Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
9
ББК 88.6
Д64
Дизайн обложки Ирины Новиковой
Долганова А.
Повседневные психические расстройства. Самодиагностика и
самопомощь. — СПб.: ИГ «Весь», 2021. — 496 с.
ISBN 978-5-9573-3705-8
Повседневные психические расстройства — это такие психические трудности, с
которыми может столкнуться каждый. Они не достигают уровня выраженных
психозов, но приносят серьезные страдания самому человеку и его семье. С такими
трудностями работают прежде всего психологи и психотерапевты, которые изучают
их и совершенствуют как методы профессиональной помощи, так и
профилактические рекомендации и руководства по самостоятельной коррекции
возникших психических проблем.
Эта книга является результатом систематизации знаний и обширной практики
современного психотерапевта и представляет собой базовое руководство по
психическому здоровью. В ней описаны самые распространенные на сегодняшний
день нарушения.
Вы узнаете...
●Как различить депрессию, депрессивный характер и маниакально-депрессивное
расстройство.
●Почему тревога принимает со временем устойчивые формы фобий, панических
атак, обсессий и компульсий, а также может переходить в генерализованное
тревожное расстройство.
●Каким образом возникает психотравма и как она связана с зависимостями,
нарушениями отношений, болезнями тела, рабочими и учебными трудностями.
●Что на самом деле стоит за ставшими общеупотребительными терминами
«психопат» и «социопат».
●Какие существуют современные подходы к коррекции пищевых расстройств,
сексуальных расстройств, трудностей с работой и деньгами, возрастных «кризисов
личности».
Автор приводит рекомендации по самодиагностике, а также по подбору методов
профессиональной помощи и самопомощи.
Книга будет полезна самому широкому кругу читателей, заинтересованных темой
психики и психического здоровья.
Тематика: Психология / Практическая психология
Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена
в какой бы то ни было форме без письменного разрешения владельцев авторских
прав.
ISBN 978-5-9573-3705-8
© ОАО «Издательская группа «Весь», 2021
Слово автора
Я написала книгу о повседневных психических расстройствах, чувствуя
необходимость в создании по возможности краткого и понятного руководства о
психике и ее заболеваниях, которым мог бы воспользоваться любой человек. Эта
книга представляется мне одним из кирпичей, который мог бы лечь в фундамент
знаний человека о мире и о себе самом. Я верю, что чем прочнее такой фундамент —
тем лучше человек может позаботиться о себе и о своих близких, тем эффективнее он
в выполнении своих жизненных задач и тем в конечном счете он более счастлив и
удовлетворен в проживании своей жизни.
Этические огрехи, которые могут встречаться на страницах этой книги, должны
быть приписаны не склонности психологической науки объективировать своих
клиентов (что совершенно не так), а лишь моим личным пробелам и моему желанию
сделать текст более читаемым. Например, я использую слово «шизоид» для описания
человека с шизоидным складом характера или с шизоидным расстройством личности,
«тревожный» — в описаниях человека с тревожным расстройством, «травматик» —
для человека, страдающего посттравматическим расстройством личности, и даже
«повседневные психические расстройства» вместо «психические трудности, с
которыми может столкнуться любой человек, не выходящие за рамки невротического
и пограничного уровня функционирования, не требующие госпитализаций, имеющие
хорошие прогнозы для психотерапевтического воздействия и самопомощи». Это
сделано во избежание бесконечного повторения на страницах книги тяжеловесных
формулировок, которых требует безупречная этика, и я надеюсь, что общий
уважительный тон книги создаст в результате верное и гуманистическое впечатление
об описанных здесь феноменах, не стигматизируя их.
Заботой о читаемости текста продиктовано также решение описывать
большинство клиентских историй как истории с обезличенным терапевтом, хотя в
большинстве из них терапевтом являюсь я. Герои таких историй анонимизированы за
счет изменения их имен и жизненных обстоятельств. Клиентский материал, который
относится к личной жизни и который был мне доверен на сессиях, в этой книге
используется после серьезной творческой обработки. Эти изменения настолько
велики, что в результате их можно отнести скорее к фальсификациям, чем к
конфиденциальным данным, — истории в этой книге написаны по мотивам реальных
жизней и реальных терапевтических сессий, но людей, описанных в этих историях, в
реальности не существует.
Ресурсы
Ресурсы определяют тяжесть реакций на плохое прошлое или плохое настоящее.
Чем больше ресурсов, тем легче будут нарушения, и наоборот. Какие-то из ресурсов
даны человеку от природы, что-то приходит из родительской семьи, а о каких-то
ресурсах человек может позаботиться самостоятельно.
Особенности функционирования центральной нервной системы: скорость,
подвижность, уравновешенность процессов возбуждения и торможения в коре
головного мозга.
Чем устойчивее нервная система, чем более сбалансированы происходящие в ней
процессы — тем легче человек справляется с происходящими с ним событиями.
Базовый флегматичный темперамент или темперамент сангвиника дает больше
возможностей для стрессоустойчивости, чем холерический или меланхолический
варианты. Заболевания нервной системы, травмы, нейрогенеративные процессы
могут непосредственно влиять на состояние психики, которая попадает в зависимость
от подобранного лечения и рекомендуемого образа жизни.
В отсутствие травм или болезненных процессов эффективными для повседневной
заботы о собственной психике будут являться общие медицинские рекомендации,
касающиеся режима труда и отдыха, сна и бодрствования, сбалансированного
питания, подвижности и приема профилактических препаратов. В любой психически
сложной ситуации забота о сне, воде, еде, движении способна быстро и заметно
облегчить страдания — и наоборот, отсутствие такой заботы может серьезно
происходящее усугубить.
Примеры, семейные истории и мифы
То, какой жизнью живут и жили члены семьи, становится образцом, по которому
человек строит собственную жизнь. Реальные истории жизней обрастают со
временем несуществующими подробностями и в таком виде тоже служат образцами.
Образцы могут помогать или мешать, в прямой зависимости от того, насколько
жизнеспособные истории в них рассказаны и насколько позитивны произошедшие с
ними искажения.
Ресурсными историями будут истории о смелости, удаче, достатке, любви,
здоровье и долголетии, крепкой семье. Тот, кто живет хорошую жизнь, учит семью
тому же самому. В трудные времена людей поддерживают истории о яркой и смелой
тете, которая пилотировала самолет, о любящих друг друга многие десятилетия
бабушке и дедушке, об отце, который активно участвовал в историческом событии.
Качества, ярко видимые в членах своей семьи, помогают обнаружить их и в себе
самом. Если мой отец такой — то и я на какую-то часть такой. Если у моей бабушки
получилось — то и я сумею.
При этом истории о героических превозмоганиях ресурсными часто не являются.
Для героизма нужны экстремальные обстоятельства. Выжить в голод, есть кору,
ходить в школу за двадцать километров, перепродавать мебель, чтобы купить
зимнюю обувь, — эти обстоятельства пугают, несмотря на то что все закончилось
благополучно и участники событий действительно проявили мужество, выдержку и
смекалку. В этих историях как бы две истории: про хорошее и про плохое, причем
плохое не выбрано самостоятельно (например, история о предке-пирате может быть
очень ресурсной, потому что пиратом он стал по собственному желанию), а
случилось против воли. Страх плохого мира нивелирует ценность хорошего примера.
Некоторые истории работают как антиресурс. Это истории об алкоголизме,
психических и физических заболеваниях, самоубийствах, преступлениях, тюремных
заключениях. Так же, как хорошие истории помогают обнаружить в себе свет, плохие
истории сталкивают человека с тьмой внутри собственной личности. Ребенок
мужчины, который покончил с собой, настолько боится депрессии, что убегает от нее
в алкоголь и разнообразные связи. Внук насильника в ужасе от собственной агрессии,
поскольку в ярости он думает, что он такой же, как дед, и потому не вступает в
отношения. Потомки алкоголиков, безумцев, воров и подлецов страшатся заглянуть
внутрь самих себя, поскольку могут обнаружить там и это тоже, и потому
вынуждены жить только частью своей личности. В кризисные же моменты такие
сомнения в себе оказывают дополнительный стрессовый эффект: например,
добавляют страха сойти с ума, или не всегда адекватной вины, или приступов давно
сдерживаемого гнева.
Часто польза или вред истории зависят от того, как ее рассказывают. Если мама с
папой перестали любить друг друга и разошлись, чтобы построить более счастливую
жизнь, — то это трудная, но не разрушительная история. А если папа подлец, а мама
эгоистка, и они выпили друг другу всю кровь и теперь никому не доверяют — это
плохой пример, и ребенок вынужден будет расти с ним, познавая через эти истории
самого себя.
Здоровые отношения
Здоровые отношения — это такие отношения, которые способствуют развитию их
участников. Это обеспечивается при помощи общих признаков, среди которых:
●адекватность контексту. Здоровые отношения отца и дочери, например,
учитывают эти роли и никогда не становятся ни отношениями друзей, ни
отношениями коллег, ни какими-то еще отношениями, предполагающими
игнорирование естественных ролей или их обмен. То есть они могут вместе рыбачить
или работать, но в первую очередь они отец и дочь, и их чувства и поступки по
отношению друг к другу продиктованы именно этим. Чем больше путаница ролей —
например, муж и жена работают вместе, или друзья иногда занимаются сексом, или
родители тренируют детей в спорте — тем больше в таких отношениях
неоднозначности и негибкости и тем больше они становятся не ресурсом, а
источником стресса;
●сформированная идентичность при сохранной автономности. В отношениях
должно быть принятое партнерами «мы», которое одинаково разделяется
участниками и приносит каждому удовольствие и удовлетворение. «Мы сходили»,
«Нам нравится», «У нас в семье», «Мы с подругами». Отношения — это общая зона
между сформированными «я». Человек без собственной энергии ничего не приносит
в общую идентичность, но человек с непроницаемыми границами не формирует
общего пространства. Отношения с тем, кто всегда подумал, сделал, съездил, решил,
несмотря на то что был в это время с партнером или друзьями, опустошают, а не
наполняют;
●возможность получать поддержку и выражать агрессию. Это два самых хрупких
места любых отношений: возможность проявлять слабость так, чтобы поддержали, и
возможность проявлять силу так, чтобы ничего при этом не разрушилось. Слабость
— это не только потребность в помощи, но и моменты, когда мы проявляем черты,
которые не нравятся нам самим: ноем и жалуемся, например, пьем, обиженно
отталкиваем от себя людей, проявляем равнодушие, зависть, жадность или ревность,
ленимся, сомневаемся в себе. В здоровых отношениях к таким проявлениям
относятся внимательно и терпимо. Выражение силы и агрессивности в здоровых
отношениях также происходит в безопасной среде: в ней можно быть уверенным, что
ни наш партнер, ни сами отношения не разрушатся от нашего возмущения или
злости. Конечно, имеет значение и уровень собственной агрессии: если ярость не
контейнировать внутри себя, то она рано или поздно разрушит и самые устойчивые
отношения. В повседневных же недовольствах возможность сказать: «Не делай так,
мне это не нравится», будь то опоздания, нарушения договоренностей или бытовые
разногласия, и точно знать, что партнер это выдержит и не рассыплется, уводит
отношения от созависимых вариантов и делает их более прочными;
●взаимная симпатия. В здоровых отношениях чувства одного равны чувствам
другого. При таких условиях отношения становятся ресурсом, к которому человек
может обратиться в плохие времена. Более того, опыт таких отношений (и наличие
таких отношений в актуальном времени) дает человеку возможность для сравнения
того, что у него формируется с другими людьми, с тем, что у него уже есть. Такой
опыт позволяет избегать разрушительных отношений и быстрее восстанавливаться
после разного рода неудач.
Более подробно здоровые отношения и невротические отношения, а также вклад
личных сложностей в построение отношений будут рассмотрены в последней главе
этой книги, в разделе «Невротические проблемы отношений».
Среди других ресурсных факторов стоит отметить психотерапию и
фармакологию, подходящий образ жизни, дружелюбную среду (например,
гомосексуалу лучше жить в толерантной стране), наличие денег, занятия
творчеством, развитую речь и эффективную рефлексию, которые позволяют
переживать происходящее на уровне слов, а не на уровне, например, телесных
симптомов. Физическое здоровье и все, что ему способствует, также является
ресурсом для психического здоровья. Наличие базовых психологических знаний и
базовой психогигиены — тоже.
Вдумчивое размышление над собственным анамнезом, над особенностями своей
текущей ситуации, наличием ресурсов, а также самодиагностика по перечню
основных психических симптомов, приведенных в начале этой главы, позволят с
большой долей уверенности предположить у себя наличие или отсутствие
психических сложностей, которые в этой книге названы повседневными
психическими расстройствами. Далее я опишу те варианты нарушений, которые в
практике современного психотерапевта и психолога встречаются чаще всего и
которые в основном имеют хорошие прогнозы для терапевтической и
фармакологической помощи, а также для самокоррекции. Выбор описанных единиц в
этой книге сделан на основании личной практики и компетенций и не претендует на
фундаментальный системный труд, однако может восприниматься как базовое
руководство для повседневной жизни большинства условно нормальных людей.
Будут описаны:
●депрессия и маниакально-депрессивные расстройства;
●тревожные расстройства: фобии, панические атаки, обсессивно-компульсивные
расстройства, приступы тяжелой тревоги;
●травмы и посттравматические расстройства;
●расстройства личности, включая пограничное расстройство личности;
●другие невротические симптомы: зависимости и созависимости (в том числе
любовные зависимости, алкогольная зависимость, пищевые расстройства),
психосоматические заболевания, трудности с работой, трудом и деньгами,
сексуальные трудности и проблемы отношений, а также экзистенциальные кризисы, с
которыми человек сталкивается в связи с личными драмами или в процессе своего
развития и старения.
В каждой главе будут описаны психофармакологические рекомендации,
психотерапевтические методы и направления эффективной самопомощи при этих
расстройствах.
Глава 2. Депрессии. Маниакально-депрессивные циклы
Симптомы депрессии
Депрессия — это сбой во внутренней жизни, психическое расстройство, которое
проявляется следующими симптомами.
Сниженное настроение и ангедония, то есть снижение способности получать
удовольствие. Обычно вызывает к себе снисходительное отношение. Субъективное
страдание от того, что эмоции стали приглушенными, что любимые дела не
доставляют больше удовольствия, что утром не хочется вставать, страдающим
человеком может восприниматься как норма. Он может говорить себе, что это
нормально, что он уже не так молод, что увлечения проходят, что все так живут. По
привычке терпеть и страдать заболевший человек может длительное время не искать
облегчения от самого очевидного симптома и обращаться за помощью только тогда,
когда к сниженному настроению прибавятся и другие проявления депрессии,
свидетельствующие о нарастании степени тяжести.
Тревога. Сложное чувство, которое ощущается в теле как жжение, волнение,
физическая боль в области диафрагмы. Источник тревоги трудно определить: это
смутные плохие предчувствия, создающие сильное напряжение, двигательное
беспокойство, тревожный эмоциональный фон. Тревога переносится очень плохо и
серьезно влияет на повседневную жизнь. Она снижает работоспособность, влияет на
сон, создает трудности в отношениях из-за раздражительности и нетерпимости к
тому, что в обычное время вполне терпимо. Именно тревога съедает большую часть
энергии человека, что характерно как для депрессии, так и для тревожных
расстройств, о которых ниже будет отдельная глава. Также все сказанное ниже о
зависимых способах заглушить тревогу алкоголем, едой, сексом будет справедливо и
в случае депрессии с серьезным тревожным компонентом.
Астения, упадок сил. Тревожный и астенический компоненты депрессии условно
противопоставлены. С астенией тревоги меньше, но больше апатии, слабости,
невозможности прикладывать усилие. Любое дело становится трудным или
невозможным: помыть голову, приготовить обед, успокоить себя, позвонить друзьям,
продлить документы. Выполнение повседневных обязанностей становится
медленным и низкокачественным. Человек предпочитает лучше сидеть, чем стоять, и
лучше лежать, чем сидеть. Тело и психика становятся слабыми, изможденными, у
них не хватает сил даже для того, чтобы полноценно восстановиться. Сон не
приносит облегчения, после активного отдыха нужно восстанавливаться отдельно и
долго, спорт попросту недоступен.
Вина. Самая важная для депрессии эмоция, которая связана с невозможностью
переживать себя как хорошего человека. Компонент вины есть в любой депрессии и
является для этой болезни смыслообразующим, хоть и не всегда осознанным. Если
же вина становится главным переживанием, то в такой депрессии человек отказывает
себе в помощи других, замыкается и занимается мучительным самобичеванием. При
тяжелой вине высок риск завершенных суицидов, которые не рассчитаны на оказание
помощи и необратимы по своей форме. Человек может испытывать вину и за саму
депрессию — ему может казаться, что он слабый, что он не справился, что у него
просто не получается смотреть на мир позитивно и вот такой он плохой человек,
которому нужно применить волю и измениться, а он вместо этого мучает близких
своим нытьем. Вина также может стать ядром реактивной депрессии, когда развитие
болезни связано с травмирующим событием, в котором человек послужил вольным
или невольным источником вреда.
Тоска. Насыщенное, тяжелое переживание уныния, отчаяния, фрустрации от
потребности, которая никогда не будет удовлетворена. От тоски человек стремится
избавиться. Он может прибегать к разнообразным замещениям (алкоголю и другим
наркотикам, всем видам развлечений, новым социальным и сексуальным контактам)
или пытаться заглушить ее другими мыслями. «Позитивное мышление» как
околопсихологический метод самопомощи часто используется людьми в глубокой
тоске, когда тоскливые размышления человек пробует остановить силой воли и
заменить на «все будет хорошо», «зато у меня есть руки и ноги», «нужно радоваться
каждому дню». Такое мышление строится на отрицании и подпитывает
формирование маниакального эпизода. Когда энергия на отрицание заканчивается,
человек падает в глубокую яму тоски, которая никуда не делась, и вины за то, что у
него ничего не вышло.
Неуверенность в себе. Неочевидный депрессивный симптом: люди обычно
приписывают неуверенность в себе своему характеру или имеющимся недостаткам, а
не биохимии. Однако депрессия действительно заставляет человека чувствовать себя
слабым, недостойным, некрасивым, ни на что не способным, переживать, что он не
справляется и никогда не справится. Частично это связано с настоящими
ограничениями, которые сопровождают депрессию: человек обнаруживает, что
больше не может много работать, например, или ленится заниматься спортом, или
хуже контролирует потребление алкоголя, и делает вывод, что он сам как личность
стал слабее, разрушился, потерял свой стержень. Эти мысли вызывают у него не
сочувствие, а разрушительную аутоагрессию. Он ругает и понукает себя, усиливая
тем самым внутреннее напряжение и усугубляя течение болезни.
Пессимизм. Если неуверенность в себе ошибочно приписывается качествам
характера и их дефектам, то пессимистичное восприятие мира приписывается
объективной ситуации. Сценарии личных и мировых катастроф кажутся
реалистичными. Депрессивный уверен, что ничего хорошего уже не будет, что он
слишком стар, никому не нужен, не сможет добиться успеха или построить
отношения. У него могут быть мысли о войне или кризисе, экологической
катастрофе, анархии. Будущее мира тем больше волнует человека, чем ниже у него
уровень собственного функционирования. Погранично депрессивный человек с
параноидным компонентом часто предпринимает неиллюзорные усилия для
подготовки к катастрофическим сценариям: например, запасается продуктами, или
организует бомбоубежище, или заботится о получении второго гражданства в стране,
которую с большой вероятностью считает безопасной. Такие усилия дополнительно
лишают человека энергии и возможности позаботиться о себе в настоящем времени
(или подготовиться к более оптимистичному будущему, занимаясь, например, не
организацией бункера, а профессиональным развитием). При психотической
депрессии человек может быть уверен в том, что все уже умерли, что человечество
находится в матрице, что это огромный инопланетный эксперимент, все участники
которого будут уничтожены. Также при психотических депрессиях многократно
возрастает переживание вины, когда человек может считать себя источником вируса,
который уничтожил мир, или видеть себя плохим героем, который должен был
спасти мир, но струсил.
Психосоматические боли. Для депрессий характерно развитие болевого синдрома
с различной локализацией, притом что функциональных нарушений в
соответствующих органах нет. Это могут быть боли в шее, спине, плечах, диафрагме.
Бывает, что у депрессивного болят руки и ноги, ломает суставы, он может
чувствовать боль в длинных мышцах при пробуждении, словно всю ночь занимался
физической нагрузкой или подвергался побоям. Часто возникают головные боли,
боли в горле, сердечные боли и сбои сердечного ритма. Тело человека, который
болеет депрессией, ярко реагирует на происходящее. Интенсивные негативные
эмоции и тревога разрушают его. Боли бывают символичными и могут указывать на
причины, вызвавшие депрессию: например, переживающий тяжелое предательство
может страдать болью между лопаток, куда ему символически вонзили нож.
Витальная депрессия, связанная с потерями и изменениями, затрагивающими само
основание жизни — например, крушение всех планов на жизнь в связи с болезнью,
потерей супруга, фатальной неудачей, — будет спазмировать диафрагму так, словно
человек получил удар в живот. Виноватый будет иметь боли в плечах, уставший —
боли в мышцах и спине, у растерянного, не знающего, куда двигаться, человека могут
болеть ноги (или у него может развиться синдром беспокойных ног, потребность
двигать ногами в состоянии покоя, словно он не может позволить себе остановку и
ему нужно бежать). Такие боли обычно как раз и заставляют человека обратить
наконец внимание на то, что происходит. Как было сказано выше, навыков заботы о
физическом здоровье у нас намного больше, чем заботы о здоровье психическом. К
сожалению, депрессия, сопровождающаяся психосоматическими болями, достигает
средней и тяжелой степени выраженности и на этом этапе требует серьезных
коррекционных мероприятий.
Нарушения высших психических функций. Депрессия снижает способности
человека к концентрации, ухудшает память и мышление. Резко падают способности к
обучению или работе — у депрессивного человека «нет настроения» на то или иное
дело, он не может прочитать, не может понять, не может запомнить. Снижается
интеллектуальная продуктивность при сохранном уровне интеллекта. Еще и поэтому
любимые дела больше не доставляют удовольствия: читать книги или смотреть
фильмы трудно, поскольку смысл уплывает, а эмоциональных реакций на материал
нет.
Проблемы со сном. При депрессии они разнообразны: человеку может быть
трудно засыпать, или он не может спать долго, или его сон поверхностный, с
приступами тревоги и кошмарами. Мучительное недосыпание усиливает симптомы
физического недомогания и нарушения высших психических функций. Сознание
замутнено от усталости. Часто именно с этой усталостью связана сонливость первых
недель приема антидепрессантов: они корректируют сон, и, получив возможность
спать, человек спит много, восстанавливаясь за месяцы или годы недосыпания. Когда
работа сна будет полноценно сделана — этот эффект уходит, поскольку сонливость
здесь является не столько побочным действием препаратов, сколько нормальной
реакцией истощенного организма.
Существуют опросники и самоопросники депрессии, в которых содержится более
подробный список симптомов. Они находятся в свободном доступе и имеют
достаточную степень достоверности результатов по определению вероятной
депрессии. Это опросник Бека, шкала Занга и опросник большой депрессии. К этим
диагностическим инструментам можно обратиться для проверки предположения о
наличии у себя депрессивного расстройства и определения степени его тяжести.
Часто такие опросники помогают сделать следующие шаги по поиску помощи.
Причины депрессии
Депрессией болеют дети и взрослые, мужчины и женщины. На сегодняшний день
это самое распространенное психическое расстройство. Примерно в трети всех
случаев депрессия возникает без связи с внешними или внутренними событиями
(такая депрессия будет называться эндогенной) и без связи с соматическим фактором
(нарушение функций щитовидной железы в виде гипотиреоза способствует у
больных развитию устойчивой и маловосприимчивой к лекарствам депрессии).
Существует также риск развития депрессивных симптомов на фоне приема
лекарственных препаратов, например нейролептиков. Такая депрессия будет
называться фармакогенной и проходит после отмены приема вызвавшего ее
вещества.
Остальные факторы развития депрессии (которая в этих случаях будет реактивной
либо характерной) включают в себя плохое прошлое, описанное выше, серьезные
стрессы сегодняшнего дня, плохие отношения с собой, сильные подавленные или
вытесненные переживания, невозможность быть выраженным из-за привычки
сдерживать себя, депрессогенные убеждения. Мы рассмотрим эти причины по
отдельности для их прояснения.
И реактивная (связанная с реакцией на внешние события), и характерологическая
(связанная с чертами характера) депрессии возникают как реакция на невыносимое
психическое напряжение, которое рождается в ответ на депрессогенные факторы.
Если степень такого напряжения достаточно велика или оно длится достаточно долго
— то силы психики и нервной системы истощаются. Нормальная работа
регулирующих сложных психических и сложных биохимических механизмов
останавливается или искажается, что и вызывает симптомы. Лечение требует
ослабления психического напряжения — ничто не придет в норму до тех пор, пока
его уровень будет оставаться высоким — и коррекции его последствий.
Итак, факторы, способствующие повышению психического напряжения и
развитию депрессии.
Плохое прошлое. Очевидно, что плохие условия требуют большего напряжения,
чем хорошие. Выжить в лесу намного сложнее, чем жить в благополучной деревне.
Родившийся в семье алкоголиков, психопатов, агрессивных или холодных родителей
ребенок вынужден жить и развиваться на пределе своих психических возможностей.
Его психическая энергия уходит на выживание, на адаптацию к случившемуся, будь
то наука выживания среди пьяниц, буллинг или сексуальное насилие. Такое
напряжение часто приводит к развитию депрессий уже в детском возрасте. У детей,
которые являются жертвами насилия, депрессии обладают высоким суицидальным
риском. Ребенок, которого бьют с присказкой: «Подумай о своем поведении», думает
не о том, как ему исправиться, а о том, что он хочет убить или умереть.
Выросший ребенок с плохим прошлым остается более уязвимым к депрессиям.
Прошлое награждает его депрессивными убеждениями и учит такому отношению к
себе и к миру, которое провоцирует развитие депрессии. Его психика и нервная
система продолжают оставаться настороже, всегда в готовности отреагировать на
экстремальную ситуацию, всегда в режиме ЧС. При таком высоком напряжении
стрессовые события могут быстро создать чрезмерную нагрузку. Люди, живущие в
стрессе, от дополнительных стрессов ломаются. Устойчивостью к изменениям и
плохим новостям обладают те, кто живет со спокойной и сбалансированной
психикой.
Существует идея о том, что люди с психическими заболеваниями переживают
серьезные стрессы лучше, чем люди без таких расстройств. Это отражено, например,
в «Меланхолии» Ларса фон Триера, где приближающийся конец света депрессивная
героиня переживает устойчивее, чем ее психически более здоровая сестра. В 2020
году мы получили возможность массово проверить это предположение на глобальной
пандемии и общемировых изменениях. Пока не сделана работа по обобщению опыта
терапевтов в это время (да и пандемия на момент выхода этой книги еще
продолжается), но мои личные наблюдения заключаются в следующем: на какое-то
короткое начальное время людям с психическими трудностями действительно стало
легче, в основном потому, что они смогли ощутить себя более нормальными на фоне
всего остального мира. Раньше мыли руки только они, а потом это стали делать все.
Раньше только у них были приступы тоски и тревоги, а потом весь мир впал в
панику.
В длительной перспективе таким людям все же стало хуже, чем остальным.
Возможности адаптации исчерпались. Девушка с ОКР, какое-то время отдохнувшая
на самоизоляции в отсутствие привычного рабочего напряжения и тревог, начала до
трещин на руках мыть их и до панических приступов тревожиться о своем будущем.
Депрессивный больной после мобилизации первых дней, когда он мог заниматься
своей учебой и изучать давно купленные профессиональные курсы, ушел в глубокий
штопор пессимизма и катастрофических предсказаний, что прямо свидетельствует о
снижении его уровня функционирования. Пограничная клиентка сначала была
способна утешать и поддерживать и себя, и других, испытывать здоровую грусть об
изменениях вместо паники, а потом ее мама заболела коронавирусом, и она начала
пить, фонтанировать гневом и ужасом и разрушать отношения с друзьями и
партнером, поскольку даже мелкие разлады (например, по поводу того, кому вставать
раньше) стали для нее невыносимыми.
Стрессы сегодняшнего дня. Специфичные для депрессии ситуации плохого
настоящего описаны в предыдущем разделе, но любой серьезный стресс будет
депрессогенным фактором, так как он создает или повышает психическое
напряжение. У людей без плохого прошлого риск развития депрессии будет связан с
силой стрессового события и его длительностью. Количественные характеристики
стресса может помочь определить шкала Холмса и Рэя. Она была разработана для
определения риска возникновения психосоматических заболеваний и способна
сориентировать человека в том, насколько серьезные события с ним произошли. В
повсеместном отсутствии у человека внимания к себе такая информация может быть
полезной, хотя сама эта шкала в современном мире обладает достаточно
поверхностной диагностической ценностью.
Кроме интуитивно понятных стрессовых факторов, стоит отдельно описать
вхождение и пребывание в отношениях, унижающих достоинство. Такие отношения
принято называть «токсичными», и они формируются преимущественно с
партнерами, обладающими чертами психопатии или нарциссического расстройства
личности, а также в отношениях, в которых отсутствует взаимность или которые по
каким-то причинам невозможны. Токсичными партнерами по отношениям могут
быть родители и другие родственники, друзья и возлюбленные любого пола,
собственные дети. Находиться в таких отношениях — значит переживать
экстремальное количество напряжения, поскольку происходящее внутри них
непредсказуемо, болезненно, разрушительно, невозможно, невыносимо, угрожает
физической безопасности, включает в себя разные виды насилия, обвинения и
упреки, искажение реальности, проекции стыда и вины. Нормальная работа психики
в таких условиях нарушается, что способствует развитию депрессий разной степени
тяжести, которые могут оставаться с человеком еще долго после того, как сами
отношения закончились.
Тринадцать лет назад у Златы были такие отношения с ее начальником. В них
вроде не было ничего такого (как часто бывает, разрушительность таких отношений
долго остается неочевидной), ее не били, ей не изменяли, не оскорбляли, не вредили
напрямую. Просто ее возлюбленный был недоволен ее весом, одеждой, работой.
Просто он был таким эмоционально ранимым, что не переносил любого давления и
прекращал диалог, если она его поторапливала или пыталась в чем-то убедить, даже
если дело касалось работы и решений, которые нужно принять прямо сейчас. Просто
он увлекся эзотерикой и стал больше времени проводить на встречах со своим гуру,
чем с ней. И много чего еще: например, он нарушал негласные договоренности,
потому что они негласные, и отказывался это признавать, и Злата должна была делать
с этим что-нибудь в своей собственной голове, потому что они же, правда, не
договаривались. Так однажды он не заехал за ней после работы, как у них сложилось
за последние несколько месяцев — с работы ехать вместе к ней в квартиру и
проводить там ночь, а утром снова ехать вместе на работу. В ее квартире к тому
времени для него были и место в шкафу, и любимые продукты в холодильнике. А тут
он закончил работу раньше, уехал и не вернулся, на сообщения не отвечал до
позднего вечера, а потом написал СМС о том, что в его собственной квартире
закончился ремонт и он уехал ночевать туда. В чем состоят ее претензии, он не
понял, ведь они же не договаривались, что сегодня уедут с работы вместе. Злата
впоследствии помнит это чувство болезненной тревоги, которое испытывала каждый
вечер: приедет он сегодня или нет? Останется с ней или займется своими делами?
Спрашивать было нельзя: эмоционально чувствительный к давлению, он злился и
отказывался отвечать «на эти манипуляции», да еще и наказывал обидой и
отвержением.
Злате было невыносимо тяжело. Депрессия у нее началась еще внутри этих
отношений и продолжается до сих пор (прошло уже пять лет), постепенно забирая у
нее все больше сил и возможностей. К отношениям она все это время не стремится,
поскольку чувствует одновременно сильный страх перед партнером и сильную
неуверенность в себе, которая говорит ей, что хороших отношений она недостойна.
Апатия, ангедония, физическая слабость, пессимизм в восприятии будущего, вина и
тоска стали привычными составляющими ее жизни. Напряжение тех отношений
было невыносимо большим — притом что ничего особенного как будто не
происходило.
Сильные подавленные или непрожитые переживания, а также невозможность
выразить себя из-за внешнего запрета или привычки себя сдерживать. У чувств есть
своя работа, которую они должны выполнить. Каждое переживание, каким бы
неприятным оно ни было, должно быть прожито: человек должен потратить время на
то, чтобы испытывать это переживание и дать ему сделать свою работу. Прожитые
чувства могут изменить мышление (например, ощутимый стыд способен изменить
представления человека об этике в отношениях), интегрировать случившийся опыт,
создать динамику, необходимую для дальнейшего развития (так проживаемое горе
разрешается в утешение, гнев — в печаль, обида — в принятие).
Проживание и размещение чувств — естественный процесс: на него тратится
меньше энергии, чем на их внешний контроль и подавление. Человек, который
плачет, тратит меньше энергии, чем сдерживающий слезы.
Тот, кто занят сохранением лица достаточно долго и подавляет при этом
достаточно сильные переживания, рискует истощить ресурсы своей психики и
получить депрессивные симптомы.
Привычка к сдерживанию не дает человеку удовлетворять свои желания,
останавливает творческие и эмоциональные порывы. Это истощает: кроме того, что
часть энергии идет на сдерживание, работает еще один механизм, приводящий к
энергодефициту и нервному истощению. Психическая энергия у каждого человека
возникает и возобновляется из завершенных гештальтов.
Жизнь психики — это обнаружение и удовлетворение потребностей.
Удовлетворенная потребность (в качестве такой может выступать не только
получение чего-то из внешнего мира, но и реализация творческой идеи,
эмоциональный акт, какое-то действие по отношению к себе и так далее) энергию
дает, неудовлетворенная — ее забирает, а точнее — не восстанавливает. Написанная
картина, сделанная покупка, выбранная и съеденная еда, искренний смех над шуткой,
глубокий вздох со стоном, если человек страдает, — все это дает возможность
энергии возобновиться. Тот же, кто не находит возможности выразиться,
обесточивается.
Это еще один механизм, из-за которого депрессия развивается в отношениях с
нарциссическим партнером. Для него другой интересен как функция, как собственное
расширение, но не как отдельный человек со своими желаниями. В таких отношениях
почти невозможно реализовывать свои потребности и импульсы (завершать
гештальты), поскольку они отличаются от партнерских, а значит — они будут
постепенно уничтожены, как и сама способность их испытывать.
Как же возможно уничтожить нечто настолько естественное? Например, можно
долго собираться, когда договорились вместе куда-то идти. Можно с вечера решить
кататься на велосипедах, но сначала долго спать, потом вкусно завтракать, потом
решить, что на полный желудок велопрогулка не полезна, потом обнаружить, что нет
нужной формы, или ботинок, или термоса для воды, посидеть в интернет-магазине,
принять душ и только к вечеру собраться, когда у партнера не осталось уже никаких
сил и желаний на эту прогулку, поскольку необходимость откладывать уже готовый
импульс съела всю его энергию и оставила его раздраженным и опустошенным. А
потом можно сказать: «С твоим кислым лицом и ехать никуда не хочется», не
проявив к партнеру хотя бы благодарности за терпение, что также помогло бы
восстановить энергию.
А еще можно жаловаться на отсутствие домашней еды, а потом эту еду не есть.
Или можно сначала одобрить планирование путешествия, а потом обидеться и
никуда не поехать (или поехать в другое путешествие с кем-то другим). И так далее.
Депрессогенные убеждения. То, что мы думаем о себе и о мире, способно как
облегчать нам жизнь, так и серьезно осложнять ее. Реалистичные, оптимистичные,
гибкие и гуманные идеи экономят энергию. Агрессивные, категоричные,
пессимистичные — тратят.
К именно депрессогенным, то есть повышающим риск развития депрессивного
расстройства, в первую очередь стоит отнести неадекватные представления о своей
вине и ответственности. Например, представления мужчины о том, что муж обязан в
одиночку заботиться о своей семье, являются депрессогенными. Представления
молодой матери о том, что она должна справляться со всей необходимой заботой
легко и с удовольствием, — тоже. Студент, который считает, что учиться должен
только на отлично, менеджер, который пытается принимать решения, которые всем
понравятся, взрослая дочь, которая убеждена, что от ее поведения зависит здоровье и
жизнь матери, — все они являются группой риска для развития депрессивных
расстройств.
Слишком большая ответственность является результатом наивных представлений
о мире и о себе. Это мышление ребенка, замешанное на грандиозности и магии: все
на свете имеет ко мне отношение, а значит, все является моей ответственностью и
моей виной. «Если я ночью увижу в зеркале отражение другого человека — то он
умрет» и «Если я не буду заботиться о своих детях каждую минуту — то с ними
случится что-то ужасное» — это убеждения одного порядка. В них человек отрицает
участие и ответственность других людей и сил, кроме себя.
В реальности вопрос ответственности совсем не прост и всегда неоднозначен.
Решение о мере ответственности не может быть принято без умения учитывать
контекст, знания и признания своих ограничений, отношений, в которых можно
размещать агрессию. Живой человек всегда является продуктом не только
собственной воли, но и обстоятельств, в которых живет.
Например, три подруги в своей компании говорят, кроме прочего, о мужьях и
выражают, кроме прочего, свои обиды. Две из них достаточно сдержанны, третья
более экспрессивна. Когда она встречается потом с мужьями своих подруг — то
может сделать им замечание, или подшутить, или иным образом проявить эту обиду,
носителем которой стала. Мужья обижаются на нее и на жен, которые рассказывают
подругам о них что-то плохое. Подруги тоже могут злиться за то, что она сделала
явными чувства, которые они предпочли бы скрыть.
Вопрос ответственности в этом случае плавающий настолько, насколько много
людей в этом участвует. На первый взгляд, для всех виновата третья подруга, которая
не проконтролировала свои реакции. Но у нее не было бы этих реакций, если бы ее
близкие не передали восприимчивой девушке свое раздражение. А у них не было бы
раздражения, если бы их мужья не делали чего-то обидного. В выбросе пара, который
обжег руку, виноваты и огонь, который нагревает, и закипевшая вода, и сорванная от
напряжения крышечка. Если крышечка будет считать себя единственно
ответственной (и окружающие будут винить ее), такие представления о мире и о
себе, которые заставляют ее так себя чувствовать, будут депрессогенными
факторами.
Люди с минимальными представлениями о вине и ответственности депрессиями
не страдают. Это удивительная закономерность: те, у кого слабо развита этика, не
входят в группу риска по депрессиям и избегают множества опасностей, с ней
связанных, например — развития психосоматических сердечных или онкологических
заболеваний. В результате жестокосердные живут дольше, поскольку физически
остаются более здоровыми. Психопаты, социопаты, носители выраженных
личностных расстройств и психопатологических синдромов если и умирают рано, то
от несчастных случаев или преступлений, а если у них получилось такой плохой
смерти избежать, то живут долго и характера с годами не улучшают. Тем, кто
заботится о престарелых родственниках с подобными нарушениями, жизнь могут
облегчить психиатрические препараты, например нейролептики, способные
скорректировать поведение и сделать долго живущего холодного манипулятора и
агрессора выносимым.
Плохие отношения с собой — обесценивающий, обвиняющий, стыдящий
внутренний диалог.
Отношения с собой — это то же самое, что отношения с другими людьми, к
которым мы что-то чувствуем, что-то про них думаем и что-то в их сторону делаем.
Для понимания отношений с собой можно задать такие вопросы: как я к себе
отношусь? Что я чувствую к себе? Нравлюсь ли я себе как человек? Можно ли меня
любить, можно ли со мной дружить, можно ли продвигать меня по карьере (стал бы я
сам все это делать)?
Это требует определенного внутреннего расщепления — когда внутри есть «я»,
который испытывает эти чувства, и «я» как объект этих чувств. В этом же условном
расщеплении возникает какое-либо поведение по отношению к себе: кормлю ли я
себя здоровой едой? Забочусь ли я о своем здоровье? Окружаю ли я себя хорошими
людьми? Желаемое поведение по отношению к себе можно описать через метафору
Внутреннего Родителя и Внутреннего Ребенка. Для хорошей заботы о Ребенке
Родитель должен быть не примитивным Плохим или Хорошим, а сложносоставным,
зрелым и осознанным. Наивный добрый Родитель попустительствует, поддерживает
быстрые удовольствия, развивает зависимости, учит избегать повседневного
напряжения работы и развития. Наивный агрессивный Родитель стыдит, требует и
заставляет, не учитывая внутренней жизни и не организуя наилучших условий, а
продавливая идеальную картинку того, как должно быть.
Стать себе достаточно хорошим Родителем — значит внимательно и участливо
помогать себе справляться с задачами внешнего и внутреннего мира.
Такой Родитель, например, не оправдывает вредящий здоровью образ жизни, но и
не ругает за него, формулируя категоричные требования по типу «с понедельника —
новая жизнь». Хорошие отношения с собой предполагают осознанность, принятие и
конфронтацию — то есть я знаю, что я есть, я уважительно признаю причины, по
которым я сформировался на сегодняшний день именно так, и я помогаю себе стать
другим, если это идет мне на пользу.
Конечно, структура личности более сложна, чем это деление на Внутреннего
Родителя и Внутреннего Ребенка. Это лишь образы, которые помогают осознавать
внутренние феномены. Среди других таких феноменов могут быть самые разные
мысли, чувства, способности, потребности, навыки, которые также можно описывать
с помощью образов, поскольку это помогает росту знаний о себе. Внутри нас может
жить авантюрист с образом родного деда, героиня любимой сказки, нереализованная
мамина мечта. Раз и навсегда сложить устойчивую и неизменную картину знаний о
себе самом невозможно: мы слишком сложны и слишком динамичны. Силы внутри
нас развиваются, меняются, набирают скорость и утихают, появляется что-то новое,
исчезает что-то старое. В любом случае все эти силы либо помогают триаде
«осознанность — принятие — конфронтация», либо мешают ей.
Например, мне помогла бросить курить агрессивная, нарциссичная, стыдящая
внутренняя фигура моей бабушки. Без нее мне было невыносимо жаль себя в периоде
никотинового отвыкания, и снова закурить было проявлением любви, поскольку
вынести свое страдание было невозможно. Этим заканчивались все попытки более
чем двадцатилетнего стажа. А потом я бросила курить на следующий день после
того, как вышла замуж, и это включило во мне совершенно другие силы. Мне было
жаль себя, и страдание было ничуть не меньше, чем в предыдущие попытки, но мне
также было ужасно страшно перед этой агрессивной фигурой — если бы я закурила
после такого, я бы причинила себе очень сильную боль стыжением, упреками и
огромным разочарованием. Знание о своих причинах и природе моего курения,
принятие себя как зависимой и агрессивная бабушка позволили мне в результате
сделать для себя что-то по-настоящему хорошее и выдержать большое напряжение,
которое для этого потребовалось. На протяжении года такая внутренняя бабушка
была мне необходима, а потом регуляция отношений с курением стала более гибкой
и в ней появились другие, более зрелые механизмы.
Самым повседневным проявлением отношений с собой является внутренний
диалог, то есть то, что мы говорим себе вслух и про себя. Он есть у каждого человека,
иногда незаметный, иногда навязчивый. Интонации и содержание этого диалога
могут стать внутренней поддержкой, а могут повысить риск развития депрессивных
расстройств. При этом обычные, «хронические» содержания и интонации достаточно
точно позволяют выявить черты депрессивного характера (о котором ниже), а
ситуативные реакции позволяют спрогнозировать развитие реактивной депрессии.
Рассмотрим снова двух похожих девушек, чтобы ярче описать разницу их склада
и реакций. Обе они тревожны, обе склонны к депрессивным реакциям, обе с опытом
приема антидепрессантов. Обеим становится хуже в режиме самоизоляции и
карантина при вспышке COVID-19. Обе теряют большую часть заработка и
вынуждены обращаться за помощью к своим близким — родителям у одной и парню
у другой. Обе боятся заразиться коронавирусом. Обе слишком часто моют руки и
ограничивают выход из дома до самого необходимого.
Одна из них себя жалеет: плачет над своими замытыми до красноты и трещин
руками, ужасается своим реакциям (например, она пошла вынести мусор и не смогла
дойти до мульд, поскольку они были окружены голубями, а голуби могут переносить
вирус, и ей пришлось нести мусорный пакет обратно домой и позже повторить
попытку), устает и досадует на свою тревожность, сочувствует своим ограничениям
(например, тому, что перестала покупать свежие овощи, поскольку тревога заставит
ее мыть эти овощи по многу раз, а у нее израненные руки). Эта девушка вымотана, и
плохо себя чувствует, и переживает много тревоги, но депрессии у нее нет. «Я сейчас
ничего не могу», — говорит она, и это принятие защищает ее от развития
неадекватных требований и депрессивного истощения.
Другая наблюдает у себя похожие тревожные реакции и снижение своих
возможностей, но не испытывает жалости, а считает себя по этому поводу
неудачницей, слабачкой и инвалидкой. Она винит себя в том, что не позаботилась до
кризиса о развитии своего личного бренда (она фитнес-тренер), более того — не
делает это сейчас, потому что она ленива и ни на что не способна, а могла бы
тренировать по скайпу людей пачками и горя не знать. Она осуждает себя за то, что
ее парню приходится много работать, чтобы прикрыть возникшую в семье денежную
брешь. Она самой себе кажется неудачной копией человека, которого не за что
любить и который является обузой для своих близких. У нее быстро развиваются
симптомы средней или тяжелой депрессии.
Еще одним существенным фактором развития депрессий стоит назвать бедность и
нищету. К сожалению, никакие внутренние ресурсы не способны полностью
скомпенсировать отсутствие внешних. Бедность, жизнь в серьезных ограничениях
истачивает психическое здоровье по тому же принципу перенапряжения. Остаться
жизнерадостным и энергичным, любящим свою работу, не тревожным и не
агрессивным (притом что не хватает денег на качественную еду или стоматолога, что
растет долг за коммунальные платежи, что нельзя купить игрушку сыну или оплатить
частного врача матери), в общем невозможно.
Депрессивный характер
Пора обрисовать разницу между развитием реактивной депрессии и
характерологической депрессией. Описанные симптомы и причины будут одинаковы
и для той, и для другой. Однако существует определенный тип характера, обладатели
которого заметно менее устойчивы к развитию и прогрессированию депрессивной
симптоматики. Можно сказать, что они хронически живут в легкой депрессии,
которая быстро становится средневыраженной или тяжелой, если с ними происходит
что-то плохое.
Такой тип характера называется «депрессивный характер». Он формируется, если
с ребенком происходят травмирующие, слишком ранние или слишком тяжелые
потери. Потеря вызывает переживание разнообразных чувств, среди которых — не
только любовь и печаль, но и обида, разочарованность и гнев. При формировании
депрессивного характера утерянный объект идеализируется, поскольку потребность в
нем настолько высока, а разрыв вызывает такую тревогу, что ребенок психически
защищает образ этого человека внутри себя. Так, папа, который слишком много
работает (или развелся и теперь редко видит детей), становится идеальным для
ребенка, а повседневно присутствующая мама вызывает досаду и раздражение. Ей
достаются непослушание и капризы, а папе — праздник и любовь. Отношения с
мамой при этом будут более здоровыми. Связь с отцом будет идеализированной, а
потому неполноценной.
Испытываемую, но запретную злость ребенок частично выплескивает на
доступные объекты (в нашем примере — на маму), а частично, и в большей части,
обращает на себя — за то, что проводил с отцом мало времени, или не слушался, или
что-то такое сделал, что папа устал и ушел. Эта агрессия становится внутренним
осуждающим диалогом. В историях жизни людей с депрессивным характером всегда
есть идеализированные фигуры и вина за то, каким образом строились отношения с
ними. Чем больше таких фигур — тем тяжелее будущие депрессии. Наличие в
окружении такого ребенка хоть кого-то, на кого можно полноценно злиться без
страха потери значимых отношений, в будущем облегчает его жизнь, поскольку дает
минимальный опыт выражения гнева вовне.
У Игоря таких фигур поблизости почти нет. Мама у него сначала долго болела и
потому вызывала много страха и печали, а потом умерла. Папа все детство пил,
потом бросил, но все время было очень тревожно, что он снова сорвется, не
выдержав какого-то стресса. Поэтому Игорь никаких сложностей ни матери, ни отцу
не доставлял и все свои недовольства выражал себе самому. Была еще бабушка, про
которую он может позволить себе вспомнить что-то плохое, например — как она
называла его «дурачком», но этого мало.
Вырос он в тяжелых тревожных депрессиях, много лет пьет антидепрессанты и
нейролептики, без которых его психика попросту плывет в суицидальное поведение.
О папе с годами научился не только беспокоиться, но и раздражаться на его слабость
и уставать от частых звонков. Эти доступные чувства разморозили у него
способность дружить с мужчинами, которых он до тех пор идеализировал и к
которым не приближался. А вот любимая умершая мать для агрессии недоступна, и
поэтому женщин Игорь до сих пор одновременно идеализирует, считая, что ни одной
он не подходит, и не доверяет им, считая меркантильными, манипулирующими и
непорядочными. В этих внутренних конфликтах он вынужден принимать какие-то
странные решения и действовать не всегда осознанно, отыгрывая вовне
происходящее с ним внутри. Например, он может плохо поступить с женщиной (не
перезвонить, не прийти на встречу) и потом измываться над собой за такой поступок,
ненавидя себя и обзывая, лупя себя кулаками, растрачивая сбережения. Его
депрессия в такие моменты усиливается, несмотря на прием препаратов, до степени,
которая представляет угрозу его жизни. Такую депрессию можно назвать депрессией,
близкой к психотической.
Суицид
Депрессия является главной причиной решения покончить с собой, чтобы
прекратить страдания. Пессимистическое восприятие будущего, катастрофичность
мышления, бесконечная тревога, подавленность и отсутствие сил могут
спровоцировать человека сначала на мысли о самоубийстве, а затем — на
суицидальные действия.
