Дифференциальной Диагностике Дерматозов Сингур О

Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Учебчная литература ТГМУ
К ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ
ДИАГНОСТИКЕ ДЕРМАТОЗОВ
Учебное пособие
Издательство «Медицина ДВ» Владивосток

690950 г. Владивосток, пр-т Острякова, 4 Медицина ДВ
Тел.: (423) 245-56-49. E-mail: medicinaDV@mail.ru 2016
Министерство здравоохранения Российской Федерации

Тихоокеанский государственный медицинский университет
К ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ
ДИАГНОСТИКЕ ДЕРМАТОЗОВ
Рекомендовано Координационным советом по области образования

«Здравоохранение и медицинские науки» в качестве учебного пособия
для обучающихся по основным профессиональным образовательным
программам высшего образования – программам ординатуры
по специальности Дерматовенерология
Владивосток
Медицина ДВ
2016
УДК 616.5-07(072)
ББК 55.83я7
К 116
Издано по рекомендации редакционно-издательского совета
Тихоокеанского государственного медицинского университета
Рецензенты:
В.В. Чеботарев – д.м.н., профессор,
заведующий кафедрой дерматовенерологии и косметологии с курсом
ДПО Ставропольского государственного медицинского университета
Министерства здравоохранения Российской Федерации
В.Т. Базаев – д.м.н., доцент,
заведующий кафедрой дерматовенерологии с курсом ФПДО
Северо-Осетинской государственной медицинской академии
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Авторы:
Л.Г. Сингур, О.А. Сингур, Л.М. Кулагина, А.С. Новоходская
К 116 К дифференциальной диагностике дерматозов : учебное пособие /

Л.Г. Сингур, О.А. Сингур, Л.М. Кулагина и др. – Владивосток : Медицина
ДВ, 2016. – 86 с.
ISBN 978-5-98301-074-1
Учебное пособие посвящено дифференциальной диагностике дерматозов.
В нем изложены основные принципы дифференциальной диагностики наиболее
распространенных в практике экзантематозов, с акцентом на изменения, произо-
шедшие в их клинической картине за последнее время. Дана характеристика пер-
вичных и вторичных морфологических элементов высыпаний.
Учебное пособие составлено в соответствии с требованиями Федеральных
государственных образовательных стандартов и предназначено для ординаторов,
обучающихся по специальности Дерматовенерология.
УДК 616.5-07(072)
ББК 55.83я7
ISBN 978-5-98301-074-1 © Коллектив авторов ТГМУ, 2016

© «Медицина ДВ», 2016
ПРЕДИСЛОВИЕ
С позиций современного подхода к оказанию медицинской по-
мощи населению от медицинского работника требуются обширные
и глубокие знания не только по своей специальности, но и по другим
разделам медицины. Особенно это касается врачей общей специ-
ализации, которые на первом этапе общения с пациентом должны
своевременно и квалифицировано оценить его состояние. Как по-
казывает практика, наибольшие трудности у врачей возникают при
оценке изменений рельефа кожи и ее придатков, слизистых оболо-
чек. Так, проведенное нами анонимное анкетирование по оценке вы-
живаемости знаний по распознаванию морфологических элементов
(«азбуки» дерматологии) среди врачей терапевтов, акушеров-гинеко-
логов, педиатров, хирургов и др. показало, что только 50 % из них
дали правильный ответ. Поэтому возникла потребность подготовить
пособие по дифференциальной диагностике кожных эффлоресцен-
ций, которое будет полезным для подготовки и практической рабо-
ты врачей-дерматовенерологов, а также смежных специальностей
и специалистов общей практики. Только постоянная активная по-
зиция и мотивация медицинского работника позволяют ему поддер-
живать достаточный уровень своих знаний в решении всех проблем
доверившихся ему пациентов. Строки из Нового Завета: «Просите,
и дано будет Вам; ищите, и найдете; стучите, и отворят Вам» – очень
точно обобщают вышесказанное.
Кафедра дерматовенерологии и косметологии
ВВЕДЕНИЕ
Клиническая картина кожных заболеваний складывается из субъ-
ективных и объективных симптомов. К последним относят много-
образные высыпания на коже (экзантемы) или слизистых оболочках
(энантемы), которые показывают внешние проявления патологиче-
ских процессов в коже и слизистых оболочках. Все эти элементы раз-
виваются под влиянием разнообразных экзогенных и эндогенных
факторов. Особенности морфологических элементов сыпи (цвет, фор-
ма, консистенция, локализация) в совокупности с общими свойства-
ми и характером воспалительного процесса являются важнейшими
признаками того или иного заболевания кожи.
В одних случаях морфологические элементы сыпи характерны для
так называемых истинно кожных заболеваний, в других – служат след-
ствием ряда сложных патогенетических механизмов и могут быть одно-
временно симптомом самостоятельных дерматозов и неспецифическим
отражением патологических процессов в отдельных органах и физио-
логических системах. Для правильной оценки элементов сыпи с точки
зрения диагностики и, особенно дифференциальной диагностики того
или иного дерматоза, необходимо провести тщательное обследование
больного. Следует собрать подробный и углубленный анамнез заболе-
вания и жизни больного, с тем, чтобы выявить возможные этиологиче-
ские факторы, которые привели к возникновению дерматоза.
К экзогенным факторам, способствующим возникновению сыпи,
относятся следующие. Механические факторы – давление, трение,
растяжение, ушибы – могут при определенной силе и длительности
воздействия вызвать повреждение кожи, развитие воспалительного
процесса и возникновение эффлоресценций. Физические факторы –
высокие и низкие температуры, лучистая энергия, электрический ток.
Под влиянием указанных агентов на коже возникают различные эк-
зантемы, которые служат проявлением воспалительных и дистрофи-
ческих процессов различной интенсивности. Химические факторы
(облигатные и факультативные раздражители) – кислоты и щелочи
высоких концентраций – содействуют возникновению сыпи при воз-
4 Введение
действии их на человека в быту и на производстве. Инфекционные

агенты (патогенные микробы, вирусы) при попадании на кожу вызы-
вают различные заболевания (пиодермии, туберкулез кожи, герпес).
При многих из них возникает характерная сыпь, являющаяся основ-
ным диагностическим симптомом болезни.
Растительные и животные паразиты (патогенные грибы, клещи,
вши, блохи) также вызывают зудящие поражения кожи и переносят
ряд инфекционных агентов. Укусы кровососущих насекомых создают
почву для развития таких морфологических элементов сыпи, как пят-
но, волдырь, пузырек, бугорок.
Эндогенные факторы, способствующие возникновению сыпи,
еще более разнообразны. Нарушения функции центральной нервной
системы (ЦНС) и периферической нервной системы имеют значение
в развитии аллергических состояний; стрессы, неврозы могут быть
причиной возникновения эритем (эритема стыда и гнева), волдырей,
пузырьков. Дисфункции эндокринной системы также становятся ис-
точником появления на коже различных элементов сыпей – при диа-
бете, гипо- и гипертиреозе, в пубертатном периоде, при беременности.
Нарушения обмена веществ (углеводного, белкового, жирового,
минерального, водного) достаточно серьезно влияют на чувствитель-
ность кожи к различным раздражителям и способствуют возникно-
вению разнообразных высыпаний. Гипервитаминозы и авитаминозы
также служат причиной разнообразных морфологических элементов
сыпи. При этом в одних случаях недостаток витаминов (А, С, Р, группы
В) может стать лишь условием, предрасполагающим к развитию кож-
ных заболеваний, возникающих под влиянием других этиологических
факторов. В других – гиповитаминоз можно назвать непосредственным
фактором развития дерматозов, в частности при пеллагре и цинге. При
этом элементы сыпи (эритема, кровоизлияния, эрозии) возникают не
только на коже, но и на слизистых оболочках полости рта, кишечника.
Значительную роль в возникновении сыпи играет интоксикация
организма, вызванная нарушением функции отдельных органов и си-
стем. Чаще всего интоксикация развивается вследствие дисфункции
желудочно-кишечного тракта (гастрит, язвенная болезнь, спастиче-
ский колит, глистная инвазия, дисбактериоз), нарушений функции
печени и почек. Эти патологические состояния провоцируют развитие
на коже и слизистых оболочках полости рта разнообразных высыпа-
ний, характерных для ряда кожных заболеваний.
Заболевания системы крови и сосудов могут явиться причиной
возникновения разнообразных высыпаний. Глубокие иммуноаллер-
Введение 5
гические процессы поражают сосуды кожи, вследствие чего образу-

ются геморрагические и геморрагическо-язвенные высыпания. При
заболеваниях системы крови на коже нередко возникают такие мор-
фологические элементы сыпи, как пятна, волдыри, узелки, узлы, часто
сопровождающиеся зудом.
Сыпь может быть также проявлением как острых (корь, скарлати-
на и др.), так и хронических (туберкулез, сифилис, лепра и др.) общих
инфекционных заболеваний. Для диагностики инфекционных заболе-
ваний большое значение имеют сроки развития сыпи. Например, при
сыпном тифе розеолезно-петехиальная сыпь появляется на 4-6-й день,
а при вторичном свежем сифилисе – на 7-8 неделе с момента зараже-
ния. При некоторых инфекционных заболеваниях высыпания на коже
первично развиваются на месте проникновения возбудителя. Так, при
сифилисе на месте проникновения бледной трепонемы возникает твер-
дый шанкр в виде эрозии и язвы. Высыпания на коже или слизистых
оболочках могут быть наследственной патологией. При некоторых дер-
матозах высыпания имеются уже в момент рождения ребенка, то есть
носят врожденный характер (ламеллярный ихтиоз, сосудистый невус).
Однако чаще возникновению сыпи способствует комплексное воз-
действие экзогенных и эндогенных факторов. Различные участки кож-
ного покрова у отдельных людей по-разному реагируют на действие
одного и того же фактора. В то же время различные этиологические мо-
менты могут привести к одним и тем же морфологическим изменениям
на коже. В зависимости от этиологического фактора, индивидуальных
особенностей организма и характера патологического процесса мор-
фологические изменения могут развиваться в различных анатомиче-
ских отделах кожи – эпидермисе, дерме, подкожной жировой клетчатке.
Многообразие кожных заболеваний, по сути, обусловлено различными
сочетаниями морфологических элементов сыпи, спецификой их фор-
мы, окраски, консистенции. Одним из главных критериев диагностики
и дифференциальной диагностики кожных заболеваний является кли-
нический анализ морфологических элементов сыпи.
Морфологические элементы сыпи принято условно делить на пер-
вичные и вторичные. Первичные элементы развиваются как следствие
патологического процесса и обычно возникают на неизмененной коже
и слизистых оболочках. Вторичные морфологические элементы сыпи
появляются на фоне первичных в результате их эволюции (спонтан-
ной или под влиянием лечения).
В конце пособия представлена таблица по дифференциальной
диагностике высыпаний, встречающихся при различных дерматозах.
6 Введение
Глава I
ХАРАТЕРИСТИКА ПЕРВИЧНЫХ
МОРФОЛОГИЧЕСКИХ
ЭЛЕМЕНТОВ СЫПИ
Первичные морфологические элементы сыпи включают пятно,
волдырь, пузырек, пустулу, папулу, бугорок, узел, пузырь.
Пятно (macula) клинически характеризуется только изменением
цвета кожи. При этом по консистенции, рельефу поверхности и уров-
ню залегания очаг поражения не отличается от окружающей и нор-
мальной кожи. Различают воспалительные и невоспалительные пятна.
Воспалительные (сосудистые) пятна образуются вследствие рас-
ширения кровеносных сосудов сосочкового слоя дермы. Цвет воспа-
лительных пятен варьирует от ярко-красного до синюшно-красного.
Важным дифференциально-диагностическим признаком воспали-
тельных пятен и телеангиоэктазий является их исчезновение или по-
бледнение при надавливании пальцем или предметным стеклом. По-
сле прекращения давления восстанавливается первоначальный цвет
пятна. При длительном существовании воспалительных пятен через
сосудистые стенки выходят форменные элементы крови, вследствие
чего пятна приобретают буровато-желтый оттенок.
Выделяют воспалительные пятна небольших размеров (диаме-
тром от 2-3 до 20-25 мм или немного больше) розеолы. Они имеют
округлую или овальную форму и служат наиболее частым проявле-
нием на коже общих инфекционных заболеваний. При некоторых
инфекционных заболеваниях, таких как сифилис, брюшной и сыпной
тифы, розеолезные пятна никогда не сливаются, в то время как при
скарлатине и кори нередко возникает разлитая эритема вследствие
слияния розеол. Воспалительные пятна диаметром от 2 см до несколь-
ких десятков сантиметров называют эритемой. Множественные очаги
эритемы, сливаясь, могут захватить весь кожный покров, в результате
чего возникает эритродермия. В некоторых случаях величина эрите-
мы может не изменяться длительное время (фиксированная эритема).
Невоспалительные пятна могут повлечь за собой неправильное
развитие в коже кровеносных сосудов, кровоизлияние, изменение со-
держания меланина и введение в кожу красящих веществ. Из пятен,
образовавшихся вследствие неправильного развития в коже кровенос-
Характеристика первичных морфологических элементов сыпи 7

ных сосудов, чаще всего встречаются гемангиомы, представляющие

собой порок развития мелких вен и капилляров. В результате крово-
излияний возникают геморрагические пятна. При этом наблюдается
выхождение эритроцитов из русла кровеносных сосудов в окружа-
ющую ткань дермы или подкожной жировой клетчатки в результате
повреждения или повышения проницаемости сосудистой стенки. По
величине и форме принято различать: 1) петехии – точечные кровоиз-
лияния; 2) пурпуру – кровоизлияния размером до 1-2 см; 3) экхимо-
зы – кровоизлияния диаметром более 2 см; 4) линейные кровоизлия-
ния; 5) кровоподтеки. При надавливании на геморрагические пятна
цвет их не изменяется.
Пигментные пятна образуются вследствие изменения содержания
меланина в коже, количество которого может увеличиваться (гипер-
пигментированные пятна) или уменьшаться (депигментированные
пятна). Гиперпигментированные пятна могут быть врожденными
(пигментный невус), возникать самопроизвольно (веснушки, хлоаз-
ма, пятна при болезни Реклингаузена), после приема некоторых ле-
карственных препаратов, в результате проникновения в эпидермис
патогенных грибов (при отрубевидном лишае), после поверхностных
воспалительных процессов. Размеры пятен могут быть различными:
самые мелкие – веснушки, более крупные – лентиго (до 1 см в диаме-
тре). Очаговые и разлитые пигментные пятна наблюдаются при скле-
родермии, токсикодермии, красной волчанке. Депигментированные
пятна могут быть врожденными (альбинизм), появляться в процессе
жизни человека (витилиго). Лишенные пигмента очаги поражения
могут быть диффузными и занимать обширные участки кожи, или
ограниченными, мелкопятнистыми (сифилитическая и псориатиче-
ская лейкодерма).
Волдырь (urtica) представляет собой бесполостной элемент остро-
воспалительного характера. Он развивается вследствие расширения
капилляров сосочкового слоя дермы, повышения проницаемости их
стенок и выхода через сосудистую стенку безбелкового серозного экс-
судата, который в дальнейшем сдавливает сосуды. В результате этого
на поверхности кожи внезапно развиваются ограниченные, различной
формы и величины подушкообразные образования, возвышающиеся
над уровнем кожи. Уртикарные элементы вначале имеют розовато-
красную окраску, но вскоре бледнеют. Таким образом, в типичном
случае развившийся уртикарный элемент имеет фарфорово-белую
окраску в центре и розовато-красную по периферии. Волдырь исчеза-
ет также быстро, как и появляется. Волдыри – основной морфологи-
8 Глава I
ческий элемент крапивницы, возникают при сывороточной болезни,

ангионевротическом отеке Квинке. При разрешении волдыря измене-
ний на коже обычно не остается, за исключением, в редких случаях,
пигментации.
Пузырек (vesicula) – мелкое полостное образование, содержащее
серозную или серозно-геморрагическую жидкость, возвышается над
уровнем кожи в виде элемента полушаровидной формы диаметром
1,5-5 мм. Обычно из-за отека он находится на эритематозном осно-
вании (при герпесе, экземе). На ладонях и подошвах пузырьки могут
располагаться на неизмененной коже или просвечивать сквозь нее на-
подобие саговых зерен (при дисгидрозе). Обычно образуется большое
количество пузырьков. Они имеют тенденцию сливаться между собой
в многокамерные элементы. Высыпания могут размещаться группами
(герпетиформные пузырьки), а также возникать на поверхности узел-
ков (при почесухе).
Пузырь (bulla) – полостное образование диаметром до 7 см и бо-
лее, содержащее жидкость. Границы пузыря четкие, очертания окру-
глые или овальные, пузырь выступает над уровнем кожи.
В большинстве случаев пузыри бывают однокамерными, но ино-
гда и многокамерными (при эпидермофитии). Некоторые пузыри
имеют неправильные очертания и по форме и размерам могут соот-
ветствовать участку экзогенного раздражителя (при ожогах, токсиче-
ском действии некоторых растений). Покрышка пузырей может быть
напряженной или дряблой, содержимое – серозным или геморраги-
ческим. Пузыри могут располагаться на воспалительном основании
и быть окружены зоной гиперемии (при герпетиформном дерматите
Дюринга, буллезной форме рожи, многоформной экссудативной эри-
теме, токсикодермии). В других случаях (пузырчатка, пемфигоид Леве-
ра) пузыри возникают на внешне неизмененной коже.
При регрессе пузыря его покрышка лопается и образуется эро-
зия, по краям которой расположены обрывки покрышки. Особенно
быстро вскрываются пузыри, локализующиеся на слизистой оболочке
полости рта и в естественных складках кожи. Образовавшиеся эро-
зии могут долго не эпителизироваться, или содержимое их ссыхается
в корку, которая отторгается. При глубоком их расположении на месте
пузырей образуются рубцы.
Пустула или гнойничок (pustula) – полостное образование с гной-
ным содержимым. Форма пустулы может быть различной – шаровид-
ной, конусообразной, плоской. Поверхностные пустулы, содержимое
которых быстро ссыхается в корки, называют импетиго. Пустулы,

развивающиеся вокруг волосяного фолликула, называют фоллику-

литами. Они имеют вид конусообразного гнойничка, окруженного
эритематозным венчиком. В глубокой фолликулярной пустуле может
образоваться некротический стержень (при фурункуле), после нее
формируется рубец.
Нефолликулярная поверхностная пустула – фликтена – напоми-
нает пузырь с вялой покрышкой и характерна для стрептококковых
поверхностных пиодермитов. Нефолликулярную пустулу, развива-
ющуюся в дерме, называют эктимой. Иногда эктима покрывается
улиткообразными слоистыми корками и появляется рупия (при вто-
ричном сифилисе), а затем возникает язва, после заживания которой
образуется рубец. Гнойнички, скопившиеся вокруг сальных желез, на-
зывают акне (угри).
Папула или узелок (papula) – бесполостное, поверхностно распо-
ложенное, выступающее над уровнем кожи образование мягкой или
плотной консистенции, обычно подвергающееся обратному развитию
без образования рубца.
Папулы могут быть воспалительными и невоспалительными. Вос-
палительные папулы характерны для экземы, псориаза, вторичного
сифилиса, красного плоского лишая. Папулы невоспалительного ха-
рактера возникают вследствие разрастания эпидермиса (бородавки),
отложения в дерме продуктов обмена (ксантома) или разрастания тка-
ни (папиллома).
Величина папул различна. Они бывают: милиарные (диаметром
1-1,5 мм), лентикулярные (2-3 мм), нумулярные (2-3 см) и бляшки.
Форма и очертания их разнообразны – они могут быть конусовидны-
ми, уплощенными, полигональными, округлыми, полушаровидными.
Поверхность папул может быть гладкой или покрытой чешуйками, ко-
торые при одних дерматозах отторгаются с трудом, при других (парап-
сориаз) – отторгаются легко, в виде облатки. На поверхности папул
при красном плоском лишае может определяться вдавление и серова-
тые полоски (сетка Уикхема). Вегетирующие папулы имеют тенден-
цию к слиянию с образованием кондилом (при вторичном сифилисе).
Окраска папул может быть разной: розово-красной, желто-серой, ли-
видной, цианотической, цвета нормальной кожи.
Бугорок (tuberculum) – бесполостное образование, возникающее
в процессе развития в дерме воспалительного инфильтрата грануле-
матозного строения (воспалительные бугорки) или фиброзной ткани
и скопления в дерме невоидных пигментных клеток (невоспалитель-
ные бугорки). Они представляют собой элементы, незначительно воз-
10 Глава I
вышающиеся над кожей или находящиеся с ней на одном уровне и за-

легающие глубоко в дерме. Диаметр бугорков колеблется от 3-5 мм до
2-3 см, цвет может быть различным. При диаскопии цвет бугорков мо-
жет меняться, что используется с диагностической целью. Консистен-
ция бугорков плотная или тестоватая. Бугорки обычно имеют четкие
границы, обладают тенденцией к группировке. При этом в одних слу-
чаях бугорки располагаются близко друг к другу, но не сливаются (при
сифилисе), в других – сливаются, создавая ограниченный инфильтрат
(при туберкулезе кожи). На месте бугорка остается рубец или рубцо-
вая атрофия.
Узел (nodus) – ограниченное плотное образование диаметром от
1-5 см и более, округлой или овальной формы, расположенное в глу-
боких слоях дермы и подкожной жировой клетчатке. Узлы могут быть
порождены развитием различных патологических процессов, чаще
воспалительного характера. Воспалительные узлы свойственны для
узловатой эритемы, инфекционных заболеваний. Они могут разви-
ваться остро, например, при узловатой эритеме, подостро или хро-
нически, например, при третичном сифилисе, скрофулодерме, лепре.
Кожа над узлами воспалительного происхождения окрашена в крас-
ный цвет различных оттенков. Консистенция узлов может быть мяг-
кой (при скрофулодерме) или плотноэластической (при третичном
сифилисе).
Течение воспалительных узлов при различных дерматозах не-
одинаковое. При узловатых васкулитах, эритеме Базена узлы могут
разрешаться бесследно. При хронических инфекционных процессах
(третичный сифилис, скрофулодерма, лепра, глубокие микозы) узлы
изъязвляются и заживают с образованием рубцов. При рассасывании
неизъязвившихся, спаянных с кожей узлов (при панникулите) мо-
гут оставаться участки западения кожи без поверхностной рубцовой
атрофии.

