Пирсон А.Н., Хеффнер М., Фоллетт В.М. - Терапия принятия и ответственности при неудовлетворенности образом тела

Терапия принятия
и ответственности при
неудовлетворенности
образом тела
Руководство по использованию
стратегий осознанности, принятия
и изменения ценностей
Практическое руководство
психотерапевта
Теоретическое и практическое
изменение:
• творческой безнадежности
• готовности
• осознанности и принятия
• психологической гибкости
• ценностей и достижения целей
АДРИЯ Н. ПИРСОН, МИШЕЛЬ ХЕФФНЕР ,

ВИКТОРИЯ М. ФОЛЛЕТТ
д - ра философии
Предисловие Стивена Хейса, д-ра философии
ТЕРАПИЯ ПРИНЯТИЯ
И ОТВЕТСТВЕННОСТИ
ПРИ НЕУДОВЛЕТВОРЕННОСТИ
ОБРАЗОМ ТЕЛА
РУКОВОДСТВО ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ
СТРАТЕГИЙ ОСОЗНАННОСТИ, ПРИНЯТИЯ
И ИЗМЕНЕНИЯ ЦЕННОСТЕЙ
ACCEPTANCE & COMMITMENT
THERAPY FOR BODY IMAGE
DISSATISFACTION
A PRACTITIONER’S GUIDE TO USING

MINDFULNESS, ACCEPTANCE & VALUES-
BASED BEHAVIOR CHANGE STRATEGIES
ADRIA N. PEARSON
MICHELLE HEFFNER
VICTORIA M . FOLETTE
Foreword by Steven C . Hayes

ТЕРАПИЯ ПРИНЯТИЯ
И ОТВЕТСТВЕННОСТИ
ПРИ НЕУДОВЛЕТВОРЕННОСТИ
ОБРАЗОМ ТЕЛА
РУКОВОДСТВО ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ
СТРАТЕГИЙ ОСОЗНАННОСТИ,
ПРИНЯТИЯ И ИЗМЕНЕНИЯ ЦЕННОСТЕЙ
АДРИЯ Н . ПИРСОН ,
МИШЕЛЬ ХЕФФНЕР ,
ВИКТОРИЯ М . ФОЛЛЕТТ
Автор предисловия — Стивен Хейс
Ки|'в
'
Комп'ютерне видавництво
"Д 1 АЛЕКТИКА"
2022
УДК 159.923.3
ПЗЗ
Перевод с английского и редакция Ю.В. Максименко

Научный консультант ЕЛ . Дашкова
Пирсон , А.Н., Хеффнер, М., Фоллетт , В.М.

ПЗЗ Терапия принятия и ответственности при неудовлетворенности
образом тела. Руководство по использованию стратегий осознанно-
сти, принятия и изменения ценностей/ Адрия Н. Пирсон, Мишель
Хеффнер, Виктория М. Фоллетт; пер. с англ. Ю.В. Максименко.
— —
Киев. : “Диалектика ”, 2022. 304 с. : ил. Парал. тит. англ.
—
ISBN 978-617- 7987- 41-2 (укр.)
ISBN 978-1-6262 - 5827- 3 (англ.)
Это руководство предназначено для практикующих врачей, стремящихся по-
мочь пациентам избавиться от низкой самооценки и озабоченности по поводу соб-
ственного внешнего вида. Подходы осознанности и принятия нацелены на лежа-
щую в основе этого тревогу и перфекционизм, которые удерживают многих людей
в ловушке деструктивных отношений со своим телом. В книге представлен четкий
план, показывающий людям, как прояснить свои ценности и улучшить жизнь, пе -
реориентировав внимание на то, что по-настоящему наиболее значимо и важно.
УДК 159.923.3
Все права защищены.

Никакая часть настоящего издания ни в каких целях не может быть воспроизведена в
какой бы то ни было форме и какими бы то ни было средствами, будь то электронные или
механические , включая фотокопирование и запись на магнитный носитель, если на это нет
письменного разрешения издательства New Harbinger Publications.
Copyright © 2010 by Adria N. Pearson, Michelle Heffner, & Victoria M. Follette.
All rights reserved.
Authorized translation from the Acceptance and Commitment Therapy for Body Image
Dissatisfaction: A Practitioner's Guide to Using Mindfulness, Acceptance, and Values- Based Behavior
Change Strategies ( ISBN 978-1-626-25827- 3), published by New Harbinger Publications, Inc.
No part of this publication may be reproduced, stored in a retrieval system, or transmitted in
any form or by any means, electronic, mechanical, photocopying, recording, scanning, or otherwise,
except as permitted under Sections 107 or 108 of the 1976 United States Copyright Act, without the
prior written permission of the Publisher.
ISBN 978-617-7987- 41- 2 ( укр.) © “Диалектика ”, перевод, 2022

ISBN 978- 1-6262 - 5827-3 ( англ.) © 2010 by Adria N. Pearson , Michelle Heffner,
& Victoria M. Follette
Оглавление
Предисловие к русскому изданию 19

Предисловие 21
Благодарности 25
Об авторах 27
Часть 1. Введение в ACT при неудовлетворенности

образом тела 29
Глава 1. Определение неудовлетворенности образом тела 31
.
Глава 2 Определение терапии принятия
и ответственности (ACT) 57
.
Глава 3 Применение ACT для лечения
неудовлетворенности образом тела 91
Часть 2. Применение ACT при неудовлетворенности

.
Глава 4 Представление ACT клиенту 117
Глава 5. Творческая безнадежность: открытость
попробовать что-то новое 143
Глава 6. Контроль как проблема, принятие как решение 167
.
Глава 7 Осознанное принятие мыслей, чувств
и физических ощущений 187
.
Глава 8 Определение ценностей и постановка целей 221
.
Глава 9 Препятствия в определении ценностей
и ответственности в осмысленной жизни 247
Глава 10. Адаптация ACT к групповой терапии 273
Послесловие . Конец и новое начало 289
Список литературы 292
Содержание
Уважаемый читатель! 17
Предисловие к русскому изданию 19
От издательства 24
Благодарности 25
Об авторах 27
Часть 1. Введение в ACT

при неудовлетворенности
Глава 1 . Определение неудовлетворенности образом тела 31
Структурная сложность неудовлетворенности образом тела 31
Неудовлетворенность образом тела у женщин 35
Гендерные различия и неудовлетворенность образом тела 36
Особенности жизненного опыта
как факторынеудовлетворенности образом тела 39
Люди с хроническими заболеваниями
и неудовлетворенностью образом тела 42
Прием медикаментов 46
Терапевтические вопросы и неудовлетворенность
ACT и неудовлетворенность образом тела 48
Использование в группах людей с установленным
и неустановленным диагнозом 48
Гендерные и культурные различия 50
Необходимость проведения интервенций 51
Предназначение этой книги 53
Резюме 54
Глава 2. Определение терапии принятия

и ответственности ( ACT ) 57
Всепроникающая человеческая боль 57
Основные источники ACT 59
Исторический контекст терапии принятия и ответственности 60
Теоретическая основа ACT: теория реляционных фреймов,
когнитивное слияние и экспириентальное избегание 62
Теория реляционных фреймов 63
Когнитивное слияние 66
Экспириентальное избегание 68
Базовые процессы и компоненты ACT:
терапия неудовлетворенности образом тела 71
Общие темы терапии принятия и ответственности 72
Пример случая: Дэн 74
Понимание клиента: использование данных оценки 76
Интеграция базовых процессов ACT и данных оценки 82
Резюме 88
Глава 3. Применение ACT для лечения

неудовлетворенности образом тела 91
Совершаем рывок: учимся использовать ACT 91
Адаптация лечения к потребностям клиента 94
Развитие терапевтического альянса 97
Развитие компетентности в ACT: возможности в лечении 98
Обучение и применение лечения на основе ACT 100
Содержание 7
Возможные препятствия в лечении 104
Устранение сопротивления 105
Другие препятствия в лечении 106
Примеры показательных случаев 107
Пример случая 1: клиентка Рене 108
Пример случая 1: врач Си Джей 109
Пример случая 2: клиентка Алиша 110
Пример случая 2: врач Джей 111
Пример случая 3: клиент Эрик 112
Пример случая 3: врач Пи Ди 113
Резюме 114
Часть 2. Применение ACT

при неудовлетворенности
Глава 4. Представление ACT клиенту 117
—
Проблема контроль, а не образ тела 117
Рассказать историю, принять боль 121
Пример случая: Энни 121
Ключевое понятие применимости 130
Боль или страдание : понимание различия 131
Пример случая: Джон 132
Боль Джона 133
Страдание Джона 134
Терапевтические отношения: ответственность
и построение альянса 137
Готовность к полноценной жизни 137
Трудная и содержательная работа терапии 138
Принятие и отказ от оценки 138
Основы ACT: принятие , выбор, действие 139
Резюме 142
8 Содержание
Глава 5. Творческая безнадежность: открытость
попробовать что-то новое 143
Когда контроль не работает: представление творческой
безнадежности 143
Пример случая: Джессика 144
Стратегии контроля и экспириентальное избегание 148
Нарушенное пищевое поведение как
экспириентальное избегание 152
Роль экспириентального избегания
в неудовлетворенности образом тела 153
Содействие творческой безнадежности 155
Переживание творческой безнадежности 157
Достижение творческой безнадежности 163
Резюме 164
Глава 6 . Контроль как проблема, принятие как решение 167

В поисках альтернативы старым стратегиям совладания 167
Новые стратегии контроля 169
Пример случая: Дженни 169
Кратковременные и долговременные последствия поведения 175
Поведение , определяемое избеганием или основанное
на ценностях 176
Готовность 177
Пример случая: Хайме 178
Готовность в ходе сеанса 183
Резюме 185
Глава 7. Осознанное принятие мыслей,

чувств и физических ощущений 187
Осознанность и принятие как терапевтические интервенции 187
Определение осознанности 188
Представление практики осознанности клиенту 189
Причины освоения навыков осознанности 190
Осознанность дыхания 191
Внимание к опыту: осознанность мыслей, эмоций
и физических ощущений 198
Мысли и убеждения о мыслях 199
Осознанность мыслей 200
Осознанность эмоций 203
Осознанность физических ощущений 209
Пример случая: Джим 210
Осознанность и питание 216
Резюме 219
Глава 8. Определение ценностей и постановка целей 221

Жить полноценной жизнью 221
Жизнь, основанная на ценностях: альтернативный путь 223
Представление темы ценностей клиентам 224
Определение ценностей и целей 229
Цели и ценности 232
Помощь клиенту в разработке конкретных
и достижимых целей 234
Достижение “ невозможного” 236
Пример случая: Джереми 236
Определение ценностей: экспириентальное упражнение 241
Резюме 245
Глава 9. Препятствия в определении ценностей

и ответственности в осмысленной жизни 247
Фокус на целенаправленных действиях 247
Препятствия для терапевта 248
10 Содержание
Выявление препятствий у клиентов 250
Социальные преграды 251
Чувства и мысли как препятствия 253
Поведенческие препятствия 255
Пример случая: Кэндис 255
Неясные ценности как препятствие 260
Обсуждение препятствий с клиентами 262
Ответственность за жизнь, основанную на ценностях 268
Резюме 272

Польза групповой терапии 273
Практические советы по применению ACT
в групповой терапии 274
Открытая или закрытая группа 274
Размер и состав группы 275
Формат сессий и темы 276
Техники ACT для групповой терапии 276
Мысли неизбежны, поведение вариативно 276
Зрительный контакт при обсуждении принятия
и готовности 279
Примените практику серфинга тяги 281
Большое оранжевое пятно 282
Тире 283
Осознанное действие 284
Преодоление препятствий в лечении 285
Пример случая: Джини 286
Резюме 287
Послесловие. Конец и новое начало 289

“ Неудовлетворенность образом тела особенно хорошо поддается
изменению через подход, основанный на принятии, но у терапевтов
было мало инструментов для работы с этой деликатной темой. Я бла -
годарю авторов за то, что они взялись за этот сложный вопрос и пре -
доставили ясный, эмпатичный подход, который одинаково полезен,
независимо от того, отражают проблемы клиента в первую очередь ис-
каженное восприятие или в некоторой степени основаны на реальных
опасениях относительно потенциально негативной реакции окружаю -
щих на их физическое проявление ”.
Линда Крейгхед, д - р философии , профессор психологии
и директор клинической подготовки
в университете Эмори в Атланте , Джорджия
“ Наблюдая за работой автора при сложных психологических условиях

более года , я был впечатлен тем, как Адрия Н . Пирсон “ ведет разго -
вор” в терапии принятия и ответственности. Кажется, что она всегда
по - настоящему привержена ACT, воплощает искренность, честность
и смелость во всех своих действиях. Эта книга такая же — очерчива -
ет основу достаточно хорошо, чтобы выразить концепции одинаково
значимыми способами как для терапевтов, так и для клиентов, страда -
ющих от неудовлетворенности образом тела ”.
Кеннет Коул, д - р философии , директор по обучению
в госпитале для ветеранов, Лонг- Бич, Калифорния
“ Доктору Линде Крейгхед, моему наставнику в Университете Колора -
до в Боулдере . Спасибо за то, что вдохновили меня продолжить это
замечательное и полезное дело, открыли для меня радость исследова -
ний, писательской деятельности и клинической практики ”.
Адрия Н . Пирсон
“Эта книга посвящена всем моим клиентам. Ваш опыт вдохновил меня ,
когда я работала над этой книгой ”.
Мишель Хеффнер
“ Для Лоры и моих друзей, которые учат меня любви каждый день ”.
Виктория М . Фоллетт
Уважаемый читатель!
Приветствуем вас от New Harbinger Publications. New Harbinger за -
нимается публикацией книг, основанных на терапии принятия и ответ-
ственности, а также ее применении в определенных областях психоло-
гии. New Harbinger имеет хорошую репутацию в сообществе психиатров
как издатель качественных, проработанных книг. Мы даем надежный
источник, с помощью которого вы можете донести эту актуальную
информацию до широкой аудитории. В рамках нашего обязатель -
ства по публикации надежных клинических исследований д- р Стивен
Хейс, д- р Джордж Эйферт и д- р Джон Форсайт осуществляют надзор
за всеми предполагаемыми книгами ACT для серии терапии принятия
и ответственности. New Harbinger находится в авангарде публикации
книг, которые делают навыки ACT доступными для профессионально -
го использования или просто ознакомления. Как редакторы серии ACT,
мы проверяем все книги по теме ACT, опубликованные New Harbinger,
комментируем и даем рекомендации по мере необходимости, а также
бережно вносим предложения относительно содержания, глубины
и объема каждой книги. Мы стремимся к тому, чтобы любые необо-
снованные утверждения или заявления, которые явно несовместимы
с ACT, дошли для авторов. Они могут пересмотреть эти разделы и убе -
диться , что работа соответствует нашим критериям ( см. ниже ) и общей
основе ( например, не выдавать другие модели и методы за ACT ). Книги
из серии о терапии принятия и ответственности обладают следующими
качествами.
Имеют проверенную базу данных. Издания, предназначенные
для широкой публики, основаны по крайней мере на одном каче -
ственно проведенном и успешном рандомизированном испыта-
нии, показывающем, что методы являются эффективными.
Остаются теоретически последовательными —соответствуют мо-
дели ACT и лежащим в ее основе поведенческим принципам ( на мо-
мент написания книги).
Исключают непроверенные заявления и не ориентируют читателя
на нерешенные практические вопросы.
Не оспаривают без необходимости уже опубликованные работы
по теме .
Исключают использование жаргона, ненужных терминов или пу-
таницу с проприетарными методами.
Всегда сосредоточены на том, что наиболее полезно для читателя.
Поддерживают дальнейшее развитие направления.
Предоставляют информацию таким образом, чтобы она была по-
лезна читателям.
С уважением,
Стивен Хейс,
Джордж Эйферт,
Джон Форсайт, д- ра философии
Предисловие
к русскому изданию
Хотим мы этого или нет, общество, в котором мы живем, буквально