Суицид при депрессиях чаще истинный, не несущий коммуникативных посылов, а
значит — без возможности предугадать или остановить его. Это спланированное
действие, которого человек действительно хочет. Узнать о нем можно, либо задав
прямой вопрос (что возможно для психиатра или психотерапевта, но часто
невозможно для человека без профессиональных навыков, поскольку, во-первых,
умения задавать такие вопросы у обычного человека нет, а во-вторых, человек без
опыта не уловит фальши или прямой лжи в ответе), либо по косвенным признакам. К
таким признакам можно отнести деятельную активность, когда человек приводит в
порядок свои счета и документы, или внезапное улучшение настроения, когда на
фоне депрессии принятое решение облегчает психическое напряжение, в котором
человек живет, и дает ему обещание на скорое избавление от мук.
Последнее очень важно: облегчение при депрессии не может наступить само по
себе, внезапно депрессия не проходит. Динамика депрессивных расстройств
медленная, а у постепенных улучшений всегда есть ясные причины — прием
антидепрессантов и их накапливающийся эффект, устойчивая психотерапия, верные
решения, касающиеся своей жизни, и медленное изменение ее к лучшему,
накопление эффекта здоровой заботы о себе.
У внезапного улучшения настроения депрессивного больного есть три возможные
причины, и все тревожные:
●принятие решения о суициде;
●нахождение способа быстрого сброса напряжения. Быстро напряжение можно
сбросить только экстремальным способом: так работают самоповреждения, развитие
пищевых расстройств (например, рвота при булимии), наркотики, экстремальный
секс, связанный с опасностью и носящий характер сексуальной зависимости. Такие
способы не будут улучшать психическое здоровье, а, напротив, будут симптомом
ухудшающейся психической динамики;
●наступление маниакальной стадии, что будет свидетельствовать не о депрессии,
а о маниакально-депрессивном расстройстве, которое хуже корректируется и требует
особых препаратов и особого подхода в терапии. Также при наличии маниакально-
депрессивных циклов возрастает риск суицида, поскольку разница, которую человек
чувствует при переходе из маниакальной стадии в депрессивную, огромна и при этом
внезапна. Человек не успевает накопить толерантности к происходящему — просто
он в очередное утро просыпается в аду, притом что еще вчера летал в райских садах
маниакальных эйфорических переживаний.
Антисуицидальные факторы
Узкая психотерапия суицидальных намерений как часть большого процесса
психотерапии депрессий сводится к поиску или созданию антисуицидальных
факторов. К таким факторам можно отнести следующие.
Этнокультурные характеристики. То, в какой среде и культуре мы родились и
воспитывались, имеет специфическое значение для повышения или понижения риска
суицидального поведения. Есть, например, религии, которые запрещают суицид, а
есть те, которые его поддерживают. Есть этносы, в которых суицид выглядит
героическим, а есть такие, в которых суицидальное поведение не понимается. Даже
культура одной отдельно взятой семьи может в своих семейных мифах превозносить
любовь к жизни или желание умереть.
Я очень мало знаю о других этносах, однако в моем этносе, удмуртском, можно
увидеть поддержку самоубийств. Статистика смертности от самоубийств в Удмуртии
значительно выше, чем в соседних областях. В культуре моего народа принято,
например, самоубийство из мести: удмурты боятся мертвых, они в сказках не
защитники, а злобные, преследующие, мстительные фантомы даже по отношению к
своим друзьям и родным, не то что к врагам. Умершие родственники в удмуртских
сказках преследуют своих детей или родителей, не дают им жизни, разоряют, доводят
до смерти. По отношению к врагам же злобная, разрушительная мстительность
возрастает стократ. Поэтому еще до недавних времен у удмуртов было принято
покончить с собой в хозяйстве врага: повеситься на воротах или под навесом,
вспороть живот во дворе. Считалось, что озлобленный дух свершит справедливую
месть и его не остановят ни социальные, ни финансовые возможности обидчика.
Агрессия, свойственная удмуртскому народу, сформировала вот такой любопытный
феномен — самоубийство от обиды, ретрофлексия агрессии высшего уровня,
замешанная на языческом мышлении и общей депрессивности культуры.
Знакомство с новыми культурами, религиями, философскими системами, опыт
наблюдения за реакциями на стрессы людей других культур способны дать человеку
защиту от суицидального поведения. Там, где есть любовь к человеку и к жизни, где
есть культура прощения и принятия (или прямые запреты на суицид), — там
человеку в депрессии проще сохранить жизнь.
Теплые чувства, привязанность к детям, родителям или партнерам. Одиночество
— мощный суицидальный фактор, привязанность — мощная причина сохранить себе
жизнь. Находясь в депрессии, мы не хотим причинять страданий другим людям, вся
агрессия депрессии направлена против самого себя. Если человек кого-то любит и
ценит — то это причина, по которой во время приступов отчаяния и тоски он
сохраняет себе жизнь.
Привязанности являются одним из главных противосуицидальных факторов при
подростковых депрессиях: «Мама не переживет», «Родителей жалко». Во взрослом
возрасте наличие собственной семьи, особенно — детей, также сдерживает человека
до конца. При послеродовом развитии депрессии внимание партнера к
романтической, любовной составляющей отношений может помочь женщине,
находящейся в тяжелых переживаниях, удержаться от последнего шага. С другой
стороны, именно в последнем случае привязанность провоцирует парные смерти:
мать, не выдержав своего состояния, кончает с собой и берет ребенка, к которому
испытывает сильную привязанность и будущее которого из-за материнской
депрессии кажется ей таким беспросветным, что из любви она избавляет от мук и его,
и себя.
Творческие замыслы и собственное творчество. Творчество — великая сила в деле
выражения чувств. Любое творческое занятие помогает перевести во внешний мир
часть того, что происходит внутри, будь то переживание, идея, потребность, черта
характера. Такая деятельность сразу снижает внутреннее напряжение: творчество —
один из тех безопасных клапанов, через которые лишняя энергия сбрасывается,
предохраняя психику от перегруза.
С одной стороны, люди, занимающиеся творческой деятельностью, более
защищены от срывов. С другой стороны — само наличие этого клапана говорит о
том, что такой предохранитель был нужен, что в жизни человека были и есть какие-
то экстремальные переживания. Статистическая взаимосвязь между творчеством и
психическими расстройствами существует и говорит нам не о том, что творчество
сводит с ума, а о том, что пищей для творчества являются некие излишние
психические процессы, напряжение которых необходимо сбрасывать. Если у
человека смогли при этом развиться творческие способности — то он будет лучше
себя чувствовать в течение жизни. Если творчество не смогло найти себе места в его
жизни — то он будет страдать сильнее, чем творческий человек, находящий путь для
движения напряжения изнутри вовне.
У творческих людей может прослеживаться сквозная тема, чувство или
воспоминание, которое находит себе место в каждом или почти в каждом творческом
акте. Такой темой может стать глубокий травматичный опыт потери, горевания и
пустоты, будь то пустота от потери матери, брата-близнеца, разума, родного дома
или страны. Одаренные люди снова и снова обращаются к боли внутри себя для того,
чтобы найти для нее еще один образ, еще одно слово или мелодию. При этом
конечная символизация может быть весьма удалена от первого переживания:
например, музыкальная композиция может получиться веселой и оптимистичной —
но это все равно будет выражение боли и ее динамики.
Среди множества примеров творчества как способа выражения сильных чувств и
повторяющихся в нем тем можно назвать Эриха Марию Ремарка, чьи впечатления о
жизни европейца в начале и середине XX века превратились в антивоенные,
грустные, но воспевающие жизнь романы. Он пишет о войне, о жизни эмигранта, о
любви и о чахотке (которой долгие годы страдала его первая жена). Снова и снова он
описывает отчаяние и упадок, безденежье и бездомность, алкоголь, смерть, грусть,
смирение и надежду. Ремарк, как и еще несколько писателей того времени, которых
называют «потерянным поколением» или «рассерженными молодыми людьми»
(кроме него, в этом условном круге состоят, например, Эрнест Хемингуэй и Фрэнсис
Скотт Фицджеральд), через творчество выражает чувства целого поколения и этим
помогает этому и следующим после него поколениям справиться с произошедшими
событиями. Примечательно, что каждый из названных писателей был глубоким
невротиком и всю жизнь страдал от психических расстройств. Но повторюсь — это
не творчество свело их с ума, напротив, творчество помогало им оставаться на плаву.
Если бы не их книги, которые позволяли им выражать свои опыт и чувства
восприимчивого человека, оказавшегося в экстремальной ситуации, то их нарушения
были бы тяжелее, а жизнь хуже и короче. Литературе повезло, что у их таланта было
достаточно материала, а им повезло, что при всех их внутренних и внешних условиях
у них оказалось достаточно таланта, чтобы это выразить.
Так, наличие в жизни творческого процесса или даже творческого плана дает
человеку интуитивную (и вполне оправданную) надежду на то, что ему станет легче.
Фактическая художественная ценность антисуицидального значения не имеет.
Восприятие произведений искусства. Произведение искусства, созданное с
глубоким эмоциональным посылом, способно вызывать такие же чувства у
воспринимающего. Мощный фильм или случайно услышанная мелодия помогают
оживить в человеке то, что он в себе заморозил, и способствовать выражению этого
чувства вовне в виде слез, смеха, дрожи или других телесных реакций. Там, где есть
направленное вовне чувство, меньше разрушительного напряжения, направленного
на самого себя.
Таким исцеляющим действием обладают не только те произведения, которые
вызывают позитивные чувства. Человек, который мучается запертым в себе
страданием, ищет в мире такого же страдания, чтобы облегчить себе восприятие
собственного. Переживающий предательство ищет тех, кого предали. Грустному
нужна грусть. Если эти переживания не обладают характеристиками экстремальной
силы, которая бывает у заблокированных в травме переживаний, то чувствовать это и
тратить на это время — целительно.
Когда Лида была маленькой и жила со своей мамой, с ней происходило множество
грустных вещей. Мама была психически нездоровой, дом был захламлен, и
маленьким девочкам там в принципе было не место. Мама Лиду била, изводила
придирками, терзала своими сильными чувствами по поводу работы, мужчин,
необходимости заботиться о пожилых бабушке и дедушке. Лида часто оставалась
дома одна, приглашать в гости подруг было стыдно, а домашних животных мама
выбрасывала, поскольку они выводили ее из себя. Девочка провела детство с
тараканами, которые водились в грязной квартире во множестве. Она узнавала
разные тараканьи семьи, давала им имена, придумывала истории их
взаимоотношений. Когда обнаруживала самку с яйцом — радовалась, что в семье
будет прибавление.
Потом выросла и уехала в другую страну, с мамой почти не общается, но всегда
чувствовала за своим внешним благополучием какой-то зажим. Осознать и прожить
злость и любовь к маме было довольно просто. С грустью оказалось намного
сложнее: для улыбчивой и оптимистичной Лиды оставаться в ней было тяжело, ей
хотелось отодвинуть от себя это чувство, но именно оно было причиной живущей в
ней много лет скрытой депрессии. Смиряясь со своей грустью, она постепенно
полюбила вещи, которые никогда ей не нравились: дождь, например, или холодные
дни, которые можно провести дома, или одинокие вечера. А любимой книгой стала
«Здравствуй, грусть!» Франсуазы Саган, которую она когда-то читала, но
совершенно не запомнила, а теперь эта чужая грусть оживляет ее собственную.
Кроме того, эстетические чувства сами по себе приносят облегчение и надежду.
Страх боли и физических страданий. Боль и страдания тела обычно более заметны
и обычно считаются более сильными, чем страдания психические («Боль от палок и
камней злого прозвища больней»). Предвкушение физической боли может пугать
сильнее, чем продолжение внутренней муки. В данном случае это может послужить
на пользу и сработать как антисуицидальный фактор, например при депрессии с
выраженным тревожным компонентом, в которой степень тоски ниже, а степень
напряжения и потребности что-то с этим напряжением сделать — выше. Напуганный
вероятной болью, человек в тревоге будет искать другие способы облегчения, и в
случае суицидальных мыслей это хорошо.
Фобии
Фобии — это приступы сильного страха, связанные с воздействием определенного
стимула или стимулов. Выделяют специфические фобии (страхи конкретных
явлений, предметов или живых существ), социальные фобии и агорафобию (так как
этот страх имеет более комплексную структуру, чем изолированная боязнь открытого
пространства, его выделяют в отдельную категорию). Есть также термины, которые
звучат идентично названиям фобий, но являются при этом не приступами страха, а
устойчивым негативным отношением к чему-либо: юдофобия, гомофобия,
ксенофобия. Эти феномены частью тревожных расстройств не являются.
Специфических фобий великое множество. У одного человека их может быть
несколько. Сильный страх ограничивает взаимодействие человека с миром, иногда —
довольно серьезно: например, страх летать на самолетах делает невозможным или
труднодоступным мобильный образ жизни. Люди боятся пауков, микробов, собак,
темноты, аварии, крови или уколов. Более специфическими страхами являются,
например, страх карликов, зеленого цвета, хриплых голосов, числа 8 и так далее.
Вне зависимости от того, насколько распространен конкретный вид фобии, у них
одинаковая природа, имеющая отношение к проекции. Фобия возникает как
возможность отреагировать, с одной стороны, какое-то собственное отрицаемое
качество или чувство, а с другой стороны — как само это отрицание в виде
избегания. Например, довольно распространенный страх пауков (или насекомых
вообще — инсектофобия) может иметь отношение к собственной агрессии,
властности, потребности оказывать влияние на других людей и даже поглощать их.
То, что приписывает человек паукам, принадлежит на самом деле ему самому — но
принадлежит нелегально, невыносимо и поэтому приписывается внешнему миру,
отвергается и избегается.
Таким образом, специфическая фобия — это тень личности. В классическом
упражнении гештальт-терапии при работе с фобиями человеку самому предлагают
побыть тем, чего он так боится: падающим самолетом, кусающим псом, огромным
богомолом, монстром под кроватью (так же в гештальте работают с ночными
кошмарами). Это всегда вызывает сильные чувства, чаще всего — отрицание самой
такой возможности вначале, отвращение, страх, но потом, если это получается, — то
радость, силу и энергию. Так всегда происходит, когда человек возвращает себе
отщепленные, спроецированные части и становится более цельным. Каждый
возвращенный себе кусок увеличивает жизненную силу личности.
Например, если монстр — это я, то и агрессия моя, и садизм, и сила. Женщина не
боится никого в ночном лесу тогда, когда точно знает, что самое страшное в этом
лесу — это она сама. Лица, заглядывающие ночью через окно с желанием причинить
вред, пауки, плетущие свои паутины из мстительных, отвратительно садистичных
соображений, кукла, которая всех обманула и по ночам распоряжается своим телом
как хочет, — это все я и есть. Это не значит, что я буду заглядывать в окна, пытать
насекомых или убивать людей. Это значит, что во мне есть гнев, есть удовольствие от
власти и есть сила — и было бы замечательно, если бы она принадлежала мне в
чистом виде, а не проецировалась на подкроватных монстров.
То же самое может относиться не только к фобиям, но и к меньшим по
интенсивности устойчивым страхам, например — быть бедным, остаться одиноким,
водить. Анализ содержания этих переживаний помогает установить индивидуальную
для владельца страха избегаемую — и одновременно желанную — сторону жизни.
Бедность может ассоциироваться со свободой от обязательств и бессознательно
выглядеть избавлением для контролирующего, обо всех заботящегося человека. Быть
бедным для него значит не помогать, а самому нуждаться в помощи, не напрягаться,
а получить отдых и расслабленность. Боящийся одиночества может втайне от себя
мечтать о самостоятельности и свободе (или о запретной возможности не рожать и не
воспитывать детей, не обслуживать супруга, заниматься только собственной
жизнью). Боящийся летать может запрещать себе потерю контроля или запрещать
себе отделение от своей семьи: так молодая женщина, у которой прочные связи со
своими обожаемыми родителями (они живут рядом, у родителей есть ключи, и они
приходят несколько раз в неделю, чтобы помочь, прибраться, приготовить еду, когда
она и ее муж на работе, они созваниваются каждый день и в курсе всех повседневных
мелочей друг друга и так далее), боится летать, поскольку бессознательно хочет сесть
на самолет и больше никогда в этот удушающий уют не вернуться и стать наконец
той, кто она есть сама по себе.
Кроме проекций, в формировании специфических фобий участвует травма:
например, если человека покусала собака или он попал в аварию, то он какое-то
время будет бояться сталкиваться с собаками или садиться за руль. В норме такие
страхи недолговечны и проходят, компенсируются психикой за несколько недель.
Устойчивость таких страхов после периода в два-три месяца может говорить об
осложненной психической ситуации, в которой есть запреты, и следовательно —
проекции. То же самое можно сказать о страхах, связанных с умершими людьми:
некоторое время, пока психика проходит через этапы горевания, включающие в себя
медленное осознание и проживание всех эмоций по поводу умершего, образ недавно
потерянного человека может вызывать ужас — и это будет указывать на идеализацию
и на необходимость прожить негативные чувства к нему. Пока я отрицаю свой гнев
— то этот гнев будет принадлежать мертвецу, и чем он сильнее, чем настойчивее он
будет меня преследовать.
В книге Стивена Кинга «Оно» у Билла, одного из главных героев, есть умерший
младший брат, который со временем становится ужасным источником страха для
мальчика. Конечно, он его идеализирует, и конечно, он считает себя виноватым в его
смерти. Когда он проходит путь горевания и более полно осознает свои чувства по
поводу случившейся трагедии, в том числе — гнев на родителей за то, что они так и
не смогли это пережить, и собственную острую жалость, — то страх перестает
существовать. До этого он в плену своей вины и ярости на чудовище, которое
забрало жизнь его брата и тем самым изменило его собственную. Этих чувств
недостаточно для переживания горя. Билл страдает страхами и навязчивыми идеями.
Социальные фобии отличаются от специфических фобий принципиально только
тем, что направлены на людей. К таким страхам относится страх осуждения или
отвержения со стороны других людей, невозможность расслабленно и спонтанно
общаться в старых и новых компаниях, избегание новых знакомств, ощутимое
переживание напряжения при необходимости социальных контактов, приступы
страха в конфликтных коммуникациях, публичных выступлениях, на собеседованиях
и экзаменах, выраженные сложности с подбором слов в личном общении, притом что
в переписке такие сложности намного меньше или вообще отсутствуют. Человек,
страдающий социальными фобиями, избегает общества, поскольку взаимодействие с
другими людьми причиняет ему серьезные страдания как во время (непосредственно
приступ страха), так и после (приступ стыда за свое скованное или неадекватное
ситуации поведение). Ему трудно выносить ситуации, связанные с публичностью или
оценкой, что значительно осложняет ему путь по социальной лестнице и требует
особых условий с ограниченной публичностью. Также социальные фобии сокращают
количество близких и дальних знакомых, а значит — и количество друзей. Последнее
обстоятельство влияет на количество потенциально доступной поддержки в тяжелых
ситуациях и создает сложности, связанные со сверхценностью в отношении очень
ограниченного числа контактов.
Среди внутренних феноменов, при которых высока вероятность развития
социальных фобий (и, одновременно, на которые наличие социальных фобий
указывает), можно назвать два: жесткое СуперЭго и параноидный перенос. Эти два
феномена не исключают друг друга, однако обычно все же присутствуют при разных
структурах личности и требуют разного подхода в коррекции. Кроме того,
социальные страхи могут быть обусловлены социальными травмами — насилием и
травлей.
Жесткое СуперЭго при социальных фобиях — это условное название
критикующей родительской фигуры, которая, в отличие от депрессивных динамик,
пользуется не виной, а стыдом. Такой родитель говорит: «Не так стоишь, не так
сидишь, ведешь себя странно, люди подумают, что ты боишься, все увидят твои
трясущиеся руки, все увидят, какой ты тупой, все заметят, что ты двух слов связать
не можешь» — и так далее. Эта внутренняя часть может быть прямым
воспоминанием о ком-то конкретном или собирательным образом нескольких
значимых взрослых: родителей и других членов семьи, педагогов, врачей.
Когда человек воспитывается таким образом, то он считает правдой убеждение,
что мир относится к нему оценивающе, агрессивно, что он миру не нравится. Но
когда мама говорит дочери: «Фу, посмотри на свое платье, сейчас все увидят, какая
ты грязнуля, и не будут с тобой играть», — она приписывает миру свое собственное
раздражение и разочарование. В действительности мир разный, и люди в нем
отличаются друг от друга очень сильно, и на любое человеческое проявление мир
способен дать самую разнообразную реакцию — от действительного отвержения и
агрессии до безусловного принятия и даже гордости за те же самые вещи (например:
«Какая ты умница, что умеешь быть свободной и не думаешь о чистоте платья,
потому что это всего лишь вещь»). Взрослея, мы можем организовывать себе среду
поддержки, а не отвержения, поскольку в мире ее достаточно.
Но значимый взрослый рассказывает не об этом, а о том, что у мира его лицо. Это
неосознанный обман — обычно стыдящий родитель действительно верит в то, что
говорит. Если способность к конфронтации с таким родителем заблокирована, то его
слова внутри ребенка будут поддержаны идеализацией. Если же у него есть
возможность с родителем спорить и с ним не соглашаться — то у такого ребенка
будет и возможность сравнивать родительские слова с чьими-то еще, считать их
неправильными, не соглашаться или соглашаться частично. Если же у ребенка такой
возможности нет, то ему остается только считать родительские слова истиной.
В этом случае социальные страхи формируются в результате обычного
запугивания.
Люди, страдающие от стыдящего, директивного, насильственного внутреннего
родителя, и во взрослом возрасте могут выглядеть робкими детьми. У них мало
жизненных сил, они редко бывают спонтанными, они предпочитают избегать
конфликтов или строят отношения, манипулируя таким образом, что внимание,
направленное на них, оказывается только безопасным. Последнее возможно,
например, при принципе «лежачего не бьют»: в социальных взаимодействиях эти
люди могут проявляться настолько хрупкими, беспомощными и уязвимыми, что
вызывают у своего окружения желание одновременно отдалиться и позаботиться.
При возникновении противоречий или конфликтов они склонны к уходу из ситуации
— часто через выплеск своей агрессии, которая потом остается с ними надолго в виде
мстительных фантазий, жалоб, пассивно-агрессивных реакций.
Запуганные родителями люди производят впечатление частично съеденных,
поглощенных, выглядят как люди, от которых отрезали что-то значимое. В
психическом смысле так и есть: их родители, приписав всему миру собственные
черты, лишили своих детей всего мира и множества собственных качеств и
проявлений. Например, Михаил, который смог освоить только рабочую профессию и
работает в бригаде рабочих на правах младшего, боится вступать во взаимодействие
со своими коллегами, боится просить повышения зарплаты, боится претендовать на
более ответственную работу. Живет он с родителями — отстраненной матерью и
разочарованным в нем отцом, который регулярно напоминает сыну, что если бы у
Михаила не росли руки из одного места, то он был бы на хорошем счету и давно бы
стал самостоятельным. Отец у Михаила также рабочий, но успешный,
профессиональный, обеспечивает семью. Сына он считает слабаком. Когда Михаил
все же приходит к мысли о том, что рабочая специальность ему не подходит, и
начинает искать возможности для обучения в сфере IT — отец высмеивает его в
стиле «руки не на месте, и мозгов недостаточно». Даже притом что Михаил
догадывается, что его отец не прав, он долгие годы избегает изменений в своей
жизни, поскольку боится подать заявку, боится отказа, а больше всего боится того,
что не справится с учебой и останется жить с родителями в вечном, безнадежном
позоре.
С параноидными переносами дело обстоит иначе. Вообще «параноидный
перенос» означает специфический для личностей с параноидными чертами и
параноидным типом характера феномен психологической защиты по типу переноса,
при котором все собственные неугодные качества, желания и устремления
приписываются человеку или окружающим людям. Здесь этот термин используется
как более общий, не относящийся только к выраженным параноидным личностям (о
которых более подробно будет рассказано в главе о личностных расстройствах), но
возникающий как некое проявление параноидности при любых других ведущих
личностных структурах. Параноидный перенос — быстрый, негативный и
интенсивный.
Параноидные переносы касаются зависти, ревности, социально неугодных
желаний, худших человеческих черт, которые носитель такого феномена
приписывает конкретному человеку, или своему ближайшему окружению, или
абстрактным группам людей, или всему человечеству в целом. Последнее — самый
заметный пример такого переноса: тот, кто говорит: «Все люди злые», сам злой, тот,
кто подозревает всех в гомосексуальных желаниях, обладает ими. В близких
отношениях это тяжелые люди, подозревающие других в меркантильности,
мстительности, сексуальной распущенности. Можно привести пример (он также
будет рассмотрен в главе о личностных расстройствах), в котором муж испытывает
сексуальное желание к жене друга, но переносит его на свою жену и обвиняет ее в
том, что это она хочет этого самого друга и потому инициирует встречи с этой парой.
Параноидные черты (и переносы) могут появляться при дементных и других
нейродегенеративных процессах. В случаях параноидного расстройства личности они
могут достигать уровня бреда.
В области социальных фобий такие переносы всю агрессию, принадлежащую
личности (часто немаленькую, у человека с параноидными чертами обычно много
жизненных сил и много гнева), приписывают окружающим людям, которые теперь
выглядят злыми, манипулятивными, осуждающими, критикующими,
потребляющими, способными к воровству и предательству. Эти страхи, в отличие от
варианта «запуганного», даже и выглядят не страхами, а подозрительностью,
контролем и превентивной агрессией. Однако они так же ограничивают человека в
социальных взаимодействиях, лишают его гибкости и свободы, делают невозможным
или затрудненным его развитие и вызывают сильную тревогу.
Например, Зоя, врач-ординатор, считает, что медсестры на ее работе относятся к
ней с презрением. Ей кажется, что, когда она заходит в ординаторскую, все
умолкают, а когда она выходит, то все начинают обсуждать ее и смеяться. Из-за этого
страха она с трудом взаимодействует с ними, хотя должна, и с трудом ходит на
работу. Сама профессия увлекает Зою, у нее достаточно способностей и амбиций для
развития, но агрессивная атмосфера на работе мешает ей развиваться в доступном
для нее темпе. Когда Зоя замечает (а потом долгое время постепенно учится
осознавать замеченное), что это она сама относится к этим женщинам агрессивно, что
это ей свойственно презрительное обесценивание их личностей и профессионализма,
то ее социальные страхи заметно снижаются. То же самое происходит и в других
сферах ее жизни. Знакомство и признание собственной агрессивности дает ей
свободу от мучающих ее долгое время подозрений и тревог.
Социальные страхи, возникающие в результате травмирующих событий,
развиваются по двум вариантам. В первом они постепенно снижаются и безвозвратно
проходят по мере проживания человеком того, что с ним произошло, либо
сохраняются в виде выносимого беспокойства в ситуациях, похожих на
травмирующую. Такое беспокойство начинает работать как часть охранных систем:
тот, кто получил травму в общении с людьми, теперь будет использовать этот опыт
для большей заботы о себе и своих границах в подобных ситуациях. Например, люди
держатся подальше от хулиганов, пьяниц, сумасшедших. Женщина, у которой в
прошлом есть болезненный роман с женатым человеком, теперь сверхбдительна к
потенциальным новым партнерам на предмет их свободы от обязательств. Мужчина,
которого подставили в партнерстве, может предпочитать работать один. В целом
такая настороженность не мешает жить, но при растущих ограничениях или
изменении контекста (например, при росте бизнеса и необходимости партнерства)
она доступна коррекции через новые убеждения и идеи.
Во втором варианте такие страхи остаются устойчивыми и даже растут, становясь
частью динамики посттравматического стрессового расстройства. Подробнее о
травме и такой динамике будет сказано в соответствующей главе.
Агорафобию отделяют от специфических страхов (хотя она включает в себя страх
открытых пространств) и социальных страхов (хотя она включает в себя страх
взаимодействия с людьми) по причине ее комплексности и более позднего развития.
Страх, который постепенно ограничивает передвижения и замыкает человека в
безопасном пространстве своего дома, развивается в связи с эмоциональной травмой,
полученной от человека или людей, либо в экстремальной стрессовой ситуации.
Агорафобия развивается после катаклизмов, несчастных случаев, эпизодов насилия.
Ужасное чувство потери контроля, которое возникает у свидетеля экстремальных
событий или у жертвы чужой агрессии, заставляет ее делить мир на две части —
безопасную часть собственного дома и вызывающий ужас остальной мир. В таком
виде агорафобия также является частью посттравматического стрессового
расстройства со флешбэками и диссоциациями, о которых будет рассказано в главе о
психических травмах.
В легкой степени агорафобии человек не замыкается дома, но стремится избегать
ситуаций, ограничивающих его социальную свободу: например, находиться в толпе
или быть в таких условиях, в которых невозможно быстро и незаметно уйти, таких
как кресло стоматолога, автомобиль такси или зрительный зал. В этих случаях
исследование чувств человека по поводу контекста происходящего и его компании в
этом контексте может обнаружить подавленные чувства, которые и превращаются в
приступ паники. Например, тревога по пути в университет может указывать на
внутренний конфликт, связанный с учебой, или на сложные чувства к своим
одногруппникам, или на подавляемую депрессию от непомерных требований,
которым студент не соответствует.
Более чем в половине случаев агорафобия сопровождается депрессией. Тяжелая
агорафобия привязана к травме. Легкая агорафобия является частью комплексного
тревожного расстройства и работает по его принципам.
Обсессии и компульсии
Обсессии — навязчивые мысли, компульсии — ритуальные действия, которые
призваны облегчить навязчивые мысли и сами по себе тоже являются навязчивыми.
Черты обсессивности и компульсивности могут быть выражены на разных уровнях. В
тяжелом случае говорят об обсессивно-компульсивном расстройстве, при котором
человек большую часть своего времени и жизненных сил вынужден тратить на
обдумывание тревожных мыслей и ритуалы, нужные для успокоения.
Такими тревожными мыслями являются страхи и тревоги, беспокойства о
будущем или сожаления о прошлом. Человек может беспокоиться о том, выключил
ли он газ и свет при выходе из дома, закрыл ли дверь. Может пытаться
контролировать определенный характер своих мыслей (например, ни в коем случае
не думать о плохом) и для этого навязчиво думать о хорошем, производя
мыслительные ритуалы в виде молитв или других устойчивых формулировок. Может
гонять мысль «надо что-то делать, надо что-то делать». Может бесконечно
вспоминать прошлые провалы, выискивать неверные решения, сокрушаться и винить
себя в сделанном и несделанном.
Отличительной особенностью обсессий являются стереотипные формулировки —
все мы можем думать о таких вещах, но в обсессиях мы раз за разом думаем о них в
одних и тех же словах. Они могут казаться нам удачными, откликаются в нас, снова и
снова вызывают одни и те же чувства, не имея динамики. Например, «я избегал
реальности», «надо было учиться», «что-то случится», «мама умрет», «со мной что-то
не так» и очень распространенное «надо что-то делать».
Мысли не всегда сформулированы конкретными словами, иногда это желания,
образы, например «я должна ему понравиться», «мне нужно ему это рассказать», «я
должна быть худой». Стереотипность формулировок тогда заметна при разговоре с
кем-то еще. Иногда это помогает обнаружить собственные обсессии: сказанное
вслух, это становится замеченным и самим человеком, и его окружением. Это может
стать хорошей опорой: в стереотипиях нет жизни, и там, где они присутствуют, есть
проблема, и это нужно заметить. До отсутствия такого осознавания человеку может
казаться, что его процесс мышления нормален и обоснован. Даже после того, как
стереотипии становятся заметными, к ним сложно отнестись как к чему-то
болезненному, поскольку они кажутся основанными на реальности. Например,
человек может привести множество аргументов о том, что он действительно упустил
свой шанс в жизни, — но это не имеет значения, поскольку сама природа этих
мыслей — это не реальность, а тревога.
Компульсивные действия призваны успокоить тревогу двумя способами: сбросить
напряжение или создать ритуал, который помог бы остановить или изменить
бесконечный мыслительный поток.
Например, человек, испытывающий тревогу «надо что-то делать», каждый день
пишет себе планы на завтрашний день — и успокаивается, хотя назавтра ничего из
запланированного не выполнит. Тот, кто тревожится о запертой двери, может
закрывать ее особым образом, чтобы запомнить. Тревожные мысли могут вызывать
потребность упорядочивать пространство (это тот симптом обсессивно-
компульсивного расстройства, который широко известен в массовой культуре) —
разложить предметы на столе по особой схеме, посчитать шаги особым образом,
сложить вещи так, чтобы они находились в совершенстве. Человек может считать,
что если он сделает от магазина до дома ровно тысячу шагов, то это хорошая примета
и ничего плохого не случится, его мать не умрет, войны не будет, дом не сгорит. Если
он уложит чемодан особым образом, то с самолетом все будет хорошо (и,
соответственно, если он сделает что-то неверно или небрежно, то обязательно
случится катастрофа).
Навязчивым, компульсивным сбросом напряжения можно назвать покупки вещей,
которые не нужны, или не запланированы, или которыми не будут пользоваться
(например — обучающих курсов или книг, которые никогда не будут прочитаны, но
в данный момент снимают тревогу «надо учиться», «надо что-то делать» или «со
мной что-то не так»). Курение и мастурбацию также можно назвать компульсиями в
определенных контекстах. Самоповреждающее поведение может выполнять такую
же роль.
Навязчивые мысли отмечают собой рост тревоги, уводя при этом человека от
настоящей причины, которая по-прежнему остается в необходимости сдерживать
свои истинные посылы и желания. Чем больше сила этого сдержанного, тем сильнее
обсессия, тем сложнее компульсия, тем больше шансов, что навязчивый цикл
закончится большим саморазрушительным эпизодом, в котором человек все же
выразит агрессию, но направит ее на собственное тело (в отличие от депрессивного,
который наказывает себя в основном мыслями, обсессивно-компульсивному
свойственно прямое физическое самонаказание в моменты невыносимого
напряжения, с которым он не может справиться обычными ритуальными способами).
Например, так живет молодая женщина Инна. Она живет с мужем, но того почти
никогда нет дома, он много работает, а когда приходит — то всегда очень усталый и
недоступный. Инна чувствует себя виноватой за такую его усталость: ведь это он
купил им квартиру, сейчас он копит на машину, а того, что зарабатывает Инна,
хватает только на нее саму. Поэтому в их семье не принято выражать негативные
чувства к мужу: он кормилец, и ему тяжело. Инна с мужем много разговаривают в
переписках в течение дня, обмениваются анекдотами или смешными картинками, но
о важном никогда не говорят. Секса у них нет несколько лет: муж устает. Дни Инна
(она возвращается рано) проводит, прибираясь в их небольшой квартире, протирая
все поверхности, заботясь о собаке. Когда муж приходит — он всегда поправляет
картины, перемывает стаканы, подметает пол в коридоре. Ни слова упрека не
говорит, а если Инна психует — совершенно ее не понимает: он же сам сделал, а не
ее заставил, и вообще он устал.
Еще у Инны есть мама, которая ужасно болеет и вечно попадает в какие-то плохие
истории: например, покупает набор ножей у мошенников и потом плачется Инне на
то, какие плохие бывают люди, или годами через суд решает вопрос с подтопленным
потолком, или получает такую медицинскую помощь, которая только ухудшает ее
состояние. Инна заботится и о маме тоже: пробует вернуть деньги за ножи, ищет
адвокатов и ведет с ними переговоры, бывает на всех судах, ходит с мамой по
больницам, приемным, инстанциям, потому что мама болеет. Отказать ей нельзя,
выбрать удобное для себя время — тоже, поскольку тогда хрупкая мама становится
очень агрессивной и говорит, что у дочери «ничего нельзя попросить, ну и ладно,
тогда я сама, эгоистка, ты как твой отец, бестолочь, лентяйка, лишь бы по своим
делам шляться, а во сколько ты вообще вчера вернулась домой, а где ты ходишь».
Инну мучают мысли о том, что мужу, маме и собаке грозят какие-то опасности,
что они могут умереть. Она боится, что такие мысли накликают на них беду, и про
себя все время проговаривает: «Все будет хорошо», «На все божья воля», или читает
«Отче наш». Ее ежедневная уборка в однокомнатной квартире занимает три-четыре
часа, она перетирает всю посуду, вытряхивает ковры и накидки, чтобы на них не
было собачьей шерсти, моет двери, несколько раз подметает и моет пол в коридоре,
где живет собака (в последний раз — перед самым приходом мужа с работы). Если ей
нужно выйти из квартиры — перепроверяет газ, окна, двери, возвращается,
перепроверяет, возвращается, перепроверяет... Со всеми этими ритуалами может хотя
бы выполнять свои повседневные обязанности и делать то, чего ждут от нее мама и
муж. Если что-то идет не так — заболела собака, или у мужа что-то случилось на
работе, или мама снова попала в какую-то беду, — то Инна идет в туалет,
закрывается там и бьет себя по голове, вырывает себе волосы, раздирает себе лицо
ногтями. Это может продолжаться часами. Ни муж, ни мама на это особого внимания
не обращают: выслушивают ее рыдания, мама по телефону говорит: «Успокойся»,
муж спрашивает через дверь, идет ли она спать, достает йод и выставляет его на
видное место на кухне. Мама наутро звонит и спрашивает, где Инна, они же
договорились идти туда-то. Инна встает, перепроверяет газ, чайник, утюг, розетки,
окна и идет. Днем переписывается с мужем и шлет ему смешных котиков.
Не обязательно, что обсессивно-компульсивные проявления представлены у
человека в таком тяжелом виде, как в истории выше. Навязчивость мыслей и
ритуальность поведения может обостряться в стрессы, являясь в каком-то смысле
адаптивной реакцией на невыносимые мысли и чувства. Такие симптомы могут
проявляться в виде магического мышления и магических ритуалов при сильном
беспокойстве: например, пользоваться одной и той же ручкой на экзаменах, или
надевать определенную одежду на важные встречи, или удерживать в голове
определенную мысль или образ (себя в защитном коконе света, луча, нисходящего с
небес до собственной макушки, каких-то других энергетических образов).
Переживающий тяжелое расставание может обсессивно-компульсивно заниматься
спортом, или сексом с другими людьми, или работой. Еще одним вариантом ОКР при
расставаниях является сталкинг за бывшим возлюбленным и его новым партнером.
Иногда такие компульсии остаются в рамках слежки в сетях, и тогда они вредят
только самому носителю, но иногда степень навязчивости идей преследования
требует реальных действий, и тогда это может угрожать всем.
Основывается навязчивый сталкинг все на том же подавлении чувств.
При расставании человек испытывает множество чувств, особенно если он был
пассивным участником этого расставания и решение партнер принимал единолично.
Для их проживания требуются время и поддержка. В норме через несколько месяцев
после расставания человек восстанавливается и способен строить новые отношения.
Нормальная работа горя дает ему возможность интегрировать случившийся опыт,
измениться и двинуться к следующему.
Этот процесс невозможен, если какие-то из чувств запрещены. Идеализация
партнера и надежда на воссоединение блокируют агрессию, направленную к нему
(этот процесс поддерживается сохраняющимися контактами, которые покинувший
партнер может продолжать из жалости и вины, но которые способствуют надежде и
подавлению гнева). Ужасный, предательский характер разрыва, измена, обман
блокируют теплые чувства и любовь, которые при разрыве одномоментно не
проходят и тоже требуют проживания и размещения.
И то и другое может превратиться в обсессивные мысли и компульсивную слежку.
Например, Агата каждый день открывает все страницы в соцсетях,
принадлежащие ее бывшему мужу, его новой девушке, их общим друзьям, и по
секундам складывает то, чем он живет и что они вместе делают. Она выкладывает на
своих страницах тот материал, который обращен к нему или к ней: какие-то статусы,
которые были понятны только в их паре, какие-то тексты с намеками, и следит потом
за реакциями — дошло ее послание или не дошло? Некоторые из ее посылов очень
ясные: она полноценно злится и потому не отказывает себе в том, чтобы написать
гневный пост на какую-то важную в прошлом дату или спеть саркастичную песенку о
бывшем муже, выложить ее и отметить на ней его имя. Трудности у нее возникают с
переживанием боли и любви: бывший муж ушел одним днем к другой женщине,
заблокировал все контакты, оставив Агату с пустотой в центре жизни и недоумением
— они планировали ребенка, она проходила лечение, все случилось более чем
внезапно. Эту боль и любовь оно вынуждена проживать по крупинкам, ища в
фотографиях счастливой пары импульс, который заставит ее это почувствовать.
Например, эти чувства возникают, когда новая девушка мужа выкладывает
восторженный пост о том, что она наконец знает, как назовет своего будущего сына,
и это именно то редчайшее имя, которое Агата с мужем выбрали для своего. Агата
знает, что поступает довольно мазохистично, но это сильнее ее: пока она не проживет
всю боль, которая в обычной жизни скрыта под гневом, пока она не налюбуется на
его счастливое лицо, пока ее любовь не израсходуется — она вынуждена это делать.
Агата реальных встреч не ищет и не инициирует, ее навязчивости остаются
принадлежащими виртуальному пространству. Ее расставание осложнено плохой
формой, но остается простым в том смысле, что не сопровождается каким-то
личностным расстройством.
С Машей дело обстоит по-другому: психически она менее сохранна и все
процессы проживает ярче и болезненнее. У нее разворачивается плохая история
расставания с подругой: девушки познакомились год назад и сразу стали очень
близки, но потом у Машиной подруги появился парень, и они стали общаться
меньше. Маша запаниковала и стала засыпать подругу уверениями в своей любви,
просьбами провести вместе время, запросами на внимание, которые подруга не могла
удовлетворить. Тогда Маша стала ходить в любимые подругой места в надежде
встретить там эту парочку, встречала, устраивала сцены, вызывала подругу на
серьезные разговоры. Подруга сначала Машу жалела, потом начала сторониться, а
потом резко оборвала все связи. Маша попала в серьезный психический кризис:
перестала спать и есть, потеряла способность работать, перестала выходить из дома,
прокручивая в голове все моменты их дружбы и размышляя о том, что она сделала не
так и как все исправить. Сосредоточившись на любви, Маша вынуждена была
реализовывать свою ненависть и обиду неосознанно, разрушительно, и та в
результате разрушила и эту дружбу, и саму Машу.
ОКР может быть связано с травмой — и тогда характер навязчивых действий
может прямо или косвенно указывать на происхождение расстройства. Достаточно
известны случаи с развитием навязчивого мытья рук у убийц, которые как бы
пытаются символически смыть кровь со своих пальцев. У жертв изнасилования на
какое-то время может развиваться компульсивное мытье всего тела, связанное с
желанием омыть себя, очиститься, магическим образом отменить случившуюся беду.
Примерами психотических компульсий можно назвать обращение с телом погибшего
таким образом, словно жизнь продолжается: так, сошедшая с ума от горя мать
одевает и кормит умерших детей, солдат в психотическом эпизоде от страха во время
военных действий сутками тащит на себе тело погибшего товарища, а безумный
подросток держит у себя в комнате тело любимого пса, сбитого им самим по
неосторожности. Такие ужасные истории чаще всего носят обратимый характер
единичного психотического эпизода, возникающего из-за сильнейших чувств, однако
могут быть и признаком шизофрении (в этом случае такое безумие будет выглядеть
не наполненным экстремальными эмоциями, а наоборот, холодным и логичным).
Кроме случаев, приведенных выше и четко привязанных к конкретной стрессовой
ситуации, обсессивно-компульсивные проявления носят хронический характер
(поскольку склонность подавлять себя также не ситуативная, а хроническая). Для
страдающих такими трудностями характерны высокий уровень интеллекта и низкая
способность к эмоциональной регуляции, которая в норме заключается не в
подавлении чувств, а во владении экологичными и здоровыми способами их
проживания.
Панические атаки
Паническая атака — это приступ ужаса, который сопровождается вегетативными
симптомами: учащенным сердцебиением и дыханием, потливостью,
головокружением. Человеку, с которым происходит паническая атака, кажется, что
сейчас он упадет в обморок, что с ним происходит что-то страшное, что он может
умереть прямо сейчас. Приступ паники выглядит как приступ физического
недомогания, резкого ухудшения самочувствия, и человеку, который не знает
природы таких состояний, кажется, что страх вторичен, что сначала он почувствовал
себя плохо, а потом ему стало страшно. Люди, у которых панические атаки
случаются периодически, со временем замечают, что растущая тревога первична — и
уже за ней приходят физиологические симптомы.
Паническая атака — это пик растущего психического напряжения, которое
становится невыносимым. Приступ паники мгновенно заканчивает внутреннюю
ситуацию, в которой человек находится, и часто способствует резкому и
категоричному изменению внешней обстановки.
Мужчина и женщина идут вместе по торговому центру, он чем-то недоволен и
выговаривает ей за что-то, у нее внутри растет напряжение. Она не может ему
возразить или привести аргументы, поскольку у него на все есть ответ. Ей становится
все хуже от этой сдержанности, они заходят в ресторан на обед, он делает ей
очередное замечание в стиле «только не надо напиваться уже на обеде, пожалуйста»,
и с ней случается паническая атака. Эта атака все меняет: женщина теперь
сосредоточена на себе и своем теле, ее больше не задевают упреки мужа, которые тут
же прекращаются. Она получает возможность выйти из диалога (и из торгового
центра) и поехать домой, в свою безопасную спальню.
Люди, исследующие свои панические атаки, могут обнаружить, что за приступами
смертного ужаса прячется не что иное, как желание жить.
Желание жить здесь не только физическое: как в небольшом примере выше, это
желание относится к прекращению невыносимой ситуации, получению заботы,
выражению своих чувств. Последнее могло бы быть самым целительным, но
происходит в панической атаке только косвенно: не прямо «оставь меня в покое», а
«выведи меня отсюда», «отвези меня домой». Ситуации, в которых происходят
панические атаки, контекст их развития указывают на коммуникативную нагрузку
этого феномена и задают направление для корректирующей работы.
Паническая атака как коммуникативный акт может быть нацелена на разные
вещи: на то, чтобы снять напряжение в отношениях, получить внимание, проявить
агрессию, выразить протест. Паническая атака — тайный, незаконный способ
получить то, что очень нужно, но при этом даже самому не осознать, что же это
было. Сила атак, сжатая энергия, которая в них содержится, косвенно указывает на
силу подавляемой потребности, голода и фрустрации в чем-то очень важном.
У Ангелины панические атаки случаются тогда, когда она выходит из дома в
большой мир, спускается в метро, оказывается в незнакомых районах. Тогда она
звонит своему мужу и просит ее забрать, ждет его где-нибудь на лавочке, он
приезжает — и все хорошо. В обычной жизни у Ангелины есть серьезные трудности
с тем, чтобы признавать свою потребность в людях: жертва отцовского насилия, она
привыкла полагаться только на себя и сомневается в нужности человеческих
взаимоотношений, считая их обычным использованием друг друга, прикрытым не
очень понятными ей словами о потребностях. С мужем они так и живут — считается,
что у них взаимовыгодное сотрудничество. Выразить ее потребность в том, что он ей
нужен, помогают только развивающиеся панические атаки, которые проходят, когда
она постепенно знакомится со своими потребностями в нем и в других людях.
Панические атаки — клапан для кризисного сброса накопившегося психического
напряжения.
Кроме коммуникативных функций, они выполняют задачи психогигиены. При
отсутствии у человека возможности прямо реализовать напряжение, связанное с его
актуальными и сильными чувствами и потребностями, появляется необходимость в
работающем механизме его сброса. Иногда в истории жизни можно проследить, как
до возникновения панических атак у человека была склонность к падениям, мелким
бытовым травмам, ожогам, порезам — такие эпизоды тоже работают на мгновенный
сброс психического напряжения. Развитие атак при такой динамике означает
усиление напряжения.
Довольно часто встречается симптом ночных панических атак. В этом случае
можно говорить о таком же копящемся напряжении, которое при дневном свете
подавляется, а потом вскрывается ночью при ослаблении контроля. У ночных
панических атак также может присутствовать и коммуникативная функция:
например, женщина, согласившаяся на командировочную работу из-за увольнения
мужа и упавших доходов семьи, начинает мучиться паническими атаками в ночных
поездках на поезде. Рассказывая о них мужу, она получает возможность косвенно
выражать обиду и гнев на его неудачу, поскольку в дневное время такие чувства под
запретом.
При симптоматическом лечении панических атак без коррекции механизмов
сдерживания и обучения новым коммуникативным навыкам при облегчении самих
атак существует динамика развития психосоматических симптомов. Эти симптомы
будут выполнять такие же функции сброса напряжения, коррекции ситуации, в
которой человек находится, и коммуникативных актов.
Генерализованное тревожное расстройство, паническое расстройство, фобическое
расстройство и обсессивно-компульсивное расстройство являются медицинскими
категориями и могут быть продиагностированы врачом-психиатром или неврологом.
Для этих категорий существуют схемы лекарственного лечения и
общеоздоровительных рекомендаций. Однако существуют и другие феномены,
имеющие отношение к тревоге, но не попадающие во врачебное внимание. Эти
феномены будут рассмотрены для расширения представлений о тревоге и углубления
знаний о себе и человеческой природе. В этом отношении есть опыт, накопленный в
психоанализе и психотерапии, и схемы психотерапевтической помощи.
Тревожная привязанность
В целом нарушения привязанности создают основания для развития самых
разнообразных психических расстройств: слабые, ненадежные основы делают
человека более уязвимым не только к тревоге, но и к депрессии, и к нарушениям
личности, и к целому комплексу невротических симптомов. В главе о тревоге
нарушения привязанности рассмотрены по причине удобства и созвучия.
Существует теория, согласно которой каждый из нас строит отношения с людьми
и миром в соответствии с тем, каким образом складывались наши отношения с
родителями, когда мы были совсем маленькими. Эта теория получила название
«теория привязанности» и была сформулирована психоаналитиком Джоном Боулби в
середине и второй половине ХХ века. К сегодняшнему дню она имеет более чем
пятидесятилетний опыт исследований в сфере привязанностей и сформулированные
выводы о закономерности развития, нарушениях развития и терапии таких
нарушений.
Теория привязанности описывает специфическую тревогу, которая возникает,
развивается и проявляется в сфере человеческих отношений. Боулби исходит из того,
что каждому человеческому существу инстинктивно свойственно формировать
эмоциональную привязанность к значимому объекту, от которого зависит его
выживание. Через эту привязанность маленький человек формирует базовое
ощущение безопасности, которое позволяет ему полноценно исследовать мир и
проявлять в этом мире себя, или базовую небезопасность, которая серьезным образом
ограничивает его активность.
