2 5224215987687006767

1
2023
ISSN 0201-7563 (Print)
ISSN 2410-4698 (Online)
Издательство «Медиа Сфера»
Общероссийская общественная организация
«Федерация анестезиологов и реаниматологов»
«Анестезиология и реаниматология»
Научно-практический журнал
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
Выходит 6 раз в год
Журнал представлен в следующих междуна- И

родных базах данных и информационно-спра-
вочных изданиях: РИНЦ (Российский индекс
научного цитирования), Scopus, EBSCOhost,
Ulrich’s Periodicals Directory, Google Scholar.
РЕАНИМАТОЛОГИЯ
Издательство «Медиа Сфера»
127238 Москва,
Дмитровское ш., д. 46, корп. 2, этаж 4
1,2023
Тел.: (495) 482-4329
Факс: (495) 482-4312
E-mail: info@mediasphera.ru НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ
www.mediasphera.ru
Адрес для корреспонденции:

127238 Москва, а/я 54, «Медиа Сфера»
Отдел рекламы: (495) 482-0604 РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ
E-mail: reklama@mediasphera.ru
Отдел подписки: (495) 482-5336 Главный редактор
E-mail: zakaz@mediasphera.ru
К.М. ЛЕБЕДИНСКИЙ
Редакция не несет ответственности за содержа- Заместители главного редактора
ние рекламных материалов. Точка зрения авто- М.Ю. КИРОВ, А.Ю. ЛУБНИН, А.М. ОВЕЧКИН, Е.М. ШИФМАН
ров может не совпадать с мнением редакции. Ответственный секретарь
К публикации принимаются только статьи, под-
В.И. ПОТИЕВСКАЯ
готовленные в соответствии с правилами для ав-
торов. Направляя статью в редакцию, авторы при- Ю.С. АЛЕКСАНДРОВИЧ, Санкт-Петербург; А.Ж. БАЯЛИЕВА, Казань;
нимают условия договора публичной оферты. А.Ю. БУЛАНОВ, Москва; В.А. ВОЛЧКОВ, Санкт-Петербург;
С правилами для авторов и договором публичной
оферты можно ознакомиться на сайте: www. М.А. ВЫЖИГИНА, Москва; Е.В. ГРИГОРЬЕВ, Кемерово;
mediasphera.ru. Полное или частичное воспроиз- А.И. ГРИЦАН, Красноярск; В.И. ГОРБАЧЕВ, Иркутск;
ведение материалов, опубликованных в журнале, В.А. ГУРЬЯНОВ, Москва; А.А. ЕЖЕВСКАЯ, Нижний Новгород;
допускается только с письменного разрешения Д.В. ЗАБОЛОТСКИЙ, Санкт-Петербург; И.Б. ЗАБОЛОТСКИХ, Краснодар;
издателя — издательства «Медиа Сфера».
А.П. ЗИЛЬБЕР, Петрозаводск; А.А. ЕРЕМЕНКО, Москва;
Адрес редакции: В.А. КОРЯЧКИН, Санкт-Петербург; В.В. КУЗЬКОВ, Архангельск;
127238 Москва, А.В. КУЛИКОВ, Екатеринбург; В.В. ЛИХВАНЦЕВ, Москва;
Дмитровское ш., д. 46, корп. 2, этаж 4
В.В. ЛОМИВОРОТОВ, Новосибирск; П.А. ЛЮБОШЕВСКИЙ, Ярославь;
Тел.: (495) 482-43-29
Факс: (495) 482-43-12 В.А. МАЗУРОК, Санкт-Петербург; И.В. МОЛЧАНОВ, Москва;
www.mediasphera.ru В.В. МОРОЗ, Москва; А.М. ОВЕЗОВ, Москва; И.Ф. ОСТРЕЙКОВ, Москва;
air@mediasphera.ru М.А. ПИРАДОВ, Москва; С.Л. ПЛАВИНСКИЙ, Санкт-Петербург;
Подача статей только через сайт издательства
cochrane.ru Д.Н. ПРОЦЕНКО, Москва; С.В. СВИРИДОВ, Москва; С.И. СИТКИН, Тверь;
С.М. СТЕПАНЕНКО, Москва; В.В. СУББОТИН, Москва;
Зав. редакцией В.В. Чаречанская С.А. СУМИН, Курск; Г.Э. УЛЬРИХ, Санкт-Петербург;
Тел. +7(903)115-72-81
Тел. (495) 482-06-04 В.Э. ХОРОНЕНКО, Москва; Н.П. ШЕНЬ, Тюмень;
А.В. ЩЕГОЛЕВ, Санкт-Петербург; А.И. ЯРОШЕЦКИЙ, Москва;
Оригинал-макет изготовлен М.Б. ЯРУСТОВСКИЙ, Москва
издательством «Медиа Сфера»
Научный редактор Б.Н. Богомолов
Компьютерный набор и верстка: ПОЧЕТНЫЕ ЧЛЕНЫ РЕДАКЦИОННОЙ КОЛЛЕГИИ
О.В. Ненашева, М.В. Коновалова
Корректор: Е.М. Кулыгина В.Г. Васильков, Пенза; Э.В. Недашковский, Архангельск;
В.И. Страшнов, Санкт-Петербург; Л.В. Новицкая-Усенко, Днепр;
Решением Высшей аттестационной комиссии Н.А. Трекова, Москва; В.Б. Шуматов, Владивосток
(ВАК) Министерства образования и науки РФ
журнал «Анестезиология и реаниматология» вклю-
чен в Перечень ведущих рецензируемых научных РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ
журналов и изданий, выпускаемых в Российской I. Vanags, Рига; А.О. Гирш, Омск; А.М. Дзядзько, Минск;
Федерации, в которых рекомендована публикация
основных результатов диссертационных исследо- П.В. Дунц, Владивосток; А.Н. Кондратьев, Санкт-Петербург;
ваний на соискание ученых степеней доктора и кан- В.Н. Кохно, Новосибирск; Н. Лебанидзе, Тбилиси;
дидата наук. А.Л. Левит, Екатеринбург; А.У. Лекманов, Москва;
ПМ050 — подписной индекс С.С. Петриков, Москва; В.А. Руднов, Екатеринбург; С.К. Сухотин, Сочи;
по каталогу Почта России С.В. Царенко, Москва; А.Г. Яворовский, Москва
Подписано в печать 08.02.2023

Формат 60×90 1/8
Усл. печ. л. 11. Заказ №141
Отпечатано в ООО «Белый ветер» Издательская группа МЕДИА СФЕРА Москва • MEDIA SPHERA Publishing GROUP Moscow
ISSN 0201-7563 (Print)
ISSN 2410-4698 (Online)
MEDIA SPHERA Publishing Group
Russian Federation of Anesthesiologists
and Reanimatologists
ANESTEZIOLOGIYA
«Anesteziologiya i Reanimatologiya»
Russian Journal of Anaesthesiology
i
and Reanimatology
Bimonthly scientific and practical journal REANIMATOLOGIYA
Journal is indexed in Russian Science Citation
Index, Scopus, EBSCOhost, Ulrich’s Periodicals
Directory, Google Scholar.
1,2023
Media Sphera Publishing Group:
46-2, Dmitrovskoe sh., Moscow,
Russian Federation, 127238 A SCIENTIFIC-AND-PRACTICAL JOURNAL
Phone: +7(495) 482 4329
Fax: +7(495) 482 4312
E-mail: info@mediasphera.ru
URL: https://mediasphera.ru/ EDITORIAL BOARD
Advertising department:
Phone: +7(495) 482 0604 Editor-in-Chief
E-mail: reklama@mediasphera.ru K.M. LEBEDINSKII
Subscription department:
Phone:+7(495) 482 5336 Sub-editors-in-Chief
E-mail: zakaz@mediasphera.ru M.YU. KIROV, A.YU. LUBNIN, A.M. OVECHKIN, E.M. SHIFMAN
Editorial executive secretary

V.I. POTIEVSKAYA
Address of the Editorial Office:
46-2, Dmitrovskoe sh., Moscow, Yu.S. ALEKSANDROVICH, Saint-Petersburg, Russia; A.Zh. BAYALIEVA, Kazan, Russia;
Russian Federation, 127238 A.Yu. BULANOV, Moscow, Russia; V.A. VOLCHKOV, Saint-Petersburg, Russia;
E-mail: air@mediasphera.ru M.A. VYZHIGINA, Moscow, Russia; Ye.V. GRIGOR’YEV, Kemerovo, Russia;
Managing editor V.V. Charechanskaya A.I. GRITSAN, Krasnoyarsk, Russia; V.I. GORBACHEV, Irkutsk, Russia;
V.A. GURYANOV, Moscow, Russia; A.A. EZHEVSKAYA, Nizhniy Novgorod, Russia;
D.V. ZABOLOTSKY, Saint-Petersburg, Russia;
I.B. ZABOLOTSKIKH, Krasnodar, Russia; A.P. ZIL’BER, Petrozavodsk, Russia;
A.A. EREMENKO, Moscow, Russia; V.A. KORIACHKIN, Saint-Petersburg, Russia;
The Editorial Board is not responsible for the V.V. KUZKOV, Arkhangelsk, Russia; A.V. KULIKOV, Yekaterinburg, Russia;
content of advertising materials. Editorial opinion V.V. LIКHVANTSEV, Moscow, Russia; V.V. LOMIVOROTOV, Novosibirsk, Russia;
does not always coincide with the opinion of the P.A. LYUBOSHEVSKY, Yaroslavl', Russia; V.A. MAZUROK, Saint-Petersburg, Russia;
authors. Only the articles prepared in compliance I.V. MOLCHANOV, Moscow, Russia; V.V. MOROZ, Moscow, Russia;
with Authors’ guidelines are accepted for publica- A.M. OVEZOV, Moscow, Russia; I.F. OSTREIKOV, Moscow, Russia;
tion. When submitting an article to the Editorial M.A. PIRADOV, Moscow, Russia; S.L. PLAVINSKII, Saint-Petersburg, Russia;
Board, the authors accept the terms and conditions D.N. PROTSENКО, Moscow, Russia; S.V. SVIRIDOV, Moscow, Russia;
of the public offer agreement. Authors’ guidelines S.I. SITKIN, Tver', Russia; S.M. STEPANENKO, Moscow, Russia;
and the public offer agreement can be found on V.V. SUBBOTIN, Moscow, Russia; S.A. SUMIN, Kursk, Russia;
website www.mediasphera.ru. Completed or par- G.E. ULRIKH, Saint-Petersburg, Russia; V.E. KHORONENKO, Moscow, Russia;
tial reproduction is allowed only by written permis- N.P. SHEN, Tyumen', Russia; A.V. SHCHIOGOLEV, Saint-Petersburg, Russia;
sion of the Publisher (MEDIA SPHERA Publish- A.I. YAROSHETSKIY, Moscow, Russia; M.B. YARUSTOVSKIY, Moscow, Russia
ing Group).
HONORARY EDITORIAL BOARD
V.G. Vasil’kov, Penza, Russia; O.A. E.V. Nedashkovsky, Arkhangelsk, Russia;
Original layout is made by «Media Sphera»
publishing group. V.I. Strashnov, Saint-Petersburg, Russia; L.V. Novitskaya-Usenko, Dnepr, Ukraine;
Scientific editor B.N. Bogomolov N.A. Trekova, Moscow, Russia; V.B. Shumatov, Vladivostok, Russia
Computer composition and layout:
O.V. Nenasheva, M.V. Konovalova. EDITORIAL COUNCIL
Corrector: E.M. Kulygina I. Vanags, Riga, Latvia; A.O. Girsh, Omsk, Russia; A.M. Dzyadz’ko, Minsk, Belarus;
Translation: G.I. Salagaev P.V. Dunts, Vladivostok, Russia; A.N. Kondrat’ev, Saint-Petersburg, Russia;
V.N. Kokhno, Novosibirsk, Russia; N. Lebanidze, Tbilisi, Georgia;
According to Higher Attestation Commission (HAC) A.L. Levit, Yekaterinburg, Russia; A.U. Lekmanov, Moscow, Russia;
decision of the Ministry of Education and Science of S.S. Petrikov, Moscow, Russia; V.A. Rudnov, Yekaterinburg, Russia;
the Russian Federation, the journal «Anaesthesiology S.K. Sukhotin, Khabarovsk, Russia; S.V. Tsarenko, Moscow, Russia;
and Reanimatology» is included into the List of lead- A.G. Yavorovskiy, Moscow, Russia
ing peer-reviewed scientific journals issued in the
Russian Federation for publication of the main re-
sults of dissertational research for academic degrees
of Doctor and Candidate of Sciences. Издательская группа МЕДИА СФЕРА Москва • MEDIA SPHERA Publishing GROUP Moscow
Колонка главного редактора Editorial letter
Дорогие друзья!
Первый номер «Зеленого журнала» за 2023 год отличается компьютерная графика которого позволила перейти от ти-
разнообразием и жанров, и тем публикаций. От акушерства повых «картинок из Интернета» к содержательным и ярким
до неврологии и нейрохирургии, от кардиохирургии до орга- иллюстрациям авторских текстов — образование анестезио-
низации службы, от онкогематологии до торакальной онко- лога-реаниматолога все-таки никогда даром не проходит…
логии, от Ковида до обширных абдоминальных операций… Мы стараемся стать лучше, что-то получается, но есть
Преобладают (как мы всегда хотели!) оригинальные статьи, и очевидные следующие шаги. Думаю, нам надо расширять
но есть и традиционные методические рекомендации, и кли- практику обсуждения вышедших публикаций заинтересо-
ническое наблюдение, и обзоры. Представлены разные реги- ванными специалистами, используя для этого самые разные
оны и научные школы, а в трех работах этого номера слились формы выступлений. Ну, например, как не заметить в очень
усилия коллег из нескольких городов нашей страны. Пожа- тщательно исполненной статье К.Е. Харламова и соавторов,
луй, на самом деле «смешанные» номера часто получаются что средние значения сердечного индекса у обычных плано-
для читателя привлекательнее монотематических! вых хирургических больных (2,1 л/м2×мин) вплотную при-
Интересны работы, представляющие новые лабора- ближаются к порогу принятия решения о вспомогательном
торные маркеры и предикторы, продолжается публикация кровообращении (обычно 2,0 л/м2×мин) — а это замеча-
результатов анализа российского регистра респираторной тельный пример того, как использованный метод измере-
терапии у пациентов с ОНМК (RETAS), много внимания ния диктует свои собственные нормативы, говоря с нами на
уделено вопросам лечения инфекционных заболеваний языке, отличном от эталонных инвазивных методов. Читая
и осложнений, обсуждаются передовые технологии теле- клиническое наблюдение А.И. Грицана и соавторов, раду-
медицины и ЭКМО. ешься за судьбу пациентки и несомненный успех коллег —
Как мне кажется, практика показывает постепенный и одновременно задумываешься: а не пришло ли время нам
рост «технологического» уровня наших публикаций — отча- ставить обязательным условием публикации таких наблю-
сти я связываю его не только с растущим опытом и знания- дений обоснование авторами их новизны на уровне миро-
ми авторских коллективов, но и с работой редакции, в част- вой литературы? К такому требованию, вслед за ведущими
ности, ответственного секретаря профессора Веры Исаа- зарубежными журналами, уже пришли коллеги в «Вестнике
ковны Потиевской и недавно присоединившегося к нашей интенсивной терапии имени А.И. Салтанова». Не сомнева-
команде научного редактора профессора Бориса Николае- юсь, что авторы из Красноярска смогли бы это обосновать…
вича Богомолова. А повседневная работа редакции, конеч- В общем, давайте дальше двигаться вперед, и пусть на-
но, держится на Виктории Викторовне Чаречанской и дру- ступивший 2023 год принесет нам новые возможности раз-
гих людях из команды, имена которых не так заметны на вития любимой специальности — в том числе и посредством
обложке. Продвижением наших публикаций в соцсетях за- журнала «Анестезиология и реаниматология»!
нимаются пресс-секретарь ФАР Анна Волченкова, сотруд-
ник издательства Мария Филатова и Илья Нахимовский, Ваш
RUSSIAN JOURNAL OF ANAESTHESIOLOGY AND REANIMATOLOGY, 1, 2023 3

СОДЕРЖАНИЕ
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Куликов А.В., Шифман Е.М., Проценко Д.Н., Заболотских И.Б., Овезов А.М., Артымук Н.В.,
Белокриницкая Т.Е., Роненсон А.М., Матковский А.А., Распопин Ю.С., Рязанова О.В.,
Пылаева Н.Ю., Цхай В.Б.
Анестезия и интенсивная терапия при послеродовом вывороте матки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Ершов В.И., Белкин А.А., Горбачев В.И., Грицан А.И., Заболотских И.Б.,
Лебединский К.М., Лейдерман И.Н., Петриков С.С., Проценко Д.Н., Солодов А.А.,
Щеголев А.В., Тихомирова А.А., Ходченко В.В., Мещеряков А.О., Силкин В.В.
Российское многоцентровое обсервационное клиническое исследование
«Регистр респираторной терапии у пациентов с ОНМК (RETAS)»:
инфекционные осложнения при искусственной вентиляции легких . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Хуторная М.В., Синицкая А.В., Синицкий М.Ю., Асанов М.А., Понасенко А.В., Григорьев Е.В.
Роль растворимой формы триггерного рецептора (sTREM-1) в патогенезе
полиорганной недостаточности после кардиохирургических вмешательств . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Лянгузов А.В., Лучинин А.С., Игнатьев С.В., Парамонов И.В.
Предикторы летального исхода у онкогематологических больных
с инфекционными осложнениями в отделении реанимации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Александрова Е.А., Хороненко В.Э., Маланова А.С., Захаренкова Ю.С., Суворин П.А.
Оценка кардиопротективных свойств лидокаина как адъювантного компонента
общей анестезии при онкоторакальных вмешательствах . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Квасников А.М., Боровкова Н.В., Петриков С.С., Годков М.А., Андреев Ю.В., Сторожева М.В.,
Полуэктова В.Б., Кашолкина Е.А., Лебедев Д.А., Попугаев К.А.
Регуляция апоптоза лимфоцитов у реанимационных больных с COVID-19 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Харламов К.Е., Ядгаров М.Я., Берикашвили Л.Б., Каданцева К.К., Лихванцев В.В.,
Грачева Н.Д., Гребенчиков О.А.
Протоколизированно-персонифицированный подход к управлению гемодинамикой
при высокотравматичных операциях на органах брюшной полости . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
ОБЗОРЫ
Брагина Н.В., Горбачев В.И., Нетесин Е.С., Петрова И.Л.
Интратекальная антибактериальная терапия нейрохирургических
инфекционных осложнений . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
Прометной Д.В., Александрович Ю.С., Анчутин П.Е.
Реанимационно-консультативное обеспечение и применение телемедицинских технологий
при оказании стационарной медицинской помощи детям . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Грицан А.И., Гайгольник Д.В., Беляев К.Ю., Охримчук В.В., Титова Н.М., Беляева И.П.,
Жуков А.В., Шишканова О.В., Ахпашева Ю.В., Хромова Е.Ю.
Случай успешного применения экстракорпоральной мембранной оксигенации
у родильницы с крайне тяжелым течением новой коронавирусной инфекции (COVID-19) . . . . . . . . . . . 81
4 АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ 1, 2023

CONTENTS
GUIDELINES
Kulikov A.V., Shifman E.M., Protsenko D.N., Zabolotskikh I.B., Ovezov A.M., Artymuk N.V., Belokrinitskaya T.E.,
Ronenson A.M., Matkovskiy A.A., Raspopin Yu.S., Ryazanova O.V., Pylaeva N.Yu., Tskhay V.B.
Anesthesia and intensive therapy in postpartum uterine inversion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
ORIGINAL ARTICLES
Ershov V.I., Belkin A.A., Gorbachev V.I., Gritsan A.I., Zabolotskikh I.B., Lebedinskii K.M.,
Leyderman I.N., Petrikov S.S., Protsenko D.N., Solodov A.A., Shchegolev A.V., Tikhomirova A.A.,
Khodchenko V.V., Meshcheryakov A.O., Silkin V.V.
Russian multicenter observational clinical study “Register of respiratory therapy for patients
with stroke (RETAS)”: infectious complications of mechanical ventilation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Khutornaya M.V., Sinitskaya A.V., Sinitsky M.Yu., Asanov M.А.,
Ponasenko А.V., Grigoryev E.V.
Soluble triggering receptor (sTREM-1) in pathogenesis of multiple organ failure
after cardiac surgery . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Lyanguzov A.V., Luchinin A.S., Ignatyev S.V., Paramonov I.V.
Predictors of ICU mortality in patients with hemoblastosis and infectious complications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Aleksandrova E.A., Khoronenko V.E., Malanova A.S., Zakharenkova Yu.S., Suvorin P.A.
Cardiac protective properties of lidocaine as adjuvant component of general anesthesia
in thoracic surgery for cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Kvasnikov A.M., Borovkova N.V., Petrikov S.S., Godkov M.A., Andreev Yu.V., Storozheva M.V.,
Poluektova V.B., Kasholkina E.A., Lebedev D.A., Popugaev K.A.
Regulation of lymphocyte apoptosis in intensive care patients with COVID-19 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Kharlamov K.E., Yadgarov M.Ya., Berikashvili L.B., Kadantseva K.K., Likhvantsev V.V.,
Gracheva N.D., Grebenchikov O.A.
A protocolized-personalized approach for hemodynamics management in major abdominal surgery . . . . . . . . . . 56
REVIEWS
Bragina N.V., Gorbachev V.I., Netesin E.S., Petrova I.L.
Intrathecal antibiotic therapy for neurosurgical infectious complications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
Prometnoy D.V., Aleksandrovich Yu.S., Anchutin P.E.
Critical care advisory support and telemedicine technologies for in-hospital medical care
in children . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
CLINICAL OBSERVATION
Gritsan A.I., Gaigolnik D.V., Belyaev K.Yu., Okhrimchuk V.V., Titova N.M., Belyaeva I.P., Zhukov A.V.,
Shishkanova O.V., Akhpasheva Yu.V., Khromova E.Yu.
Extracorporeal membrane oxygenation for extremely severe new coronavirus infection
(COVID-19) in a pregnant woman . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

Методические рекомендации Guidelines
Анестезиология и реаниматология Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology
2023, №1, с. 6–18 2023, No. 1, pp. 6–18
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology20230116 https://doi.org/10.17116/anaesthesiology20230116
Анестезия и интенсивная терапия при послеродовом вывороте матки

© А.В. КУЛИКОВ1, Е.М. ШИФМАН2, Д.Н. ПРОЦЕНКО3, И.Б. ЗАБОЛОТСКИХ4, А.М. ОВЕЗОВ2,
Н.В. АРТЫМУК5, Т.Е. БЕЛОКРИНИЦКАЯ6, А.М. РОНЕНСОН7, А.А. МАТКОВСКИЙ1, Ю.С. РАСПОПИН8,
О.В. РЯЗАНОВА9, Н.Ю. ПЫЛАЕВА10, В.Б. ЦХАЙ8
1
ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, Екатеринбург, Россия;
2
ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», Москва, Россия;
3
ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России,
Москва, Россия;
4
ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Краснодар, Россия;
5
ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России, Кемерово, Россия;
6
ФГБОУ ВО «Читинская государственная медицинская академия» Минздрава России, Чита, Россия;
7
ФГБОУ ВО «Тверской государственный медицинский университет» Минздрава России, Тверь, Россия;
8
ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России,
Красноярск, Россия;
9
ФГБНУ «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта» Минобрнауки России,
Санкт-Петербург, Россия;
10
ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского» Минобрнауки России, институт «Медицинская академия
им. С.И. Георгиевского», Симферополь, Россия
РЕЗЮМЕ
Представлены методические рекомендации по анестезии и интенсивной терапии при послеродовом вывороте матки. Об-
суждены диагностика, оценка степени тяжести, варианты анестезии, консервативные и хирургические методы вправления
матки, интенсивная терапия массивной кровопотери. Рассмотрены два алгоритма действий врача: оказания медицинской
помощи при послеродовом вывороте матки и интенсивной терапии массивной кровопотери. Приведены критерии каче-
ства оказания медицинской помощи родильницам с послеродовым выворотом матки.
Ключевые слова: послеродовой выворот матки, анестезия, интенсивная терапия.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:
Куликов А.В. — https://orcid.org/0000-0002-7768-4514
Шифман Е.М. — https://orcid.org/0000-0002-6113-8498
Проценко Д.Н. — https://orcid.org/0000-0002-5166-3280
Заболотских И.Б. — https://orcid.org/0000-0002-3623-2546
Овезов А.М. — https://orcid.org/0000-0001-7629-6280
Артымук Н.В. — https://orcid.org/0000-0001-7014-6492
Белокриницкая Т.Е. — https://orcid.org/0000-0002-5447-4223
Роненсон А.М. — https://orcid.org/0000-0002-2468-297X
Матковский А.А. — https://orcid.org/0000-0002-2920-917X
Распопин Ю.С. — https://orcid.org/0000-0001-5550-1628
Рязанова О.В. — https://orcid.org/0000-0003-2354-8565
Пылаева Н.Ю. — https://orcid.org/0000-0001-7220-0421
Цхай В.Б. — https://orcid.org/0000-0003-2228-3884
Автор, ответственный за переписку: Куликов А.В. — e-mail: kulikov1905@yandex.ru
КАК ЦИТИРОВАТЬ:
Куликов А.В., Шифман Е.М., Проценко Д.Н., Заболотских И.Б., Овезов А.М., Артымук Н.В., Белокриницкая Т.Е., Роненсон А.М.,
Матковский А.А., Распопин Ю.С., Рязанова О.В., Пылаева Н.Ю., Цхай В.Б. Анестезия и интенсивная терапия при послеродовом
вывороте матки. Анестезиология и реаниматология. 2023;1:6–18. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology20230116
6 АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 1, 2023

Anesthesia and intensive therapy in postpartum uterine inversion

© A.V. KULIKOV1, E.M. SHIFMAN2, D.N. PROTSENKO3, I.B. ZABOLOTSKIKH4, A.M. OVEZOV2, N.V. ARTYMUK5,
T.E. BELOKRINITSKAYA6, A.M. RONENSON7, A.A. MATKOVSKIY1, YU.S. RASPOPIN8, O.V. RYAZANOVA9,
N.YU. PYLAEVA10, V.B. TSKHAY8
1
Ural State Medical University, Yekaterinburg, Russia;
2
Vladimirsky Moscow Regional Research Clinical Institute, Moscow, Russia;
3
Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russia;
4
Kuban State Medical University, Krasnodar, Russia;
5
Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russia;
6
Chita State Medical Academy, Chita, Russia;
7
Tver State Medical University, Tver, Russia;
8
Voino-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University, Krasnoyarsk, Russia;
9
Ott Research Institute of Obstetrics, Gynecology, and Reproductology, St. Petersburg, Russia;
10
Vernadsky Crimean Federal University, Georgievsky Medical Academy, Simferopol, Russia
ABSTRACT
The authors present the guidelines for anesthesia and intensive care in postpartum uterine inversion. Diagnosis, assessment of se-
verity, anesthesia options, conservative and surgical methods of correction, as well as intensive therapy of massive blood loss
were discussed. The authors present the algorithms of medical care for postpartum uterine eversion and intensive care of mas-
sive blood loss. The criteria for the quality of medical care in maternity patients with postpartum uterine inversion are discussed.
Keywords: postpartum uterine inversion, anesthesia, intensive care.
INFORMATION ABOUT THE AUTHORS:

Kulikov A.V. — https://orcid.org/0000-0002-7768-4514
Shifman E.M. — https://orcid.org/0000-0002-6113-8498
Protsenko D.N. — https://orcid.org/0000-0002-5166-3280
Zabolotskikh I.B. — https://orcid.org/0000-0002-3623-2546
Ovezov A.M. — https://orcid.org/0000-0001-7629-6280
Artymuk N.V. — https://orcid.org/0000-0001-7014-6492
Belokrinitskaya T.E. — https://orcid.org/0000-0002-5447-4223
Ronenson A.M. — https://orcid.org/0000-0002-2468-297X
Matkovskiy A.A. — https://orcid.org/0000-0002-2920-917X
Raspopin Yu.S. — https://orcid.org/0000-0001-5550-1628
Ryazanova O.V. — https://orcid.org/0000-0003-2354-8565
Pylaeva N.Yu. — https://orcid.org/0000-0001-7220-0421
Tskhay V.B. — https://orcid.org/0000-0003-2228-3884
Corresponding author: Kulikov A.V. — kulikov1905@yandex.ru
TO CITE THIS ARTICLE:

Kulikov AV, Shifman EM, Protsenko DN, Zabolotskikh IB, Ovezov AM, Artymuk NV, Belokrinitskaya TE, Ronenson AM, Matkovskiy AA,
Raspopin YuS, Ryazanova OV, Pylaeva NYu, Tskhay VB. Anesthesia and intensive therapy in postpartum uterine inversion. Russian Journal of Anaesthesiology
and Reanimatology = Anesteziologiya i Reanimatologiya. 2023;1:6–18. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology20230116
Список сокращений
АД — артериальное давление ИВЛ — искусственная вентиляция легких

АЧТВ — активированное частичное тромбопласти- МНО — международное нормализованное отношение
новое время САД — среднее артериальное давление
ДВС — диссеминированное внутрисосудистое свер- СЗП — свежезамороженная плазма
тывание крови ТЭГ — тромбоэластография
ДИ — доверительный интервал ROTEM — ротационная тромбоэластометрия
Термины и определения
Выворот матки (лат. inversio uteri) — редкое тяжелое со- Третий период родов (последовый период) — время
стояние, при котором тело матки выворачивается наизнан- от рождения плода до рождения последа. В течение этого
ку и выдается через шейку матки во влагалище, за пределы периода происходит отделение плаценты от стенок матки
половой щели, обычно после родов. и рождение последа (плаценты с оболочками и пуповиной).

1. Краткая информация о заболевании 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния

или состоянии (группе заболеваний (группы заболеваний или состояний)
или состояний)
Острый послеродовой выворот матки является ред-
1.1. Определение заболевания или состояния ким, но жизнеугрожающим осложнением, затрагивающим
(группы заболеваний или состояний) от 1:1500 до 1:20 000 родов. Рекомендуется немедленное ак-
тивное лечение выворота матки, так как массивная и часто
Послеродовой выворот матки (лат. inversio uteri) — ред- недооцениваемая кровопотеря в некоторых сериях наблю-
кое тяжелое состояние, при котором тело матки вывора- дений привела к летальному исходу в 15% случаев [2—6].
чивается наизнанку и выдается через шейку матки во вла- Тем не менее низкая заболеваемость обусловливает недо-
галище, за пределы половой щели. статочный опыт акушеров-гинекологов, а отсутствие ис-
следований привело к тому, что наилучшие варианты ле-
чения полностью не обоснованы.
1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния Исследование риска и последствий послеродового выво-
(группы заболеваний или состояний) рота матки, проведенное в США в 2004—2013 гг., показало, что
на 8 294 279 родов было 2427 случаев послеродового выворота
Острое выпадение матки происходит в 2 раза чаще матки, что соответствует частоте 2,9 на 10 000 родов. В этой
во время родов с применением операции кесарева сече- когорте был 1 случай материнской смерти (4,1 на 10 000 слу-
ния (1 из 1860 родов), чем во время вагинальных родов чаев). Изменений частоты выворота матки за период исследо-
(1 из 3737 родов), но протекает значительно более благопри- вания не было. У 37,7% (95% ДИ 35,8—39,6%) женщин с вы-
ятно [1]. Острый послеродовой выворот матки чаще всего воротом матки отмечено сопутствующее послеродовое кро-
возникает в результате раннего или чрезмерного натяжения вотечение, 22,4% (95% ДИ 20,7—24,0%) женщин получали
пуповины, но примерно в 40% случаев оценивается как спон- трансфузию компонентов крови и 6,0% (95% ДИ 5,1—7,0%)
танный, то есть образующийся без внешнего воздействия. женщин потребовалось хирургическое лечение. Только 2,8%
Дополнительные факторы риска включают: (95% ДИ 2,1—3,5%) пациенток подверглись гистерэктомии [7].
— большое количество родов в анамнезе (многорожав- В Нидерландах изучили 5 пациенток с послеродовым
шие); выворотом матки, в результате чего заболеваемость соста-
— операцию кесарева сечения в анамнезе; вила примерно 1 случай на 20 000 вагинальных родов [8].
— выворот матки в предыдущих родах; После перенесенного послеродового выворота матки риск
— макросомию плода; рецидива в последующих родах достигает 25%.
— быстрые роды;
— короткую пуповину;
— чрезмерную тракцию за пуповину; 1.4. Особенности кодирования заболевания
— ручное удаление плаценты; или состояния (группы заболеваний или состояний)
— несостоятельность связочного аппарата матки; по Международной статистической классификации
— заболевания соединительной ткани, например синдром болезней и проблем, связанных со здоровьем
Элерса—Данло (Ehlers—Danlos);
— патологическую плацентацию; Код по МКБ-10: O71.2 Послеродовой выворот матки.
— аномалии строения матки;
— прикрепление плаценты в дне матки;
— применение в родах метода С. Кристеллера (S. Kristeller). 1.5. Классификация заболевания или состояния
В итоге развивается шок сложного генеза: травма и боль (группы заболеваний или состояний)
(инициирующим звеном шока является смещение воронко-
тазовой связки и круглой связки матки, яичников и нервных Степени выворота матки (рис. 1) [9]:
волокон, что приводит к вазовагальному рефлексу), а так- — 1-я степень — неполный выворот, дно матки не выхо-
же присоединившаяся атония матки (до и после вправле- дит за пределы внутреннего зева;
ния матки) с массивной кровопотерей. — 2-я степень — полный выворот во влагалище;
Рис. 1. Степени послеродового выворота матки.

Fig. 1. Degrees of postpartum uterine inversion.

— 3-я степень — полный выворот матки за пределы по- — коагулограмма: количество тромбоцитов, концентра-
ловой щели; ция фибриногена, международное нормализованное
— 4-я степень — полное выпадение влагалища и матки отношение (МНО), активированное частичное тром-
за пределы половой щели. бопластиновое время (АЧТВ).
По времени развития выворота матки после родов:
— острый выворот матки — первые 24 ч после родов;
— подострый выворот матки — от 24 ч до 4 нед; 2.4. Инструментальные диагностические исследования
— хронический выворот матки — после родов прошло
более 4 нед. — Ультразвуковое исследование может быть использова-
но для подтверждения диагноза, если клиническое об-
следование неинформативно.
1.6. Клиническая картина заболевания или состояния — Для диагностики коагулопатии и ДВС-синдрома на фо-
(группы заболеваний или состояний) не массивной кровопотери может быть использова-
на тромбоэластография (ТЭГ) или тромбоэластоме-
Клиническая картина инверсии матки варьирует в за- трия (ROTEM).
висимости от ее степени и времени. В то время как непол-
ная инверсия матки может быть незначительной по своим
клиническим результатам, полная инверсия матки часто со- 2.5. Иные диагностические исследования
провождается резким вагинальным кровотечением, неспо-
собностью пальпировать дно матки абдоминально и неста- Не используются.
бильностью гемодинамики у матери. Это может произойти
до или после отслоения плаценты.
Диагноз ставится клинически при бимануальном об- 3. Лечение, включая медикаментозную
следовании, во время которого матка пальпируется во вла- и немедикаментозную терапию,
галище, либо просто при наружном осмотре. Атония мат- диетотерапию, обезболивание,
ки с послеродовым кровотечением возникает в 90% случа- медицинские показания
ев после вправления матки и удаления плаценты. и противопоказания к применению
Сочетание таких причин, как боль, травма и массивная методов лечения
кровопотеря, быстро приводит к развитию картины шока,
о чем свидетельствуют тахикардия, артериальная гипото- В описании профессионального стандарта врача-аку-
ния, бледность кожных покровов, анемия, снижение тем- шера-гинеколога1 потенциально необходимые манипуляции
па диуреза [10—12]. и операции при послеродовом вывороте матки приведены
в разделе «3.2.2. Трудовая функция. Необходимые умения»:
врач-акушер-гинеколог должен уметь выполнить биману-
2. Диагностика заболевания альную компрессию матки; вправление матки при выворо-
или состояния (группы заболеваний те матки (в родах); зашивание разрыва влагалища, промеж-
или состояний), медицинские показания ности и шейки матки; наложение гемостатических компрес-
и противопоказания к применению сионных швов; остановку внутрибрюшного кровотечения;
методов диагностики перевязку маточных артерий; ручное обследование матки
послеродовое; ручное отделение плаценты и выделение по-
2.1. Жалобы и анамнез следа; тотальную гистерэктомию (экстирпацию матки) или
субтотальную гистерэктомию (ампутацию матки) с придатка-
— Постоянная сильная боль в гипогастральной области ми или без придатков лапаротомическую или с использова-
в третьем периоде родов; нием видеоэндоскопических технологий; установку внутри-
— кровотечение из влагалища. маточного баллона; ушивание повреждения стенки матки.
2.2. Физикальное обследование 3.1. Консервативное лечение
— Симптомы геморрагического и травматического шока; После установления диагноза послеродового выворо-

— отсутствие дна матки при пальпации передней брюш- та матки необходимо быстрое вмешательство для контроля
ной стенки; кровотечения и восстановления стабильной гемодинамики
— внутренняя поверхность дна матки визуализируется у матери. Для лечения послеродового выворота матки не-
во влагалище; медленно привлекается врач-анестезиолог-реаниматолог,
— массивное маточное кровотечение после вправления по возможности врач-трансфузиолог и врач-хирург.
матки в брюшную полость. — Родильнице с послеродовым выворотом матки при
стабильной гемодинамике (уровень систолического
артериального давления более 90 мм рт.ст., уровень
2.3. Лабораторные диагностические исследования среднего артериального давления более 65 мм рт.ст.)
Используются для оценки тяжести анемии и диагно-

1
Профессиональный стандарт «Врач-акушер-гинеколог» утвержден При-
стики коагулопатии (ДВС-синдрома) на фоне кровопотери:
казом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
— общий анализ крови: концентрация гемоглобина, эри- от 19 апреля 2021 г. №262н «Об утверждении профессионального стандар-
троциты и гематокрит; та «Врач-акушер-гинеколог».

и отсутствии признаков массивной кровопотери реко- ческих симптомов (особенно при неполном вывороте),
мендуется немедленно прекратить введение утеротони- а также приводит к комплексному повреждающему эффек-
ков (окситоцина) и начать введение токолитических ту боли на организм женщины. До и во время вправления
препаратов, расслабляющих матку и шейку матки, для вывернутой матки обезболивание должно рассматриваться
создания благоприятных условий для вправления матки как важнейший элемент лечения, облегчающий в том чис-
[9—12] (УДД —5, УУР — C). ле и вправление матки. В экстренной ситуации оптималь-
— Родильнице с успешным вправлением матки после но использовать внутривенный способ введения анальгети-
послеродового выворота матки рекомендуется немед- ков различных классов (таких как фентанил, парацетамол,
ленно прекратить введение токолитических препара- нестероидные противовоспалительные препараты, низкие
тов и начать введение утеротоников (окситоцина) для дозы кетамина), но выбор препарата или комбинации пре-
профилактики и лечения атонического кровотечения паратов остается за лечащим врачом [18—25].
[9—12] (УДД — 5, УУР — C). — Родильнице с послеродовым выворотом матки ре-
Комментарий. Поскольку должна быть предпринята по- комендуется максимально быстро провести маневр ручно-
пытка консервативного (ручного) вправления острого вы- го вправления матки вместе с плацентой, если она к это-
ворота матки, то наиболее благоприятные условия для это- му моменту не отделилась [9, 26, 27] (УДД — 5, УУР — C).
го маневра создаются при немедленной отмене утеротони- Комментарий. Отделение плаценты (если она не отде-
ков и использовании токолитических препаратов. Матка лилась ранее) при вывернутой матке приводит к увеличе-
и шейка матки первоначально могут быть расслаблены вну- нию объема кровопотери и должно осуществляться после
тривенным введением нитроглицерина (от 50 до 500 мкг), вправления [26]. При наличии подготовленных специали-
токолитическим агентом (сульфатом магния 4,0 г или стов можно применить маневр Джонсона (A.B. Johnson) [28]:
β-адреномиметиком, например гексопреналином по 10 мкг матка может быть вправлена только после ее выведения
в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида) или ингаляцией га- (в вывернутом виде) из полости малого таза в брюшную
логенизированного ингаляционного анестетика (галота- полость. С этой целью в условиях общей анестезии вво-
на, энфлурана, изофлурана, севофлурана). С одной сторо- дят всю руку во влагалище, охватывая ладонью выпавшее
ны, поскольку все токолитические препараты и ингаляци- дно матки, а пальцы упирая в образовавшуюся при выво-
онные анестетики снижают уровень АД, эту технологию роте круговую маточно-цервикальную складку, затем с си-
можно использовать только при стабильной гемодинамике лой приподнимают матку кверху, выводят из малого таза
и отсутствии клиники шока. С другой стороны, токолити- и удерживают рукой в брюшной полости над уровнем пуп-
ческие препараты будут поддерживать и усиливать атонию ка в течение 3—5 мин. По истечении этого срока дно мат-
матки и послеродовое кровотечение. Непосредственно после ки как бы само уходит из ладони — и матка вправляется.
успешного вправления матки необходимо прекратить при- Для осуществления этой процедуры во влагалище должны
менение токолитических препаратов и начать введение уте- быть введены кисть руки и две трети предплечья (рис. 2).
ротоников (табл. 4). При клинике шока и массивной крово- В противном случае тяга и напряжение круглых, широких
потере необходимо решить вопрос о хирургической коррек- и крестцово-маточных связок недостаточны для коррек-
ции послеродового выворота матки на фоне общей анестезии ции выворота.
с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) и комплексной Не имея опыта в этом отношении, трудно сказать, на-
интенсивной терапии шока и кровопотери. сколько хороша методика, рекомендуемая A.B. Johnson,
— При ведении родильницы с послеродовым выворо- но есть основания полагать, что она может быть довольно
том матки рекомендуется применение наркотических и не- травматичной [29, 30].
наркотических анальгетиков для купирования боли при Гидростатическая редукция первоначально описана
травме мягких тканей родовых путей до и во время вправ- J.V. O’Sullivan в 1945 г. [31], когда для достижения репози-
ления матки [13—17] (УДД — 1, УУР — A). ции использовалось давление теплой жидкости, введенной
Комментарий. Выраженный болевой синдром при по- во влагалище, но обеспечить адекватное давление и герме-
слеродовом вывороте матки является одним из диагности- тичность удается далеко не всегда.
Таблица 4. Утеротонические препараты для лечения послеродовых кровотечений

Table 4. Uterotonic drugs for the treatment of postpartum hemorrhage
Препарат Окситоцин Метилэргометрин Мизопростол

Доза и способ ведения 10—20 МЕ на 500 мл 0,9% раствора натрия 0,2 мг в/м или в/в (медленно) 600—800 мкг
хлорида или раствора Рингера в/в капельно, сублингвально
или 125 мл/ч (60 капель в минуту), однократно
используя дозатор
Поддерживающая доза 10 МЕ на 500 мл 0,9% раствора натрия 0,2 мг в/м или в/в (медленно) —
хлорида или раствора Рингера в/в капельно, каждые 4 ч
или 120 мл/ч (40 капель в минуту), используя
дозатор
Максимальная доза в сутки Не более 3 л раствора, содержащего 5 доз (1,0 мг) —
окситоцин (60 ME)
Противопоказания Гиперчувствительность к препарату Гиперчувствительность Гиперчувствитель-
к препарату, артериальная ность к препарату
гипертензия, преэклампсия,
заболевания сердца

3.2. Хирургическое лечение нивается в остром периоде. Клиническая картина артериаль-

ной гипотонии и шока может быть связана с сочетанием при-
— Родильнице с послеродовым выворотом матки и не- чин (боль, травма и кровопотеря), что в любом случае являет-
возможностью консервативного вправления рекомендует- ся показанием к проведению инфузионной терапии [50, 51].
ся выполнить лапаротомию и вправление вывернутой мат- — Родильницам с послеродовым выворотом матки ре-
ки хирургическими методами в условиях общей анестезии комендуется раннее применение антифибринолитиков
с ИВЛ [9, 26, 27] (УДД — 5, УУР — C). (транексамовой кислоты 15 мг на 1 кг массы тела внутри-
Комментарий. Выполняется лапаротомия, дно матки венно) для подавления гиперфибринолиза, снижения объ-
прошивается швом и потягиванием за лигатуры возвраща- ема кровопотери, потребности в аллогенных компонентах
ется на место [30]. крови и снижения летальности при массивной кровопоте-
По методу J.L. Huntington [32, 33] (рис. 3) зажимы Allis ре [52—58] (УДД — 1, УДР — А).
накладываются на 2 см ниже сократительного кольца. По- Комментарий. В настоящее время многочисленны-
тягиванием за зажимы матка частично возвращается на ме- ми исследованиями различного уровня показана эффек-
сто, два следующих зажима накладываются ниже предыду- тивность транексамовой кислоты 1,0 г внутривенно для
щих зажимов на 2 см. Данные манипуляции продолжаются профилактики и лечения массивной кровопотери в аку-
до тех пор, пока дно матки не вернется на место. шерстве. Транексамовая кислота значительно увеличивала
Если матка не проходит через сократившуюся шейку, общую выживаемость при кровопотере, снижала потреб-
то ее необходимо рассечь вертикально по задней стенке — ность в заместительной терапии. Транексамовую кислоту
метод F.W.N. Haultian [34] (рис. 4). После вправления мат- следует вводить как можно раньше, поскольку ее эффек-
ки разрез на шейке ушивают. тивность снижается на 10% каждые 15 мин и через 3 ч она
Может быть использована лапароскопическая техни- уже не влияет на результат [53].
ка репозиции матки [35, 36]. Вагинальные доступы рассе- — У родильниц при послеродовом вывороте матки и мас-
чения шейки матки (методы Kustner и Spinelli) в настоящее сивной кровопотере рекомендуется максимально быстро ре-
время не рекомендуются в связи с высокой вероятностью ализовать протокол массивной трансфузии: начать введение
осложнений (повреждения мочевого пузыря, мочеточни- эритроцитной массы, свежезамороженной плазмы (СЗП), кри-
ка или магистральных сосудов). опреципитата и тромбоконцентрата, оптимальное соотноше-
Для предупреждения повторного выворота матки по- ние и набор которых может варьировать в зависимости от пре-
сле ее вправления можно ввести вагинальный и/или маточ- обладающего дефекта гемостаза [59—66] (УДД — 1, УУР — A).
ный баллон или наложить компрессионные швы. Возмож- Комментарий. В условиях ограниченного времени при
на установка двухбаллонной маточно-вагинальной системы продолжающемся коагулопатическом кровотечении (наря-
на 10—14 ч [37, 38]. Если placenta accreta не позволяет отделить ду с хирургическим гемостазом) необходимо максимально
плаценту, то необходимо выполнить гистерэктомию [39]. быстро восстанавливать достаточный уровень компонен-
— Родильнице с послеродовым выворотом матки при хи- тов свертывающей системы крови (тромбоциты, факторы
рургическом вправлении матки рекомендуется проведение свертывания крови) и остановить кровотечение с примене-
общей анестезия с ИВЛ для обеспечения адекватного обез- нием всех доступных методов [26, 67—72]. При массивной
боливания и миорелаксации [40—43] (УДД — 5, УУР — C). кровопотере необходимо максимально быстро реализовать
Комментарий. Потенциальные или уже развившиеся протокол массивной трансфузии и ввести компоненты крови
нарушения гемодинамики на фоне массивной кровопоте- эритроциты:СЗП:тромбоциты:криопреципитат в соотноше-
ри и шока у родильниц с послеродовым выворотом матки нии, близком к 1:1:1:1 (имеются в виду эффективные дозы),
и хирургическим вправлением определяют оптимальный но реальное соотношение компонентов крови может и отли-
вариант общей анестезии на основе кетамина и фентани- чаться в зависимости от преобладающего дефекта гемоста-
ла. Для расслабления матки при стабильной гемодинами- за как причины коагулопатии [72]. Тактика коррекции кли-
ке одним из компонентов анестезии может быть приме- нических и лабораторных показателей при ДВС-синдроме
нение галогенизированного ингаляционного анестетика (геморрагический фенотип) приведена в табл. 5. Если ука-
(галотана, энфлурана, изофлурана, севофлурана), кото- занные параметры достигнуты, а кровотечение продолжа-
рый должен быть отключен сразу после вправления мат- ется, необходимо максимально быстро обеспечить оконча-
ки, до начала инфузии утеротоников. С учетом высокого тельный хирургический гемостаз, а не продолжать введение
риска или уже развившегося шока, массивной кровопоте- компонентов крови. Алгоритм действий врача при массив-
ри и ДВС-синдрома нейроаксиальные методы анестезии ной кровопотере представлен на рис. 6.
противопоказаны. Алгоритм действий врача при послеро- — У родильниц с послеродовым выворотом матки ре-
довом вывороте матки представлен на рис. 5. комендуется применение антибактериальных препаратов
при консервативном или оперативном методе вправления
матки для профилактики послеродовых гнойно-септиче-
3.3. Иное лечение ских осложнений [73—75] (УДД — 1, УУР — A).
Комментарий. Для антибиотикопрофилактики долж-
— Родильнице с послеродовым выворотом матки реко- ны быть использованы разовые дозы первого поколения
мендуется обеспечить венозный доступ (оптимально два) цефалоспоринов или пенициллин в предпочтение другим
и выполнять инфузию растворов кристаллоидов с началь- классам антибиотиков или цефалоспорины I—II поколения
ным объемом до 30 мл на 1 кг массы тела для коррекции и ингибиторозащищенные аминопенициллины (амокси-
объема циркулирующей крови и стабилизации гемодина- циллин+клавулановая кислота, амоксициллин+сульбак-
мики [44—49] (УДД — 1, УУР — A). там, ампициллин+сульбактам) либо пациенткам с аллер-
Комментарий. Послеродовой выворот матки в 90% слу- гией на пенициллины или цефалоспорины в качестве аль-
чаев сопровождается кровопотерей вследствие атонии матки тернативной схемы допустимо предоперационное введение
(до и после вправления), которая не всегда объективно оце- клиндамицина или эритромицина.

Рис. 2. Ручное вправление матки при послеродовом вывороте [30].

а — полный острый выворот матки с прикрепленной плацентой на дне матки; б — дно матки захватывается ладонью, пальцы направлены к заднему своду;
в — матка поднимается из таза и направляется с постоянным давлением к пупку; г — дно матки удерживается в данном положении в течение 3 мин.
Fig. 2. Manual uterine repair for postpartum inversion [30].
a — complete acute uterine inversion with attached placenta at the bottom of the uterus; b — bottom of the uterus is gripped by the palm, fingers are directed towards pos-
terior arch; c — uterus is elevated from the pelvis and guided with constant pressure towards the navel; d — bottom of the uterus is held in this position for 3 minutes.
Рис. 3. Вправление матки по методу J.L. Huntington, 1921 [32].

а — поверхность матки захватывают двумя зажимами Allis или Ochsner, зажимают примерно 2—2,5 см внутри кратера и производят осторожное натяжение; дав-
ление на вывернутое дно матки через влагалище ассистентом может облегчить процедуру; б — по мере извлечения тела матки из кратера накладывается допол-
нительный набор зажимов и используется для захвата круглых связок на 2—2,5 см выше первого набора зажимов; в — тело матки после устранения выворота.
Fig. 3. Huntington procedure for uterine repair, 1921 [32].
a — surface of the uterus is captured by two Allis or Ochsner clamps and clamps about 2-2.5 cm inside the crater, and accurate tension is produced; assistant can facil-
itate procedure pressing the inverted uterine floor through the vagina; b — along with uterine extraction from the crater, additional set of clamps is superimposed
2-2.5 cm above the primary clamps and used to grip round ligaments; c — body of the uterus after correction of inversion.
Рис. 4. Вправление матки по методу F.W.N. Haultain, 1901 [34].

а — продольный разрез делается сзади через стенки матки, включая сужающее кольцо, затем тело перемещается путем давления на вывернутое дно через
влагалище помощником; б — после репозиции тела разрез на задней поверхности матки необходимо зашить наглухо аналогично закрытию разреза после
классического кесарева сечения; в — восстановленная матка.
Fig. 4. Haultain procedure for uterine repair, 1901 [34].
a — posterior longitudinal incision through the uterine walls including constriction ring; after that, assistant displaces the uterus by pressure on the inversed bottom through
the vagina; b — incision on posterior surface of the uterus should be sewn tightly after uterus reposition similar to classic caesarean section; c — restored uterus.

Рис. 5. Алгоритм действий врача при послеродовом вывороте матки.

Fig. 5. Management algorithm for postpartum uterine inversion.
Таблица 5. Тактика коррекции клинических и лабораторных показателей при ДВС-синдроме

Table 5. Correction of clinical and laboratory parameters in DIC syndrome
Изменение показателей Значение Коррекция Целевое значение
Гемоглобин менее 70 г/л Анемия поддерживает гипо- Эритроцитная масса/взвесь 3—4 дозы. Гемоглобин 70—90 г/л
коагуляцию Реинфузия аутоэритроцитов
Тромбоциты менее 50·109/л Основной компонент тромба Концентрат трмбоцитов 1—2 дозы Более 50·109/л
Фибриноген менее 2,0 г/л Основной компонент тромба Криопреципитат 10 доз, Более 2,0 г/л
СЗП 10—15 мл/кг
АЧТВ более 1,5 от нормы Снижение уровня факторов СЗП 10—15 мл/кг. Норма
внутреннего пути. Инактивация гепарина протамина
Действие гепарина сульфатом
МНО более 1,5 от нормы Снижение уровня факторов СЗП 10—15 мл/кг Не более 1,3
внешнего пути.
Действие антагонистов витами-
на К1 (варфарина)
Гипокоагуляция Дефицит Все имеющиеся компоненты крови Нормокоагуляция
на ТЭГ/ROTEM тромбоцитов и/или факторов или антидоты антитромботических или гиперкоагуляция
Диффузная кровоточивость свертывания крови. Действие препаратов в зависимости от причины. Прекращение
антитромботических препаратов Антифибринолитики кровоточивости
Примечание. АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время; МНО — международное нормализованное отношение; СЗП — свежезамо-
роженная плазма; ТЭГ — тромбоэластография; ROTEM — ротационная тромбоэластометрия.

Рис. 6. Алгоритм действий врача при массивной кровопотере.

Fig. 6. Management algorithm for massive blood loss.
4. Медицинская реабилитация 6. Организация оказания медицинской

и санаторно-курортное лечение, помощи
медицинские показания
и противопоказания к применению Медицинская помощь родильницам с послеродовым
методов медицинской реабилитации, выворотом матки должна быть оказана в следующих усло-
в том числе основанных на использовании виях: в стационаре (в условиях, обеспечивающих кругло-
природных лечебных факторов суточное медицинское наблюдение и лечение).
Формой оказания медицинской помощи родильни-
После вправления послеродового выворота матки цам с послеродовым выворотом матки является экстрен-
реабилитация женщин проводится в отделениях гинекологии. ная — медицинская помощь, оказываемая при внезап-
ных острых заболеваниях, состояниях, обострении хро-
нических заболеваний, представляющих угрозу жизни
5. Профилактика и диспансерное пациентки2.
наблюдение, медицинские показания Родильницы с послеродовым выворотом матки и мас-
и противопоказания к применению сивной кровопотерей нуждаются в проведении мероприя-
методов профилактики тий по реанимации и интенсивной терапии, а также в кон-
сультировании и дальнейшем мониторинге состояния па-
Профилактика послеродового выворота матки заклю-
чается прежде всего в исключении агрессивной тракции
пуповины при активном ведении третьего периода родов,
но с учетом многофакторности этого осложнения необхо- 2
Федеральный закон от 21.11.2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоро-
димо исключать по возможности и другие факторы риска. вья граждан в Российской Федерации».

Таблица 6. Критерии (индикаторы) оценки качества медицинской помощи, оказанной родильнице с послеродовым выворотом матки
Table 6. Criteria for assessing the quality of medical care in maternity patients with postpartum uterine inversion
Уровень Уровень
Критерии качества достоверности убедительности
доказательств рекомендаций
При диагностике послеродового выворота матки отменены утеротоники 5 C
При диагностике послеродового выворота матки и стабильной гемодинамике использованы 5 C
токолитики
Проведено обезболивание наркотическими и/или ненаркотическими анальгетиками 1 A
до и во время вправления матки
Проведен маневр ручного вправления матки 5 C
При неэффективности консервативного вправления матки выполнена лапаротомия 5 C
и хирургическое вправление матки
При хирургическом вправлении матки проведена общая анестезия с ИВЛ 5 C
После вправления матки использованы утеротоники 5 C
Обеспечен венозный доступ и начата внутривенная инфузия кристаллоидов 1 A
Введена внутривенно транексамовая кислота 1 A
При массивной кровопотере реализован протокол массивной трансфузии: 1 A
начато введение эритроцитной массы, СЗП, криопреципитата и концентрата тромбоцитов
Проведена профилактика антибактериальными препаратами 1 A
циентки в акушерском дистанционном консультативном 8. Критерии оценки качества медицинской

центре3. помощи
Критерии оценки качества медицинской помощи пред-
7. Дополнительная информация ставлены в табл. 6.
(в том числе факторы, влияющие
на исход заболевания или состояния)
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Не установлена. The authors declare no conflicts of interest.
3
Приказ Минздрава России от 20.10.2020 г. №1130н «Об утверждении По-
рядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинеко-
логия» (зарегистрирован в Минюсте России 12.11.2020 за №60869).

Приложение А. Методология разработки клинических рекомендаций
Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:
врачи-анестезиологи-реаниматологи;
врачи-акушеры-гинекологи;
врачи-трансфузиологи.
Уровни достоверности доказательств (УДД) и убедительности рекомендаций (УУР) представлены в табл. 1—3.
Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)
Table 1. Evidence levels for diagnostic procedures
УДД Расшифровка
1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематические обзоры рандомизиро-
ванных клинических исследований с применением метаанализа
2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические
исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных
клинических исследований с применением метаанализа
3 Исследования без последовательного контроля референсным методом, или исследования с контролем референсным
методом, не являющимся независимым от исследуемого метода, или нерандомизированные сравнительные
исследования, в том числе когортные исследования
4 Несравнительные исследования, описания клинического случая
5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов
Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профи-
лактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
Table 2. Evidence levels for prevention, treatment and rehabilitation methods
УДД Расшифровка
1 Систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований с применением метаанализа
2 Отдельные рандомизированных контролируемых исследований и систематические обзоры исследований любого
дизайна, за исключением рандомизированных контролируемых исследований с применением метаанализа
3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования
4 Несравнительные исследования, описания клинического случая или серии случаев, исследования «случай — контроль»
5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов
Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реаби-
литации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
Table 3. Classes of recommendations for prevention, diagnosis, treatment and rehabilitation methods
УУР Расшифровка
A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследова-
ния имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам
являются согласованными)
B Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все
исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим
исходам не являются согласованными)
C Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества: все рассматриваемые критерии эффективности
(исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересу-
ющим исходам не являются согласованными)
Обновление данных методических рекомендаций будет проводиться 1 раз в 3 года — в 2025 г.

