МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

КЫРГЫЗСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
ИМЕНИ И. К. АХУНБАЕВА

Учебное пособие по модулю

«РЕПРОДУКТИВНАЯ СИСТЕМА»

ДЛЯ ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА

ВЫСШИХ УЧЕБНЫХ МЕДИЦИНСКИХ ЗАВЕДЕНИЙ

Учебное пособие к модулю издано в рамках проекта

«Реформирование медицинского образования Кыргызской Республики»
при финансовой поддержке Посольства Швейцарии в Кыргызской Республике

Кыргыз Республикасында медициналык билим

берүүнүн реформалары

Проект «Реформы медицинского образования в

Кыргызской Республике»

Medical Education Reform in the Kyrgyz Republic

project

Бишкек – 2015

1
 УДК 616
ББК 51.1(2)2
У 91
Допущено к изданию Министерством образования и науки Кыргызской Республи-
ки в качестве учебного пособия для студентов высших учебных медицинских заведений
Рекомендовано к изданию Ученым советом Кыргызской государственной меди-
цинской академии им. И.К. Ахунбаева и Учебно-методическим объединением по высше-
му медицинскому и фармацевтическому образованию при МОиН КР
Авторский коллектив:
Главный редактор: член-корр. НАН КР, д-р мед. наук, проф. Зурдинов А.З.
Зам. главного редактора: д-р мед. наук, проф. Сатылганов И.Ж., д-р. мед. наук,
проф. Бримкулов Н.Н., д-р мед. наук, проф. Калиев Р.Р.
Составители: Осмоналиева Р.К., Аскеров А.А., Исраилова З.А., Абаева Т.С., Махму-
дова Ж.А., Тюреканова Н.Э., Тухватшин Р.Р., Жылкычиева Ч.С., Сапакунова К.Ш., Шар-
шембиев Дж.А., Умуралиева А.М., Рысбаев Б.А., Скоробогатова О.В., Нуржанова С.Т.,
Давлеталиева Н.Э., Карсакова О.П., Елистратов А.А.
Рецензенты: канд. мед. наук, доцент Теппеева Т.Х., канд. мед. наук, доцент
Терентьева Л.Д., канд. мед. наук, доцент Кибец Е.А.

У 91 УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ ПО МОДУЛЮ «РЕПРОДУКТИВНАЯ СИСТЕМА».

̶ Б.: 2016. ̶ 176 с.
ISBN 978-9967-466-54-8
В учебном пособии представлена современная информация по вопросам анато-
мии и физиологии репродуктивной системы, в том числе возрастных особенностей её
развития, патофизиологии и гистоморфологических проявлений основных синдромов
болезней органов половой системы, а также физиологии беременности, родов, после-
родового периода и периода новорожденности. Большое внимание уделяется клини-
ческим основам физикального обследования больных с нарушением менструального
цикла и пациентов с синдромом половой дисфункции и бесплодием, вопросам плани-
рования основных лабораторных и инструментальных методов исследования и постро-
ения синдромального диагноза.
Содержание учебного пособия соответствует рабочей программе по модулю «Ре-
продуктивная система» для специальности «Лечебное дело». Приведены иллюстрации,
схемы, таблицы, тестовые задания и список литературы.
Учебное пособие к модулю «Репродуктивная система» рекомендовано для студен-
тов, клинических ординаторов, врачей-интернов и преподавателей.
У 4103000000-16 УДК 616
ISBN 978-9967-466-54-8 ББК 51.1(2)2
2
 Учебное пособие по модулю «Репродуктивная система» подготовили:

1. Общее руководство Ректор, член-корр. НАН КР, д.м.н., проф. Зурдинов

А. З., проректор, зав. каф. патанатомии, д.м.н., проф.
Сатылганов И. Ж., проректор, зав. каф. госпиталь-
ной терапии, д.м.н., проф. Бримкулов Н. Н., декан
ФПМО, зав. каф. терапии общей практики с курсом
семейной медицины, д.м.н., проф. Калиев Р. Р.
2. Акушерство и гинеко- Зав. каф. акушерства и гинекологии № 2, д.м.н., и.о.
логия проф. Аскеров А.А., к.м.н., доцент каф. акушерства
и гинекологии №2 Осмоналиева Р.К., к.м.н., доцент
каф. акушерства и гинекологии № 2 Исраилова З.А.
3. Гистология д.м.н., проф. каф.гистологии, цитологии и эмбрио-
логии Шаршенбиев Дж. А., к.м.н., доцент каф.гисто-
логии, цитологии и эмбриологии Сапакунова К.Ш.
4. Нормальная и топогра- зав. каф. нормальной и топографической анатомии,
фическая анатомия к.м.н., доцент Абаева Т. С.
5. Биохимия к.б.н., доцент каф. фундаментальных дисциплин
Махмудова Ж. А.
6. Нормальная физиоло- к.м.н., доцент каф. фундаментальной и клинической
гия физиологии Тюреканова Н. Э.
7. Патологическая физи- зав. каф. патологической физиологии, д.м.н., проф.
ология Тухватшин Р.Р., к.м.н., доцент каф. патологической
физиологии Жылкычиева Ч.С.
8. Микробиология к.м.н., и.о. доц. каф. микробиологии, вирусологии и
иммунологии Умуралиева А.М.
9. Пропедевтика детских ассистент каф. пропедевтики детских болезней
болезней Нуржанова С.Г.
10. Урология к.м.н., доцент каф. урологии и андрологии Рысбаев
Б.А.
11. Лучевая диагностика и асс.каф. лучевой диагностики и терапии Скоробога-
терапия това О.В.
12. Методическое обеспе- начальник УУОиМР, д.м.н., доцент Давлеталиева
чение Н.Э., зам. начальника УУОиМР Карсакова О.П., зав.
сектором УУОиМР Елистратов А.А.

Рецензенты:
Теппеева Т.Х. - к.м.н., доцент каф. акушерства и гинекологии № 1 КГМА
им. И. К. Ахунбаева, Терентьева Л.Д. - к.м.н., доцент каф. акушерства и гине-
кологии КРСУ им. Б.Н. Ельцина, Кибец Е.А. - к.м.н., доцент каф. акушерства,
гинекологии и репродуктологии ФУВ КГМИП и ПК.
3
 Уважаемые студенты!

Согласно Государственному образовательному стандарту высшего про-

фессионального образования третьего поколения, конечными целями образова-
тельной программы по специальности «Лечебное дело» являются: подготовка
врача общей практики, обладающего универсальными и профессиональными
компетенциями, готовностью к последипломному обучению и социальной мо-
бильностью, а также выработка у студентов организованности, ответствен-
ности, гражданственности, коммуникативности, толерантности и повыше-
ние общей культуры.
Обучение в вузе реализуется через поэтапное освоение модулей (часть учеб-
ной дисциплины, имеющая определенную логическую завершенность по отноше-
нию к установленным целям и результатам обучения и воспитания). При про-
хождении модулей у студентов формируются навыки решения проблем с глубо-
ким, активным, стойким контекстуализированным освоением материала при
максимальном использовании доказательно обоснованных мировых информаци-
онных ресурсов.
Мы надеемся, что данное пособие поможет Вам освоить знания, которые
будут необходимы для вашей профессиональной деятельности.
Желаем вам успехов!

Ректор
член-корр. НАН, д.м.н., профессор
А.З. Зурдинов

4
СОДЕРЖАНИЕ:

ВВЕДЕНИЕ............................................................................................................... 6
КУРС ТЕОРЕТИЧЕСКИХ ДИСЦИПЛИН.........................................................9
Нормальная и клиническая анатомия.....................................................................16
Топографическая анатомия......................................................................................23
Нормальная физиология . ........................................................................................30
Биохимия ..................................................................................................................36
Гистология.................................................................................................................40
Микробиология, вирусология и иммунология.......................................................56
Патологическая физиология....................................................................................60
КУРС КЛИНИЧЕСКИХ ДИСЦИПЛИН ..........................................................72
Акушерство и гинекология......................................................................................77
Педиатрия................................................................................................................142
Урология, андрология.............................................................................................157
Лучевая диагностика..............................................................................................171
ОТВЕТЫ К ТЕСТОВЫМ ЗАДАНИЯМ.......................................................... 175

5
 ВВЕДЕНИЕ
Настоящая программа составлена на основе нового «Государственного об-
разовательного стандарта высшего профессионального образования по специ-
альности – «Лечебное дело».
Целью преподавания модуля «Репродуктивная система» является: изуче-
ние студентами морфологии, физиологии и патологии репродуктивной системы,
основ физикального обследования пациентов с заболеваниями репродуктивной
системы, изучение физиологии родов, обследование беременных, рожениц и ро-
дильниц, а также изучение характеристики периода новорожденности, призна-
ков доношенности, физиологических (пограничных) состояний периода новоро-
жденности; овладение методами гинекологического и акушерского исследова-
ния, а также обследования мужчин, что позволит студентам планировать методы
лабораторно-инструментального обследования, интерпретировать полученные
результаты и в итоге – выделить основные клинические синдромы.
Задачами модуля являются:
• углубленное изучение студентами частных вопросов базисных дисциплин,
касающихся репродуктивной системы человека (нормальной и топографи-
ческой анатомии, нормальной и патологической физиологии, гистологии,
микробиологии, биохимии);
• изучение основных причин и механизма развития нарушений менструаль-
ного цикла у девушек и женщин;
• изучение основных причин и механизма развития воспалительных процес-
сов в репродуктивной системе человека;
• изучение основных причин и механизма развития бесплодия у мужчин;
определение и выявление основных симптомов дисфункции половых орга-
нов у мужчин, приводящих к бесплодию; их клинических и функционально-­
лабораторных проявлений;
• обучение студентов правильному обследованию больных, включая сбор
жалоб, анамнеза, общий осмотр с пальпацией, перкуссией и аускультаци-
ей, осмотр органов малого таза пациентов с целью выявления симптомов и
синдромов при основных распространенных заболеваниях репродуктивной
системы;

6
 • обучение студентов постановке диагноза при заболеваниях репродуктивной
системы;
• изучение физиологии беременности и родов;
• изучение течения беременности, родов и послеродового периода;
• обучение студентов правильному обследованию беременных, рожениц и ро-
дильниц;
• обучение ведению физиологической беременности, родов и послеродового
периода.
• обучение применению методов контрацепции.
• изучение характеристики периода новорожденности, признаков доношенно-
сти, физиологических (пограничных) состояний периода новорожденности;
• обучение студентов правильному обследованию плода и новорожденного
(наружный акушерский осмотр, измерение высоты дна матки, оценка по
шкале Апгар и т.д.);
• использование данные лабораторных, инструментальных и рентгенологиче-
ских методов для диагностики и лечения органов репродуктивной системы.
Основными формами обучения студентов являются чтение лекций, прове-
дение практических занятий и самостоятельная работа студентов, в том числе, с
использованием тренажеров в учебном центре по клиническим навыкам.
Методом обучения в клинике являются самостоятельная работа студентов
(под руководством преподавателя) у постели пациента, в диагностических каби-
нетах (кабинет функциональной диагностики, УЗИ и рентген-кабинетах), в кли-
нических, биохимических и бактериологических лабораториях. Предусматрива-
ется приобретение студентами практических навыков оценки некоторых допол-
нительных методов обследования больных.

7
 РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ЧАСОВ ПО ДИСЦИПЛИНАМ
Количество часов
Наименование дисциплины Практические
Лекции СРС Всего
занятия
1 Нормальная анатомия 0 5,5 2,5 8
2 Топографическая анатомия 2 9 5 16
3 Нормальная физиология 6 2 5 13
4 Биохимия 2 0 1,5 3,5
5 Гистология 4 8 8 20
6 Микробиология 2 0 1,5 3,5
7 Патологическая физиология 4 4 4 12
8 Акушерство и гинекология 14 30,5 19,5 64
9 Урология 0 4,5 2,5 7
10 Педиатрия 2 9 5 16
11 Лучевая диагностика 0 5,5 2,5 8
Итого 36 78 57 171

8
 КУРС ТЕОРЕТИЧЕСКИХ ДИСЦИПЛИН
Основной целью преподавания базисных дисциплин в рамках модуля «Ре-
продуктивная система» является изучение студентами частных вопросов анато-
мии и физиологии органов репродуктивной системы, а также патофизиологии и
гистоморфологических проявлений основных синдромов при патологии репро-
дуктивной системы у взрослых и детей.
Задачи теоретического курса модуля «Репродуктивная система»:
• изучить анатомо-топографические особенности репродуктивной системы;
• изучить особенности физиологии органов репродуктивной системы взрос-
лых и детей;
• усвоить структуру и закономерности регуляции менструального цикла;
• усвоить структуру и закономерности генеративной и копулятивной функции
у мужчин;
• изучить на микроскопическом и ультрамикроскопическом уровнях струк-
турный, тканевой и клеточный состав органов женской и мужской половой
системы;
• изучить основные стадии развития эмбриона человека на микроскопиче-
ском уровне;
• изучить структурный, тканевой и клеточный состав провизорных органов:
хориона, амниона, желточного мешка, аллантоиса, плаценты;
• изучить структурные изменения в эндометрии при развитии беременности
на микроскопическом уровне; цитологические взаимоотношения системы
«мать – плод».
• изучить биохимические процессы в репродуктивных органах взрослых и де-
тей;
• изучить микрофлору половых органов, свойства возбудителей, пути проник-
новения инфекции, предрасполагающие факторы в развитии воспалитель-
ных процессов в органах малого таза;
• ознакомить студентов с методами микробиологической диагностики, имму-
ноанализа;
• сформировать знание и понимание патофизиологических основ воспали-
тельных процессов при поражении половых органов у мужчин, женщин и
детей;

9
 • сформировать знание и понимание патофизиологических основ нарушений
регуляции менструального цикла у женщин и детей;
• сформировать знание и понимание патофизиологических основ нарушений
генеративной и копулятивной функции у мужчин.
Студент должен знать:
• Анатомическое строение матки, связочного аппарата. Особенности кро-
воснабжения матки.
• Строение маточной трубы, кровоснабжение и иннервацию.
• Клиническое значение ампулярной части маточной трубы.
• Строение яичника. Кровоснабжение и иннервацию.
• Строение наружных женских половых органов. Кровоснабжение и иннерва-
цию.
• Анатомическое строение полового члена и мошонки. Кровоснабжение и ин-
нервацию.
• Строение яичка и его придатка, кровоснабжение и иннервацию.
• Строение предстательной железы, кровоснабжение и иннервацию.
• Семявыносящий проток, семенные пузырьки и бульбоуретральные железы.
Кровоснабжение и иннервацию.
• Строение женской и мужской промежности.
• Возрастные особенности женских и мужских половых органов.
• Строение молочной железы. Кровоснабжение и иннервацию.
• Строение гипофиза. Кровоснабжение и иннервацию.
• Топографическую анатомию матки и топографию маточной артерии.
• Топографическую анатомию маточной трубы и топографию сосудов и не-
рвов.
• Топографическую анатомию влагалища, топографию сосудов и нервов.
• Топографию связочного аппарата матки и маточной трубы.
• Топографию связочного аппарата яичника.
• Топографию клетчаточных пространств малого таза.
• Топографию предстательной железы.
• Топографию яичка и оболочек яичка.
• Топографию семявыносящего протока и семенного пузырька.
• Топографию мужского мочеиспускательного канала.
• Топографическую анатомию (женской и мужской) промежности, топогра-

10
 фию сосудов и нервов.
• Расположение лимфатических узлов в полости малого таза.
• Топографические особенности нервных сплетений органов малого таза.
• Индивидуальные, половые и возрастные особенности строения малого таза.
• Топографию мышцы и фаций таза.
• Механизм действия половых гормонов на репродуктивную функцию чело-
века.
• Нарушение синтеза женских половых гормонов при климактерическом пе-
риоде, олигоменории, аменореи, гиперпролактинемии.
• Физиологические эффекты половых гормонов (андрогенов и эстрогенов).
• Стадии полового созревания.
• Формы полового влечения и формирование половой доминанты.
• Особенности нейрогуморальной регуляции менструального цикла.
• Центральные механизмы регуляции репродуктивной системы.
• Яичниковый и маточный цикл и фазы.
• Периоды беременности и механизмы, пролонгирующие беременность.
• Функциональные изменения в жизненно важных системах организма жен-
щины в период беременности.
• Функции плаценты, гормоны плаценты.
• Роль гормонов в процессе родов.
• Нервно-гуморальный механизм регуляции лактации.
• Гормональную регуляцию мужского организма.
• Сперматогенез.
• Эмбриональное развитие женской и мужской половой системы.
• Структурные и тканевые компоненты органов женской половой системы
(геоморфология яичника, матки, маточных труб, влагалища, молочной же-
лезы у детей и взрослых).
• Гистоморфологию полового члена, яичка, простаты у детей и взрослых.
• Гистологическое строение семявыносящих путей.
• Развитие органов мужской половой системы.
• Строение женской половой клетки, основные стадии её развития.
• Строение мужской половой клетки, основные стадии её развития.
• Гистоморфологию основных стадий эмбрионального развития зародыша че-

11
 ловека: оплодотворение, дробление, гаструляция, гистогенез, органогенез.
• Гистоморфологию провизорных органов: хорион, амнион, желточный ме-
шок, аллантоис, плацента. Плацентарный барьер. Цитологические взаимо-
отношения в системе «мать – плацента –плод». Строение плодных оболочек.
• Понятие о критических периодах.
• Состав нормальной микрофлоры половых органов детей, женщин и мужчин.
• Критерии нормального биоценоза влагалища и значение облигатной микро-
флоры организма человека в развитии эндогенной инфекции.
• Неспецифические формы защиты и специфические защитные механизмы.
• Пути проникновения возбудителей экзогенной инфекции половых органов.
• Условия возникновения инфекции, взаимодействие микро- и макроорганиз-
ма.
• Нарушение физиологических защитных механизмов и общий патогенез вос-
палительного процесса.
• Схему микробиологической диагностики и оценку применяемых методов.
• Этиопатогенез нарушения регуляции менструального цикла, роль гипотала-
мо-гипофизарно-яичниковой системы.
• Этиопатогенез развития первичной и вторичной аменореи.
• Патогенез недостаточности фолликулиновой фазы цикла.
• Патогенез недостаточности лютеиновой фазы цикла.
• Патогенез кратковременной персистенции фолликула.
• Патогенез длительной персистенции фолликула.
• Патогенез атрезии фолликула.
Студент должен уметь:
• Определить на препарате периметрий, миометрий и эндометрий.
• Найти широкую связку матки.
• Определить на препарате шейку матки.
• Найти маточную артерию и ее ветви.
• Найти яичниковую артерию и ее ветви.
• Определить лимфатические узлы женских и мужских половых органов.
• Показать на трупе сосуды, кровоснабжающие внутренние половые органы.
• Показать на трупе внутренние подвздошные сосуды.
• Показать яичко с придатком. Показать дольки яичка, средостение.
• Показать семявыносящий проток и семенные пузырьки.

12
• Нарисовать схему выведения семени.
• Показать сосуды и нервы яичка.
• Нарисовать оболочки яичка.
• Показать предстательную железу на препарате.
• Нарисовать части мочеиспускательного канала.
• Найти на препарате сосуды и нервы молочной железы.
• Нарисовать лимфоотток молочной железы.
• В основании мозга найти гипофиз и сосуды гипофиза.
• Нарисовать взаимосвязь гипофиза с молочной железой.
• Показать на сагиттальном разрезе таза взаимоотношение внутренних поло-
вых органов с соседними органами полости малого таза.
• Показать на препарате взаиморасположение широкой, круглой связки матки.
• Показать на трупе взаиморасположение яичника по отношению к другим
органам.
• Показать на препарате своды влагалища (передний, задний и боковые).
• Показать на трупе паховый канал и его содержимое.
• Показать на препарате взаиморасположение семенного пузырька и ампулу
семявыносящего протока
• Нарисовать схему промежности.
• Нарисовать схему фасций таза.
• Показать на сагиттальном разрезе таза клетчаточные пространства таза.
• Показать на трупе расположение семявыносящего протока по отношению к
другим органам.
• Показать на препарате расположение семенных пузырьков по отношению к
другим органам.
• Показать отделы мочеиспускательного канала.
• Показать на препарате околоматочные, крестцовые и внутренние подвздош-
ные лимфатические узлы.
• Показать на препарате запирательный нерв и их взаиморасположение.
• Показать на препарате срамные нервы и их взаиморасположение.
• Показать на препарате стенки полости малого таза.
• Показать на препарате париетальные и висцеральные мышцы таза.
• Показать на препарате деление полости малого таза на этажи (брюшинный,
подбрюшинный, подкожный) и взаиморасположение органов малого таза.

13
 • Ход брюшины полости малого таза.
• Нарисовать фации таза.
• Определять органы женской половой системы на основе их микроскопиче-
ского строения.
• Определять корковое и мозговое вещество яичника, различать их структур-
ный и тканевой состав на микроскопическом уровне, а также идентифици-
ровать фолликулы и желтое тело коркового вещества яичника на различных
стадиях развития.
• Определять яйцеклетку и их структурные компоненты на микроскопиче-
ском и ультрамикроскопическом уровнях.
• Определять оболочки в стенке матки, маточных труб, влагалища и различать
их тканевой состав на микроскопическом уровне.
• Определять лактирующую и нелактирующую молочную железу, различать
их структурный и тканевой состав на микроскопическом уровне.
• Показать под микроскопом извитые семенные канальцы и показать клетки
Сертоли и Лейдига.
• Показать различные отделы семявыносящих путей.
• Различать железы предстательной железы.
• Распознавать зародыши на разных стадиях эмбриогенеза: оплодотворения,
дробления, гаструляции.
• Определять структуры зародыша на разных этапах имплантации.
• Определять основные источники развития тканей и органов, формирующи-
еся в процессе дифференцировки зародышевых листков.
• Взять материал для бактериологических, вирусологических, серологиче-
ских исследований.
• Приготовить микроскопические препараты из сред, взятых из половых пу-
тей женщин и мужчин.
• Определять типические проявления синдрома воспаления репродуктивной
системы.
• Характеризовать общие и местные признаки воспалительных процессов в
органах репродуктивной системы.
• Охарактеризовать причинно-следственное взаимодействие микро- и макро-
организма при синдроме воспаления.

14
• Интерпретировать этиопатогенетические механизмы неспецифической за-
щиты и оценивать роль нормальной микрофлоры половых путей.
• Объяснять механизмы нарушения физиологических защитных систем при
воспалительных процессах органов малого таза.
• Объяснять патогенез нарушения регуляции репродуктивной системы у жен-
щин.
• Объяснять патогенез нарушений генеративной и копулятивной функции у
мужчин, приводящих к бесплодию.
• Выявлять основные причины и особенности патогенеза нарушений мен-
струального цикла в зависимости от уровня поражения.
• Правильно и целенаправленно составить план биохимического обследова-
ния при нарушениях в репродуктивной системе у мужчин, женщин и детей.
• Комментировать биохимические (гормональные) изменения и производить
интерпретацию полученных результатов при нарушении регуляции репро-
дуктивной системы у женщин.
• Комментировать биохимические (гормональные) изменения и производить
интерпретацию полученных результатов при нарушении генеративной и ко-
пулятивной функции у мужчин.

15
 НОРМАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
Тематический план
№ Темы практических занятий
1. Клиническая анатомия женских половых органов. Возрастные осо-
бенности. (3 ч)
2. Клиническая анатомия мужских половых органов. Возрастные осо-
бенности. (2,5 ч)
Всего: 5,5 ч

ТЕМА №1. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ

ОРГАНОВ. ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ
Внутренние женские половые органы
Яичник (ovarium) – парная половая железа, расположенная в области мало-
го таза. Масса яичника равна 5–8 г; длина составляет 2,5–5,5 см, ширина 1,5–3,0
см и толщина до 2 см. Яичник овальной формы, несколько сжат в переднезаднем
направлении. При помощи собственной и подвешивающей связок он фиксирует-
ся по обеим сторонам матки. Участвует в фиксации яичника и брюшины, которая
образует брыжейку яичника и прикрепляет его к широкой связке матки. В яични-
ке различают две поверхности: медиальную и латеральную, и 2 края: передний
и задний. В области брыжеечного края находятся ворота яичника. В яичнике
различают верхний трубный и нижний маточные концы.
Кровоснабжение и иннервация. Яичник кровоснабжается яичниковой ар-
терией, которая отходит от брюшной аорты, и яичниковой ветвью, исходящей от
маточной артерии. Венозная кровь оттекает по одноименным венам. Лимфати-
ческие сосуды впадают в поясничные лимфатические узлы. Иннервируется из
брюшного аортального и нижнего подчревного сплетений.
Матка – полый непарный орган. Различают дно, тело и шейку. Суженный
переход тела матки в шейку называется перешейком матки. Нижняя часть шей-
ки, входящая в полость влагалища, носит название влагалищной части шейки, а
верхняя, лежащая над влагалищем, – надвлагалищной части. Отверстие матки
ограничено передней и задней губами. Имеет переднюю и заднюю поверхности.
Длина матки у взрослой женщины составляет 7–8 см, а толщина 2–3 см. Масса
матки от 40 до 90 г. Объем полости матки 4–6 см3. Стенка матки состоит из трех
слоев. Поверхностный слой представлен серозной оболочкой (периметрием);

16
средний – мышечной оболочкой (миометрием); внутренний – слизистой оболоч-
кой (эндометрием). Под брюшиной вокруг шейки матки расположена околома-
точная клетчатка – параметрий.
Кровоснабжение и иннервация. Кровоснабжение матки происходит за счет
маточной артерии. Венозная кровь оттекает в маточное венозное сплетение, из
которого берет начало маточная вена. Лимфатические сосуды направляются в
поясничные, внутренние, подвздошные, крестцовые и паховые лимфатические
узлы. Иннервация матки осуществляется из нижнего подчревного сплетения.
Маточная (фаллопиева) труба (tuba uterina) – парный трубчатый орган
длиной 10–12 см, диаметром 2–4 мм. В маточной трубе различают воронку, ам-
пулу, перешеек и маточную часть, брюшное и маточное отверстие. Стенка маточ-
ной трубы состоит из 3 оболочек: слизистой, мышечной и серозной.
Кровоснабжение и иннервация. Кровоснабжение происходит из двух источ-
ников: трубной ветви от маточной артерии и веточки от яичниковой артерии. Ве-
нозная кровь оттекает по одноименным венам в маточное венозное сплетение.
Лимфатические сосуды впадают в поясничные лимфатические узлы. Иннерва-
ция происходит из яичникового и маточно-влагалищного сплетения.
Влагалище – непарный полый орган в виде трубки длиной 8–10 см, толщи-
на стенок 3 мм. Верхним концом охватывает шейку матки, а нижним концом от-
крывается в преддверие влагалища отверстием. Стенки состоят из трех оболочек:
слизистой, мышечной, адвентициальной.
Кровоснабжение и иннервация. Кровоснабжение осуществляется за счет
влагалищной, нижней мочепузырьной, средней прямокишечной и внутренней
половой артерии. Венозная кровь оттекает по венам во влагалищное венозное
сплетение, а из него – во внутренние подвздошные вены. Лимфатические сосуды
впадают во внутренние подвздошные и паховые лимфатические узлы. Иннерва-
ция происходи из нижнего подчревного сплетения и полового нерва.
Наружные женские половые органы: вульва
Вульва состоит их нижней трети влагалища, клитора, половых губ и лобка.
Лобок – треугольное возвышение богатое жировой клетчаткой. Книзу лобок
переходит в большие половые губы, которые представляют округлые парные
кожные складки длиной 7–8 см и шириной 2–3 см. На их наружную поверхность
переходит волосяной покров с лобка, внутренняя поверхность покрыта тонкой
кожей без волосяного покрова. В коже больших половых губ заложены потовые

17
и сальные железы. Большие половые губы соединяются передней и задней спай-
кой. В задней трети больших половых губ находятся парные большие железы
преддверия (бартолиновы железы) диаметром около 2 см, выводной проток
бартолиновой железы длиной 1,5–2,5 см открывается на внутренней поверхно-
сти малой половой губы. Бартолинова железа выделяет тягучую сероватую жид-
кость, богатую белком, которая поддерживает нормальную влажность слизистой
оболочки входа во влагалище. Клитор состоит из парных пещеристых тел. В нем
различают тело, головку и ножки, прикрепленные к нижним ветвям лобковых
костей.  Малые половые губы находятся между большими половыми губами.
Пространство между малыми половыми губами, клитором, задней спайкой губ
и девственной плевой называют преддверием влагалища. В нем располагаются:
наружное отверстие мочеиспускательного канала, вход во влагалище, выводные
протоки больших желез преддверия.
Кровоснабжение и иннервация. Кровоснабжается ветвями из наружной
половой, промежностной и бедренной артериями. Венозная кровь оттекает по
одноименным венам во внутренние подвздошные вены. Лимфатические сосуды
впадают в поверхностные паховые лимфатические узлы. Иннервация осущест-
вляется ветвями из поясничного и ветвями нижнего подчревного сплетения.
Возрастные особенности. У новорожденной яичник имеет цилиндриче-
скую форму, длина – 1,9 см, ширина – 3,7 мм, вес – 0,16 г. Матка цилиндрической
формы, длина – 3,5 см, масса – 3,5 г. Маточная труба изогнутой формы не сопри-
касается с яичниками. Длина – 3,5 см. Влагалище короткое (2,5 – 3,5). Малые
половые губы прикрыты большими губами не полностью.

ТЕМА №2. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ

ОРГАНОВ. ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ
Внутренние половые органы
Яичко: парная половая железа. Яички расположены в мошонке. Левое яич-
ко располагается ниже правого. Они отделены друг от друга перегородкой мо-
шонки и окружены оболочками. Поверхность яичка гладкая, блестящая. Длина
яичка составляет 4 см, ширина – З см, толщина – 2 см, масса 20–30 г. Яичко имеет
плотную консистенцию, овальную форму и несколько сплющено с боков. В нем
различают две поверхности: латеральную и медиальную, и два края: передний
и задний. В яичке выделяют верхний и нижний концы. Снаружи яичко покрыто

18
беловатого цвета фиброзной оболочкой. Под оболочкой находится вещество яич-
ка – паренхима яичка. От внутренней поверхности заднего края белочной оболоч-
ки в паренхиму яичка внедряется валикообразный вырост соединительной ткани
– средостение яичка. В яичке насчитывается от 250 до 300 долек. В паренхиме
каждой дольки два, три извитых семенных канальца содержащих сперматоген-
ный эпителий. Направляясь к средостению яичка, извитые семенные канальцы
в области вершин долек сливаются друг с другом и образуют короткие прямые
семенные канальцы. Эти канальцы впадают в сеть яичка, которая расположена в
толще средостения яичка. Из сети яичка начинаются 12–15 выносящих каналь-
цев яичка, направляющихся в придаток яичка, где они впадают в проток придатка
яичка. Придаток яичка: расположен вдоль заднего края яичка. Различают голов-
ку, тело и хвост.
Кровоснабжение и иннервация. Кровоснабжается яичковой артерией. Ве-
нозная кровь оттекает по одноименным венам, образующим в составе семенного
канатика лозовидное венозное сплетение. Лимфатические сосуды впадают в по-
ясничные лимфатические сосуды. Иннервация из яичкового сплетения.
Бульбоуретральная железа расположена позади перепончатой части мо-
чеиспускательного канала, в толще глубокой поперечной мышцы промежности.
Округлой формы, диаметр – 0,3–0,8, протоки железы тонкие и длинные – 3 и 4
см, и открывается в мочеиспускательный канал.
Кровоснабжение и иннервация осуществляется за счет ветвей внутрен-
ней половой артерии. Венозная кровь оттекает в вены луковицы полового члена.
Лимфатические сосуды впадают в подвздошные лимфатические узлы. Иннерви-
руется ветвями полового нерва и из сплетений, окружающих артерии и вены.
Семявыносящий проток: парный орган, является непосредственным про-
должением протока придатка яичка и заканчивается у места слияния с выдели-
тельным протоком семенного пузырька. Длина семявыносящего протока около 50
см, поперечник около 3 мм, а диаметр просвета не превышает 0,5 мм. В семявы-
носящем протоке выделяют 4 части: яичковый, канатиковый, паховый и тазовый.
Конечный отдел семявыносящего протока расширен, имеет веретенообразную
форму и образует ампулу семявыносящего протока, длина ампулы равна 3–4 см,
поперечный размер 1 см. Стенка семявыносящего протока состоит из слизистой,
мышечной и адвентициальной оболочек.

19
 Кровоснабжение и иннервация. Кровоснабжается артерией семявынося-
щего протока, средней прямокишечной и нижней пузырьной артерией. Венозная
кровь оттекает в венозное сплетение мочевого пузыря далее во внутреннюю под-
вздошную вену. Иннервируется нижними подчревными сплетениями.
Семенные пузырьки: трубчатые образования длиной 10–12 см, распола-
гаются выше и позади предстательной железой. Они содержат многочисленные
камеры, в которых образуется белковая жидкость, часть спермы. При соединении
их выделительного протока с семявыносящим протоком образуется семяизверга-
тельный проток, открывающийся в предстательную часть мочеиспускательного
канала.
Кровоснабжение и иннервация. Кровоснабжение осуществляется за счет
верхней мочепузырной артерии и средней прямокишечной артерии. Вены вли-
ваются в мочепузырное сплетение и впадает в внутреннию подвздошную вену.
Лимфоотток идет через лимфатические сосуды мочевого пузыря в подвздошные
лимфатические узлы. Иннервируется нижними подчревными сплетениями.
Предстательная железа по своему строению это железисто-мышечный ор-
ган, покрытый капсулой. Различают основание и верхушку. Имеет переднюю,
задниюю и нижнебоковую поверхности. Выделяют доли: правую и левую и сред-
нюю. Поперечный размер – 4 см, продольный – 3 см, толщина – 2 см, масса же-
лезы – 20–25 г.
Кровоснабжение и иннервация. Кровоснабжение осуществляется ветвя-
ми нижней мочепузырьной и средней прямокишечной артерии. Вены образуют
венозное сплетение и впадают во внутреннюю подвздошную вену. Лимфоотток
осуществляется в подвздошные лимфатические узлы.
Наружные половые органы мужчины
Мошонка: представляет собой кожно-мышечный мешок, в котором нахо-
дятся два яичка с придатками, разделенные перегородкой семенных канатиков.
Половой член состоит из двух пещеристых и одного губчатого тела, по-
следний пронизан мочеиспускательным каналом.
Возрастные особенности. Яичко до периода полового созревания (13–15
лет) растет медленно, а затем его развитие резко ускоряется. У новорожденного
длина яичка равна 10 мм, масса – 0,2 г. К 14 годам длина яичка увеличивается
в 2 – 2,5 раза. В 18–20 лет длина яичка равна 38 – 40 мм, а масса увеличивается
до 20 г. Семенные пузырьки у новорожденного развиты слабо, длина пузырька

20
равна 1 мм, полость очень маленькая. Семявыбрасывающие протоки у новоро-
жденного короткие (длина 8–12 мм). У новорожденного и в грудном возрасте (до
1 года) предстательная железа имеет шаровидную форму, так как правая и левая
доли еще не выражены. Длина полового члена у новорожденного относительно
длиннее (5 – 6 см), чем в другие возрастные периоды, из-за высокого начала.
Контрольные вопросы
1. Строение матки и шейки матки.
2. Строение маточной трубы. Кровоснабжение и иннервация.
3. Строение яичника. Кровоснабжение и иннервация.
4. Строение наружных половых органов. Кровоснабжение и иннервация.
5. Строение яичка и придатка, кровоснабжение и иннервация.
6. Строение предстательной железы, кровоснабжение и иннервация.
7. Семявыносящий проток и семенные пузырьки. Кровоснабжение и иннерва-
ция.
Тестовые задания
1. В каком из перечисленных органов самый мощный мышечный слой?
A. в маточной трубе
B. в матке
C. во влагалище
D. в кишечнике
2. В каком отделе маточной трубы их просвет наиболее узкий?
A. в ампулярном отделе
B. в перешеечном отделе
C. в маточном отделе
D. в отделе воронки
3. В каком образовании следует искать маточную артерию?
A. в крестцово-маточной связке
B. в круглой связке
C. в широкой связке
D. в кардинальной связке
4. Яичко состоит из:
A. 50 – 100 долек
B. 100 – 150 долек
C. 120 – 130 долек
D. 250 – 300 долек
21
ЛИТЕРАТУРА:
1. Лекционный материал.
2. Анатомия человека. М.Г. Привес, Н.К. Лысенко, В.И. Бушкович. 2010 г.
720с.
3. Атлас анатомии человека. Р.Д. Синельников, Б.Р. Синельников, А.Р. Синель-
ников, Издательство «Новая волна», 2012 г. Т. 2. – 344 ст.
4. Атлас анатомии человека. Р.Д.Синельников, Б.Р.Синельников, А.Р. Синель-
ников, Издательство «Новая волна», 2012 г Т. 3. – 344 ст.