Ребенок, уверенный в прочности, теплоте, эмоциональности и непрерывности
своей эмоциональной связи со значимым взрослым (чаще всего родителем, но при
отсутствии родителя такая привязанность формируется по отношению к лицу, его
заменяющему), испытывает любопытство к окружающей его ситуации, способен
творчески исследовать ее и взаимодействовать с ней, способен на значительное
удаление от объекта привязанности без повышения тревоги. Такой тип
привязанности будет называться «надежная привязанность», или «безопасная
привязанность». Она будет обеспечивать ребенку полноценное раннее развитие и
полноценную взрослую жизнь, когда опыт жизни в надежной привязанности
позволит ему выбрать подходящего партнера и построить с ним стабильные и
наполненные отношения.
Для формирования такой привязанности от родителя требуется:
●способность стабильно защищать ребенка, уберегать его от опасностей: чужих
людей, громких собак, боли, которую может причинить неудобная одежда или
падение. Мать, которая берет ребенка на руки и уносит его в другую комнату от
пугающих его людей, отгоняет животных, переодевает, ослабляет пуговицы и
защищает его любым другим образом, который потребуется, дает ребенку чувство
безопасности;
●сонастроенность, эмпатическая соединенность с переживаниями ребенка. Если
родитель может понять, что ребенок чувствует, может с этими переживаниями
соединиться и объяснить их самому ребенку — то тот чувствует, что его видят и
знают. Переживание «я видимый, меня знают, знают, когда я расстроен, когда я
злюсь, знают мою радость» — это важнейшее переживание для будущего
формирования цельной и устойчивой личности;
●утешение и успокоение в стрессе. Мир всегда содержит в себе стрессы. Ребенок,
который может стабильно рассчитывать на то, что в случае стресса его утешат и
успокоят (будь то падение или неудача, фрустрация от недоступности чего-то
важного, болезнь, испуг и так далее), может спокойно исследовать окружающий мир
и развиваться;
●радость родителя от коммуникаций с ребенком. «Значимый человек
действительно рад мне» — это основа самооценки и самоуважения, основа хорошего
внутреннего диалога и ощущения собственной ценности;
●поддержка самопроявления — исследования, интересов, обучения.
Эти качества должны быть проявлены родителем примерно в 70% случаев
обращений ребенка. Никто не способен на то, чтобы быть идеально отзывчивым все
свое время. 70% вполне достаточно для того, чтобы опека над ребенком считалась
достаточно хорошей для формирования надежной привязанности.
Тип привязанности полностью складывается до двухлетнего возраста.
В случаях, когда эти пять процессов не присутствуют в достаточной степени, у
ребенка формируется один из ненадежных, тревожных типов привязанности, которые
можно разделить на отвергающую привязанность (родитель отвергает) и тревожно-
озабоченную привязанность (в которой родитель непоследователен). В первом
варианте ребенок уверен, что его желания удовлетворены не будут, и учится
обходиться без родителя. Он формирует особое избегающее поведение, в котором
сторонится и родителя, и своих потребностей.
Такой ребенок в экспериментах при уходе матери сначала искренне горюет и
демонстрирует снижение своей активности, но при возвращении ее формирует не
зависимо-ласковое, эмоционально требовательное поведение, а, напротив,
эмоциональную отстраненность, которая помогает ему справиться с горем и гневом.
Серьезное подавление своих потребностей в эмоциональной связи делает такого
ребенка самостоятельным в смысле отказа от других людей вообще. В дальнейшем
такие взрослые формируют плоские, функциональные связи, не включаясь в них
чувствами и переживая себя одинокими и отдаленными от своих партнеров и друзей.
Они не уверены в том, испытывают ли они любовь или дружеские чувства, и считают
себя холодными и расчетливыми до тех пор, пока какая-то сильная эмоция не
пробьет их защиты — и если это происходит, то они могут переживать серьезный
ужас потери, актуализированный голод и разрушительное горе при разлуке.
Нередки истории, в которых у людей с отвергающим типом привязанности
защиты ослабляются с рождением детей. Огромная и безусловная любовь к младенцу
смывает защитную плотину, и постепенно человек становится способным к
формированию привязанности и эмоционально значимой связи и с другими людьми.
Иногда такое возможно в уже существующих отношениях, иногда такая
привязанность развивается к кому-то новому. На это всегда требуется время: само
рождение детей не означает возвращения способности к привязанности, но означает
ослабление защит против нее.
В такой заново открытой связи человек может переживать не только позитивные,
но и интенсивные негативные чувства. Ему заново открывается, каково это, когда
объект любви удаляется эмоционально или физически, каково это — переживать за
его жизнь и их отношения, каково быть в ужасе от возможности потери. У него нет
многолетних навыков контейнирования своих чувств в этих вопросах, и страхи
потери привязанности возникают в примитивном мощном виде, заставляя человека
ощущать себя безмерно уязвимым и полностью зависимым. Кроме ужаса, к нему
возвращаются сильный голод и ярость на то, что другой человек не принадлежит ему
до конца, что он не может его окончательно присвоить, съесть, чтобы тот стал частью
его самого и больше никогда его не покинул. Этот голод и неподконтрольность
другого могут вызывать странные, агрессивные сны или акты, которые самим
человеком воспринимаются как несвойственные ему и не сочетающиеся с его
любовью и привязанностью. Однако потребность разрушать — часть любой
привязанности, поскольку агрессия — часть любой любви.
Со временем эти чувства не то что утихают, но становятся выносимее за счет
взрослых защит контейнирования, самоутешения и самоподдержки, а также опыта,
который говорит о том, что отдалившийся объект вернется. Стена, построенная для
сдерживания таких чувств в детстве, больше никогда не возвращается: построить ее
настолько прочной может лишь ребенок. Однако для таких людей действительно
существует риск серьезной травматизации при действительной потере такого
партнера вследствие беды или краха отношений. Восстанавливаются они после
историй с плохим концом дольше и сложнее и, возможно, при своей актуальной
способности к формированию привязанности предпочтут больше ни к кому, кроме
своих детей, ее не формировать.
В варианте формирования тревожно-озабоченной привязанности ребенок
мучается сомнениями в том, будут ли его потребности удовлетворены, поскольку его
просьбы то удовлетворяются, то остаются без ответа (и ни одна из реакций не
достигает выраженности в 70%). В такой ситуации ребенок изобретает способы,
которые должны помочь ему сделать его потребности более слышимыми, а фигуру
родителя — более доступной. В качестве таких способов появляются навязчивость в
привязанности, когда ребенок не отходит от матери и не дает ей заниматься своими
делами, а также специфическое усиление потребности, когда ребенок для того, чтобы
его печаль, страх или боль были замеченными, становится очень расстроенным,
очень испуганным или очень больным. Во взрослом возрасте эти тенденции
становятся обращенными не к родителю, а к значимому партнеру, но по содержанию
не меняются.
Таким образом разрушила свои значимые отношения Маша из примера выше: ее
тревога, выросшая при угрозе ослабления связи с подругой, заставила ее усиливать
давление на значимый для нее объект, как бы заставляя, принуждая подругу к тому,
чтобы та Машу не бросала. Такая стратегия не работает, точнее — работает в
обратную сторону: здоровый человек не выберет отношения из-за насилия партнера.
Чем больше нас принуждают к чему-то, тем больше мы отдаляемся. Конечно, у
каждого из нас есть свои способы соблазнения других людей, которых мы
привлекаем интеллектом, вниманием, смешными историями, заботой о них. Но для
Маши с ее экстремально выросшей тревогой такие мягкие способы стали недоступны
и недостаточны — как тревожный ребенок, повисающий на ноге матери и тем только
провоцирующий ее раздражение, она попыталась заставить подругу быть с ней
упреками, шантажом и насилием. У этой пары бывших близких девушек нет шансов
на возвращение отношений. Примечательно, что для Маши это не первая такая
история, и в жизни она мучается одиночеством, осознавая, что все важные для нее
люди рано или поздно бросают ее и делают это категорично и травматично для
Маши. Правда состоит в том, что с каждым значимым объектом Маша не переносит
фазу удаления и сепарации — становясь сначала тревожной, а потом регрессируя и
расщепляясь на любящую и агрессивную часть.
Это значит, что Маша не осознает всей полноты своих чувств и собственное
поведение для нее скрыто. То, что видит Маша, — это то, как очередной любимый
отдаляется от нее все дальше, притом что она искренне и всем сердцем любит его и
готова пойти на все, лишь бы остаться в этой близости. Упреки и угрозы,
преследования, агрессивные выпады и акты для Маши остаются незамеченными, они
происходят на ее теневой стороне. Выход для нее существует в признании своей
агрессии и в работе над объединением своей расщепленной личности во что-то более
цельное.
В современном видении теории привязанности используется также термин
«дезорганизованная привязанность», которая формируется при чередовании двух
небезопасных стилей или при насилии со стороны значимого взрослого. Такой тип
привязанности можно описать как агрессивную, неустойчивую привязанность, смену
фаз «иди сюда — иди отсюда». Он свойственен людям, функционирующим на
пограничном уровне, либо развивается в отношениях, в которых есть насилие.
В редких случаях у детей не наблюдается тенденции к построению привязанности.
Такой вариант развития относится к психиатрическим диагнозам и называется
«реактивным расстройством привязанности». Этот термин следует отличать от более
повседневного выражения «расстройство привязанности», под которым как раз и
имеются в виду ненадежные типы привязанности, описанные выше.
Сепарационная тревога. Страх одиночества
Сепарационной тревогой называется страх отделения от других людей. В
повседневной жизни он свойственен всем — именно из-за этого страха мы думаем о
значимости отношений и принимаем решения, нацеленные на установление и
поддержание связей, ищем встреч с другими людьми, обозначаем в речи
краткосрочность расставания словами «до скорого» или «надо повторить» и так
далее. Патологические варианты сепарационной тревоги проявляются, кроме
расстройств привязанности, в повторяющихся паттернах разрывов, уходов,
завершения отношений, которые преследуют человека, притом что он страдает от
одиночества.
Эти разрывы присутствуют в разных отношениях — романтических, деловых,
терапевтических. Сильнейший страх отделения и потери заставляет человека уходить
самому, поскольку это дает бессознательное ощущение контроля: не меня бросили, а
я бросил. Не всегда это осознанное поведение: иногда непереносимость сепарации
превращается в провокативное поведение, нацеленное на принятие партнером
решения о разрыве. Такие провокации незаметны для носителя и приносят ему много
вины и страданий, но защищают его от формирования еще более серьезной тревоги
непредсказуемого ухода партнера.
Одиночество является для таких людей одновременно самым избегаемым — и
самым привычным состоянием для жизни.
«Меня все бросают» — это сложная заявка на терапию, обещающая терапевту
эмоционально тяжелый труд, медленное формирование альянса и высокий риск
прерывания клиент-терапевтических отношений. Даже если человек уже вышел на
определенный уровень осознанности и приходит с запросом «я всех бросаю», то
механизмы внутри него по-прежнему остаются сильными и неподконтрольными.
Такую же динамику обещают личные отношения с человеком, который говорит о
своем одиночестве — «друзей не осталось», «с девушками не получается», «никто
никому не нужен». Хотя у всех разные потребности в количестве людей, каждый
стремится к созданию своей безопасной социальной среды и в норме с годами ее
создает. Тот, кто оказался одинок, делал что-то для этого и продолжит это делать.
Для отношений с человеком, который жалуется на одиночество, характерно быстрое
развитие — на первых этапах голод по отношениям заставляет человека
идеализировать нового партнера, искать его времени и внимания, претендовать на
много пространства в его жизни — и быстрый, часто необъяснимый, эмоционально
отстраненный уход.
Так поступает Валерий: у него в жизни прослеживаются циклы сильного
сближения – быстрого расставания, в которых люди сменяют друг друга примерно
раз в год. Несколько месяцев он прикладывает все усилия для того, чтобы стать
частью жизни другого человека в качестве друга или романтического партнера.
Обстоятельства его жизни как будто подталкивают их к сближению: например,
может оказаться, что у обоих сейчас сложности с работой или оба хотели бы жить у
моря, и они начинают жить вместе, экономя деньги или отправляясь в путешествие,
чтобы изменить жизнь. В это время часы разговоров, жертвенность, душевная
близость типичны для Валерия, ему кажется, что вот этот человек наконец подходит
ему, что у них особая, уникальная связь.
Спустя несколько месяцев Валерий начинает провокации: требует много и часто,
обижается, если ему чего-то не дают, становится пассивно-агрессивным. В этот
период для него характерны какие-то странные неудачи, которые вроде случаются с
ним, но влияют непосредственно на его нового партнера или партнершу. Например
— он может подраться на дороге, угодить в полицейский участок и просить денег на
то, чтобы откупиться. Или он может разбить чужую машину. Или привести на
вечеринку людей, которые создадут конфликты, украдут деньги или втянут друзей в
сомнительные схемы, которые потребуют времени, денег, энергии, а закончатся
хорошо если ничем.
Партнер Валеры при таком поведении рано или поздно начинает сильно
раздражаться и отдаляться. Валера, конечно, решает, что его снова предали и
бросили, обиженно прекращает дружбу (на что его партнер испытывает большое
облегчение и начинает медленно приходить в себя от наведенного морока) и
начинает поиск нового партнера.
С терапией, несколько коротких попыток которой Валерий делает за последние
годы, дело обстоит точно так же: сначала он активно участвует в процессе, просит
новых или более частых встреч, говорит о том, что терапия очень ему нужна и у него
множество тем для этой работы, подчеркивает исключительность своего терапевта —
и резко обрывает контакты. Иногда для такого разрыва используется прямой
конфликт, но чаще Валера провоцирует своего терапевта на постоянные отказы и
использует это для аргументации «мне нужен кто-то другой». Такими отказами
становятся отказ о встречах во внеурочное время, отказ поддерживать переписку
между встречами, отказ работать в долг или взаимозачетом, отказ участвовать в
качестве инвестора в новой бизнес-схеме (или вообще знать подробности о мелких и
крупных нарушениях закона, в которых Валера живет). У терапевта нет шансов
сделать свою работу, так же как у нового Валериного приятеля нет шансов на то, что
он сможет быть тем самым хорошим другом, которого Валера ищет: он тоже предаст
его через несколько месяцев, поскольку Валера сделает для этого все возможное.
Повторяющиеся события всегда указывают на некоторые незавершенные
травматические процессы в психике. В случае с сепарационной тревогой мы имеем
дело с травмирующим одиночеством, с травмой потери, причиненной в раннем
возрасте и не пережитой. Такое положение дел делает одиночество невыносимым и
одновременно самовозобновляемым — психика снова и снова воспроизводит
ненавистный паттерн в попытке переработать ужасные чувства по этому поводу во
что-то новое и ресурсное.
Эту переработку, которая может происходить при помощи терапевта, можно
описать в виде четырех больших процессов — или фаз развития, которые в норме
естественно и последовательно сменяют друг друга по мере взросления. При
развитии, отягощенном потерей, эти фазы нуждаются в искусственном
воспроизведении и могут быть параллельными друг другу.
Первый большой процесс, или фаза развития, продвигает ребенка от изначального
нарциссического восприятия мира к пониманию того, что в этом мире существуют и
другие объекты, обладающие своей волей, чувствами и желаниями. Первичный
нарциссизм заставляет младенца существовать так, словно весь мир вокруг и все
люди вокруг существуют в качестве его функций и для удовлетворения его нужд.
Для него не существует ни себя, ни других, все вокруг слито в один неразличимый
ком, в котором теряются не только авторы чувств, но и сами чувства. Кто из нас
хочет есть? Кому из нас тревожно? Что вообще сейчас происходит, почему нам
плохо?
Первая сепарация — это болезненный для младенца опыт того, что его мать
существует не согласно его личной воле, как и ее приходы и уходы. Если этот опыт
будет хорошим, если мать будет достаточно терпелива и предсказуема, а у младенца
хватит сил на переживание факта его отдельности — то начнется новая фаза
развития, когда из слитого кома неясных психических ощущений появится Другой, и
одновременно появлюсь и Я. Первый опыт границ создает личность.
Если этот опыт проходит плохо, то у ребенка появляется опыт того, что
отношения (вместе со Мной и Другим появляется категория отношений) всегда
фрустрируют. Слишком много боли на этом этапе становится недоверием к
отношениям вообще, и в дальнейшем в жизненном опыте человека как будто
подтверждается идея о том, что отношения всегда приносят больше боли, чем
удовольствия, больше страданий, чем наслаждения, и больше ненависти, чем любви.
Самый примитивный способ избегать отношений — это игнорировать
существование другого человека, поскольку если мы не встретились, то мы и не
расстанемся. Формально отношения могут существовать и даже быть наполненными
какими-то событиями, встречами и разговорами, но обнаружения Другого в них так и
не происходит. Такие люди жалуются на собственное равнодушие, рассказывают
истории о поверхностных, лишенных эмоциональной глубины отношениях и такие
же отношения формируют с терапевтом. При этом их внешние поступки могут как
будто преследовать цель установить все же глубокие и искренние отношения, и такие
клиенты обычно добросовестны в оплате, не опаздывают, соглашаются на высокую
степень искренности. Один из таких клиентов даже приехал в другую страну
специально, чтобы встретиться со мной лично. Однако их искренность похожа скорее
на равнодушие — когда они могут рассказывать все, что угодно, поскольку попросту
игнорируют отклик на свой рассказ. Их соблюдение правил формально и не имеет
под собой заботу о границах другого человека. Их первоначальный интерес к
процессу, даже увлеченность тем, что происходит, психотерапией или
психотерапевтом, быстро сменяется скукой и разрывом, и чем сильнее была
увлеченность — тем скорее наступает этот разрыв. Истинно равнодушные клиенты
могут оставаться в терапии долго, годами не замечая своего терапевта, а если это все
же происходит — то склонны к тому, чтобы быстро вернуться на прежний уровень
равнодушных отношений и таким своеобразным образом уничтожить достигнутый
результат. «Я тебя теперь вижу, потому что ты мне сказала, чтобы я на тебя смотрел,
но я ничего по этому поводу не чувствую».
Второй большой процесс развивается между появившимися Я и Ты и называется
дифференциацией. Если мы оба существуем, то какая между нами разница? Что
именно представляю собой Я? Чем именно наполнен Другой? Какие процессы между
нами могут происходить, исходя из этой разницы?
Если сепарация делает отношения в принципе возможными, то дифференциация
наполняет их содержанием, отвечая на вопрос «Что именно люди делают друг с
другом?». У меня есть собственные чувства и их проявления, у тебя есть твои
реакции и их проявления. Я плачу — ты жалеешь или кричишь. Я кричу — ты
пугаешься или нападаешь. Я красивый — ты восхищаешься или завидуешь. Мы
можем дружить или конкурировать, можем быть близки, можем нуждаться друг в
друге, поскольку в каждом из нас есть то, чего нет в другом — сейчас или вообще.
Этот большой процесс наполнения начинается с себя: с обнаружения чувств,
мыслей и желаний, принадлежащих именно мне, а не тебе. Если младенец
выдерживает фазу сепарации — то следующий период своей жизни он потратит на
то, чтобы с увлечением рассматривать самого себя и процессы, в себе происходящие.
«Я сам застегнусь». «Я сам поем». «Я сам решу, чего я хочу на обед». Период
слитости сменяется периодом ясности, и у отношений появляется живое содержание:
ребенок ссорится с матерью, переживает о ней, проявляет нежность или гнев. Кроме
того, на этом этапе возникает опыт значимого эмоционального переживания
собственной целостности и самоотождествленности, которое называется портансом.
Это переживание опоры на самого себя можно описать как «мои собственные
мысли», «мои собственные чувства», «мои собственные слезы» и так далее. Этап
дифференциации приносит понимание, что именно я собой представляю, а это
позволяет структурировать из хаотичных ощущений цельный образ Я, который
является для психики важнейшим ресурсом.
При трудностях на этом этапе взрослый вынужден избегать дифференциации и не
обнаруживать себя в отношениях, делая их скучными и нежизнеспособными, строя
их как нуждающийся поглощенный и поглощающий младенец.
Самые глубокие случаи любовных зависимостей строятся на отрицании
дифференциации и непрожитом горе на этом этапе развития. В этом случае
выросший ребенок уже не игнорирует существования другого, напротив, придает ему
громадное значение, но избегает изъявления собственной воли, не удерживает в
отношениях своих интересов, готов бесконечно разделять чувства и дела другого.
Сначала такое поведение может зачаровывать, поскольку выглядит искренним
вниманием и преданностью, однако за такими тенденциями стоит склонность к
слиянию — которая более дифференцированным взрослым человеком
воспринимается как поглощение.
Так строит свои отношения Олеся: она безмерно мучается одиночеством, попадая
без партнера в пассивное тревожно-депрессивное состояние, из которого бежит в
новые связи. Рядом с новым партнером, будь то романтический партнер, подруга или
новый знакомый, она тратит свою энергию на то, чтобы разделять его интересы —
читает книги, которые нравятся ее избранникам, начинает или бросает заниматься
спортом, меняет стиль питания или стиль одежды. В общественных местах —
например, в супермаркете или в кафе — она высматривает знакомых, к которым
можно будет присоединиться. Для выбора фильма на вечер ей нужна рекомендация,
для того чтобы сформулировать мнение о просмотренном, ей нужно мнение других.
В целом для других она выглядит милой и приветливой девушкой, которую тем не
менее все быстро начинают избегать. Интерес к ее радости от встречи и отклик на ее
дружелюбие сменяются ощущением тяжелого груза, который представляют собой
эти отношения. Не знающая, кто она, не проявляющая собственных мыслей и чувств,
даже не плачущая собственными слезами, Олеся не приносит в отношения никакой
энергии и только потребляет то, что сформировано в других. Этот ее огромный голод
не очевиден, но ощутим. Никто не хочет быть съеденным, никто не хочет наполнять
своей энергией чужую жизнь, поэтому Олеся и остается в одиночестве, как и все
жертвы непрожитой сепарационной тревоги, — снова и снова неизбежно
воспроизводя самое пугающее свое состояние с тем, чтобы наконец его прожить и
прийти к портансу.
Третий этап, третий большой процесс взросления и развития личности и
отношений происходит по мере дифференциации и развития содержания отношений.
Когда в отношениях происходят живые процессы, то мы можем обнаружить, что
чувства, которые мы испытываем к человеку (и он испытывает к нам), непостоянны и
неоднозначны. Глубокие отношения предполагают не только тепло и привязанность.
Если мы погружаемся в отношения по-настоящему, то к другому человеку мы
испытываем то любовь, то ненависть. Более того: путь к настоящей любви лежит
через признание ненависти. Признательность и благодарность неполноценны без
агрессии. Привязанность и принятие важности роли другого в моей жизни не
состоятся полностью без проживания собственных разрушительных тенденций.
Это называется lovehate, «любовь-ненависть»: феномен, в котором наши самые
сильные светлые чувства вырастают из темных. Этот феномен является частью
любых отношений. Для ребенка именно ярость является питательным бульоном, из
которого вырастает любовь: когда по мере прохождения фаз сепарации и
дифференциации ребенок научается лучше контролировать ярость, которую он
испытывает, то появляется вина, а с ней — признательность, благодарность и
любовь. Позиция ребенка по отношению к значимому взрослому становится более
зрелой. Чередование любви и ненависти создает нормальную динамику приближения
— отдаления, через которую ребенок получает больше возможностей по
исследованию окружающего мира и самого себя. Возможность любить объект,
который вчера был ненавистен, создает замечательное ощущение стабильности связи
и освобождает ребенка от необходимости постоянно концентрировать свою энергию
на обслуживании потребностей этих отношений, притом что из них по-прежнему
можно получать удовольствие и ресурс.
При трудностях на этом этапе соединения любви и ненависти не происходит, и
человек остается во враждебном, неприязненном по отношению к другим людям
состоянии. Он не прожил ярость, сопровождающую сепарацию и дифференциацию,
ему не хватило поддержки гнева и устойчивости родителей к его ненависти, и боль
утраты была слишком сильной. Такая ненависть вытесняется в бессознательное и
проявляется потом в виде скрытой неприязни в терапии или проекций враждебности
в повседневной жизни.
Такие люди воспринимают ненависть (любые свои агрессивные чувства) как
сигнал к разрушению отношений, поскольку только такой опыт у них и есть. Они
либо запрещают себе злиться (и мы имеем дело со скрытой неприязнью), либо
заканчивают отношения, если другой человек вызвал у них гнев. Развитие идеи и
опыта о том, что агрессивный эпизод не означает конца отношений, а создает их
динамику и углубление, приходит в результате сложной и долгой работы.
Так, Гуля всю жизнь строит отношения до первой ссоры. Ссору эту она оттягивает
насколько возможно и очень эффективно самыми разнообразными способами, среди
которых есть и вполне гуманное здоровое прощение и принятие, и невротическая
идеализация, и пограничное расщепление. Когда ресурсы на поддержание мира
заканчиваются, происходит большой скандал и вместо дружбы развивается вражда.
Например, с одной из самых ценных своих подруг Гуля ссорится так: та просит Гулю
прийти в гости, поскольку что-то переживает и нуждается в поддержке. Гуля
закупается в магазине продуктами для приготовления ужина: у них есть такая
традиция, что в самые тяжелые моменты подруги готовят друг другу еду, могут
немного прибраться или взять на себя детей, чтобы помочь другой с бытом. Такие
вечера — это вечера теплой заботы и интимности для обеих.
На этот же раз, когда Гуля приходит к подруге, она обнаруживает там еще одну
свою знакомую, бутылку вина и сообщение о том, что эти двое уже заказали доставку
и еду готовить не нужно. Гуля до последнего избегает конфликтов, но на этот раз
такой интимный вечер нужен был и ей самой, и потому она говорит, что не настроена
веселиться. Подруга отвечает: «Ну прости, но здесь сегодня будет веселье». Гуля
уходит и больше никогда ей не звонит, не пишет и не пересекается в общих
компаниях. Подруга тоже никогда больше не ищет встреч.
На терапии у Гули ссора случается на третий год работы. Гуля долго обсуждает
планы о своей учебе, но когда наконец принимает решение — то говорит об этом
вскользь. Ее терапевт замечает, что чувствует себя несколько обделенным, поскольку
горестями с ним делились, а радостью нет. Эту фразу Гуля переживает до следующей
встречи с помощью алкоголя и других аддикций, поскольку для нее это
одновременно и крайне больно, и крайне страшно, и крайне гневно. На встречу она
приходит в полной уверенности, что это их последняя встреча и ее единственная цель
— это не дать себя в обиду. Яростно и разрушительно, поскольку очень ранена и
напугана, она говорит своему терапевту: «Ты не была внимательна ко мне, я была так
уязвима на встрече, рассказывала тебе о таких важных для меня вещах, а ты обвинила
меня и отвергла». Это пугающе, но терапевт не поддерживает ее идеи о расставании,
остается дружелюбным и расположенным, извиняется за небрежность, принимает ее
чувства, сожалеет, что причинил Гуле боль. Через несколько встреч, на которых Гуля
продолжает быть напряженной, ожидая подвоха, она наконец расслабляется и
говорит о том, что ей совершенно не хотелось заканчивать эти отношения, но она не
видела другого выхода. Доверие к терапевту и хорошая история их взаимоотношений
дали ей возможность хотя бы не пропасть молча, как она обычно это делает.
Через некоторое время Гуля начинает проявлять гнев и в других своих
отношениях. Это существенно чистит ее социальное окружение, но с теми, кто
остается, отношения становятся более полноценными — как и с теми, кто приходит в
ее жизнь из новых людей.
На четвертом этапе ребенок учится воспринимать объект, который существует
отдельно от него и вызывает этим скорбь, ярость и желание разорвать отношения, как
все же хороший. Первичное расщепление, с которым рождается каждый из нас,
становится более зрелым образованием. Образы как других, так и себя становятся
глубокими, цельными, учитывающими противоречия и в целом позитивными. Черно-
белый мир становится цветным, lovehate сбалансирована в сторону love. Люди в их
несовершенстве становятся понятными и притягательными. Сам человек отходит от
требовательного и фрагментарного восприятия себя и учится относиться к себе
хорошо.
Сохраняющееся расщепление заставляет человека видеть либо идеальные, либо
плохие объекты. Это может касаться вещей и других материальных объектов, мест,
других людей и самого себя. Несформированность внутри ощущения, которое можно
описать как «я чувствую к нему разное, но в целом он хороший», делает
невозможными глубокую любовь и привязанность, оставляя в распоряжении
человека лишь сравнения, оценки, попытки улучшить или разочарование.
Каждый их описанных этапов может быть прожит здоровым и естественным
путем, а может быть заблокирован неблагоприятными условиями, в которых
развивается ребенок. В этом случае сепарационная тревога, сопровождающая все эти
этапы, становится не прожитой, а избегаемой либо в виде избегания отношений
вообще, либо в виде избегания в этих отношениях любви и привязанности.
Взрослому при этом свойственно мучительное переживание одиночества, притом что
одиночество является повторяющейся частью его личной истории. Терапевтическая
работа над воссозданием этих этапов в терапии и проживание их более
благополучным образом описаны ниже в разделе «Психотерапия тревоги».
Психические убежища
Для защиты от тревоги в психике человека могут сформироваться устойчивые и
плохо поддающиеся коррекции феномены, которые носят название психических
убежищ. Это некие идеализированные представления о себе, о мире, о людях,
которые имеют значение. Например: «Все будет хорошо», «Она никогда меня не
бросит», «Время все расставит по своим местам». При таких мыслях у человека
возникает особое, расслабленно-равнодушное состояние, которое резко успокаивает
тревогу и запирает человека в ограниченном пространстве внутреннего бункера.
Так как этот бункер представляет собой ложь, он опасен. Для его поддержания
человек замыкается в себе и старается (весьма успешно) видеть мир только так, как
хочет он сам. Это делает его почти невосприимчивым к мнениям других людей, да и
вообще к реальности, ограничивает его развитие, обедняет личность. Психическое
убежище во всех смыслах выполняет свою функцию бункера: жизнь внутри него
безопасна и бедна.
Тревога, которая блокируется с помощью таких серьезных средств, сама по себе
очень серьезна. Например, женщина, с детства имеющая инвалидность и постепенно
теряющая способность себя обслуживать из-за снижения двигательных функций,
живет со старенькой мамой. Отношения у них сложные, и эта женщина даже с
некоторым облегчением ждет, когда мама умрет. Однако — это ставит перед ней
очень тревожные вопросы о том, кто будет помогать ей в повседневной жизни и
какие решения ей принимать. Для того чтобы избежать этой тревоги, она говорит о
своей соседке и подруге, которая помогает ей сейчас вместе с мамой: «Она никогда
меня не бросит». Уверенность этой женщины в верности и привязанности подруги, а
также в том, что с их связью не случится ничего внешнего, что подруга не отвлечется
на мужа или ребенка, что при дальнейшем снижении двигательных функций она
будет готова делать все больше и больше, абсолютна. Это психическое убежище. Оно
создает спокойствие и уверенность, но тревога, которую эта женщина вытесняет,
могла бы помочь в создании более чем одного варианта будущего. Например, она
могла бы сосредоточиться на материальном обеспечении своего ухода, или построить
больше чем одни отношения, или позаботиться о своей личности, чтобы у других
людей были причины, кроме личной ответственности, оказывать ей помощь.
Тревога могла бы выполнить свои развивающие функции и в случае «он мне
никогда не изменит» (такое психическое убежище довольно часто возникает в
отношениях с партнером, полигамность которого очевидна всем, кроме самого
близкого). Развитием в этом случае могли бы стать новые умения в отношениях,
включая установление и поддержание границ семьи, новые критерии выбора,
взросление, которое неизбежно сопровождает потерю идеализаций. Тот, кто
находится в психическом убежище «верности по умолчанию», лжет себе и позволяет
партнеру делать то же самое.
Психическое убежище не всегда сформулировано словами, но всегда проявляется
в игнорирующем реальность поведении. Это больше, чем отрицание, которое бывает
эмоционально насыщенным и через эту энергию может приобрести свою динамику:
отчаянное, напряженное «нет» превращается в крик, крик превращается в слезы,
слезы знаменуют собой принятие и горевание. В случае убежища вся энергия гасится
и динамики нет. Усилия терапевта по «извлечению» человека из такого места могут
оказаться тщетными — или потребовать очень больших усилий.
Это такие клиенты, которые могут приносить на встречи свое словами
выраженное желание что-то поменять, притом что никакой работы вне встреч они не
делают. Темы, которые поднимаются на сессии, чувства, которыми они могут
сопровождаться, идеи и даже катарсисы пропадают без следа, и следующую встречу
нужно начинать с самого начала. Сама терапия может стать психическим убежищем
— например, для Артема, который приходит в терапию со сформулированным
запросом о том, почему он ничего не делает для развития своего небольшого дела.
Несколько лет он продолжает ничего не делать, но регулярно ходит на встречи, на
каждой из который как будто пытается разобраться с происходящим. Терапия для
него становится еще одним способом не прикладывать усилий к работе: он ведь
старается, ходит на терапию, значит все у него будет хорошо. Неэффективность
происходящего он игнорирует, на встречи приходит аккуратно, бережно относясь к
существованию у него такого убежища. Когда его отчаявшийся терапевт предлагает
ему окончить эти встречи, он соглашается, не особенно рассуждая о том, почему это
произошло, и просит рекомендовать нового терапевта, с которым он будет
поддерживать это убежище вместо своего прежнего специалиста.
Самоповреждения
Особое место в динамике тревоги занимает феномен самоповреждений, или
селфхарма. Чаще всего — это порезы или удары, когда человек ножом или любым
другим острым предметом ранит себе предплечья, живот, ноги, внутреннюю сторону
бедер, ударяет себя кулаками по ногам или голове, может биться головой о стену,
дверь или пол, может прижигать себя сигаретами или огнем, выливать на себя
кипящую воду, вырывать волосы, вставлять в кожу проволоку и так далее. Такое
поведение в первую очередь несет в себе задачу не проявления агрессии, а
мгновенного и сильного снижения напряжения, в том числе — тревоги, и выполняет
такую же роль клапана для сброса энергии, как и панические атаки.
В бытовом смысле этот опыт понятен большинству людей: когда мы находимся в
сильном психическом напряжении, то случайный порез ножом или падение со
ступеньки словно по волшебству переключают наше внимание с того, что
происходит в психике, на то, что происходит в теле. Это можно описать как
возвращение в границы. Когда мы поглощены каким-то переживанием, ссорой с
партнером, то наша идентичность как бы размывается, мы перестаем различать себя
и другого, себя и окружающий мир, поскольку у нас не хватает энергии для
поддержания собственных границ. Физическая боль, резкое сотрясение или вид
крови инстинктивно и без всяких усилий возвращает нас в границы тела, а с ними и в
границы личности. Для психики это переход из нездорового состояния в здоровое, из
нестабильности в стабильность. Можно сказать, что она ищет такого облегчения,
поэтому в моменты сильной тревоги мы склонны к случайному нанесению себе
увечий, словно на время становимся более неуклюжими. Если быть внимательным к
себе, то прямо перед тем, как соскользнет нож или нога, можно заметить некий
собственный выбор — устоять или удержаться? — и решение, которое заканчивается
падением, порезом или ожогом.
Для того чтобы использовать эту форму самоуспокоения на регулярной основе,
структура психики должна быть в достаточной степени расщеплена. В таком случае
есть некий Я, испытывающий страдание, и есть Тело, отщепленное от меня и
выступающее как объект. Это тело я могу использовать для выражения собственных
чувств, как другие могут использовать подушку, игрушку, иные объекты внешнего
мира. При пограничной структуре психики таким внешним объектом становится
тело. Отщепленное тело можно бить и наказывать, можно его контролировать (как
при анорексии, например), можно использовать его для получения удовольствия или
облегчения. Осознанно сделанный порез, ожог или рана сбрасывают напряжение,
возвращают границы, возвращают контроль и служат коммуникативным актом.
Бывает, что у психически нестабильных подростков самоповреждения в какой-то
момент времени становятся очень активными, а потом проходят, заменяясь более
прямыми способами саморегуляции и коммуникации. Так происходит у Сато,
армянки с яркой национальной внешностью, которая переехала в Москву и пошла в
обычную школу. Девочку начали травить и угрожать, подкарауливали у школы,
били, отбирали деньги и вещи. Сато боялась сказать матери или отцу: строгий отец и
сам был существенным источником агрессии и насилия, а мама была поглощена
заботами, свалившимися на семью при переезде, и у нее ни на что не хватало сил.
Сато переживала все сама, и ее способом утешения стали самоповреждения, следы от
которых до сих пор видны на ее руках и ногах. Она помнит, что это было актом
отдыха после трудного (любого) дня или актом быстрого успокоения после
очередных домогательств. Кроме того, эти следы, которые она по возможности
прятала (поэтому местом самоповреждений часто становится внутренняя сторона
бедер, ближе к паху, — ее просто спрятать), но которые все равно можно было при
желании заметить, стали ее способом сообщить родителям, что что-то не так. Тогда
они не смогли дать ей защиту или воспользоваться профессиональной помощью —
но порезы Сато точно стали источником их тревог и волнений, а значит — и
внимания к измученной, испуганной и одинокой дочери. Когда она окончила школу,
порезы прекратились, хотя ее психика осталась уязвимой. Сейчас она пользуется
психотерапией и антидепрессантами, которые помогают ей полноценно жить и
строить отношения со своими родителями, детьми и партнерами.
Логично было бы предположить, что крайняя форма самоповреждающего
поведения — это самоубийство, но у суицидов другая природа и более сложная
динамика, чем поиск облегчения. Более подробно она описана в главе о депрессиях.
Диссоциация тела
Если в травме участвует тело, то оно тоже может быть диссоциировано. Вообще
тело участвует в любой нашей реакции (как, например, реакция замирания или
беспорядочной активности в ответ на шокирующие новости), но в случаях, когда
травма наносится телу, — психика может от него отщепляться. Этот феномен
присутствует в случаях физического и сексуального насилия, когда травматически
экстремальными будут не только эмоции, но и ощущения.
Для того чтобы отщепить тело, психике нужно находиться в ситуации, когда
бегство или драка невозможны, поскольку человек либо обездвижен, либо
беспомощен. Тогда, когда остается только терпеть невыносимые ощущения,
например физическую боль и страдание, психика включает анестезию и попросту
перестает их ощущать (или сильно снижает интенсивность ощущений). Так
перестают чувствовать боль избиений, или улетают мыслями в фантазии во время
тяжелых физических нагрузок, или смотрят в потолок, замечая трещинки, пока с
телом происходит сексуальное насилие. Отщепленное тело делает происходящее
выносимым, помогает выжить, но имеет свою великую цену.
Тело, которого не чувствуешь, может быть использовано психикой по своему
усмотрению. Одним из примеров такого использования являются самоповреждения,
описанные выше в главе о тревоге. Другим — самые разнообразные сексуальные
сложности.
У Евы в семье мама любила только сына, а дочери доставались недовольство и
наказания, очень часто — физические. Бил Еву и брат, просто потому, что так было
можно и принято. Тело Евы служило в семье сосудом для вмещения чужой агрессии,
грушей для битья, и, конечно, Ева должна была сильно приглушить свои телесные
ощущения, чтобы выжить.
Сейчас взрослая Ева работает врачом (это типично для травм: психика стремится
к возвращению отвергнутого, и Ева бессознательно выражает свою потребность
заботиться о собственном теле тем, что заботится о телах других, — это тот же
механизм, по которому люди с психическими травмами становятся психологами). У
нее в жизни много секса, который появился рано, но она не получает от него
удовлетворения. Какое-то время она увлекалась БДСМ в роли сабмиссив, но потом
вышла замуж, родила дочь и к этой компании больше не возвращается.
Секс в своем браке Ева воспринимает как только мужскую потребность. Чаще
всего она его не хочет и просто уступает желанию мужа. Чаще всего это вызывает у
нее болезненные ощущения: она маленькая женщина, а муж — большой мужчина, и
при нехватке возбуждения у нее не хватает ни смазки, ни эластичности внутренних
мышц, и секс болезненный. Поэтому она старается его избегать, кроме случаев, когда
чувствует себя виноватой, — тогда она сама инициирует секс, много секса, до тех
пор, пока не почувствует себя достаточно наказанной и не успокоится. Обычно это
происходит после ссор: позволив себе проявить злость на мужа, она пугается и
начинает бессознательно ожидать побоев, поскольку только так и происходило в ее
опыте. Но ее муж — не злой человек (в отличие от большинства ее остальных
партнеров, которых Ева выбирала именно потому, что их агрессивное поведение для
нее совершенно нормально и даже ожидаемо), и Еве приходится наказывать себя
самой. Ева описывает то, что она воспринимает как возбуждение, сексуальный зуд в
таких случаях: это бурлящий низ живота, учащенное дыхание, поджатый «хвостик»
— все признаки страха, который она из-за диссоциированного тела не опознает и
воспринимает как сексуальное желание, поскольку ощущения расположены
примерно в тех же местах.
Также она склонна наказывать себя с помощью тела и за другие вещи, которые
считает проступками. Например, если она позволяет себе вкусную еду — то
объедается до того, что ей становится дурно, наказывая себя этими болезненными
ощущениями за преступное желание испытать удовольствие. То же самое
происходит, если она позволяет себе отдых: например, день безделья, скорее всего,
вызовет такую тревогу, что она загрузит себе следующие две недели работой больше,
чем нужно, будет работать в праздники и в выходные, будет страшно уставать
физически — и снова эта телесная боль позволит ей реализовать глубоко
укрепленную в ней функцию самонаказания.
Диссоциированное тело может требовать ярких ощущений, чтобы высокая
интенсивность смогла пробиться через барьер диссоциаций и дать человеку
почувствовать хоть что-то. Опасные развлечения, экстремальные виды спорта,
работа, связанная с высочайшими физическими нагрузками и опасностью, могут
быть признаками такого рода трудностей. Адреналин, страх, риск могут стать
зависимостью, без которой человек ощущает бесконечную скуку (это же свойственно
человеку с развивающейся депрессией: апатия и бесчувственность не прямо толкают
его на что-то экстремальное, но оправдывают необычные выборы в стиле «ну а чем
еще заниматься»). Временный эффект поиска адреналина может развиваться после
участия в военных действиях: нагрузки, которые пережил человек на войне, как бы
выжигают его нервные окончания, и до тех пор, пока они не восстановятся, ему
необходима большая стимуляция для ощущения себя живым. То же можно сказать о
временном развитии виктимного, опасного, провоцирующего поведения у жертвы
сексуального насилия или избиения. Опасные сексуальные связи, длительные
беговые марафоны, прогулки по краю высокого здания, драки могут быть частью
этих же тенденций. Наркотики — тоже, но об участии травмы в формировании
зависимостей будет раздел ниже.
Еще одним проявлением диссоциированного тела будет пренебрежение его
потребностями: не кормить, не ухаживать, не давать отдыха, не ходить вовремя в
туалет, не лечить, подвергать операциям, диетам, истощающим нагрузкам,
болезненным процедурам. Кроме того, человек, не живущий в собственном теле,
может быть неуклюжим — трудно верно расположить в пространстве то, чего не
ощущаешь, — либо стремится занимать как можно меньше места, не дышать, не
говорить громко, не занимать удобного стула, все время быть как бы съеженным,
преуменьшенным в размерах, не доставлять хлопот. Такое часто видно у жертв
детского насилия: эти мужчины и женщины садятся на край стула, кутаются в
свитера, скрывая свои формы, говорят тихими голосами, вежливы,
предупредительны, часто работают на изматывающих работах вроде ночного
бармена или старшего продавца в огромном магазине, с недостатком энергии, не
заполняющие собой пространства ни в помещении, ни в диалоге, часто — физически
маленькие, либо низкорослые, либо очень худые. Их жизнь — это чередующиеся
эпизоды жизни «в норке» и эпизоды экстремальных, непонятных событий и встреч.
Варя такая: небольшого роста, много работает, говорит тихо, на собеседника
смотрит выжидательно, откликаясь скорее на его желание говорить, чем предъявляя
свои интересы. С ней очень просто оступиться, поскольку она не скажет, что
происходит что-то для нее неприятное, да и сама этого не поймет до тех пор, пока
просто не прервет отношения — переживая, но не восстанавливая важные для себя
связи, потому что для такого восстановления нужен откровенный разговор, а Варя не
знает, что было не так. Она росла в неблагополучном районе, и девочки из других
дворов били ее до тех пор, пока она не стала частью их компании, а в подростковом
возрасте ее и еще двух ее подружек вывез в лес мужчина, которого они остановили
на дороге, и по очереди изнасиловал. У Вари к тому времени опыт секса уже был, и
потому она считает этот эпизод не особо травматичным: что-то вроде «ладно я, но
Надюха вообще была девственницей, она теперь спилась».
Жизнь у Вари выглядит как жизнь хорошей девочки со странными срывами: то
она едет на три дня с шапочным знакомым в палаточный лагерь принимать ЛСД, не
предупредив об этом на работе, то оказывается одним из звеньев продажи
наркотиков, как будто совершенно против ее воли, то связывается с маргинальным
бездомным, бывшим студентом философского факультета, который учит ее жизни и
склоняет к публичной взаимной мастурбации. Во всех этих случаях кажется, что она
просто наивна и ее в очередной раз обманули, вовлекли, соблазнили, но регулярность
таких эпизодов указывает на присутствие ее собственных отщепленных частей. Что-
то в тихой и незаметной Варе требует чувств, страстей, экстремального поведения,
которое развлекает ее не очень живую жизнь втайне от нее самой.
Травма и зависимости
Травматические переживания обладают двойной силой: с одной стороны, они
диссоциированы и нуждаются в возвращении, с другой стороны — психика
стремится их не чувствовать. Способы избегать чувств могут быть простыми и
грубыми, как, например, параличи или парезы, которые просто лишают человека
возможности заниматься чем-то, способным ассоциативно вызвать воспоминания
или чувства (пример с женщиной, потерявшей способность писать при известии о
смерти дочери, — это пример такой грубой и эффективной изоляции). Амнезия также
будет грубым способом. Заблокированные навыки к обучению при школьных
травмах или неспособность думать на определенные темы — тоже. К ним психика
прибегает при самых серьезных стрессах: такие способы — это гипс, который
фиксирует сломанную часть психики и лишает ее и гибкости, и чувствительности во
избежание ретравматизации.
Чем больше у психики ресурса, тем меньше будет использовано таких способов и
тем больше будет других, более гибких адаптаций, которые в повседневной жизни
более заметны и доставляют больше неудобств. Это похоже на то, что человеку с
травмой ноги и без гипса приходится организовать всю жизнь вокруг этой раны
таким образом, чтобы максимально не испытывать боли и не ранить ее. Появляется
целая система избеганий, самым действенным из которых являются зависимости.
Работает это так: получена травма, то есть существует некое экстремально
сильное переживание, которое невозможно пережить из-за его силы и из-за
отсутствия в моменте ресурса. Это переживание диссоциируется, но постепенно
обрастает ассоциативными связами, в связи с чем снова и снова вторгается в жизнь в
виде смутно ощутимой, но сильной тревоги, страха, боли или гнева. Чувствовать это
полноценно человек не может и не хочет, и поэтому он стремится от этих чувств
уйти, переключить свое внимание на что-то другое, вызвать у себя другие сильные
переживания или измененное состояние сознания. Он развивает навязчивости как
способы отвлечения: увлекается чтением научной литературы, которая отлично
отвлекает и от чувств, и от собственных мыслей, или развивает контроль в сфере еды
и спорта, или составляет планы, или просто ест, пьет, курит, играет, принимает
наркотики, режет себя, мастурбирует, идет работать в выходные или ночью, чтобы
убежать от возникших переживаний.
При этом травматическая динамика в формировании зависимостей имеет свои
особенности: такие зависимости как будто не становятся выраженными в своих
крайних формах, как, например, истинная анорексия, булимия или алкоголизм, но
используются человеком ситуативно, в частых эпизодах, которые прекращаются при
увеличении общей стабильности или при прекращении воздействия ассоциативных
стимулов. «Истинный» булемик объедается в любой день своей жизни, травматик —
только в стрессовые дни. Истинный алкоголик нуждается в спиртном для того, чтобы
пережить любой день своей жизни, травматик пьет больше тогда, когда происходит
что-то вызывающее травматические вторжения, и с изменением этого фактора
алкоголь сам по себе уходит в прошлое. Эпизодические голодания, когда человек не
может есть недели или месяцы, а потом просто начинает нормально питаться, тоже
относятся к этой динамике.
Для зависимостей, в природе которых лежит ПТСР, характерна история с
усилением — угасанием, множественными зависимостями и трансфером аддикции.
Последнее — это про то, что при избавлении человека от одной из вредных привычек
у него с вероятностью 100% развивается другая, если фундаментальное
травматическое переживание при этом не подвергается терапии. Бывший курильщик
начинает есть. Девушка, избавившаяся от булимии, пристращается к легким
наркотикам. Бывший наркоман пьет. Бывший алкоголик становится анорексичным и
компульсивным к спорту.
Трансфер аддикции — серьезная проблема при химических или хирургических
способах помощи человеку с зависимостями, таких как химическое кодирование или
бариатрические операции, в ходе которых человеку уменьшают желудок. Если
природа зависимости травматическая, то необходимость избегать негативных
переживаний никуда не уйдет.
Одна из зависимостей, в которых функция избегания осознается плохо, поскольку
аддикция быстро встраивается в повседневную жизнь и становится ее частью, — это
курение. Курильщик не считает, что избегает негативных чувств при помощи каждой
из 15-20 сигарет, которые он выкуривает в течение дня, и в каком-то смысле он прав.
Заметной взаимосвязь между курением и снижением напряжения становится в
стрессах, когда увеличивается количество сигарет, а в остальное время курение
выглядит как обычная привычка или никотиновая зависимость, а не травма.
Однако зависимость травмы и курения становится очевидной при желании
курильщика бросить курить, когда попытка отказаться от сигарет оказывается
невыносимо сложной или когда при успешном отказе со временем у человека
появляются и развиваются новые зависимости. Самым частым примером является
еда — поэтому бросающие курить часто набирают в весе. «Я не хочу этого
чувствовать, поэтому я пойду курить» сменяется на «я не хочу этого чувствовать,
поэтому я пойду поем».