зациклено на внешности. Если вы работаете в женском коллективе , то
половина разговоров в обеденный перерыв будет о еде , диетах, поху-
дении и уколах ботокса. Вы заходите в Инстаграм и видите там пост
об очередной знаменитости, которая уже через месяц после родов доби -
лась появления кубиков на животе . Реклама диет, спортзалов, детокса
и эстетической хирургии буквально сыплется на нас отовсюду. Мы все
'
знаем, что нужно выглядеть хорошо, и если раньше это была обязан-
ность женщин, то теперь призыв “ выглядеть хорошо” касается и муж -
чин тоже .
Неудивительно, что до 90% женщин сегодня недовольны своей
внешностью, а первые диеты у девочек начинаются уже в детском саду.
Иногда озабоченность внешностью приводит к расстройству пищево-
го поведения в клинической форме , когда питание настолько наруше -
но, что это начинает серьезно вредить здоровью. Но даже если этого
не происходит, жизнь большинства современных женщин ( и многих
мужчин ) проходит под постоянным гнетом тревоги, стыда и отвраще -
ния к собственному телу.
Жить в теле , к которому ты испытываешь постоянную неприязнь,
невероятно болезненно. Возможно, поэтому негативный образ тела тес-
но связан с большинством психологических сложностей и расстройств,
а также с ухудшением качества жизни вообще . Это хорошо известно
практикующим психологам: с какими бы проблемами не пришел к нам
клиент, почти всегда мы так или иначе затронем в работе вопросы отно-
шения к своему телу ( особенно если это женщина ).
До сегодняшнего дня на русском языке не было книг для специали -
стов, посвященных именно проблеме неудовлетворенности образом
собственного тела у людей, которым еще нельзя поставить диагноз
“ расстройство пищевого поведения ”, но им сильно не нравится, как они
выглядят. Как практикующий психолог, АСТ- терапевт и преподаватель
курса по терапии расстройств пищевого поведения, я горячо привет-
ствую эту книгу и рекомендую ее всем специалистам, которые работают
с женщинами (и особенно тем, кто занимается вопросами пищевого
поведения ). Самыми ценными в этой книге мне кажутся следующие
моменты.
Книга основана на модели терапии принятия и ответственности
( Acceptance and Commitment Therapy —ACT) , базирующейся
на доказательствах. Этот метод заслуживает доверия и показал
свою эффективность в работе с широким кругом проблем.
Здесь описана модель ACT и то, как эту модель можно приме -
нять для клиента. С этой точки зрения книга может быть полезна
всем клиницистам, работающим в модели ACT: вне зависимости
от проблематики, на которой вы специализируетесь, книга расши-
рит ваш инструментарий и понимание модели.
Представлен детальный протокол работы, учитывающий все нюан-
сы, в том числе цели терапии и имеющееся в распоряжении время.
Приведены подробные описания упражнений, метафор и заданий,
которые могут обогатить практику любого специалиста.
Книга щедро иллюстрирована примерами и описаниями клини-
ческих случаев, вы сможете узнать в них многие истории из вашей
практики.
С появлением этой книги на русском языке еще больше людей полу-
чают надежду на прекращение изнурительной борьбы с собственным
телом и улучшение жизни, и еще больше специалистов —психологов,
,
психотерапевтов психиатров
для своей практики.
— получат работающий инструмент
Евгения Дашкова, психолог, АСТ-терапевт,

консультант при нарушениях пищевого поведения,
преподаватель научно-образовательного
проекта “ Чистые когниции”
20 Предисловие к русскому изданию

Предисловие
Как мы дошли до этого? Почему почти 90% взрослых женщин в на-

шей культуре хотят быть стройнее , и год за годом женский идеал красо-
ты становится все тоньше ? Почему так много мужчин больше беспоко -
ятся о своей мнимой мышечной массе , чем о характере ? Как вышло, что
нам все труднее жить в собственном теле ?
Модель терапии принятия и ответственности ( Acceptance and
Commitment Therapy — ACT) применима к широкому кругу челове -
ческих проблем, поскольку нацелена на общие глубинные процессы
в психопатологии и психологии. Негативные процессы как цель ACT
никогда не считались главными; при этом положительные цели стали
необходимы как никогда раньше . С помощью средств массовой инфор -
мации и технологий мы создали культуру, которая непропорционально
способствует развитию привычки решения проблем и мышлению, ос-
нованному на несоответствиях. Нигде это не выступает более очевид -
ным и не является более разрушительным, чем в неудовлетворенности
образом тела. Наша культура душит нас красивыми идеалами и нега -
тивными самооценками. Вербальные инструменты, выработанные
в ходе эволюции для анализа ситуаций, а также для прогнозирования
и сравнения возможных результатов действий, используются вместо
этого для сравнения нашего тела с эталоном, формируют нашу тревогу
и неуверенность во внешнем облике , а также создают иллюзорные фор-
мы самооценки, которые проявляются в еще одной ограничительной
попытке похудеть.
Невозможно отключить поток слов и образов, создающих идеализа-
цию и стыд. Они обстреливают нас со всех сторон. Они смотрят на нас
с наших телевизоров, экранов компьютеров и мобильных телефонов,
витрин в магазинах. С тонкого светодиодного экрана Таймс-сквер, зани-
мающего пятнадцать этажей небоскреба, образы из рекламы вплывают
в наше сознание , используя идеалы красоты и негативную самооценку
для того, чтобы продавать нам что-то снова и снова. Невозможно вы -
ключить поток и остаться частью современного мира.
Нам нужно производить что-то более полезное и творческое .
Необходимо укрепить альтернативный образ мышления, способный
противостоять современному миру, который мы создали, —
мышления, основанный на признательности, внимательности и вов-
способ
леченности. Твердо придерживаясь такого способа думать, нужно на -

учиться замечать полет мыслей, поскольку они прыгают, словно беспо-
койные птицы с ветки на ветку. Сложив ладонь, чтобы лучше слышать
отголоски нашей собственной истории, нужно увидеть, как прошлое
проецируется в настоящее через чувства, воспоминания и ощущения.
Тем не менее нужно видеть их такими, какие они есть, а не такими, ка -
кими их определяет наш напуганный самокритичный разум. Мысли
и чувства — не наши враги. Мы можем учиться у них. Но не должны
отдавать им всю свою жизнь. Нельзя этого делать. Не в момент, когда
их так глубоко запрограммировала коммерческая культура. И по мере
того как мы становимся более открытыми и сосредоточенными, нам
необходимо научиться гибко направлять свое внимание на то, что мы
действительно ценим, смело шагать в выбранных направлениях — тех,
что поддерживают нас и придают смысл именно каждому мигу.
Эта книга — возможность дать вам как терапевту залечить эти куль-
турные раны и создать современный разум для современного мира.
Эта книга — о том, как перейти от образа мышления, ориентирован -
ного на решение проблем, к изменению неудовлетворенности образом
тела. На примерах авторы строят модель ACT как доступную и акту-
альную схему работы для тех, кто занимается проблемами с воспри -
ятием тела. Практично, чутко и мудро авторы описывают основные
этапы клинической работы с этой группой клиентов, от оценки до пе -
рехода к терапии. Эта книга основана на других работах по ACT, но
не предполагает обязательное обладание специфическими знаниями.
Практик , осведомленный в ACT, поймет, как связать эти знания с про -
блемной сферой, и найдет показательные примеры и методы , позво -
ляющие преодолеть трудности. Практик, не имеющий опыта в ACT,
узнает достаточно, чтобы начать работу с использованием метода,
22 Предисловие
и получит отличную структуру, в которую можно поместить новые
знания. Таким образом, книга работает как отправная точка или как
дополнение к библиотеке методов ACT. Опытные терапевты , владею-
щие ACT, найдут здесь новые упражнения , примеры и идеи; новички
же получат новый способ работы с более здоровой реакцией на боль
и неудовлетворенность образом тела.
Хотя данные о процессе и раннем контролируемом лечении будут
актуальны для врачей, наши клиенты также найдут в этой книге нечто
новое для себя: вдохновляющее пространство для самопомощи, кото -
рое поможет им выстоять в какофонии слов и изображений, позво-
лит взглянуть на свое тело и найти собственную привлекательность.
Клиенты найдут лучший способ жить в собственном теле .
Стивен Хейс, д- р философии,
Рино, шт. Невада, декабрь 2009 г.
От издательства
Вы, читатель этой книги, и есть главный ее критик. Мы ценим ваше
мнение и хотим знать, что было сделано нами правильно, что можно
было сделать лучше и что еще вы хотели бы увидеть изданным нами.
Нам интересны любые ваши замечания в наш адрес.
Мы ждем ваших комментариев и надеемся на них. Вы можете прислать
нам электронное письмо либо просто посетить наш сайт и оставить свои
замечания там. Одним словом, любым удобным для вас способом дайте
нам знать, нравится ли вам эта книга, а также выскажите свое мнение
о том, как сделать наши книги более интересными для вас.
Отправляя письмо или сообщение , не забудьте указать название кни-
ги и ее авторов, а также свой обратный адрес. Мы внимательно ознако-
мимся с вашим мнением и обязательно учтем его при отборе и подго-
товке к изданию новых книг.
Наши электронные адреса:
E- mail: infо.dialektika@gmail.com
WWW: http://www.dialektika. com
Благодарности
Мы хотели бы поблагодарить Тесилью Ханауэр и Джесси Биби из

New Harbinger за важные отзывы в ходе всей работы над этой книгой.
Их знания о терапии принятия и ответственности ( ACT) оказались
очень ясными и неизменно полезными. Специальной благодарности
заслуживает Джин Бломквист за редактирование этой работы , Джесси
—
Берсона за его помощь на этапе подготовки рукописи к публикации,
Эми Шуп — за дизайн обложки , а также всем остальные сотрудники
New Harbinger, которые помогали в разработке , редактировании и из-
дании этой книги. Было приятно работать вместе с New Harbinger во
время написания и редактирования книги. Без сомнения, это было за -
мечательное коллективное усилие !
Адрия Н . Пирсон,
Мишель Хеффнер,
Виктория М . Фоллетт
Прежде всего, я хочу поблагодарить моих соавторов, д- ра Мишель

Хеффнер и д- ра Викторию Фоллетт, которые внесли свой клинический,
исследовательский и писательский опыт в эту книгу. Также большое
спасибо исследователям и клиническим наставникам из программы
по клинической психологии университета Невады в Рино за то, что
они предоставили мне прочную основу для обучения. Выражаю при-
знательность д- ру Стивену Хейсу и д- ру Виктории М. Фоллетт, от ко -
торых я получила свое клиническое образование и исследовательский
опыт в терапии принятия и ответственности. Спасибо моим клини -
ческим руководителям из VA Long Beach Healthcare System за посто-
янное клиническое наставничество и практическую поддержку, пока
я работала над этой книгой во время интернатуры. Особая благодар-
ность — д-ру Кеннету Коулу и д - ру Ричарду Тинги за полезные сове -
ты по использованию ACT клиницистами с различной теоретической
ориентацией и подготовкой. Ваш отзыв помог сделать эту книгу удоб-
ной для широкого круга врачей , работающих в разных клинических
условиях. Огромное спасибо моим однокурсникам по группе стажеров
2008-2009 гг.: д - ру Коллин Клеменси, д- рам Эмили Файн- Фостер, Хизер
Эйзель, Марии Шульте и Мэгги Сайм. Ваша дружба, компания, под-
держка и отзывы, когда я работал над этой книгой, были невероятно
важны! Спасибо также моей семье и друзьям за то, что они неизменно
побуждали меня жить в соответствии с моими ценностями.
Адрия Н . Пирсон, д- р философии
Я хочу поблагодарить д- ра Мишель Родолец из HealthForumOnline

за разрешение на перепечатку частей моих курсов по расстройствам
пищевого поведения, представленных для этого ресурса. Я также хочу
поблагодарить Center for Hope of the Sierras ( CHS), центр лечения рас-
стройств пищевого поведения с проживанием в семье . Я проработала
в CHS два года, и мой опыт общения с клиентами и врачами был бес-
ценным.
Мишель Хеффнер, д- р философии
Я благодарна Адрии за то, что она пригласила меня отправиться с ней

в это путешествие . Ее стремление помогать тем, у кого есть проблемы
с образом тела, было для меня источником вдохновения. Как всегда,
я особенно признательна Стиву Хейсу за то, что он открыл мне дверь
в ACT. Его наставничество и поддержка безмерны. Я ценю поддержку
и наставничество в изучении образа тела, которое предоставила Линда
Крейгхед. Как всегда, я благодарна за поддержку сотрудникам New
Harbinger, которые так щедро уделили мне свое время. Наконец, я очень
—
благодарна за поддержку моим друзьям Хизер, Дону и Стейси. Они
питают мое сердце , тело и душу.
.
Виктория М Фоллетт, д- р философии
26 Благодарности
Об авторах
Адрия Н. Пирсон получила докторскую степень в области клиниче -

ской психологии в университете Невады, Рино. Она прошла стажиров -
ку в VA Long Beach Healthcare System. Пирсон читает лекции о пробле -
мах с образом тела и расстройствах пищевого поведения, пишет статьи
о практике осознанности, принятии и лечении травм. В настоящее вре -
мя живет и работает в Лос-Анджелесе .
Мишель Хеффнер является д- ром философии и лицензированным
психологом из Невады и соавтором книги The Anorexia Workbook . Она
написала несколько книг и разработала онлайн - курсы повышения ква-
лификации для врачей.
Виктория М . Фоллетт имеет степень профессора психологии уни-
верситета Невады в Рино. Она считается видным экспертом, специали -
зирующимся на межличностном насилии и проблемах телесного образа.
—
Автор предисловия Стивен Хейс, профессор психологии универ-
ситета Невады в Рино. Является автором 30 книг и почти 400 научных
статей. Он посвятил свою карьеру функциональному пониманию языка
и познания, применению его в профилактике и интервенциях, в первую
—
очередь в терапии принятия и ответственности.
ЧАСТЬ 1
Введение в ACT при