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Baskett TF. Acute uterine inversion: A review of 40 cases. Journal of Obstet- 21. Orhurhu VJ, Roberts JS, Ly N, Cohen SP. Ketamine in Acute and Chronic
rics and Gynaecology Canada. 2002;24(12):953-956. Pain Management. 2021 Dec 28. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island
https://doi.org/10.1016/S1701-2163(16)30594-1 (FL): StatPearls Publishing; Jan, 2022.
2. Dwivedi S, Gupta N, Mischra A, Pande S, Lal P. Uterine inversion: A shock- 22. Nicholas TA 4th, Robinson R. Multimodal Analgesia in the Era of the Opi-
ing aftermath of mismanaged third stage of labour. International Journal of oid Epidemic. Surgery Clinics of North America. 2022;102(1):105-115.
Reproduction, Contraception, Obstetrics and Gynecology. 2013;2(3):292-296. https://doi.org/10.1016/j.suc.2021.09.003
https://doi.org/10.5455/2320-1770.ijrcog20130907 23. Freo U, Ruocco C, Valerio A, Scagnol I, Nisoli E. Paracetamol: A Review of
3. Nag DS, Datta MR, Samaddar DP, Panigrahi B. Cardiac arrest following Guideline Recommendations. Journal of Clinical Medicine. 2021;10(15):3420.
acute puerperal uterine inversion. BMJ Case Reports. 2015;2015:bcr2014207175. https://doi.org/10.3390/jcm10153420
https://doi.org/10.1136/bcr-2014-207175 24. Hachimi-Idrissi S, Dobias V, Hautz WE, Leach R, Sauter TC, Sforzi I, Cof-
4. Pradhan M, Barwa J, Baraw R. Uterine inversion after an unskilled de- fey F. Approaching acute pain in emergency settings; European Society for
livery — still a concern for maternal mortality: A case report and discus- Emergency Medicine (EUSEM) guidelines — part 2: management and rec-
sion of the related medico-legal issues. Medicine, Science and the Law. ommendations. Internal and Emergency Medicine. 2020;15(7):1141-1155.
2016;56(1):65-69. https://doi.org/10.1007/s11739-020-02411-2
https://doi.org/10.1177/0025802415594407 25. Freys SM, Erlenwein J, Koppert W, Meißner W, Pogatzki-Zahn E, Schwenk W,
5. Mužná L, Pilka R. [Uterine inversion]. Česká Gynekologie. 2017;82(2):139-144. Simanski C. [Agreement of the Professional Association of German An-
(In Czech). esthesiologists and the Professional Association of German Surgeons for
6. Sunjaya AP, Dewi AK. Total Uterine Inversion Post Partum: Case Report the Organization of Postoperative Pain Therapy for Surgical Patients (re-
and Management Strategies. Journal of Family and Reproductive Health. vised version 2019)]. Anaesthesist. 2019;68(8):516-519.
2018;12(4):223-225. https://doi.org/10.1007/s00101-019-0629-4
7. Coad SL, Dahlgren LS, Hutcheon JA. Risks and consequences of puerper- 26. Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. Practice Bulletin No. 183: Post-
al uterine inversion in the United States, 2004 through 2013. American Jour- partum Hemorrhage. Obstetrics and Gynecology. 2017;130(4):168-186.
nal of Obstetrics and Gynecology. 2017;217(3):377.e1-377.e6. https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000002351
https://doi.org/10.1016/j.ajog.2017.05.018 27. Achanna S, Mohamed Z, Krishnan M. Puerperal uterine inversion: A re-
8. Witteveen T, van Stralen G, Zwart J, van Roosmalen J. Puerperal uterine in- port of four cases. The Journal of Obstetrics and Gynaecology Research.
version in the Netherlands: A nationwide cohort study. Acta Obstetricia et Gy- 2006;32(3):341-345.
necologica Scandinavica. 2013;92(3):334-337. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2017.05.018
https://doi.org/10.1111/j.1600-0412.2012.01514.x 28. Johnson AB. A new concept in the replacement of the inverted uterus and a report
9. Michalska M, Bojar I, Borycki J, Zięba B, Brandl S, Kołaciński R, Samulak D. of nine cases. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 1949;57(3):557-562.
Postnatal inversion of the uterus — management in specific cases. Annals of https://doi.org/10.1016/0002-9378(49)90242-2
Agricultural and Environmental Medicine: AAEM. 2020;27(4):717-720. 29. Dathan-Stumpf A, Aktas B, Weydandt L, Stepan H. Inversion of the uter-
https://doi.org/10.26444/aaem/130512 us with placenta adherens and successful reposition. Archives of Gynecology
10. Osmanlıoğlu Ş. [Acute Puerperal Uterine Inversion: A Case Report]. Zeit- and Obstetrics. 2021;304(5):1375-1376.
schrift für Geburtshilfe und Neonatologie. 2021;225(2):180-182. (In German). https://doi.org/10.1007/s00404-021-06175-8
https://doi.org/10.1055/a-1250-8885 30. Operative Obstetrics. Fourth Edition. Apuzzio JJ, Vintzileos AM, Berghella V,
11. Wendel MP, Shnaekel KL, Magann EF. Uterine Inversion: A Review of Alvarez-Perez JR, eds. Taylor & Francis Group, LLC; 2017.
a Life-Threatening Obstetrical Emergency. Obstetrical and Gynecological 31. O’Sullivan JV. Acute inversion of the uterus. BMJ. 1945;2:282-283.
Survey. 2018;73(Issue 7):411-417.
32. Huntington JL. Acute inversion of uterus. Boston Medical Journal. 1921;
https://doi.org/10.1097/OGX.0000000000000580
184:376-380.
12. Thakur M, Thakur A. Uterine Inversion. 2021 June 09. In: StatPearls [Inter-
33. Bigby MA, Greeves P, Kinch RA. Acute inversion of the uterus treated by
net]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021.
Huntington’s operation. The Journal of Obstetrics and Gynaecology of the Brit-
13. Doleman B, Leonardi-Bee J, Heinink TP, Boyd-Carson H, Carrick L, Man- ish Empire. 1948;55(1):62-64.
dalia R, Lund JN, Williams JP. Pre-emptive and preventive NSAIDs for https://doi.org/10.1111/j.1471-0528.1948.tb07054.x
postoperative pain in adults undergoing all types of surgery. The Cochrane
34. Haultain FWN. Treatment of chronic invertion by abdominal hysterotomy,
Database of Systematic Reviews. 2021;6(6):CD012978.
with a successful case. BMJ. 1901;2:74-76.
https://doi.org/10.1002/14651858.CD012978.pub2
35. Shrestha R, Shrestha S, Malla A, Pradhan R, Pradhan B, RC L. Acute To-
14. McNicol ED, Ferguson MC, Schumann R. Single-dose intravenous ketoro-
tal Uterine Inversion: A Life Threatening Obstetrics Emergency. NJOG.
lac for acute postoperative pain in adults. The Cochrane Database of System-
2018;12(1):62-63.
atic Reviews. 2021;5(5):CD013263.
https://doi.org/10.3126/njog.v12i1.18987
15. Wuytack F, Smith V, Cleary BJ. Oral non-steroidal anti-inflammatory drugs 36. De A, Nigam A, Jain A, Gupta N, Tripathi R. Laparoscopic Management of
(single dose) for perineal pain in the early postpartum period. The Cochrane Nonpuerperal Uterine Inversion. Journal of Minimally Invasive Gynecology.
Database of Systematic Reviews. 2021;1(1):CD011352. 2019;26(5):981-985.
https://doi.org/10.1002/14651858.CD011352.pub3 https://doi.org/10.1016/j.jmig.2018.12.014
16. Häske D, Böttiger BW, Bouillon B, Fischer M, Gaier G, Gliwitzky B, Helm M, 37. Thiam M, Niang MM, Gueye L, Sarr FR, Dieme ME, Cisse ML. Puerper-
Hilbert-Carius P, Hossfeld B, Meisner C, Schempf B, Wafaisade A, Ber- al uterine inversion managed by the uterine balloon tamponade. Pan African
nhard M. Analgesia in Patients with Trauma in Emergency Medicine. Medical Journal. 2015;22:331.
Deutsches Arzteblatt International 2017;114(46):785-792. https://doi.org/10.11604/pamj.2015.22.331.7823
https://doi.org/10.3238/arztebl.2017.0785 38. Ida A, Ito K, Kubota Y, Nosaka M, Kato H, Tsuji Y. Successful reduction of
17. Dijkstra BM, Berben SA, van Dongen RT, Schoonhoven L. Review on phar- acute puerperal uterine inversion with the use of a bakri postpartum balloon.
macological pain management in trauma patients in (pre-hospital) emergen- Case Reports in Obstetrics and Gynecology. 2015;2015:424891.
cy medicine in the Netherlands. European Journal of Pain. 2014;18(1):3-19. https://doi.org/10.1155/2015/424891
https://doi.org/10.1002/j.1532-2149.2013.00337.x 39. Katsura D, Moritani S, Tsuji S, Suzuki K, Yamada K, Ohashi M, Kimura F,
18. Montgomery LS. Pain management with opioids in adults. Journal of Neu- Murakami T. Uncontrollable uterine atony after replacement of uterine in-
roscience Research. 2022;100(1):10-18. version managed by hysterectomy: A case report. Journal of Medical Case Re-
https://doi.org/10.1002/jnr.24695 ports. 2020;14(1):181.
https://doi.org/10.1186/s13256-020-02528-0
19. Decker H, Wu CL, Wick E. Multimodal Pain Control in Surgery 2020. Ad-
vances in Surgery. 2021;55:147-157. 40. Chestnut D, Wong C, Tsen L, Ngan Kee WD, Beilin Y, Mhyre J, Bateman BT,
https://doi.org/10.1016/j.yasu.2021.05.011 Nathan N. Chestnut’s Obstetric Anesthesia: Principles and Practice. 6th Edi-
tion. Elsevier; 2019.
20. Reisli R, Akkaya ÖT, Arıcan Ş, Can ÖS, Çetingök H, Güleç MS, Köknel
Talu G. [Pharmachologic treatment of acute postoperative pain: A clinical 41. Shnider and Levinson’s Anesthesia for Obstetrics. 5th ed. Suresh M, ed. Lip-
practice guideline of The Turkish Society of Algology]. Ağri: The Journal of pincott Williams & Wilkins; 2013.
the Turkish Society of Algology. 2021;33(Suppl 1):1-51. (In Turkish). 42. Oxford Textbook of Obstetric Anaesthesia. Clark V, Van de Velde M, Fernan-
https://doi.org/10.14744/agri.2021.60243 do R, eds. Oxford University Press; 2016.

43. Miller’s Anesthesia, 2-Volume Set. 9th Edition. Gropper M, Eriksson L, 59. Sommer N, Schnüriger B, Candinas D, Haltmeier T. Massive transfusion
Fleisher L, Wiener-Kronish J, Cohen N, Leslie K, eds. Elsevier; 2019. protocols in nontrauma patients: A systematic review and meta-analysis.
44. Silva J, Gonçalves L, Sousa PP. Fluid therapy and shock: An integrative lit- Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 2019;86(3):493-504.
erature review. British Journal of Nursing. 2018;27(8):449-454. https://doi.org/10.1097/TA.0000000000002101
https://doi.org/10.12968/bjon.2018.27.8.449 60. Thomasson RR, Yazer MH, Gorham JD, Dunbar NM; MTP Use Study
45. Schol PBB, de Lange NM, Woiski MD, Langenveld J, Smits LJM, Wassen MM, Investigators, on behalf of the Biomedical Excellence for Safer Transfusion
Henskens YM, Scheepers HCJ. Restrictive versus liberal fluid resuscitation (BEST) Collaborative. International assessment of massive transfusion proto-
strategy, influence on blood loss and hemostatic parameters in mild obstet- col contents and indications for activation. Transfusion. 2019;59(5):1637-1643.
ric hemorrhage: An open-label randomized controlled trial (REFILL study). https://doi.org/10.1111/trf.15149
PLoS One. 2021;16(6):e0253765. 61. Shih AW, Al Khan S, Wang AY, Dawe P, Young PY, Greene A, Hudoba M,
https://doi.org/10.1371/journal.pone.0253765 Vu E. Systematic reviews of scores and predictors to trigger activation of
46. Yu Y, Zhang Y, Zhu X, Zhang C, Tong C, Zhao Y. [Application of goal-ori- massive transfusion protocols. Journal of Trauma and Acute Care Surgery.
ented fluid replacement therapy in volume management of postpartum hem- 2019;87(3):717-729.
orrhage during cesarean section]. Zhonghua Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue. https://doi.org/10.1097/TA.0000000000002372
2021;33(3):305-310. (In Chinese). 62. Kolin DA, Shakur-Still H, Bello A, Chaudhri R, Bates I, Roberts I. Risk factors
https://doi.org/10.3760/cma.j.cn121430-20201016-00672 for blood transfusion in traumatic and postpartum hemorrhage patients: Anal-
47. Llau JV, Acosta FJ, Escolar G, Fernández-Mondéjar E, Guasch E, Marco P, ysis of the CRASH-2 and WOMAN trials. PLoS One. 2020;15(6):e0233274.
Paniagua P, Páramo JA, Quintana M, Torrabadella P. Multidisciplinary con- https://doi.org/10.1371/journal.pone.0233274
sensus document on the management of massive haemorrhage (HEMOMAS 63. Ochiai D, Abe Y, Yamazaki R, Uemura T, Toriumi A, Matsuhashi H, Tanaka Y,
document). Medicina Intensiva. 2015;39(8):483-504. Ikenoue S, Kasuga Y, Tanosaki R, Tanaka M. Clinical Results of a Massive
https://doi.org/10.1016/j.medin.2015.05.002 Blood Transfusion Protocol for Postpartum Hemorrhage in a University
48. Kwan I, Bunn F, Chinnock P, Roberts I. Timing and volume of fluid admin- Hospital in Japan: A Retrospective Study. Medicina. 2021;57(9):983.
istration for patients with bleeding. The Cochrane Database of Systematic Re- https://doi.org/10.3390/medicina57090983
views. 2014;2014(3):CD002245. 64. Tanaka H, Matsunaga S, Yamashita T, Okutomi T, Sakurai A, Sekizawa A,
https://doi.org/10.1002/14651858.CD002245.pub2 Hasegawa J, Terui K, Miyake Y, Murotsuki J, Ikeda T. A systematic review
49. Jiang S, Wu M, Lu X, Zhong Y, Kang X, Song Y, Fan Z. Is restrictive flu- of massive transfusion protocol in obstetrics. Taiwanese Journal of Obstetrics
id resuscitation beneficial not only for hemorrhagic shock but also for septic and Gynecology. 2017;56(6):715-718.
shock?: A meta-analysis. Medicine. 2021;100(12):e25143. https://doi.org/10.1016/j.tjog.2017.10.001
https://doi.org/10.1097/MD.0000000000025143 65. Prick BW, Jansen AJ, Steegers EA, Hop WC, Essink-Bot ML, Uyl-de Groot CA,
50. Carvajal JA, Ramos I, Kusanovic JP, Escobar MF. Damage-control re- Akerboom BM, van Alphen M, Bloemenkamp KW, Boers KE, Bremer HA,
suscitation in obstetrics. Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine. Kwee A, van Loon AJ, Metz GC, Papatsonis DN, van der Post JA, Porath MM,
2022;35(4):785-798. Rijnders RJ, Roumen FJ, Scheepers HC, Schippers DH, Schuitemaker NW,
https://doi.org/10.1080/14767058.2020.1730800 Stigter RH, Woiski MD, Mol BW, van Rhenen DJ, Duvekot JJ. Transfusion
policy after severe postpartum haemorrhage: a randomised non-inferiority
51. Xue X, Liu L, Rao Z. Management of postpartum hemorrhagic shock and trial. BJOG. 2014;121(8):1005-1014.
disseminated intravascular coagulation with damage control resuscitation. https://doi.org/10.1111/1471-0528.12531
American Journal of Emergency Medicine. 2013;31(8):1291.e1-2.
https://doi.org/10.1016/j.ajem.2013.03.051 66. Butwick AJ, Goodnough LT. Transfusion and coagulation management in major
obstetric hemorrhage. Current Opinion in Anaesthesiology. 2015;28(3):275-284.
52. Brenner A, Shakur-Still H, Chaudhri R, Fawole B, Arulkumaran S, Rob- https://doi.org/10.1097/ACO.0000000000000180-13
erts I; WOMAN Trial Collaborators. The impact of early outcome events on
the effect of tranexamic acid in post-partum haemorrhage: An explorato- 67. Kozek-Langenecker SA, Ahmed AB, Afshari A, Albaladejo P, Aldecoa C,
ry subgroup analysis of the WOMAN trial. BMC Pregnancy and Childbirth. Barauskas G, De Robertis E, Faraoni D, Filipescu DC, Fries D, Haas T,
2018;18(1):215. Jacob M, Lancé MD, Pitarch JVL, Mallett S, Meier J, Molnar ZL, Ra-
https://doi.org/10.1186/s12884-018-1855-5 he-Meyer N, Samama CM, Stensballe J, Van der Linden PJF, Wikkelsø AJ,
Wouters P, Wyffels P, Zacharowski K. Management of severe perioperative
53. Gayet-Ageron A, Prieto-Merino D, Ker K, Shakur H, Ageron FX, Roberts I; bleeding: guidelines from the European Society of Anaesthesiology: First up-
Antifibrinolytic Trials Collaboration. Effect of treatment delay on the effec- date 2016. European Journal of Anesthesiology. 2017;34(6):332-395.
tiveness and safety of antifibrinolytics in acute severe haemorrhage: A me- https://doi.org/10.1097/EJA.0000000000000630
ta-analysis of individual patient-level data from 40 138 bleeding patients.
Lancet. 2018;391(10116):125-132. 68. Gatta LA, Lockhart EL, James AH. Blood Products in the Management of Ab-
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(17)32455-8 normal Placentation. Clinical Obstetrics and Gynecology. 2018;61(4):828-840.
https://doi.org/10.1097/GRF.0000000000000400
54. Aziz S, Rossiter S, Homer CSE, Wilson AN, Comrie-Thomson L, Scott N,
Vogel JP. The cost-effectiveness of tranexamic acid for treatment of post- 69. O’Brien KL, Shainker SA, Lockhart EL. Transfusion Management of Ob-
partum hemorrhage: A systematic review. International Journal of Gynecology stetric Hemorrhage. Transfusion Medicine Reviews. 2018;32(4):249-255.
and Obstetrics. 2021;155(3):331-344. https://doi.org/10.1016/j.tmrv.2018.05.003
https://doi.org/10.1002/ijgo.13654 70. Kroh S, Waters JH. Obstetrical Hemorrhage. Anesthesiology Clinics. 2021;
55. Della Corte L, Saccone G, Locci M, Carbone L, Raffone A, Giampaolino P, 39(4):597-611.
Ciardulli A, Berghella V, Zullo F. Tranexamic acid for treatment of primary https://doi.org/10.1016/j.anclin.2021.08.009
postpartum hemorrhage after vaginal delivery: A systematic review and me- 71. Lier H, von Heymann C, Korte W, Schlembach D. Peripartum Haemor-
ta-analysis of randomized controlled trials. Journal of Maternal-Fetal and rhage: Haemostatic Aspects of the New German PPH Guideline. Transfu-
Neonatal Medicine. 2020;33(5):869-874. sion Medicine and Hemotherapy. 2018;45(2):127-135.
https://doi.org/10.1080/14767058.2018.1500544 https://doi.org/10.1159/000478106
56. Fahrenholtz CG, Bonanno LS, Martin JB. Tranexamic acid as adjuvant treat- 72. Salmanian B, Clark SL, Hui S-KR, Detlefs S, Aalipour S, Meshinchi Asl N,
ment for postpartum hemorrhage: a systematic review protocol. JBI Database Shamshirsaz AA. Massive Transfusion Protocols in Obstetric Hemorrhage:
of Systematic Reviews and Implementation Reports. 2019;17(8):1565-1572. Theory versus Reality. American Journal of Perinatology. 2023 Jan;40(1):95-
https://doi.org/10.11124/JBISRIR-2017-003978 98. Epub 2021 May 14.
57. Picetti R, Miller L, Shakur-Still H, Pepple T, Beaumont D, Balogun E, https://doi.org/10.1055/s-0041-1728833
Asonganyi E, Chaudhri R, El-Sheikh M, Vwalika B, Arulkumaran S, Rob- 73. Liabsuetrakul T, Choobun T, Peeyananjarassri K, Islam QM. Antibiotic pro-
erts I; WOMAN trial collaborators. The WOMAN trial: clinical and con- phylaxis for operative vaginal delivery. The Cochrane Database of Systematic
textual factors surrounding the deaths of 483 women following post-par- Reviews. 2020;3(3):CD004455.
tum haemorrhage in developing countries. BMC Pregnancy and Childbirth. https://doi: 10.1002/14651858.CD004455
2020;20(1):409. 74. Berhan Y, Kirba S, Gebre A. Still No Substantial Evidence to Use Prophy-
https://doi.org/10.1186/s12884-020-03091-8 lactic Antibiotic at Operative Vaginal Delivery: Systematic Review and Me-
58. Ferrari FA, Garzon S, Raffaelli R, Cromi A, Casarin J, Ghezzi F, Uccella S, ta-Analysis. Obstetrics and Gynecology International. 2020;2020:1582653.
Franchi M. Tranexamic acid for the prevention and the treatment of prima- https://doi.org/10.1155/2020/1582653
ry postpartum haemorrhage: A systematic review. Journal of Obstetrics and 75. Ayeleke RO, Mourad S, Marjoribanks J, Calis KA, Jordan V. Antibiotic pro-
Gynaecology. 2022;42(5):734-746. phylaxis for elective hysterectomy. The Cochrane Database of Systematic Re-
https://doi.org/10.1080/01443615.2021.2013784 views. 2017;6(6):CD004637.

Оригинальные статьи Original articles
2023, №1, с. 19–25 2023, No. 1, pp. 19–25
Российское многоцентровое обсервационное клиническое

исследование «Регистр респираторной терапии у пациентов
с ОНМК (RETAS)»: инфекционные осложнения
при искусственной вентиляции легких
© В.И. ЕРШОВ1, 2, А.А. БЕЛКИН3, 4, В.И. ГОРБАЧЕВ6, А.И. ГРИЦАН7, И.Б. ЗАБОЛОТСКИХ5, 14,
К.М. ЛЕБЕДИНСКИЙ8, 14, И.Н. ЛЕЙДЕРМАН10, С.С. ПЕТРИКОВ12, Д.Н. ПРОЦЕНКО9, А.А. СОЛОДОВ13,
А.В. ЩЕГОЛЕВ11, А.А. ТИХОМИРОВА1, 2, В.В. ХОДЧЕНКО1, 2, А.О. МЕЩЕРЯКОВ1, 2, В.В. СИЛКИН1, 2
1
ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России, Оренбург, Россия;
2
Университетский научно-клинический центр неврологии, нейрореаниматологии и нейрохирургии, Оренбург, Россия;
3
ООО «Клиника института мозга», Берёзовский, Россия;
4
ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, Екатеринбург, Россия;
5
ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Краснодар, Россия;
6
Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования — филиал ФГБОУ ДПО «Российская
медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Иркутск, Россия;
7
Красноярск, Россия;
8
ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России,
Санкт-Петербург, Россия;
9
10
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия;
11
ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России, Санкт-Петербург, Россия;
12
ГБУЗ города Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента
здравоохранения Москвы», Москва, Россия;
13
ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России,
14
ФГБНУ «Федеральный научно-клинический центр реаниматологии и реабилитологии» Минобрнауки России, Москва, Россия
РЕЗЮМЕ
Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) характеризуется высокой распространенностью и летальностью.
Среди легочных инфекционных осложнений инсульта наиболее часто выявляют вентилятор-ассоциированную пневмонию
(ВАП) и вентилятор-ассоциированный трахеобронхит (ВАТ).
Цель исследования. Провести анализ распространенности и влияния на течение и исход тяжелого ОНМК инфекционных
осложнений при проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ).
Материал и методы. Под эгидой Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реанимато-
логов» проведено многоцентровое обсервационное клиническое исследование «Регистр респираторной терапии у паци-
ентов с ОНМК (RETAS)». В исследовании участвовали 14 центров, включены 1289 пациентов с ОНМК, которым проводили
респираторную поддержку.
Результаты. Наиболее распространенными возбудителями ВАП при ОНМК являлись следующие микроорганизмы: Klebsiella
pneumoniae, Acinetobacter baumannii и Pseudomonas aeruginosa. ВАТ ассоциировался с увеличением длительности ИВЛ
(p<0,001) и длительности отлучения от ИВЛ (p=0,003), статистически значимо (p<0,001) влиял на увеличение длительно-
сти пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), уменьшал вероятность благоприятного исхода
инсульта (исходы 4, 5 по GOS) (p=0,048). ВАП статистически значимо (p<0,001) влияла на длительность ИВЛ и длитель-
ность пребывания в ОРИТ при ОНМК в сопоставимых группах, а также ассоциировалась с более высокой летальностью
для всей выборки пациентов с ОНМК (p<0,001)
Выводы. Вентилятор-ассоциированный трахеобронхит и вентилятор-ассоциированная пневмония обусловили увеличе-
ние длительности искусственной вентиляции легких и отлучения от искусственной вентиляции легких, длительности пре-
бывания в отделении реанимации и интенсивной терапии, а также оказывали отрицательное влияние на исходы инсульта.
Ключевые слова: острое нарушение мозгового кровообращения, респираторная поддержка, пневмония, трахеобронхит.
Ершов В.И. — https://orcid.org/0000-0001-9150-0382
Белкин А.А. — https://orcid.org/0000-0002-0544-1492
Горбачев В.И. — https://orcid.org/0000-0001-6278-9332
Грицан А.И. — https://orcid.org/0000-0002-0500-2887
Заболотских И.Б. — https://orcid.org/0000-0002-3623-2546
Лебединский К.М. — https://orcid.org/0000-0002-5752-4812
Лейдерман И.Н. — https://orcid.org/0000-0001-8519-7145
Петриков С.С. — https://orcid.org/0000-0003-3292-8789

Проценко Д.Н. — https://orcid.org/0000-0002-5166-3280

Солодов А.А. — https://orcid.org/0000-0002-8263-1433
Щеголев А.В. — https://orcid.org/0000-0001-6431-439X
Тихомирова А.А. — https://orcid.org/0000-0003-2902-1828
Ходченко В.В. — https://orcid.org/0000-0002-0711-0005
Мещеряков А.О. — https://orcid.org/0000-0002-7657-3898
Силкин В.В. — https://orcid.org/0000-0003-0280-5278
Автор, ответственный за переписку: Ершов В.И. — e-mail: ervad2010@yandex.ru
Ершов В.И., Белкин А.А., Горбачев В.И., Грицан А.И., Заболотских И.Б., Лебединский К.М., Лейдерман И.Н., Петриков С.С.,
Проценко Д.Н., Солодов А.А., Щеголев А.В., Тихомирова А.А., Ходченко В.В., Мещеряков А.О., Силкин В.В. Российское
многоцентровое обсервационное клиническое исследование «Регистр респираторной терапии у пациентов с ОНМК (RETAS)»:
инфекционные осложнения при искусственной вентиляции легких. Анестезиология и реаниматология. 2023;1:19–25.
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202301119
Russian multicenter observational clinical study “Register of respiratory therapy for patients
with stroke (RETAS)”: infectious complications of mechanical ventilation
© V.I. ERSHOV1, 2, A.A. BELKIN3, 4, V.I. GORBACHEV6, A.I. GRITSAN7, I.B. ZABOLOTSKIKH5, 14, K.M. LEBEDINSKII8, 14,
I.N. LEYDERMAN10, S.S. PETRIKOV12, D.N. PROTSENKO9, A.A. SOLODOV13, A.V. SHCHEGOLEV11, A.A. TIKHOMIROVA1, 2,
V.V. KHODCHENKO1, 2, A.O. MESHCHERYAKOV1, 2, V.V. SILKIN1, 2
1
Orenburg State Medical University, Orenburg, Russia;
2
University Scientific and Clinical Center of Neurology and Neurosurgery, Orenburg, Russia;
3
Clinic of the Institute of the Brain, Beryozovsky, Russia;
4
Ural State Medical University, Yekaterinburg, Russia;
5
Kuban State Medical University, Krasnodar, Russia;
6
Irkutsk State Medical Academy of Postgraduate Education, Branch of the Russian Medical Academy for Continuous Professional Education,
Irkutsk, Russia;
7
Professor V.F. Voino-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University, Krasnoyarsk, Russia;
8
North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov, Saint-Petersburg, Russia;
9
10
Almazov National Medical Research Centre, Saint-Petersburg, Russia;
11
Military Medical Academy named after S. M. Kirov, Saint-Petersburg, Russia;
12
Sklifosovsky Clinical and Research Institute for Emergency Medicine, Moscow, Russia;
13
Clinical Medical Center. A.I. Evdokimova, Moscow, Russia Moscow, Russia;
14
Federal Research and Clinical Center for Reanimatology and Rehabilitology, Moscow, Russia
ABSTRACT
Background. Stroke is characterized by high prevalence and mortality. Ventilator-associated pneumonia (VAP) and ventilator-as-
sociated tracheobronchitis (VAT) are the most common pulmonary infectious complications of stroke.
Objective. To analyze the prevalence and impact of VAT/VAP on the course and outcomes of stroke.
Material and methods. A multiple-center observational clinical study “Register of respiratory therapy in patients with stroke (RETAS)”
was conducted under the auspices of the Russian Federation of Anesthesiologists and Reanimatologists. The study involved 14 cen-
ters and 1289 patients with stroke undergoing respiratory support.
Results. Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii and Pseudomonas aeruginosa were the most common causative agents
of VAP in stroke. VAT increased time of ventilation and weaning from ventilator (p<0.001 and p=0.003, respectively), length
of ICU-stay (p<0.001) and reduced the likelihood of favorable outcomes (GOS score 4/5, p=0.048). VAP significantly prolonged me-
chanical ventilation and ICU-stay (p<0.001). It was associated with higher mortality in the entire cohort of stroke patients (p<0.001).
Conclusions. VAT and VAP prolonged mechanical ventilation and time to weaning from ventilator, ICU-stay, as well as deterio-
rated functional outcomes of stroke.
Keywords: stroke, respiratory support, pneumonia, tracheobronchitis.

Ershov V.I. — https://orcid.org/0000-0001-9150-0382
Belkin A.A. — https://orcid.org/0000-0002-0544-1492
Gorbachev V.I. — https://orcid.org/0000-0001-6278-9332
Gritsan A.I. — https://orcid.org/0000-0002-0500-2887
Zabolotskikh I.B. — https://orcid.org/0000-0002-3623-2546
Lebedinskii K.M. — https://orcid.org/0000-0002-5752-4812
Leyderman I.N. — https://orcid.org/0000-0001-8519-7145
Petrikov S.S. — https://orcid.org/0000-0003-3292-8789
Protsenko D.N. — https://orcid.org/0000-0002-5166-3280
Solodov A.A. — https://orcid.org/0000-0002-8263-1433
Shchegolev A.V. — https://orcid.org/0000-0001-6431-439X
Tikhomirova A.A. — https://orcid.org/0000-0003-2902-1828

Khodchenko V.V. — https://orcid.org/0000-0002-0711-0005

Meshcheryakov A.O. — https://orcid.org/0000-0002-7657-3898
Silkin V.V. — https://orcid.org/0000-0003-0280-5278
Corresponding author: Ershov V.I. — e-mail: ervad2010@yandex.ru

Ershov VI, Belkin AA, Gorbachev VI, Gritsan AI, Zabolotskikh IB, Lebedinskii KM, Leyderman IN, Petrikov SS, Protsenko DN, Solodov AA,
Shchegolev AV, Tikhomirova AA, Khodchenko VV, Meshcheryakov AO, Silkin VV. Russian multicenter observational clinical study “Register
of respiratory therapy for patients with stroke (RETAS)”: infectious complications of mechanical ventilation. Russian Journal of Anaesthesiology
and Reanimatology = Anesteziologiya i Reanimatologiya. 2023;1:19–25. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202301119
Введение Следует отметить, что роль и место инфекционных

осложнений при ИВЛ у пациентов с тяжелым церебраль-
Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) — важнейшая ным инсультом должны быть уточнены на основе совре-
составляющая интенсивной терапии пациентов нейроре- менных мультицентровых протоколов, что и определяет
анимационного профиля. Особенностями ИВЛ при остром актуальность настоящего исследования.
нарушении мозгового кровообращения (ОНМК) являются Данная статья является логичным продолжением пер-
высокая доля инвазивной ИВЛ, а также ее продленный ха- вых трех публикаций на основе данных RETAS.
рактер. Известно, что продленную ИВЛ ассоциируют с воз- Цель исследования — провести анализ распространен-
никновением как легочных, так и внелегочных осложне- ности и влияния на течение и исход тяжелого церебрального
ний, угрожающих жизни пациента [1—3]. Среди легочных инсульта инфекционных осложнений при проведении ИВЛ.
инфекционных осложнений наиболее часто выявляют вен-
тилятор-ассоциированную пневмонию (ВАП) и вентиля-
тор-ассоциированный трахеобронхит (ВАТ) [4]. Заболевае- Материал и методы
мость ВАП высока и составляет 5—65% среди находящихся
на ИВЛ пациентов [3, 4]. Риск возникновения ВАП возрас- В многоцентровом обсервационном клиническом ис-
тает на 3% ежедневно в первые 5 сут ИВЛ, на 2% в следую- следовании участвовали 14 центров. Исследование прове-
щие 5—10 сут и далее на 1%. Около половины всех случа- дено при поддержке Общероссийской общественной ор-
ев ВАП возникают в первые 4 сут ИВЛ [2, 5]. Атрибутив- ганизации «Федерация анестезиологов и реаниматологов»
ная летальность среди больных ВАП в среднем составляет (ФАР). Протокол одобрен комитетом по клиническим реко-
около 13%, однако у некоторых пациентов хирургическо- мендациям и многоцентровым исследованиям ФАР, а так-
го профиля она достигает 69% [6]. же локальными этическими комитетами.
Среди предпосылок развития ВАП можно выделить из- Критерии включения: пациенты с верифицированным
менение биомеханики дыхания вследствие болевого син- церебральным инсультом; возраст от 18 до 90 лет; необхо-
дрома и нарушений нервной регуляции, аспирацию (осо- димость проведения ИВЛ.
бенно часто при бульбарных расстройствах, а также при Критерии невключения: беременность; подтвержден-
нарушениях сознания), собственно интубацию, наруше- ные при гистологическом исследовании злокачественные
ние местных и системных механизмов защиты от колони- новообразования; заболевания сердечно-сосудистой си-
зации и инвазии инфекционных агентов [1, 3]. Факторами стемы (III—IV классы по NYHA); цирроз печени (терми-
риска развития ВАП являются также хроническая обструк- нальный); хроническая болезнь почек (ХБП) V стадии (па-
тивная болезнь легких, ожирение и диабет [7, 8]. Разви- циент на гемодиализе).
тие пневмонии на фоне ИВЛ существенно ухудшает ре- Включение пациентов в исследование проводили
зультаты лечения. Уровень летальности при ВАП остается с 01.11.17 по 01.11.19 методом сплошной выборки в рамках
достаточно высоким, достигая 30—70% [5, 7, 8]. ВАП ас- указанных критериев. Регистр формировался путем запол-
социируются с увеличением длительности ИВЛ, сложно- нения анкеты с использованием компьютерной программы
стью отлучения от вентилятора, а также с длительностью (свидетельство о государственной регистрации программы
пребывания в условиях отделения реанимации и интенсив- для ЭВМ №2019619217 от 21.05.19) [12].
ной терапии (ОРИТ) [7]. Исследовали распространенность следующих инфек-
Основными этиопатогенами при таких ВАП являют- ционных осложнений ОНМК при осуществлении ИВЛ:
ся Klebsiella pneumoniae (11,5—35,7%); Staphylococcus aureus ВАТ, ВАП, синдром системного воспалительного ответа
(13—31,8%); Escherihia coli (6,5—18,2%); Staphylococcus (systemic inflammatory response syndrome — SIRS), сепсис.
epidermidis (9,1—15%); Pseudomonas aeroginosa (3,5—12,7%); Изучали влияние инфекционных осложнений ОНМК
Enterococcus faecalis (5,1—11,8%); Stenotrophomonas maltophilia при осуществлении ИВЛ на продолжительность ИВЛ, сро-
(2,1—7,9%) и др. При этом отмечают снижение роли ки отлучения от респиратора, а также длительность пребы-
Streptococcus pneumoniae в развитии этой формы пневмо- вания в ОРИТ. Изучали влияние инфекционных ослож-
нии [1—3, 5, 9]. Сообщается, что в микробном пейзаже нений ОНМК при осуществлении ИВЛ на исходы забо-
ранней ВАП в качестве возбудителя пневмонии превали- левания на 28-е сутки, оцененные по шкале исходов GOS.
руют монокультуры и грамположительная флора. Для позд- В регистр включены 1289 пациентов. Полное соответ-
ней ВАП характерны микробные ассоциации с превалиро- ствие критериям исследования имело место у 1144 паци-
ванием грамотрицательных возбудителей [2, 3, 7, 10, 11]. ентов, из них 609 (53,23%) мужчин.

Статистическую обработку полученных данных осу- тов без ВАТ (ОШ 0,73; 95% ДИ 0,49—1,08) (p=0,048). Шансы
ществляли в соответствии с общепринятыми методиками на благоприятный исход в группе с ВАТ ниже в 1,4 раза. Со-
вариационной статистики в программе Statistica 10.0. Кате- ответственно, при наличии ВАТ вероятность неблагоприят-
гориальные данные представлены в виде абсолютных значе- ного исхода (исходы 1—3 по GOS) выше, чем в группе па-
ний и процентов. Для определения статистической значи- циентов без ВАТ (ОШ 1,05; 95% ДИ 0,99—1,10) (p=0,048).
мости различий в показателях летальности между группами Риск развития неблагоприятного исхода в группе с ВАТ вы-
применяли критерий χ2 Пирсона, для определения влияния ше в 1,05 раза. Кроме того, при ВАТ увеличивается риск не-
изучаемого фактора на риск летального исхода применяли летального неблагоприятного исхода (исходы 2, 3 по GOS)
логистическую регрессию, результаты представлены в виде (ОШ 1,46; 95% ДИ 1,24—1,72) (p<0,001). При этом шансы
отношения шансов с 95% доверительным интервалом (ОШ на благоприятный исход в группе пациентов с ВАТ ниже
(95% ДИ)). Определяющее значение имела статистическая в 2,6 раза, а риски развития неблагоприятного нелетально-
сопоставимость групп по возрасту, полу, тяжести инсульта го исхода — в 1,46 раза.
при госпитализации и старте ИВЛ. В части исследования ВАП при геморрагическом инсульте возникала ча-
по определению сопоставимости групп, а также при анали- ще всего на 5-е [3; 7] сутки заболевания. При ишемиче-
зе численных данных результаты представлены в виде ме- ском инсульте ВАП возникала чаще всего на 4-е [3; 5] сут-
дианы, верхнего и нижнего квартилей (Ме [Q1; Q3]) при ки (p=0,02). При этом летальный исход в группе пациентов
непараметрическом распределении. Для проверки отсут- с ВАП развивался позже, на 10-е [5; 13] сутки, — по срав-
ствия статистически значимых различий групп по тяже- нению с 6-ми [3; 9] сутками в группе пациентов без ВАП
сти инсульта применяли критерий Манна—Уитни. Разли- (p<0,001). ВАП статистически значимо (p<0,001) влиял
чия между группами признавались статистически значи- на длительность ИВЛ и длительность пребывания в ОРИТ
мыми при p<0,05. при ОНМК в сопоставимых группах. Так, длительность
ИВЛ при отсутствии пневмонии составляла 6 [4; 12] сут,
при наличии пневмонии — 18 [12; 28] сут; длительность пре-
Результаты бывания в ОРИТ в группе без пневмонии — 12 [10; 20] сут,
при наличии пневмонии — 20 [14; 32] сут.
Инфекционные осложнения широко распространены ВАП в сопоставимых по тяжести группах влияла на ис-
во всех группах пациентов с ОНМК. ВАТ выявляли чаще ход инсульта. Так, ВАП ассоциирована с более высокой ле-
по сравнению с ВАП при всех типах ОНМК. Распростра-
ненность ВАП составляла 13,11%, распространенность
Таблица 2. Характеристика возбудителей вентилятор-ассоциирован-
ВАТ была выше — 24,91%. SIRS и сепсис встречались зна- ной пневмонии при остром нарушении мозгового кровообращения
чительно реже — в 1,05% случаев (табл. 1).
Table 2. Characteristics of causative agents of ventilator-associated
Наиболее распространенными возбудителями ВАП при
pneumonia in stroke
ОНМК являются следующие микроорганизмы: K. pneumoniae,
A. baumannii и P. aeruginosa (табл. 2). Число пациентов Доля общего числа
Возбудители ВАП
В 39,29% случаев высевалась смешанная флора. Вы- с ВАП пациентов с ВАП, %
сеяны 2 микроорганизма у 26,98% пациентов с ВАП, 3 — Acinetobacter baumannii 112 38,89
у 8,33%, 4 — у 2,38%, 5 — у 1,19%, 6 — у 1 (0,40%) пациента. Klebsiella pneumoniae 153 53,12
ВАТ при геморрагическом инсульте возникал преиму- Proteus mirabilis 22 7,64
щественно на 1—2-е [0; 6] сутки заболевания, а при ише- Pseudomonas aeruginosa 45 15,62
мическом инсульте — на 4-е [0; 5] сутки, p=0,0022. ВАТ
Escherichia coli 7 2,43
влиял на длительность ИВЛ при ОНМК: при отсутствии
Haemophilus influenzae 1 0,34
ВАТ длительность респираторной поддержки составля-
Serratia marcescens 5 1,74
ла 4 [2; 7] сут, при наличии ВАТ — 10 [5; 17] сут (p<0,001).
Streptococcus viridans 2 0,69
Наличие ВАТ ассоциировано с увеличением длительно-
сти отлучения от ИВЛ (0 [0; 2] и 0 [0; 2]) (p=0,003). ВАТ влиял Streptococcus pneumoniae 17 5,90
на длительность пребывания в ОРИТ: при отсутствии ВАТ — Staphylococcus aureus 28 9,72
7 [3; 12] сут, при наличии ВАТ — 13 [7; 20] сут (p<0,001). Proteus rettgeri 5 1,73
ВАТ в сопоставимых по тяжести группах влиял на исход Не выявлены 36 12,5
инсульта. Так, при наличии ВАТ вероятность благоприятно-
го исхода (исходы 4, 5 по GOS) ниже, чем в группе пациен- Примечание. ВАП — вентилятор-ассоциированная пневмония.
Таблица 1. Распространенность инфекционных осложнений у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения при осу-
ществлении респираторной поддержки
Table 1. Prevalence of infectious complications in patients with stroke undergoing respiratory support
Острое нарушение мозгового
Число пациентов с ВАП Число пациентов с ВАТ Число пациентов с SIRS и сепсисом
кровообращения
Субарахноидальное кровоизлияние 12 20 2
Геморрагический инсульт 77 133 10
Ишемический инсульт 61 132 0
Всего 150 285 12
Примечание. ВАП — вентилятор-ассоциированная пневмония; ВАТ — вентилятор-ассоциированный трахеобронхит; SIRS — синдром системного воспа-
лительного ответа.

тальностью для всей выборки пациентов с ОНМК (p<0,001) солютно доминируют явления острой церебральной недо-
(рисунок) и среди пациентов с геморрагическим инсультом статочности, то начиная со 2-й недели в структуре причин
(p=0,026). ВАП ассоциирована с более высоким риском раз- смерти начинают преобладать экстрацеребральные факто-
вития нелетального неблагоприятного исхода (исходы 2, 3 ры [16]. Результаты настоящего исследования также пока-
по GOS) (ОШ 1,56; 95% ДИ 1,32—1,83) (p<0,001). При этом зывают, что инфекционные осложнения, связанные с ИВЛ,
риск развития неблагоприятного исхода в группе пациен- начинают доминировать по прошествии острейшего пери-
тов с ВАП оказался выше в 1,56 раза. ода заболевания. По данным ряда исследований, средняя
частота развития ВАП достигает 27% от всех случаев про-
дленной ИВЛ и остается практически неизменной в тече-
Обсуждение ние последних 20 лет [17, 18].
Основными возбудителями ВАП являются три микро-
Современная парадигма церебрального инсульта та- организма: K. pneumoniae, A. baumannii и P. aeruginosa. До-
кова, что его целесообразно рассматривать как заболева- статочно высокое представительство S. aureus и P. mirabilis.
ние всего организма. При безусловной первичности пора- Все это доказывает отсутствие специфичности бактери-
жения центральной нервной системы с развитием острой ального пейзажа для данной группы пациентов. Широко
церебральной недостаточности при тяжелом инсульте осо- распространенные среди различных групп пациентов, на-
бое значение приобретают экстрацеребральные синдромы ходящихся в ОРИТ, возбудители нозокомиальных инфек-
и осложнения ОНМК [13]. К числу церебровисцеральных ций являются типичными для ВАТ и ВАП при тяжелом
синдромов относятся цереброкардиальный, цереброабдо- инсульте. Часто встречаются микстные штаммы и высо-
минальный и церебропульмональный синдромы, а также кий уровень полирезистентности к антибиотикам. Следует
нейрогенный мочевой пузырь и стрессорная гиперглике- отметить, что в последние годы наблюдается устойчивая
мия [13—15]. Церебропульмональный синдром встречает- тенденция к доминированию грамотрицательной флоры
ся, в частности, при тяжелом инсульте и протекает в виде (табл. 3). В более ранних работах отмечено, что значи-
тяжелого острого респираторного дистресс-синдрома, ас- тельно чаще встречались грамположительные возбуди-
социирующегося с неблагоприятным прогнозом. тели [10]. При этом сохраняется существенная доля ми-
Отдельно следует рассматривать группу экстрацере- кробных ассоциаций.
бральных осложнений инфекционного ряда. Известно, что Вентилятор-ассоциированные инфекции оказывают
до трети от числа всех причин смерти при ОНМК прихо- колоссальное влияние на все аспекты течения и исходов за-
дятся на экстрацеребральные состояния, ассоциированные болевания. Пациенты с ВАП и ВАТ больше времени нахо-
с инсультом [1, 4]. И если в острейшем периоде ОНМК аб- дятся на ИВЛ и плохо отлучаются от респиратора. Все это
приводит к пролонгации пребывания пациента с ОНМК
на реанимационной койке. Эти данные полностью соот-
ветствуют результатам международных и отечественных
исследований [5, 7, 9, 10, 17—19]. Важно, что удалось под-
твердить влияние вентилятор-ассоциированных инфекций
на исходы инсульта. Причем если ВАТ оказывает влияние
на вероятность позитивных исходов заболевания, то ВАП
ассоциируется уже с высоким риском летального исхода.
Таким образом, и в этих аспектах результаты исследования
подтверждают данные литературы [1].
Все сказанное выше позволяет сделать заключение
о том, что вентилятор-ассоциированные респираторные
инфекции как часть нозокомиальных инфекций вносят
определяющий вклад в структуру летальных исходов при
ОНМК по истечении острейшего периода заболевания.
Данная проблема наряду с острой церебральной недоста-
точностью является ведущей для пациентов с поражением
Влияние вентилятор-ассоциированной пневмонии на летальность головного мозга, что делает крайне актуальным активиза-
при остром нарушении мозгового кровообращения. цию мероприятий по борьбе с инфекционными осложне-
Effect of VAP on mortality in patients with stroke. ниями инсульта.
Таблица 3. Возбудители вентилятор-ассоциированной пневмонии по данным различных исследований

Table 3. Pathogens of VAP according to various studies
Возбудители ВАП RETAS Б.З. Белоцерковский и соавт., 2018 [18] S. Dongol и соавт., 2021 [19] А.И. Грицан и соавт., 2014 [10]
Acinetobacter baumannii, % 38,89 15,9 31,9 5,1
Klebsiella pneumoniae, % 53,12 72,2 35,5 29,6
Proteus mirabilis, % 7,64 10,9 12,0 —
Pseudomonas aeruginosa, % 15,62 12,1 12,5 12,2
Escherichia coli, % 2,43 8,9 9,1 12,2
Staphylococcus aureus, % 9,72 7,4 10 40,8
Примечание. ВАП — вентилятор-ассоциированная пневмония.

Выводы обращения в отделении реанимации и интенсивной тера-

пии (p<0,001), а также уменьшает шансы благоприятных
1. Распространенность вентилятор-ассоциированной исходов (p=0,048).
пневмонии составила 13,11%, вентилятор-ассоциирован- 3. Вентилятор-ассоциированная пневмония ассоцииро-
ного трахеобронхита — 24,91%. К наиболее распространен- вана с увеличением длительности искусственной вентиля-
ным возбудителям вентилятор-ассоциированной пневмо- ции легких (p<0,001) и длительности пребывания пациента
нии при остром нарушении мозгового кровообращения от- с острым нарушением мозгового кровообращения в отделе-
носятся следующие микроорганизмы: Klebsiella pneumoniae нии реанимации и интенсивной терапии (p<0,001), а также
(53,12%), Acinetobacter baumannii (38,89%) и Pseudomonas с более высоким риском летального исхода (p<0,001).
aeruginosa (15,62%), что соответствует общей тенденции
доминирования грамотрицательной флоры при нозоко- Участие авторов. Все авторы в равной степени участвовали
миальных пневмониях. в подготовке публикации — разработке концепции статьи,
2. Вентилятор-ассоциированный трахеобронхит ас- сборе, обработке и статистическом анализе данных, напи-
социирован с увеличением длительности респираторной сании и редактировании статьи.
поддержки (p<0,001), длительности отлучения от искус-
ственной вентиляции легких (p=0,003) и длительности пре- Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
бывания пациента с острым нарушением мозгового крово- The authors declare no conflicts of interest.
1. Герасимова М.А. Вклад пневмонии в увеличение смертности от ин- ность антибактериальной терапии при лечении вентилятор-ассоции-
сультов и их последствий (обзор литературы). Экология человека. рованной пневмонии у пациентов с инсультами. Вестник анестезио-
2020;27(2):51-57. логии и реаниматологии. 2014;11(3):46-50.
Gerasimova MA. Contribution of pneumonia in maintaining a high mortal- Gritsan AI, Gritsan GV, Dovbysh NYu, Gazenkampf AA, Gritsan GV,
ity from strokes and their consequences (literature review). Ekologiya che- Kurts EM. Risk factors, microbial spectrum and efficacy of antibacterial
loveka. 2020;27(2):51-57. (In Russ.). therapy in the treatment of ventilator-associated pneumonia in stroke pa-
https://doi.org/10.33396/1728-0869-2020-2-51-57 tients. Vestnik anesteziologii i reanimatologii. 2014;11(3):46-50. (In Russ.).
2. Игнатенко О.В., Быков А.О., Тюрин И.Н., Гельфанд Е.Б., Процен- 11. Мустафин Т.И., Кудояров Р.Р. Особенности патоморфологии венти-
ко Д.Н. Оценка эффективности протокола профилактики разви- лятор-ассоциированной пневмонии при мозговых инсультах. Меди-
тия нозокомиальной пневмонии, связанной с искусственной вен- цинский вестник Башкортостана. 2018;13(2):10-16. Ссылка активна
тиляцией легких. Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. на 10.07.22.
2018;3:39-45. Mustafin TI, Kudoyarov RR. Characteristics of pathomorphology of venti-
Ignatenko OV, Bykov AO, Tyurin IN, Gelfand EB, Protsenko DN. The effi- lator-associated pneumonia in brain strokes. Meditsinskij vestnik Bashkorto-
cacy of VAP prophylaxis bundle. Vestnik intensivnoj terapii im. A.I. Saltanova. stana. 2018;13(2):10-16. (In Russ.). Accessed July 10, 2022.
2018;3:39-45. (In Russ.). https://mvb-bsmu.ru/files/journals/2_2018.pdf
https://doi.org/10.21320/1818-474X-2018-3-39-45 12. Грицан А.И., Горбачев В.И., Ершов В.И., Заболотских И.Б., Лебедин-
3. Diaconu O, Siropol I, Polosanu LL, Grigoraș I. Endotracheal tube biofilm ский К.М., Щеголев А.В., Стадлер В.В., Садыков Р.А., Шамаев С.Ю.
and its impact on the pathogenesis of ventilator-associated pneumonia. Jour- Программа регистра респираторной терапии больных с острым наруше-
nal of Critical Care Medicine. 2018;4(2):50-55. нием мозгового кровообращения. Свидетельство о государственной реги-
https://doi.org/10.2478/jccm-2018-0011 страции программы для ЭВМ №RU 2019619217. Российская Федерация.
4. Papazian L, Klompas M, Luyt CE. Ventilator-associated pneumonia in Номер заявки 2019615999. Дата регистрации 21.05.19. Дата публикации
adults: a narrative review. Intensive Care Medicine. 2020;46(5):888-906. 15.07.19.
https://doi.org/10.1007/s00134-020-05980-0 Gritsan AI, Gorbachev VI, Ershov VI, Zabolotskikh IB, Lebedinskii KM,
Shchegolev AV, Stadler VV, Sadykov RA, Shamaev SYu. Programma registra
5. Chalmers JD, Taylor JK, Singanayagam A, Fleming GB, Akram AR, Man- respiratornoj terapii bol’nykh s ostrym narusheniem mozgovogo krovoobrashche-
dal P, Choudhury G, Hill AT. Epidemiology, antibiotic therapy, and clin- niya. Svidetel’stvo o gosudarstvennoj registratsii programmy dlya EVM №RU
ical outcomes in healthcare-associated pneumonia. Clinical Infectious Dis- 2019619217. Rossijskaya Federatsiya. Nomer zayavki 2019615999. Data regi-
eases. 2011;53(2):107-113. stratsii 21.05.19. Data publikatsii 15.07.19. (In Russ.).
https://doi.org/10.1093/cid/cir274
13. Robba C, Battaglini D, Samary CS, Silva PL, Ball L, Rocco PRM, Pe-
6. Melsen WG, Rovers MM, Groenwold RH, Bergmans DC, Camus C, Bau- losi P. Ischaemic stroke-induced distal organ damage: pathophysiolo-
er TT, Hanisch EW, Klarin B, Koeman M, Krueger WA, Lacherade JC, gy and new therapeutic strategies. Intensive Care Medicine Experimental.
Lorente L, Memish ZA, Morrow LE, Nardi G, van Nieuwenhoven CA, 2020;8(Suppl 1):23.
O’Keefe GE, Nakos G, Scannapieco FA, Sequin P, Staudinger T, Topeli A, https://doi.org/10.1186/s40635-020-00305-3
Ferrer M, Bonten MJ. Attributable mortality of ventilator-associated pneu-
monia: A metaanalysis of individual patient data from randomised preven- 14. Громов В.С., Левит А.Л., Белкин А.А., Шилко Ю.В., Праздничко-
tion studies. The Lancet. Infectious Diseases. 2013;13(8):665-671. ва Е.В. Цереброкардиальные проявления при острой церебральной
https://doi.org/10.1016/S1473-3099(13)70081-1 недостаточности различного генеза: дифференциальная диагности-
ка и лечебная тактика. Патология кровообращения и кардиохирургия.
7. Alecrim RX, Taminato M, Belasco A, Longo MCB, Kusahara DM, Fram 2014;18(3):48-52. Ссылка активна на 10.07.22.
D. Strategies for preventing ventilator-associated pneumonia: an integrative Gromov VS, Levit AL, Belkin AA, Shilko YuV, Prazdnichkova EV. Cerebro-
review. Revista Brasileira de Enfermagem. 2019;72(2):521-530. cardial manifestations in patients with acute cerebral failure of different ori-
https://doi.org/10.1590/0034-7167-2018-0473 gin: differential diagnosis and therapeutic strategy. Patologiya krovoobrashche-
8. Kózka M, Sega A, Wojnar-Gruszka K, Tarnawska A, Gniadek A. Risk Fac- niya i kardiokhirurgiya. 2014;18(3):48-52. (In Russ.). Accessed July 10, 2022.
tors of Pneumonia Associated with Mechanical Ventilation. International https://elibrary.ru/download/elibrary_21799372_29402902.pdf
Journal of Environmental Research and Public Health. 2020;17(2):656. 15. Басанцова Н.Ю., Шишкин А.Н., Тибекина Л.М., Иванов А.О. Цере-
https://doi.org/10.3390/ijerph17020656 бровисцеральные нарушения у больных в остром периоде ишемиче-
9. Wu D, Wu C, Zhang S, Zhong Y. Risk factors of ventilator-associated pneu- ского инсульта на фоне метаболического синдрома. Вестник Санкт-
monia in critically ill patients. Frontiers in Pharmacology. 2019;10:482. Петербургского университета. Медицина. 2017;12(3):289-301. Ссылка
https://doi.org/10.3389/fphar.2019.00482 активна на 10.07.22.
10. Грицан А.И., Грицан Г.В., Довбыш Н.Ю., Газенкампф А.А., Гри- Basantsova NYu, Shishkin AN, Tibekina LM, Ivanov AO. Cerebro-viscer-
цан Г.В., Курц Е.М. Факторы риска, микробный спектр и эффектив- al malfunctions in acute stroke patients with metabolic syndrome. Vestnik

Sankt-Peterburgskogo universiteta. Meditsina. 2017;12(3):289-301. (In Russ.). patient colonization and contamination of inanimate surfaces. Anesteziologiya
Accessed July 10, 2022. i Reanimatologiya. 2020;(4):32-41. (In Russ.).
https://medicine-journal.spbu.ru/article/view/5779 https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202004132
16. Дятлова А.М. Анализ исходов острого периода мозгового инсуль- 18. Белоцерковский Б.З., Проценко Д.Н., Гельфанд Е.Б. Антибактери-
та. Вестник Витебского государственного медицинского университета. альная терапия нозокомиальной пневмонии в эпоху роста резистент-
2004;3(2):88-94. Ссылка активна на 10.07.22. ности к карбапенемам. Анестезиология и реаниматология. 2018;5:22.
Dyatlova AM. Analysis of the outcomes of the acute period of cerebral Belotserkovskiy BZ, Protsenko DN, Gelfand EB. Antimicrobial therapy
stroke. Vestnik Vitebskogo gosudarstvennogo meditsinskogo universiteta. of nosocomial pneumonia in era of growth of resistance to carbapenems.
2004;3(2):88-94. (In Russ.). Accessed July 10, 2022. Anesteziologiya i Reanimatologiya. 2018;5:22. (In Russ.).
https://vestnik.vsmu.by/downloads/2004/vestnikVGMU-3-2-2004.pdf https://doi.org/10.17116/anaesthesiology20180515
17. Лапин К.С., Кузьков В.В., Чернова Т.В., Галкина Т.В., Киров М.Ю. 19. Dongol S, Kayastha G, Maharjan N, Pyatha S, K C R, Thwaites L,
Влияние закрытой санации на частоту развития вентиляторассоции- Basnyat B, Baker S, Karkey A. Epidemiology, etiology, and diagnosis of
рованной пневмонии, колонизацию пациентов и контаминацию окру- health care acquired pneumonia including ventilator-associated pneumo-
жающей среды. Анестезиология и реаниматология. 2020;(4):32-41. nia in Nepal. PLoS One. 2021;16(11):e0259634.
Lapin KS, Kuzkov VV, Chernova TV, Galkina TV, Kirov MYu. Impact of https://doi.org/10.1371/journal.pone.0259634
closed suction system on the incidence of ventilator-associated pneumonia,
Поступила 29.07.2022
Received 29.07.2022
Принята к печати 20.08.2022
Accepted 20.08.2022

2023, №1, с. 26–32 2023, No. 1, pp. 26–32
Роль растворимой формы триггерного рецептора (sTREM-1)

в патогенезе полиорганной недостаточности после
кардиохирургических вмешательств
© М.В. ХУТОРНАЯ, А.В. СИНИЦКАЯ, М.Ю. СИНИЦКИЙ, М.А. АСАНОВ, А.В. ПОНАСЕНКО,
Е.В. ГРИГОРЬЕВ
ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», Кемерово, Россия
РЕЗЮМЕ
Поиск маркеров полиорганной недостаточности (ПОН) после кардиохирургических вмешательств остается актуальным
с позиции оптимизации ведения пациентов в раннем послеоперационном периоде. Одним из предполагаемых биомарке-
ров, играющих важную роль в усилении воспалительного ответа, может выступать триггерный рецептор (TREM-1). Актива-
ция его растворимой формы (sTREM-1) происходит как в инфекционных, так и в неинфекционных условиях, способствует
выработке других медиаторов воспаления и играет важную роль во врожденных иммунных реакциях
Цель исследования. Определить значение динамики концентрации sTREM-1 в сыворотке крови для объективной оценки тя-
жести состояния больного и прогнозирования развития ПОН в периоперационном периоде коронарного шунтирования.
Материал и методы. В исследование включены 132 пациента, подвергшихся плановому оперативному вмешательству на ко-
ронарных артериях в условиях искусственного кровообращения. Уровень sTREM-1 в сыворотке крови определяли мето-
дом твердофазного иммуноферментного анализа.
Результаты. Уровень sTREM-1 до операции у пациентов с развитием или без развития ПОН в раннем послеоперационном
периоде различался статистически значимо (p<0,0001). В первые сутки после операционного вмешательства концентра-
ция sTREM-1 увеличивалась у всех участников исследования (p<0,0001). Установлена средняя положительная корреляци-
онная взаимосвязь типа «увеличение концентрации sTREM-1 — увеличение оценки по шкале SOFA» в 1-е сутки после опе-
рации (r=0,39; p<0,0001). ROC-анализ показал, что концентрацию sTREM-1 в сыворотке крови пациентов можно исполь-
зовать в качестве предиктора развития ПОН как на дооперационном этапе, так и в раннем послеоперационном периоде.
Заключение. Определена взаимосвязь концентрации sTREM-1 с развитием полиорганной недостаточности у пациен-
тов с ишемической болезнью сердца, подвергшихся операции коронарного шунтирования. Исследование показало,
что sTREM-1 может быть использован как маркер прогноза полиорганной недостаточности у пациентов, находящихся в от-
делении интенсивной терапии после кардиохирургических вмешательств.
Ключевые слова: sTREM-1, полиорганная недостаточность, кардиохирургическое вмешательство, биологический маркер.
Хуторная М.В. — https://orcid.org/0000-0002-9714-4080; e-mail: masha_hut@mail.ru
Синицкая А.В. — https://orcid.org/0000-0002-4467-8732; e-mail: cepoav1991@gmail.com
Синицкий М.Ю. — https://orcid.org/0000-0002-4824-2418; e-mail: max-sinitsky@rambler.ru
Асанов М.А. — https://orcid.org/0000-0002-0747-2495; e-mail: asmaks988@gmail.com
Понасенко А.В. — https://orcid.org/0000-0002-3002-2863; e-mail: ponaav@kemcardio.com
Григорьев Е.В. — https://orcid.org/0000-0001-8370-3083; e-mail: grigev@kemcardio.ru
Автор, ответственный за переписку: Хуторная М.В. — e-mail: masha_hut@mail.ru
Хуторная М.В., Синицкая А.В., Синицкий М.Ю., Асанов М. А., Понасенко А.В., Григорьев Е.В. Роль растворимой формы
триггерного рецептора (sTREM-1) в патогенезе полиорганной недостаточности после кардиохирургических вмешательств.
Анестезиология и реаниматология. 2023;1:26–32. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202301126
Soluble triggering receptor (sTREM-1) in pathogenesis of multiple organ failure after cardiac surgery
© M.V. KHUTORNAYA, A.V. SINITSKAYA, M.YU. SINITSKY, M.A. ASANOV, A.V. PONASENKO, E.V. GRIGORYEV
Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases, Kemerovo, Russia
ABSTRACT
Analysis of predictors of multiple organ failure (MOF) after cardiac surgery is important regarding optimal management in early
postoperative period. Triggering receptor (TREM-1) is suggested as one of the proposed biomarkers of inflammatory response. Ac-
tivation of soluble form (sTREM-1) occurs under infectious and non-infectious conditions, promotes release of other inflammato-
ry mediators and plays an important role in innate immune responses.
Objective. To analyze significance of serum sTREM-1 in objective assessment of the patient’s condition and predicting MOF after
coronary artery bypass grafting.

