Лучевая Диагностика и Терапия 2010

1
БиблиографияЛучевая диагностика и терапия [Электронный ресурс] / Терновой С. К.,

Синицын В. Е. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. -
http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970413920.html
АвторыТерновой Сергей Константинович, акад. РАМН, д-р мед. наук, проф., зав.
кафедрой лучевой диагностики и терапии Московской медицинской академии им. И.М.
Сеченова, руководитель отдела томографии Института кардиологии им. А.Л. Мясникова
ФГУ РКНПК Росмедтехнологий.
Синицын Валентин Евгеньевич, д-р мед. наук, проф., руководитель Центра лучевой
диагностики ФГУ ЛРЦ Росздрава, заведующий курсом лучевой диагностики факультета
фундаментальной медицины МГУ.
Учебно-методическое пособие написано при активном участии д-ра мед. наук, проф.
Рогожина Владимира Алексеевича
ИздательствоГЭОТАР-Медиа
Год издания2010
ПрототипЭлектронное издание на основе: Лучевая диагностика и терапия: учебное
пособие / С.К. Терновой, В.Е. Синицын. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 304 с: ил. - ISBN
978-5-9704-1392-0.
2
ОГЛАВЛЕНИЕ
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ....................................................................................................... 6
АННОТАЦИЯ ........................................................................................................................... 7
ВВЕДЕНИЕ ............................................................................................................................... 7
ГЛАВА 1 ПРЕДМЕТ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ И КРАТКАЯ ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ
ЕЕ МЕТОДОВ ........................................................................................................................... 9
1.1. ВВЕДЕНИЕ ..................................................................................................................... 9
1.2. КРАТКАЯ ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ МЕТОДОВ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ........... 9
1.3. ПРЕДМЕТ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ .................................................................... 15
ГЛАВА 2. МЕТОДЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ ............................................................ 17
2.1. РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА (РЕНТГЕНОЛОГИЯ) .................................................. 17
2.2. Ультразвуковая диагностика (сонография, узи) .......................................................... 23
2.3. Компьютерная томография (КТ) .................................................................................. 26
2.4. Магнитно-резонансная томография (МРТ) ................................................................. 29
2.5. Радионуклидная диагностика ....................................................................................... 35
2.6. Ангиография ................................................................................................................. 39
2.7 Интервенционная радиология ....................................................................................... 41
2.8 Контрастные средства для лучевой диагностики ......................................................... 43
ГЛАВА 3 КОСТНО-СУСТАВНАЯ СИСТЕМА .................................................................... 47
3.1. Нормальная анатомия ................................................................................................... 47
3.2. Семиотика болезней костей ......................................................................................... 56
3.3. Переломы и вывихи ...................................................................................................... 57
3.4. Артриты и артрозы ....................................................................................................... 62
3.5. Опухоли костей............................................................................................................. 64
ГЛАВА 4. ГОЛОВНОЙ И СПИННОЙ МОЗГ ...................................................................... 69
4.1. Нормальная анатомия ................................................................................................... 69
4.2. Травмы головного мозга............................................................................................... 73
4.3. Острое нарушение мозгового кровообращения .......................................................... 75
4.4. Заболевания сосудов головного мозга и шеи .............................................................. 80
4.5. Внутричерепные кровоизлияния (гематомы) .............................................................. 82
4.6. Опухоли головного и спинного мозга ......................................................................... 86
4.7. Инфекционные и воспалительные заболевания, гидроцефалия ................................. 89
4.8. Спинной мозг ................................................................................................................ 93
ГЛАВА 5. ГОЛОВА И ШЕЯ .................................................................................................. 96
5.1. НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ ..................................................................................... 96
5.2. Болезни уха ................................................................................................................... 98
5.3. Болезни придаточных пазух носа .............................................................................. 102
5.4. Болезни ротоглотки и носоглотки.............................................................................. 104
5.5. Болезни гортани .......................................................................................................... 106
3
5.6. Болезни мягких тканей шеи ....................................................................................... 107
ГЛАВА 6 ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА .............................................................................. 110
6.1. Нормальная анатомия ................................................................................................. 110
6.2. Пневмонии .................................................................................................................. 115
6.3. Абсцесс легкого .......................................................................................................... 119
6.4. Хронические обструктивные болезни легких (ХОБЛ) ............................................. 121
6.5. Эмфизема легких ........................................................................................................ 124
6.6. Бронхиолиты ............................................................................................................... 126
6.7. Бронхиальная астма .................................................................................................... 127
6.8. Ателектазы .................................................................................................................. 127
6.9. Рак легкого .................................................................................................................. 129
6.10. Метастазы (вторичные опухоли).............................................................................. 134
6.11. Диффузные интерстициальные заболевания легких ............................................... 135
6.12. Изменения легких при коллагенозах ....................................................................... 138
6.13. Пневмокониозы ........................................................................................................ 138
6.14. Саркоидоз .................................................................................................................. 140
6.15. Туберкулез ................................................................................................................ 141
6.16. Плевриты................................................................................................................... 146
6.17. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) ............................................................. 148
6.18. Травмы легких и грудной клетки ............................................................................. 149
6.19. Пневмоторакс............................................................................................................ 150
6.20. Отек легких ............................................................................................................... 152
ГЛАВА 7 СРЕДОСТЕНИЕ ................................................................................................... 155
7.2. Объемные образования средостения ......................................................................... 155
7.3. Травмы средостения ................................................................................................... 157
ГЛАВА 8 СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА ........................................................... 159
8.2. Семиотика изменений камер сердца на лучевых изображениях .............................. 166
8.3. Врожденные пороки сердца (впс) .............................................................................. 169
8.4. Приобретенные болезни сердца ................................................................................. 176
8.5. Опухоли сердца .......................................................................................................... 184
8.6. Болезни перикарда ...................................................................................................... 185
8.7. Болезни сосудов .......................................................................................................... 187
8.8 Аневризмы и расслоения аорты .................................................................................. 188
8.9. Окклюзионные поражения периферических артерий ............................................... 190
8.10. Аномалии строения сосудов (мальформации)......................................................... 192
8.11. Болезни вен ............................................................................................................... 193
ГЛАВА 9 ПИЩЕВАРИТЕЛЬНЫЙ ТРАКТ И ОРГАНЫ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ........... 195
4
9.2. Болезни пищевода....................................................................................................... 201
9.3. Желудок и двенадцатиперстная кишка...................................................................... 202
9.4. Тонкая кишка .............................................................................................................. 205
9.5 Толстая кишка.............................................................................................................. 207
9.6 Печень и селезенка ...................................................................................................... 212
9.7. Поджелудочная железа............................................................................................... 224
9.8. Желчный пузырь и желчные протоки ........................................................................ 228
9.9. Лимфатические узлы и внеорганные опухоли .......................................................... 230
ГЛАВА 10 МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА ............................................................ 232
10.1. Нормальная анатомия ............................................................................................... 232
10.2. Врожденные аномалии почек и мочеточников ....................................................... 239
10.3. Травмы почек ............................................................................................................ 241
10.4. Кисты и поликистоз .................................................................................................. 241
10.5. Опухоли почек .......................................................................................................... 243
10.6. Воспалительные заболевания почек ........................................................................ 244
10.7. Мочекаменная болезнь ............................................................................................. 245
10.8. Пересаженные почки ................................................................................................ 246
10.9. Мочевой пузырь и уретра ......................................................................................... 247
10.10. Вазоренальная гипертония ..................................................................................... 249
ГЛАВА 11 ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА ............................................................................ 250
11.1. Нормальная анатомия ............................................................................................... 250
11.2. Болезни органов эндокринной системы................................................................... 256
ГЛАВА 12 РЕПРОДУКТИВНАЯ СИСТЕМА ..................................................................... 264
12.1. Молочные железы..................................................................................................... 264
12.2. Малый таз (женский) ................................................................................................ 280
12.3. Малый таз (мужской) ............................................................................................... 286
ГЛАВА 13 ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ ........................................................................................ 294
ГЛАВА 14 РАДИАЦИОННАЯ БЕЗОПАСНОСТЬ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ЛУЧЕВЫХ
ИССЛЕДОВАНИЙ ............................................................................................................... 302
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА................................................................................... 305
5
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АД - артериальное давление
ИБС - ишемическая болезнь сердца
КАГ - коронароангиография
КТ - компьютерная томография
КТА - КТ-ангиография
МРА - магнитно-резонансная ангиография
МРТ - магнитно-резонансная томография
МРС - магнитно-резонансная спектроскопия
МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография
ОФЭКТ - однофотонная эмиссионная компьютерная томография
ПЭТ - позитронно-эмиссионная томография
РФП - радиофармпрепарат
СКТ - спиральная компьютерная томография
Тл - тесла (единица напряженности магнитного поля)
УЗИ - ультразвуковое исследование
УЗДГ - ультразвуковая допплерография
ФДГ - фосфодеоксиглюкоза
ЭхоКГ - эхокардиография
ЯМР - ядерный магнитный резонанс
Hu - единицы Хаунсфилда (единицы плотности)
АД - артериальное давление
ИБС - ишемическая болезнь сердца
КАГ - коронароангиография
КТ - компьютерная томография
КТА - КТ-ангиография
МРА - магнитно-резонансная ангиография
МРТ - магнитно-резонансная томография
МРС - магнитно-резонансная спектроскопия
МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография
ОФЭКТ - однофотонная эмиссионная компьютерная томография
ПЭТ - позитронно-эмиссионная томография
РФП - радиофармпрепарат
СКТ - спиральная компьютерная томография
Тл - тесла (единица напряженности магнитного поля)
6
УЗИ - ультразвуковое исследование
УЗДГ - ультразвуковая допплерография
ФДГ - фосфодеоксиглюкоза
ЭхоКГ - эхокардиография
ЯМР - ядерный магнитный резонанс
Hu - единицы Хаунсфилда (единицы плотности)
АННОТАЦИЯ
В учебном пособии рассказано о всех методах лучевой диагностики -

рентгенологическом, радионуклидном и ультразвуковом, ангиографии, а также
компьютерной и магнитно-резонансной томографии, интервенционной радиологии.
Дается понятие о лучевой терапии злокачественных новообразований. Описываются
принципы комплексного использования методов лучевой диагностики основных
болезней.
Учебное пособие подготовлено в соответствии с программой по лучевой диагностике и
терапии Минздравсоцразвития РФ и рекомендовано студентам медицинских вузов,
обучающимся по специальности 060101.65 "Лечебное дело" по дисциплине "Лучевая
диагностика и терапия", клиническим ординаторам разных специальностей, молодым
врачам.
ВВЕДЕНИЕ
Лучевая диагностика в настоящее время стала одной из основных и наиболее быстро

развивающихся областей медицины. Известно, что не менее 80% диагностической
информации сегодня получается с помощью лучевых методов.
Лучевая диагностика постоянно изменяется и дополняется. Происходит

совершенствование входящих в нее методов. Уходят из практики малоинформативные и
инвазивные методы, им на смену приходят менее травматичные и более информативные.
Часть из новых методов «приживаются» в клинике и становятся общепринятыми, другие
не выдерживают проверки клинической практикой. При этом каждые 3-4 года
возможности существующих методик меняются к лучшему. Врачу приходится постоянно
усваивать большое количество новой информации. Возрастает разрыв между
информативностью новых методов диагностики и информированностью врача об этих
возможностях.
7
Создавая это методическое пособие, авторы понимали трудности, которые ожидают
студентов, клинических ординаторов и молодых врачей, которые изучают медицину и
начинают самостоятельную врачебную практику. Авторы исходили из того, что изучение
толстого основного учебника возможно только во время прохождения курса лучевой
диагностики на 3 и 4 курсах института, когда по плану преподается наша дисциплина.
Поэтому это более компактное пособие рассчитано на восстановление знаний,
полученных при изучении лучевой диагностики, студентами старших курсов,
клиническими ординаторами, изучающими другие клинические специальности. Задача
данного методического пособия - дать основы курса современной лучевой диагностики
молодым врачам, работающим в специальностях, активно использующих данные лучевой
диагностики (неврология, пульмонология, травматология, кардиология, хирургия и т.д.).
Современную лучевую диагностику невозможно представить себе без

диагностического изображения высокого класса. Поэтому для пособия отбирались лучшие
снимки, отвечающие современным представлениям о возможностях диагностических
методик.
При необходимости расширить свои представления по отдельным вопросам лучевой

диагностики читатели могут обратиться к основным учебникам по специальности - 2-
томному учебнику «Лучевая диагностика и терапия» (Терновой С.К., Шехтер А.И.,
Васильев А.Ю., Синицын В.Е., 2008) и «Медицинская радиология», (Линденбратен Л.Д.,
Королюк И.П., 2001). Для студентов и клинических ординаторов, которые хотят углубить
свои знания предмета, авторы в конце этой книги приводят ссылки на дополнительные
руководства, монографии и учебники.
Учебно-методическое пособие написано в соответствии с программой по лучевой

диагностике и терапии ГОУ МЗ и СР РФ.
Авторы выражают благодарность сотрудникам кафедры и отдела лучевой

диагностики и терапии ММА им. И.М. Сеченова и отдела томографии Института
кардиологии им. Л.А. Мясникова РК НПК Минздравсоцразвития РФ за практическую
помощь при написании данного учебника.
8
ГЛАВА 1 ПРЕДМЕТ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ И КРАТКАЯ ИСТОРИЯ
РАЗВИТИЯ ЕЕ МЕТОДОВ
1.1. ВВЕДЕНИЕ
В наше бурно меняющееся время, когда одна революционная технология сменяет

другую, невозможно вообразить, что до конца XIX в. у врачей не было никакой
возможности заглянуть внутрь человеческого тела. Лучевая диагностика появилась лишь
в 1895 г., когда немецкий ученый Вильгельм Конрад Рентген (Wilhelm Conrad Roentgen) с
помощью Х-лучей получил первый снимок костей кисти. После этого за короткий срок
методы рентгенологии стали использоваться при исследовании легких, сердца, пищевода,
желудка и других органов. Появлялись новые аппараты и методики, постоянно
расширялась область применения Х-лучей, в некоторых странах получивших название
«рентгеновских» - по имени первооткрывателя. В течение десятилетий рентгенология
была практически единственным методом лучевой диагностики.
Новый виток развития специальности произошел во второй половине ХХ в.

Появились ультразвуковые методы диагностики, ангиография, термография. Однако
поистине революционные преобразования начали происходить после создания
рентгеновской компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии
(МРТ).
1.2. КРАТКАЯ ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ МЕТОДОВ ЛУЧЕВОЙ

ДИАГНОСТИКИ
Для лучевой диагностики, как ни для какой другой области медицины, очень велика
роль технических инноваций, которые позволяют по-новому взглянуть на многие
проблемы диагностики и лечения. Все основные открытия в области лучевой диагностики
были отмечены Нобелевскими премиями.
Рождение лучевой диагностики как науки и позднее специальности состоялось 8

ноября 1895 г., когда профессор Вюрц- бургского университета Вильгельм Конрад
Рентген (рис. 1-1), проводя эксперименты с катодными трубками, открыл Х-лучи,
названные впоследствии в его честь «рентгеновскими лучами». Уже 22 декабря 1895 г.
Рентген произвел 15-минутную экспозицию Х-лучами руки своей жены Берты и получил
снимки костей кисти с кольцами на пальцах (рис. 1-2).
9
Рис. 1-1. Вильгельм К. Рентген
Рис. 1-2. Первая рентгенограмма (кисть жены В.К. Рентгена)
10
Сообщение об открытии Вильгельма К. Рентгена произвело сенсацию в научном
мире. Уже в январе 1896 г. приват-доцент МГУ П.Н. Лебедев выступил с сообщением об
открытии Рентгена. В течение 1896 г. рентгеновские снимки были выполнены в ведущих
клиниках и лабораториях Вены, Парижа, Лондона, Санкт-Петербурга и Москвы. В России
первый рентгеновский снимок выполнил знаменитый ученый Александр Степанович
Попов. В деле применения Х-лучей Россия всегда находилась на передовых рубежах. Так,
например, одним из первых применил рентгенологическое исследование во фронтовых
условиях хирург Н.Н. Кочетов. Он наладил работу рентгеновских аппаратов в условиях
осажденного Порт-Артура
во время Русско-японской войны 1904-1905 гг. В 1918 г. в Петербурге открылся

первый в мире рентгенологический, радиологический и раковый институт. В Петербурге
был открыт и первый в мире памятник В.К. Рентгену. Открытие Вильгельма Рентгена
дало старт целой серии потрясающих открытий.
Изучая в 1896 г. в Париже один из рентгеновских снимков, Антуан Анри Беккерель

заинтересовался механизмом образования Х-лучей и, в частности, их связью с
флюоресценцией. Спустя два месяца он доказал, что похожие лучи испускает уран.
Вначале эти лучи были названы беккерелевыми - по аналогии с рентгеновскими. Однако в
дальнейшем было установлено, что подобные лучи испускают многие природные
вещества. Через два года Пьером Кюри и Марией Склодовской-Кюри в 1898 г. был открыт
радий, а затем начались работы по изучению возможностей его медицинского
применения. С этого момента начались углубленное изучение строения атома, развитие
радиохимии, появление искусственных изотопов и, наконец, атомной энергии и ее
применение в медицине.
Таким образом, за три года были сделаны открытия, определившие направления

научно-технического развития XX в.
В 1934 г. Ирен и Фредерик Жолио-Кюри обнаружили явление искусственной

радиоактивности, благодаря этому появились новые возможности в диагностике и
лечении болезней человека. Началось производство разнообразных радиоактивных
изотопов, стало возможным определять их местонахождение в человеческом организме.
Метод радиоактивной индикации с использованием природных изотопов впервые
применил ученый Дьердь Хевеши (позже он был награжден Нобелевской премией в
области физики) в 1913 г. В 1922 г. Антуан Лекассань сформулировал принцип
радиографии. В 1936 г. физик Карл Давид Андерсон получил Нобелевскую премию за
открытие позитрона, без чего не было бы возможным создание позитронно-эмиссионной
11
томографии (ПЭТ). Так возникли предпосылки для развития радиоизотопной диагностики
(ядерной медицины).
В 1929 г. немецкий врач Вернер Форсманн (рис. 1-3) впервые в мире выполнил на
себе катетеризацию правых отделов сердца. В 1956 г. он вместе с двумя другими учеными
(А. Курнандом и Д. Ричардсом) получил Нобелевскую премию по медицине за разработку
метода ангиографии. Первые ангиографии были выполнены еще до второй мировой
войны Э. Моницем и Дос Сантосом (1927 и 1929 гг.).
Рис. 1-3. В. Форсманн, пионер ангиографии

12
После второй мировой войны началось быстрое развитие ангиографии и
радионуклидной диагностики. В 1953 г. шведские ученые - И. Эдлер и К.Х. Герц -
получили первое ультразвуковое изображение сердца. В 1964 г. американский врач Чарльз
Доттер и его ассистент М. Джадкинс впервые в мире смогли пройти проводником
(специальной металлической струной для катетеризации сосудов по методике С.И.
Сельдингера, предложенной в 1953 г.) просвет окклюзированной подвздошной артерии,
что дало толчок развитию новой области медицинской диагностики - интервенционной
радиологии. Триумфальный успех швейцарского врача Андреаса Грюнтцига, который в
1977 г. впервые выполнил баллонную ангиопластику коронарной артерии, закрепил
лидирующее положение интервенционной радиологии в лечении многих заболеваний.
В 1963 г. Дж. Ангер разработал сцинтилляционную камеру, заложив техническую

основу метода радионуклидной визуализации - сцинтиграфии.
В начале 1970-х гг. произошло событие, резко изменившее представления

медицинской общественности о возможностях лучевой диагностики.
В 1971 г. в Лондоне был установлен прототип рентгеновского компьютерного

томографа. Он был создан инженером Годфри Хаунсфилдом (рис. 1-4), работавшим в
звукозаписывающей компании ЭМИ (отсюда первое название аппарата - ЭМИ-сканер).
Ученые, преодолев серьезные технические трудности, в 1975 г. создали рентгеновский
компьютерный томограф для исследования всего тела. За создание метода компьютерной
томографии Годфри Хаунсфилду и
Алану Кормаку в 1979 г. была присуждена Нобелевская премия по медицине.
Основы другой томографической методики - магнитно-резонансной томографии

(МРТ) - заложили работы двух Нобелевских лауреатов - физиков Ф. Блоха и Э. Парселла
(1952 г.), открывших эффект ядерного магнитного резонанса (ЯМР).
В 1973 г. физик Поль Лаутербур создал методику пространственной локализации

МР-сигнала и получил первые изображения тест-объектов. В 1977 г. американский врач Р.
Дамадьян выполнил первые МР-томограммы животных и человека. С этого периода
началось быстрое внедрение магнитно-резонансной томографии в диагностику. В 1979 г.
швейцарский исследователь Р. Эрнст получил Нобелевскую премию по химии за
разработку методов МР-спектроскопии, а в 2003 г. Нобелевская премия по медицине была
вручена П. Лаутербуру (рис. 1-5) и П. Мансфилду за разработку МРТ.
13
Рис. 1-4. Г. Хаунсфилд, создатель КТ
Рис. 1-5. П. Лаутербур, один из основоположников МРТ

14
1.3. ПРЕДМЕТ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ
Сегодня к методам лучевой диагностики, которым в вузе посвящен отдельный курс,

относятся: рентгенодиагностика (рентгенология), радионуклидная диагностика (ядерная
медицина), ультразвуко- вая диагностика (сонография), магнитно-резонансная
томография, интервенционные методы диагностики (ангиография) и лечения.
Исторически сложилось, что на кафедрах лучевой диагностики преподаются и

основы лучевой терапии. Это объясняется тем, что на заре новой эры в медицине, через
некоторое время после открытия Вильгельма Рентгена, была открыта естественная
радиоактивность (Беккерель). И в те годы для лечения заболеваний (как злокачественных,
так и воспалительных) применялись оба метода: рентгенотерапия и терапия гамма-
излучением от естественного источника. Рентгенотерапия в настоящее время не
применяется. Подробные технические параметры и возможности различных видов
лучевого лечения злокачественных новообразований излагаются на кафедрах онкологии.
Углубленные знания по лучевой терапии молодые врачи получают, выбрав
соответствующую специальность, на кафедрах радиологии последипломного уровня.
В практической медицине структура врачебных специальностей несколько

отличается от представленного выше принципа препо- давания. Это связано со многими
факторами. Здесь и привычки, и традиции отечественной школы, и сложные
взаимоотношения между различными законодательными и регулирующими органами.
Одним из важных моментов, ограничивающих возможности объединения специальности
под одним названием, считается профессиональная вредность, т.е. воздействие вредного
фактора работы на рентгенолога и радиолога. Врачи этих специальностей получают
дополнительные компенсации (короткая рабочая неделя, дополнительное питание и
отпуск, ранний выход на пенсию). Во многом представления о «вредности» профессии
устарели. Современное оборудование и грамотное использование средств защиты
позволяют свести на нет предполагаемый ущерб от работы в зоне ионизирующей
радиации. Поэтому в западных странах понятия компенсации за работу с оборудованием,
в котором используется ионизирующее излучение, отсутствуют. Врачи хорошо
подготовлены и оснащены приборами индивидуальной дозиметрии.
Согласно приказу Минздравсоцразвития ? 112н от 11 марта 2008 г., в лечебной и

педиатрической практике выделяются 28 основных
специальностей. К ним относится и рентгенология (это, собственно, все виды

рентгеновских исследований, рентгеновская компьютерная томография, ангиография,
интервенционные процедуры под рентгеновским контролем и магнитно-резонансная
15
томография). К специальностям, требующим дополнительного обучения (после
клинической ординатуры по основной специальности), относятся ультразвуковая
диагностика и радиология. Радиология в нашей стране охватывает лучевую терапию и
радионуклидную диагностику.
За рубежом под специальностью radiology понимают все виды диагностических

исследований, а лучевая терапия относится к специальности «онкология».
Знание этих особенностей структуры специальности позволяет избежать путаницы

при изучении зарубежной литературы.
Лучевая диагностика (рентгенология) - это наука о применении всех видов

излучений и волн для изучения строения и функции органов и тканей в целях скрининга,
профилактики и диагностики болезней.
Лучевая терапия - это наука о применении различных видов ионизирующих

излучений для лечения болезней (в основном злока- чественных новообразований).
Методы лучевой диагностики объединяет между собой использование для

получения изображений различных электромагнитных излучений (ионизирующих или
неионизирующих) или волн (ультразвук), магнитного поля и радиочастотных колебаний
(магнитнорезонансная томография и спектроскопия), искусственных радиоактивных
препаратов (радионуклидная диагностика), воздействующих или проходящих через
исследуемый объект или испускаемых им. При этом фиксируется и изучается
взаимодействие излучения (ослабление, поглощение, отражение, рассеяние) с организмом
человека. Обработка полученного материала позволяет получить изображение, пригодное
для постановки диагноза. По этой причине общая схема устройства прибора для лучевой
диагностики достаточно универсальна (рис. 1-6).
Методы лучевой диагностики делятся на две категории: ионизирующие

(рентгенография, рентгеноскопия, ангиография, КТ, радиоизотопные исследования);
неионизирующие (УЗИ, МРТ). Для расширения диагностических возможностей
некоторых методов приходится внутривенно вводить контрастные препараты. Такие
методики называют малоинвазивными, в отличие от введения различных инструментов и
контрастных веществ в центральные сосуды тела (инвазивные методы). С технической
точки зрения изображения организма можно получать проекционными (рентгенография,
рент- геноскопия, ангиография, плоскостная сцинтиграфия) и томографическими
(послойными) методами (УЗИ, КТ, МРТ, ОФЭКТ, ПЭТ).
16
Рис. 1-6. Принципиальная схема устройства аппаратов для получения лучевых
изображений
ГЛАВА 2. МЕТОДЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ
2.1. РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА (РЕНТГЕНОЛОГИЯ)
Практически во всех медицинских учреждениях широко используются аппараты для

рентгенологического исследования. Рентгеновские установки просты, надежны,
экономичны. Именно эти системы по-прежнему служат основой для диагностики травм
скелета, болезней легких, почек и пищеварительного канала. Кроме того, рентгеновский
метод играет важную роль при выполнении различных интервенционных вмешательств
(как диагностических, так и лечебных).
17
2.1.1. Краткая характеристика рентгеновского излучения
Рентгеновское излучение представляет собой электромагнитные волны (поток

квантов, фотонов), энергия которых расположе- на на энергетической шкале между
ультрафиолетовым излучением и гамма-излучением (рис. 2-1). Фотоны рентгеновского
излучения имеют энергию от 100 эВ до 250 кэВ, что соответствует излучению с частотой
от 3?1016 Гц до 6?1019 Гц и длиной волны 0,005-10 нм. Электромагнитные спектры
рентгеновского излучения и гаммаизлучения в значительной степени перекрываются
между собой.
Рис. 2-1. Шкала электромагнитных излучений
Основным отличием этих двух видов излучения является способ их возникновения.

Рентгеновские лучи получаются при участии электронов (например, при торможении их
потока), а гамма-лучи - при радиоактивном распаде ядер некоторых элементов.
Рентгеновские лучи могут генерироваться при торможении ускоренного потока

заряженных частиц (так называемое тормозное излучение) или же при возникновении
высокоэнергетичных переходов в электронных оболочках атомов (характеристическое
излучение). В медицинских приборах для генерации рентгеновских лучей используются
рентгеновские трубки (рис. 2-2). Их основными компонентами являются катод и
массивный анод. Электроны, испускаемые вследствие разности электрических
потенциалов между анодом и катодом, ускоряются, достигают анода, при столкновении с
материалом которого тормозятся. Вследствие этого возникает тормозное рентгеновское
излучение. Во время столкновения электронов с анодом происходит и второй процесс -
выбиваются электроны из электронных оболочек атомов анода. Их места занимают
электроны из других оболочек атома. В ходе этого процесса генерируется второй тип
рентгеновского излучения - так называемое характеристическое рентгеновское излучение,
спектр которого в значительной мере зависит от материала анода. Аноды чаще всего
18
изготавливают из молибдена или вольфрама. Существуют специальные устройства для
фокусировки и фильтрации рентгеновского излучения с целью улучшения получаемых
изображений.
Рис. 2-2. Схема устройства рентгеновской трубки: 1 - анод; 2 - катод; 3 -

напряжение, подаваемое на трубку; 4 - рентгеновское излучение
Свойствами рентгеновских лучей, обусловливающими их использование в

медицине, являются проникающая способность, флюоресцирующее и фотохимическое
действия. Проникающая способность рентгеновских лучей и их поглощение тканями
человеческого тела и искусственными материалами являются важнейшими свойствами,
которые обусловливают их применение в лучевой диагностике. Чем короче длина волны,
тем большей проникающей способностью обладает рентгеновское излучение.
Различают «мягкое» рентгеновское излучение с малой энергией и частотой

излучения (соответственно с наибольшей длиной волны) и «жесткое», обладающее
высокой энергией фотонов и частотой излучения, имеющее короткую длину волны. Длина
волны рентгеновского излучения (соответственно его «жесткость» и проникающая
19
способность) зависит от величины напряжения, приложенного к рентгеновской трубке.
Чем выше напряжение на трубке, тем больше скорость и энергия потока электронов и
меньше длина волны у рентгеновских лучей.
При взаимодействии проникающего через вещество рентгеновского излучения в нем

происходят качественные и количественные изменения. Степень поглощения
рентгеновских лучей тканями различна и определяется показателями плотности и
атомного веса элементов, составляющих объект. Чем выше плотность и атомный вес
вещества, из которого состоит исследуемый объект (орган), тем больше поглощаются
рентгеновские лучи. В человеческом теле имеются ткани и органы разной плотности
(легкие, кости, мягкие ткани и т.д.), это объясняет различное поглощение рентгеновских
лучей. На искусственной или естественной разности в поглощении рентгеновских лучей
различными органами и тканями и основана визуализация внутренних органов и структур.
Для регистрации прошедшего через тело излучения используется его способность

вызывать флюоресценцию некоторых соединений и оказывать фотохимическое действие
на пленку. С этой целью используются специальные экраны для рентгеноскопии и
фотопленки для рентгенографии. В современных рентгеновских аппаратах для
регистрации ослабленного излучения применяют специальные системы цифровых
электронных детекторов - цифровые электронные панели. В этом случае рентгеновские
методы называют цифровыми.
Из-за биологического действия рентгеновских лучей необходимо прибегать к защите

пациентов при исследовании. Это достигается
максимально коротким временем облучения, заменой рентгеноскопии на

рентгенографию, строго обоснованным применением ионизирующих методов, защитой с
помощью экранирования пациента и персонала от воздействия излучения.
2.1.2. Рентгенография и рентгеноскопия
Рентгеноскопия и рентгенография являются основными методами

рентгенологического исследования. Для изучения различных органов и тканей создан
целый ряд специальных аппаратов и методов (рис. 2-3). Рентгенография по-прежнему
очень широко используется в клинической практике. Рентгеноскопия применяется реже
из-за относительно высокой лучевой нагрузки. К рентгеноскопии вынуждены прибегать
там, где рентгенография или неионизирующие методы получения информации
недостаточны. В связи с развитием КТ роль классической послойной томографии
20
снизилась. Методика послойной томографии применяется при исследовании легких,
почек и костей там, где отсутствуют кабинеты КТ.
Рентгеноскопия (греч. scopeo - рассматривать, наблюдать) - исследование, при

котором рентгеновское изображение проецируется на флюоресцирующий экран (или
систему цифровых детекторов). Метод позволяет проводить статическое, а также
динамическое, функциональное изучение органов (например, рентгеноскопия желудка,
экскурсия диафрагмы) и контролировать проведение интервенционных процедур
(например, ангиографии, стентирования). В настоящее время при использовании
цифровых систем изображения получают на экране компьютерных мониторов.
К основным недостаткам рентгеноскопии относятся относительно высокая лучевая

нагрузка и трудности в дифференциации «тонких» изменений.
Рентгенография (греч greapho - писать, изображать) - исследование, при котором

получают рентгеновское изображение объекта, фиксированное на пленке (прямая
рентгенография) или на специальных цифровых устройствах (цифровая рентгенография).
Различные варианты рентгенографии (обзорная рентгенография, прицельная

рентгенография, контактная рентгенография, контрастная рентгенография, маммография,
урография, фистулография, артрография и пр.) используются с целью улучшения качества
и увеличения количества получаемой диагностической информации в каждой конкретной
клинической ситуации. Например, контактную рентгенографию используют при снимках
зубов, а контрастную - для проведения экскреторной урографии.
Методики рентгенографии и рентгеноскопии могут применяться при вертикальном

или горизонтальном положении тела пациента на стационарных или палатных установках.
Традиционная рентгенография с использованием рентгенологической пленки или

цифровая рентгенография остается одной из основных и широко применяемых методик
исследования. Это связано с высокой экономичностью, простотой и информативностью
получаемых диагностических изображений.
При фотографировании объекта с флюоресцирующего экрана на пленку (обычно

небольшого размера - фотопленка специального формата) получают рентгеновские
изображения, применяющиеся обычно для массовых обследований. Эта методика
называется флюорографией. В настоящее время она постепенно выходит из употребления
вследствие замены ее цифровой рентгенографией.
21
Рис. 2-3. Современный рентгеновский аппарат
Недостатком любого вида рентгенологического исследования является его

невысокая разрешающая способность при исследовании малоконтрастных тканей.
Применявшаяся для этой цели ранее классическая томография не давала желаемого
результата. Именно для преодоления этого недостатка и была создана КТ.
22
2.2. Ультразвуковая диагностика (сонография, узи)
Ультразвуковая диагностика (сонография, УЗИ) - метод лучевой диагностики,

основанный на получении изображения внутренних органов с помощью ультразвуковых
волн.
УЗИ широко используется в диагностике. За последние 50 лет метод стал одним из

наиболее распространенных и важных, обес- печивающих быструю, точную и безопасную
диагностику многих заболеваний.
Ультразвуком называют звуковые волны с частотой свыше 20 000 Гц. Это форма
механической энергии, имеющей волновую природу. Ультразвуковые волны
распространяются в биологических средах. Скорость распространения ультразвуковой
волны в тканях постоянна и составляет 1540 м/сек. Изображение получается при анализе
отраженного от границы двух сред сигнала (эхо-сигнала). В медицине наиболее часто
используются частоты в диапазоне 2-10 МГц.
Ультразвук генерируется специальным датчиком с пьезоэлектрическим кристаллом.

Короткие электрические импульсы создают механические колебания кристалла, в
результате чего генерируется ультразвуковое излучение. Частота ультразвука
определяется резонансной частотой кристалла. Отраженные сигналы записываются,
анализируются и отображаются визуально на экране прибора, создавая изображения
исследуемых структур. Таким образом, датчик работает последовательно как излучатель,
а затем - как приемник ультразвуковых волн. Принцип работы ультразвуковой системы
представлен на рис. 2-4.
Рис. 2-4. Принцип работы ультразвуковой системы
23
Чем больше акустическое сопротивление, тем больше отражение ультразвука.
Воздух не проводит звуковые волны, поэтому для улучшения проникновения сигнала на
границе воздух/кожа на датчик наносят специальный ультразвуковой гель. Это позволяет
устранить прослойку воздуха между кожей пациента и датчиком. Сильные артефакты при
исследовании могут возникнуть от структур, содержащих воздух или кальций (легочные
поля, петли кишки, кости и кальцинаты). Например, при исследовании сердца последнее
может быть практически полностью прикрыто тканями, отражающими или не
проводящими ультразвук (легкие, кости). В этом случае исследование органа возможно
только через небольшие области на
поверхности тела, где исследуемый орган контактирует с мягкими тканями. Такая

область называется ультразвуковым «окном». При плохом ультразвуковом «окне»
исследование может быть невозможно или малоинформативно.
Современные ультразвуковые аппараты - это сложные цифровые устройства. В них

используются датчики, работающие в режиме реального времени. Изображения
динамичны, на них можно наблюдать такие быстрые процессы, как дыхание, сокращения
сердца, пульсацию сосудов, движение клапанов, перистальтику, движения плода.
Положение датчика, подключаемого к ультразвуковому прибору гибким кабелем, может
изменяться в любой плоскости и под любым углом. Генерируемый в датчике аналоговый
электрический сигнал оцифровывается, и создается цифровое изображение.
Очень важной при ультразвуковом исследовании является методика

допплерографии. Допплер описал физический эффект, согласно которому частота звука,
генерируемого движущимся объектом, изменяется при ее восприятии неподвижным
приемником в зависимости от скорости, направления и характера движения. Метод
допплерографии используют для измерения и визуализации скорости, направления и
характера движения крови в сосудах и камерах сердца, а также движения любых других
жидкостей.
При допплеровском исследовании кровеносных сосудов через исследуемую область

проходит непрерывно-волновое или импульсное ультразвуковое излучение. При
пересечении ультразвуковым лучом сосуда или камеры сердца ультразвук частично
отражается эритроцитами. Так, например, частота отраженного эхо-сигнала от крови,
движущейся в направлении датчика, будет выше, чем исходная частота волн, излучаемых
датчиком. Наоборот, частота отраженного эхо-сигнала от крови, движущейся от датчика,
будет ниже. Разница между частотой принятого эхо-сигнала и частотой генерируемого
датчиком ультразвука называется допплеровским сдвигом. Этот частотный сдвиг
24
пропорционален скорости кровотока. Ультразвуковой прибор автоматически преобразует
допплеровский сдвиг в относительную скорость кровотока.
Исследования, объединяющие в себе двухмерное ультразвуковое исследование в

масштабе реального времени и импульсную доппле- рографию, называют дуплексными.
При дуплексном исследовании направление допплеровского луча накладывается на
двухмерное изображение в В-режиме.
Современное развитие техники дуплексного исследования привело к появлению

методики цветового допплеровского картирования кровотока. В пределах контрольного
объема окрашенный кровоток накладывается на двухмерное изображение. При этом кровь
отображается цветом, а неподвижные ткани - в серой шкале. При движении крови к
датчику используются красно-желтые цвета, при движении от датчика - сине-голубые.
Такое цветное изображение не несет дополнительной информации, но дает хорошее
визуальное представление о характере движения крови.
В большинстве случаев с целью проведения УЗИ достаточно использовать датчики

для чрескожного исследования. Однако в части случаев необходимо приблизить датчик к
объекту. Например, у крупных пациентов для исследования сердца применяются датчики,
помещенные в пищевод (чреспищеводная эхокардиография), в других случаях для
получения высококачественного изображения применяют внутриректальные или
внутривагинальные датчики. Во время операции прибегают к использованию
операционных датчиков.
В последние годы все шире используется трехмерное УЗИ. Спектр ультразвуковых

систем очень широк - есть портативные устройства, аппараты для интраоперационного
УЗИ и УЗ-системы экспертного класса (рис. 2-5).
В современной клинической практике метод ультразвукового исследования

(сонография) распространен исключительно широко. Это объясняется тем, что при
применении метода отсутствует ионизирующее излучение, есть возможность проведения
функциональных и нагрузочных тестов, метод информативен и относительно недорог,
аппараты компактны и просты в использовании.
Однако метод сонографии имеет свои органичения. К ним относятся высокая

частота артефактов на изображении, небольшая глубина проникновения сигнала, малое
поле обзора, высокая зависимость интерпретации результатов от оператора.
С развитием ультразвукового оборудования информативность этого метода

повышается.
25
Рис. 2-5. Современный ультразвуковой аппарат
2.3. Компьютерная томография (КТ)
КТ - метод рентгеновского исследования, основанный на получении послойных

изображений в поперечной плоскости и их компьютерной реконструкции.
Создание аппаратов для КТ - следующий революционный шаг в получении

диагностических изображений после открытия Х-лучей. Это связано не только с
универсальностью и непревзойденной разрешающей способностью метода при
исследовании всего тела, но и с новыми алгоритмами построения изображений. В
настоящее время во всех приборах, связанных с получением изображений, в той или иной
26
степени используются технические приемы и математические методы, которые были
положены в основу КТ.
КТ не имеет абсолютных противопоказаний к своему использованию (кроме

ограничений, связанных с ионизирующей радиацией) и может применяться для
неотложной диагностики, скрининга, а также как метод уточняющей диагностики.
Основной вклад в создание компьютерной томографии сделал британский ученый

Годфри Хаунсфилд в конце 60-х гг. ХХ века.
На первых порах компьютерные томографы подразделялись на поколения в

зависимости от того, как была устроена система «рентгеновская трубка - детекторы».
Несмотря на множественные отличия в строении, все они назывались «шаговыми»
томографами. Это было связано с тем, что после выполнения каждого поперечного среза
томограф останавливался, стол с пациентом делал «шаг» на несколько миллиметров, а
затем выполнялся следующий срез.
В 1989 г. появилась спиральная компьютерная томография (СКТ). В случае СКТ

рентгеновская трубка с детекторами постоянно вращается вокруг непрерывно
движущегося стола с пациен-
том. Это позволяет не только сократить время исследования, но и избежать

ограничений «шаговой» методики - пропуска участ- ков при исследовании из-за разной
глубины задержки дыхания пациентом. Новое программное обеспечение дополнительно
позволило изменять ширину среза и алгоритм восстановления изображения после
окончания исследования. Это дало возможность получать новую диагностическую
информацию без повторного исследования.
С этого момента КТ стала стандартизованной и универсальной. Удалось

синхронизировать введение контрастного вещества с нача- лом движения стола при СКТ,
что привело к созданию КТ-ангиографии.
В 1998 г. появилась мультиспиральная КТ (МСКТ). Были созданы системы не с

одним (как при СКТ), а с 4 рядами цифровых детекторов. С 2002 г. начали применяться
томографы с 16 рядами цифровых элементов в детекторе, а с 2003 г. количество рядов
элементов достигло 64. В 2007 г. появились МСКТ с 256 и 320 рядами детекторных
элементов.
На таких томографах можно получать сотни и тысячи томограмм всего лишь за

несколько секунд с толщиной каждого среза 0,5-0,6 мм. Такое техническое
усовершенствование позволило выполнять исследование даже больным, подключенным к
27
аппарату искусственного дыхания. Кроме ускорения обследования и улучшения его
качества была решена такая сложная проблема, как визуализация коронарных сосудов и
полостей сердца с помощью КТ. Появилась возможность при одном 5-20-секундном
исследовании изучить коронарные сосуды, объем полостей и функцию сердца, перфузию
миокарда.
Принципиальная схема устройства КТ показана на рис. 2-6, а внешний вид - на рис.

2-7.
К основным достоинствам современных КТ относятся: быстрота получения

изображений, послойный (томографический) характер изображений, возможность
получения срезов любой ориентации, высокое пространственное и временное разрешение.
Недостатками КТ являются относительно высокая (по сравнению с

рентгенографией) лучевая нагрузка, возможность появления арте- фактов от плотных
структур, движений, относительно невысокое мягкотканое контрастное разрешение.
Рис. 2-6. Схема устройства МСКТ
28
Рис. 2-7. Современный 64-спиральный компьютерный томограф
2.4. Магнитно-резонансная томография (МРТ)
Магнитно-резонансная томография (МРТ) - метод лучевой диагностики, основанный

на получении послойных и объемных изоб- ражений органов и тканей любой ориентации
с помощью явления ядерного магнитного резонанса (ЯМР). Первые работы по получению
изображений с помощью ЯМР появились в 70-х гг. прошлого века. К настоящему времени
этот метод медицинской визуализации неузнаваемо изменился и продолжает развиваться.
Совершенствуются техническое и программное обеспечение, улучшаются методики
получения изображений. Раньше область использования МРТ ограничивалась лишь
изучением ЦНС. Сейчас метод с успехом применяется и в других областях медицины,
включая исследования сосудов и сердца.
После включения ЯМР в число методов лучевой диагностики прилагательное

«ядерный» перестали использовать, чтобы не вызывать у пациентов ассоциации с
ядерным оружием или ядерной энергетикой. Поэтому в наши дни официально
используется термин «магнитнорезонансная томография» (МРТ).
29
ЯМР - это физическое явление, основанное на свойствах некоторых атомных ядер,
помещенных в магнитном поле, поглощать внешнюю энергию в радиочастотном (РЧ)
диапазоне и излучать ее после прекращения воздействия радиочастотного импульса.
Напряженность постоянного магнитного поля и частота радиочастотного импульса строго
соответствуют друг другу.
Важными для использования при магнитно-резонансной томографии являются ядра

1H, 13С, 19F, 23Na и 31Р. Все они обладают магнитными свойствами, что отличает их от
немагнитных изотопов. Протоны водорода (1H) наиболее распространены в организме.
Поэтому для МРТ используется именно сигнал от ядер водорода (протонов).
Ядра водорода можно представить как маленькие магниты (диполи), имеющие два
полюса. Каждый протон вращается вокруг собс- твенной оси и обладает небольшим
магнитным моментом (вектором намагниченности). Вращающиеся магнитные моменты
ядер называют спинами. Когда такие ядра помещают во внешнее магнитное поле, они
могут поглощать электромагнитные волны определенных частот. Этот феномен зависит
от типа ядер, напряженности магнитного поля, физического и химического окружения
ядер. При этом поведе-
ние ядра можно сравнивать с вращающимся волчком. Под действием магнитного

поля вращающееся ядро совершает сложное движение. Ядро вращается вокруг своей оси,
а сама ось вращения совершает конусообразные круговые движения (прецессирует),
отклоняясь от вертикального направления.
Во внешнем магнитном поле ядра могут находиться либо в стабильном

энергетическом состоянии, либо в возбужденном состоянии. Разность энергий этих двух
состояний настолько мала, что количество ядер на каждом из этих уровней почти
идентично. Поэтому результирующий сигнал ЯМР, зависящий именно от различия
населенностей этих двух уровней протонами, будет очень слабым. Чтобы обнаружить эту
макроскопическую намагниченность, необходимо отклонить ее вектор от оси постоянного
магнитного поля. Это достигается с помощью импульса внешнего радиочастотного
(электромагнитного) излучения. При возвращении системы к равновесному состоянию
излучается поглощенная энергия (МРсигнал). Этот сигнал регистрируется и используется
для построения МР-изображений.
Специальные (градиентные) катушки, расположенные внутри главного магнита,

создают небольшие дополнительные магнитные поля таким образом, что сила поля
линейно увеличивается в одном направлении. Передавая радиочастотные импульсы с
установленным заранее узким диапазоном частот, можно получать МР-сигналы только от
30
выбранного слоя ткани. Ориентация градиентов магнитного поля и соответственно
направление срезов могут быть легко заданы в любом направлении. Получаемые от
каждого объемного элемента изображения (воксель) сигналы имеют свой, единственный,
распознаваемый, код. Этим кодом являются частота и фаза сигнала. На основании этих
данных можно строить двухили трехмерные изображения.
Для получения сигнала магнитного резонанса используются комбинации

радиочастотных импульсов различной длительности и формы. Сочетая различные
импульсы, формируют так называемые импульсные последовательности, которые
используются для получения изображений. К специальным импульсным
последовательностям относятся МР-гидрография, МР-миелография, МР-холангиография
и МР-ангиография.
Ткани с большими суммарными магнитными векторами будут индуцировать

сильный сигнал (выглядят яркими), а ткани с малы-
ми магнитными векторами - слабый сигнал (выглядят темными). Анатомические

области с малым количеством протонов (например, воздух или компактная кость)
индуцируют очень слабый МР-сигнал и, таким образом, всегда представляются на
изображении темными. Вода и другие жидкости имеют сильный сигнал и на изображении
выглядят яркими, причем различной интенсивности. Изображения мягких тканей также
имеют различную интенсивность сигнала. Это обусловлено тем, что, помимо протонной
плотности, характер интенсивности сигнала при МРТ определяется и другими
параметрами. К ним относятся: время спин-решетчатой (продольной) релаксации (Т1),
спин-спиновой (поперечной) релаксации (Т2), движение или диффузия исследуемой
среды.
Время релаксации тканей - Т1 и Т2 - является константой. В МРТ используются

понятия «Т1-взвешенное изображение», «Т2-взвешенное изображение», «протонно-
взвешенное изображение», обозначающие, что различия между изображениями тканей
преимущественно обусловлены преимущественным действием одного из этих факторов.
Регулируя параметры импульсных последовательностей, рентгенолаборант или врач

могут влиять на контрастность изображений, не прибегая к помощи контрастных средств.
Поэтому в МР-томог- рафии существует значительно больше возможностей для
изменения контраста на изображениях, чем при рентгенографии, КТ или УЗИ. Однако
введение специальных контрастных веществ еще более может изменить контрастность
между нормальными и патологическими тканями и улучшить качество визуализации.
31
Принципиальная схема устройства МР-системы и внешний вид прибора показаны на
рис. 2-8
и 2-9.
Обычно МР-томографы классифицируются в зависимости от напряженности

магнитного поля. Сила магнитного поля измеряется в теслах (Тл) или гауссах (1Тл = 10
000 гаусс). Сила магнитного поля Земли колеблется от 0,7 гаусса на полюсе до 0,3 гаусса
на экваторе. Для кли нической МР-томографии используются магниты с полями от 0,2 до
Рис. 2-8. Схема устройства МРТ
Рис. 2-9. Современная система МРТ с полем 1,5 тесла
32
3 тесла. В настоящее время для диагностики чаще всего используются МР-системы с
полем 1,5 и 3 Тл. Такие системы составляют до 70% мирового парка оборудования.
Линейной зависимости между силой поля и качеством изображений нет. Однако приборы
с такой силой поля дают лучшее по качеству изображение и имеют большее количество
программ, применяемых в клинической практике.
Основной областью применения МРТ стал головной, а затем и спинной мозг.

