х инструментального исследования при сомнительных
клинических симптомах снимать диагноз повреждения органов
брюшной полости нельзя. Если при клинически нечетких данных в
ходе л а п ар о ц ен теза не получено достоверных данны х о повреж де­
нии органов брюшной полости и общее состояние больного остает­
ся удовлетворительны м, катетер оставл яю т в брюшной полости на
6— 12 ч, заф и кси р ов ав его к передней брюшной стенке. П ериодиче­
ски отсасы ваю т содерж им ое брюшной полости, п р одол ж ая д ин ам и ­
ческое наблю дение з а больным.
П осле п одтверж дени я д иагно за повреждения органов брюшной
полости проводят экстренную операцию. При внутрибрюшном кро­
вотечении операцию производят немедленно после доставки постра­
д авш его в стационар.
П редоперационную подготовку — инфузионную терапию — н а­
чинаю т проводить в м аш ине скорой помощи, п родолж аю т в прием­
ном отделении больницы во время осмотра больного хирургом и
в операционной.
Если т я ж е л о е состояние больного, п одлеж ащ его оперативному
лечению, обусловлено явлением перитонита или печеночно-почеч-
ной недостаточности, операции предшествует кратковрем енная (не
более 2 ч) инфузионно-трансфузионная терапия, которую продол­
ж а ю т проводить во врем я операции и в послеоперационном периоде.
К л ин и ческая диагностика зак р ы ты х травм живота, д а ж е изо­
лированны х, крайне трудна, поэтому при множественных и сочетан­
ных травм ах , при шоке или алкогольном опьянении обязательно,
проведение л а п ар о ц ен теза или лапароскопии.
248
 Открытые повреждения живота хар а к тер и зу ю тся повреж дением
кожи передней стенки брюшной полости. Они могут быть п р о н и к а ­
ю щ ими и н епроникаю щ им и в брюшную полость, с п овреж ден ием
и б е з повреж дения внутренних органов. О ткры ты е тр авм ы ж и в о та
диагностируются легче, чем закры ты е, однако они протекаю т д л я
больных тяж елее, поскольку чащ е ослож няю тся шоком, перитони­
том, эвентрацией.
В ыделяю т относительные и абсолютные симптомы проникаю щ их
ранений. К абсолютным симптомам проникающих ранений относят
выпадение в рану сальника или петель кишок, появление в ране
желчи или кишечного содержимого, к относительным — учащ ение
пульса, ж а ж д у , сухой язык, боль в животе, грудной тип дыхания,
разлитую болезненность при пальпации живота.
Следует подчеркнуть, что диагноз непроникаю щ его ранения ж и ­
вота в большинстве случаев мож но установить только в о перацион­
ной при ревизии раны. При любых ран ах ж и вота целесообразнее
предполагать, что ранение проникающее. Если в ходе ревизии раны
ранения внутренних органов не выявлено, операцию проводят без
вскрытия брюшины по типу первичной хирургической об работки
раны мягких тканей.
При тупых тр ав м а х ж и вота, проникаю щих ранениях с п о в р е ж д е­
нием внутренних органов операцию производят под общим о б е з ­
боливанием (предпочтителен интубационный н ар коз). П еред и во
время операции проводят инфузионно- трансфузионную терапию.
Н аилучш им оперативным доступом является л ап ар ото м и я по ср е­
динной линии. При л о кал и зац и и патологического процесса в верх­
них отделах брюшной полости д ел аю т верхнюю срединную л а п а -
ротомию, при необходимости расш и ряя р азр е з в правом (печень)
или левом (селезенка) подреберье.
Если в брюшной полости много крови, а полые органы не по­
вреждены, ее собираю т в стерильный сосуд и переливаю т больному,
предварительно п рофильтровав через 8 слоев стерильной марли или
микрофильтр и добавив антибиотики.
Д л я стабилизации реинфузируемой крови используют раствор
натрия цитрата или гепарина, а т а к ж е раствор Ц О Л И П К -7 6 , см е­
ш и вая с ним кровь в соотношении 1 : 4. С таб и л и зац и я крови геп а­
рином более эффективна. Д о за гепарина составляет 8— 12 мг в 50 мл
изотонического раствора натрия хлорида на 500 мл крови.
Реинфузию собранной крови проводят сразу ж е в процессе опе­
ративного вмеш ательства.
Ревизию органов брюшной полости производят быстро и осто­
рожно, не допуская эвентерации кишок.
О перацией выбора при повреждении полых органов яв л яется
ушивание. Раненны е в ж ивот плохо переносят резекцию и экстир­
пацию органов. П оэтому резекцию проводят только при м н ож ест­
венных ранах, при обширных разр ы в ах стенки полого органа или
отрывах кишки от брыжейки. Отверстия в стенке ж е л у д к а или тон­
кой кишки заш иваю тся двухрядны ми швами в поперечном н а п р а в ­
лении, а в стенке толстой киш ки — трехрядны ми узловаты ми ш в а ­
ми. При ушивании стенки толстой кишки, расположенной в заб-
249
 брю шинном пространстве, его дренирую т через отдельный разрез в
поясничной области. П ри значительном сужении просвета тонкой
кишки после уш и ван ия н а к л ад ы в аю т обходной анастомоз. О твер­
стия внут рибрю ш ной части пря м о й киш ки уш иваю т в поперечном
н аправлении: отверстия в тазовом отделе прямой кишки ушиваю т
с об язательн ы м дренированием илеоректального пространства и н а ­
л ож ением искусственного задн его прохода па сигмовидную кишку.
О тверстия в м оч ево м п у з ы р е уш и ваю т и н акл ад ы в аю т пузырный
свищ.
Трещ ины, к р аев ы е и к асательн ы е ран ен и я печени уш иваю т то л ­
стым кетгутом с фиксацией м е ж д у ш вам и сальн ика на ножке. При
обш ирны х повреж дениях печени применяю т там пон аду раны с а л ь ­
ником на ножке.
П о вр еж денн ы й ж елчный п у з ы р ь уш иваю т или удаляю т. В пода­
вляю щ ем больш инстве случаев повреж дения с елезен ки показано
уд ал ен и е орган а — спленэктомия. Р а н ы почки ушивают, а при з н а ­
чительном разруш ении почку удаляю т.
П ов р еж ден и я подж елудоч н ой ж ел езы и двенадцатиперстной
киш ки уш иваю т с об язательн ы м подведением в о бласть повреж де­
ния там понов и тонких резиновых трубочек.
П осле окончания операции проводят повторную санацию б рю ш ­
ной полости, в которую подводят несколько резиновых (хлорвини­
ловых) трубочек д л я введения антибиотиков.
Обычно операционную рану послойно заш и в аю т наглухо до ко­
ж и , а на ко ж у н а к л а д ы в а ю т провизорные швы. В показанны х слу>
ч аях производят там п он ад у брюшной раны и дренирование брю ш ­
ной полости.
О к а за н и е первой медицинской помощи на догоспитальном этапе
при повреж дениях ж и в о та в резу л ьтате тупой травм ы или ранения
имеют свои отличительны е особенности.
При зак р ы той тупой т р ав м е ж и вота пострадавш его госпитали­
зирую т в сп ециализированное отделение. П ри относительно д ли тель­
ной эвакуации п остр ад авш ем у вводят наркотические, анальгетики,
на рану н а к л ад ы в аю т асептическую повязку. Эвентрированные вну-
трибрю ш ны е органы не вправл яю т, а береж но фиксируют большой
в атн о-м арлевой повязкой. Н есм отря на сильную ж а ж д у , принятие
ж и дкости через рот противопоказано.
У пострадавш их, находящ ихся в бессознательном состоянии,
проводят п роф илакти ку асфиксии вследствие зап ад ен и я язы ка или
обтурации д ы хательны х путей рвотными массами. При сочетанном
п овреж дении а п п а р а т а д ви ж ен и я и опоры проводят его иммобили­
зацию.
Э ф фективность хирургического лечения этой категории боль­
ных зав и си т от сроков производства операции. Так, лапаротомии
в первые 2 ч после тр ав м ы д а ю т до 90 % выздоровления, через 4—
12 ч — только 25 %, а после 12 ч выздоровление возможно ка к ис­
ключение.
В больницах с ограниченными возмож ностями выполнения хи­
рургической помощи, к которым относятся некоторые хирургические
стаци он ары в сельской местности, объем хирургических вм еш а­
250
тельств реглам ентируется жизненны ми показани ям и, после чего по­
страдавш его в сопровождении в р ач а эвакуи рую т санитарной а в и а ­
цией в специализированные хирургические стационары д л я исчер­
пывающего вм еш ательства и лечения.
Трудоспособность лиц, перенесших разли чн ы е п овреж ден ия ж и ­
вота, зависит от хар а ктер а , л о к ал и зац и и повреж дения, тяж ести
травмы, объем а хирургического лечения и тяж ести осложнений,
степени восстановления функции повреж денны х органов и условий
трудовой деятельности пострадавшего.
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
(FRACTURAE O SSIS MEMBRI INFERIORIS)

ПЕРЕЛОМЫ БЕДРЕН Н О Й КОСТИ

(FRACTURAE O SSIS FEMORIS)

П ереломы бедренной кости в озникаю т вследствие прямой и не­

прямой травмы. В зависимости от л окал и зац и и повреж дения п ере­
ломы бедренной кости подр аздел яю тся на п е р е л о м ы п р о к с и м а л ь ­
ного конца (переломы шейки, переломы вертельной области — чрез-
вертельные, межвертельны е, изолированны е переломы большого
и малого вертел ов), переломы д и а ф и з а (верхняя, средняя и н и ж ­
няя трети) и переломы дистального конца (переломы м ы щ е л к о в ).
Помимо этого переломы б едра п о драздел яю тся на закрытые,
открытые и огнестрельные. Клиническое течение, лечение и исход
упомянутых групп переломов бедра разные.
П ереломы бедра являю тся одним из т яж ел ы х видов тр авм ы а п ­
п арата движения и опоры, нередко соп ровож д аю щ и м ся тя ж ел ы м
травматическим шоком. Особенно т я ж е л о протекаю т огнестрель­
ные переломы бедра, явл яю щ иеся одним из частых повреждений в
военное время и сопровож даю щ иеся значительной кровопотерей и
шоком. Я вляясь инфицированными, эти переломы нередко о с л о ж ­
няются анаэробной инфекцией и зак ан чи в аю тся смертью. С воевр е­
менная борьба с шоком, квали ф и ци рован но произведенная хи р ур­
гическая обраб о тка раны, н ад еж н ая и м м обилизация и интенсив­
ная ан ти бактери ал ьн ая терапи я п озволяю т спасти раненого с
огнестрельным переломом бедра. В мирное время ч ащ е в стречаю т­
ся закры ты е переломы бедра.
Среди закры ты х переломов чащ е встречаю тся д и а ф и зар н ы е пе­
реломы бедра, затем переломы шейки, вертельной (трохантерной)
области и, наконец, дистального конца — м ы щ елков бедренной
кости.
Все больные с переломами б едра п о д л еж ат стационарном у л е ­
чению.

Переломы проксимального конца бедренной кости

(Fracturae ossis femoris regii proxim alis)
К этой группе переломов относятся переломы шейки бедренной
кости (медиальные, или субкапитальны е, срединные, или интерме-
диарные, и латеральны е, или б азал ьн ы е) и переломы вертельной
251
 Рис. 97. Переломы проксимального отдела бедренной
кости:
а — м е ж ве р тел ь н ы й ; б — ч р езв ер тел ьн ы й ; в — п ерелом основа­
н ия ш ейки; г — чрезш еечн ы й ; д — су б кап и тал ь н ы й .

области (чрезвертельные, межвертельные,

изолированные переломы большого или м а л о ­
го вертелов) (рис. 97).
П ерелом ы шейки бедренной кости и вер­
тельной области могут быть аддукционными
и абдукционными, что определяется по углу
м еж д у центральны м и периферическим (вмес­
те с диаф изом бедра) ф рагм ентами.
При а д д ук ц и о н н о м п е р е л о м е угол меж ду ф рагм ентами открыт
в нап равлен ии средней линии тела. Д истальн ы й фрагмент вместе
с д и аф и зо м бедра приведен, шеечно-диафизарны й угол уменьшен,
р азв и в а етс я д еф о рм ац и я coxa v a ra . При а б дук ц и о н н о м п ерелом е
угол м еж д у ф рагм ен там и откры т кн аруж и. Д истальн ы й фрагмент
вместе с бедром о ка зы в ае тся в отведенном положении. Ф ормирует­
ся д еф орм ац и я coxa v a lg a . Д истал ьн ы й фрагм ент шейки бедра МО'
ж е т т а к ж е см ещ аться кпереди или кзади, что определяется на про­
фильной рентгенограмме.
П ерелом ы шейки бедренной кости являю тся внутрисуставными,
а переломы вертельной области относятся к внесуставным перело­
мам.

П е р е л о м ы ш ейки б е д р е н н о й кости
( F ra c tu r a e colli o s s is f e m o r is )
К ро во сн абж ен и е шейки и головки бедренной кости происходит
главны м об разом через внутрикостные сосудистые артериальны е
ветви a. circum flexa fem oris m edialis et lateralis. В меньшей степе­
ни кр овосн абж ени е идет через сосуды связки головки бедренной
кости (lig. capitis fe m oris), которая у людей старшего возраста
большей частью облитерируется. П ри переломах шейки бедренной
кости, являю щ ихся внутрисуставными, основная внутрикостная а р ­
т ер и ал ь н ая сеть наруш ается, что значительно сниж ает питание
п роксимального отдела шейки и головки бедренной кости и, следо­
вательно, отрицательно в л и яет на процессы регенерации костной
ткани в области перелома, а т а к ж е приводит к явлениям аваску-
л ярн ого некроза шейки и головки.
П ерелом ы шейки бедренной кости встречаю тся довольно часто
и преимущественно у ж енщ ин пожилого во зр аста (60 лет и старш е),
у которых тонус м ускулатуры понижен, а хрупкость костной ткани
повышена. П ереломы шейки подр аздел яю тся на медиальные, интер-
м еди ар н ы е и л ате рал ьн ы е. При м е д и а л ь н о м п е р е л о м е линия пере­
л о м а проходит вблизи головки (субкапитальны е переломы) или не­
посредственно через шейку бедренной кости, но ближ е к головке
(чрезш еечные м едиальны е п ерелом ы ). При интермедиарном п е р е ­
л о м е (интермедиарны е переломы средней части шейки, или сре­
252
динные переломы) линия перелома р ас п о л ага ется в средней части
шейки бедренной кости. П ри латеральном п е р е л о м е л о м ается осно­
вание шейки и линия перелома проходит в непосредственной
близости от вертельной области. Т ак ие переломы н азы ваю тся б а ­
зальными, или л атер ал ьн ы м и , перелом ам и шейки бедренной
кости.
Эти виды переломов чащ е возни каю т при аддукционном м е х а­
низме травмы, т. е. при падении на бок. П ериферический ф р агм ен т
при этом приведен и смещен кверху и кн аруж и. Абдукционный м е­
ханизм травмы — опора и падение с разведенны м и ногами — в стре­
чается реже. Периферический ф рагм ен т при этом находится в отве­
денном положении, смещен кверху, а иногда внедряется в цент­
ральный фрагмент (головку), о б р азу я вколоченный перелом. М е ­
диальные и интермедиарные переломы шейки бедренной кости, з а
за исключением вколоченных, срастаю тся плохо, особенно при кон ­
сервативном методе лечения (гипсовая повязка, скелетное в ы т я ж е ­
ние). Неблагоприятными условиями д л я сращ ен и я этих переломов
являю тся плохое кровоснабжение проксимального отломка, отсут­
ствие надкостницы в области шейки бедра, в ертикальное расп ол о­
жение плоскости излома, трудности хорошего сопоставления ф р а г ­
ментов и плотного соприкосновения их вследствие большой под­
вижности головки, соединенной с вертлуж ной впадиной только
круглой связкой, а т а к ж е понижение регенераторных процессов у
лиц пожилого возраста. Л у ч ш а я консолидация перелома н а б л ю д а ­
ется при л атеральн ы х (б азальн ы х) переломах шейки бедренной
кости (хорошее кровоснабжение отломков, лучш ие условия д л я
их сопоставления и д р .). Эти переломы, к а к правило, с р а с т а ­
ются.
К л и н и к а . При переломе бедренной кости отмечаю тся у м е ­
ренная боль в области тазобедренного сустава, р е зк а я н а р у ж н а я
ротация всей нижней конечности под влиянием ее массы, что опред е­
ляется при сравнительном осмотре по стопе и н адколеннику (н а ­
ружный край стопы прилегает к плоскости кровати, надколенник
повернут кн ар у ж и ), положительный симптом «прилипшей пятки»
(больной не в состоянии поднять выпрям ленную в коленном суста­
ве ногу), укорочение конечности на 2— 3 см вследствие смещ ения
дистального ф рагм ента в краниальном направлении. Л и ни я Ш ема-
кера на стороне повреждения проходит ниж е пупка, большой в ер­
тел находится выше линии Р о зер а-Н ел ат о н а, равнобедренность т р е ­
угольника Б р и ан а нарушена. О щ упы ван ие области шейки (под
паховой связкой) и нагрузка по оси бедра и на большой вертел
(поколачивание по пятке выпрямленной ноги или по больш ом у вер­
телу) вызывают резкую боль в области тазобедренного сустава.
Вследствие смещения кпереди под влиянием о б р азо в ав ш ей ся г е м а ­
томы бедренной артерии и п риж ати я ее к паховой св язк е о тм еча­
ется усиленная пульсация ее над и, в меньшей степени, под паховой
связкой (симптом С. С. Г и р го л а в а ). П ерелом ы шейки бедренной
кости нередко вызы ваю т боль, иррадиирую щ ую в коленный сустав.
Это объясняется наличием анастомозов м е ж д у зап и р ател ьн ы м и
и подкожными нервами.
253
 П ри попытке произвести активные дви ж ени я, а т а к ж е при п ас­
сивных д ви ж ен и ях боль в области тазобедренного сустава усилива­
ется. И н огда больной м о ж ет пассивно произвести небольшие сги­
бательн ы е д ви ж е н и я в тазобедренном суставе, однако, не отры вая
пятку от плоскости кровати.
П ри вколоченных переломах перечисленные симптомы отсутст­
вуют совсем или в ы р а ж ен ы слабо. Н а р у ж н а я ротация нижней
конечности не оп ределяется или в ы р а ж ен а весьма умеренно. Уко­
рочение ноги обычно отсутствует или бы вает незначительным, в
пред ел ах 1— 1,5 см. П ри вколоченных переломах шейки бедра (суб-
к а п и тал ь н ы х и б азал ь н ы х ) д ви ж ен и я в тазобедренном суставе
(акти вн ы е и пассивные) возможны. Больной мож ет прийти к врачу
сам остоятельн о с ж а л о б а м и на боль в области тазобедренного су­
става. П ри пальпации определяется л о к а л ь н а я болезненность под
паховой связкой. Если такой больной продол ж ает ходить, то под
воздействием механических сил нагрузки мож ет произойти «раско-
л ач иван и е» перелома и фрагм енты смещ аю тся. Т акое смещение
мож ет произойти и во время лечения вследствие постепенно насту­
паю щ его краевого р ас сас ы в ан и я костной ткани кр аев сколоченных
фрагм ентов по плоскости перелома.
«Р аск о ла ч и в ан и е » перелом а происходит чащ е всего в случаях,
когда плоскость перел о м а проходит вертикально и когда действу­
ют механические силы (н агрузка, тяг а м ы ш ц ), направленные на
срез. Вколоченные переломы шейки бедренной кости с горизонталь­
ной плоскостью перелома «р асколачиваю тся» редко. Тщ ательно со­
бранны й анам нез, клинические д ан ны е и рентгенологическое обсле­
д ование облегчаю т диагноз, п озволяю т уточнить х ара ктер перелома
и наметить п лан лечебных мероприятий.
Л е ч е н и е . П ри вколоченных медиальны х переломах шейки
бедренной кости проводят иммобилизацию конечности в положении
отведения и внутренней ротации в течение 3—4 мес с помощью цир­
кулярной гипсовой повязки д л я тазобедренного сустава. Больные
пож илого в о зр аста плохо переносят длительную иммобилизацию
гипсовой повязкой, поэтому им лучш е применить клеевое в ы тя ж е­
ние за бедро и голень с грузам и по 2 кг или манж еточное в ы тя ж е­
ние з а голеностопный сустав с грузом 2— 3 кг.
Если вколоченность перелома сочетается с таким и д еф о р м а ц и я­
ми, как укорочение, н ар у ж н ая ротация, зн ачительная coxa v ara или
coxa v a lg a , вколоченность необходимо устранить и д ал ьш е лечить
больного одним из описанных ниже методов.
При медиальны х переломах шейки бедренной кости со смещ е­
нием проводят оперативное лечение. Л и ш ь в отдельных случаях при
имеющихся противоп оказани ях прибегаю т к репозиции фрагментов
по Уитмену, а затем фиксируют конечность циркулярной гипсовой
повязкой с высоким поясом в положении отведения и внутренней
ротации. П р и м ен яю т местное обезболивание: 40— 45 мл 1 % раство­
ра новокаина вводят в сустав из точки, расположенной на 1 см ни­
ж е средней части паховой связки. В правление фрагментов произво­
д я т следующим образом. Больного у кл ад ы ва ю т на ортопедический
стол с т а зо д ер ж ат ел е м . П ом ощ ни к фиксирует таз, хирург сгибает
254
больную ногу в коленном и тазобедренном суставах, производит
тракцию по оси бедра, ротируя его кнутри, а затем , не п р е к р а щ а я
тяги, разги бает и отводит конечность. П осле репозиции перелом а
хирург руками или с помощью специального а п п а р а т а осу щ еств л я­
ет вытяжение по оси разогнутой, отведенной и ротированной внутрь
нижней конечности. В таком положении фиксирую т тазобедренны й
сустав циркулярной гипсовой повязкой с поясом и гильзой на про­
тивоположное бедро сроком на 4— 6 мес. З а т е м н азн ач аю т ходьбу
на костылях, массаж , лечебную физкультуру, тепло.
При наличии противопоказаний к налож ению гипсовой повязки
и осуществлению оперативного метода лечения прим еняю т посто­
янное скелетное вытяжение. Конечности придаю т полож ение о тв е­
дения и легкого сгибания в тазобедренном и коленном суставах.
Под голень помещ аю т ортопедическую подушку, а стопу противо­
положной ноги упираю т в деревянный ящ ик. Н а р у ж н у ю ротацию
ноги устраняю т с помощью ротационных петель, н алож ен н ы х на
бедро и голень. Спицу проводят над м ы щ елкам и бедренной кости.
Этот метод позволяет уж е со второго дня применить ф у н кц и о н ал ь ­
ную терапию (движ ения в голеностопном и м е ж ф ал ан г о в ы х суста­
вах стопы, «игра» надколенника — сокращ ение четы рехглавой м ы ш ­
цы б ед р а). Н а зн а ч аю т д ы хательную гимнастику.
Смещение по длине устраняю т с помощью грузов от 5— 6 до 7—
8 кг в зависимости от степени смещения фрагм ентов и р азви тия
мускулатуры больного. Через 6— 7 нед спицу у д а л я ю т и на 2— 3 нед
накл ад ы в аю т клеевое вы тяж ен и е на бедро и голень. Ч ерез 2,5—
3 мес допускается ходьба на костылях без нагрузки на п о вр е ж д ен ­
ную конечность. Д озированную нагрузку р азр е ш а ю т через 3,5—
4 мес, полную нагрузку — только после ср ащ ен и я перелома, под­
твержденного клинически и рентгенологически, но не раньш е, чем
через 6 мес.
Лечение латерал ьн ы х (б азальн ы х ) переломов шейки бедренной
кости проводят путем фиксации конечности гипсовой повязкой либо
методом постоянного скелетного в ы тяж ен и я по описанной выше м е­
тодике. Последний метод широко использую т при м еди альны х пе­
реломах шейки бедренной кости со смещением д л я вправлени я
фрагментов и у д ер ж ан и я их в таком состоянии при подготовке б о л ь ­
ного к операции.
Д ли тельн ое неподвижное пребывание в постели больных п о ж и ­
лого возраста с гипсовой повязкой или постоянным скелетным вы ­
тяжением влечет за собой развитие гипостатической пневмонии,
сердечно-сосудистых расстройств, трофических нарушений (н ап ри ­
мер, п ролеж ней), приводящих в 21,2 % к смерти п острадавш их. При
консервативном лечении место п ерелома ср астается в среднем т о л ь ­
ко у 20 % больных.
Внедрение оперативного метода лечения Смит-Петерсеном
(1931 г.) позволило коренным образом улучш ить исходы и у в ел и ­
чить частоту сращений переломов шейки б едра до 87,7 %. Вот по­
чему в настоящее время при отсутствии прямы х противопоказаний
(свежий инфаркт м иокарда, инсульт, деком пенсация сердечно-со­
судистой деятельности и др.) шире начали применять оперативное
255
 Рис. 98. Медиальный перелом
шейки бедренной кости со сме­
щением до (а) и после (б) опе­
рации остеосинтеза фрагментов
трехлопастным гвоздем С м и т а -
Петерсена.

а 5

лечение больных, особенно с медиальны ми переломами шейки бед­

ренной кости. Д л я введения металлического гвоздя в шейку и го­
л о в ку предлож ен о свы ш е 100 различны х способов и направителей.
П ри пользовании лю бы м методом важ н о, чтобы гвоздь прошел че­
рез центр шейки и вош ел в головку бедренной кости. Кроме того,
необходимо добиться сколоченности перелома. Правильность вве­
ден ия гвоздя проверяю т рентгенологически (рис. 98).
Л а те р а л ь н ы е (б азаль н ы е) переломы шейки бедренной кости у
людей пожилого во зр аста в последние годы начали широко опери­
ровать. Ф иксацию фрагм ентов осущ ествляю т металлическим трех­
лопастны м гвоздем и металлической н акладной пластинкой, соеди­
няю щ ейся с гвоздем. П л асти н ку прикрепляю т к метафизу и диафи-
зу бедренной кости 3—4 винтами. П осле остеосинтеза фрагментов
больного у к л ад ы в а ю т на ортопедическую койку, ногу помещают на
ортопедическую подушку, шину Б ел е р а или Богданова н ак л ад ы в а­
ют н акож н о е или манж еточное вы тяж ен и е на голень с грузом 2—
3 кг.
Если гвоздь введен недостаточно глубоко в головку или проник
в вертл у ж н ую впадину, д л я предотвращ ения постепенного вы с кал ь ­
зы ва н и я гвоздя при д ви ж ен и ях н акл ад ы в аю т гипсовую повязку с по­
ясом сроком на 3—-4 мес.
Учитывая, что д а н н а я патология встречается преимущественно
у людей пожилого в озраста, в послеоперационном периоде необхо­
дим о следить за деятельностью дыхательной и сердечно-сосудистой
систем, а т а к ж е з а сверты ваем остью крови. При повышении послед­
ней н азн ач аю т антикоагулянты . В зависимости от патологии вну­
тренних органов н азн ач аю т соответствующее медикаментозное л е ­
чение.
Ч ер ез 2— 3 нед после остеосинтеза по поводу перелома шейки
бедренной кости больному р а зр е ш аю т в ставать и ходить с помощью
костылей, слегка наступая на больную ногу. Н а гру зку на ногу по­
степенно увеличиваю т так, чтобы через 3 мес больной мог ходить
с одним костылем и палкой. Полную нагрузку разреш аю т че­
рез 5— 6 мес. О перативны й метод лечения переломов шейки бе­
дренной кости позволяет уменьшить количество осложнений и л е ­
тальность, добиться сращ ен и я в значительно большем проценте
случаев, чем при консервативном лечении, а т а к ж е значительно со­
кратить средний срок пребы вания больного в стационаре.
Трудоспособность больных с медиальны ми и срединными пе­

256
реломами шейки бедренной кости в о сстан авл и в ается через 6—
12 мес, с латер ал ьн ы м и (б азальн ы м и ) — через 4— 6 мес.
Если у больных пожилого возр аста из-за сопутствующих з а б о ­
леваний описанные виды лечения применить нельзя, прибегаю т к
кратковременной у к л ад к е больного на ортопедическую койку, ноге
после обезболивания места п ерелома придаю т среднефизиологиче­
ское положение, используя д л я этого ортопедическую подуш ку и м е ­
шочки с песком, и н а к л ад ы в аю т манж еточное в ы тяж ен и е с неболь­
шими грузам и (3—4 кг) на 1 нед. П осле острых явлений присту па­
ют к ранней активации больных, обучаю т сидеть их в постели, и
затем ходить с помощью костылей. П ри этом ум еньш ается в о з м о ж ­
ность декомпенсации и т я ж е л ы х осложнений.
Если перелом шейки бедренной кости не сросся через 3— 6 мес
или у больного р азви л ся лож н ы й сустав, при отсутствии п ротиво­
показаний со стороны внутренних органов, п роизводят костную
пластику со вскрытием сустава либо простую, но достаточно э ф ф е к ­
тивную операцию внесуставного остеосинтеза шейки бедра тр ех л о ­
пастным гвоздем Смит-Петерсена с применением костного ау то ­
тран сп л ан тата или ал л о тр ан сп л ан тата , вводимого в ш ейку дис-
тальнее гвоздя. П оследн яя операция предпочтительнее, т а к к а к л и ц а
пожилого возраста плохо переносят более травм атич н у ю операцию
открытого остеосинтеза и костной пластики, а п овреж дение к а п с у ­
лы сустава при его вскрытии ухуд ш ает и без того недостаточно х о ­
рошее кровоснабж ение шейки и головки бедренной кости.
Операцию внутрисуставного остеосинтеза трехлопастны м гво­
здем лучше осущ ествлять с применением костного а у т о тр а н с п л а н ­
тата. Последний у лиц пожилого возраста, у которых реге н е р ато р ­
ные проявления вы раж ен ы слабо, более предпочтителен в связи с
тем, что аутокость является более совершенным остеопластическим
материалом, стимулирующим восстановительны е процессы в по­
врежденной кости. Упомянутую операцию прим еняю т л иш ь в тех
случаях, когда рассасы ван и е шейки б едра в ы р а ж ен о н езн ач итель­
но, а аваскулярны е изменения в головке бедренной кости отсутст­
вуют. В противном случае д а н н а я операция о к а зы в ае тся не э ф ф е к ­
тивной.
П еред операцией с целью репозиции фрагм ентов на 1— 1,5 нед
над м ы щ елками бедра н ак л ад ы в аю т скелетное вы тяж ение. Во в р е ­
мя операции перелом прочно сколачиваю т. П осле операции конеч­
ность фиксируют гипсовой повязкой д л я тазобедренного сустава
с поясом и гильзой на здоровое бедро сроком на 3 мес.
У больных с вы раж ен н ы м ав аскул ярн ы м некрозом шейки и го ­
ловки бедренной кости проводят менее п родолж ительную , но более
эффективную операцию П утти—М а к -М а р р е я — м еж вертельную о с­
теотомию бедренной кости в слегка скошенном н ап р авл ен ии снизу
вверх и снаруж и кнутри. П осле остеотомии д и а ф и з бедренной кос­
ти д ля создания упора см ещ аю т кнутри под плоскость н есращ ения
шейки и головки, ногу отводят.
Д л я удер ж ани я бедренной кости в приданном положении м о ж ­
но применить пластинку Ц И Т О , или Харьковского института орто­
педии и травматологии, позволяю щ ую скрепить фрагм енты. Г ип­
9 955 257
совую п овязку с поясом н а к л ад ы в аю т на 3—4 мес. Затем гипс сни­
маю т, н азн ач аю т дозированную ходьбу с помощью костылей,
м а сса ж , лечебную физкультуру, физиотерапевтическое лечение.
Ш ей ка, к а к правило, срастается, явления аваскулярного некроза
головки бедренной кости проходят. В р езультате этих мероприятий
конечность становится опорной и достаточно выносливой, хотя
объем д виж ений в тазобедренном суставе ограничен.
Е сли проксимальный отдел шейки бедренной кости р ас сас ы в а­
ется полностью, а головка подвергается деструкции, прибегают к
ее удалению и различны м реконструктивным операциям, пересад­
ке консервированны х костно-хрящевых и металлических колпачков
на конец дистальной культи шейки бедра, консервированных полу-
суставов из аллокости, а т а к ж е производят эндопротезирование —
ал л оп ласти ческое зам ещ ени е шейки и головки бедренной кости ис­
кусственными протезам и К- М. С иваш а, Я. Л. Ц ивьяна, А. В. К а п ­
л а н а , И. А. М овшовича, Ж ю д е, М ак-К и, Остина-М ура, Томпсона,
Ч а р н л и и др.
Э ндопротезирование тазобедренного сустава не требует д л и ­
тельной фиксации конечности гипсовой повязкой и позволяет рано
н ачать ходьбу с нагрузкой на конечность, что очень важ н о д ля лиц
пож илого возраста.
П р и рассасы ван и и головки и шейки бедренной кости и наличии
деф орм и рую щ его арт р о за с резким болевым синдромом и значи­
тельным нарушением функции прибегаю т к артродезу тазобедрен­
ного сустава.
П е р е л о м ы вертельной области
( F r a c tu ra e r e g ii tro c h a n te ric i)
Чрезвертельные и межвертельные переломы бедренной кости
в стречаю тся ч ащ е м едиальны х переломов шейки, преимуществен­
но у лиц пож илого возр аста (65— 70 лет и старше) при дорожно-
транспортны х происшествиях, а т а к ж е при падении на область
большого вертела. П ерелом ы могут возникать и при падении с в ы ­
соты или опоре на разведен н ы е ноги, т. е. при абдукционном ме­
хан и зм е травмы . Этот механизм травм ы д ля данной группы пере­
лом ов встречается наиболее часто. Это внесуставные, обычно хо­
рошо ср астаю щ иеся переломы.
П ри чрезвертельном переломе линия последнего проходит че­
рез больш ой и малы й вертелы, при межвертельном — меж ду ними.
Бол ьш о й вертел остается соединенным с центральным, а малый —
с дистальны м фрагментом. Упомянутые переломы, как и переломы
шейки бедренной кости, могут быть аддукционными и абдукцион-
ными. В первом случае бедро о к азы в ается приведенным, шеечно-
д и а ф и зар н ы й угол уменьшен, образуется д еф орм ация coxa v ara.
Э та д еф орм ац и я н аб лю д ае тся наиболее часто. Во втором случае
бедро находится в положении отведения, шеечно-диафизарный
угол увеличен, образуется д еф о рм ац и я coxa v alg a.
К л и н и к а . Д л я переломов вертельной области характерны
боль в области большого в ертела (при переломе шейки бедренной
258
к о с т и — боль в области тазобедренного су с т а в а ), н а р у ж н а я р о т а ­
ция, укорочение конечности на 3— 5 см, невозможность п оль зо в ать ­
ся поврежденной ногой. Симптом «прилипшей пяткн» п о ло ж и те л ь ­
ный. Больш ой вертел р аспо л агается выше линии Р о з е р а — Н е л а -
тона. Н агр узка по оси конечности и поколачивание по больш ому
вертелу болезненны, движения резко ограничены. П ри попытке
произвести активное сгибание в тазобедренном суставе или п овер­
нуться в постели больные отмечаю т хруст (симптом крепитации
фрагм ентов). Перелом обычно соп ровож дается припухлостью и
гематомой в области наруж ной поверхности верхней трети бедра.
М орфологию перелома и степень смещения фрагм ентов уточняю т
при рентгенологическом обследовании.
Л е ч е н и е . При переломах вертельной области прим еняю т м е­
тод постоянного скелетного вытяж ения. К лем м у или спицу прово­
дят над мы щ елками бедра. Больного у к л ад ы в а ю т на спину на о р ­
топедическую койку. П о д голень подк лады ваю т ортопедическую
твердую подушку, вследствие чего конечность принимает средн е­
физиологическое положение. Ногу слегка отводят. Н а скелетную
тягу подвешивают груз 5— 6— 8— 10 кг в зависимости от возр аста
больного, степени развития мышечной системы, величины см ещ е­
ния фрагментов и др. Н а голень н а к л ад ы в аю т клеевое вы тяж ен и е
с грузом 2 кг, а па стопу — подвеш иваю щ ую петлю с грузом 1 кг.
В первые 3 дня груз на скелетной тяге увеличиваю т на 1— 2 кг.
Д л я устранения наружной ротации н ак л ад ы в аю т ротационные пет­
ли па бедро и голень.
Правильность сопоставления фрагментов проверяю т ср а в н и ­
тельным измерением длины обеих конечностей (от передней в ер х ­
ней ости до внутренней лоды ж к и или суставной щ ели коленного
сустава) и контрольной рентгенографией. Ф изиофункциональны й
комплекс лечения н азн ачаю т после исчезновения болевого синдро­
ма. Большое внимание уделяю т про ф ил акти ке д ы хательны х и
сердечно-сосудистых расстройств, а т а к ж е пролежней.
Через 6—7 пед скелетное вы тяж ение зам ен яю т клеевым. Ч ерез
2 —2,5 мес больному разр е ш аю т ходить с костылями. Т рудоспособ­
ность восстанавливается спустя 3— 4 мес.
В связи с частыми осложнениями у больных пожилого во зр аста
(пневмония, пролежни и др.) расш ирили п о казани я к о п ерати вно­
му лечению чрезвертельных и м еж вертельпы х переломов, а т а к ж е
переломов шейки бедренной кости. Д л я фиксации фрагм ентов ис­
пользуют трехлопастные гвозди с боковыми п ластинкам и и р а з ­
личными фиксаторами, двухлопастны е гвозди Ц И Т О с н аклад кой ,
фиксируемой винтами к диаф изу бедренной кости, и др. Ч ер ез 2—
3 пед после операции больному р а зр е ш аю т дозированную н а г р у з ­
ку. Н а зн а ч аю т м ассаж , лечебную физкультуру, тепло. П о л н ая н а ­
грузка допускается через 3 мес. Трудоспособность в о с с т а н а в л и в а ­
ется через 3—4 мес.
Переломы большого вертела, к а к правило, в озникаю т в р е зу л ь ­
тате прямой травмы (удар, падение на бок). И ногда вследствие
резкого некоординированного сокращ ени я средней и малой я г о ­
дичных мышц возникает отрывной перелом большого вертела. О т ­
S’ 259
л о м а в ш а я с я часть большого в ер тел а в большинстве случаев не
см ещ а ется или см ещ ается незначительно, линия перелома рентге­
нологически п росл еж и в ается четко.
К л и н и к а . О тмечаю тся л о к а л ь н а я боль, кровоизлияние, не­
в озм ож н ость активно отвести конечность, особенно, если больному
п риходится преодолеть мышечную силу руки исследующего, кото­
ры й п р и д ер ж и в ае т ногу. С гибательны е и разгибательны е движения
возмож ны .
Л е ч е н и е . П р о и зв о д я т местное обезболивание 30 мл 1 % р а с ­
твором новокаина. Конечность пом ещ аю т на шину Б ел е р а в поло­
ж ении полного отведения и легкого сгибания в коленном и т а з о ­
бедренном суставах. Д л я придания конечности среднефизиологи­
ческого п олож ен ия используют т а к ж е ортопедическую твердую
подуш ку и мешочки с песком, которыми об кл ад ы в аю т голень д ля
придан и я конечности устойчивого положения. Д л я у д ерж ан и я ко­
нечности в приданном положении н ак л ад ы в аю т клеевое в ы т я ж е ­
ние на бедро и голень с грузам и 1,5— 2 кг, а т а к ж е п оддерж иваю ­
щую петлю на стопу с грузом 1 кг. Ч ерез 2 нед клеевое вытяжение
снимают, н азн ач аю т м а сса ж , лечебную физкультуру, тепло. Спустя
3 нед р а зр е ш а ю т ходьбу с помощью костылей. Трудоспособность
восста н а вл и в аетс я через 1— 1,5 мес. Если перелом большого в ер­
т е л а со п р ов ож д ается значительным смещением фрагментов, что
ч ащ е н аб л ю д ае тся при отры вны х п ереломах (большой вертел под
действием рефлекторного сокращ ени я средней и малой ягодичных
м ы ш ц см ещ ается кверху в крани ал ьно м направлении и кнутри в
медиальном , б л и ж е к средней линии т е л а ч ел о века), прибегают к
оп ерати вном у лечению: откры тому сопоставлению фрагментов и
ф иксации их металлическим винтом или костным штифтом. После
операции тазобедренны й сустав фиксирую т задней гипсовой ши­
ной от поясницы до коленного сустава в течение 4 нед. М ета л л и ­
ческий винт подл еж ит удалению через 2— 3 мес.
Перелом малого вертела отмечается у молодых людей и под­
ростков, зан и м аю щ и хся спортом, и относится к числу отрывных
переломов. В стречается он редко и возникает вследствие резкого
со к ращ ен и я m. iliopsoas при мгновенном сгибании или разгибании
бедра. Отры в малого вер тел а обычно происходит по апофизарной
линии роста. П ерелом м алого вертела у взрослых ч ащ е встречается
к а к сопутствующее п овреж дение чрезвертельны х переломов бедра.
К л и н и к а . О тм ечается припухлость, боль по внутренней по­
верхности верхней трети бедра, невозможность поднять пассивно
согнутую в тазобедренном и выпрямленную в коленном суставе
ногу (симптом Л ю д л о ф ф а ). Симптом этот проверяю т в положении
больного сидя на стуле (при этом исклю чается функция прямой
м ы ш цы б е д р а ). О б ъ я сн яется он нарушением функции подвздошно-
поясничной мышцы. Д и а г н о з уточняю т рентгенологически. М алы й
в ертел см ещ ается под действием рефлекторпо сокращ аю щ ейся
ш. ilio pso as в крани ал ьно м направлении.
Лечение. П р о в о д ят местное обезболивание новокаином
(1 % раствор 30— 40 м л ). С помощью шины Б ел е р а или ортопе­
дической твердой подушки конечности придаю т положение легко­
260
го отведения, наружной ротации и значительного (до 80— 90°)
сгибания в коленном и тазобедренном суставах на 3— 4 нед. О п и ­
санное положение конечности способствует м акси м ал ь н о м у р а с ­
слаблению подвздошно-поясничной мышцы и сближ ен ию п лоскос­
тей излома. Спустя 10— 14 дней ногу постепенно в ы п р ям л я ю т и
придают ей меньшие углы сгибания в коленном и тазобедрен н ом
суставах. Полное восстановление функции н аступ ает через 4— 6 нед.

Переломы д и а ф и за бедренной кости

(F r a c tu r a e ossis femoris d ia p h y s is )
Д и а ф и за р н ы е переломы бедренной кости встречаю тся в 24,9 %
случаев переломов этого сегмента.
П ереломы д и а ф и за бедренной кости в озникаю т вследствие п р я ­
мого и непрямого м ех ан изм а тр ав м ы и относятся к числу т я ж е л ы х
травм а п п а р а т а дви ж ени я и опоры, часто соп ровож даю щ и хся ш о ­
ком. Л окали зую тся они на протяжении всего д и аф и зарн ого отдела
бедренной кости — от подвертельной области до н адм ы щ елковой
включительно. Р а зл и ч аю т подвертельны е переломы, переломы в
верхней, средней и нижней третях бедренной кости и н адм ы щ елко-
вые переломы. У взрослы х п р ео б л а д а ю т поперечные, в и н то о б р аз­
ные и косые переломы со смещением, у детей — косые, субпериос-
тальные без значительного смещ ения фрагментов, а т а к ж е с их
смещением.
Поперечные переломы ч ащ е возникаю т от прямого м ехан изм а
травм ы (удар по бедру бампером дви ж у щ ей ся машины или другим
предметом ); винтообразные и косые переломы ч ащ е возн и каю т при
непрямой спортивной травме, например, у л ы ж н и ков и к о н ь к о б еж ­
цев. В обоих случаях могут возникнуть крупно- и мелкооскольча-
тые переломы. Последние ч ащ е возни каю т при н аезд е колесом
автомобиля, тр ак то р а или если на бедро п а д а е т больш ой груз.
Н аиболее часто встречаю тся переломы в средней, а т а к ж е на г р а ­
нице средней и верхней третей бедренной кости. С мещ ение ф р а г ­
ментов бывает различным в зависимости от уровня п ерел ом а и
механизма травмы . Н аи б ол ее типичными м ехан изм ам и тр ав м ы я в ­
ляю тся насильственное сгибание д и а ф и з а бедра, сдвиг, с к р учи в а­
ние и комбинации этих видов воздействия. Обычно все виды см е­
щения фрагментов, особенно у взрослы х (смещение по ширине,
длине, оси и периф ерии), сочетаются. П ри перел ом ах бедренной
кости в верхней трети, в том числе и при п одвертельны х п ер ел о ­
мах, локализую щ ихся чуть н иж е м алого в ертела, центральны й
фрагмент под действием тяги ягодичных мы ш ц (m m . g lu te u s me-
dius et m inim us) отводится кн аруж и, под действием подвздошно-
поясничной мышцы сгибается кпереди, а внутренняя за п и р а т е л ь ­
н ая и близнецовые мышцы ротируют его кн ару ж и. П ериферический
фрагмент смещ ается кнутри и кверху (действие приводящих, д в у ­
главой и четырехглавой м ы ш ц).
Н аиболее типичной деформацией, разв и ва ю щ ей ся м е ж д у ф р а г ­
ментами, является варусн ая позиция их с углом, откры ты м кнутри,
а т а к ж е кзади. Эту типичную д еф орм аци ю при п ерелом ах бедра
261
 в верхней трети н азы ваю т т а к ж е д еф ор м а­
цией типа «галифе». Она, к а к правило, со­
провож дается укорочением конечности.
П ри п ереломах д и аф и за бедренной кос­
ти в средней трети смещение фрагментов
аналогичное, но вы раж ен о в меньшей степе­
ни. Если уровень перелома располагается
дистальнее (на границе средней и нижней
третей), проксимальный фрагмент под дей­
ствием приводящих мышц приводится. Т а ­
кое ж е смещение проксимального ф рагм ен­
та н аб лю д ается и при переломах бедрен­
ной кости в нижней трети, а т а к ж е при над-
м ы щ елковы х переломах. Д истальн ы й ж е
ф рагм ен т под действием икроножной м ы ш ­
цы см ещ ается кзади (рис. 99). Угол между
смещенными ф рагм ентами оказы вается от­
крытым кпереди. При этом возможно пов­
реж дение сосудов и нервов в подколенной
Рис. 99. Типичное сме­ ямке. Зачасту ю концом сместившегося дис­
щение фрагментов при тального фрагм ента сдавливается сосудис­
переломе бедренной кос­
ти в нижней трети. то-нервный пучок, что вызы вает отек голе­
ни и стопы, похолодание и побледнение их
и появление зон нарушения чувствитель­
ности кожи. Н ередко при этом формируется сосудистая аневризма.
И ногда при надм ы щ елковы х переломах, при соответствующем ме­
ханизм е травмы , дистальны й фрагм ент смещ ается кпереди. В этих
случ аях на профильных рентгенограмм ах он оказы вается согну­
тым в коленном суставе, а угол м еж д у ф рагм ентами, как и при
смещении дистального ф рагм ен та бедра кзади, открыт так ж е кпе­
реди. У детей и подростков с еще не закры ты м и ростковыми зо н а­
ми при тр ав м е дистального отдела бедренной кости наступает
разъ един ен и е ее по линии росткового хр ящ а (травматический эпи-
физеолиз дистального эпиф иза бедренной кости).
П е р в а я помощь при диаф изарп ы х переломах бедренной кости
зак л ю ч ае тся в м акси м альн ом покое поврежденной конечности и
обеспечении транспортной иммобилизации. С этой целью н а к л а ­
д ы в аю т шину Д итерихса, лестничную шину К рам ера или средства
подручной иммобилизации, во и збеж ан и е развития шока во вре­
мя транспортировки, больному вводят наркотические анальгетики,
об езб ол иваю т об ласть перелома.
П ер ел ом ы д и а ф и з а б едра в большинстве случаев легко д и а ­
гностируются.
К л и н и к а . Х ар актерны м и п ризн акам и диаф изарп ы х перело­
мов бедренной кости яв л яю тс я р езк ая боль при относительном по­
кое, а т а к ж е наруш ение функции, подвижность в необычном месте,
н а р у ж н а я ротац и я дистального отдела конечности, припухлость,
в ы зв ан н ая кровоизлиянием и отеком местных тканей, деформация,
укорочение конечности от 5— 6 до 10— 12 см, крепитация (специ­
ально д оби ваться крепитации не следует). Ногу больной поднять
262
Рис. 100. Система скелетного вытяжения при лечении перелома бедренной кости.

не может. Н а гр у зк а по оси выпрямленной ноги в ы зы в ает о т р а ж е н ­

ную болезненность в области перелома. П ри повреждении сосудов
и нервов пульс на периферических сосудах и, в частности, на
a. dorsalis pedis, отсутствует, чувствительность стопы наруш ена.
Д иагноз уточняют рентгенологически.
Рентгенограмму производят в двух проекциях, не сним ая в р е ­
менной иммобилизации.
Л е ч е н и е . Эффективность лечения во многом зави си т от п р а ­
вильной врачебной тактики и вы б ора н а д л е ж ащ ег о метода лечения
применительно к к а ж д о м у больному с учетом его возраста, состоя­
ния внутренних органов, л окал и зац и и и морфологических особен­
ностей перелома. Если перелом бедренной кости со п ровож дается
травматическим шоком, проводят соответствующую противош око­
вую терапию (введение наркотических анальгетиков, сердечных
средств, обезболивание области перелома инъекцией в гем атом у
50 мл 1 % раствора новокаина, переливание крови, кр о в еза м ен и ­
телей, противошоковой жидкости и др.). П осле выведения б о л ь ­
ного из шока лечение диаф изарн ы х переломов бедренной кости у
взрослых проводят по показаниям методом постоянного ск ел ет­
ного вытяжения (рис. 100) или оперативным путем. О дн ом ом ен т­
ную репозицию фрагментов в первые часы после травм ы , в том
числе и с помощью различны х цуг-аппаратов, с последую щей ф и к ­
сацией конечности кокситной гипсовой повязкой у взрослы х в по­
следние годы принимают редко. У детей в в озр асте до 5— 6 лет
гипсовую повязку применяют чаще, особенно при п ерелом ах без
263
 I
смещ ения, при косых п ерелом ах с незначительным смещением
ф рагм ен тов и при поднадкостничных переломах. З а рубежом с этой
целью широко прим еняю т шину Томаса. О на ж е служ и т хорошим
средством и д л я транспортной им мобилизации при переломах бед­
р а у взрослы х и детей.
П ри лечении за к р ы т ы х д и а ф и зар н ы х переломов бедра сочета­
ют м етод постоянного скелетного в ы тя ж ен и я с функциональным
методом. О б л асть перел ом а об езб оливаю т введением в гематому
30— 40 мл 1 % рас тво р а новокаина, а т а к ж е места введения спицы
вплоть до надкостницы (вводят 15—25 мл 0,5 % раствора ново­
к а и н а ) . Спицу проводят над м ы щ елк ам и бедренной кости или, если
имею тся ссадины или раны в упомянутой области, за бугристость
больш еберцовой кости.
П ри п ользовании спицей ее удобнее вводить в направлении сн а ­
руж и вовнутрь.
Спицу в вод ят в кость при строгом соблюдении асептики, а з а ­
тем н а к л а д ы в а ю т стерильную повязку. П осле введения спицу з а ­
кр епл яю т в скобе К ирш нера или Ц И Т О , к которой крепится шнур
или прочная л еска. Последню ю п ереб расы ваю т через блоки и к
концу ее п одвеш иваю т грузы. Н а голень н а к л ад ы в аю т клеевое вы ­
тяж ен и е с грузом 2 кг, на стопу — поддерж иваю щ ую петлю с гру­
зом 1 кг. Это стаби ли зирует периферическую часть конечности и
п р е д о тв р а щ ае т ее (и д истальны й ф р агм ен т бедренной кости) ро­
тационное смещение. Конечности придаю т среднефизиологическое
полож ение — легкое сгибание в тазобедренном и коленном суста­
в ах (до у г л а 150— 165°), периферический отдел конечности у ст а­
н ав л и в аю т по оси ц ентрального ф рагм ен та. Чем последний короче,
тем больш е долж но быть отведение конечности и сгибание в т а зо ­
бедренном суставе. Чем дистальнее р асп ол о ж ен а плоскость пере­
л о м а в ниж ней трети бедренной кости, тем угол сгибания в колен­
ном суставе д о л ж ен быть большим, вплоть до прямого или острого
у гл а (135— 130°). С этой целью в щите кровати для стопы и голени
д ел аю т специальное отверстие или конечность укл ад ы ва ю т на к л и ­
новидную ортопедическую подушку. Этим достигаю т наиболее пол­
ного р ас сл аб л ен и я икроножной мышцы и выведение смещенного
к за д и д истального ф р аг м ен та бедра. Д л я более полного р а с с л а б ­
ления и кронож ной мышцы стопе придаю т положение м а кси м ал ь ­
ной подошвенной флексии.
П о с т р ад ав ш и х с таким и низкими переломами бедренной кости
мож но лечить и методом постоянного скелетного в ы тяж ен и я в по­
лож ен и и л е ж а на ж и воте на ортопедической койке, согнув конеч­
ность в коленном суставе под острым углом. Стопу и голень под­
д е р ж и в а ю т в этом положении клеевы м вытяжением, наложенным
на голень, и м анж етко й — «стопкой», фиксирующей стопу. При л е ­
чении больного в положении на спине конечность у к л ад ы ваю т на
ортопедическую твердую подуш ку или на шину Белера, или на
ф ун кц ион альн ы е шины Ч ак л и н а , Б огдан ова, Ш улутко, с помощью
которы х мож но менять угол сгибания в коленном и тазобедренном
суставах. Д л я п редотвращ ен и я сползания больного под действием
грузов скелетного в ы тяж ен и я ножной конец кровати приподнима­
264
ют, а под здоровую стопу д ля опоры пом ещ аю т ф ан ерн ы й я щ и к
разм ером 3 5 X 2 5 X 1 5 см. В первые три д ня тягой по оси б ед ра
постепенно н аращ иваем ы м грузом 8— 12 кг (величиной гру за в а р ь ­
ируют в зависимости от во зр аста больного, степени развитости
мускулатуры, х а р а к т е р а смещения фрагм ентов, в ид а п ерелом а
и др.) устраняю т смещение отломков по длине. П р ави л ьн ой у к л а д ­
кой ноги и системой дополнительных в п р а вл я ю щ и х петель, а иног­
да и дополнительной ручной репозицией ликвиди рую т и другие в и ­
ды смещения. Во и збеж ание провисания б едра и вторичного см е­
щения фрагментов при у кл ад ы ва н и и ноги п о страдавш его на
ортопедическую подушку прим еняю т ш ирокую ф л ан ел ев ую п одве­
шивающую петлю на бедро с грузом 2 кг.
После сопоставления фрагм ентов, определяемого клинически
(сравнительное измерение длины обоих бедер, п ал ьп ац и я и др.)
и рентгенологически, груз на скелетной тяге, чтобы предотвратить
перерастяж ение, ум еньш аю т до 6—7 кг. С первых дней н азн ач аю т
функциональную терапию: д виж ения стопой, пальцам и, сокращ ение
четырехглавой мышцы бедра («игра» надколенником ) и др. Ч ерез
1— 1,5 мес после консолидации фрагм ентов, что опред ел яется к л и ­
нически (отсутствие их подвижности, больной м ож ет поднять ногу
и др.) и рентгенологически (видна ф о р м и р у ю щ а яся м о зо л ь ), ск е­
летное вы тяж ен и е на бедре зам ен яю т клеевы м с грузом 2 кг. Ч е р ез
2,5— 3 мес больному р азр е ш а ю т ходить с костылями, н азн ач аю т
м ассаж , лечебную физкультуру, тепло.
Трудоспособность в осстанавли вается через 5— 7 мес. П р а в и л ь ­
ное применение метода постоянного скелетного в ы тя ж ен и я при со­
ответствующих показаниях, к а к правило, д ает хорош ие результаты
ка к у взрослых, т ак и у детей.
Если методом постоянного скелетного в ы тя ж ен и я фрагм енты
вправить и у д е р ж а т ь не удалось, п рибегаю т к откры том у их сопо­
ставлению.
Поперечные, двойные переломы бедренной кости, фрагм енты
которых трудно репонируются к а к одномоментно, т а к и методом
постоянного скелетного вы тяж ен и я, переломы с интерпозицией м я г ­
ких тканей, откры ты е переломы и переломы с повреж дением со-
судисто-нервного пучка п о д л еж ат оперативном у лечению. В н а ­
стоящее время широкое распространение получил метод интра-
медулляриого (впутрикостно-мозгового) остеосинтеза фрагм ентов
бедренной кости металлическими гвоздям и Ц И Т О , Д у б р о в а, Б о г ­
данова, Кюнчера, м еталлическим и ф и ксаторам и Н ови кова, К л и м о ­
ва, Крупко, различны ми конструкциям и системы АО и др.
В настоящ ее время при д и а ф и зар н ы х перел ом ах бедренной
кости общепризнанным стал метод открытого сопоставления ф р а г ­
ментов д и аф и за бедренной кости. Ч ер ез р азр е з по н ар уж н ой по­
верхности бедра фрагм енты фиксирую т металлическим стержнем.
Стержень вводят из области большого в ертел а или ретроградн о —
из области перелома.
Стержень подбираю т по рен тген ограм м ам поврежденного и
здорового бедра в соответствии с шириной костно-мозговой поло ­
сти в средней части д и а ф и з а и длиной всей бедренной кости. С л и ш ­
265
 ком толстый стерж ен ь трудно вводить в костно-мозговые полости
фрагм ентов, что м ож ет привести к раскалы вани ю последних, а
очень узкий не обеспечивает их прочной фиксации. Остеосинтез
производят под наркозом.
П ри косых и винтообразных переломах диаф иза бедренной ко­
сти дополнительно применяю т круговые проволочные швы, что
у л у ч ш ает ад ап тац и ю плоскостей излома. При низких и высоких
м е таф и зар н ы х переломах, где костно-мозговая полость сильно р а с ­
ш ирена, д ля остеосинтеза используют другие металлические кон­
струкции (фиксаторы, балки и др.).
В аж н о правильно определить хирургическую тактику и после­
довательность оперативных вмеш ательств — остеосинтеза и н а­
л о ж ен и я в п оказанн ы х случаях сосудистого шва на поврежденные
м аги стр ал ьн ы е сосуды. Сосудистый шов лучше н акл ад ы в ать пос­
ле сопоставления и фиксации фрагментов, а на сосуд временно н а ­
к л а д ы в а ю т сосудистые заж им ы .
Хорошие результаты при переломах бедренной кости в верхней
трети и подвертельных переломах, при которых обычные стержни
не обеспечиваю т достаточно прочной фиксации фрагментов из-за
р асш и р ен ия в этой части костно-мозговой полости, даю т гвоздь-
штопор С и в аш а, компрессирующий гвоздь-винт Крупко, гвоздь с
ан керны м устройством Фишкина, гвоздь с чекой Моськина и др.
П р и над м ы щ ел ковы х переломах б едра внутрикостно-мозговой
остеосинтез гвоздем не эффективный в связи с расширением кост-
но-мозговой полости на этом уровне, а т а к ж е коротким дистал ь­
ным ф рагм ентом. В этих случ аях прибегаю т к различным ф и кса­
то р ам типа пластинок, балок, в том числе и с компрессирующими
устройствам и, н акл ад ы в аем ы м и на поверхность обоих фрагментов
в области перелома и прикрепляемы ми к ф рагм ен там винтами или
специальны м и ш п лин там и-расп оркам и (балки Климова, Воронцо­
ва, п ласти н ка Крупко и др.).
П р и низких д и а ф и з ар н ы х и надмы щ елковы х переломах бедра
с успехом могут быть применены и эластические стержни Б о г д а ­
нова. И зги б ая, их в вод ят по одному с боковых отделов каждого
м ы щ елк а, вы водят концы в область перелома, сопоставляю т ф р а г ­
менты откры ты м способом и продвигаю т оба стерж ня в костно­
мозговую полость проксимального фрагм ента. Изогнутые сте р ж ­
ни зан и м аю т в костно-мозговой полости пристеночное положение,
со з д а в а я необходимую фиксацию фрагментов бедренной кости.
■После применения м еталлоси нтеза с целью скрепления ф р агм ен ­
тов кости о б язател ьн о н а к л а д ы в а ю т кокситную гипсовую повязку.
П р и лечении д и а ф и зар н ы х переломов б едра широко р аспро­
странен м етод компрессионно-дистракционного остеосинтеза с по­
мощ ью внешних ап п арато в И л и зар о в а, Гудушаури, Ткаченко, Калн-
б ерза, Д ем ь ян о в а, В о л ков а-О ган есян а и др.
П ри откры ты х (огнестрельных) переломах д и а ф и за бедренной
кости перед остеосинтезом фрагм ентов производят раннюю хирур­
гическую обраб о тку раны с тщ ател ьн ы м иссечением всех з а г р я з ­
ненных и нежизнеспособных тканей. Р а н у и концы фрагментов
обильно п ром ы ваю т раствором ф урац н л ин а (1 : 500, 1 : 1000) и эко­
266
номно скусывают последние. М елкие, свободно л е ж а щ и е костные
осколки удаляю т. Крупные костные отломки, соединенные с н а д ­
костницей и жизнеспособными мышечными пучками, тщ ател ьн о
промывают раствором антисептика и о ставл я ю т в ране на своих
местах.
Квалифицированно произведенная р ан н яя хирургическая о б ­
работка открытой костно-мышечной рапы бедра яв л яе тся наилуч-
шпм способом профилактики раневой инфекции. П рименение ее в
сочетании с антибактериальной терапией позволяет в больш и н ст­
ве случаев перевести открытый перелом бедра в закры ты й. О с те­
осинтез фрагментов осущ ествляю т одним из упомянуты х выш е ф и к ­
саторов. Ч ащ е применяют металлические стержни.
Затем на конечность н ак л ад ы в аю т гипсовую повязку, через 3
нед разреш аю т ходьбу с помощью костылей. Трудоспособность вос­
станавливается через 4— 6 мес. П осле консолидации перелом а м е­
таллические фиксаторы удаляю т.
Оперативный метод лечения д и аф и з арн ы х переломов бедра у
детей применяется редко, только по строгим показаниям .
При замедленной консолидации или об разо ван ии л ож н ого су­
става применяют компрессионпо-днстракциопный ап п а р а т И л и за-
рова или проводят оперативное лечение — внутрикостно-мозговой
остеосинтез с применением аутопластики. Хорошие р езу л ьтаты о т­
мечаются при применении костных ау тотрансплантатов длиной
4—5 см и толщиной до 3—4 мм, взяты х в виде струж ки во всю
толщ у кры ла подвздошной кости. Эти тр ан сп л ан таты помещ аю т
вокруг фрагментов па уровне перелома, ориентируя их вдоль д л и н ­
ной оси бедра. Концы костных фрагм ентов д ля лучш его п р о яв л е­
ния процессов регенерации костной ткани о б р аб аты в а ю т долотом,
делая на них насечки по типу «еловой шишки». Н е пр ави л ьн о срос­
шиеся дпаф изарпы е переломы бедренной кости с наруш ением ф у н к ­
ции нижней конечности т а к ж е п о д л еж ат оперативном у лечению:
фрагменты разъединяю т, вскры ваю т костно-мозговые полости
фрагментов и проводят остеосинтез металлическим стержнем. П р и
необходимости его сочетают с костной аутопластикой.
После операции н акл ад ы в аю т кокситную гипсовую повязку на
2,5—3 мес или ап п арат И л и зар о в а д л я чрескостного компрессион-
по-дистракцноиного остеоситеза. В дальнейш ем н азн ач аю т м ассаж ,
физиотерапевтическое лечение, лечебную физкультуру.

Переломы дистального конца бедренной кости

(Fracturae ossis femoris regii distalis)
Переломы дистального конца бедренной кости встречаю тся
сравнительно редко. Они относятся к внутрисуставным перелом ам
и возникают вследствие прямого (удар, падение на согнутое к о л е ­
но) и непрямого (падение с высоты на вы прям ленную ногу и др.)
механизма травмы. Д ей ств у ю щ ая сила, в ы зы в аю щ а я эти п ерел о­
мы, направлена, ка к правило, вдоль длинной оси бедренной кости
при отклонении голени кн ар уж и или кнутри. Р а з л и ч а ю т переломы
одного из мыщелков или переломы обоих мы щ елков бедренной ко ­
267
 я
1
сти (м еж м ы щ е лк о вы е перел ом ы ). В последнем случае линия пе­
рел ом а м о ж ет иметь Y-, У- или Т-образную форму. И зо л и рован ­
ные переломы мы щ елков возни каю т обычно при резком отклоне­
нии голени кнутри (перелом внутреннего м ы щ елк а) или кнаруж и
(перелом н ар уж н о го м ы щ е л к а ). П ерелом ы обоих мыщелков н а­
ступ аю т ч а щ е вследствие падения с большой высоты на вы п рям ­
ленную ногу.
К л и н и к а . П р и изолированны х переломах мыщелков х а р а к ­
терно отклонение голени кн аруж и вследствие смещения повреж ден­
ного м ы щ е л к а бедра в крани ал ьно м направлении с образованием
деф ор м аци и g en u v a lg u m (перелом н аруж н ого м ы щ елка) или кну­
три с об разо в ан ием д еф ор м аци и g e n u v a r u m (перелом внутренне­
го м ы щ елк а, обычно см ещ аю щ егося кверху, в направлении прокси­
мального о тд ел а конечности), р е зк а я л о к ал ь н ая болезненность при
пал ьп ац и и соответственно стороне повреждения, боковая избыточ­
ная и очень б олезн ен ная подвижность, а т а к ж е резкое ограничение
активны х и пассивных сгибательны х и разгибательны х движений
в коленном суставе. П ри п ерелом ах обоих мыщелков и эпифизео-
л и з а х дистального конца бедренной кости отмечается укорочение
конечности, расш ирение области мы щ елков бедра, гемартроз, р а з ­
болтанность в суставе, отсутствие активных движений и р езк ая
л о к а л ь н а я болезненность при пальпации и попытке' произвести п ас­
сивные дви ж ени я. И ссл ед о вани е коленного сустава, особенно опре­
деление боковой подвижности в нем, следует производить с боль­
шой осторожностью , чтобы не причинить дополнительной травмы
и не в ы зв ать усиление боли.
П ри экстензионных над м ы щ ел ко вы х п ереломах бедренной ко­
сти и эпи ф и зеол и зах отмечается зап ад ен и е мягких тканей по перед­
ней поверхности дистального отд ел а бедренной кости, при ф л е к ­
с и о н н ы х — в области подколенной ямки. Х ар ак т е р н а и кон тракту­
р а повреж денного сустава, в ы зв ан н ая рефлекторным сокращением
мы ш ц вследствие болевого синдрома.
К р а й н я я степень см ещ ения фрагм ентов нередко вы зы вает чув­
ство онемения и п арастези й в дистальном отделе конечности, осо­
бенно стопы и пальцев, что обусловлено сдавлением сосудисто­
нервного пучка одним из сместившихся фрагментов.
Л е ч е н и е . П ри изолированны х переломах мы щ елков бед­
ренной кости без смещ ения или с небольшим смещением ф рагм ен ­
тов прибегаю т к пункции сустава, эвакуац и и крови из него, в ве­
дению 25— 30 мл 1 % р аствора новокаина. П осле обезболивания
.осущ ествляю т репозицию фрагм ентов путем отклонения голени в
сторон у, противополож ную повреж денном у мыщелку. П овре­
ж д ен н ы й м ы щ елок п одтягиваю т ко л л атерал ьн ой связкой коленно­
го сустав а на место. З а т е м мы щ елки бедренной кости сдавливаю т
с боков р у кам и или ап п арато м Новаченко, что способствует сбли­
ж ени ю плоскости и зл о м а кости. В положении сгибания ноги в ко ­
ленном суставе до 165— 170° и отклонения голени в направлении,
противополож ном повреж ден ном у мыщелку, конечность фиксиру­
ю т циркулярн ой гипсовой повязкой с поясом. Ч ерез 1— 1,5 мес по­
в я зк у снимают, н а зн а ч а ю т ходьбу с помощью костылей без н агр у з­
268
ки поврежденной конечности, м а сса ж , лечебную физкультуру, теп ­
ло. П о л н ая н агр узка разр е ш ае тся через 3— 3,5 мес.
П ри лечении изолированных переломов м ы щ елков бедренной
кости без смещения фрагментов прим еняю т клеевое в ы тяж ен и е за
голень и бедро с грузом по 2 кг. Боковое отклонение голени в ту
или иную сторону осущ ествляю т с помощью двух боковых петель.
Первую петлю н ак л ад ы в аю т на об ласть коленного сустава, в то ­
рую — на дистальную часть голени. Тяги от этих петель идут в сто­
роны во взаимопротивополож ных нап равлен иях. П р и переломе
наиболее часто п овреж даем ого внутреннего м ы щ е л к а б ед ра го ­
лени необходимо придать полож ение небольшого н аруж н ого о тк л о ­
нения. С этой целью к петле, налож ен н ой в области коленного су­
става, приклады ваю т тягу с грузом 1,5— 2 кг в нап равлен ии к н у ­
три; к петле в дистальной части голени п одвеш иваю т так ой ж е
груз, но тягу н ап р ав л яю т кн аруж и. Голень при этом у с т а н а в л и в а ­
ют в легком вальгусном положении. П реимущ еством этого метода
является возможность применения ранней ф ункциональной т е р а ­
пии. Д ви ж е н и я в коленном суставе, н азн ач аем ы е с первых дней,
предотвращ аю т разви тие тугоподвижности.
При переломах одного или обоих мы щ елков со смещением о д н о­
моментная репозиция у д ается редко, особенно при значительном
смещении или повороте одного из м ы щ елков вокруг своей оси. П ри
упомянутой тр ав м е п рибегаю т к скелетному вы тяж ен и ю за б угри ­
стость большеберцовой кости или за лоды ж ки. Коленный сустав
предварительно пунктируют, эвакуи р ую т из него кровь, в вод ят
раствор новокаина к а к и при изолированных п ерелом ах м ы щ елков
бедренной кости. Н а голень н а к л а д ы в а ю т клеевое в ы тя ж ен и е с
грузом 2 кг, на стопу — п о дд ер ж иваю щ у ю петлю с грузом 1 кг.
Больного у к л ад ы ваю т на ж есткую кровать. Конечность п ом ещ аю т
на ортопедическую подушку, п ридав ей полож ение сгибания в к о ­
ленном суставе до 165— 170°. У странив смещение по длине г р у з а ­
ми от 5 до 8 кг, мы щ елки бедренной кости сд ав л и в а ю т с боков
руками, аппаратом Н оваченко или н а к л а д ы в а ю т дополнительны е
боковые прорезные ф лан ел евы е петли с тягам и во ф рон тал ьной
плоскости во взаимно противоположных н ап рав л ен и я х и грузам и
на них по 1,5—2 кг. Ч ерез 5— 6 нед скелетное в ы тяж ен и е снимаю т
и н акл ад ы в аю т клеевое вы тяж ен и е на 2 нед. Н а з н а ч а ю т Л Ф К . З а ­
тем разр е ш аю т ходьбу с помощью костылей и дозированную н а ­
грузку. П о л н ая н агру зка д опускается через 3,5— 4 мес.
Р ан н я я полная н агрузка на стопу, н есм отря на к а ж у щ е е с я б л а ­
гополучие, п ротивопоказана, т а к к а к в р езул ь тате п р еж д ев р ем ен ­
ной нагрузки конечности м ож ет произойти медленное вторичное
смещение м ы щ елка бедра в крани альном нап равлен ии и разви тие
вторичной деформации в области коленного сустава типа g enu
v a lg u m (при переломе н аруж н ого м ы щ елк а б ед р а) или g enu
v a ru m (при переломе внутреннего м ы щ елк а б ед р а).
Если при свеж их и несвеж их изолированных п ерелом ах м ы щ е л ­
ков одномоментная репозиция или репозиция с помощью клеевого
или скелетного вы тяж ен и я не удал ась, а т а к ж е при за с т а р е л ы х п е­
реломах прибегаю т к оперативному лечению — откры том у сопо­
269
ставлению и фиксации м ы щ елк а к центральному фрагменту од­
ним или несколькими м еталлическим и винтами или костными шти­
фтам и. При п ерелом ах обоих мы щ елков их скрепляю т поперечным
болтом, а затем у ж е специальны ми накладны м и пластинками и
ш урупам и или металлическим и винтами крепят к д иаф изу бедрен­
ной кости. При низких н адм ы щ елковы х переломах при неудачном
консервативном лечении фрагменты сопоставляю т открыто и ф и к­
сируют различны ми ф иксаторам и, в том числе и фигурными. П ос­
ле операции н а к л ад ы в аю т циркулярную гипсовую повязку. Через
3— 4 пед повязку снимают, н азн ач аю т ходьбу с помощью костылей,
лечебную физкультуру, м ассаж , тепло. Полную нагрузку р а зр е ш а ­
ют через 3 мес.
Н а д м ы щ е л к о в ы е переломы бедра и эпифизеолпзы дистального
конца бедренной кости леч ат одномоментной репозицией и ф и к са­
цией гипсовой повязкой. П редв ари тел ьно из сустава эвакуирую т
кровь и в место п ерелом а вводят 30— 40 мл 1 % раствора новокаи­
на. П ри неудачной одномоментной репозиции проводят атравм а-
тичное в правлени е с помощью постоянного скелетного вытяжения,
н ак л ад ы в аем о го за бугристость большеберцовой кости.
В зас тар ел ы х сл у ч аях методом выбора является оперативное
лечение.
Л ечение Y-, У- или Т-образны х переломов дистального конца
бедренной кости п ред став л яет большие трудности. Консервативны­
ми методами (одномоментной репозицией, скелетным вытяжением)
ф рагм енты , к а к правило, сопоставить полностью не удается. П о ­
этому в последние годы расш ирились показани я к оперативному
сопоставлению фрагментов, при которых добиваю тся тщательного
сопоставления фрагментов, воссоздания их конгруэнтности и фик­
сации их различны ми приспособлениями.

ВНУТРЕННИЕ П О ВРЕЖ ДЕН И Я КОЛЕННОГО СУСТАВА

В нутреннее повреждение коленного сустава понятие собира­

тельное. Оно объединяет р яд зак ры ты х повреждений различных
анатом ических образован ий коленного сустава.
Термином внутреннее повреждение коленного сустава чаще
пользую тся в остром периоде травмы , так ка к при наличии гем а р ­
троза, резкого болевого синдрома и нарушении функции д иф ф ерен ­
циальную диагностику и л окальн ы й характер повреждения выявить
невозможно.
Больны е с повреждением мениска составляю т 50 %.
Р а з л и ч а ю т следую щ ие зак ры ты е повреждения коленного суста­
ва: ушиб и травм атический синовит, повреждения менисков (ме­
д иальн ого и л ате р ал ьн о го ), крестообразны х связок (передней и
за д н е й ), к о л л атерал ьн ы х связок (малоберцовой и большеберцо­
в о й ), перелом меж м ы щ елкового возвышения большеберцовой ко­
сти, болезнь Гоффы (травм атическое повреждение поднадколенни-
кового ж и рового тела, поднадколенниковой синовиальной складки,
кры ловидны х ск л а д о к ), сочетанные повреждения коленного суста­
ва, внутрисуставные переломы и др.
270
 Д иф ф ер ен ц иальн ая диагностика перечисленных внутр и сустав­
ных повреждений коленного сустава затруднена, особенно в остром
периоде травмы.

Ушиб, гемартроз и травматический синовит

коленного сустава
Легкие формы уш иба коленного сустава не вы зы ваю т зн а ч и ­
тельного расстройства функции коленного сустава и клинические
проявления быстро проходят. Б олее сильные ушибы со п р о в о ж д а ­
ются кровоизлиянием в подкожную клетчатку, болезненностью при
движ ениях в суставе. Тугое бинтование и покой способствуют вос­
становлению функции сустава через 2— 3 дня.
Более серьезным последствием уш и ба коленного сустава я в л я ­
ется гемартроз — кровоизлияние в сустав. В озникает он (в отл и ­
чие от синовита) сразу ж е после уш иба в связи с надры вом сино­
виальной оболочки. П оследн яя в момент уш иба п р иж им ается к
твердой основе (кости) и под продо л ж аю щ и м ся действием т р а в м и ­
рующего агента разры вается. Ч а щ е это происходит в области с а ­
мого большого переднего верхнего зав о р о та коленного сустава
или передних боковых заворотов. Н ередко гем артроз коленного
сустава осложняется длительно протекаю щ им хроническим сино-
витом.
Гемартроз сопутствует многим повреждениям коленного суста­
ва, поэтому после острого периода следует исключить так и е
повреждения, как перелом меж м ы щ елкового возвы ш ения б ольш е­
берцовой кости, повреждение мениска, ко л л ат е р ал ьн ы х или к р е с ­
тообразных связок и др. В овремя не диагностированны е и не л е ­
ченные, они со временем вы зы ваю т хронический синовит.
При синовите сустав пунктируют, аспирирую т жидкость и про­
водят внутрисуставное введение м алы х доз гидрокортизона и под­
кожное гиалуронидазы в сочетании с ф изиотерапевтическим лечени­
ем и лечебной физкультурой, что о к а зы в ае т противовоспалительное
действие во всех элементах сустава. Это препятствует р а з в и ­
тию грануляций и спаек и способствует быстрому восстановлению
функции в суставе, пред упреж д ает развитие раннего д еф о р м и р у ­
ющего артроза. З атем на коленный сустав н а к л ад ы в аю т тугое б ин­
тование. Конечность фиксируют в течение 7 дней, а потом н а з н а ­
чают лечебную физкультуру, тепло. В ыздоровление н аступ ает
через 2—3 нед. Травматический синовит яв л яе тся одним из симп­
томов внутреннего повреждения коленного сустава (повреж ден и е
мениска, разры в какой-либо связки и д р .). Клинически при повтор­
ной тр авм е сустав резко увеличивается в объеме, при пункции в
синовиальной жидкости об нару ж и ваю тся эритроциты. П ри п овтор­
ных клинических и рентгенологических исследованих в ы я вл я ю т о с ­
новную причину заб о л еван и я, на л иквидацию которой и д о л ж н ы
быть направлены лечебные мероприятия. П ри хронической рец и ди ­
вирующей гигроме подколенной области показано оперативное л е ­
чение — удаление гигромы вместе с капсулой.

271
 Повреждения менисков

И з группы внутренних повреждений коленного сустава наиболее

часто встречаю тся повреж д ен ия меж суставны х полулунных хрящей
или менисков, дополняю щ их конгруэнтность суставных поверхно­
стей бедренной и большеберцовой кости. Л атерал ьн ы й мениск
п р ед став л яе т собой хрящ евое об разо ван ие в виде части окруж но­
сти (п ов р еж д ае т ся значительно р е ж е ), медиальный имеет полу­
лунную форму. Концы менисков (передний и задний) прикрепля­
ются с помощью связок к em in en tia interc o ndy la ri большеберцовой
кости. Передний отдел обоих менисков соединен расположенной
в полости сустава поперечной связкой.
Л ат е р а л ь н ы й и медиальны й мениски — подвижные анатомиче­
ские о б разов ан и я , зан и м аю щ и е определенное положение, соответ­
ствую щ ее полож ению суставны х поверхностей.
П о в р еж д е н и я менисков коленного сустава встречаются доволь­
но часто, преимущественно у мужчин. П овреж дение менисков воз­
ник аю т вследствие непрямой травм ы , ч ащ е у спортсменов, тан ц о­
ров и балерин (резкое приседание с н аруж н ы м отклонением голе­
ни и внутренней ротацией бедра, р езк ая ф орсированная ротация
тул о вищ а вместе с бедром кнутри при фиксированной стопе и од ­
новременном разги б ан ии ноги в коленном суставе и др.).
П рям ой механизм тр ав м ы (уд ар по внутренней или наружной
поверхности коленного сустава, падение на согнутое колено и ушиб
о камень, ступеньку лестницы, скамью и др.) реж е приводит к
повреж дению мениска.
О пределенную роль в р азр ы в е мениска играют такие предрас­
п о лагаю щ и е ф акторы , к а к рано р азви ваю щ и йся деформирующий
остеоартроз коленного сустава, перенесенный ревматизм , хрони­
ческие заб о л ев ан и я коленного сустава (подагра, диабет) и др. Все
эти заб о л ев ан и я п риводят к преждеврем енному старению мениска,
потере его эластичности и прочности, в результате чего и происхо­
дит его разры в. Р а з л и ч а ю т продольные, косо-поперечные, попереч­
ные полные и неполные р азр ы в ы мениска, отрыв переднего или
зад н его его рогов, полный отрыв мениска от капсулы сустава и
ко л л ат е р ал ьн о й связки — п ар ак ап су л яр н ы й разр ы в мениска.
М едиальны й мениск ч ащ е п о вреж дается в средней части или у
переднего его рога (рис. 101). П ри этом возникаю т продольные
тран сх он д р ал ьн ы е разры вы . Р е ж е р азры в ается задний рог менис­
ка. Р а з р ы в мениска приводит к развитию гем артроза, который в
остром периоде м аски рует травм у. В дальнейш ем появляется хро­
нический синовит коленного сустава.
Д л я установления д и а гн о за в аж н ы тщ ательно собранные ан а м ­
нестические данны е: хар актерн ы й механизм травмы , блок ад а су­
става, в ы зы в аем ая ущ емлением поврежденного мениска меж ду су­
ставны ми поверхностями. П овреж денн ы й мениск мож ет смещаться
и к н ар у ж и (за суставную щ ель) и тогда определяется болезненный
в ыступаю щ ий валик. У щ емление мениска сопровож дается б л о к а­
дой сустава и резкой болью. Б л о к а д а наступает вслед з а травмой.
Больной не в состоянии передвигаться, стать на больную ногу, со­
272
гнуть или разогнуть ее, «пока
что-то не щелкнет и не станет на
свое место». Обычно это проис­
ходит через несколько минут пос­
ле « заскакивания чего-то в су­
ставе» при максим альном сги ба­
нии или р азгибании ноги в ко ­
ленном суставе и надавливан и и
на поврежденный мениск. И ног­
да ущ емление исчезает, к а к то л ь ­
ко больной инстинктивно приж мет
ладонью больное место (симп­
том «ладони»). П осле в п р а в л е ­
ния ущемившегося мениска боль
прекращ ается. Т ак и е « зас как и в ан и я» и явлен и я блокад ы сустава
являю тся в аж н ы м и диагностическими п ризнакам и. Со временем
развивается атрофия четырехглавой мышцы и медиальной ш и ро ­
кой мышцы бедра. Н а этом фоне при поднятии вы прям ленной ноги
под кожей отчетливо контурируется п о р тн я ж н ая м ы ш ца (симптом
Ч а к л и н а ). При повреждении м едиального мениска на внутренней
поверхности коленного сустава м о ж ет появиться зон а повышенной
чувствительности — гиперестезии (симптом Т у р н ер а). И н огда при
пальпации мениска боль под пальцем резко у си ли вается в момент
разгибания голени (симптом Б а й к о в а ) . Х а р ак т е р н а затр у д н ен н а я
ходьба вниз по лестнице и щ елкаю щ ий звук во врем я приседания.
Ч асто формируется небольш ая сги б ательная к о н трак ту ра в ко л ен ­
ном суставе: насильственное пассивное р азги б ан и е голени б о л е з­
ненно.
Д л я выявления р азр ы в а мениска используют симптом М ак-
М аррея, заклю чаю щ ийся в пассивном сгибании ноги в коленном
суставе то в положении внутренней ротации голени (о п ред ел яет­
ся повреждение медиального м е н и ск а), то н ар уж н ой (о п р ед ел яе т­
ся повреждение латерал ьн ого м е н и с к а ). Больного у к л а д ы в а ю т на
спину, одной рукой фиксируют бедро (нога согнута в т азо б е д р е н ­
ном и коленном сустав ах ), второй за х в а т ы в а ю т стопу з а пятку
со стороны подошвенной поверхности и использую т ее к а к ры чаг
д л я придания голени полож ения внутренней или н аруж н ой р о т а ­
ции. При повреждении медиального мениска слегка сгибаю т роти ­
рованную кнутри голень. П о я в л я ю щ а я с я боль под острым углом
сгибания свидетельствует о том, что р азо р в ан передний отдел м е ­
ниска — передний рог, под прямым углом — р а зо р в а н а средн яя
часть мениска, под тупым — поврежден задний отдел — задний рог
мениска. Аналогичные д анны е получаю т и при повреждении л а т е ­
рального мениска, но при сгибании ротированной к н ар у ж и голени.
При пальпации медиального мениска отмечается боль по ходу
медиальной щели коленного сустава; иногда пальпируется б о л е з­
ненный эластический вал и к или припухлость — поврежденны й м е­
ниск. Болезненность по ходу суставной щ ели при пальпации опре­
д еляется д а ж е тогда, когда явного ущ ем лен ия мениска нет. Б о л ь ­
ше всего болезненность о щ ущ ается на участке суставной щели,
273
располож енном м е ж д у связкой надколенника и большеберцовой
к о л л ате р ал ьн ой связкой коленного сустава. Повреж денны й мениск
перестает быть амортизирую щ им буфером коленного сустава и
п р ев ращ ается в инородное тело, постоянно травмирую щ ее сустав.
П ри повторных тр ав м а х он попадает меж ду суставными поверхно­
стями и ущ ем л яется м е ж д у ними. К а ж д о е такое ущемление сопро­
во ж д ает с я болью, блокадой сустава и увеличением жидкости в су­
ста ве вследствие обострения хронического синовита. В мениске при
повторной тр авм е возникает хронический процесс — менисцит, х а ­
рактери зу ю щ и йся постоянной болью вследствие развития в нем
д еген еративн ы х изменений (потеря эластических свойств, разво-
локнение полулунного хрящ а, частичное его обызвествление и др.).
Со временем в коленном суставе разви вается ранний деф орм иру­
ющий артроз, поэтому в а ж н а своевременная диагностика и раннее
оперативное лечение этого повреждения.
Р ен тген ограф и я коленного сустава с введением в полость су­
с та в а воздуха, кислорода или рентгеноконтрастных веществ (40 %
сергозина и 40 % к а рд и о трас та) позволяет в большинстве случаев
диагностировать повреждение мениска.
Анамнез и клиническая диагностика в данном случае являются
ведущими.
Л е ч е н и е . В острых случ аях необходим покой, что д о сти га­
ется иммобилизацией конечности задней гипсовой шиной и пос­
тельным реж им ом. Ч ерез 2— 3 д ня н азн ач аю т тепло, м а сса ж голе­
ни и бедра. Спустя 2 нед острые явления проходят.
П ри б л о к ад е сустава п оказан а его пункция, удаление ж и д ко ­
сти (гем атом ы ) и введение в сустав 25— 30 мл 1 % раствора ново­
каина. П осле обезболивания вправл яю т ущемивш ую ся часть ме­
ниска: ногу сгибаю т в коленном суставе в положении ротации го­
лени кн ар у ж и и отведения. Затем резко разги б аю т с одновремен­
ной внутренней ротацией голени. При этом ущ ем и вш аяся часть ме­
ниска становится на место, явления блокады сустава исчезают,
д в и ж е н и я д ел аю тся свободными. Конечность фиксируют задней
гипсовой шиной, предварительно н алож и в тугое бинтование на ко­
ленный сустав.
Н екоторы е ф ормы разры вов менисков, в частности паракапсу-
л я р н ы е разры вы , иногда приводят к прочному рубцовому ср а щ е­
нию мениска с капсулой сустава и большеберцовой ко л л ат е р ал ь ­
ной связкой. Могут срастись т а к ж е и небольшие повреждения м е­
ниска, н ад р ы вы его. П олны е разры вы мениска обычно не
срастаю тся и заб о л ев ан и е приобретает рецидивирующий хроничес­
кий характер . Если ущ емление мениска и б л ок ад а сустава повто­
ряю тся, п оказано оперативное л е ч е н и е — артротомия и удаление
поврежденного мениска. Полное удаление мениска проводят д аж е
при частичном его повреждении, т а к как при удалении только ча­
сти его нередко наступаю т рецидивы ущ емления и блокады суста­
ва, р азв и вается ранний деформирую щ ий артроз. Полное удаление
повреж денного мениска всегда зак ан чи в ается выздоровлением.
Н али ч и е выпота в суставе и сгибательная контрактура не я в л я ­
ются противопоказанием к хирургическому лечению. Операцию
274
менискэктомии проводят под проводниковой или внутрикостной
анестезией.
После операции на коленный сустав н а к л ад ы в аю т д а в я щ у ю по­
вязку и на 2 нед задню ю гипсовую шину. З а т ем н азн ач аю т м а с ­
саж , лечебную физкультуру, тепло, электрофорез. Трудоспособ­
ность восстанавливается через 1,5— 2 мес.
Экспериментальные исследования, а т а к ж е н аблю ден и я при
повторных артротомиях, произведенных по поводу других п о вр е ж ­
дений или заболеваний оперированного ранее коленного сустава,
показали, что удаленный мениск со временем в осстанавли вается.
Это не является истинной регенерацией хрящ евого мениска. М еж ду
суставными поверхностями бедренной и большеберцовой кости,
увеличивая их конгруэнтность, по краю формируется сращ енный
с капсулой соединительно-тканный т я ж — подобие хрящ евого м е ­
ниска. Так, под влиянием функции, воссоздается нечто подобное
утраченному органу.

Повреждения крестообразных связок

Ч астота повреждений крестообразны х связок по отношению к
другим внутренним повреждениям коленного сустава 5,5— 10 %
случаев.
П овреж дения крестообразных связок возникаю т преимущ ест­
венно у мужчин среднего в озраста и в изолированном виде в стре­
чаются редко. Ч а щ е они сочетаются с другими п овреж дениям и к о ­
ленного сустава. Р а зл и ч аю т растяж ени я, частичные и полные р а з ­
рывы крестообразных связок. П овреж дени е задней крестообразной
связки или обеих крестообразны х связок — явление чрезвычайно
редкое. Обе крестообразные связки п о вреж даю тся, к а к правило,
только при полном вывихе в коленном суставе.
Т равм а передней крестообразной связки бы вает ч ащ е и, к а к
правило, сочетается с р азр ы в ам и мениска, кол л атер ал ьн о й связки
или отрывом меж мы щ елкового возвы ш ения большеберцовой кости.
Н аиболее характерны й механизм тр ав м ы при этом — р е зк а я р о ­
тация бедра внутрь, отведение голени и п ереразгибан и е в к о л е н ­
ном суставе.
В остром периоде диагностировать р азры в связки коленного су­
става бывает трудно, т ак ка к п рео б ладаю т симптомы, свойственные
многим внутренним повреждениям коленного сустава: к р о в о и зл и я ­
ние в сустав, р езк ая боль, наруш ение функции. Л и ш ь по прош е­
ствии острых явлений, через 1— 2 нед у д ается вы явить избыточную
ротацию голени кнутри, неустойчивость коленного сустава при
ходьбе и характерн ы е д л я повреждения крестообразн ы х связок
симптомы — симптом «выдвигаемого ящ ика» кпереди при повре­
ждении передней крестообразной связки и симптом « зад в и г а ем о ­
го ящ ика» (голень смещ ается кзади) при разр ы в е задней кресто­
образной связки. Д ан н ы е симптомы могут быть сл аб о в ы р а ж е н н ы ­
ми и в норме, а т а к ж е при таких состояниях а п п а р а т а д ви ж ени я
и опоры, ка к атрофия мышц, р ассл аб л ен и е связочного а п п ар ата
и др. Поэтому д ля и збеж ан и я ошибки следует проводить ср а в н и ­
275
тельное и сследование обеих ног. Коленный сустав, если предпола­
гается п овреж дение крестообразны х связок, лучш е обследовать в
полож ении больного л е ж а или сидя, причем нога д о л ж н а быть
согнута в коленном суставе под прямым углом, а стопа фиксиро­
в ан а на плоскости стола или кровати (если больной леж ит) или
на плоскости пола (если больной сидит на стуле). Хирург з а х в а ­
ты в а ет обеими рукам и голень в верхней трети и отрывистыми д ви ­
жением стар ается сместить голень кпереди. П ри повреждении пе­
редней крестообразной связки голень на стороне повреждения, в
сравнении со здоровой голенью, вы двигается кпереди по отноше­
нию к бедру на 0,5— 1 см. Ц елость задней крестообразной связки
проверяю т обратны м д виж ением рук хирурга. Если повреждена
з а д н я я к р есто об разн ая св язк а, голень к а к бы задвигается, см ещ а­
ется кза д и по отношению к бедру. Степень выраженности уп о м я­
нутых симптомов зав и си т от х а р а к т е р а повреждения кр естообраз­
ной связки (растяж ен ие, частичный или полный р азр ы в ).
С имптомом повреж дения крестообразны х связок является т а к ­
ж е неустойчивость в коленном суставе, избы точная внутренняя ро­
т ац и я голени и ее переразгибание.
Л е ч е н и е . П ри свеж их р ас т яж е н и ях и частичных р азры в ах
крестооб р азн ы х св язок сустав пунктируют, отсасываю т кровь и
в вод ят в сустав 25— 30 мл 1 % раствора новокаина. Конечность
ф иксирую т циркулярной гипсовой повязкой в положении сгибания
в коленном суставе под углом 145— 150° на 1— 1,5 мес. У казанное
полож ение способствует м акси м ал ьн ом у расслаблению связок и
сближ ен ию поврежденны х участков, а упомянутый срок необходим
д л я сращ ен и я связки путем о б разов ан и я соединительно-тканного
рубца.
З а т е м н азн ач аю т тугое бинтование коленного сустава и физио-
ф ункциональны й ком плекс лечения. Трудоспособность восстанав­
л и в а ется через 2— 2,5 мес. П ри полном р азры в е крестообразной
связки и при значительной функциональной неполноценности (не­
устойчивости) сустава п о казано оперативное лечение.
С устав ш ироко в скры ваю т S -образны м п арап ател ля р н ы м р а з ­
резом по П айеру. Это д а е т возмож ность не только восстановить
связку, но и произвести тщ ательн ую ревизию сустава. Р а з о р в а н ­
ные связки, в том числе и оторванны е вместе с участками их при­
крепления, подш иваю т к обычному месту их фиксации шелковой
или лавсановой нитью. Последню ю проводят через косые каналы ,
произведенные в м ы щ е л к ах бед ра или большеберцовой кости, в
м естах прикрепления проксимальны х или дистальны х концов со­
ответственно передней или зад н ей крестообразны х связок. Конец
связки предварительно прош иваю т шелковой или лавсановой ни­
тью П -о б разны м м атр ац ны м швом и после протягивания лигатуры
в костный к а н а л прочно затягив аю т, предварительно сделав не­
сколько стеж ков через периост и мягкие ткани. Если имеется со­
путствую щее повреж дение мениска, его удаляю т. При одновремен­
ном повреждении и одной из кол л ате р ал ьн ы х связок (м алоберцо­
вой или большеберцовой) коленного сустава производят пластиче­
ское восстановление ее.
276
 В застарел ы х случаях или когда кон сер вативн ая терап и я о к а ­
за л а с ь безуспешной, производят восстановление крестообразной
связки, а при необходимости и одной из к о л л ате р ал ьн ы х связок,
с помощью ауто транспл антата из широкой фасции бедра, а л л о ф а с ­
ции, ауто- или консервированной сухожильной ткани, сосудистого
лавсанового протеза или лавсановой ленты. С этой целью в м ы ­
щ елках бедренной и большеберцовой костей электросверлом д е л а ­
ют косые кан алы , через которые проводят полоски фасции, сухо­
жильно-апоневротический лоскут, лав сан о в ую ленту.
П осле операции н ак л ад ы в аю т циркулярную гипсовую повязку
от пальцев стопы до ягодичной ск ладк и на 1,5 мес. З а т е м н а з н а ­
чают физиофункциональное лечение. Трудоспособность во сста н а в ­
ливается через 3,5— 4 мес.

Повреждения коллатеральных связок

Р ас т я ж е н и е или разры в к о л л атерал ьн ы х св язок в озникает
вследствие резких боковых отклонений или ротационны х д виж ений
голени. Р азр ы в одной из к о л л атерал ьн ы х св язо к коленного с у с та­
ва наступает в тот момент, когда ее н а п р я ж е н и е под действием
травмы переходит предел ее физиологической эластичности. Ч а щ е
повреждается больш еберцовая к о л л а т е р а л ь н а я с в я з к а коленного
сустава. Это повреждение н ередко сочетается с травм ой м е д и а л ь ­
ного мениска. Р ас т я ж е н и е или р азр ы в одной из к о л л ате р ал ьн ы х
связок коленного сустава сопровож дается болью, ло кал и зую щ ейся
на стороне повреждения, и припухлостью. Приведение (п о в р е ж д е ­
ние малоберцовой коллатеральной св язк и ), а т а к ж е отведение г о ­
лени (повреждение большеберцовой к о л л атер ал ьн ой связки) б о ­
лезненны. Этот симптом проверяю т при выпрям ленной в коленном
суставе ноге. Исследующий стоит со стороны н аруж н о й поверхно­
сти поврежденной ноги. Одной рукой, разноименной по отношению
к поврежденной ноге, он зах в а т ы в а е т и ф иксирует бедро в ниж ней
трети, другой — о б хваты в ает голень на уровне голеностопного су ­
става и производит осторож ны е отклонения голени к н ар у ж и или
кнутри.
Исследования эти необходимо производить по прошествии ост­
рых явлений, вызванных травмой, и об язател ьн о в сравнении со
здоровой ногой. П о степени отклонения голени поврежденной ноги
можно определить р астяж ен и е или полный р азр ы в одной из к о л л а ­
теральных св язок коленного сустава. Боль, п о я в л я ю щ а я с я на о д ­
ной из сторон коленного сустава, позволяет уточнить диагноз.
С веж ее растяжение кол л ате р ал ьн ы х св язок коленного сустава
или их частичный р азры в могут со п ро вож д аться гем артрозом . В б о ­
лее позднем периоде возмож ен травм атический хронический сино­
вит. Иногда разви вается атроф ия мы ш ц бедра.
К ол латер ал ьн ы е связки коленного сустава могут р азо р в ать ся
на протяжении или оторваться от места прикрепления вместе с
костной пластинкой. П ри этом на рентгенограмм е видна ш е р о х о ва­
т а я по плоскости отры ва тень последней.
Рентгеновская диагностика п овреж дения св язо к своеобразн а.
П рям ы х рентгенологических признаков р а з р ы в а нет, а косвенным
277
признаком их повреж дения м ож ет служить неравномерность щ е­
ли коленного сустава, обусловленная отклонением голени. Это оп­
редел яется следую щими приемами. П редварительно в место р а з ­
р ы ва связки вводят 20 мл 1 % раствора новокаина. Больного у к­
л а д ы в а ю т на стол р ен тген ап п ар ата в положении на спине. При
повреж дении большеберцовой колл атер ал ьн ой связки коленного
сустава оба бедра п риводят и связы ваю т их вместе над коленны­
ми суставам и бинтом. М еж д у внутренними поверхностями голено­
стопных суставов в виде распорки помещ аю т мешочек с песком,
по возмож ности м акси м ал ьн о отводя голени в сторону. П роизво­
д я т рентгенограмм ы в переднезаднем направлении обоих колен­
ных суставов. Если св язк а р азо рв ан а, щель м еж д у суставными по­
верхностями медиальны х мы щ елков бедренной и большеберцовой
костей на стороне повреж дения расш ирена более значительно, чем
в здоровом коленном суставе.
П ри повреждении м алоберцовой коллатеральн ой связки колен­
ного сустава голени связы ваю т вместе на уровне голеностопных
суставов, а мешочек с песком — своеобразную распорку — поме­
щ аю т м е ж д у коленными суставами. Если связка р азорван а, су­
с та в н ая щ ель м еж д у л атерал ьн ы м и м ы щ елкам и бедренной и боль­
ш еберцовой костей на больной стороне будет более расширена по
сравнению с соответствующей щелью здорового коленного сустава.
П р и разрыве кол л атер ал ьн о й связки (отрыв от места прикреп­
л ения) основными к л и н и ч е с к и м и симптомами являю тся ге­
м ар троз, р е з к а я л о к а л ь н а я болезненность при пальпации и боко­
в а я разб ол тан н о сть коленного сустава: избыточное отклонение
голени кн аруж и при р азр ы в е большеберцовой и кнутри — при р а з ­
ры ве м алоберцовой к о л л атерал ьн ы х связок. Это необходимо еще
р а з подчеркнуть, т а к к а к выбор лечебных мероприятий всецело
зави си т от имеющейся патологии.
Л е ч е н и е р а зр ы в а колл атер ал ьн о й связки заклю чается в
пункции сустава при резко вы раж ен н ом гемартрозе и эвакуации
из него крови. В сустав вводят 25— 30 мл 1 % раствора новокаина,
конечности п ридаю т полож ение небольшого сгибания в коленном
суставе, отклонения голени в сторону, соответствующую повреж­
дению (д л я сближ ения концов разорванной связк и), и фиксируют
ногу циркулярной гипсовой повязкой 4— 5 нед. Если связка не
ср астается или не п рирастает к месту своего отрыва, болезненность
и бо ковая разболтан н ость в коленном суставе сохраняются. В этом
случае проводят оперативное лечение: связку сш ивают матрацным
швом либо восстанавли ваю т пластически в положении сгибания
ноги в коленном суставе до 150° посредством полоски фасции, в зя ­
той тут ж е на ножке, или с помощью сухожилия, проходящих
вблизи мы ш ц (п ортн яж н ая, тонкая, полусухожильная мышцы при
повреждении большеберцовой ко ллатеральн ой связки и др.). При
повреждении мениска — его предварительно удаляю т.
Конечность фиксирую т циркулярной гипсовой повязкой в те ­
чение 1 мес, а после ее снятия н азн ач аю т физиофункциональный
ком плекс лечения. Трудоспособность восстанавливается через 1,5—
2 мес.
278
 При растяжении или н адры ве одной из ко л л ат е р ал ьн ы х связок
накл ад ы ваю т заднюю гипсовую шину в положении сгибания ноги
в коленном суставе до 170° на 8— 14 дней. З а т ем н азн ач аю т тепло.
Трудоспособность восстанавливается через 3— 4 нед.

ПЕРЕЛОМЫ (ОТРЫВЫ) МЕЖМЫЩ ЕЛКОВОГО ВОЗВЫШ ЕНИЯ

БОЛЬШ ЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ
(FRACTURAE EMINENTIAE INTERCONDYLARAE TIBIAE)

Переломы меж мы щ елкового возвы ш ения большеберцовой

кости встречаются редко, преимущественно у людей молодого
возраста мужского пола. В озникаю т они к а к сам остоятельн ы е по­
вреждения при переразгибании ноги в коленном суставе в сл ед ­
ствие напряж ения крестообразны х связок, прикреп ляю щ и хся к
межмы щ елковому возвышению, или к а к повреждение, сопутствую­
щее вывиху голени. Ч а щ е м еж м ы щ елковое возвыш ение больш ебер­
цовой кости отры вается вместе с передней крестообразной с в я з ­
кой.
К л и н и к а . В остром периоде отмечаются симптомы, х а р а к ­
терные для внутреннего повреждения коленного сустава: боль, ог­
раничение функции, гемартроз. В более позднем периоде р а з в и в а ­
ется травматический синовит. П о прошествии острых явлений о п ре­
деляется ограничение движений в коленном суставе — к р а й н яя
степень сгибания и разги б ан ия невозмож ны вследствие резкой б о­
лезненности. Симптом «выдвижного ящ и к а» полож ителен. При
рентгенологическом обследовании видна см ести вш аяся тень м е ж ­
мыщелкового возвышения.
Л е ч е н и е . П роводят пункцию сустава и эва ку ац и ю из его
полости крови или жидкости. З а тем в него вводят 25— 30 мл 1 %
раствора новокаина и н акл ад ы в аю т циркулярную гипсовую п овязку
с поясом и стопой на 1,5 мес. Конечности придаю т полож ение р а з ­
гибания в коленном суставе. Это способствует сближ ению поверх­
ностей излома меж м ы щ елкового возвы ш ения и большеберцовой
кости. Качество сопоставления отломков проверяю т рентгенологи­
чески. После снятия гипсовой повязки начинаю т осторож ную р а з ­
работку движений в коленном суставе в задней гипсовой шине. Н а ­
зн ач аю т м ассаж , лечебную физкультуру, тепло. Трудоспособность
восстанавливается через 2,5— 3 мес. Если вправить фрагм енты не
удалось, что бывает при значительных см ещ ениях м е ж м ы щ е л к о ­
вого возвышения, прибегают к оперативному вмеш ательству. П р о ­
изводят широкую артротомию коленного сустава п ередневнутрен­
ним п арап ателлярны м разрезом П а й е р а, надколен ни к при сги б а­
нии ноги в коленном суставе вывихиваю т кн аруж и и осущ ествляю т
фиксацию меж мы щ елкового возвы ш ения к его месту прикрепления
костным ауто- или аллош тифтом или трансоссально ш елковы ми
или капроновыми нитями, к а к и при оперативном восстановлении
разорванного дистального отдела передней крестообразной связки.
Ц иркулярную гипсовую повязку н а к л ад ы в аю т от пальцев стопы до
ягодичной складки. Ч ерез 1,5 мес гипсовую повязку снимают. Н а ­
зн ач аю т массаж , р аз работк у движ ений в коленном суставе, ф и зи о­
279
терапевтические процедуры, в том числе и грязелечение в условиях
санатория. Трудоспособность при оперативном лечении восстанав­
л и в ается через 3— 4 мес.

ТРАВМАТИЧЕСКОЕ П О ВРЕЖ Д ЕН И Е
ПОДНАДКОЛЕННИКОВОГО Ж ИРОВОГО ТЕЛА,
ПОДНАДКОЛЕННИКОВОИ СИНОВИАЛЬНОЙ СКЛАДКИ,
КРЫ ЛОВИДНЫ Х СКЛАДОК КОЛЕННОГО СУСТАВА
(БО Л ЕЗН Ь ГОФФЫ)

С и н ов и ал ьн ая оболочка коленного сустава в переднем отделе

последнего о б р азует поднадколенниковую синовиальную складку,
а по обе стороны н адколен ни ка — кры ловидные складки (plicae
a l a r e s ) , с о д ер ж ащ и е м е ж д у своими листкам и жировую ткань —
п однадколенниковое ж и ро вое тело. Эта ткань нередко тр ав м и р у ­
ется.
Б ол езн ь Гоффы, или травм атич еское повреждение упомянутых
о б разован ий и ж ировой ткани, бы ла описана упомянутым автором
в 1904 г. Это повреждение встречается чащ е у женщ ин в возрасте
от 20 до 40 лет.
П р я м а я т р а в м а (ушиб колена предметом, падение на согнутое
колено и др.) передней поверхности коленного сустава нередко
приводит к повреждению и кровоизлиянию в упомянутые о б разо­
в ан ия (в основном в поднадколенниковое ж ировое тел о ), располо­
ж ен н ы х м е ж д у зад н ей поверхностью н адколенника и передними
к р а я м и большеберцовой и бедренной костей. Н ередко это сопро­
в о ж д аетс я внутрисуставным экстр а ва зато м . В результате травмы
н еж н ая р ы х л а я и хорошо в а ск у л я р и зо в а н н ая ж и р о в ая ткань под­
в ергается воспалительны м изменениям и отеку с последующим р а з ­
растан ием грануляционны х масс, а затем гипертрофируется и фиб-
розно склерозируется. В суставе появляется небольшой выпот. При
клиническом обследовании больного по обе стороны связки н а д ­
колен н ика определяется четко очерченная болезненная при п ал ьп а­
ции припухлость. Д в и ж е н и я в коленном суставе становятся о гра­
ниченными и болезненными. Б о л ьн ы е ч ащ е ж а лую тся на быструю
у том ляем ость и боль под надколенником при сгибании. Увеличен­
ные и ф иброзно-измененны е поднадколенниковое ж ировое тело и
уплотненны е кры ловидны е ск ла д к и нередко ущ емляю тся, вызы вая
резкую боль, б ло к ад у сустава ( к а к при повреждении мениска и бо­
лезни К ен и га ), а в д альн ей ш ем и явления хронического синовита.
Со временем в процесс вовлекаю тся все структуры сустава —
связки, мениски, покровный х р я щ и р азв и вается деформирующий
артроз.
Хронической гиперплазии поднадколенного жирового тел а и си­
н ови альн ы х кры ловидны х ск л а д о к коленного сустава нередко со­
путствует л ег к а я атр оф и я четы рехглавой мышцы бедра. При паль­
пации переднего отд ел а коленного сустава определяется лож^ь-тй
симптом б ал л о ти ро в ан и я н адколен ни ка. Это объясняется не н али ­
чием выпота в переднем отделе сустава, а перемещением гипер­
троф ированного жирового тела. Г л у бо к ая п альпация склерозиро-
280
ванных крыловидных ск ла д ок нередко соп ровож д ается легкой к р е ­
питацией. Иногда гипертрофированны е и склерози рованн ы е к р ы ­
ловидные складки бы ваю т хорошо видны при рентгенологическом
обследовании в виде сл аб ы х теней, располож енн ы х м е ж д у п еред ­
ней поверхностью суставных концов бедренной и большеберцовой
костей и задней поверхностью надколенника.
Л е ч е н и е . В свеж их случаях тр ав м ы н азн ач аю т покой. Н а ­
клады ваю т тугое бинтование и зад н ю ю гипсовую шину на 8—
10 дней, затем назн ач аю т тепло и м а сса ж . Если болезнь переш ла
в хроническое состояние (боль, частое ущ ем лен ие и явл ен и я б л о ­
кады сустава, сопровож даю щ иеся серозным вы п отом ), п оказано
оперативное лечение — уд ал ен и е перерож денны х ж и р ов ы х тел и
крыловидных ск ладок через передневнутренний п а р ап ате л л я р н ы й
доступ. Д ал ьн ей ш ее ведение больного т а к о е ж е, к а к после о п е р а ­
ции по поводу повреж дения менисков коленного сустава.
Со временем ж и ровы е тела частично восстанавл и ваю тся и
вновь принимают участие в процессе обмена веществ в суставе,
а т а к ж е выполняют функцию эластического буфера, в ы р а в н и в а ю ­
щего напряж ение синовиальной оболочки на разн ы х ф а з а х д в и ­
жений (особенно сгибательных) в коленном суставе.

ПЕРЕЛОМЫ НАДКОЛЕННИКА
(FRACTURAE PATELLAE)

П ерелом надколенника относится к внутрисуставным перело­

мам коленного сустава. Встречается в 1— 2 % случаев по отн ош е­
нию ко всем переломам конечностей. В озни кает ч ащ е в резул ьтате
уличной травмы у взрослых при прямом м еханизм е травм ы : п ад е­
ние на согнутое колено, удар по надколеннику тверды м предметом
и др. Р еж е происходят переломы н адколен ни ка при непрямом м е­
ханизме травм ы (резкое сокращ ение четы рехглавой мы ш цы б ед ­
р а ). Л и ния перелома м ож ет р ас п ол ага тьс я поперечно (в 80 % с л у ­
ч аев ), посередине н адколенника или несколько дистальнее. П е р е ­
ломы надколенника с продольной плоскостью и злом а встречаю тся
редко. Смещение фрагм ентов н ад ко л ен ни ка зави си т от степени
повреждения бокового разгибательного а п п ар ата . Последний п ред­
ставл яет собой располож енны е по обе стороны н ад кол ен н и ка тес­
но переплетающ иеся волокна сухож ильного р ас тяж е н и я ч еты рех­
главой мышцы бедра и апоневроза. Если боковой р азги б ател ьн ы й
ап п ар ат не разорван, фрагм енты н адколен ни ка не р асходя тся и
функция нижней конечности, в частности р азги б ан и я голени, не
нарушается. Больной мож ет поднять в ы прям ленную ногу и у д ер ­
ж а т ь ее на весу. Если ж е имеется р азр ы в апоневротического п окро­
ва и бокового разгибательного ап п ар ата , проксимальны й ф р агм ен т
под действием четырехглавой мышцы б едра см ещ ается кверху
(рис. 102). Р азг и б а тел ь н а я функция голени при этом сильно с т р а ­
дает. Больной не в состоянии поднять вы прям ленную в коленном
суставе ногу и у д ер ж а ть ее на весу. П ри попытке согнуть или р а ­
зогнуть ногу больной подтягивает ее; п ятка при этом скользит по
плоскости кровати (положительны й симптом «прилипшей п ятки » ).
281
 Клиника. Отмечается
л о к а л ь н а я болезненность при
пальпации, определяются щ е­
ли меж ду ф рагм ентами н адко­
ленника, гемартроз, невозмож ­
ность активных разгибатель-
ных движений. Пассивное р а з ­
гибание ноги относительно
безболезненно, сгибание резко
болезненно. Контуры сустава
сглаж ены, разош едшиеся ф р а ­
гменты надколенника б ал л о ­
тируют. Если его фрагменты
Рис. 102. Перелом надколенника со сме­ не смещены, то надколенник
щением фрагментов и разрывом боково­ баллотирует в целом. Р ен тге­
го разгибательного аппарата. н ограмма в двух проекциях
подтверж дает диагноз.
Л е ч е н и е . П ри переломе надколенника без смещения отлом­
ков или с незначительным смещением, но без повреждения боково­
го разги б ательн ого а п п ар ата (что подтверж дается сохранившейся
разги б ател ьн ой функцией в коленном суставе) проводят консерва­
тивное лечение. П р ои зв о дят пункцию сустава, отсасывают кровь.
С целью об езб оливан и я в сустав вводят 25— 30 мл 1 % раствора
новокаина. З а тем н а к л а д ы в а ю т задню ю гипсовую шину в полож е­
нии полного р азги б ан и я ноги в коленном суставе на 3— 4 нед. Если
расхо ж д ен и е фрагм ентов надколенника значительное, а т ак ж е име­
ется р азр ы в бокового разгибательного ап п арата, производят опе­
рацию Ш ульца. Хирургическое вмеш ательство осуществляют в со­
ответствии с п оказани ям и под местным (внутрикостным) обез­
боливанием или под наркозом. Сустав широко вскрываю т
д угообразны м разрезом , выпуклостью обращенным книзу (доступ
Т ек сто р а). К ож н о-ф асци альн ы й лоскут отделяют тупо и о ттяги ва­
ют в крани ал ьно м направлении. О бласть перелома обнаж аю т, из
полости сустава у д ал яю т сгустки крови ортопедической ложкой
Ф ол ькм ан а, последние у д ал яю т т а к ж е и с плоскостей перелома,
ф рагм енты н адколен ни ка сб л и ж аю т с помощью пулевых щипцов
д о полного и прочного их соприкосновения. При этом следят за
тем, чтобы м еж д у ф рагм ен там и не было ступеньки со стороны сус­
тавной поверхности н адколенника (смещения по ш ирине), что при­
водит к развитию д еформирую щ его артроза коленного сустава. Не
сн и м ая этих щипцов, вокруг надколенника н акл ад ы ваю т кисетный
шов толстым шелком или л авсаном , боковой разгибательный ап ­
п ар ат сш иваю т кетгутом.
П осле операции н а к л ад ы в аю т глубокую задню ю гипсовую ши­
ну или циркулярную гипсовую повязку на 4 нед. Затем назначаю т
физиофункциональны й ком плекс лечения. Трудоспособность вос­
с та н а вл и в аетс я через 2— 2,5 мес.
Если н ад колен ни к л о м ается на множество мелких ф рагм ен­
тов (раздроб л ен н ы й перелом н ад ко л ен н и ка), проводят пательэк-
томию. Все костные фрагм енты удаляю т. Боковой разгибательный
282
ап п арат тщательно восстанавливаю т, сш ивая его у зл о в аты м и ш в а ­
ми кетгутом или шелком. Функция коленного сустава после у д а ­
ления надколенника существенным образом не н аруш ается.

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ

(FRACTURAE OSSIS CRURALIS)

Переломы костей голени составляю т от 10 до 30 % по отн ош е­

нию ко всем переломам. В озникаю т переломы костей голени при
прямом (непосредственное приложение травм ирую щ ей силы) или
непрямом (сила приложена вдали от перелома) м еханизм е т р а в ­
мы. Р азличаю т переломы проксимальных отделов костей голени
(переломы мыщелков большеберцовой кости, переломы головки
малоберцовой кости), д и а ф и зар н ы е переломы (перелом ы обеих
костей, изолированные переломы одной из костей голени) и п ере­
лом ы лоды ж ек (область голеностопного су с тав а).
Перечисленные л окализации переломов голени отличаю тся к а к
по механогенезу их возникновения, клиническому течению, т а к и
но методам лечения. Особенного внимания з а с л у ж и в а ю т переломы
проксимального и дистального концов большеберцовой кости, я в ­
ляю щ иеся тяж елы м и внутрисуставными повреждениями.

Переломы проксимальных отделов костей голени

П е р е л о м ы м ы щ е л к о в б о л ьш е б е р ц о в о й кости

П ереломы мыщелков большеберцовой кости являю тся внутри­

суставными повреждениями и возникаю т чащ е при падении на
прямые ноги пли при отклонении голени к н ар у ж и либо кнутри,
т. е. при непрямом механизме травмы . Встречаю тся они одинаково
часто у лиц обоего пола, от 2 до 11 % по отношению ко всем пе­
реломам костей голени. Р а зл и ч а ю т п ер е л о м ы нар уж н ого м ы щ е л к а,
внутреннего м ы щ елка, а т а к ж е Т- и У -о б р а зн ы е п е р ел о м ы о б о и х
м ы щ елков. П ереломы мы щ елков могут быть ком п ресси о н н ы м и и
по типу откалывания (рис. 103). И м могут сопутствовать п о в р е ж ­
дения менисков, связочного ап п а р а та коленного сустава, переломы
межмы щ елкового возвышения большеберцовой кости, переломы
головки малоберцовой кости и др.
К л и н и к а . Сустав увеличен в объеме, контуры его сглаж ен ы ,
сустав чуть согнут, имеется гемартроз и травм атический синовит,
положительный симптом бал л оти ров ан и я н адколен ни ка. Голень
отклонена кн аруж и (g e n u v a lg u m ) при переломе наруж н о го м ы ­
щ елк а или кнутри (g e n u v a ru m ) при переломе внутреннего м ы щ е л ­
ка. Поперечный разм ер большеберцовой кости увеличен по ср а в н е­
нию со здоровой ногой, особенно при Т- и У -образных переломах.
П альпация области перелома резко болезненна. Х ар ак те р н а боко­
вая подвижность в коленном суставе при разогнутой голени. А к ­
тивные движения в этом суставе отсутствуют, а попытка произве­
сти пассивные движ ения вы зы вает резкую боль. П одн ять
выпрямленную ногу больной не может.
283
 а В в
Рис. 103. Переломы наружного (а — компрессионный, б — по типу откалывания)
и обоих мыщелков большеберцовой кости (в).

Н а г р у з к а по оси выпрямленной ноги вы зы вает резкую болез­

ненность в области перелома. И ногда повреждение наруж ного м ы ­
щ е л к а соп ров о ж д ается переломом головки или шейки м алоберц о­
вой кости. П ри этом м ож ет быть поврежден малоберцовый нерв,
что р асп озн ается по х арактер н ы м наруш ениям чувствительности,
а т а к ж е д ви гательн ы м расстройствам стопы.
Д а н н ы й вид п о вреж дения н ередко сопровож дается разрывом
больш еберцовой или м алоберцовой ко ллатеральн ой связки колен­
ного сустава, разры вом крестообразной связки, в том числе и
п овреждением м еж м ы щ елкового возвы ш ения большеберцовой ко ­
сти или повреждением мениска. Последний вид повреждения наи­
более часто сопутствует изолированным повреждениям наружного
или внутреннего м ы щ е л к а коленного сустава. Рентгенологическое
исследование в двух проекциях позволяет уточнить диагноз и вы ­
яви ть морфологические особенности перелома.
Л е ч е н и е . Л ечебны е мероприятия при переломах мыщелков
больш еберцовой кости аналогичны лечению внутрисуставных пере­
лом ов д истального конца бедренной кости. П ри переломах одно­
го или обоих мы щ елков большеберцовой кости без смещения и
н аруш ения конгруэнтности суставных поверхностей лечение за к л ю ­
ч ается в проведении пункции коленного сустава, отсасывании крови
и суставной жидкости, в сустав вводят 25— 30 мл 1 % раствора
н овокаина и фиксирую т конечность задней гипсовой шиной от
ягодичной ск л а д к и до кончиков пальцев стопы или циркулярной
гипсовой повязкой. С рок фиксации 3— 4 нед. З а тем назн ач аю т д ви ­
ж ен и я в коленном суставе, не сним ая шины. М ож н о применить и
ш арни рн ую гипсовую повязку, позволяющ ую проводить раннюю
функцию в коленном суставе. Эту гипсовую повязку н акл ад ы ваю т
т а к ж е и больным, плохо переносящим клеевое или скелетное вы тя­
жение. Если ф и ксаци я осущ ествлялась циркулярной гипсовой по­
вязкой, ее зам ен яю т задней гипсовой шиной. Н а зн а ч аю т м ассаж,
284
тепло. Больному разр е ш аю т ходить с помощью костылей, слегка
наступая на больную ногу. П о л н ая н аг р у зк а р азр е ш ае тся только
через 2,5— 3 мес. Трудоспособность в осстанавл и в ается через 3,5—
4 мес. При упомянутых переломах м ож ет быть применено и к л е ­
евое вытяжение за бедро и голень с грузам и по 2 кг на к а ж д у ю
тягу. Преимущество этого метода — возм ож ность раннего п рим е­
нения физиофункционального лечения. Сроки в став ан и я больного
с постели, нагрузки конечности и восстановления трудоспособнос­
ти те же.
При изолированных переломах одного из м ы щ елков больш ебер ­
цовой кости со смещением его в дистальном нап равлен ии проводят
пункцию сустава, вводят в него новокаин, а затем производят од ­
номоментную репозицию смещенного м ы щ елк а большеберцовой
кости. С этой целью поврежденную ногу в ы п рям ля ю т в коленном
суставе. Ассистент обхваты вает коленный сустав обеими руками,
прочно фиксируя его, а хирург зах в а т ы в а е т голень на уровне го­
леностопного сустава и отклоняет ее в сторону, противоположную
сломанному мышелку. Этими действиями хирург корригирует д е ­
формацию (genu v a lg u m или gen u v a r u m ) , б л а г о д а р я чему по­
врежденный мы щ елок большеберцовой кости подтягивается к о л л а ­
теральной связкой коленного сустава и становится на место. Д а н ­
ная методика вправления, о тл и чаю щ аяся энергичными действиями
хирурга и его ассистента, наиболее часто применяется при в к о л о ­
ченных («просевших») переломах одного из м ы щ елков б ольш е­
берцовой кости, когда необходимо применить усилия, н а п р а в л е н ­
ные на расколачивание области перелома (разъеди нени е ф р а г м е н ­
тов) и подтягивание на ко ллатеральн ой св язк е поврежденного
м ы щ елка до уровня нормального его полож ения. П о с л е в правл ени я
фрагментов конечность фиксирую т циркулярной гипсовой п о вяз­
кой со стопой до паховой складки в течение 5 нед.
Если поврежденный и сместившийся м ы щ елок находится в по­
ложении ка к бы отколовшегося клина и относительно мобилен (не
сколочен с большеберцовой костью ), применяю т постоянное ск е­
летное вы тяж ение за лоды ж к и или пяточную кость грузом от 3 до
5 кг. Н а бедро н ак л ад ы в аю т клеевы е тяги с грузом 2 кг. К онечно­
сти придают положение р азги б ан ия в коленном суставе. О б я з а ­
тельными компонентами при этом методе лечения яв л яю тс я б о ко ­
вые вправляю щ ие петли. П ри переломе внутреннего м ы щ елк а одну
петлю (фиксирующую) н а к л ад ы в аю т на коленный сустав или м ы ­
щелки бедренной кости непосредственно н ад суставной щ елью с
боковой тягой 2 кг в направлении сн ар уж и кнутри. Вторую петлю
(вправляю щ ую ) н ак л ад ы в аю т н ад л о д ы ж к ам и с боковой тягой в
направлении изнутри кн ару ж и т а к ж е с грузом 2 кг. Т а к а я система
вытяж ения постепенно и сп равляет деф ор м аци ю gen u v a ru m , о б р а ­
зующуюся при переломе внутреннего м ы щ елка, и уст р а н я ет см е­
щение его в дистальном н аправлении путем создан и я н аси льствен ­
ного положения gen u v a lg u m . Это способствует подведению к
мы щ елку плоскости излома большеберцовой кости. П ри необхо­
димости, пользуясь контрольными рентгенограмм ами, поверхности
перелома сближ аю т путем н а д ав л и в ан и я на отколовш ийся м ы щ е­
285
лок. С д е л ав местную анестезию, врач сж им ает верхний отдел боль­
шеберцовой кости рукам и и достигает нужной коррекции. А н ал о­
гичную систему в ы тя ж ен и я н а к л ад ы в аю т и при переломе н а р у ж ­
ного м ы щ е л к а со смещением с той лиш ь разницей, что тягам
в п р авл я ю щ ей и фиксирующей петель придают противоположное
направление. Функциональную терапию начинают применять после
исчезновения острой боли на 2— 3-й день. Д ви ж ени я в коленном
суставе больной производит активно и пассивно, используя м ы ­
шечную силу своих рук. Д л я этого применяют подвешивающую
петлю на бедро и тягу через блок к рукам пострадавшего. Д в и ­
ж ен и я в сочетании с вы тяж ением и системой вправляю щ их петель
ул учш аю т сопоставление фрагм ентов и способствуют восстановле­
нию конгруэнтности суставных поверхностей. Через 5 нед скелет­
ное и клеевое в ы тя ж ен и я снимают. Больному р азреш аю т ходить
с помощью костылей, слегка н а г р у ж а я больную ногу. Н азначаю т
тепло, м а сса ж , лечебную физкультуру. П о л н ая н агрузка допу ска­
ется через 4 мес. При переломах одного или обоих мыщелков со
зн ачительны м смещением прибегают к скелетному вытяжению за
л о д ы ж к и или пяточную кость с грузам и 5— 8 кг. После устранения
с м ещ ени я по д ли н е у страняю т смещение по ширине путем сж атия
м ы щ елков большеберцовой кости руками или ап п аратом Новачен-
ко. Ч ерез 4 нед скелетное вы тяж ен и е зам еняю т клеевым, а через
2 нед снимаю т и его. Больны м р азреш аю т ходить с помощью кос­
тылей. Н а зн а ч аю т тепло, м ассаж , лечебную физкультуру. П олная
р ан н яя н агр у зк а поврежденной конечности недопустима. Восста- j
новление трудоспособности наступает через 5— 6 мес.
В последние годы широко н ачали применять закрыты й компрес­
сионный остеосинтез переломов мы щ елков большеберцовой кости.
М етод этот ч ащ е применяю т при изолированных не раздробленных
п ереломах одного из мы щ елков большеберцовой кости или при
Т -образн ы х переломах обоих мы щ елков без значительного см ещ е­
ния фрагментов.
М ы щ ел о к или м ы щ елки плотно сб л и ж аю т с помощью двух тон­
ких встречных спиц, имеющих упорные площ адки — петлеобразное
или булавовидное расш ирение на расстоянии 5— 10 см от тупого
конца спицы. С помощью электрической дрели спицы вводят во
взаи м н о противополож ных н ап р ав л ен и ях во фронтальной плоско­
сти, на расстоянии 2 см друг от друга. Одну спицу вводят дисталь-
но, вторую — над ней, проксимально. Обе спицы д олж ны р ас п о л а­
гаться перпендикулярно по отношению к продольной оси больш е­
берцовой кости и находиться строго во фронтальной плоскости.
За о стр ен н ы е концы спиц зак реп л яю т и н атягиваю т гаечным клю ­
чом в дуге К ирш нера, имеющей растяги ваю щ ее винтовое приспо­
собление. С помощью вращ ени я последнего спицы натягиваю т еще
больше. Упорные п лощ ад ки обеих спиц упираю тся в костную
т к а н ь мы щ елков, предварительно минуя небольшие кожные р а з ­
резы, произведенные заб л аго в рем ен н о скальпелем. Таким образом,
н а т я г и в а я спицы во взаим но противоположном направлении, сбли­
ж а ю т плоскости перелома и прочно их фиксируют. Места входа
и выхода спиц зак л еи в а ю т стерильными салф еткам и, а конечность
286
фиксируют задней гипсовой шиной. Спицы у д ал яю т через 5—
6 нед и начинают разр а б о тк у движений в коленном суставе.
Если фрагменты вправить не удалось, прибегаю т к о п ерати в ­
ному лечению — открытому сопоставлению мы щ елков и фиксации
их костными аллош ти ф там и или м еталлическим и болтами и ви н ­
тами, а так ж е экстракорти кальны м и пластинками с винтами. О п е ­
рацию производят под внутрикостным или общим обезболиванием.
В случае сильной компрессии м ы щ елк а и невозможности
добиться вправления и конгруэнтности суставных поверхностей при­
бегают к оперативному лечению — пластическому приподнятию м ы ­
щ елка по методу Ситенко. С этой целью используют д анны е рен т­
генограмм, определяют положение сместившегося м ы щ елк а и сте­
пень наклона его суставной поверхности. Конец широкого долота
устанавливаю т под поврежденным мы щ елком в косом положении
в направлении плоскости излома или в положении, п р и б л и ж а ю ­
щемся к п араллельном у по отношению к суставной поверхности
смещенного м ы щ елка большеберцовой кости. П ро и зво дят непол­
ную остеотомию мыщелка. С помощью этого ж е д олота м ы щ ело к
вместе с суставной поверхностью приподнимают до уровня су с тав ­
ной поверхности противоположного неповрежденного м ы щ елк а
большеберцовой кости, а о б р азовавш и йся костный д еф ект з а п о л ­
няют костным клином из ауто- или аллокости, предварительно з а ­
готовленным и рассчитанным по рентгенограмме. П осле операции
н акл ад ы в аю т циркулярную гипсовую повязку со стопой до верхней
трети бедра сроком на месяц. Д ал ьн ей ш е е лечение аналогично
описанному выше.

П ер елом ы го л о вк и м а л о б е р ц о в о й кости
(F ractu ra e c a p ilis fib u la e )
Изолированны е переломы головки (и шейки) малоберцовой
кости происходят, ка к правило, в результате прямой тр ав м ы и м о ­
гут осложняться повреждением малоберцового нерва.
К л и н и к а отмечается припухлостью в области головки м а л о ­
берцовой кости, болезненностью при пальпации. При повреждении
малоберцового нерва больной отмечает наруш ение чувствительно­
сти по наружной поверхности голени и стопы. П р и полном пере­
рыве малоберцового нерва стопа отвисает, тыльное сгибание ее
невозможно. При ходьбе т а к ж е отмечается болезненность в о б л а ­
сти головки малоберцовой кости.
Д иагноз уточняют рентгенологически.
Л е ч е н и е . При неосложненных переломах головки и шейки
малоберцовой кости ногу фиксируют циркулярной гипсовой п о в я з­
кой до средней трети бедра. Срок фиксации 2— 3 нед. При п о в р е ж ­
дении малоберцового нерва проводят лечение прозерином, д и б а з о ­
лом, тиамином, ц ианокобаламином (вит. В] и B i2). П осле снятия
повязки н азначаю т физиотерапевтические процедуры, м ассаж ,
ЛФК.
При полном разры ве малоберцового нерва производят н ев ро ­
рафию (сшивание н ерв а). П осле операции голень и бедро ф и кси ­
287
руют циркулярной гипсовой повязкой до средней трети бедра на
5— 6 нед, зате м проводят консервативное лечение.
П ри стойком отвисании стопы, указы ваю щ ем на повреждение
м алоберц ового нерва, проводят оперативное лечение — пересадку
м ы ш ц или тенодез, фиксирую щ ий стопу в функционально выгодном
положении, подтаранны й артродез голеностопного сустава, а т а к ­
ж е зад н ий артрориз.
П ри повреждении малоберцового нерва н азн ачаю т ортопеди­
ческую обувь с высокими берцами и высокой шнуровкой, уд ер ж и ­
ваю щ ую стопу в правильном положении.

Диафизарные переломы костей голени

(F racturae ossis cruralis diaphysis)
Д и а ф и з а р н ы е переломы костей голени составляю т около 30 %
всех переломов костей голени. П о отношению ко всем переломам
костей ск елета они зан и м аю т от 10 до 17 % случаев. Они могут 1
быть зак р ы ты м и и открытыми. Р а з л и ч а ю т переломы обеих кос­
тей голени и изолирован н ы е переломы большеберцовой или м а л о ­
берцовой кости. В озникаю т они в результате прямого (удар, д а в ­
ление колесом) или непрямого (падение при катании на л ы ж ах
или на кон ьках и др.) м ехан изм а травмы . В последнем случае
в а ж н ы м моментом в возникновении перелома обеих костей я в л я ­
ется ф и ксаци я стопы (например, попадание конька в трещину
л ь д а) и сгибающ ий или скручиваю щ ий механизм травмы. При
этом, к а к правило, образую тся косые или винтообразные перело­
мы на границе нижней и средней трети большеберцовой кости.
М а л о б е р ц о в а я кость л ом ается значительно выше в проксимальном
отделе. Если сгибаю щ ий и скручиваю щий механизмы травмы соче­
таю тся, м ож ет возникнуть оскольчатый перелом большеберцовой
кости с об р азо в ан ием крупного осколка треугольной формы.
П р и поперечных переломах, возникаю щ их ч ащ е при прямом
м ехан изм е т р а в м ы (резкий у д а р ) , обе кости лом аю тся обычно на
одном уровне. П ри одновременном воздействии двух травм ирую ­
щих агентов или при сильной травм е, действующей двухмоментно
в н а ч а л е на одном, а вслед з а этим и на другом уровне, мож ет воз­
никнуть двойной перелом большеберцовой кости и перелом м а л о ­
берцовой кости или двойные д и а ф и зар н ы е переломы обеих костей.
И зол и р о ва н н ы е переломы большеберцовой или малоберцовой ко с­
ти встречаю тся р е ж е и возни каю т ч ащ е вследствие прямой травмы.
К л и н и к а . П ри переломах костей голени со смещением
фрагм ен тов отмечаю тся следую щ ие симптомы: пассивное полож е­
ние конечности, н а р у ж н а я ротац и я дистального отдела голени и
стопы, искривление оси голени, ее укорочение на 1— 3 см, конту-
ри ровани е под кож ей по передней поверхности голени конца одно­
го из ф рагм ен тов большеберцовой кости, что нередко вызывает
прокол или некроз (пр ол еж ень от д ав л ен и я ) кож и в этой области.
П р и быстро н арастаю щ ей гем атом е и отеке голени образуются
э п и д ерм ал ь н ы е пузыри с серозным или серозно-кровянистым со­
держ и м ы м . Н е гл у б о к а я п ал ьп ац и я одним или д вум я пальцам и об­
288
ласти перелома резко болезненна. Н еред ко у д ается прощ упать оба
или один из фрагментов большеберцовой кости; при этом м ож ет
выявиться симптом крепитации. М ал об ерц о вую кость то ж е т щ а ­
тельно ощупывают, т а к ка к ее перелом, р ас п о л аг а я сь выше уровня
перелома большеберцовой кости, нередко п росм атривается. П о д ­
вижность на протяжении голени, невозможность поднять в ы п р я м ­
ленную в коленном суставе ногу и резкое ограничение из-за боли
активных движ ений в смежных суставах дополняю т клиническую
картину перелома обеих костей голени со смещением ф р а г м е н ­
тов.
Клиническая картина изолированных переломов одной из кос­
тей голени, особенно малоберцовой, и субпериостальных изол иро­
ванных переломов у детей менее богата симптомами. С помощью
рентгеновских снимков, сделанны х в двух проекциях, уточняю т
характер перелома и степень смещения фрагм ентов, что имеет
важ н ое значение при определении лечебной тактики.
Л е ч е н и е переломов костей голени, ка к и других сегментов
ап п ар ата движения и опоры, д о л ж н о быть нап равл ен о на у стр ан е­
ние смещения фрагментов, восстановления оси голени и функции
конечности в целом. При переломах обеих костей голени без см е­
щения фрагментов или с незначительным смещением, не т реб у ю ­
щим репозиции, в том числе и субпериостальных переломах у д е ­
тей, лечение сводится к обезболиванию (введение в гем атом у 25—
30 мл 1 % раствора новокаина) и фиксации голени циркулярной
гипсовой повязкой от кончиков пальцев до середины бедра или
верхней его трети.
При смещении фрагментов под местной анестезией производят
ручное сопоставление их и фиксацию голени циркулярны ми гипсо­
выми повязками. Если ф рагм енты последних после одномоментной
репозиции сопоставлены по ширине хорошо, но смещены под у г ­
лом, открытым кпереди, кзади, кн ар уж и или кнутри, эти виды
смещений не устраняю т, а после ф орм и рован ия первичной мозоли,
удерживаю щ ей фрагм енты от возмож ного их смещения, произво­
д ят исправление оси голени. С этой целью в гипсовой повязке на
уровне перелома вы резаю т клиноподобный (серповидный) сегмент,
наибольш ая ширина которого н ап р ав л ен а в сторону, противопо­
ложную открытому (в одну или две стороны) углу м еж д у ф р а г ­
ментами (рис. 104). На остальном протяжении по окруж ности гип­
совую повязку разрезаю т, на основании рентгеновских снимков,
произведенных накануне, отклоняю т периферический отдел н и ж ­
ней конечности со стопой в нужную сторону до соприкосновения
краев гипсовой повязки в месте удаленного сегмента и корриги­
руют угловую (угловые) д еф орм аци ю (рис. 105). Гипсовую п овяз­
ку скрепляю т циркулярными турам и гипсового бинта, п р ед вари ­
тельно подложив вату в о б р азовавш и йся д еф ек т на месте ее
рассечения. П роизводят контрольные рентгеновские снимки. Д а л ь ­
нейшее лечение без особенностей. Ш ироко используют поколачи-
вание по пятке поврежденной ноги д л я стимуляции процесса реге­
нерации костной ткани в области перелома. Это позволяет уско­
рить сращение перелома и и зб е ж а ть р азв и ти я нейротрофических
10 955 289
 а в
Рис. 104-. И справление углообразной деформации голени в гипсовой повязке иа
уровне перелома:
а — вы р езан к л и н о п о д о б н ы й (сер п о в и д н ы й ) сегм ент в ги псе, н аи б о л ь ш а я ш ирина которого
н ап р а в л е н а в сто р о ны , п р о ти во п о л о ж н ы е откр ы ты м у гл а м м еж д у ф р а гм ен там и ; б — д е ф о р ­
м а ц и я к о р р е ги р о в а н а , вы р езан н ы й сегм ен т гипсовой п о вязки у д а л ен , п ериф ерический отдел
голени вм есте со стопой откл о н ен в стороны , пр о ти во п о л о ж ны е откры ты м углам д е ф о р ­
м ац ии .

изменений в периферических отделах конечности и, в частности, в

костях стопы (атр оф и я З у д е к а ).
Гипсовую повязку снимаю т через 2,5— 3 мес, обследуют больно­
Рис. 105. Система постоянного скелетного
вы тяж ения при переломе костей голени: спи­ реломов костей голени
ца проведена над лоды ж ками, на голени на
уровне перелома — вправляю щ ие петли, на
бедре — клеевое вытяжение, стопа поддер­
ж ивается петлей «стопкой».
290
го клинически и рентге­
нологически. Если кост­
ная мозоль сформ ирова­
лась, и зготавливаю т з а д ­
нюю гипсовую шину и
приступают к осторожной
разр аботк е движений в
коленном и голеностоп­
ном суставах. Если с р а­
щение не наступило, гип­
совую повязку н ак л ад ы ­
вают еще на 1,5— 2 мес и
н азн ачаю т дозированную
нагрузку в гипсовой повяз­
ке, для чего в последнюю
д ля удобства равномерной
нагрузки вгипсовывают
деревянный каблук.
Трудоспособность при
лечении д иаф изарны х пе­
фиксационным методом
восстанавливается обыч­
но через 5— 6 мес.
Рис. 106. Перелом костей голени в средней трети со смещением до (а) и после (б )
скрепления фрагментов большеберцовой кости металлической пластинкой с вин­
тами. Через 8 мес — полное сращение.