Material and methods. The study included 132 patients after elective on-pump coronary artery bypass surgery. Serum sTREM-1 was
analyzed by enzyme-linked immunosorbent assay.
Results. Preoperative serum sTREM-1 was significantly different in patients with and without early postoperative MOF (p<0.0001).
Serum sTREM-1 significantly increased on the first day after surgery in all patients (p<0.0001). We found moderate positive cor-
relation between serum sTREM-1 and SOFA score on the first day after surgery (r=0.39; p<0.0001). ROC analysis revealed serum
sTREM-1 as preoperative and early postoperative predictor of MOF.
Conclusion. We established the relationship between serum sTREM-1 and MOF in patients with coronary artery disease under-
going coronary artery bypass surgery. Soluble TREM-1 can be used as predictor of MOF in ICU patients after cardiac surgery.
Keywords: sTREM-1, multiple organ failure, cardiac surgery, biological marker.

Khutornaya M.V. — https://orcid.org/0000-0002-9714-4080; e-mail: masha_hut@mail.ru
Sinitskaya A.V. — https://orcid.org/0000-0002-4467-8732; e-mail: cepoav1991@gmail.com
Sinitsky M.Yu. — https://orcid.org/0000-0002-4824-2418; e-mail: max-sinitsky@rambler.ru
Asanov M.A. — https://orcid.org/0000-0002-0747-2495; e-mail: asmaks988@gmail.com
Ponasenko A.V. — https://orcid.org/0000-0002-3002-2863; e-mail: ponaav@kemcardio.com
Grigoryev E.V. — https://orcid.org/0000-0001-8370-3083; e-mail: grigev@kemcardio.ru
Corresponding author: Khutornaya M.V. — e-mail: masha_hut@mail.ru

Khutornaya MV, Sinitskaya AV, Sinitsky MYu, Asanov MA, Ponasenko AV, Grigoryev EV. Soluble triggering receptor (sTREM-1)
in pathogenesis of multiple organ failure after cardiac surgery. Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology = Anesteziologiya
i Reanimatologiya. 2023;1:26–32. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202301126
Введение Цель исследования — определить значение динамики

концентрации sTREM-1 в сыворотке крови для объектив-
Несмотря на значительное улучшение фармакологи- ной оценки тяжести состояния больного и прогнозирова-
ческого и поддерживающего лечения пациентов в крити- ния развития ПОН в периоперационном периоде коронар-
ческом состоянии, полиорганная недостаточность (ПОН) ного шунтирования.
является одной из наиболее частых причин смерти в ста-
ционарах хирургического профиля, особенно в отделени-
ях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) [1]. Ранняя Материал и методы
диагностика ПОН и ее прогностическая оценка имеют ре-
шающее значение для обеспечения эффективного лечения Общая характеристика выборки больных
данной категории пациентов [2, 3].
Выявление пациентов с высоким риском органной Работа выполнена в рамках регистра аортокоронарно-
недостаточности на дооперационном этапе необходимо го шунтирования НИИ КПССЗ. В исследование включены
для корректного ведения, лечения, предотвращения ухуд- 132 пациента (24 женщины и 108 мужчин) в возрасте от 47
шения состояния и снижения смертности. В связи с этим до 74 лет (средний возраст 62 года), подвергшиеся плано-
существует потребность в поиске высокоспецифичного, вому оперативному вмешательству на коронарных артери-
высокочувствительного и простого в использовании мар- ях в условиях искусственного кровообращения (ИК) вслед-
кера ПОН, который позволит специалистам ОРИТ на ран- ствие ишемической болезни сердца (ИБС).
них этапах диагностировать данное неблагоприятное со- Основные критерии включения в исследование: 1) клини-
стояние [1, 4]. чески и инструментально установленный диагноз хрониче-
В последние годы все больше исследований посвяще- ской ИБС; 2) плановая операция коронарного шунтирова-
но определению и изучению уровня таких серологических ния; 3) возраст >18 лет; 4) наличие подписанного инфор-
маркеров, как цитокины, прокальцитонин, С-реактивный мированного добровольного согласия пациента на участие
белок и триггерный рецептор, экспрессируемый на мие- в исследовании.
лоидных клетках 1 (TREM-1), у тяжелой категории па- Все лица, имеющие отягощенный анамнез (злока-
циентов с высоким риском смерти в отделении интен- чественные новообразования, аутоиммунные, психиче-
сивной терапии [5, 6]. На сегодняшний день TREM-1 яв- ские и инфекционные заболевания), сочетанные опера-
ляется одним из ключевых маркеров воспаления [7, 8]. ции и осложнения, связанные с хирургической тактикой,
Активация его растворимой формы (sTREM-1) происхо- исключены из исследования. Работа одобрена локальным
дит как в инфекционных, так и в неинфекционных усло- этическим комитетом НИИ КПССЗ.
виях, способствует выработке других медиаторов воспале-
ния и играет важную роль во врожденных иммунных ре-
акциях [9]. Принцип разделения пациентов на группы
В данном исследовании изучена возможность исполь- и их характеристика
зования sTREM-1 в качестве биомаркера для прогнозиро-
вания риска развития ПОН у пациентов после кардиохи- Всем пациентам выполнена операция коронарного
рургического вмешательства. шунтирования при стандартизированной кровяной тепло-

вой кардиоплегии и непульсирующем режиме ИК. Продол- Проведение иммунологического исследования

жительность ИК составила 96 (79; 115) мин, время пере-
жатия аорты — 61 (50; 75) мин, кратность кардиоплегии — Концентрацию sTREM-1 в сыворотке крови определяли
3 (2; 4) раза, количество шунтируемых артерий — 3 (2; 3). твердофазным иммуноферментным методом с использова-
По клиническому течению раннего послеопераци- нием коммерческих наборов Human TREM-1 (R&D Systems,
онного периода все пациенты ретроспективно разделены США), предназначенных для научных исследований, в со-
на две группы в зависимости от отсутствия ПОН (группа ответствии с инструкциями производителя. Измерение кон-
сравнения) или наличия ПОН (основная группа). Для дина- центрации sTREM-1 производили на полуавтоматическом
мической оценки выраженности органной недостаточности спектрофотометре Multiska (Thermo Fisher Scientific, США).
в раннем послеоперационном периоде использовали шка-
лу SOFA (Sepsis-Related Organ Failure Assessment) [10, 11].
Таким образом, в группу сравнения (группу без ПОН) Статистическая обработка результатов
вошли 102 (77,3%) пациента с неосложненным течением
раннего послеоперационного периода (с удовлетворитель- Для проведения статистического анализа использовали
ным функционированием всех органов и систем) и паци- программу GraphPad Prism 8.0. Для оценки нормальности рас-
енты с осложненным течением раннего послеоперацион- пределения применяли тест Колмогорова—Смирнова. Срав-
ного периода без клинически выраженных признаков ПОН нение групп проводили методом дисперсионного анализа
(с нарушениями со стороны 1—2 органных систем с быстрой (ANOVA). Статистическую значимость различий двух неза-
компенсацией). Оценка по шкале SOFA в группе без ПОН висимых групп оценивали с помощью U-критерия Манна—
составила 0—4 балла. В основную группу (группу с ПОН) Уитни, а внутри групп — с помощью W-критерия Уилкок-
вошли 30 (22,7%) пациентов, у которых в раннем после- сона. Результаты представлены в виде медианы (Ме) и ин-
операционном периоде диагностировано комбинирован- терквартильного размаха (25Q; 75Q). Различия признавали
ное нарушение функций 2 систем и более с дальнейшим значимыми при p<0,05. С помощью ROC-анализа проводили
прогрессированием органных нарушений. Оценка по шка- поиск прогностических предикторов, для оценки точности
ле SOFA в группе с ПОН составила 4 балла и более. Срав- прогнозирования использовали площадь под кривой (AUC).
нительная характеристика групп исследования по гендер- Корреляцию для непараметрических данных между показа-
ным, возрастным и основным операционным параметрам телями рассчитывали с использованием линейной регрессии.
представлена в таблице.
Результаты
Сбор материала
Исследуемая популяция
Материалом для исследования послужила кровь из пе-
риферической вены, взятая у пациентов натощак в объе- Сравнительный анализ характера течения ИБС и ос-
ме 9 мл в стерильные вакуумные пробирки с активатором новных общеклинических характеристик на дооперацион-
свертывания производства Vacuette (Greiner Bio-One, Ав- ном этапе показал, что сформированные группы сопоста-
стрия). Сбор крови проводили до операции (1-я точка) и че- вимы по основным показателям течения ИБС (p>0,05). Од-
рез 18—20 ч после операции (в ОРИТ) (2-я точка). После нако установлено, что среди пациентов, у которых в раннем
процедуры центрифугирования при 1500 об/мин в течение послеоперационном периоде развилась ПОН, статистиче-
15 мин сыворотку аликвотировали в промаркированные ски значимо больше лиц с наличием в анамнезе хрониче-
пробирки типа эппендорф. До проведения исследования ской обструктивной болезни легких (ХОБЛ) (n=4; p=0,01)
образцы сыворотки хранились в морозильной камере при по сравнению с группой без ПОН (n=1). На операционном
температуре –70°C. В день исследования аликвоту с сыво- этапе группы пациентов не различались по основным опе-
роткой размораживали, повторному замораживанию био- рационным параметрам. Однако уже в раннем послеопера-
логический материал не подвергался. ционном периоде (1-е сутки) у пациентов с ПОН определе-
Сравнительная характеристика групп исследования

Characteristics of study groups
Характеристика Пациенты с ПОН (n=30) Пациенты без ПОН (n=102) p
Мужчины, n (%) 24 (80) 84 (82,4) 0,980
Женщины, n (%) 6 (20) 18 (17,6)
Возраст, годы 63 (56,5; 70) 62 (54,7; 68) 0,295
Индекс массы тела, кг/м2 27,7 (23,9; 32,7) 28,3 (24,8; 30,9) 0,83
Длительность ИК, мин 95 (87; 127) 89,5 (72; 106,3) 0,069
Время пережатия аорты, мин 62,5 (56; 69) 56 (47,75; 69) 0,229
Кратность кардиоплегии, разы 3 (1; 4) 3 (2; 3) 0,62
Количество шунтируемых артерий 3 (2; 3) 3 (2; 3) 0,998
Оценка по шкале SOFA до операции, баллы 0 (0; 2) 0 (0; 1) 0,397
Оценка по шкале SOFA после операции, баллы 6 (4; 8,5) 2 (1; 3) <0,0001
Пребывание в ОРИТ, дни 12,5 (5,75; 18,5) 1 (1; 1) <0,0001
Примечание. ИК — искусственное кровообращение; ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии.

Рис. 1. Частота поражения органных систем при развитии поли-

органной недостаточности.
ПН — почечная недостаточность; ЦНС — центральная нервная система;
ЖКТ — желудочно-кишечный тракт.
Fig. 1. Incidence of damage to various organs in patients with mul-
tiple organ failure.
на выраженная органная дисфункция при оценке по шкале Рис. 2. Концентрация sTREM-1 в сыворотке крови пациентов.
SOFA, что отразилось на длительности пребывания в ОРИТ. ПОН — полиорганная недостаточность.
Fig. 2. Serum sTREM-1.
Описание структуры полиорганной недостаточности

и оценка тяжести ПОН по шкале SOFA, установлена сред-
При анализе структуры развившейся ПОН в раннем после- няя положительная корреляционная взаимосвязь типа
операционном периоде у пациентов после операции коронар- «увеличение концентрации sTREM-1 — увеличение оцен-
ного шунтирования установлено преобладание такого ослож- ки по шкале SOFA» в 1-е сутки после операции (r=0,39;
нения, как почечная недостаточность (77%). На осложнения p≤0,0001). На дооперационном этапе такая взаимозависи-
со стороны центральной нервной системы (ЦНС) пришлось мость не обнаружена (r=0,03; p=0,75).
47%, а со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) — 30%.
Следует отметить, что летальность пациентов с ПОН в ран-
нем послеоперационном периоде составила 50% (рис. 1). ROC-анализ
Использование sTREM-1 в качестве предиктора разви-

Иммуноферментный анализ тия ПОН после кардиохирургической операции оценива-
ли с помощью построения ROC-кривой (рис. 3). При этом
Полученные нами результаты изменений концентра- AUC на дооперационном этапе составила 0,884 (95% ДИ
ции sTREM-1 в периоперационном периоде представлены 0,825—0,943 при стандартной ошибке 0,030) (см. рис. 3а),
на рис. 2. Представленные данные демонстрируют стати- а в 1-е сутки после операции — 0,913 (95% ДИ 0,860—0,966
стически значимые динамические изменения концентра- при стандартной ошибке 0,027) (см. рис. 3б), что указывает
ции sTREM-1 как между исследуемыми группами в двух на возможность использования sTREM-1 в качестве мар-
временных точках, так и внутри каждой группы. кера ПОН.
Исходный уровень sTREM-1 (до операции) у пациен-
тов с развитием или без развития ПОН в раннем послеопе-
рационном периоде различался (p<0,0001). При этом на до- Обсуждение
операционном этапе у пациентов группы с ПОН зареги-
стрированы концентрации sTREM-1, превышающие почти TREM-1 «получил известность» в 2000 г. благодаря
в 2 раза (307,5 (276,2; 452,7) пг/мл) таковые у пациентов без исследованиям A. Bouchon и соавт. [12]. Экспрессирует-
клинических признаков ПОН (155,3 (131,2; 200,6) пг/мл). ся рецептор данного типа на поверхности нейтрофилов,
В 1-е сутки после операционного вмешательства концентра- зрелых моноцитов, макрофагов и немиелоидных клеток,
ция sTREM-1 увеличивалась у всех участников исследования таких как эпителиальные и эндотелиальные клетки [13].
(p<0,0001). Но разрыв в концентрациях sTREM-1 увеличил- Установлено, что гипоксия, нарушение регуляции транс-
ся еще больше: в случае ПОН — 655,3 (556,4; 782,2) пг/мл, крипционного фактора (NF-ªB), бактериальные и гриб-
а у пациентов без ПОН — 238,9 (194,4; 326,1) пг/мл. ковые компоненты — все эти медиаторы только усилива-
ют экспрессию TREM-1, за которой следует немедленная
стимуляция всех эффекторных механизмов с увеличени-
Регрессионный анализ ем продукции провоспалительных цитокинов и хемоки-
нов, а также происходят дегрануляция и окислительный
При проведении регрессионного анализа двух неза- взрыв нейтрофилов [7, 14]. Таким образом, внеклеточный
висимых показателей, таких как концентрация sTREM-1 домен рецептора, который представлен в виде раствори-

Рис. 3. ROC-кривые моделей прогнозирования развития полиорганной недостаточности.

а — дооперационный этап; б — первые сутки после операции.
Fig. 3. ROC curves of MOF prediction models.
a — preoperative stage; b — the first postoperative day.
мой формы TREM-1 (sTREM-1), выделяется с поверхно- должала увеличиваться у пациентов обеих групп. Однако
сти миелоидных клеток путем шеддинга в биологические авторы обнаружили отсутствие статистически значимого
жидкости организма, где может быть количественно опре- различия в средних концентрациях sTREM-1 между паци-
делен. Следовательно, sTREM-1 является важнейшим ком- ентами с подтвержденной посевом септицемией в 1-й день
понентом врожденных иммунных реакций, он играет важ- (p=0,98) и между обеими группами на 7-й день (p=0,17).
ную роль в воспалительных реакциях, выполняя функцию На основании этого можно предположить, что sTREM-1
иммунорегулятора [8, 9, 15]. является активным участником воспаления независимо
Данные литературы показывают, что sTREM-1 уча- от наличия инфекционного агента.
ствует в развитии заболеваний как инфекционной (ви- Несмотря на высокую доказательность участия sTREM-1
русных, бактериальных и грибковых), так и неинфекци- в патогенезе инфекционных заболеваний, для нашего ис-
онной этиологии. Многими авторами зарегистрированы следования больший интерес представляют работы, которые
высокие концентрации sTREM-1 в сыворотке крови па- демонстрируют участие sTREM-1 в неинфекционном вос-
циентов с различными инфекционными заболеваниями. палении. Так, в исследовании E.S. Essa и K.M.A. Elzorkany
Так, sTREM-1 продемонстрировал свое участие и про- обнаружено, что концентрации sTREM-1 значительно вы-
гностическую значимость при менингите [16], геморра- ше у пациентов с хронической болезнью почек, находящих-
гической лихорадке [17], пневмонии [18] и других легоч- ся на гемодиализе [26]. Установлена связь sTPEM-1 с по-
ных инфекциях [19—21]. В основном многие авторы де- дагрой [27], нейтропенией после химиотерапии [28], брон-
монстрируют полезность sTREM-1 в диагностике сепсиса, хоэктазами [29], ревматоидным артритом [30]. Кроме того,
при котором рецептор закрепил роль потенциального био- высокие концентрации sTREM-1 определяются у пациентов
маркера. Например, в исследованиях R. Oku и соавт. [22], с ХОБЛ [31]. Уровень sTREM-1 в сыворотке крови повышен
F.A. Rivera-Chavez и J.P. Minei [23] обнаружено, что уров- у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечни-
ни sTREM-1 в плазме у пациентов с сепсисом значительно ка, но его корреляция с активностью заболевания остает-
выше, чем у пациентов с системным воспалительным отве- ся неопределенной [32, 33]. Исследование L. Hermus и со-
том (СВО). Олнако, несмотря на эти результаты, M. Jedynak авт. показало, что уровень sTREM-1 повышен у пациен-
и соавт. [24] считают sTREM-1 медиатором воспаления, тов с ИБС и периферическим заболеванием артерий [34].
не связанным с инфекцией. По результатам их исследова- Это исследование демонстрирует ключевую роль sTREM-1
ния установлено, что у пациентов с сепсисом концентрации в патогенезе атеросклероза. В других исследованиях уста-
sTREM-1 выше, чем у пациентов с СВО, но авторы не об- новлены высокие концентрации sTREM-1 у пациентов
наружили статистически значимых различий в концентра- с заболеваниями периферических артерий [35] и с ресте-
циях sTREM-1 между группами (p=0,06). В недавнем иссле- нозом через год после операции коронарного шунтирова-
довании A. Nasr El-Din и соавт. установлено, что концен- ния [36]. В 2007 г. M. Adib-Conquy и соавт. показали в сво-
трации sTREM-1 выше в группе с сепсисом, чем в группе ем исследовании, что повышение концентраций sTREM-1
с СВО без инфекции, как при поступлении (p<0,0001), так может возникать у пациентов с неспецифическими актива-
и на 7-е сутки (p<0,0001) [25]. В данном исследовании, как торами воспалительной реакции, в том числе при хирурги-
и в нашем, в последующие дни концентрация sTREM-1 про- ческом вмешательстве с ИК, кровопотере и переливании

крови или реанимационной остановке сердца [37]. Таким Увеличение уровня sTREM-1 в 1-е сутки послеопераци-
образом, sTREM-1 может рассматриваться не только как онного периода у пациентов группы без ПОН объясняется
диагностический маркер микробных инфекций, но и как наличием у ряда больных выраженного СВО (но без призна-
маркер для оценки тяжести состояния при других воспа- ков ПОН); он может быть восстановлен самостоятельно ли-
лительных и аутоиммунных заболеваниях. бо компенсирован с помощью вазопрессорной поддержки.
В нашем исследовании установлено, что у пациентов, Опираясь также на статистически значимые резуль-
у которых ранний послеоперационный период осложнился таты ROC-анализа и регрессионного анализа связи между
ПОН, уровень sTREM-1 исходно (еще до операции) выше концентрацией sTREM-1 и оценкой тяжести ПОН по шка-
в 2 раза, чем у пациентов с нормальным течением послеопе- ле SOFA на 1-е сутки после операции (p<0,0001), можно
рационного периода. Таким образом, можно предположить, предположить возможность использования sTREM-1 в ка-
что высокие дооперационные значения sTREM-1 прогно- честве биомаркера ПОН.
зируют вероятность осложненного раннего послеопераци-
онного периода с неблагоприятным клиническим исходом.
Можно сделать заключение, что чем выше концентра- Заключение
ция sTREM-1 до операции, тем выше вероятность развития
ПОН в раннем послеоперационном периоде. Однако у па- В данной работе впервые определена взаимосвязь уров-
циентов без клинических признаков ПОН средние концен- ня sTREM-1 с развитием декомпенсированной неинфекци-
трации sTREM-1 на дооперационном периоде также не бы- онной полиорганной недостаточности у пациентов с ише-
ли низкими (155,3 (131,2; 200,6) пг/мл). Это обусловлено мической болезнью сердца, подвергшихся операции коро-
тем, что sTREM-1 играет важную роль в патогенезе самого нарного шунтирования. Наше исследование показало, что
атеросклероза, и тем, что пациенты, которые идут на пла- sTREM-1 может быть использован как маркер прогноза
новую операцию коронарного шунтирования, имеют ко- полиорганной недостаточности у пациентов, находящих-
морбидный фон, в том числе обусловленный предшеству- ся в отделении реанимации и интенсивной терапии после
ющими ХОБЛ и хроническими заболеваниями почек, при кардиохирургических вмешательств.
которых также возможно увеличение уровня sTREM-1.
Нами обнаружено, что концентрация sTREM-1 возрас- Участие авторов:
тает в 1-е сутки после операционного вмешательства неза- Концепция и дизайн исследования — Хуторная М.В.,
висимо от наличия у пациентов ПОН. Однако у пациен- Понасенко А.В.
тов с ПОН концентрации sTREM-1 увеличились более чем Сбор и обработка материала — Хуторная М.В.,
в 2 раза, а у пациентов без ПОН — в 1,5 раза. Повышение Синицкая А.В., Синицкий М.Ю.
уровня sTREM-1 в раннем послеоперационном периоде свя- Статистическая обработка данных — Хуторная М.В.,
зано с усилением экспрессии мембранной формы TREM-1 Синицкая А.В.
и дальнейшим запуском каскада реакций врожденного им- Написание текста — Хуторная М.В.
мунитета в ответ на операционное вмешательство с приме- Редактирование — Хуторная М.В., Григорьев Е.В.
нением ИК, при котором происходит контакт клеток кро-
ви с экстракорпоральным контуром, развиваются гипоксия Исследование выполнено при поддержке комплексной програм-
и ишемическое реперфузионное повреждение различных мы фундаментальных научных исследований СО РАН в рам-
органов в результате пережатия аорты. А восстановление ках фундаментальной темы НИИ КПССЗ №0419-2022-0001.
перфузии связано с большей активацией ключевых пока-
зателей воспалительной реакции, к которым и относит- Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ся sTREM-1. The authors declare no conflicts of interest.
1. Xu F, Li W, Zhang C, Cao R. Performance of Sequential Organ Failure As- physiology and the need for personalization. Vestnik intensivnoj terapii
sessment and Simplified Acute Physiology Score II for Post-Cardiac Sur- im. A.I. Saltanova. 2019;2:48-57. (In Russ.).
gery Patients in Intensive Care Unit. Frontiers in Cardiovascular Medicine. https://doi.org/10.21320/1818-474X-2019-2-48-57
2021;8:774935. 4. Радивилко А.С., Григорьев Е.В., Шукевич Д.Л., Плотников Г.П. Про-
https://doi.org/10.3389/fcvm.2021.774935 гнозирование и ранняя диагностика полиорганной недостаточности.
2. Григорьев Е.В., Михайлова А.А., Шукевич Д.Л., Плотников Г.П., Ра- Анестезиология и реаниматология. 2018;(6):15-21.
дивилко А.С., Матвеева В.Г. Восстановление критических пациен- Radivilko AS, Grigoryev EV, Shukevich DL, Plotnikov GP. Multiple or-
тов — системный подход. Комплексные проблемы сердечно-сосудистых gan failure: early diagnosis and prognosis. Anesteziologiya i Reanimatologiya.
заболеваний. 2019;8(2):116-124. 2018;(6):15-21. (In Russ.).
Grigoryev EV, Mikhailova AA, Shukevich DL, Plotnikov GP, Radivilko AS, https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201806115
Matveeva VG. A Comprehensive approach to the management of critically ill. 5. Zhang L, Zhang X. Serum sTREM-1, PCT, CRP, Lac as Biomarkers for
Kompleksnye problemy serdechno-sosudistykh zabolevanij. 2019;8(2):116-124. Death Risk Within 28 Days in Patients with Severe Sepsis. Open Life Sciences.
(In Russ.). 2018;13:42-47.
https://doi.org/10.17802/2306-1278-2019-8-2-116-124 https://doi.org/10.1515/biol-2018-0006
3. Григорьев Е.В., Шукевич Д.Л., Плотников Г.П., Кудрявцев А.Н., Ради- 6. Brenner T, Uhle F, Fleming T, Wieland M, Schmoch T, Schmitt F, Schmidt K,
вилко А.С. Неудачи интенсивного лечения полиорганной недостаточ- Zivkovic AR, Bruckner T, Weigand MA, Hofer S. Soluble TREM-1 as a di-
ности: патофизиология и потребность в персонификации (обзор лите- agnostic and prognostic biomarker in patients with septic shock: An obser-
ратуры). Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. 2019;2:48-57. vational clinical study. Biomarkers. 2017;22(1):63-69.
Grigoryev EV, Shukevich DL, Plotnikov GP, Kudryavtsev AN, Radi- https://doi.org/10.1080/1354750X.2016.1204005
vilko AS. Failures of intensive treatment of multiple organ failure: patho-

7. Ford JW, McVicar DW. TREM and TREM-like receptors in inflammation 24. Jedynak M, Siemiatkowski A, Milewski R, Mroczko B, Szmitkowski M.
and disease. Current Opinion in Immunology. 2009;21(1):38-46. Diagnostic effectiveness of soluble triggering receptor expressed on myeloid
https://doi.org/10.1016/j.coi.2009.01.009 cells-1 in sepsis, severe sepsis and septic shock. Archives of Medical Science.
8. Sharif O, Knapp S. From expression to signaling: Roles of TREM-1 and 2019;15(3):713-721.
TREM-2 in innate immunity and bacterial infection. Immunobiology. https://doi.org/10.5114/aoms.2018.73090
2008;213(9-10):701-713. 25. Nasr El-Din A, Abdel-Gawad AR, Abdelgalil W, Fahmy NF. Evaluation of
https://doi.org/10.1016/j.imbio.2008.07.008 sTREM1 and suPAR Biomarkers as Diagnostic and Prognostic Predictors
9. Hasibeder A, Stein P, Brandwijk R, Schild H, Radsak MP. Evaluation and in Sepsis Patients. Infection and Drug Resistance. 2021;14:3495-3507.
validation of the detection of soluble triggering receptor expressed on myeloid https://doi.org/10.2147/IDR.S314237
cells 1 by enzyme-linked immunosorbent assay. Scientific Reports. 2015;5:15381. 26. Essa ES, Elzorkany KMA. sTREM-1 in patients with chronic kidney dis-
https://doi.org/10.1038/srep15381 ease on hemodialysis. APMIS: Acta Pathologica, Microbiologica, et Immuno-
10. Scott MC. Defining and Diagnosing Sepsis. Emergency Medicine Clinics of logica Scandinavica. 2015;123(11):969-974.
North America. 2017;35(1):1-9. https://doi.org/10.1111/apm.12459
https://doi.org/10.1016/j.emc.2016.08.002 27. Lee J, Lee SY, Lee J, Lee J, Baek S, Lee DG, Kim EK, Lee SH, Cho ML,
11. Vincent JL, Moreno R, Takala J, Willatts S, De Mendonça A, Bruining H, Kwok SK, Ju JH, Park SH. Monosodium urate crystal-induced triggering
Reinhart CK, Suter PM, Thijs LG. The SOFA (Sepsis-related Organ Fail- receptor expressed on myeloid cells 1 is associated with acute gouty inflam-
ure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure. On behalf of mation. Rheumatology. 2016;55(1):156-161.
the Working Group on Sepsis-Related Problems of the European Society of https://doi.org/10.1093/rheumatology/kev316
Intensive Care Medicine. Intensive Care Medicine. 1996;22(7):707-710. 28. Kwofie L, Rapoport BL, Fickl H, Meyer PW, Rheeder P, Hlope H, Ander-
https://doi.org/10.1007/BF01709751 son R, Tintinger GR. Evaluation of circulating soluble triggering receptor
12. Bouchon A, Dietrich J, Colonna M. Cutting edge: inflammatory responses expressed on myeloid cells-1 (sTREM-1) to predict risk profile, response to
can be triggered by TREM-1, a novel receptor expressed on neutrophils and antimicrobial therapy, and development of complications in patients with
monocytes. Journal of Immunology. 2000;164(10):4991-4995. chemotherapy-associated febrile neutropenia: a pilot study. Annals of He-
https://doi.org/10.4049/jimmunol.164.10.4991 matology. 2012;91(4):605-611.
https://doi.org/10.1007/s00277-011-1339-4
13. Pelham CJ, Pandya AN, Agrawal DK. Triggering receptor expressed on my-
eloid cells receptor family modulators: A patent review. Expert Opinion on 29. Masekela R, Anderson R, de Boeck K, Vreys M, Steel HC, Olurunju S,
Therapeutic Patents. 2014;24:1383-1395. Green RJ. Expression of soluble triggering receptor expressed on myeloid
https://doi.org/10.1517/13543776.2014.977865 cells-1 in childhood CF and non-CF bronchiectasis. Pediatric Pulmonology.
2015;50(4):333-339.
14. Klesney-Tait J, Turnbull IR, Colona M. The TREM receptor family and sig- https://doi.org/10.1002/ppul.23121
nal integration. Nature Immunology. 2006;7(12):1266-1273.
https://doi.org/10.1038/ni1411 30. Molad Y, Ofer-Shiber S, Pokroy-Shapira E, Oren S, Shay-Aharoni H, Babai I.
Soluble triggering receptor expressed on myeloid cells-1 is a biomarker of an-
15. Хуторная М.В., Понасенко А.В., Головкин А.С. Триггерный рецеп- ti-CCP-positive, early rheumatoid arthritis. European Journal of Clinical In-
тор, экспрессируемый на миелоидных клетках (TREM-1): генетиче- vestigation. 2015;45(6):557-564.
ский полиморфизм и роль в реализации иммунного ответа. Медицина https://doi.org/10.1111/eci.12442
в Кузбассе. 2013;12(4):14-18.
Khutornaya MV, Ponasenko AV, Golovkin AS. Triggering receptor expressed 31. Phua J, Koay ES, Zhang D, Tai LK, Boo XL, Lim KC, Lim TK. Soluble
on myeloid cells (trem-1): genetic polymorphisms and a role in the immune triggering receptor expressed on myeloid cells-1 in acute respiratory infec-
responses. Meditsina v Kuzbasse. 2013;12(4):14-18. (In Russ.). tions. European Respiratory Journal. 2006;28(4):695-702.
https://doi.org/10.1183/09031936.06.00005606
16. Determann RM, Weisfelt M, de Gans J, van der Ende A, Schultz MJ, van de
Beek D. Soluble triggering receptor expressed on myeloid cells 1: A biomark- 32. Park JJ, Cheon JH, Kim BY, Kim DH, Kim ES, Kim TI, Lee KR, Kim WH.
er for bacterial meningitis. Intensive Care Medicine. 2006;32(8):1243-1247. Correlation of serum-soluble triggering receptor expressed on myeloid cells-1
https://doi.org/10.1007/s00134-006-0240-4 with clinical disease activity in inflammatory bowel disease. Digestive Diseas-
es and Sciences. 2009;54(7):1525-1531.
17. Altay FA, Elaldi N, Şentürk GÇ, Altin N, Gözel MG, Albayrak Y, Şencan İ. https://doi.org/ 10.1007/s10620-008-0514-5
Serum sTREM-1 level is quite higher in Crimean Congo hemorrhagic fever,
a viral infection. Journal of Medical Virology. 2016;88(9):1473-1478. 33. Saurer L, Rihs S, Birrer M, Saxer-Seculic N, Radsak M, Mueller C. Swiss
https://doi.org/10.1002/jmv.24496 IBD Cohort Study. Elevated levels of serum-soluble triggering receptor ex-
pressed on myeloid cells-1 in patients with IBD do not correlate with intes-
18. Palazzo SJ, Simpson TA, Simmons JM, Schnapp LM. Soluble triggering tinal TREM-1 mRNA expression and endoscopic disease activity. Journal
receptor expressed on myeloid cells-1 (sTREM-1) as a diagnostic marker of of Crohn’s and Colitis. 2012;6(9):913-923.
ventilator-associated pneumonia. Respiratory Care. 2012;57(12):2052-2058. https://doi.org/0.1016/j.crohns.2012.02.010
https://doi.org/10.4187/respcare.01703
34. Hermus L, Schuitemaker JH, Tio RA, Breek JC, Slart RH, de Boef E, Zee-
19. Ye W, Hu Y, Zhang R, Ying K. Diagnostic value of the soluble triggering bregts CJ. Novel serum biomarkers in carotid artery stenosis: useful to iden-
receptor expressed on myeloid cells-1 in lower respiratory tract infections: tify the vulnerable plaque? Clinical Biochemistry. 2011;44(16):1292-1298.
A meta-analysis. Respirology. 2014;19(4):501-507. https://doi.org/10.1016/j.clinbiochem.2011.08.1141
https://doi.org/10.1111/resp.12270
35. Ozkaramanli Gur D, Gur O, Guzel S, Akyuz A, Gurkan S, Alpsoy S, Gulec NS,
20. Shi JX, Li JS, Hu R, Li CH, Wen Y, Zheng H, Zhang F, Li Q. Diagnostic Koc F. Inflammatory Mediators Across the Spectrum of Ankle-Brachial In-
value of sTREM-1 in bronchoalveolar lavage fluid in ICU patients with bac- dex. Journal of Atherosclerosis and Thrombosis. 2019;26(4):351-361.
terial lung infections: a bivariate meta-analysis. PLoS One. 2013;8(5):e65436. https://doi.org/10.5551/jat.44891
https://doi.org/10.1371/journal.pone.0065436
36. Wang F, Li C, Ding FH, Shen Y, Gao J, Liu ZH, Chen JW, Zhang RY, Shen WF,
21. Ramirez P, Kot P, Marti V, Gomez MD, Martinez R, Saiz V, Catala F, Wang XQ, Lu L. Increased serum TREM-1 level is associated with in-
Bonastre J, Menendez R. Diagnostic implications of soluble triggering re- stent restenosis, and activation of TREM-1 promotes inflammation, pro-
ceptor expressed on myeloid cells-1 in patients with acute respiratory distress liferation and migration in vascular smooth muscle cells. Atherosclerosis.
syndrome and abdominal diseases: a preliminary observational study. Critical 2017;267:10-18.
Care. 2011;15(1):R50. https://doi.org/10.1016/j.atherosclerosis.2017.10.015
https://doi.org/10.1186/cc10015
37. Adib-Conquy M, Monchi M, Goulenok C, Laurent I, Thuong M, Cavail-
22. Oku R, Oda S, Nakada TA, Sadahiro T, Nakamura M, Hirayama Y, Abe R, lon JM, Adrie C. Increased plasma levels of soluble triggering receptor ex-
Tateishi Y, Ito M, Iseki T, Hirasawa H. Differential pattern of cell-surface pressed on myeloid cells 1 and procalcitonin after cardiac surgery and cardi-
and soluble TREM-1 between sepsis and SIRS. Cytokine. 2013;61(1):112-117. ac arrest without infection. Shock. 2007;28(4):406-410.
https://doi.org/10.1016/j.cyto.2012.09.003 https://doi.org/10.1097/shk.0b013e3180488154
23. Rivera-Chavez FA, Minei JP. Soluble triggering receptor expressed on my-
eloid cells-1 is an early marker of infection in the surgical intensive care unit. Поступила 07.07.2022
Surgical Infections. 2009;10(5):435-439. Received 07.07.2022
https://doi.org/10.1089/sur.2009.030
Accepted 18.10.2022

2023, №1, с. 33–38 2023, No. 1, pp. 33–38
Предикторы летального исхода у онкогематологических больных

с инфекционными осложнениями в отделении реанимации
© А.В. ЛЯНГУЗОВ, А.С. ЛУЧИНИН, С.В. ИГНАТЬЕВ, И.В. ПАРАМОНОВ
ФГБУН «Кировский научно-исследовательский институт гематологии и переливания крови Федерального медико-биологического

агентства», Киров, Россия
РЕЗЮМЕ
Цель исследования. Выявить предикторы летального исхода у больных с заболеваниями крови и инфекционными ослож-
нениями при госпитализации в отделение анестезиологии и реанимации.
Материал и методы. В исследование включили 202 онкогематологических пациента с инфекционными осложнениями, го-
спитализированных в отделение анестезиологии и реанимации ФГБУН «КНИИГиПК ФМБА России» в 2018—2021 гг. В ка-
честве потенциальных предикторов летальности оценивали показатели, используемые в шкалах SIRS, qSOFA и SOFA, а так-
же другие патогенетически обоснованные критерии. Прогностическую модель построили с использованием метода бинар-
ной многофакторной логистической регрессии.
Результаты. Летальность в исследуемой когорте составила 33% (67 из 202), шансы — 0,49 (67 к 136). Медиана периода на-
блюдения за пациентами — 6 (3—14) дней. Однофакторный анализ выявил повышение шансов летального исхода при на-
личии увеличения частоты дыхания и гипоксемии, гемодинамической нестабильности (снижение уровня артериального
давления, необходимость применения катехоламинов), признаков поражения печени (гипербилирубинемия, гипопротеи-
немия, гипоальбуминемия), нарушений ментального статуса. В результате многофакторного анализа выявлено три значи-
мых предиктора неблагоприятного исхода: нарушение сознания, снижение количества тромбоцитов и содержания общего
белка в сыворотке крови. При проверке качества модели на тестовой выборке с пороговым значением высокой вероятно-
сти смерти ≥32% ее точность составила 0,816 (95% ДИ 0,679—0,912), чувствительность — 0,80, специфичность — 0,82.
Заключение. Наиболее важными предикторами неблагоприятного исхода у онкогематологических больных с инфекци-
онными осложнениями, госпитализированных в отделение анестезиологии и реанимации, являются нарушение сознания,
тромбоцитопения и снижение концентрации общего белка в сыворотке крови. Полученные данные могут быть использо-
ваны в клинической практике.
Ключевые слова: сепсис, прогноз, летальность, лейкозы, лимфомы.
Лянгузов А.В. — https://orcid.org/0000-0001-5509-5308
Лучинин А.С. — https://orcid.org/0000-0002-5016-210X
Игнатьев С.В. — https://orcid.org/0000-0002-8457-2967
Парамонов И.В. — https://orcid.org/0000-0002-7205-912X
Автор, ответственный за переписку: Лянгузов А.В. — e-mail: dedalex@bk.ru
Лянгузов А.В., Лучинин А.С., Игнатьев С.В., Парамонов И.В. Предикторы летального исхода у онкогематологических
больных с инфекционными осложнениями в отделении реанимации. Анестезиология и реаниматология. 2023;1:33–38.
Predictors of ICU mortality in patients with hemoblastosis and infectious complications

© A.V. LYANGUZOV, A.S. LUCHININ, S.V. IGNATYEV, I.V. PARAMONOV
Kirov Research Institute of Hematology and Blood Transfusion, Kirov, Russia
ABSTRACT
Objective. To identify predictors of ICU mortality in patients with hemoblastosis and infectious complications.
Material and methods. The study included 202 ICU patients with hemoblastosis and infectious complications between
2018 and 2021. We evaluated SIRS, qSOFA and SOFA scores, as well as other potential significant predictors. Binomial multiple
logistic regression approach was used to create prognostic model.
Results. Mortality rate was 33% (67 out of 202), odds ratio — 0.49 (67 to 136). The median of the follow-up period was 6 (3-14)
days. Univariate analysis revealed tachypnea, hypoxemia, hemodynamic instability (blood pressure decrease, need for vasopressor
support), liver damage (hyperbilirubinemia, hypoproteinemia, hypoalbuminemia) and impaired consciousness as predictors of ICU
mortality. Multivariate analysis revealed 3 significant predictors of mortality: impaired consciousness, platelet count and serum
protein. Model quality was evaluated on a test set with a threshold of high probability of death ≥32%. Accuracy was 0.816 (95%
CI 0.679-0.912), sensitivity — 0.80, specificity — 0.82.

Conclusion. Impaired consciousness, decreased platelet count and serum protein are the most important predictors of mortality
in ICU patients with hemoblastosis and infectious complications. These data can be used in clinical practice.
Keywords: sepsis, prognosis, mortality, leukemia, lymphoma.

Lyanguzov A.V. — https://orcid.org/0000-0001-5509-5308
Luchinin A.S. — https://orcid.org/0000-0002-5016-210X
Ignatyev S.V. — https://orcid.org/0000-0002-8457-2967
Paramonov I.V. — https://orcid.org/0000-0002-7205-912X
Corresponding author: Lyanguzov A.V. — e-mail: dedalex@bk.ru

Lyanguzov AV, Luchinin AS, Ignatyev SV, Paramonov IV. Predictors of ICU mortality in patients with hemoblastosis and infectious
complications. Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology = Anesteziologiya i Reanimatologiya. 2023;1:33–38. (In Russ.).
Введение Критерии исключения: возраст моложе 18 лет, неинфек-

ционные причины госпитализации в ОАР (геморрагиче-
Течение онкогематологических заболеваний нередко ские осложнения, острая сосудистая патология). Медиана
сопровождается развитием инфекционных осложнений, возраста составила 57 (19—82) лет; из 202 человек 112 муж-
которые связаны с природой заболевания, применением чин и 90 женщин. Острый миелоидный лейкоз диагностиро-
интенсивных протоколов химиотерапии, широким исполь- ван у 85 больных, неходжкинская лимфома и хронический
зованием моноклональных антител, гормональных препа- лимфолейкоз — у 42 больных, множественная миелома —
ратов, наличием сопутствующих заболеваний [1]. Развитие у 25 больных, острый лимфобластный лейкоз — у 18 боль-
нейтропении, повреждение слизистых оболочек, наличие ных, лимфома Ходжкина — у 12 больных, миелодиспластиче-
центрального венозного катетера значительно увеличивают ский синдром — у 12 больных, хронические миелопролифе-
риск развития как бактериальных, так и грибковых инфек- ративные заболевания — у 6 больных, другие — у 2 больных.
ций. Присоединение системного воспаления в ответ на ин- Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (22 ал-
фекцию является ведущим механизмом патогенеза септи- логенных, 23 аутологичных) выполнена 45 пациентам.
ческого процесса и сопровождается высокой внутриболь- В качестве предикторов внутрибольничной летально-
ничной летальностью [2]. сти оценивали показатели, используемые в шкалах SIRS,
В настоящее время диагноз сепсиса устанавливается qSOFA и SOFA: температуру тела, частоту дыхания (ЧДД),
согласно критериям консенсуса «Сепсис 3» при доказан- систолическое артериальное давление (АД), диастоличе-
ной или предполагаемой инфекции и наличии органных ское АД, среднее АД, частоту сердечных сокращений (ЧСС),
дисфункций, оцененных по шкале SOFA (Sequential Organ потребность в инотропной поддержке, наличие или от-
Failure Assessment) в 2 балла и более [3]. Прогнозирование сутствие гипоксемии, количество тромбоцитов, уровень
неблагоприятного исхода при сепсисе является сложной за- креатинина и общего билирубина в крови и показатели
дачей, а универсальность применения критериев «Сепсис 3» шкалы Глазго. Дополнительно исследовали демографиче-
и прогностическая значимость шкалы SOFA в настоящее ские данные (пол, возраст), уровень гемоглобина, количе-
время все еще обсуждаются [4—9]. Раннее выявление фак- ство лейкоцитов, концентрацию общего белка, альбумина,
торов риска летальности у больных гемобластозами в от- С-реактивного белка и прокальцитонина в крови, наличие
делении реанимации может играть ключевую роль в опре- или отсутствие документированной инфекции кровото-
делении тактики лечения и способствовать рационально- ка. В качестве зависимой переменной взят летальный ис-
му использованию ресурсов здравоохранения. ход во время госпитализации в ОАР. Оценку показателей
Цель исследования — выявить предикторы летально- производили в первые 24 ч, за исключением микробиоло-
го исхода у больных с заболеваниями крови и инфекцион- гических исследований образцов крови, которые учитыва-
ными осложнениями при госпитализации в отделение ане- ли в течение всего срока госпитализации.
стезиологии и реанимации. Подготовка данных перед созданием прогностической
модели включала в себя ряд процедур, таких как вменение
отсутствующих значений переменных, проверка на наличие
Материал и методы мультиколлинеарности, регуляризация для селекции пре-
дикторов, удаление влияния выбросов путем логарифми-
В ретроспективное исследование включили 202 па- рования и случайное разделение выборки на тренировоч-
циента с онкогематологическими заболеваниями, гос- ную и тестовую в соотношении 75%/25%. Для построения
питализированных в отделение анестезиологии и реани- модели использовали метод логистической регрессии (ЛР).
мации (ОАР) ФГБУН «КНИИГиПК ФМБА России» в 2018— Статистический анализ проводили с использованием
2021 гг. с инфекционными осложнениями. языка программирования R v. 3.4.2 и пакетов missForest,
Критерии включения: наличие онкогематологического glmnet, caret, pROC. Распределение данных оценива-
заболевания, возраст старше 18 лет, наличие инфекцион- ли на нормальность методом Шапиро—Уилка и описы-
ных осложнений, госпитализация в ОАР. вали в виде медианы и диапазона «минимум — макси-

мум». Различия количественных переменных оценивали Результаты

с использованием критерия Манна—Уитни, категориаль-
ных переменных — методом χ2. Нулевую гипотезу отвер- Летальность в исследуемой когорте составила 33% (67
гали при p<0,05. из 202), шансы — 0,49 (67 к 136). Медиана периода наблю-
дения за пациентами — 6 (3—14) дней. Клинические и ла-
бораторные данные пациентов при поступлении в ОАР
Таблица 1. Клинические и лабораторные данные больных гемо-
представлены в табл. 1.
бластозами, поступивших в отделение анестезиологии и реани-
мации с инфекционными осложнениями Гипоксемия при поступлении в ОАР выявлена у 85
(42%) больных, нарушение сознания различной степени
Table 1. Clinical and laboratory data of ICU patients with hemoblas-
tosis and infectious complications
выраженности — у 25 (12,4%) больных, инотропная под-
держка требовалась 21 (10%) пациенту, септицемию диа-
Показатель
Медиана гностировали у 40 (20%) больных. Для определения про-
(минимум — максимум) гностической значимости изучаемых показателей выпол-
Температура тела, °C 37,0 (34,0—39,4) нили однофакторный регрессионный анализ, результаты
ЧДД, мин–1 22 (12—50) которого представлены в табл. 2.
ЧСС, мин–1 95 (55—170) В результате многофакторного анализа выявлено три
АД систолическое, мм рт.ст. 115 (51—175) значимых предиктора неблагоприятного исхода: наруше-
АД диастолическое, мм рт.ст. 70 (25—100)
ние сознания, оцененное по шкале комы Глазго, количе-
ство тромбоцитов и содержание общего белка в сыворот-
АД среднее, мм рт.ст. 86 (41—123)
ке крови. Количественные предикторы логарифмировали
Гемоглобин, г/л 81 (37—169)
по основанию 2. Уравнение итоговой модели ЛР:
Количество лейкоцитов, ·109/л 1,21 (0—703)
Количество тромбоцитов, ·109/л 31 (1—807)
Креатинин, мкмоль/л 80,0 (36,0—471,0)
Билирубин общий, мкмоль/л 12,6 (2,9—280,2)
Альбумин, г/л 33,1 (16,1—53,7)
С-реактивный белок, г/л 0,116 (0,000—0,682)
Прокальцитонин, нг/мл 0,46 (0,02—125,52) При помощи уравнения регрессии высчитали веро-
ятность смерти у всех пациентов тренировочной выбор-
Примечание. ЧДД — частота дыхательных движений; ЧСС — частота сер- ки и определили ее пороговое значение (32%) для про-
дечных сокращений; АД — артериальное давление. гноза летальности с максимальными показателями чув-
Таблица 2. Результаты однофакторного анализа прогноза внутрибольничной летальности в отделении анестезиологии и реанимации
Table 2. Univariate analysis of predictable ICU mortality
Показатель Отношение шансов 95% доверительный интервал p-уровень значимости
Количественные
Возраст, годы 0,99 0,97—1,01 0,713
Пол 0,98 0,54—1,77 0,964
Температура тела, °C 0,92 0,70—1,21 0,585
ЧДД, мин–1 1,06 1,01—1,12 0,017
ЧСС, мин–1 1,01 1,00—1,03 0,021
АД систолическое, мм рт.ст. 0,98 0,96—0,99 0,015
АД диастолическое, мм рт.ст. 0,97 0,95—0,99 0,046
АД среднее, мм рт.ст. 0,97 0,95—0,99 0,006
Гемоглобин, г/л 1,00 0,99—1,02 0,320
Количество лейкоцитов, ·109/л 0,99 0,99—1,00 0,914
Количество тромбоцитов, ·109/л 0,99 0,99—1,00 0,085
Общий белок, г/л 0,96 0,93—0,99 0,004
Альбумин, г/л 0,93 0,88—0,98 0,005
Креатинин, мкмоль/л 1,00 0,99—1,00 0,077
Общий билирубин, мкмоль/л 1,01 1,00—1,03 0,000
С-реактивный белок, г/л 7,57 0,77—74,19 0,081
Прокальцитонин, нг/мл 1,01 0,99—1,02 0,187
Категориальные
Наличие гипоксемии (Да/Нет) 2,69 1,47—4,92 0,001
Инотропная поддержка (Да/Нет) 4,83 1,84—12,64 <0,0001
Наличие нарушений ментального статуса 0,65 0,49—0,84 <0,0001
(оценка по шкале Глазго <15) (Да/Нет)
Септицемия (Да/Нет) 0,96 0,46—2,01 0,920
Примечание. ЧДД — частота дыхательных движений; ЧСС — частота сердечных сокращений; АД — артериальное давление.

ствительности и специфичности методом ROC-анализа. Известно, что в однофакторном анализе не учитыва-

Данный порог использовали для дихотомического деления ется взаимное влияние показателей друг на друга, поэто-
тестовой выборки и оценки финального качества модели, му для построения прогностической модели использова-
прогностическая точность которой составила 0,816 (95% ли многофакторную ЛР. Ввиду ограниченного размера вы-
ДИ 0,679—0,912), чувствительность — 0,80, специфич- борки предварительно уменьшили количество предикторов
ность — 0,82. посредством метода регуляризации «ЛАССО». В итоговый
многофакторный анализ включили ЧСС, гипоксемию, уро-
вень тромбоцитов, содержание общего белка, альбуми-
Обсуждение на, общего билирубина и нарушение сознания, оценен-
ное по шкале Глазго. В итоговой модели остались только
Несмотря на значительные достижения в диагности- три значимых фактора риска неблагоприятного исхода, ко-
ке и лечении онкогематологических заболеваний в послед- торые, исходя из полученного уравнения регрессии, сле-
ние десятилетия, сепсис остается одной из ведущих при- дует трактовать следующим образом: наличие нарушений
чин летальности у этой категории больных. D.C. Angus сознания, оцененное по шкале Глазго (<15 баллов), уве-
и соавт. показали, что у каждого шестого пациента с сеп- личивает вероятность смерти в 20 раз, снижение уровня
сисом выявлялось онкологическое заболевание, а леталь- тромбоцитов в 2 раза увеличивает шансы умереть на 32%,
ность в этих случаях была на 30% выше [10]. Инфекцион- а снижение концентрации общего белка в 2 раза увеличи-
ные осложнения и сепсис являются основными причинами вает шансы смерти в 11 раз.
госпитализации пациентов с гематологическими злокаче- Полученные результаты согласуются с данными ис-
ственными новообразованиями в отделения интенсивной следования S.C. Tauber и соавт. [27], К.М. Быковой и со-
терапии и приводят к высокой летальности и значитель- авт. [28], показавшими, что нарушения сознания при сеп-
ным расходам на лечение [11—14]. S.J. Na и соавт. проде- сисе сопровождаются высокой летальностью и обусловле-
монстрировали, что среди всех онкологических пациен- ны развитием эндотелиальной дисфункции, поражением
тов с сепсисом больные с гемобластозами имеют наихуд- микроглии, гипоксией, повышенной проницаемостью ге-
ший прогноз [15]. матоэнцефалического барьера и др.
Обоснованность применения критериев консенсу- Исследуя применение модифицированной для боль-
са «Сепсис 3» с целью прогнозирования исхода заболева- ных гемобластозами версии шкалы SOFA (SOFAhem),
ния у онкогематологических больных с сепсисом в насто- A.M.P. Demandt и соавт. описали ее более высокую про-
ящее время до конца неясна [16]. Данные, представлен- гностическую значимость [29]. В отличие от обычной в шка-
ные в литературе, по-разному оценивают предиктивную ле SOFAhem не учитываются изменения 2 из 5 параметров
роль наиболее часто используемых шкал — SIRS, qSOFA органных дисфункций: нарушение сознания и коагуляци-
и SOFA [4, 17—19]. Основной целью анализа явилось опре- онные расстройства (выраженность тромбоцитопении).
деление прогностической роли конкретных критериев, ис- Полученные в нашем исследовании данные свидетель-
пользуемых в оценочных системах SIRS, qSOFA и SOFA, ствуют о том, что исключение этих параметров из шкалы
а также некоторых других, оценка которых являлась пато- SOFA нецелесообразно и может вести к снижению ее пре-
генетически обоснованной. диктивной значимости.
Проведенное исследование продемонстрировало уро-
вень летальности пациентов в ОАР, сопоставимый с пред-
ставленным в литературе [20]. В отличие от данных D.D. Benoit Заключение
и соавт. [21], которые показали зависимость летальности
этих больных от выраженности лейкопении, в нашем иссле- Таким образом, наиболее важными предикторами не-
довании такая закономерность не выявлена (ОШ 0,99; 95% благоприятного исхода у больных гемобластозами с инфек-
ДИ 0,99—1,004; p=0,915), что согласуется с более поздни- ционными осложнениями, госпитализированных в ОАР,
ми публикациями [22, 23]. Не выявлена также прогности- являются снижение уровня сознания по шкале Глазго ме-
ческая значимость общепризнанных показателей систем- нее 15 баллов, тромбоцитопения и снижение общего бел-
ного воспаления — С-реактивного белка (ОШ 7,58; 95% ДИ ка в сыворотке крови, характеризующие функциональное
0,77—74,19; p=0,082) и прокальцитонина (ОШ 1,0107; 95% состояние центральной нервной системы, костного мозга
ДИ 0,9947—1,0271; p=0,187), что также продемонстриро- и синтетической функции печени. На основании получен-
вано А.А. Кочкиным и соавт. при рефрактерном септиче- ных данных разработана программа для ЭВМ «Калькулятор
ском шоке [24]. По нашему мнению, оценка этих показате- расчета вероятности летального исхода у больных гемобла-
лей в динамике может повысить их прогностическую зна- стозами в отделении интенсивной терапии» [30], валида-
чимость, как это показано в других исследованиях [25, 26]. ция которой в клинической практике позволит оптимизи-
Наличие или отсутствие бактериемии у изучаемой группы ровать интенсивную терапию сепсиса.
пациентов не имело самостоятельного значения в прогнозе
летальности (ОШ 0,96; 95% ДИ 0,46—2,01; p=0,92). Одно- Участие авторов:
факторный анализ выявил повышение шансов летального Концепция и дизайн исследования — Лянгузов А.В.,
исхода при наличии дыхательной недостаточности (увели- Лучинин А.С.
чение ЧДД и гипоксемия), гемодинамической нестабиль- Сбор и обработка материала — Игнатьев С.В.
ности (снижение уровня АД и необходимость применения Статистическая обработка — Лучинин А.С.
катехоламинов), при поражении печени, проявляющемся Написание текста — Лянгузов А.В.
гипербилирубинемией и нарушениями ее белково-синте- Редактирование — Парамонов И.В.
тической функции — гипопротеинемией, гипоальбумине-
мией, а также при наличии нарушений ментального стату- Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
са (см. табл. 2). The authors declare no conflicts of interest.

