Andreeva Iuiu Danilova NV Zavalishina Le I DR Rak Molochnoi

РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ
Под редакцией
Г.А. Франка, Л.Э. Завалишиной,
К.М. Пожарисского
Москва
2014
УДК 616-091.8;618.146-006
ББК 52.5+57.15
Р …..
Коллектив авторов:
Андреева Юлия Юрьевна, Данилова Наталья Владимировна,
Завалишина Лариса Эдуардовна, Илатовская Мария Евгеньевна,
Кекеева Татьяна Владимировна, Кудайбергенова Ассель Галимовна,
Мальков Павел Георгиевич, Пожарисский Казимир Марианович,
Франк Георгий Авраамович
Р ….. Рак молочной железы. Практическое руководство для врачей / Под ред. Г.А.
Франка, Л.Э. Завалишиной и К.М. Пожарисского / РМАПО. – М., 2014. – 197 с.
Практическое руководство по комплексному морфологическому, иммуногисто-

химическому и молекулярно-генетическому исследованию рака молочной железы с
акцентом на определение прогноза, стадирование и выявление факторов, влияющих на
выбор лечебной тактики.
Материал изложен в соответствии с современными классификациями и стандартами
морфологического исследования. Подробные протоколы используемых методик, а также
образцы заключений приведены в приложениях.
Издание рекомендовано в качестве руководства для системы послевузовского и
дополнительного профессионального образования врачей по направлениям
«Патологическая анатомия» и «Онкология», студентов медицинских ВУЗов, аспирантов
и клинических ординаторов.
Рекомендовано к изданию Ученым Советом ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последип-
ломного образования» Минздрава России в качестве практического руководства для врачей, учебного
пособия для послевузовского и дополнительного профессионального врачей по направлению «патологи-
ческая анатомия аспирантов и клинических ординаторов (протокол № __ от __ мая 2014 г.).
ISBN
© ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России, 2014.
© Ю.Ю. Андреева, Н.В. Данилова, Л.Э. Завалишина, М.Е. Илатовская, Т.В. Кекее-
ва, А.Г. Кудайбергенова, П.Г. Мальков, К.М. Пожарисский, Г.А. Франк, 2014.
2
СОДЕРЖАНИЕ
___________________________________________________________________________________________________________
ПРЕДИСЛОВИЕ ........................................................................................................................... 5
ОБЩИЕ ПРАВИЛА ОБРАБОТКИ ОПЕРАЦИОННОГО МАТЕРИАЛА ............ 6
ОФОРМЛЕНИЕ НАПРАВЛЕНИЯ .................................................................................... 7
ДОСТАВКА МАТЕРИАЛА В ПАТОЛОГО‐АНАТОМИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ
........................................................................................................................................................ 7
МАКРОСКОПИЧЕСКОЕ ОПИСАНИЕ ......................................................................... 8
ВЫРЕЗКА................................................................................................................................... 9
МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ..............................................................14
Гистологический вариант опухоли ....................................................................15
Предраковые поражения молочной железы............................................46
Градация (степень дифференцировки) опухоли........................................54
Карцинома in situ ..........................................................................................................57
Сосудистая, пери‐ и интраневральная инвазия ..........................................58
Оценка лечебного патоморфоза...........................................................................63
Размер опухоли ..............................................................................................................73
Описание окружающей ткани ...............................................................................74
Статус лимфатических узлов .................................................................................74
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ......................................................................................................................76
МОЛЕКУЛЯРНЫЕ ПОДТИПЫ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ........................80
Люминальные типы.........................................................................................................81
Люминальный А ............................................................................................................81
Люминальный B ............................................................................................................81
HER2‐позитивный .............................................................................................................82
Тройной негативный фенотип ..................................................................................82
Базальноподобный рак .............................................................................................82
ПОДГОТОВКА МАТЕРИАЛА ДЛЯ ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКОГО
ИССЛЕДОВАНИЯ И ИССЛЕДОВАНИЯ МЕТОДАМИ ГИБРИДИЗАЦИИ IN
SITU.................................................................................................................................................87
ПОДГОТОВКА МАТЕРИАЛА ДЛЯ ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКОГО
ИССЛЕДОВАНИЯ ...............................................................................................................87
ПОДГОТОВКА МАТЕРИАЛА ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ МЕТОДАМИ
ГИБРИДИЗАЦИИ IN SITU............................................................................................89
ОПРЕДЕЛЕНИЕ HER2‐СТАТУСА РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ..................91
РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ПРОТОКОЛ.............................................................................92
ДЕМАСКИРОВКА АНТИГЕНА ..................................................................................93
ПОСТАНОВКА ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКОЙ РЕАКЦИИ .......................95
3
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОЦЕНКЕ И ИНТЕРПРЕТАЦИИ ..................................96
РЕЗУЛЬТАТОВ РЕАКЦИИ ..........................................................................................96
ИССЛЕДОВАНИЕ HER2‐СТАТУСА МЕТОДАМИ ГИБРИДИЗАЦИИ IN
SITU..............................................................................................................................................126
ПОДГОТОВКА БИОПСИЙНОГО И ОПЕРАЦИОННОГО МАТЕРИАЛА.127
Депарафинирование срезов.................................................................................127
Демаскирование нуклеиновых кислот..........................................................127
Денатурация .................................................................................................................128
Гибридизация ..............................................................................................................129
Промывание препаратов после гибридизации ........................................129
Системы детекции.....................................................................................................129
Интерпретация результатов ...............................................................................130
ПРИМЕНЕНИЕ ГИБРИДИЗАЦИИ IN SITU В ОПРЕДЕЛЕНИИ HER‐2‐
СТАТУСА ...............................................................................................................................130
Флуоресцентная гибридизация in situ (FISH)............................................130
Хромогенная гибридизация in situ (CISH) ...................................................135
Метод хромогенной in situ гибридизации с использованием зонда
Inform HER2 Dual ISH DNA Probe Coctail. .......................................................136
ИССЛЕДОВАНИЕ ЭКСПРЕССИИ ГОРМОНАЛЬНЫХ РЕЦЕПТОРОВ
ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКИМ МЕТОДОМ........................................................155
ВЫБОР АНТИТЕЛ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЭКСПРЕССИИ ER .........................156
ПОДБОР КОНТРОЛЕЙ ДЛЯ ТЕСТИРОВАНИЯ ER И PgR...............................158
ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКОГО
ИССЛЕДОВАНИЯ ER И PgR, УРОВЕНЬ ЗНАЧИМОСТИ..................................159
ИССЛЕДОВАНИЕ ЭКСПРЕССИИ МАРКЕРА ПРОЛИФЕРАЦИИ Ki67
ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКИМ МЕТОДОМ........................................................172
СТАНДАРТИЗАЦИЯ НА АНАЛИТИЧЕСКОМ ЭТАПЕ.......................................173
СТАНДАРТИЗАЦИЯ НА ПОСТАНАЛИТИЧЕСКОМ ЭТАПЕ...........................174
Приложение 1 ...................................................................................................................177
Приложение 2 ...................................................................................................................178
Приложение 3 ...................................................................................................................179
Приложение 4 ...................................................................................................................180
Приложение 5 ...................................................................................................................181
Приложение 6 ...................................................................................................................182
Приложение 7 ...................................................................................................................183
Приложение 8 ...................................................................................................................185
Приложение 9 ...................................................................................................................186
ПОСЛЕСЛОВИЕ ......................................................................................................................188
ЛИТЕРАТУРА ..........................................................................................................................189
4
ПРЕДИСЛОВИЕ
_______________________________________________________________________________
Заболеваемость раком молочной железы занимает устойчивое первое ме-

сто, ежегодно в мире выявляется более 1,3 миллиона новых случаев, более
458,3 тысяч женщин погибают от рака молочной железы, не смотря на то,
что эта патология относится к так называемым «визуальным локализациям».
Материал в руководстве изложен в соответствии с гистологической
классификацией ВОЗ 2012 года, с учетом международных стандартов по ис-
следованию операционного материала, принципов стадирования рака мо-
лочной железы по классификации TNM, подходов к определению молеку-
лярно-генетического подтипа опухоли. Подробно изложены правила вырез-
ки и макроскопического описания препарата, описаны морфологические ва-
рианты рака с акцентом на правила градации, оценки лечебного патоморфо-
за, особенности иммунофенотипа. Отражены особенности проведения и
оценки результатов иммуногистохимического и молекулярно-генетического
исследования для определения биологических свойств рака и планирования
его лечения в соответствии с международными стандартами.
Издание иллюстрировано оригинальными микрофотографиями и табли-
цами.
Руководство будет полезно для врачей патологоанатомов и онкологов,
может быть рекомендовано в качестве пособия для последипломной подго-
товки специалистов.
Франк Георгий Авраамович

академик РАН, Заслуженный деятель науки РФ
доктор медицинских наук, профессор
Завалишина Лариса Эдуардовна

доктор биологических наук, профессор
Пожарисский Казимир Марианович

академик РАЕН,
доктор медицинских наук, профессор
5
ОБЩИЕ ПРАВИЛА ОБРАБОТКИ ОПЕРАЦИОННОГО
МАТЕРИАЛА
_______________________________________________________________________________
С появлением толстоигольной пистолетной биопсии под контролем

ультразвукового исследования значительно расширились возможности до-
операционной диагностики рака молочной железы (РМЖ). При выполнении
данного вида биопсии имеется возможность получения достаточного объема
материала, особенно при взятии 2-3 трепанобиоптатов, позволяющего не
только установить гистологический вариант и степень дифференцировки
рака, но и провести дополнительные иммуногистохимические и молекуляр-
но-генетические исследования. Особенно актуально установление молеку-
лярно-генетического типа РМЖ для проведения неоадъювантной терапии.
Имеются ограниченные показания применения цитологического иссле-
дования для верификации диагноза, и категорически не рекомендуется ис-
пользование цитологического метода для определения рецепторного статуса
опухоли (ER, PgR, HER2/neu) и уровня пролиферативной активности опухо-
левых клеток.
Что касается срочного интраоперационного исследования, оно должно
проводиться в исключительных ситуациях, когда установить характер про-
цесса до начала лечения не удалось. Хирург должен идти на операцию зная
гистологический диагноз, степень злокачественности и статус сигнального
лимфатического узла. Все или почти все диагностические проблемы можно
и должно решить на дооперационном этапе.
Для адекватного планового морфологического исследования, позволяю-
щего получить данные, необходимые для стадирования опухоли, оценки
эффективности неоадъювантной терапии, планирования послеоперационно-
го лечебного воздействия, оценки радикальности выполненного оперативно-
го вмешательства, необходимо соблюдать рекомендуемый порядок заполне-
ния направления, макроскопического описания и вырезки материала.
6
ОФОРМЛЕНИЕ НАПРАВЛЕНИЯ
В качестве направления на морфологическое исследования операционно-

го материала используется бланк учетной формы № 014/у «Направление на
прижизненное патолого-анатомическое исследование биопсийного (опера-
ционного) материала». Общие требования по заполнению направления:
1. паспортная часть с указанием даты рождения;
2. объект исследования – включая объем операции: мастэктомия
(тотальная или подкожная), радикальная резекция, секторальная ре-
зекция, удаление опухолевого узла/лампэктомия и другие; группы
удаленных лимфатических узлов (под- и надключичные, подлопаточ-
ные, парастернальные) сторожевые лимфатические узлы маркируют-
ся отдельно;
3. данные пальпации и лучевых методов исследования с указани-
ем локализации, количества и размеров опухолевого узла/узлов;
4. данные предыдущего гистологического исследования;
5. указание вида, сроков и доз неоадъювантной, лекарственной,
лучевой или гормональной терапии;
6. клинический диагноз с указанием стадии и индекса по клас-
сификации TNM;
7. дополнительные клинические данные (рак контрлатеральной
молочной железы, предыдущие операции, опухоли других локализа-
ций и другие).
ДОСТАВКА МАТЕРИАЛА В ПАТОЛОГО-АНАТОМИЧЕСКОЕ ОТ-

ДЕЛЕНИЕ
Операционный материал доставляется в патолого-анатомическое от-

деление с соответствующей маркировкой и направлением. Морфологиче‐
ское исследование начинается с констатации факта соответствия дос‐
тавленного материала и его маркировки сведениям, указанным в на‐
правлении. При несоответствии маркировки материала сведениям,
указанным в направлении, на вырезку следует пригласить хирурга. В
отсутствие врача-патологоанатома хирург не должен самостоятельно разре-
зать операционный материал. Врач-патологоанатом маркирует края резек-
ции с помощью красителя (иногда это может делать хирург, используя мар-
кировочную краску или прошивание лигатурой), разрезает и описывает пре-
парат, выделяет лимфатические узлы, маркирует вырезаемый материал и
формулирует протокол макроскопического описания.
7
МАКРОСКОПИЧЕСКОЕ ОПИСАНИЕ
Основные требования к протоколу макроскопического описания опера-

ционного материала при раке молочной железы:
1. Объект исследования (вся молочная железа, часть железы, опухоль) с
указанием, одним фрагментом он доставлен или несколькими 1.
2. Размеры удаленного фрагмента (фрагментов).
3. Наличие кожи (в случае резекции указать размеры лоскута). Характе-
ристики кожи (не изменена, изменения цвета, консистенции, рисунка, нали-
чие эрозий, уплотнений, изъязвления и другое).
4. Сосок и ареола (не изменены, изменения цвета, формы, консистенции,
втяжение, мацерация, изъязвление и другое)
5. Описание опухоли:
- количество узлов;
- локализация (квадрант или граница квадрантов, центральное располо-
жение, сосок);
- размеры 2;
- контуры (четкие, нечеткие, ровные, фестончатые, звездчатые и другое);
- цвет;
- консистенция;
- наличие кист и включений (кальцинаты и другое) 3.
6. Расстояние до ближнего края резекции в мм.
7. Описание окружающей ткани.
8. Описание лимфатических узлов:
- количество;
- размеры (наибольший диаметр);
- консистенция (мягкая, эластическая, плотно-эластическая, плотная);
- другие характеристики (спаянные узлы с образованием конгломерата,
вид на разрезе).
Группы лимфатических узлов:
- подмышечные лимфатические узлы обычно удаляются в едином блоке
с препаратом молочной железы, делятся на 3 уровня;
1 Если фрагмент один, патологоанатом окрашивает края резекции. В случае нескольких
фрагментов хирург должен самостоятельно маркировать основной материал с опухолью и

края резекции. Без данной маркировки необходимо отметить невозможность идентифика-
ции краев резекции.
2 Если материал фрагментирован и опухоль обнаруживается в нескольких фрагментах, оп-
ределить размер образования невозможно, что затрудняет стадирование.

3 Если опухолевые узлы множественные, указывается локализация и размеры всех узлов и
расстояние между ними.

8
- уровень 1 (нижне-подмышечный): лимфатические узлы снаружи лате-
рального края малой грудной мышцы;
- уровень 2 (средне-подмышечный): лимфатические узлы между меди-
альным и латеральным краями малой грудной мышцы и межгрудные (Рот-
тера) лимфатические узлы;
- уровень 3 (верхушечно-подмышечный): верхушечные лимфатические
узлы и узлы, расположенные внутри от медиального края малой грудной
мышцы, за исключением подключичных;
- интрамаммарные лимфатические узлы чаще всего обнаруживаются в
верхнем наружном квадранте непосредственно в ткани молочной железы и
классифицируются как подмышечные узлы 1 уровня;
- парастернальные лимфатические узлы удаляются редко, обычно при
локализации опухоли во внутренних квадрантах;
- «сторожевые» лимфатические узлы (один или более узлов, являющиеся
первым барьером лимфооттока от опухоли) определяются по накоплению
специальной краски или радиоактивной метки и маркируются отдельно.
ВЫРЕЗКА
Время от момента иссечения ткани до начала фиксации не должно пре-

вышать 30 минут, фиксация материала проводится в забуференном ней-
тральном формалине не более 48 часов (оптимально 20-24 часа).
Края удаленного препарата покрываются маркировочной краской до на-
чала вырезки материала. При наличии подмышечной клетчатки целесооб-
разно маркировать верхний край макропрепарата, а при отсутствии клетчат-
ки верхний и латеральный края (обычно маркируются во время операции
путем прошивания лигатурами) для уточнения локализации опухоли и по-
следующего сравнения с данными предоперационного обследования.
1. Препарат разрезается на всем протяжении со стороны фасции, перпен-
дикулярно коже на пластины с шагом 0,5-1,0 см (рис. 1) Опухолевый узел
тщательно измеряется с точностью до 1/10 см (в случае нечетких границ опу-
холевого узла размеры указываются приблизительно).
2. Из опухолевого узла с непосредственно прилежащей тканью вырезает-
ся не менее 4-5 фрагментов соответственно размеру узла (после проведенно-
го неоадъювантного лечения число фрагментов может быть увеличено для
боле адекватной оценки лечебного патоморфоза, если опухолевый узел по-
сле неоадъювантной терапии макроскопически не определяется, зона лока-
лизации опухоли, указанная в направлении, берется на исследование тоталь-
но).
9
3. Опухоль с ближним, маркированным красителем, краем (краями) ре-
зекции – 1-2 фрагмента (число фрагментов может быть увеличено при близ-
ком расположении узла к краю удаленного препарата и макроскопическом
отсутствии роста опухоли в крае резекции, рис.2).
4. Опухоль с кожей, при близком расположении – 1-2 фрагмента. Из оча-
гов изъязвления кожи – не менее 1 фрагмента, из узелков и уплотнений в
коже – не менее 1 фрагмента. Выявление кожно-васкулярной инвазии без
клинических признаков воспалительной карциномы не меняет стадию Т, но
является неблагоприятным прогностическим фактором. При воспалительной
форме РМЖ – 1-2 фрагмента из зон диффузной эритемы и отека, поражаю-
щих более одной трети молочной железы (соответствует стадии T4d, клини-
ческие проявления данного варианта рака должны быть указаны лечащим
врачом в направлении).
5. Опухоль с прилежащей грудной мышцей – 1 фрагмент в случае макро-
скопически определяемой инвазии, 2 фрагмента – при отсутствии видимой
инвазии.
6. Окружающая ткань вблизи опухолевого узла (на расстоянии 1,5-2,0 см
от видимой границы опухоли) – 2-3 фрагмента, или более – при подозрении
на внутрипротоковую карциному.
7. Ткань молочной железы вдали от опухоли – не менее 2 фрагментов
(при отсутствии подозрительных изменений).
8. Сосок – 1 фрагмент. При болезни Педжета соска из ареолярной зоны
исследуется не менее 2 фрагментов, сосок должен быть взят для исследова-
ния тотально. Из центральной зоны под соском необходимо исследовать
участки, подозрительные по внутрипротоковой карциноме, а при отсутствии
макроскопических изменений – не менее 2-3 фрагментов.
9. При наличии 2 и более опухолевых узлов материал берется из всех об-
разований с соответствующей маркировкой (рис. 3), а также ткань между
узлами (не менее 1 фрагмента).
Таким образом, всего из операционного материала при раке молочной
железы должно быть вырезано и запущено в гистологическую проводку 16-
21 объектов (кусочков ткани), не считая лимфатических узлов.
10. Все лимфатические узлы разделяются на группы по уровням диссек-
ции, измеряются и забираются для последующего микроскопического ис-
следоваания.
Сигнальный узел (узлы) маркируется отдельно. Сигнальные лимфатиче-
ские узлы маркируются хирургом после исследования с радиоактивной мет-
кой или красителем.
Лимфатические узлы диаметром более 10 мм разрезают перпендикуляр-
но продольной оси с шагом 3 мм (рис. 4).
10
Рис. 1. Вырезка материала.
11
Рис. 2. Маркировка при вырезке материала.
12
Рис. 3. Маркировка при наличии двух опухолевых узлов.
Рис. 4. Схема вырезки лимфатического узла.
13
Размеры лимфатических узлов, пораженных метастазами, фиксируются в
протоколе макроскопического описания отдельно. Обязательно исследуется
и зона экстанодального распространения опухоли. Макроскопически неиз-
мененные лимфатические узлы обязательно исследуются для выявления
микрометастазов (не менее 1 среза, окрашенного гематоксилином и эозином
с каждого лимфатического узла).
Иногда при микроскопическом исследовании используют ступенчатые
или серийные срезы и дополнительные иммуногистохмические или молеку-
лярно-генетические методы (для выявления микрометастазов или изолиро-
ванных опухолевых клеток).
Таким образом, дополнительно к материалу, вырезанному из молочной
железы, для гистологического исследования должны быть взяты все обна-
руженные лимфатические узлы. Обычно это не менее 5-10 объектов (кусоч-
ков ткани).
МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Микроскопическое описание материала должно включать данные, по-

зволяющие оценить вариант опухоли, стадию процесса, факторы, значимые
для прогноза, ответ на проводимую терапию. Все эти сведения позволяют
оценить адекватность хирургического этапа и предоперационного лечения,
провести коррекцию послеоперационной тактики.
План микроскопического описания материала при раке молочной желе-
зы:
1. гистологический вариант опухоли, особенности строения;
2. степень дифференцировки (градация, G);
3. наличие структур карциномы in situ;
4. васкулярная инвазия и опухолевые эмболы в сосудах, как в зоне опу-
холи, так и вне ее; дополнительно можно указать наличие пери- и ин-
траневральной инвазии;
5. лечебный патоморфоз (в случае неоадъювантной терапии);
6. микроскопические размеры опухоли;
7. другие факторы, позволяющие уточнить стадию Т по классификации
TNM;
8. описание фоновых изменений в окружающей ткани;
9. статус лимфатических узлов;
10. адекватность объема хирургического вмешательства (края резекции).
14
Гистологический вариант опухоли
Гистологический вариант рака молочной железы необходимо отмечать

при гистологическом исследовании, так как он является одним из значимых
факторов прогноза. Для определения гистологической формы опухоли сле-
дует использовать классификацию ВОЗ 2012 года (табл. 1) в составе серии
«WHO Blue books», 4-е издание [1].
Все эпителиальные опухоли в данной классификации разделены на не-
сколько групп: микроинвазивная карцинома, инвазивная карцинома, эпите-
лиально-миоэпителиальные поражения, предраковые изменения, внутрипро-
токовые пролиферативные поражения, папиллярные поражения.
Микроинвазивная карцинома впервые выделена в самостоятельную руб-
рику, критерии ее диагностики были уточнены. Согласно представленной
классификации, микроинвазивная карцинома определяется как поражение,
характеризующееся наличием в строме молочной железы одного или более
микроскопических фокусов инфильтративного рака, каждый размером не
более 1 мм, часто наблюдаемых вблизи протоковой карциномы in situ
(DCIS) высокой степени злокачественности.
15
Таблица 1
КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 4
ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ
Микроинвазивная карцинома
Инвазивный рак молочной железы
Инвазивная карцинома неспецифического типа 8500/3
Плеоморфная карцинома 8022/3
Карцинома с гигантскими остеокластоподобными стромаль- 8035/3
ными клетками
Карцинома с трофобластической дифференцировкой
Карцинома с меланомоподобными участками (carcinoma with
melanotic features)
Инвазивная дольковая карцинома 8520/3
Классическая дольковая карцинома
Солидная дольковая карцинома
Альвеолярная дольковая карцинома
Плеоморфная дольковая карцинома
Тубулярная дольковая карцинома
Смешанная дольковая карцинома
Тубулярная карцинома 8211/3
Крибриформная карцинома 8201/3
Муцинозная карцинома 8480/3
Карцинома с медуллярными признаками
Медуллярная карцинома 8510/3
Атипичная медуллярная карцинома 8513/3
Инвазивная карцинома неспецифического типа с медуллярны- 8500/3
ми признаками
Карцинома с апокриновой дифференцировкой
Карцинома с перстневидноклеточной дифференцировкой
Инвазивная микропапиллярная карцинома 8507/3*
Метапластическая карцинома неспецифического типа 8575/3
Аденоплоскоклеточная карцинома низкой степени злокаче- 8570/3
ственности
Фиброматозоподобная метапластическая карцинома 8572/3
Плоскоклеточная карцинома 8070/3
4 Приводится по 1. Lakhani, S. R., I. O. Ellis, S. J. Schnitt, P. H. Tan and M. J. van de Vijver,

eds. WHO Classification of Tumours of the Breast. IARC/World health organization
classification of tumours 2012, WHO Press: Lyon, France.
16
Веретеноклеточная карцинома 8032/3
Метапластическая карцинома
с мезенхимальной дифференцировкой
с хондроидной дифференцировкой 8571/3
с остеоидной дифференцировкой 8571/3
с другими видами мезенхимальной дифференцировки 8575/3
Смешанная метапластическая карцинома 8575/3
Миоэпителиальная карцинома 8982/3
Редкие типы
Карцинома с нейроэндокринной дифференцировкой
Высокодифференцированная нейроэндокринная опухоль 8246/3
Нейроэндокринная карцинома, низкодифференцированная 8041/3
(мелкоклеточный рак)
Карцинома с нейроэндокринной дифференцировкой 8574/3
Секреторная карцинома 8502/3
Инвазивная папиллярная карцинома 8503/3
Актиническая карцинома 8550/3
Мукоэпидермоидная карцинома 8430/3
Полиморфная карцинома 8525/3
Онкоцитарная карцинома 8290/3
Липидсодержащая (lipid-rich) карцинома 8314/3
Гликоген-содержащая светлоклеточная карцинома 8315/3
Себацейная (sebaceous) карцинома 8410/3
Эпителиально-миоэпителиальные опухоли
Аденомиоэпителиома с карциномой 8983/3*
Аденокистозная карцинома 8200/3
Предраковые поражения
Протоковая карцинома in situ 8500/2
Дольковая неоплазия
Дольковая карцинома in situ
Классическая дольковая карцинома in situ 8520/2
Плеоморфная дольковая карцинома in situ 8519/2*
Атипическая дольковая гиперплазия
Внутрипротоковые пролиферативные поражения
Типичная протоковая гиперплазия
Поражения из столбчатых клеток, включая плоскую атипию эпи-
телия
Атипическая протоковая гиперплазия
Сосочковые поражения
Внутрипротоковая папиллома с протоковой карциномой in situ 8503/2
Внутрипротоковая папиллома с дольковой карциномой in situ 8520/2
17
Внутрипротоковая папиллярная карцинома 8503/2
Инкапсулированная папиллярная карцинома 8504/2
Инкапсулированная папиллярная карцинома с инвазией 8504/3
Солидная папиллярная карцинома
In situ 8509/2
Инвазивная 8509/3
ОПУХОЛИ СОСКА
Болезнь Педжета соска 8540/3
ОПУХОЛИ МОЛОЧНОЙ (ГРУДНОЙ) ЖЕЛЕЗЫ У МУЖЧИН
Инвазивная карцинома 8500/3
Карцинома in situ 8500/2
КЛИНИЧЕСКИЕ ТИПЫ
Воспалительная карцинома 8530/3
Билатеральная карцинома молочной железы
* – новые коды, принятые комитетом IARC/WHO для ICD-0.
Данное поражение не кодируется по ICD-0. Если инвазия сомнительна,

то поражение следует относить к карциноме in situ (DCIS). Микроинвазив-
ная карцинома может развиваться также на фоне карциномы in situ низкой
степени злокачественности и очень редко на фоне других предраковых про-
цессов (например – дольковой карциномы in situ). Дифференцировать мик-
роинвазивную карциному необходимо в первую очередь с так называемой
«канцеризацией долек» или с доброкачественными процессами (склерози-
рующий аденоз, радиальный рубец), находящимися в непосредственной
близости от DCIS. Иммуногистохимическое исследование с маркерами мио-
эпителия (α-актин, CK-H, р63, кальпонин, кальдесмон) помогает провести
дифференциальную диагностику в сомнительных случаях.
Термин «протоковая карцинома» не рекомендуется данной классифика-
цией, поскольку он отражает традиционную, но неправильную концепцию о
том, что эти опухоли происходят исключительно из протокового эпителия
молочной железы, в отличие от дольковых, происходящих из эпителия до-
лек, чему тоже нет достоверных доказательств. Было показано, что боль-
шинство карцином молочной железы развиваются из терминальной долько-
во-протоковой структурной единицы (TDLU, terminal duct lobular unit) [2].
Введен термин «карциномы неспецифического типа», чтобы подчеркнуть
отличие этой опухоли от «раков специфического типа». Наряду с новым
термином в качестве синонимов допускается использование и ранее приня-
тых.
Инвазивная карцинома неспецифического типа характеризуется форми-
рованием гнезд, кластеров и трабекул, хотя некоторые опухоли отличаются
солидным ростом с небольшим количеством стромы (рис. 5). В части опухо-
лей выявляются четкие тубулярные структуры с просветом в центре (рис. 6).
18
Клетки опухоли довольно вариабельны по строению. Цитоплазма чаще бы-
вает обширной и эозинофильной. Ядра крупные, мономорфные или с выра-
женным полиморфизмом и хорошо различимыми ядрышками. Митотиче-
ская активность сильно варьирует от полного отсутствия до 10-15 митозов в
одном поле зрения. Вблизи фокусов инвазивной карциномы часто встреча-
ются очаги протоковой карциномы in situ. Выявляются очаги вторичных из-
менений опухоли (некроз и гиалиноз). Диагноз карциномы неспецифическо-
го типа (протоковой) может быть поставлен, если более 50% опухоли имеет
описанное строение. Если карцинома неспецифического типа занимает 10-
49%, а оставшаяся часть опухоли может быть отнесена к специфическому
типу, тогда опухоль считается смешанной. Если карцинома неспецифиче-
ского типа занимает менее 10% площади опухоли, то диагноз ставится по
преобладающему компоненту специфического типа. Однако, по нашему
мнению, наличие протокового компонента (NST) необходимо отмечать в
заключении, так как в метастазах опухоль может быть представлена именно
этим компонентом.
К редким морфологическим вариантам карциномы неспецифического
типа относятся:
– карцинома с гигантскими остеокластоподобными стромальными клет-
ками;
– карцинома с трофобластической дифференцировкой
– карцинома с меланомоподобными участками.
Инфильтративная дольковая карцинома [8520/3] состоит из отдельных
клеток, цепочек или кластеров клеток, распределенных в фиброзной строме
(рис. 7). Часто сочетается с дольковой карциномой in situ (рис. 8, 9). Выде-
ляют несколько типов дольковой карциномы: классическая, солидная, аль-
веолярная, плеоморфная, тубулярно-дольковая и смешанная.
Классическая дольковая карцинома характеризуется пролиферацией
мелких клеток, расположенных отдельно друг от друга в фиброзной строме
или собранных в длинные цепочки друг за другом (цуги). Часто цепочки
клеток располагаются циркулярно вокруг неизмененных протоков, форми-
руя структуры похожие на мишень или «совиный глаз». Клетки имеют круг-
лые или слегка овальные, мелкие ядра и тонкий ободок цитоплазмы, иногда
содержащей вакуоль. Митозы наблюдаются не часто. Данные цитологиче-
ские характеристики наблюдаются и при дольковой карциноме in situ.
Морфология опухолевых клеток при солидном варианте не отличается от
классического, однако клетки формируют поля, характеризуются более вы-
раженным полиморфизмом, митозы встречаются чаще.
19
Рис. 5. Инвазивная карцинома неспецифического типа. Опухоль со-
стоит из гнезд и трабекул, располагающихся в гиалинизированной
строме (гематоксилин и эозин, х100).
Рис. 6. Инвазивная карцинома неспецифического типа. Опухоль фор-

мирует четкие тубулярные и криброзные структуры (гематоксилин и
эозин, х50).
20
Альвеолярный вариант характеризуется формированием глобул, состоя-
щих примерно из 20 клеток.
Плеоморфный вариант дольковой карциномы сочетает в себе различные
типы строения, однако демонстрирует более выраженную клеточную ати-
пию и полиморфизм, митозы встречаются чаще, чем при классическом ва-
рианте. Нередко сочетается с плеоморфной дольковой карциномой in situ.
Тубулярный вариант дольковой карциномы представлен сочетанием ту-
булярных структур и отдельных клеток, инфильтрирующих фиброзирован-
ную строму.
Смешанный вариант дольковой карциномы представляет собой сочета-
ние классического варианта с другими. Вместе с классическим типом строе-
ния она составляет 75% случаев долькового рака.
Классический, тубулярный и альвеолярный варианты имеют более бла-
гоприятное клиническое течение [2]. Плеоморфная и солидная дольковые
карциномы характеризуются плохим прогнозом. В целом, данные относи-
тельно прогноза дольковой карциномы, по сравнению с протоковой, остают-
ся противоречивыми. Дольковая карцинома имеет лучший прогноз в первые
10 лет после постановки диагноза, однако, отдаленные результаты (возник-
новение отдаленных метастазов, рецидивы и смертность) при дольковом ра-
ке хуже [2].
Рис. 7. Инвазивная дольковая карцинома. Опухоль состоит из отдель-

ных клеток и цепочек, находящихся в фиброзной строме (гематокси-
лин и эозин, х200).
21
ных кластеров клеток, распределенных в фиброзной строме; часто со-
четается с дольковой карциномой in situ (гематоксилин и эозин, х30).