Среди избегаемых с помощью зависимостей травматических чувств можно
назвать одиночество и чувство ненужности, горе лишения, когда ребенок потерял
что-то важное, отчаяние от необходимости делать что-то, что ему не по плечу,
бессилие сохранить родителей здоровыми и любящими. Эти переживания сначала
ломают ребенка, а потом возвращаются к взрослому, требуя от него новых и новых
способов избегания.
Для Татьяны таким переживанием является чувство ненужности, которое она
испытала, когда родилась ее младшая сестра. Это чувство испытывает каждый
старший ребенок, но у Тани совсем не было ресурса это пережить: сестра была
больная, и родители не уделили достаточно внимания чувствам первой дочери. В
основном взрослая Таня старается избегать этого чувства с помощью избегания
привязанностей, строя такие отношения, в которых ей никто не нужен. Когда у нее
это не получается — она начинает больше есть и больше читать. Сама Таня не
замечает избегающего мотива в этом поведении, считая, что в отношениях она
расслабляется, и это плохо (так она интерпретирует набор веса), и ей нужно больше
за собой следить и больше времени уделять собственному развитию, а не партнеру
(так она объясняет себе уход в мир профессиональных книг). На самом деле по мере
формирования привязанности она начинает испытывать панику от того, что снова
может столкнуться с болью ненужности, и начинает заглушать ее — притом что
вслух все чаще спрашивает у партнера: «Я тебе нужна?» Также у нее обостряются
психосоматические боли, которые требуют большей заботы со стороны ее партнера
и, соответственно, больше сближения. Таким образом одновременно и тайно от ее
сознания работают две силы: одна отдаляет Таню от привязанности и защищает ее от
травматического переживания, другая, напротив, приближает партнера и
актуализирует страх и горе, которые должны быть наконец прожиты. Эти сложные
процессы становятся все более выраженными по мере ее терапии, когда самое
глобальное избегание «я ни к кому не привязываюсь» слабеет. Субъективно Таня
страдает больше, но задачи терапии состоят не в том, чтобы поддержать и укрепить
стратегии избегания страдания, а в том, чтобы наконец сделать нужную
эмоциональную работу и перестать нуждаться в таких способах. Когда Таня сможет
столкнуться со своими страхом и горем, сможет выдержать их, оставаясь живой и
чувствующей, а не замороженной или одурманенной едой или литературой, — тогда
ее страдание закончится вместе с зависимостями.
Вернуть себе чувствительность в месте травмы и научиться переносить такие
чувства, оставаясь живым, — суть терапии любой травмы и ее последствий.
Терапия травмы
Большинство терапевтических моделей для работы с травмой построены на
попытке тем или иным способом вернуть человеку диссоциированные части, помочь
ему интегрировать произошедший с ним травматический опыт, осмыслить его и
получить возможность заниматься чем-то другим. Эта работа многогранна и
включает в себя восстановление воспоминаний, проживание чувств, работу с
мышлением, подвергшимся влиянию травматического события, восстановление
социальных и других способностей. Разные виды психотерапии обладают богатым
материалом наблюдений и современными исследовательскими открытиями в области
травмы. Психотерапия является необходимой и основной частью работы с
психической травмой.
В психофармакологии при развитии ПТСР рекомендовано назначение
антидепрессантов, которые работают с часто развивающейся при ПТСР депрессией, а
также уменьшают тревожность и обсессивные проявления. При выраженной
тревожности и расстройствах нервной деятельности в виде бессонницы,
вспыльчивости, нарушения вегетативной регуляции назначают транквилизаторы и
нейролептики. Все это работает как неспецифическая, но симптоматическая помощь.
Применение препаратов может помочь стабилизировать психику и сделать доступной
психотерапию.
При растущих знаниях о себе, о своем прошлом и о влиянии этого прошлого на
личность у человека появляется больше возможностей для бережного и
развивающего отношения к себе. Он учится лучшей саморегуляции и изобретает
собственный, подходящий ему способ жить. Его социальные связи могут стать лучше
и полноценнее при росте осведомленности о своих травматических паттернах и при
все большем освобождении от сценариев, которых требует травма. Кроме того,
человек, имеющий опыт собственных травм и их терапии, а также помощи себе в
области травм, может эффективно оказывать помощь другим в моменты
травматических вторжений или даже в сам момент травмы. Часто человек,
переживший травму, замечает, что ему интереснее общаться с другим прошедшим
путь терапии травматиком, чем с человеком, не имеющим опыта психических травм.
Эти отношения получаются глубже, с интуитивным пониманием, с отказом от
насилия внутри отношений, с большей близостью и глубиной. Выходцы с одной
планеты, даже если это планета боли и насилия, тянутся друг к другу больше, чем к
беспечным жителям солнечных планет.
Психотерапия травмы
Этот раздел будет описан не с точки зрения разницы терапевтических подходов, а
с точки зрения задач, которые решает психотерапия травмы. В каждой из этих задач
существуют наработки из разных областей терапии, которые могут сочетаться (и
сочетаются) между собой, создавая непротиворечивую и полноценную терапию. Вне
зависимости от базовой ориентации терапевта, его подготовка в области терапии
травмы интегративна. Психотерапия травмы занимает время, эквивалентное давности
травматического события: свежие, в последние годы случившиеся разрушительные
разводы, насилие, потери поддаются работе в течение нескольких месяцев (это не
значит, что из них совершенно уходят переживания, но значит, что эти переживания
становятся здоровыми). Давние травмы и ранние травмы могут потребовать
нескольких (иногда многих) лет психотерапии, а изменения психики и личности,
вызванные такими травмами, могут сделать обоснованным пожизненное обращение
за поддерживающей, сопровождающей терапией и после того, как ядро травмы было
проработано.
Задачами психотерапии травмы будет являться:
●возвращение диссоциированных частей через возвращение отвергнутых
воспоминаний и чувств. Налаживание диалога с отвергнутыми частями личности.
Безопасное проживание травматического эпизода, реализация потребности в
выражении эмоций и дрожании. Восстановление психической жизни во время и
после травматических событий через символизацию (разговор), телесное и
эмоциональное отреагирование. «Собирание» целой личности из диссоциированных
частей;
●интеграция случившегося опыта, коррекция представлений о мире и о себе,
изменение мышления и экзистенциальных представлений о мире. Создание
нарратива о себе, своей жизни и травме. Рост знаний о себе: чем больше мы о себе
знаем, тем лучшие условия выбираем для себя, тем большим количеством возможной
гибкой адаптации и истинной заботы обладаем. Для расщепленного травматика, так
же как и для человека с пограничным расстройством, рост знаний о себе является
одной из самых важных и самых результативных задач психотерапии;
●обучение способам саморегуляции, психогигиены, создание здоровых способов
обращения со своими чувствами и потребностями. Создание ресурсов и опор,
которые пригодятся в неизбежных следующих стрессах. Личность травматика
навсегда остается более уязвимой к воздействиям среды, и нужно позаботиться о том,
чтобы минимизировать дальнейший вред и избежать ретравм;
●поддержка, ободрение, сочувствие, ясный уважительный диалог, честность и
самораскрытие как основание для формирования близости и безопасной
привязанности. Создание в терапии безопасной среды как для постепенного
проживания травмы, так и для дальнейшего развития. Помощь в организации
подходящего социального окружения. Психотерапевтические отношения могут и
должны стать для человека первой моделью ненасильственных отношений, которую
в дальнейшем человек будет выбирать и строить и в других сферах своей жизни.
Возвращение диссоциированных частей происходит за счет постепенного
включения отщепленного психического материала в повседневную жизнь человека.
Этим материалом могут быть эмоции, воспоминания и желания.
С ними могут быть связаны навыки и способности. При возвращении такого
отщепленного материала становится возможным и возвращение способностей, с ним
связанных, или новое обучение необходимым навыкам.
Главным инструментом для осуществления такого возвращения будет
организация безопасного пространства для рассказа о произошедшем и для
отреагирования чувств. Тот, с кем случилось плохое, должен об этом рассказать, это
самое главное. Для того чтобы этот рассказ был полным и эмоциональным, нужно,
чтобы пространство, в котором человек рассказывает, было безопасным — и
физически, и психически. Терапевт и отношения с ним должны вызывать доверие и
быть устойчивыми. Пространство встречи должно быть интимным и защищенным от
внезапных чужих вторжений. Если есть время, место и доверие, то о плохом можно
начинать говорить, а значит — начинать проживать, размораживать.
В организации такого разговора состоит работа кризисных психологов, которые,
настаивая на обсуждении произошедшей только что катастрофы (военных действий,
террористических актов, стихийных бедствий), способствуют тому, чтобы
экстремальные переживания человека вылились вовне, а не остались внутри в виде
разрушительной силы. Плакать и кричать, бить руками о землю или портить вещи,
чувствовать страшную боль от того, что мир в одночасье перевернулся, — лучше и
здоровее, чем быть молчащим и спокойным. Кризисные консультанты, которые
помогают людям говорить (и поддерживают их в том, как обойтись с опытом травмы,
как поместить его в себя, не потеряв надежду и желание жить), стараются оставить
людей живыми не только физически, но и психически.
Такие разговоры могут понадобиться один раз (для недавней травмы) или
множество (для давних и ранних), они могут занять одну или несколько встреч,
человек может сначала записать свои воспоминания, а потом прочитать эти записи,
он может постепенно вспоминать все новые детали или сосредоточиться на одном
событии. Такой разговор может произойти даже при видеозвонке или разговоре по
телефону (работники телефонов доверия знают, что когда только что произошло
плохое, то рассказать о случившемся даже незнакомому человеку значит ожить из
травматических реакций замирания или остановиться от бездумного бегства).
Главное условие эффективности такого рассказа — чтобы он сопровождался
чувствами того, кто рассказывает. Терапевт, чьим мощным, заботливо развиваемым и
постоянно оттачиваемым рабочим инструментом является его собственная тонкая
чувствительность, обращает внимание на эмоциональные лакуны и помогает
восполнить их с помощью других слов и выражений, других интонаций, деталей,
которые позволяют самому человеку прикоснуться к своим чувствам и прожить их.
«Я боюсь Егора. Он был наркоман, он меня бил, я еле сбежала от него и до сих
пор боюсь, что он найдет меня и убьет», — говорит Алина. Это еще не рассказ о
травме: она ничего не чувствует, когда говорит это, она лишь излагает факты. Когда
терапевт задает ей дополнительные вопросы — она начинает глубоко дышать и
дрожать, но долгое время останавливает себя при таких приливах, берет себя в руки.
Это тоже важно: каждый раз она получает опыт того, что сможет остановиться, если
что-то будет ей не по силам, что она сможет затормозить, если переживания будут
топить ее своей огромностью. Потом постепенно рассказывает о расставании: как она
выбегала из квартиры зимой, когда он ушел в магазин и забыл закрыть дверь на
ключ, как пряталась от него в подъезде, пока он в ярости искал ее на площадке и на
улице, как приехала ее сестра с другом и как она тенью мимо разъяренного
неадекватного (и огромного — Егор весил сто восемьдесят килограммов) смогла
выскользнуть на улицу и попасть к ним в машину. Рассказывает, как через несколько
дней он явился в ресторан, где проходил день рождения ее подруги, затеял драку,
украл ее сумку со всеми документами и телефоном, растратил в тот же день ее
банковские карты и кредитки из мести и шантажа, и она обратилась в полицию, и
дело дошло до суда, а на суде он утверждал, что с кредиток он снял ее долг себе, и
его мать и сестра это подтвердили. Рассказывает, как провалилась более ранняя
попытка бегства, когда ее на машине увозила подруга, а Егор преследовал их по
улицам города, создавал аварийные ситуации, и подруга остановилась и сказала
Алине, что она не готова рисковать своей жизнью и Алине придется выйти. Она
рассказывает это все, и в ней поднимается страх, а потом гнев, а потом боль, и
благодарность, и обида, и недоумение, и растерянность, и все нормальные живые
чувства.
Очень долго она не рассказывает о том, что же происходило внутри этой квартиры
за закрытыми дверями. Много раз пытается, но как будто не помнит. Сообщает
факты, и тело ее дрожит, и она ощущает тошноту, но чувств как будто не
испытывает. Тогда терапевт просит: возьми меня туда, давай я буду там с тобой,
опиши мне эту квартиру так, словно я там и вижу твоими глазами, слышу твоими
ушами, ощущаю твоими руками. И через детали (и с присутствием в этой квартире
кого-то третьего, свидетеля, который может как-то откликнуться на происходящее,
назвать это словами и отразить своими чувствами) возвращаются воспоминания, и
Алина с терапевтом живут в этих воспоминаниях несколько встреч, а потом
воспоминания заканчиваются, а чувства изменяются. «Я рассказала все, — говорит
Алина. — Я его больше не боюсь. И я больше никогда не попаду в такую ситуацию».
К тому времени Алина ходит на терапию четыре года. Тема Егора и этих
отношений возникает через сорок месяцев ее работы.
Иногда возвращению воспоминаний может помочь проигрывание, но для этого
нужен очный полноценный контакт, в котором можно при необходимости оказать
телесную поддержку: обнять, поддержать, дать выплакаться на своем плече. Тело
быстро возвращает воспоминания, которые можно быстро скорректировать с
помощью тела, добавив в них новый поддерживающий или утешающий телесный
опыт. Этим широко пользуются гештальтисты и меньше — представители других
направлений. При наличии возможности такого отыгрывания (его вариантом будет
также пустой стул, психодрама, плейбэк-театр, инсценировка с помощью участников
терапевтической группы, танцевальная терапия, телесные техники, особенно парные,
связанные с прикосновениями) оно может стать самым быстрым и эффективным
способом проработки недавней травмы или получения доступа к материалу ранних
травм. К таким возможностям относятся материальное пространство, достаточно
большое, удобное и безопасное, опыт терапевта и его навыки, готовность и желание
терапевта телесно работать вообще или именно с этим клиентом, и желание и
готовность самого клиента проживать этот опыт вообще или с этим терапевтом.
Когда Лизиному сыну исполнился год, она начала испытывать приступы страха в
связи с его безопасностью. Сначала это казалось ей обычным беспокойством и
заботой, но эти приступы страха быстро стали неадекватными: из желания надеть
дополнительную кофточку в прохладный день они превратились сначала в
заполнение аптечки всеми возможными препаратами, чтобы были под рукой (среди
них есть, например, ампулы инсулина), а потом в подозрения, что она бессознательно
насыпала сыну в кашу стекла, чтобы убить его. На этом этапе она наконец рассказала
об этих приступах своему терапевту (которого к тому времени давно знала и с
которым регулярно, с небольшими перерывами, работала два года). Ощущение
угрозы, которое мучило ее все больше и проецировалось то на холод, то на болезнь,
то на нее саму, было вторжением. В родах у Лизы что-то пошло не так, и посередине
родовой деятельности ее усыпили. Она пришла в себя ночью, в реанимации, одна. У
медсестры, которая пришла к ней, Лиза спросила, что с ней и что с ее ребенком?
Медсестра (по какой-то лично мне до сих пор непонятной причине) ответила: ждите
утра, утром придет доктор, он все скажет. И ушла. До утра Лиза была уверена, что ее
ребенок мертв. Утром пришел доктор и сказал, что «все в порядке, у вас крупный и
здоровый малыш, роды прошли хорошо, вы тоже в порядке», а потом ей принесли
сына и она удостоверилась в его безопасности.
Травма той первой ночи прождала год, в который Лиза была заполнена своими
новыми чувствами и опытом, и начала возвращаться через несколько недель после
возвращения ее к терапии. Когда стало понятно, что именно происходит, Лиза и ее
терапевт воссоздали в кабинете терапевта ту палату: закрыли шторы, открыли окна,
чтобы стало холодно, и Лиза легла, закрыла глаза и попыталась вспомнить
ощущения, с которыми она пришла в себя. Боль тела вспоминается хорошо, как и
тошнота отходящего наркоза, и растерянность, и единственная мысль в голове: что с
моим ребенком??? И тогда ее терапевт взял ее за руку и сказал: «С твоим сыном все
прекрасно, и с тобой все прекрасно. Ты справилась. Сейчас ты находишься в
реанимации, но утром тебя переведут в обычную палату и ты увидишь сына. О нем
заботятся. А сейчас отдыхай». И Лиза задрожала и заплакала от этих слов, ощущая,
как внутри расслабляется комок тревоги, а потом закрыла глаза и несколько минут
дремала, отдыхая от тяжелой работы (той, давней, работы родов и той,
терапевтической, которая произошла только что). Когда она открыла глаза, приступы
страха больше не возвращались.
Еще одной возможностью вернуть в психику отщепленное является диалог с теми
частями, которые были диссоциированы. Это хорошо работает тогда, когда
количество отщепленного материала такое, что он складывается в ясный образ —
часть личности, которая воспринимается как обладающая определенной степенью
воли и самостоятельности (в определенной, поскольку мы не рассматриваем здесь
синдром множественной личности, а говорим о более повседневных эффектах
травматических диссоциаций). В этом случае существуют как бы основная личность,
которую называют «внешне нормальная личность», и аффективная личность или
личности, в которых заключены травматические аффекты.
Внешне нормальная личность — это такой набор чувств, реакций и навыков,
которыми человек пользуется для адаптации во внешней среде. Любому травматику
необходимо продолжать социальную жизнь, работать, заботиться о близких, решать
задачи, связанные с обычным существованием. Для этого нужен не очень большой
набор навыков и чувств: такие внешне нормальные личности выглядят сдержанными
и спокойными, дружелюбными, выполняют обязательства, строят дружелюбные и
поверхностные отношения. Травматик обычно ассоциирует себя именно с этой
частью своей личности, ощущая ее приглушенные, ограниченные переживания эго-
синтонными, то есть соответствующими тому, что он есть. Внешне нормальная
личность в случае диссоциативного расстройства (а не расстройства множественной
личности) знает, что это не вся ее жизнь и что у нее есть вторжения аффектов,
которые она чувствует как эго-дистонные, чуждые, не свойственные себе и не
поддающиеся контролю. На терапию человека тоже приводит внешне нормальная
личность, и часто именно с жалобами на то, что иногда человек делает что-то
непонятное себе. Реже внешне нормальная личность жалуется на апатию и слабые
чувственные реакции на происходящее.
Аффективные вторжения, которые замечает человек, принадлежат полю
диссоциаций и складываются в один или несколько простых образов. Чаще всего
аффективной личностью является раненый, покинутый, испуганный, агрессивный
или голодный ребенок (один из них, несколько или все). В случае поздних травм
такими вторгающимися аффективными личностями может стать разрушительная
Кали (после диссоциированного в эпизоде насилия гнева), соблазнительница (у
скромницы), холодный, эгоистичный потребитель и игроман (у вечно жертвенного,
обслуживающего сотрудника и мужа). Эти образы несложно обнаруживаются
терапевтом из противоречий в поведении. Само по себе обнаружение и называние
этих аффективных частей растит знания о себе, а значит — является терапией.
С этими частями нужно наладить диалог, чтобы их психическая реальность могла
быть озвучена и начала принадлежать повседневной жизни травматика, а не
диссоциироваться. Любой психический материал, вне зависимости от того, нравится
он своему обладателю или не нравится, составляет часть его опыта и часть его целой
личности. Разговаривать с аффективными частями — значит постепенно включать их
в более цельную и зрелую картину себя.
Иногда это прямые вопросы и посылы: «Можно мне поговорить с этим
обиженным ребенком?», «Побудь, пожалуйста, сейчас вот такой воинственной,
позволь мне тебя такую увидеть и познакомиться с тобой», «Чего тебе хочется, когда
ты чувствуешь себя таким холодным и равнодушным ко всем?» Иногда такой диалог
не оформлен специально, но происходит в виде устойчивого продолжения контакта в
моменты вторжений. Спокойный интерес терапевта, его способность откликнуться на
те реакции человека, которые он сам считает ужасными, нелегальными,
неприемлемыми, постепенно знакомят человека с теми его переживаниями, которые
на какое-то время пропали из его сферы видимости.
Ирина иногда делает такое, что никак не может понять, и рассказывает об этом
как о чем-то чужом себе и достойном наказания: «Я натворила дел». Эти «дела»
всегда относятся к сфере отношений и всегда представляют собой какие-то
случайные, странные, несвойственные ей взаимодействия с другими. Например, она
находит самого агрессивного парня на вечеринке с объятиями и провоцирует его на
полунасильственное взаимодействие, когда он как бы обнимает ее, но на самом деле
немножко придушивает. Или едет в другой город, где живет ее бывший парень, на
свидание к другому парню, и как-то так оказывается, что в конце этого свидания у
нее секс втроем с этими двумя. Или приходит плакать к этому самому бывшему
парню, у которого заметная пограничная структура личности и который связан с
националистскими организациями. Вторгающаяся часть Ирины ищет боли, а потом
утешения. Внешне нормальная Ирина пишет песни, работает дизайнером и ожидает
от отношений глубокой нежности и заботы.
Эта «боль-утешение» имеет отношение к физической боли ее детства, когда ей
сделали две операции на позвоночнике, а ее молодые и растерянные родители не
смогли оказать достаточно поддержки испуганной и рыдающей девочке, которой
только что вставили в тело металлическую конструкцию. Этот ребенок
диссоциирован. С ним нужно разговаривать, чтобы Ирина могла признать
существование в себе этих чувств и потребностей и обходиться с ними более
подходящим для себя образом. Пока она заложница того, чтобы искать повторений,
— аффективная личность требует себе места и берет его самым примитивным
способом: она организует себе боль и утешение, для чего ищет грубых,
насильственных взаимодействий, после которых, однако, сможет получить теплые
объятия.
Рост знаний о себе и опыт взаимодействия с собой неизбежно влечет коррекцию
представлений о себе и о мире в целом, что также является задачей психотерапии
травмы. Образ себя становится более целым, когда человек признает
диссоциированные чувства и реакции, получает доступ к тому, чтобы их испытывать
или ими пользоваться. Он обнаруживает, что он действительно тот, с кем произошло
плохое, и это плохое оставило на нем неизгладимые следы. Как бы ему ни хотелось,
чтобы их не было, никакая терапия не заставит его прошлое измениться, а его
личность — вернуться во время, когда еще нет ни раскола, ни травмы. Терапия на
этом этапе сосредотачивается на признании и принятии, изучении, назывании
словами, а также на том, чтобы организовать в связи с этими знаниями себе
подходящую жизнь.
Способом и одновременно диагностическим инструментом степени
интегрированности травматического опыта служит создание нарратива. Нарратив —
цельный, последовательный, завершенный рассказ о травме и о взаимосвязанных с
ней процессах, например — отношениях, учебе, собственном прошлом и будущем.
Слова структурируют внутренний опыт, создание нарратива способно собрать из
ранее диссоциированных, но возвращенных терапевтической работой частей и
образов новый большой образ себя, который будет более зрелым и будет обладать
большими возможностями, чем предыдущая внешне нормальная личность.
Нарратив отличается от первых рассказов о травме тем, что его задача — не
поднимать чувства, которые нужно прожить, а упорядочивать личный опыт и
придавать личные смыслы.
Одновременно с тем, что образ самого себя в нарративе становится более зрелым,
сложным, многосоставным, но все же цельным и непротиворечивым, сама история
так же усложняется и становится историей о развитии, историей о стойкости,
историей о силе (вместо историй о разводе, детских побоях или потерянной любви).
В таком виде опыт будет давать ресурс для дальнейшей жизни, а не забирать его.
Собственно, только это и имеет значение: помогает человек себе жить дальше или
мешает? Создает он поддерживающие истории или разрушительные? Питают ли его
истории или истощают, обнаруживают ли они лучшие качества или служат работе
унижения, обесценивания и вины? Качество смыслов нарратива важнее, чем его
событийная достоверность, хотя, безусловно, он должен быть реалистичным, а не
созданным в фантазиях. Скорее, здесь идет речь об оправданности допущений: «Мой
отец перед смертью, должно быть, сожалел о произошедшем, поскольку искал со
мной контактов», «Она всегда сможет вспоминать меня тепло, поскольку я дал ей
много добра, и это поможет ей в жизни», «Он бил меня потому, что его самого били в
его семье, и потому он вымещал злость из бессилия и зависти ко мне и моей
благополучной жизни».
Хорошим примером нарративов будет художественная литература,
автобиографические романы, в которых авторы последовательно и взаимосвязанно
описывают свой жизненный опыт, анализируя его и придавая личные (или даже
социально значимые) смыслы. История «Цветок пустыни», в которой сомалийская
девушка Дири Уорис рассказывает о травме женского обрезания, является таким
нарративом, в котором из личного травматического опыта вырастает общественно
значимый гуманистический смысл. К таким же романам можно отнести «Раковый
корпус» или «В круге первом» Александра Солженицына (да и все его творчество,
несмотря на то, что его художественные герои поданы не от первого, а от третьего
лица, — в любом случае это осмысление его личного опыта, ставшее гимном
человеческой силе, песнью свободы и надежды в ужасных декорациях советских
лагерей и онкологических больниц).
Среди более личных нарративов можно назвать «Мотылька» Анри Шарьера, или
«Волка с Уолл-стрит» Джордана Белфорда, или «Страх и отвращение в Лас-Вегасе»
Хантера Томпсона. Посылы этих книг не несут гуманистической нагрузки, однако
служат цели романтизации крайнего, пограничного опыта для их авторов. В
«Мотыльке», например, заключенный французской каторги терпит побои и
одиночные заключения, переживает неудачные попытки побегов и жестокое
наказание за них, вступает в конкуренцию с другими заключенными и живет в
постоянном бесправии, физической муке и угрозе смерти. Однако этот роман не об
этом, а о его личной силе духа, непримиримости, за которую его можно только
уважать, о романтическом желании свободы, а также о том, как уважают его другие
люди и как он всегда находит помощь — как от сильных мира сего, так и от своих
соратников. Этически роман и его герой спорные, но для самого Мотылька
воспринимать свой опыт как историю о личной силе и свободе значит иметь силы для
того, чтобы жить дальше, хотя лично мне кажется, что знание о своем личностном
расстройстве сыграло бы не меньшую положительную роль и, возможно, остановило
бы героя от совершения многих из его опасных или социально дезадаптивных
поступков.
Реалистичные знания о себе и о мире позволяют осознанно научиться более
здоровым способам обращения со своими чувствами и потребностями. Одним из
важных навыков становится переживание негативных, травматических чувств,
которые неизбежно будут возникать у травматика (и у любого другого человека) в
течение жизни. Для того, кто пережил травму, интенсивность таких переживаний
всегда будет выше, чем для того, кто остался нетронутым. Ассоциативные связи,
ведущие к ядру травмы, и в целом высокая активность нервных связей обеспечивают
травматику высокую чувствительность даже после того, как он сделал основную
работу.
Негативное переживание нужно научиться переживать, то есть тратить время на
то, чтобы его чувствовать, не диссоциируя и не отвлекаясь на разного рода
зависимости и компульсии.
Плохое переживание — это волна, которая приближается, нарастает, наступает и,
возможно, даже на какое-то время накрывает с головой, но потом неизбежно отходит,
разбиваясь о берег. Эта динамика «нарастание — высшая точка — отступание» будет
справедливой для всех негативных чувств. Сначала нарастание волны может быть
очень пугающим, поскольку ее высшая точка может казаться непереживаемой,
разрушительной, и потому важно ее не допустить. Однако с повторяющимся опытом
таких волн, прожитых в присутствии и с поддержкой терапевта, человек учится тому,
что сильно чувствовать — это утомительно, но не страшно, не разрушительно. После
каждого эпизода сильных чувств следует облегчение, и следующая волна всегда
меньше, чем предыдущая.
Эти волны можно отложить (не всегда мы находимся в удобной ситуации для
того, чтобы поплакать или побыть в страхе, свернувшись в клубок и обнимая себя),
но их не нужно избегать. Здоровые способы обращения со своими чувствами
подразумевают, что переживанию найдется выражение вовне. В период стресса,
когда такие волны сильны и их много (ссора, неудача, нестабильность работы или
внешней социальной ситуации, высокие рабочие нагрузки, личные перемены), тому,
кто их переживает, стоит дополнительно поддержать себя для того, чтобы повысить
личные адаптационные возможности. Эта поддержка может касаться определенного
образа жизни, общения с определенными людьми, подхода к решению задач и так
далее. Среди универсальных ресурсов можно назвать:
1. Практики заземления и осознанности, которые повышают степень возможности
контролировать происходящее внутри. Таких практик множество: все, что касается
внимания на «здесь и сейчас», медитации, дневники, телесные, тактильные и
дыхательные упражнения, обычная внимательность к себе в виде вопросов «Что я
чувствую?», «Чего я хочу?» и «Что я ощущаю?». Возврат ощущений тела быстро
восстанавливает пошатнувшиеся границы личности. В случае потери контакта с
собой или потери возможности себя чувствовать помогает разговор о себе с кем-то, и
его обратная связь позволяет снова обнаружить себя как живого и чувствующего
человека. Принятие решения также возвращает человека в границы. Религиозные и
духовные практики из привычных — тоже, поскольку они направляют внимание,
структурируют мышление, часто — включают тело и дыхание.
2. Ясные планы, структура дня, списки дел, предсказуемость
будущего. Позитивные рутины создают определенность, которая уменьшает стресс.
Заданность планов на год, на десять лет вперед, планы на старость, поддержанные
сбережениями, планы по созданию этих сбережений. Календари, расписания
тренировок, трекеры эмоций или калорий. Прогулки по четвергам, сауна по
выходным, каждую зиму участие в лыжном пробеге. Приходить вовремя. Делать
задуманное и обещанное. Заниматься профилактикой рака, следить за уровнем
давления, контролировать состав пищи или набор пищевых добавок, которые нужно
принимать в этом году, в следующем, через десять лет. Планировать детей. В
принципе планировать и осуществлять, создавая себе для этого финансовые,
временные, физические и социальные, отношенческие возможности. Планомерно
заниматься развитием всех этих возможностей.
Есть люди, для которых такие рутины и предсказуемость увеличивают, а не
уменьшают стресс. В этом случае стоит увеличивать вариантность выбора и контроль
над его осуществлением. Планы сыграют свою позитивную роль, но только если в
них будет заложена гибкость и многовариантность. Например — регулярно ходить на
тренировки, сделать спорт предсказуемой частью жизни, но с возможностью
отменить, перенести или изменить вид занятия: два месяца заниматься теннисом,
потом увлечься боксом, потом уйти на паузу, планируя, что точно вернешься, и так
далее.
У людей, для которых высока важность предсказуемости и определенности,
склонность действовать по плану может вырастать до некоторой компульсивности,
когда выйти вовремя или сходить на запланированную тренировку означает
сохранить работоспособность и энергию, а пропуск или опоздание способны
разрушить энергию всего дня. Это тоже лишь особенности, которые стоит учитывать
при подходе к себе. И вариант отвержения рутины, и вариант компульсивности в
планах в обычной жизни может быть скорректирован, однако в стрессах будет
обостряться и требовать своего. Пойти по течению своей природы намного проще,
чем с ней бороться, и в этом случае стоит так и сделать.
3. Отношения, их качество, то, что в них происходит, близость, человечность,
участие. Иметь друга или друзей, с которыми можно быть искренним и получать
поддержку. Иметь круг знакомых, с которыми можно проводить время и получать
обратную связь при распадающихся границах и сомнениях в собственном
существовании (может быть терапевтична даже возможность выйти куда-то в новых
туфлях или с новой прической так, чтобы это заметили и об этом сказали). Семья,
пара или брак, в которых есть близкие и теплые отношения. Возможность говорить о
переживаниях с кем-то. Принятие другого человека. Мнение другого человека.
Ненасильственность отношений, создающая базу для уважения к себе и укрепления
Эго. Свидетельствование другим человеком происходящей жизни: кто-то знает, что
на завтрак я люблю сладкое, и что у меня никогда не было туфель спортивного стиля,
и что моя мама заболела. Жалость другого. Доверие другого. Опора на другого,
который в высококачественных отношениях может сказать: «Ты не прав» — и это не
будет отвержением, но поможет развитию. Возможность сказать другому: «Ты не
прав», и помочь ему. Возможность дать и получить ласку, поддержку, внимание и
заботу. Отношения «в контакте», когда чувства и мысли сосредоточены друг на
друге. Смех, чувство общности и принадлежности к «мы».
Количество социальных связей, их форма и частота не нормированы и зависят от
личных предпочтений человека. В качестве ориентира можно определить «хотя бы
один регулярный контакт».
4. Физическая безопасность и безопасное место уединения, которое важно не
меньше, чем отношения. Право быть в физической неприкосновенности, вне угрозы
жизни и здоровью. Комфорт, удобство. Уединенные места и занятия, время, которое
регулярно проводишь один. Маршруты прогулок, неприкосновенный кабинет,
аудиокниги или музыка и места, где их можно слушать, не опасаясь вторжений.
Теплая удобная одежда по размеру. Вещи, облегчающие физическую жизнь и
нужные для большего комфорта, право на такие вещи для себя. Достаточный сон и
хорошие условия для сна. Полноценное питание. Отсутствие в доме аллергенов для
аллергиков, наличие поручней и пандусов для инвалида, наличие правильных
продуктов для диабетика, отсутствие наркотиков для наркомана. Закрытый дом:
твердые границы для входящих в дом людей, гостей или жителей, возможность быть
уверенным в безопасности рядом с теми, с кем живешь. Замки, двери, право
закрываться без нападений и обид. Право регламентировать прикосновения к телу.
Все это в основном относится к самостоятельной работе, поскольку это
повседневные практики, которые человеку нужно будет применять вне кабинета
терапевта. Впервые же они могут быть применены именно в терапевтических
отношениях, в которых можно получить необходимый опыт саморегуляции и
выработать собственную стратегию поддержки в негативных переживаниях или
стрессовых периодах. Также в отношениях с терапевтом человек получает опыт
отношений, которые ему подходят и которые идут ему на пользу. В общей культуре
насилия, которой зачастую окружен травматик, терапевт может показать ему
ненасильственные, уважительные способы построения отношений и сообщить о трех
принципах высококачественных отношений, к которым относятся
ненасильственность, искренность и взаимность.
Насилие в отношениях не равно агрессии. Насилие — это попытка принудить, в
которой другой человек воспринимается как объект, а его личность, чувства и
желания игнорируются. Агрессивное высказывание может быть (и является)
контактным, насильственный акт — нет. К насилию относятся любые проявления
объективации: игнорирование, претензии, упреки и обвинения, целью которых
является принуждение к чему-то, чего человек не выбирает своей свободной волей,
любые проявления пассивной агрессивности, потребительства и эксплуатации.
Культура насилия лежит в широком пласте от тихого упрека «почему ты так редко
мне звонишь, я же скучаю» до изнасилования или избиения. В терапевтических
отношениях терапевт отказывается от насилия любого рода, выбирая и обучая
человека ясным посланиям, контакту и уважению к существованию другого.
Искренность — это способность говорить правду о себе, своих мыслях и своих
чувствах, своем опыте и желаниях, способность проявлять спонтанные реакции.
Искренность ведет к привязанности: тот, кто позволяет себе искренность, будет
сближаться с тем, к кому он эту искренность проявляет. Это неплохой способ
регуляции нежелательной влюбленности в неподходящего партнера: например, чем
меньше искренности — тем меньше привязанности и близости, из которых и
возникает любовь. Также это неплохой способ предугадывания динамики
начинающихся отношений: если партнер неискренний (не в смысле «врет», а в
смысле «умалчивает, сдерживает, не инициирует откровенных разговоров, не
рассказывает о себе чего-то лично значимого»), то его чувства не разовьются и эти
отношения закончатся. Также искренность не означает наплевательства и крайнего
равнодушия, когда человек может что угодно о себе рассказать кому угодно,
поскольку для него все — предметы или функции. Терапевт способствует
искренности своего клиента и поддерживает его привязанность, получая доступ к
страхам, связанным с таким уязвимым положением, и возможность их узнать и
проработать.
Взаимность чувств, потребностей и планов создает в терапевтических отношениях
то, что называется «терапевтическим альянсом». В терапии особенно важна
взаимность целей, которые должны быть согласованы в виде терапевтического
договора. Обращение к этому общему решению помогает преодолеть сложные
моменты отношений, поскольку является аргументом, опорой для развития. Чувство
общности, партнерства, которое со временем возникает у клиента, послужит для него
ориентиром и в других отношениях. Возросшая чувствительность к взаимности
позволит ему почувствовать отсутствие у партнера интереса, или разницу в
ожиданиях, или противоречия в мировоззрении, воспитании и внутреннем
устройстве. Именно по причине такой невзаимности травматики после терапии могут
обнаруживать, что лучшие отношения у них получаются с другими травматиками, с
которыми имеют сходный опыт, реакции и ориентации. Действительно, тому, кто
никогда не страдал от вторжений или диссоциаций, сложно объяснить, что «я сейчас
хочу напиться, потому что мама сказала мне, что мое новое платье некрасивое» или
почему «я хожу на спорт пять раз в неделю, хотя жалуюсь, что очень устаю».
«Просто успокойся», «просто перестань» — это то, что доступно человеку без травм,
и в этом смысле взаимность будет труднодостигаема.
Терапевт ободряет и поддерживает человека в создании подходящего социального
окружения, указывает на то, что на это требуется много времени, и помогает снизить
стрессовость этого процесса. В один день закончить все свои прежние отношения и
начать строить новые, только качественные — это идеализм. Новые выборы, новые
навыки (в том числе навыки расставаний), новое медленное приближение требуют
многих лет для того, чтобы мир отношений полностью обновился.
Самопомощь при ПТСР
Основные важные вещи, которые может и должен сделать для себя человек с
посттравматическими симптомами для того, чтобы помочь себе, описаны выше. В
первую очередь — это организация для себя квалифицированной регулярной и
продолжительной психотерапии. Кроме этого или при отсутствии актуальных
возможностей травматику нужно научиться справляться со своими негативными
чувствами, которые интенсивнее, чем у его окружения, а навыков по здоровому
проживанию которых у него меньше. Ему также предстоит работа по проживанию и
интеграции своего травматического опыта и реорганизация своей повседневной и
социальной жизни.
Одно из важных, исцеляющих озарений состоит в том, что травма — это не нечто
временное. Для ранних травм это особенно заметно: психика того, кто вырос в
травматических обстоятельствах, не представляет собой некий вариант здоровой
психики, только со сколами, а вообще формируется иначе — с учетом травмы, вокруг
травмы, вместе с травмой. С поздними травмами возникающие психические эффекты
также не являются просто пятном на хорошей жизни, которое можно вытереть и
забыть: тот, кого избили, никогда больше не станет тем, с кем этого не случалось, и
эта правда о себе, о людях и о мире, в котором такое возможно, должна стать частью
личности. Притом что сильное (и очень понятное) переживание в ответ на вопрос
«Что ты чувствуешь в связи с тем, что это произошло?» звучит как «Я вообще не
хочу, чтобы это когда-нибудь происходило!», беда все же случилась, и для движения
дальше нужны особенные навыки принятия.
Одной из эффективных (и разумных) практик, которыми может воспользоваться
человек для развития таких навыков, является практика радикального принятия,
относящаяся к поведенческой терапии. В ней предлагается последовательное
изучение реальности, с тем чтобы увидеть ее как можно яснее и перестать
сопротивляться тому, что она собой представляет. Радикальное принятие — это не
оправдание, не прощение, не наделение смыслом.
Принять реальность — значит признать, что она действительно существует и она
именно такая, прожить свои чувства по этому поводу и в общем успокоиться.
Начинается такая работа с составления карты слепых пятен реальности, которые
человек отказывается видеть. Всю реальность целиком игнорируют только люди в
глубоких психотических состояниях, у остальных представления о реальности более-
менее правдоподобны, за исключением личностно значимых вещей, которые
вызывают слишком много чувств. Такие слепые пятна заметны в собственных
разговорах с другими как моменты, в которых мое внимание как будто слабеет,
появляются темы, на которые мне не хочется разговаривать, бывают люди и их
истории, от которых мне хочется уйти. В речи слепые пятна проявляются
отрицанием: «Нет, мама меня любит, нет, она не умерла, нет, этого не было».
Собственное тело может также послужить прекрасным указателем на слепые пятна
реальности: в те моменты, когда мы закрываем глаза и уши, скрещиваем руки и ноги,
сжимаем кулаки и зубы, останавливаем дыхание — мы отрицаем реальность,
физически отгораживаясь от нее или готовясь к агрессивной защите. Поза принятия
— это открытые глаза, полуулыбка (она лучше всего расслабляет мышцы лица),
открытые ладони.
Учить себя видеть, слышать, знать правду означает столкнуться с разнообразными
чувствами по этому поводу, и здесь пригодятся все возможные навыки
саморегуляции, в первую очередь — навык простого переживания эмоциональной
волны, которая придет, а потом схлынет. Позволить себе эти чувства и прожить их
значит перестать тратить силы на отрицание какой-то существенной части мира и
личной истории. Не любила, умерла, было. Постепенно глаза открываются, ладони
разжимаются, зубы больше не скрипят по ночам. По выражению Веры Полозковой в
одном из ее стихотворений, «Там, где было так страшно, вдруг воцаряется
совершенная тишина».
Для такой работы с чувствами нужна поддержка ума, идеи, которые описывают
реальность словами в том виде, в котором ее можно выдержать. Например, такие
идеи:
●Реальность разная, а не только хорошая, и это нормально, и изменить этого
нельзя.
●С любым человеком может произойти что-то плохое.
●Ответственность — это сложная вещь, и ее нельзя полностью брать на себя или
просто делить пополам. Бывает, что в произошедшем вообще никто не виноват.
Бывает, что виноват один. Бывает, что в том, что случилось, виноваты люди и
обстоятельства, которых вообще в актуальном моменте не существует. Решать
вопрос с ответственностью односторонне — значит обманывать себя.
●Все изменится, не существует ничего постоянного. Изменятся внешняя и
внутренняя ситуации. Со временем все будет выглядеть не так плохо.
●У человека достаточно сил, чтобы справляться с реальностью.
●Жизнь — это высшая ценность. Сохранить себе жизнь — в любом случае
хорошо.
И так далее. Такие идеи можно найти у гуманистов — философов, психологов,
писателей.
Частью работы с радикальным принятием будет планирование будущего:
например, ситуаций, в которых я снова могу начать отрицать происходящее. Такие
ситуации можно заранее продумать и подготовить для себя варианты реакций, к
которым можно будет прибегнуть как к шаблонам в потенциальном отрицании, не
задумываясь и не тестируя реальность прямо здесь и сейчас, поскольку высока
вероятность ошибиться. Например — зная, что я склонен к тому, чтобы отрицать
насилие как часть мира, я могу не заметить вовремя, что происходит что-то опасное.
Поэтому когда я иду на вечеринку с незнакомыми людьми — то мне стоит создать
план, на что соглашаться и от чего отказываться, сколько выпить и когда уйти.
Также радикальное принятие предполагает и принятие собственного отказа от
того, чтобы что-то принимать. В этом случае осознанность оправдывает отказ: если я
точно знаю, от чего отказываюсь и какую цену за это плачу (составление списка
плюсов и минусов может стать простым выяснением этой цены) — то каждый
свободен в своем выборе. «У меня открыты глаза на то, что в этом месте я закрываю
глаза» — это позиция радикального принятия. Кроме того, такая позиция рано или
поздно все равно ведет к принятию отрицаемого. Сложно точно знать, что именно я
отрицаю и как именно это делаю, и не приблизиться к принятию.
Помощь другому в травматическом эпизоде, симптомах диссоциации или
вторжениях
Исходя из знаний о природе и логике травмы можно предположить верные
подходы к тому, как реагировать, если на ваших глазах происходит что-то плохое или
если вы оказались рядом с человеком с посттравматическими симптомами. Верные
реакции очень важны: если у вас есть возможность сделать что-то правильное, то это
может сохранить человеку безопасность и снизить разрушительные последствия
травмы для его психики.
Способность говорить о произошедшем, не отстраняясь и не сводя разговор на
нет, способность выдерживать чужие чувства, а не требовать их подавлять,
способность признавать факт вреда является главной помощью человеку,
пострадавшему от травмы, ранней или поздней. Способность ждать, когда готовность
говорить об этом придет, — тоже. Стадии шока и отрицания должны закончиться,
чтобы такой разговор (например, после внезапной потери близкого) был возможен,
до этого он либо не принесет пользы, либо ухудшит состояние.
Помочь человеку пережить чувства, которые он испытывает, — не значит утешать
его. Традиция утешения в случае серьезных травм и потерь как бы уменьшает, крадет
у человека время, необходимое для горя и скорби. Даже ребенку, который разбил
коленку, не нравятся утешения в стиле «до свадьбы заживет»: он сейчас переживает
не страх того, что рана навсегда останется с ним, а боль, обиду от своей ошибки,
злость на того, кто его толкнул. Тот, кто переживает крах первой любви, меньше
всего утешится идеей «да сколько у тебя еще таких будет». Тот, чей важный человек
умер, не особенно беспокоится про «надо жить дальше ради детей». Утешение — это
важный этап горевания, но в наших традициях он предлагается слишком рано, так,
словно времени на горе нет. Настоящей помощью будет как раз предоставить такое
место для чувств, способствовать их переживанию и проявлению, не осуждать, не
игнорировать, эмоционально откликаться.
Например, избитая девушка из примера выше обнаруживает, что когда она
возвращает себе вытесненные чувства — то их сложно размещать в ее семье,
поскольку все решили, что она уже все пережила. Когда дочь начинает плакать,
вместо того чтобы пить, мама, которая все это время ругала ее за пьянство, говорит:
«Сама себе выпросила, да забудь, жизнь продолжается». Беременная сестра просит не
трогать ее, потому что она очень переживает и боится за ребенка. Партнер
отдаляется, отказывается разговаривать, начинает больше работать, дает ей денег
вместо того, чтобы выслушать. Этой девушке приходится буквально отстаивать свое
право на чувства: всем вокруг нее страшно, никто не привык к сильным
переживаниям, и поэтому ее отстраняют, обвиняют или преждевременно утешают.
Когда она добивается возможности просто плакать в маминой постели, просто быть
подавленной на семейных сборищах и до сих пор злиться на того, кто ее избил, ей
становится легче и ее компульсивное поведение ослабевает еще больше.
В случае вторжений присутствие рядом человека, понимающего происходящее и
способного помочь, оказывается очень важным. Вторжение пугает, тому, с кем оно
происходит, непонятно, что это, особенно — если это первое вторжение старой
травмы. Нарушения дыхания вызывают панику, человека может тошнить,
вегетативная система может работать так, что это вызовет неконтролируемую дрожь,
или пот, или бледность, невозможность стоять на ногах и так далее. Собственные
реакции выглядят для человека как психоз, ощущаются эго-дистонными. Кажется,
что это смерть или безумие. Если это произошло в публичном месте (а бывает, что
такое происходит), то страх окружающих только усиливает панику того, кто
переживает вторжение, и он может причинить себе вред — например, кинувшись
через дорогу без возможности адекватно оценить обстановку.
Тому, кто оказался рядом, стоит сделать две вещи: заземлить и объяснить. При
вторжении наличие рядом человека, который понимает больше, чем сам травматик,
само по себе действует успокаивающе. Если этот человек дает короткие и понятные
инструкции — то этому можно следовать, и человек обычно изо всех сил старается
сделать именно так, как ему говорят. «Поставь ноги на пол. Сядь. Дыши. Вдыхай.
Выдыхай. Смотри на меня. Расскажи, где ты сейчас. Расскажи, кто ты. Это скоро
закончится — ты что-то вспомнил, тебе что-то показалось, ты перепутал реальный
мир и воспоминание, это сейчас пройдет, если ты будешь дышать и смотреть на меня.
Дрожь — это хорошо, подрожи. Останься на месте, не беги. Хочешь, я возьму тебя за
руку? Хочешь, я тебя обниму?»
Обычно тому, кто бежит, мешает телесный контакт, он его душит, вызывает
новый приступ паники. С человеком в таком вторжении стоит соблюдать
комфортную для него дистанцию, не хватать, не ограничивать подвижность ничем,
кроме слов. Тому же, кто дрожит, объятия и другой телесный контакт могут быть
необходимы, вплоть до прижимания к полу, закутывания в одеяло, долгого крепкого
обнимания. Общая рекомендация состоит во внимательности к реакциям и в
уважении к отказу, если он будет.
Психическая травма — это основание для терпимости, принятия и уважения, но не
основание для попустительства и эмоционального обслуживания.
Силы, действующие в травматике, непреодолимы без глубокой терапевтической
работы. Справиться с этим партнеру без специальной подготовки невозможно.
Травматик без терапии разрушит отношения, партнер травматика, который пытается
справиться с чужой травмой только принятием и любовью, разрушится сам.
Самой адекватной помощью будет признание серьезного вреда, причиненного
психике партнера, и поддержка регулярной, продолжительной и глубокой
психотерапии.
Глава 5. Личностные расстройства
Структура личности
Нэнси Мак-Вильямс описывает восемь основных характеров, которые сочетаются
между собой на невротическом уровне организации психики и становятся все более
выраженными в своих изолированных формах по мере продвижения к пограничному
и психотическому уровню. В современной психологии чаще всего пользуются
именно ее наработками, формулируя психологический диагноз как «пограничный
шизоид», «истерик невротического уровня», «обсессивно-компульсивный невротик»,
«психотический шизоид». То, что использовано с определением «невротик» или
«невротичный», соответствует условной норме, дает хорошие терапевтические
прогнозы и сосредотачивает терапию на коррекции симптомов невротического
уровня вроде пищевых расстройств, обсессий, тревоги, депрессии и так далее. То, что
используется с определением «пограничный», соответствует описанию личностных
расстройств в медицинских классификациях. То, что диагностируется как
психотический уровень организации, соответствует психическим заболеваниям вроде
шизофрении или маниакально-депрессивного психоза.
Нужно отметить, что Отто Кернберг считает, что структура характера и уровень
функционирования психики связаны менее гибко. По его наблюдениям, структура
определяет степень нарушенности: так люди с шизоидным или шизотипическим
расстройством личности функционируют на глубоком пограничном уровне,
нарциссы относятся к высокому уровню пограничной организации, а депрессивные,
истерические или обсессивно-компульсивные существуют на уровне невротическом.
Сами описания структур, их количество и названия у него также несколько
отличаются от системы Мак-Вильямс.
