Versicherungsnummer Kennzeichen (soweit bekannt)

Страховой номер Шифр (если известно)

Eingangsstempel / Дата штампа

V0711
Fragebogen über zurückgelegte Beschäftigungszeiten, Versicherungszeiten,
Anrechnungszeiten und Militärdienstzeiten auf dem Staatsgebiet der ehemaligen
Sowjetunion oder in Armenien, Aserbaidschan, Belarus, Estland, Georgien, Kasachstan,
Kirgisistan, Lettland, Litauen, der Republik Moldau, der Russischen Föderation,
Tadschikistan, Turkmenistan, der Ukraine oder Usbekistan
Анкета о трудовом и страховом стаже‚ о периодах времени‚ засчитываемых в
страховой стаж и прохождении воинской службы на территории бывшего СССР
или в Армении, Азербайджане, Беларуси, Эстонии, Грузии, Казахстане,
Кыргызстане, Латвии, Литве, Молдове, Российской Федерации, Таджикистане,
Туркменистане, Украине или Узбекистане
Gilt als Anlage zum Rentenantrag beziehungsweise zum Antrag auf Kontenklärung
Приложение к заявлению о назначении пенсии или к заявлению о выяснении данных лицевого счёта

Zur Beachtung
Bitte Fragen in Blockschrift oder Maschinenschrift vollständig beantworten und möglichst in deutscher Sprache.
Внимание
Просьба отвечать на поставленные вопросы полностью и по возможности на немецком языке. Заполняйте
анкету печатными буквами или на пишущей машинке.

Name des Versicherten Фамилия застрахованного лица

Vorname des Versicherten Имя и отчество эастрахованного
(Rufname) лица (имя)
Прежняя фамилия
frühere Namen (девичья фамилия)
Дата рождения застрахованного
Geburtstag des Versicherten лица

Geschlecht männlich / мужской пол

weiblich / женский

ohne Eintrag /
без указания пола

divers / разный

Место рождения застрахованного

Geburtsort des Versicherten лица
Wohnort des Versicherten Место жительство
in Deutschland застрахованного в Германии

Seite 1 von 15
V0711-00 DRV
Version 18011 - EGKK 3/2021 - Stand 19.10.2021
Versicherungsnummer Kennzeichen (soweit bekannt)
Страховой номер Шифр (если известно)

In welchen Sowjetrepubliken Укажите, в каких советских

beziehungsweise Nachfolgestaaten республиках или государствах
der UdSSR (Armenien, бывшего СССР Вы проживали до
Aserbaidschan, Belarus, Estland, переезда в Германию (Армения,
Georgien, Kasachstan, Kirgisistan, Азербайджан, Беларусь, Эстония,
Lettland, Litauen, Republik Moldau, Грузия, Казахстан, Кыргызстан,
Russische Föderation, Tadschikistan, Латвия, Литва, Молдова,
Turkmenistan, Ukraine oder Российская Федерация,
Usbekistan) haben Sie bis zum Zuzug Таджикистан, Туркменистан,
nach Deutschland gewohnt? Украина или
Узбекистан)?

Republik Республика

vom - bis с ... по ...

Republik Республика

vom - bis с ... по ...

letzter Wohnsitz des Versicherten Адрес последнего места
in der ehemaligen Sowjetunion жительства застрахованного лица
(mit Angabe der Republik) в бывшем СССР (укажите,
пожалуйста, название республики)

bis wann? До какого времени?

(Tag, Monat, Jahr) (день, месяц, год)

Namen der Eltern des Фамилии и имена родителей

Versicherten mit Vornamen застрахованного лица

Vater Отец

Mutter Мать

Staatsangehörigkeit Гражданство
Bei welchem Arbeitgeber У какого работодателя в
in der ehemaligen Sowjetunion ist бывшем СССР осталась Ваша
das Arbeitsbuch verblieben? трудовая книжка?

Das Arbeitsbuch ist in meinem Besitz. Трудовая книжка у меня на руках.

Eine Kopie wird beigefügt. nein / нет ja / да Копия прилагается.
Halten Sie sich im Gebiet Проживаете ли Вы постоянно
der Bundesrepublik Deutschland на территории Федеративной
gewöhnlich (dauernd) auf? nein / нет ja / да Республики Германия?

seit wann? С какого времени?

(Tag, Monat, Jahr) (день, месяц, год)
Место жительства на территории
Wohnsitz in den alten Bundesländern nein / нет ja / да старых федеральных земель

vom - bis с ... по ...