Томограммы головного мозга позволяют получить великолепное изображение всех
структур мозга, не прибегая к дополнительному введению контраста. Благодаря
технической возможности метода получать изображение во всех плоскостях, МР-
томография произвела революцию в исследовании спинного мозга и межпозвонковых
дисков.
В настоящее время МР-томография все шире используется для исследования

суставов, органов малого таза, молочных желез, сердца и сосудов. Для этих целей
разработаны дополнительные специальные катушки и математические методы построения
изображения.
Специальная техника позволяет записать изображения сердца в разные фазы

сердечного цикла. Если исследование проводится при синхронизации с ЭКГ, то можно
получить изображения функционирующего сердца. Такое исследование называется кино-
МРТ.
Магнитно-резонансная спектроскопия (МРС) - это неинвазивный метод

диагностики, который позволяет качественно и количес- твенно определять химический
состав органов и тканей, используя ядерный магнитный резонанс и феномен химического
сдвига.
МР-спектроскопия чаще всего проводится с целью получения сигналов от ядер

фосфора и водорода (протонов). Однако из-за технических трудностей и длительности
проведения она все еще редко применяется в клинической практике. Не следует забывать,
что все более широкое применение МРТ требует особого внимания к вопросам
безопасности пациентов. При обследовании с помощью МР-спектроскопии пациент не
подвергается действию ионизирующего излучения, однако на него действуют
электромагнитные и радиочастотные излучения. Находящиеся в теле обследуемого
человека металлические предметы (пули, осколки, крупные имплантаты) и все
электронно-механические устройства (например, водитель сердечного ритма) могут
повредить пациенту из-за смещения или нарушения (прекращения) нормальной работы.
33
Многие пациенты испытывают боязнь закрытых пространств - клаустрофобию, что
приводит к невозможности выполнить исследование. Таким образом, все пациенты
должны быть информированы о возмож- ных нежелательных последствиях исследования
и о характере процедуры, а лечащие врачи и врачи-рентгенологи перед исследованием
обязаны опрашивать пациента на предмет наличия указанных выше предметов, ранений и
операций. Перед исследованием пациент должен полностью переодеться в специальный
костюм для исключения попадания металлических вещей из карманов одежды внутрь
канала магнита.
Важно знать относительные и абсолютные противопоказания к проведению

исследования.
К абсолютным противопоказаниям к исследованию относят состо - яния, при

которых его проведение создает угрожающую для жизни больного ситуацию. К такой
категории относятся и все пациенты с наличием электронно-механических устройств в
теле (кардиостимуляторов), и пациенты с наличием металлических клипс на артериях
головного мозга. К относительным противопоказаниям к исследованию относятся
состояния, которые могут создавать определенные опасности и трудности при проведении
МРТ, но оно в большинстве случаев все-таки возможно. Такими противопоказаниями
являются наличие кровоостанавливающих скобок, зажимов и клипс прочей локализации,
декомпенсации сердечной недостаточности, первый триместр беременности,
клаустрофобия и необходимость в физиологическом мониторинге. В таких случаях
решение о возможности проведения МРТ решается в каждом индивидуальном случае
исходя из соотношения величины возможного риска и ожидаемой пользы от выполнения
Большинство небольших металлических объектов (искусственные зубы,

хирургический шовный материал, некоторые виды искус- ственных клапанов сердца,
стенты) не являются противопоказанием к проведению исследования. Клаустрофобия
является препятствием для проведения исследования в 1-4% случаев.
Как и другие методики лучевой диагностики, МРТ не лишена недостатков.
К существенным недостаткам МРТ относятся относительно длительное время

исследования, невозможность точного выявления мелких камней и кальцинатов,
сложность оборудования и его эксплуатации, специальные требования к установке
приборов (защита от помех). С помощью МРТ трудно обследовать пациентов,
нуждающихся в оборудовании, которое поддерживает их жизнедеятельность.
34
2.5. Радионуклидная диагностика
Радионуклидная диагностика или ядерная медицина - метод лучевой диагностики,

основанный на регистрации излучения от введенных в организм искусственных
радиоактивных веществ.
Для радионуклидной диагностики применяется широкий спектр меченых

соединений (радиофармпрепаратов (РФП)) и способов их регистрации специальными
сцинтилляционными датчиками. Энергия поглощенного ионизирующего излучения
возбуждает в кристалле датчика вспышки видимого света, каждая из которых усиливается
с помощью фотоумножителей и преобразуется в импульс тока.
Анализ мощности сигнала позволяет определить интенсивность и положение в

пространстве каждой сцинтилляции. Эти данные используются для реконструкции
двухмерного изображения распространения РФП. Изображение может быть представлено
непосредственно на экране монитора, на фотоили мультиформатной пленке или записано
на компьютерный носитель.
Выделяют несколько групп радиодиагностических приборов в зависимости от

способа и типа регистрации излучений:
- радиометры - приборы для измерения радиоактивности всего тела;
- радиографы - приборы для регистрации динамики изменения радиоактивности;
- сканеры - системы для регистрации пространственного распределения РФП;
- гамма-камеры - приборы для статической и динамической регистрации объемного

распределения радиоактивного индикатора.
В современных клиниках большинство приборов для радионуклидной диагностики

составляют гамма-камеры различных типов.
Современные гамма-камеры представляют собой комплекс, состоящий из 1-2 систем

детекторов большого диаметра, стола для позиционирования пациента и компьютерной
системы для накопления и обработки изображений (рис. 2-10).
Следующим шагом в развитии радионуклидной диагностики стало создание

ротационной гамма-камеры. С помощью этих приборов удалось применить методику
послойного исследования распределения изотопов в организме - однофотонную
эмиссионную компьютерную томографию (ОФЭКТ).
35
Рис. 2-10. Схема устройства гамма-камеры
Для ОФЭКТ используются ротационные гамма-камеры с одним, двумя или тремя

детекторами. Механические системы томографов позволяют вращать детекторы вокруг
тела пациента по разным орбитам.
Пространственное разрешение современных ОФЭКТ составляет порядка 5-8 мм.

Вторым условием выполнения радиоизотопного исследования, помимо наличия
специального оборудования, является использование специальных радиоактивных
индикаторов - радиофармпрепаратов (РФП), которые вводятся в организм пациента.
Радиофармпрепарат - радиоактивное химическое соединение с известными

фармакологическими и фармакокинетическими харак- теристиками. К РФП,
применяемым в медицинской диагностике, предъявляются достаточно строгие
требования: тропность к органам и тканям, легкость приготовления, короткий период
полураспада, оптимальная энергия гамма-излучения (100-300 кЭв) и низкая
радиотоксичность при относительно высоких допустимых дозах. Идеальный
36
радиофармпрепарат должен поступать только в предназначенные для исследования
органы или патологические очаги.
Понимание механизмов локализации РФП служит основой адекватной

интерпретации радионуклидных исследований.
Использование современных радиоактивных изотопов в медицинской

диагностической практике безопасно и безвредно. Количество активного вещества
(изотопа) настолько мало, что при введении в организм это не вызывает физиологических
эффектов или аллергических реакций. В ядерной медицине используются РФП,
испускающие гамма-лучи. Источники альфа- (ядра гелия) и бета-частиц (электроны) в
настоящее время не используются в диагностике из-за высокой степени поглощения
тканями и высокой лучевой нагрузки.
Наиболее применяемым в клинической практике является изотоп технеций-99т

(период полураспада - 6 ч). Этот искусственный радионуклид получают непосредственно
перед исследованием из специальных устройств (генераторов).
Радиодиагностическое изображение, независимо от его типа (статика или динамика,

планарное или томографическое), всегда отражает специфическую функцию
исследуемого органа. По сути, это отображение функционирующей ткани. Именно в
функциональном аспекте заключается принципиальная отличительная особенность
радионуклидной диагностики от других методов визуализации.
РФП вводят обычно внутривенно. Для исследований вентиляции легких препарат

вводится ингаляционно.
Одной из новых томографических радиоизотопных методик в ядерной медицине

является позитронная эмиссионная томография (ПЭТ).
Метод ПЭТ основан на свойстве некоторых короткоживущих радионуклидов при

распаде испускать позитроны. Позитрон - час- тица, равная по массе электрону, но
имеющая положительный заряд. Позитрон, пролетев в веществе 1-3 мм и потеряв в
столкновениях с атомами полученную в момент образования кинетическую энергию,
аннигилирует с образованием двух гамма-квантов (фотонов) с энергией 511 кэВ. Эти
кванты разлетаются в противоположных направлениях. Таким образом, точка распада
лежит на прямой - траектории двух аннигилированных фотонов. Два детектора,
расположенные друг против друга, регистрируют совмещенные аннигиляционные фотоны
(рис. 2-11).
37
ПЭТ позволяет проводить количественную оценку концентрации радионуклидов и
обладает более широкими возможностями для изу- чения метаболических процессов, чем
сцинтиграфия, выполняемая с помощью гамма-камер.
Для ПЭТ используются изотопы таких элементов, как углерод, кислород, азот, фтор.
Меченные этими элементами РФП являются естественными метаболитами организма и
включаются в обмен
Рис. 2-11. Схема устройства ПЭТ
веществ. В результате можно изучать процессы, происходящие на клеточном уровне. С

этой точки зрения ПЭТ является единственной (кроме МР-спектроскопии) методикой для
оценки метаболических и биохимических процессов in vivo.
Все позитронные радионуклиды, используемые в медицине, являются

сверхкороткоживущими - период их полураспада исчисляется минутами или секундами.
Исключение составляют фтор-18 и руби- дий-82. В этой связи наиболее часто
используется меченная фтором- 18 деоксиглюкоза (фтордеоксиглюкоза - ФДГ).
Несмотря на то, что первые системы для ПЭТ появились еще в середине ХХ в., их
клиническое применение тормозится из-за некоторых ограничений. Это технические
сложности, возникающие при устройстве в клиниках ускорителей для производства
короткоживущих изотопов, высокая их стоимость, трудность в трактовке результатов.
38
Одно из ограничений - плохое пространственное разрешение - было преодолено
совмещением ПЭТ-системы с МСКТ, что, правда, еще больше удорожает систему (рис. 2-
12). В этой связи ПЭТ-исследования проводятся по строгим показаниям, когда другие
методы оказываются неэффективными.
Основными достоинствами радионуклидного метода являются высокая

чувствительность к различным видам патологических процессов, возможность оценки
метаболизма и жизнеспособности тканей.
К общим недостаткам радиоизотопных методов относят невысокое

пространственное разрешение. Использование радиоактивных препаратов в медицинской
практике связано с трудностями их транспортировки, хранения, фасовки и введения
пациентам.
Рис. 2-12. Современная система ПЭТ-КТ
Устройство радиоизотопных лабораторий (особенно для ПЭТ) требует специальных

помещений, охраны, сигнализации и других мер предосторожности.
2.6. Ангиография
Ангиография - метод рентгеновского исследования, связанный с прямым введением

контрастного вещества в сосуды с целью их изучения.
Ангиография подразделяется на артериографию, флебографию и лимфографию.

Последняя, в связи с развитием методов УЗИ, КТ и МРТ, в настоящее время практически
не применяется.
39
Ангиография проводится в специализированных рентгеновских кабинетах. Эти
кабинеты отвечают всем требованиям, предъявля- емым к операционным. Для
ангиографии применяются специализированные рентгеновские аппараты
(ангиографические установки) (рис. 2-13).
Введение контрастного препарата в сосудистое русло осуществляется путем

инъекции шприцем или (чаще) специальным автомати- ческим инжектором после
пункции сосудов.
Рис. 2-13. Современная ангиографическая установка
Основным способом катетеризации сосудов является методика катетеризации сосуда

по Сельдингеру. Для выполнения ангиографии в сосуд через катетер вводится
определенное количество контрастно- го агента и проводится съемка прохождения
препарата по сосудам.
Вариантом ангиографии является коронароангиография (КАГ) - методика

исследования коронарных сосудов и камер сердца. Это сложная методика исследования,
требующая особой подготовки рен- тгенолога и сложного оборудования.
40
В настоящее время диагностическая ангиография периферических сосудов
(например, аортография, ангиопульмонография) применяется все реже. При наличии в
клиниках современных УЗ-аппаратов КТ- и МРТ-диагностика патологических процессов
в сосудах все чаще осуществляется с помощью малоинвазивных (КТ-ангиография) или
неинвазивных (УЗИ и МРТ) методик. В свою очередь, при ангиографии все чаще
выполняются малоинвазивные хирургические процедуры (реканализация сосудистого
русла, баллонная ангиопластика, стентирование). Таким образом, развитие ангиографии
привело к рождению интервенционной радиологии.
2.7 Интервенционная радиология
Интервенционная радиология - область медицины, основанная на применении

методов лучевой диагностики и специальных инструментов для выполнения
малоинвазивных вмешательств с целью диагностики и лечения заболеваний.
Интервенционные вмешательства нашли широкое распространение во многих

областях медицины, так как зачастую могут заменить большие хирургические
вмешательства.
Первое чрескожное лечение стеноза периферической артерии было осуществлено

американским врачом Чарльзом Доттером в 1964 г. В 1977 г. швейцарский врач Андреас
Грюнтциг сконструировал катетер с баллоном и выполнил процедуру дилатации
(расширения) стенозированной коронарной артерии. Этот метод стал называться
баллонной ангиопластикой.
Баллонная ангиопластика коронарных и периферических артерий в настоящее время

является одним из основных методов лечения стенозов и окклюзий артерий. В случае
рецидива стенозов такая процедура может повторяться многократно. Для предотвращения
повторных стенозов в конце прошлого века стали использовать эндо-
васкулярные протезы - стенты. Стент - это трубчатая металлическая конструкция,

которая устанавливается в суженное место после баллонной дилатации. Расправленный
стент не дает возникнуть повторному стенозу.
Установка стента проводится после диагностической ангиографии и определения

места критического сужения. Стент подбирается по длине и размеру (рис. 2-14). С
помощью такой методики можно закрывать дефекты межпредсердной и
межжелудочковой перегородок без больших операций или проводить баллонную
пластику стенозов аортального, митрального, трехстворчатого клапанов.
41
Особое значение приобрела методика установки специальных фильтров в нижнюю
полую вену (кава-фильтры). Это необходимо для предотвращения попадания эмболов в
сосуды легких при тромбозе вен нижних конечностей. Кава-фильтр представляет собой
сетчатую структуру, которая, раскрываясь в просвете нижней полой вены, улавливает
восходящие тромбы.
Еще одно востребованное в клинической практике эндоваскулярное вмешательство -

эмболизация (закупорка) сосудов. Эмболизацию применяют для остановки внутренних
кровотечений, лечения пато- логических сосудистых соустий, аневризм или для закрытия
сосудов, питающих злокачественную опухоль. В настоящее время для эмболизации
используются эффективные искусственные материалы, съемные баллоны и стальные
микроскопические спирали. Обычно эмболизацию выполняют селективно, чтобы не
вызвать ишемии окружающих тканей.
Рис. 2-14. Схема выполнения баллонной ангиопластики и стентирования
К интервенционной радиологии относится также дренирование абсцессов и кист,

контрастирование патологических полостей через свищевые ходы, восстановление
проходимости мочевыводящих путей при нарушениях мочевыделения, бужирование и
баллонная пластика при стриктурах (сужениях) пищевода и желчных протоков,
чрескожная термоили криодеструкция злокачественных опухолей и другие
вмешательства.
42
После выявления патологического процесса зачастую приходится прибегать к
такому варианту интервенционной радиологии, как пункционная биопсия. Знание
морфологического строения образования позволяет выбрать адекватную тактику лечения.
Пункционная биопсия выполняется под рентгенологическим, УЗИили КТ-контролем.
В настоящее время интервенционная радиология активно развивается и во многих

случаях позволяет избежать больших оператив- ных вмешательств.
2.8 Контрастные средства для лучевой диагностики
Малая контрастность между соседними объектами или одинаковая плотность

соседних тканей (например, плотность крови, сосу- дистой стенки и тромба) затрудняют
интерпретацию изображений. В этих случаях в лучевой диагностике часто прибегают к
искусственному контрастированию.
Примером усиления контрастности изображений изучаемых органов является

применение сульфата бария для исследования органов пищеварительного канала. Впервые
такое контрастирование было выполнено в 1909 г.
Труднее было создать контрастные средства для внутрисосудистого введения. Для

этой цели после долгих экспериментов с ртутью и свинцом стали использовать
растворимые соединения йода. Первые поколения рентгеноконтрастных веществ были
несовершенными. Их применение вызывало частые и тяжелые (вплоть до смертельных)
осложнения. Но уже в 20-30-х гг. ХХ в. был создан ряд более безопасных
водорастворимых йодсодержащих препаратов для внутривенного введения. Широкое
применение препаратов этой группы началось с 1953 г., когда был синтезирован препарат,
молекула которого состояла из трех атомов йода (диатризоат).
В 1968 г. были разработаны вещества, обладавшие низкой осмолярностью (они не

диссоциировали в растворе на анион и катион), - неионные контрастные средства.
Современные рентгеноконтрастные средства представляют собой

трийодзамещенные соединения, содержащие три или шесть атомов йода.
Существуют препараты для внутрисосудистого, внутриполостного и

субарахноидального введения. Можно также вводить контрастное вещество в полости
суставов, в полостные органы и под оболочки спинного мозга. Например, введение
контраста через полость тела матки в трубы (гистеросальпингография) позволяет оценить
внутреннюю поверхность полости матки и проходимость маточных труб. В
неврологической практике при отсутствии МРТ применяют методику миелографии -
43
введение водорастворимого контрастного вещества под оболочки спинного мозга. Это
позволяет оценить проходимость субарахноидальных пространств. Из других методик
искусственного контрастирования следует упомянуть ангиографию, урографию,
фистулографию, герниографию, сиалографию, артрографию.
После быстрого (болюсного) внутривенного введения контрастного средства оно

достигает правых отделов сердца, затем болюс проходит сквозь сосудистое русло легких и
достигает левых отделов сердца, затем аорты и ее ветвей. Происходит быстрая диффузия
контрастного средства из крови в ткани. В течение первой минуты после быстрой
инъекции сохраняется высокая концентрация контрастного средства в крови и
кровеносных сосудах.
Внутрисосудистое и внутриполостное введение контрастных веществ, содержащих в

своей молекуле йод, в редких случаях может оказывать неблагоприятное воздействие на
организм. Если такие изменения проявляются клиническими симптомами или изменяют
лабораторные показатели пациента, то их называют побочными реакциями. Перед
исследованием пациента с применением контрастных веществ необходимо выяснить, есть
ли у него аллергические реакции на йод, хроническая почечная недостаточность,
бронхиаль- ная астма и другие заболевания. Пациент должен быть предупрежден о
возможной реакции и о пользе такого исследования.
В случае появления реакции на введение контрастного вещества персонал кабинета

обязан действовать в соответствии со специальной инструкцией по борьбе с
анафилактическим шоком для пре- дотвращения тяжелых осложнений.
Контрастные средства используются и при МРТ. Их применение началось в

последние десятилетия, после интенсивного внедрения метода в клинику.
Применение контрастных препаратов при МРТ направлено на изменение магнитных

свойств тканей. В этом заключается их сущест- венное отличие от йодсодержащих
контрастных веществ. Если рентгеновские контрастные средства значительно ослабляют
проникающую радиацию, то препараты для МРТ приводят к изменениям характеристик
окружающих их тканей. Они не визуализируются на томограммах, как рентгеновские
контрасты, но позволяют выявлять скрытые патологические процессы за счет изменения
магнитных показателей.
Механизм действия этих средств основан на изменениях времени релаксации

участка ткани. Большинство из этих препаратов изготавливается на основе гадолиния.
44
Значительно реже применяются контрастные вещества на основе оксида железа. Эти
вещества поразному влияют на интенсивность сигнала.
Позитивные (укорачивающие время релаксации Т1) обычно создаются на основе

гадолиния (Gd), а негативные - (укорачивающие время Т2) на основе оксида железа.
Контрастные препараты на основе гадолиния считаются более безопасными
соединениями, чем йодсодержащие. Имеются лишь единичные сообщения о серьезных
анафилактических реакциях на эти вещества. Несмотря на это, необходимы тщательное
наблюдение за пациентом после выполнения инъекции и наличие доступного
реанимационного оборудования. Парамагнитные контрастные вещества распределяются
во внутрисосудистом и внеклеточном пространствах организма и не проходят через
гематоэнцефалический барьер (ГЭБ). Поэтому в ЦНС в норме контрастируются только
области, лишенные этого барьера, например гипофиз, воронка гипофиза, кавернозные
синусы, твердая мозговая оболочка и слизистые оболочки носа и придаточных пазух.
Повреждение и разрушение ГЭБ приводят к проникновению парамагнитных контрастных
веществ в межклеточное пространство и локальному изменению Т1-релаксации. Это
отмечается при целом ряде патологических процессов в ЦНС, таких, как опухоли,
метастазы, нарушения мозгового кровообращения, инфекции.
Помимо МР-исследований ЦНС, контрастирование применяется для диагностики

заболеваний костно-мышечной системы, сердца, печени, поджелудочной железы, почек,
надпочечников, органов малого таза и молочных желез. Эти исследования проводятся
значительно реже, чем при патологии ЦНС. Для выполнения МР-ангиографии и изучения
перфузии органов требуется введение контрастного вещества специальным немагнитным
инжектором.
В последние годы изучается целесообразность применения контрастных средств для

ультразвуковых исследований.
Для повышения эхогенности сосудистого русла или паренхиматозного органа

внутривенно вводится ультразвуковое контрастное вещество. Это могут быть взвеси
твердых частиц, эмульсии капелек жидкости, а чаще всего - микропузырьки газа,
помещенные в различные оболочки. Как и другие контрастные вещества, ультразвуковые
контрастные средства должны обладать низкой токсичностью и быстро выводиться из
организма. Препараты же первого поколения не проходили через капиллярное русло
легких и разрушались в нем.
Используемые сейчас контрастные средства попадают в большой круг

кровообращения, что дает возможность применять их для повышения качества
45
изображений внутренних органов, усиления допплеровского сигнала и изучения
перфузии. Окончательного мнения о целесообразности использования ультразвуковых
контрастных веществ в настоящее время нет.
Побочные реакции при введении контрастных средств встречаются в 1-5% случаев.

Подавляющее большинство побочных реакций - легкой степени тяжести и не требует
специального лечения.
Следует уделять особое внимание предупреждению и лечению тяжелых

осложнений. Частота таких осложнений составляет менее 0,1%. Самую большую
опасность представляют развитие анафилак- тических реакций (идиосинкразия) при
введении йодсодержащих веществ и острая почечная недостаточность.
Реакции на введение контрастных средств условно можно разделить на легкие,

умеренные и тяжелые.
При легких реакциях у пациента фиксируются чувство жара или озноба, небольшая
тошнота. Необходимости в проведении лечебных мероприятий нет.
При умеренных реакциях вышеописанные симптомы могут сопровождаться также

снижением АД, возникновением тахикардии, рвоты, крапивницы. Необходимо оказание
симптоматической лечебной помощи (обычно - введение антигистаминных препаратов,
противорвотных средств, симпатомиметиков).
При тяжелых реакциях может возникнуть анафилактический шок. Необходимо

срочное проведение реанимационных мероприятий, направленных на поддержание
деятельности жизненно важных органов.
К группе повышенного риска относятся следующие категории больных. Это

пациенты:
- с тяжелыми нарушениями функции почек и печени;
- с отягощенным аллергологическим анамнезом, особенно имевшие побочные

реакции на контрастные вещества ранее;
- с тяжелой сердечной недостаточностью или легочной гипертензией;
- с выраженным нарушением функции щитовидной железы;
- с тяжелым сахарным диабетом, феохромоцитомой, миеломной болезнью.
К группе риска в отношении опасности развития побочных реакций также принято

относить маленьких детей и лиц старческого возраста.
46
Врач, назначающий исследование, должен тщательно оценить отношение
риск/польза при выполнении исследований с контрастированием и принять необходимые
меры предосторожности. Врач-рентгенолог, выполняющий исследование у пациента с
высоким риском побочных реакций на контрастное вещество, обязан предупредить
больного и лечащего врача об опасности применения контрастных средств и при
необходимости заменить исследование на другое, не требующее контрастирования.
Рентгеновский кабинет должен быть оборудован всем необходимым для проведения

реанимационных мероприятий и борьбы с анафилактическим шоком.
Вопросы и задания
1. Перечислите методы лучевой диагностики, в которых ионизирующее излучение

не используется.
2. На основании какого принципа возможна оценка скорости движения крови при

ультразвуковом исследовании?
3. Укажите противопоказания к проведению магнитно-резонансной томографии.
4. Какова минимальная толщина среза у современного компьютерного томографа?
5. Какие типы приборов для радионуклидной диагностики наиболее широко

применяются в клинической практике?
6. Какой атом содержат контрастные средства, применяемые при ангиографии?
ГЛАВА 3 КОСТНО-СУСТАВНАЯ СИСТЕМА
3.1. Нормальная анатомия
Кости конечностей и суставы представляют собой идеальный объект для изучения

методом рентгенографии. Кости конечностей в основном состоят из длинных трубчатых
костей. На рентгенограммах таких костей различают следующие отделы (на примере
костей предплечья): диафиз, эпифизы, метафизы и апофизы (рис. 3-1). Диафиз - средняя,
наиболее протяженная часть кости. Эпифизы - концевые отделы, развивающиеся из ядер
окостенения и формирующие сустав за счет суставных поверхностей, покрытых хрящевой
тканью. Метафизы - участки кости между эпифизом и диафизом. Апофиз - часть кости,
развивающаяся из дополнительной точки окостенения, но не участвующая в образовании
сустава.
47
Корковый слой (компактное вещество) трубчатой кости на рентгенограммах
представлен в виде расположенных по краю интенсивных лентовидных уплотнений, четко
очерченных с обеих сторон, постепенно истончающихся в области метафизов. Наружный
их контур оказывается неровным только на участках, соответствующих местам
прикрепления сухожилий. В средней части кости четко различим костно-мозговой канал в
виде светлой широкой полосы, располагающейся вдоль всего диафиза. В эпифизах и
метафизах губчатое вещество представлено в виде сетчатой структуры.
Короткие губчатые кости, например кости стоп и кистей, на рентгенограммах

характеризуются преобладанием трабекулярной структуры. Сравнительно тонкий
компактный (корковый) слой располагается по периферии и окаймляет кость в виде
узкого ободка. Исследования этих костей начинают с рентгенологических снимков,
которые выполняются в двух проекциях. В специализированных ортопедических
клиниках могут применяться нестандартные проекции для выполнения рентгеновских
снимков. Другой рентгенографический метод - КТ - помимо возможности выполнения
аксиальных срезов позволяет получать разнообразные трехмерные реконструкции (рис. 3-
2).
Рис. 3-1. Рентгенограмма костей предплечья: а - прямая проекция; б - боковая

проекция; 1 - тело лучевой кости; 2 - тело локтевой кости; 3 - головка лучевой кости; 4 -
головка локтевой кости; 5 - шиловидные отростки; 6 - блок плечевой кости; 7 - кости
запястья
48
Рис. 3-2. КТ таза. Трехмерная реконструкция: 1 - крыло подвздошной кости; 2 -
седалищная кость; 3 - лобковая кость; 4 - крестцовая кость; 5 - копчик; 6 - крыша
вертлужной впадины; 7 - головка бедренной кости; 8 - шейка бедренной кости; 9 - тело 5-
го поясничного позвонка; 10 - межпозвонковый диск
Рентгенография является одним из основных методов исследования позвоночника.

Стандартные проекции при рентгенографии позвоночника - прямая и боковая. В норме
позвоночник, представленный 24 позвонками, образует естественные изгибы: кпереди в
шейном и поясничном отделах, кзади - в грудном и крестцовом. Эти физиологические
отклонения от срединной линии видны на боковых рентгенограммах. Изучение
функционального состояния позвоночника проводят путем выполнения рентгеновских
снимков в боковой проекции в положении максимального сгибания, максимального
разгибания и в среднем положении. Пример рентгенограмм поясничного отдела
позвоночника представлен на рис. 3-3.
49
Обзорные рентгенограммы черепа в прямой и боковой проекциях являются основой
для изучения костей мозгового и лицевого черепа (рис. 3-4). Суммация теней костей
черепа при рентгеновском иссле довании затрудняет дифференцирование тканей, но все
Рис. 3-3. Рентгенограмма поясничного отдела позвоночника в прямой (а) и боковой

(б) проекциях: 1 - тело позвонка; 2 - суставной отросток; 3 - поперечный отросток; 4 -
остистый отросток; 5 - пространство межпозвонкового диска; 6 - верхняя замыкательная
пластинка тела позвонка; 7 - нижняя замыкательная пластинка; 8 - подвздошно-
крестцовое сочленение; 9 – крестец
же удается различать множество анатомических структур. Толщина костей свода невелика

- от 0,5 до 1 см. В области теменных и затылочных бугров кости толще, в области
височной впадины - тоньше. На фоне ячеистой структуры костей свода в виде линейных
просветлений диф ференцируются борозды оболочных артерий, каналы и звездчатые
50
Рис. 3-4. Обзорные рентгенограммы черепа (а - прямая, б - боковая проекции): 1 -
лобная кость; 2 - теменная кость; 3 - затылочная кость; 4 - височная кость; 5 - клиновидная
кость, 6 - решетчатая кость; 7 - глазница; 8 - верхняя челюсть и верхнечелюстная пазуха; 9
- носовая перегородка; 10 - нижняя челюсть
51
Рис. 3-5. МСКТ черепа: а - поперечный срез; б - трехмерная реконструкция, вид
спереди; в - трехмерная реконструкция, вид сбоку
разветвления диплоэтических вен и пахионовых грануляций, а также пальцевые

вдавления. Отдельные кости черепа соединяются между собой разного вида швами. В
черепе ребенка места с неоконченным окостенением называются родничками.
Более широкие возможности для изучения костей черепа представляет КТ. В

современных МСКТ фронтальные и сагиттальные срезы реконструируются из набора
аксиальных (рис. 3-5). Преимуществом КТ является не только отсутствие суммации теней,
но и наличие возможности изучения всех тканей данного уровня, включая вещество
головного мозга.
Верхнюю и нижнюю челюсти, височно-нижнечелюстной сустав исследуют с

помощью традиционной рентгенографии и на специальных дентальных
52
рентгенодиагностических аппаратах. В специализиро- ванных клиниках к рентгеновскому
методу добавляется КТ и МРТ.
Суставы состоят из суставных поверхностей соответствующих костей и хрящевых

структур. Последние на рентгенограммах не определяются. Из-за проекционного
искажения суставная щель на рентгенограммах шире анатомической. Суставные концы
костей четко очерчены и окаймлены плотной замыкающей (субхондральной) пластиной,
которая имеет вид плотной тонкой тени. Эта тень является продолжением тени коркового
слоя диафиза (рис. 3-6). В специализированных ортопедических клиниках для
Рис. 3-6. Рентгенограмма коленного сустава (а - передняя; б - боковая проекция): 1 -

бедренная кость; 2 - латеральный мыщелок бедренной кости; 3 - медиальный мыщелок
бедренной кости; 4 - надколенник; 5 - большеберцовая кость; 6 - латеральный мыщелок
большеберцовой кости; 7 - медиальный мыщелок большеберцовой кости; 8 - головка
малоберцовой кости; 9 - шейка малоберцовой кости; 10 - межмыщелковое возвышение
исследования суставов широко используют МР-томографию и ультразвуковое

исследование.
Внедрение МР-томографии позволило значительно улучшить качество исследования

суставов. МРТ суставов проводится с использованием специальных дополнительных
катушек и дает изображе ния очень высокого качества. Такое исследование позволяет
53
Рис. 3-7. МР-томограмма коленного сустава (а - фронтальный срез; б, в -
сагиттальные срезы; г - парасагиттальный срез): 1 - бедренная кость; 2 - латеральный
мыщелок бедренной кости; 3 -меди- альный мыщелок бедренной кости; 4 - надколенник; 5
- большеберцовая кость; 6 - латеральный мыщелок большеберцовой кости; 7 - медиальный
мыщелок большеберцовой кости; 8 - головка малоберцовой кости; 9 - шейка
малоберцовой кости; 10 - межмыщелковое возвышение; 11 - медиальный мениск,
передний рог; 12 - латеральный мениск, передний рог; 13 - латеральный мениск, задний
рог; 14 - передняя крестообразная связка; 15 - задняя крестообразная связка
врачам визуализировать не только окружающие сустав мышцы и связки, но и суставную

сумку, покрывающие хрящи, мениски и определять количество жидкости в суставах (рис.
3-7).
УЗИ суставов в настоящее время все активнее внедряется в клиническую практику.

Благодаря короткому времени выполнения и безвредности УЗИ его можно проводить не
только в специализированных кабинетах. Достоинством метода является также
54
существенный объем получаемой диагностической информации. При УЗИ можно изучать
состояние костей, мягких тканей, связок и хрящей (рис. 3-8), визуализировать даже
незначительные количества жидкости.
Рис. 3-8. УЗИ локтевого сустава (норма). Стрелкой указана головка лучевой кости
У детей рентгенологическое изображение скелета отличается рядом особенностей.

Это связано с наличием росткового хряща и ядер окостенения. Рентгенологическая
картина суставов у детей зависит от возраста ребенка. Примером отличий рентгенограмм
скелета ребенка от рентгенограммы взрослого человека является снимок костей кисти
трехлетнего ребенка (рис. 3-9).
Рис. 3-9. Рентгенограмма кисти 3-летнего ребенка (норма). Видны широкие зоны
роста и ядра окостенения
55
3.2. Семиотика болезней костей
Изучение рентгеносемиотики болезней опорно-двигательной системы всегда должно

проводиться на основе точных знаний нормальной анатомии скелетно-мышечной
системы. Для правильной интерпретации рентгенограмм при различной костной
патологии необходимо четко представлять себе те изменения, которые рентгенолог
должен отметить в своем протоколе. На основании совокупности и комбинации признаков
таких изменений устанавливается точный диагноз. При анализе рентгенограмм и
компьютерных томограмм обращают внимание на следующие признаки изменения
костей:
- изменения величины, формы и размеров костей;
- изменение длины (удлинение, укорочение);
- изменение формы (искривление);
- изменение объема;
- утолщение (гиперостоз);
- истончение (атрофия);
- вздутие;
- изменения контуров (наружных и внутренних);
- изменения структуры: остеопороз, остеосклероз, остеодеструкция (замещение

патологической тканью), остеолиз (замещение соединительной тканью), остеонекроз,
секвестрация (формирование свободных костных фрагментов вследствие разрушения
кости);
- периостальные реакции (линейный, солидный, бахромчатый, игольчатый, слоистый

периостит). В норме надкостница не видна;
- изменения суставных щелей (сужение, расширение, костный анкилоз, деформация).
Общий анализ рентгенограммы включает в себя оценку методики исследования,

проекции, качества снимка. После общей рентгеноа- натомической ориентировки
проводится детальное изучение исследуемой кости, а именно: ее положение и
взаимоотношение с соседними костями; величина и форма изучаемой кости; контуры
наружного и внутреннего кортикальных слоев; состояние внутренней структуры кости.
Если на снимке имеется сустав, то изучают форму, контуры и положение суставных
концов, оценивают состояние суставной щели и суставных поверхностей,
56
субхондрального слоя костной ткани, костной структуры эпифиза. Если обследуется
ребенок, то обращают внимание на наличие и размеры ростковых зон и ядер окостенения.
Рис. 3-10. Рентгенограмма. Перелом проксимальной трети правой бедренной кости с

угловым смещением отломков
3.3. Переломы и вывихи
Переломы и вывихи являются одной из самых частых причин направления

пациентов на лучевое исследование (чаще всего - рент- генографию). Перелом - это
нарушение анатомической целостности кости (рис. 3-10). Вывих - смещение суставных
поверхностей костей по отношению друг к другу (рис. 3-11).
Рентгенография остается важнейшим методом диагностики переломов и вывихов. К

КТ прибегают либо при диагностике переломов в сложных для изучения областях (череп,
позвоночник (рис. 3-12), таз, мелкие суставы), либо при обследовании пациентов с
57
политравмой, когда подозреваются, помимо переломов костей, поражения жизненно
важных органов (мозг, легкие, печень, селезенка и пр.).
МРТ является информативным методом скрытых (рентгенонегативных) переломов

костей, не видимых на рентгенограммах. Кроме того, этот метод незаменим при
выявлении травм связок, менисков (рис. 3-13) и суставного хряща.
Рис. 3-11. Вывих локтевого сустава
58
Существует несколько простых классификаций переломов. По происхождению их
делят на врожденные и приобретенные, по причинам возникновения - на травматические
(полученные при падении, ударе, компрессии, ротации) и патологические
Рис. 3-12. Перелом тела II поясничного позвонка. 3-мерная реконструкция данных

МСКТ
59
Рис. 3-13. МРТ коленного сустава. Разрыв заднего рога медиального мениска
(их развитие связано с остеопорозом, опухолью, остеомиелитом). По состоянию кожных

покровов и слизистых оболочек переломы делят на открытые и закрытые, а по полноте -
на полные (линия перелома пересекает всю кость) и неполные (трещины и
поднадкостничные переломы по типу «зеленой веточки» у детей).
На основании рентгеновских снимков в описании указываются локализация

перелома (диафизарный, метафизарный, эпифизарный, внутрисуставной) и ход линии
перелома (переломы поперечные, продольные, косые, винтообразные, оскольчатые,
отрывные, вколоченные, компрессионные), а также наличие или отсутствие смещения
отломков. При наличии смещения отломков различают смещение по длине (с
60
укорочением или удлинением конечности), угловое и ротационное. По сложности
переломы делят на простые, комбинированные (переломы нескольких костей) и
сочетанные (с травмой других органов).
Переломы с типичным механизмом травмы и рентгенологической картиной названы по

именам авторов, впервые их описавших (например, переломы Монтеджи (рис. 3-14),
Галеацци, Смита, Коллиса, Беннета, Роланда, Дюпюитрена и пр.). Их детальное изучение
и описание приводятся в курсе травматологии и ортопедии.
Рис. 3-14. Рентгенограмма при переломе Монтеджи (перелом локтевой кости в

проксимальной трети, сопровождающийся вывихом головки лучевой кости)
Рис. 3-15. Вторичная костная мозоль (давность 4 недели) при переломе плечевой
кости
61
Рентгенография является важнейшим методом оценки заживления переломов.
Процесс заживления перелома рентгенологически проходит четыре стадии. В первой
стадии в месте перелома формируются гематома и соединительнотканная мозоль, далее -
первичная и вторичная костная мозоль (рис. 3-15), а на последнем этапе происходят
окончательное заживление и посттравматическое ремоделирование кости (5-7 месяц).
3.4. Артриты и артрозы
Артритами называют воспалительные, а также воспалительнодистрофические

болезни суставов. По этиологии выделяют иммун- ные, инфекционные и метаболические
артриты. Артрит может быть основным, первичным заболеванием или проявлением
системной болезни. Артрозом называют хроническое заболевание суставов
дегенеративного характера с первичной дистрофией суставного хряща и последующими
реактивно-дегенеративными процессами в эпифизах сочленяющихся костей.
Наиболее часто в клинической практике встречаются ревматоидный артрит,

анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева), инфекционные специфические
артриты (гонорейный, туберкулезный, дизентерийный, вирусный и др.), инфекционно-
аллергический артрит, псориатический полиартрит, болезнь Рейтера, вторичные артриты
при коллагенозах, подагре, аллергических и онкологических заболеваниях и пр.
Рентгенологическими проявлениями артритов и артрозов являются:
- изменения суставной щели и суставных поверхностей (сужение или расширение,

деформация, анкилоз);
- изменения субхондральных замыкательных пластин (деструкция, эрозии, склероз,

остеопороз);
- появление краевых остеофитов (характерно для артрозов);
- внутрисуставные «мыши», кальцинаты связок, суставной капсулы;
- нарушения функции сустава, вывихи и подвывихи;
- воспалительная реакция параартикулярных мягких тканей. Типичным примером

артрита является ревматоидный артрит. При этом заболевании могут поражаться все
синовиальные суставы. Наиболее характерным является вовлечение в патологический
процесс мелких суставов кистей и лучезапястных суставов. Типичными проявлениями
ревматоидного артрита являются эрозии суставных поверхностей (рис. 3-16). Появление
эрозий связано с разрушением субхондральной замыкательной пластины и губчатой кости
62
эпифиза сустава. Кроме того, выявляются сужения суставной щели, кистовидные
просветления и кисты субхондральной костной ткани, остеопороз и остеосклероз, вывихи
и подвывихи суставов. Применение УЗИ и МРТ суставов позволяет выявлять тендиниты и
синовииты, поражения суставного хряща и увидеть патологические изменения суставов
раньше, чем они становятся видимыми при рентгенографии.
Рис. 3-16. Рентгенограмма кисти при ревматоидном артрите. Видны краевые эрозии
суставных поверхностей (стрелки)
При дегенеративном остеоартрозе рентгенография сустава также остается основным

методом диагностики. Характерные рентгенологические проявления остеоартроза
включают в себя сужение рент- геновской суставной щели (из-за уменьшения объема
суставного хряща, субхондральный склероз и остеофиты по краям суставных
поверхностей (их формирование происходит в качестве ответной реакции кости на
63
увеличение механической нагрузки). Пример рентгенологических проявлений
остеоартроза тазобедренных суставов приведен на рис. 3-17.
Рис. 3-17. Рентгенограмма. Деформирующий остеоартроз тазобедренных суставов.

