ДПДГ в терапии острой стрессовой реакции и ПТСР

Часть 1
Доктор медицинских наук, профессор В. А. Доморацкий

• Что такое стресс?

• Стресс – неспецифическая защитная реакция организма на различные неблагоприятные
факторы (холод, голодание, физические и психические травмы и т.п.).
Стресс мобилизует адаптационные механизмы организма человека, обеспечивающие
его приспособление к возникшей ситуации.
• Стресс - это чувство эмоционального напряжения и давления.

• Выделяют три вида стресса:

1. Базовый стресс. Это результат действия любого раздражителя: стресс от физических
нагрузок, от плохой погоды, ежедневной суеты, решения сложных задач, болезни и др.
Главная особенность базового стресса – когда исчезает стрессор, все возвращается в
норму.
2. Хронический стресс – происходит, когда стрессоры не исчезают, а действуют на
человека постоянно.
• Хронический стресс возможен:
- когда на каком-то этапе жизни существует много разных триггеров, вызывающих стресс,
но через определенное время должна произойти адаптация.
- когда у человека есть когнитивные искажения и фильтры, которые генерируют
постоянную тревогу (например, катастрофизация);
- когда человек имеет нейронные сети, связанные с травматическими событиями,
которые поддерживают постоянную тревогу.
3. Травматический стресс
• Появляется при столкновении с чрезвычайными событиями;
• Эти события часто несут угрозу физическому существованию или психической
целостности человека;
• Увеличение возбуждения остается, даже когда событие прошло.
• Последствия длительного стресса
• Стресс негативно влияет на иммунную систему, ослабляя иммунный ответ.
• Вызывает бессонницу.
• Возникают проблемы с сексуальным возбуждением.
• Приводит к сильному мышечному напряжению.
• Может вызывать чувство утомления.
• Провоцирует головные боли.
• Создает проблемы с желудочно-кишечным трактом.
•
• Стресс не равняется психической травме
• Травма включает в себя не только стрессовое состояние.
• Но сильный стресс является важным условием возникновения травмы.
• Психическая травма - это жизненно важный опыт несоответствия между
угрожающими факторами ситуации и индивидуальными возможностями их
преодоления, что вызывает чувства беспомощности и беззащитной
капитуляции, приводит к потрясению само- и мировосприятия человека.
• Психическая травма - это жизненно важный опыт несоответствия между
угрожающими факторами ситуации и индивидуальными возможностями их
преодоления, что сопровождается чувством беспомощности и беззащитной
капитуляцией, и это вызывает длительное потрясения само- и
мировосприятия.
Психическая травма
• Травма (DSM-5) - это экспозиция к смерти или угрозе жизни, серьезного
повреждения или сексуального насилия одним из следующих способов:
• Непосредственное переживание травматического события.
• Быть свидетелем событий, которые случились с другими.
• Знание того, что травматическое события произошло с членом семьи или
близким человеком (если это события было насильственным и
непредвиденным).
• Переживания многократной или чрезмерной экспозиции к невыносимым
деталям травматического события.
• Ключевой вопрос: как изменилась жизнь после этого?
Эпидемиология травмы
• Одно травматическое событие переживают 50- 70% людей в течение жизни,
30% детей в возрасте до 18 лет.
• Три и более травматических события - 17% М и 13% Ж.
• В зоне боевых действий - до 95%.
• Из тех, кто пережил психотравму ПТСР развивается у 20% (из детей,
переживших травму –у 30%).
• Из тех, у кого развился ПТСР, в 30% случаев он перейдет в хроническую форму
в течение десяти и более лет.
• Вероятность ПТСР в течении жизни 5% мужчин, 10% женщин.
• В любой момент времени 5% взрослых имеет ПТСР.
Основные виды травмы
• Стихийные бедствия и техногенные катастрофы;
• ДТП;
• военные действия;
• массовое насилие и теракты;
• сексуальное насилие и/или физическое насилие;
• убийство или самоубийство;
• детские травмы (абьюзы и беспризорность);
• болезни с внезапным развитием риска угрозы жизни;
• потери: смерть близких, разлука, материальные проблемы, потеря работы;
• унижение: другой человек разрывает важные отношения, унижение публичное или в
сети, угроза социальному положению, изнасилование без физического
принуждения; измена партнера.
Таламо-кортикальные взаимодействия при травме
 Травмы и неблагоприятный жизненный опыт с сопутствующим
•
повышением симпатической и парасимпатической реакции

приводят к нарушению функционирования таламуса с двумя

основными последствиями:

1) Измененная нейронная связь, вызывающая нарушение

•
интеграции (связывания) поведения, ощущений, аффекта,

познания и памяти, что приводит к фрагментации этих сетей. Это

дополнительно влияет на синхронизирующую (связывающую)

функцию таламуса, снижая его способность синхронизировать

различные нейронные сборки по всему мозгу, позволяя им

колебаться как когерентные системы. (Бергманн 2008 г., Ланиус и

Бергманн 2014 г.).

2) Чрезмерное возбуждение таламуса ведет к отключению

•
кортикальных областей мозга от обработки сенсорных сигналов.

ЕМDR может вернуть нейроны таламуса в начальное состояние и таким

образом открыть возможность синхронизации нейронных сетей

декларативной памяти (произвольное и сознательное вспоминание) –

одного из двух основных типов долговременной памяти (другой тип –

неявная память, используемая бессознательно: навыки одевания, приема

пищи, прямохождения и т. п.).

• Что происходит при травме?

При травме ситуация запоминается, как исключительно важная, с
•
наибольшим приоритетом. Появляются проблемы с интеграцией

этого воспоминания с другими

 Диссфункциональный травматический опыт влияет на поведение в
•
настоящем, проявляясь различными симптомами неадекватными

реальной ситуации;

Память пытается «переварить» это воспоминание и появляются

•
интрузивные симптомы;

Разум пытается избавиться от неприятных переживаний и

появляются симптомы избегания.

Подготовка к работе с тяжелыми психотравмами – стабилизация

Ресурсирование
• Определите необходимое (ресурсное) качество
Т. : «Каким качеством вы бы хотели обладать для того, чтобы

справиться/эффективно реагировать в сложной ситуации?»

• Выясните опыт использования ресурса в прошлом

Т.: «Можете ли вы вспомнить момент времени, когда вы лично ощущали это

качество или испытывали его, когда видели кого-то или что-то?»