22
 ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
Тематический план
Темы лекционных занятий Темы практических занятий
1. Фасции и клетчаточные простран- 1 Особенности топографической ана-
ства малого таза и промежности томии внутренних женских половых
(женской и мужской). Возрастные органов. (3 ч)
особенности. (2 ч)
2 Особенности топографической ана-
томии внутренних мужских половых
органов. (3 ч)
3 Топографическая анатомия малого
таза. Возрастные особенности. (3 ч)
Всего: 2 часа Всего: 9 часов

ТЕМА №1. ОСОБЕННОСТИ ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ

ВНУТРЕННИХ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
Матка располагается в полости малого таза, брюшинном этаже.
Синтопия: Спереди от матки располагается мочевой пузырь, сзади распола-
гается прямая кишка. По отношению к главной продольной оси таза матки на-
клонена вперед (anteversio), тело матки по отношению к шейке также наклонено
вперед (anteflexio). Брюшина, покрывая заднюю поверхность мочевого пузыря,
переходит затем на переднюю поверхность матки на уровне ее перешейки, об-
разуя неглубокое пузырно-маточное углубление. Спереди шейка матки находит-
ся подбрюшинно. Брюшина, охватив дно, тело и шейку матки сзади, спускается
ниже шейки матки, покрывает задний свод влагалища и переходит на прямую
кишку, образуя глубокое прямокишечно-маточное углубление (пространство Ду-
гласова). Соотношение пространства Дугласова с задним сводом имеет практи-
ческое значение для определения в брюшинной полости наличия позадиматоч-
ных скоплений (кровь, гной, асцитическая жидкость и т. д.). Прямокишечно-ма-
точное углубление с боков ограничено одноименными складками брюшины. В
основании складок заложены мышечно-фиброзные тяжи (lig.rectouterinum, lig.
sacrouterinum). Подвешивающий аппарат матки: к ним относятся круглая связка
матки и широкая связка матки. Поддерживающий аппарат матки образует мыш-
цы и фасции дна таза.
Маточные трубы располагаются в полости малого таза в брюшинном эта-
же. Маточная труба соединяет полость матки с брюшинной полостью и располо-
жена по верхнему краю широкой связки матки между ее листками.
23
 Яичник расположен в полости малого таза в брюшинном этаже. С помо-
щью брыжейки (mesovarium) фиксирован к задней поверхности широкой связки
матки и лежит в углублении париетальной брюшинно-яичковой ямки. Маточный
конец яичника связан с телом матки посредством собственной связки яичника
(lig.оvarii proprium). Трубный конец яичника фиксирован связкой, подвешиваю-
щей яичник (lig.suspensorium оvarii) к брюшине боковой стенки таза. Под брюш-
инным покровом этой связки лежат сосуды яичника. Под париетальной брюши-
ной в проекции (lig. suspensoriumоvarii) контурируется мочеточник, что создает
опасность его повреждения при операциях на придатках матки.
Влагалище располагается в переднем отделе малого таза. К передней стен-
ке прилежит дно мочевого пузыря и мочеиспускательный канал. Они плотно спа-
яны с пузырно-влагалищной перегородкой (septum vesico vaginale). Вследствие
этого при разрывах влагалища (роды, травмы) здесь нередко образуются пузы-
рно-влагалищные свищи. К задней стенке влагалище прилежит прямая кишка.
В среднем подбрюшинном отделе полости малого таза влагалище отделено от
прямой кишки прямокишечно-влагалищной перегородкой. Из всех сводов влага-
лища самый глубокий – задний свод.
Возрастные особенности. У новорожденных большая часть матки распо-
лагаеются выше плоскости входа в полость малого таза и занимает положение
anteversio, угол между телом и шейкой матки (положение anteflexio) не выражен.
Дно пузырно-маточного углубления располагается на уровне верхнего края
лонного сочленения. Прямокишечно-маточное углубление имеет вид узкой шели,
дно находится на уровне I копчикового позвонка. У новорожденных девочек
яичники расположены высоко – вне полости малого таза.

ТЕМА №2. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ВНУТРЕННИХ

МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
Предстательная железа
Голотопия: Предстательная железа расположена в подбрюшинном этаже в
полости малого таза.
Скелетотопия: Предстательная железа располагается позади нижнего края
лобкового симфиза.
Синтопия: Основание железы обращено кверху ко дну мочевого пузыря и
причем к основанию железы сверху примыкают семенные пузырьки и ампулы

24
семявыносящих протоков. Верхушка железы обращена книзу к мочеполовой ди-
афрагме, спереди примыкает к задней поверхности симфиза и венозному сплете-
нию Сантарини, сзади – к ампуле прямой кишки, которая отделяется от железы
брюшинно-промежностным апоневрозом, с боков – мышцей, поднимающей за-
дний проход. Предстательная железа имеет капсулу Пирогова.
Семенные пузырьки. Голотопия: Семенные пузырьки располагаются в
подбрюшинном этаже полости малого таза.
Скелетотопия: на уровне второго и третьего крестцовых позвонков.
Синтопия: Спереди от пузырьков находится дно мочевого пузыря и конеч-
ный отдел мочеточников, сзади – ампула прямой кишки. От прямой кишки они
отделены брюшинно-промежностным апоневрозом. Сверху нависает брюшина и
содержимое брюшной полости. Медиально – к ним прилегают семявыносящие
протоки с ампулами, латерально – петли тонкого кишечника с отделами мочеточ-
ников, а верхнемедиальные отделы покрыты брюшиной. Висцеральная фасция
семенных пузырьков образована за счет заднего листка висцеральной фасции мо-
чевого пузыря.
Бульбоуретральная железа. Голотопия: Бульбоуретральная железа (Купе-
рова железа) располагается в подбрюшинном этаже полости малого таза. Скеле-
тотопия: на уровне третьих-четвертых крестцовых позвонков. Синтопия: Железы
расположены позади перепончатой части мужского мочеиспускательного канала,
в толще глубокой поперечной мышцы промежности.
Яички (семенники). Яички расположены в области промежности (мошон-
ке). Вдоль заднего края располагается придаток яичка, переходящий в семявыно-
сящий проток. Яичко имеет две собственные оболочки: влагалищную и белоч-
ную. Влагалищная оболочка имеет пристеночную и внутренностную пластинку.
Между листками имеется небольшая серозная полость.
Семявыносящий проток. Исходя из топографических особенностей, в нем
выделяют 4 части:
1. Яичковая часть располагается позади яичка, медиальнее его придатка.
2. Канатиковая часть, поднимаясь вертикально вверх, переходит в состав се-
менного канатика, медиально от его сосудов, и достигает поверхностного
пахового кольца.
3. Паховая часть далее вступает в паховый канал.
4. Тазовая часть, выйдя из пахового канала через глубокое паховое кольцо

25
 – семявыносящий проток, направляется по боковой стенке малого таза вниз
до слияния с выделительным протоком семенного пузырька. Тазовый отдел
семявыносящего протока располагается в забрюшинном этаже полости ма-
лого таза. Он пересекает a. epigastrica inferior, a. и v. iliaca interna книзу и
кзади, запирательные сосудисто-нервные пучки и aa. umbilicalis и vesicalis
superior. Располагаясь кнутри от этих сосудов, семявыносящий проток про-
ходит вначале по боковой стенке мочевого пузыря, затем между мочеточни-
ком и задней поверхностью мочевого пузыря, образуя ампулу семявынося-
щего протока. Латерально от ампул находятся семенные пузырьки.

ТЕМА №3. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ МАЛОГО ТАЗА.

ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ
Малый таз. Заднюю стенку малого таза составляют крестец и копчик, боко-
вые – седалищные кости, переднюю – лобковые кости с лобковым симфизом. В
боковых отделах имеются большое и малое седалищные отверстия (foramen ischia
dicum majus et minus), ограниченные соответственно большой и малой седалищ-
ными вырезками (incisura ischiadica major et minor) и связками (lig. sacrotuberale,
lig. sacrospinale). Ветви лобковой и седалищной костей, сливаясь, окружают за-
пирательное отверстие (foramen obturatorium), имеющее форму треугольника с
округленными углами.
Женский таз ниже, шире и больше в объеме. Лобковый симфиз в женском
тазе короче мужского. Крестец у женщин шире, крестцовая впадина умеренно
вогнута. Полость малого таза у женщин по очертаниям приближается к цилин-
дру, а у мужчин воронкообразно сужается книзу. Лобковый угол шире (90–100°),
чем у мужчин (70–75°). Копчик выдается кпереди меньше, чем в мужском тазе.
В малом тазе различают вход, полость и выход. Плоскость входа в малый таз
у женщин имеет поперечно-овальную форму, у мужчин имеет форму карточного
сердца (вследствие сильного выступания мыса). Плоскость входа в малый таз
спереди ограничена верхним краем симфиза и верхневнутренним краем лобко-
вых костей, с боков – дугообразными линиями подвздошных костей и сзади –
крестцовым мысом.
Мышцы и фасции малого таза
Мышцы таза делятся на париетальные и висцеральные. К париеталь-
ным мышцам относятся внутренняя запирательная и грушевидная мышцы.

26
Грушевидная мышца, про­ходя через большое седалищное отвер­стие, образует
две щели: надгрушевидное отверстие – над грушевидной мыш­цей и подгруше-
видное отверстие – ни­же грушевидной мышцы. Через эти от­верстия выходят яго-
дичные ветви внут­ренней подвздошной артерии и нервы крестцового сплетения.
Висцеральные мышцы таза образуют диафрагму таза. Различают три висцераль-
ные мышцы: наружный сфинктер заднего прохода, мышца, поднимающая зад­ний
проход, и копчиковая мышца.
Фасция таза является продолжением внутрибрюшной фасции и разделяет-
ся на пристеночную и внутренностную. Пристеночная фасция таза выстилает из-
нутри стенки и дно полости малого таза. Внутренностная фасция таза покрывает
органы таза, образуя для них более или менее замкнутые вместилища.
Этажи полости таза. Полость малого таза делят на три отдела (этажа):
верхний – брюшинный, средний – подбрюшинный, нижний – подкожный, или
промежностный.
Клетчаточные пространства таза. Расположены во втором этаже полости.
Различают пристеночные клетчаточные пространства, отделяющие органы таза
от его боковых стенок, и внутренностные, заключенные между органами таза и их
фасциальными футлярами. Выделяют позадилобковое, парное боковое и позади-
прямокишечное клетчаточные пространства малого таза. Висцеральная клетчатка
(около органного) окружает все тазовые органы, расположенные под брюшиной.
Различают околопузырную (паравезикальную), околоматочную (параметраль-
ную), околовлагалищную (паравагинальную) и околопрямокишечную (парарек-
тальную) клетчатку. Параметральную клетчатку еще подразделяют на парную
боковую параметральную, предшеечную и позадишеечную (непарную). В ниж-
нем этаже полости малого таза самым обширным клетчаточным пространством
является седалищно-прямокишечная яма, расположенная между нижней фасцией
диафрагмы таза, покрывающей m. levator ani снизу, и боковыми стенками таза.
Возрастные особенности: У новорожденных таз имеет воронкообразную
форму. Малый таз недоразвит, вход у него узкий, продольно-овальной формы.
Контрольные вопросы
1. Топографическая анатомия матки и её связок.
2. Топографическая анатомия маточных труб.
3. Топографическая анатомия яичника.
4. Топографическая анатомия влагалища.

27
 5. Возрастные особенности внутренних женских половых органов
6. Топография предстательной железы.
7. Топография семявыносящего протока и семенных пузырьков.
8. Топография бульбоуретральной железы.
9. Топография яичка, кровоснабжение, лимфатический отток.
10. Топография полового члена и мошонки.
11. Стенки малого таза, костная основа и половые различия.
12. Полость таза. Костно-фиброзные границы входа и выхода малого таза.
13. Топография мышц и фасций таза.
Тестовые задания
1) К фиксирующим связкам матки относятся:
A. крестцово-маточная, пузырно-маточные связки
B. широкая связка
C. круглая связка
D. паховая связка
2) К подвешивающим связкам матки относятся:
A. широкая связка, круглая связка
B. кардинальная связка
C. лакунарная связка
D. пузырно-маточная
3) Какой свод влагалища является глубоким?
A. передний
B. задний
C. правый боковой
D. левый боковой
4) Маточный конец яичника связан с телом матки:
A. связкой, подвешивающей яичник
B. брыжейкой (mesovarium)
C. с собственной связкой яичника
D. с круглой связкой
5) Регионарными лимфатическими узлами матки являются:
A. подвздошный
B. забрющинные
C. околопузырные
D. паховые
28
 6) Какая из перечисленных мышц проходит через малое седалищное отвер-
стие?
A. внутреняя запирательная мыщца
B. грушевидная мыщца
C. подвздошно-пояснительная мышца
D. квадратная мышца бедра
7) Семявыносящий проток состоит из:
A. 4 частей
B. 1 части
C. 2 частей
D. 3 частей
8) Сзади предстательная железа обращена:
A. к лобковому симфизу
B. к ампуле прямой кишки
C. к семенным пузырькам
D. к бульбоуретральной железе
9) Бульбоуретральная железа располагается в толще:
A. глубокой перепончатой мышцы
B. мышцы, поднимающей задний проход
C. поверхностной перепончатой мышцы промежности
D. седалищно-пещеристой мышцы

ЛИТЕРАТУРА:
1. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. Под ред. проф. Кова-
нова В.В. – М., «Медицина», 2001.
2. Топографическая анатомия и оперативная хирургия. Под ред. проф. Нико-
лаева А.В. – М., «Медицина», 2009.

29
 НОРМАЛЬНАЯ ФИЗИОЛОГИЯ
Тематический план
№ Темы лекционных занятий № Темы практических занятий
1. Репродуктивная функция чело- 1 Гипоталамо-гипофизарная регуляция
века. Половые железы, половые деятельности половых желез. Экстра-
гормоны, их функции. Половое генитальные эффекты половых гор-
созревание человека. Функции монов: влияние на основной обмен,
мужских половых органов. (2 ч) сердечно-сосудистую, дыхательную и
нервную системы, формирование сек-
суального поведения у мужчин и жен-
щин. Изменения в эндокринной систе-
ме при беременности, родах и после
родов.(2 ч)
2. Функции женских половых ор-
ганов. Женский половой цикл.
Нейрогуморальная регуляция
женского полового цикла. (2 ч)
3. Гормональная регуляция перио-
да беременности, родов и лакта-
ции. (2 ч)
Итого: 6 часов Итого: 2 часа

ТЕМА №1. ГИПОТАЛАМО-ГИПОФИЗАРНАЯ РЕГУЛЯЦИЯ ДЕЯ-

ТЕЛЬНОСТИ ПОЛОВЫХ ЖЕЛЕЗ. ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНЫЕ ЭФФЕКТЫ
ПОЛОВЫХ ГОРМОНОВ: ВЛИЯНИЕ НА ОСНОВНОЙ ОБМЕН, СЕРДЕЧ-
НО-СОСУДИСТУЮ, ДЫХАТЕЛЬНУЮ И НЕРВНУЮ СИСТЕМЫ, ФОР-
МИРОВАНИЕ СЕКСУАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ У МУЖЧИН И ЖЕНЩИН.
ИЗМЕНЕНИЯ В ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЕ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ,
РОДАХ И ПОСЛЕ РОДОВ
Регуляция гонадотропных гормонов аденогипофиза ФСГ и ЛГ осущест-
вляется с участием нейросекретов гипоталамуса. Нейросекреты гипоталамуса:
либерины (стимулирующие), статины (тормозящие). Высвобождение ФСГ сти-
мулируется ГРГ. Повышение в крови андрогенов (у мужчин) или эстрогенов (у
женщин) тормозит выделение ГРГ и секрецию ФСГ. Эта отрицательная обратная
связь регулирует уровень половых гормонов в крови.
Выработка ЛГ регулируется также посредством гонадотропного рилизинг
гормона (ГРГ). По принципу обратной связи секрецию ЛГ осуществляет про-
гестерон. Секреция пролактина осуществляется рефлекторно с участием центра

30
гипоталамуса. Рефлекс возникает при раздражении рецепторов сосков молоч-
ных желез. Это приводит к возбуждению ядер гипоталамуса, которые влияют
на функцию гипофиза гуморальным путем. Гипоталамус тормозит секрецию
пролактина, выделяя пролактинингибирующий фактор (статин). Рефлекторная
стимуляция секреции пролактина обеспечивается путем уменьшения выработки
пролактинингибирующего фактора. Между секрецией ФСГ и ЛГ, с одной сторо-
ны, и пролактина – с другой, имеются реципрокные отношения. Усиление секре-
ции двух первых гормонов тормозит секрецию последнего и наоборот. Мощное
тормозное влияние на центры гипоталамуса оказывает эпифиз, его гормон – ме-
латонин.
Половые гормоны в процессе полового созревания оказывают влияние на
ЦНС и обеспечивают половое поведение мужского или женского типа. Половые
гормоны оказывают на обмен веществ анаболический эффект. Эстрогены имеют
более слабый анаболический эффект. Андрогены стимулируют эритропоэз. По-
ловые гормоны влияют на водно-солевой обмен: обеспечивают задержку калия,
азота, кальция, фосфата, воды. Прогестерон снижает натрийурез и оказывает ан-
тиальдостероновый эффект. Во второй фазе менструального цикла повышается
экскреция натрия и воды.
У женщин циклические изменения претерпевает сердечно-сосудистая си-
стема, так, в фазу роста фолликула капилляры сужены, тонус сосудов повышен,
в фазе желтого тела капилляры расширяются, тонус сосудов снижается, венозная
часть капилляров расширяется. В системе крови происходят следующие измене-
ния: в первые дни менструации количество эритроцитов и гемоглобина повыша-
ется, во время овуляции их количество снижается.
Во время менструаций в ЦНС преобладают тормозные процессы. В фазу ро-
ста фолликула преобладает тонус парасимпатической системы, а в фазу желтого
тела – тонус симпатической нервной системы.
Изменения в эндокринной системе при беременности:
1. Увеличивается передняя доля гипофиза и усиливается секреция тропных
гормонов. Гормон роста стимулирует рост половых органов, может вызвать
увеличение конечностей, нижней челюсти.
2. Усиливается секреция вазопрессина (АДГ), стимулирующий реабсорбцию
воды в канальцах почек.
3. Увеличивается щитовидная железа и выработка Т3 и Т4.

31
 4. Усиливается секреция инсулина.
5. Увеличивается секреция глюкокортикоидов и минералокортикоидов.
Функции плаценты:
1. Обеспечивает газообмен между кровью матери и плода путем диффузии.
2. Трофическая функция – из крови матери в кровь плода проникают пита-
тельные вещества, витамины, микроэлементы.
3. Барьерная - защита плода от вредных веществ, микробов, биологически ак-
тивных веществ.
4. Экскреторная функция – удаление из организма плода метаболитов в кровь
матери.
5. Инкреторная – выработка гормонов, участвующих в росте и развитии пло-
да, подготовке к лактации, родов.
Гормоны плаценты:
1. Хорионический гонадотропин человека (ХГЧ), экскретируется с мочой сра-
зу с началом беременности.
2. Плацентарный лактоген (хорионический соматомаммотропин), поддержи-
вает высокий уровень прогестерона желтого тела, во второй половине бере-
менности изменяет обмен веществ в организме матери и плода.
3. Прогестерон обеспечивает нормальное течение беременности, тормозит
сократительную активность миометрия.
4. Эстрогены обеспечивают гипертрофию и гиперплазию мышечных клеток,
рост молочных желез.
5. Релаксин ослабляет симфиз лобковых костей и увеличивает подвижность
костей во время родов.
Физиологическое значение околоплодных вод:
1. создают условия для свободного развития плода и его движений;
2. защищают организм плода от неблагоприятных внешних воздействий;
3. участвуют в обмене веществ, предохраняют пуповину от сдавления между
телом плода и стенкой матки;
4. во время родов плодный пузырь, заполненный околоплодными водами,
способствует нормальному течению периода раскрытия шейки матки.
Роды – физиологический процесс изгнания зрелого плода, плаценты с плод-
ными оболочками и околоплодными водами из матки через родовые пути. Плод

32
способен к внеутробной жизнедеятельности. Роды наступают через 270–280 дней
после зачатия (срок беременности 38 – 40 недель).
Факторы, вызывающие роды:
1. Падение уровня прогестерона, увеличение концентрации эстрогена.
2. Повышение чувствительности матки к окситоцину под влиянием эстроге-
нов.
3. Периодическое нарастание концентрации окситоцина, который периодиче-
ски усиливает сокращения матки (схватки).
4. Усиление выделения глюкокортикоидов плодом в конце беременности.
Глюкокортикоиды стимулируют образование эстрогенов из прогестерона в
плаценте.
5. Увеличение концентрации простагландина Е2a в плаценте, повышающего
чувствительность матки к окситоцину.
Лактация – выделение молока молочной железой. Лактогенез – возникно-
вение секреции молока после родов. Лактопоэз – синтез молока и поддержание
секреции молока. При сосании стимулируется секреция окситоцина, который
усиливает сокращения протоков альвеол, стимулируется секреция пролактина,
увеличивающий продукцию молока. При сосании рефлекторно происходит рас-
слабление соскового сфинктера и активируется сокращение миоэпителиальных
клеток протоков. При вскармливании грудью угнетается секреция ФСГ и ЛГ, се-
креция пролактина увеличивается, поэтому на протяжении грудного вскармлива-
ния у женщин отсутствуют месячные.
Контрольные вопросы
1. Физиологические эффекты андрогенов.
2. Физиологические эффекты эстрогенов.
3. Механизмы действия половых гормонов.
4. Стадии полового созревания.
5. Понятие репродуктивной функции человека.
6. Формы полового влечения и формирование половой доминанты.
7. Динамика изменения половых функций.
8. Механизмы регуляции деятельности половых желез
9. Функции мужских половых органов.
10. Функции женских половых органов.
11. Периоды овариально-менструального цикла.

33
 12. Яичниковый и маточный циклы, фазы.
13. Циклические изменения в гипоталамо-гипофизарной системе.
14. Циклические изменения в органах женской половой системы.
15. Механизмы нейрогуморальной регуляции женского полового цикла.
16. Периоды беременности.
17. Гормоны, обеспечивающие изменения в половых органах во время бере-
менности.
18. Нейрогуморальные факторы, вызывающие роды.
19. Основные нейрогуморальные факторы, стимулирующие роды.
20. Функции плаценты.
21. Основные гормоны плаценты.
22. Гормоны, обеспечивающие регуляцию лактации.
23. Нейрогуморальный механизм выделения молока.
Тестовые задания
1. В мужском организме эндокринная функция присуща клеткам:
A. гранулезам фолликулов
B. Сертоли семенников
C. Лейдига интерстициальной ткани
D. желтого тела
2. В женском организме эндокринная функция присуща клеткам:
A. гранулезам фолликулов и желтому телу
B. Сертоли семенников
C. Лейдига интерстициальной ткани
D. первичных фолликулов
3. Сперматозоиды способны к оплодотворению в периоде:
A. препубертатном
B. пубертатном
C. постпубертатном
D. половой зрелости
4. Функции придаточных желез мужских половых путей:
A. секреция андрогенов и эстрогенов
B. созревание сперматозоидов

34
 C. выработка секретов
D. секреция ФСГ и ЛГ
5. Функция матки:
A. гормональная
B. место оплодотворения яйцеклетки
C. барьерная
D. место развития плода
6. Желтое тело беременности обладает гормональной активностью:
A. в первой неделе беременности
B. до 14–16 недели (4-го месяца) беременности
C. в последние дни беременности
D. во время всего периода беременности
7. Во время беременности нарастает нагрузка на сердце из-за:
A. усиления кроветворения и повышения основного обмена
B. повышения функции печени и почек
C. возникновения плацентарного круга кровообращения и увеличения
кровоснабжения матки
D. гиперфункции аденогипофиза

ЛИТЕРАТУРА
1. Дедов И.И., Семичева Т.В., Петеркова В.А. Половое развитие детей: норма
и патология. – М., 2002, с. 52–55, 141–150.
2. Данияров С.Б., Тюреканова Н.Э., Кононец И.Е. Физиология эндокринной
системы. Методическое пособие, Бишкек, 2002, – с. 75.
3. Нормальная физиология. Под ред. проф. Н.А. Агаджаняна. Изд. «МИА»,
2007 г.
4. Ноздрачев А. Д., Баженов Ю. И., Баранникова И. А. и др. Общий курс фи-
зиологии человека и животных: В 2-х кн. Книга 2, 2011 г.
5. Агаджанян Н.А., Смирнов В.М. «Нормальная физиология человека»: Ме-
дицина, 2011 г.

35
 БИОХИМИЯ
Тематический план
Тема лекционного занятия Количество лекционных
часов
1 Биохимические изменения при патологии 2
репродуктивной системы.
Итого 2 часа

ТЕМА №1. БИОХИМИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ПАТОЛОГИИ

РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ
1. Основные гормоны, регулирующие репродуктивную функцию у человека
– это андрогены у мужчин, эстрогены и прогестерон у женщин, все они синтези-
руются в половых железах из холестерина.

Рис. 1. Схема синтеза половых гормонов 

Предшественником половых гормонов служит холестерол. Образование
прегненолона происходит в результате отщепления боковой цепи холестерола (1).
Превращение прегненолона в тестостерон может протекать двумя путями: через
образование прогестерона (2) или дегидроэпиандростерона (3). Тестостерон слу-
жит предшественником дигидротестостерона (4). В некоторых периферических
тканях небольшое количество тестостерона превращается в эстрадиол (5). В яич-
никах синтезируются женские половые гормоны, эстрогены и прогестины, среди
36
которых наиболее активными являются 17β-эстрадиол и прогестерон. Аромати-
зация андрогенов протекает под действием ароматазного комплекса, содержаще-
го цитохром Р450-оксидазу, и включает 3 реакции гидроксилирования с участием
О2 и NADPH.

Рис. 2. Регуляция функции семенников гонадотропинами гипофиза

Фолликулостимулирующий и лютеинизирующий гормоны (ФСГ) и ЛГ –
гликопротеины, относятся к гонадотропинам, их синтез и высвобождение стиму-
лируется гипоталамическим декапептидом – гонадотропин-рилизинг-гормоном
(ГРГ). В свою очередь, его эффект модулируется циркулирующими в крови по-
ловыми стероидами. ГРГ секретируется волнообразно, максимум концентрации
гонадотропинов в плазме достигает каждые 90 минут. У мужчин ЛГ стимулирует
синтез тестостерона клетками Лейдинга. ФСГ совместно с тестостероном стиму-
лирует сперматогенез.
Секреция ФСГ тормозится ингибином – промежуточным веществом, обра-
зующимся в процессе сперматогенеза.
2. Нарушение функции половых желез у мужчин:
A. I-ый гипогонадизм – нарушение функции яичек, поражение семенных
канальцев (клеток Сертоли) и/или клеток Лейдига (диагностика: кон-
центрации тестостерона в сыворотке понижены, а ЛГ и ФСГ повыше-
ны);

37
 B. II-ый гипогонадизм связан с заболеванием гипофиза и и/или гипота-
ламуса; (диагностика: снижение концентрации тестостерона, а ФСГ и
ЛГ в норме или снижены);
3. Нарушение функции половых желез у женщин:
A. климактерический период (увеличение ФСГ в плазме – достоверный
признак);
B. аменорея и олигоменорея: первичная и вторичная (недостаточность
яичников и патология матки);
C. гирсутизм и вирилизм (избыточная продукция андрогенов);
D. бесплодие, причины: гиперпролактинемия и нарушение продукции
спермы (диагностика: снижение концентрации ФСГ и ЛГ в плазме).
Тестовые задания:
1. Из чего синтезируются половые гормоны?
A. ацетоацетил КоА
B. β-окси, β-метилглутарил КоА
C. мевалоната
D. холестерола
2. Каким веществом обусловлена биологическая активность тестостерона?
A. дегидроэпиандростероном
B. глобулином, связывающим половые гормоны
C. прогестероном
D. дигидротестостероном
3. Какой гормон обеспечивает развитие и вынашивание плода?
A. прогестерон
B. ЛГ
C. ФСГ
D. эстрадиол
4. Дефицит каких гормонов отмечается при климаксе?
A. прогестерона
B. эстрадиола
C. ФСГ
D. ЛГ

38
ЛИТЕРАТУРА
1. Алдашев А.А., Бозумова К.А., Махмудова Ж.А. Биохимия человека. Учеб-
ник. – Бишкек. – 2013. – С. 88–128.
2. Бозумова К.А., Турдубекова А.С., Баатырова Н.Ж. Биохимия. Учебник. -
Бишкек. –2009. – С. 67–92.
3. Бозумова К.А., Махмудова Ж.А., Ибрагимова С.М. Биохимия гормонов и
регуляция метаболизма (учебно-методическое пособие). – Бишкек. – 2009.
–104 с.
4. Маршал В. Дж. Клиническая биохимия. Пер. с англ. Санкт-Петербург. –
2000 . – 367 с.

39
 ГИСТОЛОГИЯ
№ Тематический план Тематический план практических занятий
лекции
1 Гистогенез женской и 1. Гистологическое строение органов женской
мужскойполовой систе- половой системы (маточные трубы, матка,
мы.(2 ч) яичники, влагалище). (2 ч)
2 Эмбриогенез человека. 2. Гистологическое строение органов мужской
(2 ч) половой системы (семенник, семявыносящие
пути, предстательная железа). (2 ч.)
3. Гистоморфология гемохориальной плаценты.
Гематоплацентарный барьер. (2 ч)
4. Гистоморфология молочной железы. Постна-
тальные структурные изменения. Морфоло-
гия лактирующей и нелактирующей (нефунк-
ционирующей и после лактации) молочной
железы. (2 ч)
Всего: 4 ч Всего: 8 ч

ТЕМА №1. ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ СТРОЕНИЕ ОРГАНОВ ЖЕНСКОЙ

ПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ (ЯИЧНИКИ, МАТОЧНЫЕ ТРУБЫ, МАТКА, ВЛА-
ГАЛИЩЕ)
Яичник – паренхиматозный орган, состоящий из коркового и мозгового ве-
щества, имеет соединительнотканную капсулу (белочную оболочку), снаружи
покрытую однослойным эпителием целомического происхождения. Мозговое ве-
щество состоит из рыхлой соединительной ткани, окружающей сосуды и нервы.
Овогенез протекает в корковом веществе яичника. Корковое вещество содержит
фолликулы различной степени зрелости, атретические фолликулы, желтые и бе-
лые тела.
Этапы развития фолликула
Примордиальный фолликул состоит из овоцита 1-го порядка, находящегося
в диплотене профазы 1-го деления мейоза, окруженного одним слоем плоских
фолликулярных клеток и базальной мембраной. Примордиальные фолликулы
располагаются непосредственно под соединительнотканной капсулой в корковом
веществе яичника.
Первичный фолликул состоит из одного или нескольких слоев призматиче-
ских фолликулярных клеток, количество которых увеличивается под действием
ФСГ гипофиза. Вокруг овоцита формируется прозрачная зона. Фолликулярные
клетки, окруженные базальной мембраной, вырабатывают эстрогены.
40
 Вторичный фолликул образуется из первичного фолликула, при этом уве-
личивается количество слоев фолликулярных клеток, продуцирующих фоллику-
лярную жидкость, которая накапливается, образуя полости фолликула. Вокруг
базальной мембраны фолликулярных клеток формируется тека, состоящая из
наружного слоя и внутреннего слоя, состоящего из рыхлой волокнистой соеди-
нительной ткани с кровеносными сосудами и клетками – текоцитами, синтези-
рующими андрогены (андрогены используются фолликулярными клетками для
синтеза эстрогенов). Находясь в составе растущего фолликула, овоцит 1-го по-
рядка проходит стадию большого роста овогенеза.
Третичный (зрелый) фолликул, или Граафов пузырек, образуется из вторич-
ного фолликула на 12-13 день менструального цикла. В нем овоцит 2-го порядка,
окруженный прозрачной зоной и фолликулярными клетками – лучистым венцом,
смещается к одному из полюсов фолликула, образуя яйценосный бугорок. Фол-
ликулярная жидкость заполняет одну большую полость фолликула, стенка ко-
торого изнутри наружу представлена слоями: слой фолликулярных клеток (зер-
нистый), базальная мембрана, внутренняя тека с текоцитами, наружная тека. В
стенке фолликула образуется бессосудистое выпячивание, которое разрывается
вместе с оболочкой яичника, и овоцит выбрасывается в брюшную полость —
овуляция. Под действие ФСГ несколько десятков примордиальных фолликулов
вступают в стадию роста, но в течение одного менструального цикла заканчи-
вает развитие только один фолликул — зрелый, который блокирует дальнейший
рост других фолликулов и вызывает их регрессию. Такие фолликулы называются
атретическими.
Желтое тело – временная эндокринная железа, образующаяся на месте ову-
лировавшего фолликула и функционирующая в течение 14 дней. В отсутствие
беременности желтое тело регрессирует к следующему овариальному циклу.
Развитие желтого тела происходит под действием ЛГ гипофиза, выделяют
следующие стадии развития:
1) Стадия пролиферации: после овуляции стенки фолликула спадаются, фол-
ликулярные клетки и текоциты начинают пролиферировать, заполняя всю
полость фолликула. Из внутренней теки прорастают кровеносные сосуды,
разрушая базальную мембрану фолликула.
2) Стадия железистого метаморфоза: фолликулярные клетки и текациты транс-
формируются в лютеоциты, вырабатывающие гормоны прогестерон (в боль-
шем количестве) и эстрогены.
41
 3) Стадия расцвета характеризуется активной функцией лютеоцитов, выраба-
тывающих прогестерон, подготавливающий матку к восприятию эмбриона
и способствующий протеканию беременности. При беременности стадия
расцвета удлиняется до 3-4 месяцев, что происходит под влиянием хориони-
ческого гонадотропина, вырабатывающимся эмбрионом. Желтое тело бере-
менности увеличивается до 3 см в диаметре.
4) Стадия обратного развития: происходит дегенерация лютеоцитов и замеще-
ние плотным соединительнотканным рубцом – белым телом.
Матка – полый мышечный орган. Стенка матки состоит из трех оболочек:
1) внутренняя – слизистая (эндометрий), 2) средняя – мышечная (миометрий),
3) наружная – серозная (периметрий). Эндометрий состоит из однослойного
призматического эпителия, чувствительного к действию гормонов яичника, и
собственной пластинки слизистой, образованной рыхлой волокнистой соедини-
тельной тканью. В слизистой оболочке находятся маточные железы – простые,
слаборазветвленные, трубчатые, выделяющие слизистый секрет. В эндометрии
выделяют два слоя: базальный и функциональный. Базальный слой прилежит к
миометрию, его толщина 1–1,5 мм, содержит дистальные участки маточных же-
лез, служит источником восстановления функционального слоя в менструальном
цикле. Функциональный слой в 5–6 раз толще базального, состоит из поверх-
ностного слоя с плотно лежащими клетками стромы и с многочисленными же-
лезами и сосудами. В конце каждого цикла функциональный слой отторгается и
вновь восстанавливается. Количество децидуальных клеток возрастает при фор-
мировании плаценты и в период беременности.
Маточный цикл проявляется изменениями эндометрия каждые 28 дней и
включает три фазы:
1) фаза десквамации и регенерации (1-5 сутки менструального цикла), в кото-
рую происходит отторжение функционального слоя эндометрия, что прояв-
ляется кровотечением;
2) фаза пролиферации (5-14 сутки менструального цикла) характеризуется
восстановлением функционального слоя эндометрия за счет базального, что
происходит под действием эстрогенов яичника;
3) фаза секреции (14-28 сутки менструального цикла) характеризуется актив-
ной деятельностью маточных желез, что происходит под действием проге-
стерона желтого тела яичника, – идет подготовка к имплантации эмбриона.

42
 Миометрий состоит из трех слоев гладкомышечных клеток:
1) внутреннего подслизистого с косопродольным расположением миоцитов,
2) среднего циркулярного, сосудистого,
3) наружного надсосудистого с косопродольным расположением мышечных
клеток, но перекрестным по отношению к подслизистому слою. Такое рас-
положение мышечных пучков имеет значение в регуляции интенсивности
циркуляции крови в течение менструального цикла.
Периметрий имеет типичное строение серозной оболочки (мезотелий с под-
лежащей соединительной тканью).
Шейка матки – толстостенная трубка, большую часть которой образует
миометрий, состоящий из циркулярных пучков гладкомышечных клеток. Шееч-
ный канал выстлан однослойным призматическим эпителием, который вдается
в собственную пластинку, образуя несколько десятков разветвленных слизистых
шеечных желез. Эпителий влагалищной части шейки матки многослойный пло-
ский неороговевающий. Граница двух эпителиев – резкая, проходит выше на-
ружного зева, имеет важное клиническое значение, так как нередко подвергается
диспластическим процессам.
Слизистая оболочка влагалища выстлана многослойным плоским неоро-
говевающим эпителием, лежащим на собственной пластинке. Поверхностный
слой эпителия претерпевает циклические изменения в течение овариально-мен-
струального цикла. Чем больше эстрогенов, тем больше поверхностных клеток
в мазке – крупных, плоских, полигональной формы клеток с мелким пикнотиче-
ским ядром. Действие прогестерона в лютеиновую фазу сопровождается преоб-
ладанием в мазке шиповатых клеток, десквамацией эпителия в виде пластов и
закручиванием краев клеток (промежуточные клетки).

ТЕМА №2. ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ СТРОЕНИЕ ОРГАНОВ МУЖСКОЙ

ПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ (СЕМЕННИК, СЕМЯВЫНОСЯЩИЕ ПУТИ,
ПРЕДСТАТЕЛЬНАЯ ЖЕЛЕЗА)
Семенник является паренхиматозным дольчатым органом, сочетающим
в себе признаки строения сложной трубчатой экзокринной и эндокринной же-
лез. Секретом экзокринной части яичка является семенная жидкость – сперма, а
продукт эндокринной части - мужские половые гормоны и ряд других гормонов
и биологически активных веществ. Строма семенника представлена белочной

43
оболочкой и интерстициальной рыхлой волокнистой неоформленной соедини-
тельной тканью, заполняющей пространства между белочной оболочкой и тра-
бекулами. От средостения семенника радиально отходят соединительнотканные
трабекулы, которые делят семенник на дольки.