Видны краевые остеофиты, сужение суставных щелей и субхондральный склероз
3.5. Опухоли костей
Лучевые методы диагностики - рентгенография, МРТ, КТ и сцинтиграфия скелета -

играют важнейшую роль в диагностике и стадировании опухолей костей.
Выделяют первичные опухоли остеогенного происхождения доброкачественной

природы: остеома, остеоид-остеома, остеоблас- токластома, хондрома, хондробластома,
фиброма, доброкачественная хордома и др., и злокачественные, из которых чаще всего
встречаются остеогенная саркома, хондросаркома, злокачественная остеобластокластома
и хордома. Встречаются также первичные опухоли
скелета неостеогенного происхождения. К доброкачественным неостеогенным

опухолям относятся гемангиома, лимфангиома, липома, фиброма, а к злокачественным -
опухоль Юинга (часто встречается у детей), ретикулосаркома, липосаркома,
фибросаркома.
64
Большинство злокачественных первичных опухолей костей встречаются у детей и
молодых людей. У взрослых часто встре- чаются метастатические (вторичные) опухоли
скелета. Так, у мужчин в скелет часто метастазирует рак предстательной железы, а у
женщин - рак молочной железы.
Обычно по данным лучевого исследования можно дифференцировать

доброкачественные и злокачественные опухоли скелета.
Для доброкачественных опухолей характерны четкая граница между образованием и

здоровой костью, медленный рост, отсут- ствие инвазии и метастазирования. Для
злокачественных опухолей характерны инфильтративный рост, отсутствие четких границ,
реакция надкостницы (периостит), метастазирование. Пример рентгенологического
проявления доброкачественной внутрикостной опухоли (энхондромы) представлен на рис.
3-18, а злокачественной (остеосаркомы) - на рис. 3-19.
Рис. 3-18. Рентгенограмма. Энхондрома бедренной кости (указана стрелкой)
65
Рис. 3-19. Рентгенограмма. Остеосаркома бедренной кости. Виден очаг деструкции
кости, периостит (указан стрелками)
При выявлении множественных поражений костей (чаще всего такая ситуация

возникает при поиске скелетных метастазов) велика роль сцинтиграфии скелета (рис. 3-
20) и МРТ (рис. 3-21), так как эти методы позволяют выявлять злокачественные
поражения костей лучше и на более ранней стадии, чем это делают рентгенографические
методы.
66
Рис. 3-20. Сцинтиграфия скелета у пациента с метастазами рака предстательной
железы в позвоночник (стрелки)
67
Рис. 3-21. МРТ позвоночника при метастазах рака молочной железы (указаны
стрелкой)
Вопросы и задание
1. Можно ли увидеть нормальную надкостницу на ренгеновском снимке?
2. Травматические повреждения каких структур хорошо видны с помощью МРТ?
3. Укажите наиболее частое показание к направлению пациента на сцинтиграфию

скелета.
68
ГЛАВА 4. ГОЛОВНОЙ И СПИННОЙ МОЗГ
В настоящее время КТ и МРТ являются основными методами визуализации

головного и спинного мозга. Только у новорожденных и маленьких детей (до закрытия
родничков черепа) возможна хорошая визуализация вещества мозга и желудочков с
помощью УЗИ.
Все структуры мозга: большие полушария, мозолистое тело, мозжечок, варолиев

мост, гипофиз, продолговатый мозг, ликворопроводящие пространства, борозды мозжечка
и больших полушарий - хорошо видны при КТ (рис. 4-1) и МРТ (рис. 4-2). С помощью
этих методов можно изучать места выхода крупных черепно-мозговых нервов - слухового,
зрительного, тройничного. МРТ высокого разрешения позволяет получить изображения
проксимальных отделов всех пар черепно-мозговых нервов и проводниковых путей.
Сосуды головного мозга можно изучать с помощью традиционной ангиографии, КТ-

ангиографии, МР-ангиографии и дуплексно- го УЗИ.
Рис. 4-1. КТ головного мозга. Норма: 1 - мозжечок; 2 - височная доля; 3 -

продолговатый мозг;
69
Рис. 4-1. КТ головного мозга. Норма (окончание): 4 - таламус; 5 - головка хвостатого
ядра; 6 - внутренняя капсула; 7 - передние рога боковых желудочков; 8 - задние рога
боковых желудочков; 9 - 3-й желудочек; 10 - тело бокового желудочка; 11 - кора (серое
вещество); 12 - белое вещество
Чувствительность МРТ к градации мягкотканой плотности позволяет также

дифференцировать серое и белое вещество головного мозга, видеть кору и подкорковые
ядра. При МРТ выполняют попе речные, сагиттальные и фронтальные срезы.
Изображения, полученные в этих плоскостях, позволяют получить детальную
информацию о форме и размерах боковых желудочков, третьего и четвертого желудочков,
цистерн мозга и субарахноидальных ликворосодержащих пространств над поверхностью
мозга. Во многих случаях при использовании МРТ нет необходимости в применении
контрастных препаратов.
70
Рис. 4-2. МР-томограмма головного мозга в сагиттальной плоскости. Норма: 1 -
мозжечок; 2 - височная доля; 3 - продолговатый мозг; 4 - 3-й желудочек; 5 - тело бокового
желудочка; 6 - кора (серое вещество); 7 - белое вещество; 8 - гипофиз; 9 - 4-й желудочек;
10 - мост; 11 - мозолистое тело; 12 – хиазма
71
Состояние экстракраниальных сосудов можно изучать с помощью методики
цветового допплеровского исследования (рис. 4-3). Эта методика весьма надежна,
безопасна и может применяться многократно.
Рис. 4-3. Цветовое допплеровское исследование сонной артерии. Норма
Применение методов визуализации головного мозга может быть сочетанным, но в

большинстве случаев достаточно одного из методов. Например, при острой травме черепа
и головного мозга предпочтение отдается КТ. Эта методика быстро (время выполнения -
2-3 минуты) позволяет получить информацию о состоянии вещества мозга и костей
черепа, выявляет в том числе и очень малые участки кровоизлияний. КТ может
выполняться при любом состоянии больного - даже при проведении искусственной
вентиляции легких (ИВЛ).
Вместе с тем методика МРТ, вследствие более высокой мягкотканой

чувствительности, значительно более информативна при ишемических, метаболических и
воспалительных заболеваниях головного мозга (например, рассеянном склерозе).
В любом случае раздельное либо комплексное применение этих методов

визуализации позволяет в подавляющем большинстве слу- чаев быстро поставить верный
диагноз.
72
Для оценки интра- и эсктракраниальных артерий может использоваться ангиография
(рис. 4-4).
Рис. 4-4. Ангиография сонной артерии. Норма
4.2. Травмы головного мозга
Диагностика любой травмы, а в особенности - травмы головного мозга, должна быть

проведена в сжатые сроки. При этом выполнение исследования не должно зависеть от
состояния пациента. Поэтому для диагностики травм головного мозга и костей черепа
ведущим методом является компьютерная томография. При помощи КТ можно
определить не только незначительные переломы (рис. 4-5), но и небольшие
внутримозговые (рис. 4-6) или подоболочечные гематомы.
73
Для диагностики небольших ушибов или отека мозга еще большей
информативностью обладает МРТ. Она позволяет выявить даже те повреждения мозга,
которые не видны при КТ.
Рис. 4-5. КТ головного мозга при травме. Виден перелом наружной стенки орбиты
(стрелка)
В хорошо оборудованной клинике при травме головного мозга следует немедленно

выполнить КТ. Это позволит определить харак- тер поражения вещества мозга и всех
костей черепа. Более того, КТ необходимо выполнять всем пациентам, если травме
сопутствовала потеря сознания или неврологическая симптоматика.
В свою очередь, МРТ может проводиться в подостром и отдаленных периодах после

травмы. Последнее объясняется значительно большей чувствительностью метода для
выявления очаговых изменений с малой разницей в мякотканой контрастности тканей.
74
Рис. 4-6. КТ головного мозга при ушибе головного мозга. Видна небольшая
внутримозговая гематома в правой височной доле, видимая как округлая структура с
высокой плотностью (стрелка)
В отдаленном периоде после травмы в зонах ушибов мозга обычно формируются

кистозно-рубцовые изменения. Могут возникать вторичная гидроцефалия, травматические
аневризмы, расслоения артерий мозга или артериовенозные фистулы.
4.3. Острое нарушение мозгового кровообращения
В развитых странах основной причиной смертности являются сердечно-сосудистые

заболевания. Весомое место среди них занимают острые нарушения мозгового
кровообращения. В подавляющем большинстве случаев (80%) они протекают по
ишемическому типу. Причинами таких состояний являются тромбоэмболии, атеросклероз
75
сосудов мозга, расслоения и тромбоз крупных артерий шеи, тромбоз венозных синусов,
васкулиты и некоторые другие заболевания.
Первый метод, который необходимо применить при ОНМК, - КТ. Она позволяет
дифференцировать ишемические НМК и кровоизлия- ния в мозг. Даже небольшие
количества крови при геморрагических и смешанных инсультах хорошо видны при КТ.
Наличие выраженной неврологической клиники и отсутствие изменений при КТ (в первые
3-6 часов) указывают на ишемический характер поражения. К исходу первых суток
ишемические очаги обычно становятся видимыми на КТ-изображениях (рис. 4-7).
Если существует клиническая необходимость определить зону поражения, то при

ишемическом типе инсульта в первые часы жела- тельно выполнить МРТ (рис. 4-8). При
применении диффузно-взвешенных изображений (ДВИ) очаговые изменения при
инсульте выявляются практически сразу после его развития (рис. 4-9).
Рис. 4-7. КТ головного мозга при ишемическом инсульте давностью 24 ч. Видна

обширная область сниженной плотности в правом полушарии
76
Рис. 4-8. МРТ головного мозга при остром (давностью 12 ч) ишемическом инсульте
в области подкорковых ядер слева (стрелка)
Если поражен большой участок полушария, то может появиться масс-эффект

(смещение срединных структур мозга в противоположную сторону).
На ухудшение состояния больного в следующие 3-5 суток указывают более

выраженный отек и усиливающиеся границы очага. Проявляется или усиливается
имевшийся масс-эффект. Прилежащая часть ликворопроводящей системы сдавливается.
При положительном течении болезни через 6-7 дней отек мозга начинает уменьшаться, а
через 2-3 недели область инсульта становится равной по плотности веществу головного
мозга.
77
По прошествии времени на месте ОНМК образуются рубцовые, кистозные и
атрофические изменения, которые хорошо дифференцируются с помощью обоих методов
(рис. 4-10).
При диагностике ОНМК обычно нет необходимости во введении контрастных

препаратов. Однако для дифференциальной диагностики с воспалительными или
опухолевыми поражениями использовать их приходится. В последнее время начинают
развиваться исследования перфузии мозга у больных ОНМК с помощью КТ или
Рис. 4-9. МРТ головного мозга при остром НМК. На Т2-взвешенном изображении
(слева) изменения не видны. На диффузно-взвешенном изображении (справа) видны
обширные ишемические поражения левого полушария, видимые как область повышенной
интенсивности (стрелка)
Рис. 4-10. КТ. Кистозно-рубцовые постинсультные изменения левого полушария

(стрелка)
78
МРТ. Контрастное вещество при этом вводится струйно и количественно оценивают
прохождение его через сосудистое русло мозга. Полученные данные позволяют оценить
размеры дефекта перфузии (рис. 4-11) и соответствие его зоне некроза. Оценка перфузии
мозга возможна и с помощью радионуклидных методов.
Современные КТ- и МРТ-аппараты позволяют при необходимости выполнить

ангиографию сосудов головного мозга, что делает возмож- ным определение пораженного
сосуда, вызвавшего ОНМК (рис. 4-12).
Итак, при подозрении на ОНМК в первую очередь следует выполнить КТ. Обычно
этого бывает достаточно для определения тактики лечения. Однако небольшие инфаркты
в области подкорковых ядер, мозжечка и ствола мозга, безусловно, лучше
визуализировать методом МРТ. Поэтому при возможности выбора метода исследования
следует тщательно изучить клиническую картину заболевания.
Рис. 4-11. Оценка перфузии головного мозга с помощью МРТ. Нарушение перфузии
в левом полушарии вследствие окклюзии левой внутренней сонной артерии
79
Рис. 4-12. МР-ангиография интракраниальных артерий. Окклюзия левой внутренней
сонной артерии (стрелка)
4.4. Заболевания сосудов головного мозга и шеи
Аневризмы интракраниальных артерий часто протекают без клинических

проявлений. Лишь изредка пациенты жалуются на пульсирующий шум в голове. Вместе с
тем интракраниальные аневризмы являются частой причиной внутричерепного
кровоизлияния.
Лучшими неинвазивными методами диагностики аневризм являются КТ и МРТ,

протокол выполнения которых должен включать в себя ангиографические методики (рис.
4-13). Выполнения КТ- и/или МР-ангиографии в подавляющем большинстве случаев
достаточно для точного диагноза. В сложных для диагностики случаях и для
малоинвазивного лечения следует прибегать к классической ангиографии.
80
При исследовании неврологических больных следует обращать внимание на
состояние сонных и вертебральных артерий. В этом случае ведущая роль принадлежит
УЗИ с допплерографией (рис. 4-14). Выявленные изменения при необходимости
подтверждают КТ, МР или прямой ангиографией.
Интервенционная радиология является методом выбора при лечении

внутричерепных аневризм и других пороков развития сосудов. Для этой цели проводят
эмболизацию полости аневризмы с помощью специального эмболизационного материала
(рис. 4-15).
Рис. 4-13. КТ-ангиография. Аневризма правой средней мозговой артерии (стрелка)
Рис. 4-14. Дуплексное исследование сонной артерии. Слева - продольное сечение

сосуда, справа - поперечное. В начальном отделе внутренней сонной артерии видна
бляшка, вызывающая выраженное сужение просвета сосуда
81
4.5. Внутричерепные кровоизлияния (гематомы)
Внутримозговые и оболочечные кровоизлияния (гематомы) могут быть

проявлениями осложнений гипертонической болезни, атероск- лероза или порока
развития сосуда. Кровоизлияниями могут сопро-
Рис. 4-15. Ангиография вертебробазилярных сосудов пациента с аневризмой

терминального отдела базилярной артерии (указана стрелкой). Слева представлена
ангиограмма до операции, справа - после эмболизации аневризмы микроспиралями.
Аневризма больше не визуализируется
вождаться первичные и вторичные опухоли мозга. Гематомы локализуются внутри мозга

(внутримозговые) или между оболочками мозга (субарахноидальные, субдуральные,
эпидуральные).
Методом КТ кровоизлияние легко диагностируется немедленно после его развития.

Это объясняется высоким градиентом плотности между излившейся кровью и веществом
мозга (рис. 4-16). Внутримозговую гематому через некоторое время окружает зона отека
мозга с пониженной плотностью. Обширные кровоизлияния могут приводить к масс-
эффекту и прорываться в желудочки мозга. С течением времени плотность гематомы
уменьшается, а через 3-4 недели она нередко становится неразличимой для КТ. При
переходе в хроническое состояние на месте гематомы развиваются атрофические и
кистозные изменения. Срединные структуры и/или борозды и желудочки мозга обычно
смещены в сторону поражения. Гематомы мозга во всех стадиях развития (особенно в
подострую и хроническую) хорошо видны при МРТ (рис. 4-17).
82
Рис. 4-16. КТ головного мозга при остром кровоизлиянии в правую гемисферу
(стрелка)
Рис. 4-17. МРТ головного мозга (Т2- взвешенное изображение) у пациента с

большой подострой гематомой правого полушария, прорвавшейся в боковой желудочек
Субарахноидальная гематома располагается в подпаутинном пространстве и

распространяется в борозды и ликворные цистерны мозга. КТ позволяет выявить тонкий
83
слой повышенной плотности, повторяющей форму арахноидального пространства (рис. 4-
18).
Субдуральные гематомы расположены между костью черепа и поверхностью мозга,

имеют вид полумесяца, обращенного вогнутостью в сторону мозга (рис. 4-19).
Субдуральная гематома имеет ровные, четкие поверхности. Большая гематома сдавливает
соседние отделы мозга и может вызывать масс-эффект. В остром периоде гематома имеет
повышенную плотность при КТ. При благоприятном течении плотность постепенно
снижается и через 2-3 недели переходит в изоденсную фазу. Хроническая субдуральная
гематома имеет вид плотного жидкостного образования.
Рис. 4-18. КТ при остром субарахноидальном кровоизлиянии. С двух сторон в

задней черепной ямке, над полушариями мозжечка ликвор имеет повышен- ную
плотность из-за наличия в нем крови (стрелки)
Эпидуральные гематомы обычно имеют вид двояковыпуклой линзы (рис. 4-20).

Размеры ограничены контурами швов, так как твердая мозговая оболочка в этих участках
84
крепко сращена с костями черепа. Последовательность изменения плотности та же, что и
у субдуральной гематомы.
Рис. 4-19. КТ. Острая субдуральная гематома. Над правым полушарием видна
структура повышенной плотности, имеющая вид полумесяца (стрелка)
Рис. 4-20. КТ. Острая эпидуральная гематома справа, имеющая вид «линзы». Слева
видны также области субарахноидального кровоизлияния (стрелка)
85
4.6. Опухоли головного и спинного мозга
Опухоли мозга делят на первичные и вторичные (метастазы). Классификация

опухолей мозга достаточно сложна. При описании данных лучевого исследования (КТ,
МРТ) врач-рентгенолог должен предположить наличие опухоли, определить признаки
злокачественности, точно описать топографию образования, размеры и особенность
строения (солидная, кистозная, некротизированная, обызвествленная). На практике важно
определить топографию опухоли по отношению к намету мозжечка (супраили
инфратенториальная) и к веществу мозга (внутримозговая и внемозговая (оболочечная)
опухоль).
Основными методами диагностики опухолей являются КТ и МРТ. При подозрении

на опухоль обычно используется дополнительное контрастирование.
Доброкачественные опухоли головного мозга (менингиомы, краниофарингиомы,

хордомы, шванномы) развиваются достаточно медленно, поэтому пациенты чаще всего
направляются на исследование с неопределенными жалобами. На томограммах
менингиомы видны как дополнительные объемные образования с четкими контурами. Без
введения контрастного агента на компьютерных томограммах они могут иметь
одинаковую плотность с веществом мозга (рис. 4-21). Однако в 20% случаев менингиомы
содержат обызвествленные участки, и поэтому их плотность может быть значительно
выше. На МР-томограммах менингиомы также могут не отличаться от вещества мозга.
После контрастирования опухоль накапливает контрастный препарат (рис. 4-22).
Менингиомы могут быть множественными.
Рис. 4-21. КТ. Менингиома головного мозга, расположенная в области

четверохолмия: а - до контрастирования ткань опухоли близка по плотности к ткани мозга
(стрелка); б - после контрастирования определяется отчетливое контрастирование ткани
опухоли (стрелка)
86
Рис. 4-22. МРТ. Маленькая менингиома серпа в межполушарной щели: а - до
контрастирования опухоль практически не видна; б - после конт- растирования
гадолинием менингиома становится отчетливо заметной на томограмме, видна связь ее с
твердой мозговой оболочкой (стрелка)
Шванномы (невриномы) - опухоли (размером 1-2 см), которые чаще всего

образуются из оболочек слухового и лицевого нервов. Выявляются методом КТ или МРТ
с контрастированием, с помощью которого удается различать солидные и кистозные
участки опухоли (рис. 4-23).
Среди первичных внутримозговых опухолей преобладают опухоли глиальной ткани

(более 65%). Степень точности диагностической информации зависит от степени
злокачественности и размеров образования. Тем не менее томографические признаки
опухоли позволяют предположить злокачественный характер процесса.
Глиальные опухоли имеют негомогенную структуру и не отграничены от

окружающих тканей (рис. 4-24). Введение контрастного вещества позволяет значительно
улучшить визуализацию образования и отграничить последнее от окружающего отека.
Данных КТ и МРТ обычно бывает вполне достаточно для определения показаний и

объема нейрохирургического вмешательства.
Кроме КТ и МРТ для дифференциальной диагностики и проверки эффективности

терапии используются и радионуклидные методы.
87
Рис. 4-23. МРТ. Шваннома слухового нерва: а - до контрастирования видна
кистозная структура в правом мостомозжечковом углу (стрелка); б - после
контрастирования гадолинием становится отчетливо видимым контрастирование
солидной части опухоли
Рис. 4-24. МРТ. Астроцитома левой височной доли. Видна большая опухоль с
нечеткими контурами и неоднородной структурой, вызывающая умеренный масс-эффект:
а - Т2-взвешенное изображение. Хорошо видны измененный сигнал от вещества опухоли
и отек вокруг нее (стрелка); б - Т1-взвешенное изображение после введения гадолиния.
Отмечается очаговое контрастирование (стрелка) ткани опухоли
88
Головной мозг - частая «мишень» для метастазов многих органных опухолей (рака
молочной железы, легкого, желудка и др. органов). Метастазы в мозг могут быть
одиночными и множественными, крупные метастазы окружены отеком. Для улучшения
выявляемости метастазов (в том числе мелких - 1-2 мм) при исследовании необходимо
прибегать к введению контрастного препарата (рис. 4-25). Единичные метастазы без
первично выявленной органной опухоли бывает трудно дифференцировать от первичной
опухоли головного мозга и очага инфекции.
Рис. 4-25. МРТ головного мозга у пациента с множественными метастазами в

головной мозг: а - Т2-взвешенное изображение. Очаги в веществе головного мозга
практически не видны; б - Т1-взвешенное изображение после контрастирования
гадолинием. Отчетливо визуализируются множественные мелкие очаги метастазирования
(стрелки)
4.7. Инфекционные и воспалительные заболевания, гидроцефалия
Инфекции и воспаления оболочек и вещества головного и спинного мозга

вызываются бактериями, вирусами, грибками и паразитами.
В результате бактериального поражения мозга могут развиться менингиты, суб- и

эпидуральные эмпиемы, абсцессы. Абсцессы на томограммах выглядят как округлые
образования со сниженной плотностью. При МРТ или КТ с контрастированием можно
выявить тонкую капсулу абсцесса, вокруг которой обычно наблюдается отек мозговой
ткани (рис. 4-26). Так же проявляют себя на томограммах и эмпиемы.
Достоверный диагноз воспаления мозговых оболочек возможен только с помощью

введения контрастного агента при МРТ. С помощью КТ воспаление оболочек
89
визуализировать не удается. При менингитах и лептоменингитах выявляются участки
утолщенной оболочки, накапливающие контрастный препарат.
Для изучения воспаления вещества головного мозга (энцефалит) необходимо

использовать МРТ, при этом воспалительный процесс проявляется одноили
двусторонними участками повышения интенсивности сигнала на Т2-взвешенных
изображениях. В острой фазе эти очаги могут накапливать контрастное вещество (рис. 4-
27).
Среди паразитарных инфекций чаще всего встречаются цистицеркоз и эхинококкоз.

Для этих заболеваний характерно образование
Рис. 4-26. КТ. Абсцесс головного мозга: а - без контрастирования. В правой

теменной области виден очаг с низкой плотностью в центре (стрелка); б - после
контрастирования отчетливо видна капсула абсцесса (стрелка) и область отека по
периферии
Рис. 4-27. МРТ. Поражение головного мозга при вирусном энцефалите: а - Т2-
взвешенное изображение. Видны области измененной интенсив- ности сигнала в
затылочных долях (стрелка); б - Т1-взвешенное изображение после контрастирования.
Видны множественные участки накопления контрастного вещества в затылочных долях
(стрелки), свидетельствующие об активном воспалении кист. В случае гибели паразита
стенка кисты обызвествляется, что хорошо видно при КТ (рис. 4-28).
90
При описании поражений белого вещества головного мозга часто используют
термин «демиелинизация». Демиелинизация (разрушение миелина) происходит из-за
инфекции, лучевого или токсического воздействия, ишемии или аутоиммунных
процессов.
Одной из самых частых болезней белого вещества является рассеянный склероз. В

типичных случаях рассеянный склероз достаточно просто распознать с помощью МРТ.
Рис. 4-28. Поражение головного мозга при цистицеркозе. КТ без контрастирования.

В правой теменной доле видна небольшая киста (стрелка), содержащая кальцинированный
узелок (погибшая личинка паразита)
91
В белом веществе головного и спинного мозга выявляются множественные очаги (так
называемые бляшки рассеянного склероза). Очаги круглой или овальной формы обычно
располагаются в глубинных отделах больших полушарий по краям мозолистого тела (рис.
4-29), в ножках и стволе мозга, мозжечке. Свежие очаги хорошо накапливают
контрастный препарат. На этом основана диагностика активности процесса.
Если при обследовании в белом веществе выявляются крупные или множественные

очаговые поражения, то следует помнить о других демиелинизирующих заболеваниях,
таких, как васкулиты, вирусные энцефалиты и энцефалопатии.
Расширение ликворосодержащих пространств головного мозга называется

гидроцефалией. Различают внутреннюю гидроцефалию (расширение желудочков мозга),
наружную гидроцефалию (расширение субарахноидального пространства) и смешанную
форму гидроцефалии. Кроме этого гидроцефалии подразделяют на окклюзионную и
открытую. КТ и МРТ легко выявляют любую форму гидроцефалии и позволяют
установить причину ее развития.
Рис. 4-29. МРТ головного мозга при рассеянном склерозе: а - Т2-взвешенное

изображение, поперечный срез. Видны мелкие очаги повышенной интенсивности сигнала
в обоих полушариях (стрелки); б - Т2-взвешен- ное изображение, парасагиттальный срез.
Прослеживаются связь очагов (стрелки) с мозолистым телом и их ориентация по ходу
волокон белого вещества
92
4.8. Спинной мозг
В течение долгого времени единственной методикой исследования спинного мозга

была рентгеновская миелография. Для этого в субарахноидальное пространство путем
пункции в поясничной области вводили рентгеноконтрастное вещество. Пациента
укладывали на час в горизонтальное положение с немного приподнятыми ногами. Затем
выполняли рентгеновские снимки. В норме рентгеновское контрастное вещество
распространялось по ликворному пространс- тву до цистерн большого мозга. В случае
нарушения проходимости диагностировались сужение либо полный перерыв в
распространении контраста. При отсутствии в клинике КТ и МРТ данной методикой
пользуются и в настоящее время.
Вариантом рентгеновской миелографии является КТ-миелография. С ее помощью

можно определить, чем именно вызван симптом «дефект наполнения».
На сегодняшний день оптимальной является методика получения изображений

спинного мозга с помощью МРТ. С помощью этого метода можно получить прямое
изображение спинного мозга. На томограммах видны форма, контуры и структура
спинного мозга, который хорошо дифференцируется от окружающего его ликвора. МРТ
позволяет получить изображения корешков и спинно-мозговых нервов, в том числе
нервов, формирующих «конский хвост». Благодаря технике высокого разрешения
различают мелкие артерии и вены спинного мозга. МР-миелография при МРТ
применяется без введения контрастного вещества. Для этой цели подавляется сигнал от
мягких тканей и усиливается сигнал от ликвора.
Опухоли спинного мозга составляют примерно 10-15% случаев опухолей ЦНС.

Большую часть спинальных опухолей составляют экстрадуральные (50-60%), далее по
распространенности следуют экс- трамедуллярные - 30-40% и интрамедуллярные опухоли
- 5-10%.
Интрадуральные экстрамедуллярные опухоли чаще всего представлены

менингиомами и невриномами (более 55% всех образований). Для них характерно
расположение в субарахноидальном пространстве. Рост невриномы приводит к выходу
массы опухоли через межпозвонковое отверстие. В этом случае опухоль приобретает
форму «песочных часов» (рис. 4-30).
Большинство внутримозговых опухолей спинного мозга являются глиальными.

Эпендимомы и астроцитомы (рис. 4-31) составляют 90% всех интрамедуллярных
опухолей спинного мозга. Эпендимомы хорошо васкуляризированы и накапливают
93
гадолиниевый контраст. Третья по встречаемости опухоль - гемангиобластома. Эта
опухоль растет очень медленно, в ней могут встречаться участки кровоизлияний
различной давности.
В большинстве случаев любая медленно растущая интрамедуллярная опухоль

приводит к сдавлению вещества мозга и к образова- нию сверху и снизу
сирингомиелических кист.
Основными признаками опухолевого поражения на раннем этапе является

расширение поперечника спинного мозга в месте локализа- ции опухоли и активное
включение в нее контрастного препарата.
Рис. 4-30. МРТ. Фронтальный срез. Шваннома в нижнегрудном отде- ле по типу

«песочных часов». Слева визуализируется объемное образование, накапливающее
контрастный препарат, частично расположенное внутри позвоночного канала, частично -
распространяющееся кнаружи через корешковое отверстие
94
Рис. 4-31. МРТ. Сагиттальный срез. Астроцитома грудного отдела спин- ного мозга.
Спинной мозг увеличен в объеме за счет негомогенного интра- медуллярного
образования, накапливающего контрастный препарат (стрелка)
Вопросы
1. В чем заключаются преимущества МРТ при исследованиях головного и спинного

мозга?
2. Какой метод диагностики назначают пациентам при подозрении на острое

нарушение мозгового кровообращения?
3. С помощью каких методов возможно изучение перфузии головного мозга?
4. Что позволяет улучшить выявление небольших опухолей головного и спинного

мозга с помощью томографических методов?
95
ГЛАВА 5. ГОЛОВА И ШЕЯ
5.1. НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ
Придаточные пазухи носа заполнены воздухом и хорошо дифференцируются на

снимках черепа в виде четко очерченных просвет- лений. Околоносовые пазухи, полости
носа, лобной кости, скуловые дуги и скуловые кости обследуют рентгенографическим
методом. Для этого существуют специальные носоподбородочная и носолобная проекции.
По бокам от полости носа определяются верхнечелюстные (гайморовы) пазухи, имеющие
неправильно треугольную форму и четкие границы. Решетчатый лабиринт располагается
выше, между глазницами. Он состоит из группы небольших полостей, разделенных
тонкими перегородками. Изучение этих структур с помощью КТ не представляет
трудностей (рис. 5-1). Лобные синусы расположены над решетчатым лабиринтом. Они
имеют разнообразную форму и размеры, могут быть ассиметричными или вообще
отсутствовать. Изображение основных пазух можно изучать на рентгеновских сним-
Рис. 5-1. КТ головы: а - поперечный срез на уровне верхней челюсти; б -

поперечный срез на уровне верхних челюстных пазух
Рис. 5-1. КТ головы (окончание): в - поперечный срез через орбиты; г - фронтальный

срез через орбиты
96
ках, но диагностика на основании анализа изображений, полученных при КТ- и МРТ-
исследованиях, будет более достоверной.
Изображение наружного и внутреннего слухового прохода, барабанной полости со

слуховыми косточками, полукружных каналов, различных частей пирамиды, ячеистой
системы височной кости, сосцевидной пещеры изучают с помощью рентгенографии
височной кости с использованием специальных укладок. На сегодняшний день КТ
тонкими срезами и специальными алгоритмами восстановления данных стала методом
выбора в исследовании всех костных структур височной кости, включая такие мелкие, как
слуховые косточки и полукружные каналы (рис. 5-2).
В области шеи расположены верхние отделы пищеварительного и дыхательного

трактов - глотка и гортань. Глотка расположена над входом в гортань. Условно
Рис. 5-2. КТ височной кости: 1 - наружный слуховой проход. 2 - полукружный

канал; 3 - улитка; 4 – стремечко
ее разделяют на три отдела: носоглотку, ротоглотку и гортаноглотку. По бокам от

гортани, между ее стенкой и боковой стенкой глотки, имеются грушевидные расширения.
Основой гортани является перстневидный хрящ. Щитовидный хрящ, лежащий выше,
связан с дугой перстневидного хряща конической связкой, подкрепленной в боковых
97
отделах мышцами. Между нижними рожками щитовидного хряща и боковой
поверхностью перстневидного имеются суставы, позволяющие щитовидному хрящу
смещаться относительно перстневидного. На верхнебоковых участках печатки
перстневидного хряща при помощи суставчиков фиксированы черпаловидные хрящи,
которые имеют по два отростка: для крепления голосовых связок и мышц голосовых
связок. Оптимальным методом визуализации структур гортани является КТ (рис. 5-3).
Рентгенография и КТ применяются для изучения функционирования голосовых связок
(пробы с фонацией).
Анатомия шеи сложна для обычного рентгенологического исследования.

Оптимальными методами для ее изучения являются МРТ и КТ.
Верхняя граница шеи проходит по нижнему краю нижней челюсти, верхушке

сосцевидного отростка и верхней выйной линии. Нижняя граница соответствует яремной
вырезке грудины, верхним краям ключиц и линии, соединяющей акромиальный отросток
лопатки с остистым отростком VII шейного позвонка. Главными органами в области шеи
являются трахея, пищевод, щитовидная железа, артерии и вены, нервные пучки. Они
находятся в переднем отделе шеи, отделенном от заднего плоскостью, проходящей через
поперечные отростки шейных позвонков. В заднем отделе шеи находятся только мышцы,
заключенные в плотные фасциальные футляры и прилегающие к шейным позвонкам.
5.2. Болезни уха
В клинической практике чаще всего используют лучевые методы диагностики при

воспалительных заболеваниях среднего и внутрен- него уха (острый и хронический отит)
и выявлении их осложнений (холестеатома, мастоидит, абсцесс), а также при травмах
(переломах) костей лицевого черепа, височных костей, стенок пазух. Болезни наружного
уха доступны отоскопии и обычно не требуют использования методов лучевой
диагностики. Исключение могут составлять костные экзостозы наружного слухового
прохода, при которых применение рентгенографии или лучше КТ дает необходимую
диагностическую информацию о состоянии костных структур.
В случаях острого отита с помощь рентгенографии или КТ можно увидеть

экссудативные изменения в барабанной полости, ячейках сосцевидного отростка.
98
Рис. 5-3. КТ гортани в норме: а - поперечный срез; б - фронтальная реконструкция; в
- сагиттальная реконструкция; г - виртуальная ангиоскопия гортани; 1 - подсвязочное
пространство; 2 - гортанные желудочки; 3 - голосовые связки; 4 - грушевидный синус; 5 -
подъязычная кость
Рис. 5-4. КТ височной кости у пациента с левосторонним хроническим отитом.

Видны эрозивные изменения (1) костных структур среднего уха, деструкция и смещение
слуховых косточек слева (сравните с правой сторо- ной). В барабанной полости имеется
жидкостное содержимое (2)
Роль методов лучевой диагностики возрастает при развитии осложнений (мастоидит,

гнойный отит). Проведение КТ является необходимым при развитии гнойного отита,
когда существует риск осложнения заболевания гнойным менингитом или абсцессом
мозга.
99
При хроническом отите среднего уха методом КТ выявляются склеротические и
эрозивные (кариозные) изменения стенок барабанной полости и слуховых косточек (рис.
5-4). Это позволяет своевременно диагностировать вторичное поражение структур
внутреннего уха. Для исследования внутреннего уха хорошие изображения полукружных
лабиринтов могут быть получены с помощью МРТ или КТ с трехмерными
реконструкциями.
Важная область использования методов лучевой диагностики в отоларингологии -

диагностика холестеатом. Эти доброкачествен- ные опухоли среднего уха обладают
тенденцией к росту, вызывают эрозию соседствующих с ними костных структур и
нарушение слуха. При КТ холестеатома выглядит как округлое мягкотканое образование,
обычно расположенное в аттике, между его боковой стенкой и слуховыми косточками
(рис. 5-5). Дальнейшее разрастание опухоли может привести к прорыву стенки лабиринта
и развитию головокружений в результате разрушения костной оболочки полукружных
Рис. 5-5. Холестеатома среднего уха. В верхней части полости среднего уха видна
структура промежуточной плотности, смещающая книзу слухо- вые косточки (стрелка)
каналов. Холестеатомы иногда приходится дифференцировать со шванномами

(невриномами) черепно-мозговых нервов, врас- тающими в глубину височной кости через
внутренний слуховой проход.
100
В височной кости могут также встречаться хромаффинные гломусные опухоли. Для
них характерны высокая васкуляризация и отчетливое контрастное усиление при
проведении КТ или МРТ. Злокачественные опухоли височной кости встречаются редко.
Чаще всего в этой области развивается плоскоклеточный рак, нередко скрывающийся под
маской хронического отита. Эта опухоль уже на ранних стадиях развития вызывает
разрушение близлежащих костей. Опухоли могут прорастать в височно-нижнечелюстной
сустав и основание околоушной железы, приводя к параличу лицевого нерва.
При травмах головы нередко встречаются переломы височной кости.

Распространение перелома зависит от характера и направления действия силы, а также от
особенностей строения и пневматизации височной кости. По ориентации относительно
длинной оси пирамиды переломы можно классифицировать как продольные и
поперечные. Продольные переломы встречаются чаще. Такие переломы проходят вдоль
длинной оси пирамиды через среднее ухо, переходя на верхнюю стенку наружного
слухового прохода (рис. 5-6). Поперечные переломы располагаются перпендикулярно
длинной оси пирамиды височной кости. Они часто начинаются от края большого
затылочного отверстия, пересекая внутренний слуховой канал или лабиринт. Переломы
височной кости не всегда видны при рентгенографии, поэтому при подозрении на эту
патологию необходимо направление пациента на КТ.
Рис. 5-6. КТ при двустороннем переломе височной кости. Стрелками указаны линии
перелома. Смещения отломков нет
101
5.3. Болезни придаточных пазух носа
Диагностика синуситов является частым показанием к назначению рентгенографии

или КТ придаточных пазух. Придаточные пазухи черепа содержат воздух, поэтому они
хорошо видны на рентгенограммах и тем более при КТ. В норме на обзорной
рентгенограмме слизистую оболочку пазух невозможно увидеть. Она становится видимой,
когда утолщается в результате воспаления. С помощью КТ или МРТ можно увидеть даже
небольшие участки ее утолщения, не видимые на рентгенограммах (рис. 5-7).
Повышенная экссудация жидкости и слизи и нарушение оттока приводят к их скоплению
в пазухах. При этом на рентгенограммах в верхнечелюстной, лобной и клиновидной
пазухах, а также в ячейках решетчатого лабиринта можно увидеть уровни жидкости либо
полное затемнение пазухи (рис. 5-8).
Рис. 5-7. КТ верхнечелюстных пазух. Фронтальный срез. Отмечается умеренное

двустороннее утолщение слизистой обеих верхнечелюстных пазух (стрелки)
102
Рис. 5-8. Рентгенограмма верхнечелюстных пазух при остром синусите.
Двустороннее затемнение пазух, что свидетельствует об их заполнении жидкостным
содержимым
В результате повторных воспалений и нарушения эвакуации слизи могут

образовываться ретенционные кисты со слизистым содержимым (мукоцеле). На
рентгенограммах или томограммах они могут выглядеть как четко очерченные
мягкотканые образования внутри пазухи без утолщения окружающей их слизистой
оболочки. КТ хорошо выявляет одонтогенные кисты, исходящие из корней зубов и
располагающиеся внутри верхнечелюстных пазух.
Полипы придаточных пазух и носовых ходов часто встречаются при аллергических

или инфекционных заболеваниях. Оптимальным методом оценки распространенности
полипоза является КТ или МРТ. Вместе с тем по показателям плотности или по другим
признакам дифференцировать их от участков локального утолщения слизистой оболочки
не представляется возможным.
Из злокачественных опухолей придаточных пазух чаще всего встречается

плоскоклеточный рак. Для него характерно наличие опухоли пазухи с инвазивным ростом
в окружающие структуры, вызывающей деструктивные изменения стенок пазух (рис. 5-9).
При других злокачественных новообразованиях, например лимфоме или аденокарциноме,
опухоль сначала заполняет и расширяет полость пораженной пазухи, при этом
103
разрушение кости наступает позднее. При подозрении на новообразование этой области
необходимо в первую очередь выполнить МР-томографию, которая позволяет изучить
структуру опухоли и ее распространение на соседние ткани. Ранние признаки деструкции
костей рентгенологически не выявляются, поэтому в план обследования необходимо
вклю- чить КТ. При этом применение внутривенного контрастирования улучшает
визуализацию структуры опухоли.
Рис. 5-9. КТ верхнечелюстных пазух при плоскоклеточном раке. Видна ткань

опухоли (стрелка), деструктивные изменения костных стенок левой верхнечелюстной
пазухи (короткая стрелка)
5.4. Болезни ротоглотки и носоглотки
Гиперплазия нёбных миндалин (аденоиды) часто встречается у детей. Миндалины

доступны визуальному осмотру, поэтому к назна- чению КТ или МРТ прибегают редко - с
целью дифференциального диагноза со злокачественными образованиями. В области
боковых стенок носоглотки и крылонёбной ямки может встречаться ювенильная
ангиофиброма - хорошо васкуляризованная доброкачественная опухоль с тенденцией к
быстрому росту и носовым кровотечениям. Из крылонёбной ямки опухоль может
104
прорастать в глазницу и в полость черепа (через глазничные щели). Эта опухоль хорошо
выявляется при КТ или МРТ с контрастированием.
Свыше 90% злокачественных опухолей рта и носоглотки составляют случаи

плоскоклеточного рака. Злокачественные новообра- зования губ, слизистой оболочки щек,
альвеолярного отростка, дна ротовой полости, верхушки и тела языка можно выявить и
оценить прямым осмотром и пальпацией. При раке носоглотки(см. рис. 5-10) опухоль
обычно берет начало из боковой стенки носоглотки и может вызывать обструкцию
евстахиевой трубы. Наиболее частыми клиническими признаками рака носоглотки
являются отит и метастазы в лимфатические узлы шеи. В отличие от доброкачественной
ткани аденоидов, плоскоклеточный рак прорастает через глоточно-базилярную фасцию в
окологлоточное пространство и основание мозга. С помощью КТ или МРТ можно на
ранних стадиях выявлять злокачественные опухоли корня языка и миндалин, оценивать их
размеры и характер, определять метастатическое поражение регионарных лимфатических
узлов.
Рис. 5-10. КТ при раке ротоглотки. Видна контрастированная ткань опухоли

(стрелка), метастазы в региональные лимфатические узы с левой стороны (маленькая
стрелка)
105
В области носоглотки встречаются лимфомы, которые, как правило,
сопровождаются двусторонним поражением лимфатических узлов шеи. У детей наиболее
частой злокачественной опухолью носоглотки является рабдомиосаркома. Для выявления
любой опухоли носоглотки и оценки ее величины необходимо провести КТ с
внутривенным контрастированием. Дополнительную информацию о мягкотканых
структурах дает МРТ.
5.5. Болезни гортани
Основной методикой исследования гортани является ларингоскопия. Однако УЗИ и

КТ могут применяться как дополнительные методы диагностики при выявлении и
стадировании рака гортани, когда требуется установить степень распространения опухоли
за пределы органа (рис. 5.11). Встречаются опухоли, исходящие из хрящей гортани
(хондромы и хондросаркомы). Существуют специальные методы исследования голосовых
связок и других структур гортани с помощью КТ (например, выполнение исследования в
момент фонации), которые позволяют выявлять нарушения их структуры и функции.
Объемные реконструкции, получаемые при мультиспиральной КТ, позволяют детально
разобраться в анатомии гортани при ее различных заболеваниях.
Широко применявшиеся методы рентгенологического исследования гортани,

включая продольные томограммы, в настоящее время применяются все реже из-за их
относительно малой информативности.
Рис. 5-11. КТ с контрастированием при раке гортани. Видна ткань опухоли в правом
грушевидном синусе (указана стрелкой), имеющая более высокую плотность, чем
соседние ткани
106
5.6. Болезни мягких тканей шеи
В области мягких тканей нижней челюсти (корень языка и дна ротовой полости)
могут встречаться врожденные дисэмбриогенетические кисты. Они могут располагаться
по медиальной линии шеи или в области плечевого сплетения. При больших размерах
киста оттесняет мышцы шеи кнаружи, что хорошо выявляется при КТ и МРТ (рис. 5-12).
Рис. 5-12. КТ. Врожденная киста шеи. В мягких тканях плеча видно округлое
образование жидкостной плотности, с тонкими стенками и выраженной неоднородной
структурой (стрелка)
Врожденные кисты шеи могут возникать из эмбриональных закладок глоточных

карманов и жаберных щелей. Чаще всего такие кисты располагаются перед грудино-
ключично-сосцевидной мышцей ниже подъязычной кости. Они могут сообщаться с кожей
шеи или с глоткой через свищевой ход.
Кистозная гигрома является распространенной врожденной аномалией мягких

тканей шеи. Обычно она берет начало из надключичной ямки и может распространяться
вниз в средостение, а также вверх на шею. Гигрома состоит из расширенных аномальных
лимфатических сосудов, диффузно расположенных между пучками мышц шеи. МР-
107
томография и КТ с внутривенным контрастированием дают важную диагностическую
информацию.
Увеличение лимфатических узлов (лимфоаденопатия) встречается при многих

инфекционных и злокачественных заболеваниях. С помощью КТ и МРТ можно
подтвердить увеличение узлов, определить их число и локализацию, в том числе в
областях, недоступных для пальпации (рис. 5-13). Томография нередко позволяет
установить и природу лимфоаденопатии.
В области бифуркации сонной артерии могут встречаться хорошо

васкуляризованные гломусные опухоли из хромаффинной ткани. Благодаря
васкуляризации (ее признаком является интенсивное контрастирование) и типичной
локализации они хорошо диагностируются с помощью томографических методик (рис. 5-
14).
Рис. 5-13. КТ шеи у ребенка с лимфомой. Видны пакеты увеличенных

лимфатических узлов слева, смещающие соседние структуры (стрелка)
108
Рис. 5-14. КТ с внутривенным контрастированием. Видна гломусная опухоль в
области бифуркации правой сонной артерии (стрелка). Опухоль, располо- женная между
наружной и внутренней сонными артериями, контрастируется почти так же хорошо, как и
сосуды шеи
1.Назовите оптимальный лучевой метод для изучения структур среднего уха.
2. Укажите основной рентгенологический симптом синусита.
3. Что требуется для дифференциации лимфатических узлов шеи от сосудов при

проведении КТ?
109
ГЛАВА 6 ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Продолжением гортани является трахея. Она отходит от гортани на уровне шестого

шейного позвонка и достигает четвертого или пятого грудных позвонков. Затем трахея
разветвляется на левый и правый главные бронхи. Трахея представляет собой фиброзно-
мышечную трубку около 2 см в диаметре и 10-12 см в длину. Остов трахеи состоит из С-
образных плотных хрящевых колец, препятствующих смыканию стенок трахеи во время
вдоха. Прямая и боковая рентгенограммы верхних дыхательных путей позволяют увидеть
наполненную воздухом трахею (рис. 6-1). Неизмененные щитовидная и вилочковая
железы на рентгеновских снимках не видны.
рис. 6-1. Рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции (а); 1 - трахея; 2 -

восходящий отдел аорты; 3 - дуга аорты; 4 - ствол легочной артерии; 5 - ушко левого
предсердия; 6 - левый желудочек; 7 - правое предсердие; 8 - правый желудочек; 9 -
ретростернальное пространство; 10 - ретрокардиальное пространство; 11 - корень правого
легкого; 12 - тень правого купола диафрагмы; 13 - синус левого легкого; 14 - верхняя
полая вена
110
Рис. 6-1. Рентгенограмма грудной клетки (окончание): б - левая боковая проекция
Верхние отделы легких расположены по сторонам от трахеи и грудного отдела

позвоночника. В случае необходимости в дополнение к рентгенологическому
исследованию трахеи добавляют КТ, которая позволяет хорошо визуализировать не
только все отделы трахеи, но и прилегающие к ней органы и ткани (рис. 6-2).
Расположенные по обе стороны от средостения легкие хорошо доступны для

рентгенологического исследования.
Исследование начинается с выполнения прямого и бокового снимка легких. По

внутренней поверхности грудной стенки и диафрагмы легкое выстилает листок
плеврального мешка - париетальная плевра. Висцеральная плевра - внутренний листок,
окутывающий легкое и проникающий в междолевые щели. Неизмененные листки плевры
на рентгенограммах не видны.
Междолевые щели делят правое легкое на три доли, а левое - на две доли. Главная
или косая междолевая щель в обоих легких берет начало от уровня третьего-четвертого
грудных позвонков и направляется кпереди до уровня IV ребра. Добавочная или
111
горизонтальная междолевая щель расположена справа на уровне IV ребра. В правом
легком различают 10 сегментов, в левом - 9. На прямой обзорной
Рис. 6-2. Компьютерная томограмма легких: а - поперечный срез через верхние

доли; б - поперечный срез через главные бронхи; в - поперечный срез через базальные
отделы легких; г - фронтальная реконструкция данных МСКТ; 1 - верхняя доля правого
легкого; 2 - верхняя доля левого легкого; 3 - средняя доля; 4 - нижняя доля правого
легкого; 5 - язычковые сегменты левого легкого; 6 - нижняя доля левого легкого; 7 -
трахея; 8 - правый главный бронх; 9 - левый главный бронх
рентгенограмме органов грудной полости в первую очередь изучают два легочных поля,
разделенных интенсивной срединной тенью. На фоне легочных полей видны
пересекающиеся тени ребер. В верхней части легочных полей видны почти горизонтально
расположенные тени ключиц, условно ограничивающих область верхушек легких.
В нижних отделах легочных полей с обеих сторон, больше справа, нередко

определяются не очень интенсивные дополнительные тени больших грудных мышц. У
112
женщин на этом уровне расположены грудные железы с более интенсивной полукруглой
тенью и тенью от сосков.
Снизу легочные поля ограничены тенью диафрагмы, выпуклый контур которой

обращен кверху и располагается при нормальной конфигурации грудной клетки справа на
уровне V-VI ребер, слева - на уровне VI-VII ребер. В латеральных отделах между тенью
диафрагмы и краем грудной стенки образуются острые углы, которые носят название
сердечно-диафрагмальных синусов.
В боковой проекции изображения обоих легких суммируются в виде единого

легочного поля, ограниченного сзади грудным отделом позвоночника, а спереди -
грудиной.
Легочной рисунок является в основном отображением артериальных и венозных

сосудов малого круга кровообращения. В меньшей степени он формируется за счет
структур интерстициального каркаса стромы легкого. К периферии легочный рисунок
ослабляется из-за уменьшения числа и калибра сосудов.
Место вхождения в легкое главного бронха, легочной артерии, выхода легочных вен
и лимфатических узлов называется корнем легкого. На рентгенограммах структуры корня
легкого не дифференцируются.
Правый главный бронх - более широкий и короткий, чем левый; отходит от трахеи
под более острым углом. Левый главный бронх имеет меньший диаметр, чем правый, но
он значительно длиннее. Для исследования бронхиального дерева до настоящего времени
применяется бронхография, для выполнения которой в бронхи одного из легких вводят
немного контрастного вещества. Контрастное вещество распределяется по стенкам
бронхов, делая их видимыми. Внедрение современных аппаратов МСКТ со специальными
программами обработки позволяет постепенно отказаться от этой достаточно сложной
методики. Пример виртуальной бронхографии, полученной с помощью КТ, представлен
на рис. 6-3, виртуальной бронхоскопии - на рис. 6-4.
Исследование легких - это тот случай, когда приходится прибегать не только к