Если одномоментная репозиция не удается (поперечные пере­

ломы с большим смещением, несвеж ие переломы и др.) или з а в е ­
домо известно, что после вправления наступит вторичное см ещ е­
ние фрагментов (косые и винтообразные переломы, в том числе и
у детей), прибегают к методу постоянного скелетного в ы тя ж ен и я
за лоды ж ки или за пяточную кость с помощью спицы. Ногу с г и б а ­
ют в коленном суставе до угла 150° и у к л ад ы в а ю т на ж есткую о р ­
топедическую подушку или шину. П ервон ачальны й груз на ск ел ет­
ной тяге 3 кг. В течение первых 2— 3 дней его увеличиваю т до 6—■
9 кг, чем ликвидируют смещение по длине. С мещ ение фрагм ентов
под углом и по ширине устраняю т с помощью боковых в п р а в л я ю ­
щих петель (рис. 106).
Если фрагменты большеберцовой кости методом постоянного
скелетного вытяж ения оказы ваю тся недовправленными по ширине
или под углом, но растянутыми по длине, производят местную ан е­
стезию области перелома и, не снимая скелетной тяги, осущ ест­
вляю т репозицию фрагментов руками. Если ф рагм ен ты соп остав­
лены, что подтверждено клинически сравнительны м измерением
обеих голений и рентгенологически, груз на к л ем м е постепенно
уменьшают до первоначального. Ч ерез 4 нед в области перелома
формируется первичная костная мозоль. В д альн ей ш ем применяют
лечение циркулярной гипсовой повязкой. П о в язк у н ак л ад ы в аю т,
не снимая скелетной тяги, а после н ал о ж ен и я гипса и контрольно­
го рентгеновского снимка клемму или спицу уд ал яю т. В гипсовой
повязке назначаю т ходьбу с помощью костылей и дозированную
нагрузку. Через 3 мес гипс снимаю т и, если перелом сросся,
10* 291
н а зн ач аю т энергичный физиофункциональны й комплекс лечения.
П остепенно п ереходят на ходьбу з одним костылем и палочкой, з а ­
тем только с палочкой. П олную нагрузку р азреш аю т через 4—
4,5 мес. Трудоспособность восстанавл и вается через 5,5— 6 мес.
Если одномоментно или методом постоянного скелетного вы­
тя ж ен и я вправить ф рагм ен ты не удалось, прибегают к операции,
которую производят под внутрикостным или общим обезболивани­
ем. О б н а ж а ю т ф рагм ен ты большеберцовой кости, сопоставляю т их
с помощью однозубых крю чков и, в зависимости от плоскости
излома, фиксирую т стерж н ям и Ц И Т О , Кюнчера, вводимыми внут-
рикостно из области бугристости большеберцовой кости, фиксато­
ром Н овикова, компрессирую щими пластинками Д ем ьян ова, К а п ­
лан а-А нтон ова, Д ан и , б ал к ам и П ол як ова, Воронцова, Климова,
винтами, круговыми проволочными швами. И ногда фиксацию ф р а г ­
ментов проводят д ву м я способами. Нуж ны й фиксатор подбирают
на основании рентгеновских снимков, однако, готовясь к операции,
отбираю т д ва-три вида фиксаторов и инструментарий к ним.
П осле операции н а к л а д ы в а ю т циркулярную гипсовую повязку
на 3 мес. П осле ср ащ ен и я перелома ф иксаторы удаляю т. Трудо­
способность восстанавл и вается через 4— 5 мес.
П ри зак р ы ты х несвеж их и зас тарел ы х поперечных, косых, вин­
тооб разн ы х и некоторых оскольчаты х переломах диаф иза больш е­
берцовой кости, когда одномоментно или методом постоянного
скелетного в ы тя ж ен и я вправить фрагм енты не представляется воз­
м ож ны м , применяют методику открытого сопоставления ф рагм ен­
тов большеберцовой кости с помощью двух фигурных погружных
аутотр анспл антатов. С ущ ество операции зак л ю ч ается в в ы к р аи в а­
нии в проксимальном ф рагм ен те большеберцовой кости двух фигур­
ных тр ан сп л ан тат о в прямоугольной и клиновидной формы. Первый
п роводят по костно-мозговой полости к области перелома. П осле
сопоставления фрагм ентов тран сп л ан тат проводят дал ьш е и фикси­
руют им фрагм енты . П осле этого клиновидный тр ан сп л ан тат через
отверстие, оставш ееся после взяти я трансплантатов, плотно з а к о ­
л ач и в аю т в костно-мозговые полости фрагм ентов м еж д у прямо­
угольным тр ан сп л ан татом и стенкой костно-мозговой полости.
С оздается прочная ф и ксаци я фрагментов.
П осле операции конечность фиксируют циркулярной гипсовой
повязкой от кончиков пальцев стопы до верхней трети бедра на
2,5— 3 мес. З а т е м гипсовую повязку снимают, производят конт­
рольный рентгеновский снимок и, в зависимости от выраженности
регенераторн ы х проявлений, гипсовую повязку н акл ад ы в аю т еще
на 1,5— 2 мес.
К 5— 5,5 мес трудоспособность в осстанавли вается полностью.
М ноголетний опыт применения этой операции п оказал высо­
кую ее эффективность.
П ри д и а ф и з ар н ы х переломах малоберцовой кости специальных
лечебны х манипуляций не проводят, т а к к а к они не сопровож да­
ются значительны м и функциональным и расстройствами. И склю ­
чение составл яет перелом головки или шейки малоберцовой кости,
при котором м ож ет быть поврежден малоберцовый нерв. В таких
292
случаях, если нет динам ики восстановления функции нерва, про­
водят оперативное вмеш ательство и ревизию нерва. П ри д иаф и-
зарны х переломах малоберцовой кости, д а ж е со смещением ф р а г ­
ментов, н акл ад ы в аю т U -образную гипсовую повязку или повязку
типа Д ельб е (лонгетно-кольцевая повязка без стремени и без ф и к ­
сации стопы) на 4 нед, предварительно сд ел ав обезб ол иван и е о б л а ­
сти перелома. Т акие переломы обычно хорошо срастаю тся и без
сопоставления фрагментов, поэтому возм ож н о их лечение и хорошо
наложенным тугим бинтованием широким м арлевы м бинтом без
кромки. Трудоспособность при изолированных д и а ф и з ар н ы х п ере­
лом ах малоберцовой кости обычно в о сстан авл и в ается через 1—-
1,5 мес. При изолированных переломах большеберцовой кости в
нижней и средней трети без смещения или с незначительным с м е­
щением, не требую щим репозиции, осущ ествляю т обезб ол иван и е и
фиксацию голени U -образной гипсовой повязкой, а при переломах
в верхней трети — циркулярной гипсовой повязкой со стопой до
верхней трети бедра.
Значительные трудности при лечении вы зы ваю т и зо л и р о в ан ­
ные переломы большеберцовой кости со значительны м смещением
фрагментов, особенно поперечные, косопоперечные и в и н то о б р аз­
ные переломы. О бъясняется это тем, что м а л о б ер ц о в ая кость о г р а ­
ничивает свободу действий хирурга. П оэтому фрагм енты со п остав­
ляются плохо, что приводит в дальнейш ем к развитию л ож н ого
сустава. После сопоставления фрагм ентов и н ал о ж ен и я гипсовой
повязки проводят рентгенологический контроль в двух проекциях.
Если репозиция не у д ал ась или имеется значительное см ещ ение
фрагментов (особенно при косых и винтообразны х изолированны х
переломах большеберцовой кости), прибегаю т к откры тому сопо­
ставлению фрагментов и остеосинтезу. Если хорошей ад ап тац и и
плоскостей излома меш ает м ал о б ер ц о в ая кость, я в л я ю щ а я с я ес­
тественной распоркой, ее косо остеотомируют из отдельного р а з ­
реза несколько ниж е или выш е уровня п ерелома больш еберцовой
кости. Д ал ьн ей ш ее лечение аналогично описанному выше.
В последние годы закры тую репозицию изолированны х п ерело­
мов большеберцовой кости со смещением успеш но производят
чрескожной диаф иксацией по П а п у с помощью одной или двух
спиц Киршнера. Л учш ие р езультаты д ает использование спиц с
упорными площ адкам и. Эф фективны м яв л яе тся применение ком-
прессионно-дистракционных ап п ар ато в различны х конструкций
(Г. А. И лизаров, О. Н. Гудуш аури, В. К. К ал н бер з, С, С. Т ка че н ­
ко, М. В. Волков и О. В. Оганесян и д р .).
Оперативное лечение открытых, в том числе и огнестрельных
переломов костей голени, осущ ествляется по общ епризнанны м м е­
тодикам.
При раздробленны х и разм озж ен н ы х переломах голени с о б ­
ширным повреждением мягких тканей, костного вещ ества и н а ­
рушением целостности м агистральны х сосудов и нервов п роиз­
водят первичную ам путацию в п ределах здоровы х тканей.

293
 П ереломы л оды ж ек, переломовывихи
в голеностопном суставе

П ерелом ы л о д ы ж е к — наиболее частые повреждения голени.

П о отношению ко всем переломам голени они составляю т 35—
40— G0 %. М еханизм этих переломов мож ет быть различным. Ч а ­
щ е всего это непрямой механизм травмы : подворачивание стопы
кн ар у ж и или кнутри, избы точная подош венная или тыльная флек-
ция стопы, ротац и я ее и разл и чн ы е сочетания упомянутых м еха­
низмов травмы .
При изолированных переломах л од ы ж е к различаю т пронаци-
онный (подворачивание стопы кн аруж и) и супинационный (подво­
рач и ван и е стопы внутрь) механизм ы травмы . М еди альн ая л о д ы ж ­
ка, например, ч ащ е л ом ается при резкой супинации стопы, а л а ­
т е р а л ь н а я — при ее пронации. Р е з к а я ты льн ая флексия стопы
приводит к отколу переднего отдела суставной поверхности боль­
ш еберцовой кости, а подош венная — к отколу заднего края. Со­
четание перечисленных механизм ов т ра вмы приводит к сложным
п ереломам дистальны х концов большеберцовой и малоберцовой
костей, а т а к ж е к переломовывиху голеностопного сустава.
Р а зл и ч а ю т изолированны е переломы латеральной или м еди ал ь­
ной л оды ж к и, обеих л оды ж ек, обеих ло ды ж ек в сочетании с к р а е ­
вым переломом задн его или переднего к р а я большеберцовой кости
(перелом Д есто) и перелом медиальной лоды ж ки с переломом
малоберцовой кости на G— 7 см выше верхушки латеральной л о ­
д ы ж к и (перелом Д ю ш о и т р е н а ). И золированны е переломы л а т е ­
ральной л о д ы ж к и встречаю тся ч ащ е переломов медиальной л о ­
д ы ж к и и происходят в результате непрямой травм ы — подверты­
вания стопы внутрь или наруж у. Н ередко они сочетаются с р а з ­
рывом связок меж берцового синдесмоза, вследствие чего наступает
см ещ ение стопы кн ар у ж и и расш ирение «вилки» голеностопного
сустава. Припухлость, кровоизлияние, л окал ь н ая болезненность по
линии перелома лоды ж к и и в области дельтовидной связки, ко­
торая, к а к правило, т а к ж е повреж дается, ограничение подвижно­
сти в голеностопном суставе облегчаю т диагностику. Смещение
ф рагм ен тов и подвывих стопы кн ар уж и определяют клинически
и при рентгенологическом обследовании.
И зол и р ован н ы е переломы медиальной лоды ж ки встречаются
реж е и возникаю т в результате подворачивания стопы внутрь с
одновременной тыльной ее флексией. П ереломы одной лодыжки,
особенно без смещения, трудно диагностирую тся и иногда прини­
маю тся з а р азр ы вы связок.
П ерелом ы двух л о д ы ж е к встречаю тся довольно часто. Они, как
и о днолоды ж ечны е переломы, д ел ятся на супинационпые (аддук-
ционные) и пронационпые (а б д у к ц и о н п ы е). С упин ацион пы е пере­
лом ы л о д ы ж е к возникаю т в результате внезапного подвертывания
стопы внутрь при продол ж аю щ ей ся н агрузке всей тяжестью тела,
в р ез ул ь тате чего резко н ап р ягаю тся нар уж н ы е связки, которые и
о т л ам ы в аю т л ате р ал ьн у ю ло ды ж ку. Т ар а н н ая ж е кость, упираясь
во внутреннюю л о д ы ж к у , л о м ае т ее на уровне щели голеностоп­
294
ного сустава. Значительны х смещений и д еф орм ац и й при этом в и ­
де перелома не происходит. Н ередко эти супинационные (аддук-
ционные) переломы сопровож даю тся подвывихом таранной кос! я
и, следовательно, всей стопы внутрь (перелом М а л ь г е н я ). Д е ф о р ­
м ация вы раж ен а не сильно. П ро н а ц и о н н ы е переломы возникаю т
при резком подворачивании стопы н аруж у. П ронационны й м еха­
низм травмы приводит к резкому н ап р яж е н и ю дельтовидной с в я з ­
ки и задней большеберцово-таранной части медиальной связки
и перелому внутренней л оды ж ки. Это способствует увеличению
пронации стопы, тар а н н ая кость ещ е больш е отклоняется к н а р у ­
жи, оттесняет кнаруж и л атерал ьн ую лоды ж ку , вследствие чего
рвутся связки межберцового синдесмоза, а затем л о м ается м а л о ­
берцовая кость. Л и ни я перелома проходит на 6— 7 см выш е конца
латеральной лоды ж ки (перелом Д ю п ю и т р ен а). П ронационно-аб-
дукционные переломы голеностопного сустава иногда со п р о в о ж д а ­
ются не только переломами л о д ы ж е к и разры вом м еж б ерц ового
синдесмоза, но и ротационным смещением таранной кости (п ер е­
лом М е зо н н ев а). Это необходимо учиты вать при устранении под­
вывиха таранной кости и сопоставлении фрагм ентов л о д ы ж е к ,
Если к пронационному м еханизм у тр ав м ы присоединяется т ы л ь ­
ное сгибание стопы, то под действием д ав л ен и я таранной кости на
большеберцовую лом ается ее передний дистальны й край; если ж е
присоединяется подошвенное сгибание стопы, то по тем ж е при­
чинам лом ается задний дистальный край большеберцовой кости
(перелом Д есто ). Стопа при этом соответственно см ещ ается кпе­
реди и в краниальном направлении или к за д и и в крани ал ьно м
направлении, чему способствует р азр ы в св язо к и капсулы сустава.
Р азв и в ае тся подвывих или вывих стопы. К л иническая картин а
пронационных переломов л о д ы ж е к хар а к тер н а. Вследствие см е­
щения таранной кости кн ар уж и р азв и ва етс я подвывих стопы и
вальгусная ее деф орм аци я (pes v a l g u s ) .
В результате разры ва вилки голеностопного сустава (р а з р ы в
межберцового синдесмоза встречается и в изолированном виде)
н адлоды ж ечная область расш ирена.
К л и н и к а . Отмечаю тся гематома, отек голеностопного сус­
тав а и р езк ая л о к ал ь н ая болезненность при пальпации соответ­
ственно линии перелома. Рентгенологически уточняю т морфологию
перелома, характер смещения фрагм ентов и таранной кости.
Л е ч е н и е . При изолированных и двулоды ж ечны х п ерелом ах
без смещения проводят местное обезболивание перелома путем
введения в гематому 10— 15 мл 1 % раство ра новокаина и ф и к с а ­
цию стопы и голени U -образной гипсовой повязкой Волковича с
кольцами. Срок фиксации 4— 6 нед. П ри двулоды ж ечном супина-
ционном переломе со смещением проводят точную репозицию.
П редварительно производят местное обезболивание. Стопе при
потягивании по оси голени и осуществлении противотяги п ри ­
даю т варусное положение, которое способствует н атяж ен и ю м о щ ­
ного сумочно-связочного а п п ар ата (lig. talo fib u la re a n te rio r et
posterior, lig. calcaneo fibulare) и притяж ению л ате р ал ьн о й л о д ы ж ­
ки к большеберцовой кости; м е ди ал ьн ая л о д ы ж к а под давлением
295
 тар а н н о й кости см ещ ается кнутри и становится на свое место. Сто­
пу и голень фиксирую т циркулярной гипсовой повязкой от кончи­
ков п альц ев стопы до колена. В аж н о стопу уд ерж а ть во вправлен­
ном полож ении к а к в момент н ал ож ен и я гипсовой повязки, так и
до ее затверд ен и я. К ачество репозиции проверяют рентгенологиче­
ски. Ч ер ез 2,5— 3 нед п овязку меняют. Стопе придают обычное по­
ло ж ен и е и н а к л а д ы в а ю т гипсовую повязку ещ е на 1— 1,5 мес. При
пронационны х переломах л о д ы ж е к с подвывихом стопы кнаружи,
повреж дением д истального задн его к р а я большеберцовой кости
(задн и й перелом Д есто) и подвывихом стопы кзади (так н азы в а е­
мые «трехлоды ж ечны е» переломы) вправление производят проти-
вотягой и тягой по оси голени, фиксацией нижнего отдела голени
и смещением стопы кнутри и кпереди. Этого достигают равном ер­
ным н ад ав л и в ан и ем рукой на пяточную область в направлении
сзади наперед.
П ри сопоставлении фрагм ентов при «трехлодыжечных» пере­
л о м ах голеностопного сустава вначале проводят вправление отко­
л овш егося переднего или задн его ф рагм ен та дистального конца
больш еберцовой кости. З а тем , м анипулируя стопой и не ослабляя
приданного стопе полож ения тыльной или подошвенной флексии,
со п о ставл я ю т л оды ж к и, т. е. придаю т стопе соответствующие по­
л о ж ен и я пронации или супинации. Фиксацию осуществляют цир­
кулярной гипсовой повязкой. При расхождении межберцового
синдесмоза при н алож ен и и гипсовой повязки сдавливаю т вилку
голеностопного сустава. Д л я этого применяют бимануальное сд ав­
ление меж берцового синдесмоза, ап п араты С вердлова, Белера
или пневм атическое приспособление д ля устранения межберцового
д и а с т а з а К а п л а н а . Если коррекцию упомянутой деформации про­
и звод ят вручную, стопу и вилку голеностопного сустава прочно
у д е р ж и в а ю т во вправленном положении вплоть до затвердения
гипсовой повязки. Качество вправления проверяется рентгенограм­
мой. Ч ер ез 2— 2,5 мес циркулярн ую гипсовую повязку снимают,
н а зн ач аю т м а сса ж , теплы е ванны, лечебную физкультуру, орто­
педические в кладки -суп и наторы д ля предотвращения развития
п осттравматического плоскостопия и вальгусной деформации сто­
пы, что особенно часто бы вает при пронационных переломах. Вос­
становлен и е трудоспособности при переломе наружной лодыжки
происходит через 2 мес, внутренней — через 2,5 мес, обеих л о ­
д ы ж е к — через 3— 3,5 мес, а при «трехлодыжечных» переломах —
через 3,5— 4 мес.
Если у д е р ж а т ь стопу во вправленном состоянии с помощью
гипсовой повязки не удалось, применяю т скелетное вы тяжение за
пяточную кость с корригирую щ ими петлями. Если и это не дало
э ф ф екта , прибегаю т к оперативному лечению с применением попе­
речного болта, б олта с контргайкой и цанговым устройством И в а ­
нова д л я устранения расхож ден ия вилки голеностопного сустава,
э ласти чески х стержней Б о гд ан ова, коротких конусообразных гвоз­
дей или винтов д л я остеосинтеза л о д ы ж е к и отколовшегося перед­
него или зад н его к р а я большеберцовой кости.
Е сли эти п овреж дения сочетаются с переломом дистального пе­
296
реднего или заднего к р а я большеберцовой кости, что созд ает ин-
конгруэнтность суставных поверхностей, ф р агм ен т этот т а к ж е со­
поставляю т хирургическим путем и фиксирую т винтом.
При хирургическом лечении повреждений области голеностоп­
ного сустава, особенно соп ровож даю щ и хся подвы вихом стопы, сл е­
дует в начале устранить все возм ож ны е см ещ ения таран н ой кости,
а затем только сопоставлять фрагм енты и фиксировать их з а р а ­
нее подобранными фиксаторами.
При неправильно сросшихся п ереломовы вихах в голеностопном
суставе с расстройством функции и болевым синдромом п р и б ега­
ют к артродезу голеностопного сустава.
И золированны е неправильно сросшиеся и з а с т а р е л ы е несрос-
шиеся переломы л о д ы ж е к т а к ж е л е ч а т оперативно. В первом сл у ­
чае производят коррекцию деф орм аци и с помощью остеотомии, во
втором — уд ал яю т рубцы м еж д у ф рагм ен там и , о св еж аю т послед­
ние и фиксируют их эластическим стержнем Б огд ан ова, винтом
или металлическим гвоздем. Конечность фиксирую т циркулярной
гипсовой повязкой на 1— 1,5 мес. З а т е м проводят лечебную ф и з ­
культуру и массаж , н азн ач аю т ортопедические в кл ад ки -су п и н а­
торы.
Трудоспособность в осстанавли вается через 2— 3— 3,5 мес. (в з а ­
висимости от о бъем а т р а в м ы ),
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ СТОПЫ
(FRACTURAE O SSIS PED IS)

К переломам костей стопы относятся переломы таранн ой , п я ­

точной, ладьевидной, кубовидной, клиновидных, плюсневых кос­
тей и ф ал ан г пальцев.
Переломы таранной кости
(F r a c t u r a e ossis t a li)
Переломы таранной кости встречаю тся сравнительно редко и
относятся к группе т яж ел ы х переломов. Н аи б о л ее часто лом ается
шейка таранной кости, затем тело (блок) и редко — зад н ий отро­
сток таранной кости. П ерелом ы от непрямого м ехан изм а тр авм ы
возникаю т при падении с высоты и опоре на пятки или в р е зу л ь ­
тате чрезмерного сгибания стопы в тыльном или подошвенном н а ­
правлении. В первом случае возни кает компрессионный перелом
тела таранной кости, во втором — перелом шейки, который м ож ет
осложниться вывихом тела таранной кости кзади. При подош вен­
ной флексии стопы часто происходит перелом зад н его отростка т а ­
ранной кости. Если т а р а н н а я кость при упомянуты х м ехан изм ах
травм ы не ломается, давлен ие тяж ести тел а через кости голени
и таранную кость передается на соседние кости стопы — л а д ь е ­
видную, пяточную, клиновидные и первые три плю сневые кости и
тогда мож ет повреж даться к а ж д а я из упомянуты х костей.
Д и а г н о с т и к а перелома таранной кости затру д н ен а, т а к
к а к симптомы этого повреж дения (гем артроз, болезненность, о г р а ­
ничение функции, отечность стопы и голеностопного сустава, с г л а ­

297
женность контуров последнего, невозможность н агр уж ать стопу и
др.) имеют много общего с п р изн ак ам и других повреждений —
переломов л од ы ж е к, дистального переднего или дистального зад н е­
го к р а я больш еберцовой кости и др. Поэтому эти повреждения неред­
ко не диагностирую тся врачам и, трак ту ю тся к а к ушибы, растяжения
(р а зр ы в ы ) св язо к голеностопного сустава, переломы л оды ж ек и др.
В а ж н о е д л я диагностики значение имеет тщ ательное клиничес­
кое о б следован ие больного. В ряд е случаев удается выявить симп­
томы, свойственные п овреж дению таранной кости: кровоизлияние
и отечность больш е в ы раж ен ы с внутренней стороны голеностопно­
го сустава, нередко они р аспростран яю тся на нижнюю треть голени;
при переломах шейки таранн ой кости стопа находится в положении
подош венного сгибания и варуса, и при переломе блока — в поло­
ж ении дополнительного сги бан ия и незначительного вальгуса. При
переломе шейки таранн ой кости болезненность при пальпации
б ольш е л о кал и зу етс я в переднем отделе голеностопного сустава, а
при переломе зад н его отростка — сзади по обе стороны от пяточ­
ного сухож илия. П ри переломе шейки или блока таранной кости
х ар а к тер н ы м я в л яе тся болезненность в области щели голеностоп­
ного сустава при поколачивании по пятке, прощ упывание тела т а ­
ранной кости спереди или сбоку (к нару ж и или кнутри) от пяточ­
ного сухо ж ил и я при вывихе его кзади. П ри вывихе тел а таранной
кости кзади стопа находится в положении подошвенного сгибания
вследствие н атя ж ен и я пяточного сухож или я над сместившимся
фрагм ентом . К о ж а над пяточным сухож илием натян у тая и бледная
вследствие недостаточного ее кровообращ ения. П асси вная ты ль­
н ая флексия большого п ал ьц а резко болезненна. Больш ой палец
стопы нередко находится т а к ж е в положении сгибания. Это об ъ яс­
няется н атяж ен ием длинного сги б ателя большого п ал ьц а сместив­
ш имся ф рагм ентом б лок а таранн ой кости кзади и кнутри, б лаго­
д а р я чему сухож илие сги б ател я I пальц а относительно у кор ачи в а­
ется. Б о л ь вы зы вается д авлен ием сухож илия через опору таранной
части на поврежденную тар анн ую кость. Этот симптом считается
патогномоничным. О кончательный диагноз перелома таранной кос­
ти с та в я т после тщ ательн ого рентгенологического обследования.
П р и этом следует помнить, что за перелом заднего отростка т а р а н ­
ной кости на профильных рентгеновских снимках легко можно
принять часто встречаю щ ую ся в этом месте добавочную сесамовид-
ную косточку треугольной ф ормы — os trig o n u m (s. ta lu s accesso-
r i u m ) . Эта косточка р ас п о л агается позади таранной кости и пред­
с та в л я е т собой задний отросток таранн ой кости (processus po ste­
rio r t a l i ) , не сливш ийся в свое врем я с остальной частью таранной
кости. К р а я последней на боковых снимках вы гл ядят всегда ров­
ными, с плавны м переходом от одной грани к другой. Ф рагмент ж е
при изолированном переломе отростка таранн ой кости имеет з а ­
зубренны й один из краев. В сомнительных слу ч аях проводят
ср авн и тел ьны е снимки в боковой проекции здоровой стопы.
Л е ч е н и е . П ри перел ом ах таранн ой кости без смещения
ф рагм ен тов лечение за к л ю ч а е т с я в фиксации стопы под прямым
углом к голени цир ку лярн о й гипсовой повязкой до коленного сус­

298
тав а в течение 2— 3 недель. Б ол ее п р о до л ж и тел ь н ая ф и ксаци я сто­
пы может привести к развитию тугоподвижности в голеностопном
суставе и развитию асептического некроза тел а таран н о й кости
или нейродистрофических изменений в костях и мягких ткан я х
стопы. Затем гипсовую повязку снимаю т и в течение 3 недель ф и к ­
сируют стопу задней гипсовой шиной. Н а з н а ч а ю т ранние у п р а ж ­
нения в голеностопном суставе, м ассаж , теплы е ванночки, а затем
озокерит или парафин. Н агрузку р а зр е ш аю т в ортопедической обу­
ви или при наличии ортопедической вкл ад ки -суп и нато ра через
1,5 мес. Трудоспособность восстанавли вается через 2,5— 3 мес.
П ереломы шейки таранной кости со смещением фрагм ентов и
переломы, сопровождающиеся вывихом таран н ой кости, требую т
в первом случае одномоментной репозиции фрагм ентов, во в то­
ром — оперативного лечения.
Сопоставление фрагментов при переломе шейки т аранн ой кости
со смещением проводят под местным обезболиванием области пе­
релома 1 % раствором новокаина 30—40 мл. Учитывая, что п ере­
лом шейки таранной кости сопровож дается смещением д и с т ал ь н о ­
го фрагмента в тыльную сторону, стопе при вы тяж ен и и по оси го­
лени придают положение м акси м альн ой подошвенной флексии.
Травматологу помогают д ва помощника. Один у д ер ж и в ает стопу,
другой фиксирует голень. П осле придания стопе упомянутого по­
ложения т р ав м ато лог н а д ав л и в ае т на головку тар а н н о й кости, а
ассистент, удерж и ваю щ и й стопу, переводит последнюю из поло ­
жения крайнего подошвенного сгибания в полож ение легкого по­
дошвенного сгибания. У дер ж ив ая стопу в приданном ей п о л о ж е­
нии, н акл ад ы в аю т циркулярную гипсовую повязку от пальцев сто­
пы до коленного сустава. Качество вправлени я проверяю т рен тге­
нологически. Д ал ьн ей ш ее лечение аналогично лечению перелома
без смещения фрагментов. Если репозиция не у д а л а с ь или имеется
переломовывих таранной кости, прибегаю т к хирургическому л е ч е ­
нию. П роизводят открытое сопоставление фрагм ентов, а при необ­
ходимости осущ ествляю т фиксацию их п ерекрещ иваю щ им ися спи­
цами или костным штифтом из ауто- или аллокости. П осле о п ер а­
ции на 1 мес н акл ад ы в аю т циркулярную гипсовую повязку или с к е ­
летное вы тяжение з а пяточную кость. П р ов о д ят ранню ю ф у н кц ио ­
нальную терапию. Трудоспособность восстанавл и вается через 2,5—
3 мес. Д л я профилактики р азви тия плоскостопия н азн ач аю т нош е­
ние в течение года ортопедической в кладки -суп и натора. Н о р м а л и ­
зации функции ноги в голеностопном суставе при данной патологии
способствует грязелечение.
При изолированном переломе задн его отростка таран н о й кости
проводят фиксацию конечности задней гипсовой шиной в течение
2— 3 недель. Бол ь и ограничение функции в дал ьн ей ш ем яв л я ю т с я
показаниями к удалению заднего отростка. В тя ж е л ы х сл у ч аях
многооскольчатого перелома таранной кости с вывихом ф р а г м е н ­
тов производят артродез голеностопного сустава или астрагал экто-
мию — удаление таранной кости.

299
 П ерелом ы пяточной кости
(F racturae ossis calcaneus)
П ер ел о м ы пяточной кости возни каю т в момент опоры на пятки
при падении с высоты и составл яю т 3 % по отношению ко всем пе­
р ел о м ам . И з всех перелом ов костей предплю сны переломы пяточ­
ной кости встречаю тся н аи более часто. Н ередко они, учиты вая
х ар актер н ы й д л я них м еханизм травм ы , сочетаю тся с переломами
д р у ги х костей стопы, голени, бед ра т а за или позвоночного столба.
Р а з л и ч а ю т п ер ел о м ы п е р е д н е го и за д н е го отростков пяточной кос­
ти, е е тела и пяточного б у гр а . Н аи б ол ее часто встречаю тся перело­
мы зад н его о тд ел а пяточной кости, располож енного м еж ду местом
п рикреп лен ия пяточного сухож или я и задн ей суставной поверхно­
стью пяточной кости. П о н ап равлению плоскости излом а переломы
пяточной кости м огут бы ть п р о до л ьн ы м и и поперечны м и. Горизон­
тал ьн ы й перелом зад н его отд ел а пяточной кости м ож ет возникнуть
от сочетани я тр ав м ы и резкого сокращ ени я икронож ной мышцы.
П о д действием тяги последней отлом ок см ещ ается в проксим аль­
ном направлен ии . Н еред ко при резком некоординированном сок ра­
щ ении икронож ной мыш цы м ож ет возникнуть отры в пяточного
бу гр а (отры вной п ер ел о м ). П ри поперечных перелом ах пяточной
кости ц ен тральны й ф рагм ен т вм есто наклонного зан и м ает гори зон ­
тал ьн о е полож ение, что приводит к уплощ ению продольного свода
стопы . Е щ е больш ем у уплощ ению продольного свода стопы способ­
ствую т р азд р о б л ен н ы е, м ногооскольчаты е переломы пяточной кос­
ти, соп ровож даю щ и еся компрессией.
К л и н и к а . П ерелом пяточной кости п роявляется отеком, кро­
воизли ян и ем в подлоды ж ечную область, сглаж енностью контуров
пяточного сухож или я (преим ущ ественно с внутренней стороны ),
болезненностью при п альп ац и и пятки. П оследн яя, к ак правило,
увели чен а в объем е, что особенно зам етн о при сравнительном ос­
м отре об ласти п рикреп лен ия пяточного сухож илия и пяток сзади.
Н а гр у з к а на пяточную кость и з-за резкой болезненности невоз­
м ож на.
П ри м ногооскольчаты х и ком прессионны х перелом ах пяточной
кости продольны й свод стопы уп лощ ается, верхуш ки л оды ж ек на
стороне п овреж д ен ия расп о л агаю тся дистальнее, чем на здоровой
стороне. П ри перелом е зад н его отдела пяточной кости со смещ ени­
ем ф рагм ен тов в кран и ал ьн ом направлен ии и ретракцией икронож ­
ной мыш цы, а т а к ж е в связи с резко вы раж ен н ы м болевым синдро­
мом, зн ачительн о о сл аб ев ает си ла подош венной ф лексии стопы.
Д и а гн о з уточняю т рентгенограф ически.
Л е ч е н и е . П ри п ерелом ах пяточной кости без смещ ения ко ­
нечность ф иксирую т циркулярной гипсовой повязкой до коленного
су став а в полож ении легкой подош венной ф лексии стопы. Т акое по­
л о ж ен и е стопы п р ед о твр ащ ает возм ож ность вторичного смещ ения
ф р агм ен то в в связи с разви ти ем посттравм атической ретракции
тр ех гл аво й мыш цы голени. Ч ерез 3—4 нед разреш аю т ходить с по­
мощ ью косты лей с дозирован н ой н агрузкой на стопу (на передний
ее о т д ел ). Ч ер ез 1— 1,5 мес. гипсовую повязку снимаю т, н азначаю т
300
м ассаж , лечебную ф изкультуру, тепло. П олную н агр у зку р а зр е ш а ­
ют через 2— 3 мес.
П ри перелом ах пяточной кости со см ещ ением ф рагм ен тов про­
изводят местную анестезию (30— 35 мл 1 % р аствора н овокаи на) и
ручное вправление ф рагм ен тов при вправлени и их на деревянном
клине. При этом обращ аю т особое вним ание на м оделирование
продольного свода стопы в полож ении крайней подош венной ф л ек ­
сии стопы. Конечность фиксирую т ц иркулярной гипсовой повязкой
до верхней трети бедра в полож ении сги бан ия ноги в коленном сус­
таве под углом 75—80° и подош венного сги бан ия стопы под углом
95— 100°. Этим достигается полное рассл аб л ен и е икронож ной м ы ш ­
цы, необходимое д л я уд ерж ан и я ф рагм ентов во вправленн ом п оло­
жении. При налож ении гипсовой п овязки тщ ател ьн о м оделирую т
продольный свод стопы. П ри п ерелом ах пяточной кости со зн ач и ­
тельным смещ ением ф рагм ентов и неудаче одном оментной реп ози ­
ции применяю т постоянное скелетное вы тяж ен и е за пяточны й б у­
гор. П ри этом, под контролем рентгеновских снимков, особенно в
боковой проекции, следят за тем, чтобы спица К ирш нера б ы ла н а ­
лож ен а правильно — через центральную часть пяточного бугра.
В противном случае спица или кл ем м а бы стро п рореж ут кость и
выйдут из нее в мягкие ткани.
П осле налож ен и я скелетной тяги больного у к л ад ы ваю т на о р ­
топедическую койку со щ итом, ногу пом ещ аю т на ортопедическую
подуш ку (п ятка д о л ж н а свисать и не касаться подуш ки)- Н а бедро
н акл ад ы ваю т клеевое вы тяж ен и е с грузом 2— 3 кг. С топе с пом о­
щью клеевы х тяг придаю т полож ение подош венного сги бан ия, а
м оделировку продольного свода ее осущ ествляю т вправляю щ ей
петлей с тягой, направленной к головном у концу. С опоставление
ф рагм ентов производят в течение 2— 3 дней с помощ ью грузов 4—
6 кг. На клеевой тяге, налож енной по ты льной и подош венной по­
верхности переднего отдела стоп, пом ещ аю т груз в 2,5— 3 кг, на
вправляю щ ей петле, налож енной на свод стопы ,— в 2— 2,5 кг. С ис­
темой скелетного вы тяж ен и я и вправляю щ и х петель дости гается
эквинусная установка стопы и рассл аб л ен и е икронож ной мыш цы,
низведение см естивш егося в кран и ал ьн ом н ап равл ен и и зад н его
отдела пяточной кости и ф орм ирование продольного свод а стопы
вправляю щ ей петлей. П осле сопоставления ф рагм ен тов пяточной
кости, что проверяю т рентгенологически, груз на клем м е или спице
постепенно ум еньш аю т до 3 кг. Ч ерез 1 мес скелетн ое в ы тяж ен и е
снимаю т, клеевое вы тяж ение сохраняю т ещ е 2 нед. З а тем м ож но
применить и циркулярную гипсовую повязку без стопы (т у то р ), но
с вгипсованным в нее стременем , изготовленны м из облегченного
прочного м етал л а (рис. 107). С трем я вгипсовы ваю т в гипсовую по­
вязку таким образом , чтобы его опорная ч асть вы ходи ла за п ре­
делы подош венной поверхности стопы на 5— 6 см. В этой повязке,
опираясь на стрем я, больной м ож ет сам остоятельн о стоять, со в ер ­
ш ать небольш ой объем движ ений в голеностопном суставе и п а л ь ­
цами стопы или ходить с помощ ью косты лей, дози рован н о н агр у ­
ж а я ногу. С топа при этом находится вне н агрузки . Д ав л е н и е при
опоре, минуя стопу, через стрем я равн ом ерн о п еред ается на выш е-
301
 Рис. 107. Металлическое стремя, вгипсованное в гипсо­
вую повязку: в момент опоры происходит разгрузка сто­
пы и голеностопного сустава.

л еж а щ и е отделы конечности, чем п редотвра­

щ ается вторичное см ещ ение ф рагм ентов пяточ­
ной кости и разви ти е плоскостопия, что, как
п равило, н аб лю д ается при ранней нагрузке
повреж денной стопы. Ч ерез 2— 3 нед повязку
со стременем снимаю т. Н азн ач аю т м ассаж , л е ­
чебную ф изкультуру. З атем н акл ад ы ваю т гип­
совую повязку с м оделировкой продольного
свода стопы. Р азр еш аю т ходьбу с помощью
косты лей и дозированную нагрузку. П олн ая
н агр у зк а с вкладкой-супинатором допускается
через 3 мес. С веж и е переломы пяточной кости,
за исклю чением изолированного отры ва п я­
точного бугра вследстви е резкого сокращ ени я икронож ной мы ш ­
цы (бугор фиксирую т ви н том ), оперативном у лечению не п одлеж ат.
В зап ущ енн ы х случаях, когда перелом пяточной кости сросся не­
п равильн о и ему сопутствует уплощ ение свода стопы, имеется ва-
р у сн ая или в ал ь гу сн ая д еф орм ац и я пяточной кости с наруш ением
опорной ф ункции стопы ,— п о к аза н а корригирую щ ая остеотомия
пяточной кости с применением с целью коррекции деф орм ации кост­
ного ауто- или ал л о к л и н а и м еталлического винта. Р азм ер костно­
го кл и н а рассчиты ваю т зар а н е е по рентгенограм м е. В некоторых
сл у ч аях при подобны х оп ерац и ях п редварительн о проводят Z -об-
разн о е рассечение пяточного сухож или я. В конце операции при
необходимости его удлиняю т.

Переломы ладьевидной кости

(Fracturae ossis navicularae pedis)
П ерелом ы л адьевидн ой кости происходят в резул ьтате прямой
тр ав м ы — падении т яж ел ы х предм етов на стопу. Ч асто они соче­
таю тся с п ерелом ам и кубовидной и клиновидной костей. Л ад ь ев и д ­
н ая кость м ож ет п о вреж д аться и в р езул ьтате непрямой травм ы —
вследстви е насильственного подош венного сгибания стопы, при ко­
тором она сд ав л и вается м еж ду головкой таранн ой кости и кли­
новидны ми костями.
И тогда происходит отры в костного к р а я ты льной поверхности
л ад ьеви д н о й кости или отры в бугристости на ниж нем едиальной
поверхности л адьевидн ой кости.
П ерелом ладьевидн ой кости нередко соп ровож дается вывихом
ф р агм ен та к ты лу или к ты лу и кнутри. П ри резком некоординиро­
ван ном сокращ ении зад н ей больш еберцовой мышцы происходит
отры в бугристости л адьевидн ой кости с местом прикрепления упо­
м янутой мышцы.
К л и н и к а . П ри осм отре стопы отм ечается ограниченная при­
пухлость и боль при п ал ьп ац и и в области ладьевидной кости. При
302
вывихе ф рагм ента к ты лу в области припухлости прощ уп ы вается
костный выступ. Х одьба затруд н ен а, больной н аступ ает только на
пятку. А ктивная и п ассивн ая п ронация и супинация, аб д укц и я и
аддукция стопы, а т а к ж е осевая н агр у зка по оси I, II, III плю сне­
вых костей вы зы ваю т боль в области л адьевидн ой кости. П ри и зо­
лированном отры ве бугристости л адьевидн ой кости имеется п ри ­
пухлость и боль, локали зую щ и еся на н иж нем еди альн ой п оверх­
ности ладьевидной кости. Д и агн оз уточняю т рентгенологически.
О трыв бугристости ладьевидной кости необходимо д и ф ф ерен ц и ­
ровать от врож денной наруж ной ладьевидн ой кости (os tib ia le ex te­
rn u m ), которая появляется в р езул ьтате отдельного я д р а окосте­
нения и не сливается с основной массой ладьевидн ой кости. И н ог­
д а эту дополнительную кость приним аю т за костный осколок. Д л я
диф ф еренциальной диагностики д ел аю т рен тген ограм м у другой
стопы, так к а к добавочн ы е кости бы ваю т обычно на обеих
стопах.
Л е ч е н и е консервативное и оперативное. К он серват ивное л е ­
чение начинаю т с обезболивания, д л я чего в о б ласть перелом а
вводят 20—30 мл 1 % раствора н овокаина. П ри отры ве к р а я или
костной пластинки ты льной поверхности л адьевидн ой кости н а к л а ­
ды ваю т циркулярную гипсовую п овязку на стопу и голень. Т щ а тел ь ­
но моделирую т продольны й свод стопы. К п овязке пригипсовы ваю т
стремя и больному р азр еш аю т ходить. С рок ф иксации повязкой —
2— 3 нед. Трудоспособность в о сстан авл и вается через 3— 4 нед.
П ри отры ве бугристости ладьевидной кости, к которой п ри креп ­
л яется сухож илье задн ей больш еберцовой мышцы, стопу и голень
фиксирую т циркулярной гипсовой повязкой в полож ении п риведе­
ния и пронации стопы на 5— 6 нед. Е сли п овязку не н ак л ад ы в ать ,
то вследствие оседания и поворота внутрь таран н ой кости р а зв и ­
вается тяж ел о е плоскостопие. П ри н алож ен и и гипсовой п овязки
особое внимание обращ аю т на м одели ровку продольного свода
стопы.
П осле снятия повязки н азн ач аю т м ассаж , лечебную ф изкуль-
туру, тепловы е процедуры и постоянное нош ение вк л ад к и -су п и н а­
тора. Трудоспособность восстан авл и вается через 2— 2,5 мес.
П ри переломовы вихе ладьевидной кости д л я об езб ол и ван и я
вводят 20—25 мл 1 % новокаина и осущ ествляю т одном оментную
репозицию фрагм ентов. Б ольной при этом л еж и т на спине, кол ен ­
ный сустав согнут. В править см ещ енную л адьевидн ую кость м ож но
только после предварительного р астяж ен и я ее л о ж а, н ах о д ящ его ­
ся м еж ду суставной поверхностью головки таран н ой кости и з а д ­
ними суставны ми поверхностями клиновидны х костей. Стопе п ри ­
даю т полож ение подош венного сги бан ия и вальгусной установки,
а затем осущ ествляю т п альцевое н аж а ти е на см естивш ийся ф р а г ­
мент.
П осле сопоставления ф рагм ентов стопе п ридаю т средн еф и зи о­
логическое полож ение и н акл ад ы в аю т ц иркулярную гипсовую по­
вязку на 2,5— 3 мес. З атем н азн ач аю т лечебную гим настику, м а с­
саж , теплые ванны . О б язател ьн о нош ение вкл ад ки -суп и н атора.
Трудоспособность восстан авл и вается через 3—4 мес.
303
 Е сли см естивш ийся ф рагм ен т ладьевидной кости консерватив­
но вп рави ть не уд алось, прибегаю т в операт ивном у лечению . Н ад
тар ан н о -л ад ьеви дн ы м суставом д ел аю т р азр ез длиной до 8 см,
рассек аю т ф асцию и связки и расш и ряю т лож е д л я ладьевидной
кости, д л я чего стопе п ридаю т полож ение подош венного сгибания
и н аруж н ого отклонения. П утем д ав л ен и я ладьевидную кость
вп р авл яю т. Д л я п р едупреж ден ия повторного смещ ения через
1 клиновидную кость и ты льны й отлом ок ладьевидной кости в го­
л о в к у тар ан н о й кости дрелью п роводят тонкую спицу. Конец спи­
цы скусы ваю т, р ан у заш и ваю т послойно. Стопу и голень ф иксиру­
ют циркулярн ой гипсовой повязкой в полож ении небольш ого по­
дош венного сги бан ия. Спицу у д ал яю т через 6 нед после операции.
С рок и м м обилизации и д альн ей ш ее лечение аналогично описанно­
м у выше.
Х ирургическом у лечению п о д л еж ат и отры вны е переломы буг­
ристости л адьевидн ой кости. К остный отлом ок вместе с сухож и­
лием зад н ей больш еберцовой мы ш цы подш иваю т на место ш елком
через н адкостницу или тран соссальн о.

Переломы кубовидной и клиновидных костей

(F ra c tu ra e o ssis cuboideum et cu n e ifo rm ia)

М еханизм тр авм ы прям ой — падение тяж ести на ты л стопы,

сд авл ен и е колесом и др. Р азл и ч аю т изолированны е переломы этих
костей, а т а к ж е перелом ы , сочетаю щ иеся с перелом ам и и вы ви ха­
ми костей предплю сны и плюсны. Зн ачительн ого см ещ ения ф р аг­
м ентов при перелом е кубовидной и клиновидны х костей обычно не
происходит.
К л и н и к а . О п р ед ел яется огран и ченн ая припухлость, боль при
п ал ьп ац и и , д авл ен и и , д ви ж ен и ях стопы. П ри перелом е кубовидной
кости боль л о к ал и зу етс я больш е снаруж и, а при перелом ах к л и ­
новидны х костей — снутри. Д л я п ерелом а кубовидной кости х а р а к ­
тер н а болезненность при осевой н агрузке IV —V плю сневых костей,
а д л я п ерелом ов клиновидны х костей — при осевой н агрузке I—
II I плю сневы х костей.
О б язател ьн о п роводят рентгенологическое исследование. Н а
рен тген ограм м е перелом кубовидной и клиновидны х костей след у­
ет о тли чать от сесам овидной кости, располож енной в сухож илии
короткой м алоберцовой мыш цы, и добавочной (везалиевой ) кости.
Д о б аво ч н ы е кости на рен тген ограм м е имеют равны е, н езазуб рен ­
ные контуры , имею тся и на другой стопе, не совп адаю т по л о к а ­
ли зац и и с припухлостью и болезненностью .
Л е ч е н и е . П ри п ерелом ах кубовидной и клиновидны х костей
прим еняю т бесподкладочную гипсовую п овязку, которую следует
хорош о отм од ели ровать в об ласти продольного и поперечного сво­
дов стопы. К п о вязке пригипсовы ваю т стрем я. Ч ерез 3— 4 дня
больной м о ж ет ходит. Гипсовую п овязку снимаю т через 5— 6 нед,
н азн ач аю т Л Ф К , м ассаж . Т рудоспособность восстанавли вается че­
рез 2— 2,5 мес. О б язател ьн о п ользован и е вкладкой-супинатором .
304
 Переломы плюсневых костей
(Fracturae ossis m etatarsus)
П ереломы плю сневы х костей возни каю т довольно ч асто и сос­
тавл яю т около 2 % всех переломов. Н аи б ол ее часто п овреж д аю тся
I и V плю сневые кости. М нож ественны е перелом ы плю сневы х кос­
тей возникаю т, к а к правило, вследствие прям ой травм ы (с д а в л е­
ние стопы, падение тяж елого п редм ета на стопу, н аезд колесом
и д р .). Н епрям ой механизм травм ы при этих повреж ден иях встре­
чается редко.
П лю сневы е кости могут л о м аться у основания, на протяж ении
д и аф и за, в области шейки и головки. Ч ащ е возни каю т д и а ф и з а р ­
ные переломы и переломы в области ш ейки (рис. 108). И з всех в о з­
мож ны х смещ ений при п ерелом ах д и аф и зов плю сневы х костей н аи ­
более неблагоприятны м яв л яется см ещ ение ф рагм ентов под углом,
откры ты м к ты лу. Это в дальнейш ем затр у д н яет н агрузку стопы.
С мещ ение под углом, откры ты м в подош венную сторону, та к ж е н е­
благоприятно, так к ак затр у д н яется нош ение обычной обуви. З н а ­
чительных ж е смещ ений при перелом е одной или двух плю сневы х
костей не бывает, так к а к уцелевш ие плю сневы е кости, я в л яя сь
естественными ш инами, у д ерж и ваю т отлом ки от зн ачительн ого их
смещения.
К л и н и к а . К лин и ческая карти н а п ерелом ов плю сневы х кос­
тей зави си т от х ар а к тер а травм ы , количества повреж денны х костей
и степени вы раж енности см ещ ения ф рагм ентов. В основном она
сводится к появлению кровои злияни я, отека, боли, невозм ож ности
н агруж ать повреж денную стопу. Н а д а в л и в а н и е на головку п о вр еж ­
денной плю сневой кости со стороны подош венной поверхности вы ­
зы вает отраж енную болезненность в об ласти п ерел ом а (симптом
Я кобсона). Н агр у зк а по оси п ал ьц а, соответствую щ его п о вр еж д ен ­
ной плю сневой кости, та к ж е в ы зы вает резкую отраж ен ную б о л е з­
ненность в области перелом а. Х арактер п ерелом а, степень см ещ е­
ния ф рагм ентов и число повреж денны х плю сневы х костей уточ н я­
ют на рентгеновских снимках, сделан н ы х в двух проекциях:
тыльно-подош венной и ко ­
сой (пронация стопы под
углом 45— 50°).
Л е ч е н и е . П ри пере­
ломе одной или двух плю ­
сневых костей без см ещ е­
ния ф рагм ентов н ак л ад ы ­
ваю т задню ю гипсовую
шину или циркулярную
гипсовую повязку с хоро­
шо отмоделированны м
продольным сводом стопы
на 3—4 нед. П ри переломе
со смещ ением проводят тт ттт
пепочиттию rhnarMPHTfiR Рис' 108' Косые пеРеломы 11 и 111 плюсневых
репозицию фрагментов^. косхей в области шейки вследствие прямой
М есто перелом а каж дой травмы в двух проекциях (а, б).
305
плю сневой кости об езб оли ваю т введением в гем атом у 10 мл 1 %
р аство р а новокаина. У гловое см ещ ение укрепляю т вы тяж ением за
соответствую щ ий п ал ец или пальцы и противовы тяж ением. Ф ик­
сацию осущ ествляю т ц иркулярной гипсовой повязкой до коленного
су става в течение 1 мес. Хорош о отм оделированны й продольный
свод стопы яв л яе тся непременны м условием лечения. Затем гипсо­
вую п овязку снимаю т, н азн ач аю т ф изиотерапию и Л Ф К . П олную j
н агр у зку р азр е ш аю т через 2— 2,5 мес с обязательны м ношением
в к л ад ки -су п и н ато р а. Если вправи ть ф рагм енты плюсневых костей
не уд алось, что проверяю т рентгенологически сразу после репози­
ции и н ал о ж ен и я ф иксирую щ ей повязки, а та к ж е в случае откры ­
того п ерелом а, требую щ его хирургической обработки, производят
откры тое сопоставление ф рагм ен тов плюсневых костей и внутри-
костную ф иксацию их с помощ ью спиц. Трудоспособность восста­
н ав л и в ается через 2— 2,5 мес. П осле консолидации перелом а спи­
цы удаляю т.

Переломы фаланг пальцев стопы

(Fracturae digiti pedis)
П ерелом ы ф а л а н г п альц ев встречаю тся в 1,5 % случаев по от­
ношению ко всем перелом ам . В озникаю т они, к ак правило, всл ед ­
ствие прямой тр авм ы (п аден и е тяж ести на пальцы стопы ), чащ е
п о вр еж д аю тся д и стальн ы е и проксим альны е ф аланги. П ереломы
средних ф ал а н г — явление редкое. Зн ачительн ого см ещ ения ф раг­
ментов, к а к п равило, не н аб лю д ается. С мещ ение их, особенно ф р аг­
ментов прокси м альн ы х ф ал ан г, под углом, откры ты м к тылу, уст­
р ан яю т после п р едварительн ой местной анестезии давлением на
верш ину угл а со стороны подош венной поверхности. Ф иксацию осу­
щ ествл яю т зад н ей гипсовой шиной или циркулярной гипсовой по­
вязко й от кончиков п альцев стопы до верхней трети голени в тече­
ние 3 нед. Трудоспособность восстан авл и вается через 4— 5 нед. При
неудавш ей ся репозиции или при откры ты х перелом ах, требую щ их >
хирургического вм еш ател ьства, см ещ енны е ф рагм енты после их ре­
позиции ф иксирую т спицей или инъекционной иглой. Трудоспособ­
ность в о сстан авл и вается через 1,5— 2 мес.
П ерелом ы д истальны х ф ал ан г, ч ащ е носящ ие оскольчаты й х а ­
р ак тер , к а к п равило, соп ровож д аю тся форм ированием болезнен­
ных подногтевы х гем атом . С целью эвакуац и и подногтевой гема- ]
томы п роводят прож и ган ие ногтя в перпендикулярном направлении
р аскал ен н ы м концом кан ц ел ярской скрепки или инъекционной иг­
лы . М ан и п уляц и я э та безболезн ен на. Ч ерез образовавш ееся отвер­
стие скоп и вш аяся кровь выходит. О б язател ьн о н акл ад ы ваю т асеп­
тическую повязку.
П ри лечении п ерелом ов ф ал а н г п альц ев особое внимание необ­
ходим о у д ел ять лечению повреж дений больш ого п ал ьц а стопы, не­
сущ его значительную н агр у зку при стоянии и особенно при ходь­
бе в момент п ер ек ата стопы и о ттал к и ван и я ее от плоскости опоры,
т а к к ак именно они нередко соп ровож даю тся значительны м и функ­
цион альн ы м и н аруш ениям и.
306
 НЕПРАВИЛЬНО СРОСШИЕСЯ ПЕРЕЛОМЫ

Н елеченны е или н еправильно леченны е перелом ы длинны х тр у б ­

чаты х костей обычно ср астаю тся со см ещ ением ф рагм ен тов по д л и ­
не, ширине или под углом. Это нередко возн и кает при лечении п е­
реломов ф иксационны м методом вследствие вторичного см ещ ения
фрагм ентов в гипсовой повязке, когда последняя воврем я не бы ла
сменена или укреплен а в связи с уменьш ением отека конечности.
Н еправильно сросш иеся переломы длинны х труб чаты х костей
могут возникнуть и в резул ьтате неправильного прим енения экстен-
зионного метода (отсутствие вправляю щ и х п етел ь), а т а к ж е в сл ед ­
ствие оперативного сопоставления ф рагм ен тов и не соответствую ­
щ его локали зац и и и морфологии перелом а прим енения одного из
фиксаторов, наприм ер, н алож ен и е одного вместо двух-трех к р у ­
говых проволочных ш вов при косы х и вин тообразн ы х перелом ах,
применение пластинок с винтам и вместо внутрикостно-м озговой
фиксации ф рагм ентов м еталлическим гвоздем , прим енение эл асти ч ­
ного м еталлического гвоздя Б огд ан ова вместо прочного гвоздя
Ц И Т О , Д у бр о ва, К ю нчера при перелом е бедра и др.
Н еправильно сросш имся н азы вается такой перелом, при кото­
ром консолидация ф рагм ентов п роизош ла со см ещ ением, в ы зв а в ­
шим наруш ение статико-динам ических функций — ухудш ение д в и ­
ж ения и опоры (рис. 109). Н еправи льн ое сращ ен и е костей ч ащ е н а ­
ступает в том случае, если не бы ла п роизведена одном ом ентная
репозиция ф рагм ентов, а т ак ж е вследстви е н аруш ени я м етодики и
техники налож ен и я гипсовой п овязки или постоянного скелетного
вы тяж ения, ранней н агрузки конечности, п реж деврем ен ного п ере­
вода больного на ам булаторн ое лечение и др.
К л и и и к а. Н аиболее характерн ы м и п ри зн ак ам и неправильно
сросш егося перелом а явл яю тся д еф орм ац и я, наруш ение ф и зи оло­
гической оси конечности, вследствие этого наруш ение ф ункции и
укорочение последней, болезненность в б л и зл еж ащ и х суставах,
хромота.
Л е ч е н и е . П ри неправильно сросш ем ся д и аф и зар н о м п ерел о­
ме производят откры тую реф рактуру или остеотомию , вскры ваю т
зап аян н ы е костно-мозговые полости, д л я улучш ения регенерации
кости о б р аб аты ваю т концы ф рагм ентов долотом , д е л а я насечки
по типу «еловой шишки». Если костны е ф рагм ен ты хорош о в ы д ел е­
ны и относительно легко соп оставляю тся, прим еняю т внутрикостно-
мозговую фиксацию ф рагм ентов м еталлическим стерж н ем в соче­
тании с аутопластикой тр ан сп л ан татам и , взяты м и по типу «стр у ж ­
ки» из кры ла подвздош ной кости. П осле операции н акл ад ы ваю т
постоянное скелетное вы тяж ен и е (если не был прим енен остеосин­
тез) или гипсовую повязку (если таковой был п рои звед ен ).
П ри сильно вы раж енной деф орм аци и сегм ента со зн ач и те л ь ­
ным смещением ф рагм ентов, соп ровож даю щ и м и ся ф иброзны м и и з­
менениями и ратракцией мыш ечных групп, а т а к ж е см орщ иванием
сосудисто-нервного пучка одной остеотомии кости бы вает н ед оста­
точно. О стеотомия и насильственное и сп равлен ие оси сегм ента м о­
ж ет не удасться и з-за значительной ретракц ии мышц. Н аси льствен -
307
 Рис. 109. Типичная деформация типа «галифе» при неправиль­
но сросшемся переломе левой бедренной кости с укорочением.

ное исп равлен ие на операционном столе мож ет при­

вести к перерастяж ен ию измененного (сморщ енно­
го) сосудисто-нервного пучка и ослож нениям, воз­
никаю щ им в связи с этим (недостаточность крово­
об ращ ен и я периферического отдела конечности в
связи с разви ваю щ и м ся спазм ом магистральны х
сосудов или их тром бозом или неврологические р а с ­
строй ства от п ерерастяж ен и я нервны х стволов). Во
и зб еж ан и е этих циркуляторны х и неврологических
наруш ений в ряд е случаев, руководствуясь клини­
ческой картиной и рентгенологическими данными,
проводят остеотомию с частичной резекцией кости
н а верш ине деф орм аци и . Все это зар ан ее рассчиты ­
ваю т перед операцией по рентгенограм м ам с уче­
том резул ьтатов электроф изиологических исследо- ,
ваний мыш ечных групп, осциллограф ии сосудов и j
проводим ости нервны х стволов. Во врем я операции важ н о создать j
прочную стаби льность ф рагм ентов применением металлоостеосин-
теза и н ад еж н о обеспечить норм альное разви тие процессов репара-
тивной регенерации костной ткани путем аутопластики. П осле опе­
рации конечность о б язате л ьн о ф иксирую т гипсовой повязкой. В не­
которы х сл у ч аях при сравнительно свеж их неправильно сросшихся
перелом ах и п роти воп оказан и ях к операции производят закры тую
р еф р ак ту р у под кратковрем енн ы м н аркозом с последую щ им приме­
нением постоянного скелетного вы тяж ен и я или гипсовой повязки.
В последние годы при данной патологии после открытой остеотомии
или закр ы то й остеоклази и все ш ире начали прим енять компресси­
онный остеосинтез ком прессионно-дистракционны ми ап п аратам и .
Н еп р ави л ьн о сросш иеся внутрисуставны е переломы или пере­
ломы вблизи суставов с наруш ением функции та к ж е подлеж ат
оп еративном у лечению . Д л я и справления оси конечности произво­
д я т разли чн ого род а остеотомии, костно-пластические операции, н а­
п равлен н ы е на воссоздан и е норм альны х анатом ических взаим оот­
нош ений. Это особенно в аж н о при лечении неправильно сросшихся
п ерелом ов у детей, т а к к ак с возрастом д еф орм аци я увеличивается,
что приводит к зн ачительн ом у ограничению функции конечности.
О п еративн ом у лечению п о д л еж ат неправильно сросш иеся пере­
ломы клю чицы со значительной деф орм ацией, болью и сдавлением
сосудов и нервов. Ф рагм енты после их разъедин ен и я и сопостав­
л ен и я скреп ляю т м еталлическим стерж нем или спицей Киршне-
ра. В области плечевой кости ч ащ е оперирую т неправильно срос­
ш иеся перелом ы хирургической шейки, надм ы щ елковы е переломы,
перелом ы м ы щ елков и др. П осле разъ един ен и я и сопоставления
неправильн о сросш ихся ф рагм ен тов прим еняю т разли чн ы е пластин­
ки, ф игурны е ф и ксаторы , винты, болты, перекрещ иваю щ иеся спи­
цы и др. Н еправи льн о сросш иеся переломы костей предплечья под­
308
л е ж а т оперативном у лечению с ф иксацией ф рагм ен тов стерж н ям и
Богдан ова, М оськина и др.
Ч ащ е оперативном у лечению п о д л еж ат н еправильно сросш ие­
ся переломы ниж ней конечности (бедро, го л ен ь), в зн ачительн ой
мере наруш аю щ ие ее функцию . Ф рагм енты после их разъ ед и н ен и я
ф иксирую т м еталлическим и стерж н ям и Ц И Т О , Д у б р о в а, К ю нчера
и др. Н еправильно сросш иеся д вухлод ы ж еч н ы е перелом ы и п ере­
лом Д ю пю итрена т ак ж е п о д л еж ат оп еративном у лечению . П осле
сопоставления ф рагм ентов их м ож но ф и кси ровать болтам и и вин­
там и. В послеоперационном периоде прим еняю т ф иксацию конеч­
ности гипсовой повязкой. З а тем н азн ач аю т м а сса ж , лечебную ф и з­
культуру и др.

НЕСРАСТАЮЩИЕСЯ ПЕРЕЛОМЫ

Н есрастаю щ и м ся перелом ом , или перелом ом с зам ед лен н ой кон­

солидацией, принято н азы вать перелом с отклонением от н о р м ал ь ­
ного процесса остеогенеза — на м есте перелом а оп ред еляю тся под­
виж ность и болезненность в сроки, зн ачительн о (но не более чем
вдвое) превы ш аю щ ие средние сроки сращ ен и я д ан ной кости. Р е н т ­
генологически о п ределяется щ ель м еж д у ф р агм ен там и , ко стн ая м о­
золь вы р аж ен а слабо, костно-м озговы е полости концов ф рагм ен тов
ещ е не зап ая н ы костны м вещ еством, к а к при л ож н ы х суставах, а
сам и концы не склерозированы . В основе этих перелом ов л е ж а т
преимущ ественно местные причины — часты е необоснованны е см е­
ны гипсовых повязок и других средств ф иксации свеж их переломов,
недостаточная репозиция ф рагм ен тов в сочетании с плохой их ф и к­
сацией, интерпозиция м ягких тканей и др. В разви тии зам едленн ой
консолидации играю т роль и общ ие ф акторы — перенесение остры х
и хронических инфекционных заб ол еван и й , гиповитам иноз, и стощ е­
ние и др.
Л е ч е н и е . П ри зам едленн ой консолидации ускорен ия с р а щ е ­
ния перелом а д оби ваю тся консервативны м и м етодам и, не вм еш и­
ваясь оперативно в область перелом а. К ним отн осятся д л и те л ь ­
н ая прочная ф иксация ф рагм ентов хорош о отм одели рованн ой гип­
совой повязкой или ком прессионно-дистракционны м и ап п ар ата м и с
взаим ны м д авлением концов ф рагм ентов д р у г на д р у га, в п р ы ск и в а­
ние в область перелом а аутокрови и прим енение д ругих сти м ули ру­
ющих костную регенерацию средств (ви там и н отерап и я, д о зи р о в ан ­
ное грязелечение, облучение кварц ем и д р .). Х орош ие р езул ьтаты
стимуляции процесса заж и в л ен и я п ерелом а д ает поколачиван и е
через окош ко в гипсе по оси конечности или п овреж денного сегм ен ­
та или непосредственно по области перелом а. С тим улирую щ им кост­
ную регенерацию эф ф ектом о б л а д а ет местный ионофорез с солям и
кальц ия, диатерм и я, грязелечение, у л ьтр азв у к , облучение кварц ем ,
магнитное поле. П о лож и тельное влияни е оказы в аю т в и там и ­
ны, тиреоидин, СТГ, А К ТГ, ан аболи чески е стероиды , ти рокаль-
цитонин, а та к ж е экзоген н ая Р Н К . П еречисленны е вы ш е способы
стимуляции репаративного остеогенеза д олж н ы п рим ен яться с уче­
том ф аз заж и в л ен и я п ерелом а кости.
309
 П ри зам едленн ой консолидации п ерелом а иногда проводят не­
больш ое хирургическое вм еш ательство — операцию Б ек а, зак л ю ­
ч аю щ ую ся в произведении миним ального р а зр е за м ягких тканей в
об ласти несрастаю щ егося п ерелом а и пробуравливании электро­
сверлом нескольких к ан ал о в в разли чн ы х направлен иях. П оследние
долж н ы проходить через концы обоих ф рагм ентов и обязательн о че­
рез линию перелом а. К остн ая м ука, о б р азу ю щ аяся при этом, вме­
сте с и зливш ейся кровью яв л яе тся хорош им ф актором , стим улиру­
ющим костную регенерацию и даю щ им толчок к полноценному мо-
зол ео б р азо ван и ю . П од об н ая оп ерац и я весьм а эф ф ективна в сочета­
нии с другим и консервативны м и м етодам и стимуляции костного ос­
теогенеза. В р яд е случаев н есрастаю щ ихся переломов прибегаю т к
откры том у сопоставлению ф рагм ентов, скреплению их м еталличес­
кими ф и ксато р ам и в сочетании с костной аутопластикой.
ЛОЖ НЫЕ СУСТАВЫ
(PSEUDO ARTH RO SIS)
Л о ж н ы м суставом , или псевдоартрозом , принято н азы вать стой­
кую подвиж ность на протяж ении д и аф и зар н о го отдела кости, вы ­
зван ную отсутствием сращ ен и я ф рагм ентов в сроки, втрое и более
превы ш аю щ ие средние сроки сращ ен и я перелом а данной л о к ал и ­
зации. Л о ж н ы е суставы п о д р азд ел яю т на приобрет енны е и врож ­
денн ы е. П оследние возни каю т в р езу л ьтате внутриутробной п ато­
логии и чащ е всего л о кал и зу ю тся на гран и це средней и нижней тр е­
ти больш еберцовой кости. Это плохо поддаю щ ееся оперативном у
лечению заб о л еван и е, при котором н аб лю д ается до 88 % н еудач­
ных исходов. В последние годы б л а го д а р я применению внеочагово-
го ком прессионно-дистракционного м етода остеосинтеза процент
н еудач при лечении врож денны х, а та к ж е приобретенны х лож ны х
суставов зн ачительн о снизился. П риобретенны е псевдоартрозы
р азв и ваю тся вследстви е разли чн ы х причин местного и общ его х а ­
р ак т ер а. Н ер ед ко они сочетаю тся. К местным причинам разви тия
л ож н ы х суставов относятся: интерпозиция мягких тканей при з а ­
кры ты х п ерелом ах, необоснованно часты е смены методов лечения,
н аруш ени я их методики (п ер ер астяж ен и е ф рагм ентов при прим е­
нении скелетного вы тяж ен и я, нерациональны й остеосинтез, плохая
ф и ксац и я гипсовой повязкой и ч аста я см ена ее и д р .), инфекция в
об ласти п ерелом а и н аличие д еф ек та костной ткани при открытых
и огнестрельны х перелом ах (секвестрац ия костных отломков при
оскольчаты х п ер ел о м ах ), наруш ение методики хирургической об­
раб отки откры той костно-мы ш ечной раны (ч резм ерн ая резекция
концов ф р агм ен то в), обш ирное разм озж ен и е м ягких тканей, окру­
ж аю щ и х перелом , с оголением области перелом а и др. Л ож ны й
сустав м ож ет р азв и ться и после обш ирной резекции коленного, пле­
чевого и других суставов. К причинам общ его х ар ак тер а, приводя­
щим к разви тию п севд оартроза, относятся эндокринны е расстойст-
ва, заб о л ев ан и я и повреж ден ия нервной системы, остры е и хрони­
ческие инф екционны е заб о л ев ан и я, авитам иноз, неполноценное пи­
тан и е (б ед н ая б елкам и и солям и пищ а) и др.
П ри обретен н ы е п севд оартрозы в р езул ьтате свеж их переломов
310
разви ваю тся в 2— 3 % случаев. П р е­
и м ущ ествен ная л о к ал и зац и я их —
п лечевая и б ольш еберцовая кости.
Больш ой процент р азви ти я лож ны х
суставов отм ечается после огнест­
рельных переломов. В военное врем я
он достигает 4— 6 % по отношению
ко всем огнестрельны м перелом ам .
К л и н и к а . Х арактерны м и п ри ­
зн акам и лож ного сустава являю тся
деф орм аци я, подвиж ность на п ротя­
ж ении сегмента, атроф и я мыш ц, н а ­
руш ение функции (н едостаточн ая
опорность конечности, боль при н а ­
грузке и д р .). П асси вны е дви ж ени я
в лож ном суставе, к а к правило, б ез­
болезненны . В некоторых случаях,
когда нет потери костного вещ ества,
разви ваю тся тугие лож н ы е суставы ,
при которых м еж ду ф рагм ен там и Рис ш Ложны- сустав левой
ф ормируется прочная соединитель- большеберцовой кости после пере-
но-тканная сп ай ка и тогда подвиж - несенного гематогенного остеомие-
ность на протяж ении сегм ента едва лита в двух проекциях (а, б).
зам етн ая, п руж и нящ ая. П ри б о л т а­
ющихся суставах, ф ормирую щ ихся на месте зн ачительн ого д е ф ек ­
та костной ткани д и аф и за кости в р езу л ь тате остеом иелитического
процесса (рис. 110), уд ал ен и я разд роб л ен н ы х костны х отлом ков
(при огнестрельных, откры ты х разм озж ен н ы х перелом ах) или
излиш не обширной резекции концов ф рагм ен тов при хи рур­
гической обработке костно-мы ш ечной раны подвиж ность на
протяж ении сегм ента сильно в ы р а ж ен а во всех н а п р а в л е ­
ниях.
П ри п севд оартрозах в патологический процесс, к а к п равш ю ,
вовлекаю тся и б ли зл еж ащ и е сегменты конечности. Ф ункция такой
конечности наруш ается. Н ередко в б л и зл еж ащ и х суставах ф орм и ­
рую тся контрактуры , возм ож но укорочение. П ри рентгенологичес­
ком исследовании определяется зар ащ ен и е костно-м озговы х полос­
тей концов ф рагм ентов зам ы к ател ьн ой костной пластинкой, щ ель
м еж ду ф рагм ен там и , которы е склеротически изменены и уп лотн е­
ны (эбу р н еи р о ван ы ). М еж ду концам и ф рагм ен тов ф орм и руется
ф и брозная соединительная ткань. Один из концов иногда п риоб ре­
тает закругленную , а другой вогнутую форму. П оверхности ф р а г ­
ментов покры ваю тся гиалиновы м или волокнисты м хрящ ом — ф о р ­
мируется подобие су става с ж идкостью и щ елью м еж д у концам и
фрагм ентов.
Л е ч е н и е оперативное. К онсервати вн ая терап и я эф ф ек та не
дает. Если лож ны й сустав р азв и л ся после ослож ненного инфекцией
откры того или огнестрельного п ерелом а, к оп еративном у лечению
можно приступить не раньш е, чем через 6 мес. после зати х ан и я
всех воспалительны х явлений (наприм ер, зак р ы ти я сви щ ей ). Е сли
311
 1
в области лож ного сустава имеются
рубцы , их п редварительно иссекаю т, и
деф ек т зам ещ аю т жизнеспособными
ткан ям и — полнослойным кож ным лос­
кутом с подкож но-ж ировой клетчат­
кой. Д л я этой цели лучш е использо­
вать ф илатовский стебель или лоскут
на ш ирокой нож ке, иначе рубцы и зъ я з­
вляю тся и ослож няю т течение после­
операционного периода. П осле кожной
пластики производят операцию на ко­
стях.
О б н аж ая ф рагм енты лож ного сус­
т а в а , п роизводят их декортикацию .
С этой целью сбиваю т долотом тонкие
пластинки ком пактного вещ ества кости
и п оследовательно отделяю т их вместе
с надкостницей и мягкими тканям и.
В скры ваю т костно-мозговы е полости
концов ф рагм ентов, а поверхности по­
следних об раб аты ваю т долотом по ти ­
пу «еловой шишки» (производят м но­
Рис. 111. Наложение аппарата ж ество насечек на глубину 2— 3 м м ).
Илизарова по поводу ложного В се это в последую щ ем улучш ает про­
сустава бедра. цессы реп аративн ого остеогенеза.
Н епрем енны м условием оп ерати в­
ного лечения л ож н ы х суставов яв л яется прочная ф иксация ф р аг­
ментов каки м -ли бо из сущ ествую щ их способов в сочетании с кост­
ной аутопластикой, что созд ает б лагоприятны е условия д л я реге­
нерации костной ткани и консолидации ф рагм ентов. Пристеночно
расп о л о ж ен н ы е м ассивны е аутотран сп лан таты фиксирую т круго­
выми проволочны ми ш вам и или винтам и.
В последние годы хорош ие резул ьтаты достигаю тся при прим е­
нении ком прессионно-дистракционного остеосинтеза (рис. 111).
П ри тугих п сев д оартрозах без потери костного вещ ества, но с
в ы раж ен н ой деф орм аци ей сегм ента н акл ад ы ваю т компрессионно-
дистракц и онн ы й ап п ар ат, п роизводят дистракцию ф рагм ентов с
целью и сп равлен ия оси конечности, после чего осущ ествляю т ком п­
рессию ф рагм ентов. Если им еется укорочение сегм ента в пределах
5— 6 см, то путем р астяж ен и я ф рагм ентов и прочной неподвижной
их ф иксации в р яд е сл учаев уд ается доби ться сращ ен и я ф рагм ен ­
тов с удлинением сегм ента на несколько сантим етров.
З акр ы ты м методом м ож но лечить и лож н ы е суставы , разви вш ие­
ся на почве остеом иелита. П ри свищ евой ф орме посттравматичес-
кого остеом иелита с наличием секвестров, особенно м еж ду ф р аг­
м ентам и кости, последние п ред варительн о у д ал яю т оперативны м
путем, после чего осущ ествляю т внеочаговы й компрессионный ос­
теосинтез. Д л я ликвид ац и и воспалительного процесса вводят ан ­
тибиотики внутримы ш ечно или внутрикостно под ж гутом.
З ам ещ ен и е д еф ектов длинны х трубчаты х костей при б олтаю ­
312
щ ихся лож ны х су ставах п роводят по м етодике, разр аб о тан н о й
Г. А. И лизаровы м . П редвари тел ьн о оперативны м путем п роизводят
продольно-косую остеотомию одного из ф рагм ен тов (больш его по
длине) с целью низведения остеотом ированного ф рагм ен та с по­
мощью ап п ар ата до соприкосновения его с концом п ротивоп олож ­
ного. П рочная ф и ксаци я ф рагм ентов с элем ентом ком прессии
двум я-трем я, а в р яд е случаев и четы рьм я п ар ам и п ерек рещ и ваю ­
щ ихся спиц, закрепленны х в ап п ар ате И л и зар о в а, способствует
консолидации области остеотомии и м еста соприкосновения конца
остеотомированного и низведенного ф рагм ен та с концом противопо­
лож ного ф рагм ента.

вывихи
(L U X A T IO )

П ринято р азл и ч ать травм ати ч ески е и патологические вывихи.

Травмат ическим вы ви хом н азы вается полное см ещ ение одной су ­
ставной поверхности сочленяю щ ихся м еж ду собой костей по отно­
шению к другой, наступивш ее в р езу л ьтате травм ы и соп ровож д аю ­
щ ееся разры вом окруж аю щ и х сустав тканей (кап сулы , связок, со­
судов и д р .). П ат ологическим н азы ваю т вы ви х, возникш ий в
результате р азруш ен ия суставны х поверхностей и других структур
сустава патологическим процессом (туберкулез, сифилис, опухоль,
гнойное воспаление су с та в а ). Т акие вывихи р азв и ваю тся постепен­
но под влиянием тяги мышц и нагрузки. Т равм атически й вывих под­
разд ел я ю т на полный вывих (lu x a tio ), когда им еется полное см ещ е­
ние одной суставной поверхности по отнош ению к другой, и непол­
ный, или подвывих (su b lu x a tio ), когда одна су став н ая поверхность
см ещ ается по отношению к другой только частично. П ри подвы ви­
хе сохраняется соприкосновение суставны х поверхностей, однако
полож ение их по отнош ению д руг к д ругу не конгруэнтно. Если
травм атический вывих соп ровож д ается и перелом ом суставного
конца кости — говорят о переломовы вихе.
Вывих всегда н азы ваю т по см ещ енном у (вы вихнутом у) д и с тал ь ­
ному сегм енту конечности. Н апри м ер, при вы вихе головки плече­
вой кости или головки бедренной кости говорят соответственно о
вывихе плеча или бедра, или о вывихе соответственно в плечевом
или в тазобедренном суставах (но не плечевого и тазобедрен н ого
су с т ав о в ).
И склю чение составляю т вывихи позвонков. П ри наличии т р а в ­
матического см ещ ения одного из них говорят с вы вихе п р о кси м ал ь­
но располож енного позвонка.
П о времени, прош едш ему с мом ента возникновения вы виха, их
принято делить на свеж ие, несвеж ие и заст арелы е. Свеж ими я в л я ­
ются вывихи, давность которы х не превы ш ает 3 суток. Н есвеж и е —
вывихи, со дня возникновения которы х прош ло не более 2— 3 не­
дель. Если с момента вы виха прош ло больш е 3 недель, так и е вы ви ­
хи назы ваю т заст арелы м и. К ром е того, возни каю т ещ е и ослож ­
н енны е травм атические вывихи, сочетаю щ иеся с проникаю щ им и в
сустав повреж дениям и м ягких тканей и кож и (откры ты е вы ви хи),
313
п овреж ден ием м аги страл ьн ы х сосудов и нервов, внутрисуставными
перелом ам и и др.
Вывихи встречаю тся в 18— 20 р аз реж е переломов и составляю т
от 0,5 до 3 % всех травм ати ч ески х повреж дений. В озникаю т они у
муж чин в 3— 4 р а з а чащ е, чем у ж енщ ин. В озраст пострадавш их
ко л еб л ется от 20 до 50— 60 лет.
Ч асто та возникновения вы виха в том или ином суставе зав и ­
сит от р яд а ан атом о-ф изиологических особенностей суставов. К ним
относится, в первую очередь, степень соответствия суставны х по­
верхностей д руг другу, а т а к ж е крепость суставной сумки и окру­
ж аю щ и х сустав связок, глубина располож ени я сустава, наличие
вокруг су став а мыш ечного м ассива, ф ункциональны е запросы к су­
ставу и др.
М ехани зм травм ы , приводящ ий к возникновению вы виха, мо­
ж ет бы ть прям ы м , когда си ла, п ри л ож ен н ая непосредственно на
о б ласть су става, в ы тал ки вает один из суставны х концов, и н еп ря ­
мым, когда си ла п р и к лад ы вается вдали от сустава. При этом об ра­
зуется двуплечны й ры чаг: внутренний, с точкой опоры (костный
выступ или кр еп к ая св я зк а ) и коротким плечом ры чага, располо­
ж енны м внутрисуставно или вблизи него, и наруж ны й, где длин­
ным плечом ры чага яв л яе тся ди аф и з вы вихиваю щ егося сегмента
или вся конечность. П ри п родолж аю щ ем ся действии силы дли н ­
ное плечо р ы чага, исп ользуя точку опоры, вы тал ки вает из сустава
короткое плечо р ы чага. О б р азу ется вывих. Он возникает тем л ег­
че, чем больш е р азн и ц а в длине м еж ду внутренним плечом ры чага
и н аруж н ы м . П рим ером непрям ого м ехан изм а травм ы с возникно­
вением вы виха м ож ет быть вывих головки плечевой кости при п а­
дении с опорой на кисть вы тянутой руки. Вывихи так ж е могут воз­
никать при внезапном некоординированном сокращ ении мышц
(п о р аж ен и е электрическим током ) или при чрезм ерном резком и
некоординированном сокращ ении их (бросание гран аты и д р .).
Ч асто та вы вихов в суставах верхней и нижней конечностей р а з ­
лична. Вывихи в су став ах верхней конечности встречаю тся в 6—
8 р аз чащ е, чем в суставах ниж ней конечности. И з суставов верх­
ней конечности ч ащ е отм ечается вывих в плечевом суставе, затем
в локтевом , п ястн о-ф алан говы х, м еж ф алан говы х, в акром иально-
клю чичном су ставах. И з суставов ниж ней конечности чащ е всего
вывих возни кает в тазобедрен н ом суставе, затем в голеностопном
и, наконец, в коленном.
П атолого-ан атом и чески е изм енения при травм атически х выви­
хах не о гран и чи ваю тся только смещ ением суставны х поверхностей.
Вывих, к ак п равило, соп ровож д ается разры вом капсулы сустава,
связо к и внутрисуставны м кровоизлиянием (гем артрозом ), обус­
ловленны м р азры вом мелких кровеносны х сосудов. П овреж дение
мелких нервных веточек м ож ет привести к появлению зон гипо-
или гиперестезии. С м ещ ение суставны х поверхностей, приводящ ее
к изменению относительной длины и оси вывихнутого сегмента, вы­
зы вает резкое наруш ение мыш ечного синергизм а: меняется длина
и н ап р авл ен и е отдельны х мышц, одни могут растяги ваться, а дру­
гие — уко р ачи ваться. Н овы е условия, в которы е попадаю т мышцы,

314
приводят к реф лекторном у их сокращ ению , что в ы зы вает р азв и ти е
вторичной мышечной ретракции, способствую щ ей у д ерж ан и ю в ы ­
вихнутого сегмента на новом месте. П оэтом у при вправлени и вы ви ­
ха добиваю тся полного р ассл аб л ен и я м ускулатуры . Вывихи н еред­
ко сопровож даю тся краевы м отры вом апоф изов — мест п ри креп ле­
ния мышц и связок (отры в больш ого бугорка при вы вихе плеча
и д р .).
К л и н и к а. Х арактерны м д л я вы виха яв л яю тся наруш ение
формы сустава, вы нуж денное полож ение конечности, изменение ее
длины, отсутствие активны х движ ений в суставе, боль при п а л ь п а ­
ции, отсутствие головки на обычном месте, резкое ограничение п ас­
сивных движ ений, наруш ение оси всей конечности, вследствие н а ­
руш ения взаим оотнош ения осей дистального вы вихнутого сегм ента
и проксимального и п руж инящ ие д ви ж ен и я в суставе, вы являем ы е
при попытке произвести пассивны е движ ения. П оследний симптом
возникает в резу л ьтате н ап ряж ен и я мыш ц и связок, вы званного
смещ ением суставной поверхности. Д и агн о з д олж ен быть п о д тв ер ж ­
ден рентгенологически.
Вывихи нередко ослож няю тся сопутствую щ ими п овреж д ен и я­
ми, такими как сдавление, растяж ен и е, полное или частичное по­
вреж дение сосудисто-нервного пучка. Обы чно это соп ровож д ается
соответствую щ ими изм енениям и на периферии конечности (потери
или сниж ение чувствительности, парестезии, отсутствие движ ений,
циркуляторны е расстройства в виде посинения и похолодания ко­
нечности, отсутствие пульса на периф ерических отд елах конечности
и д р .).
Л е ч е н и е . При травм атически х вы вихах лечение за к л ю ч а е т­
ся в обезболивании, неотлож ном устранении вы виха, к р атко в р ем ен ­
ной фиксации конечности и применении ф изиотерапии и Л Ф К .
О безболивание при вправлении вы вихов долж н о быть полным. Это
одно из наиболее важ н ы х условий их лечения. В соответствии с
показани ям и (м орф ология вы виха, в озраст больного, степень р а з ­
витости м ускулатуры и др.) прим еняю т наркоз, местное или про­
водниковое обезболивание. П ри особенно трудно устраним ы х вы ­
вихах применяю т м иорелаксанты . У странение вы виха п роизводят
в п орядке о казан и я ургентной помощ и больном у и осущ ествляю т
без грубого насилия. П редлож ено много способов устранени я т р а в ­
матических вывихов, однако реш аю щ ую роль при этом играет спо­
соб преодоления мыш ечного сопротивления, вы зван н ого ретракц ией
мышечной ткани.
Н емедленном у устранению п о д л еж ат свеж и е вывихи. Н есвеж и е
вывихи нужно попы таться устранить консервативно. П ри неудаче
прибегаю т к оперативном у лечению. З а стар е л ы е вывихи, соп ровож ­
даю щ иеся значительны м и морфологическими изменениями в стр у к ­
турах сустава и окруж аю щ и х его ткан ях, т ак ж е п о д л еж ат о п ер а­
тивному лечению . П рои зводят откры тое вп равлени е вы вихнутого
сегмента или операции по типу артроп ластики. В некоторы х сл у ч а ­
ях делаю т артродез. П осле устранени я свеж его травм ати ч еского
вывиха п о казан а кр атковрем ен н ая, в среднем в п ред елах 10—
14 дней (для тазобедренного сустава 3— 4 нед, а д л я коленного при­
315
мерно 1,5 мес.) , ф и ксац и я конечности в полусогнутом среднеф изио­
логическом полож ении, обеспечиваю щ ем равном ерное напряж ение
всех тканей и мы ш ечны х групп. Ф иксацию в зависимости от л о к а ­
ли зац и и п овреж д ен ия осущ ествляю т зад н ей гипсовой шиной, з а д ­
ней гипсовой шиной и клиновидной подуш кой, циркулярной гипсо­
вой повязкой или клеевы м вы тяж ением .
З а врем я ф иксации конечности происходит заж и влен и е р азо р ­
ванной капсулы су става и связок. З а тем н азн ач аю т разр аб о тк у д ви ­
ж ений в суставе. О бъем активны х и пассивны х движ ений н аращ и ­
ваю т медленно, п рим еняю т м ассаж , тепло.
О ткры ты е вывихи требую т оперативного вм еш ательства — хи­
рургической о бработки раны , устранени я вы виха, налож ен и я пер­
вичных ш вов и п ревращ ени я откры того вы виха в закры ты й. О слож ­
нения, нередко сопутствую щ ие вы виху (сдавление м агистральны х
сосудов и н ер в о в), иногда проходят после его устранения. Если ж е
яв л ен и я п овреж д ен ия сосуда или нервного ствола н арастаю т, п ока­
зан о оп ерати вное вм еш ательство, х ар актер которого определяется
степенью повреж ден ия упом януты х анатом ических образований.
О п ер ац и я п о к аза н а так ж е, если м еж д у суставны ми поверхно­
стям и ущ ем ился отлом анны й костный ф рагм ент, проходящ ее вбли­
зи сухож или е мы ш цы или са м а мы ш ца. С облю дение перечисленных
п рави л лечения вы вихов обеспечивает благоприятны й исход и прог­
ноз при дан ном повреж дении.
ВЫВИХИ ПОЗВОНКОВ
(LUXATIO VERTEBRAE)
В ывихи п озвонков возни каю т чащ е у муж чин в возрасте от 20
до 50 лет в н аи более подвиж ном шейном отделе позвоночного стол ­
ба. В ы вихнуты м счи тается вы ш ележ ащ и й позвонок в отличие от
конечностей, у которы х вы вихивается дистальны й сегмент. Ч ащ е все­
го вы ви хи вается IV или V шейный позвонок. В больш инстве сл уч а­
ев м ехан изм возникновения вы виха об ъ ясн яется чрезмерны м сги­
банием или р азги б ан и ем шейного отд ел а позвоночного столба
(п ри зем лен и е на голову спортсм ен ов-акробатов при выполнении
п ры ж ков и, в частности, сальто-м ортал е, уд ар головой о дно при
ны рянии на м елководье, чрезм ерное д авл ен и е на голову или удар
по согнутой вперед голове при о б вал ах в рудниках, ш ахтах и д р .).
В зави си м ости от п олож ен ия ниж него суставного отростка вывих­
нутого п озвон ка по отнош ению к верхнем у суставном у отростку ни­
ж е л е ж ащ его п озвон ка в озн и кает п олн ы й одно- или двуст оронний
п ер ед н и й или за д н и й вы в и х п о зв о н к а . М ож ет возникнуть и н епол­
ный вы в и х п о зв о н к а (п одвы вих), когда суставны е поверхности не
полностью см ещ ены по отнош ению д руг к другу. Тогда говорят о
подвы вихе или о неполном вы вихе позвонка. П ри чрезмерном н а­
сильственном сгибании головы , когда подбородок к ак бы в д а в л и в а­
ется в передний отдел грудной клетки, связки суставов рвутся, бо­
ковы е суставны е поверхности верхнего позвонка сдвигаю тся вперед
за верхние к р а я суставны х поверхностей ниж него позвонка, проис­
ходит зас к ак и в ан и е суставны х поверхностей д руг за друга и возни­
к ает сгибат ельны й двуст оронний вы в и х п о звон к а. Р еж е н аб лю д а­
316
ется ротационный одност оронний вы в и х в одном из суставов п озвон­
ка. В озникает он при падении н азад , когда к сгибанию ш ейного о т­
дела присоединяется уш иб головы сбоку, способствую щ ий ее отве­
дению и ротации. П ри одностороннем вывихе п озвон ка м еж п о зво ­
ночный хрящ п овреж д ается в меньшей степени, при двустороннем
он обычно отры вается от места п рикреп лен ия к кости. Р а зг и б а -
тельные вы ви хи п о зв о н к о в встречаю тся редко. И н огда вывихи
позвонков соп ровож даю тся перелом ам и. В этих сл у ч аях говорят о
п ерел ом овы ви х а х . Ч ащ е они возникаю т при р азги б ател ьн ы х вы ви ­
хах шейных позвонков и реж е при вы вихах п озвонков д ругих о т­
делов позвоночного столба. П олны е вывихи позвонков в б ольш инст­
ве случаев сопровож даю тся повреж дением спинного м озга, что п ри ­
водит к двигательны м (п арали чи и п арезы только верхних, или
верхних и ниж них конечностей) и чувствительны м расстрой ствам ,
а так ж е к расстройству ф ункции мочевого пузы ря, прям ой киш ки и
наруш ению трофики.
К л и н и к а . П ри двустороннем сгибательном вывихе шейного
позвонка голова наклонена вперед, подбородок почти к а сае тся гр у ­
ди. М алейш ие движ ения или сотрясения вы зы ваю т сильную боль,
поэтому больной п о дд ерж ивает голову рукам и . М ыш цы шеи н а ­
пряж ены . Активные и пассивны е д ви ж ен и я невозм ож ны , а попы т­
ка их осущ ествления уси ли вает и без того резкую болезненность.
Остистый отросток вывихнутого (вы ш ележ ащ его) позвонка п рощ у­
п ы вается с трудом. Н а его месте отм ечается зап ад ен и е м ягких т к а ­
ней. Остистый отросток н иж ележ ащ его позвонка вы стоит кзади , о т­
четливо контурирует под кож ей и его мож но легко п рощ упать. Т е­
ло см естивш егося кпереди позвонка нередко м ож но прощ упать со
стороны глотки. В р езу л ьтате такого см ещ ения ак т гл отан и я з а ­
трудняется. При одностороннем вывихе позвонка голова повернута
в сторону, противополож ную вывиху, остистый отросток вы вихну­
того позвонка отклонен в сторону вы виха. Д ви ж е н и я затруд н ен ы ,
болезненны, часто н аблю даю тся кореш ковы е явл ен и я — боль стр е­
ляю щ его х ар актер а и др. Д и агн оз уточняю т рентгенологически.
Рентгеновские снимки обычно п роизводят в двух проекциях. Д л я
уточнения диагноза производят снимки в косых проекциях, а при
вывихе верхн ележ ащ и х шейных позвонков Ci и С ц прибегаю т к
рентгенограф ии через ш ироко раскры ты й рот. Б ольш ое д и агн ости ­
ческое значение при этом имеет рентгеновский снимок, п роизведен ­
ный в боковой проекции. Вывихи в верхнем шейном отделе и, в ч аст­
ности, в атланто-заты лочном и атланто-эп истроф ей н ом су став ах
встречаю тся чрезвы чайно редко. Они ч ащ е сочетаю тся с п ер ел о м а­
ми и, как правило, приводят к быстрой см ерти п острад авш его из-
за отека или кровоизлияния в стволовую ч асть головного м озга и
располож енны е в ней ж изненно важ н ы е центры (ды хательны й,
сосудодвигательны й и д р .). П лохим прогностическим признаком
являю тся сопутствую щ ие вы виху шейного позвонка п арал и чи верх­
них и нижних конечностей и тазовы х органов.
Л е ч е н и е . Если т р ав м а осл ож н и л ась ш оком, борьба с по­
следним явл яется первоочередной зад ач ей . Т олько после стой ко­
го выведения больного из ш ока прибегаю т к д альн ей ш ем у лечению.
317
П ри свеж ем сги бательном двустороннем вывихе шейного позвонка
лечен ие зак л ю ч ае тся в об езболивании (местно 30—40 мл 1 % р ас­
тво р а н овокаина или н аркоз) и одномоментном устранении его пу­
тем постепенного в ы тяж ен и я за голову и разги б ан и я шейного отде­
л а позвоночного столба.
Б ольной н аходится в полож ении л еж а на спине, голова распо­
л о ж ен а за кр аем торц а стола. Х ирург зах в аты в ает голову руками и
осущ ествляет вы тяж ен и е по оси шейного отдела, а помощник ф ик­
сирует н адплечья, осущ ествл яя противотягу. Р а зги б а я шейный от­
дел позвоночного столба, хирург у стан авл и в ает на место вначале
одну сторону вывихнутого позвонка, д л я чего наклоняет голову
больного в противополож ную вывихнутой стороне сторону, а лицо
п о во р ачи вает в сторону устраняем ого вывиха. Этим достигается
м акси м ал ьн о е р ассл аб л ен и е шейной м ускулатуры на стороне устра­
нения вы виха и суставны е поверхности сопоставляю тся. А налогич­
ным о бразом хи рург устран яет вывих на другой стороне вывихну­
того позвонка. П ри одностороннем вывихе хирург вначале осущ е­
ств л яет вы тяж ение, отводит голову в здоровую сторону, чем
д о би вается р ассл аб л ен и я мышц, а затем п оворачивает голову в сто­
рону вы виха. О дно- или двусторонний свеж ий разгибательны й вы ­
вих позвонка у стран яю т аналогичны м способом, только голове в
м ом ент устранени я вы виха придаю т полож ение не разги бан ия, а
легкого сги бан ия вперед. О дномоментное устранение вывиха поз­
вонка ввиду близости продолговатого м озга следует производить с
больш ой осторож ностью , т а к к а к грубы е манипуляции могут н а­
нести больном у непоправим ы й вред, вплоть до летального исхода.
Вот почему эту ответственную м анипуляцию долж ен осущ ествлять
опытный о ртоп ед -травм атолог, имеющий навы к одномоментного
у странени я вывихнутого позвонка и умею щ ий правильно интерпре­
ти р о вать спондилограм м у. У странение вывиха позвонка контроли­
рую т рентгенограф ически.
П осле у странени я вы виха н азн ач аю т строгий постельный реж им
в течение 2— 3 нед. Ф иксацию головы и шейного отдела позвоноч­
ного сто л б а осущ ествляю т воротником Ш ан ца или петлей Глиссо-
на. П о д н и м аться больном у р азр еш аю т в гипсовом полукорсете,
ф иксирую щ ем шейный отдел и голову в течение 1 мес. При двусто­
роннем вы вихе ш ейного позвонка после устранения его срок ф ик­
сации увеличиваю т до 2 мес. Если состояние больного не позволяет
произвести одном оментную репозицию или если она не удалась,
устранени е вы виха позвонка производят на кровати с наклонной
плоскостью с помощ ью петли Глиссона или скелетного вы тяж ения
з а череп, к а к это д ел ает ся при перелом е шейного отдела позвоноч­
ного столба (рис. 112). Больного укл ад ы ваю т на ортопедическую
койку и осущ ествляю т вы тяж ен и е грузам и массой 7— 9 кг.
С первы х дней больному н азн ач аю т лечебную ф изкультуру и
м а сса ж мыш ц конечностей. П ри вправлении позвонка ум еньш ается
боль, сн и м ается н ап ряж ен и е мыш ц и др. У странение вывиха конт­
ролирую т рен тгенограф ически. Если вывих устранен, груз на петле
Г лиссона ум еньш аю т до 1,5— 2 кг, а на скелетной тяге за теменные
бугры — до 2— 3 кг. Головной конец кровати опускаю т. Через 4 нед.
318
 Рис. 112. Сгибательный двусторонний вы­
вих Cvi:
а — угол м е ж д у см ести вш и м ся и н и ж е л е ж а -
щ им п озвонком о ткр ы т кп ер ед и ; б — п о л о ж е ­
ние б о льн ого при в ы т я ж е н и и , ш ейн ом у о т д е ­
лу позвон очн ого сто л б а п р и д а ю т п о лож ен и е
л егко го р а зги б а н и я .

петлю Глпссона или скелетное вы тяж ен и е за череп уд ал яю т, шею

фиксируют воротником Ш анца. Больного вы д ерж и ваю т в постели
до тех пор, пока сопутствую щ ие вывиху неврологические изм енения,
если они имелись, не пройдут и не восстановится ф ункция конеч­
ностей и тазовы х органов. П одним аю т больного с больш ой осто­
рожностью .
Если устранить смещ ение вывихнутого позвонка консервативно
не удается, прибегаю т к оп еративном у лечению . Больного оп ери ру­
ют под местным обезболиванием в полож ении л еж а на ж ивоте.
П рименяю т скелетное вы тяж ен и е на операционном столе в строго
горизонтальном полож ении шейного отд ел а позвоночного столба.
После рассечения мягких тканей и отделен и я по обе стороны от
остистых отростков мышц, субпериостально о б н аж аю т дуги вы ­
вихнутого, выше- и н и ж ел еж ащ его позвонков. О б н аж аю т су став ­
ные отростки вывихнутого и н и ж ел еж ащ его позвонков. З атем , м а ­
нипулируя головой, устраняю т вывих на одной, а затем и другой
стороне вывихнутого позвонка. В некоторы х случаях д л я вы вед е­
ния см естивш егося суставного отростка пользую тся тупым одно­
зубым крючком или использую т в виде ры чага один из и нструм ен­
тов.
П осле устранения двустороннего вы виха остисты е отростки ни­
ж ележ ащ его и вывихнутого позвонка мож но дополнительно ф и кси ­
ровать через каналы , просверленны е в них, проволокой из н е р ж а ­
веющей стали или лавсановой лентой в полож ении р азги б ан и я в
шейном отделе позвоночного столба.
После операции н акл ад ы ваю т гипсовый полукорсет с голово-
д ерж ателем на 1,5 мес. Ч ерез 3— 4 нед. больному в полукорсете р а з ­
реш аю т ходить. П рогноз при полны х вы ви хах позвонков плохой,
при подвы вихах и односторонних вы вихах — более благоприятны й.

319
 вы ви хи клю чицы
(LUXATIO CLAVICULAE)
В ывихи клю чицы , б л а го д а р я крепости связочного ап п арата, со­
единяю щ его ее с лопаткой и грудиной, возникаю т в 6— 7 р аз реж е
ее п ерелом ов и составл яю т в среднем 3 % всех вывихов. В стреча­
ю тся преим ущ ественно у муж чин в возрасте от 20 до 50 лет. Р а з ­
личаю т вывихи клю чицы в акром иально-клю чичном и грудино-клю ­
чичном суставах. Вывих акром и альн ого конца ключицы н аб лю д ает­
ся вдвое чащ е, чем грудинного. П олны й вывих ключицы (одновре­
менный вывих обоих ее концов) — явлен и е исклю чительно редкое.

Вывих акромиального конца ключицы

(Luxatio extremitas acromialis claviculae)
В ывих акр о м и ал ьн ого конца клю чицы возникает преимущ ест­
венно у муж чин в в о зрасте от 20 до 45 лет и, к ак правило, сопро­
в о ж д ает с я см ещ ением его вверх и н а за д (н адакром и альн ы й вы ­
ви х ). С м ещ ения клю чицы вниз и н азад встречаю тся очень редко.
В озн и кает вывих вследствие падения на приведенное плечо или дей ­
ствия прям ой силы, н ап равлен ной на надплечье сверху вниз (удар,
паден ие на плечо зн ачительн ого груза и д р .). П ри этом плечевой
су став вм есте с акром и альн ы м отростком опускается вниз до упо­
р а клю чицы в I ребро. П ри продолж ении действия травмирую щ ей
силы I ребро п реп ятствует д альн ей ш ем у смещ ению ключицы, р а з ­
ры ваю тся акром и альн о-клю чи чн ая и клю вовидно-клю чичная с в я з­
ки и происходит вывих акром и альн ого конца ключицы. Если клю ­
вовидно-клю чичная св язк а не п овреж дается, разви вается только
подвы вих.
К л и н и к а . П ри полном н ад акром и альн ом вывихе ключицы от­
мечается д еф о р м ац и я в области наруж ного конца ключицы в виде
ступ ен ькообразн ого вы п ячи вани я (рис. 113). П альп ац и я резко бо­
лезн ен н а, а н ад авл и ван и е пальцем на хоро­
шо прощ упы ваемы й под кож ей ак ром и ал ь­
ный конец клю чицы вы зы вает пружинящ ую
его подвиж ность — «симптом клавиш а».
О тм ечается слабость руки. Ф ункция в пле­
чевом суставе ограничена, особенно отведе­
ние и поднимание руки вверх. Д иагноз
уточняю т рентгенологически. Н а рентгенов­
ском снимке обычно определяется зн ачи ­
тельный д и астаз в акромиально-клю чичном
суставе за счет см ещ ения дистального кон­
ца клю чицы кверху. В сомнительных слу­
чаях, особенно при неполном вывихе ак ро­
м иального конца ключицы, когда клиничес­
Рис. 113. Вывих акроми­ к ая картин а вы раж ен а менее отчетливо,
ального конца ключицы. д л я сравнения производят рентгенограмм у
Видна ступенькообразная здорового акромиально-клю чичного суста­
деформация в области
наружного конца клю­ ва. Снимки д ел аю т на одной пленке в поло­
чицы. ж ении больного стоя.
320
 Л е ч е н и е . В п р авл яю т вывихнуты й конец клю чицы и у д е р ­
ж и ваю т его во вправленном полож ении с помощ ью гипсовой п о в я з­
ки П огорельского. Э та п овязка состоит из гипсового корсета и при-
гипсованного к нему лонгета д л я верхней конечности под углом от-
- ведения в плечевом суставе до 100°, переднего отклонения до 20—
30° и сгибания в локтевом суставе до прям ого угла. Ч асть л онгета,
предназначенную д л я предплечья, несколько приподним аю т. Л о н ­
гет укрепляю т палочкой-распоркой. М есто вы виха тщ ател ьн о о б ез­
боливаю т 10— 20 мл 1 % раствором н овокаина, затем н ак л ад ы в аю т
корсет с лонгетом и у кл ад ы ваю т на него руку. О дноврем енно п а л ь ­
цам и производят д авлен ие на вы вихнуты й конец клю чицы в н а ­
правлении вниз и кпереди, чем д ости гается его вправлени е. В п р а в ­
ленный акром иальны й конец клю чицы у д ер ж и ваю т налож ен н ы м
сверху ватно-м арлевы м пелотом и прочной ватн о-м арлевой полосой,
переброш енной через плечо и пелот, достаточно сильно н атянутой
и вгипсованной в передню ю и задню ю ч асть корсета. В атн о -м ар л е­
вую полосу мож но укрепить гипсовым бинтом. Д л я у д ер ж а н и я
вправленного акром иального конца клю чицы м ож ет бы ть прим ене­
на и стан д ар тн ая ш ина Ц И Т О или винтовой пелот, вгипсованны й в
гипсовую повязку на уровне вывихнутого акром и ал ьн ого конца
ключицы. Ф иксацию п родол ж аю т 4 нед. П ри этом периодически
увеличиваю т пелот или подтягиваю т ф иксирую щ ую полосу. Е сли
использую т винтовой пелот, давл ен и е последнего увели чи ваю т п у­
тем подкручивания ручки (« б ар аш к а» ) последнего. З а т е м п о в я з­
ку снимаю т. В течение недели конечность фиксирую т клиновидной
подуш кой, затем н азн ач аю т м ассаж , лечебную ф и зкультуру, теп^
ло. Если после снятия повязки конец клю чицы о стал ся во в п р авл ен ­
ном полож ении, функция восстан авл и вается полностью .
О днако д а ж е при хорош ем вправлени и и у д ерж ан и и вы вихну­
того конца консервативны м и м етодам и сращ ен и я св язо к м ож ет не
наступить и после у д ал ен и я ф иксации акром и альн ы й конец клю чи­
цы вы вихивается вновь. Р азр аб о тан н ы й Г. А. И л и заровы м м етод
лечения вывиха акром и альн ого конца клю чицы с помощ ью остео­
синтеза спицами позволяет н ад еж н о ф и кси ровать вы вихнуты й ко ­
нец ключицы. О дну спицу п роводят в сагиттальн ой плоскости через
акромион, д ве другие спицы (м ож но вводить и одну спицу) с уп ор­
ными п лощ адкам и вводят во ф ронтальной плоскости ч ерез к л ю ­
чицу и акромион. Спицы зак р еп л яю т в дуге и натяги ваю т. П ри этом
упорные площ адки упираю тся в акром и альн ы й конец клю чицы , д л я
чего предварительно д ел аю т небольш ой н ад рез кож и и при н а т я ­
гивании спиц п риб ли ж аю т его к акром иону до полного со п о ставл е­
ния. Ч ерез 4— 5 нед спицы удаляю т.
Если одном ом ентная репозиция не у д а л а с ь или если после кон ­
сервативного лечения наступил рецидив, п рибегаю т к оп ерати вн о­
му методу лечения. П рои зводят откры тое соп оставлени е и ф и к са­
цию акром иального конца клю чицы к акром и ону м еталлическим
гвоздем, винтом, м еталлическим проволочны м ш вом, д ву м я п ере­
крещ иваю щ им ися спицами с вы ведением противополож ны х концов
их н аруж у, что об легчает в последую щ ем их удален и е, ш елком или
капроновой нитью. П р едлож ено много способов оперативной ф и к с а ­
11 955 321

I
ции вправленн ого акром и альн ого конца клю чицы . Хорош ие резуль­
таты д а е т о п ерац и я Б ен н ел а, н ап р ав л ен н ая на воссоздание клю ­
вовидно-клю чичной связки. С этой целью после обнаж ен и я сустав­
ных концов передн ен аруж н ы м дугообразны м разр езо м просверли­
ваю т одно сквозное отверстие (к ан ал ) в акром ионе и д ва в акром и­
альном конце клю чицы . Толстую ш елковую или капроновую нить
(м ож но прим енять л ав сан о в ы е или капроновы е ленты ) проводят
в н ап равлен и и сверху вниз через отверстие в акромионе и снизу
вверх через н ар у ж н ое отверстие в клю чице. З а тем с помощью иг­
лы Д е ш а н а эту ж е нить п роводят под клю вовидный отросток ло­
п атки в н ап равлен и и изнутри кн аруж и и д ал ее снизу вверх через
второе отверстие в клю чице. П осле этого сопоставляю т суставны е
поверхности путем н а ж а ти я на акром и альн ы й конец ключицы. З а ­
тем сильно н атяги ваю т оба конца нити и зав язы в аю т их прочным
хирургическим узлом .
К подобном у хи рургическом у вм еш ательству прибегаю т и при
за с т а р е л ы х полны х вы ви хах акром и альн ого конца ключицы. У да­
лен и е рубцовы х сращ ен и й и сп аек м еж д у суставны м и поверхностя­
ми о б язател ьн о , т а к к а к без этого полностью сопоставить см естив­
ш иеся поверхности невозмож но.
П ри свеж их и зас тар ел ы х вы вихах клю чицы хорош ий резул ь­
т а т д а е т о п ер ац и я с прим енением погруж аю щ его трехкан альн ого
ш ва при вы вихах к а к акром и альн ого, т а к и грудинного концов
клю чицы по м етоду В. К . К ал н б е р за.
В особо зап ущ енн ы х сл у ч аях п рибегаю т к косой резекции вьг-
стоящ его акр о м и ал ьн ого конца клю чицы. П осле операции н акл ад ы ­
ваю т гипсовую то р ак об рахи альн ую п овязку на 2— 3 нед. З атем по­
в я зк у сним аю т и н азн ач аю т клиновидную подуш ку на 1 нед, м ас­
с а ж , тепло, лечебную ф и зкультуру. Трудоспособность при лечении
вы ви ха акр о м и ал ьн ого конца клю чицы восстан авл и вается через
5— 6 нед.

Вывих грудинного конца ключицы

(Luxatio extremitas sternalis claviculae)
В ывих грудинного конца клю чицы встречается в 9— 10 раз реж е
вы виха акр о м и ал ьн ого конца. В озни кает он в резул ьтате прямого
или непрям ого м ехан и зм а травм ы . В последнем случае (наприм ер,
при падении больш ой тяж ести ) могут созд аться таки е условия, при
которы х плечо и акром и альн ы й конец клю чицы п ридавли ваю тся и
резко см ещ аю тся книзу, а внутренний конец ее оттяги вается кп е­
реди. П ри упоре клю чицы в I ребро грудинный конец ее, продолж ая
см ещ аться кпереди, рвет кап сулу сустава, грудино-клю чичные (пе­
редню ю и задн ю ю ) и реберно-клю чичную связки и вы вихивается.
В м есте с концом клю чицы м ож ет см ещ аться и оторвавш ийся от
своего л о ж а в клю чичной вы резке грудины внутрисуставной диск.
И н огда он у щ ем л яется м еж д у см естивш им ися поверхностями су­
с т а в а . Р а зл и ч а ю т передний вывих (п ред груд и н н ы й ); верхний (над-
грудинны й) и зад н и й (загруди н ны й ) вывихи грудинного конца
клю чицы .
322
 К л и н и к а . П ер ед н и й вы в и х грудинного конца клю чицы встр е­
чается наиболее часто и х ар ак тер и зу ется вы стоянием кон ц а клю чи­
цы кпереди, контурированием его под кож ей, укорочением над-
плечья, местной болезненностью . С мещ енны й конец отчетливо вы ­
яв л яется при пальпации.
З а д н и й вы ви х грудинного конца клю чицы обычно со п р о в о ж д ает­
с я западением м ягких тканей в области грудино-клю чичного су ста­
ва. Если тр ав м е сопутствую т зн ачительн ы е кровои зл и ян и я и отек,
деф орм аци я м йж ет быть вы р аж ен а слабо. П ри загрудинном вы вихе
ключицы, особенно с больш им см ещ ением, часто возни каю т се р ье з­
ные ослож нения вследствие сд авл ен и я концом клю чицы орган ов
шеи: сонной артерии, ярем ной вены, блуж даю щ его и грудобрю ш ­
ного нервов, пищ евода, трахеи и др.
Л е ч е н и е . В правлени е и у д ер ж ан и е грудинного конца к л ю ­
чицы консервативны м и м етодам и усп еха обычно не д ает. П о к а ­
зан о оп еративное вм еш ательство. Н аи б о л ее эф ф екти вн а оп ерац и я
М арк сер а, зак л ю ч аю щ аяся в обнаж ении п олуокруж ны м р азр езо м
грудино-клю чичного сустава, удалении п овреж денного хрящ евого
д и ска и освобож дении суставны х поверхностей от обры вков к ап су ­
лы сустава. Е сли хрящ евой д иск ц ел, его сохраняю т. Э л ектр о св ер ­
лом д ел аю т четы ре отверстия: д в а в грудинном конце клю чицы и
д ва в области рукоятки грудины . Ч ерез отверстия п роводят ш елко­
вую лигатуру или капроновую нить и прочно за в я зы в а ю т ее узлом .
Д альн ей ш ее ведение больного аналогично описанном у при о п ер а­
тивном лечении вы виха акром и альн ого конца клю чицы , конечность
ф иксирую т отводящ ей гипсовой повязкой на 3— 4 нед. З а те м ее сни­
маю т и н акл ад ы ваю т клиновидную подуш ку, н азн ач аю т ф ун кц ио­
нальную терапию . Трудоспособность восстан авл и в ается через 5—
6 нед.
З астар ел ы е вывихи грудинного конца клю чицы без болевого
синдром а и наруш ения функции не оперирую т. Т ак и е больны е
обычно хорош о п риспосабливаю тся и ж а л о б не п ред ъ явл яю т. П ри
боли и косметических д еф ек тах осущ ествляю т хирургическое в м е­
ш ательство по методу М арксера.

ВЫВИХИ ПЛЕЧА
(LUXATIO HUMERI)

Вывихи плеча встречаю тся н аи более ч асто и составл яю т б о л ь ­

шую часть всех вывихов, н аб лю д аем ы х у человека. У м уж чин в о з­
никаю т они в 4— 5 р аз чащ е, чем у ж енщ ин. В о зр аст п острад авш и х
колеблется от 30 до 60 лет. Ч а сто та вы виха п леча об ъ ясн я ется его
анатом о-ф изиологическим и особенностям и: ш аровидной ф ормой сус­
т а в а и больш им объем ом соверш аем ы х в нем движ ений, несоответ­
ствием д руг другу суставны х поверхностей, слабостью и м алочи с­
ленностью связочного а п п ар ата (по сущ еству им еется только одна
клю вовидно-плечевая с в я з к а ), обш ирностью и недостаточной проч­
ностью суставной капсулы . М ыш цы, окруж аю щ и е плечевой сустав,
прикры ваю т его только в зад н еверхн ем и частично передн евнутрен ­
нем отделах, о ставл я я неприкры ты м ниж ний отдел су става. В ы ви­
11 323
 хи в плечевом суставе возникаю т чащ е все­
го вследствие непрям ого м еханизм а т р а в ­
мы — п аден ия н а отведенную и вытянутую
руку или на локоть и др. П рям ой механизм
травм ы , при котором действую щ ая сила вы ­
б ивает головку плечевой кости из сустава
в н ап равлен ии сзади наперед или спереди
н азад , н аб лю д ается реж е. В зависимости
от того, куд а см естилась головка плечевой
кости, разл и ч аю т передневерхние, передне­
ниж ние, ниж ние, задн еверхн ие и зад н ен и ж ­
ние вывихи плеча. К п ередн еверхн и м вы ви­
хам плеча относятся подклю вовидны й (1и-
x atio h u m eri su b co raco id ea) и подклю чич­
ный (lu x atio h u m eri su b clav ic u la ris) выви­
Рис. 114. Подключичный хи, к п ередн ен и ж н ем у — подмышечный (lu ­
вывих головки правой
плечевой кости и харак­ x atio h um eri a x illa ris ), к нижним — вывих
терная деформация при плеча под суставную впадину (lu x atio h u ­
нем. m eri s u b g le n o id e a ), к за д н е в е р х н ем у —
подакром и альны й (lu x a tio hum eri subacro-
m ia lis ) и к задн ен и ж н ем у вы виху — подостный (lu x atio hum eri in-
f r a s p in a ta ) .
В больш инстве сл учаев встречаю тся передневерхние вывихи,
т. е. подклю вовидны й (70— 75 % всех вывихов в плечевом суставе)
и подклю чичны й, поэтом у они п ред ставл яю т наибольш ий клиничес­
кий интерес (рис. 114).
К л и н и к а . П ри сравн и тельном осм отре отм ечается уплощ е­
ние р ел ьеф а дельтовидной мыш цы, акром иально-клю чичны й сус­
та в резко контурирует под кож ей. С р азу под ним имеется зап ад е-
ние м ягких тканей. П одклю чичная ям к а сгл аж ен а. П овреж денн ая
р у ка согнута в локтевом суставе и п одд ерж и вается здоровой рукой.
О сь п леча п ерем ещ ается кнутри и проходит через клю вовидный от­
росток или средню ю ч асть клю чицы. Н адп лечье, голову и тулови ­
щ е больной н акл о н яет в повреж денную сторону, что ум еньш ает
н ап р яж ен и е мы ш ц и болевы е ощ ущ ения. Г оловка плеча на своем
обычном м есте не п рощ уп ы вается, а оп ределяется под ключицей
или в другом м есте соответственно виду вы виха. А ктивные д ви ж е­
ния невозм ож ны , пассивны е п роизводятся в незначительном объеме.
Х ар актер н о й особенностью их яв л яется пруж инистость, зав и ся щ ая
от н аруш ени я мыш ечного синергизм а. П ри пассивном изменении
п олож ен и я п леча в м омент п рекращ ен и я усилий оно возвращ ается
в п ер во н ачальн о е полож ение. И н огда вывих плеча ослож няется
сдавл ен и ем плечевого сплетения. П ри этом п оявляется боль, ирра-
ди и р у ю щ ая в периф ерические отделы верхней конечности. М огут
наступить п ар езы и п арали чи . Ч ащ е всего подобные расстройства
во зн и каю т в области дельтовидной мышцы вследствие п овреж де­
ния п одкры льцового нерва. Н еред ко возни кает отры в больш ого бу­
го р ка плечевой кости вследстви е резкого сокращ ения прикрепляю ­
щ ихся к нему мы ш ц (надостной, подостной и м алой круглой ). Х а­
р а к т е р н а кл и н и ч еская кар ти н а при подмыш ечном вывихе: плечо
324
 отведено от туловищ а почти до гори зонтальн ой линии, а головка
плечевой кости прощ упы вается в подмыш ечной ям ке.
П ри задних вы вихах плеча, встречаю щ ихся довольно редко, р у ­
ка приведена и несколько повернута внутрь, а ось плечевой кости
при осмотре больного сбоку со стороны п овреж д ен и я проходит с з а ­
ди плечевого сустава. Д и агн о з вы виха в плечевом суставе, а т ак ж е
м орфологические особенности его уточняю т по рен тген ограм м ам ,
сделанным в двух проекциях.
Л е ч е н и е . П ри вы вихах плеча п ровод ят местное или общ ее
обезболивание и устраняю т вы вих в п о ряд ке о к а зан и я неотлож ной
помощи пострадавш ем у. В полость су става ввод ят 30— 40 мл 1 %
раствора новокаина, под ко ж у — 1 мл 1% р аство р а м орф и н а.
У страняю т вывих плеча одним из н аи бол ее расп ростран ен н ы х спо­
собов: по Д ж ан ел и д зе, с помощ ью а п п а р а т а Т руб ни кова, по Кохе-
ру, Г иппократу— К уперу или М ухину— М оту.
Способ Джанелидзе прим еняю т при устранени и свеж их п еред ­
неверхних вывихов. З а к л ю ч ае тся он в осущ ествлении двух основ­
ных этапов устранения вы виха. Б ольного у к л ад ы ваю т на стол на
бок, соответствую щ ий стороне вы виха. П ред в ар и тел ьн о д ел аю т
местное обезболивание. Р у к а больного, у п и раясь о кр ай стол а под­
мышечной областью , свисает. Н ар у ж н ы й кр ай л оп атки ф иксирую т
либо к плоскости стола, либо с помощ ью м еш очка с песком. Н есоб ­
лю дение этого условия часто приводит к н еудачам при устранении
вывиха. Г олову больного п одд ерж и вает пом ощ ник либо под нее
с та вя т небольш ой столик, тум бочку или специальны й ш татив Т руб ­
никова, преобразованны й в последую щ ем во вправляю щ и й ап п а­
рат. С помощ ью последнего производят щ ад я щ ее в п равл ен и е вы ви ­
ха плеча манж еточны м вы тяж ением по оси конечности и в п р а в л я ю ­
щей петлей.
К лассический способ Д ж а н е л и д зе не п р ед усм атри вает п рим е­
нения каких-либо п риставок или ап п аратов. Больной л еж и т в по­
ложении на больном боку, р ука свободно свисает, а голова п одд ер­
ж и вается ассистентом. Ч ер ез 10— 15 мин л е ж а н и я в таком п о л о ж е­
нии под действием тяж ести повреж денной конечности н аступ ает
расслаб лен ие мышц плечевого пояса. Это первы й этап устранени я
вывиха. П ри втором этап е хирург станови тся со стороны л и ц а б оль­
ного к нему боком, одноименным вывихнутой руке пострадавш его.
П редплечье сгибаю т под прям ы м углом, зах в ати в его у локтевого
сгиба рукой, одноименной вывихнутой, а другой рукой — з а об ­
л асть лучезапястного сустава. П р о и зво д я вы тяж ен и е по оси п ле­
ча и осущ ествляя с помощ ью п редплечья н аруж н ую и внутренню ю
ротацию плеча, хирург устран яет вывих (рис. 115) .
Способ М ухина— Мота зак л ю ч ается в ф иксации л оп атки п о стр а­
давш его с помощ ью полотенца или просты ни, перекинутой через
надплечье и подмыш ечную ям ку больной руки. У стран яю т вывих
в полож ении больного л е ж а на столе или сидя на стуле. С лож ен н ы е
вместе концы полотенца или простыни скручи ваю т со стороны спи­
ны пострадавш его. И х у д ер ж и в ает помощ ник. П оследн и й м ож ет
стоять и у здоровой руки больного. Х ирург одной рукой, р азн о и м ен ­
ной с вывихнутой, берет предплечье п острад авш его з а о б ласть лу-
325
 Рис. 11'5. Устранение вывиха плеча:
а — по Д ж ан ел и дзе, б — по Моту, в — по Кохеру.

ч езап ястн о го су став а, а другой рукой зах в аты в ает плечо за нижнюю
тр еть . С огнутую под п рям ы м углом руку больного хирург постепен­
но отводит, п ока плечо не зай м е т гори зонтальн ое полож ение. О су­
щ е ств л яя в ы тяж ен и е по оси п леча (помощ ник производит противо-
в ы тяж ен и е) и п роизводя с помощ ью п редплечья ротационны е д ви ­
ж ен и я его, хирург, сл егк а п риводя и отводя плечо, устраняет
вывих. П о сле у странени я вы виха д ел аю т рентгеновские снимки.
П о сле у странени я вы ви ха верхню ю конечность фиксирую т в
среднефизиологическом полож ении с помощ ью клиновидной подуш ­
ки и м ягких бинтов в течение 2 нед. З а те м н азн ач аю т м а сса ж , л еч еб ­
ную ф изкультуру и тепловы е процедуры . Трудоспособность в о сста­
н авливается через 1— 1,5 мес.
Способ К охера прим еняю т после н еудавш ей ся попы тки у стр а­
нить свеж ий вывих по Д ж а н е л и д зе или при несвеж их вы ви хах п ле­
ча. Закл ю чается этот способ в последовательном осущ ествлении
четырех этап ов устранени я вы виха. П ервы е три из них п роизводят
медленно, постепенно, а четверты й — быстро. П ри устранении вы ­
виха плечо и предплечье больного использую т к а к ры чаги. В п р а в ­
ление головки плечевой кости п рои звод ят под н аркозом . Больного,
уклады ваю т на спину.
П ервы й этап — хирург рукой, разноим енной с вы вихнутой, з а ­
х ваты вает руку п острадавш его з а ниж ню ю треть плеча, а второй
рукой — за лучезап ястны й сустав, сги б ает ее в локтевом суставе
до 90°, осущ ествляет вы тяж ен и е по оси плеча и приводит его к ту ­
ловищ у. П ом ощ ник ф иксирует н адплечья больного. Второй этап —
не о сл аб л яя вы тяж ения по оси плеча, хи рург отводит предплечье
кн аруж и до тех пор, пока оно не станет во ф рон тальную плоскость
туловищ а. Этим дости гается н а р у ж н а я р отац и я плеча. Третий
этап — перем ещ ение локтевого су став а к средней линии тел а. П ри
этом сохраняю тся н ар у ж н ая р о тац и я п леча и в ы тяж ен и е его по
оси. Четвертый этап — исп ользуя предплечье к а к ры чаг, не м е­
няя полож ения локтевого сустава, хирург производит внутренню ю
ротацию плеча. Д л я этого кисть п острадавш его хи рург п ерем ещ ает
на противополож ны й плечевой сустав, а п редплечье в это врем я л о ­
ж и тся на грудную клетку. П ри этом хи рург не д олж ен осл аб л ять
усилий, направленны х по оси плеча. И н огда головка плечевой кос­
ти вправляется после второго или третьего этап а. Е сли этого не
произош ло, вправлени е н аступ ает после четвертого этап а. П ри
вправлении вы виха плеча по м етоду К охера б л а го д а р я ры чагооб ­
разны м м анипуляциям плечом и предплечьем п острад авш его р а з ­
вивается зн ачительн ая си ла, ко то р ая м ож ет в ы зв ать перелом п ле­
чевой кости. П оэтому при устранении вы виха не сл ед ует доп ускать
грубых и резких движений.
Способ Гиппократа—Купера состоит в следую щ ем. Больного
укл ад ы ваю т на пол на р азостл ан н ое одеяло или просты ню либо на
стол. О казы ваю щ ий помощ ь сади тся лицом к п о страд авш ем у со
стороны вывиха и обеими рукам и за х в а ты в а е т его руку за кисть и
лучезапястны й сустав, п ятку (без обуви) п ом ещ аю т в подм ы ш еч­
ную ям ку пострадавш его. О сущ ествл яя в ы тяж ен и е по оси руки,,
пяткой отодвигаю т см естивш ую ся головку плечевой кости по на­
правлению к суставной впадине л оп атки и у стр ан яю т вывих. Этот
способ наиболее часто прим еняю т в том случае, если поблизости
нет лечебного учреж дения, а та к ж е в военно-полевы х условиях.
Если устранению свеж его вы виха м еш ает интерпозиция м ягких
тканей, и в частности, у щ ем и вш аяся м еж ду суставны м и поверхно-
стями головки плечевой кости и впадины л оп атки кап су л а су с та­
ва, оторванны й больш ой бугорок, или если вы виху головки сопут­
ствует перелом хирургической ш ейки плечевой кости и к о н сер ва­
327
тивны м путем сопоставить ф рагм ен т не удалось, прибегаю т к от­
кры том у устранению вы виха по способу В. Д . Ч а к л и н а или Б ари
с отсечением верхуш ки клю вовидного отростка (при передних вы ­
вихах п л е ч а ), сопоставлению ф рагм ентов и фиксации их м етал ­
лическим винтом либо крю чкообразной балкой В оронцова — Хав-
кина, К л им ова или кронш тейном Р евен ко и др. З астар ел ы е выви­
хи п леча т а к ж е п о д л еж ат оперативном у лечению — открытому
вправлени ю см естивш ейся головки плечевой кости.
Е сли зас тар ел ы й вывих плеча сочетается с отры вом больш ого
б угорка плечевой кости или к р а я суставной ям ки лопатки со см е­
щ ением отлом ков в сустав (что всегда яв л яется механическим пре­
пятствием д л я устранени я в ы в и х а), производят мобилизацию , у д а ­
ление или подш ивание их к своем у обычному месту, по возм ож но­
сти в о сстан авл и в аю т ф орм у и целость плечевой кости и суставной
поверхности л о п атки и в п р авл я ю т вы вихнутое плечо. Если покров­
ный х р я щ суставны х поверхностей повреж ден значительно, за с т а ­
релы й вы вих плеча устран яю т по типу артропластики.
П реж девр ем ен н ое п рекращ ен и е ф иксации, р ан н яя ф орсирован­
н ая р а зр а б о т к а дви ж ени й в плечевом суставе и преж деврем енная
вы п и ска больного после вп равлени я головки вывихнутого плеча
м еш аю т полному ан атом ическом у восстановлению повреж денной
сум ки су става, связок , а т а к ж е мыш ечного синергизм а и способ­
ствую т разви тию привы чного вы виха плеча (lu x atio h um eri habi-
t u a l i s ) . Он во зн и кает у больного по нескольку р аз в месяц или д а ­
ж е в неделю от н езначительны х насилий (отведение плеча, его
р о тац и я, зап р о ки д ы ван и е руки за голову, на поясницу, при ч и ха­
нии, во сне и д р .). Обы чно больны е сам и устраняю т эти вывихи
или п рибегаю т к помощ и врача.
Л ечен ие больны х с привы чны ми вы вихам и плеча оперативное.
П р ед л о ж ен о до 200 видов операций. В основном их мож но р а зд е ­
л ить на операции на капсуле, на м ы ш цах и сухож илиях и на ко ­
стях. С ущ ествую т и ком бинированны е методы оперативного л еч е­
ния привы чного вы виха плеча.
А бсолю тно н адеж н ого способа оперативного лечения привы ч­
ного вы виха плеча нет. В се известны е методы в определенном про­
ц енте сл у ч аев д аю т рецидивы . П оэтом у особое внимание следует
у д ел ять п р о ф и л акти ке привы чного вы виха, заклю чаю щ ей ся в гр а ­
мотном атр авм ати чн ом устранении свеж его вы виха плеча и мето­
дически правильн ом последую щ ем его лечении.

ВЫВИХИ П РЕ Д П Л Е Ч ЬЯ
(LUXATIO ANTEBRACHII)

В ывихи предплечья встречаю тся ч ащ е у муж чин в молодом

в о зр асте и зан и м аю т по частоте второе место после вывихов плеча.
Они со став л яю т 25— 27 % по отнош ению ко всем вы вихам, возни­
каю щ им в ор ган и зм е человека. Возникновению травм атических
вы вихов п редплечья способствует ряд анатом о-физиологических
особенностей локтевого су став а — н едостаточн ая прикрытость су­
с т а в а м ы ш цам и, то н кая и м алоп роч н ая кап сула, не укрепленная
328
спереди и сзади прочными св язк ам и . В суставе отсутствую т боко­
вые дви ж ени я вследствие точной конгруэнтности суставны х п оверх­
ностей и наличия боковых связок, а в то ж е врем я ф ун кц ион альн ы е
запросы к верхней конечности в целом и локтевом у суставу, в ч аст­
ности, велики. Вывихи предплечья возни каю т преим ущ ественно
вследствие непрямого м ехан изм а травм ы — уп ора при падении на
кисть вытянутой и разогнутой в локтевом суставе руки, у д ар а, н а ­
правленного по оси согнутого в локтевом суставе предплечья, при­
ходящ егося на согнутую в к у л а к кисть или на ладонн ую п оверх­
ность разогнутой кисти и др.
Р азл и ч аю т вывихи обеих костей предплечья кпереди, кзад и , в
лучевую или локтевую стороны (внутренние или н аруж н ы е вы ви ­
хи предплечья, ч ащ е всего сочетаю щ иеся с зад н и м вывихом его ),
изолированны е вывихи лучевой кости и и золирован н ы е вывихи
локтевой кости.
Н аиб олее ч асто встречаю тся зад н и й и н аруж н озад н и й вывихи
предплечья. П ередний вывих предплечья, а т а к ж е и золирован н ы е
вывихи лучевой или локтевой костей и расход ящ и еся (дивергиру-
ющие) вывихи костей предплечья встречаю тся редко.
Вывихи обеих костей предплечья
(Luxatio ossis antebrachialis)
Вывихи обеих костей предплечья м огут быть к за д и , к п ереди ,
кнаруж и, кнутри и р а с х о д я щ и еся (д и верги рую щ и е). Н аи б о л ее ч а ­
сто встречается задний вывих (рис. 116). Ч а сто та его возни кн ове­
ния по отношению ко всем вы вихам предплечья д ости гает 90 %.
Вывихи кпереди, кн ар уж и и кнутри н аб лю д аю тся реж е. П о сл ед ­
ние д в а вида см ещ ения ч ащ е сочетаю тся с вы вихам и предплечья
кзади (рис. 117) или кпереди. Н еобходим о помнить, что за д н е н а ­
ружны й вывих м ож ет привести к повреж дению (п ерерастяж ен и ю
или ущ емлению ) локтевого н ерва, а передние и ногда сочетаю тся
с патологическими отклонениям и со стороны локтевого и срединно­
го нервов. Р асх о д ящ и еся вывихи костей п редплечья, при которы х
рвутся кольцеви дн ая и м еж костн ая связки , встречаю тся ч р езв ы ­
чайно редко. Вывихи костей предплечья нередко о сл о ж н яю тся пе­
релом ам и н адм ы щ елков плеча, венечного, локтевого отростков или
головки лучевой кости.
К л и н и к а . П ри неослож ненном зад н ем вы вихе п редплечья
рука слегка согнута в локтевом суставе (примерно, до у гл а 120—
130°), пассивна, предплечье, к а к п равило, пронировано, больной
поддерж ивает е-го здоровой рукой. Л октевой сустав отечный, у в е­
личен в объеме. И м еется гем артроз. Х арактерн о вы стояние л о к те­
вого отростка кзади , а выш е него — зап ад ен и е м ягких тканей. В ы ­
вих нередко сочетается со смещ ением предплечья кн ар у ж и (з а д ­
ненаруж ны й вы ви х), в резу л ьтате чего при осм отре больного
спереди определяется в ар у сн ая д еф орм ац и я в об ласти локтевого
сустава (cubitus v a r u s ). П ри задн евнутрен нем вы вихе преплечья
в области локтевого сустава ф орм ируется д еф орм ац и я типа cubi­
tu s v alg u s. П ри сравнительном осм отре отм ечается относительное
укорочение предплечья на стороне п овреж ден ия. П ри п ал ьп ац и и

329
Рис. 116. Задний вывих пред- Рис. 117. Задненаружный вывих левого
плечья. предплечья в двух проекциях (а, б).

о п р ед ел яется л о к а л ь н а я болезненность, отчетливо прощ упы вается

см ещ енны й к зад и локтевой отросток. П ри п альпации точек, о б ра­
зую щ их треугольни к Г ю тера, в ы явл яется наруш ение равнобедрен­
ности, верш и н а его н ап р ав л ен а не дистально, а проксимально. Д в и ­
ж ен и я в локтевом суставе невозм ож ны и з-за болезненности и но­
сят пруж инящ ий х ар а к тер . П асси в н ая пронация и супинация не
ограничены .
Р азн ови д ностью зад н его вы виха предплечья явл яется расхо­
д ящ и й ся (дивергирую щ ий) вывих обеих костей предплечья. В оз­
н и к ает он при слож н ом м ехан изм е травм ы , когда одновременно
дей ствует п р ям а я т р а в м а на проксим альны й отдел костей пред­
п лечья (при падении на остры й вы ступ), разъ ед и н яю щ ая их (рвет­
ся соеди н яю щ ая обе кости кольцеви д н ая св язк а и частично м еж ­
к о стн ая перепонка п ред п л еч ья), а тр ав м а, н ап равл ен н ая вдоль .
оси согнутого в локтевом суставе предплечья в направлении сп е­
реди н азад , см ещ ает разош ед ш и еся кости кзади. П лечевая кость
в н ед р яется м еж д у костям и предплечья. П ри этом сильно п овреж ­
д аетс я кап су л а сустава.
П ри вы вихе костей предплечья кпереди (переднем вы вихе),
возни каю щ ем ч ащ е при падении на спину и уд аре согнутой в л о к ­
тевом су ставе руки областью локтевого отростка (п рям ая травм а,
обы чно она н ап р ав л ен а не перпендикулярно к длинной оси плеча,
а под углом к ней и в н ап равлен и и сзади н ап ер ед ), предплечье под
действием травм и рую щ ей силы см ещ ается кпереди. С ила тяж ести
туловищ а, дей ствуя по оси плеча, в момент опоры на локоть вы ­
т а л к и в а е т д и стал ьн ы й конец плечевой кости кзади . П ри этом вы ­
вихе о тм ечается относительное каж у щ ееся укорочение плеча на
больной стороне. Л октевой сустав имеет необычно закругленную
ф орм у. Л о ктево й отросток (верш ина треугольника Гю тера) не
п рощ уп ы вается. Н а его м есте имеется зап ад ен и е мягких тканей,
а в о б ласти локтевого сгиба при пальп ац и и вы явл яется болезнен­
ный костны й вы ступ — венечны й отросток. П ассивны е про- и су-
пинационны е д ви ж ен и я возм ож ны . П ри этом мож но прощ упать

330
вращ аю щ ую ся головку
лучевой кости. Вывиху
сопутствует гем артроз.
Если вывих преплечья со­
п ровож дается переломом
или отрывом одного из
апофизов локтевого су­
става, это вы зы вает р ез­
кую местную локальную
болезненность при п ал ь­
пации. Вывихи п ред­
плечья, ослож ненны е пов­
реж дением локтевого,
локтевого и срединного Рис. 118. Устранение заднего вывиха пред­
или лучевого нервов, в ы ­ плечья.
зы ваю т боль по ходу нерв­
ного ствола, иррадиирую щ ую соответственно в IV и V п альц ы или
в эти ж е пальцы и дистальны е ф ал ан ги II, III и частично IV п а л ь ­
цев или в I и частично II п альц ы кисти. Д и агн о з и м орф ологию
вывиха уточняю т по рентген ограм м ам , произведенны м в двух про­
екциях.
Л е ч е н и е . П ри тр авм атическом вы вихе обеих костей п ред п л е­
чья проводят обезболивание, устран яю т вывих, кратковрем енн о
фиксирую т конечность. Н азн ач аю т ф изиотерапию и Л Ф К . О б езб о ­
ливание до лж н о быть полным. П о п о казан и ям прим еняю т н аркоз,
проводниковую или местную анестезию . В полость су става (в ге м а ­
тому) н ад вы стоящ им кзади локтевы м отростком по н аруж н ой или
внутренней его поверхности ввод ят 30 м л 1 % р аство р а н овок аи ­
на. И нъекцию анестетика с внутренней поверхности локтевого су ­
става необходимо проводить с больш ей осторож ностью , чтобы не
травм и ровать проходящ ий поблизости локтевой нерв.
Задн и й вывих п редплечья устран яю т в полож ении больного л е ­
ж а на спине (рис. 118). П осле наступления об езб ол и ван и я руку
пострадавш его сгибаю т в плечевом суставе так и м об разом , чтобы
плечо за н я л о строго верти кальн ое полож ение. К исть в так ом п оло­
ж ении ф иксирует помощник, стоящ ий у п ротивополож ной вы ви х­
нутой руке стороны стола. Х ирург станови тся в озл е больного на
стороне повреж дения лицом к вы вихнутой руке и за х в а ты в а е т
обеими рукам и плечо в ниж ней трети, у ста н а в л и в ая больш ие п а л ь ­
цы на смещенный кзади локтевой отросток, а остальн ы м и п ал ьц ам и
уд ерж и вает руку за область локтевого сгиба. П ом ощ ни к м ед ­
ленно сгибает предплечье и вы тяги вает по его оси. Хирург, н а д а в ­
л и вая больш ими п альц ам и на локтевой отросток, сд ви гает п ред ­
плечье кпереди и, о сущ ествляя противодавлен ие остальны м и п а ­
льцам и на область локтевого сгиба, см ещ ает плечо кзад и . У стр а­
нение вывиха происходит плавно без труд а и зн ач и тельн ы х усилий.
М етодика устранени я дивергирую щ их вы вихов к за д и в прин­
ципе не отличается от м етодики устран ен и я зад н его вы ви ха предг
плечья. П осле сопоставления суставны х поверхностей при н ал о ­
жении циркулярной гипсовой п овязки в п олож ении сги б ан и я п р е д '
331
 плечья под п рям ы м углом их сд авл и ваю т с боков в области локте­
вого су став а с целью м акси м альн ого сближ ен ия костей. В связи
с тем что у д ер ж а ть так и е вывихи во вправленном полож ении труд ­
но, п рибегаю т к оп еративном у лечению — пластическом у восста­
новлению кольцевой связк и с помощ ью ауто- или аллоф асции, или
пласти чески х м атер и ал о в (л ав са н о в а я л ен та) и откры тому устра­
нению вы ви ха п редплечья. К ольцевую св язк у мож но и не восста­
н ав л и в ать, т а к к а к э та оп ерац и я очень травм атичн а, а фиксиро­
вать лучевую кость к локтевой тран соссальн о с помощью костно­
го ш и л а со свинчиваю щ ейся ручкой. Ч ерез 4 нед. ш ило удаляю т.
В ы вих предплечья кпереди устран яю т в полож ении больного
л е ж а на спине. П лечо повреж денной руки отводят по отношению
к туловищ у д о 90° и у кл ад ы ваю т на подставной столик. П од ниж ­
нюю тр еть п леча п о д к л ад ы в аю т слож енную простыню или меш о­
ч ек с песком. П леч о ф и кси рует помощ ник. Второй помощ ник з а ­
водит м атер чату ю петлю з а о б ласть локтевого сгиба и верхнюю
тр еть предплечья. Х ирург медленно сги бает предплечье и слегка
н а г р у ж а е т его по оси в н ап равлен и и к локтевом у суставу, а по­
м ощ ник о ттяги в ает его к зад и при помощ и петли. О щ утив х а р а к ­
терны й щ елчок, соп ровож даю щ и й устранение вы виха, хирург мед­
ленно р а зги б а е т предплечье. П ри устранении вывиха разги бан ие
п ред п л ечья совер ш ается свободно, без пруж инистого сопротивле­
ния. П ри вы ви хах предплечья кпереди вы тяж ен и е по оси предпле­
ч ья о су щ ествл ять не следует, т а к к а к это наносит дополнитель­
ную т р ав м у больном у (наприм ер, разр ы в капсулы с у с тав а). Если
зад н и е или передние вывихи предплечья сочетаю тся со см ещ ения­
ми предплечья кн ар у ж и или кнутри, дополнительно устраняю т и
боковое см ещ ение.
П осле устр ан ен и я вы виха конечность ф иксирую т задн ей гипсо­
вой ш иной от верхней трети плеча до пястно-ф аланговы х суста­
вов в полож ении сги бан ия руки в локтевом суставе под углом 90°
(при зад н ем и боковы х вы вихах) или 120° (при переднем вы вихе).
Ф иксацию п р о до л ж аю т 10— 12 дней. Ч ерез 3—4 д н я больному н а­
зн ач аю т сги б ательны е д ви ж ен и я в локтевом суставе в шине. Ч е­
рез 1 нед ш ину м ож но сн и м ать, осторож но производить м ассаж
мы ш ц п редплечья и плеча (м инуя локтевой сустав) и разработк у
дви ж ени й в плечевом и лучезап ястном суставах. П осле удаления
шины н азн ач аю т теп лы е ванночки, лечебную ф изкультуру неско­
лько услож н яю т. Ч ер ез 1 нед объем движ ений в осстан авл и вает­
ся. С лед ует отм етить, что сильны е м еханические и тепловы е р а з ­
д р а ж и т е л и способствую т разви тию тугоподвиж ности и оссифици-
рую щ его процесса в локтевом суставе. П оэтом у н азн ач ать и прово­
д и ть упом янутое лечение необходимо вним ательно и с большой
осторож ностью .
П ри устранении свеж его вы виха предплечья, сопровож даю щ е­
гося перелом ом , особенно отры вны м переломом н ад м ы щ елка п ле­
ча (н аи б олее часто происходит отры вной перелом внутреннего н ад­
м ы щ елк а плечевой ко сти ), нередко происходит ущ ем ление ф р аг­
ментов в суставной щ ели локтевого су став а или неправильное их
сопоставление. Это в д альн ей ш ем н аруш ает функцию сустава.
332
В таких случ аях п роводят оперативное лечение: извлечение из с у ­
ста в а ущ емивш ихся костных ф рагм ен тов, их соп оставлени е и ф и к­
сацию с помощью швов, проведенны х тран соссальн о, костны х л и ­
бо металлических гвоздей или винтов.
Л ечение несвеж их задн его, переднего или боковы х вы вихов
предплечья осущ ествляется т а к ж е, к а к и свеж их. Д л я облегчения
устранения вы виха после об езб оливан и я д ел аю т несколько р ед ­
рессирую щ их движ ений предплечья. Т рудоспособность в о сста н а в ­
л ивается через 2 мес. З а стар е л ы е вывихи предплечья п о д л еж ат
оперативном у лечению . О перацию п рои звод ят по типу ар тр о п л ас-
тики.