• Образ (картинка воспоминания, где проявил это качество)

• Эмоции и ощущения, связанные с воспоминанием.
• Закрепление качества с помощью сетов BLS.
• Ключевое слово (ауд. якорь) + закрепление с BLS.
• Самостоятельная активизация ресурса по ключевому слову.
• Создание в воображении сложной ситуации и проверка действия якоря при
его оживлении.
•
Приемы «заземления» в настоящем
• Фркусировка на дыхании, наблюдать за вдохом и выдохом.
• Предлагают пациенту «найти точку» в правой руке, левой руке, животе, груди
и т. д. и сосредоточиться на ней.
• Прислушиваться к звукам в здании, где находится кабинет терапевта.
• Отвечать на простые вопросы, что сейчас его окружает: «Сколько коробок с
салфетками здесь в кабинете?»
• Встать со стула и несколько раз пройтись по кабинету.
• Выполнить простые арифметические действия: «Сколько будет 5+7 -3?
Отсчитывайте назад от 100 по 3».
• Игра или движения, которые требуют координации (бросание мяча,
жонглирование, ловля предметов, стояние на одной ноге).
•
• Тренировка контроля дыхания
1. Выдохните глубоко.

2. Вдохните через нос на три счета (1, 2, 3).

3. Выдохните через нос на четыре счета.

4. Как только поймаете комфортный темп, можете еще замедлить дыхание: вдохнуть на 4

- выдох на 5.

5. Практикуйте три раза в день в течение пяти минут;

После освоения упражнения рекомендуется использовать его в стрессовых ситуациях.

• Объятия бабочки:
рекомендации для пациентов
• После неприятного момента или при усилении тревоги.
• Глаза открыты или наполовину закрыты. Просмотрите неприятное
событие с момента его начала до текущего момента, и даже
можно немного в будущее.
• Просканируйте ваше тело и оцените уровень SUD (0-10)
• Крылья Бабочки + марширование в вашем темпе (можно по
комнате) с одновременным просмотром неприятного события до
его завершения. Вдох - выдох. Просканируйте ваше тело, оцените
уровень SUD (0-10). Если SUD > 4, продолжите просмотр +крылья
бабочки и шаги, пока ваш SUD не станет от 0 до 3. Если SUD не
снижается /увеличивается - обратитесь к специалисту.

Версия светового потока (с измен.)

Т.: «Сконцентрируйтесь на негативных ощущениях. Представьте, что эти ощущения
являются негативной энергией. Где она локализована, как она выглядит? Какая у нее
форма, размер, цвет, температуры, текстура, есть ли у нее звук? Какой цвет может быть
полезен для исцеления сейчас?
Представьте себе световой поток исцеляющего цвета, который проникает через
макушку и мягко вливается в вас, постепенно наполняя вашу голову. И можно
представить, что источником этого света является бесконечный космос, и этот свет
никогда не закончится. Наблюдайте, как свет постепенно заполняет все ваше тело,
устремляясь к месту, где находится негативная энергия и вы видите её. Вот световой поток
уже соприкасается с образом этой энергии. Дайте ему возможность поработать,
растворить его. Наблюдайте, как изменяются его размер, форма, цвет. Позвольте также
световому потоку проникнуть дальше, перетекая в шею, плечи, вниз по рукам, в ладони, к
самым кончикам пальцев, спустится по шее в туловище, область живота, ягодицы, к ногам
до самых ступней и выйти через пятки…
 Сейчас я буду считать, и на счет 5 вернусь полностью сюда и сейчас, в эту комнату,
сохранив все достигнутые изменения... 1.......5».

Четыре элемента
• Насколько сильный стресс вы ощущаете сейчас (от 0 до 10)?
• 4 элемента
• Насколько сильный стресс вы
ощущаете сейчас (от 0 до 10)?

1. Земля. Заземление, Безопасность в настоящем:

Стопы на землю, почувствуйте поддержку;
•
Внимание на три объекта вокруг.
•
2. Воздух. Дыхание для Силы, Баланса и Центрирования:
Глубокое и медленное дыхание;
•
Внимание на ваш центр;
•
Визуализация: вдыхаем свежий заряженный энергией воздух,
•
выдыхаем стресс.

3. Вода. Спокойствие и Контроль

Обратите внимание есть ли слюна во рту;
•
Может помочь представление вкуса лимона или чего-то еще во
•
рту.

4. Огонь. Осветите путь своего Воображения

Это поможет Вам отправиться в Безопасное место и побыть
•
там.

Насколько сильный стресс вы ощущаете сейчас (от 0 до 10)?

Внутреннее безопасное место (Reddemann, 2001)

Используется в травматерапии и как ресурс для EMDR. Т.: «Это место может быть на
Земле или вне Земли... Пусть идеи, образы, мысли об этом месте, где вы чувствуете себя в
полной безопасности приходят в ваш разум. И вы можете выбрать живое существо или
близкого человека, которых вы хотели бы пригласить в ваше место. Но если вы
предпочитаете, быть там в одиночку, то это ваш выбор. Обратите внимание насколько вы
чувствуете себя хорошо там. Проверьте все ли вокруг радует ваш глаз. И если что-то вам
не нравится - то измените его. Являются ли звуки этого места приятными для вашего
слуха. Если нет, измените звуки на более приятные. Приятна ли для вас температура
воздуха в этом месте. Если нет, то вы можете изменить её сейчас. Чувствует ли ваше тело
себя хорошо и комфортно? Если чего-то не хватает, изменяйте ощущения так, пока это не
будет идеально подходить вам. Если есть запахи, можете изменить их, чтобы они стали
приятными.
Если есть запахи, можете изменить их, чтобы они стали приятными»… Далее
закрепляют этот целостный образ безопасного места повторными сетами BLS. Затем:
«Когда вы убедитесь в том, что очень комфортно и безопасно чувствуете себя в этом
особом безопасном месте, вы можете добавить на высоте позитивных переживаний
особый жест, который свяжется с вашим внутренним безопасным местом и заякорит его
(во время удлиненного сета BLS). В будущем, вы сможете выполнять этот жест каждый
раз, когда захотите быстро попасть в это место в своём воображении. Вы можете
выполнить этот жест (оживить якорь) прямо сейчас».