1. Gustinetti G, Mikulska M. Bloodstream infections in neutropenic cancer 14. Rosolem MM, Rabello LS, Lisboa T, Caruso P, Costa RT, Leal JV, Salluh JI,
patients: A practical update. Virulence. 2016;7(3):280-297. Soares M. Critically ill patients with cancer and sepsis: clinical course and
https://doi.org/ 10.1080/21505594.2016.1156821 prognostic factors. Journal of Critical Care. 2012;27(3):301-307.
2. Fleischmann C, Scherag A, Adhikari NK, Hartog CS, Tsaganos T, Schlatt- https://doi.org/10.1016/j.jcrc.2011.06.014
mann P, Angus DC, Reinhart K; International Forum of Acute Care Trial- 15. Na SJ, Ha TS, Koh Y, Suh GY, Koh SO, Lim C-M, Choi W-I, Lee YJ, Kim SC,
ists. Assessment of Global Incidence and Mortality of Hospital-treated Sep- Chon GR, Kim JH, Kim JY, Lim J, Park S, Kim HC, Lee JH, Lee JH, Park J,
sis. Current Estimates and Limitations. American Journal of Respiratory and Cho J, Jeon K; Validation of Simplified Acute Physiology Score 3 in Korean
Critical Care Medicine. 2016;193(3):259-272. Intensive care unit (VSKI) study group; Korean Study Group On Respira-
https://doi.org/10.1164/rccm.201504-0781OC tory Failure (KOSREF). Characteristics and Clinical Outcomes of Critical-
3. Руднов В.А., Кулабухов В.В. Сепсис-3: обновленные ключевые поло- ly Ill Cancer Patients Admitted to Korean Intensive Care Units. Acute Crit-
жения, потенциальные проблемы и дальнейшие практические шаги. ical Care. 2018;33(3):121-129.
Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2016;13(4):4-11. https://doi.org/10.4266/acc.2018.00143
Rudnov VA, Kulabukhov VV. Sepsis-3: updated main definitions, poten- 16. Al-Zubaidi N, Shehada E, Alshabani K, ZazaDitYafawi J, Kingah P, Souba-
tial problems and next practical steps. Vestnik anesteziologii i reanimatologii. ni AO. Predictors of outcome in patients with hematologic malignancies ad-
2016;13(4):4-11. (In Russ.). mitted to the intensive care unit. Hematology/Oncology and Stem Cell Therapy.
https://doi.org/10.21292/2078-5658-2016-13-4-4-11 2018;11(4):206-218.
4. Carneiro AH, Póvoa P, Gomes JA. Dear Sepsis-3, we are sorry to say that https://doi.org/10.1016/j.hemonc.2018.03.003
we don’t like you. Revista Brasileira de Terapia Intensiva. 2017;29(1):4-8. 17. Руднов В.А., Астафьева М.Н. Информационная значимость шкалы
https://doi.org/10.5935/0103-507X.20170002 qSOFA для современной клинической медицины (обзор литературы).
5. Tusgul S, Carron PN, Yersin B, Calandra T, Dami F. Low sensitivity of qSOFA, Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. 2018; 4:30-37.
SIRS criteria and sepsis definition to identify infected patients at risk of com- Rudnov VA, Astafeva MA. Information significance of the qSOFA scale for
plication in the prehospital setting and at the emergency department triage. current clinical medicine. Literature review. Vestnik intensivnoj terapii im. A.I. Sal-
Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine. tanova. 2018;4:30-37. (In Russ.).
2017;25(1):108. https://doi.org/10.21320/1818-474X-2018-4-30-37
https://doi.org/10.1186/s13049-017-0449-y 18. Kim M, Ahn S, Kim WY, Sohn CH, Seo DW, Lee Y-S, Lim KS. Predic-
6. Gupta T, Puskarich MA, DeVos E, Javed A, Smotherman C, Sterling SA, tive performance of the quick Sequential Organ Failure Assessment score as
Wang HE, Moore FA, Jones AE, Guirgis FW. Sequential Organ Failure As- a screening tool for sepsis, mortality, and intensive care unit admission in pa-
sessment Component Score Prediction of In-hospital Mortality From Sep- tients with febrile neutropenia. Support Care Cancer. 2017;25(5):1557-1562.
sis. Journal of Intensive Care Medicine. 2020;35(8):810-817. https://doi.org/10.1007/s00520-016-3567-6
https://doi.org/10.1177/0885066618795400 19. Costa RT, Nassar AP Jr, Caruso P. Accuracy of SOFA, qSOFA, and SIRS
7. Nakashima T, Miyamoto K, Shimokawa T, Kato S, Hayakawa M. The As- scores for mortality in cancer patients admitted to an intensive care unit with
sociation between Sequential Organ Failure Assessment Scores and Mortal- suspected infection. Journal of Critical Care. 2018;45:52-57.
ity in Patients with Sepsis during the First Week: The JSEPTIC DIC Study. https://doi.org/10.1016/j.jcrc.2017.12.024
Journal of Intensive Care Medicine. 2020;35(7):656-662. 20. Kraguljac AP, Croucher D, Christian M, Ibrahimova N, Kumar V, Jacob G,
https://doi.org/10.1177/0885066618775959 Kiss A, Minden MD, Mehta S. Outcomes and Predictors of Mortality for
8. Songsangjinda T, Khwannimit B. Comparison of severity score models based Patients with Acute Leukemia Admitted to the Intensive Care Unit. Cana-
on different sepsis definitions to predict in-hospital mortality among sepsis dian Respiratory Journal. 2016;:3027656.
patients in the Intensive Care Unit. Medicina Intensiva. 2020;44(4):226-232. https://doi.org/10.1155/2016/3027656
https://doi.org/10.1016/j.medin.2018.12.004 21. Benoit DD, Vandewoude KH, Decruyenaere JM, Hoste EA, Colardyn FA.
9. Заболотских И.Б., Зыбин К.Д., Носков А.А., Кузнецова М.П., Мусае- Outcome and early prognostic indicators in patients with a hematologic ma-
ва Т.С., Синьков С.В. Сравнение шкал REMS, NEWS и qSOFA в про- lignancy admitted to the intensive care unit for a life-threatening complica-
гнозе летального исхода у пациентов с COVID-19, вирус идентифици- tion. Critical Care Medicine. 2003;31(1):104-112.
рован: результаты ретроспективного наблюдательного исследования. https://doi.org/10.1097/00003246-200301000-00017
Анестезиология и реаниматология. 2020;(6-2):20-26. 22. Schellongowski P, Staudinger T, Kundi M, Laczika K, Locker GJ, Bojic A,
Zabolotskikh IB, Zybin KD, Noskov AA, Kuznetsova MP, Musaeva TS, Robak O, Fuhrmann V, Jäger U, Valent P, Sperr WR. Prognostic factors for
Sinkov SV. Comparison of REMS, NEWS and qSOFA scales in mortality intensive care unit admission, intensive care outcome, and post-intensive
prediction for patients with confirmed SARS-CoV-2 infection upon admis- care survival in patients with de novo acute myeloid leukemia: A single cen-
sion to ICU: a retrospective observational trial. Anesteziologiya i Reanima- ter experience. Haematologica. 2011;96(2):231-237.
tologiya. 2020;(6-2):20-26. (In Russ.). https://doi.org/10.3324/haematol.2010.031583
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202006220 23. Cheng Q, Tang Y, Yang Q, Wang E, Liu J, Li X. The prognostic factors for
10. Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J, Clermont G, Carcillo J, Pin- patients with hematological malignancies admitted to the intensive care unit.
sky MR. Epidemiology of severe sepsis in the United States: analysis of SpringerPlus. 2016;5(1):2038.
incidence, outcome, and associated costs of care. Critical Care Medicine. https://doi.org/10.1186/s40064-016-3714-z
2001;29(7):1303-1310. 24. Кочкин А.А., Ядгаров М.Я., Берикашвили Л.Б., Переходов С.Н., Лих-
https://doi.org/10.1097/00003246-200107000-00002 ванцев В.В. Предикторы летального исхода у пациентов с рефрактер-
11. Taccone FS, Artigas AA, Sprung CL, Moreno R, Sakr Y, Vincent JL. Char- ным септическим шоком. Вестник анестезиологии и реаниматологии.
acteristics and outcomes of cancer patients in European ICUs. Critical Care. 2021;18(3):30-35.
2009;13(1):R15. Kochkin AA, Yadgarov MYa, Berikashvili LB, Perekhodov SN, Likhvan-
https://doi.org/10.1186/cc7713 tsev VV. Predictors of lethal outcomes in patients with refractory septic shock.
12. Azoulay E, Mokart D, Pène F, Lambert J, Kouatchet A, Mayaux J, Vincent F, Vestnik anesteziologii i reanimatologii. 2021;18(3):30-35. (In Russ.).
Nyunga M, Bruneel F, Laisne LM, Rabbat A, Lebert C, Perez P, Chaize M, https://doi.org/10.21292/2078-5658-2021-18-330-35
Renault A, Meert AP, Benoit D, Hamidfar R, Jourdain M, Darmon M, 25. Wang J, Wu X, Tian Y, Li X, Zhao X, Zhang M. Dynamic changes and di-
Schlemmer B, Chevret S, Lemiale V. Outcomes of critically ill patients with agnostic and prognostic significance of serum PCT, hs-CRP and s-100 pro-
hematologic malignancies: prospective multicenter data from France and tein in central nervous system infection. Experimental and Therapeutic Medi-
Belgium — a groupe de recherche respiratoire en réanimation onco-héma- cine. 2018;16(6):5156-5160.
tologique study. Journal of Clinical Oncology. 2013;31(22):2810-2818. https://doi.org/10.3892/etm.2018.6866
https://doi.org/10.1200/JCO.2012.47.2365 26. Cui N, Zhang H, Chen Z, Yu Z. Prognostic significance of PCT and
13. Soares M, Bozza FA, Azevedo LC, Silva UV, Corrêa TD, Colombari F, CRP evaluation for adult ICU patients with sepsis and septic shock: ret-
Torelly AP, Varaschin P, Viana WN, Knibel MF, Damasceno M, Espino- rospective analysis of 59 cases. Journal of International Medical Research.
za R, Ferez M, Silveira JG, Lobo SA, Moraes AP, Lima RA, de Carval- 2019;47(4):1573-1579.
ho AG, do Brasil PE, Kahn JM, Angus DC, Salluh JI. Effects of Organi- https://doi.org/10.1177/0300060518822404
zational Characteristics on Outcomes and Resource Use in Patients With 27. Tauber SC, Djukic M, Gossner J, Eiffert H, Brück W, Nau R. Sepsis-asso-
Cancer Admitted to Intensive Care Units. Journal of Clinical Oncology. ciated encephalopathy and septic encephalitis: an update. Expert Review of
2016;34(27):3315-3324. Anti-infective Therapy. 2021;19(2):215-231.
https://doi.org/10.1200/JCO.2016.66.9549 https://doi.org/10.1080/14787210.2020.1812384

28. Быкова К.М., Саввина И.А., Бодарева Н.В., Забродская Ю.М. Пато- for patients with hematological malignancies in the intensive care unit.
физиологические аспекты и комплексная диагностика сепсис-ассо- European Journal of Haematology. 2017;99(4):315-322.
циированной энцефалопатии. Перспективы этиопатогенетической https://doi.org/10.1111/ejh.12919
терапии. Анестезиология и реаниматология. 2022;(4):92-98. 30. Лянгузов А.В., Лучинин А.С. Калькулятор расчета вероятности ле-
Bykova KM, Savvina IA, Bodareva NV, Zabrodskaya YuM. Pathophysio- тального исхода у больных гемобластозами в отделении интенсивной
logical aspects and complex diagnosis of sepsis-associated encephalopathy. терапии. Свидетельство о государственной регистрации программы
Prospects for etiopathogenetic therapy. Anesteziologiya i Reanimatologiya. для ЭВМ, рег. №2022619423 от 20.05.2022. М.: Роспатент; 2022.
2022;(4):92-98. (In Russ.). Lyanguzov AV, Luchinin AS. Kal’kulyator rascheta veroyatnosti letal’nogo is-
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202204192 khoda u bol’nykh gemoblastozami v otdelenii intensivnoj terapii. Svidetel’stvo
29. Demandt AMP, Geerse DA, Janssen BJP, Winkens B, Schouten HC, o gosudarstvennoj registratsii programmy dlya EVM, reg. №2022619423 ot
van Mook WNKA. The prognostic value of a trend in modified SOFA score 20.05.2022. M.: Rospatent; 2022.
Received 12.05.2022
Accepted 21.06.2022

2023, №1, с. 39–48 2023, No. 1, pp. 39–48
Оценка кардиопротективных свойств лидокаина как адъювантного

компонента общей анестезии при онкоторакальных вмешательствах
© Е.А. АЛЕКСАНДРОВА1, В.Э. ХОРОНЕНКО1, 2, А.С. МАЛАНОВА1, Ю.С. ЗАХАРЕНКОВА1,
П.А. СУВОРИН1
1
Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «Национальный медицинский
исследовательский центр радиологии» Минздрава России, Москва, Россия;
2
ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки России, Москва, Россия
РЕЗЮМЕ
Выполнение торакальных операций помимо технической сложности подобного типа вмешательств характеризуется высо-
ким анестезиологическим риском, который определяется функциональными резервами больного и наличием сопутству-
ющих онкологическому процессу заболеваний. Диагностика инфаркта миокарда в ранние сроки после операции затруд-
нена ввиду использования системной анальгетической терапии и смазанности клинической картины данного состояния,
поэтому все большее число международных профессиональных медицинских сообществ рекомендуют для оценки пери-
операционного сердечно-сосудистого риска, в том числе в некардиальной хирургии, использовать лабораторные маркеры
усиления нагрузки на миокард с определением выброса соответствующих биологически активных веществ.
Цель исследования. Проанализировать перспективы внутривенного введения лидокаина в качестве средства адъювантной
кардиопротекции во время анестезии и операции у больных раком легкого с сопутствующей сердечно-сосудистой патоло-
гией, руководствуясь динамикой уровня N-терминального мозгового натрийуретического белка (NT-proBNP) и клиниче-
ской картиной в раннем послеоперационном периоде.
Материал и методы. В исследование включены 30 пациентов в возрасте от 55 до 79 лет с установленным диагнозом лока-
лизованного немелкоклеточного рака легкого, имевшие сердечно-сосудистую патологию, которым выполнена операция
в объеме сегментэктомии либо лобэктомии. Случайным образом пациенты разделены на две группы: группу лидокаина
(пациенты интраоперационно получали лидокаин внутривенно болюсно + через инфузомат) и группу контроля. Оценка
NT-proBNP проведена до момента кожного разреза, а также в 1-е и на 3-и послеоперационные сутки.
Результаты. Сравнительный анализ не показал различий в уровнях NT-proBNP исходно и в 1-е сутки после операции
(p=0,065 и p=0,237 соответственно). Существенные, статистически значимые, различия уровней NT-proBNP получены
на 3-и сутки послеоперационного периода. В группе контроля этот показатель примерно в 2,3 раза выше (p=0,004). Вме-
сте с тем выявлена прямая связь между уровнем NT-proBNP в 1-е сутки после операции и минимальным и максимальным
значениями частоты сердечных сокращений интраоперационно (p=0,02). Клинически признаки ишемии миокарда не за-
фиксированы. У одного пациента группы контроля развился послеоперационный делирий.
Заключение. На основании результатов проведенного исследования можно рекомендовать внутривенное введение лидо-
каина в качестве адъювантного средства анестезии при торакальных операциях для кардиопротекции у онкологических
пациентов с сердечно-сосудистой патологией. Однако требуются дальнейшие проспективные исследования с увеличени-
ем объема выборки больных и строгим соответствием критериям отбора пациентов.
Ключевые слова: кардиопротекция, торакальная анестезиология, лидокаин, онкохирургия легких, NT-proBNP.
Александрова Е.А. — https://orcid.org/0000-0002-5899-4293
Хороненко В.Э. — https://orcid.org/0000-0001-8845-9913
Маланова А.С. — https://orcid.org/0000-0003-4222-6959
Захаренкова Ю.С. — https://orcid.org/0000-0001-6680-9847
Суворин П.А. — https://orcid.org/0000-0003-3370-2124
Автор, ответственный за переписку: Александрова Е.А. — e-mail: evgeniyamandryka@yandex.ru
Александрова Е.А., Хороненко В.Э., Маланова А.С., Захаренкова Ю.С., Суворин П.А. Оценка кардиопротективных свойств
лидокаина как адъювантного компонента общей анестезии при онкоторакальных вмешательствах. Анестезиология и реаниматология.
2023;1:39–48. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202301139

Cardiac protective properties of lidocaine as adjuvant component of general anesthesia

in thoracic surgery for cancer
© E.A. ALEKSANDROVA1, V.E. KHORONENKO1, 2, A.S. MALANOVA1, YU.S. ZAKHARENKOVA1, P.A. SUVORIN1
1
Herzen Moscow Research Institute of Oncology, Branch of the National Medical Research Center of Radiology, Moscow, Russia;
2
Peoples’ Friendship University of Russia, Moscow, Russia
ABSTRACT
In addition to technical complexity of thoracic surgeries, these procedures are characterized by high anesthetic risk. The last
one is determined by functional reserves of the patient and comorbidities. Diagnosis of myocardial infarction in early postopera-
tive period is difficult due to systemic analgesic therapy and unclear clinical picture. Therefore, international professional medi-
cal communities recommend laboratory markers of enhanced load on myocardium to assess perioperative cardiovascular risk in-
cluding non-cardiac surgery.
Objective. To analyze the prospects for intravenous administration of lidocaine for adjuvant intraoperative cardiac protection
in lung cancer patients with cardiovascular comorbidities considering serum NT-proBNP and clinical data in early postoperative
period.
Material and methods. The study included 30 patients aged 55-79 years with localized non-small cell lung cancer and cardio-
vascular comorbidities who underwent segmentectomy or lobectomy. Patients were randomized into two groups: the lidocaine
group (intraoperative intravenous bolus + infusion) and the control group. Serum NT-proBNP was assessed before skin incision,
after 1 and 3 postoperative days.
Results. Serum NT-proBNP at baseline and after 1 postoperative day was similar (p=0.065 and p=0.237, respectively). Significant
differences were obtained in 3 days after surgery. This indicator was approximately 2.3 times higher in the control group (p=0.004).
At the same time, we observed direct correlation between serum NT-proBNP on the 1st postoperative day and minimum/maximum
intraoperative heart rate (p=0.02). There were no clinical signs of myocardial ischemia. One patient in the control group devel-
oped postoperative delirium.
Conclusion. Intravenous administration of lidocaine can be recommended as adjuvant anesthetic in thoracic surgery for cardi-
ac protection in cancer patients with cardiovascular comorbidities. However, further prospective large-scale studies are required.
Keywords: cardiac protection, thoracic anesthesiology, lidocaine, lung cancer, NT-proBNP.

Aleksandrova E.A. — https://orcid.org/0000-0002-5899-4293
Khoronenko V.E. — https://orcid.org/0000-0001-8845-9913
Malanova A.S. — https://orcid.org/0000-0003-4222-6959
Zakharenkova Yu.S. — https://orcid.org/0000-0001-6680-9847
Suvorin P.A. — https://orcid.org/0000-0003-3370-2124
Corresponding author: Aleksandrova E.A. — e-mail: evgeniyamandryka@yandex.ru

Aleksandrova EA, Khoronenko VE, Malanova AS, Zakharenkova YuS, Suvorin PA. Cardiac protective properties of lidocaine as adjuvant
component of general anesthesia in thoracic surgery for cancer. Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology = Anesteziologiya
Введение стых причин также опережает онкологическую, что следует

из публикаций во многих научных журналах. Так, по состо-
В лечении локализованного рака легкого хирурги- янию на 2019 г. кардиоваскулярные заболевания признаны
ческий метод сохраняет в настоящее время лидирующие причиной смерти 18,6 млн человек, при этом от прогресси-
позиции, неся в себе естественный риск осложнений для рования онкологического процесса скончались 10 млн па-
пациента. Выполнение торакальных операций помимо циентов [2]. Согласно официальной статистике, после вне-
технической сложности подобного типа вмешательств ха- дрения в России в 2005 г. национального проекта «Здоровье»
рактеризуется высоким анестезиологическим риском, ко- смертность от сердечно-сосудистых и онкологических при-
торый определяется функциональными резервами больно- чин остается приблизительно на одном уровне уже второе
го и наличием сопутствующих онкологическому процессу десятилетие. Однако не стоит недооценивать прогрессиру-
заболеваний, таких как нарушения гемостаза, водно-элек- ющее старение популяции и, как следствие, появление все
тролитного баланса, нутритивного статуса и другие. большего числа больных с множеством хронических заболе-
Согласно данным Института показателей и оценки здо- ваний, которые потенцируют друг друга, но порой остаются
ровья (Institute for Health Metrics and Evaluation), в 2019 г. недиагностированными и не находят отражения в офици-
в мире зафиксированы 393 млн человек с сердечно-сосуди- альных документах. Перечисленные аспекты делают поиск
стыми заболеваниями (ССЗ), что более чем в 1,5 раза превы- путей предотвращения сердечно-сосудистых осложнений
шает количество онкологических больных на тот период вре- на этапах хирургического лечения онкологического кон-
мени — 251 млн человек [1]. Смертность от сердечно-сосуди- тингента больных все сложнее и актуальнее.

Среди наиболее опасных осложнений периоперацион- ционном этапе, подтверждающая наличие ишемической бо-
ного периода у больных с имеющимися ССЗ следует выде- лезни сердца, гипертонической болезни не ниже II стадии,
лить инфаркт миокарда (ИМ) и нарушения ритма сердца 2-й степени, риск сердечно-сосудистых осложнений 2 и вы-
(НРС). Диагностика ИМ в ранние сроки после операции ше. К критериям включения относили наличие в анамне-
затруднена ввиду отсутствия характерной клинической кар- зе следующих состояний: ИМ, острое нарушение мозгово-
тины у больного, находящегося под остаточным действием го кровообращения или транзиторная ишемическая атака,
препаратов для анестезии и опиоидных анальгетиков [3]. НРС (частая предсердная или желудочковая экстрасисто-
Нередко диагноз ставится на основании формализован- лия, фибрилляция предсердий), а также перенесенные опе-
ных критериев, в то время как своевременное выявление рации на сосудах сердца (стентирование, АКШ или мам-
осложнения и начало его лечения лежат в основе спасения марокоронарное шунтирование — МКШ).
жизни больного. Поэтому все большее число международ- Критерии невключения: отказ пациента от участия в ис-
ных профессиональных медицинских сообществ рекомен- следовании, планируемая операция по поводу метаста-
дуют для оценки периоперационного сердечно-сосудисто- зов в легкие или нейроэндокринной опухоли, нарушения
го риска, в том числе в некардиальной хирургии, использо- внутрисердечной проводимости по типу синдрома слабо-
вать лабораторные маркеры усиления нагрузки на миокард сти синусового узла, а также атриовентрикулярная блокада
с выбросом соответствующих биологически активных ве- 2-й степени и выше и наличие постоянного (либо необходи-
ществ, в частности предсердный натрийуретический пеп- мость в установке временного) электрокардиостимулятора.
тид (BNP) и его конечную цепь — NT-proBNP [4—6]. На основании изложенных выше критериев в иссле-
Лидокаин выбран в качестве препарата, обладающе- дование включены 30 пациентов в возрасте от 55 до 79 лет
го потенциальными кардиопротективными свойствами, (средний возраст 66±6 (95% ДИ 64—68) лет): 16 (53%) муж-
не только из-за его высокой доступности и относитель- чин и 14 (47%) женщин. Деление на группы происходило
но безопасного профиля. Накоплен достаточно большой методом случайных чисел. Первая группа больных (n=15) —
опыт использования данного вещества в качестве карди- контрольная, без интраоперационного введения лидокаина.
опротектора, однако, согласно данным литературы, лишь Больным второй группы (n=15) после индукции анестезии
в пределах кардиохирургической операционной. Так, по ре- внутривенно вводили болюс лидокаина в дозе 0,75 мг на 1 кг
зультатам исследования M. Sunamori и соавт., внутривен- идеальной массы тела, затем введение лидокаина осущест-
ная инфузия лидокаина во время выполнения аортоко- вляли через инфузомат со скоростью 1,0 мг на 1 кг массы
ронарного шунтирования (АКШ) с использованием бе- тела в час в течение всей операции. Характеристика боль-
дренной вены и с применением аппарата искусственного ных исследуемых групп представлена в табл. 1.
кровообращения (АИК) приводила к снижению содержа- Как следует из данных табл. 1, обследованные пациен-
ния МВ-фракции креатинкиназы (CK-MB) по сравнению ты сопоставимы по возрасту, полу и характеру сопутствую-
с группой контроля (p<0,05) [7]. В работе F.G. King и со- щих заболеваний, данные статистически значимо не раз-
авт. демонстрируется, что внутривенный болюс лидокаи- личаются (p>0,05).
на с последующей инфузией при операциях АКШ с при- Среднее значение показателей фракции выброса серд-
менением АИК влечет за собой статистически значимое ца у пациентов группы контроля составило 63±7% (95%
снижение числа желудочковых аритмий (33% по сравне- ДИ 59—67%), у пациентов группы лидокаина — 63±3% (95%
нию с 67% в группе контроля, p<0,05) [8]. Перечисленные ДИ 61—65%). Показатели статистически значимо не раз-
аспекты позволили сделать предположение об улучше- личаются (p=0,891).
нии результатов хирургического лечения онкоторакаль- Премедикация и индукция анестезии у пациентов обе-
ных больных с сопутствующими ССЗ при включении ли- их групп были стандартными. Премедикация включала пре-
докаина в схему анестезии. габалин (75 мг), омепразол (20 мг) и клемастин (1 мг) per os
Цель исследования — проанализировать перспективы на ночь накануне операции и за 2 ч до предполагаемого кож-
внутривенного введения лидокаина в качестве средства адъ- ного разреза. За 30 мин до операции с целью профилактики
ювантной кардиопротекции во время анестезии и опера- нежелательных гистаминовых реакций и послеоперацион-
ции у больных раком легкого с сопутствующей сердечно- ной тошноты и рвоты внутримышечно вводили дексаме-
сосудистой патологией, руководствуясь динамикой уров- тазон (4 мг), для подавления синтеза простагландинов —
ня N-терминального мозгового натрийуретического белка лорноксикам (8 мг). Пациенты, находящиеся на терапии
(NT-proBNP) и клинической картиной в раннем после- β-адреноблокаторами, получали привычную дозу препа-
операционном периоде. рата. Для предупреждения венозных тромбоэмболических
осложнений за 12 ч до предполагаемого оперативного вме-
шательства всем пациентам подкожно вводили профилак-
Материал и методы тическую дозу низкомолекулярного гепарина.
Перед индукцией анестезии устанавливали катетер для
Исследование проспективное, выполнено в МНИОИ проведения эпидуральной анестезии на уровне от Th5 до Th7
им. П.А. Герцена в период 2020—2022 гг. с включением позвонков (в зависимости от технических возможностей).
больных торакального хирургического отделения с уста- После введения тест-дозы лидокаина 30—40 мг начинали
новленным диагнозом локализованного немелкоклеточ- инфузию раствора ропивакаина 3,75 мг/мл через инфузо-
ного рака легкого. Разрешение на проведение получено мат со скоростью 2—4 мл/ч.
в ходе заседания №632 независимого совета по этике при Индукцию анестезии после преоксигенации проводи-
МНИОИ им. П.А. Герцена. ли внутривенным введением фентанила и пропофола, для
Критерии включения в исследование: информированное миорелаксации использовали рокурония бромид. Средние
добровольное согласие пациента, возраст старше 18 лет, дозы препаратов представлены в табл. 2. После достижения
планируемая операция в объеме сегментэктомии или лоб- глубокого уровня седации и миорелаксации выполняли ин-
эктомии, а также консультация кардиолога на предопера- тубацию трахеи и одного из главных бронхов двухпросвет-

Таблица 1. Основная характеристика больных, включенных в группы исследования

Table 1. Characteristics of study patients
Группа, n (%)
Показатель Категория p
контроль лидокаин
Пол Мужчины 8 (50,0) 8 (50,0) 1,000
Женщины 7 (50,0) 7 (50,0)
Наличие инфаркта миокарда Нет 12 (48,0) 13 (52,0) 1,000
Да 3 (60,0) 2 (40,0)
Операции на сердце Нет 12 (48,0) 13 (52,0) 0,361
Стентирование 3 (75,0) 1 (25,0)
Шунтирование 0 (0,0) 1 (100,0)
ХОБЛ Нет 7 (36,8) 12 (63,2) 0,128
Да 8 (72,7) 3 (27,3)
НРС Нет 11 (50,0) 11 (50,0) 1,000
Да 4 (50,0) 4 (50,0)
Легочная гипертензия Нет 9 (56,2) 7 (43,8) 0,715
Да 6 (46,2) 7 (53,8)
Статус по шкале RCRI 2 12 (57,1) 9 (42,9) 0,424
3 2 (28,6) 5 (71,4)
4 1 (50,0) 1 (50,0)
Статус по шкале ASA II 7 (43,8) 9 (56,2) 0,715
III 8 (57,1) 6 (42,9)
β-адреноблокаторы Не применялись 5 (55,6) 4 (44,4) 1,000
Применялись 10 (47,6) 11 (52,4)
Хирургический доступ Торакотомия 4 (66,7) 2 (33,3) 0,651
Торакоскопия 11 (45,8) 13 (54,2)
Объем операции Сегментэктомия 3 (60,0) 2 (40,0) 1,000
Лобэктомия 12 (48,0) 13 (52,0)
Примечание. ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких; НРС — нарушения ритма сердца; RCRI — Revised Cardiac Risk Index, пересмотренный
индекс сердечного риска; ASA — American Society of Anesthesiologists, классификация физического статуса пациента согласно Американской ассоциации
анестезиологов; p — коэффициент статистической значимости различий между группами.
Таблица 2. Дозы препаратов для премедикации и анестезии

Table 2. Doses of drugs for premedication and anesthesia
Премедикация
Препарат
за 12 ч до операции, мг, per os за 2 ч до операции, мг, per os за 30 мин до операции, мг, в/м
Прегабалин 75 75 —
Омепразол 20 20 —
Клемастин 1 1 —
Лорноксикам — — 8
Дексаметазон — — 4
Анестезия
Препарат Индукция Поддержание (общая доза, почасовая)
Фентанил 1,96±0,93 мкг/кг 4,96±2,35 мкг/кг 1,63±0,48 мкг/кг/ч
Рокурония бромид 0,54±0,21 мг/кг 0,32±0,27 мг/кг 0,1±0,06 мг/кг/ч
Пропофол 1,45±0,50 мг/кг —
Севофлуран — 0,7—0,9 МАК
Примечание. в/м — внутримышечно; МАК — минимальная альвеолярная концентрация.
ной трубкой типа Robertshaw, искусственную вентиляцию Забор венозной крови для оценки исходного уров-
легких проводили с параметрами протективной вентиля- ня NT-proBNP производили после индукции анестезии,
ции. Поддержание анестезии осуществляли внутривенным до кожного разреза. Второй и третий контрольные забо-
введением фентанила в средней дозе 1,63±0,48 мкг на 1 кг ры осуществляли в 1-е и на 3-и сутки после операции со-
массы тела в час. В качестве ингаляционного анестетика ис- ответственно.
пользовали севофлуран 0,7—0,9 минимальной альвеоляр- Интраоперационный мониторинг включал анализ элек-
ной концентрации (МАК) в кислородно-воздушной сме- трокардиограммы (ЭКГ), уровня артериального давления
си в различных пропорциях. (АД) неинвазивным способом, насыщения крови кислоро-

Таблица 3. Показатели гемодинамики и течения анестезии у больных, включенных в группы исследования

Table 3. Parameters of hemodynamics and course of anesthesia
Группа
Показатель контроль (n=15) лидокаин (n=15) p
Me/M±SD Q1; Q3 / 95% ДИ Me/M±SD Q1; Q3 / 95% ДИ
САДмин, мм рт.ст. 95 85; 98 92 87; 95 0,315
ДАДмин, мм рт.ст. 58 55; 62 60 56; 62 0,738
СрАДмин, мм рт.ст. 88 84; 95 90 86; 92 0,983
САДмакс, мм рт.ст. 150 135; 165 145 133; 149 0,454
ДАДмакс, мм рт.ст. 88±14 80—95 86±8 82—90 0,661
ЧССмин, уд/мин 56±8 51—61 54±5 51—57 0,402
ЧССмакс, уд/мин 70 68; 80 74 71; 76 0,662
Кровопотеря, мл 100 100; 200 100 50; 100 0,024*
Диурез, мл 200 100; 300 200 100; 300 0,915
Инфузия, мл 2100 2050; 2100 2100 2100; 2100 0,306
Продолжительность анестезии, мин 245 242; 258 215 180; 235 0,005*
Продолжительность операции, мин 210 202; 222 185 148; 202 0,006*
Примечание. САДмин — минимальный уровень систолического артериального давления; ДАДмин — минимальный уровень диастолического артериального дав-
ления; СрАДмин — минимальный уровень среднего артериального давления (полученный по расчету монитора при измерении артериального давления не-
инвазивным способом); САДмакс — максимальный уровень систолического артериального давления; ДАДмакс — максимальный уровень диастолического ар-
териального давления; ЧССмин — минимальный уровень частоты сердечных сокращений; ЧССмакс — максимальный уровень частоты сердечных сокращений;
Me — медиана; Q1; Q3 — межквартильный размах; M±SD — среднее значение и стандартное отклонение; 95% ДИ — 95% доверительный интервал среднего
значения; p — коэффициент статистической значимости различий между группами; * — различия показателей статистически значимы (p≤0,05).
дом (SpO2), капнографию, а также оценку показателей кис- Результаты

лотно-основного состояния капиллярной крови.
Экстубация трахеи большинству пациентов обеих групп Для достижения поставленной цели исследования и вы-
проведена в операционной — 11 (73,3%) больным группы явления кардиопротективных свойств адъювантного ис-
лидокаина и 9 (60%) больным группы контроля, статисти- пользования лидокаина проведен сравнительный анализ
чески значимых различий нет (p=0,700). показателей гемодинамики и течения анестезии и операции
По окончании операции пациенты поступали в отде- в группах больных (табл. 3). Представленные данные сви-
ление реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), где детельствуют о наличии статистически значимых различий
находились в течение 1 сут до перевода в профильное от- в объемах интраоперационной кровопотери (p=0,024), про-
деление. Послеоперационное ведение больных в группах должительности анестезии (p=0,005) и операции (p=0,006).
не различалось. При одинаковой величине медиан уровней кровопотери
Статистический анализ проведен с использованием в группах (100 мл) межквартильный размах статистиче-
программы StatTech v. 2.6.5 (ООО «Статтех», Россия). Объ- ски значимо выше в группе контроля (p=0,024). Продол-
ем выборки рассчитан с использованием формулы Лера жительность анестезии в группе контроля также на 30 мин
для средних величин. Количественные показатели оцени- больше, что коррелирует с увеличенным временем опера-
вались на предмет соответствия нормальному распреде- ции. Однако следует признать, что подобные минималь-
лению с помощью критерия Шапиро—Уилка (при числе ные расхождения, несмотря на статистическую значимость
исследуемых менее 50). В случае отсутствия нормально- различий, вряд ли могли оказать влияние на результаты ис-
го распределения количественные данные описывались следования и, скорее всего, обусловлены малым количе-
с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей ством наблюдений.
(Q1; Q3). Категориальные данные описывались с указани- Показатели кровообращения пациентов обеих групп
ем абсолютных значений и процентных долей. При срав- во время анестезии и операции статистически значимо
нении количественных показателей, распределение кото- не различаются (p>0,005). Вазопрессорная поддержка по-
рых отличалось от нормального, в двух связанных группах требовалась 3 больным каждой группы (p=1,000).
использован критерий Уилкоксона. Сравнение двух групп Наряду с оценкой воздействия лидокаина на динамику
по количественному показателю, распределение которо- NT-proBNP проведен анализ возможного влияния на нее
го отличалось от нормального, выполнялось с помощью других факторов. С этой целью использовали регрессион-
U-критерия Манна—Уитни. Сравнение трех и более групп ный анализ зависимости уровня NT-proBNP от характери-
по количественному показателю, распределение которого стик больных, указанных в табл. 1, 3. Установлено, что пол,
отличалось от нормального, выполнялось с помощью кри- перенесенный ИМ, операция на сосудах сердца, периопера-
терия Краскела—Уоллиса. Направление и теснота корре- ционный прием β-адреноблокаторов, наличие хронической
ляционной связи между двумя количественными показа- обструктивной болезни легких (ХОБЛ), НРС, показатели
телями оценивались с помощью коэффициента ранговой гемодинамики, статус по шкалам ASA и RCRI, использо-
корреляции Спирмена (при распределении показателей, вание вазопрессоров, объем интраоперационной кровопо-
отличном от нормального). Прогностическая модель, ха- тери и инфузионной терапии, а также продолжительность
рактеризующая зависимость количественной переменной операции и анестезии в данном исследовании не оказывали
от факторов, разрабатывалась с помощью метода линей- влияния на уровень NT-proBNP (p>0,005). Вместе с тем вы-
ной регрессии. явлена прямая связь между уровнем NT-proBNP в 1-е сутки

Таблица 4. Результаты корреляционного анализа взаимосвязи показателя максимальной интраоперационной частоты сердечных со-
кращений и уровня NT-proBNP
Table 4. Correlation of maximum intraoperative heart rate and serum NT-proBNP
Период Характеристика корреляционной связи

Показатель
исследования ρ выраженность связи по шкале Чеддока p
ЧССмакс — NT-proBNP, пг/мл Исходный 0,072 Нет связи 0,707
ЧССмакс — NT-proBNP, пг/мл 1-е сутки 0,507 Заметная 0,004*
ЧССмакс — NT-proBNP, пг/мл 3-и сутки 0,148 Слабая 0,436
Примечание. NT-proBNP — N-терминальный мозговой натрийуретический белок; ЧССмакс — максимальная интраоперационная частота сердечных со-
кращений; ρ — коэффициент ранговой корреляции Спирмена; p — коэффициент статистической значимости различий между группами; * — различия
показателей статистически значимы (p≤0,05).
после операции и минимальным и максимальным значе- операционными значениями ЧСС. Корреляционный ана-
ниями ЧСС интраоперационно (p=0,02). лиз установил статистически значимую связь между уров-
Для оценки тесноты взаимозависимости между уровнем нем NT-proBNP в 1-е сутки после операции и минималь-
NT-proBNP в динамике и максимальными значениями ЧСС ной интраоперационной ЧСС (табл. 5). Данная связь также
во время операции проведен корреляционный анализ, с по- имеет заметную выраженность по шкале Чеддока.
мощью которого установлена статистически значимая связь При увеличении минимального значения ЧСС на
между уровнем NT-proBNP в 1-е сутки после операции 1 уд/мин следует ожидать увеличения уровня NT-proBNP
и максимальной интраоперационной ЧСС (табл. 4). Дан- в 1-е сутки на 22,186 пг/мл (рис. 2).
ная связь имеет заметную выраженность по шкале Чеддока. Полученные результаты анализа могут свидетельство-
При увеличении максимальной интраоперацион- вать о том, что уровень NT-proBNP как маркер осложнений
ной ЧСС на 1 уд/мин следует ожидать увеличения уровня со стороны сердечно-сосудистой системы в нашем иссле-
NT-proBNP в 1-е сутки на 11,328 пг/мл (рис. 1). Аналогич- довании непосредственно зависит от интраоперационных
но проанализирована теснота взаимозависимости между
уровнем NT-proBNP в динамике и минимальными интра-
Рис. 1. Зависимость уровня NT-proBNP в 1-е сутки после опера- Рис. 2. Зависимость уровня NT-proBNP в 1-е сутки после опера-
ции от максимальной интраоперационной частоты сердечных со- ции от минимальной интраоперационной частоты сердечных со-
кращений (ЧСС). кращений (ЧСС).
Fig. 1. Correlation of serum NT-proBNP on the 1st postoperative Fig. 2. Correlation of serum NT-proBNP on the 1st postoperative
day and maximum intraoperative heart rate. day and minimum intraoperative heart rate.
Таблица 5. Результаты корреляционного анализа взаимосвязи показателя показателя минимальной интраоперационной частоты сер-
дечных сокращений и уровня NT-proBNP
Table 5. Correlation of minimum intraoperative heart rate and serum NT-proBNP
Период Характеристика корреляционной связи

Показатели
исследования ρ выраженность связи по шкале Чеддока p
ЧССмин — NT-proBNP, пг/мл Исходный 0,147 Нет связи 0,439
ЧССмин — NT-proBNP, пг/мл 1-е сутки 0,508 Заметная 0,004*
ЧССмин — NT-proBNP, пг/мл 3-и сутки 0,201 Слабая 0,286
Примечание. NT-proBNP — N-терминальный мозговой натрийуретический белок; ЧССмин — минимальная интраоперационная частота сердечных сокра-
щений; ρ — коэффициент ранговой корреляции Спирмена; p — коэффициент статистической значимости различий между группами; p* — различия по-
казателей статистически значимы (p≤0,05).

Таблица 6. Динамика уровня NT-proBNP у больных, включенных в группы исследования

Table 6. Dynamics of serum NT-proBNP in study patients
Группа
Период
Показатели контроль (n=15) лидокаин (n=15) p
исследования
Me % Q1; Q3 Me % Q1; Q3
NT-proBNP, пг/мл Исходный 257 100,0 120; 377 114 100,0 65; 242 0,065
NT-proBNP, пг/мл 1-е сутки 482 187,5 314; 632 392 343,8 270; 478 0,237
NT-proBNP, пг/мл 3-и сутки 629 244,7 406; 915 275 241,2 250; 418 0,004*
<0,001* pBNP исходный — BNP 1-е сут=0,049 <0,001* pBNP исходный — BNP 1-е сут<0,001 —
p pBNP исходный — BNP 3-и сут<0,001 pBNP исходный — BNP 3-и сут=0,003
Примечание. NT-proBNP — N-терминальный мозговой натрийуретический белок; Me — медиана; Q1; Q3 — межквартильный размах; p — коэффициент
статистической значимости различий между группами; * — различия показателей статистически значимы (p≤0,05).
NT-proBNP у этого больного исходно не отличался, од-

нако в 1-е и на 3-и послеоперационные сутки был значи-
тельно выше, чем у других пациентов группы контроля
(рис. 4). Клиника ишемии миокарда отсутствовала. Пока-
затели ЭКГ не имели отличий от исходных на всем протя-
жении мониторирования.
Обсуждение
Проблема кардиопротекции во время анестезии и опе-
рации широко дискутируется в современной литературе.
С точки зрения способности защитить сердечно-сосудистую
систему от негативного воздействия операционного стресса
рассматриваются несколько классов препаратов и методик
Рис. 3. Уровень NT-proBNP на 3-и сутки после операции. анестезии. Прежде всего речь идет о β-адреноблокаторах,
Fig. 3. Serum NT-proBNP in 3 days after surgery. продленной эпидуральной блокаде и ингаляционных ане-
стетиках [6, 9—11].
Вопрос использования галогенсодержащих летучих
значений ЧСС, либо о том, что эти два явления отражают анестетиков с кардиопротективной целью остается на се-
возникающий интраоперационно процесс несоответствия годня открытым. Получены обоснованные сведения об их
между преднагрузкой на компрометированный миокард эффективности в кардиальной хирургии и in vitro [12], од-
и его сократимостью. нако все больше исследований свидетельствуют о недоста-
Для выявления кардиопротективных свойств лидока- точно выраженных кардиопротективных свойствах [13].
ина проведено сравнение уровней NT-proBNP в динамике Вместе с тем не прекращается поиск препаратов, в свой-
в 1-е и на 3-и сутки после торакоскопической лобэктомии ства которых, пусть даже неосновные, входила бы кардио-
с исходными значениями этого показателя у онкологиче- протекция, — так называемых адъювантов. Довольно дли-
ских пациентов исследуемых групп (табл. 6). Сравнитель- тельное время изучение подобных лекарственных средств
ный анализ не выявил различий в уровнях гормона исходно осуществлялось больше в контексте применения в карди-
и в 1-е сутки после операции (p=0,065 и p=0,237 соответствен- альной хирургии, поскольку они позволяли продлить время
но). Уровень NT-proBNP не различался в 1-е послеопера- допустимой ишемии миокарда и снизить последствия ре-
ционные сутки (p=0,237), несмотря на больший прирост перфузионного повреждения [14]. В последние годы накап-
показателя в группе лидокаина (+343,8% по сравнению ливаются сведения о положительном применении кардио-
с +187,5%). Существенные статистически значимые раз- протекторов в некардиальной хирургии, однако наблюде-
личия уровней NT-proBNP получены на 3-и сутки после- ния преимущественно касаются абдоминальных операций.
операционного периода: в группе контроля этот показатель Гетерогенность исследуемых групп пациентов и несопо-
был примерно в 2,3 раза выше (p=0,004) (рис. 3). Группа ли- ставимость хирургических вмешательств делают практи-
докаина характеризуется тенденцией к постепенному сни- чески невозможным выделение какой-либо универсаль-
жению уровня NT-proBNP к 3-м послеоперационным сут- ной схемы использования кардиопротекторов для любых
кам, в то время как в группе контроля отмечается продол- ситуаций [15].
женный рост уровня NT-proBNP. Торакальные операции в онкологии, формально отно-
Оценивая осложнения раннего послеоперационного сясь к некардиальным, представляют собой хирургические
периода, следует отметить развитие послеоперационного вмешательства высокого риска. Наряду с травматичностью
делирия (ПОД) у одного пациента группы контроля. Та- они отличаются контингентом больных, который харак-
ким образом, частота осложнений составила 3%, леталь- теризуется высокой частотой табакокурения, распростра-
ность 0%. Пациент оставлен под наблюдением в услови- ненным атеросклерозом сосудов, сниженными функцио-
ях ОРИТ, консультирован психиатром и благополучно ре- нальными резервами сердечно-сосудистой и дыхательной
абилитирован. Заслуживает внимания тот факт, что уровень систем [16]. Перечисленные особенности требуют особо-

Рис. 4. Динамика уровня NT-proBNP у пациента с послеоперационным делирием по сравнению со средними значениями у пациен-
тов группы контроля.
Fig. 4. Dynamics of serum NT-proBNP in a patient with postoperative delirium compared to the control group.
го подхода к анестезиологическому обеспечению с точки В частности, к повышению секреции натрийуретических

зрения эффективности и безопасности. пептидов приводит увеличение нагрузки на правые отделы
Являясь антиаритмическим препаратом Ib класса, ли- сердца вследствие пострезекционной редукции малого кру-
докаин блокирует быстрые натриевые каналы, увеличи- га кровообращения [21]. Чем больше объем редуцируемой
вает эффективный рефрактерный период и используется легочной ткани, тем большего прироста уровня NT-proBNP
преимущественно как средство местной анестезии, а так- следует ожидать, вне зависимости от наличия у пациента сер-
же в качестве антиаритмика при лечении желудочковой та- дечно-сосудистой патологии. Именно этим фактом объяс-
хиаритмии, резистентной к дефибрилляции фибрилляции няется необходимость стандартизации исследуемых боль-
желудочков при наличии противопоказаний к применению ных по объему операции. В отличие от натрийуретических
амиодарона (при удлинении интервала QT). Вместе с тем пептидов миокардиальные ферменты, такие как тропонины
отмечен хороший системный анальгетический и антиэме- и СК-МВ, поступают в кровь лишь при непосредственном
тический эффекты от внутривенного введения лидокаи- повреждении кардиомиоцитов. Кроме того, существуют ис-
на при проведении торакоскопических вмешательств [17], следования, доказывающие повышение уровня NT-proBNP
а также при резекциях трахеи [18]. Согласно исследованию как признак хронического воспаления, сопутствующего он-
T. Rinne и S. Kaukinen, при использовании болюса лидока- кологическому процессу [22], и показывающие наличие свя-
ина с последующим непрерывным введением через инфу- зи между уровнем BNP и общей выживаемостью у пациен-
зомат у пациентов при выполнении АКШ с применением тов с распространенным онкологическим процессом при от-
АИК наблюдалась тенденция к снижению уровней СК-МВ сутствии сердечно-сосудистой патологии [23].
(p=0,09), высокочувствительного тропонина Т (p=0,06) Одним из ограничений настоящего исследования явля-
и частоты ИМ (p=0,2) по сравнению с пациентами группы ется тенденция к большему исходному уровню NT-proBNP
контроля [19]. E.-H. Lee и соавт. сравнивали болюсное вве- у пациентов группы контроля (p=0,065). Однако проведен-
дение лидокаина с последующей непрерывной инфузией ная рандомизация позволила получить две статистически
во время выполнения АКШ на бьющемся сердце по срав- сопоставимые группы по исходным значениям исследу-
нению с группой плацебо. Установлено, что в группе с ис- емого маркера и общесоматическому статусу. К тому же,
пользованием лидокаина уровни тропонина I и СК-МВ несмотря на статистически значимые различия в уровне
в сыворотке крови были ниже через 24 ч и 72 ч после вы- NT-proBNP на 3-и послеоперационные сутки, у пациен-
полнения вмешательства (p=0,027 и p=0,005 соответствен- тов ни одной из групп не возникли сердечно-сосудистые
но). Данные значения не утратили своей статистической осложнения, поэтому о роли кардиопротективного эффек-
значимости после выполнения мультифакторного анали- та лидокаина можно говорить, лишь опираясь на значения
за для изучения возможных различий в исходных харак- маркера. Для подтверждения данного наблюдения свойств
теристиках пациентов. Анализ площади под ROC-кривой лидокаина необходимы дальнейшие исследования на бо-
установил снижение уровней тропонина I и СК-МВ в груп- лее широкой популяции больных.
пе лидокаина через 72 ч на 41,7% и 26,6% соответственно Интересным результатом настоящего исследования ста-
по сравнению с группой плацебо [20]. ло установление зависимости послеоперационного уровня
Перспективы использования лидокаина в качестве адъ- NT-proBNP от интраоперационной ЧСС, хотя связи между
ювантного кардиопротектора оценены на основании ди- уровнем NT-proBNP и применением β-адреноблокаторов
намики уровня N-терминального мозгового натрийурети- в периоперационный период нет. Возможно, эти два фак-
ческого белка NT-proBNP, повышение которого в прове- та объясняются возникающей интраоперационно дисфунк-
денном исследовании обусловлено целым рядом факторов. цией миокарда и не должны быть приняты в качестве кри-

териев оценки ожидаемой эффективности использования лишь замедленное пробуждение (экстубация трахеи в ОРИТ
какого-либо лекарственного средства. Кроме того, веро- через 1 ч после поступления). Наличие других факторов, ко-
ятной причиной полученной зависимости может служить торые могли бы в совокупности с отсроченной экстубаци-
небольшой объем выборки, и требуется увеличение ко- ей трахеи спровоцировать рост уровня NT-proBNP (таких
личества пациентов для повышения репрезентативности как легочная гипертензия, интраоперационное использо-
выборки, однако нельзя исключить связь с хирургически- вание вазопрессоров, наличие ХОБЛ и т.д.), в нашем ис-
ми манипуляциями — при грубой тракции корня легкого следовании не подтвердилось, возможно, для этого требу-
на этапе мобилизации происходит увеличение ЧСС, с тру- ется большее число пациентов.
дом поддающееся фармакологической коррекции. Таким образом, актуальность проблемы кардиопро-
В исследованиях доказана связь между некоторыми текции свидетельствует о необходимости дальнейшего де-
биомаркерами плазмы и ПОД за счет интраоперационно- тального и масштабного ее изучения с оценкой влияния
го повреждения эндотелия сосудов и реакции нейровос- различных факторов и адъювантов на уровень NT-proBNP.
паления [24]. В нашем случае у пациента с развившимся
ПОД выполнена лобэктомия с применением торакотом-
ного доступа, и можно предположить, что при наложении Заключение
зажима на сосуды произошла травма эндотелия с выбросом
гепарансульфат протеогликанов гликокаликса эндотелия На основании результатов проведенного исследования
сосудов (SDC1), также получены данные, что повреждения можно рекомендовать внутривенное введение лидокаина
сосудистого эндотелия ассоциированы с развитием делирия в качестве адъювантного средства анестезии при торакаль-
у больных с сепсисом [25—27]. Интраоперационные гемо- ных операциях для кардиопротекции у онкологических па-
динамические показатели пациента с развившимся ПОД, циентов с сердечно-сосудистой патологией.
как и количество внутривенно введенных лекарственных
препаратов и севофлурана, не отличались от средних зна- Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
чений для остальных больных, обращает на себя внимание The authors declare no conflicts of interest.
1. Naghavi M, Abajobir AA, Abbafati C, Abbas KM, Abd-Allah F, Abera SF; of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of
GBD 2016 Causes of Death Collaborators. Global, regional, and nation- Anaesthesiology (ESA). European Heart Journal. 2014;35(35):2383-2431.
al age-sex specifc mortality for 264 causes of death, 1980-2016: A sys- https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehu282
tematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. Lancet. 7. Sunamori M, Okamura T, Amano J, Suma H, Suzuki A. Myocardial protec-
2017;390:1151-1210. tion by lidocaine hydrochloride in aorto-coronary bypass surgery. The Japa-
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(17)32152-9 nese Journal of Surgery. 1982;12(2):93-97.
2. Global Burden of Disease Collaborative Network. Global Burden of Disease https://doi.org/10.1007/BF02469374
Study 2019 (GBD 2019) Results. Seattle, United States: Institute for Health 8. King FG, Addetia AM, Peters SD, Peachey GO. Prophylactic lidocaine for
Metrics and Evaluation (IHME) 2021. DALYS (Disability-Adjusted Life Years) — postoperative coronary artery bypass patients, a double-blind, randomized
Cardiovascular Diseases. Institute for Health Metrics and Evaluation; 2021. trial. Canadian Journal of Anesthesia. 1990;37(3):363-368.
3. Заболотских И.Б., Потиевская В.И., Баутин А.Е., Григорьев Е.В., Гри- https://doi.org/10.1007/BF03005592
горьев С.В., Грицан А.И., Киров М.Ю., Лебединский К.М., Суббо- 9. London MJ, Hur K, Schwartz GG. Association of Perioperative β-Blockade
тин В.В. Периоперационное ведение пациентов с ишемической бо- With Mortality and Cardiovascular Morbidity Following Major Noncardiac
лезнью сердца. Анестезиология и реаниматология. 2020;(3):5-16. Surgery. Journal of Vascular Surgery. 2013;58:550.
Zabolotskikh IB, Potievskaya VI, Bautin AE, Grigoryev EV, Grigoryev SV, https://doi.org/10.1016/j.jvs.2013.06.009
Gritsan AI, Kirov MYu, Lebedinskii KM, Subbotin VV. Perioperative man-
agement of patients with coronary artery disease. Anesteziologiya i Reanima- 10. POISE Study Group, Devereaux PJ, Yang H, Yusuf S, Guyatt G, Leslie K,
tologiya. 2020;(3):5-16. (In Russ.). Villar JC, Xavier D, Chrolavicius S, Greenspan L, Pogue J, Pais P, Liu L,
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology20200315 Xu S, Málaga G, Avezum A, Chan M, Montori VM, Jacka M, Choi P.
Effects of extended-release metoprolol succinate in patients undergoing
4. Karthikeyan G, Moncur RA, Levine O, Heels-Ansdell D, Chan MT, Alon- non-cardiac surgery (POISE trial): A randomised controlled trial. Lancet.
so-Coello P, Yusuf S, Sessler D, Villar JC, Berwanger O, McQueen M, 2008;371(9627)1839-1847.
Mathew A, Hill S, Gibson S, Berry C, Yeh HM, Devereaux PJ. Is a Pre-Op- https://doi.org/10.1016/S0140-6736(08)60601-7
erative Brain Natriuretic Peptide or N-Terminal Pro-B-Type Natriuretic
Peptide Measurement an Independent Predictor of Adverse Cardiovascu- 11. Хороненко В.Э., Алексин А.А., Шеметова М.М. Способ профилактики
lar Outcomes Within 30 Days of Noncardiac Surgery? A Systematic Review фибрилляции предсердий при открытых оперативных вмешательствах
and Meta-Analysis of Observational. Journal of the American College of Car- на легких по поводу онкологического заболевания. Патент RU 2574187 C1.
diology. 2009;54:1599-1606. Опубл. 10.02.2016. Бюлл. №4.
https://doi.org/10.1016/j.jacc.2009.06.028 Khoronenko VE, Aleksin AA, Shemetova MM. Sposob profilaktiki fibrillya-
tsii predserdij pri otkrytykh operativnykh vmeshatel’stvakh na legkikh po povo-
5. Fellahi JL, Hanouz JL, Le Manach Y, Gué X, Monier E, Guillou L, Riou B. du onkologicheskogo zabolevaniya. Patent RU 2574187 C1. Opubl. 10.02.2016.
Simultaneous measurement of cardiac troponin I, B-type natriuretic pep- Byull. №4. (In Russ.).
tide, and C-reactive protein for the prediction of long-term cardiac outcome
after cardiac surgery. Anesthesiology. 2009;111(2):250-257. 12. Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, Barnason SA, Beckman JA,
https://doi.org/10.1097/ALN.0b013e3181a1f720 Bozkurt B, Davila-Roman VG, Gerhard-Herman MD, Holly TA, Kane GC,
Marine JE, Nelson MT, Spencer CC, Thompson A, Ting HH, Uretsky BF,
6. Kristensen SD, Knuuti J, Saraste A, Anker S, Bøtker HE, Hert SD, Ford I, Wijeysundera DN; American College of Cardiology; American Heart As-
Gonzalez-Juanatey JR, Gorenek B, Heyndrickx GR, Hoeft A, Huber K, sociation. 2014 ACC/AHA guideline on perioperative cardiovascular eval-
Iung B, Kjeldsen KP, Longrois D, Lüscher TF, Pierard L, Pocock S, uation and management of patients undergoing noncardiac surgery: A re-
Price S, Roffi M, Sirnes PA, Sousa-Uva M, Voudris V, Funck-Brentano port of the American college of cardiology/American heart association task
C; Authors/Task Force Members. 2014 ESC/ESA Guidelines on non-car- force on practice guidelines. Journal of the American College of Cardiology.
diac surgery: Cardiovascular assessment and management: The Joint Task 2014;64(22):e77-137.
Force on non-cardiac surgery: Cardiovascular assessment and management https://doi.org/10.1016/j.jacc.2014.07.944