Изолированный вывих лучевой кости

(Luxatio radii)
И золированны й вывих лучевой кости встречается у взрослы х и
у детей (пронационный вывих головки лучевой к о сти ). У взрослы х
эта патология в изолированном виде н аб лю д ается редко в виде
вы виха головки луча кпереди, кн ар у ж и или кзад и . В ы вихи гол ов­
ки лучевой кости кн аруж и или кзад и встречаю тся очень редко, по­
этому больш ого практического зн ач ен и я не имеют. В ывихи головки
лучевой кости у взрослы х, к а к п равило, сочетаю тся с перелом ом
локтевой кости в верхней трети.
Ч а щ е происходят вывихи головки кпереди. В озни каю т они
вследствие р азр ы в а кольцевой связки лучевой кости при крайн ей
степени насильственной пронации предплечья, н аход ящ егося в по­
лож ении разги б ан ия. И золи рованн ом у вывиху головки лучевой
кости кпереди способствует и одноврем енное резкое и некоордини­
рованное сокращ ение д вуглавой мыш цы плеча, п рикреп ляю щ ей ся
в верхнем отделе лучевой кости к tu b e ro s ita s ra d ii.
К л и н и к а . О тм ечается сгл аж ен н ость локтевого сгиба. П р е д ­
плечье пронировано и сл егка согнуто в локтевом суставе. Головка
лучевой кости п альп и руется в области передн ен аруж н ой п оверх­
ности локтевого сгиба. П ереднезадни й р азм ер этого су став а уве­
личен, что особенно хорош о видно при сравн и тельном осм отре. П ри
пальпации передней поверхности локтевого су став а о п р ед ел яется
изолированны й костный выступ — см ести вш аяся головка лучевой
кости. П опы тка произвести пассивную супинацию предплечья встр е­
чает пруж инящ ее сопротивление и в ы зы вает резкую боль. А ктив­
ное и пассивное сгибание предплечья н евозм ож но и з-за уп ора го­
ловки лучевой кости в передню ю поверхность плечевой. Р ен тген о­
грам м а, произведенная в двух проекциях, об легчает п остан овку
диагноза.
Л е ч е н и е . У странение вы виха головки лучевой кости кп ере­
ди у детей производят без обезболиван и я. У взрослы х — после т щ а ­
тельной проводниковой анестезии или под н аркозом . Х ирург о б ­
хваты вает кисть больного рукой, одноименной с повреж денной.
П омощ ник двум я рукам и ф иксирует руку п острад авш его з а н и ж ­
нюю треть плеча. Х ирург постепенно проводит в ы тяж ен и е по оси
пронированного предплечья, р азги б ает его, затем производит с у ­
333
пинацию , энергично н ад ав л и в ае т на головку лучевой кости боль­
ш им п ал ьц ем противополож ной руки и одноврем енно сгибает пред­
плечье. В этот м ом ент происходит вправлени е головки. Ф иксируют
руку в течение 2 нед. в полож ении сги бан ия в локтевом суставе до
85° и крайн ей супинации предплечья циркулярной гипсовой п овяз­
кой до верхней трети плеча. Д л я п редотвращ ен и я рецидива см е­
щ ени я головки кпереди, что бы вает весьм а часто и обусловлено
р азр ы во м , а в р я д е сл учаев и частичной интерпозицией п овреж ­
денной кольцевой связки , под гипсовую повязку подклады ваю т
ватн о -м ар левы й пелот. П осле снятия гипсовой повязки на 1 нед
н ак л ад ы в аю т задню ю гипсовую шину, н азн ач аю т м ассаж , лечеб­
ную ф изкультуру, теп лы е ванны . Ч ерез 1 мес трудоспособность
в о сстан авл и в ается. Н евп равлен ны е вследствие интерпозиции р а ­
зорван ной кольцевой связи , несвеж ие и застар ел ы е вывихи голов­
ки лучевой кости кпереди п о д л еж ат оперативном у лечению с вос­
становлен и ем кольцевой связки этой кости или трансоссальной
ф иксаци и лучевой кости к локтевой ш илом со свинчиваю щ ейся
ручкой. Ч ер ез 4 нед ш ило уд ал яю т. П ри боли, резком ограничении
дви ж ени й в локтевом суставе, про- и супинационны х движ ений
предплечья п роводят резекцию головки лучевой кости. Э та оп ера­
ц ия особенно п о к аза н а в тех случаях, когда н ар яд у с резко
ограниченной функцией и наличием боли имею тся признаки пред­
располож енн ости травм и руем ы х см ещ енной головкой тканей л окте­
вого су став а к разви тию оссиф икации в м ы ш цах (m yositis o ssifi­
c a n s ) (н а рентген ограм м е отм ечаю тся ед ва зам етн ы е тени отлож е­
ния солей вокруг го л о вк и ). П ри таком миним альном оперативном
вм еш ател ьстве ткани локтевого су став а травм и рую тся меньше,
что не д а е т то л чка к усилению процесса оссиф икации в мыш цах.

Изолированный вывих локтевой кости

(Luxatio ossis ulnae)
И зо л и р о ван н ы е вывихи локтевой кости в локтевом суставе
к за д и п рактически невозм ож ны и з-за сочленения головки лучевой
кости с плечевой костью . Н аи б ол ее ч асто возни кает изолирован­
ный вы вих д и стальн ого о тд ел а локтевой кости, ее головки в ты л ь­
ную или ладонн ую сторону, сопровож даю щ ийся в резул ьтате т р а в ­
мы разр ы во м св язо к дистального лучелоктевого сустава и боковой
локтевой связки зап ястья , соединяю щ ей головку локтевой кости с
зап ястьем . Это повреж дение, к а к и преды дущ ее, свойственно д е­
тям . Г оловка локтевой кости при резком потягивании ребенка за
кисть и пронировании п редплечья тер яет связь с сочленяю щ имися
с ней костям и (боковой поверхностью лучевой и трехгранной) и
см ещ ается к ты лу и в лучевую сторону. У взрослы х головка л о к­
тевой кости ч ащ е см ещ ается в ладонную сторону, особенно в слу­
ч аях , сочетаю щ ихся с перелом ом лучевой кости. К линическая к а р ­
тина д овольн о х ар а к тер н а. П о стан о вк а д и агн оза трудностей не
вы зы вает, устранени е вы виха у детей осущ ествляю т под общим
о б езб оливан и ем . У взрослы х п рим еняю т местную анестезию (20 мл
1 % р ас тв о р а н о во к аи н а). П р о и зв о д я т отклонение кисти в луче*
334
вую сторону и н аж а ти е на головку локтевой кости. П осле у с т р а ­
нения вы виха конечность ф иксирую т ц иркулярн ой гипсовой п о вя з­
кой до верхней трети плеча в течение 2— 3 нед. З а те м на 1 нед.
н аклад ы ваю т задню ю гипсовую шину, теплы е ванночки, м асса ж ,
лечебную ф изкультуру. Ч ерез 1 мес. н аступ ает вы здоровление.

вы ви хи костей за п ястья
(LUXATIO O SSIS CARPI)

Т равм атические вывихи костей зап я с тья происходят редко. Н а и ­

более часто встречаю тся следую щ ие вывихи: перилунарны й вы вих
кисти, вывих полулунной кости и вывих л адьевидн ой кости. И зо ­
лированны й вывих кисти в л учезап ястн ом суставе (м еж д у первы м
рядом костей зап яс тья и лучевой костью ) б л а го д а р я анатом о-ф и-
зиологическим особенностям этого су став а (н али чи е плотной и
прочной капсулы , мощ ных св язо к и д р.) не встречается. Он м ож ет
произойти только в сочетании с перелом ом дистального кон ц а л у ­
чевой кости или костей первого р я д а зап ястья.
Вывихи других костей зап яс тья (м ногоугольной, гороховидной
и др.) встречаю тся редко, в виде казуистики, и больш ого п р акти ­
ческого зн ачен ия не имеют.

Перилунарный вывих кисти

(Luxatio perilunaris dorsalis)
П ерилунарны й вывих кисти встречается часто. И н огда его д и а ­
гностирую т к ак ушиб или растяж ен и е св язо к л учезап ястного су с та­
ва. П ерилунарны й вывих кисти происходит за счет того, что п олу­
лун н ая кость, сочленяю щ аяся с суставной поверхностью лучевой
кости, остается на своем месте, а все остальн ы е кости за п я с ть я под
действием травм ы см ещ аю тся к ты лу. П ри этом происходят
разъединение в полулунно-головчатом , полулунно-гороховидном и
полулунно-ладьевидном суставах. К л и н и ч е с к а я к а р т и н а
перилунарного вы виха кости не типична, поэтому он иногда не
диагностируется. О граничение функции кисти в л учезап ястн ом с у ­
ставе незначительно. В области ты льной поверхности кисти оп ре­
деляю тся припухлость и л о к ал ь н ая болезненность. П ри вн и м ате­
льном обследовании и щ адящ ей п альп ац и и п рощ уп ы вается ступ е­
нькообразное вы пячивание костей зап яс тья к ты лу. Т щ ательны й
ан али з рентгеновских снимков, сделан н ы х в двух п роекциях (в
сомнительных случаях д ел аю т сравн и тельны е сн и м ки ), пом огает
правильно поставить диагноз.
Л е ч е н и е . Д л я облегчения устранени я вы виха п роводят об ­
щ ее обезболивание. К исть п редварительн о хорош о растяги ваю т.
Вывих устраняю т д ву м я больш ими п ал ьц ам и , поставленны м и на
ступеньку, прощ упы ваемую на ты ле кисти. П роти водавл ен и е о су ­
щ ествляю т остальны м и п альц ам и, удерж и ваю щ и м и лучезап ястны й
сустав с ладонной поверхности. Н а д а в л и в а я больш ими п ал ьц ам и
на ступеньку и переводя кисть в полож ение ладонн ой ф лексии,
устраняю т вывих. П осле устранени я вы ви ха кисть фиксирую т гл у ­
335
бокой ты льной гипсовой шиной от локтевого сустава до пястно-
ф ал ан го вы х суставов в течение 3 нед. З а тем шину удаляю т, н аз­
н ач аю т ф и зиотерапию и Л Ф К . Трудоспособность восстанавли ва­
ется через 2— 2,5 мес. В зас тар ел ы х сл уч аях или если свеж ий вы ­
вих устр ан и ть не уд алось, п оказан о оп еративное лечение. Д оступ
к месту вы виха д ел аю т со стороны ты льной поверхности л у ч еза­
пястного су става м еж д у сухож илием длинного р азги б ател я боль­
шого п ал ьц а и собственны м разги б ател ем указательн ого п альц а.
В зас т ар ел ы х сл у ч аях у д ал яю т меш аю щ ие репозиции рубцы и
спайки к а к в месте, где д о л ж н а бы ть полулун н ая кость, так и в
о б ласти см еж ны х суставов. С этой целью п роизводят дополните­
льны й р а зр е з с волярной стороны. Вывих устран яю т с помощью
двух ассистентов, п роизводя м анипуляции кистью и предплечьем
т ак , к а к это бы ло описано при устранении свеж его вы виха. О б я­
зател ьн о п роводят рентгенологический контроль. Д альн ей ш ее л е­
чение так о е ж е, к а к и после вправлени я свеж его вывиха.
В последние годы при лечении данной патологии с успехом
п рим еняю т кратковрем енн ую (в течение 4 —5 дней) дистракцию
с помощ ью ком прессионно-дистракционны х ап п аратов. Это спо­
собствует р астяж ен и ю тканей в области зап яс тья и пясти, что об ­
л егч ает устранени е вы виха одномоментно или оперативны м путем.
А н алоги чн ая м етодика с успехом прим еняется и при устранении
вы вихов отдельн ы х костей л учезап ястного сустава и кисти.

Вывих полулунной кости

(Luxatio ossis lunati)
В ы вих полулунной кости в стреч ается ч ащ е вывихов других ко­
стей зап я с тья и возн и кает при падении с опорой на ладонную по­
верхность кисти, н аход ящ ейся в полож ении крайней ты льной ф л ек­
сии (м ехан и зм , схож ий с м еханизм ом травм ы при перелом е луче­
вой кости в класси ческом м есте). П ри этом головчатая кость,
у п и р аясь в полулунную , см ещ ает ее из facies a rtic u la ris ca rp ea
ra d ii в ладонн ом н ап равлен ии . П ри продолж ении действия тр ав м и ­
рую щ ей силы связк и на ты льной (лучеп олулун н ая св язк а и св яз­
ки с соседними костям и) и ладонной поверхностях полулунной ко­
сти рву тся и она вы ви хивается в ладонном направлении, повора­
ч и ваясь при этом на 90° и более. Л учеп олулун н ая л ад он н ая св язк а
или одна из ее порций (встречаю тся ан атом ические варианты в
виде двух порций упомянутой с в я зк и ), к а к правило, остается ц ела
и тогда на ней у д ер ж и в ается роти рован н ая п олулун н ая кость. Го­
л о в ч ат а я кость станови тся против лучевой.
К л и н и к а . О тм ечается отек лучезап ястного сустава. При п а­
льп ац и и со стороны ладонной поверхности кисти определяется ко­
стный выступ — вы ви хнутая полулун н ая кость. Д ви ж ен и я в луче­
зап ястн о м суставе ограничены , резко болезненны , сж ать пальцы в
к у л а к больной не м ож ет. В связи с тем, что вы вихнутая полулун­
н ая кость д ав и т на сухож или я сги бателей п альцев и на срединный
нерв, в о зн и кает си л ьн ая боль и ранние дистроф ические расстрой­
ств а в виде повы ш енной потливости п альцев, отека, разви тия сги-
336
бательной контрактуры п ал ь ­
цев и др. П ри пассивном р а з ­
гибании согнутых п альцев уси­
ливается боль по ладонной по­
верхности лучезапястного су­
става. Затем п альц ы вновь
заним аю т исходное полож ение
легкого сгибания. Это проис­
ходит за счет н атяж ен и я см е­
стивш ейся костью сухож илий Рис. 119. Устранение вывиха полулун-
сгибателей пальцев. В зап у- ной кости,
щ енных случаях упомянуты е
изменения н арастаю т, возн и кает тугоподвиж ность в л учезап ястн ом
суставе и су ставах кисти. Н аруш ен и я чувствительности и троф и че­
ские изменения увеличиваю тся. Б о л ь носит постоянны й х ар а к тер ,
разви вается атроф и я мыш ц, образую щ и х th e n a r, и д р. Р ен тген о­
грам м у д ел аю т в двух проекциях (в сом нительны х сл у ч аях п ри ­
бегаю т к снимкам здоровой ки сти ).
Л е ч е н и е . У странение вы виха полулунной кости о су щ еств л я­
ют под наркозом или проводниковой анестезией. Р у к у больного
сгибаю т под прям ы м углом в локтевом суставе. П ервы й пом ощ ник
удерж и вает ее з а локтевой сгиб, второй — одной рукой з а больш ой
палец, а другой — з а остальн ы е четы ре п ал ьц а. О сущ ествляю т
продолж ительное (до 15 мин) вы тяж ен и е по оси п редплечья, б л а ­
год аря чему м еж ду лучевой и головчатой костям и о б р азу ется д и а ­
стаз. Н атян увш иеся сухож илия сги бателей кисти д а в я т на вы вих­
нутую полулунную кость и способствую т ее вправлени ю (рис. 119).
Если этого не происходит, хирург, н а ж и м а я на вы вихнутую кость
(на образовавш ееся вы пячивание на ладонн ой поверхности) о д ­
ним или двум я больш ими п ал ьц ам и в н ап равлен и и к ты льной по­
верхности лучезапястного су става, в п р а в л я ет ее. П роти водавлен и е
осущ ествляю т остальны м и п ал ьц ам и обеих кистей, которы м и хи-
рург зах в аты в ает кисть и лучезап ястны й сустав с ты льной п оверх­
ности. У странение вы виха об легчается, если кисти при н еосл аб е­
ваю щ ем вы тяж ении по оси предплечья п рид ать п олож ен ие н еб оль­
шой ты льной флексии. П осле устранени я вы виха и рен тген ологи ­
ческого контроля руку фиксирую т в течение 3 нед ц иркулярн ой
гипсовой повязкой от локтевого сгиба до п ястн о-ф алан говы х су­
ставов в полож ении легкого ладонного сги бан ия кисти (рис. 120).
П осле снятия повязки н азн ач аю т м ассаж , тепло, р азр а б о т к у д ви ­
жений. Трудоспособность в о сстан авл и вается через 1,5 мес. Если
одном оментная попы тка устранени я вы виха не у д ал ась , осущ ест­
вляю т немедленное хирургическое вм еш ательство. З а с т а р е л ы е вы ­
вихи полулунной кости т а к ж е п о д л еж ат оп еративном у лечению —
откры тому вправлению , что весьм а травм ати ч н о. П еред о п ер а­
цией хирург д олж ен реш ить, осущ ествлять ли вправл ен и е вы вих­
нутой кости или ее экстирпацию . Ч ем п озж е п ред п ри н ята попы т­
ка вправить полулунную кость оперативны м путем, тем слож н ее
это хирургическое вм еш ательство вы полнимо. С пустя 2— 2,5 мес.
после травм ы полулунная кость п одвергается рареф и кац и и , д ел а-
337
Рис. 120. Вывих полулунной кости правого лучезапястного сустава в ладонном
направлении до fa) и после (б) одномоментного устранения его и лечения цирку­
лярной гипсовой повязкой.

ется хрупкой и ломкой и при попы тке ее вправить сдавли вается

(происходит компрессионны й п ерел ом ), крош ится на отдельны е
ф рагм ен ты . П ри этом травм и рую тся и сочленяю щ иеся с ней су став­
ные поверхности других костей. В подобных случаях лучш е произ­
вести эксти рп ац ию полулунной кости.
О п еративн ое устранени е вы виха полулунной кости чащ е про­
в о д ят с р а зу ж е после неудавш егося консервативного устранения
его или в зас т ар ел ы х сл уч аях, когда с момента травм ы прошло не
более 1— 1,5 мес.
В правлени е полулунной кости осущ ествляю т через один из трех
доступов (двух ты льны х и одного л ад о н н о го ). Ч ащ е применяю т
ты льно-лучевой доступ. П осле операции кисть фиксирую т в поло­
ж ении легкой ладонной ф л ек си и -и л и в нейтральном полож ении в
течение 3 —4 нед циркулярн ой гипсовой повязкой. З атем д ли тель­
но п рим еняю т м ассаж , ф изиотерапию и Л Ф К . Трудоспособность
в о сстан авл и в ается через 2— 2,5 мес. П осле операции возмож но
р азви ти е раннего деф орм ирую щ его артроза.
Вывих полулунной кости м ож ет сочетаться с переломом л ад ье­
видной кости и других рядом располож енны х костей зап ястья.

Вывих ладьевой кости

(Luxatio ossis scaphoideum)
В ывих л адьевидн ой кости возн и кает при чрезм ерном и быстром
отклонении пронированной кости в лучевую сторону и форсиро­
ванном п ер еразгибан и и ее в лучезап ястном суставе. Л ад ьеви д н ая
кость, см ещ аясь, р а зр ы в а е т наим енее защ ищ енную связкам и к а п ­
су л у су става по ты льной поверхности и вы вихивается к ты лу, в л а ­
донно-лучевую или лучевую сторону. Вывих ладьевидной кости
кпереди (в ладонном н ап равлен ии ) встречается наиболее часто.
К л и н и к а . О тм ечается ограниченное вы пячивание на перед­
ней стороне зап я с т ья или на ты ле кисти. К исть отклонена в луче­
338
вую сторону, I п алец сл егка отведен, а остальн ы е н аход ятся в не­
сколько согнутом полож ении. П а л ь п ац и я ладонн ой или ты льной
поверхности кисти болезненна; здесь ж е у д ается п рощ уп ать вы вих­
нутую ладьевидную кость.
О бласть анатом ической таб ак ер ки , к а к п равило, сгл аж ен а.
Активные дви ж ени я в лучезап ястном суставе н евозм ож ны и з-за
резкой болезненности, пассивны е т а к ж е ограничены и резко б о­
лезненны. Рентгеновские снимки д ел аю т в двух проекциях. В со ­
мнительны х случаях проводят сравнительную рентгенограф ию зд о ­
рового лучезапястного сустава в двух проекциях.
Л е ч е н и е . У странение вы виха п роизводят под н аркозом или
проводниковой анестезией. Д в а пом ощ ника осущ ествляю т в ы тя ­
ж ение в течение 5— 10 мин по оси п редплечья. З а те м помощ ник,
удерж иваю щ ий кисть больного одной рукой з а больш ой, а второй
за II, III и IV пальцы , отводит ее в локтевую сторону и п ри д ает ей
полож ение ты льного сгибания при вы вихе л адьевидн ой кости кп е­
реди, или ладонного — при вывихе кости к ты лу, а хирург, у д ер ж и ­
в ая кисть двум я рукам и, производит д авл ен и е больш ими п а л ь ц а ­
ми на вывихнутую ладьевидную кость соответственно в ты л ьн о­
лучевом или ладонно-лучевом н ап равлен ии и в п р а в л я ет ее. П осле
вправления кисть фиксирую т в течение 3 нед в полож ении легкой
ладонной (при вы вихе кпереди) или ты льной (при вы вихе кости
кзади ) ф лексии и локтевого отклонения ц иркулярн ой гипсовой
повязкой, налож енной к а к и после устранени я вы виха полулунной
кости. М ож но применить и глубокую ты льную или ладонн ую гип­
совую шину. З атем н азн ач аю т м ассаж , р а зр а б о тк у дви ж ени й и
тепловы е процедуры. Трудоспособность в о сстан авл и в ается через
1,5 мес. З а стар ел ы е вывихи п о д л еж ат оп ерати вном у лечению .
О ткрытое вправление или уд ал ен и е л адьевидн ой кости п роводят в
те ж е сроки, что и хирургическое лечение вы ви ха полулунной ко ­
сти.
ВЫВИХИ ПЯСТНЫХ КОСТЕЙ
(LUXATIO OSSIS METACARPI)
И золированны е вывихи пястны х костей встречаю тся редко
из-за прочности капсулы ты льной и ладонной зап ястн о-пястн ы х с в я ­
зок. В озникаю т они, к а к правило, вследствие тяж ел ой прям ой т р а в ­
мы, прилож енной к основанию пястны х костей (наприм ер, у ш о­
феров и мотоциклистов во врем я дорож н о-тран сп ортн ого п роисш е­
ств и я). Кисти рук, прочно уд ерж и ваю щ и е руль в м омент у д а р а и
находящ иеся в полож ении ты льной флексии, получаю т уд ар в л а ­
донно-тыльном направлении. К этом у п рисоедин яется р еф л е к то р ­
ное действие резко сокращ енны х разги б ател ей кисти, особенно л у ­
чевых, вследствие чего и возни кает вывих пястны х костей к ты лу.
В ладонную сторону пястны е кости, к а к правило, не см ещ аю тся.
В ы вихиваю тся ч ащ е I I —V пястны е кости одноврем енно. П ри
менее массивной прямой травм е, прилож енной у основания одной
или двух крайних пястны х костей, м ож ет возникнуть вывих одной
или нескольких располож енн ы х рядом пястны х костей. Ч а щ е вы ­
вихиваю тся I или V, или II— III, или I I I —V плю сневы е кости. В ы ­
339
 вих в I зап ястн о-пястн ом суставе м ож ет сочетаться с вывихом II и
II I плю сневы х костей.
В ы вихам пястны х костей, возникаю щ им вследствие тяж елой
п рям ой тр авм ы , часто сопутствую т переломы располож енны х по
соседству костей, а та к ж е другие п овреж ден ия кисти и верхней ко­
нечности.
К л и н и к а . П ри вы вихе пястны х костей в первы е часы после
тр ав м ы о тм ечается болезненное ступенькообразное выпячивание
з а счет см ещ енны х к ты лу плю сневы х костей, оно определяется
при осм отре и осторож ной п альпации. Со временем, когда распро­
стр а н я ет ся кровои злияни е и р азв и в а етс я отек, оно сгл аж и вается
и вы я вл я ется не т а к отчетливо. По прош ествии остры х явлений, в
н есвеж их и зас тар ел ы х сл у ч аях д еф орм ац и я вновь определяется
весьм а отчетливо.
С м ещ ение пястны х костей к ты лу приводит к наруш ению мы ­
ш ечного си н ерги зм а к а к длинны х, т а к и коротких мышц кисти.
В частности, м еж костны е мы ш цы вследствие д ав л ен и я на них го­
л о во к см ещ енны х пястны х костей п ревращ аю тся из сгибателей в
постоянны е р азги б ател и п роксим альны х ф ал ан г. Р азогн уты е основ­
ные ф ал ан ги уд ли н яю т путь сухож илий сгибателей пальцев, б л а­
го д ар я чем у последние н ап рягаю тся и сгибаю т средню ю и д и с та­
льную ф ал ан ги п альц ев. В р езу л ь тате этого ф орм и руется х а р а к ­
т е р н а я д еф о р м ац и я кисти, а сж ати е п альцев в ку л ак делается
н евозм ож ны м . С ж ати ю п ал ьц ев в ку л ак препятствую т та к ж е н а ­
п р ягаю щ и еся вследстви е д ав л ен и я на них основаниям и см естив­
ш ихся пястны х костей сухож или я р азги б ател ей пальцев.
Д и агн о з п о д тв ер ж д ается рентгенологически. Снимки д ел аю т в
двух проекциях. П ри необходимости п роизводят боковые или трех­
четвертны е рентгенограм м ы с центрацией каж д ой из вывихнутой
плю сневой кости.
Л е ч е н и е . В свеж их сл уч аях п о к азан а одном ом ентная репо­
зиция. У чи ты вая трудность вправлени я, проводят общ ее обезболи­
вание. Х ирургу пом огаю т д в а ассистента. Один, захвати в пальцы
кисти д ву м я рукам и , осущ ествляет вы тяж ен и е за кисть, другой,
ф иксируя предплечье, производит противовы тяж ение. Х ирург н а­
ж и м а ет больш ими п ал ьц ам и на ступенькообразное вы пячивание в
о б ласти ты льной поверхности кисти в ладонном н аправлении и
кпереди и, осу щ ествл яя п ротиводавление остальны м и п альцам и со
стороны ладонн ой поверхности костей зап ястья, производит в п р а­
влен ие пястны х костей. П ри этом помощ ник, удерж иваю щ ий
кисть, п ри д ает ей полож ение в н ач ал е легкой ладонной флексии, а
затем несколько сги б ает ее к ты лу. Д ей стви я хирурга и первого
асси стен та до лж н ы быть синхронны ми. П осле устранения вывиха
кисти п ридаю т полож ение ты льной флексии, на основание вп р ав ­
ленны х пястны х костей пом ещ аю т ватн о-м арлевы е пелоты, п репят­
ствую щ ие рел ак сац и и , и н ак л ад ы в аю т ц иркулярную гипсовую
п о вязку от головок пястны х костей на ты льной поверхности кисти
и д истальной ладонной ск л ад к и на ладонной поверхности кисти до
л октевого сгиба.
П осле в п р авл ен и я п роводят контрольны е рентгенологические
340
 I

снимки. Если устранение вы ­

виха достигнуто, имм обили­
зацию оставляем н а 5 — 6 нед.
С целью предотвращ ения
повторного см ещ ения в п р а в ­
ленных пястны х костей их
можно ф иксировать к сосед­
ним костям одной или двум я
спицами К ирш нера, концы
которы х вгипсовы ваю т в
гипсовую повязку. П осле Рис. 121. Вывих I пальца кисти к тылу.
прекращ ения срока иммоби­
лизации их удаляю т.
П ри неудачном одном оментном вправлени и , а т а к ж е в н есвеж их
и застар ел ы х сл у ч аях прибегаю т к операти вном у лечению . Если
вправленны е кости имеют тенденцию к релю ксации, их осн ован ия
ф иксирую т к рядом располож енны м пястны м костям или к костям
зап я с т ья тонкими спицами К ирш нера. П осле этого р ан у заш и ваю т,
а противополож ны е концы спиц вы водят н аруж у. П осле операции
кисть фиксирую т циркулярной гипсовой повязкой н а 5— 6 нед. З а ­
тем ее снимаю т, уд ал яю т спицы К ирш нера, н азн ач аю т ф изиоф унк-
циональный ком плекс лечения. Трудоспособность в о сставл и вается
через 2—3 мес.
ВЫ ВИХИ П А Л ЬЦ Е В КИСТИ
(LUXATIO D IG ITI M ANUS)
Т равм атические вывихи пальц ев кисти встречаю тся редко, что
объясняется их больш ей подвиж ностью и стабильностью суставов.
П оследн яя обеспечивается прочностью капсулы суставов и св язо ч ­
ного ап п ар ата. О днако при повреж дении сум очно-связочного а п ­
п ар ата вывихи возникаю т относительно легко.
Вывихи п альцев кисти со ставл яю т прим ерно 17 % всех вы ви ­
хов. Они могут возникнуть к ак в м еж ф ал ан говы х, т а к и пястно-
ф ал ан го вы х суставах. Ч ащ е всего вы ви хивается I п ал ец в пястно-
ф аланговом суставе (рис. 121).
Вывих I п ал ьц а кисти ч ащ е всего происходит у м уж чин ср е д ­
него во зр аста при падении с упором на ладонн ую поверхность пе-
реразогнутого I п альц а. Р азл и ч аю т полный вывих и подвы вих I
п альца. П ри полном в ы в и х е осн овная ф а л а н га см ещ ается на ты л ь­
ную поверхность I пястной кости, а головка последней, р а зр ы в а я
связк и и капсулу п ястн о-ф алан гового сустава, см ещ ается в л а д о н ­
ную сторону.
Д руги е виды смещ ений основной ф ал ан ги I п ал ьц а (кпереди
или в бок) встречаю тся редко. М еж ду основной ф ал ан го й и п яст­
ной костью о б разуется угол, откры ты й в ты льно-лучевую сторону.
П ри подвывихе I п ал ьц а суставн ая поверхность основной ф ал ан ги
частично соп ри касается с частью суставной поверхности I пястной
кости.
Вывихи в п ястн о-ф алан говы х су став ах I I —V пальц ев в стр еч а­
ю тся значительно реж е, чем I п ал ьц а. О сновн ая ф а л а н га каж д о го
341

I
Рис. 122. Вывих дистальной ф а­ Рис. 123. Ущемление меж ду суставными по­
ланги к тылу (а) и в ладонную верхностями при вывихе средней фаланги
сторону (б ). к тылу сесамовидной косточки (а) и сухо­
ж илия глубокого сгибателя пальца (б).

из уп ом януты х пальц ев, к а к правило, см ещ ается кзади (в ты льную

сто р о н у ). М еж ду см естивш им ися суставны м и поверхностями не­
редко у щ ем л яется р а зо р в а н н а я кап су л а сустава. С ухож илия сги­
бателей или р азги б ател ей п альц ев в основном не ущ ем ляю тся.
В м еж ф ал ан го в ы х су став ах пальц ев вывихи возникаю т в ос­
новном при насильственном переразгибан и и п альца. П ри этом ди­
ст а л ь н ая ф а л а н г а см ещ ается к ты лу (рис. 122), реж е в ладонную
сторону или в бок. В озни каю т они ч ащ е у спортсменов-волейболи-
стов в м ом ент прием а с силой идущ его м яча. И ногда при вывихе
в п рокси м альн ом м еж ф ал ан говом суставе ущ ем ляется сухож илие
глубокого сги б ател я п ал ьц а м еж д у см естивш имися суставны ми по­
верхностям и (рис. 123). П ри вы вихе I п ал ьц а отм ечается необыч­
ность внеш него вида п ал ьц а: он п ереразогнут в пястно-ф аланговом
суставе, д и с т ал ь н а я ф а л а н га его согнута. Со стороны ладонной
поверхности п рощ уп ы вается головка I пястной кости, находящ ей­
ся в полож ении аддукции. О б ласть п ястно-ф алангового сустава
резко болезн ен на и отечна. А ктивны е движ ения отсутствую т,
пассивны е — р езко болезненны и характери зую тся пруж инис­
тостью . П ри подвы вихе I п ал ьц а возм ож н о пассивное разги бан ие
д истальной ф аланги . О дн ако, к а к только попы тка пассивного р а з ­
ги бан и я п р екр ащ ается, д и с тал ь н а я ф ал а н га зан и м ает преж нее по­
лож ен и е. П ри полном вы вихе в резу л ьтате резкого нап ряж ени я
сухож или я длинного сги б ател я п ал ьц а пассивно разогнуть д и ста­
льную ф ал а н гу не всегда уд ается.
К ли н и ческая к ар ти н а при вывихе в пястно-ф аланговом суставе
II, III, IV или V пальц ев т а к ж е весьм а х ар ак тер н а. С м естивш аяся
к ты лу п р о кси м ал ьн ая ф а л а н га р асп о л агается н ад головкой п яст­
ной кости в виде ступеньки и н аходится в полож ении переразгиба-
ния, а ср едн яя и д и с тал ь н а я ф ал ан ги согнуты. П ри пальпации
п роксим альную ф ал а н гу м ож но легко прощ упать под кож ей на
ты льной поверхности кисти, а головку пястной кости — под м яг­
кими ткан ям и по ладонн ой поверхности кисти. О тм ечаю тся та к ж е
отек и п р у ж и н я щ ая подвиж ность в суставе. П опы тка пассивно р а ­
зогнуть согнуты е средню ю и дистальную ф ал ан ги вы зы вает уси­
ление боли.
К л и н и ческая к а р ти н а вы вихов в м еж ф ал ан говы х суставах х а ­
342
рактери зуется деф орм ацией, отсутствием д виж ений в дан ном су ­
ставе, болезненностью и отеком. Д и а гн о з и морф ологию вы виха
уточняю т рентгенологически.
Л е ч е н и е . У странение вы виха I п ал ьц а кисти п роизводят под
н аркозом или после проводникового об езб оливан и я. П ом ощ ник
осущ ествляет легкую тракцию по оси п ал ьц а. Х ирург увели чи вает
переразгибание п ал ьц а и одноврем енно при помощ и м атерчатой
петли см ещ ает основание проксим альной ф ал ан ги в дистальном
направлении. К огда она, скользя по пястной кости, подходит к су ­
ставной поверхности головки, п роизводят бы строе л ад он н ое сги ­
бание п альц а в пястно-ф аланговом суставе.
И ногда устранить вывих не у д ается и з-за ущ ем лен ия сухож и ­
лия длинного сги бателя п ал ьц а, обры вков св язо к и капсул сустава
или сесамовидны х косточек. В так и х сл уч аях п о к аза н а оп ерац и я.
Н ебольш им н аруж н ы м боковы м р азр езо м вскры ваю т пястно-
ф аланговы й сустав, устраняю т интерпозицию упом януты х ан ато ­
мических образован ий и суставны е поверхности соп оставляю т о т­
крытым способом. О ткры тое сопоставление суставны х п оверхно­
стей проводят так ж е при неудачном зак ры том устранении вы ви ­
ха, в несвежих, а так ж е в застар ел ы х случ аях. П осле устранени я
вывиха I палец ф иксирую т проволочной шиной Б ел е р а или л а д о н ­
ной гипсовой шиной в сл егк а согнутом полож ении в течение 7—
10 дней. З а тем н азн ач аю т м ассаж , тепло, лечебную ф изкультуру.
Трудоспособность во сстан авл и вается через 4 нед.
Л ечение вывихов в п ястн о-ф алан говы х и м еж ф ал ан го в ы х су ­
ставах остальны х пальцев кисти принципиально ничем не о тл и ч а­
ется от описанного. У странение этих вы вихов осущ ествляю т под
местным обезболиванием (10— 15 мл 1 % раство р а н овокаи н а) п у­
тем потягивания п альц а по оси и н а ж а ти я больш ими п ал ьц ам и на
сместивш ую ся ф ал ан гу в дистальном н ап равлен ии и в сторону,
противоположную ее смещ ению . П а л е ц ф иксирую т проволочной
шиной Б ел ер а или ладонной гипсовой шиной в полож ении л егко ­
го сгибания в течение 2 нед. З а те м н азн ач аю т теплы е ванночки и
разр аб о тк у движ ений в суставах п альцев. Т рудоспособность вос­
стан авл и вается через 4— 5 нед. В зас тар ел ы х сл у ч аях п рибегаю т к
оперативном у устранению вы виха по типу артроп ласти ки или про­
изводят артродез сустава в ф ункционально выгодном полож ении.

ВЫ ВИХИ Б Е Д Р А
(LUXATIO FEM O R IS)

Т равм атические вывихи бедра возни каю т вследствие непрям ой

массивной травм ы (падение с высоты, дорож н о-тран сп ортн ое
происш ествие и др.) преимущ ественно у м уж чин в во зр асте от 20
до 60 лет. П рям ой м еханизм травм ы не свойственен этой п ато л о ­
гии. Н епрямой м еханизм вы виха бед ра обусловлен р ы ч аго о б р аз­
ным действием всего бедра и дистальной части конечности. П ри
этом создается двуплечны й ры чаг — ры чаг первого род а. Д ли н ны м
плечом ры чага яв л яется вся н и ж н яя конечность, р асп о л о ж ен н ая
дистальнее к р ая вертлуж ной впадины , а коротким — р асп о л о ж ен ­
343
н ая внутрисуставно головка бедренной кости. Точкой опоры я в л я ­
ется кр ай в ертлуж н ой впадины , в которы й уп ирается ш ейка
бедренной кости. П ри п родол ж аю щ ем ся действии насилия, перехо­
д ящ его з а пределы естественного о б ъ ем а движ ений в суставе, ры ­
ч аг первого р о д а, в р а щ а я с ь вокруг точки опоры, приводит к д а л ь ­
нейш ем у перем ещ ению короткого плеча ры чага, головка выходит
(к ак бы в ы д ав л и вается ) из вертлуж н ой впадины , наступ ает вы ­
вих. В ывихи б ед р а встречаю тся сравн и тельн о редко, в 3— 7 % всех
вы вихов. Э то о б ъ ясн яется анатом оф изиологическим и особенностя­
ми тазоб ед рен н ого сустава: значительной глубиной вертлуж ной
впадины , увели чи ваю щ ей ся за счет хрящ евой вертлуж ной губы
(la b ru m a c e ta b u la re ), полной конгруэнтностью суставны х поверхно­
стей, крепостью сум очно-связочного ап п ар ата, особенно вплетаю ­
щ ихся и без того плотную и прочную капсулу сустава и дополни­
тельн о у крепляю щ их ее так и х мощ ны х связок к ак lig. iliofem orate,
lig . p u b o fem o rale и lig . isch io fem o rale (первы е две связки укреп л я­
ю т к ап су лу су став а по передней и, частично, верхней и нижней
поверхности, п ослед н яя — по за д н е й ), прикры тием сустава мощ ­
ными м ы ш цам и, п редохраняю щ им и его от внеш них воздействий, и
зн ачительн ы м объем ом д виж ений в суставе при относительно м а­
лы х ф ункциональны х зап р о сах к ниж ней конечности в целом. П о­
мимо этого к р у гл а я св я зк а бед ра ( lig. te re s) в норме т ак ж е уч аст­
вует в плотном удерж ан и и головки бедра в суставе. В зависимости
от см ещ ения головки бедренной кости р азл и ч аю т четы ре основных
вы виха бедра: за д н е в е р х н и й , или подвзош ны й; заднениж ний, или
седали щ н ы й; п ер ед н евер х н и й , или надлонны й, и переднениж ний,
или зап и рательн ы й . Ч а щ е встречается подвздош ный вывих бедра,
составляю щ и й 80—85 % всех вы вихов в тазобедрен н ом суставе,
затем седали щ н ы й вывих, зап и рател ьн ы й и реж е всех — н адлон­
ный вывих бедра.
К л и н и к а . О сновным симптомом при распозн аван и и тр а в м а ­
тического вы виха бед ра яв л я е тся деф орм ац и я. К аж д ом у вывиху
соответствует определенное полож ение головки бедренной кости,
а следовательн о, и всей ниж ней конечности по отнош ению к туло­
вищ у и здоровой ноге п острадавш его (рис. 124). О б язательн о про­
в о д ят сравн и тельны й осмотр.
З а д н е в е р х н е м у (подвздош ном у — lu x atio fem oris ilia c a ) вы ви х у
б е д р а свойственно н езначительное приведение повреж денной ниж ­
ней конечности, легкое сгибание в тазобедренном и коленном су ­
ст а в а х и р о тац и я ноги внутрь (рис. 125). Больш ой вертел распо­
л а г а е т с я н ад линией Р о зер а — Н елатон а. Я годичная область на
стороне вы виха п риобретает больш ую округлость, а п ах о в ая ск л а д ­
ка вы гл яди т более рельеф но. П оясничны й лордоз несколько уве­
личен. У корочение ноги д ости гает 5— 6 см.
П ри заднен иж н ем (сед алищ ном — lu x atio fem oris ischiadica)
в ы в и х е б е д р а д еф о р м ац и я в ы р аж ен а значительно резче (рис. 126).
П риведение, сгибание и внутренн яя ротац и я ноги вы раж ен а насто­
л ьк о сильно, что при полож ении пострадавш его л еж а на спине бо­
л ьн ое бедро п ер екрещ и вает здоровую ногу выш е коленного суста­
в а. Б ольш ой вертел прощ уп ы вается несколько выш е линии Розе-
Рис. 124. Положение костей и нижней конечности при подвздош ном (а), седа­
лищном (б), надлонном (в) и запирательном (г) вывихе головки бедренной кости.

ра — Н елатона. У корочение ноги н езначительное — всего 1— 2 см.

Л о р д о з вы раж ен отчетливо. П од лобково-бедренной связкой о п р е­
д ел яется зап аден и е м ягких тканей.
П ер ед н евер х н и й (надлонны й или лонны й — lu x atio fem o ris sup-
ra p u b ic a или lu x atio fem oris pubica) вы в и х б е д р а х ар а к тер и зу етс я
незначительны м отведением конечности и ее н аруж н ой ротацией.
Н ога мож ет находиться в состоянии небольш ого сги бан ия в т а з о ­
бедренном и коленном суставах или в вы прям ленном полож ении.
Головка бедренной кости п рощ уп ы вается под паховой связкой.
И ногда она отчетливо контурирует здесь, к а к бы вы п олн яя собой
345
Рис. 125. Задневерхний (под­ Рис. 126. Задненижний вывих
вздошный) вывих бедра. правого бедра.

углублени е паховой области . Б ольш ой вертел смещ ен кпереди и

прощ уп ы вается в стороне от линии Р о зер а — Н елатона. У короче­
ние ноги незначительное.
П ередн ен иж н и й (зап и рательн ы й — lu x atio fem oris o b tu ra to ria )
вы в и х б е д р а х ар ак тер и зу ется резким сгибанием ноги в тазоб ед рен ­
ном и коленном суставах, зн ачительной наруж ной ротацией и от­
ведением бедра (рис. 127). М ягкие ткани внутренней поверхности
бед р а н ап ряж ены . Больш ой вертел по сравнению со здоровы м бед­
ром прощ упы вается на необычном
д л я него месте.
Т аким образом , задним вы вихам
бедра свойственны приведение и
внутренн яя ротац и я конечности, а
передним — отведение и н ар у ж н ая
ротац и я. И тем, и другим вывихам
свойственны сгибательны е установ­
ки в тазобедренном и коленном су­
ставах. П еречисленны е деф орм ации
вы раж ен ы сильнее при ниж них вы ­
вихах.
Д ругим и симптомами, общими
д л я всех видов вы виха бедра, я в л я ­
ю тся си льн ая боль, отсутствие ак ­
тивны х движ ений, п руж и н ящ ая под­
виж ность при попытке пассивно из­
менить полож ение бедра. Головка
бедренной кости на своем обычном
Рис. 127. Передненижний (запи- м есте отсутствует, имеется отно-
рательный) вывих левого бедра. сительное укорочение конечности.
346
В связи со смещ ением головки бедренной кости больш ой вертел
прощ упы вается в несвойственном ему месте. Н ар у ш ается р а в н о ­
бедренность, а так ж е п рям оугольность треугольни ка Б р и ан а, б о­
льш ой вертел р асп о л агается в стороне от линии Р о зер а — Н е-
л атон а, а линия Ш ем акера проходит атипично. Все это оп ре­
д еляется при сравнительном обследовании тазоб ед рен н ы х су с­
тавов.
К линическая кар ти н а надлонного вы виха бедра н ап ом и нает
перелом ш ейки бедренной кости (полож ение конечности, боль, о т ­
сутствие активны х движ ений и д р .). О дн ако при вы вихе мож но
произвести пруж инящ ие пассивны е дви ж ени я. В сом нительны х
случаях проводят рентгенологическое исследование, п озволяю щ ее
уточнить диагноз и морфологические особенности см ещ ения гол ов­
ки бедренной кости.
И ногда вывиху головки бедренной кости сопутствую т так и е о с­
лож нения, к а к п овреж дение седалищ ного н ерва или зад н его к р а я
вертлуж ной впадины (при зад н ен иж нем или зад н еверхн ем вы ви ­
х е), сдавление бедренной артерии или одноименного н ерва (при
передневерхнем вы вихе), тр ав м а зап и рател ьн ого н ерва (при п ер ед ­
ненижнем вывихе б ед р а), отры в костной ткани от к р а я в е р тл у ж ­
ной впадины, повреж дение покровного хр ящ а головки бедра, р а з ­
рывы мышц и др.
Л е ч е н и е . П ри травм атич ески х вы ви хах б ед ра лечение з а ­
клю чается в об езб о л и ван и и ,устран ен и и вы виха, кратковрем енн ой
фиксации и ф ункциональной терапии. У странение свеж их вы вихов
производят под наркозом в порядке о к а зан и я больному н ео тл о ж ­
ной помощи. Н есвеж ие вывихи бедра п о д л еж ат т а к ж е одном ом ент­
ному устранению под наркозом . П ри неудаче п рибегаю т к о тк р ы ­
тому вправлению головки бедренной кости. З а с та р е л ы е вывихи т р е ­
буют оперативного лечения — откры того вп равл ен и я головки б ед ­
ренной кости по типу артроп ластики. И н огда, в особо запущ енны х
случаях, прибегаю т к п аллиативн ы м оп ерац и ям : подвертельной
остеотомии, созданию н авеса или ар тр о д езу су става. С реди м но­
гих способов устранения вы виха бед ра наи больш ее р ас п р о с тр а­
нение получили д в а способа: К оллена — Д ж ан ел и д зе , К олом бо —
С тимсона — Д ж ан ел и д зе и К охера.
Способом Коллена — Джанелидзе (К олом бо — С тим сона —
Д ж ан ел и д зе ) устраняю т свеж ие зад н и е (подвздош ны й и се д а л и щ ­
ный) и переднениж ний (зап и рател ьн ы й ) вывихи бедра. Б ольного
уклады ваю т на стол ж ивотом вниз (рис. 128) так , чтобы передние
верхние ости упирались в плоскость сто л а или в меш очек с песком.
П овреж денную ногу свеш иваю т через край стола. П ом ощ ни к проч­
но фиксирует таз, н ад ав л и в ая рукам и на крестец и п р и ж и м ая т аз
к столу. Ч ерез 15—20 мин свободного сви сан и я повреж денной ко ­
нечности она постепенно зан и м ает полож ение, б ли зкое к в ер ти к а­
льному. Х ирург становится м еж д у краем стола и повреж денной
конечностью, сгибает ногу в коленном суставе до угл а 90° и сл ег­
ка отводит ее в тазобедренном суставе. Р азн оим ен ную с вы вихну­
той ногой руку хирург стави т на об ласть подколенной ям ки , а в то ­
рой рукой уд ер ж и вает голень з а об ласть голеностопного су став а.
347
 М едленно, без резких
движ ений, хирург н а­
д ав л и в ает на область
подколенной ям ки, осу­
щ ествл яя вы тяж ение
по оси бедра. О дно­
временно противопо­
лож ной рукой, пользу­
ясь голенью к ак ры ча­
гом, хирург производит
наруж ную и внутрен­
нюю ротацию бедра.
В этот момент проис­
ходит вправление голо­
вки бедренной кости,
сопровож даю щ ееся х а ­
рактерны м щ елкаю щ им
звуком . И ногда, осо­
бенно у мускулистых
лю дей, усилия руки,
помещ енной в область
подколенной ям ки и
осущ ествляю щ ей вы тя­
ж ение по оси бедра,
бы вает недостаточно.
Тогда хирург произво­
дит вы тяж ение по оси
Рис. 128. Устранение вывиха бедра по Колле- бедра давлением свое-
ну — Д ж анели дзе: г0 колена, противопо-
а — положение больного до устранения вывиха; б — d u d u y u v ta m u
в момент устранения вывиха. Л О Ж Н О ГО ВЫ В И Х Н уТО М у
бедру. Об устранении
вы виха сви детельствует п ояви вш аяся свобода движ ений в т а зо ­
бедренном су ставе и возм ож н ость разогн уть ногу. О бязательн о
п р о во д ят рентгенологический контрольны й снимок.
Способ К охера п рим еняю т при свеж ем передневерхнем (над-
лонном ) вы вихе бед ра в тех случ аях, когда устранение вывиха по
К оллену — Д ж а н е л и д зе не уд алось, а т а к ж е при устранении всех
несвеж их вывихов. Х ирург осущ ествляет вправление головки бед­
ренной кости путем ры чагообразного действия всей нижней конеч­
ностью больного. П острад авш его у кл ад ы ваю т на спину на стол
или низкую куш етку. П ом ощ ник обеими рукам и тщ ательн о ф ик­
сирует т аз з а передние верхние ости, п ри ж и м ая его к столу. Хи­
рург станови тся со стороны вывихнутой ноги, зах в ати в ее рукой,
разноим енной с вы зихнутой ногой, за верхню ю треть голени, а вто­
рой рукой — за ниж ню ю треть голени. П ри устранении передневерх-
него вы виха головки бедренной кости хирург доби вается полож е­
ния крайней наруж н ой ротации бедра. Тем самы м д ости гается от­
ведение головки бедренной кости от лонной кости (первый этап)’.
З а т е м следует приведение бед ра, сгибание ноги в тазобедренном
и коленном су став ах до 120— 130° и внутренняя ротац и я бедра
348
 (второй этап в п р авл ен и я). В резу л ьтате этих м анипуляций голов­
ка бедренной кости подводится к вертлуж н ой впадине. В п р а в ­
ление головки бедренной кости д ости гается при осущ ествлении
последнего (третьего) этап а — р азги б ан и я ноги в тазоб ед рен н ом
и коленном суставах и отведения ее.
П ри свеж их зад н и х вы вихах бедра (подвздош ном и сед ал и щ ­
ном) .е с л и вправить головку бедренной кости по К оллену — Д ж а ­
нелидзе не уд алось, а т ак ж е при одноименны х несвеж их вы вихах
ногу медленно м аксим ально приводят и сгибаю т в тазобедрен н ом
суставе. О дновременно п роизводят вы тяж ен и е по оси бед ра. Э то
первый этап устранения вы виха, в р езу л ьтате которого головка
бедренной кости см ещ ается кн аруж и и вы водится и з-за зад н его
к р а я вертлуж ной впадины.
Второй этап зак л ю ч ается в медленной наруж н ой ротации б ед­
ра, осущ ествляем ой с помощ ью голени, согнутой в коленном су ­
ставе под прям ы м углом, используя ее к а к ры чаг. Этим д о сти га­
ется противопоставление головки бедренной кости вертлуж ной
впадине. О ба этап а проводят медленно, ста р ая с ь достичь в к а ж ­
дом этап е возм ож но крайнего п олож ен ия бедра. П ри этом т а з
тщ ательно фиксирую т.
Третий этап устранения вы виха п роизводят быстро, одним д в и ­
жением. П р о д о л ж ая вы тяж ен и е по оси бедра, хирург бы стро р а з ­
гибает ногу в тазобедренном и коленном суставах, отводи т ее и
ротирует кнутри. В этот момент происходит вп равлени е головки
бедренной кости.
П ри устранении несвеж его зап и рател ьн ого вы виха по способу
К охера первый этап состоит в м едленном и осторож ном увели че­
нии отведения и сгибания бедра (нога согнута в коленном су ста­
ве, голень хирург уд ер ж и вает за верхню ю треть и об ласть голен о­
стопного с у с т ав а). Д остигнув край н е возм ож ного п олож ен ия
бедра и п ользуясь голенью к а к ры чагом , п роизводят медленную н а ­
ружную ротацию бедра одноврем енно осущ ествляя в ы тяж ен и е по
оси бедра. П ри этом головка бедренной кости отодви гается кп ере­
ди от зап и рательн ого отверствия, а н ар у ж н ая ч асть ш ейки о б л а ­
стью м еж вертельной линии уп ирается в седалищ ную кость. З а те м
переходят ко второму этап у устранени я вывиха: не о сл аб л я я н а ­
руж ной ротации и вы тяж ен и я по оси бед ра, осторож но п риводят
бедро. П ри этом головка отодви гается кн аруж и и п р и б л и ж ается к
переднему краю вертлуж ной впадины .
Последний этап (третий) зак л ю ч ается в м едленном п р о д о л ж е­
нии приведения бедра в сочетании с разги б ан и ем и внутренней ро­
тацией его. Г оловка бедренной кости в п р авл я ется через передний
край вертлуж ной впадины.
П осле устранения вы виха бедра п роводят контрольны е рен т­
генологические снимки. Если с первого р а з а устрани ть вывих по
способу К охера не удается, производят ещ е одну-две (не больш е)
попытки. Н еобходимо соблю дать п оследовательность проведения
этапов, хорошо ф иксировать таз. Н ел ь зя п рибегать к грубы м н а ­
сильственным приемам и действиям , могущ им привести к перелом у
бедренной кости.
349
 П осле у странени я вы виха тем или иным способом применяю т
кратковрем енн ую ф иксацию конечности в физиологическом поло­
жении. Больного у к л ад ы ваю т на ортопедическую койку, ногу слег­
к а сги баю т в коленном и тазобедрен н ом суставах, под голень под-
кл ад ы ваю т ж есткую ортопедическую подуш ку. Н а голень и бедро
н ак л ад ы в аю т клеевое вы тяж ен и е с грузам и по 2 кг, на стопу —
подвеш иваю щ ую петлю с грузом 1,5 кг. Ч ерез 1 нед. н азначаю т
д ви ж ен и я в тазоб ед рен н ом суставе, м ассаж . Ч ерез 2—3 нед. больно­
му р азр е ш аю т д озирован н ую н агрузку — ходьбу с помощью косты ­
л ей , а через 8— 10 нед.— полную н агрузку. Все это врем я больно­
му п р о во д ят м ассаж , лечебную ф и зкультуру и ф изиотерапевтиче­
ск и е процедуры . П ри более ранней н агрузке м ож ет разви ваться
асептический некроз головки бедренной кости. Трудоспособность
в о сстан авл и в ается спустя 6— 7 нед.
Е сли попы тки устран и ть вывих бедра не увенчались успехом,
пр о во д ят откры тое вп равл ен и е головки бедренной кости. Д ал ьн ей ­
ш ее лечение в принципе не отли чается от описанного выше.

ВЫВИХИ ГОЛЕНИ
(LUXATIO C R U R IS S. LUXATIO GENU)

Т равм ати ч ески е вывихи голени, б л аго д ар я большой прочности

связоч н ого а п п а р а т а коленного сустава, встречаю тся редко и со­
ставл я ю т в среднем 1,5 % всех вывихов. У муж чин они встречаю ­
т с я зн ач и тельн о ч ащ е, чем у ж енщ ин. Р азл и ч аю т полные и непол­
ны е вывихи голени. П олн ы е вывихи наступаю т, к ак правило, при
см ещ ении голени кпереди или кзади , неполны е (подвы вихи )— в
р езу л ь тате см ещ ения голени кн аруж и или кнутри. К неполным
вы вихам м огут быть отнесены и ротационны е вывихи голени, воз­
никаю щ ие весьм а редко.
В ывихи голени возни каю т вследствие к а к прямой травм ы — не­
посредственного п рилож ени я силы к верхней трети голени при ф и к­
сированном бедре или к бедру при фиксированной голени, т а к и
непрям ого н аси ли я — резкого отклонения голени кн аруж и или
кнутри и п ер ер азги б ан и я в коленном суставе. П олны е вывихи го­
л ен и соп р о во ж д аю тся зн ачительн ы м и повреж дениям и структур ко­
лен н ого сустава: к о л л атер ал ьн ы х (одной или обеих) и крестооб­
р азн ы х связок, связк и н адколен ни ка, менисков и капсулы сустава.
Н еред ко п о вр еж д аю тся и анатом ические об разован ия, проходя­
щ ие вбли зи су става, сосуды и нервы подколенной ямки. Вывихи
голен и могут т а к ж е осл ож н яться п ерелом ам и одного из мыщ елков
бедренной или больш еберцовой костей или переломом н адколен ­
ника. Ч а щ е н аб лю д ается вывих голени кпереди.
К л и н и к а . К л и н и ческая к ар ти н а полных вывихов голени ве­
с ь м а х ар а к т ер н а, поэтом у затрудн ен ий при постановке диагноза
обы чно не возни кает. В об ласти коленного сустава отм ечается р а з ­
л и т а я болезненность, кровои злияни е и отек. П олный вывих голени
со п р о в о ж д ается укорочением конечности. П оследн яя, к а к прави­
ло, находится в вы прям ленном полож ении. С огнутое в коленном
350
суставе полож ение конечности и отсутствие укорочения ее свой­
ственны подвы виху голени. П ри передних вы ви хах верхний край
больш еберцовой кости резко выстоит кпереди, при зад н и х — кзади .
Р азв и в ается х ар а к тер н ая ш ты кооб разн ая д еф орм ац и я коленного
сустава. Ось голени соответственно проходит спереди или сзади
оси бедра. П ри подвы вихах голени кн аруж и или кнутри по обе
стороны коленного сустава отчетливо прощ упы ваю тся вы стоящ ие
суставны е концы больш еберцовой и бедренной костей. А ктивное
сгибание и разги б ан ие в коленном суставе отсутствую т. П опы тка
пассивно произвести эти дви ж ени я в ы зы вает резкую боль и ощ у­
щ ение пружинистого сопротивления; боковы е д ви ж ен и я возм ож ны .
П оследние вы раж ены особенно зн ачительн о при р азр ы в е одной
или обеих ко л л атер ал ьн ы х связок, а т ак ж е при перелом е одного
из мы щ елков образую щ их сустав костей. Б о л ь в так и х сл уч аях
особенно си льн ая. В следствие сд авл ен и я сосудов подколенной я м ­
ки быстро р азви ваю тся синю ш ность и отечность голени и стопы.
П ульс на стопе в так и х случ аях не определяется.
К линическая картин а полных вы вихов голени нап ом и нает к а р ­
тину при эпиф изеолизах д истального отд ел а бедренной кости. М о­
лодой возраст пострадавш его, р е зк а я л о к ал ь н ая болезненность в
области повреж денного эпи ф и за, наличие сги бательной установки
голени в коленном суставе и, главное, возм ож н ость производить в
небольш ом объем е пассивны е сги б ател ьн о-разги бател ьн ы е д в и ж е ­
ния в коленном суставе говорят в пользу эпи ф и зеоли за. О кон ч ате­
льный диагноз и уточнение морфологии вы виха возм ож н о только
после изучения рентгеновских снимков, произведенны х в д вух
проекциях.
Л е ч е н и е . У странение полного вы виха голени следует п роиз­
водить как можно раньш е до р азв и ти я стойких изменений в сосу­
дах и циркуляторны х расстройств, связан н ы х с н аруш ением к р о ­
вообращ ения в них от сд авл ен и я м аги стральн ы х сосудов см ести в­
ш ейся суставной поверхностью . П ровод ят его под н аркозом
максим ально щ ад я щ е и осторож но. Г рубы е м ани п уляци и м огут в ы ­
звать дополнительны е повреж дения структур сустава и сосудисто­
нервного пучка (разры в или тром боз сосуда, повреж ден ие н ерва
и д р .). Один помощник, зах в ати в обеими рукам и стопу л еж ащ его
на спине больного, производит вы тяж ен и е по оси ниж ней конечно­
сти, второй — у д ер ж и вая бедро за ниж ню ю треть, осущ ествляет
противотягу. Хирург, н ад ав л и в ая одной рукой на дистальны й отдел
бедра, а другой рукой — на проксим альны й отдел голени в н ап р ав ­
лении, противополож ном смещ ению , производит устранени е вы ви ­
ха. В правление соп ровож дается щ елкаю щ и м звуком и появлением
свободных движ ений в коленном суставе. Если вывих голени с о ­
п ровож дается значительны м гем артрозом , после соп оставлени я
суставны х поверхностей п о казан а пункция сустава и эв а к у а ц и я и з­
ливш ейся крови. П осле устранени я вы виха на 2— 2,5 мес. н а к л а д ы ­
ваю т циркулярную гипсовую повязку с поясом и стопой в ф и зи о­
логическом полож ении ниж ней конечности (сгибание в коленном
суставе до 170°).
П осле устранения подвы виха голени ногу м ож но ф икси ровать
351
зад н ей гипсовой шиной со стопой до верхней трети бедра. При
подвы вихе голени срок ф иксации коленного сустава м ож ет быть ум е­
ньш ен до 5— 6 нед. Ч ерез 3 —4 нед. больному разреш аю т ходьбу
с помощ ью косты лей без н агрузки конечности. Ч ерез 5— 8 нед.
р азр е ш аю т умеренную нагрузку. К этом у времени гипсовую по­
в я зк у или шину м еняю т на гипсовый тутор или задню ю гипсовую
ш ину без стопы. З а тем ф иксацию п рекращ аю т, н азн ач аю т м ассаж ,
лечебную ф изкультуру, тепло. С ледует избегать преж деврем енно­
го п р екр ащ ен и я ф иксации и ф орсированной разработк и движений,
т а к к а к это м ож ет привести к рецидиву вы виха и неустойчивости
в коленном суставе. Трудоспособность восстанавли вается через
1,5— 2 мес. при подвы вихе голени и через 3—3,5 мес. при полном
вы вихе голени.
В р яд е сл учаев одном оментно устранить вывих не удается. Это
происходит в тех случ аях, когд а м еж д у сместивш имися суставны ­
ми поверхностям и ущ ем л яется п овреж д ен ная капсула сустава.
Т ак о е ущ ем ление н аи более часто происходит при задних вывихах
голени, когда дистальны й конец бедренной кости больш им по р а з ­
м еру м едиальны м м ы щ елком рвет соответствую щ ую половину
капсулы , ко то р ая у щ ем л яется м еж д у больш еберцовой костью и
н иж н езад н ей поверхностью бедра, а передний отдел второй поло­
вины капсулы , см ещ аясь в м еж м ы щ елковую яму, т а к ж е у щ ем л я­
е т с я м еж д у см естивш им ися суставны м и поверхностями.
П ри н еудавш ей ся попы тке вп рави ть вывихнутую голень, а т а к ­
ж е в несвеж их сл у ч аях п рибегаю т к откры том у вправлению .
С этой целью передневнутренним п ар ап ател ляр н ы м разрезом ши­
роко вскр ы ваю т сустав и устран яю т препятствие, меш аю щ ее вп р а­
влению голени. Р азо р в ан н ы е мениски удаляю т, сопоставляю т су ­
с тавн ы е поверхности, восстан авл и ваю т крестообразн ы е связки, а
т а к ж е к о л л атер ал ьн ы е связк и коленного сустава.
П осле операции на 4— 5 нед. н акл ад ы ваю т задню ю гипсовую
ш ину со стопой или циркулярн ую гипсовую п овязку с поясом в по­
лож ен и и сги бан ия ноги в коленном суставе под углом примерно в
150°. Е сли после операции р азв и л ся гем артроз или хронический
синовит, пункция су став а о б язател ьн а. П о истечении упомянутого
с р о к а ф иксацию п рекращ аю т, н азн ач аю т м ассаж , лечебную ф изку­
льтуру, ходьбу с помощ ью косты лей, на ночь н акл ад ы в аю т заднюю
гипсовую шину.
Трудоспособность в о сстан авл и вается через 3 —3,5 мес.

ВЫВИХИ НАДКОЛЕННИКА
(LUXATIO PA TELLA E)

В ывихи н ад ко л ен н и ка встречаю тся редко, в среднем 0,5 % всех

вы вихов. П рои сходят, к а к п равило, в р езул ьтате прямой травм ы —
уш и ба н ад колен н и ка при падении на согнутое колено или бокового
у д а р а непосредственно по каком у-ли бо из краев надколенника.
Вывих м ож ет бы ть п олн ы м и неполны м . Р азл и ч аю т б о к о вы е (кн а­
р у ж и или кнутри) и верт икальны е (вокруг продольной оси) выви­
352
хи надколенника, а т а к ж е вывихи к н и зу (н ад колен н и к п оп адает
меж ду суставны ми поверхностям и бедренной и больш еберцовой
ко стей ).
П рактическое зн ачение имеет н аи более ч асто встречаю щ ий ся
вывих н адколенника кн аруж и. Он возн и кает от у д а р а по внутрен­
нему краю надколен ни ка при одноврем енном отклонении голени
кнаруж и и резком сокращ ении ч еты рехглавой мыш цы бедра. П ри
этом происходит продольны й р азр ы в капсулы сустава и см ещ ение
надколенника кнаруж и. П ри сравн и тельном осм отре больного о т­
мечается необычное вы пячивание по наруж н ой поверхности п о­
вреж денного коленного сустава. В то ж е врем я контур н ад колен ни ­
ка на обычном месте не оп ределяется, сустав к а к бы уплощ ен. Н о­
га слегка согнута в коленном суставе, им еется отклонение голени
кнаруж и (g en u v a lg u m ). П ри ощ упы вании коленного су став а оп ­
ределяется его увеличение за счет кровои злияни я в полость су с та­
ва, р езк ая болезненность, см ещ ение н адколен ни ка кн аруж и , небо­
льш ая его подвиж ность. П ри ощ упы вании передней поверхности
коленного сустава определяется зап ад ен и е м ягких тканей. С ухо­
ж илие четы рехглавой мышцы бед ра и св я зк а н адколен ни ка резко
напряж ены и смещ ены кн аруж и. А ктивны е д ви ж ен и я в коленном
суставе невозмож ны . П ри верти кальн ом (торсионном) вы вихе с
поворотом н адколенника вокруг верти кальн ой оси на 90° на п еред­
ней поверхности коленного сустава оп ред еляется клиновидны й вы ­
ступ, соответствую щ ий внутреннем у или н аруж н ом у краю н ад к о ­
ленника.
Вывих н адколенника книзу — горизонтальны й вывих н ад к о л ен ­
ника, всегда сопровож дается разры вом связки н ад колен н и ка или
сухож илия четы рехглавой мышцы бедра. С у став н ая щ ель колен н о­
го сустава при этом расш и ряется. Это м ож но оп редели ть путем
пальпации щ ели коленного су став а по внутренней и наруж н ой по­
верхности. У дается т а к ж е п рощ уп ать и основание или верхуш ку
надколенника, вы стоящ ую кпереди. Д ви ж ен и я в коленном суставе
отсутствую т. С устав о казы в ается к ак бы расклиненны м ущ ем и в­
шимся надколенником . Д и агн оз уточняю т рентгенологически.
Л е ч е н и е . У странение свеж их боковы х травм ати ч ески х вы ви­
хов надколенника возм ож но только при полном р ассл аб л ен и и че­
ты рехглавой мышцы бедра. В правлени е п роводят под наркозом .
Больного уклад ы ваю т на стол на спину. Д л я облегчения в п р а в л е­
ния ногу полностью р азги б аю т в коленном суставе и сги баю т в
тазобедренном до 100—90°. О сущ ествл яя д авл ен и е на н ад ко л ен ­
ник, вправляю т его. Н огу фиксирую т в полож ении полного р азги ­
бания задней гипсовой шиной со стопой и до ягодичной ск л ад к и в
течение 3— 4 нед. Ч ерез 10 дней н азн ач аю т м а сса ж четы рехглавой
мышцы бедра, а спустя 3— 4 нед.— лечебную ф и зкультуру и теп ­
ло. Трудоспособность восстан авл и вается через 1 мес.
При устранении верти кальн ого (торсионного) вы виха н ад ко ­
лен н ика важ н о установить, в какую сторону о б ращ ен а су став н ая
поверхность ставш его на ребро н ад колен н и ка — кн аруж и или кн ут­
ри. Вывих устраняю т давлен ием на н адколен ни к с п ротивоп олож ­
ной суставной поверхности стороны.
12 955 353
 Н ередко после устранени я бокового вы виха н адколенника при
повторны х тр ав м а х р азв и в а етс я привы чн ы й вы вих. Он м ож ет воз­
никнуть т а к ж е вследстви е н евы держ иван и я срока фиксации ноги
после у странени я свеж его вы виха. П ривычны й вывих надколенни­
ка, т а к ж е к а к несвеж ие и зас тар ел ы е вывихи с наруш ением ф унк­
ции ниж ней конечности, п о д л еж ат оперативном у лечению.
П р о и зво д ят одну из трех н аи более распространенны х опера­
ций: 1) перем ещ ение м еста п рикреп лен ия собственной связки н ад ­
колен н ика кнутри (оп ераци я В р ед ен а); 2) ослаблен и е наруж н о­
го апоневротического р астяж ен и я и одноврем енная ф иксация н ад­
колен н ика вы кроенны м ф асци альн ы м лоскутом , предотвращ аю щ им
возм ож н ость см ещ ения н адколен ни ка кн аруж и (операция Ситен-
к о ); 3) перем ещ ение через н адколен ни к вы кроенной с внутренней
стороны апоневротической полосы и уш ивание ее м еж ду краям и
н аруж н ого апоневротического р а зр е за (операция К роги уса). П ос­
л е операции конечность в течение 3 нед фиксирую т циркулярной
гипсовой п овязкой с поясом и стопой. З а тем н азн ач аю т физиоте­
рап евти ческое лечение, Л Ф К . Трудоспособность восстан авл и вает­
ся через 1,5— 2 мес.
Е сли рецидивы вы виха надколен ни ка связан ы с избыточной д е­
ф орм ацией в об ласти коленного сустава типа gen u v alg u m , произ­
в о д ят высокую (н ад бугристостью больш еберцовой кости) углооб­
разн у ю остеотомию упом янутой кости и голень отклоняю т кнутри,
т. е. п ридаю т ей полож ение легкого варуса. П редвари тельно про­
во дят остеотомию м алоберцовой кости.
В ывих н ад колен ни ка книзу (горизонтальны й вывих) встреча­
ется редко. П о д л еж и т оп ерати вном у лечению . П осле извлечения
ущ ем ивш егося м еж д у суставны м и поверхностям и надколенника
п рои звод ят п ласти ческое восстановление целости разорванной
связк и его или сухож или я четы рехглавой мыш цы бедра. П осле
операции н ак л ад ы в аю т гипсовый тутор или глубокую задню ю гип­
совую шину со стопой на 3— 4 нед. З а тем н азн ач аю т м ассаж , ле­
чебную ф и зку л ьту ру и ф изиотерапевтические процедуры. Трудо­
способность в о сстан авл и в ается через 2— 2,5 мес.

ВЫ В И Х И СТОПЫ . ВЫ ВИ ХИ В О Т Д Е Л Ь Н Ы Х СУСТАВАХ
КО С ТЕЙ с т о п ы
(LUXATIO P E D IS )

И зо л и р о ван н ы е полны е травм ати ч ески е вывихи стопы встреча­

ю тся кр ай н е редко. В чистом виде они встречаю тся в виде вывиха
стопы кзад и (при н агрузке переднего отдела стопы, находящ ейся
в полож ении крайн ей ты льной ф лексии) или кпереди — в момент
н агр у зки стопы, н аход ящ ейся в полож ении избыточного подош вен­
ного сгибания.
Н ередко эти вывихи соп ровож д аю тся повреж дением связочно­
го а п п а р а т а м еж берцового синдесм оза, в резул ьтате чего м ож ет
произойти частичное или полное расхож ден ие вилки голеностоп­
ного сустава.

354
L

Т равм атические вывихи (подвы вихи) стопы могут произойти и

в наруж ном или внутреннем направлении.
Т равм атические вывихи в су став ах стопы, а т а к ж е и зол и рован ­
ные вывихи отдельны х ее костей составл яю т 6,6 % по отнош ению
к общ ему числу вывихов. Н а долю вы вихов отдельны х костей сто ­
пы приходится 2,76 %, а вывихов стопы — 3,84 %. П оследню ю ц иф ру
составляю т вывихи стопы в голеностопном суставе, под т а р а н ­
ной костью (в таранн о-п яточн о-ладьеви дном суставе) и в попереч­
ном суставе предплю сны (сустав Ш о п ар а) и предплю сно-плю сне-
вом суставе (сустав Л и с ф р а н к а ). Вывихи стопы в голеностопном
суставе встречаю тся крайн е редко и составл яю т всего 0,18 % к
общ ем у числу всех вывихов. Ч ащ е они сочетаю тся с п ер ел о м а­
ми в области голеностопного сустава (перелом л оды ж ек, передне­
го и заднего краев больш еберцовой кости ). С топа при этом , вы ви ­
хи ваясь в голеностопном суставе, м ож ет см ещ аться кн ар у ж и , о б ­
р азу я деф орм ацию типа pes v a lg u s , кнутри (pes v a r u s ) , кпереди
или кзади . Н ередко упомянуты е виды см ещ ения сочетаю тся.
Н аиболее часто возникаю т подтаран ны е вывихи стопы, вывихи
в поперечном суставе предплю сны , вывихи в предплю сно-плю сне-
вом суставе, изолированны е вывихи костей предплю сны — таран н ой
или ладьевидной кости и вывихи п альц ев стопы . Д р у ги е кости п ред ­
плюсны вы вихиваю тся редко. П олн ы е вывихи т а к ж е н аб лю д аю тся
редко, в основном отм ечаю тся подвы вихи в суставе стопы.
О бщ им д л я всех вывихов и подвы вихов в су став ах стопы я в л я ­
ется наличие в ан ам н езе значительной, непрям ой тр ав м ы (п од во­
рачивание стопы ); п р одол ж и тел ьн ая ф и ксац и я гипсовой повязкой
сустава после устранения вы виха под н аркозом ; боль, отек и х р о ­
мота, остаю щ иеся д лительное врем я после окончания основного
курса лечения. О б язател ьн о необходимо п ользоваться ортопеди­
ческой вкладкой-супинатором .

Подтаранные вывихи стопы

(Luxatio pedis sub talo)
П од таранн ы е вывихи возни каю т редко. П ри этом т а р а н н а я
кость остается на месте. С м ещ аю тся п яточ н ая кость и кости, р а с ­
полож енны е впереди поперечного сустава предплю сны (л ад ь ев и д ­
ная и кубовидная кости). В р езу л ь тате дей ствия непрям ой сильной
травм ы (падение с высоты с опорой на подвернутую стопу) вывих
м ож ет произойти кпереди, кзад и , кнутри и кн аруж и . Ч ащ е встре­
чаю тся внутренние и задн евнутрен ни е п одтаран н ы е вывихи сто­
пы. Вывих в таранн о-п яточн о-ладьеви дном суставе нередко соп ро­
вож д ается переломом головки таран н ой кости или перелом ом л а ­
дьевидной кости.
К л и н и к а . К лин и ческая карти н а п одтаран ного вы виха стопы
характери зуется бы стро н арастаю щ ей гем атом ой и отечностью
задн его отдела стопы. П ри внутренних вы вихах стопа находится в
полож ении варуса и подош венного сгибания. С топа резко сдвину­
та внутрь и напом инает деф орм аци ю при косолапости. Л а т е р а л ь ­
н ая л о ды ж к а резко контурирует под кож ей. Т кани н ад ней н ап р я ­
12* 355
 ж ены . М ед и альн ая л оды ж ­
ка, наоборот, определяется с
трудом. Е е нелегко выявить
д а ж е при пальпации. Хоро­
шо прощ упы вается головка
таранн ой кости. П оследняя,
к а к правило, отчетливо кон-
турирует под кож ей на
ты льной поверхности стопы
в виде костного выступа. А к­
тивны е и пассивные д ви ж е­
ния стопой резко ограниче­
ны, болезненны . О порная
функция ниж ней конечности
отсутствует. Если внутрен­
ний подтаранны й вывих сто­
пы сочетается со смещением
стопы кзади , отм ечается рез­
кое увеличение пятки. О кон­
чательны й д иагноз устан ав ­
ли вается после проведения
рентгенограф ии в двух про­
екциях.
Лечение. У странение
п одтаранного вывиха стопы
яв л яется неотлож ным и весь­
Рис. 129. П одтаранны й вывих стопы в ма трудны м. Его производят
сочетании с переломом наруж ной л о ­ под н аркозом или внутрико-
ды ж ки со смещением стопы кнутри до стной анестезией. П ервый
(а) и после одномоментного устранения
подтаранного вывиха стопы под нарко­ вид обезболивания, если нет
зом и фиксации конечности гипсовой по­ прямы х показаний, предпоч­
вязкой (б). тительнее. Срочное устран е­
ние вы виха обусловлено тем,
что расп р о стр ан яю щ ееся кровои злияни е и быстро нарастаю щ ий
отек зн ачительн о затр у д н яю т вправление. Х ирургу при устранении
вы виха помогаю т д ва ассистента. О дин ассистент уд ерж и вает сто­
пу, другой — голень вблизи голеностопного сустава. Д л я полного
р ассл аб л ен и я мыш ц ногу сги баю т в коленном суставе под прямым
углом . П р о и зво дят вы тяж ен и е за стопу и противовы тяж ение за го­
лень. Ассистент, удерж и ваю щ и й стопу, п ридаст ей полож ение и з­
быточного подош венного сги бан ия и приведения. Х ирург осущ ест­
вляет н ад ав л и в ан и е в нап равлен ии , противополож ном смещению
стопы. П осле устранени я вы виха на 3— 4 нед н аклад ы ваю т цирку­
лярн ую гипсовую п овязку от кончиков пальц ев стопы и за колен­
ный сустав, согнутый до угл а 150°, с хорош о отмоделированны м
продольны м сводом стопы. П олож ени е вправленны х суставны х по­
верхностей стопы контролирую т рентгенологически (рис. 129). Если
вывих устранен, по прош ествии упомянутого срока освобож даю т
коленны й сустав и ф иксацию п родол ж аю т ещ е в течение 3—4 нед.
З а т е м н азн ач аю т м асса ж , теп лы е ванны , лечебную ф изкультуру,
356
ходьбу с помощью косты лей и дозирован н ую н агрузку. О б я за т е л ь ­
но пользование вкладкой-супинатором в течение п олугода. Т рудо­
способность во сстанавли вается через 1,5— 2 мес. Е сли устрани ть
вывих не удалось, а т а к ж е при н есвеж их и зас тар ел ы х вы вихах
прибегаю т к откры том у вправлению . Д л я у д ер ж ан и я соп оставл ен ­
ных суставны х поверхностей прибегаю т к дополнительной ф и к са­
ции их перекрещ иваю щ им ися спицам и К ирш нера.

Вывих стопы в поперечном суставе предплю сны

(в суставе Ш опара)

Поперечный сустав предплю сны вкл ю чает в себя т а р а н н о -л а ­

дьевидный и пяточно-кубовидны й суставы . В ывих в нем возн и кает
редко, и, к ак п равило, при прям ом м еханизм е травм ы , п ри вод я­
щем к насильственном у отведению и ротации (ч ащ е супинации)]
переднего отдела стопы. В озникновение вы виха возм ож н о и при
насильственном подош венном сгибании переднего о тд ел а стопы,
что чащ е всего бы вает у мотоциклистов.
В результате упомянутого м ехан и зм а тр ав м ы располож енн ы й
кпереди от сустава отдел стопы обычно см ещ ается к ты лу и кн ут­
ри или в подош венном направлен ии . В ы виху нередко сопутствую т
переломы кубовидной и ладьевидной костей.
К л и н и к а . К линическая карти н а вы виха стопы в поперечном
суставе предплю сны х ар актер и зу ется д еф орм ац и ей стопы , н а т я ­
нутостью кож и по ты льной ее поверхности, бы стро н арастаю щ и м
отеком, расстройством кровообращ ени я и сильной болью , и з-за ко­
торой н агрузка стопы н евозм ож н а. С м ещ ение лад ьевид н ой кости
кнутри и к ты лу отчетливо п рощ уп ы вается при пальп ац и и . Ч ер ез
1—2 дня д еф орм аци я стопы с гл аж и в ае тся в связи с резко в ы р а­
женным отеком. Р ен тген ограм м ы , произведенны е в двух проек­
циях, помогаю т установлению правильного д и агн оза.
Л е ч е н и е . У странение вы виха стопы в поперечном суставе
предплю сны долж но быть осущ ествлено к а к м ож но раньш е. Если
нет прямы х противопоказаний, устранение п роизводят под общ им
обезболиванием . В противном сл уч ае п рибегаю т к внутрикостно-
му введению анестетика. Д в а пом ощ ника р астяги ваю т голень и
стопу. Хирург, руководствуясь рен тген ограм м ам и , производит д а в ­
ление обеими рукам и в н ап равлен ии , противополож ном смещ ению
периферического о тд ел а стопы. П осле устранени я вы виха стопу
устанавли ваю т под прямы м углом к голени и фиксирую т хорош о
отмоделированной гипсовой повязкой от п альц ев стопы до колен ­
ного сустава. Рентгенологический контроль п озвол яет установить
степень адап тац и и см естивш ихся поверхностей. П осле устран ен и я
вывиха больной ходит при помощи косты лей, не н а гр у ж а я стопу.
Гипс снимаю т через 1,5—2 мес. З а те м п роводят ф изиотерапию ,
м ассаж мышц голени и р азр а б о тк у д виж ений в голеностопном сус­
таве.
Полную нагрузку стопы разреш аю т, п ред варительн о н азн ач и в
больному ортопедическую вкладку-супи н атор.
357
 1
Если одномоментная
репозиция не уда­
л ась, прибегаю т к пов­
торной попытке одномо­
ментного устранения
вы виха. Если и послед­
няя не увен чалась успе­
хом, осущ ествляю т хи­
рургическое вм еш атель­
ство с целью открытого
сопоставления см естив­
ш ихся суставны х по­
верхностей.
Рис. 130. Вывих плюсневых костей в предплюсне- В соответствии с
плюсневом суставе в сочетании с переломом ку­
бовидной кости и основания V плюсневой кости. морфологией вывиха,
установленной при кл и ­
ническом и рентгенологическом обследовании больного, осущ еств­
л яю т ты льн о-н аруж н ы й или ты льно-внутренний доступ к попереч­
ному су ставу предплю сны , вскры ваю т сустав и путем манипуляций,
которы е п рим еняю т при зак ры том устранении вы виха, производят
сопоставление суставны х поверхностей. Если суставны е поверхно­
сти имею т тенденцию к релю ксации, спицы проводят через л а д ь е ­
видную кость и головку таран н ой кости и через кубовидную и п я ­
точную кости. Д л я лучш ей ф иксаци и в каж д ую из упомянутых
костей в во д ят по п ар е перекрещ и ваю щ и хся спиц, н аруж н ы е концы
которы х вы водят н ад поверхностью кож и. Р ан у заш иваю т, а стопу
ф иксирую т ц иркулярн ой гипсовой повязкой от пальцев стопы до
коленного су става сроком до 4 недель. З а те м гипс удаляю т, извле­
каю т спицы. Д ал ьн ей ш ее лечение так о е ж е, к ак и при кон серва­
тивном лечении.
Вывихи плюсневых костей в предплюсне-плюсневых суставах
(в суставе Лисфранка)
В ы вихи плю сневы х костей встречаю тся сравнительно редко.
В озни каю т они вследстви е зн ачительн ого прям ого насилия, чащ е
всего при падении с опорой на передню ю часть стопы. Р азл и чаю т
вывих всей плю сны и отдельны х плю сневы х костей, преимущ ест­
венно первой и пятой (рис. 130). С м еш ения могут быть кнаруж и,
кнутри, к ты л у и в подош венную сторону. Вывихи отдельны х ко­
стей ч ащ е всего см ещ аю тся в ты льную сторону, а всех пяти кос­
тей — в ты льн о-н аруж н ую сторону. В клинической п ракти ке в ос­
новном встречаю тся вывихи кн аруж и и к ты лу. Н ередко вывихи
сочетаю тся с п ерелом ам и основания одной из плюсневых костей,
ч ащ е II или V, или костей предплю сны — I или II клиновидной или
кубовидной кости.
К л и н и к а . О сновным клиническим признаком вывиха плю с­
невых костей яв л яе тся д еф орм ац и я (передний отдел стопы р ас­
ш ирен, поперечны й р азм ер ее увел и чен ). Д еф орм ац и я нередко
сочетается с расстройством кровообращ ени я стопы. В свеж их сл у ­
ч аях , ко гд а отек ещ е не успел разви ться, а та к ж е в несвеж их сл у ­
358
чаях, когда он у ж е исчез, мож но увидеть ступ ен ькообразн ую в о з­
выш енность на ты ле стопы. П редплю сне-плю сневы й сустав при­
нимает непосредственное участие в ф орм ировании продольного и
поперечного сводов стопы. П ри возникновении вы виха см ещ аю щ и ­
еся плюсневые кости приводят к наруш ению этих важ н ы х д л я стопы
анатом ических и ф ункциональны х об разован и й . П ри вы вихе всех
плюсневых костей стопа к аж ется укороченной.
Д ви ж ен и я в голеностопном суставе сохранены но болезненны ,
в суставах пальц ев резко ограниченны .
Д и агн о з п одтверж даю т рентгенологически.
Л е ч е н и е . Закр ы тое устранени е вы виха не всегда уд ается.
П рои зводят его под н аркозом или внутрикостной анестезией в
срочном порядке. Х ирургу при устранении вы виха пом огаю т д ва
ассистента. П ервы й ассистент ф иксирует зад н и й отдел стопы с
голеностопным суставом , второй — осущ ествляет вы тяж ен и е з а п е­
редний отдел стопы, п р и д ав ая ей п олож ение подош венного сги б а­
ния. Х ирург н аж и м ает на плю сну в направлен ии , п роти воп олож ­
ном ее смещ ению , а второй помощ ник при этом п ри д ает переднем у
отделу стопы полож ение ты льного отклонения. П о сл е у стр ан е­
ния вывиха н акл ад ы в аю т хорош о отм оделированную в об ласти
голеностопного су става и ты льной поверхности стопы циркулярн ую
гипсовую п овязку до коленного су став а в полож ении стопы по о т ­
ношению к голени под прям ы м углом . Т щ ательн о м оделирую т и
продольны й свод стопы (без излиш него д ав л ен и я со стороны по­
дош венной поверхности стоп ы ). Ф иксацию , в зави си м ости от т я ж е ­
сти травм ы , продолж аю т 1— 2 мес. В д альн ей ш ем ведение больного
такое ж е, к а к и при подтаранном вы вихе стопы. П ри н еудавш ем ся
устранении вы виха, а та к ж е при несвеж их и зас тар ел ы х вы вихах
устранение вывиха проводят хирургическим путем. З а те м стопу
фиксирую т гипсовой повязкой (иногда прибегаю т к доп ол н и тел ь­
ной ф иксации вывихнуты х плю сневы х костей спицам и К и р ш н е р а),
назн ачаю т вкладки -суп и наторы или специальную ортопедическую
обувь. В запущ енны х случ аях с резко вы раж ен н ы м болевы м си н д­
ромом осущ ествляю т артрод ез плю сне-предплю сневы х суставов.
При реш ении вопроса об операции учиты ваю т клинику (боль при
стоянии и ходьбе, хром ота и д р .), а т а к ж е в о зр аст больного и его
профессию.

Вывихи пальцев стопы

(Luxatio digiti pedis)
Вывихи пальцев стопы встречаю тся н аи более ч асто среди и зо ­
лированны х вывихов в других суставах стопы и составл яю т 1,9 %
случаев по отнош ению ко всем вы вихам . Ч а щ е всего возни каю т вы ­
вихи в плю снеф аланговом суставе I п ал ьц а стопы. З н ач и тел ьн о р е ­
ж е наблю даю тся вывихи в м еж ф ал ан говы х су став ах остальн ы х
пальцев. В основном п реоб ладаю т подвы вихи. И склю чение со став ­
л яет д и стальн ая ф ал а н га I п ал ьц а, ко то р ая м ож ет вы ви хиваться
полностью. Н аиболее часты й м еханизм тр ав м ы — прям ой у д ар п а ­
льцем о тверды й неподвиж ный предм ет. Ф ал ан ги п альц ев стопы,
359
особенно проксимальные, к а к правило, см ещ аю тся к тылу и в сто­
рону. Головку плюсневой кости удается прощупать с подошвенной
поверхности стопы. П р и вывихе проксимальной ф аланги д исталь­
н а я ф а л а н г а одноименного п ал ьц а обычно находится в согнутом
полож ении. Д и а г н о з уточняю т рентгенологически (снимки в двух
п р о е к ц и я х ).
Л е ч е н и е . Устранение вывиха проводят немедленно и под
н аркозом . В ы тя ж ен и е по оси п ал ьц а обязательно. В начале увели­
ч иваю т д еф ор м ац и ю (п ерер азги бан и е), а затем медленно сдвига­
ют основание вывихнутой ф аланги , а вместе с ней и весь палец в
д и стал ьн о м н аправлении и в сторону, противоположную вывиху.
П оследним этапом вправлени я я в л яе тся сгибание пальца. Стопу
фиксирую т в течение 2 недель циркулярной гипсовой повязкой от
кончиков п ал ьц ев до коленного сустава с д ав ящ и м ватн о -м арле­
вым пелотом в области основания вывихнутой фаланги. Иногда с
целью пред о твращ ен и я р ецидива вывиха, особенно в плюснефалан-
говом суставе, после в правл ени я вывихнутого сегмента трансар-
ти кул ярн о п роводят спицу К ирш нера через проксимальную ф а л а н ­
гу п ал ьц а и головку плюсневой кости. Спицу у д а л я ю т через выстоя-
Щий н ад поверхностью кож и конец спустя 10 дней. Фиксирующую
п о вя зку сн и м аю т через 2 нед. З а т е м н азн ачаю т физиотерапию и
Л Ф К Трудоспособность восстанавл и вается через 3—4 нед. Н ош е­
ние вкл ад ки -су п и н ато ра о б легчает н агрузку стопы при ходьбе.
П р и невправимы х, свеж их (ущ емление сухожилия, капсулы или
сесам овидной кости), несвежих, зас тар ел ы х вывихах пальцев сто­
пы прибегаю т к оперативном у вправлению вывихнутой фаланги
или ее частичной резекции. Д ал ь н е й ш е е лечение такое же, к а к и
при консервативном лечении.

ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ СУСТАВОВ

И СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ИХ ЛЕЧЕНИЯ

Р а н е н и я суставов п о д р а зд е л яю т на непроникаю щие и прони­

каю щ ие. Н еп р о н и к а ю щ и е р а н ен и я суст авов отличаю тся от обычно­
го проникаю щ его ран ен и я м ягких тканей только тем, что они могут
вы зы в ать реактивны й выпот в суставе в р езультате воспалитель­
ного процесса, распростран яю щ егося на синовиальную оболоч­
ку. В остальном течение и лечение их не отличаются от обычных
ран м ягких тканей. Исклю чение составляю т непроникающие ран е­
ния суставов с серозны м или серозно-геморрагическим синовитом,
о сл о ж н яю щ и м ся артритом. И н ф екци я в таких случаях переходит
внутрь сустава p er c o n tin u ita te m ч ащ е всего из воспалительных и
гнойных очагов, р ас п ол ага ю щ и хся в п ар аа рти к ул ярн ы х тканях
в близи синовиальной оболочки.
П рон и каю щ и м и , или открытыми, п овреж дениям и суст авов при­
нято н азы в а ть ран ен и я с повреж дением целости синовиальной обо­
лочки, т. е. проникаю щ ие в полость сустава. Эти повреждения мо­
гут возникать в мирное врем я в резу л ьтате ранения сустава топо­
ром, нож ом или другим острым р еж ущ и м предметом, а т а к ж е ко ­
360
лющими предметами: иглой, гвоздем, ш илом и другими, а в в о ­
енное — вследствие огнестрельных осколочных или пулевых р а ­
нений.
К л и н и к а . О ткрытое повреж дение су став а х ар а к тер и зу етс я
общими и местными проявлениями. О б щ ее состояние больного т я ­
желое, возможен шок.
Последний особенно часто р азв и ва етс я у больных с п рони каю ­
щими ранениями крупных суставов, соп ровож д аю щ и м и ся п о в р е ж ­
дением костей, сосудов и нервов, а т а к ж е значительной кровопо-
терей и охлаж дением тела. М естные п роявлен ия х ар а к тер и зу ю тся
припухлостью сустава вследствие кровои злияни я (ге м а р т р о за ),
резкой болезненностью и ограничением подвижности в суставе. Е с ­
ли имеется обш ирная зи я ю щ а я р а н а в об ласти сустава, через ко­
торую могут быть видны х рящ и суставны х поверхностей и мелкие
костные отломки, а т а к ж е если входное или выходное отверствие
достаточно больш ое и не закупори лось кровяны м сгустком* м ож ет
происходить истечение синовиальной жидкости вследствие бурной
реакции синовиальной оболочки на тр а в м у повышенной экссуда-
цией. С иновиальная ж идкость в первые часы после т р ав м ы п роз­
рачная, затем она мутнеет и, наконец, п риобретает гнойный х а р а к ­
тер. Х арактер повреж дения кости и наличие инородного т е л а в
суставе уточняют рентгенологически.
П ри оказан ии первой помощи больным с откры ты ми п о в р е ж д е ­
ниями суставов н а к л ад ы в аю т д а в я щ у ю асептическую повязку, а
при сильном кровотечении — ж гут и осущ ествляю т тщ ател ьн ую
иммобилизацию. С помощью шин фиксирую т минимум три суста­
ва: поврежденный и по одному соседнему. В п ор яд ке п р о ф и л а к т и ­
ки шока проводят комплекс противошоковых мероприятий. В вод ят
противостолбнячную сыворотку, по п о к аза н и ям — противогангре-
нозную.
В стационарных условиях объем лечебной помощи зав и си т от
общего состояния больного и степени повреж д ен ия костной и м я г ­
кой тканей сустава. Если у больного р азв и л ся шок, к хирургичес­
кой обработке приступают только после выведения больного из
этого состояния. П рои зводят т а к ж е ф утлярн ую новокаиновую
блокаду выше поврежденного сустава, а при ранении т азо б е д р е н ­
ного и плечевого суставов применяют, соответственно, п ар ан еф р а -
льную и вагосимпатическую блокады (А. А. Виш невский и
М. И. Ш р ай б е р ). П ри обширном ранении мягких тканей без пов­
реж дения кости или если она з а д е т а незначительно, производят
тщательную первичную хирургическую о б раб о тку раны. У д а л я ю т
инородные тела и мелкие костные осколки. С иновиальную оболоч­
ку и мягкие ткани заш и в аю т наглухо. В полость су став а вводят
бензилпенициллин, конечность фиксирую т д л я удобства н аб л ю д е­
ния за суставом и его перевязок циркулярной гипсовой п овязкой
с окном или мостовидной гипсовой повязкой. Н а з н а ч а ю т инъекции
бензилпенициллина со стрептомицином внутримышечно. Н еред ко
после хирургической обработки открытого проникаю щ его ран ен и я
сустава, несмотря на тщ ательн о проведенный гемостаз, в послеопе­
рационном периоде р азв и ва етс я гемартроз. В так и х сл у ч аях н а з ­
361
н ач аю т пункцию су став а с целью эваку ац и и крови и введения в
сустав антибиотиков.
Если имеется незначительное р азруш ен ие суставных поверхно­
стей с об р азо в ан ием м н ож ества мелких костных осколков, произ­
в о д я т хирургическую о б р аб отку раны и первичную экономную
резекцию сустава. П ри более обширных повреж дениях суставных
концов производят типичную резекцию путем спиливания их, т. е.
осущ ествляю т первичную резекцию сустава. П осле операции, если
не у д ается стянуть и ушить синовиальную оболочку, мягкие т к а ­
ни инфильтрирую т антибиотиками. Последние вводят т а к ж е и в
сустав. Р а н у за ш и в а ю т наглухо, что п ред отвр ащ ает проникнове­
ние в сустав вторичной инфекции. Осуществив хирургическое вме­
ш ательство, уста н а вл и в аю т конечность в функционально выгодном
полож ении и ф иксирую т ее циркулярной гипсовой повязкой, или
ап п арато м И л и за р о в а , д о би в аясь анкилоза.
П р и точечных откры ты х р ан ен и ях без повреждений кости или
с незначительны м повреж дением суставны х концов и при отсутст­
вии в полости су став а инородных тел, производят пункцию сустава,
эвакуи р ую т кровь и в вод ят в полость сустава 200 ООО—300 ООО Е Д
бензилпенициллина, 500 000 Е Д канам и ци н а или 500 000 Е Д а м ­
пициллина. Конечность фиксирую т зад н ей гипсовой шиной. П р о ­
в одят антибиотикотерапию внутримышечно.
П о с л е хирургической о б работки открытого повреждения колен­
ного сустав а и при точечном его ранении, к а к правило, р азв и вает­
ся синовит. В таких сл уч аях п о к а за н а пункция сустава, о тсасы ва­
ние его содерж им ого и введение антибиотиков. Если ж е течение
осл ож н яется эмпиемой сустава, производят широкую артротомию
и д р е н а ж всех отделов сустава.
Е сли эм пи ем а р а зв и л ась в раненом суставе с небольшими пов­
реж ден и ям и концов суставны х поверхностей, а первичная хирур­
гическая о б р аб о тк а ран ы произведена своевременно не была, осу­
щ еств л яю т расш иренную артротом ию по А. В. Вишневскому и
А. А. Виш невскому. С ущ ество операции зак л ю ч ается в широком
вскрытии сустава, удалении омертвевш их мягких тканей и кост­
ных отломков путем иссечения и к ю р е т а ж а их и наклады вании на
капсулу су став а редких швов. В полость сустава с помощью м етал­
лического ка тетер а в во д ят м аслян о-бальзам и ческую эмульсию
А. В. Вишневского. С устав полностью не заш иваю т. Эмульсия, по­
степенно выходя из сустава, обеспечивает его дрен аж .
В ранней стадии р азв и ти я эмпиемы сустава п о к аза н а пункция
сустава с целью аспирации э ксс уд а та и введения в полость анти­
биотиков целен ап равлен ного действия. П редварительно осущ еств­
л яю т посев сод ерж им ого сустава на питательны е среды и проверку
выросших колоний м икроорганизм ов на чувствительность к ан ­
тибиотикам . Д о вы явл ени я возбудителя воспалительного процес­
са и чувствительности его к р азли чн ы м антибиотикам в полость
сустава после эваку ац и и содерж им ого мож но вводить линкомицин
(500 000 Е Д ) с солянокислы м тетрациклином (100 000 Е Д ) , раст­
воренным в 2 % р астворе новокаина, или оксаниллин (0,5 г) с ка-
н амицином (500 000 Е Д ) . Одновременное введение антибиотиков
362
внутримышечно (больших доз бензилпенициллина и стрептом ици­
на) обязательно. Конечность д о л ж н а быть н ад еж н о им м обили зи ­
рована гипсовой повязкой (мостовидной или окончатой).
Больш ое значение в лечении гнойных ослож нений откры ты х
внутрисуставных повреждений имеет раннее в ы явление и в скры ­
тие гнойных затеков. П ри прогрессировании эмпиемы сустава про­
изводят вторичную резекцию сустава с иссечением синовиальной
оболочки и некротически измененных тканей.
Если, несмотря на проведенные лечебны е м ероприятия, в к л ю ­
чаю щие комплекс консервативной и оперативной терапии, у б о л ь ­
ного разви вается бурный воспалительны й процесс, нагноение, гни­
лостный панартрит, длительно д ер ж и тся вы со кая тем пература,
изменяется картин а крови, а общ ее состояние прогрессивно ухуд ­
шается и д ел ается угро ж аю щ и м (сепсис, т я ж е л а я и н то к си кац и я),
конечность либо ампутируют, либо проводят ее экзарти куляц и ю .
Первичную ампутацию конечности производят при тя ж е л ы х об ­
ширных открытых повреж дениях сустава с одновременны м н а р у ­
шением на большом протяжении суставных концов и целости со­
судов и нервов.
Открытые (проникающие) п овреж ден ия суставов, особенно с
нарушением целости суставны х поверхностей, или непроникаю щ ие
ранения, но с обширными ранениями мягких тканей, д а ж е при
своевременном и п равильно проводимом лечении зач асту ю з а к а н ­
чиваю тся тугоподвижностью, контрактурой или анкилозом с у с т а ­
ва, что в последующем требует специального ортопедического л е ­
чения.

ЭЛЕКТРОТРАВМЫ И ЭЛЕКТРООЖОГИ

Э л е ктротравм а — это п ораж ени е тел а (о р га н и зм а ) человека

техническим или атм осферны м (м олн и я) электричеством. Эти
повреждения встречаю тся в промышленности, быту, сельском х о ­
зяйстве и военных условиях. Среди других тр ав м п овреж д ен ия
электричеством имеют небольшой удельный вес, однако в связи с
высокой летальностью и инвалидизацией постр ад авш и х приобре­
таю т весьма серьезное значение.
П овреж дения электричеством п о драздел яю т на эле к тр о тр ав м ы
и электроожоги.
Р а зл и ч аю т четыре степени эле ктр о тр ав м (по В. А. Березкиной,
П. А. Д о л и н у ); I ст епень — судорожное сокращ ени е м ы ш ц без по­
тери сознания; II степень — судорож ное сокращ ени е мы ш ц с по­
терей сознания, но с сохранением функции д ы хательной и сердеч­
но-сосудистой систем; I I I степень — потеря созн ан и я и наруш ение
деятельности упомянутых систем, I V степень — кл и ни ческая смерть.
Электроожоги возникаю т от действия электрического тока на
ткани (преж де всего на к о ж у ). И х т а к ж е п о д р а зд е л яю т на ч еты ­
ре степени: I степень — покраснение и отек кож и; II степень —
появление пузырей, наполненных прозрачной ж е лто в ат о й ж и д к о ­
стью; III степень — п ораж ение собственно кож и, но не на всю ее
глубину (дерм альны е ожоги IIIA степени) и омертвение всей т о л ­
363
щ и кож и и п одкож ной жировой клетчатки с образованием некро­
тического струпа ( I I I B степени); IV степени — омертвение кожи и
гл у б л е ж ащ и х тканей — фасций, мышц, сухожилий, костей, суста­
вов.
Э лектроож оги почти всегда явл яю тся глубокими и поражения
I и II степени почти не встречаю тся.
П о р а ж е н и я от р азр я д о в атмосферного электричества (молнии)
в ы зы в аю тся следую щ ими ф акторам и : электрическим током све­
товой и звуковой энергией и ударной волной. Принципиально дей­
ствие молнии ничем не отличается от действия технического элект­
рического тока высокого нап ряж ени я. Л ечение т а к ж е аналогич­
ное.
Э л ектротр ав м ы возникаю т, к а к правило, в р езультате несоблю­
дения п равил техники безопасности, недостаточной технической
грамотности р аб отаю щ его п ерсонала и технической неисправности
стаци он арн ы х электроустановок или подвижных агрегатов, раб о­
таю щ их на электричестве. Р а зл и ч а ю т прямое и непрямое действие
электрического тока на организм человека. П ря м ое действие
элект ри ческого тока — это когда человек вклю чается в электри ­
ческую сеть или когда ток проходит через его тело в землю. Это
вы зы вает в орган и зм е человека р я д местных и общих изменений.
Н еп р я м о е дейст вие элект рич еского тока на организм человека —
это поражение, вызванное п опаданием человека в электрическое
поле, при котором не остается метки тока. Электрическая (воль­
това) дуга, в о зн и ка ю щ ая при коротком зам ы кании проводов, вы­
зы вает обычный термический ожог. П овреж дени е тканей при
эл е к тр о тр ав м е зави си т от н ап р яж е н и я тока (высоко- и низковольт­
ные повреж дения с разницей м еж д у ними н ап ряж ени я тока 500 В)
и от степени их сопротивления (чем оно больше, тем значительнее
п о вр е ж д ен и е ). Н аиб о л ьш им сопротивлением о б л а д а е т кож а, по­
этому она и тр ав м и ру ется больш е всего. Тепло Д ж о у л я , о б р азую ­
щееся в ней, в ы зы в ает мгновенный ож ог и высыхание тканей, об у ­
гливан и е и разруш ен ие их и форм ирование на поверхности кожи
электрических меток — мест входа и выхода высокой электричес­
кой энергии. П роходя через ткани тела человека, ток вызы вает
внутри них о б р азо в ан и е высокой температуры, что способствует
коагуляции белков, р а зр ы в у тканей, кровоизлиянию и некрозу во
внутренних паренхим атозны х органах, сердце, коре большого моз­
га, оболочках мозга, а т а к ж е в исчерченной мышечной ткани и др.
В костной ткани могут возникнуть своеобразны е узелки от мгно­
венного р азм ягчен ия и ка к бы вскипания костного вещества, р ас­
полож енного на пути прохож дения тока. В последующем может
разв и ться остеомиелитический процесс. Значительны м сопротив­
лением о б л а д а ю т т а к ж е сухо ж ил ьная, костная нервная и мышечная
ткани, а т а к ж е кровь.
П о р а ж ен и е электрическим током возникает в результате сопри­
косновения с оголенными проводами, приближ ения к проводам с
высоковольтны ми токами, вспышки при коротком замыкании, про­
исходящ ем в непосредственной близости от пострадавш его и др.
Т яж есть повреждений, возникаю щ их в т кан я х в результате дейст­
364
вия на организм человека электрической энергии, зав и си т от в е ­
личины н апряж ения тока (с повышением н ап р яж е н и я количества
тепла Д ж о у л я в тканях увели чи вается), длительности воздействия
тока, пути, по которому проходит ток (петли тока: рука, рука —
рука, рука — голова, рука — нога, нога, нога — нога, нога — гол о ­
ва, рука — обе ноги, обе руки — обе ноги, голова, обе руки — но­
га и др.), а т а к ж е физиологического состояния о рган и зм а постра­
давшего в момент действия электротравм ы .
К л и н и к а . При э лектротр ав м е отмечаю тся местные и общ ие
проявления. Местные изменения зав и ся т от прохож дения тока че­
рез ткани и мгновенной тепловой энергии, в которую он переходит.
При этом возникают термические (местные изолированны е ож о ги ),
механические (разры в ) и химические (эл ектрол и з) п овреж ден ия
тканей. Н а поверхности тел а ток в местах выхода и входа (пальцы,
кисти, стопы, голова и др.) оста вл я ет метки, или знаки тока —
электроожоги. В ы глядят они ж елтовато-буры ми или бел есоваты ­
ми пятнами с выраженной валикообразной инфильтрацией кр аев и
кратерообразным вдавлением в центре. Обы чно метки тока безб о­
лезненны. Наиболее часто они возникаю т на руках, так как про­
изводственные процессы в основном выполняю тся руками. О д н а ­
ко они могут л о кал и зо в ать ся и на других частях тел а человека при
случайном соприкосновении с оголенными проводами (голове, над-
плечье, нижних конечностях и д р .). Х а р актерн а т а к ж е импрегна­
ция кожи мельчайшими частичками м етал л а на месте кон так та с
проводником электричества, что имеет важ н ое судебно-медицинс­
кое значение. При поражении молнией, в связи с расширением к а ­
пилляров и изменением венозной сети, на кож е образуется ветви­
стый древовидный рисунок красно-багрового цвета — фигура мол­
нии. В связи с электрокоагуляцией кож и и г л у б л е ж ащ и х тканей
возникают ожоги III и IV степени. Гиперемия и б олевая реакц ия
отсутствуют из-за электрокоагуляции сосудов и нервов. Ткани,
расположенные вблизи участка п ораж ения, резко отечны в связи
с расстройством крово- и л им ф ообращ ения. Застой ны е явления в ы з­
ваны нарушением проницаемости сосудистой стенки и тромбозом
сосудов. Ожоги при электротравм е характер и зу ю тся глубоким по­
ражением тканей, вплоть до омертвления участков кости. В отличие
от обычных термических ожогов, они отличаю тся значительно ме­
ньшей болезненностью, что обусловлено глубокими изменениями
в нервных окончаниях, образованием тромбозов в м агистральны х
сосудах по ходу распространения тока. В озникает несоответствие
видимой поверхности ож ога и объем а пораж ения. Ткани, р асполо­
женные под кожей, гибнут на большем протяжении, чем кож а, чего
не бывает при термических ожогах. П о р а ж ен и е кровеносных сосу­
дов приводит к внезапному появлению поздних кровотечений в те ­
чение 2 —3 нед после электротравмы . Ожоги, полученные вследст­
вие электротравмы, з а ж и в а ю т длительно. При отторжении некро-
тизированных тканей, происходящем особенно долго, могут
возникать и вторичные артериал ьн ы е кровотечения. При д л и те л ь ­
ном воздействии тока со значительным образован ием тепла (при
зам ы к ан ии вольтовой дуги т ем п ерату ра достигает нескольких тысяч
365
градусов) участки ко ж и обугливаю тся, а мышцы об наж аю тся и
к а к бы р ассл аи в аю тся. М ассивность п ораж ени я мышечной ткани
при этом на 2 — 3-й день после э лектр отрав м ы мож ет вызвать тр а в ­
матический токсикоз, к а к и при р азд ав л и ван и и тканей. Явления
токсемии, к а к правило, со п ровож даю тся резким повышением тем ­
пературы тела, ухудшением общего состояния пострадавшего и
изменениями со стороны красной и белой крови. Это объясняется
тем, что коагуляционны й сухой некроз кож и и мягких тканей на
пути прохож дения тока, вызванный образованием в них тепла
Д ж о у л я , в последующем обычно сменяется в л аж н ы м некрозом
кож и и р аспл авл ен и ем коагулированны х г л у бл еж ащ и х тканей.
Н аи б о л ее опасен из общих проявлений э лектротр ав м ы глубокий
шок, при котором н ару ш ается деятельность органов кровооб ращ е­
ния, д ы хания, центральной нервной системы. Н ар уш ается прони­
цаем ость сосудов. Н асту п ает потеря сознания, а в особо тяж елы х
с л уч аях — в н е зап н а я остановка ды х ани я и деятельности сердца,
ф и б р и л л яц и я сердца, в резул ьтате которых мож ет наступить мгно­
в ен ная смерть или смерть спустя несколько часов или д а ж е дней.
П р и выходе больного из тяж ел о го состояния н аблю дается д ли ­
тельное отклонение от нормы биопотенциалов головного мозга.
П р и эле ктр о эн ц еф а л о гр а ф и и исчезает альфа-ритм. Значительны е
н аруш ения деятельности сердца отмечаю тся и при электрокардио­
графии, к отор ая я в л яе т ся об язател ьн ой во всех случаях электро­
травм ы . В клинической картин е часто наб лю д ается несоответствие
м еж д у объективным и отклонениями (наруш ения сердечного ритма,
увеличение разм еро в сердца, угнетение сухожильных рефлексов
и др.) и субъективны м хорошим самочувствием больного. В бо­
л ее позднем периоде разв и ва ю т ся расстройства кровообращения
и н аруш ени я психики (например, эн ц еф а л о п а ти я ).
П е р в а я п о м ощ ь при э лектр отрав м е зак л ю ч ае тся в воз­
м ож но быстром освобождении п острадавш его от действия тока.
Т а к к а к электрический ток в ы зы в ает тоническое сокращение мышц,
п острадавш и й обычно не м ож ет без посторонней помощи оторва­
ться от провода (проводника т о к а ). С этой целью выклю чают ру­
бильник, вы верты ваю т п редохранительны е пробки, провод пере­
ру б аю т лопатой, топором или оттягиваю т провода от п о страдав­
шего сухой палкой, резиновым ш лангом или сухой веревкой и др.
П ри этом о ка зы в аю щ и й помощь д о л ж ен обезопасить себя от дей­
ствия тока: н адеть резиновы е перчатки или калош и, стать на а в ­
томобильную покрышку, сухую доску, стекло или любой другой
диэлектрик. Категорически з а п р ещ аетс я оттаскивание п о страд ав­
шего от проводов, з а х в а т ы в а я его за оголенные участки тела.
Л у ч ш е всего это о сущ ествлять путем з а х в а т а к р а я одеж ды постра­
д авш его каким-нибудь диэлектри ком (резиновым шлангом, п ал ­
кой с гвоздем, резиновыми пер ч аткам и и д р .). Освободив постра­
д авш его от действия тока, его в положении л е ж а немедленно э в а ­
куирую т в лечебное учреждение. Е сли больной находится в
состоянии глубокого обморока, ш ока или клинической смерти, ему
проводят весь арс ен ал лечебных и профилактических мероприятий
по выведению его из этого состояния (искусственную вентиляцию
366
легких до восстановления самостоятельного д ы хания, зак ры ты й
м а ссаж сердца, стимуляцию сердечно-сосудистой, д ы хательной
деятельности путем введения л екарственны х средств).
Л е ч е н и е . При электр отрав м е лечение д о л ж н о быть стаци о­
нарным. Оно направлено на ликвидацию местных и общих я в л е ­
ний. При эле ктротравм е пострадавш ий д о л ж ен быть о б язател ьн о
осмотрен невропатологом и терапевтом. О б яза тел ьн о проводят
ЭКГ. Л егкие случаи эле ктротравм ы требуют постельного реж и м а,
наблюдения в течение 1— 2 нед и симптоматической терапии. О б я ­
зательны м является введение противостолбнячной сыворотки, а
при наличии ожоговой поверхности по п о каза н и ям п роводят п ер ­
вичную хирургическую обработку о ж о га (н екрэктом ию ). Л еч еб ны е
мероприятия, проводимые в связи с ухудшением общего состояния
больного, носят в основном симптоматический х ар актер. П о д к ож у
вводят 1 мл 1 % раствор а лобел ин а или цититона, сердечные
средства. П ри поступлении больного в состоянии ш ока в отделении
реанимации и интенсивной терапии применяю т все виды п ротиво­
шоковой терапии.
Если больной не выходит из состояния тяж ел о го ш ока, осл о ­
жнившегося остановкой сердца, проводят зак р ы ты й м а с с а ж сердца.
В сердечную мышцу через грудную стенку вводят 0,5 мл р аство ра
адрен али н а 1 : 1000. Если п редприняты е меры не д а ю т немедленно­
го эффекта, в IV м еж реберье в скры ваю т грудную клетку и присту­
пают к открытому м а с с а ж у сердца. Одновременно производят
струйное внутриартериальное переливание одногруппной консер­
вированной крови и внутривенную инъекцию 1— 5 мл 10 % к а л ь ­
ция хлорида.
При появлении ф ибрилляции сердечной мышцы п роводят д е ­
фибрилляцию. В некоторых случ аях м ож ет наступить кл и ни ческая
смерть от пар ал и ча ды хательного центра при сохранении функции
сосудо-двигательного центра. В подобных сл у ч аях эф ф ективно про­
водимая искусственная вентиляция легких, вкл ю ч а я и так и е спо­
собы, как «рот ко рту» и «рот к носу», интубация трахеи и венти­
л яц и я легких кислородом п риводят к восстановлению функций.
При местных ограниченных п ораж ениях, л о кал и зу ю щ и х ся вне
кисти и пальцев, изолированные участки некроза через 6— 10 дней
после электротравмы , когда четко н ам етилась их граница, и ссека­
ют, накл ад ы ваю т швы или производят пластику кож ны ми ау т о т р а н ­
сплантатами (Р. Л. Г инзбург). П ри обширных п о р аж е н и ях мышц
конечностей и развитии токсикоза, угр ож аю щ его ж изн и больного,
несмотря на проводимые лечебные мероприятия, п о к аз а н а а м п у ­
тац и я в пределах здоровых тканей. П р и менее массивных п о р а ж е ­
ниях электротоком широко применяю т новокаиновую б ло к ад у по
А. В. Вишневскому и повязки с м асл ян о-б ал ьзам и чески м и эм у л ь ­
сиями, фурацилиновой мазью или м азям и с антибиотикам и. П р о в о ­
д ят витаминотерапию, а т а к ж е вводят антибиотики широкого спек­
тра действия. По п оказан и ям переливаю т кровь, белковы е кр ове­
заменители, сыворотку крови. Л ечен ие ожогов при эле ктр о тр ав м е
не отличается от лечения термических ожогов (антибиотики, про­
тивостолбнячная сыворотка и д р .).
367
 ожоги
(COMBUSTIO)