;020 1
Определение
Освободи меня от этой боли.
Все, что мой дух так жаждет , пусть исполнится.
Сафо
Структурная сложность
неудовлетворенности образом тела
Неудовлетворенность образом тела — это сложное понятие , отра -
жающее негативную оценку своего веса и формы тела. В контекстуаль-
ной теории развития Лернер и коллеги [ Lerner, Skinner & Sorell, 1980]
предположили, что на восприятие собственного тела человеком влияет
множество факторов, включая культурные , религиозные , биологиче -
ские и исторические . Определение относительного воздействия этих
факторов на удовлетворенность образом тела по сравнению с недоволь-
ством является непростой задачей и, вероятно, варьируется в зависимо -
сти от человека [ McKinley, 2006]. Однако неудовлетворенность образом
тела затрагивает широкий круг людей — как женщин, так и мужчин, —
включая людей с субклиническими уровнями расстройства пищевого
поведения и людей без расстройств пищевого поведения.
Обдумайте следующие вопросы. Когда в последний раз вы слышали
чужое негативное высказывание о своем теле ? Это было в прошлом году?
На прошлой неделе ? Это было сегодня ? Был этот человек мужчиной
или женщиной ? Испытывали ли вы сегодня негативные мысли о своем
теле ? Если вы не можете вспомнить, когда в последний раз слышали, как
кто - то отрицательно высказывался о теле , сходите в местный торговый
центр, продуктовый магазин или тренажерный зал и проведите соб-
ственное исследование . Посмотрите , сколько времени пройдет, прежде
чем вы услышите чей- то комментарий, связанный с потерей веса, коли-
чеством жира или необходимостью любого другого изменения формы
тела. Скорее всего, это не займет много времени. Западное общество,
в котором мы живем, обеспечивает нас едой в избытке . Однако мы так -
же живем в обществе с устрашающим идеалом красоты. Этот идеал тре -
бует, чтобы тела не только становились все тоньше , но также содержали
меньше жира и больше мышц, что для большинства людей остается не -
достижимым. Мы сталкиваемся с необходимостью принятия тяжелого
выбора между едой, от которой трудно отказаться, и идеальным телом,
которого сложно, если вообще возможно, добиться.
Когда мы, люди, начали оценивать свое тело, и почему эта оценка
приобрела такое большое значение ? Почему мы так часто одержимы
внешностью? Несколько социологических и эволюционных теорий
предлагают возможные ответы на эти вопросы, но окончательный
ответ ускользает от нас. Тем не менее эта тема дает хороший матери-
ал для оживленной философской дискуссии. В любой период времени
и в любой культуре люди придерживаются некой “ истины” о том, что
красиво ( например, “ Невозможно быть слишком богатым или слиш-
ком худым”, “Худым можно все ” ). В сознании каждого человека отра-
жается определенная нарративная “истина” ( например, “ Я всегда была
толстой девочкой”, “ Я никогда не буду выглядеть достаточно хорошо”
или “ Я всегда был доходягой ” ). Мысленно мы рассказываем себе разные
истории: что, по нашему мнению, может произойти в будущем, почему
в прошлом произошло именно это, что является прекрасным, что
желательным и т.д. Подобно мыслям, возникающим у нас ежедневно,
—
истории, которые мы рассказываем себе и другим, различаются в зави-
симости от пережитого нами опыта. Когда мы привязываемся к мыс-
лям или к определенной истории как к “истине ”, наше поведение может
соответственно измениться. Например, если вы привязаны к мысли
—
“ Жирный значит, уродливый ” как к истине , ваше пищевое поведение
32 Часть 1. Введение в ACT при неудовлетворенности образом тела

может измениться, чтобы вы не растолстели. С другой стороны , если
у вас избыточный вес или вы считаете себя толстым, то можете испы -
тывать негативные чувства, когда говорите себе “ правду” о том, что
“ Жирный — значит, уродливый ”.
Как у отдельных личностей есть свои истории, так и в обществах есть
истории или мифы, которые передаются из поколения в поколение . Они
находят отражение в искусстве , музыке и литературе , становятся соци-
альными символами того, что считается важным, своевременным и же -
лательным. Сегодня средства массовой информации, включая рекла -
му, телевидение и кино, мощно транслируют “идеальный ” образ тела.
—
Представление общества о том, что худой это красивый, а физическая
—
привлекательность это ценное достояние , уходит корнями в древность
и отражено в греческом мифе о выборе Париса ( VI век до н.э.). В этом
мифе , который часто упоминается в классических текстах и произве -
дениях искусства, Парис из Трои, смертный мужчина, судит трех бо-
гинь по их красоте — Геру, Афину и Афродиту. Приз прекраснейшей
богине — золотое яблоко, и Афродита завоевывает его благодаря своей
красоте . Затем она заставляет Елену, жену Менелая и самую красивую
женщину на земле , влюбиться в Париса. Тот похищает ее и увозит с со-
бой в Трою. Чтобы отомстить за оскорбление своего брата Менелая,
Агамемнон собирает войско и начинает преследовать Париса. Чтобы
вернуть Елену домой, Агамемнон начинает Троянскую войну.
На протяжении веков женщины вели личные войны со своим телом,
поскольку искали “ выигрышный ” внешний вид и хотели получить все ,
что с ним связано. В результате этих войн женщины становятся жерт-
вами, теряющими жизненные силы, время и энергию, сражаясь за вес,
форму или внешний вид, позволяющий получить приз. Каждое деся-
тилетие XX века представляло женскую привлекательность по - своему.
В каждый период продвигался новый образ: стройная фигура деву-
шек с плоской грудью, популярная в 1920 - х годах; более пышная фи-
гура в 1930- и 1940-х годах; образ “ песочные часы ” в стиле Мэрилин
в 1950-х; миниатюрность Твигги в 1960-х годах; и ближе к концу века
появление атлетической фигуры 1980-х и худобы, популяризирован-
ной в 1990-х. Двадцатый век стал свидетельством того, что физическая

привлекательность по -прежнему ассоциируется с успехом. В первые де -
сять лет XXI века мы наблюдали распространение рекламы, касающей-
ся как хирургических вмешательств для похудения, так и медицинских
процедур для уменьшения признаков старения. Новые диетические
стратегии для похудения и безрецептурные препараты, направленные
на снижение веса и уменьшение признаков старения, все еще широко
рекламируются в телевизионных рекламных роликах и журналах. В по-
пулярной культуре реклама этих средств продолжает культивировать
идею о том, что важно оставаться молодым и худым. Начиная с Древней
Греции в VI веке до н.э. и до наших дней, мы видели тысячи вариаций
Елены Троянской — женщины, чья красота была источником поисков,
идеализации и начала войн.
Есть ли у мужчин неудовлетворенность образом тела? Может пока-
заться, что реклама товаров для похудения и косметики ориентирована
исключительно на женщин. Учитывая высокий уровень расстройств пи-
щевого поведения среди женщин, большая часть исследований по про-
блемам образа тела и расстройств пищевого поведения исторически
сосредоточивалась на женщинах и использовала именно их в качестве
объектов анализа. Поскольку происходило именно так, в этой главе мы
сначала представим информацию, касающуюся женщин. Однако неудов-
летворенность образом тела — это не чисто женская проблема. При ро-
сте показателей ожирения среди мужчин и женщин в культуре с высоким
уровнем потребления еды, в котором так же большое значение придается
худобе , молодости и физической форме , неудовлетворенность образом
тела является общечеловеческой проблемой, а не только проблемой жен-
щин. В этой главе мы обратимся к гендерным различиям в отношении
разных проявлений неудовлетворенности образом тела у мужчин и жен-
щин. Тем не менее , хотя неудовлетворенность образом тела может про-
являться по- разному у мужчин и женщин, относительное воздействие
одинаково. Поэтому лечение , представленное во второй части этой кни-
ги, предназначено для любого человека, страдающего неудовлетворен-
ностью образом тела, будь то мужчина или женщина. В наших показа-
тельных случаях приводятся примеры как мужчин, так и женщин, чтобы
проиллюстрировать проблемы, актуальные для обоих полов.

Неудовлетворенность образом тела у женщин
С 1959 г. образ идеальной женской фигуры уменьшился в размерах,
стал тоньше [ McKinley, 2006]. За последние 30 лет в ходе исследований не -
удовлетворенности телом и расстройств пищевого поведения чаще всего
оценивались симптомы у женщин студенческого возраста
ной когорты, демонстрирующей особенно высокий уровень нарушения
— возраст-
пищевого поведения и отношения к еде . Отмечается, что 88% студенток

колледжей с нормальным весом сообщают о желании стать стройнее
[ Raudenbush & Zellner, 1997]. Нарушенное пищевое поведение ( ограни-
чение калорий, переедание и очищение , а также использование других
компенсаторных форм поведения ) часто встречается среди выборок сту-
денток [ Schwitzer, Rodriguez, Thomas & Salimi, 2001; Protinsky & Marek , 1997;
Harris, 1995; Hesse - Biber, 1992; Mintz & Betz, 1988] . Однако неудовлетво-
ренность своим внешним видом является проблемой не только молодых
женщин. Уровни неудовлетворенности образом тела у женщин остаются
стабильными на протяжении всей жизни [ Tiggemann & Lynch, 2001] , при
этом группы женщин в возрасте от 50 лет демонстрируют относитель-
но схожие уровни недовольства внешностью в сравнении с женщинами
в возрасте от 20 до 30 лет [ Bennett & Stevens, 1996].
Современные исследования концептуализируют образ тела как ког -
нитивные , эмоциональные и поведенческие реакции человека на вес
и форму тела [ Tiggemann & Lynch, 2001] . Если теоретически неудовлет-
воренность образом тела связана с совокупностью мыслей и историй,
которые люди рассказывают себе на основе истории, биологии, культуры
и развития, устойчивость неудовлетворенности имеет смысл. Подумайте
о непреходящем характере историй, передаваемых из поколения в поко-
ление , а в нашем греческом мифе — столетия! Используя этот паттерн
в качестве модели, можно легко определить личные переживания людей
о том, что является привлекательным, на протяжении всей их жизни.
Биологические , социальные , семейные и индивидуальные факторы
влияют на уровень неудовлетворенности образом тела. Показано, что
наиболее вероятным прогностическим фактором увеличения неудов-
летворенности внешним обликом является индекс массы тела ( ИМТ),
математическое соотношение между ростом и весом [ McLaren , Hardy

& Kuh , 2003; Tiggemann & Lynch , 2001]. Более высокий ИМТ связан
с повышенным уровнем неудовлетворенности образом тела. Учитывая
наш культурный идеал худобы, это неудивительно. Социальные кон-
текстуальные факторы, такие как популярные СМИ, играют большую
роль в провокации неудовлетворенности телом в западной культуре
[ McKinley, 2006].
Биологические факторы у женщин, включая возраст менархе ( более
раннее начало), количество беременностей, начало менопаузы ( более ран-
нее начало ) и использование заместительной гормональной терапии, так-
же влияют на уровень неудовлетворенности образом тела [ Hardy & Kuh ,
2002] . Кроме того, исследование Кларк и коллег [ Clark , Skouteris, Wertheim ,
Milgrom & Paxton , 2009] показало, что проблемы с восприятием тела уве -
личиваются в течение нескольких месяцев после начала беременности.
Кларк и коллеги также пришли к выводу, что во время беременности и в
первый год после родов неудовлетворенность образом тела положитель-
но коррелирует с уровнем депрессии. В той мере , в какой эти биологиче -
ские факторы увеличивают вес или изменяют форму тела, они также уве -
личивают недовольство внешним обликом. Признаки старения, по-ви-
димому, также увеличивают неудовлетворенность телом, учитывая, что
возраст еще больше отдаляет человека от западного культурного идеала
красоты [ McKinley, 2006]. Например, мужчина или женщина могут быть
недовольны обвисшей кожей, морщинами или потерей мышечного то-
нуса, которые нельзя изменить с помощью упражнений и диеты. А наша
культура одержима молодостью. Взгляните на американский рынок кос-
метических продуктов, направленных на устранение признаков старе -
ния, а также на более экстремальные меры косметических хирургических
процедур, чтобы получить явные свидетельства этих выводов.
Гендерные различия и неудовлетворенность

Как мы упоминали выше , исторически в научной литературе изуче -
ние образа тела было сосредоточено на женщинах. Томпсон и коллеги
[ Thompson , Heiburg, Altabe & Tantlejf - Dujf , 2002] предполагают, что боль-
шая часть исследований неудовлетворенности телом сосредоточена

на женщинах, поскольку это связано с расстройствами пищевого по-
ведения, которые статистически чаще встречаются среди женщин.
Кроме того, обобщенная социокультурная норма не предполагает, что
идеальное тело для мужчин — маленькое или худощавое . При том,
что идеальная женская фигура с 1960х годов постоянно становилась
меньше и тоньше , идеальный маскулинный образ оставался относи-
тельно постоянным [ Thompson et al., 2002]. Однако мужчины также
испытывают неудовлетворенность образом тела. Вместо того чтобы
стремиться к похудению, мужчины обычно добиваются увеличения
мышечной массы [ Filiault, 2007; Grossbard , Lee , Neighbours, & Larimer ,
2009 ]. Стремление к увеличению мышечной массы у мужчин получило
название комплекс Адониса [ Pope , Phillips & Olivardia , 2000]. В выборках
мужчин сексуальная ориентация влияет на степень неудовлетворенно-
сти образом тела. В частности, геи демонстрируют более высокий уро-
вень недовольства телом и связанных с этим страданий по сравнению
с выборками гетеросексуальных мужчин [Siever, 1994; Lakkis, Ricciardelli
& Williams, 1999]. В целом гетеросексуальные мужчины демонстрируют
более низкий уровень неудовлетворенности образом тела, чем выбор-
ки геев, лесбиянок и гетеросексуальных женщин [ Beren , Hayden , Wilfley
& Grilo , 1996] . Киммел и Махалик [ KimmeltkMahalik , 1996] исследовали
стресс меньшинств как фактор, влияющий на степень неудовлетворен-
ности образом тела у геев. Их результаты показали, что факторы, вклю -
чая интернализированную гомофобию, стигму и физические нападения
на геев, связаны с повышенным уровнем неудовлетворенности образом
тела и стресса у геев, которые поддерживают соответствие маскулин-
ным нормам. Авторы связывают усиление недовольства образом тела
и дистресс как реакцию на фактор стресса меньшинств, чтобы соответ -
ствовать традиционному маскулинному образу.
Неудовлетворенность образом тела у мужчин и женщин предсказы-
вает негативное психологическое благополучие для обоих полов [ Ganem
& Morera , 2009] . Филио [ Filiault , 2007] указывает, что мужчины, недо-
вольные собственной мышечной массой, демонстрируют повышенный
психологический дистресс, включая более высокий уровень депрессии
и низкую самооценку, в дополнение к более низкой предполагаемой

сексуальной эффективности. Исследование Мак-Фарланда и Камински
[ McFarland & Kaminski, 2009] показало, что более низкая самооценка и по-
вышенный уровень депрессии, а также тревожность могут служить пре -
диктором проблем с восприятием тела в выборке мужчин. Исследование
Гроссбарда и коллег [ Grossbard et. al., 2009] также показало, что самоо-
ценка связана со стремлением к изменению восприятия образа тела, осо-
бенно у мужчин, которые проявляли сильное стремление к увеличению
мускулатуры. Испытания неизменно показывают, что выборки женщин
с субклиническими расстройствами пищевого поведения также демон-
стрируют повышенный уровень психологического дистресса, такого
как депрессия и тревога, и сниженное качество жизни [.Niemeier, 2004] ,
а также общее неудовлетворительное психическое состояние [ Ganem
& Morera, 2009]. Что касается женщин, Гроссбард и коллеги [ Grossbard
et. al, 2009] также выявили взаимосвязь между проблемами с весом и низ-
кой самооценкой. Кроме того, высокий уровень тревожности, связанной
с весом, оказался связан с высокой незанятостью и усилением тревожно-
сти и депрессивных симптомов [ Bennett & Stevens, 1996]. Это акцентирует
внимание на гендерных различиях, которые существуют в проявлении
неудовлетворенности образом тела, и показывает, что относительное
психологическое воздействие недовольства внешним обликом равно-
ценно для разных полов. Независимо от того, обеспокоен мужчина своей
мышечной массой или женщина фигурой, размером или весом, психоло-
гическое воздействие оказывается одинаковым.
Это руководство по лечению предназначено для решения ряда проблем,
связанных с образом тела, которые переживают как мужчины, так и жен-
щины. Неудовлетворенность образом тела может проявляться разными
способами. Мы коснулись только некоторых общих тенденций, которые ,
как было показано, различаются в зависимости от пола, формы и размера
тела. Это не учитывает проявления неудовлетворенности образом тела,
связанные с восприятием лица, ростом или другими проблемами обра-
за формы и размера, которые беспокоят людей. Для наших целей в этой
книге понятие “неудовлетворенность образом тела” включает любую
отрицательную оценку собственного тела. С теоретической точки зре -
ния терапии принятия и ответственности (Acceptance and Commitment

