Заявление на членство

Antrag auf Mitgliedschaft

Пожалуйста, отправьте нам этот формуляр с подписью

по почте или по факсу.
Bitte senden Sie dieses Formular unterschrieben postalisch oder per Fax zu.

Пожалуйста, используйте для заполнения формуляра Russisch

латинский алфавит!
Bitte benutzen Sie das lateinische Alphabet um das Formular auszufüllen!

Факс
Контактное лицо
Ihr persönlicher Ansprechpartner

Я проинформирован(а) о своем праве выбора медицинской страховой компании и

выбираю AOK в качестве своей будущей медицинской страховой компании. Я подаю
заявление на членство с
Ich bin über mein Wahlrecht informiert und habe die AOK – Die Gesundheitskasse als meine zukünftige Krank- НА ДАТУ НАЧАЛА ИЛИ КАК
enkasse gewählt. Ich beantrage die Mitgliedschaft ab МОЖНО РАНЬШЕ
STARTDATUM ODER ZUM FRÜHES­
TMÖGLICHEN ZEITPUNKT
Личные данные Persönliche Angaben

Обращение Titel Фамилия Nachname Имя Vorname

Фамилия при рождении Geburtsname Место рождения Geburtsort Дата рождения Geburtsdatum

Мужской пол männlich
Гражданство Staatsangehörigkeit ✓ Женский пол weiblich

Улица Straße Номер дома Hausnummer Номер карты пенсионного страхова-

ния Rentenversicherungsnummer
(пенсионерам следует обязательно
Почтовый индекс Postleitzahl Населенный пункт Ort указать его или номер карты Общефеде-
рального медицинскогострахования) (bei
Rentenbeziehern unbedingt angeben oder bun-
Телефон Telefon Адрес эл. почты E-Mail-Adresse deseinheitliche Krankenversicherungsnummer)

Сведения о занятости Angaben zum Beschäftigungsverhältnis

Я являюсь наемным работником и работаю в качестве Я являюсь предпринимателем и работаю в качестве 

Ich bin beschäftigt als Ich bin selbstständig als

Я прохожу обучение в качестве Ich bin Auszubildende(r) als

Начало трудовой деятельности Beschäftigungsbeginn ФИО работодателя Name des Arbeitgebers

Улица Straße Номер дома Hausnummer

Почтовый индекс Postleitzahl Населенный пункт Ort

1/2
Сведения о предыдущем страховании Angaben zum letzten Versicherungsverhältnis

✓ В течение последних 12 месяцев я не был(а) застрахован(а) в Германии на случай болезни.

Ich war in den letzten 12 Monaten nicht in Deutschland krankenversichert.

В течение последних 12 месяцев я был(а) застрахован(а) на случай болезни в:

Ich war in den letzten 12 Monaten krankenversichert bei:

Обязательное страхование pflichtversichert Добровольное страхование freiwillig versichert

Семейное страхование в familienversichert bei

Фамилия / Дата рождения Name / Geburtsdatum

Сведения о предыдущем периоде страхования Angaben zur Vorversicherungszeit

Непосредственно перед началом членства я проживал (-а) за границей.

lch habe mich unmittelbar vor Mitgliedschaftsbeginn im Ausland aufgehalten.

П
 оследняя больничная касса на территории Германии, в которой я
был (-а) застрахован (-а) перед пребыванием за границей: 
lch war vor meinem Auslandsaufenthalt zuletzt in Deutschland krankenversichert bei:

✓ Я никогда не был (-а) застрахован (-а) в больничной кассе обязательного медицинского страхования на территории Германии.
lch war noch nie in Deutschland bei einer gesetzlichen Krankenkasse versichert.

Я являюсь сезонным работником.

lch bin Saisonarbeiter/in.

Семейное страхование Familienversicherung

✓ У меня есть члены семьи (супруг(а)/ребенок), которые должны быть застрахованы вместе со мной без уплаты взносов.
Ich habe Angehörige (Ehegatten, Kinder), die beitragsfrei mitversichert werden sollen.

О медицинской страховой компании AOK меня проинформировал(а) Auf die AOK hat mich aufmerksam gemacht

Фамилия Name Адрес Adresse

Заявление о конфиденциальности Datenschutzhinweis

Дата Datum Подпись члена медицинской страховой компании Unterschrift Mitglied

2/2