О ж о го м принято н азы ва т ь повреж дение тканей в быту, на про­

и зводстве и в военной обстановке вследствие местного воздействия
на них высокой тем пературы , электричества, химических веществ
или лучевой энергии.
Слово «ожог» в переводе на латинский язы к значит «combustio»,
«am bustio», отсю да и происходит н азван ие науки, занимаю щ ейся
лечением этой группы больных — комбустиология.
О ж оги по отношению ко всем травм атическим повреждениям
встречаю тся в 2,5 — 6 % случаев. В р езул ь тате взры ва ам ери кан ­
ских атом ны х бомб в Японии (Хиросима и Н а га сак и , 1945 г.) н а­
считы валось около 100 ООО обож ж енны х. Ожоги составили основ­
ной вид п о р аж е н и я у 65 % всех пострадавш их. Примерно такой же
процент сани тар н ы х потерь (60— 85 %) могут составить по страд ав­
шие от о ж о г а при применении ядерного оружия.
П р и взр ы ве атомной бомбы ожоги возникаю т от суммарного
д ействия на организм ультраф иолетовы х, видимых и и н ф р а крас­
ных лучей. М гн овенн ая вспыш ка в доли секунды п о р аж а ет в ос­
новном о ткры ты е части тела, обращ енны е в сторону взрыва. При
этом в озни каю т п рофильны е ожоги.
Термические п о р аж е н и я в военное врем я могут возникать и при
горении боевой техники (самолеты , тан к и ), а т а к ж е вследствие
прим енения р азл и чн ы х заж и г а т е л ь н ы х веществ (напалм, белый и
ж елты й фосфор, за ж и г а т е л ь н ы е вещ ества на основе м еталлов —
термит, электрон, м етал л изи ро ван ны е вязки е заж и га тел ьн ы е сме­
си — п ирогель). П р и таких о ж о гах п р еж д е всего п ор аж аю тся о т­
кры ты е части тела: лицо, голова и шея, кисти рук. Это, ка к п р а ­
вило, т я ж е л ы е ожоги, со п ровож д аю щ и еся гибелью не только кожи,
но и п о д л еж ащ и х тканей и вы зы ваю щ и е в ряд е случаев термичес­
кие п о р аж е н и я органов д ы хания, потерю сознания, шок. При опре­
делении тяж ести о ж ога следует учиты вать и ожоги дыхательных
путей, которые значительно у т я ж е л я ю т состояние пострадавшего.
К этим явлен и ям могут присоединяться и явления отравления
окисью углерода, об разую щ ейся в резул ьтате неполного сгорания
горючих веществ.
Термические п о р аж е н и я в п ракти ке комбустиологии мирного и
военного времени зан и м аю т одно из первых мест. О днако возм о ж ­
ны ожоги кож и и другими агентами. В соответствии с этиологичес­
ким ф актором ожоги д е л я т на термические, химические и лучевые.
Термические ожоги встречаю тся наиболее часто. Возникают
они от действия пламени, р ас кал ен н ы х и расплавлен н ы х металлов,
горячих химических неактивных жидкостей, раскален н ы х газов,
п ар а, приводящ их к коагуляци и (свертыванию ) тканевого белка,
гибели клеток и местным воспалительны м изменениям, а при об ­
ш ирных о ж огах — и к общей реакции орган и зм а на ожоговую
травму. Термические ожоги обычно возникаю т на производстве, в
быту и в боевой обстановке.
С ущ ествует несколько класси ф и кац и й ожогов. В основу их по­
368
л ож ена степень глубины п ор аж е н и я тканей. Н а и б о л ее р а с п р о с т р а ­
нена классификация, п ри н ятая на XXVII Всесоюзном съ езд е хи ­
рургов (1960 г.). Она п ред усм атривает деление ож огов на четыре
степени: I степень — эритема (покраснение и отек к о ж и ) , II сте­
пень — образование пузырей, наполненных прозрачной ж елто в ато й
жидкостью, IIIA степень — некроз поверхностных слоев дермы
(дермальные ожоги) — п ораж ение собственно ко ж и; Ш Б сте­
пень — полный некроз кож и во всю толщ у с о б р азов ан и ем н екр о­
тического струпа; I V степень — некроз кож и и п о д л еж ащ и х тканей
(фасций, мышц, сухожилий, костей и су с тав о в). Истинную гл уби ­
ну поражений тканей при о ж о гах Ш Б — IV степени в ран н ие сро ­
ки, ка к правило, определить невозможно. И н огда глубину п о р а ж е ­
ния тканей можно определить ориентировочно по п росвечиваю щ ей­
ся сети тромбированны х п одкож ны х сосудов, по изменению окраски
тканей, в ы раж аю щ ей ся, в частности, серым, мертвенно-бледным
цветом, или темным, переходящ им в черный цвет при обугливании.
С клинической точки зрения ожоги принято п о д р а зд е л ят ь на по­
верхностные (I, II и IIIA степень) и глубокие ( Ш Б и IV степень).
П оверхност ны е ож оги, особенно в первые часы после тр авм ы , со ­
провож даю тся сильной жгучей болью, стихаю щ ей к концу первых
суток. При глубоких о ж о гах такой боли нет, т а к к а к нервные окон­
чания в момент действия высокой тем пературы гибнут. П ри ожо-]
ra x I и II степени изменения в тк а н я х носят в основном обратим ы й
характер. Такие ожоги, особенно ожоги I степени, к а к правил о з а ­
ж и в аю т в течение нескольких дней. В ответ на термическое р а з ­
д р аж е н и е р азв и вается асептический воспалительны й процесс, п ри ­
водящий к расширению и увеличению проницаемости ка п и л л яр о в
кожи, выпотеванию плазмы в толщ у ее и отеку о б ож ж енн ой о б л а ­
сти. При ож огах I степени явлен и я гиперемии (п окрасн ен и я ), о т е ­
ка и воспаления кож и быстро проходят и процесс з а в е р ш а е т с я слу-
щиванием эпителия. О ж оги II степени соп ров о ж д аю тся появлением
пузырей различной величины, образую щ и хся вследствие скопления
жидкой части крови в эпидермисе и отсл аи в ан и я рогового и б л е стя ­
щего слоев кож и в зоне ожога. П узы р и могут возни кать в р азн ое
время: сра зу после ожога, через несколько часов и на следую щ ие
сутки. С одерж имое пузырей прозрачное. С выпадением фибрина
жидкость мутнеет, а с присоединением вторичной инфекции п риоб­
ретает гнойный х арактер. П ри гладком течении о ж о га II степени
эпидермис регенерирует в течение 2 нед, рубец не образу ется; при
появлении грануляций о ж о го в ая поверхность з а ж и в а е т п оверхност­
ным рубцом в течение 4 нед.
Г л уб о к и е ож оги — ожоги II и IV степени — со п ро в ож д аю тся
некрозом тканей вследствие коагуляции белка. К о ж а имеет тем ­
ную или серовато-мраморную окраску, п лотная на ощупь, б олев ая
и тактил ьн ая чувствительность отсутствует. В дал ьн ей ш ем некроти­
ческая ткань распл авл яется, отторгается, о б разуется гр ан у л и р у ю ­
щ ая рана. При ож о гах 111А степени сосочковый слой кож и с р о ст­
ковым слоем эпидермиса частично сохраняется, поэтому после о т­
торж ения некротических масс возм о ж н а остро вковая и к р а е в а я
эпителизация гранулирую щ ей раневой поверхности. О стро вк о вая
369
эп и тел и зац и я я в л я е тся в аж н ы м клиническим признаком глубины
некр оза тканей и определения о ж о га IIIA степени. Р а н е в а я по­
верхность при о ж огах IIIA степени обычно за ж и в а е т без об р азо в а­
ния грубых рубцов. П ри о ж о г а х Ш Б и IV степени островковой эпи-
тели зац и и не бывает, т а к к а к весь ростковый слой при этих глубо­
ких о ж о г а х гибнет. Вот почему при этих ож огах самостоятельно
з а ж и в а ю т только раны небольших р азм ер ов в различны е сроки (что
зав и си т от глубины некроза тканей, состояния организма п остра­
д авш его, лечебны х методов и д р .), по типу вторичного натяжения.
О б ш и р н ы е ож оговы е раны, к а к правило, самостоятельно не з а ж и ­
вают.
П р и о ж о гах Ш Б — IV степени н ач ал ьн ая ф а з а раневого процес­
с а х ар а к тер и зу етс я нагноением, расплавлением и отторжением не-
кротизированны х тканей. В последующем появляю тся грануляции,
последние р азр а ст аю т с я . Одновременно на периферии раны вблизи
здоровой ко ж и возникает полоска краевой эпителизации. З а ж и в а ­
ют только небольш ие по п лощ ад и ожоги с образованием грубых,
о б е зо б р а ж и в а ю щ и х (стягиваю щ их) гипертрофических (келоид-
ных) и часто и зъ язв л яю щ и х с я рубцов. В р езультате этого в близ­
л е ж а щ и х су ставах ф ормирую тся контрактуры, в значительной мере
ухуд ш аю щ ие функцию а п п а р а т а д ви ж ен и я и опоры.
Зн ач и те л ьн ы е по п лощ ад и раневы е поверхности, формирую ­
щ иеся в р езу л ь тате глубоких ожогов, полностью сами не заж иваю т.
В центре неравномерно пигм ентированных рубцов длительный срок
могут о ставаться н езаж и в аю щ и е участки, напоминаю щие по своему
течению трофические язвы.
К л и н и к а . В клинической п ракти ке различны е степени ожога
часто сочетаются. Бол ьш ое значение имеет не только степень о ж о ­
га, но и п лощ ад ь его распространения. Т аким образом, при терми­
ческих о ж о г а х весьма в аж н о учитывать ка к распространенность
ожоговой поверхности, т а к и глубину повреждения тканей. Тяжесть
состояния больного, а т а к ж е тактику лечебных мероприятий предо­
п р ед ел яю т дефицитом кожи.
О ж оги принято т а к ж е п о д р а зд е л ять на обширные и необшир­
ные. К обш и рн ы м относятся ож оги с п лощ адью 10 % и более кожи
тел а человека. С ущ ествует несколько способов определения площ а­
ди ожогов: по методу Блохина, В илявина и др. Н аиболее распрост­
ранено измерение п лощ ад и о ж о га по правилу «девяток» (метод
W allace) или лад онью (метод Г л у м о в а). П л ощ адь последней у по­
стр а д а вш его со ставл яет 1— 1,2 % поверхности его тела. Первый
способ зак л ю ч ае тся в распределении на отдельные участки (приб­
лизительно по 9 %) всей поверхности тела человека: верхняя ко­
нечность со став л яет 9 % поверхности всего тела, голова и шея —
9 %, грудь и ж и в от — по 9 % (всего 18 % ), за д н я я поверхность ту­
л о в и щ а — 18 %, н и ж н яя конечность — 18 % (по 9 % бедро и го­
л ен ь со стопой). Н а промеж ность и половые органы приходится 1 %.
П л о щ а д ь о ж ога л ад о нью измеряю т следую щим образом: число л а ­
доней п острадавш его, поместившихся на ожоговой поверхности,
ум н о ж а ю т на 1— 1,2 % п лощ ад ь ладони взрослого человека. В воен­
но-полевых условиях наиболее удобным способом определения
370
площ ади ожогов яв л яется измерение ее путем примерного п р и к л а ­
ды вания ладони к ожоговой поверхности (ладонь ожоговой повер х­
ности касаться не д о л ж н а ).
Существуют и другие методы измерения п лощ ад и ожогов, к о ­
торые применяются в основном в стаци он арн ы х условиях
(Н. Н. Блохин, В. А. Долинин, Б. Н. Постников, Г. Д . В и л я в и н ) .
Например, графический метод измерения п лощ ад и о ж о га по спе­
циальной к а р те (Г. Д . В ил яви н ), пред ставляю щ ей собой д в а си ­
луэта тела человека — передней (51 % поверхности тел а ) и зад н ей
(49 % поверхности тела) его поверхностей, нанесенных на бум агу
на фоне миллиметровой сетки. П утем ш триховки п лощ ад и ожогов
разной степени разны ми цветами (I степень — ж е лты м , II — к р а с ­
ным, III — синим; IIIA степень — полосками, Ш Б степень —
сплошным и IV — черным цветом) м ож но вычислить п ло щ ад ь о ж о ­
га в квад ратн ы х м илл им етрах общую и к а ж д о й степени в о тд ел ьн о ­
сти, что соответствует площ ади ожогов в кв ад р атн ы х санти м етрах
на теле человека.
Н еобш и рн ы е ож оги, кроме местных изменений, в ы зы в аю т и о б ­
щую реакцию организма. О на в ы р а ж е н а нерезко, быстро проходит
и заклю чается в недомогании, повышении тем пературы тела, у ск о ­
рении СОЭ, появлении лейкоцитоза и др. Д л я определения тяж ести
термического п ораж ен и я в последние годы прим еняю т индекс (ко­
эффициент) Ф ран ка. Ф ран к пред лож ил 1 % поверхности глубокого
ож ога считать за 3 условные единицы, а 1 % поверхностного о ж о ­
га — за 1. П л о щ а д и глубокого и поверхностного о ж о га у м н о ж а ю т
соответственно на 3 и на 1, зате м резу л ь тат суммируют. Если он не
превыш ает 30, то прогноз термического п о р аж е н и я благоприятны й,
30— 60 — сомнительный, 60— 90 — неблагоприятны й.
Обширные ожоги вы зы ваю т зн ачительны е по тяж ести и п р о д о л ­
жительности наруш ения жизненно в а ж н ы х функций о р ган и зм а
больного — ожоговую болезнь. В основе ожоговой болезни л е ж а т
дефицит кож и и наруш ения координирующей и трофической д е я ­
тельности нервной системы. О ж оговую болезнь по клиническому
течению п одразделяю т на четыре стадии: ож оговы й шок, острую
ожоговую токсемию, ожоговую септикотоксемию и период реконва-
лесценции.
О ж оговы й ш ок принципиально о тли чается от травм атического
по клиническим проявлениям. Р а з в и в а е т с я шок под действием
сверхсильных болевых р азд р аж и те л ей , идущ их в центральную
нервную систему с ожоговой поверхности. Н а и б о л ее в аж н о й в м е­
ханизме разви тия ожогового ш ока я в л я е тся зон а п ар ан ек р о за, в
тканях которой под действием повышенной тем пературы в озникаю т
к а к обратимые, т а к и необратимые изменения. В этой зоне о тм еча­
ется р азд р аж ен и е нервных окончаний, выход плазм ы из с о ­
судов, всасывание продуктов рас п а д а тканей, увеличение а к ти в ­
ности протеолитических ферментов и другие процессы, в ы зы в а ю ­
щие выраж енные общ ие наруш ения в орган и зм е п о с т р а д а в ­
шего.
В результате выпотевания большого количества п л а зм ы из к а ­
пиллярной системы повреж денны х тканей ум еньш ается ее ц и р к у ­
371
л и рую щ и й объем, в связи с чем р азв и ваю тся гемоконцентрация и
гипопротеинемия. К оличество циркулирую щих эритроцитов резко
сн и ж ае т ся вследствие их выключения из активного кровотока и
разр у ш ен и я под влиянием высокой температуры в момент ожога,
а т а к ж е действия на них продуктов р ас п а д а тканей. В связи с тем
что одновременное уменьшение объем а циркулирующей плазмы и
эритроцитов не находится в прямой зависимости, то гемоконцен­
трац и я, рассчитанная по количеству эритроцитов в единице объема
крови, или гематокритное число могут быть определены весьма
приблизительно.
Р азр у ш е н и е эритроцитов, а т а к ж е п ораж ение мышц приводят
к повышению со д ер ж ан и я кали я в плазме. Все это н аруш ает кле­
точный метаболизм, в озникает расстройство обменных процессов в
кл етках , проводящ их к выходу ка л и я из клеток неповрежденных
тканей.
Д и с б а л а н с ионов к а л и я внутри и вне клетки требует больших
з а т р а т энергии о р ган и зм а пострадавш его на п оддерж ан ие его р а в ­
новесия.
Электролитические сдвиги в организме, вызванные перемещени­
ем ка л и я из внутриклеточной жидкости во внеклеточную, вызывают
и перемещ ение натрия в противоположном направлении. Это повы­
ш ает осмотическое д ав л ен и е в клетк ах и как следствие этого при­
водит к перемещению в них воды из внеклеточного субстрата
неповреж денны х тканей. Т аким образом в тяж ел ы х случаях внекле­
точная д еги д р а тац и я сочетается с внутриклеточной гипергидрата­
цией. И зм ен яется т а к ж е и внешний б ал ан с воды путем потери ее
испарением через здоровую кож у и д ы хательн ы е пути, а так ж е с
калом и мочой.
Н ару ш ен и е электролитного б ал ан са, о бъем а циркулирующей
пл а зм ы и внеклеточной жидкости регулируется гормоном коры над­
почечников альдостероном и антидиуретическим гормоном гипофи­
за, н орм али зирую щ их концентрационную и выделительную ф унк­
цию почек. П овы ш енное выделение их в кровь вызывает реабсорб­
цию воды и натри я в канальц евом отделе нефрона, что и является
одной из гл авны х причин наруш ения выделительной функции
почек.
О ж оговы й шок сопр овож д ается олигурией — уменьшением клу­
бочковой фильтрации в связи со спазмом почечных сосудов, умень­
шением об ъ ем а циркулирую щ ей плазмы и нарушением реологичес­
ких свойств крови. Олиго- или анурия приводит к з а д е р ж к е в ор­
ганизм е пострадавш его продуктов азотистого обмена. Все это
происходит на фоне накопления в организме продуктов распада
б ел ка тканей, б локировани я таких органов выделения как кож а и
пищевой канал, наруш ение функции печени и др.
В основе наруш ения функции основных систем и органов пост­
рад ав ш е го л еж и т наруш ение центральной гемодинамики, в ы р а ж аю ­
щ ееся в уменьшении минутного кровообращ ения в первые часы
после ожоговой тр авм ы (первичная слабость сердечной мышцы, по­
выш ение периферического сосудистого сопротивления, уменьшение
в о зв р а та венозной крови в связи с падением объем а циркулирующей
372
крови, снижение венозного тонуса и д р . ) . Одновременно н а р у ш а е т ­
ся и микроциркуляция в терм инальном отделе сосудистого русла,
в ы зван н ая спазмом периферических сосудов, повышением вязкости
крови и др.
Перечисленные патофизиологические изменения в организм е
пострадавшего требуют д ля их компенсации (частичной) повы ш ен­
ного потребления кислорода. О д н ако в связи с наруш ением внеш­
него дыхания (уменьшение его глубины при увеличении его часто­
ты и минутного объема) в организм е возникает а р т е р и а л ь н а я ги-
поксемия, а расстройства функции сердечно-сосудистой системы
ухудш аю т доставку и этого небольшого количества кислорода в
ткани. Возникшая таким образом гипоксемия яв л яе тся главны м
фактором нарушения всех видов обмена в о рган и зм е п о с т р а д а в ­
шего.
Р а с п а д б елка поврежденны х тканей приводит к падению щ елоч ­
ного резерва крови и ацидозу, зави сящ им от тяж ести ож ога. Н о р ­
мальной концентрации водородных ионов в крови препятствует
ухудшение выделительной функции почек и легких, в резул ьтате
чего соответственно уменьшается выделение ионов водорода с мо­
чой и элиминация углекислого газа.
Таким образом, ожоговый шок хара ктер и зу етс я динам ическим
процессом нарастан ия недостаточности центрального, регионарного
и периферического кровообращ ения, в резул ьтате которых у гн ета­
ется и извращ ается функция многих органов, систем и видов о б м е­
на. Ожоговый шок, как результат действия термической травмы ,
возникает от р азд р а ж е н и я рецепторного а п п а р а т а при повреждении
тканей, воздействия на организм продуктов тканевого р а с п а д а и
бактериальных агентов, приводящих к наруш ениям функций веге­
тативной и соматической (анимальной) нервной, эндокринной, сер­
дечно-сосудистой и дыхательной систем и вы зы ваю щ их структурны е
изменения внутренних органов вплоть до необратимых.
Я вляясь фазовы м процессом (ответной реакцией о рган и зм а на
термическую тр а в м у ), ожоговый шок возникает вследствие вклю че­
ния в патогенетические механизмы р яд а неспецифических ф а к т о ­
ров, таких как угнетение микроциркуляции и нарушение проницае­
мости сосудов, увеличение сим патоадреналиновой активности, н а­
рушение функции калликреин-кининовой системы, гиперпродукция
биогенных аминов, снижение объема циркулирую щ ей крови и пато­
логическое депонирование ее, а т а к ж е эндотоксинемия, аутосенси­
билизация и др. Ожоговый шок, как правило, р азв и ва етс я при о ж о ­
гах I I — IV степени, заним аю щ их более 10 % поверхности тела. Р а з ­
виться он может и при распространенном ожоге I степени (более
40— 50 % поверхности тела ч еловека). Обычно ожоговы й шок д л и т ­
ся сутки-двое, иногда до трех суток. В его течении р азд ел я ю т три
фазы (Д. Е. Пекарский, А. А. Ш ал и м о в): компенсации (до 6 ч ), д е ­
компенсации (7— 24 ч) и стабилизации (2— 3 суток).
В ф азе компенсации, вызванной перевозбуж дением центральной
нервной системы, больные возбуж дены , несколько эйфоричны, дви-
гательно беспокойны, ж а лую тся на боль, стонут, пытаю тся встать.
Все это сопровож дается ознобом и мышечной дрож ью . С ознание
373
сохранено. П ул ьс и д ы хани е сл егка учащены, артериальное д а в л е ­
ние повышено. К концу этой ф а зы кровяное давлен ие мож ет нор­
м али зо в ать ся , а эйфоричность больного и его двигательное
беспокойство могут снизиться и не т а к резко бросаться в глаза.
О тм ечается состояние мнимого благополучия. З а т ем наступает
более длительны й период ш ока, который длится от нескольких
часов до нескольких суток и х ар актер и зуется запредельны м тормо­
ж ением нервной системы вследствие ее истощения. В ы является он
л иш ь спустя несколько часов после возникновения ожога. Больной
вялы й, затор м о ж ен , б езразли чен к окруж аю щ ем у, бледен, губы
цианотичны, количество выделяемой мочи ум еньш ается (олигурия)
вплоть до анурии и т. д. Тем перату ра тел а н о р м ал ь н а я или сн и ж а­
ется до 35 °С. Х арактерной особенностью этой стадии ожогового
ш ока я в л яе тся резкое наруш ение гемодинамики, вызванное сн и ж е­
нием скорости кровотока и тонуса сосудов, депонированием и
уменьш ением о б ъ ем а циркулирую щ ей крови, сгущением ее вслед*
ствие п лазм ореи, или плазм опотери (выпотевание плазм ы в ткани
и н а р у ж у вследствие повышенной проницаемости стенок к а п и л л я­
р о в ). К ровян ое д ав л ен и е резко п адает. В единице объема крови
зн ачительн о увели чи вается количество эритроцитов, повышается
уровень гемоглобина. Гипотензия при т я ж е л ы х ож огах достигает
крайней степени.
П о клиническому течению п о др аздел яю т три степени ожогового
ш ока (Б. С. Вихрев и В. М. Б у р м и с т р о в ): легкую, тяж ел ую и к рай ­
не тяж ел ую . I степень (легкий ожоговый шок) — глубокий ож ог до
20 % поверхности тела, к о ж а бледная, отмечается озноб, умеренная
ж а ж д а , сознание ясное, кратковрем енн ое возбуждение, пульс 100—
104 в мин-1, н ормальное систолитическое давление, умеренно вы­
р а ж е н н а я гемоконцентрация, незначительное понижение общего
б ел ка сыворотки крови. I I степень (тяж елы й шок) — площ адь глу­
бокого о ж о га 21— 40 %, кратковременное психомоторное во зб у ж ­
д ение см еняется заторм ож енностью , хар актерн ы тошнота и рвота,
к о ж а и слизисты е оболочки бледные, сухие, акроцианоз, тах и к а р ­
дия, л аб ил ьн ое артер иал ьн ое давление, снижение суточного диуре­
за до 600 мл, повышение относительной плотности мочи, азотемия,
н ар ас тан и е гемоконцентрации, гипопротеинемня, некомпенсирован­
ный метаболический ацидоз. I I I степень (крайне тяж ел ы й ож ого­
вый шок) — глубокий ож о г превы ш ает 40 % поверхности тела, з а ­
тормож енность и б езразл и чи е больного к окруж аю щ ем у, сознание
врем енам и спутанное, к о ж а и слизистые оболочки бледные или циа-
нотичные, озноб, ж а ж д а , тош нота и рвота «кофейной гущей», н а­
растаю щ и й п ар ез кишок, резко в ы р а ж е н н а я тахи карди я, пульс
125— 128 в мин-1, сниж ение систолитического д авл ен ия до 11,2—
11,6 кП а (84— 87 мм рт. ст.), наруш ение коронарного кровообращ е­
ния, гипертензия м алого круга, олиго- или анурия (моча темно-бу­
рого цвета с осадком и зап ах о м га р и ), азотемия, зн ачительная ге­
м оконцентрация, высокий лейкоцитоз, нарушение кислотно-щелоч­
ного равновесия, у м ерен ная гиперкалием ия и др. Больны х с край ­
не т я ж е л ы м ож оговы м шоком у д ается спасти лишь в единичных
случаях.
374
 Н есмотря на большое количество симптомов ожогового ш ока,
диагностика его слож на. Д л я облегчения постановки д и а г н о за м о ж ­
но использовать табличный способ диагностики его, а т а к ж е о ж о го ­
вой токсемии, позволяю щий по основным п о к аза тел я м ориентиро­
вочно прогнозировать тяж ест ь шока и определить объем н езам ед ­
лительно начинаемой комплексной противошоковой терапии
(Д . Е. Пекарский, А. А. Ш алим ов, Б. С. Вихрев, В. М. Б у р м и ст р о в ).
Р ан о начатой и энергично проводимой противошоковой тер а п и ­
ей в ряде случаев удается предотвратить разви тие грозных о с л о ж ­
нений или ослабить проявления ож огового шока. В то ж е врем я не­
п р авил ьн ая транспортировка, п ереохл аж дени е обож ж енного, н е р а ­
циональная терапия, об р аб отка ожоговой поверхности до стойкого
выведения больного из шокового состояния ускоряю т в р ем я н аступ ­
ления и усугубляют течение шока. Кислотно-щелочное равновесие
и все виды обмена в организм е резко н аруш аю тся. П ов то р н ая р во ­
т а в результате токсемии способствует об езвож и вани ю орган и зм а.
В результате нарушения кровообращ ения и частичного гем олиза
эритроцитов разви вается ц и рк уля тор н ая гипоксия. Ткани ж е те ­
ряю т способность усваивать кислород. Вследствие сн и ж ен и я окис-
лительно-восстановительных процессов в т к а н я х о р ган и зм а тем пе­
ратура тела пострадавш его сниж ается.
Острая ож оговая токсемия — второй период ожоговой болезни,
в котором ведущими являю тся токсикоз и снижение реактивности
организм а пострадавшего, дли тся примерно 2 нед. П ер иод токсе­
мии, продолжительность и степень вы раж енности последней з а в и ­
сят от глубины пораж ени я тканей и п лощ ад и ож ога. Токсемия при
поверхностных ож огах п роявляется весьма слабо, переходя со в ре­
менем в период выздоровления больного. П ри глубоких и больш их
по площ ади ожогах в резу л ьтате интоксикации о р ган и зм а период
токсемии протекает тяж ел о. Д л и т с я он от 4 дней до 2 нед. Этот пе­
риод обусловлен двум я основными ф ак тор ам и . П е р в ы м из них
является всасывание из обож енны х раневы х поверхностей п родук­
тов распада тканей и токсинов бактерий, об л а д а ю щ и х антигенными
свойствами, в т о р ы м (главным) — наруш ение белкового об м е­
на в организме. Синтез белка отстает от его р а с п а д а в т к а н я х и
важ нейш их ферментных системах, а т а к ж е от выведения его из о р ­
ганизм а с плазмой. Клинически период токсемии в ы р а ж а е т с я высо­
кой температурой, отсутствием аппетита, вялостью, зато р м о ж ен н о ­
стью, сонливостью, сменяю щ ейся иногда периодами возбуж дения,
бессонницей, двигательным и расстройствами, судорогами, бредом
по ночам. Пульс и дыхание частые. А ртериальное д ав л ен и е обычно
в пределах нормы. Тошнота, рвота часто сопутствуют периоду токсе­
мии. Олигурия сменяется полиурией. Н а р а с т а ю т анем ия и л ей ко ­
цитоз. В крови и моче признаки наруш ения белкового обмена (гипо-
протеинемия, повышение остаточного азота, усиленное выделение
креатина и креатинина, отрицательны й азотистый б ал ан с и д р .).
О ж оговая септикотоксемия — третий период ожоговой болезни
свойственен пострадавш им лиш ь при более или менее обширных, а
т а к ж е глубоких ожогах. Его условно п о д р а зд е л яю т на д ве ф азы .
П е р в а я — н ачало о тторж ения струпа до полного очищ ения р а ­
375
ны ( 2 — 3 н е д ) ; в т о р а я — о б разов ан и е гранулирую щ их ран до
полного их заж и в л е н и я , в том числе и после ауто- или ал л о п ласти ­
ки (несколько м есяц ев). С в я зан этот период с нагноением раневой
поверхности, возникш ей в р езул ь тате термического воздействия на
к о ж у человека. Этот период м ож ет быть охарактери зован сочетани­
ем острой ожоговой токсемии, перешедшей в подострое течение, и
гнойно-резорбтивной лихорадки. О тм ечается вялость реактивно-вос­
становительны х процессов, т я ж е л о е септическое состояние больно­
го, вы сокая т ем п ерату ра тел а с большими р а зм а х а м и гектического
х а р а к т е р а , р а зд р аж и те л ьн о сть больного, нарушение сна, потеря ап ­
петита, диспептические расстройства, наруш ение функции печени,
почек и др. Р а н а гноится, з а ж и в а е т плохо, грануляции становятся
бледными, вялы ми. О б разую тся пролежни. Гипопротеинемия н а р а ­
стает, р аз в и в а етс я анемия, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
В моче о б н а р у ж и в а ю тся уробилин, ж елчн ы е пигменты. Альбумину­
рия, появление зернисты х цилиндров, выщ елоченных эритроцитов
свидетельствую т о разви тии нефрита. Б ак тер и ем и я в период септи-
котоксемии отм ечается у 70 % больных. М икроф лора, выделенная
из крови, обычно соответствует микроф лоре ожоговы х ран. Н еред ­
ко в этот период р азв и ва етс я ожоговое истощение больного, х а р а к ­
тери зую щ ееся серьезны ми генерализованны ми расстройствами
нервной трофики, эндокринной системы (гипофиза, надпочечников
и щитовидной ж е л е з ы ) . Х арактерны изменения во всех внутренних
о р г ан ах (п о р а ж а ю т с я парен хи м а почек, печени, мышца сердца
и т. д.) и обменно-дистрофический синдром. Гипо- и диспротеине-
мия п риводят к кахексии обож ж еного. Р еп ар ати в н ы е процессы
тканей в ы р а ж ен ы крайн е слабо. О б щ а я сопротивляемость организ­
ма инфекции подавлена. Пиелит, гепатит, камни почек и желчного
пузыря, гнойный ар тр и т — весьма часты е осложнения.
Третьем у периоду ожоговой болезни, к а к правило, сопутствует
бессонница, потеря аппетита и крайней степени в ы р а ж ен н ая а д и н а ­
мия больного. Н а р а с т а е т анемия, лейкоцитоз снижается, сдвиг лей ­
коцитарной ф ормулы влево увеличивается, тем пература тела суб-
ф и бри льная. Х ар актерн ы м признаком ожогового истощения яв л яе т­
ся атроф и я исчерченной мышечной ткани, исчезновение подкожного
ж и рового слоя. Могут возни кать рецидивирую щ ие пневмонии, в р я ­
д е случ аев зак ан ч и в аю щ и ес я абсцедированием легкого, на слизис­
той оболочке ж е л у д к а и кишок возникаю т о слож няю щ иеся кровоте­
чением эрозии нервно-токсического хар актера.
П е р и о д р е к о н ва л е с ц е н ц и и наступает после заж и в л ен и я ож ого­
вых ран. Х арактер и зуется улучшением общего состояния больного:
норм ал и зуется тем пер атур а, улучш аю тся п оказатели крови, восста­
н ав л и в ае тся белковый обмен, п овы ш ается масса тела. Ф ормирова­
ние т я ж е л ы х послеожоговы х контрактур и тугоподвижность в сус­
т а в а х свойственны этому периоду. Н ередко обширные и глубокие
ож оговы е поверхности полностью не заж и в аю т, остаются язвы.
В периоде реконвалесценции часто наб лю д аю тся поздние осл о ж ­
нения со стороны внутренних органов (пневмония, отек легкого,
острый панкреатит, язв ы ж е л у д к а и двенадцатиперстной кишки,
наруш ение функции печени, токсический м иокардит и др.).
Э76
 С целью предупреж дения р азв и ти я обш ирны х уродую щ их р у б ­
цов, контрактур и тугоподвижности в су с тав ах помимо ц е л е н а п р а в ­
ленной общей терапии широко н азн ач аю т физио- и бальнеологичес­
кие процедуры (гальванизацию , ионофорез, п ар аф и н , озокерит,
грязи, сероводородные в ан ны ). П ри м ен яю т т а к ж е м а с с а ж непов­
режденных участков тела, лечебную гимнастику и механотерапию.
Все это способствует быстрейшему восстановлению зд ор овья о б о ж ­
женного.
П е р в а я п о м о щ ь об о ж ж енн ы м зак л ю ч ае т ся в тушении
всеми возможны ми средствами горящ ей од еж д ы , а на открытой по­
верхности тела человека — разли чн ы х горючих вещ еств и з а ж и г а ­
тельных смесей. Это достигается немедленным сб расы ван и ем го­
рящей одежды с пострадавш его. Те части одеж ды , которые не у д а ­
лось быстро снять, н акр ы в аю т п лащ -накидкой, о деялом или другим
предметом д л я п рекращ ен и я доступа кислорода. В озм ож н о т а к ж е
кратковременное погружение горящ его в рядом н аход ящ и й ся во­
доем (в летний период г од а), засы п ать о д еж д у землей, песком и др.
После прекращ ения термического воздействия- на кож у ни в коем
случае нельзя срывать с о б о ж ж енн ы х поверхностей «прикипевшие»
(приклеившиеся) к ним обгоревшие участки одеж ды . Н а о б о ж ж е н ­
ную поверхность н а к л ад ы в аю т асептическую п овязку и п о с т р а д а в ­
шего срочно д оставл яю т в лечебное учреждение, прин и м ая все меры
к тому, чтобы не переохладить больного. О б яза тел ьн о вводят п ро ­
тивостолбнячную сыворотку и (или) анатоксин, анальгетики, ней­
ролептики.
В военно-полевых условиях о б о ж ж ен н ом у вводят анальгетики
с помощью одноразового шприца-тю бика. П ри оказан и и на этапе
медицинской эвакуации первой врачебной помощи п остр ад авш ем у
вводят сердечно-сосудистые средства, д аю т кислород, проводят
борьбу с охлаж ден и ем (помещ аю т в п а л а т у с тем пературой во зду­
ха 22— 24 °С). В ц елях п роф илакти ки ш ока осущ ествляю т б л о к а ­
ды новокаином, подогретым до тем пературы тела, на об о ж ж е н н ы е
поверхности н ак л ад ы в аю т м азевы е повязки или повязки с р ас тв о ­
ром новокаина, вливаю т полиглюкин, в вод ят обезб о л иваю щ ие
средства, противостолбнячную сыворотку, если они ещ е не были
введены. При вы раж енны х н екрозах п роизводят первичную некро-
эктомию, если позволяет общ ее состояние зд оровья п о с т р а д а в ­
шего. В дальнейш ем полный объем противошоковой терапии
осущ ествляю т на этапе квали ф и ци рован ной хирургической по­
мощи.
Больных с вы раж ен н ы м и симптомами ожоговой болезни с п ло­
щ адью термических поражений, превы ш аю щ ей 10 % поверхности
тела, лечат в специализированных госпиталях д л я о бож ж енны х,
остальных — в госпиталях д л я легкораненых.
В специализированные госпитали н ап р ав л я ю т т а к ж е больных,
н уж даю щ ихся в ранней некроэктомии и кож ной п ласти ке (она м о­
ж е т быть первичной, первично-отсроченной, вторичной ранней и
вторичной поздней), пострадавш их с глубокими ож огам и кисти и
крупных суставов, а т а к ж е больных с о ж о гам и органов д ы х а н и я
и глаз.
377
 Больны х с более легкими ож о гам и н ап р ав л яю т в госпитали об­
щ ехирургического профиля, где им проводят соответствующий курс
лечения.
Л е ч е н и е . П р и о ж огах лечение сводится к борьбе с общ ими
и местными п р оявлениям и ожоговой болезни. Б орьбу с ожоговым
шоком начинаю т проводить ср а зу ж е после доставки больного в л е­
чебное учреждение. В основе терапии ожогового шока леж и т борь­
ба с таким и к ар ди н ал ьн ы м и его проявлениями, ка к нарушение
центральной, регионарной и периферической гемодинамики, нару­
шения водно-солевого обмена и кислотно-щелочного равновесия,
н аруш ения внешнего д ы х а н и я (борьба с гипоксией), ф ункциональ­
ного состояния печени, почек и лечение олиго- или анурии и др.
Основным методом лечения ожогового шока яв л яется д иф ф е­
рен ц и ро в ан н ая инфузионно-трансфузионная терапия.
В еличина центрального венозного д авлен ия, в формировании
которого принимаю т участие три важ н ей ш и х п ар ам етра — минут­
ный объем кровообращ ения, м асса циркулирую щей крови и сосу­
дистый тонус — наиболее полно о т р а ж а е т состояние гемодинамики
и с л у ж и т н ад еж н ы м критерием адекватности инфузионной терапии
при шоке. Д л я инфузионно-трансфузионной терапии используют
внутривенный или внутрикостный путь введения жидкостей, а т а к ­
ж е сосудистый катетер, сл уж а щ и й д л я измерения центрального
венозного давл ен ия. Обычно использую т коллоидные, кристаллоид-
ные и бессолевые растворы . Высокий терапевтический эффект о к а ­
зы в а ю т переливание крови, вливание плазмы , ж елати н о л я и окси-
п о ли ж е л ати н а , растворов д екс тр ан а (полиглюкин, реополиглюкин),
п р еп ар атов поливинилпирролидона, гемодеза и др.
С целью коррекции водно-солевого равновесия вливаю т раство­
ры новокаи н-рин гер-лактата, Р ин гера, осмотические диуретики (мо­
чевина, м анн и т). П оследние н азн ач аю т с осторожностью, так как
они у си ли ваю т всасы ваемость с ожоговой поверхности и способст­
вуют ген ерали зац и и инфекции.
Т яж ел ы м больным с ож оговы м шоком помимо инфузионно-
трансф узионной и м едикаментозной терапии проводят и специаль­
ные реаним ационны е мероприятия (анальгетический наркоз, ней-
роплегию, ганглионарную и альф а-адренергическую блокаду, ин-
фузии, искусственную вентиляцию легких, обменные переливания
крови и т. д .). П ро в од ят так ж е, особенно в военно-полевых усло­
виях, двусторонню ю п аран еф р а л ьн у ю б локаду по А. В. Вишневско­
му 0,25 % раствором новокаина, подогретым до тем пературы тела,
по 100— 110 мл на к а ж д у ю сторону, футлярную новокаиновую бло­
ка д у при о ж о г а х конечностей, вагосимпатическую — при ожоге
груди, шеи, головы и верхних конечностей. Иногда, осущ ествляя
вагосимпатическую блокаду, новокаин приходится вводить через
о б ож ж ен н ую поверхность. П ри этом необходимо осуществить щ а ­
д ящ у ю л окал ь н у ю о б раб отку ожоговой поверхности в месте вкола
иглы. Н о в о к а и н о в ая б л о к а д а яв л яется средством патогенетичес­
кой терапии, действует благоприятно на рефлекторно-трофическую
функцию нервной системы и, в частности, сн и ж ает проницаемость
капи л л яров. П р о и зв о д я т т а к ж е переливание полиглюкина, цельной
378
крови, плазмы , слабого раствор а новокаина, изотонического р а с т в о ­
ра натрия хлорида. Д о зи р о в к а вводимых ж идкостей и скорость их
введения зави сят от тяж ести состояния больного, его и н д и ви д у ал ь­
ных особенностей и вы раж енности клинических проявлений, у ров ­
ня гемоконцентрации и величины почасового диуреза.
Д л я борьбы с ожоговым шоком внутривенно капельно в тече­
ние суток п ереливаю т в среднем 3,5— 4,5 л жидкости: 1000 мл по-
лиглюкина, 500 мл реополиглюкина, 500— 1000 мл 5 % р аствор а
глюкозы с 20 Е Д инсулина, 800 мл л а к т а с о л а , 250— 500 мл п л а з ­
мы, 250— 500 мл одногруппной крови.
При анурии или стойко вы раж енной олигурии п оказан о более
быстрое введение жидкости, т а к к а к струйное внутривенное перели­
вание до 1 л жидкости способствует увеличению мочеотделения.
Больш ее количество ж идкости струйным методом вводить не рек о ­
мендуется в связи с возм ож н ы м разви тием отека легких.
В некоторых случ аях д л я стимуляции д и у реза внутривенно в во­
д ят раствор гликокортикоидов: 100—200 мг гидрокортизона или
30— 60 мг преднизолона в сутки.
Если переливание жидкостей осуществить не удается, п р и б ега­
ют к назначению обильного питья щелочно-солевого р ас тво р а (на
1 л теплой воды 1 ч ай ная л о ж к а поваренной соли и половину л о ж ­
ки пищевой соды ). П ри рвоте питье н а зн ач аю т дробны ми дозами.
Ш ироко применяю т по п оказан и ям обезб о л иваю щ ие и сердечные
средства, антибиотики. Сердечные и о б езболиваю щ ие средства при
ожоговом шоке рекомендуют вводить внутривенно. Если у больного
с ожогом II, III или IV степени и поверхностью п о р аж е н и я больше
10 % явных признаков шока нет, упомянутый ком плекс лечебных
мероприятий проводится с целью его профилактики.
В целом терапия ожогового ш ока д о л ж н а сл а г а т ь с я из сл ед у ю ­
щих компонентов: обеспечения психо-эмоционального покоя б о л ь ­
ного, профилактики и коррекции нарушений гемодинамики, под­
д ер ж а н и я на соответствующем уровне кислородного реж и м а,
профилактики и коррекции нарушений обмена веществ, борьбы
с эндотоксемией, профилактики и коррекции наруш ений в нутри ­
клеточного обмена, а т а к ж е функционального состояния почек
и др.
Лечебны ми мероприятиями, н аправленны м и на борьбу с шоком,
закан чи вается первый основной этап лечения обожженного. В д а л ь ­
нейшем лечение ожогового больного проводят в соответствии с пе­
риодом ожоговой болезни и степенью в ы раж ен н ости местных п р о я в ­
лений термического п ор аж ен и я кожи.
Л ечение больных в периоды токсемии и септикотоксемии сво­
дится к борьбе с интоксикацией орган и зм а, инфекцией, анемией,
гипопротеинемией, а т а к ж е п роф илакти ке осложнений со стороны
внутренних органов, коррекции наруш ения обмена веществ. О б о ж ­
женным в этот период н азн ач аю т сердечные средства, снотворны е и
наркотические анальгетики, переливание 5 % р аствор а глюкозы,
изотонического раствора натрия хлорида, повторные переливания
одногруппной свеж ецитратной и консервированной крови, п лазм ы ,
гидролизатов белка. Н а зн а ч а ю т обильное питье, антигистаминны е
379
преп араты , вводят витамины группы В, С, А, а т а к ж е массивные до­
зы бензилпенициллина и стрептомицина. После исследования р а ­
невого содерж им ого на микробные ассоциации и чувствительность
их к антибиотикам н азн ач аю т ц еленаправленную ан ти бактер и ал ь­
ную терапию.
В период о тторж ения ожогового струпа, сочетающегося с н а­
ступаю щ им к этому времени истощением пострадавшего, по стро­
гим п о казани ям н азн ач аю т преднизолон ( о т 5 д о 2 0 м г/сути более).
П р и этом ограничиваю т прием с пищей хлорида натрия, увеличива­
ют в пище сод ерж ан и е животного белка. Основной принцип пита­
ния об о ж ж енн ы х — соблюдение общей энергетической ценности
продуктов. В случае о т к а з а больных от пищи ее вводят через зонд.
В аж е н тщ ательн ы й уход за этими больными, частое поворачива­
ние их в постели, застеленной стерильными простынями, проведе­
ние д ы хательн ой гимнастики, придание им по возможности полуси-
дячего п олож ен ия и др.
Л ечение местных проявлений ож ога начинаю т с первичной об­
работки обож ж енн ой поверхности, при ож огах II— IV степени —
только после стойкого выведения пострадавш его из состояния о ж о ­
гового шока. Если первичный ту ал е т ожоговой поверхности из-за
тя ж ел о г о состояния больного осуществить невозможно, об ож ж ен ­
ную поверхность за к р ы в а ю т повязкой с антисептическим раствором
и ее туал е т осущ ествляю т после стаби ли зац ии общего состояния
больного.
Т уал ет ожоговой поверхности производят в чистой перевязоч­
ной или операционной в стерильных х а л а т а х и перчатках в усло­
виях строгой асептики, щ а д я щ е, бережно, без нанесения лишней
тр ав м ы больному. С этой целью на небольшую ожоговую поверх­
ность н а к л а д ы в а ю т на 10— 15 мин стерильные салфетки, смоченные
1 % р аствором новокаина. П ри обширных ож огах необходимо об­
щ ее обезболивание. Явно загрязненн ы е поверхности очищ аю т т а м ­
понами, смоченными перекисью водорода и обильно промывают
раствор ом антисептиков. С нимаю т приклеивш иеся к обожженной
поверхности остатки обгоревшей одежды, нижние слои повязки.
П о с л е этого ко ж у в окруж ности о ж ога протираю т тампонами, смо­
ченными 0,5 % раствором ам м и а к а, а затем этиловым спиртом.
Обры вки эпидермиса с обож ж енной поверхности срезаю т, крупные
пузыри подсекаю т у основания, опорож няю т и удаляют. О б о ж ж е н ­
ную поверхность п ром ы ваю т теплым изотоническим раствором н ат­
рия хлорида или антисептикам и (раствор риванола или фурацили-
на) и осторож но высуш иваю т там понам и. При глубоких ц и р к уляр ­
ных ож огах конечностей и груди на границе формирования
струпа через него производят осл аб л яю щ ие разрезы . Они о с л а б л я ­
ют н атяж ен и е кожи, ум еньш аю т степень всасы вания продуктов
р а с п а д а и п р ед отвращ аю т д альн ей ш ее распространение некроза.
Н а этом первичную обраб отку ожоговой поверхности заканчиваю т
и ож ог л еч ат зак ры ты м или откры ты м способом.
Открытый сп о со б в настоящ ее время в классическом виде при­
меняю т редко, в основном он основан на создании на обожженной
поверхности коагуляционной пленки. Закры т ы й сп особ заклю чается
380
в наложении повязки с м азью Вишневского или с эмульсией (стреп-
тоцидная, фурацилиновая, синтомициновая м ази и д р .). П овторные
перевязки производят в зависимости от стадии раневого процесса
по мере пропитывания повязок раневы м отделяемы м . Если п е р е в я з­
ки сопровождаю тся сильной болью, особенно при обш ирны х о ж о ­
гах, их проводят под общим обезболиванием. Ж е л а те л ь н о , чтобы
перевязке п редш ествовала теп л ая ван на (м естн ая или о б щ а я ), а
после снятия повязки— ультраф иолетовое облучение. П ри глубо­
ких ож огах после омертвения кож и и отторж ени я некротических
масс образуется р ан евая г ран ул и ру ю щ ая поверхность, которую з а ­
кры ваю т в соответствии с п оказани ям и и тяж естью общ его состоя­
ния больного различными способами вторичной кож ной а у т о п л ас­
тики. В последние годы широкое применение получила р а н н я я
некрэктомия с первичной кожной аутопластикой у неослабленны х
больных с удовлетворительны м общим состоянием зд оровья при
площади ож ога, не превыш аю щ ей 10— 15 % поверхности тела, п ро ­
изводимая через 5—8 дней после получения о ж о га (см. рис. 36).
П ри этом в аж н о правильно определить границы некроза кожи.
Особенно широко применяют ранню ю некрэктомию и первичную
кож ную пластику при ож огах кисти и кож и крупных суставов. П о ­
добные операции пред о твр ащ аю т р азв и ти е стойких д еф ор м ац и й и
рубцовых контрактур суставов. К о ж н ы е ау тотран сп л ан таты берут
с помощью дерм атом ов различны х конструкций, позволяю щ их
взять лоскуты равномерной толщины (0,3— 0,4 мм) и необходимых
размеров. Первую перевязку после пересадки кож и д ел аю т через
7—8 дней.
При обширных глубоких ож огах ранню ю некрэктомию и п ер ­
вичную кожную пластику не проводят. В подобных сл у ч аях п р оиз­
водят этапную некрэктомию — последовательное иссечение у ч аст ­
ков некротически измененных тканей во врем я очередной п ер ев яз­
ки. Кожную пластику осущ ествляю т т а к ж е последовательно, в
несколько этапов, по мере появления хорошо гранулирую щ ей р а н е ­
вой поверхности. Д л я зак р ы т и я раневого деф ек та д ерм атом ом б е ­
рут расщепленный кож ный лоскут или маленькие кусочки кож и по
Ревердену, Яновичу — Чайнскому, осущ ествляю т кож ную п л а сти ­
ку по Тиршу. Иногда при обширных о ж огах кож ную ау т о п л ас ти ­
ку гранулирующ их ожоговых поверхностей сочетаю т с аллоп ласти -
ческоп пересадкой консервированных кож ны х тр ан сп л ан тато в (см.
рис. 36). К ожные ауто- и ал л о тр ан сп л ан таты обычно р ас п о л ага ю т
на очищенной от некротической ткани и покрытой гр ан у л яц и ям и
ожоговой поверхности в ш ахм атном порядке. П ри особенно т я ж е ­
лом состоянии пострадавшего, большой ожоговой поверхности и
недостатке кожных аутотрансплантатов раневую поверхность пере­
кры ваю т в основном за счет консервированны х а л л о т р а н с п л а н т а ­
тов. Они, как правило, рассасы ваю тся в б л и ж а й ш и е дни и недели,
однако оказы ваю т стимулирую щее действие на эпителизацию раны,
препятствуют выпотеванию п лазм ы и тем самы м потере белка, по­
могают выиграть время в борьбе с гипопротеинемией, в подготовке
больного к последующей кожной аутопластике. Своевременно п ро ­
веденная пересадка кож и яв л яется в аж н ы м профилактическим м е­
38]
роприятием по п редотвращ ению р азв и т и я рубцовых послеожоговых
кон трактур. О п ерации и перевязки проводят под общим обезболи­
ванием с соответствующ им м едикаментозным обеспечением.
Б ел к овое голодание, резко в ы р а ж е н н а я анем ия нередко я в л я ­
ются причиной н еприж ивляем ости аутотрансплантатов. Поэтому
п еред операцией проводят соответствующую стимулирующую т е р а ­
пию, нап равлен ную на поднятие функции жизненно важ н ы х ор га­
нов и систем об о ж ж енн ого (неоднократны е переливания крови,
в и та м и н и зац и я больного, усиленное питание с преобладанием
в пище белка, свеж их овощей и фруктов, соответствующая под­
готовка раневой поверхности путем перевязок с изотоническим
раствором натрия хлорида, антибиотикам и или антисептиками
и т. д .).
П р и лечении глубоких ц иркулярн ы х ожогов конечностей, осо­
бенно нижних, сопро вож д аю щ и хся поражением более чем 30 % по­
верхности тел а и сочетаю щ ихся с п ереломами или с местным р а ­
диационны м з ар а ж ен и ем , при угро ж а ю щ ем ж изни больного состоя­
нии п роводят ампутацию .
Химические ожоги в озникаю т вследствие действия на кож у или
сл и зи сты е оболочки концентрированных кислот, растворимы х со­
л ей некоторых м етал л ов (азотнокислое серебро) либо едких щ е­
лочей, фосф ора, а т а к ж е веществ, об ладаю щ и х кожно- нарывным и
резорбтивны м общетоксическим свойством и вызы ваю щ их местную
воспалительную реакцию , коагуляци ю клеточных белков, а в д а л ь ­
нейшем — некроз. П о отношению ко всем ожоговым больным хи­
мические ожоги со став л яю т 29,7 % случаев, а ко всем травм атичес­
ким повреж д ен иям — 3,4 %. Особенностью этих ожогов является
более д л и те л ь н ая экспозиция действия повреж даю щ его начала,
что д а е т возм ож ность в р яд е случаев успешно применить н ейтра­
л и зато ры и уменьш ить эф ф ект химического воздействия на ткани.
Химические ож оги з а ж и в а ю т очень медленно. В заимодействуя с
клеточными стру к ту рам и (п ротоп лазм а, яд р о ), химическое н ачало
приводит к разруш ен ию белковых структур, нарушению водного
б а л а н с а клетки и окислительно-восстановительных процессов в ней.
Все это приводит к потере клеток и появлению ожоговой поверх­
ности, р азм ер и глубина которой зав и ся т от количества попавшего
на к ож у химического вещ ества и продолжительности времени его
действия. Особенно длительно и тяж е л о протекаю т химические
ож оги кожи, в ы зван н ы е боевыми отравляю щ им и веществами. П о ­
мимо глубокого некроза кож и значительным изменениям п одверга­
ются и о к р у ж аю щ и е зону некроза ткани, не утративш ие своей ж и з ­
неспособности, однако подвергш иеся дегенеративно-дистрофическим
процессам. П оэто м у так и е ожоги протекаю т вяло, со слабо вы р а­
женны ми процессами реп аративн ой регенерации. Ухудшение про­
цессов регенерации зави си т и от общетоксического резорбтивного
дей ствия всосавш егося я д а на организм больного в целом. Это вы­
р а ж а е т с я , в частности, понижением функции всех жизненно в а ж ­
ных органов, уменьшением сопротивляемости о рган и зм а инфекции
И т. д.
Первая помощь при химических ож огах кож и за к л ю ч а­
382
ется в удалении химического вещ ества механическим путем (см ы ­
вании) и путем нейтрализации его антидотом.
Щ ад ящ е е смывание производят теплой водой с мылом, п рим е­
няют нейтрализаторы или струйно промы ваю т по раж енн у ю п оверх­
ность водой в течение 5— 10 мин при св еж их п о р аж е н и ях или 30—
40 мин при поступлении пострадавш его спустя некоторое врем я пос­
ле попадания на кож у сильно действую щего химического вещества.
Лечение химических ожогов кожи, в ы званны х концентрированным и
кислотами и едкими щелочами, осущ ествляю т по тем ж е принци­
пам, какими пользуются и при лечении ран евы х поверхностей, в о з­
никших вследствие термических ожогов.
Первая п о м о щ ь при химических о ж о га х кож и, в ы з в а н ­
ных стойкими боевыми отравл яю щ им и вещ ествам и в боевой о б с т а ­
новке, зак л ю ч ается в о б работке участков п о р аж е н и я д ег аз а то р ам и ,
входящими в индивидуальный противохимический пакет.
В мирной обстановке д л я обработки кожи, пораженной, н ап р и ­
мер, ипритом, д л я механического см ы ван и я использую т так и е р а с ­
творители, ка к четыреххлористый углерод, п р еп араты хлорной и з ­
вести (1 часть на 3—9 частей воды ). Д е г а з а ц и ю м ож но провести
раствором хлораминов (монохлорамин В) в воде и спирте (двух-и
более процентный р аствор).
Л е ч е н и е химических ожогов, в ы званны х боевыми о т р а в л я ю ­
щими веществами, носит в основном симптоматический х арактер .
Эффективными являю тся проведение местной гипотермии и ф у т ­
лярного тугого новокаинового блока по А. В. Вишневскому. П р и о б ­
клады вании пораж енной области пузырями со льдом в зн ач и те л ь ­
ной мере сн и ж аю тся окислительно-восстановительные процессы в
клетках, а следовательно, резко ум еньш ается в сасы ван и е кл етк ам и
боевого отравляю щ его вещества и продуктов его р ас п а д а . П ри т у ­
гом новокаиновом блоке по А. В. В иш невскому осущ ествляется х и ­
мическая невротомия и сним ается патологический поток импульсов
в центральную нервную систему, что способствует улучш ению т р о ­
фики поврежденных тканей.
П роводят т а к ж е симптоматическое лечение, нап р авл ен ное на
ликвидацию общего резорбтивного действия боевого о т р а в л я ю щ е ­
го вещества на организм в целом.
О жоговые поверхности, возникаю щ ие в р езул ь тате действия бое­
вых отравляю щ их веществ, з а ж и в а ю т долго и вяло. Обычно после
них образую тся обширные депигм ентированные или н еравном ерно
пигментированные рубцы, плотно сп аянны е с п од л еж ащ и м и т к а ­
нями. К о ж а вокруг рубцов п одверж ен а трофическим изменениям.
Лучевые ожоги возникаю т чащ е всего в резу л ьтате у л ь т р а ф и о ­
летового облучения, действия рентгеновских лучей и р а д и о а к т и в ­
ного излучения (проникающей радиации, рад и оакти вны х изотопов
и др.). Клиническое течение, лечение и исход лучевы х ожогов и м е ­
ют ряд особенностей, описанные в специальны х руководствах.
В мирной обстановке эти ожоги ч ащ е всего в озникаю т при ч р е з ­
мерном ультрафиолетовом облучении, применяемом с лечебной
целью и при длительном пребывании под прямы ми солнечными л у ­
чами (солнечные ож оги ). Р ад иаци о н ны е ожоги в боевой обстановке
383
 возникаю т в основном вследствие облучения кож и или слизистых
оболочек бета-частицами, не способными проникнуть на значитель­
ную глубину тканей.
П р и назначении с лечебной целью эритемных доз у л ьтраф и о­
лето вы х лучей (к в а р ц а ), при передозировке их нередко возникают
ожоги I степени. Обычно это легкие, локал ьн ы е ожоги, не вы зы ваю ­
щ ие зам етн ы х патофизиологических отклонений в организме боль­
ного. Зн ач ител ьн о большие изменения н аступаю т в организме че­
л о в ек а при злоупотреблении солнечными ваннами или при вы н у ж ­
денном нахож дении в течение длительного времени под прямыми
солнечными лучами. В следствие длительного пребывания на солнце
у н езак ал ен н ы х людей возникаю т ожоги I, изредка II степени. С ол­
нечные ожоги хара ктер и зу ю тся обширностью пораж ения. Такие
ож оги болезненны. Они, к а к правило, сопровож даю тся ознобом, по­
выш ением местной и общей тем пературы тела, ухудшением общего
состояния больного. Ч ерез 2— 3 д н я описанные явления обычно про­
ходят.
Л ечение таких больных сводится к постельному режиму, симп­
томатической терапии, см азы вани ю обож ж енной кож и индиффе­
рентным жиром.
Б ол ее тя ж е л о и упорно протекаю т ожоги, вызванные р а д и о а к ­
тивны м излучением— проникаю щ ей радиацией. Именно к этим
о ж о г а м в наибольш ей степени подходит термин лучевые. В резуль­
тате высокой биологической эффективности лучей Рентгена, в ы ра­
ж а ю щ е й с я в проникновении в ткани человека, возникают ожоги
рентгеновскими лучам и ка к у исследователей, т а к и у лиц, под­
вергнутых многоразовы м рентгенологическим исследованиям или
рентгенотерапии. Они могут возникать и у работников атомной про­
мышленности, а т а к ж е у лиц, имеющих отношение к агрегатам , р а ­
ботаю щ и м на атомном топливе.
В озни каю щ и е в резу л ьтате местного действия проникающей р а ­
д иации, лучевы е ожоги по своему клиническому течению и исходам
за в и с я т от количества поглощенной тканям и лучевой энергии, д л и ­
тельности и распространенности воздействия ее на ткани человека,
а т а к ж е вида ионизирующего изучения. В ряде случаев, н аряду с
местными п роявлениями лучевой ради ац ии возникаю т и явления
общ его радиационного п о р аж е н и я организма.
Обычно м естная п р о н и ка ю щ ая р а д и а ц и я больше п о р аж а ет у ч а ­
стки тел а человека, обильно иннервируемые, сод ерж ащ и е много
потовых и сальн ы х ж е л е з (ладони, подошвенные поверхности стоп,
промеж ность и внутренние поверхности бедер, подмышечные о б л а ­
сти, лоб и волосистую часть головы ). В аж н ы м является состояние
орган и зм а человека в момент действия лучевой радиации (перене­
сенные инфекции, эндокринны е заб ол ев ан и я, степень выраженности
общей сопротивляемости орган и зм а, его иммунно-биологические
особенности и д р .).
К л и н и к а . К лин и ческая карти н а местных лучевых ожогов
х а р а к тер и зу етс я фазностью течения процесса. Р а зл и ч аю т первич­
ную реакцию , непродолж ительны й скрытый период, период гипере­
мии и отека, период ф ор м и р ован ия пузырей и период некроза. Все
384
это сопровож дается постепенным ухудш ением общего состояния
здоровья пострадавшего, в ы р а ж а ю щ и м с я повышением тем п е р ату ­
ры тела, изменениями со стороны нервной системы, крови, им м ун ­
но-биологическими и эндокринными сдвигами в о рган и зм е чел ове­
к а и др.
О ж оговая поверхность, п о я в л яю щ а яся вследствие локального
действия больших доз рентгеновского облучения или лучевой энер ­
гии от применения изотопов, протекает вяло, за ж и в л е н и е идет
крайне медленно. Отторж ение некротических м асс происходит з а ­
медленно. Вследствие пагубного влияния проникаю щ ей рад и ац ии
на сосуды (увеличение проницаемости их стенок, тромбоз и др.)
появляю тся новые очаги некроза. Г ран ул яц ии и к р а е в а я эпители-
зац и я разви ваю тся зам ед ленн о и слабо. В следствие нарушений,
происходящих в кровеносных сосудах, в том числе и во вновь о б р а ­
зующихся в ран е вместе с гран уляц и ям и , последние д ел аю тся л е г ­
ко ранимыми, а существующий в норме в р а н а х раневой б арьер
резко истощается или исчезает. Это п они ж ает общую со п ро ти вл я­
емость организма. Вот почему ф ормирую щ иеся гран ул яц и и по­
стоянно кровоточат, в ткан я х возникаю т новые н екрозы и абсц ес­
сы, пад ает об щ ая сопротивляемость о рган и зм а инфекции.
Возможно радиационное загр я зн е н и е термического ож ога, в о з­
никшего в резу л ьтате местного (локального) действия лучевой
энергии (изотопы, ради оакти вны е осадки и пр.). Т ак и е термические
ожоги приобретаю т черты радиационны х ожогов. П р о те к аю т они
очень тяж ело, долго не заж и в аю т. П рогноз в значительной мере
ухудшается, т а к к а к попавш ие на раневую поверхность о ж о г а р а ­
диоактивны е вещ ества о ка зы в аю т угнетаю щ ее, пагубное местное
влияние на ткани, регенерацию, в том числе и на ф орм и рую щ и е­
ся грануляции, молодую соединительную ткань, кровеносные сосу­
ды. Рад иоакти вн ы е частицы о к а зы в аю т местное угнетаю щ ее дейст­
вие на рану, а вследствие всасы в ан и я продуктов р а с п а д а и действия
последних, а т а к ж е лучевой р ад и ац и и — на нервны е окончания и
на весь организм в целом.
В клиническом течении ради ац ион н ы х ож огов ко ж и разл и ч а ю т
четыре периода.
П ер вы й п ер и о д длится от нескольких часов до двух суток,
характеризуется ранней реакцией о рган и зм а на облучение. Ч е ­
рез несколько часов или суток после п о раж ен и я п оявляется
жж ение, первичная эритем а различной интенсивности, иногда пе-
техиальные высыпания на поверхности кож и, д е р ж а щ и е с я обычно
несколько часов. О тмечается слабость, головн ая боль, тошнота,
рвота. И ногда сн и ж ается кровяное давление, в о зн и кает т а х и к а р ­
дия.
Второй п ер и о д (скры ты й), длится от нескольких дней до 3 не­
дель. П родолж ительность его имеет определенное прогностическое
значение. При продолжительности скрытого периода от нескольких
часов до 5 дней возникаю т глубокие лучевы е ожоги, со п р о в о ж д аю ­
щиеся некрозом тканей. Если скрыты й период д л и тс я до 2 недель,
возникает ожог с формированием пузырей и эрозий. П ри более д л и ­
тельном скрытом периоде процесс з ак ан ч и в аетс я возникновением
13 955 385
быстро п роходящ ей эритемы с последующим незначительным ше­
луш ением кожи.
Обычно скрыты й период зак ан ч и в аетс я уплотнением кожи. П о ­
сл ед н яя п риобретает глянцевый вид, сухая (естественные к о ж ­
ные ск ла д к и обычно исчезаю т), затем отмечается гиперемия и
отек.
С появлением последних наступает третий п ер и о д лучевого о ж о ­
га — период острого воспаления (вторичная, резко болезненная
эри тем а с четкими к р а я м и ), д ля щ и й ся от 2 — 3 недель до несколь­
ких месяцев. Д ли тел ьн ость периода зави си т от глубины поражения
тканей. П оявлен и ю вторичной эритемы нередко предшествует р ас­
ширение венозной сети, в толщ е кож и иногда появляю тся изоли­
рован ны е точечные кровоизлияния. Все это яв л яе тся плохим про­
гностическим признаком, говорящ им о значительной глубине п ора­
ж е н и я тканей проникаю щ ей радиацией. Эритема резко ограничена
по к р а ям , м ож ет быть багровой, синюшной или красновато-корич-
невой. С о п ро в ож д ается отеком и болью. Отек кож и и подкожной
жи ровой клетчатки соп ровож дается появлением пузырей, увеличи­
ваю щ и х ся в р а з м е р а х и сли ваю щ и хся м е ж д у собой. Содержимое
пузырей вн а ч а ле прозрачное. З а т е м оно инфицируется и мутнеет.
П у зы р и нередко вскры ваю тся, содерж им ое их выходит наружу, в
р е зу л ь тате чего формирую тся резко болезненные, кровоточащие
(отделение большого количества сукровицы) эрозивные поверхно­
сти. В ряд е случаев ф ормирую тся язвы с подрытыми и неправиль­
ной ф ормы краям и . В центре их, к а к правило, находятся участки
н екр оза гл у б л е ж ащ и х тканей. Отграничение и отторжение некро­
тических масс происходит медленно.
Четвертый п ер и о д радиационного п ор аж ен и я кожи хар а кт ер и ­
зуется медленно проходящ ими процессами восстановления. Эри­
тем а и отек постепенно исчезают. Происходит заж и в л ен и е вяло г р а ­
нулирующей, обычно серой на вид раневой поверхности. Процесс
х ар а к тер и зу етс я торпидным течением.
Э розия и язвы , возникш ие в результате радиационного ожога
кож и, з а ж и в а ю т медленно, иногда по нескольку месяцев. З а ж и в
плотным, спаянны м с п одл еж ащ и м и ткан я м и рубцом, они часто р е­
цидивируют. Р у б ц о в а я поверхность, сф о рм ировавш аяся в резуль­
та т е з а ж и в л е н и я ради ац ион н ы х ран, обычно носит атрофический
хар а к тер , пигм ентирована неравномерно, к о ж а вокруг нее подвер­
ж е н а трофическим изменениям (глянцевитость и шелушение, атр о­
ф и я сальных, потовых ж е л е з и волосяных фолликулов, нарушение
тактильн ой и тем пературной чувствительности и д р . ) .
Б л и з л е ж а щ и е суставы подверж ены значительным изменениям
(ф орм ирован и е кон тр ак т у р ), а исчерченная мыш ечная ткань — а т ­
рофии и рубцовым перерож дениям .
В зависимости от тяж ести течения процесса р азли чаю т четыре
степени рад и ац ион н ы х ожогов кож и (Н. А. Вишневский,
М. И. Ш р а й б е р ).
I степень местного лучевого п о раж ен и я кож и характеризуется
легким п ораж ени ем — воздействием 387 м К л /кг (1500 физических
рентгенэквивалентов — количество ал ьф а- или бетта-излучений,
386
которое дает при поглощении столько ж е энергии, к а к 1 Р гам м а-
лучей). Клинически это в ы р а ж а е т с я незначительной, сл егка б о л е з­
ненной эритемой кожи, шелушением эпидермиса, разной степени
пигментацией.
II степень (средняя степень п о раж ени я) вы зы ваю т излучения в
дозе 387— 774 м К л /кг (1500— 3000 Р ) . Р а н н я я р еа кц и я (первый пе­
риод) кожи (болезненная эритема) при этом проходит быстро,
скрытый ж е период (второй период лучевого п о р аж е н и я кож и)
длится около 2 недель. Третьему периоду II степени радиационного
ож ога свойственна вторичная эритема и о б разов ан и е пузырей. В ос­
становительный период длится несколько месяцев, в течение кото­
рых выявляются трофические расстройства к а к пораж енного уч аст­
ка, так и б ли злеж ащ ей кожи.
О жог III степени является тя ж ел ы м радиационны м п о р а ж е н и ­
ем, вызванным воздействием радиационного излучения в дозе
774— 2580 м К л /кг (3000— 10 000 Р ) . Н а ож ог организм реагирует в
б ли ж айш ие часы или двое суток. С крытый период заб о л ев ан и я
обычно укорочен и длится 3 —6 суток. З а т е м в озникает вторичная
болезненная эритема, отек кожи, пузыри. П о сле исчезновения по­
следних возникают вяло текущие, длительно н езаж и в аю щ и е раны,
а если ран ев ая поверхность и з аж и в ае т, то весьма часто п о дв ер га­
ется эрозии, в р езул ьтате чего ф ормирую тся длительно н е з а ж и в а ю ­
щие язвы, типа трофических.
Н аиб олее тяж ел ы м радиационным ожогом кож и яв л яе тся о ж о г
I V степени. Обычно он возникает при изолированном облучении
участка тела человека дозами, превы ш аю щ ими 2580 м К л /кг
(10 000 Р ) . При этом возникает скоротечная р ан н яя в ы р а ж е н н а я
местная реакция тканей, а скрытый период весьма короткий или
совсем отсутствует. Процесс протекает очень болезненно и весьма
быстро: некротические явления р азв и ваю тся энергично, без вид и ­
мого скрытого периода, а некротические изменения х а р а к т е ­
ризуются обширной распространенностью , глубиной и д л и т е л ь ­
ным течением. Процессы восстановления в ы р аж ен ы слабо, д л и ­
тельные.
Р адиационны е ожоги кож и II— IV степени, возни каю щ и е в сл ед ­
ствие локального действия проникающей радиации, со п р о в о ж д аю т ­
ся высоким подъемом тем пературы тел а п острадавш его, увеличе­
нием регионарных лим фатических ж елез, лейкоцитозом, общим
плохим самочувствием.
Л е ч е н и е . Необходимо провести возмож но ранню ю с а н и т а р ­
ную обработку пораженных. Л ечение изолированны х лучевы х по­
раж ений кожи долж но быть комплексным, н ап равлен ны м на си м п ­
томатическое лечение первичной реакции всего о рган и зм а п о стр а­
давш его на лучевую энергию и п роф илакти ку разв и т и я ш ока
(повторное капельное переливание одногруппной крови, в том чис­
л е и одногруппной свеж ецитратной крови с учетом резус-ф ак тор а,
плазмозаменителей, сыворотки, р аствора глюкозы, введение в и т а ­
минов, димедрола, обезболиваю щ их средств и пр.). Н а зн а ч а ю т по­
стельный режим, богатую белкам и пищу и обильное питье. П ри
местном лечении лучевых ожогов прим еняю т гипотермию в виде
13* 387
пузырей со льдом, ц и ркулярн ы й новокаиновый блок по А. В. Виш­
невском у при небольших ограниченных поражениях, поясничные
б л о к ад ы при более обш ирны х пораж ениях. В водят противостолб­
нячную сыворотку, н азн ач аю т антибиотики широкого спектра дейст­
вия и др. П узы ри пунктируют, строго соб л ю дая при этом асептику.
П р и о б разов ан и и лучевы х я зв применяю т повязки с н ейтраль­
ными питательны ми мазям и , изготовленными на основе рыбьего
ж и р а , м а с л а облепихи. П ри сильной боли применяют мази с анесте­
зином.
П р и появлении ж изнеспособных грануляций осущ ествляю т к о ж ­
ную аутопластику. Если течение раневого процесса вялое, грану­
ляц и и в ы р а ж ен ы плохо, а р а н а вы гл яди т серой или имеется глубо­
кое п ор аж ен и е тканей, в ряде случаев производят иссечение вяло
гран улирую щ ей раневой поверхности с последующим закры тием
д еф е к т а с помощью свободной кож ной аутопластики или фила-
товским стеблем. Выбор того или иного метода лечения, а та к ж е
способа кож ной пластики з ав и ся т от клинического состояния по­
с тр а д а вш его и степени вы раж ен н ости местных проявлений. Если
лучевой о ж о г сочетается с общ им радиационны м поражением, осу­
щ ествл яю т одновременное лечение местных и общих расстройств.
К хирургическому лечению лучевого ож ога прибегаю т лиш ь после
куп и ровани я призн аков общего радиационного поражения. В пе­
риод вы здоровлен ия прим еняю т парафин, м ассаж , теплые ванны и
лечебную физкультуру.

ОТМОРОЖЕНИЕ
(CONGELATIO)

О тм орож ен ием принято н азы ва ть повреж дение периферической

части т е л а (пальцы, стопы и кисти, нос, уши, половые о рган ы ), вы­
зв ан н ое д ли тельн ы м местным охлаж д ен и ем тканей.
Холодовую тр ав м у п о д р а зд е л яю т на общую (охлаж дени е и з а ­
м ер зан и е трех степеней) и местную — отморож ение (оледенение,
отм оро ж ен ие четы рех с т е п е н е й ). С кры тый период отморож ения не
п озво л я ет определить степень отморож ения, т а к к а к он сопровож ­
д а е т с я скудностью клинических проявлений: побледнением кожи,
похолоданием ее и понижением чувствительности. Н аиболее в а ж ­
ным в клиническом отношении яв л яется реактивны й период (после
со г р е в а н и я ), при котором вы я вл я ется степень и распространенность
п о р аж е н и я тканей.
В мирной обстановке отм орож ен ия встречаю тся редко. В воен­
ной обстановке отм орож ен ия яв л яю тся одним из массовых видов
сан и тарн ы х потерь армий.
О тм ор ож ен ие н аступ ает вследствие потери криоустойчивости
к о ж и при сопутствующих ф ак тор ах, так их к а к нарушения искус­
ственной терм орегуляции (одеж да, обувь) при низкой тем перату­
ре в зимних условиях во в рем я бу ран а или вьюги у альпинистов,
лы ж н и ков , военных и лиц, нах од ящ и хся в состоянии алкогольно­
го опьянения. П р и определенных условиях (например, длитель­
388
ное пребывание в сырости) возм о ж н о отм орож ен ие д а ж е при тем ­
пературе 3 —6 °С. Н и з к а я тем перату ра вы зы вает расстройство к р о ­
вообращения, трофики тканей, в р езу л ь тате чего в озникаю т гипок­
сия, нарушение клеточного обмена, а зате м р азру ш ен ие б елка к л е т ­
ки и ферментов, что приводит к некрозу тканей. Ч а щ е всего отм ор о­
жению подвергаются ниж ние конечности, лицо, нос, уши.
Р азл и ч аю т отморож ения, возникаю щ ие от действия сухого м о­
роза, от соприкосновения с ох л аж д ен н ы м м еталлом , л ьдом (кон­
тактные отморож ения) и т. д. О тм орож ению способствуют п р о м о к а­
ние одеж ды и обуви, тесная обувь. В течении отморож ения п ри н я­
то разл и чать д ва периода: скрытый и реактивный. В скрытом
п ери оде признаков воспаления и некроза нет. Реакт ивны й п е р и о д
наступает после согревания тканей, когда мож но вы яви ть р а з л и ч ­
ные степени реактивного воспаления и некроза.
Отморож ения п о др аздел яю т на четыре степени. П р и о т м о р о ж е­
нии I степени скрытый период кратковременны й, падение т е м п е р а ­
туры тканей невелико. К о ж а отмороженной области приобретает
красный, фиолетовый, багрово-красный цвет или м р ам орны й о т­
тенок. Имеется незначительная отечность и болезненность. П о с л е д ­
няя при отморожениях х ар а к тер н а и носит зудящ ий, колю щий, ж г у ­
чий характер. В мелких су став ах отм ечается л ом ота, диф ф узны й
отек кожи. Н ередко возникаю т п арастези и и в разной степени в ы ­
раж енное нарушение кровообращ ения.
Описанные явления исчезают обычно через несколько дней. П р и
отморожении II степени скрытый период более п родолж ительны й,
глубина омертвения кож и вклю чает верхние слои сосочково-эпите­
лиального слоя. Клинически определяю тся пузыри, п оявляю щ и еся
на 2 — 3 день после воздействия холода, наполненные ж е л е о б р а з ­
ной прозрачной желтоватой или геморрагической ж идкостью , дно
пузырей — сосочково-эпителиальный слой. Отечность р а с п р о с т р а ­
няется за пределы отморож енного участка. О тм ечаю тся резк о в ы ­
р аж ен н а я ною щ ая боль, чувство онемения и покалы вание. Обы чно
они появляю тся и сопутствуют скрытом у периоду заб ол ев ан и я. Т ем ­
пература тел а повышена, боль усиливается по ночам, сон плохой,
озноб. П ри асептическом течении отм орож ен ия II степени через
2 нед наступает выздоровление с полным восстановлением нор­
мальной структуры кожи. Если присоединяется вторичная инфекция
и пузыри нагнаиваю тся, заж и в л ен и е з ак ан ч и в аетс я примерно ч е ­
рез 1 мес. образованием незначительных рубцов. П ри о т м о р о ж е ­
нии III степени скрытый период и падение тем пературы тканей
значительны. Р езко нарушено кровообращ ение, р азв и в а ет с я стаз,
наступает дли тельн ая ишемия. К о ж а гибнет вся, вплоть до под­
кожной жировой клетчатки. К линически к о ж а сине-багровой или
темно-фиолетовой окраски, пузыри с геморрагическим экссудатом,
дно пузыря сине-багрового цвета. Все это свидетельствует о п о р а ­
жении сосудов. Чувствительность после уд ал ен и я пузырей н а р у ш е ­
на. Со стороны общего состояния о р ган и зм а отм ечаю тся повы ш е­
ние температуры тела, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной ф ормулы
влево, сильная боль по ночам. П о ги б ш ая к о ж а отторгается. Некро-
тизированная подкож ная ж и р о в а я кл етч атк а частично р а с п л а ­
389
вляется, а частично отторгается, что сопровож дается нагноением
раны. Г р ан у л и р у ю щ ая ^ а н а з а ж и в а е т вторичным натяж ением гру­
бым рубцом через 1— 2 мес. П ри отморож ении конечностей сходят
ногти, которые в дальн ей ш ем либо совсем не вырастаю т или вы ­
р ас т а ю т деф орм ированны м и. П ри рентгенологическом исследова­
нии о п ределяется остеопороз эпи ф и зарн ы х отделов костей. О тмо­
рож ение I V степени хар а ктер и зу етс я продолжительным скрытым
периодом, сильным падением тем пературы тканей и их тотальным
некрозом. О м ертв ев аю т не только к о ж а с подкожной жировой
клетчаткой, но и мышцы, сухож илия и кость. Р азв и в аю т с я стойкие
сосудистые и нервно-трофические расстройства. Отмечается мучи­
тел ь н ая боль. И ногда вследствие воздействия холода на перифери­
ческие нервные рецепторы, их анестезии, она мож ет протекать бес­
симптомно. П роцесс соп ровож д ается мумификацией или влажной
гангреной, осложненной гнойной инфекцией, с появлением линии
д ем а р кац и и в п р ед ел ах 2 нед. Последую щ ие стадии мумиф ика­
ции — отторжение, грануляции и рубцевание. Если отморожению
подвергся дистальны й отдел конечности, вклю чая и диаф изарны е
отделы костей, линия д ем а р кац и и мож ет появиться позже, через
1,5— 2,5 мес. О п р ед ел яется она рентгенологически. Возможны пато­
логические переломы. Н аи б о л ее т я ж ел ы е изменения при отморо­
ж ении конечностей всегда н аступаю т в дистальных отделах и по
мере отступления от кончиков пальцев в проксимальном нап равл е­
нии степень о тм орож ен ия уменьшается.
В клинической практике, к а к правило, сочетаются разны е сте­
пени отморож ения. П ри отморож ении III степени, например, все­
гда имеются участки с отморож ением II и I степени.
Помимо четырех степеней отм орож ен ия в самостоятельные но­
зологические единицы в ы деляю т ознобление и траншейную стопу.
Ознобление (e ry th em a pernio) — своеобразное поражение ко­
жи, в озни каю щ ее в условиях холода (0— 1— 2 °С) и высокой в л а ж ­
ности (сырости). Это заб о л ев ан и е протекает по типу хронического
отм орож ен ия или хронического д ер м а ти та и возникает ч ащ е всего
у лиц, перенесших отморожение, а т а к ж е у ослабленных людей с
низкой сопротивляемостью о р ган и зм а (анемичные, истощенные ли­
ца, больные с недостаточной функцией эндокринных ж елез, с т р а ­
даю щ и е гипо- или авитаминозом С, А, хроническими инфекцион­
ными заб о л ев ан и ям и и др.).
В основе р азв и ти я заб о л ев ан и я л еж и т функциональная недоста­
точность ка п и л л яр о в и мелких сосудов кож и и пониженная сопро­
тивляемость их к повторному, нерезкому и непродолжительному
охл аж д ен и ю , в резул ьтате чего в так их ткан я х разви вается состоя­
ние гипоксии.
И з клинических симптомов ознобления наиболее характерны ми
яв л яю тс я появление на ко ж е п альц ев рук, ушных раковин, лица,
ягодиц, голеней, стоп л осн ящ ихся припухлостей синюшно-красного
цвета и плотноваты х на ощупь. П о р а ж е н н а я к о ж а холодна на
ощупь, болезненна при пальпации. П оявлен и е этих припухлостей в
условиях холода и высокой в л аж н ости сопровож дается чувством
ж ж е н и я и зуда, см ен яю щ и м ся при согревании болью. Н а пор аж ен ­
390
ных участках могут возникать трещ ины, пузыри, переходящ ие с
присоединением инфекции в язвы, нередко покры тые корками. Этим
ознобление отличается от I степени отморож ения, симптомы к о то­
рого проходят через 4— 7 дней после действия холода.
Траншейная стопа возникает при непрерывном длительном о х ­
л аж ден и и ног под влиянием умеренного холода (тем п ератур а м о­
ж е т быть равн а нулю и выше него) и постоянного промокания обу­
ви. Р азвити ю заб о л ев ан и я способствует ношение в л аж н о й и тесной
обуви.
За б о л ев ан и е обычно возникает исподволь на фоне повышенной
влаж ности (гипергидроза) и пр одол ж аю щ егося ох л аж д ен и я. В его
развитии разл и чаю т четыре стадии. I стадия возникает в течение
первых двух недель и х ар актер и зуется п арестезиям и и болью в сто­
пах и пальцах. Н а р у ш аю тся все виды чувствительности. Во II ста­
дии появляется небольш ая гиперемия кож и стопы, особенно п а л ь ­
цев.
П ри легкой форме транш ейной стопы разви тие процесса на
этом обычно приостанавливается. О писанные изменения постепен­
но проходят.
При более тяж ел ы х ф ор м ах п о р аж е н и я р азв и в а ю т ся III и IV
стадии процесса. Д л я I II стадии х арактерн о о б р азо в ан и е пузырей
с ж елты м или геморрагическим выпотом. И злю б лен ное место л о ­
кализации их — пальцы и подош венная ск ла д к а. П узы ри эти в ск р ы ­
ваю тся и под ними определяю тся участки некроза кожи. В IV с т а ­
дии описанные изменения более распространены, переходя и на
тыльную поверхность стопы. П о д в ер гш ая ся некрозу к о ж а со врем е­
нем отторгается и образую тся язвы, которые не з а ж и в а ю т д л и ­
тельно и упорно. Иногда возникает гангрена с развитием септичес­
ких осложнений.
Л е ч е н и е. П е р в а я м едицинская (д оврач еб ная) и в р ач еб н а я
помощь при отморожении зак л ю ч ае тся в до ставке больного в теп­
лое помещение, в протирании обмороженны х участков этиловым
спиртом и нежном массировании их чистыми сухими руками до вос­
становления кровообращ ения или в возм ож н о скорейшем, пока еще
не кончился скрытый период, отогревании отм орож енны х участков
в водяных ваннах, тем пературу которых постепенно повы ш аю т до
температуры тела или до 37 °С. Одновременно под водой д ел ать л е г ­
кий м а сса ж обмороженной части тела. П осле того к а к к р о в о о б р а­
щение восстановилось, к о ж у вы тираю т насухо, затем протираю т ее
спиртом и н акл ад ы в аю т сухую асептическую терм оизоли рую щ ую
повязку. Быстро согреть отморож енны е участки тела, в том числе
стопы или кисти, мож но т а к ж е прибегнув к УВЧ-облучению
(Т. Я- Арьев). Больной до окончания скрытого периода д о л ж ен н а ­
ходиться в теплом помещении, его укр ы в аю т теплы м одеялом, д аю т
горячее питье, небольшие дозы алкоголя, горячую пищ у и т. д. О б ­
мороженному в о бязательн ом порядке вводят противостолбнячную
сыворотку и анатоксин. П ро во д ят футлярную новокаиновую б л о к а ­
ду по А. В. Вишневскому и симптоматическое лечение, о сущ еств л я­
ют меры по улучшению реологических свойств крови и м икроцир­
куляции.

391
 Ц е л е н а п р а в л е н н а я тер а п и я местных проявлений отморожения
н ачин ается лиш ь по окончании скрытого периода, когда становится
в о зм о ж н ы м определить степень отморож ения. Лечение отморож е­
ний I и II степени в реактивном периоде больших трудностей не
п редставляет. О тм о рож ен и я I степени леч ат открытым способом.
П о р а ж ен н у ю к о ж у с м азы в а ю т 5 % спиртовым раствором танина
или дерм ато ловой мазью. П ри отм орож ениях конечностей II степе­
ни повторяю т ф утлярн ую новокаиновую б локад у по А. В. Вишнев­
скому, пузыри в условиях строгой асептики подрезаю т у основа­
ния или пунктируют. Н а к л а д ы в а ю т повязки с мазью А. В. Вишнев­
ского, синтомициновой эмульсией или с нейтральными мазями.
В ведение антибиотиков обязательно. С целью ускорения процессов
р еп арац и и м о ж ет быть применена У ВЧ-терапия, эритемные дозы
кв ар ц а. П ри отм оро ж ен иях III и IV степени применяется ф у тл яр ­
н а я н овокаи новая б л о к а д а у корн я (основания) конечности или
р а н н я я некрэктомия. Иссечение омертвевш их тканей при отморож е­
нии III степени производят после появления четких границ некро­
за, что в значительной степени с о к р ащ а ет сроки лечения больного.
Б о л ее с л о ж н а хирургическая так т и к а при отморожении конеч­
ности IV степени. Основными принципами лечения отморожения
IV степени я в л яю тс я следующие: перевод влажного некроза в су­
хой, п о дд ер ж ан и е некроза сухим, некрэктомия вблизи зоны д е м а р ­
кации, к о ж н а я п ла сти ка тор ц а культи после появления гр ан у л я­
ций. В озм ож н ы реам п утац ии с целью рационального протезирова­
ния. С н ач алом вы явлени я границы некроза производят первый
э тап хирургического вм еш ательства. Он зак л ю ч ается в отсечении
(вычленении) омертвевш их тканей — некрэктомии несколько дис-
тал ь н ее (на 1 см) дем аркац и о нн ой линии, что способствует форми­
рованию струпа и п р ед о твр ащ ает в какой-то мере развитие инфек­
ции в п р и л е ж ащ е й зоне жизнеспособных тканей.
П о с л е стихания воспалительны х изменений и появления четкой
д ем ар кац и онн о й линии, руководствуясь общепризнанными прави­
л ам и , осущ ествляю т ам путацию.
Н ^к рэк то м ию п роводят т а к ж е к а к предварительны й этап а м ­
путации. О су щ ествл яю т ее при отморож ении IV степени стопы с
целью перевода в л аж н о й гангрены в сухую. С этой целью на 5—
7 д ень после отм о ро ж ен ия стопы, когда ещ е не мумифицировалась
о м е р тв е в ш ая к о ж а, о тступ ая на 1—2 см дистальнее от д е м а р к а ­
ционной линии, производят 4— 5 продольных р а зр е за через всю
т о л щ у омертвевш их тканей по тыльной и столько ж е разр езов по
^подошвенной поверхности в области м еж п ал ьц евы х промежутков
«стопы. О п ер а ц и я эта безболезненна, т а к к а к соверш ается на мерт­
в ы х тканях. В ыш е уровня отм орож ен ия перед некротомией произ­
в о д я т ц и ркулярн ую ф утл яр н ую анестезию конечности. Операция
зак а н ч и в а е т с я н ал ож ен и ем вл аж н овы сы х аю щ ей повязки или лече­
нием откры ты м способом. Рассечением тканей достигается быстрое
отграничение некро за и стихание реактивного воспаления. В по­
слеоперационном периоде созд аю тся условия, способствующие вы­
суш иванию сегмента (например, световые в ан ны ). С появлением
четкой границы некроза производят ампутацию .
392
 Если отморож ение III или IV степени о сл о ж н яется вспышкой
инфекции, в том числе и анаэробной, ам путацию п роизводят не­
медленно.
Л ечение ознобления сводится к осущ ествлению ф утлярн ой но­
вокаиновой блокады и назначению общ еукреп ляю щ и х средств (ви­
тамины, полноценное питание, п реп араты ж е л е за , к а л ь ц и я и т. д .).
Местно назн ач аю т облучение субэритемными д о зам и у л ь т р а ф и о ­
летовых лучей, диатермию , м ассаж . П о к азан ы т а к ж е теплы е н о ж ­
ные ванны с к а л и я перманганатом, ихтиоловая м а зь и др. В л е т ­
ний период времени явления ознобления проходят. С наступлением
холодов в аж н о оберегать повреж денны е участки т ел а от о х л а ж д е ­
ния.
Лечение траншейной стопы в I и II стадии р азв и ти я процесса
сводится к назначению ультраф иолетового облучения, тепловым
процедурам. В III и IV стадиях, когда ф орм и рую тся пузыри и по­
являю тся участки н ек роза,л еч ен и е так ое ж е, к а к и при соответст­
вующей клинической картине при отморожении. В д альн ей ш ем , по
п оказаниям , производят ампутацию. Если отморож ение л о к а л и зу е т ­
ся не в дистальных отделах конечностей, с появлением гр ан у л и р у ю ­
щих ран прибегают к кож ной пластике. Ш ироко прим ен яю т ан ти ­
бактериальную терапию, медикам ентозное лечение по п о к аза н и ям ,
различные физиотерапевтические процедуры, местную и общ ую л е ­
чебную физкультуру, симптоматическое лечение. И з средств про­
филактики отморожений наиболее эффективны т е п л а я р а ц и о н а л ь ­
н ая обувь и од еж д а

РОДОВЫЕ ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ

У НОВОРОЖДЕННЫХ

При осложненных и патологических родах, а т а к ж е при нор­

мальных, но трудно п ротекаю щ их родах, требую щ их акуш ерской
помощи, могут возникать тр авм атически е п о вреж д ен ия у н о во р о ж ­
денных. Родовы е повреж дения встречаю тся у 15 из 1000 н о во р о ж ­
денных. П оэтом у с целью п р едотвращ ения просм отра родовы х
травм обязательны м является профилактический осмотр н о во р о ж ­
денных в родильных дом ах врачом-ортопедом или обученным при­
ем ам диагностики врожденны х заб ол еван и й и родовы х п о в р е ж д е­
ний опорно-двигательного а п п а р а т а врачом-педиатром отделения
новорожденных родильного д ом а. М етодическое руководство и
контроль за подготовленностью и повседневной деятельностью вра-
чей-педиатров в этом направлении возл агае тся на сп ец и ал и зи р о в ан ­
ные ортопедо-травматологические отделения больниц, соответст­
вующие кабинеты поликлиники, а т а к ж е на институты ортопедии и
травматологии.
После выписки новорожденного из родильного д ом а, его п овтор­
но осматриваю т в специализированном ортопедическом у ч р е ж д е ­
нии.
Н аиболее часто встречаю тся следую щ ие родовы е п о вр еж д ен ия
ап п арата движ ения и опоры: повреж д ен ия плечевого сплетения,
393
разр ы в ы мышечных волокон грудино-ключично-сосцевидной мы ш ­
цы, переломы ключицы, плечевой кости, эпифизеолиз дистального
эпи ф и за плечевой кости и перелом бедренной кости.

ПОВРЕЖ ДЕНИЯ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ

П о в р еж д е н и я плечевого сплетения, или родовые травм атичес­

кие плекситы (родовые, акуш ерские п арал и чи ), возникают у 2 на
1000 новорож денны х при тя ж е л ы х длительных родах, со п ровож да­
ю щихся активным или искусственным вмеш ательством, когда вслед­
ствие неправильного п олож ения плода родоразреш ение невозм ож ­
но или затрудн ен о (освобождение ручки, поворот на ножку, извле­
чение п л о д а з а головной конец с помощью щипцов, когда при
насильственном отклонении головы в одну из сторон перерастяги-
вается соответствующ ее плечевое сплетение и др.). Единой причины
происхож дения родового п ар ал и ч а нет, так ка к в его происхожде­
нии имеет значение к а к избыточное р астяж ен и е нервов, т ак и при-
д ав л и в ан и е их к костным о б разо в ан и я м во время родов. Трудные
роды, сопрово ж д аю щ и еся зап роки ды ван и ем руки вверх и за з а т ы ­
лок, п риводят к р ас тяж е н и ю нервного плечевого сплетения и сд ав ­
лению его м е ж д у головкой плеча, акромиальны м концом ключицы
с одной стороны и поперечными отростками нижне-шейных позвон­
ков с другой. Если при трудных р од ах плод идет двумя плечами
вперед, пар ал и ч одного из плечевых сплетений возникает вследст­
вие сд ав л ен и я его ключицей и плечевой костью. При головном пред-
л еж а н и и п лода у к а зан н ы е тр авм ы возникаю т в 3 р а з а чаще, чем
при ягодичном. Травм атический плексит р азв и вается вследствие
чрезмерного р ас т я ж е н и я кореш ков и нервов, сдавления плечевого
сплетения рукой ак у ш ер а или инструментом, а т а к ж е давлен ия со
стороны тазового кольца м атери (при узком тазе) на надключич­
ную область, сд ав л ен и я сплетения м еж д у ключицей и 1 ребром или
п ерел ом ах ключицы, акром и она либо плечевой кости. Перерастя-
ж ени е нерва м ож ет привести к р азр ы в у мелких кровеносных сосу­
дов с о б разо в ан и ем гематомы внутри оболочек нерва. С ам ф акт
ф орм и р ов ан ия гематомы , а в последующем и ее орган и зац ия (фор­
м и рован ие спаек, рубцов) приводит к сдавлению нерва. В резу л ь­
та т е упомянуты х повреж дений плечевого сплетения наступает ро­
довой п арал и ч верхней конечности, получивший название а к у ш е р ­
ск о го п а р а л и ч а . Очень в а ж н а своеврем енная диагностика родовых
травм атич ески х плекситов, т а к к а к за п о зд ал ы й диагноз приводит к
р азв и ти ю в д ал ьн ей ш е м тя ж е л ы х нарушений функций верхней ко­
нечности д а ж е с учетом специфики растущ его организма, о б л а д а ю ­
щ его больш ими потенциальными возмож ностями в восстановлении
утраченной функции.
У новорож денны х р асп о зн ав ан и е родовых параличей плечевого
сплетения не п р ед став л яе т особых трудностей. Главны м признаком
их я в л яе тся пассивное типичное полож ение верхней конечности.
Р а з л и ч а ю т три типа родовы х травм атических плекситов:
1) верхний тип, или п ар ал и ч Д ю ш е н а — Э р б а (повреждены V и VI
шейные кореш ки) ; 2) нижний тип, или парал и ч Д е ж е р и н а — Клюмп-
394
ке (повреждены VII, V III шейные и I грудной к о реш ки ), 3) т о т а л ь ­
ный акушерский паралич, при котором п овре ж д аетс я все плечевое
сплетение. Ч ащ е всего встречается односторонний вер х н и й тип по­
вреждения шейных корешков — родовой п арал и ч Д ю ш е н а — Эрба.
Вследствие п арал и ча и выпадения функции дельтовидной и д в у ­
главой мышц плеча, внутренней плечевой, плече-лучевой м ы ш ц и
супинаторов (б ол ьш ая грудная, н адостная, подостная, подл оп аточ ­
ная и б ольш ая кр у гл ая мышцы) поднятие и сгибание плеча д е л а ­
ется невозможным, н аруш ается сгибание предплечья, т ы л ьн ая
флексия и супинация кисти. П о в р еж д е н н ая рука р азо гн у та в л о к ­
тевом суставе, приведена к туловищу, пассивно свисает вдоль тела,
плечо ротировано внутрь, а предплечье и кисть пронированы. Кисть
находится в положении ладонного сгибания и небольшого откл о н е­
ния в локтевую сторону. Активные д ви ж ен и я в нап равлен ии н а ­
ружной ротации плеча т а к ж е отсутствуют. К о ж н а я с к л а д к а м е ж ­
ду плечом и туловищ ем углублена и удлинена, что особенно отчет­
ливо определяется при сравнительном осмотре у детей с хорошо
развитой подкожной жировой основой.
Ниж ний тип повреждения плечевого сплетения нередко соч ета­
ется с переломами плечевой кости. П ри нем п ар ал и зу ю тся л о к т е ­
вой сгибатель кисти, сгибатели п альц ев и мелкие мышцы кисти,
иннервируемые локтевы м и срединным нервами, в резул ьтате чего
активные д ви ж ени я пальцев и кисти резко ограничены, кисть н а ­
ходится в положении р азгибания, а пальцы кисти в связи с н а т я ж е ­
нием сухожилий, сгибаю щих пальцы, нередко зан и м аю т полож ение
сгибания, ка к при «когтистой лапе». П редплечье пронировано. Д в и ­
жения в плечевом и локтевом суставах сохранены частично или
полностью.
Тотальный тип родового п а р ал и ч а х ара ктер и зу етс я пораж ением
всех мышц плечевого пояса и руки. Р у к а висит, к а к плеть, п о л ­
ностью обездвижена. П редплечье ротировано кнутри и разогнуто.
При тотальном п арал и че плечевого сплетения упомянуты е вы ш е д е ­
формации, к а к правило, не наблю даю тся. Это о б ъясн я ется отсутст­
вием ретракции антагонистов, т а к к а к все мышечные группы п а р а ­
лизованы. Конечность зан и м ае т пассивное положение, которое ей
придали.
При родовых парал и чах наступает расстройство всех видов
кожной чувствительности соответственно уровню повреж д ен ия ш ей­
ных корешков. Тонус и сила мы ш ц на стороне п о р аж е н и я зн а ч и ­
тельно ослаблены. П ри пассивном отведении плеча головка мож ет
смещ аться (возникает внутрикапсулярны й вывих или подвывих
п леча), а при приведении становится на свое место, что со п р о в о ж ­
дается характерн ы м щ елканием в плечевом суставе. Болезненности
это не вызывает. С ухож ильные рефлексы снижены или совсем о т­
сутствуют. Иногда с вовлечением в процесс гл азн ы х симпатических
волокон наблю дается синдром К л о д — Б е р н а р а — Горнера, х а р а к т е ­
ризующийся миозом, птозом и зап аден и ем глазного яб л ока; отм е­
чается неравномерность величины зрачков: на стороне повреж дения
зр ач ок уже, чем на здоровой. Э лектровозбудимость мы ш ц руки и з­
меняется (резко сн и ж ен а), р азв и ва етс я их атрофия. Р у к а мож ет
395
 о тставать в росте. О тстает в росте и л опатка. Р а зм е р ы ее в после­
д ую щ ем ум еньш аю тся по сравнению со здоровой лопаткой. С устав­
н а я впади н а вы гл яди т уплощенной, а головка плечевой кости не­
доразвитой. Вследствие внутренней ротации плеча последняя нахо­
д ится в полож ении заднего подвывиха. Со временем происходит
частичное восстановление функции поврежденных мышц, п оявл я­
ются дви ж ени я. Восстановление их начинается с дистальных отде­
лов конечности (кисти, предплечья) и зак ан чи в ается плечом. Н а и ­
более благоприятны й прогноз при парал и че Д ю ш ена-Э рба.
Л е ч е н и е . П ри родовых п ар ал и ч а х лечение в основном ам бу­
латорное. Его нужно начинать с первых дней жизни ребенка. Оно
д о л ж н о быть комплексным ортопедическим, обеспечивающим по­
кой пораж енной конечности и не допускаю щ им развитие контрактур
суставов, м едикаментозны м и физиотерапевтическим, стимулирую ­
щим восстановительны е процессы в нервной ткани и мышцах. В а ­
ж ен абсолю тный покой. Конечности придаю т правильное положение
с целью п ред о твр ащ ен и я р азв и т и я вторичных деформаций (выви­
хов, кон трактур и д р .). В качестве первоначальны х лечебных меро­
приятий руку в течение первых двух дней до подбора необходимых
средств фиксации сгибаю т в локтевом суставе под прямым углом
и прибинтовы ваю т ее к туловищу. В дальнейш ем руке придают по­
л о ж ен и е отведения плеча до 90° и наруж ной его ротации (поза «го­
лосую щ его»). В т ак ом полож ении руку фиксируют пластмассовой
шиной из винипласта или полиэтилена. Р у к у можно т а к ж е фикси­
ровать м а р левы м бинтом на достаточно высокой клиновидной по­
д у ш ке под углом отведения в плечевом суставе до 60— 70°. В аж но
прид ать правильное полож ение предплечью и кисти: предплечье
д о л ж н о быть супинировано, а кисти придаю т положение легкого
•сгибания в тыльную сторону. Первы й п алец д олж ен быть отведен.
Д л я этого дополнительно н а к л ад ы в аю т легкую проволочную шину,
изготовленную из медной или алюминиевой проволоки. Шину из­
гибают, а зате м оборачиваю т ватой и бинтом и прибинтовывают к
конечности, после чего у к л ад ы в а ю т ее на клиновидную подушку.
У помянутое полож ение наиболее благоприятно д л я условий реге­
нерации и восстановления проводимости поврежденны х нервных
стволов. П овреж денн ую руку фиксирую т не более 3— 4 нед. П ерио­
дически шину и клиновидную подуш ку снимаю т д л я осуществления
гигиенических мероприятий по уходу за ребенком, а после их про­
ведения ру ку фиксирую т вновь. В аж е н правильный реж им п ита­
ния, б орьба с опрелостями и пиодермией. П о истечении упомянуто­
го срока ф иксацию прекращ аю т. М ас саж , л ечебная физкультура,
инъекция витаминов группы В, ионизация плечевого сплетения йо­
дистым ка л и ем и лечение электрическим полем УВЧ, проводимые
на протяж ении всего периода лечения ребенка, способствуют восста­
новлению функции повреж денной руки.
Течение и исходы родовых параличей, к а к правило, зависят от
степени п о вреж д ен ия плечевого сплетения. В легких случаях быст­
ро н ар ас таю т активны е д ви ж е н и я в п арали зован ной руке и к кон­
цу месяца наступает восстановление всех движений. В более т я ж е ­
лы х сл у ч аях ф ункция руки восстанавл и вается через 3 —6 мес. При
396
тотальных парал и чах восстановление функции м ож ет быть только
частичным. При неудаче консервативного лечения в соответствую ­
щем возрасте прибегаю т к операции (например, артр о д езу плече­
вого с у с т а в а ).

РАЗРЫВЫ ГРУДИНО-КЛЮЧИЧНО-СОСЦЕВИДНОЙ м ы ш ц ы

Р а зр ы в грудино-ключично-сосцевидной мышцы возни кает при

трудных родах в тазовом предлеж ании. Р а з р ы в волокон, к а к п р а в и ­
ло, происходит в дистальном отделе грудино-ключично-сосцевидной
мышцы в самом слабом ее участке — у места перехода мышечной
ткани в сухожильную. Клинически это п овреж дение в ы я в л я ется на
6 — 10-й день по изолированному утолщ ению мышцы в месте по­
вреждения.
Л е ч е н и е сводится к применению теп ла и легкого м а с с а ж а .
Через 1— 1,5 нед наступает выздоровление. Р а з р ы в грудино-клю ­
чично-сосцевидной мышцы яв л яется п ред расп олагаю щ им ф актором
д л я разви тия мышечной кривошеи.

ПЕРЕЛОМЫ КЛЮЧИЦЫ

Переломы ключицы — сам ое частое родовое п овреж дение а п ­

п а р а та д виж ения и опоры у новорожденных. Оно составл яет 75 %
всех повреждений ап п ар ата д ви ж ени я и опоры, н аступ аю щ их во
время родов. В озникает у 10— 11 на 1000 новорож денны х при нор­
мальной, но бурно протекаю щей родовой деятельности и рож дении
крупного плода или при акуш ерском в м еш ательстве — выведении
плечика или повороте плода. Ч а щ е перелом ключицы возни кает при
затрудненных родах, требую щ их ручного или инструментального
пособия, в частности, при родах в поперечном (11 % ) , ножном
(5,7 %) и ягодичном (1,7 % ) п р едлеж ании. П ри сам о п р ои зв о л ь ­
ных родах в головном п р ед леж ан и и переломы ключицы в озникаю т
значительно р еж е (0,7— 0,9 % ), а при родах в головном п р е д л е ж а ­
нии с применением различны х видов ручного или и нстру м ен тал ь­
ного пособия процент их возрастает, дости гая 16 %.
П ереломы ключицы у новорожденных нередко сочетаю тся с т а ­
кими травматическими повреждениями, ка к п арезы и парали чи
верхней конечности (51 % ), повреждением грудино-ключично-сос­
цевидной мышцы (39 % ) и парезом лицевого нерва (10 % ) , реж е
с переломом плечевой или бедренной костей.
Л ом ается ключица ч ащ е всего в р езу л ьтате сд ав л и ва н и я ее м е­
ж д у грудиной и костной стенкой материнского т а з а при ч р езм е р ­
ном приж атии плеча к последней в момент ручного или инструмен­
тального воздействия на плод. Родовы е переломы ключицы у ново­
рожденных в основном поднадкостничные, поэтому больших
смещений фрагментов не бывает. И ногда при р а зр ы в е надкостницы
бывают смещения под углом и д а ж е с зах о ж д е н и ем концов ф р а г ­
ментов по длине. Ч а щ е всего клю чица л о м ается на границе н а р у ж ­
ной и средней трети или в средней трети. П ерелом ы внутреннего ее
конца возникают редко. И з клинических симптомов о б р а щ а е т на
397
себя внимание некоторая сглаж енность контуров надключичной я м ­
ки в первые 2 — 3 дня, а через 5— 7 дней в области перелома отчет­
л иво п рощ уп ы вается костная мозоль в виде утолщения. Н а п ал ьп а­
цию сломанной ключицы в первые 1—2 д ня после травм ы ребенок
реагирует плачем. Д и а г н о з уточняю т рентгенологически.
Течение неосложненных переломов ключицы у новорожденного
благоприятное.
Л е ч е н и е . П ерел ом ключицы, если он не ослож нился повреж ­
дением плечевого сплетения, специальны х лечебных мероприятий
не требует. В таких случ аях достаточно освободить руку на сторо­
не п ерелом а и не пеленать ее 4— 5 дней. П о истечении упомянутого
срока ф орм ируется хорошо п ал ьп и р уем ая ш ар ови д н ая костная мо­
золь, часто д о сти гаю щ а я значительны х размеров. Если имеется
значительное смещение фрагментов, поврежденную руку прибин­
тов ы в аю т к туловищ у повязкой Д е зо на 4— 5 дней, поместив в под­
мышечную впадину ватн о-м арлевы й валик. С л ед ят з а тем, чтобы не
наступило наруш ение кр овооб р ащ ени я в руке. Если появляется ц и а ­
ноз или побеление кисти и пальцев, повязку д ел аю т более свобод­
ной. П осле о б р азо в ан и я мозоли фиксацию конечности прекращ аю т.
П ер ел о м ы ключицы у новорожденных, к а к правило, хорошо с р а ­
стаю тся через 7 — 10 дней без значительны х отклонений от нормы.

П ЕРЕЛОМ Ы ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

П ерел ом ы плечевой кости по частоте уступают переломам клю ­

чицы, в озникаю т вследствие грубо оказанного родовспоможения —
извлечения ручки плода. П ерелом ы могут быть поднадкостничными
с незначительны м смещ ением под углом и со значительным см ещ е­
нием фрагм ентов. П ерелом ы плечевой кости у новорожденных не­
редко сочетаю тся с повреж дением отдельных нервных стволов или
всего плечевого сплетения. К лин и ческая картин а перелома плече­
вой кости весьма хар а к т ер н а: отмечается р е зк а я болезненность,
особенно при пальпации, на что ребенок реагирует плачем, имеет­
ся искривление оси плеча. В процессе обследования мож ет быть
в ы явлен симптом крепитации. Специально вы явления этого симпто­
ма д о би в ать ся не следует, т а к к а к при этом мож но повредить со­
судисто-нервный пучок. Д и а г н о з подтвер ж даю т рентгенологически.
Л е ч е н и е . П р о в о д ят осторож ную репозицию фрагментов и
фиксацию плеча с помощью отводящ ей картонно-проволочной ши­
ны, об работан ной ватой и бинтом. К онсолидация перелома насту­
п ает быстро, через 2 нед.

ЭПИФИЗЕОЛИЗ ДИСТАЛЬНОГО ЭПИФИЗА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

Родовой эпифизеолиз дистального эпифиза плечевой кости со­

ст а в л я е т 0,8 % всех переломов костей локтевого сустава у детей.
П о своей л о к ал и зац и и и морфологии он напоминает чрезмыщелко-
вые переломы плеча у подростков и взрослых.
У н оворож денны х смещение эпи ф и за обычно бывает неболь­
шим, в связи с чем эта род о вая т р а в м а часто просматривается.
308
Л иш ь через 4— 5 дней, когда появл яю тся п ризнаки оссификации
отслоившегося периоста и рар е ф и к ац и я конца проксимального
фрагм ента плечевой кости, что определяется при рентгенологичес­
ком исследовании, диагноз мож ет быть поставлен более точно.
При выраженном смещении фрагм ентов его необходимо у с т р а ­
нить сразу ж е после постановки диагноза. В п ра вл я ю т см естивш ий­
ся эпифиз так же, ка к и чрезм ы щ елковы й или н ад м ы щ елковы й пе­
релом у подростков. Фиксацию согнутой в локтевом суставе руки
осуществляют с помощью легкой проволочной шины в течение 10—
12 дней. З а т е м фиксацию удаляю т, производят м а с с а ж мышц п ле­
ча и предплечья. Функция руки в локтевом суставе, к а к правило,
восстанавливается полностью.

ПЕРЕЛОМЫ БЕДРЕННОЙ КОСТИ

Переломы бедренной кости у новорож денны х возникаю т, в о с­
новном, при ягодичном п редлеж ании и трудных родах в момент не­
правильного оказан ия акуш ерских лечебных м анипуляций и, в
частности, ручного пособия, назы ваем ого поворотом на ножку, или
при извлечении плода за тазовы й конец. Р одовы е переломы бедра
представляю т собой т я ж ел ы е повреждения, зан и м аю щ и е по ч асто ­
те четвертое место среди родовых тр ав м а п п а р а т а д ви ж ен и я и опо­
ры. Поднадкостничные переломы бедренной кости ч ащ е происходят
в верхней трети или на границе верхней и средней трети д и а ф и з а и
сопровождаю тся характерной д л я этого уровня угловой д е ф о р м а ­
цией (угол откры т кзади и кнутри). Ц ентральн ы й ф р агм ен т под
действием тяги ягодичной группы мышц отводится кн ар уж и, а
вследствие тяги подвздошно-поясничной мышцы сгибается кпереди
и ротируется кнаружи. Периферический ф р агм ен т под воздействи­
ем тракции четырехглавой, д вуглавой и приводящ их мышц б едра
смещ ается кверху (по длине) и кнутри.
При полном разр ы в е надкостницы смещение ф р агм ен тов м ож ет
быть значительным. Д еф о р м а ц и я, отек, п атологическая п о д в и ж ­
ность на протяжении бедренной кости, а т а к ж е болезненность з а ­
ставл яю т заподозрить перелом. Эпифизеолиз бедренной кости и пе­
реломы ее метаф изарны х отделов встречаю тся исключительно р ед ­
ко. Д иагно з уточняют рентгенологически.
Л е ч е н и е . У новорожденных и детей первых л ет ж и зн и пе­
реломы бедренной кости леч ат консервативным путем. Д л я этого
у только что родившихся детей проводят осторож ную репозицию
фрагментов, а затем прибинтовы ваю т слегка отведенную п о в р е ж ­
денную конечность к туловищу. С этой целью на переднюю и боко­
вые поверхности ж ивота и груди ребен ка помещ аю т в а тн о -м а р л е­
вую прокладку. Ногу, максим ально согнутую в тазобедрен н ом
суставе и полностью выпрямленную в коленном, у к л ад ы в а ю т на ж и ­
вот и грудь в слегка отведенном положении. Н а сгибательную по­
верхность бедра и голени т а к ж е помещ аю т ватн о-м арлевую п ро ­
кл ад ку и ногу прибинтовывают к туловищу. По мере заг р я зн е н и я
повязки мочей или калом ее меняют. Ч ерез 7— 10 дней такой ф и к с а ­
ции отмечается сращ ение перелома.
399
Рис. 131. Клеевое (лейкопластырное) вытяжение за бедро и голень в вертикаль­
ном положении нижней конечности при переломе бедренной кости по Шеде.

А налогично поступаю т и при эпифизеолизе (остеоэпифизеолизе)

д истального конца бедренной кости. П ри необходимости осущ еств­
л яю т репозицию ф рагм ен тов руками.
У детей более старш его в о зр аста методика лечения перелома
б ед ра отли чается от описанной. У них проводят одномоментную ре­
позицию ф рагм ен тов и прим еняю т постоянное клеевое вытяжение
з а бедро и голень в верти кальн ом положении ноги по Ш еде (рис.
131). Р е б е н к а у к л а д ы в а ю т в постель на 2,5— 3 нед. Этот метод р а с ­
про стран яется на детей в в озрасте д о 2 лет. В более старш ем воз­
р ас те прим еняю т одномоментную репозицию фрагм ентов и гипсо­
вую п овя зку с поясом или постоянное скелетное вытяжение. Груз на
клеевое вы тяж ен и е по Ш еде подбираю т таким образом, чтобы он
сл ег к а о тр ы ва л от плоскости кровати (не более чем на 2 — 3 см) по­
ловину т а з а , соответствующ ую стороне повреждения. Этим созда-

Рис. 132. Переносной аппарат (шина) Маркса — Лукашова (а) для клеевого или
лейкопластырного вытяжения, применяемый при лечении диафизарного перелома
бедренной кости у новорожденных (б).

400
ется противовытяжение и полож ение некоторого отведения ноги.
Таз или туловищ е ребенка могут быть ф иксированы к кровати
с помощью специального фланелевого пояса или л иф чи ка с тесем ­
ками, которые привязы ваю т по бокам кровати. П ер ел о м ы б едрен ­
ной кости у новорожденных с успехом л еч ат т а к ж е ам б у л ат о р н о на
специальной ш ине-аппарате М а р к с а — Л у к а ш о в а , д л я постоянного
липкопластырного или клеевого вы тяж ения. О на состоит из д ю ­
ралюминиевой кроватки, укрепленной на р ам е -к а р к а с е (рис. 132).
Д ел ает с я она из легкого м етал л а в двух вари ан тах: д л я осущ еств­
ления в ы тяж ен и я правой и левой нижних конечностей. П р о д о л ж е ­
нием кроватки служ и т шина д л я фиксации здоровой ноги. Д л я ф и к ­
сации поврежденной ноги имеется сп ец и ал ьн ая в ер т и к а л ь н а я стой­
ка с блоком д л я в ы тяж ен и я с помощью небольших грузов или р е зи ­
новых тяг и закрутки. С помощью винтов и ш арниров угол н акл он а
стойки можно менять в соответствии с полож ением вправленн ы х
фрагментов. В ы тяж ен и е осущ ествляю т с помощью л и п ко п л ас ты р ­
ных полос, наклеенны х на боковые поверхности б едра и голени. Т я ­
ги от вы тяж ен и я на него идут к вертикальной штанге. С роки ф и к с а ­
ции те же.
 ОРТОПЕДИЯ

КЛАССИФИКАЦИЯ ОРТОПЕДИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ,

ПОНЯТИЕ О ДЕФОРМАЦИИ

М ногочисленные ортопедические заб о л еван и я, функциональные

расстройства и д еф орм аци и а п п ар ата д ви ж ени я и опоры возникают
в р езул ь тате разли чн ы х причин, л е ж а щ и х в основе классификации
ортопедических заб ол еван и й и деформаций. В некоторых случаях
д л я удобства систематики используют менее распространенную
анатом ическую кл асси ф и кац и ю различны х ортопедических за б о л е ­
ваний и деф о рм аци й по о б ластя м п о раж ен и я — общие деформации
костей, специфические д еф орм аци и суставов, деформации, обуслов­
ленные патологией мышечной системы, вызванные врожденными
или приобретенными наруш ениям и функции мышц или патологи­
ческими состояниями и деф ектам и отдельных мышц или их групп
(п о раж ен ие мы ш ц при заб ол еван и и центральной нервной систе­
мы — полиомиелите, спастическом парал и че и д р .), воспалительны ­
ми процессами в костях, врож денны ми и несистемными заб о л ев а­
ниями костей и суставов и т. д.
У дельный вес врож денны х ан ом али й скелета достаточно высок.
П о д ан ны м Всемирной О рган и зац и и Здр ав оо хр ан ен и я (1967) на
к а ж д ы е 10 000 новорож денны х приходится в среднем 18 детей с
в рож ден ны м и д еф о рм ац и ям и а п п а р а т а д ви ж ен и я и опоры.
В ро ж д ен ны е уродства орган и зм а человека п редставляю т инте­
ресную и трудную о бласть практической и теоретической медицины
и генетики. Н а у к а об уродствах н азы вается тератология (от греч.
ie r o s у р од ств о). М енее в ы раж ен н ое уродство носит назван ие ано­
малия (от греч. a n o m a lo s — н еп р ав и л ь н ы й ). Оно объединяет р а з ­
ные по степени и качеству отклонения, возникш ие в процессе р а з ­
вития о рган и зм а — разл и чн ы е деф орм ации а п п ар ата движ ения и
опоры. У родства и ан ом али и — понятия тождественные, т ак ка к ни
с точки зрен и я причины, ни с точки зрен и я сущности этих д еф о р м а­
ций принципиальны х разли чи й м е ж д у ними нет.
Все ортопедические д еф орм аци и могут по наиболее распрост­
раненной этиологической классиф икации быть разделены на врож ­
ден н ы е, во зн и кш и е в с вя зи с р о д о в ы м актом и приобрет енные.
В основе врож ден н ы х деф о р м а ц и й л еж и т дефект разви тия з а ­
родыш евого я д р а в определенной стадии эмбриогенеза, внутриут­
робно перенесенные заб о л е в а н и я или травм ы и причины, связанны е
с орган и зм ом м атери (узость полости матки, недостаток околоплод­
ных вод, инфекционные болезни, хроническая интоксикация и др.).
В основе деф орм ац и й , во зн и к ш и х в с вя зи с ро до вы м актом, л е ­
ж а т вы падение ручки, поворот плода на н ож ку и тракция, трудные
роды в ягодичном п ред леж ан и и, неквалифицированно о казан н ая
402
акуш ерская помощь, в р езул ь тате которы х в озни каю т акуш ерский
паралич верхней конечности вследствие п ер ер а стяж ен и я плечевого
сплетения, перелом ключицы, плеча, бедра, отделение эпифизов —
эпифизеолизы, разры в грудино-ключично-сосцевидной мышцы и
других мышц с последующим развитием их кон трактур и т. д.
Тяж елы е деф орм ации возникаю т от сильного сд ав л ен и я головки
плода при извлечении ее щипцами. П ри этом резко повы ш ается
внутричерепное д авление плода, что способствует кровоизлиянию
под твердую мозговую оболочку с повреждением пирамидны х путей
и приводит к развитию спастических п арали чей (моно-, ди-, три- и
тет р а п л е ги и ). Забол еван и е носит назван ие болезнь Л и т т л я (по и м е­
ни автора, впервые (1853) описавшего эту патологию ).
К наиболее обширным по количеству и разн о о б р ази ю п риобре­
тенным д еф орм ациям относятся деф орм ации, возникш ие в постэм-
бриональном периоде в результате травм , воспалительны х и и нф ек­
ционных процессов, дегенеративных процессов и наруш ения обмена
веществ, опухолевого роста, заб олеван и й центральной и п ери ­
ферической нервной системы, статических нарушений со стороны
органов движ ения (неправильно сросшиеся переломы, л о ж н ы е су­
ставы, различные деф орм ации после перенесенного костно-сустав­
ного туберкулеза, в том числе вследствие перенесенного ту б ер ку ­
лезного пор аж ени я позвоночного столба, О- и Х -образны е ноги при
рахите, деформации различны х отделов а п п а р а т а д ви ж е н и я и опо­
ры воспалительной этиологии, а т а к ж е многообразные деф ор м аци и
стоп и других отделов органов д ви ж ени я и опоры при последствиях
полиомиелита, при спастических п а р ал и ч а х и п овреж д ен иях круп ­
ных нервных стволов конечностей, сколиоз, статическое, на почве
постоянных перегрузок, плоскостопие, д еф екты осанки и д р .).

ВРОЖДЕННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ
(DEFORMATIO CONGENITA)

В рожденны е деф орм ации а п п ар ата д в и ж е н и я и опоры в о зн и к а ­

ют в результате дефектов р азви тия зароды ш евой ткани. Э тиологи­
ческие моменты, обусловливаю щ ие возникновение врож ден ны х по­
роков развития, принято делить на эк зо ге н н ы е — ф акторы в н е ш ­
ней среды (радиационное излучение — взрыв атомных бомб в
Японии, чрезмерное употребление беременной женщ иной л е к а р с т ­
венных веществ, в том числе и не апробированных — талидоми-
да — «успокаивающего» средства зап ад н огерм ан ско й фирмы
«Грюненталь», больших доз гормональны х п р еп ар атов и витаминов,
инфекционные и п арази тар н ы е заб о л ев ан и я м атери — краснуха,
токсоплазмоз и листериоз, витаминный дисбалан с, гормональны е
расстройства у матери и др.) и эн д о ген н ы е, к а к связан ны е с з а б о ­
леваниями матери, так и генетически обусловленны е (наследствен ­
ные признаки и механизм передачи генетической инф орм ац ии ).
Врожденную деф орм ацию в аж н о к а к мож но р ан ьш е выявить
немедленно и приступить к ее лечению. Т ак ие д еф орм аци и , к а к
врожденный вывих бедра, в р ож д ен н ая косолапость, кривош ея
необходимо лечить с первых дней ж изн и ребенка. Чем р ан ьш е н а ­
403
чато лечение, тем лучш е анатом ические и функциональные резуль­
таты.
Д л я борьбы с детским калечеством впервые в Харьковском ин­
ституте ортопедии и травм атологи и (1932) был создан детский ор­
топедический профилакторий. Ц ели и зад ач и этого профилактория
сводились к поголовному профилактическому обследованию ново­
рож денны х в родильных дом ах Х арькова с целью выявления вро­
ж денны х уродств а п п а р а т а д ви ж ени я и опоры, активной их дис­
п ан сери зац и и и последующего лечения в институте после выписки
из родильного дома. В д альн ей ш ем этот опыт был распространен
в других городах С С С Р и стал одним из в аж н ы х звеньев п роф илак­
тической направленности ортопедотравматологической специаль­
ности.
В н астоящ ее в рем я к этому р а з д е л у профилактической работы
кроме ортопедов привлечены акуш еры и микропедиатры, специаль­
но обученные основным приемам вы явления врожденных д еф о р м а­
ций а п п а р а т а д ви ж ен и я и опоры.

врож денны й вывих бедра

(LUXATIO FEiWORIS CONGENITA)

Врожденный вывих бедра -— наиболее часто встречаю щ аяся и

одна из сам ы х тя ж е л ы х врож денны х деформаций. Врожденный вы ­
вих, разв и ва ю щ и й с я в постнатальном периоде из дисплазии т а зо ­
бедренного сустава, отмечается у 3— 5 детей на 1000 новорожден­
ных. Собственно тератогенный вывих бедра (истинный вывих) — я в ­
ление довольно редкое и встречается у 1 ребенка на 11 118 родов.
У девочек вывих бед ра встречается в 5— 7 р аз чаще. Двусторонние
вывихи н аб лю д аю тся р еж е односторонних, из односторонних в 1,5—
2 р а з а ч ащ е встречаю тся в рож денны е вывихи левого бедра. У д е­
тей, родивш ихся в ягодичном предлеж ании, врожденный вывих бед­
ра н аб л ю д ае т ся чащ е, чем у родившихся в головном предлежании.
Дисплазия (недоразвитие) тазобедренного сустава — явление
более частое, чем вывих. Ф ормирую щ ийся из дисплазии вывих бед­
ра встречается у 5 детей на 1000 новорожденных, а дисплазия т а ­
зобедренного сустава — у 16 детей на 1000 новорожденных. Таким
образом , лиш ь часть д исплазий в последующем прогрессирует и
р азв и в а етс я в подвывих и вывих тазобедренного сустава. У части
детей н аступ ает самоизлечение, дисплазии тазобедренного сустава
и вывиха головки бедренной кости не возникает.
Э т и о л о г и я . Причины возникновения данной деформации до
настоящ его времени окончательно не установлены. Существует
несколько теорий, о бъясняю щ их возникновение врожденного выви­
ха бедра. Н аи б о л ее старой яв л яе тся теория п ерви ч н ого п орока з а ­
чатка, о б ъ яс н я ю щ ая разви тие деф орм ации нарушениями в хро­
мосомном а п п ар ате и неправильным развитием оплодотворенной
яйцеклетки. Этим ж е объясняется наследственный х арактер з а б о ­
л ев ан и я и случаи множественны х врож денны х деформаций.
Н е м а л о в а ж н ы м в развитии структур тазобедренного сустава и
о к р у ж аю щ и х его мягкотканн ы х образований (капсула, связки) и
404
мышц является порок их первичной з а к л а д к и и неправильное д а л ь ­
нейшее развитие зароды ш евы х листков, из которых они ф о р м и р у ­
ются. И з этих ж е зароды ш евы х листков формирую тся и д ругие о т­
делы ап п арата д ви ж ени я и опоры и сочетание пороков их р а з в и ­
тия с пороком р азв и ти я тазобедренного сустава приводится сто­
ронниками этой теории в ее защиту.
Сторонники других теорий первостепенное значение в развитии
дисплазии тазобедренного сустава и врожденного вывиха бедра
придают во сп а л ен и ю т азобедренного суст ава (р а ст яж ен и е сумоч­
но-связочного ап п арата э к ссудатом ), перенесенному плодом во
внутриутробном периоде, а т а к ж е травме и м ех а н и ч еск о м у с д а в л е ­
нию п л о д а при узости полости матки и недостаточности окол оп л од ­
ных вод. Согласно последней теории, согнутые и резко приведенные
в тазобедренных суставах ноги плода испыты ваю т постоянное д а в ­
ление мышечных стенок матки на области коленных суставов. Это
приводит к перерастяж ению капсулы тазобедренного сустава, п о ­
степенному отделению головки бедренной кости от вертлуж ной
впадины и выпадению из нее.
В зависимости от того, в какой период ан тен атал ьн о й ж изн и
плода происходит разъединение суставны х поверхностей т а з о б е д ­
ренного сустава и д альн ей ш ее разви тие их без взаимного соприкос­
новения и физиологического д ав л ен и я друг на д руга, о п ределяется
степень выраженности дисплазии тазобедренного сустава, подвы ви ­
ха или вывиха бедра. Чем раньш е возникло это разъединение, тем
вероятнее формирование врожденного вывиха бедра, чем позднее,
тем больше вероятности р азви тия разной степени вы раж енности
дисплазии тазобедренного сустава.
Существуют и другие теории, объясняю щ и е р азв и ти е данной
врожденной патологии (наруш ение синхронного разв и ти я м ы ш ц т а ­
зобедренного сустава, нормального р азв и ти я в ертлуж н ой впадины
и головки бедренной кости и др.).
П а т о г е н е з . Д и с п л а зи я тазобедренного сустава х а р а к т е р и ­
зуется гипоплазией (недоразвитием) вертлуж ной впадины, ее уп ­
лощением и плохой вы раженностью ее крыши (верхнего о т д е л а ),
незначительными разм ерам и головки бедренной кости и з а п о з д а ­
лым появлением яд ра окостенения ее, поворотом проксимальной
части бедренной кости чащ е кпереди (антеторсия) или кза д и (рет-
роторсия), а т а к ж е отклонениями в н ормальном разви тии м ы ш еч­
но-связочного и нервного ап п ар ат о в области тазобедренного с у с та­
ва. Головка отстоит от дна вертлуж ной впадины.
Постепенно с возрастом головка бедренной кости см ещ ается
кверху и кзади, скользя по вертлуж ной впадине, б л а г о д а р я чему
и разви вается полный вывих. И зм енения при врож денном вывихе
бедра имеют более вы раж енны й х ара ктер и происходят они во всех
структурах сустава: костях (вертлужной впадине и головке б едрен ­
ной кости), сумке, связках, а т а к ж е о кр у ж аю щ и х сустав мышцах.
С уставная впадина приобретает вытянутую, овальную форму, н а ­
поминающую пол-лимона, разрезан ного вдоль. Верхний свод в ерт­
лужной впадины исчезает, а ее задневерхний отдел о к а зы в ае т ся
сильно недоразвитым. В е р тл у ж н ая впадина резко уплощ ается. Ее
405
дно за п о л н яет с я рубцовы ми тканям и, а покровный х рящ у тол щ а­
ется.
Г о л овк а бедренной кости находится вне вертлужной впадины.
О на см ещ ается кверху или кверху и кзади и находится на н а р у ж ­
ной поверхности подвздошной кости. Ш ейка бедренной кости, как
правило, отклонена кпереди. В связи с отсутствием естественного
упора и н орм альны х условий нагрузки на головку бедренной кости
яд ро окостенения в ней п оявляется с большим опозданием и р азв и ­
вается плохо. Г оловка бедренной кости и вся бедренная кость от­
стаю т в росте. В дальн ей ш ем головка деформируется, покровный
х р я щ подвергается дистрофическим изменениям. Он истончается,
тер я ет естественный цвет и блеск, местами совсем отсутствует. П о ­
степенно см ещ а ясь кверху, головка оставляет след на подвздошной
кости — полосу (ж елоб) скольжения. Ш еечно-диафизарный угол
по тем ж е причинам увеличивается до 155— 160° (coxa v a l g a ) , что
ч ащ е бы вает у детей первых лет жизни. Уменьшение шеечно-диафи-
зарн ого у гл а до 105—-110° (coxa v a r a ) ч ащ е наблю дается у детей
старш и х в озрастны х групп и у взрослых. С вя зка головки бедренной
кости в н а ч а л е в ы р а ж е н а хорошо, но к 3—4 годам сильно растяги­
вается, атрофируется, а иногда совсем отсутствует.
К ап с у л а сустава и у кр епл яю щ ие ее связки растянуты. При вы ­
соком стоянии головки ка п с у л а п риобретает форму песочных часов
вследствие рубцовы х изменений (п еретяж ек в виде переш ейка),
п роисходящ их в ней. В е р т л у ж н а я впадина недоразвита, уплощена,
эллипсоидно вытянута, к р ы ш а ее скошена, дно ям ки вертлужной
в падины заполнено рубцовой тканью. И ногда в месте упора см е­
стивш ейся головки ф ормируется неглубокая новая в ертл у ж н ая в па­
дин а, возни кает н еоартроз (новый сустав) с разви ваю щ и м ся в по­
следую щ ем д еф орм и рую щ и м артрозом.
К ости т а з а на стороне вывиха со временем уменьш аю тся в р а з ­
м ер ах из-за атрофии и отставан и я в росте. О тмечается асимметрия
бедер т а за .
Б л а г о д а р я приближ ению д р у г к другу точек н ач ал а и прикреп­
лен и я мышц, идущ их от позвоночного столба и т а з а к проксималь­
ному отделу бедренной кости, мышцы укорачиваю тся, зан и м аю т бо­
л ее горизонтальное направление, претерпеваю т патологические
изменения в виде см орщ ивания, ф иброза и жировой дистрофии, те­
ряю т свой физиологический тонус, ослабеваю т. Укорочение конечно­
стей при врож ден ном вывихе приводит к наклону та за кпереди и
перекосу его в больную сторону. Это в свою очередь ведет к увеличе­
нию л ордоз а в поясничном отделе позвоночного столба и сколиозу.
К л и н и к а . У новорож денны х и детей первых месяцев жизни
диагностика диспл азии тазобедренного сустава представляет оп­
ределенны е трудности в связи с тем, что у них вывиха, к а к таково­
го, ещ е нет. И м ею тся лиш ь явлен и я недоразвития (дисплазии)
тазобедренного сустава. Г о л овк а находится в положении незначи­
тельной латеропозиции (смещ ена кн ару ж и по отношению к верт­
л уж н ой впади н е).
Р а з л и ч а ю т следую щ ие признаки дисплазии тазобедренного су­
с та в а у новорож денных. Асиммет рия кож ных ск л а д о к на бедре: в
406
норме на передневнутренней поверхности бедер у ребен ка первых
месяцев жизни имеются три р асполож енн ы е симметрично кож ны е
складки (паховая, ад д уктор н ая и н ад к о л ен н а я ). П ри диспл азии на
стороне повреждения п ахов ая с к л а д к а д ел ает ся глубж е, число
ск ладок на бедре увеличивается до четырех-пяти. Н а б л ю д аетс я
т ак ж е асимметрия я го ди ч н ы х ск л а д о к . Симптом этот не аб со л ю т­
ный, поэтому его мож но учитывать только в совокупности с д р у г и ­
ми симптомами. Клинически п а сси вн о е от ведение б е д р а затруднено,
что является одним из ранних признаков врож денной д исп ­
лазии тазобедренного сустава. Отведение бедра тем больш е з а т р у д ­
нено, чем больше в ы раж ен а патология. П ри вывихе отведение о г р а ­
ничено в большей степени, чем при дисплазии.
Н ем ал о в аж н о е значение при выявлении врож денного вывиха
бедра у новорожденного придаю т симптому вп р авл ен и я и вы вихи­
вания головки (симптом Путти — М а р к с а ) . О д н ако указан н ы й
симптом не постоянен и у большинства детей исчезает в первые
дни жизни. Симптом определяю т следующим образом. Ноги сги­
бают в тазобедренных и коленных суставах под прямы м углом, з а ­
хваты вая их за область коленных суставов. Б ольш и е пальцы рук
располагаю т на внутренних поверхностях бедер, а о стальн ы е —
на наружных. При медленном и равномерном отведении бедер го­
ловка на стороне вывиха впр а вл я ется в в ертлуж н ую впадину, а
при их приведении вывихивается. Д е л а я 2— 3 так и х д ви ж ени я, ис­
следующий ул ав л и в ает характерн ы е щ елчки в момент вправл ени я
и вывихивания голОвки.
Симптом определяется только в первые дни ж изн и ребенка, ко­
гда мышцы еще не приобрели нормальны й физиологический тонус.
О днако у детей с гипотонической мышечной тканью он м ож ет оп­
ределяться и в более поздние сроки.
В 5— 8 -месячном возрасте п ораж енн ое бедро ребенка находится
в положении наружной ротации, что оп ределяется отклонением к н а ­
руж и стопы и коленного сустава. Симптом этот хорошо виден, к о ­
гда ребенок спит и м у скулатура находится в рассл аб л ен но м состоя­
нии. Большой вертел выступает больше кн ару ж и. П ри н агру зке по
оси бедра снизу вверх ощ ущ ается скольж ени е головки бедренной
кости. Отведение бедра, к а к и в первые недели, затруднено, имеет­
ся определяемое на гл аз укорочение бедра, что п роверяется путем
сгибания ног в коленном и тазобедренном суставах. Р еб ен о к в м о ­
мент обследования л еж и т на спине, а стопы р а с п о л аг а ю т ся рядом
на плоскости стола. Если уровень р асп ол о ж ен и я коленных суставов
разны й — симптом считается полож ительны м на той стороне, где
коленный сустав располож ен ниже.
В норме головка бедренной кости п рощ упывается на уровне п а ­
ховой складки. При развитии вывиха здесь оп ределяется з а п а д а ­
ние, а головка вы является в другом месте.
В аж ны м признаком при одностороннем вывихе бедра служ и т
симптом неисчезающего пульса. В норме при н ад ав л и в ан и и на б ед ­
ренную артерию в области паховой ск ладк и сосуд п р и ж и м аетс я к
головке бедра и пульс на периферической части артерии исчезает.
При наличии вывиха п р и ж ати я артерии к головке не происходит
407
 вследствие п огруж ения ее в п одатливы е мягкие ткани, и пульс на
периферической части артерии не исчезает.
У девочек вследствие п ерекоса т а з а п оловая щ ель рас п о л ага­
ется несколько косо.
Н е все из перечисленных симптомов могут н аблю даться в сово­
купности, часть из них м ож ет отсутствовать вовсе или быть нечет­
ко в ы раж енной. В сомнительны х сл уч аях прибегаю т к рентгеноло­
гическому методу обследования: д ел аю т обзорную рентгенограмму
т а з а с д в у м я тазобедрен н ы м и суставами. Ребенок л еж и т на спине,
ноги приведены, разогнуты в тазобедрен н ы х и коленных суставах и
сл егка ротированы внутрь. Н еобходимо следить з а правильным
симметричным положением т а з а и нижних конечностей. П о л о ­
вые органы ребенка д о л ж н ы быть защ ищ ен ы свинцовой п лас­
тинкой.
Н а р е н т г е н о г р а м м е у новорожденных головка не вид­
на, поэтому ее следует мы сленно дорисовать, причем высота ее
д о л ж н а быть равной ш ирине шейки бедра. В о о браж аем ы е контуры
головки в норме д о л ж н ы р а с п о л аг а тьс я на уровне У-образного х р я ­
щ а. Точек окостенения головка не имеет. В норме они появляю тся в
4— 6 -месячном возрасте, а при д исплазии или врожденном выви­
хе — к 9 — 10 месяцам .
В е р т л у ж н а я впади н а т а к ж е х р я щ е в а я и не контрастируется на
рен тген ограм м ах. М ы сленно очерчивая контуры тазобедренного
сустава, необходимо учиты вать состояние верхнего к р а я вер тл у ж ­
ной впадины (степень скошенности его) и полож ение невидимой на
рен тген ограм м е головки бедренной кости по отношению к ней (от­
стояние головки от в ертлуж н ой впадины — латеропозиция, н а­
сколько она выш е своего н ормального п олож ения и д р .).
П р и наличии одностороннего врож денного вывиха у новорож­
денного или реб ен ка первых месяцев ж изн и сравнительны й осмотр
обоих тазо б ед рен н ы х суставов по обзорной рентгенограмме по­
зв о л яет установить, что к ры ш а вертлуж ной впадины на стороне
п о вр еж д ен ия более скош енная, а головка зан и м ае т более высокое
положение. М ы сленно до рисованн ая, она стоит выше У-образного
х р я щ а и отстоит более к н ар у ж и (латеропозиция) по сравнению со
здоровой стороной. А н ал и з рентгенограмм при двухстороннем вы ­
вихе тазо б ед рен н ы х суставов более затруднен.
И з рентгенологических призн аков врожденного вывиха бедра у
детей в возрасте 5 —8 мес, следует у к а за т ь на позднее появление
я д р а окостенения головки бедренной кости, ее недоразвитие, о т­
стояние от в ертлуж н ой впадины (л атер ал ьн о е смещение бед ра),
которое н аступ ает вследствие значительной толщины покровного
х р я щ а на суставны х поверхностях, и смещение головки бедренной
кости кверху под действием тяги мышц, а т а к ж е на отсутствие кр ы ­
ши вертл уж н ой впадины (скошенность кры ш и ). Рентгенологичес­
кие симптомы врож денного вывиха бедра были впервые описаны в
1927 г. ортопедом Путти.
Ш еечн о-диаф изарны й угол, к а к правило, увеличен по сравне­
нию со здоровы м бедром (coxa v a l g a ) , имеется антеторсия — по­
ворот проксим ального отд ел а бедренной кости кпереди. Д иагноз
408
Рис. 133. Рентгенологическая схема
Рейнберга, применяющаяся для опре­
деления смещения проксимального
отдела бедренной кости. Показано
смещение проксимального отдела
правой бедренной кости.
Рис. 134. Рентгенологическая схема
Putti, применяющаяся у детей с еще
не выраженной головкой бедренной
кости. Показано смещение правой
бедренной кости кнаружи.

Рис. 135. Рентгенологическая схема Рис. 136. Рентгенологическая схема

Hilgenreiner для определения степе­
ни скошенности крыши вертлужной
впадины (С), степени смещения про­
ксимального конца бедренной кости
в краниальном направлении (h) и от­
стояния (латеропозиции) головки
бедренной кости кнаружи (d).
Ombredanne. Показано смещение прок­
симального отдела правой бедренной
кости в краниальном направлении по от­
ношению к горизонтальной линии Keller
( А) и латеропозиция его по отношению
к вертикальной линии Ombredanne (Bi).
Слева показана линия Shenton (В) при
нормальных взаимоотношениях сустав­
ных поверхностей в области тазобедрен­
ного сустава.

ставится на основании совокупности клинических и рентгенологи­

ческих симптомов.
Д л я облегчения чтения рентгенограмм пред лож ен ы схемы. Они
представляю т собой р я д вертикальных, горизонтальны х и плавны х
кривых линий, которые проводят к а р а н д а ш о м через определенные
точки скелета (таз, проксимальны е отделы бедренных костей) на
рентгенограмме, закрепленной на негатоскопе (рис. 133, 134, 135,
136).
Н аиб ол ее полное представление о состоянии тазо б ед рен н ы х су ­
ставов у новорожденных и грудных детей первых месяцев ж и зн и
409
Рис. 137. Вид больной сбоку и спере­
ди при наличии правосторонней па­
тологии; правая нижняя конечность
укорочена, таз наклонен кпереди, по­
ясничный лордоз увеличен.
Рис. 138. Положение таза и ягодич­
ных складок при стоянии на левой
ноге в норме и при врожденном вы­
вихе левого бедра (симптом Трен-
деленбурга положительный слева).

д а е т схем а Х и л ь ге н р е й н е р а , к ото рая предусм атривает проведение

линии К е л л е р а — горизонтальной прямой через оба У-образных
хр ящ а. П осле ее проведения с обеих сторон симметрично от центра
в ертлуж н ой впадины проводят касательн ы е линии к наиболее пе­
риферическим отдел ам крыши вертлуж ной впадины. О бразую щ ийся
угол у новорож денны х в норме равен примерно 30°, а у детей 2— 3
летнего возр аста — 20°. П ри имею щейся дисплазии или вывихе в
тазобедрен н ом суставе угол этот значительно увеличивается. При
односторонней патологии видна р азн и ц а в величине этих углов.
З а т е м от наиболее выстоящ их точек обеих бедер к линии К ел л е­
р а в осста н а вл и в аю т перпендикуляры. Р а з н а я высота их т а к ж е го­
ворит о патологии одного из суставов. В норме она р ав н а 1— 1,5 см.
Ч ем больше см ещ ена головка бедра кверху, тем меньше высота
перпендикуляра, а у более взрослы х детей при наличии высокого
вывиха она м о ж ет быть и с отрицательны м знаком . Расстояние от
центра вертлуж ной впадины до места пересечения линии К еллера
с пер п ен ди ку л яр ам и в норме р авн о 1— 1,5 см. П ри наличии вывиха
и латеропозиции головки бедренной кости это расстояние увеличи­
вается.
У детей первых лет ж и зн и применяю т сх ем у О м б редан а. Н а об­
зорной рентгенограмм е т а з а проводят линию К еллера, затем верти­
кальн у ю линию, д ел ящ у ю т а з на две симметричные половины. Ч е­
рез крайню ю нару ж н у ю точку головки здорового бедра проводят
к а сательн ую верти кальн ую линию, и на таком ж е расстоянии от пер-
410
вой вертикали, д елящ ей таз на две р авн ы е половины, проводят
третью вертикальную линию. Все верти кальн о проведенные линии
должны быть п ар ал л ел ьны и перпендикулярны линии К ел л ер а.
Скошенность крыши, высокое стояние бедра и его латеропози ц ия
видны при этом отчетливо.
У детей старш е 1 года клинический диагноз врож денного вы ви ­
ха не представляет больших затруднений.
Дети с одност оронним врож денны м вы ви х о м б е д р а начинаю т
ходить на полгода позже. П оходка у таких детей неуверенная, р е ­
бенок хромает, туловище при ходьбе н аклон яется в сторону б оль­
ного сустава (симптом Д ю ш е н а ).
При стоянии у детей с односторонним врож денны м вывихом б ед ­
ра отмечается наклон т а з а в больную сторону и укорочение конеч­
ности (рис. 137). Больш ой вертел о п ределяется выш е линии Розе-
р а — Н елатона. Он будет тем выше, чем больше смещение головки
кверху.
При наличии полного вывиха и отсутствии упора при н агрузке
по оси бедра снизу вверх головка бедренной кости м ож ет с м е щ а т ь ­
ся в краниальном направлении. П ри потягивании одной рукой по
оси бедра головка см ещ ается в противоположном направлении.
Эти поршнеобразные д ви ж ен и я головки при врож денном вывихе
бедра получили назван ие симптома ск ольж ени я головки бедренной
кости.
Это движение у л ав л и в ае тся рукой при фиксировании т а з а на
больной стороне. Ребенок находится в положении л е ж а на спине.
Ягодичная область на стороне вывиха уплощ ена, более рельефно,
чем у новорожденных, определяется выстояние большого вертела.
С охраняется н ар у ж н ая ротация ноги, оп р ед ел яе м ая по стопе.
Симптом этот хорошо определяется во врем я сна ребенка. И м еется
относительное (дислокационное) укорочение ноги на стороне вы ви ­
ха. Абсолютное (анатомическое) укорочение ноги отсутствует: по-
сегментное измерение бедер от большого вертела до суставной щ е ­
ли коленного сустава укорочения не дает. П ри измерении ж е д л и ­
ны бедра от передней верхней ости до суставной щ ели коленного
сустава определяется уменьшение длины бедра на стороне вывиха
за счет смещения головки бедренной кости кверху.
П ри стоянии на больной ноге вследствие потери нормального
физиологического тонуса, т. е. функциональной неполноценности,
и, следовательно, слабости средней и малой ягодичных мышц, а
т а к ж е отсутствия долж ного упора головки бедренной кости в вер т ­
луж ную впадину, таз не уд ер ж и в аетс я ослабленны м и м ы ш ц ам и в
горизонтальном положении и под собственной тяж естью и тяж естью
согнутой в коленном и тазобедренном су ставах здоровой конечно­
сти п ерекаш ивается (опускается) в противоположную (здоровую)
сторону. При осмотре больного сзади перекос т а з а оп ределяется
по опущенной ягодичной ск л а д к е на здоровой стороне.
Перекос та за в здоровую сторону компенсируется н аклоном т у ­
л овищ а в больную сторону. Этим сохраняется рановесие и боль­
ной не падает, сохраняя вертикальное полож ение тела. Этот симп­
том (более дистальное располож ение ягодичной ск л а д к и на здоро-
411
Рис. 139. Вид больной сзади при
двустороннем вывихе бедер. Вид­
ны смещенные в краниальном на­
правлении и выстоящие кнаружи
большие вертелы.
Рис. 140. Врожденный вывих левого бедра.
Линия Шентона — критерий правильности
соединения костей тазобедренного сустава
в норме (справа) и при вывихе бедра (сле­
ва).

вой стороне) впервы е описан Тренделенбургом (1985) и носит его

имя.
П ри левостороннем врож денном вывихе при стоянии на левой
ноге и сгибании правой ноги в коленном и тазобедренном суставах
т а з п ер ек аш и в аетс я вправо, п р а в а я ягодичная с к л а д к а располо­
ж е н а н и ж е левой, но говорят о полож ительном симптоме Тренде-
лен бу рга сл ева и наоборот (рис. 138).
П ри двуст ороннем врож денном в ы в и х е бедер симптом Тренде-
лен бу рга п олож ительны й с обеих сторон. В резул ьтате смещения
головок бедренных костей кверху (в крани альном направлении) и
переноса точек опоры кза д и от вертлуж ной впадины и, сл ед о ва­
тельно, от фронтальной плоскости, в которой находится центр т я ­
ж ести тела, таз в р а щ а е т с я вокруг горизонтальной оси и н акл он я­
ется кпереди. Этот вид д еф орм аци и при одностороннем вывихе
в ы р а ж е н в меньшей степени. Н а к л о н т а з а кпереди вы зы вает ком­
пенсаторное увеличение поясничного л ордоза. П ри осмотре больного
сза д и больш ие вертелы выстоят кн ар у ж и особенно резко (рис. 139).
Д е т и с двусторонним врож денны м вывихом бедра начинаю т хо­
дить примерно на год п о зж е обычного. Х арактерны д л я них хромо­
т а и походка: в момент поочередной нагрузки к а ж д о й из больных
ног ребенок, интуитивно с о х р а н я я равновесие, н аклоняет туловище
в одноименную с н агруж енн ой ногой сторону. П олучается р а с к а ­
ч и в а ю щ а я с я из стороны в сторону походка, получивш ая название
«утиной» (двусторонний полож ительны й симптом Д ю ш е н а ).
П ри двустороннем вывихе головок бедренных костей в большей
степени в ы р а ж ен ы ограничения отведений бедер и сгибательные
кон трак тур ы в тазоб ед рен н ы х суставах. Р азн и ц ы в длине нижних
конечностей м ож ет не быть или она незначительна. Все статико-
412
динамические расстройства, свойствен­
ные односторонней патологии, при д в у ­
стороннем врожденном вывихе бедра
вы раж ен ы в большей степени. З а б о ­
левание протекает тяж ел ее, и н в ал и д ­
ность наступает быстрее.
Рентгенологическая диагностика
врожденного вывиха у детей в в о зр а с ­
те 1 года и старш е сводится к в ы я в л е­
нию смещения головки бедренной кос­
ти вверх (в краниальном н а п р а в л е ­
нии), что определяется по У-образно-
му хрящу. В норме головка находится
на уровне У-образного х р я щ а или чуть
ниже него, при врож денном вывихе —
значительно выше.
На рентгенограмме в ерт­
л у ж н а я впадина выглядит плоской, р ис j 4 Сформировавшийся
запустевшей, свод (кры ш а) ее недо- неартроз при врожденном вы-
развит, угол наклона свода к горизон- вихе правого бедра,
тальной линии достигает 40— 60° (15—
20° в норме). Головка бедренной кости уменьш ена в р а з м е р а х и
значительно см ещ ена кн ар у ж и и вверх.
Все это приводит к нарушению линии Ш ентона — плавной к р и ­
вой, проходящей по внутренней поверхности шейки бедренной кос­
ти и вписывающейся в норме в верхнепередний отдел за п и р а т е л ь ­
ного отверстия. При вывихе линия Ш ентона пред ставлен а д ву м я
разобщ енны ми кривыми (рис. 140). В целом б едрен ная кость на
стороне вывиха тоньше здоровой, а я д р а окостенения головки и
большого вертела по сравнению со здоровы м бедром в развитии
отстают.
С возрастом смещение головки кверху прогрессирует. Если
вывих не лечат, х ар актерн о об разо ван ие н еоартроза — нового су­
става на теле подвздошной кости (рис. 141). Г оловка в новых у с ­
ловиях под влиянием функции и нагрузки со временем д еф о р м и р у ­
ется, уплощ ается, шейка д ел ает ся короче, толщ е, у м еньш ается
ш еечно-диафизарный угол, формируется coxa v a ra .
У детей в возрасте 9— 10 л ет рентгенологически м ож но выявить
асимметрию развития и деф ор м аци ю таза : изменяю тся разм ер ы
входа в таз на здоровой и больной сторонах, к р ы л ья подвздош ных
костей располагаю тся в разны х плоскостях, ум еньш аю тся в р а з м е ­
рах л обковая и седали щ н ая кости на больной стороне.
Рентгенологический метод обследования имеет не только д и а г ­
ностическое, но и в аж н о е прогностическое значение. С этой целью
существует множество у к л ад о к д л я в ы явлени я тех или иных осо­
бенностей деформации: снимки со слегка разведенны м и ногами в
нейтральном положении, а т а к ж е в полож ении м акси м альн ой н а ­
ружной и внутренней ротации бедер, с м акси м ал ь н о отведенными
бедрами в положении сгибания под прямы м углом ног в коленном
и тазобедренном суставах и др. Эти у к л ад к и позволяю т определить
413
полож ение головки по отношению к вертлужной впадине, отклоне­
ние ее кпереди или скручивание по оси проксимальной четверти
бедренной кости кпереди, соответственно anteversio и antetorsio,
или кзади — re tro v ersio и retroto rsio . П о рентгеновским снимкам
о п ред ел яю т контуры головки и шейки, истинные разм еры их и сте­
пень деформации.
П ри решении вопроса о выборе консервативного или оператив­
ного метода лечения д етям 2 — 3-летнего возраста иногда делаю т
снимки в полож ении стоя с нагрузкой на больную ногу и без нее, а
т а к ж е в положении л е ж а с фиксацией т а з а и нагрузкой по оси б ед­
ра или потягиванием по оси книзу, что позволяет выявить разм ах
см ещ аем ости головки кверху и книзу (симптом скольж ени я). С по­
мощ ью упомянуты х манипуляций и рентгеновских снимков, произ­
веденных в момент нагрузки или тяги по оси бедра, вы является и
степень ее фиксации на новом месте.
Т ак о е д етал ьн ое рентгенологическое обследование д ает в о зм о ж ­
ность п равильно оценить морфологические изменения при в р о ж ­
денном вывихе, в ы б р ать нужный д л я данного больного метод л е ­
чения и рассчитать, если п оказан о оперативное лечение, наиболее
оптим альны й в а р и а н т реконструкции проксимального отдела
бедренной кости или в ертлуж н ой впадины (деротационная остео­
томия, д ер о т ац и о н н ая остеотомия в сочетании с укорочением, ф о р ­
м и рован ие н авеса или углубление вертлужной впадины, остеотомия
т а з а по Хиари, Солтеру или Д е г а и д р .).
Р ентгенологически м ож но установить и степень вывиха. У д е ­
тей в в озрасте д о 1 года и старш е в зависимости от степени см ещ е­
ния головки бедренной кости в краниальном направлении р а зл и ч а ­
ют пять степеней врож денного вывиха бедра.
Степени р азви тия врож денного вывиха бедра необходимо учи­
ты вать при определении методов лечения больного.
Своевременное лечение врожденного вывиха бедра предотвра­
щ а ет р азв и ти е стойких патологических изменений и статико-дина-
мических нарушений.
Л е ч е н и е . П ри д исплазии тазобедренного сустава и врож ден­
ном вывихе бедра лечение д о л ж н о быть к а к мож но более ранним;
с возрастом оно у сл ож н яется и д а е т худшие морфологические и
ф ун кц ион ал ьн ы е результаты .
Л ечебны е м ероприятия по срокам их осуществления разделяю т
на следую щ ие этапы: консервативное лечение новорожденных и
грудных детей первых недель и месяцев ж изн и до 1 года, от 1 года
до 2 — 3 лет, и оперативное лечение детей в в о зрасте от 2 — 3 до
8 л ет и подростков.
О п еративн ом у методу лечения дисплазии и врожденного выви­
ха бед ра д о л ж н о предш ествовать консервативное лечение.
В первые недели и месяцы ж изн и ребенка лечение дисплазии и
врож денного вывиха бед ра осущ ествляется ам булаторн о с помо­
щью отводящ ей шины Б е л л е р а — Ц И Т О , дю ралюминиевой отводя­
щей шины Ситенко, о бработанной ватой и клеенкой, стремян П а в ­
л и к а (рис. 142) и абдукционной подушки или съемного кожаного
а п п а р а т а Ф рей ка (рис. 143). Н едоразви ти е тазобедренного сустава
414
 а
Рис. 142. Шина Ситенко (а) и стремена Павлика (б) для лечения врожденного
вывиха бедра.

Рис. 143. Абдукционная подушка Фрейка в развернутом состоянии (а) и на

больном с врожденным вывихом бедра (б).

лечат т а к ж е с помощью свободного пеленания и « п роф илакти чес­

ких» штанишек. Сущность лечения зак л ю ч ае т ся в фиксации н и ж ­
них конечностей в положении Л ор ен ц а I — отведения бедер и сги­
бания до прямого угла в тазобедрен н ы х и коленных суставах.
Полностью отведенные бедра и сгибание ног не под п рямы м, а под
тупым углом принято назы вать положением Л о р ен ц а II, а п о л о ж е ­
ние разведенных и полностью разогнуты х ног — Л о р ен ц а III. В по­
ложении бедер по Л оренцу I головки бедренных костей противопо­
ставляю тся вертлужным впадинам. Постепенно под действием
415
трак ци и м ы ш ц головка в став л яется в вертлуж ную впадину и о казы ­
в ает на нее д авление, а в е р тл у ж н а я впадина в свою очередь
о к а з ы в а е т противодавление на головку бедренной кости. С оздаю т­
ся условия правильн ы х морфологических взаимоотношений сустав­
ных поверхностей и физиологического взаимного разд раж ен ия, д а ­
ю щие толчок и способствующие в дальнейш ем нормальному р азви ­
тию суставны х поверхностей.
К а ж д ы е 7— 10 дней фиксирую щ ие приспособления снимают и,
не и зм ен яя п олож ения ног, проводят м а с с а ж мы ш ц нижних конеч­
ностей и лечебную физкультуру. С ледует избегать приведения бе­
дер, что м о ж ет в ы зв ать вывих вправленной головки. Р еб ен ка куп а­
ют, ф иксирую щ ие средства подвергаю т гигиенической обработке и
н а к л а д ы в а ю т вновь. С ам остоятельное вправление головки бедрен­
ной кости, р азв и ти е кры ш и вертлуж ной впадины и формирование
н орм ального тазобедренного сустава обычно происходят после
4 — 5 мес такой фиксации. З а т е м в течение 4— 5 недель проводят
м а с с а ж , лечебную ф и зкультуру и теплы е ванночки. В последуюшем
р а зр е ш а е т с я н агр у зк а на ноги и ходьба.
В во зр асте от 1 года до 3 л ет головку бедренной кости вправляю т
в в ер тл уж н ую впадину либо под н аркозом одномоментно по Л о ­
ренцу (в ста ц и о н ар е), либо безболезненно постепенно с помощью
этапной гипсовой повязки по Зелени н у (в ам булаторны х условиях).
М етод Л о р е н ц а зак л ю ч ае тся в сгибании больной конечности в
тазобедрен н ом и коленном су ставах под прямым углом и тракции
по оси бедра. П утем тр ак ци и по оси бедра достигается низведение
головки бедренной кости д о уровня вертлуж ной впадины. Осущ е­
с тв л я е т это один из помощников, второй фиксирует т а з ребенка,
л е ж а щ е г о на спине. Постепенно, м акси м ал ьн о отводя бедро кача-
тельными д ви ж ен и ям и и о к а з ы в а я д ав л ен и е на большой вертел
больш ими п ал ьц ам и (остальны е пальцы обеих рук обхватываю т
бедро и фиксирую тся на т а з е ребенка, со зд ав ая противоупор боль­
шим п альцем ) хирург в п р а в л я ет головку в вертлужную впадину и
фиксирует вправленную , а т а к ж е в симметричном положении и
зд о ро вую ногу в полож ении Л о р ен ц а I гипсовой повязкой.
П ри двустороннем вывихе вправлени е осущ ествляю т с двух сто­
рон аналогичны ми приемами, ноги у ста н а вл и в аю т в положении
крайн его отведения бедер (полож ение Л о р ен ц а I или «поза л я г у ш ­
к и » ). Если вывих односторонний, после его устранения здоровой
ноге т а к ж е придаю т симметричное положение и гипсовую повязку
н а к л а д ы в а ю т на обе конечности сроком на 3 мес. П о в язк у меняют
д в а ж д ы с постепенным низведением конечностей, поэтапно разги ­
б а я их в тазоб ед рен н ы х и коленных суставах — положение Л о ­
рен ц а II (б ед р а из фронтальной плоскости во избеж ан и е рецидива
в ы виха не в ы в о д ятс я), ф иксацию которых п р одол ж аю т в течение
2 — 3-х месяцев д л я к а ж д о г о этап а.
З а в е р ш а ю щ и м этапом лечения по методу Л о рен ц а является
ф и к са ц и я ног гипсовой повязкой в положении разведения и полно­
го р азги б ан и я их в коленных и тазобедренны х суставах (п олож е­
ние Л о р е н ц а II I) (рис. 144). Р еб ен ку разр е ш аю т «топтаться», при
этом п ередвиж ение его в момент ходьбы напоминает поступатель-
416
 ное движ ение вперед
циркуля. Ходьба я в л я ­
ется хорошим стиму­
лом д ля окончательно­
го доразвития тазо б ед ­
ренного сустава: го­
ловка полностью в с т а в ­
л яется в вертлуж ную
впадину, под действи­
ем нагрузки формиру­
ется кры ш а вер тл у ж ­
ной впадины (навес).
М етод одномоментно­
го устранения в р о ж ­
денного вывиха бедра
по Л оренцу в общей
сложности зан и м ает от
1 г. до 1 г. 2 мес (рис. Рис. 144. Положение нижних конечностей
145). (Лоренц I) непосредственно после вправления
Одномоментное з а ­ врожденного вывиха бедра по Лоренцу (а ) и в
крытое устранение в ы ­ конце лечения (б), когда ребенку разрешается
дозирования нагрузка (Лоренц III).
виха бедра мож ет осло­
ж ниться переломом
шейки или д и а ф и з а бедренной кости, эпифизеолизом или асепти­
ческим некрозом головки бедренной кости, п арали чом или парезом
седалищного нерва, рецидивом вывиха и др.
И ногда вправление не удается из-за анатомических препятствий
(п еретяж к а капсулы сустава в виде песочных часов и д р .).
М. Г. Зеленин (1920) предлож ил м алотравм ати чн ы й способ
безнаркозного устранения врожденного вывиха бедра. М етод з а ­
ключается в наложении этапной гипсовой повязки в ак си лл ярном
положении бедер. Согнутые в коленных и тазобедрен н ы х суставах
ноги с помощью этапной гипсовой повязки постепенно р а зв о д я т до
положения крайнего отведения, п р идаваем ого конечностям после
одномоментного вправления по Лоренцу. Э тапы производят в сре д ­
нем один раз в 2 недели, когда после предыдущего э тап а о с л а б е ­
вает н апряж ение приводящих мы ш ц бедра. Устранение вывиха
происходит постепенно и безболезненно.
М. И. Ситенко в тридцаты х годах п редлож ил консервативную
методику постепенного устранения врож денного вывиха бедра с
помощью постоянного скелетного в ы тя ж ен и я у детей в во зр асте
2— 3-х лет и старше. Этот метод в различны х м од и ф икац иях с у с ­
пехом применяется при лечении врожденного вывиха бед ра и в
настоящее время.
В последние годы широкое распространение получил фун кц ио­
нальный метод устранения врожденного вывиха бедра, р а з р а б о ­
танный М. В. Волковым. У казанн ы й метод п ред усм атривает ф и к ­
сацию конечностей после в правления вывиха в течение месяц а в
стационаре методом постоянного скелетного в ы тя ж ен и я или в по­
л и к л и н и к е — этапными отводящ ими гипсовыми п о вя зкам и по
14 9=5 д . у

к
 Рис. >45. Двусторонний врожденный
вывих бедер (а) и одномоментное
устранение вывихов по Лоренцу (б)>
морфологический и функциональный
исход через 1,5 г (в).