Глава II
ХАРАТЕРИСТИКА ВТОРИЧНЫХ
МОРФОЛОГИЧЕСКИХ
ЭЛЕМЕНТОВ СЫПИ
Различают следующие вторичные элементы сыпи: дисхромия
кожи, чешуйка, корка, трещина, экскориация, эрозия, язва, рубец, ве-
гетация, лихенификация.
Дисхромия кожи (dischromia cutis) – нарушение пигментации кожи,
возникающее на месте разрешившихся морфологических элементов
сыпи.
Гиперпигментация может появиться на месте различных первич-
ных элементов (сифилитических папул, пузырьков, пустул), а также
вторичных – эрозий и язвенных поражений, то есть после острого
или хронического воспалительного процесса. В основе пигментации
такого рода лежит увеличение содержания меланоцитов в очаге воспа-
ления, которое сохраняется после его разрешения. Гиперпигментация
на месте бывших первичных элементов может возникнуть вследствие
отложения не только кожного пигмента меланина, но и кровяного
пигмента гемосидерина (на месте укусов платяных вшей). Уменьше-
ние отложений меланина в коже обусловливает вторичные гипо- и де-
пигментации, именуемые вторичной лейкодермой. Вторичные гипер-
и гипопигментации исчезают бесследно.
Чешуйка (scqama) представляет собой разрыхленные отторгаю-
щиеся клетки рогового слоя, потерявшие связь с подлежащим эпи-
дермисом. Отторжение их происходит постоянно, постепенно и не-
заметно, как физиологический процесс при трении кожи об одежду,
мытье. При различных заболеваниях кожи чешуйки образуются
в большом количестве на месте первичных морфологических эле-
ментов сыпи, чаще всего воспалительного характера, или являются
основным симптомом заболевания (ихтиоз) и хорошо видны нево-
оруженным глазом.
Отрубевидное мелкопластинчатое шелушение выявляют при кори,
отрубевидном лишае. Крупнопластинчатое шелушение характерно
для скарлатины, токсикодермии, дерматита. Чешуйки могут отделять-
ся от поверхности кожи пластами, при синдроме Лайелла пласты ро-
гового слоя могут отторгаться в виде перчатки или чулка. Цвет чешуек
12 Глава II
варьирует от блестящего до буровато-желтого или серого. Размеры их

различны. Чешуйки могут быть рыхлыми, слабо укрепленными (при
псориазе напоминают стеарин), имеют вид облатки (парапсориаз). Пе-
риферическое шелушение наиболее ярко выражено при папулезном
сифилиде. Форма чешуек также может быть различной. Для розового
лишая Жибера характерны тонкие чешуйки, напоминающие папирос-
ную бумагу. Наслоение плотных роговых масс отмечается при керато-
дермии.
Корка (crusta) – продукт сгущения и высыхания на поверхности
кожи экссудата, содержимого пузырьков и пустул, распавшихся тка-
ней, отделяемого эрозий и язв. Различают серозные, гнойные и кро-
вянистые корки. Величина корок обычно соответствует величине
предшествовавшего ей элемента. Цвет корок зависит от характера
ссыхающегося отделяемого и примешанных к ним частиц пыли, ле-
карственных веществ. Корки могут быть тонкими, плоскими, толсты-
ми, коническими, слоистыми, плотными, рыхлыми. Структура корок
зависит от вида микробной флоры. Плотно сидящие корки видны при
вульгарной эктиме, гангренозной пиодермии, толстые, массивные,
устрицеподобные корки – рупии – встречаются при вторичном сифи-
лисе, скутулы (корки в виде щитков) – при фавусе.
Элементы смешанного характера – корко-чешуйки – образуются
в тех случаях, когда экссудат пропитывает чешуйки, они наблюдаются
при экссудативном псориазе, себорее, себорейной экземе.
Трещина (rhagas, fissura) – линейные дефекты – разрывы кожи,
возникающие вследствие потери ее эластичности и инфильтрации
отдельных участков. Чаще всего трещины образовываются в местах
естественных складок и растяжений кожи (в углах рта, в области за-
днего прохода, над суставами). Трещины болезненны. Поверхностные
трещины возникают при повышенной сухости кожи, экземе кистей
и стоп, эпидермофитии, опрелости. Глубокие трещины вокруг рта раз-
виваются при раннем врожденном сифилисе, оставляя после себя ра-
диарные рубцы.
Экскориация (excoriatio) – нарушение целости кожного покрова
в результате механического повреждения. В большинстве случаев экс-
кориации (ссадины) возникают вследствие расчесов кожи ногтями
или другими предметами в связи с интенсивным зудом при различных
дерматозах, могут быть также нанесены при патомимии. Обычно они
линейные, полосовидные или округлой формы.
Эрозия (crosio) – дефект эпидермиса, получающийся после вскры-
тия полостных первичных элементов: пузырьков, пузырей, поверх-
Характеристика вторичных морфологических элементов сыпи 13

ностных пустул. Дно эрозии обычно выстлано эпидермисом и сосоч-

ковым слоем дермы. По форме и величине эрозии чаще соответствуют
предшествовавшему первичному элементу. Однако они могут возни-
кать первично при механическом раздражении эпидермиса во время
расчесов, а также вследствие мацерации и трения соприкасающихся
поверхностей эпидермиса на внутренней поверхности бедер, в пахо-
во-бедренных складках. Эрозии на месте простого герпеса обычно
четко сохраняют форму и соответствуют количеству бывших пузырь-
ков. После заживления эрозии не остается стойких изменений кожи.
Язва (ulcus) – глубокий дефект кожи, захватывающий эпидермис,
дерму и нередко подлежащие ткани. Язвы развиваются в результате
распада первичных инфильтративных элементов в глубоких отделах
дермы – бугорков, узлов, глубоких пустул, а также возникают первич-
но вследствие некроза тканей, обусловленного трофическими нару-
шениями в связи с изменениями сосудов.
Язвы могут быть различной величины, формы и глубины. Обыч-
но остро развивающиеся язвы небольшого размера, а при длительно
существующих хронических патологических процессах язвы бывают
значительных размеров. Края язвы могут быть подрытыми (при кол-
ликвативном туберкулезе, глубоких микозах, пиодермии), отвесными
(сифилитическая гумма), блюдцеобразными (при язвенном твердом шан-
кре), каллезными (трофические язвы, плоскоклеточный рак), мягкими.
Дно язвы может быть ровным, гладким (твердый шанкр) или не-
ровным, извилистым (колликвативный туберкулез), кратероподоб-
ным (сифилитическая гумма). На его поверхности могут быть выра-
жены грануляции (лейшманиозные, трофические язвы), вегетации
(вегетирующая пиодермия). При распаде инфекционной гранулемы
(сифилитическая гумма) вокруг язвы выражены инфильтрат и застой-
ная гиперемия. При застарелых варикозных язвах по периферии часто
наблюдаются диффузное уплотнение, склероз тканей. При первичной
сифиломе вокруг язвы в ряде случаев может отмечаться плотный отек.
При гнойных воспалительных процессах вокруг язвы отчетливо вы-
ражены отек, гиперемия, отсевы в виде пустул. Совокупность пере-
численных выше признаков язвы нередко имеет решающее значение
в дифференциальной диагностике. После заживления язвы всегда
образуется рубец, особенности которого в ряде случаев (бугорковые
сифилиды, гумма, колликвативный туберкулез) позволяют предполо-
жительно определить характер перенесенного заболевания.
Вегетация (vegetatio) образуется в результате разрастания сосоч-
ков кожи и утолщения шиповатого слоя эпидермиса. Вегетации пред-
14 Глава II
ставляют собой ворсинчатоподобные образования на поверхности

папул, воспалительных инфильтратов, эрозий. Интенсивно развитые
вегетации по внешнему виду могут напоминать цветную капусту. На
их поверхности может быть сохранен роговой слой, и тогда вегетации
приобретают сероватый цвет, сухие и плотные при пальпации (при
бородавках) или эрозированы (при пузырчатке).
Лихенификация (lichenificatio) – изменение кожи, характеризую-
щееся ее утолщением, уплотнением, усилением рисунка, шероховато-
стью, в результате чего она напоминает шагреневую кожу. Лихенифи-
кация может развиться первично в результате длительных расчесов
одних и тех же участков кожи или вследствие папулезной инфильтра-
ции дермы (при экземе) – в этом случае она является вторичной.
Рубец (cicatrix) – новообразованная ткань кожи, возникающая
в местах глубоких ее повреждений для замещения этого дефекта гру-
бой волокнистой соединительной тканью. В составе рубца нет волос,
сальных, потовых желез, сосудов и эластических волокон, и он фор-
мируется только из коллагеновых волокон. Внешний вид рубца отли-
чается от окружающей кожи отсутствием пушковых волос, потовых,
сальных желез и естественного ромбовидного рисунка кожи. Рубец
образуется при заживлении язвенных дефектов, появляющихся по-
сле распада бугорков, узлов, фурункулов, гидраденитов, эктим. Обра-
зование рубца происходит и при заживлении глубоких ожогов, ран,
а также за счет трофической метаплазии клеточных элементов и ги-
перплазии соединительной ткани при склеродермии и атрофодермии.
Свежие рубцы имеют розовую и красную окраску, а старые рубцы, как
правило, депигментированные, а иногда гиперпигментированные. Из-
быточное новообразование соединительной ткани может вести к воз-
никновению гипертрофических и келоидных рубцов. В других случаях
недостаточная пролиферативная активность волокнистой стромы со-
единительной ткани заканчивается образованием атрофических руб-
цов с западающей поверхностью.
Рубцовая атрофия характеризуется отсутствием предшествующе-
го изъязвления и образуется путем замещения инфильтрата хрониче-
ского воспалительного процесса нежной волокнистой субстанцией.
При этом рисунок кожи исчезает, атрофии подвергаются волосяные
фолликулы, сальные и потовые железы. У больных дискоидной крас-
ной волчанкой, лепрой, туберкулезом кожи, болезнью Боровского
и третичным сифилисом рубцовая атрофия представлена участками
депигментированной истонченной кожи со скудным, едва заметным
муковидным шелушением. Рубцы, образующиеся на месте инфиль-
Характеристика вторичных морфологических элементов сыпи 15

тративных высыпаний (узлов, бугорков), по величине и очертаниям

соответствуют предшествующему элементу. Для диагностики бывше-
го патологического процесса весьма важно учитывать локализацию,
очертания, форму, величину и окраску рубцов. Так, сифилитическая
гумма рубцуется с образованием звездчатых, глубоких, вытянутых
рубцов; туберкулезный узел (скрофулодерма) образует мостикообраз-
ные, втянутые, неправильной формы рубцы. Бугорковые элементы
папулонекротического туберкулеза оставляют штампованные, резко
очерченные рубчики, а сифилитические бугорки третичного периода
завершаются образованием пестрых, мозаичных, сгруппированных
рубцов фестончатых очертаний.
Вторичная атрофия кожи служит следствием бездефектного по-
вреждения (деструкции) эпидермиса и сосочкового слоя дермы при
различных воспалительных процессах в коже, например, аутоим-
мунных реакций отложения антител и комплемента в области ба-
зальной мембраны, что происходит у больных дискоидной красной
волчанкой в области лица. В данном случае клинически прослежи-
вается развитие рубцовой атрофии на месте эритематозных очагов.
Эта форма рубцевания кожи отличается меньшим объемом замеща-
ющей соединительной ткани, чем при обычном рубце. В результате,
пораженная кожа также лишена нормального рисунка и цвета. Она
депигментирована и настолько истончена, что при взятии в склад-
ку легко сминается в виде папироской бумаги. Весьма похожая кар-
тина остается и на месте очагов туберкулезной волчанки. Правда,
атрофическая кожа здесь отличается заметным блеском, сухостью,
гладкостью и пестрой гиперпигментацией. И в том, и другом случае
волчаночная атрофия имеет вид более или менее обширных очагов
с фестончатыми краями.
Помимо такой центробежной рубцовой атрофии выделяют не-
сколько разновидностей мелких точечных, также вторичных атрофий
кожи, которые носят устаревшее название ульэритемы, или сетчатой
атрофодермии, и считается следствием различных высыпаний неиз-
вестного происхождения.
Нервных окончаний мало. Сосуды формируются, поэтому рубец
вначале окрашен в розовый цвет, но впоследствии они запустевают,
и рубец становится белым. Рубцы могут быть гипертрофически-
ми – плотными, возвышающимися над уровнем кожи, и атрофи-
ческими – истонченными, собирающимися в мелкие складки при
сдавливании между пальцами. В ряде случаев рубцовая ткань об-
разуется при разрешении очагов поражения без предварительного
16 Глава II
изъязвления. Такие изменения кожи, в отличие от рубца, называют

рубцовой атрофией.
Атрофия характеризуется истончением всех слоев кожи при со-
хранности их структуры. Физиологическая атрофия свойственна
старческой коже. Патологическая атрофия встречается крайне редко,
сопровождая воспалительные процессы при некоторых дерматозах.
Она может быть диффузной, поражая, например, полностью нижние
конечности, полосовидной (стрии беременных и др.) и пятнистой (ди-
аметром от 2 мм до 2 см).
Иногда элементы пятнистой атрофии имеют вид грыжеподобных
выпячиваний, которые легко вдавливаются пальцем в глубь кожи.
Вегетации формируются в результате удлинения сосочков дермы
(папилломатоз) и представляют собой бугристые разрастания, напо-
минающие петушиные гребешки или цветную капусту. Их поверх-
ность или покрыта утолщенным роговым слоем, сухая, жесткая, пе-
пельно-серого цвета, или эрозирована, красного цвета, мягкая, легко
кровоточащая и отделяющая серозный или серозно-гнойный экссу-
дат. Чаще всего вегетации развиваются на дне раздраженных эрозий
и язв. Как исключение они могут быть первичными (остроконечные
кондиломы).
Глава III
ПРИНЦИПЫ
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ
ДИАГНОСТИКИ БОЛЕЗНЕЙ
С ВЫСЫПАНИЯМИ НА КОЖЕ
Дифференциальная диагностика кожных болезней основывает-
ся на комплексной оценке анамнестических данных, особенностей
морфологических изменений кожи и слизистых оболочек, общего со-
стояния больного и его субъективных ощущений. Большую помощь
в диагностике дерматозов оказывают результаты лабораторных иссле-
дований.
Важно отметить, что уже после первого осмотра больного у вра-
ча складывается определенное мнение о характере заболевания. Если
клиническая картина кожных изменений не укладывается в рамки
определенного диагноза, то врач составляет план обследования па-
циента, намечает проведение тех или иных лабораторных исследова-
ний. В связи с этим в первую очередь необходимо определить характер
морфологических элементов сыпи, формирующих клиническую кар-
тину дерматоза, их локализацию и особенности эволюции, сопостав-
ляя эти сведения с общим состоянием больного и данными анамнеза
его жизни и заболевания.
Анамнестические данные имеют исключительно важное значение
в диагностике и дифференциальной диагностике заболеваний, сопро-
вождающихся кожными высыпаниями. Сведения о времени возник-
новения и особенностях течения заболевания, сезонности, склонно-
сти к рецидивам нередко помогают установить правильный диагноз.
Например, хронически рецидивирующее течение характерно для та-
ких дерматозов, как экзема, псориаз, нейродермит, эпидермофития
стоп, в то время как опоясывающий и розовый лишаи почти никог-
да не повторяются. При некоторых дерматозах рецидивы возникают
в определенное время года (псориаз, красная волчанка, диффузный
нейродермит, экссудативная многоформная эритема).
При некоторых дерматозах рецидивы появляются в зависимости
от изменения физиологических особенностей организма (герпес бере-
менных).
Анамнестические сведения о пребывании больных в эндемиче-
ских очагах иногда являются решающими в подтверждении предпо-
18 Глава III
лагаемого диагноза, например лейшманиоза, лепры, тропических тре-

понематозов. Трудно переоценить значение данных о приеме больным
тех или иных лекарственных препаратов в дифференциальной диа-
гностике лекарственных токсикодермий. При опросе больного можно
также получить сведения о семейном характере заболевания, что име-
ет важное значение в диагностике контагиозных (чесотки), грибковых
и наследственных заболеваний. Наличие в анамнезе сведений о пере-
несенном ранее туберкулезе или сифилисе позволяет установить пра-
вильный диагноз в тех случаях, когда подозрения о наличии этих за-
болеваний возникли во время обследования больного.
Большое значение в диагностике кожных заболеваний могут
иметь субъективные ощущения больного: зуд, боли, покалывание,
жжение, жар. Однако следует иметь в виду, что субъективные при-
знаки заболевания часто зависят не столько от тяжести и нозологи-
ческой формы дерматоза, сколько от индивидуальных особенностей
больного, состояния его нервной системы. Нередко больные предъ-
являют много жалоб при умеренно выраженном патологическом
процессе или при таких дерматозах, которые обычно не сопрово-
ждаются выраженными субъективными ощущениями. В то же вре-
мя при тяжелом течении дерматозов или при заболеваниях, где от-
мечаются выраженные субъективные ощущения, больные иногда не
предъявляют жалоб.
Наиболее важные для диагностики и дифференциальной диагно-
стики данные врач получает при осмотре больного. Первостепенное
значение при этом имеет объективная оценка морфологических изме-
нений сыпи. Немаловажными являются также особенности индиви-
дуальных свойств кожи: ее окраска, эластичность.
Полиморфная сыпь характеризуется наличием разных видов эле-
ментов. Если сыпь состоит из первичных морфологических элементов
нескольких видов, то говорят об истинном полиморфизме, а дермато-
зы, для которых характерны такие высыпания, называют полиморф-
ными. При ложном полиморфизме отмечается наличие одного вида
первичных, но нескольких видов вторичных элементов сыпи. В ре-
зультате наблюдается пестрая клиническая картина и создается впе-
чатление полиморфизма сыпи (при вульгарной пузырчатке, врожден-
ном буллезном эпидермолизе, некоторых видах экземы).
Важное значение в диагностике имеет распространенность кож-
ных высыпаний. Сыпь может быть ограниченной, распространенной
(диффузной или диссеминированной), универсальной. Кроме того,
высыпания, формирующие очаги поражения, могут быть располо-
Принципы дифференциальной диагностики болезней с высыпаниями на коже 19

жены асимметрично и симметрично, по ходу нервов и в зонах Заха-

рьина-Геда. Важно тщательно осмотреть весь кожный покров, а не
ограничиваться обзором только тех участков, на которые указывает
больной. Например, при наличии на половых органах высыпаний, по-
дозрительных на сифилис, необходимо осмотреть весь кожный по-
кров и слизистые оболочки, где обычно и обнаруживают другие про-
явления болезни. Точно также при обнаружении распространенных
высыпаний пятнисто-папулезного характера на туловище необходимо
осмотреть половые органы для выявления первичной сифиломы, ее
остатков или иных проявлений сифилиса.
Важным диагностическим критерием являются особенности вза-
иморасположения элементов сыпи. Высыпания могут иметь выражен-
ную тенденцию к слиянию между собой (при псориазе, туберкулезной
волчанке) или оставаться изолированными. В ряде случаев сыпь рас-
полагается по ходу сосудисто-нервного пучка, например при опоясы-
вающем лишае – по ходу пораженного нерва.
Определенное значение в дифференциальной диагностике имеет
локализация морфологических элементов сыпи, приуроченность мор-
фологических элементов сыпи к придаткам кожи.
Для более объективной оценки морфологических элементов сыпи
в дерматологии применяют специальные методы исследования.
Диаскопию, или витропрессию, используют для определения ис-
тинной окраски морфологических элементов сыпи, цвет которых мо-
жет маскироваться гиперемией. С этой целью предметное стекло при-
жимают к поверхности исследуемого элемента и устанавливают его
истинную окраску. Этот метод позволяет отличить сосудистые эле-
менты от пигментных и геморрагических, что особенно важно в диа-
гностике сифилиса, розового лишая Жибера, отрубевидного лишая,
кори, скарлатины, краснухи и других инфекционных заболеваний, со-
провождающихся экзантемами.
Метод поскабливания применяют для уточнения характера ше-
лушения; он очень ценен в диагностике таких дерматозов, как псори-
аз, парапсориаз, красная волчанка. Чтобы лучше проявились нечетко
выраженные особенности морфологических элементов сыпи, можно
смазать поверхность элемента маслом – метод просветления. При
применении этого метода хорошо проявляется сетка Уикхема – при-
знак, патогномоничный для красного плоского лишая.
Феномен, или симптом Никольского, широко используют в диа-
гностике истинной пузырчатки и других дерматозов. Этот феномен
заключается в том, что при потягивании за обрывок покрышки пузы-
20 Глава III
ря роговой слой эпидермиса продолжает отторгаться на видимо здо-

ровой коже рядом с пузырем.
Для установления стадии заболевания (чаще всего при псориазе)
прибегают к изоморфной реакции раздражения (Кебнера). Сущность
ее заключается в том, что в зоне раздражения участков неизмененной
кожи через 7-14 дней появляются высыпания, характерные для дан-
ного дерматоза. Изоморфная реакция раздражения может возникать
и спонтанно в местах трения, на участках, подвергающихся воздей-
ствию солнечного облучения (при красном плоском лишае, псориазе,
экземе).
Дополнительные диагностические данные можно получить, изу-
чая характер дермографизма и мышечно-волоскового рефлекса. Так,
при экземе, крапивнице, псориазе в ответ на механическое раздраже-
ние кожи возникает стойкая гиперемия, то есть наблюдается красный
дермографизм. Для диффузного нейродермита характерен стойкий
белый дермографизм. Отсутствие мышечно-волоскового рефлекса
свидетельствует о расстройстве симпатической иннервации (при по-
чесухе).
Кожные аллергологические тесты применяют с целью выявления
профзаболевания кожи, а также для дополнительной диагностики
бруцеллеза, дифтерии и скарлатины.
Особенно большое значение в диагностике имеют исследова-
ния, позволяющие выявить этиологические факторы в развитии за-
болеваний, сопровождающихся кожными сыпями. К ним относятся
прежде всего бактериоскопические исследования патологического
материала, взятого из очага поражения (чешуйки, обломки волос,
содержимое полостных элементов, отделяемое эрозий и язв). Резуль-
таты подобных исследований нередко становятся решающими в диа-
гностике сифилиса, мягкого шанкра, грибковых заболеваний, пио-
дермии, лейшманиоза.
Таким образом, дифференциальная диагностика заболеваний,
сопровождающихся кожными высыпаниями, основывается на ком-
плексной оценке результатов различных исследований и сопостав-
лении их с клиническими особенностями патологического процесса.
Именно клинико-морфологическая характеристика того или иного за-
болевания является определяющей в диагностике болезни.
Принципы дифференциальной диагностики болезней с высыпаниями на коже 21

Глава IV
РОЗЕОЛЕЗНО-ЭРИТЕМАТОЗНЫЕ
ДЕРМАТОЗЫ
Группа болезней кожи, для которых характерны воспалительные
пятнистые высыпания, очень разнообразна. Различают заболевания,
при которых воспалительные пятна (эритема или розеола) – основ-
ное или даже единственное проявление поражения кожи. К ним от-
носят: многоформную экссудативную эритему, кольцевидную эри-
тему Дарье, хроническую мигрирующую эритему, некоторые виды
эритродермий. Кроме того, воспалительные пятна могут быть одним
из компонентов полиморфной сыпи при розовом лишае, токсико-
дермии, дерматитах и розацеа.
Следует также учитывать, что воспалительные пятна являются
одним из признаков общих инфекционных заболеваний – кори, скар-
латины, сыпного тифа, краснухи, сифилиса, с которыми необходимо
дифференцировать токсикодермию, скарлатиноформную десквама-
тивную эритему. Воспалительные пятна могут быть также проявлени-
ем грибковых поражений кожи.
МНОГОФОРМНАЯ ЭКССУДАТИВНАЯ ЭРИТЕМА
Для многоформной (полиморфной) экссудативной эритемы
(Erythema exudativa multiforme) характерно симметричное распростра-
ненное поражение кожи в виде воспалительных пятен или отечных
папул округлой формы, с четкими границами, ярко-розово-красно-
го цвета, отличающихся центробежным ростом с западением в цен-
тральной части, в результате чего образуются кольцевидные элементы.
По краю высыпаний появляется валик, а центр западает и приобрета-
ет цианотичный оттенок. Пятна склонны к слиянию и образованию
фигур. Нередко наряду с пятнами и отечными папулами возникают
волдыри, пузырьки, пустулы и редко – пузыри. Пузыри, как прави-
ло, наполнены прозрачным содержимым, после их разрыва остается
красная ссадина, а затем буроватая корочка. На месте сыпи больные
отмечают зуд и жжение кожи. Высыпания могут захватывать туло-
вище и конечности, гениталии, крупные складки кожи, превращаясь
в мокнущие эрозии, покрытые корками.
22 Глава IV
Дифференциальную диагностику необходимо отличать от аллер-