13. Landoni G, Lomivorotov VV, Nigro Neto C, Monaco F, Pasyuga VV, Toraccoscopic Lobectomy. Regionarnaya anesteziya i lechenie ostroj boli.
Bradic N, Lembo R, Gazivoda G, Likhvantsev VV, Lei C, Lozovskiy A, 2018;12(3):160-166. (In Russ.).
Di Tomasso N, Bukamal NAR, Silva FS, Bautin AE, Ma J, Crivellari M, https://doi.org/10.18821/1993-6508-2018-12-3-160-166
Farag AMGA, Uvaliev NS, Carollo C, Pieri M, Kunstýř J, Wang CY, Bellet- 18. Жихарев В.А., Бостанова А.М., Бушуев А.С., Корячкин В.А., Порха-
ti A, Hajjar LA, Grigoryev EV, Agrò FE, Riha H, El-Tahan MR, Scandro- нов В.А. Внутривенная инфузия лидокаина в хирургии трахеи. Ново-
glio AM, Elnakera AM, Baiocchi M, Navalesi P, Shmyrev VA, Severi L, He- сти хирургии. 2021;29(2):198-206.
gazy MA, Crescenzi G, Ponomarev DN, Brazzi L, Arnoni R, Tarasov DG, Zhikharev VA, Bostanova AM, Bushuev AS, Koryachkin VA, Porkha-
Jovic M, Calabrò MG, Bove T, Bellomo R, Zangrillo A; MYRIAD Study nov VA. Intravenous Infusions of Lidocaine in Surgery of the Trachea.
Group. Volatile Anesthetics versus Total Intravenous Anesthesia for Cardi- Novosti khirurgii. 2021;29(2):198-206. (In Russ.).
ac Surgery. New England Journal of Medicine. 2019;380(13):1214-1225. https://doi.org/10.18484/2305-0047.2021.2.198
https://doi.org/10.1056/NEJMoa1816476
19. Rinne T, Kaukinen S. Does lidocaine protect the heart during coronary re-
14. Landoni G, Zangrillo A, Lomivorotov VV, Likhvantsev V, Ma J, De Simone vascularisation? Acta Anaesthesiologica Scandinavica. 1998;42(8):936-940.
F, Fominskiy E. Cardiac protection with phosphocreatine: A meta-analysis. https://doi.org/10.1111/j.1399-6576.1998.tb05353.x
Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. 2016;23(4):637-647.
https://doi.org/10.1093/icvts/ivw171 20. Lee E-H, Lee H-M, Chung C-H, Chin J-H, Choi D-K, Chung H-J, Sim J-Y,
Choi I-C. Impact of intravenous lidocaine on myocardial injury after off-pump
15. Bhatia K, Narasimhan B, Aggarwal G, Hajra A, Itagi S, Kumar S, coronary artery surgery. British Journal of Anaesthesia. 2011;106(4):487-493.
Chakraborty S, Patel N, Jain V, Bandyopadhyay D, Amgai B, Aronow WS. https://doi.org/10.1093/bja/aeq416
Perioperative pharmacotherapy to prevent cardiac complications in pa-
tients undergoing noncardiac surgery. Expert Opinion on Pharmacotherapy. 21. Casserly B, Klinger JR. Brain natriuretic peptide in pulmonary arterial hy-
2021;22(6):755-767. pertension: biomarker and potential therapeutic agent. Drug Design, Devel-
https://doi.org/10.1080/14656566.2020.1856368 opment and Therapy. 2009;3:269-287.
https://doi.org/10.2147/dddt.s4805
16. Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA, Calkins H, Chaikof E, Fleis-
chmann KE, Freeman WK, Froehlich JB, Kasper EK, Kersten JR, Riegel B, 22. Bando S, Soeki T, Matsuura T, Tobiume T, Ise T, Kusunose K, Yama-
Robb JF, Smith SC Jr, Jacobs AK, Adams CD, Anderson JL, Antman EM, guchi K, Yagi S, Fukuda D, Iwase T, Yamada H, Wakatsuki T, Shima-
Buller CE, Creager MA, Ettinger SM, Faxon DP, Fuster V, Halperin JL, Hi- bukuro M, Muguruma N, Takayama T, Kishimoto I, Kangawa K, Sata M.
ratzka LF, Hunt SA, Lytle BW, Nishimura R, Ornato JP, Page RL, Tarking- Plasma brain natriuretic peptide levels are elevated in patients with cancer.
ton LG, Yancy CW; American College of Cardiology/American Heart As- PLoS One. 2017;12(6):e0178607.
sociation Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise https://doi.org/10.1371/journal.pone.0178607
the 2002 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Non- 23. Hui D, Naberhuis J, Dibaj S, Naqvi M, Liu D, Bruera E. Association be-
cardiac Surgery); American Society of Echocardiography; American Soci- tween Plasma Brain Natriuretic Peptide and Overall Survival in Patients with
ety of Nuclear Cardiology; Heart Rhythm Society; Society of Cardiovascu- Advanced Cancer: Preliminary Findings David. Journal of Pain and Symp-
lar Anesthesiologists; Society for Cardiovascular Angiography and Inter- tom Management. 2019;58(3):465-471.
ventions; Society for Vascular Medicine and Biology; Society for Vascular https://doi.org/10.1016/j.jpainsymman.2019.05.006
Surgery. ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular eval- 24. Menzenbach J, Frede S, Petras J, Guttenthaler V, Kirfel A, Neumann C,
uation and care for noncardiac surgery: A report of the American College Mayr A, Wittmann M, Coburn M, Klaschik S, Hilbert T. Perioperative vas-
of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guide- cular biomarker profiling in elective surgery patients developing postopera-
lines (writing committee to revise the 2002 guidelines on perioperative car- tive delirium: A prospective cohort study. Biomedicines. 2021;9(5):553.
diovascular evaluation for noncardiac surgery): developed in collaboration https://doi.org/10.3390/biomedicines9050553
with the American Society of Echocardiography, American Society of Nu-
clear Cardiology, Heart Rhythm Society, Society of Cardiovascular Anes- 25. Lee WL, Liles WC. Endothelial activation, dysfunction and permeability
thesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, So- during severe infections. Current Opinion in Hematology. 2011;18(3):191-196.
ciety for Vascular Medicine and Biology, and Society for Vascular Surgery. https://doi.org/10.1097/MOH.0b013e328345a3d1
Circulation. 2007;116(17):418-499. 26. Page AV, Conrad Liles W. Biomarkers of endothelial activation/dysfunction
https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.107.185699 in infectious diseases. Virulence. 2013;4(6):507-516.
17. Жихарев В.А., Бушуев А.С., Шолин И.Ю., Корячкин В.А. Эффектив- https://doi.org/10.4161/viru.24530
ность внутривенного воздействия Лидокаина после видеоассистиро- 27. Hughes CG, Pandharipande PP, Thompson JL, Chandrasekhar R, Ware LB,
ванных торакоскопических лобэктомий. Регионарная анестезия и ле- Ely EW, Girard TD. Endothelial Activation and Blood-Brain Barrier Inju-
чение острой боли. 2018;12(3):160-166. ry as Risk Factors for Delirium in Critically Ill Patients. Critical Care Medi-
Zhikharev VA, Bushuev AS, Sholin IY, Koryachkin VA. Effectiveness cine. 2016;44(9):e809-817.
of Intravenous Influence of Lidocain at Analgeesia After Video-Assisted https://doi.org/10.1097/CCM.0000000000001739
Received 03.08.2022
Accepted 06.11.2022

2023, №1, с. 49–55 2023, No. 1, pp. 49–55
Регуляция апоптоза лимфоцитов у реанимационных больных

с COVID-19
© А.М. КВАСНИКОВ, Н.В. БОРОВКОВА, С.С. ПЕТРИКОВ, М.А. ГОДКОВ, Ю.В. АНДРЕЕВ,
М.В. СТОРОЖЕВА, В.Б. ПОЛУЭКТОВА, Е.А. КАШОЛКИНА, Д.А. ЛЕБЕДЕВ, К.А. ПОПУГАЕВ
ГБУЗ города Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента
здравоохранения города Москвы», Москва, Россия
РЕЗЮМЕ
Тяжесть течения новой коронавирусной инфекции (COVID-19), вызванной вирусом SARS-CoV-2, во многом обусловле-
на развитием у больных иммунопатологического состояния. У 85% пациентов с тяжелым течением COVID-19 отмечается
лимфопения, развитие которой может быть связано с повышенным апоптозом лимфоцитов.
Цель исследования. Провести анализ апоптотической гибели лимфоцитов и изменений белков — регуляторов программи-
руемой смерти клеток у больных с тяжелым течением COVID-19.
Материал и методы. Обследованы 93 пациента, находившихся на лечении в реанимационных отделениях ГБУЗ «НИИ
СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ». Всех обследованных пациентов в зависимости от степени тяжести и исхода заболе-
вания распределили в три группы: 1-ю группу составили 53 пациента с благоприятным течением и исходом заболевания,
во 2-ю группу включили 26 пациентов с неблагоприятным течением и благоприятным исходом заболевания, в 3-ю группу
вошли 14 пациентов с неблагоприятным течением и исходом заболевания. Забор крови для исследования маркеров апоп-
тоза проводили на 5—12-е и на 14—18-е сутки с момента начала заболевания. Количественные параметры апоптоза лим-
фоцитов крови оценивали с помощью проточной цитометрии. Регуляторные белки апоптоза (фосфорилированную АКТ,
JNK, BAD, BCL-2, p-53, активную каспазу 8 и 9) определяли на платформе Luminex, также оценивали концентрацию лей-
коцитов, относительное и абсолютное содержание лимфоцитов, концентрацию С-реактивного белка, прокальцитонина,
лактатдегидрогеназы.
Результаты. Группы статистически значимо различались по тяжести состояния по шкале NEWS (p=0,001) и органной дис-
функции по шкале SOFA (p=0,001), а также по уровню С-реактивного белка (p=0,001), выраженности лимфопении (p=0,001),
содержанию CD14+HLA-DR+-моноцитов (p=0,001). Количественные параметры апоптоза лимфоцитов не коррелировали
с развитием лимфопении. Наиболее высокие показатели апоптоза лимфоцитов отмечены у пациентов с благоприятным
течением и исходом заболевания. Не выявлена корреляционная зависимость концентрации лимфоцитов в венозной кро-
ви от уровня белков — регуляторов апоптоза.
Заключение. У больных с тяжелым течением COVID-19 в ответ на вирусную агрессию отмечено нарушение индукции апоп-
тоза лимфоцитов как через внешний, так и через внутренний путь активации. У умерших больных преобладало влияние
проапоптотических факторов при снижении активности антиапоптотических факторов.
Ключевые слова: апоптоз, коронавирус, COVID-19, синдром цитокинового шторма, воспаление, лимфопения.
Квасников А.М. — https://orcid.org/0000-0003-2136-9010
Боровкова Н.В. — https://orcid.org/0000-0002-8897-7523
Петриков С.С. — https://orcid.org/0000-0003-3292-8789
Годков М.А. — https://orcid.org/0000-0002-0854-8076
Андреев Ю.В. — https://orcid.org/0000-0001-8151-940X
Сторожева М.В. — https://orcid.org/0000-0003-1927-2404
Полуэктова В.Б. — https://orcid.org/0000-0002-5053-0312
Кашолкина Е.А. — https://orcid.org/0000-0002-9395-7578
Лебедев Д.А. — https://orcid.org/0000-0001-6498-7658
Попугаев К.А. — https://orcid.org/0000-0002-6240-820X
Автор, ответственный за переписку: Квасников А.М. — e-mail: kvasnikovam@sklif.mos.ru
Квасников А.М., Боровкова Н.В., Петриков С.С., Годков М.А., Андреев Ю.В., Сторожева М.В., Полуэктова В.Б., Кашолкина Е.А.,
Лебедев Д.А., Попугаев К.А. Регуляция апоптоза лимфоцитов у реанимационных больных с COVID-19. Анестезиология и реаниматология.
2023;1:49–55. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202301149
Regulation of lymphocyte apoptosis in intensive care patients with COVID-19

© A.M. KVASNIKOV, N.V. BOROVKOVA, S.S. PETRIKOV, M.A. GODKOV, YU.V. ANDREEV, M.V. STOROZHEVA,
V.B. POLUEKTOVA, E.A. KASHOLKINA, D.A. LEBEDEV, K.A. POPUGAEV
Sklifosovsky Research Institute for Emergency Care, Moscow, Russia

ABSTRACT
Severity of a new coronavirus infection (COVID-19) caused by the SARS-COV-2 virus is largely due to abnormal immune condi-
tion in these patients. Lymphopenia is observed in 85% of patients with severe COVID-19 that may be associated with enhanced
apoptosis of lymphocytes.
Objective. To analyze apoptotic death of lymphocytes and changes in proteins regulating apoptosis in patients with severe
COVID-19.
Material and methods. We analyzed 93 ICU patients. All patients were divided into three groups depending on severity and out-
comes of disease: group 1 consisted of 53 patients with favorable course and outcomes of disease, group 2 included 26 patients
with unfavorable course and favorable outcomes of disease, group 3 included 14 patients with unfavorable course and outcomes
of disease. Blood sampling for analysis of apoptosis markers was carried out in 5-12 and 14-18 days after clinical manifestation
of disease. Quantitative parameters of lymphocyte apoptosis were evaluated using flow cytometry. Regulatory proteins of apop-
tosis (phosphorylated AKT, JNK, BAD, BCL-2, p-53, active caspase 8 and 9) were determined on the Luminex platform. We also
assessed concentration of leukocytes, relative and absolute lymphocyte count, concentration of C-reactive protein (CRP), procal-
citonin and lactate dehydrogenase.
Results. Study groups significantly differed in NEWS score (p=0.001), SOFA score (p=0.001), CRP level (p=0.001), severity of lymph-
openia (p=0.001) and level of CD14+HLA-DR+ monocytes (p=0.001). Quantitative parameters of lymphocyte apoptosis did not cor-
relate with lymphopenia. The highest rates of lymphocyte apoptosis were observed in patients with favorable course and outcomes
of disease. There was no correlation between concentration of lymphocytes in venous blood and level of proteins regulating apoptosis.
Conclusion. Patients with severe COVID-19 are characterized by abnormal induction of lymphocyte apoptosis through external
and internal activation pathways in response to viral aggression. In deceased patients, pro-apoptotic factors prevailed while activ-
ity of anti-apoptotic factors was decreased.
Keywords: apoptosis, coronavirus, COVID-19, cytokine storm syndrome, inflammation, lymphopenia.

Kvasnikov A.M. — https://orcid.org/0000-0003-2136-9010
Borovkova N.V. — https://orcid.org/0000-0002-8897-7523
Petrikov S.S. — https://orcid.org/0000-0003-3292-8789
Godkov M.A. — https://orcid.org/0000-0002-0854-8076
Andreev Yu.V. — https://orcid.org/0000-0001-8151-940X
Storozheva M.V. — https://orcid.org/0000-0003-1927-2404
Poluektova V.B. — https://orcid.org/0000-0002-5053-0312
Kasholkina E.A. — https://orcid.org/0000-0002-9395-7578
Lebedev D.A. — https://orcid.org/0000-0001-6498-7658
Popugaev K.A. — https://orcid.org/0000-0002-6240-820X
Corresponding author: Kvasnikov A.M. — e-mail: kvasnikovam@sklif.mos.ru

Kvasnikov AM, Borovkova NV, Petrikov SS, Godkov MA, Andreev YuV, Storozheva MV, Poluektova VB, Kasholkina EA, Lebedev DA,
Popugaev KA. Regulation of lymphocyte apoptosis in intensive care patients with COVID-19. Russian Journal of Anaesthesiology
and Reanimatology=Anesteziologiya i Reanimatologiya. 2023;1:49–55. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202301149
Введение гностическим и прогностическим критерием [4]. Соглас-

но данным литературы, у 85% пациентов с тяжелым тече-
В конце 2019 г. произошла вспышка новой коронави- нием COVID-19 отмечается лимфопения. Тяжелая форма
русной инфекции (COVID-19), возбудителем которой явил- COVID-19 связана со значительной гиперактивацией лим-
ся одноцепочечный РНК-содержащий вирус SARS-CoV-2 фоцитов, инфильтрацией органов и повреждением тканей,
(Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2). Всемирная что предполагает широко распространенную и, возмож-
организация здравоохранения охарактеризовала приняв- но, пагубную иммунную активность [5]. Дифференциров-
шее мировой масштаб распространение болезни как пан- ке и коллапсу лимфоцитов может способствовать рецеп-
демию [1]. Коронавирусная инфекция COVID-19, потен- тор смерти CD95. Описывают повышенную экспрессию
циально жизненно угрожающая инфекция, представляет CD95 на лимфоцитах пациентов с COVID-19 и предпо-
собой заболевание, которое может протекать как в лег- лагают, что это может обусловить развитие лимфопении
кой форме острой респираторной вирусной инфекции, так у больных с COVID-19, в том числе в связи с повышен-
и в тяжелой форме — приблизительно у 15—25% пациентов, ным апоптозом лимфоцитов [6].
а летальный исход развивается в 4—15% наблюдений [2]. Цель исследования — провести анализ апоптотиче-
Тяжесть течения новой коронавирусной инфек- ской гибели лимфоцитов и изменений белков — регуля-
ции, вызванной вирусом SARS-CoV-2, во многом обу- торов программируемой смерти клеток у больных с тяже-
словлена развитием у больных иммунопатологическо- лым течением COVID-19.
го состояния [3]. Известно, что большинство вирусных
инфекций сопровождается лимфоцитозом, однако при
COVID-19 чаще отмечается выраженная относительная Материал и методы
и абсолютная лимфопения и увеличение соотношения
нейтрофилы/лимфоциты. При этом количество лимфо- В исследование включили 93 пациента (мужчин — 42,
цитов в периферической крови коррелирует с тяжестью женщин — 51) в возрасте от 28 до 91 года (медиана 58 лет,
состояния пациента и является неблагоприятным диа- средний возраст 60,53±12,27 года), находившихся на ле-

чении в реанимационных отделениях ГБУЗ «НИИ СП У пациентов в венозной крови определяли общее число
им. Н.В. Склифосовского ДЗМ». лейкоцитов, относительное и абсолютное содержание лим-
Критерии включения в исследование: возраст пациентов фоцитов, концентрацию С-реактивного белка (СРБ), про-
старше 18 лет; подтвержденная вирусная инфекция, вы- кальцитонина, активность лактатдегидрогеназы (ЛДГ). Ме-
званная SARS-CoV-2 (результат полимеразной цепной ре- тодом проточной цитометрии оценивали количество лим-
акции или характерная картина при компьютерной томо- фоцитов крови, экспрессирующих CD95 (Fas-рецептор)
графии — КТ); наличие пневмонии и необходимость пре- (норма 37,3—45,4%), число лимфоцитов на ранней (Annexin
бывания в ОРИТ более 48 ч. V+/7AAD–) и поздней (Annexin V+/7AAD+) стадиях апоп-
Состояние пациентов с COVID-19 в период цитоки- тоза (норма 1,9—5,5% и 0,01—0,06% соответственно),
нового шторма оценивалось на основании разработанной число антигенпрезентирующих моноцитов с фенотипом
клиническим комитетом Департамента здравоохранения CD14+HLA-DR+ (норма ≥80%). Регуляторные белки апоп-
города Москвы шкалы тяжести (табл. 1). тоза (фосфорилированную АКТ, JNK, BAD, BCL-2, p-53,
Степень тяжести определяли по пяти и более показа- активную каспазу-8 и -9) определяли в лизате лимфоцитов
телям, соответствующим значениям табл. 1. Пациентам периферической крови с помощью наборов Milliplex map Kit
в возрасте старше 65 лет, а также при наличии декомпен- Erly Apoptosis 7-plex Magnetic Bead Kit на платформе Luminex
сированных хронических заболеваний добавляли по одной (Luminex Corporation, США). Значение каждого параметра
степени. При поступлении пациента в стационар для оцен- представлено в виде средней интенсивности флуоресцен-
ки тяжести состояния использовали шкалу NEWS. Орган- ции (MFI, у.е.). Базовый уровень свечения составил: АКТ —
ную дисфункцию оценивали по шкале SOFA. 124 у.е., JNK — 190 у.е., BAD — 141 у.е., BCL-2 — 18,6 у.е.,
Всех обследованных пациентов в зависимости от степе- каспаза-8 — 82,4 у.е., каспаза-9 — 29,0 у.е., p-53 — 350 у.е..
ни тяжести и исхода заболевания распределили в три груп- Статистический анализ данных проводили с помощью
пы согласно критериям включения. программного пакета Statistica 10 (StatSoft, Inc., США). В хо-
В 1-ю группу включили 53 пациента (29 мужчин и 24 жен- де статистической обработки данных определяли среднее
щины) с благоприятным течением и исходом заболевания. значение, стандартное отклонение, для оценки различий
В этой группе преобладали пациенты с легким и среднетя- в сравниваемых группах использовали критерий Краскела—
желым течением заболевания. Уоллиса для независимых выборок. При определении кор-
Во 2-ю группу включили 26 пациентов (7 мужчин, реляционной зависимости использовали критерий Спир-
19 женщин) с неблагоприятным течением и благоприят- мена (r). Различия значений считали статистически значи-
ным исходом заболевания. Неблагоприятным течением мыми при уровне значимости более 95% (p<0,05).
заболевания считалась тяжелая и крайне тяжелая степень
по шкале оценки степени тяжести заболевания, разрабо-
танной клиническим комитетом Департамента здравоохра- Результаты
нения города Москвы.
В 3-ю группу вошли 14 пациентов (6 мужчин, 8 жен- Средняя продолжительность госпитализации паци-
щин) с неблагоприятным течением и исходом заболевания. ентов 1-й группы составила 15,2±4,4 сут, 2-й группы —
Неблагоприятным исходом заболевания считалась оцен- 30,5±14,6 сут, 3-й группы — 23,3±11,2 сут. Между группа-
ка 4 балла и более по модифицированной шкале Рэнкина. ми во временном интервале цитокинового шторма выяв-
Забор крови для исследования маркеров апоптоза про- лены статистически значимые различия (табл. 2).
водили на 5—12-е и на 14—18-е сутки от момента начала за- У всех пациентов исследуемых групп отмечали лихо-
болевания. Первая точка исследования ассоциирована с вре- радку, наиболее выраженную при неблагоприятном тече-
менным интервалом развития пика цитокинового шторма, нии заболевания. При неблагоприятном течении COVID-19
и результаты лабораторных исследований совместно с клини- у пациентов 2-й группы рентгенологическая картина ха-
ческими данными на момент забора биологического матери- рактеризовалась пневмонией с поражением более 50% ле-
ала характеризовали исходную тяжесть состояния пациента. гочной ткани. Состояние пациентов по шкале NEWS оце-
Вторая точка исследования представляет собой период сти- нивали как тяжелое (7,96±2,81), с высоким риском орган-
хания клинико-лабораторной картины цитокинового штор- ной дисфункции по шкале SOFA (3,27±0,83). У пациентов
ма и выздоровление пациента, а в случае неблагоприятного 3-й группы, по данным лучевой диагностики, поражение ле-
течения происходит прогрессирование заболевания, также гочной ткани было 75% и более, а оценка по шкалам NEWS
в этот период отмечается присоединение гнойно-септических и SOFA составила 10,86±3,16 и 4,86±0,65 соответственно,
осложнений и дальнейшее ухудшение состояния пациента. что свидетельствует о более тяжелом состоянии пациентов
Таблица 1. Шкала оценки тяжести состояния пациентов с COVID-19

Table 1. Severity scale for patients with COVID-19
Степень C-реактивный Лимфоциты,
T, °C SpO2,% КТ Фибриноген D-димер Ферритин ЛДГ
тяжести белок ·109/л
Легкая N N 0 N N N N N N
Средняя <37,8 <95 1—2 20—50 <4 1,5—2N 1,5—3N >0,9 1,5—2N
Тяжелая 37,8—39 <90 на нИВЛ, ВПО 3 50—100 4—6 2—4N 3—6N 0,5—0,9 2—4N
Крайне >39 <90 на ИВЛ, ЭКМО 4 >100 >6 >4N >6N <0,5 >4N
тяжелая
Примечание. КТ — компьютерная томография; ЛДГ — лактатдегидрогеназа; нИВЛ — неинвазивная вентиляция легких; ИВЛ — искусственная вентиля-
ция легких; ВПО — высокопоточная оксигенотерапия; ЭКМО — экстракорпоральная мембранная оксигенация.

и присоединении органной дисфункции. При этом разли- но у больных 2-й группы (76,2±14,7%). В то же время у па-
чия между группами, оцениваемые с помощью критерия циентов с неблагоприятным течением и исходом заболева-
Краскела—Уоллиса, статистически значимы. ния отмечали статистически значимо выраженное снижение
Лабораторные показатели, отражающие тяжесть состо- этого показателя (43,1±27,0%). При анализе также выявили
яния пациентов с COVID-19, более выражены при неблаго- корреляционную зависимость содержания в венозной кро-
приятном течении и неблагоприятном исходе заболевания ви CD14+HLA-DR+-моноцитов от тяжести дыхательной не-
(см. табл. 1). Так, при неблагоприятном течении заболева- достаточности (r=–0,627; p=0,001) и органной дисфункции
ния у пациентов 2-й группы в крови в разгар цитокиново- (r=–0,621; p=0,001), концентрации лимфоцитов (r=0,402;
го шторма отмечали значительное повышение уровня СРБ p=0,001), С-реактивного белка (r=–0,547; p=0,001) и лим-
(93,2±66,7 мг/мл), активности ЛДГ (264,88±63,16 ед/л), фоцитов на ранних стадиях апоптоза (r=0,281; p=0,006).
а также лимфопению (1,08±0,45·109/л). Уровни лейкоци- Молекула CD95 представляет собой Fas-рецептор, сти-
тов и прокальцитонина находились в пределах референс- муляция которого приводит к индукции апоптоза клетки. Ис-
ных значений. У больных 3-й группы уровни лабораторных следование экспрессии CD95 на лимфоцитах венозной крови
маркеров воспаления на 5—12-е сутки заболевания стати- больных не выявило различий между исследуемыми группа-
стически значимо выше: СРБ — 127,4±69,9 мг/мл, ЛДГ ми. Содержание CD95+-лимфоцитов у больных с COVID-19
394,45±81,4 ед/л, кроме этого, отмечали развитие выра- на 5—12-е сутки заболевания регистрировали в пределах ниж-
женной лимфопении — 0,53±0,25·109/л. них границ нормы. Известно, что Fas опосредует также пере-
HLA-DR принадлежит к молекулам главного комплек- дачу неапоптотических сигналов в лимфоцитах, в том числе
са тканевой совместимости класса II (MHC класса II), от- способствуя их дифференцировке [7]. Таким образом, низ-
ветственным за представление антигена T-клеткам. Клет- кое содержание CD95+-лимфоцитов в периферической крови
ки с фенотипом CD14+HLA-DR+ являются основной попу- пациентов в разгар цитокинового шторма может свидетель-
ляцией моноцитов в крови здоровых людей. Уменьшение ствовать о нарушении активационных процессов в системе
или отсутствие экспрессии молекул HLA-DR на моноци- иммунитета, отмечаемое как при благоприятном, так и при
тах ассоциировано с иммунной дисфункцией. При разви- неблагоприятном течении и исходе заболевания.
тии COVID-19 на 5—12-е сутки заболевания содержание Содержание апоптотических лимфоцитов у больных
CD14+HLA-DR+-моноцитов в венозной крови соответствует исследуемых групп статистически значимо различается
норме только у пациентов 1-й группы и несколько сниже- (см. табл. 1). При этом у пациентов 3-й группы количество
Таблица 2. Клинико-лабораторные показатели пациентов исследуемых групп на пике цитокинового шторма

Table 2. Clinical and laboratory data at 5-12 days of disease
Показатель 1-я группа 2-я группа 3-я группа p
Клинико-инструментальные показатели и шкалы
Максимальная температура, °C 37,99±0,51 38,76±0,35 39,01±0,33 0,001*
38,0 (37,5; 38,3) 38,9 (38,4; 39,0) 39,0 (39,0; 39,3)
КТ 1,65±0,61 2,88±0,55 3,43±0,74 0,001*
2 (1; 2) 3 (2; 3) 4 (3; 4)
Оценка по шкале NEWS, баллы 3,6±1,3 7,96±2,81 10,86±3,16 0,001*
4 (2; 4) 8 (5; 9) 11,5 (10; 14)
Оценка по шкале SOFA, баллы 0,9±0,5 3,3±0,8 4,9±0,6 0,001*
1 (0; 1) 3 (3; 4) 5 (5; 5)
Лабораторные показатели
Лейкоциты, ·109/л 5,2±1,6 6,7±3,0 8,5±4,5 0,136
5,1 (3,9; 5,9) 5,6 (3,8; 9,2) 8,2 (4,1; 12,0)
Лимфоциты, ·109/л 1,19±0,49 1,08±0,45 0,53±0,25 0,001*
1,0 (0,7; 1,5) 1,0 (0,7; 1,4) 0,64 (0,34; 0,70)
СРБ, мг/л 41,9±34,1 93,2±66,7 127,4±69,9 0,001*
26,8 (5,8; 56,3) 64,2 (30,2; 148,5) 88,5 (70,8; 181,3)
ЛДГ, ед/л 264,9±63,2 356,6±64,0 394,4±81,4 0,001*
247 (209; 296) 367 (300; 409) 356(332; 470)
Прокальцитонин, нг/мл 0,06±0,02 0,17±0,16 0,09±0,04 0,122
0,05 (0,05; 0,05) 0,05 (0,05; 0,10) 0,08 (0,05; 0,10)
CD14+HLA-DR+-моноциты, % 87,5±10,9 76,2±14,7 43,1±27,0 0,001*
93,9 (82,6; 96,9) 78,8 (64,9; 92,1) 28,8 (16,7; 73,9)
Маркеры апоптоза лимфоцитов
CD95+-лимфоциты, % 37,1±8,1 37,0±11,3 37,9±13,1 0,975
35,8 (29,9; 43,2) 35,8 (29,9; 43,2) 36,0(28,8; 49,3)
Ранний апоптоз, % 10,8±4,9 7,3±3,1 5,6±4,0 0,001*
9,9 (6,3; 14,8) 6,4 (4,5; 9,1) 3,8 (2,1; 5,5)
Поздний апоптоз, % 0,11±0,09 0,12±0,09 0,12±0,06 0,630
0,08 (0,03; 0,17) 0,08 (0,03; 0,17) 0,10 (0,07; 0,13)
Примечание. Данные представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения — М±SD, а также в виде медианы, 1-го и 3-го квартилей — Ме (Q1; Q3).
КТ — компьютерная томография; СРБ — C-реактивный белок; ЛДГ — лактатдегидрогеназа; * — статистически значимые различия в группах (критерий
Краскела—Уоллиса для независимых выборок).

лимфоцитов на ранних стадиях апоптоза регистрировали BCL-2 может быть вызвано функцией этого белка, не связан-
в пределах верхних границ нормы (5,6±4,0%), а у пациентов ной с антиапоптотическим действием. При вирусной инфек-
с неблагоприятным течением заболевания — выше нормы ции BCL-2 способен блокировать сборку вируса в цитоплазме
(7,3±3,1%). Самые высокие значения концентрации апоп- клетки, что продемонстрировано при инфицировании куль-
тотических лимфоцитов в венозной крови в разгар цитоки- туры клеток вирусом гриппа А [9]. При этом, несмотря на вы-
нового шторма отмечены у пациентов с благоприятным те- сокий уровень BCL-2 в инфицированных клетках, антиапоп-
чением заболевания (10,8±4,9% по сравнению с 2,74±0,23% тотическое действие этого белка не проявлялось.
в норме). При корреляционном анализе выявлена слабая, Другой белок этого семейства, BAD, напротив, обладает
но статистически значимая обратная связь между концен- проапоптотическим действием. У пациентов 1-й и 2-й групп
трацией в венозной крови лимфоцитов на ранних стадиях содержание BAD в лимфоцитах крови было минимальным
апоптоза и оценкой тяжести состояния (оценка по шкале или этот белок отсутствовал в клетках, тогда как у умер-
NEWS; r=–0,315; p=0,002) и органной дисфункции (оцен- ших пациентов уровень BAD статистически значимо выше
ка по шкале SOFA; r=–0,359; p=0,001). Результаты исследо- (p=0,009). Протеинкиназа AKT участвует в координации
вания содержания белков — регуляторов апоптотической множественных процессов передачи сигналов внутри клетки,
гибели представлены в табл. 3. в том числе в выживании и индукции апоптоза. Действие
У пациентов всех исследуемых групп отмечали изменения АКТ направлено как на подавление активности каспазы-9,
содержания белков, отвечающих за внутренний (митохондри- так и на выработку BCL-2. В лимфоцитах крови пациентов
альный) путь активации апоптотической гибели клеток. Так, с COVID-19 отмечено увеличение уровня АКТ по сравне-
обращает на себя внимание значительное увеличение уровня нию с базовым уровнем, наиболее выраженное при небла-
каспазы-9, относящейся к инициаторным каспазам, активи- гоприятном течении и исходе заболевания.
рующим эффекторные каспазы (-3, -6, -7), в результате чего Изменение уровней белков, участвующих в регуляции
развивался каспазный механизм апоптотической гибели кле- внешнего пути индукции апоптотической гибели (таких
ток. Несмотря на отсутствие статистически значимых разли- как каспаза-8, JNK), не выявлено. У пациентов 2-й группы
чий этого показателя у пациентов исследуемых групп, отме- отмечено незначительное увеличение уровня ядерного белка
чается тенденция к увеличению уровня каспазы-9 у больных p-53, участвующего в репарации ДНК и индукции апоптоза.
с неблагоприятным течением и исходом COVID-19. В период разрешения цитокинового шторма у паци-
BCL-2 является одним из членов антиапоптотического ентов с COVID-19 уменьшалась выраженность признаков
семейства, который препятствует высвобождению цитохрома системного воспаления, снижалась температура. Клиниче-
С из митохондрий, что, в свою очередь, блокирует активацию ские признаки дыхательной и органной дисфункции сохра-
каспазы-9. У пациентов исследуемых групп отмечено некото- нялись у больных 2-й и 3-й групп (табл. 4).
рое увеличение уровня BCL-2 в лимфоцитах венозной кро- В крови пациентов исследуемых групп количество лейко-
ви. При этом в первой группе у больных содержание BCL-2 цитов оставалось нормальным, отмечалась тенденция к вос-
в лимфоцитах имело тенденцию к увеличению по сравнению становлению концентрации лимфоцитов. Высокая концен-
с умершими пациентами. Полученные нами данные согласу- трация СРБ и повышенная активность ЛДГ сохранялись
ются с результатами исследования, опубликованными испан- у пациентов с неблагоприятным течением и исходом заболе-
скими учеными, которые продемонстрировали статистически вания. Кроме того, у пациентов 3-й группы в связи с иммун-
значимо более низкие концентрации BCL-2 в плазме крови ной дисфункцией и присоединением бактериального компо-
умерших пациентов с COVID-19 [8]. Увеличение содержа- нента воспаления отмечали статистически значимое увели-
ния BCL-2 в лимфоцитах, вероятно, связано с блокировани- чение уровня прокальцитонина. Содержание лимфоцитов
ем преждевременной гибели клетки до окончания реализа- в венозной крови, вступающих в процесс апоптотической ги-
ции эффекторной функции. В то же время увеличение уровня бели, было повышенным у больных всех исследуемых групп.
Таблица 3. Уровень белков, участвующих в регуляции апоптоза клеток в лимфоцитах пациентов с COVID-19, на 5—12-е сутки забо-
левания
Table 3. Level of proteins regulating apoptosis in lymphocytes at 5-12 days of disease
Белок Базовый уровень MFI 1-я группа 2-я группа 3-я группа p
AKT 127±28 368±188 450±309 514±178 0,471
124 (107; 148) 318 (195; 426) 367 (181; 531) 489 (349; 710)
BAD 128±18 103±29 139±76 253±80 0,009*
128 (121; 140) 99 (77; 128) 113 (86; 144) 273 (186; 330)
BCL-2 20,8±7,6 38,9±17,1 36,7±10,7 27,4±7,7 0,256
18 (17; 24) 31 (26; 45) 35 (26; 38) 23 (22; 26)
CASP-8 76,9±10,2 56,3±12,9 62,5±12,0 62,5±20,2 0,144
82 (81; 84) 53 (45; 62) 66 (57; 72) 70 (50; 76)
CASP-9 31±10 270±12 302±147 419±207 0,430
29 (24; 37) 261 (179; 365) 236 (182; 397) 439 (208; 625)
JNK 134±132 196±177 210±54 222±16 0,179
40 (34; 190) 94 (81; 119) 139 (103; 207) 233 (108; 326)
p-53 49,6±28,3 58,6±12,9 71,9±14,4 48,8±15,6 0,038*
43 (29; 60) 58 (44; 71) 67 (57; 88) 54 (38; 62)
Примечание. Данные представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения — М±SD, а также в виде медианы, 1-го и 3-го квартилей — Me (Q1; Q3);
CASP — каспаза; * — статистически значимые различия в группах (критерий Краскела—Уоллиса для независимых выборок).

Таблица 4. Клинико-лабораторные показатели пациентов исследуемых групп на 14—18-е сутки заболевания

Table 4. Clinical and laboratory data at 14-18 days of disease
Показатель 1-я группа 2-я группа 3-я группа p

Клинико-инструментальные показатели и шкалы
Максимальная температура, °C 36,8±0,1 37,5±0,5 37,4±0,7 0,034*
36,8 (36,7; 36,8) 37,3 (37,1; 37,8) 37,4 (37,1; 37,8)
КТ 2,1±0,4 2,9±0,6 3,5±0,5 0,001*
2 (2; 2) 3 (2; 3) 3,5 (3; 4)
Оценка по шкале NEWS, баллы 2,9±1,4 5,8±1,8 7,7±2,7 0,001*
3 (1; 4) 5 (4; 8) 7 (5; 10)
Оценка по шкале SOFA, баллы 1,0±0,7 2,5±0,9 4,0±1,5 0,001*
1 (0; 2) 2 (2; 3) 3,5 (3; 5)
Лабораторные маркеры
Лейкоциты, ·109/л 5,2±1,0 6,8±3,0 6,2±1,9 0,703
5,4 (4,4; 5,8) 5,3 (4,7; 7,2) 6,6 (4,9; 7,9)
Лимфоциты, ·109/л 1,4±0,5 1,3±0,4 0,7±0,1 0,064
1,2 (0,9; 1,8) 1,3 (0,9; 1,5) 0,7 (0,6; 0,9)
СРБ, мг/л 18,6±17,5 23,2±23,1 100,5±60,2 0,041*
8,4 (4,4; 21,8) 11,0 (2,9; 18,0) 82,5 (54,3; 128,8)
ЛДГ, ед/л 263±49 366±150 403±62 0,019*
242 (216; 282) 289 (237; 371) 416 (359; 460)
Прокальцитонин, нг/мл 0,050±0,008 0,12±0,12 12,5±18,6 0,005*
0,05 (0,05; 0,05) 0,05 (0,05; 0,09) 0,16 (0,09; 12,9)
CD14+HLA-DR+-моноциты, % 85,3±12,2 77,5±13,3 65,8±11,3 0,053
92 (78; 96) 81 (63; 91) 61 (57; 70)
Маркеры апоптоза
CD95+-лимфоциты, % 42,4±8,4 42,4±9,0 38,5±2,0 0,665
47 (32; 61) 44 (31; 49) 39 (38; 40)
Ранний апоптоз, % 13,4±3,8 10,1±3,6 13,1±6,1 0,131
12,9 (10,0; 15,4) 9,3 (7,3; 13,0) 12,2 (9,0; 16,0)
Поздний апоптоз, % 0,08±0,05 0,06±0,03 0,09±0,05 0,383
0,08 (0,03; 0,10) 0,05 (0,03; 0,06) 0,06 (0,05; 0,10)
Примечание. Данные представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения — М±SD, а также в виде медианы, 1-го и 3-го квартилей — Ме (Q1; Q3).
КТ — компьютерная томография; СРБ — C-реактивный белок; ЛДГ — лактатдегидрогеназа; * — статистически значимые различия в группах (критерий
Краскела—Уоллиса для независимых выборок).
Обсуждение прессия и чувствительность к стимуляции CD95 повышается

при активации Т-лимфоцитов [7]. При этом активация лим-
При вирусной инфекции, как правило, отмечается раз- фоцитов может быть осуществлена за счет суперантиген-
витие лимфоцитоза, что обусловлено особенностями иммун- ного мотива на шиповидном белке SARS-CoV-2. А реали-
ного ответа, необходимостью инактивации вируса и эли- зация апоптотического сигнала Fas-рецептора происходит
минации зараженных клеток путем апоптоза, реализуемого посредством активации каспазы-8, изменения уровня кото-
через Т-цитотоксические лимфоциты. При COVID-19 в тя- рой в нашем исследовании также не отмечено. В то же время
желых случаях, напротив, развивается лимфопения, корре- CD95 не только является проводником апоптотического сиг-
лирующая с тяжестью состояния пациента на фоне некон- нала, но также может активировать дифференцировку клеток
тролируемой воспалительной реакции. Одной из причин с помощью протеинкиназы АКТ. Таким образом, проведен-
развития глубокой лимфопении при COVID-19 является ное нами исследование демонстрирует как нарушение акти-
усиленный апоптоз иммунокомпетентных клеток. В рабо- вации лимфоцитов в ответ на вирусную агрессию, так и на-
тах, посвященных патогенетическим особенностями коро- рушение индукции апоптоза лимфоцитов при реализации
навирусной инфекции, отмечены высокий апоптоз лимфо- внешнего пути у больных с тяжелым течением COVID-19.
цитов [10, 11] и более высокая экспрессия Fas [12, 13] у па- Выраженные изменения отмечены при исследовании
циентов с COVID-19 по сравнению со здоровыми людьми. белков, регулирующих внутренний путь индукции апоп-
В своей работе мы также отметили увеличение количества тоза, при развитии цитокинового шторма на 5—12-е сут-
апоптотических лимфоцитов в венозной крови пациентов ки заболевания у пациентов с COVID-19. У умерших боль-
с COVID-19, что никак не коррелирует с развитием лимфо- ных преобладало влияние проапоптотических факторов
пении. Так, наиболее высокие показатели апоптоза лим- при снижении активности антиапоптотических факторов.
фоцитов отмечены у пациентов с благоприятным течением Несмотря на развитие у этих больных более выраженной
и исходом заболевания, у которых содержание лимфоцитов лимфопении, коррелирующей с тяжестью дыхательной не-
в венозной крови регистрировалось в пределах границ нор- достаточности по шкале NEWS (r=–0,373; p=0,001), ор-
мы во все периоды наблюдения. Кроме того, мы не отмети- ганной дисфункции (r=–0,355; p=0,001), концентраци-
ли значительного повышения экспрессии CD95 на лимфо- ей С-реактивного белка (r=–0,425; p=0,001), содержание
цитах ни в одной из исследуемых групп. Известно, что экс- апоптотических клеток в венозной крови как на ранних,

так и на поздних стадиях апоптоза регистрировали в преде- левания сопряжена с благоприятным течением и исходом
лах нормы. Кроме того, нам не удалось выявить корреля- заболевания.
ционную зависимость концентрации лимфоцитов в веноз- 3. У умерших пациентов с COVID-19 на пике цитоки-
ной крови от уровня белков — регуляторов апоптоза. От- нового шторма отмечено нарушение регуляции апопто-
сутствие апоптотических лимфоцитов в периферической тической гибели лимфоцитов крови с преобладанием про-
крови у пациентов с неблагоприятным течением и исхо- апоптотических факторов на фоне снижения активности
дом COVID-19 может быть связано с их быстрой элими- противоапоптотических факторов.
нацией из кровяного русла, однако для уточнения требу-
ются дальнейшие исследования. Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Квасников А.М.,
Боровкова Н.В., Петриков С.С., Годков М.А.
Выводы Сбор и обработка материала — Андреев Ю.В.,
Сторожева М.В., Полуэктова В.Б., Кашолкина Е.А.,
1. У реанимационных пациентов с COVID-19 снижение Лебедев Д.А., Попугаев К.А.
экспрессии молекулы HLA-DR на моноцитах на пике цитоки- Статистический анализ данных — Боровкова Н.В.,
нового шторма является неблагоприятным прогностическим Андреев Ю.В., Сторожева М.В.
признаком. При этом концентрация CD14+HLA-DR+-мо- Написание текста — Квасников А.М., Боровкова Н.В.,
ноцитов в крови пациентов имеет обратную корреляци- Полуэктова В.Б.
онную зависимость от тяжести состояния и органной дис- Редактирование — Петриков С.С., Годков М.А.,
функции, а также от некоторых показателей, отражающих Андреев Ю.В., Попугаев К.А.
выраженность воспаления (C-реактивного белка).
2. Высокая концентрация апоптотических лимфоци- Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
тов в крови пациентов с COVID-19 на 5—12-е сутки забо- The authors declare no conflicts of interest.
1. WHO. Coronavirus Disease (COVID-19) Pandemic. Accessed April 05, 2022. 8. Lorente L, Martín MM, González-Rivero AF, Pérez-Cejas A, Argueso M,
https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019 Perez A, Ramos-Gómez L, Solé-Violán J, Marcos Y Ramos JA, Ojeda N,
2. Attaway AH, Scheraga RG, Bhimraj A, Biehl M, Hatipoğlu U. Severe Jiménez A. Blood concentrations of proapoptotic sFas and antiapoptotic
covid-19 pneumonia: pathogenesis and clinical management. BMJ. 2021; Bcl2 and COVID-19 patient mortality. Expert Review of Molecular Diagnos-
372:n436. tics. 2021;21(8):837-844.
https://doi.org/10.1136/bmj.n436 https://doi.org/10.1080/14737159.2021.1941880
3. Fathi N, Rezaei N. Lymphopenia in COVID-19: Therapeutic opportunities. 9. Nencioni L, De Chiara G, Sgarbanti R, Amatore D, Aquilano K, Marcocci ME,
Cell Biology International. 2020;44(9):1792-1797. Serafino A, Torcia M, Cozzolino F, Ciriolo MR, Garaci E, Palamara AT.
https://doi.org/10.1002/cbin.11403 Bcl-2 Expression and p38MAPK Activity in Cells Infected with Influenza A
Virus (Impact on virally induced apoptosis and viral replication). The Jour-
4. Wang J, Jiang M, Chen X, Montaner LJ. Cytokine storm and leuko- nal of Biological Chemistry. 2009;284(23):16004-16015.
cyte changes in mild versus severe SARS-CoV-2 infection: Review of https://doi.org/10.1074/jbc.M900146200
3939 COVID-19 patients in China and emerging pathogenesis and thera-
py concepts. Journal of Leukocyte Biology. 2020;108(1):17-41. 10. Cizmecioglu A, Akay Cizmecioglu H, Goktepe MH, Emsen A, Korkmaz C,
https://doi.org/10.1002/JLB.3COVR0520-272R Esenkaya Tasbent F, Colkesen F, Artac H. T-cell lymphopenia is related to
COVID-19 severity. Journal of Medical Virology. 2021;93(5):2867-2874.
5. Очкин С.С., Самойлов А.С., Удалов Ю.Д., Кругляков Н.М., Багжа- https://doi.org/10.1002/jmv.26742
нов Г.И. Эффективность и безопасность применения плазмообмена
в лечении тяжелой формы COVID-19. Анестезиология и реаниматоло- 11. Taghiloo S, Aliyali M, Abedi S, Mehravaran H, Sharifpour A, Zaboli E,
гия. 2021;(4):48-53. Eslami-Jouybari M, Ghasemian R, Vahedi-Larijani L, Hossein-Nattaj H,
Ochkin SS, Samoylov AS, Udalov YuD, Kruglyakov NM, Bagzhanov GI. Ef- Amjadi O, Rezazadeh H, Ajami A, Asgarian-Omran H. Apoptosis and im-
ficiency and safety of plasma exchange in the treatment of severe COVID-19. munophenotyping of peripheral blood lymphocytes in Iranian COVID-19
Anaesthesiologiya i Reanimatologiya. 2021;(4):48-53. (In Russ.). patients: clinical and laboratory characteristics. Journal of Medical Virology.
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202104148 2021;93(3):1589-1598.
https://doi.org/10.1002/jmv.26505
6. André S, Picard M, Cezar R, Roux-Dalvai F, Alleaume-Butaux A, Sound-
aramourty C, Cruz AS, Mendes-Frias A, Gotti C, Leclercq M, Nicolas A, 12. Bellesi S, Metafuni E, Hohaus S, Maiolo E, Marchionni F, D’Innocenzo S,
Tauzin A, Carvalho A, Capela C, Pedrosa J, Castro AG, Kundura L, Loubet P, La Sorda M, Ferraironi M, Ramundo F, Fantoni M, Murri R, Cingolani A,
Sotto A, Muller L, Lefrant JY, Roger C, Claret PG, Duvnjak S, Tran TA, Sica S, Gasbarrini A, Sanguinetti M, Chiusolo P, De Stefano V. Increased
Racine G, Zghidi-Abouzid O, Nioche P, Silvestre R, Droit A, Mammano F, CD95 (Fas) and PD-1 expression in peripheral blood T lymphocytes in
Corbeau P, Estaquier J. T cell apoptosis characterizes severe Covid-19 dis- COVID-19 patients. British Journal of Haematology. 2020;191(2):207-211.
ease. Cell Death and Differentiation. 2022;29(8):1486-1499. https://doi.org/10.1111/bjh.17034
https://doi.org/10.1038/s41418-022-00936-x 13. Cheng MH, Zhang S, Porritt RA, Noval Rivas M, Paschold L, Willscher E,
7. Klebanoff CA, Scott CD, Leonardi AJ, Yamamoto TN, Cruz AC, Ouyang C, Binder M, Arditi M, Bahar I. Superantigenic character of an insert unique
Ramaswamy M, Roychoudhuri R, Ji Y, Eil RL, Sukumar M, Crompton JG, to SARS-CoV-2 spike supported by skewed TCR repertoire in patients with
Palmer DC, Borman ZA, Clever D, Thomas SK, Patel S, Yu Z, Muranski P, hyperinflammation. Proceedings of the National Academy of Sciences of
Liu H, Wang E, Marincola FM, Gros A, Gattinoni L, Rosenberg SA, Sie- the United States of America. 2020;117(41):25254-25262.
gel RM, Restifo NP. Memory T cell-driven differentiation of naive cells https://doi.org/10.1073/pnas.2010722117
impairs adoptive immunotherapy. The Journal of Clinical Investigation.
2016;126(1):318-334.
https://doi.org/10.1172/JCI81217
Received 08.08.2022
Accepted 09.09.2022

2023, №1, с. 56–62 2023, No. 1, pp. 56–62
Протоколизированно-персонифицированный подход к управлению

гемодинамикой при высокотравматичных операциях на органах
брюшной полости
© К.Е. ХАРЛАМОВ1, М.Я. ЯДГАРОВ1, Л.Б. БЕРИКАШВИЛИ1, 2, К.К. КАДАНЦЕВА1, 4, В.В. ЛИХВАНЦЕВ1, 3,
Н.Д. ГРАЧЕВА1, О.А. ГРЕБЕНЧИКОВ1
1
НИИ общей реаниматологии ФГБНУ «Федеральный научно-клинический центр реаниматологии и реабилитологии» Минобрнауки
России, Москва, Россия;
2
3
ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России
(Сеченовский Университет), Москва, Россия;
4
ГБУЗ города Москвы «Московский клинический научно-практический центр им. А.С. Логинова Департамента здравоохранения
города Москвы», Москва, Россия
РЕЗЮМЕ
Цель исследования. Оценить влияние протоколизированно-персонифицированного подхода к управлению гемодинами-
кой (ППУГ) на 30-дневную летальность и продолжительность пребывания в палате интенсивной терапии (ПИТ) и стацио-
наре пациентов пожилого и старческого возраста, перенесших обширную операцию на органах брюшной полости, опре-
делить предикторы летального исхода.
Материал и методы. Проведено ретроспективно-проспективное клиническое исследование эффективности применения
ППУГ в периоперационном периоде хирургических вмешательств на органах брюшной полости у пациентов пожилого
и старческого возраста. Исследовано влияние немодифицируемых (пол, возраст, наличие и характер сопутствующих за-
болеваний) и модифицируемых (сердечный индекс (СИ), уровень NT-proBNP, продолжительность операции, длительность
анестезии) факторов на 30-дневную летальность и длительность пребывания в ПИТ и стационаре.
Результаты. Критериям включения/исключения соответствовали 90 пациентов, пролеченных с применением ППУГ (основная
группа), которые ретроспективно сопоставлены с 89 пациентами группы исторического контроля со стандартным ведением
в послеоперационном периоде. Статистически значимая взаимосвязь между применением ППУГ и 30-дневной летальностью
не выявлена (p=0,813). Длительность пребывания в ПИТ пациентов основной группы (2 (1,0—8,3) сут) меньше по сравне-
нию с длительностью пребывания в ПИТ пациентов контрольной группы (6 (2,0—16,5) сут) (p<0,001), так же как и в стацио-
наре — 12 (10—20) сут и 18 (12—26) сут соответственно (p<0,001). В результате многофакторного регрессионного ана-
лиза обеих групп выявлено два независимых предиктора летального исхода: возраст ≥72 года (ОШ корр. 12,37; 95% ДИ
3,38—45,36; p<0,001) и СИ при поступлении ≤2,1 л/мин/м2 (ОШ корр. 4,80; 95% ДИ 1,28—18,06; p=0,02).
Заключение. Старший возраст (≥72 лет) и меньшая величина сердечного индекса при поступлении (≤2,1 л/мин/м2) неза-
висимо связаны с бóльшим риском летального исхода. Применение протоколизированно-персонифицированного подхо-
да к управлению гемодинамикой у пациентов, перенесших обширную операцию на органах брюшной полости, не связано
с изменением 30-дневной летальности, но независимо ассоциировано с меньшей длительностью пребывания в палате ин-
тенсивной терапии и стационаре.
Ключевые слова: абдоминальная хирургия, гемодинамика, летальность, сердечный индекс, NT-proBNP.
Харламов К.Е. — https://orcid.org/0000-0002-3666-5624
Ядгаров М.Я. — https://orcid.org/0000-0003-3792-1682
Берикашвили Л.Б. — https://orcid.org/0000-0001-9267-3664
Каданцева К.К. — https://orcid.org/0000-0002-6593-8580
Лихванцев В.В. — https://orcid.org/0000-0002-5442-6950
Грачева Н.Д. — https://orcid.org/0000-0003-1209-908X
Гребенчиков О.А. — https://orcid.org/0000-0001-9045-6017
Автор, ответственный за переписку: Ядгаров М.Я. — e-mail: mikhail.yadgarov@mail.ru
Харламов К.Е., Ядгаров М.Я., Берикашвили Л.Б., Каданцева К.К., Лихванцев В.В., Грачева Н.Д., Гребенчиков О.А.
Протоколизированно-персонифицированный подход к управлению гемодинамикой при высокотравматичных операциях на органах
брюшной полости. Анестезиология и реаниматология. 2023;1:56–62. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202301156

A protocolized-personalized approach for hemodynamics management in major abdominal surgery

© K.E. KHARLAMOV1, M.YA. YADGAROV1, L.B. BERIKASHVILI1, 2, K.K. KADANTSEVA1, 4, V.V. LIKHVANTSEV1, 3,
N.D. GRACHEVA1, O.A. GREBENCHIKOV1
1
Institute of General Resuscitation Federal Research and Clinical Center for Reanimatology and Rehabilitology, Moscow, Russia;
2
Vladimirsky Moscow Regional Research Clinical Institute, Moscow, Russia;
3
Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, Russia;
4
Loginov Moscow Clinical Scientific and Practical Center, Moscow, Russia
ABSTRACT
Objective. To evaluate the impact of a protocolized-personalized approach to hemodynamic management (PPHM) on 30-day mor-
tality in elderly patients undergoing major abdominal surgery and to determine predictors of mortality.
Material and methods. A retrospective-prospective clinical study of PPHM effectiveness in perioperative period of major abdom-
inal surgery in elderly patients was carried out. We analyzed the effect of non-modifiable (gender, age, comorbidities) and modi-
fiable (cardiac index, NT-proBNP, surgery time, duration of anesthesia) factors on 30-day mortality.
Results. A total of 90 patients treated with PPHM were eligible for inclusion/exclusion criteria and retrospectively matched with
89 historical control patients with standard postoperative management. There was no significant relationship between PPHM
and 30-day mortality (p=0.813). PPHM was followed by shorter ICU-stay (2 (1.0-8.3) days vs. 6 (2.0-16.5) days; p<0.001) and hos-
pital-stay (12 (10-20) days vs. 18 (12-26) days; p<0.001). Multivariate regression analysis identified two independent predictors
of mortality: age ≥72 years (adj. OR 12.37; 95% CI 3.38-45.36, p<0.001) and cardiac index at admission ≤2.1 L/min /m2 (adj. OR
4.80; 95% CI 1.28-18.06; p=0.02).
Conclusion. Age over 72 years and lower cardiac index at admission (≤2.1 L/min/m2) are associated with higher mortality risk.
PPHM in patients undergoing major abdominal surgery was not associated with any changes in 30-day mortality. However, this
approach reduces ICU-stay and hospital-stay.
Keywords: abdominal surgery, hemodynamics, mortality, cardiac index, NT-proBNP.

Kharlamov K.E. — https://orcid.org/0000-0002-3666-5624
Yadgarov M.Ya. — https://orcid.org/0000-0003-3792-1682
Berikashvili L.B. — https://orcid.org/0000-0001-9267-3664
Kadantseva K.K. — https://orcid.org/0000-0002-6593-8580
Likhvantsev V.V. — https://orcid.org/0000-0002-5442-6950
Gracheva N.D. — https://orcid.org/0000-0003-1209-908X
Grebenchikov O.A. — https://orcid.org/0000-0001-9045-6017
Corresponding author: Yadgarov M.Ya. — e-mail: mikhail.yadgarov@mail.ru

Kharlamov KE, Yadgarov MYa, Berikashvili LB, Kadantseva KK, Likhvantsev VV, Gracheva ND, Grebenchikov OA. A protocolized-personalized
approach for hemodynamics management in major abdominal surgery. Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology = Anesteziologiya
Введение рованный подход к управлению гемодинамикой (ППУГ)

как вариант решения проблемы «нестандартного» пациен-
Пожилые пациенты, перенесшие длительные травма- та в условиях тяжелой и травматичной операции [6]. Суть
тичные операции на органах брюшной полости, заведомо предложенной концепции заключается в совмещении про-
имеют больший риск неблагоприятного исхода и разви- токола, содержащего рекомендации о выборе метода ане-
тия послеоперационных осложнений [1, 2]; в значительной стезии и главных особенностях ведения послеоперацион-
мере это связано с более высоким индексом коморбидно- ного периода, с конкретными рекомендациями о целевых
сти и индексом немощности (Frailty Index — FI) [1, 3]. Тем параметрах гемодинамики в периоперационном периоде.
не менее количество хирургических вмешательств у данной Использование данного подхода, по мнению авторов, мо-
категории больных значительно возросло за последние не- жет привести к сокращению количества жизнеугрожаю-
сколько десятилетий [3—5], и, следовательно, мы обязаны щих осложнений, в том числе послеоперационных, умень-
заниматься совершенствованием методов периоперацион- шению длительности пребывания пациентов в стационаре
ного обеспечения указанной категории пациентов. и, что не исключено, к уменьшению летальности [7—9].
Как правило, главной проблемой периоперационного Цель исследования — оценить влияние ППУГ на 30-днев-
периода у пожилых пациентов является развитие сердечно- ную летальность и продолжительность пребывания в па-
сосудистой недостаточности и, как следствие, нестабиль- лате интенсивной терапии (ПИТ) и стационаре пациентов
ной гемодинамики [6]. Европейская группа исследовате- пожилого и старческого возраста, перенесших обширную
лей во главе с B. Saugel первой предложила использовать операцию на органах брюшной полости, определить пре-
в указанной ситуации протоколизированно-персонифици- дикторы летального исхода.