Для формирования определенной структуры нужны определенные условия,
которые формируют определенные защиты и, соответственно, определенные
динамики в поведении личности. Эти характеристики остаются устойчивыми на
любом уровне функционирования. Опишем эти устойчивые структуры,
сосредотачиваясь на их дезадаптивных проявлениях, которые и делают тип характера
личностным расстройством. Исключением будут депрессивный и маниакальный
типы характеров, которые уместнее было рассмотреть в главе о депрессиях, где это и
было сделано.
Описанная логика развития будет носить предположительный характер.
После этого перейдем к описанию пограничного расстройства личности, которое в
общие психологические классификации не входит, но является чем-то вроде
универсального для таких трудностей диагноза. Рассмотрим его с точки зрения как
медицинского подхода, так и психологических взглядов Кернберга и Мак-Вильямс.
Определение типа личности и уровня функционирования психики имеет
неоценимое значение в качестве диагностического инструмента, который позволяет
верно подобрать лечение. Однако описанные здесь структуры характера и уровень
организации могут быть использованы шире, чем диагностика, и приносят огромный
языковой и смысловой пласт в психологию описательную. «Нарциссизм»,
«пограничность», «шизоидность» и другие слова вполне могут быть использованы
для роста самоосознания любой личности «обычного невротика», у которого нет
выраженных психических трудностей. Он может проявлять нарциссические или
мазохистические черты и говорить о них как о своих частях или радикалах. Он может
описывать какое-то сложное для себя время и говорить: «Я тогда больше делал, чем
чувствовал, это было время моей обсессивно-компульсивной части». Он может
обнаруживать в себе пограничные и даже психотические чувства и реакции, без
потребности и необходимости их как-то лечить, но как неотделяемые части
собственной психики.
Шизоидный тип личности и шизоидное (шизотипическое, аутистическое)
расстройство личности
Шизоид формируется тогда, когда ребенок с достаточно высоким интеллектом и
творческими способностями оказывается под опекой сверхопекающей, поглощающей
матери, защищаться от которой остается возможным лишь с помощью создания
собственного мира и ухода в него. Такие дети много фантазируют в одиночестве, их
игры отражают глубокую проработанность особенных, уникальных сюжетов,
которые могут захватывать внимание стороннего наблюдателя, но доступа в которые
у этого стороннего наблюдателя нет. Эти игры могут казаться странными,
вычурными, поскольку могут выходить за рамки интереса сверстников или за
средний уровень развития интеллекта, что делает родителей такого ребенка
озабоченными возможным развитием шизофрении. Однако дети шизоидного склада
остаются эмоционально сохранными, пусть отстраненными, но не уплощенными в
своей эмоциональной жизни, в отличие от детей с развивающейся шизофренией.
Этот уход во внутренний мир защищает ребенка от вторгающейся в него матери
или от двусмысленных, противоречивых посланий, исходящих от нее и имеющих
название «двойных посланий» или «шизофреногенных посланий». Это такие
вербальные и невербальные посылы, на которые невозможно отреагировать верно,
поскольку любая реакция будет осуждена и отвергнута. Эти посылы могут касаться
обычной повседневной жизни («Ты толстая — почему ты не ешь мамины пироги»),
ситуаций, с которыми сталкивается ребенок («Ты не должен драться — ты слабак»)
или больших жизненных стратегий («Твой отец козел — как ты с отцом
разговариваешь»). Эти безумные посылы могут дестабилизировать психику
настолько, что раньше такие коммуникативные паттерны считались одним из
серьезных факторов в развитии шизофрении. Если у ребенка достаточно интеллекта и
творческих способностей — то он создаст мир, в котором будет защищен и от таких
посылов, и от родителей, которые такие посылы дают.
Этот искусственно созданный внутренний мир выполняет свою функцию, но не
решает конфликта, стоящего перед шизоидной личностью. Шизоиду одиноко, однако
близости он вынужден избегать, поскольку его значимый взрослый понимает
близость как поглощение. Этот конфликт остается с шизоидом и во взрослом
возрасте: его тянет к людям, он страдает без близких отношений и радуется, ощущая
себя понятным и принятым, но страх насильственного присвоения его личности и
пространства его жизни, которые как будто неминуемо произойдут внутри
отношений, не дают ему быть с кем-то. Окруженный границами, которые защищают
его высокую чувствительность, шизоид живет внутри созданного собственным
мышлением и воображением кокона, который защищает и изолирует его от других.
Нормализация шизоидного типа личности в сторону более невротичной касается
смягчения его границ для тех людей, которые способны дать ему достаточно теплоты
при том, что не будут претендовать на присвоение. Гибкие, но ясные границы, опыт
симпатии и теплоты при отсутствии претензий, уважительность, которая есть в
терапевтических отношениях, могут со временем помочь шизоиду стать более
удовлетворенным и адаптированным с помощью построения подобных безопасных
для себя отношений и за пределами клиент-терапевтических.
Костя, выросший с безумной, нарциссической матерью, которая воспринимала
сына как продолжение своей личности, пришел на терапию в связи с серьезными
ухудшениями психического и физического здоровья. Обострившиеся конфликты с
матерью и расставание с девушкой, к которой он испытывал глубокие чувства, но
претензии которой на его частную жизнь он не смог пережить, привели его к
психотическим эпизодам галлюцинаций, невозможности выполнять
профессиональный труд, астении, анорексии и импотенции (последний симптом
очень точно описывал его чувства к человеческим отношениям: «Я бы очень хотел,
но физически не могу»). Косте не подходили глубокие терапевтические интервенции,
нацеленные на изменение чего-либо, или интерпретации, выходящие за рамки уже
известного ему. Он нуждался в человеке, которому он был бы интересен и который
смог бы отреагировать на происходящее с ним так же, как реагировал на это он сам, и
тем самым Костя понял бы, что он адекватен в своих мыслях и чувствах. Год он
рассказывал о книгах, которые читал, об играх, в которые играл, о духовных и
физических практиках, которыми он восстанавливал свои порушенные тело и разум.
Иногда он говорил о матери: не о своих чувствах, а о ее поступках, неизменно
вызывая у терапевта реакцию: «Она же просто безумна. Это совершенно
неадекватно». Через год Костя закончил терапию, рассказав, что ему намного легче,
что ему было очень важно провести этот год с человеком, который считает его
адекватным, и что он собирается вернуться на работу.
Я попробую воспроизвести одну из «историй про маму», хотя, как каждую
безумную историю, воспроизводить ее довольно сложно, поскольку ни логикой, ни
эмпатией такое поведение понять не удается. Мама попросила у Кости несколько
книг. Он согласился и предложил встретить ее у метро, чтобы проводить к себе,
поскольку в его новой квартире мама еще не была и не знала, как туда идти. От того,
чтобы Костя сам привез эти книги, мама отказалась: Костя был слаб и болен, поэтому
она не хотела его напрягать. В первый день мама не пришла, хотя Костя прождал ее
весь день, а мама отбивала СМС «через час выезжаю». Во второй день она приехала,
и даже раньше времени, но не стала ждать его у выхода метро, а пошла ему
навстречу. Костя, который вышел на ее поиски, долго не мог ее найти, поскольку она
заблудилась. К метро мама возвращаться отказалась, поскольку забыла, откуда
пришла, а свое местоположение описать не могла, потому что была очень расстроена
из-за того, что заблудилась и подвела сына, и вместо описаний места она жаловалась
на то, какая же она беспомощная и ни на что не способная, так что Косте
приходилось утешать маму и искать ее самостоятельно. Когда они наконец пришли к
Косте домой, у мамы от переживаний случилось расстройство кишечника, и она
должна была воспользоваться туалетом. Костя объяснил, что его сантехника не
вполне исправна, и показал, что делать, чтобы не произошло протечек. Мама все
сделала неправильно, что привело к небольшой аварии, и Косте пришлось убирать
санузел от последствий маминого расстройства. Потом обнаружилось, что у мамы
нет с собой сумки для книг, и вообще она хочет взять слишком много, одна она такое
количество не унесет. Поэтому мама решила, что вернется завтра и, кстати, купит
Косте новый стол, потому что его стол отвратителен.
Когда мама ушла, Костя чувствовал себя вымотанным, взбешенным и
неадекватным. Сил на завтрашний мамин визит у него уже не было, и он расшатался
настолько, что следующие три дня спал, а следующие полгода не отвечал на
входящие звонки от мамы, ощущая себя безумцем.
Ситуации, вызывающие рост страха поглощения и увеличивающие отрыв от
реальности, будут увеличивать дезадаптацию шизоида, то есть уменьшать его
способность работать и строить отношения с людьми. Такими ситуациями могут
быть попытки привлечь его к обязательствам, находящимся внутри отношений:
например, усиление контроля на рабочем месте, или желание партнера придать
динамику романтической связи и изменить статус этих отношений, или упрекающие
просьбы родителей о том, чтобы им звонили, писали, навещали чаще. Такие
претензии способны еще больше усилить жесткие границы шизоидной личности,
вплоть до расставания. В конфликте между потребностью в близости и потребностью
в дистанции шизоидная личность всегда будет выбирать дистанцию.
Это же самое происходит при неудачных попытках сближения, когда опыт
отношений оказывается для шизоида с его трудностями доверия подтверждающим
всю его настороженность, ранящим, не оправдывающим затрат на себя. После
тяжелых расставаний убежденность шизоида в том, что одиночество лучше, и
механизмы, которые поддерживают это одиночество, усиливаются.
Отказ от мира реального в пользу мира внутреннего также может нарастать в ходе
личного развития шизоидной личности. Одаренные интеллектуально, с высокой
чувствительностью к честности и искренности, они могут быть сильно разочарованы
в мире после своих наблюдений. Теплые и принимающие люди в их окружении
снижают это недоверие к миру, но в мире есть не только они. Внутренние фильтры
шизоида заставляют его обращать внимание на то, как люди лгут, предают,
притворяются, манипулируют, используют других ради своих целей, требуют,
бросают, используют насилие, чтобы получить желаемое. Чем больше таких
наблюдений — тем глубже уход и тем более шизоидные черты достигают уровня
личностного расстройства, поскольку чувства, которые испытывает шизоид в таком
мире, слишком сильны и требуют грубых, примитивных защит, что и отличает
пограничный уровень от уровня невротических нарушений.
Для шизоида невротического уровня организации психики такие наблюдения
также будут важны и неприятны, но их эффект лучше корректируется, и возросшая
дезадаптация будет иметь временный характер. Шизоидное, или шизотипическое,
расстройство личности — это глубокая поглощенность своим внутренним миром и
событиями, происходящими в нем, глубокое недоверие к любому человеку вовне,
невозможность приблизиться к кому-то настолько, чтобы сам этот кто-то, а также его
поступки и слова имели значение.
Для диагностики шизоидного расстройства личности дезадаптация должна быть
выраженной, аномальные проявления должны быть всеобъемлющими и
хроническими, они должны появиться рано — в детстве или подростковом возрасте,
и продолжить свое существование в зрелости (это общее место для всех личностных
расстройств). Также значимым критерием является уровень субъективного страдания
от склада собственной личности, но этот феномен становится заметен со временем и
с возрастом. Среди специфических черт, кроме поглощенности фантазиями,
медицинские классификации называют «мало или ничего не доставляет
удовольствия», «слабая ответная реакция как на похвалу, так и на критику»,
«незначительный интерес к сексуальным контактам», «заметная нечуткость к
превалирующим социальным нормам и условиям», «эмоциональная холодность,
отчужденная или уплощенная аффективность, неспособность проявлять как нежные
чувства, так и гнев», «отсутствие близких друзей или доверительных связей (или
существование лишь одной) и отсутствие желания иметь такие связи». Для
постановки такого диагноза в МКБ-10 достаточно трех из перечисленных признаков.
Также в МКБ-10 указано, что шизоидное расстройство личности может быть
выражено в стеническом или сенситивном варианте: у стенического шизоида больше
защит, больше отстраненности и работоспособности, больше равнодушия, а у
сенситивного больше чувств и даже сверхчувствительности, что делает его уязвимым
и подверженным депрессиям и астениям, которые осложняют его профессиональную
и социальную жизнь.
В русской адаптации МКБ-9 встречается диагноз «шизотипическое расстройство»,
которое в общем описывает вялотекущую шизофрению и в современных
диагностических системах не используется. По отношению к выраженной
шизоидности у детей используется термин «синдром Аспергера».
Терапия шизоида эффективна, если шизоидный человек чувствует себя в
безопасности — то есть находится в достаточных границах и имеет достаточно
искреннего терапевта (подозрительность шизоида, восприятие им внешнего мира и
его объектов через призму своих нелестных наблюдений и оценок, а также его
чувствительность делают важным предъявление терапевтом своих настоящих чувств
и мыслей без попыток как-то специально или тайно воздействовать на своего
клиента). В этих условиях становится возможной работа по нормализации и
генерализации. Нормализация — это постепенное взращивание в шизоидном
человеке позиции, согласно которой с ним все в порядке, что его чувства,
интерпретации, мысли адекватны, что он не является каким-то уродцем, что его
творческая сила и интеллект не смешны, не обидны, не заслуживают обесценивания,
а, напротив, должны быть приняты и уважаемы как им, так и другими людьми.
Удовольствие, которое получает терапевт от общения с таким клиентом, его
искренняя поддержка и эмпатия, его уважение к тому, кем клиент является, его
податливость для формирования неких особых условий (например, отказ от силы и
влияния, или буквально увеличение расстояния, на котором стоит стул, или честное
прояснение собственных чувств в ответ на подозрительность) постепенно
формируют у шизоида видение того, как именно он может строить отношения с
людьми, оставаясь в границах и тем самым удовлетворяя не только одну часть своего
конфликта потребностей, но обе из них. Генерализация — то есть расширение того,
что происходит на терапии, до всей своей частной жизни — может существенно
повысить повседневное качество этой жизни. Для шизоидов нередки варианты
гостевых браков или отдельных спален, удаленной работы, жизни в квартире, в
которую никому нет входа, кроме него самого. На таких условиях (так же, как на
условиях отодвинутого стула) шизоид может строить насыщенные, глубокие и
удовлетворяющие его профессиональные, дружеские и романтические связи.
Медикаментозной поддержкой шизоида будет симптоматическое лечение:
антипсихотические препараты (нейролептики) в малых дозах могут быть
использованы при критически растущем отчуждении от других людей,
антидепрессанты (трициклические и СИОЗС) и малые дозы транквилизаторов
рекомендованы при социальной тревожности. При снижении либидо и уменьшении
общей радости от жизни и способности получать удовольствие (ангедонии)
рекомендован атипичный антидепрессант бупропион.
В вопросах самопомощи шизодные личности и люди с шизоидным расстройством
личности довольно часто обращаются к веществам, изменяющим сознание, или
алкоголю. И то и другое может уменьшать ангедонию и увеличивать способность
контактировать с другими людьми, делать доступным переживание общности с
другими и радости от взаимодействия с ними. Понимание этих своих потребностей и
особенностей, а также рост знаний о себе вообще, признание своей структуры и
своих специфических сложностей и талантов будут способствовать нормализации и
оказывать целительный эффект, уменьшая потребность в веществах. Позволение себе
особых границ и особых условий для отношений позволят шизоиду найти «свое
окружение», «свою стаю», в которой он сможет чувствовать себя в безопасности.
Рост осознанности позволит также создать подходящие условия для жизни и работы.
Параноидный тип личности и параноидальное расстройство
Параноид формируется тогда, когда жизненная и агрессивная сила ребенка
систематически подавляется, унижается, останавливается родителями и потому
превращается в мощную враждебность. Любое запрещенное чувство от этого запрета
не исчезает, а, напротив, вырастает в тени и принимает свои худшие, болезненные
формы. Запрещенная любовь превращается в компульсивную зависимость,
запрещенная печаль — в депрессию, а остановленный гнев — в подозрительность и
враждебное отношение к окружающим. Подавляющие родители мешают своему
сыну или дочери обнаружить в себе скапливающийся ком агрессии, поскольку
выражение злости в таких семьях запрещено под угрозой наказания и отвержения.
Ребенок, формирующийся по параноидному типу, начинает пользоваться двумя
мощными защитами от собственной злости: отрицанием и проекцией.
Параноид отрицает свою враждебность и проецирует ее на окружение, с тем
чтобы получить право легально отреагировать собственные чувства, но не нести за
них ответственности, не бояться наказания, поскольку если меня спровоцировали —
то мой гнев превращается в справедливое возмездие, а для параноида это
единственная доступная для проживания форма гнева. Своеобразным помощником
для такого рода отреагирования накопленного аффекта становится мегаломания —
сосредоточенность внимания на собственной персоне таким образом, что все
происходящее вокруг имеет к ней непосредственное отношение. Именно этот
феномен называется в повседневной жизни «паранойей»: когда человек живет,
подозревая других в слежке, обмане, в том, что у него за спиной говорят о нем плохо,
что его преследуют, что кто-то хочет причинить ему вред, и находит подтверждение
этим мыслям в таких словах и поступках других людей, которые не только обладают
сомнительной враждебностью, но и вообще могут не иметь к личности параноидного
склада никакого отношения. Чем дальше личность находится от невротичного уровня
и чем ближе к пограничному и психотическому, тем заметнее количество времени,
которое параноид проводит в своих интерпретациях, а также глобальность его
проекций, слабость стимула, их вызывающего, и непосредственное влияние на
жизненные решения.
Валерий думает, что когда люди вокруг него улыбаются — то они над ним
издеваются, поскольку он сказал что-то глупое или он сам смешон. Таким же образом
он интерпретирует любые поступки по отношению к нему: когда его сосед
отворачивается, Валера думает, что таким образом он выражает презрение, когда
друг одалживает ему машину — то, кроме благодарности, он чувствует, что о нем
пришлось позаботиться, поскольку он такой ни на что не способный, и что это акт не
только помощи, но и презрения. О своем начальнике он говорит, что тот агрессивен,
как все темнокожие. О жене приятеля — что у нее негибкие политические взгляды. О
своей возлюбленной — что он ей не подходит, что ее интересуют только его деньги,
что ей нужен отец для ее двоих детей, что она заинтересована в эмиграции в
Австралию, которую сможет получить в качестве его супруги, что она скорее всего
смеется над ним со своими подругами и крутит роман за его спиной. В терапии всего
этого не проверишь, поскольку терапевт никогда не увидит этих людей, но
стереотипность и глобальность его подозрительности дают возможность
интерпретировать это как параноидный тип личности.
Однажды Валерий предупредил, что некоторое время он не будет выходить на
связь. После вопросов он рассказал, что несколько дней назад он пил вино и сидел на
одном из тематических форумов по своим интересам (оружие). На этом форуме у
него завязался диалог с кем-то, кто по нескольким его фразам (что-то вроде «О, в
этом ролике дворы, как в моем детстве!») догадался, где Валерий жил, когда был
маленьким, и даже назвал первые цифры его прежнего номера телефона
(подстанции), поскольку, видимо, сам жил или живет в этом районе. Для Валеры это
оказалось непереносимо: он стал думать о том, что этот человек найдет его старого
отца, который до сих пор живет по этому адресу, и причинит ему вред, что этот
человек работает где-то в спецслужбах, он пытался вспомнить, были ли какие-то
запрещенные вещи в его подарках отцу или в его переписке с отцом, которую, как он
уверился, этот человек легко может взломать и прочитать. Действительно, в
переписке было обсуждение серьезных медицинских препаратов — Валера
принимает нейролептики — и способов их переправки из России за границу, где
Валера живет, поскольку этот конкретный препарат доступен только в России.
Валера решил, что эту переписку можно квалифицировать как контрабанду
наркотиков и его отцу угрожает тюрьма из-за его оплошности, удалил все переписки,
аккаунты, истории и запланировал несколько недель не заходить в интернет, чтобы за
это время враг потерял к нему интерес.
Кроме гнева, параноидная личность отрицает в себе и проецирует на окружающих
жадность, зависть и сексуальное желание. Это те чувства, которые часто запрещают
детям и которые у параноидов так же вырастают в свои искаженные, абсурдные
формы. И если со злостью у параноидной личности остается хотя бы вариант
праведного гнева, ради которого он искажает всю картину мира и реальность
поступков и чувств других людей, то с завистью, жадностью и сексуальным
возбуждением у нее не остается другого выхода, кроме как полностью приписывать
эти качества другим. Довольно известный пример здесь — это бред ревности
параноидной личности, в котором спроецировано собственное желание. Допустим,
есть две семейные пары, которые иногда общаются, и допустим, что параноидный
муж в одной семье испытывает симпатию и сексуальное влечение к жене в другой
семье. Возможные проекции разнообразны: он может считать, что это его жена
желает чужого мужа, или что этот муж желает его жену, или что чужая жена
соблазняет героя и напрашивается к нему в гости, или что чужая жена соблазняет его
жену, или что чужой муж испытает к герою гомосексуальное желание (у параноидов
есть особые отношения с гомосексуальностью, в которой они тайно себя
подозревают, — запрещенное желание не дает возможности его исследовать, и
потому ясности в отношении своей ориентации у параноидной личности нет), или
что все они вместе давно состоят в сексуальной связи и обманывают его за его
спиной. При росте его сексуального желания такой бред будет ухудшаться и может
быть близок к психозу, когда любая отлучка жены, любая ее переписка вызывает
уверенность в том, что это измена.
Усиление чувства, которое внутри не принято и нуждается в проецировании,
вызывает нарастание дезадаптации параноидной личности и движение ее к
глубокому пограничному спектру.
Катя приехала поступать в университет в столицу из небольшого города. Ее
пригласил отец, который жил со своей второй женой, Венерой. У Венеры с Катей
установились хорошие отношения: женщина опекала юную девушку, заботилась о ее
здоровье, оплатив ей дорогое обследование и лечение, предоставила условия для
учебы, познакомила с городом. Несколько лет они были близкими подругами:
поскольку у Венеры не было подруг своего возраста, а ее муж много работал, она
окружила вниманием падчерицу и получала благодарный ответ. Венера рассказывала
Кате, что в столице нужно быть настороже, что все будут хотеть Катю использовать,
обмануть, а она такая хорошая и такая наивная, что и не заметит, что рядом с ней
плохие люди. Вот она, Венера, уже собаку съела на таких историях и потому сейчас
не допускает к себе никого, потому что все предатели. Например, Катина мама —
точно предательница и психопатка, которая разрушает жизнь дочери, выдумывает
себе болезни, чтобы Катя ездила к ней и чтобы ее мама получила возможность
говорить гадости про Венеру. С мамой Кате лучше было не общаться, и она не
общалась, разорвав отношения после какой-то истории про деньги, которую Венера
проинтерпретировала как доказательство своей теории о том, что Катя матери не
нужна, а нужен только доступ к ее, Венериным, ресурсам и возможностям.
По мере учебы Кати Венера планировала Катино будущее. Катя должна была
поступить в аспирантуру, обеспечить себе заграничную стажировку и уехать жить в
Европу, взяв с собой отца и Венеру. Ради этой цели Венера выбирала наиболее
перспективных, на ее взгляд, преподавателей, специализацию и даже тему диплома,
который должен был стать диссертацией и проложить всей семье дорогу на Запад.
Эти идеальные планы с послушной, юной и не очень осознающей себя Катей
разрушили Катины отношения.
Слава, парень Кати, приехал в столицу в последний год Катиной учебы из ее
родного города, чтобы жить вместе. У него к этому времени было образование,
удаленная работа и доход, который позволял ему содержать девушку и себя в
последний год ее учебы. Слава в планы Венеры вписывался только как безмолвный
исполнитель ее собственной воли, поэтому сначала она попыталась взять под
контроль молодую пару так же, как была под ее контролем Катя. Она отдала им
квартиру, которая долгие годы стояла без дела, предложив Кате и Славе жить там
бесплатно, но сделать там ремонт. Те согласились. Венера помогла им переехать.
Через неделю без предупреждения пришла в гости, открыла дверь своим ключом и
обнаружила, что ремонт молодая пара делает не очень-то быстро. Катя пыталась
объяснить, что Слава работает, а она учится, и что они уже придумали график, по
которому все будут делать на выходных, но Венера сказала: «Значит, вы не цените
моей доброты», и начала делать ремонт сама.
Слава оказался человеком, манипуляциям не поддающимся, и Венера усилила
давление на Катю. Вместо теплых и поддерживающих отношений она писала Кате
длинные послания о том, чтобы она не доверяла Славе, что он использовал ее для
того, чтобы переехать в столицу в готовую квартиру, что он получит прописку и
женится на хорошей еврейской девушке (при этом Слава не был евреем и никак и
никогда к этой культуре не относился), что он никогда не женится на Кате, если она
будет слишком ему доверять и заниматься с ним сексом. Она даже нашла психолога
для Кати, которому пожаловалась на Катину мать, жертвой которой Катя якобы
является, и на то, что Катин жених требует от нее заниматься БДСМ-сексом и она
боится, что ее падчерицу просто задушат во время любовных игр.
Венера к этому времени была уже довольно сильно психически дезориентирована,
поскольку объект ее контроля уплывал у нее из рук, и когда психолог Кати отказался
поддерживать с ней связь и делать то, что Венера скажет, начала вести себя еще
более неадекватно. Она придумывала, что встретила Славу на улице и он с ней
демонстративно не поздоровался, и раздувала из этого скандал. Он приглашала Катю
и Славу в гости и кричала на них: «Вы даже вина к столу не принесете, только
пользуетесь мной». В следующий раз Слава приносил бутылку вина, и она рыдала:
«Вы считаете меня алкоголичкой, высокомерные, осуждающие твари, думаете, что
вы лучше меня». Потом отчаявшаяся Катя приносила в подарок вазу, или браслет,
книгу, и, если подарок был дорогим, Венера кричала: «Хочешь меня унизить его
деньгами», а если дешевым — «Вот во что ты оцениваешь мою многолетнюю
бескорыстную доброту».
Венера продолжала приходить в квартиру, в которую Слава и Катя купили
холодильник, плиту, какую-то мебель, поскольку та на момент их вселения была
пустой, и находить поводы для истерик. Например, писала Кате о том, что Катя не
вымыла окна (а Катя не планировала, и ее никто об этом не просил) и что это
предательство. Тон этих писем окончательно стал неадекватным и даже
угрожающим, и пара приняла решение съехать с этой квартиры и снять свою, как и
планировали на момент переезда Славы. Венера, узнав об этом, долго кричала на
Катю, а пока ребята перевозили первую партию вещей, поменяла замки и не отдала
ни технику, ни мебель, ни зимнюю одежду, которая осталась в шкафу. Звонила и
писала Кате длинные письма о том, что Катя — манипуляторша, что она все
продумала заранее, что она такая же, как все остальные предатели в мире, что все
должны плясать под Катину дудку, что она своего не упустит, что она все эти годы
управляла Венерой исподтишка, а когда Венера вышла из-под Катиного контроля,
бросила ее за ненадобностью. Кроме того, оказалось, что Венера все эти годы имела
пароли от всех Катиных аккаунтов и читала всю ее переписку, смотрела все
фотографии и видео. Среди этих материалов были и интимные фото и видео, которые
Катя отправляла Славе во время разлуки. Венера все их посмотрела и теперь
обвинила Катю в том, что Катя — шлюха, извращенка, что она испорченная,
развратная дрянь, что никто ее замуж никогда после такого не возьмет, что Катя
сделала неправильный выбор, встав на сторону извращений, а не на сторону
моральной непорочности Венеры (которая, напомню, смотрела все эротические
материалы своей падчерицы).
Финальным выступлением Венеры было: «Ты предала нас потому, что любишь
анальный секс больше, чем своего отца». Катя заблокировала аккаунты. Когда спустя
три недели она встретила Венеру в магазине, та плюнула на девушку и ушла. Отец
тоже прервал с Катей все контакты.
Человек с параноидным расстройством личности разрушителен для своих
социальных связей. Его враждебность, мегаломания, отрицание и переносы могут
причинить настоящий вред, что делает их не только неприятными, но и опасными.
Мстительность, свойственная параноидам, низкий уровень критики по отношению к
своим поступкам, а также внутренняя неясность по поводу разницы между мыслями
и действиями (которая в норме существует и которая отделяет любые наши фантазии
от их воплощений, если это небезопасно, неэтично или имеет высокую социальную
цену) почти полностью съедают время осмысления и выбора, которое проходит
между угрозами и их исполнением. Опыт предательства, который есть в истории
параноидных личностей, делает их недоступными для истинно доверительных
отношений, хотя способность к любви и продолжительной верности у них
сохраняется. Можно сказать, что пограничный параноид всю жизнь мстит всему
миру за то, что с ним сделали в раннем детстве.
Обучение такого человека разнице между фантазиями и действиями, опора на
чувство юмора, которое позволяет отреагировать агрессию в неразрушительном
стиле, ясность и прозрачность мотивов и поступков партнера и принятие
враждебности без ответного нападения (в этом случае будет хорошо работать
дистанция, которая сохраняет от разрушительных действий параноида)
компенсируют человека с параноидной структурой личности. Неясность партнера,
ответная враждебность и собственные яркие чувства из разряда запрещенных
ухудшают его состояние.
Для диагностики параноидного расстройства личности, кроме общих черт
(выраженной дезадаптации, всеобъемлющего характера и раннего возникновения
нарушений), МКБ-10 предлагает такие критерии, как «чрезмерная чувствительность к
неудачам и отказам», «тенденция постоянно быть недовольным кем-то, то есть
отказываться прощать оскорбления, причинение ущерба и высокомерное
отношение», «подозрительность и общая тенденция к искажению фактов путем
неверного истолкования нейтральных или дружеских действий других людей как
враждебных или презрительных», «воинственно-щепетильное, неадекватное
фактической ситуации отношение к вопросам, связанным с правами личности»,
«возобновляющиеся неоправданные подозрения в сексуальной неверности супруга
или сексуального партнера», «тенденция к переживанию своей повышенной
значимости, проявляющейся в постоянном отнесении происходящего на свой счет»,
«охваченность несущественными „законспирированными“ толкованиями событий,
происходящих с данной личностью или в мире вообще». Для диагноза достаточно
трех из перечисленных характеристик. Кроме того, МКБ-10 отмечает, что личность
параноидного склада может развиваться по фанатичному, экспрессивному,
сенситивному или обидчивому сценарию.
Терапия параноидного типа личности и параноидного расстройства личности
необычна, поскольку такая структура характера делает невозможным рост
осознавания через прямые интерпретации. Указания вроде «это вы, а не ваша жена,
хотели бы вступить в сексуальные отношения с этим человеком» в общем
бессмысленны, поскольку вызывают враждебность, разрушают доверие (а вместе с
ним и ценность всего, что терапевт может сказать) и приводят к возмущенному
разрыву отношений. И хотя указания на переносы возможны в своем прямом виде
при достаточной стабильности параноидной личности и при устойчивом альянсе,
основным инструментом работы они не становятся. Для того чтобы параноидная
личность могла развиться в сторону большего доверия к миру и лучшего управления
своими импульсами, должно уменьшиться напряжение, в котором такой человек
живет. Для этого уменьшения напряжения хорошо подходят честность терапевта и
даже некоторая его «подконтрольность» (например — способность терапевта
отвечать на заданные вопросы прямо, а не анализировать смыслы, которые за этими
вопросами стоят), предупредительность и гипервнимательность к границам сеттинга
и клиент-терапевтических отношений (поскольку даже незначительный выход за
рамки может вызвать у параноидного клиента приступ подозрительности в том, что
его хотят использовать), легкое и даже с удовольствием воспринимаемое терапевтом
обращение со «злой сущностью» внутри самого себя, которое выражается в мыслях и
фантазиях, но которое терапевт не обращает в действие (в качестве примера).
Мощным инструментом станет обучение параноидного человека обнаружению связи
между тем, что он расстроился, и тем, что он находится в тревоге и враждебности:
предположения о том, что на первый взгляд незначительное событие сыграло
большую роль, чем человек предполагал, может остановить поток паранойи и
переключить его на нормальное проживание собственных чувств. Таким же мощным
инструментом является юмор, который может и должен появиться на поздних этапах
работы: подшучивание над мегаломанией параноида в стиле: «Похоже, что другим
людям можно быть совершенно спокойными, если они куда-то с вами выходят,
поскольку все плохие мысли и взгляды будут обращены именно на вас, а не на них»,
или «Ну, пока вы не принесли оружие в офис, можно считать, что вы в порядке» —
позволяет добавить легкости в тяжелую подозрительность, обращает внимание на
нереалистичность своих взглядов и учит здоровому выражению агрессии, которым
может являться такой юмор. Кроме того, юмор позволяет самому терапевту легче
справляться с той тяжелой враждебностью, объектом которой он становится как
терапевт параноидной личности.
Эти рекомендации выполнимы как в психоаналитическом, так и в
гуманистическом подходе. Методы бихевиоральной терапии, включенные в этот
процесс, позволят облегчить течение автоматических параноидальных мыслей и
убеждений и сделать отношения параноида менее разрушительными для их
партнеров, а значит — более удовлетворяющими для самих параноидов.
Специфического медикаментозного лечения параноидного расстройства личности
не существует. Нарастающая агрессивность может быть остановлена
нейролептиками.
Самопомощь человека с параноидным расстройством эффективна, если
сосредоточена на идентичных терапии задачах, которые касаются расширения
самоосознавания, регуляции агрессивного поведения и коррекции негативистских
мыслей и установок.
Мазохистический тип личности и мазохистическое расстройство личности
Мазохизм — синоним страдания, мазохистическая структура личности — это
человек, который всегда страдает и строит свою жизнь и удовлетворение своих
потребностей через такое страдание. Мазохисты получаются из детей, которые, как и
депрессивные, переживали в детстве слишком ранние и слишком тяжелые потери,
несли слишком большую ответственность, переживали травмы, но рядом с которыми
оказывались человек или люди, способные заметить это страдание. Это присутствие
оказывает важное влияние на личностную динамику: депрессивный будет жить,
считая, что он никому не нужен, а мазохистичный будет уверен, что если он будет
страдать достаточно сильно, и жаловаться на это достаточно громко, и если его
жизнь будет достаточно плохой — то кто-то придет и избавит его от одиночества,
поскольку он это заслужил. Конечно, такая динамика не указывает на вред другого
человека рядом со страдающим ребенком. Мазохист формируется тогда, когда на
него обращают внимание только в случае его страданий, и чем больше он страдает —
тем больше внимания и заботы получает.
Для мазохистской личности требуется садист, то есть тот, кто будет приносить
страдания. Этого садиста можно выбрать или создать. Глобально у мазохиста есть
три большие темы для страданий: его тело, его партнер и его дети. Мазохист
неумышленно, бессознательно вредит своему здоровью, создавая реальные боли и
заболевания. Например, он перерабатывает, не заботясь о своем сне и отдыхе, и
получает проблемы с давлением и сердцем, или ест низкокачественную еду,
провоцируя развитие у себя проблем с желудком и кишечником, зарабатывает себе
диабет, получает травмы, теряет зрение и слух, заболевает раком и не лечит его и так
далее. Интересно, что такие проблемы мазохиста со здоровьем никогда не бывают
связанными с удовольствием: он не получает травмы, прыгая с парашютом или
занимаясь ярким сексом с новым партнером, он всегда страдает, всегда терпит
жуткие условия, превозмогает трудности ради других, он всегда герой. Сорвать
спину на садовых работах, особенно если никто не приехал помогать и мазохист
решил сам вскопать поле, а не нанимать рабочих или не дождаться помощи, —
обычное дело. Сломать ногу на лестнице в гололед, выйдя на поиски выпившего
мужа, — тоже. Посадить себе сердце, ночи напролет простаивая у окна, притом что с
утра на работу, в ожидании сына, который ушел на свидание, — тоже частая история.
Такой же героизм будет присутствовать в отношениях мазохистической личности
со своим партнером или детьми. Муж или жена мазохиста — это действительно
проблемные, токсичные люди, почти всегда зависимые, почти всегда нездоровые
психически, требующие жертвенного внимания мазохиста, поскольку без него
буквально умрут. Этот муж или сын становятся вечной причиной жалоб и
самооправданий мазохиста и бесконечным припевом «да, но...» в диалогах с
окружающими, которые чувствительны к жалости и действительно пытаются помочь.
«Давай я познакомлю тебя со своим другом» — «ой, да куда мне, я так растолстела
после родов». «Пойдем со мной в спортзал» — «да как я пойду, знаешь, сколько я
работаю, у меня совершенно нет сил, кроме меня же никто не зарабатывает». «Уходи
от него» — «да как он без меня». «Сходи к психологу» — «да я была, мне не
помогает». «Давай я помогу тебе найти новую работу» — «у меня нет одежды для
собеседования», «я боюсь», «я растеряла всю квалификацию», «меня не возьмут»,
«если бы сын не болел», «если бы муж не пил», и так далее и тому подобное.
Глобальные несчастья, свалившиеся на мазохиста, как будто не ограничивают его,
а, напротив, открывают для него единственную возможность для удовлетворения
огромной потребности во внимании и признании. Убежденность в том, что его
страдание оправданно, что терпеть — значит быть хорошим человеком, что за болью
следует награда, самым прямым образом влияет на его бессознательные решения.
Чем хуже жизнь мазохиста — тем ему лучше, хотя смысл понимания «хорошей
жизни» у мазохиста и извращен до своей противоположности.
Не только большие беды, но и мелочи жизни способны доставить мазохисту
страдания и дать ему возможность жаловаться и запрашивать от окружающих
бенефиты. Организация в своей жизни этих маленьких страданий поглощает
внимание мазохистической личности и обусловливает особенности построения ею
взаимоотношений с людьми.
Недавно я наблюдала такую динамику в своей частной жизни, у соседки Ларисы,
которая поселилась в одном из домов нашего небольшого поселения на Самуи. В
этом поселении несколько лет живет кот, которого все давние жильцы считают
общим и о котором понемногу заботятся: кормят, лечат по необходимости,
разрешают ему быть под крышей веранды во время дождей. Его прежняя хозяйка
переехала, но кот не захотел жить на новом месте и нашел дорогу обратно. С тех пор
он живет на улице и считает наше поселение своим домом и охотничьими угодьями:
прогоняет чужих котов и собак, охотится на мелкую живность вроде белок и ящериц.
Это упитанный, здоровый кот, которого зовут Ной.
Лариса выяснила все это в первые дни своего пребывания в доме, расспросив
соседей о том, что за кот приходит спать к ней на крыльцо. Узнав, что он ничей,
Лариса решила, что ее обязанность — ухаживать за ним, раз уж кот ее выбрал. Она
купила для него плошки для еды и стала заботиться о том, чтобы у Ноя всегда было
налито свежее молоко и порезано свежее мясо. Конечно, это доставляло ей
удовольствие, но и ограничивало, поскольку эта обязанность не позволяла ей уехать
на несколько дней или провести ночь в другом месте. Лариса начала жаловаться и
гордиться, а Ной и уход за ним стали основной темой для разговоров с соседями,
поскольку, по всей видимости, давали Ларисе желанное для нее место в социальной
жизни нашей маленькой деревни. Заботиться об общем любимце — это почетное
место, лучше, чем «еще одна девушка, приехавшая зимовать».
Однажды Ной заболел, и мы отвезли его к ветеринару, который диагностировал
пищевое отравление. Лариса решила, что это ее вина: что-то не так с курицей,
которую она дает, наверное, она была недостаточно свежей, а значит, нужно давать
ему порцию меньше, чтобы он съедал ее полностью и чтобы мясо не залеживалось и
в нем не скапливались вредные вещества. С этих пор она стала кормить кота не три
раза в день, а семь раз, но маленькими порциями. Это сильно изменило жизнь
Ларисы, которой теперь много времени приходилось тратить на его кормление: ведь
эту курицу нужно еще купить, нарезать, заморозить, достать правильное количество
для разморозки, помыть плошки. На совет покупать готовый корм Лариса говорила
соседям: «Нет, я его один раз уже отравила, второй раз не хочу». На высказанное
предположение о том, что кот отравился, сожрав какую-нибудь крысу или змею, а не
Ларисину курицу, она отвечала: «Нет, это я, я это чувствую». Мы указывали Ларисе,
что кот без нее жил много лет и дальше проживет, что мы оказываем и оказывали ему
достаточно заботы, но Лариса готовила справки, чтобы забрать его с собой в
маленькую квартиру в России, поскольку не могла бросить его с равнодушными к его
судьбе людьми. Ной поработил Ларису — несколько месяцев до своего отъезда она
занималась только им, жалуясь, страдая, ограничивая свою жизнь из бессознательной
внутренней необходимости страдать, чтобы не быть одной.
К счастью для кота, у Ларисиной мамы обнаружилась аллергия, и улетела она
одна. Все вернулись к обычной жизни. Лариса некоторое время писала соседям,
спрашивая, как там ее Ной, и жалуясь, как она плачет без тайских моря и пальм, но ей
не особенно отвечали, и, видимо, она переключилась на что-то следующее. Кот не
заметил ее отъезда, но получил прозвище Доминант.
Это частое развитие социальной жизни мазохиста: помощь, которую ему готовы
оказывать вначале, сменяется избеганием и раздражением. В отношениях с близкими
такие реакции только добавляют страданий (и удовлетворения) мазохисту, который
обвиняет их в холодности, отсутствии помощи, использовании, неблагодарности.
Близкие мазохиста живут в вине и в страшном напряжении, которое подтачивает уже
их собственное психическое здоровье.
Помочь мазохисту прямым способом, однако, невозможно. Более того:
удовлетворение требований мазохистичной личности во внимании и помощи
ухудшает ее динамику и вызывают рост дезадаптации.
Мазохистического расстройства личности в современных версиях справочников
нет. В двух последних редакциях DSM мазохизм указывался как сексуальное
расстройство. Для психологического диагноза, который может быть необходим для
оценки прогноза и подбора терапевтических методов, можно обратиться к DSM-3. В
нем диагноз мазохистического расстройства личности определяется по следующим
признакам: «выбирает людей или ситуации, которые приводят к разочарованию,
неудаче, плохому обращению, хотя лучшие варианты явно были доступны»,
«отвергает или делает неэффективными попытки других помочь ему/ей»,
«собственные успехи и другие положительные события в жизни вызывают у него/нее
подавленность и чувство вины, характерно реагирование на них неосознанным
стремлением причинить себе боль (например, с ним/ней происходит несчастный
случай)», «провоцирует злобу или отвержение со стороны других, а затем чувствует
себя оскорбленным, побежденным или униженным (например, публично высмеивает
супруга, а когда тот выходит из себя, чувствует себя обиженным)», «отвергает
собственное удовольствие, игнорируя возможности его получения или не желая
признать, что получил удовольствие, хотя имеет возможность наслаждаться
жизнью», «не может выполнять трудные задания ради себя, хотя делает что-то не
менее трудное ради других. Например, помогает сокурсникам писать работы, но не
может написать свою собственную», «не интересуется или отвергает людей, которые
последовательно относятся к нему или к ней хорошо, например, игнорирует
инициативу потенциальных сексуальных партнеров», «постоянно стремится
принести себя в жертву». Эти признаки описывают серьезную степень дезадаптации,
что ухудшает терапевтический прогноз.
Терапевтическая динамика с мазохистическими личностями в целом довольно
сложная, поскольку включенный и эмпатичный терапевт своим добрым откликом с
большой вероятностью создаст сценарий ухудшения, а отстраненный будет
раздражать, и эта враждебность сделает установление альянса невозможным. Общие
терапевтические (и отношенческие) стратегии с мазохистом можно описать как
неподдержку его магических верований о том, что страдание оправданно, поддержку
его взрослости и самостоятельности и отсутствие особых мягких условий отношений.
Терапевту важно быть источником более здоровых представлений о мире и
демонстрировать уважительное, заботливое отношение к себе самому. Это не
специальные демонстрации, а скорее части отношений, против которых мазохист
активно протестует, но терапевт все же настойчив: отпуск или выходные, повышение
оплаты, соблюдение границ сессии, которая ни при каких обстоятельствах не может
продолжаться дольше заранее оговоренного времени. Для мазохистов и людей с
пограничным расстройством личности свойственно сказать что-то важное в самом
конце встречи («А еще я узнала, что мне изменил муж, я недовольна нашей работой,
у меня завтра операция») — это одновременно и претензия на нарушение границ, и
стратегия избегания, когда об этом важном материале шанса поговорить уже не
остается. Общей рекомендацией в таких случаях будет соблюдение границ в первую
очередь. К озвученному в конце важному материалу стоит вернуться в самом начале
следующей встречи (и проявить настойчивость и в этом обсуждении).
Самым тонким моментом в терапевтической динамике будет отличие
депрессивного характера от мазохистского. На примере разницы терапевтической
тактики становится очевидной значимость верной диагностики: и личность
депрессивного типа, и личность мазохистского типа могут вызывать у
чувствительного терапевта желание помочь, возможно — даже чем-то за пределами
установленных рамок (например, задержаться на десять минут в сессии или
назначить дополнительную сессию по просьбе клиента во внеурочное время). Для
депрессивного это проявление действительно может пойти на пользу, поддерживая в
нем самоуважение за счет идеи «он сделал это для меня, а значит — я чего-то стою».
Для мазохиста же такое поведение терапевта будет иметь противоположный эффект:
«Если я страдаю достаточно сильно, то он делает для меня больше, значит — нужно
страдать еще сильнее». Динамика депрессивных улучшается от небольших уступок
терапевта, динамика мазохистов — ухудшается.
Самым раздражающим для мазохистических клиентов в работе с терапевтом
является настойчивое прояснение того, как именно мазохист оказался в мучительной
для себя ситуации — вместо сочувствия его бедам. Терапевт должен быть
устойчивым к гневу таких клиентов и к их обвинениям в бесчувственности. Работа,
которая является для таких людей терапией, касается именно расширения их
осознавания себя, а не эмоциональной поддержки — с этими клиентами больше, чем
с другими. Эта работа должна быть сделана своевременно, не слишком быстро и не
агрессивно.
Обычно люди мазохистского типа не нуждаются или избегают приема
фармацевтических препаратов, в чем так же отыграна их потребность страдать.
Феномен комплаентности может и должен стать одной из тем терапевтической
работы. Антидепрессанты и противотревожная медикаментозная помощь могут
принести существенное облегчение человеку, который создал для себя невыносимую
жизнь, — в том случае, если он действительно готов ее улучшать. Частым феноменом
становится избегание в терапии темы приема лекарств даже тогда, когда человек все
же начинает их пить: утаивание своих улучшений и даже обман в ответ на вопросы
терапевта так же отражают ставку, которую мазохист делает на свои страдания, а не
на улучшения. В каком-то смысле он видит цели своей терапии парадоксально,
ожидая, что терапия не поможет или ему даже станет хуже.
Самопомощь мазохиста возможна на высоком уровне осознавания себя и при
наличии достаточной мотивации. Прежде всего она касается контроля своих
мазохистских убеждений и коррекции этих убеждений, а также планомерного,
постоянного, настойчивого улучшения своей жизни за счет маленьких и больших
выборов. Эти выборы могут касаться покупки для себя одежды более высокого
качества или более вкусной еды просто так, а не потому, что ему плохо, поддержки
себя в том, чтобы учиться или развиваться в профессии, выбора компании, в которой
человек сможет чувствовать себя принятым, а не эксплуатируемым. Работа по
повышению чувствительности к своим потребностям и чувствам и обучению себя
прямым, а не манипулятивным способам коммуникаций также станет неоценимым
вкладом мазохиста в повышение качества своей жизни.
Обсессивно-компульсивный тип личности, обсессивный и компульсивный
характеры. Обсессивно-компульсивное расстройство (ананкастное расстройство
личности)
Если обсессивно-компульсивные проявления, которые были описаны в главе о
тревоге, появляются рано, носят повседневный, а не ситуативный характер, и если
обсессии и компульсии глобальны и отражают не столько способ подавления
конкретного чувства, но являются общим способом жить, то можно говорить о
формировании обсессивно-компульсивной личности. Если эти характерологические
особенности приводят к выраженной дезадаптации, то можно говорить об
обсессивно-компульсивном расстройстве личности, которое носит такое название в
психологии, а в психиатрии называется «ананкастным расстройством личности».
Встречаются варианты характеров, выраженных только в одну сторону из «думания»
или «делания». Для таких характеров будет справедливым определение «обсессивная
личность» и «компульсивная личность».
Интрапсихический материал (это в основном чувства, желания и фантазии) у
детей, которые в будущем станут обсессивно-компульсивными личностями, с детства
подавляется и превращается в мысли и действия. В таких семьях сделать важнее, чем
пережить: например, позвонить бабушке в назначенный день неизмеримо важнее,
чем обида на нее с прошлого раза, а выполнение домашних обязанностей или уроков
требуется, несмотря на усталость, детскую депрессию, выгорание от нагрузок или
желание прогуляться с друзьями. В таких семьях характерно воспитание с помощью
морализации, когда неугодные части морально осуждаются, оцениваются, а к
личности приклеиваются категоричные ярлыки вроде «эгоист», «лентяй»,
«завистливый», «лишь бы играть, пока другие работают», «злобный»,
«безответственный» и так далее. Все, что происходит вне удобных взрослому дел
послушного ребенка, получает моральное клеймо и вытесняется из доступного
сознанию материала.
Частично обсессии и компульсии у обсессивно-компульсивных личностей
представляют собой реактивное образование, то есть преувеличенную
противоположность того, что человеку хочется, но запрещено. Аккуратность и
ответственность как реактивные образования скрывают желания быть грязным,
свободным, распутным, ни за кого не отвечать, не выполнять обещаний, растрачивать
деньги. Тематика обсессий или компульсий чаще, чем других тем, касается грязи,
времени или денег — так называемых анальных тем. Фрейд предполагал, что
обсессивные и компульсивные динамики имеют отношение к возрасту приучения
ребенка к горшку, поскольку это первый для ребенка опыт отказа от естественных
проявлений в пользу социально верных решений. Чем больше эти желания
подавлены, тем сильнее компульсивность в соблюдении их противоположностей.
Другими способами (кроме реактивных образований) обращения с таким неугодным
материалом будут собственные морализации и рационализации, изоляция аффекта и
уничтожение сделанного (аннулирование). Последнее — компульсивная защита,
которая предполагает ритуальное действие, которое должно как бы отменить
вторжение неприятного бессознательного материала. Таким уничтожением может
быть посещение церкви после алкогольного эпизода, или дарение дорогих подарков
после ссоры, на которой прорвалась давняя агрессия, или жертвенное поведение по
отношению к своим детям во время романа на стороне. Довольно частой историей
для много работающих обсессивно-компульсивных личностей является увеличение
рабочей нагрузки после прорыва ярости на коллег или усталости от непомерных
обязанностей.