Seite 2 von 15
V0711-00 DRV
Version 18011 - EGKK 3/2021 - Stand 19.10.2021
Versicherungsnummer Kennzeichen (soweit bekannt)
Страховой номер Шифр (если известно)

Wohnsitz in den neuen Место жительства на территории

Bundesländern nein / нет ja / да новых федеральных земель

vom - bis с ... по ...

Sind Sie anerkannter Vertriebener Признаны ли Вы в качестве
oder Spätaussiedler im Sinne des изгнанного лица или
Bundesvertriebenengesetzes? переселенца согласно
федеральному закону о
nein / нет ja / да переселенцах?
(Если да, то просьба приложить
(falls ja, bitte Nachweis beifügen) ist beigefügt / прилагается документ)
Относитесь ли Вы к категории
Sind Sie vertriebener Verfolgter und изгнанных преследуемых
gehören Sie dem deutschen Принадлежите ли Вы к немецкой
Sprachkreis und Kulturkreis an? nein / нет ja / да языковой и культурной среде?
Sind Sie Angehöriger des Являетесь ли Вы лицом еврейской
Judentums und gehörten Sie früher национальности, принадлежали
dem deutschen Sprachkreis und ли Вы в прошлом к немецкой
Kulturkreis an? nein / нет ja / да языковой и культурной среде?

Wann haben Sie Ihr Herkunftsland Когда Вы покинули страну, из

verlassen (Monat, Jahr)? которой прибыли? (месяц / год)

Wurde in der ehemaligen Получали ли Вы пенсию

Sowjetunion Rente bezogen? nein / нет ja / да в бывшем СССР?

Dauer des Rentenbezugs Если Вы получали пенсию,

vom - bis укажите, с какого по какой срок
Altersrente /
Art der Rente Вид пенсии
пенсия по возрасту
Hinterbliebenenrente /
пенсия по потере кормильца
Invalidenrente /
пенсия по инвалидности
Kriegsopferrente /
пенсия инвалида войны
Leistungsträger Кем выплачивалась пенсия
Staatliche Sozialversicherung /
государственной системой
социального страхования
Handwerksgenossenschaft /
ремесленным кооперативом
Landwirtschaftliche
Genossenschaft /
колхозом

Sonstige / прочие

Name der Amtsstelle, Наименование учреждения,

die die Rentenleistung auszahlte выплачивавшего пенсию

Seite 3 von 15
V0711-00 DRV
Version 18011 - EGKK 3/2021 - Stand 19.10.2021
Versicherungsnummer Kennzeichen (soweit bekannt)
Страховой номер Шифр (если известно)

Nummer der Rentenmappe Номер пенсионного дела

Tag der letzten Zahlung Дата последней выплаты

Der letzte Rentenzahlabschnitt ist Квитанция о последней выплате

vorhanden und wird als Fotokopie пенсии у меня на руках.
beigefügt. nein / нет ja / да Ксерокопия прилагается.

Deutsche Beitragszeiten des Versicherten Периоды уплаты страховых взносов в Германии

Wurde in Deutschland eine
Beschäftigung oder Tätigkeit Занимались ли Вы трудовой
ausgeübt? nein / нет ja / да деятельностью в Германии?
Работали ли Вы или занимались
Wurde eine Beschäftigung oder индивидуальной трудовой
selbständige Tätigkeit während деятельностью, одновременно
eines Rentenbezugs ausgeübt? nein / нет ja / да получая пенсию?

vom - bis с ... по ...

(bitte nähere Angaben in der
Beschäftigungsaufstellung machen)
Wurde eine Beschäftigung vor der
Aussiedlung außerhalb der
ehemaligen Sowjetunion ausgeübt?
(gegebenenfalls bitte auch Angaben
in der Beschäftigungsaufstellung
machen)
В перечне работ укажите,
пожалуйста, более точные данные
Работали ли Вы за границей до
выезда из бывшего СССР?
(Если да, то внесите, пожалуйста,
nein / нет ja / да данные также в перечень работ)

vom - bis с ... по ...

in welchem Land? в какой стране?