ных кластеров клеток, распределенных в фиброзной строме; часто со-
четается с дольковой карциномой in situ (гематоксилин и эозин, х50).
22
Тубулярная карцинома [8211/3] – высокодифференцированная карцинома
с благоприятным прогнозом, 10-летняя и общая безрецидивная выживае-
мость после радикального хирургического лечения составляет 93,1-99,1% и
99-100% соответственно [3, 4]. Более 90% опухоли представлено тубуляр-
ными структурами округлой и угловатой формы (рис. 10, 11), выстланными
однорядным цилиндрическим эпителием с минимальным ядерным поли-
морфизмом и низкой митотической активностью.
Крибриформная карцинома [8201/3]. Опухоль представлена инвазивны-
ми криброзными структурами, угловатой или овальной формы (рис. 12, 13).
В просветах этих структур часто выявляется слизеподобный секрет или
микрокальцинаты. Опухолевые клетки мелкого или среднего размера с уме-
ренно выраженным ядерным полиморфизмом (рис. 14). Митозы редки.
Крибриформная карцинома имеет очень хороший прогноз. В составе опухо-
ли может выявляться компонент тубулярного строения, однако его объем не
должен превышать 50%. Дифференциальный диагноз необходимо проводить
с нейроэндокринным и аденокистозным раком.
Рис. 10. Тубулярная карцинома молочной железы. Опухоль представ-

лена тубулярными структурами округлой и угловатой формы (гема-
токсилин и эозин, х50).
23
Рис. 11. Тубулярная карцинома молочной железы. Опухоль представ-
лена тубулярными структурами округлой и угловатой формы, вы-
стланными цилиндрическим эпителием с минимальным ядерным по-
лиморфизмом (гематоксилин и эозин, х200).
Рис. 12. Инвазивная крибриформная карцинома молочной железы.

Опухоль состоит из инвазивных криброзных структур, плотно приле-
жащих друг к другу (гематоксилин и эозин, х100).
24
Рис. 13. Инвазивная крибриформная карцинома молочной железы. На
отдельных участках опухоль состоит из инвазивных криброзных
структур, распределенных в фиброзной строме (гематоксилин и эозин,
х100).
Рис. 14. Инвазивная крибриформная карцинома молочной железы.

Опухоль состоит из инвазивных криброзных структур, содержащих в
просвете слизеподобный секрет, с умеренным ядерным полиморфиз-
мом (гематоксилин и эозин, х200).
25
Медуллярная карцинома [8510/3] включена в группу "карцином с медул-
лярными признаками", к которой также относят атипичную медуллярную
карциному [8513/3] и инвазивную карциному неспецифического типа (NST)
с медуллярными признаками [8500/3]. Диагностические критерии включают
солидный рост (более 75% опухоли), четко отграниченный край опухоли
(рис. 15), диффузная лимфоплазмоцитарная инфильтрация стромы (рис. 16),
округлые опухолевые клетки с большим количеством цитоплазмы и плео-
морфными везикулярными ядрами, содержащими одно или несколько яд-
рышек (рис. 17, 18), большое число митозов и наличие гигантских много-
ядерным клеток.
Муцинозная карцинома [8480/3] представлена «озерами» слизи с наличи-
ем крупных или мелких скоплений опухолевых клеток (рис. 19). «Озера»
слизи разделены между собой тонкими фиброзными прослойками, содер-
жащими большое количество сосудов капиллярного типа (рис. 20). Выделя-
ют вариант с небольшим количеством клеток (типа А) и гиперклеточные
(типа В) муцинозные карциномы (рис. 21, 22), которые содержат очень
крупные кластеры клеток, иногда демонстрирующие нейроэндокринную
дифференцировку. Нередко встречаются смешанные формы. Вторым ком-
понентом опухоли часто является инфильтративная карцинома неспецифи-
ческого типа (рис. 23). В «чистой» муцинозной карциноме молочной железы
более 90% объема опухоли должно быть представлено слизистым компо-
нентом. Опухоли демонстрируют высокую экспрессию рецепторов эстроге-
нов (ER) и прогестерона (PgR), как правило, имеют отрицательный HER2-
статус, некоторые экспрессируют WT1.
Карцинома с перстневидноклеточной дифференцировкой характеризует-
ся наличием клеток с большим количеством муцина в цитоплазме, отдавли-
вающим ядро на периферию (рис. 24, 25). Истинные первичные карциномы
молочной железы, состоящие преимущественно из перстневидных клеток,
встречаются крайне редко. Чаще наблюдается фокальная перстневиднокле-
точная дифференцировка, особенно в инфильтративных дольковых карци-
номах. Реже перстневидные клетки встречаются в инвазивных карциномах
неспецифического типа (NST) и других вариантах рака молочной железы.
Кодируется по основному компоненту. Перстневидноклеточный рак молоч-
ной железы необходимо дифференцировать с метастазами опухолей из дру-
гих органов, в частности желудочно-кишечного тракта.
26
Рис. 15. Медуллярная карцинома молочной железы. Солидная опухоль
с четко отграниченным краем и выраженной лимфоплазмоцитарной
инфильтрацией стромы (гематоксилин и эозин, х50).
Рис. 16. Медуллярная карцинома молочной железы. Солидная опухоль

с выраженной лимфоплазмоцитарной инфильтрацией стромы (гема-
27
Рис. 17. Медуллярная карцинома молочной железы. Клетки опухоли с
большим количеством цитоплазмы и плеоморфными ядрами, содер-
жащими одно или несколько ядрышек (гематоксилин и эозин, х200).
Рис. 18. Медуллярная карцинома молочной железы. Клетки опухоли с

большим количеством цитоплазмы и плеоморфными ядрами, содер-
жащими одно или несколько ядрышек (гематоксилин и эозин, х400).
28
Рис. 19. Муцинозная карцинома молочной железы. Опухоль представ-
лена «озерами» слизи, разделенными между собой тонкими фиброз-
ными прослойками, с наличием в них крупных скоплений опухолевых
клеток (гематоксилин и эозин, х10).

лена «озерами» слизи, разделенными между собой тонкими фиброз-
ными прослойками, с наличием в них крупных скоплений опухолевых
29
лена «озерами» слизи с наличием в них крупных скоплений опухоле-
вых клеток (гематоксилин и эозин, х50).

лена «озерами» слизи с наличием в них крупных скоплений опухоле-
вых клеток (гематоксилин и эозин, х100).
30
Рис. 23. Смешанная карцинома молочной железы. Сочетание муци-
нозной карциномы и инвазивной карциномы неспецифического типа
(гематоксилин и эозин, х50).
Перстневидноклеточный рак молочной железы экспрессирует СК7,

СК19, ER, PgR и GCDFP-15, тогда как для рака из желудочно-кишечного
тракта характерна экспрессия CK7 (желудок), CK20 (кишка), CDX-2, а для
метастазов аденокарциномы легкого – СК7, TTF1. Необходимо учитывать и
данные клинического обследования.
Инвазивная папиллярная карцинома [8503/3] состоит крупных папилляр-
ных структур различной формы и размеров, имеющих выраженную фибро-
васкулярную основу (в отличие от микропапиллярной карциномы) (рис. 26).
Встречаются ветвящиеся сосочки. Клетки, покрывающие папиллярные
структуры, демонстрируют различную степень ядерного полиморфизма
(рис. 27, 28). Опухоль отличается от инкапсулированной папиллярной кар-
циномы явным инвазивным ростом в окружающую строму. Папиллярные
структуры должны составлять более 90% площади инвазивной опухоли, в
противном случае новообразование необходимо расценивать как комбини-
рованный рак. При сочетании других вариантов инвазивного рака с солид-
ным или инкапсулированным компонентами, инвазивный компонент нельзя
трактовать как папиллярную карциному.
31
Рис. 24. Карцинома молочной железы с перстневидноклеточной диф-
ференцировкой. Опухоль характеризуется наличием клеток с большим
количеством муцина в цитоплазме, отдавливающим ядро на перифе-
рию (гематоксилин и эозин, х200).
Рис. 25. Карцинома молочной железы с перстневидноклеточной диф-

ференцировкой. Опухоль характеризуется наличием клеток с большим
количеством муцина в цитоплазме, отдавливающим ядро на перифе-
рию (гематоксилин и эозин, х200).
32
Рис. 26. Инвазивная папиллярная карцинома молочной железы. Опу-
холь состоит из крупных папиллярных структур, имеющих выражен-
ную фибро-васкулярную основу (гематоксилин и эозин, х50)

холь состоит из крупных папиллярных структур, клетки имеют раз-
личную степень ядерного полиморфизма (гематоксилин и эозин, х100)
33
холь состоит из крупных папиллярных структур, клетки имеют раз-
личную степень ядерного полиморфизма (гематоксилин и эозин, х200)
Опухоль встречается исключительно редко, характерных клинических,

иммуногистохимических или генетических особенностей в литературе не
описано. Инвазивную папиллярную карциному молочной железы необхо-
димо дифференцировать с метастазами других опухолей, имеющих сосочко-
вое строение, например – рака яичника и легкого.
Инвазивная микропапиллярная карцинома [8507/3] состоит из мелких
морулоподобных кластеров опухолевых клеток, окруженных пустыми стро-
мальными пространствами (рис. 29-31). Клетки демонстрируют инвертиро-
ванную полярность. До сих пор нет однозначного мнения, является ли мик-
ропапиллярный фенотип независимым прогностическим фактором.
Карцинома с апокриновой дифференцировкой. Апокриновая дифферен-
цировка может наблюдаться в инвазивных карциномах неспецифического
типа (рис. 32-34), а также в некоторых других типах рака (тубулярном, доль-
ковом, микропапиллярном и медуллярном). Реже апокриновая дифференци-
ровка выявляется в дольковой и протоковой карциноме in situ (рис. 35) и
проявляется наличием клеток с увеличенными ядрами, четко определяемы-
ми ядрышками и обширной, зернистой, эозинофильной цитоплазмой, поло-
жительной при окраске PAS (типа А) или наличием клеток с пенистой цито-
плазмой (типа В). Также в цитоплазме клеток с апокриновой дифференци-
ровкой могут встречаться включения липидов. Участки с апокриновой диф-
34
ференцировкой чаще всего bcl-2 негативны и GCDFP-15 позитивны (рис. 36,
37). Учитывая неспецифичность подобных характеристик, кодировать кар-
циному с апокриновой дифференцировкой рекомендовано по коду основно-
го компонента опухоли.
Метапластические карциномы характеризуются появлением очагов
плоскоклеточной (рис. 38-40) или мезенхимально-подобной дифференци-
ровки клеток, включающей, веретеновидную, хондроидную (рис. 41-43),
рабдоидную, остеоидную и другие. Данные опухоли могут либо полностью
состоять из метапластических элементов, либо представлять смесь типичной
карциномы с метапластическими структурами. Мезенхимальный компонент
может демонстрировать различную степень атипии. При иммуногистохи-
мическом исследовании часто выявляется экспрессия высокомолекулярных
цитокератинов.
Веретеноклеточная карцинома [8032/3] представлена атипичными вере-
теновидными и вытянутыми клетками с выраженным ядерным полимор-
физмом, объединенными в пучки, формирующие причудливые рисунки типа
«елочки» или короткие пучки, образующие структуры, напоминающие «ко-
лесо телеги». Могут встречаться кластеры клеток с эпителиоидной или
плоскоклеточной дифференцировкой.
Рис. 29. Микропапиллярная карцинома молочной железы. Опухоль со-

стоит из мелких кластеров опухолевых клеток, формирующих сосоч-
ки, окруженных щелевидными пустотами (гематоксилин и эозин, х50).
35
ки, окруженных щелевидными пустотами (гематоксилин и эозин,
х100).

ки, с ядрами расположенными по периферии (гематоксилин и эозин,
х200).
36
Рис. 32. Карцинома молочной железы с апокриновой дифференциров-
кой. Клетки опухоли с увеличенными ядрами, четко определяемыми
ядрышками и обширной, зернистой, эозинофильной цитоплазмой (ге-
матоксилин и эозин, х50).

37
Рис. 35. Карцинома in situ молочной железы с апокриновой дифферен-

цировкой. Клетки опухоли с увеличенными ядрами, четко определяе-
мыми ядрышками и обширной, зернистой цитоплазмой (гематоксилин
и эозин, х100).
38
кой. Отсутствие экспрессии маркера bcl-2 в клетках опухоли (иммуно-
гистохимическое исследование с антителами к bcl-2, х100).

кой. Положительная экспрессия маркера GCDFP-15 в клетках опухоли
(иммуногистохимическое исследование с антителами к GCDFP-15,
х100).
39
Рис. 38. Метапластическая карцинома молочной железы. В опухоли
имеются очаги выраженной плоскоклеточной дифференцировки, наря-
ду с обширными полями некроза (гематоксилин и эозин, х50).

40

имеются очаги выраженной хондроидной дифференцировки (гематок-
силин и эозин, х30).
41

42
Миоэпителиальная карцинома [8982/3], ранее называемая «злокачест-
венной миоэпителиомой» и относимая к миоэпителиальным поражениям,
перенесена в группу метапластических карцином поскольку имеет сходный
с ними иммунофенотип и обладает способностью к метастазированию. Этим
миоэпителиальная карцинома в корне отличается от остальных миоэпители-
альных поражений, в целом имеющих хороший прогноз.
Редкие типы рака молочной железы.
Карциномы с нейроэндокринными признаками включают: высокодиффе-
ренцированную нейроэндокринную опухоль [8246/3], низкодифференциро-
ванную нейроэндокринную карциному/мелкоклеточный рак (8041/3) и кар-
циному с нейроэндокринной дифференцировкой (8574/3). К последним от-
носятся опухоли молочной железы, в которых по результатам гистохимиче-
ского или иммуногистохимического исследования обнаружены признаки
нейроэндокринной дифференцировки. Чаще всего нейроэндокринная диф-
ференцировка наблюдается в инвазивной карциноме неспецифического типа
и муцинозных аденокарциномах.
Секреторная карцинома [8502/3] – редкая опухоль низкой степени зло-
качественности, ассоциированная с транслокацией t(12;15), формирующая
солидные, микрокистозные и тубулярные структуры. Клетки полигональные
с обильной, зернистой, эозинофильной или пенистой цитоплазмой, форми-
руют микрокистозные структуры, содержащие PAS-позитивный секрет (рис.
44, 45). Митотическая активность минимальная. Опухоль с четкой, ровной
границей, обычно расположена в субареолярной зоне. Встречается у мужчин
и детей (ювенильная карцинома молочной железы). При иммуногистохими-
ческом исследовании характерно выявление EMA, S100, α-лактоальбумин;
отсутствует экспрессия ER, PgR, HER2/neu и р63. Крайне редко обнаружи-
вают Е-кадгерин, СК8, СК18, CD117, α-актин. Прогноз благоприятный.
Актиническая карцинома [8550/3] – опухоль, сходная по строению с ак-
тинической карциномой слюнных желез. В литературе описано лишь 20 на-
блюдений. Гистологически выявляются микрокистозные или микрожелези-
стые структуры, иногда – солидные гнезда с комедо-некрозом и микроглан-
дулярными структурами по периферии. Ядра клеток округлые или овальные
с четко различимым единственным ядрышком. Цитоплазма обширная, зер-
нистая, амфофильная или эозинофильная. Некоторые опухоли имеют гипер-
нефроидные черты и микроскопически похожи на светлоклеточный рак
почки. Митозы – до 15 в 10 полях зрения. При иммуногистохимическом ис-
следовании выявляются α-1-антихимотрипсин, амилаза слюнных желез, ли-
зозим, EMA и S100; при этом ER, PgR и HER2/neu обычно отрицательны.
Прогноз благоприятный.
43
Рис. 44. Секреторная карцинома молочной железы. Опухоль формиру-
ет микрокистозные структуры, содержащие эозинофильный PAS-
позитивный секрет (гематоксилин и эозин, х100).
Рис. 45. Секреторная карцинома молочной железы. Опухоль формиру-

ет микрокистозные структуры, содержащие эозинофильный PAS-
позитивный секрет, клетки полигональные с обильной цитоплазмой
44
Мукоэпидермоидная карцинома [8430/3] – первичная опухоль молочной
железы, идентичная по строению аналогичной опухоли слюнных желез, в
которой одновременно могут выявляться базалоидные, эпидермоидные и
муцинозные клетки. Прогноз определяется степенью дифференцировки.
Полиморфная карцинома (8525/3) – первичная опухоль молочной желе-
зы, идентичная по строению полиморфной карциноме слюнных желез низ-
кой степени злокачественности. Представлена солидными гнездами, окру-
женными по периферии альвеолярными, крибриформными и трабекулярны-
ми структурами, напоминающая инвазивную дольковую карциному. Про-
гноз неблагоприятный.
Онкоцитарная карцинома [8290/3] – опухоль, состоящая более чем на
70% из клеток, имеющих онкоцитарную дифференцировку. Клетки полиго-
нальные с четкими мембранами, ядра мономорфные или полиморфные с хо-
рошо различимыми ядрышками. Цитоплазма ярко эозинофильная вследст-
вие большого числа митохондрий. Опухоль имеет солидное строение. При
иммуногистохимическом исследовании с антителами к митохондриям 70-
90% клеток опухоли демонстрируют выраженную позитивную (3+) реак-
цию. Кроме того, в большинстве опухолей выявляются EMA, CK7, GCDFP-
15, ER и PgR. Дифференциальная диагностика с апокриновой и нейроэндок-
ринной карциномой проводится на основании иммуногистохимического ис-
следования. Прогноз не отличается от протоковой карциномы неспецифиче-
ского типа.
Липид-содержащая (lipid-rich) карцинома [8314/3] – инвазивный рак мо-
лочной железы, в котором не менее 90% клеток содержат в цитоплазме
большое количество нейтральных липидов. В большинстве случаев данные
опухоли классифицируются как G3.
Богатая гликогеном светлоклеточная карцинома [8315/3] – более 90%
клеток имеют обширную светлую цитоплазму, содержащую гликоген. Сле-
дует принимать во внимание, что появление светлой цитоплазмы у клеток
опухоли может быть артефактом проводки материала. Кроме того, клетки
около 60% карцином молочной железы содержат гликоген и при этом не
имеют светлой цитоплазмы. В светлоклеточной карциноме клетки имеют
полигональные очертания, четкие ровные границы, ядра гиперхромные с
хорошо различимыми ядрышками. Прогноз неблагоприятный.
Сальная (sebaceous) карцинома [8410/3] – опухоль с заметной сальной
дифференцировкой не менее чем в 50% клеток. Данных за происхождение
этой карциномы из сальных желез не получено. В литературе описано лишь
9 наблюдений (в том числе 1 – у пациента мужского пола). Опухоль имеет
четкие ровные границы и ярко желтую поверхность разреза. Гистологически
выявляются гнездные структуры. Наряду с "сальными" клетками с обшир-
ной вакуолизированной цитоплазмой, содержащей липиды, встречаются
овальные или веретеновидные клетки с эозинофильной цитоплазмой, не со-
45
держащие липиды. Ядра клеток обоих типов овальные с одним или двумя
ядрышками. Иногда наблюдаются плоскоклеточные "морулы". Митотиче-
ская активность выраженная. Дифференциальный диагноз – с липид-
содержащей карциномой, липосаркомой и карциномой с апокриновой диф-
ференцировкой. Прогноз не определен.
Предраковые поражения молочной железы
Протоковая карцинома in situ (DCIS) определяется как пролиферация

атипичных клеток с четкими границами, отсутствием полярности, полно-
стью вовлекающая два или более протока или имеющая размер 2 мм и более
по протяженности. В зависимости от гистологического строения различают
солидную (рис. 46), крибриформную (рис. 47-49), микропапиллярную, па-
пиллярную (рис. 50, 51), педжетоидную (рис. 52) и стелящуюся протоковую
карциному in situ (рис. 53), а также карциному in situ с комедо-некрозом
(рис. 54).
Принята градация DCIS на 3 степени (низкая, умеренная и высокая) в за-
висимости от выраженности ядерной атипии [5]. Также в заключении необ-
ходимо отражать наличие и тип некроза (точечный, угревидный), тип строе-
ния (микропапиллярный, криброзный и другой), наличие полярности клеток,
размер поражения, расположение кальцинатов. Если в препарате имеются
очаги протоковой карциномы in situ с различной градацией, это также необ-
ходимо указать в заключении.
Трехступенчатая система градации протоковой карциномы in situ не под-
разумевает прогрессию от одной стадии развития к другой.
Дольковая неоплазия включает в себя спектр атипических эпителиальных
поражений, характеризующихся пролиферацией мелких отдельных клеток, с
или без педжетоидного поражения протоков. Структура долек сохранена,
однако ацинусы могут быть расширены за счет пролиферации мономорфных
клеток с округлыми ядрами, плохо различимыми ядрышками и небольшим
количеством цитоплазмы. Клетки содержат вакуоли и становятся похожими
на перстневидные. Дольковая неоплазия может захватывать не только тер-
минальную протоково-дольковую единицу молочной железы (TDLU), но и
структуры склерозирующего аденоза, фиброаденомы и другие.
Дольковая гиперплазия (ALH) и дольковая карцинома in situ (DCIS) отли-
чаются лишь распространенностью поражения. Дольковая карцинома in situ
диагностируется, когда поражено более половины ацинусов дольки, при ме-
нее распространенном поражении – ALH.
Дольковая карцинома in situ подразделяется на классическую и плео-
морфную. К классическому варианту [8520/2] относятся поражения со сла-
бой и умеренной атипией клеток, к плеоморфному [8519/2*] – поражения с
выраженной атипией (аналогичные протоковой карциноме in situ высокой
46
степени злокачественности) с или без апокриновой дифференцировки или
комедо-некроза.
Внутрипротоковая папиллярная карцинома [8503/2] – злокачественное
неинвазивное эпителиальное новообразование, имеющее сосочковую струк-
туру и растущее в просвете дольково-протоковой системы. Сосочки покры-
ты одним слоем неопластически измененных клеток. Клетки миоэпителия
единичные или отсутствуют.
Инкапсулированная папиллярная карцинома [8504/2] – вариант внутри-
протоковой папиллярной карциномы, отличающийся наличием фиброзной
капсулы. Миоэпителиальные клетки и в составе сосочков и по периферии
опухоли отсутствуют (рис. 55, 56).
Солидная папиллярная карцинома in situ [8509/2] – форма внутрипрото-
ковой папиллярной карциномы, характеризующаяся наличием узлов, со-
стоящих из многочисленных сосочков, очень плотно прилежащих друг к
другу (рис. 57, 58). Клетки с эозинофильной цитоплазмой, формируют пери-
васкулярные псевдорозетки (рис. 59. На малом увеличении может созда-
ваться впечатление солидного роста. Часто встречаются участки нейроэн-
докринной дифференцировки.
Рис. 46. Протоковая карцинома in situ (DCIS) молочной железы солид-

ного строения (гематоксилин и эозин, х200).
47
Рис. 47. Протоковая карцинома in situ (DCIS) молочной железы криб-
риформного строения без комедо-некроза (гематоксилин и эозин,
х100).

риформного строения с комедо-некрозом (гематоксилин и эозин,
х200).
48
риформного строения без комедо-некроза и с микроинвазией (гематок-
Рис. 50. Протоковая карцинома in situ (DCIS) молочной железы папил-

лярного строения (гематоксилин и эозин, х100).
49
Рис. 51. Протоковая карцинома in situ (DCIS) молочной железы папил-
лярного строения (гематоксилин и эозин, х200).
Рис. 52. Протоковая карцинома in situ (DCIS) молочной железы педже-

тоидного строения (гематоксилин и эозин, х200).
50
Рис. 53. Протоковая карцинома in situ (DCIS) молочной железы плос-
кого типа (гематоксилин и эозин, х200).
Рис. 54. Протоковая карцинома in situ (DCIS) молочной железы с цен-

тральным комедо-некрозом (гематоксилин и эозин, х50).
51
Рис. 55. Инкапсулированная протоковая карцинома in situ (DCIS) мо-
лочной железы папиллярного строения (гематоксилин и эозин, х50).
Рис. 56. Инкапсулированная протоковая карцинома in situ (DCIS) мо-

лочной железы папиллярного строения (гематоксилин и эозин, х200).
52
Рис. 57. «Солидная» протоковая карцинома in situ (DCIS) молочной
железы папиллярного строения (гематоксилин и эозин, х50).