Склонный к обсессиям и компульсиям создает и усиливает расстояние до своих
чувств с помощью своих мыслей или дел. Таким людям трудно просто наблюдать за
явлениями природы, например рассветом или закатом, поскольку в такие моменты от
них требуется переживание, которое может быть им недоступно или непонятно.
Вместо процесса чувствования в такие моменты они думают: о физических законах,
например, или о планах после того, как солнце сядет, или о том, что нужно бы купить
другие туфли для таких прогулок, — и даже открывают сайт интернет-магазина,
чтобы заказать их прямо сейчас. Эта склонность подменять чувства мыслями и
действиями очень заметна в повседневных диалогах или диалогах с психотерапевтом
— когда на вопрос о чувствах человек рассказывает о своих мыслях или делах. Этот
любопытный эффект, который самим человеком не замечается и не осознается,
призван использовать слова не для самораскрытия, а наоборот — для того, чтобы
спрятать правду о себе. У слушателя невольно возникает ощущение, что его
обманули и он не получил ответа на свой вопрос, хотя формально это не так: «Что ты
чувствуешь ко мне? — Я думаю, что у нас все хорошо».
Подмена чувств делами выглядит такой же недосказанностью и не завершает
происходящий стресс по-настоящему. Так, Дима, узнав об измене жены,
сосредоточился на создании плана о том, как им быть дальше, и предложил жене
развестись на пять лет, потом пожениться снова — потому что он же должен как-то
на это отреагировать. Так они и сделали, реализовав план его мести, но при этом так
и не поговорив о его чувствах, — хотя именно эмоциональная недоступность мужа
подтолкнула его спутницу на поиск контакта с другим человеком.
Обсессивный и компульсивный характеры ярко различаются в том, как они
совершают выбор. Для обсессивного выбор — это долгие рассуждения и сравнения,
списки, получение информации, откладывание принятия решения до тех пор, пока
дальше откладывать будет невозможно или пока выбор не сделает за него другой
человек или сама жизнь. В противоположность ему компульсивный, не выдерживая
неопределенности несделанного решения, делает выбор мгновенно и переходит к
действиям. Первый мучает своими сомнениями и себя, и своих близких, которые
предлагают ему свои аргументы, но неизменно встречаются с «да, но...» — и
неизбежно теряют энергию. Вторые склонны к необдуманным и вредным выборам,
поскольку им попросту не хватает времени все обдумать.
Обсессивно-компульсивной личности субъективно становится хуже, если
чувствительность к ней возвращается, и лучше, если все на свете происходит под ее
контролем и вписывается в ее планы. Однако для терапевтической динамики
прорывы чувствительности лучше, чем их отсутствие, а жизнь, в которой
чувствительность взята под контроль, может восприниматься терапевтом как
отсутствие прогресса или даже регресс. Эмоциональная пустота, с которой живут
обсессивно-компульсивные личности, может на начальных этапах терапии казаться
им предпочтительнее, чем чувства, которые возвращаются болезненными и
экстремально большими. Постепенно их интенсивность снижается, и у человека
появляется возможность вернуть себе естественное удовольствие от эмоций и
фантазий, потерянное в детстве. Это долгая работа, в которой нельзя торопиться.
Прорывы чувств при этом неизбежны для любого терапевтического темпа.
Подавленные чувства не возвращаются по капелькам, вернее — их возвращение по
капелькам остается незамеченным, кроме повышения неясной тревоги, до тех пор
пока сам психический материал не станет громадным. Для таких клиентов
свойственно экспериментирование с форматом (при наличии такой возможности) в
начальной стадии возвращения чувствительности. Внутренний конфликт, который
существует между желанием вернуть полноценную жизнь вместе с чувствами и
сохранить безопасность, оставляет их в тревоге и поиске: может, стоит встречаться
чаще? Может, наоборот, реже? Может быть, мне нужен перерыв? А возможно, нам
стоит удлинить встречу и сделать «пару»? В терапевтическом решении по поводу
этих просьб важно отсутствие раздражения: для обсессивно-компульсивной
личности, которая часто раздражает окружающих своими попытками взять все под
контроль, такое нераздраженное присутствие другого вызывает благодарность и
укрепляет альянс, переживающий в мучительные моменты возвращения
чувствительности непростые времена. Такие смены формата (внутри базовых границ
клиент-терапевтических отношений, которые нарушаться не должны, изменения
могут касаться только регулярности, пауз или продолжительности встреч) могут
быть вполне оправданными в смысле нахождения тонкого баланса между
эмоциональной фрустрацией, возникающей в развитии, и безопасными зонами
контроля и отдыха, на которые любой человек имеет право. Этот баланс никогда не
становится устойчивым в том случае, если работа продолжается и требует все новых
изменений, возврата к старому, снова изменений и так далее. Эти эксперименты
могут продлиться много лет — и, возможно, для обсессивно-компульсивной
личности это будет серьезным вкладом в то, что она удержится в терапии и сделает
необходимую работу.
Так поступает Лана все три года, которые на сегодняшний день продолжается ее
терапия: они с ее терапевтом встречаются то раз в неделю, то два раза в неделю, то
раз в две недели, то берут паузу, то работают два часа, а не один. Каждый из этих
периодов длится несколько месяцев, пока динамика, нужная в нем, не наберет свою
силу и не сделает возможным следующий шаг. Например: режим встреч «каждую
неделю» помогает больше контактировать со своими эмоциями, и Лана начинает
чувствовать что-то по отношению к своей отвергающей сестре, своей беспомощной
матери, к рано умершему отцу. Так как чувства для нее непривычны и поднимаются
волной, какое-то время она не понимает, что к чему относится, и начинает мучиться
гневом и страхом в отношениях со своим мужем. Несколько месяцев она способна
находиться в таком напряжении, но ей требуется большая поддержка, и поэтому они
с терапевтом иногда назначают дополнительную встречу между их регулярными
понедельниками. Потом ей нужен отдых, и Лана сначала уходит в паузу, а потом
возвращается на «раз в две недели». Этот режим дает ей возможность медленно
интегрировать произошедшие изменения и протестировать свою готовность к
следующим. Потом снова следует пауза, выход из которой запланирован, а формат
после обсуждений с терапевтом и его согласия определен как «раз в две недели, два
часа». Это сделает свою часть работы. Потом будет что-то еще.
Без возможности изменяться медленно обсессивно-компульсивная личность будет
декомпенсироваться, наращивать дезадаптацию в виде еще большего отстранения от
своих чувств и развития ритуальности вместо эмоциональной включенности.
Составление списков или записей как способ обработки материала встречи или
как подготовка к встрече с терапевтом почти всегда является признаком обсессивно-
компульсивных черт личности и ее избегания чувств (бывает, конечно, что записи
делают и не обсессивные люди, и это является признаком их нормальной тревоги в
начале терапии и проходит само по себе). Если составление списков становится
навязчивым настолько, что мешает основной деятельности, то это является одним из
диагностических критериев ананкастного расстройства личности. Среди других
признаков МКБ-10 указывает: «чрезмерная склонность к сомнениям и
осторожности», «перфекционизм (стремление к совершенству), препятствующий
завершению задач», «чрезмерная добросовестность, скрупулезность и неадекватная
озабоченность продуктивностью в ущерб удовольствию и межличностным связям»,
«повышенная педантичность и приверженность социальным условностям»,
«ригидность и упрямство», «необоснованные настойчивые требования человеком
того, чтобы другие всё делали в точности так, как он, или неблагоразумное
нежелание позволять выполнять что-либо другим людям». Трех из них (вместе с
общими для всех расстройств личности признаками выраженной дезадаптации,
глобальности и раннего возникновения нарушения) достаточно для распознания
этого типа расстройства.
Терапия обсессивно-компульсивного типа личности обращена к повышению
количества иррационального материала в жизни клиента, а не к контролю обсессий и
компульсий, который был бы еще одной обсессией или компульсией
(контролировать контроль). Это означает, что технически терапевт не конфронтирует
с обсессивно-компульсивными ритуалами клиента, но в своих комментариях
апеллирует к чувствам и желаниям, а не к мыслям и действиям. Иногда должно
пройти довольно много времени для того, чтобы эти комментарии вообще стали
возможны: обсессивные и компульсивные люди могут годами говорить на терапии в
стиле монолога, до того как позволят терапевту занять немного места в этом
процессе. Удивительно, но для таких людей несопротивление терапевта такому
монологу может стать освобождающим, и его обсессии постепенно иссякнут, а
обращений к терапевту (обычно с вопросом «Что вы об этом думаете?» или «Что
делать?») станет больше. Терпеливый терапевт, который сохраняет все это время
свою чувствительность, сможет дать в эти моменты своему клиенту намного больше,
чем тот, кто раздраженно требует себе больше места или устало теряет собственную
способность чувствовать. Лучшими ответами на обсессивно-компульсивные вопросы
о мыслях и действиях будут те, которые описывают собственные чувства терапевта.
Эти чувства, которые вносит терапевт, станут первой тропинкой к
иррациональному материалу самого клиента. Кроме прямых вопросов о чувствах,
другими такими тропинками могут стать образы, метафоры, выразительная речь и
письмо, сны, фантазии, юмор, сравнения, притчи, картины, танцы и так далее. Чем
больше терапевт привносит иррационального материала в сессии, тем он полезнее
для своего клиента такого типа.
Одним из первых чувств, которое возвращается (и одновременно одним из самых
проблемных и запрещенных переживаний), является злость, направленная на близких
или на терапевта. Поддержка такой злости, демонстрация своей устойчивости и
прочности отношений, убедительность терапевта по поводу того, что злость не
означает разрушений или слабости клиента, поможет вернуть человеку большой и
очень значимый кусок своих чувств и стать намного целее. К тому же сделать эту
работу обычно нетрудно: агрессия обсессивно-компульсивного человека кажется
разрушительной только для него, в отношениях он остается вежливым и
предупредительным, поскольку боится, что его гнев разрушит важное для него
теплое и безопасное пространство. Удовольствие, которое может получать терапевт
от своего «ожившего» клиента, обычно является для таких людей совершенно
неожиданным, и после некоторого времени недоверия к тому, что это удовольствие
настоящее, они могут стать способными прикоснуться и к собственному
удовольствию, которое всегда сопровождает чувствительность.
Специфической медикаментозной терапии для ананкастного расстройства
личности нет. Препараты могут использоваться для облегчения симптомов тревоги и
депрессии. Такая же симптоматическая помощь может быть оказана обсессивно-
компульсивной личностью самому себе для ситуативного снижения напряжения.
Общая работа по развитию способности наблюдать за собой и осознавать себя
остается такой же бесконечно ценной, как и в любой другой терапии.
Истерический тип личности и истерическое (гистрионическое) расстройство
личности
«Истерия», «истеричка» — это очень известные и обладающие узнаваемым
эмоциональным наполнением слова, которые в мире за пределами психологии
означают легко возбудимую, скандальную, неадекватную в проявлении своих чувств
женщину, театральную, склонную к публичным сценам, притворяющуюся. Такая
известность настолько далеко уводит от понимания природы этого феномена, что в
последних редакциях DSM и МКБ термин заменен с «истерического» на
«гистрионический». Природа и динамика истерического типа личности и
истерического расстройства личности глубоки и трагичны, а человек (действительно
намного чаще женщина) с такой структурой характера имеет крайне отдаленное
сходство с поверхностной, манипулирующей и «психованной» истеричкой из
общественных представлений.
Истероидная личность формируется из чувствительности и голода, которые мать
не может удовлетворить. Истерическая динамика долгая: сначала маленькая девочка
снова и снова обращается к матери, но потом оказывается разочарованной в ней,
поскольку та пуста, равнодушна или занята своими делами, и по мере взросления
обращает всю свою чувствительность и неудовлетворенные потребности в
эмоциональном контакте на отца. Если отец окажется соблазнен яркой потребностью
дочери в нем, если ее красота, нежность, искренняя привязанность будут
поддерживать его Эго или лечить его травмы, полученные от равнодушной жены,
если он сам будет соблазнять дочь для того, чтобы получать от нее эти компенсации
(включая инцест) — то девочка будет развиваться как истеричка. Она решит, что
женщины — слабые (пустая мать, нуждающаяся она сама), а мужчины сильные, и
способом удовлетворять свои потребности в этом мире является обслуживание
мужчин. Явная гендерность этого вопроса заставит ее сосредоточиться на своей
сексуальности как на самом заметном для мужчин моменте и развивать свою
соблазнительность в ущерб остальному развитию. Действительно: если блага мира
принадлежат мужчинам и эти мужчины распоряжаются благами по своему
усмотрению, то тогда нужно сосредоточиться на соблазнении мужчин.
Важно, что в современном мире такая истероидная позиция шире, чем обычное
соответствие стандартам красоты. Соблазнение — это и провокации, и внимание,
направленное на мужчину, и забота, и ум, и необычность. Современная истеричка
может быть андрогинной или вообще быть мужчиной — это не меняет основной
динамики, связанной с высокой чувствительностью, большим количеством
внутренних конфликтов, голодом, публичностью и театральностью, сексом и
инфантильностью.
Сексуальность и привлекательность сливаются для истероидной женщины с ней
самой, вызывая в ней ужасный страх старения (и серьезные эмоциональные травмы
при потере привлекательности по другим причинам, даже если эта потеря
временная). Сексуальность является средством воздействия на мир, хотя секс как
таковой ее интересует мало или не интересует вообще. Женщина с истерическими
чертами может быть искренне удивлена, что ее соблазняющее поведение приводит к
тому, что мужчины начинают ожидать, требовать или напрямую брать от нее секс —
поскольку она искренне не имеет в виду ничего такого, а лишь хочет приближения,
внимания, заботы и других ресурсов.
Эти женщины при всей своей внешней взрослости, подчеркнутой феминности и
опытности внутри остаются сверхчувствительными девочками с отвергающими
матерями (и с отцами тоже, поскольку интерес соблазняющего отца состоит не в том,
чтобы узнать свою дочь глубоко, а в том, чтобы пользоваться преимуществами
отношений с ней). Опыт пренебрежения вместе с яркой эмоциональностью создают
театральность поведения: истерической личности кажется, что если она не будет
выражать свои чувства громко, то ими пренебрегут. Для того, чтобы быть
услышанной, она может публично и бурно выражать свою радость («Я так сильно
кричала от счастья, что нас выгнали из ресторана», как в песне Кати Павловой), или
быть драматичной в своих проявлениях в социальных сетях (например — удалять
свою страницу или писать о намерении покончить с собой), или развивать другие
средства выразительности в повседневной жизни (хорошо выражать свои мысли,
вызывая эмоциональный отклик, иметь выразительную мимику, быть
раскрепощенной в невербальных проявлениях, ничего не стесняться). В некоторых
случаях (обычно при высоком внутреннем презрении ко «всем этим истеричкам» и
тяге к «мужскому миру») драматичность проявляется в самом содержании ее жизни:
работа патологоанатома или следователя, детского хирурга, вулканолога или
космонавта, отношения с людьми, больными шизофренией, множественные опыты с
измененным состоянием сознания, спасение людей из пожаров, катастрофически
малое количество сна и еды из-за волонтерской работы. Насыщенная героически-
драматическая жизнь помогает женщине удовлетворить какие-то из своих
потребностей самостоятельно, но и выполняет ту же функцию привлечения внимания
и соблазнения, что и остальные способы: такую женщину невозможно не заметить и
такой женщиной невозможно пренебречь.
Высокая чувствительность делает истерическую женщину склонной к
перестимуляциям и потому к диссоциациям. Именно диссоциативные симптомы в
виде параличей или диссоциативных фуг, возникающих без медицинских причин,
заставили Фрейда обратить внимание на феномены истерии. В случае истерического
расстройства личности такие симптомы имеют вторичное значение, в отличие от
посттравматических диссоциативных расстройств. В терапии истерических
расстройств центральное значение приобретает не возвращение и проживание
подавленного эмоционального опыта (хотя такая работа тоже имеет большое
значение), но высвобождение репрессированных желаний, чувств, склонностей и
способностей. У истерического типа личности диссоциативные симптомы редко
достигают такого заметного уровня выраженности, как у травматика, однако они
создают специфическую рассеянную тревожность и тревожную растерянность. Одни
истерики мечутся, видя все новые поводы для тревоги, проецируя внутреннее
ощущение, что что-то не так, на внешний мир, другие скользят по реальности,
ощущая себя облачком, которое не имеет опор, плавая по темам, неспособные
собрать достаточно сил для больших перемен, ласковые дети, репрессирующие
собственный внутренний материал и потому становящиеся кем угодно, но только не
самими собой.
Повышенная чувствительность истерической личности заметна по серьезной
дезадаптации, которую может вызвать стресс. Ее переживания будут сильнее и будут
длиться дольше, чем у других людей. Даже без диссоциативных симптомов это
осложняет истероидной женщине существование и требует особой бережности в
вопросах стимуляции и восстановления. В качестве успокоения и утешения она
может прибегать к разного рода зависимостям, в том числе — любовным, на которые
переносится основной аффект и из которых можно получить эффективную
поддержку в том случае, если соблазнение будет успешным.
Ника, которая имеет небольшой бизнес, связанный с ее авторским продуктом,
получила сообщение о том, что ее продукт перепродают без ее ведома, что
представляет угрозу для ее репутации. Она связалась с человеком, который
осуществил эту продажу, и этот разговор быстро перешел в тон угроз и обвинений
(продавцом оказалась Никина знакомая, которая осталась чем-то не удовлетворена в
их отношениях и потому решила таким образом получить компенсацию). Ника
обратилась за поддержкой к кругу своих приятельниц — и одна из них неожиданно
поддержала не Нику, а этого продавца, обвинив Нику в жадности.
Через две недели после этого Ника рассказала терапевту, что вообще не помнит
этот день: события помнит, а себя в них — нет. Она приняла все нужные решения и
позаботилась о себе, в том числе юридически, но с тех пор не может работать,
поскольку постоянно чувствует себя плохо. Она заболела, и она чувствует
постоянное эмоциональное напряжение, от которого срывается то на отца своего
ребенка, то на саму маленькую дочь, то рыдает в машине, пытаясь хоть как-то
облегчить себе жизнь. Кроме этого, она пьет намного больше, чем обычно, и ест
больше, и купила платье за 100 000 рублей в рассрочку, хотя на ней и без этого
достаточно долгов, и восстановила переписку с токсичным любовником, которого
заблокировала и к которому возвращаться не собиралась. Эти очевидные признаки
эмоционального неблагополучия Ника не относила к произошедшему, поскольку не
знала о своей сверхчувствительности, но они были именно результатом этого стресса.
Нике стоит сосредоточиться на своем восстановлении, приняв данности: у нее
будет меньше энергии в следующие несколько недель, она будет менее
работоспособна, более раздражена и одновременно больше нуждаться в теплоте,
внимании, восхищении, любви, она будет склонна тратить деньги, есть или пить
алкоголь в ситуациях усталости или напряжения. Ника сможет организовать себе
большую безопасность, если будет знать о своих особенностях, а не отрицать их.
У Ники яркая истерическая структура личности. Равнодушная мама, ушедший в
другую семью папа, который появлялся по праздникам и, если дочь была достаточно
милой, проводил с ней время и давал ей денег, которых всегда не хватало. Ника с
мамой голодали, а папина новая семья и его новая неродная дочь были сыты и
обеспечены. После совершеннолетия девушка несколько лет работала в эскорте,
потом занялась бизнесом. Большую часть своего дохода она сейчас тратит на
косметические процедуры и одежду (за год наших встреч я ни разу не видела ее в
повторяющихся образах). Красивая и ухоженная, она все свои надежды на будущее
связывает с достойным мужчиной и мучается необходимостью зарабатывать самой.
Ее усталость от финансовых обязательств, нелюбви, собственных противоречивых и
сильных чувств превращается в депрессию. Ее мужчины об этом не знают: они видят
ласковую, восторженную девочку, которой только они могут дать нужную заботу и
любовь.
Способами, которыми истерическая личность взаимодействует с миром, являются
репрессия (вытеснение собственных чувств для лучшего обслуживания других и
соблазнения), регрессия (возвращение к психическим механизмам маленькой
девочки) и сексуализация. Гистрионическое расстройство личности предполагает,
кроме общих признаков личностного расстройства, такие признаки, как
«некомфортно себя чувствует в ситуациях, когда не является центром внимания»,
«взаимодействие с окружающими часто характеризуется неадекватной
обольстительностью или провокационным поведением», «проявляет быстро
изменяющиеся, неглубокие эмоции», «последовательно использует свою внешность
для привлечения к себе внимания», «отличается импрессионистским стилем речи с
недостатком внимания к деталям», «демонстрирует самодраматизацию,
театральность и преувеличенные эмоции», «внушаема, то есть легко оказывается под
влиянием окружающих или ситуации», «считает отношения более близкими, чем они
есть на самом деле» (DSM-5). К их декомпенсации приводят рост количества
подавляемых желаний и углубление внутренних конфликтов.
Люди с истерическим расстройством личности рассказывают по-настоящему
захватывающие и драматические истории, которые с ними происходят. Они
оказываются в сложных ситуациях, переживают удивительные эмоции, проводят
время с самыми необычными людьми. В качестве примера как диссоциации, так и
внутреннего конфликта при истерическом расстройстве личности можно привести
довольно частую ситуацию эмоциональной двойственности по отношению к
отношениям, которые существуют одновременно с двумя мужчинами. Один из этих
мужчин часто старик, инвалид, учитель или преподаватель, доктор намного старше,
гуру, больной шизофренией, гений, писатель-алкоголик и так далее. Второй —
покоренный обычный мало чувствующий мальчик, которого эти отношения
оживляют. Первые отношения закончены или недоступны, вторые продолжаются. О
первых женщина с истерическим расстройством вспоминает, горюет, сравнивает,
тянется обратно, обесценивает то, что у нее есть, испытывает тоску, годами
переживает боль расставания, даже если ушла сама. Вторые вроде ее поддерживают
своей эмоциональной стабильностью (и финансовым обеспечением), но вызывают то
страшную скуку и гнев, то бешеную вину и стыд, от которых она непоследовательна
в поведении. Такие выраженные конфликты заставляют ее больше
алкоголизироваться или принимать больше наркотиков, брать третью и четвертую
работу (при сохранной способности работать), раскачивать маниакально-
депрессивные волны. Эти бесконечные противоречия — между одним и другим
выбором, между скукой и благодарностью, между пользой и вредом стабильных
отношений — хорошо описывают внутренний мир истерика, который не может быть
спокойным, пока внутри него действует столько непознанных, репрессированных
сил.
Можно сказать, что любая определенность также рискованна ростом
дезадаптаций, поскольку поддерживает лишь одну сторону конфликта. Все
конфликтные чувства должны быть поддержаны и размещены внутри психики и
жизни. Когда противоречивость сменяется амбивалентностью — то есть конфликт, в
котором должен выиграть кто-то один, становится единой картиной, в которой
одновременно присутствуют разные чувства, — истерику становится лучше.
Основным соблазном терапевта при работе с такими клиентами (я не трогаю
эротический перенос, который должен быть немедленно и подробно обсужден на
супервизии) является соблазн вести себя с ними как с маленькими девочками,
которых нужно научить жизни. Это кажется наиболее естественным, и это же
является наименее терапевтичным, поскольку с самого начала поддерживает в
истерике идею о том, что все ресурсы (в данном случае знания о том, как нужно
жить) сосредоточены в руках другого человека, которого ради получения этих
ресурсов нужно соблазнять. Уважение и вера в способности самого клиента лучше
всех знать о том, что с ним происходит и что для него лучше, будут самой лучшей
позицией терапевта по отношению к таким клиентам. Технически это означает
«задавать осторожные вопросы, бросать случайные замечания, когда кажется, что
клиент завяз, и постоянно возвращать его к тому, что он чувствует и как это
понимает» (по выражению Мак-Вильямс).
Уменьшение своей роли терапевтом рядом с истерическим клиентом, который
привык чувствовать себя управляемым другими людьми, целительно. Значимыми
комментариями будут указания на противоречивость чувств или поведения, которые
могут помочь истерику осознавать и разрешать внутренние конфликты, но они
должны быть сделаны не из позиции «Я вижу лучше», а из позиции «А что это? что
вы об этом думаете как эксперт по самому себе?». В случае терапии истерического
типа личности чем меньше терапевт демонстрирует уверенности в себе — тем лучше.
К медицинской помощи стоит прибегать тогда, когда чувствительность
истерической личности обусловливает ее коморбидные тревожные расстройства,
депрессию или даже двигает ее к психотическому спектру. В вопросах самопомощи
любое действие истерической личности, направленное на саму себя, а не на
соблазнение другого, приносит свою ценность тем, что растит собственный ресурс и
знание о том, что эти ресурсы существуют.
Нарциссический тип личности и нарциссическое расстройство
личности (патологический нарциссизм)
Грандиозный нарциссизм, как наиболее заметный и потому наиболее известный,
является лишь одной из форм нарциссической организации личности. Поглощенный
собой и фантазиями о своем несуществующем всемогуществе, мнимых способностях,
отношениях с божественными силами, которые его выбрали для роли Гласа или
проводника, грандиозный нарцисс — это безумец, который эксплуатирует людей с
наивными представлениями о мире. Такие нарциссические личности действительно
могут быть опасны для окружающих, если допущены до власти, и они всегда
собирают вокруг себя сообщество последователей, которые разделяют грандиозные
взгляды нарцисса, — разнообразные гуру, шаманы, эзотерики являются ярким
примером грандиозного нарциссизма. В своей частной жизни я трижды встречала
людей, утверждавших, что они являются Иисусами, и еще больше раз видела людей,
которые считали себя обладающими иной божественной природой. Диагноз
шизофрении подходил (и был поставлен) только одному из «Иисусов», остальные
являлись грандиозными нарциссами, поглощенными своей персоной и
обманывающими как себя, так и окружающих фантазиями о своих
сверхспособностях.
Повседневный нарциссизм не настолько заметен и не так оторван от реальности,
что вызывает сложности в его распознании как у самого носителя, так и у
окружающих его людей. Развитие личности по нарциссическому типу происходит
тогда, когда у ребенка нет возможности развивать то, что в нем действительно есть,
но есть необходимость развивать что-то другое, что необходимо значимому
взрослому. Вся энергия ребенка уходит на развитие таких черт (в основном — на
умение поддерживать самооценку кого-то другого, что позже станет основным
элементом нарциссического соблазнения).
Такая ситуация делает ребенка, а потом и взрослого человека очень озабоченным
тем, кто он есть, сфокусированным на проблемах своего раненого Эго. Эта
озабоченность выражается во внутренних вопросах: «Кто я такой?», «Кем я
кажусь?», «Как я себя веду?», «Что обо мне подумают?», «Как ко мне относятся?» и
так далее. С одной стороны, нарциссический ребенок живет в постоянных ожиданиях
и контроле взрослых, будучи вынужденным становиться для них надеждой и опорой,
а с другой стороны — отсутствие усилий по развитию истинного себя оставляет его
настоящую личность неразвитой, пустой, примитивной, с дефицитом представлений
о себе, нуждающейся в поддержке и постоянной обратной связи от окружающих.
В терапевтическом исследовании нарциссического внутреннего диалога как будто
можно заметить разницу между вопросами о впечатлении, которое производит
нарциссическая личность, и искренним интересом к себе в вопросе «Кто я такой?»,
но эта разница иллюзорна. Интерес нарциссической личности к исследованию себя
возникает ровно потому, что в этом процессе он рассчитывает обнаружить себя
грандиозным, привлекательным, правым, самым умным и самым чувствительным,
талантливым или гениальным человеком, которому просто еще не выпал шанс это
показать. Своя уязвимость, ошибки, неприятные чувства и обычные человеческие
качества нарцисса не интересуют.
Такая озабоченность собой удивительна, поскольку проявляется в совершенно
неожиданных повседневных ситуациях. Человек с нарциссическим расстройством
личности все же не сидит у своего отражения, как в известном мифе о Нарциссе, но в
действительности учитывает только свои интересы, чувства и потребности.
Например, когда я заканчивала терапию с Тарасом, с которым мы работали четыре
года, я предупредила, что его первый запрос мы выполнили и теперь нам либо нужен
следующий запрос, на котором мы сможем сосредоточить усилия, либо наша терапия
должна быть закончена. Несколько следующих встреч мы обсуждали то, чего он бы
хотел, и то, что я могла бы предложить, и какого-то видения работы, которая могла
бы быть продуктивной, у нас не возникло. Работать без запроса я отказалась. Когда
пришло время нашей заранее оговоренной последней встречи (после тех нескольких,
которые мы потратили на обсуждение возможного будущего) — Тарас был
совершенно искренне удивлен, что я действительно собираюсь закончить терапию.
Для него моих условий и моих границ не существовало: он хотел продолжать
терапию, но совершенно игнорировал меня вне тех функций, которые мне
приписывал. На несколько минут он даже увидел меня и испытал страх и потерю, и я
впервые за четыре года увидела того раненого ребенка, которым он когда-то был, но
скоро (минуты через три) он вернулся к своей обычной отстраненности и сказал: «Ну
я же в любой момент смогу вернуться, когда у меня возникнет запрос».
Склонность нарциссической личности к глубокому и искреннему игнорированию
других людей и контекстов, связанных с другими людьми, объясняет множество
мелочей, которые возникают у нарцисса в близких или далеких отношениях. Чем
выше интеллект и психологическая образованность (не осознанность, а именно
информированность) — тем выше это пренебрежение, защищенное псевдологичной
и даже псевдопсихологической аргументацией. Способность накричать на жену с
объяснением: «Я имею право проявлять свои чувства», выбор занять лучшее место в
группе, где есть больные и пожилые, с аргументом: «Я должен заботиться о себе»,
право сказать: «Ты нарушаешь мои границы» — на требование сообщать о своем
местонахождении, если он задерживается или уходит один, являются яркими
примерами такого пренебрежения.
Нарциссическая личность нуждается в утешении от собственной пустоты (которая
ощущается ими на месте отсутствующего зрелого и развитого Я и может
интерпретироваться как чувство неуместности). Ради этого утешения она пользуется
следующими нарциссическими паттернами поведения, которые можно считать
стереотипными и в той или иной степени свойственными всем личностям
нарциссического типа.
Достижение успеха. Власть, публичность, богатство, статус являются
сверхважными. Успешные люди для множества из нас являются образцами, с
которыми мы сравниваем собственную жизнь, — таковы современные представления
о счастье. Для нарциссической личности эти образы становятся не просто
сравнением, не просто желанием, а долженствованием — без того, чтобы стать таким
человеком, они не могут находиться в мире с собой. Хорошая машина или красивый
дом как бы олицетворяют собой личность, которая без этих признаков испытывает
сложное и болезненное чувство собственной ущербности. Деньги, которые быстро
напитывают Эго (и так же быстро лишают его наполненности), могут выступать
своеобразной метафорой крови. Когда крови много, когда она двигается, то человек
чувствует себя наполненным энергией, когда ее недостаточно — то он буквально
становится обесточенным, тревожным, неуверенным в себе, преследуемым страхами
и собственными запретами. Ради такой крови (которой также могут быть власть или
статус) нарциссическая личность способна на самые разные дела. Эксплуатация
других, мелкое и крупное мошенничество, неэтичное поведение по отношению к
своим близким являются частыми спутниками продвижения нарциссической
личности в карьере, которые воспринимаются ею даже не как «необходимое зло», а
как полная норма.
Идеализация и обесценивание, которые используются как вместе с реальным
достижением успеха, так и вместо него. Ущербная Самость заполняется
идеализацией себя, которая комплементарно сочетается с обесцениванием других, и
наоборот, идеализация других приводит к обесцениванию себя. Для нарцисса важно
не только выиграть — важно выиграть у всех, важно выиграть так, чтобы все
остальные проиграли. Ему требуется не здоровая, а экстремальная подпитка. Для
любого самоуважения выигрыш в конкурсе или рост социального статуса пойдут на
пользу, но ущербное самоуважение нарцисса сможет напитаться этим только тогда,
когда победа будет грандиозной. Для любого человека проигрыш будет в той или
иной степени болезненным, но для нарцисса — разрушительным.
Присвоение результатов или личностей других людей в виде нарциссических
расширений. Так как нарциссу требуются грандиозные результаты, его личных сил
может не хватать для того, чтобы их себе обеспечить, — на это способны лишь
единицы выдающихся людей, у которых к тому же нарциссическое нарушение не
отняло возможности работать, интеллекта и способностей. Чем более нарушен
нарцисс, тем меньше он способен на то, чтобы что-то делать самостоятельно,
поскольку напряжение его Эго слишком велико, а сфера достижений слишком
нагружена самыми разнообразными переживаниями (в основном страхом, стыдом и
завистью), чтобы нарцисс мог что-то делать сам. Чаще нарциссическим способом
достижения результата становится присваивание себе результатов команды или
отдельного человека, который сделал работу. Убедительность нарциссической
харизмы делает такую передачу возможной: его партнер действительно думает, что
главная заслуга принадлежит не ему, команда действительно испытывает
восхищение и благодарность (и преуменьшает, обесценивает свой вклад в
достигнутый результат). Нарциссическим расширением может стать ребенок, все
успехи которого будут приписываться заслугам воспитания, а ошибки — ему самому,
консультант, регалии которого как бы становятся регалиями клиента («Я
консультировался с доктором наук! Мне посоветовал преподаватель МГУ!»), даже
целое учебное заведение («Мой сын учится в лучшей школе города, моя дочь
поступает в Оксфорд»).
Потребность в расширениях является причиной неверности в романтических
отношениях: желание присвоить себе другого человека и его ресурсы неутолимо, и
этот голод сильнее любых обещаний и моральных установок, которых к тому же у
нарциссической личности не так и много. Соблазнить нового партнера, если он
нарциссически интересен — то есть обладает умом, способностями, социальными
ресурсами, способен чем-то помочь, развить, развлечь, — это то, что нарцисс при
возможности сделает не задумываясь. Соблазнение при этом не обязательно будет
касаться секса: это может быть развитие новой нежной дружбы, или включение в
работающий проект еще одного партнера, или целая новая компания. Секс здесь —
тоже подпитка для Эго, которому новые партнеры дают ощущение
привлекательности и восхищенную обратную связь.
Проекция стыда, зависти и вины. Это работает так же, как механизм с
приписыванием ответственности за свои ошибки кому-то другому, поскольку если
взять их себе — то боль Эго будет невыносимой. Идеальные люди не завидуют,
идеальные люди не виноваты, идеальным людям нечего стыдиться, а если эти
чувства в ситуации появляются, то их должен испытывать кто-то другой. «Мне за
тебя стыдно» — это не настоящее переживание стыда, а послание «Тебе должно быть
стыдно». «Мне все завидуют» — это проекция собственной зависти. Я знаю
мужчину, который смог пережить покупку своим братом дорогой машины только
тогда, когда решил, что это проявление зависти и брат таким образом пытается
доказать, что он тоже кое-что может (но является при этом не более чем
подражателем, конечно). С виной все еще более очевидно: обычно именно проекция
вины выдает токсичные, нарциссические отношения, в которых происходит много
насилия. Если я разозлился и ушел с вечеринки, устроив скандал, — это ты виновата.
Если я изменяю — это ты недодаешь мне любви. Если я пью, не занимаюсь с тобой
любовью, нарушаю обещания — это ты меня довела, если бы ты была лучше, я бы
все это делал, а ты токсична и нарциссична, и с тобой иначе нельзя.
Магическое мышление, позволяющее фантазировать о своей грандиозности. Это
не обязательно представления о своей божественной природе или о способностях,
выходящих за рамки науки, типа ясновидения или целительства. Представления о
том, что я везучий, что я хороший предприниматель, что я в любом случае найду себе
мужчину, также могут быть магичными по своей природе, поскольку могут
основываться на несуществующих фактах. Эти представления также работают на
Эго: они помогают в создании картины идеализированного себя, в которой у всех не
получается, а у меня получится, все должны трудиться, а мне просто повезет, что у
всех могут быть сложности, а я заслужил лучшего места, лучшей заботы, лучшего
человека рядом со мной.
Нарциссическое расстройство личности можно предполагать, если, согласно
DSM-5, она соответствует следующим критериям: «чрезмерная опора на других при
самоопределении и регуляции самооценки; неадекватная самооценка, которая может
быть завышенной или заниженной, а также колебаться между крайностями;
эмоциональное состояние отражает колебания самооценки», «целеполагание
основывается на получении признания от других; личные стандарты неоправданно
завышены для ощущения себя как исключительного, либо занижены, на основании
чувства, что человеку все что-то должны; зачастую не осознают собственных
мотивов», «нарушенная способность признавать или идентифицироваться с
чувствами и потребностями других; чрезмерно настроены на реакции других, но
только если они воспринимаются как имеющие отношение к себе; пере- или
недооценка собственного влияния на других», «отношения по большей части
поверхностны и нужны для обслуживания регуляции самооценки; взаимность
ограничивается небольшим истинным интересом к другому и преобладанием
необходимости личной выгоды», а также «грандиозность — чувство, что тебе все
должны, явное или скрытое, уверенность в собственном превосходстве,
снисходительное отношение к другим», «привлечение внимания, чрезмерный поиск
восхищения». Эти черты должны быть стабильны во времени и в разных ситуациях,
не могут быть поняты как нормальные стадии развития или культуры, а также не
должны быть связаны с физиологическим воздействием веществ, изменяющих
сознание, или травмами головы.
Как и нарциссическая структура личности, нарциссическое расстройство может
быть как грандиозным, так и ничтожным. У нарциссизма множество проявлений, но
ядро нарушения остается прежним — ущербная, неразвитая Самость,
сосредотачивающая жизнь человека на своей компенсации. Отличие собственно
нарциссизма от нарциссической травмы раненого Эго, описанной в главе о травмах,
состоит в сохранности у травмированного чувств стыда, вины и зависти и в целом
большей доступности своих чувств и потребностей, что делает их субъективно более
несчастными, но объективно улучшает прогнозы и оставляет больше надежд на
исцеление. Травматик остается теплым и способным на полноценные отношения,
человек с нарциссическим нарушением способен на них ограниченно или вовсе не
способен.
С возможностью строить отношения косвенно связаны глубина нарциссического
нарушения и прогнозы по доступности такого человека психотерапии. Чем более
нарцисс отчужден от истинного контакта с окружающими, чем более он игнорирует
других людей в пользу функций, которые они выполняют, тем ниже будет
вероятность изменений, даже при длительной терапевтической работе.
У Тараса, описанного выше, однажды была фантазия, в которой он бродил по лесу
в одиночестве и в какой-то момент вдруг заметил, что в этом лесу есть и всегда были
другие люди, в которых он нуждался, но совершенно не представлял, как к ним
подойти. Эти люди занимались своими делами: ухаживали за скотом, возделывали
огороды, общались друг с другом. Тарас в этой лесной деревне ощущал себя
бесплотным призраком, которого не замечали. Люди проходили сквозь него, иногда
слышали его обращения, но быстро теряли интерес к бесплотному клочку тумана, к
пустоте, которой в этой фантазии был Тарас. К сожалению, этой фантазии с
глубочайшим терапевтическим потенциалом не суждено было развиться — ее
метафоры и чувства, к которым Тарас смог прикоснуться, возникли единожды и
больше не возвращались, а мои напоминания об этой фантазии вызывали лишь
интеллектуальный, но не эмоциональный отклик.
В тяжелых вариантах нарциссизма он сопровождается антисоциальностью —
утратой понимания морали и этики, жизнью в осознанном потребительстве и
возвышении себя над другими. Кернберг называет такой нарциссизм
«злокачественным» (упоминаемый мной Мотылек относится к этой категории). В
широком употреблении можно встретить термин «перверзный нарцисс», но он не
является научным и какого-либо цельного синдрома не описывает, являясь в целом
заменой термина «нарциссизм» в его клиническом понимании с добавлением
определенного эмоционального оттенка ужасности и неисправимости человека с
таким нарушением.
Нарциссизм сопровождается большим количеством коморбидных психических
расстройств. Самыми частыми из таких сопровождающих феноменов являются
зависимости, обсессивно-компульсивные нарушения и депрессии. Эти расстройства
сами по себе намного лучше поддаются коррекции, чем личностные расстройства
вообще и нарциссизм в частности. Они могут вызывать у окружающих людей
настоящее сочувствие и эмпатический отклик, однако нарциссическая структура
может делать попытки терапии этих сложностей малоэффективными. В других
случаях избавление от отягощающих нарциссических симптомов может ухудшить
течение самого нарциссизма, а повышение осведомленности о психических
процессах, закономерностях работы психики, феноменах отношений может усилить
манипуляции и сделать нарцисса более токсичным для его близких. Без проработки
ядра нарциссизма, без обучения человека с нарциссическим расстройством эмпатии,
без медленного возвращения его чувствительности к стыду терапия лишь дает ему
инструментарий для усиления своих защит, уменьшая страдание и снабжая
инструментами для использования других.
Терапия нарциссизма эффективна, если она поднимает темы Эго, стыда и этики.
Это фрустрирующие темы для нарциссической личности, и потому неудивительно,
что терапии нарциссы либо избегают, либо выбирают сосредоточенного на
поддержке терапевта. Неадекватное отношение к терапии свойственно и самим
терапевтам с нарциссическим расстройством личности: для них характерны
пренебрежение личной терапией и супервизией, разнообразные нарушения границ,
идеализация себя на фоне обесценивания коллег, приписывание себе и своему методу
исключительной эффективности, собирание вокруг себя «свиты» из людей, которые
обожают своего харизматичного лидера-терапевта и позволяют эксплуатировать себя
физически, эмоционально и материально. Чаще всего такой терапевт не учится у
других и не входит в профессиональные сообщества, поскольку для него все
недостаточно хороши. Эта же позиция — «ты недостаточно для меня хорош» —
свойственна ему по отношению к клиентам, которые не разделяют его восторженного
отношения к себе.
Такова Даша, которая называет себя лучшим терапевтом в городе. Она курит на
консультациях, может выпить и предложить выпить клиенту. Она долго рассказывает
клиентам о своей личной жизни, жалуется, обсуждает одежду и магазины,
рекомендует витамины, массажистов, косметолога, собственные услуги как стилиста,
камни, привезенные прямиком из Индии, практиков Рейке, иглотерапевтов,
рестораны, интимные игрушки и так далее. Работает долго: ее сессия вместо
обычных пятидесяти минут длится два-три часа, поскольку «как я должна
укладываться в эти рамки? Пройти цикл контакта за пятьдесят минут невозможно!»,
что вводит ее новых клиентов в заблуждение по поводу цены, обозначенной за час. В
конце встречи они должны отдать сумму, в три раза превышающую то, на что они
рассчитывали, а визит к Даше вообще занимает полдня. Кроме такого нарушения
денежных и временных границ, Даша ходит с клиентами на обед или в баню, ходит
на свадьбы (даже ждет этих приглашений, приписывая заслугу построения
отношений себе: «Ну, я надеюсь, на свадьбу-то ты меня пригласишь»), зовет всех на
дни рождения, ожидая сюрпризов и подарков. Кроме личных сессий, она проводит
интенсивные терапевтические группы, так что большинство ее «старых» клиентов
знакомы друг с другом и могут созваниваться, чтобы придумать и организовать для
Даши вечеринку-сюрприз или оказать ей какую-то помощь, в которой та регулярно
нуждается. Между этими людьми завязываются отношения, между ними существует
зависть, ревность, конкуренция, которые Даша подспудно эксплуатирует и считает
основанием для терапии. Помогающее отношение Даша тоже эксплуатирует, считая
его собственной заслугой, когда человек благодаря ее работе стал более добрым и
отзывчивым и вообще изменился в лучшую сторону.
Психотерапия нарциссизма сложна, а ее прогнозы неоднозначны. Хорошие
результаты приносят методы терапии, концентрированной на переносе: особого вида
психоаналитической терапии, который был изобретен Отто Кернбергом как раз для
работы с личностными расстройствами, в частности — с тяжелым нарциссизмом. В
этом методе внимание терапевта сосредотачивается не на деталях прошлого клиента
или не на сегодняшних событиях его жизни, но на том, что происходит здесь и сейчас
в отношениях между терапевтом и клиентом. Такие интерпретации позволяют
обнаруживать психический материал, который присутствует в актуальном времени,
исследовать его и за счет этого повышать осознанность нарциссического клиента о
его поведении. Например, он может жаловаться на бесчувственность и
эмоциональную жадность своих близких: «Жена меня не поддерживает», «Муж
недостаточно стремится к успеху», «Дети меня эксплуатируют» — и так далее, а
терапевт может заметить, что в данный момент клиент не поддерживает его,
терапевта, интервенций, что клиент не стремится к успеху терапии, поскольку вновь
не выполнил домашнего задания, и что сам терапевт чувствует себя сейчас
эксплуатируемым, поскольку его используют для поддержки и похвалы, а любая
другая реакция встречается обесцениванием и ростом враждебности.
Специфической медикаментозной поддержки при нарциссизме не существует.
Лечение коморбидных расстройств — тревожности, депрессии, зависимостей — не
отличается от классических в этих случаях медикаментозных схем.
Самоподдержка и самопомощь при нарциссизме также сложна и возможна при
достаточно серьезном продвижении в терапевтической работе, поскольку до этого ее
смысл для человека с нарциссическим расстройством извращен в сторону
подпитывания Эго. «Ты учила меня себя хвалить и о себе заботиться, и поэтому я
решил не отдавать долг своему другу и похвалил себя за то, что не пошел на поводу у
других» — это комичная, но достоверная иллюстрация такого искажения. Для
настоящего развития нарциссу, напротив, стоит сосредотачивать самостоятельные
усилия на других: на том, чтобы лучше видеть других людей, больше интересоваться
их чувствами и состояниями, учить себя учитывать их потребности. К сожалению,
эти благие намерения тоже искажаются нарциссизмом до полной своей
противоположности: «Ты велела мне больше заботиться о других, поэтому я пошел в
школу к сыну, которого не видел три года, и забрал его с уроков, и мы пошли в
кинотеатр и в кафе. А потом я привел его домой, и моя бывшая жена наорала на меня,
потому что я ее не предупредил, — а она сама меня заблокировала, как я мог
предупредить? Так что я больше не буду этого делать, потому что от этого всем
хуже».
Признание терапевтом своего бессилия и своих ошибок, его терпение, а также
человечная позиция (в том числе — извинения) вне идеализации или обесценивания
как своей работы, так и своего клиента, множество усилий на отражение «средних»,
не грандиозных и не ничтожных черт личности, настойчивая конфронтация с
объективацией могут постепенно укрепить истинное Эго нарциссического человека,
если не будут перенасыщены стыдом (а для человека с нарциссическим
расстройством любое прикосновение к стыду может быть чрезмерным). При этом
потребность в чувствительном терапевте у нарциссической личности очень высока, и
понимание этой нужды может слегка оправдать усилия терапевта, которому работа с
этими клиентами стоит серьезных энергетических и эмоциональных затрат.
Антисоциальное расстройство личности — психопатия, социопатия,
диссоциальное расстройство
Термины, приведенные в подзаголовке, являются по существу синонимами и
отражают некую историю исследования того расстройства, название которого в
психологии сейчас звучит как «антисоциальное расстройство личности». По
отношению к невротическому уровню этого расстройства используется термин
«высокоорганизованный психопат». В основном антисоциальные личности
функционируют на пограничном и глубоком пограничном уровне.
Человека с антисоциальным расстройством личности можно назвать живущим
примитивной, даже звериной жизнью, в которой действуют законы силы и власти, а
не близости и привязанности. Их поведение связано с мотивами управления,
манипуляций, нацелено на какой-то результат, а не предполагает коммуникаций ради
отдыха, сближения, развлечения, разделения опыта, ощущения теплоты или
поддержки. Эти эмоциональные смыслы ускользают от психопата, который с раннего
возраста учится манипулировать людьми ради своего выживания.
Эти сознательные манипуляции рождаются из ужасного детства, полного насилия.
К сожалению, в полной мере сочувствовать трудностям ранней жизни человека с
антисоциальным расстройством не только трудно, но и вредно: взрослый психопат
может намеренно стараться растрогать своего партнера по общению для того, чтобы
получить от него какие-то выгоды. Для преступников такое жалостливое, слезливое
обращение со своим прошлым ни в коем случае не раскрывает их истинных чувств
(которых в общем немного и которые в основном представляют собой оттенки
ярости, презрения или ликования), но преследует цель смягчения наказания или
получения каких-то бонусов. Однако преступность и психопатия не идентичны друг
другу: существуют как преступники без расстройства личности, так и психопаты, не
совершающие преступлений. Антисоциальное расстройство означает не поведение,
которое может быть разным, а внутреннюю мотивацию, которая лежит за этим
поведением. Целью, которой руководствуется психопат при любом своем
проявлении, является выигрыш, обретение власти и контроля над другими людьми.
Чем больше у психопата интеллекта, тем дальше он уходит от мира примитивных
нарушений закона, который он в любом случае игнорирует, к построению сложных
социальных связей, возвышающих его над другими и дающих ему власть над людьми
и ресурсами. Его интерес вызывают реальные ресурсы — деньги, власть, секс,
влияние, права, выходящие за рамки обычных, возможности, которые он в отличие от
других сможет использовать.
Эмоциональная сфера психопата особенна своей базовой высокой агрессивностью
и высоким порогом чувствительности к удовольствиям. Человеку с антисоциальным
расстройством нужны серьезные стимулы для того, чтобы почувствовать себя
радостным или счастливым. Кроме того, у него недостаточно выразительных средств
для проговаривания своих чувств, поскольку в его детстве никто и никогда не
пытался оказать ему помощь по распознаванию и проявлению его эмоций на уровне
речи. Эта особенность оказывает серьезное влияние на поведение антисоциальной
личности: тот, кто не имеет речи для выражения чувств, вынужден выражать их с
помощью поведения. Такие низкие возможности собственной чувствительности и ее
выражения и обусловливают внешнее поведение психопата, которое выглядит (и
является) экстремальным, неадекватным, враждебным или разрушительным.