Зеленину, специальной полиэтиленовой шиной в течение 4 -х меся­

цев при одностороннем и 6 -и месяцев при двустороннем вывихе
бедра.
М етод п ред усм атривает ф ункциональное воздействие на про­
цесс ф ор м и р ован ия тазобедренного сустава. П редл о ж енн ая
М. В. Волковым полиэтиленовая ш и н а-к ро ватка податлива и д о ­
п ускает в переднезаднем н аправлении (в сагиттальной плоскости)
качател ьн ы е д ви ж ен и я в пред ел ах 5— 8°. О б язательн ы трех-четы-
рех разовы е сеансы лечебной гимнастики в сутки, направленной на
приподнимание больного в ш ине-кроватке д л я осуществления д ви ­
жений в тазобедренном суставе (суставах) во фронтальной плос­
кости. Ш ин а сн а б ж е н а вентиляционными отверстиями, внутри об­
клеена п аралон ом . Она весьма удобна д л я осуществления гигиени­
ческого ухода за больным. Л ечение больных с врожденным
вывихом б едра с помощью шины Волкова способствует более
раннем у и полному доразвити ю тазобедренного сустава. У помя­
нутая ш ина имеет четыре ти по-разм ера и предназначена д ля
лечения к а к детей первых месяцев жизни, т а к и детей старш е
года.
П еречисленны е и некоторые другие консервативные методы
лечения диспл азии и врожденного вывиха бедра не во всех сл у ­
ч ая х б ы ваю т эф ф ективны м и (интерпозиция капсулы и д р .), поэто­
му в н астоящ ее время пересмотрены возрастны е границы опера­
тивных вмеш ательств. О перативному вмеш ательству п одлеж ат
д а ж е дети в возрасте 1—2 л ет с невправимыми вывихами
б едра и дети, у которых наступила релю ксация — рецидив
вывиха.
У больш инства детей с нелеченными вывихами в возрасте 2—■
3-х и до 8 л ет консервативное- устранение врожденного вывиха
б едра п ред став л яет определенные трудности, а результаты лечения
в значительном проценте случаев оцениваю тся ка к неудовлетво-
418
Рис. 146. Реконструкция надвертлужной
области при врожденном подвывихе
бедра по Коржу — Мителевой.

рительные. Поэтому в этом в о з­

расте прибегают к открытому
вправлению головки бедренной
кости в вертлуж ную впадину,
освободив ее от рубцов или ч а с ­
тично иссекая капсулу сустава,
препятствующую вправлению г о ­
ловки, например при рубцовом
сужении ее в виде конуса, п ере­
шейка или песочных часов.
Если вертлужная впади н а
о ка зы в ае тся недостаточно гл убо­
кой, ее углубляю т с помощью ж е ­
лобоватого долота, булавовидно­
го раш пиля-напильника или ф р е ­
зы. Оперативное вправление
облегчается, если головка п р ед ­
варительно низведена до уровня
вертлужной впадины методом по­
стоянного скелетного вытяжения.
После операции н ак л ад ы в аю т циркулярную гипсовую п овязку на
3 недели, затем н азначаю т разр а б о тк у д виж ений в тазобедренном
суставе, м ассаж , тепловые процедуры.
Если головка бедренной кости вы вихнулась не полностью, а
кры ш а (верхний край) вертлужной впадины о к а зы в ае т ся н ед о р аз­
витой, бывает достаточно произвести ф орм и рован ие н авеса н ад
головкой путем отгибания долотом передневерхнего отд ел а тел а
подвздошной кости над головкой. Чтобы сформ ированны й н авес
д е р ж а л с я лучше, м еж д у ним и телом подвздошной кости вби ваю т
клин из ауто-, алло- или ксенокости.
При дисплазии вертлужной впадины и д еф ек те ее свода д л я
устранения нестабильности тазобедренного сустава и с целью про­
филактики прогрессирования подвывиха и вывиха б едра п рово­
д я т реконструкцию надвертлуж ной области т а з а по К о р ж у — М и ­
телевой. Существо операции реконструкции свода зак л ю ч ае тся во
внесуставном формировании н авеса путем глубокой п олуокруж ной
остеотомии н адвертлуж ной области и н акл он а о б р азов ав ш егося
сегмента над головкой бедра. Последний дополнительно фиксирую т
одним или двум я фигурными ау тотран сп л ан татам и , взяты м и над
местом остеотомии из тел а и кры л а подвздошной кости (рис. 146).
После операции н ак л ад ы в аю т гипсовую повязку на 1,5 мес.
Если реконструкция н адвертлуж ной области соч еталась с детор-
сионной варизирую щ ей остеотомией, срок фиксации увели чи ваю т
до 2,5—3 мес. З атем н азн ач аю т р азр а б о т к у д виж ений в т а з о ­
бедренном и коленном суставах и физиотерапевтические проце­
дуры.

14: 419
Рис. 147. Остеотомия тела правой подвздошной кости над вертлужной впадиной
по Хиари при врожденной дисплазии тазобедренного сустава (а, б).

Д ози рован н ую н агрузку и ходьбу на косты лях разреш аю т через

2,5— 3 мес при подвы вихах и через 3— 4 мес — при вывихах. П ол ­
н ая н агр у зк а во зм ож н а через 8— 9 мес после операции.
Д л я ф орм и рован ия н авеса над головкой бедренной кости с це­
лью предотвращ ен и я ее д альн ей ш его см ещ ения вверх при прогрес­
сирую щ их подвы вихах п роводят поперечную остеотомию тела
подвздош ной кости с помощ ью долота либо пилы Д ж и гл и
(рис. 147). П ри отведении бедра дистальны й остеотомированны й
отдел т а з а см ещ ается к средней линии тел а, а проксимальный его
отдел уступом н ави сает н ад головкой бедренной кости и после
сращ ен и я остеотом ированны х ф рагм ентов служ и т хорошим наве­
сом. П осле операции н акл ад ы в аю т кокситную гипсовую повязку в
полож ении отведения бедер на 1,5— 2 мес.
Д л я больш ей конгруэнтности кры ш и вертлуж ной впадины про­
и зво д ят д у гообразную остеотомию тела подвздош ной кости (Хиари,
1955).
В некоторы х сл уч аях при разви вш ем ся врож денном вывихе го­
ловки бедренной кости прибегаю т к частичному иссечению с помо­
щью ж ело б о в ато го долота или булавовидной ф резы капсулы суста­
ва, м еш аю щ ей вправлению головки и углублению вертлуж ной
впадины . Г оловку бедренной кости покры ваю т частью капсулы су­
става. О собенно это п оказано, когда она имеет вид песочных часов.
О б раб отан н ую таким об разом головку вп равляю т в углубленную
и освобож денную от рубцов и меш аю щ ей вправлению части к а п ­
сулы вертлуж н ую впадину (оп ераци я К ол он н а).
П о к р ы вать головку бедренной кости мож но амниотической обо­
лочкой (М . В. В олков) либо полностью иссеченной капсулой су­
ста ва (Г. М. Т ер -Е ги азаров, И. А. М овш ович).
О п еративн ое лечение врож денного вы виха бедра у детей стар ­
шей возрастной группы затруд н ен о и не всегда д ает хороший ф унк­
циональны й р езу л ьтат. Д етям в в о зрасте 8— 12 лет формирую т
вертлуж н ую впадину в тел е подвздош ной кости на уровне головки.
Е сли с т а р а я в ер тл у ж н ая впади н а вы раж ен а достаточно хорошо, ее
о сво б о ж д аю т от рубцов, несколько углубляю т, а бедренную кость
у ко р ачи ваю т с целью облегчения вправлени я. П ри необходимости
420
 укорочение бедренной кости сочетаю т с ее д еротац и ей (оп ерац и я
З а гр а д н и ч е к а ). С этой целью д ел аю т косую ч резвертельную остео­
томию, а затем п араллельн ы м сечением — резекцию конца д и с­
тального ф рагм ента. Этим д ости гается укорочение бедренной кос­
ти, необходимое д л я вп равлени я головки бедренной кости в в ер т­
луж ную впадину.
П осле точной центрации головки в освобож денной от рубцов и
углубленной вертлуж ной впадине (устранение антеверсии и анте-
торсии и д р .), ф рагм енты бедренной кости при п равильном п оло­
жении ниж ней конечности фиксирую т д вум я винтам и, один из
которы х вводят в конец дистального ф рагм ен та и ш ейку б ед рен ­
ной кости, а другим скреп ляю т ф рагм ен ты дистальнее, вводя его
в корковое вещ ество на уровне м алого вертела.
При необходимости ф орм ирую т н авес н ад вертлуж н ой в п а д и ­
ной с вбиванием кли на м еж ду последним и телом подвздош ной
кости. К лин изготовляю т из аутокости, полученной при укорочении
бедра.
Гипсовую повязку н акл ад ы ваю т на 4 нед, после чего ее сн и м а­
ют, делаю т контрольный рентгеновский снимок и н азн ач аю т р а з ­
работку движ ений в тазобедрен н ом суставе. Больном у н а к л а д ы в а ­
ют накож ное вы тяж ение на бедро и голень.
З а последние годы ш ирокое распростран ен ие получило откры ­
тое устранение врож денного вы виха бедра у подростков по м етоду
В олкова. Сущ ество м етода зак л ю ч ается в низведении головки б ед­
ренной кости до уровня вертлуж ной впадины д истракц и онн ы м
ап п аратом И л и зар о ва. З атем вскры ваю т сустав, иссекаю т руб цо­
во-измененную капсулу, у д ал яю т св язк у головки бедренной кости,
вертлуж ную впадину освобож даю т от рубцов и угл убл яю т с пом о­
щью ж елобоватого долота и булавовидной ф резы , затем п роизво­
д ят подвертельную поперечную или косую резекцию бедренной
кости, зар ан ее рассчитанную по рентгенограм м е, д л я ее укорочения
и исправления вальгусной установки ш ейки бедра и антеверсии
или антеторсии проксим ального отд ел а бедренной кости. Р езек ц и я
д о л ж н а быть достаточной, чтобы исклю чить н аси ли е при в п р а в л е­
нии головки в вертлуж ную впадину. Ф рагм енты бедренной кости
после резекции и исправления деф орм аци й ф иксирую т гвоздем -
ш топором С иваш а или гвоздем Ф иш кина с анкерны м устройством .
Н а головку бедренной кости, покры тую деген еративн о измененны м
хрящ ем, н адеваю т изготовленны й в л аб о р ато р н ы х услови ях сте­
рильный колпачок из амниотической оболочки п лаценты рож ениц.
П оследний состоит из 60— 70 слоев ам ниона. П осле осущ ествления
перечисленных манипуляций головку вп р авл яю т в вертл уж н ую
впадину, а конечность фиксирую т в течение одного м есяца с пом о­
щью ап п ар ата И л и зарова в полож ении отведения и некоторого
растяж ени я, чтобы и зб еж ать вредного влияни я взаи м н ого д а в л е ­
ния друг на друга головки и вертлуж ной впадины . П о истечении
упомянутого срока ап п ар ат снимаю т, больного ук л ад ы ваю т на о р ­
топедическую койку со щ итом, н акл ад ы в аю т клеевое или м а н ж е т ­
ное вы тяж ение и н азн ач аю т р азр а б о тк у д виж ений в тазоб ед рен н ом
и коленном суставах. Г воздь-ш топор С и ваш а или гвоздь Ф иш кина
421
у д ал я ю т через 6 мес. П олную н агр у зку на оперированную конеч­
ность р азр е ш аю т через один год. З а это врем я под влиянием ф унк­
ции происходит д о р азв и ти е всех элем ентов тазобедренного суста­
в а. О п ераци и по м етоду В ол кова д аю т хорош ий функциональны й
р езу л ьтат.
В некоторы х сл у ч аях ц елесообразно ф орм ирование новой верт­
л у ж н о й впадины на уровне полож ения см естивш ейся головки, так
к а к реконструкти вн ы е операции проксим ального отдела бедренной
кости н ередко п риводят к наруш ению м икроциркуляции и крово­
о б р ащ ен и я головки и ее асептическом у некрозу. П оэтому д л я улуч­
ш ения н агр у зки , сохранени я полезного о б ъем а движ ений в новом
суставе, сф орм ировавш ем ся на уровне см естивш ейся головки
бедренной кости, и устранени я болезненности производят только
операцию о б р азо в ан и я костно-надкостничного н авеса. О дн ако эта
оп ер ац и я хотя и д а е т в р яд е сл учаев хорош ие результаты , относит­
ся к п ал л и ати вн ы м ,

В РО Ж Д ЕН Н А Я КОСОЛАПОСТЬ
(TA LIPES CONGENITA)

В р о ж д ен н ая косолапость встречается у 1 ребенка на 1000 ново­

рож ден н ы х и со став л яет от 11 до 38 % всех врож денны х д еф о р м а­
ций. Э та сл о ж н ая д еф орм ац и я стопы состоит из трех компонентов:
подош венного сги бан ия (pes e q u in u s), варусной деф орм ации, или
супинации стопы — стопа повернута внутрь (pes v a ru s, pes supina-
tu s ) и приведения переднего о тд ел а стопы (pes a d d u c tu s).
Д еф о р м а ц и я стопы с подобными ком понентам и м ож ет быть и
приобретенной. П ричины ее возникновения разн ооб разн ы (полио­
м иелит, спастический п арали ч, травм ати ч еское повреж дение, по­
сл ед стви е воспалительного заб о л ев ан и я костей стопы и мыш ц го­
лени и д р .) .
У м альчиков вр о ж д ен н ая косолапость н аб лю д ается вдвое чащ е.
Д еф о р м а ц и я в 1,5 р а з а ч ащ е бы вает двусторонней. П ри односто­
ронней деф о р м ац и и п р ав ая и л ев ая стопы п ораж аю тся одинаково
часто. Н ер ед ко в р о ж д ен н ая косолапость сочетается с другими
врож ден ны м и уродствам и : ам ниотическими п еретяж кам и голени,
врож ден ны м и ам п утац и ям и п альц ев, незаращ ен и ем дуг позвонков
и т. д. Н аи б о л ее частой патологией, сочетаю щ ейся с врож денной
косолапостью , яв л яю тся си н дакти лия пальцев кисти и стопы, р ас­
щ епление неба и верхней губы, а т а к ж е н езаращ ен и е дуг пояснич­
ного п озвон ка и гипертрихоз крестцовой области, избыточный рост
волос на и золированном участке, утолщ ение кож и и др.
Е сли врож денную косолапость не лечить, наступаю т не только
стой ки е изм енения в костях и м ягких тк ан я х стопы, но и тран сф ор­
м ирую тся р асполож енн ы е вы ш е отделы скелета: голень, бедро, таз
и позвоночны й столб. Д еф о р м ац и я стопы, прогрессируя, р азв и вает­
с я н астолько сильно, что опорной поверхностью д ел ается н аруж н о­
ты л ь н ая поверхность стопы, на которой ф орм ируется «натоптыш »—
гр у б ая ом озолелость с наличием слизистой сумки под ней
{рис. 148). П ри этом стопа находится в крайнем полож ении, ад д ук­
422
ции, супинации и подош венного
сгибания. Н аруж ны й вы пуклы й
край стопы обращ ен книзу, а вну­
тренний вогнутый — кверху и к
середине. Т ы льная вы п уклая по­
верхность стопы о б ращ ен а вп е­
ред, а подош венная вогнутая по­
верхность стопы смотрит н азад .
Э т и о л о г и я . Причиной в о з­
никновения указан ной д еф о р м а­
ции больш инство ученых сч и та­
ют д еф ект разви тия зарод ы ш ево­ Рис. 148. Крайняя степень выражен-
го яд р а (порок первичной з а к л а д ­ ности двусторонней косолапости с
ки) . В пользу этой теории говорит грубыми омозолелостями на стопах—
ф акт сочетания врож денной ко ­ «натоптышами».
солапости с другим и ан ом али ­
ями разви тия, а та к ж е п ередача этой д еф орм аци и по н аслед-
ству.
Клиника. П ри врож денной косолапости р азм еры стопы
уменьш аю тся, передний отдел ее приведен, средний и п яточ ная
кость повернуты внутрь, вся стопа н аходится в полож ении подош ­
венной ф лексии. С тепень д еф орм аци и разл и ч н а: от ед ва зам етн ой
до резко вы раж енной. Д еф орм ац и и , к а к п равило, сопутствует ат р о ­
фия голеней, ко то р ая особенно зам етн а при односторонней к о с о л а­
пости.
С возрастом , когда ребенок н ачин ает ходить, н агр у зк а стоп
происходит вн ачале в полож ении легкого вар у са. З а тем стопы все
больш е поворачиваю тся внутрь и н агр у зка приходится на н а р у ж ­
ный край, а затем на ты льную поверхность стопы.
Все виды движ ений в суставах стопы и голеностопном суставе
резко ограничены . Со временем н ар ас тает внутренн яя ротац и я ко с­
тей голени.
Л е ч е н и е . П ри врож денной косолапости лечение н уж но н ачи ­
нать к ак м ож но раньш е, т а к к а к ткани новорож денного легче под­
д аю тся растяж ени ю и сж атию , д еф орм аци ю м ож но и сп равить
рукам и, а стопу легче уд ер ж ать в полож ении достигнутой к о р р е к ­
ции.
У новорож денны х и детей первы х недель ж и зн и у стр ан яю т д е ­
формацию редрессирую щ ими д ви ж ени ям и рук и ф иксацией стопы
в полож ении достигнутой коррекции м ягким и ф лан елевы м и б и н та­
ми (рис. 149). Р едрессац ию осущ ествляю т следую щ им о б разом :
рукой, разноименной с больной ногой, у д ер ж и в аю т голень на у р о в ­
не лоды ж ек, а второй рукой дозирован н ы м и редрессирую щ им и
движ ениям и поочередно устраняю т ком поненты д еф орм аци и . В н а­
чале воздействую т на приведение переднего о тд ел а стопы , затем —
супинацию (поворот стопы кнутри) и зак ан ч и в аю т редрессац и ю
устранением подош венного сги бан ия стопы.
Силу дозирую т таким об разом , чтобы не р азр ы в ать м ягки е т к а ­
ни, а только растяги вать их, не п о вр еж д ая костей (возм ож н ы п ере­
ломы лоды ж ек, эпиф изеолизы и д р .).
423
Рис. 149. Ручная коррекция (редрессация) отдельных компонентов деформации
стопы при врожденной косолапости: приведения переднего отдела стопы (а), ее
супинации (б), эквинуса (в).

Т акую пассивную корригирую щ ую гим настику проводят 4—

5 р аз в день, а иногда и чащ е, что зави си т от степени вы раж ен н о­
сти д еф орм аци и и степени ее податливости. П родолж ительность
ка ж д о го сеан са 5— 8— 10 мин. П осле редрессации стопу у д ер ж и в а­
ют в полож ении достигнутой коррекции и фиксирую т м ягким бин­
том ш ириной 5— 6 см, длиной 1,5— 2 м по Финку — Эттингену.
Б и н то вать н ачинаю т передний отдел стопы в направлении про­
тив вар у са. К о н ец бинта п ри клады ваю т к наруж ном у отделу стопы
так , чтобы были видны пальцы . З атем идут по тыльной поверхно­
сти стопы, внутренней и подош венной поверхностям и вы водят бинт
н а наруж н ую поверхность стопы. Д л я более прочного налож ения
п овязки д ел аю т ещ е один круговой ход бинта поверх первого тура.
Д а л е е бинт пускаю т вверх по н аруж ной поверхности голени и бед­
р а (конечность д о л ж н а быть согнута в коленном суставе под п ря­
мым у гл о м ), переходят на внутренню ю поверхность бедра и д ал ее
в подколенную ям ку, вы водя его на наруж ную поверхность голени
в верхней четверти. С пускаясь косо сверху и сн аруж и вниз кнутри,
ф л ан ел евы й бинт ведут к передне-внутреннем у краю стопы, д в а ж ­
д ы о б орач иваю т его вокруг последней и вновь поднимаю тся по н а ­
руж ной поверхности голени на бедро, п роходят по передней поверх­
ности его, затем — в подколенную ям ку, вы водят бинт на наруж ную
поверхность верхней четверти голени (рис. 150). И збы тком бинта
бинтую т голень, н ак л а д ы в а я циркулярн ы е туры, постепенно нисхо­
д ящ и е по н ап равлен ию к стопе.
В аж н ы м моментом при бинтовании явл яется коррекция д еф ор­
м ации стопы рукам и. О на д о л ж н а быть умеренной, а бинт н а к л а ­
д ы в аю т не туго. П осинения п альцев после окончания бинтования
не д о л ж н о быть. Если через 5— 10 мин кровоснабж ение в них не
в о сстан авл и в ается, бинт д олж ен быть снят и налож ен повторно
м енее туго. Е сли бинт п ропи ты вается мочой, его зам еняю т. Л еч е­
ние счи тается законченны м при достиж ении гиперкоррекции, т. е.
избы точного у странени я всех ком понентов деф орм ации стопы.
О чень в аж н о доби ться гиперкоррекции стопы в связи с тем, что
к о с о л а п а я стопа им еет неуклонную тенденцию к рецидиву. П еред
424
Рис. 150. Лечение врожденной косола- Рис. 151. Редрессация на деревянном
пости фланелевым бинтом. Показана по- круглике.
следовательность наложения туров бин­
та и коррекция деформации.

очередным сеансом редрессирую щ ей гим настики п рои звод ят м а с­

саж . Бинтование осущ ествляю т еж едневно. В некоторы х н аи более
легких случаях бы вает достаточно д л я устранени я деф орм ац и и 2—
3 мес. г
Обычно гим настику и бинтование стопы производит м ать р еб ен ­
ка дом а, периодически (1 р аз в неделю ) яв л я я сь к врач у д л я кон ­
трольного осм отра ребенка. С этой целью м ать обучаю т необходи­
мым приемам. В аж н о правильно освоить бинтование стопы с целью
фиксации ее в полож ении достигнутой коррекции.
Если деф орм аци я стой кая и ручной коррекции п одд ается с т р у ­
дом, детей л еч ат этапны м и гипсовы ми п овязкам и , н ачин ая с 2— 3-х
недельного во зр аста, предварительн о проводя осторож ную ред рес­
сацию на деревянном кругли ке (рис. 151).
В возрасте от 3— 4 мес и д о 2 л ет прим еняю т т а к ж е этап ны е
гипсовые повязки. В н ачале н акл ад ы в аю т ги льзу на голень, а затем
повязку на стопу, которую сним аю т при очередном этап е.
С мену этапов производят через 7— 10— 14 дней, что зав и си т от
степени вы раж енности деф орм ации и податливости тканей. К это ­
му времени мягкие ткани и кости стопы стан о в ятся податливы м и.
Это позволяет в последую щ ем этап е ум еньш ить степень д еф о р м а­
ции и закреп ить достигнуты й успех налож ен и ем гипсовой повязки
(очередной этап ) на стопу.
Очередность в устранении ком понентов д еф орм аци и стопы
та ж е, что и у новорож денны х при ручной редрессации. П ервы м и
этап ам и и справляю т супинацию и аддукцию — варусную д е ф о р м а ­
цию стопы, после чего корригирую т подош венную ф лексию стопы.
Л ечение м ож но считать успеш ны м, если у д ается достичь ги п еркор­
рекции.
Закан чи ваю т лечение ф иксацией стопы в полож ении ги перкор­
рекции гипсовой повязкой в течение 3— 3,5 мес. З а тем гипсовую
п овязку снимаю т, н азн ач аю т м ассаж , теп лы е ванночки, лечебную
425
ф и зкультуру, корригирую щ ие ш инки на ночь из гипса или поли­
эти л ен а.
Л ечен ие врож денной косолапости этапны м и гипсовыми п овяз­
кам и п роводят ам булаторн о. Ц и ркул ярн ы е туры гипсового бинта
н ак л ад ы в аю т к а к и при бинтовании стопы м ягким бинтом против
варусн ой деф о р м ац и и стопы.
В об ласти внутренних поверхностей головки I плю сневой и п я­
точной костей, а т а к ж е посредине подош венно-наруж ного края
стопы п р ед вари тельн о пом ещ аю т ватн о-м арлевы е пелоты и прибин­
то вы ваю т их м ягким бинтом без кром ки. К огда н ал ож ен н ая после
этого ги псовая п о вязка н ачин ает затв ер д ев ать, стопу корригирую т
р у кам и , осу щ ествл яя д ав л ен и е п альц ам и на головку I плюсневой и
пяточной костей в н ап равлен ии изнутри кн аруж и и противодавле­
ние м якотью коротких мы ш ц первого п ал ьц а кисти (тенаром ) на
средню ю ч асть н ар уж н ого к р а я стопы. К орригируя таким образом
аддукцию , одноврем енно воздействую т и на супинацию стопы,
р азв о р ач и в а я последню ю вокруг продольной ее оси кнаруж и.
У странение подош венной ф лексии стопы следует осущ ествлять
в полож ении сгибания ноги в коленном суставе, чем достигается
р ас сл аб л ен и е икронож ной мы ш цы и пяточного сухож илия.
П о сле окончания лечения и снятия гипсовых повязок ребенку
н азн ач аю т м асса ж , теп лы е ванночки, лечебную гимнастику и обувь
со ш нуровкой и пронатором , приподнимаю щ им наруж ны й край
стопы .
Е сли лечение этапны м и гипсовы ми п овязкам и неэффективно или
д еф о р м ац и я р ец и ди ви ровал а, у детей в возрасте от 2 до 7— 8 лет
п р о и зво д ят операцию по Зацепи н у. О перацию производят под н ар ­
козом и под ж гутом , п ред варительн о обескровив конечность с по­
м ощ ью резинового эласти ческого бинта. С уть ее закл ю ч ается во
в м еш ател ьстве на м ягки х тк а н я х стопы — св язк ах и сухож илиях
м ы ш ц голени. З а те м на стопу и голень н акл ад ы в аю т гипсовую по­
в я зк у в полож ении гиперкоррекции стопы. Ч ерез 2 недели повязку
м еняю т и, сняв ш вы, стопу ф иксирую т в полож ении легкой гипер­
к оррекц ии на полгода. Гипсовую п овязку к аж д ы е 4— 5 недель м е­
няю т. Э того времени б ы вает достаточно д л я трансф орм ации изм е­
ненны х костей, и сп равлен ия д еф орм аци и и дальнейш его н орм аль­
ного р азв и ти я ск ел ета стопы.
Д л я п р ед отвращ ен и я р азви ти я рецидива деф орм ации п оказано
нош ение до 1 года ортопедической обуви со стелькой, приподни­
м аю щ ей н аруж н ы й кр ай стопы, либо обычной обуви со ш нуровкой
с подбиты м по всем у н аруж н ом у краю ботинка пронатором (н а ­
бойкой) высотою около 1 см.
Н азн а ч аю т теп лы е ванны , м а сса ж , лечебную корригирую щ ую
ги м н асти ку.
Д етям в во зр асте 8— 14 л ет и старш е, у которы х произош ли
больш и е изм енения в костях стопы, устрани ть деф орм ацию э тап ­
ными гипсовы ми п о вязкам и или операцией Зац еп и н а трудно. В этих
с л у ч аях п роводят операти вное вм еш ательство на костях стопы
(тр ех су ставн ая корри ги рую щ ая резекц ия, клиновидная, серповид­
н ая р езекц и я среднего о тд ел а стопы по К у с л и к у ). Д л я уменьш ения
426
разм еров у д аляем ы х костны х клиньев в предоперационном периоде
н акл ад ы ваю т этапны е гипсовы е повязки, с помощ ью которы х про­
изводят частичное устранение деф орм ац и и и р астяж ен и е м ягки х
тканей.
П осле операции н акл ад ы в аю т циркулярн ую гипсовую п овязку
на срок 1,5— 2 мес у детей и 2,5— 3 мес — у взрослы х.
П осле проведения лечения с целью зак р еп л ен и я достигнуты х
результатов и п редотвращ ения рец и ди ва н азн ач аю т ортопедичес­
кую обувь.
В РОЖ ДЕН Н АЯ КРИВОШЕЯ
(TORTICOLLIS, CAPUT O B ST IP U M CONGENIT A)

П од термином « врож д ен ная кривош ея» принято п о д р азу м ев ать

врож денную деф орм ацию , ведущ им симптомом которой я в л яе тся
неправильное полож ение головы .
С реди прочих аном алий разви ти я в р ож д ен н ая кри вош ея по ч а с ­
тоте зан и м ает третье место. В озни кает д еф орм ац и я ч ащ е у д ев о ­
чек; превалирует правосторонняя патология. Р азл и ч аю т м ы ш еч н ую
и костную формы врож денной кривош еи. В основе редко встреч аю ­
щейся костной кривош еи л еж и т н едоразвити е половины одного иа
шейных позвонков или наличие избы точного клиновидного полу*
позвонка. Ч а щ е встречается м ы ш ечная кривош ея, за в и с я щ а я от
укорочения одной из грудино-клю чично-сосцевидны х мыш ц.
Ч асто та мышечной кривош еи колеб лется от 0,5 д о 5 % по отн о­
шению ко всем врож денны м ортопедическим заб о л ев ан и ям .
Э т и о л о г и я . Э тиология и патогенез больш инства форм в р о ж ­
денной и приобретенной кривош еи окончательно ещ е не вы явлены ,
что затр у д н яет ее классиф икацию .
К л и н и к а . К линика врож денной мыш ечной кривош еи з а в и ­
сит от во зр аста. Д и агн ости к а не затруд н и тел ьн а.
В первые 2— 3 недели ж изн и н оворож денного д еф о р м ац и я вы ­
р аж ен а в п одавляю щ ем числе случаев незначительно. В этот пе­
риод времени м ож но вы явить лиш ь плотное по отнош ению к окру­
ж аю щ им ткан ям веретенообразное утолщ ен и е грудино-клю чично­
сосцевидной мышцы в средней или ниж ней трети. Это оп ред ел яется
при сравнительной пальпации.
П о мере сгл аж и в ан и я упом янутого утолщ ен и я и уп лотнени я со
временем к 3 или 10— 12 мес ж и зн и ребен ка н а р а с т а е т х а р а к т е р н а я
деф орм ация. О дн ако не всегда э т процессы идут п ар ал л ел ь н о .
Н ередко утолщ ение и уплотнение мы ш цы бы стро и счезаю т, а д е ­
ф орм ация н ар астает спустя несколько м есяцев, когд а грудин о-клю ­
чично-сосцевидная м ы ш ца начин ает о тставать в росте и рубцово
п ерерож даться. Основным симптомом мыш ечной кривош еи яв л яе тся
наклон головы в сторону измененной грудино-клю чично-сосцевид­
ной мышцы и поворот л и ц а в противополож ную сторону. У детей
после года эта м ы ш ца н ап р яж ен а и резко кон тури рует под кож ей .
П остепенно наклон и поворот головы уси ли ваю тся, н ар ас тает
асим метрия шеи, ли ц а и череп а, отм ечается более вы сокое стояние
надплечья на стороне пораж ени я, в ш ейно-грудном о тд ел е п озво­
427
 ночного столба разви вается
сколиоз.
Н ож ки грудино-клю чич­
но-сосцевидной мышцы рез­
ко нап ряж ены , причем одна
из двух дистальны х порций,
прикрепляю щ ихся к клю ­
чице в области грудино-клю ­
чичного сустава, обычно бы ­
вает н атян ута сильнее.
Д л я измерения угла н а­
клон а и поворота головы
предлож ен специальны й ап ­
Рис. 152. Правосторонняя врожденная кри­ п ар ат (С. Т. З а ц е п и н ), по­
вошея до (а ) и в процессе лечения корри­ зволяю щ ий объективно оце­
гирующей гимнастикой, массажем и ворот­
ником Шанца (б). нить состояние больного, а
н аб лю д ая его в динам ике,
установить п рогрессирова­
ние деф орм ации.
Лечение. П ри в рож ­
денной мышечной кривош ее
у новорож денны х и детей
первы х недель и месяцев
ж изни лечение состоит в
проведении корригирую щ ей
гим настики, м а сса ж а, теп ­
ловы х процедур, правильной
у к л ад к е ребенка в кроватке
а и исправлении деф ормации
с помощ ью картонного
Рис. 153. Рассечение ножек грудино-ключич­ ватн о-м арлевого воротника
но-сосцевидной мышцы у места ее прикреп­ Ш ан ц а (рис. 152). В этот
ления к ключице (а). Фиксация головы в
положении гиперкоррекции гипсовым корсе­ период прим еняю т ручную
том с головодержателем (б). редрессацию .
В возрасте 1— 2 л ет д е­
ф орм аци ю и сп р авл яю т этап ной гипсовой повязкой, фиксирующ ей
туловищ е, шею и голову, с последую щ им применением ф и зи отера­
певтических процедур, м а с с а ж а и лечебной ф изкультуры .
Н ач и н ая с 2-летнего во зр аста при безуспеш ности кон серватив­
ной терапии п рибегаю т к оп еративном у лечению. Р а зр е з делаю т
п ар ал л ел ь н о клю чице вдоль верхнего ее края. О бн аж и в обе ножки
(клю чичную и грудинную ) грудино-клю чично-сосцевидной мышцы,
отсекаю т их от м еста прикрепления или резецирую т на п ротяж е­
нии 3— 5 см. И м ею щ иеся ф асц и ал ьн ы е тяж и т ак ж е пересекаю т.
П осле операции на 1— 2 сут н ак л ад ы в аю т воротник Ш анца, а
затем этапную гипсовую п овязку (рис. 153).
В послеоперационном периоде с пром еж уткам и в 7— 10 дней
осущ ествляю т 2— 3 этап а поворота и н аклон а головы в сторону,
противополож ную деф орм аци и . П ри достиж ении гиперкоррекции
(н ак л о н а и поворота головы в сторону, противополож ную д еф орм а­
428
ции), фиксацию п родолж аю т ещ е в течение м есяц а. П осле снятия
гипсовой повязки больному н азн ач аю т м ассаж , лечебную ф и зк у л ь­
туру, тепловы е процедуры , в ы раб аты ваю т новы е д ви гател ьн ы е
навыки, восстанавли ваю т обычные координационны е отнош ения в
нервно-мышечном ап п арате.

СИНДАКТИЛИЯ
(CYNDACTYLIA)

С индактилия — сращ ение соседних п альцев — встречается д о ­

вольно часто. Этот врож денны й порок разви ти я встречается оди ­
наково часто у мальчиков и девочек. О дносторонняя д еф орм ац и я
бы вает вдвое чащ е двусторонней и составл яет прим ерно половину
всех пороков р азви ти я верхней конечности. С ущ ествую т три формы
этого заб о л еван и я: п ереп он чатая, ко ж н ая и костная.
П ерепончат ая ф орм а синдактилии х ар актер и зу ется наличием
м еж ду отдельны ми п альцам и кож ны х мостиков в виде перепонок.
Ч ащ е всего эти перепонки н аблю даю тся м еж ду II, III, IV и V п ал ь ­
цами, реж е — м еж ду I и II. Ш ирина этих кож ны х м остиков м ож ет
быть различной: от узких полосок, соединяю щ их только д и с тал ь ­
ные ф аланги пальцев, до более значительны х, р асп ол агаю щ и хся в
области двух одноименных ф ал а н г соседних пальцев. Н а остальном
протяж ении пальцы , к ак правило, не соединены.
Кож ная ф орм а синдактилии встречается н аи более ч асто и х а ­
рактери зуется сращ ением двух соседних, а иногда и более п альцев
на всем протяж ении. Н аиболее часто встречаю тся сращ ен и я м е ж ­
ду II и III, III и IV п альцам и. С ги б ател ьн о-разги б ател ьн ы е д в и ж е ­
ния в них возмож ны и соверш аю тся совместно.
Костная ф орм а синдактилии н аи более т я ж е л а я . О на п р о я в л я ­
ется костным сращ ением к а к одних из см еж ны х ф а л а н г п альцев,
так и тотальны м сращ ением всех ф ал а н г см еж ны х п альцев. Ф унк­
ция при костной ф орм е синдактилии н аруш ена н аи более зн ач и ­
тельно.
Д и а г н о з и морфологические особенности п атологии уто ч н я­
ют рентгенологически.
Л е ч е н ие . При перепончатой ф орм е синдактилий лечение з а ­
клю чается в рассечении или иссечении перепонок. А септическая
повязка с ватно-м арлевой п рокладкой м еж ду пальц ам и до полного
заж ивлен и я ран обычно приводит к восстановлению функции
пальцев.
К ож ная ф орма синдактилии требует более слож ного о п ер ати в ­
ного вм еш ательства.
Попытки произвести простое оперативное разъ ед и н ен и е п альцев
не увенчались успехом: стягиван и е кож ны х ш вов д л я восполнения
недостатка кож и приводит нередко к омертвению кончика п ал ьц а,
краевом у некрозу кож и и рецидиву деф орм ации вследстви е части ч­
ного или полного сращ ения пальцев.
П ластические операции по Ц елл еру или Д и д о д аю т лучш ие р е ­
зультаты , так к ак в основе этих способов л еж и т п ласти ка с исполь­
зованием местных тканей.
429
 Ц ел л е р п р ед ло ж и л р азъ ед и н ять п альц ы к о ж ­
ным р азр езо м , ф орм и руя у основания их т р е­
угольны й лоскут, с помощ ью которого об разую т
м еж п ал ьц еву ю ск л ад к у (рис. 154). Способ Д и д о
зак л ю ч ается в р азъ един ен и и п альц ев п рям о­
угольны м кож ны м разр езо м с образован ием
д ву х лоскутов; один лоскут вы к раи ваю т из части
кож и ты льной поверхности одного из пальцев,
второй — из части кож и ладонн ой поверхности
д ругого п ал ьц а (рис. 155). Л оскутам и покры ваю т
ран евы е поверхности п альц ев после их р а зъ е д и ­
нения.
Ю. Ю . Д ж а н е л и д зе п ред лож ил покры вать о б ­
наж енн ую поверхность разъедин ен н ы х пальцев Рис. 154. Разъеди­
свободны м кож ны м ау тотран сп л ан татом , взяты м нение пальцев при
во всю толщ у без подкож ной основы и сп ец и ал ь­ синдактилии по
но раскроенны м (рис. 156). Т р ан сп л ан тат под­ способу Целлера.
ш и ваю т к кр аям кож ной ран ы узловаты м и ш ел ­
ковы м и ш вам и, после чего в нем остроконечны м скальпелем проде­
л ы в аю т несколько отверстий д л я оттока крови и лим ф ы . Н а к л ад ы ­
ваю т асептическую п овязку с п рокладкой м еж ду п альц ам и в виде
резиновой губки или ватн о-м арлевого в ал и к а с вазелиновы м
м аслом .
В послеоперационном периоде после снятия швов н азн ачаю т
теп лы е ванночки и р азр а б о тк у д виж ений в суставах пальцев.
Е сли ср ащ ен о несколько п альцев, оперировать нуж но последо­
вательн о, один п ал ец за другим , когда к о ж а после первого оп ера­
тивного вм еш ател ьства стан ет подвиж ной, м ягкой и податливой.
Д етей с кож ной форм ой синдактилии следует оперировать в
в о зр асте 6— 7 л ет, что п озвол яет добиться восстановления н орм аль­
ного анатом ического строения к аж д ого п альц а, а т а к ж е обеспечить
полноценность функции кисти в целом.
С 1979 г. О. Н. Г удуш аури и Л . А. Т вали аш ви ли применяю т
оригинальную м етодику лечен ия кож ной форм ы синдактилии кис­
ти, закл ю ч аю щ у ю ся в налож ен и и специального ап п ар ата , проводи­
мого через ф ал ан ги сросш ихся п альцев. С помощью этого ап п арата
п альц ы постепенно р азв о д ят, к о ж а сросш ихся п альцев растяги ва­
ется д о о б р азо в ан и я перепонки по типу утиной лапы , а затем ее
рассекаю т. К р ая перепонки после рассечения сш иваю т на каж дом

Рис. 155. Разметка (а), выкраивание (б) и покрытие лоскутами раневых поверх­
ностей пальцев (в) после разъединения их при синдактилии по Дидо.

430
п альце в отдельности. К линичес­
кий и ф ункциональны й р езу л ь та­
ты после лечения м ягкотканной
формы синдактилии упомянуты м
способом хорошие.
К остная ф орм а синдактилии,
особенности которой у ста н а вл и ­
ваю тся рентгенологически, я в л я ­
ется наиболее слож ной д л я л еч е­
ния. С лож ность лечения оп р ед ел я­
ется тяж естью деф орм ации: од ­
новременно могут быть сп аяны и
изуродованы три — четы ре, а ино­
гда и все пять п альцев кисти.
У родство усугубляется тем, что
деф орм ированны е пальцы , тесно
ср астаясь, могут п ерекрещ и вать­
ся. П ервы й палец м ож ет быть
сращ ен с остальны м и четы рьмя Рис. 156. Выкраивание лоскута и за­
крытие им раневого дефекта между
пальц ам и либо на всем п р о тяж е­ пальцами при оперативном лечении
нии, либо посредством костно­ синдактилии по Джанелидзе.
кож ной перепонки на уровне д и с­
тальной ф аланги .
Л ечение состоит в тщ ательной подготовке кож и м ассаж ем ,
ванночками и последовательном оперативном разъедин ен и и после
соответствую щ его рассечения кож и с помощью долота или эл е к тр о ­
пилы каж д о го п альца в отдельности. Н ачи наю т с н аи более легко
разъединяю щ егося пальца. Д л я этого использую т д ан н ы е рентгено­
логического исследования. В том случае, если костное вещ ество
перемычки м еж ду отдельны ми ф ал а н га м и пальц ев или на всем
протяж ении явл яется избы точны м, его иссекаю т, м одели руя к а ж ­
дую ф ал ан гу в отдельности, д оводя ее д о норм альны х разм еров.
Д еф ект кож и м еж ду двум я разъедин ен н ы м и п альц ам и з а к р ы ­
ваю т с помощью свободной кож ной пластики. О чередную операцию
производят тогда, когда кож а на оперированны х п ал ьц ах п ри ж и ­
вется и станет подвижной и мягкой. П ослеоперационное ведение
больны х такое ж е, к а к и при кож ной ф орм е синдактилии.

ПОЛИДАКТИЛИЯ
(POLYDACTYLIA)

П оли дакти лия (ги п ер д ак ти л и я )— избы точны е п альцы — встр е­

чается наиболее часто среди других врож денны х деф орм аци й п ал ь ­
цев. Н ередко она бы вает двусторонней, иногда сочетается с си н д ак ­
тилией. В п одавляю щ ем числе сл учаев почти полностью у с т р а н я ­
ется оперативны м путем. П ол и дакти л и я встречается в д и ап азо н е
0,3—6 случаев на 1000 новорож денны х. З а б о л ев ан и е нередко п ере­
дается по наследству.
Число добавочны х пальц ев м ож ет бы ть сам ы м р а зн о о б р а з­
н ы м — от 6 до 9 и д а ж е до 12— 13. В больш инстве сл учаев (п ри ­
431
м ерно в 95 % по отнош ению ко всем случаям полидактилии) эта
д еф о р м ац и я встречается в виде ш естипалости — добавочного V
или I п ал ьц а кисти.
Д о б аво ч н ы е п альц ы встречаю тся не только по краям кисти или
стопы , но и в области I I — IV пальцев, что бы вает значительно реж е.
И н огда д о бавочн ы е п альц ы имею т одну — д ве недоразвиты е ф а л а н ­
ги, или вполне р азв и ты е все три ф ал ан ги и часть добавочной пяст­
ной (плю сневой) кости в виде вилки, или ж е целую добавочную
пястную или плю сневую кость.
В так и х сл у ч аях ф ункция добавочны х пальцев не наруш ена.
Л е ч е н и е . П ри наличии добавочны х п альцев лечение оп ера­
тивное и осущ ествляется в раннем детском возрасте. Если добавоч­
ные I или V п альц ы висят на кож ной нож ке, их отсекаю т либо
ск ал ьп ел ем , либо нож ницам и с последую щ им налож ением 1—
2 ш вов. Если ж е добавочн ы е пальцы развиты почти нормально, они
т а к ж е п о д л еж ат оперативном у удалению вместе с добавочной
пястной или плю сневой костью . П осле рентгенологического уточне­
ния количества ф ал а н г в добавочном п альц е нуж но произвести
тщ ательн ую экзар ти ку л яц и ю последнего. С ледует помнить, что ф а ­
л ан ги пальц ев у детей в в о зрасте нескольких месяцев неокостенев­
ш ие, хрящ евы е, поэтому их легко мож но перерезать нож ом. Т ак ая
ош ибка при уд ален и и у ребен ка добавочного п альца приводит в
дальн ей ш ем к повторной операции в связи с тем, что с возрастом
растет о ставш аяся часть ф ал ан ги за счет эпиф изарного хрящ а. Это
приводит ко вторичной деф орм аци и кисти, требую щ ей повторного
хирургического вм еш ател ьства,

эктродактилия
(ECTRODACTYLIA)

Э к тр о д акти л и я (ол и годакти л и я или ги п о д ак ти л и я)— ум еньш е­

ние числа пальц ев — нередко приводит к тяж елы м ф ункциональ­
ным р асстрой ствам кисти. З а б о л ев ан и е редкое, обычно передается
по н аследству. Д еф о р м ац и я м ож ет л о кал и зо в аться на кистях или
стопах. П орок ч ащ е симметричен. У меньш ение числа пальцев соче­
тается с н едоразвитием или полным отсутствием пястных или
плю сневы х костей, а т а к ж е с н едоразвитием одной из костей пред­
плечья или голени. О д н ако описаны случаи, когда кости пястья и
плю сны не изменены .
О бы чно отсутствую т д в а или три п альц а. Кисть при этом мож ет
бы ть частично расщ еп л ен а, а имею щ иеся пальцы обычно н ед ораз­
виты.
Л е ч е н и е только оп ерати вное и в раннем детском возрасте
не проводится. В подростковом в озрасте вопрос о возмож ном опе­
ративном вм еш ательстве реш ается с учетом вы работанны х больным
ком пенсаторны х приспособлений. Если больной хорош о ад ап ти ро­
ван, приспособился к сам ооб служ и вани ю и м ож ет писать, лечебные
м еропри яти я д о лж н ы быть консервативны м и, направленны м и на
д ал ьн ей ш ее соверш енствование трудовы х навы ков. Если функция
верхних конечностей резко ограничена, прибегаю т к оперативному
432
лечению. С лож ны е пластические операции, закл ю ч аю щ и еся в ф о р ­
мировании пальцев при помощ и ф и латовского стебля и т р ан сп л ан ­
тации в него костной ткани, иногда п озволяю т устрани ть эту
деформацию .

АМНИОТИЧЕСКИЕ ПЕРЕТЯЖ КИ И ВРОЖ ДЕННАЯ АМПУТАЦИЯ

(ISTHMUS AMNIOTICUS ЕТ AMPUTATIO CONGENITA)

А мниотические п еретяж ки встречаю тся прим ерно у одного р е ­

бенка на 2000 новорож денны х. Они могут л о к ал и зо в ать ся на лю бом
из сегментов верхней и ниж ней конечностей. Н а п ал ьц ах кисти
обычно наблю даю тся м нож ественны е ам ниотические п еретяж ки ,
сочетаю щ иеся с синдактилией, полидактилией и ам путаци ей п ал ь ­
цев.
А мниотические перетяж ки могут быть поверхностны ми и гл у б о ­
кими. От этого и зави си т степень ф ункциональны х расстройств.
П оверхност ны е перетяжки, за исклю чением косм етического д еф ек ­
та, не вы зы ваю т каких-либо значительны х ф ункциональны х и зм е­
нений. П оследствия гл у б о к и х перетяжек могут быть тяж ел ы м и :
н аруш ается иннервация, крово- и л и м ф ооб ращ ен и е д и стальн ого о т­
дела конечности, что приводит к некрозу последнего.
Н ередко ам ниотические п еретяж ки приводят к ам путации кисти,
предплечья, плеча, стопы или голени в раннем ан тен атал ьн ом п е­
риоде. С д авл и в ая конечность, они затр у д н яю т кровообращ ени е
периферической ее части, приводят к омертвлению и отш нуровке
ее. Д ети, р о ж д аясь с таким и деф ектам и , нередко имею т следы
амниотических п еретяж ек и на других сегментах.
Л е ч е н и е . Н еглубокие ам ниотические п еретяж ки не требую т
специального лечения. Только во взрослом состоянии больны е о б р а ­
щ аю тся иногда за хирургической помощ ью д л я устранени я косм е­
тического деф екта. Г лубокие ам ниотические п еретяж ки л еч ат в
раннем детском в о зр асте хирургическим путем. С ущ ность операции
заклю чается в тщ ательном иссечении кож и и п одл еж ащ и х руб цо­
вых тканей. Ц и ркулярн ы е р азр езы кож и п роизводят отступ ая по
обе стороны от п еретяж ек на 1— 1,5 см. Д л я п редотвращ ен и я р а з ­
вития после операции циркулярного рубца, по к р а ям кож ной раны
на всем ее протяж ении с обеих сторон вы к раи ваю т встречны е т р е ­
угольны е кож ны е лоскуты с подкож ной основой. П ер ем ещ ая их,
н аклады ваю т швы. П олучается зи гзагооб разн ы й рубец, не п реп ят­
ствующий норм альном у крово- и лим ф ообращ ению . Н еред ко такую
операцию сочетаю т с тендолизом , удлинением сухож илий, с невро­
лизом. Ч ащ е всего подобные операции производят на так и х сегм ен­
тах, к ак голень, бедро, предплечье и плечо, где ам ниотические п е­
ретяж ки локали зую тся н аи более часто.
Д л я лечения врож денны х ам путаций, возникш их в р езул ьтате
амниотических п еретяж ек, могут быть прим енены разли чн ы е опе­
ративны е методы, в том числе и н ап равл ен н ы е на устранени е д е ­
фектов культи с последую щ им ф ункционально-косм етическим п ро­
тезированием или применением ап п аратотерап и и . П ри врож денной
двусторонней ам путации кисти или предплечья п рибегаю т к о п ер а­
433
ции К р у кен б ер га — расщ еплению длинной культи предплечья и
ф орм ированию из нее двух п альцев, с помощ ью которы х больной
м о ж ет зах в ат ы в ать предметы , пом огая себе при самообслуж ивании.
П ри односторонней д еф орм аци и п оказаны активны е ф ункциональ­
но-косм етические протезы , протезы с различны м и рабочими н асад ­
кам и д л я вы полнения трудовы х процессов, а т ак ж е протезы с био­
электри чески м и систем ам и уп равл ен и я д л я верхней конечности.

ВОРОНКООБРАЗНАЯ ГРУДНАЯ КЛЕТКА

(THORAX INFUNDIBU LIFORMIS)

В о р о н к о о б р азн ая грудь, грудь сап ож н и ка — это врож денная

д еф о р м ац и я, х ар ак тер и зу ю щ аяся воронкообразны м западением
грудной клетки, верш ина которой обычно соответствует месту со­
единения тел а грудины с мечевидны м отростком. Забол еван и е не­
ред ко сочетается с кифозом грудного отдела позвоночного столба
и носит н аследственн ое предрасполож ение.
Этиология заб о л ев ан и я окончательно не вы яснена.
Клиника ясн ая. Обычно д и агн оз ставится сразу ж е после
осм отра на основании воронкообразного зап ад ен и я грудины. П о­
сл ед н яя кр атер о о б р азн о углублен а (рис. 157). П ереднезадний р а з ­
мер грудной клетки при этом уменьш ен.
Р азл и ч аю т три степени р азви ти я деф орм ации (по М. В. В олкову
и Н. И. К о н д р аш и н у): I степень — глубина воронки до 2-х см, при
рентгенологическом исследовании сердце зан и м ает норм альное по­
л ож ен и е, не см ещ ено; II степень — углубление в области грудины
до 4-х см, сердце см ещ ается влево на 2— 3 см, III степень — глуби­
на воронки д о сти гает более 4-х см, а см ещ ение сердца влево более
3-х см. Д а н н а я кл асси ф и кац и я имеет сущ ественное значение при
оц ен ке показани й к оперативном у методу лечения.
Л е ч е н и е . К онсервати вная терапи я п оказан а только в легких
сл у ч аях деф орм аци и . П рим еняю т ды хательную гимнастику и лечеб ­
ную ф и зкультуру, нап равлен ную на разви тие мышц плечевого поя­
са, грудной клетки и п аравертебрал ьн ой м ускулатуры . В тяж елы х
сл у ч аях , в основном при д еф орм ации I I — III и III степени, с вы ра­
ж енны м и наруш ениям и функции сердечно-сосудистой и д ы хатель­
ной систем, прибегаю т к оперативном у лечению.
О п еративн ы е методы лечения, заклю чаю щ иеся в полной резек­
ции грудины , повороте ее вокруг вертикальной оси на 180° и при­
креплении ее с помощ ью проволочны х или ш елковы х швов к реб­
р ам , в связи с их травм атичн остью в н астоящ ее врем я не проводят­
ся. Ч ащ е прибегаю т к частичной экономной резекции грудины на
верш ине ее деф орм аци и , неполному освобож дению ее от ребер,
зап олн ен ию д еф ек та м еж д у грудиной и рассеченными ребрами
ау то тр ан сп л ан татам и с последую щ им креплением их к ребрам и
грудине ш елком или проволочны ми ш вам и. П осле операции приме­
н яю т в ы тяж ен и е с помощ ью проволоки, укрепленной в теле груди­
ны. С ущ ествую т и другие методы оперативного лечения (рис. 158).
О сновной метод торак оп л асти ки по Н. И. К ондраш ину (автор
р а зр а б о т а л IV в ар и ан та операций в зависим ости от степени выра-
434
I

Рис. 157. Воронкообразная Рис. 158. Техника операции при во­

грудь. ронкообразной груди по Варену.

женности деф орм ации) зак л ю ч ается в пересечении I I — VI ребер с

обеих сторон у м еста соединения их с грудиной, передней кл и н ови д ­
ной поперечной стернотомии (до зад н ей пластинки ком пактн ого
вещ ества) на уровне соединения рукоятки с телом грудины . З атем
п роизводят поднадхрящ ничную клиновидную хондроэктом ию I I —
V III ребер по наруж н ом у краю воронкообразной д еф орм аци и . О су­
щ ествляю т ручную коррекцию передней стенки грудной клетки
путем выведения кпереди м обилизованны х ребер и грудины . М еста
пересечения ребер и грудины сш иваю т толсты м и узловы м и л а в с а ­
новыми нитями. Н е сш иваю т лиш ь м еста соединения грудины с р е б ­
рам и (рис. 159).

I Вариант II Вариант

III Вариант IV Вариант

Рис. 159. Варианты операции при воронкообразной груди по Н. И. Кондрашину.
На схеме наиболее часто применяемого I варианта слева показана деформиро­
ванная грудина в профиль, уровни и типы ее пересечения.
435
 Хорош ие результаты
отм ечаю тся в 85—95 %
случаев всех операций
(рис. 160). О птимальны м
возрастом д л я лю бого ви­
д а торакопласти ки при
воронкообразной грудной
клетке следует считать
5— 7 лет, хотя эту оп ера­
цию мож но д ел ать к а к у
детей старш их в о зраст­
ных групп, так и у взрос­
лы х. К операциям подоб­
ного рода необходимо
подходить с большой ос­
торож ностью с учетом об ­
щего состояния организм а
Рис. 160. Воронкообразная деформация ребенка. В связи с т я ж е ­
грудной клетки до ( а) и после (б) опера­ стью и длительностью
ции по методу Н. И. Кондрашина. Приме­
нен один из вариантов разреза — дугообраз­ операции анестезиологи­
ный разрез, соответствующий реберным ческому обеспечению при­
дугам. д ается больш ое значение.

Д О Б А В О Ч Н Ы Е (Ш Е Й Н Ы Е ) Р Е Б Р А
(COSTAE (SERVICA LIS) ACCESSORIA )

Н аи б о л ее легкой степенью врож денны х аном алий позвоночного

сто л б а явл яю тся ш ейные ребра. Д еф о р м ац и я чащ е всего бывает
двусторонней. Д о бавоч н ы е реб ра в виде небольш их коротких руди­
ментов соединяю тся, к а к правило, с С у п , но нередко с С у п
и C vi.
А н ом али я р азви ти я встречается у 0,7— 1 % людей. У 90 % из
них она п р о текает бессимптомно.
Т олько у 10 % больны х эта врож д ен н ая патология проявляется
клинически в во зр асте от 20 до 30 лет.
К л и н и к а . Г лавны м и симптом ам и, заставляю щ и м и больных
о б р ати ться к врачу, явл яю тся чувство диском ф орта в области над-
плечий, п арестези я, гиперестезия и н евралгическая боль, возни ка­
ю щ ие в верхних конечностях.
С давл ен и е добавочны м и ребрам и плечевого сплетения и сосу­
дистого пучка ч асто приводит к атрофии мыш ц верхней конечности,
п ар ал и ч у отдельны х групп мышц, сосудистому расстройству в виде
п охолодания и побледнения кисти, ослаблен и я пульса на пе­
риф ерической части конечности и неврологическим расстрой­
ствам .
Д и а гн о з с т а в я т на основании клинических симптомов и рентге­
нологического обследован ия. В аж н ы м и клиническими симптомами
яв л яю тся сглаж ен ность надклю чичны х областей, болезненность при
н ад авл и ван и и на них, и ррад и ац и я боли в периферические отделы
верхних конечностей, сосудистое расстройство. Н ередко д обавоч­
436
ные ребра сопровож даю тся симптом атической кривош еей. П лечи,
к ак правило, опущены.
Л е ч е н и е . Н а ранних стади ях заб о л ев ан и я п роводят теп л о­
вые процедуры, У В Ч -терапию , новокаиновую б локад у, ионоф орез
с новокаином и др. В д ал ек о заш едш и х сл уч аях — оп ерати вное л е ­
чение — апериостальное иссечение добавочны х ребер. П редостере­
гаю щ им моментом яв л яется слож н ое топ ограф о-анатом и ческое
строение шеи. П одобны е операции проводят с больш ой о сто р о ж ­
ностью.

ВРОЖ ДЕННЫ Е ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ПОЗВОНОЧНОГО СТОЛБА

(VITIUM CONGENITA COLUMNA VERTEBRALIS)

В рож денны е пороки р азви ти я позвоночного стол б а возни каю т в

основном вследствие порока первичного за ч а т к а и н еправильного
внутриутробного р азви тия ск елета позвоночного столба. Это при­
водит чащ е всего к увеличению или уменьш ению общ его числа по­
звонков того или иного отдела позвоночного стол б а, появлению
добавочны х клиновидны х позвонков, ан орм альн ом у развитию о т­
дельны х позвонков — их уплощ ению или гипертроф ии, н езаращ е-
нию дуг позвонков, сращ ению позвонков и др. В се это п роявл яется
в первые месяцы и годы ж изн и ребен ка д еф орм аци ям и позвоноч­
ного столба — сколиозом или изм енениям и (н аруш ен иям и ) есте­
ственных изгибов позвоночного столба — ки ф оза и л о р д о за в сто­
рону уменьш ения или увеличения их кривизны .

Люмбализация
(Lumbalisatio)
Заболеван и ю свойственна ан ом али я р азви ти я пояснично-крест­
цовой области позвоночного столба, в основе которой л еж и т уп о­
добление первого крестцового позвонка последнем у поясничному.
Д еф орм аци я м ож ет быть односторонней, когда одна из сторон Si
явл яется схож ей с соответствую щ ей стороной Lv, а вторая соответ­
ствует морфологии первого сакрал ьн ого позвонка. П ри д вусторон ­
ней деф орм ации полностью отделенны й от крестц а первый крест­
цовый позвонок м ож ет быть похожим на Lv, а м ож ет и сохранять
черты Si. В последнем случае его поперечны е отростки вы гл я д я т в
виде массивны х образован ий , сочленяю щ ихся с боковыми м ассам и
крестца. К роме того, у л ю м бализирован н ого Si имею тся суставны е
отростки, с помощью которы х он сочленяется с соседним с а к р а л ь ­
ным позвонком.
При лю м бализац ии в поясничном отделе позвоночного столба
насчиты вается шесть позвонков.
Обычно больных с данной врож денной патологией беспокоит
чувство диском ф орта в пояснично-крестцовой области , бы страя
утом ляем ость при физической работе. Б оль иногда носит посто­
янный кореш ковый х ар актер. В последствии разв и вается ск о ­
лиоз, деформирую щ ий артроз поясничного отд ел а позвоночного
столба.
437
 Рентгенологический м етод обследован ия п озволяет безош ибоч­
но поставить правильны й диагноз.
Л е ч е н и е сим птом атическое. О блегчение приносят физиоте­
р ап евти чески е процедуры , инъекции витам инов группы В, м ассаж ,
л еч еб н ая ф и зку л ьтура. Д л я лиц тяж ел о го ф изического труда реко­
м ендую т более легкую работу.

Сакрализация
(S a c ra lis a tio )
Д а н н а я в р о ж д ен н ая п атология св я за н а с аном алией развития
L v , уп одобляю щ егося по ф орм е первом у крестцовом у позвонку и
приобретаю щ его м орф ологические особенности последнего. Э та п а­
тология встречается довольно часто. П одобная вари абельность по­
яснично-крестцового отд ел а позвоночного столба встречается при­
м ерно у 22 % лю дей. З а б о л ев ан и е часто протекает скрытно и толь­
ко тр ав м а , п еренесенная инф екция (грипп, ан ги н а), значительны е
ф изические н агр у зки и п ереохл аж ден и е поясничной области вы зы ­
ваю т боль, что за с т а в л я е т больны х обрати ться к врачу. Н ередко
во зни каю т вторичный сколиоз и стати ч еская недостаточность
поясничного о тд ел а позвоночного столба, вы зы ваем ы е к а к н аруш е­
нием сим м етричности позвонка, т а к и кореш ковы ми явлениями.
В аж н о е место в д и агностике этой врож денной аном алии отво­
дится рентгенологическом у м етоду обследования. Д еф орм аци я, к а к
и л ю м б ал и зац и я , м ож ет быть одно- и двусторонней. П ри односто­
ронней д еф орм аци и один из поперечны х отростков Lv разви т ч рез­
м ерно и д о сти гает боковы х м асс крестц а, сочленяясь с ним син­
хондрозом .
П ри двусторонней деф орм аци и L v своими чрезм ерно развиты м и
поперечны ми отросткам и соединяется с боковыми поверхностями
к р естц а; с одной стороны сращ ение м ож ет быть костным, с д р у ­
гой — соединение происходит по типу синхондроза. С колиоз неред­
ко сопутствует этом у заб ол еван и ю . П ри окончательной постановке
д и а гн о за рентгенологическое об следован ие обязательно.
Л е ч е н и е к а к и при лю м б ал и зац и и , симптоматическое, н а­
п р авл ен н о е на борьбу с болевы м синдромом. Обычно рекомендую т
м асса ж , Л Ф К , У В Ч -терапию , ул ьтраф и олетовое облучение и боле­
утоляю щ и е средства.

Врожденное расщепление позвонков

(S p in a b ifid a )
В рож ден ное расщ еп лен ие позвонков (от л ат. sp in a — позвоноч­
ный столб, хребет, ость и b ifid u s — расщ епленны й надвое, разд в о ­
енный— врож ден ное неполноценное зак р ы ти е позвоночного к а н а ­
л а. Н аб л ю д ать ся оно м ож ет спереди в резул ьтате врож денного
р асщ еп л ен и я т ел а п озвон ка (sp in a b ifid a a n te rio r). Б олее часто
д еф о р м ац и я в о зн и кает вследстви е н езаращ ен и я дуги позвонка
(s p in a b ifid a p o ste rio r) на уровне L iv -v или Si—и.
Н еред ко врож ден ное расщ еп лен ие позвонков достигает боль*
438
I
ших разм еров и тогда оно соп ровож д ается вы пячиванием в виде
гры ж и оболочек и вещ ества спинного м озга величиной с к у л а к
взрослого человека. С тенки такого кистовидного о б р азо в ан и я в ы ­
стланы изнутри выпяченными спинно-м озговы ми оболочкам и , св ер ­
ху покрыты измененной кож ей. В нутри кисты — сп и нно-м озговая
ж идкость, могут быть втянуты conus m e d u lla ris или конский хвост
при более низкой л о кал и зац и и процесса. Д ети , родивш иеся с этой
патологией, нередко страд аю т п ар ал и ч ам и ниж них конечностей
и тазовы х органов и ум ираю т в течение первого года ж изни
вследствие и зъязвл ен и я и и нф ицирования спинно-м озговой
гры ж и.
Чем выш е располож ена спинно-м озговая гр ы ж а, тем ч ащ е н а ­
блю даю тся параличи и тем обш ирнее область их распростран ен ия.
Н ередко они зах в аты в аю т ниж ние конечности и тазо в ы е органы .
Если подобного вы пячивания нет, говорят о скры том н езаращ ен и и
позвоночного столба (sp in a bifida o c c u lta ). Т ак о е н езар ащ ен и е м о­
ж е т длительно протекать без клинических проявлений и о п р ед ел я­
ется при случайны х рентгенологических исследован и ях в виде щ ели
в области остистых отростков S i— Ь щ . И н огда это заб о л ев ан и е в ы ­
зы вает чувство д иском ф орта в пояснично-крестцовой об ласти или
ж е боль, быструю утом ляем ость, расстрой ство чувствительности в
области поясницы и ног.
В ряде случаев врож денное скры тое расщ еп лен ие п озвонков со ­
четается с неправильны м развитием в эм бри он альном периоде
содерж им ого позвоночного к а н а л а . Тогда это приводит не только
к неврологическим расстройствам , но и мы ш ечному д и сб ал ан су и
деф орм ации стоп. Такой сим птом оком плекс принято н азы вать
м и ел оди сп ла зи ей .
К л и н и к а . Н езар ащ ен и е дуг позвонков без вы п ячи вани я со ­
держ им ого позвоночного к а н а л а у больш инства лю дей п ротекает
незам етно и вы является случайно при обследовании по поводу
травм ы или возникш ей боли в пояснице. П о следн яя возн и кает осо­
бенно часто при резком поднятии тяж ел ы х предм етов или в р езу л ь ­
тате длительной физической работы .
У детей в во зр асте 7— 15 л ет э та патология нередко в ы зы вает
ночное н едерж ание мочи, чувство д иском ф орта в поясничном отд е­
ле, быструю утом ляем ость при ходьбе, ф изических н агр у зк а х и
нервные расстройства по типу кореш ковы х. С возрастом эти я в л е ­
ния прогрессирую т, могут возни кать н ар астаю щ и е деф орм аци и
стоп, что и зас т ав л я ет больных обрати ться к врачу. П ри осм отре
таких больных иногда в ы явл яется гиперт рихоз — избы точная во л о ­
систость кож и пояснично-крестцовой области , пупкообразны й д е ­
ф ект мягких тканей в области крестц а, наличие дерм оидны х кист.
Р ентгенограф ия пояснично-крестцового отд ел а позвоночного сто л ­
ба об язательн а.
Р асщ еп лени е позвонков нередко приводит к м едленном у ф орм и ­
рованию симптоматической косолапости, конской, полой, поло-ва-
русной, конско-полой, пяточно-полой или плоской стопы , н евроло­
гическим расстройствам , умеренно вы раж ен н ой диф ф узной атроф ии
мышц, м олоткообразной д еф орм аци и пальц ев стопы и др.
439
 Н езар ащ ен и е д уг позвонков, сопровож даю щ ееся ф орм ировани­
ем спинно-м озговой гры ж и, трудностей в клинической диагностике
не вы зы вает. К о ж а такого гры ж евого м еш ка нередко и зъязвляется,
присоединяется вторичная инф екция, что зачастую приводит к ги­
бели больного. П рогноз при этом врож денном уродстве н еблаго­
приятны й.
Л е ч е н и е . П ри откры том незаращ ен и и тел позвонков п о к аза­
но операти вное уд ал ен и е гры ж евого м еш ка, а его содерж им ое
в п р авл я ю т в позвоночны й к ан ал . П осле этого уш иваю т оболочки
спинного м озга и п роводят м ы ш ечно-ф асциопластическое или кост­
но-пластическое зак р ы ти е деф ек та в области позвонков. П осле
операции р ебен ка пом ещ аю т в гипсовую кроватку. Тазовы й конец
кр о ватки приподнимаю т с целью п редотвращ ения просачивания че­
рез ран у спинно-мозговой ж идкости. Н азн ач аю т дозы антибиоти­
ков ш ирокого сп ектра действия. С л ед ят за чистотой раны.
О днако, несм отря на все эти меры, послеоперационны й период
у этих больны х обычно п ротекает тяж ел о. Р а н а нередко инфициру­
ется, р азв и вается гнойный менингит. П ослеоперационная л ета л ь ­
ность чрезвы чайно вы сока.
Если им еется д еф орм ац и я стоп, выбор м етода лечения осущ еств­
л яю т сооб разн о во зр асту больного, имею щ имся неврологическим
расстрой ствам , троф ическим наруш ением в тканях, виду и степени
вы раж ен н ости сам ой деф орм ации.
В связи с тем, что при м иелодисплазии мышечный дисбаланс, вы ­
звавш и й деф орм аци ю стоп, носит х ар актер постоянно сущ ествую ­
щ его ф ак то р а, кон сервативн ы е методы лечения д аю т н естабиль­
ный, временны й эф ф ект.
П ри лечении деф орм аций стоп, возникш их на почве миелодис­
п лазии, прибегаю т к м акси м альн о возм ож ном у устранению их с по­
мощ ью этапной гипсовой повязки, после чего осущ ествляю т хирур­
гическое вм еш ательство на м ы ш цах (п ересад ка сухож илий), ф а с ­
циях (рассечен и е подош венного апоневроза) и костях стопы
(тр ех су ставн ая корри ги рую щ ая резекц ия, клиновидная или серпо­
видн ая р езекц ия стопы, разли чн ы е остеотомии отдельны х костей
стопы и д р .). В легких сл уч аях н азн ач аю т ортопедическую обувь.
П ри скры том н езаращ ен и и позвонков прим еняю т ф изиотерапевти­
ческое и м еди кам ен тозн ое лечение.

Спондилолиз
(S p o n d y lo ly s)
С пондилолиз — деф ек т м еж суставной части дуги позвонка (не­
зар а щ ен и е дуги п о зво н к а). Э та вр о ж д ен н ая ан ом али я хар актер и зу ­
ется отсутствием костного сращ ен и я м еж ду телом и дугой позвон­
ка. Н аи б о л ее часто она встречается в области Lv. О дн ако описаны
отдельны е казуистически е случаи этого врож денного уродства в
о б ласти шейных, грудны х, поясничны х и крестцовы х позвонков.
В основе заб о л ев ан и я л еж и т наруш ение костеобразован ия: за д е р ­
ж и в ается слияние точек окостенения позвонка и дуги, в результате
чего ф орм и руется деф ек т м еж суставной части дуги позвонка.
440
Д еф орм аци я м ож ет быть одно- и двусторонней. В ы явл яется она
рентгенологически в виде щ ели. Р ентгенологические снимки обычно
д елаю т в переднезадней, боковой и косой проекциях. Д е ф ек т м е ж ­
суставной части дуги в виде упом янутой щ ели (одно- или д ву сто ­
ронней) определяется м еж д у верхним и ниж ним суставны м и отро­
стками.
Обычно заб о л еван и е п ротекает бессимптомно. О д н ако тр ав м а
или систем атическая п ерегрузка пояснично-крестцовой области при
двустороннем спондилолизе приводит к появлению боли в п ояс­
нице. Б оль м ож ет возникать и в спокойном состоянии, особенно при
длительном сидении. В резу л ьтате болевого синдром а возни кает
реф лекторное сокращ ение околопозвоночны х мы ш ц поясничного
отдела позвоночного столба, п риводящ ее со временем к увеличению
поясничного л о р до за и более гори зонтальн ом у н аклон ном у п олож е­
нию крестца. Н ар у ш ается сл а б а я ф и брозн ая связь м еж д у телом
позвонка и дугой, тело позвонка по наклонной плоскости н и ж ел е­
ж ащ его позвонка н ачинает медленно скользить вперед. В озн и кает
новая д еф орм аци я — смещ ение или соскал ьзы ван и е позвонка кп е­
реди — спондилолист ез.
Л е ч е н и е . Если боль беспокоит больного не сильно, н а зн а ­
чаю т ф изиотерапевтическое и м еди кам ен тозн ое лечение. С олю кс,
У В Ч -терапия, д и ад и н ам и к и н азн ачен ие внутрь л екарствен н ы х
обезболиваю щ их вещ еств обычно сним аю т боль. Хороший эф ф ект
д ает и ионофорез с новокаином в сочетании с инъекциям и ви там и ­
нов группы В. Если боль св я за н а с тяж ел ой ф изической работой)
больных переводят на более легкую .
При неэфф ективной консервативной терапии прибегаю т к оп е­
рации костно-пластической ф иксации ниж непоясничного и верхн е­
крестцового отделов позвоночного столба в области д уг и м еж су ­
ставны х отделов.

С пондилолистез
( S p o n d y lo listh esis)
С пондилолистез — соскальзы вание, см ещ ение позвонка кпереди
возникает на почве врож денного н езаращ ен и я м еж суставной части
дуги позвонка (сп о н д и л о л и за). О дн ако не все случаи спон ди лолиза
переходят в спондилолистез. Это н аб лю д ается прим ерно в 65— 70 %
случаев всех спондилолизов, в основном у лиц, зан яты х тяж ел ы м
физическим трудом.
В подавляю щ ем числе случаев д еф орм ац и я во зн и кает в сл ед ст­
вие соскальзы вани я кпереди L v по отнош ению к Si (рис. 161). Д р у ­
гие ло кал и зац и и исклю чительно редки. О д н ако описаны случаи
смещ ения Liv по отнош ению Lv, L m и д а ж е Ь ц по отнош ению к
н иж ележ ащ им позвонкам (рис. 162). О писаны отдельны е н аб лю д е­
ния одновременного лестни ц еобразн ого см ещ ения двух позвонков:
L v по отношению к крестцу и L iv по отнош ению к L v. С пондило­
листез, как правило, яв л яется следствием сп ондилолиза.
Спондилолистез м ож ет возникнуть и без спон ди лолиза на почве
врожденной аплази и суставны х отростков дуги в связи с врож ден-
441
Рис. 161. Отсутствие костного сращения
дужки с телом (спондилолиз) и соскаль­
зывание кпереди (спондилолистез) Lv. Рис. 162. Спондилолиз и
Линия перехода от Lv к Si в норме спондилолистез L iv.
представлена плавной кривой (а), при
наличии спондилолистеза эта линия
представлена ломаной (б).

ным удлинением дуги п озвон ка и неполноценностью меж позвоноч­

ного д и ска. В стреч ается спондилолистез в 5— 6 раз чащ е у мужчин
в во зр асте после 25— 30 лет. С оскал ьзы ван и е поясничного позвон­
к а , а вместе с ним и всего вы ш ел еж ащ его отдела позвоночного
сто л б а, к а к п равило, прогрессирует и происходит очень медленно,
м есяц ам и и годам и.
Р азл и ч аю т три степени см ещ ения позвонка, вы являем ы е рент­
генологически: I — L v ум еренно вы ступает кпереди по отношению
к Si; II — L v смещ ен наполовину и более; III — L v полностью см е­
щен и л еж и т кпереди от крестц а.
С пондилолистез, сочетаю щ ийся со спондилолизом , в вы раж ен­
ных сл у ч аях в ы зы вает боль в поясничной области, быструю утом­
л яем ость. Б о л ь типа поясничного рад и кул и та или лю мбоиш иальгии
носит постоянный х ар а к тер и м ож ет быть вы зван а ущемлением
нервного кореш ка. Н еред ко она временно м ож ет стихать и приоб­
ретать интерм иттирую щ ее течение. У ж енщ ин появление боли ч ас­
то св язан о с берем енностью и родам и. Л о рд оз в поясничном отде­
л е позвоночного стол б а усилен. К рестец наклонен кпереди и
зан и м ае т более гори зонтальн ое полож ение. Со временем разви ва­
ется ком пенсаторны й киф оз в ниж негрудном отделе, а нередко и
и скри влен ие позвоночного стол б а — сколиоз. М ыш цы спины в по­
ясничном отд ел е р езко н ап ряж ены .
Н ар у ш ен н ая стати к а п р ед ъ яв л яет повыш енные запросы к мы­
ш ечной систем е д л я п о дд ерж ан и я туловищ а. Со временем разви ­
в ается гипертроф ия мы ш ц спины, ягодиц и бедер. О тм ечается сту­
п ен ео б р азн ая д еф о р м ац и я и зап ад ен и е м ягких тканей на уровне
442
Рис. 163. Западение мягких тканей на уров­
не Ly. Характерные кожные складки по
обе стороны позвоночного столба, идущие
параллельно гребням подвздошных костей,
и углубление в области поясницы при спон-
дилолистезе.

Lv. Туловищ е укорочено в пояснич­

ном отделе, расстоян и е м еж ду гре­
беш кам и подвздош ны х костей и
ребрам и уменьш ено (рис. 163).
С увеличением деф орм ации п ояв­
ляю тся резкие поперечные складки
кож и в наруж ны х отд елах пояснич­
ной области. Д и агн о з уточняю т по
рентгеновским сним кам в передне-
задней, боковой и косой проекциях.
Л е ч е н и е . В детском возрасте
п роводят витаминотерапию , общ е­
укрепляю щ ее лечение, вы тяж ение,
укрепление мышц спицы при помо­
щи м ассаж а с последую щ им н ал о ­
ж ением корсета.
И з консервативны х методов лечения ш ирокое расп ростран ен и е
получила репозиция деф орм ации с помощ ью специальной укл ад ки
больного на ортопедической койке со щ итом. Больной л еж и т на
спине, а ноги согнуты под прямы м углом в тазоб ед рен н ы х и кол ен ­
ных суставах. Голени у кл ад ы ваю т в гам аки , подвеш енны е к б а л ­
канским рам ам , или на высокие ортопедические подуш ки. Ч ерез 6—
7 недель ноги постепенно разги баю т, н азн ач аю т м а сса ж , лечебную
гимнастику. П одним аю т больного в съемном корсете, н алож ен н ом
в корригирую щ ем полож ении. И н огда у д ается достичь коррекции
деф ормации и п редотвратить д альн ей ш ее см ещ ение позвонка к п е­
реди. О днако возм ож ны рецидивы.
У взрослы х облегчение приносят ф и зи отерап евти чески е п роц е­
дуры, освобож дение от тяж ел о го ф изического труд а. П ри рец и ди ­
вах, сильно развитой деф орм аци и и упорной боли п рибегаю т к
оперативном у лечению (оп ераци я О лби и ее м оди ф икац ия, п ер ед ­
ний артродез по Ч акли ну или К орж у и д р .). Х орош ий р езу л ь тат д а ­
ет костно-пластическая операция пояснично-крестцового о тд ел а по­
звоночного столба костным тран сп л ан татом по тому ж е принципу,
что и при туберкулезном спондилите (задн и й сп о н д и л о д ез). П осле
операции больной находится на ортопедической койке со щитом и
м атрацем в среднем 3 мес, после чего его подним аю т в съемном
корсете, а затем отм еняю т и последний.
В последние годы начали ш ире оп ерировать больны х спондилоли-
стезом, в п р авл яя смещ енный позвонок оперативны м путем. С этой
целью предлож ен ряд инструментов и приспособлений д л я о ткры ­
того вправления смещ енного позвонка на операционном стол е с
последую щей ф иксацией его с помощью ауто- или ал л о тр а н с п л а н ­
татов к крестцу или к крестцу и вы ш ел еж ащ ем у позвонку.
443
 СИСТЕМНЫЕ ВРОЖДЕННЫЕ (ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫЕ)
ЗАБОЛЕВАНИЯ СКЕЛЕТА — ДИСПЛАЗИИ
(DYSPLASIA CONGENITA SYSTEMATIKOS)

С истемны е врож ден ны е д исплазии — группа системных в рож ­

денны х заб о л еван и й ск ел ета. О бщ им д л я всех них явл яется нару­
ш ение или и звращ ен и е ф орм ооб разован и я костной и хрящ евой
тканей.
В основе этих врож денны х ан ом алий скелета л е ж а т генетичес­
ки обусловленны е хромосомны е аберраци и . Заб о л ев ан и я носят се­
мейный и наследственны й х ар актер . П роявл яю тся они различно:
в виде системного недостаточного костеоб разован и я всего скелета,
повыш енной плотности костной ткани вследствие избыточной осси-
ф икации ее, появления в костях очагов недоразвитой эм бри он ал ь­
ноподобной кости и т. д.
Э тиологические моменты этих врож денны х аном алий развития
скелета до настоящ его времени не могут считаться окончательно
вы ясненны ми. Н аруш ен и я разли чн ы х ф аз разви тия эмбриона, вы ­
зван н ы е деф ектам и первичной за к л ад к и , приводят, таким образом ,
к возникновению системны х врож денны х заб ол еван и й костей и су­
ставов. В основе их л еж и т наруш ение норм ального процесса хонд-
ро- и остеогенеза. П рим ером с л у ж а т врож денн ая ломкость костей
(o ste o g e n e sis im p e rfe c ta ), а т а к ж е хондродист роф ия, ахон дроп л а-
зи я (c h o n d ro d y stro p h ia, a c h o n d ro p la s ia )— заб ол еван и я, хар ак тер и ­
зую щ иеся несоверш енны м костеобразован ием в первом случае и
угнетением роста конечностей во втором. Больны х с неправильным
развитием зон роста х ар актер и зу ю т больш ой череп, седловидный
нос, короткие руки и ноги и некоторы е другие характерн ы е для
каж д о й из упом януты х патологий симптомы . Р азл и ч аю т три вида
хондродистроф ии: гиперпластическую , гипопластическую и м аля-
цийную (р азм ягч ен и е х р я щ а ). Гиперпластическую и м аляцийную
(несоверш енны й хондрогенез c h o n d ro g en esis im perfecta) формы
вы д еляю т в сам остоятельн ы е заб о л ев ан и я, считая их обособленны ­
ми нозологическим и единицам и (А. В. Р у сак о в ). Н аблю даю тся и
атипичны е форм ы заб о л ев ан и я.
К системным врож денны м (ген ерализован н ы м ) заболеван и ям
ск елета относятся т а к ж е экзо сто зн ая хон дральн ая д исплазия, ме-
таф и зар н ы й дизостоз, дисхондростеоз, энхондральны й дизостоз,
несоверш енны й хондрогенез, несоверш енны й остеогенез и др.

КОСТНО-ХРЯЩЕВЫЕ ЭКЗОСТОЗЫ
(EXOSTOSIS OSTEOCARTILAGINAE)

К остно-хрящ евы е экзостозы (экзо сто зн ая хон дральн ая д и сп ла­

зи я, м нож ественны е костно-хрящ евы е экзостозы ) впервые были
описаны К упером (1837), а вслед за ним (1849) С танлеем .
Э кзо сто зо о б р азован и е, яв л я я сь частны м проявлением врож ден ­
ного систем ного наруш ения ф ункции и деятельности эпиф изарного
х р ящ а, сочетается с другим и проявлениям и наруш ения этой функ­
ции, в частности, с отставани ем в росте костей, их искривлениями
444
и др. Сущ ность этого врож денного заб о л ев ан и я зак л ю ч ается в р а з ­
витии в детском и ю ношеском в о зрасте вблизи м етаэп и ф и зарн ы х
отделов быстро растущ их костей м н ож ества экзостозов в связи с
наруш ением гистогенеза и золированны х, в основном н аруж н ы х, от­
делов эпиф изарного, р еж е апоф и зарн ого хр ящ а, избы точно проду­
цирую щ их костное вещ ество. О бразую щ иеся костно-хрящ евы е
выступы по мере роста кости в длину отодвигаю тся в п рокси м аль­
ном направлении в область м етаф и зов и д а ж е б ли ж е — к диаф и-
зарны м отделам костей. Р асту т они быстро, ориентируясь телом и
верхуш ками в краниальном н ап равлении. Л о кал и зу ю тся они, в
основном, в дистальном отделе бедренной, плечевой кости, костях
предплечья и голени, проксим альном отделе больш еберцовой кости.
С прекращ ением энхондрального костеоб разован и я и за к р ы т и ­
ем эпиф изарны х хрящ ей п рекращ ается и рост экзостозов.
К л и н и к а . З а б о л ев ан и е м ож ет проявиться ср азу после р о ж ­
дения ребенка, в первы е годы его ж изни, но чащ е всего в ы явл яется
в юношеском возрасте, в период бурного роста длинны х трубчаты х
костей. Оно нередко соп ровож дается укорочением конечностей и
их деф орм ациям и. О тмечена законом ерность: чем больш е эк зо сто ­
зов и чем они крупнее, тем больш е вы раж ен ы укорочение п о р аж ен ­
ных сегментов и их деф орм аци я.
Экзостозы чащ е множ ественны . Они м огут т а к ж е возн и кать и в
области ребер, лопаток, костей кисти и стопы.
Обычно небольш ие экзостозы протекаю т бессимптомно. Д о с ти ­
гая больших разм еров, они ограничиваю т д ви ж ени я в суставах, вы ­
зы ваю т болезненны е ощ ущ ения, а, о к а зы в ая д авл ен и е на сосудис­
то-нервный пучок, способствую т расстройству иннервации и к рово­
обращ ения. Если экзостозы расп ол агаю тся на двукостном сегменте
(голени или предплечье) и растут в направлен ии одной из костей,
последняя деф орм ируется, а м еста сд авл ен и я кости экзостозам и
атрофирую тся.
При пальпации экзостозы безболезненны , неподвиж ны , тверды
на ощупь, могут быть округлы м и или бугристыми. И ногда н ад ни­
ми форм ируется болезненная сли зи стая сум ка. В ерхуш ка этого
костного о бразован ия на нож ке, к ак правило, покры та гиалиновы м
хрящ ом. Н е явл яясь истинными опухолями, экзостозы при д л и те л ь ­
ном течении или под действием частой травм ы , иногда зл о к а ч ес т­
венно перерож даю тся. Р азв и в ае тся остеосарком а, хондром иксосар-
ком а, сарком а, остеохондросарком а и др.
В установлении д и агн оза множ ественны х экзостозов пом огает
рентгенограф ия скелета. Н али чие характерн ы х отростков в у то л ­
щенных м етаф изарны х отделах трубчаты х костей, их ориентация
в проксимальном направлении, неровные, извилисты е, скош енны е
линии эпиф изарны х хрящ ей позволяю т без труд а поставить д и а г ­
ноз. Сами экзостозы состоят у детей из губчатого вещ ества кости,
в более взрослом состоянии они приобретаю т более ком пактную
структуру с вы раж енной полоской ком пактного вещ ества.
Л е ч е н и е оперативное, по возм ож ности раннее, т а к к а к э к зо ­
стозы нередко превращ аю тся в злокачественн ы е новообразован и я.
Э кзостоз у д аляю т с помощ ью долота вм есте с периостом, н еб оль­
445
шой частью здоровой костной ткани и покры ваю щ ей его сумкой.
Только р ад и к ал ь н о е его иссечение п ред отвр ащ ает возмож ность ре­
цидива экзо сто за.

КОСТНО-СУСТАВНОЙ ТУБЕРКУЛЕЗ
(TUBERCULOSIS OSSEOARTICULARIS)

С реди ортопедических заб ол еван и й туберкулез костей и суста­

вов зан и м ае т одно из важ н ы х мест. Д ли тельн ость заб олеван и я, об­
ш ирность п о р аж ен и я а п п ар ата д ви ж ени я и опоры надолго прико­
вы ваю т больного к постели, приводя в дальнейш ем к значительному
ограничению трудоспособности и к инвалидности. П ораж ен и е кос­
тей и суставов туберкулезны м процессом составл яет примерно 10 %
общ его числа всех заб о л ев ан и й туберкулезом . Б л аго д ар я примене­
нию ан ти бактер и ал ьн ой терапии, химиотерапии, а т ак ж е широкому
использованию р ад и кал ьн ы х хирургических методов, являю щ ихся
частью ком плексного лечения, сок рати лась цикличность течения
з а б о л ев ан и я и в значительной мере улучш ились исходы костно-су­
ставн о го ту б ер ку л еза. П одтверж ден и ем этого обстоятельства яв л я­
ется уменьш ение в послевоенный период числа больных костно-су­
ставны м туберкулезом .
Ч а щ е всего туб еркулезом п о р аж ается позвоночный столб, затем
тазоб ед рен н ы й и коленны й суставы . Д руги е локали зац и и встреча
ю тся относительно редко. Н абл ю д аю тся случаи множественного
п о р аж ен и я костей и суставов. Р а зв и в а е тс я костно-суставной тубер­
ку л ез на фоне диссем инации процесса и сенсибилизации к туберку­
лезной инфекции п ери васкул ярн о располож енны х элементов кост­
ного м озга вследстви е гем атогенного зан оса туберкулезны х мико­
б актерий из элем ен тов первичного ком плекса в легких или из
других туб еркулезны х очагов. П ери васкул ярн о располож енны й
первичный д л я костной системы очаг получил н азван ие п ерви чного
остита (туберкулезного остеом и ел и та), хотя происхож дение его
вторичное (П . Г. К о р н ев).
С веж и е очаги туб еркулезного воспаления костного мозга могут
о б н а р у ж и ва тьс я при лю бы х висцеральны х ф орм ах туберкуле­
з а , протекаю щ их с явлен и ям и гем атогенной диссеминации про­
цесса.
К а к п равило, первичный остит л о кал и зу ется в эпим етаф изарны х
отд ел ах длинны х трубчаты х костей, где особенно сильно разви та
сосуди стая сеть красн ого костного м озга. Первичны й остит, про­
грессируя в своем разви тии , приводит к гнойному расплавлению
тканей, скоплению творож исто-некротических м асс и форм ирова­
нию костной каверны . В дальнейш ем туберкулезны й очаг выходит
з а пределы кости д ву м я путями: внутрисуставны м и внесуставным.
Внут рисуст авной путь зак л ю ч ается в проры ве очага в сустав, при­
водящ ем к ту б еркулезн ом у воспалению сустава (туберкулезны й
п а н а р т р и т )— вторичному специф ическом у артри ту с разруш ением
суставны х поверхностей и структур сустава. Туберкулезны е грану­
л яц и и могут п р о р астать в сторону ком пактного вещ ества наружной
поверхности кости, р азр у ш ать ее, а затем переходить на периост

446
и мягкие ткани, где образую тся туб еркул езн ы е бугорки с тв о р о ­
жистым некрозом и гнойным расплавлен и ем некротических масс.
Здесь происходит ф орм ирование п ериф окального натечного а б с ц е с ­
са — это второй, внесуст авной путь р азви ти я первичного ту б ер к у ­
лезного остита.
Натечные а б сц ессы могут спускаться по м еж м ы ш ечны м п рост­
ранствам и определяю тся вдали от л о кал и зац и и основного ту б ер к у ­
лезного процесса. С одерж им ое абсцессов нередко проры вается н а ­
руж у через кож у и тогда ф орм ируется свищ . П оследний вторично
инфицируется, отличается извилистостью ходов и упорны м течени­
ем. С вищ евая, или откры тая, ф орм а костно-суставного ту б ер ку л еза
считается наиболее тяж елой.
В 5— 10 % случаев возбудитель гем атогенны м путем м ож ет
быть занесен в синовиальную оболочку сустава, и тогда в ней в о з­
никает первичный туберкулезны й очаг, в ы зы в ая п ерви чн ы й т убер­
к ул езн ы й артрит (син овиальн ая ф о р м а ). Течение последнего, в о т ­
личие от вторичного туберкулезного артри та, более б лагопри ятное,
без значительны х деструктивны х костны х изменений.
Т уб е р к у л е зн ы й артрит П он се (a rth ritis P o n s e t) — р ед к ая ф орм а
туберкулезного пораж ения суставов. В озн и кает в р езу л ь тате инди ­
видуальной высокой чувствительности м ягких тканей су става, в
том числе и синовиальной оболочки, к туберкулезной и н ток си ка­
ции. С пецифических м орфологических изменений в тк ан я х су става
при этом заболеван и и не отм ечается. Х арактерны м яв л яе тся р а з ­
витие серозного синовита. В озбудитель болезни в п унктате не
обнаруж и вается. П роцесс л о кал и зу ется в основном в м елких су ­
ставах конечностей, обычно рук, однако возм ож н ы и д руги е л о к а ­
лизации.
К линическая картин а в начальной стадии заб о л ев ан и я весьм а
схож а с токсико-аллергическим артритом типа ревм атоидного. Т е­
чение болезни вялое и упорное.
При диагностике туб еркулезного артри та П онсе важ н ы м я в л я е т ­
ся установление л о кал и зац и и очага туберкулезной инфекции и и с­
точника сенсибилизации орган и зм а, а та к ж е отсутствие эф ф екта
при применении обычных антиревм атических средств.
У детей течение костно-туберкулезного процесса отли чается д и ­
намичностью , деструктивны е и реп аративн ы е изм енения вы раж ен ы
достаточно отчетливо. У взрослы х ж е, к а к правило, отм ечается в я ­
лое течение заб о л еван и я, а процессы восстановления п ротекаю т
менее энергично.
Ф азы течения костно-суставного т убер кулеза . П ри н ято р а з л и ­
чать три последовательны е ф азы течения костно-туберкулезного
процесса. П е р ва я ф аза (п р еа р тр и ти ч еск ая)— ф а за ф орм и рован ия
туберкулезного очага первичного остита в эп и м етаф и зарн ы х о тд е­
лах костей вблизи сустава. Вторая ф а за (а р т р и т и ч е с к а я )— ту б ер ­
кулезный процесс, разви ваясь, приводит к разруш ению костной
ткани и прорыву очага в сустав. Р азв и ти е процесса д елится на три
стадии: начало, р азга р и зати хан и е. Третья ф а за (постартритичес-
к а я ) — процесс постепенно идет на убы ль, од н ако в этой ф а зе з а ­
болевания могут возникать обострения.
447
 К линически вы р аж ен н ы е очаги костно-суставного туберкулеза
о б н ар у ж и ваю тся ч ащ е всего при первичном туберкулезе у детей и,
зн ач и тельн о реж е, при диссем инированном туберкулезном процес­
се у взрослы х.
В аж н о отметить, что менее бурно протекаю щ ие формы диссем и­
нированного ту б ер ку л еза в миелоидной ткани костного м озга вы зы ­
ваю т об р азо в ан и е единичны х туберкулезны х бугорков или их кон­
гл о м ер ата с некрозом в центре их и бугорков в стадии рубцевания.
Н ер ед ко часть так и х очагов диссем инации м икобактерий в костном
м озге клинически не п роявл яется. Д р у ги е ж е очаги развиваю тся
более прогрессивно, проходя перечисленны е вы ш е ф азы течения
костно-суставного туб еркул еза.
К л и н и к а . К лин и ческая карти н а зави си т от л окал и зац и и , ф а­
зы и стади и процесса. Л о к а л и за ц и я процесса оп ределяет основное
клиническое д елен и е костно-суставного туб еркул еза на пораж ение
костей (в основном позвоночного стол б а) и пораж ение суставов
(тазобедренн ого, коленного и д р .). В аж н ы м в клинической оценке
заб о л ев ан и я являю тся ф азы и стадии костно-туберкулезного про­
цесса. Т ак, в преартритической ф азе, когда очаг ещ е находится в
кости, кли ни ка бедна симптом ам и. В озм ож н а незн ачительн ая, бы ­
стро п р о х о дящ ая боль, нерезкое ограничение функции в суставе,
иногда выпот.
П ри р е н т г е н о л о г и ч е с к о м исследовании, особенно то­
м ограф ии, о п ред еляется очаг деструкции костной ткани в губчатом
вещ естве эпиф изов и м етаф и зов трубчаты х костей, позвонка или я
мелких костей вбли зи суставного к р ая, но вне сустава. Контуры
так и х туб еркулезны х очагов очерчены нерезко, к р ая их местами
к а к бы см азан ы , а на других у ч астк ах изъедены . С труктура губча­
того вещ ества костной ткани в центре очагов не оп ределяется. Ре-
п ар ати вн ы е и реакти вн ы е процессы вокруг туберкулезны х очагов
отсутствую т. В них нередко определяю тся секвестры с неровными,
разм ы ты м и кр аям и . О стеопороз костной ткани в преартритической
ф а зе костно-суставного ту б ер ку л еза не определяется.
А ртритической ф а зе свойственны клинические признаки воспа­
ления су става, степень которы х зави си т от стадии процесса. Н а- |
ч ал ьн ая стади я второй ф азы клинически п роявляется постоянной
болью в суставе, наруш ением функции, небольш им выпотом, мы- |
ш ечной атроф ией и разл и ты м остеопорозом костей, определяемым
рентгенологически. В стадии р а зга р а процесса, когда все структу­
ры сустава вовлечены в воспалительны й процесс, присоединяю тся
так и е клинические симптомы , к а к р е зк а я боль, припухлость, кон­
тр ак т у р а и порочное полож ение конечности, н ар ас тает атроф ия ее
мыш ц. Т ем п ер ату р а кож и н ад суставом повы ш ена. В стадии разга- |
р а ф орм ирую тся натечны е абсцессы и свищи. Рентгенологически |
оп ределяю тся обш ирны е д еструктивн ы е процессы, изъеденность 1
кр аев костной ткани , очаги, секвестры , остеопороз, суж ение сустав­
ной щ ели к а к р езу л ь тат реакти вн ы х дистрофических изменений
суставного х р ящ а, тени в м ягких тк а н я х от натечны х абсцессов
и др.
П ри проры ве туберкулезного костного очага в сустав и разви- ]
448
тии острого ар тр и та остеопороз п риобретает х ар а к тер пятнистого,
а суставная щ ель м ож ет быть несколько расш и рен а. Этот р ен тге­
нологический симптом имеет особенное значение, если он в о зн и к а­
ет после диагностированного суж ения суставной щ ели. Р асш и рен и е
суставной щ ели обычно свидетельствует о наличии значительн ого
выпота в сустав. В этот период времени на рентгеновских снимках!
сделанны х мягкими лучам и, видны и изм ененны е м ягки е ткан и —
уплотненны е и утолщ енны е завороты капсулы пораж енн ого су с та­
ва. Зави си т это от отека и воспалительной и нф ильтрации тканей,
наступаю щ их при тотальном туберкулезном п ораж ени и су став а в
стадии р азга р а процесса.
С тадия зати х ан и я артрической ф азы х ар а к тер и зу етс я ум еньш е­
нием воспалительны х явлений: тем п ер ату р а н ад суставом н о р м ал и ­
зуется, боль постепенно стихает, ум еньш ается припухлость су став а.
Я вления деструкции уступаю т место восстановительны м процессам .
К линическая картин а постартритической ф азы процесса во м н о­
гом определяется степенью тех ф ункциональны х и м орф ологи чес­
ких наруш ений, которы е наступили в повреж денном орган е в п ре­
ды дущ их ф азах и стади ях заб о л ев ан и я. В осп али тельн ы е явл ен и я,
к а к правило, отсутствую т. З аб о л ев ан и е, х ар ак тер и зо в ав ш ееся
определенной цикличностью течения, зати х ает. Н а рен тген ограм ­
мах в постартритической ф азе вы являю тся остаточны е узуры , к р а е ­
вые деф екты , остеопороз, суж ение суставной щ ели, д еструкц и я су ­
ставны х поверхностей и их д еф орм ац и я, разви ваю щ и еся обычно в
этой стадии заб о л ев ан и я. С помощ ью специальны х методов р ен тге­
нографии распозн аю т периф окальны е и натечны е абсцессы , свищ и
и другие патологические состояния костной и окруж аю щ и х м ягких
тканей. В осстановительны е процессы н арастаю т.
В озмож ность р асп озн аван и я первичного туб еркул езн ого а р тр и ­
та, вы званного пораж ением синовиальной оболочки, весьм а о гр ан и ­
чена. З аб о л еван и е х ар актер и зу ется расш ирением суставной щ ели,
определяемой рентгенологически, и остеопорозом эп и м етаф и зар-
ных отделов костей, образую щ их сустав. Н езначи тельное расш и ре­
ние щели сустава обусловлено реактивны м выпотом в сустав и
определяется сравнением рентгеновских снимков здорового и б о л ь­
ного суставов. У толщ ение заворотов на рентгеновских сним ках,
сделанны х мягкими лучам и, обычно сочетается с явлен и ям и остео-
пороза костной ткани в местах, п ри л еж ащ и х к об ластям п ри креп ­
ления сумки и заворотов капсулы су става. Л учш им исходом
заб ол еван и я туберкулезны м процессом костей, суставов и синови­
альны х мем бран, стойко гаранти рую щ и м от рецидивов, и в н асто я­
щ ее время считается костный ан ки лоз — костное сращ ен и е су став ­
ных поверхностей в ф ункционально выгодном полож ении.
Д и а г н о з . К остно-суставной туб еркул ез диагностируется на
основании ан ам н еза, клинических данны х, рентгенологического и
лаб ораторн ого исследований.
В клинической картине, кром е ф азности процесса, необходимо
учиты вать и признаки общ ей интоксикации о р ган и зм а больного:
субф ебрильная тем пература, ади нам и я, потеря интереса к о к р у ж аю ­
щему, отсутствие аппетита, уменьш ение м ассы тел а, плохой сон,
15 955 449
 изм енения белой крови — нейтро-
ф илез, увеличение СОЭ. К лини­
ческие ан али зы крови могут и з­
м еняться в зависимости от фазы
и стадии заб ол еван и я. Хроничес­
к а я туб еркул езн ая интоксикация
вы зы вает нейродистрофические
изменения в мягких тканях вбли ­
зи очага, а т ак ж е на более отд а­
ленны х участках. Эти изменения
п одтверж даю тся наруш ением по­
тоотделения, усилением роста
ногтей и волос, различны м и в а ­
зомоторны ми реакциям и, отеком
Рис. 164. Симптом Александрова подкож ной основы — симптом
(утолщение кожной складки) поло­
жительный справа. А лексан дрова, заклю чаю щ ийся в
утолщ ении кож ной складки на
больной конечности (рис. 164).
Рентгенологическое обследование, помимо обычной плоскостной
рентгенограф ии, вклю чает объемную — ст ереорент генограф ию,
глубинную послойную томографию, применение воздуха и кон тра­
стны х вещ еств д л я арт ропневм ограф ии, аб сц ессограф и ю , фистуло-
гр а ф и ю и др. Н али ч и е очагов, секвестров, узур, суж ения суставной
щ ели и остеопороза говорит в п ользу туберкулезного пораж ения
кости.
О гром ное зн ачен ие д л я диагностики костно-суставного туберку­
л е за имею т рентгенологические исследования, позволяю щ ие наблю ­
д ат ь з а разви тием п атологического процесса в динам ике. Это д ает
возм ож н ость определить ф азн ость и стадийность заб ол еван и я и вы ­
яви ть степень деструктивны х и репаративн ы х изменений в костях
и су ставах.
Л аб о р ат о р н ы е методы и сследования п одтверж даю т туб еркул ез­
ную этиологию заб о л ев ан и я. Гной и содерж им ое очагов, получен­
ные из свищ ей, при пункции абсцессов и очагов или во время опе­
рации, п одвергаю т бакт ериоскопи ческом у, бакт ериологическом у,
цит ологическом у и гист ологи ческом у' исследованиям . Б и о л о ги ч ес­
к а я п р о б а — внутрибрю ш инное введение содерж им ого очага или
абсц есса морской свинке — та к ж е позволяет уточнить диагноз.
П ри наличии туберкулезной инфекции м орская свинка гибнет и на
вскры тии о п ред еляется ген ерали зован н ы й туберкулез.
О пределенную роль в диагностике костно-суставного туберкуле­
з а играю т специф ические туберкули н овы е реакции-пробы : кож ная
проба П и рке и вн у три кож н ая проба М анту.
В аж н о е зн ачен ие в д иагностике костно-суставного туберкулеза
имею т и биохимические и сследования, с помощ ью которы х опреде­
л яю т соотнош ение белковы х ф ракци й крови, кальциево-фосфорны й
обмен в о р ган и зм е, гем атологическое исследование в динам ике
и др.
Л е ч е н и е . Л ечен ие больны х костно-суставны м туберкулезом
д о л ж н о быть ком плексны м , санаторно-ортопедическим , основан­
450
 ным на том, что это заб о л ев ан и е п р ед став л яет собой проявлен ие
общ ей туберкулезной инфекции в орган и зм е больного. И сходя из
этого, лечение строится так , чтобы оно п одним ало общ ую соп роти в­
л яем ость орган и зм а туберкулезной инфекции и в л и я л о на л и к в и ­
дацию местных проявлений заб ол еван и я.
В последние годы, б л аго д ар я дости ж ен и ям отечественны х уч е­
ных, четко оп редели лась активность лечения костно-суставного т у ­
беркулеза, зак л ю ч аю щ аяся в сочетании консервативной такти ки с
применением раннего хирургического лечения.
К лечебны м средствам , повы ш аю щ им общ ую сопротивляем ость
орган и зм а и благотворно ск азы ваю щ и м ся на д еятельн ость н ер в ­
ной, сердечно-сосудистой, д ы хательн ой и д ругих систем, о тн осят­
ся покой, богатое б ел кам и и п оливитам инам и питание, по в о з­
мож ности круглосуточное п ребы ван и е н а свеж ем воздухе в усл о ­
виях вы сокогорных и прим орских санаториев, разум н ое и споль­
зован и е гелиотерапии и др. Т акое общ еукреп ляю щ ее лечение
м ож но с успехом проводить не только в специальны х сан атори ях,
но и в медицинских учреж ден и ях санаторного типа по м есту ж и ­
тельства.
Эф фективно лечение больны х детей в д етских костно-туберку­
лезны х санаториях, повсеместно созданны х в наш ей стране. Р а з ­
личны е виды ф изиотерапии, си стем атическое облучение зим ой б о л ь­
ных ртутно-кварцевой лам п ой , лам п ой соллю кс, по возм ож ности
круглосуточная аэротерапи я явл яю тся хорош им дополнением т е р а ­
певтического и общ еукрепляю щ его лечения.
О ртопедические м ероприятия — р а згр у зк а и и м м обили зац и я —
долж ны быть нап равлен ы на создан и е м акси м альн ого покоя о р г а ­
нов, пораж енны х туберкулезны м процессом. И м м оби л и зац и я д о ­
стигается циркулярны м и гипсовы ми п овязкам и , специальны м и а п ­
п аратам и или задним и гипсовыми ш инами, в которы е у к л ад ы ваю т
больных на дли тельн ое врем я. Р а зг р у зк а п овреж денного о рган а
осущ ествляется пребы ванием больного на ортопедической кой ке с
деревянны м щ итом, а т а к ж е с помощ ью клеевого (л и п к о п л а сты р ­
ного) или м анж еточного вы тяж ен и я. Д л я п ред отвращ ен и я р ас ст­
ройств здоровы х отделов ап п ар ата дви ж ени я и опоры ш ироко при­
меняю т м а сса ж и лечебную ф изкультуру.
С анаторно-ортопедическое лечение д ополн яю т специфической
ан ти бактериальной терапией и хим иотерапией (стрептом ицин, фти-
вазид, салю зид, П А С К и д р .). П о п оказан и ям п роводят оп ерати вное
лечение.
Все виды хирургических вм еш ательств при костно-суставном
туберкулезе мож но разд ел и ть на три группы: рад и кал ьн ы е, л еч еб ­
но-вспомогательны е и корригирую щ ие операции.
Р а д и к а л ьн ы е оп ер а ц и и проводят д л я у д ал ен и я патологически
измененных тканей и очагов. К этим операц и ям относятся экон ом ­
ные резекции суставов, некроэктом ия. О собенно осторож но эти
операции следует проводить у детей, не н ар у ш ая эп и ф и зарн ы х зон
роста костей. И злечение заб о л ев ан и я с исходом в ан ки л оз в ф ун к­
ционально правильном полож ении конечности после эконом но п ро­
изведенной резекции сустава с удален и ем туб еркул езн ы х очагов
15* 451
(особенно в зап ущ енн ы х сл уч аях) яв л яется лучш им и наиболее
стабильны м резу л ьтатом терапии заб о л ев ан и я. В последнее время
н ач али ш ироко прим енять р а н н ю ю некроэкт омию в преартритичес-
кой ф а зе заб о л ев ан и я. С воеврем енное удален и е изолированны х
околосуставн ы х очагов п р ед отвращ ает прорыв их в сустав и сохра­
няет его функцию .
Л еч еб н о -всп о м о га т ел ьн ы е оп ер а ц и и н ап равлен ы на улучш ение
условий заж и в л ен и я туб еркулезного очага и предотвращ ение р ас­
п ростран ен и я процесса на б ли зл еж ащ и й сустав, развитие деструк­
ции суставны х поверхностей и п редотвращ ение разви тия д еф о р м а­
ции. П ри этих операц и ях очаг уд ал яю т. К числу таких операций
могут быть отнесены внесуставны е артродезы , спондилодезы . И но­
гд а эти операции п роизводятся и к а к дополнительны е остеоплас-
тические вм еш ател ьства после ради кальной операции.
П ри свищ евы х ф орм ах костно-суставного туб еркулеза по п о ка­
зан и ям п рибегаю т к укорачи ваю щ ей фистулотомии или фистуло-
эктом ии.
К о р р и ги р у ю щ и е операт ивны е вмешательства применяю т с це­
лью исп равлен ия порочных полож ений, являю щ ихся следствием
перенесенного туберкулезного процесса. П римером таких операций
с л у ж а т р азли чн ого рода остеотомии, резекции и др.

ТУБЕРКУЛЕЗНЫ Й СПОНДИЛИТ (БО Л ЕЗН Ь ПОТТА)

(SPONDYLITIS TUBERCULOSA)

Т уб еркулезное п ораж ени е позвоночного столба (или болезнь

П о тта) н аб лю д ается чащ е в детском возрасте у мальчиков. Среди
прочих л о к ал и зац и й оно зан и м ает первое место, встречаясь в 30—
50 % случаев. Ч а щ е п о р аж а ется грудной отдел, затем поясничный,
шейный и крестцовы й отделы позвоночного столба. П роцесс чащ е
л о к ал и зу етс я в тел е позвонка. П ервичное пораж ение дуж ки или
суставны х отростков, а т а к ж е разви ти е зад н его спондилита н аблю ­
д аетс я исклю чительно редко.
В 30 % сл учаев всех заб ол еван и й туберкулезны й спондилит р а з ­
ви вается после травм ы . Это имеет важ н ое зн ачение д ля вы явления
скры то протекаю щ их процессов и обострений клинически спокойно
протекаю щ его туб еркулезного спондилита.
Э т и о л о г и я . В передний или переднебоковой, реж е в задний
отделы т ел а п озвон ка м икобактерии туб еркул еза зан осятся гем а­
тогенным путем. Здесь в губчатом вещ естве ф орм ируется специф и­
ческ ая т у б ер к у л езн ая гран ул ем а, которая длительно мож ет о ста­
в аться в скры том состоянии и клинически не проявляться. Т акое
течение заб о л ев ан и я н аб лю д ается чащ е всего у взрослы х, у кото­
ры х ком пактн ое вещ ество позвонков отличается крепостью и проч­
ностью , что препятствует распространению процесса за пределы
п озвон ка, а т а к ж е возникновению раннего компрессионного пере­
л о м а со сплю щ иванием тел а позвонка.
У детей грануляционно-некротические туберкулезны е фокусы в
тел е п озвон ка р азр а стаю тс я, п риобретаю т диф ф узны й характер.
452
1
Рис. 165. Внеднсковый путь распро- Рис. 166. Чрездисковын путь распрост.ра-
странения туберкулезного процесса с нения туберкулезного процесса позво-
одного позвонка на другие. ночного столба.

Д а л е е инфекция из первичного оч ага м ож ет расп ростран яться д в у ­

мя путями — внедисковы м и чрездисковы м .
В н еди ско вы й путь распростран ен ия процесса, свойственны й п ре­
имущ ественно детскому возрасту, зак л ю ч ается в проры ве со д ер ж и ­
мого очага через ком пактное вещ ество позвонка по его п ередней,
боковым или задней поверхностям (рис. 165). В первом сл у ч ае
разруш ение туберкулезной гран улем ой переднего о тд ел а те л а по­
звонка вместе с ком пактны м вещ еством приводит к клиновидном у
сплю щ иванию его и переходу процесса на выш е- и н и ж ел еж а щ и е
позвонки. У детей чащ е н аб лю д ается п ораж ен и е трех п озвонков.
М еж позвоночны е диски т а к ж е ран о вовл екаю тся в процесс, п о р а­
ж а я сь вторично. П ервичного п ораж ени я м еж позвоночны х д исков
туберкулезны м процессом не происходит. В последнем случае, к о г­
д а происходит разруш ен ие зад н ей стенки позвон ка, сод ерж и м ое
очага п опадает в позвоночный к а н а л , в ы зы в ая туб еркул езн ое
воспаление спинно-мозговы х оболочек и п арал и чи в резу л ьтате
сдавления спинного м озга. В недисковы й путь п ерехода процесса на
см еж ны е позвонки х ар актер и зу ется обш ирны ми разруш ен и ям и
нескольких позвонков и соп ровож д ается ф орм ированием холодны х
абсцессов.
Ч резди сковы й путь распростран ен ия инфекции ч ащ е н а б л ю д а ­
ется у взрослы х. Он связан с разруш ением субхондральной костной
пластинки позвонка и хрящ евой пограничной зоны , переходом про­
цесса на меж позвоночны й диск, разруш ением его и переходом п ро­
цесса на соседний позвонок (рис. 166). Д естр у к ц и я при этом пути
распространения процесса в ы р аж ен а не особенно сильно, а сам
процесс п ротекает со склонностью к отграничению .
Н аибольш ие разруш ения и д еф орм ац и я возни каю т при ко м б и ­
нированном пути распространения процесса.
Р азруш енн ы е туберкулезны м процессом позвонки оседаю т,
сплю щ иваю тся, приобретаю т клиновидную ф орму. Э то приводит к
резкому искривлению позвоночного стол б а в сагиттальн ой п лоско­
сти и ф ормированию горба (g ib b u s). У гловое искривление п озво­
ночного столба явл яется н аи более характерн ы м п ризнаком ту б ер ­
кулезного спондилита. Д еф о р м ац и я м ож ет быть в ы р аж ен а н асто л ь­
ко сильно (особенно в верхнегрудном отделе, где в норм е им еется
к и ф о з), что угол искривления позвоночного стол б а д ости гает п р я ­
453
м ого и д а ж е острого. П ри л о кал и зац и и процесса в поясничном от­
д е л е норм альны й л ордоз исчезает, п оявляется кифоз.
Е сли в процесс вовлечено несколько позвонков и деструкция
их в ы р а ж ен а не т а к сильно, горб п риобретает более равномерны й
д у го о бр азн ы й изгиб.
Ф орм и рован ие горба приводит к резкой деф орм ации грудной
клетки. Р е б р а оп ускаю тся до соприкосновения с подвздош ными
костям и, туловищ е укорачи вается, грудина прибли ж ается к п оз­
воночному столбу, конечности (по сравнению с укороченным
туловищ ем ) к а ж у тся непомерно длинны м и, возникаю т глубокие
вторичны е изм енения всего ск елета, а т а к ж е внутренних о р ­
ганов.
Н ер авн о м ер н о е разруш ен и е позвонков с их боковых поверхно­
стей приводит к боковом у искривлению позвоночного столба —
сколиозу.
И скри влен и я позвоночного стол б а, связан н ы е с туберкулезны м
п ораж ени ем позвонков, получили н азв ан и е болезни П отта (1779).
В р яд е сл учаев они соп ровож д аю тся сдавлением спинного мозга,
р азруш ен ием тел позвонков и натечны м и абсцессам и.
В д ал ек о заш ед ш и х стади ях туб еркулезного спондилита насту­
паю т спинно-м озговы е расстрой ства, являю щ иеся третьим важ ны м
призн аком заб о л ев ан и я . П р и зн ак этот не постоянен и н аблю дается
прим ерно в 10— 15 % сл учаев туб еркулезного пораж ени я позвоноч­
ного столб а. М еханическое сдавл ен и е спинного м озга или нервных
кореш ков происходит разросш и м и ся грануляционны м и тканям и,
казеозн ы м и м ассам и , натечны м и абсцессам и или частям и р азр у ­
ш енны х позвонков. С пинно-мозговы е расстрой ства могут быть вы ­
зв ан ы и местным отеком спинного м озга, возникаю щ им вследствие
п ери ф окальн ы х спинно-м озговы х сосудисты х воспалительны х и зм е­
нений. Т уберкулезны й м иелит — непосредственный переход туб ер­
ку л езн о го процесса на вещ ество спинного м озга — н аблю дается
редко.
К л и н и к а . К лин и ческая карти н а туб еркулезного спондилита,
к а к и лю бой другой л о к ал и зац и и туб еркул еза костей и суставов,
зав и си т от ф азы течения процесса. Р азл и ч аю т три ф азы туберку­
лезн о го спондилита: преспондилитическую , спондилитическую и
постспондилитическую .
Преспондилитическая ф аза х ар актер и зу ется наличием очага в
т е л е позвонка. К ли н и ческая кар ти н а в этой ф азе заб ол еван и я ч р ез­
вы чайно бедна (ее принято поэтому ещ е н азы вать «молчаливой»
.фазой) и х ар ак тер и зу ется только общ ими симптомами: потерей ап ­
петита, капризностью реб ен ка, быстрой утом ляем остью и сниж ени­
ем работоспособности у взрослы х. Д и а гн о з стави тся на основании
тщ ател ьн о го рентгенологического и сследования. Н а р е н т г е н о ­
г р а м м а х , п роизведенны х в двух проекциях, или на том ограм м ах
в губчатом вещ естве тел а п озвон ка определяю тся один или не­
ск о л ь к о очагов деструкции с отсутствием вокруг них реактивны х
изменений костной ткан и . М еж позвоночны е щ ели вследствие начи­
наю щ ихся в ди сках д еген еративн ы х изменений в результате
б ли зости туб ер ку л езн ого очага незначительно суж ены , высота тел
454
позвонков не изм енена. Особую ценность д л я оп ределен и я л о к а л и ­
зации и динам ики р азви ти я туб еркулезного о ч ага п ред ставл яю т
серийные рентгенограм м ы , произведенны е в боковой, передне-
зад н ей и косой проекциях в течение д ли тельн ого времени н аб л ю д е­
ния н ад больным.
Спондилитическая фаза х ар актер и зу ется разруш ен ием п озвон ка
и переходом процесса на располож енн ы е вокруг ткани и сосед ­
ние позвонки. Э та основная ф а за заб о л ев ан и я, х ар а к тер и зу ю щ а­
яся ярким и клиническими и рентгенологическим и п ри зн акам и ,
п одр аздел яется на три стадии: начало, р азга р и зати хан и е.
К аж д о й стадии соответствует х ар а к тер н ая кли ни ческая к а р ­
тина.
В начальной стадии, когда процесс только вы ш ел з а пределы
позвонка, кли ни ческая карти н а сводится к ж а л о б а м на н еоп реде­
ленную боль в позвоночном столбе, которая со врем енем стан ови т­
ся более постоянной.
Х арактерны ночные вскри ки ван ия больных, т а к к ак мы ш цы спи­
ны, находящ иеся в состоянии разви ваю щ ей ся реф лекторной ко н т­
рактуры и обездвиж иваю щ ие в известной степени пораж енн ы й у ч а ­
сток позвоночного столба, во сне р ассл аб л яю тся . В о зн и каю щ ая
вслед за этим подвиж ность в ы зы вает боль в об ласти п ор аж ен н о го
позвонка, что за с т а в л я е т ребен ка просы паться и вскри ки вать. Н е ­
редко боль приобретает иррадиирую щ ий х ар а к тер , отд ает в бок,
ж ивот или ноги, что зави си т от уровня п о р аж ен и я позвоночного
столба. Н а гр у зк а по оси позвоночного стол б а и п околачиван и е по
остистым отросткам п озвон ка на уровне п ораж ен и я вы зы ваю т б о­
лезненность. О тм ечается стойкое ограничение подвиж ности в п о­
раж енном отделе, н ар астает реф л екторн ая ко н тр ак ту р а мы ш ц спи­
ны, находящ ихся в состоянии постоянного гипертонуса. П ри л о к а ­
лизации процесса в грудном отделе позвоночного стол б а происходят
его переразгибан и е и зап роки д ы ван и е головы н азад . Это п ри д ает
человеку своеобразную позу и походку «гордого ч еловека». П ри
этом н агр у зка с передних отделов п ораж енн ы х позвонков п ерен о­
сится на их задн ие отделы , что в значительной мере ум ен ьш ает
болезненны е ощ ущ ения. П одн им ая предметы с пола, так о й б о л ь­
ной не н аклоняется вперед, а п риседает (рис. 167). П ри д л и те л ь ­
ном стоянии больной р азгр у ж ает позвоночны й столб, оп и р аясь
рукам и о бедро или о посторонние предметы . Е сли процесс л о к а л и ­
зуется в шейном отделе, больной р а згр у ж а е т его, подперев голову
руками. Р еф л ек то р н ая кон трактура мы ш ц шеи нередко п риводит
к возникновению симптоматической (реф лекторн ой ) кривош еи. Л о ­
кали зац и я процесса в ниж негрудном отделе позвоночного стол б а
определяется в ряде случаев симптомом «вож ж ей» К орнева. Э тот
симптом закл ю ч ается в появлении при движ ении ж е л в ак о в гипер-
тонизированны х мышц, идущ их в виде треугольни ка от п о р аж е н ­
ного позвонка к л о п аткам (рис. 168).
Н ачал ьн ая стади я спондилитической ф азы процесса д ли тся го ­
дам и. И ногда у больного отм ечается су б ф еб ри л ьн ая тем п ература
тела, увеличивается СОЭ, повы ш ается лейкоцитоз. Д ети д ел аю тся
малоподвиж ны м и, вялы м и.
455
Рис. 167. Признак поражения туберкулезным про­ Рис. 168. Симптом «вож­
цессом пояснично-грудного отдела позвоночного жей» Корнева — гипер-
столба: при поднимании предмета с пола больной тонизированные мышцы
не наклоняется, а приседает. спины, фиксирующие по-
звоночный столб при ту­
беркулезном спондилите.

Рентгенологическое исследование в ы явл яет наличие

оч ага в тел е п озвон ка, наруш ение целости зам ы кательной костной
пластинки, и зъеденность контуров позвонка, суж ение м еж позвоноч­
ной щ ели, остеопороз.
К лин и ческая карти н а стадии р а з г а р а в ы р аж ается усилением
постоянной боли, резким наруш ением функции позвоночного стол­
б а , разви тием его д еф орм аци и . В следствие разви тия деструктивны х
изменений в т ел а х позвонков и окруж аю щ и х м ягких ткан ях ф орм и ­
рую тся горб или сколиоз и натечны е абсцессы , возникаю т спинно­
м озговы е р асстрой ства. О бщ ее состояние больного резко ухудш а­
ется, орган и зм и стощ ается. Больной оказы в ается прикованны м к
постели. Т ем п ер атура тел а повы ш ается до субф ебрильны х и ф еб­
ри льн ы х циф р, С О Э увели чи вается. О бщ ее количество лейкоцитов
о стается, к а к п равило, норм альны м , однако отм ечается сдвиг ядер-
ных элем ен тов влево.
Ф орм и рован ие горба происходит постепенно. В н ачале п о яв л я­
ется небольш ое вы п ячивание остистого отростка пораж енного по­
зв о н к а. В дальн ей ш ем вы п ячивание увеличивается. С вовлечением
в процесс соседних позвонков и их разруш ением верш ину д еф орм а­
ции о б р азу ю т остисты е отростки I I — III позвонков.
Н атечн ы е абсцессы ч ащ е всего л окали зую тся в подвздошных
о б л а стя х в зон е m. p so as m a jo r, т . p so as m inor, т . iliopsoas.
Э то происходит при л о к ал и зац и и туберкулезного процесса в
ниж негрудном и поясничном о тд ел ах позвоночного столба. Псоас-
абсцессы расп о зн аю тся по сгибательной кон трактуре в тазобедрен ­
ном суставе.
456
Рис. 169. Распространение натечных абсцессов при туберкулезном спондилите.
Точками показаны места пункции их.

Н евозм ож ность разогнуть ногу на фоне свободного безб ол езн ен ­

ного сгибания ее в тазобедренном суставе п озвол яет отличить псо-
ит от коксита — воспаления тазобедрен н ого сустава, при котором
все внды движ ения в суставе затруд н ен ы и болезненны . А бсцессы
могут так ж е оп ределяться в поясничном отделе, в области ягодиц
и на бедре (рис. 169).
Н атечны е абсцессы, д а ж е в н ач ал е их ф орм и рован ия, удается,
отчетливо прощ упать в глубине тканей сн ач ал а в виде и н ф и л ьтр а­
та, а затем и ф лю ктуирую щ ей опухоли. П ри л о к ал и зац и и ту б ер ­
кулезного процесса в шейном отделе позвоночного стол б а абсцессы
локали зую тся в заглоточном пространстве, а при л о к ал и зац и и п ро­
цесса в верхне- и среднегрудном отд ел ах ф орм ирую тся м едиасти-
нальны е абсцессы. Т акие абсцессы оп ред еляю тся только рен тген о­
логически. В период ф орм и рован ия абсцессов увели чи вается СО Э,
отмечается нейтрофильный лейкоцитоз.
С одерж им ое туберкулезного холодного абсцесса, увели чи ваясь,
р ассл аи в ает мыш цы, р азд в и гает апоневрозы , часто п роры вается
через кож у, о б р азу я свищ , через которы й вы д ел яется гной с прим е­
сью творож исты х м асс р асп ад а. С вищ вторично инф ицируется и в
значительной мере отягощ ает течение заб о л ев ан и я. Д еф о р м а ц и я
позвонков и ф орм ирование горба, а т а к ж е располож енн ы х п аравер-
тебральн о натечны х абсцессов нередко вы зы ваю т спинно-м озговы е
расстройства, степень вы раж ен н ости которы х б ы вает различной: от
кореш ковы х симптомов до п арали чей и н аруш ени я функций т а з о ­
вых органов. С пинно-мозговым расстрой ствам обы чно п редш еству­
ют ранние их проявления в виде повы ш ения коленного реф л екса
и реф лекса пяточного сухож илия. П остепенно они н ар ас таю т д о
спастических состояний с клонусом коленны х ч аш ек и стоп. Р а с ­
стройства затем переходят в спастические п арал и чи ниж них конеч­
ностей с наруш ением чувствительности ниж е уровн я п ораж ен и я.
Со стороны тазо вы х органов отм ечается з а д е р ж к а м очеиспускания
и деф екации, см ен яю щ аяся затем н едерж анием .
П ри пораж ении ш ейных позвонков п арал и чи м огут зах в аты в ать
и верхние конечности, а та к ж е м еж реб ерн ы е и грудны е м ы ш ­
457
цы. Д ы хани е, в основном, осущ ествляется за счет диаф рагм ы .
П ри л о к ал и зац и и процесса в поясничном отделе позвоночного
сто л б а неврологические расстрой ства протекаю т по типу кореш ­
ковы х.
Р е н т г е н о л о г и ч е с к а я карти н а стадии р азга р а х а р а к те ­
ри зуется остеопорозом , наруш ением целости зам ы кательной кост­
ной п ластинки или ком пактн ого вещ ества передних отделов позвон­
ков и деструкций тел последних, наличием очагов, секвестров,
теней абсцессов в м ягки х тк ан я х , клиновидной деф орм ацией тел
позвонков вследстви е патологических ком прессионны х переломов
их и п ораж ени ем туб еркулезны м процессом соседних позвонков.
Д у ги позвонков, д а ж е сильно разруш ен ны х и деф орм ированны х, в
туб еркулезн ы й процесс не вовлекаю тся.
Стадия зат ихания спондилитической ф азы заб о л ев ан и я х а р а к ­
тер и зу ется улучш ением общ его состояния больного: н орм ализую т­
ся тем п ер ату р а т ел а и кар ти н а периф ерической крови, появляется
аппетит, м асса тел а увели чи вается, ум еньш ается боль, исчезаю т
мы ш ечны е кон трактуры , натечны е абсцессы , заж и в аю т свищи.
В се это говорит о п реоб ладан и и процессов реп араци и н ад д еструк­
тивны м и изм енениям и. У м еньш ается остеопороз позвонков, струк­
т у р а их в ы я вл я ется более отчетливо, вокруг очагов деструкции в
т е л а х п озвонков н ачин ает ф орм и роваться склеротический вал, а
н екоторы е очаги зап ол н яю тся новообразованной костной тканью
или об ы звествл яю тся, ум еньш аю тся тени натечны х абсцессов, ко­
торы е н ередко кальц ин и рую тся, разруш ен ны е позвонки срастаю тся
в один общ ий кон глом ерат. Ф орм ируется стой кая деф орм ация
позвоночного сто л б а — все это оп ред еляется при рентгенологичес­
ком исследовании. О д н ако в стади и зати х ан и я рентгенологически
м огут в ы явл яться и остаточны е очаговы е изм енения в тел ах по­
звонков, что нередко приводит к рецидивам и обострениям про­
цесса.
П остспондилитическая ф а з а клинически вы р аж ается относи­
тельной стаби л и зац и ей процесса. Н асту п ает она после зати хан и я
восп али тельн ы х процессов. О д н ако и в этой стадии заб олеван и я
возм ож н ы обострения, частота которы х зави си т от активизации от­
граниченны х туб ер кул езн ы х очагов (очаги «дремлю щ ей» инф ек­
ции) в т ел а х позвонков.
Рентгенологическая карти н а постспондилитической
ф азы сходна с рентгенологическим и изм енениям и в стадии за т и х а ­
ния процесса с той лиш ь разницей, что реп аративн ы е изменения в
п озвон ках вы р аж ен ы зн ачительн ее. Д а н н а я ф а за характери зуется
м орф ологическим и и ф ункциональны м и н аруш ениям и, увеличиваю ­
щ им ися с во зрастом (н ап ри м ер, горб) и являю щ им и ся следствием
перенесенного костного ту б ер к у л еза. К деф орм ации позвоночного
сто л б а в этой стадии заб о л ев ан и я нередко присоединяю тся явления
д еф орм и рую щ его сп он ди леза и спон ди лоартроза.
Д и а г н о з . Т уберкулезны й спондилит диагностируется на ос­
новании клинических проявлений заб о л ев ан и я, данны х рентгеноло­
гического и л аб о р ато р н о го исследований (изм енения периферичес­
кой крови, степень интенсивности реакц ий П и рке или М анту, опре­
458
деление м икобактерий ту б ер ку л еза в пунктате н атечников и аб сц ес­
сов методом ф лотации, вы деление чистой культуры и прививка
туберкулезной м икобактерии морской свинке и д р .).
В ы раж енность клинических проявлений туб еркулезного спон­
дили та (ограничение подвиж ности позвоночного стол б а, наличие
деф орм ации, неврологические и троф ические расстрой ства со
стороны конечностей и наруш ение ф ункции тазовы х органов,
наличие натечны х холодны х абсцессов и свищ ей, изм енения о б ­
щего состояния больного и д р .) оп ред ел яет степень тяж ести з а ­
болевания.
П ри вы раж енности перечисленны х вы ш е п ризн аков болезни д и ­
агностика туберкулезного спондилита затруд н ен ий не вы зы вает.
В сомнительных случаях установлению д и агн о за п ом огает р ен тге­
нограф ия.
Л е ч е н и е . Т ерапи я туберкулезного спондилита, явл яю щ егося
наиболее тяж ел о й ф ормой п ораж ени я костей и суставов м и к о б ак ­
териям и, предусм атривает сочетание воздействий на весь организм
и на местные п роявления заб о л ев ан и я. Ц ель воздействия на о р г а ­
низм в целом — повыш ение всех его ж и зненны х функций, а т а к ж е
устойчивости и сопротивляем ости. Л ечен ие п роводят в сан аторн ы х
условиях (правильны й реж им , р ац и о н ал ьн ая, б о гатая б ел кам и и.
витам инам и пищ а, систем атические аэро- и гел и о тер ап и я). А нти­
б актер и ал ьн ая тер ап и я (стрептом ицина с у л ь ф а т ), особенно р ан н яя,
в сочетании с химиотерапевтическим и п р еп ар атам и (П А С К , ф тива-
зид) помогает организм у сп рави ться с инф екцией, п р ед о твр ащ ает
генерализацию процесса.
Помимо этого п роводят р азгр у зк у и и м м обилизацию позвоноч­
ного столба в течение длительного пром еж утка времени. Р а зг р у зк а
позвоночного столба д ости гается постельным реж им ом на ортоп е­
дической кровати со щ итом, а и м м об или зац и я — гипсовой к р о в а т ­
кой в течение всего активного периода заб о л ев ан и я. Гипсовую
кроватку д л я более соверш енной ф иксации и зго тав л и в аю т с з а х в а ­
том головы, туловищ а и бедер (рис. 170). Это особенно в аж н о при
лечении активной стадии туберкулезного спондилита у детей в в о з­
расте от 6 до 10 лет, что об легчает их перенос и поворачи ван ие н а
живот.
Д л я более удобного полож ения ниж них конечностей под ко л ен ­
ные суставы подклады ваю т м ягкие вали ки , а д л я предотвращ ен и я
развития троф ических изменений в области пяточны х бугров под
стопы подклады ваю т круглы е ватн о-м арлевы е вали ки в виде б уб ­
ликов. Стопы долж ны уп ираться в деревян н ы й ящ ик с в атн о -м а р ­
левой прокладкой в области подош венны х поверхностей. Это
п редотвращ ает р азви тие эквинусной установки стоп.
П остельны й реж им и гипсовая кр о в атк а п ред отвращ аю т р а зв и ­
тие деф орм ации позвоночного столба. Если ж е ф орм и рован ие горба
наметилось до н ач ал а лечения, под верш ину д еф орм аци и п о д к л а ­
ды ваю т реклинирую щ ие вали ки — м ягки е п роклад ки , толщ ину
которы х постепенно увеличиваю т. Это способствует некотором у
раздвиганию спавш ихся в р езул ьтате ком прессии тел позвонков и
коррекции деформ ации.
459
 Гипсовая кр о в атк а по
всей длине д олж н а иметь
ватн о-м арлевую п рокл ад ­
ку, которая меняется по
м ере ее загрязн ен и я и и з­
носа. О б ращ ается вн и м а­
Рис. 170. Иммобилизация позвоночного столба
ние на уход за кож ей спи­
гипсовой кроваткой при туберкулезном спон­ ны, особенно в области
дилите. горба, где могут ф орм и­
роваться пролеж ни. При
зати х ан и и п роцесса гипсовую кроватк у зам ен яю т ком бинирован­
ным гипсовым глухим облегченны м корсетом (типа ги псож елати ­
нового к о р с е т а ), в котором больного обучаю т ходьбе. Ч ерез 6 мес
это т корсет зам ен яю т съем ны м гипсож елатиновы м или п ластм ас­
совы м корсетом со ш нуровкой, в котором больной ходит 2— 3 г.
О п еративн ы е методы лечен ия туберкулезного спондилита
п о д р азд ел яю тся на всп ом огательн ы е (проф илактические) и
рад и кально-хирурги ческие, в том числе и ранние некрэк-
томии.
П е р в а я груп па оп ерати вны х вм еш ательств не предусм атривает
непосредственного воздействия на туберкулезны й очаг в теле по­
зв о н к а. В спом огательное оп ерати вное вм еш ательство — костно­
п ласти ческое укреплен и е зад н его отд ел а пораж енного позвоночного
сто л б а — у л у чш ает исходы консервативной терапии. С ущ ество этой
■операции зак л ю ч ае тся в п ересад ке костного тран сп л ан тата в р а с ­
щ епленны е остисты е отростки п ораж енны х, а та к ж е одного-двух
вы ш е- и н и ж ел еж ащ и х позвонков. С о временем разви вается кост­
ное сращ ен и е зад н и х отделов п ораж енн ы х и здоровы х позвонков,
что об еспечивает бы стрейш ее вы здоровлен ие и и зб авл я ет больного
от возм ож н ы х рецидивов.
Б л а г о д а р я р азр а б о т к е методов рентгенодиагностики, прим ене­
нию антибиотиков и соврем енны х методов обезболивания (интра-
тр ах еал ьн ы й потенцированны й н аркоз) в последние годы чащ е
стал и п рибегать к оп ерац и ям радикально-хирургического типа
(р а н н я я н екрэктом и я — уд ал ен и е очага в теле позвонка, вы скаб ли ­
в ан и е его стенок, у д ал ен и е содерж им ого натечны х п аравертебраль-
ных абсцессов, сам и х абсцессов — абсцессоэктом ия, например,
псоас-абсц ессов в поясничной области и д р .).
П ри л о к ал и зац и и туб еркулезного спондилита в грудном отделе
позвоночного сто л б а п рибегаю т к костотрасверзэктом ии. О перация
зак л ю ч ае тся в резекции поперечного отростка одного или двух и
б олее позвонков и п ри л еж ащ и х к ним участков ребер с вы лущ и­
ван ием головок последних. П осле их уд ал ен и я пристеночную и вис­
ц еральн ую п левру отодви гаю т в сторону и вскры ваю т натечный
абсцесс. П о сле эваку ац и и последнего с помощ ью вакуум экстракто-
р а и у д ал ен и я казеозн ы х м асс и гран уляц и й лож кой Ф олькм ана
о ткр ы в ается доступ к оч агам п ораж ен и я позвонков. П оследние
экскохлеирую т с помощ ью л о ж е к Ф олькм ан а возрастаю щ и х р а з ­
меров.
П ри сдавлен и и спинного м озга деф орм ированны м и телам и по­
460
звонков или обы звествленны м и м ассам и к а зе о за п о к аза н а деком -
прессивная лам инэктом ия.
Заглоточн ы е абсцессы вскры ваю т (абсцессотом ия) одним из бо­
ковы х р азрезов вблизи внутреннего или н аруж н ого к р а ев грудин о­
клю чично-сосцевидной мышцы.
П ри хирургическом лечении туб еркулезны х свищ ей п роводят
укорачиваю щ ую ф истулотомию по К орневу.
Б л аго д ар я р азр а б о тк е и применению соврем енны х методов ком ­
плексного лечения туб еркулезного спондилита уд ал о сь доби ться
хорош их исходов при этом тяж ел о м заб олеван и и .