гического дерматита, токсикодермии, фиксированной сульфанила-
мидной эритемы, центробежной кольцевидной эритемы Дарье, узло-
ватой эритемы.
Диагностика типичной многоформной экссудативной эритемы не
вызывает затруднений. Она основывается на остром начале заболева-
ния (чаще на фоне ОРЗ или после приема лекарственных препаратов),
симметричности высыпаний с преимущественной локализацией на
разгибательных поверхностях конечностей, с вовлечением в патоло-
гический процесс слизистой оболочки полости рта, губ. Учитывают
наличие воспалительных пятен с центробежным ростом, кольцевид-
ных элементов с западением в центре, как следствие этого. В разгар
болезни обычно выражен полиморфизм элементов.
РОЗОВЫЙ ЛИШАЙ ЖИБЕРА
В клинической картине розового лишая Жибера следует отметить
начало заболевания с появления материнской бляшки, а лишь через
7-10 дней после этого появляется распространенная сыпь. Заболева-
ние возникает после перенесенного ОРЗ, гриппа. Локализация вы-
сыпаний – на коже груди, спины, конечностях – это пятнистые или
пятнисто-папулезные, или пятнисто-уртикарные элементы ярко-ро-
зового цвета, покрытые мелкими отрубевидными чешуйками. В цен-
тре элементов – окраска менее интенсивная, по периферии – более
яркая красная кайма. Располагаются элементы по линиям натяжения
кожи Лангера. Кожа лица, волосистой части головы, кистей и стоп
обычно не поражается. Высыпания постепенно бледнеют, после чего
остаются пигментные пятна, но и они исчезают бесследно.
Дифференциальная диагностика проводится с себорейной экзе-
мой, псориазом, вторичным сифилисом, парапсориазом, кольцевид-
ной центробежной эритемой Дарье.
ТОКСИДЕРМИЯ
Клиническая картина токсикодермий отличается полиморфизмом
проявлений (воспалительные пятна, папулы, уртикарные высыпания
и др.). Воспалительные пятна разной формы и величины различных
оттенков красного цвета располагаются диссеминированно по все-
му кожному покрову, обычно симметрично. В тяжелых случаях пят-
нистые высыпания сливаются, в результате чего образуются участки
эритемы диффузного характера. На эритематозном фоне могут по-
явиться пузыри, волдыри, везикулы с прозрачным содержимым, за-
Розеолезно-эритематозные дерматозы 23
тем – эрозии, корки. После регресса высыпаний развивается гипер-

пигментация. Сульфаниламидные препараты нередко вызывают
развитие стойкой фиксированной эритемы. При приеме салицилатов
чаще развиваются эритематозные и скарлатиноформные эритемы,
барбитуратов – эритематозные, уртикарные, кореподобные и скарла-
тиноподобные высыпания. Антибиотики могут вызвать эритематоз-
ные, узелковые, уртикарные, пурпурозные и буллезные высыпания.
Алиментарные токсические эритемы возникают у лиц с повышенной
чувствительностью к некоторым пищевым продуктам. Они имеют
пятнистый или уртикарный характер и, как правило, сопровождаются
желудочно-кишечными расстройствами и лихорадкой.
Дифференциальная диагностика проводится с вторичным сифи-
лисом, розовым лишаем Жибера, корью, скарлатиной, парапсориазом,
многоформной экссудативной эритемой.
ДЕРМАТИТЫ
Дерматиты обычно проявляются активной эритемой и могут быть
вызваны раздражителями различного рода (механическими, физиче-
скими, химическими, биологическими).
Солнечный дерматит особенно представляет интерес в плане диф-
ференциальной диагностики с другими пятнистыми дерматозами. За-
болевание развивается на открытых участках тела у лиц, злоупотре-
бляющих УФО, или у кого наблюдается повышенная чувствительность
к солнечным лучам (стойкая солнечная эритема). Это проявляется
разлитой эритемой, отеком кожи и болезненностью, жжением и зудом
в пораженных участках. Через 2-3 дня воспалительные явления стиха-
ют, кожа шелушится и пигментируется.
Солнечный дерматит и стойкую солнечную эритему следует диф-
ференцировать от рожистого воспаления (с наличием высокой темпе-
ратуры, границ очагов поражения типа языков пламени, увеличением
лимфоузлов, повышенном СОЭ), красной волчанки.
РОЗАЦЕА
При этом заболевании стойкая эритема захватывает кожу шеи, лба
и носа. На отечной и гиперемированной коже часто обнаруживают
большое количество угревых элементов, узелков, пустул и телеангио-
эктазий. Типичная локализация и наличие характерных клинических
симптомов помогают своевременно установить правильный диагноз.
В дифференциальной диагностике следует отметить такую патологию,
как периоральный дерматит.
24 Глава IV
РОЖА (ERYSIPELAS)
Рожа – острое инфекционное заболевание, вызываемое гемолити-
ческими стрептококками, характеризующееся лихорадкой, интокси-
кацией и воспалительным поражением четко отграниченных участков
кожи.
При эритематозной форме рожи пораженный участок кожи
с эритемой, отеком и болезненностью. Эритема имеет равномер-
но яркую окраску, четкие границы, тенденцию к периферическому
распространению и возвышается над интактной кожей. Ее края не-
правильной формы (в виде зазубрин, «языков пламени» или другой
конфигурации). В последующем на месте эритемы может появляться
шелушение кожи.
Эритематозно-буллезная форма: через 1-3 дня на месте эритемы
происходит отслойка эпидермиса и формируются различных разме-
ров пузыри, заполненные серозным содержимым. Затем пузыри ло-
паются, и на их месте появляются коричневого цвета корки. После
их отторжения видна молодая нежная кожа. В отдельных случаях на
месте пузырей возникают эрозии, способные трансформироваться
в трофические язвы.
Эритематозно-геморрагическая форма протекает с теми же сим-
птомами, что и эритематозная. Однако в этих случаях на фоне эрите-
мы появляются кровоизлияния в пораженные участки кожи.
Буллезно-геморрагическая рожа имеет практически те же прояв-
ления, что и эритематозно-буллезная форма заболевания. Отличия
состоят только в том, что образующиеся в процессе заболевания на
месте эритемы буллы заполнены не серозным, а геморрагическим экс-
судатом.
ЭРИЗИПЕЛОИД (ERISIPELOID)
Эризипелоид (рожа свиней, эризипелоид Розенбаха, мышиная
септицемия, краснуха натуралистов, эритема Брейкера) – острая ин-
фекционная болезнь, характеризующаяся преимущественным пора-
жением кожи и суставов, возникающая при заражении от больных
животных, чаще от свиней.
Кожная форма наблюдается наиболее часто. Ее особенность в
том, что в области входных ворот инфекции (обычно на пальце) по-
является красно-фиолетовая бляшка, резко отграниченная от окру-
жающей кожи. Больные отмечают зуд, жжение, пульсирующую боль.
Отечность сильнее выражена по периферии, центр несколько бледнее
по окраске и менее возвышается над уровнем кожи. На эритематозном
участке может сформироваться несколько везикул с прозрачным или

геморрагическим содержимым. Размеры эритемы быстро увеличива-
ются по периферии (за сутки на 2-3 см), и вскоре она захватывает весь
палец. Иногда отмечается лимфангит и вовлечение в процесс регио-
нарных лимфатических узлов. Длительность болезни 10-12 дней. На
месте бляшки может появиться шелушение кожи.
БРЮШНОЙ ТИФ, ПАРАТИФЫ А И В
К 7-8 дню заболевания (период разгара) на коже зарождается ха-
рактерная розеолезная экзантема. Сыпь при брюшном тифе наблюда-
ется у 70 % больных.
Элементов сыпи обычно немного, они локализуются на коже верх-
них отделов живота и нижних отделов грудной клетки. Розеолы моно-
морфные с четкими границами, имеют округлую форму, диаметром от
2 до 5 мм, исчезают при растягивании кожи, несколько возвышаются
над уровнем кожи (roseola elevate). Обильная сыпь при брюшном тифе
бывает редко – главным образом при тяжелых формах болезни, что
связано с более интенсивной бактериемией. Элементы существуют от
нескольких часов до 3-5 дней. Во время лихорадочного периода могут
наблюдаться свежие розеолы. При тяжелых формах заболевания про-
исходит геморрагическое пропитывание элементов сыпи, что стано-
вится неблагоприятным прогностическим признаком.
При паратифе А в начальный период прослеживается гиперемия
лица, герпетическая сыпь на губах, насморк, кашель. Сыпь появляется
рано – уже на 4-7 день, бывает полиморфной (розеолезной, макулез-
ной, макулопапулезной, папулезной, пятнистой, сливающейся и даже
петехиальной), может локализоваться также на коже предплечий.
При паратифе В сыпь возникает на 4-6 день болезни, но более обиль-
ная, чем при брюшном тифе, в отдельных случаях распространяется
на лицо.
Дифференциальная диагностика проводится с акне, которые ча-
сто отмечаются у молодых людей при половом созревании. Чаще всего
локализуются на лице, верхней части груди, спины. Элементы связаны
с волосяным фолликулом, в центре – комедон. Розеолы при брюшном
тифе более нежной окраски, плоские, мягкие. В динамике развития
угрей на первый план выходит образование пустул. Единичные эле-
менты мономорфной неяркой розеолезно-папулезной сыпи на живо-
те, груди при брюшном тифе практически не встречаются, при других
инфекционных заболеваниях и вместе с соответствующей клиникой
имеют особую диагностическую ценность.
26 Глава IV
СЫПНОЙ ТИФ
Рано (с 3-го дня) появляется характерный для сыпного тифа сим-
птом – пятна Киари-Авцина. Это своеобразная конъюнктивальная
сыпь: элементы сыпи диаметром до 1,5 мм, с расплывчатыми и не-
четкими границами, красные, розово-красные или оранжевые, ко-
личество их – 1-3, но может быть и больше. Расположены на пере-
ходных складках конъюнктив, нижнего века, конъюнктивах склер.
Эти элементы иногда бывает трудно рассмотреть из-за выражен-
ной гиперемии склер, но если в конъюнктивальный мешок закапать
1-2 капли 0,1 % адреналина, то гиперемия быстро исчезает, и пятна Ки-
ари-Авцина можно выявить у 90 % больных сыпным тифом (адренало-
вая проба Авцина).
Ранним признаком считается энантема, которую можно выявить
у 90 % больных сыпным тифом. Появляется она за 1-2 дня до начала
кожных высыпаний.
Характерная сыпь, которая и предопределила название болезни,
возникает обычно на 4-6 день (чаще всего ее замечают утром 5-го
дня болезни), хотя наиболее типичный срок появления – 4-й день.
Сыпь свидетельствует о переходе начального периода заболевания
в период разгара. Специфичной особенностью сыпнотифозной эк-
зантемы является ее петехиально-розеолезный характер. Состоит из
розеол (мелкие красные пятна диаметром 3-5 мм с размытыми грани-
цами, невозвышающимися над уровнем кожи, розеолы исчезают при
надавливании на кожу или растягивании ее) и петехии небольших
кровоизлияний (диаметр около 1 мм), они не исчезают при растяги-
вании кожи. Различают первичные петехии, которые располагаются
на фоне ранее неизмененной кожи, и вторичные петехии, сосредо-
точенные в центре уже имеющихся розеол (при растягивании кожи
исчезает только розеолезный компонент экзантемы и остается толь-
ко точечное кровоизлияние). Преобладание петехиальных элемен-
тов и появление на большинстве розеол вторичных петехий свиде-
тельствует о тяжелом течении болезни. Экзантема при сыпном тифе
достаточно обильна, первые элементы можно заметить на боковых
поверхностях туловища, верхней половине грудной клетки, затем на
спине, ягодицах, меньше сыпи на бедрах и еще меньше – на голенях.
Крайне редко сыпь появляется на лице, ладонях и подошвах. Розе-
олы быстро и бесследно исчезают с 8-9-го дня болезни, а на месте
петехии (как любого кровоизлияния) отмечается смена окраски: сна-
чала они синевато-фиолетовые, затем желтовато-зеленоватые, исче-
зают медленнее – в течение 3-5 дней).
Для выявления скрытой экзантемы необходимо использовать

симптомы «щипка», «жгута», «Румпеля–Лееде–Кончаловского».
БОЛЕЗНЬ БРИЛЛЯ (ПОВТОРНЫЙ СЫПНОЙ ТИФ)
Гиперемия лица и инъекция сосудов конъюнктив выражена не-
сколько слабее, чем при классическом сыпном тифе. По-видимому,
этим и объясняется более частое обнаружение пятен Киари-Авцина
без адреналиновой пробы (у 20 %), у некоторых больных с 3-4-го дня
заболевания выявляется энантема Розенберга. Сыпь довольно обиль-
ная, чаше розеолезно-петехиальная (у 70 %), реже только розеолезная,
могут быть отдельные случаи болезни Брилля, протекающие без сыпи.
ЭНДЕМИЧЕСКИЙ (КРЫСИНЫЙ) СЫПНОЙ ТИФ
(RICKETTSIOSI MURINA)
Гиперемия лица и инъекция сосудов склер наблюдается редко
(15-20 % > больных), у некоторых больных (около 10 %) могут быть
высыпания на конъюнктиве и мягком небе, напоминающие пят-
на Киари-Авцина и энантему Розенберга. Экзантема появляется на
4-6-й день. В отличие от эпидемического сыпного тифа элементы
сыпи могут быть на лице (35 %), стопах и подошвах (30-45 %). Важ-
ная особенность экзантемы – отсутствие петехиальных элементов
и превращение розеол в папулы. Только у больных с более тяжелым
течением болезни в разгаре заболевания могут быть единичные пе-
техиальные элементы.
МАРСЕЛЬСКАЯ ЛИХОРАДКА
(MARSEILLES FEBRIS, 1XODORICKETTSIOSIS)
Для диагностики наибольшее значение имеет триада:
• наличие первичного аффекта («черного пятна»);
• регионарный лимфаденит;
• раннее появление обильной полиморфной сыпи по всему телу,
включая ладони и подошвы.
Первичный аффект наблюдается почти у всех больных и возни-
кает на месте укуса клеша. К началу болезни место укуса представля-
ет собой участок воспаления кожи диаметром около 10 мм, в центре
которого локализуется некротический очаг диаметром около 3 мм,
покрытый темной корочкой, которая отпадает лишь к 5-7-му дню
нормальной температуры; открывающаяся язвочка постепенно эпи-
телизируется в течение 8-12 дней, после чего остается пигментирован-
ное пятно. Локализация первичного аффекта самая разнообразная,
28 Глава IV
обычно на участках кожи, закрытых одеждой. Субъективных ощу-

щений в области первичного аффекта больные не отмечают. Иногда
наличие регионарного лимфаденита (30 %) помогает обнаружить пер-
вичный аффект, который бывает очень небольшим.
Важнейшим клиническим проявлением марсельской лихорадки
является экзантема, которая наблюдается у всех больных. Элементы
сыпи проступают на 2-4-й день болезни сначала на груди и живо-
те, затем в течение ближайших 48 часов распространяются на шею,
лицо, конечности. Почти у всех больных элементы сыпи обнару-
живаются на ладонях и подошвах. Сыпь обильная, особенно на ко-
нечностях, состоит из пятен и папул, часть элементов подвергается
геморрагическому превращению, у многих больных на месте папул
образуются везикулы. На ногах сыпь наиболее обильная, элементы
ее ярче и крупнее, чем на других участках кожи. Сохраняется в тече-
ние 8-10 дней, оставляя после себя пигментацию, которая держится
иногда до 2-3 месяцев.
КОРЬ
На 2-3-й день продромального периода появляется патогномонич-
ный симптом кори – пятна Вельского–Филатова–Коплика. Эти пятна
в основном локализуются на слизистой оболочке щек. Это мелкие бе-
лесоватые, слегка возвышающиеся над уровнем слизистой оболочки
пятнышки, окруженные узкой красноватой каемкой, прочно сидят на
слизистой. По внешнему виду напоминают манную крупу или отруби.
С возникновением экзантемы они исчезают.
Коревая экзантема характеризуется этапностью высыпания: в 1-й
день элементы сыпи появляются на лице, шее; на 2-й день – на тулови-
ще, руках и бедрах; на 3-й день сыпь захватывает голени и стопы, а на
лице начинает бледнеть. Наиболее густо элементы сыпи расположе-
ны на лице, шее и верхней части туловища. Высыпания состоят из не-
больших папул (около 2 мм), окружены неправильной формы пятном,
диаметр пятна, как правило, более 10 мм. Элементы сыпи склонны
к слиянию, образуя сложные фигуры с фестончатыми краями. Однако
даже при самой густой сыпи можно обнаружить участки совершенно
нормальной кожи. В некоторых случаях на фоне коревой экзантемы
можно заметить кровоизлияния (петехии). Через 3-4 дня элементы
сыпи бледнеют, на их месте остаются буроватые пятна – пигментация,
особенно выраженная и длительная при наличии геморрагических
превращений сыпи. На ее месте в дальнейшем сохраняется отрубе-
видное шелушение (на лице и туловище). При митигированной кори
пятен Вельского–Филатова–Коплика нет, экзантема в виде единичных

элементов без характерной для кори этапности.
Дифференциальная диагностика проводится с гриппом, скарлати-
ной, аллергическим дерматитом.
КРАСНУХА
Характерным признаком краснухи служит экзантема, появляю-
щаяся уже в первый день болезни (40 %), но может высыпать на вто-
рой (35 %), третий (15 %) и даже на четвертый день (у 10 %> больных).
В некоторых случаях именно сыпь обращала на себя внимание, так
как легкое недомогание перед высыпанием не считалось каким-ли-
бо заболеванием. Сначала сыпь замечают на лице, а затем в течение
суток она появляется на туловище и конечностях. В отличие от кори
отсутствует этапность высыпания. Сыпь более обильна на разгиба-
тельных поверхностях конечностей, на спине, пояснице, ягодицах.
На лице она менее выражена, чем на туловище (при кори наоборот).
В отличие от скарлатины элементы сыпи расположены на фоне нор-
мальной (негиперемированной) кожи. Основной элемент сыпи – ма-
ленькое пятно (диаметром 5-7 мм), невозвышающееся над уровнем
кожи, исчезающее при надавливании на кожу или при ее растягива-
нии. Типичной считается мелкопятнистая сыпь (95 %), хотя у отдель-
ных больных она может быть и крупнопятнистой (диаметр пятен 10
мм и более). Наряду с пятнами могут встречаться плоские розеолы
диаметром 2-4 мм, реже наблюдаются папулы. Элементы сыпи, как
правило, изолированы, однако некоторые сливаются, создавая более
крупные пятна с фестончатыми краями, но никогда не возникает об-
ширных эритематозных поверхностей, очень редко выявляются еди-
ничные петехии.
ИНФЕКЦИОННАЯ ЭРИТЕМА РОЗЕНБЕРГА
(ERYTHEME INFECTIOSUM ROZCNBERG)
Н.К. Розенберг в 1925 г. описал своеобразный вариант инфекци-
онной эритемы у взрослых под названием «пятнистая инфекционная
эритема».
Заболевание встречается в виде спорадических случаев в те-
чение всего гола, преимущественно в осенне-зимний период. Кон-
тагиозность, очевидно, незначительная. Болеют в основном люди
молодого и среднего возраста. Пути передачи инфекции не изуче-
ны. Продолжительность инкубации не установлена. Заболевание на-
чинается быстро. На 4-6-й день болезни появляется характерная
30 Глава IV
обильная пятнистая или пятнисто-папулезная сливающаяся сыпь

с типичной локализацией на разгибательной поверхности конечно-
стей, в области крупных суставов (коленные, голеностопные, локте-
вые, лучезапястные), а также на туловище и ягодицах. Высыпание, как
правило, обильнее на конечностях. Особенно много сыпи в области
ягодиц, значительно меньше – на туловище, очень мало или совсем
отсутствует на лице. Развитие элементов сыпи происходит в течение
1-2 дней. Повторные подсыпания возникают редко. Вначале элемен-
ты сыпи располагаются на довольно отдаленном расстоянии друг от
друга, имеют четкие края, округлую форму и размер не больше 3-5 мм.
Затем, наряду с нарастанием количества сыпи, отдельные элементы
увеличиваются в диаметре, достигая 1/2 см и больше. Края их ста-
новятся менее четкими, а форма – менее правильной. В дальнейшем
сыпь часто сливается, составляя рисунок неправильной формы или
сплошные эритематозные поля, в особенности на ягодицах, в области
крупных суставов конечностей. Окраска сыпи вначале ярко-розовая,
через 2-3 дня становится пурпурно-красного цвета, затем постепенно
буреет и бледнеет. Сыпь исчезает через 5-6 дней от момента появле-
ния. При этом на туловище нередко возникает отрубевидное шелуше-
ние, а на ладонях и подошвах в ряде случаев наблюдается крупнопла-
стинчатое шелушение, как при скарлатине.
ИНФЕКЦИОННАЯ ЭРИТЕМА ТШАМЕРА
(ERYTHEMA INFECTIOSUM TSCHAMER)
Возбудитель инфекционной эритемы неизвестен. Наиболее веро-
ятно предположение о вирусной этнологии заболевания. Контагиоз-
ность инфекционной эритемы незначительная. Описанные в литера-
туре небольшие эпидемические вспышки возникали главным образом
весной или ранним летом и охватывали ограниченные детские кол-
лективы (ясли, детские сады, школы) или семьи. Отдельные случаи за-
болеваний встречаются круглый год.
Патогенез и патологическая анатомия инфекционной эритемы не
изучены. При гистологическом исследовании кусочков кожи, взятых
из элементов сыпи, Chargin и соавторы находили пролиферацию эпи-
телиальных клеток с различным числом митозов, увеличение отдель-
ных клеток, наличие в них больших ядер и ядрышек. Krugman и Ward
отмечают периваскулярную инфильтрацию лимфоидными элемента-
ми, отек дермы в более глубоких слоях кожи.
Инкубационный период продолжается в среднем 9-14 дней, может
колебаться от 2 до 20 дней.
Самым демонстративным симптомом является сыпь на коже. Она

образуется уже в первый день болезни на щеках в виде отдельных
слегка выступающих пятен диаметром до 3-5 мм, исчезающих при рас-
тягивании кожи. В ближайшие несколько часов пятна увеличиваются
в размерах, сливаются, становятся интенсивнее окрашенными и об-
разуют яркий сплошной румянец на щеках, что нередко создает лож-
ное впечатление о раскрасневшемся во время игры ребенке. Нижняя
граница эритемы четко выражена и проходит по носогубной складке.
Сверху и с боков эритема имеет фестончатые края или плавно перехо-
дит в нормальную окраску кожи. Очень часто на спинке носа образу-
ется красная перемычка между щеками, и в целом высыпание на лице
принимает характерный вид «бабочки». Дети более старшего возраста
испытывают ощущение жара, чувство натяжения кожи щек. На ощупь
кожа щек горячая напряженная, плотноватая, слегка приподнятая.
Выражен бледный носогубный треугольник, как при скарлатине, од-
нако в отличие от последней на подбородке могут быть отдельные
мелкие элементы сыпи. Аналогичные немногочисленные розеолы на-
блюдаются на лбу, главным образом по краю волос. На волосистой ча-
сти головы сыпи не бывает.
Через 1-3 дня сыпь появляется на руках, одновременно или не-
сколько позднее – на ягодицах, нижних конечностях и туловище.
Элементы сыпи располагаются симметрично вначале в области
проксимальных отделов конечностей (плечи, бедра), а затем рас-
пространяются в дистальном направлении (предплечья, голени).
Обильное высыпание раньше всего наблюдается на наружной по-
верхности плеч, несколько меньше – на разгибательной поверхности
предплечий, часто отмечается сгущение сыпи в области ягодиц и за-
днебоковой поверхности бедер, значительно меньше – на передней
поверхности голеней. Единичные элементы имеются в области икро-
ножных мышц. Очень редко их можно видеть на тыльной поверх-
ности кистей, они почти никогда не бывают на ладонях и подошвах.
По своему характеру сыпь на конечностях пятнистая, пятнисто-
папулезная, насыщенно красного цвета, бледнеет с центра. Наряду
с побледнением, в центре могут появляться фиолетово-синие или
желтовато-синие оттенки, тогда как по краям элементов сохраняется
достаточно яркая красная кайма. Это создает типичную для инфек-
ционной эритемы причудливую картину высыпаний из сетеобраз-
ных и гирляндообразных фигур, напоминающих географическую
карту с довольно пестрой окраской из сочетания фиолетово-синих,
розовых, красных тонов и цвета неизмененной кожи. В области плеч,
32 Глава IV
на ягодицах и верхней части бедер сыпь может занимать большую