53
Градация (степень дифференцировки) опухоли
Градация опухоли является важным, прогностически значимым факто-

ром. Если перед операцией не проводилась терапия, патолог обязан оценить
степень дифференцировки рака.
Выделяют три степени злокачественности инвазивной карциномы неспе-
цифического типа (протоковой):
 низкая (высокодифференцированная, G1);
 умеренная (умеренно диффренцированная, G2);
 высокая (низкодифференцированная, G3).
Оценка степени злокачественности учитывает способность опухоли к
структурообразованию (формированию железистых и тубулярных струк-
тур), ядерный полиморфизм и митотическую активность (табл. 2, 3). Обычно
для градирования применяется классификация Elston & Ellis, рекомендован-
ная ВОЗ [6].
Градация дольковой карциномы является предметом споров, поскольку
она не формирует тубул (за исключением тубулярно-долькового варианта),
характеризуется относительно слабым полиморфизмом (за исключением
плеоморфоного варианта) и небольшим количеством митозов. Более двух
третей классических дольковых карцином относятся к G2, в то время как
большинство неклассических вариантов – к G3 [7, 8].
54
Наиболее ценным прогностическим признаком является митотический
индекс. Высокий митотический индекс надежно сочетается с худшим про-
гнозом [9].
Таблица 2
ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ ГРАДАЦИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 5
Критерии Оценка
в баллах
Структурообразование
Железистые/тубулярные структуры занимают более 75% 1 балл
площади опухоли
Железистые/тубулярные структуры занимают от 10 до 2 балла
75% площади опухоли
Железистые/тубулярные структуры занимают менее 10% 3 балла
площади опухоли
Ядерный полиморфизм
Мономорфные мелкие ядра с четким контуром, равно- 1 балл
мерным хроматином, сходные с ядрами нормальных эпи-
телиальных клеток
Укрупненные умеренно полиморфные везикулярные ядра 2 балла
с заметными ядрышками
Полиморфные вариабельные по размеру везикулярные 3 балла
ядра с заметными ядрышками, нередко причудливой
формы
Митозы 6 1-3 баллов
G1 3-5 баллов
G2 6-7 баллов
G3 8-9 баллов
Для некоторых вариантов рака молочной железы (например медуллярно-

го) целесообразно использовать ядерную градацию, основанную на разме-
рах, полиморфизме ядер, характеристиках хроматина, наличии ядрышек и
митотической активности (табл.4). Микроинвазивная карцинома не градиру-
ется.
5 Приводится по [6. Elston, C. W. and I. O. Ellis, Pathological prognostic factors in breast

cancer. I. The value of histological grade in breast cancer: experience from a large study with
long‐term follow‐up. Histopathology, 1991. 19(5): p. 403‐10.]
6 См. табл. 3
55
Таблица 3
ПОРОГОВЫЕ ЗНАЧЕНИЯ ДЛЯ ПОДСЧЕТА МИТОЗОВ 7
Диаметр Число митозов

поля зрения G1 G2 G3
(мм) 8
0,40 4 5-9 10
0,41 4 5-9 10
0,42 5 6-10 11
0,43 5 6-10 11
0,44 5 6-11 12
0,45 5 6-11 12
0,46 6 7-12 13
0,47 6 7-12 13
0,48 6 7-13 14
0,49 6 7-13 14
0,50 7 8-14 15
0,51 7 8-14 15
0,52 7 8-15 16
0,53 8 9-16 17
0,54 8 9-16 17
0,55 8 9-17 18
0,56 8 9-17 18
0,57 9 10-18 19
0,58 9 10-19 20
0,59 9 10-19 20
0,60 10 11-20 21
0,61 10 11-21 22
0,62 11 12-22 23
0,63 11 12-22 23
0,64 11 12-23 24
0,65 12 13-24 25
0,66 12 13-24 25
0,67 12 13-25 26
0,68 13 14-26 27
7 Приводится по 1. Lakhani, S. R., I. O. Ellis, S. J. Schnitt, P. H. Tan and M. J. van de

Vijver, eds. WHO Classification of Tumours of the Breast. IARC/World health organization
8 Апертура объектива микроскопа.
56
0,69 13 14-27 28
Таблица 4
ЯДЕРНАЯ ГРАДАЦИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 9
Критерий G1 G2 G3
Полиморфизм не выражен умеренный выраженный
Размеры незначительное умеренное уве- значительное уве-
увеличение по личение разме- личение (более 2,5
сравнению с нор- ров ядер раз) по сравнению
мальными ядрами с нормальными
протокового эпи- ядрами протоко-
телия вого эпителия
Хроматин диффузный, рав- диффузный, ча- везикулярный,
номерно распре- стью глыбча- глыбчатый, не-
деленный тый равномерно рас-
пределенный
Ядрышки обычно не опре- присутствуют в заметные в боль-
деляются части ядер шинстве ядер
Ориентация расположены частичное на- расположены на
вблизи базальной рушение ориен- разных уровнях
мембраны тации по отношению к
базальной мем-
бране
Митозы единичные умеренное ко- большое количе-
личество ство, патологиче-
ске формы
Карцинома in situ
Особое значение имеет наличие структур карциномы in situ как в опухо-

ли, так и в окружающей ткани. Необходимо отметить наличие карциномы in
situ, при выраженном преобладании данного компонента в опухоли (более
25%) желательно указать его размеры. Считается, что карциномы с преобла-
данием внутрипротокового компонента гораздо чаще бывают первично-
множественными, а наличие структур карциномы in situ в окружающей тка-
9 Приводится по 1. Lakhani, S. R., I. O. Ellis, S. J. Schnitt, P. H. Tan and M. J. van de

Vijver, eds. WHO Classification of Tumours of the Breast. IARC/World health organization
57
ни повышает риск рецидива. Неблагоприятным фактором также может быть
наличие их в крае резекции. При внутрипротоковой карциноме или карци-
номе in situ с микроинвазией целесообразно оценить степень дифференци-
ровки неинвазивного рака. Градация внутрипротоковой карциномы основа-
на на типе гистологического строения, ядерной атипии и наличии некроза.
Два последних признака имеют наиболее значимое влияние на прогноз.
Протоковая карцинома in situ высокодифференцированная (low nuclear
grade). Мелкие мономорфные клетки, формирующие аркады, микрососочки,
криброформные или солидные структуры. В солидных участках могут фор-
мироваться микроацинарные структуры, клетки в которых ориентированы
вокруг мелких просветов по типу «розеток». Ядра небольшие мономорфные
с равномерным распределением хроматина, незаметными ядрышками, мито-
зы редкие. Некроз не характерен, наличие комедо-некроза исключает диаг-
ноз low grade carcinoma in situ [1].
Протоковая карцинома in situ умеренно дифференцированная
(intermediate nuclear grade). Клетки умеренно вариабельны по размеру и
форме, с увеличенными ядрами, незначительным нарушением полярности.
Хроматин глыбчатый или равномерно распределенный, в части ядер – за-
метные ядрышки, митозы присутствуют. Могут выявляться точечные или
немногочисленные комедо-некрозы.
Протоковая карцинома in situ низкодифференцированная (high nuclear
grade). Преобладают солидные, криброзные или микропапиллярные струк-
туры, большинство клеток с выраженной атипией. Ядра плеоморфные, с вы-
раженной вариабельностью размеров и формы, отчетливым нарушением по-
лярность, заметными крупными ядрышками в большинстве клеток. Митозы
и комедо-некрозы обычно присутствуют, но их наличие необязательно. Ха-
рактерны микрокальцинаты, обычно ассоциированные с внутрипротоковы-
ми некротическими массами. Размер внутрипротоковой низкодифференци-
рованной карциномы обычно превышает 5 мм, но и наличия одиночных не-
больших очагов с характерными указанными признаками достаточно для
постановки диагноза.
Сосудистая, пери- и интраневральная инвазия
Большое значение для прогноза имеет сосудистая инвазия и наличие

опухолевых эмболов в кровеносных (рис. 60, 61) и лимфатических сосудах
(рис. 62, 63), это напрямую связано с регионарным и отдаленным метастази-
рованием, рецидивами, выживаемостью и должно учитываться при выборе
тактики лечения. В протоколе патолого-анатомического исследования ука-
зание на наличие сосудистой инвазии обязательно с четким описанием ее
локализации (в пределах опухолевого узла, окружающей ткани вблизи и
58
вдали от опухоли, в коже – особенно при отечной форме рака). Следует раз-
личать лимфатические и кровеносные сосуды, в сомнительных случаях ис-
пользуя иммуногистохимическое типирование. В части случаев опухолевые
эмболы приходится дифференцировать с артефактами при сдавлении, рет-
ракции ткани или при наличии пространств между опухолевыми комплек-
сами и стромой. Опухолевые эмболы обычно не соответствуют контурам
просвета, в котором они расположены.
Периневральная инвазия характеризуется наличием опухолевых ком-
плексов в толще миелиновой оболочки нерва (рис. 64, 66, 67). Интранев-
ральная инвазия определяется как наличие отдельных опухолевых клеток
(рис. 65) или комплексов (рис. 66, 67) непосредственно внутри нервного во-
локна. Данные виды поражений нередко сочетаются друг с другом (рис. 66,
67). Наблюдаются преимущественно при низкодифференцированных фор-
мах протокового рака. Интраневральная инвазия отражает высокую биоло-
гическую агрессивность опухоли, так как свидетельствует о наличии в клет-
ках протеолитических ферментов, способных растворять не только базаль-
ные мембраны, но и плотные миелиновые оболочки нервов. Прогноз таких
карцином неблагоприятный.
Рис. 60. Протоковый рак молочной железы. Опухолевые эмболы в

кровеносных сосудах (гематоксилин и эозин, х100).
59
кровеносных сосудах (гематоксилин и эозин, х200).

лимфатических сосудах (гематоксилин и эозин, х100).
60
лимфатических сосудах (гематоксилин и эозин, х200).
Рис. 64. Протоковый рак молочной железы. Пери- и интраневральная

инвазия опухоли (гематоксилин и эозин, х50).
61
Рис. 65. Протоковый рак молочной железы. Интраневральная инвазия
опухоли (гематоксилин и эозин, х400).

62
Оценка лечебного патоморфоза
Хотя неоадъювантная терапия не равнозначна по своему эффекту хирур-

гическому лечению, ответ на лечение является мощным прогностическим
фактором. Помимо этого неодъювантная терапия дает возможность прове-
дения органосохраняющего лечения у пациенток с большими опухолями.
Для оценки эффективности лечения необходимо оценить остаточную опу-
холь или ложе удаленной опухоли. Патолог должен установить и указать
макроскопический размер остаточной опухоли, а также расстояние от края
резекции.
Изменения в клетках остаточной опухоли могут быть различными. Чаще
карцинома уменьшается в размере и снижается ее клеточность. Необходимо
указывать размер и клеточность остаточной опухоли, т.к. распространен-
ность резидуальной инвазивной карциномы, наряду со статусом лимфатиче-
ских узлов, является важным прогностическим фактором. В некоторых слу-
чаях выявляются дистрофические изменения клеток. Наблюдается выражен-
ный фиброз с наличием лимфо-гистиоцитарной инфильтрации, обилием
ксантомных клеток, «лечебных» гигантов, ангиоматоз (рис. 68-76) 10.
10 Степень лечебного патоморфоза определяется в соответствии с выбранной систе‐

мой оценки.
63
Существует множество систем для оценки степени ответа на терапию
(табл. 5). Некоторые исследователи сравнивают карциномы до и после тера-
пии (Miller-Payne, S.E. Pinder), другие определяют размер остаточной опу-
холи (AJCC). В России традиционно более широкое распространение имеет
система оценки лечебного патоморфоза по Г.А. Лавниковой [10, 11]. Эта
система базируется на оценке повреждения опухоли и включает 4 степени
лечебного патоморфоза. При 1-й степени наблюдаются незначительные дис-
трофические изменения опухолевых клеток и очаги некроза, отмечается по-
вышение митотической активности. 2-я степень характеризуется значитель-
ными участками повреждения опухолевых клеток с некротическими изме-
нениями и фиброзом в сочетании неповрежденными очагами. 3-я степень
характеризуется обширными участками фиброза на месте предсуществую-
щей опухоли с наличием лимфо-плазмоцитарной инфильтрации, ксантом-
ных клеток и многоядерных макрофагов типа «лечебных гигантов», среди
фиброза обнаруживаются небольшие комплексы опухолевых клеток с вы-
раженными дистрофическими изменениями. 4-я степень характеризуется
полным отсутствием опухолевых клеток наряду с признаками резорбции
массива опухоли. Достоверно подтвержденная полная резорбция опухоли
может основываться только на тотальном исследовании зоны, указанной в
направлении, как локализация первичного очага, и подтвержденная данны-
ми лучевых методов исследования.
Для обеспечения сопоставимости с зарубежными данными и обеспече-
ния возможности участия в международных протоколах, необходимо при-
менять и другие системы оценки лечебного патоморфоза опухоли (табл. 5).
64
Рис. 68. Лечебный патоморфоз рака молочной железы. Незначи-
тельные дистрофические изменения опухолевых клеток с осветле-
нием цитоплазмы, сохранность основного массива опухоли (гема-
Рис. 69. Лечебный патоморфоз рака молочной железы. Дистрофи-

ческие изменения опухолевых клеток с осветлением цитоплазмы и
увеличением ядерного полиморфизма. Основной массив опухоли
сохранен (гематоксилин и эозин, х100).
65
Рис. 70. Лечебный патоморфоз рака молочной железы. Дистрофи-
ческие изменения опухолевых клеток с осветлением цитоплазмы и
увеличением ядерного полиморфизма. Основной массив опухоли
сохранен (гематоксилин и эозин, х200).
Рис. 71. Лечебный патоморфоз рака молочной железы. Заметная

резорбция опухоли с фиброзом стромы, дистрофия опухолевых
66
Рис. 72. Лечебный патоморфоз рака молочной железы. Заметная
резорбция опухоли с фиброзом стромы, дистрофия опухолевых
Рис. 73. Полный морфологический регресс опухоли (cPR). В зоне

предсуществующей инвазивной опухоли – выраженный фиброз с
пролиферацией фибробластов, клетки опухоли не определяются
67
Рис. 74. Полный морфологический регресс опухоли (cPR). В зоне
предсуществующей инвазивной опухоли – выраженный фиброз с
пролиферацией фибробластов, клетки опухоли не определяются
Рис. 75. Полный морфологический регресс опухоли (cPR). Очаги

некроза, лимфо-гистиоцитарная инфильтрация с наличием много-
ядерных гигантских клеток типа «лечебных гигантов», выражен-
ный фиброз (гематоксилин и эозин, х100).
68
Рис. 76. Полный морфологический регресс опухоли (cPR). Участ-
ки фиброза, лимфо-гистиоцитарная инфильтрация с наличием
«лечебных гигантов» и обилием ксантомных клеток (гематокси-
лин и эозин, х100).
69
Таблица 5
СИСТЕМЫ ОЦЕНКИ ЛЕЧЕБНОГО ПАТОМОРФОЗА

РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Наименова- Оцениваемые Исследование Количество степеней ле-

ние системы факторы лимфатических чебного патоморфоза и
узлов критерии оценки
NSABP 11 [12] Наличие какого- Да, размер наи- Две степени:
либо эффекта большего лимфо- 1. Частичный морфологиче-
вследствие лечеб- узла с метастазом. ский регресс (pPR 12) – при-
ного воздействия сутствие мелких комплексов
на опухоль. инвазивной опухоли.
2. Полный морфологический
регресс (pCR 13) – отсутствие
инвазивной опухоли.
Chevallier B. Наличие инвазив- Да. Две степени:
[13] ной карциномы со 1. Частичный морфологиче-
склерозом или ский регресс (pPR) – при-
фиброзом. сутствие комплексов инва-
зивной опухоли.
2. Полный морфологический
регресс (pCR)
– отсутствие инвазивной
опухоли или карциномы in
situ.
Shataloff [2] Наличие инвазив- Да, наличие эф- Три степени:
ной карциномы, фекта от лечения. 1. Регресс менее 50% опухо-
наличие эффекта ли (точные критерии не
от лечения. приводятся).
2. Регресс более 50% опухо-
ли, но менее тотально-
го(точные критерии не при-
водятся).
3. Почти тотальный регресс
опухоли (точные критерии
не приводятся).
11
National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project – национальный проект США адъю-
вантной терапии рака молочной железы и толстой кишки.
12 Pathologic Partial Response – частичный морфологический регресс опухоли.
13 Pathologic Complete Response – полный морфологический регресс опухоли.
70
Miller-Payne Наличие инвазив- Нет. Пять степеней:
[2] ной карциномы, 1. Отсутствие изменений
клеточность. или изменения в отдельных
клетках опухоли, однако без
снижения общей клеточно-
сти.
2. Минимальная потеря кле-
ток опухолью, менее 30%;
клеточность остается высо-
кой.
3. Потеря от 30% до 90%
опухолевых клеток.
4. Выраженное сокращение
(более 90%) числа клеток
опухоли; выявляются еди-
ничные опухолевые ком-
плексы или немногочислен-
ные одиночные клетки в
строме.
5. Полное отсутствие опухо-
левых клеток в зоне бывшей
опухоли; выраженный фиб-
роз, гистиоцитарная ин-
фильтрация; могут присут-
ствовать очаги карциномы
in situ протоков.
RBC 14 [14] Размер ложа опу- Да, число лимфо- Четыре степени:
холи в двух изме- узлов с метаста- 1. RBC-0 (pCR) – значение
рениях (d1 и d2 = зами (LN) и наи- индекса 0.
dprim); клеточность больший размер 2. RBC-I (минимальная ос-
остаточной опу- метастаза (dmet). таточная опухоль) <1,36.
холи (finv). 3. RBC-II (умеренная оста-
Для расчета ин- точная опухоль) 1,36-3,28.
декса RBC ис- 4. RBC-III (выраженная ос-
пользуются четы- таточная опухоль) >3,28
ре параметра –
dprim, finv, LN, dmet.
14 Residual Cancer Burden – остаточный объем опухоли.

71
AJCC 15 TNM Размер опухоли Да, число лимфо- Четыре степени патоморфо-
(y) [15] по системе TNM узлов с метаста- за:
2003 года [16]. зами. 0 (pCR) – T0N0 (включая
остаточную протоковую
карциному in situ).
I – T1N0.
II – T0-1N1; T2N0; T2N1; T3N0.
III – T0-3N2; T3N1; любое T4;
любое N3.
MNPI 16 [17] Размер остаточ- Да, число лимфо- MNPI = 0.2 х размер опухо-
ной опухоли, сте- узлов с метаста- ли + статус лимфатических
пень дифферен- зами. узлов + степень MSBR.
цировки по Статус лимфатических уз-
MSBR 17. лов: 1 – лимфоузлы без ме-
тастазов, 2 – метастазы в 1-3
лимфоузлах, 3 – метастазы в
4-х и более лимфатических
узлах.
MSBR – от 1 до 5 степени
[18].
На основании значения ин-
декса MNPI, косвенно отра-
жающего степень лечебного
патоморфоза в опухоли, вы-
явлены группы пациентов с
хорошим (MNPI = 2.1–4.5),
промежуточным (MNPI =
4.6–7.0), и плохим прогно-
зом (7.1–9.6).
Для оценки ответа опухоли
на неоадъювантную химио-
терапию дополнительно ис-
пользовали систему
Chevallier [13].
Pinder S.E. Наличие инвазив- Да, наличие эф- Четыре степени:
[19] ной карциномы, фекта от лечения. 1. Полный морфологический
наличие эффекта регресс (pCR) – отсутствие
от лечения. инвазивной опухоли; карци-
нома in situ может присутст-
вовать.
2. Минимальная остаточная
опухоль, сохранилось менее
10% опухолевых клеток.
15 American Joint Committee on Cancer – Американский Объединенный комитет по вопросам

рака.
16 Modified Nottingham Prognostic Index – модифицированный ноттингемский прогностиче-
ский индекс.
17 Modified Scarff-Bloom-Richardson Histologic Grading System – модифицированная система
градации Скарфа-Блума-Ричардсона.
72
3. Сохранилось 10-50% кле-
ток опухоли.
4. Сохранилось более 50%
клеток опухоли.
5. Отсутствие эффекта от
терапии.
Дополнительно приведена
система оценки лечебного
патоморфоза для метастазов
в лимфатических узлах.
Размер опухоли
Размер опухоли имеет важное прогностическое значение и должен быть

указан, прежде всего, при макроскопическом исследовании, а затем сопос-
тавлен с данными микроскопии и лучевых методов исследования. Для адек-
ватного стадирования и определения радикальности хирургического вмеша-
тельства материал должен быть удален единым блоком. В тех случаях, когда
материал доставлен в виде нескольких фрагментов без маркировки, опреде-
ление размера опухоли может быть затруднено, особенно если рак обнару-
живается не в одном фрагменте, а оценка края резекции вообще невозможна.
Категорически нельзя суммировать размеры опухолевых очагов во фрагмен-
тированном материале. В данной ситуации учитывается только один, наи-
больший по размеру, очаг. Размер опухолевого узла указывается в милли-
метрах. Для определения символа Т при стадировании учитывается наи-
больший размер опухоли.
При наличии структур карциномы in situ по периферии опухолевого узла
последние не принимаются во внимание, имеет значение только размер ин-
вазивного компонента. Если имеет место мультицентричная инвазивная
карцинома, учитывается размер наибольшего узла с обязательным указани-
ем на множественный характер поражения. При множественной инвазивной
карциноме степень дифференцировки, гистологический вариант и размер
могут быть оценены в каждом очаге, однако в заключение следует выносить
данные, касающиеся наибольшего из них.
Для иммуногистохимического исследования можно выбрать наибольший
очаг, если другие узлы не отличаются по гистологическому типу и степени
дифференцировки. Однако, если отличия имеются, целесообразно исследо-
вать все опухоли, так как не всегда можно предсказать какой очаг окажется
наиболее клинически значимым.
В протоколе исследования необходимо отразить наличие или отсутствие
инвазии опухоли в кожу или мышцы, поскольку это важно для стадирования
и выбора программы локальной лучевой терапии.
73
При инфильтрации кожи важно отметить поражение дермы и эпидерми-
са, а также наличие изъязвления. Кроме того, могут выявляться отдельные
опухолевые очаги в коже, не связанные с инвазивной карциномой в молоч-
ной железе, или раковые эмболы в лимфатических сосудах кожи (при отеч-
ной форме).
В описании необходимо указать наличие или отсутствие мышцы и ее во-
влечение в опухолевый процесс, в редких случаях может быть врастание ра-
ка в грудную стенку – при этом инвазия в грудную мышцу не учитывается.
Описание окружающей ткани
При исследовании ткани молочной железы, окружающей опухоль, необ-

ходимо отметить наличие и характер фоновых и предраковых изменений.
Большое внимание уделяется наличию структур карциномы in situ, как вбли-
зи, так и вдали от опухоли, особенно в крае резекции. Это имеет значение
для оценки риска рецидива.
Статус лимфатических узлов
Чтобы судить об эффективности неоадъвантной терапии, необходимо

оценить состояние лимфатических узлов до лечения. Статус увеличенных
лимфатических узлов, обнаруженных при ультразвуковом исследовании,
можно оценить с помощью тонко- или толстоигольной биопсии.
При отсутствии метастазов необходимо пунктировать сторожевой лим-
фатический узел. В лимфатических узлах после неоадъювантной терапии
можно наблюдать очаги фиброза, крупные скопления макрофагов, иногда
опухолевые комплексы. Степень лечебного патоморфоза в лимфатических
узлах необходимо оценивать и отмечать в заключениях отдельно, поскольку
эффект от лечения в метастазах имеет даже большее прогностическое значе-
ние, чем эффект в самой опухоли.
В микроскопическом описании указывается количество исследованных
лимфатических узлов каждой группы и количество узлов с метастазами. Це-
лесообразно отмечать размеры выявленных метастазов (макро- и, микроме-
тастазы, изолированные опухолевые клетки или кластеры клеток). Важно
отразить отсутствие или наличие инвазии метастаза за пределы капсулы
лимфатического узла, опухолевые эмболы в сосудах капсулы и окружающей
клетчатки. Опухолевые узлы в подмышечной клетчатке, прилежащей к мо-
лочной железе, даже без гистологических доказательств наличия остаточной
ткани лимфатического узла, расцениваются как метастазы в региональные
лимфоузлы (рис. 77).
74
Рис. 77. Варианты расположения метастазов в лимфатических узлах.
а – одиночный микрометастаз; б – множественные микрометастазы; в
– макрометастазы; г – одиночный макрометастаз со значительным за-
мещением ткани лимфатического узла; д – экстракапсулярная инвазия;
е – метастаз в клетчатке без сохранения предсуществующей ткани
лимфатического узла.
Оценка радикальности выполненного оперативного вмешательства
Оценка краев резекции – один из самых важных этапов морфологическо-

го исследования при новообразованиях любых локализаций. При выполне-
нии эксцизии или радикальной резекции молочной железы необходимо от-
дельно маркировать все края резекции (верхний, нижний, латеральный, ме-
диальный и глубокий), с целью получения полноценной информации, по-
зволяющей в случае нерадикальной операции, прицельно выполнить по-
75
вторное хирургическое вмешательство или дополнительную лучевую тера-
пию.
Если опухоль расположена вблизи края резекции, необходимо указать
расстояние до маркированной красителем линии. В том случае, когда опу-
холь выявлена непосредственно в крае резекции, следует отметить протя-
женность так называемого “позитивного края” в миллиметрах, и сплошной
или мульфокальный (два или более очагов в крае резекции) характер роста.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Заключение в протоколе морфологического исследования при раке мо-

лочной железы должно содержать краткое изложение основных находок:
гистологический вариант опухоли, степень дифференцировки, распростра-
нение на кожу и мышцу, статус лимфатических узлов, край резекции) и ста-
дию pTNM (табл. 6). Образец протокола по операционному материалу при
раке молочной железы приведен в приложении 1.
Клиническая стадия (табл. 7), указываемая в заключении, должна быть
основана на информации, изложенной в протоколе исследования.
76
Таблица 6
рTNM-КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
рТ – первичная опухоль
рТx – первичная опухоль не может быть определена
рТ0 – нет доказательств первичной опухоли
рTis – карцинома in situ (pTis (DCIS): протоковая карцинома in situ, pTis
(LCIS): дольковая карцинома in situ, pTis (рак Педжета): болезнь Педжета
соска не связанная с инвазивной карциномой и/или карциномой in situ в
подлежащей паренхиме молочной железы)
pT1 – опухоль 2 см или менее в наибольшем измерении
pT1mi – опухоль ≤0,1 см в наибольшем измерении (микроинвазия)
pT1a – опухоль >0,1 см, но ≤0,5 см в наибольшем измерении
pT1b – опухоль >0,5 см, но ≤1 см в наибольшем измерении
pT1c – опухоль >1 см, но ≤2 см в наибольшем измерении
pT2 – опухоль >2 см, но < 5 см в наибольшем измерении
pT3 – опухоль >5 см в наибольшем измерении
pT4 – опухоль любых размеров с прямым распространением в грудную стенку
и/или кожу (изъязвление или кожные узлы) 18
pT4a – распространение на грудную стенку, исключая инвазию или адге-
зию к грудной мышце
pT4b – изъязвление и/или ипсилатеральные сателлитные кожные узлы
и/или отек (включая peau d’orange) кожи, которая не удовлетворяет
критериям воспалительной карциномы
pT4c – обе T4a и T4b
pT4d – воспалительная карцинома 19
pN – региональные лимфатические узлы
pNX – региональные лимфатические узлы не могут быть оценены (например,
удалены ранее, или не удалялись)
pN0 – нет гистологически верифицированных метастазов в лимфатических уз-
лах 20
18 Врастание только в дерму не квалифицируется как pT4.