ту берку л езн ы й кокси т

(COXITIS TUBERCULOSA)

Т уберкулез тазобедрен н ого сустава зан и м ае т второе м есто по

частоте и тяж ести заб о л ев ан и я и встречается в 18— 27 % случаев
по отношению к другим туберкулезны м п ораж ени ям ск ел ета. З а б о ­
л еваю т чащ е дети в возрасте 3— 6 л ет и старш е. В зрослы е болею т
реж е. У детей заб о л еван и е п ротекает тяж ел ее , зн ач и тельн ее в ы р а ­
ж ены воспалительны е и д еструктивн ы е процессы . О д н ако те р а п е в ­
тический эф ф ект у детей выш е, процесс м ож ет бы ть приостановлен
в одной из ранних ф аз. У взрослы х заб о л ев ан и е х ар а к тер и зу етс я
более спокойным, но и более упорны м течением, менее вы раж ен н ой
деструкцией и слабой эф ф ективностью лечебны х м ероприятий.
П ервичный остит ч ащ е л о к ал и зу ется в костях, образую щ и х
вертлуж ную впадину, реж е — в ш ейке бедренной кости. В головке
бедренной кости первичны е туб еркул езн ы е очаги встречаю тся
редко.
Чем д ал ьш е от сустава р асп о л агается туб еркулезн ы й очаг,
тем более скрытно п ротекает заб о л ев ан и е и тем менее вы раж ен ы
клинические проявления заб о л ев ан и я. И склю чительно ред ко пер­
вичным туберкулезны м процессом п о р аж а ется си н ови ал ьн ая об о ­
лочка — сум очная ф орм а туберкулезного кокси та, течение которой
начинается со второй, артритической ф азы заб о л ев ан и я.
Д еструктивны е процессы в костной и м ягких тк ан я х при ту б ер ­
кулезном пораж ении тазобедрен н ого су става п риводят к тяж ел ы м
морфологическим и ф ункциональны м наруш ениям всего орган и зм а
в целом.
К л и н и к а . К лин и ческая карти н а туб еркул езн ого кокси та в
преартритической ф азе бедна местными сим птом ам и. В этот период
заб о л еван и я п реоб ладаю т симптомы туберкулезной интоксикации:
потеря аппетита, разд раж и тел ьн ость, плохой сон, ад и н ам и я, п оло­
ж ительны е реакции П и рке или М анту. И з м естны х симптом ов сл е­
дует отметить отсутствие п ереразги б ан и я и избы точного отведения
ноги в тазобедренном суставе. Б ольной к а к бы щ ад и т сустав, осо­
бенно при ходьбе и ф изической н агрузке. И н огда в озн и кает боль.
В следствие вовлечения в процесс зап и рател ьн ого н ерва, конечны е
разветвлен и я которого н аход ятся в об ласти коленного су став а, боль
иррадиирует вниз и восприним ается к а к боль в коленном суставе.
И ногда больной вскри ки вает по ночам. В се это д о л ж н о н асторо­
461
 ж и ть в р ач а, которы й д о л ж ен произвести тщ ательн ое обследование
больного.
Б ольш им подспорьем в уточнении д и агн о за явл яется рентгено­
логическое об след ован ие больного. Р азл и ч аю т три ф азы течения
процесса: преартритическую , артритическую и постартритическую .
Артритическая ф а за состоит из трех стадий: н ач ал а, р азга р а, зати ­
х ан и я процесса.
Н а ч а л ь н а я стадия артритической ф азы характери зуется более
постоянной клинической картиной. Т уберкулезны й очаг из кости
и ногда переходит на синовиальную оболочку, вы зы вая в ней спе­
циф ическую патологию : ф орм и рован ие туберкулезны х бугорков,
р азв и ти е экссудативн ы х изменений. П роры в очага непосредственно
в тазобедрен н ы й сустав — явлен и е нередкое. Р асп ространени е ту ­
б еркулезного процесса на синовиальную оболочку происходит
очень м едленно. Т у б ер ку л езн ая интоксикация в начальной стадии
артритической ф азы более в ы р аж ен а, появляю тся изменения со
стороны крови: у вели чи вается С О Э, лейкоцитоз с ядерны м сдвигом.
П о я в л я ется суб ф еб ри л ьн ая тем п ература. Р еб ен ок отказы вается от
игр, щ ади т больную ногу, сл егк а сги бает ее, кривит таз, хромает.
У взрослы х после ф изических уп раж н ен и й, длительной ходьбы или
тр ав м ы в о зн и кает боль в тазобедрен н ом суставе, н осящ ая постоян­
ный х ар а к тер и и р рад и и рую щ ая в коленный сустав. П оявляю тся
чувство слабости и тяж ести в ноге, б ы страя утомляемость. М огут
у вел и чи ваться паховы е л и м ф ати чески е узлы . С имптом А лександро­
ва (утолщ ени е кож ной ск л ад к и на бедре на стороне пораж ения
вследстви е дистроф ического отек а подкож ной основы) на больной
стороне п олож ительны й. Д ви ж е н и я в тазобедренном суставе о гр а­
ничены, во зн и кает атроф и я мы ш ц, разв и вается исхудание конеч­
ности, особенно ягодичной области . П ри активном исследовании
о б ъ ем а дви ж ени й в тазоб ед рен н ом суставе у д ается получить пол­
ный объем дви ж ени й , но они соверш аю тся ступенеобразно всл ед ­
ствие н ап р яж ен и я мыш ц. С прогрессированием процесса н арастает
ко н тр ак ту р а. У детей вследстви е р азд р аж ен и я воспалительны м про­
цессом зоны эп и ф и зарн ого х р ящ а м ож ет несколько усилиться рост
конечности в длину.
Р е н т г е н о л о г и ч е с к и е изм енения характери зую тся ос-
теопорозом , которы й сл у ж и т одним из проявлений нейродистрофи-
ческих изменений ткан ей , суж ением суставной щ ели, наличием ту­
б еркулезны х очагов и деструктивны х изменений. У детей мож ет
бы ть у вели чен а точ ка окостенения к а к проявление реакции на вос­
паление.
Стадия р а з г а р а заб о л ев ан и я хар актер и зу ется вовлечением в
процесс всех структур тазобедрен н ого сустава (суставны е поверх­
ности, сум очно-связочны й ап п ар ат, окруж аю щ и е м ы ш ц ы ), повы ш е­
нием тем п ер ату р ы тел а до субф ебрильны х цифр и выше, общим
плохим сам очувствием больных. СОЭ ускоряется, повы ш ается л ей ­
коцитоз, увел и чи вается количество сегм ентно-ядерны х форм. При
относительно спокойном течении процесса увеличивается количе­
ство лим ф оцитов. В суставе п оявл яется постоянная сильная боль, в
зн ачительной степени огран и чи вается объем активны х и пассивных
462
движ ений. Конечность зан и м ает вы нуж денное полож ение. Д в и ж е ­
ния резко ограничены.
Р азв и в ается стой кая сги б ательно-при водящ ая к он трак тура. Б е д ­
ро ротировано внутрь. Т аком у полож ению конечности нередко п р ед ­
ш ествует легкое сгибание, отведение и н ар у ж н ая р отац и я бедра.
С гибательно-приводящ ая кон трактура в тазобедрен н ом суставе
приводит к развитию деф орм ации позвоночного стол б а (увел и че­
нию поясничного л о р доза и об разован ию ск о л и о за ).
О бласть тазобедренного сустава припухает, п риобретает в ер ете­
нообразную форму, д ел ается болезненной при п альпации. О тм еч а­
ется местное повышение тем пературы тел а н ад суставом . П а х о в а я
ск л а д к а сгл аж ивается. Н а р а с т а е т атроф и я мы ш ц бед ра и го­
лени.
В этот период происходит разруш ен ие сустава. Ф орм ирую тся
абсцессы , которы е могут быть разли ты м и либо в виде и зо л и р о в ан ­
ных образован ий , р асполагаю щ и хся ч ащ е по передней, р е ж е — по
задн ей поверхности бедра. Выход гноя из сустава в м ягки е ткани
и о б разован ие абсцесса соп ровож даю тся улучш ением общ его со ­
стояния больного: ум еньш аю тся боль и к о н тр ак ту р а, сн и ж ается
тем пература тела, норм али зую тся п о к азател и периф ерической
крови.
П ри образован ии свищ ей, часто сопутствую щ их заб ол еван и ю ,
течение процесса в значительной мере осл ож н яется. П ри соеди н яет­
ся вторичная инфекция. С остояние больного вновь ухуд ш ается,
организм истощ ается, р азв и вается ам илои доз внутренних органов.
Активный период болезни д ли тся 1— 2 г., после чего в о сп ал и ­
тельны е изменения в суставе начинаю т стихать.
У взрослы х деструктивны е процессы вы раж ен ы в меньш ей м е­
ре, так к ак кости у них отличаю тся больш ей прочностью.
Рентгенологическое и сследован и е п озвол яет вы явить
усиление остеопороза, наличие очагов, деструкцию суставны х по­
верхностей, суж ение щ ели сустава вследствие разруш ен и я п о кр о в ­
ного хрящ а.
В стадии зат ихания процесс постепенно тер яет активность, к л и ­
нические признаки воспаления ум еньш аю тся: боль и счезает, сустав
делается холодным, «сухим». У м еньш аю тся призн аки и н ток си ка­
ции. О днако разруш ен ия, происш едш ие в суставе в стадии р а зг а р а ,
приводят к значительны м м орфологическим и ф ункциональны м н а ­
руш ениям, доминирую щ им в этой заверш аю щ ей стадии артри ти чес­
кой ф азы туберкулезного коксита. С реди клинических симптомов
преобладаю т укорочение конечности вследстви е см ещ ения р а з р у ­
шенных суставны х поверхностей, ограничение подвиж ности в т а з о ­
бедренном суставе, порочное п олож ение конечности, м ы ш ечная
атроф ия.
На р е н т г е н о г р а м м е отм ечается уменьш ение остеопо­
роза костей тазобедренного сустава. Д ал ь н ей ш а я д еструкц и я кост­
ной ткани приостан авливается, а к р ая разруш ен ны х уч астков кости
приобретаю т четкость очертаний. И н огда м ож но вы явить очаги с
секвестрам и в них и тени обы звествленны х абсцессов в м ягки х т к а ­
нях, что явл яется причиной часты х обострений.

463
 Постартритическая
ф а за заб ол еван и я про­
тек ает менее бурно. Ей
свойственно усиление
процессов репарации:
рентгенологически оп­
ределяю тся участки
Рис. 171. Гипсовая кроватка, применяемая при ле­ склероза пораженной
чении туберкулезного пораж ения тазобедренного кости, остеопороз ум е­
сустава.
ньш ается, появляю тся
краевы е разрастан и я
костной ткан и , в ы явл яю тся хронические деген еративн ы е изменения
ти па о стео ар тр о за. М огут оп ред еляться очаги и секвестры в кост­
ных полостях. Э та ф а за заб о л ев ан и я характери зуется периодом д л и ­
тельной относительной стаби л и зац и и процесса и клинического б л а ­
гополучия. О д н ако д а ж е спустя многие годы под действием внеш ­
них и внутренних н еблагопри ятны х причин м ож ет произойти обо­
стрени е заб о л ев ан и я или н овая вспы ш ка процесса.
К линически зав ер ш аю щ а я п остартри ти ческая ф а за туб еркул ез­
ного кокси та п р о яв л яется п ри зн ак ам и несоверш енного в функцио­
н альном отнош ении тазоб ед рен н ого сустава: опороспособность ко­
нечности отсутствует или сильно пониж ена, имеется сгибательно-
п р и в о д ящ ая ко н тр ак ту р а, зн ач и тел ьн ая атроф и я мышц. Конечность
укорочена з а счет не только разруш ен и я суставны х поверхностей и
их см ещ ения, но и о тставан и я в росте всех сегментов нижней конеч­
ности: стопы , голени и бедра. Больной ходит с помощью ко­
сты лей.
Л е ч е н и е . П ри туб еркулезном коксите прим еняю т ком плекс­
ный санаторно-ортопедический м етод лечения, направленны й на
повы ш ение общ ей сопротивляем ости орган и зм а и терапию местных
проявлений. П о след н яя ск л ад ы в ается из ком плекса кон серватив­
ных противотуберкулезны х воздействий, ортопедических м еропри я­
тий и хи рургического м етода лечения.
П ри ту б ер ку л езе тазоб ед рен н ого сустава проводят стрептоми-
цинотерапию в сочетании с хим иотерапевтическим и п реп аратам и
(П А С К , ф ти в ази д и д р .). Это лечение прим еняю т в первой и вто­
рой ф а з а х заб о л ев ан и я. Т огда ж е при вы раж енном воспалении
п рим ен яю тся и ц и р к у л я р н ая ги псовая п о вязка (с п оясом ), фикси­
р у ю щ ая всю больную ногу и бедро здоровой ноги, клеевое или м ан ­
ж етн о е вы тяж ен и е. Этим дости гается полный покой повреж денного
о р ган а и п р едотвращ ен и е р азви ти я порочной установки. О б яза тел ь ­
на р а згр у зк а ноги (постельны й р еж и м ). В стадии зати хан и я прим е­
няю т задн ю ю гипсовую ш ин у-кроватку (рис. 171). В постартрити-
ческой ф азе, ко гд а больного н ачинаю т поднимать, изготовляю т
съ ем н ы е туторы ; р азр еш аю тся в н ач ал е стояние, а затем дози рован ­
н ая ходьба с помощ ью косты лей.
Х ирургическое лечение п роводят под прикры тием ан ти бактери ­
альной терапи и и сводится оно в первой ф а зе к удалению первич­
ных оститов — б ли зко располож енн ы х к суставу очагов и секвест­
ров (н ек р эк то м и я ), чтобы не допустить проры ва очага в сустав.
464
Эта операция, в зависим ости от л о к ал и зац и и оч ага, м ож ет быть
произведена вне- и внутрисуставно.
Н аибольш ую трудность д л я уд ал ен и я п ред ставл яю т цен трально
располож енны е ац етаб у л ярн ы е очаги и очаги в головке бедренной
кости. Очаги, располож енн ы е в ш ейке бедренной кости, особенно
в области, прилеж ащ ей б ли ж е к вертельной части, особы х тр у д н о ­
стей при их удалении не вы зы ваю т.
П ри переходе процесса на сустав в конце второй и в третьей
ф азе п роизводят экономную резекцию тазоб ед рен н ого су става —
типичную, если нет больш их разруш ений суставны х поверхностей,
и атипичную (реконструктивную ) при зн ачительн ы х разруш ен и ях
головки, шейки бедренной кости и вертлуж ной впадины . П ри этом
д л я лучш его кон такта резеци рован ны х поверхностей использую т
пластинку костной ткани , взятую пилой из об ласти больш ого в ер ­
тела или из больш еберцовой кости, которую зак л и н и ваю т сбоку
или в верхнем отделе вертлуж ной впадины с помощ ью м олотка и
п ередатчика м еж д у резецированны м и поверхностям и. П осле опе­
рации н акл ад ы ваю т гипсовую п овязку д о р азв и ти я ан ки л о за в су ­
ставе.
П оследнее врем я с этой целью с успехом использую т разли чн ы е
артродезирую щ ие ком прессирую щ ие м еталлические устройства, в
том числе компрессионный ап п ар ат И л и зар о в а и др. Если в р езу л ь ­
тате консервативной терапии сф орм и ровался ан ки лоз в ф ун кц ио­
нально невыгодном полож ении, в соответствии с п оказан и ям и п ри ­
бегаю т к под- или м еж вертельной остеотомии, либо к операции
внутрисуставной остеотомии бедра.
Н атечны е абсцессы пунктирую т либо у д ал яю т при р ад и кал ьн ы х
операциях, свищ и иссекаю т во врем я резекции сустава.
Л учш ие результаты при хирургическом лечении туберкулезного
коксита д аю т операции уд ал ен и я первичных оститов (р а н н я я п ро­
ф и лакти ческая некрэктом ия) и резекц ия су става, за к а н ч и в а ю ­
щ аяся костным анкилозом .

ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ ГОНИТ
(GONITIS TUBERCULOSA)

Т уберкулез коленного сустава встречается в 20— 25 % случаев

всех л о кал и зац и й костно-суставного туб еркул еза. Т р ав м а яв л яется
фактором , способствую щ им вы явлению латен тн о протекаю щ ей т у ­
беркулезной инфекции в коленном суставе, а при н ач авш ем ся в я ­
лом клиническом ее проявлении приводит к обострению процесса.
Болею т чащ е дети, особенно мальчики.
Н аиболее часто первичный остит возн и кает в эпи ф и зе б ольш е­
берцовой кости в виде небольш их очагов, трудно диагностируем ы х
клинически и при рентгенологическом исследовании. Они могут
р асполагаться пристеночно или в толщ е эпи ф и за. А налогично л о ­
кализую тся туб еркулезны е очаги и в эпи ф и зе бедренной кости, где
они встречаю тся в 2 р а за реж е, чем в эпи ф и зе больш еберцовой
кости. П ервичны е оститы могут п о р аж ать м етаф и зар н ы е и эпиме-
таф и зарны е отделы больш еберцовой и бедренной костей. П о ч а с ­
465
тоте п о р аж ен и я б ольш еберцовая кость зан и м ает первое место.
Н аи б о л ее ч асто туб еркулезн ы е очаги локал и зую тся в эпиф изарны х
о тд ел ах л атер ал ьн ы х м ы щ елков больш еберцовой и бедренной кос­
тей, р еж е — м едиальны х, затем — в надколеннике, головке м а л о ­
берцовой кости.
Костная ф о р м а ту б ер ку л еза коленного сустава разви вается м ед­
ленно. В редких сл у ч аях (7— 10 %) в резул ьтате диссеминации ту­
б еркулезны м процессом первично п о р аж ается синовиальная обо­
л о ч к а (сум очны е или первичносиновиальны е формы туберкулеза
по П. Г. К о р н е в у )— си н ови альн ая ф орм а туберкулезного гонита.
П р о текает она спокойно, без значительны х разруш ений покровного
х р ящ а и суставны х поверхностей и не вы зы вает больш их функцио­
н альн ы х наруш ений, особенно при своеврем енном раннем лече­
нии.
П о м ере р азв и ти я туб еркулезного костного очага при костной
ф орм е ту б ер к у л еза коленного сустава разруш ается субхондрально
р асп о л о ж ен н ая костная ткан ь эпи ф и за. П окровны й хрящ теряет
свой блеск, тем неет, п р о р астает гран уляц и ям и . В суставе п оявл я­
ется реактивны й выпот. З а тем очаг п роры вается в сустав. М ожет
произойти и внесуставной прорыв очага. Течение туб еркул еза ко ­
ленного сустава ч асто соп ровож д ается форм ированием натечных
абсцессов и свищ ей.
К л и н и к а . К лин и ка этого заб о л ев ан и я соответствует ф азам
течения процесса. К оленны й сустав р асп ол агается поверхностно,
доступен д л я исследован и я, поэтому клинические проявления за б о ­
л еван и я у д ается вы явить относительно быстро.
П реартри ти ч еская ф а з а бедна симптомами, клиника ее недоста­
точно типична. Н а первый план вы ступаю т реактивны й выпот в
суставе, ф ункциональны е н аруш ени я и н ачин аю щ аяся мыш ечная
атроф и я. С и н ови альн ая ф орм а туб еркулезного гонита чащ е всего
зак ан ч и в аетс я вы здоровлением без особого наруш ения структур
сустава. П ри прогрессировании процесса п ораж аю тся хрящ евы е и
костны е структуры сустава, возни кает синовиально-костная форма
костно-суставного ту б ер ку л еза. Больной ощ ущ ает тяж есть в ноге,
н еопределенную боль после длительной ходьбы или значительной
ф изической н агрузки . В спокойном состоянии боль проходит. Если
очаг р асп о л агается субхондрально, в суставе рано возникает неспе­
цифический реактивны й выпот, боль носит более постоянный х а р а к ­
тер, п о явл яется хром ота при ходьбе. П ри пальпации сустава опре­
д ел яю тся болезненны е точки. Н а р е н т г е н о г р а м м е опреде­
л яю тся различной величины и формы гн езда разреж ен и я и
деструкции костной ткани , нередко с костны ми секвестрам и. В труд ­
но диагностируем ы х сл уч аях д ел аю т рентгенограм м ы в двух про­
екциях больного и здорового коленны х суставов, а та к ж е томо­
гр ам м ы больного су став а, позволяю щ ие вы явить очаг в одной из
костей су става. В этой ф а зе м ож но д иагностировать и начинаю ­
щ ийся остеопороз костей п ораж енного сустава, особенно при
сравн и тельном ан ал и зе рентгеновских снимков больного и здоро­
вого суставов.
Е сли очаг проры вается в м ягки е ткани и ф орм ируется периарти-
466
кулярны й натечный абсцесс, это говорит о внесуставном вы ходе
пристеночно располож енного костного очага.
С переходом процесса на сустав болезнь вступ ает во вторую
ф азу — артритическую. Стадия н а ч а л а специф ического восп ален и я
коленного сустава определяется по трем клиническим п ри зн ак ам —
боль, ограничение подвиж ности, м ы ш ечная атроф и я. У д етей м ож ет
отм ечаться удлинение конечности в резу л ьтате усиленного эп и ф и ­
зарного ко стеоб разован и я под воздействием восп ален и я. В этот
период, к а к и при туберкулезном коксите, оп ред ел яется п о ло ж и ­
тельный симптом А лексан дрова. С устав м ож ет быть сл егк а у в ел и ­
чен в объем е за счет реактивного утолщ ен и я капсулы и реак ти вн о ­
го выпота, м естная тем п ература его м ож ет быть несколько п овы ­
ш ена.
Рентгенологически о п ред еляется остеопороз (диф ф узны й у д е ­
тей и неравном ерны й у в зр о сл ы х ), очаговы е изм енения. В некото­
рых туберкулезны х к авер н ах определяю тся м елкие костны е сек в е­
стры с нечеткими и неровны ми краям и .
Стадия р а з г а р а заб о л ев ан и я х ар ак тер и зу ется ухудш ением об щ е­
го состояния больного, повыш ением тем п ературы тел а, наруш ением
сна, потерей аппетита. Б ольной худеет. У си ли вается боль в су с та­
ве, значительно огран и чи вается подвиж ность в нем, ф орм ируется
сги бательная кон тр ак тура. С устав увели чи вается в объем е и при
н арастаю щ ей мышечной атроф ии приобретает веретенообразн ую
конфигурацию . С устав горяч на ощ упь. Р азр у ш ен и е связочного а п ­
п ар ата сустава приводит к развитию подвы виха голени к за д и и
отклонению кн аруж и, а разруш ен ие суставны х концов — к у к о р о ­
чению конечности.
Н а рен тген ограм м ах в этой стадии мож но вы явить суж ен ие с у ­
ставной щ ели, костны е каверны , туб еркулезн ы е очаги разн ой сте­
пени зрелости, деструкцию суставны х поверхностей, секвестры .
В стадии зат ихания процесса отмеченны е клинические п р о яв л е­
ния идут на убы ль. У лучш ается общ ее состояние больного. П р и зн а ­
ки воспаления су става стихаю т: ум еньш аю тся припухлость и боль,
сн и ж ается м естная тем пература, заж и в аю т свищ и, исчезаю т н атеч ­
ные абсцессы . С тадия хар актер и зу ется п реоб ладан и ем процессов
репарации. О днако морфологические и ф ун кц ион альн ы е н ар у ш е­
ния, вы званны е предыдущ ими ф азам и и стади ям и течения процес­
са, сохраняю тся (смещ ение разруш ен ны х суставны х поверхностей,
атроф ия и укорочение конечности, к о н тр ак ту р а, фиброзны й или
костный анкилоз в порочном полож ении и д р .). П ри длительной
стабилизации процесса отм ечается постартритическая
ф а за заб о л еван и я. О дн ако д а ж е через много лет возм ож н ы об остре­
ния и вспыш ки воспалительного процесса вследстви е акти ви зац и и
стары х очагов под воздействием внутренних и внеш них ф акторов
(изменения с возрастом им м унобиологических особенностей о р г а ­
низма, тр ав м а сустава и д р .).
Л е ч е н и е . К омплексное, санаторно-ортопедическое, сочетаю ­
щ ее общ еукрепляю щ ее лечение с м едикам ентозны м , ортопедичес­
ким и хирургическим в зависим ости от ф азы течения болезни. Ч ем
раньш е начато так о е лечение, тем лучш ие дости гаю тся результаты .
467
А н ти б актер и ал ьн ая и хим иотерапия особенно эф ф ективны при си­
новиальной ф орм е туб еркулезного гонита. О собое внимание о б р а­
щ аю т на ф акто р ы неспецифического п оряд ка, повы ш аю щ ие общую
соп роти вляем ость о р ган и зм а туберкулезной инфекции и сн и ж аю ­
щ ие его сенсибилизацию и интоксикацию .
В активной стади и процесса всю конечность, вклю чая стопу,
ф иксирую т циркулярной гипсовой повязкой с поясом, что создает
покой, у м еньш ает восп али тельн ы е явл ен и я и боль, сокращ ает сро­
ки течения активной стади и туберкулезного п ораж ени я коленного
с у с т а в а . П ри зати хан и и процесса, если нет п оказаний к оп ерати в­
ному вм еш ательству, конечность фиксирую т циркулярны м гипсо­
вым тутором д о п аха.
Р азви вш у ю ся миогенную кон трактуру устраняю т постоянным
вы тяж ен и ем с прим енением небольш их грузов. П рим еняю т так ж е
этап ную гипсовую п овязку либо гипсовую повязку с «закруткой».
Ф орсированное устранени е сгибательной контрактуры в коленном
су ставе м ож ет в ы зв ать обострение процесса, поэтому осущ ествлять
его следует м едленно, дозированно.
И з хирургических методов лечен ия хорош ие результаты д ает
р ан н яя вне- и вн у три суставн ая н екрэктом ия, при которой удаляю т
туберкулезны й очаг во и зб еж ан и е его проры ва в сустав. В более
зап ущ енн ы х сл у ч аях прибегаю т к резекции суставны х поверхнос­
тей. П ри синовиальной ф орм е туберкулезного гонита производят
синовэктом ию . П осле резекции суставны х поверхностей и ф и кса­
ции конечности гипсовой повязкой или ап п аратом И л и зар о в а р а з ­
ви вается ан ки лоз в ф ункционально выгодном полож ении. Опоро-
способность конечности восстан авл и вается. У взрослы х конечность
после резекции у стан авл и в аю т в полож ении сгибания в коленном
суставе под углом 170°, у детей — в полож ении полного разги бан ия
под углом 180°, и наче в связи с функцией ростковы х эпиф изарны х
хрящ ей и ростом конечности сги б ател ьн ая установка в коленном
су ставе будет н ар астать.
Е сли в р езу л ь тате перенесенного туберкулезного гонита в к о ­
ленном су ставе р азв и л ся ан ки лоз в полож ении сгибания и вальгус-
ного отклонения голени, д ел аю т корригирую щ ие операции на бедре
(н ад м ы щ ел ко ву ю остеотом ию ), либо на голени (подмы щ елковую
остеотомию больш еберцовой кости и остеотомию малоберцовой
к о с ти ). Н ер ед ко осущ ествляю т коррекцию деф орм ации внутрису­
ставны м разъедин ен и ем ан ки л оза по типу резекции.

ТУБЕРКУЛЕЗ ДРУГИХ СУСТАВОВ

И з других менее ч асто встречаю щ ихся л о кал и зац и й костно-су­

ставн ого ту б ер ку л еза следует упом януть о туб еркул езе голеностоп­
ного су става и костей стопы, туб еркул езе плечевого сустава
(о м ар тр и те) и ту б ер ку л езе д и аф и зов трубчаты х костей кисти и
стопы и д и аф и зо в длинны х труб чаты х костей (sp in a v en to sa, spina
v e n to sa d ia p h y s a ria ).
Л е ч е н и е п роводят по тем ж е принципам , что и при других
л о к ал и зац и я х костно-суставного туб еркул еза. С остоит оно из ком п­
468
л екса консервативны х мероприятий (об щ еукреп ляю щ ее лечение,
антибиотики, хим иотерапия, шины и д р.) и хирургического в м еш а­
тельства (н ек р эк то м и я ),

О П У Х О Л И КОСТЕЙ
(t u m o r is ossis;
О пухоли костей со ставл яю т 11,4 % среди прочих л о к ал и зац и й н о­
вообразований. В озникаю т они к а к из клеток, образую щ и х соб ст­
венную структуру костной ткани, т. е. из костны х и хрящ евы х э л е ­
ментов, находящ ихся на разной стадии д иф ф еренциации, т а к и из
других клеточных элем ентов тканей, входящ их в состав костной
ткани к ак органа.
С огласно сущ ествую щ им кл асси ф и кац и ям (Jaffe, L ich ten stein )’
опухоли костей могут быть первичными и вторичными. П ер ви ч н ы е
о п ух о л и костей, разли чн ы е по своем у происхож дению , состоят в ос­
новном из костны х и хрящ евы х структур и возни каю т из тканей,
принимаю щ их непосредственное участие в костеоб разован и и (н а д ­
костницы, эндостальны х элем ентов и д р .). П ервичны е опухоли кос­
тей могут возникать и из тканей, не имею щ их непосредственного
отнош ения к остеогенезу (кроветворн ы х элем ен тов костного м озга,
сосудов, ретикулярны х и м езен хим альн ы х ф орм аций и д р .).
Вторичные о п у х о л и п рорастаю т в костную тк ан ь из о к р у ж аю ­
щих тканей (зл о качествен н ая синовиома, в ы зы в аю щ ая зн ач и тел ь ­
ную деструкцию кости) или разв и ваю тся в кости из м етастати ч ес­
кого очага (м етастазы в кость при р а к е п редстательной ж ел езы ,
молочной и щ итовидной ж ел ез, бронхов, внутренних органов, гипер­
нефромы и д р .). М етастазы обычно п о р аж аю т несколько костей
ск елета и протекаю т по типу остеопластической ф орм ы с п р ео б л а­
данием процессов костеобразован ия.
У детей хар актер н ы первичны е опухоли с м онооссальны м п о р а­
жением скелета. М етастати ческие опухоли ск елета у детей почти
не встречаю тся. О пределенное место в кл асси ф и кац и и опухолей
зан и м аю т пограничные процессы (ф и б р о зн ая д и сп л ази я, д еф о р м и ­
рующий остеоз — болезнь П ед ж ета, ги п ерп арати реои дн ая остеодис­
троф ия, или болезнь Р екл и н гау зен а, и д р .).
П ервичны е опухоли костей бы ваю т доброкачествен н ы м и и з л о ­
качественны ми.
Д оброкачест вен ны е о п у х о л и обычно х ар актер и зу ю тся отчетливо
вы раж енной границей м еж д у опухолевой и норм альной ткан ям и .
Р асту т они медленно, клетки опухоли, к а к п равило, не отличаю тся
больш ой активностью делен и я и хаотичны м располож ени ем . Эти
опухоли обычно не д аю т м етастазов, а т а к ж е рецидивов после
ради кального оперативного лечения. О д н ако некоторы е из этих
опухолей, многие годы текущ ие доброкачественно, иногда н ач и н а­
ют бурно расти и приобретаю т клинико-рентгенологические черты
злокачественного новообразован и я. Н еред ко они п ревращ аю тся в
злокачественны е н о вооб разован и я, что ч ащ е всего происходит под
воздействием травм ы и после н ерад и кал ьн ого хи рургического их
удален и я. К числу так и х опухолей м огут быть отнесены хондром а,
469
экхон дром а, остеохондром а, некоторы е формы гигантоклеточны х
опухолей и др. П р и о б р етая инфильтрирую щ ий рост, они обычно не
д аю т отдален н ы х м етастазов.
П ервичны е злокачест вен н ы е о п у х о л и костей характери зую тся
инф ильтрирую щ им ростом и стертостью гран и ц м еж ду нормальной
и опухолевой ткан ям и . О собенностям и этих опухолей являю тся ме-
тас тази р о в ан и е в отд ален н ы е органы и ткани , атипизм клеток и
нали чи е в них разной степени вы раж ен н ости митозов, оп ределяе­
мы х при гистологическом исследовании (биопсии).
И н огда б ы вает трудно провести гран ь м еж ду доброкачественны ­
ми и злокачественн ы м и об р азо в ан и ям и костной системы. Только
соп оставлени е и д етальн ы й ан ал и з анам нестических данны х, тече­
ние заб о л ев ан и я, клинических, рентгенологических и гистологичес­
ких (биопсия) исследований п озволяю т определить истинный д и а г­
ноз.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫ Е ОПУХОЛИ КОСТЕЙ

(TUMORIS O SSIS BENIGNIS)

К доброкачествен н ы м опухолям костей относятся опухоли х р я­

щ евого п роисхож дения (хон д робластом а, хондром а и ее разн овид­
ности — хондром иксом а и остеохондром а) и опухоли костного
п роисхож дения (о стеоб ластокл астом а, или гигантоклеточная опу­
холь, остеоид-остеом а, остеом а из губчатого вещ ества кости, осте­
о м а из ком пактн ого вещ ества кости ). Д оброкачественны е опухоли
костей встречаю тся в 5,45 % случаев обращ ения ортопедических
больных.

Д о б рокачествен н ы е опухоли хрящ евого происхож дения

Х он дробласт ом а
( C h o n d ro b la sto m a )

З а б о л ев ан и е впервы е описано в 1928 г. E w in g к а к обызвеств-

л я ю щ а я с я ги ган то кл еточ н ая опухоль и в 1931 г. C odm an к а к хонд-
р ом атозны й в ар и ан т эпи ф и зарн ой гигантоклеточной опухоли.
В 1942 г. Я ф ф е и Л ихтенш тейн вы делили это заб о л ев ан и е к ак с а ­
м остоятельную опухоль. В л и тер ату р е хондробластом а встречается
ещ е под н азван и ем х р ящ ев ая гиган токлеточная опухоль, или
х о н д р о м ато зн ая ги ган том а.
З а б о л ев ан и е редкое. Ч а щ е встречается у детей и лиц молодого
в о зр аст а м уж ского пола. Л о к а л и зу етс я в эпиф изарны х отделах
дли н н ы х тру б чаты х костей: дистальном отделе бедренной кости и
п рокси м альн ы х о тд ел ах больш еберцовой и плечевой костей. П ро­
цесс иногда л о к ал и зу ется и в ап оф и зарн ы х отд елах трубчаты х кос­
тей, а т а к ж е в некоторы х губчаты х костях скелета (рис. 172). О пу­
холи, особенно на ранних стад и ях ее разви тия, свойственен перио­
стит. С реди клинических симптомов п реоб ладаю т боль и припух­
лость соответствую щ его сустава. Н ередки ар тр ал ги я и периартрит.
П ри рентгенологическом исследовании в эпиф изарном отделе кос­
470
ти определяется эксцентрически р а с ­
полож енное овальное просветление,
сочетаю щ ееся с периостальной р е а к ­
цией.
Опухоль состоит из хондробластов
зароды ш евы х клеток с вкрап лен и ям и
гомогенного основного вещ ества. М ес­
там и могут оп ределяться остеоидные
балочки и участки, типичные д л я ги ­
гантоклеточны х опухолей. Течение опу­
холевого процесса, к ак правило, д о б ­
рокачественное. Злокачествен ны е ф о р ­
мы встречаю тся редко.
Л е ч е н и е . О перативное, опухоль
экскохлеирую т, а деф ект зап олн яю т
костным аутотрансплантатом .

Х п нг)п пм п Рис. 172. Х ондробластома тела

( Chondroma) правой подвздошной кости.

О пухоль состоит преимущ ественно из эм бри он ального ги ал и н о ­

вого х рящ а, встречается в в о зрасте от 8— 10 до 40— 50 л ет в виде
солитарного у зл а в ди аф и зарн ы х отд ел ах коротких трубчаты х кос­
тей кистей и стоп (пястны е и плю сневы е ко сти ), а та к ж е в ребрах,,
грудине, позвонках, костях т а за и л о п атках . Д ли н н ы е труб чаты е
кости п о р аж аю тся редко. Н аиболее частой л о кал и зац и ей яв л яе тся
бедренная кость, затем больш еберцовая и м ал о б ер ц о в ая кости.
Ч ащ е возникаю т эн х о н др о м ы — соли тарн ы е опухоли, р азв и ваю щ и е­
ся внутри кости вне связи с наличием зд есь сф орм ированного х р я ­
щ а. Н ередко, сд ав л и вая кость изнутри, они, не м еняя внеш ней ф о р ­
мы кости, вы зы ваю т постоянную боль. П ри л о к ал и зац и и процесса
в м етаф изарной или м етаэпиф изарной зоне энхондром ы вы зы ваю т
артралгию .
Э кхон д р о м ы встречаю тся редко и в основном у детей. П о р а ж а ­
ется преимущ ественно зон а росткового хр ящ а. О пухоли с четко
очерченными границам и имею т тенденцию к росту за пределы ко с­
ти. Они р азви ваю тся из предш ествую щ ей кости хрящ евой ткани .
Д ли тельн ое врем я протекаю т безболезненно, и лиш ь при сдавлен и и
нервных ветвей и стволов, а иногда и сосудов, вы зы ваю т болезн ен ­
ные ощ ущ ения и ц иркуляторн ы е расстрой ства. Д л я хондром ы х а ­
рактерен экспансивны й рост. Н ередко она и нкап сул и рован а, но
м ож ет расти и в костно-мозговую полость, а так ж е, п р о р астая со ­
суды, проникать в центральны й и прободаю щ ий (гаверсовы и
ф олькм ановские) к ан ал ы ком пактного вещ ества кости. К о м п ак т­
ное вещ ество м атеринской кости при этом р ассасы в ается, од н ако
по периферии опухоли одноврем енно ф орм и руется полоска к о м ­
пактного вещ ества кости. Т аким об разом , опухоль о к р у ж аетс я но­
вообразованной костью и не вы ходит з а пределы костной ткани .
З або л еван и е на кистях или стопах н ачин ается с п оявлен ия м едл ен ­
но развиваю щ ейся припухлости. Эти хондром ы состоят из менее
471
 зрел ого хрящ а. Если опухоль л о к ал и ­
зуется в м етаэпиф изариом отделе
длинной трубчатой кости, появляю тся
признаки синовита и артралгии. Хон­
дром ы костей т аза , а та к ж е конечно­
стей иногда достигаю т больш их р а з ­
меров, п рорастаю т сосуды и м етаста-
зирую т в легкие. Д оброкачественность
и структура их при этом не меняю тся.
Н а р е н т г е н о г р а м м е опухоль .
оп ред еляется в виде равномерного
просветления во всю ш ирину кости
при л о кал и зац и и энхондромы в костях
кисти (рис. 173) и стопы, в виде о б л а ­
коподобны х просветленны х очагов —
при л о кал и зац и и в длинны х трубчаты х
костях. Э кхондромы в ы гл ядят четко
Рис. 173. Экхондромы основ­ очерченны ми округлы м и вы п ячи вани я­
ных ф аланг IV и V пальцев и ми, плавно переходящ им и в диаф изар-
V пястной кости и энхондромы ный отдел трубчатой кости.
средних ф аланг IV и V п аль­
цев кисти. Х ондроме свойственны располож ен ­
ные центрально, а иногда и периф ери­
чески, изолирован н ы е очаги н екроза и тени обызвествлений.
Д и агн о з заб о л ев ан и я стави тся на основании клинического тече­
ния заб о л ев ан и я и рентгенограф ии.
Л е ч е н и е оперативное. С олитарны й узел у д ал яю т оператив­
ным путем. В р яд е сл учаев п о к азан а резекц ия кости и костная
ауто- или ал л о п ласти ка.

Х о н д р о м и к со м а
( C h o n d ro m y x o m a )
Н ередко со л и тар н ы е узл ы гиалинового хр ящ а разной степени
зрелости в кости со д ер ж ат участки слизистой ткани. Т акие опухоли
носят н азв ан и е хондром иксом . К лин и ческая карти н а этих опухолей
не отли чается от хондром . П ри р е н т г е н о л о г и ч е с к о м ис­
следовании участки слизистой, студнеобразной ткани вы глядят бо­
л ее прозрачны м и, в виде отчетливы х зон просветлений, чего не бы ­
вает при хондром ах.
Л е ч е н и е этих опухолей так о е ж е, к а к и хондром.

Х о н д р о м и к с о и д н а я ф и бром а
( F ib ro m a c h o n d ro m y x o id e u m )
О пухоль встречается редко, р астет медленно. В первы е описана
H e rfa rt (1932).
О б р азу ется из х рящ еоб разую щ ей соединительной ткани, проду­
цирую щ ей хондроидную , миксоидную и фиброзную ткани. Опухоль
состоит из скоплений хрящ евы х клеток, муцина, разделенны х т я ­
ж а м и соединительной (ф иброзной) ткани. И злю бленной л о к а л и за ­
472
цией опухоли являю тся б ольш еберцо­
вая и м алоб ерц овая кости. Б ед рен н ая,
плечевая, подвздош ная, п яточная кос­
ти и ребра п ораж аю тся редко. М у ж ­
чины и ж енщ ины болею т одинаково
часто, преимущ ественно в возрасте
20— 30 лет.
К л и н и к а . К лин и ческая картин а
бедна х арактерн ы м и симптомами.
Боль неопределенного х ар а к тер а и
припухлость, о п ред еляем ая при п а л ь ­
пации, являю тся наиболее х а р а к т е р ­
ными.
П ри рентгенологическом
исследовании вы являю тся овальны е,
эксцентрически располож енны е у ч аст­
ки просветления (д еструкц ия) в м ета-
Рис. 174. Остеохондрома боль­
ф изарном или эпиф изарном отделах шого вертела левой бедренной
трубчатой кости, обычно зах в аты в аю ­ кости.
щ ие не только губчатое, но и ко м п ак т­
ное вещество.
Л е ч е н и е . П ро вод ят тщ ательн ую экскохлеац ию с зап о л н ен и ­
ем полости костной ауто- или ал лоструж кой . В озм ож н ы рецидивы
опухоли и озлокачествление, при котором п роводят р ад и кал ьн о е
хирургическое вм еш ательство.
Ост еохондрома
( O ste o c h o n d ro m a )
О стеохондрома — опухоль из хрящ евой ткани (х о н д р о м а), в ко ­
торой р азви ваю тся остеоидная ткан ь и костны е структуры . Если в
опухоли превали рует не костная, а остеоидная ткань, такую оп у­
холь принято н азы вать ост еоидхондром ой (рис. 174).
Л е ч е н и е . О пухоль экскохлеирую т или п роизводят резекцию
пораж енной части кости с последую щ им костно-пластическим з а м е ­
щением деф екта.

Д оброкачественны е опухоли костного п роисхож дения

Остеобластокластома
( O s te o b la s to c la s to m a )
О стеобластокластом а, или ги ган токлеточная опухоль, л о к а л и зу ­
ется, к а к правило, в м етаэпиф изарном отделе д истальной части б ед ­
ренной, в проксимальном отделе больш еберцовой, в дистальном
отделе лучевой и головке м алоберцовой костей (рис. 175). О д н ако
опухоль м ож ет встречаться и в д ругих трубчаты х, а т а к ж е в плос­
ких и губчаты х костях. Р едким вари ан том остеобластокластом ы
явл яется периф ерическая п ери остальн ая л о к ал и зац и я . Г и ган ток л е­
точная опухоль яв л яется доброкачественной и преим ущ ественно
п о р аж ает одну кость. Ч ащ е болею т л и ц а в в о зрасте от 20 до 30 л ет,
473
Рис. 175. О стеобластокластома Рис. 176. Р ец и д и в остеоблас-
головки левой малоберцовой то кл асто м ы ниж ней четверти
кости, ее булавовидное в зд у ­ правой лучевой кости после ее
тие. эк ск охл еац и и и зап ол н ен и я по­
лости костной а л л о стр у ж к о й (в
о д н ако опухоль м о ж ет р азв и вать ся и у
д в у х проекциях — а, б). Р а з-
детей, а т а к ж е У ЛИЦ пож илого возрас- ви л ась о стеосарком а с р азр у ш е-
та. В больш инстве сл учаев остеоблас- 11Нем к°Ртикального слоя и вы-
то кл асто м ы доброкачественны е. Р ед ко ходом опухоли в мягкне ткани'
они п риобретаю т злокачественн ое т е ­
чение: м етастази р ую т в легки е и кости, сохран яя в кости обычное
строение, или п р евращ аю тся в сарком у верстенообразн оклеточн ая,
или ф и б р о с а р к о м а ).
Х ар актер н о д л я опухоли наличие одноядерны х клеток — осте-
област ических элемент ов, продуцирую щ их кость, и многоядерных
гигантских клеток — ост еокласт ических элементов, участвую щ их в
р ассасы ван и и образую щ и хся в опухоли костны х балочек. Отсю да
и происходит н азв ан и е опухоли (А. В. Р у сан о в ). Р ост опухоли
экспансивны й, костная тк ан ь в месте ее располож ени я р ассасы ва­
ется. В округ опухоли отм ечается реакти вн ое об разован ие новой
кости. П ри приближ ении опухоли к ком пактном у вещ еству кости
оно т а к ж е подвергается резорбтивны м процессам, однако н адкост­
ница тут ж е продуцирует новую кость. Т аким образом , опухоль
о стается в п р ед елах кости, хотя контуры последней на уровне л о к а ­
л и зац и и опухоли и зм еняю тся: кость м ож ет быть булавовидно взду­
та, поперечник ее увел и чи вается соответственно ф орме и р азм е­
р ам опухоли. Л и ш ь в д ал ек о заш едш и х случаях опухоль вы ­
ходит за пределы кости, п р о р астая надкостницу и окруж аю щ и е
ткани .
К л и н и к а . К лин и ческая карти н а бедна симптомами. В озм ож ­
на н еп остоян н ая ту п ая боль, уси л и ваю щ аяся при ходьбе, припух­
л ость н ад местом ее л о кал и зац и и . Если опухоль располагается
474
вблизи сустава, м ож ет возникнуть реакти вн ы й вы пот в суставе,
развиться кон трактура.
В больш инстве случаев опухолевы й процесс п ротекает бессим п­
томно, иногда оп ределяется только в р езу л ь тате патологического
перелома, возникш его вследствие незначительной травм ы . Н а
рентгено граммах оп ределяется очаг деструкции костной
ткани на месте опухоли, д еф орм ац и я кости. П ри своеврем енном
распознавании опухоли на рен тген ограм м ах она вы гл яди т к а к яч е­
истое образован ие. Это траб екулярн ы й (ячеисты й) в ар и ан т ги ган ­
токлеточной опухоли. М етаэп и ф изарны й отдел п ораж енной кости
к ак бы вздут. К ом пактное вещ ество кости истончено и з-за р езо р б ­
ции его изнутри, а губчатое вещ ество м етаэп и ф и за им еет груб ояч е­
истую структуру. Все это яв л яется следствием остеобластической
и остеокластической функции клеточны х элем ентов. И н огда т р а б е ­
кулы рассасы ваю тся и рентгенологически не оп ределяю тся. У д е ­
тей опухоль нередко р азр у ш ает эпиф изарны й хрящ и п о р аж а ет
эпифиз.
П ри литическом вари ан те остеобластокластом ы о к р у ж аю щ ая
костная ткань сильно р азр у ш ается и кли ни ческая карти н а н ап ом и ­
нает остеолитическую сарком у. В так и х сл уч аях ячеистость опухоли
вы раж ен а частично или отсутствует вовсе. О т остеолитической
сарком ы литический в ар и ан т гигантоклеточной опухоли отличаю т
остатки истонченного и раздвин утого в стороны в виде р аструб а
ком пактного вещ ества кости у м еста перехода в неизмененную ко ст­
ную ткань. П ри остеолитической сарком е этот рентгенологический
п ризнак отсутствует.
Е сли диагностика затруд н ен а, проводят пункцию , или биопсию.
Л е ч е н и е хирургическое. П ровод ят экскохлеац ию (полость
протираю т этиловы м спиртом и зап ол н яю т ее костны м тр ан сп л ан ­
татом или стр у ж ко й ), либо резекцию п ораж енн ого уч астк а кости с
зам ещ ением д еф екта ал л о тр ан сп л ан тато м , консервированны м х о ­
лодом. О писаны случаи разви ти я сарком ы на м есте удален н ой оп е­
ративны м путем гигантоклеточной опухоли. В резу л ьтате лучевой
терапии или после п аллиативн ы х вм еш ательств м ож ет возникнуть
сарком а (ф и бросарком а, остеогенная сар к о м а и д р.) (рис. 176).
В подобных случаях прибегаю т к более р ад и кал ьн ы м операц и ям —
ам путации или резекции кости на протяж ении.

Остеоид-остеома
(O s te o id o s te o m a )
В сам остоятельную нозологическую единицу опухоль вы делена
в 1935 г. Jaffe. И зм енения в костной ткани при остеоид-остеом е р а ­
нее тр акто вал и сь к а к первично хронический склерозирую щ ий ос­
теом иелит Г арре, или хронический очагово-некротический негной­
ный остеомиелит.
О стеоид-остеома — н ебольш ая опухоль д и ам етром 1— 2 см.
Л окали зу ется в ком пактном или губчатом вещ естве д и а ф и за
длинных трубчаты х костей и отли чается своеобразн ой клинической
картиной и рентгенологическими данны м и. П реим ущ ественной ло-

475
реализацией яв л яе тся б едрен ная, б ольш еберцовая, м алоб ерц овая,
п лечевая кости и позвонки. О писаны л о кал и зац и и опухоли и в д р у ­
гих костях ск ел ета. У детей опухоль чащ е л окал и зуется в губчатом
вещ естве кости. Ч а щ е болею т подростки и юноши, а та к ж е люди в
в о зр асте 20— 30 лет. Основной п ри зн ак заб о л ев ан и я — постоянная
си л ьн ая св ер л я щ ая боль, особенно ночью, п роходящ ая после при­
нятия ацети лсали ц иловой кислоты .
Н а р е н т г е н о г р а м м е оп ределяется небольш ой очаг р а з ­
реж ен и я костной ткан и округлой форм ы со значительной зоной ре­
активного ск лер о за вокруг него. О чаг м ож ет расп ол агаться поверх­
ностно в ком пактном вещ естве и глубоко в губчатом вещ естве
кости, ч асто н ап ом и ная так и е заб о л ев ан и я, к а к ограниченны й хро­
нический остеомиелит, абсцесс Б роди, опухоль Ю инга и др.
П ри поверхностной л о к ал и зац и и опухоли в ком пактном вещ естве
кости зо н а реактивного ск л ер о за костной ткани вокруг опухоли
очень обш и рная. В так и х сл уч аях опухоль обычно разви вается из
периоста. Ф орм ирую тся объем и сты е утолщ ения кости за счет под-
надкостничного остеогенеза, распростран яю щ и еся по обе стороны
от остеоид-остеомы . И н огда эти п ериостальны е р азр астан и я м аски ­
рую т очаг опухоли, д е л а я ее м алозам етн ой .
Г л у б о к ая л о к ал и зац и я опухоли в губчатом вещ естве кости об­
ш ирного диф ф узного ск л ер о за кости вокруг нее не вы зы вает. С кл е­
роз м ож ет быть вы р аж ен небольш ой узкой полосой вокруг очага
опухоли, что нередко приводит к ош ибочной постановке диагноза
абсц есса Б роди. О пухоль состоит из богатой клеточными элем ен ­
там и остеогенной ткани , остеоидны х балочек, лиш ь местами обы з­
вествленны х. К ое-где оп ределяю тся остеокластические элементы .
М акроскопически опухоль вы гл яди т недифф еренцированной серо­
ватой м ягкой тканью , вокруг которой иногда разви вается ф иброз­
н ая к ап су ла. К о стн ая ткан ь вокруг остеоид-остеомы уплотнена и
склеротически и зм енена, п ред ставл ен а массивны ми костными б а л ­
кам и зрелой губчатой кости. Течение доброкачественное, озлокаче-
ствление опухоли не наступает.
Л е ч е н и е оперативное. П ри неполном удалении опухоли мо­
ж е т наступить рецидив. Зон у реактивного склероза вокруг опухоли
обычно не у д ал яю т, т а к к а к через некоторое врем я она перестраи­
вается и кость приобретает норм альную структуру.

Остеома
( O s te o m a )
О стеом а — опухоль из относительно зрелого губчатого или ком ­
п актн ого вещ ества костной ткани . В виде ограниченного о б р азо в а­
ния на ш ирокой н ож ке опухоль м ож ет р асп ол агаться в ком пакт­
ном или губчатом вещ естве костей кры ш и черепа, позвонков, челю ­
стей, р еж е — в д и аф и зар н ы х и м етаф и зарн ы х отд елах длинных
тр у б чаты х костей. О стеом а, состоящ ая из ком пактной кости, без
видимой резкой границы переходит в ком пактное вещ ество м ате­
ринской кости. О тмечено и гетеротопическое разви тие остеом (в л ег­
ких, гл азу , м озге и д р .).

476
 Г уб чатая остеома состоит из костны х б ал о к разной степени з р е ­
лости, располож енны х хаотично без учета ф ункциональны х тр еб о ­
ваний. К ом п актн ая остеом а об разуется из костной п ластинки с
беспорядочным располож ением остеонов, несвойственны м н о р м ал ь ­
ному ком пактном у вещ еству кости. З а б о л ев ан и е х ар актер и зу ется
сильной болью.
Л е ч е н и е оперативное. О собое вним ание о б р ащ аю т на иссече­
ние в п ределах здоровой костной ткани ш ирокого основания опу­
холи.

П Е РВ И Ч Н Ы Е ЗЛ О К А Ч Е С Т В Е Н Н Ы Е О ПУХ ОЛИ КОСТЕЙ

К ак и первичные д оброкачествен н ы е опухоли костей, к этим

опухолям относятся злокачественн ы е н о в о о б р а зо в а н и я х р я щ е в о го
происхож дения (хон дросарком а, хон дром иксосарком а и д р .), з л о ­
качественны е о п у х о л и ост еогенного происхож ден ия (остеогенная
сарко м а и ее разновидности и д р.) и злокачественн ы е о п у х о л и н е ­
ост еогенного происхож дения (сар ко м а Ю инга, п ар ао с сал ь н а я фиб-
росарком а и д р .).

Злокачественны е опухоли хрящ евого п роисхож дения

Х о н д р о са р к о м а
( C h o n d ro sa rco m a )
Х ондросарком а встречается одинаково часто у лиц обоего пола
в возрасте 30 лет и старш е, у детей встречается редко. П о частоте
стоит на втором месте среди злокачественн ы х опухолей костей.
П реим ущ ественная л о к ал и зац и я опухоли — м етаэп и ф и зарн ы е о т ­
делы длинных трубчаты х костей (б ед рен н ая, больш ая б ерц овая и
плечевая кости) (рис. 177). Д и а ф и за р н ы е отделы трубчаты х к о с­
тей, а та к ж е ребра, позвоночный столб, пяточная кость и кости т а з а
п ораж аю тся редко. В кости опухоль чащ е р асп о л агается ц ен тр ал ь ­
но, р азр у ш ая ее вещ ество.
В озм ож на и периферичес­
к ая л о кал и зац и я опухо­
ли в надкостнице. В этих
случаях она м ож ет в р а ­
стать как в кость, так и в
окруж аю щ ие ткани. Ч а с ­
то опухоль врастает в в е­
ны и имеет тенденцию к
центральном у распрост­
ранению по н аправлению
к сердцу.
Рост хондросарком ы
медленный, м етастазы
возникаю т поздно, пре­
имущ ественно в легких и Рис. 177. Х ондросаркома дистального м ета­
эпифиза правой большеберцовой кости с про­
регионарны х ли м ф ати че­ растанием в мягкие ткани (в двух проекци­
ских узлах. ях — а, б).

477
 К л и н и к а . З а б о л ев ан и е п роявл яется в н ачале непостоянной
тупой болью в о б ласти су став а. П о мере разруш ен ия костной т к а ­
ни и р асп ростран ен и я опухоли на д и аф и з боль усиливается. В д а л ь ­
нейш ем ком пактн ое вещ ество кости р асп л ав л яется, опухоль прорас­
та е т в м ягки е ткани , явл ен и я деструкции усиливаю тся, возникает
патологический перелом.
Х он дросарком а обы чно вы гл яди т крупной, плотной, бугристой,
несм ещ аем ой при п альпации. П ри р асп ад е и ослизнении опухоли
возни каю т и золирован н ы е очаги разм ягчен ия.
На р е н т г е н о г р а м м е опухоль имеет вид облачкоподоб­
ных теней незрелого хр ящ а с неправильн о разбросанн ы м и тенями
п етри ф и катов в виде цветной капусты ; оп ределяется узурац и я ком­
пактного вещ ества кости.
Л е ч е н и е . П ри раннем распозн аван и и опухоли, учиты вая м ед­
л енное ее течение и поздно возникаю щ ие м етастазы , производят
рад и кал ьн у ю резекцию п ораж енн ого уч астка кости, удален и е окру­
ж аю щ и х опухоль м ягких тканей. Р ецидивы после раннего рад и к ал ь ­
ного у д ал ен и я хон дросарком ы редки. П ри их возникновении произ­
во дят ам путацию .

Х ондром иксосарком а
( C h o n d ro m y x o sa rc o m a )
Х он дром иксосарком а — разновидность хондросарком ы , кото­
р а я м а л о о тли чается от последней и характери зуется наличием
м иксом атозны х участков. Э та зл окачествен н ая опухоль х ар ак тер и ­
зуется наличием м иксобластов н аряд у с хрящ евы м и компонентами.
В специальной л и тер ату р е она нередко описы вается под названием
м иксохондрокарцином ы , или м иксохондросарком ы , в связи с тем,
что в опухоли п р ео б л ад ает слизь.
О пухоль ч ащ е встречается у лиц молодого возраста. Внешне,
по л о к ал и зац и и и клиническом у течению хондром иксосарком а ]
м ало чем отли чается от хондросарком ы . П ервой больш е свой­
ственно наличие зн ачительн ы х по количеству и разм ерам уч аст­
ков ткан ей , менее плотны х (р азм ягч ен н ы х ), чем при хондросар-
коме.
О бы чно опухоль д ости гает больш их разм еров. У частки хрящ е­
вой ткани в ней п ерем еж аю тся с очагам и слизисты х вкраплений,
имею щ их то больш ую , то меньш ую величину.
Т ак ж е, к а к и при хондросарком е, возм ож ны поздние м нож ест­
венны е м етастазы , распростран яю щ и еся через кровеносную и л и м ­
ф атическую системы.
Л е ч е н и е оперативное. П рои зводят рад и кал ьн ое иссечение
опухоли в п р ед елах здоровой костной ткани или ам путацию конеч­
ности.
 Злокачественные опухоли остеогенного происхождения
Остеогенная сар ко м а (ост еосарком а)
( O ste o sa rc o m a )

О стеогенная сар ко м а — зл окачествен н ая опухоль, в о зн и каю щ ая

из костной ткани, встречается ч ащ е других злокачественн ы х н ово­
образований костной ткани. В озни кает из элем ентов, участвую щ их
в костеобразовательном процессе. Б олею т преим ущ ественно м а л ь ­
чики и муж чины , в основном, в в озрасте от 10 д о 40 лет. В б олее
старш ем возрасте опухоль м ож ет возникнуть на почве деф орм и рую ­
щей остеодистроф ии и п ротекает она тогд а особенно зл о к а ч е с т­
венно.
Сущ ествую т две формы остеогенной сарком ы : ск лерози рую щ ая,
или остеобласти ческая, и остеолитическая, или о стеокл асти ч еская.
Н аиболее часто встречается ск лерози рую щ ая ф орм а, х а р а к те р и зу ­
ю щ аяся интенсивным формированием остеоидной и костной тканей
и преобладанием склеротических изменений. В подавляю щ ем числе
случаев опухоль л о кал и зуется в м етаф и зарн ы х отд ел ах длинны х
трубчаты х костей нижней, реж е верхней, конечности. Ч а щ е п о р а ­
ж ается дистальны й конец бедренной кости, затем п роксим альны й
конец больш еберцовой кости, верхний конец плечевой кости и т. д .
(рис. 178). О пухоль всегда одиночная. О на м ож ет р азв и ва ть ся в
зоне надкостницы (п ериф ерическая остеогенная сар к о м а) или и с­
ходить из костно-мозговой полости (ц ен тр ал ьн ая с а р к о м а ). Т акое
разграничение возм ож но тол ь­
ко в начальной стадии заб о л е­
вания, так к а к р азви ваясь, опу­
холь прорастает всю кость и
мягкие ткани.
О стеогенная сар ко м а отл и ­
чается быстрым ростом и р а н ­
ним м етастазирован и ем ге м а ­
тогенным путем в легкие.
В другие органы и кости остео­
генная сарком а м етастазирует
редко. Т ак ж е редки и л и м ф о ­
генные м етастазы .
Клиника. Д ом и ни рую ­
щим и наиболее ранним сим п­
томом является боль, вн ачале
л егк ая и проходящ ая, а затем
упорная, невы носимая, посто­
ян н ая, не п оддаю щ аяся д ей ст­
вию наркотических ан ал ьгети ­
Рис. 178. О стеогенная саркома (литиче-
ков. П рипухлость вн ачале ский вариант) проксимального отдела
м ало зам етн а, затем увеличи­ большеберцовой кости с разрушением
вается и принимает нередко костной ткани, образованием периоста­
льного козырька и выходом опухоли за
веретенообразную форму. О с­ пределы костной ткани (в двух проек­
теогенная сарком а отличается циях — а, б).

479
быстрым, злокачественны м течением; р аз р у ш ая костную ткань,
она п ро растает в мягкие ткани и д а е т м етастазы , вы зы вая плохое
самочувствие больного и быстро истощ ая его. К о ж а над опухолью
постепенно растяги вается, истончается, становится гладкой, блес­
тящ ей. Поверхностные вены расш иряю тся, сеть их хорошо вид­
на на фоне измененной кожи. П ри пальпации опухоль плотна и
резко болезненна. Если опухоль распол о ж ена в непосредственной
близости от сустава или переш ла на него, отмечаются явления си-
новита с геморрагическим выпотом и формированием контрактуры.
Д в и ж е н и я в суставе резко ограничены, болезненны, появляется
хромота. Тем перату ра тела поднимается до субфебрильных цифр
и выше. Р езк о п ад ает сод ер ж ан ие гемоглобина и количество эри ­
троцитов. Л ей коц и тоз и увеличение СОЭ незначительны. При н а ­
личии м е тастазов в легких отмечается кровохарканье и боль в
груди. В неясных случ аях прибегаю т к биопсии непосредственно на
операционном столе перед р ад и кал ь н ы м вмешательством.
В распозн аван и и сарком важ н у ю роль играет рентгенологичес­
кий метод исследования. В зависимости от степени развития остео­
генной сарком ы и ее л о к ал и зац и и определяется то центрально
располож енн ы й фокус р азр е ж ен и я костной ткани без четких г р а ­
ниц, то бесструктурный краевой д еф ект ее. Д еструктивны е процес­
сы в костной ткани часто сочетаются с продуктивными костеобра­
зовател ьн ы м и процессами вокруг очага. По мере распространения
поверхностного опухолевого очага или центрально расположенной
опухоли и прибли ж ен ия ее к ком пактн ом у веществу кости, может
возникнуть разной степени периостальная реакция (образование
периостального козы рька, поперечной исчерченности периосталь­
ного остеофита, связанного с тем, что отслоенная надкостница
остается связанной с кровеносными сосудами и д р .).
Рентгенологически остеобластическая и остеокласти-
ческая ф ормы остеогенной саркомы вы гл ядят следующим образом.
Остеобластическая (остеопластическая) ф ор м а опухоли х а р а к ­
теризуется появлением бесструктурного, но интенсивного на фоне
ок р у ж аю щ ей костной ткани, участка кости с нечеткими границами.
У молодых людей с н езакры вш и м и ся зонами роста отмечен ограни­
ченный рост опухоли в направлении эпифизарного хрящ а.
Опухоль, пред ставлен н ая на рентгенограмм ах участком уплот­
ненной костной ткани, вн а ч а ле не распространяется на компактное
вещ ество и не в ы зы в ает со стороны надкостницы оссифицирующих
периостальны х наслоений в виде х арактерн ого периостального ко­
зы р ьк а. Только иногда на уровне располож ения опухоли возникает
пери остальн ая р еакц ия в виде козы рька, нередко с характерной
поперечной («игольчатой») исчерченностью периостита.
Остеолитическая (остеокластическая) ф орм а остеогенной са р ­
комы не имеет четких границ, сочетается с краевы м костным д е ­
фектом на фоне массивной тени опухоли, соответствующей краево­
му дефекту. Ф орм и рован ие периостального козы рька свойственно и
этой ф орм е остеосаркомы.
Диагностика заб о л ев ан и я часто бы вает затруднена, по­
этому нередко п рибегаю т к биопсии на операционном столе. Если
480
гистологический ан ал и з не затруднен и диагноз остеосаркомы п од ­
твержден, производят необходимую р ад и кал ьн ую операцию. В з а ­
труднительных д ля патоморфологической экспресс-информации
случаях операцию о ткл ад ы в аю т на 2— 3 д ня до уточнения д и а г н о ­
за по кусочкам тканей, взяты х во время биопсии.
Л е ч е н и е . Н аиб олее эффективным методом лечения остео­
генной саркомы является ради кальное вмеш ательство — ам путаци я
или экзарти куляц и я с последующей лучевой терапией. Р езек ц и я
пораженного участка кости с аллопластическим зам ещ ением д е ф е к ­
та ввиду частых рецидивов применяется весьма редко. Д а ж е после
радикального хирургического удал ен и я опухоли спустя несколько
месяцев, а иногда и лет, о б н аруж и ваю тся м ножественны е м е т а с т а ­
тические узлы в легких. Вот почему прогноз при этом заб ол еван и и
плохой.
При неоперабельности больных или о тказе их от хирургическо­
го лечения прибегают к рентгенотерапии или лечению р а д и о а к т и в ­
ными изотопами, в основном радиоактивны м фосфором 32Р.

Злокачественные опухоли неостеогенного происхождения

О п ухо ль Ю ин га
( Tum or E w i n g )

Опухоль Ю инга (сар ко м а Юинга, о м об ластом а) — зл о к а ч е с т ­

венная опухоль, возни каю щ ая в молодом возрасте, ч ащ е у детей и
подростков. Забо л ев ан и е впервые описано Юингом в 1921 г.
Этиология неясна. Одни авторы считают, что она во зни кает
из эндотелия кровеносных сосудов, а другие — из лим ф ати чески х
сосудов, третьи вы сказы ваю т мысль о том, что источником ее про­
исхождения являю тся недифф еренцированные м езенхим альны е
клетки, располагаю щ иеся вокруг кровеносных сосудов центральны х
каналов. Опухоль преимущественно л окал и зу етс я в длинны х тр у б ­
чатых костях, наиболее часто — в верхней трети д и а ф и з а б ед рен ­
ной и большеберцовой костей. П л еч ев ая кость и кости предплечья
пораж аю тся в основном в средней трети. П лоские кости п о р а ж а ю т ­
ся реже, чащ е кости та за (кры лья подвздош ных костей, р е ж е их
тела, лобковые и седалищ ны е кости). Тотальное п ор аж ен и е п од ­
вздошной кости встречается редко.
К л и н и к а . Забо л ев ан и ю нередко предшествует т р ав м а , после
которой появляется у си л и ваю щ аяся по ночам боль. Конечность с т а ­
новится горячей на ощупь, иногда тем ператур а тел а повы ш ается,
появляется лейкоцитоз, что з а с т а в л я е т зап одозрить остеомиелит.
Сходство саркомы Юинга с остеомиелитом в ы зы в ает трудности в
дифференциальной диагностике этих заболеваний.
При р е н т г е н о л о г и ч е с к о м исследовании определяется
поражение д иаф изарной части с явлен и ям и периостита. В ряд е
случаев рентгенодиагностика вы зы вает большие трудности из-за
многообразия рентгенологической картины (ра зн о о б р азн ы е я в л е ­
ния пластинчатой, мелко- и крупноочаговой деструкции с я в л е н и я ­
ми склероза, а т а к ж е эндостального и периостального костеобразо-
16 95S 481
вания, соп ровож даю щ и м и ся вздутием кости и д р .). Д л я саркомы
Ю инга хар а ктер н ы разр ы х л ен и е компактного вещества кости, сло­
истый (луковичный) периостит, а в некоторых случаях периостит с
поперечной (игольчатой) исчерченностью. Опухоль, р азру ш ая кость,
довольно быстро выходит за ее пределы, о бразуя крупные конгло­
м ераты в мягких тканях. Обычно костно-мозговая полость трубча­
той кости расш ирена. Опухоль имеет свойство распространяться
вдоль костно-мозговой полости. О пределяясь в виде изолированного
очага, опухоль рано начинает д а в а т ь метастазы в другие кости и
внутренние органы (легкие и д р .). Патологические переломы до- i
вольно редки.
Л е ч е н и е . П ро во д ят рентгенотерапию и радикальное хирурги­
ческое вмеш ательство.
Опухоль и ее м е тастазы имеют высокую чувствительность к ио­
низирующей радиации, что отличает саркому Ю инга от других зл о ­
качественны х новообразований скелета. Э ф ф ект бывает разителен.
Б о л ь ш а я опухоль быстро исчезает, однако через 3— 5 лет она ре­
цидивирует, а в р яд е случаев наступает генерализация процесса, j
Опухолевый процесс в организм е быстро прогрессирует и приводит
к гибели больного.
П о сле проведения рад и кал ьного хирургического вмеш ательства
(резекц и я кости в п ределах здоровой костной ткани, ампутация)
в о зм ож н о возобновление злокачественного процесса в другом
месте.
П р о г н о з при сар ком е Ю инга в подавляю щ ем числе случаев
неблагоприятны й.

П араоссалъная ф ибросаркома
( F ib r o s a r c o m a p a r a o s s a li s )
j
П а р а о с с а л ь н а я ф и бросар ком а встречается реж е других з л о к а ­
чественных новообразований костной ткани. Н абл ю д ается она
преимущ ественно у л иц м уж ского пола в молодом и среднем воз­
расте. Р азв и ти ю опухоли в большинстве случаев предшествует
т р ав м а .
Н аи б о л ее ч аст а я л о к а л и за ц и я — концы длинных трубчатых кос­
тей. Р а з в и в а е т с я опухоль медленно из периоста или рядом распо- 1
л о ж ен н ы х связок. Состоит она из ф ибробластов и коллагеновых
волокон, образую щ и х основную часть опухоли -— строму. В зави си ­
мости от преоб ладаю щ ей части опухоли (клеточные элементы или
стр ом а) парао ссал ьную ф и бросарком у п одразделяю т на м ало д и ф ­
ф еренцированную и дифф еренцированную формы. М а л о д и ф ф е р е н ­
ц и р о в а н н а я ф о рм а богата веретенообразны ми атипичными клет­
ками, р асп ол агаю щ и м и ся в виде пучков и идущими в разных на­
правлениях, кровеносными сосудами и бедна стромой. М естами
могут встретиться очаги кровоизлияний и некроза. Д и ф ф е р е н ц и р о ­
в а н н а я ф о рм а х ар актери зу ется п реобладанием стромы; веретенооб­
р азн ы х клеточных элементов мало. Обычно так и е опухоли очень
плотны.
К л и н и к а . К линическими проявлениями заб о л еван и я сл у ж а т
482
ту п ая боль и припухлость. П ри пальпации оп ределяется четко
очерченная плотная или плотноэластичная сл егка б олезненная опу­
холь. Р е н т г е н о л о г и ч е с к и в н а ч а л е о б н а р у ж и ва ется о кр у г­
лой формы образование в мягких тканях, п рим ы каю щ ее к кости. По
мере инфильтрирующего роста опухоли в кости определяю тся и зо­
лированны е или сливаю щ иеся очаги. Д л я заб о л ев ан и я хар а ктер н о
разруш ение всех слоев кости. Нередки патологические переломы.
М етастазирует опухоль преимущественно в легкие.
Л е ч е н и е . Р адикальн ое, хирургическое.

ВТОРИЧНЫЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ КОСТЕЙ

Вторичные злокачественны е опухоли могут носить м етастатич ес­

кий х арактер или могут прорастать в кость из о кр уж аю щ и х мягких
тканей.
М етастазирование опухолей в кость встречается значительно ч а ­
ще, чем собственно первичные злокачественны е н овообразования
кости,
У мужчин чаще обнар уж и ваю тся м е тастазы р а к а п р ед стател ь ­
ной железы, легких, мочевого пузыря, ж е л у д к а , прямой кишки, т о л ­
стой кишки, почки, поджелудочной ж елезы , щитовидной ж елезы ,
гипернефромы. У женщ ин ч ащ е м етастазирует р а к молочной ж е л е ­
зы, затем легкого, почек, ж е л у д к а , толстой или прямой кишки,
мочевого пузыря, щитовидной ж елезы , яичников, матки. М е т а с т а ­
зирование опухолей другой л окал и зац и и встречается реже.
Сроки появления м етастазов р а к а в кости после появления
первичной опухоли различны е — от нескольких недель до н есколь­
ких лет. Следует признать неверным мнение о том, что м е т аста зы в
костях при р аке какого-нибудь орган а явл яю тся поздним о с л о ж н е ­
нием и быстро ведут к смерти больного. И звестны многочисленные
случаи, когда м етастазы р а к а в кости проявились клинически и
обнаруж ились рентгенологически, а первичная опухоль ещ е не
проявилась никакими субъективными и объективными п р изнакам и.
Д а ж е на аутопсии первичная опухоль м ож ет быть макроскопически
не обнаруж ена, и лишь гистологическое исследование внешне н еи з­
мененного участка п оказы вает все признаки ракового н овоо б р азо­
вания.
Одной из особенностей м етастазиро ван и я раковы х опухолей в
костную ткань является довольно типичная преимущ ественная л о ­
к али заци я метастазов. Так, например, м е тастазы р а к а п ред ста­
тельной ж елезы об наруж и ваю тся в п р и л еж ащ и х о тд елах т а з а —
крестце, подвздошных костях, поясничных позвонках. Р е ж е п о р а ­
ж аю тся бедренные кости, ребра и плечевые кости.
Р а к молочной ж елезы метастазирует в кости т аза , позвоночный
столб (чащ е в поясничном отделе, реж е в грудном и совсем редко
в шейном отделе), проксимальные отделы бедренных костей, р еб ­
ра, грудину, кости черепа и верхних конечностей. М е та стазы р а к а
матки чащ е выявляю тся в нижних поясничных позвонках, крестце
и подвздошных костях. П ри рак е ч ащ е п о р аж а ю тся кости ту л о ви ­
ща, а кости конечностей вовлекаю тся в процесс реж е, к а к правил о
16* 483
вместе или после м етастазо в в кости туловищ а. М етастазы в кости
конечностей д истальнее локтевого и коленного суставов — ред­
кость.
М ет а стази ро в ан и е опухолей в кости мож ет происходить тремя
путями —• гематогенным, лимфогенным и лимфогематогенным. Ос­
новным путем м е тастази ро в ан и я яв л яется гематогенный. Инфильт-
ративное р а зр а стан и е опухоли на прил еж ащ у ю костную ткань я в л я ­
ется ком бинированны м лим фогематогенны м путем раковой дисси-
минации.
П ом им о возникновения м етастазов в кости, т. е. поражения на
расстоянии, р а к о в а я опухоль м ож ет вы звать разруш ение костной
ткани и путем непосредственного перехода и распространения на
нее л е ж а щ е й по соседству первичной инфильтративно растущей
опухоли или специфически измененных лимфатических узлов. Р а з ­
руш ение при этом идет не изнутри наружу, ка к при классическом
в ар и ан те м етастазирован и я, а снару ж и вовнутрь, т. е. разрушение
кости начинается с ком пактного вещества. Подобное разрушение
кости н аб лю д ается ч ащ е всего при злокачественны х синовиомах
(м я г к о тк а н н а я опухоль синовиальной оболочки распространяется
н а кости, об разую щ и е су став ), при опухолях яичников, матки, пред­
стательной ж е лезы , яичек, прямой кишки (опухоль вы зы вает д е ­
струкцию тазовы х костей) и др.
Рентгенологически р азл и ч а ю т д ва типа м етастазов в кости —
остеолитический (деструктивный) и остеопластический (склероти­
ч еский). Остеолитический тип встречается почти в 90 % всех мета­
стазов раковы х опухолей в кости, более чем в 50 % раковы е мета­
стазы в кости носят множественный х арактер. Единичные метаста­
зы (солитарны е м етастатические узлы ) об наруж и ваю тся чащ е все­
го в позвонках в меж вертельной области бедра.
П оскольку м етастазы р аспространяю тся в основном гематоген­
ным путем, то в костях они л окали зую тся вокруг главны х питатель­
ных сосудов. В отличие от первичных злокачественных опухолей
ск ел ета в основном п о р аж а ет ся д и аф изарн ы й отдел кости и только
при очень обширном процессе м ож ет быть изменена вся кость.
О стеолитические м етастазы р а к а в кость, клинически чаще
п р оявл яю щ и еся патологическими переломами, чем болью, р е н т ­
г е н о л о г и ч е с к и о б н ар уж и ваю тся в виде округлых или оваль­
ных очагов деструкции различной величины. Х арактерно централь­
ное (по отношению к поперечнику кости) располож ение очагов
разруш ен ия. Контуры очага очерчены четко, но они бахромчатые,
иногда глубоко изъеденные. Отдельны е узлы, п рибли ж аясь друг к
другу, частично сливаю тся, но округлы е их очертания на рентгено­
г р а м м а х по-прежнему хорошо различимы.
К ом п актн ое вещ ество кости, р азр у ш аяс ь изнутри, истончается.
Поверхность кости становится волнистой, компактное вещество мо­
ж е т соверш енно исчезнуть.
Остеопластические рак овы е м е тастазы характер н ы развитием
ракового остеосклероза. Р е н т г е н о л о г и ч е с к и пораженный
участок кости д ает гемогенную, очень интенсивную тень (или не­
сколько теней). Ф орм а кости практически не меняется, иногда н а ­
484
ружны е контуры ее становятся слегка шероховатыми. П ри остео-
пластических м е таста зах патологические переломы н аб лю д аю тся
редко.
Нередко в одной кости могут быть остеолитические и остеоплас-
тические метастазы.
К л и н и к а . Клинические симптомы м етастазов р а к а а п п а р а т а
движения и опоры скудны и непостоянны. О тмечается боль по типу
ревматоидной, изредка — повышение тем пературы тел а н ад п о р а ­
женным участком кости. Более часто м е тастазы в кость впервые
выявляю тся при патологическом переломе, либо во врем я рентге­
нологического обследования.
Л е ч е н и е проводят с учетом л о к ал и зац и и опухоли и м е т а с т а ­
за, общего состояния больного. К а к правило, оно комплексное,
включающее химио- и лучетерапию, оперативное вмеш ательство.
Лечение патологического перелома проводят по общим п рав и л ам .

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ПОГРАНИЧНЫЕ С ОПУХОЛЯМИ КОСТЕЙ

Фиброзная остеодисплазия
(Osteodysplasia fibrosa)
В самостоятельную нозологическую форму заб о л ев ан и е в пер ­
вые было выделено Л ихтенштейном и Я ф ф е в 1942 г. В. Р. Б р ай -
цев (1927) подробно описал морфологию этого заб о л ев ан и я, с в я ­
зав его с нарушением эмбрионального ко стеобразован ия.
При фиброзной дисплазии отмечается зам ещ ени е костного мозга
фиброзной тканью, обладаю щ ей остеогенными свойствами. О д н ако
костеобразовательный процесс в очаге д исплазии не совершенен.
Он останавливается на стадии пролиферации клеток и о б разо в ан и я
коллагеновых структур. Твердые костные о б р азо в ан и я не ф о р м и ­
руются. Ч а щ е болеют люди молодого возраста, заб о л ев ан и е м ож ет
проявиться и в первые годы жизни ребенка. И ногда оно протекает
скрытно многие годы и десятилетия и проявл яется лиш ь в зрелом
возрасте. Кости хрящ евого и соединительно-тканного п роисхо ж д е­
ния вовлекаю тся в процесс одинаково часто.
Р азл и ч аю т следующие клинико-рентгенологические ф ормы ф и б ­
розной остеодисплазии: монооссальную, олигооссальную (поражен
ние двух-трех костей) и полиоссальную формы заб о л ев ан и я, а т а к ­
ж е синдром О лбрайта. При м о н о оссаль н ой ф о р м е заб о л ев ан и е носит
изолированный или распространенны й очаговый х ар а к т ер . П оли -
о с са льн ая ф орм а м ож ет быть односторонней или двусторонней. З а ­
болеванию иногда свойственно региональное распростран ен ие про­
цесса (например, бедро и таз, плечевая кость и л о п а т к а ) . П о р а ж а ­
ются преимущественно проксимальные отделы труб чаты х костей.
К л и н и к а . Д л я заб ол ев ан и я х ар а к тер н ы м едленное д о б р о к а ­
чественное течение, незначительная боль, припухлость, у т о м л я е ­
мость. Иногда н аблю дается пигментация кож и на бедрах, яго д и ­
цах и спине (пятна светло-кофейного ц в е та), преж деврем енное
половое созревание (у девочек в возрасте от 6 мес до 3 л е т ). В бо­
лее старшем возрасте рано разви ваю тся вторичные половые п ри ­
485
знаки. О тм ечается преж деврем енное появление менструального
ц и к ла и раннее ф орм и рован ие скелета: вначале быстрый рост ре­
бенка, затем раннее зак р ы ти е эпифизарны х зон и прекращение рос­
та. В р езул ь тате отмечается отставание в росте. Описанные измене­
ния, сочетаю щ иеся с полиоссальной формой фиброзной дисплазии,
получили н азв ан и е синдрома О л б р ай та по автору, описавшему с
сотрудниками (1937) сочетание упомянутых изменений. Синдром
О л б р ай та свойственен в основном девочкам. У мальчиков он встре­
чается редко. Синдром О л б р ай та выделен в отдельную нозологи­
ческую единицу на том основании, что при некоторых формах
полиоссальной фиброзной остеодисплазии п ораж аю тся кож а, кос­
ти и эндокринны е ж елезы .
З а б о л е в а н и е начинается с появления небольшой гомогенной кис­
ты в центральной части д и а ф и з а или в области метаф иза трубча­
тых костей. По мере увеличения кисти и распространения ее на
всю то лщ у кости последняя расш иряется, деформируется, ком пакт­
ное вещ ество истончается, но местами мож ет быть и не изменено.
Р а з р а с т а н и е патологической ткани внутри кости приводит к зн а ­
чительной деструкции и об разован ию крупных опухолеподобных
узлов, обычно не выходящ их за пределы кости. В озмож ны патоло­
гические переломы, которые хорошо срастаются. С наступлением
полового созревани я заб о л ев ан и е не прогрессирует. В редких слу­
ч аях наступает озлокачествление патологических очагов и р азв и ва­
ется с а р к о м а (полим орфно-клеточная, веретенообразно-клеточная,
ф и б р о с а р к о м а ).
Л е ч е н и е оперативное — резекция пораженного участка кос­
ти в п ределах здоровы х тканей с костно-пластическим замещением
деф екта. В зависимости от л окал и зац и и и распространенности про­
цесса применяю т краевую (пристеночную) резекцию или сегмен­
тарную резекцию пораж енного участка кости. Д е ф е к т костной т к а ­
ни за м е щ а ю т костными ал л отран сп л ан татам и , широко применяя в
п о казанн ы х сл уч аях тонкие кортикальны е пластинки аллокости по
типу « вязан ки хвороста» по В олкову и используя в качестве стиму­
лирую щ его остеогенез агента аутотрансплантаты . При недостаточ­
но рад и кал ьно м удалении отдельных очагов возможны рецидивы.
П ри озлокачествлении фиброзной остеодисплазии показан р а ­
д икальн ы й хирургический метод лечения.
Деформирующий остеоз (болезнь Педжега)
(Osteosis deformans)
З а б о л е в а н и е впервы е описано П едж етом (1877), а затем Рек-
л ингаузеном (1891) и Стенхолем (1924). В самостоятельную нозо­
логическую единицу выделено Ш морлем (1932) после детального
патолого-анатом ического и гистологического исследования. З а б о ­
л еван и ю свойственна р а зл и ч н ая степень об езоб раж и ван ия пора­
ж енн ы х костей.
Р а з л и ч а ю т монооссальную (п о р аж аетс я только одна кость) и
полиоссальную (п о р аж аетс я несколько костей) формы заб о л ев а­
ния. В отличие от паратиреоидной остеодистрофии в процесс нико­
гда не вовлекаю тся все кости скелета.
486
 Э т и о л о г и я неясна.
Болезнь П едж ета, или деформирую щ ий остеоз, к а к правило,
симметричное заболевание, характери зую щ ееся чрезмерны м у то л ­
щением и деформацией д и а ф и зар н ы х отделов длинны х тр уб чаты х
костей, особенно бедренной и большеберцовой, и утолщ ением кос­
тей черепа. Болею т ч ащ е мужчины в возрасте 40 л ет и старше.
К л и н и к а . Н а ч ал о и течение заб о л ев ан и я могут быть бес­
симптомными. И ногда возникает п ер ем еж а ю щ аяс я боль в нижних
конечностях или пояснице. На раннем э тап е разви тия болезни о б ­
щеклиническая и рентгенологическая диагностика затрудн ен а.
При локали зац и и процесса в костях черепа больные отмечаю т
увеличение объема головы. В озникаю щ ие на выпуклой стороне
патологически искривленной кости лоозеровские зоны перестройки
и быстро срастаю щ иеся поперечные патологические переломы (так
назы ваемы е «банановы е» переломы д и а ф и за длинной трубчатой
кости, при которых фрагменты см ещ аю тся по ширине в противопо­
л ож н ы е стороны) зас тав л яю т больного обратиться к врачу. О т м е ­
чается д еф орм ация костей: бедренные и больш еберцовы е кости,
потеряв в результате перестройки прочность, под влиянием м е х а ­
нической нагрузки искривляю тся выпуклостью кн аруж и. В д а л е к о
заш едших случаях увеличенный мозговой отдел черепа н ависает
над лицевым, голова становится тяж ел ой и свисает на грудь. В о з ­
можна головная боль. Кости лиц а п о р аж а ю тся реже. В озни кает
х ар а ктер н ая д еф орм аци я лица, н азв ан н а я leon tiasis ossea (утол ­
щение скуловых и других костей лица, лицо д ел ает ся м асси вны м ).
В редких случаях п о раж а ется позвоночный столб в грудном или
поясничном отделе. Н есколько пораж енны х позвонков в н а ч а л е у в е ­
личиваю тся в размере, а затем под влиянием нагрузки д е ф о р м и р у ­
ются, сплющиваются, что приводит к укорочению тул овищ а и в о з­
никновению избыточного кифоза или кифосколиоза. Р у ки при этом
каж утся непомерно длинными. Т а к ж е ред ка л о к а л и за ц и я процесса
в костях таза, лопатке и ключице. Н аруш ений общего состояния
больного, в обмене веществ, в частности, минеральном обмене, при
деформирующей остеодистрофии не н аблю дается. П ри л о к ал и зац и и
процесса в костях черепа и утолщении их в 2— 3 р а з а могут р а з ­
виться изменения со стороны головного мозга или черепных нервов,
а при л окализации процесса в позвоночном столбе — кореш ковы е
расстройства.
З абол ев ан и е постепенно прогрессирует и нередко п риобретает
злокачественное течение. В озникает остеосаркома, полиморфно- или
веретенообразно-клеточная сарком а, ф и бросарком а.
Л е ч е н и е симптоматическое. Л ечебны е мероприятия всл ед ст­
вие неясности этиологии заб о л ев ан и я носят эмпирический, п а л л и а ­
тивный характер. При сильной боли п оказаны симптоматическое
медикаментозное лечение и рентгенотерапия. П ри значительной д е ­
формации прибегают к остеотомии и коррекции оси конечности.
При переходе процесса в злокачественное новообразован и е п о к а з а ­
на ампутация. Прогноз неблагоприятны й в связи с быстрым р а з в и ­
тием метастазов.
 Паратиреоидная остеодистрофия (болезнь Реклингхаузена)
(Osteodystrophia parathyreoidea)
П а р а т и р е о и д н а я остеодистрофия (болезнь Реклингхаузена, па-
ратиреоидны й остеоз, ген ера ли зо в ан н ая кистозная остеодистрофия),
чащ е встречается у ж енщ ин в молодом возрасте. Впервые была
описана Р екли нгхаузен ом (1891). Н а связь заб о л еван и я с гипер­
функцией п аращ итови дн ы х ж е л е з впервые у к а з а л Эрдгейм (1903).
В основе заб о л ев ан и я л е ж а т опухолевое разр а стан и е паращ итовид­
ных ж елез, п риводящ ее к повышению их функции, нарушению ми­
нерального обмена, в ы р а ж аю щ его ся в перераспределении количе­
ства ка ль ц и я и фосф ора в орган ах и тк а н я х и генерализованной
д екаль ц и ф и к ац и и костей.
К альций и фосфор усиленно выводятся из организм а с мочой.
Г и перкальци ем ия достигает 3,87 ммоль/л (15— 20 мг % ). В костях
со стороны костно-мозговой полости или губчатого вещества кости
м е таф и за происходит интенсивное ячеистое л акун арн ое р ас сас ы в а­
ние и зам ещ ен и е прежней костной ткани остеоидной молодой, р а з ­
ной степени зрелости костной тканью , котор ая зам ещ ается вновь
об разован ной костью. В резул ьтате потери минеральных веществ
кость становится податливой, мягкой, деформируется, часто л о м а ­
ется.
П реимущ ественно п о р аж а ю тся кости таза , периферические и
д и а ф и з а р н ы е отделы трубчаты х костей, а т а к ж е позвонки, ребра
и др. Н аи б о л ее д еф орм ирую тся трубчаты е кости (в частности, бед­
ренные кости). Они искривляю тся дугообразно выпуклостью
кн ар уж и . П рокси м альны й отдел бедренной кости искривляется, н а ­
поминая ручку «посоха» или «пастушьей клюки». При локализации
процесса в р еб рах х арактерн ы м и яв л яю тс я множественные патоло­
гические переломы, приводящ ие к об езображ и ван ию грудной
клетки.
К л и н и к а . Х арактерны сильная постоянная ран н яя боль, д е ­
ф о р м а ц и я позвоночного столба, грудной клетки и длинных тр у б ч а­
тых костей. В озм ож н ы патологические переломы из-за д екальц иф и ­
кации костей. В моче отмечается наруш ение б ал ан са кальция и
фосф ора: ги перкальци ем ия и гипофосфоремия.
Д и а г н о з . Р а н н я я диагностика и своевременное лечение спо­
собствую т предотвращ ению дальнейш его развития процесса. Д и а г ­
ноз ставится на основании тщ ательно собранных анам нести­
ческих, клинических, рентгенологических и л аб ораторн ы х д а н ­
ных.
Л е ч е н и е . Д л я ликвидации гиперпаратиреоза проводят пара-
тиреоидэктомию. У даление паращ итовидны х ж елез приостанавли­
вает гиперкальциемию , н орм али зует сод ерж ан ие в крови кальция
и фосфора. Со временем н орм али зуется и структура костного вещ е­
ства, од нако деф орм ации, разви вш иеся до операции паратиреоид-
эктомии, сохраняю тся. П оследние устраняю тся с помощью рекон­
структивных вмеш ательств.
 Эозинофильная гранулема (болезнь Таратынова)
(Granuloma eosinophilicum)
Эозинофильная гран у л ем а впервые б ы л а описана отечествен"
ным ученым Н. И. Т араты н овы м (1913). В стречается в виде моно-
оссальной и полиоссальной форм. Течение доброкачественное.
Процесс преимущественно л окали зуется в м е тад и а ф и за р н ы х отд е­
л ах длинных трубчаты х костей (в основном, б едрен ная кость) и
плоских костях (подвздош ная кость и кости черепа).
В основе развития эозинофильной гран ул ем ы л еж и т патология
системы мононуклеарных фагоцитов костей. Опухоль обычно со­
стоит из гистиоцитов или ретикулоцитов с примесью эозинофильны х
гранулоцитов. В стречаются т а к ж е плазмоциты, миелоциты и много­
ядерные гигантские клетки, местами небольшие некротические
участки, мелкоочаговые кровоизлияния, в ы явл яю тся кри сталл ы
Ш арко — Лейдена.
К л и н и к а . В начальном периоде болезни клиническая к а р т и ­
на бедна симптомами. Отмечается боль в месте п о р аж е н и я кости,
небольшое повышение тем пературы тела, эозинофилия.
При разрушении коркового вещ ества кости и выходе гран у л ем ы
в мягкие ткани отмечается н ебольш ая припухлость в месте ее л о ­
кализации.
При р е н т г е н о л о г и ч е с к о м исследовании монооссаль-
ная форма эозинофильной гранулем ы длинной трубчатой кости в ы ­
глядит в виде гомогенного овального яйцевидного очага просветле­
ния. Обычно к р а я неровные, бахромчатообразны е. В более позднем
периоде заб ол еван и я на гомогенном фоне опухоли могут опред е­
л яться более компактные небольшие кистозные о б разован ия.
При л окализации процесса в плоских костях оп ределяю тся р а з ­
ной величины и неправильной ф ормы м ножественны е к и ст о о б р аз­
ные полости. Нередки и д иф ф узны е склеротические изменения во­
круг очагов просветления, а т а к ж е в области периоста.
Л е ч е н и е оперативное. П рои зв о дят экскохлеац ию и за п о л н е ­
ние полости, особенно при удалении крупной опухоли, ауто- или
аллокостью. Последние т а к ж е применяю т и при резекции кости на
протяжении.
Положительны й лечебный эф ф ект отмечается и после рентгено­
терапии.

ОСТЕОХОНДРОПАТИИ
(OSTEOCHONDROPATHIA)

Остеохондропатии (асептические некрозы к о с тей )— з а б о л е в а ­

ния ап п арата дви ж ени я и опоры, встречаю щ иеся в детском и юно­
шеском возрасте. Д л я них хар а кт ер н о хроническое и д о б р о к ач ест­
венное течение.
Э т и о л о г и я до конца не выяснена. В основе заб о л е в а н и я л е ­
ж и т поражение субхондральных отделов эпифизов некоторых кос­
тей. П од влиянием частой травм ы или чрезмерной нагрузки и н а р у ­
шения нервной трофики возникает асептический некроз губчатого
489
 вещ ества кости. П роцесс сопровож дается изменениями суставного
хр ящ а, д еф орм аци ей суставной поверхности, развитием артроза и
наруш ением функции сустава. Н аиб олее часто встречаются следу­
ю щие л о к ал и зац и и асептического некроза кости: эпифиз головки
бедренной кости (болезнь Л егг — К а л ь в е — П е ртеса ), бугристость
больш еберцовой кости (болезнь О с г у д а — Ш л я тте р а ), ладьевидная
кость стопы (болезнь К ел ера I), головка плюсневых костей (бо­
л езн ь К ел ер а II ), апофиз тел позвонков (болезнь Ш ейермана —
M a y ) , тела позвонков (болезнь К а л ь в е ), полулунная кость кисти
(болезнь К и н б ек а ), бугор пяточной кости (болезнь Хаглунда —
Ш и н ц а ), частичный асептический некроз суставной поверхности
м ы щ е л к а бедра (болезнь К енига).
В основу сущ ествую щих классификаций остеохондропатий, был
п олож ен принцип л о кал и зац и и пораж ени я (С. А. Рейнберг, А. Рэ-
..дулеску). Р а зл и ч а ю т асептические некрозы эпифизов цилиндричес­
ких костей (длинных и коротких), коротких губчатых костей (л а д ь ­
ев и дн ая кость стопы, полулунная кость кисти, тело позвонка),
апоф изов (бугристость большеберцовой кости, бугор пяточной кос­
ти, тел позвонков) и частичные асептические некрозы суставных
поверхностей (м ы щ елки бедренной кости, локтевой сустав
и д р .).
В течении асептических некрозов костей р азличаю т пять стадий:
п е р в а я (длится п о л г о д а )— асептический некроз костного вещества
в р езул ь тате сосудистого расстройства; вторая (длится полгода и
б о л ь ш е )— импрессионный перелом, или лож ны й склероз, вы зы в ае­
мый сдавлением, сплю щ иванием под действием нагрузки костных
бал о к; третья (длится год — п о л т о р а )— ф рагм ентация, наступаю ­
щ а я вследствие вр астани я молодой соединительной ткани в участки
костной ткани, подвергш иеся некрозу и резорбции; четвертая (д лит­
ся п о л г о д а )—п р о д у к т и в н а я , или стади я репарации (образование
новой кости), и дущ ая вслед за некрозом; пятая (длится более полу­
г о л а ) — восстановление структуры и формы поврежденной кости
после п равильн о проведенного лечения. Если ж е лечение было не­
полноценным или неправильным, разви ваю тся морфологические и
ф у н кциональны е нарушения.
В а ж н о е значение в диагностике асептического некроза имеет
р е н т г е н о л о г и ч е с к и й метод исследования, позволяющий от­
д иф ф ерен ц ировать его от туб ер кул еза кости, остеоартроза, первич­
нохрящ евого о б езоб р аж и в аю щ е го деформирую щего остеоартроза
эндокринного происхождения и др.
П е р в а я стадия заб о л ев ан и я (асептический некроз губчатого
вещ ества кости) рентгенологически не определяется. Иногда м о ж ­
но выявить лиш ь остеопороз легкой степени. Н аруш ение васкуляри-
зации субхондрально располож енного губчатого вещества кости,
приводящ ее к асептическому его некрозу, ск азы вается и на бессосу-
дистой ткани суставного х р я щ а соответствующей суставной поверх­
ности, п итаю щ ейся осмотическим путем из подлеж ащ его, в норме
хорошо васкуляризированного, губчатого вещества кости. Это при­
водит к развитию дегенеративных изменений суставного хряща, его
утолщению, расширению на рентгенограмм е суставной щели. Этот
490
важ ны й рентгенологический п ризн ак появл яется у ж е через 2—
3 мес после н ач ал а заболеван и я.
Вторая стадия развития процесса (импрессионный перелом ко ст­
ных балок) на рентгенограмме вы гляди т очаговым уплотнением
губчатого вещества кости, расположенного под суставны м хрящ ем.
Траб екул ярн ая структура кости н аруш ается, суставная поверхность
под действием нагрузки деформируется.
В третьей стадии остеохондропатии ( ф а з а ф рагм ен тац ии ) на
рентгенограммах видны плотные секвестроподобные глыбки, р а з д е ­
ленные участками просветления. П роисходит рассасы ван и е некро-
тизированных и сплющенных костных балок. Н а р а с т а е т д е ф о р м а ­
ция суставной поверхности. Щ ель сустава по-прежнему расширена..
В четвертой стадии процесса рентгенологически в ы я вл я ю тся
явления репарации. Н а месте рассосавш ихся некротизированны х
костных балок формируется новое губчатое вещ ество кости. П р о ­
грессирование деформации суставной поверхности к этому времени,
заканчивается.
В пятой стадии процесса рентгенологически определяю тся я в л е ­
ния артроза на фоне деф ормированны х суставны х поверхностей.
К л и н и к а . Забо л ев ан и е длится от 2 до 3— 4 лет. Клинически
проявляется болью и ограничением функции. В о спалительны е и зм е ­
нения отсутствуют.
Л е ч е н и е . О б езгруж и ван и е конечности (исключение н а г р у з­
к и ), лечебная ф изкультура, м ассаж , инъекции витаминов, о б щ еу к ­
реп ляю щ ая терапия. Хорошие результаты д аю т физио- и б ал ьн ео ­
терапия, лечебная физкультура в бассейне.

ОСТЕОХОНДРОПАТИЯ ГОЛОВКИ БЕД РЕН Н О Й КОСТИ

(БО ЛЕЗН Ь ЛЕГГ — КАЛЬВЕ — ПЕРТЕСА)
(OSTEOCHONDROPATHIA CAPUT FEMORIS)

Остеохондропатия головки бедренной кости (асептический н ек­

роз головки бедренной кости, болезнь Л егг — К а л ь в е — П ертеса)
бы ла впервые описана в 1910 г. независимо друг от д руга Л еггом в
США, К ал ьве во Франции и Пертесом в Германии. В нашей стране
заболевание впервые описано в 1924 г. Э. Ю. Остен-Сакеном.
Болею т дети в возрасте от 4 до 12 лет, ч ащ е мальчики. О ба т а ­
зобедренных сустава п ор аж аю тся одинаково часто. З а б о л ев ан и е
может быть одно- и двусторонним и в озникает вследствие сосудис­
тых расстройств в субхондрально располож енном губчатом в е щ е ­
стве головки бедренной кости при повторных м икро травм ах, н а р у ­
шении нормального процесса окостенения эпи ф и за головки б едрен ­
ной кости или после закры того вправлени я врож денного вывиха
бедра.
К л и н и к а . Остеохондропатия головки бедренной кости р а з в и ­
вается медленно, вначале незаметно, что затр у д н яет диагностику
заболевания на ранних стадиях р азви тия процесса. З а т е м п о я в л я ­
ется боль в области тазобедренного сустава, нередко иррадииру-
ю щ ая в коленный сустав, усталость при ходьбе, хромота. Со в ре­
менем нарастает атроф ия мышц бедра и ягодичной области, н асту­
491
пает ограничение движений, особенно отведения и ротации,
р азв и в а етс я к о н тр ак тура в суставе. Укорочение конечности нез­
начительное, вн а ч а ле к а ж у щ е еся и зависит от реактивного сок­
р ащ ен и я мышц, приводящ ей и сгибательной контрактуры в т а зо ­
бедренном суставе. С прогрессированием процесса и уплощением
головки бедренной кости, а т а к ж е в связи с разви ваю щ и м ся се под­
вывихом п оявляется истинное укорочение бедра на 2—3 см. Б о ­
льш ой вертел на стороне пор аж ени я стоит выше линии Розера —
Н е л а то н а . Симптом Тренделенбурга иногда положительный. У юно­
шей процесс зак ан ч и в аетс я деформацией головки и развитием
картины д еформирую щ его ар тр о за с упорным болевым синдромом
н нарушением функции тазобедренного сустава. Воспалительного
процесса в области тазобедренного сустава нет, тем пература тела
не п овы ш ается, зам етн ы х изменений в крови не происходит, тубер­
кулиновы е пробы отрицательны е, что отличает данное заболевание
от туберкулезного коксита и других воспалительных заболеваний
тазобедренного сустава. Процесс обычно тянется от 2 до 4—6 лет.
З а б о л е в а н и е зат и х а е т т а к ж е медленно, к а к и начинается.
Р е н т г е н о л о г и ч е с к о е обследование помогает в постанов­
ке д иагноза. Д л я сравнительного ан ал и за производят рентгеновс­
кие снимки обоих тазобедренны х суставов. И зменения на рентге­
н ограм м а х зав и ся т от стадии процесса. В первой стадии (асептиче­
ский некроз губчатого вещ ества кости головки бедра) изменения
отсутствуют или незначительные, в виде некоторого расширения
щ ели сустава. В ы зван о это дегенеративными изменениями в су­
ставной капсуле вследствие наруш ения ее питания путем осмоса из
патологически измененной суб хон дралы ю й зоны губчатого вещ е­
ства кости. Этот рентгенологический признак является важ ны м для
диф ф ерен ц иальн ой диагностики остеохондропатии с туберкулез­
ным заб ол ев ан и ем тазобедренного сустава. Во второй стадии го­
л о в ка бедренной кости утр ач и вает характерн ую трабекулярную
структуру. Ш ей ка бедренной кости становится несколько остеопоро-
тичной. С устав н ая щ ель отчетливо расш ирена по сравнению со
здоровы м тазобедрен н ы м суставом. Эпифиз головки уплотняется,
склерози руется и д еф орм и руется (фактор н агрузки ). В третьей
стадии сус тав н а я щ ель по-прежнему расш ирена, головка сплю ще­
на и к а к бы р азд ел е н а на глыбки или неправильной формы мелко­
очаговые фрагм енты. Их бы вает 2— 5, а иногда и больше.
В е р т л у ж н а я впадина уплощ ается, вертикальные разм еры ее уве­
личиваю тся. В четвертой стадии определяется формирование но­
вых перекладин, сустав н ая щ ель начинает постепенно сужаться.
В пятой стадии губчатое вещество головки приобретает обычную
траб ек у л я р н у ю структуру. Д е ф о р м а ц и я и подвывих ее сохраняю т­
ся. С у став н ая щ ель суж и в ае тся и п риб л и ж ается по своей величине
к нормальной. Если лечение было правильным, форма головки не
изменяется; в противном случае головка приобретает грибовидную
ф ор м у и р азв и в а етс я деф орм ирую щ ий артроз (рис. 179).
Л е ч е н и е д олж н о быть ранним, чтобы предотвратить р азв и ­
тие морфологических изменений и нарушение функции сустава.
В основе его л еж и т р а н н я я и д л и те л ь н ая р а зг р у зк а конечности, что
492
позволяет сохранить форму головки бед­
ренной кости. Р а з г р у зк а не д о л ж н а ис­
ключать движения в суставе, поэтому
д ля укрепления мышц тазобедренного су-
ства и всей нижней конечности н а з н а ч а ­
ют лечебную физкультуру, плаван ие в
бассейне, массаж.
Н азн ачаю т постельный реж им с к л е­
евым вытяжением больной конечности,
ходьбу на костылях без нагрузки на бо­
льную ногу и специальными, обезгружи-
вающими тазобедренный сустав, а п п а р а ­
тами. В ам булаторны х условиях п рим е­
няют лифчик с петлей д л я подвеш ивания
ноги, согнутой в коленном суставе, за
нижнюю треть голени или голеностопный
сустав. П о к азан о бальнео- и грязелече­
ние 1— 2 р а з а в год в сп ец и али зирован ­ Рис. 179. П оследствия не-
ных санаториях (Евпатория, А лупка леченного асептического не­
и д р .), общеукрепляю щее лечение, в и т а ­ кроза головки бедренной
кости. П оследняя сплюще­
минотерапия (витамины группы, С, D ), на, грибовидно изменена.
введение гамм а-глобулина, алоэ, фибса,
электрофорез с одновременным введением протеолитических ф е р ­
ментов (химопсина и л и д а з ы ), буферных растворов в о бласть т а з о ­
бедренного сустава, что значительно с о к р ащ а ет цикличность и о б ­
щую длительность заб олеван и я, ул у чш ает его исход. П редл о ж ен ы
и оперативные методы лечения. К их числу относится, в частности,
просверливание дрелью в шейке и головке бедренной кости неско­
льких туннелей. При этом улучш аю тся в аск у л я р и зац и я и троф и ка
поврежденной зоны путем подведения через п р орастаю щ и е к р о ­
веносные сосуды необходимых д л я нормального м етаб о ли зм а ко ­
стной ткани продуктов питания. В просверленные к а н а л ы в р а с т а ­
ет богатая сосудами гран уляц и онн ая ткань, что ул учш ает течение
процесса.
Некоторые авторы при болезни Л етг — К ал ь ве — П ертеса при­
бегают к операции Фосса, предлож енной им в 1952 г. при д еф о р м и ­
рующих артрозах и остеохондропатии головки бедренной кости.
Операция заклю чается в устранении контрактур мы ш ц и ум еньш е­
нии взаимодавления суставных поверхностей, вызванного спазмом
мышц-антагонистов.
Декомпрессирую щую миотомию осущ ествляю т следую щ им об­
разом: производят подкожную тенотомию приводящ их м ы ш д бед­
ра и из небольшого р азр е за — открытое пересечение сухожильной
части мышц, прикрепляю щ ихся к большому вертелу.
После упомянутой операции и применения скелетного в ы т я ж е ­
ния в течение 1,5 — 2-х месяцев улучш ается кр овосн аб ж ени е го ­
ловки бедренной кости, что уменьш ает срок течения отдельны х с т а ­
дий заболевания и улучш ает его исход.
В нелеченных или д ал ек о заш ед ш и х сл у ч аях п рибегаю т к к о р ­
ригирующим и восстановительным операциям. В частности, при
493
сги б ател ы ю -п р иво д ящ ей кон трактуре и нерезко выраженной д е­
ф орм аци и головки бедренной кости производят корригирующую
остеотомию. Если ж е д еф о р м а ц и я головки, ее подвывих и наруш е­
ние функции с болевым синдромом в ы раж ен ы значительно, при­
бегаю т к операции по типу артропластики.
В зап ущ енн ы х случаях, сопровож даю щ ихся упорной болью,
разви тием деф орм ирую щ его арт р о за и атрофией мышц, показан
ар трод ез тазобедренного сустава.

ОСТЕОХОНДРОПАТИЯ БУГРИСТОСТИ БОЛЬШ ЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ

(БО Л Е ЗН Ь ОСГУДА — Ш ЛЯТТЕРА)
(OSTEOCHONDROPATHIA TUBEROSITAS TIBIAE)

З а б о л е в а н и е впервые описано О сгудом-Ш ляттером (1906), в

научной л и т ерату ре описано к а к асептический некроз бугристости
больш еберцовой кости, апофизит большеберцовой кости, болезнь
Д а у н а , болезнь Л а н ел о н г а — О сгуда — Ш ляттера. Ч а щ е болеют
мальчики в во зр асте от 10 до 15— 18 лет. Забо л ев ан и е развивается
без видимой причины, ч ащ е на одной стороне, реж е на обеих. И з
анамнестических д ан ны х иногда у д ается установить связь с пов­
торной травм ой или с повышенной функцией четырехглавой мыш­
цы бедра (например, зан я ти я спортом).
К л и н и к а . О тм ечается припухлость и л о к ал ь н ая боль в о б л а ­
сти бугристости большеберцовой кости, у си л и ваю щ аяся при н а д а ­
вливании. Д в и ж е н и я в коленном суставе болезненны, особенно по­
сле физической нагрузки. К р а й н я я степень сгибания конечности в
коленном суставе возм ож н а, но резко болезненна. Бо л ь не проходит
и в состоянии покоя.
Течение заб о л ев ан и я длительное. П рогноз благоприятный.
Р е н т г е н о л о г и ч е с к а я карти н а не всегда характерн а, ино­
гд а могут в ы я вл я ться неясность контуров и ф рагм ен тац ия бугри­
стости. П р и зн а к этот недостоверен, т а к к а к в норме окостенение
этого ап оф и за м ож ет происходить из нескольких точек.
Л е ч е н и е . Относительный покой, ограничение физической н а ­
грузки, ф и зиотерапия (и он огальван и зац и я с кальцием и новокаи­
ном, У В Ч -тер а п и я), б альн еотерап и я и грязелечение. Нередко н а ­
ступ ает сам опроизвольное выздоровление. С формировавш иеся в
резу л ь тате перенесенного заб о л ев ан и я отш нуровавш иеся отдель­
ные м алоп о д ви ж н ы е и болезненные костно-хрящевые тела у д ал яю т
хирургическим путем.

ОСТЕОХОНДРОПАТИЯ ЛАДЬЕВИ ДНО Й КОСТИ СТОПЫ

(БО Л Е ЗН Ь КЕЛЕРА I)
(OSTEOCHONDROPATHIA O SSIS SCAPHOIDEI PED IS)

Б о л езн ь встречается у детей в в озрасте от 4— 5 до 10 лет, ч ащ е

у мальчиков, бы вает двусторонней. За б о л ев ан и е впервые описано
К елером (1908) и получило н азван ие первой болезни Келера.
Э т и о л о г и я окончательно не выяснена. Большинство иссле­
д овател ей считаю т главной причиной возникновения болезни пов­
494
торную травму, которая приводит к наруш ению васк у л я р и зац и и
ладьевидной кости стопы.
К л и н и к а . Отмечается боль на уровне предплюсны, у си л и ­
в аю щ а яся при движении и давлении на л адьевидную кость, при­
пухлость без признаков воспаления у м едиального к р а я стопы, хро­
мота, усталость при ходьбе. С прогрессированием процесса боль
усиливается, становится постоянной, не стихает в состоянии покоя,
д а ж е ночью. Х ар актерн а походка: стопа н а г р у ж а ется на н аруж н ы й
отдел, продольный свод щ адится. Р е н т г е н о л о г и ч е с к и в ы ­
является легкий остеопороз, обусловленный асептическим субхон-
дральн ы м некрозом губчатого вещ ества кости, затем уплотнение
точек окостенения (их мож ет быть несколько) или самой л а д ь е в и д ­
ной кости, уменьшение ее разм еров, сплю щ ивание и ф р агм ен тац ия.
Л е ч е н и е. Н а к л а д ы в а ю т циркулярную гипсовую п овязку с
моделировкой продольного свода стопы, рекомендуют ходьбу на
костылях в течение 6— 8 мес. Д л я о б езгр уж и в ан и я л адьевидной
кости во время ходьбы носят обувь с вклад кам и-суп ин аторам и .
Эффективно грязелечение.
Р ан о диагностированные случаи асептического н екроза л а д ь е ­
видной кости стопы, покой, ограничение физической нагрузки, д л и ­
тел ьн ая иммобилизация гипсовой повязкой, последующие л еч еб н ая
ф изкультура, м ассаж , физиотерапевтическое лечение и ви там и н о ­
терапия позволяют сократить длительность течения з а б о л е в а ­
ния и предотвратить развитие деф орм ации л адьевидной кости. О п е­
ративное лечение не показано.

ОСТЕОХОНДРОПАТИЯ ГОЛОВОК II—III ПЛЮ СНЕВЫХ КОСТЕЙ

(БО Л ЕЗН Ь КЕЛЕРА II)
(OSTEOCHONDROPATHIA METATARSALIS)

В торая болезнь К ел ера впервые описана К елером (1920). З а ­

болевание встречается преимущественно у девочек в возрасте 10—
20 лет. Л о кали зуется в эпифизе головки II, р еж е III, в исклю чи­
тельных случаях одновременно во II и III плюсневых костей.
Э т и о л о г и я до конца не выяснена. П ричинами з аб о л ев ан и я
считают частую тр ав м у и перегрузки вершины свода стопы. З а б о ­
леван и е ч ащ е возникает справа. Д ли тел ьн ость течения процесса
2 —2,5 г., развитие болезни постепенное.
К л и н и к а . Отмечается боль в области головок I I — III плю с­
невых костей, уси ли ваю щ аяся при ходьбе. П ри нагру зке б ольн ая
щ адит передний отдел стопы. Во врем я пальпации боль уси л и ва­
ется, могут быть отек и припухлость без признаков воспаления.
Заболеван и е не всегда повторяет классическую стадийность
остеохондропатии, как, например, при болезни Л е г г — К ал ь в е —
Пертеса, поэтому в течении процесса многие авторы отмечаю т три
основные стадии: склероза, ф рагм ен тац ии и деф о рм аци и головки
и частичного восстановления костной структуры губчатого в ещ е­
ства кости. Р е н т г е н о л о г и ч е с к и определяется в н а ч а л е у в е ­
личение плотности головки плюсневой кости, зате м ее ф р а г м е н т а ­
ция. Головка деформируется, сплю щ ивается, су став н ая щ ель р а с ­
495
ш иряется. Со временем об н а р уж и ва ю тся явления деформирующего
артр оза.
Л е ч е н и е консервативное. П о к азан ы физиотерапия, гр язе­
лечение, ношение вкладок-супинаторов с обезгруживанием в о б л а­
сти головки плюсневой кости. П ри развитии в области плюснефа-
лангового сустава ар тр о за с сильным болевым синдромом произ­
во дят резекцию измененной головки.

ОСТЕОХОНДРОПАТИЯ АПОФИЗОВ ТЕЛ ПОЗВОНКОВ

(БО Л ЕЗН Ь ШЕИЕРМАНА — МАУ)

О стеохондропатия апофизов тел позвонков (асептический нек­

роз апофизов тел позвонков, или болезнь Ш ей ерм ана — May, бо­
лезн ь Ш м орл я, остеохондропатический кифоз, юношеский кифоз),
встречается ч ащ е у юношей в период роста организма в возрасте
11 — 18 лет. З а б о л ев ан и е впервые было описано в 1911 году орто-
педом-рентгенологом Ш ейерманом, патологоанатомом Ш морлем и
экспериментатором M ay (1921).
Ч а щ е п о р аж а ю тся три-четыре средних или нижнегрудных позвон­
ка, л о к а л и за ц и я процесса в поясничном отделе позвоночного стол­
ба очень р ед к а я и приводит к выпрямлению поясничного лордоза.
К л и н и к а . Течение заб о л ев ан и я длительное, до 2— 3 и более
лет. М едленном у формированию киф оза в грудном отделе позво­
ночного столба способствуют изменения, происходящие в зоне ро­
ста позвонка (апоф изарной зо н е). Расстройство энхондральной ос-
сификации в нижних отд елах зон роста тел позвонков приводит к
клиновидной деф ор м аци и позвонков и образованию кифоза. З а б о ­
леван и е нередко сочетается с эндокринными расстройствами.
Б о л езн ь начинается исподволь и, р азв и ва яс ь постепенно, приво­
дит к д у гообразном у стойкому кифотическому искривлению позво­
ночного столба. Боль, п о яв л яю щ а яся в начале заболеван и я, осо­
бенно при длительной ходьбе и сидении, со временем исчезает.
О тм ечаю тся д еф орм аци я, бы страя утомляемость, слабость мышц
спины. Рентгенологически определяю тся зазубренность апофизов
(передних, верхних и ниж них кр аев позвонков), клиновидная д е ­
ф орм ац и я последних, изменения межпозвоночных дисков на уров­
не ки ф о за с вдавлением в области зам ы к ател ьн ы х костных пласти­
нок выше- и н и ж е л е ж а щ и х позвонков (хрящ евы е узелки Ш м о р л я).
Точки окостенения апофизов позвонков разлохмачены , нередко уве­
личены в разм ер е, иногда временно исчезают. М еж позвонковые
щ ели в в ен тральном отделе могут быть несколько расширены. Рост
позвонков в переднем отделе зад е р ж и в а е т с я и они приобретают
клиновидную форму. В разви тии деф орм ации н ем аловаж ную роль
играет и ф ак тор нагрузки (неправильный режим, долгое сидение
в согнутом полож ении и д р . ) .
Л е ч е н и е . Н аиб олее эф ф ективны общ еукрепляю щ ее лечение,
витам инотерапия, о сторо ж ная л ечебная гимнастика, плавание в
бассейне, м а с с а ж и р а з гр у зк а позвоночного столба (леж ан ие на
спине). Н екоторы е авторы рекомендую т ношение корсета с пело-
том на верш ине деф орм аци и в области пораж енны х позвонков в
496
положении переразгибания позвоночного столба. П ри рано начатом
лечении удается приостановить развитие процесса и о б разован ие
деформации. Прогноз при этом заб олеван и и благоприятны й.

ОСТЕОХОНДРОПАТИЯ ТЕЛА ПОЗВОНКА (БО Л Е ЗН Ь КАЛЬВЕ)

Забол еван и е впервые описано К ал ь ве (1925). В стречается ред ­
ко, в основном у детей в возрасте 6— 10 лет.
К л и н и к а . П роявл яется чувством усталости в позвоночном
столбе, болезненностью при н ад авл иван и и на п ораж енны й позво­
нок, ригидностью позвоночного столба (к ак при туберкулезном
спондилите). Общее самочувствие больного хорошее, т ем п ерату ра
тела не повышается. Н а р е н т г е н о г р а м м е п ораж енны й поз­
вонок уплотнен, равномерно сплющен, меж позвонковы е щ ели р а с ­
ширены. Д еф о р м а ц и я позвоночного столба не р азв и ва етс я или в ы ­
р а ж е н а слабо.
Л е ч е н и е . В основе лечения — р азгр у зк а позвоночного столба
(леж ан ие больного на спине на ровной постели или в гипсовой
кроватке с реклинирующим валиком под п ораж енны м позвонком)
и лечебная гимнастика.
Рекомендуется т а к ж е ношение обезгр уж и ваю щ его съемного
корсета в положении некоторого пер еразгиб ан и я позвоночного
столба. При этом н агрузка с поврежденного позвонка переносится
на задний опорный комплекс (дуги и суставные отростки). Н еко­
торые авторы считают целесообразным проведение зад н его спон-
дилодеза, захваты ваю щ его верхний и нижний по отношению к пов­
реж денному позвонки.

ОСТЕОХОНДРОПАТИЯ ПОЛУЛУННОЙ КОСТИ КИСТИ

(БО ЛЕЗН Ь КИНБЕКА)
(OSTEOCHONDROPATHIA OSSIS SCAPHOIDEI MANUS)
Забо л еван и е впервые описано австрийским рентгенологом Кин-
беком (1910). В основе заб ол ев ан и я л е ж и т «переутомление» по лу­
лунной кости кисти вследствие частных травм . И зб и р ател ь н о е
поражение полулунной кости объясняется ее ц ентральны м п о л о ж е ­
нием и основной нагрузкой, падаю щ ей на нее при тр ав м е и ф и зи ­
ческой нагрузке.
Забо л ев ан и е наблю дается преимущественно у л иц м уж ского
пола в возрасте от 15 до 30 лет, подверж енны х частым повторным
травм ам кисти. Н ередко оно возникает и после массивной одном о­
ментной травмы лучезапястного сустава. П роцесс ч ащ е л о к а л и з у ­
ется на правой руке.
К л и н и к а . Отмечается боль в области полулунной кости при
движениях и надавливании с тыльной стороны лучезапястного су­
става, отек без признаков воспалительны х явлений. Постепенно
н арастает ограничение подвижности в лучезапястном суставе. Б о л ь ­
ше страдает ты льн ая флексия кисти, ладонное сгибание т а к ж е
ограничено и болезненно. О порная функция кисти, а т а к ж е сила
сж ати я пальцев в к у л ак значительно снижены из-за б олезн ен ­
ности.
497
 П р и р е н т г е н о л о г и ч е с к о м исследовании в ранней стадии
з аб о л ев ан и я отмечается изменение структурного рисунка полулун­
ной кости. Со временем тень ее становится более интенсивной по
сравнению с соседними костями зап ястья, разм еры ее уменьш аю т­
ся, по явл яю тся кистозные изменения: глыбки уплотненного костно­
го вещ ества чередую тся с участками просветления (прорастание
соединительно-тканны х элементов в места рассасы ван и я компреми-
рованного некротизированного губчатого вещества кости). Сосед­
ние суставны е щели при этом расш иряю тся. В редких случаях рент­
генологическая карти н а позволяет установить уменьшение р а зм е ­
ров полулунной кости с явлениями повышенного склероза костной
ткани, напоминаю щ его м раморную болезнь. В позднем периоде з а ­
б олев ан ия рентгенологически вы явл яю тся явления деф орм ирую ­
щего артро за.
Л е ч е н и е . Ф изиотерапия, особенно грязелечение. При отсутст­
вии э ф ф е к т а — д л и те л ь н ая им м обили зац и я кисти и лучезапястного
су став а циркулярной гипсовой повязкой в положении легкой ты л ь­
ной флексии, лучевой девиации кисти и отведения первого пальца.
П ри сильной боли, вызванной значительной деформацией или ф р а г­
м ентацией полулунной кости — удаление пораженной кости или вы ­
ск аб ли в ан и е ортопедической лож ечкой из утолщенной хрящевой
оболочки некротизированной костной массы и заполнение полости
губчатой аутокостью или губчатым консервированным ал л о т р ан ­
сплантатом.
П р о в о д ят т а к ж е щ а д я щ ее лечение в виде полулунно-лучевого
ар тро д еза. Д в и ж е н и я в этом месте сохраняю тся за счет «перилу-
нарного» сустава.
Следует отметить, что из более 20 существующих способов опе­
ративного лечения асептического некроза полулунной кости ни один
не д а е т стойких полож ительны х результатов. Р ан о р азви ваю щ и й ­
ся остеоартроз приводит к возобновлению боли.

ОСТЕОХОНДРОПАТИЯ БУГРА ПЯТОЧНОЙ КОСТИ,

АПОФИЗИТ ПЯТОЧНОЙ КОСТИ (БО ЛЕЗН Ь ХАГЛУНДА — ШИНЦА)
(OSTEOCHONDROPATHIA TUBER CALCANEI,
A PO PH ISITIS OS CALCANEI)

З а б о л е в а н и е впервые описано Хаглундом (1907) как асептиче­

ский некроз ап оф и за пяточной кости. Ч а щ е встречается у девочек
в в озрасте 12— 16 лет. Причина возникновения — ч астая тр авм а и
п ерен ап р яж ен ие от зан яти й спортом. Процесс нередко двусторон­
ний, зачастую сочетается с плоскостопием или с п ред расп олож е­
нием к нему, вальгусны м отклонением стоп.
К л и н и к а. О тм ечается боль в области пятки при ходьбе, утом­
ляемость, припухлость в области пяточного бугра у места прикреп­
ления пяточного сухож илия. Н а р е н т г е н о г р а м м а х , особенно
на профильном снимке, определяется уплотненный апофиз, щель
м е ж д у апофизом и пяточной костью несколько увеличена, бугор
пяточной кости приобретает несколько шероховатый рисунок.
498
В дальнейшем наступает ф рагм ен тац ия апофиза, а затем и его пере­
стройка — формируется губчатое вещество кости.
Л е ч е н и е . О граничиваю т физическую нагрузку. Н а в р ем я л е ­
чения п рекращ аю т зан яти я спортом. П ри м ен яю т теплы е ванночки и
физиотерапевтическое лечение. П ри сильной боли — постельный
режим, н акл ад ы в аю т гипсовую повязку с моделировкой про до л ь­
ного свода стопы. В последующем —• ношение ортопедических
вкладок-супинаторов д л я ослаблен и я нагрузки на пяточную кость.
Иногда применяют туннелизацию кости по Беку.
Прогноз заб ол ев ан и я благоприятный.

ЧАСТИЧНЫЕ ОСТЕОХОНДРОПАТИИ СУСТАВНЫХ ПОВЕРХНОСТЕЙ

(ЧАСТИЧНЫЕ КЛИНОВИДНЫЕ Н ЕКРОЗЫ СУСТАВНЫХ КОНЦОВ,
ХОНДРОМАТОЗ СУСТАВОВ)

Забо л ев ан и е встречается редко, х ар актер и зуется тяж ел ы м и н а ­

рушениями функции и блокадой сустава.
В основе заб о л еван и я л еж и т медленно р азв и ваю щ и й ся кли но­
видный некроз небольшого участка хрящ евой поверхности су с тав ­
ного конца. Свободные хрящ евы е тел а («суставные мы ш и »), п ер е­
мещ аясь в полости сустава, у щ ем ляю тся м е ж д у суставными поверх­
ностями, вы зы вая боль и явление блокады сустава.
Н аличие в суставе свободных хрящ евы х тел д а л о основание Рей-
хелю (1900) назвать это заболеван и е хондром атозом сустава.
Э т и о л о г и я данного заб ол ев ан и я окончательно не выяснена.
Основной причиной заб ол еван и я являю тся сосудистые расстрой ст­
ва в субхондрально расположенной костной ткани вледствие нерв­
но-рефлекторного спазма, вызванного одномоментной травмой или
повторными микротравм ами конечных сосудистых ветвей, или к л и ­
новидный некроз суставных концов вследствие сосудистого р а с ­
стройства типа облитерирующего эндартерии та, зак у п о р к а просве­
та сосуда жировым эмболом или эмболом -микробного п роисхож д е­
ния, приводящие к дистрофическим изменениям в субхондрально
расположенной костной ткани и ее некрозу.
Высказы ваю тся предположения и о роли в возникновении з а ­
болевания нарушения кальциевого обмена и дисфункции эндокри н ­
ных ж елез адипозогенитального типа.
Л е ч е н и е оперативное. В скры ваю т сустав и у д а л я ю т свобод­
ные хрящ евые тела.

ЧАСТИЧНАЯ ОСТЕОХОНДРОПАТИЯ
СУСТАВНОЙ ПОВЕРХНОСТИ МЫЩ ЕЛКА БЕДРЕН Н О Й КОСТИ
(БО ЛЕЗН Ь КЕНИГА)

Заболеван и е впервые описано Кенигом (1888). В стречается у

детей, подростков, а иногда и у взрослых.
В основе заб о л еван и я л еж и т т р ав м а внутреннего м ы щ елк а бе­
дренной кости.
Э т и о л о г и я заб ол ев ан и я окончательно не выяснена. П р е д п о ­
лагаю т, что в результате травм ы или длительной физической н а ­
499
 грузки наруш ается со­
судистое питание изо­
лированного участка
субхондрально распо­
ложенного губчатого
вещ ества кости вну­
треннего мы щ елка бе­
дренной кости ближ е к
прикреплению задней
крестообразной связки,
а затем возникает ава-
скулярный некроз и о т­
торж ение его вместе с
участком суставного
хр ящ а в полость суста­
Рис. 180. Частичный асептический некроз сустав­ ва. Поэтому это з а б о л е ­
ной поверхности мыщелка бедренной кости (бо­ вание т а к ж е называют
лезнь Кенинга) (в двух проекциях •— а, б). В по­
лости сустава видны свободные внутрисуставные расслаиваю щ им (отсе­
тела. кающим) остеохондро­
зом коленного сустава
или o steoh odro sis d issecans дистального эпиф иза бедра.
П роцесс отторж ени я протекает медленно. Величина свободного
внутрисуставного тел а м ож ет быть от крупной чечевицы до фасоли
средних разм еров (рис. 180).
К л и н и к а . К лин и ческая карти н а в начальной стадии з аб о л е­
в ан и я бедна симптомами в связи с тем, что заб олеван и е начинает­
ся исподволь, незаметно. Бол ь разной интенсивности в коленном
суставе носит неопределенный п ерем еж аю щ ийся характер; заб о л е­
вание ничем не отличается от травматического хронического сино-
вита (выпот в суставе, п роходящ ая боль и д р .). Н а р е н т г е н о ­
г р а м м а х в это врем я вы явл яется едва зам етный участок некро­
за внутреннего м ы щ елк а бедренной кости. Обычно он двояковы п ук­
лый, достигает разм еров 1X 1»5 см и отграничен от основной кости
полоской просветления. З а т е м один из концов этого ф рагм ента н а ­
чинает выступать над уровнем суставной поверхности мы щ елка —
нач ал о отделения некротизировавш егося участка губчатого вещ е­
ства кости вместе с суставным хрящ ем. С прогрессированием з а б о ­
л ев ан и я боль принимает более постоянный х арактер, усиливается
при ходьбе, л о к ал и зу я с ь преимущественно во внутреннем м ы щ ел ­
ке. Б ольны е испы ты ваю т чувство тугоподвижности в суставе. П о с­
л е отделения в полость сустава некротизировавш егося участка м ы ­
щ елк а при п ры ж ке или резком повороте вокруг продольной оси
ноги при фиксированной стопе, внезапно возникает б л ок ад а суста­
ва — свободное внутрисуставное тело, или «суставная мышь», сво­
бодно п ерем ещ аясь в полости сустава и ущ ем ляясь м еж д у сустав­
ными поверхностями бедренной и большеберцовой костей, вы зы ­
вает боль и резкое ограничение движ ений в суставе. Со временем
р азв и ва ю тся атро ф и я четырехглавой мышцы бедра и д еформирую ­
щий артроз.
П р и глубокой п альп ац и и внутреннего мы щ елка, а та к ж е при
500
максимальном сгибании ноги в коленном суставе возн и кает боль
«внутри сустава». И ногда уд ается прощ упать свободно п ер ем ещ а ю ­
щееся внутрисуставное тело, л е ж а щ е е на внутренней, передней или
наружной поверхности коленного сустава. Н а р е н т г е н о г р а м ­
м е в этот период о б н ар уж и ваю тся ниша во внутреннем м ы щ елк е
бедренной кости и едва заметное внутрисуставное тело.
Описанные изменения частичной остеохондропатии суставной
поверхности м ы щ елка бедренной кости могут быть свойственны и
головкам бедренной и плечевой костей, блоку таранн ой кости, го ­
ловчатому возвышению плечевой кости, головке лучевой кости,
локтевому отростку и некоторым другим костям.
Лечение оперативное. Некротически измененный участок
внутреннего мыщелка, распозн аваем ы й по пож елтевш ему, п о тер яв ­
шему блеск суставному хрящ у, удал яю т. Если указан н ы й участок
отделился и находится в полости сустава в виде свободного тела,
его т а к ж е удаляю т. Трудоспособность восстанавл и вается в сред­
нем через 2— 3 мес.

ДЕФЕКТЫ ОСАНКИ

Д еф екты осанки — обратимы е в начальной стадии деформации,

носящие функциональный характер . В озникаю т они вследствие д о л ­
гого неправильного полож ения тела человека. В ы д ел яю т три о с­
новных периода изменения статики и осанки человека.
У новорожденного позвоночный столб почти ровный, со слабо
выраженным тотальным кифозом на протяж ении всего позвоночно­
го столба. Ч ерез 3—4 мес под тяж естью головы, а т а к ж е всл ед ст­
вие физиологической тракции разви ваю щ и хся мы ш ц начинаю т ф о р ­
мироваться шейный лордоз и грудной кифоз. В в о зр асте одного г о ­
да физиологические изгибы позвоночного столба (ш ейный лордоз,
грудной кифоз и поясничный лордоз) у ж е хорошо сформированы .
В этот ж е период могут наступить отклонения от нормального ф о р ­
мирования физиологических изгибов (например, при рахите) п о­
этому необходимы профилактические мероприятия, не допускаю щ ие
патологических отклонений в формировании нормальных, ф и зи о л о ­
гических кривизн позвоночного столба.
Больш ое значение имеет правильное в ска р м л и в ан и е ребенка.
Если ребенок питается нерегулярно и переедает (особенно при р а ­
хите) живот под действием тяж ести пищи выпячивается, что при­
водит к наклону таза кпереди и увеличению поясничного л о р ­
доза.
Полноценное физическое воспитание в дош кольном возрасте,
занятия спортом п редотвращ аю т развитие неправильной осанки или
деформации позвоночного столба.
Статика ребенка формируется под влиянием движений. П о э то ­
му важ но следить за осанкой ребенка в школьный период, особен­
но в первый год обучения. В течение первого года обучения
ребенок от полной свободы д виж ений переходит к принудитель­
ному режиму школьного дня, п родолж и тельн ом у сидению за
партой.
501
 Д а ж е при н ормальном освещении, соответствии парты росту
школьников к концу первого года обучения количество детей с н а­
руш ением осанки увеличивается.
Зн ач ительн ы е изменения в осанке происходят в период полово­
го созревания. П о д анны м D e g a около 60 % мальчиков и 73 % д е ­
вочек в период полового созревания имеют нарушения осанки. У з а ­
ним аю щ ихся спортом наруш ения осанки наблю даю тся значительно
реж е.
У одного и того ж е человека осанка мож ет быть привычной, от­
д ы хаю щ ей и бравой (к ак при ком анде «Смирно!»). О санка м ож ет
изм ен яться в течение д ня под влиянием различны х факторов. Хо­
рош ее самочувствие, радость благоприятно сказы ваю тся на в ы р а­
ботке хорошей осанки. П од влиянием усталости, угнетения, пло­
хого самочувствия, горя о санка человека ухудшается, опускаются
плечи, руки пассивно свисают, голова наклоняется вперед. Человек
д ел а е т с я вялы м, адинамичным. П ри этом м ож ет сформироваться
стойкое наруш ение осанки. Зач ас ту ю п лохая осанка наблю дается у
лю дей стеснительных и нерешительных, с различными физически­
ми недостатками.
Ф акторам и , влияю щ ими на развитие неправильной осанки, мо­
гут быть профессиональные трудовые процессы и занятия, за к л ю ­
чаю щ и еся в продолж ительной перегрузке отдельных участков те­
л а, сочетаю щ иеся с монотонными однообразными движениями.
И сп р авл ен и е неправильной осанки до лж но быть начато в д ет­
ском возрасте. П р а в и л ь н а я поза ребенка при сидении и стоянии
я в л я е тся существенным ф актором выработки правильной осанки
в период роста и р азви тия ребенка, а т а к ж е в зрелом возрасте. Д е ­
ти значительную часть времени проводят з а партой или за столом
готовя уроки. П оэтому учителям и родителям необходимо знать ос­
новные п р ав и л а оборудования рабочего места ученика.
В период полового созревания происходит бурный рост организ­
ма, кости и мышцы увеличиваю тся в длине, у некоторых подрост­
ков плечи выдвигаю тся вперед, стопы уплощ аются. В этот период
т а к ж е м ож ет отмечаться ухудшение осанки.
У лиц, с дли тельн ы м и стойким пороком разви тия осанки мо­
ж е т отмечаться фиксированный кифоз в грудном отделе позвоноч­
ного столба, кон тр ак тура плечевого сустава, чрезмерный наклон т а ­
за кпереди, м а л а я подвижность в поясничном отделе позвоночного
столба, а т а к ж е кон тр ак тур а двусуставных мышц тазобедренного
и коленного суставов (mm. biceps fem oris sem itendinosus, sem im em ­
b r a n o s u s ) . В положении л е ж а на спине увеличенный кифоз в груд­
ном отделе позвоночного столба не р асп р я м л яется или корригиру­
ется частично, стра д а ю т т а к ж е ротационные дви ж ени я в грудном
отделе. П ри кон трактуре грудных мышц полное сгибание рук в пле­
чевых суставах (поднятие их кверху) невозможно. Д л я поднятия
рук вверх больной вы нуж ден частично наклонить туловище назад.
В поясничном отделе позвоночного столба за счет наклона т а ­
з а кпереди увеличивается лордоз. Последний мож ет быть фиксиро­
ванны м (лордоз не и счезает при сгибании ног в коленных и тазо ­
бедренных су ставах в положении л е ж а на спине) и нефиксирован­
502
ным. Д лительны й чрезмерный наклон т а з а кпереди приводит к р е ­
тракции мышц, сгибающих тазобедренны й и коленный суставы. П ри
этом больной не мож ет д остать пал ьц ам и пола или п альц ев стопы
при выпрямленных коленных суставах. В положении стоя у таких
больных отмечается сглаж енность поясничного лордо за, а при к р а й ­
ней степени вы раженности деформации — кифоз поясничного о тд е­
л а позвоночного столба.
Отмеченные нарушения осанки влияю т на полож ение внутрен ­
них органов и общее состояние ор ган и зм а человека: ж изненны й
объем легких уменьшается, сердце и другие внутренние органы см е­
щаю тся, наруш аю тся их функции.
При нарушении осанки н азн ач аю т корригирую щ ую гимнастику,
м ассаж и др. Ц елесообразно проверить правильность оборудования
рабочего места ш кольника, произвести коррекцию зрения, прове­
рить слух и др. К омплекс упраж нений корригирую щей гимнастики
н азн ач аю т индивидуально с учетом особенностей разви вш егося д е ­
ф ек т а (порока) осанки, возраста больного, его психологической н а ­
строенности и степени физического развития. В за д а ч у корри ги ру­
ющей гимнастики входит назначение и выполнение специального
комплекса упражнений с целью исправления деф орм аций. Хороший
эффект даю т лечебная ф изкультура, плаван ие в бассейне.
В большинстве случаев причины и обстоятельства, приводящ ие
к нарушению осанки, легко устранимы, а наруш ение осанки под
действием своевременных профилактических и лечебных мер п ол ­
ностью исчезает. Однако у некоторых детей по ряд у причин р а з в и ­
ваю тся стойкие искривления позвоночного столба, более зн ач и те л ь ­
ные и серьезные, чем пороки осанки, такие, ка к сколиоз, или сколио-
тическая болезнь

СКОЛИОТИЧЕСКАЯ БО Л ЕЗН Ь
(S C O L IO S IS )

Сколиоз — стойкое боковое искривление позвоночного столба.