Расстройство адаптации (РА)

РА - состояние субъективного дистресса и эмоционального
возбуждения, которые, как правило, препятствуют социальному функционированию и
работоспособности. РА возникает в период адаптации к значительному изменению жизни
или стрессового жизненного события. Стрессор может повлиять на целостность
социальной сети индивида (потеря, отвержение, расставание) или систему социальной
поддержки и ценностей (миграция, статус беженца) либо представляет собой большой
переходный период развития или кризис (обучение, рождение ребенка, достижение
заветной личной цели, выход на пенсию).
Данное состояние не возникло бы без стрессора.
РА обычно возникает в течение месяца воздействия стрессора.
Преобладающими признаками может быть короткая или длительная (до 6 мес.)
депрессивная реакция или нарушения других эмоций и поведения.
Характеризуется озабоченностью самим стрессовым событием или его последствиями,
включая чрезмерное беспокойство, повторяющиеся тревожные мысли о стрессоре или
постоянное обдумывание его значения, а также неспособностью адаптироваться к
стрессору, что вызывает значительные нарушения в личной, семейной, социальной,
учебной, профессиональной или других важных сферах функционирования.
Проявления РА (депрессивное настроение, беспокойство, ощущение неспособности
справляться с делами, что либо планировать заранее) обычно проходят в течение 1-6 мес.

• Протокол ДПДГ при РА

• 1. Работа с прошлым. Перерабатывают воспоминания о стрессовых событиях
либо значительных изменениях в жизни (миграция, выход на пенсию, уход из
родительского дома и т. п.), послуживших толчком к развитию РА.
• 2. Работа с настоящим. Выявляют и перерабатывают триггеры, вызывающих
усиление эмоциональных и/или поведенческих нарушений. Обучение
 адаптивным паттернам поведения и эмоционального реагирования и
закрепление их путем BLS.
• 3. Работа с будущим. Конструирование и закрепление позитивного сценария
будущего, где пациент проявляет адекватные эмоции и социальное
поведение.

Острая стрессовая реакция (ОСР)