19 Воспалительная карцинома – клинико-морфологическое понятие, которое характеризует-
ся диффузной эритемой и отеком (peau d’orange) поражающим треть или больше кожи
молочной железы. Изменения кожи возникают из-за лимфэдемы, обусловленной опухо-
левыми эмболами в дермальных лимфатических сосудах, которые могут выявляться или
отсутствовать в мелких кожных биоптатах.
20 Лимфатические узлы, содержащие изолированные опухолевые клетки должны быть ис-
ключены из числа позитивных лимфатических узлов, но включены в общее число иссле-

дованных узлов. Изолированные опухолевые клетки (Isolated Tumor Cells – ITC) – еди-
ничные опухолевые клетки или мелкие кластеры не превышающие 0,2 мм в наибольшем
77
pN1 – микрометастазы; или метастазы в 1-3 подмышечных ипсилатеральных
лимфатических узлах; и/или во внутригрудных узлах с метастазами, вы-
явленными при биопсии сигнального лимфатического узла, но не опреде-
ляемых клинически
pN1mi – микрометастазы (>0,2 мм и/или >200 клеток, но не превы-
шающие 2 мм) 21
pN1a – метастазы в 1-3 подмышечных лимфатических узла, по меньшей
мере 1 из метастазов более 2 мм в наибольшем измерении
pN1b – внутригрудной лимфатический узел с микро- или макрометаста-
зом, выявленным при биопсии сигнального лимфатического уз-
ла, но не определяемого клинически
pN1с – метастазы в 1-3 подмышечных лимфатических узла и внутри-
грудные лимфатические узлы, выявленные при биопсии сиг-
нального лимфатического узла, но не определяемые клинически
pN2 – метастазы, описанные ниже:
pN2a – метастазы в 4 - 9 подмышечных лимфатических узлов, по мень-
шей мере 1 из метастазов более 2 мм в наибольшем измерении
pN2b – метастазы в клинически определяемых внутригрудных лимфа-
тических узлах при отсутствии метастазов в подмышечных лим-
фатических узлах
pN3 – метастазы, описанные ниже:
pN3a - метастазы в 10 или более подмышечных лимфатических узлов,
по меньшей мере 1 из метастазов более 2 мм в наибольшем из-
мерении или метастазы в подключичных лимфатических узлах
pN3b - метастазы в клинически определяемых ипсилатеральных внут-
ригрудных лимфатических узлах при наличии метастазов в под-
мышечных лимфатических узлах или метастазы более, чем в 3
подмышечных лимфатических узлах с микро- или макроскопи-
чески определяемыми метастазами при биопсии сигнального
лимфатического узла, но не определяемые клинически
pN3c – метастазы в ипсилатеральных надключичных лимфатических
узлах
М – отдаленные метастазы
измерении или не более 200 клеток, выявляемые при рутинной окраске гематоксилином и
эозином или при иммуногистохимическом исследовании.
21 Если определяется более 200 ITC в одном срезе, в целом лимфатическом узле присутст-
вует более 1000 опухолевых клеток и данную ситуацию следует расценивать как pN1mi.
Дополнительное иммуногистохимическое или молекулярно-биологическое исследование
позволяет выявить незаметные глазу ITC или кластеры опухолевых клеток, такие случаи
расценивают как pN0.
78
В заключении должно быть отмечено наличие отдаленных метастазов,
если они подтверждены морфологически.
В тех случаях, когда операции предшествовала терапия, стадирование
первичной опухоли и лимфатических узлов проводится по тем же правилам,
но с добавлением префикса “y”.
Таблица 7
КЛИНИЧЕСКАЯ СТАДИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Стадия 0 Tis N0 M0
Стадия IA T1 N0 M0
Стадия IB T0, T1 N1mi M0
T0, T1 N1 M0
Стадия IIA
T2 N0 M0
T2 N1 M0
Стадия IIB
T3 N0 M0
T0, T1, T2 N2 M0
Стадия IIIA
T3 N1, N2 M0
Стадия IIIB T4 N0, N1, N2 M0
Стадия IIIC Любая Т N3 M0
Стадия IV Любая Т Любая N M1
79
МОЛЕКУЛЯРНЫЕ ПОДТИПЫ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕ-
ЛЕЗЫ
_______________________________________________________________________________
Классификация рака молочной железы на основе экспрессии иммуноги-

стохимических маркеров была впервые сформулирована в 1982 г. R. Moll
[20]. Предложено разделять опухоли на "люминальные" и "базальные" в за-
висимости от того, какие цитокератины в них экспрессируются. В 1988 г.
S.E. Darkiee [21] описал связь между ранними рецидивами рака молочной
железы и экспрессией базальных цитокератинов. В 1998 г. Malzahn обратил
внимание на то, что раки молочной железы базального типа, как правило,
низкодифференцированные, эстроген-негативные и имеют плохой прогноз
[22]. В 2000 г. C.M. Perou и соавт. использовали микрочипы, содержащие
гибридизационные пробы к 8102 мРНК, для получения индивидуального
экспрессионного профиля опухоли. Согласно этой молекулярно-
генетической классификации выделяются следующие варианты рака молоч-
ной железы, различающиеся по прогнозу и чувствительности к различным
видам лекарственной терапии [23]:
 люминальный А ER(+) и/или PgR(+)/HER-2/neu(–)
 люминальный B ER(+) и/или PgR(+)/HER-2/neu(+)
 HER-2/neu-позитивный ER(–)/ PgR(–)/HER-2/neu(+)
 базальноподобный ER(–)/ PgR(–)/HER-2/neu(–)
Данная классификация далеко не полностью отражает уровни экспрес-
сии различных белков, выявленных молекулярно-генетическими исследова-
ниями и более полно отражающих биологические свойства опухоли.
Также многое зависит от критериев оценки иммуногистохимических ре-
акций. Так, до сих пор нет единого мнения о пороговых значениях экспрес-
сии рецепторов эстрогенов. Разные авторы считают эстроген-позитивными
новообразования, в которых при иммуногистохимическом исследовании по-
ложительно окрашивается 10% [24, 25], 5% [26] или даже 1% [27] опухоле-
вых клеток. В последнее время, на основании новых исследований по ре-
зультатам химиотерапии [28, 29], молекулярно-генетическая классификация
была дополнена и расширена (табл. 8).
Данная классификация имеет важное практическое значение, поскольку
определяет чувствительность к различным видам терапии. Поскольку гене-
тический анализ – довольно дорогостоящий способ диагностики, в послед-
нее время был проведен ряд исследований, сопоставляющих уровни экс-
прессии белков и активности генов [23]. Результаты этих исследований по-
зволяют использовать иммуногистохимические методы для оценки молеку-
80
лярно-биологических свойств опухоли и определения молекулярно-
генетического подтипа рака молочной железы.
Люминальные типы
ER-положительные опухоли образуют данную группу и происходят из

люминальных клеток, образующих внутренний слой протоков и долек мо-
лочной железы. С клинической точки зрения это группа с наиболее благо-
приятным прогнозом, так как опухоли представлены высокодифференциро-
ванными клетками, несущими гормональные рецепторы и чувстивительны-
ми к гормональной терапии [30-32]. ER-отрицательные опухоли отличаются
неблагоприятным прогнозом.
Люминальный А
Люминальные A карциномы в большинстве случаев диагностируют у

пациенток старше 50 лет, которые находятся в менопаузе [33]. Данный тип
выявляется в 30-45% случаев, чаще имеет гистологическое строение долько-
вого рака. Для него характерна высокая степень дифференцировки и низкий
пролиферативный индекс. Опухоли этого типа менее агрессивны по сравне-
нию с ER-негативными раками, отличаются хорошим прогнозом и низким
риском развития рецидивов в течение 2 лет [34]. 5-летняя общая и безреци-
дивная выживаемость больных составляет 74% и 62% соответственно [33].
Ввиду экспрессии эстрогеновых и прогестероновых рецепторов данный тип
поддается гормонально терапии (тамоксифен, ингибиторы ароматы) и не-
оадъювантной терапии (доксорубицин, паклитаксель, фторурацил, цикло-
фосфамид) [35]. Среди этой группы наблюдается большое число BRCA-2
ассоциированных раков.
Люминальный B
Люминальный B молекулярный тип, как и люминальный А, чаще диаг-

ностируют у женщин в постменопаузе [33]. Более чем в 80% случаев это
умереннодифференцированная протоковая карцинома. У пациенток с люми-
нальным При данном типе рака молочной железы 5-летняя общая и безре-
цидивная выживаемость меньше по сравнению с люминальным А типом и
тройным негативным фенотипом и составляет 58% и 42% соответственно
[33]. Выявляется данный тип у 14-18% больных. Характерна экспрессия эст-
рогеновых, прогестероновых рецепторов, HER-2/neu и высокий пролифера-
тивный индекс (ki-67 >13%) [28]. Как правило, опухоли имеют большой
размер и рано метастазируют в лимфатические узлы. Данные опухоли часто
не чувствительны к тамоксифену и ингибиторам ароматазы, но обладают
81
чувствительностью к транстузумабу. Прогноз хуже по сравнению с люми-
нальным А типом, выше вероятность рецидивов.
HER2-позитивный
HER-2 - позитивный тип включает в себя эстроген-независимые агрес-

сивные опухоли с высоким пролиферативным индексом. Как правило, отме-
чается низкая дифференцировка, большой размер опухоли и раннее метаста-
зирование в лимфатические узлы. Прогноз неблагоприятный, однако в связи
с внедрением в практику транстузумаба (герцептина) наблюдается увеличе-
ние общей выживаемости больных.
Тройной негативный фенотип
Тройной негативный фенотип характеризуется отсутствием экспрессии

стероидных гормонов (ER и PgR) и амплификации гена HER2 и составляет,
по данным разных авторов, 11-22% всех карцином молочной железы [36-39].
Тройной негативный рак встречается преимущественно у молодых женщин
и в период пременопаузы; характерен для опеределенных этнических групп
[40]. Так, в США этот тип рака молочной железы встречается чаще у афроа-
мериканок и женщин испанского происхождения [41]. По данным G. Morris
и др., частота тройного негативного рака у афроамериканок и белых боль-
ных составляет 20,8% и 10,4% соответственно [42].
Долгое время считалось, что все опухоли, имеющие тройной негативный
фенотип, по классификации Perou должны быть отнесены к базальноподоб-
ным. При изучении экспрессии РНК было выявлено, что карциномы с трой-
ным негативным фенотипом представляют собой гетерогенную группу,
включающую базальноподобный, claudin-low, normal-like и другие вновь
выявленные подтипы рака молочной железы [23, 30-32, 43]. Таким образом,
для определения истинно базальноподобного рака молочной железы недос-
таточно стандартных маркеров (ER, PgR, HER2/neu), необходимо использо-
вать дополнительно кератины (5/6, 8/18), EGFR, виментин, ламинин, остео-
нектин, кавеолин-1 и NGFR [34, 44-48]. Гистологические варианты рака мо-
лочной железы с тройным негативным фенотипом включают протоковый,
медуллярный, метапластический, реже – аденокистозный [49].
Базальноподобный рак
Составляет 8-20% всех случаев рака молочной железы и 70 % карцином

с тройным негативным фенотипом и чаще встречается среди лиц молодого
возраста. Гистологически в большинстве случаев представлен инвазивной
сосочковой (43%), крибриформной (7,7%), муцинозной (21%), чистой тубу-
82
лярной (4,2%), смешанной тубулярной (11,4%), тубуло-лобарной (16,7),
смешанной протоково-дольковой (17,6%), апокриновой карциномой и, редко
– медуллярным или метапластическим типами [50-54]. Как правило, наблю-
дается низкая степень дифференцировки, выраженный клеточный полимор-
физм, высокое ядерно-цитоплазматическое соотношение, высокий митоти-
ческий индекс, выраженный апоптоз, центральные и угревидные некрозы
[55, 56].
Впервые базальноподобный подтип карцином выделил Wetzels в 1989 г.,
обнаружив в опухолевых клетках экспрессию маркеров, характерных для
клеток, расположенных в эпителии базально, то есть лежащих на базальной
мембране [57, 58]. В основе агрессивного фенотипа базальноподобных опу-
холей лежит соответствующий генотип, свидетельствующий о происхожде-
нии из наименее дифференцированных, возможно даже стволовых, клеток
[59]. Характерной чертой базальноподобных опухолей является выраженная
нестабильность, в частности наибольшая частота дупликация и делеций
ДНК, что свидетельствует о нарушении механизмов репарации ДНК, а так-
же поломки сигнального пути BRCA1 [60-62].
Имеются определенные трудности в определении базальноподобного
типа, поскольку стандартное иммуногистохимическое исследование вклю-
чает только ER, PgR и HER2/neu, а для определения базальноподобного типа
необходимо дополнительное выявление базальных цитокератинов.
Не всякий рак с тройным негативным фенотипом может быть отнесен к
базальноподобному типу [52, 63-65]. По некоторым данным только 70%
опухолей молочных желез с тройным негативным фенотипом являются ис-
тинно базальноподобными, в то время как остальные 30% представляют со-
бой другие биологически разнородные молекулярные подтипы [66]. С дру-
гой стороны, не всегда базальноподобный рак характеризуется отсутствием
ER, PgR и HER2/neu [30, 63, 65, 67]. Например, в 14% образцов базальнопо-
добного рака была обнаружена экспрессия ER и HER2/neu [64]. В то же вре-
мя только 85% опухолей без экспрессии ER и HER2/neu были истинно ба-
зальноподобными [63].
83
Таблица 8
МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ПОДТИПЫ
РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Биологический Иммуногистохимические характеристики

подтип 22
Люминальный А ER – позитивный
HER2/neu – негативный
Ki67 – низкий (<20%) [Cheang, 2009]
PgR – высокий (≥ 20%) [Prat, 2013]
Люминальный В Люминальный В HER2-негативный
ER – позитивный
Ki67 – высокий (≥20%)
PgR – низкий (<20%)
Люминальный В HER2-позитивный
ER – позитивный
HER2/neu – гиперэкспрессия или амплификация
Ki67 – любой
PgR – любой
HER2-позитивный ER – негативный
HER2/neu – гиперэкспрессия или амплификация
Ki67 – любой
PgR – негативный
Тройной Тройной негативный небазальный
негативный ER – негативный
Ki67 – любой
CK 5/6 – негативный
Тройной негативный базальный
ER – негативный
Ki67 – любой
CK 5/6 – позитивный
22 По оценке мульти-генной экспрессии.

84
Таблица 9
ГЕНЕТИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ
ПОДТИПОВ ТРОЙНОГО НЕГАТИВНОГО
РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ [68]
Подтип Характеристика Клеточные Генетические

линии мутации
Базальноподобные подтипы (basal-like)
Базальноподобный Выраженная экспрес- HCC2157, BRCA1,
подтип 1 (BL1) сии генов, отвечаю- HCC1599, STAT4, UTX,
щих за пути регуля- HCC1937, BRCA2, TP53,
ции клеточного цикла HCC1143, CTNND1,
и деление клетки (ре- HCC3153, TOP2B,
актом репликации HCC38, CAMK1G,
ДНК, пути регуляции MDA-MB-468 MAPK13,
клеточного цикла, MCD1, PTEN,
РНК-полимераза и др) RB1, SMAD4,
CDKN2A
Базальноподобный Активация сигналь- SUM149PT, BRCA1, UTX,
подтип 2 (BL2) ных путей для раз- HCC70, CAL- TP53, PTEN,
личных факторов рос- 851, HDQ-P1, RB1, CDKN2A
та (EGF, NGF, MET, HCC1806
Wnt/B-catenin и
IGF1R), высокий уро-
вень гликолиза и глю-
конеогенеза, признаки
базаль-
ной/миоэпителиально
й дифференцировки
Иммуномодулятор- Активная экспрессия HCC1187, TP53, CTNNA1,
ный подтип (IM) генов, задействован- DU4475 DDX18,
ных в функциониро- HUWE1,
вании иммунной сис- NFKBIA, APC,
темы BRAF,
MAP2K4, RB1,
Мезенхимально-подобные подтипы (mesenchymal-like)
Мезенхимальный Выраженная экс- BT-549, CAL- TP53, PTEN,
подтип (М) прессия генов, регу- 51, CAL-120 RB1, PIK3CA
лирующих подвиж-
ность и дифферен-
цировку клеток
Мезенхимальный Выраженная экс- HS578T, CDKN2A,
STEM-like подтип прессия генов, регу- MDA-MB- HRAS, TP53,
(MSL) лирующих подвиж- 157, NF1, PIK3CA,
85
ность, дифференци- SUM159PT, BRCA1, BRAF,
ровку клеток, ангио- MDA-MB- KRAS, NF2,
генез и генов мезен- 436, MDA- PDGFRA
химальных стволо- MB-231
вых клеток
Другие подтипы
Люминальный AR Высокая экспрессия MDA-MB- PIK3CA, CDH1,
(androgen receptor) генов связанных с 453, PTEN, RB1,
подтип (LAR) рецепторами андро- SUM185PE, TP53
генов HCC2185,
CAL-148,
MFM223
Неклассифицируе- HCC1395, FGFR1,
мый (нестабильный, BT20, SW527 CDKN2A,
UNS) подтип PTEN,
PDGFRB, TP53,
PIK3CA, ATR,
BRCA2
Таким образом, при проведении иммуногистохимического исследования

особое внимание уделяется тем маркерам, которые ответственны за чувст-
вительность опухоли к гормональной, таргетной и химиотерапии, а именно
эстрогеновым рецепторам (ER), прогестероновым рецепторам (PgR) и
HER2/neu. Следует обратить внимание, что в стандарты лечения РМЖ в на-
шей стране не включено определение пролиферативной активности опухо-
ли, однако значительная часть онкологов учитывает этот показатель для оп-
ределения молекулярно-генетического подтипа при планировании лечения,
более того, все чаще изменение индекса Ki67 оценивают в процессе терапии
для анализа ее эффективности. Если говорить о маркерах базальноподобных
типов и нейроэндокринного рака молочной железы, то спектр их нестандар-
тизован и пока не является обязательным для использования, однако во мно-
гих клиниках применяют для диагностики такие антитела как: CK5-6, CK14,
виментин, е-кадгерин, EGFR, рецептор андрогенов – для базальноподобного
рака, и синаптофизин, хромогранин, NSE, CD56, S100 и др. – для нейроэн-
докринной карциномы.
86
ПОДГОТОВКА МАТЕРИАЛА ДЛЯ ИММУНОГИСТО-
ХИМИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ И ИССЛЕДОВАНИЯ
МЕТОДАМИ ГИБРИДИЗАЦИИ IN SITU
_______________________________________________________________________________
ПОДГОТОВКА МАТЕРИАЛА ДЛЯ ИММУНОГИСТОХИМИЧЕ-

СКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Для получения достоверных результатов необходима стандартизация

всех этапов пробоподготовки: тип образца, время от взятия образца до фик-
сации, тип фиксации, продолжительность фиксации, проводка материала,
микротомия, хранение готовых блоков и срезов.
 Иммуногистохимическое исследование РМЖ должно проводиться до

проведения начала консервативной терапии (лучевая терапия, лекарственное
лечение), дополнительное иссследование может быть проведено в рецидив-
ной опухоли и/или метастазах, поскольку рецепторный статус и HER2-
статус клеток в субпопуляции карциномы может существенно измениться.
Кроме того, в части случаев проводится повторное исследование пролифе-
ративной активности в процессе лечения для оценки его эффективности.
 Для исследования используют операционный или биопсийный мате-
риал. Если после иммуногистохимического исследования биопсийного ма-
терила проведено радикальное хирургическое лечение без неоадъювантной
терапии, целесообразно повторить исследование на большем объеме опухо-
ли, т.к. результаты могут отличаться из-за гетерогенности карциномы.
 Манипуляции с операционным материалом необходимо производить
с учетом продолжительности холодной и теплой ишемии, которой он под-
вергается. Холодная и теплая ишемия являются важными факторами,
влияющими на стандартизацию анализа лабильных макромолекул, таких как
белки, РНК и ДНК. Теплая ишемия определяется как время от момента ос-
тановки кровоснабжения исследуемой ткани до удаления ткани; холодная
ишемия - время от удаления образца до начала процесса фиксации материа-
ла. Многими исследователями показано снижение активности лабильных
макромолекул после прекращения кровоснабжения образца, вследствие
ишемии, ацидоза и ферментативной деградации [69-71]. Стандартизация
продолжительности периода холодной ишемии является важным шагом к
корректной оценке уровня экспрессии белков, , таких как ER, имеющих
большое клиническое и терапевтическое значение. Таким образом, препарат
87
ткани молочной железы необходимо зафиксировать как можно быстрее.
Время иссечения образца и время начала фиксации необходимо указывать в
сопроводительных документах. Рекомендуемое время продолжительности
холодной ишемии - менее 1 часа. Категорически недопустима фиксация ма-
териала на следующий день.
 После поступления в патологоанатомическую лабораторию необхо-
димо быстро промаркировать края резекции образца, а затем сделать надре-
зы толщиной 5-10 мм и поместить материал в формалин. Допускается ис-
пользование марли или других материалов для ускорения фиксации образца.
Материал должен фиксироваться исключительно в 10% растворе ней-
трального забуференного формалина, так как все тест-системы для опреде-
ления таргетных макромолекул (ER, HER2/neu и т.п.) разработаны и клини-
чески апробированы только для этого формалина. Применение раствора бо-
лее высокой или низкой концентрации недопустимо. Объем используемого
фиксатора должен в 10 раз превышать объем фиксируемого образца ткани.
Оптимальное время фиксации для операционного материала – 24-48 ч,
биопсийного – 6–8 ч. Фиксацию проводят при комнатной температуре (15-
25°C). Американское общество клинических онкологов и американская кол-
легия патологов (ASCO/CAP) , на основании проведенных исследований,
считают, что допустимо время фиксации 6-72 часов без значительной потери
качества окрашивания. В то же время, производители наборов (Dako,
Roche), одобренных FDA для определения HER2-статуса рака молочной же-
лезы, гарантируют получение результатов, пригодных для интерпретации по
утвержденной шкале оценки только при фиксации в течение 18-24 часов.
Поэтому мы, в свою очередь, рекомендуем придерживаться времени фикса-
ции, указанного производителем (18-24 часа). Оптимальная продолжитель-
ность фиксации материала для определения уровня ER, PgR и Ki67 совпада-
ет с таковой для HER2/neu и составляет для операционного материала – 18-
24 ч, а для биопсийного – 6–8 ч.
Гистологическая проводка материала может осуществляться в ручном
или автоматическом режиме. В настоящее время в патологоанатомических
отделениях используются различные типы аппаратов для гистологической
проводки. В качестве примера в приложении 2 приводится возможный вари-
ант проводки (для конкретных аппаратов эта схема может быть изменена).
Необходимо тщательно следить за чистотой растворов и менять их регу-
лярно в соответствии с инструкциями к аппаратам. После гистологической
проводки материал заливается в свежий парафин. Длительного пребывания
ткани в расплавленном парафине следует избегать, поскольку высокая тем-
пература может привести к деградации антигенных детерминант. Парафино-
вые блоки хранятся неопределенно долгое время при комнатной температу-
ре без потери качества материала.
88
Срезы с полученных парафиновых блоков необходимо изготавливать не-
посредственно перед тестированием. Если это невозможно, мы рекомендуем
окрашивать срезы максимум через 2-3 недели после микротомии.
Для иммуногистохимии необходимо подбирать блок с наиболее репре-
зентативным участком опухоли и наличием условно нормальных окружаю-
щих тканей, только после рутинного гистологического исследования с окра-
ской гематоксилином и эозином. Положительный HER2-статус не может
быть установлен, если площадь участков с яркой и полной мембранной ок-
раской составляет менее 10% площади опухоли. При получении сомнитель-
ных и неоднозначных результатов рекомендуется взять для повторного ис-
следования еще один блок опухоли. Также исследование дополнительного
второго блока с опухолью необходимо проводить при отсутствии эстроге-
новых рецепторов и наличии прогестероновых рецепторов.
Срезы толщиной 4-5 мкм монтируют на специальные высокоадгезивные
стекла, которые затем высушивают. Стоит заметить, что для стейнеров
Roche-Ventana рекомендуют использовать только стекла типа SuperFrost,
при этом применение поли-L-лизиновых стекол чревато появлением арте-
фактов. В стейнерах Dako, Leica, ThermoFisher можно использовать все типы
высокоадгезивных стекол. Высушивание стекол проводят в течение 12-24
часов при комнатной температуре, либо в течение 18 часов при температуре
37ºС, либо в течение не более 1 часа при температуре 60ºС. Важно, что тем-
пература высушивания не должна превышать 60ºС, поскольку избыточное
высушивание приведет к снижению антигенной активности (нарушению це-
лостности эпитопа) и ослаблению специфического ИГХ-сигнала и неизбеж-
ному появлению фона. Депарафинирование проводят в ксилоле или его за-
менителях и в этаноле.
Для получения удовлетворительных результатов необходимо убедиться в
полном удалении парафина со срезов.
ПОДГОТОВКА МАТЕРИАЛА ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ МЕТОДА-

МИ ГИБРИДИЗАЦИИ IN SITU
Биопсийный и операционный материал фиксируют 10% нейтральным

забуференным формалином, оптимальное время фиксации зависит от разме-
ров образца и составляет 6-8 часов для биопсийного и 18-24 часа для опера-
ционного материала. Условия фиксации материала должны строго соблю-
даться. При длительном хранении материала в формалине между нуклеоти-
дами и аминокислотами ядерных белков образуются ковалентные связи, ко-
торые препятствуют денатурации ДНК. Далее материал обезвоживают по
стандартной гистологической проводке и заливают в парафин.
89
Для гибридизации in situ используют высокоадгезивные стёкла, обрабо-
танные поли-L-лизином и гамма-аминопропилтриэтоксисиланом или заря-
женные. Необходимая толщина срезов 2-4 мкм. Срезы должны быть тща-
тельно высушены в термостате при температуре 60ºС в течение 18 часов.
90
ОПРЕДЕЛЕНИЕ HER2-СТАТУСА РАКА МОЛОЧНОЙ
ЖЕЛЕЗЫ
_______________________________________________________________________________
ERBB2 – официальное сокращение, предложенное Комитетом генетиче-

ской номенклатуры HUGO для гена гомолога эритробластной лейкемии
птиц v-erb-b2, кодирующего тирозинкиназный рецептор семейства эпидер-
мальных факторов роста. В литературе используется множество синонимов
(например, NEU, NGL, HER2, TKR1, c-erb B2, HER2/neu), однако наиболее
часто употребляется термин HER2 [72]. Белок Her 2 принадлежит к семейст-
ву рецепторов эпидермального фактора роста человека (EGFR), состоящему
из 4 трансмембранных тирозинкиназных рецепторов: HER1 (EGFR/ErbB1),
HER2 (ErbB2/neu), HER3 (ErbB3) и HER4 (ErbB4). Помимо внутриклеточно-
го белкового тирозинкиназного домена, все рецепторы имеют трансмем-
бранный сегмент и экстрацеллюлярный домен, ответственный за связывание
с лигандом. В настоящее время известно более 10 лигандов, который связы-
ваются с HER1, HER3 и HER4. Лиганд, связывающийся с экстрацеллюляр-
ным доменом, индуцирует конформационные изменения рецептора, вызы-
вающие димериацию его с другими членами семейства EGFR (гомо- или ге-
теро-), следствием чего является активация тирозинкиназного-домена и ау-
тофосфорилирование. В результате аутофосфорилирования каждый димер
может запускать различные внутриклеточные сигнальные пути, передающие
активирующий сигнал в ядро клетки, такие как PI3K/Akt или Ras/Raf/MAPK
и STATs, которые играют важную роль в онкогенезе.
Лиганды к HER2 пока еще не известны. Предполагают, что он участвует
в димеризации в качестве корецептора, образуя гетеродимеры с другими
представителями семейста EGFR. Появились экспериментальные данные о
том, что РМЖ, экспрессирующий HER2/neu и HER3, обладает более высо-
кой степенью фосфорилирования Akt (сериновая протеиназа, играющая
важную роль в реуляции клеточного цикла, клеточной пролиферации, апоп-
тозе и амплификации генов) [73].
Ген рецептора эпидермального фактора роста человека 2 типа ERBB2
(HER2) локализован в 17 хромосоме и амплифицируется приблизительно в
15% опухолях пациентов с первичным раком молочной железы [72]. В опу-
холях с гиперэкспрессией данного гликопротеина ведущим механизмом, от-
ветственным за увеличение количества белка является амплификация его
гена [74, 75]. Амплификация гена четко коррелирует с экспрессией белка.
Существует взаимосвязь между HER2-статусом и клиническими исходами.
Недавние исследования демонстрируют, что HER2-позитивный рак молоч-
91
ной железы хорошо поддается таргетной терапии (трастузумаб и лапати-
ниб). Главная цель для оценки HER2-статуса сегодня – определить кандида-
тов для данной терапии.
 Исследование HER2-статуса проводится только после рутинного гис-

тологического исследования и подтверждения диагноза инвазивного рака.
 Цитологический материал для определения HER2-статуса не исполь-
зуется.
 Качество образцов для тестирования оказывает решающее значение
на точность и достоверность результата исследования.
 При наличии инвазивного компонента и рака in situ экспрессия
HER2/neu определяется только в инвазивном компоненте.
РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ПРОТОКОЛ
На достоверность полученных результатов влияют чувствительность и

специфичность антител, способ и условия «демаскирования» антигенов,
разведение антител, чувствительность и специфичность системы детекции.
В настоящее время утверждены для ИГХ-диагностики HER2-статуса
следующие наборы, которые готовы к использованию без предварительного
подбора условий: Herceptest (набор для ручной постановки K5204, для авто-
стейнера K5207, для интегрированных платформ SK001, DAKO), наборы
Roche PathWay (набор 790-2991, Roche-Ventana) и Roche Confirm (790-4493,
800-2996, Roche-Ventana), BOND Oracle Her2 Ihc System (для автостейнера
BOND, TA9145, Leica). При использовании других реактивов необходимо
проводить предварительную валидизацию (сравнение и модификацию мето-
дики в случае несовпадения результатов) с одним из вышеуказанных утвер-
жденных наборов. Для этого проводят ИГХ-окрашивание не менее 25-100
образцов, при этом совпадение должно составлять не менее 90% для поло-
жительных и не менее 95% для отрицательных результатов. Кроме того, ре-
комендуется текущая валидизация методики не менее 2-х раз в год.
Важно отметить, что при использовании «готовых» наборов, их исполь-
зуют строго по протоколу производителя и целиком в качестве «закрытой
системы» (т.е. нельзя заменять антитела или другие реагенты, поставляемые
в наборе, другими).
При выборе блока для исследования надо выбирать блок с наличием
наиболее репрезентативного участка опухоли и условно нормальных тканей.
Положительный HER2-статус не может быть диагносцирован, если площадь
участка опухоли с яркой и полной мембранной окраской менее 10%. При
получении сомнительных и неоднозначных результатов рекомендуется взять
для повторного исследования еще один блок опухоли.
92
Для контроля качества проведения ИГХ-реакции, при работе с наборами
любых производителей в каждом цикле постановки (одновременно с иссле-
дуемым образцом) обязательно использование трех контрольных стекол:
 негативного контроля (срез с исследуемого блока, на который не на-
носят первичные антитела),
 внутрилабораторного позитивного контроля (срез с блока, в котором
ИГХ-реакция гарантированно положительна),
 при работе с «готовыми» наборами, обязательна также постановка
позитивного контроля с препаратом клеточных линий, который входит в
состав диагностических наборов и служит для контроля правильности
проведения протокола исследования. Этот контроль представляет собой
фиксированные в формалине и залитые в парафин культуры клеточных
линий рака молочной железы человека, экспрессирующие HER2/neu на
уровне 0,1+,3+, а в наборах Pathway и Bond Oracle - также и 2+.
В связи с этим оправданно одновременное проведение исследования сра-
зу в 10-15 образцах.
Если на контрольных срезах ИГХ-реакция оказалась нестандартной, тре-
буется проверить методику постановки, сроки годности наборов, стекол и
провести повторную постановку реакции.
Неоценимую пользу для стандартизации и оценки адекватности резуль-
татов исследования HER2-статуса может принести информация от органи-
заций внешнего контроля качества результатов диагностических тест-систем
– NordicQC и UK NEQAS, которые публикуют на своих сайтах в сети интер-
нет (например, в свободном доступе на сайте http://www.nordiqc.org/) реко-
мендуемые протоколы по результатам межлабораторного тестирования ка-
чества методики. Участие в программах этих организаций дает возможность
проверить качество методики и получить рекомендации по ее улучшению.
ДЕМАСКИРОВКА АНТИГЕНА
Для определения экспрессии HER2/neu при использовании антител как в