Р а зв и в а е т с я преимущественно у детей в в о зрасте от 1 до 15 лет,
чащ е у девочек, вызы вает значительные патологические изменения
во внутренних органах, а т а к ж е отделах (сегментах) а п п а р а т а д в и ­
ж ен и я и опоры.
Забол еван и е было известно в глубокой древности. Термин ско­
лиоз, т. е. кривой, искривленный позвоночный столб, был п р ед л о ­
ж ен Галеном еще во II в. н. э.
Основной причиной разви тия сколиоза я в л яе тся клиновидная
деформация тел позвонков в передних и боковых отделах. Д е ф о р ­
мированные позвонки под действием механических сил нагрузки
подвергаются скручиванию, торсии. М еняется полож ение отрост­
ков позвонков, суставных поверхностей, располож енн ы х на них р е ­
бер, прикрепляю щихся к позвонкам, и т. д. И зм ен ен ия в позвонках
на вершине деформации и в периферических отделах искривления
позвоночного столба разной степени выраженности.
В процесс т а к ж е вовлекаю тся межпозвоночны е диски — ж е л а ­
тинозное ядро (nucleus p u l p o s u s ) , фиброзное кольцо (a n n u lu s fibro-

503
s u s ) , связочный ап п ар ат, мышцы спины, нервная система, а т ак ж е
кости т а з а (отм ечается его асим м етри я), нижние конечности, вну­
тренние органы (см ещ ается средостение, изменяется ж изненная
емкость легких, н ару ш ается функция сердечно-сосудистой и д ы х а ­
тельной систем и д р .).
У читывая такую распространенность патологического процесса
на весь организм больного, принято говорить не о сколиозе, как
местном проявлении патологического процесса позвоночного стол­
ба, а о сколиотической болезни, п о раж аю щ ей жизненно важ ны е
органы человека.
П о л о к ал и зац и и р азл и чаю т первичный шейно-грудной, грудной,
грудопоясничный, поясничный и пояснично-крестцовый сколиозы.
П р и тотальном сколиозе деформирую тся все отделы позвоночного
столба. По частоте п р ео б ладает сколиоз грудного отдела, причем
право- и левосторонняя д еф ор м ац и я встречается одинаково часто.
Д е ф о р м а ц и я м ож ет быть односторонней (искривление в какую-ли-
бо одну сторону), S -образной, С-образной и кифосколиотической,
при которой помимо бокового искривления позвоночного столба
имеется реберный горб — св оеобразн ая деф орм аци я грудной клетки.
Э т и о л о г и я . Единства взглядов по вопросу возникновения и
р азв и ти я сколиоза нет. Существую щ ие теории многообразны и не
об ъясняю т всех сторон процесса.
Г иппократ об ъяснял возникновение деформации нарушением
мышечного равновесия.
В н астоящ ее время одни авторы считают главной причиной воз­
никновения и р азви тия сколиоза дисплазию пояснично-крестцовой
области, другие отстаиваю т теорию функциональной недостаточно­
сти нервно-мышечного и связочного ап п аратов позвоночного стол­
ба, вызванной нарушением функции высших нервных центров, третьи
считают, что в основе р азви тия сколиоза л еж и т неполноценность
р азв и ти я костной основы позвоночного столба — деформация от­
д ельны х позвонков и отставание в росте позвоночного столба в це­
лом, что приводит к статико-динамическим расстройствам, четвер­
тые одной из причин возникновения сколиоза считают изменения,
н аступ аю щ ие в позвоночном столбе при рахите, в том числе пере­
несенном и внутриутробно.
К л и н и к а . Условно р азл и ч а ю т четыре степени развития де­
формации. П е р в а я степень — порок осанки вследствие мышечной
слабости — миопатии и недостаточности развития связочного ап­
п ар ата . З а б о л ев ан и е р азв и вается в р езультате дистрофических про­
цессов на почве рахи та и других заболеваний, вызы ваю щ их сл а­
бость нервно-мышечного ап п ар ата . Д еф о р м а ц и я в ы р а ж ен а незна­
чительно и и счезает в положении л еж а . Торсия позвонков едва
зам етн а. О н а вы я вл я ется по небольшому отклонению в сторону ости­
стых отростков, что определяется рентгенологически. Вторая сте­
пень — боковое искривление позвоночного столба. Д еф ор м ац и я не
фи кси рован н ая. Торсия позвонков — скручивание их вокруг про­
дольной оси в ы р а ж е н а значительней, в прил еж ащ и х отделах позво­
ночного столба п оявляю тся компенсаторные искривления. Рентге­
нологически о п ределяется д еф о р м а ц и я тел позвонков на вершине
504
искривления. Сколиотическое искривление частично у стр аняется
после нескольких курсов лечебной физкультуры. Третья степень —
выраженный сколиоз с отчетливым компенсаторным искривлением.
Д еф о рм ац и я фиксированная. Имеется в ы р а ж е н н а я торсия позвон­
ков — поворот их тел вокруг вертикальной оси по н ап равлен ию к
выпуклости позвоночного столба, что в ы зы в ает форм ирование р е ­
берного горба вследствие вторичных изменении ребер. Р ен тген оло­
гически на вершине искривления вы явл яю тся клинообразно и зм е­
ненные позвонки, межпозвонковы е щели па вогнутой стороне сужены,
на выпуклой расширены. Четвертая степень — резко в ы р а ж е н ­
ная фиксированная деф орм аци я с тяж ел о й торсией и некорригиру-
ющимся реберным горбом. Д е ф о р м а ц и я о б езо б р а ж и в а е т ту л ови ­
ще, вызы вает его скручивание и отклонение. Р еберн ы й горб ф о р м и ­
руется сзади и спереди. О тм ечается д еф о р м а ц и я т а за , полож ение
нижних конечностей асимметрично.
Рентгенологически определяю тся клиновидные и торсионно и з ­
мененные позвонки, межпозвонковы е щели неравномерны е, в ы р а ­
жены явления деформирую щего спондилоартроза.
По происхождению разл и чаю т две группы сколиозов. П е р в а я
группа включает врожденны е и диспластические сколиозы, в т о ­
р а я — приобретенные. По кл ассиф икации К о б б а (1958) сколиозы
п одразделяю т на пять групп. В п е р в у ю г р у п п у входят сколиозы, в
основе которых л еж и т слабость мышечно-связочного ап п ар ат а , т. е.
миопатического происхождения (например, сколиоз вследствие р а ­
хи та). Вторая г р у п п а вклю чает в себя сколиозы, возни каю щ и е в
результате заб ол еван и я центральной и периферической нервной си­
стемы, т. е. неврогенные сколиозы (например, сколиоз после полио­
миелита, спастического п арали ча, сирингомиелии, рад и ку л ита,
лю мбоиш иалгии и др.). Третью г р у п п у составл яю т диспластические
сколиозы, т. е. сколиозы, возникш ие на почве ан ом али й р азви тия
позвонков и ребер. В четвертую г р у п п у включены сколиозы, р а з в и ­
вающиеся в результате заб олеван и й грудной клетки (например,
вследствие эмпиемы плевры, послеожоговых рубцов и д р . ) . Пятую
г р у п п у составляю т сколиозы с неизученной до конца этиологией,
т. е. идиопатические сколиозы.
Н а практике сколиозы д ел ят на две группы: врожденны е, или д и ­
спластические (аномалии р азви тия скелета — клиновидны е д о б а ­
вочные или недоразвитые позвонки, их сращение, расщ еп лен ие тел
или дуг позвонков, сращ ение ребер на одной стороне, врож денны е
изменения в области IV—V поясничных и I крестцового позвонков
и др.), и приобретенные (компенсаторные, паралитические, т р а в м а ­
тические, рубцовые, рефлекторно-болевые, рахитические, сиринго-
миелические и др.) (рис. 181).
Д и а г н о с т и к а . Основным симптомом при сколиотической
болезни является сколиотическая или киф осколитическая д е ф о р ­
мация позвоночного столба, верш ина которой ч ащ е всего п рихо­
дится на уровне T v n i— Тт
Основными ж а л о б а м и больных явл яю тся деф орм аци я, б ы страя
утомляемость, слабость мышц спины, асим метрия стояния надпле-
чий, лопаток и др.
505
Pnc. 181. Рентгенограммы паралитического (а ), врожденного (б) и рахитическо­
го (в) кифосколиозов III степени. П рослеж ивается горсия позвонков вокруг
вертикальной оси.

П ри осмотре, особенно с применением отвеса, отмечается искрив­

ление позвоночного столба, т а з а и деф орм аци я грудной клетки.
Н а ранних стадиях разви тия патологического процесса, особен­
но при приобретенном сколиозе, деф орм аци я не сильно выражена.
С прогрессированием процесса сколиотическое искривление приоб­
р етает более стойкий хар актер . При наклоне туловищ а вперед или
при потягивании за голову кверху д еф о рм аци я не устраняется или
у страняется частично. П одвиж ность позвоночного столба во всех
н ап равл ен иях значительно уменьшена.
Величину дуг сколиотического искривления определяю т с помо­
щью сколиозом ера или измерением углов искривления сколиоза по
рентгенограмме.
Б ол ьш о е значение д л я диагностики имеет рентгенологический
метод исследования, позволяю щ ий выявить ранние признаки з а б о ­
л еван и я, а т а к ж е причины, способствующие его дальнейш ему р а з ­
витию (д исплазия поясничного отдела позвоночного столба, д о б а ­
вочные полупозвонки, конкресценция тел позвонков, сращение ре­
бер и д р .).
О пределение угла сколиоза легло в основу клинико-рентгеноло­
гической его классиф икации. Угол сколиоза устанавли ваю т по рент­
генограмме, снятой в переднезаднем направлении, следующим об­
разом . Выш е и н и ж е первичной кривизны определяю т д ва нейтраль­
ных позвонка с равномерной на всем протяжении межпозвонковой
щ елью и п ар ал л ел ь н ы м и соответствующими поверхностями позвон­
ков. Ч ерез вершину верхнего позвонка и основание нижнего поз-
звонка в поперечном направлении проводят две линии. Из середи­
ны верхней линии через центр нейтрального позвонка опускают
п ерпендикуляр, а из середины нижней линии восстанавливаю т пер­
пендикуляр. Пересечение перпендикуляров об разует угол (внутрен­
ний) сколиоза (рис. 182). П о величине угла все виды сколиоза под­
р а зд е л я ю т на четыре степени деформации: сколиоз I степени —
506
угол искривления до 5— 10°; ско­
лиоз II степени — угол до 25— 30°,
имеется л егкая торсия позвонков;
сколиоз III степени — угол 40—-
50°, имеется зн ачительная торсия
позвонков и реберный горб; ско­
лиоз IV степени — угол искривле­
ния выше 40— 50°. Н ередко угол
искривления достигает 90°.
Д л я определения угла д е ф о р ­
мации по Енчуру пользуются л и ­
ниями, проведенными от осн ов а­
ния остистого отростка позвонка,
расположенного на вершине д е ­
формации, к основаниям ости­
стых отростков нейтральных по­
звонков верхних и нижних п олу­
дуг искривления. Д л я определе­ Рис. 182. Измерение угла сколиоза.
ния угла сколиоза по Фергюсону
проводят линии меж ду центральны ми точками тел а позвонка, р а с ­
положенного на вершине деформации, и нейтральны х позвонков
верхней и нижней полудуг сколиоза к а к основной, т а к и ко м п е н с а­
торной дуги. В месте пересечения линий на верш ине д еф орм аци и
образуется угол сколиоза.
Ш ирокое распространение при измерении у гл а сколиоза полу ­
чила методика К о бб а в модификации А. И. К азьм и н а, з а к л ю ч а ю ­
щ а яся в восстановлении перпендикуляров с п ло щ ад о к тел позвон­
ков, расположенных на границе м е ж д у основной и ком пенсато р­
ной дугами.
По Е. А. А бальмасовой угол сколи оза равен сумме углов, о б р а ­
зованных клиновидными телам и позвонков и межпозвонковы ми
щелями.
Кроме угла сколиоза определяю т т а к ж е индекс стабильности
сколиоза (А. И. К азьмин, 1961), по которому судят о степени ф и к ­
сированное™ деформаций. Вычисляю т его по ф ормуле
180° — а
1 = 180 ° — а, ’
где / — индекс стабильности, а — угол сколиоза в полож ении б о л ь ­
ного л еж а, а\ — угол сколиоза в положении больного стоя. Р е з у л ь ­
таты могут колебаться от 1 при стабильны х сколиозах, до 0 — при
нестабильных.
Лечение сколиоза неотделимо от п рофилактических м еро­
приятий. В начальной стадии р азви тия сколиотической болезни все
профилактические мероприятия становятся и лечебными.
Например, при врожденны х диспластических изменениях п озво­
ночного столба и наметившейся д еф орм аци и м аленьки м д етям с
профилактической целью н азн ач аю т корригирую щ ие кроватки, а
та к ж е м а сса ж и лечебную физкультуру. П ри рахите и кифотиче-
ском искривлении с целью предотвращ ен и я р азви тия сколиоза или
507
 Рис. 183. Сколиоз (а) и исправление деформации
корригирующим скелетированным корсетом Цу-
кермана (институт имени М. И. Ситенко) (б).

его прогрессирования (если о б р азован ие деформации только наме­

тилось) н азн ач аю т антирахитическое лечение (гелиотерапию,
аэротерапию , полноценное питание, D -витаминотерапию и др.), по­
лож ен и е ребенка на животе. Н ош ение ребенка на руках не п ока­
зано. П ри п ораж ении мышц спины вследствие перенесенного полио­
м и ели та с профилактической целью н азн ачаю т гипсовую кроватку,
м а сса ж , Л Ф К , физиотерапию, в том числе и электростимуляцию
п о раж ен н ы х мышц. П роф и лакти ческим и мероприятиями, н ап р ав ­
ленными на предотвращ ение р азви тия привычного или статического
(например, школьного) сколиоза явл яю тся правильное конструи­
рован ие парты, р ац и о н а л ьн ая осанк а (положение туловищ а) во
врем я занятий. Н а перемене необходимо проводить гимнастические
уп р аж н ен и я и подвиж ны е игры. П ри наметивш емся искривлении
позвоночного столба во врем я сидения ребенку рекомендуют под-
к л а д ы в а т ь под ягодицу мешочек с песком со стороны выпуклой
д еф о рм аци и или специальны е плотные клиновидные подушечки.
П ри сколиозе первой степени н азн ач аю т лечебную физкультуру,
м а сса ж , отдых в течение д ня в положении л е ж а на спине, п л а в а ­
ние в бассейне или теплом море. Все это тонизирует мышцы туло­
вищ а и п р ед о твр а щ ае т дал ьн ей ш ее прогрессирование деформации.
Л ечебную гимнастику н азн ач аю т индивидуально и проводят целе­
направленно. П о к а за н ы зан я ти я таким и видами спорта, ка к волей­
бол, баскетбол, л ы ж и и плавание. Хорошие результаты д а е т пребы­
вание детей в специальны х ш колах-интернатах, где учеба и досуг
сочетаю тся с элем ен там и лечебного воздействия (занятия прово­
д я т в полож ении л е ж а на специальных топчанах-партах, сочетаются
508
 Рис. 184. Рахитический сколиоз III степени до ( а)
и после (б) лечения. П роведена костно-пластиче­
ская фиксация позвоночного столба.

они с целенаправленной гимнастикой, п овы ш аю щ ей тонус м ы ­

шечной системы, укрепляю щ ей мышечно-связочный а п п а р а т позво­
ночного столба, что является противодействующим фактором д а л ь ­
нейшего развития д еф орм ац и и ). П ри более стойкой д еф орм аци и
применяют т а к ж е корригирующие кроватки и ортопедические р е ­
дрессирующие корсеты с различны ми тягами и п елотами (рис. 183),
вытяжение на наклонной плоскости при помощи петли Глиссона с
применением боковых корригирующих петель.
Д л я проведения лечебной ф изкультуры используют за л ы к орр и ­
гирующей гимнастики поликлиник и ортопедо-травматологических
стационаров под контролем методистов Л Ф К . Обученные ко м п л ек ­
су специальных упражнений дети (если дети маленькие, обучают
родителей) долж ны регулярно 2— 3 р а з а в день проделы вать эти
упражнения так ж е дома.
Больные с начальной формой сколиоза д олж н ы спать на ж е с т ­
кой, непрогибающейся постели со щитом, покрытым плотным в о ­
лосяным матрацем.
При прогрессировании процесса п рибегаю т к оперативному л е ­
чению, целью которого является м акси м ал ьн о е исправление д е ф о р ­
мации и фиксация позвоночного столба в положении достигнутой
коррекции. Оперативному лечению п о д л еж ат сколиозы I I — III и
I I I — IV степени. П роизводят фиксацию позвоночного столба на п ро­
тяжении по методу Олби (задний спондилодез) с помощью боко­
вых костных ауто- и аллотр ан сп л ан татов, улож енны х по обе сто­
роны остистых отростков в л о ж е м еж д у последними и поперечными
отростками (рис. 184). Один из костных тр ан сп л ан татов мож но
у клады вать и в расщ епленны е остистые отростки позвонков. Ф и к ­
сацию производят на всем протяж ении д еф орм аци и с о б я з а т е л ь ­
ным захватом выше- и н и ж ел еж а щ и х нейтральны х позвонков.
509
 В послеоперационном периоде н ак л ад ы в аю т гипсовый ф и к­
сирующий корсет на 3 мес, затем назн ач аю т съемный корсет на
6 мес — 1 г.
Н екоторы е авторы после операции заднего спондилодеза реко­
мендую т лечить больных в ы тяж ением на ортопедической койке с
помощью петли Глиссона и боковых корригирующих петель.
П ер ед операцией проводят подготовку больного с помощью м о­
билизации и вы тяж ен и я, а затем этапны ми гипсовыми корсетами
осущ ествляю т частичную коррекцию деформации. З атем только осу­
щ ествл яю т задний спондилодез при максим ально возможном ис­
правлении д еф орм аци и на операционном столе. С этой целью при­
меняю т вы тяж ен и е на операционном столе за таз и противовытя-
ж ени е за подмыш ечные впадины или с помощью петли Глиссона.
П ри S -образом сколиозе III степени один тран сп л ан тат у к л а д ы в а ­
ют с вогнутой стороны поясничного отдела с захватом дуг ниж не­
грудного отдела, а второй — перекрестно на вогнутой стороне
грудного отд ел а позвоночного столба. Остистый отросток переход­
ного позвонка скусывают. Концы тран сп лан татов прикрепляю т к
остистым отросткам шелком, а пространство м еж д у тр ан сп л ан та­
там и и д угам и зап о л н яю т костной стружкой. М ышцы и кож у сши­
в аю т над остистыми отростками.
В послеоперационном периоде 7— 10 дней больной находится
в полож ении л е ж а на животе, затем его поворачиваю т на спину и
л е ч а т вы тяж ен и ем с помощью петли Глиссона и применением кор­
ригирую щ их петель. П од н им аю т больного через 3 мес в ги псож ела­
тиновом корсете. З а тем н азн ач аю т ортопедический корригирующий
съемный корсет на полгода —• год. В последнее время стали прибе­
гать к оперативному в м еш ательству по А. И. Казьмину, состояще­
му из двух этапов. Первы й этап зак л ю ч ае тся в мобилизации и фик­
сации поясничного отд ел а позвоночного столба металлическим ди-
страктором К азьм и н а, Аллена, Груца, Харингтона и др. Д истрактор
(м еталли ческую распорку) у ста н а вл и в аю т по вогнутой стороне ис­
кривления. Д и с тал ьн ы й конец его фиксируют на крыло подвздош­
ной кости вблизи крестцово-подвздош ного сустава, а проксималь­
н ы й — у к р еп л я ю т на поперечном отростке I поясничного или XII
грудного позвонка. П о л ож ен и е достигнутой коррекции после опе­
рации зак р е п л я ю т налож ением гипсового корсета с фиксацией т а ­
зобедренного сустава на стороне, соответствующей наложенному
дистрактору. С этой целью корсет п родол ж аю т в циркулярную гип­
совую гильзу, н ак л ад ы в аем у ю на бедро и коленный сустав на 3 мес.
Второй этап зак л ю ч ае тся в повторном оперативном вмеш ательст­
ве — мобилизации и фиксации грудного отдела позвоночного стол­
ба методом дискотомии (по А. И. К азьмину, В. Я. Фищенко, 1975)
или клиновидной резекции тел позвонков. Дискотомии предшеству­
ет резекция нескольких ребер (трех, четы рех), соответствующих
м акси м ал ьн о й кривизне вогнутой стороны деформации, вместе с
поперечными отростками, к которым они прикрепляю тся. При этом
откры вается доступ к фиброзны м кольцам межпозвоночных дисков,
которые рас сек аю т в поперечном направлении от передней поверх­
ности позвонков до меж позвонковы х отверстий. П осле того, как по­
510
звоночный столб в этом отделе становится подвижным, проводят
его коррекцию. Л егче это сд елать после рассечения над- и межости-
стых связок, поднадкостничного об н аж ен и я (скелетирования) всех
поперечных отростков на вогнутой стороне д еф орм аци и . М а к с и ­
мально скорригировав сколиотическое искривление с помощью у с т а ­
новленного ранее д и страктора, операцию зак ан ч и в аю т задним спон-
дилодезом. С этой целью применяют длинный ал л о т р а н с п л а н т а т и
костную щебенку, получаемую из резецированны х ребер и п опереч­
ных отростков позвонков. Щ ебенкой зап ол н яю т места неплотного
прилегания продольных тр ан сп лан татов к освобожденны м от м я г ­
ких тканей и надкостницы (скелетированным) ду гам и остистым
отросткам позвонков. Мышцы и кож у сш иваю т послойно над ости­
стыми отростками. После операции н а к л ад ы в аю т гипсовой корсет
с головодерж ателем. В течение 2— 3 недель и сп рав л яю т остаточную
деформацию позвоночного столба в один — д в а этап а. Э та о п е р а ­
ция д ает хороший стабильный результат.
Клиновидную резекцию тел позвонков при сколиозе I I I — IV
степени т а к ж е проводят в д ва этапа.
П е р в ы й этап операции не отличается от такового при лечении
сколиоза II— III степени. О перативный подход к тел ам позвонков
такой же, ка к и при рассечении фиброзны х колец межпозвоночны х
дисков. Д л я предотвращ ения усиления кифотической д еф орм аци и
проводят клиновидную резекцию задних отделов нескольких по­
звонков (число их зависит от степени в ы раж ен н ости д еф о р м а ц и и ).
Вершину н ап равляю т в выпуклую сторону и кпереди, о ста вл я я ин-
тактными передние отделы позвонков. Соответственно у вели чи ­
вается объем резекции заднего опорного ком плекса позвоночного
столба (дуг, остистых отростков, суставных поверхностей). П ри т а ­
кой методике резекции удается достичь коррекции кифотического
и сколиотического компонентов деформации.
Второй эт ап —з а д н и й спондилодез, к а к и при сколиозе I I —
III степени, производят на вогнутой стороне деформации. М етод и ­
ка та же. После операции больного у к л а д ы в а ю т в гипсовую к р о ­
в атку на 10 дней, а затем н а к л ад ы в аю т гипсовый корсет с гол ово­
держ ател ем в положении возможной коррекции деформации. Ч ерез
3—4 мес гипсовый корсет снимаю т и н а к л ад ы в аю т ортопедический
съемный корсет на срок до одного года.
З а рубежом при оперативном лечении сколиозов в грудном и по­
ясничном отделах широкое распространение получил м е тал л и ч е­
ский фиксатор-прут-распорка Х аррингтона, крепящ ийся с вогнутой
стороны к поперечным отросткам позвонков с помощью крючков.
О перация чащ е сочетается с задним спондилодезом. Д ал ьн ей ш е е
лечение в приципе не отличается от описанного выше.
При тяж ел ы х ф ормах кифосколиоза проводят клиновидную
вертебротомию.
При наличии резко вы раж енного реберного горба прибегаю т к
операции торакопластики.
Вопрос о том, д о л ж н а ли быть о перация торако пл асти ки в по­
казанны х случаях первым этапом оперативного лечения сколиоза
или она д о л ж н а производиться одновременно с вмеш ательством
511
на позвоночном столбе, до сих пор окончательно и полностью не
разреш ен . У читы вая большой объем оперативного вмеш ательства
при одновременном исправлении деф орм ации позвоночного столба
и удалении реберного горба, а т а к ж е травматичность такой оп ера­
ции д л я больного, лучш е проводить эти хирургические вм еш атель­
ства поэтапно. В н а ч а л е производят торакопластику, а затем (через
несколько недель) приступаю т к хирургическому лечению сколио­
за. П осле операции торакопласти ки больного у кл ад ы ваю т в гипсо­
вую кроватку. П о д спину, на участке резецированных ребер, с
целью коррекции п одк лады в аю т стеганую ватно-марлевую подуш­
ку. Ч ерез 7— 8 нед р еб ра восстанавли ваю тся в корригированном
положении з а счет периостального остеогенеза. Затем прибе­
г аю т к операции на позвоночном столбе с целью исправления ско­
лиоза.

ЦЕРЕБРА ЛЬНЫ Е ДЕТСКИЕ ПАРАЛИЧИ

В группу детских ц ереб ральны х п арали чей входит ряд клиниче­

ских симптомокомплексов (болезнь Л и ттля , детск ая церебральная
гемиплегия, детский псевдобульбарны й п ар ал и ч и д р .), вызываемых
разли чн ы м и пораж ени ям и (травм а, в том числе и родовая, э м ­
болия, воспалительны е процессы, инфекция, интоксикация и пр.)
дви гател ьн ы х центров головного мозга в пренатальном, натальном
и постнатальном периодах. Упомянутые клинические формы об ъ е­
динены в одну группу, т а к к а к они имеют общие признаки. Во-пер-
вых, все они явл яю тся остаточными симптомами перенесенного з а ­
болеван ия головного мозга, во-вторых, при них отсутствует элемент
прогрессирования расстройств.
О бщ им и д л я этой группы заб олеван и й являю тся повышенный
спазм мы ш ц конечностей и туловищ а, двигательные расстройства,
сгибательны е и приводящ ие контрактуры суставов, особенно т а зо ­
бедренных и коленных, и эквинусные деформации стоп.

Ц ЕРЕБРА Л ЬН Ы Й СПАСТИЧЕСКИЙ ПАРАЛИЧ (БО ЛЕЗН Ь ЛИТТЛЯ)

В первы е это заб о л ев ан и е (симптомокомплекс) было выделено

в самостоятельную нозологическую единицу Л иттлем (1853— 1862).
Н еско л ько по зж е Фрейд (1893— 1897) п редлож ил название цере­
б ральн ы й спастический паралич.
Н аи б о л ее часто в озникает в виде клинического синдрома при
родовой травме, сочетаю щейся с кровоизлиянием в оболочки голов­
ного мозга или в о бласть передней центральной извилины. Болезнь
м ож ет быть в ы зв ан а и врож денны м пороком развития головного
мозга, сочетаю щ имся с аномалией разви тия черепа.
В этиологии р азви тия ц еребрального спастического п а р а ­
лича в аж н о е место отводят и токсикозу беременности, хроническим
за б о л ев ан и я м матери, токсоплазмозу, лучевой болезни и др.
Причиной заб о л ев ан и я м ож ет быть и т р ав м а в первые недели
и месяцы ж изн и ребен ка (падение, ушиб головы с кровоизлиянием
512
в мозговые оболочки или вещ ество головного мозга, инфекционный
менингит, энцефалит, менинго-энцефалит и д р .).
Причины, вызы ваю щ ие церебральны й спастический п ар ал и ч м о ­
гут быть следующие: вр ож ден н ы е (внутриутробны е), связан ны е с
различными заболеван и ям и матери и плода, отслойкой плаценты,
приводящей к нарушению плацентарного кровообращ ени я и анок-
сии головного мозга, р о д о в ы е (неудачное н алож ен и е щипцов, ас ф и к ­
сия и др.) и п о с л е р о д о в ы е (травм ы головы при падении ребенка,
инфекция и др.) повреждения.
Н есмотря на многообразие теорий и взгляд ов на разви тие п ро­
цесса, этиология заб ол ев ан и я (симптомокомплекс) до конца не
выяснена. Известно, что спастический п арал и ч насту п ает всл ед ст­
вие повреждения пирамидных путей. Б о л езн ь х ар а к тер и зу етс я и з ­
менением тонуса мы ш ц конечностей, повышением сухож ильны х
рефлексов вплоть до появления патологических, резким нарушением
статико-динамической функции конечностей.
Умственные способности ребенка при болезни Л и т т л я не н а р у ­
шаются, однако в тяж ел ы х случаях в процесс в различной степени
вовлекается и психическая сфера. Х ар актерн о резкое повышение
тонуса мышц, особенно нижних конечностей, у ж е в первые дни
жизни ребенка. Р а зл и ч а ю т тетраплегический (диплегический) и
пар апл егич еск ий вар и ан ты п ораж ени я. В первом случае п о р а ж а ю т ­
ся все конечности (руки в меньшей степени), во втором — только
нижние. Могут быть и другие сочетания параличей.
Гемипарез — пораж ение одной половины тел а с наличием с п а з ­
ма, контрактур и повышенных рефлексов. Монопарез — п ораж ение
одной, ч ащ е верхней конечности. П р о я вл я ется сгибательной у стан о в ­
кой руки в локтевом суставе, пронацией предплечья, л адонны м сги­
банием кисти, а т а к ж е сгибательной установкой пальцев. Среди
мышц нижних конечностей повышение тонуса особенно сильно в ы ­
раж ено в приводящих и икронож ных мышцах. П овы ш ение тонуса
отдельных групп мышц приводит к об р азо ван ию сгибательно-при-
водящих контрактур в тазобедренны х суставах, сгибательны х — в
коленных, разгибательных — в голеностопных суставах. М а л а я под­
вижность ног вследствие повышенного тонуса мы ш ц з а т р у д н я е т пе­
редвижение больного. Ходить дети начинаю т с большим о п о зд а н и ­
ем, в возрасте 4— 6 лет. П оходка и вид больного весьма характерн ы :
ноги сильно приведены, колени согнуты и при ходьбе трутся д руг о
друга. Приведение иногда вы р аж ен о настолько сильно, что ноги пе­
рекрещиваю тся. Стопы находятся в положении эквинуса и н агр у ­
ж аю тся на передние отделы, а т а к ж е пальцы.
Тяж есть течения заб о л ев ан и я и клинические симптомы ц ереб ­
ральны х спастических параличей и парезов позволяю т разд ел и ть их
на три основные группы: легкой, средней и т яж ел о й степени.
Больные с легкой степенью п о р аж е н и я свободно об сл у ж и ва ю т
себя, передвигаются самостоятельно, учатся в школе, с успехом
овладеваю т некоторыми трудовы ми процессами; со средней сте­
пенью спастического п ар еза — передвигаю тся с посторонней помо­
щью или с помощью костылей, о б сл уж и вать себя не могут, р а з в и в а ­
ются стойкая контрактура и порочная установка конечностей.
17 955 513
 У больных с тяж ел о й степенью заб о л е в а ­
ния сгибательно-приводящ ие контрактуры
и другие д еф орм аци и вы раж ен ы значитель­
нее. Ходить, стоять, сидеть и обслуж ивать
себя больной не может. Могут присоеди­
ниться спазмы мышц лиц а и шеи. Волнение
или попы тка произвести какое-нибудь дви­
ж ени е вы зы вает усиление мышечного сп аз­
ма и увеличение сгибательно-приводящей
контрактуры. Вследствие неравномерного
сп азм а мы ш ц туловищ а позвоночный столб
изменяется, (деформируется) нередко р азв и ­
вается его сколиотическое искривление. Б о ­
лезн ь Л и т т л я часто сочетается с гиперкине­
зом, атетозом, проявляю щ имся в д и с тал ь ­
ных отделах конечностей и мимической му­
скулатуре.
К л и н и к а . П ри поражении четырех
конечностей характерен внешний вид боль­
ного. Верхние конечности приведены и н а ­
ходятся в положении сгибания в локтевых
суставах и пронации предплечей. Кисти со-
Рис. 185. Р езко вы ра- гнуты в лучезапястны х суставах, пальцы
ж енная ф орма болезни т а к ж е согнуты, большой п алец приведен.
Л иттля. И меется спасти- Н и ж н и е конечности зан и м аю т типичную
ческая квадриплегия. установку, согнуты в коленных и тазо б ед ­
ренных суставах, ротированы кнутри, бед­
р а приведены. Стопы н аходятся в положении подошвенного сги­
б ан и я и варуса, н агр у ж а ю т ся только передние или п ередн ен аруж ­
ные поверхности их и пальцы. И н о гда стопы зан и м аю т положение
тыльной флексии и вальгусного отклонения. Тогда при стоянии
больного н аг р у ж а ю т ся их внутренние поверхности (рис. 185).
С ухож и льн ы е реф лексы повышены. Д в и ж е н и я носят беспоря­
дочный некоординированный х арактер. При ходьбе бросается в
г л а з а х а р а к т е р н а я поза больного и его р ы вк ообразн ая ш а ркаю щ ая
походка на приведенных и полусогнутых ногах.
Л е ч е н и е консервативное или оперативное. О ба метода л е ­
чения носят п ал л иативн ы й хар а к тер , т а к ка к г л ав н а я причина з а ­
б о л е в а н и я — изменения в головном мозге — неустранима.
Л еч ен ие н ап рав л ен о на борьбу с основными проявлениями бо­
лезн и — повышенным тонусом мышц, контрактурам и и дискинези-
ей. Н е р ед к о приходится сочетать об а метода лечения. Ц ель лече­
ния — помочь ребенку в передвиж ении и самообслуживании. К он­
се р ва т и в н ая тер ап и я вкл ю чает медикаментозное лечение (тропацин,
д и б азо л , гал ан там ин , гл ю там и н овая кислота, хлорпромазин, пре­
п а р а т ы дифенилуксусной кислоты, инъекции витаминов группы В,
Е и д р .), лечебную гимнастику, целен ап равлен ны е лечебно-спор­
тивные игры, проводимые в каби н етах лечебной физкультуры и
д о м а под контролем родителей, бальнео- и физиотерапию (грязи,
электросветолечение, п араф и н , озокерит), корригирующие шины и
514
этапные гипсовые повязки д л я устранения контрактур, а в после­
дующем — аппаратотерапию . П ри легкой степени д еф орм ац и и при­
меняют беззам ковы е ап п араты Ш енк. Если спазм и кон трактуры
вы раж ен ы сильнее, применяю т фиксационны е ап п ар аты с з а м к а м и
в коленных, а иногда и в голеностопных суставах. Это позволяет
больным передвигаться с помощью костылей.
Оперативный метод лечения проводят по строгим п оказа н и ям
у детей не ранее 4— 5-летнего во зр аста. Он зак л ю ч а е т с я в сухо­
жильно-мышечной пластике и резекции соответствующ их нервных
ветвей д л я уменьшения потока импульсов к мы ш цам, в м еш ател ь ­
стве на костях и суставах. Выбору оперативного в м еш ател ь ств а
предшествует оценка общего состояния больного, степени в ы р а ­
женности спазма мышц, состояния сухож ильно-мышечного и с в я ­
зочного ап п арата конечностей, наличия стойких контрактур и д е ­
формаций нижних и верхних конечностей, степени статико-динами-
ческих расстройств. П ри водящ ую кон трактуру бедер устраняю т
миотомией аддукторов и резекцией ветвей зап и рательн ого нерва,
производимыми внутри- или внетазово. В нутритазовы й подход к
запирательному нерву опаснее, однако он и более эффективен, т а к
к а к удается резецировать весь ствол нерва. П ри внетазовом под­
ходе могут остаться непересеченными отдельны е нервные ветви,
что сниж ает эффективность данной операции. П ри внутритазовой
резекции запирательного нерва поперечный р азр е з д е л а ю т над л о б ­
ком. Этот подход особенно удобен при необходимости произвести
двустороннюю внутритазовую резекцию зап и рател ьн о го нерва. П ри
внетазовой резекции запирательного н ер в а р азр е з д ел аю т на пе­
редневнутренней поверхности бедра под паховой связкой на г р а ­
нице ее средней и внутренней третей. П осле операции н а к л ад ы в аю т
циркулярную гипсовую повязку с поясом в положении развед ен и я
ног сроком на 3 недели. З а т ем н азн ач аю т ф изиотерапевтическое л е ­
чение, приучают больных ходить с помощью костылей.
С гибательные контрактуры в тазобедренны х суставах у с т р а н я ­
ют отделением (дезинсерцией) соответствующих м ы ш ц от мест их
прикрепления (отделение сгибателей от передней верхней ости,
ягодичных мышц — от кры л а подвздошной кости), подвертельной
остеотомией бедра, чрезвертельной транспозицией б едра по Б о г ­
данову и др.
В ыраженную внутреннюю ротацию б едра вследствие торсион­
ного спазм а мышц устраняю т рассечением сухож илий ягодичных
мышц по Чаклину, подвертельной деротационной остеотомией б ед ­
ра или фасциодезом бедра по Л еф ф л е р у . С помощью пластики п я ­
точного сухож илия (z-образное удлинение, р а зд е л ь н а я пересад ка
сухожилия икроножной мышцы при подошвенной флексии стопы
по Сильвершельду и др.) и резекции дви гател ьн ы х нервных вето-
чек, идущих к икроножным мы ш цам (операция Ш тоффель-1; опе­
рация Ш тоффель-П, за к л ю ч а ю щ а я с я в резекции дви гател ьн ы х вет­
вей, выделенных из толщи главного нервного ств о л а), у стр ан яю т
эквинусную установку стоп и сгибательны е кон трактуры в кол ен ­
ных суставах. При сильной д еф орм аци и стоп проводят ар трод ез
голеностопных суставов или резекцию мелких суставов средних
\1 515
отделов стоп. Эти операции производят д етям после 8 — 10-летнего
в о зраста. З а т е м н а к л а д ы в а ю т этапны е гипсовые повязки; после
снятия их и проведения курса физико-функциональной терапии б оль­
ные могут стоять и передвигаться.
Н а и б о л ее распространенны м и оперативными вмеш ательствами
на верхних конечностях при церебральном спастическом параличе
я в л яю т с я операции на м ы ш ц ах и сухож илиях, при которых верхней
конечности п ридаю т м акси м ал ьн о выгодное функциональное поло­
жение. П р о и зв о д я т либо перемещ ение точек прикрепления мышц,
либо уд ли н яю т сухож илия. Улучшению функции предплечья, кис­
ти и п ал ьц ев способствует и оп ерац и я Ш то ф ф ел ь -II — иссечение
небольших участков дви гательн ы х волокон ветвей срединного нер­
ва, идущ их к сги бателям предплечья, кисти и пальцев.
П р о в о д я т т а к ж е операции по устранению пронационной кон­
т р ак ту р ы предплечья. О п ераци я денервации круглого пронатора и
лучевого сги б ателя кисти м а л о эф ф екти вн а в связи с наличием
нервных анастомозов и перекрытий зон иннервации этих мышц из
соседних мышечных групп. Больш и й эф ф ект д аю т операции пере­
м ещ ен и я точек прикрепления круглого пронатора и лучевого сги­
б а т е л я кисти. П рок си м ал ьн ы е точки прикрепления упомянутых
м ы ш ц отсекаю т и п ерем ещ аю т дистальнее, используя трансоссаль-
ный метод крепления их.
С гибательную установку кисти устраняю т удлинением сухож и­
лий лучевого и локтевого сгибателей кисти, пересадкой упомяну­
ты х м ы ш ц на соответствующ ие р азги б ател и кисти, укорачивающим
артр од езом лучезап ястного сустава с приданием кисти функцио­
н альн о выгодной установки или укорочением костей предплечья.
Хорош ий э ф ф е к т д а е т и операция удлиняю щ его трансоссального
тен одеза сухож или я сгибателей пальцев через метафиз лучевой
кости. С гибательную кон тр ак туру пальцев кисти устраняю т удлине­
нием сухож илий поверхностного и глубокого сгибателей пальцев
на уровне предплечья.
Д л я у странения приведения первого пал ьц а п ересаж и ваю т су­
хо ж и л и е р а зг и б а т е л я II п ал ьц а или сухож илие лучевого сгибателя
кисти на сухож или е длинного р азги б ател я I пальца, производят
ар тр о д ез I п ястно-фалангового сустава, укорочение длинного р а з ­
ги б а тел я I п а л ь ц а и др. П ри сильно вы раж енной приводящей кон­
т р а к т у р е первого п ал ьц а кисти р ас сек аю т сухожилие приводящей
мы ш цы и от I пястной кости тупо отделяю т межкостную мышцу.
С ух ож и ли е длинной отводящ ей мышцы п ересаж и в аю т на сухож и­
лие длинного р а зг и б ат ел я пальц а, что усиливает его функцию.
Л е ч е н и е консервативное, в специальных лечебницах, с а н а ­
ториях и в ш колах-и нтернатах. Ш ироко используют ортезы (орто­
педические ап п а р а т ы ).

ПОСЛЕДСТВИЯ ПОЛИОМИЕЛИТА

П ри полиомиелите (болезни Гейне— М едина) п о раж аю тся д ви ­

гательн ы е клетки передних рогов серого вещ ества спинного мозга,
в резу л ь тате чего в озни каю т в ял ы е параличи. Б л а г о д а р я проведе­
516
нию в нашей стране повсеместной специфической п роф илакти ки
(активной вакцинации) заб о л еван и й полиомиелитом последние г о ­
ды практически не наблю дается, однако, имеются больные с по­
следствиями полиомиелита, перенесенного ранее.
Детский спинно-мозговой пар ал и ч был описан Гейне (1840) и
Медином (1890). Ч а щ е наблю даю тся п ар ал и чи ниж них конечнос­
тей (одной или д ву х ), затем верхних, реж е м ы ш ц туловищ а. Б о л е ­
ют преимущественно дети. П а р ал и ч и р азв и ва ю тся через 4— 6 дней
после острого периода заб олеван и я, после падения высокой т е м ­
пературы, иногда в конце острого периода заб ол ев ан и я, з а неск оль­
ко дней до падения высокой тем пературы . Обычно п ар ал и чи р а з ­
виваю тся в течение нескольких часов или одних суток, а иногда и
на протяжении нескольких дней. Ч а щ е происходит сочетанное по­
раж ение мышц туловищ а и конечностей. Н а и б о л ее частым в а р и а н ­
том такого сочетанного по раж ени я м ы ш ц яв л яе т ся п о раж е н и е
мышц нижних конечностей и туловищ а.
В начальном периоде разви тия параличей в а ж н о определить
распространенность п ораж ени я и установить, какие группы мы ш ц
одного или разных сегментов конечностей и тул о в и щ а п о раж ен ы
и в какой степени.
П а р ал и ч мышц при полиомиелите имеет х ар а к тер в ялого п а р а ­
лича. Тонус мышц резко понижен, сухож ильны е и надкостничные
рефлексы отступают или резко понижены. М ы ш цы резко атрофич-
ны у ж е через 7— 10 дней после наступления п ар ал и ч а , п одверж ены
дегенеративным изменениям, в частности, ж и ро во м у п е р ер о ж д е­
нию. Из существующих форм паралитического полиомиелита (спи­
нальная, бу льб арн ая, б ульбарно-спинальная, э н ц еф али ти ческая
и др.) д ля ортопедотравматологической практики наибольш ее з н а ­
чение приобретает чащ е всего в ст р еч аю щ аяс я сп и н ал ьн ая ф о рм а
заболевания.
П ораж ен и е передних рогов шейного отд ел а спинного м озга п ри ­
водит чащ е всего к п арал и чу дельтовидной мышцы. П о р а ж ен и е м о­
ж ет быть изолированным или сочетаться с пораж ени ем других
мышц плеча, предплечья и кисти. П о р а ж ен и е последней (дел ьто­
видной мышцы) свидетельствует о л о кал и зац и и процесса в н и ж ­
ний шейных и первом грудном сегментах. Н еред ко п о р а ж а е т с я
д и а ф р агм а с одной или обеих сторон. Акт д ы хан и я н а р у ш а е т ­
ся, становится п арад оксальн ы м , осущ ествляется з а счет мы ш ц
груди.
При локали зац и и процесса в грудны х сегментах п о р а ж а ю т с я
межреберные мышцы, что т а к ж е о т р а ж а е т с я на ды хании, в ак т ко­
торого включаю тся мышцы плечевого пояса, шеи и д и а ф р агм ы .
Таких больных характери зу ю т бледность лиц а, вы раж ен н ы й ц и а ­
ноз губ, кончика носа и мочек ушей. П о р а ж е н и е м еж реберн ы х
мышц и д и аф рагм ы вы зы вает т я ж е л о е расстройство д ы хан и я с
развитием пневмонии или ателектазов. П о р а ж а ю т с я д ли н н ы е м ы ш ­
цы спины, что приводит к развитию сколиоза.
П ораж ен и е спинного мозга на уровне поясничного о тдела п оз­
воночного столба вы зы вает п ар ал и ч нижних конечностей, х а р а к ­
теризующийся мозаичностью п ораж ени я. Интенсивность п о р а ж е ­
517
ния отдельны х мы ш ц или групп м ы ш ц (параличи, п арезы ) зависит
о т степени п о р аж е н и я дви гательн ы х клеток. Поэтому в восстано­
вительном периоде полиомиелита, наступаю щ ем вслед за острой
стадией и д л я щ е м с я от 2 до 4— 5 лет, функция части клеток, а сле­
д о вател ьн о и некоторых мышц, м ож ет частично восстановиться.
И сходя из этого, в этом периоде заб о л ев ан и я необходимо прово­
дить терапию , способствующую восстановительным процессам:
э лектроп роцедуры (гальв ан изаци ю и д р .), грязелечение, массаж,
лечебную гимнастику, особенно подводную в теплом бассейне, ме­
д икам ентозн ое лечение (инъекции витаминов группы В, аскорби­
новой кислоты, д и б а з о л а и д р . ) . П ро в од ят т а к ж е профилактичес­
кие ортопедические мероприятия (правильное положение больного
на ортопедической койке, применение мешочков с песком д л я удер­
ж а н и я конечности в функционально выгодном положении, ортопе­
дических подушек, корригирую щ их гипсовых или облегченных п л а ­
стм ассовы х шин и д р .), не допускаю щ ие р азви тия контрактур и об­
р а зо в а н и я д еф орм аци й , в основе которых л еж и т выпадение или
сн и ж ен и е функции мышц-антагонистов.
Д л я установления распространенности процесса и степени по­
р а ж е н и я поверхностных и г л у б л е ж ащ и х мышц используют иголь­
ч аты е щ упы-датчики, с помощью которых проверяю т электровоз­
будимость мышц. Это имеет в аж н о е значение д л я определения
о б ъ ем а консервативных и оперативны х лечебных мероприятий и
проф илакти чески х мер, н ап равлен ны х на предотвращ ение р азв и ­
тия деформаций.
П ри тотальн ом п ар ал и ч е мышц, обеспечивающих функцию т а ­
зобедренного сустава, н аступ ает паралитический вывих, при п а р а ­
личе р азги б ател е й р азв и в а ет с я сги б ател ьная кон трактура в тазо ­
бедренном суставе. Если п о р а ж а ю т с я аддукторны е мышцы бедра,
становится невозм ож ны м его приведение. Р азв и в ае тся отводящ ая
кон т р ак ту р а в тазобедрен н ом суставе. Ногу невозможно привести
д а ж е пассивно. П ри двустороннем развитии отводящих кон трак­
тур у больного в полож ении л е ж а п оявляется хар а к тер н ая поза
л яг у ш к и (разведенн ы е и ротированны е кн ару ж и бед р а).
П ри п ораж ени и р азги б ател ь н ы х и отводящ их мышц бедра фор­
мируется сги б ател ьно -при во дящ ая кон трак тур а в тазобедренном
суставе. П о р а ж е н и е мы ш ц тазобедренного сустава приводит к уме­
ньшению физиологического тонуса их, и к а к р езультат — увеличе­
ние ш еечно-диафизарного угла. Р а зв и в а е т с я деф орм аци я coxa valg a,
тр еб у ю щ а я специальны х оперативны х методов лечения.
П а р а л и ч четы рехглавой мышцы бедра, обеспечивающей разги-
бательн ую функцию коленного сустава, приводит к образованию
сгибательной кон трактуры коленного сустава, сочетающейся не­
ред ко с подвывихом голени кзади. Активные разгибательны е дви­
ж е н и я в коленном суставе отсутствуют, коленный рефлекс (реф­
л ек с с собственной связки над колен ни ка) исчезает. При стоянии и
ходьбе больной пассивно за м ы к а е т ногу в коленном суставе, упи­
р а я с ь соответствующей рукой в переднюю поверхность средней
трети бедра.
П ри выпадении или о слаблении функции большеберцовой мыш-
518
 Рис. 186. В иды паралитических деформаций стоп:
а — к о н ск ая ; б — п о л а я ; в — п ят о ч н а я ; г — ко н ск о -в а р у с н а я .

цы, разгибателей пальцев стопы (ты льны е сгибатели стоп) и других

мышц голени при сохранении функции m. trice p s s u ra e р а зв и в а е т ­
ся подошвенная контрактура, или кон ск ая п ар ал и ти ч ес к ая стопа
(pes equinus p a r a ly tic u s ). П р и п ар ал и ч е ты льны х сгибателей сто ­
пы и икроножной мышцы под действием коротких мы ш ц стопы
увеличивается продольный свод последней и возни кает д е ф о р м а ­
ция — полая стопа (pes e x c av atu s p a r a ly tic u s ).
П яточно-вальгусная стопа (pes calcan eo — v a lg u s ) р а зв и в а е т ­
ся при п араличе икроножной мышцы, зад н ей больш еберцовой м ы ш ­
цы, длинного сгибателя пальцев и длинного сги б ател я большого п а ­
л ьца стопы, при сохранении м ы ш ц -разги бателей стопы, а конско-
в арусн ая стопа (pes equino — v a r u s ) — при выпадении функции
малоберцовых мышц и тыльных сгибателей стопы (рис. 186).
При поражении передней и задней больш еберцовы х мышц и у д о в ­
летворительной функции остальных мышц голени и стопы ф о р м и ­
руется п арали ти ческая плоско-вальгусная стопа (pes p la n o v a lg u s
p a ra ly tic u s). П родольный свод стопы резко уп лощ ается, а са м а
стопа под действием здоровы х м ы ш ц-антагонистов — м а л о б ер ц о ­
вых мышц, отклоняется (поворачивается) кн аруж и.
К а ж д а я из перечисленных д еф орм аци й стопы в ы зы в ает т я ж е ­
лые расстройства статики и динам ики конечности. Д е ф о р м а ц и я
быстро прогрессирует и со временем приводит к глубоким измене­
ниям скелета стопы. Н а верхней конечности ч ащ е п о р а ж а е т с я д е­
л ьтовидная мышца с развитием приводящ ей кон трактуры плече­
вого сустава. Если п о раж аю тся все мышцы, участвую щ ие в ф у н к­
ции плечевого сустава, образу ется б олтаю щ ийся (неустойчивый)"
сустав.
Из параличей мышц тул овищ а наиболее опасны пар ал и чи
мышц грудной клетки и ж ивота, п риводящ ие к смерти больного от
асфиксии. При парал и че других мышц, особенно мышц спины, н а ­
ступают деформации позвоночного стол б а (сколиоз, кифосколиоз
и др.).
519
 В а ж н ы м клиническим признаком при последствиях полиомие­
л ита я в л я е тся р азв и ва ю щ ее ся со временем укорочение пораженной
конечности. Укорочение нижней конечности значительно нарушает
статику и д ин ам ику больного. Н а д л е ж а щ е е хирургическое в м еш а­
тельство, нап р авл ен но е на удлинение нижней конечности, из­
б ав л я ет больного от пользования ортопедической обувью в соче­
тании с громоздкими и т яж ел ы м и ортопедическими аппаратам и
(о р те зам и ).
Л е ч е н и е . Во и зб е ж ан и е р азви тия перечисленных и других
д еф орм ац и й прим еняю т корригирую щ ие гипсовые или облегченные
пластм ассовы е шины и ортопедические аппараты , следят за п р а­
вильным полож ением больного в постели. Больной д олж ен леж ать
в кровати со щитом на спине с выпрямленны ми ногами, подош ва­
ми стоп уп ираться в фанерны й ящ ик, находящ ийся в ножном кон­
це кровати. П остель д о л ж н а быть без ск ладок на простыне. По
п о казан и ям , особенно в н ачальн ы х стади ях об разован ия сгибате­
льной кон трактуры в коленных или тазобедренны х суставах, при­
меняю т постоянное в ы тяж ен и е с помощью манж етки, мешочки с
песком к л ад у т на согнутый сустав д л я р аспр ям л ен ия контрактуры,
меш очкам и с песком о б к л ад ы в аю т т а к ж е конечность, п рид авая ей
правильн ое функциональное положение.
В ком плексе лечебны х мероприятий при последствиях полио­
миелита в аж н о е место зан и м аю т м ассаж , лечебная физкультура,
фи зиотерапевтическое и особенно бальнеологическое лечение, о к а ­
зы ва ю щ и е полож ительное влияние на функциональные изменения,
возникш ие в центральной нервной системе, способствующие укре­
плению о сл аб л ен н ы х мышц, улучш аю щ и е их трофику, функцию,
помогаю щ ие больному вы р а б о та ть компенсаторные приспособле­
ния и п р ед отвращ аю щ ие разви тие деформации.
Если д еф о р м а ц и я (к о н тракту ра и др.) в резу л ьтате деятельно­
сти н еп арал и зов ан н ы х мышц-антагонистов и их сокращ ения уж е
р азв и л ась , ее у страняю т при помощи этапны х гипсовых повязок
или постоянного скелетного в ы тя ж ен и я с последующим примене­
нием специальны х ортопедических ап п арато в (ортезов) д ля удер­
ж а н и я конечности в п равильном положении, коррекции остаточной
д еф орм ац и и и передвиж ения.
П ри неэффективных консервативных мероприятиях прибегают
к оперативном у лечению: удлинению сухожилий, миотомии, тено-
томии, пересадке мышц, сохранивших функцию, корригирующим
оп ерац и ям на костях при д еф о р м а ц и ях и контрактурах, стабили­
зирую щ им оп ерац и ям на суставах при тотальны х п ар ал и чах и др.
О п еративн ы е методы лечения прим еняю т только по окончании вос­
становительного п ериода заб о л ев ан и я, длящ его ся 4— 5 лет и бо­
льше. В позднем р ези дуальном периоде основная з а д а ч а хирурги­
ческого лечения детей зак л ю ч ае т ся в устранении деформаций для
д о сти ж ен и я большей устойчивости конечностей, туловищ а и вос­
становлен и я по возмож ности двигательной опорной функции ко­
нечностей. С этой целью проводят операции на мягких тканях и
костях. А ртродез производят д етям не р ан ьш е 12— 14-летнего воз­
р ас та. А ртродез со зд ает лучш ие условия пользования конечностью
520
при ходьбе и стоянии, за м е н я я тем сам ы м громоздкие ортопедиче­
ские аппараты.
П ри сгибательной ко н трактуре тазобедренного сустава п р оиз­
водят отделение (дезинсерцию) от места прикрепления в области
передней верхней ости сухож илия прямой мышцы б едра и мышцы,
напрягаю щ ей широкую фасцию бедра. П ри сгибательно-приводя-
щей контрактуре осущ ествляю т операцию дезинсерции сгибателей
бедра и мио- или тенотомию мышц, приводящ их бедро. П ри т о т а ­
льном поражении мышц тазобедренного сустава и наличии п а р а л и ­
тического вывиха головки бедренной кости Проводят ар тродез т а з о ­
бедренного сустава. Лечение паралитического вывиха б ед ра
(исключая артродез) яв л яется одной из трудны х проблем орто ­
педии.
При подвывихе головки бедренной кости и частичной у т р а т е
функции сгибателей и разги б ател ей тазобедренного сустава ф о р ­
мируют навес вертлужной впадины по Ситенко — Кенигу, п роизво­
д ят реконструкцию н адвертлуж ной области по К о р ж у — Мителе-
вой, остеотомию т а з а по Хиари, откры тое вправление головки б ед ­
ренной кости с углублением вертлуж ной впадины, восстановление
ее крыши и др. Если ш еечно-диафизарны й угол резко увеличен,
что ухудшает функцию конечности в тазобедренном суставе и м о­
ж ет способствовать релю ксации вправленной головки, производят
варизирующ ую остеотомию с целью уменьш ения ш еечно-диафизар-
ного угла. П ри частично сохраненной функции отводящ их мышц
бедра и выпадении функции других мышц, а т а к ж е при наличии в ы ­
виха головки бедренной кости производят остеотомию б едра типа
S chanz. П ри парал и че ягодичных мышц широко использую т п ере­
садку мышц спины и ж и в о та на большой вертел бедренной кости.
При этом используют и аллопластические м а т ер и ал ы в виде л а в ­
сановых лент.
Сгибательные контрактуры коленного сустава требую т в м е ш а ­
тельства на сухож илиях мышц: производят удлинение сухож илий
мышц сгибателей голени, а в т яж ел ы х случ аях производят задню ю
капсулотомию коленного сустава и поперечное рассечение ш и ро ­
кой фасции бедра. В показанны х случ аях при полном п арал и че
четырехглавой мышцы бедра производят пересадку действую щ их
сгибателей голени на надколенник. С внутренней стороны пер еса­
ж и ваю т ш. sem iten din osu s и m. gracilis, с н ару ж н о й — длинную
головку ш. biceps femoris. П ри сильно вы р а ж ен н ы х стойких конт­
рактурах коленного сустава и боковых искривлениях голени п р о­
изводят надмы щ елковую остеотомию бедра или м етап лазию б ед ­
ренной кости по Вредену.
П ри тотальном пораж ении мышц-сгибателей и р азги б ател е й го­
лени и разболтанности коленного сустава производят артродез ко ­
ленного сустава с применением а п п а р а т а И л и за р о в а или гипсовой
повязки. После операции у детей конечность у ста н а вл и в аю т в по­
ложении полного разги б ан ия ноги в коленном суставе д л я п редот­
вращ ения развития вторичной сгибательной д еф ор м ац и и в ко л ен ­
ном суставе вследствие эпифизарного роста костей. У взрослы х
конечности п ридаю т полож ение легкой флексии (сгибания) в
521
Рис. 187. Устранение полой деформации стопы с помощью трехсуставной резек­
ции. Положение стопы до (а)и после (б) операции.

коленном суставе (до 10°), что д ает возможность успешнее поль­

зо в ать ся ею в послеоперационном периоде.
П ри п ар ал и ч е м ы ш ц голени возникаю т различны е функциона­
л ьны е расстройства, а в последую щем разви ваю тся и различные
деф ор м аци и стопы. Обычно в незапущ енны х случаях стопу удает­
ся вывести в п равильн ое полож ение консервативными методами
или операциям и на сухож илиях: пересадкой сухожилий, их удли­
нением или укорочением и т. д. В д ал еко заш едш их случаях, ко­
гд а с прогрессированием д еф орм аци и наступаю т изменения в ко­
стях, прибегаю т к оперативны м вмеш ательствам на скелете стопы
(трехсуставны е корригирую щ ие резекции, артроризы, тенодезы,
а с т р аг ал э к то м и я и д р .).
П ри изолированны х п ар ал и ч а х отдельных мышц прибегают к
п ерес ад кам сухож илий мышц, сохранивших функцию, к тенодезам
и др. К подобным оп ерац и ям следует подходить сугубо дифф ерен­
цированно с учетом биомеханических и неврологических рас­
стройств, а т а к ж е вы раж енности наруш ения трофики тканей, в
том ч и с л е ,и костной.
Т р ехсуставн ая корри ги рую щ ая резекция стопы заклю чается
в удалении костных клиньев из таранно-пяточно-ладьевидного и
пяточно-кубовидного суставов, после чего удается устранить все
компоненты д еф ор м ац и и стопы. Резец и рованн ы е поверхности со­
п остав л яю т (рис. 187). Н а к л а д ы в а ю т гипсовую повязку.
П о сле пересадки сухож или я той или иной мышцы или групп
мы ш ц на верхнюю или нижнюю конечность н акл ад ы ваю т гипсо­
вую повязку или гипсовую шину (лонгетт) на 4— 5 нед. После сн я­
тия гипса н азн ач аю т м а сса ж , лечебную гимнастику и ф изиотера­
пию, в кл ю ч а я и электростим уляцию пересаженны х мышц. Бо л ь­
шое внимание при этом уд ел яю т тренировке и выработке больным
движ ений, со образн ы х с новой функцией пересаженных мышц-ан-
тагонистов.
Р ац и о н ал ь н о е лечение больных с последствиями полиомиелита
м ож ет быть проведено только с учетом индивидуальных особенно­
стей к а ж д о го больного после детальн ого электрофизиологическо-
го и биомеханического обследования. Больш ое внимание уделяет­
с я т а к ж е ап п аратотерап ии . Н а з н а ч а ю т различны е ортопедические
изделия.
522
 ПЛОСК АЯ СТОПА
(P E S PLAN US)

Плоскостопие — д еф о рм ац и я стопы, х а р а к т е р и зу ю щ а я с я уп л о ­
щением продольного, поперечного или обоих сводов и с о ч е т а ю щ а я ­
ся с пронацией (вальгированием) ее и отведением стопы. При
резко выраженной деф орм ации отведение переднего о тдела стопы
кнаруж и в поперечном суставе предплюсны я в л яе тся довольно з а ­
метным. С учетом упомянутых компонентов деф о рм аци и плоскую
стопу еще н азы ваю т pes p la n o p ro n a tu s, pes p la n o v a lg u s , pes plano-
v alg oabd uctu s.
В норме при опоре на стопу основная н агру зка приходится на
пяточную кость, головку I и н аруж н ую поверхность V плюсневых
костей. Продольный свод стопы п о дд ерж и в аю т и обеспечивают его
нормальную высоту передняя б ольш еберцовая мышца, п р и к р еп л я­
ю щ аяся к подошвенной и внутренней поверхностям I клиновидной
и основанию I плюсневой костей, з а д н я я больш еберцовая мышца,
п рикреп ляю щ аяся к нижней поверхности ладьевидной кости, а
т а к ж е длинные сгибатели большого п ал ьц а и пальцев стопы. К о ­
роткие сгибатели пальцев, идущие от бугра пяточной кости, а т а к ­
ж е подошвенная фасция и связки по аналогии с луком с л у ж а т к а к
бы тетивой, не д а в а я распрям и ться (опуститься) продольном у сво­
ду стопы при нагрузке (рис. 188).
Вершина свода (средний отдел стопы, об ласть ладьевидной
кости) удерж ивается короткой и длинной малоберцовы м и м ы ш ц а ­
ми с наружной поверхности и передней большеберцовой мышцей —
с внутренней. Д л и н н а я м а ло б ерц ов ая м ы ш ца при сокращ ении
у д ер ж и в ает поперечный свод стопы, о бразован ны й головками I—
V плюсневых костей (рис. 189). Своды стопы, особенно п родоль­
ный, выполняют важ н ую функцию. Упругие колеб ан и я его о б л а ­
даю т амортизирующим свойством и оберегаю т организм от грубых
толчков и сотрясений при ходьбе, беге и пры ж ках.
Упругие, амортизирую щие свойства продольного свода стопы
н аруш аю тся при функциональной перегрузке и переутомлении пе­
редней и задней большеберцовых мышц, которые, тер я я свой нор­
мальный физиологический тонус и силу, не в состоянии у д е р ж и ­
в ать стопу в правильном положении. П о д действием перонеальной
группы мышц стопы последняя постепенно поворачивается внутрь,
у станавли ваясь в положение pes v a lg u s, короткие сгибатели п а л ь ­
цев, подошвенная фасция и связочный ап п а р а т стопы, будучи не
в состоянии компенсировать утраченную п одд ерж иваю щ ую п родо­
льный свод функцию мощных больш еберцовы х мышц, постепенно
ослабевают, л ад ьев и д н ая кость оседает, что и приводит к уп ло ­
щению продольного свода стопы. Со временем опускается и попе­
речный свод стопы и к деф орм ации присоединяется отклонение
первого пальца стопы кн ару ж и — h allu x v alg u s.
П родольное плоскостопие встречается преимущественно у лиц
в возрасте от 16 до 26 лет.
Плоскостопие мож ет быть врож денны м и приобретенным. Врож ­
д ен н ое плоскостопие встречается очень редко, и в основе его
523
 Рис. 188. Стопа с нормальным продоль­
ным сводом (а) н с уплощенным сводом
стопы (б).

Рис. 189. Фронтальный распил перед­

них отделов стоп на уровне головок
плюсневых костей: сводообразное распо­
ложение головок плюсневых костей в
норме (а) и при поперечном плоскосто­
пии (б).

а 5
а S

л е ж и т в р о ж д ен н а я неполноценность мышечно-связочного и костного

а п п а р а т а стопы. Н ередко врож денное плоскостопие сочетается с
другим и в рож ден ны м и уродствам и (артрогрипоз, врожденное не­
д ор азв и ти е или отсутствие м алоберцовой кости и д р.). П р и о б р е ­
тенное плоскостопие м ож ет р азви ться в результате хронической
ф ункциональной перегрузки стоп у грузчиков, литейщиков, почта­
льонов, печатников и л иц других специальностей, связанны х с д л и ­
тельным стоянием, ходьбой и ношением тяж естей (статическое
плоскостопие), вследствие неправильно сросшегося перелома лоды ­
ж е к или костей, образую щ и х свод стопы (травм атическое плоско­
стопие), п а р е за или п а р ал и ч а мы ш ц голени и стопы (паралитиче­
ское плоскостопие) или ж е возникает под действием нагрузки
массы тел а на ослаб л ен н ы е вследствие перенесенного рахита ко­
сти стопы (рахитическое плоскостопие).
Н аи б ол ее частой причиной приобретенного плоскостопия я в л я ­
ется несоответствие н агру зки массы тел а возмож ностям сумочно­
связочного, костного и суставного а п п а р а т а стопы (кости, связки,
м ы ш ц ы ). В р езу л ь тате п родолж ительны х статических перегрузок
(тя ж ел ы й физический труд, длительное стояние) постепенно р а з ­
вивается уплощ ение стопы, получившее название статического пло­
скостопия.
Среди факторов, способствующих развитию статического
плоскостопия, определенную роль играет ношение тесной и н ер а­
циональной обуви.
К л и н и к а . К линическими п ри зн ак ам и продольного плоско­
стопия с л у ж а т б ы страя утомляемость при ходьбе, боль в стопах и
голенях, у си л и ва ю щ ая ся при ходьбе, боль в стопах и голенях, уси­
л и в а ю щ а я с я к концу дня. О тм ечается уплощ ение (опущение) про­
дольного свода, л ад ь е в и д н ая кость, о б р азу ю щ а я его вершину, р а с ­
поло ж ен а б л и ж е к полу (плоскости оп оры ), иногда выступает
кнутри. Постепенное прогрессирование плоскостопия приводит к
524
удлинению связок и отклонению стопы, особенно пятки, кн аруж и.
Р азв и в ае тся плоско-вальгусная стопа (pes p ian o v a l g u s ) .
Поперечное плоскостопие возни кает вследствие слабости по­
дошвенного апоневроза и ношения нерациональной обуви. В нор­
ме передний отдел стопы опирается в основном на головки I и V
плюсневых костей, а головки I I — IV плюсневых костей, о б р азу я
поперечный свод, к а к бы приподшггы над плоскостью опоры и не­
сут нагрузку в меньшей с т е п е н и /П р и разви тии поперечного плос­
костопия головки I I — IV плюсневых костей постепенно опускаю тся
и становятся в один р яд с головками I и V плюсневых костей. П ри
поперечном плоскостопии происходит расш ирение (р а с п л а с т ы в а ­
ние) переднего отдела стопы. П ри этом н аб л ю д ае тся несколько
вариантов располож ения плюсневых костей: 1) чрезмерное откл о ­
нение I плюсневой кости кнутри; 2) избыточное отклонение V плю с­
невой кости кн ар уж и; 3) увеличенное отклонение I и V плюсневых
костей соответственно кнутри и кн аруж и; 4) веерообразное р а с х о ж ­
дение плюсневых костей. Головки II и III плюсневых костей под­
вергаю тся при этом большей нагрузке, чем в норме, и на подош вен­
ной поверхности стопы появляю тся болезненные омозоления.
П остановка диагноза плоскостопия затрудн ен ий не вызы вает.
О днако точное определение п ар ам етров стопы, величины ее сводов
возможно только специальны ми методами исследования: планто-
графией (получение отпечатков с подошвенной поверхности стопы)
и подометрией (определение процентного отнош ения высоты п одъе­
ма стопы к ее длине).
Л е ч е н и е . Выбор метода лечения плоскостопия зав и си т от
причины, вызвавш ей деформацию , и степени вы раж енности послед­
ней. В н ачальны х стадиях статического плоскостопия д л я сн яти я
болевого синдрома рекомендуют теплы е ванночки д л я голеней и
стоп, ограничение нагрузки и ношение рациональной обуви.
Хороший эф ф ект д аю т м а с с а ж и л еч еб ная гимнастика, укр е п ­
ляющие мышцы и связки, подд ерж иваю щ ие своды стопы. Э ф ф е к ­
тивны пассивно производимые редрессирующие дви ж ени я, н а п р а в ­
ленные на формирование продольного и поперечного сводов стопы.
Сеансы редрессаций д о л ж н ы сочетаться с ф изиотерапевтичес­
ким лечением, м ассаж ем и лечебной физкультурой. П ри в ы р а ж е н ­
ном плоскостопии д ля пассивной п оддерж ки продольного свода
стопы рекомендуют ношение стелек-супинаторов с моделировкой
свода либо ортопедическую обувь. П р и стойких, сильно в ы р а ж е н ­
ных деформациях со значительным и функциональны м и и м ор ф ол о­
гическими наруш ениями и болью прибегаю т к оперативном у леч е­
нию.
Операции, применяемые при лечении статического плоскосто­
пия, могут быть р азделены на две основные группы: пересад ка су­
хожилий, операция на скелете стопы. И з всех п редлож ен ны х оп е­
ративных вмеш ательств, н аправленны х на исправление д е ф о р м а ­
ции с помощью сухожильно-мышечной пластики (п ер есад ка части
пяточного сухожилия на задню ю больш еберцовую мышцу, пере­
мещение точки прикрепления пяточного сухож ил и я на м едиальную
поверхность пяточной кости, укорочение сухо ж ил и я зад н ей б оль­
525
ш еберцовой мышцы и д р .), наибольш ий э ф ф ект д ает пересадка
сухож или я длинной м алоберцовой мышцы на внутренний край
стопы (подкостно-надкостничный лоскут ладьевидной кости). П р ед ­
вари тельно производят удлинение пяточного сухожилия, так как
со к р ащ е н н ая и кр о н о ж н ая м ы ш ца препятствует приданию пятке и
стопе правильного полож ения.
П о сле операции н а к л ад ы в аю т гипсовую повязку с тщ ательно
отм оделированны м продольным сводом стопы на 5— 6 нед. Затем
н азн ач аю т м а сса ж , лечебную гимнастику, физиотерапию и ортопе­
дическую обувь.
П е р еса д к а сухож илий при плоскостопии не д ает стойкого резу­
л ьта та. Н ередко д еф ор м ац и я рецидивирует. П оэтому эффективнее
проводить операции на скелете стопы (операция Пертеса — Шеде,
К усл и ка и д р .). О п ер аци я П ертеса — Ш еде зак л ю ч ается во вби­
вании костного клина, взятого из ладьевидной кости, основанием,
обращ енн ы м в м едиальную и подошвенную стороны, в щель, об­
р азо в ав ш у ю с я после вертикальной остеотомии переднего отдела
пяточной кости. К орригируя плоскостопие, стопе придают полож е­
ние приведения переднего отдела, супинации и экскавации — под­
нятия продольного свода.
После операции н а к л ад ы в аю т повязку, проводят коррекцию
стопы с моделировкой продольного ее свода. Л учш е придавать сто­
пе полож ение легкой гиперкоррекции. Ч ерез 1,5—2 мес повязку
сним аю т и н азн ач аю т корригирующую гимнастику, лечебную ф из­
культуру, на 2— 3 мес — ношение ортопедических вкладок-супина­
торов или ортопедической обуви с выстилкой продольного свода
стопы. В последующем мож но пользоваться обычной обувью.
П ри плоско-вальгусной стопе с элементом отведения переднего
ее отд ел а (pes p ian o v a lg u s ab d u c tu s ) производят серповидную ре­
зекцию стопы.
Л е ч е н и е травм атического плоскостопия и плоскостопия, р а з ­
вившегося на почве перенесенного в детстве рахита, не отличается
от лечебных мероприятий, проводимых при статическом плоскосто­
пии.
П ри п арали ти ческом плоскостопии в сл аб о в ы раж енны х случаях
н азн ач аю т ношение ортопедической обуви с выстилкой продольно­
го свода стопы и эластической тягой. В более тяж ел ы х случаях
применяю т ручную редрессацию и п ересадку сухожилий, со хр а­
нивших функцию мышц: длинную малоберцовую мышцу переса­
ж и в аю т на внутренний к р ай стопы в область ладьевидной кости, а
при слабости задней большеберцовой мышцы производят укороче­
ние ее сухож илия. П ри сильном вальгировании пятки пяточное су­
хож и л ие п ересаж и в аю т на внутреннюю поверхность пяточкой ко­
сти.
П осле операции н а к л ад ы в аю т гипсовую повязку на 4 нед, а з а ­
тем, с целью укрепления пересаж енной мышцы, н азн ач аю т м ассаж,
лечебную физкультуру, механотерапию , электростимуляцию и др.
Л ечение поперечного плоскостопия, часто сочетающегося с про­
дольным, значительно слож н ее и, н ар яд у с применением физио-
ф ункционального метода лечения, требует ношения специальных
526
ортопедических стелек с моделировкой поперечного свода стопы в
области головок I I — III плюсневых костей, а т а к ж е продольного
свода и индивидуально изготовленной ортопедической обуви.
В качестве «элеватора» (подъем н и ка) поперечного свода сто ­
пы мож ет служить и кусочек мягкой пористой резины высотой
0,8— 1 см, длиной 2,5—3 см, шириной 2 см. К р а я такой выстилки
д олж ны быть сгл аж ен ы и постепенно сходить на нет. П о д к л е и в а ­
ется она к стельке в месте, соответствующем верш ине поперечно­
го свода стопы (головка III плюсневой кости). Н а з н а ч а ю т т а к ж е
теплые ножные ванны, после чего в течение 10— 15 мин произво­
дят ручную редрессацию переднего отд ел а стопы, н аправленную
на выгибание пальцам и рук поперечного свода стопы со стороны
подошвенной поверхности ее в направлении к тылу.
К хирургическому лечению поперечного плоскостопия п рибе­
гают редко. О п ераци я зак л ю ч ае тся в пассивном восстановлении по­
перечного свода стопы стягиванием головок I— V плюсневых костей
полоской фасции или шелковыми нитями (фасциодез, ф и л о дез).
Активное восстановление поперечного свода стопы м ож ет быть
осуществлено пересадкой сухож илия длинного р а зг и б а т е л я I п а ­
л ьца стопы на головку III плюсневой кости.

ПОПЕРЕЧНО РАСПЛАСТАННАЯ СТОПА

Отведенный I палец стопы

(H a llu x v a lg u s )

Нередко поперечное плоскостопие встречается к а к сам о ст о я те­

льное заболевание. В озникает оно преимущественно у женщ ин в
возрасте от 35 до 50 лет.
Г л ав н а я роль в удерж ании поперечного свода стопы отводится
подошвенному апоневрозу и поперечной подошвенной связке. Х ро­
ническая перегрузка переднего отдела стопы приводит к перерас-
тяж ению связочного ап п ар ат а , его слабости и разви тию попереч­
ной распластанности стопы.
К л и и и к а. Больные с поперечным плоскостопием ж а л у ю тс я
на быструю утомляемость, боль в переднем отделе стопы, ирради-
ирующую в область голеностопного сустава и голень. Н а п одош ­
венной поверхности соответственно головке III плюсневой кости
обычно формируется болезненное омозоление кожи. П а л ь п а ц и я
этой области ка к с тыльной, т а к и с подошвенной поверхности б о­
лезненна. Иногда омозолелость воспаляется. Поперечное п лоско­
стопие, ка к правило, сочетается с искривлением I п ал ьц а стопы
кнаруж и (рис. 190). H a llu s v a lg u s яв л яе т ся следствием попереч­
ной распластанности стопы и вне связи с последней почти не р а з ­
вивается.
При нормальном строении стопы I плю сневая кость всегда не­
сколько отклонена кнутри (п риведена), а большой п алец соответ­
ственно отклонен кн ару ж и (отведен). Угол м е ж д у ними, открытый
кнаружи, в норме составляет в среднем 10°. П ри поперечной р а с ­
пластанности переднего отдела стопы отклонение I плюсневой ко-
527
 i

Рис. 190. Искривление большого Рис. 191. Исправление поперечного

пальца кнаружи, возникшее вследст­ плоскостопия путем редрессирую­
вие поперечной распластанности сто­ щих движений и стягивания передне­
пы: го отдела стопы бинтом.
а — ре н т ге н о гр а м м а ; б — о бщ ий ви д; в —
сх ем ати ч еско е и зо б р а ж е н и е .

сти кнутри увеличивается. I п алец не мож ет следовать за ней, так

к а к в момент п ерек ата стопы при ходьбе он при к аж д о м шаге и
н агру зке переднего отд ел а стопы оттесняется кнаруж и. С ледова­
тельно, причиной h a llu s v a lg u s сл у ж и т поперечная распластанность
стопы. При этом величина отклонения I пальц а кн ару ж и прямо
п р опорциональна степени отклонения I плюсневой кости кнутри.
В зависимости от величины у гл а м еж д у длинной осью I пальца
и I плюсневой костью р азл и ч а ю т четыре степени деформации:
I степень — I п ал ец о б р азу ет с I плюсневой костью угол, открытый
кн ар у ж и до 15°, II степень — до 20°; III — степень — до 30° и IV
степень — свыше 30°.
В ерш ина деф орм аци и — плю снеф аланговы й сустав, который и
подвергается больш е всего травмированию . В нем развиваю тся
артр озн ы е изменения, ф ормирую тся костные разр астан и я, слизи­
ста я сум ка у головки плюсневой кости воспаляется, содерж ит ж и д­
кость. П о я вл я ет ся р е з к а я болезненность, что д ел ает невозможным
ношение обуви. Ходьба затруднена.
528
 а В t

Рис. 192. Операция при hal­

lux valgus:
а — по К очеву, б — чо Б а б и ­
чу, в — по чПогрошиио, / — по
Ш еде, 2 —- по Р е в е р д е н у , 3 — по
Ю вару, 4 — по В ред ен у — П о ­
теру — М эйо, 5 — по А л ьбр ех ­
т у — Л ю а зо н у , 6 — по Б р ен е ­
р у — Р и дел ю .

Рис. 193. Оперативное лече­

ние вальгусного отклонения
I пальца стопы по
В. К. Калнберзу. Осуществ­
лено сближение головок I и
II плюсневых костей с помо­
щью шелковой лигатуры и
синостозирование их кост­
ным аллотрансплантатом.

Л е ч е н и е изолированной поперечной р аспластан н ости стопы

такое же, ка к при продольном плоскостопии. Н а зн а ч а ю т теплы е
ванны, редрессирующие дви ж ени я, различны е ортопедические
вкладки с «элеваторами», моделирую щ ими поперечный свод сто ­
пы, стягивание бинтом переднего отд ел а стопы (рис. 191), а т а к ж е
ортопедическую обувь. В д ал ек о заш ед ш и х сл уч аях п ерес аж и в аю т
сухожилие длинного р азги б ател я I п ал ьц а стопы на головку III
плюсневой кости или производят фасциодез.
При лечении искривления I п ал ьц а кн ар у ж и п рибегаю т к а к к
консервативному, так и оперативному методу лечения. К о н с ер в а­
тивная терапия зак л ю ч ается в устранении травм и рую щ его ф а к т о ­
ра — тесной обуви, см азы вании воспаливш егося сустава спирто­
вым раствором йода и назначении теплых ванночек, ношении ор то ­
педической обуви с мягкой подкладкой, углублением в области
головки I плюсневой кости и моделировкой свода стопы.
Существует более 130 способов оперативного лечения h allu x
v algu s. Х арактер в м еш ательства зави си т от степени в ы р а ж е н н о ­
сти деформации (рис. 192).
При I степени hallux v a lg u s наибольш ее р аспростран ен ие п олу­
чила операция Шеде, при которой иссекаю т воспаливш ую ся с л и ­
зистую сумку, из подл еж ащ и х тканей в ы к р аи в а ю т треугольный л ос­
кут, обращенный основанием дистально, отсепаровы ваю т его,
долотом уд ал яю т костные р азр а ст ан и я в области головки I плю сне­
вой кости, I палец у ста н а вл и в аю т в полож ении гиперкоррекции,
18 955 529
 фиксируя это полож ение подш иванием треугольного лоскута с
натяж ением .
П ри II степени h a llu x v a l g u s производят операцию Ш еде в со­
четании с остеотомией I плюсневой кости или резекцией I плюсне-
клиновидного сустава по Альбрехту. В результате этих операций
у стр а н я ю т отклонение кнутри ( m e ta ta r s u s v a ru s ) I плюсневой ко­
сти и исп р авл яю т деформацию .
Э ф фективно оперативное лечение вальгусного отклонения I п ал ь­
ца стопы по В. К. К а л н б е р зу (рис. 193). М етодика операции пре­
д у см а тр и в ае т устранение приведения I плюсневой кости (первого
л уча — основного о б разую щ его компонента деформации вальгус­
ного отклонения I п ал ьц а стопы и стаби ли зац ию переднего отдела
стопы синостозированием I и II плюсневых костей с помощью а л ­
л о тр ан сп л ан т ата. К а н а л ы д л я проведения костного ал л отран с­
п л а н т а т а через синостозируемые плюсневые кости формируют из­
нутри к н ар у ж и и снизу дистального конца II плюсневой кости.
П осле упомянуты х операций н а к л ад ы в аю т гипсовую повязку на
стопу и голень в положении коррекции стопы. В первый межпаль-
цевый п ром еж уток с целью коррекции деф орм ации I пальца стопы
пом ещ аю т достаточно толстый, круглый, плотный ватно-марлевый
пелот. Гипсовую п овязку снимаю т через 1,5 мес, затем назначаю т
ношение ортопедической стельки с моделировкой поперечного сво­
д а стопы.
П ри т я ж е л ы х д еф о р м а ц и ях (III и IV степени) проводят опера­
цию по М эйо — Вредену: резекцию головки I плюсневой кости. П ос­
л е этой операции I п алец фиксирую т в приведенном положении к
д еревянной подошвенной шине в течение 3 —4 нед.
Если н ар я д у с деф ор м аци ей I пал ьц а разви ваю тся и молотко­
о б р азн ы е п альцы стопы, их л еч ат оперативно. В легких случаях
д еф орм ац и и про извод ят п одкож ную тенотомию р азги б ател я п ал ь­
ц а и капсулотом ию тыльного отдела плю снефалангового сустава.
П р и значительной деф орм аци и проводят резекцию проксимально­
го м е ж ф ал ан го в о го сустава или удаление только дистальной ч а ­
сти проксимальной ф ал а н г и пальца. П осле операции пальцы на
2— 3 нед корригирую т с помощью гипсовой повязки, наложенной
до кончиков п альц ев стопы.

Маршевая стопа (болезнь Дойчлендера)

З а б о л е в а н и е было впервые описано D e u tsc h la n d er в 1921 г. В оз­
н икает вследствие плоскостопия, особенно при вы раж енном одном
из его компонентов — поперечном плоскостопии. Биомеханические
расстройства, вы зван н ы е д еф орм аци ей стопы приводят к несостоя­
тельности ск елета под влиянием чрезмерны х механических н агру­
зок, в частности, при дли тельн ы х переходах и быстрых маршах.
О тсю да и н азв ан и е за б о л ев ан и я — марш евы й перелом.
Ч а щ е всего эти своеобразны е, постепенно возникаю щие в резу­
л ь та т е перестройки кости «ползущие» переломы возникаю т в о б л а ­
сти II или III плюсневой кости и значительно реж е — в области
обеих костей. О сновная причина их возникновения — механические
530
факторы, вызванные усиленной нагрузкой на стопу на фоне ф у н к ­
циональной несостоятельности последней.
Суть процесса зак л ю ч ае т ся в возникновении лоозеровских зон
перестройки и возникновении множественных микроперелом ов в
одной или нескольких плюсневых костях.
К л и н и к а . Х арактеризуется болезненностью при ходьбе, по­
вышенной болевой чувствительностью в зоне ветвей м алоб ер ц о в о­
го нерва на ты ле стопы, отеком и повышенной потливостью стопы.
При пальпации вы явл яется л о к а л ь н а я болезненность по тыльной
поверхности стопы, соответственно поврежденной плюсневой ко ­
сти — в нижней трети плюсневой кости. Бо л ь м о ж ет быть н асто ­
лько интенсивной, что ходьба становится невозможной.
П ри рентгенологическом исследовании вы я вл я ется перелом со ­
ответствующей кости. П ри повторном рентгенологическом о б сл е­
довании отмечаю тся быстрые периостальное и эн достальн ое косте­
образования. Ф ормируются хорошо вы раж ен н ы е пери остал ьн ая и
эндостальная мозоли.
Л е ч е н и е . В остром периоде н азн ач аю т постельный реж им в
течение 1 нед, затем н акл ад ы в аю т циркулярн ую гипсовую п овязку
с тщательной моделировкой продольного и поперечного сводов
стопы. Больному разр е ш аю т ходить с костылями.
Через неделю повязку снимают. Н а зн а ч а ю т ношение ортопеди­
ческой вкладки-супинатора с тщ ательн ой моделировкой п родольно­
го и поперечного сводов стопы. П р ов о д ят физиотерапевтические
процедуры, м а с с а ж мышц голени и стопы (минуя п ерел ом ), д о зи ­
рованную нагрузку на поврежденную стопу.

ХРОНИ ЧЕСК И Е ЗАБОЛ ЕВА НИ Я СУСТАВОВ

ДЕФОРМИРУЮЩИИ АРТРОЗ, ИЛИ ОСТЕОАРТРОЗ

(OSTEOARTHROSIS DEFORMANS)

Д егенеративны е изменения суставов встречаю тся весьма часто

и являю тся одним из важ н ы х р азд ел ов ортопедии.
Деформирую щ ий артроз к а к клиническая ф о р м а за б о л ев ан и я
был впервые описан в 1887 г. П. Д . М онастырским.
Забол еван и е ч ащ е встречается у лиц среднего и пож илого в о з­
раста, разви вается в коленном, тазобедренном, плечевом и голе­
ностопном суставах и позвоночном столбе. Б ол езн ь х ар а к т е р и зу е т ­
ся хроническим течением с обострениями, об езо б раж и в ан и ем сус­
тавов и наличием в них дегенеративно-дистрофических изменений.
Э т и о л о г и я . Д еф орм ирую щ ий артроз я в л яе тся полиэтиоло-
гическим заболеванием, в основе которого л е ж а т разл и чн ы е э к з о ­
генные и эндогенные причины, вы зы ваю щ и е неполноценность су­
става: травматические повреж дения ( т я ж е л а я ф и зи ческая р а б о ­
та, спорт, резкое увеличение массы тел а и д р .), грипп, простуда,
инфекционные нетуберкулезны е заб о л е в а н и я суставов, н аруш ения
обмена веществ, нераспознанные в рож денны е ан ом али и разви тия,
воспалительные процессы и асептический некроз. В некоторых с л у ­
чаях деформирующий артроз возникает в р езу л ь тате причин н еяс­
18* 531
ных, к а к д л я больного, так и д л я в рача. Такие артрозы принято
н азы в а ть «генуинными артро зам и » — артро зам и с невыясненной
этиологией. О д н ак о при тщ ательн о собранном анам незе иногда
в ы я в л я ю тся ф акторы , приведшие к развитию процесса.
Д истроф ически е изменения возникаю т в костной ткани су­
ставны х концов (об разов ан и е кист) и в покровном хряше, ко­
торый истончается, разв ол окн яется, теряет свои естественные цвет
и стекловидный блеск, становится ж елты м , матово-шероховатым.
Н еред ко участки развол окк ивш егося х р я щ а отделяю тся и свободно
л е ж а т в полости сустава, а костная ткань, соответствующ ая этим
отдел ам , истончается, подвергается дегенеративно-дистрофичес-
ким изменениям и атрофируется. В резул ьтате разви тия упомяну­
тых процессов происходит суж ение суставной щели. Упругие свой­
ства х р я щ а при этом теряю тся, сила толчка, п ер ед ав ае м ая на су­
ставны е поверхности при д ви ж ен и ях и динамических силах взаи-
м о д ав л ен и я суставны х поверхностей, в суставе не гасится, что вы ­
зы в а е т болезненные ощущ ения.
К ап с у л а сустава т а к ж е претерпевает изменения. Она у тол щ а­
ется, становится плотной на ощупь. С ин овиальн ая оболочка гипер­
пластически изменяется, становится ворсинчатой. Отмечается ги­
перпродукция синовиальной жидкости. П о явл яю тся т а к ж е перифе­
рические костно-хрящ евы е о б разован ия, изменяю щ ие форму
суставны х поверхностей. П о к р а я м сустава р азра стаю тс я остео­
фиты. В р езул ь тате этих пролиферативны х, а т а к ж е дегенератив­
ных процессов изменяется (к ак бы деформируется) форма сустав­
ных поверхностей. П оэтому заб о л ев ан и е и носит название д еф ор­
мирую щий артроз, или остеоартроз. Все эти изменения хорошо
оп ределяю тся при рентгенологическом исследовании.
К л и н и к а . О тм ечается н ою щ ая и гр ы зу щ ая боль, усиливаю­
щ а я с я в период обострения и соп р о в о ж д аю щ а яся выпотом в су­
став, ограничением подвижности, нередко хрустом. Характерны м
д л я боли при деф орм и рую щ ем артрозе яв л яется ее нарастание при
переходе от длительного покоя (во врем я сна) к началу движений
и активного состояния больного.
З а б о л ев ан и ю свойственно прогрессирование процесса и н а р а ­
стаю щ ее ограничение функции сустава.
П р о г н о з заб о л е в а н и я неблагоприятен.

Д еф орм и р ую щ и й ар тр о з тазобедренного сустава

(к о к с а р т р о з)

И з всех п ораж ени й суставов деформирую щ ий артроз тазоб ед ­

ренного сустав а встречается наиболее часто. Ч а щ е болеют ж е н ­
щины. К а к правило, п о р аж а ется один сустав.
К л и н и к а . Б о л ь в суставе возникает, ка к правило, спустя не­
сколько лет после н а ч а л а процесса. Бо л ь и утомляемость возника­
ют исподволь. Особенно они беспокоят больного после зн ачитель­
ной физической нагрузки. З а т е м они нарастаю т, становятся по­
стоянными. Б ольны е д ел аю тся чувствительными к перемене погоды
и к изменениям атмосферного д ав л ен и я («боль на погоду»). Боль
532
нередко нррадиирует в коленный сустав, что св яза н о с вовлече*
нием в процесс окр у ж аю щ и х сустав м ягких тканей, в том числе
бедренного и запирательного нервов.
Отмечается ограничение функции тазобедренного сустава (ум е­
ньш ается объем сгибательных, разги б ател ьн ы х и п ереразгибате-
льных дви ж ени й ), внутренней ротации и отведения, а т а к ж е п риве­
дения бедра. П ри пассивных м акси м ал ьн ы х д в и ж е н и я х в суставе
возникает болезненность.
Со временем в тазобедренном суставе н ар а с т а е т кон трак тур а,
в положении умеренного сгибания, приведения и н ар уж н ой р о т а ­
ции бедра разви вается атроф и я группы мышц, п рикреп ляю щ и хся
к большому вертелу, а т а к ж е бед ра и голени, п ояв л яется хромота.
Больные могут передвигаться только с помощью палки. Особенно
тяж ел о протекает двусторонний коксартроз. Степень в ы р а ж е н н о ­
сти дегенеративно-дистрофических изменений в обоих т а зо б ед р ен ­
ных суставах м ож ет п роявляться не одинаково. Трудоспособность
больного резко ограничивается, его нередко п еревод ят на и н в ал и д ­
ность.
П ри р е н т г е н о л о г и ч е с к о м исследовании больного с ко-
ксартрозом отмечается суж ение суставной щели, ф ор м и р ован ие
краевых остеофитов. Ф ормируясь по кра ю в ертлуж н ой впадины,
костные р азр а ст ан и я к а к бы увеличиваю т ее глубину. Н еред ко они
«наплывают» на головку и шейку бедренной кости. С убхон д рал ьно
расположенны е кисты не имеют четких границ. Они чередую тся с
участками атрофии и ск лер оза губчатого вещ ества кости. Эти д е ­
генеративно-дистрофические процессы отм ечаю тся к а к в головке
бедренной кости, т а к и в субхондрально располож енн ы х у ч астк ах
кости вертлужной впадины. В резул ьтате д егенеративно-дистроф и­
ческих процессов, происходящих в субхон дральн о располож енн ы х
участках губчатого (трабекулярного) вещ ества кости, последнее
утрачивает четкую тр аб ек уля рн ую структуру и, к а к следствие э то­
го, теряет свою механическую прочность. П о д влиянием н агрузки
такие участки губчатого вещ ества кости со временем к а к бы про­
седают, компримируются. Н а рен тген ограм м ах тазобедренного с у ­
става головка бедра вы глядит несколько сплющенной, а ш ейка
бедренной кости — укороченной и утолщенной. В тазобедрен н ом
суставе нередко р азв и вается подвывих, сустав н ая щ ель суж ена.
Л е ч е н и е консервативное и оперативное. К онсервативное л е ­
чение н аправлено на борьбу с болью, т а к к а к ограничение функции
тазобедренного сустава и хромота беспокоят больного в меньшей
степени. С этой целью применяю т ком плекс консервативных м еро­
приятий: полную разгрузк у конечности с помощью клеевого или
манжетного вытяж ения, хождение с помощью костылей, лечебную
физкультуру, м а с с а ж и м едикаментозное лечение (анальгетики,
инъекции новокаина с гидрокортизоном, витаминов группы В, ионо-
форез с гистамином) в сочетании с водо- и грязелечением, а т а к ­
ж е с УВЧ-терапией, ул ьтразвуком и др. П о к а за н о санаторно-ку-
рортное лечение, в частности, радоновы е ванны в сочетании с
перечисленными медикаментозными и ф изиотерапевтическими про­
цедурами. Все это устр аняет ми кроц и ркуляторн ы е н аруш ения,
533
 Рис. 194. Выраженный деформи­
рующий артроз тазобедренного
сустава (а). Межвертельная ос­
теотомия бедра по Путти — Мак-
Маррею с перемещением остеото-
мированного дистального конца
кнутри. Фрагменты фиксированы
металлической пластинкой с винта­
ми (б).

венозный стаз, нормализует

обменные процессы в тканях
сустава и повышает местные
и общие регенераторные воз­
можности организма. Если
консервативная терапия о к а ­
зы вается безуспешной, при­
бегают к оперативному л е­
чению.
П редлож ено множество
операций при деформирую ­
щ ем артро зе тазобедренного сустава: тенотомия сухожилий при­
водящ их мышц, б едра д л я устранения приводящей контрактуры,
дези нсерц ия (отделение сухож илий мышц от передней верхней
ости) сгибателей бедра при сгибательны х контрактурах.
Особое внимание о б р а щ а ю т на контрактуру средней и малой
ягодичных мышц. Д л я ее устранения производят отделение упо­
м януты х мышц от верхуш ки большого вертела. Аналогичным об­
р а зо м поступают и с подвздошно-поясничной мышцей при ее конт­
рактуре, отд ел яя ее от места прикрепления к м алом у вертелу бед­
ренной кости.
П о с л е операции на мягких т к а н я х н ак л ад ы в аю т гипсовую по­
в я зк у на 2—3 нед в функционально-выгодном положении, после
чего н азн ач аю т ком плекс физиотерапевтических процедур, Л Ф К и
м а с с а ж . Ч ерез 4 — 6 нед больному р а зр е ш аю т ходить и нагруж ать
оп ери рованн ую конечность.
В т я ж е л ы х сл уч аях деф орм ирую щ его ар тр о за тазобедренного
с у став а с сильно в ы р аж ен н ы м болевым синдромом прибегаю т к
о п ер ац и ям на костях: производят меж вертельную варизирующ ую
или вальги зи рую щ ую остеотомию бедра, остеотомию бедра по П у т ­
т и — М ак -М ар р ею (рис. 194), остеотомию в области головки бед­
ренной кости по Венту, остеотомию т а з а по Хиари, С олтеру и др.
Б о л ь в значительной мере ум еньш ается или совсем проходит, улуч­
ш а ется ф ун кц ия сустава, что об ъясняется новыми благоприятны ­
ми биомеханическими взаимоотнош ениями структур сустава, кото­
ры е создаю тся после разли чн ы х видов остеотомий т а з а или бед­
ренной кости. В некоторых сл уч аях производят артропластику
тазоб ед р ен н о го сустава, резекцию проксимального конца бедрен­
ной кости с последующим зам ещ ени ем его металлическим полусу-
ставо м или суставом (эндоп ротезом ), а в ряде случаев — и ар тр о­
дез сустава.
534
 В последнее время проводят м еди ал и зац ию тазобедренного су­
става — остеотомию тела подвздошной кости по Хиари или С о л те­
ру. В показанны х случаях, особенно при д а л е к о заш ед ш ем д в у ­
стороннем коксартрозе, прим еняю т тотальное эндопротезирование
тазобедренного сустава искусственным м еталлическим протезом
Сиваш а.

Деформирующий артроз коленного сустава

Забо л ев ан и е встречается ч ащ е у мужчин, начинается испод­
воль. В результате хронической перегрузки заб о л е в а ю т оба кол ен ­
ных сустава. Один коленный сустав п о р аж а ется , в основном, в р е ­
зультате грубой одномоментной травмы .
К л и н и к а . Первы ми п ризн ак ам и заб о л ев ан и я я в л яю тс я пе­
риодическая боль и тугоподвижность, возникаю щ ие после д л и те ­
льного отдыха, особенно после сна. Эти неприятные ощ ущ ения про­
ходят в течение дня. С прогрессированием процесса упомянуты е
симптомы носят более постоянный х ар актер. Обычно больные ж а ­
луются на значительные затрудн ен ия при ходьбе, особенно по л е с т ­
нице. Со временем н ар ас т ает ограничение д виж ений в суставе.
Последние сопровож даю тся хрустом. Б ольны е отмечают, что н еред­
ко при ходьбе внезапно возникает р е зк а я боль и ограничение под­
вижности в суставе, что объясняется ущ емлением м е ж д у с у с тав ­
ными поверхностями гипертрофированны х синовиальных ворси­
нок или оторвавш ихся в резу л ьтате тр ав м ы остеофитов.
П ри клиническом обследовании больного оп ределяется припух­
лость сустава з а счет гипертрофии синовиальной оболочки, с г л а ­
женность п арап ател ярн ы х ямок, а иногда и наличие ж идкости в
суставе. Д ви ж ен и я ограниченны и болезненны, особенно при м а к ­
симальном сгибании и разгибании, сопр овож д аю щ и х ся хрустом.
П ереразгибание в суставе д ел ает ся невозможны м и край н е б о л е з­
ненным. Ограничение подвижности в суставе со временем п е р е р а ­
стает в сгибательную контрактуру, со п ро вож д аю щ у ю ся атрофией
мышц бедра и голени.
Р анним р е н т г е н о л о г и ч е с к и м п ризн аком д еф о р м и р у ю ­
щего артр оза коленного сустава яв л яе тся наличие костных р а з р а ­
станий в области меж мы щ елкового возвы ш ения больш еберцовой
кости, в результате чего оно увеличивается в р а з м е р а х и з а о с т р я е т ­
ся. В последующем формирую тся костные р а зр а с т а н и я по к р а я м
суставных поверхностей бедренной и больш еберцовой костей. С у ­
ставн ая щ ель коленного сустава суж ивается, особенно с внутрен­
ней стороны. В соответствующих м ы щ елк ах бедренной и б ольш е­
берцовой костей, в связи с потерей эластических свойств суставно­
го хр ящ а в результате дегенеративно-дистрофических процессов
и повышенной нагрузкой, п адаю щ ей на них, отмечается у з к а я по­
лоса склероза субхондрально располож енной губчатой костной
ткани. З абол ев ан и е приводит к разви тию варусной или вальгусной
деформации коленного сустава.
Н а р яд у с этим в коленном суставе нередко в озни каю т единич­
ные или множественные изолированные костные о б р азо в ан и я в о б ­
535
Рис. 195. Остеоартроз коленного сустава на
почве хондроматоза с преимущественной
локализацией процесса в надколенно-бед­
ренном суставе (в двух проекциях — а—б ) .
Рис. 106. Деформирующий ар­
троз обоих коленных суставов,
сочетающийся с варусными де­
формациями. Видна расширен­
ная щель наружных отделов
коленных суставов.

л асти зад н ей поверхности мы щ елков бедренной и большеберцовой

костей. Н еред ко они «отш нуровываю тся» и п ревращ аю тся в сво­
бодные внутрисуставные тел а — «мыши».
Д егенеративно-дистроф ические изменения при изолированном
надколенно-бедренном остеоартрозе коленного сустава л о кал и зу ­
ются в основном в месте сочленения бедренной кости с н адколен­
ной чаш кой (рис. 195). О п ред ел яется л о к а л ь н а я болезненность,
ограничение боковой смещ аемости надколенника, со временем фор­
мируются остеофиты.
Л е ч е н и е д еформирую щ его артр оза коленного сустава на
ранних стади ях разв и т и я процесса сводится к физиотерапевтичес­
ким процедурам (У В Ч-терапия, облучение небольшими дозами
рентгенологических лучей и д р .), м а с с а ж у четырехглавой мышцы
б ед ра, назначению анальгетиков, инъекций новокаина. При необ­
ходимости в вод ят кеналог — 40, об ладаю щ и й противовоспалитель­
ным анал ьгези ру ю щ и м действием. П ри развитии контрактуры су­
с та в а н азн ач аю т постельный р еж и м и клеевое или манжеточное
в ы тяж ен и е небольшими грузам и (3— 5 кг). Это способствует р а с ­
сл аб л ен и ю м ускулатуры и уменьшению боли. П ри наличии выпо­
т а в суставе п о к а за н а пункция.
П р и стойком синовите производят операцию синовэктомии. Па-
р а п а т е л л я р н ы м разр е зо м вскр ы ваю т коленный сустав и м а кси м а­
льно у д а л я ю т гипертрофированную синовиальную оболочку вместе
с паннусом, нап ол заю щ и м из переходной складки на суставной
х р я щ и вы зы ваю щ и м узурацию последнего на границе меж ду х р я­
щ е й и костью. П ри сильно разв и ты х остеофитах производят у д а­
л ен и е их (х е й л э к то м и ю ), а т а к ж е свободных внутрисуставных тел.
Е сл и деф орм ирую щ ий артроз коленного сустава сочетается с ва-
русной или вальгусной деф о рм аци ей коленного сустава и выра-
536
Рис. 197. Транспозиция костей
голени при деформирующем ос­
теоартрозе коленного сустава, со­
четающимся с варусной деформа­
цией (схема операции).
Рис. 198. Результат после транс­
позиции костей голени. Щель ко­
ленного сустава равномерная, на­
грузка на оба мыщелка больше­
берцовой кости одинаковая.

женным болевым синдромом на одной из сторон сустава, пр оизво ­

д я т подмыщелковую остеотомию больше- и малоберцовой костей
д ля исправления оси конечности (операция транспозиции костей
голени). Ц елью этой операции я в л яе тся перенесение преимущ ест­
венной нагрузки соответственно с внутренних или н а р у ж н ы х м ы ­
щелков большеберцовой и бедренной костей на наименее п о р а ­
женные дистрофическим процессом и безболезненны е мы щ елки
(рис. 196, 197, 198).
З а рубежом в крайне запущ енны х случаях, сопро во ж д аю щ и хся
резким ограничением подвижности в коленном суставе и болью,
производят резекцию дистрофически измененных суставны х по­
верхностей и зам ещ ение их внутренним аллопластическим проте­
зом, изготовленным из легких коррозиоустойчивых сплавов (з а м е ­
щ а ю щ ая ал лоп ласти ка коленного сустава по Ш и р с у ) .
В последнее время ал л о п ласти ку коленного сустава при д е ­
формирующем артрозе зам ен или более биомеханически обосно­
ванными рекоструктивными операциями, связан ны м и с остеотомией
костей голени на р азны х уровнях, предопределяю щ их изменение
нагрузки — с болезненного м ы щ елк а больш еберцовой кости на з д о ­
ровый, несущий меньшую ф ункциональную н агрузку мыщелок.
При изолированном надколенно-бедренном остеоартрозе кол ен ­
ного сустава с резко вы раж ен н ы м болевым синдромом д л я п редот­
вращ ения распространения процесса на весь сустав и устранени я
боли производят пательэктомию (удаление н ад к о л ен н и к а ). Ф у н к­
ция коленного сустава при этом существенно не стр адает, а боль
исчезает.
В некоторых случаях проводят стабилизирую щ ую операцию —
резекцию суставных поверхностей и артродез коленного сустава.
А ртропластика коленного сустава в подобных сл у ч аях (с уче­
том возраста больных и слабости мышечной системы) себя не оп­
р а в д а л а , т а к к а к в послеоперационном периоде р азв и вает­
ся тугоподвиж ность в суставе с резко вы раж енны м болевым син­
дромом.

Деформирующий артроз голеностопного сустава

и других суставов стопы
Д еф о рм и ру ю щ и й артроз голеностопного сустава возникает при
разл и чн ы х д еф о р м а ц и ях стопы, наприм ер при плосковальгусной
стопе, после тр ав м ы (переломы пяточной или таранной кости, л о ­
д ы ж е к ) или воспалительны х заболеван и й. Это приводит к патоло­
гической п ерегрузке гиалинового х р я щ а ■голеностопного сустава,
потере его упругих свойств, суж ению суставной щели, развитию
краев ы х костных разрастан и й.
Д еф орм и р ую щ и й артроз м ож ет т а к ж е разви ваться в таранно-
пяточно-ладьевидном и пяточно-кубовидном суставах.
З а б о л е в а н и е х ар а к тер и зу етс я возникновением боли в области
л о д ы ж е к и среднего отд ел а стопы. К райней степени пассивные сги­
б ание и разгибание, а т а к ж е пронация и супинация стопы вы зы в а­
ю т резкую болезненность, а дли тельн ая ходьба, особенно по неров­
ной местности,— быструю утомляемость. Н а р е н т г е н о г р а м ­
м а х стопы в пораж енном суставе определяется сужение щели, скле­
роз субхондрально располож енного губчастого вещества кости, а
несколько д а л е е от суставной щели — кистозные изменения.
Л е ч е н и е . Покой, р а зг р у зк а конечности, обезболиваю щ ие
средства и физиотерапевтические процедуры. Хороший эффект д о ­
стигается при ношении ортопедической вкладки-супинатора с моде­
лировкой продольного свода стопы. П ри этом достигается более
р ав н ом ерн ое распределение нагрузки на все отделы стопы.
П р и безуспешном консервативном лечении прибегают к артро-
д ези р овани ю пораж енного сустава.

Деформирующий артроз плечевого сустава

и других суставов верхней конечности
Течение деф орм ирую щ его а р т р о за плечевого сустава не отлича­
ется от течения деф орм ирую щ егося артр о за других суставов. О тм е­
чаю тся боль, ограничение подвижности и функции руки. Д иагноз
л егко у ста н а вл и в аетс я после рентгенологического обследования
больного.
Л е ч е н и е : м а сса ж , Л Ф К , витаминотерапия, обезболиваю щ ие
средства, физиотерапевтические процедуры. К а к и при других л о ­
к а л и з а ц и я х деф орм и рую щ его ар троза, особенно в ранних стадиях
р азв и ти я процесса, п оказан ы бальнеолечение, особенно радоновые
ванны , грязелечение, назн ачен ие бутадиона, уродан а и других
средств. П ри неэффективности лечения прибегают к оперативному
лечению — артро д езу сустава в функционально выгодном полож е­
нии и другим операциям на костях.

538
 Деформирующий артроз мелких суставов позвоночного столба
(спондилоартроз)

За б о л ев ан и е связано С дегенеративно-дистрофическим п о р а ж е ­
нием дугоотростчатых и реберно-позвоночных суставов. И зо л и р о ­
ванны е формы спондилоартроза встречаю тся редко. Ч а щ е они со­
четаются со спондилозом и остеохондрозом.
Явления деформирую щ его артр о за мелких суставов позвоноч­
ного столба, особенно в ранних стади ях р азви тия процесса, редко
бывают отчетливо вы раж ен н ы м и не только клинически, но и при
рентгенологическом исследовании. Обычно на первый п лан высту­
пают явления спондилоза или остеохондроза — дегенеративно-дист­
рофические изменения межпозвоночны х дисков (ф иброзны х кол ец ),
передней продольной связки, н аступ аю щ ие в резул ьтате д л и т е л ь ­
ной нагрузки, частой травм ы и возрастной патологии. В так и х сл у­
чаях изменения в мелких суставах позвоночного столба, яв л я я с ь
вторичными, появляю тся исподволь и хара ктер и зу ю тся кр аевы м и
костными р азр астан и ям и в дугоотростчаты х и реберно-позвоночных
суставах. Этот процесс ч ащ е всего л о к ал и зу етс я в мелких суставах
грудного и поясничного отделов у л иц в в озрасте 40— 60 лет.
Деформирую щ ий артроз дугоотростчаты х суставов позвоночного
столба не отличается от аналогичного п ор аж ен и я других суставов.
Деформирую щ ий артроз мелких суставов позвоночного столба Е;
д а л е к о заш едш их случаях соп ровож д ается вы раж ен н ой клиниче­
ской картиной: болью, ограничением подвижности соответствую­
щего отдела позвоночного столба и кореш ковы ми явлен и ям и , в ы ­
званными сужением и деф орм ацией заднего отд ел а позвоночного
к а н а л а и межпозвонковы х отверстий. Н еред ко они, особенно у лиц
физического труда, приводят к наруш ению трудоспособности. Н а ­
чальны е ж е стадии заб о л ев ан и я протекаю т бессимптомно.
З абол ев ан и е распознается рентгенологически лиш ь при зн а ч и ­
тельно выраженной патологии, хар актери зу ю щ ейся большими кост­
ными краевым и р азр астан и ям и , удлиняю щ ими суставны е отростки,
изменяющими контуры суставов и увеличиваю щ ими суставны е по­
верхности за счет новообразованны х отделов суставов и перестрой­
кой суставных поверхностей. В р езул ьтате этих процессов су ж аю т ся
щели суставов и нередко изменяется расп о л ож ен и е осей суставов,
что ск азы вается на функции определенного отдела и всего позво­
ночного столба в целом. Обычно оси п ораж енн ы х дугоотростчаты х
суставов отклоняю тся кпереди, что способствует частичному со­
скальзы ванию в ы ш ележ ащ его позвонка кпереди. Я вление это п ри ­
нято н азы вать псевдоспондилолистезом и н аб лю д ае тся оно при
сочетании деформирую щ его артр о за с остеохондрозом, когда в про­
цесс вовлекается и межпозвоночный диск.
Рентгенологическая диагностика деф орм ирую щ его а р т р о за д у ­
гоотростчатых суставов затруднена, т а к к а к на рентгенограм м ах,
произведенных в переднезадней проекции, суставы н асл аи в аю тс я
на другие костные о б р азо ван ия (суставы головок ребер, попереч­
ные отростки и д р .), особенно в грудном и шейном о тделах по зво­
ночного столба. Д л я этого, помимо обычных рентгенограмм, н ер ед ­

539
ко прибегаю т к атипичным у к л ад к а м больного (косые, трехчетверт­
ны е проекции и д р .), а т а к ж е к послойной рентгенограф ии — томо­
граф и и . Д еф орм и рую щ и й ар тр о з суставов позвоночного столба
свойственен обычно л и ц ам пож илого возраста, поэтому старческие
изм енения дугоотростчаты х суставов обычно н арастаю т в к а у д а л ь ­
ном н ап равлен и и . О бы чно этот процесс н аи более вы раж ен в ниж не­
грудном и пояснично-крестцовом отд ел ах и сопровож дается боле­
вым синдром ом и вы раж ен н ы м вторичным пояснично-крестцовым
рад и ку л и то м . В се это огран и чи вает ф изическую н агрузку и трудо­
способность больного.
Д еф орм и рую щ и й ар тр о з дугоотростчаты х суставов шейного и
верхнегрудного отделов п ротекает благоприятнее, так к ак суж ение
м еж п озвон ковы х отверстий в резу л ьтате костных краевы х р а зр а ­
станий и п оявлен ие в связи с этим неврологических расстройств
зд есь п роисходят реж е. Х отя и при этой л окал и зац и и процесса д а ­
ж е при отсутствии неврологических расстройств могут возникать
боль, ограничение подвиж ности и наруш ение трудоспособности
больного.
Д еф орм и рую щ и й артроз реберно-позвоночны х суставов больше
вы р аж ен в м есте сочленения бугорков V II—X ребер с поперечными
о тросткам и позвонков.
К линическим проявлением заб о л ев ан и я явл яется м естная боль,
не в ы зы в аю щ ая особы х расстройств функции и не н аруш аю щ ая тру­
доспособности больного.
Л е ч е н и е больны х с деф орм ирую щ им артрозом суставов поз­
воночного сто л б а консервативное: л еч еб н ая ф и зкультура, ф изиоте­
р ап евти чески е процедуры , ионоф орез с новокаином , инъекции
ви там и н а группы В. П о к азан о т а к ж е бальнеолечение, особенно р а ­
доновы е ванны . П оследн и е особенно эф ф ективны в начальны х с т а ­
д и ях процесса.

спондилоз
(S P O N D Y L O S IS )

З а б о л е в а н и е вы зы вается дегенеративно-дистроф ическим и и зм е­

нениям и м еж позвоночного д и ска (его фиброзного кольца) и перед­
ней продольной связки позвоночного столба в р езул ьтате д ли тель­
ной н агрузки , частой тр ав м ы и возрастной патологии.
П ри спондилозе с возрастом , особенно под влиянием усиленной
н агр у зки , а т а к ж е от ком плекса разли чн ы х биологических и биом е­
ханических ф акто р ов постепенно р азв и вается умеренны й остеопо-
роз тел позвонков, вы сота их ум еньш ается, м еж позвоночны е д и с­
ки постепенно ум еренно сплю щ иваю тся. Это отчетливо вы раж ено в
н аи бо л ее н агр у ж аем ы х передних о тд ел ах тел грудны х позвонков, что
клинически п р о явл яется усилением ки ф оза, а рентгенологически —
клиновидной деф орм аци ей тел позвонков. Эти дегенеративно-дист­
роф ические изм енения яв л яю тся н аи бол ее типичными д л я старения.
П роцессы стар ен и я дисков р азви ваю тся рано. Это вы звано отсут­
ствием способности их к регенерации, н едостатком питания и боль­
шой нагрузкой , падаю щ ей на них вследствие вертикального поло­
540
ж ения тела человека. Со врем енем гиалиновы й х р я щ разв о л о кн я-
ется, зам ещ ается соединительно-тканны м и о б разован и ям и , что сни­
ж а ет его сопротивляем ость н агр у зкам и тр ав м а м , д а ж е м елким .
У м еньш ается упругость ж елатин озн ого я д р а. В се это сн и ж ает ам о р ­
тизирую щ ие свойства меж позвоночного диска.
Н ар яд у с описанны ми изм енениям и в процесс в о вл ек ается и
ф иброзное кольцо м еж позвоночного д и ска. Д еген ерати вн о-д и стро­
ф ические изменения в нем соп ровож даю тся н ад ры вам и волокон у
м еста прикрепления к костным краевы м кан там см еж ны х позвонков
(спереди, с боков или с за д и ). П оследн и е нередко возни каю т не
только в р езультате мелких травм и повыш енной ф ункциональной
нагрузки, но и под влиянием обычной, но более продолж ительной
по времени, нагрузки на позвоночны й столб. В о б ласть н ад ры ва
фиброзного кольца см ещ ается п отерявш ая прочность ф и б р о зн ая
ткань периф ерического отдела д и ска, что тр ав м и р у ет передню ю
(чащ е) и задню ю (р еж е) продольны е связки . Ж ел ати н о зн о е яд ро
при этом ч ащ е всего не см ещ ается и со х р ан яет свое обы чное по­
лож ение.
П остоянное тр авм и рован и е передней продольной связк и в ы п я­
ченным ф иброзны м кольцом д и ска приводит к отслойке ее от м еста
прикрепления у л и м ба тел а позвонка, а при больш ом р азр ы в е ф и б ­
розного кольца и значительном вы пячивании его — к отслой ке пе­
редней продольной связки от тел а позвонка. Я вл я ясь д л я тел а по­
зво н ка надкостницей, п ередняя продольная св язк а позвоночного
столба реагирует на травм у и постоянное р а зд р а ж е н и е выпяченным
диском оссификацией. В р езул ьтате этих процессов возни каю т ти ­
пичные д л я спондилоза к р аевы е костны е р азр а стан и я , возн и каю ­
щ ие у м еста прикрепления передней продольной связки к краю пе­
редней и боковым поверхностям одного или двух рядом л еж а щ и х
позвонков (каудальн ы й край вы ш ележ ащ его и кран и ал ьн ы й — ни­
ж ележ ащ его позвонков) или по задн ей поверхности позвонков, где
проходит зад н я я п родольная св я зк а позвоночного столба.
Д л я оссиф икатов характерн ы их сим м етричность (од н ако они
могут ф орм ироваться и ассим м етрично) и в за и м н а я н ап равл ен н ость
друг к другу. П остепенно они увеличиваю тся в р азм ер ах , с б л и ж а ­
ются и нередко сливаю тся, о б р азу я блок двух или нескольких
см еж ны х позвонков по их передней или боковы м поверхностям .
П ри этом остеофиты могут р азр а стать ся з а пределы л и м б а в н а ­
правлении тел позвонков.
Т акие ж е изменения могут происходить и в зад н ем отделе д и ска.
Это приводит к вы пячиванию ф иброзного кольц а, покры того зад н ей
продольной связкой позвоночного столба, в позвоночны й к а н а л или
м еж позвонковы е отверстия, что в ы зы вает соответствую щ ую невро­
логическую картину.
П ерестройка зам ы кател ьн ы х костны х п ласти н ок позвонков и
склероз субхондрально располож енной костной ткан и при спонди-
лозе б лаго дар я норм альном у полож ению и ф ункции ж елати н озн ого
(студенистого) яд р а не наблю даю тся.
Спондилозом чащ е страд аю т муж чины . Ч асто та заб о л ев ан и я
увеличивается с возрастом . Л о к а л и зац и и заб о л ев ан и я, к а к и при
541
спон ди лоартрозе, н а р а с т а е т в каудальн ом н аправлении. П роцесс
м о ж ет бы ть и золирован н ы м , когд а п о р аж ается один или д ва по­
зв о н к а, распростран ен ны м , когда в процесс вовлекаю тся д в а— три
и более позвонков, и тотальн ы м — п ораж ени е больш ей части или
всех позвонков.
В се описанны е изм енения отчетливо вы являю тся при рентгено­
логическом исследовании. П ри л о кал и зац и и процесса в шейном от­
д ел е позвоночного стол б а спондилоз оп ределяется преимущ ествен­
но н а боковы х рентген ограм м ах. П ри этом отмечаю тся типичные
костны е р азр а стан и я по передней поверхности, идущ ие вдоль по­
звоночного сто л б а по н ап равлен ию д руг к другу.
И н огда рентгеновские снимки д ел аю т в атипичных проекциях
(косы е, трехчетвертн ы е и д р.) или проводят томограф ию .
К л и н и к а . З а б о л ев ан и е п роявл яется ограничением подвиж ­
ности позвоночного столба, чувством скованности и диском ф орта,
а в д а л е к о заш едш и х сл у ч аях — л окальн ой болью и кореш ковыми
неврологическим и наруш ениям и. У больш инства лю дей спондилоз
п р о яв л яется изм енениям и, свойственны ми возрастны м особенно­
стям . Н ач ал ь н ы е ж е формы спондилоза протекаю т, к а к правило,
бессимптомно.
Л е ч е н и е сп он ди лоза в основном консервативное (Л Ф К , м ас­
саж , ф и зи отерап и я, подводное вы тяж ение, инъекции витаминов
группы В ). П ри длительной стойкой боли п оказано хирургическое
вм еш ательство на позвоночном стол б е (спондилодез и д р .).

ОСТЕОХОНДРОЗ ПОЗВОНОЧНОГО СТОЛБА

(ХОНДРОЗ МЕЖПОЗВОНОЧНЫХ ДИСКОВ)

М еж позвонковы й хондроз — заб ол еван и е, являю щ ееся наибо­

л ее тяж ел о й форм ой дегенеративно-дистроф ических изменений по­
звоночного сто л б а, вы званное, главны м образом , патологией м еж ­
позвоночны х дисков, м елких суставов позвоночного столба и тел
позвонков.
В аж н ы м в клинической диагностике остеохондроза позвоночного
сто л б а я в л яе т ся рентгенологический м етод исследования. Н аиб о­
л ее х ар актер н ы м и д л я этого заб о л ев ан и я симптомами являю тся су­
ж ен и е м еж позвонковой щ ели, неравном ерность контуров, склероз
зам ы к ател ьн ы х пласти н ок позвонков, заостренность к раев тел по­
звонков за счет р азви ти я горизонтально располож енны х реактивны х
костны х р азр астан и й . Д л я остеохондроза шейного отдела позвоноч­
ного сто л б а х ар ак тер н о суж ение м еж позвонковы х отверстий, а для
поясничного — увеличение л ю м б осакральн ого угла и симптом под­
вы виха (п севд о сп о н д и л ол и стез), являю щ ий ся признаком неста­
бильности позвоночного столба.
Д ополнительны м и контрастны м и рентгенологическими м етода­
ми и сследован и я яв л яю тся пневм ом иелограф ия, контрастомиело-
гр аф и я и д иско гр аф и я (н у к л ео гр аф и я ), позволяю щ ие диагностиро­
вать гры ж евое вы п ячи вани е и уточнить степень дегенеративны х
изменений д и ска и ж елатин озн ого яд ра.
П ри вы раж енной, упорно рецидивирую щ ей боли и неврологиче-
542
 г а
Рис. 199. Схематическое изображение желатинозного ядра в норме (а) и вариан­
ты прорыва желатинозного ядра (б—д): пролабирование его кпереди (б) и кза­
ди ( в ) при дегенерации передних и задних отделов фиброзного кольца, а также
узлы Шморля при дегенерации гиалиновых пластинок — внедрение диска в тело
позвонка (г) и выпячивание диска кпереди с отторжением участка лимбуса (д).

О 5 д

Рис. 200. Схема развития остеохондроза:

а — н а ч а л ь н а я ст ад и я процесса; б — в ы р аж е н н ы е и зм ен ен и я ; в — резки й остеохон дроз.

ских расстройствах трудоспособность больных резко огр ан и ч и в а­

ется.
О стеохондроз позвоночного столба яв л яется тяж ел ы м д еген ер а­
тивно-дистрофическим процессом, разви ваю щ и м ся исподволь, м ед ­
ленно приводящ им в конечном итоге к разруш ению м еж п озвон оч ­
ного диска и ж елатин озн ого я д р а и п ролаби рован и ю их (рис. 199),
Все это приводит к возникновению вторичны х изменений почти во
всех элем ентах сегмента позвоночного столба (рис. 200). В р езу л ь­
тате отмеченных изменений возникаю т вы раж ен н ы е н еврологи че­
ские наруш ения, сопровож даю щ иеся нестабильностью позвоночного
столба, болевым (реф лекторны м ) н ап ряж ени ем мы ш ц спины и в ы ­
раж енны м местным болевым синдромом.
Больны х с болевым синдромом при остеохондрозе позвоночного
столба мож но разд ели ть на три основны е группы. Это имеет значе-
543
 Рис. 201. Остеохондроз по­
ясничного отдела позвоноч­
ного столба. Три рентгенов­
ских снимка (а — передне-
задние, б — боковые) про­
изведены с промежутком в
три-четыре минуты каждый
после инъекции в позвоноч­
ный канал кардиотраста.
Отчетливо определяется су­
жение позвоночного канала
на уровне L iv—Lv и сдав­
ление содержимого дураль-
ного мешка четвертым меж­
позвонковым диском.

ние при определении

лечебной тактики и н а­
значении соответствую ­
щ его лечения с уче­
том индивидуальны х
особенностей проявле­
ния патологического
процесса у каж дого
больного в отдельности.
П е р в а я гр уп п а б о л ь ­
ны х (наиболее т я ж е ­
лая) — отмечаю тся
ф и ксаци я (сдавление)
нервных кореш ков в
позвоночном к ан ал е со
сниж ением или отсут­
ствием реф лексов, н а­
руш ение (пониж ение)
чувствительности кож и в определенны х, четко очерченных зонах,
а и ногда и расстройство моторной (двигательн ой ) функции, сопро­
во ж д аю щ ееся атроф ией мыш ц. Б ол ь носит кореш ковы й характер,
стой кая, постоянная, без строгой л о кал и зац и и , чащ е всего односто­
ронняя. Это приводит к болевом у (реф лекторн ом у) сп азм у мышц
на одноименной стороне позвоночного столба, что вы зы вает его ис­
кри влен ие (ан тал ьги ч еская поза больного) и ограничение под­
виж ности.
С пеци альн ы е рентгенологические контрастны е методы исследо­
в ан и я (д и ско гр аф и я и п невм оконтрастом иелограф ия, нуклеогра-
ф и я) п о казы ваю т суж ен ие позвоночного к а н а л а за счет пролабиро-
ван и я вещ ества д и ска или ж елати н озн ого яд р а и грубы е измене­
ния последних (рис. 201). Т аки е больны е п одл еж ат оперативном у
м етоду лечения.
Вт орая гр у п п а б о л ьн ы х — отм ечается п остоянная стой кая ирра-
д и и р у ю щ ая боль кореш кового х ар а к тер а без очаговой неврологи­
ческой сим птом атики. У ровень л о кал и зац и и болевы х ощущ ений со­
ответствует п ораж енн ом у диску, что определяется рентгенологиче-
544
ски. П ри пролабировании д иска симптом р а зд р а ж е н и я кореш ка
незначителен.
М ыш цы спины у так и х больных н ап ряж ены , подвиж ность п озво­
ночного столба ограничена, последний искривлен, что п ри д ает б о л ь­
ному определенную ф иксированную позу туловищ а или головы —
н аруш ается осанка.
Т аких больных л еч ат в услови ях спец и али зирован н ого ста ц и о ­
нара осторож ны м вы тяж ением позвоночного столба (с целью его
р азгр у зк и ), с последую щ им сн абж ени ем больного п о д д ер ж и в аю ­
щим корсетом.
П ри неэфф ективности консервативного лечения п оказан о о п е­
ративное лечение.
Б ол ьн ы е третьей гр у п п ы страд аю т ограниченной непостоянной
болью без иррадиации. Б оль м ож ет л о к ал и зо в ать ся в околоиозво-
ночной зоне, в области поперечны х или остисты х отростков, меж -
остистых связок и др. Н ап р яж ен и е мы ш ц спины вы раж ен о н ерезко,
отм ечается уплощ ение поясничного или шейного л о р д о за без з н а ­
чительного наруш ения осанки. О граничение подвиж ности п озвоноч­
ного столба л о кал и зо ван о и соответствует уровню боли. Н е вр о л о ­
гическая сим птом атика у этой группы больны х не вы явл яется.
Л ечение ком плексное консервативное с применением в ы тяж ен и я
в стационаре и ам булаторн ы х условиях.
Л ечение данного заб о л ев ан и я д олж н о быть н ап равл ен о на п ро­
ф и лакти ку н ар астан и я явлений остеохондроза позвоночного столба:
правильны й реж им рабочего дня, исклю чение зн ачительной и п ро­
долж ительной по времени н агрузки , а т а к ж е тяж ел о го физического
труда.
В основе лечения остеохондроза позвоночного стол б а л еж и т вер-
теброгенная концепция вторичного болевого синдром а. Б олевой си н ­
дром м ож ет вы зы ваться не только гры ж ей д и ска и п ролаби рован -
ным ж елатинозны м ядром с ком прессией нервного кореш ка, но и
возникать вследствие р азд р аж ен и я измененны м и позвоночны ми
структурам и рецепторов связочного ап п ар ата позвоночного столба,
капсулы дугоотростчаты х суставов, волокон ф иброзного кольц а, п е­
редней и задней продольны х св язо к и др.
И з консервативны х методов лечения п рим еняю т лечебную ф и з­
культуру, в том числе и подводную (в б ассей н е), п лаван ие, м ассаж ,
м едикам ентозное лечение (обезболиваю щ ие средства, инъекции в и ­
там инов и д р .), вы тяж ен и е на специальном тракци он ном кресле
или столе, вы тяж ение в теплой воде на наклонной или го р и зо н тал ь ­
ной плоскости и подводное верти кал ьн ое вы тяж ен и е на п лаву на
специальном п ластм ассовом ош ейнике или специальны х подвесны х
установках к бассейну, р азраб отан н ы х в Ц И Т О . Н а зн а ч аю т ф и зи о­
терапевтические процедуры , особенно тепловы е (те п л ая в о д я н ая
ванна, суховоздуш ны е ванны , светолечение и д р .), в сочетании с
м ассаж ем способствую т расслаб лен ию мы ш ц, уменьш ению их
спазм а, сниж аю т боль, улучш аю т осанку больного.
П ри боковом смещ ении туловищ а и его вы нуж денном н аклон е
вперед, а так ж е при боли н азн ач аю т п оддерж иваю щ ий съем ны й
корсет.
545
 Рис. 202. Хондроматоз пра­
вого коленного сустава,
развивающийся на почве де­
генеративно-дистрофическо­
го деформирующего артро­
за (в двух проекциях, а, б).

И ногда проводят з а ­
кры тое ручное вп рав­
ление «выпавш его» дис­
ка. О днако эта м ани­
пуляция требует опре­
деленного навы ка, а
так ж е осторож ности.
П еречисленный ком ­
плекс консервативного
лечения н азн ач аю т больному с учетом возраста, состояния внутрен­
них органов, степени вы раж енности патологического процесса и его
л о кал и зац и и .
П ри прогрессировании процесса, постоянной боли и неврологиче­
ских расстрой ствах, не поддаю щ ихся консервативном у лечению,
п роводят хирургическое лечение остеохондроза меж позвоночного
д и ска: уд ал ен и е п овреж денного д и ска, передний или задний спон-
дилодез. Х ирургическое лечение заб олеван и й позвоночного столба
р асш и рило свои возм ож ности б л а го д а р я р азр аб о тк е новых досту­
пов к разли чн ы м отделам позвоночного столба, современным мето­
д ам диагностики, таки м к а к п озитивная м иелограф ия, пневмомие-
л о гр аф и я, эп и д у р о граф и я, пневм оэпидурограф ия, дискограф и я, вер­
т еб р ал ь н ая ар тер и о граф и я, веновертеброграф и я и др.

ХОНДРОМАТОЗ СУСТАВОВ (БОЛЕЗНЬ ГЕНДЕРСОНА — ДЖОНСА)

(CHONDROMATOSIS ARTICULATIONIS)

Э т и о л о г и я . О стеохондроз, или хондром атоз суставов, или

б олезн ь Г е н д е р с о н а — Д ж о н са, х ар актер и зу ется ф ормированием
в полости су става свободны х хрящ евы х или костно-хрящ евы х тел.
П оследн и е могут о б р азо в ы в аться к а к в синовиальной оболочке су­
ста в а путем островковой м етап лази и соединительной ткани внутрен­
него ее слоя, т а к и в р езу л ьтате «отш нуровы вания» краевы х р а зр а ­
станий суставны х поверхностей или их частей при различны х ар т­
розах.
К л и н и к а . Х ондром атозу су став а обычно сопутствует д еф ор­
м ирую щ ий или дегенеративны й артроз, тр ав м ати ч еская или нев­
р о п ати ческая ар тр о п ати я и др. Б олею т ч ащ е муж чины в возрасте
от 20 д о 40 лет.
И злю бленной л о кал и зац и ей процесса яв л яется коленный сустав
(рис. 20 2 ). О д н ако заб о л ев ан и е м ож ет возникнуть в тазобедренном
и локтевом су ставах. Д р у ги е л о кал и зац и и процесса весьма редки.
П роцесс обычно п ротекает хронически. И з клинических прояв­
лений н аи более х ар актерн ы м и явл яю тся ною щ ая боль, ограничение
функции, д еф о р м ац и я сустава, явлен и я ущ ем ления и умеренно вы-
546
Рис. 203. Сифилис кос­ Рнс. 204. Гуммозная форма
тей. Саблевидная дефор­ позднего врожденного сифили­
мация голеней. са (две проекции, а, б).

раж енны й синовнт. Р ентгенологическое обследован ие в зн ач и те л ь ­

ной мере облегчает постановку д и агн оза. Н а рентгеновских сн и м ­
ках определяется м нож ество свободны х тел в полости су става, осо­
бенно хорош о видных после их обы звествления или окостенения.
Л е ч е н и е оперативное. П рои зводят артротом ию и уд ал ен и е
свободных внутрисуставны х тел. З а б о л ев ан и е иногда рец и ди виру­
ет, поэтому ц елесообразнее одноврем енно производить частичную
или субтотальную синовэктомию .

СИФИЛИС КОСТЕЙ И СУСТАВОВ

Поздний врож денны й сифилис костей п роявл яется в возрасте

от 8 до 14 лет. Д л я него х ар а к тер н а тр и ад а Гетчинсона (си ф и ли ти ­
ческие зубы, пораж ение органов слуха и зр ен и я).
М огут п о раж аться кости черепа, б едрен ная кость, клю чица, л о к ­
тевая и л у чевая кости. И зл ю б л ен н ая л о к ал и зац и я процесса — диа-
физарны е и м етаф и зарн ы е отделы трубчаты х костей. В стречаю тся
случаи множ ественного пораж ени я костей. Ч ащ е в процесс в о вл е­
каю тся больш еберцовы е кости, которы е в резу л ьтате токсического
р азд р аж ен и я эпиф изарны х зон роста удли н яю тся и приним аю т х а ­
рактерную саблевидную ф орм у (рис. 203). Х арактерн ы периостит,
склероз, а та к ж е разруш ен ие кости с о б разован и ем секвестров
(гуммозный остеомиелитический процесс). О чаги разруш ен и я ком ­
пактного вещ ества кости специфическими гран ул ем ам и обычно и м е­
ют округлую или овальную ф орм у д иам етром до 2-х см. Ч а щ е р а с ­
полагаю тся на поверхности ком пактного вещ ества кости, р еж е — в
547
ц ентре трубчатой кости (рис. 204). В округ очагов разруш ения
отм ечается р еакти вн ое избы точное создан и е костной ткани в виде
склеротически х зон. Н а р я д у с гум м озны м пораж ением костного ве­
щ ества рентгенологически оп ределяю тся и сифилитические д и ф ­
ф узны е остеопериоститы . Ч а щ е всего они локали зую тся в д и аф и ­
зарн ы х и м етаф и зарн ы х отд ел ах костей, нередко распространяясь
и на м етаэп и ф и зар н ы е участки.
Н екр о з кости и ф орм и рован ие секвестров зачастую приводят к
проры ву процесса н ар у ж у и возникновению вторичного гнойного
остеом иелита. Н ер ед ко заб о л ев ан и е ослож н яется патологическим
перелом ом .
П ри диф ф узном п ораж ени и гуммозны м процессом костной т к а ­
ни разруш ен ие, некроз и секвестрац и я кости вы раж ен ы менее ин­
тенсивно. Н а рентген ограм м е они вы гл яд ят в виде м нож ества очень
м елких очагов деструкции. О пределить их трудно, т а к к ак со зи д а­
тельн ы е процессы со стороны эндоста и периоста преобладаю т над
п роцессам и деструкции. Р азруш ен н ы е со стороны эндоста костная
ткан ь и костны й м озг зам ещ аю тся м етап ласти чески окостеневаю ­
щей соединительной тканью , тут ж е п ерестраиваю щ ейся в губча­
тую кость. Ч еткость очертаний костно-мозговой полости и ком пакт­
ного вещ ества кости со стороны эндоста при этом утрачивается.
К ость вы гляди т затем ненной, утолщ енной и резко очерченной. Д л я
п о р аж ен и я суставов типично б езболезн ен ное симметричное накоп­
л ен и е серозной, даю щ ей полож ительную реакцию В ассерм ана, ж и ­
дкости. Ч ащ е п о р аж аю тся коленны е суставы без ограничения д ви ­
ж ений и н аруш ени я функций. С иф илитический гонит встречается
к а к при позднем врож денном сифилисе, так и при характери зую ­
щ ем ся деструктивны м и процессам и и носящ ем локали зован ны й х а­
р ак тер третичном сиф илисе (расп ад аю щ и еся гум м ы ). С иф илити­
ческий гонит п ротекает по типу гиперпластического хронического
синовита. С и н о ви ал ьн ая оболочка под действием разд р аж ен и я экс­
судатом у то л щ ается з а счет инф ильтрации и рубцовы х изменений.
В орсинки древовидно р азр а стаю тс я, частично «отш нуровываю тся»,
о б р азу я свободны е рисовы е тел а. С уставы резко увеличиваю тся, в
о б ъем е и н апом инаю т tu m o r alb u s; кости, их образую щ ие, утол щ а­
ю тся. П окровны е хрящ и п одверж ены дегенеративны м изменениям,
а су бхон дральн о р асп о л о ж ен н ая костная ткан ь р азруш ается (гум ­
мозный процесс).
П о р аж ен и е костей и суставов нередко сочетается с п арен хи м а­
тозны м сифилитическим кератитом . Рентгенологически в области
эпи ф и зов коленны х суставов оп ред еляется остеосклероз, местами
и остеопороз.
У пом януты е изм енения соответствую т м естам л о кал и зац и и гум­
мы (просветление губчатого вещ ества кости), окруж енны м по
периф ерии участком реакти вн о уплотненной ткани. В коленных сус­
т ав ах рано возни каю т костны е р азр а стан и я типа экзостозов, а р а з ­
руш ение суставны х поверхностей в м естах л о кал и зац и и гумм приво­
д и т к резкой деф орм аци и контуров сустава. П роцесс закан чи вается
р азл и ты м и склеротическим и изменениями. Н адколенн и к резко
у то л щ ается. Ф ункциональны е наруш ения обычно невелики. М ы ­
548
ш ечная атроф ия, к а к правило, отсутствует. К он трактуры не ф о р ­
мирую тся.
О писанны е изменения характерн ы и при других л о к ал и зац и я х
сиф илиса костей и суставов, к а к при позднем врож денном , т а к и
при третичном сифилисе. И н огда п о р аж аю тся грудино-клю чичны е
суставы.
Особой разновидностью сиф илиса а п п а р а т а д ви ж ен и я и опоры
явл яется таб ети ч еская остеоартроп ати я, в озн и каю щ ая вследствие
позднего п ораж ени я сифилитической инфекцией центральной н ерв­
ной системы и, в частности, задн их столбов спинного м озга и его
задних кореш ков (tab e s d o rs a la s ). Т аб ети ч еск ая остеоартроп ати я
при позднем нейросифилисе сочетается с классической три адой:
симптомом Р обертсон а (р еф л екто р н ая неподвиж ность зр а ч к о в ),
симптомом В естф ал я (угасан и е и потеря коленны х реф лексов) и
симптомом Р ом берга (н аруш ен ие статической координации тел а,
проявляю щ ейся в раскачи вани и туловищ а в полож ении с т о я ). З а ­
б олеван ие протекает по типу троф ических расстройств и н а б л ю д а ­
ется примерно в 10 % всех случаев. Ч ащ е л о к ал и зу ется в коленном
суставе, р еж е — в голеностопном, тазоб ед рен н ом , плечевом и л о к ­
тевом суставах, а т а к ж е в позвоночном столбе. П р о я в л я ется п ре­
имущ ественно в зрелом и пож илом возрасте. Т р ав м а н ередко с л у ­
ж и т провоцирую щ им ф актором .
П ри локал и зац и и процесса в коленном суставе н аб л ю д ается с е ­
розный синовит с обильным количеством ж и дкости в суставе. П р о ­
лиф ерати вны е изменения в суставе п риводят к утолщ ению к а п с у ­
лы, ф ормированию и отлож ению в зав о р о тах ее, особенно верхних,
хрящ евы х и костны х тел, которы е иногда появляю тся в полости
сустава в виде свободны х образован ий . Т роф ическим изм енениям
подверж ены покровны е хрящ и суставны х поверхностей, а т а к ж е
субхондрально расп о л ож ен н ая костная ткань. Ч асть из них сек в е­
стрируется. Д л я су става х ар ак тер н о к р аев о е о б р азо в ан и е остеоф и­
тов. Все это приводит к об езоб раж и ван и ю су става, увеличению его
в объеме, разболтан н ости и деф орм ации (g e n u v a ru m , gen u v a lg u m ,
genu re c u rv a tu m ). Д ви ж ен и я соп ровож даю тся хрустом или щ елч ­
ками. Б оль отсутствует, ф ункция с тр а д а ет незначительно. П ри в о з­
никновении внесуставного п атологического п ерелом а костей на поч­
ве их трофического изменения и обш ирного некротического р ас п а д а
костного вещ ества ф ункция резко огран и чи вается.
Т абетические изменения в других суставах п ротекаю т ан ал о ги ч ­
но. Т абети ческая ар тр оп ати я (спон дилоп ати я) позвоночного сто л ­
ба х ар актер и зу ется деструкцией позвонков и образован и ем горба.
П реим ущ ественная л о к ал и зац и я — поясничный или шейный отд е­
лы . Н ередко возни кает боль кореш кового х ар а к тер а .
Рентгенологическая карти н а при табетической остеоартроп ати и
х арактери зуется деструктивны м и и склеротическим и изм енениям и
в костях. Д еструкци я суставны х поверхностей приводит к возн и к­
новению подвы виха и вы виха в п ораж енном суставе, а т а к ж е д е ­
формации последнего. С устав нередко сод ерж и т внутрисуставны е
свободны е тела, являю щ иеся отторгнувш им ися в р езу л ь тате п ато ­
логического перелом а ч астям и суставны х поверхностей. Х арактер-
649
ным рентгенологическим п ризн аком яв л яется наличие участков п а­
тологического м етап ласти ческого обы звествления в капсуле сустава
и п ар аа р т и к у л яр н ы х ткан ях , в кл ю чая и мышечную ткань. Костям,
образую щ и м сустав, свойственны периостальны е налож ен и я кост­
ного вещ ества. П ри возникновении патологических переломов диа-
ф изов тр у б чаты х костей рентгенологически определяю тся их см ещ е­
ние и зн ач и тел ьн ая п родуктивн ая р еак ц и я с образованием обш ир­
ной мозоли.
Р ен тген о ло ги ч еская кар ти н а табетической спондилопатии х а ­
р ак тер и зу ется ком прессионны м патологическим переломом одного
или нескольких позвонков и м ассивны м и костными разрастан и ям и
по кр аям .
Т аким о бразом , главны м и характерн ы м и особенностям и сифи­
литического п о р аж ен и я костей и суставов являю тся их хроническое
течение, несоответствие м еж д у обш ирны ми морфологическими и з­
менениям и в ткан ях , особенно в костной и хрящ евой, и незначи­
тельны м и ф ункциональны м и н аруш ениям и.
Д и а гн о з табетической остеоартроп ати и м ож ет быть поставлен
только при учете совокупны х данны х ан ам н еза, клиники, рентгено­
логических и л аб о р ато р н ы х исследований.
Л е ч е н и е специфическое. П ровод ят ан тибактериальную т е р а ­
пию п р еп ар атам и группы пенициллина — экмоновоциллин, ново-
циллин и др., н азн ач аю т н оварсенол, осарсол, висмут, препараты
ртути, больш ие дозы йодистого к а л и я и др. И з ортопедических
средств п рим еняю т м анж еточн ое или клеевое вы тяж ение или ф и к­
сацию конечности зад н ей гипсовой шиной при пораж ении суставов
и пункцию су става при его водянке. П ротивосиф илитическое лече­
ние д а е т хорош ий р езу л ь тат особенно при гуммозны х ф орм ах сифи­
литического ар тр и та. И н огда п рибегаю т к артротом ии и синовэкто-
мии при стойких изм енениях в кап суле сустава и упорных сиф или­
тических синовитах. П ри разви вш ей ся тяж ел ой деструкции
суставны х поверхностей п роизводят резекцию сустава.