Это - транзиторное расстройство значительной тяжести, которое
развивается в ответ на исключительный физический и психологический стресс и которое
обычно проходит в течение часов или дней. Стрессом может быть сильное
травматическое переживание, включая угрозу безопасности или физической целостности
индивидуума или любимого лица (природная катастрофа, несчастный случай, преступное
поведение, изнасилование) или необычно резкое и угрожающее изменение в
социальном положении и/или окружении больного: потеря многих близких или пожар в
доме. Риск развития расстройства увеличивается при физическом истощении или наличии
органических факторов (например, у пожилых людей).
• Острая стрессовая реакция (F43.0)
В возникновении и тяжести острых реакций на стресс играют роль индивидуальная
уязвимость и адаптивные способности; об этом свидетельствует тот факт, что это
расстройство развивается не у всех людей, подвергшихся сильному стрессу. Симптомы
обнаруживают типичную смешанную и изменчивую картину и включают начальное
состояние оглушенности с некоторым сужением сознания и снижением внимания,
неспособность адекватно реагировать на внешние стимулы и дезориентировку в
окружающем.
Это состояние может сопровождаться или уходом от окружающей ситуации (вплоть
до диссоциативного ступора), или ажитацией и гиперактивностью (реакция бегства или
фуга). Может присутствовать частичная или полная диссоциативная амнезия эпизода.
Часто присутствуют вегетативные признаки панической тревоги (тахикардия, потение,
покраснение). Обычно симптомы развиваются в течение минут после воздействия
стрессового раздражители или события и исчезают в течение двух-трех дней.
После утраты близких в результате землетрясений отмечается убежденность в том, что
погибшие на самом деле живы, может быть бегство от места трагедии, поведение с
чертами инфантильности (пуэрилизм), застывание у места катастрофы и отказ его
покинуть. Подобные же реакции возникают при внезапной смерти близкого человека.
Работа с жертвами стихийных бедствий
EMDR-терапия получила широкое применение во всем мире, помогая людям,
пережившим крупномасштабные разрушения, такие как тайфуны, землетрясения или
наводнения, а также тем, кто пострадал от травм войны, переселения или актов
человеческой агрессии. Ранние EMDR-вмешательства способны уменьшить острые
реакции за относительно короткое время, а также предотвратить развитие долгосрочных
проблем с психическим здоровьем у населения, пострадавшего от стихийных бедствий.
Хотя многие люди выздоравливают после стихийного бедствия без лечения, около 33% из
них пережили травматическое событие и продолжают испытывать симптомы в течение
трех лет или дольше, и имеют повышенный риск вторичных проблем [National Institute for
Clinical Excellence, 2005].
EMDR-вмешательство во время события или в течение первых 48 часов после него
EMDR-процедуры по стабилизации применяют у выживших и свидетелей через несколько
минут или часов после бедствия. Эти вмешательства могут использоваться прямо на месте
события, в палатках, в школах, в отделении неотложной помощи или в лечебном центре.
Некоторые выжившие и свидетели могут проявлять повышенное возбуждение, и их легко
идентифицировать. Другие могут диссоциироваться от своего опыта и казаться вполне
адекватными, как будто у них не было никаких психотравм. Третьи могут пребывать в
состоянии безмолвного ужаса, не способные двигаться или говорить. Важно уметь
распознавать все эти случаи, проводить их оценку и выбирать соответствующие стратегии
работы.
Этапы Стандартного протокола для единичного недавнего события (до 48 час.)
1. Получите историю события, отмечая самые тревожные моменты.
2. Вначале концентрируются на наиболее тревожном аспекте воспоминаний (при
необходимости).
3. Затем выбирают оставшиеся тревожные моменты, указанные в повествовании, в
хронологическом порядке.
4. Просят клиента визуализировать последовательность события с закрытыми глазами и
перерабатывают тревожные моменты по мере их возникновения. Сеты BLS повторяют,
пока все событие не будет визуализировано от начала до конца без чрезмерного
беспокойства.
5. Предлагают клиенту визуализировать событие от начала до конца с открытыми глазами
и инсталлируют туда ПП.
6. Проводят сканирование тела.
7. Перерабатывают возможные стимулы-триггеры в настоящем.
8. Инкорпорируют шаблоны позитивного поведения для каждого триггера.
При работе с недавним воспоминанием терапевт должен попросить
клиента описать событие в форме повествования. Когда клиент рассказывает историю,
терапевт обращает внимание на каждый отдельный аспект события (например, "Я
почувствовал, что качаюсь, затем я услышал, как упал комод, затем я увидел, как падают
книги..."). Каждый из этих аспектов рассматривают, как отдельную мишень и
перерабатывают, включая инсталляцию ПП по возможности до ШСП =7 для каждой
мишени. Сканирование тела проводят только после переработки всех мишеней,
относящихся к свежему воспоминанию, поскольку только тогда можно ожидать, что все
связанное с ним напряжение тела исчезнет.
Переработку начинают с той части вспоминания, которая настолько его беспокоит, что
не позволяет сосредоточиться на другой части инцидента. Например, когда во время
землетрясения обрушилась стена, под обломками которой погиб близкий человек или
когда насильник приставил к горлу жертвы нож. Если наиболее травматичная часть
инцендента не выявлена, терапевт фокусирует внимание на той части воспоминания,
которая возникла первой. Если клиенту сложно сформулировать ПП и НП, из за сильного
страха, который является наиболее частой реакцией на недавнюю травму, терапевт может
предложить НП «Я в опасности» и ПП «Все в прошлом, теперь я в безопасности»
(возможны и иные варианты).
Протокол R-TEP (Recent Traumatic Eposide Protocole —для недавнего травматического
эпизода [Е. Shapiro and Laub, 2008]
Он предназначен для переработки воспоминаний о "травмирующем эпизоде" с
целью устранения тревоги, связанной с недавним событием, которое с точки зрения
клиента продолжается до сих пор. Основная стратегия протокола R-TEP заключается в
поочередной фокусировке на различных аспектах недавнего травмирующего эпизода и
ослаблении ассоциаций с текущими негативными моментами. Для болезненных
вторжений травматического материала (визуального, когнитивного или сенсорного)
рекомендуется EMD-протокол сфокусированный только на конкретном эпизоде и не
предполагающий сканирования тела. Если после 6 сетов баллы по ШСБ не уменьшаются,
EMD можно расширить до более широкой EMDR-стратегии.
1. Клиенту сообщают, что лечение будет в максимальной степени сосредоточено только
на травматическом эпизоде.
2. Во время непрерывных движений глаз клиента просят рассказать, что происходило от
критического инцидента и до настоящего времени. Движения глаз используются
медленнее, чем обычно (примерно один пасс в секунду, чтобы услышать историю и
выделить тревожные моменты).
3. Клиент просматривает эпизод в поисках наиболее тревожного момента во время
непрерывной тактильной BLS. 4. Когда тревожный момент обнаружен, его
перерабатывают до разрешения с использованием оценок ШСБ и ШСП, как в протоколе
для недавнего события.
Десенсибилизация с помощью движений глаз (EMD) [Shapiro, 1989]
В то время как EMDR-переработка обеспечивает более полный эффект, EMD-
процедура может быть полезной на начальных этапах лечения для ослабленных клиентов
и/ или в экстренных ситуациях. EMD оказывает воздействие на тревожные воспоминания,
включая их навязчивые аспекты, которые дестабилизируют клиентов. Если EMDR-
переработка способствует ассоциативному процессу, то EMD минимизирует ассоциации с
другими воспоминаниями, возвращаясь к мишени после каждого сета. Поэтому её можно
использовать для уменьшения симптомов, связанных с недавним травматическим
опытом, для уменьшения возбуждения и/или повышения стабильности клиентов.
• Протокол EMD - процедуры
Беспокоящее воспоминание можно лечить, предлагая клиенту удерживать в
сознании один или несколько объектов из следующего списка: 1) образ воспоминания;
2) НП или негативную оценку события; 3) физические ощущения. EMD-процедуру также
можно использовать для нацеливания на отдельное сенсорное восприятие, такое как звук
или запах. Вторжения можно лечить, ориентируясь только на образ.
Процедурные шаги
1. Идентифицируйте все воспоминание или его часть.
2. Используйте этап оценки, определяя образ, НП, ПП, уровень по ШСП,
эмоции, уровень ШСБ и локализацию физических ощущений.
3. Попросите клиента во время сета удерживать образ и НП
4. Применяйте короткие сеты BLS (12-20 движений), увеличивая количество повторений
по мере необходимости. В конце каждого сета клиента просят: «Сотрите образ».
Чтобы "стереть образ", клиентов можно научить мысленно задернуть занавеску над
материалом. Спросите: "Что вы замечаете?" или "Что вы чувствуете?"
Примечание: если это положительные мысли или эмоции, их можно подкрепить
движениями глаз.
5. Возвращайтесь к образу-мишени и НП после каждого сета и оценивайте уровень ШСБ.
Примечание: если возникают ассоциации с другими воспоминаниями, вернитесь к
мишени, сделав сеты короче. Если возвращение к образу-мишени и НП вызывают еще
большее беспокойство, возвращайтесь к образу отдельно после каждого сета и получите
его оценку по шкале ШСБ.
6. Возвращайтесь к целевому образу и НП после каждого сета, пока ШСБ не достигнет 0
(или не станет приемлемым). Если уровень ШСБ перестает уменьшаться, проверьте, не
изменилась ли картинка или эмоция. Если переработка блокируется применяют
следующие стратегии:
а) Отбросить НП если оно больше не соответствует эмоции или изменившейся картине.
б) Клиент сканирует любое другое беспокойство (например, звук, запах, ощущения в
теле).
в) Если клиенту мешает другое воспоминание / убеждение, сосредоточьтесь только на
новом материале, возвращаясь к нему после каждого сета и не допуская новых
ассоциаций, он не исчезнет. Затем возвращаются к исходной мишени. г) Если
после двух сетов уровень ШСБ не уменьшается, сосредотачиваются исключительно на
ощущениях в теле.
7. Когда желаемый эффект будет достигнут, инсталлируют ПП до 7 баллов по ШСП.
Сканирование не проводят.