Therapy, сокращенно ACT) наиболее важным аспектом неудовлетворен-
ности образом тела является определение того, как это работает в целом,
в отличие от конкретных аспектов тела, вызывающих неудовлетворен-
ность. Подобно тому, как неудовлетворенность образом тела оказывает
одинаковое психологическое воздействие и на мужчин, и на женщин, то
же самое может быть верно и в отношении различных проявлений неу-
довлетворенности внешним обликом. Независимо от того, недовольны
люди своим весом или другими аспектами внешности, исследования
показывают, что постоянное недовольство телом приводит к снижению
психологического благополучия. По мере повествования в этой главе мы
рассмотрим некоторые факторы риска неудовлетворенности образом
тела, ее различные проявления и влияние на качество жизни.
Особенности жизненного опыта как факторы

неудовлетворенности образом тела
В обществе существуют дополнительные контекстуальные факторы
на уровне группы и личности, связанные с более высокими показате -
лями неудовлетворенности телом и нарушений пищевого поведения.
Люди с историей травм, группы артистов, спортсменов и пациенты
с хроническими или тяжелыми заболеваниями демонстрируют высокую
степень неудовлетворенности своим телом. Однако важно заявить, что
неудовлетворенность образом тела не ограничивается этими группами.
Не следует устанавливать причинно-следственную связь между при-
надлежностью к группе ( например, тех, кто имеет травмы в анамнезе )
и возникновением недовольства внешним обликом. В этом отношении
важно помнить исследовательское выражение “ Корреляция не подра-
зумевает причинно- следственную связь”. В первую главу мы включили
краткий обзор неудовлетворенности своим образом тела, возникающей
в этих подгруппах. Позже вы найдете примеры, относящиеся к некото-
рым из этих подгрупп, а также к другим группам людей. Мы надеемся,
что показательные примеры сделают эту книгу полезной в клинической
работе и предоставят гибкий подход к лечению любого человека, стра-
дающего от неудовлетворенности своим образом тела.

Исследования неизменно выявляют большее наличие травм в анамне -
зе у людей с расстройствами пищевого поведения, чем у людей, не име -
ющих таких проблем [ Briere & Scott , 2007], что делает их клиническую
картину более сложной. Было высказано много предположений о том,
что сексуальная травма является прогностическим фактором разви-
тия расстройств пищевого поведения и связанных с этим симптомов.
Исследования по этому поводу неоднозначны. Однако ученые не полу-
чали подтвержденных опытным путем данных о том, что сексуальное
насилие в детстве является специфическим фактором риска расстройств
пищевого поведения или тяжести симптомов расстройства пищевого
поведения [ Levitt , 2007]. Кроме того, Биллингем и Паттерсон [ Billingham
& Patterson , 1998] не выявили корреляции между уровнем сексуальной
виктимизации и уровнем неудовлетворенности образом тела в выборке
среди студентов. Тем не менее в рамках этой выборки более высокие по-
казатели неудовлетворенности образом тела найдены в категориях сви-
даний и романтических отношений. Что касается массы тела, Вейдерман
и коллеги [ Weiderman , Sansone 8с Sansone , 1999] исследовали частоту неу-
довлетворенности образом тела у полных женщин с сексуальной травмой
в анамнезе и без нее . Они обнаружили, что у полных женщин с сексу-
альной травмой в анамнезе меньше неудовлетворенности внешностью,
чем у женщин, которые не подвергались сексуальному насилию. Авторы
предполагают, что лишний вес может служить защитным фактором —
это означает, что если женщины не соответствуют “идеальному образу”
худобы, превалирующему в западном обществе , то могут чувствовать
себя более защищенными от мужского внимания.
Учитывая высокую частоту сопутствующих симптомов расстройства
пищевого поведения ( включая недовольство внешностью) и опыт сек-
суальных травм, важно признать эту корреляцию. Однако, учитывая
неоднозначные результаты исследования, она не кажется стабильной,
последовательной или причинно- следственной связью. Поэтому, когда
вы сталкиваетесь с женщинами с неудовлетворенностью образом тела,
расстройством пищевого поведения или травмами в анамнезе , набор
исследований на сегодняшний день позволяет с осторожностью предпо-
лагать, что один аспект будет сосуществовать с другим или определять

друг друга. Бриер и Скотт [ Briere & Scott, 2007] предлагают лечить травму
отдельно, поскольку лечение травмы не обязательно приведет к умень-
шению симптомов расстройства пищевого поведения.
Другие указанные подгруппы также испытывают более высокий
уровень неудовлетворенности телом, чем люди в целом. Те , кто зани-
мается шоу-бизнесом или относятся к субкультурам, которые ценят
худобу и определенный внешний вид, чаще испытывают неудовлет-
воренность образом тела [ Allison & Park , 2004; Connor-Greene, Striegel -
—
Moore & Cronan, 1994]. Некоторые спортивные группы хороший тому
пример. В частности, гимнастика, фигурное катание , атлетика и бег
на длинные дистанции поддерживают стремление к снижению веса.
В этих дисциплинах люди прилагают дополнительные усилия, чтобы
поддерживать определенный вес и форму тела. Холм- Денома, Скаринги,
Гордон, ван Орден и Джойнер [ Holm - Denoma, ScaringU Gordon, van Orden
& Joiner, 2009 ] сравнили симптомы расстройства пищевого поведения,
включая недовольство телом, у людей, не занимающихся спортом, чле -
нов университетских и клубных команд и просто любителей спорта.
Они обнаружили, что в целом у женщин, которые занимались спортом,
были более высокие уровни расстройств пищевого поведения, чем у не
занимающихся спортом. И у тех, кто имел высокий уровень спортивной
вовлеченности и занимался разными видами атлетики, выявлен более
высокий уровень неудовлетворенности образом тела.
Факторы контекста дополнительно влияют на уровень неудовлетво-
ренности своим телом. В частности, исследование Клеменси [ Clemency,
2009] изучало роль самообъективации ( самооценочных мыслей о теле )
на уровень неудовлетворенности образом тела у людей в нескольких
артистических группах ( актеры и танцоры ). Результаты показали, что
люди, относящиеся к нескольким группам сразу, имели более высокий
уровень недовольства внешностью, чем люди только из одной группы,
и эти показатели были выше , чем у остальных людей в целом. Это ис-
следование подтверждает, что контекстуальные факторы оказывают до-
полнительное влияние на неудовлетворенность образом тела.
Предположительно, любое количество факторов, по отдельности
или в сочетании, может объяснить озабоченность телом и неприязнь

к собственному внешнему облику. Вероятно, невозможно определить
конкретную этиологию недовольства своим телом и связанных с этим
аспектов. Мы знаем, что существуют определенные факторы риска,
такие как сексуальная травма, занятия спортом или принадлежность
к группам артистов, и что их влияние усиливает друг друга дополни-
тельным. Помимо факторов риска развития неудовлетворенности об-
разом тела, жизненные события также могут изменить отношение или
составлять угрозу. Люди, на чей вес или образ тела каким- либо образом
повлияло заболевание , также демонстрируют более высокий уровень
неудовлетворенности внешностью, чем остальные люди. Давайте рас-
смотрим показатели этой группы детальнее .
Люди с хроническими заболеваниями

и неудовлетворенностью образом тела
Люди с хроническими заболеваниями подвержены высокому риску
развития недовольства своей внешностью. Проблемы со здоровьем,
которые приводят к увеличению веса или изменению физических ха -
рактеристик, могут повлиять на самооценку и усилить неудовлетво-
ренность образом тела, а также нарушить пищевое поведение ( напри-
мер, убеждение , что продукты или “все вредные ”, или “ все полезные ”,
наличие жестких правил в отношении еды или проявление симптомов
субклинического расстройства пищевого поведения). Мы надеемся, что
эта книга и предлагаемый нами подход к лечению будут полезны врачам
и специалистам в области психического здоровья, практикующим ком-
плексную медицинскую помощь. Ниже мы кратко рассмотрим проявле -
ние неудовлетворенности образом тела при трех заболеваниях: сахар-
ном диабете , рассеянном склерозе и раке . Очевидно, что недовольство
внешностью может возникать при множестве других заболеваний. Мы
решили выделить эти три заболевания, потому что при них присутству-
ет несколько факторов, включая прием лекарств, необходимость со -
блюдения диеты и потенциальную инвалидность, способных повлиять
на восприятие тела. Влияние рака на образ тела связано с методами ле -
чения, такими как химиотерапия и хирургия, которые часто изменяют

внешний вид. Исследования показали неудовлетворенность образом
тела в выборках пациентов с этими заболеваниями, и у них показатели
недовольства выше , чем в здоровых контрольных группах.
Сахарный диабет
Эрколахти и коллеги [ Erkolahti, Ilonen & Saarijarvi, 2003] исследовали
самооценку подростков с сахарным диабетом ( тип 1) и ревматоидным
артритом и сравнили показатели эти групп со здоровыми людьми из
контрольной группы. Их результаты не показали различий между груп-
пами в целом. Однако хронически больные подростки продемонстри-
ровали более низкие баллы по шкале образа тела в измерении самоо-
ценки. Авторы пришли к выводу, что хронические заболевания не явля-
ются предиктом низкой самооценки. К подростковому возрасту люди,
живущие с хроническими заболеваниями, научились включать болезнь
в свое представление о себе , а не позволяли болезни определять себя.
При диабете как 1, так и 2 типа диета является ключевым компонентом
лечения. Кэрролл, Тиггеманн и Уэйд [Carroll, Tiggemann & Wade, 1999] ис-
следовали взаимосвязь между неудовлетворенностью внешним видом,
перееданием и самооценкой у женщин с диабетом 2 типа по сравнению
с контрольной группой, не страдающей диабетом. В целом результаты
показали, что женщины в группе больных диабетом более недовольны
своим телом, и в среднем они имели больший вес. Этот результат под-
тверждает, что ИМТ является самым сильным предиктором неудовлет-
воренности образом тела. Учитывая, что выборка представляла широкий
возрастной диапазон (от 25 до 83 лет) со средним возрастом 58 лет, это
также является дополнительным подтверждением факта, что неудов-
летворенность образом тела присутствует во всех возрастных когортах.
Особенностью группы пациенток с диабетом была более сильная связь
между перееданием и самооценкой, чем в контрольной группе без диа-
бета [ Carroll et al., 1999]. Авторы пришли к выводу, что переедание у жен-
щин с диабетом 2 типа может свидетельствовать о потере контроля, ко-
торый они уже переживают в отношении своего тела из- за диабета, что
влияет на самооценку. Они предлагают использовать “общие стратегии
повышения самооценки” [ Carroll et al, 1999, 72] для повышения контроля

уровня глюкозы в крови у женщин с диабетом 2 типа. Предположительно
уменьшение переедания могло бы смягчить это изменение .
Рассеянный склероз
Рассеянный склероз ( PC ) — еще одно хроническое заболевание , ко-
торое влияет на восприятие собственного тела; это также заболевание
с высоким уровнем коморбидной депрессии [ Siegert & Abernethy, 2005;
Goretti et al., 2009 ]. Хотя рассеянный склероз может иногда приводить
к инвалидности, болезнь часто проявляется симптомами, эффект от ко-
торых незаметен для общества. Человек может казаться здоровым, но
при этом страдать от симптомов усталости, сенсорных проблем и сла-
бости. Кроме того, обычным лечением обострений заболевания яв-
ляются внутривенный и пероральный прием кортикостероидов [ Веек
et al., 1993; Myers et al., 2004; Frohman, 2007], что часто приводит к уве -
личению веса [ Langer-Gould, Moses & Murray, 2004; Stanbury & Graham
1998]. Халлиган и Резникофф [ Halligan & Reznikoff \ 1985] сравнивали
пациентов c PC на ранних стадиях заболевания с пациентами на сред-
них и поздних стадиях. Результаты показали, что пациенты с недавно
поставленным диагнозом (первые 5 лет ), когда болезнь протекает менее
тяжело, имели сравнительно более высокую обеспокоенность внеш-
ним видом, чем пациенты на средней или поздней стадии заболевания.
В поддержку этого исследования Барак и коллеги [ Barak , Lampl, Sarova -
Oinchas & Achiron, 1999] выявили более низкую оценку тела у пациентов
с рецидивирующим PC, чем у здоровых людей из контрольной группы.
Это испытание указывает на изменения в восприятии себя, которые
происходят раньше , чем пациенты замечают изменения в функциони -
ровании организма.
Рак
Рак может быть не первым заболеванием, о котором мы думаем в свя-
зи с увеличением веса и связанным с этим недовольством внешностью.
Мы чаще связываем с раком именно похудение , потому что кахексия,
или стремительная потеря веса, несмотря на поддержание нормативно-
го потребления калорий, чаще наблюдается при нескольких типах рака

[ .Denmark -Wahnefried , Rimer & Winer , 1997] . Рак груди, обычно провоци -
рующий увеличение веса, является исключением. Фактически прибавка
в весе происходит у 80% женщин с раком груди [ Helms, О’Неа & Corso ,
2008]. Увеличение веса как побочный эффект определенного типа хи-
миотерапии, увеличение потребления калорий ( из-за стресса ) и сниже -
ние физической активности могут способствовать прибавлению лиш-
них килограммов у пациенток с раком груди. Хелмс и коллеги также
описывают выпадение волос и степень инвазивности хирургического
вмешательства на груди как другие факторы, влияющие на проблемы
с восприятием тела. Показано, что дистресс, связанный с самооценкой,
влияет на решения о лечении и способность справляться с лечением
в целом [ Quintard & Lakdja , 2008]. Шиэн и коллеги [ Sheehan , Sherman ,
Lam & Boyages, 2008] изучали, какие факторы приводят к сожалению
о принятом решении в отношении выбора немедленной или отсрочен -
ной реконструкции груди после мастэктомии. Их результаты показыва -
ют, что сожаление о решении было связано с негативным восприятием
образа тела. Авторы предлагают, чтобы врачи работали вместе с па-
циентками, желающими получить это хирургическое вмешательство,
в процессе принятия решения, чтобы развеять любые нереалистичные
ожидания в отношении результатов операции. Что касается степени
дистресса, недовольство собственным телом было выше в когортах мо -
лодых пациенток с раком груди [ Helms et al., 2008].
Конечно, рак груди — это лишь одно из многих заболеваний, кото -
рые потенциально создают физические изменения. Важно учитывать,
что болезнь или несчастный случай могут привести к необратимому
повреждению тела. Одним из таких заболеваний, поражающих лицо
и шею, является рак головы и шеи. Изменения образа тела у пациен-
тов с раком головы и шеи тоже изучены. Медицинские процедуры при
раке головы и шеи, такие как лучевая терапия и резекция опухоли, ча-
сто оставляют пациентов с заметными физическими изменениями без
возможности полностью восстановить внешний вид, каким он был
до болезни [ Ыи , 2007] . Поражение лица влияет на различные области
жизни, включая определение себя, самооценку и социальное функцио-
нирование [ List et al., 1996; Lockhart, 2000 ] . Исследование Лю [ Liu , 2007]