Рис. 1. Яичко взрослого млекопитающего (общий вид)

Окраска: гематоксилин-эозин 1 - белочная оболочка; 2 - извитые семенные ка-
нальцы: 2.1 - сперматогенный эпителий (эпителиосперматогенный слой), 2.2 -
просвет канальца; 3 - интерстиций: 3.1 - волокнистая соединительная ткань,
3.2 - интерстициальные эндокриноциты (клетки Лейдига), 3.3 - кровеносные
сосуды
Паренхима семенника образована совокупностью извитых, прямых семен-
ных канальцев и канальцев сети (Рис.1). Число долек в одном семеннике пример-
но равно 200. В каждой дольке находится 1–4 извитых семенных канальца длин-
ной до 80 см. В вершине дольки извитые семенные канальцы переходят в пря-
мые, которые, сливаясь, образуют сеть семенника. Структурно-функциональной
единицей семенника является извитой семенной каналец. Снаружи он покрыт
собственной оболочкой, состоящей из трех слоев: базального или внутреннего
волокнистого, миодного и наружного волокнистого. К внутреннему слою изну-
три прилежит базальная мембрана эпителио-спермагенного слоя, в состав кото-
рого входят сустентоциты или клетки Сертоли, лежащие непосредственно на
базальной мембране, и развивающиеся половые клетки, из которых с базальной
мембраной соприкасаются только сперматогонии.
Сустентоциты имеют треугольную форму, они лежат на базальной мем-
бране. Острые вершины клеток Сертоли с отходящими отростками выступают
в просвет извитого канальца. Отростки соседних клеток Сертоли соединяются
друг с другом десмосомами. В результате просвет канальца делится на два этажа.
В нижнем этаже находятся сперматогонии, остальные развивающиеся мужские
половые клетки лежат во втором этаже.
44
 Цитологическая характеристика основных фаз сперматогенеза
Сперматогенез состоит из четырех последовательных стадий:
1) размножения, 2) роста, 3) созревания, 4) формирования.
Фаза формирования заключается в преобразовании сперматид в зрелые
половые клетки – сперматозоиды, что в организме человека занимает до 20
суток. У сперматиды формируется хвост, митохондриальная муфта и акросома.
Почти вся цитоплазма клетки исчезает, за исключением небольшого участка,
называемого остаточным тельцем. На этой стадии сперматогенеза разрываются
цитоплазматические мостики между сперматогенными клетками, и сперматозоиды
оказываются свободными, но они еще не готовы к оплодотворению. Время,
необходимое для развития сперматогонии в сперматозоид, готовый войти в
придаток семенника, у человека – 65 дней, однако окончательная дифференцировка
сперматозоидов происходит в протоке придатка в течение следующих 2-х недель.
Только в области хвоста придатка сперматозоиды становятся зрелыми половыми
клетками и приобретают способность к самостоятельному передвижению и
оплодотворению яйцеклетки.
В состав гематотестикулярного барьера входят следующие структуры:
1) эндотелий капилляров (непрерывный тип);
2) непрерывная базальная мембрана эндотелия;
3) находящиеся в расслоении базальной мембраны перициты, обладающие вы-
раженной фагоцитарной активностью;
4) прослойки интерстициальной рыхлой волокнистой соединительной ткани
с макрофагами, способными разрушать ксенобиотики и токсические веще-
ства;
5) оболочка извитого семенного канальца;
6) базальная мембрана эпителиоспермального слоя;
7) плотные контакты между клетками Сертоли и сами клетки Сертоли, способ-
ные к фагоцитозу.
Мужские половые гормоны вырабатываются в интерстициальных эндокри-
ноцитах Лейдига (гландулоциты), которые лежат в интерстициальной соедини-
тельной ткани между извитыми канальцами вблизи гемокапилляров либо изоли-
рованно, либо чаще скоплениями.
Существуют две генерации клеток Лейдига:
1) эмбриональные, обеспечивающие развитие гонад по мужскому типу и исче-
зающие после рождения;
45
 2) дефинитивные, появляющиеся при половом созревании, синтезируют те-
стостерон.
Основной тканью семявыносящих путей является эпителий. Он имеет раз-
ное строение в различных отделах и обеспечивает транспорт и дозревание спер-
матозоидов, так как сперматозоиды, образующиеся в извитых канальцах, сначала
неподвижные. Их продвижение по семенным путям обеспечивается за счет дав-
ления вновь образующихся сперматозоидов, движения ресничек эпителиоцитов
и сокращения мышечной оболочки семявыносящих путей.
К семявыносящим путям относятся прямые канальцы, канальцы сети, вы-
носящие канальцы головки придатка, канал придатка, семявыносящий и семяиз-
вергающий протоки, мочеиспускательный канал.
Семявыносящие пути выполняют следующие функции:
1) депонирование, трофика, кондиционирование спермы;
2) обеспечение массированного выброса спермы во время коитуса;
3) секреторная функция;
4) эндокринная функция.
Прямые канальцы выстланы однослойным кубическим или цилиндрическим
эпителием, под эпителием лежит собственная пластинка с отдельными гладкими
миоцитами.
Сеть семенника выстлана кубическим или плоским эпителием.
Выносящие канальцы лежат в головке придатка. Имеют три хорошо сфор-
мированные оболочки: слизистую, мышечную и адвентициальную. Эпителий со-
держит два вида клеток: реснитчатые и секреторные. Эти два вида клеток имеют
разную высоту, лежат группами, в результате просвет канальца неровный. Эпи-
телий лежит на тонкой собственной пластинке слизистой оболочки. Мышечная
оболочка образована несколькими слоями гладких миоцитов, а адвентициальная
– рыхлой волокнистой соединительной тканью.
Канал придатка лежит в теле придатка и образован теми же оболочками,
что и выносящие канальцы. Эпителий канала придатка вырабатывает жидкость,
разбавляющую сперму, и фактор продольной подвижности сперматозоидов.
Семявыносящий проток построен по типу слоистого органа, имеет слизи-
стую, мышечную и адвентициальную оболочки. Эпителий слизистой двухряд-
ный (реснитчатые и вставочные клетки). Собственная пластинка – рыхлая во-
локнистая соединительная ткань. Мышечная оболочка состоит из внутреннего и

46
наружного продольного и среднего циркулярного слоев. Адвентициальная обо-
лочка представлена рыхлой волокнистой соединительной тканью. Между местом
впадения семявыносящего протока семенных пузырьков и началом мочеиспуска-
тельного канала находится семяизвергательный канал, построенный так же, как
и семявыносящий проток, но в нем тоньше мышечная оболочка.
Добавочные органы и железы. К этим органам относятся семенные пузырь-
ки, предстательная железа, бульбоуретральные железы, половой член. Функци-
ями этих образований являются участие в кондиционировании спермы, трофике
сперматозоидов, секреция гормонов и биологически активных веществ, а также
участие в коитусе.
Семенные пузырьки – парные добавочные железы полового аппарата муж-
чины. Их слизистая имеет двухрядный эпителий, который содержит секретор-
ные и базальные клетки. В слизистой оболочке находятся простые альвеолярные
слизистые железы. Мышечная оболочка состоит из внутреннего циркулярного и
наружного продольного слоев. Адвентициальная оболочка представлена рыхлой
соединительной тканью.
Предстательная железа – железисто-мышечный орган, окружающий уре-
тру. В его состав входят 30–50 простатических железок трубчато-альвеолярного
строения. Они залегают тремя группами: 1) в собственной пластинке слизистой
уретры (парауретральные); 2) в подслизистой оболочке (промежуточные); 3) в
теле железы – главные (наружные). Функции предстательной железы: экзокрин-
ная – выработка секрета, разбавляющего сперму; эндокринная – выработка про-
стагландинов и других гормонов.
Бульбоуретральные (Куперовы) железы лежат по краям луковицы мочеис-
пускательного канала и открываются в него выводными протоками. Это парен-
химатозные дольчатые органы. Бульбоуретральные железы вырабатывают секрет
слизистой природы, участвующий в кондиционировании и трофике сперматозои-
дов, а также служит для смазки уретры перед эякуляцией.

ТЕМА №3. ГИСТОМОРФОЛОГИЯ ГЕМОХОРИАЛЬНОЙ ПЛАЦЕН-

ТЫ. ГЕМО-ПЛАЦЕНТАРНЫЙ БАРЬЕР
Плацента (детское место)  человека относится к типу дискоидальных ге-
мохориальных ворсинчатых плацент. Это важный временный орган с многооб-
разными функциями, которые обеспечивают связь плода с материнским организ-
мом. Вместе с тем плацента создает барьер между кровью матери и плода.
47
 Плацента состоит из двух частей: зародышевой, или плодной (pars fetalis), и
материнской (pars materna).  Плодная часть представлена ветвистым хорионом
и приросшей к хориону изнутри амниотической оболочкой, а материнская - ви-
доизмененной слизистой оболочкой матки, отторгающейся при родах  (decidua
basalis). Развитие плаценты начинается на 3-й нед., когда во вторичные ворсины
начинают врастать сосуды и образовываться третичные ворсины, и заканчива-
ется к концу 3-го мес. беременности. На 6-8-й нед. вокруг сосудов дифферен-
цируются элементы соединительной ткани. В дифференцировке фибробластов и
синтезе ими коллагена важную роль играют витамины А и С, без достаточного
поступления которых в организм беременной нарушается прочность связи заро-
дыша с материнским организмом и создается угроза самопроизвольного аборта.
В основном веществе соединительной ткани хориона содержится значительное
количество гиалуроновой и хондроитинсерной кислот, с которыми связана регу-
ляция проницаемости плаценты. При развитии плаценты происходят разруше-
ние слизистой оболочки матки, обусловленное протеолитической активностью
хориона, и смена гистиотрофного питания на гематотрофное. Это означает, что
ворсины хориона омываются кровью матери, излившейся из разрушенных сосу-
дов эндометрия в лакуны. Однако кровь матери и плода в нормальных условиях
никогда не смешивается.
Гематохориальный барьер, разделяющий оба кровотока, состоит из эндо-
телия сосудов плода, окружающей сосуды соединительной ткани, эпителия хо-
риальных ворсин (цитотрофобласт и симпластотрофобласт), а кроме того, из фи-
бриноида, который местами покрывает ворсины снаружи.
Зародышевая, или плодная, часть плаценты к концу 3-го мес. представлена
ветвящейся хориальной пластинкой, состоящей из волокнистой (коллагеновой)
соединительной ткани, покрытой цито- и симпластотрофобластом (многоядерная
структура, покрывающая редуцирующийся цитотрофобласт). Ветвящиеся ворси-
ны хориона (стволовые, якорные) хорошо развиты лишь со стороны, обращенной
к миометрию. Здесь они проходят через всю толщу плаценты и своими верши-
нами погружаются в базальную часть разрушенного эндометрия. Хориальный
эпителий, или цитотрофобласт, на ранних стадиях развития представлен однос-
лойным эпителием с овальными ядрами. Эти клетки размножаются митотиче-
ским путем. Из них развивается симпластотрофобласт. В симпластотрофобласте
содержится большое количество различных протеолитических и окислительных
ферментов.
48
 Между симпластотрофобластом и клеточным трофобластом имеются щеле-
видные субмикроскопические пространства, доходящие местами до базальной
мембраны трофобласта, что создает условия для двустороннего проникновения
трофических веществ, гормонов и др.
Во второй половине беременности и, особенно, в конце нее трофобласт силь-
но истончается и ворсины покрываются фибриноподобной оксифильной массой,
являющейся продуктом свертывания плазмы и распада трофоласта («фибриноид
Лангханса»). С увеличением срока беременности уменьшается количество ма-
крофагов и коллагенпродуцирующих дифференцированных фибробластов.
Материнская часть плаценты представлена базальной пластинкой и соеди-
нительнотканными септами, отделяющими котиледоны друг от друга, а также
лакунами, заполненными материнской кровью. В местах контакта стволовых
ворсин с отпадающей оболочкой встречаются также трофобластические клетки
(периферический трофобласт).
На ранних стадиях беременности ворсины хориона разрушают ближайшие
к плоду слои основной отпадающей оболочки матки, и на их месте образуются
заполненные материнской кровью лакуны, в которые свободно свисают ворсины
хориона. Глубокие неразрушенные части отпадающей оболочки вместе с тро-
фобластом образуют базальную пластинку.
Базальный слой эндометрия (lamina basalis) - соединительная ткань слизи-
стой оболочки матки, содержащая децидуальные клетки. Эти крупные, богатые
гликогеном клетки соединительной ткани расположены в глубоких слоях слизи-
стой оболочки матки. Они имеют четкие границы, округлые ядра и оксифильную
цитоплазму. В течение 2-го мес. беременности децидуальные клетки значитель-
но укрупняются. В их цитоплазме, кроме гликогена, выявляются липиды, глю-
коза, витамин С, железо, неспецифические эстеразы, дегидрогеназа янтарной и
молочной кислот. В базальной пластинке, чаще в месте прикрепления ворсин к
материнской части плаценты, встречаются скопления клеток периферического
цитотрофобласта. Они напоминают децидуальные клетки, но отличаются более
интенсивной базофилией цитоплазмы. Аморфная субстанция (фибриноид Рора)
находится на поверхности базальной пластинки, обращенной к хориальным
ворсинам. Фибриноид играет существенную роль в обеспечении иммунологи-
ческого гомеостаза в системе «мать - плод». Часть основной отпадающей обо-
лочки, расположенной на границе ветвистого и гладкого хориона, т. е. по краю

49
плацентарного диска, при развитии плаценты не разрушается. Плотно прирастая
к хориону, она образует  замыкающую пластинку,  препятствующую истечению
крови из лакун плаценты. Кровь в лакунах непрерывно циркулирует. Она посту-
пает из маточных артерий, входящих сюда из мышечной оболочки матки. Эти
артерии идут по плацентарным перегородкам и открываются в лакуны. Материн-
ская кровь оттекает от плаценты по венам, берущим начало от лакун крупными
отверстиями. Формирование плаценты заканчивается в конце 3-го мес. беремен-
ности.

ТЕМА №4. ГИСТОМОРФОЛОГИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. ПОСТ-

НАТАЛЬНЫЕ СТРУКТУРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ. МОРФОЛОГИЯ ЛАКТИ-
РУЮЩЕЙ И НЕЛАКТИРУЮЩЕЙ (НЕФУНКЦИОНИРУЮЩЕЙ И ПО-
СЛЕ ЛАКТАЦИИ) МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Молочная железа  является частью репродуктивной системы. У взрослой
женщины молочная железа состоит из 15-20  долей  - трубчато-альвеолярных
желез, которые разграничены тяжами плотной соединительной ткани и, расхо-
дясь радиально от соска, далее разделяются на множественные дольки. Между
дольками много жировой ткани. На соске доли открываются млечными прото-
ками, расширенные участки которых (млечные синусы) расположены под арео-
лой (пигментированным околососковым кружком).
 Млечные синусы выстланы многослойным плоским эпителием, остальные
протоки - однослойным кубическим или столбчатым эпителием и миоэпители-
альными клетками. Сосок и ареола содержат большое количество сальных желез,
а также пучки радиальных (продольных) гладких мышечных клеток.
Функционально неактивная молочная железа содержит слаборазвитый
железистый компонент, который состоит преимущественно из протоков. Кон-
цевые отделы  (альвеолы)  не сформированы и имеют вид терминальных почек.
Большая часть органа занята стромой, представленной волокнистой соедини-
тельной и жировой тканями (рис. 2). При беременности под влиянием высоких
концентраций гормонов (эстрогенов и прогестерона в сочетании с пролактином и
плацентарным лактогеном) происходит структурно-функциональная перестрой-
ка железы. Она включает резкое разрастание эпителиальной ткани с удлинением
и ветвлением протоков, формированием альвеол при уменьшении объема жиро-
вой и волокнистой соединительной тканей.

50
Рис. 2. Молочная железа (нелактирующая)
Окраска: гематоксилин-эозин
1 - терминальные почки (несформированные концевые отделы);
2 - выводные протоки;
3 - соединительнотканная строма;
4 - жировая ткань
Функционально активная (лактирующая) молочная железа  образована
дольками, состоящими из концевых отделов (альвеол), заполненных молоком, и
внутридольковых протоков; между дольками в прослойках соединительной тка-
ни (междольковых перегородках) располагаются междольковые протоки. Секре-
торные клетки (галактоциты) содержат развитую гранулярную эндоплазматиче-
скую сеть, умеренное число митохондрий, лизосом, крупный комплекс Гольд-
жи. Белок (казеин),  молочный сахар (лактоза) выделяются метокринным меха-
низмом путем слияния мембраны секреторных белковых гранул с плазмолеммой.
Мелкие липидные капельки сливаются с образованием более крупных липидных
капель, которые направляются в апикальную часть клетки и выделяются в про-
свет концевого отдела вместе с окружающими их участками цитоплазмы (апо-
кринная секреция) - см. рис. 3.

Рис. 3. Молочная железа (лактирующая). Участок дольки

Окраска: гематоксилин-эозин
1 - концевой отдел (альвеола):

51
 1.1 - базальная мембрана,
1.2 - секреторные клетки (галактоциты), 1.2.1 - липидные капли в цитоплазме,
1.2.2 - выделение липидов механизмом апокринной секреции, 1.3 - миоэпителио-
циты; 2 - прослойки рыхлой волокнистой соединительной ткани: 2.1 - кровенос-
ный сосуд.
Выработка молока регулируется эстрогенами, прогестероном и пролакти-
ном в сочетании с инсулином, кортикостероидами, гормоном роста и тиреоид-
ными гормонами. Выделение молока обеспечивается  миоэпителиальными клет-
ками, которые своими отростками охватывают галактоциты и сокращаются под
влиянием окситоцина. В лактирующей молочной железе соединительная ткань
имеет вид тонких перегородок, инфильтрированных лимфоцитами, макрофага-
ми, плазматическими клетками. Последние вырабатывают иммуноглобулины
класса А, которые транспортируются в секрет.
Контрольные вопросы
1. Общий план строения и функции яичников.
2. Овогенез и его стадии.
3. Гистологическое строение пузырчатого фолликула (доминантного фолли-
кула).
4. Стадии развития желтого тела.
5. Гистологическая картина изменяющегося эндометрия в менструально-ова-
риальном цикле.
6. Гистологическое строение стенок яйцеводов и влагалища.
7. Гистологическое строение молочной железы.
8. Индифферентная стадия развития.
9. Нарисуйте гистологическое строение извитого семенного канальца.
10. Нарисуйте гистологическое строение клетки Сертоли (строение и функ-
ция).
11. Нарисуйте гистологическое строение клетки Лейдига (строение и функ-
ция).
12. Стадии сперматогенеза (перечислить, нарисовать).
13. Нарисуйте строение придатка семенника.
14. Нарисуйте строение стенки семявыносящего протока.
15. Нарисуйте строение и функцию предстательной железы.
16. Нарисуйте строение яйцеклетки и сперматозоида.

52
17. Фазы оплодотворения (перечислить и нарисовать).
18. Стадии имплантации и типы питания зародыша.
19. Нарисуйте первую фазу гаструляции.
20. Нарисуйте вторую фазу гаструляции.
21. Гистогенез плаценты.
22. Гистоморфология плодной части плаценты.
23. Гистоморфология материнской части плаценты.
24. Гистоморфология гематоплацентарного барьера.
25. Как происходит обособление тела зародыша от провизорных органов?
26. Дифференцировка эктодермы.
27. Дифференцировка энтодермы.
28. Дифференцировка мезодермы.
Тестовые задания
1. Какая структура яичника представлена на срезе, состоящая из рыхлой во-
локнистой неоформленной соединительной ткани, в которой расположены
кровеносные сосуды и нервные волокна?
A. корковое вещество
B. мозговое вещество
C. доминантный пузырек
D. примордиальный фолликул
2. На срезе яичника обнаруживают многочисленные примордиальные фолли-
кулы, состоящие из овогонии, окруженной одним слоем плоских фоллику-
лярных клеток. Между ними встречаются растущие фолликулы в разной
степени роста, а также атретические белые и желтые тела. Какая часть яич-
ника представлена?
A. корковое вещество
B. мозговое вещество
C. капсула
D. сосудисто-нервный пучок
3. Какой эпителий выстилает слизистую оболочку маточной трубы?
A. однослойный плоский
B. многослойный плоский
C. кубический
D. однослойный, однорядный цилиндрический

53
 4. Какой эпителий выстилает слизистую оболочку влагалища?
A. однослойный плоский
B. однослойный кубический
C. переходный
D. многослойный плоский
5. В матке обнаружены остатки функционального слоя эндометрия (донышки
маточных желез). О какой фазе менструального цикла идет речь?
A. десквамации
B. пролиферации
C. секреции
D. регенерации
6. Из каких источников развивается мужская половая система?
A. полового валика, первичной почки, мезенхимы
B. полового валика, предпочки, энтодермы
C. мюллерового протока, миотома, полового валика
D. вторичной почки, полового валика, мезенхимы
7. Каким эпителием покрыт семявыносящий проток?
A. многослойным плоским неороговевающим
B. многослойным переходным
C. однослойным двухрядным мерцательным
D. многослойным плоским ороговевающим
8. Фазы оплодотворения:
A. сближение, проникновение, синкарион
B. сближение, проникновение, разрушение
C. проникновение, сдавление, разрушение
D. синкарион, проникновение, удаление
9. Типы гаструляции
A. иммиграция, инвагинация, деляминация, эпиболия
B. миграция, инвагинация, эпиболия
C. эпиболия, деляминация, перешнуровка
D. инвагинация, деляминация, отпочковывание

54
 10. Плодная часть плаценты представлена
A. ветвящейся хориальной пластинкой, состоящей из волокнистой соеди-
нительной ткани
B. желточным мешком
C. аллантоисом
D. серозной оболочкой
11. Материнская часть плаценты представлена:
A. кателидонами, амнионами
B. видоизмененной базальной частью эндометрия
C. цитотрофобластом
D. трофобластом

ЛИТЕРАТУРА:
1. Данилов Р.К. Общая и медицинская эмбриология. – СПб.: СпецЛит, 2003.
2. Гистология. Под ред. Э.Г. Улумбекова. 2-е изд. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2001.
3. Атлас по гистологии, цитологии и эмбриологии: учебное пособие /Кузне-
цов С.Л., Мушкамбаров Н.Н., Горячкина В.Л. – М.: МИА, 2002.
4. Кузнецов С.Л. Лекции по гистологии, цитологии и эмбриологии. – М.:
МИА, 2004.

55
 МИКРОБИОЛОГИЯ, ВИРУСОЛОГИЯ И ИММУНОЛОГИЯ
Тематический план
№ Лекции
1 Нормальная микрофлора половых органов женщины. Возбудители эндоген-
ных и экзогенных инфекций бактериальной и вирусной природы. (2,5 ч)
ИТОГО: 2,5 ч.

ТЕМА № 1. НОРМАЛЬНАЯ МИКРОФЛОРА ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

ЖЕНЩИНЫ. ВОЗБУДИТЕЛИ ЭНДОГЕННЫХ И ЭКЗОГЕННЫХ ИН-
ФЕКЦИЙ БАКТЕРИАЛЬНОЙ И ВИРУСНОЙ ПРИРОДЫ
Обнаруживают следующие микроорганизмы
Эпидермальный стафилококк Кишечные палочки (эшерихии)
Кишечные и зеленящие стрептококки Клебсиеллы
Анаэробные стрептококки Актиномицеты
Нейссерии, вейлонеллы Бактероиды
Дифтероиды Фузиформные бактерии
Листерии Клостридии газовой гангрены
Микоплазмы Спирохеты
Лабораторная диагностика
Взятие материала для исследования
Уретра. Исследование проводится после мочеиспускания, по возможности
утром. Материал на исследование берут стерильной платиновой петлей. Иногда
уместно провести массаж уретры через влагалище.
Вульва. Секрет на исследование берут ватным тампоном или платиновой
петлей. При наличии воспаления бартолиновых желез производится пункция
или инцизия.
Влагалище. Материал берется из внутренней трети и заднего свода при по-
мощи ватного тампона или пипетки.
Шейка матки. Ватным тампоном или подходящим инструментом, который
может проникнуть в цервикальный канал, берут материал на исследование.
Матка. Для взятия материала удобны инструменты, которые раскрываются
на определенной глубине для взятия материала. Менструальную кровь собирают
в подходящий пессарий, прикрепленный к шейке матки.
Многие микроорганизмы быстро погибают во внешней среде. Необходимо
их сразу культивировать или же временно сохранять (до 12-14 часов) в транс-
портной среде.
56
 Ориентировочный метод диагностики - микроскопический.
Основная цель исследования – выделение и идентификация микроорга-
низмов, установление их возможной этиологической роли в развитии заболева-
ния и определение чувствительности к антибиотикам для назначения эффектив-
ного лечения.
Серологический метод исследования – применение серологических реак-
ций для выявления антигенов возбудителей, либо антител к ним: РИФ, РСК, РГА,
ИФА, ПЦР.
Схема бактериологического исследования отделяемого женских половых
органов
Сахарный бульон

бактериоскопия
бактериоскопи

кровяной агар
кровяной агар Эндо

Скошенный агар

бактериоскопи
бактериоскопия идентификация
идентификаци

чувствительность к антибиотикам

Контрольные вопросы
1. Состав нормальной микрофлоры половых органов женщины.
2. Положительная роль облигатной микрофлоры половых органов.
3. Значение облигатной микрофлоры организма человека в развитии эндоген-
ной инфекции.
4. Пути проникновения возбудителей экзогенной инфекции половых органов.
5. Материал для исследования состава микрофлоры нестерильных половых
органов.
6. Лабораторная диагностика.
57
 Тестовые задания
1. Роль нормальной микрофлоры:
A. колонизация и защита от патогенов
B. выработка ферментов патогенности
C. причина экзогенной инфекции
D. синтез токсинов
2. Микрофлора влагалища:
A. спирохеты
B. сальмонеллы
C. молочнокислые бактерии
D. микоплазмы
3. 1-я категория чистоты влагалища женщины:
A. реакция щелочная, лейкоциты - обильно, мало палочек Дедерлейна,
в большом количестве стафилококки, стрептококки, энтеробактерии,
бактериоиды из числа нормальной микрофлоры.
B. реакция слабокислая, щелочная, палочек Дедерлейна мало, встречают-
ся в небольшом количестве стафилококки, стрептококки, единичные
лейкоциты.
C. реакция рН кислая, в большом количестве присутствуют палочки Де-
дерлейна.
D. реакция рН нейтральная, стерильно.
4. Микрофлора полости матки, придатков и Дугласова пространства:
A. кишечные палочки
B. клостридии
C. стерильно
D. гонококки
5. Патогены эндогенных инфекций:
A. грибы рода Кандида
B. гонококки
C. хламидии
D. спирохеты

58
ЛИТЕРАТУРА
1. Борисов Л.Б. Медицинская микробиология, вирусология и иммунология.
– М. 2005.
2. Воробьев А.А., Адамбеков Д.А., Абдыкеримова Т.А. Микробиология.
Учебник на кыргызском языке. – Б. 2006.
3. Медицинская микробиология. Под ред. В.И. Покровского, О.К. Поздеева,
2008.
4. Зверев В.В., Медицинская микробиология, вирусология и иммунология.
– М. 2010.
5. Царев В.Н. Медицинская микробиология, вирусология и иммунология.
– М. 2010.

59
 ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ
Тематический план
№ Темы лекционных занятий № Темы практических занятий
Патофизиологическая характери- 1. 1) Патофизиологическая характери-
стика нарушений менструального стика нарушений защитных систем
цикла. Патогенез нейрогумораль- половых органов. (2 ч)
ных расстройств функции яични-
ков. (2 ч) 2) Патофизиологическая характери-
стика воспалительного процесса жен-
ских половых органов.

2 Патофизиологическая характери- 2. 1) Патофизиологическая характери-

стика нарушений генеративной и
копулятивной функции у мужчин,
приводящих к бесплодию. (2 ч)
стика нарушений защитных систем
половых органов.
2) Патофизиологическая характери-
стика воспалительного процесса муж-
ских половых органов.

Итого: 4 часа Итого: 4 часа

ТЕМА №1. ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВОС-

ПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ. ПАТО-
ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НАРУШЕНИЙ МЕНСТРУ-
АЛЬНОГО ЦИКЛА. ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
НАРУШЕНИЙ ЗАЩИТНЫХ СИСТЕМ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
Выделяют три основных патогенетических варианта эндокринопатий
и приводящих к нарушению репродуктивной функции:
1. нарушения центральной регуляции функций периферических эндокринных же-
лез;
2. первичные нарушения гормонообразования в периферических эндокринных же-
лезах;
3. нежелезистые нарушения (транспорта, активности, рецепции гормонов и постре-
цепторных процессов).
4. регуляция выделения ЛГ, ФСГ и эстрадиола по типу положительной и отри-
цательной связи.
Нормальный менструальный цикл является результатом нейрогормональных
60
взаимоотношений между ЦНС, гипофизом, яичниками и маткой. Нарушения в
любой из этих звеньев может привести к нарушению менструального цикла.
Наиболее частыми причинами нарушения менструальной функции мо-
гут быть:
1. Тяжелая интоксикация.
2. Инфекционные заболевания, сепсис, туберкулёз, паротит, грипп и т.д.
3. Алиментарная дистрофия.
4. Авитаминозы.
5. Ожирение.
6. Профессиональные вредности.
7. Заболевания других систем и органов: печени, почек, сердца и крови.
8. Психоневрологические заболевания: ушибы головного мозга, контузии,
опухоли ЦНС.
9. Эндокринные заболевания: сахарный диабет, заболевания надпочечников,
щитовидной железы, гипофиза, синдром Шихана, кахексия, синдром Сим-
мондса, аденома гипофиза.
10. Ионизирующая радиация.
11. Врожденные, генетические заболевания.
12. Воспалительные и невоспалительные заболевания самой половой сферы
(придатков и матки).
В звеньях патогенеза следует различать:
1. Первичное поражение гипоталамо-гипофизарной системы, которое в ко-
нечном итоге приведет к нарушению функции яичников.
2. Первичное заболевание самих яичников и матки.
3. По конечному нарушению самой менструальной функции, то есть по кли-
ническому проявлению можно выделить 2 формы:
A. гипоменструальный синдром;
B. гиперменструальный синдром.
Гипоменструальный синдром проявляется снижением функции яичников,
уменьшением количества теряемой крови (гипоменорея), укорочением времени
менструальной реакции (олигоменорея), опсоменорея (редкие месячные). Когда
месячные прекращаются и отсутствуют больше 6 месяцев - это называется аме-
нореей.
Аменорея может быть физиологическая:
- у девочек до начала менструальной функции, до первых месячных;
61
- при беременности, во время лактации, хотя считается, что менструальная функ-
ция должна восстанавливаться в течение 2 месяцев после родов.
Патологическая аменорея: гормональная функция яичников заканчивает-
ся в менопаузе после 55 лет.
1. первичная: отсутствие менструаций
2. вторичная: когда менструации были, затем прекратились
Исходя из 5 уровней регуляции, существуют 5 видов нарушений.
1. Аменорея центрального генеза с преимущественным поражением
высших отделов ЦНС.
- аменорея военного времени (имеют место стрессовые ситуации и голод);
- психогенная аменорея;
- состояние ложной беременности;
- аменорея после травм головного мозга, опухоли головного мозга на фоне пси-
хических заболеваний у этих больных кроме аменореи будет еще другая сим-
птоматика, характерная для поражения ЦНС (раздражительность, плаксивость,
эмоциональная неустойчивость, бессонница). Эти больные лечатся у невропато-
логов, нейрохирургов, психиатров, причем даже излечение основного заболева-
ния далеко не всегда восстанавливает цикл.
2. Аменорея центрального генеза с преимущественным поражением ги-
поталамуса. В гипоталамусе находятся центры, регулирующие обмены веществ
всех желез внутренней секреции. Поэтому для этих нарушений характерно со-
четание аменореи с: - нарушением водного, жирового, углеводного обмена ве-
ществ; - вегетососудистыми расстройствами и др. Такая форма аменореи наблю-
дается при энцефальном синдроме, диэнцефальной эпилепсии, болезни Иценко
- Кушинга,
3. Центральная форма аменореи с преимущественным поражением ги-
пофиза. Гипофиз обеспечивает функцию практически всех желез внутренней
секреции, выделяя тройные гормоны. Поэтому при этих формах могут наблю-
даться нарушения не только функции яичников, но и щитовидной железы, под-
желудочной железы, надпочечников.
Эта форма имеет место при болезни Симмонса (диэнцефальная гипофизар-
ная кахексия). Наиболее характерным симптомом является резкое истощение, на
фоне которого развивается аменорея. Считается, что при данном заболевании по-
ражается не столько гипофиз, сколько гипоталамус (гипофиз страдает вторично).

62
 4. Аменорея яичникового генеза. Характеризуется в основном нарушения-
ми или реже первичной яичниковой недостаточностью при сохранении функции
гипофиза и гипоталамуса. В зависимости от возраста, в котором происходит по-
ражение половых желез, формируются различные формы аменореи.
Если дефект происходит внутриутробно, то возникают генетические нару-
шения - дисгенезия гонад и тестикулярная феминизация. Но яичники могут стра-
дать и в детстве, затем в период полового созревания, в детородном возрасте.
Дисгенезия гонад - это врожденный первичный дефект развития половых
желез, иногда с полным отсутствием яичниковой ткани. Дисгенезия гонад яв-
ляется основной причиной первичной аменореи. Дисгенезия гонад - это дефект
развития половых желез, чаще всего обусловленный хромосомными аномалиями
- как бы ранняя нематочная кастрация (например, при радиоактивном воздей-
ствии на беременную женщину).
Выделяют три формы дисгенезии гонад:
- синдром Шершевского -Тернера,
- чистая форма дисгенезии гонад,
- смешанная форма.
5. Аменорея маточного генеза. Наблюдается при аномалиях развития мат-
ки, резко выраженной гипоплазии матки, туберкулёзе матки, после аборта и диа-
гностическом выскабливании (если выскабливание сделано грубо и интенсивно).
Если отсутствует вся слизистая матки или слизистая полость выражена туберку-
лёзом, или удалена грубым выскабливанием (когда грубо выскабливается весь
базальный слой и источников регенерации не остается). Маточная форма аме-
нореи - сидром Ашермана. Аменорея может быть первичной (при туберкулёзе и
аплазии) и вторичной (после аборта, диагностических выскабливаний).
Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) характери-
зуются полимикробной этиологией. Практически все микроорганизмы, присут-
ствующие во влагалище, могут принимать участие в воспалительном процессе.
Ведущая роль принадлежит наиболее вирулентным  микроорганизмам, прежде
всего, кишечной палочке и стафилококку. Общепризнанна и роль анаэробов. При
ВЗОМТ наиболее часто обнаруживают стафилококки, стрептококки, энтерокок-
ки, анаэробы. В последующие годы большое значение придается апатогенным
микроорганизмам (микоплазмы, уреаплазмы), которые проявляют свои патоген-
ные свойства на фоне нарушения механизмов противоинфекционной защиты

63
организма.
Факторы, способствующие развитию инфекции при воспалительных
заболеваниях гениталий
1. Генитальные факторы — бактериальный вагиноз, урогенитальные заболе-
вания полового партнера, инфекции, передаваемые половым путем (ИППП)
2. провоцирующие факторы: патологические роды, аборты, гистеросальпин-
гография, гистероскопия, выскабливание стенок полости матки, длитель-
ное применение внутриматочных контрацептивов.
3. Социальные факторы: хронические стрессовые ситуации, недостаточное
питание, алкоголизм и наркомания, некоторые особенности сексуальной
жизни (раннее начало половой жизни, высокая частота половых контактов,
большое число половых партнеров, нетрадиционные формы половых кон-
тактов, половые сношения во время менструации).
4. Экстрагенитальные факторы: авитаминоз, сахарный диабет, ожирение, ане-
мия, воспалительные заболевания мочевыделительной системы, дисбакте-
риоз, иммунодефицитные состояния.
5. Ослабление или повреждение барьерных механизмов, способствующее
формированию входных ворот для патогенной микрофлоры.
Пути распространения септической инфекции при воспалительных за-
болеваниях гениталий
Путями распространения инфекции являются каналикулярный (восходя-
щий, по протяжению), гематогенный и лимфогенный.
Механизмы биологической защиты от воспалительных заболеваний
женских половых органов
К барьерным механизмам относятся:
–– анатомо-физиологические особенности строения наружных половых орга-
нов;
–– сомкнутые половые губы;
–– многослойный плоский эпителий слизистой влагалища, преграждающий
проникновение микроорганизмов в подлежащие ткани;
–– нормальная микрофлора влагалища (палочки молочнокислого брожения);
–– кислая среда влагалища (рН 3,8-4,5);
–– способность влагалища к самоочищению;
–– наличие слизистой пробки цервикального канала (иммуноглобулины, лизо-

64
 цим, мукополисахариды), препятствующей восходящему инфицированию;
–– циклическая отслойка функционального слоя эндометрия;
–– перистальтическое сокращение маточных труб и мерцание реснитчатого
эпителия труб в сторону просвета полости матки;
–– местный и общий противоинфекционный иммунитет.
Патогенез острых воспалительных заболеваний гениталий, фазы воспа-
ления. В инициации острого воспалительного процесса основная роль принад-
лежит микробному фактору, в ответ на внедрение которого развивается класси-
ческий каскад реакций (альтерация, экссудация и пролиферация), регулируемых
медиаторами воспаления — простагландинами, кининами. Нарушение проница-
емости сосудистой стенки, дестабилизация сосудистых мембран способствуют
тому, что в ткани выходят электролиты (калий, кальций, магний).
Нарушение микроциркуляции, повышение агрегации форменных элементов
превращают очаг воспаления в очаг хронического диссеминированного внутри-
сосудистого свертывания. Гуморальные изменения вызывают локальный сосу-
дистый спазм, сменяющийся в дальнейшем расширением мелких артерий с по-
вышением давления в капиллярах, а также развитием сначала артериального, а
затем венозного стаза; повышают проницаемость сосудистой стенки для микроб-
ных тел и их токсинов. При этом обеспечивается выход из сосудистого русла
иммунокомпетентных клеток.
Тканевая гипоксия закономерно приводит к активизации анаэробного пути
углеводного обмена (гликолиза) с образованием в тканях промежуточных недоо-
кисленных продуктов (пировиноградной, яблочной, янтарной кислот), накопле-
нию жирных кислот и кетоновых тел.
В очаге воспаления выделяется много кининов, которые вместе с проста-
гландинами инициируют возникновение боли в пораженном органе.
Фазы выделяют в течение воспалительного процесса.
В течение воспалительного процесса выделяют 3 фазы:
1-я фаза – альтерация – возникает в ответ на внедрение инфекта и характеризу-
ется преобладанием дистрофических и некротических сдвигов;
2-я фаза – экссудация – характеризуется преобладанием реакции системы микро-
циркуляции, главным образом ее венулярного отдела, над процессами альтера-
ции и пролиферации. При этом на первый план выступает интенсивная экссуда-
ция плазмы, ее растворимых низкомолекулярных компонентов, а также миграция

65
лейкоцитов;
3-я фаза – пролиферация (продуктивное воспаление) – характеризуется преоб-
ладанием размножения клеточных элементов пораженной ткани, а также интен-
сивной микро- или макрофагальной, лимфоцитарной инфильтрацией органа или
ткани.