Материал и методы ров. Предикторы могли быть приведены к категориально-

му виду для оптимизации прогностической модели. Ста-
Проведено ретроспективно-проспективное исследо- тистический анализ проведен с использованием приклад-
вание эффективности и безопасности применения ППУГ ного пакета SPSS Statistics (IBM SPSS Statistics for Windows
у пациентов пожилого и старческого возраста, оперирован- v. 27.0.1, Armonk, NY: IBM Corp.), визуализация построена
ных на органах брюшной полости, в сопоставлении с по- в BI-системе Tableau software desktop v. 2019.1.
казателями у пациентов группы исторического контроля
(период включения 2016—2019 гг.).
Критерии включения в исследование: Результаты
1. Плановая открытая операция на органах брюшной
полости, предполагаемая продолжительность 4—6 ч. В исследование включены 179 пациентов, которым вы-
2. Информированное добровольное согласие пациен- полнен один из видов оперативного вмешательства на ор-
та на участие в исследовании. ганах брюшной полости: панкреатодуоденальная резек-
3. Возраст 65 лет и старше. ция — 77 (43,0%), гастрэктомия — 50 (27,9%), гемикол-
Критерии невключения в исследование: эктомия — 52 (29,1%). В контрольную группу включены
1. Беременность на момент включения в исследование 89 больных, основную группу составили 90 больных, на-
и/или кормление грудью. ходившихся на лечении в клинике в период 2016—2019 гг.
2. Наличие психического заболевания. Пациенты двух групп сопоставимы по антропометриче-
3. Лапароскопическая техника операции. ским, демографическим, клинико-лабораторным показа-
4. Наличие любого нарушения сердечного ритма телям при первичном обращении и фоновой терапии (меж-
в анамнезе. групповые различия статистически незначимы: p>0,05)
5. Сердечная недостаточность, класс IV по классифи- (табл. 1).
кации NYHA. Сравнительная характеристика пациентов двух групп
6. Почечная недостаточность, класс 3a и выше по шка- по интраоперационным параметрам, частоте развития по-
ле KDIGO. слеоперационных осложнений, длительности пребывания
Сформированы две группы пациентов: ретроспектив- в ПИТ и стационаре, а также по 30-дневной летальности
ная когорта (контрольная группа, стандартное ведение пе- представлена в табл. 2.
риоперационного периода) и проспективная когорта (ос- В основной группе по сравнению с контрольной груп-
новная группа, использование ППУГ). Оценена половоз- пой отмечена меньшая частота развития послеоперацион-
растная и демографическая характеристика, определены ных кровотечений из ЖКТ (11,1% по сравнению с 22,5%;
уровень NT-proBNP и сердечный индекс (СИ) при посту- ОШ 0,43; 95% ДИ 0,19—0,98; p=0,047). Кроме того, у паци-
плении и после операции с использованием трансторакаль- ентов основной группы короче период пребывания в ПИТ
ной ультразвуковой эхокардиографии (ТТ-ЭхоКГ), фрак- (2 (1,0—8,3) сут по сравнению с 6 (2,0—16,5) сут; p<0,001)
ция изгнания левого желудочка, температура тела до опера- и в стационаре (12 (10—20) сут по сравнению с 18 (12—26) сут;
ции (утро в день операции) и после операции (утро первых p<0,001). Статистически значимая взаимосвязь между при-
послеоперационных суток). Подробное описание протоко- менением ППУГ и 30-дневной летальностью не выявлена
ла представлено в нашей предыдущей работе (2021) [10]. (p=0,813) (см. табл. 2).
Исследование одобрено этическим комитетом ФГБНУ При проведении одномерного анализа обнаружено, что
«Федеральный научно-клинический центр реаниматоло- умерших в 30-дневный период пациентов статистически зна-
гии и реабилитологии» Минобрнауки России (протокол чимо больше в старшей возрастной когорте — 76 (73—79) лет,
№3/21/4 от 27.05.21). чем в возрастной когорте 69 (64—73) лет (p<0,001). Мень-
Для оценки соответствия распределения данных нор- шие значения СИ (1,9 (1,7—2,1) л/мин/м2 по сравнению
мальному закону применен критерий Шапиро—Уилка. Не- с 2,1 (2,0—2,2) л/мин/м2; p=0,001) и фракции изгнания ле-
прерывные данные представлены с использованием меди- вого желудочка (46 (40—53)% по сравнению с 55 (45—56)%;
аны и квартилей (25%—75%), категориальные переменные p=0,001) при поступлении, а также бóльшие значения
представлены в виде частот и процентов. Критерий Ман- NT-proBNP при поступлении (428 (326—488) пг/мл по срав-
на—Уитни и критерий χ2 / точный критерий Фишера (при нению с 232 (193—391) пг/мл; p=0,001) зарегистрированы
частоте менее 10%) использованы для межгрупповых срав- у умерших пациентов (рис. 1).
нений количественных параметров и частот соответствен- При проведении ROC-анализа выявлены следующие
но. Критический уровень значимости выбран равным 0,05. значимые предикторы летального исхода: старший воз-
Оценка значимости предикторов исходов проведена с помо- раст (AUC 0,78; 95% ДИ 0,66—0,90; p<0,001; точка отсече-
щью ROC-анализа с приведением параметра AUC (площадь ния 72 года, чувствительность 22,5%, специфичность 97,2%)
под кривой) и 95% доверительного интервала (ДИ). Опти- и более высокий уровень NT-proBNP при поступлении
мальная точка отсечения (cut-off) выбрана в ROC-анализе (AUC 0,75; 95% ДИ 0,63—0,86; p<0,001; точка отсечения
согласно критерию Юдена (максимизация чувствительно- 275 пг/мл, чувствительность 20,3%, специфичность 97,0%),
сти и специфичности). Для визуального представления рас- а также более низкие СИ (AUC 0,73; 95% ДИ 0,57—0,88;
пределения данных выбраны диаграммы boxplot. Для оцен- p=0,005; точка отсечения ≤2,1 л/мин/м2, чувствитель-
ки величины эффекта рассчитан параметр отношения шан- ность 14,0%, специфичность 95,4%) и фракция изгнания
сов (ОШ) и его 95% ДИ. Логистическая регрессионная левого желудочка (AUC 0,73; 95% ДИ 0,60—0,85; p<0,001;
модель с пошаговым включением предикторов (метод: об- точка отсечения ≤51%, чувствительность 22,2%, специфич-
ратный LR, критерий: отношение правдоподобия) приме- ность 95,7%) (рис. 2).
нена при проведении многофакторного анализа и оценке В многофакторном регрессионном анализе при со-
скорректированного отношения шансов (ОШ корр.) для вместном включении всех прогностических факторов в мо-
независимых предикторов с учетом влияния конфаунде- дель выявлены два независимых предиктора летального

Таблица 1. Сравнительная характеристика пациентов основной Таблица 2. Интраоперационная характеристика, послеопераци-

и контрольной групп онные осложнения, длительность пребывания в стационаре
Table 1. Characteristics of study groups и 30-дневная летальность пациентов исследуемых групп
Table 2. Intraoperative characteristics, postoperative complications,
Контрольная Основная hospital-stay and 30-day mortality in both groups
Инициальные параметры группа группа p-value
(n=89) (n=90) Контрольная Основная
Мужчины, n (%) 49 (55,1) 47 (52,2) 0,818 Параметры группа группа p-value
(n=89) (n=90)
Возраст, годы 69 69 0,956
(64—75) (65—74) ОПН, n (%) 12 (13,5) 8 (8,9) 0,353
ИМТ, кг/м2 25,3 25,4 0,166 ОРДС, n (%) 8 (9,0) 7 (7,8) 0,794
(23,4—26,8) (23,9—27,5) Несостоятельность 11 (12,4) 11 (12,2) 0,978
Фракция изгнания ЛЖ, % 55,0 55,0 0,413 анастомоза, n (%)
(45,5—56,0) (43,0—56,0) Аритмии, n (%) 21 (23,6) 9 (10,0) 0,017*
Тип операции Нефатальная остановка 7 (7,9) 2 (2,2) 0,100
Панкреатодуоденальная 38 (42,7) 39 (43,3) кровообращения, n (%)
резекция, n (%) Инфаркт миокарда, n (%) 5 (5,6) 4 (4,4) 0,747
0,945
Гастрэктомия, n (%) 26 (29,2) 24 (26,7) Тромбоз глубоких вен, 4 (4,5) 2 (2,2) 0,444
Гемиколэктомия, n (%) 25 (28,1) 27 (30,0) n (%)
NT-proBNP при поступле- 272 223 0,071 ТЭЛА, n (%) 3 (3,4) 2 (2,2) 0,682
нии, пг/мл (212—400) (175—419) Делирий, n (%) 14 (15,7) 12 (13,3) 0,808
СИ при поступлении, 2,1 2,1 0,494 Кровотечения (ЖКТ), 20 (22,5) 10 (11,1) 0,047*
л/мин/м2 (1,9—2,2) (1,9—2,2) n (%)
Температура тела 36,7 36,7 0,699 Сепсис, n (%) 10 (11,2) 8 (8,9) 0,629
до операции, °C (36,6—36,8) (36,6—36,8) Пневмония, n (%) 13 (14,6) 5 (5,6) 0,050
Сопутствующие заболевания в анамнезе, n (%) ОНМК, n (%) 3 (3,4) 3 (3,3) 0,999
ОНМК 6 (6,7) 9 (10,0) 0,606 Длительность операции, 260 255 0,657
ХОБЛ 24 (26,9) 20 (22,2) 0,574 мин (230—300) (240—280)
ЦВН 29 (32,6) 20 (22,2) 0,166 Длительность анестезии, 280 280 0,840
Диабет 12 (13,5) 9 (10,0) 0,623 мин (260—330) (263,75—310)
Объем инфузий, мл 1800 1900 0,097
АГ 52 (58,4) 62 (68,9) 0,194
(1600—2200) (1700—2200)
ХБП 5 (5,6) 3 (3,3) 0,706
Температура тела после 35,4 35,3 0,281
ИМ 11 (12,4) 12 (13,3) 0,978 операции, °C (35,0—36,0) (35,1—35,5)
ЗСН 31 (34,8) 31 (34,4) 0,919 Время, свободное 28 (21—28) 28 (25—28) 0,185
Фоновая терапия от ИВЛ, сут
Ингибиторы АПФ 48 (53,9) 58 (64,4) 0,173 Длительность пребыва- 6,0 2,0 <0,001*
Бета-блокаторы 69 (77,5) 71 (78,9) 0,858 ния в ПИТ, сут (2,0—16,5) (1,0—8,3)
Нитраты 10 (11,2) 8 (8,9) 0,629 Длительность пребыва- 18 (12—26) 12 (10—20) <0,001*
Антиагреганты 23 (25,8) 29 (32,2) 0,411 ния в стационаре, сут
30-дневная летальность, 10 (11,2) 9 (10,0) 0,813
n (%)
Примечание. ИМТ — индекс массы тела; ЛЖ — левый желудочек; СИ — сер-
дечный индекс; ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения;
ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких; ЦВН — церебровас- Примечание. ОПН — острая почечная недостаточность; ОРДС — острый ре-
кулярная недостаточность; АГ — артериальная гипертензия; ХБП — хрони- спираторный дистресс-синдром; ТЭЛА — тромбоэмболия легочной арте-
ческая болезнь почек; ИМ — инфаркт миокарда; ЗСН — застойная сердеч- рии; ЖКТ — желудочно-кишечный тракт; ОНМК — острое нарушение моз-
ная недостаточность; АПФ — ангиотензинпревращающий фермент. гового кровообращения; ИВЛ — искусственная вентиляция легких; ПИТ —
палата интенсивной терапии; *— различия статистически значимы.
исхода, которые отобраны на последнем шаге и включены 1,13—6,97; p=0,026) в анамнезе являются независимыми
в итоговую модель: возраст ≥72 года (ОШ корр. 12,37; 95% ДИ предикторами длительности пребывания в стационаре (точ-
3,38—45,36; p<0,001) и СИ при поступлении ≤2,1 л/мин/м2 ка отсечения 12 сут и более).
(ОШ корр. 4,80; 95% ДИ 1,28—18,06; p=0,02).
Независимыми факторами, ассоциированными с дли-
тельностью пребывания в ПИТ (точка отсечения ≥3 сут), Обсуждение
оказались ППУГ (ОШ корр. 0,35; 95% ДИ 0,18—0,67;
p=0,002), наличие в анамнезе хронической обструктивной В настоящее время летальность в абдоминальной хи-
болезни легких (ХОБЛ) (ОШ корр. 5,92; 95% ДИ 2,48—14,15; рургии в мире составляет порядка 4% [11]. У пациентов
p<0,001), цереброваскулярной болезни (ОШ корр. 2,78; в группе высокого риска летальность может быть значи-
95% ДИ 1,28—6,05; p=0,01) и диабета (ОШ корр. 3,64; тельно выше. Так, в гепатобилиарной хирургии эти циф-
95% ДИ 1,16—11,40; p=0,027). Многофакторный ана- ры начинаются с 3% и доходят до 30% и более [3]. В на-
лиз с корректировкой на возраст, пол, ИМТ, СИ, уро- шем исследовании, в котором под наблюдением находи-
вень NT-proBNP при поступлении и сопутствующую па- лись больные общехирургического профиля и пациенты,
тологию показал, что только ППУГ (ОШ корр. 0,27; 95% оперированные в гепатопанкреатобилиарной зоне, леталь-
ДИ 0,13—0,54; p<0,001) и ХОБЛ (ОШ корр. 2,81; 95% ДИ ность составила 10,0% в основной группе и 11,2% в кон-

Рис. 1. Диаграммы boxplot — распределение количественных параметров в группах умерших и выживших пациентов.
Fig. 1. Boxplot diagrams — distribution of quantitative parameters depending on the outcome (mortality).
в ПИТ и ≥12 сут в стационаре в 5,9 раза (p<0,001) и 2,8 раза

(p=0,026) соответственно.
В одном из крупнейших рандомизированных контро-
лируемых исследованиях по цель-ориентированной ин-
фузионной терапии R.M. Pearse и соавт. также не смогли
показать статистически значимое снижение летальности
(p>0,99), но получили меньшее количество осложнений
по сравнению с консервативной тактикой [12]. Вместе
с тем авторы регулировали последнюю болюсами жидко-
сти и фиксированными дозами вазопрессоров без функцио-
нального мониторинга параметров преднагрузки.
В исследовании IPEGASUS применили подход, наце-
ленный на поддержание СИ в оптимальном коридоре, зна-
чения для которого определяли в предоперационном пери-
оде. Это также позволило авторам снизить количество по-
слеоперационных осложнений [13].
В нашем исследовании использован оптимизирован-
ный диапазон СИ, который в основной группе статистиче-
ски значимо отличался от такового в контрольной группе
в бóльшую сторону после интенсивной предоперационной
Рис. 2. ROC-анализ: кривые чувствительность/1-специфичность подготовки. Похожая тенденция прослеживалась и относи-
для значимых предикторов летального исхода. тельно показателя NT-proBNP, который стал статистически
СИ — сердечный индекс; ФИ — фракция изгнания левого желудочка. значимо ниже в основной группе после предоперационной
Fig. 2. ROC analysis: sensitivity/1-specificity curves for significant подготовки. Следует оговориться, что при первичном об-
predictors of mortality. ращении уровни NT-proBNP и значения СИ в группах ста-
тистически значимо не различались (p>0,05).
Анализ возраста, уровней NT-proBNP и значений СИ
трольной группе, что сопоставимо с приведенными выше позволил установить точки отсечения, при которых наибо-
данными литературы. Межгрупповые различия статисти- лее вероятно развитие неблагоприятного исхода. Они со-
чески незначимы (p=0,813). ставили 72 года, 275 пг/мл и 2,1 л/мин/м2 соответствен-
В нашей работе использование ППУГ независимо свя- но и характеризуются высоким уровнем специфичности.
зано с 65%-м снижением вероятности пребывания пациен- По-видимому, данные показатели следует в первую оче-
та в ПИТ 3 сут и более (ОШ корр. 0,35; 95% ДИ 0,18—0,67; редь принимать во внимание при планировании операций
p=0,002) и 73%-м снижением вероятности пребывания у пожилых пациентов.
в стационаре в течение 12 сут и более (ОШ корр. 0,27; Старший возраст пациентов тесно связан с более вы-
95% ДИ 0,13—0,54; p<0,001). Напротив, наличие ХОБЛ соким риском неблагоприятных исходов, в частности
в анамнезе повышает шансы пациента находиться ≥3 сут критических инцидентов и послеоперационной леталь-

ности [14, 15]. Этот показатель используется в качестве про- ческая функция левого желудочка снижена незначительно
гностического фактора во многих инструментах прогно- (фракция изгнания в диапазоне 45—55%).
зирования летальности у хирургических пациентов, в том Наше исследование имеет определенные ограниче-
числе при применении шкал APACHE II, CACI, Fitness ния, связанные с ретроспективным характером выборки
Index — PAFS, E-PASS и др. [16]. в контрольной группе и необходимостью подбора паци-
Связь между высокими предоперационными значе- ентов из исторической когорты. Несмотря на использова-
ниями NT-proBNP и смертностью от всех причин в не- ние методов многофакторного анализа для учета влияния
кардиальной хирургии показана еще в ранних исследова- вмешивающихся факторов, возможен риск возникновения
ниях, и метаанализ, выполненный A.D.S. Ryding и соавт. систематических ошибок и смещения истинной оценки.
(2009), включающий 4856 пациентов, позволил авторам Выводы, сделанные в нашем исследовании, должны быть
заключить, что повышенные предоперационные уровни подтверждены в проспективных когортах и рандомизиро-
мозгового натрийуретического пептида ассоциированы ванных исследованиях.
с 9-кратным повышением риска летального исхода (ОШ 9,3;
95% ДИ 3,5—24,6; p<0,001) [17]. В недавнем ретроспектив-
ном исследовании (132 пациента, перенесшие хирургиче- Заключение
ские вмешательства в области брюшной полости продол-
жительностью более 2 ч) M.N. Khurshaidi и соавт. (2020) Возраст старше 72 лет (p<0,001) и сердечный индекс
определили точку cut-off 164 пг/мл. Это позволяло пред- при поступлении менее 2,1 л/мин/м2 (p=0,02) независи-
сказывать развитие 30-дневной летальности с чувствитель- мо связаны с бóльшим риском 30-дневной летальности.
ностью 84% и специфичностью 66% (ОШ 10,8; 95% ДИ Пациенты без хронической обструктивной болезни лег-
2,3—51,4; p=0,003; AUC 0,815) [18]. В нашем исследовании ких в анамнезе, при ведении которых применен протоко-
оптимальное значение отличалось от такового в цитируемых лизированно-персонифицированный подход к управле-
исследованиях: точка cut-off для NT-proBNP оказалась рав- нию гемодинамикой, меньше времени находились в пала-
ной 275 пг/мл, что может быть связано с отличительными те интенсивной терапии и стационаре (p<0,05). Наличие
особенностями когорты пациентов в исследовании (средний цереброваскулярной болезни (p=0,01) и диабета в анамне-
возраст пациентов, указанный в работе M.N. Khurshaidi и со- зе (p=0,027) увеличивает длительность пребывания в пала-
авт. [18], равнялся 50,2±14,3 года — против 69 (64—75) лет те интенсивной терапии. Применение протоколизирован-
в нашей работе). Точка cut-off 164 пг/мл при применении но-персонифицированного подхода к управлению гемоди-
к нашей выборке характеризуется высокой чувствительно- намикой у пациентов, перенесших обширную операцию
стью — 94,7%, но низкой специфичностью — 11,9%. на органах брюшной полости, не связано с изменением
Исследования, в которых сравнивалась бы частота ле- 30-дневной летальности.
тальных исходов у больных с умеренно сниженным СИ
и с нормальным СИ, не выполнялись. В работе В.В. Лих- Участие авторов:
ванцева и соавт. (2016) СИ, оцениваемый предоперационно Концепция и дизайн исследования — Лихванцев В.В.,
у 80 пациентов с некардиальными операциями, имеет стати- Гребенчиков О.А.
стически значимую обратную взаимосвязь с продолжитель- Сбор и обработка материала — Харламов К.Е.,
ностью пребывания в ПИТ (r= –0,37; p<0,05), а наиболее Ядгаров М.Я., Берикашвили Л.Б., Каданцева К.К.,
точным предиктором летального исхода является уровень Грачева Н.Д.
NT-proBNP (AUC 0,88; 95% ДИ 0,79—0,84; p<0,001) [19]. Статистический анализ данных — Ядгаров М.Я.,
Значения СИ, определенные нами в динамике с ис- Берикашвили Л.Б.
пользованием ТТ-ЭхоКГ, основанной на измерении ли- Написание текста — Харламов К.Е., Берикашвили Л.Б.,
нейной скорости кровотока в аорте и определении диаме- Ядгаров М.Я.
тра аорты, могут быть в некоторой степени заниженными, Редактирование — Лихванцев В.В., Гребенчиков О.А.
что связано с особенностями оценки СИ при ТТ-ЭхоКГ.
Следует отметить, что при этом более чем у 75% пациен- Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
тов старше 65 лет, включенных в исследование, систоли- The authors declare no conflicts of interest.
1. Tan HL, Chia STX, Nadkarni NV, Ang SY, Seow DCC, Wong TH. Frail- делении неотложной хирургии. Современные проблемы науки и образова-
ty and functional decline after emergency abdominal surgery in the elderly: ния. 2013;4:137.
A prospective cohort study. World Journal of Emergency Surgery. 2019;14:62. Besov VA, Barinov DV, Smolkina AV, Belova SV, Nozhkin IYu, Koma-
https://doi.org/10.1186/s13017-019-0280-z rov AS, Gerasimov NA. Pancreatoduodenal resection in the emergency de-
2. Chung J-Y, Chang W-Y, Lin T-W, Lu J-R, Yang M-W, Lin C-C, Chang C-J, partment. Sovremennye problemy nauki i obrazovaniya. 2013;4:137. (In Russ.).
Chou A-H. An analysis of surgical outcomes in patients aged 80 years and 5. Annamalai A, Kakarla VR, Nandipati K. Predictors of mortality following
older. Acta Anaesthesiologica Taiwanica. 2014;52(4):153-158. pancreaticoduodenectomy for periampullary cancer. OA Surgery. 2014;2(1):2.
https://doi.org/10.1016/j.aat.2014.09.003 6. Saugel B, Vincent J-L, Wagner JY. Personalized hemodynamic management.
3. Shen Y, Hao Q, Zhou J, Dong B. The impact of frailty and sarcopenia on Current Opinion in Critical Care. 2017;23(4):334-341.
postoperative outcomes in older patients undergoing gastrectomy surgery: https://doi.org/10.1097/MCC.0000000000000422
A systematic review and meta-analysis. BMC Geriatrics. 2017;17(1):188. 7. Feldheiser A, Conroy P, Bonomo T, Cox B, Garces TR, Spies C, Anaesthe-
https://doi.org/10.1186/s12877-017-0569-2 sia Working Group of the Enhanced Recovery after Surgery (ERAS) Soci-
4. Бесов В.А., Баринов Д.В., Смолькина А.В., Белова С.В., Ножкин И.Ю., ety; Enhanced Recovery after Surgery Society. Development and feasibility
Комаров А.С., Герасимов Н.А. Панкреатодуоденальная резекция в от- study of an algorithm for intraoperative goaldirected haemodynamic man-

agement in noncardiac surgery. Journal of International Medical Research. 14. Трембач Н.В., Заболотских И.Б. Модель прогнозирования критиче-
2012;40(4):1227-1241. ских инцидентов при обширных абдоминальных операциях. Анесте-
https://doi.org/10.1177/147323001204000402 зиология и реаниматология. 2021;(2):98-104.
8. Conway DH, Mayall R, Abdul-Latif MS, Gilligan S, Tackaberry C. Ran- Trembach NV, Zabolotskikh IB. Critical incident prediction model in ad-
domised controlled trial investigating the influence of intravenous fluid ti- vanced abdominal surgery. Anesteziologiya i Reanimatologiya. 2021;(2):
tration using oesophageal Doppler monitoring during bowel surgery. Anaes- 98-104. (In Russ.).
thesia. 2002;57(9):845-849. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202102198
https://doi.org/10.1046/j.1365-2044.2002.02708.x 15. Заболотских И.Б., Горобец Е.С., Григорьев Е.В., Козлов И.А., Ко-
9. Noblett SE, Snowden CP, Shenton BK, Horgan AF. Randomized clin- товская Ю.В., Лебединский К.М., Мусаева Т.С., Мхитарян Э.А.,
ical trial assessing the effect of Doppler-optimized fluid management Овечкин А.М., Остапенко В.С., Розанов А.В., Рунихина Н.К., Ткаче-
on outcome after elective colorectal resection. British Journal of Surgery. ва О.Н., Трембач Н.В., Хороненко В.Э., Чердак М.А. Периопераци-
2006;93(9):1069-10676. онное ведение пациентов пожилого и старческого возраста. Анесте-
https://doi.org/10.1002/bjs.5454 зиология и реаниматология. 2018;(1):5-20.
Zabolotskikh IB, Gorobets ES, Grigoryev EV, Kozlov IA, Kotovskaya YuV,
10. Харламов К.Е., Ядгаров М.Я., Лихванцев В.В. Протоколизированно- Lebedinskii KM, Musaeva TS, Mkhitaryan EA, Ovechkin AM, Ostapen-
персонифицированный подход к управлению гемодинамикой в со- ko VS, Rozanov AV, Runikhina NK, Tkacheva ON, Trembach NV, Kho-
ставе протокола ERAS при операциях на органах брюшной полости. ronenko VE, Cherdak MA. Perioperative management of geriatric patients.
Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2021;18(4):55-61. Anesteziologiya i Reanimatologiya. 2018;(1):5-20. (In Russ.).
Kharlamov KE, Yadgarov MYa, Likhvantsev VV. A protocolized-personal- https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201801-0215
ized approach to managing hemodynamics as part of the ERAS protocol in
operations on the abdominal organs. Vestnik anesteziologii i reanimatologii. 16. Eamer G, Al-Amoodi MJH, Holroyd-Leduc J, Rolfson DB, Warkentin LM,
2021;18(4):55-61. (In Russ.). Khadaroo RG. Review of risk assessment tools to predict morbidity and
https://doi.org/10.21292/2078-5658-2021-18-4-55-61 mortality in elderly surgical patients. American Journal of Surgery. 2018;
216(3):585-594.
11. Pearse RM, Moreno RP, Bauer P, Pelosi P, Metnitz P, Spies C, Vallet B, Vin- https://doi.org/10.1016/j.amjsurg.2018.04.006
cent JL, Hoeft A, Rhodes A; European Surgical Outcomes Study (EuSOS)
group for the Trials groups of the European Society of Intensive Care Med- 17. Ryding ADS, Kumar S, Worthington AM, Burgess D. Prognostic value of
icine and the European Society of Anaesthesiology. Mortality after surgery brain natriuretic peptide in noncardiac surgery: A meta-analysis. Anesthesi-
in Europe: A 7-day cohort study. Lancet. 2012;380(9847):1059-1065. ology. 2009;111(2):311-319.
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(12)61148-9 https://doi.org/10.1097/ALN.0b013e3181aaeb11
12. Pearse RM, Harrison DA, MacDonald N, Gillies MA, Blunt M, Ack- 18. Khurshaidi MN, Waqar A, Asghar MS, Kiran A, Tariq A, Kanwal N, Jawed R,
land G, Grocott MP, Ahern A, Griggs K, Scott R, Hinds C, Rowan K; Rasheed U, Hassan M, Mazhar A. Prognostic Value of Preoperative Pro-B-
OPTIMISE Study Group. Effect of a perioperative, cardiac output-guid- Type Natriuretic Peptide: Early Predictor of Cardiovascular Complications
ed hemodynamic therapy algorithm on outcomes following major gastro- and Mortality after Major Abdominal Surgery. Cureus. 2020;12(11):e11338.
intestinal surgery: A randomized clinical trial and systematic review. JAMA. https://doi.org/10.7759/cureus.11338
2014;311(21):2181-2190. 19. Лихванцев В.В., Убасев Ю.В., Скрипкин Ю.В., Забелина Т.С., Сунгу-
https://doi.org/10.1001/jama.2014.5305 ров В.А., Ломиворотов В.В., Марченко Д.Н. Предоперационная про-
13. Salzwedel C, Puig J, Carstens A, Bein B, Molnar Z, Kiss K, Hussain A, Bel- филактика сердечной недостаточности в некардиальной хирургии.
da J, Kirov MY, Sakka SG, Reuter DA. Perioperative goal-directed hemody- Общая реаниматология. 2016;12(3):48-61.
namic therapy based on radial arterial pulse pressure variation and continu- Likhvantsev VV, Ubasev YuV, Skripkin YuV, Zabelina TS, Sungurov VA,
ous cardiac index trending reduces postoperative complications after major Lomivorotov VV, Marchenko DN. Preoperative prevention of heart fail-
abdominal surgery: A multi-center, prospective, randomized study. Critical ure in non-cardiac surgery. Obshchaya reanimatologiya. 2016;12(3):48-61.
Care. 2013;17(5):R191. (In Russ.).
https://doi.org/10.1186/cc12885 https://doi.org/10.15360/1813-9779-2016-3-48-61
Received 29.07.2022
Accepted 28.09.2022

Обзоры Reviews
2023, №1, с. 63–74 2023, No. 1, pp. 63–74
Интратекальная антибактериальная терапия нейрохирургических

инфекционных осложнений
© Н.В. БРАГИНА, В.И. ГОРБАЧЕВ, Е.С. НЕТЕСИН, И.Л. ПЕТРОВА
Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования — филиал ФГБОУ ДПО «Российская
медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Иркутск, Россия
РЕЗЮМЕ
Интратекальное введение антибактериальных препаратов показано при инфекциях центральной нервной системы, вызван-
ных мультирезистентными возбудителями. Интратекальная терапия должна сопровождаться внутривенным введением ан-
тибактериальных препаратов. Антибиотики, легко преодолевающие гематоэнцефалический и гематоликворный барьеры
и/или обладающие низкой токсичностью, позволяющей увеличить суточную дозу, не должны использоваться для интрате-
кального введения. Антибактериальные препараты, применяемые для интратекальной терапии, это аминогликозиды, коли-
стин, даптомицин, тигециклин и ванкомицин. Ограниченный опыт свидетельствует о полезности противогрибковых препа-
ратов амфотерицина В и каспофунгина. Внутрижелудочковое введение обеспечивает равномерное распределение препа-
рата в ликворе, тогда как интралюмбальное введение часто не позволяет достичь адекватных концентраций антибиотика
в желудочках мозга. Индивидуальная доза определяется предполагаемым размером ликворного пространства и ожидае-
мым уровнем клиренса из спинномозговой жидкости. Вентрикулярный/интралюмбальный дренаж должен быть пережат
на 15—120 мин, чтобы облегчить распространение антибактериального препарата в ликворном пространстве.
Ключевые слова: интратекальная терапия, вентрикулярное дренирование, антибактериальные препараты, спинномозговая
жидкость, менингит, вентрикулит.
Брагина Н.В. — https://orcid.org/0000-0001-6131-8184
Горбачев В.И. — https://orcid.org/0000-0001-6278-9332
Нетесин Е.С. — https://orcid.org/0000-0002-4100-5516
Петрова И.Л. — https://orcid.org/0000-0001-8616-0416
Автор, ответственный за переписку: Горбачев В.И. — e-mail: gorbachevvi@ya.ru
Брагина Н.В., Горбачев В.И., Нетесин Е.С., Петрова И.Л. Интратекальная антибактериальная терапия нейрохирургических
инфекционных осложнений. Анестезиология и реаниматология. 2023;1:63–74. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202301163
Intrathecal antibiotic therapy for neurosurgical infectious complications

© N.V. BRAGINA, V.I. GORBACHEV, E.S. NETESIN, I.L. PETROVA
Irkutsk State Medical Academy of Postgraduate Education, Branch of the Russian Medical Academy for Continuous Professional Education,
Irkutsk, Russia
ABSTRACT
Intrathecal antibiotic therapy is indicated for central nervous system infections caused by multidrug-resistant pathogens. Intra-
thecal therapy is accompanied by systemic treatment. Antibiotics passing the blood-brain and blood-CSF barriers and/or having
low toxicity with potential increase of daily dosage should not be used for intrathecal therapy. Antibacterial drugs indispensable
for intrathecal therapy include aminoglycosides, colistin, daptomycin, tigecycline and vancomycin. Certain experience suggests
advisability of antifungals amphotericin B and caspofungin. Intraventricular administration ensures distribution throughout the en-
tire cerebrospinal fluid compartment, whereas intralumbar dosing often fails to attain adequate antibiotic concentrations in brain
ventricles. Individual dose is determined by the estimated size of cerebrospinal fluid space and clearance from cerebrospinal flu-
id. Ventricular/intralumbar drain should be clamped for 15-120 min to facilitate distribution of antibacterial drug in cerebrospi-
nal fluid space.
Keywords: intrathecal therapy, intraventricular drainage, antibiotics, cerebrospinal fluid, meningitis, ventriculitis.

Bragina N.V. — https://orcid.org/0000-0001-6131-8184
Gorbachev V.I. — https://orcid.org/0000-0001-6278-9332
Netesin E.S. — https://orcid.org/0000-0002-4100-5516
Petrova I.L. — https://orcid.org/0000-0001-8616-0416
Corresponding author: Gorbachev V.I. — e-mail: gorbachevvi@ya.ru


Bragina NV, Gorbachev VI, Netesin ES, Petrova IL. Intrathecal antibiotic therapy for neurosurgical infectious complications.
Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology = Anesteziologiya i Reanimatologiya. 2023;1:63–74. (In Russ.).
Введение вышенный почечный клиренс оказывает влияние на кон-

центрацию антибиотика в сыворотке крови, что приводит
Бактериальные инфекции центральной нервной систе- к изменению соотношений между дозой и концентрацией
мы (ЦНС) представляют собой важную нейрохирургиче- в СМЖ [14, 15]. Инфекции ЦНС также приводят к увели-
скую проблему и включают среди прочего бактериальный чению продукции СМЖ, которую необходимо дренировать.
менингит, абсцессы головного мозга, краниальные и спи- В совокупности фармакокинетика антибиотиков при вну-
нальные эпидуральные абсцессы, а также субдуральную тривенном введении зависит от множества факторов, и ре-
эмпиему и вентрикулит [1—5]. В недавнем исследовании жим дозирования АБП должен быть подобран индивиду-
бактериального менингита у взрослых внутрибольничная ально для разных групп пациентов.
летальность пациентов с внебольничным или нозокоми- Среди различных путей введения лекарственных пре-
альным менингитом составила 10,6%, а через 3 мес после паратов наименее изученным и спорным является интра-
выписки увеличилась до 14,8% [6]. Вентрикулит, также от- текальное введение (ИТВ). Доказано, что ИТВ с успехом
носящийся к инфекциям ЦНС, является тяжелым ослож- может использоваться для обеспечения терапевтических
нением менингита и абсцесса головного мозга, частота воз- концентраций лекарственных средств, с трудом преодоле-
никновения которого после нейрохирургических вмеша- вающих гематоэнцефалический/гематоликворный барьер
тельств колеблется в диапазоне 3—18%, что объясняется (ГЭБ/ГЛБ), при лечении пациентов с инфекционными
отсутствием стандартизированных диагностических кри- и неопластическими заболеваниями ЦНС [1]. Преимуще-
териев [7, 8]. Вентрикулит является причиной внутриболь- ство этого пути введения заключается также в минимиза-
ничной летальности в 30% случаев и приводит к тяжело- ции системной токсичности лекарственных препаратов.
му неврологическому дефициту у 60% выживших, что под- В этом обзоре «интратекальный» используется в качестве
черкивает тяжесть этого типа инфекции [9]. Летальность общего термина, тогда как термины «внутрижелудочковый»
выше у больных с грамотрицательными бактериальными и «интралюмбальный» уточняют место введения препарата.
внутричерепными инфекциями, особенно со множествен- Терапия поражений ЦНС осложняется тем, что мно-
ной лекарственной устойчивостью (МЛУ). Возбудители гие препараты либо не проникают через ГЭБ/ГЛБ, ли-
Acinetobacter baumannii, Klebsiella pneumoniae и Pseudomonas бо, подобно пенициллинам, активно транспортируются
aeruginosa являются наиболее распространенными грам- из спинномозговой жидкости сосудистыми сплетения-
отрицательными возбудителями, для которых характерна ми. В связи с этим большое количество антибактериаль-
МЛУ [1]. Частой причиной вентрикулита является инфек- ных, противоопухолевых, обезболивающих и антиспасти-
ция наружного вентрикулярного дренажа [8]. Риск инфи- ческих препаратов целесообразно вводить непосредственно
цирования дренажных систем у пациентов отделений ин- в СМЖ. Рациональное ИТВ должно быть основано на по-
тенсивной терапии, даже после применения специальных нимании базовой физиологии СМЖ, патофизиологии ур-
профилактических мер, составляет около 10% [9]. По дан- гентного состояния и фармакологических свойств приме-
ным отечественных исследователей, общая заболеваемость няемого препарата.
нозокомиальным менингитом у пациентов нейрохирур-
гического профиля составляет 9,45%, а дренаж-ассоции-
рованный менингит развивается у 19,8% больных [10, 11]. Основы анатомии и физиологии
Антибиотики, используемые для лечения инфекций
ЦНС, обычно вводят внутривенно. Однако успешное лече- ГЭБ и ГЛБ можно рассматривать как липидный слой,
ние в данном случае зависит не от концентрации антибио- окружающий ЦНС, с негерметичными областями, составля-
тика в сыворотке крови, а от достигнутой его концентрации ющими примерно 1:5000 всей площади поверхности капил-
в спинномозговой жидкости (СМЖ). Проникновение ан- ляров. Ликворное пространство состоит из четырех желудоч-
тибиотика в СМЖ зависит от типа и структуры самого ан- ков, водопровода, базальных цистерн и субарахноидального
тибактериального препарата (АБП). Кроме того, некоторые пространства. Объем СМЖ у взрослых составляет в среднем
специфические для заболевания факторы влияют на фар- 150 мл [16]. По различным оценкам, до 80% СМЖ выраба-
макокинетику антибиотиков при инфекциях ЦНС. Важны- тывается сосудистыми сплетениями боковых, III и IV же-
ми факторами, которые следует учитывать при выборе дозы лудочков. Общая продукция ликвора колеблется в преде-
АБП, являются воспаление мозговых оболочек, увеличение лах 400—600 мл/сут. СМЖ возвращается в венозную си-
почечного клиренса и объем дренируемого ликвора. Так, стему через паутинные грануляции, которые обеспечивают
например, многие исследования показывают, что воспале- дренирование ликвора, когда уровень давления СМЖ пре-
ние мозговых оболочек повышает скорость проникновения вышает уровень давления во внутренних яремных венах.
антибиотиков в СМЖ [12]. Бактериальный менингит, вы- Циркуляция жидкости в ликворном пространстве в значи-
зывающий воспаление мозговых оболочек, связан с более тельной степени зависит от артериального давления, а так-
высокой скоростью проникновения возбудителя, чем ви- же от позы, частоты дыхания и давления в яремных венах.
русный или грибковый [13]. Таким образом, тип инфекции Существуют значительные межиндивидуальные различия
также влияет на проникновение препаратов в СМЖ. По- в зависимости от возраста, ширины желудочков и объема

субарахноидального пространства головного мозга, длины жидкости может быть затруднена. Астроцитарные водные
и ширины позвоночного канала и основного заболевания. каналы, содержащие аквапорин-4 (AQP-4), обеспечива-
Объем желудочков, выведенный из посмертных слепков, ют путь с низким сопротивлением для движения жидко-
колебался от 7,4 мл до 56,6 мл (в среднем 22,4 мл), а объ- сти вдоль этой системы и помогают поддерживать конвек-
ем спинномозгового субарахноидального пространства со- тивный поток между параваскулярными пространствами
ставлял примерно 30 мл [17]. и интерстициальной жидкостью. Даже крупные молекулы
In vivo оценка объема СМЖ с помощью магнитно-резо- могут проникать во внеклеточное пространство головно-
нансной томографии (МРТ) у здоровых добровольцев по- го и спинного мозга. Внеклеточное пространство головно-
казала, что ее черепной объем составляет примерно 96 мл го мозга составляет около 15% его объема. Лекарственные
у детей раннего возраста, примерно 250 мл у взрослых сред- препараты могут диффундировать из СМЖ во внеклеточ-
него возраста (40—55 лет) и примерно 300 мл у пожилых лю- ную жидкость с проникновением или без проникновения
дей (71—80 лет) [3, 18]. По данным трехмерной МРТ всего во внутриклеточное пространство различных клеток голов-
тела, средние объемы СМЖ составляют 326 мл у здоровых ного и спинного мозга, с внутриклеточным метаболизмом
взрослых, 488 мл у пациентов с сообщающейся гидроцефа- или без него. Диффузия во внеклеточное пространство моз-
лией и 593 мл у пациентов с несообщающейся гидроцефа- га происходит против градиента объемного потока, направ-
лией [19]. Сгустки крови в желудочках или базальных ци- ленного из нервной ткани в СМЖ. Препараты, способные
стернах, а также новообразования в спинном мозге могут проникать через липидные слои ГЭБ и ГЛБ, после внутри-
существенно уменьшить объем СМЖ (рис. 1). желудочкового или интралюмбального введения при отсут-
Поскольку компартмент довольно извилистый, рас- ствии адекватных концентраций в плазме быстро исчеза-
пределение в нем нельзя считать однородным. Около двух ют из внеклеточной жидкости нервной ткани и из внутри-
третей СМЖ вырабатывается сосудистыми сплетениями, черепных отделов. Лекарства, которые почти полностью
а одна треть поступает из внеклеточного пространства го- элиминируются объемным потоком и не обнаруживают-
ловного и спинного мозга. Поток ликвора колеблется в за- ся внутри клеток (либо их следы минимальны), могут до-
висимости от сердечных сокращений и дыхания. Эти коле- стигать высоких и длительных терапевтических концен-
бания облегчают уравновешивание концентраций лекар- траций в СМЖ [3].
ственных средств в пространстве СМЖ по направлению Сосудистое сплетение желудочков мозга состоит
от желудочков мозга к большой цистерне, а оттуда в спин- из монослоя кубовидных эпителиальных клеток, кото-
номозговой канал. рые окружают сердцевину из соединительной ткани и фе-
Интерстициальное пространство головного мозга пред- нестрированных капилляров. Клетки имеют плотные апи-
ставляет собой второй отдел, который сообщается с СМЖ. кальные соединения, которые образуют ГЛБ. Процесс
Он занимает примерно 15—20% общего объема мозга и со- образования СМЖ происходит в основном за счет актив-
стоит из интерстициальной жидкости и внеклеточного ма- ной секреции ионов натрия натрий-калиевой аденозин-
трикса [20—23]. Поскольку интерстициальное пространство трифосфатазой (Na+/K+-АТФазой) и продукции бикар-
очень узкое и извилистое, диффузия интерстициальной бонатов карбоангидразой. Действие этих ферментов соз-
Рис. 1. Сильное варьирование объема спинномозговой жидкости в норме и при патологии.

Показаны схематические рисунки (а—д, обычный шрифт) и компьютерные томографические изображения черепа, иллюстрирующие реальные условия
(а—д, курсив). а — нормальные условия; б — сообщающаяся гидроцефалия с расширением желудочков и субарахноидального пространства, объем спин-
номозговой жидкости увеличен; в — окклюзионная гидроцефалия с увеличением I и II желудочков, в зависимости от места обструкции объем спинно-
мозговой жидкости может быть увеличен или уменьшен; г — внутримозговое и внутрижелудочковое кровотечение, объем спинномозговой жидкости
уменьшается вследствие образования тромбов в желудочках, базальных цистернах и/или субарахноидальном пространстве; д — щелевидные желудочки,
например, как следствие отека головного мозга или избыточного оттока спинномозговой жидкости [17].
Fig. 1. Strong variation of cerebrospinal fluid volume under normal and pathological conditions.
Schemes (regular font a-e) and CT scans illustrating real-world conditions (italics a-e). a — normal conditions; b — communicating hydrocephalus with enlargement
of brain ventricles and subarachnoid space. CSF volume is increased; c — occlusive hydrocephalus with enlargement of ventricles I and II. CSF volume can be enlarged
or diminished depending on site of obstruction; d — intracerebral and intraventricular bleeding. CSF volume is diminished due to blood clotting in the ventricles, bas-
al cisterns and/or subarachnoid space; e — slit-like ventricles as a consequence of brain edema or excessive CSF drainage [17].

дает осмотический градиент, который направляет воду альном компартменте СМЖ и т.д.), A.K. Ommaya, нейро-
в СМЖ. Эпителий сосудистого сплетения экспрессиру- хирург Национального института здравоохранения, изо-
ет ряд транспортеров, расположенных как в апикальной, брел устройство (рис. 2), которое позволяет повторно вво-
так и в базолатеральной областях клеток, которые имеют дить лекарственное средство и брать пробы ликвора [27].
фармакологическое значение [19]. К переносчикам отто- Это устройство облегчило последующее изучение фарма-
ка апикальной области относится транспортер органиче- кокинетики амфотерицина B. Выяснилось, что препарат
ских анионов 3, играющий ключевую роль в выведении имеет двухфазный характер распределения в СМЖ. Ам-
β-лактамных антибиотиков из СМЖ. Р-гликопротеин так- фотерицин B выводится из СМЖ со скоростью клиренса
же экспрессируется на апикальной поверхности, но он пе- 0,54 мл/мин, что соответствует ожидаемой скорости обще-
реносит вещества обратно в СМЖ. Белки множественной го потока ликвора через паутинные ворсинки. Обнаружено,
лекарственной устойчивости (MRP), MRP-1 и MRP-4, что при ИТВ суточная доза, не превышающая 0,3 мг, до-
а также белок устойчивости к раку молочной железы статочна для поддержания концентрации амфотерицина B
(BCRP) экспрессируются на мембране базолатеральных выше МПК для Cryptococcus neoformans, что создало рацио-
эпителиальных клеток и могут снижать доступность ан- нальную основу дозирования при таком способе введения.
тиретровирусных препаратов в СМЖ. Транспортер облег- Последующее исследование, выполненное B. Polsky
ченной диффузии глюкозы (GLUT-1) расположен в базо- и соавт. [28], в котором пациенты с криптококковым менин-
латеральной области эпителиальных клеток сосудисто- гитом получали амфотерицин B внутривенно или в комби-
го сплетения, которое содержит самые высокие уровни нации с ИТВ (0,5 мг/сут), показало, что комбинированная
ферментов, метаболизирующих лекарственные препара- терапия более эффективна. Тем не менее ИТВ амфотери-
ты в ЦНС [21]. ГЛБ завершается слоем клеток паутинной цина B в настоящее время рекомендуется только в каче-
оболочки, которые имеют плотные соединения и опира-
ются на непрерывную базальную мембрану, обращенную
к СМЖ. Они также содержат многие транспортеры и фер-
менты CYP-450, присутствующие в эпителиальных клет-
ках сосудистого сплетения. Эти транспортеры поддержи-
вают соотношение глюкозы в СМЖ и в крови в пределах
нормы (45—65% натощак) [19]. Транспорт глюкозы меж-
ду кровью и СМЖ является двунаправленным, а разни-
ца в концентрации представляет собой результат объем-
ного потока ликвора. Соотношение содержания глюкозы
в СМЖ и крови снижено у пациентов с криптококковым
менингитом из-за нарушения транспортной функции,
и скорость его возвращения к норме использовалась в ка-
честве биомаркера для мониторинга реакции пациента
на антибактериальную терапию.
Фармакокинетика и фармакодинамика
антибактериальных препаратов
при интратекальном введении
Несмотря на большое разнообразие лекарственных

средств, предназначенных для внутривенного введения,
на данный момент опыт их интратекального применения
весьма невелик и их фармакокинетика в СМЖ до конца
не изучена. В рекомендациях Американского общества ин-
фекционистов (IDSA) по лечению пациентов с менингитом
указано, что минимальная концентрация антибиотиков при
ИТВ должна быть в 10—20 раз выше, чем их минимальная
подавляющая (ингибирующая) концентрация (МПК) для
изолированного патогенного микроорганизма [24]. Рис. 2. Резервуар Ommaya состоит из купола в форме гриба, из-
До появления в 1958 г. амфотерицина B криптококко- готовленного из специально утолщенного силиконового каучука,
который может выдерживать множественные проколы иглой.
вый менингит всегда приводил к летальному исходу [25]. Он соединен с катетером из силиконового каучука, который вводится че-
В 1963 г. Национальный институт аллергии и инфекци- рез трепанационное отверстие в боковой желудочек головного мозга. Ку-
онных заболеваний при Национальном институте здраво- пол устанавливается подкожно и представляет собой сжимаемый насос.
Эта помпа способствует интенсивному смешиванию инъекционных препа-
охранения (NIH) запустил общенациональную програм- ратов в пространстве спинномозговой жидкости, а также позволяет брать
му, в рамках которой всем пациентам с этим заболеванием хорошо перемешанные образцы спинномозговой жидкости желудочков
амфотерицин вводили внутривенно. Кроме того, у наибо- (https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Ommaya_01.png#file).
лее тяжелых больных использовалось ИТВ амфотерици- Fig. 2. Ommaya reservoir consists of a mushroom-shaped dome made
на B в поясничное субарахноидальное пространство в до- of specially thickened silicone rubber that can accommodate multi-
зах 0,25—1,0 мг [26]. ple needle punctures.
It is connected to a silicone rubber catheter that is inserted via a burr hole into
Учитывая недостатки интралюмбального введения (не-
the lateral ventricle. The dome is placed subcutaneously as a compressible pump.
обходимость многократных пункций, риск повреждения This pump facilitates extensive mixing of injected drugs within the CSF space
сосудов, недостаточная концентрация препарата в крани- and also permits withdrawing well-mixed ventricular CSF samples.

стве терапии отчаяния при неэффективности внутривен- бинированное ИТВ и внутривенное введение, вероятно,
ного введения. позволяет достичь несколько более высоких концентра-
ИТВ ванкомицина успешно использовалось для лече- ций АБП в СМЖ, чем изолированная интратекальная ан-
ния менингита, вентрикулита и инфекций дренажных си- тибиотикотерапия. Это может иметь решающее значение
стем грамположительными микроорганизмами [29]. Пред- для борьбы с инфекциями ЦНС с МЛУ [38]. В многочис-
принято несколько попыток охарактеризовать кинетику ленных исследованиях, сообщающих об успешном интра-
ванкомицина в СМЖ [30, 31]. Согласно результатам про- текальном введении антибиотиков, использовалась сопут-
веденных исследований, клиренс элиминации ванкомици- ствующая внутривенная терапия [38—42]. Стерилизации
на из СМЖ составляет 0,03—0,196 мл/мин, также разнят- СМЖ удавалось добиться в 75,0—88,4% случаев [38—40].
ся данные о периоде полувыведения препарата и характере По этим причинам настоятельно рекомендуется сопутству-
его распределения. В результате этой фармакокинетиче- ющая системная антибактериальная терапия либо тем же
ской неопределенности предложены различные рекомен- средством, либо другим препаратом, активным против вы-
дации по дозированию ванкомицина с разовыми дозами деленного возбудителя.
в диапазоне 5—60 мг на 1 кг массы тела [32].
Аминогликозиды представляют собой еще один класс
антибиотиков, которые не обеспечивают терапевтически Показания к интратекальному введению
эффективных концентраций СМЖ при внутримышечном антибактериальных препаратов
или внутривенном введении. В обзоре вариантов лечения и продолжительность лечения
взрослых пациентов с менингитом, вызванным грамотри-
цательными бактериями, указано, что наиболее надежной Лекарственные препараты, подходящие для инъекций
терапией оказался гентамицин, вводимый интратекаль- во внутрижелудочковую или внутрипоясничную СМЖ,
но в сочетании с внутривенной терапией [33]. A.B. Kaiser должны соответствовать следующим фармакопейным тре-
и Z.A. McGee (1975) изучали распределение аминоглико- бованиям: они должны быть стерильными, апирогенными,
зидов в СМЖ после внутрипоясничного, внутрижелудоч- свободными от частиц инородных тел (посторонних при-
кового и системного введения и пришли к выводу, что при месей). Препарат необходимо растворять в воде для инъек-
внутрижелудочковом введении удается достигнуть высо- ций или стерильном растворе натрия хлорида (концентра-
ких концентраций аминогликозидов в субарахноидальном ция ≤0,9%). Раствор не должен содержать красителей [43].
пространстве, тогда как введение 5—10 мг аминогликози- В European Pharmacopoeia (2019) дополнительно указано,
да в поясничное интратекальное пространство приводит что растворы для ИТВ не должны содержать противоми-
к высокой концентрации АБП в люмбальном отделе СМЖ кробных консервантов и должны быть разлиты в однодо-
и недостаточной в вентрикулярном [34]. Аминогликозиды зовые контейнеры [44]. В США и Европейском союзе в на-
демонстрируют зависящий от концентрации бактерицид- стоящее время для ИТВ лицензирован только метансуль-
ный эффект и продолжительный период полувыведения, фонат колистина.
поэтому предпочтительно однократное ИТВ препарата. Согласно практическим рекомендациям Американско-
Вследствие ограниченного снабжения питательны- го общества инфекционистов (IDSA) [24], ИТВ противо-
ми веществами и кислого pH СМЖ патогены размножа- инфекционных препаратов «следует рассматривать для па-
ются в ЦНС медленнее, чем в крови. Ограниченное ко- циентов с нозокомиальным вентрикулитом и менингитом
личество фармакодинамических данных о компартменте в том случае, когда не удается добиться значимого улучше-
СМЖ предполагает, что концепция назначения АБП, эф- ния состояния на фоне проводимой системной антибакте-
фект которых зависит от времени и концентрации, также риальной терапии». Решение о начале интратекальной ан-
применима для лечения инфекций ЦНС. При применении тибактериальной терапии зависит от результатов бактерио-
β-лактамных антибиотиков и фторхинолонов после вну- логического исследования: микроорганизм должен иметь
тривенного введения необходимо достичь концентрации чувствительность к АБП, достигающему требуемых кон-
в СМЖ более 10 МПК, чтобы обеспечить быстрый бакте- центраций в спинномозговой жидкости для быстрого бак-
рицидный эффект [35, 36]. Поскольку при таком способе терицидного эффекта (в идеале 10-кратной МПК), с низ-
введения в ликворе могут быть достигнуты концентрации, кой системной токсичностью [45].
намного превышающие МПК для восприимчивых бакте- Несмотря на относительно высокий риск развития ка-
рий, внутрижелудочковое или интралюмбальное ИТВ ан- тетерных инфекций, не рекомендуется профилактическое
тибиотиков может привести к быстрой стерилизации СМЖ ИТВ антибиотиков или рутинная смена катетеров через
у пациентов, у которых после нейрохирургических опера- определенные промежутки времени [46]. Внутривенная пе-
ций развился менингит и вентрикулит. риоперационная антимикробная профилактика, импрег-
нированные катетеры, подкожное туннелирование внеш-
них катетеров и стандартизированные протоколы со стро-
Одновременная интратекальная гим соблюдением стерильных методов рекомендуются при
и внутривенная терапия установке любых типов шунтирующих систем или наруж-
ных вентрикулярных дренажей.
Поскольку антибиотики, вводимые интратекально, Продолжительность лечения строго индивидуальна
не полностью уравновешиваются во внеклеточном про- и зависит от клинических ситуаций (например, инфици-
странстве головного мозга, дренируются в кровоток и до- рованный ликворный шунт или другое внутричерепное
стигают там низких концентраций, одновременное ИТВ устройство по сравнению с отсутствием инородного тела)
и внутривенное введение, вероятно, препятствует появле- и выделенного возбудителя (например, длительное лечение
нию компартментов с субингибиторными концентраци- необходимо при наличии Scedosporium spp., а короткое ле-
ями АБП, снижая тем самым вероятность выделения ре- чение — часто при инфицировании коагулазонегативны-
зистентных бактерий и рецидивов заболевания [37]. Ком- ми стафилококками). В неосложненных случаях интрате-

кальную антибактериальную терапию прекращают через обычно используемых для лечения осложненных инфек-
48—72 ч после того, как культура СМЖ становится сте- ций ЦНС, сравнительно мала [50]. Непрерывная внутри-
рильной [2]. У пациентов с повторными положительными венная инфузия АБП вместо болюсного введения помога-
посевами СМЖ, несмотря на адекватное противоинфек- ет избежать высоких пиковых концентраций и связанных
ционное лечение, руководство IDSA рекомендует продол- с ними побочных эффектов со стороны ЦНС.
жать терапию в течение 10—14 дней после последнего по- Для ИТВ предпочтительны растворы лекарств, не со-
ложительного посева ликвора [24]. держащие консервантов, чтобы свести к минимуму риск
химического арахноидита. Рекомендуется, чтобы осмоляр-
ность и pH препаратов для ИТВ были близки к значени-
Осложнения, возникающие в результате ям СМЖ (pH 7,31, осмолярность 292—297 мОсм/л) с це-
интратекального введения препаратов лью улучшения их переносимости. Вводимый объем так-
же не должен быть чрезмерно большим.
Имплантированные устройства, такие как резервуары Антибиотики, легко преодолевающие ГЭБ/ГЛБ и/или
Ommaya, позволяющие напрямую вводить перпараты ин- обладающие низкой токсичностью, что позволяет увели-
тратекально, используются уже более 60 лет, и их приме- чить суточную дозу, не должны использоваться для интра-
нение в целом безопасно, даже если они остаются под ко- текальной терапии [13]. Некоторые противоинфекционные
жей в течение нескольких лет [47]. Описанные в литерату- препараты имеют слишком большую молекулярную мас-
ре осложнения имели место главным образом в результате су и/или слишком токсичны для достижения высоких кон-
неправильной установки катетера, токсичности инъециру- центраций в ЦНС после внутривенного введения: ванкоми-
емого препарата или присоединения инфекции. цин, тейкопланин, гентамицин, тобрамицин, нетилмицин,
Риск установки катетера для ИТВ включает кровоте- амикацин, стрептомицин, колистин, полимиксин В, дап-
чение, инфицирование и дислокацию. При оптимальном томицин, амфотерицин В и каспофунгин [24]. Для умерен-
размещении катетера его дистальный конец должен на- но липофильных антибактериальных препаратов с молеку-
ходиться в просвете бокового желудочка мозга. Наиболее лярной массой выше 1000 г/моль, а также для гидрофиль-
распространенной ошибкой является размещение кончи- ных препаратов с молекулярной массой выше 400 г/моль
ка катетера слишком близко к сосудистому сплетению, что обычно достаточно одной суточной дозы. Вентрикулярный
приводит к затруднению кровотока. Первоначально после дренаж должен быть пережат на 15—120 мин, чтобы облег-
определения анатомических ориентиров катетеры устанав- чить распространение АБП в ликворном пространстве [24].
ливали вслепую. Однако, по данным одного из ретроспек-
тивных отчетов, этот метод приводил к точной установке
катетера только в 55% манипуляций [48]. Впоследствии бы- Внутрижелудочковое и интралюмбальное введение
ли предложены методики катетеризации с использованием антибактериальных препаратов
ультразвуковых и стереотаксических методов, в результате
чего точность установки катетера увеличилась почти до 90%. Высокие концентрации препаратов в СМЖ могут быть
Предполагается, что ИТВ большинства АБП в стан- достигнуты при сравнительно малых дозах, а побочные эф-
дартных дозах не связано с тяжелой или необратимой ток- фекты будут минимальными или умеренными при использо-
сичностью. Токсическое воздействие нарастает с увели- вании лекарственных форм, подходящих для ИТВ. Внутри-
чением дозы препарата и иногда связано с неправильным желудочковое введение АБП обеспечивает его распростра-
расчетом. Немаловажен и тот факт, что пациенты, получа- нение по всему ликворному пространству (если нет полного
ющие интратекальную терапию, обычно находятся в крайне блока циркуляции СМЖ). После введения препарата в СМЖ
тяжелом состоянии и неблагоприятные эффекты лекарств на поясничном уровне его распределение в ликворном про-
могут быть не замечены или связаны с осложнениями ос- странстве гораздо менее однородно: концентрации препа-
новного заболевания. По этим причинам истинная часто- рата в вентрикулярной СМЖ сильно варьируют и могут
та побочных эффектов интратекальной терапии до сих пор не достигать терапевтических уровней [34, 52]. После люм-
неизвестна. бального введения 5—10 мг гентамицина или тобрамицина
у детей грудного возраста высокие концентрации в пояснич-
ном компартменте СМЖ достигаются в течение как мини-
Выбор антибактериального препарата мум 6 ч. Концентрация обоих аминогликозидов в цистер-
нальной СМЖ всегда ниже, чем в люмбальной, и достигает
Некоторые препараты, в том числе пенициллин и дру- максимума через 14 ч [34]. У больных менингитом клини-
гие β-лактамные антибиотики с установленным эпилепто- ческие исследования не доказали меньшей эффективности
генным потенциалом, провоцируют судороги после ИТВ, введения антибиотиков через люмбальный дренаж, чем че-
в результате чего принято решение отказаться от их ис- рез вентрикулярный [53], вместе с тем фармакокинетические
пользования [49, 50]. Экспериментальные данные свиде- данные убедительно свидетельствуют о преимуществах вну-
тельствуют о том, что интратекальная терапия имеет бо- трижелудочкового пути введения.
лее высокий риск судорог, чем системное применение [51]. Большинство фармакокинетических исследований
Среди β-лактамных антибиотиков, часто используемых внутрижелудочковой антибактериальной терапии прово-
у пациентов в критическом состоянии, относительная ак- дились у пациентов с наружной вентрикулостомой. Объем
тивность цефазолина (2,94), цефепима (1,60) и имипене- ликворного пространства у таких больных очень вариабелен
ма (0,71) в отношении эпилептических припадков (пени- и зависит от размеров желудочков, базальных цистерн и суб-
циллин G=1,00) сравнительно высока, тогда как эпилеп- арахноидального пространства. Так, объем распределения
тогенная активность ампициллина (0,21), цефтазидима в ликворном пространстве (ОРСМЖ) амикацина больше у но-
(0,17), меропенема (0,16), цефтриаксона (0,12), пипера- ворожденных с гидроцефалией или с большим абсцессом,
циллина (0,11) и цефотаксима (0,088), то есть соединений, сообщающимся с желудочками, чем у детей с нормальным

размером желудочков [52]. Существенно усложняет про- рата в СМЖ, а минимальные концентрации через 24 ч обыч-
ведение терапии блок ликворопроводящих путей, проис- но превышают МПК для полностью или умеренно воспри-
ходящий вследствие основной патологии (например, вну- имчивых организмов [35, 36, 39]. Использование низких доз
трижелудочковых кровоизлияний или опухолей, препят- (особенно с интервалом 24 ч) повышает риск достижения
ствующих естественному оттоку СМЖ на разных уровнях) субтерапевтических концентраций АБП в СМЖ и появ-
и являющийся показанием к установке наружного вентри- ления резистентных штаммов микроорганизмов [62]. По-
кулярного дренажа [54]. ОРСМЖ после внутрижелудочково- скольку частота забора ликвора для проведения диагности-
го введения зависит не только от объема ликворного про- ческих исследований является фактором риска инфекций
странства, но и от физико-химических свойств препара- шунтирующих систем, рутинный забор СМЖ несколько раз
та.При введении гидрофильных соединений ОРСМЖ равен в день не рекомендуется. Не следует проводить длительную
объему СМЖ и объему внеклеточного пространства моз- внутрижелудочковую инфузию АБП, поскольку она пре-
га, который легко уравновешивается с СМЖ [36, 52]. Сле- пятствует измерению уровня внутричерепного давления,
довательно, ОРСМЖ при использовании больших доз гидро- которое часто выполняется через наружный вентрикуляр-
фильных препаратов часто превышает общий объем СМЖ. ный дренаж, а также может быть дополнительным факто-
Например, у крыс объем ликвора составляет примерно ром риска катетерных инфекций.
90 мкл [55], а объем распределения маннитола в их СМЖ — Аминогликозиды. Вследствие узкого терапевтического
примерно 180 мкл [56]. Поскольку липофильные препараты окна и плохого проникновения в СМЖ аминогликозиды
в СМЖ легче уравновешиваются соседними внеклеточны- в течение нескольких десятилетий использовались для ин-
ми и внутриклеточными пространствами и могут связывать- тратекальной терапии, как внутрипоясничной, так и вну-
ся с липидными мембранами, ОРСМЖ липофильных соеди- трижелудочковой. Аминогликозиды представляют собой
нений в целом больше, чем гидрофильных. У эксперимен- гидрофильные соединения с молекулярной массой при-
тальных крыс ОРСМЖ различных фторхинолонов примерно близительно 500 г/моль. Гентамицин, тобрамицин, нетил-
в 1,5—3 раза больше, чем ОРСМЖ маннитола [56]. Для неко- мицин и амикацин подходят для ИТВ. Из-за генетического
торых препаратов (например, тейкопланина и амфотери- разнообразия бактериальной флоры резистентность к одно-
цина В, оба из которых являются умеренно липофильны- му аминогликозиду не означает наличия пониженной чув-
ми) кинетика СМЖ у пациентов лучше всего описывает- ствительности ко всем аминогликозидам. Самые низкие
ся двухкомпонентной моделью, учитывающей медленное показатели резистентности описаны для амикацина [63].
уравновешивание между ликвором и внеклеточным (и вну- Побочные эффекты, о которых сообщается в единичных
триклеточным) пространством нервной ткани [57]. Неболь- случаях, включают потерю слуха (временную), эпилептиче-
шие и/или липофильные молекулы и/или молекулы с вы- ские припадки, асептический менингит, корешковый син-
соким сродством к эффлюксным помпам элиминируются дром (только при интралюмбальном применении) и эози-
объемным потоком ликвора путем ретроградной диффузии нофилию СМЖ [2, 34, 59]. Побочные эффекты не корре-
через ГЭБ/ГЛБ и/или активным транспортом. По реко- лируют с концентрацией аминогликозидов в СМЖ [59].
мендациям IDSA внутрижелудочковый/интралюмбальный Колистин и полимиксин B. Колистин (полимиксин Е)
дренаж должен быть пережат на 15—60 мин, чтобы позво- представляет собой катионный гидрофильный противоми-
лить антимикробному препарату уравновеситься в СМЖ. кробный пептид (молекулярная масса 1155 г/моль), введен
В настоящее время неясно, в каком объеме следует раство- в клиническую медицину в 1959 г. Из-за относительно вы-
рять АБП, следует ли их разводить до определенной кон- сокого уровня токсичности, связанного с парентеральным
центрации, следует ли их вводить двухфазным методом введением колистина сульфата, разработано менее токсич-
или медленно (в течение нескольких минут), а также сле- ное неактивное сульфометиловое пролекарство, метансуль-
дует ли промывать интратекальный катетер физиологиче- фонат колистина (молекулярная масса 1750 г/моль) [64, 65].
ским раствором после инъекции противоинфекционного Метансульфонат колистина можно вводить внутривенно
средства [34, 58, 59]. Подход, учитывающий наличие мерт- и интратекально. Пролекарство превращается в колистин
вого пространства проксимального конца вентрикулярно- путем гидролиза как in vitro, так и in vivo. Колистин явля-
го катетера, заключается в извлечении 5 мл СМЖ с после- ется краеугольным камнем лечения инфекций ЦНС бак-
дующим замещающим введением 5 мл раствора АБП [60]. териями, продуцирующими карбапенемазы [66].
Большинство исследователей не рекомендуют промывать Метансульфонат колистина и колистин плохо прони-
катетер физиологическим раствором, так как это может уве- кают в СМЖ. В равновесном состоянии при отсутствии
личить риск инфицирования. Основываясь на фармакоки- воспаления мозговых оболочек концентрация колисти-
нетических данных, полную дозу гидрофильных противо- на в ликворе достигает 5—7% соответствующих уровней
инфекционных средств следует вводить один раз в день. в плазме [38, 67]. В СМЖ человека in vitro превращение ме-
Для замедления элиминации и увеличения периода полу- тансульфоната колистина в колистин зависит от концен-
выведения из СМЖ после введения АБП следует пережать трации. Через 16 ч при 10 мг/л конверсия составляет 100%,
наружный вентрикулярный или люмбальный катетер. Про- при 20 мг/л — 96,2%, при 50 мг/л — 88,1%, при 100 мг/л —
должительность пережатия определяется уровнем внутри- 62,8%, при 200 мг/л — 35,9% [39].
черепного давления и субъективной переносимостью па- Использование для внутрижелудочкового введения по-
циентом [61, 62]. Имеется положительный опыт ИТВ с ин- лимиксина B, близкого родственника полимиксина Е (от-
тервалами экспозиции до 6 ч [63]. личие только в одной аминокислоте), менее распростране-
но, чем использование интратекально колистина. Антими-
кробные спектры обоих соединений схожи. Полимиксин B
Выбор и дозирование антибактериального препарата в дозе 50 000 Ед/сут, вводимой интратекально, в сочетании
с 2 дозами по 450 000 Ед/сут внутривенно также применялся
При использовании обычных рекомендуемых доз (таб- для лечения нозокомиального менингита, вызванного по-
лица) достигаются высокие пиковые концентрации препа- лирезистентными грамотрицательными бактериями [68].

