Линия отрыва

Настоящим подтверждается, что

Фамилия Д Ж А Н А Ш В И Л И

Имя Л У К А

Отчество (при их наличии)

Гражданство,
подданство Г Р У З И Я

Дата
число 2 1 месяц 0 5 год 2 0 0 5 Пол: мужской + женский
рождения:
Место рождения: Г Р У З И Я , Л А Г О Д Е Х И
государство город
или другой
населенный пункт
Документ, удостоверяющий личность:
вид И Н О С Т Р А Н Н Ы Й серия \ № 2 2 A B 4 8 2 7 4
Дата выдачи: Срок действия до:
число 2 8 месяц 0 6 год 2 0 2 3 число 2 8 месяц 0 6 год 2 0 3 3
(заполняется в случае ограничения срока действия документа)
в установленном порядке уведомил о прибытии в место пребывания по адресу:
Область, край, К Р А С Н О Д А Р С К И Й
республика,
автономный округ
(область)
Район
Город или другой К Р А С Н О Д А Р
населенный пункт
Улица И М . К А Р Я К И Н А

Дом 2 5 корпус строение

Квартира 2 0 6

Заявленный срок пребывания до:

число 2 7 месяц 0 4 год 2 0 2 4

ОТРЫВНАЯ ЧАСТЬ БЛАНКА УВЕДОМЛЕНИЯ О ПРИБЫТИИ ИНОСТРАННОГО

 Линия отрыва

Для принимающей стороны либо иностранного гражданина или лица без гражданства в
случае, предусмотренном частью 31 статьи 22 Федерального закона "О миграционном учете

Фамилия В А Л Л И У Л И С

Имя Ю Л И Я

Отчество (при их наличии) В Л А Д И М И Р О В Н А

Наименование
организации
ИНН

ДОКУМЕНТ ПОДПИСАН
Документ подписан электронной подписью
ЭЛЕКТРОННОЙ ПОДПИСЬЮ
Владелец: Валлиулис Юлия Владимировна
Сертификат: 70279309278400818799967391190540119854
Владелец: ЗЮРИНА ЛИДИЯ АЛЕКСЕЕВНА
Подпись принимающей стороны либо иностранного Действителен: с 04.08.2023 по 27.10.2024
гражданина или лица без гражданства, в случаях,
предусмотренных частями 31, 32, 4 статьи 22
Федерального закона "О миграционном учете
иностранных граждан и лиц без гражданства в
Российской Федерации" Отметка о подтверждении выполнения
принимающей стороной и иностранным гражданином
или лицом без гражданства действий, необходимых для

Уведомление зарегистрировано
№ 01/230-055/23/116334

Печать организации
(при наличии)

ОТРЫВНАЯ ЧАСТЬ БЛАНКА УВЕДОМЛЕНИЯ О ПРИБЫТИИ ИНОСТРАННОГО ГРАЖДАНИНА

ИЛИ ЛИЦА БЕЗ ГРАЖДАНСТВА В МЕСТО ПРЕБЫВАНИЯ