ТЕМА №2. ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВОС-

ПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ.
ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НАРУШЕНИЙ СИ-
СТЕМ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
Причины нарушений мужской репродуктивной функции
Секреторное (паренхиматозное) нарушение, при котором в семенных ка-
нальцах яичек нарушена продукция сперматозоидов, что проявляется в аспермии
(в эякуляте нет клеток сперматогенеза, а также непосредственно сперматозои-
дов), азооспермии (сперматозоидов нет, но присутствуют клетки сперматогене-
за), олигозооспермии (изменены строение и подвижность сперматозоидов).
Нарушения функций яичка
Гормональное нарушение. Гипогонадотропный гипогонадизм представляет
собой дефицит гормонов гипофиза, а именно, лютеинизирующего и фолликуло-
стимулирующего, участвующих при образовании сперматозоидов и тестостеро-
на.
Аутоиммунное нарушение. Собственные иммунные клетки вырабатывают
антитела к сперматозоидам, тем самым, уничтожая их.
Экскреторное нарушение.  Нарушение проходимости (обструкция, обтура-
ция) семявыносящего тракта, вследствие чего нарушается выход составных эле-
ментов спермы в мочеиспускательный канал через половые пути. Может быть
постоянным либо временным, одно- и двусторонним. В состав спермы входят
сперматозоиды, секрет предстательной железы и секрет семенных пузырьков.
Смешанное нарушение. Экскреторно-воспалительное или экскреторно-ток-
сическое. Происходит вследствие опосредованного повреждения токсинами
сперматогенного эпителия, нарушения метаболизма и синтеза половых гормо-
нов, а также непосредственного поражающего действия бактериальных токсинов
и гноя на сперму, приводящего к ухудшению ее биохимических характеристик.
Другие причины:
–– Сексуальные. Эректильная дисфункция, нарушения семяизвержения.
66
 –– Психологические. Анэякуляция (отсутствие выброса спермы).
–– Неврологические (следствие повреждения спинного мозга).
Копулятивные расстройства
Выделяют также легкую и тяжелую степени копулятивной дисфункции.
При дисфункции легкой степени нарушается какая-либо фаза полового цикла,
но половая деятельность продолжается; при тяжелой - полностью утрачивается
копулятивная функция (половая несостоятельность).
Этиология и патогенез копулятивных расстройств еще до конца не выяснены.
Они могут возникать под действием эндокринной недостаточности, хронической
эндогенной интоксикации, а также других факторов.
У мужчин выделяют 7 основных видов копулятивной дисфункции:
1. психогенную, моносиндромную и полисиндромную;
2. гипоталамическую, или диэнцефальную (экзогенную и эндогенную);
3. спинномозговую (с психогенным или интеррецептивным компонентом);
4. генитально-рецептивную (экстерорецептивную, механическую, интероре-
цептивную, которая, в свою очередь, делится на интерорецептивно-токси-
ческую, интерорецептивно-проводниковую, интерорецептивно-эндокрин-
ную и интерорецептивно-спинальную);
5. эндокринную (первичную и вторичную);
6. смешанную;
7. другие виды (асперматиды, приапизм, патологические поллюции, сатириа-
зис, патологический климакс, псевдоимпотенция и др.).
Основные причины мужского бесплодия
–– Варикоцеле.
–– Инфекционно-воспалительные заболевания гениталий.
–– Патозооспермия неустановленной этиологии.
–– Изолированные нарушения семенной жидкости.
–– Иммунологическое бесплодие.
–– Врожденные аномалии развития (крипторхизм, монорхизм, гипоспадия,
эписпадия и др.)
–– Системные заболевания (туберкулёз, цирроз печени, хроническая почечная
недостаточность, хронические заболевания дыхательных путей, диабет, ин-
фекционный паротит, осложненный орхитом и т.д.).
–– Хирургические вмешательства по поводу: паховой грыжи, гидроцеле, стрик-

67
 туры уретры и т.д.
–– Некоторые виды терапевтического лечения: лучевая, гормоно- и химиотера-
пия, применение транквилизаторов и гипотензивных препаратов, сульфани-
ламидов, производных нитрофурана, наркотиков.
–– Сексуальные и эякуляторные нарушения.
–– 0бструктивная азооспермия.
–– Некрозооспермия.
Эндокринные формы бесплодия:
а) гипергонадотропный гипогонадизм (первичный)
б) гипогонадотропный гипогонадизм (вторичный)
в) нормогонадотропный гипогонадизм
г) гиперпролактинемия
д) тестостерондефицитные состояния
Хромосомная патология
Дополнительные причины мужского бесплодия
–– Привычные интоксикации: злоупотребление алкоголем и никотином.
–– Профессиональные вредности: контакт с органическими и неорганически-
ми веществами, воздействие  ионизирующей радиации.
–– Тепловой фактор: работа в условиях высоких и низких температур, длитель-
ное лихорадочное состояние с повышением температуры тела больше 38°С.
–– Травма органов мошонки.
–– Психологическое бесплодие (конфликтные ситуации в межличностных от-
ношениях.
Контрольные вопросы
1. Общая характеристика нарушений репродуктивной системы на различных
уровнях регуляции.
2. Виды нарушений менструального цикла: аменорея, олигоменорея, менор-
рагии, полименорея.
3. Аменорея, определение, понятие, виды. Этиопатогенез и особенности пер-
вичной, вторичной аменореи.
4. Уровни нарушения регуляции менструального цикла, роль гипоталамо-ги-
пофизарно-яичниковой системы.

68
 5. Дисфункция яичников. Понятие о гиперандрогенной аменорее.
6. Синдром истощения яичников, синдром резистентных яичников, причины
и механизмы развития.
7. Маточная форма аменореи: Нарушение десквамации эндометрия, сниже-
ние чувствительности рецепторов эндометрия к эстрогенам и прогестеро-
ну.
8. Этиология, виды возбудителей воспалительных процессов органов малого
таза.
9. Условия и пути попадания инфекции в органы малого таза, взаимодействие
микро- и макроорганизма.
10. Этиопатогенетические механизмы неспецифической защиты и роль нор-
мальной микрофлоры половых путей у мужчин и женщин.
11. Механизмы нарушений физиологических защитных систем при воспали-
тельных заболеваниях.
12. Патогенез основных воспалительных процессов: Вагинит. Сальпингит. Эн-
дометрит. Оофарит. Особенности стадий альтерации, экссудации, проли-
ферации.
13. Принципы терапии при воспалении органов малого таза (этиотропное, па-
тогенетическое, саногенетическое, симптоматическое).
14. Общая характеристика нарушений репродуктивной системы у мужчин.
15. Причины и механизмы патологии сперматогенеза, связанные с нарушени-
ем экскреторной функции яичка.
16. Причины и механизмы патологии сперматогенеза связанные с нарушением
гипоталамо-гипофизарно-тестикулярной системы.
17. Этипатогенез нарушения нейрогуморальной составляющей копулятивного
цикла у мужчин. Роль лимбической системы.

Тестовые задания
1. Аменорея – это отсутствие менструации в течение:
A. 4 месяцев
B. 5 месяцев

69
 C. 6 месяцев
D. все перечисленное
2. Основными причинами задержки полового развития центрального генеза
являются:
A. нарушение регулирующей функции гипоталамуса
B. инфекционно-токсические заболевания (хронический тонзиллит; рев-
матизм, вирусный гепатит, грипп)
C. стрессовые ситуации
D. все перечисленные
3. Эндометрит – это:
A. воспалительный процесс в маточной трубе
B. воспалительный процесс брюшины
C. воспалительный процесс околоматочной клетчатки
D. воспалительный процесс слизистой оболочки матки
4. Дисфункциональное маточное кровотечение при персистенции фолликула
протекает на фоне:
A. высокой эстрогенной насыщенности
B. низкой эстрогенной насыщенности
C. высокой гестагенной насыщенности
D. андрогенной насыщенности
5. Нарушение копулятивной функции у мужчин:
A. снижение либидо, эректильной дисфункции
B. гипергонадизм
C. гинекомастия
D. ВСД
6. Эректильная дисфункция - это:
A. неспособность достигать или поддерживать эрекцию пениса
B. снижение уровня пролактина
C. нарушение функции надпочечников
D. депрессия
7. Хронический простатит - это:
A. воспаление простаты
B. воспаление яичек
C. снижение уровня ФСГ

70
 D. варикоцеле
8. Основными факторами, способствующими развитию копулятивной дис-
функции у мужчин, являются:
A. возраст, избыточная масса тела, курение, алкоголь, ИППП
B. гипертензия, нарушение зрения
C. переохлаждение, возраст, алкоголь
D. ИППП, избыточная масса тела

ЛИТЕРАТУРА:
1. П.Ф. Литвицкий. Патофизиология. – Т.2. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2012. – 790 с.
2. В.Ю. Шанин. Клиническая патофизиология. – Санкт-Петербург: Специаль-
ная литература, 1998. – 563 с.
3. Роббинс и Котран. Патологические основы болезней. - Дели, 2010. -1450 с.

71
 КУРС КЛИНИЧЕСКИХ ДИСЦИПЛИН
Студент должен знать:
• нормальный менструальный цикл;
• определение климактерия, менопаузы;
• показатели гонадотропных и стероидных гормонов крови при овуляторном
менструальном цикле;
• показатели влагалищного мазка здоровой женщины и больной;
• общие принципы обследования для диагностики гинекологичес­ких заболева-
ний;
• методы лабораторной и инструментальной диагностики основных гинеко-
логических заболеваний;
• тесты функциональной диагностики при овуляторном и ановуляторном на-
рушении менструального цикла, а также при аменорее;
• клинические проявления основных синдромов воспалительных гинекологи-
ческих патологий: кольпит, цервицит, эндометрит, сальпингит, оофорит;
• принципы и методы планирования семьи (физиологический, барьерный,
внутриматочный, гормональный);
• физиологические изменения во время беременности (по всем системам ор-
ганизма);
• течение нормальной беременности;
• сомнительные, вероятные, достоверные признаки беременности;
• определение срока беременности и даты родов, сроков дородового и после-
родового отпуска;
• показатели гравидограммы при беременности;
• признаки предвестников родов, прелиминарный период;
• периоды родов, их характеристику и ведение;
• ведение партограммы при неосложненных родах;
• признаки отделения плаценты и способы выделения последа, активное ве-
дение последового периода;
• физиологическую кровопотерю в родах;
• физиологический послеродовый период (лохии, инволюция матки, лакта-
ция);
• признаки доношенности, недоношенности новорожденного;
• методику оценки состояния новорожденного по шкале Апгар;

72
• методику первичного осмотра новорожденного;
• физиологические (пограничные) состояния периода новорожденности;
• состав молозива, переходного и зрелого женского молока;
• значение молозива в питании новорожденных;
• технику правильного прикладывания ребенка к груди, срок первого прикла-
дывания;
• режим кормления новорожденных;
• технику сцеживания груди;
• признаки полового созревания девочек и мальчиков;
• показатели гонадотропных и стероидных гормонов крови здорового мужчи-
ны;
• показатели спермограммы здорового мужчины;
• показатели анализа секрета предстательной железы и его диагностическая
ценность;
• показатели урологического мазка здорового мужчины;
• методику пальпации и осмотра половых органов мужчин;
• методику пальцевого ректального исследования;
• общие принципы обследования пациентов для диагностики воспалительных
заболеваний половой системы мужчин, бесплодия и эректильной дисфункции
и клинические проявления основных синдромов воспаления мужской поло-
вой системы;
• основные причины мужского бесплодия, жалобы больных, данные анамне-
за, физикальные и лабораторно-инструментальные проявления;
• классификацию эректильной дисфункции;
• методы контрацепции у мужчин;
• диагностические возможности методов лучевой диагностики для исследо-
вания органов репродуктивной системы мужчин и женщин;
• картину нормальной матки, придатков, молочных желез, яичек и предста-
тельной железы при УЗИ, рентгенологических (метросальпингографии,
маммографии) исследованиях, при компьютерной (КТ) и магнитно-резо-
нансной томографии (МРТ);
• роль радиоиммунологических исследований (invitro) гормональной регуля-
ции репродуктивной функции женского организма;
• роль сонографии в определении факта беременности, ее срока, положения и

73
 состояния плода, родовых путей;
• специальные рентгенологические методики, используемые в диагностике
заболеваний молочных желез (дуктография, пневмокистография);
• интервенционные процедуры, используемые для исследования и лечения за-
болеваний репродуктивной системы мужчин и женщин.
• основные лучевые симптомы и синдромы поражений репродуктивной си-
стемы.
Студент должен уметь:
• на основании жалоб, анамнеза и физикального обследования пациентки вы-
являть основные симптомы и синдромы воспаления; составить план лабора-
торного и инструментального обследования для подтверждения гинекологи-
ческой патологии; интерпретировать полученные результаты лабораторного
и инструментального обследования при воспалении;
• брать мазки для цитологического и бактериоскопического исследования у
мужчин, женщин и детей;
• проводить бимануальное исследование на муляжах;
• на основании жалоб, анамнеза и физикального обследования пациентки
выявлять основные симптомы и синдромы аменореи, нарушения менстру-
ального цикла; составить план лабораторного и инструментального обсле-
дования для подтверждения патологии в репродуктивной системе женщин;
интерпретировать полученные результаты лабораторного и инструменталь-
ного обследования при аменорее, нарушениях менструального цикла;
• исследовать молочную железу;
• ставить внутриматочный контрацетив (ВМК) в полость матки на муляже;
• измерять размеры таза с помощью тазомера;
• диагностировать беременность в ранних сроках;
• определять дату предстоящих родов;
• определять дату дородового отпуска;
• измерять высоту стояния дна матки у беременной пациентки, окружность
живота, вычислять предполагаемую массу плода;
• проводить 4 приема наружного акушерского исследования;
• оценивать степень зрелости шейки матки (на фантоме);
• определять раскрытие маточного зева в родах(на фантоме);
• проводить влагалищное исследование (на фантоме);

74
 • определять наличие и целостность плодного пузыря;
• выслушивать сердцебиение плода;
• определять высоту стояния дна матки в послеродовом периоде;
• проводить осмотр молочных желез в послеродовом периоде;
• проводить исследование спермы;
• оценивать развитие вторичных половых признаков;
• на основании жалоб, анамнеза и физикального обследования пациента вы-
являть основные симптомы эректильной дисфункции и синдромы воспале-
ния у мужчин;
• составить план лабораторного и инструментального обследования для под-
тверждения патологии в репродуктивной системе у мужчин; интерпретиро-
вать полученные результаты лабораторного, инструментального обследо-
вания и рентгенологических методов для диагностики и лечения мужского
бесплодия;
• проводить ректальное исследование простаты, семенных пузырьков (размер,
консистенция, болезненность) на муляжах; проводить пальпацию мошонки;
• правильно собирать анамнез у матери о течении беременности и родов;
• оценивать состояние новорожденного по шкале Апгар;
• проводить первичный осмотр новорожденного и оценивать состояние;
• оценивать признаки доношенности, недоношенности и переношенности;
• анализировать течение физиологических (пограничных) состояний периода
новорожденности;
• проводить первое прикладывание ребенка к груди; проводить технику пра-
вильного прикладывания к груди и помочь правильно сцеживать грудь;
• оценивать признаки полового созревания мальчиков и девочек;
• определять показания и противопоказания к лучевым методам исследова-
ния;
• оформлять направление на лучевое исследование;
Практические навыки для освоения при прохождении модуля:
• брать мазки для цитологического и бактериоскопического исследования у
мужчин, женщин и детей;
• проводить бимануальное исследование на муляжах;
• исследовать молочную железу вне беременности и после родов;
• поставить внутриматочный контрацетив (ВМК) в полость матки на муляже;

75
 • измерять размеры таза с помощью тазомера;
• диагностировать беременность на ранних сроках;
• определить дату предстоящих родов и определить дату дородового отпуска;
• измерить высоту стояния дна матки у беременной пациентки, окружность
живота, вычислить предполагаемую массу плода;
• провести 4 приема наружного акушерского исследования;
• оценить степень зрелости шейки матки (на фантоме);
• определить раскрытие маточного зева в родах (на фантоме);
• проводить влагалищное исследование (на фантоме);
• определить наличие и целостность плодного пузыря;
• выслушивать сердцебиение плода;
• определять высоту стояния дна матки в послеродовом периоде;
• проводить ректальное исследование простаты, семенных пузырьков (раз-
мер, консистенция, болезненность) на муляжах;
• проводить пальпацию мошонки;
• оценить состояние новорожденного по шкале Апгар;
• проводить первичный осмотр новорожденного и оценить состояние;
• провести первое прикладывание ребенка к груди;
• провести технику правильного прикладывания к груди;

76
 АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ
Тематический план
Темы лекционных занятий Темы практических занятий
1. Менструальный цикл от ме- 1 Структура и функция репродуктивной
нархе до менопаузы. (2 ч) системы женщины. Оценка состояния ре-
продуктивной системы по данным тестов
функциональной диагностики и гормонов
крови. (2 часа)
2. Нарушение менструально- 2 Общие изменения в организме жен-
го цикла в разные периоды щины в разные периоды жизни. Опре-
жизни женщины. (2 ч) деление менархе. Возрастные аспекты
становления менструального цикла.
Физиологическая аменорея. Премено-
пауза. Климакс. Менопауза. (2 часа)
3. Роль воспалительных про- 3 Патологические формы аменореи. Ос-
цессов в нарушениях функ- новные жалобы. Физикальные, лабора-
ции репродуктивной систе- торные и инструментальные критерии
мы женщины. (2 ч) диагностики. (3 часа)
4. Охрана репродуктивного 4 ДМК. Основные жалобы. Физикаль-
здоровья. Общие принципы ные, лабораторные и инструменталь-
планирования семьи. (2 ч) ные критерии диагностики. (2 часа)
5. Физиология беременности. 5 Воспалительные процессы неспецифи-
Течение нормальной бере- ческой этиологии вульвы, влагалища,
менности. (2 ч) шейки матки. Основные жалобы. Фи-
зикальные, лабораторные и инструмен-
тальные критерии диагностики. (2 часа)
6. Физиологические роды. 6 Воспалительные процессы неспецифи-
Периоды. Течение. (2 ч) ческой этиологии матки,маточных труб
и яичников. Основные жалобы. Физи-
кальные, лабораторные и инструмен-
тальные критерии диагностики. (2 часа)
7. Послеродовый период. Те- 7 Методы планирования семьи. Виды
чение. (2 ч) контрацепции. (2 часа)
8 Ведение физиологической беременно-
сти. Гравидограмма. Клинический про-
токол. (3 часа)
9 Таз с акушерской точки зрения. Плод
как объект родов. (2 часа)
10 Предвестники родов. Прелиминарный
период. (2 часа)

77
 11 Ведение первого периода родов. Физи-
кальные, лабораторные и инструменталь-
ные методы исследования. Партограмма.
(2,5 часа)
12 Второй период родов. Биомеханизм ро-
дов при переднем и заднем виде заты-
лочного предлежания. (2 часа)
13 Третий период родов. Активное веде-
ние третьего периода родов. (2 часа)
14 Ведение послеродового периода.
(2 часа)
Итого:14 часов Итого: 30,5часов

ТЕМА №1. СТРУКТУРА И ФУНКЦИЯ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕ-

МЫ ЖЕНЩИНЫ. ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕ-
МЫ ПО ДАННЫМ ТЕСТОВ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ И
ГОРМОНОВ КРОВИ
Репродуктивная система представляет собой построенную по иерархиче-
скому типу динамическую организацию структур и процессов организма, инте-
грирующую деятельность отдельных компонентов, независимо от их анатомиче-
ской, тканевой и физиологической принадлежности, в направлении обеспечения
процессов зачатия, вынашивания беременности, деторождения, вскармливания и
воспитания потомства. Регуляция осуществляется по принципу обратной связи
между центральными и периферическими звеньями.
Нейроэндокринная регуляция менструального цикла
Функционирование репродуктивной системы обеспечивается строго гене-
тически запрограммированным взаимодействием пяти основных уровней, каж-
дый из которых регулируется вышележащими структурами по принципу прямой
и обратной, положительной и отрицательной взаимосвязи (рис. 1). Регуляция
внутри этой системы может идти: по длинной петле обратной связи (гормоны
яичника - ядра гипоталамуса; гормоны яичника - гипофиз); по короткой петле
(передняя доля гипофиза-гипоталамус); по ультракороткой петле (ГнРГ - нерв-
ные клетки гипоталамуса).

78
Рис. 1. Гормональная регуляция в системе «гипоталамус - гипофиз - периферические эн-
докринные железы - органы мишени» (схема)
Первый уровень составляют органы-ткани мишени-точки приложения
действия гормонов. К ним относятся половые органы, молочные железы, а так же
волосяные фолликулы, костная, мышечная и жировая ткань, а также слизистые
оболочки мочевыводящих путей и толстой кишки. Клетки названных тканей и
органов содержат рецепторы к половым гормонам.
Маточный цикл характеризуется последовательной сменой в эндометрии трех
фаз: фаза кровотечения (десквамация, регенерация), фаза пролиферации и фаза
секреции.
Влагалищный цикл характеризуется изменениями эпителия влагалища в течение
менструального цикла под действием стероидных гормонов яичника.
Цикл молочной железы - изменения в молочной железе на протяжении менстру-
ального цикла. В фолликулиновую фазу происходит развитие системы канальцев
и долек железы. В лютеиновую - образуется большое число мелких долек, окру-
женных соединительной тканью, что приводит к увеличению объема железы. В
фазу десквамации в молочной железе происходят регрессивные изменения.
Второй уровень — яичники, в которых непрерывно, начиная с внутриу-
тробного периода и заканчивая глубокой старостью женщины, происходят рост и
созревание фолликулов (фолликулогенез), а также взаимосвязанный с этим про-
цессом синтез стероидов (стероидогенез). Фолликулогенез подразумевает собой
цикл развития фолликула от примордиального до предовуляторного, с последу-
ющей овуляцией и образованием жёлтого тела (рис. 2, рис. 3).
79
Рис. 2. Схема развития фолликула Рис. 3. Маточный и яичниковый циклы
Третий уровень — передняя доля гипофиза (аденогипофиз). Здесь секре-
тируются гормоны, тропные для эндокринных желёз: гонадотропины (ФСГ, ЛГ,
пролактин); тиреотропный гормон (ТТГ); соматотропный гормон; адренокорти-
котропный гормон (АКТГ); меланоцитстимулирующий гормон.
Синхронный выброс ЛГ и ФСГ способствует овуляции. ФСГ стимулиру-
ет рост фолликула, пролиферацию клеток гранулёзы, образование рецепторов
ЛГ на поверхности клеток гранулёзы. ЛГ увеличивает образование андрогенов
в тека-клетках и синтез прогестерона в лютеинизированных клетках гранулёзы
после овуляции. Основная роль ПРЛ — стимуляция роста молочных желёз и ре-
гуляция лактации. Он оказывает гипотензивное действие, даёт жиромобилизую-
щий эффект, контролирует деятельность жёлтого тела. Повышение уровня ПРЛ
тормозит фолликулогенез и стероидогенез в яичниках.
Четвёртый уровень репродуктивной системы — гипофизотропная зона ги-
поталамуса, ядра которой обладают нейросекреторной активностью — способ-
ностью синтезировать либерины и статины (рилизинг-гормоны).
ГнРГ (люлиберин) стимулирует выделение клетками передней доли гипо-
физа ЛГ и ФСГ. Секреция ГнРГ генетически запрограммирована и происходит
в определённом пульсирующем ритме с частотой примерно один раз в час. Этот
ритм получил название цирхорального (часового). Он формируется в пубер-
татном возрасте и считается показателем зрелости нейросекреторных структур
гипоталамуса. Цирхоральная секреция ГнРГ запускает гипоталамо-гипофизар-
но-яичниковую систему. В модуляции пульсации ГнРГ играет роль эстрадиол.
Основная роль в регуляции выделения пролактина принадлежит дофаминерги-
ческим структурам гипоталамуса. Дофамин тормозит выделение пролактина из
80
гипофиза.
Пятый уровень регуляции менструального цикла — надгипоталамические
церебральные структуры. Воспринимая импульсы из внешней среды и от инте-
рорецепторов, они передают их через систему передатчиков нервных импуль-
сов (нейротрансмиттеров) в нейросекреторные ядра гипоталамуса. К важней-
шим  нейротрансмиттерам,  т.е. веществам-передатчикам нервных импульсов,
относятся норадреналин, дофамин, γ-аминомасляная кислота (ГАМК), ацетилхо-
лин, серотонин и мелатонин.
Норадреналин, ацетилхолин и ГАМК стимулируют выброс гонадотропно-
го рилизинг-гормона (ГнРГ) гипоталамусом. Дофамин и серотонин уменьшают
частоту и снижают амплитуду выработки ГнРГ в течение менструального цик-
ла. Опиоидные пептиды (эндорфины, энкефалины, динорфины), связываясь с
опиатными рецепторами, приводят к подавлению синтеза ГнРГ в гипоталамусе.
Эндорфины подавляют секрецию ЛГ, а их антагонист — налоксон — приводит
к резкому повышению секреции ГнРГ. В регуляции менструального цикла уча-
ствует кора большого мозга. Нарушения овуляции наблюдают при стрессовых
ситуациях, перемене климата, ритма работы.
В гинекологической практике используются тесты функциональной диа-
гностики состояния репродуктивной системы. Наиболее часто используют изме-
рение базальной температуры, оценку феномена «зрачка» и состояние шеечной
слизи (ее кристаллизация, растяжимость), а также подсчет кариопикнотического
индекса (КПИ) эпителия влагалища (рис. 4).

81
Рис. 4. Тесты функциональной диагностики
Исследование шеечной слизи. Метод основан на изменениях физико-хими-
ческих свойств слизи в течение нормального менструального цикла. Феномен
«зрачка» связан с изменением количества слизи, с изменением тонуса шейки
матки. На 8-9 день менструального цикла появляется стекловидная, прозрачная
слизь в расширившемся наружном отверстии канала шейки матки. При направ-
лении луча света наружный зев с выступающей каплей слизи кажется темным и
напоминает зрачок. Количество секретируемой слизи и диаметр наружного зева
увеличиваются, достигая максимума к овуляции. Затем уменьшается в лютеино-
вую фазу. Оценка феномена производится по трехбалльной системе: (1 балл (+),
2 балла (++), 3 балла (+++).
Феномен «папоротника» основан на способности шеечной слизи образовы-
вать кристаллы при высушивании. Причиной кристаллизации считаются измене-
ния физико-химических свойств слизи под воздействием эстрогенов. Оценивает-
ся по 3-балльной системе.
Натяжение шеечной слизи изменяется в течение менструального цикла,
максимум совпадает с максимальной продукцией эстрогенов при овуляции. При
максимальной 3-балльной оценке длина натяжения слизи достигает 15-20 см.

82
 Оценка шеечного индекса.
• 0-3 балла свидетельствует о резкой недостаточности эстрогенов;
• 4-6 баллов - об умеренной недостаточности эстрогенов;
• 7-9 баллов - о достаточной эстрогенной насыщенности;
• 10-12 баллов - об усиленной секреции эстрогенов.
Сопоставляя величины шеечного индекса в баллах с днем менструального
цикла, можно достаточно точно судить о происшедшей овуляции или о цикличе-
ских изменениях эстрогенной стимуляции организма.
Кольпоцитологическое исследование клеточного состава влагалищных маз-
ков основано на циклических изменениях эпителия влагалища. Они характеризу-
ются степенью созревания эпителия. В мазке определяются парабазальные, про-
межуточные клетки и поверхностные клетки (из самых верхних слоев эпителия).
Поверхностные клетки появляются при максимальном разрастании эпителия и
при повышенной эстрогенной стимуляции организма. Количественное соотно-
шение клеток в мазке и их морфологическая характеристика является основой
гормональной цитодиагностики. Вычисляют следующие индексы:
Индекс созревания (ИС) - процентное соотношение поверхностных, проме-
жуточных и парабазальных клеток. Например: индекс созревания 2/90/8 озна-
чает, что в исследуемым мазке 2% парабазальных, 90% - промежуточных и 8%
поверхностных клеток.
Кариопикнотический индекс (КИ) процентное соотношение поверхностных
клеток с пикнотичекими ядрами к клеткам, имеющим непикнотические ядра бо-
лее 6 мкм в диаметре.
Измерение базальной температуры. Тест основан на гипертермическом эф-
фекте прогестерона на центр терморегуляции, расположенный в гипоталамусе.
При повышении уровня прогестерона во вторую половину нормального мен-
струального цикла отмечается повышение базальной температуры на 0,4-0,8°С.
Оценка теста измерения базальной температуры:
1. стойкий двухфазный тип температуры свидетельствуют о происшедшей
овуляции и наличии функционально активного желтого тела;
2. отсутствие подъема температуры во 2-ю фазу цикла указывает на отсут-
ствие овуляции (ановуляцию);
3. запаздывание подъема, его кратковременность (повышение температуры на
2-7 дней) или недостаточный подъем (на 0,2-0,3°C) - на неполноценную

83
 функцию желтого тела, т.е. недостаточность выработки прогестерона;
4. ложноположительный результат (повышение базальной температуры при
отсутствии желтого тела) возможен при острых и хронических инфекциях,
при некоторых изменениях ЦНС, сопровождающихся повышенной возбу-
димостью.
Биопсия эндометрия. Исследование эндометрия основано на проявлении ха-
рактерных изменений слизистой оболочки под воздействием стероидных гормо-
нов яичника. Этот вид исследования наиболее информативный.
В настоящее время созревание фолликула, овуляция и образование желто-
го тела определяются при динамическом УЗИ и исследовании гормонов крови
(ФСГ, ЛГ, ПРЛ, Тестостерон, Е2.) (табл. №1).
Таблица №1
Нормативные показатели концентрации гормонов в плазме крови здоровых
женщин
Название Содержание в крови
гормона Фолликул. фаза Овуляция Лютеин. фаза
ФСГ 2,4-9,3 МЕ/л 3,9-13,3 МЕ/л 0,6-8,0 МЕ/л
ЛГ 1,9-8,0 МЕ/л 11-59 МЕ/л 0,89-12,6 МЕ/л
ПРЛ 90,0-370 мМЕ/л
Прогестерон 0,5-7,7 нмоль/л 1,5-8,0 нмоль/л 3,9-80 нмоль/л
Эстрадиол (Е2) 46,0-607,0 пмоль/л 315-1828 161-774
Тестестерон 0,05-1,6 нмоль/л
ДГЭАС-сульфат 2,1-10,1 мкмоль/л Берем:0,5-3,1 Постмен:0,3-1,6
Данные лаборатории А.А. Бонецкого

ТЕМА №2. ОБЩИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ОРГАНИЗМЕ ЖЕНЩИНЫ В

РАЗНЫЕ ПЕРИОДЫ ЖИЗНИ
Менструальный цикл — сложный биологический процесс, характеризую-
щийся циклическими изменениями в репродуктивной, сердечно-сосудистой,
нервной, эндокринной, иммунной и других системах организма и связан с ро-
стом и созреванием фолликула, овуляцией и развитием жёлтого тела в яичниках.
Менструальный цикл устанавливается после менархе (первой менструации) и со-
храняется в течение репродуктивного (детородного) периода жизни женщины до

84
менопаузы (последней менструации).
Менструация - это повторяющиеся с определенными интервалами кровя-
ные выделения из половых путей на протяжении всего репродуктивного периода,
исключая беременность и лактацию. Первая менструация (menarhe) возникает в
возрасте 10-12 лет. Длительность одного менструального цикла определяют от
первого дня наступившей менструации до первого дня следующей менструации.
В норме у здоровых женщин он составляет 21–35 дней, в среднем менструаль-
ный цикл длится 28–30 дней. Продолжительность менструальных выделений - от
3 до 7 дней. Величина кровопотери в менструальные дни - 40-60 мл (в среднем
50 мл).
Физиологическая аменорея – это отсутствие менструации в период поло-
вого созревания, во время беременности, в период лактации и в климактериче-
ском возрасте.
Климактерий (климакс) (от греч. climacter – cтупень лестницы) – это фи-
зиологический период в жизни женщины, когда на фоне возрастных изменений
происходит прекращение генеративной и менструальной функции (рис. 5). Ме-
нопауза наступает в среднем в возрасте 50 лет. Ранней менопаузой называют
прекращение менструации до 45 лет, преждевременной менопаузой (преждев-
ременная недостаточность яичников) — прекращение менструации до 40 лет.
Пременопауза — период от появления первых климактерических симптомов
до последней самостоятельной менструации. Менопауза (греч. men – месяц +
pausis - прекращение, перерыв) — последняя самостоятельная менструация (дату
устанавливают ретроспективно, а именно после 12 месяцев отсутствия менстру-
ации). Средний возраст наступления менопаузы составляет 50-51 год. Периме-
нопауза — период, объединяющий пременопаузу и 1-й год после менопаузы. По-
стменопауза — начинается с менопаузы и заканчивается в 65–69 лет; принято
выделять раннюю (до 5 лет) и позднюю (от 5 до 10 лет) постменопаузу.

85
 Рис. 5. Место климактерического периода в жизненном цикле женщины
Изменения в экстрагенитальных органах-мишенях
На протяжении менструального цикла происходят изменения функциональ-
ного состояния многих систем организма. Все половые гормоны активно влияют
на обменные процессы в других органах и тканях, имеющих рецепторы к поло-
вым стероидам.
В коже под влиянием эстрадиола и тестостерона активизируется синтез кол-
лагена, что способствует поддержанию ее эластичности. Повышенная сальность,
акне, фолликулиты, пористость кожи и избыточное оволосение возникают при
повышении уровня андрогенов.
В костях эстрогены, прогестерон и андрогены поддерживают нормальное
ремоделирование, предупреждая костную резорбцию. Баланс половых стерои-
дов влияет на метаболизм и распределение жировой ткани в женском организме.
С воздействием половых гормонов на рецепторы в ЦНС и структурах гип-
покампа связано изменение эмоциональной сферы и вегетативных реакций у
женщины в предменструальные дни. Внешние проявления: изменения настрое-
ния и раздражительность.
Влияние щитовидной железы и надпочечников на репродуктивную
функцию. Щитовидная железа  вырабатывает два йодаминокислотных гормо-
на - трийодтиронин (Т3) и тироксин (Т4). Гормоны щитовидной железы влияют
на белково-синтетическую функцию печени, стимулируя образование глобулина,
связывающего половые стероиды.
При недостатке Т3  и Т4   повышается секреция тиреолиберина (ТТГ), что
может приводить к гиперпролактинемии. Параллельно снижается секреция ЛГ и
ФСГ с торможением фолликуло - и стероидогенеза в яичниках.
Возрастание уровня Т3 и Т4  сопровождается значительным увеличением кон-
центрации глобулина, связывающего половые гормоны в печени и приводящего к
уменьшению свободной фракции эстрогенов (гипоэстрогении). Гипоэстрогения
приводит к нарушению созревания фолликулов.
Надпочечники.  В надпочечниках происходит образование ДГЭА и ДГЭАС.
В яичниках эти андрогены практически не синтезируются. ДГЭАС, секретируе-
мый в наибольшем количестве, обладает относительно невысокой андрогенной
активностью и служит своего рода резервной формой андрогенов. Надпочечни-
ковые андрогены наряду с андрогенами яичникового происхождения являются

86
субстратом для внегонадной продукции эстрогенов.