Уплачивались ли в период этой
Wurden für diese Beschäftigung работы взносы в систему
Beiträge zur gesetzlichen обязательного пенсионного
Rentenversicherung gezahlt? nein / нет ja / да страхования?
falls ja: составлен да:
zur sowjetischen Rentenversicherung в систему пенсионного страхования СССР
в систему пенсионного страхования страны,
zur Rentenversicherung des Beschäftigungslandes на предприятии которойработал/а

Занимались ли Вы
Wurde eine Tätigkeit als индивидуальной
Selbständiger ausgeübt? nein / нет ja / да трудовой деятельностью?

vom - bis с ... по ...

in welchem Berufszweig
(zum Beispiel Landwirt, В какой области?
Handwerker, Rechtsanwalt, (например, фермер, ремесленник,
freiberuflicher Künstler)? адвокат, творческий работник)

Seite 4 von 15
V0711-00 DRV
Version 18011 - EGKK 3/2021 - Stand 19.10.2021
Versicherungsnummer Kennzeichen (soweit bekannt)
Страховой номер Шифр (если известно)

Уплачивались ли Вами
Wurden freiwillige Beiträge zur добровольные взносы в систему
ehemaligen sowjetischen пенсионного страхования бывшего
Rentenversicherung gezahlt? nein / нет ja / да СССР?

vom - bis с ... по ...

Были ли Вам возвращены
Wurden Beiträge zur gesetzlichen уплаченные Вами обязательные
Rentenversicherung erstattet взносы в пенсионное страхование
(insbesondere ab 1.1.1998 in (в особенности, начиная с 1.1.1998
Kasachstan)? nein / нет ja / да в Казахстане)?

vom - bis с ... по ...

Прохождение воинской службы

Militärische und vergleichbare и приравненных к ней видов
Dienstzeiten nein / нет ja / да службы
Dienst aufgrund gesetzlicher Служба по призыву на основании
Wehrpflicht oder entsprechender закона о воинской повинности или
Ersatzdienst соответствующая альтернативная
служба
vom - bis с ... по ...
Наименование и местонахождение
Name und Standort der Einheit воинской части
Waffengattung (Heer, Marine, Род войск (сухопутные войска,
Luftwaffe) войска ВМФ, авиация)

Dienstgrad Воинское звание

längerdienender Freiwilliger, добровольная сверхсрочная
Zeitsoldat oder Berufssoldat служба, наёмный, кадровый
(gegebenenfalls auch im Anschluss военный состав (в случае
an gesetzliche Wehrpflicht) sowie необходимости после
vergleichbare Dienste (zum Beispiel прохождения воинской
bei der Polizei, im Strafvollzug oder повинности), а также аналогичные
beim Zoll) виды службы
(в милиции, войсках МВД,
таможенной службе)
vom - bis с ... по ...

Erfolgte ein Arbeitseinsatz bei der

"Trud-Armee" (Arbeitsarmee)? nein / нет ja / да Работали ли Вы в Трудармии?

vom - bis с ... по ...

Seite 5 von 15
V0711-00 DRV
Version 18011 - EGKK 3/2021 - Stand 19.10.2021
Versicherungsnummer Kennzeichen (soweit bekannt)
Страховой номер Шифр (если известно)

Sind Sie in der ehemaligen Принадлежали ли Вы в бывшем

Sowjetunion verschleppt worden СССР к категории
(eine gegebenenfalls vorhandene депортированных лиц? (если
Bescheinigung im Sinne des да, просьба приложить справку
§ 1 Heimkehrergesetz bitte согласно § 1 Закона о
beifügen) oder sind Zeiten als репатриантах). Находились ли
Häftling im Sinne des Вы в заключении в смысле
§ 1 Häftlingshilfegesetz § 1 Закона о содействии
zurückgelegt worden? заключенным?
nein / нет ja / да

vom - bis с ... по ...

interniert vom - bis с ... по ... интернированы

депортированы и если да, то
Verschleppt von welchem Ort aus? откуда?

с ... по ...
Häftlingszeit vom - bis продолжительность заключения

Nur ausfüllen bei Geburt in der ehemaligen Заполнять только, если Вы родились на
Sowjetunion zwischen 1940 und 1956 терриотрии бывшего СССР в период с 1940 по
1956 гг.
Ist ein Elternteil in der ehemaligen Был ли кто из родителей в
Sowjetunion interniert oder бывшем СССР интернирован или
verschleppt worden? nein / нет ja / да насильственно перемещён?

Mutter Vater
мать отец

Von welchem Ort aus? Из какого региона?

Haben Sie Kinder geboren? nein / нет ja / да Рожали ли Вы детей?