часть поверхности кожи, так что участки непораженной кожи имеют
вид отдельных бледных островков. На туловище, как правило, сыпь
необильная, в виде отдельных розеолезных или макулезных элемен-
тов розового цвета, появляется позднее, чем в других местах, почти
никогда не приобретает такого характерного вида, как на конечно-
стях, а иногда совсем отсутствует.
Сыпь сохраняется от 3 до 20, в среднем, 13 дней. Временами она
бледнеет, потом снова становится яркой, особенно при возбужде-
нии ребенка. Отрубевидное шелушение, как при кори, наблюдается
редко.
Диагноз инфекционной эритемы основывается на клинических
данных. Хорошее общее самочувствие ребенка, нормальная темпера-
тура тела, характерное высыпание на лице в виде «бабочки», обильная
пятнисто-папулезная, сливающаяся в гирляндообразные или сетео-
бразные полиморфные фигуры, симметрично расположенная сыпь
на конечностях – все это позволяет хорошо отличать инфекционную
эритему от других экзантем у детей. В дифференциальном диагнозе
следует иметь ввиду прежде всего краснуху, легкую форму кори, ал-
лергические сыпи, медикаментозную болезнь.
ВНЕЗАПНАЯ ЭКЗАНТЕМА (EXANTHEMA SUBITUM)
Возбудитель заболевания остается неизвестным, предполагается
вирус. 90 % больных составляют дети в возрасте от 6 месяцев до 3 лет.
Подростки и взрослые болеют очень редко. Поражаются одинаково
часто лица обоего пола. Контагиозность незначительная. Описаны не-
большие эпизодические вспышки в родильных домах, яслях, семьях.
Заболеваемость отмечается главным образом весной и осенью. Пути
передачи инфекции неизвестны. Патогенез и патологическая анато-
мия внезапной экзантемы не изучены.
Инкубация продолжается 3-7 дней. Начало острое. Характерно,
что одновременно с падением температуры появляется сыпь на коже.
Редко ее развитие начинается до снижения лихорадки, или она запаз-
дывает на 1-2 дня. Сыпь раньше всего выступает на спине, волоси-
стой части головы, лице и конечностях. Больше всего сыпи на спине,
на лице очень мало – отдельные элементы у крыльев носа, на щеках,
вокруг ушей. Преобладания сыпи на разгибательных поверхностях
конечностей нет. Элементы сыпи представляют собой бледно-розовые
пятна, диаметром 2-5 мм с неровными, зазубренными краями. Часто
они окружены бледным ореолом. Сыпь может слипаться и напоминать
коревую, но в отличие от последней никогда не бывает такой яркой,

а если возвышается над поверхностью кожи, то бледнее. Нередко она
сильно похожа на сыпь при краснухе. Процесс высыпания заканчива-
ется через несколько часов. Сыпь сохраняется в течение 2-3 дней, не
причиняя больному никаких беспокойств, после чего быстро исчезает
без шелушения и пигментации.
Во время лихорадки в тяжелых случаях могут наблюдаться явле-
ния менингоэнцефалита: потеря сознания, рвота, судороги, повыше-
ние внутричерепного давления, что у маленьких детей видно по вы-
буханию родничка. В ликворе имеют место изменения, свойственные
серозному менингиту. Когда ребенок беспокоен, часто плачет, крутит
головкой по подушке, а надавливание на козелок с одной или с обе-
их сторон вызывает болезненную реакцию и усиление плача, то при
отоскопии могут выявляться признаки катарального отита. Гнойный
средний отит с перфорацией барабанной перепонки возникает очень
редко. Описаны случаи, при которых у грудных детей в клинической
картине болезни на первый план выступали кишечные явления – рво-
та и частый жидкий зеленого цвета слизистый стул. В целом болезнь
протекает доброкачественно, даже в тех случаях, когда развиваются
явления менингоэнцефалита, и оставляет после себя пожизненный
иммунитет.
При внезапной экзантеме очень характерны изменения со сторо-
ны крови. В первые 1-2 дня непостоянно отмечается умеренный ней-
трофильный лейкоцитоз. С падением температуры всегда развивается
лейкопения (до 3000 и меньше) за счет нейтропении, возникает вы-
раженный палочкоядерный сдвиг нейтрофилов, относительный лим-
фоцитоз (до 90 % и более). Во время лихорадки имеет место тромбо-
цитопения. Картина крови нормализуется через несколько дней после
исчезновения сыпи. В моче часто определяются белок, лейкоциты,
которые после снижения температуры быстро исчезают. При про-
ведении дифференциального диагноза в начальном периоде болезни
следует исключить центральную пневмонию, пиелоцистит, после по-
явления сыпи – медикаментозную экзантему, легкую корь, краснуху,
скарлатину, инфекционную эритему Тшамера.
34 Глава IV
Глава V
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ЛИХОРАДКИ
ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА С ПОЧЕЧНЫМ
СИНДРОМОМ (ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ НЕФРОЗО-НЕФРИТ)
Инкубационный период продолжается 11-23 дня. Сыпь появляет-
ся на 3-5-й день болезни. Располагается на боковых поверхностях гру-
ди, в подмышечных впадинах, реже по всему туловищу, внутренних
поверхностях рук. Количество элементов сыпи небольшое.
Характер сыпи петехиальный, почти никогда не образуется более
крупных кровоизлияний. Нередко за 1-2 дня высыпания на гипереми-
рованных слизистых оболочках мягкого неба и нижней губы наблюда-
ются точечные кровоизлияния.
Дифференциальная диагностика геморрагической лихорадки
проводится в зависимости от периода болезни с токсическим грип-
пом, лептоспирозами, москитной лихорадкой, денге, риккетсиозами,
«дальневосточной» скарлатиноподобной лихорадкой или сокращено –
ДСЛ (псевдотуберкулезом) и болезнью Шенлейн–Геноха.
Болезнь Шенлейн–Геноха (геморрагический васкулит, геморраги-
ческий капилляротоксикоз) не имеет такого острого начала и высокой
постоянной температуры, как при геморрагических лихорадках. Тем-
пература тела при ней повышается не всегда, а если повышается, то
скорее носит ремиттирующий или волнообразный характер. Больные
в первые дни не возбуждены и не жалуются на головную боль и бес-
сонницу, их часто беспокоят припухлость и боли в суставах конеч-
ностей. Сыпь при болезни Шенлейн–Геноха появляется с самого на-
чала болезни, локализуется, как правило, на симметричных участках
разгибательной поверхности нижних конечностей и в области ягодиц,
реже распространяется на туловище и руки. Вначале элементы сыпи
носят уртикарный, папулезный или эритематозный характер, и толь-
ко спустя несколько часов или дней развиваются геморрагии в виде
петехий или пурпуры. Нередко высыпания на коже сопровождаются
зудом и болезненностью.
Геморрагические лихорадки 35
Глава VI
ПАПУЛЕЗНЫЕ ДЕРМАТОЗЫ
ПСОРИАЗ
Первичным морфологическим элементом при псориазе является
папула розово-красного цвета, покрытая большим количеством сере-
бристо-белых чешуек. Положительные феномены псориаза: стеарино-
вое пятно, терминальная пленка, точечное кровотечение и изоморфная
реакция Кебнера. Сыпь располагается на разгибательных поверхностях
конечностей и волосистой части головы. С дальнейшим течением болез-
ни папулы сливаются в крупные бляшки. Клиническая картина обыч-
ного псориаза достаточно характерна для того, чтобы в большинстве
случаев установить правильный диагноз, основываясь на дифференци-
ально-диагностических признаках, отличающих его от таких дермато-
зов, как папулезный сифилид, красный плоский лишай, себорея, себо-
рейная экзема, нейродермит, розовый лишай Жибера, болезнь Рейтера.
При дифференциальной диагностике псориаза необходимо учи-
тывать клинические особенности, зависящие от локализации (псо-
риаз складок кожи, волосистой части головы, ногтей) и остроты вос-
палительного процесса, его распространенности, наличия поражения
суставов, а также начало заболевания в детском возрасте.
ПАРАПСОРИАЗ
Возникновению парапсориаза предшествуют некоторые инфекции:
грипп, ангина, стрептококковая инфекция. Заболевание проявляется ти-
пичными узелковыми высыпаниями круглой или овальной формы розово-
го или буровато-красного цвета. Поверхность узелков покрыта характер-
ной чешуйкой, напоминающей облатку, при осторожном поскабливании
она снимается, не ломаясь. Могут появляться папулы, непокрытые чешуй-
ками, но при поскабливании их наблюдается отрубевидное шелушение
(феномен скрытого шелушения). При более интенсивном поскабливании
на поверхности высыпания и вблизи него на видимо здоровой коже за-
метны точечные кровоизлияния – симптом пурпуры. Сыпь обычно лока-
лизуется на боковых поверхностях туловища и конечностях, очень редко –
на волосистой части головы, ладонях и подошвах. Высыпания на слизи-
36 Глава VI
стых оболочках бывают редко и представляют собой точечные возвы-

шающиеся белые папулы.
Дифференциальная диагностика проводится с псориазом, папу-
лезным сифилидом, розовым лишаем Жибера, ветряной оспой (при
ветряной оспе сыпь в первую очередь появляется на волосистой части
головы и лице, чего не бывает при парапсориазе, при ветрянке после
пятого дня заболевания новые высыпания не возобновляются, и на-
чинается отпадение корок).
КРАСНЫЙ ОТРУБЕВИДНЫЙ ВОЛОСЯНОЙ ЛИШАЙ ДЕВЕРЖИ
Болезнь Девержи – редкое заболевание детского возраста, ос-
новными элементами высыпаний при дерматозе являются папулы
желто-розового или темно-красного цвета величиной с булавочную
головку, конической формы, располагающиеся в устьях волосяных
фолликулов, плотной консистенции, с отрубевидным шелушением
на поверхности. В дальнейшем они сливаются: если провести рукой
по поверхности высыпаний, появляется ощущение прикосновения
к терке. Высыпания располагаются симметрично на разгибательных
поверхностях конечностей, на тыльной стороне кистей, волосистой
части головы (диффузные, состоящие из серых чешуек, подобно себо-
рейным). Отмечается гиперемия лица, ладоней и подошв – диффузная
кератодермия, трещины. Ногти утолщены.
Дифференциальная диагностика проводится с псориазом, токси-
кодермией, ихтиозиформной эритродермией, красным плоским ли-
шаем, ладонно-подошвенной кератодермией.
Эритродермическая форма болезни Девержи может напоминать
эритродермическую форму токсикодермии, возникающую иногда при
непереносимости пенициллина, вследствие прививки оспенной вак-
цины или при острых инфекциях (дифтерия, ветряная оспа, скарлати-
на). Однако в подобных случаях процесс развивается быстро и регрес-
сирует в более короткие сроки, чем болезнь Девержи. Лекарственная
токсикодермия сопровождается выраженным зудом.
Эритродермии при экземе и нейродермите отличаются тем, что
они возникают при длительном течении процесса под влиянием раз-
дражающей терапии, и при них могут быть обнаружены очаги, ха-
рактерные для этих заболеваний. Наличие конусовидных папул, из-
любленная локализация которых – тыльная поверхность кистей,
разгибательные поверхности конечностей, – изменения ногтей с под-
ногтевым гиперкератозом, сравнительно хорошее состояние при дли-
тельном течении процесса свидетельствуют в пользу болезни Девержи.
Папулезные дерматозы 37
КРАСНЫЙ ПЛОСКИЙ ЛИШАЙ

Основным морфологическим элементом при красном плоском
лишае является уплощенная папула диаметром 2-5 мм, полигональ-
ных очертаний, с вдавлением в центре, красновато-фиолетового цвета,
восковидным блеском: шелушение незначительное. На поверхности
более крупных узелков, особенно после смазывания их раститель-
ным маслом, можно обнаружить сетевидный рисунок (симптом сетки
Уикхема).
Характерными признаками красного плоского лишая являются
склонность к скученному расположению высыпаний и их группи-
ровка с образованием колец, гирлянд, линий, узелки могут сливать-
ся, образуя бляшки с шагреневидной поверхностью. В большинстве
случаев сыпь располагается симметрично на сгибательных поверх-
ностях конечностей, туловище, половых органах, довольно часто –
на слизистой оболочке полости рта. Редко поражаются ладони, по-
дошвы, лицо. Количество высыпаний различно – от единичных до
множественных, покрывающих значительные участки тела, поэтому
может создаться впечатление сплошного поражения кожи, иногда
по типу эритродермии. Субъективно беспокоит зуд. Для красного
плоского лишая в период обострения характерен положительный
феномен Кебнера – появление новых узелков на месте травматиза-
ции кожи. Нередко отмечаются поражения ногтей, особенно если
высыпания множественные. Наряду с папулезными элементами,
имеющими обычную для заболевания окраску, появляются пигмен-
тированные. В тяжелых случаях высыпания приобретают буллезно-
язвенную форму.
Дифференциальную диагностику красного плоского лишая про-
водят с папулезным сифилидом, токсикодермией, узловатой почесу-
хой, диффузным и ограниченным нейродермитом, болезнью Дарье,
псориазом. Отличие от папулезных сифилидов – локализация папул
при красном плоском лишае в полости рта и на половых органах. Они
приобретают красно-фиолетовый цвет, расположены более поверх-
ностно, менее инфильтрированы, имеют полигональные очертания.
Учитывают также другие проявления сифилиса и результаты спец-
ифических серологических реакций.
НЕЙРОДЕРМИТ
Ограниченный нейродермит (лишай Видаля) – бляшки, состоя-
щие из узелков и располагающиеся обычно на коже задней и боковых
поверхностей шеи, локтевых и подколенных сгибов, промежности
38 Глава VI
и половых органов. Бляшки помещаются симметрично, у них четкие

границы, овальные очертания. Кожа сухая, лихенифицированная.
В воспалительном очаге можно выделить три зоны: наружная – зона
пигментированной кожи; более внутренняя – папулезных элементов;
центральная – зона инфильтрации и лихенификации. Для нейродер-
мита характерно отсутствие мокнутия, течение его хроническое, с ча-
стыми рецидивами.
Дифференциальная диагностика проводится с хронической экзе-
мой, красным плоским лишаем, почесухой.
Диффузный нейродермит – более тяжелая форма болезни, со
множественными очагами поражения, находящимися на туловище
и конечностях. Нередко развивается диффузный процесс, и заболе-
вание приобретает характер эритродермии. Очаги поражения пред-
ставляют собой инфильтрированные и лихенифицированные участки
кожи, сливающиеся между собой. На отдельных местах есть мелкие
плоские узелки с блестящей поверхностью. Иногда появляется непро-
должительное мокнутие, особенно в складках кожи, усиливающееся
под влиянием расчесов. На поверхности очагов видны многочислен-
ные экскориации, геморрагические корочки. У больных характерный
вид: лицо отечно, кожа гиперемирована, покрыта мелкими чешуйка-
ми. Диффузный нейродермит нередко сочетается с другими аллерги-
ческими заболеваниями (крапивница, бронхиальная астма), с нервно-
психическими расстройствами.
Дифференциальная диагностика диффузного нейродермита про-
водится с хронической экземой, красным плоским лишаем, грибовид-
ным микозом.
БОЛЕЗНЬ ДАРЬЕ
Болезнь Дарье – наследственное заболевание кожи, проявляю-
щееся в нескольких поколениях и сопровождающееся задержкой
психического развития, а также дисфункцией половых и щитовид-
ной желез.
Болезнь Дарье часто наблюдается уже в детском возрасте, типич-
ным элементом высыпания считается папула до 5 мм в диаметре, серо-
ватого или бурого цвета, покрытая плотными ороговевшими короч-
ками, плотно приросшими к ее поверхности. После снятия корочки
отмечается углубление в виде воронки – расширенное отверстие саль-
но-волосяного фолликула. Высыпания локализуются обычно сим-
метрично на волосистой части головы, лице, в носогубных складках,
в области шеи, грудины, между лопатками, в пахово-бедренных и под-
мышечных складках. На кистях рук высыпания подобны бородавкам,

ногти ломкие, поперечно исчерчены.
Дифференциальная диагностика болезни Дарье проводится с вер-
руциформной эпидермодисплазией Левандовского – Лютца, красным
плоским лишаем, болезнью Кирле, семейной пузырчаткой Гужеро –
Хейли – Хейли, плоскими бородавками.
СКАРЛАТИНА
Через 6-12 часов с момента заболевания на коже больного появля-
ется экзантема. Вначале она более интенсивна на шее, верхней части
туловища, проксимальных отделах конечностей и отсутствует в обла-
сти носогубного треугольника (так называемая скарлатинозная маска
по Н.Ф. Филатову: щеки полнокровны, красного цвета, кожа вокруг
рта и носа бледная). Сыпь сильнее выражена в подмышечных ямках,
локтевых сгибах, паховых складках, пояснице, проксимальных отде-
лах конечностей и на сгибательной поверхности.
Характерна симметричность сыпи (в паховых, подмышечных об-
ластях и т.д.). Из-за повышенной ломкости сосудов могут появляться
геморрагические высыпания, как правило, в местах, подвергающихся
давлению одеждой, в подмышечных ямках и пояснице. Часто быва-
ют положительные симптомы «щипка», «жгута», «Румпеля – Лееде –
Кончаловского» и «Пастиа» (сгущение сыпи в естественных складках
кожи). У детей раннего возраста сыпь скудная, фон кожи слабо гипе-
ремирован и даже бледный.
Экзантема достигает максимальной выраженности на 2-3-й день
болезни, состоит из мелкоточечных элементов на гиперемированном
фоне. Интенсивность сыпи отчетливо выражена при тяжелой форме
заболевания. При токсической скарлатине она редко приобретает ге-
моррагический характер. Сыпь практически всегда сопровождается
зудом, и поэтому на коже больных заметны расчесы. К концу недели
сыпь, как правило, угасает. На ее месте появляется шелушение, ин-
тенсивность которого соответствует выраженности элементов сыпи.
На туловище шелушение носит отрубевидный, а на ладонях, стопах
и кончиках пальцев кистей и стоп – пластинчатый характер.
Иногда на шее, груди, животе экзантема сопровождается появ-
лением мелких пузырьков, наполненных прозрачным содержимым.
При скарлатине практически всегда отмечается белый дермогра-
физм.
Дифференциальный диагноз проводится с краснухой, инфекци-
онной эритемой Тшамера, контактным дерматитом.
40 Глава VI
ПСЕВДОТУБЕРКУЛЕЗ
Псевдотуберкулез (дальневосточная скарлатиноподобная лихо-
радка) – острое инфекционное заболевание, характеризующееся по-
лиморфизмом клинических проявлений с преимущественным пора-
жением желудочно-кишечного тракта, кожи и опорно-двигательного
аппарата.
Наряду с симптомами поражения желудочно-кишечного тракта
и опорно-двигательного аппарата возможно появление кожной сим-
птоматики. Кожа сухая, горячая, нередко наблюдается одутловатость
и гиперемия лица и шеи – симптом «капюшона», бледный носогубный
треугольник, ограниченная гиперемия и отечность кистей и стоп –
симптомы «перчаток» и «носков». Отмечается инъекция сосудов конъ-
юнктив век и глазных яблок, диффузная гиперемия слизистой обо-
лочки ротоглотки, иногда с точечной или мелкопятнистой энантемой.
На 1-6-й, чаще на 2-4-й день болезни появляется ярко-красная то-
чечная сыпь на нормальном или субиктеричном фоне кожи. Наряду
с точечной, скарлатиноподобной, прослеживается и мелкопятнистая
сыпь, в ряде случаев вся она имеет макулезный тип. Отдельные эле-
менты или вся сыпь могут носить геморрагический характер. Ино-
гда сыпь видна лишь на ограниченных участках кожи. Независимо от
характера сыпи и ее количества она располагается на симметричных
участках. Определяются положительные симптомы Пастиа, Мозе-
ра, Румпеля–Лееде–Кончаловского. Сыпь сохраняется от нескольких
часов до 8 дней и исчезает бесследно. Характерно появление мелкого
отрубевидного шелушения на туловище и крупнопластинчатого на ла-
донях и подошвах, возникающее на 5-6-й день болезни, более обиль-
ное, чем при скарлатине.
СТАФИЛОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ
Иногда может сопровождаться точечной сыпью, напоминающей
скарлатинозную. В этих ситуациях говорят о стафилококковой ин-
фекции со скарлатиноподобным синдромом. Общими для этих забо-
леваний являются острое начало, высокая лихорадка, точечная сыпь
с характерной локализацией в типичных местах на гиперемированном
фоне кожи, бледный носогубный треугольник, сосочковый язык. Но
при стафилоскарлатине сыпь чаще появляется на 3-4-й, а в отдельных
случаях – на 6-8-й день болезни. Возникнув однажды, она может ис-
чезнуть, чтобы вновь проступить. Нередко сыпь бывает полиморф-
ной, т.е. наряду с точечной сыпью могут быть пятнистые и узелковые
элементы. Высыпанию часто предшествует формирование гнойных
очагов (фурункул, панариций, абсцесс и др.). Гиперемия слизистой ро-

