A1 Position “UKRAINA” MARITIME AGENCY

A2 Second choice
1, Preobrazhenskaya Str., office 7,
Odessa,
Full Name (Surname, First Name, Middle Name) :65082, Ukraine.
B1 photo
Tel : +38-0482-378578, 321191, 332677
Tel : +38-0487-289400, 136670
B2 Date and country of birth:
Fax :+38-0482-345332
Home address:
B3
E-mail:
B4 Phones: APPLICATION FORM (R)
B5 English language knowledge: excellent good satisfactory poor
US visa: Exp.
Records of Service for last 7 years
Main Engine Power Period
Type
Ship’s name Type BHP Country Owner/Manager from
(Flag) Position (d/m/y)
DWT
Year of built Modification KWT Crew Agent till (d/m/y)

Contact details of previous Employers

Name of Ship Crewing Agency / Tel. numbers / Address Person in charge
Shipowner

Wage (min) _________________________________ Date of readiness:__________________________

C1 Marital status C2 Children under the age of 18 -

C3 Next of kin

D1 Color of hair: Color of eyes:

D2 Height: Weight: Boiler suite size: Safety shoes size:

National Passport # Issued

E1
By
E2 Identification Code #
E3 Tourist Passport # Issd exp
E4 Seaman’s Passport AB # Issd exp
Other Countries Seaman’s Book :
E5
Country # Issd exp
Education (educational institution name):
E6 Period
from (d/m/y) till (d/m/y):

Certificates
F1 Competency : Grade # Issd exp
Endorsement # Issd exp
F2 STCW’78/95 – A-VI/1 # Issd
(personal survival, fire prevention, elementary first aid & social responsibilities)
F3 Proficiency in survival craft # Issd exp
& Rescue Boats
F4 Advanced fire fighting # Issd exp
F5 Ship’s medical care # Issd exp
F6 Others:

G1 Medical examination and vaccination

Yellow Fever: issue date
Last medical examination: issue date
Remarks:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
________
В соответствии с Законом Украины «О защите Відповідно до Закону України «Про захист персональних In accordance with the Law of Ukraine "On Protection of
персональных данных» от 01.06.10 №2297-VI, заполняя эту даних» від 01.06.10 №2297-VI, заповнюючи цю форму я даю Personal Data" dated 01.06.10 №2297-VI, by filling in of
форму я даю свое согласие на включение моих свою згоду на включення моїх персональних даних в БД this form I give my consent to include my personal data to
персональных данных в БД ООО «Морское Агентство ТОВ «Морське Агентство «Україна» у вигляді картотеки DataBase of “Ukraina” Maritime Agency Co. Ltd. in
«Украина» в виде картотеки и/или автоматизированной та / або автоматизованої інформацій ної системи , а також electronic format as well as its processing (collection,
информационной системы, а также на их обработку (сбор, на їх обробку (збір, реєстрацію, накопичення, безстрокове registration, storage, change, depersonalization,
регистрацию, накопление, бессрочное хранение, зберігання, зміна, знеособлення, знищення, оновлення, destruction, renewal, adaptation, use, distribution,
изменение, обезличивание, уничтожение, обновление, адаптацію, використання, поширення, реалізацію, передачу implementation, transferin full or in partto administrators
адаптацию, использование, распространение, реализацию, в повному обсязі або частково розпорядникам або третім or third parties) without additional written notification
передачу в полном объеме или частично распорядителям особам) без додаткового письмового повідомлення про це в addressed to me, in order to provide intermediary
или третьим лицам) без дополнительного письменного мені (в мою адресу), з метою надання підприємством activities in employment abroad on ships of local or
уведомления об этом в мой адрес, с целью оказания посередницьких послуг по моєму працевлаштуванню на foreign shipowners, regardless of their location.
предприятием посреднических услуг по моему судах вітчизняних або іноземних судновласників,
трудоустрой ству на судах отечественных или иностранных незалежно від країни їх місцезнаходження та країни
судовладельцев, независимо от страны их прапору. I am aware of the input of personal data in the database
местонахождения и страны флага. Я повідомлений про включення моїх персональних даних до “Ukraina” Maritime Agency Co.,LTD, about location of
Я уведомлен о включении моих персональных данных в БД «ТОВ« Морське Агентство «Україна», про її DataBase and purpose of personal data collection, about
БД «ООО «Морское Агентство «Украина», о ее місцезнаходження і метою збору даних, про осіб, яким persons to whom my personal data will be transferred to
местонахождении и целях сбора данных, о лицах, которым будуть передаватися мої персональні дані та про мої права and about my rights in this regard.
будут передаваться мои персональные данные и о моих в зв'язку з цим
правах в связи с этим
Seafarer’s Signature Date_____________________

____________________