Geburtstag des 1. Kindes 1. Дата рождения первого ребенка

Дата выхода на работу
Arbeitsbeginn nach der Geburt после рождения ребенка

Geburtstag des 2. Kindes 2. Дата рождения второго ребенка

Дата выхода на работу
Arbeitsbeginn nach der Geburt после рождения ребенка

Geburtstag des 3. Kindes 3. Дата рождения третьего ребенка

Дата выхода на работу
Arbeitsbeginn nach der Geburt после рождения ребенка

Дата рождения четвертого

Geburtstag des 4. Kindes 4. ребенка
Дата выхода на работу
Arbeitsbeginn nach der Geburt после рождения ребенка

Seite 6 von 15
V0711-00 DRV
Version 18011 - EGKK 3/2021 - Stand 19.10.2021
Versicherungsnummer Kennzeichen (soweit bekannt)
Страховой номер Шифр (если известно)

Wie lange war die Beschäftigung des Продолжительность перерыва в

Kolchosmitgliedes (Bäuerin) durch трудовой деятельности члена
Mutterschutzfristen, die in der колхоза (колхозницы), связанного
Kolchose galten, unterbrochen? с использованием установленного
для колхозов декретного отпуска

vom - bis с ... по ...

Периоды учебы и
Ausbildungszeiten und профессионального
berufliche Qualifikation nein / нет ja / да образования

A Allgemeinbildende Schule A Общеобразовательная школа

vom - bis с ... по ...

Приобретение рабочей
Qualifikation als Facharbeiter / специальности /
qualifizierter Arbeiter квалификационного разряда
Наименование учебного
Ausbildungsstätte заведения

B B
vom - bis с ... по ...
Abschluss beziehungsweise Дата окончания или присвоения
Zuerkennung am квалификации
Специальность после
Ausbildungsberuf und профобучения, разряд или
Tarifkategorie категория

Qualifikation als Meister Квалификация как мастер

Наименование учебного
Ausbildungsstätte заведения
C C
vom - bis с ... по ...
Abschluss beziehungsweise Дата окончания или присвоения
Zuerkennung am квалификации
Специальность после сдачи
Meisterberuf экзамена на звание мастера

Seite 7 von 15
V0711-00 DRV
Version 18011 - EGKK 3/2021 - Stand 19.10.2021
Versicherungsnummer Kennzeichen (soweit bekannt)
Страховой номер Шифр (если известно)

Fachschulabschluss Обучение в среднем

beziehungsweise специальном
Technikerabschluss (mittlere учебном заведении
Berufsausbildung)
Наименование учебного
Ausbildungsstätte заведения
D D
vom - bis с ... по ...
Abschluss beziehungsweise Дата окончания или присвоения
Zuerkennung am квалификации

als по специальности . . .

Hochschulabschluss Высшее образование

Ausbildungsstätte Наименование учебного

заведения
E E
vom - bis с ... по ...
Abschluss beziehungsweise Дата окончания или присвоения
Zuerkennung am квалификации

als по специальности . . .

sonstige Qualifikation Прочая квалификация

(zum Beispiel Brigadier) (напр. бригадир)

als по специальности . . .
F F Наименование учебного
Ausbildungsstätte заведения

vom - bis с ... по ...

Abschluss beziehungsweise Дата окончания или присвоения
Zuerkennung am квалификации
Waren Sie gegebenenfalls nach
dem Erwerb
einer dieser Qualifikationen noch
G zu Ausbildungszwecken G Проходили ли Вы после
beschäftigt (zum Beispiel присвоения квалифик ции
Praktikum, Vorbereitungsdienst)? nein / нет ja / да практику или стажировку?

vom - bis с ... по ...

Seite 8 von 15
V0711-00 DRV
Version 18011 - EGKK 3/2021 - Stand 19.10.2021
Versicherungsnummer Kennzeichen (soweit bekannt)
Страховой номер Шифр (если известно)

1. Welche Ausbildungszeit (A - F) 1. Обучались ли Вы на

wurde im Abendstudium вечернем отделении
absolviert? вышеуказанных учебных
заведений (пункты А - F)?

Betrug der Ausbildungsaufwand Занимала ли у Вас время на

mehr als 20 Stunden pro учебу более 20 часов в
Woche (einschließlich неделю (с учетом домашней
häuslicher Vorbereitungszeit подготовки, времени на
und Schulweg)? nein / нет ja / да дорогу)?
H H
2. Welche Ausbildungszeit (A - F) 2. Обучались ли Вы на заочном
wurde im Fernstudium отделении вышеуказанных
absolviert? учебных заведений (пункты
А - F)?
Betrug der Ausbildungsaufwand Занимала ли у Вас время на
mehr als 20 Stunden pro учебу более 20 часов в
Woche (bei Begleitunterricht неделю (с учетом времени
gegebenenfalls einschließlich посещения учебных занятий,
Zahl der Unterrichtsstunden und а также времени на дорогу)?
Schulweg)? nein / нет ja / да
Предполагалось ли с самого
начала заочного обучения
War das Fernstudium von регулярное выполнение
vornherein an bestimmte учебных программ в
Rahmenzeitpläne gebunden? nein / нет ja / да определённый срок?

