АНКЕ ТА КЛ И Е НТ А

4100116881774940
№ ЭСП Номер кошелька

1 Данные физического лица

1.1 ФИО Кириллицей Латиницей Как в документе

Кольясо Родригес Collazo Rodriguez
Фамилия
Османи Osmany
Имя

Отчество Если есть

16/01/1985 Куба
1.2 Дата и место рождения
Куба Гавана
1.3 Гражданство

1.4 ИНН/СНИЛС Если есть

109125
1.5 Адрес регистрации Индекс Если фактический адрес
Россия МОСКВА другой, укажите его
Страна Город в разделе «Иные сведения»
Б-Р ВОЛЖСКИЙБ 13 239
Улица Дом Корп. Кв.
+79258271057
1.6 Контактные телефоны
osmanycollazo@gmail.com
1.7 Электронная почта Для письма с результатами
по рассмотрению заявления

2 Реквизиты документа, удостоверяющего личность

Национальный паспорт
2.1 Вид документа
J471239
2.2 Серия, номер
11/05/2017
2.3 Дата выдачи
MININT
2.4 Орган, выдавший документ

2.5 Код подразделения Если указан

3 Реквизиты документа, подтверждающего право гражданина Нужно заполнить, только

если вы — не гражданин
на пребывание (проживание) в стране местонахождения той страны, в которой
живете или находитесь.
виза
3.1 Вид документа
239184294
3.2 Серия, номер
Консульский отдел Российской Федерации в Гаване
3.3 Орган, выдавший документ
19.04.2021/14/07/2021
3.4 Период действия документа

Если вы ответите «да»

4 Дополнительные вопросы хотя бы на один вопрос,
нужно будет заполнить
еще одну анкету.
4.1 Вы принадлежите к публичным Нет Да, я действую от имени ПДЛ
должностным лицам (ПДЛ)? Да, я – ПДЛ Да, я – родственник ПДЛ

4.2 Есть ли у вас выгодоприобретатель? Нет Да

4.3 Есть ли у вас бенефициарный владелец? Нет Да

5 Иные сведения

Подпись Дата заполнения