рабочем разведении, так и концентрированных, необходимо проведение
этапа демаскировки антигена.
Восстановление антигенной активности проводится в водяной бане или
специализированном модуле предобработки для автостейнеров, в коммерче-
ском цитратном буфере, pH 6,0 при температуре 95–99°С. Депарафиниро-
ванные и регидратированные срезы погружают в чашку Коплина с подогре-
тым буфером и помещают в водяную баню при температуре 95–99°С, инку-
бируют в течение 40±1 мин.
Демаскировку антигенов можно проводить в специализированных уст-
ройствах (модули для предобработки к полуавтоматическим ИГХ стейнерам
93
«DAKO», «ThermoFisher») или непосредственно в автоматическом ИГХ
стейнере с интегрированной функцией предобработки, избегая таким обра-
зом переноса стекла (ИГХ стейнеры серии BenchMark Roche-Ventana). Тем-
пература и время предобработки должны соответствовать инструкциям к
этим приборам и инструкциям используемых реагентов.
Ниже в качестве примера, приведем протокол предобработки, исполь-
зуемый перед проведением исследования набором Herceptest.
Для депарафинирования и регидратации:
 Стекла инкубируют в 2-х сменах ксилола по 5(±1) минут.
 Стряхивают остатки ксилола и инкубируют стекла в 2-х сменах абсо-
лютного этанола по 3(±1) минуты.
 Стряхивают остатки реагента и инкубируют стекла в 2-х сменах 95%
этанола по 3(±1) минуты.
 Стряхивают остатки реагента и инкубируют стекла в дистиллирован-
ной/деионизированной воде минимум 30 секунд.
Для демаскировки антигена:
 Заполняют водяную баню буфером для восстановления антигенной
активности, рекомендованным производителем набора/антител. В случае
закрытых диагностических систем, данный буфер может входить в набор
(Dako Herceptest), или его необходимо заказывать отдельно (Roche-Ventana,
Leica Oracle). Данные буферы предназначены только для однократного ис-
пользования.
 Нагревают буфер до 95-99ºС, емкость накрывают для стабилизации
температуры и снижения испарения.
 Помещают в буфер регидратированные срезы комнатной температу-
ры и доводят температуру обратно до 95-99ºС. Инкубируют стекла 40 (±1)
минут при 95-99ºС.
 Полностью извлекают емкость с буфером и стеклами, оставляют для
охлаждения на 20(±1) минут при комнатной температуре.
 Выливают буфер для демаскировки и заливают стекла буфером для
промывок. Оптимально оставить срезы в буфере на 5-20 минут для восста-
новления антигенной активности перед постановкой ИГХ-реакции.
В настоящее время разработаны специальные буферы для одновременно-
го депарафинирования, регидратации и восстановления антигенной актив-
ности (перечислить по предыдущ. изд.). Однако, в утвержденных на на-
стоящий момент закрытых наборах используется поэтапная предобработка.
Существует версия набора Herceptest для интегрированных платформ, в ко-
торый входит буфер для модуля предобработки иммуноавтостейнеров PT
Link (PT-модуль, Dako). Буфер для восстановления антигенной активности,
присутствующий в данном наборе, также предназначен только для демаски-
ровки антигенов и не может использоваться для одновременного депарафи-
нирования срезов. Демаскировка в модуле предобработки PT Link (Dako) -
94
40 минут при 97 градусах, при этом по инструкции, раствор для демаски-
ровки в PT-модуле предварительно нагревают до 85 ºС.
ПОСТАНОВКА ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКОЙ РЕАКЦИИ
После демаскировки антигена приступают непосредственно к постановке

ИГХ реакции, которую осуществляют либо вручную, либо автоматически с
помощью иммуногистостейнеров.
При использовании готовых к использованию наборов Roche-Ventana
для ИГХ-стейнера, депарафинирование, демаскировка и ИГХ-реакция про-
ходят в автоматическом режиме, лаборант имеет возможность изменять
только время инкубации с первичным антителом. Протокол исследования
HER2-статуса при помощи набора (антител 4В5) Roche-Ventana приведен в
приложении 3.
Алгоритм ИГХ-реакции при ручной постановке с использованием набора
HercepTest приведен в приложении 4.
Рабочее разведение зависит от условий демаскировки, изменение одного
из этих параметров приводит к необходимости модификации второго. Таким
образом, на достоверность полученных результатов влияют чувствитель-
ность и специфичность антител, способ и условия «демаскирования» анти-
генов, разведение антител, чувствительность и специфичность системы де-
текции. Поэтому при использовании протоколов и реагентов, отличающихся
от рекомендованных «готовых» наборов, требуется предварительный под-
бор условий (отработка протокола), опирающийся на параметры, указанные
в инструкции к антителам (диапазон разведения антител, способы демаски-
ровки, типы системы детекции).
Постановка иммуногистохимических реакций с помощью автоматизиро-
ванных иммуногистостейнеров позволяет стандартизировать процедуру ок-
рашивания.
На достоверность полученных результатов влияют чувствительность и
специфичность антител, способ и условия «демаскирования» антигенов,
разведение антител, чувствительность и специфичность системы детекции.
Следует помнить, что существуют растворы, не входящие в состав неко-
торых наборов. Состав и методика приготовления таких растворов приведе-
ны в приложении 5.
95
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОЦЕНКЕ И ИНТЕРПРЕТАЦИИ
РЕЗУЛЬТАТОВ РЕАКЦИИ
 HER2-статус оценивается только в инвазивном компоненте опухоли.

Рак in situ оценке не подлежит, поскольку подобные структуры часто отли-
чаются резко выраженной положительной реакцией.
 Оценивается только окрашивание мембраны клеток, цитоплазматиче-
ское окрашивание оценке не подлежит.
 Проводят обязательное сравнение интенсивности окрашивания опу-
холевых и нормальных структур. При ярко выраженнной реакции в нор-
мальных струкрурах HER2-статус не оценивается.
 В каждом цикле проведения ИГХ исследования необходимо исполь-
зование контрольных срезов. Если нормальная ткань имеет выраженное мем-
бранное окрашивание, или если сильное цитоплазматическое окрашивание мешает
оценке мембранного окрашивания, исследование требуется переделать, или ис-
пользовать метод гибридизации in situ.
 Артефакты, связанные с неадекватной предподготовкой материала,
могут приводить к ошибочной интерпретации результатов (рис. 113-121).
В настоящее время интерпретация результатов проводится по рекомен-
дациям ASCO/CAP 2013 года. Результаты ИГХ-реакции оцениваются с по-
мощью балльной шкалы оценки 0, 1+, 2+, 3+ (рис. 80-112). Оценка прово-
дится с использованием светового микроскопа при увеличении объектива
10х и лишь в пограничных случаях 1+/2+ – объектива 20х.
Опухоли, после проведенного иммуногистохимического исследова-
ния и оцененные как ИГХ 0 или ИГХ 1+ считаются HER2/neu -
негативными, опухоли оцененные как ИГХ 3+ считаются HER2/neu -
позитивными, опухоли, оцененные как ИГХ 2+ - имеют неопределен-
ный HER2-статус и требуют применения дополнительных методов ис-
следования, таких как гибридизация in situ. В настоящее время в качестве
пограничного значения для оценки ИГХ 3+ принято однородное выражен-
ное мембранное окрашивание более 10% клеток инвазивного компонента
опухоли (рис. 78, 79). Таким образом, изменяется пороговое значение пло-
щади инвазивной опухоли по сравнению со значением 2007 года, а также
расширяется понятие неопределенного статуса (2+ по ИГХ) при проведении
ИГХ-исследования.
96
Рис. 78. Алгоритм иммуногистохимического тестирования HER2-
статуса рака молочной железы.
Рис. 79. Критерии оценки гиперэкспрессии HER2/neu при раке молоч-

ной железы.
97
Результат ИГХ 2+ является неопределенным и требует выявления ам-
плификации гена HER2 методами гибридизации in situ (рис. 78) на материа-
ле с тех же парафиновых блоков.
В последние годы в Западной Европе проводится также ретестирование
случаев с HER2-статусом оцененным иммуногистохимическим методом как
ИГХ 0 и ИГХ 1+ c использованием FISH метода. По опубликованным дан-
ным случаи с наличием амплификации составляют в среднем 3,5% и 5,9%
соответственно [Франк Г.А. Форум морфологов. 2009]. Эти результаты де-
монстрируют желательность применения ISH метода не только в группе не-
определенного (ИГХ2+) HER2-статуса, но и в остальных группах.
В ключевой работе Wolff A.C. с соавторами было показано, что для рака
молочной железы первичным методом определения HER2-статуса опухоли
может являться как иммуногистохимия, так и гибридизация in situ, что в на-
стоящее время принято в некоторых европейских странах [76].
Из вышесказанного следует, что гибридизация in situ, как и иммуно-
гистохимия, является полноценным и неотъемлемым методом определения
HER2-статуса.
98
Рис. 80. Инфильтративный протоковый рак молочной железы. а –
гематоксилин и эозин, х200; б – отрицательный HER2-статус, 0. От-
сутствие мембранного окрашивания (иммуногистохимическое ис-
следование с антителами к HER2/neu, х200).
99
Рис. 81. Инфильтративный протоковый рак молочной железы. От-
рицательный HER2-статус, 0. Отсутствие мембранного окрашива-
ния (иммуногистохимическое исследование с антителами к
HER2/neu, х400).
Рис. 82. а – инфильтративный протоковый рак молочной железы

100
Рис.82 (продолжение). б – нормальная ткань молочной железы. Выра-
женная экспрессия маркера на мембранах клеток нормальных прото-
ков молочной железы; в – инфильтративный протоковый рак молочной
железы. Выраженная мембранная экспрессия маркера в более 30%
клеток опухоли. В связи с одинаковой интенсивностью реакции в
опухолевой и нормальной ткани данную реакцию необходимо оцени-
вать как отрицательную, 0 (иммуногистохимическое исследование с
антителами к HER2/neu, х200).
101
Рис. 83. Инфильтративный протоковый рак молочной железы. Отрица-
тельный HER2-статус, 1+. Слабое мембранное окрашивание (иммуноги-
стохимическое исследование с антителами к HER2/neu, х200).

102

103
Рис. 88. Отрицательный HER2-статус, 1+. Слабое мембранное окраши-

вание в клетках инвазивной опухоли. Реакция во внутрипротоковом
компоненте оценке не подлежит (иммуногистохимическое исследование
с антителами к HER2/neu, х200).
104
Рис. 89. Инфильтративный протоковый рак молочной железы. а – гема-
токсилин и эозин, х200. б – неопределенный HER2-статус, 2+. Яркое не-
полное окрашивание более 10%, клеток опухоли. Иммуногистохимиче-
ское исследование с антителами к HER2/neu, х400.
105
Рис. 90. Инфильтративный протоковый рак молочной железы. а – гема-
токсилин и эозин, х200. б – неопределенный HER2-статус, 2+. Яркое не-
полное окрашивание более 10%, клеток опухоли (иммуногистохимиче-
ское исследование с антителами к HER2/neu, х200).
106
Рис. 91. Инфильтративный протоковый рак молочной железы. Неопре-
деленный HER2-статус, 2+. Яркое неполное окрашивание более 10%,
клеток опухоли (иммуногистохимическое исследование с антителами к
HER2/neu, х200).

HER2/neu, х200).
107
HER2/neu, х400).

HER2/neu, х200).
108
Рис. 95. Инфильтративный протоковый рак молочной железы. а – ие-
определенный HER2-статус, 2+. Яркое неполное мембранное
окрашивание более 10% клеток опухоли и клеток карциномы in situ
(иммуногистохимическое исследование с антителами к HER2/neu,
х200). б – неопределенный HER2-статус, 2+. Яркое неполное
мембранное окрашивание более 10% клеток опухоли и клеток
карциномы in situ (иммуногистохимическое исследование с антитела-
ми к HER2/neu, х400).
109
деленный HER2-статус, 2+. Яркое неполное мембранное окрашивание
более 10% клеток опухоли, гранулярное окрашивание цитоплазмы не
учитывается (иммуногистохимическое исследование с антителами к
HER2/neu, х400).

более 10% клеток опухоли (иммуногистохимическое исследование с ан-
тителами к HER2/neu, х200).
110
Рис. 98. Инфильтративный протоковый рак молочной железы. Гетеро-
генная реакция в клетках опухоли, интенсивная окраска не всей мем-
браны клеток, неопределенный HER2-статус, 2+ (иммуногистохимиче-
ское исследование с антителами к HER2/neu, х400).

более 10% клеток опухоли (иммуногистохимическое исследование с ан-
тителами к HER2/neu, х200).
111
Рис. 100. Инфильтративный протоковый рак молочной железы. а – ге-
матоксилин и эозин, х200. б – позитивный HER2-статус, 3+. Яркое
равномерное мембранное окрашивание более 10% клеток опухоли
х200).
112
гематоксилин и эозин, х200. б – позитивный HER2-статус, 3+. Яркое
равномерное мембранное окрашивание более 10% клеток опухоли
х200).
113
равномерное мембранное окрашивание более 10% клеток опухоли,
гранулярное окрашивание цитоплазмы не учитывается (иммуногисто-
химическое исследование с антителами к HER2/neu, х200).
114
равномерное мембранное окрашивание более 10% клеток опухоли, от-
сутствие реакции в нормальных структурах молочной железы (имму-
ногистохимическое исследование с антителами к HER2/neu, х200).
115
Рис. 104. Коллоидный рак молочной железы. а – гематоксилин и эозин,
х200. б – позитивный HER2-статус, 3+. Яркое равномерное мембранное
окрашивание более 10% клеток опухоли, гранулярное окрашивание
цитоплазмы не учитывается (иммуногистохимическое исследование с
116
Рис. 105. Инфильтративный протоковый рак молочной железы. Пози-
тивный HER2-статус, 3+. Яркое равномерное мембранное
окрашивание более 10% клеток опухоли, слабое цитоплазматическое
окрашивание не учитывается (иммуногистохимическое исследование с

окрашивание более 10% клеток опухоли, слабое цитоплазматическое
окрашивание не учитывается (иммуногистохимическое исследование с
117
окрашивание более 10% клеток опухоли, цитоплазма практически не
окрашена (иммуногистохимическое исследование с антителами к
HER2/neu, х200).

тивный HER2-статус, 3+. Яркое равномерное мембранное окрашивание
более 10% клеток опухоли, слабое цитоплазматическое окрашивание не
учитывается (иммуногистохимическое исследование с антителами к
HER2/neu, х400).
118
Рис. 109. Инфильтративный протоковый рак молочной железы. Позитив-
ный HER2-статус, 3+. Яркое равномерное мембранное окрашивание более
10% клеток опухоли, цитоплазма практически не окрашена (иммуногисто-
химическое исследование с антителами к HER2/neu, х400).

тивный HER2-статус, 3+. Яркое равномерное мембранное окрашивание
более 10% клеток опухоли, умеренное цитоплазматическое окрашивание
не учитывается (иммуногистохимическое исследование с антителами к
HER2/neu, х200).
119
Рис. 111. Положительный HER2-статус, 3+. Положительная экспрес-
сия HER2/neu в структурах карциномы in situ протоков наряду с яр-
ким полным мембранным окрашиванием более 10% клеток инвазив-
ной опухоли (иммуногистохимическое исследование с антителами к
HER2/neu, х200).
Рис. 112. Инфильтративный протоковый рак молочной железы. Гете-

рогенная реакция в клетках опухоли, бальная оценка 3+ (более 10%
клеток). Иммуногистохимическое исследование с антителами к
HER2/neu, х50.
120
Рис. 113. Инфильтративный протоковый рак молочной железы. Артифи-
циальное краевое окрашивание, Окрашивание "щелей" в срезе, создаю-
щее иллюзию мембранного окрашивания. Оценке не подлежит (иммуно-
гистохимическое исследование с антителами к HER2/neu, х200).
Рис. 114. Инфильтративный протоковый рак молочной железы. Арти-

фициальное окрашивание. Гранулярная окраска части мембран клеток.
Оценке не подлежит (иммуногистохимическое исследование с антите-
лами к HER2/neu, х400).
121
циальное окрашивание. Положительная реакция только в отдельных
краевых структурах ("краевой эффект"). Оценке не подлежит (иммуно-
гистохимическое исследование с антителами к HER2/neu, х200).

фициальное окрашивание. Интенсивная цитоплазматическая реакция
при недостаточном разведении первичных антител. Оценке не подле-
жит (иммуногистохимическое исследование с антителами к HER2/neu,
х400).
122
циальное окрашивание. Интенсивная цитоплазматическая реакция при
недостаточном разведении первичных антител. Оценке не подлежит
(иммуногистохимическое исследование с антителами к HER2/neu, х200).

при отсутствии мембранной экспрессии. Оценке не подлежит (имму-
123
при отсутствии мембранной экспрессии. Оценке не подлежит (имму-
Рис. 120. Инфильтративный протоковый рак молочной железы. Инва-

зивный протоковый рак молочной железы. Плохое качество среза,
оценка затруднена (иммуногистохимическое исследование с антите-
лами к HER2/neu, х200).
124
фициальное неравномерное окрашивание среза вследствие недоста-
точной фиксации кусочка ткани. Оценка реакции невозможна (имму-
125
ИССЛЕДОВАНИЕ HER2-СТАТУСА МЕТОДАМИ ГИБ-
РИДИЗАЦИИ IN SITU
_______________________________________________________________________________
В отличие от иммуногистохимического анализа, позволяющего локали-

зовать те или иные белки внутри и на поверхности клеток, а также в меж-
клеточном пространстве тканевых срезов, техника гибридизации in situ по-
зволяет выявлять специфические нуклеотидные последовательности (мише-
ни) непосредственно в клетках на гистологических препаратах с сохранени-
ем морфологии ткани.
Сейчас во многих лабораториях используют 2 варианта гибридизации in
situ: хромогенную (как правило, биотинилированные зонды) и флуоресцент-
ную (зонды с включёнными флуорохромами).
В основе любой гибридизации лежит принцип специфического (компли-
ментарного) взаимодействия меченного зонда с нуклеиновой кислотой-
мишенью.
На данный момент, используются следующие модификации методов in
situ гибридизации:
 при использовании флуоресцентного ДНК зонда – FISH
(флуоресцентная in situ гибридизация)
 при использовании меченого дигоксигенином ДНК зонда с
хромогенной детекцией – CISH (хромогенная in situ гибридизация)
 при использовании меченого динитрофенолом ДНК зонда с
хромогенной детекцией – SISH (усиленная серебром in situ гибридиза-
ция)
 при использовании меченого динитрофенолом ДНК зонда и
центромерного зонда с хромогенной детекцией – Dual SISH (двойная
усиленная серебром in situ гибридизация)
Эти методы также чувствительны к условиям фиксации и предобработки
материала и требуют специализированного оборудования и набора реаген-
тов.
Методы SISH и Dual SISH могут выполняться автоматически на плат-
форме ИГХ стейнеров серии BenchMark Roche-Ventana c использованием
стандартизированных реагентов и протоколов. Среди готовых к использова-
нию наборов для гибридизациюи in situ, утвержденных для диагностики HER2-
cтатуса - Spot-Light Her2 Cish Kit (Invitrogen), Pathiam System For Her2/Neu
Immunohistochemistry Reagents & Kits (Bioimagene), Inform Her2 Dual Ish Dna Probe
Cocktail (Roche-Ventana), Her2 Cish Pharmdx Kit (Dako).
126
Основные этапы гибридизации in situ представлены на рис. 122. Срез
ткани, прочно зафиксированный на высокоадгезивном предметном стекле,
обрабатывают протеазами и/или кислотой, чтобы облегчить зонду проник-
новение к ядерной ДНК, затем на срезы наносят меченые зонды и нагрева-
ют их до 95-98°С для денатурации ядерной ДНК и двухцепочечных нуклео-
тидных зондов. При наличии на срезе ДНК, комплиментарной зонду, проис-
ходит гибридизация одноцепочечной ДНК с внесенным зондом, а не свя-
завшиеся молекулы зонда или ошибочно спарившуюся ДНК удаляют интен-
сивным промыванием препарата. Гибридизовавшиеся молекулы зонда выяв-
ляют с помощью соответствующих детекционных реагентов. Рассмотрим
последовательно все основные этапы проведения исследования методом
гибридизации in situ.
Главная задача исходной подготовки материала – сохранение макси-
мального количества клеточных ДНК – или РНК-мишеней без существенно-
го изменения морфологии клеток и тканей. Для определения HER2-статуса
методом ISH используются парафиновые срезы.
ПОДГОТОВКА БИОПСИЙНОГО И ОПЕРАЦИОННОГО МАТЕРИА-

ЛА
Депарафинирование срезов
Депарафинирование срезов проводится по обычной методике принятой в

гистологии, но рекомендуется предварительное нагревание срезов до поме-
щения их в ксилол для лучшего удаления парафина. Для тщательного депа-
рафинирования необходимо часто менять растворы ксилола (толуола) и
спирта.
Демаскирование нуклеиновых кислот
Для демаскирования нуклеиновых кислот проводят ограниченный про-

теолиз с использованием пепсина при комнатной температуре, в течение 10-
20 минут в зависимости от толщины среза. В большинстве коммерческих
наборов фермент предоставляется в рабочем разведении.
127
Рис. 122. Основные этапы гибридизации in situ.
Денатурация
Денатурация – один из ключевых этапов гибридизации in situ, особенно

при работе с парафиновыми срезами. Необходимость и условия денатура-
ции определяются типом зонда и нуклеиновой кислоты – мишени.
Если исследуется двухцепочечная ДНК и применяется двухцепочечный
зонд, то необходимо денатурировать и зонд, и ДНК-мишень. Для денатура-
ции можно использовать как химические, так и физические факторы.
Для парафиновых срезов применяют термоденатурацию. Денатурацию
нуклеиновой кислоты – мишени и зонда можно проводить последовательно
или одновременно. Она проводится при температуре 70-90°С и зависит от
зонда и буферного раствора. Не следует нагревать срезы выше 100°С, по-
128
скольку это приводит к существенному ухудшению их качества. Время де-
натурации для парафиновых срезов – 6-10 мин. Во время денатурации необ-
ходимо накрывать срезы покровными стеклами во избежание высыхания
срезов. Зонд для гена HER2 производства Dako денатурируется при 82ºС, а
Abbott – 73ºC.
Гибридизация
Условия для гибридизации in situ определяются свойствами изучаемой

мишени и особенностями используемого зонда. Если зонд и ДНК–мишень
денатурировали одновременно, то для проведения гибридизации достаточ-
но снижения температуры смеси ниже температуры плавления гибрида ми-
шень/зонд и инкубации в течение 1,5 – 16 часов. Время будет определяться
температурой проведения гибридизации, составом реакционной смеси (ко-
личеством моновалентных катионов, концентрацией формамида и т.д.), кон-
центрацией и нуклеотидной последовательностью зонда, количеством копий
изучаемой последоватедьности.
Промывание препаратов после гибридизации
В результате гибридизации зонд образует дуплексы как с полностью го-

мологичными молекулами, так и с последовательностями, степень гомоло-
гии которых с ним не очень высока. Для удаления зонда из этих ошибочных
дуплексов после окончания гибридизации со срезов снимают покровные
стекла и препараты отмывают. Послегибридизационное промывание прово-
дят согласно стандартной методике для данного типа зонда.
Системы детекции
Для детекции наиболее широко использующихся биотинилированных

меток при хромогенной гибридизации применяются детекционные системы,
разработанные для иммуногистохимических исследований. При использо-
вании метода флюоресцентной гибридизации после промывки и заключения
в соответствующую среду препарат готов для изучения.
129
Интерпретация результатов
Анализ полученных препаратов проводят в световом (биотонилирован-

ная или металлографическая метка) или флуоресцентном (при мечении
флуорохромами) микроскопе. Гибридизационный сигнал представляет со-
бой окрашенный осадок, локализованный в цитоплазме, ядре или перинук-
леарной области. При адекватной отмывке не связавшихся зондов фоновое
окрашивание бывает слабым или диффузным, и не затрудняет оценку пре-
парата. Для успешной визуализации флуоресцентной метки, необходимо ис-
пользовать соответствующие красителям узкополосные фильтры. Для ко-
личественной оценки (подсчета сигналов) возможно применение автомати-
ческих анализаторов изображения.
На любом из описанных этапов гибридизации возможно возникновение
проблем, поэтому осуществление каждого этапа должно строго соответст-
вовать требованиям производителя реагентов и сопровождаться обязатель-
ным наличием позитивных и негативных контролей.
ПРИМЕНЕНИЕ ГИБРИДИЗАЦИИ IN SITU В ОПРЕДЕЛЕНИИ HER-2-

СТАТУСА
В клинической практике при раке молочной железы наиболее часто ис-

пользуются два различных варианта гибридизации in situ: флуоресцентная
(FISH) и хромогенная (CISH/SISH).
Флуоресцентная гибридизация in situ (FISH).
Для определения наличия/отсутствия амплификации HER2 наиболее час-

то используется набор DAKO HER2 FISH pharmDX Kit (Dako) с зондами,
меченными флуорохромами (красным – Texas Red – помечен ген HER2, а
зелёным – FITC – центромерный участок 17 хромосомы), одобренный FDA
для стандартного клинического исследования. Наличие или отсутствие ам-
плификации определяется по соотношению красных и зелёных сигналов в
ядре после подсчёта их в 20 клетках, в двух участках инвазивного компо-
нента опухоли (рис. 123). В 2012 году появился коммерческий набор HER2
IQFISH pharmDx, позволяющий проводить HER2-тестирование в течение 4-
5 часов.
Кроме DAKO коммерческие наборы реагентов для определения ампли-
фикации гена HER2 также выпускают и другие компании (например, Abbot).
Эти наборы различаются по условиям протеолитической обработки, време-
ни и температуре денатурации и гибридизации.
130
Рис. 123. Руководство по подсчету сигналов FISH.
131
В качестве примера определения амплификации гена HER2 мы приведём
протокол применения набора DAKO HER2 FISH pharmDX Kit (приложение
6). Как следует из приведенного протокола, исследование занимает более
суток.
Фирмой Dako был разработан набор, позволяющий проводить FISH-
исследование за 4,5-5 часов (Her2 IQFISH pharmDxTM). Данное усовершен-
ствование достигнуто благодаря небольшим методологическим изменениям:
1. Ускоренная программа для денатурации и гибридизации образцов
(денатурация при 660C -10 минут и гибридизация при 450С в течение 60-120
минут, вместо «классической» программы: денатурация при 820С- 5 минут и
гибридизация при 450С в течение 14-20 часов).
2. Сниженная до 630С (вместо 650С в «классическом» наборе) темпера-
тура раствора для отмывки несвязавшихся зондов.
3. Новый состав гибридизационной смеси для зондов, который позволя-
ет существенно уменьшить общее время гибридизации.
Отметим, что производитель указывает необходимость хранения смеси
зондов при минус 180С.
Для диагностических целей стёкла с проведённой реакцией FISH необ-
ходимо оценить в течение 7 суток после проведения реакции (хранить при
минус 20º С). Подробный протокол и сравнение двух методов изложены в
журнале Архив патологии [77].
Визуализацию готовых препаратов проводят с соответствующими
фильтрами под флуоресцентным микроскопом и ртутной лампой, мощно-
стью 100Вт с объективом x100. Выбор фильтров определяется флюорес-
центными красителями, которые использованы в конкретном наборе, так как
у разных производителей красители могут отличаться. При использовании
фильтров, не соответствующих красителям, оценка реакции затруднена, что
может приводить к ошибкам интерпретации результата. Подробные реко-
мендации по подбору фильтров приведены в руководстве по иммуногисто-
химии Dako [78].
Сначала проверяют качество окрашивания ядер DAPI, затем оценивают
качество сигналов во внутреннем контроле. Затем находят области инвазив-
ной опухоли, занимающие более 10% ее общей площади. Существует воз-
можность генетической гетерогенности опухоли и вероятности наличия хотя
бы одной популяции опухолевых клеток с амплификацией гена HER2. По-
этому если присутствуют несколько различных, с точки зрения возможной
амплификации, участков опухоли площадью >10%, амплификацию необхо-
димо оценить в обеих областях. Для этого в каждой популяции подсчиты-
вают количество сигналов CEP17 и HER2 как минимум в 20-ти неперекре-
щивающихся ядрах. При наличии хотя бы одной популяции клеток с ампли-
132
фикацией HER2 (оцененное по схеме на рис. 124, 125), случай считают
HER2-позитивным, при этом указывают долю (процент), которую составля-
ет данная популяция клеток среди всех клеток инвазивной опухоли. Допол-
нительные указания по подсчету представлены на рис. 123, а подробные ил-
люстрации на рис. 127-133 При двухцветной гибридизации in situ существу-
ет небольшое количество сложных случаев (3-5%) с неоднозначными ре-
зультатами. В рекомендациях ASCO/CAP 2013 года подобные случаи рас-
сматриваются, и предлагается алгоритм их исследования (рис. 126).
Следует отметить, что как для ИГХ, так и для гибридизации in situ суще-
ствуют системы автоматической детекции, обработки и обсчета результата
исследования, однако, в настоящее время они мало применяются в связи с
частым возникновением артефактов.
Рис. 124. Интерпретация результатов гибридизации in situ, проведенной