ТЕМА №3. ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ АМЕНОРЕИ. ОСНОВНЫЕ

ЖАЛОБЫ. ФИЗИКАЛЬНЫЕ, ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬ-
НЫЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ
Нарушения менструального цикла могут быть одним из частых проявлений
гинекологических заболеваний или их причиной и связаны с изменениями в си-
стеме регуляции репродуктивной функции либо в органах-мишенях.
Аменорея - отсутствие менструации в течение 6 мес и более.
Различают физиологическую, патологическую, ложную и ятрогенную аменорею.
Патологическая  аменорея - симптом гинекологических или экстрагени-
тальных заболеваний; может быть первичной и вторичной. 
Ложная  аменорея - отсутствие кровяных выделений из половых путей
вследствие нарушения их оттока в связи с атрезией цервикального канала или
пороком развития гениталий; циклическая активность яичников не нарушена.
Ятрогенная аменорея наступает после гистерэктомии и тотальной овариэк-
томии. Может быть связана с приемом лекарственных средств (агонисты гонадо-
тропинов, антиэстрогенные препараты).
Основные причины центральных форм аменореи
1. психическая травма и психические заболевания (шизофрения и маниакаль-
но-депрессивный психоз),
2. нейроинфекции,
3. интоксикации,
4. стресс,
5. осложненные беременность и роды,
6. перенесенные в детстве инфекционные заболевания.
Первичная аменорея: дисгенезия гонад, врожденная аномалия матки, ги-
погонадотропный гипогонадизм - карликовость, врожденный адреногениталь-
ный синдром.
Дисгенезия гонад - хромосомные аномалии (дисгенезия гонад), капиотип
45ХО, или мозаицизм.
Жалобы: аменорея с пубертата.
Объективно: малый рост, короткая шея, крыловидные складки, отсутствие
вторичных половых признаков, не развитые молочные железы, впалая грудная
клетка с широко расставленными сосками, низкий рост волос на шее, искривление
87
позвоночника, наружные половые органы гипопластичны, аномалии почек и
сердца.
Гинекологическое исследование: отсутствие яичников - двухсторонние тяжи
соединительной ткани.
Лабораторно-инструментальные методы обследования:
1. Содержание гонадотропинов в сыворотке крови – ФС, ЛГ;
2. Кариотипирование для исключения мозаицизма и отсутствия Y-хромосомы.
3. УЗИ – отсутствие яичников, гипоплазия матки.
Синдром Рокитанского – врожденная аномалия матки.
Жалобы на отсутствие месячных.
Объективно: соматически развита нормально, нормальные яичники и вто-
ричные половые признаки есть, но имеется аномалия почек.
Гинекологическое исследование: влагалище заканчивается слепо (агенезия
влагалища)
Лабораторно-инструментальные методы обследования:
1. Содержание гонадотропинов и стероидных в сыворотке крови в норме;
2. УЗИ – отсутствие влагалища, выраженная гипоплазия матки или ее отсут-
ствие, яичники есть.
Первичная аменорея гипофизарного генеза – гипогонадотропный гипого-
надизм – карликовость
Поражение аденогипофиза в детстве. Заболевание характеризуется недоста-
точной продукцией всех тропных гормонов гипофиза с преимущественым дефи-
цитом СТГ.
Объективно: задержка роста и полового развития. Рост у взрослой женщи-
ны не превышает 120 см, пропорции тела сохранены, психическое развитие не
нарушено.
Гинекологическое исследование: половые органы резко недоразвиты.
Лабораторно-инструментальные методы обследования:
1. Гормональные исследования (снижение уровня эстрогенов, прогестерона,
ФСГ, ЛГ, СТГ; гонадотропиновая проба положительная).
2. УЗИ: половой инфантилизм.
Первичная аменорея при заболеваниях надпочечников и щитовидной
железы
Врожденный адреногенитальный синдром

88
 Адреногенитальный синдром — результат генетически обусловленного на-
рушения синтеза андрогенов в коре надпочечников. Кариотип — 46 XX.
Развитие заболевания связано с врожденной дистрофией коры надпочечни-
ков. Дефицит фермента 21-гидроксилазы приводит к снижению синтеза кортизо-
ла и увеличению выделения адренокортикотропного гормона (АКТГ), что ведет
к увеличению синтеза андрогенов и двусторонней гиперплазии коры надпочеч-
ников.
Объективно: Половое созревание начинается в 4—6 лет и протекает по муж-
скому типу — гирсутизм. Широкие плечи, узкий таз, длинное туловище, корот-
кие конечности. Сначала рост детей ускорен, а к 12 годам — замедлен.
Гинекологическое исследование: увеличение клитора, наличие урогениталь-
ного синуса, углубление преддверия влагалища, высокая промежность, недораз-
витие больших и малых половых губ, молочных желез; размеры матки отстают
от возрастной нормы
Диагностика:
1. Гормональные исследования: увеличение концентрации 17-кортикостеро-
идов (после пробы с глюкокортикоидами – нормализуется), тестостерона и его
предшественников;
2. Молекулярно-цитогенетический метод (половой хроматин положитель-
ный).
Вторичная аменорея центрального генеза: нервная анорексия, послеро-
довое ожирение, гипофизарный гипогонадотропный гипогонадизм (Синдром
Шихана), гипофизарный гиперпролактинемический гипогонадизм.
Нервная анорексия – симптомокомплекс, появляющийся у молодых жен-
щин и девушек-подростков с неустойчивой нервной системой, после тяжелых
психических травм, умственного перенапряжения, вследствие самолечения голо-
дом, при бесконтрольном применении лекарственных средств, снижающих ап-
петит.
Происходит торможение циклической секреции ГнРГ.
Жалобы: аменорея, отвращение к пище, слабость, истощение.
Объективно: гипотензия, гипотермия, снижение основного обмена.
Гинекологическое исследование: половые органы гипоплазия.
Лабораторно-инструментальные методы обследования:

89
 1. Гормональные исследования (снижение уровня эстрогенов, прогестерона,
ФСГ, ЛГ, СТГ; гонадотропиновая проба положительная).
2. УЗИ: уменьшение размеров матки.
Нейрообменно-эндокринный синдром - послеродовое ожирение
Причины: после родов, стрессов, травм, инфекций.
Жалобы на отсутствие месячных после родов, ожирение, гирсутизм, стрии,
пигментные пятна, головные боли, гипертермия, жажда, полиурия.
Лабораторно-инструментальные методы обследования:
1. Гормональные исследования (повышение уровней АКТГ, кортизола, тесто-
стерона, 17-КС);
2. Определение толерантности к глюкозе (толерантность снижена);
3. ЭЭГ;
4. Рентгенография турецкого седла и черепа (выявление признаков повышен-
ного внутричерепного давления).
Гипофизарный гипогонадотропный гипогонадизм - Синдром Шихана
Возникает после перенесенных кровотечений и/или септических состояний.
Развивается у каждой 4-й женщины после кровопотери (при аборте, родах) до
800 мл, у каждой 2-й женщины — при кровопотере 1000 мл.
Патогенез: возникновение некротических изменений на фоне спазма или
внутрисосудистого свертывания крови в аденогипофизе после массивных кро-
вотечений или бактериального шока при родах или абортах.
Предрасполагающие факторы: применение утеротонических средств в ро-
дах, гестозы, физиологическое снижение синтеза АКТГ после родов, частые
роды (с интервалом до 2-х лет).
Выделяют три степени тяжести синдрома: легкая, средняя и тяжелая.
При тяжелой степени: тотальная гипофункция гипофиза с выраженной не-
достаточностью гонадотропинов, ТТГ, АКТГ.
Жалобы на аменорею, отсутствие молока, сонливость, снижение памяти,
выпадение волос, адинамия, слабость, усиленную пигментацию кожи, снижение
массы тела.
Объективно: отмечается резкое снижение массы тела, сухость кожных по-
кровов, микседема, алопеция, гипотензия, адинамия.
Гинекологическое исследование: гипотрофия половых органов и молочных
желез, анемия.

90
 Лабораторно-инструментальные методы обследования:
1. Гормональные исследования: снижение уровня АКТГ, ТТГ, эстрадиола,
прогестерона, кортизола, ТЗ, Т4 в крови.
2. Гипогликемия и гипогликемическая кривая при нагрузке глюкозой.
3. Общий анализ крови: анемия.
4. УЗИ - уменьшение размеров матки и эндометрия.
5. Тесты функциональной диагностики: монофазная базальная температура,
кольпоцитология-гипоэстрогения.
Гипофизарный гиперпролактинемический гипогонадизм
Функциональная гиперпролактинемия
Гиперпролактинемия возникает при функциональных нарушениях в систе-
ме регуляции и синтеза пролактина:
1. при гипоталамических расстройствах (снижается образование дофамина);
2. при гипотиреозе (снижение ФСГ и ЛГ и угнетение функции яичников);
3. при длительной терапии лекарственными средствами – нейролептиками,
гормонами, комбинированными оральными контрацептивами;
4. при стрессах;
5. при гиперандрогении;
6. после длительной лактации и абортов.
Жалобы: галакторея, бесплодие, снижение либидо. Жалобы при гипотире-
озе: слабость, утомляемость, зябкость, сонливость, сухость кожи, ломкость ног-
тей, запоры.
Объективно: гипертрофия молочных желез, выделение молока из молочных же-
лез. Гинекологическое исследование: умеренная гиперплазия матки.
Лабораторно-инструментальные исследования гиперпролактинемии
1. Рентгенография черепа и турецкого седла.
2. Компьютерная томография головного мозга.
3. Определение уровня пролактина в крови (при неопухолевом генезе — не
более 3000 мЕД/л, при опухолях — более 4000 мЕД/л).
4. Функциональные пробы: с тиролиберином (стимулирует секрецию пролак-
тина), с церукалом (стимулирует образование пролактина), с парлоделом
(бромкриптином) — синтез пролактина снижается.
5. Определение полей зрения и глазное давление.
Вторичная аменорея яичникового генеза: синдром «истощения» яичников,

91
синдром резистентных яичников.
Синдром «истощения» яичников. Преждевременный климакс, возникаю-
щий у женщин моложе 38 лет.
Этиологические факторы:
1. наследственные,
2. производственные (химические),
3. инфекционно-токсические,
4. негативное влияние окружающей среды в детстве и в период полового со-
зревания,
5. гипертензивные нарушения во время беременности,
6. экстрагенитальная патология у матери,
7. высокий инфекционный индекс в детстве.
Начало заболевания может быть связано со стрессом, действием рентгенов-
ских лучей и химических веществ.
Жалобы. Заболевание начинается с олигоменореи с последующей стойкой аме-
нореей. После прекращения менструаций присоединяются следующие симптомы:
A. вазомоторные симптомы: «приливы» жара, ознобы, повышенная по-
тливость, головные боли, артериальная гипотензия или гипертензия,
учащённое сердцебиение;
B. эмоционально-вегетативные: слабость, быстрая утомляемость, сни-
жение работоспособности, раздражительность, сонливость, беспокой-
ство, депрессия, забывчивость, невнимательность, снижение либидо.
В последующем присоединяются урогенитальные расстройства: цисталгия, пол-
лакурия, никтурия и повторное воспаление мочеиспускательного канала, а также
болезненный половой акт, зуд влагалища. Имеет место поражение кожи и её при-
датков (сухость, ломкость ногтей, морщины, сухость и выпадение волос).
Объективно: сухость кожных покровов, ранние морщины, артериальная ги-
потензия или гипертензия, учащённое сердцебиение.
Гинекологическое исследование: сухость во влагалище, выделения, матка
меньше нормы.
Лабораторно-инструментальные исследования в амбулаторной практике:
1. балльная оценка с помощью индекса Куппермана
2. цитологическое исследование мазков из шейки матки
3. определение уровня ФСГ, ЛГ, эстрогенов, пролактина, ТТГ, тестостерона

92
 в крови;
4. биохимический анализ крови (креатинин, АЛТ, АСТ, ЩФ, глюкоза, били-
рубин, холестерин, триглицериды);
5. липидный спектр крови (холестерин в ЛПВП, ЛПНП, ЛПОНП, липопроте-
ид (а), индекс атерогенности);
6. коагулограмма
7. измерение уровня АД и пульса;
8. маммография;
9. трансвагинальное УЗИ
10. остеоденситометрия.
Гормональные критерии:
A. низкий уровень эстрадиола в сыворотке крови (<80 пмоль /л);
B. высокий уровень ФСГ в сыворотке крови, индекс ЛГ/ФСГ <1;
C. индекс эстрадиол /эстрон <1;
D. относительная гиперандрогения или дефицит андрогенов;
E. низкий уровень ГСПГ в сыворотке крови;
F. низкий уровень ингибина, особенно ингибина В.
1. Функциональные пробы: симптом «зрачка» отрицательный; базальная тем-
пература монофазная; КПИ = 0—10 %. Концентрация гонадотропных гор-
монов повышена в 5—10 раз, а эстрогенов — резко снижена.
2. Гормональные пробы с прогестероном, гонадотропинами, кломифена ци-
тратом отрицательные. Проба с эстроген-гестагенными препаратами в
циклическом режиме положительная.
3. УЗИ: уменьшение размеров матки и яичников, отсутствие фолликулярного
аппарата, скудный эндометрий.
4. Лапароскопия: маленькие морщинистые яичники, нет желтого тела, фолли-
кулы не определяются (не обнаруживаются и при гистологическом иссле-
довании ткани яичника при биопсии).
Синдром резистентных яичников
Наблюдается у женщин моложе 35 лет вследствие действия:
1. радиорентгенотерапии,
2. цитотоксических лекарственных препаратов,
3. иммунодепрессантов,

93
 4. оперативных вмешательств на яичниках;
5. инфекционных специфических заболеваний (туберкулёз, паротит, саркои-
доз, актиномикоз).
Не последнюю роль играют аутоиммунные заболевания:
1. болезнь Хашимото,
2. миастения,
3. тромбоцитопеническая пурпура,
4. аутоиммунная гемолитическая анемия.
Клиническая симптоматика. Начало заболевания большинство больных
связывают со стрессом, тяжелыми вирусными инфекциями. Первая менструа-
ция, как правило, наступает своевременно, а через 5–10 лет развивается амено-
рея. Характерны вегетативные нарушения, слабость.
Объективно: молочные железы, наружные и внутренние половые органы
развиты нормально.
Лабораторно-инструментальные исследования:
1. Лапароскопия и УЗИ: нормальные размеры матки и яичников.
2. Функциональные пробы с гонадотропинами, гонадолиберинами, кломифе-
на цитратом, прогестероном — положительные.
3. Уровень гонадотропинов повышен умеренно, уровень эстрадиола на ниж-
ней границе нормы.
4. КПИ = 20-30 %.
5. УЗИ.

ТЕМА № 4. ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕ-

НИЯ (ДМК). ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ. ФИЗИКАЛЬНЫЕ, ЛАБОРАТОР-
НЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ
Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) – это ациклические
маточные кровотечения, которые возникают вследствие функциональных нару-
шений в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе и не связанные с явными
анатомическими (органическими) изменениями в половых органах женщины,
системными заболеваниями или осложнениями беременности.
 Этиология
1. Сильные эмоциональные потрясения и психические или нервные заболе-
вания.

94
2. Нарушение питания, авитаминозы, ожирение.
3. Профессиональные вредности (воздействие химических веществ, физиче-
ских факторов, радиации).
4. Инфекционные и септические заболевания.
5. Хронические заболевания сердечно-сосудистой, кроветворной систем, пе-
чени.
6. Перенесенные гинекологические заболевания.
7. Травмы мочеполовых органов.
8. Хромосомные аномалии.
9. Врожденное недоразвитие половых органов.
10. Инволютивная перестройка гипоталамических центров в климактериче-
ском периоде.
Общие принципы обследования больных с ДМК
1. Изучение общего и гинекологического анамнеза.
2. Общее объективное обследование.
3. Гинекологическое обследование.
4. Лабораторная диагностика:
A. общий анализ крови (для определения степени анемизации женщины)
и мочи;
B. анализ крови на группу и резус-фактор;
C. анализ крови на RW, HBs, ВИЧ;
D. коагулограмма;
E. биохимический анализ крови с определением уровня сывороточного
железа.
5. Гормональные исследования: определение в динамике уровней ФСГ, ЛГ,
эстрогенов, прогестерона, ХГЧ.
6. Дополнительные методы обследования:
A. УЗИ (оценка толщины эндометрия, структуры миометрия, визуализа-
ция яичников с оценкой их размера и структуры),
B. метросальпингография (с водорастворимыми контрастными раствора-
ми через 5–6 дней после выскабливания),
C. гистероскопия (для выявления внутриматочной патологии).
7. Тесты функциональной диагностики (проводят при отсутствии кровотече-
ния или после его остановки):
A. измерение базальной температуры;
95
 B. гормональная кольпоцитология;
C. исследование феномена арборизации слизи, симптома «зрачка»;
D. определение уровня половых гормонов в крови и моче.
8. Определение наличия хорионического гонадотропина в моче.
9. Диагностическое выскабливание цервикального канала и стенок полости
матки с последующим гистологическим исследованием;
10. Консультации смежных специалистов (эндокринолог, гематолог, невропа-
толог).
ДМК при ановуляторных менструальных циклах. Основой ановулятор-
ных ДМК является отсутствие овуляции.
Кратковременная ритмическая персистенция фолликула наблюдается
в любом возрасте, чаще в детородном.
Жалобы: гиперменорея, следствием которых являются слабость, головная
боль, утомляемость; бесплодие первичное/вторичное.
Объективно: возможно снижение АД, тахикардия.
Лабораторно-инструментальные исследования:
1. Гормональные исследования: ФСГ, ЛГ норма или слегка повышенный уро-
вень. Высокий уровень эстрогенов, отсутствие повышения уровня проге-
стерона в сыворотке крови во II фазе цикла.
2. УЗИ: матка увеличена, гиперплазия эндометрия, мелкокистозная дегенера-
ция яичников;
3. Раздельное выскабливание слизистой оболочки канала и полости матки
с последующим гистологическим исследованием эндометрия: избыточная
пролиферация, железисто-кистозная гиперплазия, диспластические изме-
нения.
Длительная персистенция фолликула. Встречается у женщин в премено-
паузальном периоде в 45—55 лет.
Клиника: обильные, продолжительные маточные кровотечения, повторяю-
щиеся через 6-8 недель и более. Вторичная железодефицитная анемия.
Лабораторно-инструментальные исследования:
1. гормональное исследование: гиперэстрогенемия, низкий уровень прогесте-
рона, высокий уровень гонадотропинов и нарушение их соотношения (пре-
обладание ЛГ), отсутствие ритма секреции всех гормонов.
2. УЗИ и лапароскопия: увеличение матки и яичников с поликистозной их де-
генерацией.
96
 3. гистероскопия и гистологическое исследование эндометрия: различные ва-
рианты гиперплазии эндометрия (железисто-кистозная, полипозная, адено-
матозная, атипичная).
4. кольпоскопия: изменения шейки матки (гипертрофия с гиперпластически-
ми процессами, псевдоэрозии, цервицит и эндоцервицит, лейкоплакии,
дисплазии).
Атрезия множества фолликулов. Возникают в возрасте до 18 лет, в первые
2 года после менархе, и связаны с обратным изменением фолликула — атрезией.
Этиологический фактор возникновения — инфекционное и токсическое влияние
на гипоталамус: хронический тонзиллит, психические расстройства, гиповита-
миноз.
Клиника: метроррагия; кровотечения начинаются без каких-то определен-
ных интервалов через 10—15 дней, затем следуют 1—2-месячные перерывы.
Кровотечения продолжаются длительное время, сопровождается анемией.
Лабораторно-инструментальные исследования:
1. тесты функциональной диагностики;
2. УЗИ;
3. вагиноскопия;
4. рентгенография органов малого таза и черепа;
5. коагулограмма;
6. биохимические показатели крови;
7. гинекологическое обследование: прямокишечно-брюшностеночное ис-
следование (у девственниц).
Обследование девочек с ЮК должно проводиться совместно с педиатром, гема-
тологом, отоларингологом, эндокринологом, невропатологом.
ДМК при овуляторных менструальных циклах. Возникают из-за непол-
ноценности зреющего фолликула (гипо- или гиперфункция) или жёлтого тела,
нарушения синтеза простагландинов, ФСГ или ЛГ.
Гипофункция желтого тела. Гипофункция желтого тела связана с корот-
ким сроком функционирования желтого тела. Менструальный цикл укорочен
(менее 21 дня) или неполноценный. Характерно наличие мажущихся кровяни-
стых выделений в течение 4–5 дней перед менструацией. Фолликул созревает
нормально, а желтое тело функционирует недолго или выделяется недостаточно
прогестерона.

97
 Лабораторно-инструментальные исследования:
1. Гистологическое исследование эндометрия на 24 день цикла: неполноцен-
ность децидуальной муфты с лейкоцитарной инфильтрацией и недостаточ-
ным формированием II фазы;
2. Тесты функциональной диагностики: укорочение II фаза цикла, удлинение
1 фазы.
3. Гормоны крови: ФСГ и ЛГ в пределах нормы, прогестерон ниже нормы.
Гиперфункция желтого тела. В основе лежит персистенция желтого тела.
Клинические проявления: менструация задерживается на несколько дней
или недель и сопровождается обильным кровотечением.
Лабораторно-инструментальные исследования
1. Гормоны крови : ФСГ и ЛГ в пределах нормы, прогестерон выше нормы,
ХГЧ – отрицательный.
2. Гистологическое исследование: децидуальные изменения стромы эндоме-
трия, синдром неполного отторжения эндометрия.
Гипофункция зреющего фолликула. Снижение уровня эстрогенов в середи-
не цикла приводит к появлению коротких менструальных циклов (каждые 2 не-
дели). Кровотечения бывают разной интенсивности – от мажущих до обильных.
Для этого синдрома характерны затяжные менструации (обильные в первые 2–3
дня и мажущиеся в последующем до 6–7 дней), что обусловлено замедлением
регенерации и пролиферации эндометрия.
Гиперфункция зреющего фолликула характеризуется чрезмерной менстру-
альной кровопотерей, чаще без нарушения регулярности цикла. Возникает на
фоне гиперэстрогенемии.
Общие принципы лечения больных с ДМК
I этап. Гемостаз.
1. Симптоматическая гемостатическая терапия:
A. средства, сокращающие мускулатуру матки.
B. антиганемические и гемостатические средства.
2. Гормональный гемостаз – гормональная гемостатическая терапия. Консер-
вативный гормональный гемостаз у женщин репродуктивного возраста по-
казан только молодым нерожавшим пациенткам, которые не относятся к
группе риска по развитию гиперпролиферативных процессов эндометрия
или, если диагностическое выскабливание было проведено не более трех

98
 месяцев назад, и при этом не было выявлено патологических изменений
эндометрия.
3. Хирургический гемостаз -лечебно-диагностическое выскабливание стенок
полости матки с последующим гистологическим исследованием соскоба.
Выскабливание является главным методом остановки кровотечения у жен-
щин репродуктивного и климактерического периода, учитывая возрастание
частоты рака эндометрия в популяции.
II этап. Регуляция менструальной функции и профилактика рецидивов.
III этап. Восстановление репродуктивной функции
IV этап. Общеукрепляющая терапия.

ТЕМА №5. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕССЫ ВУЛЬВЫ, ВЛАГАЛИ-

ЩА, ШЕЙКИ МАТКИ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ ЭТИОЛОГИИ. ОСНОВ-
НЫЕ ЖАЛОБЫ. ФИЗИКАЛЬНЫЕ, ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕН-
ТАЛЬНЫЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ
Воспалительные процессы составляют 60-65% гинекологических заболева-
ний.
«Заболевания, передаваемые половым путем, – это группа инфекционных
заболеваний, которые передаются в основном половым путем» (ЗППП). К груп-
пе высокого риска заражения ЗППП относятся люди моложе 25 лет.
Различают воспалительные процессы неспецифической и специфической
этиологии. В развитии воспалительного процесса различают острую, подострую
и хронические стадии.
Воспалительные процессы делятся на воспаления наружных половых орга-
нов и внутренних половых органов. К воспалениям наружных половых органов
относятся: вульвит, бартолинит. К воспалениям внутренних половых органов от-
носятся: кольпит, эндоцервицит, цервицит, эндометрит, миометрит, эндомиоме-
трит, панметрит, сальпингит, оофорит, сальпингоофорит.
Вульвит - воспаление наружных женских половых органов. Различают пер-
вичный и вторичный. Первичный вульвит возникает в результате травмы с после-
дующим инфицированием травмированных участков. Вторичный вульвит воз-
никает при наличии воспалительного процесса во внутренних половых органах.
Жалобы на жжение и зуд наружных половых органов, особенно после

99
мочеиспускания и гнойные выделения, боли при движениях.
Гинекологическое исследование: при осмотре - гиперемия, и отек половых
губ.
Критерии лабораторной и инструментальной диагностики: бактериоско-
пическое и бактериологическое исследование отделяемого наружных половых
органов для выявления возбудителя заболевания.
Бартолинит - воспаление большой железы предверия влагалища.
Жалобы на боли в месте воспаления, дискомфорт при ходьбе, в последую-
щем появляются слабость, недомогание, головная боль, озноб, повышение тем-
пературы тела до 39 °C, боли в области бартолиновой железы становятся резки-
ми, пульсирующими.
Гинекологическое исследование. Отмечается опухолевидное образование в
области бартолиновой железы, при осмотре отек выводного протока железы, при
надавливании появляется гнойное отделяемое, при пальпации болезненность,
отечность, гиперемия бартолиновой железы. Может быть отек и гиперемия в
средней и нижней трети большой и малой половых губ на стороне поражения,
опухолевидное образование, закрывающее вход во влагалище. Пальпация обра-
зования резко болезненна.
Критерии лабораторной и инструментальной диагностики: 1.Общий ана-
лиз крови. 2. Общий анализ мочи. 3. Анализ крови на RW, ВИЧ. 4. Мазок влага-
лищных выделений на флору. 5. Бактериоскопическое исследование отделяемо-
го из протока (полости) большой железы преддверия влагалища. 6. Посев вы-
делений из бартолиниевой железы и/или выделений влагалища на микрофлору
и чувствительность к антибиотикам. 7. При необходимости - обследование на
гонококк, хламидии, уреаплазмы, микоплазмы, трихомонады, герпетическую ин-
фекцию.
Кольпит - это воспаление слизистой влагалища. Кольпит делится: на про-
стой и гранулезный. Простой острый кольпит встречается чаще.
Жалобы на обильные влагалищные выделения, серозного или гнойного ха-
рактера.
Гинекологическое исследование. При осмотре в зеркалах обнаруживается
диффузная гиперемия, отек и скопление гноя между складками слизистой влага-
лища.

100
 При гранулезном кольпите на слизистой влагалища видна мелкоточечная
зернистость с образованием множественных мелких инфильтратов. При биману-
альном исследовании болезненность во влагалище, отечность.
Лабораторно-инструментальные исследования: 1. Бактериологическое и
бактериоскопическое исследование выделений из влагалища, уретры, цервикаль-
ного канала. Обнаруживают большое количество лейкоцитов, слущенных эпите-
лиальных клеток, обильную грамположительную и грамотрицательную флору.
2. Культуральный метод - посев влагалищного содержимого на искусственные
питательные среды.
Эндоцервицит - воспаление слизистой оболочки цервикального канала (ка-
нала шейки матки).
Жалобы на появление слизистых или слизисто-гнойных выделени из поло-
вых путей.
Гинекологическое исследование. При осмотре на зеркалах отмечается гипе-
ремия вокруг наружного зева и выделения из канала шейки матки. При биману-
альном исследовании влагалище, шейка матки может быть гипертрофирована,
тело матки без особенностей.
Лабораторно-инструментальные исследования:
1. Бактериологическое и бактериоскопическое исследование выделений из
цервикального канала.
2. Цитологическое исследование мазков с шейки матки, чтобы обнаружить
клетки эпителия без признаков атипии, воспалительную лейкоцитарную
реакцию.
3. Кольпоскопия.

ТЕМА №5. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕССЫ НЕСПЕЦИФИЧЕ-

СКОЙ ЭТИОЛОГИИ В МАТКЕ, МАТОЧНЫХ ТРУБАХ И ЯИЧНИКАХ.
ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ. ФИЗИКАЛЬНЫЕ, ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИН-
СТРУМЕНТАЛЬНЫЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ
В развитии воспалительного процесса имеет место восходящий путь - при
распространении инфекции из влагалища, полости матки, чаще всего в связи с
осложненными родами и абортами, и нисходящий путь - из смежных органов
(червеобразный отросток, прямая и сигмовидная кишка), не исключается гемато-
генный путь.

101
 Эндометрит - воспаление слизистой оболочки матки.
Причины: осложненные аборты, роды, диагностическое выскабливание мат-
ки, гистеросальпингография и другие внутриматочные вмешательства.
При этом заболевании поражаются функциональный и базальный слой
слизистой оболочки матки. При тяжелом эндометрите в процесс вовлекается
и мышечный слой (метроэндометрит), поражение которого также может быть
диффузным и очаговым. Острая стадия заболевания продолжается 8-10 дней и
заканчивается выздоровлением или воспаление переходит в подострую и хрони-
ческую форму.
Клиника: повышение температуры, озноб, боли внизу живота и паховых об-
ластях, слизисто-гнойные жидкие выделения с неприятным запахом, иногда кро-
вянистые выделения.
Гинекологическое исследование. При осмотре на зеркалах: гнойные или су-
кровично-гнойные выделения из половых путей. При бимануальном исследова-
нии матка увеличена, мягковатой консистенции, болезненная.
Лабораторно-инструментальные исследования.
1. В клиническом анализе крови выявляются лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитар-
ной формулы влево, лимфопения, повышение СОЭ.
2. При УЗИ определяются увеличение матки, нечеткость границы между эн-
дометрием и миометрием, изменение эхогенности миометрия, расширение
полости матки с гипоэхогенным содержимым и мелкодисперсной взвесью
(гной), а при соответствующем анамнезе - наличие ВМК или остатки плод-
ного яйца.
3. При гистероскопии: в полости матки на фоне гиперемированной отечной
слизистой оболочки могут определяться обрывки некротизированной сли-
зистой оболочки, элементы плодного яйца, остатки плацентарной ткани,
инородные тела.
Сальпингит - воспаление маточной трубы. Оофорит - воспаление яичника.
Сальпингоофорит - воспаление придатков матки (труб и яичников) - относится
к наиболее часто встречающимся заболеваниям половой системы.
Скопление в полости трубы серозной жидкости носит название гидросаль-
пинкса. Он может быть односторонним или двухсторонним.
Гнойные мешотчатые образования придатков матки - пиосальпинкс, абс-
цесс яичника, тубоовариальные образования.

102
 Клиника: сильные боли внизу живота, сопровождающиеся повышением
температуры до 38°С (иногда с ознобом), ухудшением общего состояния, могут
быть дизурические явления, вздутие живота.
Гинекологическое исследование. При осмотре на зеркалах: гнойные или су-
кровично-гнойные выделения из половых путей. При бимануальном исследова-
нии увеличение придатков матки с одной или двух сторон, либо невозможно чёт-
ко определить придатки, но область их исследования резко болезненна, нередки
отёчность и тестообразная консистенция.
Лабораторно-инструментальные исследования
1. В периферической крови выявляют лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной фор-
мулы влево, повышение СОЭ, уровня С-реактивного белка, диспротеине-
мию.
2. В анализе мочи возможны повышение содержания белка, лейкоцитурия,
бактериурия, что связано с поражением уретры и мочевого пузыря.
3. При бактериоскопии мазков из влагалища и цервикального канала выявля-
ют повышение числа лейкоцитов, кокковую флору, гонококки, трихомона-
ды, псевдомицелий и споры дрожжеподобного гриба.
4. При УЗИ: могут визуализироваться расширенные маточные трубы, тубоо-
вариальные образованияя неправильной формы, с нечеткими контурами и
неоднородной эхоструктурой; свободная жидкость в малом тазу (воспали-
тельный экссудат).
5. Лапароскопия позволяет определить воспалительный процесс матки и при-
датков, его выраженность и распространенность, провести дифференци-
альную диагностику заболеваний.
Хронический сальпингоофорит (аднексит) является следствием перене-
сенного острого или подострого воспаления придатков матки.
Клиника: жалуются на тупые, ноющие боли в нижних отделах живота раз-
личной интенсивности, боли иррадиируют в поясницу, прямую кишку, бедро, т.е.
по ходу тазовых сплетений. Боли усиливаются после переохлаждения, стрессов,
менструации. Нарушения менструальной функции по типу менометроррагий,
опсо- и олигоменореи, бесплодие. Психоэмоциональные (раздражительность,
нервозность, бессонница, депрессивные состояния) и вегетативные нарушения.
Частые обострения заболевания приводят к сексуальным расстройствам - сниже-
нию либидо, диспареунии.

103
 Гинекологическое исследование. При осмотре на зеркалах: гнойные или су-
кровично-гнойные выделения из половых путей. При бимануальном исследова-
нии увеличение придатков матки с одной или двух сторон, область их болезненна,
своды влагалища могут быть укорочены за счет спаечного процесса. Отмечается
болезненность по ходу тазовых нервов.
Лабораторно-инструментальные исследования
1. В периферической крови выявляют умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоци-
тарной формулы влево, незначительное повышение СОЭ.
2. В анализе мочи возможны лейкоцитурия, бактериурия.
3. При бактериоскопии мазков из влагалища и цервикального канала выявля-
ют повышение числа лейкоцитов, кокковую флору, псевдомицелий и споры
дрожжеподобного гриба.
4. При УЗИ: расширенные маточные трубы или увеличенные яичники.
5. Лапароскопия позволяет определить воспалительный и спаечный процесс
в области придатков, его выраженность и распространенность, провести
дифференциальную диагностику заболеваний.
Параметрит - воспаление клетчатки, окружающей матку.
Причины: инфекция распространяется из матки после родов, абортов, вы-
скабливаний слизистой оболочки матки, операций на шейке матки, при исполь-
зовании ВМК. Инфекция проникает в параметральную клетчатку лимфогенным
путем. Параметрит начинается с появления инфильтрата и образования серозно-
го воспалительного экссудата в месте поражения.
Клиника:  повышение температуры тела, головная боль, плохое самочув-
ствие, сухость во рту, тошнота, боли внизу живота, иррадиирующие в ногу или
поясницу. Иногда инфильтрация параметрия приводит к сдавлению мочеточника
на стороне поражения, нарушению пассажа мочи и даже развитию гидронефроза. 
Объективно: Состояние средней тяжести. Кожные покровы горячие на
ощупь. Тахикардия. Возможно, одышка. Перкуссия над верхнепередней под-
вздошной остью на стороне параметрита выявляет притупление перкуторного
звука (симптом Гентера).
Гинекологическое исследование. При бимануальном исследовании опреде-
ляются сглаженность бокового свода влагалища, плотный неподвижный мало-
болезненный инфильтрат параметрия в месте поражения, иногда доходящий до
стенки таза.

104
 Лабораторно-инструментальные исследования
1. В крови отмечаются лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево,
повышение СОЭ.
2. УЗИ органов малого таза, КТ и МРТ.
Лечение воспалительных заболеваний внутренних половых органов прово-
дится в стационаре. Характер и интенсивность комплексной терапии зависят от
стадии и выраженности воспалительного процесса, вида возбудителя, иммуно-
биологической резистентности макроорганизма и др.

ТЕМА №7. МЕТОДЫ ПЛАНИРОВАНИЯ СЕМЬИ

Контрацепция - это методы и средства планирования семьи, предохранения
от нежелательной беременности, от аборта и его последствий.
К биологическим методам контрацепции относятся:
–– метод периодического воздержания (абстиненция)
–– прерванное половое сношение.
Методом не следует пользоваться в случае, когда:
–– мужчина имеет тенденцию к преждевременной эякуляции
–– пары имеют большой риск заражения БППП
К физиологическим методам контрацепции относятся:
1. календарный
2. метод базальной температуры
3. определение длины цервикальной слизи
Календарный метод основан на определении фертильных дней, длительно-
сти жизнеспособности сперматозоидов в организме у женщины (3 дня) и яйце-
клетки после овуляции (24 часа). Фертильные дни можно определить вычитани-
ем 18-21 дня из самого короткого и 8-11 дней из самого длинного менструального
цикла.
Метод базальной температуры основан на ежедневном измерении базаль-
ной температуры. Фертильным считается период менструального цикла до тех
пор, пока ее базальная температура будет повышаться в течение трех последова-
тельных дней.
Метод цервикальной слизи (метод Билинга) основан на определении ха-
рактера шеечной слизи, который изменяется в течение менструального цикла,
особенно в период овуляции, что помогает в установлении фертильных дней

105
женщины.
К барьерным методам контрацепции относятся: презервативы, сперми-
циды, колпачки, диафрагмы, губки.
Презерватив препятствует попаданию спермы во влагалище во время поло-
вого сношения, предупреждает распространение БППП, включая СПИД.
Спермициды состоят из спермоубивающего химического вещества. Преиму-
щества спермицидов: легки в применении. Недостатки: возможна аллергическая
реакция; не предохраняет от БППП.
Гормональные контрацептивы - преимущественно синтетические анало-
ги женских половых гормонов: эстрогенов, прогестерона и их производных.
Контрацептивный эффект достигается путем системного воздействия на
репродуктивную систему и на другие системы организма, оказывая биохимиче-
ское, метаболическое и иммунологическое воздействие. В зависимости от соста-
ва, дозы и метода применения гормональных препаратов различают следующие
виды гормональной контрацепции:
1. комбинированные оральные формы (КОК), содержащие эстрогены и про-
гестагены
2. препараты, содержащие только прогестагены (таблетки, пролонгированные
препараты; инъекции, капсулы и вагинальные кольца)
3. антагонисты прогестерона (мифепристон, RU-486)
Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) - наиболее распро-
страненная форма гормональной контрацепции. Механизм действия КОК ос-
новывается на блокаде овуляции посредством торможения секреции люлиберина
гипоталамусом, а также гонадотропных гормонов, (ФСГ и ЛГ) гипофизом. Пери-
ферическое действие осуществляется посредством блокады функции яичников и
овуляции. Отмечаются изменения в слизистой оболочке влагалища и уплотнение
цервикальной слизи, что нарушает движение сперматозоидов, а также вызывает
изменения в транспорте яйцеклетки и оплодотворяющей способности спермато-
зоидов.
Препараты, содержащие только прогестаген
«Мини-пили» - противозачаточные таблетки, содержащие только микродо-
зы прогестинов, являются наиболее эффективными и оптимальными для двух
групп женщин: женщин более старшего репродуктивного возраста и кормящих

106
матерей.
Использование «мини-пили» не приводит к подавлению лактации, что по-
зволяет их с успехом применять при грудном вскармливании («Лактинет»).
Экстренная контрацепция (ЭК). ЭК – необходимый метод предупреждения
нежеланной беременности и связанного с ней аборта в случае незащищенного
полового контакта, но не допускающий регулярного использования (чистый ле-
воноргестрел – Эскапел и Постинор). Механизм действия. Большая доза проге-
стагена вызывает задержку и уменьшение пиков ЛГ и ФСГ, что приводит к изме-
нению активности лиаз и задержке овуляции.
Пролонгированные прогестагенные контрацептивы. К ним относятся Де-
по-провера, норэтистерон.
Подкожные имплантаты. Норплант имплантируется в кожу плеча или пред-
плечья в виде силастиковых капсул, содержащих пролонгированные гестагены.
Антагонисты прогестерона. Мифепристон - действие его зависит от вре-
мени введения. Он прерывает овуляцию, если введен в середине цикла. При вве-
дении в среднюю и позднюю лютеиновую фазу возникает менструальноподоб-
ная реакция через 72 часа после введения препарата. Мифепристон является аль-
тернативой при противопоказаниях к приему эстрогенов. Он также используется
для проведения «безопасного» аборта в ранние сроки беременности.
Внутриматочные противозачаточные средства (ВМС)
Контрацептивное свойство ВМС:
1. тормозят миграцию сперматозоидов из влагалища в маточные трубы;
2. ускоряют переход оплодотворенной яйцеклетки через маточные трубы и ее
попадание в матку;
3. тормозят процесс оплодотворения яйцеклетки;
4. вызывают лизис (гибель) бластоцисты и/или препятствуют имплантации
вследствие развития местных воспалительных процессов (в виде реакций
на инородное тело);
5. возможно абортивное влияние ВМС путем механического отторжения им-
плантированной бластоцисты от эндометрия.
Противопоказания:
1. острые и хронические воспалительные заболевания половых органов,
2. заболевания шейки матки,

107
 3. нарушение менструального цикла по типу мено- или метроррагии,
4. злокачественные новообразования половых органов,
5. тяжелая форма анемии.
Добровольная хирургическая стерилизация женщин (ДХС) представля-
ет собой хирургическое блокирование проходимости маточных труб с целью вос-
препятствования слиянию сперматозоида с яйцеклеткой. Мини-лапаротомия для
ДХС может быть сделана сразу или спустя 6 недель после родов, или же в любое
время, когда точно известно, что женщина не беременна.
Добровольная хирургическая стерилизации для мужчин состоит в про-
ведении вазэктомии или мужской стерилизации, которая состоит в блокировании
семявыносящих протоков для предотвращения проходимости спермы.
Преимущества ДХС: высокая эффективность. Операция обеспечивает кон-
трацепцию на всю жизнь, метод не связан с половым актом.
Недостатки ДХС: постоянность, очень трудно восстановить фертильность
после операции, риск и побочные эффекты любой хирургической операции не
защищает от БППП и СПИДа.

ТЕМА №8. ВЕДЕНИЕ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ БЕРЕМЕННОСТИ.