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОСТЕЙ

К воспалительны м заб о л ев ан и ям костей относятся остеомиелит

(o ste o m y e litis), типично протекаю щ ие формы первично-хроническо- =
го остеом иелита (опухолевидны й остеомиелит, склерозирую щ ий
остеом иелит Г арре, послетиф озны й остеом иелит и д р .), а та к ж е вы ­
д ел ен н ая в отдельную нозологическую единицу св оеоб разн ая ф орма 1
ограниченного первично-хронического остеом иелита — абсцесс Бро- •
ди (a b sc e ssu s B ro d ie).
О стеом иелит — гнойное воспаление костного м озга и всех э л е ­
ментов кости (ц ен тральны х и прободаю щ их кан алов, надкостницы
и д р .), вы зван н ое заносом в кость инфекции гематогенны м путем из
какого-н и будь оч ага (гем атогенны й остеомиелит) или в результате
откры того ее п овреж д ен ия (травм ати чески й или раневой остеомие­
лит, огнестрельны й о стео м и ел и т).
О стеом иелит м ож ет быть н еспец иф ически м , вы званны м гноерод­
ными возбуди телям и, и специф ическим (туберкулезны й, сифилити­
550
ческий и д р .), В клинической п р акти ке наи больш ее п рактическое
значение имеет неспецифический остеомиелит, возникаю щ ий в сл ед ­
ствие гематогенного распростран ен ия инфекции, путем перехода
воспалительного процесса на кость с других тканей и органов (п а ­
нариций и др.) или в резул ьтате экзогенного инф ицирования при
откры ты х (огнестрельны х) перелом ах. В аж н ой формой экзоген н о­
го остеомиелита явл яется огнестрельны й остеом иелит, в о зн и каю ­
щий при огнестрельных повреж дениях а п п ар ата д ви ж ен и я и опоры.
По течению р азли чаю т острый и хрон и ч еск и й остеомиелит. П о с л е д ­
ний м ож ет быть первично хроническим или разви вш и м ся из острого.

Г ЕМ АТОГЕНН Ы Й о с т е о м и е л и т
OSTEOMYELITIS HAEMATOGENA

Гематогенны й остеом иелит — н аи б о л ее часто встреч аю щ аяся

форма остеомиелитического процесса. З а б о л ев ан и е возн и кает чащ е
у детей и со ставл яет примерно 75 % всех случаев заб о л ев ан и я
остеомиелитом. У мальчиков заб о л ев ан и е встречается в 2— 3 р аза
чащ е, чем у девочек. П реим ущ ествен н ая л о к ал и зац и я процесса —
длинные трубчаты е кости (до 85 % ). П лоские и короткие кости в
процесс вовлекаю тся значительно реж е. П о р аж аю тся , к а к правило,
богаты е хорош о васкуляри зованн ы м красны м костны м мозгом м е­
та- и д иаф изарн ы е отделы длинны х трубчаты х костей. Э п и ф и зар ­
ный остеомиелит встречается не т а к ч асто и возн и кает у детей в
возрасте до 2-х лет. П ри данной л о кал и зац и и в процесс вовл екается
и сустав, что в значительной степени ухудш ает прогноз за б о л е в а ­
ния, приводя в ряде случаев к тугоподвиж иости сустава или его
анкилозу (рис. 205). В озбудителем заб о л ев ан и я яв л яе тся лю бой
гноеродный микроорганизм : золотисты й стрептококк, стаф и лококк,
диплококк, пневм ококк и др. В некоторы х сл уч аях возбудителем
гематогенного остеомиелита м ож ет о к а зать ся киш ечная, брю ш но­
тиф озная или п ар ати ф озн ая палочка. В разви тии заб о л ев ан и я о п ­
ределенную роль играю т сенсибилизация орган и зм а и наличие
латентно протекаю щ ей инфекции, а т а к ж е ф акторы , пониж аю щ ие
сопротивляемость орган и зм а (тр авм а, охлаж д ен и е, наруш ение об ­
мена вещ еств, авитам иноз, истощ ение и д р .).
Острый гематогенны й остеом иелит н ачин ается внезапно с д и ф ­
фузного воспалительного процесса в костном мозге, куда инф екция
заносится током крови. Вскоре процесс расп ростран яется на ц ен т­
ральны е кан алы и периост, п риобретая течение ф легмонозного.
С первых дней н ач ал а заб о л ев ан и я вокруг очагов восп ален и я п р о ­
исходит бурное рассасы ван и е костной ткани , проявляю щ ееся при
рентгенологическом исследовании остеопорозом ; через 3— 4 нед с
н ач ал а заб о л еван и я вы являю тся очаги н екроза кости.
К л и н и к а острого гем атогенного остеом иелита зави си т от ви ­
рулентности м икроорганизм ов, реактивного состояния орган и зм а
к моменту заб о л еван и я, в озраста больного, л о к ал и зац и и и р а с п р о ­
страненности воспалительного процесса. З аб о л ев ан и е, к а к п р а в и ­
ло, начинается внезапно. Т ем пература тел а повы ш ается до 40 °С,
появляется озноб. Х арактерны изм енения со стороны крови: С О Э

551
 увеличивается, лейкоци­
тоз, ф орм ула крови сдви­
гается влево, гемоглобин
постепенно падает. И зм е­
нения в составе формулы
крови при остром гем ато­
генном остеомиелите а н а ­
логичны таковы м при д р у ­
гих острых воспалитель­
ных заболеван и ях. Местно
отмечаю тся боль при н а­
д авливан и и, покраснение
кож и, припухлость. Ч ерез
Рис. 205. Исход гематогенного остеомиелита 5— 10 дней красн ота, отек
эпифизарного отдела большеберцовой кости в и л о кал ьн ая болезнен­
анкилоз голеностопного (а) и таранно-пяточ­ ность усиливаю тся, появ­
но-ладьевидного суставов (б).
л яется инф ильтрация м яг­
ких тканей, что свиде­
тельствует о ф орм ировании поднакостничного абсцесса и переходе
процесса на м ягки е ткани . К о ж а при этом отечна, н ап ряж ен а, л о с­
нится, м естн ая тем п ер ату р а повы ш ена.
П ри поверхностной п альпации определяется м естная л окал ьн ая
болезненность, при глубокой — ф лю ктуация.
П ри септико-токсической ф орм е в первы е дни заб ол еван и я мо­
гут быть потеря созн ан и я, судороги с последую щ им развитием ади­
нам ии: д авл ен и е крови п ад ает, ухуд ш ается деятельность сердечно­
сосудистой системы.
П ри протекании процесса по типу септико-пиемической формы
заб о л ев ан и я н ар яд у с общ им тяж ел ы м состоянием организм а, ко­
торое в р яд е сл учаев м ож ет бы ть вы раж ен о и не очень сильно, от­
м ечается м етастази р о в ан и е гнойной инфекции в другие кости, а
т а к ж е и во внутренние орган ы с соответствую щ им клиническим
проявлением .
Д и а г н о з обычно не в ы зы вает особых трудностей. Анамнез,
х а р а к т е р высокой стойкой тем пературы , изменения со стороны кро­
ви, клиническое течение заб о л ев ан и я и рентгенологические данны е
(р а зр еж е н и е костной ткани в месте л окал и зац и и воспалительного
п роцесса, ф орм и рован ие секвестров, наличие оссифицирующ его
п ериостита и т. д.) п озволяю т поставить этот диагноз.
Л е ч е н и е . Б л агоп ри ятн ы й исход гематогенного остеомиелита
обесп ечи вается одноврем енны м ком плексны м лечением, вклю чаю ­
щ им ц елен ап равлен ную ан ти бактери альн ую терапию (препараты
группы пенициллина, стрептом ицина сульф ат, эритромицин, био­
мицин, террам и ци н , тетрац и кл и н и д р .), м едикам ентозное лечение
(су льф ан и л ам и д ы — сульф ади м ези н , сульф адим етоксин и д р .), об­
щ еукреп ляю щ ее лечение (рац и он ал ьн ое питание, инъекции глю ­
козы и витам инов, перели ван ие крови и п л а зм ы ), ортопедическую
терапию , обеспечиваю щ ую покой больной конечности, в п о казан ­
ных сл у ч аях — хирургическое лечение. Если процесс не удалось
приостановить м ассивной ан ти бактери альн ой терапией (антибиоти­
552
ки вводятся внутримы ш ечно и внутрикостно с новокаином к а п е л ь ­
ным способом ), производят вскры тие поднадкостничного абсцесса,
д л я чего рассекаю т все ткани до кости, вкл ю чая и периост. П о к а ­
занием к операции являю тся припухлость, отечность м ягких тканей,
болезненность и вы сокая тем п ература тел а. П осле вскры тия а б ­
сцесса рану не заш иваю т, что созд ает хорош ий отток д л я гноя. Д р е ­
нирование или там пон ад у раны обычно не производят.
Если гноя после рассечения надкостницы нет, а кли ни ческая
картин а соответствует острому восп али тельн ом у процессу в кос­
ти, необходимо небольш ой фрезой или сверлом сд ел ать одно или
несколько трепанационны х отверстий в ком пактном вещ естве кос­
ти и вскры ть костно-мозговую полость.
Е сли остеомиелитический процесс л о к ал и зу ется в эпиф изарном
отделе и в процесс вовлечен сустав, п роизводят его пункцию , о тс а ­
сы ваю т гной и в сустав вводят антибиотики. А ртротом ию п роводят
только при образован ии п араарти к ул ярн ой ф легмоны . И м м оби л и ­
зац и я конечности способствует уменьш ению боли и отграничению
воспалительного процесса. Если и м м обили зац и я проведена с опо­
зданием , гнойный процесс в кости приводит к н екрозу уч астк а кост­
ной и окруж аю щ их ее м ягких тканей и разви тию хронического
гематогенного остеомиелита.
Хронический остеомиелит. К л и н и к а . С зати хан и ем остры х
явлений процесс переходит в хроническую стадию . А бсцесс н еред ­
ко вскры вается сам опроизвольно и гной из кости и м ягких тканей
проры вается наруж у. О м ертвевш ая кость отд ел яется, ф орм и рует­
ся секвестр. Н а р яд у с этим слаб о протекаю щ ее воспаление ак ти ­
визирует периостальны е и эндостальн ы е остеопластические р е а к ­
ции, в р езультате которы х идет интенсивный процесс ко стео б р азо ­
вания. С наруж ной поверхности он представлен периостальны м и
напластованиям и кости, а с внутренней — ф орм ированием вокруг
секвестра секвестральной коробки. П ри хроническом остеом иелите
конечность болезненна, отечна, имею тся свищ и с гнойным о тд ел яе­
мым. Ч асто отходят м елкие костны е секвестры .
О бщ ее состояние больного с переходом остеом иелита в хрониче­
скую стадию по сравнению с остры м течением остеомиелитическо-
го процесса становится лучш им : ул учш ается общ ее состояние б оль­
ного, тем пература тел а сн и ж ается до субф ебрильны х цифр или
нормы, улучш ается ф орм ула крови, стихаю т местны е в о сп ал и тел ь­
ные процессы. Рентгенологически оп ределяю тся секвестры , секвест-
р ал ь н а я коробка, деф екты костной ткани , участки ск лер о за, перио­
стальны е наслоения костной ткани и др. Х арактерн ы обострения.
П роцесс м ож ет то зати х ать (гнойное отделяем ое ум еньш ается, сви­
щи зак р ы в аю тся), то вспы хивать вновь под действием осл аб л ен и я
местной и общ ей сопротивляем ости орган и зм а. В озм ож ны о сл о ж ­
нения в виде патологических перелом ов, деф ектов кости или о б р а ­
зован ия лож ны х суставов (рис. 206). Это зн ачительно ухудш ает
течение заб о л еван и я и прогноз в отнош ении длительности течения
процесса. О слож нения часто возни каю т при н екрозе и отделении
очень крупного (тотальны й некроз кости, ф орм и рован ие ц и р к у л я р ­
ного секвестра) участка костной ткани.
553
 Л е ч е н и е оперативное — ш ирокая
треп ан ац и я кости, удален и е секвест­
ров (после ф орм ирования секвестраль-
ной ко р о б ки ), иссечение свищей. Весь­
м а эф ф екти вн а биологическая там п он а­
д а полости после удален и я секвестров
мыш ечным лоскутом на питающ ей но­
ж к е или ры хлая там п он ад а марлей,
смоченной стерильным вазелиновы м
м аслом (м етод О рра) с последующей
и м м обилизацией конечности гипсовой
повязкой. П о к азан ы ан ти б актер и ал ь­
н ая тер ап и я, ф и зи отерап и я и гр язел е­
чение. И ногда, особенно в детском
возрасте, гематогенны й остеомиелит
вы зы вает обш ирную секвестрацию диа-
ф и зарн ого отд ел а трубчатой кости.
Ф орм ируется п севдоартроз или деф ект
трубчатой кости, которы й в дал ьн ей ­
шем устран яю т с помощ ью различны х
костно-пластических операций.
Рис. 206. Дефект большебер­ Первично-хронический остеомиелит.
цовой кости после перенесенно­ К л и н и к а . П ри сл аб о вы раж енной
го хронического гематогенного
остеомиелита (в двух проек­ вирулентности м икроорганизм ов остео-
циях, а, б). м иелитический процесс с первых дней
приобретает вялое, первично-хрониче-
ское течение. Торпидное течение заб о л ев ан и я об условли вает и свое­
о б р ази е клинических проявлений его. О бщ ее состояние больных
при этом уд овлетвори тельное. И н токси кац и я вы раж ен а слабо или
отсутствует вовсе. И зм ен ен ия тем пературы тел а и ф ормулы крови
незначительны е. Ч а щ е п о р аж аю тся д иаф изы длинны х трубчаты х
костей, особенно бедренной и плечевой. Р е ж е п ораж аю тся кости
предплечья и голени. М нож ественное п ораж ени е костей, к ак п рави ­
ло, не н аб лю д ается. В области пораж енной кости отмечаю тся плот­
ные и нф и льтраты м ягких тканей. Б оль вы раж ен а нерезко, носит
разл и то й х ар а к т ер . М ассивного разруш ен и я костной ткани, свойст­
венного хроническом у остеом иелиту гем атогенного происхождения,
не происходит.
Р ен тген ологи ческие наблю ден и я в дин ам ике позволяю т устано­
вить м едленное течение процесса, веретенообразное утолщ ение кос­
ти и п р ео б лад ан и е продуктивны х сози дательн ы х процессов со сто­
роны периоста и эндоста н ад процессам и разруш ен ия костной
ткан и . К остн о-м озговая полость нередко суж ен а. Свищ и и секвест­
ры ф орм ирую тся редко. П роцесс напом инает опухолевый рост.
Л е ч е н и е зак л ю ч ае тся в противовоспалительной ан ти бакте­
риальной терапии, ф иксации конечности задней гипсовой шиной.
В п о казанн ы х сл у ч аях п рибегаю т к хирургическому лечению.

554
 ТРАВМАТИЧЕСКИЙ И РАНЕВОЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
(OSTEOMYELITIS TRAUMATICA)

Гнойно-воспалительны е изм енения разв и ваю тся не в зам кн утой

костно-мозговой полости, к а к при гем атогенном остеом иелите, а
м еж ду раздробленны м и отлом кам и и ф рагм ен там и повреж денной
кости. П р ео бл ад аю т ассоциации м икроорганизм ов. Н а ч ал о м ож ет
бы ть острым (нередко септическим) или процесс р азв и в а етс я по­
степенно. П о течению травм атически й или раневой остеом иелит
м ало чем отличается от гематогенного.

ОСТЕОМИЕЛИТ ОГНЕСТРЕЛЬНОГО ПРОИСХОЖ ДЕНИЯ

(OSTEOMYELITIS SCOPETARIA)

В р езультате огнестрельного (пулевого или осколочного) п ере­

лом а кости в рану зан осятся гноеродная инф екция, п ри вод ящ ая к
воспалительны м изменениям и нагноению в зоне огнестрельной р а ­
ны. П ри распространении нагноительного процесса р азв и вается
огнестрельный остеомиелит.
К л и н и к а . С остояние больного тяж ел ое. В ы сокая тем п ер ату ­
ра тела и боль разви ваю тся вскоре после огнестрельного ранения.
Ткани в окруж ности ранения отечны, гиперем ированы . Р а зв и в а ю т ­
ся острый лим ф ангоит и регионарны й лим ф аденит.
П ри остром течении, ухудш ении общ его состояния больного, н а ­
растании симптомов раневой инфекции и раневом истощ ении конеч­
ность ам путирую т. Л етальн ость при остром огнестрельном остео­
миелите вы сокая и достигает 25— 59 %.
О стрый огнестрельны й остеом иелит иногда у д ается куп и ровать
антибактериальной терапией и своеврем енной хирургической о б ­
работкой огнестрельной раны . В таком сл уч ае н аступ ает в ы зд о ­
ровление или процесс переходит в хроническую стадию .
Хронический огнестрельный остеом иелит х ар ак тер и зу ется д л и ­
тельностью течения, зад ерж кой заж и в л ен и я м ягких тканей и кости,
наличием свищей. О бщ ее состояние больного относительно б л а го ­
приятное. Свищи могут затя ги в ать ся (за к р ы в а т ь с я ). П ри их о ткр ы ­
тии вы деляется гной, отходят м елкие секвестры . П ериодические
обострения процесса являю тся характерн ой особенностью течения
огнестрельного остеом иелита. К о ж а вокруг свищ ей м ацерируется,
п ораж ается п аратравм ати ческой экземой.
Рентгенологическая диагностика огнестрельного остеом иелита
ото б р аж ает основные процессы, п ротекаю щ ие в инф ицированной
огнестрельной костно-мыш ечной ране. Ч ерез 3— 4 нед. после р а н е ­
ния появляю тся остеопороз концов ф рагм ен тов повреж денной кос­
ти, очаги деструкции и периостит. В ы явл яется м н ож ество мелких
секвестров.
При переходе процесса в хроническую стадию на рен тген ограм ­
мах преобладаю т восстановительны е процессы . Н а концах ф р а г ­
ментов отмечаю тся склеротические изм енения. В округ секвестров
ф ормирую тся секвестральны е коробки. С еквестры нередко оп ред е­
ляю тся в формирую щ ейся обш ирной периостальной мозоли, о к а з а в ­
555
ш ись вм урованны м и в костны е н ап л астован и я. Это чащ е всего н а­
б лю д ается не р ан ее чем через 3— 5 мес с н ач ал а остеомиелитиче-
ского процесса. С еквестры в м ягки х ткан ях на рентгенограм м ах
в ы гл я д я т к а к бы изъеденны м и, с неровны ми краям и , напоминаю щ и­
ми кусочки таю щ его са х ар а.
Д и н ам и ч еск о е рентгенологическое наблю дение позволяет свое­
врем енно п рим енять необходимое ком плексное лечение.
Л е ч е н и е . О сновным методом лечения огнестрельного остео­
м иелита яв л я е т ся ан ти б ак тер и ал ь н ая тер ап и я в сочетании со свое­
врем енны м хирургическим вм еш ательством , производимым под об­
щим обезболиван и ем . В процессе хирургического лечения удаляю т
и золирован н ы е, свободно л еж ащ и е костны е осколки, иссекаю т не­
кротические ткани и гран уляц и и, вскры ваю т гнойные затеки и
ш ироко д ренирую т операционную рану. П ервичны е швы не н ак л а­
ды ваю т.
В послеоперационном периоде прим еняю т д рен аж н ы е трубки,
через которы е р ан у орош аю т раствором антибиотиков, наклады ва*
ю т в л аж н ы е п овязки с антисептическими растворам и , м азью Виш ­
невского и др.
П ри хроническом течении процесса иногда бы вает достаточ­
ным у д ал ен и е секвестров.
И м м о б и л и зац и я конечности гипсовой повязкой способствует ку­
пированию восп али тельн ого процесса.

А БС Ц ЕС С Б Р О Д И

З а б о л ев ан и е впервы е описано в 1830 г. английским хирургом

Б роди. Б олею т преим ущ ественно л и ц а м уж ского пола в молодом
возрасте.
Э т и о л о г и я . А бсцесс Б роди вы зы вается ослабленны м м а л о ­
вирулентны м золотисты м стаф илококком , другим и м икроорганиз­
м ам и — зн ачительн о реж е. Ч а щ е процесс л окал и зи руется в прок­
сим альном или дистальном м етаф и зе больш еберцовой кости, ре­
ж е — в дистальном м етаф и зе лучевой кости. Течение заб олеван и я
первично-хроническое. Ф орм ируется округлой или овальной формы
полость р азм ер ам и от нескольких м иллим етров до 1,5— 2 см, с ров­
ными кр аям и , гнойным, иногда стерильны м , содерж им ы м , гр ан у л я­
циям и и зоной ск лероза. С еквестры и свищ и не образую тся.
К л и н и к а . О тм ечаю тся отек и боль, уси ли ваю щ аяся при н а­
д ав л и в ан и и на о б ласть п ораж енн ого участка кости, после физиче­
ской н агрузки , к концу д н я и ночью. О тм ечается местное повы ш е­
ние тем п ер ату р ы кож и н ад пораж енны м участком кости, явления
местного воспали тельн ого процесса отсутствую т. П овы ш ения тем ­
п ературы т ел а, д а ж е в период обострения, не н аблю дается. В крови
х ар актер н ы х изменений не н аступает. Если очаг располож ен б ли з­
ко к суставу, возм ож ны реакти вн ы е синовиты.
Течение заб о л ев ан и я доброкачественное. В некоторы х случаях
болезн ь п р о текает без проявлений каки х-либо симптомов в суб ъ­
ективны х ж а л о б со стороны больного. Д иагностируется случайно
556
по рентгеновскому снимку, сделан н ом у по каком у-н и будь д р у го м у
поводу.
Л е ч е н и е консервативное — ан ти б ак тер и ал ь н ая терап и я, и м ­
м обилизация сустава или оперативное уд ал ен и е очага. Абсцесс
широко вскры ваю т, вы скаб л и ваю т его полость, не р а зр у ш а я с к л е ­
ротической зоны, о б р аб аты ваю т абсолю тны м спиртом и з а к р ы в а ­
ют рану глухим ш вом. Ф орм и рую щ аяся в полости п ослеоп ерац и он ­
ная гем атом а в последую щ ем п рорастает соединительной тканью ,
которая затем путем м атеп лази и п рев р ащ ается в костную ткан ь и
вполне ком пенсирует костно-пластические операции по зам ещ ени ю
костной полости костными ауто- или ал л о тр ан сп л ан татам и .

ЛЕЧЕНИЕ ТЯЖ ЕЛЫХ ГНОИНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИИ

(ОСЛОЖНЕНИЙ)

Традиционны е методы лечения тяж ел ы х гн ой н о-восп али тель­

ных заб олеван и й ап п ар ата дви ж ени я и опоры в последние годы
сущ ественно изменились. З а ж и в л ен и е ран вторичным н атяж ен и ем ,
длительное сохранение гнойного очага п риводят к грозны м сеп ти ­
ческим ослож нениям , плохим косметическим и ф ункциональны м
результатам . Это обусловило поиск более эф ф екти вн ы х м етодов
лечения.
Н аиболее эф ф ективны м методом лечения яв л я е тся ан ти б а к тер и ­
альный продолж ительны й пром ы ваю щ ий д р ен аж . О сновной п рин ­
цип его состоит в промы вании гнойного очага (костно-м озговой п о­
лости, полости абсцесса, нагноивш егося сустава и д р.) растворам и
антибиотиков, антисептиков через полихлорвиниловую труб ку со
множ еством перф ораций. П ром ы вная вода, ом ы вая очаг, поступает
через другую д рен аж н ую трубку, в бан ку с д езраствором . Д р е н а ­
ж и вы водят в стороне от основного р а зр е за и хорош о гер м ети зи р у ­
ют ш вами. П ром ы вание м ож ет быть капельны м или струйны м . Д л я
создания лучш их условий санации оч ага и ф ункционирования п р о ­
мывной системы д о б авл яю т аспирацию на вы ходе по типу д р е н а ж а
Redon.
При промывании осущ ествляется м ехан ич еская очистка оч ага
от некротических элементов, гноя, детри та, бактерий , других п ро­
дуктов воспаления, со зд ав ая б лагопри ятны е услови я д л я оп ти м ал ь ­
ного заж и влен и я ран и быстрого п рекращ ения гнойн о-восп али тель­
ного процесса. П родолж и тельн ость пром ы вания ран оп ред еляется
клинической динам икой гнойного процесса. Оно м ож ет д ли ться н е ­
сколько часов в сутки в течение нескольких дней или недель.
П ром ы вание гнойной полости (раны ) р астворам и антибиотиков
эффективно только в первы е дни, в дальн ей ш ем следует проводить
механическую очистку. Р аств о р антибиотиков через несколько дней
зам еняю т раствором антисептиков.
Распространение получило активное хирургическое лечение
гнойных ран (гнойных полостей ), закл ю ч аю щ ееся в рад и кал ьн ой
некроэктомии со вскры тием всех затеко в и карм ан ов. О п ераци я з а ­
верш ается пролонгированны м капельны м пром ы ванием полости
557
 I

р аство р ам и антисептиков (нитроф ураном , 1 % раствором диокси-

дин а, 10— 20 % раствором д и м екси д а) по 3— 6 ч в сутки.
П р о в о д ят т а к ж е интенсивную ан ти бактери альн ую терапию I
(местную и общ ую ) подобранны м и по чувствительности к м икро­
о р ган и зм ам ан ти би оти кам и, иммунотерапию . Т ак ая ком плексная
тер ап и я п озволяет в п оказанн ы х сл уч аях зак р ы ть рану первичными
или первично-отсроченны ми ш вам и. З аш и ван и е раны значительно
со к р ащ ает ф азу полиф ерации и позволяет получить хорош ие кос­
метические и ф ун кц ион альн ы е результаты . П ри данной тактике
значительно со к р ащ ается срок пребы вания больного в стационаре.
С использованием принципа активной хирургической тактики,
р а зр а б о т а н а м етодика лечения тяж ел ы х гнойно-септических ослож ­
нений при тр ав м а х т а за , основным моментом которой явл яется про­
точное пролонгированное пром ы вание обш ирны х забрю ш инны х и
внутри тазовы х абсцессов и нагноивш ихся гем атом . П ересм атри вает­
ся т а к ж е т ак т и к а лечения гнойных артритов. П ри этом заболевании
проводят м и кроартротом и ю д л я ревизии полости сустава и вы пол­
нения ад екватн о го проточного дрен ирован и я с помощью полихлор-
виниловы х д р ен аж ей . Д а н н а я м етодика позволяет в короткие сро­
ки подавить гнойный процесс в суставе, н ачать ранню ю функцио­
н альную реабилитацию .
Д л я лечения откры ты х перелом ов конечностей, сопровож даю ­
щ ихся обш ирны ми п овреж дениям и м ягких тканей, в последние го­
ды п ред лож ен а и н аходится в стадии разр аб о тк и м етодика лечения
в условиях гнотобиологической изоляции.

КОНТРАКТУРЫ И АНКИЛОЗЫ
{ CONTRACTURAE, ANKYLOSIS)

К о н тр акту р а — ограничение пассивной и активной подвижности

сустава. О п р ед ел яется без затруднений. Одной рукой удерж иваю т
прокси м альн о от сустава располож енны й сегмент, а второй произ­
во дят осторож ны е сгибательны е, разги б ател ьн ы е и другие виды
движ ений дистально располож енны м сегментом. В зависимости от
ограничения того или иного вида д ви ж ени я контрактуры могут быть
разги бат ельн ы м и (ограничение сги б ан и я ), сгибат ельными (о гр а­
ничение р а зг и б а н и я ), от водящ ими (ограничение приведения), при­
вод ящ и м и (ограничение отведения) и рот ационными (ограничение
ротации или про- и супинационны х д ви ж ен и й ). Н ередко встреча­
ются больны е с кон трак турам и , при которы х отм ечается ограниче­
ние нескольких или д а ж е всех видов движ ений в суставе.
Д л я определения влияни я кон трактуры сустава на функцию
всей конечности оп ределяю т границы , в п ределах которых совер­
ш аю тся эти дви ж ени я, и их объем. Если, наприм ер, в коленном сус­
т ав е им еется сги б ател ьн ая к он трак тура в ф ункционально вы год­
ном полож ении, а объем движ ений в суставе равен 15— 20°, то поль­
зо ван и е такой конечностью намного удобнее, чем если бы объем
д виж ений бы л вдвое больш ий, но сги б ател ьн ая кон трактура в ко­
ленном суставе б ы ла под прям ы м углом. П ользоваться такой ко­
нечностью больной бы не смог. С ледовательн о, небольш ая ам пли ­
558
 туда сохранивш ихся движ ений при ф ункционально выгодной у с т а ­
новке конечности д л я больного более ценна, чем больш ий объем
движ ений в границах, менее б лагопри ятны х д л я функции. О ценка
всех этих данны х имеет значение д л я реш ения вопроса о д ал ь н е й ­
шем лечении больного.
Р азви ваю тся кон трактуры вследствие патологических и зм ен е­
ний в суставе и окруж аю щ и х его тк а н я х под воздействием травм ы ,
нагноительного процесса, ож ога, п овреж ден ия сухож или я, мы ш ц,
сосудов, наруш ения ф ункции центральной и периф ерической н ер в ­
ной системы. В связи с этим кон трактуры п о д р азд ел яю т на артро-
генн ы е (неспецифические и специф ические заб о л ев ан и я с у с т а в а ),
дерм ат о-десм огенны е (восп али тельны е изм енения кож и и ф асции
с последую щ им их ру б ц еван и ем ), т ендогенны е (спайки сухож илий,
повреж дения или спайки с соседними ткан ям и су х о ж и л и й ), м ио-
ген н ы е (р азры вы или травм ати ч еское п ораж ен и е м ы ш ц ), н е в р о ­
ген ны е (реф лекторны е, или «болевые» ко н тр ак ту р ы ), паралит иче­
ские (при болезни Гейне — М едина, при повреж ден иях отдельны х
нервных ство л о в), спастические (при болезни Л и т т л я ), см еш ан ны е
(сочетание нескольких ф акторов) и др.
П еречисленны е контрактуры в чистом виде встречаю тся ред ко.
К онтрактура, возни кш ая в н а ч а л е вследствие изменений в той или
иной ткани (тендогенная, м иогенная, неврогенная и д р .), в д а л ь ­
нейшем приводит ко вторичным изм енениям структур су став а, его
связочного ап п ар ата, капсулы и др. П оэтом у возн и кш ая на ранних
стадиях, наприм ер, ко н трактура м иогенная в дальн ей ш ем п р ев р а­
щ ается в смеш анную контрактуру.
Д л я предупреж дения разви ти я и лечения кон трактур необхо­
димо учиты вать патогенез основного заб о л ев ан и я. П р о ф и л ак ти ч е­
ски н акл ад ы ваю т п ластм ассовы е и гипсовы е шины и повязки, ф и к ­
сирую щ ие пораж енны е участки тел а в ф ункционально вы годном
положении и предотвращ ение разви ти е кон трактур, н азн ач аю т м а с ­
саж , лечебную гимнастику, разли чн ы е виды ф изиотерапии, э л е к ­
тропроцедуры (гальван изаци ю и д р .), м еханотерапию — р а зр а б о т ­
ку движ ений в суставах с помощ ью разли чн ы х м аятн иковы х а п п а ­
ратов (а п п ар а т К рукен берга и д р.) грязе- и озокеритотерап ию и др.
Д л я устранения рубцов, сп аек и воспалительны х изменений
применяю т гидрокортизон, ронидазу, ги алурон и д азу, л и д азу и д р.
П ри свеж ей тр авм е с целью проф илакти ки р азви ти я п осттравм а-
тической контрактуры суставов пунктирую т, у д ал яю т гем атом у
и в него вводят 1 % раствор н овокаи на (10— 15 м л ), ги д рок орти ­
зон (15— 25 мг) и л и д азу (20— 60У Е ). Хороший р езу л ь тат д ает и
еж едневное введение путем электроф ореза ронидазы . Д л я снятия
ирратативно-болевого синдром а проводят спирт-новокаиновую б л о ­
каду, а при начавш ейся разв и ваться к он трак туре н азн ач аю т к о р ­
ригирую щ ие пластм ассовы е и гипсовы е шины, м ягки е и этап ны е
гипсовые повязки, в том числе с зак р у тк ам и или эласти чески м и т я ­
гами, применяю т метод постоянного вы тяж ен и я, петли К орж а-А л-
тухова, различны е ап п араты (а п п ар а т В олкова — О га н е с я н а ),
с помощью которы х постепенно, дозирован н о у стр ан яю т к о н тр ак ­
туры.
559
 О ртезы , а иногда и опе­
ративное лечение контрак-
тур (удлинение и п ересад­
ка сухож илий, иссечение
рубцов и кож н ая пласти­
ка, тенотомия — подкож ­
ное рассечение сухож и­
лий, капсулотом ия — р ас­
сечение сморщенной к а п ­
сулы сустава, артролиз —
рассечение спаек в суста­
ве, корригирую щ ие остео­
томии, артродезы и др.)
Рис. 207. Характерная деформация пальцев помогаю т улучш ить функ-
кисти при контрактуре Дюпюитрена. цию повреж денной конеч­
ности.
Х роническая тр ав м а кисти или чрезм ерно длительное сд ав л е­
ние м ягких тканей предплечья приводит к возникновению своеоб­
разн ы х к о н тр ак ту р — соответственно кон трактуры Д ю пю итрена и
иш емической ко н трактуры Ф олькм ан н а.
Контрактура Дюпюитрена — заб о л ев ан и е кисти, в основе кото­
рого л е ж а т диспласти чески е изм енения и врож д ен ная наследствен­
н ая п редрасп олож ен н ость ладонн ого апон евроза к ф иброзному пе­
р ерож дени ю и см орщ иванию .
И н огда заб о л ев ан и е р азв и вается в р езул ьтате хронической пов­
торной проф ессиональной м и кротравм ы или одномоментной тр ав ­
мы, вследствие неврита локтевого н ерва или при наруш ении вегета­
тивной иннервации кисти. В об ласти ладонного апоневроза появ­
л яю тся плотны е узлы и тяж и , приводящ ие к сгибательной кон трак­
ту р е IV и V п альц ев, а при тяж ел ы х д еф орм ац и ях — III, IV и V
п ал ьц ев кисти.
Ф ран ц узски й хи рург Д ю пю итрен (1823) подробно описал п а­
тологические изм енения в кисти. П ервично п ораж ается поверхност­
ный ладонны й апоневроз. П роисходит ф иброзное перерож дение
продольны х, поперечных и верти кал ьн ы х его волокон. У плотняясь,
волокн а п р евр ащ аю тся в хорош о прощ упы ваем ы е тяж и или узлы,
сп аи ваю щ и еся с кож ей ладони, сухож ильны м и в л агал и щ ам и и су­
хож и лиям и . В процесс вовлекаю тся та к ж е сосуды и нервы кисти.
Р убц ово-п ерерож ден н ы е ткани, см орщ иваясь, вы зы ваю т сги батель­
ные установки в п ястн о-ф алан говы х и м еж ф ал ан говы х суставах
V и IV, а при прогрессировании процесса V и III пальцев кисти
(рис. 207).
З а б о л е в а н и е обычно п ротекает без болевы х или каких-либо
других субъективны х ощ ущ ений и лиш ь в 10 % случаев больные
ж ал у ю тся на боль, иррадиирую щ ую в предплечье и плечо. Больны е
обы чно об р ащ аю тся к врачу через много лет после возникновения
н ач ал ьн ы х п ризн аков деф орм аци и , когда согнутый палец или п а­
льцы созд аю т зн ачительн ы е трудности при выполнении трудовых
процессов и сам ообслуж и вани и . П реим ущ ественно болею т муж чи­
ны (87 % случаев) в в о зрасте от 30— 50 лет и старш е.
560
 Л е ч е н и е оперативное, т а к к а к консервативны е м еропри яти я
(м ассаж , лечебная гим настика, теплы е ванночки, грязевы е и озоке-
ритны е аппликации, п араф и н отерапи я, разли чн ы е электроп роц еду­
ры, местные инъекции витам ина Е, адренокортикотропного горм она
и его производных, л ид азы , ф и броли зи на, ти озин ам ин а и другие
виды ф ерм ентативной и тканевой терапи и ) неэф ф ективны . П е р е­
численные лечебны е м ероприятия могут только зам ед ли ть, и то в
начальны х стадиях заб ол еван и я, разви ти е кон трактуры . В п осле­
дую щ ем болезнь прогрессирует и д еф орм ац и я все ж е р азв и вается,
несмотря на предпринятое консервативное лечение. Х орош ие р е ­
зультаты лечения начальны х ф орм кон трактуры Д ю пю и трен а о т­
мечаю тся при местном введении л екозин а и других л екарствен н ы х
средств.
П редлож ено несколько оперативны х м етодик лечения данного
заболеван и я. П осле соответствую щ ей подготовки кисти больного
(теплые ванночки, м азевы е повязки в течение 6— 7 дней) п роизво­
д ят зигзаго-, дуго-, Т- или Г-образны й р азр е з кож и по л адонн ой по­
верхности кисти соответственно измененному апоневрозу, тщ а т е л ь ­
но вы деляю т рубцовый т я ж и иссекаю т его. Е сли рубцовы м и зм е­
нениям подверглось сухож ильное в л агал и щ е, иссекаю т и его. П ри
крайней степени деф орм ации п алец ам путирую т, т а к к а к рассеч е­
ние капсулы и резекц ия суставны х поверхностей эф ф ек та не даю т.
Ишемическая контрактура особенно тяж ел ы й вид кон трактур
суставов пальцев кисти и лучезап ястного сустава. О п и сан а Ф ольк-
манном в 1881 г., разви вается преим ущ ественно у детей после над-
мы щ елкового перелом а плечевой кости вследстви е н еправильного,
слишком тугого н ал о ж ен и я ц иркулярной гипсовой п овязки К он ­
трак ту р а м ож ет возникнуть т а к ж е и вследстви е тром б оза а р те р и ­
альны х сосудов, вы званного тр авм ати зац и ей их концом слом анной
плечевой кости или при сильном уш ибе. У взрослы х иш ем ическая
контрактура нередко возни кает после тяж ел ы х повреж дений, бы ­
товых и огнестрельны х ранений в области локтевого сустава и при
длительно налож енном ж гуте. Г лавной причиной р азви ти я иш ем и­
ческой контрактуры явл яется расстройство питания мы ш ц, их н е­
кроз с последую щим зам ещ ением мышечной ткан и рубцовой и у к о ­
рочением пораж енны х мышц. Т угая гипсовая п овязка, под которой
в результате перелом а разв и вается п осттравм атический отек т к а ­
ней, или обш ирная гем атом а, сд авл ен н ая плотны м ф асци альн ы м
футляром , о казы ваю т пагубное влияни е на мыш цы, сосуды и н ер­
вы. И ш ем ическая ко н трактура разв и вается вследствие нервно-реф -
лекторны х механизм ов.
В начальном периоде кон трактура Ф олькм ан н а п роявл яется
симптомами расстройства кровообращ ени я (п альцы синюш ные, хо­
лодны е на ощ уп ь), через 7— 10 ч после травм ы п оявл яется си льн ая
боль в кисти и предплечье. Н а р аста ю т цианотичность, отек п а л ь ­
цев и кисти, слабость и невозм ож ность д ви ж ени я ими, чувство оне­
мения и холода, а в дальнейш ем и п олная потеря чувствительности.
П ульс на лучевой артерии ослаблен или не определяется.
К концу первых, н ачалу вторы х суток р азв и вается х а р а к т е р н а я
деф орм ация: пальцы н аходятся в ф иксированном полож ении р а з ­
19 М5 561
ги бан и я в пястн о-ф алан говы х и сги бан ия в м еж ф алан говы х суста­
вах, активн ы е д ви ж ен и я в суставах ограничены , а попытки р азо ­
гнуть их вы зы ваю т резкую болезненность.
П ри появлении первых симптомов разви тия контрактуры Ф ольк-
м анн а необходимо рассечь гипсовую повязку до кож и, так как м яг­
кий бинт, налож енны й на ран у вместе с ватно-м арлевы м и п роклад ­
кам и м ож ет п реп ятствовать восстановлению кровообращ ения. При
устранении причин сд авл и ван и я тканей появляется пульс на луче­
вой артерии, о д н ако наруш ение иннервации кисти и пальцев вслед­
ствие д лительного наруш ения кровообращ ения м ож ет оставаться
довольно долго.
П ри снятии гипсовой п овязки предплечье отечное, кож а блед­
н ая или синю ш ная, покры та пузы рям и с серозны м выпотом. Ч увст­
вительность кисти и пальц ев резко пониж ена, либо не определяет­
ся вовсе.
Е сли ко н тр ак ту р а Ф олькм ан н а вы зван а обш ирной гематомой,
необходим о рассечь плотны е м алоэласти чны е глубокие фасции
предплечья и освободить ткани от сдавлен и я гематомой. При тром ­
бозе или р азр ы в е сосуда п оказан о рентгенологическое исследова­
ние сосудистого ру сл а с применением рентгеноконтрастны х масс, а
т а к ж е реви зия сосудисто-нервного пучка. Н ач ав ш аяся, несмотря
на приняты е меры, к о н тр ак ту р а неизменно прогрессирует и за к а н ­
чивается тяж ки м и д л я больного последствиями: разви вается атро­
ф ия мыш ц, предплечье пронируется, возни кает стойкое сведение
п альц ев и кисти.
К л и н и к а . П редп лечье вы гл яди т истонченным, кисть согнута
в л у чезап ястн ом суставе, пальцы разогнуты в пястно-ф аланговы х
и согнуты в м еж ф ал ан го в ы х суставах. И н огда отм ечается сги ба­
тел ьн ая к о н тр ак ту р а в локтевом суставе.
А ктивны е д ви ж ен и я отсутствую т или ограничены , функция з а ­
х в ата (с х в а т а) кисти утрач ен а вследствие рубцового перерож дения
мы ш ц и сухож илий сги бателей п альц ев и вовлечения в процесс ср е­
динного, локтевого и лучевого нервов. Д л я ишемической кон трак­
туры Ф олькм ан н а свойственен д вигательны й симптом, заклю чаю ­
щ ийся в том, что при м акси м альн ой пассивной тыльной флексии
кисти п альц ы н ах од ятся в полож ении резкого сгибания в м еж ф а­
л ан говы х и п ястн о-ф алан говы х суставах и активное разги бан ие их
невозм ож но. П ри пассивном ладонном сгибании кисти пальцы мо­
гут производить активн ы е сги бательно-разги бательны е движ ения
в ограниченном объем е. Это об ъ ясн яется тем, что при тыльной
ф лексии кисти руб цово-п ерерож ден ны е мышцы сгибателей пальцев
п ер ен ап р ягаю тся — д ви ж ен и я стан овятся резко ограниченными или
невозм ож ны м и вовсе. П р и д ав кисти полож ение пассивного м акси ­
м ального ладонн ого сгибания осл аб л яется н ап ряж ени е мышц сги­
б ателей кисти, в р езу л ь тате чего становятся возмож ны ми актив­
ные сги бательны е дви ж ени я пальцев.
Л е ч е н и е . Н а ранних стади ях прим еняю т ф и зиотерапевтичес­
кие методы , н ап р авл ен н ы е на восстановление питания и тонуса
п ораж енн ы х мы ш ц и нервов, проводят витам инотерапию (инъекции
витам и на группы В ), теплы е ванны , лечебную гимнастику, электро­
562
стимуляцию мыш ц и др. П ри н еэф ф ек­
тивности лечения п оказано оп ерати в­
ное вм еш ательство.
К оперативны м методам лечения
относятся удлинение сухож илий сги ­
бателей вне сухож ильны х вл агал и щ ,
перенесение (сближ ение) точек их
прикрепления, резекция (укорочение)
костей предплечья с последую щ им их
м еталлоостеосинтезом , уд ал ен и е кос­
тей зап ястья и др. О перации на костях
направлены на укорочение костного
сегм ента и уменьш ение н ап ряж ени я
рубцово-перерож денны х укороченных
мышц предплечья. П ри артрод езе л у ­
чезапястного сустава устан авл и ваю т
кисть в ф ункционально выгодном по­
лож ении. П осле операции конечность
ф иксирую т гипсовой шиной или п о вяз­
кой в полож ении м акси м альн о в о з­ Рис. 208. Костный анкилоз та­
мож ного р азги бан ия п альцев и л у ч е­ зобедренного сустава. Четко
запястного су става на 3— 5 нед с по­ ные видны костные траберкуляр-
структуры, перебрасываю­
следую щ ей р азработкой движ ений и щиеся с одной суставной по­
длительны м применением ф и зи о тер а­ верхности на другую. Щель су­
певтических процедур. Н есм отря на става не определяется.
ком плексность лечения резул ьтаты р ед ­
ко даю т полож ительны й эф ф ект.
А нкилоз — полная неподвиж ность сустава. О п ред ел яется с л е ­
дую щ им образом : одной рукой у д ер ж и в аю т проксим альны й сег­
мент сустава, а другой рукой пы таю тся произвести сгибательно-
разги бательн ы е д ви ж ени я дистальны м отделом конечности. П олное
отсутствие движ ений в суставе свидетельствует об ан ки лозе. З а б о ­
л еван и е м ож ет р азви ться вследствие травм ати ч еского п овреж д е­
ния, в том числе огнестрельного, а та к ж е воспалительны х за б о л е ­
ваний (гнойный ар т р и т), дистроф ических изменений и др.
Р азл и чаю т костный и ф иброзны й анкилоз. П ри костном а н к и л о зе
щ ель сустава исчезает вследствие костного сращ ен и я суставны х
поверхностей (рис. 208). П ри внесуставном костном ан ки лозе
вследствие травм ы и оссифицирую щ их процессов р азв и в а етс я вне-
суставная костная сп ай ка в виде м оста-перем ы чки м еж д у костям и,
образую щ им и сустав. Э та п ерем ы чка ф орм и руется з а счет оссифи-
кации (окостенения) окруж аю щ и х сустав п ар аар ти к у л яр н ы х т к а ­
ней при сохранивш ейся суставной щ ели. В несуставной костный
анкилоз чащ е форм ируется в локтевом суставе. П ри полном кост­
ном сращ ении суставны х поверхностей боль в области анкилозиро-
ванного сустава не отм ечается.
При ф иброзн ом а н к и л о зе м еж ду суставны м и поверхностям и в о з­
никаю т рубцовые спайки. С ращ ени е возни кает за счет плотной со­
единительной ткани. П ри клиническом исследовании м огут о п р е­
д ел яться ед ва уловим ы е качател ьн ы е д ви ж ен и я в суставе. Ф и броз­
19* 563
ный ан ки лоз нередко соп ровож д ается болью, особенно при пора­
ж ении суставов ниж них конечностей во врем я ходьбы и длительно­
го стояния. Д л я окончательного уточнения х ар а к тер а анкилоза
п роизводят рентгенологическое об следован ие больного. При н али ­
чии костного ан ки л оза на рентген ограм м ах суставны е поверхности
не диф ф еренцирую тся, м еж д у ними н аб лю д ается костное сращ е­
ние, видна т р а б е к у л я р н а я структура. К остны е балочки к а к бы пере­
б р асы в аю тся с одной кости на другую . П ри фиброзном анкилозе
су став н ая щ ель п р осл еж и вается обычно на всем протяж ении. При
ан ки л озе одного из крупны х суставов конечности, особенно в ф унк­
ц ионально невыгодном полож ении, стр ад ает ф ункция всей конеч­
ности.
Е сли ан ки л о з р азв и вается в ф ункционально выгодном по­
лож ен и и, м акси м ал ьн о удобном д л я больного с точки зрения
сам о о б сл у ж и ван и я и вы полнения им приобретенны х ранее трудо­
вы х навы ков, наруш ения ф ункции конечности менее значительны.
П оэтом у при н еизбеж ности р азви ти я ан ки л оза какого-либо из
суставов конечности необходимо п ри д авать наиболее удобное ф унк­
ц ионально вы годное полож ение: д л я плечевого сустава — отведе­
ние плеча на 50— 60°, отклонение кпереди, во ф ронтальной плоско­
сти на 25— 35°, л е гк а я н ар у ж н ая ротац и я; локтевого сустава —
сги бан ие на 90— 100° и среднее п олож ение предплечья меж ду
п ронацией и супинацией; л учезап ястного сустава — ты льное сги ба­
ние кисти на 10°, п альцы в сл егк а согнутом полож ении, тазоб ед рен ­
ного су става — сгибание на 20°, отведение на 20°, л егк ая наруж н ая
р о тац и я б ед ра; коленного с у с т а в а — сгибание на 170°; голеностоп­
ного су става — сгибание на 100°.
Л е ч е н и е хирургическое. Д л я и справления неправильного по­
л о ж ен и я су став а осущ ествляю т различного рода остеотомии, при
болезненны х ф иброзны х ан ки л озах д ел аю т артродез. Ш ироко при­
м еняю т чрескостны й ком прессионно-дистракционны й остеосинтез,
а т а к ж е гипсовы е п овязки. Д л я восстановления функции в суставе
п рибегаю т к ар троп ласти ке.

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ АППАРАТА ДВИЖЕНИЯ

И ОПОРЫ

Ф акторы производственной среды или трудового процесса, о к а ­

зы ваю щ и е н еблагопри ятное воздействие на организм работаю щ их
и при определенной силе и длительности этого воздействия способ­
ны е вы звать патологические состояния или определенны е нозологи­
ческие ф орм ы болезней, носят н азв ан и е профессиональны х вред ­
ностей.
П роф есси он альн ы е заб о л ев ан и я ап п ар ата движ ения и опоры
м огут быть обусловлены хронической интоксикацией некоторыми
м етал л ам и и химическими вещ ествам и, а т а к ж е физическим пере­
н ап ряж ени ем и воздействием разли чн ы х ф изических факторов.

564
 ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗВАННЫЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ИНТОКСИКАЦИЕЙ
НЕКОТОРЫМИ МЕТАЛЛАМИ И ХИМИЧЕСКИМИ ВЕЩЕСТВАМИ

Н екоторы е м еталлы и химические вещ ества, п рони кая в о р г а ­

низм через легкие, пищевой к ан ал и кож у, могут в ы зв ать п атол оги ­
ческие изменения в ап п ар ате д ви ж ен и я и опоры человека. Эти
изменения являю тся звеном патологического процесса, в котором
пораж ение м ож ет быть обусловлено п рям ы м действием аген та на
ап п ар ат движ ения и опоры вследствие депони рован ия, или и зм ен е­
ния разви ваю тся вторично вследстви е изменений, н аступаю щ их в
организм е при воздействии я д а на кровь, кроветворн ы е органы ,
сердечно-сосудистую, ды хательную и нервную системы и др.

Хроническое отравление свинцом

С винец и его соединения относятся к ш ироко распространенны м
промыш ленным ядам . Н аиболее опасны ми д л я о р ган и зм а человека
трудовы ми процессами являю тся добы ча свинцовы х руд, в ы п л ав к а
свинца, производство свинцового сурика, свинцового порош ка,
аккум уляторное производство, производство дроби, пуль и других
изделий из свинца, применение свинцовы х м атри ц в авиационной
промыш ленности, п л ав к а б аб би та и за л и в к а им подш ипников и др.
В организм человека свинец п оп адает в виде пыли и паров через
верхние ды хательны е пути или пищ евой к а н а л . С винец м ож ет про­
никать в организм через кож у и слизисты е оболочки. В ы деляется
из орган и зм а он в основном с мочой и калом , о б н ар у ж и вается т а к ­
ж е в слюне, ж елудочном соке, грудном молоке.
Свинец, не выведенный из орган и зм а с калом и мочой, в 80—
92 % о ткл ад ы вается в костях. П роцесс отл ож ен и я свинца в костях
напоминает обычное отлож ение м инеральны х солей в костной т к а ­
ни и поэтому в растущ ем орган и зм е он больш е всего н ак а п л и в аетс я
в м естах м аксим ального роста костей (эп и м етаф и зар н ы е отделы
длинных трубчаты х костей ).
К л и н и к а . П о р а ж ает свинец преим ущ ественно нервную си ­
стему и кровь. О травлен и я носят х ар а к тер хронического з а б о л е в а ­
ния. П од влиянием н еблагоприятны х ф акторов м огут н аб лю д аться
обострения. К характерн ы м сим птом ам в ранней стадии свинцовой
интоксикации относятся следую щ ие: «сви нц овая к ай м а» в виде
темно-серой полоски вдоль десен, которая о б р азу ется в резу л ьтате
реакции свинца, вы деляю щ егося со слюной, и сероводорода; рети-
кулоцитоз свы ш е 12 % и б азо ф и л ьн ая зернистость эритроцитов,
которая н аблю дается при р азд р аж ен и и свинцом красн ого костного
мозга; повышенное вы деление гем опорф ирина с мочой; наличие
свинца в моче (24 м км ол ь/сут). О сновным синдром ом , в о зн и каю ­
щим при отравлении свинцом и его соединениями, яв л яю тся гипо-
хромная анем ия, астенический синдром (сви н цовая н евростен и я),
свинцовая коли ка и гепатит.
Особенно чувствительны к свинцовому отравлен и ю дети. О собое
место зан и м ает опасность интоксикации грудны х детей молоком
м атери, работаю щ ей на свинцовом производстве или имею щ ей кон ­
565
т а к т со свинцом в другой форме. О писаны свинцовы е отравления
детей от прим енения д етских присыпок, содерж ащ и х свинец, пуд­
ры , красок. В озм ож н ы отравл ен и я детей свинцовой пылью, прино­
симой домой с одеж дой членов семьи. И звестны свинцовые о тр ав ­
л ен и я от сж и ган и я топ л и ва и отбросов, содерж ащ и х свинец, ог
питья воды , проходящ ей через свинцовы е трубы , употребления про­
дуктов, х р ан ящ и х ся в гончарной посуде, покрытой свинцовой гл а ­
зурью , и др. К лин и ческая карти н а свинцового отравлен и я у детей
т а к а я ж е , з а исклю чением «свинцовой колики». Ч ащ е наблю дается
р во та, понос, бледность, общ ее беспокойство, анем ия, базоф и льн ая
зерн и стость эритроцитов, наличие свинца в моче и кале. В т я ж е ­
л ы х сл у ч аях н аб лю д аю тся нервно-м озговы е явления, судороги,
регидность мы ш ц за т ы л к а и другие симптомы, характерн ы е д л я
м енингита. П ри разви ти и свинцового эн ц еф али та к а к п равило н а­
сту п ает летальн ы й исход.
П о д влиянием свинцовой интоксикации у детей разви ваю тся х а ­
рак тер н ы е изм енения со стороны м етаэпиф изов длинны х трубчаты х
костей.
В аж н о е д иагностическое зн ачен ие при хроническом отравлении
свинцом (сату р н и зм е) им еет рентгенологическое исследование. Н а
р ен тген о гр ам м е отм ечается уплотнение структуры костной ткани в
о б л асти м етаф и зов длинны х трубчаты х костей — «свинцовые по­
лю сы ». Эти изм енения н аи бол ее часто п рослеж иваю тся в области
д и стал ьн ы х концов костей предплечья, дистального и проксим аль­
ного концов костей голени, д истального конца бедренной кости,
п рокси м альн ого кон ц а плечевой кости и передних концов ребер у
м еста п ерехода их в хрящ . Н ередко «свинцовая полоса» окруж ает
яд р о окостенения. П оперечно располож енн ы е м етаф и зарн ы е полос­
ки затем н ен и я равн ом ерн о интенсивно и резко ограничены от д и а ­
ф и за. Ш ири н а и интенсивность их зав и ся т от длительности и коли­
чества отлож ен н ого в этой зон е свинца. Если рентгенограф ия про­
и зведена вскоре после свинцовой интоксикации, то полоса
уплотнения о п р ед ел яется рядом с эпиф изарной зоной роста. При
дли тельн ой хронической интоксикации полоса уплотнения перем е­
щ ена к д и аф и зу и м еж д у ней и эпиф изом расп ол агается ш ирокая
зо н а н орм альной костной ткани . П ри периодическом поступлении
свинца в орган и зм в об ласти м етаф и зов рентгенограф ически отм е­
чается р яд п ар ал л ел ьн ы х ш трихов уплотнения. П рекращ ени е по­
ступления свинца в орган и зм ведет к постепенному рассасы ванию
полос уплотнения с появлением на их м есте нормальной костной
ткан и . П ериостальн ы х изменений в зоне поперечных полос уп лот­
нения не отм ечается.
А налогичную рентгенологическую картину, сходную со свинцо­
вым о травлен и ем , в виде склеротических зон в м етаф и зарн ы х отде­
л а х д линны х тру б чаты х костей д аю т отравлен и я висмутом, м ы ш ья­
ком, медью , ртутью , фосф ором. М еханизм возникновения склеро-
зи рованн ы х полос в зо н ах роста длинны х трубчаты х костей
тот ж е. О тличить «свинцовы е полосы» от «висмутовых» практичес­
ки невозм ож но. М енее вы раж ен ы костны е изм енения при о травл е­
нии м ы ш ьяком , медью. Это, по-видимому, связан о со значительно
566
больш ей атомной массой свинца и висм ута. П ри исследовании д е ­
тей достаточно проводить рентгенограф ию только лучезап ястн ы х и
коленных суставов.
П ри хроническом отравлении свинцом у взрослы х п оявл яется
боль в костях и суставах — сви нц овая ар тр а л ги я . Н а рентгено­
грам м е м елкоячеистая структура м етад и аф и за больш еберцовой
кости становится грубой, крупноячеистой. Р азм е р ы костны х ячеек
увеличиваю тся за счет истончения костны х п ереклади н и более р ед ­
кого их располож ения. Т аки е ж е изм енения отм ечаю тся в области
дистального м етад и аф и за бедренной кости. Н а р я д у с д и аф и зар н о й
крупноячеистой перестройкой губчатого вещ ества кости о б н а р у ж и ­
ваю тся ограниченны е участки резорбции в об ласти дистального
эпи-, и м етаф иза бедра, окруж енны е зоной ск лероза. В некоторы х
случаях встречаю тся ограниченны е участки только ск л ер о за, иногда
отмечается слоистость ком пактного вещ ества больш еберцовой кос­
ти и пристеночные эндостальн ы е обы звествлени я, суж аю щ и е кост­
но-мозговую полость.
Основой проф илактики свинцовы х интоксикаций в п рои звод ст­
венных условиях явл яю тся санитарно-гигиенические м еропри яти я,
н ап равленны е на п редотвращ ение кон тактов лю дей со свинцовой
пылью, парам и и аэрозолем свинца.
Д л я проф илактики свинцовой интоксикации ц елесооб разно при­
менение препаратов, уменьш аю щ их всасы ван и е свинца в пищ евом
кан але. Таким препаратом яв л яется пектин-гидроф ильны й коллои д
с большой сорбционной способностью , которы й в водны х раство р ах
связы вает 90 % свинца. В качестве сы рья д л я производства пищ е­
вого пектина использую т свекловичны й ж ом (25 % п ек ти н а), ш л я п ­
ки подсолнухов (20 % пектина) и сухие вы ж им ки яб л ок. П ектины
ш ироко использую т в пищевой промы ш ленности в качестве ж еле-
образую щ их вещ еств и их д ли тельн ое прим енение с п роф и л акти чес­
кой целью не о к азы в ает вредного влияни я на орган и зм человека.
П рименение пектина в производственны х услови ях п о к аза л о п ер­
спективность проф илактики свинцовой интоксикации.
К роме пектина д л я проф илакти ки и лечен ия хронической свин­
цовой интоксикации использую т элеутерококк, даю щ и й ан ал о ги ч ­
ный терапевтический эф ф ект в ком плексе с ц и анокобалам и ном
(вит. B !2).

О травление фосфором

О травления фосфором встречаю тся при п роизводстве ф осф ор­

ной бронзы и различны х восп лам ен яю щ ихся смесей. П ри хроничес­
ком вды хании паров или окислов ж елтого ф осф ора р азв и в а етс я т я ­
ж елое профессиональное заб ол еван и е, известное под н азван ием
ф осф оризм а. Н аиболее дем онстративны м проявлением общ его по­
раж ения организм а явл яется фосф орны й некроз челю стей. З а б о л е ­
вание начинается с появления верхуш ечного или краевого перио­
донтита, боли, припухлости в области десен, р асш аты в ан и я зубов.
При присоединении вторичной инфекции м ож ет р азв и ться об ш и р­
ный тяж елы й некроз челю стей с распространением процесса на’

567
верхнечелю стны е пазухи, глазн иц ы , клиновидны е, носовые, слухо­
вые, лобн ы е кости и основание черепа. Это приводит к различного
ро д а ослож н ен и ям вплоть д о менингита. П ом им о некроза челюстей
отм ечается повы ш енная лом кость костей. Рабочих, подвергаю щ их­
ся хроническом у ф осф орном у отравлению , и з-за повышенной л ом ­
кости костей раньш е н азы вал и «глиняны ми лю дьми». Это о б ъ ясн я­
ется тем, что неорганический фосфор, участвуя в минеральном
обм ене, ведет к остеосклерозу и одноврем енно повышенной лом ко­
сти костей. Р а н н я я д иагностика ф осф орного остеонекроза возм ож ­
на на основе учета проф ессионального ан ам н еза и оценки сан и тар ­
но-гигиенической обстановки на производстве.
Ж а л о б ы на головную боль, общ ую слабость, потерю аппетита,
боль в области ж и вота и конечностях, зубную боль, наличие сто­
м ати та, р асш атан н о сть зубов, о б р азо в ан и е свищей на десне или в
подчелю стной о б ласти у рабочих, имею щ их дело с фосфором, д о л ж ­
ны р ассм атр и в ать ся к а к проявление хронического фосфорного
отр ав л ен и я с вы текаю щ им и отсю да вы водам и организационного,
п роф илакти ческого и лечебного х ар а к тер а .
Р аб о чи е, зан ят ы е в производстве красн ого и ж елтого фосфора
и р аб о таю щ и е с ж елты м фосф ором п о д л еж ат обязательн ы м перио­
дическим м едицинским осм отрам один р аз в 3 мес.

Отравление фтором
В связи с интенсивным разви тием алю миниевой и суперф осф ат­
ной промы ш ленности, а та к ж е ш ироким применением соединений
ф то р а в р азли чн ы х отр асл ях народного хозяй ства (сталеварение,
в ы п л ав к а никеля, зол ота, меди, производство берилия, м арганца,
п ропитка древесины , в частности, ш пал с целью предотвращ ения
их от гниения, борьба с вредителям и в сельском хозяйстве — при­
м енение инсектицидов и д р.) увеличивается число лю дей, п одверга­
ю щ ихся постоянном у воздействию фтористы х соединений — ф тори­
стого водорода, ф тористоводородной кислоты (плавиковой) и ее
солей, что м ож ет вы звать проф ессиональное заболеван и е, получив­
ш ее н азв ан и е ф лю ороза.
В ды хан и е ды м ов и испарений ф тористы х соединений приводит к
р азд р аж ен и ю верхних д ы хательн ы х путей, в резул ьтате чего отме­
ч аю тся ж ж ен и е в носу, чихание, носовое кровотечение, отек сли­
зистой оболочки верхних ды хательн ы х путей или ее изъязвление,
насм орк, сухой каш ель, сп азм голосовой щ ели, аф ония, бронхит.
Токсическое действие о к а зы в ае т фтор только при попадании его в
течение дли тельн ого времени в пищ евой к ан ал с водой, молоком и
пищей.
Х роническое воздействие на организм солей ф тористоводород­
ной кислоты приводит к м едленном у разруш ению зубов и усиленно­
му отлож ению извести в костной системе, преимущ ественно в по­
звоночном столбе, реб рах, костях т а за , предплечья, голени, плече­
вого пояса, в связочном ап п ар ате, а т а к ж е в м естах прикрепления
м ы ш ц и м еж костны х п ерегородках. З а б о л ев ан и е зубов х ар актер и ­
зу ется появлением на их поверхности белесоваты х, матовы х, слабо
568
преломляю щ их свет пятен, получивш их н азв ан и е «крапчатой э м а ­
ли», «пятнистости зубов», а т а к ж е сточенностью и изъеденностью
зубов.
У силенное отлож ение в костях извести об ъ ясн яется способно­
стью ф тора превращ ать растворим ы е соли кальц и я в н ераствори ­
мый фтористый кальций. И звесть о тл агается в виде глы б ок и зерен,
особенно в костно-мозговых полостях и вокруг цен тральны х к а ­
нальцев. К оличество ф тора в костях в отдельны х случаях
превы ш ает норму в 60, а в зу б ах в 10 раз, в р езу л ь тате чего кости
становятся ж елты м и, втрое превы ш аю щ им и норм альную массу.
Н а распиле таки е кости белы е к а к мел, очень, тверды е, но хрупкие.
С вязки и места прикрепления мы ш ц обы звествлены .
Больны е ж алу ю тся на скованность и тугоподвиж ность п озво­
ночного столба и крупны х суставов, на боль в су став ах р ев м ато и д ­
ного х ар ак тер а, потерю аппетита, боль в надчревной об ласти и п р а­
вом подреберье, одыш ку, боль в области сердца.
П ри осм отре определяется крапчатость зубов и б езболезн ен ное
утолщ ение в области костны х вы ступов т а за , особенно по ходу
гребней подвздош ных костей, костей предплечья, голени, клю чицы ,
ребер. М орф ологические и биохимические изм енения со стороны
крови обычно не вы являю тся. В моче н аход ят повы ш енное коли че­
ство ф тора. О бщ ее сам очувствие и работоспособность не н ар у ш е­
ны. П ри рентгенологическом исследовании в об ласти позвонков,
таза , ребер, ключиц, предплечий и голеней оп ред ел яется диффуз*
ный системный остеосклероз с обы звествлением связочного а п п а р а ­
та. Кости на снимках контрастны е, в ы гл я д я т необычно склерозиро-
ванными (п лотны м и). К остны е переклади н ы утолщ ены и о тл и ч а­
ются нечеткостью контуров и повыш енной интенсивностью тени.
О стеосклероз ребер приводит к тому, что л егоч н ая ткан ь видна
только вне их проекции, м еж ду ними. Т ела позвонков, м еж п о зво н ­
ковы е отростки и дуги та к ж е уплотнены , склерози рованы . К о м ­
пактное вещ ество (зам ы кательн ы е костны е пласти н ки ) тел позвон­
ков в норме четко отделяю щ ееся от губчатого вещ ества, не д и ф ф е­
ренцируется. При вы раж енном остеосклерозе тр аб ек у л яр н ы й
рисунок см азан , отдельны е костны е б ал ки н еразличим ы и весь
позвоночный столб, а т а к ж е т аз п ред ставл яет собой б есструктур­
ную интенсивную гемогенную тень. П ри обы звествлении м е ж п о з­
вонковых и продольны х связок позвоночный столб н ап ом и н ает к а р ­
тину резко вы раж енного деф орм ирую щ его спон ди леза. О д н ако
межпозвоночны е диски не п ораж аю тся и сохран яю т н орм альную
высоту.
Д линны е трубчаты е кости та к ж е отличаю тся повы ш енной п л о т­
ностью и равномерны м склерозом . В р езу л ьтате п оявлен ия п ери ­
остальны х напластований, особенно по ходу гребней, об ы зв ествл е­
ния мест прикрепления мышц, связок и м еж костны х перегородок,
контуры костей становятся неровны ми с парусовидны м и костны ми
разрастан и ям и . Э ндостальны е костны е н ап л асто в ан и я п риводят к
сужению костно-мозговой полости.
П ораж ение зубной эм али , хар ак тер н о е д л я ф лю ороза, не всегда
предш ествует остеосклерозу скелета, поэтому при об следовании
569
рабочих на ф лю ороз рентгенологическое исследование скелета про­
в о дят независим о от состояния зубов обследуемого.
Д л я оценки тяж ести ф лю ороза костей целесообразно п ользо­
в аться класси ф и кац и ей А. В. Гринберга (1958, 1962), согласно ко­
торой р азл и ч аю т три стадии р азви ти я процесса.
1 стадия ф л ю о р оза рентгенограф ически характери зуется повы­
шенной плотностью позвонков, костей т а за и ребер. Снимок отли­
ч ается сочностью , контрастностью . Костный рисунок грубеет,
костны е б ал ки утолщ ены . К ом п актн ое вещ ество тел позвонков не
о п ред еляется.
Во II стадии ф лю ороза явл ен и я остеосклероза носят более гене­
р ал и зо ван н ы й х ар а к тер . П ри этом тел а позвонков постепенно те р я ­
ют свою обычную структуру, п риобретая вид однородны х, бесструк­
турны х теней. О тм ечается н ачальн ое обы звествление к ак м еж п оз­
вонковы х, т а к и продольны х св язо к позвоночного столба. П роцесс
расп р о стр ан яется и на кры лья подвздош ны х костей. Д линны е
тр у б чаты е кости х ар ак тер и зу ю тся равном ерны м остеосклерозом,
гиперостозом и суж ением костно-мозговой полости. В местах
прикреп лен ия связо к и мы ш ц появляю тся обы звествления и око­
стенения, особенно на у ч астке прикрепления меж костной перепон­
ки костей предплечья.
III стадия ф лю ороза хар актер и зу ется дальнейш им прогресси­
рованием о стео скл ероза, обы звествлением костей, связок и сухож и­
лий. Р ен тген ограф и чески кости в ы гл я д я т безструктурны м и, плот­
ными. П озвонки настолько уплотнены , что не прослеж иваю тся
кольцеви дн ы е тени корней д у г и остисты х отростков. Н а всем про­
тяж ен и и позвоночного стол б а и особенно в поясничном отделе от­
м ечается окостенение связочного ап п ар ата , напом инаю щ ее картину
деф орм и рую щ его спон ди леза, а иногда и анкилозирую щ его спон-
д и л о ар т р о за ти п а болезни Ш трю м п елля — Б ехтерова — П ьера
М ари . Д ли н н ы е тр у б чаты е кости отличаю тся повышенной плот­
ностью , гиперостозом и резким суж ением костно-мозговой полости.
Н ач ал ь н ы е п роявлен ия ф лю ороза разви ваю тся у рабочих, под­
вергаю щ ихся постоянном у воздействию фтористы х соединений, при
ст а ж е работы 5— 10 л ет, а более в ы р а ж е н н ы е — при ста ж е работы
свы ш е 10— 15 лет. П ри подозрении на ф лю ороз больного ставят на
диспансерны й учет д л я уточнения д и агн оза. Р абочи е, кон такти ­
рую щ ие на п роизводстве с фтором и его соединениями, подлеж ат
о б язател ьн о м у периодическому м едицинскому осм отру один р аз в
год. П ериодическим медицинским осм отрам один раз в 6 мес под­
л е ж а т рабочие, зан я ты е в производстве ф тора, ф тористоводород­
ной кислоты , ф тороорганических соединений и их применении.
Л ечен ие д о лж н о бы ть н ап равл ен о на борьбу с общ ими явл ен и я­
ми и местными п роявлен иям и ф лю ороза.

Отравление медью
И з соединений меди н аи более ш ирокое применение в промыш ­
ленности получили окись меди, х л орн ая медь, серно-кислая медь
(м едны й ку п о р о с), уксусн о-ки слая медь и др. В промыш ленных
570
условиях соединения меди м огут поступать в орган и зм ч еловека
через кож у, слизистую оболочку верхних д ы хател ьн ы х путей и пи­
щ евого ка н а л а . Яд о б л ад ает вы раж ен н ы м гем олитическим , гемо-
глобинурическим действием, в ы зы вает гипохромную анем ию , о ст­
рую недостаточность почек, энтероколит. В озм ож н ы остры е и х р о ­
нические отравления.
П ри хроническом поступлении меди через верхние д ы хател ьн ы е
пути у рабочих довольно часто разви ваю тся остры е респи раторн ы е
вирусные инфекции, ангины, бронхопневмонии, а т а к ж е р ад и к у л и ­
ты и невралгии. О собенно чувствительны к интоксикации соедине­
ниями меди дети и подростки. У них р азв и ваю тся типичны е и зм ен е­
ния со стороны м етаэпиф изов длинны х труб чаты х костей в виде
склеротических зон, напом инаю щ их «свинцовы е полосы» при
отравлении свинцом.
В д ал еко заш едш их случаях у больны х р азв и в а етс я остеоартроз
крупных суставов и остеом аляц и я костей конечностей.
В аж н ы периодические медицинские осм отры 1 р аз в п олгода —
год.
Л ечение симптоматическое. П ри появлении п ризн аков о тр а в л е ­
ния медью ж ел ател ьн а н езам ед ли тел ьн ая см ена работы .

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗВАННЫЕ ЧРЕЗМ ЕРНО Й

МЕХАНИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ (ПЕРЕНАПРЯЖ ЕНИЕМ )
И ВОЗДЕЙСТВИЕМ РАЗЛИЧНЫХ ФИЗИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ

Среди проф ессиональны х заб о л ев ан и й а п п а р а т а д ви ж ен и я и

опоры наиболее распростран ен ы заб о л ев ан и я костей и суставов,
вы званны е чрезмерной механической нагрузкой (п ер ен ап р я ж ен и ­
ем ), а т а к ж е воздействиям и разли чн ы х ф изических ф акторов про­
изводственной среды. П атологи ческие изм енения деф орм ирую щ его,
дегенеративно-дистроф ического или некротического х а р а к т е р а , в о з­
никаю щ ие в этих случаях, отличаю тся больш им р азн ооб рази ем .
Обычно в патологический процесс вовл екаю тся кости, связк и и
мышцы, суставны е сумки, покровны е хрящ и. В возникновении и
последовательности р азви тия патологического процесса в р яд е с л у ­
чаев мож но отметить преим ущ ественное п ораж ен и е костей или
хрящ евой ткани, связочного или мы ш ечного ап п а р а та , суставной
сумки или других образований.
П овреж дения и заб о л ев ан и я у артистов б ал ета . П ов р еж д ен и я
и заб о л еван и я различны х отделов а п п ар ата д ви ж ен и я и опоры у
артистов б ал ета имею т свои законом ерности р асп ределен и я этой
патологии в зависим ости от вида тан ц а, пола, в о зр аста и с т а ж а
работы.
Заб о л ев ан и я стоп у б алерин н аб лю д аю тся почти в 2 р а з а ч ащ е,
чем у их партнеров. Это об ъясн яется неф изиологическим п олож е­
нием стопы в пуантах во врем я тан ц а (п ры ж ки и призем лен ие на
пальцы , вращ ение на п альц ах и д р .). П очти у 82 % б ал ери н н аб л ю ­
дается функциональное приспособление стопы в виде поперечного
плоскостопия и вальгусной деф орм аци и I п ал ьц а. О чень ч асто р а з ­
вивается деформирую щ ий артроз м еж ф ал ан го в ы х суставов и
571
 I п лю снеф алан гового сустава, бурсит в области головки I плюсне­
вой кости, тендовагинит и тендосиновит сгибателей пальцев и
стопы.
П о вр еж ден и я стопы ч ащ е н аблю даю тся у танцовщ иков. Это
об ъ ясн яется особенностям и м уж ских танцев (вы сокие прыжки,
силовы е п оддерж ки, м ягки е туф ли, не ф иксирую щ ие стопу во вре­
мя т а н ц а ). Н аи б о л ее часты н адры вы связок стоп, повреж дения кап ­
сулы м еж ф ал ан го в ы х и п лю снеф алан говы х суставов, переломы
плю сневы х костей.
З а б о л е в а н и я коленного сустава характери зую тся развитием
хронического синовита, деф орм ирую щ его артроза, тендопериосто-
патии н ад колен н и ка, бурсита, менископатии, лигам ентопатии и бо­
лезни Гоффы . И з повреж дений коленного сустава довольно часто
встречается п овреж дение менисков. М едиальны й мениск повреж ­
д аетс я в 4 р а з а чащ е латерал ьн ого. Н ередко повреж даю тся оба
м ениска. И з других повреж дений коленного сустава отмечается
п овреж дение м алоберцовой и больш еберцовой коллатеральн ы х и
кр естооб разн ы х связок, уш иб и ущ ем ление гипертрофированны х
ск л ад о к капсулы сустава.
К линически заб о л ев ан и я коленного сустава проявляю тся при
стаж е р аб о ты 7— 13 лет.
З а б о л ев ан и я голеностопного сустава чащ е наблю даю тся у б а ­
лерин в связи с нефизиологическим полож ением стопы и большой
нагрузкой , п адаю щ ей на этот сустав. П овреж дени я связок голено­
стопного су став а н аи бол ее часты при исполнении классического
тан ц а. П ерелом ы л о д ы ж ек не яв л яю тся специфической травмой
д л я артистов б ал ета и возни каю т при грубом или неловком вы пол­
нении так и х балетн ы х движ ений, к а к призем ление с пры ж ка.
И з заб о л ев ан и й н аи более часто встречается деформирую щ ий
ар троз, ли гам ен то п ати я и хронический синовит, возникаю щ ие при
п ерегрузке и хронической м и кротравм е, ведущ ие к наруш ению
местного кровообращ ени я в области голеностопного сустава.
Н аи б о л ее тяж ел ы м и , н адолго отры ваю щ им и артистов от сц е­
нической деятельн ости , явл яю тся п овреж ден ия и заб ол еван и я по­
звоночного сто л б а. О сновной причиной их являю тся больш ая ф изи­
ч еск ая н агр у зк а и резкое повы ш ение интенсивности тренировочно­
го процесса.
Т яж ел у ю тр ав м у а п п а р а т а д ви ж ен и я и опоры у артистов б ал е­
та п р ед став л яет собой подкож ны й разры в пяточного сухож илия.
Л ечение оперативное.
И з заб о л ев ан и й пяточного сухож или я н аи более часто встреча­
ю тся паратенон и т и ахиллобурсит. П о течению они бы ваю т острые
и хронические. П осле перегрузок, нерегулярны х тренировок у ар ­
тистов б ал ет а возни каю т крепитирую щ ие тендовагиниты в области
ниж ней трети голени и голеностопного сустава.
Н аи б о л ее распростран ен ны м и м етодам и лечения заболеваний
а п п а р а т а д ви ж ен и я и опоры у артистов б ал ета являю тся физичес­
кие методы , м ехан отерап и я, б ло к ад а, оксигенотерапия, лечение
корти костерои дам и , и глоукалы вани е, б альнеотерапия, санаторно-
курортн ое лечение. В п оказан н ы х случаях — оперативное лечение.

572
 П роф и лакти ка перечисленны х заб ол еван и й и повреж дений з а ­
клю чается в строгой регулярности тренировок, рациональной н а ­
грузке, индивидуальном подходе к арти стам во врем я трен и ровоч ­
ных занятий, периодическом медицинском обследовании и раннем
выявлении патологических состояний.
Повреждения и заболевания у спортсменов. Н аи б ол ее часто
подверж ены травм ам ф утболисты , борцы , гим насты и л егк о а тл е­
ты, что объясняется повышенной н агрузкой у этих спортсм енов на
ап п ар ат движ ения и опоры.
Н а первом месте стоят п овреж дения суставов и их последствия,
затем отры в и р азр ы в сухож илий и мыш ц, п осттравм атически е
оссиф икаты мягких тканей, переломы . К он тр акту р а, тугоподвиж -
ность различны х суставов, деформ ирую щ ий артроз, остеодистроф и-
ческие заб о л еван и я, остеохондроз позвоночного столба, вывих в
различны х суставах, м икротравм ы у спортсм енов встречаю тся не­
сколько реж е. К аж д о м у виду спорта свойственны те или иные
повреж дения. У футболистов наибольш ий процент составляю т
повреж дения коленных суставов (повреж ден и е менисков, кресто­
образн ы х и колл атер ал ьн ы х связок, бурсит, синовит, гем артроз,
повреж дение сум очно-связочного а п п а р а т а ), затем п осттравм ати-
ческая кон трактура или тугоподвиж ность разли чн ы х суставов, д е ­
формирую щ ий ар троз, перелом, отры в или разры в сухож илий и
мышц, посттравм атические оссиф икаты м ягких тканей, р ас п р о с тр а­
ненный остеохондроз позвоночного стол б а, м икротравм ы , вывих в
различны х суставах и черепно-м озговы е травм ы .
У борцов первое место зан и м аю т повреж ден ия суставов (п о­
вреж дение менисков, крестообразн ы х связок, кол л атер ал ьн ы х св я ­
зок, гем артроз, бурсит, синовит и д р .), вывих в разли чн ы х су с та­
вах, остеохондроз позвоночного столба.
Д л я гимнастов х арактерн ы р азры в или отры в сухож илий и
мышц. Ч ащ е повреж дается головка д вуглавой мыш цы плеча, четы ­
рех гл авая мы ш ца бедра и тр ех гл ав ая м ы ш ца голени.
У легкоатлетов ведущ ее место зан и м аю т повреж ден ия менисков,
бурсит, синовит, гем артроз. В озни кает та к ж е разры в мы ш ц и сухо­
жилии, особенно пяточного сухож илия.
Д л я волейболистов и баскетболистов х ар актер н ы повреж дения
менисков, крестообразны х и кол л атерал ьн ы х связок коленного су­
става, а так ж е подкож ный р азры в пяточного сухож или я. Ч асто
повреж даю тся и суставы пальцев кисти.
У акробатов чащ е встречаю тся внутрисуставны е п овреж ден ия,
разры в пяточного сухож илия и перелом позвоночного стол б а (осо­
бенно при неудачном приземлении на голову, спину или ягод и ц ы ).
Д л я велоспорта и лы ж ного спорта х ар актер н ы переломы р а з ­
личной л о кал и зац и и (в основном голени, голеностопного сустава,
сто п ы ).
У хоккеистов наиболее часто встречаю тся п овреж ден ия су ста­
вов, диаф изарн ы е переломы , тр ав м а головы .
При неорганизованны х спортивны х зан яти я х отм ечается н аи бо­
л ее высокий процент тр ав м ати зм а — до 80 % по отнош ению ко все­
му спортивному травм атизм у.
573
 П роф и л акти ко й спортивного тр ав м ати зм а явл яется включение
в трен и ровку движ ений, постепенно нарастаю щ и х по силе и ритму,
уп раж н ен и й, рассчитанны х на укрепление сумочно-связочного ап­
п ар ат а , обеспечение правильной орган и зац ии тренировочного про­
цесса на всех этап ах , пресечения грубой игры, тщ ательного меди­
цинского контроля за состоянием зд оровья спортсм ена и своевре­
м енного о к а зан и я медицинской помощ и им вы сококвалиф ициро­
ванны м и специалистам и.

П О ВРЕЖ ДЕН И Я КОСТЕЙ В РЕЗУЛЬТАТЕ ВОЗДЕЙСТВИЯ

ЭЛЕКТРИЧЕСКОГО ТОКА

В связи с повсеместной электри ф и кац и ей промы ш ленности, сель­

ского х о зяй ства и бы та нередко встречаю тся повреж дения электри ­
ческим током . П ри эл ектр о тр ав м е происходит тетаническое сокра­
щ ение мыш ц, которое ведет либо к отб расы ван ию пострадавш его в
сторону, л и б о к судорож н ом у сокращ ению мышц. В обоих случаях
могут возникнуть переломы . В зави си м ости от воздействия электри ­
ческого то ка р азл и ч аю т три вида повреж дения костей: механичес­
кое — в р езу л ьтате судорож ного сокращ ени я мыш ц; терм ическое —
от вольтовой дуги; п овреж дение см еш анного типа, когда под вл и я­
нием м гновенного повы ш ения тем пературы в костях возникаю т
в зры вн ы е переломы .
С удорож ное сокращ ени е мы ш ц в м омент электротравм ы приво­
д и т к ком прессионны м п ерелом ам , а т а к ж е к перелом ам и трещ и­
нам длинны х тр у б чаты х костей. Ч а щ е эти переломы первоначально
остаю тся нераспознанны м и, т а к к а к рентгенологическое обследова­
ние больны х, перенесш их электротравм у, п роизводят редко. Трещ и­
ны костей в первы е дни после повреж дения электрическим током
д а ж е рентгенологически не всегда могут быть установлены . Л иш ь
спустя 10— 12 дней с появлением зон резорбции на месте неполно­
го п ерелом а более отчетливо п росл еж и вается линия перелома.
П ри повреж дении костей вольтовой дугой (чащ е всего в о б л а ­
сти кистей и предплечий) н аблю даю тся д ы рчаты е переломы. И но­
гд а виден ход то ка в кости в виде лом аной линии подобно знаку
молнии или наличие м елкого д еф ек та округлой формы в губчатом
вещ естве кости.
П ри переходе электрической энергии в тепловую в тканях под
влиянием эл ектр о то ка отм ечаю тся «ж ем чуж ны е» или «костные»
бусы, впервы е описанны е Рейтером в 1911 г.
Кости п одвергаю тся разруш ительн ом у действию высоких тем ­
п ератур, в р езу л ьтате чего среди обугливш ихся тканей находят не­
больш ие (от п росяного зерн а до горош ины) пустотелы е, неправиль­
ной ш аровидной форм ы об разован и я белого цвета. П роисхож дение
их об ъясн яю т р асп л авл ен и ем в кости ф осф орно-кислой извести.
П р о ф и л ак ти к а эл е к тр о тр ав м а ти зм а зак л ю ч ается в изоляции
электроп роводов и электроустан овок и в строгом соблю дении п р а­
вил техники безопасности.
Л е ч е н и е н ап р ав л ен о на борьбу с общ ими явлениям и и мест­
ными п роявлен иям и воздействия электрического тока.
574
 ВИБРАЦИОННАЯ БОЛЕЗНЬ

В ибрационной болезни свойственны вибрационны й неврит, ви б ­

рационны е костно-суставны е повреж дения (или вибрационны е ос-
теоартропатии) и вибрационны е изм енения с преобладан ием общ их
симптомов, н аблю даем ы е при воздействии вибрации на орган и зм
в целом. У казанн ы е синдромы могут сочетаться д руг с другом или
сущ ествовать изолированно.
Вибрационны й ангиотроф оневроз (неврит) п роявл яется в азо м о ­
торным изменением, расстройством чувствительности кисти и п ал ь ­
цев, секреторны ми наруш ениям и (анги дроз, скры ты й ги п ерги д роз),
наруш ениями трофики — атроф ией мыш ц, их гипотонией, д е ф о р м а ­
цией и контрактурой пальцев. З а б о л ев ан и е со п ровож д ается и зм е­
нением окраски кож и рук, онемением, тугоподвиж ностью , болью и
деф ормацией пальцев, отечностью, одеревенелостью и слабостью
кистей, судорогами, чувствительностью к холоду.
Н аиболее часто п ораж аю тся локтевой сустав, кости зап ястья ,
плечевой и акромиально-клю чичны й суставы . С им птом ы д еф о р м и ­
рую щ его остеоартроза преимущ ественно вы раж ен ы в суставны х
впадинах, а явления асептического н екроза в гол овках костей или
их частях, имею щ их вы пуклую или ш аровидную поверхность.
Изменения в локтевом суставе. Больны е отм ечаю т н арастаю щ ую
слабость и быстрое утом ление работаю щ ей руки, боль и д р о ж ан и е
кистей, хруст в суставах. Б оль п оявл яется после работы , в покое
(особенно по ночам) и в свободное от работы врем я. С возобн ов­
лением работы боль исчезает или ум еньш ается. И зм ен ен ие погоды
не ск азы вается на интенсивность боли.
Р ен тгенологическая карти н а вибрационны х изменений в л о к те­
вом суставе напом инает деф ормирую щ ий остеоартроз или р а с с л а и ­
вающий остеохондроз, или то и д ругое вместе. П роцессы н овооб ра­
зования кости преобладаю т н ад процессами изнош енности и р а с с а ­
сы вания. Такие ж е изменения н аблю даю тся со стороны локтевой
кости. Заб о л ев ан и е соп ровож дается обы звествлением и окостен е­
нием мягких тканей, особенно в м естах прикрепления суставной
капсулы , связок, мышц и сухож илий к кости. Х арактерн о суж ение
суставной щели.
П остоянное м еханическое д авл ен и е и сотрясение вибрирую щ его
инструмента вы зы вает уплощ ение и грибовидную д еф орм аци ю го­
ловки лучевой кости. И зм енения голОвки лучевой кости часто б ы в а­
ют первым симптомом вибрационной болезни.
Изменения в лучезапястном суставе. И зм енению ч ащ е подвер­
гается ш иловидный отросток лучевой кости в виде ш иповидны х
и зубчаты х костных р азрастан и й . И зм енения полулунной кости ха­
рактеризую тся некрозом или кистовидны ми о б разован и ям и , п ояв­
лением пятнистых теней различной степени четкости с чередованием
очагов рассасы ван и я и уплотнения внутренней структуры , р а з ­
двоением и расчленением кости на многочисленны е секвестроп о­
добные тени. Внешние контуры кости стан овятся неровны ми, и зъ ­
еденными, с краевы м и д еф ектам и и зубчаты м и вы ступам и. Со
стороны других костей зап яс тья оп ределяю тся вторичны е измене-
575
ния в виде нечеткости костной структуры и деф ормирую щ его
о стео ар тр о за. П ри вы раж ен н ом разреж ен и и костной структуры
полулунной кости могут н аб лю д аться компрессионны е переломы.
Изменения в плечевом и акромиально-ключичном суставах.
К линически заб о л ев ан и е п роявляется в ограничении отведения и
ротации плеча; дви ж ени я кзад и не ограничены . И ногда н аб лю д ает­
ся м ы ш ечная слабость. Д ав л е н и е на акромиально-клю чичный
сустав вы зы вает резкую болезненность. О тм ечается небольш ая при­
пухлость в области плечевого сустава, хруст в суставе при пассив­
ном и активном движ ении. Рентгенологически — картин а деф орм и­
рую щ его остео ар тр о за хар актер и зу ется ш иповидными и зубчатыми
р азр а стан и ям и по краю суставны х поверхностей см еж ны х костей и
суж ением суставной щ ели, неж ны е костны е р азр а стан и я и утолщ е­
ния в области головки плечевой кости определяю тся преимущ ест­
венно со стороны подмыш ечной впадины , т. е. у нижней части
суставного к р а я . Типичным д л я вибрационного пораж ения яв л яет­
ся уплощ ение головки плечевой кости и лопатки, а та к ж е обы звест­
вление суставной впадины сум ки сустава. Эти изменения могут
возникнуть через пять л ет непреры вного с т а ж а работы с пневм ати­
ческим и вибрирую щ им и инструм ентам и. З аб о л ев ан и е ведет к сни­
ж ени ю работоспособности.
П р о ф и л ак ти к а вибрационной болезни закл ю ч ается в п равиль­
ной ор ган и зац и и тр уд а. Р а б о т а с вибрационны м оборудованием и
инструментом не д о л ж н а проводиться сверх установленного вре­
мени. В течение рабочего д н я через каж д ы й час необходимо прово­
дить десятим инутны е переры вы , гим настические паузы . Н еобходи­
мо р азн о о б р ази ть р аб оту другим и производственны ми операциями,
не связан ны м и с вибрацией. П роф и лакти кой т а к ж е явл яется рац и о­
нальное питание, витам и нотерап ия, м ассаж , Л Ф К , бальнеотерапия.
Н а раб о ту приним аю т л и ц не м олож е 20 лет, крепких физически и
практически здоровы х. П ериодически проводят ц елен ап равлен ны е
м едицинские осмотры.

РАДИАЦИОННОЕ ЛУЧЕВОЕ ПОРАЖ ЕНИЕ КОСТЕЙ

В н астоящ ее врем я в промы ш ленности в медицине, в науке и

техн и ке ш ироко использую т рад и оакти вн ы е вещ ества и различны е
продукты их р асп ад а. Т ак, рад и оакти вны е элем енты применяю т
при рентгенограф ии м еталлических отливок, рентгеновском конт­
роле з а качеством м еталлических сварны х швов, исследовании гор­
ных пород и во многих других отр асл ях народного хозяйства, а т а к ­
ж е в лечебны х у чреж д ен и ях с лечебно-диагностической целью.
О собенно вредное влияние на организм о к а зы в ае т проникаю щ ее из­
лучение при р аб о те с ради оакти вны м и вещ ествам и, при добыче и
п ер ер або тк е рад и оакти вны х руд. Х отя лю ди, имею щ ие дело с
ради оакти вны м и вещ ествам и, раб отаю т в специальны х средствах
защ и ты , соблю даю т п р ав и л а техники безопасности, все ж е на ряде
производств они в той или иной мере подвергаю тся вредном у в л и я­
нию ионизирую щ его излучения. В оздействие ионизирую щ его и злу­
чения о к а зы в ае т вредное влияние к а к на организм человека в це-
576
ло\1, так и на отдельны е органы и ткани . Т яж есть лучевого п о р а­
жения зави си т от количества поглощ енной лучевой энергии. Кост*
ная ткань поглощ ает рентгеновские лучи в 2— 3 р а з а больш е, чем
м ягкие ткани, поэтому при соответствую щ их проф ессиях в озн и каю т
лучевы е п ораж ения костей. П ри рентгеновском обследовании б оль­
ных лучевой болезнью в ы явл яю тся следую щ ие изм енения: р а з р е ­
ж ение костной ткани с разви тием крупноячеистой структуры по
типу равном ерного или пятнистого остеопороза с истончением к о м ­
пактного вещ ества кости и расш ирением костно-мозговой полости;
остеосклероз ком пактного вещ ества кости м етад и аф и зов, ч ередую ­
щ ийся с участкам и остеопороза; атроф и я костей с уменьш ением их
поперечных разм еров и см азанностью контуров; п ерестройка ко ст­
ной структуры в виде разволокн ен и я ком пактн ого вещ ества кости;
дегенеративно-дистроф ические изм енения со стороны суставов типа
деф ормирую щ его остеоартроза. П ри интенсивном облучении р а зв и ­
вается остеонекроз с патологическими перелом ам и. Л е ч е н и е
долж но быть н ап равлен о на борьбу с общ ими явлен и ям и и м ест­
ными проявлениям и лучевого п ораж ен и я костей.

ТЕРМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ КОСТЕЙ

В проф ессиональной патологии особое зн ачение п р и о б р етает

хроническое ознобление, которое х ар ак тер н о д л я условий раб оты
ры баков, плотогонов, зверобоев, охотников, м ясозаготови телей , м он­
таж ников, рабочих ледников, холодильны х установок и др. С л о ж ­
ные патологические изм енения под влиянием низких тем п ератур и
сырости наступаю т и в костной системе. С огласно класси ф и кац и и
отморож ений (Т. А. Арьев, 1948), при п ер во й степени о тм о р о ж е­
ния когда в р езультате ознобления п о р аж аю тся только верхние
слои эпидерм иса, а ар тер и ал ьн ая и вен озн ая гиперем ия обрати м ы ,
в костях пораж енны х участков конечности рентгенологически о б ­
наруж и вается остеопороз. П ри второй степени отм орож ен ия, т. е.
при повреж дении всех слоев эпидерм иса и о б разован и и пузы рей
рентгенологически о б н аруж и вается остеопороз и оч аго в ая рареф и-
кация —- рассасы ван и е костной ткани. П ри третьей степени отм о­
рож ения, характери зую щ ейся терм ическим повреж дением кож и и
подкожной основы рентгенологически, на фоне остеопороза и о ч а­
говой рареф икации, определяю тся остеом иелитические изм енения.
Четвертая степень отм орож ения х ар актер и зу ется сочетанием лити-
ческих, некротических и деструктивны х процессов, патологических
переломов и остеомиелита. П ервы е рентгенологические симптомы
пораж ения костей после отм орож ен ия об н аруж и ваю тся спустя 2—
3 нед. О стеопороз и о чаговая р ар еф и к ац и я костей, п оявляю щ и еся
при первой и второй степени отм орож ения, прослеж и ваю щ и еся в
течение длительного периода, могут полностью исчезнуть.
При хроническом озноблении отечность и цианоз стан овятся по­
стоянными симптомами, пока действует холод и сы рость. К лин и ­
ческие симптомы костны х изменений оп ределяю тся зн ач и тельн о
позднее по сравнению с рентгенологическими данны м и. П р о тя ж ен ­
ность и степень костны х изменений оп ределяется только рентгено­
577
логически. Н ар астаю щ и й восходящ ий остеопороз свидетельствует о
тяж ести отм орож ен ия. П оследовательн о возникаю щ ие симптомы
троф и ческого о стеолиза, асептического н екроза и гнойного пора­
ж ен и я костей и суставов имею т в аж н о е диагностическое и прогно­
стическое значение. Т ак, при остеолизе происходит рассасы вание
ди стал ьн ы х отделов дистальны х ф ал а н г вследствие разви ваю щ его­
с я асептического н екроза. Р асс асы в ан и е начинается с компактного
вещ ества кости д истальны х ф ал а н г отморож енны х пальцев, что
приводит к вскры тию костно-м озговы х полостей и созданию б лаго­
приятны х условий д л я инф ицирования кости. П ри прогрессирова­
нии процесса м ож ет возникнуть некроз кости, что рентгенологичес­
ки х ар ак тер и зу ется усилением интенсивности тени погибшего
у ч астк а кости. В отличие от гнойного остеонекроза кости при п ан а­
риции, при отм орож ении в этих уч астк ах отсутствует периостальная
реакц и я.
П ри п роф ессиональном терм ическом ож оге I I — IIIА степени р а ­
бочих горячих цехов м еталлургических предприятий, стекольных
и кирпичны х зав о д о в рентгенологически отм ечаю тся явления остео-
п о р о за пораж енн ы х участков, преимущ ественно дистальны х отде­
л о в конечностей. Л ечен ие терм ических пораж ений костей сводится
к лечению м естны х и общ их проявлений основного процесса в зав и ­
симости от его степени.

КЕССОННАЯ Б О Л Е ЗН Ь

Д л я п р оф илакти ки кессонной болезни необходим медленный и

постепенный переход из кессона к норм альном у давлению . Под
влиянием повы ш енного атм осф ерного д авл ен и я азот вдыхаемого
возду х а усиленно п оглощ ается кровью и тканям и. П ри постепенной
см ене повы ш енного д ав л ен и я на н орм альное накопивш ийся азот
у сп евает покинуть орган и зм с вы ды хаем ы м воздухом. При быстром
переходе из кессона в атм осф еру с нормальны м давлением осво­
б ож д аю щ и й ся азо т не усп евает вы делиться с выды хаем ы м возду­
хом, ск ап л и в ается в орган и зм е в виде пузы рьков газа. «Кровь
зак и п ает» , а скопивш ийся га з в суставах, суставны х сум ках, около­
суставном пространстве, м ы ш цах, под ф асциям и, подкожной основе
приводит к разви ти ю приступа кессонной боли. Б оль внезапная,
ч ащ е возн и кает в коленны х суставах, голенях, локтевы х суставах,
предплечьях и передней брю ш ной стенке через 1—2 ч или позднее
после деком прессии и п род ол ж ается в течение I— 3 дней. При рентге­
нологическом исследовании суставов во время приступа обнаруж и­
в ается скопление г а за в виде мелких пузы рьков и полос в мягких
тк ан я х , су став ах и околосуставном пространстве. При кессонной
болезни н аи более стр а д а ю т ж и р о в ая ткан ь и кости, богаты е ж ел­
ты м костны м мозгом, адсорбирую щ им азот. В резул ьтате закупор­
ки кровеносного сосуда газовы м эм болом соответствую щ ий участок
кости об ескр о вл и вается в виде иш емического костного инф аркта,
что приводит к развитию асептического н екроза в этой области.
Р ен тген ологи ческие изм енения в костях возникаю т спустя зн а­
чительны й срок после приступа кессонной болезни или после трех­
578
пятилетнего ст а ж а работы в атм осф ере повы ш енного д ав л ен и я .
В проксимальны х и дистальны х отд ел ах длинны х труб чаты х костей
появляю тся многочисленны е участки р азр еж ен и я, окруж ен ны е з о ­
ной склероза различны х разм еров. О тдельны е участки р азр еж ен и я
достигаю т 2 X 5 см. П ри пораж ении эпиф изов длинны х трубчаты х
костей в процесс вовлекаю тся суставны е хрящ и и сумки с п осле­
дующим развитием деф орм ирую щ его о стеоартроза. Ч а щ е п о р а ж а ­
ются суставы правой половины тел а человека. П о частоте п о р а ж е ­
ния на первом м есте стоят головка и п роксим альны й конец д и а ф и за
бедренной кости, затем головка и верхн яя ч асть д и а ф и за п лече­
вой кости, дистальны й отдел бедренной кости, п роксим альны й ко ­
нец больш еберцовой кости, дистальны й отдел плечевой и локтевой
костей. П роф илактическое рентгенологическое об след ован ие р а б о ­
чих проводят один р аз в год, н ачин ая с третьего года работы . П ри
этом довольно ч асто м ож но об н аруж и ть н ач ал ьн ы е ф орм ы кессон ­
ной болезни, ничем себя не п роявляю щ и е клинически.
П роф и лакти кой кессонной болезни яв л яе тся соблю дение п равил
пребы вания рабочего в условиях повы ш енного д ав л ен и я и д ей ст­
вую щих норм перехода от повы ш енного д ав л ен и я к норм альном у
атм осф ерном у (процесс д еком пресси и ).
Л е ч е н и е симптом атическое, н ап равлен н ое на борьбу с общ и ­
ми и местными проявлениям и кессонной болезни.
 п редм етны й у к а за тел ь

Абсцесс Броди 476, 550, 556 Артротомия 100, 101, 362, 547
— натечный 447, 456, 465 Астрагалэктомия 299
— холодный 453 Атрофия Зудека 290
Аллотрансплантация 90 Аускультация 22, 23
Ампутация 107, 108, 109, 363 Аутопластика костная 307, 308
— врожденная 433 — при ложных суставах 312
— фасциально-пластическая 109 — по Волкову 486
Ангиография 35 Аутотрансплантация 90
Анестезия по Школьникову — Селива­ Ахондроплазия 444
нову — Цодыксу 240
Анкилоз 26, 563, 564 Балка Воронцова— Хавкина 328
Антеверзио 414 — Климова 92, 198, 201, 265, 292, 328
Антекурвация 17 — Крупко 201, 265
Антеторсия 414 — Ткаченко 93
Апофизит пяточной кости 498 Бальнеотерапия 43
— тел позвонков 496 Бинты гипсовые 46
Аппараты 39, 89, 152, 559 Блокада по Вишневскому 159, 183,
— Белера 152, 296 186, 191, 378, 383, 388, 391
— Волкова — Оганесяна 89, 92, 94, — спирт-новокаиновая 191
95, 202, 293, 559 Болезнь 403, 546
— Гудушаури 89, 93, 154 — вибрационная 575
— для чрескостного остеосинтеза 89, — Гейне — Медина 516
93, 104, 151, 202, 266, 293, 312, 465 — Гендерсона— Джонса 546
— Илизарова 89, 94, 104, 151, 202, — Гоффы 270, 280, 572
266, 293, 313, 421, 465, 521 Дойчлендера 530, 531
— Калнберза 94, 151, 266, 293 — ожоговая 371, 378
— Крукенберга 39, 234, 5-59 ■
-------определение площади 370, 376
— Маркса — Лукашова 400 — Кальве 497
— ортопедические 61, 241, 520, 559 — Келера I 494
— Трубникова — Ковалева 241 — Келера II 495
— Свердлова 296 — Кенига 280, 499, 500
— Сиваша 89, 151 — кессонная 578
— Ткаченко 89, 151, 266, 293 — Кинбека 497
•— Фрейка 414 — Кюммеля — Вернея 178
— Цандера 39 — Ланнелонга — Осгуда — Шляттера
Артрит туберкулезный 447 494
Артрография 35, 36 — Лаубе 494
Артродез 103, 520 — Легг — Кальве — Пертеса 491, 295
•— интрасуставной 103 — Литтля 403, 512
•— интраэкстрасуставной 104 — лучевая 159
— коленного сустава 537 — Осгуда — Шляттера 494
— тазобедренного сустава 534 — Педжета 469, 486
— экстрасуставной 104 — Потта 452
Артроз деформирующий 531, 535, 538 — при чрезмерной механической на­
Артропластика 105 грузке 571
Артропневмография 274 — Реклингаузена 469, 488
Артрориз 104, 105 — сколиотическая 503
Артротенодез 105 — Хаглунда — Шинца 498
580
— ц 5 е й е р м а н а — May 496
— Шморля 496
Болт Иванова 296
— Крупно 309
Валик Турнера 228
Вкладка-супинатор 65, 306, 359, 525,
538
Воронкообразная грудь 434
Воротник Шанца 318, 428
Вывихи 313, 325, 349
— бедра 343
— — врожденный 404, 412, 415, 417,
420
------- задневерхний 344
-------задненижний 344
------- передневерхний 345
-------передненижний 345
— голени 350
— ключицы 320
------- акромиального конца 320
------- грудинного конца 322
— костей запястья 335
------- изолированный 335
------- ладьевидной кости 338
------- отдельных костей 335
------- полулунной кости 336
------- прелунарный 335
■-------сочетанный 335
— костей пясти 339
— надколенника 352, 354
— пальцев кисти 341
— плеча 323, 325, 327
— позвонков 316
— предплечья 328
------- изолированные локтевой кости
334
----------- лучевой кости 333
------- обеих костей 329
— стопы 354
------ в поперечном суставе предплюсны
357
------- в предплюсно-плюсневых суста­
вах 358
------- пальцев стопы 359
------- подтаранный 355
— головки бедренной кости 347, 348,
349
Вытяжение скелетное 54, 55, 60
— инструменты 54
— клеевое, липкопластырное 54, 61
— постоянное 53, 157
Гвоздь Дуброва 154, 265, 307, 309
— Крупно 92, 266
— Кюнчера 154, 265, 292, 307, 309
— Сиваша 92, 266, 421
— Смит-Петерсена 255
•— Фишкина 104, 266, 421
— Штейнманна 54
Гемартроз коленного сустава 271
Гематома подногтевая 228, 230, 306
Гемипарез 513
Гемоторакс 185, 188
Генератор для операций на костях и
мягких тканях 87, 98
Гидромассаж подводный 41
Гипс медицинский 45
Гипсорасширитель Кнорре 47
Горб 14, 453, 458
Гранулема кости эозинофильная 489
Движения в суставах 23
Дермолиз 78
Дермотомия 78
Дермоэктомия 78
Дефект межсуставной части дуги по­
звонка 440
— осанки 501
Деформации врожденные 403
— при полиомиелите 518, 519
— стопы при вывихах 355
Диагностика инструментальная 164
Диастаз межберцового синдесмоза
296
Диафиксация по Папу 293
Динамометр Коллина 28, 29
Дисплазия тазобедренного сустава
404, 406
— экзостозная хондральная 444
Дистрактор Аллена 510
— Груца 510
— Кузьмина 510
— Харингтона 510
Догоспитальный этап 163
Доступ к суставам 208
— Мерфи — Лексера 208
— Текстора 282
Дренаж Редана 557
Жидкость для обработки мелких
травм кисти 229
— Новикова 229
■
— Четвериковой 229
Заболевания скелета системные 444
•— врожденные 444
— генерализованные 444
— гнойно-воспалительные 557
— пограничные с опухолями костей
485
— профессиональные 564
— хронические 531, 534, 538
Замок-вилка Коржа — Талышинского
91
Изменение длины конечностей 31
Индекс стабильности при сколиозе
507
Исследования лабораторные 36
— рентгенологические 34
Искривление ног 16, 403
581
Кинорентгенография 35 — разгибательная 558
Кисть когтеобразная 143 — рефлекторная 559
— косметическая Цыбы — Никонова — ротационная 558
68 — сгибательная 558
— падающая 201 — смещенный вид 559
Кифоз 14 — спастическая 559
Классификация 313 — тендогенная 559
— вывихов 3131 Корсет 62
— — плеча 324 — гипсовый 50, 541
------- предплечья 329, 330 — ортопедический съемный 510
------- бедренной кости 344 Косолапость 422, 424, 426
•------- надколенника 352, 353 Костотрансверзэктомия 460
------ - стопы 355 Кривошея врожденная 427
— контрактур 559 Кроватка гипсовая 52, 459, 464
------- дермато-десмогенной 559 Кронштейн Ревенко 201, 328
------- артрогенной 559 Ксенотрансплантация 90
------- - тендогенной 559 Кусачки Люэра 88
-------- миогенной 559
------ - неврогенной 559 Лапароскопия 248
— — паралитической 559 Лапароцентез 248
-------- спастической 559 Лимфография 36
------- смешанной 559 — Бриана 247
— ложных суставов 310 Линии опознавательные
— ожогов 368, 369, 370 — Келера 410, 411
— опухолей костей 469 — Маркса 20, 21, 204
— ортопедических заболеваний и де­ — Розера — Нелатона 18, 253, 259,
формаций 402, 403 344, 411, 492
— остеомиелита 550, 551 — Шемакера 19, 253, 347
— отморожений 389, 390, 577 — Шентона 412
— переломов 146, 147 Ломкость костей врожденная 444
■
-------проксимального отдела плечевой —• при отравлении фосфором 568
кости 196, 197, 199 Люмбализация 437
------- дистального конца плечевой кос­
ти 203 Массаж 40, 41
------- костей предплечья 208 Мениски коленного сустава 272
------ - костей таза 235 Метаплазия бедра по Вредену 521
-------- проксимального конца бедрен­ Методы обследования и лечения 34,
ной кости 251, 252 255, 370, 415, 421, 430, 554
------- бедренной кости 251, 252 Механотерапия 38, 39
— повреждений электричеством 363 Миелодисплазия 439
— сколиозов 505 Микротравмы кисти и пальцев 229
— травматизма 110 Миолиз 80
Клемма Коржа — Алтухова 56, 238 Миорафия 80
— Маркса — Павловича 201 Миотомия 80, 493
Климатотерапия 44 Монопарез 513
Клюв Вольфа 47 Мышь суставная 499
Коксартроз 532
Колпачки Смит — Петерсена 106 Невролиз 84, 85, 145
Конечности удлинение истинное 29 Неврорафия 85
— укорочение 20, 30 Невротомия 85
------- кажущееся 30, 31 Неврэктомия 85
Контрактура 26, 558 Незаращение дуги позвонка 440
— артрогенная 559 Некроз кости асептический 489
— болевая 559 — апофизов тел позвонков 496
— дермато-десмогенная 559 — бугра пяточной кости 498
— Дюпюитрена 80, 560 — бугристости большеберцовой кости
— ишемическая 201, 561 494
— миогенная 559 — головки бедренной кости 491
— неврогенная 559, — головок плюсневых костей 495
— отводящая 558 — ладьевидной кости стопы 494
— паралитическая 559 — мыщелка бедренной кости 499
— приводящая 558 — полулунной кости кисти 497

582
— составных поверхностей 499 — Ревердена 529
— тела позвонка 497 — Тер-Егиазарова 420
— челюсти 567 —• Трубникова 537
Некрэктомня при костно-суставном ту­ — Фосса 493
беркулезе 452, 464 — Хиари 521, 534
Носилки 175 — Целлера 429, 430
— Бабича 175 — Чаклина 93, 146, 443
— Дуброва 175 — Шеде 529, 530
— Новаченко 175 — Шульца 282
— Трубникова 175 — Ю вара 529
Опухоли 469
Обезболивание по Брауну 228 — вторичные злокачественные 483
Обработка ран 155, 266 метастазы 483
Обувь ортопедическая 64, 359, 426, -— первичные доброкачественные 469
525 ------- костного происхождения 470,
Овал Титовой 194 473
Ожоги 368, 381 ------------ остеобластокластома 473
— лучевые 384 ----------- - остеоид-остеома 475
— термические 368 ------- — остеома 476
— химические 382 -------- хрящевого происхождения 470
Ознобление 390, 577 ------------остеохондрома 473
Операция 88 — — — хондробластома 470
— Альбрехта 529, 530 хондрома 471
■— Бабича 529 ------------ хондромиксоидная фиброма
-— Бека 88, 499 472
— Беннеля 322 ------------ хондромиксома 472
— Богданова 515 — первичные злокачественные 470,
— Бренера — Риделя 529 477
— Вента 534 ------- неостеогенного происхождения
— Волкова 420, 421, 422 481
•— Вредена 354, 521 — --параоссальная фибросаркома
— Вредена — Гютера — Мэйо 529 482
— Дидо 429, 430 —----------------- саркома Юинга 476,481
— Заградничека 420, 421 ------- остеогенного происхождения
— Зацепина 426 478
— Калнберза 529, 530 ------------остеогенная саркома 479
— Колонна 420 ------------остеосаркома 479
— Коржа 443 •-------хрящевого происхождения 477
— Коржа — Мителевой 521 ------------ хондросаркома 477
— Корнева 462 ------- --— хондромиксосаркома 478
— Кочева 529 Ортезы 62, 66
— Крогиуса 354 Остеоартроз 521, 335, 538
— Крукенберга 434 Остеоартропатия вибрационная 575
— Куслика 426, 526 — табетическая 549
— Леффлера 515 Остеодисплазия фиброзная 485
— Логрошино 529 Остеодистрофия гиперпаратиреоидная
— Мовшовича 420 488
— на костях 86 Остеоз деформирующий 486
— на мышцах 80 Остеоклазия 87
— на мягких тканях 78 Остеомиелит 550
— на нервах 83 — Гарре 475, 550
— на суставах 100 — гематогенный 550
•— на сухожилиях 81 — Орра 554
— на фасциях 79 Остеобластокластома 473
— Олби 443 Остеогенез репаративный 150
— Орра 554 Остеогенная саркома, остеосаркома
— Пертеса — Шеде 526 479
— Путти — Мак-Маррея 534 Остеоз деформирующий 486
— Сильвершельда 515 Остеома 476
— Ситенко 354 Остеомиелит
•— Ситенко — Кенига 521 — Гарре 475
— Солтера 534 — мета-диафизарный 551

583
— неспецифический 550
— склерозирующий Гарре 550
— специфический 550
— раневой 550, 555
— хронический 551, 553, 555
— эпифизарный 551
Остеосаркома 479
Остеосинтез 89, 91, 93, 97, 151, 205,
265, 293, 312, 465
Остеотомия 86, 307, 308, 521
— бедренной кости по Путти — Мак-
Маррею 257
— ■ — по Шанцу 521
— головки бедренной кости по Вепту
534
— костей голени 537
— подвздошной кости 420, 421
по Волкову 420
------- по Колонну 420
------- по Мовшовичу 420
— сегментарная по Богоразу 89
— таза по Дега 414
------- по Солтеру 414, 534
------- по Хиари 414, 420, 521, 534
— тазобедренного сустава вальгизиру-
ющая 534
— по Путти — Мак-Маррею 534
Остеохондроз 542, 546
— отсекающий (расслаивающий) 500
— позвоночного столба 542
— суставов (хондроматоз) 542
Остеохондрома 473
Остеохондропатия табетическая 549
Остеоэпифизеолиз 146
Остит первичный 441
Ось конечностей 15
Отведенный большой палец стопы
527
Отморожение 388, 577
— ознобление 390
— траншейная стопа 391
Отравления 564, 565
— медью 570
— свинцом 565
— фосфором 567
— фтором 568
Отрыв межмыщелкового возвышения
большеберцовой кости 279
Паралич
— акушерский 394, 395
— Дежерина — Клюмпке 141, 394.
395
— Дюшена — Эрба 141, 395
Параплегия 182
Пательэктомия 537
Первая помощь 151, 152
—• при закрытых переломах 151
— обожженным 377
—• при открытых переломах 155
— при траншейной стопе 391
— при электротравме 366
584
Переломовывнх в голеностопном суста­
ве 294
— позвонков 317
Переломы 146, 151, 307, 309
— бедренной кости 251
— — диафиза 261
------- дистального конца 267
— — на протяжении 251
— — проксимального конца 251
большого вертела 259
— — — малого вертела 260
межвертельная 258
— — — шейки 252
чрезвертельные 258
— голеностопного сустава 294
— грудины 192
— ключицы 193
— костей голени 283
------- головки малоберцовой кости
287
------- диафизарные 288
-------лодыжек 294, 295
------- на протяжении 283
------- мыщелков большеберцовой кос­
ти 283
— костей кисти 221
-------- запястья 221
------- — ладьевидной 222
------- — полулунной 223
------------ трехгранной 223
— костей предплечья 208
венечного отростка 210
— — головки и шейки лучевой кости
210
— — диафиза обеих костей предпле­
чья 211
— — ■ — лучевой кости 216
— ------- локтевой кости 213
------- локтевого отростка 208
— — лучевой кости в классическом
месте 217, 218
— костей пясти 224
-------— диафиза I пястной кости 225
— — — II—V пястных костей 225
— основания I пястной кости
224
------- фаланг пальцев кисти 227
— костей стопы 297
— — клиновидной 304
— — кубовидной 304
— — ладьевидной 302
— - плюсневых 305
— — пяточной 300
таранной 297
— — фаланг пальцев 306
— костей таза 234, 239
— — без нарушения непрерывности
тазового кольца 236
— — осложненные повреждением та­
зовых органов 243, 244
— — подвздошной кости 240
-------с нарушением непрерывности та-
 зового кольца 239 ------- гемартроз 271
— костей черепа 168 — коллатеральных связок 277
------- основания 169, 170 -------крестообразных связок 275
------- свода 169 ------- менисков 272
— лопатки 195 — — поднадколенникового жирового
— надколенника 281 тела 280
— плечевой кости 196 ------------ синовиальной складки 280
— — диафиза 201 ------- травматический синовит 271
------- дистального конца 203 — комбинированные 158
----------- надмыщелков 205 — Монтеджа 208, 214
— — — мыщелков 206 — органов брюшной полости и забрю-
---------------- Т- и Y-образные 207 шинного пространства 245
-------проксимального конца 196 — — закрытые повреждения живота
------ хирургической шейки 328 245
— ребер 190 ------- открытые повреждения живота
— позвоночного столба 173 249
-------неосложненные 178 — мышц 140, 158
-------осложненные 182 — периферических нервов 140, 158
Пересадка верхней конечности 141
— мышц 80 — ------- лучевого нерва 142
— суставов и полусуставов 106 ----------- локтевого нерва 142
-------сухожилии 83 ------- — плечевого сплетения 141
Перетяжки амниотические 433 ----------- - срединного нерва 143
Перкуссия 22 ------- нижней конечности 1431
Петля вправляющая 59 ------------ бедренного нерва 143
— Глиссона 50, 53, 179, 184, 318, 319, -------— большеберцового нерва 144
508, 510 ----------- малоберцового нерва 144
— Коржа—Алтухова 559 — -седалищного нерва 143
Пластика — позвоночного столба 174
— кожная 78 — разрыв пяточного сухожилия 138
— лавсано-сухожилыю-мышечная 83 сухожилия длинного разгибате­
— связок и сумки сустава 102 ля I пальца кисти 126
Пластинка Воронцова 93, 198, 201, ------------ разгибателей пальцев кисти
266,292 128
— Дани 292 — -сгибателей пальцев кисти
— Демьянова 292 130
— Каплана — Антонова 292 ------- — четырехглавой мышцы бедра
— Пастуховой 92 139
— Полякова 292 — родовые травматические у ново­
— Ткаченко 99 рожденных 393
— Чернавского 201 ------- бедренной кости 399
Плексит травматическим 395 ------- грудино-ключично-сосцевидной
Плоскостопие 523, 526 мышцы 397
Плоскость излома кости 147 -------ключицы 397
Пневмогемоторакс клапанный 185 ------- плечевого сплетения 394
Пневмоторакс 185 ------- плечевой кости 398
Повреждения 1,22 ------- эпифизеолизы дистального эпи­
—• БОВ в сочетании с повреждениями физа плечевой кости 398
аппарата движения и опоры 160 — связок 122, 158
— в результате действия термоядерно­ — — голеностопного сустава 122
го оружия 171 ------- межберцового синдесмоза 123
— Галеацци 208, 217 ------- надколенника 124
— головного мозга 171 — суставов открытые 360
-------- сдавление 171 — сухожилий 125, 130
------- сотрясение 171 ------- дистального сухожилия двугла­
------- ушиб 171 вой мышцы плеча 126
— грудной клетки и ее органов 185 ------- длинной головки двуглавой мыш­
— — гемоторакс 185, 188 цы плеча 125
пневмоторакс 186 ------- короткой головки двуглавой
— — эмфизема подкожная 189 мышцы плеча 126
— кисти 228 Повязки
— коленного сустава 270 — Волковича с кольцами 295

585
— — Дельбе 49
— — кольцеобразная 49
—• — мостовидная 48
— — окончатая 47, 48
- с закруткой 48, 49
------- торакотрахиальная 50, 202
------- U-образная 49, 293, 295
-— Шанца 53, 521
------- шарнирная 49
------- циркулярная 48
•-------этапная 48
— гипсовая 45, 48, 152, 293, 515
— Дельбе 49, 293
— Жюде 209
— мачтовидная Ситенко 194
— Погорельского 321
—• Ш арашенидзе 194
Подушка Фрейка абдукционная 414
Полидактилия 431
Полиомиелит 516
Положение конечности среднефизиоло­
гическое 58
Поражения термические 158, 368, 577
Пороки развития позвоночного столба
437
— дефект позвонка 440
— люмбализация 437
— расщепление позвонков 438
— сакрализация 438
— смещение позвонка 441
Преобразователь электронно-оптиче-
ский 35
Приспособление Каплана пневматиче­
ское 296
Протезирование 73, 74
Протезы 65, 66
— верхней конечности 67
— нижней конечности 70, 74, 106, 534
Профилактика 230
— микротравм кисти и пальцев 230
—• нагноительных процессов при мик­
ротравмах 229
— профессиональных отравлений 567
— развития деформаций при повреж­
дениях позвоночного столба 184
— развития деформаций при полиоми­
елите 518
— развития рубцов и контрактур при
ожогах 377
— травматизма 112
Процедуры тепловые 42
Псевдоартроз 310
Пункция 100
Разрыв 122
— грудино-ключично-сосцевидной мыш­
цы 397
— малоберцового нерва при переломе
головки малоберцовой кости 287
— межберцового синдесмоза с перело­
мом лодыжек 295
— менисков 272
586
•— мышц 140
— связок 122
— связки надколенника 124
— сухожилия пяточного 138
—• сухожилий пальцев кисти 125, 126,
128, 130
— — бокового разгибательного аппа­
рата при переломенадколенника
281, 282
------- четырехглавой мышцы бедра
139
Разрез Пайера 276, 279
Ранения кистей 229
Рассечение мышц 80
Расстройство кожной чувствительности
при повреждении локтевого нерва 143
Растяжение связок 122
Расщепление позвонков 438
Реабилитация 75, 232
Реампутация 107
Реанимация при тяжелых повреждени­
ях 161
Ребра добавочные 436
Регенерация костной ткани 150
Редрессация 103
Резекция кости 86, 90
— сустава 102, 362
— суставных поверхностей 465
— стопы клиновидная 426
серповидная 426, 526
-------- трехсуставная корригирующая
426, 522
Реимплантация кожных лоскутов 79
Реконвалесценция при ожоговой болез­
ни 376
Реконструкция надвертлужной области
по Коржу — Мителевой 419
Рекурвация 17
Рентгенография 35
Рентгеноскопия 35
Рентгенотерапия 44
Ригидность сустава 26
Ротатометр Моськина 28
Сакрализация 438
Саркома Юинга 481
Свищи 447
Сдавление головного мозга 171
— спинного мозга 182, 183
Секвестрэктомия 88
Симптомы, синдромы 450
•— Александрова 450, 462
— Байкова 273
— Вестфаля 549
— Вернейля 239
— «вожжей» Корнева 455
— Волковича 240
— врожденного вывиха бедра 407
— «выдвижного ящика» 275, 279
— Гетчинсона триада 547
— Гирголава пульсации бедренной ар­
терии 253
— Дюшена 411,412
— Джойса 247 Тетраплегия 182
— «задвигаемого ящика» 275 Томография 35
— кардиопульмональный 185 Травма 11
— «клавиша» 320 — грудной клетки и ее органов 185
— Комолли 195 — черепно-мозговая 168, 171
— Куленкампфа 247 Травматизм 110
— Ларрея 239 — производственный 111, 115
— Людлоффа 260 — непроизводственный 118
— Мак-Маррея 273 Трансплантация 85
— Олбрайта 485, 486 — нервных стволов 85
— перелома 149 — кости 90
— «прилипшей пятки» 239, 253, 259, Транспозиция костей голени 537
281 Трепанация 88, 173
— Путти — Маркса 407 Треугольники опознавательные 19
— Робертсона 549 — Бриана 19, 20, 253, 347
— Ромберга 549 — Гютера 19, 20, 204, 205, 206, 207,
— Тренделенбурга 247, 410, 492 209, 330
— Турнера 273 Триада Гетчинсона 547
— Чаклина 273 Трудотерапия 39, 40, 232
— Щеткина — Блюмберга 246, 247 Туберкулез костей и суставов 446,
— Якобсона 305 461, 465
Синдактилия 429, 430, 431 — артрит Понсе 447
Синовит коленного сустава 271 — — первичный 447
Синовэктомия 102, 536, 547 — гонит 465
Склеивание костей 96 — коксит 461
Слепки гипсовые 34 — коленного сустава 466
Смерть клиническая 163 — позвоночного столба 452
Соединение костей адгезивное 97 — тазобедренного сустава 461
Состояние терминальное 162 Туннелизация кости 88
Сотрясение головного мозга 171 Тутор 62
Спицы 55, 56
— введение 59 Угломер 27
Спондилоартроз 539, 570 — Куслика 27
Спондилоз задний 443 — Фридланда 27
— передний 443 — Сименача 27
Спондилолистоз 441 —- с утяжеленным нижним концом
Стереорентгенография 35 стрелки 27, 28
Стержни Удаление таранной кости 299
— Богданова 154, 201, 215, 265, 296, Удлинение 81
307, 309 — сухожилий 81
— Моськина 92, 154, 266, 309 — конечности по Илизарову 89
Стол 45 — кости 89
— Никифоровой 45, 77 Узелки Шморля 496
— Хоули 45, 77 Укорочение 29
Стопа плоская 523 — конечностей 29, 30, 90
— поперечно-распластанная 527 — сухожилий 81
— траншейная 391 Установка ультразвуковая 87, 98
Стопомер Фридланда 32 Ушиб 171
Стремена Павлика 414, 415 — головного мозга 171
Сустав ложный 310, 313 — сустава 271
Схема
— Омбредана 409, 410 Фазы точения 162
— Хильгенрейнера 409, 410 —• шока 162
— ожогового шока 373
Танк Губбарда 41 ■
— костно-суставного туберкулеза 447
Тело свободное внутрисуставное 536 Фасциография 80
Тенодез 81, 145 Фасциотомия 80
Тенолиз 81 Фасциэктомия 80
Тенорафия 82 Фиброма хондромиксоидная 472
Тенотомия 81 Фибросаркома параоссальная 482
Терапия интенсивная 167 Фиксаторы 92, 93, 154, 181, 194, 198,
Тератология 402 201, 207, 215, 225, 226, 228, 265, 266,
Тест Симмондса — Томпсона 138 292, 296, 307, 308, 328, 360

587
— Калнберза цанговый 92 — Смирнова — Вайнштейна 194
— Новикова 93, 198, 201, 226, 265, — табельные 51
292 —• Томаса 264
— Цивьяна — Рамиха 176, 181 —• Томаса — Виноградова 52
Фиксация стопы по Финк — Эттингену — транспортные 51
424 — ЦИТО отводящая 197, 198
— фрагментов 156 — Чаплина 264
Фистулография 35 — Черкес — Заде 228
Фнстулотомня по Корневу 461 — Чижина 194
Флюороз костей 568 —- Шулутко 264
Шов нерва 144, 145
Хейлэктомия 536 — спинальный 182
Хондробластома 470 — сухожилия по Беннелу 133
Хондрадистрофия 444 по Кюнео 133
Хондроз межпозвоночных дисков 542 — сухожильный 82
Хондрома 471 Шок 161
Хондроматоз суставов 499, 546 — ожоговый 371
Хондромиксома 472
Хондромиксосаркома 478 Экзартикуляция 107, 109, 363
Хондросаркома 477 Экзостозы 444
Хромота 33 Экспресс-протезированне 175
Экстродактилия 432
Шины 51, 53, 151, 194, 404 Экхондрома 471
— Беккера — Цито 414 Электролечение 42
— Белера 194, 226, 228, 237, 260, 264, Электроожоги 363
343 Электрорентгенография 36
— Богданова 237 Электротравмы 363
— Виноградова 197 Эмболия жировая 166
— деревянные 52 - Эмфизема подкожная 189
— Дитерихса 53, 151, 262 Эндопротезирование тазобедренного су­
— гипсовые задние 51, 52 става 258, 534
—• Еланского 175 Эндопротезы тазобедренного сустава
— импровизированные 51 106
— Крамера 52, 152, 175, 194, 262 — Жюде 106
— Кузьминского 194 — Мура 106
— лечебные 51 — Мура — Каплана 106
— Маркса — Лукашова 400, 401 — Сиваша 106
—• металлические 52 — Чирса 106
— Очкура 194 Энхондрома 471
— пластмассовые 52 Эпифизеолиз 146, 398
— Ситенко 197, 198
------- дюралюминиевая отводящая
414
 ОГЛАВЛЕНИЕ

П редисловие...................................................................... .................................... 3
Введение
Исторический о ч е р к .................................................................................................. 5
Особенности обследования ортопедотравматологического больного . . 9
О п р о с ................................................................................................................................ 10
О см о тр .............................................................................................................................. 12
П ал ьп ац и я....................................................................................................................... 18
П еркуссия........................................................................................................................ 22
А ускультация................................................................................................................. 22
Определение объема активных и пассивных движений в суставах . . 23
Определение мышечной с и л ы .....................................................................................28
Измерение длины конечностей и отдельных их сегм ентов............................ 29
Определение ф ункции.................................................................................................. 3S
Рентгенологическое и с с л е д о в а н и е ......................................................................34
Лабораторные исследования..................................................................................... 36
Методы л е ч е н и я ...........................................................................................................37
Консервативный м е т о д ...............................................................................................37
Оперативный м е т о д .................................................................................................... 77

Травматология
Травматизм, его классификация, организация травматологической помощи 110
Производственный травм атизм ..................................................................................... 115
Непроизводственный т р а в м а т и зм ................................................................................118
Повреждения с в я зо к ........................................................................................................ 122
Повреждения сухожилий, мышц и нервов конечностей....................................125
Переломы к о с т е й .......................................................................................................... 146
Регенерация костной ткани (реперативный о с т е о г е н е з ) .............................150
Современные принципы лечения закрытых п ерел ом ов....................................151
Основные принципы лечения открытых п ерелом ов...........................................155
Основные принципы лечения множественных и сочетанных повреждений 157
Основные принципы лечения комбинированных повреждений . . . . 158
Организация службы реанимации при тяжелых повреждениях . . . 161
Повреждения черепа и головного м о з г а ................................................................ 168
Переломы костей ч е р е п а ............................................................................................ 168
Повреждения головного м о з г а ................................................................................171
Повреждения позвоночного с т о л б а ....................................................................... 173
Переломы остистых и поперечных отростков и дуг позвонков . . . . 176
Неосложненные переломы тел п о з в о н к о в .........................................................178
Осложненные переломы позвоночного с т о л б а ..................................................182
Повреждения грудной клетки и органов грудной п о л о ст и .............................185
П невмоторакс................................................................................................................. 186
Г е м о т о р а к с .................................................................................................................. 188
Подкожная эм ф изем а.................................................................................................. 189
Переломы р е б е р .......................................................................................................... 190
Переломы г р у д и н ы ................................................................................................... 192
Переломы к л ю ч и ц ы ................................................................................................... 193
Переломы л о п а т к и ..................................................................................................... 195
589
Переломы костей верхней конечности...................................................................... 196
Переломы плечевой к о с т и ..................................................................................... 196
Переломы костей п р е д п л е ч ь я .............................................................................. 208
Переломы костей к и с т и ............................................................................................ 221
Открытые повреждения к и с т и .............................................................................. 228
Трудовая реабилитация при последствиях повреждений верхних ко­
нечностей ......................................................................................................................... 232
Переломы костей т а з а .................................................................................................. 234
Переломы костей таза без нарушений непрерывности тазового кольца . 236
Переломы костей таза с нарушением непрерывности тазового кольца 239
Переломы костей таза, осложненные повреждением тазовых органов . 243
Повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства 245
Переломы костей нижней конечности....................................................................... 251
Переломы бедренной к о с т и ..................................................................................... 251
Внутренние повреждения коленного с у с т а в а ................................................. 270
Переломы (отрывы) межмыщелкового возвышения большеберцовой кости 279
Травматическое повреждение поднадколенникового жирового тела, под-
надколенниковой синовиальной складки, крыловидных складок коленного
сустава (болезнь Г о ф ф ы ) ......................................................................... 280
Переломы надколенника..................................................................................... S81
Переломы костей г о л е н и ............................................................................... 283
Переломы костей с т о п ы ...................................................................................... 297
Неправильно сросшиеся п ерелом ы ....................................................................... 307
Несрастающиеся перелом ы ..................................................................................... 309
Ложные с у с т а в ы ..................................................................................................... 310
В ы в и х и ........................................................................................................................... 313
Вывихи п о з в о н к о в ............................................................................................... 316
Вывихи ключицы .................................................................................................... 320
Вывихи п л е ч а .......................................................................................................... 323
Вывихи п р е д п л е ч ь я ............................................................................................. 328
Вывихи костей з а п я с т ь я ..................................................................................... 335
Вывихи пястных к о с т е й ...................................................................................... 339
Вывихи пальцев к и с т и ...................................................................................... 341
Вывихи б е д р а ..................................................................................................... 343
Вывихи г о л е н и ..................................................................................................... 350
Вывихи н а д к о л е н н и к а ...................................................................................... 352
Вывихи стопы. Вывихи в отдельных суставах костей стопы . . 354
Открытые повреждения суставов и современные принципы их лечения . 360
Электротравмы и э л е к т р о о ж о г и ........................................................................ 363
О ж о г и ............................................................................................................................ 368
Отморожение ........................................................................................................... 388
Родовые травматические повреждения у новорожденных . . . . 393
Повреждения плечевого сп летен и я................................................................. 394
Разрывы грудино-ключично-сосцевидной мышцы . . . . . . 397
Переломы к л ю ч и ц ы ............................................................................................ 397
Переломы плечевой к о с т и .............................................................................. 398
Эпифизеолиз дистального эпифиза плечевой к о с т и ................................... 398
Переломы бедренной к о с т и .............................................................................. 399

Ортопедия
Классификация ортопедических заболеваний, понятие о деформации 402
Врожденные д е ф о р м а ц и и ............................................................................... 403
Врожденный вывих б е д р а ....................................................................... 404
Врожденная к о с о л а п о с т ь ......................................................................... 422
Врожденная к р и в о ш е я .............................................................................. 427
С и н д ак ти л и я..................................................................................................... 429
П олидактилия................................................................................................... 431
Зктродактилия . ..................................................................................... 432
Амниотические перетяжки и врожденная ампутация . . . . 433
Воронкообразная грудная клетка ........................................................ 434
Добавочные (шейные) р е б р а ...................................................................... 436
Врожденные пороки развития позвоночного с т о л б а .......................... 437

590
Системные врожденные (генерализованные) заболевания скелета — дис­
плазии .............................................................................................................................. 444
Костно-хрящевые э к зо сто зы ...................................................................................... 444
Костно-суставный т у б е р к у л е з ............................................................................ 446
Туберкулезный спондилит (болезнь П о т т а ) ......................................................... 452
Туберкулезный к о к с и т.................................................................................................. 461
Туберкулезный г о н и т ................................................................................................... 465
Туберкулез других суставов ...................................................................................... 468
Опухоли к о гт е й .................................................................................................................. 469
Доброкачественные опухоли к о с т е й ....................................................................... 470
Первичные злокачественные опухоли к о стей ........................................................ 477
Вторичные злокачественные опухоли к о стей ........................................................ 483
Заболевания, пограничные с опухолями к о сте й .................................................. 485
Остеохондропатии ........................................................................................................... 489-
Остеохондропатия головки бедренной кости (Болезнь Легг — Кальве —
П е р т е с а ) ......................................................................................................................... 491
Остеохондропатия бугристости большеберцовой кости (болезнь Осгу­
да — Ш л я т т е р а ) ........................................................................................................... 494
Остеохондропатия ладьевидной кости стопы (болезнь Келера I) . 494
Остеохондропатия головок II—III плюсневых костей (болезнь Келера II) 495
Остеохондропатия апофизов тел позвонков (болезнь Шейермана — May) 496
Остеохондропатия тела позвонка (болезнь К а л ь в е ).................................. 497
Остеохондропатия полулунной кости кисти (болезнь Кинбека) . 497
Остеохондропатия бугра пяточной кости, апофизит пяточной кости (бо
лезнь Хаглунда — Ш и н ц а ) ............................................................................... 498
Частичные остеохондропатии суставных поверхностей (частичные клино
видные некрозы суставных концов, хондроматоз суставов) 499
Частичная остеохондропатия суставной поверхности мыщелка бедренно!
кости (болезнь Кенига) ...................................................................................... 499'
Дефекты осан ки .......................................................................................................... 501
Сколиотическая болезнь ...................................................................................... 503
Церебральные детские п а р а л и ч и ........................................................................ 512
Церебральный спастический паралич (болезнь Литтля) . . . . 512
Последствия полиом иелита............................................................................... 516-
Плоская с т о п а .......................................................................................................... 523
Поперечно распластанная с т о п а ....................................................................... 527
Хронические заболевания суставов ....................................................................... 531
Деформирующий артроз, или о стео ар тр о з.................................................. 531
Спондилоз ................................................................................................................. 540
Остеохондроз позвоночного столба (хондроз межпозвоночных дисков) . 542
Хондроматоз суставов (болезнь Гендерсона — Джонса) . . . . 546
Сифилис костей и су ставов..................................................................................... 547
Воспалительные заболевания костей ................................................................. 550
Гематогенный остеом иелит................................................................................ 551
Травматический и раневой остеомиелит ......................................................... 555-
Остеомиелит огнестрельного п р о и с х о ж д е н и я ............................................ 555
Абсцесс Б р о д и ..................................................................... ■ • ■ 556
Лечение тяжелых гнойно-воспалительных заболеваний (осложнений) 557
Контрактуры и а н к и л о з ы ..................................................................................... 558
Профессиональные заболевания аппарата движения и опоры 564
Заболевания, вызванные хронической интоксикацией некоторыми метал
лами и химическими вещ ествами........................................................ ....... 565
Заболевания, вызванные чрезмерной механической нагрузкой (перена
пряжением) и воздействием различных физических факторов 571
Повреждения костей в результате воздействия электрического тока . 574
Вибрационная болезнь ...................................................................................... 575
Радиационное лучевое поражение к о с т е й .................................................. 576
Термические поражения к о с т е й .................................................................... 577
Кессонная болезнь .............................................................................................. 578

Предметный указатель . . ...................................................................... 580

Виктор Ф или п п ович Т р у б н и к о в

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

Издание второе, переработанное

и дополненное

Редактор Г. А. Соловьева
Художественный редактор С. В. Анненков
Обложка художника В. Г. Самсонова
Технический редактор JI. Ф. Волкова
Корректор Л. М. Байбородина

Информ. бланк № 10166

С д ан о в набор 30.09.85. Подп. в печать 03.04.86.
Ф ормат 60x90/i6. Бум ага кн.-журн. Л ит. гарн.
Выс. печать. Печ. л. 37. Кр.-отт. 37. Уч.-изд. л.
44,06. Т ираж 18000 экз. И зд. № 6430. З ак . № 955.
Ц ена 1 р. 80 к.
Головное издательство издательского объедине­
н и я «Вшца ш кола», 252054, Киев-54, ул. Гоголев­
ск ая , 7
Белоцерковская кн и ж н ая ф абрика, 256400,
г. Б елая Ц ерковь, ул. К. М аркса, 4