Wurden regelmäßige Проводились ли регулярные

Lernkontrollen durchgeführt? nein / нет ja / да проверки знаний?
Erfolgte eine Entsendung von Направлялись ли Вы по путевке
einem Betrieb unter предприятия на повышение
nein / нет ja / да квалификации/переобучение с
I Weiterzahlung der Bezüge zur I
Fortbildung / Umschulung? сохранением зарплаты?

vom - bis с ... по ...

Haben Sie aufgrund langjähriger Выполняли ли Вы при
Berufserfahrung eine qualifizierte отсутствии соответствующей
Tätigkeit vollwertig ausgeübt, für профессиональной
die eine der oben aufgeführten квалификации, но при наличии
Berufsqualifikationen üblich war, многолетнего опыта работы, в
ohne dass Sie eine solche полной мере
Berufsqualifikation besaßen? квалифицированную работу,
для выполнения которой
J J предполагалось наличие одной
nein / нет ja / да
из приведенных выще
квалификаций?

vom - bis с ... по ...

welche? которой?

Seite 9 von 15
V0711-00 DRV
Version 18011 - EGKK 3/2021 - Stand 19.10.2021
Versicherungsnummer Kennzeichen (soweit bekannt)
Страховой номер Шифр (если известно)
Aufstellung über Beschäftigungen und
selbständige Tätigkeiten in der ehemaligen
Sowjetunion
In die nachfolgende Beschäftigungsaufstellung tragen
Sie bitte alle Tätigkeiten (auch Lehrzeiten,
Praktikantenzeiten oder Volontärzeiten) mit der
genauen Berufsbezeichnung lückenlos in zeitlicher
Reihenfolge ein. Sämtliche Eintragungen sind
möglichst in deutscher Sprache vorzunehmen.
Angaben zu Arbeitgebern und Beschäftigungsorten
sind vollständig und ohne Abkürzungen zusätzlich in
russischer Sprache zu machen.
Die Angaben in den Spalten 3 und 4 der Aufstellung
dienen der Bestimmung des maßgebenden
Wirtschaftsbereichs; sie sind nur für Zeiten ab
1.1.1950 notwendig. Zu diesem Zweck geben Sie bitte
in der Spalte 3 genau an, welchen
Haupterwerbszweck oder welche Funktion der
jeweilige Betrieb hatte (zum Beispiel Herstellung von
Fernsehgeräten oder Möbeln, öffentliches
Gesundheitswesen). War der Betrieb Teil einer
größeren Unternehmenseinheit (zum Beispiel eines
Kombinats oder eines Trusts), beziehen sich die
Angaben auf die größere Unternehmenseinheit. In
Spalte 4 tragen Sie bitte ergänzend anhand der
Tabelle die Nummer des Wirtschaftsbereichs ein, in
den der Betrieb beziehungsweise die größere
Unternehmenseinheit nach Ihrer Einschätzung
einzuordnen ist.
In Spalte 7 geben Sie bitte gegebenenfalls
Vollzeitbeschäftigung an. Wurde keine
Vollzeitbeschäftigung ausgeübt, ist die tatsächliche
wöchentliche Arbeitszeit in Stunden sowie die volle
betriebliche Arbeitszeit in Stunden pro Woche
anzugeben.
Seite 10 von 15
V0711-00 DRV
Version 18011 - EGKK 3/2021 - Stand 19.10.2021
Сведения о трудовой деятельности и о
независимой трудовой деятельности (не по
найму) в бывшем СССР
Перечислите, пожалуйста, строго в
хронологическом порядке все без исключения
виды Вашей деятельности и занятий (включая
учебу, практику и стажировку) с точным указанием
профессии. Запишите все данные по возможности
на немецком языке. В дополнение к этому
укажите сведения о работодателях и местах
работы полностью, без сокращений, на русском
языке.
Сведения в графах 3 и 4 перечня нужны для того,
чтобы определить соответствующую отрасль
экономики Вашего бывшего работодателя; эти
сведения нужны только для периодов начиная с
1 января 1950 г. Для этого просьба точно
указывать в графе 3 основной предмет
деятельности или функцию предприятия
(например, производство телевизоров или мебели,
здравоохранение ...). Если предприятие входило в
состав более крупной хозяйственной единицы
(комбината, треста и т.п.), указывайте данные
применительно к этой крупной единице. В графе 4
просим дополнительно указывать номер отрасли, к
которой по Вашему мнению относится данное
предприятие или более крупная единица согласно
нижеприведенной классификационной таблице.
В графе 7 при необходимости укажите,
пожалуйста, полную занятость.
В случае неполной занятости укажите, пожалуйста,
фактическую продолжительность
рабочей недели в часах и полное еженедельное
рабочее время, установленное на
предприятии, в часах.
Versicherungsnummer Kennzeichen (soweit bekannt)
Страховой номер Шифр (если известно)