при помощи одноцветной ISH-метки
133
Рис. 125. Интерпретация результатов гибридизации in situ, проведенной
при помощи двойной ISH-метки.
Рис. 126. Алгоритм рассмотрения неоднозначных результатов при двух-

цветной гибридизации in situ.
134
Хромогенная гибридизация in situ (CISH)
Для определения амплификации гена HER-2 также применяют гибриди-

зацию in situ с хромогенными (не флуоресцентными) метками.
При использовании этого метода при оценке внутреннего контроля от-
мечают размер сигналов, который может быть различным. Оценку результа-
та хромогенной гибридизации in situ проводят при увеличении x20-x40, а
также x63 (рис. 134-151).
Существуют коммерческие наборы разных производителей для одно-
цветной CISH (например, Zymed), в которых количество гена HER-2 выяв-
ляют с помощью биотинилированных зондов, однако, использование такой
методики не позволяет оценить соотношение количества копий гена и коли-
чества 17 хромосом, т.е. затрудняет истинное определение амплификации
HER-2.
Новые модификации хромогенной ISH, которые позволяют расширить её
возможности – это двухцветный вариант CISH. Компания «DAKO» разра-
ботала хромогенную тест-систему для исследования различных генетиче-
ских нарушений, в том числе амплификации гена HER-2, на основании им-
муногистохимической детекции зондов, меченых флуорохромами TexasRed
(красный) и FITC (зелёный). Оценку результатов гибридизации проводят на
основании и подсчёта этих двух цветных меток на одном срезе в светлом
поле светового микроскопа.
В этой модификации CISH после гибридизации с флуоресцирующими
зондами проводят иммуногистохимическую проявку меток с помощью сме-
си двух конъюгатов антител: анти-FITC с пероксидазой хрена и анти-
TexasRed с щелочной фосфатазой. Затем, как обычно, препарат докрашива-
ют и оценивают реакцию в световом микроскопе.
Ещё один вариант хромогенной гибридизации предложен компанией
Roche-Ventana. Это модификация метода состоит из двух последовательных
гибридизационных этапов, каждый из которых, в свою очередь, содержит
все гибридизационные стадии (денатурация-гибридизация-детекция), и вы-
полняется последовательно один за другим. На первом этапе происходит
выявление гена HER-2 c помощью нуклеопротеидного зонда, меченного се-
ребром и металлографической системы детекции (SISH), а затем второй
гибридизационный этап, во время которого происходит выявление количе-
ства 17 хромосом за счёт комплиментарного связывания зонда, меченого
красным красителем, производным гаптена (Fast Red) и последующего про-
явления метки с помощью непрямого иммуногистохимического метода.
Производитель рекомендует использовать наборы для этого метода вместе с
приборами семейства BenchMark (Roche-Ventana). В качестве преимуществ
этой разновидности метода можно выделить следующие: полная автомати-
зация процесса (сводит к минимуму ошибки персонала), возможность ви-
135
зуализации соотношения количества копий гена и количества хромосом
внутри клетки в светлом поле микроскопа на парафиновых срезах ткани,
улучшение морфологического контроля локализации зонда, что особенно
важно при сложном гистологическом строении опухоли или ее гетерогенно-
сти.
Метод хромогенной in situ гибридизации с использованием зонда Inform

HER2 Dual ISH DNA Probe Coctail.
Метод является полностью автоматизированным, где применяются толь-

ко специальные реагенты для стейнеров Roche-Ventana. Возможно только
изменение времени каждого этапа, в зависимости от качества материала, что
представлено в приложении 7.
Для данного метода так же производителем набора разработана система
оценки сигналов (одиночные, множественные, кластеры), представленная в
табл. 10. При использовании этого метода необходимо обязательно начи-
нать оценку с внутреннего контроля, так как размеры сигналов могут быть
различны. Кроме того, надо учитывать крайне высокую чувствительность
метода к качеству материала (рис. 152-157).
Таблица 10
23
СИГНАЛЫ ВИЗУАЛИЗАЦИИ .
Не считать, если имеется наложение ядер.
Не считать, когда сигналы отсутствуют.
23 Приводится по 79. Grogan, T. M., A. S. McElhinny, I. R. Loftin and S. L. Warren,

Руководство по интерпретации результатов исследования с использованием Ventana
inform HER2 DUAL ISH DNA Probe cocktail. Перевод под ред. Л.Э. Завалишиной и Г.А.
Франка. 2010..
136
Не считать, если присутствуют сигналы только
одного цвета.
Не считать, если сигналы расположены вне ядер
Считать как 1 чёрный (HER2) и 1 красный (Chr17)

сигнал
Считать как 2 чёрных (HER2) и 2 красных (Chr17)

сигнала
Считать как 1 чёрный (HER2) и 2 красных (Chr17)

сигнала. Чёрный сигнал – двойной. Два близко
расположенных сигнала одного цвета необходи-
мо считать раздельными только в том случае, ко-
гда расстояние между ними равно или больше,
чем диаметр одного сигнала.
Небольшие SISH-кластеры оценивают, сравнивая
с размерами одиночных сигналов. Используйте
стромальные клетки для оценки размера сигнала
(меньшая клетка). Например, данный кластер
следует оценить как 6 SISH-сигналов, вместе с 2
дискретными сигналами, получаем в сумме 8.
Красные сигналы считать как 2. Отметьте на лис-
те подсчёта, что выявлены кластеры HER2.
Оцените крупный кластер. В данном случае, он
может быть оценен как 12 чёрных сигналов – до-
бавив 4 одиночных сигнала, получаем в сумме 16.
Число красных сигналов соответствует 2 копиям
хромосомы 17. На листе подсчета необходимо
отметить, что выявлены кластеры HER2.
137
Красный сигнал, расположенный вплотную с
чёрным следует считать как один красный сигнал
и один чёрный сигнал. Для такого подсчёта мо-
жет потребоваться объектив х60. В данном случае
считают 4 чёрных сигнала и 2 красных. Если сиг-
налы двух цветов перекрываются, не стоит про-
изводить подсчёт в этом ядре.
Кластер чёрных сигналов, закрывающий красные
сигналы. Большое увеличение (х60) может по-
мочь в определении наличия или отсутствия
красных сигналов; в противном случае подсчет не
производится: всегда исследуются ядра только с
чёткими сигналами. Отметьте на листе подсчёта
наличие SISH-кластеров. В том случае, если
имеются ядра, содержащие несколько красных
меток, в подсчет необходимо включать в первую
очередь те из них, которые содержат кластеры
черных меток.
При наличии «пылевидного» фона подсчитывают
только специфические чёрные SISH-сигналы, яв-
но отличающиеся от фона.
Может наблюдаться красноватая «дымка» («ту-

ман»), которую не следует ошибочно путать с
сигналом. Красный сигнал может варьировать по
интенсивности, однако он всегда остаётся дис-
кретным. На рисунке показаны 2 дискретных
красных сигнала (Chr17) и 2 чёрных (HER2).
В заключении по определению HER2-статуса указывают ответ по сле-

дующим общепринятым критериям: сначала дается общая характеристика -
паспортные данные пациента (ФИО, возраст), название учреждения, номер
гистологического исследования, вид материала (биопсий-
ный/операционный) и условия фиксации. Затем, при проведении ИГХ-
анализа, указывается: использованная тест система (если это закрытый на-
бор) или клон антитела и название системы детекции, оценка ИГХ-реакции
на контрольных стеклах, достаточно ли материала для оценки. Заключение о
результате исследования дается с учетом процента инвазивной опухоли,
имеющего полную мембранную окраску, наличия или отсутствия равномер-
ного окрашивания по площади среза, наличия или отсутствия полного ярко-
го мембранного окрашивания. Если проводят гибридизацию in situ, указыва-
ется: использованная тест-система, качество контролей (наличие внутренне-
138
го контроля, качество гибридизации in situ на контрольных стеклах, если
есть), достаточно ли опухолевых клеток для подсчета. Кроме того, для каж-
дой популяции (области) инвазивной опухоли (составляющей >10% от пло-
щади инвазивной опухоли) с подсчитанными сигналами, рекомендуется ука-
зывать: количество подсчитанных клеток, среднее число сигналов HER2 на
ядро, среднее число сигналов CEP17 на ядро, среднее соотношение
HER2/CEP17. В неоднозначных случаях рекомендуется проводить подсчет
нескольким исследователям или с использованием автоматических систем
подсчета. В заключении указывают число исследователей, участвовавших
при подсчете и делают отметку при использовании автоматического метода
подсчета сигналов. Подробная схема и образец заключения по определению
HER2-статуса приведены в приложении 9.
Итоговая интерпретация HER2-статуса по результатам ИГХ-
исследования или гибридизации in situ: HER2-статус положительный/ отри-
цательный/ неопределенный/ не возможно определить.
Рис. 127. Инфильтративный протоковый рак молочной железы. Флюо-

ресцентная in situ гибридизация (FISH). Отсутствие амплификации ге-
на HER2, х1000.
139
ресцентная in situ гибридизация (FISH). Отсутствие амплификации ге-
на HER2, х1000.

ресцентная in situ гибридизация (FISH). Амплификация гена HER2,
х1000.
140
х1000.

х1000.
141
ресцентная in situ гибридизация (FISH). Полисомия, х1000.

ресцентная in situ гибридизация (FISH). Полисомия, х1000.
142
Рис. 134. Инфильтративный протоковый рак молочной железы. Хро-
могенная in situ гибридизация, усиленная серебром (SISH). Отсутствие
амплификации гена HER2, х400.

143

144
могенная in situ гибридизация, усиленная серебром (SISH). Погранич-
ное значение амплификации гена HER2, х400.

145

могенная in situ гибридизация, усиленная серебром (SISH). Амплифи-
кация гена HER2, х400.
146

147
Рис. 145. Инфильтративный протоковый рак молочной железы на фоне

карциномы in situ протоков (гематоксилин и эозин, х200).
148
могенная in situ гибридизация (CISH). Амплификация гена HER2 в
клетках инвазивного рака и в клетках карциномы in situ, х200.

149

могенная in situ гибридизация (CISH). Полисомия, х400.
150

151
ресцентная in situ гибридизация, (FISH). Артифициальное окрашива-
ние: отсутствие красной метки. Оценка невозможна, х1000.

ресцентная in situ гибридизация, (FISH). Артифициальное окрашива-
ние: отсутствие зеленой метки. Оценка невозможна, х1000.
152
могенная in situ гибридизация, усиленная серебром (SISH). Артифици-
альное окрашивание: отсутствие серебнянной метки и сильное фоно-
вое окрашивание красителем Fast Red. Оценка невозможна, х400.

альное окрашивание: сильное фоновое окрашивание красителем Fast
Red. Оценка затруднена, х400.
153
альное окрашивание: отсутствие красной метки Fast Red. Оценка не-
возможна, х400.

альное окрашивание: очень слабая красная метка Fast Red. Оценка за-
труднена, х400.
154
ИССЛЕДОВАНИЕ ЭКСПРЕССИИ ГОРМОНАЛЬНЫХ
РЕЦЕПТОРОВ ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКИМ МЕ-
ТОДОМ
_______________________________________________________________________________
Оценка уровня экспрессии ER очень важна, так как многие клинические

испытания демонстрировали, что позволяет прогнозировать эффект от гор-
мональной терапии тамоксифеном. Тамоксифен связывает ER и блокирует
эстроген-стимулированный рост, в результате чего достоверно увеличивает-
ся выживаемость пациенток с ER-позитивным инвазивным раком молочной
железы. Клинический ответ на терапию ингибиторами ароматазы также за-
висит от ER-статуса: только ER-позитивные опухоли поддаются терапии.
Кроме того, существует прямая зависимость между эффектом гормональной
терапии и уровнем экспрессии.
PgR также выявляются иммуногистохимическим методом. ER регулиру-
ет активность PgR, и, таким образом, наличие PgR обычно свидетельствует о
функционировании системы эстроген – рецепторы эстрогена. PgR экспрес-
сируется в 60-70% инвазивных раков молочной железы. Существует прямая
зависимость между количеством рецепторов и эффектом от проводимой
гормональной терапии.
Согласно исследованию, проведенному ASCO/CAP [80] во всем мире
около 20% результатов тестирования экспрессии ER и PgR являются неаде-
кватными (ложноположительными или ложно отрицательными). Наиболее
частой причиной вариабельности является нарушение процесса обработки
материала и разная трактовка критериев оценки.
Для оптимизации процедуры определения экспрессии ER и PgR в 2010
году были выпущены рекомендации, подробно описывающие все этапы
подготовки и обработки материала для наилучшей стандартизации исследо-
вания. Следует обратить особое внимание, что для планирования лечения
имеет значение оценка экспрессии гормональных рецепторов именно в ин-
вазивном компоненте опухоли. при наличии в образце только протоковой
карциномы in situ (DCIS),
В настоящее время для фармакодиагностики рецепторного статуса опу-
холи утвержден только один набор, готовый к использованию без предвари-
тельного подбора условий постановки реакции – ER/PR pharmDx kit (K4071,
SK310, Dako – оба для автоматизированной постановки) [80]. Однако, при
соблюдении условия предварительной отработки методики, допускается ис-
пользовать другие системы анализа на основе хорошо известных, клиниче-
ски валидизированных клонов антител.
155
То есть, оценка экспрессии гормональных рецепторов может проводить-
ся, если в лаборатории выполнен хотя бы один из пунктов:
- перед началом использования данного протокола проведена его вали-
дация и установлено, что уровни конкордантности (совпадение результатов)
составляют для положительных результатов - не менее 90%, а для отрица-
тельных результатов - не менее 95% по сравнению с клинически валидизи-
рованными методиками оценки экспресии ER и PgR (ER/PR pharmDx kit).
- перед началом использования данного протокола была проведена отра-
ботка методики, включающая определенный режим демаскировки, рекомен-
дуемый производителем антител, проводятся текущие внутренние процеду-
ры контроля качества, включающие использование отдельных контрольных
препаратов с разными уровнями экспрессии ER и PgR в каждой серии тес-
тов, контролируется технология проведения исследования, а также уровень
подготовки врачей-патологоанатомов и лаборантов.
- эффективно налажен внешний контроль качества в соответствии с меж-
дународными рекомендациями.
ВЫБОР АНТИТЕЛ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЭКСПРЕССИИ ER
Список антител для определения иммуногистохимической экспресии

ER и PgR должен быть ограничен теми, для которых четко определена чув-
ствительность и специфичность. Антитела должны быть клинически вали-
дизированы, результаты тестов должны коррелировать с исходами и прогно-
зом заболевания. Если в лаборатории используются другие антитела, уровни
конкордантности получаемых результатов должны составлять не менее 90%
для положительных результатов и не менее 95% для отрицательных резуль-
татов по сравнению с клинически валидизированными методиками оценки
экспрессии ER и PgR. Список антител для определения ER, соответствую-
щих вышеприведенным критериям: клоны 1D5, 6F11, SP1 и 1D5+ER.2.123
(реактив содержит смесь клонов антител). Следует помнить, что клон анти-
тел 1D5 может давать ложно-отрицательные результаты, если были допуще-
ны ошибки в предобработке или фиксации материала. Список антител для
определения PgR: 1A6, 1294 и 312. Важно отметить, что в наборе ER/PR
pharmDx kit поставляется реагент с антителами клона 1294 к рецепторам
прогестерона и реагент с антителами ER.2.123 + 1D5 к рецепторам эстроге-
нов, то есть для ИГХ-исследования стекла с препаратами для диагностики и
контроли необходимы в двойном количестве - отдельно для исследования
статуса каждого из рецепторов.
Антитела, продаваемые для использования в исследовательских целях
должны применяться только в рамках научных экспериментов и не могут
156
быть использованы для рутинного определения уровня экспрессии ER и
PgR.
Следует помнить, что перед тем, как готовить срезы для ИГХ-
исследования, необходимо изучить инструкцию к антителу, которое будет
использовано, т.к. в ней даны указания, касающиеся не только постановки
реакции, но и условий депарафинирования. Так, при постановке ИГХ-
реакции для выявления рецепторов эстрогенов с антителами Dako, должен
использоваться буфер только с рН=9 (в водяной бане или РТ-модуле), в то
время как при использовании различных антител Dako к рецепторам прогес-
терона, возможно использование буферов с рН=9 или 6 (в бане или РТ-
модуле). При этом, в РТ-модуле можно использовать буфер три-в-одном (3-
in-1), рН=9, для совмещения процессов депарафинирования и демаскировки.
При использовании набора для фармакодиагностики ER/PR pharmDx kit
используется двухэтапная классическая предобработка срезов. После депа-
рафинирования и регидратации по протоколу, описанному в главе о тести-
ровании HER2-статуса, проводят демаскировку антигена в ретривере (каст-
рюле под давлением) или мини-автоклаве по протоколу, который приведен
ниже:
1. Заполняют емкость ретривера буфером для восстановления антиген-
ной активности, рекомендованным производителем набора/антител. Данные
буферы предназначены только для однократного использования.
2. Помещают в буфер регидратированные срезы комнатной температу-
ры, плотно закрывают крышку ретривара. Инкубируют стекла 5 минут при
125ºС.
3. Охлаждают стекла, не открывая ретривер и не спуская давление,
примерно 30 минут, пока температура не снизится до 90ºС.
4. Спускают давление и открывают ретривер, переносят стекла в буфер
для промывок. Оптимально оставить срезы в буфере на 5±1 минут перед по-
становкой ИГХ-реакции.
Также можно использовать предобработку при 121ºС. В этом случае
стекла инкубируют 10 минут при 121ºС, затем оставляют охлаждаться до
85ºС в течение примерно 30 минут. Если используется не весь объем ретри-
вера, рекомендуется добавить необходимое количество стекол до заполне-
ния кассеты, а неиспользуемые емкости для буфера заполнить дистиллятом.
Принцип постановки ИГХ-реакции - тот же, что и при исследовании
HER2-статуса. Важно отметить, что на всех этапах проведения реакции, на-
чиная с демаскировки, стекла не должны пересыхать. Ниже приведен прото-
кол, используемый при исследовании с помощью набора ER/PR pharmDx kit.
После демаскировки антигена и промывки в буфере, стекла переносят в
автостейнер, где их располагают в гнезда в соответствии с картой, генериро-
ванной компьютером. Программа начинается с нанесения пероксидазного
блока с последующей 5-ти минутной инкубацией, что необходимо для по-
157
давления активности эндогенной пероксидазы. Затем после промывки про-
мывочным буфером (три смены по 3 – 5 мин. в каждой) идет непосредствен-
но постановка ИГХ-реакции (приложение 8).
Использование автоматической программы включает в себя докрашива-
ние гематоксилином в течение 5-ти минут (используется 200 мкл реагента),
однако также возможно ручное докрашивание. При этом необходимо пом-
нить, что избыточное докрашивание будет мешать дальнейшей визуализа-
ции и оценке результата. После инкубации с гематоксилином, срезы промы-
вают дистиллированной водой, дегидратируют и заключают под покровное
стекло.
ПОДБОР КОНТРОЛЕЙ ДЛЯ ТЕСТИРОВАНИЯ ER И PgR
Положительные и отрицательные контроли необходимо использовать в

каждой серии диагностических тестов. Положительные контроли использу-
ют для соблюдения корректности методики окраски, а также для определе-
ния потери чувствительности методики. Приемлемыми контролями являют-
ся клеточные линии с четко установленным уровнем экспрессии рецепторов
от высокого до полного отсутствия. При этом должен быть как минимум
один образец с промежуточным уровнем экспресии. В качестве альтерна-
тивного для клеточных линий внешнего контроля можно использовать нор-
мальную ткань эндометрия с установленным уровнем экспрессии гормо-
нальных рецепторов. Кроме того, рекомендованным контролем для гормо-
нальных рецепторов является ткань шейки матки (рис. 159, 160)
(http://www.nordiqc.org/). Внешние контроли на стекле с образцом, также как
и внутренний контроль (нормальный эпителий молочной железы) необхо-
димо использовать для контроля распределения реагентов по стеклу и пра-
вильности выполнения методики окраски. Реакция во внутреннем положи-
тельном контроле должна быть гетерогенной в люминальных клетках,
включать разнообразную по интенсивности реакцию от слабой до выражен-
ной (рис. 161). Если во внутреннем положительном контроле выявлены
лишь единичные положительные клетки эпителия молочной железы с оди-
наковой интенсивностью реакции, это может свидетельствовать о недоста-
точной чувствительности иммуногистохимической реакции по отношению к
клеткам со слабой и умеренной экспрессией, что увеличивает вероятность
получения ложноотрицательного результата теста. При отсутствии в препа-
рате нормального эпителия молочной железы в качестве внутреннего пози-
тивного контроля также может быть использована карцинома in situ прото-
ков, находящаяся вблизи опухоли (рис. 162, 163). В нормальной ткани мо-
лочной железы также можно найти и "встроенный" отрицательный кон-
троль в виде миоэпителиальных и стромальных клеток, которые не должны
содержать ER. В некоторых образцах внутренний контроль может отсутст-
158
вовать. В этом случае патолог должен опираться на положительные реакции
с ER и PgR в клетках опухоли, гистологический тип опухоли, качество фик-
сации образца и внешние контроли. Для исключения погрешностей методи-
ки окраски необходимо каждый день проверять внешние контроли со сред-
ней интенсивностью экспрессии рецепторов. В случае получения неадекват-
ной реакции в контрольных образцах, остальные препараты оценке не под-
лежат. Исследование необходимо повторить, используя стандартный прото-
кол, со стандартными реагентами до получения адекватной реакции в кон-
тролях. Если опухоль относится к одному из гистологических типов, кото-
рые крайне редко бывают ER- отрицательными (тубулярный, муцинозный,
дольковый или протоковый G1), образец необходимо подвергнуть дополни-
тельному исследованию, повторив исследование с другого блока или отпра-
вив материал в референсную лабораторию.
ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИММУНОГИСТОХИМИЧЕ-

СКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ER И PgR, УРОВЕНЬ ЗНАЧИМОСТИ
Во многих исследованиях было показано, что у пациенток, в опухолях

которых доля клеток, содержащих гормональные рецепторы превышает 1%,
наблюдается выраженный клинический эффект в ответ на гормональную
терапию. Таким образом, учитывая значительное влияние тамоксифена и
других гормональных препаратов на снижение смертности от рака молочной
железы, а также их относительно низкую токсичность, экспертный консен-
сус установил пограничное значение между «отрицательным» и «положи-
тельным» результатом ИГХ-исследования экспрессии ER на уровне ≥ 1%.
Эксперты рекомендуют применение эндокринной терапии у пациенток,
имеющих ≥ 1% ER-позитивных клеток в опухоли, а также рекомендуют воз-
держаться от гормональной терапии у пациенток, если уровень экспрессии
составляет менее 1%. Эксперты допускают, что такое решение приведет к
расширению показаний для гормональной терапии, при этом указывая, что
при низком уровне экспрессии ER (от 1% до 10%) данный вопрос должен
решаться индивидуально, в зависимости от особенностей конкретного кли-
нического случая.
Доля ER-позитивных клеток несет в себе ценную предиктивную и про-
гностическую информацию. Множество исследователей в своих работах
описывают положительную связь между уровнем экспрессии ER и исходами
– [81-88]; общей выживаемостью – [84-86]; безрецидивной выживаемостью
– [85]; 5-летней выживаемостью – [82]; временем развития лекарственной
резистентности – [84]; ответом на эндокринную терапию – [84, 88]; време-
нем до возникновения рецидива – [83]. Некоторые из этих показателей, та-
ких как общая выживаемость – [84], время до прогрессирования – [81, 84],
ответ на эндокринную терапию – [84, 88], время до возникновения рецидива
159
– [83] также положительно связаны с экспрессией PgR. Таким образом, па-
циентки с более высоким уровнем экспрессии гормональных рецепторов
имеют лучший прогноз.
Несмотря на то, что некоторыми авторами показано, что уровень экс-
прессии PgR имеет меньшую клиническую значимость по сравнению с ER
[81, 89], другие исследователи полагают, что PgR-статус представляет собой
дополнительную ценную клиническую информацию, независимую от ER-
статуса [88, 90], особенно у пациенток в постменопаузе [87, 91]. Для предик-
тивной ценности уровень экспрессии PgR, также как и ER, составляет ≥ 1%
[88, 92].
Таким образом, консенсус экспертов рекомендует включать в заключе-

ние по иммуногистохимическому исследованию три пункта:
1. Процент/долю опухолевых клеток, окрашенных положительно. Для
подсчета используются все участки опухоли в гистологическом срезе. Под-
счет может производиться вручную или с использованием автоматизиро-
ванных анализаторов изображения. Автоматический анализ снижает вариа-
бельность результатов оценки, однако сегодня существуют значительные
разногласия о выборе методик автоматического подсчета. Стандарты для
автоматических анализаторов изображения не разработаны. Информация о
доле PgR-положительных опухолевых клеток, крайне важна для врачей он-
кологов, поскольку она имеет важное значение для определения молекуляр-
ного подтипа опухоли. Опухоли с экспрессией PgR более 20% относят к
люминальному А подтипу, а опухоли с экспрессией PgR менее 20% - к лю-
минальному В подтипу [29] (табл. 8).
2. Следует указывать интенсивность окрашивания (сла-
бая/умеренная/выраженная). Оценка производится исходя из средней интен-
сивности окраски ядер всех опухолевых клеток в препарате относительно
интенсивности окрашивания в контрольных образцах, покрашенных одно-
временно. Интенсивность окрашивания дает важную информацию для оцен-
ки качества проведенной иммуногистохимической реакции. Однако ряд ве-
дущих зарубежных патологов не считают обязательным указывать интен-
сивность реакции.
3. Заключение о проведенном исследовании, которое формулируется на
основании следующих критериев:
a. «Положительной» (для ER или PgR) считается реакция, при кото-
рой наблюдается ядерное окрашивание 1% или более опухолевых клеток
(рис. 164-170). Относительно термина «неопределенное» окрашивание су-
ществует множество разногласий, поэтому его применение не рекомендует-
ся.
b. «Отрицательной» считается ядерная реакция любой интенсивно-
сти в менее чем 1% опухолевых клеток, при наличии корректной реакции в
160
положительном контроле (в том числе внутреннем). Любой образец, в кото-
ром отсутствует внутренний контроль (нормальный эпителий молочной же-
лезы), демонстрирующий отрицательную реакцию с ER и/или PgR необхо-
димо интерпретировать как «не подлежащий оценке», а не как «отрицатель-
ный». В этом случае реакцию необходимо повторить с использованием дру-
гого блока или материала повторной биопсии.
c. Реакция «не подлежит оценке». Образец не подлежит оценке в
случае, если любой из этапов проведения теста (преаналитический, аналити-
ческий, постаналитический) не соответствует рекомендациям консенсуса.
Например, если для фиксации гистологического или цитологического об-
разца использован спирт или другие фиксаторы кроме 10% нейтрального
забуференного формалина, время фиксации составило менее 6 или более 72
часов, время от удаления образца до фиксации составило более 1 часа, про-
водилась декальцинация в сильных кислотах, а также если получена неадек-
ватная реакция во внутреннем и внешнем контролях (включая участки нор-
мальной ткани молочной железы в препарате). В случае, если реакция не
подлежит оценке необходимо указать в заключении причину, а также по
возможности протестировать другой подходящий образец опухоли от этого
пациента.
Дополнительными, но не обязательными пунктами в заключении явля-