тоглотки не имеет четких границ, ангина – необязательный симптом
для стафилоскарлатины, появляется поздно, болезни несвойственен
регионарный лимфаденит.
СОДОКУ
Содоку (болезнь от укуса крыс; лихорадка от укуса крыс; стреп-
тобациллез; гаверхильская лихорадка) – объединяет два сходных
по клинической картине заболевания, обусловленные спирохетой
(Spirillium minus) и стрептобациллой (Streptobacillils moniliformis). Объ-
единяет их наличие укуса крысы в анамнезе и сходная клиническая
симптоматика.
За время инкубации ранка на месте укуса может зажить. В начале
заболевания одновременно с появлением симптомов интоксикации
на месте укуса возникает первичный аффект, представляющий собой
плотный болезненный инфильтрат, на котором образуется пузырь,
а затем язва.
Со 2-3-го приступа лихорадки (при внедрении спирохеты) появ-
ляется пятнисто-папулезная, уртикарная или краснухоподобная сыпь,
захватывающая все тело, но особенно сгущающаяся в области первич-
ного аффекта. В крови – анемия, лимфоцитоз, эозинофилия.
Заболевание, вызываемое стрептобациллой, имеет некоторые от-
личия. Место укуса здесь обычно неизменено, но иногда появляется
припухлость, небольшое изъязвление и регионарный лимфаденит.
Очень часто (75 % больных) и довольно рано появляется макулезная
сыпь (уже на 1-3-й день болезни). Экзантема наиболее выражена на
конечностях, захватывает ладони и стопы. Элементы сыпи разноо-
бразные: помимо пятен могут быть петехии, пустулы, нередко сопро-
вождаются зудом кожи.
ПОТНИЦА
Наблюдается, как правило, у детей первых двух лет жизни и свя-
зана в основном с перегреванием в жаркое время года или с чрезмер-
ным укутыванием. Она представляет трудность для диагностики, если
развивается на фоне какого-нибудь лихорадочного заболевания. Сыпь
появляется в местах повышенной потливости: шея, подмышечные, па-
ховые области, низ живота, внутренние поверхности бедер, чаще на
обычном фоне кожи.
Сыпь точечная, но может встречаться и узелковая, милиарная или
гнойничковая.
42 Глава VI
МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ
Менингококковая инфекция – острая инфекционная болезнь, вы-
зываемая менингококком, с воздушно-капельным путем передачи,
клинически характеризующаяся поражением слизистой носоглотки,
менингококкцемией и менингитом.
Типичная менингококкцемия – наиболее ярким, постоянным
и диагностически ценным признаком ее служит экзантема. Кожные
высыпания появляются через 5-15 часов, иногда на вторые сутки от
момента начала заболевания. Сыпь при менингококковой инфекции
может быть разнообразной по характеру и величине высыпанных эле-
ментов, а также по локализации. Наиболее типичной является гемор-
рагическая сыпь (петехии, пурпура, экхимозы). Элементы сыпи имеют
неправильную (звездчатую) форму, плотны на ощупь, иногда высту-
пают над уровнем кожи. Нередко геморрагическая сыпь сочетается
с розеолезной или розеолезно-папулезной. Изредка встречаются ве-
зикулезные, буллезные высыпания, сыпь в форме узловатой эритемы.
Как правило, сыпь обильная. Она преимущественно локализуется на
конечностях, туловище, ягодичных областях, реже обнаруживается на
лице. Вместе с тем не считаются редкостью случаи заболевания, когда
экзантема бывает скудной.
Часто встречаются энантема на переходной складке конъюнктивы,
описана энантема на слизистой оболочке полости рта.
Обратное развитие сыпи зависит от характера и величины ее эле-
ментов, а также глубины поражения кожи. Глубокие и обширные кро-
воизлияния могут некротизироваться.
В дальнейшем участки некроза отторгаются и образуются медленно
заживающие язвы. На конечностях иногда наблюдаются глубокие не-
крозы всех мягких тканей с обнажением костей. Нередки случаи некро-
зов ушных раковин, кончика носа, концевых фаланг пальцев рук и ног.
Молниеносная менингококкцемия – уже в первые часы болезни
возникает обильная гемморрагическая сыпь с тенденцией к слиянию
и образованию обширных кровоизлияний, которые могут быстро не-
кротизироваться. На коже появляются багрово-цианотичные пятна,
перемещающиеся при перемене положения тела (они получили назва-
ние «трупные пятна» – livors mortalis). Кожные покровы бледные, но
с тотальным цианозом, влажные, покрыты холодным липким потом.
Менингококкцемия хроническая – редкая форма менингококковой
инфекции, сопровождается высыпаниями по типу полиморфной экс-
судативной эритемы, но экзантема может носить и геморрагический
характер. В периоды ремиссий сыпь бледнеет и даже исчезает.
Глава VII
БУГОРКОВЫЕ ДЕРМАТОЗЫ
ТУБЕРКУЛА КОЖИ
Туберкулезная волчанка характеризуется высыпаниями спе-
цифических бугорков (люпом) желто-красного или красно-корич-
невого цвета, локализующихся на лице, в перианальной области, на
конечностях, на туловище. В начале заболевания они имеют вид пя-
тен указанного цвета, а затем за счет инфильтрации превращаются
в бугорки. При диаскопии меняют свой цвет на желто-коричневый
(феномен яблочного желе). Консистенция их мягкая, тестоватая, при
надавливании зондом возникает разрыв элемента, болезненность,
кровотечение (симптом проваливания зонда). Люпомы склонны к пе-
риферическому росту и слиянию с образованием сплошных очагов
различной величины и очертаний. Иногда на их поверхности можно
увидеть бородавчатые разрастания, изъязвления, вследствие чего мо-
жет наступать рубцевание с образованием косметических дефектов.
Течение заболевания многолетнее, причем поражение кожи разви-
вается, как правило, на фоне общей туберкулезной инфекции (тубер-
кулезное поражение легких, костей, лимфатических узлов). Дифферен-
циальную диагностику следует проводить с бугорковым сифилидом,
мелкоузелковым саркоидозом, сикозом, лепрой, лейшманиозом.
САРКОИДОЗ
Мелкоузелковый саркоидоз характеризуется наличием на коже
лица, конечностей, реже туловища резко ограниченных мелких бугор-
ковых элементов полушаровидной формы. Цвет элементов – розово-
красный, а затем – синюшный, желтовато-коричневый. При диаскопии
бугорков выявляется характерный феномен запыленности, выражаю-
щийся в наличии мелких пылевидных желтоватых и бурых пятнышек.
Характерно также присутствие телеангиоэктазий на поверхности бу-
горков, особенно в стадии регресса. Течение заболевания длительное,
как правило, доброкачественное, но процесс может поражать легкие,
лимфатические узлы, печень, костную ткань, селезенку, тогда прогноз
для выздоровления менее благоприятный.
44 Глава VII
Дифференциальную диагностику следует проводить с розовыми

угрями, красной волчанкой, красным плоским лишаем, лепрой, бу-
горковым сифилидом, липоидным некробиозом, кольцевидной гра-
нулемой.
БУГОРКОВЫЙ СИФИЛИД
Бугорковый сифилид служит проявлением третичного перио-
да сифилиса. Излюбленная локализация процесса – кожа лица (носа,
лба), разгибательных поверхностей конечностей, спины, слизистые
оболочки. Бугорки представляют собой полушаровидные образова-
ния с четкими границами, плотные, темно-красного или бурого цвета.
Изъязвившиеся бугорки покрыты корками. Процесс обязательно за-
вершается образованием рубца или рубцовой атрофией.
Характерными признаками бугоркового сифилида являются от-
сутствие склонности к периферическому росту и слиянию (за исклю-
чением серпегинирующей формы). Типичны также мозаичные рубцы,
что позволяет по их виду (участки здоровой кожи между рубчиками,
неравномерность их, пестрота окраски) предположить существование
сифилиса даже через много лет после исчезновения других клиниче-
ских признаков процесса.
Бугорковый сифилид обычно существует в течение нескольких
месяцев, затем самопроизвольно или под влиянием лечения исчезает.
Однако процесс может принимать затяжной характер.
Бугорковый сифилид необходимо отличать от розовых угрей, дис-
коидной красной волчанки, псориаза, плоскоклеточного рака, сарко-
мы Капоши. Врачу необходимо помнить об обязательном исследова-
нии крови больного на КСР, РИФ, ИФА, РИБТ.
Плоскоклеточный рак кожи отличается от бугорковых сифилидов
развитием одной опухоли, быстро прогрессирующим течением, ин-
фильтрирующим ростом в глубину, распадом с образованием глубо-
кой болезненной язвы с плотными, разрытыми краями, метастазиро-
ванием. В диагностике помогает гистологическое исследование.
ЛЕЙШМАНИОЗ КОЖИ
Лейшманиоз кожи (болезнь Боровского) – эндемическое инфек-
ционное заболевание, вызываемое Leishmania tropica, встречается пре-
имущественно на Кавказе и в Средней Азии.
Различают две формы заболевания: зоонозный, или остроне-
кротизирующийся, и антропонозный, или поздно изъязвляющийся.
Поражение кожи при антропонозной форме может развиться в лю-
Бугорковые дерматозы 45
бое время года через 3-9 месяцев после укуса москитов. Высыпания
располагаются главным образом на участках кожи, незащищен-
ных одеждой. На месте укусов москитов возникают одиночные или
множественные бугорки диаметром 2-5 мм, плотной консистенции,
красновато-коричневого или синюшного цвета, на их поверхности
определяется небольшое количество плотно прилегающих чешуек,
бугорки постепенно увеличиваются в размерах, через 5-6 месяцев
с момента появления происходит их изъязвление, язва покрывается
коркой. После удаления корки обнаруживают поверхностную язвоч-
ку неправильной формы с инфильтративным валиком. Наблюдаются
также регионарные лимфангиты. Течение заболевания длительное –
от года до двух лет. На месте бугорков остается втянутый рубец.
Иногда на месте рубца или вокруг него появляются новые бугорки
вследствие того, что в тканях сохраняются лейшмании (туберкуло-
идный тип болезни Боровского) – затяжной, рецидивирующий тип
заболевания.
Дифференциальную диагностику следует проводить с туберку-
лезной волчанкой, бугорковым сифилидом, мелкоузелковым саркои-
дозом, туберкулоидным типом лепры.
ЛЕПРА
Лепра (проказа, болезнь Гансена) – хроническая генерализованная
болезнь, поражающая преимущественно кожу и нервную систему (пе-
риферические нервы), реже внутренние органы.
Типичным проявлением ранней лепры считается возникновение
кожных изменений. Проступают одно или несколько гипопигмен-
тированных пятен или гиперпигментированных бляшек, в области
которых чувствительность полностью отсутствует или отмечается
парестезия. При локализации очагов на лице чувствительность мо-
жет сохраняться.
Туберкулоидная лепра в начальной стадии часто выражается чет-
ко отграниченными пятнами гипопигментации кожи с пониженной
чувствительностью. Позднее очаги увеличиваются в размерах, края их
приподнимаются и приобретают кольцевидную форму. Отмечается
периферическое распространение и заживление в центре. Сформиро-
вавшиеся очаги полностью утрачивают чувствительность и кожные
образования (потовые железы и волосяные фолликулы). Наблюдают-
ся и другие варианты кожных изменений (простые эритематозные из-
менения без признаков инфильтрации, папулезные, сходные с сифи-
литическими папулами, бугорковые и др.).
46 Глава VII
Лепроматозная форма характеризуется резко выраженными изме-

нениями кожи, слизистых оболочек и лимфатических узлов. Кожные
очаги проявляются в виде пятен, узлов, бляшек. Пятна обычно гипо-
пигментированы, имеют нечеткие границы, а центральные участки их
приподняты за счет уплотнения и инфильтрации, а не вогнуты, как
при туберкулоидной форме. Между очагами также можно обнару-
жить инфильтрацию кожи. Очаги кожных поражений чаще всего рас-
полагаются на лице (нос, щеки, брови), ушных раковинах, запястьях,
локтевых суставах, ягодицах, коленных суставах. Выраженность ин-
фильтрации, уплотнения и других поражений кожи постепенно про-
грессирует. Характерно выпадение бровей (особенно боковых участ-
ков), свисание мочек ушных раковин, западение спинки носа. Мощная
глубокая инфильтрация кожи лица приводит к образованию крупных
складок, особенно на лбу (львиное лицо). Свойственно поражение
слизистой носа, что приводит к затруднению носового дыхания, носо-
вым кровотечениям, иногда к полной обструкции носовых ходов, раз-
рушению носовой перегородки, нос становится седловидным.
Пограничная лепра сочетает признаки туберкулоидной и лепрома-
тозной формы болезни.
Глава VIII
ВЕЗИКУЛЕЗНЫЕ ДЕРМАТОЗЫ
К везикулезным дерматозам можно отнести многие кожные забо-
левания воспалительного характера и инфекционные болезни, кото-
рые на разных этапах своего развития сопровождаются высыпанием
пузырьков. В дерматологической практике – это экзема, аллергиче-
ский дерматит, чесотка, герпес.
ЭКЗЕМА
Основными высыпаниями при истинной экземе является боль-
шое количество мелких везикул, располагающихся группами, запол-
ненных прозрачной жидкостью. После их вскрытия образовываются
микроэрозии – серозные колодцы. Располагаются высыпания сим-
метрично, чаще на открытых участках кожи. Отделяемое ссыхается
в корки, после них остается мелкое отрубевидное шелушение. При эк-
земе отмечается полиморфизм элементов, заболевание сопровождает-
ся интенсивным зудом. Иногда, кроме основных очагов поражения, на
разных участках кожного покрова появляются рассеянные аналогич-
ные высыпания, но мокнутие не выражено. При хроническом течении
воспалительного процесса клиническая картина характеризуется за-
стойной гиперемией, инфильтратами в очаге поражения, подчеркну-
тым кожным рисунком и гиперпигментацией.
Микробная экзема отличается асимметричным расположением
очагов, главным образом на нижних конечностях и в складках кожи,
с неровными границами поражения, синюшно-красного цвета. Кожа
инфильтрирована, по периферии очагов – пустулезные элементы. Ча-
сто отмечается наличие варикозного симптомокомплекса.
ЧЕСОТКА
Чесотка (scabies) – заразное кожное заболевание, вызываемое чесо-
точным клещом, передается при контакте с больным или через личные
вещи больного. Сыпь при чесотке – везикулезно-папулезная, неболь-
ших размеров. Папулы местами сдвоены, локализуются на передне-
боковой поверхности туловища, сгибательных поверхностях верхних
48 Глава VIII
конечностей, передневнутренней поверхности бедер. В чесоточных

ходах можно обнаружить возбудителя. Везикулы не имеют признаков
воспаления, располагаются на кистях, изолированно.
Важнейший дифференциально-диагностический признак чесот-
ки – интенсивный зуд, преимущественно в вечернее и ночное время,
в тепле. Дифференциальную диагностику необходимо проводить с ве-
тряной оспой, аллергическим дерматитом, экземой, вторичным сифи-
лисом. При исследовании на клеща экспресс-методом с применением
40 % молочной кислоты в папулах или везикулах обнаруживают непо-
ловозрелые формы клещей.
ГЕРПЕТИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ
Герпетическая инфекция – группа заболеваний, обусловленных
вирусом простого герпеса, для которых свойственно поражение кожи,
слизистых оболочек, центральной нервной системы, а иногда и других
органов.
Герпетические поражения кожи обычно сопровождают какие-либо
другие заболевания (пневмонии, малярию, менингококковую инфек-
цию и др.) Герпетическая инфекция развивается в разгар основного
заболевания или уже в периоде выздоровления. Герпетическая сыпь
локализуется обычно вокруг рта, на губах, крыльях носа (herpes labialis,
herpes nasalis). На месте высыпания больные ощущают жар, жжение,
напряжение или зуд кожи. На умеренно инфильтрированной коже по-
является группа мелких пузырьков, заполненных прозрачным содер-
жимым. Пузырьки расположены тесно и иногда сливаются в сплошной
многокамерный элемент. Содержимое пузырьков вначале прозрачное,
затем мутнеет. Пузырьки в дальнейшем вскрываются, создавая мелкие
эрозии, или подсыхают и превращаются в корочки. Возможно насло-
ение вторичной бактериальной инфекции. При рецидиве герпес по-
ражает одни и те же участки кожи.
Варицеллеформное высыпание Капоши (герпетиформная экзема,
вакцинеформный пустулез) развивается на месте экземы, эритродер-
мии, нейродермита и других хронических заболеваний кожи. Герпе-
тические элементы многочисленны, довольно крупные. Пузырьки
однокамерные, западают в центре, содержимое их иногда имеет ге-
моррагический характер. Затем образовывается корочка, может быть
шелушение. На участках пораженной кожи больные отмечают зуд,
жжение, напряжение кожи. Увеличены и болезненны регионарные
лимфатические узлы. Помимо поражения кожи часто регистрируется
герпетический стоматит и ларинготрахеит.
Везикулезные дерматозы 49
Герпетические поражения слизистых оболочек полости рта про-

являются в виде герпетического стоматита и рецидивирующего аф-
тозного стоматита. На слизистых оболочках щек, неба, десен про-
ступают группы мелких пузырьков. Больные жалуются на жжение
и покалывание в области поражений. Содержимое пузырьков вначале
прозрачное, затем мутнеет. На месте лопнувших пузырьков возни-
кают поверхностные эрозии. Через 1-2 недели слизистые оболочки
нормализуются. Заболевание может рецидивировать. На слизистых
оболочках полости рта появляются единичные крупные афты (до 1 см
в диаметре), покрытые желтоватым налетом.
Острые респираторные заболевания. От 5 до 7 % всех ОРЗ обу-
словлены герпетической инфекцией. Герпетическое поражение
глотки проявляется в виде экссудативных или язвенных измене-
ний задней стенки глотки, а иногда и миндалин. У многих боль-
ных (около 30 %) могут поражаться язык, слизистая оболочка щек,
а также десны.
Гениталъный герпес представляет особую опасность у беремен-
ных, так как вызывает тяжелую генерализованную инфекцию ново-
рожденных, может способствовать развитию рака шейки матки. Гени-
тальный герпес может быть следствием вируса простого герпеса как
1-го, так и 2-го типа. Однако генитальный герпес, вызванный вирусом
2-го типа, рецидивирует в 10 раз чаше. Характерно двустороннее рас-
пространение сыпи на наружных половых органах. Элементы сыпи
полиморфны – встречаются везикулы, пустулы, поверхностные бо-
лезненные эрозии. Попадаются ректальные и перианальные герпети-
ческие высыпания. Проявлениями герпетического проктита служат
боли в аноректальной области, тенезмы, запор, выделения из прямой
кишки. При ректороманоскопии можно выявить гиперемию, отек
и эрозии на слизистой оболочке дистальных отделов кишки (на глу-
бину около 10 см).
Герпетическое поражение глаз – это одна из наиболее частых при-
чин роговичной слепоты. Различают поверхностные и глубокие пора-
жения. Они могут быть первичными и рецидивирующими. К поверх-
ностным относят первичный герпетический кератоконъюнктивит,
поздний древовидный кератит, эпителиоз и герпетическую краевую
язву роговицы, к глубоким – дисковидный кератит, глубокую язву
с гипопионом. Офтальмогерпес сочетается с поражением тройнично-
го нерва.
Генерализованная герпетическая инфекция может наблюдаться
не только у новорожденных, но и у людей с врожденными или при-
50 Глава VIII
обретенными иммунодефицитами (больные лимфогранулематозом,

новообразованиями, получающие химиотерапию, больные гематоло-
гическими заболеваниями лица, длительно принимающие кортико-
стероиды, иммунодепрессанты, а также ВИЧ-инфицированные). Ха-
рактерны распространенные поражения кожи и слизистых оболочек
в сочетании с развитием герпетического менингоэнцефалита, гепати-
та, энцефалита, пневмонии.
Дифференциальная диагностика опоясывающего герпеса прово-
дится с экземой, ветряной оспой, простым герпесом, стрептококко-
вым импетиго.
От ветряной оспы опоясывающий герпес отличается как характе-
ром основных первичных элементов, так и их расположением: при гер-
песе они локализуются по ходу нерва, при оспе наблюдается диссеми-
нированное поражение. При ветряной оспе первичными элементами
служат мелкие узелки, превращающиеся в пузырьки с центральным
вдавлением, а не герпетиформные пузырьки. Высыпания покрывают-
ся тонкими корочками, при отпадении их остаются слегка розоватые
пигментные пятна и атрофические рубчики.
Сыпь появляется толчкообразно, на фоне температурной реакции
организма, поэтому на лице и туловище можно встретить высыпания
в различных стадиях развития, что нехарактерно для опоясывающего
герпеса.
ПРОСТОЙ ГЕРПЕС
Простой герпес (простой пузырьковый лишай) характеризуется
наличием на гиперемированной коже группы мелких везикул с про-
зрачным содержимым, полусферической формы. Содержимое неред-
ко становится гнойным или геморрагическим, количество высыпа-
ний со временем увеличивается, содержимое их ссыхается в плотные
корки, насильственное отторжение которых приводит к образованию
глубоких ячеистых эрозий округлой или овальной формы. Процесс
сопровождается выраженной воспалительной реакцией окружающих
тканей и регионарным лимфаденитом.
Локализация элементов – красная кайма губ, шеи, конъюнктивы,
носа, половых органов.
Субъективные ощущения при простом герпесе непостоянны – ло-
кальный зуд, жжение, боль. В ряде случаев заболевание сопровожда-
ется общей слабостью, чувством разбитости, повышением температу-
ры тела (субфебрилитет), что свидетельствует об активации вирусной
инфекции.
При регрессе элементов остаются слегка гиперемированные пят-

на, на месте которых сохраняется гиперпигментация.
Дифференциальная диагностика проводится с опоясывающим
лишаем, эрозивным твердым шанкром, стрептококковым импетиго.
ОПОЯСЫВАЮЩИЙ ЛИШАЙ (HERPES ZOSTER)
Опоясывающий лишай – спорадическое заболевание, возника-
ющее в результате активизации латентного вируса ветряной оспы.
Характеризуется воспалением задних корешков спинного мозга
и межпозвоночных ганглиев, а также появлением лихорадки, общей
интоксикации и везикулезной экзантемы по ходу вовлеченных в про-
цесс чувствительных нервов.
Наиболее распространена ганглинозная форма болезни. Заболева-
ние начинается остро с лихорадки, симптомов общей интоксикации
и резко выраженных жгучих болей в месте будущих высыпаний. Через
3-4 дня (иногда только через 10-12 дней) появляется характерная сыпь.
На месте везикулезной сыпи вначале возникает инфильтрация и гипе-
ремия кожи, на которой затем сгруппировано появляются пузырьки,
заполненные прозрачным, а в последствии и мутным содержимым.
Пузырьки засыхают и превращаются в корочки.
Характерные клинические проявления имеют глазная и ушная
формы опоясывающего лишая. При глазной форме поражается трой-
ничный нерв (гассеров узел), и высыпания локализуются по ходу вет-
вей тройничного нерва (на слизистых оболочках глаза, носа, на коже
лица). При глазной форме наблюдаются кератит, реже ирит, глаукома.
При ушной форме в процесс вовлекается коленчатый узел, а высыпа-
ния появляются на ушной раковине и вокруг нее, могут быть и в на-
ружном слуховом проходе.
Гангренозная (некротическая) форма опоясывающего лишая раз-
вивается обычно у людей с ослабленным иммунитетом. Отмечается
глубокое поражение кожи с формированием в последующем рубцов.
НАТУРАЛЬНАЯ ОСПА
На 2-4-й день болезни на высоте лихорадки появляется иници-
альная сыпь на коже либо в виде участков гиперемии (кореподобная,
розеолезная, эритематозная), либо геморрагическая сыпь по обеим
сторонам грудной клетки в области грудных мышц до подмышечных
впадин, а также ниже пупка в области паховых складок и внутрен-
ней поверхности бедер («треугольник Симона»). Кровоизлияния вы-
глядят, как пурпура и даже как экхимозы. Пятнистая сыпь держится
52 Глава VIII
несколько часов, геморрагическая – более продолжительное время.