Wirtschaftsbereich Отрасли экономики

1 Energieindustrie, Brennstoffindustrie einschließlich 1 Топливно-знергетическая промышленность,
Kohlebergbau (Steinkohlenindustrie, включая угольную промышленность
Braunkohlenindustrie, Kokereien) (каменноугольную, буроугольную,
коксохимическую промышленность)
2 chemische Industrie einschließlich Salzbergbau 2 Химическая промышленность, включая
(zum Beispiel Kalisalzindustrie, Steinsalzindustrie) разработку соляных месторождений (например
добычу калийной, каменной солей)
3 Metallurgie einschließlich Erzbergbau 3 Металлургия, включая горнорудную
промышленность
4 Baumaterialienindustrie 4 Промышленность строительных материалов
5 Wasserwirtschaft 5 Водное хозяйство

6 Maschinenbau, Fahrzeugbau 6 Машиностроение, транспортное машиностроение

7 Elektrotechnik, Elektronik, Gerätebau 7 Электротехника, электроника, приборостроение

8 Leichtindustrie (Holzindustrie, Glasindustrie, 8 Лёгкая промышленность
Konfektionsindustrie, aber ohne Textilindustrie) (деревообрабатывающая, стекольная, швейная
промышленность без текстильной
промышленности)
9 Textilindustrie (zum Beispiel Faserherstellung, 9 Текстильная промышленность (например
Garnherstellung, Stoffherstellung) производство волокна, пряжи, ткани)
10 Lebensmittelindustrie 10 Пищевая промышленность
11 Bauwirtschaft 11 Строительство
12 sonstige produzierende Bereiche (zum Beispiel 12 Прочие отрасли сферы производства (например
Verlage, Forschungszentren der Industrie) издательства, промышленные НИИ)
13 produzierendes Handwerk 13 Ремесленное производство
14 Land- und Forstwirtschaft 14 Сельское и лесное хозяйство
15 Verkehr 15 Транспорт
16 Postwesen und Fernmeldewesen 16 Почтовая, телефонная и телеграфная связь
17 Handel 17 Торговля
18 Bildung, Gesundheitswesen, Kultur, Sozialwesen 18 Образование, здравоохранение, культура,
социальное обеспечение
19 Wissenschaft, Hochschulwesen, Fachschulwesen 19 Наука, высшее, среднее специальное
образование
20 staatliche Verwaltung, gesellschaftliche 20 Государственные административные органы,
Organisationen общественные организации
21 sonstige nichtproduzierende Bereiche (zum Beispiel 21 Прочие отрасли непроизводственной сферы
Sozialversicherung, Wohnungswirtschaft, Touristik) (например социальное страхование, жилищное
хозяйство, туризм)
22 landwirtschaftliche Produktionsgenossenschaften 22 Сельскохозяйственные производственные
(nur Genossenschaftsmitglieder; Arbeiter und кооперативы (только члены кооперативов;
Angestellte sind dem Bereich 14 zuzuordnen) рабочих и служащих отнести к отрасли 14)
23 Produktionsgenossenschaften des Handwerks 23 Ремесленные производственные кооперативы
(nur Genossenschaftsmitglieder; Arbeiter und (только члены кооперативов; рабочих и служащих
Angestellte sind den Bereichen 11 oder 13 отнести к отраслям 11 или 13)
zuzuordnen)

Seite 11 von 15
V0711-00 DRV
Version 18011 - EGKK 3/2021 - Stand 19.10.2021
Versicherungsnummer Kennzeichen (soweit bekannt)
Страховой номер Шифр (если известно)