Защиты психопата примитивны и в общем полностью описывают его внутренний
мир и его отношения с окружающими. К ним относятся всемогущий контроль,
проективная идентификация и отыгрывание вовне. Всемогущий контроль имеет
отношение к потребности психопата оказывать давление и к максимально
эгоцентрическому восприятию мира, в котором имеют значение только его интересы
и желания. Личность, живущая в преобладающем ощущении контроля (которое так
же свойственно и нарциссическим личностям, но в их личностной структуре больше
места занимают идеализация и обесценивание, которые психопатам не свойственны),
воспринимает собственные права грандиозно и считает мир неким полем ресурсов,
которые он имеет право взять, нужно только верно с ним (миром) обойтись.
Психопат не видит ничего странного или плохого в желании украсть деньги,
совершить изнасилование или мошенничество, лишить другого человека жизни. Это
лишь необходимые действия для того, чтобы получить желаемое, внутренняя же
часть этой истории, которая касается чувств, этики или морали, от психопата
ускользает. Он насилует потому, что хочет секса, ворует потому, что ему нужны
деньги.
Проективная идентификация — это такое поведение, которое вызывает у партнера
по коммуникации именно те чувства, которые ему приписываются.
Для психопата свойственно вызывать у людей враждебность и недоверие, и это
точно описывает то, как антисоциальная личность воспринимает свое окружение: он
считает, что люди меряются силой, пытаясь подчинить друг друга, что другие так же
хотят получить выгоду, как и он, и вопрос только в том, кто будет первым и лучшим
как в силе, так и в обмане. Человеку, который находится рядом с психопатом, в
действительности как будто приходится изобретать ловкие стратегии, чтобы
получить свое, поскольку психопатическая личность не расстается просто так ни со
своими деньгами, ни со своим временем, вниманием или другими ресурсами.
Партнеру приходится хитрить, угрожать, запугивать (такое проживает, например,
женщина, разводящаяся с психопатичным партнером, — ей нужно строить стратегию
обмана, угроз или манипуляций, благодаря которым ее бывший супруг подпишет
алиментное соглашение, или не отберет у нее детей, или не причинит вреда ее
собственному здоровью). Это поведение, если оно раскрыто, утверждает психопата в
его мнении о том, что его хотят использовать, его обманывают, и это только растит
враждебность. К сожалению, противостоять такому в одиночку очень сложно, и
психопат выигрывает эти дела — или успешно уходит от ответственности.
В западной практике у терапевтов много опыта по работе с такими пациентами,
поскольку психотерапия входит в обязательные программы реабилитации
исправительных учреждений. Также принудительное посещение терапевта в течение
определенного времени может быть назначено судом при вынесении более мягких
приговоров, не требующих помещения человека в тюрьму. В российской практике
терапевты почти не имеют дела с психопатами, но имеют дело с их партнерами — и в
основном в плохих ситуациях, когда их обманули или преследуют. Эти люди ищут
помощи и защиты, полагая, что у психолога есть инструменты для воздействия на
антисоциальную личность, но они ошибаются. Противопоставить что-то человеку,
воспринимающему весь мир с позиции силы, крайне сложно, если ты сам чувствуешь
мир по-другому (среди успешных в работе с психопатами западных терапевтов
немало тех, кто сам обладает серьезным психопатическим радикалом). Базовой
рекомендацией в реалиях страны будет привлечение большей силы — и увеличение
дистанции.
У Нелли был такой третий брак. Они познакомились на сайте знакомств, и
мужчина пригласил Нелли на свидание, после которого пропал на три месяца. Потом
появился и сразу предложил съехаться, через месяц позвал замуж. Нелли вспоминает,
что вопрос о том, выйдет ли она за него, был последним вопросом, который он ей
задал. После ее «да» этот мужчина посадил ее в машину и повез сначала в ЗАГС, где
их расписали через час, потом в магазин, в котором накупил ей одежды (от трусов до
шляпок, говорит Нелли), которая ему нравилась. Он продал ее квартиру («Зачем тебе
собственность, ты теперь со мной, и ты ни в чем не будешь нуждаться»), убедив
отдать деньги ее брату и матери, запретил работать, настоял на том, чтобы она много
занималась спортом, учила вот этот язык, а не этот, ела вот такую еду, говорила вот
такие вещи, на публичных мероприятиях вела себя вот таким образом. У Нелли в
этом браке быстро развились тяжелые мигрени и болезнь Крона, которые требовали
заграничного лечения и благодаря которым Нелли иногда могла отдохнуть от своей
кукольной роли. Когда ее муж пристрелил собаку, которая мешала ему спать по
утрам (а под кроватью у него всегда лежало ружье), Нелли убежала, а он нанял
человека, который вступил с ней в отношения с целью узнать, будет ли она
предпринимать какие-то действия для того, чтобы претендовать на часть его
имущества. В случае, если бы Нелли хотела денег, машин или недвижимости, Нелли
нужно было убить. Она подписала отказ от претензий, не зная этого, но интуитивно
ощущая серьезную угрозу, нависшую над ней. Ее страх был так велик, что она
продолжала оглядываться на улице, скрывать свое место жительства и утаивать от
общих знакомых рождение сына (спустя несколько лет и от другого человека, но при
разводе ее яростный муж сказал: «Я не позволю тебе чувствовать себя счастливой, я
все у тебя отниму, попробуй только снова выйти замуж или родить») вплоть до его
смерти.
Отыгрывание вовне — это такой механизм защиты, при котором чувство,
появляющееся изнутри, приписывается происходящему вовне при помощи создания
такой внешней ситуации, которая как бы объясняет возникающее чувство. Для
психопата такое поведение свойственно в тех случаях, когда он испытывает страх и
тревогу и нуждается в снятии этого напряжения, в том, чтобы перестать чувствовать
себя жертвенным и пассивным и начать чувствовать себя активным, имеющим
контроль, инициирующим события. Когда психопат чувствует себя уязвимым, он
идет совершать насилие, чтобы не прикасаться к этому чувству, пугает, вместо того
чтобы быть напуганным, уничтожает, вместо того чтобы проживать свое разрушение.
Описания чувств здесь использованы несколько преждевременно: суть отыгрывания
вовне заключается как раз в том, чтобы не испытывать неприятных эмоций, а
мгновенно заменить их на другие (страх на триумф, тревогу на контроль). В терапии
психопатов увеличение (возникновение) пробела, паузы между чувством и реакцией
является существенным достижением терапевта, которое способно добавить
антисоциальной личности самоконтроля — а значит, сделать ее более безопасной для
окружающих (похожую работу терапевт выполняет с параноидной личностью,
обучая ее здоровым способам регуляции ее гневных аффектов). Самой
антисоциальной личностью такое достижение также воспринимается с
удовольствием: контроль за своими реакциями позволяет ей нести меньше
последствий за свое поведение и тем подкрепляет ее чувство всемогущества и
безнаказанности.
Самым заметным для окружающих в психопатах является то, что можно назвать
отсутствием совести. Нарушения привязанности, возникшие рано и носящие
глобальный характер, не дают никакого опыта любви, эмоциональной связи, заботы и
теплоты, без которых невозможно развитие гуманистической системы ценностей.
Совесть является, по сути, способностью учитывать интересы других людей. Так как
никто и никогда не учитывал интересы психопата — то разумеется, что и он делать
этого не умеет.
Для диагностирования диссоциального расстройства личности (в этом варианте
термин используется в психиатрии) необходимо соответствие следующим
диагностическим критериям, приведенным в DSM-5: «неспособность
соответствовать социальным нормам, уважать законы, проявляющаяся в
систематическом их нарушении, приводящем к арестам», «лицемерие,
проявляющееся в частой лжи, использовании псевдонимов или обмане окружающих
с целью извлечения выгоды», «импульсивность или неспособность планировать
заранее», «раздражительность и агрессивность, проявляющиеся в частых драках или
других физических столкновениях», «рискованность без учета безопасности для себя
и окружающих», «последовательная безответственность, проявляющаяся в
повторяющейся неспособности выдерживать определенный режим работы или
выполнять финансовые обязательства», «отсутствие сожалений, проявляющееся в
безразличном отношении к причинению вреда другим, дурном обращении с другими
или воровстве у других людей».
Психотерапия психопатии сосредотачивается на умении контролировать
импульсы и осознавать последствия, причем не нравственные, а конкретные.
Взывание к совести не имеет смысла: невозможно пользоваться тем, чего не
существует, но возможно научиться лучше понимать окружающий мир и
собственное устройство. Жесткие границы терапевта, постоянство и непреклонность
его требований (например, требований об оплате), его собственный мир с самим
собой постепенно могут сделать фигуру терапевта чем-то вроде образца, который как
будто такой же, как и сам психопат, но более успешный. Как минимум терапевт не
сидит в тюрьме. Такой терапевт может выглядеть для человека с антисоциальным
расстройством личности высокоорганизованным психопатом, который смог взять под
контроль разрушительность своих импульсов и через это изобрел новый, более
эффективный в смысле ресурсов способ манипулирования окружающим миром.
Повторяющиеся указания на последствия психопатического поведения, а также
настойчивые интерпретации психологических защит со временем могут «дорастить»
примитивную, управляемую агрессией и поисками удовольствия личность до более
зрелой (более организованной). Эту работу можно сделать в психоаналитическом
подходе. В российских реалиях психопаты к терапии не обязываются и потому к этой
работе не обращаются, что очевидно из описания структуры их характера. Так же
дело обстоит с саморегуляцией и самопомощью: ни потребности в ней, ни
необходимости контролировать себя и изменять свой характер психопат не
испытывает, поскольку субъективно от своей психики не страдает.
Для регуляции импульсивности поведения могут использоваться нормотимики и
седативные нейролептики.
Есть опыт того, что при развитии психопатической личности в сторону большей
зрелости и здоровья у них случаются тяжелые и продолжительные депрессии,
которые связаны с осознанием других людей как отдельных личностей, не
подчиняющихся их контролю.
Терапия партнеров психопатических личностей идентична терапии созависимых
личностей, которые будут описаны в следующей главе о других невротических
симптомах.
Пограничное расстройство личности, эмоционально неустойчивое расстройство
личности
Ни Кернберг, ни Мак-Вильямс не выделяют пограничное расстройство личности в
отдельную категорию. Однако этот диагноз, который существует и в МКБ-10, и в
DSM-5, отражает их взгляды на пограничный уровень функционирования, выделяя
общие для всех типов личности черты. Можно сказать, что пограничное расстройство
личности — это расстройство личности как таковое, тяжелый вариант
чувствительной, эмоционально неустойчивой психики, которая не сформировалась
до уровня достаточной для полноценного функционирования целостности. В
пограничном расстройстве можно найти черты всех типов личности, рассмотренных
выше, однако они не являются главными в клинической картине. Проявление
видимых нарциссических, истероидных, мазохистических или маниакально-
депрессивных черт может говорить об улучшении функционирования, когда из
внутреннего психического хаоса рождается какой-то цельный образ.
В пограничном расстройстве личности ведущими нарушениями будут серьезная
эмоциональная боль и экстремальные способы ее облегчения, а также неразвитая,
диффузная идентичность, которая требует присоединения к другому для ощущения
большей целостности и создает специфическую для пограничников динамику
отчаянной нужды в отношениях (при серьезных трудностях в том, чтобы выстраивать
долгие отношения, поскольку они у пограничника вызывают эмоциональную боль,
как и все на свете).
Причины настолько интенсивной эмоциональной боли не совсем понятны.
Существуют указания на физиологические (генетические), социальные и семейные,
травматические причины развития пограничного расстройства. Если в семье есть
человек с ПРЛ (пограничным расстройством личности), то вероятность
формирования ребенка как «пограничника» увеличивается в разы. Некоторые
структуры их мозга, связанные с восприятием интенсивности эмоциональной боли и
ее регуляцией, работают у «пограничников» по-другому. Травмы, связанные с
сексуальным насилием и пренебрежением, часто встречаются в историях жизни
пограничных людей, но не все люди с такими травмами становятся пограничными.
Так или иначе, пограничному человеку больно в ответ на самые незначительные
стимулы. Приступ сильной боли может быть вызван внешним или внутренним
событием: разговором, СМС, чужой фразой, собственной мыслью или
воспоминанием, сном, даже если они довольно безобидны. Для окружающих эти
реакции могут оказываться шокирующими, поскольку они могут быть чрезмерными,
прямо противоположными ожидаемым или странными в смысле контекста
происходящего.
Например, на своем дне рождения девушка может злиться на людей и отталкивать
их потому, что считает себя обязанной их обслужить, а их слишком много, и это
слишком сложно, и поэтому она может наговорить гадостей, а потом уйти с
вечеринки плакать и ненавидеть себя. Или другая девушка может подраться в метро в
ответ на случайный толчок в бок. Эта же девушка рассказала мне, как она злилась на
женщину за соседним столиком в каком-то ресторане. Та смотрела на эту девушку и
ее парня осуждающе, поскольку те лежали друг на друге в публичном месте. Тогда
эта девушка поймала взгляд своей соседки, набрала полный рот еды и широко
открыла нижнюю челюсть, позволив еде стекать с подбородка на одежду и скатерть.
Женщина быстро собралась и ушла.
В области же более серьезных стимулов — конфликтов и недопониманий, потерь,
бед, других трудностей — реакции человека с пограничным расстройством
катастрофические. Простого удаления стимула, как в предыдущих примерах, для
утоления боли и напряжения недостаточно, и «пограничник» использует
экстремальные способы разрядки. Самыми популярными традиционно являются
алкоголь и наркотики, опасное поведение, которое часто делает людей с
пограничным расстройством жертвами насилия и самоповреждения.
Самые болезненные ощущения вызывают у пограничного человека отношения.
Категория отношений является сверхзначимой: за счет присутствия другого
пограничный как бы достраивает свою диффузную личность до более целостной.
Именно для пограничных людей максимально свойственна мимикрия под
партнера, когда они начинают слушать ту же самую музыку, смотреть те же самые
фильмы, более того — иметь те же самые цели и ценности, одинаково смотреть на
мир и чувствовать одно и то же. Пограничный человек справедливо ощущает, как
много в его жизни зависит от партнера: если этот партнер будет добрым — то и
пограничник будет добрым и так далее.
Диффузная идентичность — это ощутимый недостаток представлений о себе,
отсутствие целостной картины, в которой сочетались бы условно плохие и условно
хорошие качества, расщепленность в восприятии себя и других на черное и белое.
Эта расщепленность может достигать уровня диссоциации, когда идеализированный
образ другого назавтра сменяется обесцениванием и демонизацией, притом что
воспоминаний о вчерашнем дне как будто не остается и опереться на них нельзя. И
наоборот, через несколько дней идеализация может вспыхнуть снова без учета
чувств, которые поглощали человека за несколько дней до этого. Иногда
расщепленность проявляется в удерживании идеализации ценой подавления другого
своего психического материала, и тогда в поведении человека появляются, например,
признаки агрессии, которые он игнорирует и за которые он не собирается отвечать.
«Мягкое» насилие, появляющееся в таких случаях, может серьезно сбивать с толку
партнера, который не понимает, обожают его или ненавидят.
При такой диссоциации пограничный человек и сам остается в неведении по
поводу своей злости, ненависти, зависти и мстительности, действующих у него
внутри. Его реальное поведение удивительным образом уклоняется от анализа,
мотивы искажаются, концентрации, необходимой для осознания, не возникает.
Самые разрушительные акты могут выглядеть для него актом не агрессии, но любви,
страдания и желания сохранить эти отношения. Гуманизм собственных
интерпретаций «пограничника» и его проявленная ненависть могут заставить его
партнера серьезно сомневаться в себе: если в отношениях совершено зло и причинен
вред, но мой возлюбленный искренне любит меня и не может быть источником зла,
то тогда зло — это я.
Такие истории разворачиваются во время расставаний и могут очень смущать
партнера, который больше не может выносить нестабильную эмоциональность и
ограниченные ресурсы человека с пограничным расстройством личности и хочет
уйти. Яму боли и паники, разрушительное страдание, в которое попадает при этом
«пограничник», невозможно пережить спокойно. Например, когда я в юности
расставалась со своей первой любовью, пограничным молодым поэтом, он
демонстрировал мне самые разные формы самоуничтожения. Он пил, курил,
пробовал принимать наркотики, пробовал заниматься сексом с какими-то странными
партнершами, почти загремел в психиатрическую клинику, потому что в моем
присутствии у него начинались судороги, похожие на эпилептический приступ. Я
считала себя самым плохим человеком на свете, но выносить наши отношения
больше не могла: в те годы я начала посвящать много времени учебе и развитию, что
поднимало в нем боль и страх. Перед каждой моей поездкой на конференцию или
при отказе пойти гулять, поскольку у меня есть научная работа (мы не жили вместе, и
наши прогулки были основным способом провести время), у нас случался
многочасовой разговор о том, что он нищий и всегда будет нищим, что я его брошу,
когда вырасту, что он поэт, а я мещанка и так далее. Так что сил (и желания)
возвращаться у меня не было, но мне после этого расставания пришлось много лет
прожить с самоидентификацией чудовища — пока я не осознала, кому и сколько
агрессии в этих отношениях и в разрыве принадлежало.
Возвращение в терапии способности проживать свои «плохие» чувства и качества
серьезно улучшает ориентацию пограничного человека в мире и эмоционально
укрепляет его. Когда расщепление уменьшается, уменьшается и напряжение,
связанное с отношениями, поскольку они в меньшей степени будут обслуживать
диффузное Я пограничного и в большей степени смогут стать контактом между
двумя разными людьми.
Для постановки диагноза «пограничное расстройство личности» в DSM-4 и DSM-
5 требуется соответствие наблюдаемых симптомов пяти и более признакам, к
которым относятся: «склонность прилагать чрезмерные усилия с целью избежать
реальной или воображаемой участи быть покинутым», «склонность вовлекаться в
интенсивные, напряженные и нестабильные взаимоотношения, характеризующиеся
чередованием крайностей — идеализации и обесценивания», «расстройство
идентичности: заметная и стойкая неустойчивость образа или чувства Я»,
«импульсивность, проявляющаяся как минимум в двух сферах, которые
предполагают причинение себе вреда (например, трата денег, сексуальное поведение,
злоупотребление психоактивными веществами, нарушение правил дорожного
движения, систематическое переедание)», «рецидивирующее суицидальное
поведение, намеки или угрозы самоубийства, акты самоповреждения», «аффективная
неустойчивость, очень переменчивое настроение (например, периоды интенсивной
дисфории, раздражительности или тревоги, обычно продолжающиеся в течение
нескольких часов и лишь изредка несколько дней и больше)», «постоянно
испытываемое чувство опустошенности», «неадекватные проявления сильного гнева
или трудности, связанные с необходимостью контролировать чувство гнева
(например, частые случаи проявления раздражительности, постоянный гнев,
повторяющиеся драки)», «преходящие, вызываемые стрессом параноидные идеи или
выраженные диссоциативные симптомы». Эти признаки для постановки диагноза
должны соответствовать также общим признакам расстройства личности в виде
раннего возникновения, глобальности и серьезности дезадаптации.
Терапия пограничного расстройства личности сложна, занимает много времени
(или имеет постоянный статус в жизни пограничного человека) и не имеет
стабильных прогнозов. Многое зависит от качества созданных терапевтических
отношений и терапевтического альянса, который, во-первых, во многом зависит от
возможности клиента выстраивать эффективные отношения, а во-вторых, сам по себе
является частью терапии — нагруженность и нестабильность сферы отношений для
«пограничника» будет проявляться и в отношениях с терапевтом, и разрыв этих
отношений всегда будет реальной угрозой. Можно сказать, что любой пограничный
клиент не раз и не два будет хотеть прервать свои отношения с терапевтом. Если это
произойдет раньше, чем установятся стабильность и первичный альянс, то он их
разорвет. Если к моменту кризиса этих отношений они будут стабильными, а у
«пограничника» появятся хотя бы первичные навыки устойчивости — то они
выдержат.
Продолжительная терапия сосредотачивается на укреплении образа Я и на
психоэмоциональной регуляции. Человек, которому больнее, чем другим, должен
больше внимания уделять своим чувствам, тому, как они возникают, и тому, как ими
управлять здоровыми способами. По мере терапевтической работы пограничный
клиент знакомится со своей эмоциональной болью и стимулами, которые ее
вызывают, развивает позицию наблюдателя, которая позволяет не сливаться с любым
болезненным переживанием, а оценивать и корректировать его. Также он знакомится
со своим прошлым и использует эти знания для укрепления собственной
идентификации: «Я — дочь алкоголиков», «Я была заложником папиной военной
карьеры», «Моя мать не смогла дать мне достаточно уверенности в себе», «На мои
чувства никто не обращал внимания, и потому я испытываю такую их силу и власть в
своей сегодняшней жизни, поскольку они интенсивны, а навыков управления у меня
нет». Работа по реконструкции прошлого имеет самый выраженный эффект именно в
этом смысле: личная история становится частью представлений о себе. Облегчения
как такового от старых воспоминаний не наступает. Напротив — пограничный, чьи
чувства экстремально сильные, может терять стабильность от таких воспоминаний и
усиливать саморазрушительные паттерны.
Обучение здоровой регуляции помогает сократить количество эпизодов
самоповреждения, зависимостей или опасного поведения, но и клиенту, и терапевту
нужно быть готовыми к их возвращению. При достижении достаточной базовой
стабильности оба смогут воспринимать какой-то эпизод зажора, пьянства или
паническую атаку с принятием в стиле «ну бывает». Придание этим событиям
слишком большой значимости расшатывает с трудом приобретенную стабильность и
вызывает у пограничного рецидив подозрений о том, что с ним что-то серьезно не
так, что он плохой, нарушенный, больной, что он все портит и всем вредит, что
ничего у него не получается и никогда не получится (типичное высказывание в такие
моменты — это «я пять лет хожу на терапию и до сих пор ничего не умею»). Это
только усиливает внутреннее напряжение, которое снова будет разрешаться
нездоровыми способами, что снова усилит напряжение, и так далее. У пограничного
в таком саморазрушительном цикле нарастает суицидальный риск. Суициды вообще
часто встречаются у людей с пограничным расстройством личности: кроме
демонстративных суицидальных попыток с социальной нагрузкой, на протяжении
всей жизни завершенные суициды встречаются у 3–10% таких людей.
Эмоциональная боль может в действительности становиться совершенно
невыносимой.
Цельность личности укрепляется при росте знаний о себе и укреплении самых
разнообразных границ. Пограничный человек не знает, где заканчивается он и
начинается другой, не чувствует путаницы и смешанности ролей, недостаточно
хорошо или вообще не ориентируется в том, что для него приемлемо, а что нет. У
человека с ПРЛ при его внутренней хаотичности есть огромная потребность в
слиянии с другим, бессознательно ему хочется построить everythingship, «всё-
отношения», в которых другой человек будет и другом, и партнером в делах, и
любовником, объектом романтических чувств, и терапевтом, и матерью, и дочерью,
чтобы закрыть все собственные дефициты. При этом огромном желании одной из
самых полезных вещей является не слияние с другим человеком, а обнаружение
другого человека в его отличиях, поскольку когда появляется Другой — появляется и
Я. Так или иначе пограничный человек нападает и на границы терапевта — на его
сеттинг, на границы ролей «терапевт — клиент», на его потребности. Это раз за
разом должно заканчиваться фрустрацией, которая при достаточной поддержке со
временем превратится в границы личности и отношений.
Когда впервые появляется Другой, то человек с пограничным уровнем
функционирования склонен расщеплять его образ на идеально хорошую и идеально
плохую часть — так же, как он делает это с собственным образом. Терапевт обычно
поддерживает то, что остается в тени (чем тоже немало фрустрирует): в моменты
маниакальных привязанностей напоминает о причиненном вреде («Каким бы
дорогим и красивым этот подарок ни был, ваш муж все еще вам изменяет»), а в
моменты сильного гнева обращается к опыту доверия и привязанности («Я вижу, что
вы в ярости от его слов и что вам сейчас очень хочется уйти, но я не могу перестать
думать о том, что вы рассказывали о возможности диалога в ваших отношениях, и
поэтому рассчитываю, что этот диалог возможен и сейчас»). Такая поддержка
цельности вместо поддержки расщепления (которая происходит, если поддерживать
только одну часть) постепенно учит пограничного клиента смотреть больше, чем в
одну сторону, и видеть больше, чем одно чувство или один контекст. Вместо
расщепления появляется амбивалентный, но непротиворечивый и глубокий образ —
Другого и себя.
Гнев, с которым может сталкиваться терапевт при такой фрустрации, может быть
довольно сильным, поскольку уровень агрессии пограничного обычно весьма высок.
Этот гнев может проявляться в жизни пограничного в виде враждебности к другим, в
виде саморазрушения или в виде и того и другого. В кризисные моменты жизни люди
с ПРЛ обычно разрушают и себя, и отношения, но есть закономерность: чем больше
агрессии направлено в один канал, тем меньше ее остается в другом. Например,
пограничная девушка так разозлилась на мой отпуск, что пошла к другому терапевту,
обманув его в том, что она не получает никакой другой терапии, и работала этот
месяц с ним, а когда я вернулась — просто пропала из контакта с ним (потом
написала письмо с объяснениями и извинениями). Это был акт, направленный
сначала против меня, а потом против него и против этих отношений, но
одновременно она весь месяц не пила, не попадала в свойственные для нее
сексуальные приключения и даже начала принимать антидепрессанты.
Враждебность, направленная вовне, деструктивна и приносит огромный вред
пограничному человеку, но она лучше враждебности, направленной вовнутрь. С
другой стороны, внешняя враждебность создает серьезные сложности для создания
терапевтического альянса и устойчивости отношений с терапевтом.
Терапия человека с пограничным расстройством личности, которая так
разнообразна и сложна и которая имеет одновременно отношенческий,
аналитический и обучающий аспекты, строится на разных подходах, используемых
по мере необходимости. Гуманистически ориентированный терапевт или
психоаналитик смогут сделать эту терапию эффективной при использовании
обучающего материала из когнитивного подхода и за годы регулярных встреч и
общего труда. Разовые психотерапевтические воздействия вроде арт-терапевтических
сессий, системных расстановок, участия в психодраматических постановках или
постановках плейбек-театров результатов не дадут.
Групповая терапия показана человеку с пограничным расстройством только на
высоких уровнях функционирования, приближающихся к невротическому. Сила и
хаос пограничной психики, сфокусированной на отношениях, будут требовать самого
большого внимания участников группы и группового терапевта, притом что их
усилия будут малоэффективными. И группа, и терапевт, и сам пограничный человек
с высокой вероятностью будут фрустрированы и разрушены.
В качестве медикаментозной поддержки в лечении пограничного расстройства
используются нормотимики, которые помогают удерживаться на средней линии
маниакально-депрессивных колебаний, а также антипсихотические препараты
(нейролептики) для коррекции поведения и для удержания психики от ухудшения
функционирования в кризисные эпизоды.
Самоподдержкой человека с пограничным расстройством личности в основном
будет осознанное увеличение знаний о себе, а также кропотливое самостоятельное
обучение методам регуляции эмоций (в том числе тревоги и гнева) и практикам
заземления при потере границ ощущения себя. Эта работа станет огромной
поддержкой для его психотерапии, освободив терапевтическое пространство от
необходимости постоянно контейнировать экстремальные эмоции. Когда
пограничный клиент обучается регулировать самые острые моменты аффектов
самостоятельно, его терапевт может делать другую работу, способную привести к
длительным и качественным изменениям.
Глава 6. Другие невротические симптомы
Пищевые расстройства
Пищевые расстройства — это особое поведение, связанное с пищей, которое
нагружает еду другими задачами, кроме питания. Эти другие задачи имеют
отношение к эмоциям: снятие напряжения, обретение контроля, успокоение,
наказание, развлечение, поддержка, обретение компании и так далее. Обычно эти
цели не осознаются, а важность регуляции питания объясняется желанием похудеть
или быть здоровым (как при нервной орторексии — стремлении питаться
исключительно здоровой пищей). Кроме нагруженности еды дополнительными
эмоциональными задачами, для расстройств пищевого поведения характерна
навязчивость мыслей и действий, которые сосредотачиваются вокруг того, что
съесть, как и когда съесть, что делать потом. Эти же особенности свойственны
любым зависимостям, поэтому пищевые расстройства называют также «пищевыми
зависимостями».
Нарушения питания приведены в МКБ-10 в виде диагнозов «нервная анорексия»,
«нервная булимия», «психогенное переедание». В качестве расстройства, способного
возникать при диссоциативных нарушениях, указана «психогенная рвота»: это рвота,
которую человек не вызывает у себя напрямую, как при булимии, но которая
возникает в ясной связи с травмирующими или эмоционально насыщенными
событиями, например при публичных выступлениях или шокирующей новости.
Кроме того, в МКБ-10 указаны извращения пищевого поведения в виде поедания
несъедобного или неорганического, а также психогенная утрата аппетита.
Не являются выделенными медицинскими диагнозами, но изучаются в качестве
вариантов искаженного пищевого поведения орторексия, дранкорексия (замена пищи
на алкоголь), диабулимия (прекращение использования инсулина людьми с диабетом
с целью похудеть), аллотриофагия (поедание опасных предметов вроде стекла или
гвоздей), а также расстройства избирательного питания, при котором человек ест
(или наоборот исключает) продукты определенного цвета, размера или формы. Эти
расстройства питания обычно обладают несколько другой природой, нежели
истинные анорексия или булимия, и являются не столько самостоятельными
пищевыми нарушениями, сколько частью других нарушений — например,
пограничного расстройства личности или психотических эпизодов при тяжелом
посттравматическом расстройстве. Специфической коррекции для этих расстройств
не существует: задачей терапевта, который столкнулся с поеданием гвоздей или с
тем, что его клиент не может есть ничего маленького и круглого, является изучение
аффектов, которые приводят к такому поведению, а также исследование того, как
именно они включены в общую картину личности и какую нагрузку несут. Не каждая
пищевая избирательность является патологичной: например, на свете существует
множество людей, которые не едят рыбу, или сыр, или избегают болгарского перца, а
дети или подростки вообще могут годами питаться одной и той же пищей — однако
чем на большее количество продуктов распространяется такая избирательность и чем
более она основана на формальных признаках (круглое и маленькое), а не на
вкусовых предпочтениях, тем больше в такой избирательности аффективного
компонента и тем выше важность исследований.
Пищевое расстройство может быть частью вычурных способов обращаться с
миром при шизоидном расстройстве личности, частью ритуального поведения при
обсессивно-компульсивном расстройстве личности или частью сексуализации (в виде
навязчивого желания худеть) истероидной личности. Во всех этих случаях коррекция
расстройства личности первична, а специфические способы работы с пищевым
поведением малоэффективны.
Есть связь между развитием любых пищевых расстройств и посттравматическим
стрессовым расстройством. Чувства, которые относятся к травме, травматик не
может пережить обычным способом — потому что они диссоциированы, а также
потому, что они огромны. Это вызывает серьезные трудности с регуляцией своего
эмоционального состояния и потребность в изобретении способов утешения,
успокоения, отвлечения, наполнения. Еда эмоционально связана со всеми этими
процессами в нашем раннем опыте и потому быстро становится такой заменой, а
потом включается и в более широкий круг процессов.
Анорексия
Довольно долгое время считалось, что центром нервной анорексии — отказа от
еды — являются желание похудеть и невроз, связанный со стандартами красоты в
обществе и с оценкой со стороны социума. Начало развития анорексии связывалось с
критическими комментариями со стороны членов семьи или одноклассников
(анорексия в основном начинается в школьном возрасте), которые могли высказаться
по поводу веса или размера девушки (чаще) или парня. Считалось, что эти замечания
были способны поселить в душе такую боль и ненависть к себе, что объекту таких
замечаний приходилось совсем перестать питаться, чтобы создать такую форму тела,
в которой они могли бы себя принимать. Для анорексии свойственны
дисморфофобия — такое искажение восприятия собственного тела, при котором
человек не может верно оценить его размеры и считает себя толстым даже тогда,
когда его вес значительно ниже нормы, и дисморфомания — поглощенность
вопросами своего веса и своего внешнего вида. Больные анорексией много времени
смотрят на себя в зеркало и видят там толстяков, они считают, что им нужна одежда
на несколько размеров больше той, которая им действительно подходит, они не верят
в то, что протиснутся в достаточно широкое отверстие, поскольку им помешают их
несуществующие бедра или живот. Тема похудения занимает огромное место в их
переживаниях — потому похудение и недовольство собой и считались природой
анорексии.
Новые исследования предполагают, что в анорексии место центрального
конфликта занимают не отношения с телом, а отношения с матерью, контролем и
взрослением, притом что субъективные переживания больных анорексией
затрагивают эти темы далеко не в первую очередь. Собственно, это типично для
пищевых расстройств, когда один аффективный материал подменяется другим, а
истинный материал остается бессознательным. Косвенным признаком присутствия
такого материала является, например, тот опыт, что попытки лечить анорексию лишь
методами коррекции убеждений относительно внешности и веса не имеют
эффективности. Лучший эффект достигается тогда, когда к лечению пациента с
анорексией добавлена семейная терапия, целью которой является изменение
отношений в семье на более позитивные.
Девушка, заболевшая анорексией, — это девушка, переживающая
бессознательный конфликт с матерью и нежелание взрослеть, поскольку взросление
неизбежно сделает ее похожей на мать в том смысле, что у нее будет такое же
взрослое тело с женскими половыми признаками.
Отсутствие груди и менструаций, тело, похожее на тело истощенного ребенка,
являются типичными результатами нервной анорексии, в которых можно увидеть
признаки этой динамики. Для анорексички важно не просто похудеть, но избавиться
от риска стать женщиной, важно отвергнуть мать на этом уровне, поскольку на
других уровнях отвержение недоступно или труднодоступно. Довольно типичной
парой являются грузная, депрессивная, поглощающая мать с неудавшейся женской
судьбой и хрупкая тоненькая девочка, чей гнев не может быть выражен напрямую.
Это отсутствие агрессивности может создавать ощущение, что мать «съела» дочь, и в
каком-то смысле так и происходит. Несчастливая мать имеет претензии на жизнь и
ресурсы дочери, но худоба в случае анорексии — это не указание на то, что эти
ресурсы отданы матери, а следствие отказа вообще иметь ресурсы, чтобы они не
могли быть присвоены. Кроме того, отказ от еды, который происходит при
анорексии, выполняет функцию отказа от материнских ресурсов, поскольку первая
пища, которую мы едим, — это наша мать, и эта связь сохраняется навсегда.
Это очень глубокий уровень агрессии: не иметь ресурсов для того, чтобы их не
отдавать, отвергать мать настолько, что быть готовой умереть, только бы ничего от
нее не принять и не стать на нее похожей. По всей видимости, такой гнев обусловлен
как собственными склонностями девочки, так и уровнем агрессивности ее матери
(степенью запрета). Этот гнев за невозможностью быть выраженным или хотя бы
осознанным становится обращенным на себя и разворачивается в развернутое во
времени самоубийство. Если не есть достаточно долго, то худобой и отсутствием
вторичных половых признаков дело не заканчивается и начинаются дистрофия
органов и нарушение их работы, от которых девушка может погибнуть. Удивительно,
что для анорексички этот аргумент не имеет значения: происходящие в ней динамики
захватывают ее настолько, что вопрос собственной жизни и смерти меркнет перед
ними. Обычно больные анорексией рассказывают (после того как их психический
материал становится доступнее), что выбор «быть худой или быть живой» для них
переживается как совершенно очевидный: а зачем жизнь, если я в ней не худая?
Конечно, это не настоящий выбор — это лишь такое же игнорирование реальности,
которое заставляет их видеть в зеркале свисающие бока и живот при серьезном
недостатке в весе.
Анорексичка одержима контролем (и при этом теряет контроль над контролем).
Из всех возможных вариантов контролировать свою жизнь она выбирает («выбирает»
здесь условное слово, поскольку этот процесс не имеет отношения к ее воле, а лишь к
бессознательным решениям) контролировать еду и этим получает свободу от матери
и от жизни. Именно акт контроля доставляет анорексичной девушке больше всего
удовольствия. На уровне сознания она вполне может понимать, что отказывается от
пищи просто потому, что может это сделать. Часто анорексичка увлекается
кулинарией и приготовлением питательной и здоровой еды для всей семьи, притом
что сама эту еду не ест (или съедает что-то странное, вроде корней сельдерея или
четверти пачки сухой лапши быстрого приготовления). В такой готовке есть
проявления обсессивности, конечно, но, кроме обсессий, это триумф контроля и
очередной выплеск саморазрушительной агрессии. По таким семейным обедам
можно заметить степень запрета на выражение любого гнева: обычно блюда на них
идеальны, сбалансированы и по-настоящему вкусны. Никаких подгорелых пирогов
или яичной скорлупы в омлете, которые могли бы хоть как-то проявлять злость, на
них не бывает. Если анорексичка спалит блюдо или пересолит суп, это может
означать серьезный уровень ее выздоровления.
Тренировки — это современная составляющая анорексии, часть стратегии
похудения и приобретения «идеального» тела, которая ускоряет истощение. Также
анорексия может сочетаться с вызыванием у себя рвоты, что еще больше ускоряет
истощение и снижает благоприятность прогноза.
Так как анорексия завязана на семейных историях, часто ею болеют сестры,
особенно — близкие друг к другу по возрасту. Фасадное благополучие таких семей
скрывает серьезный уровень явной агрессии матери и подавленной агрессии ее детей.
Также часто бывает, что из нескольких детей один болен анорексией, второй —
наркоманией, третий становится преступником и так далее. Все участники семейной
системы должны как-то обрабатывать ту агрессию, в которой живут.
Разница между видимым и невидимым создает эффект шока, когда изнутри что-то
все же прорывается. «Такая хорошая семья, и обе девочки больны, как же так» —
типичная реакция окружающих на анорексию сиблингов. Например, Лида, героиня
истории про девочку с тараканами из главы о депрессиях (в юности она болела
анорексией, но потом эмигрировала и поправилась), рассказала о таком шоке. Ее
мама заболела коронавирусом, упала от слабости на кухне и потеряла сознание. Ее
коллеги по работе (мама — педагог в музыкальной школе) забеспокоились, вызвали
МЧС и вскрыли дверь. Кроме лежащей без чувств женщины, они обнаружили
заваленную горами хлама, гниющую, антисанитарную квартиру, в которой
протиснуться между рядами коробок можно только боком, а около двери стоят
пакеты с мусором двенадцатилетней давности. Они вызвали участкового, который от
шока смог лишь отругать их в стиле «как же вы проглядели». Они позвонили Лиде с
беспомощным «надо что-то делать, Лида, реши, сообщи нам, так не должно
продолжаться». Лида спокойно сообщила этим людям, что ничего нового они ей не
рассказали, что это продолжается давно, что она, Лида, в этом выросла и что ее мама
всегда была психически больным человеком и ничего особенного здесь не
поделаешь. Шок, который испытали эти наверняка хорошие люди, был вызван
разницей между уважаемой учительницей, которую они знали сорок лет, и явным
агрессивным безумием, которое все эти годы в ней жило и было разрушительным для
ее дома и для ее близких.
Терапия анорексии становится эффективной, если затрагивает не только вопрос
еды и образа тела, но и обращается к описанным выше внутренним конфликтам.
Однако для этой работы (которую можно выполнить в любой глубокой и
долгосрочной терапии) может быть необходима стабилизация веса и питания
больной девушки, которая в тяжелых случаях включает госпитализацию и питание
через зонд. «Экстренную» психологическую помощь оказывают методы когнитивно-
поведенческой терапии. Также выживание анорексичек и их последующая ремиссия
зависят от того, меняется ли обстановка в ее семье. Семейная терапия,
ориентированная на создание более здоровых и поддерживающих связей между
членами семьи, способна ослабить количество напряжения и гнева, реализуемых
через отказ от еды. Примером такой терапии может быть «протокол Модсли»:
трехшаговая модель реабилитации пациента с пищевыми расстройствами (в
частности, с анорексией и булимией), разработанная в британской психиатрической
клинике Модсли и получившая эмпирическое подтверждение своей эффективности.
Согласно этому протоколу, вся семья, а не только идентифицированный пациент,
движется по пути своего развития, учится поддерживающим, а не обесценивающим
паттернам взаимодействия, прямым, а не манипулятивным посланиям. Принятый
матерью ребенок имеет возможность принять свою мать — и это ослабляет
анорексичную динамику куда больше, чем внешний контроль за питанием или
убеждения «тебе так некрасиво». Очевидно, что согласие и готовность семьи
участвовать в лечении будут одним из самых важных критериев хорошего прогноза.
Без улучшения, которое в семейной терапии наступает довольно быстро, больная
анорексией девушка может попросту не дожить до результатов своей глубинной
психотерапии.
Отсутствие интереса к еде. Инфантилизм в отношениях с едой
Для очень худых девочек, для которых как будто не характерны пищевые
обсессии, поскольку они просто «не любят еду» или «забывают поесть», в первую
очередь будет справедлива динамика скрытого отвержения взросления и желания
сохранить «детскую» жизнь с заботой и опекой других. Обычно это ласковые и
тревожные девочки, выбирающие себе сильных и агрессивных партнеров или
продолжающие жить с мамой, которая продолжает делать за них важные выборы.
Потребность избежать важных выборов и потребность скрыть внутреннюю агрессию
(чтобы не оттолкнуть от себя своих опекунов) делает таких девочек мягкими и
податливыми, неспособными постоять за себя и потому уязвимыми к разнообразному
насилию и финансово неуспешными, поскольку назначение цены за свой труд имеет
прямое отношение к агрессии. Наивное мировоззрение может делать их
приверженными эзотерике, в которой ограничения в еде получают подкрепление в
виде идей об очищении, посте и праведности. Агрессия на мать в этих случаях тоже
присутствует, но эти девочки не едят как будто для того, чтобы сохранить связь с
матерями, а не для того, чтобы их отвергать. Эта динамика характерна для детей
нарциссичных или депрессивных матерей, которые легко отказываются от
отношений с ребенком: первые потому, что увлечены собой, а вторые от недостатка
сил. Послание «будь со мной, иначе я умру» становится гарантом безопасности этой
привязанности, а свое взросление и растущая самостоятельность, соответственно,
самой большой угрозой. Это в общем справедливо для таких матерей: когда их
дочери могут обходиться без них, то они с облегчением прекращают заботу и
начинают, наоборот, запрашивать заботы и опеки над ними самими.
Для худых и истощающих себя мужчин, которые не любят еду, также характерно
напряжение в вопросах их матерей, притом что их агрессия обычно выглядит более
явной. Слишком худой, отвергающий питание мужчина не хочет ничего брать от
своей матери, поскольку злится и обижен на нее, а также боится вреда, который она
может ему причинить, обесценивает и презирает. Это отношение к матери часто
можно увидеть по отношению ко всем другим женщинам, которые недостаточно
хороши для такого мужчины. То же самое опасливо-агрессивное отношение он
может демонстрировать и к жизни, испытывая неспособность проживать ее во всей
полноте. Даже у слабых и мягких мужчин, которые выглядят как худенькие
мальчики, агрессия обычно более доступна и проявлена, чем у таких же девочек, хотя
бы в пассивно-агрессивном варианте, когда эти мальчики что-то портят, разрушают
чужие планы своей неспособностью принять решение или уходят в пассивное
сопротивление и глухую оборону, становясь недоступными для контакта.
Именно инфантилизм у мужчин, их зависимость от матери и нежелание взрослеть
могут быть проявлены не в худобе, а в лишнем весе, когда взрослый мужчина
выглядит упитанным младенцем. Сопротивление обязанностям взрослой жизни,
которое выражается при инфантилизме — будь то худенькие девочки или мужчины-
младенцы, — сопровождается, кроме пищевых, и другими зависимостями. Лучше
всего функцию отрицания реальности поддерживают алкоголь и наркотики.
Худоба редко становится причиной для поиска терапевтической помощи.
Инфантильные люди страдают в основном тревожностью, которая мешает им делать
дела и быть успешными, и одиночеством. Терапия в этих случаях начинается с
коррекции приступов тревоги и постепенно через рост знаний о себе вскрывает
сначала глубокое ощущение своей беспомощности и потребности в заботе, а затем и
гнев на мать, которая не в состоянии это обеспечить. Исследование своих способов
оставаться маленьким косвенно затрагивает и питание, которое почти никогда не
становится центральной темой терапии, но постепенно может быть скорректировано.
Для человека с инфантильной позицией по отношению к миру центральной темой
становятся трудности обычной жизни и способы справляться с ними на тех условиях,
что никто не придет и не спасет его, а двигаться все равно нужно. Обретенный
контакт со своей агрессией может стать хорошей поддержкой на этом пути.
Валя видит свои трудности в виде образа высоких, мрачных и осуждающих гор,
которые окружают ее маленький безопасный домик. Чтобы куда-то идти, ей нужно
сначала пробраться через кольцо этих гор, а она настолько боится их, что, даже
просто выйдя на крыльцо этого дома, сразу заходит обратно. В жизни это означает,
что Валя может чего-то захотеть и даже запланировать (выйти на крыльцо), но потом
в страхе отказывается от своих планов. По мере ее встреч с терапевтом, который
поддерживает ее мнения, ее чувства и ее агрессию в любом виде, она все больше
осваивает сначала пространство терапевтических встреч, а потом и пространство
своей жизни, учась больше говорить о себе, больше хотеть и заявлять о своих
желаниях. В образе горы остаются — но становятся как будто меньше и пугают уже
не так сильно.
Психогенный отказ от пищи
Ситуативное серьезное похудение, которое затрагивает признаки пола и признаки
взрослости, можно расценивать как временный регресс после травм, тяжелых
разводов, жизненных испытаний. Временное возвращение в детское тело реализует
одновременно нежелание жить и просьбу об утешении и помощи, обращенную к
хорошей матери. Такой психогенный отказ от пищи имеет выраженную связь с
травматическими событиями и корректируется сам по себе со временем или в ходе
обычной для случаев травм или потерь терапии.
Нервная булимия. Психогенное переедание (компульсивное переедание)
Если в случае отказа от еды имеет место бессознательная динамика, связанная с
отвержением плохой матери, то при любом переедании будет справедливым указание
на потребность в хорошей матери. Есть много — значит много нуждаться в
ощущении наполненности, покоя, удовлетворенности, любви и заботы, которые в
нашем детском опыте непосредственно связаны с едой. Еда в детстве утешает и
успокаивает, ободряет, является частью большого позитивного переживания
безопасности материнских объятий и близости с ней. Голод для ребенка выражает и
физические, и эмоциональные потребности, которые для младенца неразделимы.
В дальнейшем в течение жизни мы развиваем более тонкую чувствительность.
Ребенок, который будет склонен к перееданиям разного рода, в детстве не поддержан
в своем эмоциональном развитии, ему не предлагается помощи по различению и
называнию своих чувств: либо его родители сами не чувствительны к своим
потребностям и потому не могут в этом помочь (в таком случае часто коммуникации
и сводятся к кормлению), либо детские чувства никого не интересуют, поскольку и
без них достаточно проблем, либо эти чувства искажаются в контакте со значимыми
людьми, оставляя ребенка в чувстве собственной неадекватности. Например, мать
может говорить о детской попытке приготовить ей что-то вкусное:
«Подлизываешься, значит виноват, что-то натворил», о детских потерях и печали:
«Крокодильи слезы, на жалость давишь», а о радостях: «Что, счастлив, что оказался
лучше других?»
Когда работа по распознаванию своей чувствительности остановлена, то во
взрослом теле будут присутствовать детские потребности. Ребенок хочет радости и
удовольствия и хочет этого прямо сейчас, и это еда. Ребенок хочет отдыха и
компании, и это еда. Ребенок хочет чувствовать себя согретым и защищенным, и,
конечно, это тоже еда. Очевидно, что терапевтической работой с перееданием (и как
с отдельной компульсией, и как с частью булимического расстройства) будет в
первую очередь возвращение способности различать потребности и развитие более
зрелой чувствительности в области своих желаний. С ростом такой осознанности
значимость еды будет уменьшаться до своих нормальных размеров, а из ее функций
постепенно исчезнет лишняя нагрузка.
Рвота, которая является второй составной частью булимии, имеет отношение к
отвержению: я хочу этого, но я не могу это принять. Вызывать у себя рвоту — значит
обсессивно-компульсивно отменять сделанное (съеденную еду), отрицать наличие у
себя серьезных потребностей в утешении и тепле: я нуждаюсь в матери и отвергаю ее
одновременно. Этот конфликт является движущей силой булимии, в которой человек
неоднозначен по поводу своих внутренних устремлений, в отличие от анорексички,
которая хочет только истаять и исчезнуть (рвота при анорексии не идет вслед за
перееданием, как при булимии, а вызывается после обычного стакана воды или
ломтика огурца). Больной булимией не так однозначен и потому имеет лучшие
прогнозы: в его поведении можно усмотреть и наличие потребности, и отказ от нее, и
эту расщепленность можно увидеть. Эпизоды переедания, которые кажутся человеку
с булимией настоящей проблемой, являются по содержанию своего аффекта более
позитивными и жизнеутверждающими, чем последующая рвота, и являются
воплощением желания жить.
Эффективная терапия человека с булимией строится по такому же принципу, как
и терапия анорексии: сначала стабилизация состояния с помощью техник
когнитивно-поведенческой терапии, возврат контроля за своими пищевыми
привычками, коррекция количества и качества еды, уменьшение и исчезновение
эпизодов рвоты. Затем — улучшение взаимоотношений между членами семьи с
помощью семейной терапии (например, того же протокола Модсли) и разрешение
глубинных внутренних конфликтов в индивидуальной глубинной психотерапии.
Работа по обретению контакта со своими истинными чувствами (развитие
чувствительности) делает возможными самые разнообразные способы
удовлетворения своих потребностей, качество жизни и количество ресурса
повышается, и это дает терапевту возможность вплотную заняться сильными и
амбивалентными чувствами к матери, которые до тех пор так же слиты с остальными
и скрыты от взгляда. «Дробление» голода на десятки других чувств и потребностей
освобождает их и открывает для воздействия.
Особенной частью работы при булимии является работа с отвращением,
реализуемым в рвоте. Эта работа касается обретения границ — в частности, чувства
насыщения, которое переедающим сначала недоступно. Возникающие из отвращения
границы имеют серьезное влияние на социальную жизнь и отношения человека с
булимией, который постепенно начинает понимать, в каких отношениях ему хорошо,
а в каких плохо, и начинает заботиться о своей безопасности и комфорте другими
способами, кроме еды. Осознание «меня от тебя тошнит» или «то, что ты делаешь, —
отвратительно» дает возможность уйти, предъявить свои условия отношений или
прямо конфронтировать, а не переесть до тошноты.