выполнению снимков - рентгенографии, но и использовать рентгеноскопию.
Рентгеноскопия применяется для изучения подвижности легких и диафрагмы и
многопроекционного изучения патологического процесса.
В современных клиниках после выполнения прямого обзорного снимка легких

исследование необходимо продолжить, при- меняя КТ.
113
Средняя плотность паренхимы неизмененных легких при неглубоком вдохе при КТ
составляет от -750 до -850 ед Hu. Обработка аксиальных срезов после МСКТ позволяет
получить изображение легких в любой проекции (прямой, боковой, косой) без потери
качества изображения. Это дает значительно больше диагностической информации, чем
при использовании классической томографии легких.
Рис. 6-3. МСКТ. 3-мерная реконструкция бронхов
Рис. 6-4. МСКТ. Виртуальная бронхоскопия. Видна бифуркация трахеи

114
КТ легких проводится без введения контрастных веществ. Однако контрастное
вещество во многих случаях необходимо для исследо- вания сосудов легких, средостения
и сердца. Классическая ангиография для изучения сосудов малого круга
(ангиопульмонография) после появления КТ-ангиографии стала применяться все реже, по
специальным показаниям.
Состояние капиллярного легочного кровотока оценивают с помощью

радионуклидной методики - перфузионной сцинтиграфии. Для этого внутривенно вводят
макроагрегаты альбумина человеческой сыворотки, меченные РФП 99 мТс. В норме
распределение такого радиофармпрепарата по легочным полям происходит равномерно.
Таким образом, для рутинного исследования легких применяется рентгеноскопия в

прямой и боковой проекциях. КТ с болюсным введением контрастного вещества дает
комплексную информацию о легких, средостении, сердце, мягких тканях и костных
структурах и занимает все более ведущее место в диагностическом алгоритме.
6.2. Пневмонии
Острые пневмонии являются одними из наиболее часто встречающихся в

клинической практике заболеваний. По этой причине подозрение на пневмонию - одно из
самых частых показаний к рентгенографии грудной клетки. Следует подчеркнуть, что
назначение КТ на первом этапе исследования в диагностически сложных случаях
полностью оправдано из-за значительно большей, чем у рентгенографии, разрешающей
способности метода.
Основным рентгеновским симптомом пневмонии является затемнение в легочных

полях, которое отражает инфильтративные (воспалительные) изменения легочной ткани.
Затемнения в легких значительно различаются по виду и локализации - это зависит от
типа инфильтрации, активности процесса, распространения и стадии заболевания.
По типу инфильтрации легочной ткани пневмонии разделяются на альвеолярные,

интерстициальные и смешанные. По распростра- ненности пневмонии могут быть
одноили двусторонними, ацинарными, сегментарными, полисегментарными, долевыми,
тотальными. При присоединении воспалительных изменений со стороны плевры
появляются скопления жидкости в плевральных полостях.
По механизму развития заболевания пневмонии делят на первичные

(внебольничные), непосредственной причиной развития кото- рых являются различные
инфекции (бактерии, вирусы, микоплазмы, грибы, простейшие и пр.), и вторичные
115
(госпитальные), возникающие на фоне хронических соматических и психических
заболеваний, в посттравматическом и послеоперационном периодах.
Рис. 6-5. Правосторонняя нижнедолевая пневмония, альвеолярный тип

инфильтрации (стрелка): а - рентгенограмма в прямой проекции. Имеется интенсивное
затемнение легочной ткани в проекции нижней доли правого легкого; б - КТ. На фоне
уплотненной легочной ткани нижней доли видны воздушные просветы бронхов (симптом
«воздушной бронхограммы»)
116
Рис. 6-6. Рентгенограмма легких при бронхопневмонии. Определяется диффузное
затемнение легочной ткани в пределах нижней доли левого легкого (стрелка)
Долевая пневмония (плевропневмония) может инфильтрировать целую долю

легкого, имеет четкие границы, повторяющие контуры пораженной доли. Вид пневмонии
на рентгенограммах в значительной степени зависит от стадии заболевания. Так, на
начальном этапе (стадия «прилива») отмечается диффузное снижение прозрачности
легочной ткани без явных границ, что связано с гиперемией в зоне воспаления. Далее
(стадия «опеченения») появляется отчетливое затемнение с достаточно четкими
границами. Повышение плотности легкого на рентгенограммах в этой стадии болезни
связано с выраженной инфильтрацией паренхимы и появлением экссудата в альвеолах.
Объем пораженной доли может быть незначительно увеличен. На рентгенограммах и
компьютерных томограммах при альвеолярных инфильтратах (наиболее характерных для
долевой пневмонии) выявляется симптом «воздушной бронхограммы», когда на фоне
заполненных экссудатом альвеол видны просветы содержащих воздух бронхов (рис. 6-5).
При бронхопневмониях участки затемнений в легочной ткани часто имеют

множественный характер, различные размеры, нечеткие контуры (рис. 6-6); симптом
«воздушной бронхограммы» нехарактерен.
117
В стадии разрешения пневмонии отмечается уменьшение размеров и выраженности
инфильтрации, появление ее неоднородности за счет постепенного восстановления
воздушности легочной паренхимы. Следует иметь в виду, что затемнения в легочной
ткани сохраняются дольше, чем клинические проявления пневмонии. Исходом острой
пневмонии может быть полная нормализация рентгенологической картины легких, но
чаще остаются ее следы в виде деформации легочного рисунка, пневмосклероза,
плевральных спаек, лучше выявляемых при томографии.
Наиболее частыми возбудителями долевых пневмоний являются пневмококки, а

очаговых пневмоний - стафилококки. В настоящее время отмечается рост пневмоний,
вызываемых грамотрицательными бактериями (клебсиелла, кишечная палочка).
Грамотрицательные пневмонии наиболее часто встречаются у хронических больных,
ослабленных алкоголизмом, диабетом, онкологическими заболеваниями.
Пневмонии могут вызываться вирусами гриппа, аденовируса, герпеса, а также

микоплазмами. Для этих форм пневмоний характерны двусторонние интерстициальные
изменения легочной паренхимы, проявляющиеся усилением легочного рисунка (рис. 6-7).
Иногда к ним могут присоединяться мелкоили среднеочаговые тени. Одна из трудно
диагностируемых причин пневмоний - грибы (аспергиллез) или простейшие. Особая
форма пневмоний - так называемые аспирационные пневмонии, когда по каким-либо
причинам (приступ рвоты) содержимое желудка попадает в воздухоносные пути. Для этих
пневмоний характерен двусторонний характер, локализация в нижних долях легких,
тяжелое течение, склонность к абсцедированию.
Велик риск развития пневмоний у тяжелых пациентов с нарушениями питания,

иммунитета, длительно находящихся на постельном режиме.
Осложнением бактериальной пневмонии может быть развитие абсцесса легкого,

эмпиемы плевры. Рентгенологические симптомы пневмонии (инфильтрация легочной
ткани) неспецифичны и могут встречаться при целом ряде других заболеваний. По этой
причине важную роль в диагностике пневмоний имеют анамнез, клиническая картина
заболевания и эффективность антибактериальной пневмонии. Однако, как правило,
рентгенография и КТ с высокой точностью выявляют локализацию и выраженность
изменений в легких, и использование этих методов лучевой диагностики необходимо при
подозрении на пневмонию.
118
Рис. 6-7. Двусторонняя нижнедолевая пневмония, интерстициальный тип
инфильтрации. Компьютерная томограмма: двустороннее понижение воздушности
легочной ткани по типу «матового стекла» (стрелки)
Итак, основным методом диагностики пневмоний является рентгенография грудной

клетки. При неопределенных данных рентгено- графии или при неэффективности
проводимого лечения необходимо выполнять КТ.
6.3. Абсцесс легкого
Тяжелым осложнением воспалительного процесса в легком является абсцесс.

Абсцесс легкого представляет собой расплавление легочной ткани в результате нагноения
с образованием полости, ограниченной пиогенной оболочкой. В зависимости от пути
возникновения различают абсцессы аспирационные (бронхогенные), гематогенно-
эмболические (септические) и травматические (в результате ранений грудной полости).
Абсцессы бывают единичными и множественными, а в зависимости от давности течения
процесса - острыми (до трех месяцев) и хроническими.
Рентгенологическая картина абсцесса легкого зависит от его стадии и характера

течения. На начальной стадии развития при рентгенографии визуализируется интенсивная
однородная тень с нечеткими контурами, отражающая зону инфильтрации (рис. 6-8). По
мере созревания абсцесса, развития гнойного расплавления в его центре, дренирования
через бронх и выделения гнойного содержимого образуется полость с неровными и
толстыми стенками в виде небольшого эксцентричного просветления, с выраженной
перифокальной инфильтрацией легочной ткани. В полости может быть виден
горизонтальный уровень жидкости. При благоприятном течении процесса в последующие
119
1-3 месяца перифокальная инфильтрация исчезает, жидкость рассасывается, и полость
облитерируется.
При недостаточном дренировании процесс прогрессирует, что может привести к

прорыву гнойного содержимого в плев- ральную полость с развитием эмпиемы плевры и
пневмоторакса (рис. 6-9).
Примерно у пятой части пациентов острые абсцессы переходят в хроническую

форму. При хронических абсцессах в стадии ремиссии на рентгенограммах выявляется
неправильной формы полость, окруженная зоной пневмосклероза. При обострении
процесса по периферии полости возникает инфильтрация легочной ткани, а в самой
полости выявляется уровень жидкости.
В некоторых случаях с целью лечения необходимо проводить пункционное

дренирование абсцесса, что выполняется под контролем рентгеноскопии или КТ.
Рис. 6-8. Рентгенограмма при множественных абсцессах легких. В правом и левом

легких имеются полости с толстыми стенками, имеющие горизонталь- ные уровни
жидкости (стрелки)
120
Рис. 6-9. КТ. Абсцесс левого легкого, осложненный эмпиемой плевры. В нижней
доле левого легкого определяется полость абсцесса (стрелка) с наличием внутренних
секвестров, вдоль костальной плевры распространяется осумкованная жидкость, листки
плевры неравномерно утолщены
6.4. Хронические обструктивные болезни легких (ХОБЛ)
ХОБЛ - это группа заболеваний, характеризующихся хроническим диффузным

воспалением бронхов и медленно прогрессирующей бронхиальной обструкцией, которая
полностью необратима. Подходы к определению ХОБЛ постоянно меняются. Ранее
термином «ХОБЛ» обозначали два заболевания - хронический обструктивный бронхит и
бронхиальную астму тяжелого течения, при которой постепенно развивается необратимая
бронхиальная обструкция. При ХОБЛ нарушается нормальное дыхание и вентиляция
легких. Ранее применявшиеся названия данной патологии - «хронический бронхит»,
«эмфизема» и «кашель курильщика» - в настоящее время не используются.
В настоящее время к ХОБЛ чаще всего относят только хронический обструктивный

бронхит. ХОБЛ является распространенным заболеванием: оно встречается примерно у 9
из 1000 мужчин и у 7 из 1000 женщин. По данным исследований, проводившихся в
Европе, оно занимает 3-е место среди причин временной нетрудоспособности и 4-е место
- в структуре причин смертности.
121
Основными симптомами ХОБЛ являются одышка, или ощущение нехватки воздуха,
избыточное выделение мокроты и хронический кашель. По мере развития болезни
ухудшается переносимость физических нагрузок.
Рентгенологическая диагностика хронического бронхита возможна лишь при

прогрессировании утолщения стенок бронхов и очагов пневмосклероза вокруг них из-за
часто рецидивирующих бронхопневмоний. При этом на рентгенограммах отмечаются
усиление и сетчатая деформация легочного рисунка. Локальные расширения и сужения
терминальных отделов бронхов, а также утолщение их стенок лучше всего видны при КТ.
Вследствие бронхита, длительно текущих воспалительных процессов в бронхах и

бронхиолах формируются необратимые локальные расширения - бронхоэктазы.
Различают цилиндрические, мешотчатые и веретенообразные формы бронхоэктазов. При
бронхоэктатической болезни рентгенологически определяются усиление и деформация
легочного рисунка, наличие ячеистых или петлистых уплотнений по периферии бронхов
(рис. 6-10). Крупные бронхоэктазы могут выглядеть, как кисты легкого, нередко с
жидкостным содержимым. Лучшим методом диагностики бронхоэктазов является КТ
(рис. 6-11).
Рис. 6-10. Рентгенограмма легких при хроническом бронхите и бронхоэктазах.

Определяются усиление и деформация легочного рисунка, признаки уплотнения стенок
расширенных бронхов (стрелки)
122
Рис. 6-11. КТ при бронхоэктатической болезни: а - поперечный срез. В легких
определяются множественные бронхоэктазы различной формы (цилиндрические,
мешотчатые), в отдельных бронхоэктазах виден горизонтальный уровень жидкости
(стрелки)
Рис. 6-11. КТ при бронхоэктатической болезни: б - трехмерная реконструкция

бронхиального дерева
123
Наряду с приобретенной бронхоэктатической болезнью встречаются врожденные
формы бронхоэктазов при таких заболеваниях, как муковисцидоз и синдром Картангера.
При этих заболеваниях рентгенологические изменения, характерные для бронхоэктазов,
выявляются уже в детском возрасте.
6.5. Эмфизема легких
При эмфиземе легких отмечается увеличение воздухосодержащих пространств,

расположенных дистальнее терминальных бронхиол с деструкцией их стенок. В
зависимости от локализации процесса различают центрилобулярную, панлобулярную и
парасептальную эмфиземы.
Центрилобулярная эмфизема поражает терминальные бронхиолы центральных

частей вторичной легочной дольки и в основном встречается у злостных курильщиков
(рис. 6-12).
Панлобулярная эмфизема характеризуется разрушением ткани легкого в пределах

всей легочной дольки (рис. 6-13).
Рис. 6-12. Центрилобулярная эмфизема. КТ. Отмечается диффузное снижение

плотности легочной ткани, наиболее выраженное в центрах легочных долек
124
Рис. 6-13. Панлобулярная эмфизема. При КТ видна деформация легочного рисунка,
большую часть паренхимы обоих легких занимают тонкостенные воздушные полости
При парасептальной форме тонкостенные воздушные полости (буллы) локализуются

в субплевральном пространстве и могут явиться причиной спонтанного пневмоторакса
(рис. 6-14).
Рентгенологическая диагностика эмфиземы базируется на признаках повышенной

пневматизации легочной ткани и обеднения либо полного исчезновения сосудистого
рисунка по периферии. КТ является максимально информативным методом выявления
эмфизематозных изменений в легких. При КТ возможна количественная оценка степени
выраженности эмфиземы на основании денситометрии.
Рис. 6-14. КТ. Парасептальная и буллезная эмфизема. На периферии обоих легких,

субплеврально, видны большие воздушные полости с тонкими стенками
125
6.6. Бронхиолиты
При бронхиолитах в ответ на воздействие повреждающего фактора в терминальных

отделах дыхательных путей возникает воспалительный процесс, преимущественно
пролиферативного и констриктивного характера. При этом наряду с воспалением и
расширением стенок бронхов и бронхиол, заполнением их просвета слизью развивается
воспалительная инфильтрация легочной ткани.
Отдельную нозологическую единицу представляет собой облитерирующий

бронхиолит с организующейся пневмонией, который относится к группе идиопатических
интерстициальных пневмоний.
Рентгенологические проявления бронхиолитов малоспецифичны. КТ, которая

является наиболее чувствительным методом диагностики бронхиолитов, выявляет такое
характерное проявление болезни, как уплотнение периферических отделов легочных
полей по типу «матового стекла», параллельно определяются уплотнение и расширение
бронхиол в виде «веточки вербы» (рис. 6.15). Поскольку бронхиолиты ведут к нарушению
проходимости бронхиального дерева, специальные исследования во время вдоха и выдоха
позволяют визуализировать «воздушные ловушки» в легочной ткани, обусловленные
клапанным эффектом и нарушением вентиляции альвеол.
Рис. 6-15. КТ. Облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией.

Определяются ограниченные участки уплотнения легочной ткани, расположенные
субплеврально, имеющие вид «веточки вербы» (стрелки)
126
6.7. Бронхиальная астма
У пациентов с тяжелой бронхиальной астмой при астматическом статусе или

обострении бронхиальной астмы рентгенография или КТ дают возможность выявить
эмфизематозное вздутие легочной ткани, низкое стояние купола диафрагмы, увеличение
легких в длину, расширение ретростернального и ретрокардиального пространств. Калибр
сосудов и соответственно легочный рисунок остаются неизменными. Рентгенологическое
исследование позволяет выявлять такие осложнения, как ателектаз легочной ткани и
пневмоторакс. Вне приступов бронхообструкции лучевая картина легких этих пациентов
нормальная либо изменения носят неспецифический характер.
6.8. Ателектазы
Ателектаз представляет собой спавшийся и незаполненный воздухом участок

легочной ткани. Вентиляция легочной ткани с возникновением ателектаза может быть
нарушена на субсегментарном, сегментарном и долевом уровнях. Обтурация или
сдавление дыхательных путей возникает и на уровне основного бронха, приводя к
ателектазу всего легкого. Ателектазы могут быть врожденными и приобретенными, а по
происхождению - обтурационными или компрессионными.
Долевые и сегментарные ателектазы имеют характерную рентгенологическую

картину в виде затемнения соответствующего участка легочной ткани (рис. 6-16).
Рентгенографию необходимо проводить как минимум в двух проекциях, поскольку ряд
анатомических легочных структур на прямых рентгенограммах не визуализируются из-за
наложения тени сердца.
Рентгенография является оптимальным методом наблюдения за ходом проводимой

терапии, состоянием ателектаза, восстановлением нормальной вентиляции легочной
ткани. Неполное восстановление вентиляции ателектазированного участка может
привести к разрастанию соединительной ткани и развитию фиб- роателектаза, что также
определяется при рентгенологическом исследовании.
Преимуществом КТ является хорошая визуализация просветов и состояния стенок

как основных, так и более мелких бронхов, что позволяет точно устанавливать диагноз
возникновения ателектаза даже на субсегментарном уровне (рис. 6-17).
127
Рис. 6-16. Ателектазы (стрелки) средней доли правого легкого на рентгенограммах:
а - прямая проекция
Рис. 6-16. Ателектазы (стрелки) средней доли правого легкого на рентгенограммах

(окончание): б - боковая проекция
128
6.9. Рак легкого
Рак легкого является одной из основных причин смертности мужчин во всем мире.
Достоверно доказана связь его возникновения с экологией окружающей воздушной среды
и курением.
Основными гистологическими типами рака легкого являются аденокарцинома,

плоскоклеточный, мелкоклеточный и крупноклеточный рак. При рентгенологическом
исследовании установить гистологическую форму новообразования невозможно.
Рис. 6-17. Ателектаз средней доли правого легкого. Средняя доля уменьшена в
объеме, уплотнена (стрелка), внутри нее видны содержащие воздух бронхи: а -
рентгенограмма в прямой проекции; б - КТ
В рентгенологической практике рак легкого классифицируется как центральный,

периферический и бронхоальвеолярный. К центральной форме относятся опухоли,
берущие свое начало из эпителия крупных бронхов. Периферический рак развивается из
более мелких бронхов, а бронхоальвеолярный - из бронхиол и альвеол.
129
На рентгенограммах центральный рак легкого проявляется расширением и
деформацией корня, а также нарушением бронхи- альной проходимости (рис. 6-18).
Опухоль может расти в просвет бронха (эндобронхиальный рост), за его пределы
(экзобронхиальный рост) или иметь смешанный характер роста (панбронхиальное
распространение).
Вследствие нарушения бронхиальной проходимости у больных развиваются

ателектазы и вторичные затяжные, рецидивирующие пневмонии, часто маскирующие
основное заболевание.
Периферический рак в большинстве случаев проявляется наличием на

рентгенограммах одиночного образования в легком. Контуры такого новообразования
обычно бугристые и имеют неправильную
Рис. 6-18. Центральный рак левого легкого, осложненный ателектазом верхней доли,
вызванной коническим сужением верхнедолевого бронха опухолью: а - рентгенограмма в
прямой проекции
130
Рис. 6-18. Центральный рак левого легкого, осложненный ателектазом верхней доли,
вызванной коническим сужением верхнедолевого бронха опухолью (стрелка) (окончание):
б - КТ-ангиопульмонограмма
форму (рис. 6-19). В центральной зоне может определяться полость распада опухолевой
ткани. При железистой форме рака в структуре опухоли могут встречаться кальцинаты.
Важным рентгенологическим признаком наличия периферического рака является

присутствие на рентгенограммах «дорожки» к корню легкого как следствие
перибронхиального и периваскулярного лимфостаза и лимфангита. К сожалению, эти
признаки появляются достаточно поздно.
Как отдельный вид периферического рака выделяют опухоль Пэнкоста, которая

локализуется в области верхушки легкого и быстро распространяется на плевру, ключицу,
ребра и плечевое сплетение, вызывая выраженную болевую симптоматику.
Диагностика рака легкого, особенно на ранних стадиях, может быть сложной.

Рентгенологические данные приходится дифферен- цировать с туберкуломой, абсцессом,
шаровидной пневмонией, доброкачественными опухолями и другими изменениями
легочной ткани.
В ряде случаев только динамическое наблюдение за состоянием очага в легком

позволяет определить признаки его роста и выявить наличие симптомов, подозрительных
на опухоль. Наиболее информативным для изучения патологических процессов в легком
131
при подозрении на опухоль является КТ, проводимая с болюсным внутривенным
контрастированием и специальным программным обеспечением для определения степени
увеличения объема выявленного очага.
Рис. 6-19. Периферический рак верхней доли левого легкого. КТ. Стрелкой указано
мягкотканое образование верхней доли левого легкого, с бугристыми, лучистыми
контурами: а - томограмма в режиме «легочного» окна; б - томограмма в режиме
«мягкотканого» окна
132
Бронхоальвеолярный рак может обнаруживаться в виде узловой, инфильтративной и
диссеминированной форм. Рентгенологическая картина при инфильтративной форме
может напоминать таковую при очаговой пневмонии, однако клиническая симптоматика,
как правило, отсутствует (рис. 6-20).
Методы лучевой диагностики применяются для проведения диагностической

пункции патологического очага с целью получения цитологического материала. При этом
под контролем рентгеноскопии или динамической компьютерной томографии
специальная пункционная игла с мандреном подводится к новообразованию. Полученный
цитологический материал позволяет установить диагноз в сложных случаях.
Рис. 6-20. Бронхоальвеолярный рак левого легкого, инфильтративная форма. На

томограмме в нижней доле левого легкого определяется инфильтрация легочной ткани с
ячеистой структурой и видимыми просветами бронхов
Выбор метода лечения при установленном диагнозе «рак легкого» возможен только
при точной информации о распространенности процесса. КТ с контрастированием
позволяет очень надежно определять местное распространение процесса. Для изучения
костной системы на предмет метастазирования выполняют радионуклидное исследование
или МРТ костей. В том случае, если возникают трудности с определением местного роста
133
опухоли, большую помощь в диагностике обеспечивает применение ПЭТ, которая должна
сочетаться с КТ.
6.10. Метастазы (вторичные опухоли)
В легкие метастазирует большинство злокачественных опухолей различной

локализации. Метастатические поражения могут быть единичными или множественными.
При рентгенологическом исследовании множественные очаги поражения обычно имеют
округлую форму и располагаются в периферических отделах легочной ткани (рис. 6-21).
Диагностика такого характера поражений не вызывает трудностей.
Одиночные метастазы требуют дифференциальной диагностики с гранулемами и

другими доброкачественными новообразованиями, выглядящими, как узловые
образования в легких. Мелкие, расположенные субплеврально очаги метастазирования
рентгенологически обычно не выявляются. Поэтому при всех выявленных
злокачественных опухолях пациентам нужно выполнять КТ грудной клетки.
Наряду с гематогенным метастазированием распространение опухолей может идти

лимфогенным путем. При ортоградном распространении развивается так называемый
лимфогенный карциноматоз, проявляющийся на рентгенограммах ячеистостью легочной
Рис. 6-21. Рентгенограмма грудной клетки. Множественные метастазы видны в

легочных полях как округлые тени различного диаметра (стрелки)
134
ткани и наличием линейных теней по направлению к корню при отсутствии признаков
увеличения лимфатических узлов. В случае ретроградного метастазирования
лимфатические узлы увеличиваются в размерах. Выявление метастазов в лимфатические
узлы средостения возможно с помощью КТ или комбинации ПЭТ/КТ (рис. 6-22).
Рис. 6-22. Выявление метастатического поражения лимфоузлов корня левого

легкого. В верхнем ряду слева показано изображение КТ, на котором видно лишь
небольшое расширение корня левого легкого. Справа приведено изображение ПЭТ,
отчетливо показывающее патологический очаг накопления радиофармпрепарата. В
нижнем ряду показано комбинированное изображение ПЭТ/КТ, дающее
комбинированную анатомическую и функциональную информацию
6.11. Диффузные интерстициальные заболевания легких
Диффузные изменения в интерстициальной ткани легких отмечаются при различных

заболеваниях и синдромах. Морфологические исследования при диффузных заболеваниях
легких показывают наличие воспалительной инфильтрации различной степени
выраженности. В начале процесса это могут быть обратимые экссудативные процессы,
однако при прогрессировании наступают необратимые фиброзные изменения с
разрушением альвеолярной ткани.
При данной патологии пациенты поздно обращаются к врачу. Первые

рентгенологические изменения нередко появляются через 2-3 года после возникновения
135
начальных симптомов заболевания. Задача рентгенолога в этом случае состоит не только в
установлении изменений в интерстиции легких, но и в дифференциальной диагностике с
другими диффузными заболеваниями.
Для идиопатических интерстициальных пневмоний характерно развитие альвеолита

с последующим формированием диффузного интерстициального фиброза, приводящего к
нарушению функции внешнего дыхания. Структура альвеол и межуточной легочной
ткани деформируется, после чего формируются мелкие кистозные изменения.
Рентгенологическая картина зависит от стадии процесса. При альвеолите на
компьютерных томограммах отмечается снижение прозрачности легочной ткани в
субплевральных отделах по типу «матового стекла» (рис. 6-23). По мере
прогрессирования процесса появляются признаки интерстициального воспаления,
фиброза с развитием рестриктивных и буллезных изменений, а также легочной
недостаточности, что в итоге приводит к развитию так называемого «сотового легкого»
(рис. 6-24).
Рис. 6-23. Идиопатический легочный фиброз: а - рентгенограмма в прямой проекции.

Двустороннее усиление и сетчатая деформация легочного рисунка, объемное уменьшение
базальных отделов легких, высокое стояние диафрагмы
136
Рис. 6-23. Идиопатический легочный фиброз (окончание): б - КТ. В кортикальных
отделах легких определяются ретикулярные изменения вследствие утолщения
внутридолькового интерстиция, тракционные бронхоэктазы, мелкие воздушные полости с
толстыми стенками
Рис. 6-24. КТ. «Сотовое легкое». В поздней стадии идиопатического легочного

фиброза образовались обширные области деструкции нормальной паренхимы легких,
представляющие собой зоны крупноячеистого фиброза (стрелки)
137
На ранних стадиях диффузных интерстициальных заболеваний рентгенологическая
диагностика возможна только при использовании компьютерной томографии. При
использовании шаговой или спиральной КТ необходимо выполнять так называемую
компьютерную томографию высокого разрешения (КТВР). При этом томограммы с
тонкими срезами (1 мм) и высокой техникой выполняются с шагом 15-20 мм.
Современные МСКТ позволяют выполнить такие исследования легких целиком с
толщиной среза 0,5-0,6 мм.
6.12. Изменения легких при коллагенозах
Коллагенозы нередко сопровождаются комбинированным поражением легких и

плевры. При системной красной волчанке, наряду с пневмонитом и другими
интерстициальными изменениями, в стадию обострения болезни могут выявляться
признаки плеврита и перикардита. Позже развивается диффузный фиброз легких.
Вторичный диффузный интерстициальный фиброз развивается при дерматомиозите

и системной склеродермии.
Для ревматоидного артрита характерно развитие адгезивного или экссудативного

плеврита, а также наличие внутрилегочных ревматоидных узлов с пневмокониозом.
6.13. Пневмокониозы
Пневмокониозы относятся к группе профессиональных заболеваний, развитие

которых связано с длительным вдыханием пыли, содержащей определенные
производственные вещества.
К наиболее известным заболеваниям, возникающим из-за воздействия на структуры

легких частиц пыли, относятся асбестоз, силикоз (рис. 6-25), антракоз и талькоз. При
длительном воздействии пыли в легких постепенно развиваются фиброз и узелковые
уплотнения.
Для асбестоза, наряду с изменениями в легких, характерны утолщение плевры,

развитие плевральных спаек и увеличение лимфати- ческих узлов корня легкого с
периферическим отложением кальция. При длительном течении у пациентов могут
развиться такие осложнения, как воспаление легких, туберкулез и легочное сердце.
138
Рис. 6-25. Силикоз. КТ: а - режим «легочного окна». В обоих легких определяются
множественные мелкие, четко очерченные узелки на фоне умеренных интерстициальных
изменений; б - мягкотканый режим. Видны очаговые обызвествления внутри увеличенных
бронхопульмональных лимфоузлов (стрелки)
139
6.14. Саркоидоз
Саркоидоз представляет собой системное заболевание неизвестной этиологии с

формированием гранулем без признаков казеозного распада. Наряду с легкими и
средостением, заболевание может поражать селезенку, кожу, центральную нервную
систему и периферические лимфатические узлы. Точный диагноз устанавливается на
основании биопсии кожи или доступных лимфатических узлов.
В типичных случаях саркоидоза легких при рентгенологическом исследовании

определяются умеренное увеличение лимфатических узлов в корнях и средостении, а
также очагово-интерстициальные изменения самой легочной ткани. Для поражения
легких характерна диссеминация мелких гранулем, в ряде случаев с изменениями,
характерными для пневмонии.
Типичная локализация очагов вдоль перибронхиального и периваскулярного

интерстиция, а также в междольковых перегородках может быть визуализирована только
при компьютерной томографии (рис. 6-26). В терминальной стадии заболевания
формируется диффузный пневмосклероз.
Рис. 6-26. Саркоидоз, 2-я стадия. Определяется двусторонняя симметричная

мелкоочаговая перилимфатическая диссеминация (стрелки), корни легких расширены за
счет увеличенных лимфоузлов: а - рентгенограмма в прямой проекции
140
Рис. 6-26. Саркоидоз, 2-я стадия. Определяется двусторонняя симметричная
мелкоочаговая перилимфатическая диссеминация (стрелки), корни легких расширены за
счет увеличенных лимфоузлов (окончание): б - КТ, мягкотканое окно
6.15. Туберкулез
Туберкулез легких по-прежнему является одним из самых распространенных

заболеваний. Своевременная диагностика туберкулеза невозможна без использования
лучевых методов. Массовые обследования населения эндемических зон и групп риска
проводятся при помощи флюорографических установок, в том числе и передвижных. В
последние годы с успехом применяются цифровые рентгеновские установки, дающие
возможность получения более качественных изображений при снижении лучевой
нагрузки.
Для полного понимания значения и места рентгенодиагностики в борьбе с

туберкулезом необходимо иметь четкое представление о его клинической классификации,
которая приводится ниже в контексте использования лучевых методов диагностики.
Туберкулезная интоксикация проявляется виражом туберкулиновой реакции,

общими нарушениями функций организма и не сопровождается образованием видимого
при рентгенологическом исследовании очага в легких или в других органах.
Первичный туберкулез возникает при заражении туберкулезной палочкой ранее

неинфицированных людей и проявляется увеличением лимфатических узлов легких и
средостения, лимфогенной диссеминацией. При рентгенологическом исследовании или
КТ видны небольшие по размерам лимфатические узлы на фоне неизмененной легочной
ткани. В поздние сроки узлы часто обызвествляются.
141
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов характеризуется увеличением их
размеров или наличием перифокального воспали- тельного процесса (рис. 6-27).
Рис. 6-27. КТ. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов в фазе

инфильтрации. Множественные увеличенные лимфатические узлы мягкотканой
плотности с очагами уплотненного и кальцинированного казеоза паравазальной,
ретрокавальной, трахеобронхиальной и парааортальной групп (стрелки)
Первичный туберкулезный комплекс представляет собой участок поражения в

легком и увеличенные регионарные лимфатические узлы, связанные «дорожкой»
перибронхиального и периваскулярного воспаления. Очаг в легком может быть
различного размера и располагаться в любом сегменте легкого (рис. 6-28).
Диссеминированный туберкулез легких отличается множественностью очаговых

поражений легких. Рентгенологически к концу второй недели от начала заболевания
142
визуализируются множественные однотипные округлые очаги размером 1-2 мм. Очаги
располагаются периваскулярно, в виде цепочки. При хроническом течении процесса очаги
склонны к слиянию и распаду.
Рис. 6-28. Первичный туберкулезный комплекс в фазе инфильтрации. Обзорная

рентгенограмма. Конгломерат увеличенных лимфатических узлов в корне правого
легкого. Первичный легочный очаг в верхней доле правого легкого с нечеткими
контурами и перибронховаскулярной инфильтрацией в виде «дорожки» к корню легкого
(стрелка)
Очаговый туберкулез проявляется при рентгенологическом исследовании

единичными или множественными очагами до 1 см в диаметре. Очаги, как правило,
имеют незначительную интенсивность и нечеткие контуры («мягкие» очаги) (рис. 6-29).
Инфильтративный туберкулез визуализируется на рентгенограммах в виде теней

различной формы и плотности размером более 1 см. При сливающихся (облаковидных)
инфильтратах фокусы могут занимать несколько сегментов либо даже целую долю.
Казеозная пневмония представляет собой поражение одного или обоих легких в виде
множества сливных очагов, имеющих нечеткие контуры и зачастую полости казеозного
распада.
143
Рис. 6-29. Очаговый туберкулез верхней доли правого легкого (экссудативный).
Обзорная рентгенограмма. В верхушке правого легкого видны очаги разного размера,
малой интенсивности, с нечеткими контурами (стрелка)
Туберкулома - это казеозный очаг размером более 1 см с четкими контурами за счет

наличия выраженной фиброзной капсулы. В структуре такого фокуса обнаруживаются
плотные и кальцинированные включения, возможны полости распада. Полость распада
обычно локализуется эксцентрично вблизи дренирующего бронха (рис. 6-30).
Кавернозный туберкулез визуализируется в виде тонкостенной каверны без

признаков перифокального фиброза. В ряде случаев в окружающей легочной ткани видны
признаки воспалительных изменений.
Фиброзно-кавернозный туберкулез легких отличается наличием одной или

нескольких полостей с толстыми стенками и перифо- кальным фиброзом. При
выраженных фиброзных изменениях отмечаются уменьшение объема легочной ткани,
смещение средостения и сужение межреберных промежутков.
144
Рис. 6-30. Туберкулема верхней доли левого легкого в фазе распада и обсеменения.
Мягкотканое субплевральное образование в верхней доле правого легкого с распадом в
центре (стрелка): а - обзорная рентгенограмма; б – КТ
145
Цирротический туберкулез развивается при распространенных фиброзных
изменениях в легких и плевре, особенно ее верхушечных отделах. Имеет место смещение
корня и органов средостения по направлению к пораженному участку легкого.
Туберкулезный плеврит может сопровождаться выпотом в плевральную полость

либо быть сухим (фибринозным). Гнойные изме- нения в экссудате приводят к эмпиеме
плевры.
В сомнительных случаях КТ дополняет данные рентгенографии легких. Роль КТ

особенно велика в диагностике поражения лим- фатических узлов и дифференциальной
диагностике туберкулеза легких с другими заболеваниями.
6.16. Плевриты
Выпот жидкости в плевральные полости может иметь место при различных

заболеваниях. К ним относятся воспалительные и опу- холевые процессы самой плевры,
почечно-печеночная и сердечная недостаточность.
В норме между плевральными листками содержится лишь незначительное

количество жидкости, которое при рентгенологическом исследовании не определяется.
При скоплении жидкости в объеме более 150 мл ее уровень становится видимым во время
проведения рентгенографии за счет появления затемнений в реберно-диафрагмальных
синусах. При этом острый угол между диафрагмой и грудной стенкой исчезает (рис. 6-31).
Жидкость в плевральных полостях может быть свободной или осумкованной.

Свободная жидкость при изменении положения пациента перемещается внутри грудной
клетки. Жидкость может затекать в междолевые щели, что видно на рентгенограммах в
виде клиновидных затемнений, обращенных острием к корню легкого. Тень от
осумкованной жидкости не будет перемещаться при полипозиционном исследовании. В
случае осумкования жидкости в междолевой щели тень на рентгенограммах приобретает
двояковыпуклую форму.
При инфицировании и нагноении выпота возникает эмпиема плевры, которая

нередко осложняется свищевым сообщением с бронхиальным деревом и легочной тканью.
Поэтому в полости эмпиемы над уровнем жидкости часто определяется воздух. При
длительном течении ригидного к лечению плеврита следует помнить, что под его маской
может протекать мезотелиома - злокачественная опухоль плевры (рис. 6-32). При узловой
ее форме рентгенологически могут быть обнаружены неравномерные утолщения контуров
плевры, в то время как при диффузном поражении уменьшается объем половины грудной
146
клетки со смещением органов средостения в сторону поражения. Исследование
геморрагического экссудата на наличие атипичных мезотелиальных клеток нередко
является единственным методом дифференциальной диагностики.
Рис. 6-31. Рентгенограмма грудной клетки, прямая проекция. Двусторонний плеврит.

Видны вогнутые уровни жидкости с двух сторон (стрелки)
Рис. 6-32. Мезотелиома плевры. КТ с внутривенным контрастированием. Справа на

плевре видна мягкотканая бугристая опухоль, врастающая в мягкие ткани грудной клетки
(стрелка)
147
6.17. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)
ТЭЛА возникает в результате острой окклюзии ее ветвей венозными тромбами,

образующимися в системе нижней полой вены и вен таза, ног, реже верхней полой вены, а
также в правых полостях сердца. В большинстве случаев причиной возникновения ТЭЛА
является острый тромбофлебит ног, травмы и осложнения, возникающие после
операционных вмешательств, иммобилизация, длительные онкологические заболевания.
Подозрение на ТЭЛА во всех случаях представляет собой срочную диагностическую

проблему, требующую срочного принятия решения. Лучевые методы исследования
должны подтвердить наличие эмболии, определить ее локализацию, оценить объем
поражения и по возможности установить источник возникновения тромбов.
«Золотым стандартом» в диагностике ТЭЛА до недавнего времени являлась

ангиопульмонография. Этот инвазивный метод предполагает катетеризацию легочной
артерии для определения дефекта наполнения пораженного сосуда и отсутствия
контрастного вещества в его дистальном отделе. Однако ангиопульмонография
малоэффективна при тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии и может быть
выполнена не во всех лечебных учреждениях.
Рис. 6-33. КТ-ангиопульмонография при ТЭЛА. Виден большой седловидный тромб

в просвете правой и левой легочных артерий (стрелки)
В последние годы для диагностики ТЭЛА стала широко применяться КТ-

ангиография. Методика включает в себя проведение исследования без контрастирования с
последующей КТ-ангиопульмонографией после внутривенного введения контрастного
148
препарата. На компьютерных томограммах четко определяются гиповаскулярные зоны,
симптом «ампутации» тромбированного сосуда, и, что самое главное, обычно видны сами
тробоэмболы. Томография позволяет выявлять изменения в сосудах диаметром до 1 мм.
Проведение отсроченной МСКТ позволяет изучить вены таза и конечностей для
определения источника тромбоэмболии (рис. 6-33).
6.18. Травмы легких и грудной клетки
Основной задачей рентгенолога при обследовании пациента с травмой грудной

клетки является диагностика угрожающих жизни состояний, таких, как пневмоторакс и
гемоторакс, разрыв аорты или диафрагмы, а также наличие гематомы в средостении или
перикарде.
Рентгенография органов грудной клетки является наиболее доступным и широко

распространенным методом исследования при травме грудной клетки. Однако отдельная
травма грудной клетки встречается значительно реже, чем сочетанное повреждение
грудной клетки, черепа и брюшной полости. Это особенно важно помнить при
обследовании пациентов после автомобильной аварии. Даже при отсутствии жалоб и
видимых повреждений требуется обследование головного мозга, позвоночника, грудной
клетки и брюшной полости.
В связи с этим в последние годы исключительную важность при сложной,

сочетанной травме приобрели КТ и МСКТ, которые по информативности и скорости
выполнения значительно превосходят все существующие методы лучевой диагностики.
КТ может проводиться пациентам в любом состоянии, в том числе и находящимся на
ИВЛ.
Наиболее частой находкой при травме грудной клетки является перелом ребер.
Переломы верхних ребер, а также ключицы могут сопровождаться повреждением
кровеносных сосудов и нервов средостения, а также трахеи. Переломы нижних ребер
часто сочетаются с травмами легких, диафрагмы, печени и селезенки.
Разрыв легочной ткани и сосудов при переломе ребер может сопровождаться

гемотораксом или пневмотораксом, а также смешанной формой - гемопневмотораксом
(рис. 6-34). В случае обнаружения в составе пунктата хилезного содержимого в
плевральной полости необходимо думать о наличии разрыва грудного лимфатического
протока с развитием хилопневмоторакса.
149
Рис. 6-34. КТ. Травма грудной клетки. Видны переломы ребер справа,
гидропневмоторакс, подкожная эмфизема, контузия и ателектаз правого легкого
При незначительных по тяжести ушибах нередко развивается кровоизлияние в

паренхиму легкого, которое обычно в течение 10 дней претерпевает обратное развитие,
четко фиксирующееся при динамическом рентгенологическом исследовании. В случае
тяжелой травмы возникает «шоковое» легкое или так называемый дистресссиндром
взрослых.
При переломах грудины может развиваться ретростернальная гематома различных

размеров, что проявляется на рентгенограммах расширением тени средостения. Возможны
контузия миокарда и даже травматический дефект межжелудочковой перегородки,
разрывы грудной аорты.
6.19. Пневмоторакс
Появление свободного воздуха в плевральной полости (пневмоторакс) может быть

следствием воспалительно-деструктивного процесса в легочной ткани, а также ее
травматического или спонтанного разрыва.
Рентгенологически при небольшом пневмотораксе определяется узкая зона низкой

плотности вдоль грудной стенки с отсутствием в ее проекции теней сосудов (рис. 6-35).
При клапанном (напряженном) пневмотораксе, когда воздух поступает только в сторону
150
плевральной полости, возникает прогрессирующее смещение тени средостения в
противоположную сторону, что может привести к угрожающему жизни состоянию. В
таких случаях только срочное дренирование плевральной полости устраняет нарастание
тяжелой клинической симптоматики.
В случае возникновения пневмоторакса на фоне присутствия жидкости в

плевральной полости на рентгенограммах, выполненных в положении стоя, ее уровень
становится не вогнутым (как при
Рис. 6-35. Правосторонний пневмоторакс. Плевральная полость содержит воздух,

легкое полностью коллабировано, края его указаны стрелками: а - рентгенограмма в
прямой проекции
151
Рис. 6-35. Правосторонний пневмоторакс. Плевральная полость содержит воздух,
легкое полностью коллабировано, края его указаны стрелками (окончание): б - КТ
плеврите), а горизонтальным, что является признаком развития гидропневмоторакса.
При подозрении на пневмоторакс рентгенологическое исследование должно

выполняться как при глубоком вдохе, так и на выдохе.
6.20. Отек легких
Избыточное скопление внесосудистой жидкости в легких (отек легких) в

большинстве случаев развивается при острой и хроничес- кой сердечной недостаточности,
почечной недостаточности, септических состояниях, а также при дыхательном дистресс-
синдроме.
На первой стадии отека жидкость скапливается в интерстициальной ткани -

межальвеолярных перегородках. На второй стадии, по мере повышения давления в
легочной артерии, жидкость начинает накапливаться внутри альвеол. Рентгенологически
при интерстициальном отеке (рис. 6-36) определяются только усиление
интерстициального рисунка и появление линий Керли Б - горизонтальных тонких
полосок, располагающихся в боковых базальных сегментах легких и идущих от плевры в
медиальном направлении.
152
Рис. 6-36. Рентгенограмма в прямой проекции при интерстициальном отеке легких: а
- определяется понижение прозрачности легочных полей, малоструктурность корней,
нечеткость контуров сосудов и бронхов; б - видны линии Керли Б, идущие от плевры в
медиальном направлении (стрелки)
153
Значительно реже эти линии могут быть видны у корней легких (линии Керли А).
Клиническая симптоматика обычно появляется при повышении давления в легочных
капиллярах более чем на 20-25 мм рт. ст. Перераспределение легочного кровотока в
верхних долях определяется при рентгенографии в положении стоя - диаметр легочных
сосудов в верхних долях из-за нарушения гидростатического эффекта становится равным
или большим, чем в нижних долях.
На второй стадии отека рентгенологически определяются, наряду с

интерстициальными изменениями легочной ткани, признаки накопления жидкости в
альвеолах в виде двусторонних диффузных затемнений легочных полей. Жидкость при
отеке обычно накапливается симметрично и локализуется в основном в нижних отделах
легких (рис. 6-37).
При кардиогенном отеке легких в большинстве случаев имеются также признаки

увеличения полостей сердца.
Рис. 6-37. Рентгенограмма в прямой проекции при альвеолярном отеке легких.