На 4-й день появляются типичные оспины на коже головы, лица, ту-
ловища и конечностей, которые проходят стадии пятна, папулы, пу-
зырька, пустулы, образования корочек, отторжения последних и об-
разования рубца. Одновременно появляются оспины на слизистой
оболочке носа, ротоглотки, гортани, трахеи, бронхов, конъюнктив,
прямой кишки, женских половых органов, мочеиспускательного кана-
ла. Они вскоре превращаются в эрозии.
Период подсыхания и отпадения корок занимает около 1-2 недель. На
лице и волосистой части головы формируются многочисленные рубцы.
К тяжелым формам относятся сливная форма (Variola conjluens),
пустулезно-геморрагическая (Variola haemorrhagica pustulesa) и оспен-
ная пурпура (Purpura variolosae).
Дифференциальная диагностика проводится со скарлатиной, ко-
рью, медикаментозными токсикодермиями, оспенноподобным рик-
кетсиозом.
ОСПА ОБЕЗЬЯН (VARIOLA VIMUS)
Оспа обезьян – острая вирусная болезнь, отличающаяся лихорад-
кой, общей интоксикацией и появлением экзантемы, сходной с высы-
паниями при натуральной оспе.
На 3-4-й день болезни температура тела снижается до субфе-
брильной и в то же время появляется сыпь сначала на лице, голове,
кистях рук, а далее захватывает и туловище, но количество элементов
здесь меньше, чем на открытых участках кожи (центробежное распо-
ложение сыпи). Каждый элемент последовательно проходит несколько
этапов развития. Начинается с пятна (диаметром 6-10 мм), затем на
этом же месте формируется папула, которая превращается в пузырек,
заполненный прозрачным содержимым (везикула), потом следует пе-
риод нагноения, содержимое пузырьков мутнеет. После этого появля-
ется корочка, а затем остается рубец.
КОЛОРАДСКАЯ КЛЕЩЕВАЯ ЛИХОРАДКА
Колорадская клещевая лихорадка – острая арбовирусная болезнь
с двухволновой лихорадкой, общей интоксикацией, у отдельных боль-
ных поражается нервная система.
Высыпания макулезного или макуло-папулезного характера. Эк-
зантема локализуется преимущественно на туловище. На конечностях
иногда отмечаются геморрагические превращения сыпи. Однако она
наблюдается лишь у 5-23 % больных.
ВЕТРЯНАЯ ОСПА
Период высыпания – наиболее характерный признак ветряной
оспы. Первые элементы сыпи могут появиться на любом участке кожи:
животе, бедрах, плечах, а также лице и голове. В отличие от натураль-
ной оспы, лицо поражается позже туловища и конечностей, и сыпь
здесь менее выражена. Элементы сыпи у больных ветряной оспой
возникают как бы отдельными толчками с интервалом в 24-48 часов.
Новые элементы появляются между старыми, и общее число их уве-
личивается. Толчкообразность высыпаний объясняет и полиморфизм
экзантемы. Отдельные элементы проделывают следующую динамику
развития. Вначале показывается пятно округлой или овальной формы
диаметром от 5 до 10 мм, затем в центре пятна формируется папула,
которая превращается в везикулу, заполненную прозрачным содержи-
мым. Образовавшиеся пузырьки имеют различную форму (округлую,
куполообразную, продолговатую). Размеры пузырьков от булавочной
головки до 8-10 мм в диаметре. Пузырьки довольно мягкие на ощупь.
В течение последующих 1-2 суток везикула переходит в стадию подсы-
хания. Иногда содержимое везикулы подсыхает и образуется поверх-
ностная корочка, которая быстро отпадает. В других случаях содержи-
мое пузырька мутнеет; образуется пустула, формируется и понемногу
сморщивается светло-коричневая корочка, которая к 6-8-му дню от-
падает, не оставляя после себя рубцов. Но иногда все-таки остаются
небольшие рубцы, которые обычно исчезают, лишь в некоторых слу-
чаях сохраняются стойкие рубцы, заметные в течение нескольких лет.
Элементы сыпи не всегда проделывают весь цикл развития. Ино-
гда на стадии пятна начинается обратное развитие, иногда успевает
образовываться папула, но без возникновения везикулы элементы
сыпи исчезают. Такое развитие отмечается при последнем толчке вы-
сыпания (чаще бывает 3-4 таких толчка), интервал между первым
и последним высыпанием равен 8 дням. Общее количество элементов
сыпи у отдельных больных существенно различается, в большинстве
случаев колеблется от 20 до 70 элементов. Есть сведения, что суще-
ствует, как минимум, 10 и, как максимум, 800 элементов сыпи. Бывают
случаи, когда на всем протяжении болезни появляется лишь один эле-
мент или даже абортивные формы без сыпи. Время, которое проходит
от появления первых элементов сыпи до отпадения корочек, обычно
равно 2-3 неделям.
Характерным проявлением ветряной оспы считается развитие
элементов сыпи не только на коже, но и на слизистых оболочках. Она
возникает в те же сроки, что и экзантема, но наблюдается лишь у ча-
54 Глава VIII
сти больных (у 20-30 %). Энантема расположена на твердом небе, сли-

зистых щек, десен, языка, задней стенки глотки, а у девочек даже на
слизистых оболочках половых органов. Ветряночные пузырьки на-
поминают герпес или афты, однако пузырьки быстро повреждаются
и образуются небольшие поверхностные язвочки (эрозии).
Дифференциальная диагностика проводится с натуральной
оспой, пемфигусом новорожденных, многоформной экссудативной
эритемой, с герпетической сыпью и высыпаниями при опоясывающем
лишае, укусами блох и других насекомых.
БОЛЕЗНЬ ОКЕЛЬБО (КАРЕЛЬСКАЯ ЛИХОРАДКА)
Болезнь Окельбо – острое вирусное заболевание, характеризую-
щееся лихорадкой, умеренно выраженной общей интоксикацией, ар-
тралгией и экзантемой.
Экзантема может появиться за 1-2 дня до поражения суставов
(38 %) или через 1-2 после суставных болей (30 %) или оба признака
появляются одномоментно. Экзантема – очень частое выражение за-
болевания (96 %). Появляется в первые три дня болезни. Сыпь обиль-
ная, локализуется по всему телу. Вначале проступают пятна небольших
размеров (до 10 мм в диаметре), несклонные к слиянию в эритематоз-
ные поля. Затем на пятнах формируются папулы, некоторые их них
могут превращаться в везикулы. После исчезновения элементов сыпи
рубчиков не остается. У подавляющего большинства больных сыпь
исчезает через 5-10 дней после появления.
Глава IX
УРТИКАРНЫЕ ДЕРМАТОЗЫ
КРАПИВНИЦА
Крапивница – заболевание аллергического генеза, характеризу-
ющееся уртикарными высыпаниями на коже, слизистых оболочках.
Элементы при крапивнице – волдыри различных размеров, блед-
но-красного цвета, в центре – матовый оттенок, по периферии – ро-
зовая кайма с нечеткими контурами. Форма уртикарий округлая, воз-
можно их слияние в обширные зоны и нарушение общего состояния
организма (повышение температуры тела, недомогание, озноб). На-
блюдаются высыпания на слизистых оболочках губ, языка, мягкого
неба, гортани.
Острый ограниченный отек Квинке (гигантская крапивница)
начинается с внезапного развития ограниченного отека кожи и под-
кожной жировой клетчатки лица. При этом кожа в указанных зонах
плотноэластической консистенции белого, меньше – розового цвета.
Субъективные ощущения отсутствуют, меньше беспокоят жжение,
зуд. Через несколько часов отек Квинке спадает. Он может сочетаться
с уртикарными элементами на коже.
При хронической рецидивирующей крапивнице, развивающейся
на фоне продолжительной сенсибилизации организма, нарушениях
функции ЖКТ, непереносимости некоторых лекарственных препара-
тов волдыри появляются и исчезают. Периоды сыпи сменяются пери-
одами ремиссии разной длительности. Во время высыпаний возмож-
ны головная боль, слабость, повышение температуры тела, артралгии,
при отеке слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта – тошно-
та, рвота, понос. Мучительный зуд может повлечь развитие бессонни-
цы и невротические расстройства.
ПАРАЗИТАРНЫЕ ДЕРМАТОЗЫ,
ПРОЯВЛЯЮЩИЕСЯ УРТИКАРНОЙ СЫПЬЮ
Различные формы крапивницы необходимо отличать от парази-
тарных заболеваний, имеющих различную этиологию, клиническую
картину и часто наблюдаемый симптом – уртикарная сыпь, которая
56 Глава IX
развивается в результате аллергизирующего воздействия продуктов

жизнедеятельности возбудителей этих заболеваний (клещи, гель-
минты, личинки оводов, простейшие). Среди заболеваний этой груп-
пы зерновая чесотка, линейный мигрирующий миаз, гельминтозы,
трипаносомоз.
Зерновая чесотка – паразитарное заболевание, вызываемое пуза-
тым клещом Pediculoides ventricosus. Развивается при непосредствен-
ном контакте со злаковыми растениями, на которых находятся клещи,
питающиеся личинками зерновой моли.
Попадая на кожу человека, клещи кусают ее. На месте укусов
образуются высыпания, присущие крапивнице, но через некоторое
время на вершине в центре волдырей появляются пузырьки, которые
затем превращаются в пустулы. Больных беспокоит интенсивный
зуд. Высыпания локализуются преимущественно на коже туловища;
конечности и лицо поражаются редко. Могут отмечаться общие рас-
стройства: недомогание, повышение температуры тела, лейкоцитоз,
эозинофилия.
Дифференцировать зерновую чесотку от крапивницы помогает
наличие в клинической картине морфологических элементов типа ве-
зикулопустул и эпидемиологические данные.
Линейный мигрирующий миаз – паразитарный дерматоз, воз-
никающий при внедрении в толщу эпидермиса личинок оводов
из семейства Gastrophilidae. Они проделывают в эпидермисе ходы
подобно чесоточному клещу. Заражение человека происходит
при тесном контакте с лошадьми и собаками, в желудке и кишеч-
нике которых паразитируют оводы. Заболевание распространено
в Средней Азии, в странах с тропическим климатом, чаще болеют
молодые люди и дети.
На месте внедрения личинки образуется зудящая папуловезику-
ла, которая превращается в пустулу. Через несколько дней появляется
отечный валик и формируется подвижный ход личинки, обозначен-
ный темно-красным волдырем. Из него заметно линейное продол-
жение хода в виде розовой уртикарной полосы, возвышающейся над
поверхностью кожи и сходной с проявлением искусственной крапив-
ницы. Форма полос зигзагообразная, причудливая, длина их зависит
от давности заболевания и активности личинки (4-30 см).
Диагностика и дифференциация с искусственной крапивницей,
хронической мигрирующей эритемой основываются, помимо кли-
нических данных, на обнаружении и удалении личинки, которая
располагается на расстоянии 0,5-3 см от видимого конца хода. Вос-
Уртикарные дерматозы 57
палительная реакция кожи обусловлена токсинами, выделяемыми

личинками овода.
Шистосоматидный дерматит (водяная чесотка) развивается
у человека в результате контакта кожи с личинками (церкарии) чер-
вей семейства Schistosomatidae, паразитирующих на водоплавающих
птицах, при купании в загрязненных заболоченных водоемах, изоби-
лующих моллюсками – промежуточным хозяином шистосоматид. За-
болевание наблюдается в южных районах России.
При внедрении в кожу человека церкарии ощущаются боль, жже-
ние, зуд, затем появляются мелкие эритематозные пятна – уртикарии,
сливающиеся в крупные элементы. Нередко процесс осложняется вто-
ричной гнойной инфекцией. Через 1-2 недели высыпания регрессиру-
ют, так как личинки после внедрения в кожу гибнут.
Для диагностики и дифференциации с крапивницей решающее
значение имеют эпидемиологические данные в совокупности с клини-
ческими проявлениями.
Стронгилоидоз – заболевание, вызываемое круглым гельминтом
Stronguloides stercoralis, характерное для стран с жарким климатом.
Гельминты паразитируют в тонкой кишке человека, кожная симптома-
тика появляется уже в ранних стадиях заболевания. На коже туловища
на фоне субфебрильной температуры появляются волдыри удлинен-
ной и зигзагообразной формы, ярко-розового цвета с центральной бе-
лой зоной. Характерны рецидивы высыпаний с интервалом 1-2 недели.
Описано локальное расположение волдырей вокруг заднепроходного
отверстия. Кожная симптоматика сочетается с нарушениями деятель-
ности желудочно-кишечного тракта. Указанные особенности клини-
ческой картины и обнаружение в фекалиях яиц и личинок гельмин-
тов позволяют дифференцировать стронгилоидоз от различных форм
крапивницы и гельминтозов.
Трихинеллез – гельминтоз, вызываемый круглым червем Trichinella
spiralis. Заражение человека происходит при употреблении мяса боль-
ных трихинеллезом свиней. Заболевание проявляется расстрой-
ством деятельности желудочно-кишечного тракта, развитием отека
лица, возникновением боли в мышцах (дыхательные, жевательные,
глазные), повышением температуры тела. Затем, с течением болезни
и присоединением соматической патологии, наблюдаются кровоизли-
яния под ногтевые пластины, пятнистая сыпь. В крови эозинофилия,
лейкоцитоз. Важное значение для диагностики трихинеллеза, помимо
клинической картины, имеют эпидемиологические данные, положи-
тельная кожная проба.
58 Глава IX
Лоаоз (калабарский отек) – тропический гельминтоз, обуслов-

ленный гельминтом Loa-Loa. Заражение человека осуществляется
при попадании гельминта в кожу во время укусов слепней, являю-
щихся промежуточным хозяином паразита. Проникая через кожу
в организм человека, гельминт через несколько месяцев достигает
половозрелого состояния. Заболевание развивается через 1-3 года,
выделяясь общей симптоматикой и появлением на коже зудящих
волдырей, которые через несколько недель исчезают. Затем взрослые
гельминты мигрируют в коже, проникая в веки, конъюнктиву, уз-
дечку языка, уретру. При этом на ограниченных участках кожи вне-
запно развиваются болезненные уртикарные припухлости, плотные
и горячие, больших размеров, на их поверхностях появляются новые
волдыри. Через 1-2 недели высыпания исчезают. Дифференциацию
лоаоза от других гельминтозов и крапивницы осуществляют на ос-
новании клинических данных, а также обнаружения микрофилярий
в крови больных.
Трихоцефалез – гельминтоз кишечника, вызываемый круглым
червем – власоглавом. Заражение человека происходит так же, как
при аскаридозе. Кожные высыпания носят аллергический характер
и проявляются кожным зудом, нарушается деятельность желудочно-
кишечного тракта. Отличать трихоцефалез от крапивницы и других
гельминтозов следует на основании обнаружения яиц власоглава
в кале.
Африканский трипаносомоз (сонная болезнь) – заболевание, вы-
зываемое жгутиковыми простейшими семейства Trypanosomidae.
Переносчик инфекции – кровососущая муха цеце. Заболевание пере-
дается от больного человека, реже животного. Проявляется лихорад-
кой, увеличением лимфатических узлов, сонливостью, высыпаниями
и ограниченными отеками на коже. На месте укуса мухи возникает
волдырь диаметром до 2 см, ярко-розового цвета, окруженный бело-
ватой зоной, который через несколько дней исчезает. Затем на фоне
лихорадки на коже лица, груди, спины появляются участки эритемы
с отеком неправильных очертаний в виде колец, полуколец, диаме-
тром до 15 см. Выражена также отечность кистей, стоп. Африканский
трипаносомоз следует отличать от крапивницы, основываясь на кли-
нических данных и обнаружении возбудителя в крови, пунктате лим-
фатических узлов.
Онхоцеркоз – хронически протекающий филяриатоз, характери-
зующийся преимущественным поражением кожи, подкожной клет-
чатки и глаз. Предполагалось, что существует два вида онхоцерков,
способных вызывать заболевания людей: Ochocerea volvulus (Африка)

и О. caecutiens Brampt (Южная Америка). В настоящее время доказано,
что морфологически и биологически эти паразиты идентичны. Источ-
ником инвазии является человек, переносчиками онхоцеркоза счита-
ются мошки Simulium.
Изменения кожи – один из характерных симптомов онхоцеркоза.
Кожа становится твердой, сморщивается, шелушится, периодически
появляется мелкопапулезная, сильно зудящая сыпь. На папулах затем
возникают пузырьки или пустулы, которые в последствии изъязвля-
ются. Язвы заживают с образованием рубцов.
Нередко начинающийся дерматит весьма напоминает рожу. В этих
случаях кожа на пораженных участках становится отечной, темно-
красного цвета, появляется отек губ и ушных раковин. Обострение
дерматита длительностью от нескольких дней до нескольких недель
постепенно приводят к тому, что кожа на пораженных участках утол-
щается, становится отечной, отмечается увеличение ушных раковин,
они загибаются кпереди. На шее и спине проступают участки депиг-
ментированной кожи.
В некоторых случаях (в основном, это относится к европейцам)
могут развиться слоновость мошонки, нижних конечностей, лица,
гидроцеле, орхит, локализованные абсцессы, артриты, перфора-
ции костей черепа. В запущенных случаях у больных онхоцеркозом
мужчин иногда появляются кожные мешки, в которых находятся
увеличенные склерозированные бедренные и паховые лимфатиче-
ские узлы.
Акантохейлонематоз (дипеталонематоз). Дипеталонематоз – за-
болевание, протекающее с проявлениями аллергических серозитов
и артритов, лимфостаза. Возбудитель – Dipetalonema perstans – белая,
прозрачная нематода. Окончательный хозяин – человек, промежуточ-
ные хозяева – кровососущие мокрецы рода Clicoides.
В клинических симптомах ведущую роль играют кожный и су-
ставной аллергические синдромы. Выражен кожный зуд, характерны
эритематозные или пятнисто-папулезные высыпания, лимфаденит,
боль в суставах, в области сердца. Периодически возникают парок-
сизмы лихорадки, сопровождающиеся обильной экзантемой, отека-
ми лица, конечностей, мошонки («калабарский отек»), эозинофи-
лией. В очагах заболевание может приводить к развитию гидроцеле,
элефантиазу.
Анкилостомидоз (Ancylostomidoses). Анкилостомидозами назы-
вают гельминтозы анкилостомоз и некатороз, обладающие большим
60 Глава IX
сходством биологии возбудителей, патогенеза и клинической картины

и часто встречающихся совместно.
В случае проникновения личинок анкилостомид через кожу ран-
ние клинические явления связаны с их миграцией по организму. На
следующий день и через день после первого заражения у больного
возникает кожный зуд и на коже появляется эритема с мелкими крас-
ными папулами. Через 10 дней эти высыпания исчезают. При втором
заражении тотчас после нанесения на кожу личинок анкилостом вы-
сыпает крапивница, которая через несколько часов угасает, сменяясь
красными папулами диаметром 1-2 мм, отделенными друг от друга
участками нормальной кожи. При третьем и четвертом заражении
одного и того же человека местные проявления становятся все более
тяжелыми и сопровождаются локальными отеками и образованием
пузырьков на коже. В ранней фазе анкилостомидозов описаны эо-
зинофильные инфильтраты в легких и сосудистые пневмонии, про-
текающие с лихорадкой и высокой (до 30-60 %) эозинофилией крови.
ТОКСОКАРОЗ
Токсокароз (Toxocarosis – лат.) – зоонозное заболевание, обу-
словленное паразитированием в организме человека круглых червей
рода Toxocara, часто протекающее с поражением внутренних органов
и глаз. Наиболее часто болеют дети. Установлена относительно высо-
кая пораженность токсокарозом некоторых профессиональных групп
(ветеринары, автоводители и автослесари, рабочие коммунального хо-
зяйства, садоводы-любители).
Источник инвазии для людей – собаки, загрязняющие почву яй-
цами токсокар, которые выделяются с фекалиями. Пути заражения
токсокарозом: шерсть животных, загрязненные продукты питания,
зараженная вода, немытые руки.
Симптомы: токсокароз характеризуется тяжелым, длительным
и рецидивирующим течением (от нескольких месяцев до нескольких
лет), что связано с периодическим возобновлением миграции личинок
токсокар. Клинические проявления токсокароза зависят от интенсив-
ности заражения, распространения личинок в тех или иных органах,
степени иммунного ответа хозяина.
В зависимости от преобладающих симптомов выделяют:
• кожную форму токсокароза,
• висцеральную форму токсокароза,
• неврологическую форму токсокароза,
• глазную форму токсокароза.
Кожная форма токсокароза проявляется разного рода аллерги-

ческими реакциями на коже в виде покраснения и зуда, крапивницы,
отека, вплоть до экземы, особенно по ходу миграции личинок.
У 32 % больных заболевание сопровождается разнообразного типа
рецидивирующими высыпаниями на коже (эритематозные, уртикар-
ные). Пальпаторно в местах высыпаний обнаруживаются небольшие
уплотнения. Обследование на токсокароз детей с диагнозом «экзема»,
проведенное в Нидерландах, показало, что среди них 13,2 % имеют вы-
сокие титры специфических антител к токсокарам.
Глава X
ПУСТУЛЕЗНЫЕ ДЕРМАТОЗЫ
Возбудителем гнойных инфекций, характеризующихся форми-
рованием пустул, являются гноеродные микробы – стафилококки,
стрептококки, реже – пневмококки, гонококки, синегнойная палочка,
кишечная палочка, а также продукты их жизнедеятельности – токси-
ны и ферменты. Однако пустулы могут возникать и при неинфекци-
онных заболеваниях – герпетиформном импетиго Гебры, пустулезном
псориазе. Пустулы – основной морфологический элемент, свойствен-
ный для пиодермии или гнойничковых заболеваний кожи.
СТРЕПТОКОККОВОЕ ИМПЕТИГО
Это контагиозное заболевание, возбудителем которого считается
стрептококк. Наиболее часто встречается у детей и женщин с нежной
кожей, в развитии его имеют значение микротравмы, мацерация, загряз-
нение кожи. Заболевание характеризуется появлением мелких плоских
пузырьков с вялой покрышкой – фликтен, наполненных прозрачной
или мутной жидкостью, окруженных розово-красным воспалительным
ободком. Фликтены либо подсыхают, в результате чего образуются со-
ломенно-желтые корочки, после отпадения которых остается розоватое
пятно, либо вскрываются, обнажая эрозию, покрытую серозно-гной-
ным налетом, засыхающим в корки. Такая эволюция элементов проис-
ходит за 5-6 дней. Вследствие аутоинокуляции инфекция переносится
на здоровые участки кожи, в итоге появляются многочисленные обшир-
ные участки поражения кожи. Очаги могут сливаться, локализуются
высыпания на лице, кистях и других открытых участках кожи.
Дифференциальная диагностика проводится со стафилококковым
импетиго, эпидемической пузырчаткой новорожденных, буллезным
дерматитом, вторично инфицированной экземой, доброкачественной
семейной пузырчаткой.
СТАФИЛОКОККОВОЕ ИМПЕТИГО
Стафилококковое импетиго (остеофолликулит) – гнойное воспале-
ние устья волосяного фолликула, вызываемое золотистым или белым
Пустулезные дерматозы 63
стафилококком. Возникновению заболевания способствуют экзогенные

и эндогенные факторы. Остеофолликулиты представляют собой мелкие
поверхностные пустулы, заполненные серо-белым густым гноем, в цен-
тре пустула пронизана волосом. Остеофолликулиты возникают на ме-
стах, часто подвергающихся трению и загрязнению: на волосистой ча-
сти головы, лице, конечностях. Пустулы могут быть единичными или
множественными, по периферии окружены воспалительным венчиком.
Течение их непродолжительное: через 3-5 дней содержимое пустул ссы-
хается в желтовато-бурую корку, которая отпадает и после нее остается
пигментированное пятно и небольшое шелушение.
Дифференциальную диагностику проводят со стрептококковым
импетиго, фолликулитом.
ФУРУНКУЛ
Фурункул представляет собой острое гнойно-некротическое вос-
паление волосяного фолликула, сальной железы и окружающей пери-
фолликулярной ткани. Возбудителями фурункулов являются белый
и золотистый стафилококки. Вокруг остеофолликулита появляется
краснота, отечность, болезненность. В центре формируется некро-
тический стержень, после отделения которого фурункул рубцуется.
Иногда процесс достигает размеров грецкого ореха, в центре очага
вспыхивает некроз, который имеет вид пустулы. По вскрытии ее не-
кротический стержень отторгается, образуется кратерообразная язва,
заполненная грануляциями и заживающая с образованием рубца. Фу-
рункулы очень болезненны, длительность их течения – до двух недель.
Иногда при развитии фурункула появляется лимфангит, лимфаде-
нит, повышение температуры. Они могут локализоваться на различ-
ных участках кожи, чаше одиночно. В случаях появления нескольких
фурункулов возникает фурункулез.
Дифференциальную диагностику проводят с псевдофурункуле-
зом, гидраденитом, сибирской язвой, карбункулом.
КАРБУНКУЛ
Карбункул – наиболее тяжелая форма стафилококковой пиодер-
мии, протекающая с гнойно-некротическим воспалением кожи и под-
кожно-жировой клетчатки. Вызывается золотистым и белым стафило-
кокками. Возникновению карбункула способствуют пожилой возраст,
истощение, сахарный диабет.
Карбункулы развиваются на задней поверхности шеи и пояснице
(сначала появляется несколько фурункулов, сливающихся между со-
64 Глава X
бой). Кожа на этом участке резко болезненна и инфильтрирована, ба-