ГРАВИДОГРАММА. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
Физиологическая беременность – это беременность у практически здоро-
вых женщин без развития осложнения.
Ведение физиологической беременности согласно клиническому прото-
колу
I посещение (рекомендовано в сроке до 12 недель). Проводится беседа об
изменениях в организме женщины во время беременности.
Проводятобследование:
• сбор анамнеза, выявление группы риска; наличие вакцинации от краснухи
• росто-весовые показатели (подсчитать индекс массы тела (ИМТ);
ИМТ = вес (кг) / рост (м) в квадрате:  низкий ИМТ – <19,8;   нормальный
– 19,9-26,0; избыточный – 26,1-29,0;  ожирение – >29,0.  Большего внимания за-
служивают пациентки с ИМТ, отличным от нормального, особенно с низким или
ожирением;
• измерение АД;
• осмотр в зеркалах - оценка шейки матки (формы, длины);  
• внутреннее акушерское обследование;
108
 • осмотр молочных желез проводится для выявления онкопатологии;
• УЗИ в 10-14 недель беременности: для пренатальной диагностики, уточне-
ния срока беременности, выявления многоплодной беременности.
Лабораторные исследования:
Обязательные:
• общий анализ крови и мочи; группа крови и резус-фактор;
• скрининг бактериурии (при наличии бактерий в моче - посев средней пор-
ции мочи на культуру и подсчет колоний однократно)
• исследование мазка только при клинических симптомах вулвовагинита
• мазок на онкоцитологию
• ВИЧ (100% претестовое консультирование, при получении согласия - тести-
рование)
• RW
• HBsAg (по возможности)
• Консультация стоматолога
Лечебно-профилактические мероприятия:
• фолиевая кислота 400 мкг ежедневно в течение первого триместра,
• калия йодид-200 мг 1 таблетка в день в течение 3 месяцев
• Препараты железа с целью профилактики и лечения
II посещение - в сроке 18-20 недель
Обследование
• Обзор, обсуждение и запись результатов всех пройденных скрининговых те-
стов; пересмотр запланированной модели ухода во время беременности и
идентификация женщин, нуждающихся в дополнительном уходе
• выяснение симптомов осложнений данной беременности (кровотечение,
подтекание околоплодных вод, шевеление плода, симптомы ИППП)
• измерение веса при исходно низком ИМТ
• измерение АД
• измерение высоты дна матки с 20 нед. (нанести на гравидограмму)
Лабораторное обследование:
• анализ мочи на белок
• биохимические генетические маркеры (если не проводились при первом ви-
зите)
Инструментальное исследование:

109
 • скрининговое УЗИ (18-20 нед.)
III посещение - в сроке 24-25 недель
Беседа
• Выяснение симптомов осложнений данной беременности (преэклампсия,
кровотечение, подтекание околоплодных вод, шевеление плода, симптомы
ИППП)
• пересмотр плана ведения беременности и выявление нуждающихся в допол-
нительном обследовании и наблюдении
• Предоставление информации с возможностью обсуждения проблем, вопро-
сов, «Тревожные признаки во время беременности»
Обследование:
• измерение веса при исходно низком ИМТ
• измерение АД
• измерение высоты дна матки (нанести на гравидограмму)
• определение титра антител у резус-отрицательных женщин в 27-28 недель,
для введения антирезусного гамма глобулина резус-отрицательным женщи-
нам при отсутствии титра антител (по возможности)
• При выявлении антител в крови беременной необходимо контролировать их
титр.
Лабораторные обследования:
• Анализ мочи на белок
IV посещение - в сроке 30-32 недели
Беседа
• Предоставление информации с возможностью обсуждения проблем, вопро-
сов; «План родов»
Обследование:
• выяснение симптомов осложнений данной беременности (преэклампсия,
кровотечение, подтекание оклоплодных вод, шевеление плода, симптомы
ИППП)
• пересмотр плана ведения беременности и выявление нуждающихся в допол-
нительном обследовании и наблюдении
• измерение веса, при низком ИМТ – измерение высоты дна матки (нанести
на гравидограмму)
• оформление дородового отпуска

110
Лабораторные исследования:
• RW, ВИЧ
• анализ мочи на белок
• уровень гемоглобина
V посещение - в сроке 36 недель
Беседа
• Предоставление информации с возможностью обсуждения проблем, вопро-
сов; «Грудное вскармливание. Послеродовая контрацепция»
Обследование:
• выяснение симптомов осложнений данной беременности (преэклампсия,
кровотечение, подтекание оклоплодных вод, шевеление плода, симптомы
ИППП);
• пересмотр плана ухода во время беременности и выявление нуждающихся
в дополнительном уходе;
• наружное акушерское обследование (положение плода);
• измерение веса при низком ИМТ
• измерение АД;
• измерение высоты дна матки (нанести на гравидограмму)
• анализ мочи на белок
Рекомендуется одно дополнительное посещение при сроке 39-40 недель для пред-
упреждения переношенной беременности.
Гравидограмма является скрининговым методом для выявления низкой
массы плода  для данного срока беременности (рис. 6). В клинической практике
применяются два показателя, по которым можно судить о размерах, а значит, о
динамике развития плода:
–– ВДМ – расстояние от верхнего края симфиза до дна матки;
–– ОЖ – окружность живота на уровне пупка.

111
Рис. 6. Гравидограмма
Данный график должен быть приложением к каждой обменной карте.
Начиная с 20 недель беременности ВДМ должна измеряться при каждом посеще-
нии. Методом пальпации определяют положение плода (результат оценивается
только при продольном положении) и сантиметровой лентой измеряется рассто-
яние от верхнего края лона до самой отдаленной точки дна матки. Если ВДМ
более, чем на 2 см ниже нормы, возникает подозрение на ЗВРП, маловодие или
меньший срок беременности, чем установлено. Если ВДМ более, чем на 2 см
больше нормы, можно заподозрить многоплодную беременность, крупный плод,
многоводие.
Опасные признаки во время беременности:
1. Появление кровянистых выделений из влагалища.
2. Головные боли, ухудшение зрения или мелькание «мушек» перед глазами.
3. Внезапно появившиеся отеки лица, кистей рук, ног, живота, крестца.
4. Одышка или затрудненное дыхание.
5. Высокая температура, сильная слабость.
6. Боли в животе, в области желудка.
7. Отсутствие шевеление плода в течение 24 часов.
8. Постоянная рвота.
При появлении данных признаков, немедленно обратиться за помощью.
Нужно не только устно инструктировать беременных женщин, но и обеспечивать
нужно письменными инструкциями.

112
 ТЕМА № 9. ТАЗ С АКУШЕРСКОЙ ТОЧКИ ЗРЕНИЯ. ПЛОД КАК
ОБЪЕКТ РОДОВ
Родовой канал. Родовой канал представлен костными и мягкими тканями.
Костный таз состоит из двух тазовых костей, крестца и копчика. Кости таза сое-
динены с помощью симфиза, крестцово-подвздошных и крестцово-копчикового
соединений.
В полости таза располагаются внутренние женские половые органы, прямая
кишка, мочевой пузырь и окружающие их мягкие ткани (мышцы, фасции, клет-
чатка).
Различают большой и малый таз, разделяющийся безымянной пограничной
линией. Большой таз достаточно емкий и не создает трудностей при прохожде-
нии через него плода, доступен для измерения. Большой таз ограничен с боков
подвздошными костями, сзади – поясничным отделом позвоночника и спереди
брюшной стенкой.
Размеры большого таза (рис. 7):
1. Расстояние между передневерхними остями подвздошных костей (d.
spinarum 25 - 26 см);
2. Расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных
костей (d. сristarum 28-29 см.);
3. Расстояние между большими вертелами бедренных костей (d. trochanterica
30 - 31см);
4. Расстояние между серединой наружной поверхности верхнего края лонно-
го сочленения и углублением под остистым отростком V поясничного по-
звонка (conjugataexterna 20 - 21 см);

1 - distantia cristarum;

2 - distantia spinarum;

3 - distantia trohanterica.

Рис. 7. Измерение поперечных размеров таза.

113
 Малый таз представляет собой сплошное костное кольцо, через которое
проходит плод во время родов. Поэтому в акушерстве различают плоскость входа
в малый таз, плоскость широкой части, узкой части и плоскость выхода (условные
отделы и размеры костного таза - табл. 2.) (рис. 8).
Плоскость входа в малый таз ограничена спереди верхним краем симфи-
за и верхневнутренним краем лобковых костей, сзади - крестцовым мысом и по
бокам - дугообразными линиями подвздошных костей. В ней различают 3 разме-
ра: прямой, поперечный и два косых. Прямой представляет собой расстояние от
верхневнутреннего края симфиза до крестцового мыса. Этот размер носит назва-
ние истинной конъюгаты и равен 11см. В плоскости входа различают еще ана-
томическую конъюгату - расстояние между верхним краем симфиза и крестцо-
вым мысом. Величина ее равна 11,5 см. Поперечный размер - расстояние между
наиболее отдаленными участками дугообразных линий составляет 13-13,5 см.
Косые размеры - расстояние от крестцово-подвздошного сочленения каждой сто-
роны до соединения подвздошной и лонной костей противоположной стороны.
Эти размеры равны 12 - 12,5 см.
1 – анатомическая конъюгата; 2 – истин-
ная конъюгата; 3 – прямой размер пло-
скости широкой части полости малого
таза; 4 – прямой размер плоскости узкой
части полости малого таза; 5 – прямой
размер выхода малого таза при обычном
положении копчика; 6 – прямой размер
выхода малого таза при отогнутом кзади
копчике; 7 – проводная ось таза.

Рис. 8. Женский таз (сагиттальный срез).

Плоскость широкой части полости малого таза ограничена спереди сере-
диной внутренней поверхности симфиза, с боков – серединой вертлужных впа-
дин, сзади – местом соединения второго и третьего крестцовых позвонков.
Прямой размер широкой части полости малого таза это расстояние от сере-
дины внутренней поверхности лонного сочленения до места соединения II и III
крестцовых позвонков, равен 12,5 см.
Поперечный размер широкой части полости малого таза – это расстояние
114
между средними точками вертлужных впадин, равен 12,5 см.
Косые размеры широкой части допускаются условно (13 см)
Плоскость узкой части полости малого таза образуется спереди нижним
краем симфиза, сзади - крестцово-копчиковым сочленением, с боков - остями
седалищных костей. Различают 2 размера - прямой и поперечный.
Прямой размер узкой части полости малого таза – это расстояние между
нижним краем симфиза и крестцово-копчиковым соединением, равен 11,5 см;
Поперечный размер узкой части полости малого таза – это расстояние меж-
ду остями седалищных костей, равен 10,5 см.
Плоскость выхода образуется спереди нижним краем симфиза, с боков -
седалищными буграми, сзади - верхушкой копчика. Размеры плоскости выхо-
да имеют 2 размера – прямой и поперечный. Прямой размер, расстояние между
нижним краем симфиза и верхушкой копчика, равен 9,5 см, а в родах за счет от-
хождения копчика кзади этот размер увеличивается еще на 1,5-2 см и становится
равным 11,0 - 11,5 см. Поперечный размер плоскости выхода, расстояние между
внутренними поверхностями седалищных бугров, равен 11 см.
Таблица 2.
Плоскости и размеры малого таза. Размеры, см
Плоскости таза Прямой размер Поперечный раз- Косой размер
мер
Вход в таз 11 см 13-13,5 см 12-12,5

Широкая часть по- 12,5 см 12,5 см 13 см

лости таза
Узкая часть поло- 11 - 11,5 см 10,5 см -
сти таза
Выход таза 9,5-11,5 см 11 см -

Плод как объект родов

Доношенный плод в среднем имеет массу 3000-3500 г, длину – 50 см, Го-
ловка зрелого доношенного плода состоит из черепа и личика. Отдельные кости
черепа соединены швами и родничками. Голова плода обладает эластичностью.
Череп новорожденного состоит из 7 костей: двух лобных, двух теменных, двух
височных и одной затылочной кости.
Кости мозгового черепа соединены между собой фиброзными пластинками,
называющимися швами. Особое значение имеют следующие швы и роднички:

115
лобный шов (s. frontalis), соединяет две лобные кости, венечный шов (s. corona-
lis) соединяет лобные и теменные кости; сагиттальный (s. sagittalis ) соединяет
две теменные кости, ламбдовидный шов (s. lambdoidea) проходит между обеими
теменными костями с одной стороны и затылочной костью с другой: височный
шов (s. temporalis) соединяет на каждой стороне височные кости с теменной, лоб-
ной основной и затылочной костями.
Большой родничок, или передний (fonticulus magnus), имеет форму ромба.
В центре между четырьмя костями (двумя лобными и двумя теменными) к нему
сходятся четыре шва (лобный, стреловидный и две ветви венечного).
Малый родничок (f. parvus), или задний, представляет собой небольшое
углубление, в котором сходятся три шва - стреловидный и обе ножки лямбдовид-
ного шва. (Рис. 9)

Рис. 9. Череп новорожденного.1 - ламбдовидный шов; 2 - венечный шов; 3 - са-

гиттальный шов; 4 - большой родничок; 5 - малый родничок; 6 - прямой размер;
7 - большой косой размер; 8 - малый косой размер; 9 - вертикальный размер; 10
- большой поперечный размер; 11 - малый поперечный размер
В акушерстве также принято условное деление головки на большой и ма-
лый сегменты. Большим сегментом головки плода называется ее наибольшая
окружность, которой она проходит через плоскости малого таза. При затылоч-
ном предлежании (согнутое положение головки) ее большим сегментом являет-
ся окружность в плоскости малого косого размера. Малым сегментом головки
плода называется любой диаметр, который меньше большого.
Для понимания биомеханизма родов важно знать следующие размеры головки:
• большой косой (diameter mento-occipitalis) - от подбородка до самого отда-
ленного пункта на затылке - 13,5 см, с соответствующей окружностью по
116
 нему 40 см;
• малый косой (d.suboccipito-bregmatika) - от подзатылочной ямки до передне-
го угла большого родничка - 9,5 см, с окружностью 32 см;
• средний косой (d.suboccipito-frontalis) - от подзатылочной ямки до границы
волосистой части лба - 9,5 - 10,5 см, с окружностью 33 см;
• прямой (d.fronto-occipitalis) - от переносицы до затылочного бугра - 12 см, с
окружностью 34 см;
• отвесный, или вертикальный (d.tracheo-bregmatica), - от верхушки темени
до подъязычной кости - 9,5 см, с окружностью 33 см;
• большой поперечный (d.biparietalis) - наибольшее расстояние между темен-
ными буграми - 9,25 см; малый поперечный (d.bitemporalis) - расстояние
между наиболее отдаленными точками венечного шва - 8 см.
На туловище плода различают следующие размеры:
• поперечный размер плечиков (distantia biacromialis) равен 12 см, по окруж-
ности 35 см;
• поперечный размер ягодиц (distantia biiliacalis) равен 9-9,5 см, по окружно-
сти 27-28 см.

ТЕМА №10. ПРЕДВЕСТНИКИ РОДОВ. ПРЕЛИМИНАРНЫЙ ПЕРИОД

Предвестники родов - ряд клинических симптомов, предшествующих ро-
дам и появляющиеся за несколько дней до родов.
О готовности к родам свидетельствуют следующие признаки:
• за 2-3 недели дно матки опускается на 4-5 см ниже мечевидного отростка, бе-
ременная отмечает облегчение акта дыхания, центр тяжести тела смещается
кпереди, в связи с чем плечи и голова отводятся назад («гордая поступь»);
• выпячивание пупка;
• необычные для последних месяцев беременности ощущения женщины - по-
вышенная возбудимость или состояние апатии, «приливы» к голове, объяс-
няются изменениями в центральной и вегетативной нервной системе перед
родами;
• снижение массы тела беременной на 1-2 кг (за 2-3 дня до родов);
• появление в области крестца и нижней части живота нерегулярных болез-
ненных ощущений, сначала тянущего, затем схваткообразного характера;
• усиление секреции слизистой оболочки канала шейки матки и выделение из

117
 половых путей густой тягучей слизи (слизистой пробки);
• шейка матки перед родами становится «зрелой».
Состояние шейки матки могут оценить как:
–– незрелая шейка матки (шейка матки плотная, ее длина более 2 см, закрыта)
–– недостаточно зрелая шейка матки (ш/м несколько размягчена, ее длина
1-2 см, раскрытие 1 палец)
–– зрелая шейка матки (шейка матки мягкая, короткая (менее 1 см), раскры-
тие более 1 пальца)
Прелиминарный период - наличие нерегулярных, относительно болезнен-
ных схваток внизу живота, сопровождающихся напряжением мышц. В зависи-
мости от выраженности клинических признаков выделяют физиологический и
патологический прелиминарный период.
Нормальный (физиологический) прелиминарный период:
1. Нерегулярные по частоте, длительности и интенсивности болезненные
схватки, продолжающиеся до 6 часов.
2. Прекращение и появление схваток через 1 сутки.
3. Общее состояние и сон женщины не нарушены.
4. Имеется полная готовность организма беременной к родам по всем параме-
трам: шейка матки обычно «зрелая», окситоциновый тест положительный
и др.
5. Тонус матки обычный, сердцебиение плода ясное, ритмичное.
6. Переход нормального прелиминарного периода в нормальную родовую дея-
тельность наблюдается в 70% случаев.

ТЕМА №11. ВЕДЕНИЕ ПЕРВОГО ПЕРИОДА РОДОВ. ФИЗИКАЛЬНЫЕ,

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВА-
НИЯ
Роды - сложный физиологический процесс, при котором происходит из-
гнание из полости матки через естественные родовые пути плода со всеми
его эмбриональными образованиями.
Физиологические или срочные роды наступают в сроке 266–294 дня или 38-
42 недели беременности (в среднем в сроке 280 дней).
Преждевременными родами считаются роды в сроке 154–265 дней или с 22
недель, до 38 недель беременности.

118
 Роды после 294 дней или 42 недель беременности и при рождении ребенка с
признаками перезрелости называются запоздалыми.
Средняя продолжительность нормальных родов у первородящих составляет
до 18 часов (11-12 часов по данным Е.А. Чернухи), у повторнородящих –до 10-12
часов (7-8 часов по данным Е.А. Чернухи).
Периоды родов. Различают три периода родов: I - период раскрытия; II - пе-
риод изгнания; III - последовый период.
Период раскрытия начинается с появления схваток и заканчивается полным
раскрытием маточного зева. Развитию и течению родов способствуют родовые
изгоняющие силы: схватки и потуги.
Сократительная активность матки в родах характеризуется тонусом, силой,
продолжительностью, интервалом, ритмичностью и частотой схваток.
Продолжительность схваток в начале родов 10-15 секунд, в середине родов
30-40 секунд, в конце родов 50-90 секунд. Частота схваток в начале родов каждые
8-10 минут; в конце через 1-2 минуты. Схватки легко определяются при исследо-
вании матки рукой.
Обычно разрыв оболочек происходит в конце периода раскрытия.
Различают несколько вариантов отхождения околоплодных вод:
а) преждевременное - до начала родовой деятельности (20-30%);
б) раннее - когда родовая деятельность есть, но нет полного раскрытия зева
матки;
в) своевременное - имеется полное раскрытие зева матки, плодный пу­зырь раз-
рывается во время схватки (60%);
г) запоздалое - до конца периода изгнания (когда имеется полное раскрытие, а
плодный пузырь цел; если плодный пузырь не вскрыт, то плод рождается «в
сорочке»). Этого допускать нельзя ввиду угрозы аспирации плодом около-
плодных вод. Плодный пузырь следует вскрыть в таких случаях с началом
второго периода родов.
В периоде раскрытия выделяют три последовательно наступающие фазы:
1. Латентная фаза - с момента появления схваток до раскрытия шейки матки
на 3-4 см, причем раскрытие шейки матки от 0 до 3 см не более 6-8 часов.
2. Активная фаза - раскрытие шейки матки с 4 см до 8 см (раскрытие маточно-
го зева должно составлять не менее 0,5-1 см в час).
3. Фаза замедления - от 8 см до полного раскрытия.

119
 Общая продолжительность периода раскрытия у первородящих 8-10 часов,
у повторнородящих 6-8 часов. У первородящих сначала раскрывается внутрен-
ний зев, затем наружный зев шейки матки; у повторнородящих происходит одно-
временное раскрытие внутреннего и наружного зева.
Период раскрытия обычно заканчивается вскрытием плодного пузыря и от-
хождением околоплодных вод.
Объективные клинические признаки 1 периода родов:
1. появление регулярных сокращений мускулатуры матки (схватки) с интерва-
лами не реже чем через 10-15 мин;
2. сглаживание и раскрытие шейки матки;
3. отхождение слизи, слегка окрашенной кровью;
4. образование плодного пузыря или, при его отсутствии, родовой опухоли.
Ведение родов в период раскрытия. Роды проводятся в стационаре.
Обследование при поступлении:
1. измерение температуры тела, пульса, АД, веса;
2. наружный акушерский осмотр (определить положение, позицию, вид пло-
да, предлежащую часть, сердцебиение плода и размеры таза);
3. влагалищное исследование: при влагалищном исследовании определяют
отношение предлежащей части ко входу в малый таз (прижата, подвижна,
в полости малого таза, скорость продвижения);
4. регистрация данных в партограмму;
5. план родов.
Лабораторные исследования по показаниям:
1. группа крови и Rh-фактор;
2. RW, ВИЧ
3. анализ мочи на белок
4. уровень гемоглобина
Ведение партограммы:
• контроль за состоянием роженицы через каждые 2 часа (пульс, АД, сердце-
биение плода каждые 30 минут в течение 1 полной минуты);
• контроль за характером сократительной деятельности матки.
Влагалищное исследование:
• каждые 4 часа в активной фазе, в латентной – каждые 6 часов;
• более частые – по показаниям (родостимуляция, медикаментозное обезбо-

120
 ливание и т.д.);
• следует помнить, что частые влагалищные исследования сопряжены с ри-
ском развития послеродовой инфекции, поэтому исследования чаще 4-часо-
вого интервала должны быть строго обоснованы.
Партограмма – графическое изображение течения родов, которое основы-
вается на скорости раскрытия шейки матки (рис. 10).
Партограмму начинают заполнять при наличии:
• одного или более сокращений матки за 10 минут продолжительностью 20
сек или больше;
• структурных изменений шейки матки.
• учитывается продвижение предлежащей части плода по родовым путям.
Ведение партограммы позволяет определить правильное течение родов.

Рис. 10. Партограмма

121
Партнерские роды
В последние годы в родильных стационарах Кыргызстана практикуются
партнерские роды, что положительно влияет на исход родов. Женщины, кото-
рых постоянно поддерживал партнер или кто-либо из персонала (один на один):
• чаще имели спонтанное начало вагинальных родов;
• реже требовалась анальгезия, реже отмечалось недовольство опытом рожде-
ния;
• реже ощущали отсутствие контроля за процессом родов;
• отмечена тенденция к снижению числа детей с низкой оценкой по шкале
Апгар через 5 минут и поступлений детей в отделение интенсивной терапии
новорожденных.

ТЕМА №12. БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ПЕРЕДНЕМ И ЗАДНЕМ

ВИДЕ ЗАТЫЛОЧНОГО ПРЕДЛЕЖАНИЯ. ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ ВТО-
РОГО ПЕРИОДА РОДОВ.
Второй период – период изгнания, продолжается с момента полного рас-
крытия маточного зева до изгнания плода. Его продолжительность у первородя-
щих колеблется от 1 до 2 часов, у повторнородящих - от 20-30 минут до 1 часа.
Физиологическими являются роды в переднем виде затылочного предлежа-
ния (около 96% всех родов). Вступление головки в плоскость входа в малый таз
совершается таким образом, что стреловидный шов располагается по срединной
линии (по оси таза) - на одинаковом расстоянии от лонного сочленения и мыса.
Такое вставление головки называется синклитическим (или осевым).
Совокупность движений, совершаемых плодом при прохождении через ма-
лый таз и мягкие отделы родовых путей, называется биомеханизмом родов.
Проводной точкой называется та точка, которая находится на предлежащей
части, первой опускается во вход в таз, идет впереди во время внутреннего пово-
рота и первой показывается из половой щели.
Точкой фиксации (гипомохлион) называется точка опоры, вокруг которой
при прорезывании происходит вращение головки.
Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания.
Первый момент - сгибание головки. Совершая поворот вокруг поперечной оси,
головка вставляется во входе в малый таз стреловидным швом в поперечном или
в слегка косом размере таза. Сила внутриматочного и внутрибрюшного давления

122
передается через позвоночник и, прежде всего, на область затылка. Затылок опу-
скается, подбородок приближается к грудной клетке, малый родничок распола-
гается ниже большого. Малый родничок при переднем виде затылочного предле-
жания является проводной точкой (ведущей), первой продвигается по проводной
оси таза и первой показывается из половой щели. В результате сгибания головка
входит в таз наименьшим размером - малым косым 9,5 см (рис. 11).

Рис. 11. Первый момент механизма родов.

а – сгибание головки, б – сагиттальный шов в поперечном размере таза

Второй момент – внутренний поворот головки. Головка совершает посту-

пательные движения вперед и одновременно поворачивается вокруг продольной
оси. При этом затылок поворачивается кпереди, а лоб – кзади. Стреловидный шов
находится в поперечном или слегка косом размере входа в таз. В полости таза
стреловидный шов переходит в косой размер: при первой позиции – в правый
косой, при второй – в левый косой. В выходе таза стреловидный шов устанавли-
вается в прямом размере выхода таза. Таким образом, при внутреннем повороте
головки стреловидный шов из поперечного размера входа переходит в косой, а из
косого в прямой (рис. 12, рис. 13).

123
Рис.12. Второй момент механизма родов, а – внутренний поворот головки; б –
сагиттальный шов в правом косом размере таза.

Рис. 13. Второй момент биомеханизма родов. 1 – внутренний поворот головки

закончен, 2 – вид со стороны плоскости выхода малого таза; сагиттальный шов в
прямом размере таза. (из: В.И. Бодяжина и др. Акушерство. –М.: Литера, 1995).
Третий момент - разгибание головки. При достижении головкой выхода таза
она встречает сопротивление мышц тазового дна, что способствует отклонению
ее кпереди, к половой щели, в связи с чем головка разгибается. Разгибание про-
исходит после того, как область подзатылочной ямки подойдет под лонную дугу.
Вокруг этой точки опоры (подзатылочная ямка) головка разгибается. При разги-
бании прорезывается лоб, личико, подбородок - рождается вся головка. Головка
прорезывается плоскостью, проходящей через малый косой размер (окружность
32 см) (рис. 14).

124
Рис. 14. Третий момент биомеханизма родов. А – начало разгибания, Б – разги-
бание головки. (из: В.И. Бодяжина и др. Акушерство. –М.: Литера, 1995).
Четвертый момент - наружный поворот головки. Головка после рождения
поворачивается личиком к правому или левому бедру матери в зависимости от
позиции. При первой позиции личико поворачивается к правому, при второй – к
левому бедру матери. Плечики вступают в таз в поперечном или слегка косом
размере. В полости таза плечики переходят в косой размер. На дне таза внутрен-
ний поворот плечиков заканчивается, они устанавливаются в прямом размере вы-
хода таза, при этом личико поворачивается к бедру матери.
Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания
Причинами образования заднего вида затылочного предлежания плода мо-
гут быть изменения формы и емкости малого таза, функциональная неполно-
ценность мышц матки, особенности формы головки плода, недоношенный или
мертвый плод. При влагалищном исследовании определяют малый родничок у
крестца, а большой – у лона.
Биомеханизм родов при заднем виде слагается из пяти моментов.
Первый момент – сгибание головки плода. Стреловидный шов устанавли-
вается синклитически в одном из косых размеров таза, в левом (первая позиция)
или в правом (вторая позиция), а малый родничок обращен влево и кзади, к кре-
стцу (первая позиция) или вправо и кзади, к крестцу (вторая позиция). Сгибание
головки происходит таким образом, что она проходит через плоскость входа и
широкую часть полости малого таза своим средним косым размером (10,5 см).
Ведущей точкой является точка на стреловидном шве, расположенная между
большим и малым родничками.
Второй момент - внутренний неправильный поворот головки. Стреловид-
ный шов из косых или поперечного размеров делает поворот на 450 или 900 так,
что малый родничок оказывается сзади у крестца, а большой – спереди у лона.
125
Внутренний поворот происходит при переходе через плоскость узкой части ма-
лого таза и заканчивается в плоскости выхода малого таза, когда стреловидный
шов устанавливается в прямом размере.
Третий момент - дальнейшее (максимальное) сгибание головки. Когда го-
ловка подходит границей волосистой части лба (точка фиксации) под нижний
край лонного сочленения, происходит ее фиксация, и головка делает дальнейшее
максимальное сгибание, в результате чего рождается ее затылок до подзатылоч-
ной ямки.
Четвертый момент - разгибание головки. Образовались точка опоры (пе-
редняя поверхность копчика) и точка фиксации (подзатылочная ямка). Под дей-
ствием родовых сил головка плода делает разгибание, и из-под лона появляется
сначала лоб, а затем лицо, обращенное к лону.
Пятый момент - наружный поворот головки, внутренний поворот плечи-
ков. Происходит так же, как и при переднем виде затылочного предлежания.
Течение второго периода родов
После полного открытия шейки матки и излития околоплодных вод родо-
вая деятельность усиливается. На вершине каждой схватки к сокращениям матки
присоединяются потуги. Потуги – это синхронные с маткой рефлекторные со-
кращения мышц брюшного пресса, диафрагмы и тазового дна. По мере продви-
жения головка давит на нервные крестцовые сплетения, вызывая непреодолимое
желание тужиться и вытолкнуть головку из родовых путей.
В норме скорость продвижения головки по родовому каналу у первородя-
щих составляет 1 см/ч, у повторнородящих - 2 см/ч.
По мере продвижения головки раскрывается половая щель, и во время одной
из потуг в ней показывается нижняя часть головки, которая скрывается в паузах
между схватками (рис.15). Этот момент родов называется врезыванием головки.
Во время врезывания заканчивается внутренний поворот головки. При дальней-
шем продвижении головка не уходит обратно за половую щель во время паузы.
Это прорезывание головки (рис. 15, а, б). После прорезывания сначала рождается
затылок, а затем теменные бугры. Промежность при этом максимально растя-
гивается, возможны разрывы тканей. Вслед за рождением теменных бугров из
половой щели в результате разгибания головки выходят лоб, а затем полностью
личико (рис.15, в).После рождения личико плода обращено кзади. После очеред-
ной потуги плод поворачивается плечевой линией в прямой размер плоскости

126
выхода: одно плечико (переднее) обращено к лонному сочленению, другое об-
ращено кзади, к крестцу. При повороте плечиков личико при первой позиции
поворачивается к правому бедру (рис.15, г), при второй - к левому. При очеред-
ной потуге первым рождается плечико, обращенное кпереди, а затем плечико,
обращенное кзади (рис.15. д, е). Вслед за плечевым поясом рождаются туловище
и ножки плода, одновременно изливаются задние воды.

Рис. 15. Период изгнания при нормальных родах. А – врезывание головки; Б

– прорезывание головки; В – рождение головки (обращена личиком кзади); Г –
наружный поворот головки личиком к правому бедру матери; Д – рождение пе-
реднего плечика; Е – рождение заднего плечика.
Ведение родов в период изгнания:
• наблюдение за характером родовой деятельности (частотой, силой и продол-
жительностью схваток и потуг);
• определяют высоту стояния пограничного (контракционного) кольца;
• оценивают состояние наружных половых органов: нет ли отека;
• оценивают продвижение головки по родовым путям;
• необходимо выслушивание сердцебиения плода после каждой потуги в те-
чение 1 полной минуты.
Плод после рождения называется новорожденным. Новорожденный рожда-
ется слегка синюшным, делает первый вдох, издает крик, двигает конечностями
и начинает быстро розоветь. Состояние новорожденного в первую минуту и че-
рез 5 мин после рождения оценивают по шкале Апгар.

ТЕМА №13. ТРЕТИЙ ПЕРИОД РОДОВ (ПОСЛЕДОВЫЙ ПЕРИОД).

АКТИВНОЕ ВЕДЕНИЕ ТРЕТЬЕГО ПЕРИОДА РОДОВ
Последовый период (III период родов) наступает после рождения плода и
продолжается до рождения последа.
127
 В этом периоде необходимо проводить следующие мероприятия:
• забор крови из пуповины на RW (по показаниям);
• пережатие пуповины после окончания пульсации, но не позже 1 минуты по-
сле рождения ребенка;
• тщательно обсушить и выложить на живот матери младенца;
• обеспечить контакт «кожа-к-коже»;
• укрыть ребенка теплой пеленкой;
• надеть шапочку.
Не допускать переохлаждения новорожденного! Температура тела ребенка не
должна опускаться ниже 36,60С.
Поддерживать оптимальную температуру в родильной комнате не менее 250С.
Активное ведение III периода родов:
• внутримышечное введение 10 ЕД окситоцина в момент рождения ребенка;
• пережатие пуповины к концу 1 минуты после рождения плода, или прекра-
щения пульсации сосудов пуповины;
• контролируемое потягивание за пуповину при сокращении матки;
• массаж матки.
Методика активного ведения третьего периода родов.
1. Следует пережать пуповину ближе к промежности зажимом, далее держать
пережатую пуповину и концы зажима одной рукой.
2. Затем следует слегка натягивать пуповину и дождаться сильного сокраще-
ния матки (2-3 мин).
3. Другую руку следует положить непосредственно над лоном роженицы и
удерживать матку, отводя ее от лона в противоположную сторону выше
лобковой кости во время контролируемого потягивания за пуповину.

128
Рис. 16. Потягивание пуповины для рождения плаценты
4. Когда матка примет округлую форму или удлиниться пуповина, необходи-
мо осторожно потянуть на себя вниз пуповину для рождения плаценты.
5. Проводить отведение матки необходимо в направлении, противоположном
потягиванию пуповины (рис. 16).
6. При рождении плаценты ее необходимо держать обеими руками и осторож-
но поворачивать вокруг своей оси, чтобы отслаивались тонкие плодовые
оболочки от стенок матки (рис. 17).

Рис. 17. Методика, применяемая при рождении плаценты

7. После рождения последа необходимо тщательно осмотреть его и убедиться
в его целостности (рис. 18,19). Убедившись в целостности плаценты, нуж-
но осмотреть оболочки. Уточняют место разрыва оболочек и их количество.
Плаценту после осмотра измеряют и взвешивают. Все данные осмотра по-
следа заносят в историю родов.

129
Рис. 18. Осмотр материнской поверхности плаценты

Рис. 19 а, б — осмотр оболочек

8. Провести дозированный массаж дна матки через переднюю брюшную стенку
до появления сокращения матки. Процедуру проводить каждые 15 минут в
течение первых 2 часов после родов.

ТЕМА №14. ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА

Послеродовым или пуэрперальным периодом называется период, начи-
нающийся после рождения последа и продолжающийся 6–8 недель. В течение
этого времени происходит обратное развитие (инволюция) тех органов и систем,
которые подвергались изменениям в связи с беременностью.
Послеродовой период по срокам подразделяется на ранний послеродовой
период и поздний послеродовой период. Первые 2–4 часа после родов обозна-
чают ранним послеродовым периодом. По истечении этого времени начинается
130
поздний послеродовый период.
Наиболее значительные изменения в послеродовом периоде происходят в
половой системе, особенно в матке.
Ведение послеродового периода.
В послеродовом периоде ведут наблюдение за:
• общим состоянием родильницы;
• кожными покровами, пульсом, АД;
• состоянием матки, т.е. определяют ее консистенцию, высоту стояния дна
матки;
• степенью кровопотери;
• состоянием молочных желез, т.е. определяют их форму, состояние сосков,
наличие трещин на них, наличие или отсутствие нагрубания;
• характером и количеством лохий.
В раннем послеродовом периоде производят осмотр мягких родовых путей.
Осматривают наружные половые органы и промежность, вход во влагалище и
нижнюю треть влагалища. Осмотр шейки матки производят с помощью зеркал.
При оценке кровопотери в родах учитывают количество крови, выделив-
шейся из полости матки в последовый и ранний послеродовой период. Средняя
кровопотеря составляет 250-300 мл (не более 0,5% от массы тела родильницы
или менее 10% от ОЦК). Спустя 2 ч после родов родильницу на каталке с ново-
рожденным переводят в физиологическое послеродовое отделение.
Лохии - это раневой секрет матки, состоящий из распадающихся частиц де-
цидуальной оболочки, сгустков крови и других отторгающихся тканевых элемен-
тов. В первые 2-3 дня лохии имеют кровянистый характер, начиная с 3-го дня,
они становятся кровянисто-серозными с преобладанием лейкоцитов, на 7-9-й
день после родов – серозными. Лохии имеют нейтральную или щелочную реак-
цию и своеобразный прелый запах. С 10 дня лохии приобретают серозно-слизи-
стый характер. На 5-6-й неделе выделения из матки прекращаются. Полностью
эндометрий восстанавливается через 6-8 недель после родов.
Одним из важнейших условий физиологического течения послеродово-
го периода является соответствующий режим при строгом соблюдении правил
асептики и антисептики.
В послеродовом отделении необходимо соблюдать:
• принцип цикличности заполнения палат и профилизации их;

131
 • принцип совместного пребывания матери и ребенка.
Согласно положению современной тактики грудного вскармливания, реко-
мендуется только грудное вскармливание по желанию и требованию ребенка.
Выписку родильниц из стационара при неосложненном течении послеродо-
вого периода производят через 48-72 часа.

Контрольные вопросы по гинекологии:

1. Охарактеризуйте нормальный менструальный цикл.
2. Укажите уровни регуляции менструального цикла. Перечислите принципы
прямой и обратной связи.
3. Назовите тесты функциональной диагностики.
4. Шеечный индекс.
5. Дайте определение аменорее.
6. Классификация НМЦ.
7. Дайте определение климактерию. Как рассчитывают менопаузу?
8. Что такое пременопауза?
9. Перечислите гипофизарные формы аменореи.
10. Причины яичниковых форм аменореи.
11. Методы исследования при аменореях.
12. Классификация ДМК.
13. Каковы основные методы диагностики ювенильного кровотечения.
14. Методы исследования при ДМК.
15. Перечислите этапы и принципы лечения ДМК.
16. Пути проникновения и распространения инфекции при воспалении жен-
ских половых органов.
17. Клинические проявления кольпита.
18. Методы лабораторной диагностики кольпита.
19. Особенности клинического течения воспалительных процессов в маточной
трубе.
20. Отдаленные последствия сальпингоофорита.
21. Особенности клинического течения эндометрита.
22. Что такое планирование семьи и репродуктивное здоровье.
23. Что относится к барьерным методам контрацепции.
24. Физиологический метод контрацепции, виды.
25. Виды гормональной контрацепции.
132
26. Преимущества и недостатки каждого из видов гормональных контрацепти-
вов.
27. Показания к использованию ВМС.
28. Противопоказания к использованию ВМС.
29. Механизмы действия ВМС.
30. Преимущества и недостатки ДХС женщин и ДХС мужчин.