Beweismittel bitte beifügen

Просьба приложить подтверждающие документы

Aufstellung über Beschäftigungen und selbständige Tätigkeiten (siehe Hinweise auf Seite 10)
Сведения о трудовой деятельности и о независимой трудовой деятельности (не по найму)
(смотри указания на стр. 10)
1 2 3 4
nur für Zeiten ab 1.1.1950 erforderlich

Zeitraum vom - bis Name und Sitz des Haupterwerbszweck

Wirtschaftsbereich
(Tag, Monat, Jahr) Arbeitgebers / Unternehmers beziehungsweise Funktion
(Nummer aus der
des Betriebes
vorstehenden
(gegebenenfalls der größeren
Übersicht)
Unternehmenseinheit)
только к периодам времени
после 1 января 1950 г.
Время работы Наименование и Основной предмет Отрасль
с ... по ... местонахождение деятельности (функция) (количество из
(день, месяц, год) работодателя/предприятия предприятия (или головной приведенной
единицы) выше таблицы)

Beispiel / Пример
Krankenhaus Nummer 2
in Kiew / Gesundheitswesen / 18
1.1.1950 - 31.12.1955 Больница но. 2 в Киеве здравоохранение

Seite 12 von 15
V0711-00 DRV
Version 18011 - EGKK 3/2021 - Stand 19.10.2021
Versicherungsnummer Kennzeichen (soweit bekannt)
Страховой номер Шифр (если известно)

Beweismittel bitte beifügen

Просьба приложить подтверждающие документы

- Fortsetzung -
- Продолжение -

5 6 7 8

Arbeitsentgelt wöchentliche Arbeitszeit

Art der Tätigkeit Barlohn Sachbezüge Vollzeit- bei stundenweiser Wo versichert?
(genaue Berufsstellung) monatlich (zum Beispiel beschäftigung Beschäftigung:
tatsächliche
Kost und / oder wöchentliche
Wohnung) Arbeitszeit
in Stunden
Продолжительность
Оплата труда рабочей недели
Вид деятельности размер натуральная полная при неполной Где застрахован/а?
(точное название ежемесячного оплата рабочая занятости:
(напр., фактическое
профессии) денежного неделя еженедельное
заработка питание, рабочее время в
квартира) часах
Beispiel / Пример staatliche
Kost und Rentenversicherung
Wohnung / / Государственное
Krankenschwester / питание и пенсионное
Медсестра квартира X страхование

Seite 13 von 15
V0711-00 DRV
Version 18011 - EGKK 3/2021 - Stand 19.10.2021
Versicherungsnummer Kennzeichen (soweit bekannt)
Страховой номер Шифр (если известно)

Работали ли Вы на
Wurde eine Beschäftigung in горнодобывающих
bergbaulichen Betrieben ausgeübt? nein / нет ja / да предприятиях?

vom - bis с ... по ...

Наименование и местонахождение
Name und Ort des Betriebes предприятия

Welche Mineralien wurden gefördert? Какие минералы добывались?

Art der Beschäftigung Вид работы

Преимущественно на подземных
überwiegend unter Tage oder работах или преимущественно на
überwiegend über Tage поверхности
Erhielten Sie Schichtlohn oder Оплачивался Ваш труд посменно
Gedingelohn? или сдельно?
Работали ли Вы по найму на
Bestand ein Arbeitsverhältnis bei предприятиях Ваших
Verwandten? nein / нет ja / да родственников?

vom - bis с ... по ...

in welcher Berufsstellung? В какой должности?

in welchem Betrieb? На каком предприятии?

Verwandtschaftsverhältnis Степень родства
(Ehegatte, Kind, Onkel und so weiter) (жена- уж, сын/дочь, дядя и т.д.)
Wurde eine Beschäftigung oder Работали ли Вы или занимались
Tätigkeit in einem Kolchos ли Вы какой-либо деятельностью
ausgeübt? nein / нет ja / да в колхозе?

vom - bis с ... по ...

В качестве члена колхоза

als Kolchosmitglied (Bauer)? nein / нет ja / да (колхозника)?

vom - bis с ... по ...

als Lohnarbeiter oder В качестве или наёмного

Lohnangestellter? nein / нет ja / да рабочего служащего?

vom - bis с ... по ...

Wurde eine Beschäftigung als Работали ли Вы в сотрудником
Mitarbeiter in einem органах государственной
Staatssicherheitsdienst ausgeübt? nein / нет ja / да безопасности?

vom - bis с ... по ...