До исследования отвращения как первичного варианта границ у терапевта могут
быть специфические сложности в работе с больным булимией, который склонен
точно так же не видеть границ в терапии, как и во всем остальном. Такой человек
склонен «есть» терапевта, требуя больше и больше, предъявляя все новые ситуации и
запросы, нарушать временные границы сессии в попытках получить еще что-то, а в
конце оставаться неудовлетворенным и отвергать те терапевтические усилия,
которые терапевт предпринял. Это же чувство «дай мне еще больше — все, что ты
мне дал, мне не нужно» может сопровождать их в социальных взаимодействиях, а
чувство выжатости и использования может быть свойственно для тех из партнеров,
которые склонны к сочувствию и эмпатии. Для людей с низкой чувствительностью
отсутствие границ и низкая ориентация переедающих в области своих потребностей
могут делать их подходящими объектами для разного рода мошеннических,
манипулятивных или потребительских действий.
Развитие цикла «обжорство — избавление от съеденного», а также развитие
навязчивостей в том, что касается веса, внешнего вида, еды и способов
последующего очищения, может иметь психогенный обратимый характер. Нередки
случаи, когда такие циклы возникали и усиливались в стрессе или в травмирующей
ситуации, а потом проходили сами по себе, без специальной помощи, и это было
истинное излечение, поскольку потом эти пищевые привычки не возвращались
годами, десятилетиями или никогда. Сутью такого пищевого расстройства
становится как будто не отыгрывание родительского конфликта, а выражение
экстремально сильных чувств по поводу ситуации, в которой человек находится.
Похоже, что чаще всего такая кратковременная булимия возникает затем, чтобы
отреагировать конкретное отвращение и потом бесследно исчезнуть.
В этих случаях невротический симптом служит развитию: булимия знакомит
человека с тем, чего он делать не хочет, так же как депрессии создают необходимость
обращать больше внимания на себя, чем на других, а панические атаки требуют более
прямого выражения собственных чувств. Обычно такие эпизоды заканчиваются
изменениями жизненных ситуаций: разрывом отношений, уходом с работы,
решением съехать наконец от родителей и начать жить отдельно или решением не
идти по предлагаемому безопасному пути, а искать собственный.
Например, Паша начинает переедать, а потом вызывать у себя рвоту, оказавшись в
восемнадцать лет в программе репатриантов и попав в религиозное общество, в
котором ему безопасно, но невыносимо. Булимия заканчивается, когда он уходит из
этой общины и начинает рискованную собственную жизнь. У Инны булимия
разыгрывается после возвращения из первого брака в родительский дом, в котором
все сетуют на то, что она потеряла красавца и умницу мужа, и полностью проходит,
когда она снимает себе собственное жилье. У Наты приступы булимии случаются,
когда она слишком старается в своих дружеских отношениях и уже истощена, но до
сих пор не может почувствовать эту усталость и позаботиться о себе. Ее отвращение
к людям подавлено детскими посланиями о том, что дружить необходимо, что если у
тебя нет друзей — то с тобой что-то не так, что нужно быть добрее и не задирать нос,
и поэтому Ната старается и строит дружеские отношения, которые ее опустошают,
поскольку в них нет границ и эти люди вообще ей не нравятся и ничего ей не дают.
Когда она использует ситуацию обычного конфликта для того, чтобы радикально
закончить эти отношения, и переосмысливает свою социальную жизнь — то булимия
прекращается, поскольку в ней больше нет необходимости.
Терапия таких булимических симптомов строится вокруг ситуации, в которой они
возникли, и понимания смысла симптома. Собственно, терапевтическими техниками
здесь будут любые техники специфической «работы с симптомом», которая будет
подробнее рассмотрена ниже в разделе о психосоматике, поскольку такая
привязанная к контексту жизни булимия и является психосоматическим симптомом.
Компульсивное переедание
Расстройство пищевого поведения, в котором человек переедает, но не вызывает у
себя рвоты, называется «компульсивным перееданием» (или «приступообразным
перееданием», или «психогенным перееданием»). Компульсивное переедание может
существовать в виде отдельной стратегии, когда человек всю свою жизнь склонен к
«заеданию» стресса, а может сменяться психогенной потерей аппетита, когда два-три
года «зажора» сменяются двумя-тремя годами жестких диет и отказа от еды и
серьезными колебаниями веса внутри этого цикла. В любом случае компульсивное
переедание будет иметь отношение к низкой чувствительности. Эта низкая
чувствительность может быть либо результатом незрелости сферы чувств и
потребностей (такой вариант рассмотрен выше, в разделе о булимии), либо
последствием травматических диссоциаций, когда часть чувств и потребностей
недоступна потому, что связана с травматическими переживаниями и вытеснена.
Компульсивное переедание травматической природы главной своей функцией
имеет приглушение слишком сильных чувств, а так как чувства травматика всегда
слишком сильны, то и переедание имеет постоянный характер (поглощенность
похудением в фазу снижения веса при двухфазном варианте таких расстройств
делает то же самое). Большой терапевтической задачей будет выделение из этого
постоянного фона конкретных связей между приступом обжорства и
произошедшими событиями. Эти конкретные ситуации дают материал и для развития
чувствительности, и для работы с травмой.
Связь между внешними событиями и перееданием не всегда очевидна, поскольку
обусловлена ассоциативными связями травматика больше, чем прямой связью
«стимул — реакция».
Например, у Розы последний долгий период тревоги и большого количества еды
начался после совершенно мирного разговора с мамой, на котором даже и о личном
ни о чем они не говорили, поскольку на этом созвоне были не только Соня и мама, но
и Розин дядя, которого Соня два года не видела и который с искренним интересом
расспрашивал о ее жизни. Тревогу вызвало мамино молчание: Роза почувствовала,
что ее как будто оценивают, что мама ждет от нее чего-то, чем потом сможет
гордиться перед своим братом, но у Розы нечем гордиться. Она живет обычной
жизнью — работа, какие-то бытовые дела, отношения, и эта жизнь выглядит в этом
разговоре недостаточно хорошей, словно Роза недостаточно старалась и подвела
маму. Она сталкивается со своими очень давними переживаниями материнского
отвержения и разочарования и своей болью и страхом, но не замечает их, поскольку
был обычный хороший разговор, повидались с дядей. Она просто начинает есть:
приступы несчастливости и тревоги тянут ее к еде, которая глушит эти чувства,
особенно если за обедом выпить несколько бокалов вина.
После того как работа по дифференциации таких чувств и выделению ключевых
моментов, спровоцировавших чувства, станет возможной не только в терапии, но и в
самостоятельной жизни, начинается процесс обучения тому, что с этими чувствами
делать и как жить, если чувствуешь себя вот так. Эта работа сосредотачивается на
выдерживании негативных переживаний человеком без попытки приглушить их
интенсивность (такой подход был описан в главе о психических травмах, в разделе
«Психотерапия травмы») и формировании здоровых способов поддержки, утешения,
наполнения ресурсами, который был описан там же. Эту работу хорошо выполняет
когнитивно-поведенческая терапия. Более глубокую проработку травм, их
осмысление, проживание и интеграцию можно выполнить в глубокой психотерапии.
На первых этапах излечения компульсивного переедания может быть полезной
групповая работа, когда на примерах других участников группы человек может
научиться видеть связи между чувствами и перееданием, а также познакомиться с
тем, как непросто такие стереотипии уходят. Кроме того, групповая терапия лучше
других способов обеспечивает терапевтический фактор нормализации: оказавшись в
окружении людей, имеющих такие же сложности, человек может увидеть, что дело
не в его слабой воле или других мнимых пороках, а в том, как именно устроена его
психика, исходя из того опыта, который он получил.
Психосоматика
Внутренняя жизнь и жизнь внешняя проникают друг в друга и существуют
неразделимо, влияя друг на друга в обе стороны. Эта связь представляет собой
систему разнообразных и во многом индивидуальных связей «стимул — реакция», в
которые включены эмоции, желания, мышечное напряжение и гормональная
регуляция организма. В чем-то эти реакции можно считать универсальными: от
усталости у большинства людей болят шея и плечи, уверенные в себе люди обычно
имеют хорошую осанку, когда мы радуемся — мы более подвижны (и наоборот,
когда мы более подвижны — то мы склонны чувствовать больше радости). В чем-то
эти связи уникальны: у кого-то от обиды болит горло, у кого-то сердце, а кто-то
живет с болезненным ощущением воткнутого предателем ножа в спину.
Истерические и травматические диссоциации можно считать ярким примером связи
между психикой и телом, поскольку когда от горя человек теряет зрение или у
убийцы отнимается рука, то эти совершенно телесные симптомы продиктованы
исключительно психическими причинами.
Психология занимается исследованием психической составляющей физических
болезней, именно это называется «психосоматикой». Разделение симптомов на
«настоящие», существующие по физиологическим причинам, и «ненастоящие»,
которые «от нервов», создает не существующую в реальности конфронтацию между
психическим и физическим. Представление о любой болезни как о возникающей
исключительно по эмоциональным причинам неверно, поскольку игнорирует
физическую часть реальности и поддерживает расщепление между телом и психикой.
Психосоматика нацелена на изучение психической составляющей физического
нарушения, но учитывает целостность процесса в своих терапевтических и
профилактических рекомендациях. Медицина в своем встречном движении изучает
влияние соматических болезней на психику больного человека (например, развитие
личностных расстройств у ограниченных в движении инвалидов) и отражает это в
своих лечебных и профилактических подходах.
В физических болезнях может быть разный по количеству психический
компонент. Те болезни, которые по большей части вызваны психическими
причинами, успешно лечатся психотерапией (и обычно слабо поддаются
медицинскому лечению). Для болезней с меньшим количеством психического или
для случаев, когда эти причины глубоки и бессознательны, терапии недостаточно. В
любом случае психологическое сопровождение больных и психотерапия вообще
улучшают здоровье, продлевают жизнь и увеличивают процент выживаемости
серьезно больных и качество жизни больных безнадежно. В каждом случае у
психосоматической работы в терапии есть свои задачи.
При отсутствии у человека физических заболеваний психотерапия заботится о
том, чтобы его эмоции и чувства не были соматизированы. Здоровыми процессами в
области чувств и потребностей, которые составляют нашу внутреннюю жизнь,
являются проживание и размещение. Если человек испытывает чувства на уровне
чувств, говорит о них на уровне слов, реализует их на уровне действий — то все
будет в порядке. Если какой-то из этих процессов нарушается, то возникают
процессы соматизации и невротизации. Соматизация — это проживание чувства на
уровне тела, когда, например, недоступная эмоциональная боль начинает
присутствовать в жизни человека в виде физической боли, или когда неосознаваемые
ограничения в отношениях превращаются в ограничения подвижности, или когда
токсичность существующих связей человек отреагирует с помощью желудочных и
кишечных расстройств. Невротизация — это когда истинный психический материал
окружается психическими защитами и сдерживается или выражается косвенно, не
там, не с тем и не так, как хотелось бы: проекции, ретрофлексии, отрицание,
интроекции, переносы и многие другие являются примерами невротизаций.
Собственно, соматизация — это тоже невротизация в виде ретрофлексий
(разворачивания на себя) и проекций, которые сделаны не на внешний мир, а на свое
тело. Любой вид терапии с любой продолжительностью сказывается на этом
процессе оздоравливающе, поскольку любая терапия растит знания о своей психике и
учит человека ими распоряжаться. Психотерапевтическим сопровождением человека
в трудные моменты его жизни и являются облегчение его взаимодействия с
собственными трудными чувствами и профилактика невротизаций и соматизаций.
При наличии заболевания с серьезным психическим компонентом психотерапия
занимается специфической «работой с симптомом», которая позволяет разрушить
соматизацию и вернуть психический материал из физической области тела в область
психического. В такой работе терапевт пытается понять, что произошло, в первую
очередь при помощи прояснения контекста. Когда возникло заболевание, что тогда
происходило, что человек чувствовал? В каких ситуациях оно обостряется, а в каких
утихает в текущей жизненной ситуации человека и что он чувствует в те или иные
моменты? Как меняется его жизнь при обострении, как меняется его жизнь вне
обострений, какие желания находят себе место в той и иной ситуации? Как меняются
отношения человека с людьми при обострениях? Что вообще изменилось в его
отношениях с людьми при возникновении болезни? С чем человек может свои
болезненные ощущения ассоциировать, какой метафорой является его заболевание?
Выяснив этот комплекс причин, терапевт может сосредоточиться на том, чтобы
поддержать клиента в области чувствования, говорения и делания. При развитии
способности проживать свои чувства и желания на этом уровне необходимость в
соматизациях пропадает, поскольку психика феноменов не дублирует. Например,
если человек может чувствовать возмущение при нарушении границ и выражать его
словами или уходом, то у него не будет необходимости развивать мигрени, и так
далее.
У Аллы с детства есть проблемы с желудком в виде острых гастритов, которые
теперь тоже иногда обостряются, а иногда затихают. Ее терапевтические
исследования обнаружили, что во время таких приступов она получала дома от своей
матери много заботы и снижение требований, которые в обычные дни были
достаточно высоки, а самое главное — она освобождалась от необходимости
обслуживать мамино настроение, которое вечно было агрессивным и угрюмо-
недовольным. Кроме того, выяснилось, что основным желанием, которое Алла
испытывает при приступах гастрита (кроме желания, чтобы от нее все отвязались),
является желание громко кричать, причем эти крики выглядят не столько стонами
боли, сколько гневными, яростными атаками. Если бы она могла, она кричала бы:
«Как вы меня все достали! Как я вас ненавижу! Умри, умри, чтобы я тебя больше не
видела!» При первом обнаружении этой агрессии Алла чувствует испуг и желание
спрятать ее снова, поскольку злиться нехорошо. Постепенно она пересматривает это
отношение и разрешает конфликт между, как она их называет, «жабой» и «зайкой» в
сторону досады на «зайку», которая сдерживает агрессию, и уважения к «жабе». У
нее появляются более прямые способы проявлять свой гнев, и частота приступов
гастрита серьезно уменьшается. Еще позже «зайка» тоже легализуется по-новому: в
ситуациях, в которых прямое проявление гнева было бы слишком радикальным и
могло бы навредить самой Алле, она на время берет управление на себя и заботится о
сохранении отношений. Правда, после таких эпизодов у Аллы может снова случиться
обострение, если «зайки» будет слишком много.
Явной соматизацией можно назвать и нарушения сердечного ритма Валентина,
который переживает любовную трагедию. Его сердце начинает пропускать удары.
Доктор говорит, что это тревога, сам Валентин отмечает, что до его катастрофы все
было хорошо, а сейчас ему так больно в области груди от его чувств, что он
совершенно не удивлен, поскольку в такой боли сердце не может остаться здоровым.
Эти пропуски ударов для него как выбор между «жить дальше» или «не жить», и не
столько в физическом смысле, сколько в смысле сохранения надежды на будущее
счастье. Через год его острое горевание проходит, у него возникают новые и хорошие
отношения, в которых через несколько месяцев перебои с сердцем исчезают
бесследно.
При наличии хронических заболеваний с физиологическими и органическими
причинами терапия занимается исследованием психического компонента этих
заболеваний, что положительно сказывается на тяжести течения и на динамике
развития таких болезней, поскольку в них исчезает или уменьшается элемент
соматизации. Астма или диабет остаются, случаи излечения таких людей редки (хоть
и растиражированы), но вместе с ростом осознанности повышается качество заботы о
себе. Это сказывается на том, какое лечение человек себе организует. Эта же
осознанность позволяет ему по-другому управляться с чувствами, которые раньше
находили свое место в болезни, что облегчает ее течение.
В случае диабета полезным окажется исследование скачков и перепадов, которые,
кроме сахара, могут относиться к эмоциональной области, или изменение
отношений, которое приносит с собой диабет. Если болезнь встроена в семейную
систему и является важным способом получать внимание или снижать нагрузку, то
человек с диабетом будет бессознательно склонен к сохранению и утяжелению
симптома, а потому может недостаточно организованно заботиться о своем питании
и приеме инсулина и даже не замечать этого до того, как с ним случится
диабетический кризис. Для астматика полезными будут исследования в области
выражения своих чувств и соблюдения границ: астматическое удушье на выдохе
является яркой метафорой невозможности говорить или кричать, а пугающий
приступ нехватки воздуха мгновенно физически отстраняет от астматика всех людей,
поскольку они интуитивно освобождают ему пространство. Так же, как и с диабетом,
если это невозможно сделать по-другому, то астматик будет нуждаться в сохранении
и утяжелении симптома и будет бессознательно неаккуратным с лечением и может
даже провоцировать кризисы в саботаже, которого не осознает.
В случае любого хронического заболевания полезным будет исследование на
предмет серьезных вторичных выгод, связанных с отношениями. Симптом
парадоксальным образом улучшает отношения, получая в них нечто здоровое, пусть
и нездоровым способом. Забота и внимание близких, возможность выразить свои
потребности или заявить о границах, возможность обращать на себя внимание и
учитывать свое состояние в любой ситуации являются нормальными и желательными
частями жизни. Потеря или ослабление течения болезни убирают эти возможности и
потому без психотерапевтического сопровождения могут обладать сомнительной
полезностью: есть наблюдения, согласно которым исчезновение симптома ведет к
разрыву отношений, ухудшению социальной ситуации человека или к развитию
нового, более тяжелого симптома.
Таким же образом — в качестве элемента большой системы, который выполняет
какую-то полезную функцию, — стоит рассматривать детские болезни. Облегчение
состояния ребенка может зависеть от того, насколько его родители и семья в целом
способны справляться со своими функциями без болезни. Детский энурез, детские
дерматологические проблемы, любые хронические заболевания, которые требуют
госпитализаций вместе с матерью, могут содержать компоненты вторичных выгод
для всей семейной системы, например — создавая безопасную дистанцию между
конфликтными матерью и отцом и одновременно сохраняя их связь. Подобная
амбивалентность в функциях симптома характерна для любого примера: при той же
астме человек хочет, чтобы от него отвязались и дали ему пространство, но не хочет
проявлять прямую агрессию, чтобы его не бросили совсем.
Психический симптом также может быть встроен в системы отношений и иметь
функции, относящиеся к семье. Особенно это справедливо по отношению к детям с
тревожными расстройствами, которые плохо спят, тревожатся при отсутствии
родителей дома, имеют нервные тики, плохо учатся. Исследование семейных систем,
которые организованы вокруг детского симптома, и семейная терапия способны
существенно улучшить прогнозы на будущее здоровье ребенка и ускорить его
настоящее излечение.
При хронических болезнях так же полезной оказывается работа, нацеленная на
изменение отношения к самому заболеванию. Это может существенно уменьшить
стресс, который может оказывать на болезнь отягощающее действие. Например, в
одной из американских программ о раке его называют cancer-shmancer, что
представляет собой дразнилку вроде «рак-шмак» или «рак-дурак». Избавление от
страха и легкость в восприятии своей болезни (при сохранении ответственного
отношения к лечению) могут помочь сохранить энергию и надежду.
Для безнадежно больных людей терапия носит сопроводительный характер и
имеет своей целью не трансформацию, но поддержку в области непростых чувств и
процессов, которые проживает умирающий. Такая терапия может повысить
удовлетворенность от последнего периода своей жизни и облегчить дальнейшую
жизнь близких больного человека за счет оздоравливания и гуманизации их
отношений.
Зависимость и созависимость
Зависимость (или аддикция, аддиктивное поведение) — это навязчивое влечение к
чему-либо. Зависимость может быть химической, которая развивается к препаратам и
веществам, и нехимической, под которой обычно имеется в виду аддиктивное
поведение вроде игромании или карточной зависимости. Зависимость может быть
эмоциональной — тогда речь идет о любовных зависимостях или о других
эмоциональных зависимостях от иных людей, о поглощенности чужой жизнью
вместо своей собственной. В случаях эмоциональных зависимостей используется
термин «созависимость»: этот феномен впервые был изучен на примерах жен и
близких алкоголиков, чьи особенности в какой-то степени поддерживали алкоголизм
партнера, что и повлияло на звучание термина. В современных подходах
созависимость считается зависимостью, протекающей в логике всех остальных
зависимостей, только с меньшей фатальностью. Эмоционально зависимый не
умирает от своего наркотика напрямую. Однако низкое качество жизни созависимых,
подавляющее количество стресса и мазохистическое развитие болезней могут
серьезно эту жизнь сократить.
В формировании зависимостей играют свои роли психический, социальный и
физиологический факторы. Мера каждого их них в общей совокупности остается под
вопросом. Общим наблюдением для всех зависимостей является внутренняя
потребность зависимого человека избегать реальной жизни, не решать конфликты,
существующие в ней, не нести ответственности, не выдерживать напряжения дел и
отношений. Такой инфантилизм исходит из нежелания или невозможности взрослеть
и является тем феноменом, на котором сосредотачиваются терапевтические усилия
при излечении зависимости.
Зависимости развиваются, так же как анестезия, при хронической эмоциональной
боли при депрессиях или при расстройствах личности.
В этом случае терапия алкоголизма или наркомании не будет основной, но любая
терапия станет возможной только на условиях прекращения употребления вещества.
Продолжение употребления может быть рассмотрено как сопротивление терапии и
как фактор, серьезно снижающий терапевтический прогноз. В случае поведенческих
зависимостей, например сталкинга, прекращение преследования и слежки и запрет на
все контакты с объектом зависимости также могут являться первичным условием для
начала терапевтической работы (и одновременно причиной, по которой терапия так и
не начинается).
В случае химических зависимостей неверно игнорировать физиологические
механизмы развития зависимостей и влияние веществ на тело вне связи с
психическим компонентом аддикции. Безусловно, некоторые люди физиологически
более устойчивы к влиянию вещества, а некоторые менее, и эта разница может
существовать на уровне целых народностей. Кроме того, различные вещества
работают с разной силой: например, для развития алкогольной зависимости обычно
нужно постараться и пить достаточно много и достаточно долго (потому в терапии
алкоголизма придается такое значение психологическому фактору: для того чтобы
спиться, нужно приложить усилия, которые прилагает только тот, у кого есть для
этого внутренние причины), а для развития зависимости от опиатов достаточно
буквально разового употребления. Врачи-наркологи занимаются медицинским
выведением организма из петли употребления вещества, и эта работа по-настоящему
необходима. Рассчитывать, что сильная воля или способность переносить боль
окажутся достаточными для того, чтобы прекратить пить, курить или нюхать, может
оказаться слишком самонадеянной идеей и привести к провалу, который только
закрепит существующее положение дел.
Также самонадеянным будет игнорирование социального вклада в развитие
зависимостей. Родители-алкоголики с большой вероятностью воспитывают
зависимых (или созависимых гиперфункциональных) детей. Пьющее окружение
поддерживает пьянство, а не трезвость. Идея о том, что в компании наркоманов
возможно стать единственным, кто не употребляет вещество и справляется со своей
жизнью, утопична. Социальный круг того, кто хочет справиться с зависимостью,
должен измениться на людей с теми же ценностями.
Психоаналитики, в частности Отто Кернберг, считают зависимости расстройством
личности.
Зависимость играет центральную роль в жизни зависимого. Речь здесь идет не
только о поглощенности употреблением вещества и организации жизни вокруг цикла
«поиск — употребление», но и о том количестве функций, которые зависимость
выполняет. Она анестезирует боль, дает отдых, приносит радость и утешение. Задачи,
которые стоят перед человеком в его нормальной жизни, перестают существовать,
когда он погружается в зависимость. Если с утра выпить — то можно не идти на
работу. Если пить достаточно много, то можно не работать вообще. Отношения
зависимого расщепляются: обычно есть он пьяный и он трезвый, и это два очень
разных человека, когда в свои трезвые дни зависимый эмоционально обслуживает
своего партнера и является очень удобным, размещая всю свою агрессию в тех днях,
когда он пьян. Это избавляет его от ответственности и позволяет не работать над
своими отношениями, не улучшать их напрямую, не принимать сложных решений и
не нести на себе обязательств.
Такое лукавство, хитрость и манипулирование своей жизнью, безответственность
в отношениях, разрушительность, с которой действует зависимый, его нежелание
сталкиваться с реальностью становятся предметом работы в реабилитационных
программах, самой известной из которых является программа «Двенадцать шагов» от
«Анонимных алкоголиков». Это групповая работа, часто без ведущего-эксперта
(основные принципы работы изложены в книге «Анонимные алкоголики», которой
пользуется каждый член группы), в которой зависимые вместе учатся лучше
осознавать себя и признавать свое бессилие перед зависимостью. Признание такого
бессилия означает и признание ответственности: если я признаюсь в том, что
контролировать не могу, то автоматически начинаю лучше видеть то, над чем я
действительно имею власть. По большому счету, эти программы помогают
зависимым взрослеть через поддержку других и признание своей ответственности: в
ходе программы алкоголики (или наркоманы, или игроманы, или люди с пищевыми
зависимостями, для которых существуют свои «Двенадцать шагов») должны
исправить причиненный ими вред или искренне извиниться перед жертвами своей
агрессии и безответственности, если исправление невозможно. На время программы
зависимый получает внешний контроль в виде куратора из давно не пьющих,
который помогает ему осваиваться в реальности и не избегать правды о себе. С этой
правдой зависимый знакомится и на собраниях своей группы, где у него есть
возможность узнать себя в рассказах других, и это довольно бережное обнаружение.
Например, через чужие истории он может понять что-то о собственном гневе, или о
той саморазрушительности, которая в нем живет так же, как и в остальных членах
группы, или о том, какие возможности для развития у него забирает продолжение
инфантильной зависимой жизни. Истории о крахе карьер, развале браков, тяжелых
болезнях, преступлениях и ужасных поступках, которые совершают другие,
помогают ему смотреть на самого себя.
Логичным продолжением такого развития становится собственное кураторство —
ребенок становится взрослым, который помогает взрослеть следующему ребенку.
По мере развития таких групп (они повсеместны и бесплатны) сложились
наблюдения о том, что партнеры созависимых по какой-то причине не поддерживают
участия в них своих близких или прямо сопротивляются излечению. Это положило
начало исследованию феномена созависимости: эмоциональной зависимости от
человека с химической зависимостью. Так же, как алкоголь или наркотик помогает
зависимому избегать реальности и поддерживает в нем инфантильную структуру
личности, так и созависимый избегает реальности разнообразных задач, стоящих
перед ним, через заботу о зависимом партнере. Действительно, какая разница, кто
напился, а кто всю ночь его искал и потому назавтра не способен выполнять свои
рабочие или родительские обязанности — и тот и другой поглощены чем-то одним,
избавляясь от необходимости заниматься всем остальным. Правда, если зависимым
присущ стыд за свою зависимость, то созависимые демонстрируют гордость и
мазохистское моральное превосходство. Сожаление, которое испытывает алкоголик,
выражается у него в словах о «проклятой бутылке», собственной слабости,
болезненном стыде и слезах раскаяния, вполне искренних, когда он находится в
терапевтической программе или когда он проживает один из своих светлых дней (эти
стыд и вина и толкают его на особое обслуживающее поведение по отношению к
своим близким). Зависимый говорит о себе как о герое: его «если бы не мой муж-
алкоголик» исполнено триумфа, в отличие от стыдливого «если бы не водка»
зависимого.
Созависимая личность не нуждается в медицинской помощи, однако ее коррекция
сопровождается серьезными трудностями по причине сильных и агрессивных
мазохистских защит.
Созависимый не просит помощи для себя, он просит научить его лучше управлять
другим. «Как мне сделать так, чтобы он не пил», «Как мне ему объяснить, что он
делает мне больно», «Как мне лучше мирить родителей, когда они напьются и
ссорятся» — это типичные запросы созависимого на терапевтическую помощь. К
сожалению, ни одна из этих жалоб не является запросом, который можно было бы
осуществить: терапевт не знает, как все это сделать, он может лишь работать с
интрапсихическими феноменами того, кто пришел на встречу. Это вызывает много
раздражения у созависимых, поскольку сутью их жизни является как раз избегание
своего психического материала. Признание терапевтом своего бессилия в том, что
касается других людей, и его сосредоточенность на чувствах, мыслях и желаниях
созависимого являются одновременно и наиболее эффективной (единственно
эффективной) терапевтической стратегией, и причиной, по которой терапия
прерывается или не начинается вовсе. Группы для созависимых показывают более
низкую эффективность, чем группы зависимых.
Элементы созависимости присутствуют и в токсичных отношениях, и в
отношениях с человеком, имеющим психические расстройства, отношениях с
инвалидом или смертельно больным. Такие отношения требуют постоянной заботы о
партнере и о самих отношениях. Созависимым поведением также можно назвать
ориентацию жизни вокруг того, чтобы построить отношения или выйти замуж —
вообще или за конкретного партнера, который может быть совершенно не в курсе
таких планов и который явно не является подходящим кандидатом. Созависимый
обсессивно-компульсивен по отношению к объекту своей зависимости (ровно так же,
как химически зависимый или партнер химически зависимого) и прикладывает все
усилия к тому, чтобы оставаться в этом положении.
Ада — девушка, которая живет с родителями и работает менеджером. Год назад в
приложении для знакомств она встретилась с европейцем Джоном, который позвал ее
на свидание. Молодые люди встретились и понравились друг другу. Они поехали к
нему в гостиницу и провели там чудесную ночь, после которой Джон уехал.
Несколько дней после его отъезда они активно переписывались, а потом Джон стал
пропадать, не отвечать и не читать ее сообщения, писать скудно. Ближе к следующей
своей командировке оживился и снова позвал Аду к себе, и они снова провели ночь
вместе, а потом история с переписками повторилась. В следующую свою
командировку сказал, что у него не будет времени на полноценную встречу, но,
может быть, у Ады получится приехать к нему на час?
Так эти отношения и продолжились: раз в пару месяцев Джон прилетал, она
приезжала к нему на час или два, а потом он улетал и отношения сходили на нет до
следующего предкомандировочного оживления.
Когда Ада пришла к терапевту, она попросила помощи в том, чтобы «разобраться
в этих отношениях». Это расплывчатый псевдозапрос, который звучит как готовность
работать на внесение ясности в своей жизни, а на деле означает созависимое
«сделайте так, чтобы он изменился». Ада хотела замуж за Джона и все свое время
размышляла о том, как ей повлиять на него, чтобы он тоже этого захотел. Она
пыталась заниматься манипуляциями в переписке: то делать паузы, чтобы он
почувствовал себя свободным (и подумал, какая же Ада хорошая, что не надоедает
ему), то обвинять его в равнодушии (чтобы он почувствовал вину и изменился), или
занималась с ним флиртом, или высказывала нежность и понимание, или задавала
некоторые из известных «вопросов, чтобы влюбиться» и так далее. Ни слова в
простоте, конечно: правды в этом общении не было, Ада пыталась понравиться
Джону, а не проявиться. Также она не говорила правды своему терапевту, внешне
соглашаясь с его интервенциями о том, что ей нужно заняться собственной жизнью, и
в целом внешне сотрудничая, но не получая от терапии никакой пользы. Это
выглядело так: на встрече она кивала или даже с жаром соглашалась с удобной ей
частью терапевтических интервенций (например, о гневе: «Да, — говорила Ада, — я
так злюсь на него, он так плохо ко мне относится, я согласна с тем, что мне нужно
это проявить!»), потом уходила, а на следующую встречу приносила что-нибудь
вроде астрологического прогноза совместимости или соционической карты и
говорила: «А как ты думаешь, вот Козерогам же нравится свобода, может, ему
меньше писать?» Или «Он же Габен, как в психологии считается, какие девушки ему
нравятся?»
Это продолжалось несколько месяцев и ничем хорошим не закончилось. Ада
пропала, сославшись на то, что сейчас нет денег и это пауза, и больше не вернулась.
Чрезмерная фиксация на партнере означает созависимость, а отрицание важности
партнера и отношений и чрезмерная фиксация на себе самом называются
контрзависимостью. И то и другое является нормальными стадиями развития
ребенка: от созависимости младенчества мы переходим к контрзависимости этапа
сепарации и дифференциации, чтобы затем сформировать здоровые
взаимозависимые отношения. Привязанность и значимость отношений так же
нормальна, как и самостоятельность и способность (и желание) быть одному.
Человек с созависимой структурой личности игнорирует одну часть отношений,
человек с контрзависимой структурой личности — другую. Обычно созависимому
требуется пройти через временный этап контрзависимости, чтобы стать способным
формировать полноценные связи.
Этот феномен — контрзависимость, которая на время сменяет созависимое
поведение, — является, наверное, самым заметным видимым результатом успешной
терапии любого невротика, склонного к зависимому, игнорирующему свои чувства и
потребности поведению. Тот, кто пил, теперь агрессивно и радикально трезв. Тот, кто
обслуживал чужие потребности, теперь исповедует принцип «я делаю только то, что
хочу», и в этом тоже радикален и агрессивен. Разрушенные или не построенные
границы строятся с помощью агрессии и сначала бывают очень жесткими,
ригидными, гиперкомпенсирующими то время, которое было прожито без границ:
человек отказывается от помощи или от отношений вообще, конфликтует, озвучивает
давно подавленные претензии или обиды, требует то, чего никогда не озвучивал.
Этот разрушительный этап необходим, и избежать его совсем невозможно, но
контрзависимые процессы можно смягчить при помощи обучения экологичности в
вопросе размещения агрессии. В гневе, обиде, отказе или претензии нет ничего
плохого, сами по себе они не разрушительны, если для их выражения подобрана
неразрушительная форма. Можно сказать: «Мне надоело тебя обслуживать, я не буду
больше с тобой разговаривать, ты постоянно говоришь только о себе», а можно
сказать: «Мне тоже хочется говорить о себе в наших отношениях».
Контрзависимость как постоянная черта личности означает остановку
нормального развития на этой стадии и необходимость это развитие восстановить.
Осознание своих потребностей в других людях, а также опыт того, что можно
строить отношения без жертвования собственной личностью, двигает
контрзависимого к большей гибкости и проницаемости своих границ. То же
справедливо по отношению к радикальной трезвости или агрессивному
вегетарианству: отношения, в которых есть гибкость, более здоровы, чем отношения
с отрицанием и избеганием.
Последний комментарий не стоит распространять на отношения с
сильнодействующими химическими веществами: никому не стоит «иногда»
употреблять опиаты, например. Также этот комментарий о гибкости не подходит
людям со сложившимися химическими зависимостями. Тот, чей организм попал в
петлю употребления вещества, больше не обладает роскошью гибкости. Его путем
станет радикальный отказ от зависимости — это более взрослое поведение, чем
зависимость, и эта взрослость станет условием сохранения жизни.
Очевидно, что при работе с контрзависимой структурой личности и
контрзависимым поведением терапевт обращает свои усилия на поддержку
потребностей и чувств, обращенных к другим людям, безопасного и
удовлетворяющего опыта близости с другими, а также на смягчение агрессивных
контрзависимых границ. Эта работа обычно доступна, понятна и благодарна как для
клиента, так и для его терапевта.
Сексуальные расстройства
В психиатрии сексуальными расстройствами называют в основном перверсии (или
парафилии), то есть такие сексуальные интересы, которые выходят за рамки
нормативных. Садомазохизм, разнообразные фетиши, вуайеризм или
эксгибиционизм, а также влечение к неживым или неподходящим для нормального
сексуального удовлетворения объектам считаются сексуальными отклонениями,
входят в современные версии МКБ и DSM и имеют разработанные протоколы
диагностики и лечения. Главным критерием, который отличает психологические
сексуальные проблемы от психиатрических расстройств, является степень
ненормативности, которая определяется наличием вреда для себя и для других.
Садомазохистические фантазии или практика БДСМ-сессий, которые проводятся по
взаимному согласию и предварительной договоренности между равноправными
людьми, могут быть предметом работы психотерапевта и могут быть поняты в общей
динамике личности и отношений, а также при необходимости скорректированы
только лишь инструментами психотерапии. Педофилия, хоть и может быть
исследована терапевтом или аналитиком, не должна восприниматься как
«сексуальная особенность» или «вариант нормы», а занимающийся насилием
педофил должен быть в первую очередь остановлен, а потом понят — для того,
чтобы улучшить существующие меры профилактики сексуальных преступлений и
защиты их жертв, и в этом должны участвовать и психология, и психиатрия, и
правовая система, и средства массовой информации и так далее.
В области сексуальных фантазий нормативность ошеломляюще широка,
поскольку фантазии — процесс индивидуальный и чаще всего безвредный. Пока
сохраняется разница между фантазиями и действиями, почти любой образ можно
воспринимать лишь как часть психической реальности, то есть — как прямое или
метафорическое отражение желаний и чувств. Распространенной является фантазия
об изнасиловании или о групповом сексе, притом что фантазирующие не хотели бы
воплощения этих образов в жизнь. Такие внутренние картинки могут быть связаны с
желанием потери контроля (или, напротив, обретения власти) или выражения
агрессии, могут быть отражением эдипальных динамик, когда женщина фантазирует
о том, что она маленькая девочка, занимающаяся сексом со своим отцом (не
собственным отцом этой женщины, а нафантазированным отцом девочки, которую
она себе представляет), и так далее. Психологические исследования этих фантазий
дают терапевту информацию не только о том, как устроено возбуждение его клиента,
но и о его личности и истории. Присвоение таких фантазий, снятие стыда за них
может быть целительным для клиента и может, вопреки его страхам, повысить его
нормативность, а не сделать из него преступника. Тот психический материал,
которому позволено существовать на уровне фантазий, с меньшей вероятностью
просачивается в реальность, чем запрещенные чувства и потребности.
В норме мы иногда фантазируем обо всем на свете, как бы прикидывая,
понравилось бы нам это или нет. Нормально, когда мужчина на секунду
прикидывает, каков его новый знакомый в сексе, — это просто мимолетная оценка
его сексуальной привлекательности, которая сделана и забыта. Однако если
поймавший себя на такой мысли мужчина будет испуган или возмущен этой своей
фантазией, если он попытается запретить себе такие мысли, потому что он же не гей,
то в этом месте возникнет напряжение, которое может со временем стать проекцией,
проективной идентификацией, отреагированием, вытеснением, реактивным
образованием или другой психической защитой. Все эти защиты напрямую влияют
на поведение в реальности, делая этого мужчину подозрительным, или ревнивым,
или агрессивным к этому знакомому или к геям вообще, или создавая пассивные
сексуальные провокации.
Таким же образом женщина, запрещающая себе фантазировать о друге мужа, с
большой вероятностью будет бессознательно его соблазнять.
Психология исследует сексуальные расстройства, которые вполне нормативны, но
способны доставить своим обладателям множество проблем. Эти расстройства могут
быть личными и проявляться в любых отношениях, например — нимфомания,
аноргазмия, вагинизм, а могут иметь связь с конкретными текущими отношениями, в
которых вдруг пропадает эрекция или сексуальное желание. Проблемы,
существующие «сквозь» отношения, психология рассматривает в разрезе личных
травм. Проблемы, возникающие и развивающиеся в конкретных отношениях,
психология воспринимает как неотделимую часть этих отношений, в которой
находят место их теневые динамики.
Нимфомания — это зависимость, сформированная в отношении секса. Вся ее
логика относится к области зависимости: жизнь, организованная вокруг поиска и
«употребления» секса, нарастающая дезадаптация, защита от реальной жизни с ее
сложностями с помощью зависимости, обрастание секса лишними функциями вроде
утешения тревоги, развлечения, успокоения, поддержки и так далее. Так же
навязчиво, как женщина с пищевой зависимостью в моменты тревоги ищет еду, а
алкоголик — бутылку, нимфоманка ищет сексуальных контактов. Так же, как
булимичка может съесть что-то невкусное или некачественное, а алкоголик выпить
что-то вообще не пригодное к употреблению и токсичное, нимфоманка неразборчива
в отношении количества, пола, возраста и других характеристик своих партнеров. Ее
топливом является не сексуальный голод как таковой, а тревога, связанная с самой
жизнью и ее нагрузкой, и потому этот голод неутолим. Для нимфоманок (термин
употребляется по отношению к женщинам) характерно отсутствие оргазма,
поскольку их возбуждение носит психический характер и тело в него не вовлечено.
Терапией нимфомании будет терапия зависимости с ее ориентацией на рост
чувствительности, дифференциацию разнообразных чувств и потребностей из
слитого психического материала, а также работа по повышению устойчивости к миру
и жизни через взросление и ответственность. Нимфомания чаще встречается у
истероидных, склонных к регрессу и соблазнению женщин и может представлять
собой реальную опасность для их жизни и здоровья.
Аноргазмия может быть проблемой сексологической, которая исправляется
техническим обучением женщины или мужчины тому, чтобы приводить свое тело к
оргазму. Также она может быть симптомом отношений, о развитии которого будет
сказано ниже. Психологическим аспектом неспособности получать оргазм является
чаще всего запрет на чувствование, стыд, установки о том, что секс — это плохо и
грязно, которые приводят к недостаточному исследованию своего тела или
невозможности научить партнера делать то, что приведет к оргазму. Притом что эти
трудности относятся к невротическому уровню, работа с ними и коррекция может
быть весьма сложна, поскольку сексуальной энергии в каждом из нас много, а
свободы в ней — мало.
Истинная аноргазмия предполагает, что оргазма нет и в мастурбации. В этом
случае задачей терапевта будет всевозможная поддержка чувственности и ее
исследования, которые могут быть запрещены множеством оценок и интроектов,
полученных человеком из родительской семьи или значимых в детстве взрослых. В
норме наша сексуальность развивается постепенно, и ее так же, как и все остальное,
нужно поддерживать (или не мешать) для того, чтобы все сформировалось
естественным образом и со временем. Наиболее яркими проявлениями сексуальности
в детстве являются изучение гениталий противоположного пола в играх «за
гаражами», когда дети дошкольного возраста с любопытством раздеваются друг
перед другом, трогают друг друга и познают разницу полов, и детская эрекция и
мастурбация. Если дети в этих своих процессах окружены спокойными взрослыми с
нормальной сексуальностью, то в будущем это превратится в способность к
нормальным сексуальным отношениям. Если взрослые в своих наблюдениях и
оценках используют критику и стыд, если их оценки унизительны, если они
испуганы сами и от этого пугают детей, если они искажают эти детские импульсы
или эксплуатируют их, то нормальная детская сексуальность станет комплексами и
сексуальными проблемами. Самой серьезной из таких проблем можно назвать
ненормативное, преступное сексуальное поведение, которое может развиться тогда,
когда взрослый приносит в детскую сексуальность аспект агрессии и наказания или
разворачивает эту сексуальность в свою сторону и совершает инцест, который есть
насилие и в своем физическом воплощении, и в своем эмоциональном варианте.
В более простых вариантах взрослый говорит ребенку что-то пугающее или
позорящее: «Руки отвалятся», «Бородавками покроешься», «Такая маленькая, а уже
такая распутная, что из тебя вырастет», «А ну убери руки», «Предлагаешь себя всем,
как девка на панели» и так далее. Чаще всего дети даже не понимают смысла этих
слов, но могут увидеть ненависть и страх взрослого по его невербальным
проявлениям и потому уверяются, что делают что-то ужасное и что-то с ними не так.
В этом случае ребенок репрессирует свои чувства и ту часть своей личности, которая
несет в себе сексуальные желания, и ее потом трудно восстановить. Получение
удовольствия от своего тела требует соединенности с телом, которая в случае таких
репрессий нарушена. Это очень похоже на диссоциацию тела у жертв сексуального
насилия, и терапевтическая работа в этом случае тоже будет похожей в своей
медлительности и бережности: терапевт сосредотачивается на возвращении
чувствительности, которая связана с сильными и разрушительными переживаниями
стыда, вины, гнева и собственной неадекватности. Постепенно человеку вновь
становятся доступными любопытство и удовольствие. Его тело оживает, когда
человек возвращается в себя с детскими ощущениями удивления и радости от того,
что оно существует, и с намерением пользоваться его возможностями без страха.
Аноргазмия также может быть отражением мазохистического характера с его
невозможностью получать удовольствие и быть удовлетворенным, поскольку тогда
рушится вся выстроенная им на вине и обязательствах социальная среда. Кончить в
такой среде — значит проиграть, дать партнеру переживать себя хорошим и
удовлетворяющим и с этим потерять власть. От секса мазохист при этом не
отказывается, но его партнер точно знает, что оргазма у мазохиста нет: в отличие от
истероидного или депрессивного, которые могут симулировать оргазм или просто не
говорить о своих сексуальных сложностях для того, чтобы не быть отвергнутым или
для того чтобы не создавать партнеру проблем, мазохист не отказывает себе в
удовольствии подчеркнуть, что секс нужен только партнеру, а для него самого
является жертвой. Терапевтическое исследование в этом случае будет направлено на
изучение частной мазохистической манипуляции, а терапия в целом — на коррекцию
характера в его глубоком невротическом или пограничном варианте.
При отсутствии системных сложностей отношений, серьезных вторичных выгод
личности, сексуальных травм, а также при сохранной способности получать оргазм в
мастурбации задача возвращения или появления оргазма в сексе с другим человеком
сводится к обучению этого другого человека тому, что нужно делать, чтобы у меня
был оргазм. Терапия в этом случае поддерживает развитие прямых коммуникативных
посланий и смелость в реализации собственных желаний с безопасным и
подходящим партнером.
Вагинизм — это спазм влагалища, непроизвольное сокращение лобково-
копчиковой мышцы, которое делает проникновение во влагалище невозможным или
болезненным. Женщина переживает его как тик глаза или подергивание конечностей
при засыпании в том смысле, что она совершенно не контролирует ни его
возникновения, ни его силы или длительности, ни расслабления влагалища при
приступе вагинизма. Такой спазм может наблюдаться как у девственниц, так и у
имеющих сексуальный опыт. Он может возникать в ответ на попытки ввести во
влагалище пенис, или палец, или тампон, или гинекологическое зеркало. По всей
видимости, этот спазм связан с опытом боли или ожиданием боли. Также он может
быть бессознательным отвержением партнера в связи с личными или полученными в
этих отношениях психическими травмами, когда секс, проникновение, близость
невозможны на уровне тела. Терапия вагинизма предполагает большое количество
исследований: только понимание того, что за психический материал скрыт за таким
физиологическим проявлением, сделает работу по обучению расслаблению
эффективной.
Сексуальные сложности, которые возникают и развиваются внутри конкретных
отношений, должны восприниматься как часть этих отношений и исследоваться
именно в этом ключе. Чаще всего сексуальные сложности в отношениях содержат в
себе проекции агрессивных переживаний партнеров, или являются метафорой
теневого содержания отношений, которое обоими партнерами отрицается, или
служат сочетанием этих двух вариантов.
Агрессивные эмоции проецируются в секс тогда, когда в отношениях для них
недостаточно места. Классическим примером таких проекций будет импотенция или
фригидность (или вагинизм) партнера, который во всем остальном очень покладист и
неконфликтен. Подавленные гнев и недовольство, непроявленное внешне отвержение
превращаются в отвержение на уровне эрекции. Можно сказать, что импотенция в
этом случае работает как симптом, позволяющий реализовать то, что в другом виде
реализовать невозможно.
Потеря интереса к сексу также может удовлетворять такие агрессивные
тенденции, а может выражать потребность в дистанции со слишком сливающимся,
поглощающим партнером. Для возбуждения нужна дистанция, нужна достаточная
степень дифференцированности между мной и другим, поскольку испытывать
сексуальное возбуждение к себе — это все же нездорово, хотя и случается в
нарциссических вариантах, в которых импотенция или фригидность могут быть
отражением или наказанием за излишнюю отдаленность. В норме мы нуждаемся в
пространстве, в свободном воздухе для собственной личности, на котором могут
развернуться наши желания. Если пространства нет — то и желания нет, даже если
словами говорится что-то противоположное.
Секс как метафора содержит в себе большую правду об отношениях, развернутую
в небольшом (в сравнении со всем пространством отношений) пространстве
происходящего в постели.
В нем находят отражение взаимность или невзаимность чувств, истинные
потребности, с которыми партнеры идут в эти отношения, а также настоящая цена,
которую каждый их них за это платит. Он может отражать дисбаланс, когда в паре
удовлетворяются потребности только одного участника, и способы, с помощью
которых люди договариваются или не договариваются. То, что человек не хочет
знать о себе и о своих отношениях, может быть ясно видно в том, как устроена в паре
сексуальная жизнь.
Интерпретации происходящего не могут быть стандартизированными, поскольку
каждые отношения уникальны и одно и то же проявление может заключать в себе
разные силы. Например, в двух разных парах, которые решились на секс втроем, это
решение несет различную смысловую нагрузку.
В первой паре главным является миф о том, что муж мудрее, опытнее и лучше
знает, что нужно для жизни, чем его простая и глупенькая жена, которую он всему
научил. Исходя из этого же мифа они иногда приглашают в свои отношения какую-
нибудь девочку: он считает, что современная и сексуально раскрепощенная пара
должна экспериментировать с партнерами и наркотиками и что это только укрепляет
связь. Она соглашается и вслух говорит о том, какими счастливыми делают их эти
эксперименты и как за счет этого им удается сохранить неутихающую страсть. При
этом вне этих экспериментов секса у них почти нет, поскольку она много работает и
не особенно хочет своего неухоженного, тощего мужа-йога, который все знает лучше
всех. Вместо него ей иногда хочется простую и красивую девочку, которая не будет
ей рассказывать, что нужно делать, а будет хорошо пахнуть и давать ей много
телесной ласки, а муж в это время будет просто смотреть и не мешать процессу.
Во второй же паре общая любовница поддерживает не столько сексуальные
страсти, сколько эмоциональную историю о несчастном муже и обслуживающей
созависимой жене. В этом браке жена много лет вытаскивала мужа из долгов, лечила,
устраивала ему жизнь и карьеру, а когда это получилось — то столкнулась с
пустотой своего брака. Тогда пара завела постоянные отношения с любовницей, у
которой пограничная организация личности, и эти отношения снова сделали мужа
несчастным и нуждающимся в спасении, потому что он влюбился в эту девочку, а
она пыталась им манипулировать и использовать эту влюбленность для
эмоциональных и материальных выгод (похожая история рассказывается в одной из
сюжетных линий сериала «Почему женщины убивают»). Жена, спасающая мужа от
этой хищницы и семейный очаг от вреда, который ему могут нанести, снова
оказалась на своем месте.