Протокол для недавних катастрофических инцидентов [Jarero, Artigas and Luber, 2011]
Его применяют в течение 6 месяцев после стихийных бедствий и антропогенных
катастроф в местах, где условия не стали нормальными и не было периода
посткризисного спокойствия/ безопасности. Клиенты переживают такой
продолжительный период тревожных событий, как одну непрерывную травму. Хотя
критический инцидент произошел несколько месяцев назад, в последующие месяцы
стрессов травма усугубилась. Поэтому просьба к клиенту описать острую травму приводит
к описанию не только начального события, но и всех его последствий вплоть до
настоящего времени. Это означает, что события, произошедшие в течение нескольких
месяцев после землетрясения (дефицит продовольствия и жилья, грабежи и другие
опасные инциденты) нужно идентифицировать и переработать.
1. Каждый из многочисленных инцидентов может образовать единый континуум с
различными НП и ПП. Поэтому ПП не следует запрашивать и оценивать, пока не
переработаны все события, образующие этот континуум.
2. После того, как все события десенсибилизированы, клиента просят вспомнить о
событии и подумать о ПП: «Когда вы вспоминаете о событии, что вы думаете о себе?"
3. При инсталляции ПП вместо того, чтобы оценивать баллы по ШСП после каждого сета,
терапевт спрашивает: "Что Вы чувствуете теперь?" и продолжить переработку. При
возникновении беспокойства, оно идентифицируется и перерабатывается. Если никакого
беспокойства не возникает, ПП устанавливается на уровне 7 баллов по ШСП или другом
психологически приемлемом уровне.
4. Поскольку в континууме существует множество различных инцидентов, клиента
инструктируют: "Закройте глаза, подумайте о ПП и просмотрите всю последовательность в
своем уме, помня о ПП".
По завершении терапевт должен спросить: "Считаете ли вы ПП менее достоверной в
какой-либо части всей последовательности воспоминаний?" В случае положительного
ответа данный аспект воспоминания должен стать мишенью и подвергнуться переработке
до полного разрешения, пока ПП не станет абсолютно достоверным. Затем проводится
сканирование тела.
• Работа с жертвами стихийных бедствий (EMDR-вмешательство
через 48 час. и более после катастрофы)
Если пациент достаточно стабилен, то для переработки, можно использовать
стандартный протокол. Обычно его можно начинать через 48 часов после события, хотя
это время может варьировать. Важно подчеркнуть, что лечение будет сосредоточено на
травматических переживаниях, связанных с этим событием, текущих триггерах или
воспоминаниях и связанных с ними страхах относительно будущего, но не будет
углубляться в другие аспекты жизни человека.

Протокол EMDR неотложной помощи в чрезвычайных ситуациях (EMDR-ER)