Внутрижелудочковое введение антибиотиков для достижения эффективных концентраций в центральной нервной системе
Intraventricular administration of antibiotics for effective concentrations in central nervous system
Антибиотик Рекомендуемая доза для взрослых Известные побочные эффекты

Аминогликозиды
Гентамицин 4—10 мг (1—20 мг) каждые 24 ч Редкие сообщения о временной потере слуха, эпилеп-
тических припадках, асептическом менингите
и эозинофилии СМЖ; корешковый синдром
Тобрамицин 5—10 мг (5—50 мг) каждые 24 ч Аналогично гентамицину
Нетилмицин 7,5—15 мг каждые 24 ч (3—15 мг каждые 12—24 ч) Аналогично гентамицину
Амикацин 30 мг каждые 24 ч (5—100 мг каждые 24—48 ч) Аналогично гентамицину, также преходящая рвота
Стрептомицин 1 мг каждые 12—48 ч (Временная) потеря слуха, эпилептические припадки,
радикулит, поперечный миелит, арахноидит, параплегия
Полимиксины
Колистин (полимик- 10 мг (1,6—40 мг) каждые 24 ч Менингеальное воспаление; при высоких дозах эпилеп-
син Е) метансульфо- тические припадки, потеря аппетита, возбуждение,
нат (12 500 МЕ = 1 мг) эозинофилия, отек, боль, альбуминурия, внутрижелу-
дочковое кровоизлияние
Полимиксин В 5 мг каждые 24 ч Аналогично колистину
Даптомицин 5—10 мг каждые 24 ч (2,5—10 мг каждые 12—72 ч) Высокая температура
Гликопептиды
Ванкомицин 10—20 мг (5—50 мг) каждые 24 ч Повышение количества лейкоцитов в спинномозговой
жидкости, головная боль, тошнота, возможная
временная потеря слуха и атаксия
Тейкопланин 5—20 мг каждые 24 ч Головная боль, сыпь, транзиторное повышение
количества лейкоцитов в спинномозговой жидкости
Тигециклин 1—10 мг каждые 24 ч (2—4 мг каждые 12 ч) Хорошо переносится
Противогрибковые препараты
Амфотерицин Б 0,1—0,5 мг каждые 24 ч (каждые 24—48 ч) Шум в ушах, лихорадка, тошнота, рвота, светобоязнь,
диплопия, энцефалопатия, синдром Паркинсона,
арахноидит
Каспофунгин 5—10 мг (1—10 мг) каждые 24 ч Тошнота, головная боль
Примечание. Дозы и интервалы дозирования с наибольшей частотой клинического применения выделены жирным шрифтом. Значения в скобках указы-
вают менее распространенные дозы и интервалы дозирования. СМЖ — спинномозговая жидкость.
Гликопептиды. Гликопептидный антибиотик ванко- ством клинической микробиологии и инфекционных забо-

мицин имеет широкую область применения и эффекти- леваний (ESCMIC), в то время как меропенем или другие
вен в отношении большинства грамположительных кокков β-лактамы используются в качестве альтернативы или в со-
и бацилл. Он используется преимущественно при инфек- ставе комбинированной терапии в зависимости от местной
циях, вызванных метициллин-резистентным золотистым чувствительности in vitro.
стафилококком (MRSA), а также другими грамположи- Тейкопланин представляет собой умеренно липофиль-
тельными β-лактам-резистентными бактериями. Из-за ный препарат с высокой (около 95%) степенью связыва-
своей гидрофильности и высокой молекулярной массы ния с белками (молекулярная масса 1880 г/моль), который
(1449 г/моль) он плохо проникает через ГЭБ/ГЛБ, особенно после внутривенного введения плохо проникает в СМЖ.
когда барьерная функция нарушена от легкой до умеренной Он редко используется для ИТВ, поскольку спектр дей-
степени и в случаях сопутствующего введения дексамета- ствия тейкопланина и ванкомицина сходен. Однако су-
зона [29, 69, 70]. Рекомендуемая общая суточная доза ван- ществуют некоторые штаммы энтерококков с несколь-
комицина при нозокомиальном менингите и вентрикули- кими типами устойчивости к гликопептидам; например,
те составляет 30—60 мг на 1 кг массы тела каждые 8—12 ч VanA-экспрессирующие ванкомицин-резистентные эн-
для взрослых и 60 мг на 1 кг массы тела каждые 6 ч для де- терококки устойчивы как к ванкомицину, так и к тейко-
тей с нормальной функцией почек и печени. Сообщалось планину, тогда как VanB-экспрессирующие энтерококки
об очень небольшом количестве побочных эффектов ИТВ устойчивы к ванкомицину, но чувствительны к тейкопла-
ванкомицина и не отмечено никаких противопоказаний, нину [75]. В отличие от ванкомицина у тейкопланина при
за исключением гиперчувствительности [24]. Внутрижелу- высоких интратекальных дозах (0,5 мг) появляются про-
дочковые дозы 10—20 мг ванкомицина каждые 24 ч обес- конвульсивные свойства [76]. Поэтому его следует вводить
печивают концентрации выше МПК для чувствительных интратекально только при лечении редких инфекций, вы-
патогенов на протяжении всего интервала дозирования. званных устойчивыми к ванкомицину и чувствительными
Дозы 10—20 мг хорошо переносились [71—73]. У новоро- к тейкопланину бактериями.
жденных терапевтические концентрации в СМЖ в тече- Тигециклин с успехом вводят интратекально, посколь-
ние 24 ч достигаются при введении 5 мг ванкомицина 1 раз ку это относительно небольшое, умеренно липофильное
в день [74]. Ванкомицин рекомендован для эмпирическо- соединение (молекулярная масса 586 Да), обеспечиваю-
го лечения бактериального менингита Американским об- щее ретроградную диффузию через ГЭБ/ГЛБ в дополне-
ществом инфекционистов (IDSA) и Европейским обще- ние к элиминации объемным потоком ликвора. Его кли-

ренс из СМЖ в кровь выше, чем у ванкомицина или коли- По этическим причинам это ограничение исследования
стина, поэтому стандартная начальная доза для взрослого не может быть преодолено, поскольку интратекальная те-
пациента составляет 2 мг с 12-часовым интервалом [77]. рапия в дополнение к внутривенной терапии необходима
Противогрибковые препараты. Амфотерицин B пред- для достижения оптимального терапевтического эффекта
ставляет собой относительно крупное, умеренно липо- при трудноизлечимых инфекциях ЦНС. Таким образом,
фильное соединение (924 г/моль) со связыванием в плазме не стоит ожидать проведения в будущем изолированных
>95%. Амфотерицин B обладает значительной нейроток- исследований интратекальной терапии.
сичностью. Так, например, ежедневное интратекальное вве- Из-за недостаточного поступления препарата в желу-
дение 0,3 мг вызывало легкий арахноидит, которого удава- дочки мозга после интралюмбального введения представ-
лось избежать, если препарат вводили путем 1-часовой ин- ляется логичным увеличить используемую дозу АБП при
тратекальной инфузии, а не путем инъекции [78]. Другим ИТВ. Однако токсичность, в частности аминогликозидов
побочным эффектом, наблюдаемым после интратекальной и колистина, после интралюмбального введения оказы-
терапии амфотерицином B, был синдром Паркинсона [79]. вается выше, чем после внутрижелудочкового, вероятно,
Предпринимались попытки использовать амфотерицин B вследствие длительного циркулирования высоких концен-
как в виде водного раствора, так и в виде инкапсулирован- траций антибиотика в спинномозговом канале.
ной в липосомы формы [57, 80, 81]. ИТВ амфотерицина В,
инкапсулированного в липосомы, по-видимому, вызыва-
ет меньше побочных эффектов, в связи с чем суточная до- Заключение
за может быть увеличена с 0,5 мг до 1,0 мг [81]. Разработ-
ка азольных противогрибковых препаратов, в частности При инфекциях центральной нервной системы, вызван-
флуконазола и вориконазола, хорошо проникающих че- ных полирезистентными возбудителями, интратекальная
рез ГЭБ/ГЛБ, уменьшила необходимость интратекально- терапия в сочетании с системной противомикробной тера-
го и внутриочагового введения амфотерицина B. пией может спасти жизнь пациенту. Интратекальное введе-
Каспофунгина ацетат представляет собой большой водо- ние широко используемых антибактериальных препаратов
растворимый липопептид (молекулярная масса 1213 г/моль), (аминогликозидов, метансульфоната колистина, даптоми-
который в высокой степени связывается с белками плаз- цина, тигециклина и ванкомицина) в рекомендуемых дозах
мы (приблизительно на 96%). Использование внутривен- не приводит к развитию серьезных побочных эффектов. По-
ного каспофунгина при инфекциях ЦНС ограниченно из- скольку пациенты, получающие интратекальную терапию,
за его свойств, препятствующих его проникновению через обычно находятся в крайне тяжелом состоянии, истинная
ГЭБ/ГЛБ. При традиционной внутривенной терапии тера- частота побочных эффектов интратекальной терапии может
певтические уровни в СМЖ не достигаются. Фармакокине- быть недооценена. Только метансульфонат колистина ли-
тика каспофунгина после интратекальной терапии не изу- цензирован для интратекального введения в США и Евро-
чалась. Клинический опыт ограничен сообщениями о не- пейском союзе. Со всеми другими соединениями интрате-
скольких случаях [61, 82, 83]. кальная терапия применяется не по прямому назначению,
Большинство фармакокинетических данных после то есть по неутвержденным показаниям (off-label). Как пра-
ИТВ получены у пациентов, которым вводили один и тот вило, рекомендуемый интервал дозирования составляет 24 ч.
же антибиотик внутривенно и интратекально. Включение
в исследования пациентов, получавших АБП только ин- Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
тратекально, привело бы к очень скудному набору данных. The authors declare no conflicts of interest.
1. Atkinson AJ. Intracerebroventricular drug administration. Translational and 7. Luque-Paz D, Revest M, Eugène F, Boukthir S, Dejoies L, Tattevin P, Le Re-
Clinical Pharmacology. 2017;25(3):117-124. ste PJ. Ventriculitis: A Severe Complication of Central Nervous System In-
https://doi.org/10.12793/tcp.2017.25.3.117 fections. Open Forum Infectious Diseases. 2021;8(6):ofab216.
2. Ziai WC, Lewin JJ 3rd. Improving the role of intraventricular antimicrobi- https://doi.org/10.1093/ofid/ofab216
al agents in the management of meningitis. Current Opinion in Neurology. 8. Humphreys H, Jenks P, Wilson J, Weston V, Bayston R, Waterhouse C,
2009;22(3):277-282. Moore A; Healthcare Infection Society Working Party on Neurosurgical
https://doi.org/10.1097/WCO.0b013e32832c1396 Infections. Healthcare Infection Society Working Party on Neurosurgical
3. Fleischhack G, Jaehde U, Bode U. Pharmacokinetics following intraventric- Infections Surveillance of Infection Associated with External Ventricular
ular administration of chemotherapy in patients with neoplastic meningitis. Drains: Proposed Methodology and Results from a Pilot Study. The Journal
Clinical Pharmacokinetics. 2005;44(1):1-31. of Hospital Infection. 2017;95(2):154-160.
https://doi.org/10.2165/00003088-200544010-00001 https://doi.org/10.1016/j.jhin.2016.09.008
4. Schneider F, Gessner A, El-Najjar N. Efficacy of Vancomycin and Mero- 9. Chatzi M, Karvouniaris M, Makris D, Tsimitrea E, Gatos C, Tasiou A,
penem in Central Nervous System Infections in Children and Adults: Cur- Mantzarlis K, Fountas KN, Zakynthinos E. Bundle of Measures for Ex-
rent Update. Antibiotics. 2022;11(2):173. ternal Cerebral Ventricular Drainage-Associated Ventriculitis. Critical Care
https://doi.org/10.3390/antibiotics11020173 Medicine. 2014;42(1):66-73.
https://doi.org/10.1016/j.jhin.2016.09.008
5. Sunwoo J-S, Shin H-R, Lee HS, Moon J, Lee S-T, Jung K-H, Park K-I,
Jung K-Y, Kim M, Lee SK, Chu K. A Hospital-Based Study on Etiology and 10. Курдюмова Н.В., Савин И.А., Ершова О.Н., Александрова И.А., Са-
Prognosis of Bacterial Meningitis in Adults. Scientific Reports. 2021;11(1):6028. зыкина С.Ю., Гаджиева О.А., Данилов Г.В., Шифрин М.А., Фур-
https://doi.org/10.1038/s41598-021-85382-4 сова Н.К. Нозокомиальные менингиты, вызванные Acinetobacter
baumannii, у пациентов отделения нейрореанимации. Анестезиология
6. Suthar R, Sankhyan N. Bacterial Infections of the Central Nervous System. и реаниматология. 2019;(4):43-49.
Indian Journal of Pediatrics. 2019;86(1):60-69. Kurdyumova NV, Savin IA, Ershova ON, Aleksandrova IA, Sazykina SYu,
https://doi.org/10.1007/s12098-017-2477-z Gadjieva OA, Danilov GV, Shifrin MA, Fursova NK. Nosocomial meningi-

tis caused by Acinetobacter baumannii in ICU patients. Anesteziologiya i Re- 27. Ommaya AK. Subcutaneous reservoir and pump for sterile access to ventric-
animatologiya. 2019;(4):43-49. (In Russ.). ular cerebrospinal fluid. Lancet. 1963;2(7315):983-984.
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201904143 https://doi.org/10.1016/s0140-6736(63)90681-0
11. Курдюмова Н.В., Ершова О.Н., Савин И.А., Шифрин М.А., Дани- 28. Polsky B, Depman MR, Gold JW, Galicich JH, Armstrong D. Intraventric-
лов Г.В., Александрова И.А., Гаджиева О.А., Моченова Н.Н., Соко- ular therapy of cryptococcal meningitis via a subcutaneous reservoir. Amer-
лова Е.Ю. Дренаж-ассоциированные менингиты у пациентов отделе- ican Journal of Medical Sciences. 1986;81(1):24-28.
ния нейрореанимации. Результаты пятилетнего проспективного на- https://doi.org/10.1016/0002-9343(86)90177-4
блюдения. Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. 2017;81(6):56-63. 29. Ng K, Mabasa VH, Chow I, Ensom MH. Systematic review of efficacy, phar-
Kurdyumova NV, Ershova ON, Savin IA, Shifrin MA, Danilov GV, Aleksan- macokinetics, and administration of intraventricular vancomycin in adults.
drova IA, Gadzhieva OA, Mochenova NN, Sokolova EYu. Drainage-associat- Neurocritical Care. 2014;20(1):158-171.
ed meningitis in neurocritical care patients. The results of a five-year prospec- https://doi.org/10.1007/s12028-012-9784-z
tive study. Voprosy nejrokhirurgii im. N.N. Burdenko. 2017;81(6):56-63. (In Russ.).
https://doi/10.17116/neiro201781656-62 30. Pau AK, Smego RA Jr, Fisher MA. Intraventricular vancomycin: observa-
tions of tolerance and pharmacokinetics in two infants with ventricular shunt
12. Di Paolo A, Gori G, Tascini C, Danesi R, Del Tacca M. Clinical pharma- infections. Pediatric Infectious Disease. 1986;5(1):93-96.
cokinetics of antibacterials in cerebrospinal fluid. Clinical Pharmacokinetics.
2013;52(7):511-542. 31. Yasuda T, Tomita T, McLone DG, Donovan M. Measurement of cerebro-
https://doi.org/10.1007/s40262-013-0062-9 spinal fluid output through external ventricular drainage in one hundred in-
fants and children: correlation with cerebrospinal fluid production. Pediatric
13. Nau R, Sörgel F, Eiffert H. Penetration of drugs through the blood-cerebro- Neurosurgery. 2002;36(1):22-28.
spinal fluid/blood-brain barrier for treatment of central nervous system in- https://doi.org/10.1159/000048344
fections. Clinical Microbiology Reviews. 2010;23(4):858-883.
https://doi.org/10.1128/CMR.00007-10 32. Luer MS, Hatton J. Vancomycin administration into the cerebrospinal flu-
id: A review. The Annals of Pharmacotherapy. 1993;27(7-8):912-921.
14. Albanèse J, Léone M, Bruguerolle B, Ayem ML, Lacarelle B, Martin C. https://doi.org/10.1177/106002809302700720
Cerebrospinal Fluid Penetration and Pharmacokinetics of Vancomycin
Administered by Continuous Infusion to Mechanically Ventilated Pa- 33. Rahal JJ Jr. Treatment of gram-negative bacillary meningitis in adults. Annals
tients in an Intensive Care Unit. Antimicrobial Agents and Chemotherapy. of Internal Medicine. 1972;77(2):295-302.
2000;44(5):1356-1358. https://doi.org/10.7326/0003-4819-77-2-295
https://doi.org/10.1128/AAC.44.5.1356-1358.2000 34. Kaiser AB, McGee ZA. Aminoglycoside therapy of gram-negative bacillary
15. Bilbao-Meseguer I, Rodríguez-Gascón A, Barrasa H, Isla A, Solinís MÁ. meningitis. The New England Journal of Medicine. 1975;293(24):1215-1220.
Augmented Renal Clearance in Critically Ill Patients: A Systematic Review. PMID: 1102982.
Clinical Pharmacokinetics. 2018;57(9):1107-1121. https://doi.org/10.1056/NEJM197512112932401
https://doi.org/10.1007/s40262-018-0636-7 35. Bayston R, Hart CA, Barnicoat M. Intraventricular vancomycin in the treat-
16. Crone C. The blood-brain barrier — facts and questions. In: Siesjö BK, ment of ventriculitis associated with cerebrospinal fluid shunting and dra-
Sörensen SC, eds. Ion Homeostasis of the Brain. Munksgaard, Copenha- inage. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry. 1987;50(11):
gen, Denmark; 1971:52-62. 1419-1423.
https://doi.org/10.1136/jnnp.50.11.1419
17. Davson H, Welch K, Segal MB. Physiology and Pathophysiology of the Cere-
brospinal Fluid. Churchill Livingstone, London, United Kingdom; 1987. 36. Reesor C, Chow AW, Kureishi A, Jewesson PJ. Kinetics of intraventricular
vancomycin in infections of cerebrospinal fluid shunts. Journal of Infectious
18. Courchesne E, Chisum HJ, Townsend J, Cowles A, Covington J, Egaas B, Diseases. 1988;158(5):1142-1143.
Harwood M, Hinds S, Press GA. Normal brain development and aging: https://doi.org/10.1093/infdis/158.5.1142
quantitative analysis at in vivo MR imaging in healthy volunteers. Radiology.
2000;216(3):672-682. 37. Nau R, Seele J, Djukic M, Eiffert H. Pharmacokinetics and pharmacody-
https://doi.org/10.1148/radiology.216.3.r00au37672 namics of antibiotics in central nervous system infections. Current Opinion
in Infectious Diseases. 2018;31(1):57-68.
19. Lebret A, Hodel J, Rahmouni A, Decq P, Petit E. Cerebrospinal fluid vol- https://doi.org/10.1097/QCO.0000000000000418
ume analysis for hydrocephalus diagnosis and clinical research. Computer-
ized Medical Imaging and Graphics. 2013;37(3):224-233. 38. Ziaka M, Markantonis SL, Fousteri M, Zygoulis P, Panidis D, Karvounia-
https://doi.org/10.1016/j.compmedimag.2013.03.005 ris M, Makris D, Zakynthinos E. Combined intravenous and intraventric-
ular administration of colistinmethanesulfonate in critically ill patients with
20. Lei Y, Han H, Yuan F, Javeed A, Zhao Y. The brain interstitial system: Anat- central nervous system infection. Antimicrobial Agents and Chemotherapy.
omy, modeling, in vivo measurement, and applications. Progress in Neurobi- 2013;57(4):1938-1940.
ology. 2016:S0301-0082(15)30069-1. https://doi.org/10.1128/AAC.01461-12
https://doi.org/10.1016/j.pneurobio.2015.12.007
39. Imberti R, Cusato M, Accetta G, Marinò V, Procaccio F, Del Gaudio A,
21. Ghersi-Egea JF, Strazielle N. Brain drug delivery, drug metabolism, and Iotti GA, Regazzi M. Pharmacokinetics of colistin in cerebrospinal fluid af-
multidrug resistance at the choroid plexus. Microscopy Research and Tech- ter intraventricular administration of colistinmethanesulfonate. Antimicro-
nique. 2001;52(1):83-88. bial Agents and Chemotherapy. 2012;56:4416-4421.
https://doi.org/10.1002/1097-0029(20010101)52:1<83::AID-JEMT10> https://doi.org/10.1128/AAC.00231-12
3.0.CO;2-N
40. Lewin JJ III, Cook AM, Gonzales C, Merola D, Neyens R, Peppard WJ,
22. Silva-Alvarez C, Carrasco M, Balmaceda-Aguilera C, Pastor P, de los An- Brophy GM, Kurczewski L, Giarratano M, Makii J, Rowe AS, Tesoro EP,
geles García M, Reinicke K, Aguayo L, Molina B, Cifuentes M, Medi- Zaniewski A, Clark S, Ziai WC. Current practices of intraventricular anti-
na R, Nualart F. Ependymal cell differentiation and GLUT-1 expression biotic therapy in the treatment of meningitis and ventriculitis: results from
is a synchronous process in the ventricular wall. Neurochemical Research. a multicenter retrospective cohort study. Neurocritical Care. 2019;30(3):
2005;30(10):1227-1236. 609-616.
https://doi.org/10.1007/s11064-005-8794-z https://doi.org/10.1007/s12028-018-0647-0
23. Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL, Kaufman BA, Roos KL, Scheld WM, 41. Li X, Sun S, Ling X, Chen K, Wang Q, Zhao Z. Plasma and cerebrospinal
Whitley RJ. Practice guidelines for the management of bacterial meningitis. fluid population pharmacokinetics of vancomycin in postoperative neuro-
Clinical Infectious Diseases. 2004;39(9):1267-1284. surgical patients after combined intravenous and intraventricular adminis-
https://doi.org/10.1086/425368 tration. European Journal of Clinical Pharmacology. 2017;73(2):1599-1607.
24. Tunkel AR, Hasbun R, Bhimraj A, Byers K, Kaplan SL, Scheld WM, van de PMID: 28849406.
Beek D, Bleck TP, Garton HJL, Zunt JR. 2017 Infectious Diseases Society https://doi.org/10.1007/s00228-017-2313-4
of America’s Clinical Practice Guidelines for Healthcare-Associated Ven- 42. Perier F, Couffin S, Martin M, Bardon J, Cook F, Mounier R. Multi-
triculitis and Meningitis. Clinical Infectious Diseases. 2017;64(6):34-65. drug-Resistant Acinetobacter baumannii Ventriculostomy-Related Infection,
https://doi.org/10.1093/cid/ciw861 Treated by Colistin, Tigecycline, and Intraventricular Fibrinolysis. World Neu-
25. Butler WT, Alling DW, Spickard A, Utz JP. Diagnostic and prognostic val- rosurgery. 2019;121:111-116.
ue of clinical and laboratory findings in cryptococcal meningitis. The New https://doi.org/10.1016/j.wneu.2018.09.218
England Journal of Medicine. 1964;270:59-67. 43. The United States Pharmacopeia [and] National Formulary. US Pharmaco-
https://doi.org/10.1056/NEJM196401092700201 peial Convention; 2011.
26. Spickard A, Butler WT, Andriole V, Utz JP. The improved prognosis of cryp- 44. European Pharmacopoeia. 10th ed. Council of Europe, Strasbourg, France;
tococcal meningitis with amphotericin B therapy. Annals of Internal Medi- 2019. Accessed November 11, 2022.
cine. 1963;58:66-83. https://www.edqm.eu/en/european_pharmacopoeia_10th_edition
https://doi.org/10.7326/0003-4819-58-1-66

45. Nau R, Sörgel F, Prange HW. Pharmacokinetic optimisation of the treat- 62. Donauer E, Drumm G, Moringlane J, Ostertag C, Kivelitz R. Intrathecal
ment of bacterial central nervous system infections. Clinical Pharmacokinetics. administration of netilmicin in gentamicin-resistant ventriculitis. Acta Neu-
1998;35(3):223-246. rochirurgica. 1987;86(3-4):83-88.
https://doi.org/10.2165/00003088-199835030-00005 https://doi.org/10.1007/BF01402289
46. Nag DS, Sahu S, Swain A, Kant S. Intracranial pressure monitoring: gold 63. Fernández-Martínez M, Ruiz del Castillo B, Lecea-Cuello MJ, Rodrí-
standard and recent innovations. World Journal of Clinical Cases. 2019;7(13): guez-Baño J, Pascual Á, Martínez-Martínez L, Spanish Network for the
1535-1553. Research in Infectious Diseases, Spanish Group for Nosocomial Infec-
https://doi.org/10.12998/wjcc.v7.i13.1535 tions. Prevalence of aminoglycoside-modifying enzymes in Escherichia coli
47. Cohen-Pfeffer JL, Gururangan S, Lester T, Lim DA, Shaywitz AJ, West- and Klebsiella pneumoniae producing extended spectrum β-lactamases
phal M, Slavc I. Intracerebroventricular delivery as a safe, long-term route collected in two multicenter studies in Spain. Microbial Drug Resistance.
of drug administration. Pediatric Neurology. 2017;67:23-35. 2018;24(4):367-376.
https://doi.org/10.1016/j.pediatrneurol.2016.10.022 https://doi.org/10.1089/mdr.2017.0102
48. Wilson TJ, Stetler WR Jr, Al-Holou W, Sullivan SE. Comparison of the ac- 64. Bergen PJ, Li J, Nation RL. Dosing of colistin — back to basic PK/PD. Cur-
curacy of ventricular catheter placement using free hand placement, ultra- rent Opinion in Pharmacology. 2011;11(5):464-469.
sonic guidance, and sterotacticneuronavigation. Journal of Neurosurgery. https://doi.org/10.1016/j.coph.2011.07.004
2013;119(1):66-70. 65. Horcajada JP, Montero M, Oliver A, Sorlí L, Luque S, Gómez-Zorrilla S,
https://doi.org/10.3171/2012.11.JNS111384 Benito N, Grau S. Epidemiology and treatment of multidrug-resistant and
49. Deshayes S, Coquerel A, Verdon R. Neurological adverse effects attributable extensively drug-resistant Pseudomonas aeruginosa infections. Clinical Micro-
to β-lactam antibiotics: A literature review. Drug Safety. 2017;40(12):1171-1198. biology Reviews. 2019;32(4):e00031-19.
https://doi.org/10.1007/s40264-017-0578-2 https://doi.org/10.1128/CMR.00031-19
50. Guilhaumou R, Benaboud S, Bennis Y, Dahyot-Fizelier C, Dailly E, Gandia P, 66. Bonomo RA, Burd EM, Conly J, Limbago BM, Poirel L, Segre JA, West-
Goutelle S, Lefeuvre S, Mongardon N, Roger C, Scala-Bertola J, Lemaitre F, blade LF. Carbapenemase-producing organisms: A global scourge. Clinical
Garnier M. Optimization of the treatment with beta-lactam antibiotics in crit- Infectious Diseases. 2018;66(8):1290-1297.
ically ill patients — guidelines from the French Society of Pharmacology and https://doi.org/10.1093/cid/cix893
Therapeutics (SociétéFrançaise de Pharmacologie et Thérapeutique-SFPT) 67. Markantonis SL, Markou N, Fousteri M, Sakellaridis N, Karatzas S, Ala-
and the French Society of Anaesthesia and Intensive Care Medicine (Société- manos I, Dimopoulou E, Baltopoulos G. Penetration of colistin into ce-
Françaised’Anesthésie et Réanimation-SFAR). Critical Care. 2019;23(1):104. rebrospinal fluid. Antimicrobial Agents and Chemotherapy. 2009;53(11):
https://doi.org/10.1186/s13054-019-2378-9 4907-4910.
51. De Sarro A, Ammendola D, Zappala M, Grasso S, De Sarro GB. Relation- https://doi.org/10.1128/AAC.00345-09
ship between structure and convulsant properties of some beta-lactam an- 68. Pan S, Huang X, Wang Y, Li L, Zhao C, Yao Z, Cui W, Zhang G. Effica-
tibiotics following intracerebroventricular microinjection in rats. Antimicro- cy of intravenous plus intrathecal/intracerebral ventricle injection of poly-
bial Agents and Chemotherapy. 1995;39:232-237. myxin B for post-neurosurgical intracranial infections due to MDR/XDR
https://doi.org/10.1128/AAC.39.1.232 Acinectobacter baumannii: A retrospective cohort study. Antimicrobial Resis-
52. Wright PF, Kaiser AB, Bowman CM, McKee KT Jr, Trujillo H, McGee ZA. tance and Infection Control. 2018;7:8.
The pharmacokinetics and efficacy of an aminoglycoside administered https://doi.org/10.1186/s13756-018-0305-5
into the cerebral ventricles in neonates: implications for further evalua- 69. París MM, Hickey SM, Uscher MI, Shelton S, Olsen KD, McCracken GH Jr.
tion of this route of therapy in meningitis. Journal of Infectious Diseases. Effect of dexamethasone on therapy of experimental penicillin- and cepha-
1981;143(2):141-147. losporin-resistant pneumococcal meningitis. Antimicrobial Agents and Che-
https://doi.org/10.1093/infdis/143.2.141 motherapy. 1994;38(6):1320-1324.
53. Remeš F, Tomáš R, Jindrák V, Vaniš V, Setlík M. Intraventricular and lumbar https://doi.org/10.1128/AAC.38.6.1320
intrathecal administration of antibiotics in postneurosurgical patients with 70. Viladrich PF, Gudiol F, Liñares J, Pallarés R, Sabaté I, Rufí G, Ariza J.
meningitis and/or ventriculitis in a serious clinical state. Journal of Neuro- Evaluation of vancomycin for therapy of adult pneumococcal meningitis.
surgery. 2013;119(6):1596-1602. Antimicrobial Agents and Chemotherapy. 1991;35(12):2467-2472.
https://doi.org/10.3171/2013.6.JNS122126 https://doi.org/10.1128/AAC.35.12.2467
54. Mueller SW, Kiser TH, Anderson TA, Neumann RT. Intraventricular dap- 71. Pfausler B, Spiss H, Beer R, Kampl A, Engelhardt K, Schober M, Schmutz-
tomycin and intravenous linezolid for the treatment of external ventricu- hard E. Treatment of staphylococcal ventriculitis associated with external ce-
lar-drain-associated ventriculitis due to vancomycin-resistant Enterococcus rebrospinal fluid drains: A prospective randomized trial of intravenous com-
faecium. The Annals of Pharmacotherapy. 2012;46(12):e35. pared with intraventricular vancomycin therapy. Journal of Neurosurgery.
https://doi.org/10.1345/aph.1R412 2003;98(5):1040-1044.
55. Pardridge WM. Drug transport in brain via the cerebrospinal fluid. Fluids https://doi.org/10.3171/jns.2003.98.5.1040
and Barriers of the CNS. 2011;8(1):7. 72. Pfausler B, Haring HP, Kampfl A, Wissel J, Schober M, Schmutzhard E.
https://doi.org/10.1186/2045-8118-8-7 Cerebrospinal fluid (CSF) pharmacokinetics of intraventricular vancomy-
56. Ooie T, Suzuki H, Terasaki T, Sugiyama Y. Kinetics of quinolone antibiot- cin in patients with staphylococcal ventriculitis associated with external CSF
ics in rats: efflux from cerebrospinal fluid to the circulation. Pharmaceutical drainage. Clinical Infectious Diseases. 1997;25(3):733-735.
Research. 1996;13(7):1065-1068. https://doi.org/10.1086/513756
https://doi.org/10.1023/a:1016014909431 73. Zhang Q, Chen H, Zhu C, Chen F, Sun S, Liang N, Zheng W. Efficacy and
57. Atkinson AJ Jr, Bindschadler DD. Pharmacokinetics of intrathecally ad- safety of intrathecal meropenem and vancomycin in the treatment of post-
ministered amphotericin B. The American Review of Respiratory Disease. operative intracranial infection in patients with severe traumatic brain injury.
1969;99(6):917-924. Experimental and Therapeutic Medicine. 2019;17(6):4605-4609.
https://doi.org/10.1164/arrd.1969.99.6.917 https://doi.org/10.3892/etm.2019.7503
58. LeBras M, Chow I, Mabasa VH, Ensom MH. Systematic review of efficacy, 74. Matsunaga N, Hisata K, Shimizu T. An investigation into the vancomycin
pharmacokinetics, and administration of intraventricular aminoglycosides in concentration in the cerebrospinal fluid due to vancomycin intraventricular
adults. Neurocritical Care. 2016;25(3):492-507. administration in newborns: A study of 13 cases. Medicine. 2015;94(22):e922.
https://doi.org/10.1007/s12028-016-0269-3 https://doi.org/10.1097/MD.0000000000000922
59. Kourtopoulos H, Holm SE. Intraventricular treatment of Serratia marc- 75. Yadav G, Thakuria B, Madan M, Agwan V, Pandey A. Linezolid and vanco-
escens meningitis with gentamicin. Pharmacokinetic studies of gentami- mycin resistant enterococci: A therapeutic problem. Journal of Clinical and
cin concentration in one case. Scandinavian Journal of Infectious Diseases. Diagnostic Research. 2017;11(8):GC07-GC11.
1976;8(1):57-60. https://doi.org/10.7860/JCDR/2017/27260.10474
60. Chen F, Deng X, Wang Z, Wang L, Wang K, Gao L. Treatment of severe 76. Takechi K, Ishikawa T, Kamei C. Epileptogenic activity induced by teico-
ventriculitis caused by extensively drug-resistant Acinetobacter baumannii by planin and effects of some antiepileptics in mice. Journal of Pharmacological
intraventricular lavage and administration of colistin. Infection and Drug Re- Sciences. 2008;107(4):428-433.
sistance. 2019;12:241-247. https://doi.org/10.1254/jphs.08111FP
https://doi.org/10.2147/IDR.S186646 77. Lauretti L, D’Alessandris QG, Fantoni M, D’Inzeo T, Fernandez E, Palli-
61. Singhal T, Kumar A, Borade P, Shah S, Soman R. Successful treatment of ni R, Scoppettuolo G. First reported case of intraventricular tigecycline for
C. auris shunt infection with intraventricular caspofungin. Medical Mycology meningitis from extremely drug-resistant Acinetobacter baumannii. Journal
Case Reports. 2018;22:35-37. of Neurosurgery. 2017;127(2):370-373.
https://doi.org/10.1016/j.mmcr.2018.08.005 https://doi.org/10.3171/2016.6.JNS16352

78. Bekersky I, Fielding RM, Dressler DE, Lee JW, Buell DN, Walsh TJ. Plas- 81. Toprak D, ÖcalDemir S, Kadayifci EK, Türel Ö, Soysal A, Bakir M. Re-
ma protein binding of amphotericin B and pharmacokinetics of bound ver- current Candida albicans ventriculitis treated with intraventricular liposomal
sus unbound amphotericin B after administration of intravenous liposomal amphotericin B. Case Reports in Infectious Diseases. 2015:2015:340725.
amphotericin B (AmBisome) and amphotericin B deoxycholate. Antimicro- https://doi.org/10.1155/2015/340725
bial Agents and Chemotherapy. 2002;46(3):834-840. 82. Mursch K, Trnovec S, Ratz H, Hammer D, Horré R, Klinghammer A, de Ho-
https://doi.org/10.1128/AAC.46.3.834-840.2002 og S, Behnke-Mursch J. Successful treatment of multiple Pseudallescheria
79. Fisher JF, Dewald J. Parkinsonism associated with intraventricular ampho- boydii brain abscesses and ventriculitis/ependymitis in a 2-year-old child af-
tericin B. Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 1983;12(1):97-99. ter a near-drowning episode. Child’s Nervous System. 2006;22(2):189-192.
https://doi.org/10.1093/jac/12.1.97 https://doi.org/10.1007/s00381-005-1151-3
80. Tsung LL, Zhu XL, Chu WC, Sun DT, Cheung KL, Leung TF. Intraventric- 83. Williams JR, Tenforwde MW, Chan JD, Ko A, Graham SM. Safety and clin-
ular amphotericin for absidiomycosis in an immunocompetent child. Hong ical response of intraventricular caspofungin for Scedosporium apiospermum
Kong Medical Journal. 2010;16(2):137-140. complex central nervous system infection. Medical Mycology Case Reports.
2016;13:1-4.
https://doi.org/10.1016/j.mmcr.2016.07.003
Received 22.07.2022
Accepted 13.09.2022

2023, №1, с. 75–80 2023, No. 1, pp. 75–80
Реанимационно-консультативное обеспечение и применение

телемедицинских технологий при оказании стационарной
медицинской помощи детям
© Д.В. ПРОМЕТНОЙ1, 2, Ю.С. АЛЕКСАНДРОВИЧ3, П.Е. АНЧУТИН1
1
2
3
ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России,
Санкт-Петербург, Россия
РЕЗЮМЕ
Основы телемедицинского консультирования заложены в 70-х годах XX века, однако развитие указанного направления
значительно ускорилось в начале XXI века, существенным акселератором явилась пандемия новой коронавирусной инфек-
ции (COVID-19). В Российской Федерации функционируют федеральные и региональные системы, зачастую развивающи-
еся изолированно друг от друга. В начале пандемии новой коронавирусной инфекции в Российской Федерации создана
вертикально интегрированная модель консультирования пациентов реанимационного профиля с COVID-19 и пневмони-
ей. Различными как отечественными, так и зарубежными исследованиями доказана высокая эффективность телемедицин-
ского консультирования пациентов, находящихся на лечении в стационаре, что подтверждается снижением показателей
летальности и сокращением сроков госпитализации в отделениях реанимации и интенсивной терапии, внедрением совре-
менной клинической практики в региональных медицинских организациях. Интеграция оказания реанимационной помо-
щи детям осуществляется посредством реанимационно-консультативных центров, функционирующих на базе крупных ре-
гиональных больниц и федеральных медицинских организаций. Задачей регионального центра является принятие решения
о необходимости госпитализации пациента в медицинскую организацию III уровня, федерального центра — обеспечение
ведения пациента в соответствии с современной клинической практикой.
Ключевые слова: дети, телемедицина, телемедицинское консультирование, реанимационно-консультативная помощь.
Прометной Д.В. — https://orcid.org/0000-0003-4653-4799
Александрович Ю.С. — https://orcid.org/0000-0002-2131-4813
Анчутин П.Е. — https://orcid.org/0000-0002-5382-7197
Автор, ответственный за переписку: Прометной Д.В. — e-mail: prometnoy.d.v@gmail.com
Прометной Д.В., Александрович Ю.С., Анчутин П.Е. Реанимационно-консультативное обеспечение и применение телемедицинских
технологий при оказании стационарной медицинской помощи детям. Анестезиология и реаниматология. 2023;1:75–80.
Critical care advisory support and telemedicine technologies for in-hospital medical care in children
© D.V. PROMETNOY1, 2, YU.S. ALEKSANDROVICH3, P.E. ANCHUTIN1
1
2
Vladimirsky Moscow Regional Research Clinical Institution, Moscow, Russia;
3
St. Petersburg State Pediatric Medical University, St. Petersburg, Russia
ABSTRACT
The foundations of telemedicine consulting were laid in the 70s of the 20th century. However, development of this direction was sig-
nificantly accelerated at the beginning of the 21st century. A significant accelerator was the pandemic of a new coronavirus infection
(COVID-19). The Russian Federation has federal and regional systems that often develop in isolation from each other. At the begin-
ning of the new coronavirus infection pandemic in the Russian Federation, a vertically integrated model for counseling intensive care
patients with COVID-19 and pneumonia was created. Various national and foreign studies confirmed high efficiency of telemedicine
counseling for in-hospital patients. This is evidenced by less mortality rates and ICU-stay, as well as introduction of modern clinical
practice in regional hospitals. Integration of critical care for children is carried out through critical care advisory support centers based
on large regional and federal hospitals. The objective of regional centers is decision-making on the need for hospitalization of pa-
tients in level III hospitals, while the task of federal centers is management of patients in accordance with modern clinical practice.
Keywords: children, telemedicine, telemedicine consulting, critical care advisory support.


Prometnoy D.V. — https://orcid.org/0000-0003-4653-4799
Aleksandrovich Yu.S. — https://orcid.org/0000-0002-2131-4813
Anchutin P.E. — https://orcid.org/0000-0002-5382-7197
Corresponding author: Prometnoy D.V. — e-mail: prometnoy.d.v@gmail.com

Prometnoy DV, Aleksandrovich YuS, Anchutin PE. Critical care advisory support and telemedicine technologies for in-hospital medical
care in children. Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology = Anesteziologiya i Reanimatologiya. 2023;1:75–80. (In Russ.).
Принципы телемедицинского консультирования зало- фективность телемедицинского консультирования врачами-

жены еще в 70-х годах ХХ века [1, 2], но наиболее интен- анестезиологами-реаниматологами клинического педиатри-
сивное его развитие отмечено с начала 2000-х годов, что ческого госпиталя 234 пациентов 8 ОРИТ районных больниц,
связано с распространением телекоммуникационных тех- из которых 73 ребенка получили телемедицинскую консуль-
нологий [3]. В Российской Федерации телемедицинское тацию, 85 — по телефону и 76 — не консультированы. Пока-
консультирование получило новый импульс в 2019 г. в свя- зано статистически значимое снижение частоты ошибок, свя-
зи с созданием сети национальных медицинских исследо- занных с некорректным назначением врачами лекарственных
вательских центров (НМИЦ), которым поручены консуль- препаратов пациентам, консультированным посредством те-
тации по запросам медицинских организаций [4]. лемедицинской системы и в телефонном режиме, по сравне-
Идеей телемедицинского консультирования при оказа- нию с не получившими консультацию — 3,4%, 10,8% и 12,5%
нии экстренной медицинской помощи является круглосу- соответственно (p<0,05). Иерархический логистический ре-
точная повсеместная доступность врачей-экспертов вне за- грессионный анализ показал меньшую вероятность оши-
висимости от места госпитализации пациента. Телемедицина бок некорректного назначения лекарственного препарата
также призвана частично заменить врачей-анестезиологов- консультированным по телефону детям (OR=0,19; p<0,05)
реаниматологов в тех медицинских организациях, в кото- по сравнению с неконсультированными детьми (OR=0,13;
рых наблюдается недостаток указанных специалистов [5—7]. p<0,05) [12]. В другом подобном исследовании, включающем
По данным С.Ф. Багненко и соавт. (2021), в российских боль- 320 пациентов 5 ОРИТ районных больниц, в котором двумя
ницах для удовлетворения потребности в оказании скорой ме- врачами интенсивной терапии оценено качество неотложной
дицинской помощи требуется введение не менее 324 долж- медицинской помощи детям с использованием 7-балльной
ностей врачей-анестезиологов-реаниматологов [8]. оценочной шкалы качества оказания медицинской помощи
В доступной нам литературе не удалось найти четкого у консультированных и неконсультированных пациентов [13],
определения понятия консультации с применением теле- установлено, что общая оценка качества помощи в группе
медицинских технологий (телемедицинского консультиро- телемедицины статистически значимо выше по сравнению
вания). Консультации пациента медицинским работником с группами телефонных консультаций и неконсультированных
с применением телемедицинских технологий осуществля- больных: 5,60 (5,42—5,79), 5,37 (5,16—5,59) и 5,20 (5,07—5,34)
ются в целях профилактики, сбора, анализа жалоб паци- соответственно (p<0,05). Статистическая значимость разли-
ента и данных анамнеза, оценки эффективности лечебно- чий подтверждена при помощи линейного регрессионного
диагностических мероприятий, медицинского наблюде- анализа, согласно которому бета-коэффициент при сравне-
ния за состоянием здоровья пациента; принятия решения нии групп телемедицины и неконсультированных составил
о необходимости проведения очного приема (осмотра, кон- 0,50 (0,17—0,84) (p<0,01), а в группах телефонных консульта-
сультации) [9]. Проведение консультации с применени- ций и неконсультированных статистически значимо не раз-
ем телемедицинских технологий предусматривает кон- личается: 0,12 (–0,14—0,39) (p=0,37).
сультацию (консилиум врачей), при которой медицинский Изучена целесообразность госпитализации после про-
работник / лечащий врач непосредственно взаимодействует ведения телемедицинской консультации у 138 пациентов
с консультантом (участниками консилиума) либо пациент детского возраста 8 ОРИТ районных больниц, из которых
(или его законный представитель) непосредственно взаи- 74 пациентам проведена телемедицинская, а 64 — телефон-
модействует с медицинским работником [10]. ная консультация в период с 01.2002 по 05.2021. Показана
Для подачи заявок и проведения телемедицинских кон- меньшая частота госпитализации в группе пациентов, полу-
сультаций на федеральном уровне функционируют систе- чивших телемедицинские консультации, по сравнению с те-
ма телемедицинских консультаций федерального и регио- лефонными — 59,5% и 87,5% (p<0,05) [14]. Несмотря на то
нального уровней (оператор — Федеральный центр меди- что в группе телемедицины частота наблюдаемой/ожида-
цины катастроф Минздрава России) и подсистема Единой емой госпитализации ниже по сравнению с группой теле-
государственной информационно-аналитической систе- фонных консультаций, различие статистически незначи-
мы в сфере здравоохранения «Телемедицинские консуль- мо, оценки по шкале педиатрического риска госпитализа-
тации федеральной электронной регистратуры» (ЕГИСЗ ции II составили 2,36 и 2,58 соответственно.
ТМК ФЭР, «Ростелеком») [11]. Сравнительное изучение исхода лечения пациентов
Несомненная польза телемедицины заключается в ее ак- 15 педиатрических ОРИТ, которым доступна телемеди-
тивном использовании для лечения детей в отделениях реани- цинская помощь (n=582), и пациентов 60 ОРИТ без до-
мации и интенсивной терапии (ОРИТ) медицинских органи- ступа к телемедицинским консультациям (n=524) вы-
заций общего профиля и в тех больницах, в которых не хватает явило более низкую оценку тяжести состояния по шкале
детских врачей. В ретроспективном исследовании изучена эф- Pediatric Risk of Mortality III при их переводе в педиатриче-

ское ОРИТ медицинской организации более высокого уров- Практически все исследования, посвященные телеме-
ня — 3,2 по сравнению с 4,0 (p<0,05). Оценка по указан- дицинскому консультированию, продемонстрировали, что
ной шкале состояния детей, переведенных из ОРИТ после его применение в рамках непрерывного использования для
внедрения в них телемедицины (количество ОРИТ — 43), оказания медицинской помощи пациентам взрослых и педи-
на 1,2 балла ниже (p=0,03) по сравнению с оценкой в пери- атрических ОРИТ в сельских и городских больницах по раз-
од до внедрения телемедицины. Самый низкий наблюдае- личным профилям оказания медицинской помощи ассоци-
мый к ожидаемому коэффициент смертности зарегистриро- ировано с улучшением клинических результатов: снижени-
ван после введения телемедицины по сравнению с перио- ем смертности, улучшением клинической практики за счет
дом до внедрения телемедицины и с отсутствием таковой: применения новейших результатов клинических исследова-
0,81 (95% ДИ 0,53—1,09) по сравнению с 1,07 (0,53—1,60) ний, выполненных в соответствии с принципами доказатель-
и 1,02 (0,71—1,33) соответственно [15]. ной медицины, уменьшением количества койко-дней и т.д.
Привлечение специалистов крупных педиатрических Лучшие результаты достигнуты в стационарах, в которых ко-
центров посредством телемедицины способствовало по- манда специалистов телемедицины более тесно интегриро-
вышению эффективности оказания медицинской помощи вана с командой местных специалистов [24].
за счет существенного сокращения количества ошибок при Однако, несмотря на доказанную эффективность системы
назначении лекарственных препаратов, повышения каче- телемедицинского консультирования в работе ОРИТ, на пути
ства медицинской помощи, снижения потребности в пере- ее внедрения возникает ряд проблем, которые условно можно
воде в региональный центр, более качественной предтранс- разделить на технические, финансовые и организационные.
портной подготовки [16]. Для запуска программы телемедицинского консульти-
Анкетирование специалистов 4507 из 5375 педиатриче- рования необходимы первоначальные инвестиции в тех-
ских ОРИТ установило, что только в 337 (8%) из них име- нологии, оборудование и работу врачей (их заработную
лась возможность телемедицинского консультирования плату). Объем инвестирования зависит от выбранной мо-
в 2016 г. Повторный опрос специалистов 130 ОРИТ для дели телемедицины. Модель непрерывного ухода требует
детей показал, что 96 (90%) активно использовали телеме- значительно бóльших финансовых вложений по сравне-
дицину в 2016 г. и 89 (83%) — в 2017 г. Круглосуточную до- нию с плановой и адаптивной моделями. Для реализации
ступность телемедицины подтвердили 98% респондентов, последних двух моделей, по сути, не требуются иные вло-
которые использовали ее в 2017 г. В 80% случаев телеме- жения, кроме как в систему интерактивной видеосвязи,
дицинские технологии применены для маршрутизации па- в то время как для функционирования первой модели не-
циентов. Для 39% респондентов проблемы при внедрении обходимы дистанционный параметрический мониторинг
и использовании телемедицины отсутствовали, техноло- и оборудование для его осуществления [25].
гические проблемы встречались у 30% респондентов [17]. Другая проблема — взаимодействие собственных ре-
Анализ результатов 11 рандомизированных контролиру- гиональных систем телемедицинского консультирования.
емых исследований, посвященных эффективности телемеди- В современной России указанные системы, как правило,
цины в педиатрической практике, выявил сопоставимые или изолированы друг от друга и от федеральных систем телеме-
лучшие результаты в группах телемедицинского консульти- дицинского консультирования [12]. Частично проблема ре-
рования по сравнению с контрольными группами. Результа- шена в 2020 г., с началом пандемии новой коронавирусной
ты медицинской помощи, оказанной дистанционно, заклю- инфекции, когда были созданы федеральные реанимацион-
чаются в более быстром устранении симптомов заболевания, но-консультативные центры (РКЦ) и определен порядок их
удовлетворенности пациентов и их законных представите- взаимодействия с региональными РКЦ [26, 27]. В зависимо-
лей качеством лечения и исходом заболевания, привержен- сти от уровня РКЦ решаются различные задачи. Задачами
ности современным методам диагностики и лечения [18]. региональных РКЦ являются: 1) участие в лечении пациен-
Телемедицина также позволяет осуществлять контроль та в медицинских организациях I и II уровней; 2) определе-
за недавними выпускниками вузов и ординаторами при вы- ние необходимости, возможности, срока и способа госпи-
полнении ими диагностических и терапевтических меро- тализации пациента в медицинскую организацию III уров-
приятий непосредственно у постели больных (как детского ня [27]. Задачами федерального РКЦ являются: 1) принятие
возраста, так и взрослых). Молодые специалисты выполня- тактических решений о госпитализации в федеральную ме-
ют рутинные манипуляции под надзором опытного специ- дицинскую организацию; 2) оказание экспертной реанима-
алиста в дистанционном режиме — по видеосвязи. В то же ционно-консультативной помощи пациенту, находящему-
время, несмотря на внедрение телемедицины в деятельность ся на лечении в региональной медицинской организации,
различных медицинских подразделений, в настоящее вре- силами ведущих национальных специалистов (зачастую ли-
мя отсутствуют учебные программы по данному направле- деров мнений), включая ситуации, когда решение о такти-
нию, в вузах не организовано преподавание технологии те- ке невозможно принять на уровне регионального РКЦ [26].
лемедицинского консультирования [19]. В связи с необходимостью решения указанных задач деятель-
Телемедицинское консультирование позволяет суще- ность федеральных РКЦ осуществляется на базе НМИЦ,
ственно повысить качество медицинской сортировки. В раз- которые одновременно являются связующим звеном меж-
ных странах и в разных областях медицины телемедицинская ду центром и регионами и осуществляют не только дистан-
сортировка реализована при помощи персонала с различным ционное консультирование, но и регулярный аудит методов
уровнем медицинского образования: врачей, медицинских диагностики и лечения, применяемых в субъектах Россий-
сестер, лиц без медицинского образования [20—22]. Напри- ской Федерации [4].
мер, показана эффективность телефонного консультирова- Медицинская помощь в ОРИТ посредством телемеди-
ния, осуществляемого медицинскими сестрами, в ходе кото- цинских технологий может быть оказана путем примене-
рого определены степень неотложности и необходимый вид ния трех моделей.
медицинской помощи, что приближает к пациенту эффек- 1. Модель непрерывного оказания телемедицинской
тивные решения в области здравоохранения [23]. помощи, или модель непрерывного ухода, в которой мони-