Контрольные вопросы по акушерству

1. Какие изменения происходят в эндокринной системе женщины при физио-
логической беременности?
2. Какие изменения происходят в сердечно-сосудистой системе и крови жен-
щины при физиологической беременности?
3. Какие изменения происходят в органах пищеварения у женщины при физи-
ологической беременности?
4. Какие изменения происходят в мочевыделительной системе женщины при
физиологической беременности?
5. Какие гормоны вырабатываются в плаценте?
6. Как меняется масса тела женщины за период беременности?
7. Чем обусловлена пигментация кожи у беременных женщин?
8. Какие изменения происходят в матке при беременности?
9. Какие обязательные лабораторные исследования необходимы при первом
посещении поликлиники при беременности раннего срока?
10. Перечислите опасные признаки во время беременности, на которые долж-
на обратить внимание беременная женщина.
11. Сколько посещений должно быть при нормально протекающей беремен-
ности?
12. Какое обследование проводят в поздних сроках беременности?
13. Гравидограмма: определение и правила выполнения.
14. Что включает в себя исследование таза?
15. Как определяется диагональная конъюгата?
16. Что такое роднички, их границы?
17. Какие швы имеются на головке плода и где они располагаются?
18. Какие основные размеры плода и чему они равны?
19. Перечислите причины наступления родов.
20. Какие признаки свидетельствуют о готовности к родам?
133
 21. Какова характеристика «зрелой» шейки матки?
22. Характеристика нормального прелиминарного периода.
23. Определение родов. Перечислите периоды родов.
24. Дайте определение предвестникам родов. Клинические проявления.
25. Дайте определение схваткам и потугам.
26. Какова продолжительность родов?
27. Что такое партнерские роды.
28. Как ведется период раскрытия?
29. Как проводится оценка состояния роженицы в родах?
30. Как проводится наружное акушерское исследование, применяемое в родах?
31. Как часто проводится влагалищное исследование роженицы?
32. Что такое амниотомия? Как проводится процедура?
33. Что такое партограмма?
34. Дайте определение «потуги».
35. Что такое биомеханизм родов? Из скольких моментов слагается биомеха-
низм родов при переднем виде затылочного предлежания?
36. Что называется врезыванием головки? Что называется прорезыванием го-
ловки?
37. Что такое проводная точка и точка фиксации?
38. Что является проводной точкой и точкой фиксации при переднем виде за-
тылочного предлежания?
39. Что является проводной точкой и точкой фиксации при заднем виде заты-
лочного предлежания?
40. Из каких моментов слагается биомеханизм родов при переднем виде заты-
лочного предлежания?
41. Из каких моментов слагается биомеханизм родов при заднем виде затылоч-
ного предлежания?
42. Отличие биомеханизма родов при переднем виде от заднего вида затылоч-
ного предлежания.
43. Различие биомеханизма переднего вида затылочного предлежания от за-
днего вида при влагалищном исследовании.
44. Каков механизм отделения плаценты.
45. Продолжительность третьего периода родов.
46. Ведение последового периода.

134
47. Сколько времени продолжается ранний послеродовой период?
48. Зачем осматриваются мягкие родовые пути по окончанию родов?
49. Какова общая продолжительность послеродового периода?
50. Как происходит инволюция матки и шейки матки?
51. Что такое лохии, каков их характер в течение недели после родов?
52. Какие изменения происходят в молочной железе после родов.
53. Какие принципы необходимо соблюдать в послеродовых палатах?

Тестовые задания по гинекологии

1. Продолжительность нормального менструального цикла:
A) 28-29 дней
B) 28-40 дней
C) 21-35 дней
D) 14-28 дней
2. Продолжительность нормальной менструации:
A) 1-3 дня
B) 3-5 дней
C) 3-7 дней
D) 5 дней
3. Средняя кровопотеря во время нормальной менструации составляет:
A) 20-30 мл
B) 50-70 мл
C) 100-150 мл
D) 150-200 мл
4. Физиологическое течение климактерического периода обычно характери-
зуется: а. прогрессирующей инволюцией половых органов; б. прекращени-
ем менструальной функции; в. прекращением репродуктивной функции; г.
нерезко выраженными «приливами»
A) правильно а, б, в
B) правильно а и б
C) все ответы правильны
D) правильно только г
5. Пременопауза – это период а. начинающегося снижения функции яичников;
б. увеличения частоты ановуляторных циклов; в. изменения длительности

135
 менструального цикла; г. изменения количества крови, теряемой во время
менструации
A) правильно а, б, в
B) правильно а и б
C) все ответы правильны
D) все ответы неправильны
6. Тест функциональной диагностики, указывающий на гиперэстрогению:
A) длина растяжения цервикальной слизи 2-3 см;
B) базальная температура тела 37ºС;
C) кариопикнотический индекс 50-60% и более;
D) атрофический эндометрий
7. Ложная аменорея может быть обусловлена:
A) атрезией канала шейки матки;
B) аплазией тела матки;
C) дисгенезией гонад;
D) всеми перечисленными выше заболеваниями;
E) ни одним из перечисленных выше заболеваний
8. Наиболее точный метод диагностики патологии в случае маточного кровот-
ечения у женщины репродуктивного возраста:
A) кольпоскопия
B) лапароскопия
C) раздельное выскабливание слизистой шейки и матки
D) биопсия шейки матки
9. Аменорея – это отсутствие менструации в течение:
A) 4 месяцев
B) 5 месяцев
C) 6 месяцев
D) 1 года
10. Опсоменорея – это
A) редкие менструации;
B) скудные менструации;
C) болезненные менструации;
D) обильные менструации.
11. О какой форме аменореи свидетельствует отрицательный результат

136
 функциональной пробы с комбинированными эстроген-гестагенными пре-
паратами?
A) гипоталамической;
B) гипофизарной;
C) яичниковой;
D) маточной;
12. Какие дополнительные методы исследования необходимо использовать
для уточнения диагноза аменореи?
A) ультразвуковое исследование внутренних половых органов
B) обследование по тестам функциональной диагностики
C) функциональные гормональные пробы
D) все перечисленные выше
13. Какой из методов контрацепции предохраняет от ЗППП, включая ВИЧ?
A) посткоитальная контрацепция
B) ВМС
C) Презерватив
D) Спермициды
14. К каким методам контрацепции относятся спермициды?
A) гормональные
B) биологические
C) барьерные
D) хирургические
15. Метод выбора послеродовой контрацепции:
A) стерилизация
B) ВМК
C) чистые прогестины
D) все выше перечисленное
Тестовые задания по акушерству
1. Наружное акушерское исследование во 2-й половине беременности не
предполагает:
A) определения положения, позиции, размера плода
B) анатомической оценки таза
C) определения срока беременности
D) функциональной оценки таза
E) оценки частоты и ритма сердцебиения плода
137
 2. Лучше всего прослушивается сердцебиение плода при 1-й позиции, перед-
нем виде затылочного предлежания:
A) справа, ниже пупка
B) слева, ниже пупка
C) слева, выше пупка
D) слева, на уровне пупка
3. Беременная должна встать на учет в женской консультации до срока бере-
менности
A) 5 недель
B) 12 недель
C) 14 недель
D) 16 недель
4. Чему равна в норме наружная конъюгата?
A) 10 см
B) 15 см
C) 20 см
D) 25 см
5. При доношенном сроке беременности окружность живота и высота стоя-
ния дна матки в среднем составляют:
A) 90 см и 30-32 см
B) 100 см и 30-33 см
C) 100 см и 40 см
D) 85-95 см и 30 см
6. В конце беременности у первородящей женщины в норме шейка матки:
A) укорочена, размягчена
B) сглажена частично
C) сглажена полностью
D) сохранена
7. Эффективность родовой деятельности объективно оценивается:
A) по частоте и продолжительности схваток
B) по длительности родов
C) по динамике сглаживания и раскрытия шейки матки

138
 D) по времени излития околоплодных вод
8. Для зрелой шейки матки характерно:
A) расположение ее по проводной оси таза
B) размягчение на всем протяжении
C) укорочение шейки до 1–1,5 см 
D) все вышеперечисленное 
9. Роды делятся на периоды:
A) раскрытия, изгнания, последовый, послеродовый
B) раскрытия, изгнания, последовый
C) сглаживания шейки, раскрытия, изгнания
D) подготовительный, раскрытия, последовый
10. Началом родов следует считать:
A) излитие околоплодных вод
B) продвижение плода по родовым путям
C) появление схваток с периодичностью 15-20 минут
D) начало регулярных схваток, приводящих к структурным изменениям в
шейке матки
11. Потуги отличаются от схваток:
A) увеличением частоты сокращений матки
B) увеличением интенсивности сокращений матки
C) присоединением сокращений мышц брюшного пресса, диафрагмы, та-
зового дна
D) присоединением сокращений мышц, выстилающих стенки таза
12. Родильница должна находиться под наблюдением в родильном блоке в те-
чение:
A) 30 минут
B) 1 часа
C) 2 часов
D) 6 часов
13. Первый период родов продолжается:
A) от начала регулярных схваток до сглаживания шейки матки
B) от начала регулярных схваток до рождения плода
C) от начала регулярных схваток до полного открытия маточного зева
D) от начала схваткообразных болей внизу живота до раскрытия маточно-
го зева до 7–8 см
139
 14. Каким размером рождается головка при переднем виде затылочного пред-
лежания?
A) большой косой
B) малый косой
C) вертикальный
D) средний косой
15. Второй период родов:
A) заканчивается рождением головки
B) начинается с полного раскрытия шейки матки
C) начинается с излития околоплодных вод
D) начинается с момента фиксации головки большим сегментом во входе
в малый таз
16. Во 2-м периоде родов сердцебиение плода контролируется:
A) после каждой потуги
B) через каждые 15 минут
C) через каждые 10 минут
D) через каждые 5 минут
17. Средняя продолжительность нормальных родов у перво- и повторнородя-
щих составляет соответственно
A) 8-10 часов и 4-6 часов
B) 12-14 часов и 7-8 часов
C) 15-18 часов и 10-12 часов
D) 18-24 часа и 14-16 часов
18. Физиологическая кровопотеря в родах не превышает:
A) 0.5 % массы роженицы
B) 1.0 % массы роженицы
C) 1.5 % массы роженицы
D) 500 мл
19. Признаком отделения плаценты от стенки матки является
A) округлая форма матки
B) втягивание пуповины во влагалище при надавливании ребром ладони
над лонным сочленением
C) удлинение наружного отрезка пуповины

140
 D) флюктуация пуповины при поколачивании по дну матки
20. В раннем послеродовом периоде нормальные выделения из матки
A) сукровичные в умеренном количестве
B) кровянисто-серозные, обильные
C) серозные в умеренном количестве
D) кровянистые в умеренном количестве
21. Какова общая продолжительность послеродового периода?
A) 4 недели
B) 10 суток
C) 6–8 недель
D) 7–9 недель

ЛИТЕРАТУРА
1. Акушерство. Г.М. Савельева, Р.И. Шалина, Л.Г. Сичинава, О.Б. Панина,
М.А. Курцер; Москва, Гэотар-Медиа, 2008.
2. «Акушерство. Национальное руководство» под редакцией Э.К. Айламазя-
на; Москва, Гэотар-Медиа, 2007. Гинекология. Национальное руководство.
Кулаков В.И., Савельева Г.М., Манухин И.Б. 2009  г. Издательство: Гэо-
тар-Медиа.
3. Избранные вопросы акушерства: (Ч.1) /Н.Р. Керимова, М.И. Амян, Г.О.
Чорчоева, О.И. Лисицына. – Б.:2004. – 301 с.
4. Клинические протоколы по акушерству-гинекологии для первичного, вто-
ричного и третичного уровней здравоохранения. Сборник №3. Бишкек
2010, с.176.
5. Основы антенатального ухода: Учебное пособие для специалистов первич-
ного уровня здравоохранения./А.Б. Акматова, И.В. Болотских, С.Д. Бозова
- Изд. 2-е, доп. – Б.: 2010. – 258 с.
6. Неоперативная гинекология. /В.П. Сметник, Л.Г. Тумилович. – Москва.
–1998. –591с.

141
 ПЕДИАТРИЯ
Тематический план
№ Темы лекционных занятий
1. Характеристика периода новоро-
жденности, длительность. Признаки
доношенности. Пограничные (фи-
зиологические) состояния периода
новорожденности. (2 часа)
Итого: 2 часа
Темы практических занятий
1. Характеристика периода новоро-
жденности, длительность. При-
знаки доношенности. Физиологи-
ческие (пограничные) состояния
периода новорожденности. (3 часа)
2. Оценка состояния новорожденного
по шкале Апгар. Оценка состояния
всех систем новорожденного при
первичном осмотре.
Вскармливание новорожденных.
Значение молозива в питании ново-
рожденных. (3 часа)
3. Половое развитие детей, сроки и
признаки полового созревания де-
тей (3часа)
Итого: 9 часов

ТЕМА №1. ХАРАКТЕРИСТИКА ПЕРИОДА НОВОРОЖДЕННОСТИ,

ДЛИТЕЛЬНОСТЬ. ПРИЗНАКИ ДОНОШЕННОСТИ. ФИЗИОЛОГИЧЕ-
СКИЕ (ПОГРАНИЧНЫЕ) СОСТОЯНИЯ ПЕРИОДА НОВОРОЖДЕННО-
СТИ
Понятие о доношенности (зрелости)
Доношенность – это нормальное развитие плода, наступающее при сроке бе-
ременности 39-40 недель.
Зрелость плода – готовность всех органов и систем к обеспечению вне-
утробного существования.
Признаки доношенности (зрелости)
1. Масса тела от 2700 г до 4000 г и более, средний вес для мальчиков 3400 -
3500 г, для девочек – 3100-3400 г.
2. Длина тела (рост) от 48 до 56 см, чаще 50–51 см.
3. Масса - ростовой коэффициент (отношение массы к росту) - 60 и более.
4. Высота головы равна 1/4 длины тела.
5. Окружность головки 34-36 см.
6. Окружность груди 32-34 см.
7. Длина руки и ноги приблизительно равны и составляют 3/8 длины тела.
142
 8. Кости черепа плотные, большой родничок 2 x 3 см, малый 0,5 x 1,0 см.
9. Кожа бархатная, мягкая, эластичная, бледно-розового цвета.
10. Первородный пушок на руках, плечах и спинке, но может отсутствовать.
11. Подкожно-жировой слой хорошо развит.
12. Ногти плотные, доходят до кончиков пальцев.
13. Длина волос на голове 2-3 см.
14. Ушные раковины упругие.
15. Крылья носа плотные.
16. Я ички опущены в мошонку у мальчиков, у девочек большие поло-
вые губы прикрывают малые, половая щель сомкнута.
17. П упочное кольцо на середине линии между мечевидным отростком и
лонным сочленением.
18. Двигательная активность хорошая, крик громкий, глаза открыты, хорошо
выражены сосательный и глотательный рефлексы.
19. Имеются ядра окостенения: в дистальном эпифизе бедренной кости разме-
ром 6–8 мм, в проксимальном эпифизе больше берцовой кости размером
4–6 мм.
20. Хорошо удерживает температуру тела при адекватной температуре окру-
жающей среды.
21. Ритм дыхания и сердцебиений устойчивый, правильный (ЧД – 40–50 в ми-
нуту, ЧСС – 120-160 ударов в минуту).
Мероприятия по первичному уходу за новорожденным после родов
• Сразу после рождения акушерка, врач/неонатолог, акушер-гинеколог оце-
нивают крик/дыхание, активность ребенка. Если ребенок дышит, кричит и
активен, необходимо сразу же положить его на живот матери и обсушить
туловище и голову теплой пеленкой.
• Сменить влажную пеленку на сухую.
• Надеть на голову ребенка шапочку, накрыть детским одеялом.
• Пуповину пересечь не ранее окончания 1-й минуты или после прекращения
ее пульсации. Участок пуповины между зажимами Кохера пересечь ножни-
цами, предварительно накрыв его стерильной марлевой салфеткой для пре-
дотвращения разбрызгивания крови.
• Наложить пластиковый зажим на расстоянии 1,5-2 см от пупочного кольца к
концу 1-й минуты при пересечении пупочного остатка.

143
 • Накрыть мать и ребенка одним одеялом.
• Осмотр ребенка провести на животе у матери. Осмотреть младенца на нали-
чие врожденных пороков, травм и других состояний, требующих незамедли-
тельных вмешательств. Оценить состояние новорожденного по шкале Апгар
на 1-й и 5-й минуте.
• При появлении первых признаков готовности к кормлению (ребенок откры-
вает рот, высовывает язык, поворачивает голову – обычно в течение первого
часа жизни), помочь младенцу приложиться к груди.
• Измерить температуру в подмышечной области через 30 минут после рожде-
ния. Результаты измерения занести в историю развития новорожденного.
• Для профилактики гонобленнореи на конъюнктивальный мешок нижне-
го века наносят 1% тетрациклиновую мазь или 0,5-процентную эритроми-
циновую глазную мазь не позднее окончания 1-го часа жизни.
• Обеспечить контакт с кожей матери в течение 2-х часов после родов.
Перевод новорожденного в палату совместного пребывания осуществля-
ется через 2 часа после родов при условии удовлетворительного состояния мате-
ри и новорожденного.
• Вымыть руки; надеть стерильные перчатки.
• Взвесить ребенка, измерить длину, окружность головы и груди, измерение
ребенка производится под источником лучистого тепла. Средства для из-
мерения должны быть чистыми (согласно санитарно-эпидемиологическим
нормам) для каждого ребенка.
• Вписать в идентификационный браслет фамилию, имя, отчество матери,
пол ребенка, дату и час рождения, массу тела, длину, окружность головы и
груди; зафиксировать браслет на руке ребенка.
• Надеть одноразовый подгузник, распашонки, ползунки, носочки, шапочку,
свободно завернуть в одеяло.
• Провести профилактику геморрагической болезни новорожденного, ввести
витамин К.
• Второе измерение температуры тела перед переводом в палату совместного
пребывания.
• Полный и тщательный осмотр новорожденного проводится врачом неона-
тологом через 2 часа после рождения перед переводом ребенка в палату со-
вместного пребывания.

144
 Уход за пупочным остатком. Вести пупочный остаток сухим и открытым
методом. Не обрабатывают пупочный остаток антисептическими и антибактери-
альными препаратами. При использовании одноразового подгузника, подвернуть
его под пупочным остатком. В случае загрязнения пупочного остатка фекалиями
или мочой – промыть теплой проточной водой с мылом и тщательно просушить
салфеткой или пеленкой.
Вакцинация. В первые 24 часа жизни проводится вакцинация против вирус-
ного гепатита В (ВГВ) и полиомиелита (ОПВ).
Вакцинация против туберкулёза (БЦЖ) проводится на 2–3 день жизни всем
здоровым новорожденным. Вакцину проводят внутрикожно на границе верхней
и средней трети левого плеча – 0,1 мл (1 доза), содержащую 0,05 мг культуры
БЦЖ. Иммунитет после вакцинации образуется после 1,5–2-х месяцев и сохра-
няется 3–5 лет.
На 3-4 день жизни здорового ребенка выписывают домой.

ТЕМА №2. ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ НОВОРОЖДЕННОГО ПО ШКА-

ЛЕ АПГАР. ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ВСЕХ СИСТЕМ НОВОРОЖДЕННО-
ГО ПРИ ПЕРВИЧНОМ ОСМОТРЕ.
ВСКАРМЛИВАНИЕ НОВОРОЖДЕННЫХ. ЗНАЧЕНИЕ МОЛОЗИВА В
ПИТАНИИ НОВОРОЖДЕННЫХ
Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар
Шкала Апгар предложена Вирджинией Апгар в 1953 году для определения
состояния новорожденного при рождении. Данная методика позволяет достаточ-
но объективно оценить состояние новорожденного ребенка, показания для реа-
нимации и нередко определить дальнейший прогноз. Здоровые новорожденные
получают оценку по шкале Апгар через 1 минуту после рождения 7-8 баллов
из-за частого наличия акроцианоза (вследствие переходного кровообращения и
сниженного мышечного тонуса).
Через 5 минут оценка повышается до 8-10 баллов.
Состояние тяжелой асфиксии при рождении соответствует оценке по шкале
Апгар 0-3 балла. Умеренная асфиксия - 4-6 баллов - через 1 минуту после рожде-
ния. Если через 5 минут оценка – 6 баллов и ниже, то это является показанием
для интенсивной терапии или продолжения реанимационных мероприятий. Риск
смерти новорожденного, получившего через 5 минут оценку ниже 7 баллов, в 15
раз выше, чем в группе с оценкой более 7 баллов.
145
 Клиническая оценка состояния новорожденного через 1 и 5 минут после
рождения по шкале Апгар
Симптомы Оценка в баллах
0 1 2
Частота сердцебиений в отсутствует Менее 100 Более 100
1 минуту
Дыхание отсутствует Брадипноэ, нерегуляр- Нормальное,
ное громкий крик
Мышечный тонус отсутствует Легкая степень сгиба- Активные
ния конечностей движения
Рефлекторная возбу-
димость (реакция на отсутствует Гримаса Кашель, чи-
отсасывание слизи из хание
верхних дыхательных
путей, раздражение по-
дошв)
Окраска кожи Генерализован- Розовая окраска тела и Розовая
ная бледность синюшная окраска ко-
или генерализо- нечностей (акроцианоз)
ванный цианоз

Осмотр новорожденного ребенка

Осмотр новорожденного следует проводить в теплом помещении (температу-
ра воздуха 24-250С) – под лучистым теплом, на хорошо освещенном пеленальном
столе через 2 часа после рождения. Желательно естественное освещение, кото-
рое способствует правильной оценке кожных покровов.
Вначале необходимо провести сверку документов (данные на браслетках
ребенка с данными истории развития - фамилия, имя, отчество матери, номер
истории родов и истории развития, пол ребенка). После этого студент приступает
непосредственно к осмотру ребенка, который проводится в определенной после-
довательности.
Прежде всего, оценивается тяжесть состояния ребенка, степень его зрело-
сти, выявляются грубые аномалии развития органов и систем. Далее оценивается
выражение лица, крик, двигательная активность, поза, цвет кожных покровов.
Для здорового доношенного новорожденного ребенка характерны спо-
койное выражение лица, своеобразная живая мимика. Начало осмотра неред-
ко сопровождается громким эмоциональным криком. Движения избыточ-
ные, некоординированные, атетозоподобные. Характерно физиологическое
146
повышение тонуса сгибателей, которое обусловливает позу сгибания (флексии)
– голова слегка приведена к груди, руки согнуты в локтевых суставах и прижа-
ты к боковой поверхности грудной клетки, кисти сжаты в кулачки, ноги согнуты
в тазобедренных и коленных суставах. В положении на боку голова иногда слегка
запрокинута.
Кожа новорожденного гладкая, эластичная, ярко-розового или даже красно-
го цвета. При первом и последующих осмотрах необходимо обращать внимание
на цвет кожи, так как бледность кожи, сероватый оттенок, синюшность, желтуш-
ность нередко являются первыми симптомами заболеваний новорожденного
ребенка. Кожа покрыта нежным и пушковыми волосами (лануго), в основном
на плечевом поясе, иногда на бедрах. Хорошо развиты сальные железы.
Слизистая ротовой полости отличается яркой окраской, нежностью,
обилием кровеносных сосудов и некоторой сухостью. Она легко ранима, поэ-
тому слизистые не рекомендуется обрабатывать.
Подкожно-жировой слой у доношенного ребенка развит хорошо. Отмечает-
ся хороший тургор тканей. Волосы на голове у новорожденного большей частью
темные, длиной до 2 см и более.
Костно-мышечная система. Голова новорожденного относительно велика.
Она составляет 1/4 общей длины тела. Лицевая часть черепа недоразвита, Кости
черепа плотные, но податливые. Большой родничок всегда открыт при рождении,
его размер 2 x 2 см. Очень часто у новорожденных открыт сагитальный шов – не
более 3 мм.
Почти у всех детей отмечается родовая опухоль (отечность мягких тканей
предлежащей части головы), которая самопроизвольно исчезает через 1-2 недели.
От родовой опухоли необходимо отличать кефалогематому - поднадкостнич-
ное кровоизлияние, чаще в области теменных костей. Кефалогематома чаще
располагается с одной стороны, реже бывает двусторонняя. В отличие от родо-
вой опухоли кефалогематома – в пределах одной кости и не переходит за ее гра-
ницы, тогда как родовая опухоль может располагаться над несколькими костями.
Рассасывается через 4-8 недель.
Конечности новорожденного относительно короткие -1/3 общей длины тела,
а разница в длине верхних и нижних конечностей отсутствует.
Мышечная система у новорожденных развита сравнительно слабо. То-
нус мышц очень важный показатель состояния ребенка. Сразу после рождения

147
отмечается некоторая гипотония мышц, которая затем сменяется гипертонией
с преобладанием на конечностях тонуса сгибателей над тонусом разгибателей.
Органы дыхания. После первого глубокого вдоха у новорожденного устанав-
ливается правильное ритмичное дыхание, однако иногда оно устанавливается
лишь через несколько дней. Дыхание у новорожденного учащенное (ЧД - 40-50 в
минуту). В первые дни дыхание носит поверхностный характер.
Органы кровообращения. У детей первых дней жизни отмечается неправиль-
ный ритм сердечных тонов и учащенные сокращения сердца до 120-160 ударов
в минуту. Во время сна число сердечных сокращений уменьшается на 20-25 уда-
ров.
Органы пищеварения. При осмотре живота обращают внимание на его
форму (вздутие), на состояние пуповины (нет ли выделения из пуповины).
Внимательно осматривают область ануса для выявления атрезий заднего про-
хода и прямой кишки. Хорошим признаком является выделение мекония. Он
состоит из пищеварительных соков, слущенных эпителиальных клеток и загло-
ченных околоплодных вод. Общее количество 60-90 г.
Мочеполовая система. В первые дни жизни ребенка мочи выделяется очень
мало (за сутки бывает 4-5 мочеиспусканий). Наружные половые органы у ново-
рожденных сформированы. У мальчиков необходимо обратить внимание на на-
личие яичек в мошонке, у девочек – на развитие больших половых губ, которые
должны прикрывать малые.
Нервная система. Новорожденный ребенок мало воспринимает внешние
раздражения, поскольку они производят на еще функционально незрелую кожу
чрезмерно сильное действие и вызывают эффект запредельного торможения, т.е.
сон. У новорожденных хорошо выражены зевание, сосательный и глотательный
рефлексы. Эти рефлексы отсутствуют у глубоко недоношенных или у тяжело
травмированных детей. Вследствие недоразвития центральной нервной системы
у новорожденного обнаруживаются безусловные врожденные рефлексы, кото-
рые уже после первых недель жизни не вызываются у здоровых детей и взрослых.
Вскармливание новорожденных. Регуляция лактации. Значение молозива
в питании новорожденного. Преимущество раннего прикладывание к груди.
Первое прикладывание новорожденного осуществляется в течение пер-
вого получаса (30 мин) после рождения одновременно с процедурой кожного кон-
такта.

148
 В лактации участвуют два материнских рефлекса – рефлекс производства
молока и рефлекс удаления молока. В обоих рефлексах участвуют гормоны: про-
лактин и окситоцин. Стимуляция ребенком нервных окончаний области со-
сок–ареола посылает импульсы по центростремительным нервно-рефлекторным
проводящим путям в гипоталамус, вызывая секрецию пролактина передней до-
лей гипофиза и окситоцина – задней.
Пролактин является ключевым лактогенным гормоном, стимулирующим
синтез молочных белков, синтез лактозы и других составных частей молока. Его
уровень резко возрастает через 30-50 мин. после сосания.
Окситоцин, вызывая сокращения миоэпитепия, выводит образующийся в
альвеолах секрет в выводные протоки через 30-50 сек. после раздражения соска.
При этом стимулируется сокращение матки у родильницы, что содействует ее
инволюции.
В первые 3 дня (до 4–5 дней) ребенок получает молозиво. В молозиве по
сравнению со зрелым молоком в 2-10 раз больше белка, больше витаминов А, В12
и Е, каротина, в 2–3 раза – аскорбиновой кислоты, в 1,5 раза – солей. Альбуми-
новая и глобулиновая фракции белков превалируют над казеиновой. До прикла-
дывания ребенка к груди в молозиве содержание белка наивысшее – 102-132Г/Л,
а затем оно постепенно снижается. В нем высок уровень иммуноглобулинов
А, М, G, D. Концентрация иммуноглобулина А в 10-12 раз больше его концен-
трации в крови у матери, который формирует местный иммунитет кишечника и
других слизистых оболочек, когда происходит интенсивное бактериальное засе-
ление организма поврежденного ребенка. Многие белки молозива (альбумины,
глобулины и др.) могут всасываться в желудке и кишечнике в неизмененном
виде, так как они идентичны белкам сыворотки крови ребенка. Энергетическая
ценность молозива в 1-й день жизни составляет 1500 ккал/л, с каждым днем сни-
жается и на 5 день становится 700 ккал/л.
Кроме того, в молозиве большое содержание эссенциальных жирных кис-
лот, фосфатидов, среди которых основное место занимает лецитин, гормонов,
ферментов, лизоцима, лактоферрина и множество других защитных факторов.
Преимущества раннего прикладывания новорожденного к груди:
• Быстрее устанавливается лактация у матери;
• Повышает резистентность новорожденного;
• Стимулируется физическая близость матери и новорожденного ребенка;
• Профилактика маточных кровотечений;
149
 Техника правильного сцеживания груди
Рукой держать грудь так, чтобы большой палец был сверху, указательный па-
лец снизу, сильным нажатием на границе между светлой частью кожи и темной
ареолой сцеживать грудное молоко. Кожа должна быть сухой. Сцеживать молоко
в течение 25–30 минут. Кроме ручного способа можно сцеживать молокоотсосом.
11 принципов успешного грудного вскармливания (ВОЗ)
Рекомендовано внедрение 11 принципов успешного грудного вскармлива-
ния, которые нашли отражение в программе «Больница, доброжелательная к
ребенку» (Babyfriendly hospital):
1. Строго придерживаться установленных правил грудного вскармливания и
регулярно доводить их до сведения медицинского персонала и рожениц.
2. Обучать медицинский персонал необходимым навыкам для осуществления
правил грудного вскармливания.
3. Информировать всех беременных женщин о преимуществах и технике
грудного вскармливания.
4. Помогать матерям начинать грудное вскармливание в течение получаса по-
сле родов.
5. Показывать матерям, как кормить грудью и как сохранить лактацию, даже
если они временно отдалены от своих детей.
6. Не давать новорожденным никакой другой пищи или питья, кроме грудно-
го молока, за исключением случаев, обусловленных медицинскими показа-
ниями.
7. Практиковать круглосуточное нахождение матери и новорожденного ря-
дом в одной палате.
8. Поощрять грудное вскармливание по требованию младенцев, а не по рас-
писанию.
9. Не давать новорожденным, находящимся на грудном вскармливании, ни-
каких успокаивающих средств и устройств, имитирующих материнскую
грудь (соски и др.).
10. Поощрять организацию групп поддержки грудного вскармливания и на-
правлять матерей в эти группы после выписки из родильного дома или
больницы.
11. Не принимать бесплатные и низкозатратные заменители грудного молока
и образцы.

150
 ТЕМА №3. ФОРМИРОВАНИЕ ПОЛА И ПОЛОВОЕ СОЗРЕВАНИЕ.
ПОЛОВОЕ СОЗРЕВАНИЕ ДЕТЕЙ, СРОКИ И ПРИЗНАКИ ПОЛОВОГО
СОЗРЕВАНИЯ ДЕТЕЙ
Процесс формирования полового фенотипа у ребенка совершается в течение
всего периода развития и созревания. Наиболее значимыми являются два периода
жизни. Это период сформирования пола во внутриутробном развитии около 4
месяцев и период полового созревания длительностью 2-3 года у девочек и 4-5
лет у мальчиков.
Первичные половые клетки у мужского и женского эмбриона гистологически
совершенно идентичны до 7-й недели внутриутробного периода.
Основой первичной дифференцировки пола является хромосомный на-
бор оплодотворенной яйцеклетки. Наличие активной У-хромосомы спо-
собствует дифференцировке слоя гонад в мужском направлении и формирова-
нию яичка.
В естественной дифференцировке органов половой системы мужского типа
решающее значение имеет своевременное и полное включение гормональной
функции тестикул (тестостерон и дигидротестостерон).
При женской хромосомной структуре формирование наружных и внутрен-
них половых органов идет правильно, независимо от функции яичника.
Для всего периода детства до начала полового созревания характерна очень
высокая чувствительность гипоталамических центров к минимальным уров-
ням андрогенов периферической крови. Благодаря этой чувствительности обра-
зуется необходимое сдерживающее влияние гипоталамуса на выработку гона-
дотропных гормонов и начало созревания детей.
Последовательность признаков полового созревания представлена следую-
щим образом.
Для девочек:
9-10 лет Рост костей таза, округление ягодиц, незначительное приподнятие со-
сков молочных желез.
10-11 лет Куполообразное приподнятие молочной железы (стадия "бутона"),
появление волос на лобке.
11-12 лет Увеличение наружных половых органов, изменение эпителия влага-
лища.

151
12-13 лет Развитие железистой ткани молочных желез и прилегающих к
околососковому кружку участков, пигментация сосков, появление пер-
вых менструаций.
13-14 лет Рост волос в подмышечных впадинах, нерегулярные менструации.
14-15 лет Изменение формы ягодиц и таза.

15-16 лет Появление угрей, регулярные менструации.

16-17 лет Остановка роста скелета.

Всей этой перестройке сопутствуют вполне контролируемые изменения раз-

меров внутренних половых органов: матки и яичников.
Для мальчиков:
25,912 mm Начало роста яичек и полового члена.
11-12 лет Увеличение предстательной железы, рост гортани.
12-13 лет Значительный рост яичек и полового члена. Рост волос на лобке по-
женскому типу.
13-14 лет Быстрый рост яичек и полового члена, узлообразное уплотнение
околососковой области, начало изменения голоса.
14-15 лет Рост волос в подмышечных впадинах, дальнейшее изменение голоса,
появление волос на лице, пигментация мошонки, первая эякуляция.
15-16 лет Созревание сперматозоидов.
16-17 лет 16-17 лет – оволосение лобка по мужскому типу, рост волос по всему
телу, появление сперматозоидов.
17-21 год Остановка роста скелета.

Схема интегральной оценки стадии полового созревания по Таннеру предпо-

лагает учет следующих признаков.
Для мальчиков:
Стадия I Отмечается ускорение роста прибавки массы тела, увеличение жироот-
ложения, начало увеличения яичек без оволосения лобка и роста поло-
вого члена.
Стадия II Продолжение ускорения роста тела, увеличение мошонки и яичек с
начальным оволосением лобка, увеличение размера ареолы и ее потем-
нение.
Стадия III Увеличение половых органов с ростом полового члена в длину, ово-
лосение лобка, появление волос на лице у углов верхней губы, рост
ширины плеч относительно ширины таза, существенное увеличение
мышечной массы, ломка голоса, преходящая гинекомастия.

152
Стадия IV Появление волос в подмышечных впадинах, развитие половых органов
IV стадии, оволосение лобка IV стадии, волосы на лице преимуще-
ственно в области верхней губы, низкий тембр голоса, первые эякуля-
ции.
Стадия V Половые органы и оволосение лобка по взрослому типу (стадия V),
распространение волос на лице, как у взрослого, торможение роста,
исчезновение гинекомастии, телосложение зрелого мужчины.
Для девочек:
Стадия I Нет увеличения грудных желез и роста волос на лобке, наружные
половые органы детского типа, начало роста яичников, рН влагалища
6,0 - 7,0.
Стадия II Развитие молочной железы до стадии "бутона" (I стадия), затем начало
оволосения лобка (II стадия), ускорение роста тела, преимущественное
расширение бедер, увеличение накопления жировой ткани.
Стадия III Молочная железа и оволосение лобка соответственно III стадии, уве-
личение влагалища с утолщением эпителия и отложением гликогена в
его клетках.
Снижение рН влагалища до 4 - 5 и появление во влагалищной слизи
палочек Дедерлейна. Максимальное ускорение роста.
Стадия IV Появление оволосения в подмышечных впадинах, начало менструа-
ций, оволосение лобка и развитие молочной железы соответственно IV
стадии. Продолжение увеличения яичников.
Стадия V Молочные железы и оволосение лобка соответствует V стадии. Умень-
шение скорости роста, возникновение регулярных овуляций.
Контрольные вопросы:
1. Периоды внутриутробного развития.
2. Признаки зрелости новорожденного ребенка. Понятие о недоношенности,
переношенности, внутриутробной гипотрофии, задержке внутриутробно-
го развития.
3. Методика первичного осмотра новорожденного.
4. Анатомо-физиологические особенности новорожденного ребенка.
5. Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар.
6. Первичный туалет новорожденного. Перевязка пуповины, ее обработка,
профилактика гонобленнореи.
7. Правила ухода за новорожденным в детской палате; уход за остатком пупо-
вины и пупочной ранкой.
8. Переходные (пограничные) состояния периода новорожденности:
9. Физиологическая убыль веса.