касалось изменений в удовлетворенности образом тела у пациентов
с раком головы и шеи. В ходе испытания обследовали 97 пациентов из
Китая с раком головы и шеи после восстановительной микрохирургии.
Результаты показали, что самооценка испытуемых значительно сни-
зилась после операции. Факторами, влияющими на самооценку, были
пол ( женщины испытывали более высокий уровень неудовлетворенно-
сти ) , статус занятости ( безработица была связана с более высокой неу-
довлетворенностью внешним видом ), тип лечения ( более агрессивное
лечение было связано с повышенным уровнем неудовлетворенности
своим обликом ) и возраст. Это исследование проводилось в странах
Азии. Однако результат, когда женщины демонстрируют более высокий
уровень неудовлетворенности внешностью, согласуется и с исследова-
ниями, проведенными в западных культурах.
В другом исследовании с участием пациентов с раком головы и шеи
Террелл и коллеги [ Terrell, Manavati, Esclamado, Bradford & Wolf 1999]
определили, что субъективный отчет об инвалидности в западной
культуре был связан с количеством применявшихся методов лечения.
Увеличение количества процедур у таких пациентов было связано с вос-
приятием более продвинутого процесса заболевания, дополнительных
осложнений и значительных физических изменений, вызванных лече -
нием и его последствиями. Это исследование основывается на относи-
тельном влиянии побочных эффектов лечения на неудовлетворенность
образом тела.
Прием медикаментов
На соблюдение лечебных процедур влияет увеличение веса, а также
связанная с этим неудовлетворенность телом. Одним из примеров явля-
ется соблюдение режима ВААРТ ( высокоактивной антиретровирусной
терапии ) для лечения ВИЧ -инфекции, когда на соблюдение протокола
лечения пациентом влияют возможные изменения внешнего облика.
Планки и коллеги [ Plankey et al., 2009] определили, что страх увеличе -
ния жировой прослойки в середине тела (области живота ) является
самым сильным предиктором несоблюдения режима ВААРТ. Авторы

предлагают уделять больше внимания влиянию воспринимаемых изме -
нений тела на приверженность к ВААРТ. Помимо этого примера, уве -
личение веса связано с несколькими различными фармакологическими
препаратами для лечения психических расстройств, включая антиде -
прессанты, нейролептики и нормотимики [ Vanina et al , 2002]. Побочный
эффект увеличения веса — один из многих факторов, влияющих на отказ
от приема психотропных препаратов [ Allison et al., 1999; Masand > 2000].
Теоретически любое лекарство, влияющее на вес, может повлиять на со-
блюдение режима лечения, и это может быть особенно заметно у тех, кто
не удовлетворен образом тела из-за страха набрать вес.
Мы выделили три заболевания ( диабет, рассеянный склероз и рак ),
которые влияют на восприятие тела. Недовольство внешностью и на -
бор веса от лечения, такого как хирургия и прием лекарств, также вли -
яет на принятие решения о лечении и соблюдение режима терапии
в разных группах людей с другими физиологическими и психически -
ми заболеваниями. Учитывая , что эта книга может быть использована
практикующими врачами в медицинских учреждениях, это могут быть
важные клинические проблемы, которые необходимо правильно оце -
нивать и лечить. В части 2 этой книги мы приводим примеры показа-
тельных случаев с заболеваниями и связанной с ними неудовлетворен-
ностью образом тела , чтобы проиллюстрировать применение лечения.
Терапевтические вопросы
и неудовлетворенность образом тела
Теперь, когда мы рассмотрели различные аспекты неудовлетворен-
ности образом тела, кратко рассмотрим некоторые терапевтические
вопросы. Во- первых, представим некоторые фундаментальные иссле -
дования терапии принятия и ответственности как метода лечения не -
удовлетворенности образом тела. Во -вторых, рассмотрим использова-
ние подхода к лечению, представленного в этой книге , в группах людей
с установленным и неустановленным диагнозом. В-третьих, вернемся
к некоторым гендерным и культурным различиям. Наконец, обсудим
необходимость проведения интервенций.

ACT и неудовлетворенность образом тела
Предварительные исследования ACT как метода лечения проблем,
связанных с питанием и весом, являются многообещающими. Лиллис
и коллеги [ Lillis , Hayes , Bunting & Masuda , 2009] провели однодневный
семинар по ACT в группе мужчин и женщин с ожирением. Этот экспе -
римент показал значительное снижение экспириентального избегания,
большее поддержание потери веса, уменьшение психологического дис-
тресса и улучшение качества жизни. Адрия Н. Пирсон [ Pearson, 2009]
применила ACT в формате однодневного семинара для лечения неу-
довлетворенности образом тела у взрослых женщин ( в возрасте от 18
до 65 лет ). Исследование показало значительное снижение нарушенного
отношения к еде и тревожности, связанной с восприятием тела, экспи-
риентального избегания, а также значительное увеличение принятия.
Лечение , представленное в этой книге , смоделировано на основе этого
исследования Пирсон. Мы надеемся, что многообещающие результаты
лечения, показанные в данной работе , когда- нибудь будут воспроизве -
дены с мужчинами, подростками и людьми с другими типами дистрес-
са, связанного с внешностью.
Использование в группах людей с установленным

и неустановленным диагнозом
Лечение , которое мы представляем в этой книге , в первую очередь
нацелено на людей с неудовлетворенностью образом тела, у которых
нет расстройства пищевого поведения. Однако расстройства пищевого
поведения, такие как переедание , очищение и чрезмерное соблюдение
диет, а также связанное с ними нарушенное отношение к еде часто со -
четаются с недовольством внешностью [ Mintz & Betz , 1988; Tylka , 2004;
Tylka & Subich , 2002; Lewis & Cachelin , 2001]. Нарушенное отношение
к еде включает в себя множество убеждений и чувств, которые воз -
никают у людей в различных диагностических спектрах расстройств
пищевого поведения. Обеспокоенность своим телом, дихотомиче -
ское мышление ( черно- белое мышление , или мышление по принци-
пу “всё или ничего ” ) , ригидность мышления и установление правил,

перфекционизм и избегание эмоций — все это можно рассматривать
как расстройства или нарушение пищевого поведения. Негативная
оценка веса и формы тела, или неудовлетворенность телом, также мо-
жет считаться частью более широкой совокупности расстройств пище -
вого поведения и является диагностическим критерием как анорексии,
так и булимии. Анорексия характеризуется отказом поддерживать нор -
мальный вес из -за страха ожирения, тогда как булимия характеризуется
повторяющимися эпизодами переедания с последующим компенсатор -
ным поведением ( например, вызванной рвотой, злоупотреблением сла -
бительными препаратами, чрезмерными тренировками и т.д.).
Дисморфическое расстройство тела ( дисморфофобия ) — еще один
клинический диагноз, связанный с неудовлетворительным образом
тела. При дисморфофобии человек испытывает негативное воспри -
ятие и психологический дистресс, связанный с определенной частью
или особенностями тела без каких- либо видимых физических уродств.
Как и неудовлетворенность образом тела, связанные с этим проблемы
в социальном функционировании, депрессия и тревожность при дис-
морфофобии имеют явный характер [ Didie et al., 2006]. Так же , как при
анорексии и булимии, симптомы, сходные с дисморфофобией, могут
быть явными в группах без установленного диагноза. Проявления не -
удовлетворенности образом тела могут показаться похожими на дис-
морфическое расстройство тела, учитывая озабоченность формой тела,
весом или внешним видом. Следовательно, точная оценка и диагности-
ка всегда важны, чтобы отличить дисморфофобию от просто неудов -
летворенности внешним обликом.
Учитывая сопутствующую патологию неудовлетворенности обра-
зом тела при сходстве с симптомами расстройства пищевого поведения
и клиническими характеристиками дисморфического расстройства
тела, нет необходимости исключать клинические группы, применяющие
ACT при неудовлетворенности образом тела. Мы рассмотрим возмож -
ность использования некоторых приложений при расстройствах пище -
вого поведения и предложим меры для оценки расстройств пищевого
поведения. Тем не менее ACT при неудовлетворенности образом тела
сама по себе не является лечением клинически тяжелого расстройства

пищевого поведения или дисморфического расстройства. Мы рекомен-
дуем использовать экспериментально подтвержденные методы лечения
этих психических заболеваний, если они доступны. Мы надеемся, что
лечение , описанное в части 2 этой книги, будет полезно для внеклиниче -
ских групп в качестве дополнения к подтвержденному опытным путем
лечению для групп с установленным диагнозом или для решения про-
блемы неудовлетворенности образом тела, которая может сохраняться
после лечения расстройства пищевого поведения или дисморфофобии.
Неудовлетворенность образом тела также является самым сильным
предиктором рецидива расстройства пищевого поведения [ Keel , Dorer,
Franko , Jackson & Herzog, 2005]. Поэтому данная книга может быть по-
лезна при профилактике для клиентов, излеченных от расстройств пи-
щевого поведения.
Гендерные и культурные различия

Лечение , описанное в этой книге , применимо как к женщинам, так
и к мужчинам, и в целом к людям из разных культур. Как мы указали
ранее , неудовлетворенность образом тела и расстройство пищевого по-
ведения не являются проблемами исключительно женщин, и, конечно
же , не являются исключительными для западных культур.
Однако, учитывая , что исследования неизменно демонстрируют бо-
лее высокую распространенность неудовлетворенности образом тела
и нарушенного отношения к еде у женщин из западных культур, боль-
шая часть научных работ, которые мы цитируем в этой книге , проводи-
лась в соответствующих группах. Поэтому, как и в случае с любой другой
клинической проблемой, при рассмотрении вопросов, обсуждаемых
в этой книге , и при применении лечения к людям из разных слоев обще -
ства следует учитывать культурные и гендерные различия. Поскольку
невозможно адекватно описать каждое индивидуальное и культурное
различие в одной книге , ответственность за культурную компетент -
ность, как всегда, лежит на клиницисте , проводящем лечение .
Универсальность человеческого страдания, переживания болезнен-
ных эмоций и наличие тела, в котором мы должны жить (к лучшему
или худшему), выходит за границы времени, возраста и культуры. Хотя

различия в представлении клинических проблем и реакции на лечение
могут существовать на уровне конкретного человека, пола и культуры,
наша общая черта — это человеческая природа. Наша цель как клиници-
стов и исследователей — помочь людям справиться с индивидуальными
страданиями, независимо от культуры, пола и конкретных различий.
Необходимость проведения интервенций

На сегодняшний день не существует подтвержденного опытным пу-
тем эффективного лечения неудовлетворенности образом тела и свя -
занного с этим восприятия. Экспериментально подтвержденное лече-
—
ние это лечение по руководству, которое , как показало рандомизиро-
ванное клиническое исследование , превосходит применение таблеток,
плацебо или другого типа терапии [ Chambless & Ollendick, 2001].
Большинство методов лечения, направленных на неудовлетворенность
образом тела, в более широком смысле разработаны для лечения рас-
стройств пищевого поведения или включены в программы профилактики
расстройств пищевого поведения. Обзор таких программ, проведенный
Масселл и коллегами [ Mussell, Binford & Fulkerson, 2000] , показал в целом не -
гативный результат этих интервенций с точки зрения их способности пре -
дотвращать расстройства пищевого поведения в долгосрочной перспек-
тиве . В настоящее время когнитивно- поведенческая терапия ( КПТ) при
булимии является наиболее эффективным методом лечения. Несмотря
на наличие некоторых многообещающих исследований, на сегодняшний
день не существует методов лечения анорексии, соответствующих стро-
гим критериям экспериментально подтвержденного лечения. Несмотря
на важность усилий по профилактике и лечению расстройств пищевого
поведения, необходим также протокол лечения, направленный на устра-
нение более распространенной совокупности расстройств пищевого по-
ведения и неудовлетворенности образом тела. Даже несмотря на то, что
неудовлетворенность образом тела может не представлять той крайней
клинической картины, которая проявляется при анорексии и булимии,
эта хроническая проблема имеет коварный характер.
Неудовлетворенность образом тела оказывает различное психо-
логическое , психическое и физическое воздействие на людей. Термин

“ нормативное недовольство” использовался для описания распро-
страненности неудовлетворенности внешностью у женщин. Учитывая
долгую историю внимания к проблемам образа тела и высокую распро-
страненность расстройств пищевого поведения среди женщин, впол-
не возможно, что неудовлетворенность образом тела стала социаль-
но приемлемой проблемой среди женщин. Сам термин “нормативное
недовольство”, безусловно, подтверждает это. Для мужчин проблема
неудовлетворенности образом тела только начинает рассматриваться
в литературе как проблема, имеющая такое же психологическое воз-
действие , как и у женщин. Как мы обсуждали выше , исследования по-
казывают, что влияние постоянной неудовлетворенности своим телом
у мужчин и женщин связано с множеством факторов психического здо-
ровья, включая депрессию, тревогу и низкую самооценку. Помимо свя-
занных с психическим здоровьем проблем, неудовлетворенность телом
сама по себе также вызвана низким качеством жизни и неадаптивным
поведением, связанным со здоровьем, таким как отказ от физической
активности [ Reboussin et al., 2000; McLaren & Kuh, 2004] .
Учитывая, что ИМТ является самым сильным предиктором неудов-
летворенности телом, соответствующие психологические и физические
проблемы, связанные с высоким или низким ИМТ, также имеют значение .
Недовольство телом и другие области психологического дистресса, по-ви-
димому, более распространены среди людей с высоким и низким ИМТ
(в отличие от нормативного ИМТ). Макларен и коллеги [ McLaren, Beck ,
Patten, Fick & Adair, 2008] исследовали факторы психического здоровья
(симптомы тревоги и депрессии) среди групп мужчин и женщин с различ-
ными индексами массы тела. В выборках мужчин и женщин с низким или
высоким ИМТ выявлена более высокая частота тревожных расстройств
и расстройств настроения по сравнению с группами людей, имеющих
нормативный ИМТ.
Помимо влияния на качество жизни, неудовлетворенность образом
тела воздействует и на физические показатели различными способа-
ми, включая соблюдение режима терапии и принятие решения о лече -
нии. Поскольку контекстуальные факторы являются дополнительны-
ми по отношению к увеличению неудовлетворенности образом тела,