торинг пациентов и оказание медицинской помощи про- том в отношении качества оказываемой ими медицинской
исходят круглосуточно. помощи. В свою очередь, консультанты сталкиваются с тем,
2. Модель планового ухода, когда консультации дис- что их рекомендации de facto не принимаются и не реализу-
танционного эксперта проводятся в определенное назна- ются, что сопровождается низким клиническим эффектом
ченное время с определенной периодичностью (например, телемедицинской консультации [30, 31].
ежедневно утром, при отлучении от аппарата искусствен- Интервьюирование медицинских работников, которые
ной вентиляции легких и т.д.). являются противниками телемедицины, показало, что од-
3. Адаптивная, или реактивная, модель, когда виртуаль- ной из ведущих причин неприятия телемедицинского кон-
ные консультации инициируются при наступлении опре- сультирования в форме видеоконференцсвязи является
деленного события. длительная подготовка к ней и большее время, необходи-
В ряде случаев модели можно комбинировать [28]. мое на проведение самой процедуры, по сравнению с те-
Дистанционный мониторинг мероприятий интенсив- лефонными переговорами. Однако при более детальном
ной терапии является еще одним перспективным направле- анализе выяснилось, что время, затраченное на телемеди-
нием телемедицины. Это также связано с дефицитом сред- цинскую консультацию, не намного больше, чем на кон-
него медицинского персонала в региональных медицинских сультацию по телефону. Медицинские работники с нега-
организациях. Наблюдение осуществляется с использова- тивным отношением к телемедицине признали, что преи-
нием мониторного оборудования, которое передает полу- муществами телемедицинского консультирования явились
ченные данные в телемедицинский центр. Немаловажное индивидуальные для каждого пациента рекомендации, ко-
место в дистанционном мониторинге отводится прогно- торые основаны на визуальной и объективной оценке со-
зированию критических состояний при помощи нейросе- стояния больного, а также повышение уровня знаний кон-
тей [24]. В зависимости от способа связи с консультантом сультируемого медицинского персонала относительно со-
выделяют две модели телемедицинского консультирования: стояния пациента и в связи с этим комфортности работы.
1) централизованная модель — консультант располага- В то же время временные затраты на подготовку и прове-
ется строго в одном центре управления (командном центре); дение телемедицинской консультации назывались в каче-
2) децентрализованная модель — локация консультанта стве серьезного препятствия, особенно в критических си-
свободная, в то же время он постоянно имеет доступ в Ин- туациях, требующих быстрого принятия решения. Отмече-
тернет и/или к аудиовизуальной поддержке и практически но, что использование смартфонов существенно упростило
всегда может осуществить консультацию [29]. бы проведение телемедицинской консультации, поскольку
Технологическое обеспечение телемедицинского кон- отсутствует необходимость подключения специальной ап-
сультирования связано с необходимостью значительных паратуры, что у многих медицинских работников вызыва-
финансовых ресурсов, дефицит которых всегда имеет ме- ет сложности, особенно при ограниченном опыте работы
сто в государственном секторе здравоохранения, несмотря с подобной аппаратурой [32]. Использование смартфонов
на более высокую потребность в телемедицинском консуль- для видеоконсультирования порождает проблему сохране-
тировании пациентов ОРИТ. Это является барьером, пре- ния конфиденциальности персональных данных пациента.
пятствующим широкому распространению телемедицины. Телемедицинское консультирование создавало опреде-
Данная проблема характерна не только для отечественно- ленные проблемы не только врачам, которые обращались
го, но и для зарубежного здравоохранения, включая страны за консультацией, но и врачам, которые проводили кон-
с высоким уровнем развития экономики [24]. В отечествен- сультацию. Для них основной сложностью было оператив-
ной медицине широко внедряются медицинские информа- ное получение информации из Интернета, требующейся для
ционные системы. Наблюдается разнообразие, а зачастую проведения консультации или формирования заключения,
и несовместимость их платформ, поэтому в последние го- в то время как это не было бы проблемой при использовании
ды проводится планомерная работа по интеграции меди- телефонной связи в связи с тем, что видеосвязь требует бо-
цинских информационных систем в единую систему. Та- лее сложных устройств и алгоритмов подключения по срав-
ким образом, материальные и временные затраты на озна- нению с телефонным звонком. В то же время телемедици-
комление с медицинской документацией будут существенно на позволила продемонстрировать многим консультантам
снижены. Кроме того, разрабатываются и становятся до- возможность применения своих навыков и умений, кото-
ступными широкому кругу специалистов приложения для рых не было у инициаторов процедуры консультирования.
мобильных устройств, позволяющие осуществлять мони- Кроме того, быстрая и своевременная коррекция действий
торинг, передачу и анализ результатов инструментальных врачей в результате правильной оценки состояния больного
и лабораторных методов исследования [12]. непосредственно у его постели позволяла на фоне улучше-
Еще одним существенным барьером на пути широкого ния состояния пациента выстраивать эффективную комму-
внедрения телемедицины в ОРИТ является ее неприятие ме- никацию и коллегиальные взаимоотношения [32].
дицинскими работниками, причем как административным Установлено, что командная работа, эффективная ком-
аппаратом медицинских организаций, так и непосредствен- муникация, разработанные совместно протоколы являют-
но медицинским персоналом. Эффективность телемедицин- ся ключевыми факторами успешного внедрения и эффек-
ского консультирования в условиях, когда саботируется воз- тивного применения телемедицины [33].
можность его функционирования, существенно снижается. Целесообразно обсудить области потенциального кон-
Неприятие телемедицины более очевидно, когда центр при- фликта при внедрении системы телемедицинского консуль-
нятия решений (консультант) находится на значительном тирования, которыми являются ограниченное понимание
удалении от пациента и лечебной бригады, в иной медицин- местных возможностей, кадровых и технических ресурсов,
ской организации. В данной ситуации врачи, работающие доступности лекарств; нереалистичные ожидания в отноше-
непосредственно с пациентом, могут ощущать дискомфорт, нии уровня образования и способностей персонала; неудов-
связанный с «внешней угрозой», повышенным вниманием, летворительные отношения с персоналом и между отдельны-
возможным административным и даже юридическим ауди- ми сотрудниками; конфликты между врачами. Для сниже-

ния важности указанных проблем в развитии телемедицины ного обеспечения как комплекса мероприятий, которые
особое значение приобретает регулярное проведение сеан- обеспечивают сбор и анализ анамнестических, клинико-
сов обратной связи между региональными врачами и специ- лабораторных и инструментальных данных, уточнение диа-
алистами телемедицины. В ходе таких сессий целесообразно гноза, коррекцию диагностических процессов и терапевти-
рассматривать цели, задачи, технологии, рабочие процессы, ческих мероприятий, динамический контроль за состояни-
применяемые протоколы, отдельные частные вопросы [33]. ем пациента путем дистанционного и очного наблюдения
С аналогичными проблемами столкнулись еще в од- и (по показаниям) медицинской эвакуации.
ном исследовании [34]. Принятию технологий телемеди-
цины в ОРИТ госпиталя для ветеранов способствовало об-
учение технологиям телемедицины, понимание технологии Выводы
рабочих процессов, осознание выгоды внедрения телемеди-
цины. Таким образом, перед внедрением телемедицинских 1. Внедрение телемедицины в практическую деятель-
технологий необходимы подготовка и обучение персонала. ность медицинских организаций позволило снизить леталь-
Опрос, проведенный среди медицинских работников, ность, количество осложнений, повысить приверженность
участвующих в телемедицинских консультациях в качестве современной клинической практике; наиболее существен-
как респондентов, так и консультантов, показал отсутствие ное улучшение показателей наблюдалось в краткосрочной
единого мнения и четкого понимания, когда и в каких кли- перспективе во время госпитализации в отделение реани-
нических ситуациях следует обращаться к телемедицинским мации и интенсивной терапии.
консультациям. Одни указывают на необходимость телеме- 2. Позитивные результаты ассоциированы с примене-
дицинского консультирования пациентов в тяжелом состоя- нием современных медицинских технологий диагностики
нии, другие — пациентов с неустановленным диагнозом; для и лечения с доказанной эффективностью, а также с выпол-
некоторых специалистов польза таких консультаций заключа- нением рекомендаций консультантов.
ется не столько в установлении диагноза, сколько в исключе- 3. Дистанционное получение информации консуль-
нии ненужных переводов, применения нетребуемых методов тантом о больном существенно не влияло на качество диа-
интенсивной терапии. Многие врачи считают, что телемеди- гностики и лечения по сравнению с очным.
цинские консультации эффективны при лечении пациентов, 4. Широкому внедрению телемедицинских техноло-
нуждающихся в респираторной поддержке [32]. гий препятствует сопротивление медицинского персонала
Немаловажной является проблема установления кор- отделений реанимации и интенсивной терапии на местах,
ректного диагноза во время проведения телемедицинской предполагающего ограничение своих «прав» и «неприкос-
консультации. Исследование по результатам 339 телефон- новенности» в связи с необходимостью жесткого следования
ных консультаций, выполненных врачами-анестезиолога- современным медицинским технологиям, а также неудовлет-
ми-реаниматологами в 2014—2017 гг., показало, что пра- воренность врачей-консультантов в связи с невыполнением
вильный диагноз во время сеанса телемедицинского кон- рекомендаций и ощущением неэффективных трудозатрат.
сультирования установлен в 98,5% случаев, клинические 5. Реанимационно-консультативное обеспечение на ре-
решения консультантов были обоснованными в 92% слу- гиональном и федеральном уровнях предполагает решение
чаев, отмечен низкий уровень ложнопозитивных (2,7%) разных задач: на региональном уровне — это определение
и ложнонегативных (5,3%) решений, выявлены хорошая необходимости транспортировки пациента в региональ-
специфичность (96,2%) и чувствительность (82,9%) диа- ную медицинскую организацию III уровня; на федераль-
гностических и терапевтических решений. Прослежива- ном уровне — это обеспечение ведения пациента в соот-
ется сильная корреляционная связь между принятыми он- ветствии с современной клинической практикой.
лайн решениями и результатом [34].
С учетом изложенного представляется целесообразным Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
сформулировать понятие реанимационно-консультатив- The authors declare no conflicts of interest.
1. Grundy BL, Crawford P, Jones PK, Kiley ML, Reisman A, Pao YH, Wilk- вании сети национальных медицинских исследовательских центров
erson EL, Gravenstein JS. Telemedicine in critical care: An experiment in и об организации деятельности национальных медицинских иссле-
health care delivery. JACEP. 1977;6(10):439-444. довательских центров». Ссылка активна на 21.11.22.
https://doi.org/10.1016/s0361-1124(77)80239-6 Prikaz Ministerstva zdravookhraneniya Rossijskoj Federatsii ot 7 apre-
2. Grundy BL, Jones PK, Lovitt A. Telemedicine in critical care: prob- lya 2021 g. №309 «Ob utverzhdenii Polozheniya o formirovanii seti
lems in design, implementation, and assessment. Critical Care Medicine. natsional’nykh meditsinskikh issledovatel’skikh tsentrov i ob organizat-
1982;10(7):471-475. sii deyatel’nosti natsional’nykh meditsinskikh issledovatel’skikh tsentrov».
https://doi.org/10.1097/00003246-198207000-00014 (In Russ.). Accessed November 21, 2022.
https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/400547704
3. Аполихин О.И., Сивков А.В., Шадеркин И.А., Владзимирский А.В.,
Цой А.А., Зеленский М.М. Телеассистирование в диагностике и ле- 5. Physician Tele-ICU jobs. Glassdoor.com. Accessed 31.03.2022.
чении урологических заболеваний. Журнал телемедицины и электрон- https://www.glassdoor.com/Job/physician-tele-icujobs-SRCH_KO0,18.htm
ного здравоохранения. 2015;1:6-9. 6. Tele-ICU Medical Director Jobs. Indeed.com. Accessed 31.03.2022
Apolikhin OI, Sivkov AV, Shadyorkin IA, Vladzimirskiy AV, Tsoy AA, Zelen- https://www.indeed.com/q-Tele-Icu-MedicalDirector-jobs.html
skiy MM. Teleassessment for diagnosis and treatment in urology. Zhurnal 7. Best Physician Tele-ICU jobs. Simplyhired.com. Accessed 31.03.2022.
telemeditsiny i elektronnogo zdravookhraneniya. 2015;1:6-9. (In Russ.). https://www.simplyhired.com/search?q=physician+tele+intensivist&job=
4. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации AglfDDP6S0zU_6FJhQS5UISBNl0A8XsOmm4Yz3bzwdQ1q7EoER7hq
от 7 апреля 2021 г. №309 «Об утверждении Положения о формиро-

8. Багненко С.Ф., Мирошниченко А.Г., Алимов Р.Р., Шляфер С.И. 20. Grol R, Giesen P, Van Uden C. After-hours care in the United Kingdom,
Оценка состояния скорой медицинской помощи в разных условиях Denmark, and the Netherlands: new models. Health Aff. 2006;25(6):1733-1737.
ее оказания в Российской Федерации. Анестезиология и реаниматоло- https://doi.org/10.1377/hlthaff.25.6.1733
гия. 2021;2:124-130. 21. Giesen P, Ferwerda R, Tijssen R, Mokkink H, Drijver R, van den Bosch W,
Bagnenko SF, Miroshnichenko AG, Alimov RR, Shlyafer SI. Assessment Grol R. Safety of telephone triage in general practitioner cooperatives: do
OF emergency medical care delivered in different conditions in the Russian triage nurses correctly estimate urgency? Quality and Safety in Health Care.
Federation. Anesteziologiya i Reanimatologiya. 2021;2:124-130. (In Russ.). 2007;16(3):181-184.
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology2021021124 https://doi.org/10.1136/qshc.2006.018846
9. Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны 22. Huibers L, Smits M, Renaud V, Giesen P, Wensing M. Safety of telephone
здоровья граждан в Российской Федерации». Ссылка активна на 21.11.22. triage in out-of-hours care: A systematic review. Scandinavian Journal of Pri-
Federal’nyi zakon ot 21 noyabrya 2011 g. №323-FZ «Ob osnovakh okhra- mary Health Care. 2011;29(4):198-209.
ny zdorov’ya grazhdan v Rossijskoj Federatsii». (In Russ.). Accessed No- https://doi.org/10.3109/02813432.2011.629150
vember 21, 2022.
https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_121895/ccf02734a76 23. Huibers L, Keizer E, Giesen P, Grol R, Wensing M. Nurse telephone tri-
e335943ae86f86b319d6035cca374 age: good quality associated with appropriate decisions. Family Practice.
2012;29(5):547-552.
10. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации https://doi.org/10.1093/fampra/cms005
от 30 ноября 2017 г. №965н «Об утверждении порядка организации
и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских 24. Telemedicine in the ICU. Koenig MA, ed. Springer Nature Switzerland AG;
технологий». Ссылка активна на 21.11.22. 2019.
Prikaz Ministerstva zdravookhraneniya Rossijskoj Federatsii ot 30 noya- https://doi.org/10.1007/978-3-030-11569-2
brya 2017 g. №965n «Ob utverzhdenii poryadka organizatsii i okazaniya 25. Davis TM, Barden C, Dean S, Gavish A, Goliash I, Goran S, Graley A, Herr P,
meditsinskoj pomoshchi s primeneniem telemeditsinskikh tekhnologij». Jackson W, Loo E, Marcin JP, Morris JM, Morledge DE, Olff C, Rincon T,
(In Russ.). Accessed November 21, 2022. Rogers S, Rogove H, Rufo R, Thomas E, Zubrow MT, Krupinski EA, Ber-
https://base.garant.ru/71851294 nard J. American telemedicine association guidelines for TeleICU opera-
11. Портал оперативного взаимодействия участников ЕГИСЗ. Официаль- tions. Telemedicine Journal and e-Health. 2016;22(12):971-980.
ный сайт. Ссылка активна на 21.11.22. https://doi.org/10.1089/tmj.2016.0065
Portal operativnogo vzaimodejstviya uchastnikov EGISZ. Ofitsial’nyj sajt. 26. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации
(In Russ.). Accessed November 21, 2022. от 19 марта 2020 г. №198н «О временном порядке организации рабо-
https://portal.egisz.rosminzdrav.ru/materials/3245 ты медицинских организаций в целях реализации мер по профилак-
12. Шадеркин И.А., Шадеркина В.А. Дистанционные медицинские кон- тике и снижению рисков распространения новой коронавирусной ин-
сультации пациентов: что изменилось в России за 20 лет. Российский фекции COVID-19». Ссылка активна на 21.11.22.
журнал телемедицины и электронного здравоохранения. 2021;7(2):7-17. Prikaz Ministerstva zdravookhraneniya Rossijskoj Federatsii ot 19 mar-
Shaderkin IA, Shaderkina VA. Remote medical consultations for patients: ta 2020 g. №198n «O vremennom poryadke organizatsii raboty meditsin-
what has changed In Russia in 20 years. Rossijskij zhurnal telemeditsiny i elek- skikh organizatsii v tselyakh realizatsii mer po profilaktike i snizheniyu ris-
tronnogo zdravookhraneniya. 2021;7(2):7-17. (In Russ.). kov rasprostraneniya novoj koronavirusnoj infektsii COVID-19». Accessed
https://doi.org/10.29188/2712-9217-2021-7-2-7-17 (In Russ.). November 21, 2022.
https://docs.cntd.ru/document/564482310
13. Dharmar M, Romano PS, Kuppermann N, Nesbitt TS, Cole SL, Andra-
da ER, Vance C, Harvey DJ, Marcin JP. Impact of critical care telemedi- 27. Шмаков А.Н., Кохно В.Н. Критические состояния новорожденных
cine consultations on children in rural emergency departments. Critical Care (технология дистанционного консультирования и эвакуации). Новоси-
Medicine. 2013;41(10):2388-2395. бирск. 2007.
https://doi.org/10.1097/CCM.0b013e31828e9824 Shmakov AN, Kokhno VN. Kriticheskie sostoyaniya novorozhdennykh (tekh-
nologiya distantsionnogo konsul’tirovaniya i evakuatsii). Novosibirsk. 2007.
14. Yang NH, Dharmar M, Kuppermann N, Romano PS, Nesbitt TS, Hoj- (In Russ.).
man NM, Marcin JP. Appropriateness of disposition following telemedicine
consultations in rural emergency departments. Pediatric Critical Care Medi- 28. Pronovost PJ, Angus DC, Dorman T, Robinson KA, Dremsizov TT, Young TL.
cine. 2015;16(3):59-64. Physician staffing patterns and clinical outcomes in critically ill patients:
https://doi.org/10.1097/PCC.0000000000000337 A systematic review. JAMA. 2002;288(17):2151-2162.
https://doi.org/10.1001/jama.288.17.2151
15. Dayal P, Hojman NM, Kissee JL, Evans J, Natale JE, Huang Y, Litman RL,
Nesbitt TS, Marcin JP. Impact of telemedicine on severity of illness and 29. Affordable Care Act. Public Law 111-148-March 23, 2010. Accessed Novem-
outcomes among children transferred from referring emergency depart- ber 21, 2022.
ments to a children’s hospital PICU. Pediatric Critical Care Medicine. https://www.gpo.gov
2016;17(6):516-521. 30. Avdalovic MV, Marcin JP. When Will Telemedicine Appear in the ICU?
https://doi.org/10.1097/PCC.0000000000000761 Journal of Intensive Care Medicine. 2019;34(4):271-276.
16. Шмаков А.Н., Александрович Ю.С., Пшениснов К.В., Заболот- https://doi.org/10.1177/0885066618775956journals.sagepub.com/home/jic
ский Д.В., Разумов С.А. Оказание реанимационной помощи детям, 31. Marcin JP, Nesbitt TS, Kallas HJ, Struve SN, Traugott CA, Dimand RJ.
нуждающимся в межгоспитальной транспортировке (проект клиниче- Use of telemedicine to provide pediatric critical care inpatient consulta-
ских рекомендаций). Альманах клинической медицины. 2018;46(2):94-108. tions to underserved rural Northern California. The Journal of Pediatrics.
Shmakov AN, Aleksandrovich YuS, Pshenisnov KV, Zabolotskiy DV, Ra- 2004;144(3):375-380.
zumov SA. Intensive care of children who require interhospital transport https://doi.org/10.1016/j.jpeds.2003.12.017
(a clinical guideline draft). Al’manakh klinicheskoj meditsiny. 2018;46(2): 32. Sauers-Ford HS, Hamline MY, Gosdin MM, Kair LR, Weinberg GM, Mar-
94-108. (In Russ.). cin JP, Rosenthal JL. Acceptability, Usability, and Effectiveness: A Quali-
https://doi.org/10.18786/2072-0505-2018-46-2-94-108 tative Study Evaluating a Pediatric Telemedicine Program. Academic Emer-
17. Brova M, Boggs KM, Zachrison KS, Freid RD, Sullivan AF, Espinola JA, gency Medicine. 2019;26(9):1022-1033.
Boyle TP, Camargo CA Jr. Pediatric Telemedicine Use in United States Emer- https://doi.org/10.1111/acem.13763
gency Departments. Academic Emergency Medicine. 2018;25(12):1427-1432. 33. Wilkes MS, Marcin JP, Ritter LA, Pruitt S. Organizational and team-
https://doi.org/10.1111/acem.13629 work factors of tele-intensive care units. American Journal of Critical Care.
18. Shah AC, Badawy SM. Telemedicine in Pediatrics: Systematic Review of Ran- 2016;25(5):431-439.
domized Controlled Trials. JMIR Pediatrics and Parenting. 2021;4(1):e22696. https://doi.org/10.4037/ajcc2016357
https://doi.org/10.2196/22696 34. Haimi M, Brammli-Greenberg S, Baron-Epel O, Waisman Y. Assessing pa-
19. Becker CD, Fusaro MV, Scurlock C. Telemedicine in the ICU: clinical out- tient safety in a pediatric telemedicine setting: A multi-methods. study. BMC
comes, economic aspects, and trainee education. Current Opinion in Anaes- Medical Informatics and Decision Making. 2020;20(1):63.
thesiology. 2019;32:129-135. https://doi.org/10.1186/s12911-020
https://doi.org/10.1097/ACO.0000000000000704
Received 06.04.2022
Accepted 30.08.2022

Клиническое наблюдение Clinical observation
2023, №1, с. 81–87 2023, No. 1, pp. 81–87
Случай успешного применения экстракорпоральной мембранной

оксигенации у родильницы с крайне тяжелым течением новой
коронавирусной инфекции (COVID-19)
© А.И. ГРИЦАН1, 2, Д.В. ГАЙГОЛЬНИК1, К.Ю. БЕЛЯЕВ1, В.В. ОХРИМЧУК1, Н.М. ТИТОВА1, И.П. БЕЛЯЕВА1,
А.В. ЖУКОВ1, 2, О.В. ШИШКАНОВА1, Ю.В. АХПАШЕВА1, Е.Ю. ХРОМОВА1
1
КГБУЗ «Краевая клиническая больница», Красноярск, Россия;
2
Красноярск, Россия
РЕЗЮМЕ
Представлен случай успешного применения процедуры вено-венозной экстракорпоральной мембранной оксигенации
(ВВ-ЭКМО) при тяжелом остром респираторном дистресс-синдроме, ассоциированном с новой коронавирусной инфек-
цией (COVID-19), у родильницы 28-летнего возраста. Проведение ВВ-ЭКМО начато на 11-е сутки от начала заболевания
(на 9-е сутки после операции кесарева сечения в срок 29 нед беременности по поводу тяжелой преэклампсии). Перед нача-
лом сеанса ВВ-ЭКМО показатели газов крови составили: PaCO2 50,9 мм рт.ст., PaO2 68,2 мм рт.ст., PaO2/FiO2 68 на фоне ис-
кусственной вентиляции легких с FiO2 100%. Стартовые параметры ВВ-ЭКМО были следующими: RPM (производительность
ротора) 3200 об/мин, LPM (объемная скорость перфузии) 4200 мл/мин, газоток 5,5 л/мин. На 15-е сутки от начала процеду-
ры пациентка успешно отлучена от ВВ-ЭКМО, через 5 сут переведена на самостоятельное дыхание, через 28 сут после пре-
кращения ВВ-ЭКМО выписана в удовлетворительном состоянии. Представляется, что своевременное применение процеду-
ры ВВ-ЭКМО при интенсивном лечении родильниц с инфекцией COVID-19, сопровождающейся развитием тяжелой гипок-
семической дыхательной недостаточности, увеличивает выживаемость и дает время для восстановления легких.
Ключевые слова: вено-венозная экстракорпоральная мембранная оксигенация, беременность, новая коронавирусная ин-
фекция, COVID-19, искусственная вентиляция легких, ИВЛ, интенсивная терапия.
Грицан А.И. — https://orcid.org/0000-0002-0500-2887
Гайгольник Д.В. — https://orcid.org/0000-0003-3101-7748
Беляев К.Ю. — https://orcid.org/0000-0001-5427-0784
Охримчук В.В. — https://orcid.org/0000-0001-7714-1942
Титова Н.М. — https://orcid.org/0000-0001-5857-5948
Беляева И.П. — https://orcid.org/0000-0002-9441-8410
Жуков А.В. — https://orcid.org/0000-0002-1742-1659
Шишканова О.В. — https://orcid.org/0000-0003-3369-593X
Ахпашева Ю.В. — https://orcid.org/0000-0002-3535-359X
Хромова Е.Ю. — https://orcid.org/0000-0003-1208-0792
Автор, ответственный за переписку: Грицан А.И. — e-mail: gritsan67@mail.ru
Грицан А.И., Гайгольник Д.В., Беляев К.Ю., Охримчук В.В., Титова Н.М., Беляева И.П., Жуков А.В., Шишканова О.В.,
Ахпашева Ю.В., Хромова Е.Ю. Случай успешного применения экстракорпоральной мембранной оксигенации у родильницы
с крайне тяжелым течением новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Анестезиология и реаниматология. 2023;1:81–87.
Extracorporeal membrane oxygenation for extremely severe new coronavirus infection

(COVID-19) in a pregnant woman
© A.I. GRITSAN1, 2, D.V. GAIGOLNIK1, K.YU. BELYAEV1, V.V. OKHRIMCHUK1, N.M. TITOVA1, I.P. BELYAEVA1,
A.V. ZHUKOV1, 2, O.V. SHISHKANOVA1, YU.V. AKHPASHEVA1, E.YU. KHROMOVA1
1
Krasnoyarsk Regional Clinical Hospital, Krasnoyarsk, Russia;
2
Voyno-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University, Krasnoyarsk, Russia
ABSTRACT
The authors report successful veno-venous extracorporeal membrane oxygenation (VV-ECMO) procedure for severe acute re-
spiratory distress syndrome (ARDS) associated with a new coronavirus infection (COVID-19) in a 28-year-old pregnant woman.
VV-ECMO was started in 11 days after onset of disease (9 days after caesarean section at 29 weeks of pregnancy for severe pre-

eclampsia). Before VV-ECMO procedure, PaCO2 was 50.9 mm Hg, PaO2 68.2 mm Hg, and PaO2/FiO2 68 under mechanical
ventilation with FiO2 100%. Baseline parameters of VV-ECMO were as follows: rotor performance 3200 rpm, volumetric per-
fusion rate 4200 ml/min, gas flow 5.5 l/min. After 15 days, the patient was successfully weaned from VV-ECMO. After 5 days,
she was transferred to spontaneous breathing. The patient was discharged in 28 days after weaning from VV-ECMO. Apparently,
timely VV-ECMO procedure in intensive care of pregnant women with COVID-19 and severe hypoxemic respiratory failure in-
creases survival and provides time for lung recovery.
Keywords: veno-venous extracorporeal membrane oxygenation, pregnancy, novel coronavirus infection, COVID-19, mechanical
ventilation, intensive care.

Gritsan A.I. — https://orcid.org/0000-0002-0500-2887
Gaigolnik D.V. — https://orcid.org/0000-0003-3101-7748
Belyaev K.Yu. — https://orcid.org/0000-0001-5427-0784
Okhrimchuk V.V. — https://orcid.org/0000-0001-7714-1942
Titova N.M. — https://orcid.org/0000-0001-5857-5948
Belyaeva I.P. — https://orcid.org/0000-0002-9441-8410
Zhukov A.V. — https://orcid.org/0000-0002-1742-1659
Shishkanova O.V. — https://orcid.org/0000-0003-3369-593X
Akhpasheva Yu.V. — https://orcid.org/0000-0002-3535-359X
Khromova E.Yu. — https://orcid.org/0000-0003-1208-0792
Corresponding author: Gritsan A.I. — e-mail: gritsan67@mail.ru

Gritsan AI, Gaigolnik DV, Belyaev KYu, Okhrimchuk VV, Titova NM, Belyaeva IP, Zhukov AV, Shishkanova OV, Akhpasheva YuV,
Khromova EYu. Extracorporeal membrane oxygenation for extremely severe new coronavirus infection (COVID-19) in a pregnant
woman. Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology = Anesteziologiya i Reanimatologiya. 2023;1:81–87. (In Russ.).
Введение Цель исследования — представить случай успешного

применения процедуры ЭКМО в процессе интенсивной те-
Известно, что при тяжелых и крайне тяжелых формах рапии родильницы с тяжелой формой COVID-19.
новой коронавирусной инфекции (COVID-19) имеет место
высокая летальность, связанная с прогрессированием острой
гипоксемической дыхательной недостаточности и неэффек- Клинический пример
тивностью как неинвазивной, так и инвазивной искусствен-
ной вентиляции легких (ИВЛ). Так, в проведенном нами ис- Родильница С., 28 лет, в первые 2 ч после операции ке-
следовании показано, что летальность у пациентов, которым сарева сечения доставлена в базовый инфекционный гос-
для коррекции острой дыхательной недостаточности требо- питаль (БИГ) КГБУЗ «Краевая клиническая больница»
валось проведение ИВЛ, составила 76,7% [1]. (Красноярск) 08.01.22 бригадой акушерского реанимаци-
Следует констатировать, что в случае отсутствия эф- онно-консультативного центра из КГБУЗ «Красноярская
фективности ИВЛ как компонента интенсивной терапии межрайонная клиническая больница №20 им. И.С. Берзо-
пациентов с COVID-19 необходимо применять экстракор- на», где она находилась на стационарном лечении с 07.01.22
поральную мембранную оксигенацию (ЭКМО). Показа- по 08.01.22.
ния к проведению ЭКМО определены временными мето- Диагноз при поступлении. Основной: «Новая корона-
дическими рекомендациями Минздрава России «Профи- вирусная инфекция (COVID-19), вирус идентифицирован
лактика, диагностика и лечение новой коронавирусной 06.01.22. Осложнения: Двусторонняя полисегментарная
инфекции (COVID-19)» [2], методическими рекоменда- пневмония, КТ-2—3, дыхательная недостаточность 1-й сте-
циями Минздрава России «Организация оказания меди- пени, малый гидроторакс слева, гидроперикард». Сопут-
цинской помощи беременным, роженицам, родильницам ствующий: «Преждевременные роды I в 29 недель 3 дня.
и новорожденным при новой коронавирусной инфекции Преэклампсия тяжелая. Состояние после черепно-мозго-
COVID-19» [3], а также рекомендациями ФАР «Анестезио- вой травмы от 31.10.17, ушиб головного мозга тяжелой сте-
лого-реанимационное обеспечение пациентов с новой ко- пени тяжести. Структурная фокальная эпилепсия с присту-
ронавирусной инфекцией COVID-19» [4]. Однако резуль- пами, компенсированными на фоне монотерапии проти-
таты проведения ЭКМО при COVID-19, в том числе у бе- воэпилептическими препаратами. Гестационный сахарный
ременных, достаточно противоречивы. диабет с 24-й недели беременности (получает диетическое
В процессе поиска источников литературы в базе дан- питание). Киста бартолиниевой железы. Микрогематурия
ных PubMed (free full text, clinical trial, meta-analysis, ran- неуточненная. Монохориальная диамниотическая двой-
domized controlled trial, systematic review) за период с 01.01.20 ня. Фето-фетальный синдром. Тазовое предлежание обо-
по 01.05.22 с использованием ключевых слов «COVID-19 их плодов. Лапаротомия нижнесрединная. Кесарево сече-
ECMO» найдено 190 публикаций, а с использованием клю- ние поперечным разрезом в нижнем маточном сегменте.
чевых слов «Pregnancy COVID-19 ECMO» — всего 11 статей. Дренирование брюшной полости слева».

При поступлении в условиях приемного отделения БИГ Однако в период с 11.01.22 по 13.01.22 отмечали увели-
родильнице проведены следующие диагностические и лабо- чение FiO2 до 55—70%, снижение уровня PaO2 с 94 мм рт.ст.
раторные исследования: компьютерная томография органов до 55 мм рт.ст. и PaO2/FiO2 до 76. Проведена МСКТ ОГК,
грудной клетки (МСКТ ОГК), эхокардиография (ЭхоКГ), по данным которой имела место отрицательная динамика
дуплексное исследование вен нижних конечностей, био- в виде нарастания объема поражения до КТ-4. Клиниче-
химический анализ крови, общий анализ крови, коагуло- ски также увеличилась тяжесть дыхательной недостаточ-
грамма, определение содержания D-димера, кардиофер- ности, в связи с этим осуществлен перевод на инвазивную
ментов, лактатдегидрогеназы, прокальцитонина (ПКТ), ИВЛ с высокой FiO2 (95%).
ферритина, группы крови, анализ газов крови и кислот- Проведен консилиум, принято решение ввести бло-
но-основного состояния, общий анализ мочи; консульти- каторы IL-6 (сарилумаб 131,6 мг/мл 1,14 мл внутривен-
рована врачом акушером-гинекологом. Учитывая тяжесть но капельно в 19:00 и повторная инфузия через 12 ч,
состояния и ранний послеоперационный период, родиль- в 07:00), проведен повторный сеанс сорбции с примене-
ница госпитализирована в отделение анестезиологии-ре- нием колонки CytoSorb длительностью 15 ч со следую-
анимации (ОАР). щими параметрами процедуры: скорость потока крови
В ОАР начата интенсивная терапия согласно методиче- 200 мл/мин, болюс гепарина 500 МЕ, продленная анти-
ским рекомендациям [2—4], в том числе назначены монокло- коагуляция гепарином 1000 МЕ/ч под контролем АктСТ
нальные антитела (бамланивимаб + этесевимаб (20+40 мл) (100—200 с). После сеанса цитосорбции уровень СРБ даже
(Eli Lilly and Company, США) в виде продленной внутривен- несколько возрос (с 95,5 до 111,1 мг/л), уровень лактата —
ной инфузии однократно), утеротоническая терапия (окси- с 0,9 до 1,1 ммоль/л, а уровень ПКТ был практически без
тоцин 5 МЕ внутримышечно 2 раза в сутки), гепатопротек- динамики (0,26 нг/мл и 0,23 нг/мл соответственно), отме-
торная терапия (гептрал 400 мг струйно 2 раза в сутки), маг- чено снижение PaO2 до 68 мм рт.ст., PaCO2 до 50 мм рт.ст.
ния сульфат 25% (внутривенно в виде продленной инфузии Кроме того, в процессе проведения сеанса сорбции у па-
(1,0—1,5 г/ч) через инфузомат), противосудорожная тера- циентки был эпизод кровотечения из половых путей, рас-
пия (сейзар (ламотриждин Alkaloid AD Skopje, Республи- цененный как аномальное коагулопатическое кровотече-
ка Северная Македония) по 150 мг 2 раза в сутки внутрь). ние в раннем послеоперационном периоде. Сеанс цито-
На фоне инсуффляции увлажненного кислорода через сорбции прекращен.
лицевую маску сатурация (SpO2) составила 95—97%, анализ 14.01.22 проведена телемедицинская консультация
газового состава крови не имел выраженных отклонений с ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский
от референсных значений: pH 7,30; PaCO2 32,5 мм рт.ст., центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад.
PaO2 90,2 мм рт.ст., лактат 1,0 ммоль/л, что говорит об отсут- В.И. Кулакова» Минздрава России (Москва) для решения
ствии выраженных расстройств газообмена (PaO2/FiO2 300). вопроса о начале ЭКМО, но в связи с улучшением пока-
09.01.22 имела место отрицательная динамика в виде зателей газов крови на фоне проведенной процедуры ци-
нарастания тяжести дыхательной недостаточности, сопро- тосорбции (PaO2 86 мм рт.ст., PaO2/FiO2 103) процедуру
вождающегося снижением SpO2 до 80% на фоне инсуффля- ЭКМО было решено отложить.
ции увлажненного кислорода; родильнице начато прове- С 14.01.22 по 16.01.22 продолжена ИВЛ с FiO2 95%,
дение неинвазивной искусственной вентиляции легких со на этом фоне отмечалось снижение PaO2/FiO2 со 118 до 65.
следующими параметрами: PEEP 7 см вод.ст., давление под- Принято решение о проведении ЭКМО, но имело место
держки (PS) 12 см вод.ст., I:E=1:2, FiO2 85—80%, что при- увеличение уровня ПКТ до 27 нг/мл. Начало ЭКМО бы-
вело к возрастанию SpO2 до 97% и обеспечению следующих ло отложено до окончания поиска очага инфекции, про-
показателей: дыхательный объем (Vt) 400—450 мл, минут- веден сеанс гемосорбции с применением высокоселектив-
ный объем дыхания (MV) 8,8—10,8 л/мин, число спонтан- ной колонки «Эфферон ЛПС» (АО «Эфферон», Россия),
ных дыхательных движений (F) 22—24/мин, уровень лак- длительность процедуры 12 ч со следующими параметра-
тата 1,3 ммоль/л, PaO2/FiO2 158. Начата антибактериальная ми: скорость потока крови 200 мл/мин, продленная ан-
терапия (меропенем по 1 г 3 раза в сутки в виде продлен- тикоагуляция гепарином в дозе от 500 Ед/ч до 1000 Ед/ч
ной инфузии через инфузомат, линезолид по 300 мг 2 раза под контролем АктСТ (113—180 с). После сеанса липопо-
в сутки внутривенно капельно), с целью коррекции гипо- лисахаридной сорбции существенных изменений не на-
альбуминемии к терапии добавлен альбумин 20% 100 мл блюдалось (по сравнению с исходным уровнем): уровень
2 раза в сутки внутривенно капельно. СРБ 195,8 мг/л и 186 мг/л, уровень лактата 1,6 ммоль/л
10.01.22, учитывая нарастание уровня маркеров воспа- и 2,2 ммоль/л, уровень ПКТ 24,27 нг/мл и 26,92 нг/мл со-
ления (уровень С-реактивного белка увеличился с 52,8 мг/л ответственно. По данным дополнительных методов диа-
до 125,3 мг/л), а также для коррекции цитокинового штор- гностики, новый очаг инфекции не обнаружен.
ма пациентке провели сеанс детоксикации с применени- 17.01.22 после окончания сеанса гемосорбции начато про-
ем колонки CytoSorb (CytoSorbents Europe GmbH, Гер- ведение вено-венозной ЭКМО (ВВ-ЭКМО) с параметрами:
мания) длительностью 8 ч со следующими параметрами FiO2 100%, RPM (производительность ротора) 3200 об/мин,
процедуры: скорость потока крови 200 мл/мин, болюс ге- LPM (объемная скорость перфузии) 4200 мл/мин, газо-
парина 6,5 МЕ/кг, продленная антикоагуляция гепарином ток 5,5 л/мин с одновременным проведением процедуры
4 МЕ на 1 кг массы тела в час. Уровень активированного липополисахаридной сорбции с применением колонки
свертывания крови (АктСТ) варьировал от 140 с до 190 с. «Эфферон ЛПС» (в лабораторных данных отмечено нараста-
В ходе процедуры FiO2 снижена до 65%, SpO2 93—97%, ние уровней СРБ и ПКТ) длительностью 12 ч с параметрами:
а PaO2/FiO2 возрос до 190. После сеанса цитосорбции скорость потока крови 200 мл/мин, продленная антикоагу-
уровень СРБ уменьшился до 82,9 мг/л, уровень ПКТ — ляция гепарином в дозе от 500 Ед/ч до 1000 Ед/ч под кон-
с 0,99 нг/мл до 0,55 нг/мл. 11.01.22 фракция кислорода, тролем АктСТ (130—195 с).
обеспечивающая поддержание SpO2 97—98%, снизилась Перед началом сеанса ВВ-ЭКМО в показателях газов кро-
до 45%, а PaO2/FiO2 возрос до 205. ви PaCO2 50,9 мм рт.ст., PaO2 68,2 мм рт.ст., PaO2/FiO2 68, уро-

Таблица 1. Динамика параметров процедуры экстракорпоральной мембранной оксигенации

Table 1. Dynamics of ECMO parameters
День ЭКМО FiO2, % RPM, об/мин LPM, л/мин Газоток, л/мин PaO2/FiO2
1-й 100 3200 4,3 5,5 75
3-й 100 3700 4.7 5,5 90
5-й 100 3700 4,5 5,5 128
7-й 100 3500 4,5 5,0 230
11-й 80 3000 3,9 4,0 258
13-й 40 3000 3,0 3,0 320
Примечание. ЭКМО — экстракорпоральная мембранная оксигенация.
Таблица 2. Параметры искусственной вентиляции легких при проведении экстракорпоральной мембранной оксигенации
Table 2. Ventilation parameters during ECMO
День ЭКМО FiO2, % Режим ИВЛ Vt, мл PIP, см вод.ст. PEEP, см вод.ст. PaO2, мм рт.ст. PaO2/FiO2
1-й 70 PCV 290 27—28 8 68 70

3-й 80 PCV 250 25—26 8 69 90
5-й 60 SIMV 250—270 25—26 8 77 128
7-й 40 SIMV 290—320 22—24 8 92.1 230
11-й 30 CPAP 490—520 22—25 8 110 320
13-й 30 CPAP 490—520 22—24 6 130 350
Рис. 1. Компьютерная томография пациентки С.

а — 15.01.22, перед началом проведения процедуры экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО), объем поражения КТ-4; б — 31.01.22, после
окончания проведения процедуры ЭКМО, объем поражения КТ-3—4; в — 02.03.22, контрольное исследование перед выпиской пациентки, объем пора-
жения КТ-0.
Fig. 1. Computed tomography.
a — January 15, 2022, before ECMO procedure, lung lesion CT-4; b — January 31, 2022, after ECMO procedure, lung lesion CT-3-4; c — March 02, 2022, control ex-
amination before discharge, lung lesion CT-0.

Рис. 2. Рентгенография пациентки С.

а — 13.01.22, до начала проведения процедуры экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО); б — 17.01.22, после канюляции и начала проце-
дуры ЭКМО; в — 29.01.22, перед окончанием проведения процедуры ЭКМО; г — 09.02.22, после окончания процедуры ЭКМО.
Fig. 2. X-ray examination.
a — January 13, 2022, before ECMO procedure; b — January 17, 2022, after cannulation and initiation of ECMO procedure; c — January 29, 2022, before the end of ECMO
procedure; d — February 09, 2022, after ECMO procedure.
вень лактата 2,2 ммоль/л. Начато проведение ИВЛ в режи- На 15-е сутки проведения ВВ-ЭКМО (venae femoralis
ме PCV: Vt 250—300 мл, F 15/мин, FiO2 70%, PEEP 8 см вод.ст., dextra — venae jugularis interna dextra) объемная скорость пер-
PIP 27—28 см вод. ст., I/E=1:1.5, SpO2 98—100%. До сеан- фузии снижена до 1,0 л/мин (RPM 1000 об/мин), газоток
са липополисахаридной сорбции и после него имели место через оксигенатор прекращен. Учитывая положительную
следующие показатели: уровень СРБ 186 мг/л и 208 мг/л, динамику в респираторном статусе, параметры ВВ-ЭКМО
уровень лактата 1,5 ммоль/л и 0,9 ммоль/л, уровень ПКТ и ИВЛ, данные МСКТ ОГК, PaO2/FiO2 >300, принято ре-
26,92 нг/мл и 19,75 нг/мл соответственно. шение об отлучении от ВВ-ЭКМО.
С 17.01.22 по 31.01.22 проводили ВВ-ЭКМО с параме- С 01.02.22 проводили тренировку перехода на само-
трами, указанными в табл. 1. стоятельное дыхание через трахеостомическую канюлю:
Параллельно с этим проводили коррекцию параметров пациентку отлучали от ИВЛ, она дышала самостоятель-
ИВЛ и снижение FiO2 с постепенным переводом на режим но через трахеостому с подачей увлажненного кислорода.
CPAP/PS (табл. 2). 05.02.22 переведена на самостоятельное дыхание через тра-
31.01.22 пациентке провели контрольную МСКТ ОГК: хеостомическую канюлю, 06.02.22 выполнена деканюляция.
динамика несущественная по сравнению с результатом В процессе проведения интенсивного лечения, вклю-
от 15.01.22 (рис. 1а, рис. 2а), сохранялось тотальное сни- чающего ВВ-ЭКМО, наблюдалась динамика результатов
жение пневматизации, но плотность уменьшилась. Объем тестирования на COVID-19, отраженная в табл. 3.
поражения прежний. Примерный объем выявленных из- До 18.02.22 пациентка находилась в ОАР БИГ, затем
менений в легких: КТ-4 (рис. 1б, рис. 2б, 2в). Больная в со- переведена в ОАР чистой зоны, в последующем — в отде-
знании, адекватна, инструкции выполняет. Показатели ге- ление пульмонологии.
модинамики стабильны. Продолжена ИВЛ через трахео- 02.03.22 на контрольной МСКТ ОГК определена КТ-
стомическую канюлю в режиме CPAP/PS: Vt 490—520 мл, картина с положительной динамикой: пневматизация ле-
F 17—21/мин, FiO2 21%, PEEP 6 см вод.ст., PS 14 см вод.ст., гочной ткани восстановилась практически полностью,
PIP 20—21 см вод.ст. с двух сторон определяются ретикулярные изменения с ло-

Таблица 3. Динамика результатов тестирования на COVID-19

одинаковые, тогда как Vt даже на 6—7-е сутки проведе-
Table 3. Trends in COVID-19 testing results ния ЭКМО различался (380—420 мл и 290—320 мл соот-
Дата Этап интенсивного лечения Результат теста ветственно). S. Clemenza и соавт. (2022) описали три слу-
08.01.22 При поступлении в ОАР Положительный чая применения ЭКМО у беременных с тяжелыми форма-
17.01.22 Начало ЭКМО Отрицательный ми COVID-19 и ОРДС, два из которых были успешными,
18.01.22 ЭКМО Отрицательный и сделали заключение, что ЭКМО следует рассматривать
20.01.22 ЭКМО Положительный как спасительную терапию для беременных женщин с тя-
24.01.22 ЭКМО Положительный желой формой COVID-19 [7]. Однако в названной публи-
кации отсутствует информация о параметрах ЭКМО и ре-
31.01.22 Окончание ЭКМО Отрицательный
спираторной поддержки.
06.02.22 Деканюляция Отрицательный
Заключение
кальной деформацией легочного рисунка (рис. 1в, рис. 2г).
04.03.22 пациентка выписана в удовлетворительном состо- Случай, представленный в данной статье, свидетель-
янии для долечивания на амбулаторном этапе. ствует о том, что своевременное применение процедуры
вено-венозной экстракорпоральной мембранной окси-
генации в процессе интенсивного лечения родильницы
Обсуждение с COVID-19 и тяжелой гипоксемической дыхательной не-
достаточностью увеличивает выживаемость и дает время для
Первый случай успешной ВВ-ЭКМО и осуществле- восстановления функции легких. Вместе с тем применение
ния на фоне ее проведения операции кесарева сечения данной процедуры сопряжено с рядом сложностей, она мо-
в Российской Федерации описан в 2019 г. у беременной жет проводиться только квалифицированным и специаль-
с A1H1 грипп-ассоциированным острым респираторным но обученным персоналом в специализированных центрах.
дистресс-синдромом (ОРДС) [5]. Стартовые значения RPM
в обоих случаях существенно не различались (3700 об/мин Участие авторов:
и 4000 об/мин соответственно), в нашем случае LPM была Концепция и дизайн исследования — Грицан А.И.,
на 1,0 л/мин больше (4,7 л/мин и 3,7 л/мин соответствен- Гайгольник Д.В., Беляев К.Ю., Жуков А.В.
но), а длительность процедуры ВВ-ЭКМО составила 15 сут Сбор и обработка материала — Грицан А.И.,
и 19 сут соответственно. В то же время следует констатиро- Гайгольник Д.В., Беляев К.Ю., Жуков А.В.,
вать, что мы начинали ВВ-ЭКМО уже после операции ке- Охримчук В.В., Титова Н.М., Беляева И.П.,
сарева сечения, у родильницы была инфекция COVID-19 Шишканова О.В., Ахпашева Ю.В., Хромова Е.Ю.
и сорбционные технологии не применяли. Статистический анализ данных — Гайгольник Д.В.,
Интересный случай успешного применения комби- Беляев К.Ю., Жуков А.В., Титова Н.М., Беляева И.П.,
нированной экстракорпоральной поддержки жизнеобес- Шишканова О.В., Ахпашева Ю.В., Хромова Е.Ю.
печения описан и при инфекции COVID-19, осложнен- Написание текста — Гайгольник Д.В., Беляев К.Ю.,
ной развитием полиорганной дисфункции, у беременной, Жуков А.В.
когда ЭКМО сочеталась с продленной вено-венозной ге- Редактирование — Грицан А.И., Охримчук В.В.
модиафильтрацией с использованием сета oXiris (Baxter
International Inc., США), а также с плазмообменом [6]. Благодарность. Авторы выражают благодарность всему кол-
Однако параметры ЭКМО не описаны, длительность лективу отделения анестезиологии-реанимации №3 КГБУЗ
ВВ-ЭКМО составила 14 сут. В то же время параметры вен- «Краевая клиническая больница» (Красноярск).
тиляции, такие как PIP (22—24 см вод.ст и 25—26 см вод.
ст. соответственно), PEEP (8 вод.ст. и 8 см вод.ст. соот- Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ветственно) по сравнению с нашим случаем практически The authors declare no conflicts of interest.
1. Грицан А.И., Авдеев Н.В., Демко И.В., Ишутин В.В., Корчагин Е.Е. noj infektsii (COVID-19). Versiya 15 (22.02.2022). (In Russ.). Accessed No-
Анализ результатов проведения искусственной вентиляции легких vember 21, 2022.
у пациентов с инфекцией COVID-19, осложненной острым респи- https://static-0.minzdrav.gov.ru/system/attachments/attaches/000/059/392/
раторным дистресс-синдромом. Анестезиология и реаниматология. original/BMP_COVID-19_V15.pdf
2021;6:52-60. 3. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Методиче-
Gritsan AI, Avdeev NV, Demko IV, Ishutin VV, Korchagin EE. Analysis of ские рекомендации. Организация оказания медицинской помощи беремен-
the results of artificial lung ventilation in patients with COVID-19 infection ным, роженицам, родильницам и новорожденным при новой коронавирус-
complicated by acute respiratory distress syndrome. Anesteziologiya i Reani- ной инфекции COVID-19. Ссылка активна на 21.11.22.
matologiya. 2021;6:52-60. (In Russ.). Ministerstvo zdravookhraneniya Rossijskoj Federatsii. Metodicheskie reko-
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202106152 mendatsii. Organizatsiya okazaniya meditsinskoj pomoshchi beremennym, ro-
2. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Временные zhenitsam, rodil’nitsam i novorozhdennym pri novoj koronavirusnoj infektsii
методические рекомендации. Профилактика, диагностика и лечение но- COVID-19. (In Russ.). Accessed November 21, 2022.
вой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 15 (22.02.2022). Ссыл- https://static-0.minzdrav.gov.ru/system/attachments/attaches/000/059/052/
ка активна на 21.11.22. original/BMP_preg_5.pdf
Ministerstvo zdravookhraneniya Rossijskoj Federatsii. Vremennye metodi-
cheskie rekomendatsii. Profilaktika, diagnostika i lechenie novoj koronavirus-

4. Заболотских И.Б., Киров М.Ю., Лебединский К.М., Проценко Д.Н., случай кесарева сечения у беременной во время экстракорпоральной
Авдеев С.Н., Андреенко А.А., Арсентьев Л.В., Афончиков В.С., Афу- мембранной оксигенации в Российской Федерации. Вестник интен-
ков И.И., Белкин А.А., Боева Е.А., Буланов А.Ю., Васильев Я.И., сивной терапии им. А.И. Салтанова. 2019;3:90-97.
Власенко А.В., Горбачев В.И., Григорьев Е.В., Григорьев С.В., Гри- Skopets AA, Zharov AS, Potapov SI, Afonin ES, Andreeva MD, Galdi-
цан А.И., Еременко А.А., Ершов Е.Н., Замятин М.Н., Иванова Г.Е., na TV, Shulzhenko LV, Bezukh EV, Porkhanov VA. The first case of cesar-
Кузовлев А.Н., Куликов А.В., Лахин Р.Е., Лейдерман И.Н., Лень- ean section in a pregnant woman during extracorporeal membrane oxygen-
кин А.И., Мазурок В.А., Мусаева Т.С., Николаенко Э.М., Орлов Ю.П., ation in the Russian Federation. Vestnik intensivnoj terapii im. A.I. Saltanova.
Петриков С.С., Ройтман Е.В., Роненсон А.М., Сметкин А.А., Соко- 2019;3:90-97. (In Russ.).
лов А.А., Степаненко С.М., Субботин В.В., Ушакова Н.Д., Хоронен- https://doi.org/10.21320/1818-474X-2019-3-90-97
ко В.Э., Царенко С.В., Шифман Е.М., Шукевич Д.Л., Щеголев А.В., 6. Петрушин М.А., Терещенко Е.В., Мельниченко П.И., Кудряшо-
Ярошецкий А.И., Ярустовский М.Б. Анестезиолого-реанимацион- ва Е.А., Старченко И.Ю., Никифоров И.С., Кирсанова Т.В., Баба-
ное обеспечение пациентов с новой коронавирусной инфекцией ев М.А. Успешное применение комбинированной экстракорпораль-
COVID-19. Методические рекомендации Общероссийской обще- ной поддержки жизнеобеспечения при лечении новой коронавирусной
ственной организации «Федерация анестезиологов и реаниматоло- инфекции, осложненной развитием полиорганной дисфункции у бере-
гов». Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. 2021;1:9-143. менной. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2021;18(4):37-47.
Zabolotskikh IB, Kirov MYu, Lebedinskii KM, Protsenko DN, Avdeev SN, Petrushin MA, Tereshchenko EV, Melnichenko PI, Kudryashova EA,
Andreenko AA, Arsentyev LV, Afonchikov VS, Afukov II, Belkin AA, Bo- Starchenko IYu, Nikiforov IS, Kirsanova TV, Babaev MA. The success-
eva EA, Bulanov AYu, Vasiliev YaI, Vlasenko AV, Gorbachev VI, Grig- ful use of combined extracorporeal life support in the treatment of the new
oryev EV, Grigoryev SV, Gritsan AI, Eremenko AA, Ershov EN, Zamy- coronavirus infection complicated by the development of multiple organ
atin MN, Ivanova GE, Kuzovlev AN, Kulikov AV, Lakhin RE, Leider- dysfunction in a pregnant woman. Vestnik anesteziologii i reanimatologii.
man IN, Lenkin AI, Mazurok VA, Musaeva TS, Nikolaenko EM, Or- 2021;18(4):37-47. (In Russ.).
lov YuP, Petrikov SS, Roitman EV, Ronenson AM, Smetkin AA, Soko- https://doi.org/10.21292/2078-5658-2021-18-4-37-47
lov AA, Stepanenko SM, Subbotin VV, Ushakova ND, Khoronenko VE,
Tsarenko SV, Shifman EM, Shukevich DL, Shchegolev AV, Yaroshetskiy AI, 7. Clemenza S, Zullino S, Vacca C, Simeone S, Serena C, Rambaldi MP, Ot-
Yarustovsky MB. Anesthesia and intensive care for patients with COVID-19. tanelli S, Vannuccini S, Bonizzoli M, Peris A, Micaglio M, Petraglia F,
Russian Federation of anesthesiologists and reanimatologists guidelines. Mecacci F. Perinatal outcomes of pregnant women with severe COVID-19
Vestnik intensivnoj terapii im. A.I. Saltanova. 2021;1:9-143. (In Russ.). requiring extracorporeal membrane oxygenation (ECMO): A case series
https://doi.org/10.21320/1818-474X-2021-S1-9-143 and literature review. Archives of Gynecology and Obstetrics. 2022;305(5):
1135-1142.
5. Скопец А.А., Жаров А.С., Потапов С.И., Афонин Е.С., Андреева М.Д., https://doi.org/10.1007/s00404-022-06479-3
Галдина Т.В., Шульженко Л.В., Безух Е.В., Порханов В.А. Первый
Received 06.07.2022
Accepted 08.09.2022

2 5224215987687006767

Загружено:

Сведения о документе

Оригинальное название

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

2 5224215987687006767

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

1

Журнал представлен в следующих междуна- И

Адрес для корреспонденции:

Подписано в печать 08.02.2023

Editorial executive secretary

RUSSIAN JOURNAL OF ANAESTHESIOLOGY AND REANIMATOLOGY, 1, 2023 3

4 АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ 1, 2023

RUSSIAN JOURNAL OF ANAESTHESIOLOGY AND REANIMATOLOGY, 1, 2023 5

Анестезия и интенсивная терапия при послеродовом вывороте матки

6 АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 1, 2023

Anesthesia and intensive therapy in postpartum uterine inversion

INFORMATION ABOUT THE AUTHORS:

TO CITE THIS ARTICLE:

АД — артериальное давление ИВЛ — искусственная вентиляция легких

RUSSIAN JOURNAL OF ANAESTHESIOLOGY AND REANIMATOLOGY, 1, 2023 7

1. Краткая информация о заболевании 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния

Рис. 1. Степени послеродового выворота матки.

8 АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 1, 2023

2.2. Физикальное обследование 3.1. Консервативное лечение

— Симптомы геморрагического и травматического шока; После установления диагноза послеродового выворо-

Используются для оценки тяжести анемии и диагно-

RUSSIAN JOURNAL OF ANAESTHESIOLOGY AND REANIMATOLOGY, 1, 2023 9

Таблица 4. Утеротонические препараты для лечения послеродовых кровотечений

Препарат Окситоцин Метилэргометрин Мизопростол

10 АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 1, 2023

3.2. Хирургическое лечение нивается в остром периоде. Клиническая картина артериаль-

RUSSIAN JOURNAL OF ANAESTHESIOLOGY AND REANIMATOLOGY, 1, 2023 11

Рис. 2. Ручное вправление матки при послеродовом вывороте [30].

Рис. 3. Вправление матки по методу J.L. Huntington, 1921 [32].

Рис. 4. Вправление матки по методу F.W.N. Haultain, 1901 [34].

12 АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 1, 2023

Рис. 5. Алгоритм действий врача при послеродовом вывороте матки.

Таблица 5. Тактика коррекции клинических и лабораторных показателей при ДВС-синдроме

RUSSIAN JOURNAL OF ANAESTHESIOLOGY AND REANIMATOLOGY, 1, 2023 13

Рис. 6. Алгоритм действий врача при массивной кровопотере.

4. Медицинская реабилитация 6. Организация оказания медицинской

14 АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 1, 2023

циентки в акушерском дистанционном консультативном 8. Критерии оценки качества медицинской

RUSSIAN JOURNAL OF ANAESTHESIOLOGY AND REANIMATOLOGY, 1, 2023 15

Приложение А. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

Обновление данных методических рекомендаций будет проводиться 1 раз в 3 года — в 2025 г.

16 АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 1, 2023

RUSSIAN JOURNAL OF ANAESTHESIOLOGY AND REANIMATOLOGY, 1, 2023 17

18 АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 1, 2023

Российское многоцентровое обсервационное клиническое

RUSSIAN JOURNAL OF ANAESTHESIOLOGY AND REANIMATOLOGY, 1, 2023 19

Проценко Д.Н. — https://orcid.org/0000-0002-5166-3280

INFORMATION ABOUT THE AUTHORS:

20 АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 1, 2023

Khodchenko V.V. — https://orcid.org/0000-0002-0711-0005

TO CITE THIS ARTICLE:

Введение Следует отметить, что роль и место инфекционных

RUSSIAN JOURNAL OF ANAESTHESIOLOGY AND REANIMATOLOGY, 1, 2023 21

22 АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 1, 2023

Таблица 3. Возбудители вентилятор-ассоциированной пневмонии по данным различных исследований

Примечание. ВАП — вентилятор-ассоциированная пневмония.

RUSSIAN JOURNAL OF ANAESTHESIOLOGY AND REANIMATOLOGY, 1, 2023 23

Выводы обращения в отделении реанимации и интенсивной тера-

24 АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 1, 2023

RUSSIAN JOURNAL OF ANAESTHESIOLOGY AND REANIMATOLOGY, 1, 2023 25

Роль растворимой формы триггерного рецептора (sTREM-1)

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», Кемерово, Россия