153
 10. Физиологическая эритема (шелушение кожи, родовая опухоль).
11. Физиологическая желтуха новорожденных.
12. Гормональный криз.
13. Мочекислый инфаркт, олигурия, протеинурия.
14. Транзиторная лихорадка.
15. Транзиторные особенности метаболизма.
16. Анатомия молочных желез.
17. Лактация. Регуляцию лактации.
18. Первое прикладывание ребенка.
19. Преимущества раннего прикладывания.
20. Противопоказания к кормлению ребенка грудью.
21. Правила ухода за молочными железами, правила подготовки их к кормле-
нию.
22. Техника правильного прикладывания ребенка к груди.
23. Режим кормлений детей, находящихся на грудном вскармливании.
24. 11 принципов успешного грудного вскармливания.
25. Преимущества совместного пребывания матери и ребенка.
26. Техника сцеживания груди.
27. Процесс формирования полового фенотипа.
28. Гормональная регуляция формирования пола.
29. Последовательность появления признаков полового созревания для маль-
чиков и девочек.
30. Выраженность вторичных половых признаков у девочек и мальчиков.
31. Техника осмотра наружных половых органов у детей.
32. Схема оценки стадии полового созревания по Таннеру для мальчиков и де-
вочек.
33. Сроки полового созревания для девочек и мальчиков.
Тестовые задания
1. Зрелость плода – это:
A. малая масса тела
B. малая длина тела
C. готовность всех органов и систем к обеспечению внеутробного существо-
вания
D. крупный плод

154
2. Состояние новорожденного считается удовлетворительным по шкале Апгар
при оценке ... баллов:
A. 8–10
B. 6-8
C. 4-5
D. 2-3
3. Масса тела доношенных новорожденных колеблется в пределах (г):
A. 1000-1500
B. 1500-2000
C. 2000-2500
D. 2700-4000
4. Первое прикладывание ребенка к груди после родов:
A. через 2 часа после рождения
B. в первые 30 мин после родов
C. через 12 часов
D. через 6 часов после рождения
5. Преимущества раннего прикладывания к груди кроме:
A. раннее установление лактации
B. поздно устанавливается лактация
C. профилактика маточных кровотечений
D. ребенок с молозивом получает большое количество белка и энер-
гии, иммуноглобулинов
6. Режим кормления ребенка грудью:
A. по часам, через 3 часа
B. «по первому требованию» ребенка
C. ночью не кормить
D. кормить часто
7. Сроки появления первых признаков полового созревания у мальчиков (лет):
A. 7-9
B. 10-11
C. 13-14
D. 15-16
8. Сроки появления первых признаков полового созревания у девочек (лет):
A. 5-6

155
 B. 7-8
C. 9-10
D. 13-14
9. Первые признаки полового созревания для мальчиков:
A. Лобковое оволосение
B. Начало роста яичек и полового члена
C. Подмышечное оволосение
D. Изменение голоса

ЛИТЕРАТУРА:
1. Мазурин А.В., Воронцов И.М. Пропедевтика детских болезней. С.-Петербург.,
2000.
2. Капитан Г.В. Пропедевтика детских болезней с уходом за детьми. – М.:2007
3. Шабалов Н.П. Неонатология. Т. 1-й. 4-е изд., Москва, 2006. – 608 с.
4. С.Дж. Боконбаева, З.Э. Абдылдаева. Вскармливание детей раннего возраста
на современном этапе. Бишкек, 2013. – 101 с.
5. Клинический протокол по неонатологии: Вып. 1. – Б.: 2010. – 11 с.
6. Present knowledge in nutrition, Zieger E.,Filer L., Eds., Washington: ILSI Press,
1996, p. 660.

156
 УРОЛОГИЯ. АНДРОЛОГИЯ
Тематический план
Темы практических занятий
1 Обследование мужчин с синдромом половой дисфункции и бесплодием. Ос-
новные жалобы. Физикальные, лабораторные и инструментальные критерии
диагностики. Показатели гормонов крови. (2 часа)
2 Синдром воспаления неспецифической этиологии в половой системе мужчин.
Основные жалобы. Физикальные, лабораторные и инструментальные критерии
диагностики.( 2,5 часа)
Итого 4,5 часа

ТЕМА № 1. ОБСЛЕДОВАНИЕ МУЖЧИН С СИНДРОМОМ ПОЛО-

ВОЙ ДИСФУНКЦИИ И БЕСПЛОДИЕМ. ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ. ФИЗИ-
КАЛЬНЫЕ, ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ КРИТЕРИИ
ДИАГНОСТИКИ. ПОКАЗАТЕЛИ ГОРМОНОВ КРОВИ
Бесплодие мужчин - это болезнь, обусловленная нарушением генеративной
и копулятивной функции, и классифицируется как инфертильное состояние.
Этиология. Основные причины мужского бесплодия:
1. Инфекционно-воспалительные заболевания гениталий (простатовезикулит,
ИППП – трихомониаз, хламидиоз, уреоплазмоз, микоплазмоз, сифилис).
2. Варикоцеле.
3. Патозооспермия неустановленной этиологии.
4. Изолированные нарушения семенной жидкости.
5. Иммунологическое бесплодие.
6. Врожденные аномалии развития: крипторхизм, монорхизм, гипоспадия,
эписпадия и т.д.
7. Системные заболевания: туберкулёз, цирроз печени, ХПН, хронические за-
болевания дыхательных путей, сахарный диабет, эпидемический паротит и
т.д.
8. Хирургические вмешательства по поводу паховой грыжи, гидроцеле, стрик-
туры уретры, операции на мочевом пузыре, симпатоэктомии и т.д.
9. Некоторые виды терапевтического лечения: лучевая, гормоно- и химиотера-
пия, применение транквилизаторов, антигипертензивных препаратов, суль-
фаниламидов, производных нитрофурана, наркотических анальгетиков, ци-
метидина, спиронолактона, сульфасалазина, антибластомных средств.

157
 10. Сексуальные и эякуляторные нарушения.
11. Обструктивная азооспермия.
12. Эндокринные формы бесплодия: гипергонадотропный гипогонадизм (пер-
вичный), гипогонадотропный гипогонадизм (вторичный), нормогонадо-
тропный гипогонадизм, гиперпролактинемия, тестостерондефицитное со-
стояние.
13. Хромосомная патология (Синдром Кляйнфельтера и варианты нарушения
мозациизма 47XXY; 46XY).
Дополнительные причины:
1. Первичные интоксикации: злоупотребление алкоголем и курение.
2. Профессиональные вредности: контакт с органическими и неорганически-
ми веществами, воздействие ионизирующей радиации.
3. Тепловой фактор: работа в условиях высоких и низких температур, длитель-
ное лихорадочное состояние с повышением температуры тела больше 380С.
4. Травма органов мошонки.
5. Психологическое бесплодие (конфликтные ситуации в межличностных от-
ношениях).
6. Алиментарный фактор (недостаточное, неполноценное питание).
Виды бесплодия
1. Секреторное бесплодие – недостаточность секреторной функции половых
желез.
2. Экскреторное бесплодие – это состояние, обусловленное нарушением
транспорта сперматозоидов по семявыносящим путям.
3. Сочетанное бесплодие.
4. Иммунологическое бесплодие.
5. Относительное бесплодие.
Диагностика. Обратить внимание при сборе анамнеза на внутренние бо-
лезни, болезни мочевых путей и половых органов, операции, начало полового
развития, сведения о фертильности, сведения о половой жизни, семейный анам-
нез, прием лекарственных средств, вредные привычки (употребление алкоголя,
курение, наркомания, анаболические стероиды), профессиональные вредности.
Локальный статус: осмотр вторичных половых признаков, пальпация мо-
шонки, стоя, ректальное исследование простаты, семенных пузырьков (размер,
консистенция, болезненность).

158
 Лабораторно-диагностические методы:
1. Спермограмма.
2. Медико-генетическое исследование.
3. Цитологическое исследование секрета простаты и семенных пузырьков.
4. Исследование на хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз, ЦМВ-, ВПГ-,
ВПЧ-инфекции.
5. Бактериологический анализ спермы.
6. Серологическая диагностика инфекций (ВИЧ, RW, гепатита В и С).
7. УЗИ простаты и органов мошонки.
8. УЗИ щитовидной железы.
9. Гормональный скрининг (ФСГ, ЛГ, Т, ПРЛ, Е2, ТТГ, Т3, Т4, антитела к перок-
сидазе тиреоцитов и тиреоглобулину).
10. Компьютерная и магнитно-резонансная томография головного мозга и
брюшной полости (для диагностики пролактиномы, крипторхизма).
11. Биопсия яичка.
Анализ спермы. О факторе бесплодия необходимо судить после неоднократ-
ного исследования спермы. В 1 мл эякулята в норме содержится около 60 млн.
сперматозоидов, в женских половых путях они сохраняют способность к опло-
дотворению до 6 сут.
При отсутствии спермы и наличии оргазма – исследование осадка постор-
газменной мочи.
Инфекционный скрининг: серологический, культуральный, микроскопиче-
ский и молекулярно-биологические методы, верифицирующие все виды микро-
организмов. Косвенные признаки, указывающие на инфекцию гениталий: измене-
ние нормального объема спермы, нарушение подвижности и агглютинации спер-
матазоидов, отклонения в биохимических показателях секрета половых желез.
Функциональные пробы.
Медико-генетическое обследование.
Гормональное обследование: определение концентрации в плазме крови –
стероидных (Т, Е2), белковых (ФСГ, ЛГ, ПРЛ, ГСПС, Т3, Т4, ТТГ и АТ).

159
 Таблица 2
Нормативные показатели концентрации гормонов в плазме крови здоровых
мужчин
Название гормона Содержание в крови
ФСГ 0,9-9,8 МЕ/л
ЛГ 2,2-12,0 МЕ/л
ПРЛ 60,0-380 мМЕ/л
Т 12,0-35,0 нмоль/л
Е2 0-250,0 пмоль/л
ТТГ 1,0-3,5 мМЕ/л
Т3 1,0-2,2 нмоль/л
Т4 90,0-141,0 нмоль/л
Для получения достоверных результатов забор крови проводят в утренние
часы (с 9.00 до 11.0 – чтобы исключить влияние циркадного ритма гормонообра-
зования) после как минимум 2–3-дневного полового воздержания.
Инструментальная диагностика. УЗИ (определение размеров и структур-
ных дефектов патологий простаты, яичка, полового члена), эхография, цветовая
допплерография (строение органа и особенности кровотока).
Тестикулярная биопсия яичек проводится у пациентов с подозрением на на-
рушение проходимости спермы при нормальном размере яичек и нормальном
уровне ФСГ в крови (длительная азооспермия, выраженная олигоспермия) и для
судебно-медицинской экспертизы.
Эректильная дисфункция (ЭД) – продолжительная неспособность до-
стигать и/или поддерживать эрекцию, достаточную для удовлетворитель-
ной сексуальной активности.
Этиология, факторы риска и патогенез эректильной дисфункции
ЭД возникает, когда нарушается нормальное функционирование одного или
нескольких из перечисленных механизмов.
Причины эректильной дисфункции многообразны: атеросклероз сосудов
полового члена, сахарный диабет, артериальная гипертензия, врожденная гипопла-
зия артерий полового члена, травмы промежности, переломы костей таза, инсульт,
рассеянный склероз, травма спинного мозга, остеохондроз поясничного отдела по-
звоночника, состояние после радикальных операций на органах малого таза, эндо-
кринные заболевания (гипогонадизм, гипо- и гипертиреоз, гиперпролактинемия.),

160
цирроз печени, хроническая почечная недостаточность.  
К фиброзу эректильной ткани с развитием васкулогенной ЭД может приве-
сти приапизм, длящийся более 72 ч, интракавернозные инъекции, перелом поло-
вого члена.
Неблагоприятные факторы: полнота, курение, злоупотребление алкоголем,
низкая физическая активность, препараты для лечения сердечно-сосудистых за-
болеваний.
Диагностика
При сборе анамнеза выясняются условия труда, жилищные условия, собы-
тия и обстоятельства, которые могли бы стать причиной психической травмати-
зации.
Локальный статус. Половой член обследуется на все аномалии, способные
обусловить ЭД (фимоз, разрыв уздечки, изъязвления на половом члене, искри-
вления).
В процессе осмотра определяется бульбокавернозный рефлекс (сокращение
луковично-пещеристой мышцы и наружного анального сфинктера при мягком
надавливании на головку полового члена).
Лабораторно-инструментальные исследования
В обязательном порядке необходимо исследовать гормональный статус паци-
ента (уровень тестостерона, пролактина, эстрадиола, гонадотропных гормонов).
Для исключения сахарного диабета необходимо определить содержание
глюкозы в крови и моче, а также уровень липидов в крови.
С целью выявления психогенной ЭД больным проводится тест ночной ту-
месценции. Простым методом исследования является накладывание вокруг по-
лового члена кольца из неразделенных почтовых марок так, чтобы при эрекции
во время сна происходило расхождение перфораций.

ТЕМА № 2. СИНДРОМ ВОСПАЛЕНИЯ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ ЭТИ-

ОЛОГИИ В ПОЛОВОЙ СИСТЕМЕ МУЖЧИН. ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ.
ФИЗИКАЛЬНЫЕ, ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ КРИТЕ-
РИИ ДИАГНОСТИКИ
Простатит – термин, определяющий воспалительные поражения предста-
тельной железы и традиционно включающий как острый и хронический бакте-
риальный, так и синдром хронической тазовой боли, имеющей неинфекционную
природу.
161
 Этиология:
1. грамотрицательные инфекции ( E. Coli, Proteusspecies, klebsiella, pseudomo-
nasaeruginosa).
2. грамположительные кокки (стафилококк, стрептококк, энтерекокки)
3. ИППП (Neisseria gonorrhea, Chlamydia trachomatis).
Предрасполагающие факторы:
1. инфекции урогенитального тракта (уретрит, цистит и др.);
2. инфравезикулярная обструкция (включая клапаны, дивертикулы, полипы
уретры, меатостеноз);
3. инструментальное вмешательство с диагностической и лечебной целью на
мочевыводящих путях, включая кратковременную или постоянную катете-
ризацию;
4. снижение показателей иммунитета (СПИД и др.).
Клиника острого простатита
1. острое начало,
2. симптомы общей интоксикации - лихорадка, недомогание, озноб;
3. симптомы нижних мочевыделительных путей (учащенное, болезненное
мочеиспускание малыми порциями);
4. боль в промежности, в половых органах, в надлобковой области, чувство
давления в прямой кишке, болезненная дефекация;
5. симптомы обструкции – затрудненное мочеиспускание вплоть до ОЗМ.
Клиника хронического простатита - частое мочеиспускание, дискомфорт в
области промежности, возможно субфебрильная температура.
Диагностика.
Диагноз острого и хронического простатита ставится на основании жалоб,
осмотра, пальцевого ректального исследования простаты, посева мочи. Анализ
секрета простаты при остром простатите противопоказан из-за сильной боли.
Лабораторно-инструментальные исследования
• Общий анализ мочи и микробиологическое исследование средней порции
мочи
• Оценка симптомов по различным опросникам
• 3-стаканная проба (анализ мочи в трех порциях)
• 4-стаканная проба Meares-Stamey
• Секрет предстательной железы
• Урофлоуметрия
162
 • УЗИ простаты и определение объема остаточной мочи
Наиболее достоверными диагностическими критериями хронического простати-
та/синдрома хронической тазовой боли являются:
• Наличие болевого синдрома в области малого таза, промежности и/или в
области половых органов не менее 3 месяцев.
• Наличие или отсутствие воспалительных изменений в секрете простаты, 3-й
порции мочи.
Орхоэпидидимит – это инфекционное воспалительное заболевание яичка и
его придатка.
Причины. По возбудителю, вызвавшему воспаление, орхоэпидидимит 
подразделяют на: – неспецифический (трихомонады, гонорея, хламидии,
уреаплазмы, микоплазмы, гонококки, кишечная палочка, стафилококк, стрепто-
кокк, протей, вирусы гриппа); – специфический (туберкулёз, сифилис, бруцеллёз).
Пути проникновения инфекций и вирусов:
1. с током крови;
2. лимфогенным путём;
3. восходящим путём по семявыносящим протокам.
Факторы риска, способствующие появлению орхоэпидидимита: 
1. повреждения мошонки механического характера; 
2. переохлаждение организма; 
3. хирургические операции; 
4. стрессы, депрессии, психические перенапряжения; 
5. общее снижение иммунитета.
Симптомы острого орхоэпидидимита.
1. Боль в области воспалённого яичка (брюшины или боку), переходящая в
промежность, пах;
2. Увеличение или уплотнение яичка или его придатка;
3. Покраснение или отёк мошонки над воспалённым яичком;
4. Повышение температуры тела от 37,5 до 40 градусов;
5. Иногда выделения из мочеиспускательного канала слизисто-гнойного ха-
рактера или крови в моче;
6. Ухудшение общего самочувствия (лихорадка, озноб, тошнота и слабость).
Симптомы хронического орхоэпидидимита.
1. Постоянные или периодические боли в воспалённом яичке;

163
 2. Боли усиливаются при ходьбе, половых контактах, нагрузках;
3. Периодически повышается температура тела от 37,5 до 40 градусов;
4. При туберкулёзном заболевании на коже мошонки могут появляться свищи.
Лабораторно-инструментальные исследования.
1. Общий анализ крови, в котором появляются признаки общего воспаления:
лейкоцитоз, повышение СОЭ, появляется сдвиг лейкоцитарной формулы
влево.
2. Общий анализ мочи, в котором может появляться умеренная лейкоцитурия.
3. Трёхстаканная проба мочи, в первой и последней порции – лейкоцитурия.
4. Мазок из уретры, определить трихомонаду, гонорею, повышенное количе-
ство лейкоцитов.
5. Посев мочи и посев из уретры на условно патогенную флору с определени-
ем чувствительности к антибиотикам.
6. При хронических орхоэпидидимитах исследование мочи на микобактерии
tbc.
7. Обязательно проведение RW – реакции Вассермана на наличие сифилиса.
8. ПЦР на заболевания, передающиеся половым путём.
9. ИФА на инфекции, передающиеся половым путём.
10. Ультразвуковое исследование органов мошонки (увеличение, уплотнение,
неоднородность пораженного яичка и придатка, выпот свободной жидко-
сти в оболочках яичка). При хроническом орхоэпидидимите в яичке и при-
датке могут быть участки кальциноза.
11. Допплер исследование - увеличение кровотока в воспаленном яичке и при-
датке.
12. При подозрении на опухоль и туберкулёз проводят биопсию яичка.
Уретрит – это острое или хроническое воспаление мочеиспускательного ка-
нала. Данное заболевание может протекать как инфекционного, так и неинфек-
ционно. При этом причинами первого и второго служат совсем разные факторы.
Классификация уретритов
По началу развития уретрита выделяют:
–– Первичный уретрит
–– Вторичный уретрит
По этиологии уретрита
1. Инфекционные (вызванные бактериями, вирусами, грибами, простейшими): 

164
 • Гонорейный (возбудитель гонококк, Neisseria gonorrhoeae); 
• Микоплазменный (вызываемый микоплазмами); 
• Трихомонадный (вызываемый трихомонадами, Trichomonas vaginalis); 
• Вирусный (вызываемый вирусом герпеса); 
• Бактериальный (вызываемый стафилококками, стрептококками, кишечной
палочкой, протеем, клебсиеллой, энтерококком, синегнойной палочкой, ко-
ринебактериями); 
• Микотический (вызываемый грибами); 
• Хламидийный (вызываемый хламидиями, Chlamydia trachomatis); 
• Уреаплазменный (вызываемый уреаплазмами, Ureaplasma urealyticum); 
• Гарднереллёзный (вызываемый гарднереллами, Gardnerella vaginalis);
• Смешанные уретриты вызываются несколькими различными инфекциями; 
2. Неинфекционные: 
• Травматический уретрит - возникает после проведения цистоскопии, уре-
троскопии, катетеризации, бужирования, введения в уретру инородных тел; 
• Аллергический уретрит - при непереносимости каких-либо веществ; 
• Конгестивный уретрит - возникает при венозном застое в органах малого
таза. 
По степени распространения уретрита: 
a. Передний уретрит (воспаление локализовано в висячей части уретры); 
b. Задний уретрит (воспаление в задней части уретры выше перепонча-
того отдела, доходит до шейки мочевого пузыря, развивается на фоне
острого простатита); 
c. Тотальный уретрит (поражение мочеиспускательного канала на всём
протяжении). 
Симптомы при остром уретрите появляются через 3 - 14 дней, иногда инкуба-
ционный период может быть и более 14 дней;
1. В первые дни появляются дискомфорт, щекотание, зуд, жжение и покалыва-
ния в мочеиспускательном канале;
2. Затем боли и рези при мочеиспускании;
3. Через 2- 3 дня появляются сначала скудные затем обильные выделения
из уретры. Характер выделений может быть слизистым, гнойным, слизи-
сто-гнойным или творожистым. При выраженном остром процессе выде-
ления могут быть с примесью крови в связи с повреждением капилляров

165
 уретры.
Локальный статус:
1. при остром уретрите отмечается гиперемия губок уретры, они становятся
красными, набухшими, отёчными, слипаются по утрам;
2. при переходе воспаления на заднюю уретру, появляется учащенное мочеис-
пускание малыми порциями;
Лабораторно-инструментальные исследования
1. Микроскопия выделений из мочеиспускательного канала.
2. Иммуноферментный анализ (ИФА)
3. Прямая иммунофлюоресценция (ПИФ)
4. ПЦР (Полимеразная цепная реакция) используется для обнаружения ДНК
инфекции, вызвавшей воспаление уретры.
5. Посев на флору и чувствительность к антибиотикам. 
Контрольные вопросы
1. Какие клетки в яичке вырабатывают тестостерон?
2. Какие данные позволяют исключить выраженные нарушения фертильно-
сти у мужчин?
3. Какой параметр анализа спермы указывает на наличие обструкции?
4. Какой показатель анализа спермы при бесплодии выходит за пределы нор-
мы чаще всего?
5. В каком возрасте у мужчин чаще всего встречаются инфекции мочевых
путей? Почему?
6. Перечислите основные возбудители инфекций нижних мочевых путей.
7. Какой вариант простатита встречается обычно? Расскажите о его лечении.
8. С какими заболеваниями надо проводить дифференциальный диагноз эпи-
дидимита?
Тестовые задания:
1. Аспермия - это
A) отсутствие в эякуляте сперматозоидов
B) отсутствие эякулята
C) малое количество сперматозоидов в эякуляте
D) отсутствие в эякуляте подвижных сперматозоидов
2. Где локализуются боли при заболеваниях простаты?
A) в ногах

166
 B) в промежности
C) в поясничной области
D) в паховой области
3. Что такое олигозооспермия?
A) отсутствие эякулята
B) отсутствие в эякуляте сперматозоидов
C) отсутствие в эякуляте зрелых сперматозоидов
D) малое количество сперматозоидов в эякуляте
4. Куда иррадируют боли при заболеваниях мошонки?
A) в бедро
B) в поясничную область
C) в эпигастральную область
D) в промежность
5. Для диагностика секреторного бесплодия необходимо определение:
A) гонодотропинов
B) андрогенов
C) пролактина
D) всех вышеперечисленных
6. Какие данные позволяют исключить выраженные нарушения фертильно-
сти у мужчин?
A) нормальное содержание ФСГ и тестостерона
B) нормальные размеры яичка
C) нормальный анализ спермы
D) наличие ребенка

ЛИТЕРАТУРА
1. Тиктинский О.Л. Руководство по андрологии. – М., Медицина., 1998.
2. Лоран О.Б., Сегал А.С. Климактерические расстройства у мужчин. – М. –
1999. – 88 с.
3. Тер-Аванесов Г.В. Андрологические аспекты бесплодного брака. – М. Ме-
дицина.,-2002.
4. Лопаткин Н.А. Урология. – М.: 2007.
5. European Association of Urology. Guidelines. 2014. Maleinfertilityand ED.

167
 ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА
Тематический план
Темы практических занятий
1 Методы лучевой диагностики и нормальная лучевая картина репродуктивной
системы мужчин и женщин. (3 часа)
2 Лучевая диагностика нормальной беременности и родов. (2,5 часа)
Итого: 5,5 часов

ТЕМА №1. МЕТОДЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ И НОРМАЛЬНАЯ

ЛУЧЕВАЯ КАРТИНА РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ МУЖЧИН И
ЖЕНЩИН
Женская репродуктивная система
Для исследования органов женского малого таза в настоящее время исполь-
зуются УЗИ, гистеросальпингография (метросальпингография), МРТ и реже КТ.
При гистеросальпингографии в полость матки вводят йодосодержащее кон-
трастное вещество. На серии последовательно выполненных рентгенограмм тень
полости матки имеет вид неправильного треугольника, от верхних углов кото-
рого начинаются линейные тени маточных труб. При сохранении проходимости
последних контрастное вещество с обеих сторон проникает в брюшную полость
и располагается там в виде отдельных фрагментов.
Основным методом исследования органов малого таза является УЗИ. Одна-
ко маточные трубы на УЗИ не визуализируются из-за их малых размеров. УЗИ
органов малого таза выполняется как трансабдоминально, так и с использовани-
ем внутриполостных (эндовагинальных и эндоректальных) датчиков. Трансабдо-
минальное исследование матки и придатков проводят при наполненном мочевом
пузыре. На сонограммах матка имеет грушевидную форму. Размеры и структура
органа, размеры полости матки зависят от возраста женщины и фазы менстру-
ального цикла. Яичники при УЗИ определяются в виде округлых образований,
расположенных по бокам матки. У женщин репродуктивного возраста внутри
яичников хорошо видны фолликулы на разных стадиях их развития.
МРТ матки и придатков позволяет получать изображения матки и придат-
ков в различных плоскостях. В связи с хорошим мягкотканым контрастом на
МР-изображениях дифференцируется зональная анатомия матки, видны фолли-
кулы и функциональные кисты в яичниках.

168
 К лучевым методам обследования молочных желез относятся маммография
УЗИ, МРТ.
Маммография является основным способом диагностики заболеваний мо-
лочных желез и методом профилактического обследования. Ее выполняют в двух
проекциях: прямой (верхненижней) и косой. При необходимости производят
рентгенограммы в боковой проекции с медиолатеральным ходом луча. Для уточ-
нения характера контуров, структуры отдельных участков, лучшего выявления
кальцинатов производят прицельную рентгенографию. Наиболее благоприятный
для исследования период - с 5-го по 12-й день от начала менструального цикла.
Женщинам в менопаузе исследование можно делать в любое время.
Молочная железа дает на рентгенограмме тень, в которой определяются
следующие компоненты: кожа, сосок и ареола, подкожно-жировая клетчатка со
связками Купера и сосуды, комплекс соединительной и железистой ткани в виде
треугольной тени, расположенной чаще в центральной части молочной железы.
Состояние соединительно-железистого треугольника зависит от ряда факторов
(возраст, физиологические гормональные влияния и др.) и обусловливает разно-
образие структуры железы на маммограммах.
В климактерический и постклимактерический периоды происходит посте-
пенная атрофия железистой ткани и замещение ее жировой. Дольше всего остат-
ки железистой и соединительной ткани сохраняются в верхне-наружном ква-
дранте железы.
Дуктография (контрастирование протоков) позволяет не только выявить
причину патологической секреции с точностью до 90-95%, но и оценить состоя-
ние протоков (тип, строение, калибр и локализацию, а также контуры). С помо-
щью дуктографии удается выявлять внутрипротоковые образования (папилломы
или рак), судить о локализации, размерах и форме опухоли, что важно для ее
дальнейшего лечения. До проведения дуктографии обязательно цитологическое
исследование выделений из протоков молочных желез (наличие атипичных кле-
ток и воспалительных изменений является противопоказанием к проведению ис-
следования).
Пневмокистография заключается в введении воздуха в полость кисты по-
сле аспирации ее жидкостного содержимого и проведении рентгенографии. Вве-
денный воздух контрастирует кисту, что позволяет оценить внутреннюю поверх-
ность капсулы и выявить пристеночные разрастания.

169
 У молодых женщин до 35 лет ткань молочной железы характеризуется высо-
кой плотностью, в этих случаях целесообразно использовать УЗИ.
При локализации патологических изменений в ретромаммарном простран-
стве или у женщин с плотной молочной железой (отек, фиброз, состояние после
оперативного лечения) целесообразно использовать МРТ. С помощью данного
метода можно оценить изменения в регионарных лимфатических узлах, что осо-
бенно важно в случаях онкологического характера поражения. Одним из наибо-
лее серьезных недостатков МР-маммографии является невозможность выявле-
ния микрокальцинатов, которые часто являются признаком карцином in situ и
пролиферативных заболеваний. МР-маммография позволяет выявлять рентгено-
негативные, диффузно растущие и многоузловые формы рака молочной железы.
При дифференциальной диагностике рака молочной железы от других за-
болеваний определяющее значение имеет цитологическое исследование пункта-
та из уплотнения и выделений из соска. Тонкоигольные аспирационные биопсии
под ультразвуковым наведением или с применением стереотаксического прибо-
ра существенно дополняют систему ранней диагностики. Стереотаксическая
биопсия под рентгеновским контролем позволяет получить материал для гисто-
логической верификации диагноза до оперативного вмешательства.
Мужская репродуктивная система
С помощью рентгенографии органы мужского малого таза не визуализиру-
ются (можно увидеть только конкременты или кальцификаты). Поэтому при при-
менении рентгенологических методов исследования этой области необходимо
использовать методы контрастирования. Так, при применении ретроградной уре-
трографии получают изображения мочеиспускательного канала. При ретроград-
ной цистографии (контрастное вещество вводят через катетер в мочевой пузырь)
на рентгеновских снимках отчетливо видна форма и размеры мочевого пузыря,
заполненного контрастным веществом. На его фоне иногда удается увидеть пред-
стательную железу (при ее увеличении) в виде «дефекта заполнения».
Основным лучевым методом исследования органов мужского малого таза
является УЗИ. Для исследований предстательной железы проводится трансрек-
тальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ), для чего используют специаль-
ные датчики. Предстательная железа имеет четкие и ровные контуры. Эхогенная
структура железы слегка неоднородна из-за чередования различных по плотности
участков. При необходимости выполняют прицельную пункционную биопсию.

170
Использование допплеровского исследования дает возможность оценить кро-
воснабжение железы.
При неясных или недостаточных данных, полученных при УЗИ, на втором
этапе применяют МРТ и КТ. Магнитно-резонансная томография дает возмож-
ность изучать предстательную железу и семенные пузырьки гораздо лучше.
Предстательная железа визуализируется как овальное или грушевидное обра-
зование, в котором различаются центральная и периферическая зоны. Хорошо
визуализируются семенные пузырьки, видимые как парные гроздевидные струк-
туры, заполненные жидкостью. Исследование кавернозных и спонгиозных тел,
яичек, их придатков и семенных канатиков, как правило, выполняют с помощью
УЗИ.

ТЕМА № 2. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА НОРМАЛЬНОЙ БЕРЕМЕН-

НОСТИ И РОДОВ
Для определения наличия беременности, ее сроков и динамики развития
методом выбора является ультразвуковая диагностика. С помощью этого метода
возможна детальная оценка большинства органов плода и определение отклоне-
ний в развитии, в том числе несовместимых с жизнью. Допплеровское УЗИ дает
возможность оценить кровоток в плаценте и пуповине.
Рентгенография, УЗИ и МРТ используются для пельвиометрии.
Сонография - один из самых точных методов установления факта беремен-
ности. Уже на 5-6-й неделе беременности на сонограммах появляется изображе-
ние плодного яйца. Оно расположено в матке асимметрично и имеет вид полости
с эхонегативным центром и эхогенным ободком. При нормальной беременности
контур плодного мешка состоит из двух вписанных друг в друга колец. С 8-9-й
недели начинает визуализироваться желточный мешок как сферическое образо-
вание диаметром 5-6 мм. Изображение эмбриона удается получить на 7-8-й не-
деле. Эмбрион располагается вблизи стенки амниона, имеет величину 9-10 мм. В
этот период уже удается исследовать деятельность его сердца. На 9-10-й неделе
начинают выявляться головка и тело, на 10-11-й - конечности и пуповина. На
12-й неделе улавливается ультразвуковой сигнал от срединных структур головно-
го мозга (М-эхо). М-эхо служит ориентиром в диагностике ряда патологических
изменений головного мозга плода. Плацента на 12-й неделе имеет вид однород-
ной эхогенной массы.
С помощью ультразвукового исследования в режиме энергетического
171
допплера деятельность сердца и желудка изучают с 10-й недели беременности.
Примерно в это же время регистрируются медленные шевеления плода. Позднее
появляются быстрые толчкообразные перемещения, которые сопровождаются
движениями конечностей.
Срок беременности определяют путем ультразвукового измерения матки,
плодного яйца и эмбриона. Руководствуясь результатами ультразвуковой биоме-
трии, по специальным таблицам можно установить срок беременности в I три-
местре с точностью до 1 нед. Его еженедельное увеличение составляет 5–8 мм.
Точность вычисления срока беременности по плодному яйцу ±4-7 дней. Важным
показателем являются также результаты фетометрии - измерения плода, особен-
но в период между 10-й и 26-й неделями.
Плацента видна на сонограммах в начале II триместра беременности как
плоское эхопозитивное образование зернистой структуры. Его граница, обра-
щенная в околоплодные воды, четкая, тогда как основание, обращенное к стен-
ке матки, очерчено нерезко. Большое практическое значение имеет определение
взаимоотношения между нижним краем плаценты и внутренним зевом шейки
матки. В норме это расстояние не должно быть меньше 7 см.
Метод 3D УЗИ при беременности применяется для того, чтобы получить
объемное изображение плода в целом (на более ранних сроках беременности),
отдельных частей тела – лица, кистей, стопы и т.д. (на более поздних сроках бе-
ременности), что имеет огромное практическое значение. В первом триместре
беременности этот метод является более эффективным для выявления хромосо-
мных аномалий плода. 3D УЗИ при беременности в режиме реального времени
называется 4D УЗИ (3D видео УЗИ). Проводятся 3D, 4D УЗИ при беременности
для улучшения визуализации плода, что облегчает полноценную диагностику та-
ких патологий, как расщелина неба, губы, расщелина спинного мозга и т.д.; абсо-
лютно достоверно определяется пол ребенка.
Важное значение для определения течения беременности имеет радиоимму-
нологический анализ. Основными продуктами деятельности фетоплацентарной
системы являются стероидные, гонадотропные и соматотропные гормоны. Наи-
большее значение для оценки функции плаценты и состояния плода имеет опре-
деление уровня плацентарного лактогена, альфа-фетопротеина, прогестерона и
стриола.
При анализе МР-томограмм можно получить всестороннюю информацию о

172
матке, яичниках, состоянии плода, плаценты, мягких тканей родового канала без
облучения матери и плода.
В практику постепенно входят интервенционные лучевые методы исследо-
вания и коррекции состояния плода - формируется фетальная лучевая хирургия.
Под контролем ультразвукового сканирования осуществляют ранний амниоцен-
тез, биопсию хориона, забор крови плода (для диагностики гемофилии, талассе-
мии и других поражений), биопсию кожи плода, лечение обструкции его мочево-
го тракта и т.д.
Контрольные вопросы
1. Какие лучевые методы применяются для исследования матки и придатков,
их возможности и ограничения?
2. Какие лучевые методы применяются для исследования репродуктивной
системы мужчин, их возможности и ограничения?
3. Какие лучевые методы применяются для исследования молочных желез,
их возможности и ограничения?
4. Укажите оптимальные дни менструального цикла для проведения диагно-
стической маммографии.
5. Для чего применяются 3D и 4D УЗИ плода?
6. Срок появления плодного яйца, его ультразвуковая картина.
7. Сроки появления структур и органов плода.
8. Основные параметры УЗ-биометрии плода.
9. Ультразвуковая оценка положения и состояния плаценты.
10. Какие показатели определяются при радиоиммунологической оценке бере-
менной женщины?
Тестовые задания:
1. При трансабдоминальной сонографии эмбрион визуализируется с:
A) с 3-х недель
B) с 5-ти недель
C) с 6-7-ми недель
D) с 8-9-ти недель
2. Диагностическая маммография у женщин репродуктивного возраста про-
водится в следующие дни менструального цикла:
A) в первую фазу цикла с 5 по 12 день
B) в первую фазу с 1 по 4 день

173
 C) в середине цикла с 13 по 15 день
D) во вторую фазу цикла с 16-28-го день
3. С какого срока беременности возможна ультразвуковая идентификация
пола ребенка:
A) с 10 недели
B) c 15 недели
C) с 20 недели
D) с 25 недели
4. Цель проведения допплерографии беременности:
A) оценить шевеление плода
B) оценить кровоток в плаценте и пуповине
C) определить возраст плода
D) определить количество околоплодных вод
5. Для наиболее полного представления о структуре предстательной железы
целесообразно выполнение:
A) трансабдоминального УЗИ
B) ретроградной цистографии
C) микционной цистографии
D) трансректальной ультрасонографии

ЛИТЕРАТУРА:
1. Линденбратен Л.Д., Королюк И.П. Медицинская радиология. – М., 2000.
2. Труфанов Г.Е. Лучевая диагностика. – М., 2007.
3. Терновой С.К., Васильев А.Ю., Синицын В.Е, Шехтер А.И. Лучевая диа-
гностика и терапия. Том 1,2. Медицина, Шико, 2008.
4. Илясова Е.Б., Чехонацкая М.Л., Приезжаева В.Н. Лучевая диагностика:
учебное пособие. ГЭОТАР-Медиа, 2009.

174
 Ответы к тестовым заданиям:
Нормальная и клиническая анатомия: 1.В; 2.С; 3С;4.D.
Топографическая анатомия: 1. А; 2. А;3. В; 4. С; 5. D; 6. В; 7. А; 8. В; 9. А.
Нормальная физиология: 1.С; 2.А; 3.D; 4.С; 5.D; 6.В; 7.С.
Биохимия: 1.D.; 2.D; 3.А; 4.В;
Гистология: 1.B; 2.A; 3.D; 4.D; 5.A; 6.A; 7.C; 8.A; 9.A; 10.A; 11.B;
Микробиология: 1.A; 2. С; 3.С; 4.С; 5.А;
Патологическая физиология: 1.С; 2.D; 3.D; 4.A; 5.A; 6.A; 7.A; 8.А.
Гинекология: 1.С; 2.С; 3.В; 4.А; 5.С; 6.С; 7.А; 8.С; 9.С; 10.А; 11.D; 12.D; 13.С;
14.С; 15.С;
Акушерство: 1.D; 2.В; 3.B; 4.C; 5.B; 6.А; 7.C; 8.D; 9.B; 10.D; 11.C; 12.C; 13.C;
14.B; 15.B; 16.А; 17.B; 18.А; 19.C; 20.D; 21.C.
Педиатрия: 1-C, 2-A, 3-D, 4-B, 5-B, 6-B, 7-B, 8-C, 9-B;
Урология: 1.А; 2.В; 3.D; 4.D; 5.D; 6.D.
Лучевая диагностика: 1.C; 2.A; 3.B; 4.В; 5.D;

175
 Бумага офсетная. Формат бумаги 297х420 1/2
Тираж 350 экз. Заказ № 390
Отпечатано в типографии ОсОО «Триада Принт»
г. Бишкек, ул. Гоголя, 28/а
тел.: +996 (312) 690 394