грового цвета. Фурункулы вскрываются, отделяются некротические
стержни, образуются язвы с гнойным содержимым. В дальнейшем
большая глубокая язва медленно рубцуется и заживает звездчатым
рубцом.
При возникновении карбункула ухудшается общее состояние: по-
вышается температура тела, появляются головная боль, недомогание.
Течение болезни тяжелое, могут возникнуть пиемия и сепсис, приво-
дящие к летальному исходу.
Дифференциальная диагностика проводится с флегмоной. Если
на поверхности карбункула образуется некротическая корка, и острые
воспалительные явления недостаточно выражены, предпринимают
дифференциальную диагностику с сибиреязвенным карбункулом.
Для установления правильного диагноза необходимо проводить бак-
териоскопическое исследование.
ГИДРАДЕНИТ
Гидраденит представляет собой острое гнойное воспаление апо-
криновых потовых желез, вызывается стафилококками, размножа-
ющимися в выводных протоках потовых желез. Гидрадениты лока-
лизуются в подмышечных впадинах, на лобке, в промежности и на
половых органах.
В толще кожи и подкожной жировой клетчатки появляется болез-
ненный инфильтрат, постепенно увеличивающийся в размерах. В цен-
тре абсцесса, имеющего коническую форму, происходят размягчение
и вскрытие инфильтрата и выделение густого гноя из свищевого хода,
который заживает с образованием рубца. Течение гидраденита может
быть длительным – одни абсцессы вскрываются и заживают, другие
рассасываются медленно, одновременно появляются новые.
У больных гидраденитом отмечается сильная болезненность
в очагах поражения, повышается температура тела, появляется голов-
ная боль, лейкоцитоз в крови.
Дифференциальную диагностику проводят с колликвативным ту-
беркулезом, флегмоной, фурункулезом.
ВУЛЬГАРНОЕ ИМПЕТИГО
Возбудители вульгарного импетиго – стафилококки и стрептокок-
ки. Заболевание встречается в основном у детей, крайне контагиоз-
но и при несвоевременном лечении может быстро распространяться
среди лиц, контактировавших с больным, особенно в детских кол-
лективах. Импетиго возникает как осложнение при зудящих дерма-

тозах. Процесс может локализоваться на различных участках кожи,
но чаще развивается на коже лица и рук. Вначале появляется пузырь
с серозным, а затем гнойным содержимым с тонкой покрышкой, ко-
торая вскоре вскрывается, создавая кровоточащую эрозию. Затем об-
разуются гнойные корки, которые через 3-7 дней отпадают, оставляя
красные пятна, которые затем бесследно исчезают. Иногда заболева-
ние распространяется на значительные участки кожи больного и со-
провождается нарушением общего состояния больного, увеличением
лимфатических узлов, повышением СОЭ, лейкоцитозом.
Дифференциальную диагностику проводят со стафилококковым,
стрептококковым и с герпетиформным импетиго.
ХРОНИЧЕСКАЯ ЯЗВЕННАЯ ПИОДЕРМИЯ
Заболевание развивается при снижении иммунной защиты, по-
ражениях ЖКТ, нарушениях обмена веществ, истощении организма,
хронической венозной недостаточности, васкулитах.
Возбудители заболевания – стрептококки и стафилококки. Воз-
никновению болезни предшествует появление стафилококкового
или стрептококкового импетиго или эктимы, обычно на коже го-
леней. Эктимы постепенно превращаются в хронически протекаю-
щие язвы с зоной плотного инфильтрата, который некротизируется.
Язвы округлой или овальной формы, постепенно сливаются и обра-
зуют очаги с неправильными очертаниями. Дно язвы неровное, с вя-
лыми грануляциями и гнойным отделяемым. Рубцевание протекает
медленно.
Дифференциальную диагностику проводят с третичным сифили-
сом, индуративной эритемой Базена, лейшманиозом, споротрихозом.
НЕКРОБАЦИЛЛЕЗ (NECROBACILLOSIS)
Некробациллез – острая инфекционная болезнь с некротически-
ми изменениями кожи и слизистых оболочек, а при генерализованной
форме – и внутренних органов. Относится к группе зоонозов.
Заболевание начинается с развития воспалительных изменений
в области ворот инфекции. Вначале на коже появляется крупное пят-
но (диаметром свыше 10 мм), вскоре в центре пятна возникает папула
округлой формы, возвышающаяся над уровнем кожи, в центре папулы
образуется везикула, при вскрытии которой формируется язва с не-
кротическим дном темного цвета. Окружающие участки кожи гипере-
мированы и отечны, развивается регионарный лимфаденит. Некроти-
66 Глава X
ческий участок расширяется, из язвы выделяется большое количество

гнойно-некротического экссудата.
ПАСТЕРЕЛЛЕЗ (PASTERELLOSIS)
Пастереллез (геморрагическая септицемия) – острая инфекцион-
ная болезнь, характеризующаяся лихорадкой, общей интоксикацией,
воспалением кожи, подкожной клетчатки, артритами, остеомиелита-
ми. Относится к зоононозам.
При кожной форме пастереллеза на месте внедрения возбудителя
появляется вначале припухлость и покраснение кожи, болезненность
при пальпации. Вскоре на этом месте образуются пустулы, заполнен-
ные мутным содержимым, после разрушения пузыря возникает струп.
Воспалительный процесс может захватывать и более глубокие отделы,
может развиваться флегмона или более ограниченные абсцессы.
ЧУМА
Чума – острая природно-очаговая инфекционная болезнь, с тя-
желейшей интоксикацией, лихорадкой, поражением кожи, лимфати-
ческих узлов, легких, способностью принимать септическое течение.
Относится к особо опасным инфекциям.
Кожная форма чумы встречается редко (3-4 %) и является, как
правило, начальной стадией кожно-бубонной. На коже сначала про-
является пятно, затем папула, везикула, пустула и, наконец, язва. Пу-
стула, окруженная зоной гиперемии, наполнена темно-кровянистым
содержимым, расположена на твердом основании красно-багрового
цвета и отличается значительной болезненностью, резко усиливаю-
щейся при надавливании. Когда пустула лопается, образуется язва,
дно которой покрыто темным струпом. Чумные язвы на коже имеют
длительное течение, заживают медленно, образуя рубец.
Бубонная форма характеризуется появлением лимфаденита (чум-
ного бубона). Бубон – болезненный, увеличенный лимфатический
узел или конгломерат из нескольких узлов, спаянных с подкожной
клетчаткой, имеет диаметр от 1 до 10 см и у 60-70 % больных локали-
зуется в паховой области. Кроме того, бубоны могут развиваться в об-
ласти подмышечных (15-20 %) или шейных лимфатических узлов, или
поражать лимфатические узлы нескольких локализаций одновремен-
но. В процесс обычно вовлекается окружающая клетчатка, что при-
дает бубону характерные черты: опухолевидное образование плотной
консистенции с нечеткими контурами, резко болезненное. Кожа над
бубоном, горячая на ощупь, вначале не изменена, затем становится
багрово-красной, синюшной, лоснится. Рядом могут возникать вто-

ричные пузырьки с геморрагическим содержимым (чумные фликте-
ны). Одновременно увеличиваются и другие группы лимфатических
узлов – вторичные бубоны. Лимфатические узлы первичного очага
подвергаются размягчению, при их пункции получают геморрагиче-
ское или гнойное содержимое. При отсутствии антибактериальной
терапии нагноившиеся лимфоузлы вскрываются. Затем происходит
постепенное заживление свищей.
ТУЛЯРЕМИЯ
Туляремия – инфекционная болезнь, выделяющаяся воспалитель-
ными изменениями в области входных ворот инфекции, регионар-
ным лимфаденитом, лихорадкой, симптомами общей интоксикации
и склонностью к затяжному течению. Относится к зоонозам с природ-
ной очаговостью.
Кожно-бубонная (язвенно-бубонная, бубонная) форма туляремии
отличается воспалительными изменениями в области ворот инфек-
ции и в регионарных лимфатических узлах. Иногда воспалительные
изменения на коже выражены слабо или остаются незамеченными
(при позднем поступлении), в этих случаях говорят о бубонной форме.
Однако при тщательном осмотре всегда можно найти место первично-
го аффекта (небольшой рубец). Это наиболее частая форма туляремии
(до 50-70 % случаев).
На месте внедрения возбудителя сначала появляется болезненное
или зудящее красное пятно, затем в центре его зарождается папула,
превращающаяся в везикулу, содержимое ее мутнеет. После разруше-
ния пузыря образуется язва с гнойным отделяемым, окруженная вос-
палительными изменениями кожи (отечность, гиперемия, зуд). Затем
дно язвы темнеет, формируется корочка, после отторжения которой
остается рубец.
В это же время созревает и бубон в области регионарных лимфа-
тических узлов (чаще подмышечные, шейные, реже локтевые, бедрен-
ные, паховые), их размеры постепенно увеличиваются и достигают
3-5 см в диаметре, но могут быть до 7-9 см. Лимфатические узлы не
спаяны с подлежащими тканями и между собой, умеренно болезнен-
ны. Нагноение их происходит к концу 2-й или на 3-й неделе, но не во
всех случаях. При его развитии образуется свищ, из которого выделя-
ется сливкообразный гной. Рассасывание происходит медленно, ино-
гда на месте бубонов остаются склерозированные плотные узлы, кото-
рые без динамики сохраняются длительное время.
68 Глава X
CAП (MALLEUS)
Сап – острая инфекционная болезнь, характеризующаяся септи-
ческим течением и образованием на коже и слизистых оболочках пу-
стул, язв, множественных абсцессов – во внутренних органах.
На месте проникновения возбудителя возникает папула темно-
красного цвета, которая быстро превращается в пустулу и затем
изъязвляется. В дальнейшем, после генерализации инфекции, появ-
ляются множественные пустулы, большая часть из которых превра-
щается в язвы.
Сапная язва кратерообразная с характерным сальным дном и окру-
жена венчиком сапных узелков, которые некротизируются. Особенно
часто поражается кожа лица. Наблюдаются сукровичные выделения из
носа. В дальнейшем процесс захватывает мышцы, хрящи, кости и вну-
тренние органы.
Хронический сап развивается постепенно, протекает в виде обо-
стрений и ремиссий. Основные клинические симптомы – общая ин-
токсикация, лихорадка неправильного типа, множественные пустулы,
склонные к изъязвлению, абсцессы в мышцах с образованием харак-
терных свищей.
СИБИРСКАЯ ЯЗВА
Сибирская язва (злокачественный карбункул (anthrax)) – быстрая
инфекционная болезнь, протекающая преимущественно в виде кож-
ной формы, реже наблюдается легочная и кишечная формы. Относит-
ся к зоонозам.
Кожная форма подразделяется на следующие клинические разно-
видности: карбункулезная, эдематозная, буллезная и эризипелоидная.
Чаще всего встречается карбункулезная разновидность. Сначала
на месте поражения возникает красное пятно, которое приподнима-
ется над уровнем кожи, образуя папулу, затем на месте папулы фор-
мируется везикула, через некоторое время везикула превращается
в пустулу, а затем в язву. Процесс протекает быстро, с момента по-
явления пятна до образования пустулы проходит несколько часов.
Местно больные ощущают зуд и жжение. Содержимое пустулы часто
имеет темный цвет за счет примеси крови. При нарушении целостно-
сти пустулы (чаще при расчесах) образуется язва, которая покрывает-
ся темной коркой. Вокруг центрального струпа располагаются в виде
ожерелья вторичные пустулы, при разрушении которых размеры язвы
увеличиваются. Вокруг язвы отмечается отек (при поколачивании
перкуссионным молоточком – студневидное дрожание, симптом Сте-
фанского) и гиперемия кожи, особенно выраженная при локализации

процесса на лице. Характерно снижение или полное отсутствие чув-
ствительности в области язвы. Чаще всего язва локализуется на верх-
них конечностях.
Эдематозная разновидность кожной формы сибирской язвы на-
блюдается редко и отличается развитием отека без видимого кар-
бункула в начале болезни. Позднее на месте плотного безболезнен-
ного отека появляется некроз кожи, который покрывается струпом.
Буллезная разновидность кожной формы сибирской язвы так-
же наблюдается редко. Ее особенность в том, что на месте типичного
карбункула в области входных ворот инфекции образуются пузыри,
наполненные геморрагической жидкостью. Они возникают на воспа-
ленном инфильтрированном основании. Пузыри достигают больших
размеров и вскрываются на 5-10-й день болезни. На их месте остается
обширная некротическая (язвенная) поверхность.
Эризепелоидная разновидность кожной формы сибирской язвы
регистрируется довольно редко. Специфичностью ее появления счи-
тается образование большого количества беловатых пузырей, на-
полненных прозрачной жидкостью, расположенных на припухшей,
покрасневшей, но безболезненной коже. После вскрытия пузырей
остаются множественные язвы, которые быстро подсыхают.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ
ТАБЛИЦА ИНФЕКЦИОННЫХ ЭКЗАНТЕМ
Время
появ-
Частота Закономерность Вторичные из-
ления Коли- Характеристика Отклонения от
Название высыпа- Локализация высыпания и его Длительность со- менения на коже
болезни ний сыпи сыпи чество продолжитель- сыпи и динамика ее хранения сыпи после исчезнове- типичной карти-
(день сыпи превращения ны высыпания
в ( %) ность ния сыпи
болез-
ни)
Брюш- 90-60 8-10-й, Живот, по- Еди- Появление Розеолы розового На протяжении Кратковременное Геморрагическое
ной тиф. при ясница, реже ничные «волнами» на или бледно-розово- всего заболева- легкое шелушение превращение при
Паратифы парати- грудь, спина, элемен- протяжении всего го цвета ния. Каждая ро- и пигментация очень тяжелом
АиВ фах конечности ты, при заболевания с четкими краями, зеола сохраняется течении болезни
с 4-7 пара- окгулой формы, 3-5 дней
тифах часто розео-
может лы – папулы. При
быть паратифах может
обиль- быть пятнистой
ной или пятнисто-папу-
лезной
Сыпной 92-85 4-6-й Боковые Обиль- Появляется Розеолезная, по- Розеолы 4-5 дней, Нет Розеолезно-па-
тиф поверхности ная в течение 1-2 дней лиморфная. Розеолы петехии 8-9 дней пулезная или
(болезнь тулови- бледно-розовые или пятнисто-папу-
Бриля) ща, грудь, пурпурные от 1 до лезная сыпь,
сгибательные 3-5 мм, разнообраз- в тяжелых случаях
поверхности ной формы – кровоизлияния
конечностей и нечеткими краями. типа пурпуры
Часто образуются
Дифференциально-диагностическая таблица инфекционных экзантем

петехии
Крыси- 75 6-7-й Такая же, как Обиль- Появляется в Розеолезная, по- 4-5 дней Нет Чаще, чем при
ный сып- при эпидеми- ная течение 1-2 дней лиморфная. Петехии эпидемическом
ной тиф ологическом возникают редко сыпном тифе
сыпном тифе. имеет папулезный
Может быть характер
на лице
и подошвах
71
72
Продолжение таблицы
Время
появ-
Характеристика Отклонения от
Название высыпа- ления Локализация Коли- высыпания и его Длительность со- менения на коже
сыпи чество сыпи и динамика ее типичной карти-
болезни ний сыпи продолжитель- хранения сыпи после исчезнове-
болез-
ни)
Клещевой 99,5-66 В конце На волоси- Один Развивается в те- Плотный инфиль- 6-7 дней Бурая пигмен- Геморрагическое
сыпной инкуба- стой части чение нескольких трат красного цвета, тация превращение при
тиф Север- ции головы, шее дней. размером 1-2 см. тяжелом течении
ной Азии: и верхнем В центре – темно-
а) пер- плечевом по- коричневая корочка.
вичный ясе. По всему Розеолезно-папулез-
аффект на телу. ная или мелкопят-
месте уку- нисто-папулезная
са клеща; Обиль- Появляется красного или
б) сыпь 100 3-4-й ная в течение 1-2 дней пурпурного цвета 3-5 дней Пигментация
Геморра- 95-22 3-5-й Боковые Не- В течение 1 дня Петехиальная 3-4 дня Нет В отдельных
гические поверхности обиль- случаях пурпура,
лихорадки груди, под- ная экхимозы
мышечные
впадины,
внутренние
поверхности
рук, бедер
Ветряная 100 1-й По всему Обиль- Повторные волны Розеола – папулы 68 дней Нет
оспа телу ная, подсыпаний на розового цвета че-
реже протяжении всего рез несколько часов
нео- заболевания образуют пузырьки
бильная размером от 1 до 56
или от- мм, часто имеющие
дельные пупкообразное вдав-
элемен- ление в центре.
ты При проколе
пузырьки спадаются.
Через 1-2 дня они
подсыхают и дают
корочки

Время
появ-
Название высыпа- ления Локализация Коли- высыпания и его со- менения на коже
сыпи чество и динамика ее Длительность типичной карти-
болезни ний сыпи продолжитель- сыпи хранения сыпи после исчезнове-
болез-
ни)
Скарла- 100 1-2-й По всему Обиль- В течение не- Точечные розеолы 3-5 дней Крупнопластин- Миллиарная
тина телу ная скольких часов розового или чатое шелушение геморрагическая
красного цвета на на ладонях сыпь
гиперемированном и подошвах, отру-
фоне кожи. Бледный бевидное в других
носогубный треу- местах
гольник. Симптом
Пастиа. Белый
дермографизм
«Дальне- 2-5-й Туловище, Обиль- Одномоментно Точечные розеолы От нескольких Бурая пиг- Пятнисто-
восточная конечности, ная красного цвета на часов до 5 дней ментация, папулезная
скарлати- часто на сим- гиперемированном листовидное сыпь, петехии в
ноподоб- метричных или обычном фоне шелушение на ла- естествен-ных
ная лихо- ограничен- кожи. Бледный донях и подошвах, складках кожи и
радка» ных участках носогубный треу- отрубевидное или на боковых по-
(псевдоту- тела гольник пластинча-тое верхностях груди
беркулез) шелушение на
туловище
Корь 100 13-й По всему Обиль- Характерна этап- Пятнисто-папу- 3-4 дня Бурая пигмента- Геморрагическое
день от телу ная ность высыпаний: лезная пурпурного ция, отрубевид- превращение
момента 1-й день – лицо; цвета с неровными ное шелушение
зараже- 2-й день – тулови- краями, сливается.
ния ще и руки; Исчезает в таком же

3-й день – ноги порядке, как
и появляется
Краснуха 100 С на- По всему Обиль- В течение не- Мелкопятнистая 2-3 дня Нет
чала телу ная скольких часов, бледно-розового
заболе- сначала на голове, цвета, округлой или
вания потом других овальной формы
местах
73
74
Время
появ-
Название высыпа- ления Локализация Коли- высыпания и его Длительность со- менения на коже
болез-
ни)
Инфек- 100 4-6-й По всему Обиль- Появляется Пятнистая или пят- 5-6 дней Отрубевидное
ционная телу особен- ная в течение 1-2 дней нисто-папулезная шелушение на
эритема но выражена розового или пур- туловище, круп-
Розенберга на ягодицах пурного цвета не- нопластинчатое
и разгиба- правильной формы на ладонях
тельных и нечеткими краями, и подошвах
поверхностях сливается в области
конечностей крупных суставов
конечностей
Инфек- 100 1-й Лицо, раги- Обиль- На щеках в 1-й Сплошная эритема 3-13 дней Нет
ционная бательные ная день болезни, в виде «бабочки»,
эритема поверхности на конечностях в других местах
Тшамера конечностей, и туловище через сетеобразные
ягодицы 1-3 дня и гирляндообразные
бледно-окрашен-
ные фигуры из
сочетания розовых,
красных, фиолетово-
синих тонов и цвета
неизмененной кожи
Внезапная 100 3-4-й По всему Обиль- Появляется одно- Розеолы бледно-ро- 2-3 дня Нет
экзантема телу ная моментно зового цвета
с неровными краями,
часто окружены
бледным ореолом.

Окончание таблицы
Время
появ-
Коли- Характеристика Отклонения от
Название высыпа- ления Локализация высыпания и его Длительность со- менения на коже
болез-
ни)
Сибирс- 95 С 1-го Открытые Один Достигает Сибиреязвенный 2-3 недели Рубец
кая язва дня бо- части тела элемент, максимального карбункул – ин-
лезни – кожа рук, редко развития через фильтрат пурпурно-
головы, шеи 2-3 3-5 дней го цвета, окру-
женный широким
отеком кожи.
В центре – плотная
черная корка, вокруг
нее – пузырьки
с кровянистым со-
держимым.
В пределах по-
раженных тканей
отсутствует болевая
чувствительность
Рожа 100 1-й Лицо, влоси- Один Развивается Очаг воспаления 1-2 недели Шелушение Образование пу-
стая часть го- очаг в течение 1-2 дней ярко-красного цвета, зырей (буллезная
ловы, нижние горячий и болезнен- форма), разввитие
конечности, ный при дотрагива- флегмоны, обра-
редко в дру- нии, с приподнятым зование очагов не-
гих местах в виде валика краем, кроза и абсцессов
внедряющимся
в нормальную кожу
наподобии «языков

пламени»
75
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
И СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Выберите один или несколько правильных ответов.
1. В СОСТАВ ЭПИДЕРМИСА ВХОДЯТ СЛОИ

1) блестящий
2) шиповатый
3) зернистый
4) сетчатый
2. ПЕРВИЧНЫЕ МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ЭЛЕМЕНТЫ

1) пятно
2) эрозия
3) везикула
4) корка
3. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПЯТНА ВЕЛИЧИНОЙ ОТ 2-3 мм ДО 20-

30 мм НАЗЫВАЮТ
1) эритемой
2) пурпурой
3) розеолой
4) лейкодермой
4. ПОЛОСТНЫЕ МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ЭЛЕМЕНТЫ

1) пятно
2) пузырь
3) пустула
4) волдырь
5. БЕСПОЛОСТНЫЕ МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ЭЛЕМЕНТЫ

1) пятно
2) пузырь
3) пустула
4) волдырь
76 Тестовые задания и ситуационные задачи

6. ВТОРИЧНЫЕ МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ЭЛЕМЕНТЫ – ЭТО

1) пятно
2) эрозия
3) рубец
4) пустула
7. МНОГОФОРМНУЮ ЭКССУДАТИВНУЮ ЭРИТЕМУ НЕОБХО-

ДИМО ДИФФЕРЕНЦИРОВАТЬ
1) с аллергическим дерматитом
2) с псориазом
3) с токсикодермией
4) с чесоткой
8. ЛОКАЛИЗАЦИЯ ВЫСЫПАНИЙ ПРИ РОЗОВОМ ЛИШАЕ ЖИ-

БЕРА
1) кожа груди, спины
2) кожа конечностей
3) кожа лица, волосистой части головы
4) кожа кистей
9. ФОРМЫ РОЖИСТОГО ВОСПАЛЕНИЯ КОЖИ

1) эритематозная
2) эритематозно-буллезная
3) эритематозно-геморрагическая
4) экссудативная
10. В ОПРЕДЕЛЕННОЕ ВРЕМЯ ГОДА ВОЗНИКАЮТ РЕЦИДИВЫ

1) псориаза
2) чесотки
3) диффузного нейродермита
4) микоза стоп
11. ЛОЖНЫЙ ПОЛИМОРФИЗМ – ЭТО НАЛИЧИЕ

1) одного вида первичных элементов сыпи
2) нескольких вторичных элементов сыпи
3) нескольких первичных элементов сыпи
4) одного вида вторичных элементов сыпи
12. ДИАСКОПИЯ ВАЖНА В ДИАГНОСТИКЕ

1) псориаза
Тестовые задания и ситуационные задачи 77

2) сифилиса
3) кори
4) скарлатины
13. МЕТОД ПОСКАБЛИВАНИЯ ПРИМЕНЯЮТ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ

1) псориаза
2) парапсориаза
3) чесотки
4) кори
14. ПЕРВИЧНЫМ МОРФОЛОГИЧЕСКИМ ЭЛЕМЕНТОМ ПРИ

ПСОРИАЗЕ ЯВЛЯЕТСЯ
1) волдырь
2) пустула
3) узел
4) папула
15. ТИПЫ ПСОРИАЗА
1) переходный
2) солнечный
3) зимний
4) аллергический
16. ПСОРИАТИЧЕСКАЯ ЭРИТРОДЕРМИЯ ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ

1) розовым цветом
2) зудом
3) распространенностью процесса
4) яркой гиперемией
17. ДЛЯ ПСОРИАЗА ХАРАКТЕРНЫ ФЕНОМЕНЫ

1) «белой полосы»
2) «стеаринового пятна»
3) «кровяной росы»
4) «облатки»
18. В ТЕЧЕНИИ ПСОРИАЗА РАЗЛИЧАЮТ ПЕРИОДЫ