Видны обширные области альвеолярных затемнений в прикорневых зонах в виде
«крыльев бабочки» (стрелки)
154
ГЛАВА 7 СРЕДОСТЕНИЕ
До внедрения в клиническую практику КТ и МРТ рентгенография и рентгеноскопия

с контрастированием пищевода жидким барием являлись единственными лучевыми
методами диагностики патологии средостения. В настоящее время «золотым» стандартом
в диагностике патологии средостения являются КТ и КТА после болюсного введения
контрастного препарата.
Средостение является комплексом топографо-анатомически связанных между собой

органов и тканей. Сзади оно ограничено позвоночным столбом, спереди - грудиной, с
боков - медиастинальной плеврой, снизу - диафрагмой, вверху средостение без четких
границ переходит в область шеи. Обычно средостение делится на два отдела. В верхнем
средостении различают переднюю и заднюю части, в нижнем - переднюю, среднюю и
заднюю части.
Граница между верхним и нижним средостением проходит на уровне IV грудного

позвонка. Границей между передней и задней частями верхнего средостения служит
трахея. В передней части средостения находятся вилочковая железа, крупные вены, дуга
аорты; в задней - пищевод, цепочка симпатических ганглиев и грудной лимфатический
проток.
Передняя и средняя части нижнего средостения заняты сердцем и перикардом,

перикардиальной жировой клетчаткой. Верхняя треть среднего средостения содержит
бифуркацию трахеи с лимфатическими узлами, ствол и ветви легочной артерии,
восходящую аорту и ее дугу. В нижнем заднем средостении, рядом с нисходящей аортой,
находятся те же самые структуры и органы, что и в задней части верхнего средостения.
С помощью рентгенографии трудно дифференцировать структуры средостения в

норме. Более информативной является КТ с многоплоскостными реконструкциями или
МРТ.
7.2. Объемные образования средостения
Рентгенологическими признаками новообразований средостения являются

расширение и деформация контуров его тени, наличие дополнительных, невидимых в
норме, структур. В отличие от рентгенографии, КТ и КТ-ангиография позволяют
155
непосредственно визуализировать опухолевый процесс, определить его точную
локализацию и взаимоотношение с близлежащими анатомическими структурами, в том
числе сосудистыми.
В переднем средостении наиболее часто встречаются загрудинный (рис. 7-1) или

внутригрудной зоб, опухоли вилочко- вой железы (рис. 7-2), дермоидные кисты. Нередко
в переднем средостении локализуются лимфомы, а также увеличенные в размерах
лимфатические узлы, пораженные лимфогранулематозом, и метастатическом поражении.
К объемным образованиям, располагающимся в нижнем отделе переднего средостения,
относятся липомы кардиодиафрагмальных углов, целомические кисты перикарда и
диафрагмальные грыжи.
Рис. 7-1. КТ с контрастированием при загрудинном зобе. Образование из нижнего

полюса правой доли железы расположено внутри грудной клетки справа от трахеи
(стрелка)
Рис. 7-2. КТ с контрастным усилением. Тимома переднего средостения (стрелка)

156
Излюбленным местом локализации бронхогенных и энтерогенных кист, аневризм
грудного отдела аорты, а также увеличенных лимфатических узлов является средний
отдел средостения.
В заднем отделе средостения чаще развиваются новообразования нейрогенного

происхождения - невриномы, нейрофибромы, шванномы, а также инфильтраты
паравертебральных мягких тканей при спондилитах и метастатических поражениях
грудных позвонков. Нередко в заднем средостении визуализируются аневризмы
нисходящей части грудного отдела аорты.
Основными методами диагностики всех болезней средостения являются КТ и МРТ.
7.3. Травмы средостения
Травма грудной клетки нередко сопровождается повреждением органов

средостения. При КТ может быть обнаружено нарушение целостности стенок аорты,
разрыв пищевода, трахеи или бронхов с возникновением пневмомедиастинума,
пневмоторакса, подкожной эмфиземы, плеврита, а также кровоизлияния в средостение.
При осложнениях после оперативных вмешательств на грудной клетке, как и при разрыве
пищевода, может развиваться гнойный медиастинит (рис. 7-3).
Рис. 7-3. КТ. Послеоперационный медиастинит переднего средостения. Отмечаются

инфильтрация клетчатки средостения и скопления жидкости в ней с наличием мелких
пузырьков газа (стрелка)
157
Для диагностики разрыва пищевода необходимо применять водорастворимые
контрастные препараты, которые не вызывают раздра жения тканей средостения при
попадании в них. Использование препаратов сульфата бария в этих целях
противопоказано.
Травматические разрывы диафрагмы нередко остаются нераспознанными,

следствием чего могут быть диафрагмальные грыжи, содержащие в себе петли кишки
либо часть желудка. Диафрагмальные грыжи хорошо видны при КТ с контрастированием
верхних отделов пищеварительного канала (рис. 7-4).
Рис. 7-4. Травматический разрыв пищевода. КТ грудной клетки с приемом

водорастворимого контрастного вещества. Определяется выход контрастного вещества в
средостение через разрыв пищевода (стрелка)
158
Вопросы
1. Как выглядят стенки нормальных бронхов при рентгенографии грудной клетки?
2. Какой вид инфильтрации легочной ткани наиболее характерен для вирусных

пневмоний?
3. Что характерно для опухоли Пэнкоста?
4. С какой целью при раке легкого используют позитронно-эмиссионную

томографию?
5. С помощью каких методов можно увидеть тромбы в легочной артерии и ее

ветвях?
6. Какую патологию следует предположить в первую очередь при выявлении

опухоли в верхних отделах переднего средостения?
ГЛАВА 8 СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Для изучения сердца и крупных сосудов широко применяются все известные

диагностические методы: ЭхоКГ, радионуклидные методы, КТ, МРТ и ангио- и
коронароангиография.
Методы лучевой диагностики могут быть использованы для исследования

положения, формы, величины и функции камер сер- дца, перфузии и жизнеспособности
миокарда, строения коронарных артерий и крупных магистральных сосудов, а также
особенностей кровотока в них.
На рентгенограмме грудной клетки большая часть срединной тени является

суммарным изображением собственно сердца и крупных кровеносных сосудов. Сердце
представлено в виде косо расположенного неправильного эллипса, большая часть
которого находится в стороне левого легочного поля (рис. 8-1).
Срединная тень на рентгенограммах однородна, поэтому определение

анатомических элементов проводится по краевым выступам («дугам»). Во фронтальной
проекции по правому контуру срединной тени различают две тени - верхнюю,
образованную верхней полой веной, и нижнюю, сформированную краем правого
предсердия. Слева различают четыре дуги (сверху вниз), образованные последовательно
аортой, легочной артерией, ушком левого предсердия и левым желудочком.
159
На рентгенограмме в боковой проекции можно рассмотреть все части аорты
(восходящую часть, дугу и нисходящую часть) и контуры камер сердца. Боковую
рентгенографию выполняют после контрастирования глотком бариевой взвеси.
Новые технологии (УЗИ, МСКТ, МРТ) существенно расширили возможности

исследования сердца и сосудов.
В настоящее время эхокардиография (ЭхоКГ) в различных плоскостях стала

основным методом исследования сердца. Она поз-
Рис. 8-1. Рентгенограмма сердца в прямой (а) и косой (б) проекциях: 1 - тень
молочной железы; 2 - восходящая аорта; 3 - дуга аорты; 4 - правое предсердие; 5 - правый
желудочек; 6 - левое предсердие; 7 - левый желу- дочек; 8 - верхняя полая вена
воляет получить изображение всех его структур (за исключением коронарных артерий).
Естественными ограничениями метода явля- ются плохое «ультразвуковое окно» у
тучных пациентов и узкий сектор обзора. Эхокардиограммы сердца можно выполнять в
разных сечениях (например, двухили четырехкамерном). ЭхоКГ дает возможность
изучать работу сердца в реальном масштабе времени (рис. 8-2).
Использование допплерографии помогает измерить скорость и характер движения

крови в полостях сердца и сосудах.
160
При наличии плохого «ультразвукового окна» у пациента приходится прибегать к
чреспищеводной ЭхоКГ. Методика не сложна для выполнения и дает хорошие
результаты. Для ее применения нужен специальный датчик, который вводится в пищевод
и опускается до уровня сердца.
Рис. 8-1. Рентгенограмма сердца в прямой (а) и косой (б) проекциях (окончание): 1 -
контрастированный пищевод; 2 - восходящая аорта; 3 - правый желудочек; 4 - левое
предсердие
В крупных кардиохирургических клиниках в сложных случаях применяется

методика внутрисосудистого исследования коронарных сосудов. Это исследование
выполняется во время коронарографии и позволяет визуализировать мельчайшие детали
161
стенки сосуда. Особенно важна эта методика для своевременного выявления осложнений
внутрисосудистых манипуляций.
Рис. 8-2. Эхокардиограмма:а - двухкамерное сечение; б - парастернальное сечение по

длинной оси левого желудочка;1 - левый желудочек; 2 - правый желудочек; 3 - левое
предсердие; 4 - межжелудочковая перегородка; 5 - митральный клапан
С помощью ЭхоКГ можно выявлять дефекты межпредсердной и межжелудочковой

перегородок и поражения клапанов сердца, гипертрофию миокарда, постинфарктные
рубцы и тромбы, опухоли сердца и многие другие заболевания.
Методика селективной ангиографии коронарных сосудов (коронароангиография -

КАГ) остается «золотым стандартом» диагностики патологии коронарных сосудов.
Для проведения КАГ катетер подводят в корень аорты и затем селективно вводят
контрастное вещество в коронарные артерии (рис. 8-3). Исследование может быть
расширено контрастированием левого желудочка для оценки его морфологии и
сократимости миокарда (вентрикулография). Во время выполнения ангиографии
возможно проводить баллонную дилатацию стенозов, открывать окклюзии и
устанавливать внутрисосудистые стенты.
Для исследования крупных сосудов всегда применяется введение контрастного

вещества внутрь изучаемого сосуда. При ангиографии это достигается пункцией
бедренной (или лучевой, плечевой) арте- рии и введением в просвет сосуда специального
тонкого длинного катетера. Катетер продвигается к интересующему врача сосуду, и в него
быстро вводится небольшое (40-70 мл) количество контрастного вещества.
В момент введения контраста проводится быстрая серийная съемка. На серии

ангиограмм отображается интересующий сосуд
162
Рис. 8-3. Коронарограмма: а - 1 - ствол левой коронарной артерии; 2 - передняя
нисходящая артерия; 3 - огибающая артерия; б - 4 - правая коронарная артерия; 5 - катетер
или сосудистый бассейн, который исследуется. В норме артериальные сосуды имеют

четкие, ровные контуры, их просвет постепенно сужается к периферии. В последние годы
ангиографию применяют реже в связи с развитием КТ-ангиографии.
Применение МСКТ в кардиологии позволяет более быстро и точно проводить

диагностику заболеваний сердечно-сосудистой системы. В некоторых случаях можно
выявлять заболевания коронарных сосудов на доклинической фазе. Это позволяет
проводить скрининг ишемической болезни сердца как основной причины смертности в
группах высокого риска.
Исследование сердца при МСКТ проводится с болюсным введением 80-120 мл

контрастного вещества в локтевую вену с кардио- синхронизацией.
На компьютерных томограммах видны все отделы сердца (предсердия, желудочки,

миокард, клапаны, хорды, папиллярные мышцы, коронарные артерии и пр.) (рис. 8-4).
Изучая левый желудочек в систолу и диастолу, можно измерить фракцию выброса

желудочков и изучить их сократительную спо- собность.
С помощью МРТ сердца можно получить очень важные, порой недостижимые при
использовании других методов, данные (рис. 8-5).
163
Рис. 8-4. КТ сердца. Норма: а - поперечный срез через корень аорты; б - поперечный
срез через желудочки, реконструкция; в - трехмерная реконструкция сердца и коронарных
артерий; 1 - левый желудочек; 2 - правый желудочек; 3 - левое предсердие; 4 - правое
предсердие; 5 - межжелудочковая перегородка; 6 - митральный клапан; 7 - аортальный
клапан; 8 - восходящая аорта; 9 - конус- ная часть правого желудочка; 10 - нисходящая
аорта; 11 - левая вена; 12 - передняя нисходящая артерия; 13 - огибающая артерия; 14 -
фрагмент правой коронарной артерии
164
Рис. 8-5. МРТ сердца: а - поперечный срез на уровне ствола легочной артерии; б -
поперечный срез на уровне желудочков; в - сагиттальный срез через левый желудочек; г -
фронтальный срез через желудочки и восходящую аорту; 1 - левый желудочек; 2 - правый
желудочек; 3 - левое предсердие; 4 - правое предсердие; 5 - межжелудочковая
перегородка; 6 - митральный клапан; 7 - аортальный клапан; 8 - восходящая аорта; 9 - дуга
аорты; 10 - нисходящая аорта; 11 - легочная артерия; 12 - верхняя полая вена
Для правильного выполнения исследования и трактовки результатов необходимо

хорошо ориентироваться не только в анатомии, но и в физиологии сердца. Исследование
сердца можно выполнять только на высокопольных магнитах (1,5-3 Тл), с использованием
синхронизации с ЭКГ. МРТ используют для дифференциальной диагностики
кардиологических заболеваний в сложных случаях и для уточнения данных ЭхоКГ.
Используя методику «кино-МРТ», получают изображения сердца в различные фазы
сердечного цикла. Это позволяет оценить скорость и характер кровотока в камерах сердца
165
и магистральных сосудах. Существуют более сложные МР-методики оценки перфузии и
жизнеспособности миокарда, для чего внутривенно вводятся контрастные вещества на
основе гадолиния.
Важные сведения по перфузии миокарда и функции левого желудочка обеспечивают

радионуклидные исследования.
Такие методики, как радионуклидная вентрикулография, радионуклидная

ангиография, перфузионная сцинтиграфия миокарда с использованием РФП, меченных
технецием или таллием, позволяют решать важные вопросы оценки перфузии миокарда
при болезнях сердца и коронарных сосудов. Исследования перфузии необходимо
выполнять до и после физической нагрузки.
8.2. Семиотика изменений камер сердца на лучевых изображениях
Несмотря на быстрый прогресс современных методов диагностики, классическое

рентгенологическое исследование сердца не потеряло своей актуальности.
Рентгенологическое исследование в нескольких проекциях дает возможность

косвенно судить о размерах отдельных камер сердца.
Увеличение левого желудочка обусловлено его гипертрофией либо дилатацией. При

рентгенографии в прямой проекции опре- деляется увеличение и удлинение его тени, а
верхушка желудочка расположена ниже, чем обычно. При этом тень сердца выходит за
пределы левой срединно-ключичной линии (рис. 8-6). В боковой проекции при
увеличении левого желудочка тень последнего заходит за тень заполненного барием
пищевода и суживает заднее ретрокардиальное пространство. Конфигурацию сердца с
признаками
Рис. 8-6. Рентгенограмма сердца при увеличении левого желудочка. Аортальная

конфигурация сердца.
166
Прямая проекция. Граница ЛЖ выходит за левую срединно-ключичную линию,
кардио-торакальный индекс превышает 50%. Верхушка желудочка расширена, закруглена
(стрелка) расширенного левого желудочка и тени восходящего отдела грудной аорты
называют «аортальной». Такие изменения встречаются при пороках аортального клапана,
стенозе устья аорты, артериальной гипертонии и кардиомиопатии.
Увеличенное левое предсердие определяется при смещении им контрастированного

пищевода кзади, а левого главного бронха - кверху. Симптом «двойного контура»
визуализируется при появлении контура левого предсердия позади правого. Признаки
венозного полнокровия в малом круге кровообращения определяются в виде расширения
ствола и ветвей легочной артерии. Конфигурация сердца в виде увеличения левого
предсердия и легочной гипертензии (рис. 8-7) называется «митральной». Самой частой
причиной митральной конфигурации являются пороки митрального клапана либо
нарушение диастолической функции из-за изменений в самом миокарде.
Правый желудочек увеличивается при ревматических пороках трехстворчатого

клапана, а также вторичной его недостаточности, связанной с перегрузкой правых отделов
сердца. Рентгенологически при увеличении правого желудочка уменьшается свободное
рет ростернальное пространство и увеличивается более чем на треть поверхность его
соприкосновения с грудиной. Эти изменения видны на боковых или косых снимках.
Рис. 8-7. Рентгенограмма сердца при увеличении левого предсердия. Митральная

конфигурация сердца. Прямая проекция. Увеличены дуги левого предсердия (стрелка) и
легочной артерии (короткая стрелка). Справа на фоне тени правого предсердия видна тень
края левого предсердия
167
В прямой проекции расширенный правый желудочек сдвигает левый контур тени
сердца латерально и вверх, тогда как увеличенный левый желудочек ее одновременно
вниз и латерально, отмечается расширение легочной артерии (рис. 8-8).
Правое предсердие редко увеличивается изолированно. При этом на прямой

рентгенограмме отмечается смещение нижнего правого контура сердца вправо. Наиболее
частой причиной увеличения правого предсердия является недостаточность
трехстворчатого клапана и сброс крови «слева направо» при дефектах межпредсердной
перегородки.
При недостаточности кровообращения по большому и малому кругу вследствие

различных сердечно-сосудистых заболеваний увеличиваются все камеры сердца, что
приводит к формированию «трапециевидной» конфигурации. Следует помнить, что
увеличение всех отделов сердца может имитировать наличие жидкости в околосердечной
сумке при перикардите и сердечной недостаточности
(рис. 8-9).
Рис. 8-8. Увеличение правых отделов сердца при легочной гипертензии. Прямая
проекция. Признаки увеличения легочной артерии (стрелка)
168
Рис. 8-9. «Трапециевидная» конфигурация тени сердца: кардиомегалия при тяжелой
сердечной недостаточности. Тень сердца расширена в обе стороны
8.3. Врожденные пороки сердца (впс)
Многочисленные ВПС с практической точки зрения можно разделить на ряд групп:

врожденные пороки сердца без цианоза, пороки с цианозом, а также ВПС с увеличенным,
нормальным или сниженным кровотоком в малом круге кровообращения.
8.3.1. Врожденные пороки сердца без цианоза
К врожденным порокам сердца без цианоза с нормальным или повышенным

легочным кровообращением относятся дефекты межжелудочковой или межпредсердной
перегородок, открытый артериальный проток, коарктация аорты, стенозы устья аорты и
ствола легочной артерии.
При дефекте межжелудочковой перегородки (ДМЖП) клиническая и

радиологическая картина определяются размером и локализацией дефекта, количеством
сброса крови в правый желудочек, давле- нием в правых отделах сердца и степенью
легочной гипертензии. При небольших дефектах рентгенологическая картина может
169
оставаться нормальной. При значительных дефектах и большом сбросе крови слева
направо отмечается увеличение правых отделов сердца и ствола легочной артерии.
Такие ультразвуковые методы исследования, как эхокардиография и

допплерокардиография, позволяют непосредственно визуа- лизировать дефект
перегородки и оценить степень нарушения кровотока (рис. 8-10). Немаловажным
преимуществом этих методов является возможность количественной оценки степени
увеличения и гипертрофии желудочков.
При сомнительных ультразвуковых данных диагностический алгоритм может быть

пополнен мультиспиральной КТ, МРТ либо зондированием камер сердца.
Небольшие дефекты межпредсердной перегородки (ДМЖП) могут не

сопровождаться нарушением гемодинамики, в связи с чем пороки долгое время остаются
нераспознанными. При больших дефектах кровь сбрасывается из левого предсердия в
правое предсердие и затем из правого желудочка в малый круг. Это приводит к
увеличению правых отделов сердца и появлению на рентгенограммах признаков усиления
легочного рисунка за счет сосудистого компонента. Ультразвуковые методы диагностики,
в том числе и чреспищеводная эхокардиография, играют ведущую роль в постановке
правильного диагноза.
Нередко с ДМЖП сочетаются пороки, связанные с частичным аномальным

дренажем легочных вен. К ним относятся, например, впадение правой верхней легочной
вены в верхнюю полую вену или правой нижней легочной вены в нижнюю полую вену.
Если в первые сутки после рождения артериальный проток, обеспечивающий во

внутриутробном периоде кровоток из легочной артерии в аорту, не закрывается, то
развивается открытый артериальный проток (ОАП). При таком пороке кровь сбрасывается
из аорты в легочную артерию, увеличивается легочный кровоток, что приводит к
перегрузке левых отделов сердца. При рентгенологическом исследовании
обнаруживаются признаки усиления кровотока в малом круге, расширение ствола
легочной артерии, увеличение левого предсердия, левого желудочка и поперечника дуги
аорты. Оптимальным методом лучевой диагностики является допплерография, которая
дает возможность визуализировать кровоток через ОАП и оценить его объем.
Видно отверстие в межжелудочковой перегородке (стрелка), через которое в правый

желудочек сбрасывается кровь
170
Рис. 8-10. Трансторакальная эхокардиография. Дефект межжелудочковой
перегородки. Дуплексное исследование.
8.3.2. Врожденная патология магистральных сосудов
Коарктация аорты представляет собой врожденное сужение грудного отдела аорты.

Обычно сужение возникает несколько ниже места отхождения левой подключичной
артерии на уровне артериального протока. Коарктация аорты является одной из причин
развития вторичной артериальной гипертензии.
На рентгенограммах видны признаки расширения и гипертрофии левого желудочка,

расширение тени восходящего отдела грудной аорты и ее локальное сужение в области
перешейка. При длительном давлении расширенных коллатеральных межреберных
артерий могут обнаруживаться узурации по нижним краям ребер. Лучше всего коарктация
аорты визуализируется при ультразвуковом исследовании, а также при КТ и МРТ (рис. 8-
11).
Врожденные стенозы устья аорты и легочной артерии могут быть изолированными

либо сочетаться с другими пороками. Врожденные стенозы устья аорты в большинстве
случаев развиваются на уровне клапанов и мало чем отличаются по своему течению от
приобретенных стенозов. На рентгенограммах отмечается расширение левого желудочка
и восходящей части дуги аорты. При надклапанном или подклапанном формировании
171
сужения эти признаки, как правило, отсутствуют. Детальное строение клапана и причина
возникновения стеноза лучше всего видны при ультразвуковых исследованиях сердца.
Рис. 8-11. Коарктация грудной аорты: КТ-ангиография при коарктации аорты.

Трехмерная реконструкция. Отчетливо виден участок коарктации (стрелка),
множественные расширенные реберные артерии (маленькие стрелки)
8.3.3. Врожденные пороки сердца с цианозом и нормальным легочным

кровообращением
Для тетрады Фалло характерны четыре составляющих: стеноз выносящего тракта

правого желудочка, дефект межжелудочковой перегородки, правостороннее
172
расположение аорты и гипертрофия миокарда правого желудочка. Сердце на
рентгенограммах имеет характерную конфигурацию в виде «сапожка». Такая картина
обусловлена тем, что тень магистральных сосудов сужена, имеется вогнутость в проекции
ствола легочной артерии, а верхушка сердца смещена кверху из-за ротации вследствие
расширения правого желудочка (рис. 8-12). Оптимальный объем информации можно
получить при использовании ультразвуковых методов исследования.
Атрезия трехстворчатого клапана характеризуется отсутствием сообщения между правым

предсердием и правым желудочком. Жизнеспособность организма при такой патологии
может обеспечиваться только при нали чии сброса крови справа налево через дефект
межпредсердной или межжелудочковой перегородки. При рентгенографии грудной
клетки тень сердца имеет нормальные или уменьшенные размеры, а легочный рисунок
обеднен за счет уменьшенного кровотока в малом круге. Окончательный диагноз
устанавливается с помощью ультразвуковых исследований и зондирования полостей
сердца.
Рис. 8-12. Тетрада Фалло: рентгенограмма грудной клетки. Из-за увеличения правых
отделов и приподнятости верхушки левого желудочка сердце имеет форму «сапожка»
173
Аномалия Эбштейна обусловлена дислокацией и нарушением строения
трехстворчатого клапана, что приводит к выраженной клапанной недостаточности.
Нередко имеет место сочетание данной аномалии с дефектом межпредсердной
перегородки. На рентгенограммах органов грудной клетки отмечаются обеднение
кровоснабжения легких и увеличение сердца за счет правых отделов, из-за чего тень
сердца приобретает форму «коробочки». Точная диагностика проводится на основе
анализа данных эходопплерографии (рис. 8-13) или МРТ.
Рис. 8-13. Эхокардиограмма при аномалии Эбштейна. Полость пра- вого желудочка
расширена, в глубине ее виден трехстворчатый клапан (стрелки)
8.3.4. Врожденные пороки сердца с цианозом и повышенным легочным

кровообращением
Полная транспозиция магистральных сосудов проявляется цианозом в первые часы

жизни новорожденного. При этой аномалии, нередко сочетающейся с другими пороками
развития, восходящий отдел грудной аорты с коронарными артериями отходит от правого
желудочка, а легочная артерия - от левого. Жизнь ребенка возможна лишь при наличии
шунтирования крови между левыми и правыми отделами сердца. При рентгенографии
отсутствует обычная тень от дуги аорты и нередко отмечается асимметрия размеров
174
ветвей легочных артерий. Детальную информацию можно получить с помощью
эхокардиографии, МРТ, МСКТ (рис. 8-14) или зондирования сердца.
Рис. 8-14. КТ-ангиография при транспозиции магистральных арте- рий. Обратное

расположение восходящей аорты (1) и ствола легочной артерии (2)
Рис. 8-15. КТ-ангиография. Поперечный срез. Общий артериальный ствол.

Отсутствует разделение восходящей аорты (1) и легочного ствола (2)
Общий артериальный ствол возникает вследствие нарушения дифференциации

выходящих из сердца сосудов на аорту и легочную артерию. При этой аномалии из обоих
175
желудочков отходит единый ствол, снабжающий кровью как большой, так и малый круг
кровообращения. Обычно наряду с общим артериальным стволом имеется высокий
дефект межжелудочковой перегородки, через который идет смешивание артериальной и
венозной крови. При рентгенологическом исследовании определяются кардиомегалия,
расширение тени отходящих от ствола сосудов и признаки избыточного легочного
кровотока. Наиболее информативными лучевыми методами для постановки точного
диагноза являются ультразвуковые методы исследования, МРТ, МСКТ (рис. 8-15) или
ангиография.
Примерно в 1% случаев могут иметь место различные варианты отхождения

коронарных артерий от синусов Вальсальвы. Чаще всего они представляют собой
обычные варианты развития. В детском возрасте такие изменения хорошо видны при
ультразвуковом исследовании, тогда как у взрослых наиболее информативна КТ-
коронарография.
Изредка крупные сосуды аномально охватывают «сосудистыми кольцами» трахею и

пищевод. Если такие кольца неполные, то кли-
ническая картина, как правило, отсутствует. При наличии замкнутого хвоста могут
появиться симптомы сдавливания трахеи и пищевода. Примером такой аномалии может
быть левосторонняя дуга аорты с аберантной правой подключичной или безымянной
артерией.
8.4. При обретенные болезни сердца
Приобретенные болезни сердца, такие, как ишемическая болезнь, пороки клапанов,

различные виды кардиомиопатий, заболевания аорты и сосудов, являются основными
причинами смертности во всем мире. Поэтому правильное и своевременное применение
методов лучевой диагностики, в том числе и на доклиническом этапе, позволяет вовремя
установить диагноз и оказать пациенту адекватную помощь.
8.4.1. Пороки митрального клапана
Органические изменения в клапанах сердца возникают вследствие заболеваний

(ревматизма, атеросклероза, эндокардита) или травм. Проявление и диагностика
приобретенных пороков сердца обусловлены скоростью развития болезни и ведущим
признаком - стенозом или недостаточностью клапана.
176
Первое место по частоте среди причин возникновения пороков клапанов сердца
принадлежит митральному клапану.
Недостаточность митрального клапана развивается в результате ревматизма,

бактериального эндокардита, дисфункции папиллярных мышц, дилятации и гипертрофии
левого желудочка.
Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия встречается значительно реже и

обычно обусловлен ревматическим поражением либо имеет врожденное происхождение.
Пороки митрального клапана приводят к формированию так называемой митральной

конфигурации сердца. Рентгенологические признаки увеличения как левого предсердия,
так и левого желудочка чаще всего отражают наличие митральной недостаточности. При
остром развитии митральной недостаточности могут визуализироваться
рентгенологические признаки отека легкого.
«Золотым» стандартом в диагностике пороков митрального клапана являются

эхокардиография и допплерография, позволяющие не только хорошо визуализировать
структуру клапанов, но и изучить состояние миокарда, оценить степень стеноза или
регургитации, а также определить размеры камер сердца (рис. 8-16). В сложных случаях
применяют МРТ или зондирование сердца.
Рис. 8-16. Эхокардиография при пороках митрального клапана: а - стеноз левого

атриовентрикулярного отверстия. Диастола. 1 - ЛЖ. 2 - ПЖ. Стрелкой указаны
утолщенные створки митрального клапана с ограниченным раскрытием; б - цветовое
допплеровское исследование при митральной недостаточности. Систола. Поток
митральной регургитации распространяется в левое предсердие (указан стрелкой)
177
8.4.2. Пороки аортального клапана
Стеноз устья аорты обычно возникает как осложнение ревмокардита или

атеросклероза. При ревматической этиологии стеноз нередко сочетается с
недостаточностью аортального клапана. При этом в стенках аортального клапана
зачастую откладывается кальций.
На рентгенограммах визуализируется «аортальная» конфигурация сердца,

развивающаяся вследствие дилатации и гипертрофии левого желудочка.
Методами выбора в диагностике пороков аортального клапана (стеноза и

недостаточности) являются эхокардиография и допплерография, дающие возможность не
только увидеть анатомию и оценить функцию створок клапана, но и измерить площадь
отверстия клапана и градиент давления в нем (рис. 8-17).
Рис. 8-17. Эходопплерография при недостаточности аортального клапана. Стрелкой

указан ретроградный поток крови через закрытые створки аортального клапана в диастолу
(стрелка)
8.4.3. Пороки трехстворчатого клапана и клапана легочной артерии
Пороки трехстворчатого клапана редко развиваются изолированно и, как правило,

являются следствием ревмокардита. При исследовании больных с пороками
трехстворчатого клапана обычно отмеча- ется увеличение правого предсердия.
При пороке клапана легочной артерии всегда обнаруживаются признаки расширения

и гипертрофии правого желудочка. При сте- нозе клапана, под влиянием
178
высокоскоростного потока крови, сразу после места сужения возникает расширение
легочной артерии и ее левой ветви.
8.4.4. Болезни миокарда
Кардиомиопатии развиваются вследствие острых и хронических миокардитов, а

также при коллагенозах, саркоидозе, гемохроматозе, васкулитах, амилоидозе и других
заболеваниях. Возможно развитие кардиомиопатии и на фоне токсического воздействия,
например алкоголя и лекарственных средств.
Дилатационная кардиомиопатия сопровождается расширением камер сердца и

снижением сократительной функции миокарда, что
сопровождается недостаточностью кровообращения в малом круге. При

рентгенографии обычно визуализируются признаки застоя или отека легких.
Ультразвуковые методы, а также КТ и МРТ дают точную информацию о состоянии камер
сердца и степени нарушения сократительной функции миокарда (рис. 8-18).
Гипертрофическая кардиомиопатия характеризуется ассиметричной или

симметричной гипертрофией различных участков миокарда без очевидных причин. Для
диагностики этого вида кардиомиопатий наиболее информативными являются
двухмерная эхокардиография и МРТ (рис. 8-19).
Рис. 8-18. Эхокардиография у пациента с дилатационной кардиомиопатией.

Определяется выраженное увеличение полости левого желудочка. ЛЖ - 1, ПЖ - 2. При
исследовании в режиме реального времени опре- делялось снижение сократительной
функции миокарда
179
Рис. 8-19. Эхокардиограмма при гипертрофической кардиомиопатии. ЛЖ - 1, ПЖ - 2.
Утолщенная межжелудочковая перегородка указана стрелкой
Рестриктивная кардиомиопатия сопровождается нарушением диастолического

расслабления желудочков, фиброзом миокарда и эндо- карда. Рентгенологически
определяется увеличение обоих предсердий при нормальных размерах желудочков.
Для морфологической верификации отдельных видов кардиомиопатий и

миокардитов иногда необходимо выполнение эндомио- кардиальной биопсии при
ангиографическом зондировании камер сердца.
8.4.5. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) и коронарный атеросклероз
Снижение кровотока по коронарным артериям, сопровождающееся ухудшением

питания сердечной мышцы, ведет к развитию ишемической болезни сердца. Самым
грозным осложнением ИБС является инфаркт миокарда.
В большинстве случаев причиной сужения коронарных артерий являются

атеросклеротические бляшки. Так называемые неослож- ненные, стабильные
180
атеросклеротические бляшки не приводят к возникновению гемодинамических
нарушений и длительное время себя не проявляют.
Клинические признаки ИБС возникают в тех случаях, когда атеросклеротические

бляшки перекрывают более 70% диаметра коронарного сосуда или занимают более 50%
его площади. При физических или эмоциональных нагрузках, приводящих к
повышенному потреблению кислорода, возникают эпизоды ишемии миокарда.
Длительный спазм коронарного сосуда вызывает инфаркт миокарда. К острому инфаркту
миокарда может привести разрыв или эрозия бляшки, сопровождающиеся тромбозом
сосуда.
При стабильной ИБС, а также в неотложных ситуациях самым

высокоинформативным и надежным методом лучевой диагностики является
коронароангиография (КАГ). Метод дает возможность обнаружить стеноз в коронарных
сосудах и определить его степень (рис. 8-20).
В случаях значительного сужения сосуда КАГ используется для проведения

эндоваскулярного баллонного расширения места стеноза и установки внутрикоронарного
стента (рис. 8-21).
При хронической ИБС в целях определения перфузии и жизнеспособности

сердечной мышцы применяется радионуклидная сцинтиграфия миокарда в покое и после
нагрузки. При наличии преходящих дефектов перфузии сцинтиграфия после
велоэргометрии позволяет выявить зоны нарушения перфузии, невидимые при
исследовании в покое (рис. 8-22).
К концу первых суток от момента развития острого инфаркта миокарда

сцинтиграфия после внутривенного введения технеция 99м- пирофосфата дает
возможность визуализировать очаги накопления радиофармпрепарата в очагах некроза
сердечной мышцы. Однако изза сомнительных результатов, получаемых в первые сутки
развития патологического процесса, этот метод не стал ведущим в экстренной
диагностике инфаркта миокарда.
181
Рис. 8-20. Коронарография при стенозах и окклюзиях венечных сосудов (указаны
стрелками):а - протяженный стеноз огибающей артерии; б - окклюзия передней
межжелудочковой ветви
182
Рис. 8-21. Устранение стеноза (1) и окклюзии (2) правой коронарной артерии с
помощью стентирования: а - ангиограмма до вмешательства; б - после стентирования
Рис. 8-22. Сцинтиграфия миокарда с Тс99т SESTAMBI у пациента с ИБС. В верхнем

ряду - сцинтиграммы ЛЖ в покое. Распределение радиофармпре- парата равномерное. В
нижнем ряду показаны сцинтиграммы после теста с физической нагрузкой, на которых
отмечается появление дефекта перфузии в области боковой стенки ЛЖ (стрелка)
В последние годы для выявления участков некроза и воспаления в миокарде на

ранних стадиях инфаркта начали использовать специальные методики МРТ после
внутривенного введения контрастных препаратов, содержащих гадолиний. Эти методики
применяют в специализированных клиниках.
В связи с широкой распространенностью ишемической болезни сердца, ее скрытым

течением и в целях доклинической диагностики коронарного атеросклероза у пациентов с
высоким риском развития коронарных осложнений в настоящее время используется
мультиспиральная КТ, проводимая с кардиосинхронизацией. Это простая и эффективная
183
методика, при которой не требуется введение контрастного препарата, может быть
выполнена любым пациентам, вне зависимости от их веса, физической тренированности,
пола и возраста. При помощи этого метода рентгенологи могут обнаружить
обызвествленные бляшки и оценить количество кальция в коронарных сосудах. «Мягкие»
бляшки, не содержащие кальция, при такой методике не визуализируются и могут быть
обнаружены только при мультиспиральной коронарографии при болюсном введении
контрастного препарата (рис. 8-23).
Рис. 8-23. МСКТ-ангиография. Трехмерная реконструкция сердца и коронарных

артерий. Проведена линия по ходу передней межжелудочковой ветви, соответственно
которой слева построено сечение сосуда, заполненного кон- трастным веществом.
Отчетливо видна частично кальцинированная атеро- склеротическая бляшка, суживающая
просвет сосуда (стрелка)
8.5. Опухоли сердца
Новообразования сердца относятся к редкой патологии и при рентгенологических

исследованиях, как правило, не визуализируются. Зачастую опухоли сердца длительное
время протекают бессимптом- но и впервые диагностируются лишь при проведении
ЭхоКГ.
184
Различают первичные и вторичные (метастатические) опухоли сердца. Первичные
опухоли в основном представлены доброкачественными новообразованиями: миксомами,
фибромами, липомами и рабдимиомами. Самой распространенной доброкачественной
опухолью является миксома. Опухоль обычно располагается в области межпредсердной
перегородки и имеет шаровидную или овальную форму. В настоящее время диагностика
миксом не представляет трудностей, поскольку опухоль хорошо визуализируется в виде
дви- жущегося объемного образования с отличной от крови акустической плотностью при
эхокардиографии (рис. 8-24), а также в виде дефекта наполнения на фоне яркого сигнала
от движущейся крови при МРТ. Высокоинформативной при миксомах сердца является и
мультиспиральная КТ, однако только на фоне введенного контрастного препарата.
Злокачественные первичные опухоли сердца (ангиосаркомы) встречаются редко,

локализуются в основном в правом предсердии и быстро вовлекают в процесс правый
желудочек и перикард, вызывая выпот в полость последнего. Диагностика этих опухолей
ничем не отличается от диагностики доброкачественных новообразований.
Рис. 8-24. Миксома левого предсердия. При двухмерной и трехмерной

эхокардиографии видна миксома левого предсердия (стрелка)
8.6. Болезни перикарда
Экссудат или транссудат в полости перикарда появляется в основном в результате

сердечно-сосудистых заболеваний (инфаркт, сердечно-сосудистая недостаточность),
инфекций (перикардит), метаболических или эндокринных расстройств (уремия,
185
гипотиреоз). Кроме того, выпот может образовываться при опухолевом процессе, после
лучевой терапии, а также в результате хирургических вмешательств.
Наличие значительного количества жидкости в перикардиальной полости

рентгенологически проявляется равномерным расширением тени сердца, без признаков
преобладания увеличения какого-либо из отделов сердца. Небольшое количество выпота
может быть обнаружено только при ультразвуковой диагностике (рис. 8-25) либо при КТ
или МРТ.
Рис. 8-25. Эхокардиография при экссудативном перикардите. Перед правым и за

левым желудочком определяется свободное эхонегативное пространство (стрелки)
В случае возникновения фиброза или кальциноза перикарда может развиться

констриктивный перикардит, приводящий к нарушению заполнения желудочков кровью.
Рентгенологически он проявляется наличием уплотненной или обызвествленной линии по
периферии сердечной тени, с характерным началом из атриовентрикулярных борозд.
Лучше всего подобные изменения видны при КТ (рис. 8-26).
Рис. 8-26. МСКТ при констриктивном перикардите. На поперечном срезе хорошо

видны утолщенные, неравномерно кальцинированные листки перикарда (стрелки)
186
Нередко в перикарде локализуются тонкостенные кисты, заполненные серозной
жидкостью (перикардиальные кисты) и имеющие сообщение с перикардиальной
полостью. Большие кисты могут быть обнаружены при рентгенографии, чаще всего в
области правого кардиодиафрагмального угла. Для дифференциальной диагностики кисты
перикарда с липомой или другой опухолью необходимо провести КТили МРТ-
исследование.
Наиболее часто встречающейся злокачественной опухолью перикарда является

мезотелиома, которая в большинстве случаев дает геморрагический выпот в плевральную
полость. Опухолевую природу экссудата в таких случаях позволяет установить КТ с
введением контрастного препарата и забор жидкости для цитологического исследования.
8.7. Болезни сосудов
В течение многих десятилетий единственным методом диагностики патологии

сосудов была рентгеновская ангиография.
В последние годы для выявления патологии сосудов начали широко применяться

менее инвазивные лучевые методы, такие, как ультразвуковая диагностика, КТ-
ангиография и МР-ангиография.
Цветовое допплеровское и дуплексное ультразвуковое исследование позволяет не

только визуализировать и оценивать состояние стенки и интимы сосудов, но и проводить
количественный анализ показателей кровотока.
При мультиспиральной КТА появилась возможность изучать состояние

артериальных и венозных сосудов в разные фазы прохождения по ним контрастного
препарата.
Возможности МРА практически идентичны таковым при МСКТ, однако отсутствие

ионизирующего излучения делает МРА более предпочтительной при обследованиях
детей.
Необходимо отметить, что с внедрением указанных методов роль прямой

рентгеновской ангиографии в диагностике сосудистой патологии снизилась. В настоящее
время в подавляющем большинстве случаев ангиография используется для проведения
баллонной ангиопластики, стентирования, эмболизации и других лечебных мероприятий.
187
8.8 Аневризмы и расслоения аорты
Аневризмы аорты бывают истинными и ложными. Разрывы аневризм аорты

приводят к кровопотере, часто несовместимой с жизнью.
Истинные аневризмы распространяются на все слои стенки аорты и в большинстве

случаев являются следствием атеросклероза. В молодом возрасте встречаются
врожденные нарушения строения аорты (синдром Морфана или Элерса-Данло). Причиной
развития аневризмы могут быть грибковые поражения, сифилис и артерииты.
Ложные аневризмы развиваются при разрывах интимы и медии, что приводит к

ассиметричному выбуханию стенки аорты. В основ- ном ложные аневризмы развиваются
при травмах, инфекционных процессах, после оперативных вмешательств, а также как
следствие атеросклероза. Локальный разрыв оболочек приводит к образованию двух
просветов в аорте - истинного и ложного. Ложный просвет, как правило, тромбируется,
однако при сохранении его связи с истинным просветом кровоток может сохраняться.
Рис. 8-27. Рентгенограмма грудной клетки при аневризме нисходящей аорты.

Нисходящая аорта расширена и отклонена влево (стрелка), что приводит к выраженному
изменению конфигурации тени сердца и средостения на снимке
Согласно классификации De Backey расслаивающие аневризмы аорты бывают трех

типов: I - расслоение восходящей и нисходящей аорты, II - расслоение восходящей аорты
и III - расслоение нис- ходящей аорты.
В большинстве случаев аневризмы грудной аорты можно выявить при

рентгенографии (рис. 8-27), но этот метод не позволяет видеть внутреннюю структуру
аневризмы.
188
Если раньше для окончательной диагностики аневризм и расслоений аорты
применялась только аортография, то в последнее десятилетие самыми быстрыми и
информативными методами лучевой диагностики стали КТА и МРА. С их помощью
можно оценить не только состояние стенок аорты, но и определить наличие тромбоза,
хода отслоившейся интимы по отношению к коронарным артериям и другим ветвям аорты
(рис. 8-28).
В неотложных случаях, при подозрении на расслаивающую аневризму и

необходимости решения вопроса о срочном оперативном вмешательстве, в первую
очередь необходимо выполнить КТА или прямую аортографию.
Рис. 8-28. КТ-ангиография при расслаивающей торакоабдоминальной аневризме.

Трехмерная реконструкция, показывающая протяженность расслоения и переход его на
брюшную аорту. Линия отслоившейся интимы указана стрелкой
189
8.9. Окклюзионные поражения периферических артерий
Стеноз и окклюзии периферических артерий развиваются на фоне атеросклероза,

сахарного диабета, облитерирующего тромбоангиита, аорто-артериита и различных
васкулитов.
Окклюзионно-стенотический процесс может быть острым или хроническим. Острые

окклюзии чаще всего возникают при эмбо-
лиях или тромбозах, однако могут быть следствием спазма, внешней компрессии и
расслоения стенок артериальных сосудов. Первичным методом диагностики болезней
периферических артерий являются сонография и допплерография. «Золотым стандартом»
лучевой диагностики является прямая артериография, когда на уровне окклюзии виден
«обрыв» контрастированного просвета артерии. В настоящее время уровень окклюзии
может диагностироваться и при мультиспиральной КТА (рис. 8-29), что во многих
случаях позволяет избежать инвазивного диагностического вмешательства.
Рис. 8.29. Неинвазивные методы диагностики окклюзионных поражений артерий: а -

дуплексное исследование бедренной артерии. Видна кальцинированная бляшка (стрелка)
с изъязвленной поверхностью, суживающая просвет сосуда; б - МСКТ-ангиография.
Большое поле изображения позволяет видеть множественные сужения подвздошных и
бедренных артерий (стрелки)
Значимые для гемодинамики хронические стенозы и окклюзии периферических

артерий в основном развиваются на фоне атероск- лероза и проявляются клинической
190
симптоматикой ишемии в виде различных функциональных расстройств и боли. При
сужении, например, проксимального отдела подключичной артерии может возникнуть
синдром «обкрадывания» с возникновением обратного кровотока в позвоночной артерии
и развитием недостаточности мозгового кровообращения. Стеноз в чревном стволе и
верхнебрыжеечной артерии проявляется симптомами мезентериальной ишемии
(«брюшная жаба»).
Для хронической формы окклюзионной болезни характерно развитие

множественных коллатералей, при помощи которых организм частично компенсирует
недостаточность кровообращения.
В отличие от атеросклероза воспалительные процессы являются причиной

окклюзионных процессов в артериях лишь в 5% случаев. Чаще всего в клинической
практике практические врачи сталкиваются с облитерирующим тромбангиитом (болезнью
Бюргера), при котором первично поражаются периферические артерии малого и среднего
калибра у молодых мужчин.
Артерии дуги аорты, легочной артерии и брюшного отдела аорты поражаются при
артериите Такаясу.
Кроме этого стенозы и окклюзии могут вызываться узелковым и гигантоклеточным

артериитом, туберкулезом, сифилисом и другими инфекционными процессами.
Основным методом скрининга в диагностике патологии периферических артерий

являются ультразвуковое исследование с допплерографией. Однако для
целенаправленного планирования хирургического или интервенционного
эндоваскулярного вмешательства необходимо проведение прямой ангиографии или
МСКТангиографии, дающих комплексное представление о состоянии всех артерий и
коллатералей исследуемой области. Основными симптомами атеросклероза аорты и
периферических артерий, выявляемыми при ангиографии, являются неровность стенок
сосудов и сужение их просвета. Сами бляшки при ангиографии не обнаруживаются.
Одновременно с диагностикой возможно вос- становление проходимости сосуда при
использовании эндоваскулярных технологий: тромболизиса, ангиопластики,
стентирования (рис. 8-30).
За последние годы большой прогресс в диагностике заболеваний сосудов достигнут

благодаря использованию МСКТА, позволяющей не только получать аналогичную
прямой ангиографии информацию, но и визуализировать и определять характер самой
бляшки.
191
Рис. 8-30. Ангиография бедренной и подколенной артерии: а - виден «обрыв»
просвета бедренной артерии в нижней трети (стрелка). Имеется выраженная сеть
коллатералей; б - ангиография, выполненная после открытия окклюзии и стентирования
(стент указан стрелкой) пораженного участка. Полное восстановление кровотока по
сосуду
8.10. Аномалии строения сосудов (мальформации)
Мальформации сосудов бывают врожденными и приобретенными. К врожденным

аномалиям относятся гемангиомы, артериове- нозные мальформации (АВМ), капиллярные
и венозные ангиомы,
артериовенозные фистулы. Более половины врожденных мальформаций встречается

в головном и спинном мозге. В остальных случаях пороки развития сосудов локализуются
в других анатомических областях.
Артериовенозные фистулы или шунты, образующиеся после травм или в результате

новообразований печени или почек, относятся к приобретенным мальформациям.
192
Ведущую роль в диагностике аномалий развития сосудов играет КТ- и МР-
ангиография.
Эндоваскулярные процедуры с закрытием при помощи специальных спиралей и

пломбирующих средств кровотока к питающему сосуду позволяют избежать
необходимости проведения открытых оперативных вмешательств (рис. 8-31).
Рис. 8-31. Диагностика и лечение артериовенозной фистулы правой почки: а - на

ангиограмме визуализируется сеть расширенных сосудов, образо- вавшихся в результате
врожденной артериовенозной фистулы; б - после эмболизации микроспиралями (указаны
стрелкой) контрастирование патологических сосудов исчезло
8.11. Болезни вен
Тромбоз глубоких вен - наиболее часто встречающаяся в клинической практике

патология венозных сосудов. Основными факторами риска развития этого заболевания
являются расстройства свертывающей системы крови, длительная иммобилизация,
травмы, пожилой возраст пациента, опухолевые процессы и различного рода
хирургические вмешательства. При тромбозе глубоких вен резко возрастает угроза
легочной эмболии, венозной гангрены с последующей потерей конечности, тромбоза
нижней полой вены, развития кожных трофических изменений.
Основным лучевым методом диагностики патологии вен является ультразвуковая

диагностика с допплерографией. Метод позволяет определить наличие тромба в просвете
193
вены, а также выяснить причину отсутствия или снижения венозного кровотока (рис. 8-
32).
Рис. 8-32. Дуплексное исследование при тромбозе бедренной вены. Синим цветом
кодируется кровоток в сосуде. Внутри просвета вены видны тромботические массы
(стрелки)
1. Как проявляется увеличение левого предсердия на рентгенограммах грудной

клетки?
2. Укажите основной метод диагностики клапанных пороков сердца.
3. С какой целью пациентам с ИБС чаще всего назначают радионуклидные

исследования?
4. Каким образом возможно проведение неинвазивной коронарографии?
5. Укажите основной симптом расслоения аорты.
194
ГЛАВА 9 ПИЩЕВАРИТЕЛЬНЫЙ ТРАКТ И ОРГАНЫ БРЮШНОЙ
ПОЛОСТИ
Несмотря на широкое применение эндоскопических методов исследования, в

гастроэнтерологии абдоминальная лучевая диагностика представляет собой сложный и
многогранный процесс.
При наличии противопоказаний к применению эндоскопических методов для

исследования пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки и тонкой кишки
продолжает широко применяться рентгеноскопия с бариевой взвесью. Ирригоскопия с
введением бария при помощи клизмы является высокоинформативным методом при
заболеваниях толстой кишки. В последние годы начато успешное применение КТ для
проведения виртуальной КТ-колонографии.
Ультразвуковая диагностика, КТ и МРТ являются высокоинформативными

методами в диагностике патологии печени, билиарного тракта, поджелудочной железы,
забрюшинного пространства.
Разнообразие применяющихся лучевых методов требует от врача, направляющего

больного на исследования, точных знаний особен- ностей подготовки к каждой процедуре
и последовательности их назначения. Наличие, например, в кишечнике остатков бария
после рентгеноскопии желудка или ирригоскопии не позволяет провести компьютерную
томографию из-за возникновения артефактов на изображении. Это может удлинить сроки
диагностического процесса, особенно у пожилых больных с нарушенной функцией
эвакуации.
В зависимости от диагностической задачи для исследования пищеварительной и

лимфатической систем применяются все методы лучевой диагностики. Если к
пищеварительной системе относить слюнные железы, глотку, пищевод, желудок,
кишечник, печень и желчные пути, поджелудочную железу, то становится понятным, что
единый диагностический алгоритм предложить трудно.
Важную роль в правильном функционировании пищеварительной системы играют

слюнные железы, которые располагаются в области лицевого черепа. Для изучения
слюнных желез раньше широко использовали метод сиалографии - ортопантомографию
после контрастирования протока железы. В настоящее время слюнные железы
исследуются с помощью УЗИ, МРТ или КТ.
195
Неизмененный пищевод, заполненный контрастным веществом, представляет собой
на рентгенограммах лентовидную тень шириной от 1,5-2 до 3 см. Контуры органа ровные
и четкие. Нормальный рельеф слизистой представлен продольно идущими параллельными
друг другу складками (рис. 9-1). Перистальтические сокращения стенок пищевода в виде
поверхностных волнообразных сокращений видны
Рис. 9-1. Рентгенограмма пищевода в двух проекциях при приеме бариевой взвеси.
Норма. Виден рисунок складок пищевода
при заполнении пищевода контрастной массой. После первого глотка контраст за

нескольких секунд из пищевода поступает в желудок.
196
Желудок обычно имеет изогнутую, крючковидную форму. Исследование начинается
в вертикальном положении пациента, поэтому в его верхнем отделе желудка (своде)
визуализируется светлый участок, соответствующий газовому пузырю. В вертикальном
положении исследуются размер и форма желудка, рельеф слизистой (рис. 9-2). Во время
фазы «тугого наполнения» контрастным веществом пациент укладывается в
горизонтальное положение, и контрастная масса заполняет свод, позволяя врачу изучить
его строение.
Рис. 9-2. Рентгенограмма желудка и двенадцатиперстной кишки при приеме

бариевой взвеси. Норма
Желудок хорошо подвижен. Его положение и форма зависят от многих факторов.