(Judith S. B. Guedalia and Frances R. Yoeli, 2006)
Стадия 1. Протокол используется в первые часы после психотравмы (теракты,
катастрофы), когда пациенты после оказания им мед. помощи находятся в отделении
неотложной помощи (ER) на каталке, стуле или больничной койке. Надо оценить их
способность к контакту. Критерии достижения пациентом базового уровня безопасности
необходимого для продуктивного контакта: адекватная физическая активность,
способность фокусировать взгляд, отвечать на вопросы, опираться на каталку или стул,
проявлять интерес к окружающему, замедление ритма дыхания до нормального уровня.
Когда пациент демонстрирует базовый уровень безопасности, терапевт может
кивнуть головой, держать руку пациента, дышать в том же ритме, что и он. На этом этапе
нет необходимости детально отвечать на вопросы, которые может задавать пациент. Это
объясняется тем, что вербальные области мозга могут не функционировать должным
образом после травмы, и пациенты часто полностью не понимают обращенную к ним
речь. Очень часто они задают одни и те же вопросы, несмотря на полученные ответы.
Часто они находятся в состоянии диссоциативного типа, которое является биологическим
ответом на острый стресс. Оно не обязательно требует немедленного использования
лекарственных средств
Следующий шаг: терапевт начинает говорить короткие, успокаивающие
фразы, такие как: "Вы живы"; «Теперь вы в безопасности» или «Вы в больнице». После
того, как пациент ощутит себя в безопасности, применяется протокол EMDR-ER. Этот
протокол можно использовать с хорошими результатами даже у пациентов, говорящих на
другом языке, чем терапевт. Но переводчик в этом случае может быть полезен.
Когда пациент проявляет диссоциативные реакции на травму, такие как истерический
паралич или состояние подобное истерической фуге, не пытайтесь использовать EMDR.
Кроме того, EMDR не используется при развитии у пациентов психотических расстройств.
Проведение EMDR позднее, в спокойной обстановке у них более оправдано.
Стадия 2: Подготовка. Безопасный контакт с элементами двойного внимания
 Если пациент находится на каталке или кровати, вначале проверьте может ли он быть
приподнят до положения полулежа или сидя, а затем скажите: «Привет, меня зовут (имя
терапевта)». Далее: «Вы сейчас в больнице, Вы в безопасности. Могу ли я дотронуться до
Вас сейчас?» Если пациент кивает головой, это воспринимается как согласие,
позволяющее прикоснуться. Если пациент не согласен, попытайтесь объяснить ему, что
это важно для проведения BLS с помощью коротких постукиваний. Укажите, где Вы будете
прикасаться к пациенту.
Когнитивный нейропсихологический урок
«Когда мы переживаем травму, наш мозг воспринимает много звуков, чувств,
образов, запахов и даже вкусовых ощущений одновременно. Эта лавина сенсорной
информации, в сочетании с очень реальным страхом смерти, закодирована или заперта в
нашем мозге. Область, которая активируется в стрессовых ситуациях, называется
лимбической системой. Она хранит и обрабатывает эмоции в нашем мозгу. Эта область
переживает воспоминания через эмоции и ощущения и обычно лишена вербального
доступа….
Это особенно актуально вскоре после того, как произошло травматическое событие.
Первоначально травма - это кортикальный опыт в лимбической системе, в частности
гиппокампе. Гиппокамп - это парный орган, расположенный в височных долях мозга.
Гиппокамп выглядит как морской конёк, он ответственен за эмоциональную и
эпизодическую (автобиографическую) память, а также ориентацию в пространстве. В
отличие от моторной памяти, такой как запоминание того, как езда на велосипеде или
плаванье, или фактической памяти, например, на даты исторических событий, рабочая
память содержит повседневные воспоминания о конкретных событиях, ситуациях или
переживаниях…
…Рабочая память также задействуется под воздействием травматических переживаний и
она не является доступной для словесного кодирования. Чувства, ощущения, образы,
звуки, обоняние и вкус - это способы, с помощью которых информация получена,
обработана и закодирована мозгом. Исследования показали, что до того, как эти образы,
запахи, звуки и т. д. будут сохранены в долговременной памяти, полезно проговорить и
выразить словами этот сенсорный материал, чтобы иметь возможность получить к нему
вербальный доступ в будущем».
Может быть, это очень сложно и многословно для пациента после острой психотравмы.
Но спокойный голос терапевта и объяснение, хорошо оно понято или нет, имеет
тенденцию усиливать чувство безопасности. Обычно, мы начинаем это после того, как
пациент несколько стабилизируется. Работа терапевта дает членам семьи некую опору, т.
к. они сами могут бояться странных ответов, которые могут давать пациенты с острой
реакцией на стресс. Кроме того, некоторые аспекты когнитивного вмешательства могут
быть поняты и начинают помогать пациенту формулировать систему отсчета, а затем
опираться на нее, как на своеобразные логические строительные леса.
Стадия 3: Оценка (определение предмета воздействия)
Для терапевта важно быть рядом с пациентом, обеспечивая ему двойной фокус
внимания и помогая ему перейти от внутреннего фокуса к внешнему фокусу, поскольку он
теперь более осознает эту безопасность в настоящем, когда терапевт находится рядом.
Чтобы укрепить для пациента реальность ситуации безопасности ещё раз скажите: «Вы
живы», «Теперь Вы в безопасности» или «Ты ушел оттуда».
Наблюдайте телесные реакции пациента во время его рассказа. Обратите внимание на
слова, специфичные для него; слова, на которых он акцентирует внимание, например,
«Время остановилось», «Я не могу двигаться (говорить или слышать)», «Я мертв».
Используйте их, чтобы потом помочь сформулировать негативное представление (НП): «Я
беспомощен», «Я умру (умираю)», «Я не контролирую себя». Делайте заметки, не
прерывая пациента и не требуя от него разъяснения. Скажите: «Пожалуйста,
расскажите мне, что случилось».
Цель. Следует начать с переработки воспоминания / картинки действительно
происходившего травматического события.
Терапевт: «Что происходит, когда Вы думаете об этом инциденте?» Или: «Когда Вы
думаете об инциденте / травматическом событии, что Вы чувствуете?»
Скажите: «Позвольте себе сосредоточиться на изображении, картинке или звуке
события».
Стадия 3: Образ: Скажите: «Что Вы теперь видите?»
Положительное представление (ПП). Вначале формулируется ПП, чтобы обеспечить
пациенту чувство контроля за происходящим и ощущение безопасности. Слишком рано,
чтобы он сказал: «Я могу контролировать ситуацию» или «Я в порядке». «Я жив и в
безопасности» - максимум того, что мы можем получить на этой стадии.
Скажите: «Когда Вы вспоминаете картинку этого события можете ли Вы теперь
почувствовать, что Вы живы и в безопасности?»
Примечание. Здесь может быть уместен некоторый юмор. Можно сказать, «Я жив и
говорю с тобой, что доказывает мне, что ты тоже жив». Клинический опыт показывает -
если пациенты отвечают с улыбкой, это указывает на наличие доступных ресурсов. Хотя,
возможно, они ещё не до конца верят, в то, что действительно живы.
Уровень соответствия представлений по ШСП – шкале соответствия
представлений
Скажите: «Когда Вы вспоминаете картину этого события, насколько верны для Вас эти
слова (терапевт повторяет ПП) по ШСП, где 1 балл – «полностью не соответствуют –
ложные», а 7 баллов – «полностью соответствуют – истинные». Степень
соответствия/несоответствия ПП субъективному восприятию травматического
события интуитивно ощущается пациентом на уровне тела, обычно по средней линии.
Негативное представление (НП) отрицательное представление о себе, отражающее
негативную самооценку (убеждение), существующее у жертвы травматического события в
настоящее время.
Скажите: «Какие слова лучше всего отражают ваше негативное убеждение о себе
сейчас?»
Стадия 3: Уровень субъективных единиц дистресса (SUD) по шкале субъективных
единиц дистресса
Скажите: «По шкале субъективных единиц дистресса (SUD - ШСБ) от 0 до 10 баллов, где 0
– нейтральная оценка, покой, а 10 – наибольшее беспокойство и/или другие негативные
эмоции, которые Вы только можете себе представить, насколько сильны в баллах
отрицательные эмоции, которые Вы испытываете сейчас при обращении к
травматическому событию?»
Примечание. Этот вопрос может вызвать абреакцию, и поэтому на данном стадии нет
необходимости настаивать на точном определении уровня SUD.
Стадия 3: Оценка (определение предмета воздействия)
Эмоции. Скажите: «Когда Вы вспоминаете картину инцидента или травматического
события и соединяете с ней слова негативного представления (терапевт повторяет
слова НП), какие эмоции Вы испытываете сейчас?»
Примечание. Соедините слова пациента с эмоциями, чтобы сузить расстояние между
словами и чувствами, словами и телесными реакциями. Не бойтесь проявлять свои
эмоции, давая понять пациенту, что Вы искренне сопереживаете - это может помочь ему в
выражении собственных эмоций при обращении к ситуации травмы.
Попросите пациента повторить повествование и обратите пристальное внимание
на то, что говорит пациент, и на ваши предыдущие заметки, сделанные во время работы с
ним. Имейте в виду, что можно использовать метафоры, которые помогают
дистанциировать его от травматичной сцены. Используйте слова не в настоящем, а в
прошедшем времени: «Я видел», «Слышал звуки», «Он был» и т. д.
Скажите: «Пожалуйста, расскажите мне еще раз, что произошло. Иногда полезно
подумать об этом событии, как если бы его показывали по телевизору или Вы бы
смотрели на него в перевернутый бинокль (или любые другие подходящие для большей
диссоциации метафоры)».
При оказании экстренной помощи обычно не бывает закрытого, тихого и уединенного
пространства для комфортного выполнения билатеральной стимуляции. Если проведение
BLS необходимо, используются поочередные постукивания или нажатие на руки, плечи,
колени, поскольку здесь не требуется активное сотрудничество пациента.
Скажите: «Я буду осторожно прикасаться к вам (к рукам, плечам, коленям) - это
может помочь Вам почувствовать себя более комфортно».