пациенты с физиологическими заболеваниями могут подвергаться
особенно высокому риску проблем с восприятием тела. Несоблюдение
режима приема лекарств — широко распространенная проблема при
приеме медикаментов, влияющих на вес и форму тела. С точки зрения
успеха лечения и принятия решений относительно терапии образ тела
является важным фактором. В литературе , посвященной влиянию ме -
дицинских процедур на образ тела, неоднократно указывается, что это
вопрос компетенции врачей. Когда врач диагностирует у пациента се -
—
рьезное заболевание , такое как рак, цель врача спасти жизнь пациен -
та; влияние лечения на образ тела, вероятно, будет в лучшем случае вто-
ростепенным фактором. Поэтому медицинские психологи, клиницисты
и психологи в частной или общественной практике , которые лечат па-
циентов с физиологическими заболеваниями, могут сыграть важную
роль. Внимание к кажущейся важности изменений внешности в резуль-
тате лечения может на самом деле помочь людям придерживаться лече -
ния или принять взвешенное решение о терапии. Помогая прояснить
их ценности в отношении всех сфер жизни, включая здоровье , воспри-
нимаемое влияние изменений тела можно рассматривать с пациентами
в более широком контексте жизненного функционирования.
Учитывая психологические , социальные и медицинские последствия
неудовлетворенности образом тела и связанных с ними расстройств
пищевого поведения , мы надеемся , что терапия принятия и ответствен -
ности станет эффективной альтернативой. Некоторые преимущества
этого лечения заключаются в том, что оно кратковременное , успешно
применялось в групповых и индивидуальных форматах для широкого
возрастного диапазона клиентов, его можно гибко применять к различ -
ным типам проблем с образом тела.
Предназначение этой книги

Эта книга предназначена для любого клинициста, среди клиентов
которого есть люди, имеющие жесткие убеждения, что личная цен -
ность определяется внешностью. Вы должны помочь своим клиентам
понять, что истории, которые им навязывают, не обязательно должны

формировать их личную правду. Мы надеемся, что и рядовые читатели,
и терапевты ознакомятся с различными факторами, которые сформи-
ровали:
1) историю привлекательности;
2) энергию, потраченную на тщетные поиски идеала;
3) несоизмеримую цену достижения этого идеала.
В этой книге мы описываем способ вести более свободную и радост-

ную жизнь, основанную на личных ценностях, а не на соответствии
с идеалами, навязанными нам извне .
Мы надеемся, что лечение , описанное в этой книге , поможет огром-
ному числу людей с различными проявлениями неудовлетворенности
своим образом тела. Примеры, которые мы используем, дают общую
клиническую картину неудовлетворенности образом тела, и мы по-
нимаем , что еще не приблизились к тому, чтобы запечатлеть каждый
отдельный случай. Но мы надеемся , что использование этой книги ши-
роким кругом врачей расширит возможности лечения.
Резюме
Подведем итог: неудовлетворенность образом тела затрагивает как
мужчин, так и женщин. Хотя она может проявляться по- разному в за-
висимости от пола, похоже , что психологическое воздействие равно-
ценно. Определенные группы людей демонстрируют повышенный уро-
вень неудовлетворенности образом своего тела, особенно в командах
артистов и спортсменов, а также в группах людей с хроническими забо-
леваниями. Показано, что принадлежность к нескольким группам вы-
сокого риска повышает шансы на развитие недовольства внешностью.
Другие индивидуальные факторы также могут играть роль в развитии
неудовлетворенности образом тела. Поэтому важно учитывать все кон -
текстуальные и исторические факторы, которые спровоцировали раз-
витие неудовлетворенности образом тела конкретного клиента и могут
способствовать ее поддержанию. Эта книга предназначена для того,

чтобы помочь клиницистам лечить неудовлетворенность образом тела
методом терапии принятия и ответственности. Мы надеемся, что это
лечение позволит клиентам избавиться от чрезмерного сосредоточения
на внешности, прояснить, что по-настоящему важно в жизни, и начать
жить более счастливой и осмысленной жизнью.
В следующей главе описывается теория и использование терапии
принятия и ответственности, включая ее конкретные приложения
в свете проблем восприятия внешности. Мы также рекомендуем раз-
личные инструменты оценки. В главе 3 обсуждается применение ACT
в различных условиях, а также тонкости различий для отдельных групп
клиентов. В части 2, “ Применение ACT при неудовлетворенности об-
разом тела”, мы продемонстрируем использование каждого компонента
терапии принятия и ответственности в индивидуальном терапевтиче -
ском формате , дадим рекомендации по конкретному применению каж-
дого компонента и предложим соответствующие показательные при-
меры из практики. Кроме того, будут даны конкретные рекомендации
по применению этого лечения в формате групповой терапии или семи-
нара. В заключение мы предложим несколько вариантов прекращения
лечения и организации жизни клиентов после терапии.

;020 2
Определение
терапии принятия
и ответственности
( ACT)
Страдание исчезает , когда человек позволяет

ему быть , когда он покоряется — даже печали.
Антуан де Сент -Экзюпери
Всепроникающая человеческая боль

Эмоциональная боль — неотъемлемая часть человеческого опыта. Люди
подвержены полному спектру эмоций, которые мы назвали “ неприятны -
ми ” ( грусть, беспокойство, гнев, отвращение , горе , разочарование и т.д.)
или “приятными” ( веселье , счастье , радость и пр.) Когда мы огорчены, то
часто ищем способы справиться с болью или облегчить ее . Некоторые из
этих стратегий могут быть адаптивными и полезными, например выпить
чашку чая, принять теплую ванну или отправиться на прогулку, чтобы
справиться с негативными переживаниями. Эти реакции, которые явля-
ются частью общепринятого соглашения о преодолении трудностей, мо-
гут быть полезны, когда используются в качестве методов, которые не ме -
шают общему психологическому функционированию.
Однако люди иногда идут дальше , чтобы избежать эмоций, которые мы
называем “ неприятными”. Чтобы избежать неприятных эмоций, некото-
рые прибегают к такому поведению, как злоупотребление психоактивны-
ми веществами, трудоголизм, самоповреждение , переедание , очищение ,
экстремальные диеты или социальная изоляция. Мы полагаем, что такое
поведение помогает нам избежать эмоциональной боли. Хотя некоторые
из этих моделей поведения могут работать в краткосрочной перспективе ,
легко увидеть, сколько из них создают дополнительные страдания ( новые
болезненные эмоции в дополнение к источнику первоначальных) в дол-
госрочной перспективе . Первоначальная боль на самом деле не исчеза-
ет, вместо этого она встраивается в слой страдания, созданный теми же
средствами, которые используются для избегания этой боли. Одним из
примеров этого может быть прием пищи, чтобы справиться с неприят-
ными эмоциями, такими как грусть или гнев. Наслаждаться любимым
лакомством после напряженного дня — это неплохо или даже невредно
для здоровья, если делать это в умеренных количествах. Однако, если
мы злоупотребляем этой стратегией совладания, и переедание является
основным способом избегать неприятных эмоций, могут возникнуть до-
полнительные страдания. Они, в свою очередь, могут привести к нездо-
ровому увеличению веса и другим факторам риска для здоровья, таким
как высокий уровень холестерина, высокое кровяное давление и другие
проблемы, связанные с ожирением. Таким образом, первоначальные бо-
лезненные эмоции все еще существуют, и, кроме того, становятся частью
страдания, вызванного стратегией избегания.
Терапия принятия и ответственности побуждает людей принимать
переживание эмоциональной боли как неизменную часть челове -
ческой жизни. Конечно, это бросает вызов нашему общепринятому
представлению о том, что мы всегда должны быть счастливы и любой
ценой избегать боли. Мы утверждаем, что это культурно созданный
миф, объединяющий другие мысли и представления о том, что явля -
ется нормальным и как люди должны стремиться к осмысленной жиз -
ни. С помощью ACT наша задача как терапевтов и людей — развить
другое восприятие этих мифов, мыслей и идей для нас самих и наших
клиентов. Вместо того чтобы постоянно пытаться изменить эмоцио-
нальный опыт, ACT способствует реализации иных задач:
1) принятию того, что есть;
2) изменению поведения на основе того, что имеет значение с точки
зрения счастливой жизни.

Это не означает, что мы ожидаем , будто люди начнут просто тер -
петь любую возникшую боль. В конце концов, боль может выполнять
полезную функцию: указывать на необходимость что - то изменить,
например вытащить руку из огня или разорвать тяжелые отношения.
Однако, когда избегание боли становится образом жизни, страдания
и проблемы, связанные с этим избеганием, могут лишить жизнь ее
силы и смысла. Проще говоря, перед лицом всепроникающей боли
ACT помогает людям принимать и присутствовать в каждом моменте
в ходе всего своего жизненного опыта, а также изменять свое поведе -
ние на основе того, что на самом деле важно.
Основные источники ACT

Прежде чем мы перейдем к обсуждению исторического контекста
и теоретических основ ACT, мы хотим признать, что вы, специалисты
в области психического здоровья, читающие эту книгу, можете обла -
дать целым рядом клинических знаний и опыта из различных теоре -
тических дисциплин. Некоторые из вас, возможно, уже имели опыт
использования ACT в качестве интервенции. Другие могут слышать
об ACT впервые . Хотя в этой книге мы закладываем фундаментальную
основу для использования ACT с клиентами, у которых есть проблемы
с восприятием образа тела, мы рекомендуем изучить несколько допол-
нительных теоретических и прикладных книг, которые могут обогатить
ваше понимание терапии принятия и ответственности. Для новичков
в ACT мы рекомендуем такую литературу.
Patricia A. Bach & Daniel J. Moran, ACT in Practice: Case Conceptuali -
zation in Acceptance and Commitment Therapy, 2008.
( Патрисия А. Бах, Даниэл Дж. Моран. ACT на практике. Концеп -
туализация случаев в терапии принятия и ответственности,
пер. с англ., ООО “Диалектика ”, 2021 г.)
Jason В. Luoma, Steven С. Hayes, & Robyn D. Walser, Learning ACT: An
Acceptance and Commitment Therapy Skills-Training Manual for Thera-
pists, 2007.
Глава 2. Определение терапии принятия и ответственности ( ACT ) 59

( Джейсон Б. Луома, Стивен С. Хейс, Робин Д. Уолсер. Тренинг на -
выков терапии принятия и ответственности. Руководство тера -
певта, пер. с англ., ООО “Диалектика ”, 2021 г.)
A Practical Guide to Acceptance and Commitment Therapy, edited by
Steven C. Hayes & Kirk D. Strosahl, 2004.
В этих книгах дается подробный обзор теоретических принципов
ACT и методов применения терапии. Несколько других книг задейству-
ют ACT в лечении конкретных групп пациентов, включая людей с по-
сттравматическим стрессовым расстройством ( ПТСР), тревожными
расстройствами и другими заболеваниями. За последние пять лет ACT
применялась в растущем количестве научных исследований в отноше -
нии целого ряда групп людей с расстройствами пищевого поведения,
включая анорексию, переедание , потерю веса и неудовлетворенность
образом тела [ Lillis, Hayes, Bunting & Masuda, 2009; Pearson, 2009; Heffner,
Sperry, Eifert & Detweiler, 2002] . Также вышло в свет руководство само-
помощи ACT по лечению анорексии: The Anorexia Workbook : How Accept
Yourself, Heal Your Suffering, and Reclaim Your Life [ Heffner & Eifert, 2004] .
Тем не менее наша книга является первой, где терапевтам предлагается
пошаговое руководство по применению ACT для психотерапии неудов-
летворенности образом тела, возникающей в различных группах клиен-
тов. В этой главе мы рассмотрим исторические и теоретические основы
данного терапевтического подхода, а затем обсудим его клиническое
применение для лечения неудовлетворенности образом тела. После это-
го мы дадим рекомендации по оценке состояния клиентов.
Исторический контекст терапии

принятия и ответственности
Терапия принятия и ответственности — это поведенческая терапия,
которая является частью традиции, называемой третьей волной пове-
денческих интервенций. Первоначальные поведенческие интервенции
были основаны на оперантных и классических теориях обусловливания.
Эти первоначальные интервенции были новаторскими в том смысле , что

были нацелены на прямые и наблюдаемые поведенческие изменения, та-
кие как терапия реакции на страх путем воздействия на пациентов объ-
ектов и ситуаций, вызывающих страх, до тех пор, пока реакция страха
не исчезнет. Поведенческая терапия оказалась в авангарде движения за
доказательное лечение . Поскольку поведение , являющееся целью лече -
ния, было наблюдаемым и могло быть непосредственно оценено, бихе -
виористы смогли опытным путем измерить изменения как результат
своих интервенций. Интерес к теории и измерениям был определен как
первая волна поведенческой терапии. Вторая волна поведенческой тера-
пии включала обращение к внутренним переживаниям, таким как мысли
и чувства, которые в более ранних моделях практически не учитывались.
Эти методы лечения включают интервенции в когнитивно- поведенче -
—
ской терапии, цель которых изменить наблюдаемое поведение путем
первой реструктуризации неадаптивных мыслей. Идея, лежащая в осно-
ве этого подхода, заключается в следующем: если мысли изменятся, по-
следует изменение поведения, и в результате изменятся и эмоции.
Когнитивно-поведенческие интервенции успешно применялись
для лечения ряда психических расстройств с использованием пошаго-
вых методов лечения по протоколу. Эти методы лечения предназначены
для лечения симптомов, присутствующих в диагностических категориях
психических расстройств в Диагностическом и статистическом руко-
водстве по психическим расстройствам Американской психиатрической
ассоциации [ American Psychiatric Association, 2000 ]. За последние 30 лет
исследования показали большой успех: многие интервенции КПТ в на-
стоящее время считаются эффективными средствами лечения депрессии
[ Segal , Williams & Teasdale, 2001] , тревожных расстройств [ Barlow, 2002]
и булимии [ Fairburn, Marcus & Wilson, 1993]. У методов КПТ по прото-
колу есть много преимуществ, в том числе — простота использования
среди широкого круга практикующих врачей и клиник, экономия вре -
мени и рентабельность. Однако, хотя эти методы лечения получили
признание , возник ряд сомнений по поводу их полезности. Некоторые
сомнения включали вопросы о механизме изменений и опасения в отно-
шении “ неподдающихся” или выпавших из терапии. За последние 20 лет
начала формироваться новая поведенческая традиция, также называемая

третьей волной [ Hayes & Smith, 2005] , которая включает более широкий
контекст человеческого опыта. Одним из направлений поведенческих
интервенций третьей волны является выявление и изменение функции
поведения, а не изменение его формы или содержания. Проще говоря,
цель больше не в том, чтобы избавиться от дисфункциональных мыслей,
а в том, чтобы двигаться к принятию мыслей и чувств и к поведению,
которое больше соответствует жизненным ценностям и целям клиентам.
В дополнение к расширению контекста того, что входит в поведен-
ческую терапию, некоторые методы лечения третьей волны добавили
акцент на осознанность, заимствованную из традиционной восточной
практики медитации. Учитывая нынешний успех, осознанность теперь
интегрирована в несколько различных психотерапевтических мето-
дов. Когнитивно- поведенческая терапия, основанная на осознанности
[ Segal et al., 2001] , стала частью традиционной когнитивно- поведенче -
ской терапии депрессии. Терапия принятия и ответственности была
разработана в традициях третьей волны поведенческой терапии с упо-
ром на изменение функции поведения и использование осознанности
и принятия в качестве инструментов для изменения [ Hayes, Strosahl
& Wilson, 1999] . В ACT получение понимания контекста и подсказок
в данном контексте достигается такими обучающими навыками, как
практика осознанности и медитация. Таким образом, людей учат рас-
ширять свой поведенческий набор, чтобы соответственно реагировать
на стимулы настоящего момента. Во многих отношениях упор на осоз-
нанность и принятие соответствует духу времени, который меняет наш
подход к широкому кругу культурных проблем.
Теоретическая основа ACT: теория

реляционных фреймов, когнитивное
слияние и экспириентальное избегание
Мы считаем, что при подготовке к практике терапии принятия и от-
ветственности важно понимать теоретические основы ACT. Практикуя
ACT, вы, возможно, уже осознаете важность теоретических основ.
В таком случае это может быть более детальный обзор того, как теория