Например, при вздутии толстой кишки последняя оттесняет его. Рельеф слизистой
желудка в разных его отделах различен. В области свода рельеф представляют извитые
аркадоподобные складки, переходящие с одной стенки на другую. Пересекаясь, они
197
образуют сетчатый рисунок. В теле желудка рельеф представлен 5-7 продольными
параллельными складками. Ближе к малой кри- визне, в области угла желудка часть
складок изгибается в сторону выходного отдела и продолжается до привратника.
Остальные поворачивают в сторону синуса, где теряются в складках большой кривизны,
формируя пеструю картину. По большой кривизне желудка складки образуют
характерную зубчатость. В выходном отделе складки слизистой имеют продольное
направление и обладают значительной подвижностью.
Перистальтика обеспечивает продвижение пищи и ее эвакуации из желудка через

привратник в двенадцатиперстную кишку.
Из желудка бариевая взвесь попадает в двенадцатиперстную кишку. Ближний к

желудку отдел двенадцатиперстной кишки называется луковицей. В норме луковица
имеет треугольную форму. Складки слизистой оболочки в луковице имеют продольную
форму и сходятся у вершины. При исследовании важно оценить контуры луковицы и ее
подвижность. Остальные отделы двенадцатиперстной кишки (нисходящий,
горизонтальный и восходящий) располагаются ретроперитонеально и ограничены в
подвижности. Рельеф их сли- зистой имеет перистый рисунок.
При исследовании в норме луковица сокращается и выжимает контрастную взвесь в

нисходящий отдел кишки. Из двенадцатиперстной кишки контрастная масса переходит в
тонкую кишку.
Петли тонкой кишки расположены преимущественно в центральных отделах

брюшной полости в виде узких, шириной 1,5-2 см, петель, на контурах и рельефе которых
складки расположены в виде зубчатости. Особенно они выражены в проксимальных
отделах, представляя выраженный перистый рисунок рельефа. Исследование тонкой
кишки проводят с использованием энтероклизмы или «бариевого завтрака» (рис. 9-3).
Основным лучевым методом диагностики болезней толстой и прямой кишок

является их исследование с помощью бариевой клизмы (ирригоскопия). Ирригоскопия
проводится после тщательной подготовки (очищения) кишечника специальным
препаратом (например, фортрансом). Кишка заполняется контрастной массой через
анальное отверстие при помощи специального аппарата. Суммарно обычно вводят 500-
700 мл вещества. При заполненной толстой кишке проводят оценку состояния стенок
кишки, их смещаемость, эластичность, форму и размеры ее петель. После опорожнения
кишки
198
Рис. 9-3. Исследование тонкой кишки с помощью бариевого «завтрака». Норма
благодаря наличию остатков бариевой массы на стенках толстой кишки можно изучить
рельеф ее слизистой (рис. 9-4, а). Кишку можно раздуть большим количеством воздуха
(методика «двойного контрастирования» - рис. 9-4, б), что позволяет лучше выявлять ее
изменения.
В последние годы начинают активнее использоваться методики виртуальной КТили

МР-энтероили колонографии. Подготовка пациента к исследованию не отличается от
таковой при проведении ирригоскопии. Затем пациенту в толстую кишку вводится воздух
(КТ-колонография) или вода (МР-энтеро-, колонография).
Основными методами изучения паренхиматозных органов брюшной полости и

забрюшинного пространства являются УЗИ, МРТ и КТ.
199
Рис. 9-4. Ирригография: а - обычное исследование; б - исследование с двойным
контрастированием
200
9.2. Болезни пищевода
Для исследования пищевода традиционно используется рентгенологическое

исследование с барием. Процесс прохождения глотков бариевой взвеси (или специального
бариевого препарата) регистрируют с помощью флюороскопии в режиме реального
времени. Частое показание к рентгенологическому исследованию пищевода - диагностика
желудочно-пищеводного рефлюкса. Он проявляется обратным забросом бариевой взвеси
из желудка в пищевод при исследовании в горизонтальном положении или в положении
Тренделенбурга.
В случае обструкции пищевода инородным телом рентгенологическое исследование

позволяет немедленно установить ее уровень и выраженность. С помощью этого метода
хорошо видны участки расширения и сужения пищевода при доброкачественных
стриктурах (рубцовых, ахалазии). Для ахалазии характерны расширение проксимальной
части пищевода и сужение его дистального отдела в форме клюва.
При опухолях пищевода (доброкачественных и злокачественных) виден дефект

наполнения пищевода. Характерными признаками злокачественных образований (рак)
являются изъязвление слизистой оболочки и изменение ее рентгенологического рисунка,
ригидность стенок пищевода, неровные контуры опухоли (рис. 9-5). Различные виды
патологии пищевода (грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, опухоли, расширения)
хорошо выявляются с помощью КТ или МРТ. КТ позволяет
Рис. 9-5. Рентгенограмма при приеме бариевой взвеси. Злокачественная опухоль

(рак) видна как дефект контрастирования с неровными, изъязвленными контурами
(стрелка)
201
визуализировать распространение опухолей за пределы пищевода. Для детальной оценки
состояния стенок пищевода иногда исполь- зуют эндоскопическое УЗИ.
У пациентов с циррозом печени рентгенографию пищевода назначают для

обнаружения варикозно расширенных вен. С целью уточне- ния нарушения моторики
пищевода иногда назначается манометрия нижнего пищеводного сфинктера с измерением
силы и длительности перистальтических сокращений.
9.3. Желудок и двенадцатиперстная кишка
Как уже указывалось, благодаря более высокой информативности эндоскопические

методы диагностики потеснили рентгенологи- ческие при диагностике болезней желудка
и двенадцатиперстной кишки. В то же время существенно, что рентгеноскопия желудка
дает цельное представление об анатомии и функции исследуемых органов. Это особенно
важно при выявлении диффузно растущих опухолей, оценке степени рубцовых поражений
стенок, нарушений эвакуации содержимого. По этой причине рентгеноскопия и
рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки входят в большинство
стандартных схем обследования пациентов с болезнями этих органов.
При диагностике гастритов данные рентгенографии неспецифичны и лишь в случае

гипертрофического или склерозирующего (ригидного) гастрита можно увидеть грубые
изменения рисунка слизистой оболочки (гипертрофия или сглаживание, ригидность
стенок).
Классическим показанием к рентгенологическому исследованию желудка является

диагностика язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Язвы желудка чаще всего
локализуются на малой кривизне, а двенадцатиперстной кишки - в области ее луковицы.
Однако возможна любая локализация язв. Наиболее характерными рентгенологическими
симптомами язв являются симптомы «ниши» и «кратера», локальные изменения рисунка
слизистой, отек и ригидность стенки в месте локализации язвы (рис. 9-6, 9-7).
Рентгенография хорошо выявляет последствия язвенной болезни - участки рубцовой
деформации желудка и двенадцатиперстной кишки.
Иногда язвы могут осложняться пенетрацией в окружающие органы

(поджелудочную железу, печеночно-дуоденальную связку, сальник, печень и желчные
пути), а также в брюшную полость.
В этом случае при обзорной рентгенографии или выполнении снимка на правом

боку (латерография) выявляется свободный воздух в брюшной полости, указывающий на
202
перфорацию полого органа. Следует заметить, что при подозрении на перфорацию одного
из органов пищеварительного канала противопоказан прием бария. Для контрастирования
органов пищеварительного тракта в этом случае используют водорастворимые
йодсодержащие контрастные вещества. Диагностика перфораций и сопутствующих им
осложнений возможна также с помощью УЗИ и КТ.
Рентгенография и рентгеноскопия остаются важными методами диагностики

доброкачественных и злокачественных опухолей желудка. Их дифференциальная
диагностика основывается на анализе контуров опухоли, характера изменений складок
желудка и локальной ригидности его стенок (рис. 9-8). Во всех случаях при выявлении
опухоли во время рентгенологи- ческого исследования желудка и двенадцатиперстной
кишки назначается эндоскопия с биопсией. В настоящее время все чаще и чаще опухоли
желудка впервые выявляют при проведении КТ органов брюшной полости (рис. 9-9)
(чаще всего - как случайную находку), после чего пациентов направляют на
специализированное исследование. УЗИ и МСКТ широко используются для оценки
локальной инвазии злокачественных опухолей (прорастание стенки желудка и
окружающих структур) и выявления локальных и удаленных метастазов.
Рис. 9-6. Рентгенограмма при язве желудка. Язва видна в виде «ниши», заполненной
контрастным веществом (стрелка)
203
Рис. 9-7. Рентгенограмма при язве двенадцатиперстной кишки. Язва видна в виде
«ниши» (стрелка)
Рис. 9-8. Рентгенограмма при опухоли (раке) желудка. Опухоль указана стрелкой
204
Рис. 9-9. Компьютерная томограмма (фронтальная реконструкция). Опухоль
желудка указана стрелкой
9.4. Тонкая кишка
Для исследований тонкой кишки используют оценку пассажа по ней бариевой взвеси
или водорастворимого контрастного средства, а также чреззондовую энтерографию. В
последнее время используются такие методики, как КТили МР-энтерография, при
которых возможны создание трехмерных изображений органа, визуализация просвета
кишки в эндоскопическом режиме. Опухоли тонкой кишки встречаются по сравнению с
выше- и нижележащими отделами пищеварительного канала редко. При лучевом
исследовании этого органа частым показанием к исследованию является диагностика
тонкокишечной непроходимости и выяснение ее причины, выявление локальных
воспалительных поражений (чаще всего - терминального отдела при болезни Крона),
обследование пациентов с синдромом «острого живота».
205
При подозрении на острую тонкокишечную непроходимость выполняют обзорный
снимок брюшной полости (рис. 9-10).
Рис. 9-10. Обзорный снимок брюшной полости при тонкокишечной непроходимости.

Видны раздутые газом петли тонкой кишки
206
Рис. 9-11. КТ брюшной полости при тонкокишечной непроходимости. Петли тонкой
кишки растянуты, увеличены в объеме, содержат жидкость
Еще более информативным в выявлении обструкции и ее причины являются КТ

(рис. 9-11) или УЗИ. Использование МРили КТ-энтерографии при болезни Крона
позволяет получить информацию, зачастую недоступную для эндоскопического
исследования. Так, эти методы дают возможность видеть не только утолщенные,
изъязвленные участки стенки подвздошной кишки, но и инфильтрацию окружающей
клетчатки, локальное расширение сосудов брыжейки, увеличение региональных
лимфатических узлов.
9.5 Толстая кишка
Ирригоскопия по-прежнему является одним из важнейших методов исследования

всех отделов толстой кишки. Она дополняет дан- ные колоноскопии и позволяет получить
более полную информацию о состоянии органа. Одно из самых частых показаний к
ирригоскопии - диагностика рака толстой кишки, полипов и дивертикулов. При
ирригоскопии рак толстой кишки виден как дефект наполнения с четкой границей между
207
неизмененной слизистой оболочкой и опухолью; выявляются признаки ригидности
кишечной стенки. Нередко участок опухолевого поражения вызывает циркулярное
сужение просвета кишки (симптом «яблочного огрызка») (рис. 9-12). Рентгенологические
проявления рака толстой кишки зависят от гистологической формы опухоли, локализации
и степени ее распространения.
Рис. 9-12. Ирригография. Рак сигмовидной кишки. Большая циркулярная опухоль

(указана стрелками) вызывает дефект наполнения кишки (симптом «яблочного огрызка»)
МСКТ и в особенности методика КТ-колонографии могут служить альтернативой

ирригоскопии в скрининге и диагностике рака толстой кишки. КТ позволяет лучше видеть
изменения кишечной стенки и стадировать заболевание (рис. 9-13). Для диагностики
208
ранних стадий рака прямой и сигмовидной кишки стали применять и трансректальное
УЗИ.
Рис. 9-13. КТ-колонография. Виртуальная реконструкция внутреннего просвета

толстой кишки. Опухоль указана стрелкой
Помимо злокачественных опухолей, рентгенологические исследования толстой

кишки позволяют выявить ее воспалительные заболевания (дивертикулит (рис. 9-14),
язвенный или гранулематозный колит), врожденные аномалии развития (болезнь
Гиршпрунга, мега- колон), нарушения мезентериального кровообращения.
Рис. 9-14. Ирригография. Множественные дивертикулы сигмовидной кишки
209
Обзорный снимок брюшной полости, УЗИ и КТ позволяют выяснить причину
«острого живота» и кишечной непроходимости. Одной из самых частых причин
возникновения синдрома «острого живота» при локализации боли в правом нижнем
квадранте является аппендицит. КТ и УЗИ обеспечивают визуализацию воспаленного и
увеличенного червеобразного отростка, своевременную диагностику осложнений
(развитие инфильтратов, абсцедиро- вания, перфорации (рис. 9.15)). Эти два метода
незаменимы и для диагностики других причин «острого живота» (обструкция
мочеточника камнем, острый
Рис. 9-15. УЗИ при остром аппендиците. Хорошо виден увеличенный в размерах
червеобразный отросток
панкреатит, острый холецистит, панкреатит, перфорация полого органа и другая

патология).
Та же тенденция прослеживается и в диагностике кишечной непроходимости. Чаще

всего встречается механическая кишечная непроходимость, вызванная опухолями,
спайками, инвагинациями, грыжами, желчными и каловыми камнями. При развитии
кишечной непроходимости развивается пневматоз кишечника по мере ее
прогрессирования в петли кишечника жидкостью. Уровни жидкости со скоплениями газа
над ними в расширенных петлях кишки («чаши Клойбера») являются классическим
симптомом кишечной непроходимости (рис. 9.16). При тонкокишечной непроходимости
вертикальные размеры «чаш Клойбера» преобладают над горизонтальными, видны
характерные полулунные складки слизистой оболочки петель кишки; при
толстокишечной - горизонтальные размеры уровней жидкости превалируют над
210
вертикальными, видны гаустры. КТ и УЗИ лучше выявляют кишечную непроходимость
на ранних стадиях ее развития, нежели обзорный снимок, кроме того, обычно с их
помощью удается установить и ее причину.
Рис. 9-16. Обзорный снимок брюшной полости (в положении пациента стоя) при
толстокишечной непроходимости. Видны раздутые газом петли толстой и тонкой кишки,
в петлях толстой кишки видны горизонтальные уровни жидкости
211
9.6 Печень и селезенка
Как уже упоминалось выше, лучевая диагностика заболеваний печени сегодня в

основном основывается на использовании УЗИ, КТ и МРТ, реже - ПЭТ.
Применение методов лучевой диагностики при основных болезнях печени зависит

от характеристик самого заболевания и возможностей метода.
При диффузных заболеваниях печени лучевые методы диагностики играют

вспомогательную роль. Они используются для дифференциального диагноза (исключения
опухолевых поражений), оценки размеров и структуры органа, динамического
наблюдения.
Так, при гепатитах (вирусных, токсических, алкогольных) данные методов лучевой

диагностики неспецифичны. Печень может быть увеличена или уменьшена в размерах,
могут встречаться признаки неод- нородности ее структуры при УЗИ, диффузное
увеличение органа.
Диагностика жировой инфильтрации печени с помощью лучевых методов вполне

надежна. Как правило, области жировой инфильтрации чередуются с участками
нормальной паренхимы печени. Жировая инфильтрация не приводит к нарушению
архитектоники сосудов печени или масс-эффекту. Картина жировой инфильтрации может
претерпевать быструю динамику, что имеет важное дифференциально-диагностическое и
прогностическое значение.
При УЗИ жировая дистрофия печени хорошо визуализируется. Она характеризуется

диффузными изменениями паренхимы с пони- женной эхогенностью, перемежающимися
с участками неизмененной ткани. При КТ отмечается значительное снижение плотности
паренхимы органа (до 20-30 единиц Хаунсфилда) (рис. 9-17). Из-за понижения ее
плотности пораженные сегменты становятся отчетливо видимыми на фоне неизмененных
участков печеночной ткани и сосудов печени. В норме плотность печени несколько выше,
чем плотность селезенки. Поэтому при жировой инфильтрации снижение плотности ткани
печени видно даже без помощи денситометрии. МРТ редко применяется для
подтверждения диагноза, так как УЗИ и КТ вполне достаточно для этой цели. Однако если
у этих больных проводится МРТ, то применяют специальные программы исследования
(импульсные последовательности с подавлением сигнала от жировой ткани).
212
Рис. 9-17. КТ. Жировой гепатоз печени. Определяется выраженное снижение
плотности паренхимы печени. На ее фоне хорошо видны неконтрастирован- ные вены
печени (стрелки) - симптом инверсии сосудистого рисунка
При диагностике цирроза печени информативность методов лучевой диагностики

существенно выше. Выделяют макроузловую, микроузловую и смешанную формы
цирроза печени. При микроузловом циррозе печень уменьшена в размерах и значительно
уплотнена, регенеративная активность выражена незначительно. При макроузловом
циррозе выявляются множественные узлы регенерации, некоторые из них -
мультилобулярные, с перегородками.
Основными критериями диагностики цирроза являются уменьшение размеров

печени (на начальных этапах заболевания печень может быть увеличена в размерах),
выявление множественных узлов регенерации, наличие признаков портальной
гипертензии, спленомегалии, асцита. Наиболее информативными для диагностики этого
заболевания являются КТ, УЗИ и МРТ (рис. 9-18). Оценка характера кровотока в
портальной и печеночных венах с помощью УЗ-допплерографии может оказывать помощь
в анализе степени нарушения
213
Рис. 9-18. Цирроз печени. Отмечается увеличение селезенки (1), асцит в брюшной
полости (2). В паренхиме печени имеется множество узлов разного диметра, край ее
бугристый (стрелка): а - КТ; б - МРТ, Т2-взвешенное изображение
венозного кровотока в органе. Иногда возникает необходимость в дифференциальной

диагностике очагов печеночно-клеточного рака и узлов регенерации при циррозе. В
сложных для диагностики случаях прибегают к пункционной биопсии. Она может
выполняться под контролем УЗИ или КТ, что повышает точность забора материала и
уменьшает риск возникновения осложнений.
При ряде заболеваний печени, связанных с метаболическими нарушениями, лучевые

методы диагностики позволяют выявить специфические симптомы, облегчающие их
диагностику. В качестве примера можно привести болезнь Коновалова-Вильсона и
гемохроматоз.
Гепатоцеребральная дистрофия (болезнь Коновалова-Вильсона) обусловлена

нарушениями обмена меди, которая откладывается в печени, почках, головном мозге. При
обследованиях печени обнаруживают явления гепатита или цирроза различной степени
выраженности. Однако самыми важными являются характерное увеличение плотности
паренхимы печени при КТ или повышение интенсивности сигнала при МРТ. Это связано
с повышенным содержанием в органе ионов меди.
При гемохроматозе (первичном или вторичном) происходит повышенное

накопление железа в клетках ретикулоэндотелиальной сис- темы. Соответственно этому
меняются характер изображения печени на компьютерных томограммах (повышение
плотности) и изменение сигнала при МРТ (низкая интенсивность сигнала от паренхимы
печени как на Т1-, так и на Т2-взвешенных изображениях). Последнее объясняется
особенностями магнитных свойств оксидов железа в клетках ретикулоэндотелиальной
системы.
214
Исключительно важным является диагностика объемных образований печени. К ним
относятся простые кисты печени, паразитарные болезни, абсцессы, эхинококкоз и
альвеококкоз, метастазы органных опухолей и первичные опухоли печени.
Простые кисты печени встречаются достаточно часто. На ультразвуковых и

томографических изображениях они имеют различные размеры, тонкие стенки,
однородное содержимое с характеристиками, типичными для жидкости, по плотности
близкой к воде. Внутри кист отсутствуют сосуды. Содержимое простых кист не
изменяется при введении контрастного препарата. Кисты печени встречаются у 20-40%
пациентов с поликистозом почек.
Все методы лучевой диагностики - УЗИ, КТ, МРТ - позволяют с высокой точностью
выявлять кисты печени (рис. 9-19).
Рис. 9-19. КТ с контрастированием. Множественные врожденные простые кисты

печени
215
Абсцессы печени могут иметь различное происхождение. Чаще всего встречаются
микробные (кишечная палочка, стрептококк, анаэробная инфекция) и паразитарные
(амебные) абсцессы печени.
Инфекционные абсцессы могут возникать после травм печени, хирургических

вмешательств, при холангите, сепсисе, флебите пор- тальной вены. При допплеровском
ультразвуковом исследовании видна повышенная васкуляризация капсулы, отсутствует
сигнал от кровотока внутри полости абсцесса. При УЗИ абсцесс печени проявляется как
округлая структура с плотной, неровной капсулой, имеющая толстые стенки и неровную
внутреннюю поверхность. Внутри лоцируется плотное жидкое содержимое, возможно
наличие газа. Для амебных абсцессов характерны толстая капсула с множественными
внутренними перегородками, отсутствие скоплений газа в абсцессе, нередки
множественные поражения. Схожая картина получается при использовании КТ и МРТ. В
сомнительных случаях прибегают к внутривенному контрастированию. Повышение
контрастности капсулы абсцесса и выявление пузырьков газа в его полости позволяют
поставить правильный диагноз (рис. 9-20).
Рис. 9-20. КТ печени с контрастированием. Абсцесс печени. Видна полость в

паренхиме печени, накапливающая контрастное вещество и окруженная толстой,
контрастирующейся капсулой
С помощью методов лучевой диагностики (чаще всего - КТ и УЗИ) выполняют

различные виды манипуляций для лечения абсцессов, такие, как пункция и дренирование.
216
Печень, селезенка и легкие являются основными органами диссеминации личинок
эхинококка и альвеококка. Поражения других органов (почки, мозг, сердце и пр.)
встречаются гораздо реже. Первоначально, после заражения, кисты имеют небольшой
размер (2-3 мм), и выявление их бывает крайне затруднительным. По мере их роста
постановка диагноза облегчается.
Наиболее характерным признаком эхинококкоза является наличие в печени кист

различного размера с четкими, тонкими и ровны- ми стенками. Диагностика эхинококкоза
облегчается при обнаружении внутри или снаружи образования дочерних кист (рис. 9-21).
Приэхинококкозе в 30% случаев стенки кисты кальцинированы. В случае гибели паразита
часто наблюдается частичное или полное отслоение внутренней оболочки, которая
становится хорошо видимой внутри кистозной полости.
Рис. 9-21. Эхинококкоз печени. УЗИ. В паренхиме печени имеется кистозное

многокамерное образование. Хорошо видны дочерние кисты внутри полости образования
При альвеококкозе кисты множественные, контуры их нечеткие из-за

инфильтративного роста с воспалительными и некротически- ми реакциями по периферии
кист. Плотность содержимого кисты выше, чем при эхинококкозе, поэтому образование
может напоминать растущую опухоль.
217
К очаговым поражениям печени относятся доброкачественные и злокачественные
опухоли и метастазы.
Среди доброкачественных опухолей наиболее часто встречаются гемангиомы,

фокальная узловая гиперплазия и аденома печени.
Гемангиома - наиболее часто встречающаяся доброкачественная опухоль печени.

Она встречается у 1-5% взрослого населения. В подавляющем большинстве случаев
гемангиомы обнаруживают случайно при УЗИ или томографии печени (рис. 9-22). Очень
редко
Рис. 9-22. Гемангиома печени (стрелка): а - УЗИ. Виден гиперэхогенный узел в

печени с ровными контурами; б - динамическая КТ печени. На серии последовательных
томограмм (слева направо и сверху вниз) визуализируется заполнение гемангиомы
контрастным веществом от периферии к центру, что характерно для данной
доброкачественной опухоли
218
гигантские (>10 см) гемангиомы могут сопровождаться клинической симптоматикой из-за
сдавления окружающих структур, тромбоза, геморрагий. При УЗИ гемангиома выглядит
как округлое образование с множественными сигналами внутри опухоли от мелких
сосудов.
На КТ-изображениях гемангиомы в типичных случаях выглядят как округлые

образования с низкой плотностью и четкими контурами. При выявлении образования,
похожего на гемангиому, обязательно проводят внутривенное контрастирование.
Характерным для гемангиом является центрипетальная (от периферии к центру)
последовательность заполнения гемангиомы контрастным препаратом.
При МРТ из-за длительного времени релаксации на Т2-взвешен- ных изображениях

характерно очень яркое изображение опухоли на фоне темной паренхимы печени. При
динамическом контрастном МР-исследовании с гадолинием характер заполнения опухоли
контрастом тот же, что и при КТ. Большие гемангиомы могут иметь нетипичный вид:
протяженные центральные зоны, плохо или совсем не накапливающие контрастный
препарат (рубцы, участки гиалиноза). В редких случаях для диагностики гемангиом
используют сцинтиграфию печени с мечеными эритроцитами или ангиографию.
Фокальная узловая гиперплазия - редкая доброкачественная опухоль печени, обычно

встречающаяся у молодых женщин (до 75% случаев). Она состоит из гепатоцитов,
купферовских клеток и желчных протоков. В ее центральной части обычно располагается
рубец, от которого расходятся перегородки (септы). Она может быть множественной. На
изображениях эта опухоль характеризуется отсутствием капсулы, гомогенностью
структуры и гиперваскулярностью. Без контрастного усиления опухоль обычно имеет
такие же характеристики сигнала, что и паренхима печени. Большая опухоль может
вызывать нарушение хода сосудов печени. Гиперваскулярная опухоль хорошо выявляется
при динамической КТ или МРТ с контрастным усилением в артериальную фазу (рис. 9-
23). Обычно хорошо виден гипоинтенсивный центральный рубец, который в
отстроченную фазу накапливает контрастный препарат, в то время как паренхима опухоли
становится мало отличимой от нормальной печени.
Аденома - редкая доброкачественная опухоль печени, состоящая из гепатоцитов.

Кровоснабжается она одной или несколькими дополнительными веточками почечной
артерии. При выполнении УЗИ, КТ или МРТ аденома выглядит как объемное
образование, нередко окруженное тонкой псевдокапсулой (зоной фиброза). В ткани
опухоли могут выявляться участки кровоизлияний, центральный рубец отсутствует. При
219
проведении КТ и МРТ с контрастным усилением аденома контрастируется
преимущественно в артериальную фазу.
Рис. 9-23. КТ при фокальной узловой гиперплазии печени: а - на томограмме до

контрастирования едва заметно локальное изменение структуры паренхимы печени
(стрелка); б - в артериальную фазу контрастирования отчетливо видно гиперваскулярное
образование с рубцом в центре (стрелка)
При этом отмечается негомогенное повышение плотности. Иногда аденому трудно

дифференцировать от гепатоцеллюлярного рака.
Злокачественные опухоли печени делятся на первичные и вторичные (метастазы). Из

злокачественных опухолей часто встречается гепатома (гепатоцеллюлярный рак), реже -
холангиокарцинома (холангиоклеточный рак).
Гепатоцеллюлярный рак (гепатома) - наиболее часто встречающаяся первичная

опухоль печени. Риск развития гепатомы повышен у пациентов с циррозом печени,
гепатитами В и С, гемохроматозом. Выделяют узловую (солитарную), многоузловую и
диффузную формы заболевания. Характерна инвазия опухоли в портальную и печеночные
вены (до 30% случаев). Гепатома может метастазировать в другие органы (легкие, кости,
лимфатические узлы).
Изображения гепатомы, получаемые при лучевых методах диагностики, достаточно

разнообразны. Для опухоли характерна него- могенность внутреннего строения,
внутриопухолевые перегородки, могут выявляться центральный рубец, некротические или
кистозные участки, капсула, наличие дочерних узлов. Опухоль может проникать в сосуды,
иметь включения кальция и сопровождаться асцитом. Гепатомы, как правило,
характеризуются повышенной васкуляризацией и наличием артериовенозных шунтов. По
этой причине при выпол- нении УЗ-допплерографии, ангиографии или КТ и МРТ с
контрастированием они лучше всего видны в артериальную фазу (рис. 9-24).
220
Рис. 9-24. КТ. Гепатоцеллюлярный рак (стрелка): а - в паренхиме печени до
контрастирования видна область со сниженной плотностью; б - в артериальную фазу
отмечается ее негомогенное контрастирование. Контуры опухоли бугристые, нечеткие
При диагностике гепатом лучевые методы позволяют определить размеры и

расположение опухоли и выявить наличие локальных внутрипеченочных метастазов,
инвазии в вены печени. Эти данные очень важны для выбора метода лечения и
определения прогноза.
Холангиоклеточный рак (холангиокарцинома) - злокачественная опухоль, растущая

из внутрипеченочных желчных протоков. При УЗИ или КТ может иметь вид гиподенсного
(гипоинтенсивного при МРТ) очага или мультифокального образования с
инфильтративным ростом по ходу желчных протоков (рис. 9-25). Наиболее яркое про-
Рис. 9-25. МРТ. Холангиокарцинома: а - на МР-томограмме видна опухоль, растущая

от ворот печени по ходу желчных протоков (стрелки); б - МР-холангиография. Вследствие
обструкции опухолью центральных желчных протоков визуализируется выраженное
расширение внутрипеченочных желчных протоков (клинически у пациента имеется
механическая желтуха)
221
явление заболевания - выраженное расширение внутрипеченочных желчных протоков
выше места их обструкции опухолью и контрастирование ткани самого образования. КТ,
МРТ и особенно МР-холан- гиография облегчают диагностику опухолевого поражения
желчных протоков. Холангиокарцинома, поражающая область слияния внутрипеченочных
желчных протоков и вызывающая их обструкцию, получила название опухоли Клацкина.
Заболевание следует дифференцировать со случаями доброкачественного врожденного
кистозного расширения желчных протоков (болезнь Кароли).
Среди всех очаговых поражений печени важное значение придается выявлению

метастазов злокачественных опухолей в печень. Выявление даже единичного, небольшого
по размеру метастаза в печень заставляет изменить тактику лечения и нередко меняет
прогноз заболевания.
Визуализировать метастазы в печень позволяют все методы современной лучевой

диагностики. Их чувствительность и специфичность колеблются в пределах 75-90% и
зависят от характеристик метода, методики исследования, гистологического строения,
васкуляризации и размеров очагов. Чаще всего в качестве начального метода
исследования назначают УЗИ. В сложных ситуациях диагностический алгоритм
расширяется. Выполняют КТ с многофазным контрастированием и/или МРТ (также с
контрастированием).
Метастазы в печень обнаруживают примерно у 30-40% пациентов, умерших от

злокачественных заболеваний. Чаще всего источником метастатического поражения
печени являются опухоли кишечника и желудка, поджелудочной железы, рак легкого и
молочной железы. В печень метастазируют и опухоли других органов.
При УЗИ и томографии метастазы в печень обычно видны как множественные

мягкотканые очаги (симптом «монеток») (рис. 9-26). В зависимости от гистологии
первичного очага они могут быть гиперили гиповаскулярными (чаще всего). От
васкуляризации во многом зависит вид метастатических очагов на томограммах и
изменение их плотности при КТ (интенсивности при МРТ) во время контрастирования.
Иногда встречаются метастазы с кальцинатами или с выраженным кистозным
компонентом. В сомнительных случаях помощь в диагностике метастатических
поражений может оказать ПЭТ или ПЭТ/КТ с 18-ФДГ.
Лучевые методы важны для диагностики портальной гипертензии. Синдром

портальной гипертензии встречается при целом ряде
222
Рис. 9-26. Метастазы в печень (стрелки): а - УЗИ. Видны множественные узловые
образования в паренхиме; б - КТ с контрастированием. В печени видны множественные
мелкие округлые очаги пониженной плотности
223
заболеваний: тромбозе и компрессии портальной вены и ее ветвей, циррозе печени,
холангите, застойной сердечной недостаточности и других заболеваниях. Поэтому при
исследовании органов брюшной полости в обязательном порядке исследуют и описывают
состояние сосудов печени и селезенки. Портальную гипертензию диагностируют на
основании расширения воротной вены, выявления варикозного расширения
коллатеральных вен, спленомегалии, асцита. При диагностике тромбоза воротной вены
или синдрома БаддаКиари (тромбоз печеночных вен) большую роль играют КТ или МРТ,
выполненные в ангиографическом режиме. Методом УЗ-допплерографии можно опре-
делить скорость и направления кровотока в воротной и селезеночной венах.
Заболевания селезенки встречаются значительно реже, чем болезни печени. Их

диагностика осуществляется с помощью УЗИ и КТ, реже методом МРТ. В селезенке могут
встречаться доброкачественные опухоли: гамартомы и гемангиомы. Из злокачественных
опухолей чаще всего диагностируются метастазы и поражение селезенки при
лимфопролиферативных заболеваниях (лимфогранулематоз, лимфомы). Первичные
злокачественные опухоли селезенки встречаются очень редко. Принципы диагностики
поражений селезенки такие же, как и поражений печени.
Травмы селезенки ведут к образованию гематом и разрыву органа. Точная

информация о состоянии селезенки влияет на выбор тактики лечения. Диагностика при
этом, как правило, проводится в срочном порядке. Поэтому на первый план выходят УЗ- и
КТ-исследования, позволяющие быстро получить исчерпывающую информацию.
Инфаркт селезенки встречается достаточно часто. В острой стадии он хорошо

выявляется при КТ или МРТ с контрастным усилением. В хронической стадии в местах
инфарктов при КТ можно выявить кальцинаты.
9.7. Поджелудочная железа
Заболевания поджелудочной железы являются частым показанием к направлению

пациента на лучевое исследование.
Острый панкреатит в начальной стадии своего развития проявляется увеличением

органа, диффузным изменением структуры железы из-за ее отека. По мере
прогрессирования заболевания появляются перипанкреатические скопления жидкости,
инфильтрация окружающей жировой клетчатки. Важно выявление некротических очагов
в железе при тяжелом течении заболевания. Для обнару- жения очагов панкреонекроза
требуется проведение КТ с контрастным усилением (рис. 9-27). В отдаленном периоде с
224
помощью методов лучевой диагностики могут выявляться псевдокисты, кальцинаты,
аневризмы артерий (чаше всего - ветвей селезеночной артерии). Панкреатит головки
поджелудочной железы, приводящий к обструкции холедоха, иногда приходится
дифференцировать с опухолью. Для этой цели прибегают к выполнению КТ или МРТ с
контрастированием.
Рис. 9-27. КТ с контрастированием при остром панкреатите. Отмечаются увеличение

железы в объеме, инфильтрация перипанкреатической клетчатки, небольшие скопления
жидкости по периферии железы. Большая часть железы не контрастируется (стрелки) и
имеет низкую плотность, что свидетель- ствует о развитии панкреатонекроза
На хронический панкреатит указывают атрофия железы (иногда в сочетании с

участками локальной гипертрофии), жировая дистрофия, фиброз или кальциноз ее
паренхимы (рис. 9-28), камни в панкреатическом протоке и его расширение.
225
Рис. 9-28. КТ поджелудочной железы без контрастирования при хроническом
панкреатите. Отмечаются множественные кальцинаты в ткани железы (стрелки)
Наиболее серьезные требования к методам лучевой диагностики предъявляются при

подозрении на опухоль поджелудочной железы. К основным типам опухолей железы
относятся рак железы (аденокарцинома и цистаденокарцинома), эндокринные опухоли,
лимфома и метастазы.
Рак поджелудочной железы - самая частая злокачественная опухоль органа. Более

половины случаев заболевания возникает в головке поджелудочной железы, первым
признаком заболевания является желтуха. При диагностике приходится проводить
дифференциацию между опухолью, отечной формой панкреатита и некальцинированным
конкрементом желчного протока. Опухоли тела и хвоста железы долгое время не
проявляются и поэтому часто диагностируются, достигнув большого размера (4-5 см).
Диагноз опухоли поджелудочной железы по данным УЗИ, КТ или МРТ

преимущественно основывается на выявлении локального утолщения железы и очагового
изменения характеристик сигнала в месте поражения. Для уточнения причины
возникновения желтухи и выявления изменений в головке железы большую помощь
оказывают эндоскопическое УЗИ и ретроградная панкреатохолангиография. Для
уточнения диагноза часто выполняется КТ с динамическим контрастированием с тонкими
срезами. Опухоль обычно выявляется в виде гиподенсного образования на фоне более
226
контрастированной паренхимы железы (рис. 9-29). МРТ с использованием болюсного
усиления гадолинием увеличивает чувствительность и специфичность метода в
выявлении образований.
Для определения возможности выполнения резекции опухоли необходимо

определить степень ее распространенности. Методика КТ-ангиографии позволяет
определить наличие инвазии опухоли в верхнебрыжеечную артерию и вену, чревный
ствол или воротную
Рис. 9-29. КТ. Рак головки поджелудочной железы: а - до контрастирования

определяется увеличение размеров головки железы (стрелка); б - после контрастирования
на фоне более плотной нормальной паренхимы железы стало заметным гиподенсное
образование (стрелка), представляющее собой опухоль вену или в прилежащие к железе
органы (желудок, кишечник, сальник).
Большие трудности в диагностике представляют кистозные опухоли поджелудочной

железы (цистаденокарцинома). Это злокачест- венная кистозного строения опухоль,
содержащая муцин. Опухоль обычно локализуется в теле или хвосте поджелудочной
железы. При УЗИ, КТ или МРТ опухоль выглядит как гиповаскулярная структура, ее
перегородки и узлы накапливают контрастный препарат. Примерно также выглядит
доброкачественная опухоль - цистаденома или многокамерная псевдокиста.
Относительно редко в поджелудочной железе встречаются эндокринные опухоли

(инсулиномы, гастриномы, випомы, соматостиномы, глюкагеномы и
нефункционирующие опухоли). В большинстве слу- чаев эти опухоли являются
гиперваскулярными, поэтому они хорошо видны в артериальную фазу контрастирования
при выполнении КТ или МРТ. Селективная ангиография также позволяет выявить
патологические сосуды опухоли. Большое значение для диагноза имеют признаки
гормональной активности опухоли (гипогликемия в случае инсулиномы, синдром
227
Золлингера-Эллисона при гастриномах и пр.). Метастазы в печень опухолей APUD-
системы также обычно бывают гиперваскулярными.
9.8. Желчный пузырь и желчные протоки
Частым показанием к лучевому исследованию является подозрение на

желчекаменную болезнь и холециститы (калькулезный и безкалькулезный).
Ведущим методом диагностики заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих

путей является УЗИ. С помощью этого метода можно увидеть конкременты в полости
желчного пузыря и симптом «акустической тени» за конкрементом (рис. 9-30).
Конкременты в желчном пузыре и протоках хорошо видны при КТ, а также при МР-
холангиографии (как дефекты наполнения на фоне яркого сигнала от желчи) (рис. 9-31).
На современных мультиспиральных ком-
Рис. 9-30. УЗИ. Камень в шейке желчного пузыря (стрелка) с интенсивной

акустической «тенью» за ним
228
Рис. 9-31. КТ и МРТ в диагностике конкрементов (стрелки) желчного пузыря: а - КТ.
Три конкремента хорошо видны из-за их высокой плотности; б - МР-холангиография.
Конкременты видны как дефекты наполнения желчного пузыря на фоне яркого сигнала от
желчи пьютерных томографах удается визуализировать даже «рентгенонегативные»
(холестериновые) конкременты в пузыре, так как они обычно отличаются по плотности от
желчи.
Рис. 9-32. УЗИ желчного пузыря при холецистите. Выраженное утолщение стенок
229
Для диагностики острого и хронического холецистита предпочтение отдают УЗИ. С
его помощью выявляются утолщение и инфильтрация стенок пузыря (рис. 9-32),
расширение его полости, неоднородность желчи. При осложненном холецистите
(абсцедирование или гангренозные изменения пузыря) можно выявить скопления газа и
гноя. Часто выявляется скопление экссудата в ложе пузыря.
Применение УЗИ также предпочтительно при подозрении на холангиты. С помощью

этого метода визуализируются расширение внутрипеченочных желчных протоков,
перипротоковая инфильтрация паренхимы печени, изменение плотности желчи внутри
протоков. Для хронических холангитов характерно выявление чередующихся участков
сужения (стриктур) и расширения желчных протоков, фибротических и воспалительных
изменений по их периферии, которые можно диагностировать с помощью ЭРХПГ, МР-
холангиографии или УЗИ. Могут выявляться камни во внутрипеченочных желчных
протоках. При осложненных холангитах УЗИ, КТ и МРТ используют для диагностики
таких осложнений заболевания, как внутрипеченочные абсцессы.
9.9. Лимфатические узлы и внеорганные опухоли
В забрюшинном пространстве расположены лимфатические протоки и несколько

групп лимфатических узлов. Выявление их поражения при злокачественных заболеваниях
имеет важное диагностическое значение. Даже при условно-нормальных размерах узлов
увеличение их количества должно восприниматься с настороженностью. Чаще всего
причиной увеличения количества забрюшинных лимфатических узлов являются
метастазы злокачественных опухолей органов брюшной полости или таза. При лимфомах
(лимфогранулематоз, неходжкинские лимфомы) пораженные лимфатические узлы
сливаются в полициклические массы, которые могут вызывать смещение внутренних
органов, обструкцию мочеточников, сосудов (рис. 9-33). Мезентериальная, забрюшинная
или тазовая лимфоаденопатии могут быть проявлением СПИДа.
Выраженное увеличение лимфатических узлов может быть обнаружено при

выполнении УЗИ. Однако оптимальным методом оценки всех групп лимфатических узлов
брюшной полости является КТ. В сомнительных случаях прибегают к радионуклидным
методам диагностики (ПЭТ).
В брюшной полости могут быть расположены внеорганные опухоли. Эти опухоли

долгое время могут не проявлять себя клинически и обнаруживаться при диспансеризации
либо при обследовании по другому поводу. В зависимости от гистологического типа
230
(липомы, липосаркомы, мезотелиомы, тератомы и т.д.) они могут иметь различную
плотность и отношение к контрастному веществу.
Рис. 9-33. КТ. Увеличенные конгломераты лимфатических узлов в брыжейке кишки

при лимфоме (стрелки)
Несмотря на прогресс лучевой диагностики, до сих пор нет единого универсального

метода диагностики болезней органов брюшной полости. Их выбор и методика
выполнения исследования во многом зависят от характера предполагаемого заболевания,
остроты процесса и ведущего клинического синдрома. Очевидно, что ведущую роль в
диагностике играют УЗИ и КТ. Эти методики все чаще используются в острых,
неотложных ситуациях, а также применяются и для обследования полых органов (кишка,
желудок). МРТ и ПЭТ имеют большое значение в диагностике и дифференциальной
диагностике опухолей печени.
1. Каким лучевым симптомом чаще всего проявляется язва желудка?
2. Перечислите методы лучевой диагностики, которые могут применяться при

подозрении на «острый живот».
3. Как нужно проводить компьютерную томографию при обследовании пациента с

подозрением на опухоль печени?
4. С помощью каких методов возможно получение изображений желчных протоков?
231
ГЛАВА 10 МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
В настоящее время для исследования мочевыделительной системы используют все

лучевые диагностические методы, хотя последовательность их применения существенно
изменилась.
Исторически классическая рентгенология была представлена в этом разделе

обзорными снимками брюшной полости и экскреторной (выделительной) урографией.
Экскреторная урография в течение десятилетий была ведущим и практически
единственным методом исследования почек, мочеточников и мочевого пузыря.
Экскреторная урография - простой, надежный, информативный и широко

распространенный метод лучевой диагностики. Для ее выполнения внутривенно вводят
40-60 мл йодсодержащего контрастного препарата и производят серию снимков брюшной
полости и таза. Снимки выполняются через 5-7, 10-15 и 25-30 минут (рис. 10-1).
До введения контраста выполняется обзорная рентгенограмма брюшной полости. На