При большом количестве пострадавших психологов и психотерапевтов, оказывающих

экстренную помощь, может не хватать. После некоторых катастроф и террористических
актов на одного терапевта могут приходиться десятки пациентов. Поэтому он может
работать сразу с несколькими пациентам, уходя к следующему и снова возвращаясь назад
для перезапуска переработки. Перерывы в работе имеют тенденцию уменьшать или
разбавлять эмоции при обращении к воспоминанию (форма титрования травмы), и это
усиливает её переработку. Когда терапевт на время уходит, чтобы перейти к кому-то
другому, он дает пациенту задание, например, дыхательные упражнения, если это
физически не больно. Важно продолжать укреплять уверенность пациента в том, что он
находится в больнице в полной безопасности.
Скажите: «Я хочу сказать вам, что Вы сейчас в больнице, и Вы здесь в полной
безопасности. Я скоро вернусь. Пока меня нет, сосредоточьтесь на том, что вы
можете увидеть вокруг прямо здесь и сейчас, а затем посчитайте в уме, с закрытым
ртом свое дыхание - каждый вдох и каждый выдох». Переключение внимания на
задание отвлекает пациента от сосредоточения на травматическом опыте, буквально
поглощающем его энергию.

Каждый раз, когда терапевт возвращается к конкретному пациенту, он

переориентирует пациента на контакт, находясь в его поле зрения и касаясь его рукой.
Терапевт тихо говорит, если глаза пациента закрыты. Но, как правило, пациент не хочет
закрывать глаза, так как картины случившегося, которые он видит тогда становятся
настолько ужасными, что он предпочитает держать глаза открытыми. Терапевт может
предложить пациенту, закрыть глаза, уверяя его, что он находится рядом, тем самым
укрепляя чувство безопасности.
Скажите: «Если это поможет, Вы можете закрыть глаза, зная, что я здесь, с вами, и
теперь Вы в безопасности в больнице». Дальше проводится BLS
Стадия 4: Десенсибилизация
Дальше проводится BLS. Делайте её до тех пор, пока пациент не переработает это
событие и не сможет дать вербальный ответ: то есть, сказать хотя бы несколько слов,
чтобы описать свои ощущения или последовательно последовательный отчет о
произошедшем.
Снижение наблюдаемых SUD
Цель состоит в максимально возможном снижении SUD, (терапевт, вероятно, не сможет
довести их уровень до 0). Необходимо, чтобы он, по крайней мере, мог самостоятельно
перемещаться из кровати, каталки или кресла, что рассматривается как снижение SUD.
Фаза 5: Инсталляция
Терапевт использует свои записи о травматическом событие, чтобы воссоздать более
богатую, более полную историю случившегося. Как правило, терапевт может подчеркнуть
или переформулировать любое воспоминание, чтобы акцентировать добрые деяния или
положительные переживания, о которых говорил пациент в своем рассказе. Повторите
повествование снова, переплетая новую информацию и положительный опыт, проверяя
физическое и эмоциональное состояние пациента используя, если это возможно, BLS.
Помогите пациенту включить в повествование последовательности (понятия времени и
места).
«В какое время Вы вышли из дома, офиса (с работы) или школы?». «Что произошло
дальше . . .?». «Где Вы стояли, сидели или гуляли?». Скажите: «(повторите повествование,
построив более целостную картину)».
Когда терапевт повторяет рассказ, надо использовать собственные слова пациента.
Опираясь на них важно помочь ему понять последовательность событий, чтобы получить
целостное представление того, что с ним случилось, и приобрести чувство контроля, силы
и веру в то, что надо жить дальше несмотря на то, что произошло. Созданный рассказ
будет тем, что будет закреплено для дальнейшего использования. Этот процесс может
занять несколько часов! Продолжайте повторять описанное выше по мере
необходимости.
Созданное более полное описание травматического события будет тем, что
закрепляется в ходе инсталляции, когда в воссозданную картину вводят ПП. И доводят
уровень соответствия представлений до максимально возможного по ШСП. Этот процесс
может занять несколько часов!
Стадия 6: Сканирование тела
Внимание направлено на выявление признаков изменений в состоянии пациента, таких
как: прекращение неконтролируемого плача, больший контроль над эмоциональными
реакциями и уменьшение физических признаков, таких как неконтролируемая дрожь,
потение и постоянная вербализация травматического опыта (словесный понос).
Стадия 7: Завершение. Завершающая обратная связь
 Завершающая обратная связь имеет место, когда в присутствии терапевта, психолога
или психиатра после завершения необходимых медицинских мероприятий пациент
повторяет повествование о пережитом, которое расценивается, как связное и вполне
адекватное. Тогда психотерапевтическое лечение прекращается.
Стадия 8: Переоценка.
Через несколько дней необходимо оценить психическое состояние пациента. При
необходимости проводится дальнейшее психотерапевтическое лечение.

ПТСР
ПТСР - непсихотическая отсроченная реакция на травматический стресс, способный
вызвать психические нарушения у практически любого здорового человека.
ПТСР может развиться вслед за травмирующими событиями, которые выходят за
рамки обычного человеческого опыта. Под «обычным» человеческим опытом понимают
такие события, как утрата близкого человека, произошедшая в силу естественных причин,
тяжелая хроническая болезнь, потеря работы или семейный конфликт. К стрессорам,
выходящим за рамки обычного человеческого опыта, относятся те события, которые
способны травмировать психику практически любого здорового человека: стихийные
бедствия, техногенные катастрофы, пытки, террористические акты, боевые действия,
попадание в «ситуацию заложника», разрушение собственного дома и т. д.
Показатели распространенности ПТСР у лиц, переживших экстремальные ситуации,
согласно данным литературы, колеблются от 10% (у свидетелей события) до 95% среди
тяжело пострадавших (в том числе с соматическими повреждениями). Эти цифры зависят
от многих обстоятельств: от характеристики стрессогенного события, группы
обследованных (свидетели, участники, пострадавшие), диагностической позиции
исследователя и метода исследования.
Распространенность ПТСР среди ветеранов вьетнамской войны, составила 30%. У лиц,
переживших нацистские концлагеря, состояния, которые сейчас рассматривают как ПТСР,
наблюдались в 85-100% случаев.

