------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

  E-mail:
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Foto/фотография
(3 х 4)
Data: Rank :
PERSONAL DETAILS - Личные данные
Фамилия: Имя: Отчество:
Surname: First Name: Middle Name:
Дата рождения: Место рождения: Национальность
Date of birth: Place of birth: Nationality:
Адрес Проживания :
Permanent address :
Домашний тел: Контактный тел:
Home Tel. No.: Con.Tel. No.:
GENERAL DETAILS - Основные данные
Document / Документ Number/ Номер Date and place of issue / Дата и место выдачи Date of expiry/ Действ. до
Civil passport/ Граждан. паспорт
Travel passport / Загран. паспорт
Seaman’s book / Мореходная книжка
Seafarer’s identity document / УЛМ
CERTIFICATION/QUALIFICATION - Сертификаты
Type Grade/Class Number Date/Place of issue Date of expiry
Тип документа Категория / Класс Номер Дата и место выдачи Действ. до
Marine Education – Учебный диплом, заведение
Certificate of competency – Диплом рабочий,
талон
GMDSS (rank) –ГМССБ диплом,
подтверждение
RADAR&ARPA – Сертификат РЛНП/САРП
Ship Security officer(if req)– Сертификат ОСПС
Personal Survival - Способы лич. выживания
Advanced FFT - Пожарная безопасность

Proficiency in surv. Crafts – Шлюпки и плоты

First Aid – Оказание первой мед. помощи

Medical Сare Cert.- Первая мед. помощь с уход.

Vaccinations – Прививки (желтая лихорадка)

Medical cert. – Мед. комиссия годовая/полугод.

HLO\HLA cert. - Офицер по посадке вертолетов

BOSIET\HUET -

SUMMARY OF EXPERIENCE ( In months ) Опыт работы ( в месяцах)

Experience As Bulk Tug Tanker General Container Reefer Chemical Others
Опыт работы в должности Балкер Буксир Танкер Сухогруз Контейнер Рефрижератор Химовоз Другое

SEA SERVICE (for last 5 – 6 years) Срок работы за последние 5-6 лет
Type of engine, Manufacturer of DP system
Owners, phone /
Vessel / (IMO) Type / DWT Flag BHP / Тип (SDPO/DPO)/ Rank From To
Судовладелец,
Судно / (ИМО) Тип Флаг двигателя, Производитель ДП Должность С До
тел.
мощность системы (для SDPO/DPO)

ENGLISH ABILITY (S/R/W ) / Знание английского языка

Очень хорошо Хорошо Удовлетворительно Слабо Плохо Нет
V. good Good Satisfactory Fair Poor None

Опыт работы в иностранном экипаже (Национальность)

Foreign Crew Experience (Nationality):

 Настоящим даю согласие на обработку персональных данных

Date / Дата________________ Signature/Подпись_________________