ются:
1. В случае, если результат теста отрицательный, однако образец отно-
сится к группе опухолей, экспрессирующих ER и/или PgR в большинстве
случаев (тубулярная, дольковая, муцинозная или протоковая G1) патолог
может дополнить заключение. В дополнении можно указать, что несмотря
на то, что результат теста отрицательный, опухоли из данной группы в
большинстве случаев оказываются положительными. Данное дополнение
может помочь лечащему врачу в принятии решения о назначении гормо-
нальной терапии.
2. Можно указать результат реакции в баллах по одной из наиболее часто
используемых шкал (Allred, H-score и т.п.). При использовании шкалы Allred
(табл. 11) позитивным результат реакции считают, если баллы по Allred пре-
вышают 3, что соответствует 1%-10% слабоокрашенных клеток инвазивной
опухоли (рис. 158). Обобщенный алгоритм оценки экспрессии ER и PgR
представлен в табл. 12.
Таблица 11.
ШКАЛА ER/PgR Allred Score
Доля клеток с окрашенными ядрами PS (proportion score)

161
0 0
0 – 1/100 1
1/100 – 1/10 2
1/10 – 1/3 3
1/3 – 2/3 4
>2/3 5
Интенсивность окрашивания ядер IS (intensity score)
Нет (негативное окр.) 0
слабое 1
умеренное 2
сильное 3
Примечания: TS=PS+IS
TS=0-2 – негативный результат
TS≥ 3 – позитивный результат
Рис. 158. Шкала оценки по Allred [93].
Ограничения в оценке результатов исследования ER и PgR
Исследование проводится на адекватном объеме гистологического мате-

риала. При исследовании биопсийного материала столбики ткани должны
содержать достаточное количество опухолевой ткани (позволяющий оце-
нить гистологический тип и степень дифференцировки рака).
162
Образец нельзя использовать для проведения теста и следует заменить
если:
- получена неожиданная реакция в контрольных образцах (значительные
вариации показателей в контроле в течение дня)
- артефакты окрашивания затрагивают большую часть площади образца
- отсутствует положительная реакция в клетках нормального эпителия
молочной железы и/или нормальном положительном контроле на том же
стекле.
- образец подвергался декальцинации в сильных кислотах
- образец демонстрирует отсутствие ER и наличие PgR
- образец длительное время находился в состоянии холодной ишемии
или время фиксации составило менее 6 часов или более 72 часов.
Таблица 12
АЛГОРИТМ ОЦЕНКИ ЭКСПРЕССИИ

РЕЦЕПТОРОВ ЭСТРОГЕНОВ И ПРОГЕСТЕРОНА
Оцените реакции в контрольных образцах (стандартизованном внешнем контроле и внут-

реннем). При наличии неадекватных реакций в контролях образец следует квалифицировать
как неподлежащий оценке.
Оцените реакцию с гормональными рецепторами как отрицательную, положительную или
не подлежащую оценке.
«Положительной» (для ER или PgR) считается реакция, при которой наблюдается ядерное
окрашивание любой интенсивности 1% или более опухолевых клеток.
«Отрицательной» считается ядерная реакция любой интенсивности в менее чем 1% опухо-
левых клеток.
Образец не подлежит оценке в случае, если получена неадекватная реакция в контрольных
препаратах, либо любой из этапов проведения теста (преаналитический, аналитический,
постаналитический) не соответствует рекомендациям консенсуса, либо отсутствует реакция
как в опухолевых клетках так и в нормальных структурах молочной железы.
Оцените долю положительно окрашенных клеток. Подсчет может производиться как с ис-
пользованием специализированных компьютерных систем анализа изображений, так и
вручную.
Оценку реакции необходимо производить во всем препарате, во всех участках инвазивной
опухоли. При исследовании цитологического материала для оценки реакции необходимо
не менее 100 клеток.
Оцените среднюю интенсивность реакции в опухолевых клетках как слабую, умеренную
или выраженную.
Можно указать результат реакции в баллах по одной из наиболее часто используемых шкал
Компьютерные системы анализа изображений с количественной оценкой необходимо ис-
пользовать при низкой доле положительно окрашенных клеток или в случае, когда в лабо-
ратории есть большое количество специалистов, оценивающих результаты теста. Данный
метод также позволяет производить количественную оценку интенсивности реакции. Если
наблюдается цитоплазматическое окрашивание, тест необходимо повторить или провести
163
на другом образце ткани.
Образец не подлежит оценке, если отсутствует реакция в клетках опухоли и наряду с этим
не наблюдается реакции в нормальных дольках и протоках молочной железы.
Образец не подлежит оценке, если имеют место выраженные артифициальные изменения
ткани, например после декальцинации, или фрагмент ткани представлен некротическим
детритом.
При наличии в образце только протоковой карциномы in situ (DCIS), необходимо указать
тип DCIS и оценить реакцию; при наличии инвазивного рака в сочетании с DCIS уровень
экспрессии ER/PgR необходимо оценивать только в инвазивном компоненте опухоли. В
таком случае результат реакции в DCIS можно указать в комментариях, если это необходи-
мо.
Уровень экспрессии ER/PgR должен соответствовать клинико-морфологическим данным
конкретного пациента. Необходимо учитывать гистологический тип рака и его степень
дифференцировки. Некоторые типы опухолей молочной железы, такие как тубулярная,
дольковая, муцинозная или протоковая G1, практически всегда ER-положительны и крайне
редко оказываются ER-отрицательными.
Рис. 159. Ткань шейки матки, положительный контроль. Положитель-

ная реакция с ER в плоском эпителии и строме шейки матки (иммуно-
гистохимическое исследование с антителами к ER, х100).
164
Рис. 160. Ткань шейки матки, положительный контроль. Положитель-
ная реакция с ER в плоском эпителии и строме шейки матки (иммуно-
гистохимическое исследование с антителами к ER, х200).
Рис. 161 а. Нормальные протоки и дольки молочной железы, внутрен-

ний положительный контроль. Положительная реакция с ER в нор-
мальных структурах (гематоксилин и эозин, х200).
165
Рис. 161 б. Нормальные протоки и дольки молочной железы, внутрен-
ний положительный контроль. Положительная реакция с ER в нор-
мальных структурах (иммуногистохимическое исследование с антите-
лами к ER, х200).
Рис. 162. Внутренний положительный контроль. Отрицательная реак-

ция в инвазивной карциноме и положительная в нормальных дольках и
карциноме in situ (иммуногистохимическое исследование с антителами
к ER, х100).
166
Рис. 163 а. Инфильтративный протоковый рак и карцинома in situ про-
токов в биоптате из молочной железы (гематоксилин и эозин, х200).
Рис. 163 б. Внутренний положительный контроль. Отрицательная ре-

акция в инвазивной карциноме и положительная в карциноме in situ
(иммуногистохимическое исследование с антителами к ER, х200).
167
Рис. 163 в. Внутренний положительный контроль. Отрицательная ре-
акция в инвазивной карциноме и положительная в карциноме in situ
(иммуногистохимическое исследование с антителами к PgR, х200).
Рис. 164. Положительная реакция (более 1%) разной интенсивности в

клетках инвазивной карциномы (иммуногистохимическое исследова-
ние с антителами к ER, х200).
168

169
Рис. 167. Гетерогенная положительная реакция (более 1%) в клетках
инвазивной карциномы (иммуногистохимическое исследование с ан-
тителами к ER, х200).
Рис. 168. Положительная реакция (более 1%) слабой интенсивности в

170
ние с антителами к PgR, х200).
Рис. 170. Положительная реакция (более 1%) высокой интенсивности в

большинстве клеток инвазивной карциномы (иммуногистохимическое
исследование с антителами к PgR, х100).
171
ИССЛЕДОВАНИЕ ЭКСПРЕССИИ МАРКЕРА ПРОЛИ-
ФЕРАЦИИ Ki67 ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКИМ МЕ-
ТОДОМ
_______________________________________________________________________________
Ki-67 – антиген, экспрессирующийся в ядрах клеток на протяжении всех

фаз клеточного цикла, кроме G0 и является чувствительным маркером про-
лиферативной активности в опухоли. В нормальной ткани молочной железы
уровень экспрессии ki-67 очень низкий. Согласно многим данным, повыше-
ние экспрессии происходит в 20-50% опухолевых клеток. Считается, что по-
вышенная экспрессия свидетельствует о плохом прогнозе течения заболева-
ния, хотя с другой стороны, высокий индекс ki-67 ассоциирован с лучшим
ответом опухоли на стандартную химиотерапию. Изменение уровня экс-
прессии ki-67 может являться прогностическим фактором: логично предпо-
лагать, что эндокринное лечение подавляет пролиферацию опухолевых кле-
ток, а следовательно экспрессия ki-67 должна снижаться [94]. Во многих ис-
следованиях было показано, что ki-67 отсутствует в ER(+)-тканях [95-97].
Определение уровня экспрессии ki67 играет важную роль в разграниче-
нии молекулярных подтипов рака молочной железы, является одним из кри-
териев определения схемы химиотерапии, а также ценным прогностическим
маркером в предоперационном периоде (по результатам ИГХ-исследования
трепан-биоптатов) и маркером ответа на неоадъювантную терапию.
Об уровнях порогового значения постоянно ведутся активные дискуссии.
Несмотря на то, что в последних рекомендациях ASCO установлено порого-
вое значение в 20% [98], некоторые авторы продолжают использовать поро-
говое значение 14%, считая, что оно лучше отражает прогноз опухоли и от-
вет на терапию.
Однако, несмотря на высокую прогностическую и предсказательную
ценность ki67, существует множество проблем в определении уровня экс-
прессии данного маркера. Некоторые авторы сообщают о высокой вариа-
бельности индекса ki67 между различными лабораториями, зависящей от
выбора антител, методики проведения иммуногистохимического исследова-
ния и способов подсчета экспрессии.
Таким образом, основными проблемами при определении уровня экс-
прессии ki67 являются: адекватность проведения ИГХ-исследования, и кор-
ректность выбранного метода подсчета (объективность, стандартность, вос-
производимость).
Выделяют несколько вариантов локализации ki67 в ядрах опухолевых
клеток (рис. 171) – нуклеолярный/перинуклеолярный (G1 фаза клеточного
172
цикла), нуклеоплазменный (S/G2 фазы клеточного цикла) и перихромосом-
ный (М фаза клеточного цикла). Данные различия в экспрессии маркера в
течение клеточного цикла, помимо других факторов, приводят к значитель-
ным разногласиям в методах оценки его уровня.
Исследование экспрессии ki67 следует обязательно проводить по опера-
ционному материалу, даже если перед началом лечения было выполнено
иммуногистохимическое исследование биопсийного материала. Результаты
исследования могут значительно отличаться в биопсийном и операционном
материале, особенно в случаях гетерогенного окрашивания опухоли, с чем
могут быть связаны неудовлетворительные результаты неоадъювантной те-
рапии.
Рис. 171. Типы реакций клеток с маркером Ki67 [99].
СТАНДАРТИЗАЦИЯ НА АНАЛИТИЧЕСКОМ ЭТАПЕ
При проведении аналитического этапа чрезвычайно важен правильный

выбор антител. На рынке существует несколько клонов антител, однако, по
данным подавляющего большинства исследователей, оптимальные резуль-
таты могут быть получены только при использовании клона MIB-1. Данный
клон антител широко используется в настоящее время и производится рядом
компаний. Для демаскировки антигена необходимо строго следовать инст-
рукции производителя антител. При использовании концентрированных ан-
173
тител фирмы Dako, возможно использование различных коммерческих бу-
феров для демаскировки с рН 6 или 9 при соответствующем разведении
концентрированных антител, что необходимо предварительно отработать на
контрольных образцах. Также следует использовать положительные и отри-
цательные контроли для определения корректности проведения исследова-
ния. В качестве положительных контролей для отработки методики могут
быть использованы различные ткани с высокой пролиферативной активно-
стью, например слизистая оболочка кишки. В случае, если реакция в кон-
трольных образцах прошла надлежащим образом, а в тестируемом образце
она является отрицательной, необходимо удостовериться в правильном про-
ведении предварительной обработки материала, в частности в соблюдении
условий фиксации материала. Если условия фиксации соответствуют уста-
новленным рамкам, необходимо провести повторное исследование ki67 на
другом участке опухоли или другом образце биопсийного материала. При
нарушениях фиксации, образец оценке не подлежит, что необходимо указы-
вать в заключении.
Необходимо отметить, что чрезмерное докрашивание гематоксилином
может значительно затруднять интерпретацию результатов, особенно с уче-
том различий в локализации метки (рис. 171).
СТАНДАРТИЗАЦИЯ НА ПОСТАНАЛИТИЧЕСКОМ ЭТАПЕ
Для оценки индекса ki67 необходимо учитывать только ядерное окраши-

вание, но без учета его интенсивности, а также типа экспрессии маркера
(перинуклеолярный, нуклеоплазменный, перихромосомный). Подсчет дол-
жен включать в себя не менее 500 опухолевых клеток (лучше не менее
1000), если протоколом не установлены показания к подсчету меньшего ко-
личества клеток. Обычно подсчет производят не менее чем в 3 полях зрения
при увеличении х400. В случае гетерогенности опухоли (рис. 172) необхо-
димо выбирать участки опухоли с нибольшей митотической активностью.
При оценке уровня ki67 необходимо обращать внимание на характер
распределения реакции в опухоли. Выделяют 2 типа распределения реакции
с ki67 – краевой (рис. 173) и диффузный (рис. 174). Краевой тип распреде-
ления связан с худшим прогнозом и большей частотой метастазирования в
кости и печень.
174
Рис. 172. Гетерогенное распределение реакции с маркером ki67 в опу-
холи (иммуногистохимическое исследование с антителами к Ki67,
х10).
Рис. 173. Краевое распределение реакции с маркером ki67 в опухоли

(иммуногистохимическое исследование с антителами к Ki67, х50).
175
Рис. 174. Диффузное распределение реакции с маркером ki67 в опухо-
ли (иммуногистохимическое исследование с антителами к Ki67, х100).
176
Приложение 1
ОБРАЗЕЦ МИКРОСКОПИЧЕСКОГО ОПИСАНИЯ

И ЗАКЛЮЧЕНИЯ ПО ОПЕРАЦИОННОМУ МАТЕРИАЛУ
ПРИ РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.
Микроскопическое описание: Инвазивная карцинома молочной железы не-

специфичекого типа (протоковая), тубулярно-криброзного строения, G2.
Имеются немногочисленные структуры карциномы in situ протоков в преде-
лах опухолевого узла. Выявлены единичные опухолевые эмболы в лимфати-
ческих сосудах. Микроскопические размеры опухоли соответствуют макро-
скопическим и составляют 20мм в наибольшем измерении. В окружающей
ткани вблизи и вдали от описанного узла – пролиферативная мастопатия,
очаги аденоза. В соске, коже, краях резекции опухолевого роста не обнару-
жено. В 1 из 16 исследованных лимфатических узлов (нижне-
подмышечный) – метастаз рака без инвазии за пределы капсулы узла.
Заключение: инвазивная карцинома молочной железы неспецифического

типа _ ICD-O-code – 8500/3, pT1aN1aMx.
177
АЛГОРИТМ ГИСТОЛОГИЧЕСКОЙ ПРОВОДКИ
Реагент 1 смена 2 смена 3 смена

Формалин 2 часа 2 ч. 30 мин. нет
Спирт 70% 2 ч. 30 мин. нет нет
Спирт 80% 2 часа нет нет
Спирт 96,5% 2 часа 2 часа нет
Ксилол 1 ч. 30 мин. 1 ч. 30 мин. нет
Парафин 1 ч. 30 мин. 2 часа 2 часа
178
РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ПРОТОКОЛЫ ОКРАСКИ

ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ РЕАКТИВОВ С ДИАГНОСТИЧЕСКИМ
НАБОРОМ ULTRAVIEW UNIVERSAL DAB DETECTION KIT
Платформа
Описание процедуры BenchMark BenchMark ULTRA
GX/BenchMark XT
Депарафинирование В автоматическом ре- В автоматическом ре-
жиме жиме
Демаскировка антигена Буфер Cell Conditioning Буфер Cell Conditioning
1, мягкая 1, мягкая
Инкубация с первич-
16 минут при 37 °C 12 минут при 36 °C
ным антителом
Промывка ultraWash В автоматическом ре- В автоматическом ре-
жиме жиме
Контрастный краси-
Hematoxylin II 4 мин Hematoxylin II 4 мин
тель
Дополнительное Окраска синим красите- Окраска синим красите-
контрастное окраши- лем Bluing лем Bluing
вание 4 мин 4 мин
179
АЛГОРИТМ ИГХ-РЕАКЦИИ ПРИ РУЧНОЙ ПОСТАНОВКЕ

С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ НАБОРА HERCEPTEST
1. Блокирование эндогенной пероксидазы

• нанести на срезы блокирующий раствор (100 мкл)
• инкубировать при комнатной температуре 5 мин.
• промыть дважды в промывочном буфере по 3 мин.
2. Инкубация с первичными антителами или с негативным контролем
• нанести на срезы первичное антитело (100 мкл)
• промыть дважды в промывочном буфере по 2 мин.
3. Инкубация с визуализирующим реагентом
• нанести визуализирующий реагент на срезы (100 мкл)
• промыть дважды промывочным буфером по 2 мин.
4. Инкубация с раствором хромогена
приготовить рабочий раствор хромогена: к 1 мл буфера для разведе-
ния хромогена добавить 1 каплю (20 мкл) концентрированного рас-
твора ДАБ субстрат-хромогена
• нанести на срезы готовый раствор хромогена (100 мкл)
• промыть в дистиллированной или деионизированной воде
5. Докрасить гематоксилином
6. Заключить препараты в бальзам или синтетическую среду.
180
НЕОБХОДИМЫЕ РАСТВОРЫ,
НЕ ВХОДЯЩИЕ В СОСТАВ НАБОРОВ
10% нейтральный забуференный формалин

Формалин 100 мл
Sodium phosphate, monobasic, monohydrate 4 мг
Sodium phosphate, dibasic, anhydrate 6,5 мг
Дистиллированная вода до 1 л
Промывочный TBS-раствор
1) 0,05М трис-HCl буфер pH 7,6 6,1 г
трис основной
1N HCl примерно 37 мл
Дистиллированная вода до 1 л (довести pH под контролем pH-
метра)
2) 0,15 M NaCl
NaCl 8,76 г на 1 л H2O
Дистиллированная вода до 1 л
181
ПРОТОКОЛ ПРИМЕНЕНИЯ НАБОРА

DAKO HER2 FISH PHARMDX KIT ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ
АМПЛИФИКАЦИИ ГЕНА HER2
1 день.
1. Депарафинировать срезы, промыть в Wash Buffer, как мини-
мум, в течение 2 мин, Поместить стёкла в контейнер с Pretreatment
Solution, прогретый до 95˚С и инкубировать на водяной бане при этой
температуре в течение 10 мин. Вынуть контейнер со стёклами из во-
дяной бани и остудить его при комнатной температуре в течение 15
мин.
2. Промыть стёкла в Wash Buffer при комнатной температуре
2раза × 3 мин
3. Нанести на срезы по 5-8 капель Pepsin RTU и инкубировать
15-20 мин при комнатной температуре
4. Промыть стёкла в Wash Buffer при комнатной температуре
2раза × 3 мин, а затем дегидратировать срезы в спиртах возрастаю-
щей концентрации, после чего высушить их на воздухе.
5. Нанести по 10 мкл зонда (Probe) на каждый срез, накрыть сре-
зы покровными стёклами и заклеить их по краям резиновым клеем,
после чего поместить подготовленные стёкла в аппарат для гибриди-
зации.
6. Программа гибридизации: 82ºС±1 - 5мин; 45ºС - 14 – 20 ча-
сов.
2 день.
1. Удалить со срезов покровные стёкла
2. Поместить срезы в Stringent Wash Buffer, прогретый до 65˚С
±2˚С и инкубировать на водяной бане при этой температуре в течение
10 мин, промыть стёкла в Wash Buffer при комнатной температуре
2раза × 3 мин, после чего дегидратировать срезы в спиртах возрас-
тающей концентрации, затем высушить их на воздухе.
3. Нанести на срезы по 15 мкл среды с DAPI, накрыть покровны-
ми стёклами.
182
МОДИФИКАЦИЯ ЭТАПОВ ПРОТОКОЛОВ ROCHE-VENTANA

И ЕЁ ВЛИЯНИЕ НА РЕЗУЛЬТАТЫ [79].
Изменяемый Диапазон изменений Эффект изменений

этап
Депарафинирова- Депарафинирование и жёсткое Жёсткий вариант может использо-
ние депарафинирование ваться при значительном количест-
ве парафина
Демаскирование Три цикла, каждый продолжи- Увеличение интенсивности сигна-
тельностью от 4 до 16 минут лов при увеличении продолжи-
тельности, уменьшение интенсив-
ности сигналов при уменьшении
продолжительности и/или количе-
ства циклов
ISH -Protease 2 От 4 до 32 минут Увеличение интенсивности сигна-
лов; возможно влияние на морфо-
ISH –Protease 3 От 4 до 32 минут логию ядер
Увеличение интенсивности сигна-
лов с увеличением продолжитель-
ности инкубации (но возможно
изменение морфологии); с умень-
шением продолжительности инку-
бации уменьшается фоновая неспе-
цифическая окраска
Денатурация От 12 до 32 минут Увеличение интенсивности сигна-
лов при увеличении времени, но
возможно также влияние на фон
Гибридизация От 1 до 12 часов Увеличение интенсивности сигна-
лов при увеличении времени, но
возможно высыхание
Температура про- От 72 до 76 °C Уменьшение неспецифических Red
мывки ISH-сигналов при 76°C
SISH Multimer От 12 до 60 минут Более выраженные SISH-сигналы
при увеличении инкубации, но
также возможно появление неспе-
цифической окраски
Silver Chromogen От 4 до 12 минут Более выраженные SISH-сигналы
при увеличении инкубации, но
также возможно появление неспе-
цифической окраски
Red ISH Multimer От 12 до 60 минут Более интенсивные и более круп-
ные Red ISH-сигналы при увеличе-
нии инкубации, но также возможно
появление неспецифической окра-
ски
Red Chromogen От 4 до 12 минут Более интенсивные и более круп-
ные Red ISH-сигналы при увеличе-
183
нии инкубации, но также возможно
появление неспецифической окра-
ски
Фоновая окраска Hematoxylin II от 4 до 32 минут Более интенсивная окраска с уве-
ядер личением продолжительности
Фоновая окраска Bluing Reagent от 4 до 32 минут Более интенсивная окраска с уве-
ядер личением продолжительности
184
АЛГОРИТМ ПОСТАНОВКИ ИГХ-РЕАКЦИИ

ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЭКСПРЕССИИ ER И PGR
1. Инкубация срезов с первичными антителами в оптимальном разведении

во влажной камере при комнатной температуре 30 мин.
2. Промывка промывочным буфером
3. Инкубация срезов с визуализирующим реагентом - вторичными антите-
лами, коньюгироваными с полимером, сцепленным с пероксидазой во
влажной камере при комнатной температуре 30 мин.
4. Промывка промывочным буфером 5 мин.
5. Инкубация срезов с рабочим разведением ДАБ 10 мин.
6. Промыть дистиллированной водой
185
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ФОРМУЛИРОВКЕ ЗАКЛЮЧЕНИЯ

ПО ОПРЕДЕЛЕНИЮ HER2-СТАТУСА
В заключении по определению HER2-статуса указывают ответ по сле-

дующим общепринятым критериям:
 Паспортные данные пациента (ФИО, возраст)
 Название учреждения
 Номер гистологического исследования
 Вид материала (биопсийный/операционный)
 Условия фиксации
При проведении ИГХ-анализа, указывается:
1. Использованная тест система (если это закрытый на-
бор), или клон антитела и вид системы детекции
2. Оценка ИГХ-реакции на контрольных стеклах
3. Достаточно ли материала для оценки
4. Процент инвазивной опухоли, имеющий полную мем-
бранную окраску
 Наличие или отсутствие равномерного окраши-
вания по площади среза
 Наличие или отсутствие полного яркого мем-
бранного окрашивания
Итоговая интерпретация HER2-статуса:
HER2-статус положительный/ отрицательный/ неопределенный/
не возможно определить
При проведении гибридизации in situ, указывается:

1. Использованная тест система
2. Качество контролей (наличие внутреннего контроля,
качество гибридизации in situ на контрольных стеклах)
3. Достаточно ли опухолевых клеток для подсчета
4. Для каждой популяции (области) инвазивной опухоли
(составляющей >10% от площади инвазивной опухоли) с под-
считанными сигналами, указывают:
 количество подсчитанных клеток
 среднее число сигналов HER2 на ядро
 среднее число сигналов CEP17 на ядро
 среднее соотношение HER2/CEP17
5. Количество участвовавших в подсчете исследователей
6. Использовался ли автоматический метод подсчета сиг-
налов
186
Итоговая интерпретация HER2-статуса:
HER2-статус положительный/ отрицательный/ неопределенный/ невозможно
определить
Образец заключения по определению HER2-статуса иммуногистохими-

ческим методом и методом гибридизации in situ
1. Паспортные данные пациента (ФИО, возраст)

2. Название учреждения
3. Номер гистологического исследования
4. Вид материала (биопсийный/операционный)
5. Условия фиксации
Проведено иммуногистохимическое исследование с антителами к:

ER (1D5, Dako), PgR (PgR636, Dako), Ki67 (MIB1, Dako), Her2 (HercepTest
Dako или Her2/neu Pathwey 4B5 Roche‐Ventana)
ER – в % клеток опухоли ( баллов Allred Score)

PgR – в % клеток опухоли ( баллов Allred Score)
Ki67 – в % клеток опухоли
Her2/neu –
Положительный контроль позитивный. Отрицательный контроль не‐
гативный.
Проведено SISH исследование с набором Inform Her2 Dual ISH DNA Probe
Cjctail Assay (Roche‐Ventana). Амплификация Her2/neu не обнаружена.
Заключение: тип рака
187
ПОСЛЕСЛОВИЕ
_______________________________________________________________________________
В заключении необходимо еще раз подчеркнуть, что адекватная диагно-