реляционных фреймов, когнитивное слияние и экспириентальное избе -
гание применимы к концептуализации ACT при неудовлетворенности
образом тела.
Как и в других психотерапевтических методах, в ACT применяются
лечебные компоненты, которые мы рассмотрим во второй части книги.
Инструменты, входящие в состав лечебных компонентов ( терапевтиче -
ские упражнения, раздаточные материалы и т.д.) , выполняют опреде -
ленную функцию. Использовать инструменты, не имея хотя бы базово-
го понимания теории, на которой они основаны, — все равно что брать
в руки молоток, не зная, как его применять. Вы все еще можете доволь-
но успешно орудовать молотком ( например, знать, что он меняет форму
вещей, когда вы ударяете им по объекту). Однако знание его предпо-
лагаемой функции очень важно как для процесса использования, так
и для результата. Понимание теоретических основ ACT позволит вам
осмысленно применять инструменты терапии, что, надеемся, обеспе -
чит успешный и эффективный опыт для вас как для клинициста.
Теория реляционных фреймов

—
ACT это психотерапия, основанная на концептуальном фундамен -
—
те реляционной теории фреймов ( Relational Frame Theory RFT). Хейс
и коллеги [ Hayes, Barnes- Holmes & Roche, 2001 ] разработали подробное
описание RFT и связанных с ней аспектов. В рамках этой книги будут
рассмотрены только основные положения теории.
Все люди с точки зрения нормативного когнитивного развития ов-
ладевают языком и начинают создавать ассоциации между предметами
и словами. Обучаясь говорить, дети начинают называть предметы опре -
деленным образом. Между объектом и словом устанавливается выучен -
ная взаимосвязь, которая является двунаправленной по своей природе
( т.е . слушание или размышление над словом напоминает об объекте ,
а наблюдение объекта напоминает о слове ). В терминах RFT это назы-
вается вербальным референтом, и он основан на форме (внешнем виде
объекта ) [ Hayes et al., 2001] . Например, когда дети учат слово “ яблоко”
для обозначения этого фрукта, они могут представить себе яблоко

( а не банан или грушу), услышав это слово, а также смогут идентифици-
ровать фрукт по его названию, когда увидят его.
По мере того как дети когнитивно развиваются и приобретают
больший жизненный опыт, вербальные референты становятся бо-
лее сложными. Например, ребенок узнает, что у человека, известного
как “ мама ”, также есть имя и фамилия. Мама может зваться “ Сьюзен ”
отцом ребенка, а “ миссис Смит ”, когда кто- то позвонил по телефону.
Благодаря этому опыту ребенок узнает, что мама, Сьюзен и миссис
Смит — одно и то же лицо; теперь у него есть три вербальных рефе -
рента о своей матери.
RFT предполагает, что вербальные референты также могут быть
сравнительными, иерархическими и оценочными [ Hayes et al., 2001] .
Например, сравнительный вербальный референт может быть таким:
“ Я умнее тебя” ( на основе того, что ребенок набрал больше очков в тесте ,
чем его друг ). Функция повышения баллов в тесте сочетается с уровнем
интеллекта. Примером иерархического вербального референта может
служить ассоциация худобы со словом “ красивый ” в западной культуре .
Чем худее женщина, тем красивее она считается. Примером оценочного
вербального референта может быть ребенок, испытывающий чувство
стыда или печали, который слышит: “Ты плохой мальчик ”. Слово “ пло-
хой ” становится оценочным, действует как наказание и вызывает не -
приятные чувства. Таким образом, ассоциации со словами становятся
вопросом функции, а не связаны просто через форму объекта.
Пример, часто используемый в литературе по RFT [ Hayes, Strosahl ,
Bunting, Twohig & Wilson , 2004; Luoma et al., 2007] , чтобы проиллюстри-
ровать переход от формы к функции в реляционной теории фреймов,
это монеты в 5 и 10 центов. Если ребенку, который не понимает разницу
—
в стоимости, показывают монеты разного достоинства и спрашивают:
“ Что больше ? ” — он выберет десятицентовик по форме , поскольку
монета больше по размеру. Однако ребенок постарше , зная, что деся -
тицентовая монета имеет большую ценность в денежном эквиваленте ,
выбирает ее как более крупную на основе функции ( т.е . термин “боль-
ший ” расширился до ассоциации не только с большим размером, но и с
большей ценностью ).

Применить этот пример к образу тела не так уж сложно. Рассмотрим
высказывание “Ты большая девочка ”. Это утверждение можно исполь-
зовать как комплимент двухлетнему ребенку во время приучения
к туалету, как ассоциацию с его растущей независимостью ( а также ,
возможно, “сухостью” ). Таким образом, в детстве быть “большой де -
вочкои » или “большим мальчиком ” может быть похвалой, связанной
о
с независимостью, ответственностью и, возможно, большей ценностью

как личности. Эта же фраза может использоваться родителями в каче -
стве выговора, чтобы остановить нежелательное поведение . Например:
“Прекрати это. Ты уже большая девочка ”. Таким образом, фраза “ Ты уже
большая девочка” может ассоциироваться с чувством стыда или мень-
шей значимости для ребенка. Уже в столь раннем возрасте создаются
произвольные ассоциации. То, что у двухлетнего ребенка больше раз-
мер тела, чем у младенца, отчасти способствует успешному приучению
к туалету. Размер может помочь ребенку овладеть навыками, необходи-
мыми для приучения к туалету. Однако отношения между “большой де -
вочкой ” и ответственностью, или “большой девочкой ” и похвалой, или
“большой девочкой ” и наказанием — это произвольные ассоциации.
Эти ассоциации впоследствии усваиваются ребенком.
Теперь представим, что такое же замечание делает той же девочке
в возрасте 13 лет взрослая подруга ее матери: “Ты большая девочка ”. В за-
висимости от ее опыта в детстве и нынешнего опыта в период полового
созревания слова “большая” и “девочка”, вероятно, не будут иметь по-
ложительных ассоциаций. К 13 годам эти два слова вместе могут задей-
ствовать несколько функций, зависящих от контекста. Это может опреде -
ляться ассоциацией между словами и человеком, который их произносит,
словами, относящиеся к предыдущему опыту, а также словами “большая”
и “девочка”, связанными в социальном контексте .
Теперь рассмотрим то же утверждение , которое 17-летний мальчик
говорит той же девочке , которой сейчас 15 лет, когда видит ее в купаль-
нике у бассейна: “Ты большая девочка ”. Сценарий становится тревож-
ным, и теперь ассоциации сильно различаются. Понятие “большая де -
вочка” теперь может иметь иерархические ( например, менее привлека-
тельна, чем маленькая или худенькая девочка ) и оценочные ассоциации

( например, одинокая или никчемная ). Слова в сценарии не изменились,
но их функция стала иной. Мы можем практически гарантировать чита -
телю, что, в отличие от 2 - летней девочки, которая успешно начала поль-
зоваться туалетом, 15-летняя девочка больше не ассоциирует с этим
гордость, ответственность или независимость, когда слышит подобное
заявление в бассейне . Функция этих слов изменилась в зависимости
от контекстуальных факторов ее истории, ранее усвоенных ассоциаций
на слова “большая девочка ” и контекстных факторов текущей ситуации
( мальчик, тон голоса, иерархические и оценочные ассоциации, связан-
ные с этими словами ). Проще говоря, она будет воспринимать эти слова
по-разному в зависимости от контекста взаимоотношений.
Когнитивное слияние
Язык имеет большое значение во многих аспектах нашей жизни.
Однако, когда когнитивное слияние, т.е . слияние с вербальными сти-
мулами, начинает определять наш жизненный выбор, часто возникают
проблемы. Слова сами по себе не несут патологической функции. Как
мы проиллюстрировали выше , функции слов выучиваются. Для нас,
человеческих существ, использование языка и обучение вербальным
отношениям неизбежны, если мы хотим взаимодействовать с миром.
Проблема возникает, когда когнитивное слияние , вызванное произво -
дными вербальными отношениями, становится более мощным в опре -
делении поведения, чем другие важные факторы, такие как эмоцио-
нальный опыт. Флетчер и Хейс [ Fletcher & Hayes, 2005] выделяют три
проблемы, возникающие при когнитивном слиянии:
1) мысли связаны с внутренними переживаниями, например, страхом;
2) привязанности к мыслям, которые описывают “ я ”, и люди тратят
на них массу энергии, пытаясь либо доказать свою правоту, либо
измениться ( как пример можно привести женщину с анорексией,
которая слилась с мыслью “ Я толстая ” и умирает, пытаясь это из-
менить );
3) опыт настоящего момента притупляется и опережается размыш-
лениями о будущем или прошлом.

Мышление , рассуждение и объяснение ( т.е . вербальные процессы )
запутываются в бесконечной паутине . Результаты такой привязанности
к мыслям и утраты контакта с настоящим моментом включают суже -
ние поведенческого выбора, который становится основанным только
на мыслях, а не на опыте .
Рассмотрим историю девочки, которой говорили, что она большая,
в разные моменты ее жизни, начиная с раннего возраста. Фраза “Ты
большая девочка ” может превратиться в историю, которую она про-
кручивает в уме , как аудиозапись. В процессе когнитивного слияния
девочка будет прикреплять эту фразу и все варианты ее восприятия,
несмотря на любые доказательства обратного. Сформируются другие
вербальные сети, связанные с утверждением, которые , вероятно, меня-
ют форму и функции в зависимости от контекста. Например, вербаль-
ная сеть может включать “Ты некрасивая, непривлекательная, толстая,
и у тебя нет самоконтроля ” и другие версии , которые оценивают слова
“Ты большая девочка” или объясняют ей, почему она таки “ большая
девочка ”. Замечание , что ее тело становится больше по мере взросле -
ния и физического созревания, будет одним из контекстов, который
вызывает эти мысли. Однако реальная форма ее тела ( неважно, полная
она, высокая или в буквальном смысле просто больше в среднем, чем
другие девочки ее возраста ) не повлияет на функцию этого жизненно -
го опыта. Если она когнитивно связана с такой историей, ее поведение
будет контролироваться этой вербальной сетью, а не другими факто-
рами. Например, она может не реагировать на голод, приняв пищу,
а вместо этого придерживаться мысли “ Я большая девочка ”. Это может
навсегда сформировать ее пищевые ограничения. Теоретически она
способна так поведенчески реагировать на любое количество мыслей
в этой вербальной сети ( например, “ Я толстая ”, “ Мне нужна диета ” или
“ Большие девочки непривлекательны” ) вместо того, чтобы реагировать
на свой реальный жизненный опыт. Таким образом, это может повли -
ять на поведение в других сферах жизни. После инцидента в бассейне
она может решить, что “большим девочкам не следует ходить в бас-
сейны ”. Когнитивное слияние или неспособность изменить поведение
в ответ на требования настоящего момента ( в отличие от словесных
определений ) называют отсутствием психологической гибкости [ Dahl

Plumb , Stewart & Lundgren , 2009] . Теоретически оно находится в удален-
ной точке континуума психологической гибкости —
концепции, впер -
вые введенной Хейсом и коллегами [ Hayes, Strosahl , Bunting, et al., 2004].
Негибкий или узкий набор поведенческих реакций, возникающий в ре -
зультате когнитивного слияния, теоретически является одним из фак-
торов, ведущих к психопатологии. Если довести историю до крайности,
“ Я большая девочка ” и ее варианты могут и дальше влиять на пищевое
поведение до тех пор, пока у человека не начнется анорексия. В своем
стремлении избежать страха, стыда и других эмоций, которые создает
ее опыт, девочка, соответственно, изменит свое поведение . Она будет
буквально вести себя в зависимости от истории, созданной ее разумом,
вместо того, чтобы жить в соответствии с тем, что действительно про-
исходит. Это подводит нас к следующему компоненту теоретической
—
основы ACT экспириентальному избеганию.
Экспириенталъное избегание
Хейс и коллеги [ Hayes , Wilson , Gifford , Follette & Strosahl , 1996, p. 1154]
определяют экспириенталъное избегание как явление , “ когда человек
не желает оставаться в контакте с конкретными личными переживания-
ми ( например, физическими ощущениями, эмоциями, мыслями, воспо-
минаниями, поведенческими предрасположенностями ) ” Этот термин
описывает функцию любого поведения, совершаемого с целью предот -
вращения или уменьшения нежелательных переживаний. Некоторые
типы поведения были концептуализированы как функции экспириен-
тального избегания. Злоупотребление психоактивными веществами яв-
ляется ярким примером поведения, относящегося к классу экспириен -
тального избегания, обычно служащего для немедленного уменьшения
или подавления неприятных эмоций. Более того, это касается не только
проблемы злоупотреблений. Употребление алкоголя для снятия стресса
—
или тревоги это социально допустимый способ справиться с диском-
фортом. Избегание переживаний связано не только с “ расстройства-
ми ”, а, скорее , с общим подходом к преодолению негативных пережи-
ваний. Поэтому неудивительно, что избегание или избавление от не -
—
приятных ощущений это то, что люди считают уместным способом

реагирования. Знакомые советы, такие как “Улыбнись ”, “ Перестань
думать о негативном ” или “ Не беспокойся так сильно о еде ”, являются
частью типичного человеческого опыта. Однако, когда избегание стано-
вится образом жизни, который пронизывает все аспекты существова-
ния, люди сталкиваются со всеми типами проблем.
Экспириентальное избегание было описано как функциональный
диагностический аспект, имеющий отношение к ряду психологических
явлений [ Hayes et al., 1996]. В последнее время связь экспириентально-
го избегания с расстройствами пищевого поведения стала предметом
нескольких исследования [ Heffner, Sperry, Eifert & Detweiler, 2002; Hayes
& Pankey, 2002] . Хеффнер и коллеги [ Heffner et al., 2002] описывают пе -
реедание , компенсирующее поведение и чрезмерное соблюдение дие -
ты как поведение , функция которого заключается в избегании мыслей
и чувств, оцениваемых человеком как негативные и дискомфортные
( например, тревога и чувство вины после еды ). Таким образом, нару-
шенное пищевое поведение и установки, включающие неудовлетворен-
ность образом тела, могут служить общей функции экспириентального
избегания. Мы представляем концептуальное определение этого набо-
ра поведенческих реакций в виде функционального класса ниже .
Функциональные отношения нарушенного

пищевого поведения
Диета, переедание и очищение ( и другое компенсирующее пове -
дение )— это три явных типа поведения, которые составляют основ-
ные диагностические критерии анорексии, булимии и переедания.
Рассматривая экспириентальное избегание как возможное функцио-
нальное измерение всех трех расстройств пищевого поведения, важно
оценить, как именно расстройства пищевого поведения могут функци-
онировать по отношению друг к другу, а также по отношению к нега-
тивным мыслям, чувствам и физическому состоянию. Исследования
функциональных связей между этими тремя формами поведения, а так-
же изучение этиологии и факторов риска такого поведения теоретиче -
ски подтверждают концепцию, согласно которой каждое из них может
функционировать как экспириентальное избегание .

