В ПАО «Ростелеком»

от
полное наименование организации / ФИО индивидуального предпринимателя/ФИО физ. лица
ОГРН
ИНН
КПП
Юридический адрес
В лице:
ФИО представителя юр. лица
Паспорт серия №
Выдан:
дата выдачи и кем выдан

Лицевой счет

Заявление на расторжение договора

Дата: Город:

Прошу расторгнуть договор об оказании услуг связи от «_____» ___________________ 20_____г.

№________________________ в отношении следующих номеров:

всех номеров/указать номер телефона, в отношении которого расторгается договор

Неиспользованный остаток денежных средств, внесенных в качестве аванса на закрываемый лицевой
счет, прошу:
Перенести в качестве авансового платежа на другой номер: _____________________________________
зарегистрированный на:
ФИО абонента полностью
Перенести в качестве оплаты услуг связи по лицевому счету № ___________________________________
зарегистрированному на мое имя
ФИО абонента полностью
Перечислить на сберегательную книжку/банковскую карту/ на расчетный счет в банке по реквизитам:
Наименование Банка:
БИК: ИНН: КПП:
Расчётный счет: Кор.счёт:
Лицевой счет сберегательной книжки или банковской карты:
Номер банковской карты:
ФИО получателя:
ФИО полностью

Подпись абонента/Представителя МП (при наличии печати)

Я,
(ФИО сотрудника) (подпись сотрудника)
подтверждаю, что указанные в заявлении данные Абонента, а также его подпись совпадают с
данными из документа, удостоверяющего личность

Подписанием настоящего заявления субъект персональных данных выражает свое согласие на то, что ПАО «Ростелеком» обрабатывает персональные данные,
содержащиеся в настоящем заявлении любыми, предусмотренными ФЗ от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных» способами. Персональные данные,
содержащиеся в настоящем заявлении, получены от уполномоченного представителя субъекта.

подпись абонента/представителя абонента МП