стика РМЖ напрямую зависит от множества факторов, которые влияют не
только на выбор лечебной тактики, но и во многом определяют судьбу па-
циентки. Поэтому так важно скрупулезно соблюдать все правила, начиная от
документального оформления направления на гистологическое исследова-
ние условий фиксации, проводки, стандартов описания и вырезки материала
до гистологического исследования, иммуногистохимических и молекуляр-
но-генетических исследований, заканчивая заключением о гистологическом
варианте, неблагоприятных факторах прогноза, стадии pTNM, молекулярно-
генетическом подтипе рака.
188
ЛИТЕРАТУРА
_______________________________________________________________________________
1. Lakhani, S. R., I. O. Ellis, S. J. Schnitt, P. H. Tan and M. J. van de Vijver,

eds. WHO Classification of Tumours of the Breast. IARC/World health
organization classification of tumours 2012, WHO Press: Lyon, France.
2. !!! INVALID CITATION !!!
3. Javid, S. H., B. L. Smith, E. Mayer, J. Bellon, C. D. Murphy, S. Lipsitz, et al.,
Tubular carcinoma of the breast: results of a large contemporary series. Am J
Surg, 2009. 197(5): p. 674‐7.
4. Liu, G. F., Q. Yang, B. G. Haffty and M. S. Moran, Clinical‐pathologic
features and long‐term outcomes of tubular carcinoma of the breast compared
with invasive ductal carcinoma treated with breast conservation therapy. Int J
Radiat Oncol Biol Phys, 2009. 75(5): p. 1304‐8.
5. Consensus Conference on the classification of ductal carcinoma in situ.
The Consensus Conference Committee. Cancer, 1997. 80(9): p. 1798‐802.
6. Elston, C. W. and I. O. Ellis, Pathological prognostic factors in breast
cancer. I. The value of histological grade in breast cancer: experience from a
large study with long‐term follow‐up. Histopathology, 1991. 19(5): p. 403‐10.
7. Sinha, P. S., S. Bendall and T. Bates, Does routine grading of invasive
lobular cancer of the breast have the same prognostic significance as for ductal
cancers? Eur J Surg Oncol, 2000. 26(8): p. 733‐7.
8. Talman, M. L., M. B. Jensen and F. Rank, Invasive lobular breast cancer.
Prognostic significance of histological malignancy grading. Acta Oncol, 2007.
46(6): p. 803‐9.
9. Rakha, E. A., M. E. El‐Sayed, S. Menon, A. R. Green, A. H. Lee and I. O.
Ellis, Histologic grading is an independent prognostic factor in invasive lobular
carcinoma of the breast. Breast Cancer Res Treat, 2008. 111(1): p. 121‐7.
10. Лавникова, Г. А., Некоторые закономерности лучевого
патоморфоза опухолей человека и их практическое значение Вестник
АМН СССР, 1976(6): p. 13‐19.
11. Лавникова, Г. А., Индекс поражения как количественный критерий
лучевого патоморфоза. Медицинская радиология, 1979(2): p. 14‐18.
12. Fisher, E. R., J. Wang, J. Bryant, B. Fisher, E. Mamounas and N.
Wolmark, Pathobiology of preoperative chemotherapy: findings from the
National Surgical Adjuvant Breast and Bowel (NSABP) protocol B‐18. Cancer,
2002. 95(4): p. 681‐95.
189
13. Chevallier, B., H. Roche, J. P. Olivier, P. Chollet and P. Hurteloup,
Inflammatory breast cancer. Pilot study of intensive induction chemotherapy
(FEC‐HD) results in a high histologic response rate. Am J Clin Oncol, 1993.
16(3): p. 223‐8.
14. Symmans, W. F., F. Peintinger, C. Hatzis, R. Rajan, H. Kuerer, V. Valero,
et al., Measurement of residual breast cancer burden to predict survival after
neoadjuvant chemotherapy. J Clin Oncol, 2007. 25(28): p. 4414‐22.
15. Carey, L. A., R. Metzger, E. C. Dees, F. Collichio, C. I. Sartor, D. W. Ollila,
et al., American Joint Committee on Cancer tumor‐node‐metastasis stage after
neoadjuvant chemotherapy and breast cancer outcome. J Natl Cancer Inst,
2005. 97(15): p. 1137‐42.
16. Greene, F. L., D. L. Page and I. D. Fleming, eds. AJCC cancer staging
manual. 2002, Springer: New York (NY).
17. Abrial, S. C., F. Penault‐Llorca, R. Delva, P. Bougnoux, B. Leduc, M. A.
Mouret‐Reynier, et al., High prognostic significance of residual disease after
neoadjuvant chemotherapy: a retrospective study in 710 patients with operable
breast cancer. Breast Cancer Res Treat, 2005. 94(3): p. 255‐63.
18. Le Doussal, V., M. Tubiana‐Hulin, S. Friedman, K. Hacene, F. Spyratos
and M. Brunet, Prognostic value of histologic grade nuclear components of
Scarff‐Bloom‐Richardson (SBR). An improved score modification based on a
multivariate analysis of 1262 invasive ductal breast carcinomas. Cancer, 1989.
64(9): p. 1914‐1921.
19. Pinder, S. E., E. Provenzano, H. Earl and I. O. Ellis, Laboratory handling
and histology reporting of breast specimens from patients who have received
neoadjuvant chemotherapy. Histopathology, 2007. 50(4): p. 409‐17.
20. Moll, R., W. W. Franke, D. L. Schiller, B. Geiger and R. Krepler, The
catalog of human cytokeratins: patterns of expression in normal epithelia,
tumors and cultured cells. Cell, 1982. 31(1): p. 11‐24.
21. Dairkee, S. H., L. Puett and A. J. Hackett, Expression of basal and luminal
epithelium‐specific keratins in normal, benign, and malignant breast tissue. J
Natl Cancer Inst, 1988. 80(9): p. 691‐5.
22. Кулигина, Е. Ш., Эпидемиологические и молекулярные аспекты
рака молочной железы. Практическая Онкология, 2010. 11(4): p. 203‐
216.
23. Perou, C. M., T. Sorlie, M. B. Eisen, M. van de Rijn, S. S. Jeffrey, C. A.
Rees, et al., Molecular portraits of human breast tumours. Nature, 2000.
406(6797): p. 747‐52.
24. Bidard, F. C., R. Conforti, T. Boulet, S. Michiels, S. Delaloge and F. Andre,
Does triple‐negative phenotype accurately identify basal‐like tumour? An
immunohistochemical analysis based on 143 'triple‐negative' breast cancers.
Ann Oncol, 2007. 18(7): p. 1285‐6.
190
25. Keam, B., S. A. Im, H. J. Kim, D. Y. Oh, J. H. Kim, S. H. Lee, et al.,
Prognostic impact of clinicopathologic parameters in stage II/III breast cancer
treated with neoadjuvant docetaxel and doxorubicin chemotherapy:
paradoxical features of the triple negative breast cancer. BMC Cancer, 2007. 7:
p. 203.
26. Bauer, K. R., M. Brown, R. D. Cress, C. A. Parise and V. Caggiano,
Descriptive analysis of estrogen receptor (ER)‐negative, progesterone receptor
(PR)‐negative, and HER2‐negative invasive breast cancer, the so‐called triple‐
negative phenotype: a population‐based study from the California cancer
Registry. Cancer, 2007. 109(9): p. 1721‐8.
27. Kreike, B., M. van Kouwenhove, H. Horlings, B. Weigelt, H. Peterse, H.
Bartelink, et al., Gene expression profiling and histopathological
characterization of triple‐negative/basal‐like breast carcinomas. Breast
Cancer Res, 2007. 9(5): p. R65.
28. Cheang, M. C., S. K. Chia, D. Voduc, D. Gao, S. Leung, J. Snider, et al., Ki67
index, HER2 status, and prognosis of patients with luminal B breast cancer. J
Natl Cancer Inst, 2009. 101(10): p. 736‐50.
29. Prat, A., M. C. Cheang, M. Martin, J. S. Parker, E. Carrasco, R. Caballero,
et al., Prognostic significance of progesterone receptor‐positive tumor cells
within immunohistochemically defined luminal A breast cancer. J Clin Oncol,
2013. 31(2): p. 203‐9.
30. Calza, S., P. Hall, G. Auer, J. Bjohle, S. Klaar, U. Kronenwett, et al.,
Intrinsic molecular signature of breast cancer in a population‐based cohort of
412 patients. Breast Cancer Res, 2006. 8(4): p. R34.
31. Hu, Z., C. Fan, D. S. Oh, J. S. Marron, X. He, B. F. Qaqish, et al., The
molecular portraits of breast tumors are conserved across microarray
platforms. BMC Genomics, 2006. 7: p. 96.
32. Sorlie, T., R. Tibshirani, J. Parker, T. Hastie, J. S. Marron, A. Nobel, et al.,
Repeated observation of breast tumor subtypes in independent gene expression
data sets. Proc Natl Acad Sci U S A, 2003. 100(14): p. 8418‐23.
33. Щепотин И.Б., З. А. С., Любота Р.В., Аникусько Н.Ф., Любота И.И.,
Молекулярные типы рака молочной железы, определенные на основе
иммуногистохимических маркеров: клинико‐биологические особенности
и прогноз лечения Клиническая Онкология, 2012. 8(4): p. 1‐4.
34. Carey, L. A., C. M. Perou, C. A. Livasy, L. G. Dressler, D. Cowan, K.
Conway, et al., Race, breast cancer subtypes, and survival in the Carolina Breast
Cancer Study. JAMA, 2006. 295(21): p. 2492‐502.
35. Parker, J. S., M. Mullins, M. C. Cheang, S. Leung, D. Voduc, T. Vickery, et
al., Supervised risk predictor of breast cancer based on intrinsic subtypes. J Clin
Oncol, 2009. 27(8): p. 1160‐7.
191
36. Cheang, M. C., D. Voduc, C. Bajdik, S. Leung, S. McKinney, S. K. Chia, et
al., Basal‐like breast cancer defined by five biomarkers has superior prognostic
value than triple‐negative phenotype. Clin Cancer Res, 2008. 14(5): p. 1368‐
76.
37. Dent, R., W. M. Hanna, M. Trudeau, E. Rawlinson, P. Sun and S. A.
Narod, Pattern of metastatic spread in triple‐negative breast cancer. Breast
Cancer Res Treat, 2009. 115(2): p. 423‐8.
38. Hines, S. L., L. A. Vallow, W. W. Tan, R. B. McNeil, E. A. Perez and A. Jain,
Clinical outcomes after a diagnosis of brain metastases in patients with
estrogen‐ and/or human epidermal growth factor receptor 2‐positive versus
triple‐negative breast cancer. Ann Oncol, 2008. 19(9): p. 1561‐5.
39. Nishimura, R. and N. Arima, Is triple negative a prognostic factor in
breast cancer? Breast Cancer, 2008. 15(4): p. 303‐8.
40. Поддубная И.В., К. Д. А., "Тройной негативный " рак молочной
железы. Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, 2009. 20(3): p. 12‐20.
41. Cleator, S., W. Heller and R. C. Coombes, Triple‐negative breast cancer:
therapeutic options. Lancet Oncol, 2007. 8(3): p. 235‐44.
42. Morris, G. J., S. Naidu, A. K. Topham, F. Guiles, Y. Xu, P. McCue, et al.,
Differences in breast carcinoma characteristics in newly diagnosed African‐
American and Caucasian patients: a single‐institution compilation compared
with the National Cancer Institute's Surveillance, Epidemiology, and End
Results database. Cancer, 2007. 110(4): p. 876‐84.
43. Rody, A., T. Karn, C. Solbach, R. Gaetje, M. Munnes, S. Kissler, et al., The
erbB2+ cluster of the intrinsic gene set predicts tumor response of breast cancer
patients receiving neoadjuvant chemotherapy with docetaxel, doxorubicin and
cyclophosphamide within the GEPARTRIO trial. Breast, 2007. 16(3): p. 235‐40.
44. Livasy, C. A., G. Karaca, R. Nanda, M. S. Tretiakova, O. I. Olopade, D. T.
Moore, et al., Phenotypic evaluation of the basal‐like subtype of invasive breast
carcinoma. Mod Pathol, 2006. 19(2): p. 264‐71.
45. Livasy, C. A., C. M. Perou, G. Karaca, D. W. Cowan, D. Maia, S. Jackson, et
al., Identification of a basal‐like subtype of breast ductal carcinoma in situ.
Hum Pathol, 2007. 38(2): p. 197‐204.
46. Rodriguez‐Pinilla, S. M., Y. Rodriguez‐Gil, G. Moreno‐Bueno, D. Sarrio,
C. Martin‐Guijarro Mdel, L. Hernandez, et al., Sporadic invasive breast
carcinomas with medullary features display a basal‐like phenotype: an
immunohistochemical and gene amplification study. Am J Surg Pathol, 2007.
31(4): p. 501‐8.
47. Rodriguez‐Pinilla, S. M., D. Sarrio, E. Honrado, G. Moreno‐Bueno, D.
Hardisson, F. Calero, et al., Vimentin and laminin expression is associated with
basal‐like phenotype in both sporadic and BRCA1‐associated breast
carcinomas. J Clin Pathol, 2007. 60(9): p. 1006‐12.
192
48. Rodriguez‐Pinilla, S. M., D. Sarrio, G. Moreno‐Bueno, Y. Rodriguez‐Gil,
M. A. Martinez, L. Hernandez, et al., Sox2: a possible driver of the basal‐like
phenotype in sporadic breast cancer. Mod Pathol, 2007. 20(4): p. 474‐81.
49. Reis‐Filho, J. S. and A. N. Tutt, Triple negative tumours: a critical review.
Histopathology, 2008. 52(1): p. 108‐18.
50. Jones, C., E. Ford, C. Gillett, K. Ryder, S. Merrett, J. S. Reis‐Filho, et al.,
Molecular cytogenetic identification of subgroups of grade III invasive ductal
breast carcinomas with different clinical outcomes. Clin Cancer Res, 2004.
10(18 Pt 1): p. 5988‐97.
51. Kim, M. J., J. Y. Ro, S. H. Ahn, H. H. Kim, S. B. Kim and G. Gong,
Clinicopathologic significance of the basal‐like subtype of breast cancer: a
comparison with hormone receptor and Her2/neu‐overexpressing phenotypes.
Hum Pathol, 2006. 37(9): p. 1217‐26.
52. Potemski, P., R. Kusinska, C. Watala, E. Pluciennik, A. K. Bednarek and
R. Kordek, Prognostic relevance of basal cytokeratin expression in operable
breast cancer. Oncology, 2005. 69(6): p. 478‐85.
53. Fadare, O. and F. A. Tavassoli, The phenotypic spectrum of basal‐like
breast cancers: a critical appraisal. Adv Anat Pathol, 2007. 14(5): p. 358‐73.
54. Hasegawa, M., S. Moritani, Y. Murakumo, T. Sato, S. Hagiwara, C.
Suzuki, et al., CD109 expression in basal‐like breast carcinoma. Pathol Int,
2008. 58(5): p. 288‐94.
55. Collett, K., I. M. Stefansson, J. Eide, A. Braaten, H. Wang, G. E. Eide, et al.,
A basal epithelial phenotype is more frequent in interval breast cancers
compared with screen detected tumors. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev,
2005. 14(5): p. 1108‐12.
56. Seewaldt, V. L. and V. Scott, Images in clinical medicine. Rapid
progression of basal‐type breast cancer. N Engl J Med, 2007. 356(13): p. e12.
57. Sorlie, T., Y. Wang, C. Xiao, H. Johnsen, B. Naume, R. R. Samaha, et al.,
Distinct molecular mechanisms underlying clinically relevant subtypes of breast
cancer: gene expression analyses across three different platforms. BMC
Genomics, 2006. 7: p. 127.
58. Wetzels, R. H., R. Holland, U. J. van Haelst, E. B. Lane, I. M. Leigh and F.
C. Ramaekers, Detection of basement membrane components and basal cell
keratin 14 in noninvasive and invasive carcinomas of the breast. Am J Pathol,
1989. 134(3): p. 571‐9.
59. Стенина, Базальноподобный рак молочной железы. 2012.
60. Bergamaschi, A., Y. H. Kim, P. Wang, T. Sorlie, T. Hernandez‐Boussard,
P. E. Lonning, et al., Distinct patterns of DNA copy number alteration are
associated with different clinicopathological features and gene‐expression
subtypes of breast cancer. Genes Chromosomes Cancer, 2006. 45(11): p.
1033‐40.
193
61. Chin, K., S. DeVries, J. Fridlyand, P. T. Spellman, R. Roydasgupta, W. L.
Kuo, et al., Genomic and transcriptional aberrations linked to breast cancer
pathophysiologies. Cancer Cell, 2006. 10(6): p. 529‐41.
62. Sotiriou, C., S. Y. Neo, L. M. McShane, E. L. Korn, P. M. Long, A. Jazaeri, et
al., Breast cancer classification and prognosis based on gene expression profiles
from a population‐based study. Proc Natl Acad Sci U S A, 2003. 100(18): p.
10393‐8.
63. Nielsen, T. O., F. D. Hsu, K. Jensen, M. Cheang, G. Karaca, Z. Hu, et al.,
Immunohistochemical and clinical characterization of the basal‐like subtype of
invasive breast carcinoma. Clin Cancer Res, 2004. 10(16): p. 5367‐74.
64. Rouzier, R., C. M. Perou, W. F. Symmans, N. Ibrahim, M. Cristofanilli, K.
Anderson, et al., Breast cancer molecular subtypes respond differently to
preoperative chemotherapy. Clin Cancer Res, 2005. 11(16): p. 5678‐85.
65. Sorlie, T., C. M. Perou, R. Tibshirani, T. Aas, S. Geisler, H. Johnsen, et al.,
Gene expression patterns of breast carcinomas distinguish tumor subclasses
with clinical implications. Proc Natl Acad Sci U S A, 2001. 98(19): p. 10869‐74.
66. Prat, A., J. S. Parker, O. Karginova, C. Fan, C. Livasy, J. I. Herschkowitz,
et al., Phenotypic and molecular characterization of the claudin‐low intrinsic
subtype of breast cancer. Breast Cancer Res, 2010. 12(5): p. R68.
67. Fan, C., D. S. Oh, L. Wessels, B. Weigelt, D. S. Nuyten, A. B. Nobel, et al.,
Concordance among gene‐expression‐based predictors for breast cancer. N
Engl J Med, 2006. 355(6): p. 560‐9.
68. Lehmann, B. D., J. A. Bauer, X. Chen, M. E. Sanders, A. B. Chakravarthy,
Y. Shyr, et al., Identification of human triple‐negative breast cancer subtypes
and preclinical models for selection of targeted therapies. J Clin Invest, 2011.
121(7): p. 2750‐67.
69. Diaz, L. K. and N. Sneige, Estrogen receptor analysis for breast cancer:
current issues and keys to increasing testing accuracy. Adv Anat Pathol, 2005.
12(1): p. 10‐9.
70. Gown, A. M., Unmasking the mysteries of antigen or epitope retrieval
and formalin fixation. Am J Clin Pathol, 2004. 121(2): p. 172‐4.
71. Nenci, I., M. D. Beccati, A. Piffanelli and G. Lanza, Detection and dynamic
localisation of estradiol‐receptor complexes in intact target cells by
immunofluorescence technique. J Steroid Biochem, 1976. 7(6‐7): p. 505‐10.
72. Wolff, A. C., M. E. Hammond, J. N. Schwartz, K. L. Hagerty, D. C. Allred,
R. J. Cote, et al., American Society of Clinical Oncology/College of American
Pathologists guideline recommendations for human epidermal growth factor
receptor 2 testing in breast cancer. Arch Pathol Lab Med, 2007. 131(1): p. 18‐
43.
73. Macrinici, V. and E. Romond, Clinical updates on EGFR/HER targeted
agents in early‐stage breast cancer. Clin Breast Cancer. 10 Suppl 1: p. E38‐46.
194
74. Anders, C. K. and L. A. Carey, Biology, metastatic patterns, and
treatment of patients with triple‐negative breast cancer. Clin Breast Cancer,
2009. 9 Suppl 2: p. S73‐81.
75. Fitzgibbons, P. L., D. A. Murphy, M. E. Hammond, D. C. Allred and P. N.
Valenstein, Recommendations for validating estrogen and progesterone
receptor immunohistochemistry assays. Arch Pathol Lab Med. 134(6): p. 930‐
5.
76. Nahleh, Z. A., N. U. Lin, A. C. Wolff and F. Cardoso, Perceptions and
needs of women with metastatic breast cancer: a focus on clinical trials. Breast.
22(3): p. 370‐3.
77. Завалишина, Л. Э., А. В. Петров, И. А. Павленко and М. З. Горелик,
Исследование методом FISH за один день. Опыт оценки статуса гена
HER2 с помощью нового набора HER2 IQFISH pharmDx. Архив патологии,
2013. 1: p. 52‐54.
78. Франк, Г. А., П. Г. Мальков, Ю. Ю. Андреева, Л. Э. Завалишина, Н. В.
Данилова, Л. В. Москвина, et al., Иммуногистохимические методы:
Руководство / Ed. By George L, Kumar, Lars Rudbeck.: DAKO. Пер. с англ. под
ред. Г.А. Франка и П.Г. Малькова. 2011, Москва: "У никитских ворот". 224
с.
79. Grogan, T. M., A. S. McElhinny, I. R. Loftin and S. L. Warren,
Руководство по интерпретации результатов исследования с
использованием Ventana inform HER2 DUAL ISH DNA Probe cocktail.
Перевод под ред. Л.Э. Завалишиной и Г.А. Франка. 2010.
80. Hammond, M. E., D. F. Hayes, M. Dowsett, D. C. Allred, K. L. Hagerty, S.
Badve, et al., American Society of Clinical Oncology/College of American
Pathologists guideline recommendations for immunohistochemical testing of
estrogen and progesterone receptors in breast cancer (unabridged version).
Arch Pathol Lab Med, 2010. 134(7): p. e48‐72.
81. Barnes, D. M., W. H. Harris, P. Smith, R. R. Millis and R. D. Rubens,
Immunohistochemical determination of oestrogen receptor: comparison of
different methods of assessment of staining and correlation with clinical
outcome of breast cancer patients. Br J Cancer, 1996. 74(9): p. 1445‐51.
82. Cowen, P. N., J. Teasdale, P. Jackson and B. J. Reid, Oestrogen receptor in
breast cancer: prognostic studies using a new immunohistochemical assay.
Histopathology, 1990. 17(4): p. 319‐25.
83. Dowsett, M., C. Allred, J. Knox, E. Quinn, J. Salter, C. Wale, et al.,
Relationship between quantitative estrogen and progesterone receptor
expression and human epidermal growth factor receptor 2 (HER‐2) status with
recurrence in the Arimidex, Tamoxifen, Alone or in Combination trial. J Clin
Oncol, 2008. 26(7): p. 1059‐65.
195
84. Elledge, R. M., S. Green, R. Pugh, D. C. Allred, G. M. Clark, J. Hill, et al.,
Estrogen receptor (ER) and progesterone receptor (PgR), by ligand‐binding
assay compared with ER, PgR and pS2, by immuno‐histochemistry in predicting
response to tamoxifen in metastatic breast cancer: a Southwest Oncology Group
Study. Int J Cancer, 2000. 89(2): p. 111‐7.
85. Esteban, J. M., C. Ahn, H. Battifora and B. Felder, Quantitative
immunohistochemical assay for hormonal receptors: technical aspects and
biological significance. J Cell Biochem Suppl, 1994. 19: p. 138‐45.
86. Lockwood, C. A., C. Ricciardelli, W. A. Raymond, R. Seshadri, K. McCaul
and D. J. Horsfall, A simple index using video image analysis to predict disease
outcome in primary breast cancer. Int J Cancer, 1999. 84(3): p. 203‐8.
87. Stendahl, M., L. Ryden, B. Nordenskjold, P. E. Jonsson, G. Landberg and
K. Jirstrom, High progesterone receptor expression correlates to the effect of
adjuvant tamoxifen in premenopausal breast cancer patients. Clin Cancer Res,
2006. 12(15): p. 4614‐8.
88. Yamashita, H., Y. Yando, M. Nishio, Z. Zhang, M. Hamaguchi, K. Mita, et
al., Immunohistochemical evaluation of hormone receptor status for predicting
response to endocrine therapy in metastatic breast cancer. Breast Cancer,
2006. 13(1): p. 74‐83.
89. Viale, G., M. M. Regan, E. Maiorano, M. G. Mastropasqua, P. Dell'Orto, B.
B. Rasmussen, et al., Prognostic and predictive value of centrally reviewed
expression of estrogen and progesterone receptors in a randomized trial
comparing letrozole and tamoxifen adjuvant therapy for postmenopausal early
breast cancer: BIG 1‐98. J Clin Oncol, 2007. 25(25): p. 3846‐52.
90. Ogawa, Y., T. Moriya, Y. Kato, M. Oguma, K. Ikeda, T. Takashima, et al.,
Immunohistochemical assessment for estrogen receptor and progesterone
receptor status in breast cancer: analysis for a cut‐off point as the predictor for
endocrine therapy. Breast Cancer, 2004. 11(3): p. 267‐75.
91. Regan, M. M., G. Viale, M. G. Mastropasqua, E. Maiorano, R. Golouh, A.
Carbone, et al., Re‐evaluating adjuvant breast cancer trials: assessing hormone
receptor status by immunohistochemical versus extraction assays. J Natl Cancer
Inst, 2006. 98(21): p. 1571‐81.
92. Mohsin, S. K., H. Weiss, T. Havighurst, G. M. Clark, M. Berardo, D. Roanh
le, et al., Progesterone receptor by immunohistochemistry and clinical outcome
in breast cancer: a validation study. Mod Pathol, 2004. 17(12): p. 1545‐54.
93. Davis, G., D.C. Allred. Assessment of Prognostic and Predictive Factors in
Breast Cancer by Immunohistochemistry, in Connection 9 by Dako, G. Davis,
Editor. 2006. p. 4‐5.
94. Walker, R. A., Immunohistochemical markers as predictive tools for
breast cancer. J Clin Pathol, 2008. 61(6): p. 689‐96.
196
95. Taneja, P., D. Maglic, F. Kai, S. Zhu, R. D. Kendig, E. A. Fry, et al., Classical
and Novel Prognostic Markers for Breast Cancer and their Clinical Significance.
Clin Med Insights Oncol. 4: p. 15‐34.
96. Urruticoechea, A., I. E. Smith and M. Dowsett, Proliferation marker Ki‐
67 in early breast cancer. J Clin Oncol, 2005. 23(28): p. 7212‐20.
97. Апанович Н.В., Ш. В. П., Коротаева А.А., Бывыкин А.С. ,
Современные молекулярно‐генетические маркеры рака молочной
железы. Опухоли женской репродуктивной системы, 2011. 1: p. 19.
98. Goldhirsch, A., E. P. Winer, A. S. Coates, R. D. Gelber, M. Piccart‐
Gebhart, B. Thurlimann, et al., Personalizing the treatment of women with
early breast cancer: highlights of the St Gallen International Expert Consensus
on the Primary Therapy of Early Breast Cancer 2013. Ann Oncol, 2013. 24(9):
p. 2206‐23.
99. Должиков, А. А. and С. В. Петров, Трудности в выявлении и оценке
уровня пролиферации, эстрогеновых и прогестероновых рецепторов, in
"Большая конференция RUSSCO: Рак молочной железы". 2014, RUSSCO:
Москва. p. 62‐67.
197

Andreeva Iuiu Danilova NV Zavalishina Le I DR Rak Molochnoi

Загружено:

Сведения о документе

Оригинальное название

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Andreeva Iuiu Danilova NV Zavalishina Le I DR Rak Molochnoi

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ

Практическое руководство по комплексному морфологическому, иммуногисто-

Заболеваемость раком молочной железы занимает устойчивое первое ме-

Франк Георгий Авраамович

Завалишина Лариса Эдуардовна

Пожарисский Казимир Марианович

С появлением толстоигольной пистолетной биопсии под контролем

В качестве направления на морфологическое исследования операционно-

ДОСТАВКА МАТЕРИАЛА В ПАТОЛОГО-АНАТОМИЧЕСКОЕ ОТ-

Операционный материал доставляется в патолого-анатомическое от-

Основные требования к протоколу макроскопического описания опера-

1 Если фрагмент один, патологоанатом окрашивает края резекции. В случае нескольких

фрагментов хирург должен самостоятельно маркировать основной материал с опухолью и

ределить размер образования невозможно, что затрудняет стадирование.

расстояние между ними.

Время от момента иссечения ткани до начала фиксации не должно пре-

Рис. 4. Схема вырезки лимфатического узла.

Микроскопическое описание материала должно включать данные, по-

Гистологический вариант рака молочной железы необходимо отмечать

КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 4

4 Приводится по 1. Lakhani, S. R., I. O. Ellis, S. J. Schnitt, P. H. Tan and M. J. van de Vijver,

Данное поражение не кодируется по ICD-0. Если инвазия сомнительна,

Рис. 6. Инвазивная карцинома неспецифического типа. Опухоль фор-

Рис. 7. Инвазивная дольковая карцинома. Опухоль состоит из отдель-

Рис. 9. Инвазивная дольковая карцинома. Опухоль состоит из отдель-

Рис. 10. Тубулярная карцинома молочной железы. Опухоль представ-

Рис. 12. Инвазивная крибриформная карцинома молочной железы.

Рис. 14. Инвазивная крибриформная карцинома молочной железы.

Рис. 16. Медуллярная карцинома молочной железы. Солидная опухоль

Рис. 18. Медуллярная карцинома молочной железы. Клетки опухоли с

Рис. 20. Муцинозная карцинома молочной железы. Опухоль представ-

Рис. 22. Муцинозная карцинома молочной железы. Опухоль представ-

Перстневидноклеточный рак молочной железы экспрессирует СК7,

Рис. 25. Карцинома молочной железы с перстневидноклеточной диф-

Рис. 27. Инвазивная папиллярная карцинома молочной железы. Опу-

Опухоль встречается исключительно редко, характерных клинических,

Рис. 29. Микропапиллярная карцинома молочной железы. Опухоль со-

Рис. 31. Микропапиллярная карцинома молочной железы. Опухоль со-

Рис. 33. Карцинома молочной железы с апокриновой дифференциров-

Рис. 35. Карцинома in situ молочной железы с апокриновой дифферен-

Рис. 37. Карцинома молочной железы с апокриновой дифференциров-

Рис. 39. Метапластическая карцинома молочной железы. В опухоли

Рис. 41. Метапластическая карцинома молочной железы. В опухоли

Рис. 43. Метапластическая карцинома молочной железы. В опухоли

Рис. 45. Секреторная карцинома молочной железы. Опухоль формиру-

Предраковые поражения молочной железы

Протоковая карцинома in situ (DCIS) определяется как пролиферация

Рис. 46. Протоковая карцинома in situ (DCIS) молочной железы солид-

Рис. 48. Протоковая карцинома in situ (DCIS) молочной железы криб-

Рис. 50. Протоковая карцинома in situ (DCIS) молочной железы папил-

Рис. 52. Протоковая карцинома in situ (DCIS) молочной железы педже-

Рис. 54. Протоковая карцинома in situ (DCIS) молочной железы с цен-

Рис. 56. Инкапсулированная протоковая карцинома in situ (DCIS) мо-

Рис. 58. «Солидная» протоковая карцинома in situ (DCIS) молочной

Градация (степень дифференцировки) опухоли

Градация опухоли является важным, прогностически значимым факто-

ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ ГРАДАЦИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 5

Для некоторых вариантов рака молочной железы (например медуллярно-

5 Приводится по [6. Elston, C. W. and I. O. Ellis, Pathological prognostic factors in breast

ПОРОГОВЫЕ ЗНАЧЕНИЯ ДЛЯ ПОДСЧЕТА МИТОЗОВ 7

Диаметр Число митозов