1) латентный
2) манифестный
3) регрессивный
4) прогрессивный

19. ХАРАКТЕРНЫЕ ПРИЗНАКИ КРАСНОГО ПЛОСКОГО ЛИ-

ШАЯ
1) поражение слизистых
2) образование бляшек
3) отсутствие зуда
4) выраженное шелушение
20. ЛОКАЛИЗАЦИЯ ВЫСЫПАНИЙ ПРИ КРАСНОМ ПЛОСКОМ

ЛИШАЕ
1) волосистая часть головы
2) слизистая рта
3) слизистая половых органов
4) ладони
21. К РАЗНОВИДНОСТЯМ БУГОРКОВОГО СИФИЛИДА ОТНОСЯТ

1) сгруппированный
2) серпигинозный
3) линейный
4) полосовидный
22. ПОЛУШАРОВИДНЫЕ БУГОРКИ МЕДНО-КРАСНОГО ЦВЕТА

С СИНЮШНЫМ ОТТЕНКОМ, ПЛОТНОЙ КОНСИСТЕНЦИИ –
ЭТО ПРОЯВЛЕНИЯ
1) вторичного сифилиса
2) туберкулезной волчанки
3) лейшманиоза
4) третичного сифилиса
23. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ БУГОРКОВОГО СИФИЛИ-

ДА ПРОВОДИТСЯ
1) с туберкулезной волчанкой
2) со скрофулодермой
3) с лейшманиозом
4) с меланомой
24. БУГОРКОВЫЙ СИФИЛИД СЛЕДУЕТ ОТЛИЧАТЬ

1) от псориаза
2) от туберкулезной волчанки
3) от красного плоского лишая
4) от сикоза

25. ПРИ ДИАСКОПИИ ФЕНОМЕН ЯБЛОЧНОГО ЖЕЛЕ ОПРЕДЕ-

ЛЯЕТСЯ
1) при базалиоме
2) при псориазе
3) при туберкулезной волчанке
4) при красном плоском лишае
26. ПЕРВИЧНЫМ МОРФОЛОГИЧЕСКИМ ЭЛЕМЕНТОМ ПРИ

ЛЕЙШМАНИОЗЕ КОЖИ ЯВЛЯЕТСЯ
1) волдырь
2) бугорок
3) пустула
4) папула
27. ПРОСТОЙ ПУЗЫРЬКОВЫЙ ЛИШАЙ ВЫЗЫВАЕТСЯ

1) парамиксовирусом
2) вирусом ветряной оспы
3) вирусом простого герпеса
4) грибами
28. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ПРОСТОГО ГЕРПЕСА

1) зуд, жжение, болезненность
2) интенсивная болезненность
3) сгруппированные везикулы
4) крупные пузыри
29. ПРОСТОЙ ГЕРПЕС ДИФФЕРЕНЦИРУЮТ

1) с опоясывающим герпесом
2) со скрофулодермой
3) с лейшманиозом
4) со стрептококковым импетиго
30. ПРИ ДЕРМАТОЗЕ ДЮРИНГА БОЛЬНЫЕ НЕ ПЕРЕНОСЯТ

1) кальций
2) серу
3) йод
4) железо
31. ПРИ ИСТИННОЙ ПУЗЫРЧАТКЕ НАБЛЮДАЕТСЯ

1) высокий уровень гемоглобина

2) эозинофилы в пузырной жидкости

3) акантолитические клетки в мазке-отпечатке
4) выявление противовирусных антител
32. ПЕРВИЧНЫМ МОРФОЛОГИЧЕСКИМ ЭЛЕМЕНТОМ ПРИ ГЕ-

НИТАЛЬНОМ ГЕРПЕСЕ ЯВЛЯЕТСЯ
1) волдырь
2) бугорок
3) пустула
4) везикула
33. УРТИКАРНЫЕ ВЫСЫПАНИЯ НАБЛЮДАЮТСЯ

1) при экземе
2) при крапивнице
3) при псориазе
4) при зерновой чесотке
34. ПЕРВИЧНЫЕ МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ЭЛЕМЕНТЫ ПРИ КРА-

ПИВНИЦЕ
1) папулы
2) везикулы
3) волдыри
4) пустулы
35. ЛОКАЛИЗАЦИЯ ВЫСЫПАНИЙ ПРИ КРАПИВНИЦЕ

1) на слизистой гортани
2) языке
3) губах
4) деснах
36. ОСТРЫЙ ОГРАНИЧЕННЫЙ ОТЕК КВИНКЕ ХАРАКТЕРИЗУ-

ЕТСЯ
1) рвотой
2) ознобом
3) внезапным отеком кожи и лица
4) повышением температуры тела
37. ПАРАЗИТАРНЫЕ ДЕРМАТОЗЫ, ПРОЯВЛЯЮЩИЕСЯ УРТИ-

КАРНОЙ СЫПЬЮ
1) зерновая чесотка

2) стронгилоидоз
3) онхоцеркоз
4) анкилостомоз
38. ВОЗБУДИТЕЛИ ПАРАЗИТАРНЫХ ДЕРМАТОЗОВ

1) гельминты
2) клещи
3) грызуны
4) личинки насекомых
39. ВОЗБУДИТЕЛЯМИ ПИОДЕРМИТОВ ЯВЛЯЮТСЯ

1) стафилококки
2) стрептококки
3) пневмококки
4) гонококки
40. СТРЕПТОКОККОВОЕ ИМПЕТИГО ДИФФЕРЕНЦИРУЮТ

1) с эпидемической пузырчаткой новорожденных
2) с вульгарным импетиго
3) со стафилококковым импетиго
4) с герпетиформным импетиго
41. ВОЗВЫШАЮЩИЙСЯ ПЛОТНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ ЯРКО-КРАС-

НОГО ЦВЕТА С ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИМ СТЕРЖНЕМ
В ЦЕНТРЕ
1) фликтена
2) фурункул
3) карбункул
4) сикоз
42. ПОВЕРХНОСТНАЯ ПУСТУЛА, ЗАПОЛНЕННАЯ СЕРО-БЕЛЫМ

ГУСТЫМ ГНОЕМ В ЦЕНТРЕ ПРОНИЗАНА ВОЛОСОМ
1) фурункул
2) карбункул
3) стрептококковое импетиго
4) стафилококковое импетиго
43. ВОЗНИКНОВЕНИЕ КАРБУНКУЛА НАБЛЮДАЕТСЯ

1) в пожилом возрасте
2) в детском возрасте

3) при сахарном диабете

4) при микротравмах
44. В РАЗВИТИИ ФУРУНКУЛА РАЗЛИЧАЮТ СТАДИИ

1) лихорадки
2) инфильтрата
3) нагноения и некроза
4) эпителизации
45. ЛОКАЛИЗАЦИЯ ФУРУНКУЛОВ
1) ладони
2) подмышечная область
3) паховые складки
4) подошвы
Задача №1
Дерматолога пригласили на консультацию в терапевтическое от-
деление ГКБ № 1. Мужчина А., 23 года, накануне поступил на стацио-
нарное лечение с диагнозом: правосторонняя нижнедолевая очаговая
пневмония. По поводу основного заболевания больному назначено:
1. Парацетамол по 0,5 г 4 раза в сутки. 2. Бромгексин по 0,008 г 3 раза
в сутки. 3. Цефтриаксон по 2 г 2 раза в сутки. На следующий день по-
явилась сыпь на коже туловища и конечностей.
Объективно: многочисленные пятнистые, уртикарные, папуло-
везикулярные элементы, сопровождающиеся зудом. На слизистой
оболочке рта эритематозно-отечные элементы. На коже живота рас-
полагается несколько отечных гиперемированных пятен округлых
очертаний, в центре которых пузырь.
Ваш предварительный диагноз. Ваша тактика.
Задача №2
Пациентка К., 30 лет, обратилась в клинику с жалобами на вы-
сыпания в области верхних и нижних конечностей, крестца. Считает
себя больной в течение 4 месяцев, когда впервые появились данные
высыпания.
Объективно: плоские, блестящие папулы до 0,5 см, не склонны к пе-
риферическому росту, расположены симметрично, красно-розового
цвета. В центре папул имеется небольшое пупкообразное вдавление.
Ваш диагноз.

Задача №3
К дерматовенерологу обратился больной К. 40 лет с жалобами на
высыпания на коже верхних и нижних конечностей.
Объективно: на коже туловища множественные бугорки диаме-
тром 2-5 мм, плотной консистенции, красновато-коричневого цвета,
на поверхности которых определяется небольшое количество плотно
прилегающих чешуек. Из анамнеза известно, что больной 3 месяца на-
зад вернулся из командировки в Среднюю Азию.
С чем необходимо провести дифференциальную диагностику?
Задача №4
К врачу обратился больной К. 40 лет с жалобами на высыпания
на коже в области грудной клетки справа, выраженную болезненность
при движении и дыхании, слабость. Больным себя считает в течение
3-х дней, связывает с переохлаждением.
Объективно: множественные пузырьки диаметром 2-5 мм с се-
розным и серозно-геморрагическим содержимым по ходу V меж-
реберья, имеются единичные пустулы с серозно-гнойным отделя-
емым.
Задача №5
К врачу обратился больной Б. 25 лет с жалобами на высыпания на
коже лица и рук. Кожный зуд, озноб, недомогание. Болен 3 дня.
Объективно: высыпания бледно-красного цвета по периферии
с розовой каймой и нечеткими контурами, округлой формы, лока-
лизуются на коже лица, сгибательной и разгибательной поверхно-
сти рук.
Задача №6
Больной А., 32 года, обратился к врачу жалобами на высыпания на
коже туловища и интенсивный зуд, недомогание, повышение темпера-
туры тела до 38°С. Болен третьи сутки.
Объективно: на коже груди и живота имеются волдыри, в центре
которых пузырьки и пустулы. В клиническом анализе крови – лейко-
цитоз, эозинофилия. Из анамнеза: работает комбайнером.
Ваш диагноз?

Задача №7
На прием к дерматологу обратился мужчина А. 25 лет с жалобами
на высыпания в подмышечной области. Болен в течение 3 дней. Само-
стоятельно не лечился.
Объективно: в подмышечной области слева располагается узел
размером 2×3 см красного цвета, отечный, болезненный при пальпа-
ции, в центре некротический стержень.
ОТВЕТЫ НА ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

Вопрос Ответ Вопрос Ответ Вопрос Ответ Вопрос Ответ Вопрос Ответ
1 1, 2, 3 10 1, 3 19 1, 2 28 1, 3 37 1, 2, 3, 4
2 1, 3 11 1, 2 20 2, 3 29 1, 4 38 2
3 3 12 2, 3 21 1, 2 30 3 39 1, 2
4 2, 3 13 1, 2 22 4 31 3 40 2, 3
5 1, 4 14 4 23 1, 3 32 4 41 2, 3
6 2, 3 15 3, 5 24 2 33 2, 4 42 1
7 1, 3 16 2, 3, 4 25 3 34 3 43 1, 4
8 1, 2 17 2, 3 26 2 35 1, 2, 3 44 2, 3
9 1, 2, 3 18 3, 4 27 3 36 3 45 2, 3
ОТВЕТЫ НА СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача №1
Диагноз: Токсидермия.
Тактика врача: Дезинтоксикационная терапия.
Задача №2
Диагноз: Красный плоский лишай
Задача №3
Диагноз: Лейшманиоз
Необходимо дифференцировать с туберкулезной волчанкой, тре-
тичным сифилисом, саркоидозом.
Задача №4
Диагноз: Опоясывающий герпес.
Задача №5
Диагноз: Крапивница.
Задача №6
Диагноз: Зерновая чесотка.
Задача №7
Диагноз: Гидраденит.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
ОСНОВНАЯ
1. Дерматовенерология. Клинические рекомендации / Под редак-
цией А.А. Кубановой. – М.ДЭК – Пресс, 2008. – 368 с.
2. Клиническая дерматовенерология: в 2 т. / Под ред. Ю.К. Скрип-
кина, Ю.С. Бутова. – М. : ГЭОТАР – Медицина, 2009. – Т. II. – 928 с.
3. Клиническая дерматовенерология: в 2-х т. / Под ред. Ю.К. Скрип-
кина, Ю.С. Бутова. – Издательство : ГЭОТАР-Медиа, 2013 г. – 584 с.
4. Дерматовенерология. Учебник / Чеботарев В.В., Тамразова О.Б.,
Чеботарева Н.В., Одинец А.В. – Издательство : ГЭОТАР-Медиа,
2013 г. – 584 с.
5. Дерматовенерология. Национальное руководство (+CD-ROM) /
Редакторы: Ю. Скрипкин, Ю. Бутов, О. Иванов. – Издательство : ГЭО-
ТАР-Медиа, 2014 г. – 1024 с.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ
1. Адаскевич В.П. Кожный зуд. Дерматологический и междисци-
плинарный феномен. – Издательство : ПанфиловаБином, 2014 г. – 272 с.
2. Гаджигороева А.Г. Клиническая трихология. – Издательство :
Практическая медицина, 2014 г. – 184 с.
3. Хатер Хандсфилд. Заболевания, передающиеся половым путем.
Цветной атлас-справочник. – М. : ООО «Бином Пресс», 2004. – 296 с.
4. Лечение кожных и венерических болезней. Руководство для
врачей (комплект в двух томах) / Романенко И.М., Кулага В.В., Афо-
нин С.Л. – Издательство : «МИА», 2015 г. – 904 с. (том 1), 888 с. (том 2).
86 Рекомендуемая литература
СОДЕРЖАНИЕ
Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Глава I. Характеристика первичных морфологических элементов сыпи . . . . . . . . 7
Глава II. Характеристика вторичных морфологических элементов сыпи . . . . . . 12
Глава III. Принципы дифференциальной диагностики болезней
с высыпаниями на коже . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Глава IV. Розеолезно-эритематозные дерматозы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Глава V. Геморрагические лихорадки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Глава VI. Папулезные дерматозы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
Глава VII. Бугорковые дерматозы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
Глава VIII. Везикулезные дерматозы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
Глава IX. Уртикарные дерматозы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
Глава X. Пустулезные дерматозы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
Дифференциально-диагностическая таблица инфекционных экзантем . . . . . . . 71
Тестовые задания и ситуационные задачи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
Рекомендуемая литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
Учебное издание
Сингур Любовь Георгиевна

Сингур Ольга Александровна
Кулагина Людмила Михайловна
Новоходская Анастасия Сергеевна
К ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ДЕРМАТОЗОВ

Научный редактор В.М. Черток

Редактор И.М. Забавникова
Корректор И.М. Луговая
Верстка Е.С. Аношина
Подписано в печать 15.01.2016.
Формат 60×84/16. Усл.-печ. л. 5,5
Тираж 100 экз. Заказ № 435.
Издательство «Медицина ДВ»
690600, г. Владивосток, пр. Острякова, 4
Отпечатано в типографии «Рея»
690600, г. Владивосток, ул. Днепровская, 42б

Дифференциальной Диагностике Дерматозов Сингур О

Загружено:

Сведения о документе

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Дифференциальной Диагностике Дерматозов Сингур О

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

Учебчная литература ТГМУ

Издательство «Медицина ДВ» Владивосток

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Рекомендовано Координационным советом по области образования

К 116 К дифференциальной диагностике дерматозов : учебное пособие /

ISBN 978-5-98301-074-1 © Коллектив авторов ТГМУ, 2016

действии их на человека в быту и на производстве. Инфекционные

гические процессы поражают сосуды кожи, вследствие чего образу-

Характеристика первичных морфологических элементов сыпи 7

ных сосудов, чаще всего встречаются гемангиомы, представляющие

ческий элемент крапивницы, возникают при сывороточной болезни,

Характеристика первичных морфологических элементов сыпи 9

развивающиеся вокруг волосяного фолликула, называют фоллику-

вышающиеся над кожей или находящиеся с ней на одном уровне и за-

Характеристика первичных морфологических элементов сыпи 11

варьирует от блестящего до буровато-желтого или серого. Размеры их

Характеристика вторичных морфологических элементов сыпи 13

ностных пустул. Дно эрозии обычно выстлано эпидермисом и сосоч-

ставляют собой ворсинчатоподобные образования на поверхности

Характеристика вторичных морфологических элементов сыпи 15

тративных высыпаний (узлов, бугорков), по величине и очертаниям

изъязвления. Такие изменения кожи, в отличие от рубца, называют

лагаемого диагноза, например лейшманиоза, лепры, тропических тре-

Принципы дифференциальной диагностики болезней с высыпаниями на коже 19

жены асимметрично и симметрично, по ходу нервов и в зонах Заха-

ря роговой слой эпидермиса продолжает отторгаться на видимо здо-

Принципы дифференциальной диагностики болезней с высыпаниями на коже 21

Дифференциальную диагностику необходимо отличать от аллер-

тем – эрозии, корки. После регресса высыпаний развивается гипер-

участке может сформироваться несколько везикул с прозрачным или

Для выявления скрытой экзантемы необходимо использовать

обычно на участках кожи, закрытых одеждой. Субъективных ощу-

пятен Вельского–Филатова–Коплика нет, экзантема в виде единичных

обильная пятнистая или пятнисто-папулезная сливающаяся сыпь

Самым демонстративным симптомом является сыпь на коже. Она

на ягодицах и верхней части бедер сыпь может занимать большую

коревую, но в отличие от последней никогда не бывает такой яркой,

стых оболочках бывают редко и представляют собой точечные возвы-

КРАСНЫЙ ПЛОСКИЙ ЛИШАЙ

и половых органов. Бляшки помещаются симметрично, у них четкие

мышечных складках. На кистях рук высыпания подобны бородавкам,

очагов (фурункул, панариций, абсцесс и др.). Гиперемия слизистой ро-

Дифференциальную диагностику следует проводить с розовыми

Лепроматозная форма характеризуется резко выраженными изме-

конечностей, передневнутренней поверхности бедер. В чесоточных

Герпетические поражения слизистых оболочек полости рта про-

обретенными иммунодефицитами (больные лимфогранулематозом,

При регрессе элементов остаются слегка гиперемированные пят-

несколько часов, геморрагическая – более продолжительное время.

сти больных (у 20-30 %). Энантема расположена на твердом небе, сли-

развивается в результате аллергизирующего воздействия продуктов

палительная реакция кожи обусловлена токсинами, выделяемыми

Лоаоз (калабарский отек) – тропический гельминтоз, обуслов-

способных вызывать заболевания людей: Ochocerea volvulus (Африка)

сходством биологии возбудителей, патогенеза и клинической картины

Кожная форма токсокароза проявляется разного рода аллерги-

стафилококком. Возникновению заболевания способствуют экзогенные

бой). Кожа на этом участке резко болезненна и инфильтрирована, ба-

лективах. Импетиго возникает как осложнение при зудящих дерма-

ческий участок расширяется, из язвы выделяется большое количество

багрово-красной, синюшной, лоснится. Рядом могут возникать вто-

фанского) и гиперемия кожи, особенно выраженная при локализации

Дифференциально-диагностическая таблица инфекционных экзантем

1. В СОСТАВ ЭПИДЕРМИСА ВХОДЯТ СЛОИ

2. ПЕРВИЧНЫЕ МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ЭЛЕМЕНТЫ

3. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПЯТНА ВЕЛИЧИНОЙ ОТ 2-3 мм ДО 20-

4. ПОЛОСТНЫЕ МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ЭЛЕМЕНТЫ

5. БЕСПОЛОСТНЫЕ МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ЭЛЕМЕНТЫ

6. ВТОРИЧНЫЕ МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ЭЛЕМЕНТЫ – ЭТО

7. МНОГОФОРМНУЮ ЭКССУДАТИВНУЮ ЭРИТЕМУ НЕОБХО-

8. ЛОКАЛИЗАЦИЯ ВЫСЫПАНИЙ ПРИ РОЗОВОМ ЛИШАЕ ЖИ-

9. ФОРМЫ РОЖИСТОГО ВОСПАЛЕНИЯ КОЖИ

10. В ОПРЕДЕЛЕННОЕ ВРЕМЯ ГОДА ВОЗНИКАЮТ РЕЦИДИВЫ

11. ЛОЖНЫЙ ПОЛИМОРФИЗМ – ЭТО НАЛИЧИЕ

12. ДИАСКОПИЯ ВАЖНА В ДИАГНОСТИКЕ

13. МЕТОД ПОСКАБЛИВАНИЯ ПРИМЕНЯЮТ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ

14. ПЕРВИЧНЫМ МОРФОЛОГИЧЕСКИМ ЭЛЕМЕНТОМ ПРИ

16. ПСОРИАТИЧЕСКАЯ ЭРИТРОДЕРМИЯ ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ

17. ДЛЯ ПСОРИАЗА ХАРАКТЕРНЫ ФЕНОМЕНЫ

18. В ТЕЧЕНИИ ПСОРИАЗА РАЗЛИЧАЮТ ПЕРИОДЫ

19. ХАРАКТЕРНЫЕ ПРИЗНАКИ КРАСНОГО ПЛОСКОГО ЛИ-

20. ЛОКАЛИЗАЦИЯ ВЫСЫПАНИЙ ПРИ КРАСНОМ ПЛОСКОМ

21. К РАЗНОВИДНОСТЯМ БУГОРКОВОГО СИФИЛИДА ОТНОСЯТ

22. ПОЛУШАРОВИДНЫЕ БУГОРКИ МЕДНО-КРАСНОГО ЦВЕТА

23. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ БУГОРКОВОГО СИФИЛИ-

24. БУГОРКОВЫЙ СИФИЛИД СЛЕДУЕТ ОТЛИЧАТЬ

25. ПРИ ДИАСКОПИИ ФЕНОМЕН ЯБЛОЧНОГО ЖЕЛЕ ОПРЕДЕ-

26. ПЕРВИЧНЫМ МОРФОЛОГИЧЕСКИМ ЭЛЕМЕНТОМ ПРИ

27. ПРОСТОЙ ПУЗЫРЬКОВЫЙ ЛИШАЙ ВЫЗЫВАЕТСЯ

28. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ПРОСТОГО ГЕРПЕСА

29. ПРОСТОЙ ГЕРПЕС ДИФФЕРЕНЦИРУЮТ

30. ПРИ ДЕРМАТОЗЕ ДЮРИНГА БОЛЬНЫЕ НЕ ПЕРЕНОСЯТ

31. ПРИ ИСТИННОЙ ПУЗЫРЧАТКЕ НАБЛЮДАЕТСЯ

2) эозинофилы в пузырной жидкости

32. ПЕРВИЧНЫМ МОРФОЛОГИЧЕСКИМ ЭЛЕМЕНТОМ ПРИ ГЕ-

33. УРТИКАРНЫЕ ВЫСЫПАНИЯ НАБЛЮДАЮТСЯ

34. ПЕРВИЧНЫЕ МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ЭЛЕМЕНТЫ ПРИ КРА-

35. ЛОКАЛИЗАЦИЯ ВЫСЫПАНИЙ ПРИ КРАПИВНИЦЕ

36. ОСТРЫЙ ОГРАНИЧЕННЫЙ ОТЕК КВИНКЕ ХАРАКТЕРИЗУ-

37. ПАРАЗИТАРНЫЕ ДЕРМАТОЗЫ, ПРОЯВЛЯЮЩИЕСЯ УРТИ-

38. ВОЗБУДИТЕЛИ ПАРАЗИТАРНЫХ ДЕРМАТОЗОВ

39. ВОЗБУДИТЕЛЯМИ ПИОДЕРМИТОВ ЯВЛЯЮТСЯ

40. СТРЕПТОКОККОВОЕ ИМПЕТИГО ДИФФЕРЕНЦИРУЮТ

41. ВОЗВЫШАЮЩИЙСЯ ПЛОТНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ ЯРКО-КРАС-

42. ПОВЕРХНОСТНАЯ ПУСТУЛА, ЗАПОЛНЕННАЯ СЕРО-БЕЛЫМ

43. ВОЗНИКНОВЕНИЕ КАРБУНКУЛА НАБЛЮДАЕТСЯ

3) при сахарном диабете

44. В РАЗВИТИИ ФУРУНКУЛА РАЗЛИЧАЮТ СТАДИИ