Seite 14 von 15
V0711-00 DRV
Version 18011 - EGKK 3/2021 - Stand 19.10.2021
Versicherungsnummer Kennzeichen (soweit bekannt)
Страховой номер Шифр (если известно)
Erklärung des Antragstellers
Ist die Vorlage von Versicherungsunterlagen
erforderlich, bitten wir Sie, Fotokopien einzusenden. Wir
behalten uns vor, von Ihnen die Originalunterlagen oder
Fotokopien beziehungsweise Abschriften anzufordern,
auf denen die Übereinstimmung mit dem Original
bestätigt ist. Ich erkäre ausdrücklich, dass ich
mit der Anforderung meiner Versicherungsunterlagen
vom zuständigen ausländischen Versicherungsträger
unter Angabe meiner Anschrift einverstanden bin.
Andere Unterlagen bitten wir in fremdsprachiger Kopie
zu übersenden. Sofern Übersetzungen vorhanden sind,
bitten wir Sie, diese beizufügen.
Bitte heften oder klammern Sie einzusendende
Unterlagen nicht.
Sollten Zeugnisse als Beweismittel übersandt werden,
können die Noten oder entsprechende Beurteilungen
unkenntlich gemacht werden.
Ich versichere wahrheitsgemäß, dass ich alle Fragen
nach bestem Wissen und Gewissen beantwortet habe.
Ich bin mir bewusst, dass meine Angaben nachgeprüft
werden können und dass wissentlich falsche Angaben
zu einer strafrechtlichen Verfolgung führen können.
Ich nehme davon Kenntnis, dass die angeforderten
personenbezogenen Daten unter Beachtung des
Bundesdatenschutzgesetzes erhoben werden.
Alle noch in meinem Besitz befindlichen Unterlagen, die
zur Klärung der Zeiten dienen können, füge ich bei.
Hierfür kommen zum Beispiel folgende Unterlagen in
Betracht:
- Arbeitsbuch
- Arbeitsbescheinigungen / Arbeitszeugnisse
- Schulzeugnisse
- Abschlusszeugnisse / Diplome
- Militärdienstbescheinigungen
- Krankheitsbescheinigungen
- Rentenbescheide / Rentenzahlabschnitte
Ersatzweise Zeugenerklärungen möglichst von
Arbeitskollegen beziehungsweise Bekannten,
Freunden, die über Ihre Verhältnisse aus eigener
Kenntnis Aussagen machen können.
Sind keine derartigen Personen vorhanden, können
auch Zeugenerklärungen verwandter Personen
eingereicht werden.
Ort, Datum / Место и время
Seite 15 von 15
V0711-00 DRV
Version 18011 - EGKK 3/2021 - Stand 19.10.2021
Заявление заявителя
При необходимости подачи страховых
документов просим направлять нам их в виде
ксерокопий. Мы оставляем за собой право
потребовать у вас оригиналы, ксерокопии или копии
с подтверждением соответствия копии оригиналу.
Настоящим заявляю о моем согласии на
затребование моих страховых документов в
компетентных иностранных страховых органах с
указанием моего домашнего адреса.
Остальные документы просим направлять нам в
виде копий на иностранном языке. При наличии
переводов, они также могут быть приложены.
Просьба не скреплять документы для отправки
степлером или канцелярскими скрепками.
Если в качестве доказательства посылаются
свидетельства об образовании, то содержащиеся в
них оценки или соответствующие хaрактеристики
можно закрыть, чтобы они не были видны.
Подтверждаю, что сообщенные мной сведения
изложены честно и добросовестно в полном
соответствии с истиной. Я знаю, что эти данные
могут быть проверены и что умышленное
сообщение неверных сведений может повлечь за
собой уголовную ответственность.
Принимаю к сведению, что затребованные данные
личного характера запрашиваются при соблюдении
требований федерального закона об охране данных.
Все еще имеющиеся в моем распоряжении
документы, способные помочь прояснению фактов,
касающихся каких-либо сроков, мною прилагаются.
К ним относятся, в частности, следующие
документы:
- трудовая книжка
- справки с места работы / свидетельства
- свидетельства об окончании школы
- аттестаты зрелости / дипломы
- справки о прохождении военной службы
- справки о болезни
- пенсионные удостоверения / квитанции о
выплате пенсии
В качестве замены могут служить заявления
свидетелей, повозможности бывших
сотрудников или сослуживцев, знакомых,
друзей, располагающих сведениями на
основании личного знания фактов.
При отсутствии таких лиц возможна также
подача свидетельских заявлений со стороны
родственников.
Unterschrift des Antragstellers (Vorname und Zuname)
Подпись подателя заявления / (имя и фамилия)