• Диагностические критерии ПТСР (МКБ-11)

Симптомы ПТСР разделены на три группы:
1) повторные переживания травматических событий в настоящем времени в виде ярких
навязчивых воспоминаний, сопровождающихся страхом или ужасом, флешбэками или
ночными кошмарами;
2) избеганием мыслей и воспоминаний о травматическом опыте, или избеганием
деятельности или ситуаций, напоминающих о нём;
3) состоянием субъективного ощущения сохраняющейся угрозы в виде
гипернастороженности или усиленных реакций испуга.
Психобиологические нарушения при ПТСР
1.Психобиологические эффекты
- Чрезмерные вегетативные реакции на стимулы, напоминающие о травме.
- Чрезмерное возбуждение и ответ на сильный, но нейтральный стимул (утрата
способности разграничивать стимулы).
2. Нейрогормональные эффекты
- Повышение уровня катехоламинов (норадреналина).
- Снижение уровня глюкокортикоидов.
 - Снижение серотонинэргической активности.
- Усилен опиоидный ответ (выработка эндогенных опиатов) на стимулы,
напоминающие о травме.
• Психобиологические нарушения при ПТСР (оконч.)
3. Нейроанатомические эффекты
- Уменьшение объема гиппокампа.
- Активация миндалевидного тела (участвующего в оценке эмоционального
значения поступающих стимулов) и коры зрительной области во время
флешбеков.
- Возможно снижение активности поля Брока во время флешбеков Данный
факт объясняет, почему пациентам с ПТСР тяжело облекать свои
переживания в слова).
- Выраженная правополушарная асимметрия
3. Уменьшение иммунологического ответа.

Критерий А ПТСР(DSM-V) для взрослых, подростков и детей старше 6 лет

Критерий А. Подверженность смертельной опасности или угрозе смерти, получение
или угроза серьезного ранения, сексуальное насилие или его угроза, что проявляется
одним из нижеперечисленных способов:
1. Непосредственное переживание травматического события.
2. Личное свидетельство события, в которое вовлечены другие лица.
3. Известия о событии, которое произошло с близкими членами семьи или близкими
друзьями. В случаях непосредственной или возможной угрозы смерти члена семьи или
друга, событие должно быть внезапным или неожиданным.
4. Повторяющаяся или чрезмерная подверженность некоторым аспектам
травматического события, вызывающим сильную негативную эмоциональную реакцию.
Критерий В. Присутствие одного или более симптомов вторжения, связанных с
травматическим событием, которые появились после него:
1. Повторяющиеся, непроизвольные и вторгающиеся интрузивные воспоминания о
травматическом событии, вызывающие дистресс. 2. Повторяющиеся
сновидения, вызывающие дистресс, содержание и/или аффект которых имеет отношение
к травматическому событию. 3. Диссоциативные реакции (например, флешбэки), в
которых индивид чувствует или ведет себя так, как будто бы травматическое событие
прошлого происходит в настоящем. (Подобные реакции могут быть расположены на
континууме интенсивности, крайний полюс которого соответствует состояниям с полной
утратой контакта с реальностью).
4. Сильный или продолжительный дистресс при воздействии внешних или внутренних
раздражителей, которые символизируют или имеют сходство с каким-то из аспектов
травматического события.
5. Физиологическая реактивность при воздействии внешних или внутренних
раздражителей, которые символизируют или обладают сходством с каким-либо из
аспектов травматического события.

Интрузивные воспоминания и их виды:

 • Интрузии – наплывы воспоминаний, сохранено осознание «здесь и сейчас»,
длятся от нескольких сек. до минут.
• Флэшбеки - слабая связь с «здесь и сейчас», сильные физические ощущения,
длятся от нескольких сек. до минут.
• Диссоциативная флэшбеки - нет связи с «здесь и сейчас», часто чрезмерные
физические ощущения, длятся от нескольких минут до часов.
• Сновидения с травматическим содержанием или тематикой.
• Игра у детей, отражает травматические воспоминания.
• Контакт с триггером вызывает переживания, связанные с травмой. Паттерны
мыслей и поведения частично / полностью возвращаются. Отключается связь
с опытом «после» травмы.
Критерий С. Устойчивое избегание стимулов, связанных с травмой,
наблюдающееся после завершения травматического события (по крайней мере,
одно из нижеперечисленного):
1. Избегание или попытки избежать вызывающих дистресс воспоминаний, мыслей или
чувств, непосредственно или тесно связанных с травматическим событием.

2. Избегание или попытки избежать внешнего напоминания (например, определенных

людей, мест, объекты, ситуации, видов длительности, разговоров), в результате которого
возникают вызывающие дистресс воспоминания, мысли или чувства, относящиеся или
тесно связанные с травматическим событием.

Критерий D. Ухудшение когнитивного функционирования и настроения, связанное с

травматическим событием, которое началось или усилилось после завершения
травматического события (по крайней мере, два из нижеперечисленного):
1. Невозможность припомнить важные аспекты травматического события (главным
образом, в силу диссоциативной амнезии и не связанное с такими факторами, как
черепно-мозговая травма, употребление алкоголя или наркотиков).
2. Устойчивые и преувеличенно искаженные убеждения или ожидания негативного
характера о себе самом или окружающем мире (Например, "Я плохой", "Никому нельзя
доверять", "Мир опасен", "Я утратил свою душу навсегда", ""Моя нервная системы
полностью нарушена").
3. Устойчивое и искаженные убеждения относительно причины или последствий
травматического события, на которых основано самообвинение или обвинение других.
4.Устойчивые негативные эмоциональные состояния (например, страх, ужас, гнев, вина
или стыд).
5. Заметное снижение интереса или вовлеченности в виды деятельности, которые
прежде были значимы.
6. Чувство отстраненности и отчужденности от других людей.
7. Устойчивая неспособность испытывать положительные эмоции (например,
неспособность переживать счастье, удовлетворение или чувства любви и привязанности).
Критерий F. Продолжительность расстройства (симптомов, описанных в
критериях B, C, D и F) более 1 месяца. Критерий G. Расстройство вызывает
клинически значимый дистресс или нарушение в социальной, профессиональной
или иной сфере функционирования индивида.

Критерий H. Расстройство не связано с физиологическим эффектом

употребления веществ (например, лекарства, алкоголь) или иной сфере
функционирования индивида.