этом снимке изучают состояние брюшной полости и забрюшинного пространства,
выявляют наличие рентгеноконтрастных конкрементов. На снимке, выполненном через 5-
7 минут, определяется нефротическая фаза контрастирования. Через 10-15 минут
контрастируются почечные лоханки и начальные отделы мочеточников. Полностью
мочеточники и мочевой пузырь заполняются контрастным веществом к 20-30 минуте.
Почки на экскреторных урограммах определяются как бобовидные тени на уровне XII
грудного и I поясничного позвонков с обеих сторон с четкими ровными контурами.
Величина и форма чашек и лоханок вариабельны. Контуры их четкие и ровные. Лоханки
могут располагаться как внутри почки (внутрипочечный вариант строения), так и вне
почки (внепочечный вариант строения). Изображение левой почки располагается обычно
выше изображения правой на 1-1,5 см. Мочеточники дифференцируются в виде узких
линейных теней, в которых могут быть различимы физиологические сужения. В
некоторых случаях тени мочеточников могут быть фрагментированы из-за
перистальтического движения стенок.
232
Рис. 10-1. Экскреторная урография. Норма. Контрастирование лоханок, чашечек и
мочеточников с обеих сторон, мочевого пузыря
В некоторых случаях, помимо экскреторной урографии, для исследования

мочеточников и чашечно-лоханочной системы используют ретроградную урографию. В
этом случае в мочеточник (через уретру и мочевой пузырь) вводится катетер, через
который осуществляется контрастирование мочевых путей.
233
Несмотря на длительную историю применения рентгеновских контрастных методик
исследования почек, мочеточников и мочевого пузыря, в клинической практике самым
распространенным методом исследования этой области является УЗИ. Это объясняется
тем, что методу сонографии хорошо доступны практически все отделы
мочевыделительной системы. Он прост в применении и неинвазивен. Основным
недостатком метода является зависимость качества выполнения исследования от
квалификации врача, проводящего УЗИ.
УЗИ почек проводится со стороны поясничной области, где находится лучший

доступ к органу, или со стороны боковой поверхности живота. Во всех случаях удается
хорошо визуализировать орган. Метод позволяет изучить капсулу почки (которая
представлена в виде гиперэхогенной полоски), корковый и мозговой слои, чашечки и
лоханки (рис. 10-2).
Почечный кровоток и состояние сосудов почки изучаются с помощью

допплеровского цветового картирования.
Неизмененные мочеточники изучить методом ультразвукового исследования не

представляется возможным.
Рис. 10-2. УЗИ почки. Норма. Двухмерное изображение: 1 - корковое вещество; 2 -

мозговое вещество; 3 – чашечки
Исследование мочевого пузыря проводится при его полном заполнении. Основное

исследование осуществляется через переднюю брюшную стенку. При необходимости
используются специальные датчики для трансректального и трансвагинального
исследования. На эхограммах, выпол- ненных через брюшную стенку, мочевой пузырь
234
визуализируется в виде овала, расположенного горизонтально. В норме в пузыре
отсутствуют эхогенные структуры.
В современной клинике для исследования органов мочевыделительной системы

часто применяется КТ. Обычно ее выполняют в несколько этапов.
На первом этапе КТ выполняют без применения контрастных веществ. На нативных

томограммах хорошо видны все отделы почек. Можно определить их контуры, размеры,
топографию и наличие рентгенопозитивных конкрементов. Хорошо видны чашки и
лоханки, мочеточники и мочевой пузырь. Затем выполняют динамическую КТ в
артериальную, нефрографическую и урографическую фазы (рис. 10-3).
Трехмерные реконструкции, выполненные на основе томограмм, полученных в

разные фазы, позволяют визуализировать паренхиму почек, лоханки и чашки, аорту и
сосуды почек, мочеточники и мочевой пузырь.
Рис. 10-3. КТ почек. Норма: а - поперечный срез, до контрастирования; б -

поперечный срез, артериальная фаза контрастирования; в - поперечный срез, экскреторная
фаза контрастирования; г - трехмерная реконструкция чашечно-лоханочной системы и
мочеточников в экскреторную фазу
Следует, однако, помнить, что каждое повторное томографическое исследование

одного и того же места увеличивает лучевую нагрузку на пациента. Поэтому метод
должен применятся по обоснованным показаниям.
Исследование предстательной железы методом КТ относительно

малоинформативно.
235
Альтернативным методом исследования почек и мочеточников является МРТ. Более
высокий мягкотканый контраст позволяет хорошо визуализировать при МРТ мозговое и
корковое вещество, чашки и лоханку, сосуды почек (рис. 10-4). Применение специальных
методик с подавлением сигнала от мягких тканей позволяет изучать мочеточники и
мочевой пузырь.
Особую роль в исследовании почек играют радионуклидные методики. После

введения специального радиофармпрепарата проводят
Рис. 10-4. МР-томограмма почек: а - поперечный срез; б - фронтальный срез
236
Рис. 10-4. МР-томограмма почек (окончание): в - сагиттальный срез; г - МР-
урограмма
динамическую однофотонную эмиссионную компьютерную томографию (ОФЭКТ). На

полученных поперечных срезах почек можно изучать функцию отдельных участков и
суммарную функцию каждой почки. Это позволяет судить о состоянии клубочковой
фильтрации и канальцевой секреции в почках (рис. 10-5).
237
Рис. 10-5. Сцинтиграфия почек. Вверху представлены сцинтиграфические
изображения почек, внизу - кривые экскреции радиофармпрепарата справа и слева
В отдельных сложных диагностических случаях, но в основном для проведения

лечебных процедур проводят селективную ангио- графию сосудов почек (рис. 10-6).
Специальным катетером через бедренную артерию в почечную артерию на интересующей
врача стороне вводят контрастное вещество. В момент введения осуществляют серийную
киносъемку.
При необходимости специальными инструментами выполняют некоторые лечебные

мероприятия. Например, проводят стентирование суженной артерии почки.
Как видно из данного раздела, для исследования органов мочевыделительной

системы применяется большое количество лучевых диагностических методов. Выбор
метода или последовательности использования методов в зависимости от конкретной
клинической задачи осуществляет лечащий врач совместно с рентгенологом.
238
Рис. 10-6. Ангиография почечных артерий. Норма
10.2. Врожденные аномалии почек и мочеточников
Нередко в клинической практике приходится встречаться с такой врожденной

аномалией, как «горбатая» почка, дольчатая почка, гипертрофия почечных сосочков и
почечных столбов (колонок Бертини). Найденные в таких случаях при УЗИ изменения
часто требуют дифференциальной диагностики с новообразованиями почки. Данную
задачу в большинстве случаев решают КТ и МРТ либо без внутривенного введения
контрастного препарата, либо после него.
Липоматоз почечных синусов и аномалии развития почечных сосудов лучше всего

диагностируются при мультиспиральной КТА.
С помощью урографии и мультиспиральной КТ в экскреторную фазу четко

диагностируются удвоение чашечно-лоханочной системы, полное и частичное удвоение
мочеточников (рис. 10-7).
239
Рис. 10-7. Экскреторная урограмма. Удвоение чашечно-лоханочной системы и
мочеточника справа (стрелки)
Наряду с аплазией почки и мочеточника при помощи лучевых методов могут быть
обнаружены их гипоплазия, а также дистопия. Нередко встречается такая аномалия
развития, как подковообразная почка, когда в процессе развития срастаются нижние
полюса почек (рис. 10-8).
Рис. 10-8. МСКТ. Трехмерная реконструкция. Подковообразная почка
240
10.3. Травмы почек
Тупые травмы живота и поясничной области нередко сопровождаются развитием

подкапсульных гематом, разрывом лоханки, мочеточника и паренхимы почки, а также
нарушением целостности сосудистых элементов почечной ножки. Методами выбора в
таких ургентных ситуациях являются УЗИ и КТ с внутривенным контрастированием (рис.
10-9).
Рис. 10-9. КТ с контрастированием при травме почки. Правая почка увеличена в

размерах, наружный контур ее неровный, под капсулой почки видно скопление крови
(гематома) полулунной формы (указана стрелкой)
10.4. Кисты и поликистоз
С внедрением в клиническую практику УЗИ, КТ и МРТ диагностика простых кист и

поликистоза в большинстве случаев перестала вызывать сложности. Кистозные изменения
в почках с помощью всех перечисленных методов визуализируются в виде тонкостенных,
округлых или овальных образований, содержащих жидкость (рис. 10-10). В случаях
подозрения на осложненные кисты с белковым или геморрагическим содержимым, а
также на развитие опухоли внутри кисты диагноз может быть подтвержден при КТ после
внут- ривенного контрастирования. Этот же метод с успехом применяется в целях
дифференциальной диагностики парапельвикальных кист от пиелоэктазии и
гидронефроза.
241
Рис. 10-10. Простая киста почки (стрелка) Тонкостенная округлая структура с
однородным жидкостным содержимым: а - УЗИ; б - КТ почек с контрастированием
Для поликистоза почек характерны развитие множественных кист в обеих почках, а

также наличие кист в печени и поджелудочной железе. Характерным является наличие
гетерогенной плотности кист в связи с наличием геморрагического и белкового
содержимого (рис. 10-11).
Рис. 10-11. Поликистоз почек. МРТ. Обе почки значительно увеличены в размерах,
состоят из массы разнокалиберных кист, отличающихся между собой по характеру
содержимого (жидкость с разным содержанием белка, продуктами распада крови)
242
10.5. Опухоли почек
К наиболее часто встречающимся злокачественным опухолям почки относятся

аденокарцинома или гипернефроидный рак, а также плоскоклеточный или папиллярный
рак, развивающийся из клеток мочевыводящих путей.
Диагностика рака почки при его значительных размерах не вызывает сложности

даже при УЗИ. Основной задачей для рентгеноло- га является точная постановка диагноза
при небольших опухолях размером 1,5-2,5 см. При таких размерах возможно выполнение
органосохраняющих операций, что особенно важно при развитии опухоли в единственной
почке. Оптимальным методом в таких случаях является компьютерная томография с
болюсным контрастным усилением. Опухолевая ткань накапливает контрастный препарат
несколько иначе, чем неизмененная паренхима, и характеристики его накопления при
динамическом КТ-исследовании отличаются (рис. 10-12). Крупные опухоли в своей
структуре могут иметь кистозный компонент и кальцификаты. Немаловажное значение
для определения стадии процесса придается диагностике распространения опухоли в
почечную вену, нижнюю полую вену, а также в забрюшинные лимфоузлы. КТ является
для этих целей «золотым стандартом».
Для диагностики папиллярного рака, развивающегося в основном в лоханке, лучше

всего применять ультразвуковое исследование либо компьютерную томографию в начале
выделительной фазы, когда
Рис. 10-12. Рак почки. КТ. В правой почке видна опухоль (стрелка), отличающаяся
по плотности от паренхимы почки: а - до контрастирования; б - после контрастирования
мягкотканый опухолевый узел хорошо визуализируется на фоне контрастного вещества.

Не следует забывать о необходимости дифференциальной диагностики этого вида
опухоли со сгустками крови и конкрементами.
243
Диагностика большинства более редко встречающихся новообразований почек
(лимфома, метастазы, онкоцитома, опухоль Вильмса) не отличается от таковой при раке.
Выявление гипер- васкуляризированной опухоли требует ее хирургического удаления.
Исключение составляет ангиомиолипома, доброкачественная опухоль, содержащая в

своей структуре жировую ткань, кровеносные сосуды и гладкомышечные волокна.
Практически патогномоничная картина при КТ с контрастным усилением и
доброкачественный характер ангиомиолипомы позволяют проводить контроль за
состоянием опухоли.
10.6. Воспалительные заболевания почек
В острую фазу таких заболеваний, как гломерулонефрит и пиелонефрит, применение

лучевых методов исследования малоэффективно, поскольку морфологических изменений
в почечной ткани в этой стадии нет. Уменьшение размеров почки, истончение ее
паренхимы и другие признаки ее вторичного сморщивания обнаруживаются только в
хронической стадии.
Грозным осложнением гнойного пиелонефрита является развитие абсцесса

(карбункула) почки. При этом в паренхиме визуали- зируется объемное образование с
толстыми, неровными стенками, накапливающими контрастный препарат. В центральной
области некроза, содержащей гной, признаков контрастного усиления не отмечается.
Одновременно в окружающей жировой клетчатке и фасции Герота видны признаки
реактивных воспалительных изменений (рис. 10-13). При эмфизематозном пиелонефрите
в паренхиме почки и чашечно-лоханочной системе могут обнаруживаться пузырьки газа.
Рис. 10-13. КТ при карбункуле почки. Вверху - изображение до контрастирования,

внизу - после. В паренхиме левой почки видна округлая структура (стрелка) с плотной,
контрастирующейся капсулой и признаками воспали- тельной инфильтрации ткани почки
по периферии
244
10.7. Мочекаменная болезнь
В связи с широким распространением мочекаменной болезни лучевые методы

диагностики имеют особое значение в своевременной постановке точного диагноза. В
зависимости от возможности выявления при рентгеновских исследованиях конкременты в
почках и мочевыводящих путях классифицируются на рентгенопозитивные (оксалатные,
фосфатные) и рентгенонегативные (уратные, цистиновые, холестериновые). Конкременты
могут быть различного размера - от 0,5 мм до 5-10 см в диаметре. Камни, заполняющие
просвет всей лоханки и чашечек, называют коралловидными.
Традиционными методами выявления камней почек являются обзорный снимок

брюшной полости (рис. 10-14) и экскреторная урография. Однако в настоящее время на
первое место в диагностике этой патологии выходят УЗИ и КТ.
В отличие от рентгенологических методов диагностики при УЗИ могут быть

обнаружены все конкременты почек, независимо от их состава. Однако при их
локализации по ходу мочеточника возможности УЗИ резко снижаются. Максимально
информативным
Рис. 10-14. Обзорный снимок брюшной полости. Большой коралловидный камень

левой почки (стрелка)
245
методом для поиска и визуализации конкрементов по ходу мочевыделительного тракта
являются СКТ или МСКТ с выполнением многоплоскостных реконструкций по ходу
мочеточников и трехмерных реконструкций (рис. 10-15).
10.8. Пересаженные почки
Для определения состояния имплантированной почки с успехом применяются

неинвазивные методы лучевой диагностики, такие, как УЗИ, КТ и МРТ.
Рис. 10-15. КТ при мочекаменной болезни: а - КТ, реконструкция по ходу

мочеточника. Виден мелкий конкремент в мочеточнике, явившийся причиной почечной
колики. Конкремент указан стрелкой; б - трехмерная реконструкция при множественных
коралловидных камнях правой почки
Все они дают возможность оценить месторасположение, форму и размеры имплантата, а

также выявить признаки реакции отторжения, нарушения кровообращения, наличие
периренальных скоплений жидкости, лимфы и крови. При острой реакции отторжения
нарушается выделение контрастного вещества, почка увеличивается в размерах и теряет
корково-мозговую дифференциацию. Нередко развивается тромбоз почечной артерии,
появляются аневризмы и артериовенозные фистулы. Хроническая реакция
сопровождается сморщиванием имплантированной почки.
246
10.9. Мочевой пузырь и уретра
Основными заболеваниями, которые должны распознавать радиологи, являются

опухолевые поражения, дивертикулы и конкременты.
Дивертикулы (приобретенные или врожденные) - это выпячивания стенки мочевого

пузыря. Размеры дивертикулов варьируют от очень маленьких до очень больших,
сдавливающих тазовые органы. В дивертикулах могут содержаться конкременты. Для
лучевой диа гностики дивертикулов обычно применяется УЗИ или цистография.
Рис. 10-16. Дивертикул мочевого пузыря. МРТ, поперечный срез. Т2- взвешенное
изображение. КТ. Справа виден большой дивертикул мочевого пузыря в виде
мешковидного выпячивания его стенки. Узкая шейка дивертикула указана стрелкой
Современные методики КТ и МРТ дают полное представление о мочевом пузыре и его

строении (рис. 10-16). Иногда за дивертикулы ошибочно могут быть приняты
выпячивания стенок мочевого пузыря, связанные с внешней компрессией
экстравезикальным образованием. Возможными причинами могут быть опухоль,
гематома, абсцесс и другие объемные образования. В этом случае, кроме ультразвукового
исследования, необходимо выполнять компьютерную томографию с болюсным введением
контрастного вещества (КТ-ангиографию).
247
Собственно опухоли мочевого пузыря - как доброкачественные (папилломы), так и
злокачественные (рак) - встречаются достаточно часто. Они выглядят как плоские или
полиповидные структуры, исходящие из стенки пузыря. При исследовании поверхность
их часто бывает ворсинчатой, изъязвленной (рис. 10-17). Чаще всего их обнаруживают
при исследовании по поводу гематурии, однако они могут быть обнаружены случайно,
при обследовании по другому поводу.
Рис. 10-17. Опухоль стенки мочевого пузыря. Визуализируется большое мягкотканое

образование с ворсинчатой поверхностью (стрелка): а - УЗИ; б - МРТ, сагиттальный срез
В прошлом опухоли мочевого пузыря выявляли при цистографии, когда они были
видны в виде дефекта заполнения пузыря контрастным веществом. Но более 30%
опухолей мочевого пузыря (особенно небольших размеров) этим методом не выявлялись.
В настоящее время основное значение для диагностики опухолей мочевого пузыря имеют
цистоскопия и УЗИ. Очень важно, чтобы перед УЗИ мочевой пузырь был хорошо
наполнен, так как складки стенки могут симулировать опухоль. В сомнительных случаях,
а также для уточнения проникновения опухоли через стенку мочевого пузыря и
выявления региональных метастазов применяют КТ или МРТ.
248
Важной областью использования методов лучевой диагностики в урологии является
диагностика стриктур уретры у мужчин. Обычно они имеют приобретенный характер и
связаны с инфекцией или травмой. При стриктурах уретры сохранила свое значение
ретроградная рентгеноконтрастная уретерография. Этот метод применяют также при
подозрениях на уретральные свищи. Микционная уретерография может быть выполнена и
с помощью КТ. Основное значение для диагностики опухолей уретры имеет
эндоскопическая методика - уретроскопия. Существует методика чрезуретрального УЗИ,
при которой можно хорошо рассмотреть стенки мочеиспускательного канала.
10.10. Вазоренальная гипертония
Сужение почечной артерии может приводить к развитию реноваскулярной

гипертонии и впоследствии к сморщиванию почки. Обычно причинами реноваскулярной
гипертонии являются атеросклеротическая бляшка, фибромускулярная дисплазия,
артериит, аневризма, эмболия, тромбоз или компрессия почечных артерий опухолями, а
также расслоение абдоминальной части аорты с вовлечением в процесс почечной артерии.
Методом скрининга является дуплексное УЗИ. При получении недостаточно четких

данных необходимо выполнить мультиспиральную КТА или МРА с внутривенным
болюсным контрастированием в раз- личные фазы прохождения контрастного препарата
(рис. 10-18). Окончательный диагноз устанавливается при брюшной аортографии с
селективной катетеризацией почечных артерий. Под контролем аортографии проводятся
баллонная дилатация и установка стентов.
Рис. 10-18. Двусторонние стенозы почечных артерий, выявленные с помощью

МСКТ-ангиографии
249
ГЛАВА 11 ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Гипофиз - важнейший из элементов эндокринной системы. Для определения

заболеваний гипофиза долгое время применяли рентге- нологический метод, который
заключался в рентгенографии черепа в прямой и боковой проекциях (рис. 11-1) и в
выполнении прицельного снимка гипофиза (рис. 11-2).
Размеры и форма турецкого седла вариабельны, однако значительное изменение

этих показателей или обнаруженные признаки деструкции позволяют заподозрить или
отвергнуть наличие патологических изменений. Все эти признаки, как правило,
соответствуют относительно поздней стадии заболевания.
Рис. 11-1. Боковая рентгенограмма черепа. Стрелкой указано турецкое седло
Рис. 11-2. Прицельная рентгенограмма турецкого седла

250
Форма и структура турецкого седла и гипофиза лучше определяются при
использовании КТ. Однако наибольшее диагностическое значение в изучении состояния
гипофиза имеет МРТ (рис. 11-3). МР-исследование необходимо выполнять в трех
проекциях. Это помогает изучить гипофиз и все окружающие его структуры.
Сагиттальная проекция позволяет визуализировать переднюю и заднюю доли

гипофиза, воронку гипофиза, пазухи основной кости, супраселлярную цис-
Рис. 11-3. МРТ гипофиза в норме: а - фронтальный срез; б - сагиттальный срез
терну и перекрест зрительных нервов, спинку седла и цистерны мозга. Фронтальная

проекция дает возможность оценить симметрию гипофиза, положение воронки гипофиза,
супраселлярной цистерны, перекреста зрительных нервов и пазух основной кости.
Аксиальная проекция обеспечивает визуализацию обеих долей гипофиза, кавернозных
синусов, спинки турецкого седла и цистерны мозга.
Щитовидная железа расположена в передней области шеи и состоит, как правило, из

двух долей и перешейка. Обе доли расположены на уровне щитовидного и
перстневидного хрящей. Правая доля незначительно больше левой. Нижний полюс
достигает 5-6-го хряща трахеи. Перешеек располагается на уровне 2-3-го хряща. Иногда
встречаются добавочные дольки железы. Позади щитовидной железы, в околотрахеальной
клетчатке, располагаются верхние и нижние паращитовидные железы. Их размер
составляет не более 6 мм.
Рентгенологическое исследование области шеи для визуализации щитовидной

железы малоинформативно.
251
Сонография позволяет с большой точностью оценить структуру и размеры железы
(рис. 11-4). Современные ультразвуковые приборы позволяют получать трехмерное
изображение органа и одновременно изучать кровоток в нем. В случае необходимости под
ультразвуковым контролем выполняют диагностическую пункцию.
Рис. 11-4. УЗИ щитовидной железы в норме. Поперечное сечение
В норме щитовидная железа на продольной сонограмме выглядит как образование с

однородной структурой и достаточно четкими контурами. Видны обе доли железы,
каждая овальной формы, с четкими контурами и зернистой, изоэхогенной структурой.
Перешеек железы визуализируется в виде линейного образования толщиной до 1 см.
Между долями иногда удается различить хрящи гортани и изображение крупных
сосудистых стволов.
На поперечных срезах латеральными границами щитовидной железы являются

общая сонная артерия и внутренняя яремная вена, которые видны в виде эхонегативных
образований округлой формы.
Для изучения функции щитовидной железы применяют радионуклидное

исследование (рис. 11-5). Для получения правильного результата исследования
252
необходимо на месяц исключить прием йодных препаратов, чтобы не заблокировать
железу. Радио- фармпрепарат, содержащий технеций, вводят внутривенно. После этого
проводят сцинтиграфию железы.
На сцинтиграмме щитовидная железа имеет неправильную форму, напоминающую

«бабочку», четкие выпуклые контуры. Доли и перешеек обычно хорошо видны.
Рис. 11-5. Сцинтиграфия щитовидной железы. Фронтальная проекция. Видны обе

доли железы
Правая доля, как правило, несколько больше левой, хотя положение железы и ее
размеры весьма вариабельны. Плотность сцинтилляций в центральных отделах долей
выше, чем по периферии, поскольку там располагается большая часть железистой ткани.
С помощью радионуклидного метода можно также изучать состояние функции

железы. Для этого после введения радиоактивного йода проводят радиометрию
щитовидной железы. Уровень в крови гормонов щитовидной железы и паратгормона
(гормон паращитовидных желез) устанавливают с помощью радиоиммунного анализа.
253
Изучить паращитовидные железы методами лучевой диагностики непросто.
Рентгенологически и с помощью КТ трудно диффе- ренцировать небольшие образования,
имеющие к тому же сходные показатели плотности с окружающими тканями.
Предпринимаются попытки использовать для визуализации паращитовидных желез метод
МР-томографии.
Вилочковая железа (тимус) располагается в верхнем отделе переднего средостения и

состоит из двух долей. Доли соединены между собой и в них различают шейный и
грудной отделы. Верхние отделы долей уже и меньше, чем нижние. Нижние отделы
располагаются между перикардом и грудиной и окружены жировой клетчаткой. С
возрастом анатомия вилочковой железы изменяется, наступает инволюция железы.
Однако даже в старости в жировой клетчатке переднего средостения остается часть
железы.
В детском возрасте вилочковая железа видна на рентгенограмме. Ведущая роль при

исследовании вилочковой железы у детей до 5-6 лет принадлежит ультразвуковому
методу. Методы МРТ и КТ также хорошо подходят для исследования структур
средостения (рис. 11-6). Поэтому исследование вилочковой железы с помощью
томографии весьма перспективно.
Рис. 11-6. КТ грудной клетки. Нормальный тимус (указан стрелкой)
254
При использовании МРТ и КТ удается детально изучить изменения структуры
железы, дифференцировать ее от окружающих сосудов и тканей.
Надпочечники являются парным органом внутренней секреции. Они расположены в

забрюшинном пространстве над почками на уровне XI-XII позвонков. Надпочечники
состоят из мозгового и коркового слоев. Форма надпочечников вариабельна. Правый
надпочечник чаще всего бывает лентовидной, а левый - треугольной формы. Размеры
надпочечников вариабельны. Обычно они составляют 25-40 мм по высоте, 20-25 мм по
ширине и 8-10 мм по толщине. Рентгенологически надпочечники не визуализируются. В
настоящее время надпочечники изучают методами УЗИ, КТ и МРТ.
Надпочечники при отсутствии патологических признаков визуализируются с

помощью УЗИ как образования треугольной или продолговатой формы, расположенные
кпереди и медиально по отношению к верхнему полюсу почки. Правый надпочечник
расположен между верхним полюсом почки, краем печени и диафрагмой, левый - между
верхним полюсом почки, селезенкой и диафрагмой. Эхогенность надпочечников, как
правило, выше эхогенности окружающих органов и тканей.
На компьютерных томограммах или МР-томограммах (рис. 11-7) неизмененные

надпочечники определяются в виде мягкотканых образований, расположенных над
верхними полюсами почек. Форма их достаточно вариабельна, но чаще всего она
треугольная или линейная. Важным преимуществом КТ по сравнению с сонографией
Рис. 11-7. МРТ надпочечников в норме: а - правый надпочечник; б - левый

надпочечник (стрелка)
является возможность денситометрического анализа нормальных и измененных участков

органа. МРТ также дает важную дополни- тельную информацию о тканевых
характеристиках надпочечников. При этом исследовании возможно дифференцировать
корковое и мозговое вещество нормальных надпочечников. Высокая тканевая
255
контрастность, отсутствие лучевой нагрузки позволяют отдать МРТ предпочтение перед
другими методами исследования надпочечников, особенно у детей.
Сцинтиграфия надпочечников применяется сравнительно редко, поскольку серьезно

уступает в информативности КТ и МРТ. Чаще всего ее используют при подозрении на
хромаффинные опухоли надпочечников.
11.2. Болезни органов эндокринной системы
11.2.1. Болезни гипофиза
Некоторые опухоли гипофизарно-гипоталамической области характеризуются

эндокринными или неврологическими симптомами. К ним относятся опухоли гипофиза,
селлярной области и гипоталамуса. Наиболее частые патологические процессы, которые
необходимо диагностировать рентгенологу, - аденома гипофиза, краниофарингиома,
супраселлярная менингиома и так называемое «пустое» турецкое седло.
В недавнем прошлом при подозрении на опухоль гипофиза приходилось выполнять

прицельные рентгенограммы турецкого седла (рис. 11-8). О наличии опухоли судили по
косвенным признакам - увеличению размеров седла и истончению костных пластин.
Однако для ее достоверной визуализации необходимо применение КТ и МРТ (последний
вариант является наиболее предпочтительным) (рис. 11-9).
Если опухоль гипофиза гормонально активна, то исследование выполняется

достаточно рано вследствие ранних клинических про- явлений. При МРТ с
контрастированием удается выявлять опухоли диаметром 2-3 мм (микроаденомы) (рис.
11-10), но для их диагностики обязательно требуется внутривенное «усиление». Следует
помнить, что в селлярной области могут встречаться и другие опухоли
(краниофарингиомы, герминомы, менингиомы и др.).
При некоторых врожденных ситуациях и нарушениях ликвородинамики

хиазмальная цистерна пролабирует в полость турецкого седла. В таких случаях сигнал от
жидкости при МРТ определяет характерную картину, имеющую название «пустое»
турецкое седло. Гипофиз в этом случае располагается на дне седла.
256
Рис. 11-8. Рентгенограмма черепа. Увеличение размеров турецкого седла при
опухоли гипофиза
Рис. 11-9. МРТ гипофиза с контрастированием гадолинием. Визуализируется

большая опухоль с супраселлярным ростом (стрелка)
257
Рис. 11-10. МРТ. Микроаденома гипофиза: а - без контрастирования. На
фронтальном срезе видно, что правая половина гипофиза несколько увеличена в объеме и
имеет измененную интенсивность сигнала; б - при динамическом исследовании видно, что
накопление контрастного вещества микроаденомой гораздо ниже (стрелка), чем в
соседней ткани нормального гипофиза
11.2.2. Болезни щитовидной и паращитовидной желез
Основным методом исследования щитовидной железы при ее диффузном

увеличении или пальпируемом узле в ее паренхиме является УЗИ с допплерографией (рис.
11-11). При необходимости дифференци- альной диагностики доброкачественных
образований в ткани железы
Рис. 11-11. УЗИ щитовидной железы. Большой узел (аденома) в ткани железы указан
стрелкой
258
Рис. 11-12. Сцинтиграфия щитовидной железы у пациентки с тиреотоксическим
зобом. Видно диффузное увеличение долей железы, повышенное накопление в них
радиофармпрепарата (аденома, коллоидная киста) со злокачественными (рак железы)
применяют тонкоигольную биопсию под контролем УЗИ.
Важную роль в диагностике заболеваний железы играет радиоизотопное

исследование. Последнее применяют как для полуколичественного анализа функции
железы (степень захвата радиоактивного йода), так и для выявления очаговых изменений
(рис. 11-12). «Холодные», функ- ционально неактивные очаги не накапливают
радиофармпрепарат, в то время как его повышенное накопление («горячий» очаг)
указывает на избыточную функциональную активность образования.
При атипичном расположении ткани железы (загрудинный зоб) радионуклидное

исследование должно сопровождаться КТ или МРТ. Томографические методы с высокой
точностью определяют размеры и локализацию атипично расположенной железы, ее
259
взаимоотношение с сосудами шеи и трахеей. Остаточная ткань щитовидной железы в
корне языка может дать начало язычной щитовидной железе. При подозрении на этот
вариант развития железы наличие йодсодержащей функционирующей ткани железы
может быть подтверждено с помощью сцинтиграфии с радиоактивным йодом.
При гиперпаратиреозе основным методом диагностики аденом паращитовидных

желез является УЗИ, при необходимости - КТ. Возможно также выполнение
сцинтиграфии с препаратами, тропными к ткани паращитовидных желез (рис. 11-13).
Одним из лучших методов изучения паращитовидных желез является сцинтиграфия с
таким препаратом, как 99mТс-М1В1.
Рис. 11-13. Сцинтиграфия щитовидных и паращитовидных желез с техне- цием-99т.

На отсроченных изображениях виден очаг накопления радиофармпрепарата под нижней
долей щитовидной железы слева (стрелка), что характерно для опухоли паращитовидной
железы
11.2.3. Болезни надпочечников
При обследовании пациентов с эндокринными нарушениями, вторичной

артериальной гипертонией или при подозрении на мета- статическое поражение
необходимо исследовать надпочечники методами лучевой диагностики. С помощью
ультразвукового исследования не всегда удается визуализировать надпочечники и
выявить патологический процесс малого размера. Это объясняется расположением
260
надпочечников, которые находятся в сложной для сонографии области Поэтому
предпочтение при первичном обследовании отдается КТ или МРТ. Из-за малого размера
органа исследование выполняется тонкими срезами и чаще всего с применением
внутривенного контрастирования.
Достаточно часто с помощью методов лучевой диагностики приходится

дифференцировать аденомы и гиперплазии надпочечников. Аденомами называют
доброкачественные опухоли из коры надпочечников. В случае гормонально активных
опухолей чаще всего речь идет об альдостероме (вызывает развитие синдрома Кона) или
кортикостероме (причина синдрома Кушинга). Аденомы могут быть гормонально
неактивными образованиями надпочечников, случайно выявляемыми при исследовании
брюшной полости (инциденталомы). Обычно аденомы характеризуются небольшими
размерами (в среднем менее 2 см). Контуры аденом четкие, ровные, структура гомогенная,
с низкой плотностью (рис. 11-14). При использовании импульсных последовательностей
МРТ с подавлением сигнала от жира аденомы снижают свою интенсивность на
томограммах, что говорит о большом количестве жировой ткани в структуре этих
доброкачественных опухолей.
Аденомы надпочечников необходимо отличать от гиперплазии. Различают две

формы гиперплазии коры надпочечников: диффузную (с сохранением формы органа) и
локальную (характеризуется наличием
Рис. 11-14. Аденома (стрелка) правого надпочечника. Аденома имеет вид

небольшого гиподенсного образования с гомогенной структурой
261
Рис. 11-15. КТ. Гиперплазия левого надпочечника (стрелка). Ножки надпочечника
неравномерно утолщены, что хорошо видно при сравнении его с правым. Оба
надпочечника имеют У-образную форму
одного или нескольких мелких узелков в надпочечниках). Только заметное или

билатеральное увеличение размеров надпочечников может быть расценено как
гиперплазия (рис. 11-15).
Методы лучевой диагностики позволяют диагностировать достаточно редкую

хромаффинную опухоль из мозгового вещес- тва надпочечников - феохромоцитому. Эта
опухоль продуцирует катехоламины, вызывает вторичную (симптоматическую)
артериальную гипертонию кризового течения. Феохромоцитома обычно имеет округлую
или овальную форму, капсулу, относительно большой размер (более 2 см), хорошо
васкуляризована. Структура ее часто неоднородна за счет участков кровоизлияний и
некрозов (рис. 11-16). До 10% опухолей имеют вненадпочечниковую локализацию,
бывают двусторонними, злокачественными. В 10% случаев заболевание имеет семейный
характер. Бывает, что гормонально активная опухоль располагается не в надпочечнике. В
этом случае для локализации вненадпочечниковых параганглиом необходимо применить
сцинтиграфию с йод-131-MIBG. Радиоактивный йод, накапливаясь в опухоли, позволяет
262
локализовать ее. В дальнейшем КТ или УЗИ уточняют топографию образования.
Возможны первичные злокачественные опухоли надпочечников (рак).
Рис. 11-16. МРТ. Феохромоцитома (указана стрелкой): а - до контрастирования.

Видна большая опухоль правого надпочечника; б - после контрастирования гадолинием.
Видно, что опухоль обильно васкуляризована, центр ее не контрастируется из-за
некротических, рубцовых изменений
Надпочечники достаточно часто поражаются метастазами различных опухолей.

Гистологически они имеют характеристики, близкие к первичной опухоли. Наибольшее
клиническое значение имеет их дифференциация от аденом. Метастазы обычно имеют
неровные контуры, негомогенную структуру, более высокую плотность при КТ и
повышенную интенсивность сигнала на Т2-взвешенных изображениях при МРТ. Они
обычно накапливают контрастный препарат. В целом по своим характеристикам
метастазы могут напоминать пер- вичный рак надпочечника или феохромоцитому.
1. Какой метод лучевой диагностики позволяет наиболее быстро выявить

конкремент мочеточника?
2. На чем основывается выявление опухолей почек с помощью КТ?
3. Укажите методы лучевой диагностики, которые позволяют диагностировать

стеноз почечной артерии.
4. Позволят ли рентгенография черепа выявить микроаденому гипофиза?
263
ГЛАВА 12 РЕПРОДУКТИВНАЯ СИСТЕМА
Для исследования органов репродуктивной системы (молочные железы, органы

малого таза) в настоящее время используют весь арсенал методов лучевой диагностики.
12.1. Молочные железы
12.1.1. Нормальная анатомия и метод диагностики
В настоящее время комплексное обследование молочных желез включает в себя

клиническое (осмотр, пальпация), инструменталь- ное и морфологическое обследование.
К инструментальным методам обследования молочных желез относятся рентгеновская
маммография, УЗИ, МРТ и реже МСКТ.
Молочная железа - гормонально зависимый орган, подверженный циклическим

изменениям. Наиболее благоприятный для исследования период, позволяющий получить
максимальный объем информации, - с 6-го по 12-й день от начала менструального цикла.
Женщинам в менопаузе исследование можно делать в любое время.
Первым этапом диагностики является клинический осмотр, во время которого после

тщательно собранного анамнеза и пальпации предполагают наличие узлового
образования, требующее дальнейшей дифференциальной диагностики.
Рентгеновская маммография является основным способом диагностики заболеваний

молочных желез и методом профилактического обследования.
Рентгеновскую маммографию выполняют в двух проекциях: прямой (верхненижней)

и косой (с наклоном трубки примерно от 30 до 60? в зависимости от конституции
пациентки). При необходимости производят рентгенограммы в боковой проекции с
медиолатеральным ходом луча. Для уточнения характера контуров, структуры отдельных
участков, лучшего выявления кальцинатов производят прицельную рентгенографию с
помощью специальных тубусов различной площади.
Необходимость дифференцировать мелкие низкоконтрастные детали, одновременно

сохраняя низкую лучевую нагрузку на молочные железы, стала предпосылкой создания
ряда технических усовер- шенствований в современных маммографических системах:
кассет с комбинацией одного чувствительного экрана и односторонней пленки;
короткофокусных рентгеновских трубок, тонких решеток против рассеянного излучения и
техники компрессии молочных желез, позволяющей контролировать долю рассеянного
излучения, попадающего на приемник изображения.
264
Молочная железа дает на рентгенограмме богатую деталями тень, в которой
определяются изображения следующих компонентов: кожа, сосок и ареола, подкожно-
жировая клетчатка со связками Купера и сосуды, комплекс соединительной и железистой
ткани в виде треу- гольной тени, расположенной чаще в центральной части молочной
железы (рис. 12-1).
Рис. 12-1. Маммограмма неизмененной железы в косой проекции. Отмечается

замещение части железистых долек жировой тканью: 1 - кожа; 2 - подкожная жировая
клетчатка; 3 - железистая ткань; 4 - связки Купера в виде треугольной формы теней,
идущих от тени соединительнотканно-железистого комплекса к коже; 5 - жировая ткань
265
Состояние комплекса соединительной и железистой тканей зависит от ряда факторов
(возраст, физиологические гормональные влияния и др.) и обусловливает разнообразие
структуры железы на маммограммах.
В детородном периоде структура молочных желез на рентгенограммах представлена

широкими полосовидными и мелкопятнистыми тенями (рис. 12-2). При гистологическом
исследовании подобная структура соответствует хорошо развитой железистой ткани,
однако степень ее развития подвержена индивидуальным колебаниям.
В преклимактерическом периоде структура молочных желез на рентгенограммах

характеризуется значительным разнообразием. В большинстве случаев наблюдают
инволютивную молочную железу (рис. 12-3), но в отдельных случаях железистая ткань
сохраняется довольно хорошо. Степень сохранности молочных желез варьирует в
различных пределах. Инволюция сопровождается преимущественно разрастанием либо
фиброзной, либо жировой ткани.
Климактерический и постклимактерический периоды характеризуются постепенной

атрофией железистой ткани и заме- щением ее жировой (рис. 12-4). Дольше всего остатки
железистой и соединительной ткани сохраняются в верхне-наружном квадранте железы.
Патологическое образование, выявленное на маммограммах, должно быть

всесторонне охарактеризовано. Указываются следующие его параметры: положение
(квадрант железы), форма, размеры, контуры, интенсивность тени, структура.
Рис. 12-2. Молочная железа в детородном периоде представлена широкими

полосовидными и мелкопятнистыми тенями:
266
Рис. 12-3. Молочная железа в преклимактерическом периоде. Фиброзножировая
инволюция
Рис. 12-4. Маммограмма в постклимактерическом периоде. Жировая инволюция:
Основными преимуществами рентгеновской маммографии являются:
- возможность полипозиционного исследования молочной железы;
- возможность визуализации непальпируемых образований (в виде узла, локальной

тяжистой перестройки структуры, скопления микрокальцинатов);
267
- возможность применения широкого спектра инвазивных и неинвазивных методик,
используемых как для диагностики, так и для лечения ряда заболеваний (аспирационная
биопсия, склерозирование кист, дуктография, внутритканевая маркировка опухоли).
К недостаткам рентгеновской маммографии относятся:
- лучевая нагрузка (хотя она невысока);
- снижение информативности метода при плотной молочной железе (случаи

рентгенонегативного рака);
- трудности изучения ретромаммарного пространства;
- низкая информативность в выявлении узловых образований на фоне

инфильтративных и рубцовых изменений;
- трудности распознавания метастазов в регионарных лимфатических узлах.
Рентгенологический метод считают одним из ведущих способов выявления ранних

форм рака и других заболеваний молочных желез, сопровождающихся выделениями из
соска. Однако распознавание внутрипротоковых изменений на обзорных рентгенограммах
представляет значительные трудности. В целях расширения диагностических
возможностей рентгенологического метода предложено искусственное контрастирование
протоков - дуктография. Дуктография позволяет не только выявить причину
патологической секреции с точностью до 90-95%, но и оценить состояние протоков (тип,
строение, калибр и локализацию, а также контуры). Кроме того, с помощью дуктографии
удается выявлять внутрипротоковые образования (папилломы или рак), судить о
локализации, размерах и форме опухоли, что важно для ее дальнейшего лечения (рис. 12-
5). До проведения дуктографии обязательно цитологическое исследо- вание выделений из
протоков молочных желез (наличие атипичных клеток и воспалительных изменений
является противопоказанием к проведению исследования).
Другим специальным методом рентгенологического исследования молочных желез

является пневмокистография, которая заключается в введении воздуха в полость кисты
после аспирации ее жидкостного содержимого и проведении рентгенографии. Введенный
воздух контрастирует кисту, что позволяет оценить внутреннюю поверхность капсулы и
выявить пристеночные разрастания (рис. 12-6).
268
Рис. 12-5. Дуктография. В расширенной субареолярной части молочного протока
определяется центральный дефект наполнения - внутрипротоковая папиллома (стрелка). В
дистальных отделах визуализируются заполненные кистовидные полости
Рис. 12-6. Пневмокистография. Состояние после пункции с введением воздуха.

Определяется конгломерат сообщающихся кист
Использование пневмокистографии, кроме диагностических целей, преследует

лечебное воздействие (усиливает адгезивные процессы в кисте и уменьшает риск
рецидива). Вместе с тем она эффективна лишь при однокамерных тонкостенных кистах.
Полное опорожнение простых кист можно закончить введением склерозирующих
препаратов.
269
У молодых женщин до 35 лет ткань молочной железы характеризуется высокой
плотностью, в этих случаях целесообразно использовать УЗИ.
Ультразвуковое исследование молочных желез проводится в режиме реального

времени с помощью линейных датчиков с частотой 7,5-10 МГц.
Преимущества УЗИ молочных желез:
- отсутствие лучевой нагрузки (обследование беременных и кормящих женщин);
- высокая разрешающая способность в диагностике полостных образований;
- возможность выполнения с одновременным проведением инвазивных

диагностических и лечебных процедур;
- динамическое наблюдение в процессе лечения. Недостатки УЗИ молочных желез:
- субъективность интерпретации полученного изображения, зависящая от положения

датчика;
- малое поле изображения;
- малая информативность при жировой инволюции (ультразвуковая контрастность

между опухолевой и жировой тканями слабая);
- нецелесообразность использования для скрининга рака молочной железы (высокий

процент ложнонегативных заключений, отсутствие визуализации непальпируемого рака в
виде скопления микрокальцинатов в силу физических особенностей метода).
При локализации патологических изменений в ретромаммарном пространстве или у

женщин с плотной молочной железой (отек, фиб- роз, состояние после оперативного
лечения) целесообразно использовать МРТ или МСКТ с внутривенным
контрастированием.
С помощью данного метода, кроме диагностики собственно образования, можно

также оценить изменения в регионарных лимфа- тических узлах, что особенно важно в
случаях онкологического характера поражения.
Одним из новых методов исследования молочных желез является магнитно-

резонансная томография (МР-маммография). Исследования выполняются с
использованием специальных поверхностных катушек для молочных желез и с
динамическим контрастированием препаратами гадолиния (рис. 12-7).
Одним из наиболее серьезных недостатков МР-маммографии (исходя из физических

основ метода), затрудняющих диа- гностику и дифференциальную диагностику
новообразований молочных желез, следует считать невозможность выявления
270
микрокальцинатов, которые часто являются признаком карцином in situ и
пролиферативных заболеваний. С другой стороны, МР-маммография позволяет выявлять
рентгенонегативные, диффузно растущие и многоузловые формы рака молочной железы.
Особенно велика ее роль в обследовании женщин с генетически обусловленными
(наследственными) формами рака.
При дифференциальной диагностике рака молочной железы от других заболеваний

определяющее значение имеет цитологическое исследование пунктата из уплотнения и
выделений из соска.
Тонкоигольные аспирационные биопсии под ультразвуковым наведением или с

применением стереотаксического прибора существенно дополняют систему ранней
диагностики.
Рис. 12-7. МР-маммография. Т1-взве- шенное изображение нормальных молочных

желез в аксиальной проекции
Стереотаксическая биопсия под рентгеновским контролем позволяет получить

материал для гистологической верификации диагноза до оперативного вмешательства,
определить рецепторный статус опухоли, оптимизировать дальнейшую тактику лечения
больных с непальпируемым раком молочной железы и ведения пациенток с
непальпируемыми доброкачественными изменениями.
Показаниями к выполнению стереотаксической биопсии под рентгеновским

контролем являются: наличие узлового образования с нечеткими или тяжистыми
контурами, узлового образования с вкраплениями микрокальцинатов, сгруппированные
микрокальцинаты без видимого узлового образования, тяжистая перестройка структуры
271
локального характера с вкраплениями микрокальцинатов или без них, втяжение соска,
появившееся менее 6 месяцев назад.
Противопоказаниями к проведению стереотаксической биопсии под рентгеновским

контролем являются аллергические реакции на местные анестетики и нарушения
свертывающей системы крови.
12.1.2. Рак молочной железы
Среди всех опухолей у женщин рак молочной железы занимает особое место и
представляет основную причину смерти от онкологических заболеваний женщин
детородного возраста. Не менее внуши- тельна статистика рака молочной железы у
пожилых женщин.
Основным рентгенологическим признаком внутрипротокового

неинфильтрирующего (неинвазивного) рака является наличие сгруппированных
известковых включений - микрокальцинатов, размеры которых составляют от 50 до 800
микрон (рис. 12-8). Вместе с тем, этот признак встречается только в 42-60% рака
молочных желез.
При дуктографии определяется дефект наполнения в тени одного из наиболее

крупных протоков с нечеткими, неровными контурами. Другим признаком
внутрипротокового рака при дуктографии является обрыв протока - симптом «ампутации»
(рис. 12-9).
Инфильтрирующий (инвазивный) рак развивается из внутрипротокового

неинфильтрирующего рака и характеризуется различной степенью тканевого и клеточного
атипизма, что позволило выделить различные степени его злокачественности. К этому
типу рака относят, в частности, инфильтрирующий протоковый и дольковый рак, который
обычно имеет строение скирра, а также болезнь Педжета (злокачественное поражение
соска и ареолы).
272
Рис. 12-8. Прицельная маммограмма. Рак in situ. Определяются мелкие
сгруппированные известковые включения, не образующие конгломераты
Рис. 12-9. На прицельной дуктограмме определяется обрыв протока, дальнейшего

продвижения контрастного вещества не происходит (симптом ампутации) -
внутрипротоковый рак (стрелка)
273
Основной маммографический признак инвазивного рака молочной железы - это
наличие объемного образования неправильной формы, без четких границ, неоднородной
структуры, с тяжами в окружающие ткани, высокой плотности (выше плотности
молочной железы), с наличием микрокальцинатов в самой опухоли или в смежных
областях (рис. 12-10, 12-11).
Ультразвуковая картина инвазивного рака молочной железы чаще представлена

гипоэхогенным образованием с нечетким контуром, неровными краями, с гетерогенной
внутренней эхоструктурой, дающим дорсальную акустическую тень (или без нее) (рис. 12-
12). Иногда вокруг опухоли выявляется эхонегативная кайма (зона инфильтрации).
Использование методики МРТ-маммографии с внутривенным контрастированием

позволяет точно локализовать и оценить степень распространенности опухоли.
Накопление контрастного вещества в злокачественных образованиях помогает выявить
опухоли диаметром менее 1 см (рис. 12-13).
Накопление контрастного вещества в доброкачественных образованиях

(фиброаденомы, липомы, кисты, узловая мастопатия) при МРТ-маммографии отсутствует
или имеет характер, отличный от такового при злокачественных опухолях.
Рис. 12-10. На рентгенограмме молочной железы на фоне жировой инволюции в

центральном отделе определяется опухолевый узел неправильной формы, с неровными,
нечеткими контурами, неоднородной структуры - инфильтрирующий рак (стрелка)
274
Рис. 12-11. На прицельной маммограмме определяется узловое новообразование с
тяжами в окружающие ткани - инфильтрирующий рак (стрелка)
Рис. 12-12. Ультразвуковое изображение рака молочной железы. Определяется

гипоэхогенное образование 18.20 мм, с неровными, размытыми контурами, неоднородной
структуры, дающее дорсальную тень
275
Для оценки распространенности рака молочной железы (стадирование) хорошие
результаты дает использование МСКТ.
Рис. 12-13. а -МР-маммограмма, сагиттальный срез после введения гадолиния.

Виден отчетливый очаг накопления препарата внутри злокачественного новообразования
(стрелка); б, в - КТ - маммограма. Контрастированная злокачественная опухоль указана
стрелкой
12.1.3. Доброкачественные заболевания молочных желез
Из доброкачественных заболеваний в молочной железе наиболее часто встречаются

фиброаденомы, липомы и кисты.
Фиброаденома представляет собой хорошо очерченный, подвижный по отношению

к окружающим тканям опухолевый узел, не свя-
276
Рис. 12-14. На маммограмме определяется фиброаденома округлой формы с
ровными контурами и краевым обызвествлением (стрелка)
Рис. 12-15. Ультразвуковое изображение фиброаденомы молочной железы.

Определяется гипоэхогенное образование 10.7 мм в диаметре, гомогенной структуры, с
четкими контурами
277
занный с кожей. На маммограммах фиброаденома определяется как образование
округлой, овальной формы, однородной структуры, с четким ровным контуром. В
некоторых случаях отмечается наличие крупноглыбчатых кальцинатов (рис. 12-14).
В рентгенологическом изображении дифференциальный диагноз между кистой и

фиброаденомой весьма затруднителен, в результате чего допускаются диагностические
ошибки.
При ультразвуковом исследовании фиброаденома определяется как гипоэхогенное

образование (но иногда с гипер- эхогенными структурами и/или мелкими
гиперэхогенными включениями, дающими акус- тическую тень), овальной или округлой
формы, однородной структуры, с умеренно выраженным дистальным усилением сигнала
или его отсутствием (рис. 12-15), симметричными боковыми акустическими тенями.
Липома - доброкачественная опухоль, развивающаяся из жировой ткани, обычно

располагается над тканью молочной железы и в ретромаммарном пространстве. Опухоль
мягкой консистенции, дольчатого строения. Встречается чаще у пожилых женщин.
При рентгеновской маммографии и ультразвуковом исследовании трудно

дифференцировать липомы на фоне жировой инволюции ткани железы, особенно при
отсутствии капсулы.
При ультразвуковом исследовании липома напоминает жировую ткань -

гипоэхогенное образование овальной формы, однородной эхоструктуры, с
псевдоусилением дистального эхо-сигнала.
Кисты могут быть одиночными и множественными. Солитарные кисты чаще

односторонние, для множественных кист характерна двусторонняя локализация.
Рентгенологически крупные кисты определяются как округлые или овальные тени

однородной структуры с четкими, ровными кон- турами. Мелкие кисты неразличимы на
маммограммах.
Для данной группы пациенток предпочтительным является УЗИ молочных желез.

При ультразвуковом исследовании кисты имеют следующие признаки: округлую или
овальную форму, сжимаемость, отсутствие отражений от внутреннего содержимого,
дистальное усиление, четкую дифференциацию внутреннего и наружного контуров,
яркую заднюю стенку, двус- торонние боковые акустические тени (рис. 12-16).
278
Рис. 12-16. На сонограмме молочной железы определяется округлой формы киста с
перегородкой (стрелка)
12.1.4. Скрининг рака молочной железы
Выявление бессимптомных случаев злокачественных опухолей молочной железы и

предраковых заболеваний с целью снижения смертности от рака при массовых
обследованиях здоровых женщин называется скринингом.
В связи с отсутствием противопоказаний, высокой точностью, экономичностью,

простотой выполнения и разработанной стандартизацией исследований рентгеновская
маммография является ведущим методом скрининга во всем мире.
Многоцентровыми международными исследованиями показано, что проведение

программ маммографического скрининга уменьшает смертность от рака молочной железы
за счет более ранней диагностики и соответственно лучших результатов лечения. В то же
время такие программы достаточно дорогостоящи, сложны в организации и требуют
поддержки на государственном уровне.
На сегодняшний день доказано, что скрининг рака молочной железы должны

проходить все женщины старше 40 лет. Среди исследователей существуют разногласия в
279
отношении обязательного обследования женщин в возрасте 35-40 лет. Молодым
женщинам до 35 лет маммографию необходимо назначать только при клинических
показаниях. При необходимости ее с успехом заменяют УЗИ и МРТ молочных желез.
12.2. Малый таз (женский)
12.2.1. Нормальная анатомия
Для исследования органов женского малого таза в настоящее время наиболее

широко используются УЗИ, рентгеновские методики с введением контрастных препаратов
в полость матки и фаллопиевых труб (гистеросальпингография), МРТ и реже КТ.
Наиболее старым, до сих пор применяемым, методом является

гистеросальпингография (рис. 12-17). В этом случае в полость матки вводят небольшое
количество рентгеноконтрастного вещества. На серии последовательно выполненных
рентгенограмм тень полости матки имеет вид неправильного треугольника, от верхних
углов которого начинаются линейные тени маточных труб. При сохранении проходимости
последних контрастное вещество с обеих сторон проникает в брюшную полость и
располагается там в виде отдельных фрагментов.
Рис. 12-17. Гистеросальпингограмма при двурогой матке. Прямая проекция: 1 -

катетер в полости матки; 2 - полость матки; 3 - маточная труба; 4 - фрагменты
контрастного вещества в брюшной полости
280
В настоящее время основным методом исследования органов малого таза является
УЗИ. В акушерской практике ультразвуковое исследование является практически
единственным, поскольку рентгенологические методы исследования, включая КТ,
сопряжены с лучевой нагрузкой.
УЗИ органов малого таза выполняется как трансабдоминально, с помощью обычных

датчиков, так и с использованием внутриполостных (эндовагинальных и эндоректальных)
датчиков. Трансабдоминальное исследование матки и придатков проводят при
наполненном мочевом пузыре, что позволяет получить хорошее изображение
исследуемых органов (рис. 12-18). На сонограммах матка имеет грушевидную форму.
Размеры и структура органа, размеры полости матки зависят от возраста женщины и фазы
менструального цикла. Фаллопиевы трубы при трансабдоминальном УЗИ удается увидеть
редко.
Яичники при УЗИ определяются в виде округлых образований, расположенных по

бокам матки. Их локализация в полости малого таза вариабельна. Размеры яичников
зависят от фазы менструального цикла. У женщин репродуктивного возраста внутри
яичников хорошо видны фолликулы на разных стадиях их развития.
Рис. 12-18. Сонограммы женского малого таза. Чрескожное исследование: 1 - дно

матки; 2 - тело матки; 3 - шейка матки; 4 - полость матки
При КТ малого таза внутренняя структура матки и яичников дифференцируется

плохо. В этой связи применение КТ для иссле- дования органов женского малого таза
281
является соподчиненным и применяется по специальным показаниям (чаще всего - для
выявления лимфоаденопатии).
МРТ матки и придатков является очень информативной методикой и широко

применяется в гинекологической практике (рис. 12-19). МРТ позволяет получать
изображения матки и придатков в различных плоскостях (поперечной, фронтальной,
сагиттальной). На МР-томограммах благодаря большому полю изображения и отсутствию
артефактов можно детально оценивать форму и размеры матки и яичников. В связи с
хорошим мягкотканым контрастом на МР-изображениях дифференцируется зональная
анатомия матки, видны фолликулы и функциональные кисты в яичниках. Форма и
структура матки и яичников зависят от фазы овуляционного цикла, во время которой
выполняется исследование. Методика МРТ используется в основном в
специализированных учреждениях.
Рис. 12-19. МР-томограммы органов женского малого таза: а - центральный

сагиттальный срез; б - поперечный срез через тело матки; 1 - дно матки; 2 - тело матки; 3 -
шейка матки; 4 - полость матки; 5 - левый яичник; 6 - фолликулы внутри яичника; 7 -
мочевой пузырь; 8 - прямая кишка
12.2.2. Болезни матки и яичников
Трансабдоминальное и трансвагинальное УЗИ являются основными методами

лучевого обследования пациенток гинекологического профиля.
В неотложной гинекологии УЗИ применяется при подозрении на внематочную

беременность и ее осложнения, апоплексию и перекрут яичника.
282
При воспалительных и гормональных расстройствах важная информация может
быть получена при тубоовариальных абсцессах, аденомиозе, эндометриозе.
В детском и подростковом возрасте УЗИ дает возможность обнаружить различные

аномалии развития внутренних гениталий - частичное и полное удвоение матки, двурогую
матку, гипоплазию матки.
В онкогинекологии наряду с УЗИ широко используется и МРТ. Лучевые методы

исследования позволяют дифференцировать доброкачественные опухолевые процессы
матки, такие, как субсерозные, подслизистые и интрамуральные миоматозные узлы (рис.
12-20), а также полипы эндометрия.
При раке шейки матки УЗИ и МРТ позволяют определить степень

распространенности опухолевого процесса в область цервикального канала и полость
эндометрия, а также оценить состояние параметрия и тазовых лимфатических узлов.
Используя эти же методы, можно провести правильное стадирование процесса и при

раке эндометрия (рис. 12-21).
Рис.12-20. УЗИ. Субсерозная миома матки (стрелка). Виден округлый узел кнаружи
от тела матки
283
Рис. 12-21. МРТ при раке эндометрия. Сагиттальный срез. Видна небольшая опухоль
в полости матки (стрелка)
Исключительно важное значение УЗИ и МРТ имеют в дифференциальной

диагностике серозных, муцинозных, эндометриоидных и дермоидных кист яичников, а
также такого грозного заболевания, как рак яичников (рис. 12-22).
Рис. 12-22. УЗИ. Кистозная злокачественная опухоль яичника (стрелки). В области

левого яичника видна большая многокамерная кистозная опухоль
284
12.2.3. Методы лучевой диагностики в акушерстве
Для определения наличия беременности, ее сроков и динамики развития методом

выбора является ультразвуковая диагностика (рис. 12-23, 12-24). С помощью этого метода
возможна детальная оценка большинства органов плода и определение отклонений в
развитии, в том числе несовместимых с жизнью. Допплеровское УЗИ дает возможность
оценить кровоток в плаценте и пуповине.
Рис. 12-23. УЗИ при 10-недельной беременности, показывающее плод в полости

увеличенной матки (стрелка)
Рис. 12-24. Трехмерное УЗИ. Изображение лица 8-месячного плода
285
Рентгенография, УЗИ и МРТ используются для пельвиометрии. Внутриутробные
пороки развития могут быть обнаружены и при МРТ, которая начала успешно
применяться в акушерстве (рис. 12-25).
Рис. 12-25. МРТ плода. Отчетливо виден головной мозг, позвоночник и внутренние
органы
12.3. Малый таз (мужской)
12.3.1. Нормальная анатомия
Для исследования органов мужского таза используются те же методы лучевой

диагностики, что и для женского.
С помощью рентгенографии органы мужского малого таза не визуализируются

(можно увидеть только конкременты или каль- цификаты). Поэтому при применении
рентгенологических методов исследования этой области необходимо использовать
286
методы контрастирования. Так, при применении ретроградной уретрографии получают
изображения мочеиспускательного канала. При ретроградной цистографии (когда
контрастное вещество вводят через катетер в мочевой пузырь) на рентгеновских снимках
отчетливо видна форма и размеры мочевого пузыря, заполненного контрастным
веществом. На его фоне иногда удается увидеть предстательную железу (при ее
увеличении) в виде «дефекта заполнения».
Основным лучевым методом исследования органов мужского малого таза является

УЗИ. Наполненный мочевой пузырь можно детально исследовать с помощью
трансабдоминального доступа. МРТ и КТ применяются на втором этапе обследования.
Для исследований предстательной железы наиболее распространенной методикой

является трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ), для чего используют
специальные датчики. Предстательная железа, располагаясь позади мочевого пузыря,
имеет четкие и ровные контуры (рис. 12-26). Эхогенная структура желе зы слегка
Рис. 12-26. Сонограммы предстательной железы: а - изображение, полученное с

помощью трансректального доступа; б - цветовое картирование кровотока в железе; 1 -
периферическая зона железы; 2 - центральная зона
неоднородна из-за чередования различных по плотности участков. Во время

трансректального исследования определяют участки, подозрительные на наличие
патологических изменений и при необходимости выполняют прицельную пункционную
биопсию. Использование допплеровского исследования и цветового картирования дает
возможность оценить кровоснабжение железы.
При неясных или недостаточных данных, полученных при УЗисследовании, на

втором этапе применяют МРТ и КТ.
287
Роль КТ в исследовании тазовых органов в основном сводится к изучению мочевого
пузыря, размеров предстательной железы, лим- фатических узлов и структуры костей
таза.
Из-за лучшей, чем при КТ, мягкотканой дифференциации МРтомография дает

возможность изучать предстательную железу и семенные пузырьки гораздо лучше (рис.
12-27). Так, предстательная железа визуализируется как овальное или грушевидное
образование, в котором различаются центральная и периферическая зоны. Хорошо
визуализируются семенные пузырьки, видимые как парные гроздевидные структуры,
заполненные жидкостью. При исследованиях мочевого пузыря хорошо видны его полость,
места впадения мочеточников, можно оценить толщину и структуру его стенок.
Рис. 12-27. Томограммы органов мужского малого таза. МРТ: а - сагиттальный срез
через предстательную железу; б - поперечный срез; 1 - мочевой пузырь; 2 - прямая кишка;
3 - центральная зона предстательной железы; 4 - периферическая зона; 5 - семенные
пузырьки; 6 - уретра
288
Рис. 12-27. Томограммы органов мужского малого таза. МРТ: б - поперечный срез; 1
- мочевой пузырь; 2 - прямая кишка; 3 - центральная зона предстательной железы; 4 -
периферическая зона; 5 - семенные пузырьки; 6 – уретра
Исследование кавернозных и спонгиозных тел, яичек, их придатков и семенных

канатиков, как правило, выполняют с помощью УЗИ. В трудных случаях можно добавить
в алгоритм диагностики МРТ или КТ.
12.3.2. Болезни предстательной железы, мошонки и яичек
Основными лучевыми методами исследования предстательной железы и семенных

пузырьков являются трансректальная и трансаб- доминальная ультразвуковая
диагностика, а также МРТ.
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы является самой

распространенной патологией у мужчин старше 45 лет. УЗИ дает возможность определить
289
увеличение простаты в объеме, визуализировать аденоматозные узлы в ее центральной
части, а также определить количество остаточной мочи после мочеиспускания. Схожую
информацию может дать и МРТ (рис. 12-28).
Рис. 12-28. УЗИ МРТ при ДГПЖ. Железа увеличена в объеме. Видны
множественные узлы в центральной зоне железы (стрелки): а - трансректальное УЗИ; б -
МРТ, сагиттальный срез
290
Рис. 12-28. УЗИ МРТ при ДГПЖ. Железа увеличена в объеме. Видны
множественные узлы в центральной зоне железы (стрелки) (окончание): в - МРТ,
поперечный срез
Раннее обнаружение рака предстательной железы осуществляется на основании

ежегодного проведения теста на простатспецифичес- кий антиген (ПСА) и пальцевого
исследования. При превышении контрольных цифр теста необходимо применять лучевые
методы диагностики. Прежде всего проводится трансректальное УЗИ (рис. 12-29). В
случае выявления гипоэхогенного очага, имеющего признаки гиперваскулярного
образования, выполняется прицельная биопсия под контролем УЗИ. При отсутствии УЗ-
симптоматики, но значительном превышении контрольных цифр ПСА теста биопсия
выполняется в 6-12 стандартных точках предстательной железы. Для уточнения диагноза
в сомнительных случаях, а также в целях определения стадии рака целесообразно
выполнить МРТ (рис. 12-30). Преимуществом МРТ, помимо хорошей визуализации
зональной анатомии железы, является одновременная возможность изучения состояния
окружающей жировой клетчатки и лимфатических узлов пресакральной и подвздошных
областей.
291
Рис. 12-29. Очаг рака предстательной железы, выявленный при трансректальном
УЗИ (справа представлено изображение с цветовым картированием). В левой части
железы видна гипоэхогенная зона, внутри которой видны сигналы от сосудов внутри
очага рака (стрелки)
Рис. 12-30. МР-диагностика рака предстательной железы. Очаг в периферической

зоне указан стрелкой: а - Т2-взвешенное изображение. Низкая интенсивность сигнала от
периферической доли железы слева в области патологического очага (стрелка);
292
Рис. 12-30. МР-диагностика рака предстательной железы. Очаг в периферической
зоне указан стрелкой (окончание): б - Т1-взвешенное изображение после
контрастирования гадолинием. Виден очаг накопления контрастного вещества в
опухолевом узле (стрелка)
Рис. 12-31. МРТ злокачественной опухоли яичка (указана стрелкой). Фронтальный

срез
293
Патологические изменения в мошонке и яичках воспалительной или опухолевой
природы изучаются при помощи ультразвуковой диагностики. Травмы, кисты,
варикоцеле, перекрут семенного канатика, опухоли яичка и его придатка визуализируются
с высокой чувствительностью и специфичностью. В диагностически сложных случаях
используют МРТ (рис. 12-31).
1. Назовите два основных метода получения диагностических изображений

молочных желез.
2. Укажите оптимальные дни менструального цикла для проведения

диагностической маммографии.
3. На чем основывается дифференциальная диагностика доброкачественных и

злокачественных образований в молочной железе при проведении магнитно-резонансной
маммографии?
4. Какой метод более информативен при исследовании органов малого таза - КТ или
МРТ?
5. Какой метод лучевой диагностики применяют для контроля за проведением

биопсии предстательной железы?
ГЛАВА 13 ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ
Использование ионизирующей радиации для лечения различных заболеваний

началось практически сразу после великого открытия В.К. Рентгена. С 1896 г. началось
применение рентгеновских лучей в лечении кожных заболеваний, а чуть позже были
предприняты попытки их использования и для лечения злокачественных опухолей. После
открытия радия и других радиоактивных изотопов (работы А. Беккереля, М. Склодовской
и П. Кюри) появилась возможность использования ионизирующих излучений как в
лучевой диагностике, так и в терапии злокачественных опухолей (лучевая терапия) и
некоторых доброкачественных процессов (рентгенотерапия).
Первые попытки применения рентгеновского излучения для лечения

злокачественных опухолей основывались на первоначальных сведениях о повреждающем
действии этого излучения на ткани. Внедрение в клиническую практику источников
высоких энергий, искусственных радиоактивных изотопов существенно расширило
возможности лучевого лечения и обеспечило заметное повышение его результативности.
294
В современной медицине накоплен богатый клинический опыт использования различных
методик лучевой терапии. Благодаря исследованиям в области радиобиологии создана
солидная научная база лучевой терапии. Медицина располагает совершенным
оборудованием как для определения показаний и планирования лучевой терапии, так и
для ее проведения.
Существующие методы лучевого лечения можно разделить на две основные группы

- способы наружной (дистанционной) лучевой терапии и внутренней, при которой
источники излучения размещаются либо в полости органа, либо внутри опухолевой ткани
(соответственно их можно обозначить как внутриполостная или внутритканевая лучевая
терапия). Возможно также проведение системной радионуклидной терапии.
Сочетание двух способов облучения или двух видов излучений принято называть
сочетанной лучевой терапией.
При сочетании лучевой терапии с хирургическими и/или химиотерапевтическими

методами лечения говорят о комбинированной терапии. В этом случае лучевая терапия
может быть пред-, интраили послеоперационной.
Основными системами для проведения дистанционного облучения служат гамма-

терапевтические установки различной конструкции (рис. 13-1), использующие
нейтронное, протонное излучение, или ускорители электронов, которые генерируют
тормозное или фотонное излучение с энергией от 4 до 20 МэВ и электроны разной
энергии, подбираемой в зависимости от глубины залегания опухоли. Генераторы
нейтронов, ускорители протонов и других ядерных частиц пока находят ограниченное
применение. Кроме них все шире используются системы для протонной лучевой терапии.
Они обеспечивают лучшее распределение дозы по глубине. Максимум дозы сосредоточен
в конце пробега (т.е. в облучаемом патологическом очаге - мишени), а нагрузка на
поверхности тела и по пути к мишени минимальна. Система для протонной терапии
представлена на рис. 13-2.
В настоящее время все большее распространение при дистанционной лучевой

терапии получили компьютеризованные стереотак- сические системы с обратной связью
проведения для облучения с помощью гамма-лучей («Гамма-нож») либо протонов
(«Кибер-нож») (рис. 13-3). Такие приборы позволяют с высокой точностью выполнять
облучение очагов малых размеров или сложной формы, минимизируя воздействие на
здоровые ткани. Если в процессе лечения происходит смещение тела пациента, прибор
выполняет автомати- ческую коррекцию расположения зоны облучения.
295
Рис. 13-1. Внешний вид установки для дистанционной лучевой терапии с помощью
гамма-излучения
Рис. 13-2. Установка для дистанционной лучевой терапии с помощью протонов
Рис. 13-3. Установка для стереотаксической лучевой терапии («Кибер-нож»)
296
Рис. 13-4. Прибор для контактной лучевой терапии (брахитерапии) предстательной
железы
Для контактной лучевой терапии или, как ее все чаще называют, брахитерапии (рис.
13-4) имеется ряд аппаратов и систем, дающих возможность прицельно имплантировать
источники гамма-излучения внутрь опухоли или рядом с ней (рис. 13-5).
В основе применения ионизирующих излучений в лучевой терапии злокачественных

опухолей лежат глубокие знания биологического действия ионизирующих излучений на
различные органы, ткани и опухоли. Это чрезвычайно сложный процесс,
сопровождающийся определенными морфологическими и функциональными изме-
нениями облучаемой ткани. При этом отчетливо прослеживается
297
Рис. 13-5. Брахитерапия рака предстательной железы: а - рентгенограмма таза.
Видны тени от введенных капсул; б - МР-томограмма, на которой видно распределение
капсул, введенных в железу
сочетание регрессивных явлений с восстановительными процессами, находящимися в

тесной зависимости от поглощенной энергии и времени, прошедшего после облучения.
Четкие представления об этих процессах послужили основой для успешного применения
излучений в лечебных целях как средства, позволяющего уничтожить опухолевую ткань и
подавить ее рост и в то же время избежать необратимых постлучевых изменений
нормальных органов и тканей, окружающих опухоль.
Для лучевой терапии преимущественно используются приборы, которые генерируют

гамма-излучение. Оно характеризуется короткой длиной волны, но высокой проникающей
способностью в материалах с низкой молекулярной массой (вода, биологические ткани) и
хорошо задерживающимися веществами с высокой молекулярной массой (свинец).
Действие ионизирующего излучения связано с образованием свободных радикалов в

среде микроокружения клеток. Свободные радикалы и оксиданты взаимодействуют с
молекулами ДНК, вызывая большое количество разнообразных нарушений ее структуры.
Это ведет к дефектам восстановительных функций клетки и, в конце концов, к ее гибели.
Во всех случаях применения лучевой терапии при опухолях лечебный комплекс
направлен на повреждение опухоли, сохранение окружающих здоровых тканей.
Различные опухоли по-разному реагируют на облучение, поскольку имеют разную

гистологическую природу, степень дифферен- цировки клеток, содержат разное
количество кислорода и активно пролиферирующих клеток, находящихся в разных
стадиях митотического цикла. Именно эти параметры в основном и определяют
радиочувствительность опухоли, что, несомненно, принимается в расчет при решении
вопроса об индивидуальных показаниях к лучевой терапии.
298
Успех лучевой терапии зависит от того, насколько точно обеспечивается облучение
опухоли, поэтому очень важно точно определять местоположение и границы
злокачественного образования с помощью методов визуализации. Наличие нормальных,
близлежащих к опухоли органов ограничивает величину радиационной дозы вследствие
присущей им специфической радиочувствительности. Если радиационная переносимость
органов не будет учитываться при планировании лучевой терапии, то нормальные ткани
будут испытывать постоянное повреждающее воздействие.
Среди основных методов лечения злокачественных опухолей лучевая терапия и в

настоящее время занимает важное место. Примерно две трети онкологических больных
нуждаются в лучевой терапии. Положительную роль в применении ионизирующих
излучений с лечебной целью играют и такие особенности их биологического действия, как
неощутимость воздействия и безболезненность сеансов облучения.
Лучевое лечение злокачественных опухолей может быть радикальным,

паллиативным и симптоматическим. Радикальное лечение предусматривает полное
уничтожение как первичного очага опухоли, так и возможных метастазов. Паллиативное
лечение преследует цель задержать рост и развитие опухоли, продлить жизнь больному.
Симптоматическое лечение назначается, чтобы снять какие-либо тяжелые проявления
опухолевого роста, например сдавливание опухолью прилежащих органов с развитием
тяжелых функциональных расстройств.
При лучевой терапии применяют однократное, фракционированное (дробное) и

непрерывное облучение.
Разновидность лучевой терапии, при которой путем однократного прицельного

воздействия высоких доз излучения стараются достичь полной гибели клеток опухоли,
получила название радиохирургии.
При местно-распространенных нерезектабельных опухолях лучевая терапия как

самостоятельный метод или в сочетании с другими способами консервативного лечения
позволяет расширить показания к специализированной помощи за счет комплекса
противоопухолевых воздействий. При генерализованных формах опухоли лучевая терапия
в комплексе с другими воздействиями может дать значительный паллиативный или
симптоматический эффект, способствуя как увеличению длительности выживания, так и
улучшению качества жизни онкологических больных.
Роль и место лучевой терапии в лечении различных злокачественных опухолей

определяются целым рядом обстоятельств - прежде всего биологическими особенностями
299
конкретной опухоли, ее локализацией, степенью распространения,
радиочувствительностью, возрастом пациента и другими факторами, а также наличием и
характером лечебной альтернативы.
Для повышения эффективности лучевой терапии изучается возможность

применения модифицирующих агентов, т.е. различных физических и химических
факторов, способных ослаблять радиопоражаемость нормальных тканей или усиливать
радиочувствитель- ность опухоли. Кроме того, разрабатываются математические модели
оптимального ритма облучения для опухолей с различными биологическими
характеристиками.
Лучевая терапия среди возможных вариантов лечения злокачественных опухолей

нередко оказывается методом выбора. В сочетании с современной лекарственной
терапией она позволяет значительно увеличить число больных, излеченных от
злокачественных опухолей.
Методы лучевой диагностики играют важную роль в планировании лучевой

терапии. Ранее локализация опухоли и прилежащих к ней чувствительных органов внутри
тела пациента проводилась путем рентгенографии в ортогональных проекциях (при
необходимости - путем введения контрастных веществ). План проведения лучевой
терапии разрабатывается соответственно плоскости поперечного сечения выбранной зоны
с применением специального компьютера. Общепринятый метод планирования имеет
ограничения, связанные с тем, что рентгенография обычно не может четко
визуализировать опухоль, а также с трудностями пересчета данных в поперечном сечении,
что необходимо для дозиметрии.
КТ внесла важный вклад в установление локализации первичных опухолей. КТ-

изображения идеально подходят для целей планирования лучевой терапии, поскольку они
формируются в поперечных сечениях и обеспечивают детальную визуализацию опухоли и
прилегающих к ней органов, а также оконтуривают тело пациента, что необходимо для
дозиметрии. Само собой разумеется, что КТ-исследования должны проводиться в
условиях, тождественных тем, при которых должна проводиться лучевая терапия, что
необходимо для точной репродукции последующих лечебных процедур.
С включением КТ в планирование терапии был разработан новый метод

планирования лучевой терапии. КТ-данные могут быть непосредственно направлены в
компьютер установки для проведения лучевой терапии (КТ-разметка, КТ-симуляция) (рис.
13-6), так как этот метод позволяет более точно выявлять опухоль, анализировать ее
размер и структуру, оценивать состояние близлежащих к ней нормальных органов. Еще
300
большую ценность КТ приобретает при лечении опухолей малого размера, т.е. в тех
случаях, когда необходимо проводить облучение с более высокой точностью, чтобы
уменьшить риск облучения здоровых тканей.
Современная лучевая терапия при правильно выбранных показаниях и оптимальных

методиках ее проведения, как правило, не приводит к возникновению тяжелых
осложнений или грубых постлучевых изменений со стороны окружающих нормальных
тканей и органов.
Рис. 13-6. Расчет дозных полей для индивидуального планирования дистанционной

лучевой терапии пациента с опухолью шеи. Разметка выполнена с помощью данных КТ
301
ГЛАВА 14 РАДИАЦИОННАЯ БЕЗОПАСНОСТЬ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ
ЛУЧЕВЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Лучевая диагностика основана на использовании как ионизирующего, так и

неионизирующего излучения.
Неионизирующее изучение (МРТ, УЗИ) обладает низкой энергией (диапазон

ультразвуковых волн и радиоволн), и его биологическое действие столь ничтожно, что им
можно пренебречь. В любом случае опасность лучевых поражений при использовании
неионизирующего излучения отсутствует.
Ионизирующими называют все излучения, которые при взаимодействии со средой, в

том числе и с тканями живого организма, превращают нейтральные атомы в ионы -
частицы, несущие положительные или отрицательные заряды. Выделяют два класса
ионизирующих излучений:
- квантовое или фотонное излучение (рентгеновское или гаммаизлучение);
- корпускулярное излучение заряженных (альфа, электроны, протоны) или

незаряженных (нейтроны) частиц.
Под влиянием ионизирующего излучения происходит ионизация молекул клеток

живых организмов, что может вызывать потенциально вредные последствия для
структуры клеток, метаболизма и функционирования тканей, органов и организма в
целом.
Лучевые методы диагностики, использующие источники ионизирующего излучения

(рентгеновское излучение, радиоактивные препараты), связаны с определенным риском
нежелательных эффектов, вызываемых излучением. При значительной дозе
ионизирующей радиации в организме могут возникнуть лучевые повреждения.
Наибольшей лучевой нагрузкой обладают рентгенологические исследования,

связанные с методикой рентгеноскопии, т.е. длительным включением рентгеновской
трубки во время исследования. К таким исследованиям относятся исследование пищевода
и желудка с бариевой смесью, ирригоскопия, сопоставление отломков костей при
переломах, локализация и удаление инородных тел под рентгеноскопическим контролем,
ангиографическое исследование и пр.
Лучевая нагрузка на пациента при этом зависит от многих факторов. Это и вид
излучения, и его энергия, длительность воздействия, частота облучений, различная
чувствительность тканей к излучению, возраст пациентов, наличие сопутствующих
заболеваний и ряда других параметров. В этой связи все методики, обладающие
302
повышенной вероятностью облучения пациента, назначаются с особой тщательностью и
только в том случае, если их нельзя заменить другими видами исследования.
Исследования организма детей и беременных проводятся, как правило, только по
жизненным показаниям.
Учитывая эти факторы, врач-рентгенолог, к которому направлен больной с

недостаточно обоснованными показаниями к подобным процедурам, в соответствии с
существующими правилами может и должен уточнить показания к исследованию и по
возможности заменить их другими, не связанными с лучевой нагрузкой (УЗИ, МРТ).
Для контроля за лучевой нагрузкой на пациента ведется индивидуальная

дозиметрия. Дозиметрией называются методы регис- трации и количественного
определения величины поглощенной энергии. Ее основным понятием является доза
излучения. Доза излучения - это величина энергии, поглощенной единицей массы
облучаемого вещества.
Проблемы радиационной безопасности пациентов и медицинского персонала,

проводящего такие исследования, хорошо изучены. Меры предосторожности по защите от
радиационных поражений и осложнений должны неукоснительно соблюдаться. Вместе с
тем опасности, связанные с использованием ионизирующих лучевых методов
диагностики, нередко преувеличиваются, что приводит к необоснованным отказам от
Поскольку поражения малыми дозами имеют стохастический характер, для защиты

от излучения прежде всего необходимо уст- ранить или уменьшить до наименее
возможного уровня его дозу. Однако доза излучения должна быть достаточной для
получения высококачественных изображений, иначе проведение исследования теряет
смысл. Всегда необходимо следовать одному из основных правил лучевой диагностики,
которое гласит, что любые исследования должны проводиться только по строгим
показаниям. Необходимо придерживаться концепции «польза исследования - риск
нежелательных побочных эффектов».
В Российской Федерации существует хорошо организованная система контроля

радиационной безопасности.
Уровни облучения персонала отделений лучевой диагностики не должны превышать

20 мЗв в год. Для лиц из населения, оказываю- щихся рядом с кабинетами лучевой
диагностики или оказывающими помощь при исследованиях (сопровождение пациентов),
доза облучения не должна превышать 5 мЗв в год.
303
Нормы облучения пациентов при проведении диагностических и лечебных процедур
в упомянутых документах не устанавливаются.
Защита от действия ионизирующей радиации является одним из важных

направлений деятельности врача-рентгенолога и руководителя отделения или службы и
подразумевает защиту от ионизирующего излучения пациентов и медицинского
персонала. Основными принципами радиационной защиты пациентов являются:
• проведение исследований по строгим показаниям;
• исключение дублирующих друг друга повторных исследований, преемственность

результатов исследований между медицинскими учреждениями;
• высокая квалификация персонала, проводящего исследования;
• использование исправного диагностического оборудования, оптимальных

протоколов исследования, регулярный контроль качества работы оборудования и его
безопасности;
• применение индивидуальных средств защиты для участков тела, находящихся вне

зоны облучения (в особенности это относится к таким органам, как гонады, щитовидная
железа, молочная железа, хрусталик);
• правильное позиционирование пациентов, ограничение зоны облучения и времени

воздействия излучения.
Персонал, работающий в отделениях лучевой диагностики, редко подвергается

прямому воздействию радиации (например, если руки врача находятся в зоне облучения
при пальпации). На персонал воздействует вторичное излучение, которое образуется в
связи с рассеянием прямого пучка, проходящего через тело пациента, и элементы
конструкции оборудования. Интенсивность такого вторичного излучения в 100-1000 раз
меньше, чем первичного, но оно распространяется во всех направлениях, не
ограничиваясь зоной исследования.
Защита персонала отделений лучевой диагностики, имеющих допуск к работе с

источниками ионизирующей радиации, обеспечивается следующими факторами:
- использованием средств радиационной защиты (ширмы, экраны), в том числе

индивидуальных (очки, перчатки, фартуки и пр.);
- специальной планировкой и защитой кабинетов рентгенодиагностики и пультовых;
304
- постоянным обучением персонала правилам и принципам соблюдения
радиационной безопасности; допуском к самостоятельной работе только
сертифицированных врачей-радиологов и рентгенолаборантов;
- проведение регулярного радиационного и дозиметрического контроля.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. Аляев Ю.Т., Синицын В.Е, Григорьев Н.А. Магнитно-резонансная томография в

диагностике урологических заболеваний. - М.: Практическая медицина, 2005.
2. Ананьева Н.И., Трофимова Т.Н. КТ- и МР-диагностика острых ишемических

инсультов. - СПб: Издательский дом Санкт- Петербургской медицинской академии
последипломного образования, 2005.
3. Беленков Ю.Н., Терновой С.К., Синицын В.Е. Магнитно-резонансная томография

сердца и сосудов. - М.: ВИДАР, 1997.
4. Васильев А.Ю., Витько Н.К. Компьютерная томография в диагностике

дегенеративных изменений позвоночника. - М.: ВИДАР, 2000.
5. Ищенко Б.И., Бисенков Л.Н., Тюрин И.Е. Лучевая диагностика для торакальных
хирургов. - СПб, 2001.
6. Календер В. Компьютерная томография. - М.: Техносфера, 2006.
7. Терновой С.К.., Федотенков И.С., Абдураимов А.Б. Карманный атлас по лучевой

диагностике. Компьютерная томография. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.
8. Синицын В.Е., Устюжанин Д.В. Карманный атлас по лучевой диагностике.

Магнитно-резонансная томография. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.
9. Паша С.П., Терновой С.К. Карманный атлас по лучевой диагностике.

Радионуклиднная диагностика. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.
10. Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография брюшной

полости (на компакт-диске) / под ред. С.К. Тернового, В.Е. Синицына. - М., 2000.
11. Коновалов А.М., Корниенко В.Н., Озерова В.И., Пронин И.Н.Нейрорентгенология

детского возраста. - М.: Антидор, 2001.
12. Коновалов А.М., Корниенко В.Н., Пронин И.Н. Магнитно-резонансная

томография в нейрохирургии. - М.: ВИДАР, 1997.
305
13. Корженкова Т.П. Комплексная рентгеносонографическая диагностика
заболеваний молочной железы. - М: ООО «Фирма СТРОМ», 2004.
14. Королюк И.П. Рентгеноанатомический атлас скелета. (Норма, варианты, ошибки,

интерпретации). - М.: ВИДАР, 1997.
15. Краткий атлас по цифровой ангиографии / под ред. А.Ю. Васильева. - М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2008.
16. Линденбратен Л.Д. и соавт. Маммография (учебный атлас). -М.: ВИДАР, 1997.
17. Линденбратен Л.Д. Очерки истории российской рентгенологии. - М.: ВИДАР,

1995.
18. Линденбратен Л.Д., Королюк И.П. Медицинская радиология (основы лучевой

диагностики и лучевой терапии). - М.: Медицина, 2000.
19. Лучевая анатомия человека / под ред. Т.Н. Трофимовой. - СПб: Издательский дом
Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, 2005.
20. Лучевая диагностика (МРТ, КТ, УЗИ, ОФЭКТ и ПЭТ) заболеваний печени / под
ред. Т.Е. Труфанова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.
21. Лучевая терапия злокачественных опухолей: руководство для врачей / под

ред. Е.С. Киселевой. - М.: Медицина, 1996.
22. Медицинская рентгенология: технические аспекты. Клинические материалы.

Радиационная безопасность / под ред. Р.В. Ставицкого. - М.: МНПИ, 2003.
23. Митьков В.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. Т. 1-5. -

М.: ВИДАР, 1997.
24. Неотложная лучевая диагностика механических повреждений / под ред. В.М.

Черемисина, Б.И. Ищенко. - СПб: Гиппократ, 2003.
25. Неотложная радиология / под ред. Б. Маринчек, Р.Ф. Донделинжер. - М.: ВИДАР,
2008.
26. Общее руководство по радиологии / под ред. H. Petterson. NICER, 1995. - В 2-х т.
(русск. изд. - М.: РА «Спас», 1996).
27. Перельман М.И., Терновой С.К. Спиральная компьютерная томография в

диагностике туберкулеза легких. - М.: ВИДАР, 1998.
28. Портной Л.М. Современная лучевая диагностика в гастроэнтерологии и

гастроэнтероонкологии. - М.: ВИДАР, 2001.
306
29. Почему лучевое исследование необходимо в диагностике «современного» рака
желудка / Л.М. Портной, О.В. Вятчанин, ΕΛ.Степанова. - М.: ВИДАР, 2006.
30. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая

ультразвуковая диагностика / под ред. В.В. Митькова. - М.: ВИДАР, 2003.
31. Прокоп М., Талански М. Спиральная и многослойная компьютерная томография.

В 2-х т. - М.: Медпресс-информ, 2007.
32. Рейнберг С.А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов. В 2-х т. - М.:

Медицина, 1974.
33. Рентгенодиагностика заболеваний органов пищеварения / П.В. Власов и соавт. -

М.: ВИДАР, 2007.
34. Ринк П. Магнитный резонанс в медицине. Учебник. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2003.
35. Синицын В.Е., Морозов С.П. Медицина в Интернете. - М.: ВИДАР, 2003.
36. Сосудистое и внутриорганное стентирование / под ред. Л.С. Кокова, С.А.

Капранова, Б.И. Долгушина и соавт. - М.: Грааль, 2003.
37. Терновой С.К., Насникова И.Ю., Маркина Н.Ю. Ультразвуковая диагностика. -

М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.
38. Терновой С.К., Араблинский А.В., Синицын В.Е. Современная лучевая

диагностика заболеваний придаточных пазух носа. - М.: МИОО, 2004.
39. Терновой С.К., Синицын В.Е., Тагарина Н.В. Неинвазивная диагностика

атеросклероза и кальциноза коронарных артерий. (Спиральная компьютерная томография.
Мультиспиральная ком- пьютерная томография. Электронно-лучевая томография). - М.:
Атмосфера, 2003.
40. Трофимова Т.Н., Ананьева Н.И., Назинкина Ю.В., Карпенко А.К., Халиков
А.Д. Нейрорадиология. - СПб: Издательский дом СанктПетербургской медицинской
академии последипломного образования, 2005.
41. Труфанов Т. Е., Рязанов В. В., Лыткин М. В., Лыткина С. И. Лучевая

диагностика опухолей желудка. - СПб: Элби-СПб, 2007.
42. Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости. - СПб, 2003.
43. Ультразвуковая диагностика. Допплерография (практическое руководство на

компакт-диске) / под ред. В.В. Митькова. - 1999.
44. Фейгенбаум Х. Эхокардиография. - М.: ВИДАР, 1999.
307

Лучевая Диагностика и Терапия 2010

Загружено:

Сведения о документе

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Лучевая Диагностика и Терапия 2010

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

1

БиблиографияЛучевая диагностика и терапия [Электронный ресурс] / Терновой С. К.,

В учебном пособии рассказано о всех методах лучевой диагностики -

Лучевая диагностика в настоящее время стала одной из основных и наиболее быстро

Лучевая диагностика постоянно изменяется и дополняется. Происходит

Современную лучевую диагностику невозможно представить себе без

При необходимости расширить свои представления по отдельным вопросам лучевой

Учебно-методическое пособие написано в соответствии с программой по лучевой

Авторы выражают благодарность сотрудникам кафедры и отдела лучевой

В наше бурно меняющееся время, когда одна революционная технология сменяет

Новый виток развития специальности произошел во второй половине ХХ в.

1.2. КРАТКАЯ ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ МЕТОДОВ ЛУЧЕВОЙ

Рождение лучевой диагностики как науки и позднее специальности состоялось 8

Рис. 1-2. Первая рентгенограмма (кисть жены В.К. Рентгена)

во время Русско-японской войны 1904-1905 гг. В 1918 г. в Петербурге открылся

Изучая в 1896 г. в Париже один из рентгеновских снимков, Антуан Анри Беккерель

Таким образом, за три года были сделаны открытия, определившие направления

В 1934 г. Ирен и Фредерик Жолио-Кюри обнаружили явление искусственной

Рис. 1-3. В. Форсманн, пионер ангиографии

В 1963 г. Дж. Ангер разработал сцинтилляционную камеру, заложив техническую

В начале 1970-х гг. произошло событие, резко изменившее представления

В 1971 г. в Лондоне был установлен прототип рентгеновского компьютерного

Алану Кормаку в 1979 г. была присуждена Нобелевская премия по медицине.

Основы другой томографической методики - магнитно-резонансной томографии

В 1973 г. физик Поль Лаутербур создал методику пространственной локализации

Рис. 1-5. П. Лаутербур, один из основоположников МРТ

Сегодня к методам лучевой диагностики, которым в вузе посвящен отдельный курс,

Исторически сложилось, что на кафедрах лучевой диагностики преподаются и

В практической медицине структура врачебных специальностей несколько

Согласно приказу Минздравсоцразвития ? 112н от 11 марта 2008 г., в лечебной и

специальностей. К ним относится и рентгенология (это, собственно, все виды

За рубежом под специальностью radiology понимают все виды диагностических

Знание этих особенностей структуры специальности позволяет избежать путаницы

Лучевая диагностика (рентгенология) - это наука о применении всех видов

Лучевая терапия - это наука о применении различных видов ионизирующих

Методы лучевой диагностики объединяет между собой использование для

Методы лучевой диагностики делятся на две категории: ионизирующие

ГЛАВА 2. МЕТОДЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ

2.1. РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА (РЕНТГЕНОЛОГИЯ)

Практически во всех медицинских учреждениях широко используются аппараты для

Рентгеновское излучение представляет собой электромагнитные волны (поток

Рис. 2-1. Шкала электромагнитных излучений

Основным отличием этих двух видов излучения является способ их возникновения.

Рентгеновские лучи могут генерироваться при торможении ускоренного потока

Рис. 2-2. Схема устройства рентгеновской трубки: 1 - анод; 2 - катод; 3 -

Свойствами рентгеновских лучей, обусловливающими их использование в

Различают «мягкое» рентгеновское излучение с малой энергией и частотой

При взаимодействии проникающего через вещество рентгеновского излучения в нем

Для регистрации прошедшего через тело излучения используется его способность

Из-за биологического действия рентгеновских лучей необходимо прибегать к защите

максимально коротким временем облучения, заменой рентгеноскопии на

2.1.2. Рентгенография и рентгеноскопия

Рентгеноскопия и рентгенография являются основными методами

Рентгеноскопия (греч. scopeo - рассматривать, наблюдать) - исследование, при

К основным недостаткам рентгеноскопии относятся относительно высокая лучевая

Рентгенография (греч greapho - писать, изображать) - исследование, при котором

Различные варианты рентгенографии (обзорная рентгенография, прицельная

Методики рентгенографии и рентгеноскопии могут применяться при вертикальном

Традиционная рентгенография с использованием рентгенологической пленки или

При фотографировании объекта с флюоресцирующего экрана на пленку (обычно

Недостатком любого вида рентгенологического исследования является его

Ультразвуковая диагностика (сонография, УЗИ) - метод лучевой диагностики,

УЗИ широко используется в диагностике. За последние 50 лет метод стал одним из

Ультразвук генерируется специальным датчиком с пьезоэлектрическим кристаллом.