Что касается экспириентального избегания , компенсаторное по -
ведение может служить избеганием мыслей , чувств и физических
ощущений, которые возникают в результате объективного перееда-
ния ( при булимии или расстройстве переедания ) либо субъективного
переедания ( при анорексии ). Теоретически употребление большого
количества пищи ( при булимии ) или того, что человек воспринимает
как большое количество пищи ( при анорексии ) , может вызвать мысли
и чувства, касающиеся веса , формы и связанных с ними семейных или
социокультурных ценностей худобы. Эти стандарты затем могут быть
сопоставлены с собственными ощущениями человека, воспринимаю -
щего неспособность соблюдать диету после переедания как неудачу,
и тогда человек прибегает к поведению бегства ( например, очище -
ние , злоупотребление слабительными или чрезмерные тренировки ).
Следствием такого поведения может быть немедленное уменьшение
негативного аффекта в отношении несоответствия между высокими
стандартами ( или ценностями ) контроля над едой, худобой и связан -
ными с этим атрибутами и предполагаемой неудачей в достижении
этих показателей при переедании ( субъективно или объективно ).
Если компенсирующее поведение приводит к потере веса или физи-
ологическим ощущениям голода, это может служить подкреплением
для поведения, которое теоретически опосредуется экспириенталь-
ным избеганием.
Неудовлетворенность образом тела

Помимо нарушенного пищевого поведения, служащего формой экс-
пириентального избегания, сосредоточение внимания на неудовлетво-
ренности образом тела в той степени, в которой это вызывает дистресс
или отнимает много времени, можно концептуализировать аналогич -
ным образом. В группе женщин старше 22 лет с булимическими уста-
новками ( на основе широко используемой шкалы определения рас-
стройств пищевого поведения) когнитивное избегание эмоциональной
сферы было более выраженным, чем неэмоциональных областей, при
использовании измерений из базового лабораторного задания [ Seddon
& Waller, 2000 ] . В контрольной группе молодых женщин (младше 21

года ) Седдон и Уоллер также выявили когнитивное избегание как по-
ложительно, так и отрицательно эмоционально значимых элементов.
Это указывает на тенденцию девочек- подростков к избеганию эмоций,
как положительных, так и отрицательных, и является одним из осно -
вополагающих аспектов научного фундамента, поддерживающего ин-
тервенцию, направленную на избегание переживаний, с целью решения
проблем неудовлетворенности образом тела.
Как и у клиентов с клиническими уровнями расстройств пищевого
поведения, у которых наблюдается высокий уровень готовности к само-
контролю [ Mizes & Klegses, 1989], женщины в доклинических или субкли-
нических популяциях также могут предпринимать тайные попытки кон -
тролировать мысли и чувства. Сосредоточившись на мыслях, связанных
с телом, едой, калориями и приемом пищи, можно избежать других, более
сложных тем (или менее “ контролируемых” событий). Таким образом,
циклические усилия по соблюдению диеты и хроническая неудовлетво-
ренность телом могут служить стратегиями избегания в отношении бо-
лее эмоционально трудных или менее лично контролируемых ситуаций
(например, отношений). Хронический характер неудовлетворенности
образом тела и нарушенного отношения к еде предполагает, что они под-
держиваются за счет избегания более неприятных стимулов.
Базовые процессы и компоненты ACT:

терапия неудовлетворенности образом тела
ACT — это гибкое терапия, включающее 6 базовых процессов, ко-
торые реализуются в рамках компонентов терапии. Описание взаи -
мосвязи между этими базовыми процессами и компонентами лечения
не является линейным. Скорее , процессы, которые теоретически спо-
собствуют изменению ACT, гибко и плавно вплетены в каждый ком-
понент терапии. Преимущество этого состоит в том, что компоненты
терапии создают основу, в которой терапевтическая работа может быть
индивидуализирована в соответствии с меняющимися потребностями
каждого клиента. Ниже мы описываем, как базовые процессы ACT мо-
гут быть реализованы в рамках каждого компонента терапии.

Общие темы терапии принятия
Терапия принятия и ответственности нацелена на экспириентальное
избегание и когнитивное слияние в контексте расширения набора по -
веденческих реакций для достижения более счастливой и осмысленной
жизни. В этом разделе мы приводим руководство по применению 6 ос-
новных процессов лечения в рамках компонентов лечения. Применение
каждого компонента лечения к работе с неудовлетворенностью обра-
зом тела подробно описано во второй части этой книги.
ACT включает 6 базовых процессов, которые реализуются в терапии.
“ Я - как-контекст ”.
Разделение .
Принятие .
Контакт с настоящим моментом.
Ценности.
Намеренные действия.
Сама терапия состоит из следующих лечебных компонентов.
Творческая безнадежность
Контроль как проблема.
Осознанность и принятие .
Определение ценностей.
Преграды на пути к изменению ценностей и намеренным действиям.
Безусловно, было бы проще описать, как проводить ACT, если бы
каждый из базовых процессов был четко согласован с каждым из компо-
нентов терапии. Но это не тот случай. Каждый базовый процесс может
быть интегрирован в любой из компонентов терапии. Те , в свою оче -
редь, служат основой руководства. Базовые процессы — это теоретиче -
ские точки, встроенные в структуру лечения. Как упоминалось выше ,
во второй части этой книги мы предоставим подробное описание мето-
дологии, используемой в каждом компоненте лечения, которая служит

для воздействия на базовые процессы. Когда вы используете упражне -
ния или терапевтические инструменты в каждом компоненте лечения,
обратите внимание на то, какой терапевтический процесс является це -
лью. Другими словами, какой именно эффект в этот момент ожидается.
Хотя общая модель может показаться довольно сложной, разделение
лечения на основные компоненты может помочь прояснить более ши-
рокую картину. Часто оказывается полезным вспомнить две всеобъем-
лющие темы, присутствующие в ACT:
1) осознанность и принятие ;
2) изменение поведения и намеренные действия.
В рамках любого компонента лечения нужна переориентация на то,
необходимы ли в определенный момент осознанность и принятие или
изменение поведения и намеренные действия. Знание , на какой из них
нацелено конкретное терапевтическое упражнение , полезно для опре -
деления того, на какой базовый процесс нужно нацеливаться [ Orsillo
& Roemer , 2005]. В таблице ниже представлена концептуальная основа
каждого из 6 базовых процессов, и как они включены в темы осознанно-
сти и принятия, а также изменения поведения и намеренных действий.
Осознанность и принятие Изменение поведение и намеренные

действия
“ Я - как - контекст ” “ Я - как - контекст”
Контакт с настоящим моментом Контакт с настоящим моментом

Разделение Ценности
Принятие Намеренные действия
Хейс и коллеги [ Hayes , Strosahl, Bunting, et al., 2004] указывают на то,

что “ я - как- контекст ” с настоящим моментом встречаются в процессах
изменения поведения и ответственности, а также в процессах осознан-
ности и принятия. Процессы осознанности и принятия также включа -
ют разделение с мыслями и принятие собственного опыта. Процессы
ответственности и изменения поведения также включают определение
ценностей и изменение поведения в соответствии с этими ценностями.
Глава 2. Определение терапии принятия и ответственности ( ACT) 73

Теоретически каждый из этих базовых процессов ( при работе по от -
дельности и вместе ) способствует психологической гибкости.
Быть психологически гибким — значит расширять набор поведен -
ческих реакций, соответствующе реагировать на настоящий момент.
Итак, в качестве обзора компоненты лечения представлены во второй
части этой книги. Они образуют основу, в которой реализуются 6 ба-
зовых процессов. Эти основные процессы являются гибкими и могут
применяться в любом из компонентов лечения. Каждый из них нацелен
на определенные терапевтические инструменты ( упражнения и мета-
форы ) и домашние задания. Чтобы решить, на какой терапевтический
процесс нужно нацеливаться и в какое время, мы рекомендуем вам за-
дать себе следующие вопросы.
Какая общая тема терапии необходима прямо сейчас: осознанность
и принятие или изменение поведения и намеренные действия ?
Учитывая тему, на какой базовый процесс нужно нацеливаться ?
Ссылаясь на часть 2 этой книги, над каким компонентом лечения
нужно работать и какие инструменты (упражнения) будут эффек-
тивными для эффективного воздействия на этот процесс?
Чтобы проиллюстрировать теорию и применение 6 базовых процес-
сов, мы приводим пример из практики, за которым следует описание
теоретической основы каждого базового процесса и приложения к это-
му примеру.
Пример случая: Дэн

Дэн — 22-летний парень, переживающий неудовлетворенность об-
разом тела. Мы продемонстрируем его пример в 12 индивидуальных
сеансах психотерапии с использованием терапии принятия и ответ-
—
ственности. Дэн считает себя невысоким для мужчины его рост со-
ставляет около 170 см, и он недоволен этим. Он также страдает ожи-
рением, весит 105 кг. Дэн заявляет, что с детства был в определенной
степени недоволен своей внешностью, и это связано с проявлением
неудовлетворенности образом тела. Он считает себя “тучным коро -
тышкой ”. Он говорит, что его братья пошли в отца ростом — выше

180 см — и довольно мускулисты, в то время как он пошел в мать,
которая также имела проблемы с весом и невысоким ростом. Дэн за -
являет, что чувствует себя непривлекательным, и считает, что никто
никогда не захочет встречаться с ним из- за его внешности. Он гово -
рит, что чувствует, словно каждая часть его тела “громоздкая и тол-
стая, а не мускулистая ”.
С юности Дэн придерживался разных диет, в том числе с высоким со-
держанием белка, низким содержанием жиров и морковными коктей-
лями в качестве десерта. Он также пытался тренироваться, поднимая
тяжести дома, но не посещал спортзал, ему было “ слишком стыдно
заниматься с другими парнями, потому что он толстый и слабый”. Дэн
худел на несколько килограммов за счет диет, но в конечном итоге сно-
ва набирал вес, при этом всегда на несколько килограммов больше . Он
добавляет, что каждый раз, когда начинает заниматься спортом, в ко-
нечном итоге ест больше и набирает вес, не успевая развить нужные
мышцы. Он сообщает, что не способен придерживаться диеты более
месяца. У него есть привычка пробовать новую диету, бросая текущую,
когда начинается потеря веса, а затем пробует еще одну, когда снова
набирает вес. Дэн говорит, что несколько друзей, которые у него были,
высмеивали его за его тягу к диетам, говоря, что он “ест, как девочка”.
Пытаясь вписаться в компанию, он в конечном итоге уступает давле -
нию приятелей, заставляя себя пить пиво и есть пищу до отвала вместе
с другими парнями из общежития его колледжа.
Дэн описывает свои переживания в восприятии тела и нарушен-
ное пищевое поведение , используя положительные эмоции, часто
включая юмор при определении своих проблем. Он признает чув-
ство стыда по поводу этих переживаний , потому что, по его словам,
“ братья говорят, что это проблема женщин, мужчинам не стоит рас-
страиваться из- за своего веса и размера ”. “ Они называют меня боль-
шим мальчиком и говорят, что я должен быть счастливым толстым
парнем”, — говорит Дэн. Он описывает это как “борьбу всей своей
жизни , но не демонстрирует никаких явных эмоций в своем отчете
”
о ненависти к себе . Он отмечает: “Это не значит, что у меня расстрой-
ство пищевого поведения или что -то подобное . Я знаю, что есть
люди , находящиеся в гораздо худшем положении, чем я. Наверное ,

большинство женщин живут так ” Когда его спрашивают, почему он
решил прибегнуть к терапии ради решения своих проблем, он тихо
отвечает: “ Я просто устал ненавидеть себя. Меня тошнит от того, что
я не хочу смотреться в зеркало, и ненавижу то, что наблюдаю в нем.
Я пробовал диеты и не думаю, что когда- нибудь смогу добиться того
мускулистого, стройного вида, к которому стремлюсь, но, похоже ,
я не могу отказаться от этой идеи и просто быть счастливым”.
В случае Дэна и других клиентов, которые ищут помощи из- за про-

блем неудовлетворенности образом тела, важно исключить расстрой -
ство пищевого поведения. Как правило, в ходе неструктурированного
клинического интервью собирается достаточно информации для по -
становки диагноза. В случае Дэна стало ясно, что время от времени он
переедает ( раз в две недели ), а затем ограничивает себя диетой на день
или два после переедания, чтобы компенсировать это. Он также иногда
искусственно вызывает рвоту ( раз в пару месяцев ), когда переедает. Он
не тренируется сверх меры. Хотя Дэн признает, что прибегает к пере -
еданию и очищению, но не делает это достаточно часто, чтобы соот -
ветствовать диагностическим критериям булимии, которые требуют,
чтобы эпизоды переедания и компенсаторное поведение происходили
по крайней мере дважды в неделю в течение 3 месяцев. Если вам нужна
помощь в принятии диагностического решения, вы можете провести
полуструктурированное интервью, такое как обследование расстрой -
ства пищевого поведения [ EDE; Fairburn & Cooper, 1993] или обследова -
ние расстройства пищевого поведения у детей [ChEDE; Bryant-Waugh,
Cooper, Taylor & Lask , 1996].
Понимание клиента: использование данных оценки

Во время первого сеанса полезно провести одну или несколько оце -
нок , имеющих отношение к ACT, чтобы лучше понять мысли, чувства
и поведение клиента, связанные с неудовлетворенностью образом тела.
Мы разделили инструменты оценки на три раздела:
1) для определения неудовлетворенности весом и оценки желаемого
веса и формы тела;

2) для оценки неудовлетворенности образом тела и патологии рас-
стройства пищевого поведения;
3) для оценки экспириентального избегания и принятия или психо-
логической гибкости.
Эти оценки также можно повторно проводить во время или после
лечения , чтобы оценить изменение симптомов и прогресс. Вам не нуж-
но применять все оценки для каждого клиента , вместо этого вы можете
выбрать те , что здесь не упомянуты. Используйте свое клиническое ви -
дение , чтобы определить, какие инструменты будут наиболее подходя -
щими для оценки каждого отдельного клиента.
Инструменты для оценки, оценивающие

неудовлетворенность весом и желаемый вес
Оценка неудовлетворенности весом тела. Практический метод
оценки неудовлетворенности образом тела состоит в том, чтобы из -
мерить фактический вес тела клиента, а также заявленный самим кли-
ентом желаемый вес. Чтобы определить, насколько человек недоволен
текущим весом, вычтите заявленный идеальный вес из фактического.
Чем больше расхождение , тем сильнее неудовлетворенность весом тела.
Например, клиент, который весит 96 кг, но желает весить 68 кг, испыты-
вает недовольство лишним весом в 28 кг.
Оценка желаемого веса с помощью индекса массы тела ( ИМТ).
Самостоятельно заявленный вес тела также может предоставить ин-
формацию о стремлении клиента к похудению и о том, насколько реали-
стичным может быть этот желаемый вес. Как только человек называет
желаемый вес, можно определить индекс массы тела, связанный с этой
цифрой. Показатели ИМТ ниже 17,5 считаются недостаточным весом,
— —
от 20 до 25 нормальным, от 26 до 29 избыточным, от 30 и выше —
ожирением. Вы можете использовать онлайн- калькулятор ИМТ ( поиск
в Интернете выдаст в качестве результата множество полезных сайтов,
которые рассчитают ИМТ для вас). В калькуляторе ИМТ введите фак-
тический рост клиента и желаемую массу тела. В случае если у клиента
рост достигает 182 см, и он желает весить 45 кг, то ИМТ составит 13,6.

Это указывает на то, что клиент желает достичь чрезвычайно низкого
и нездорового веса.
Оценка желаемой формы тела. Другой вариант оценки неудовлет-
воренности телом — представить клиенту рисунки силуэтов, которые
представляют собой набор разных форм и размеров тела с учетом пола
человека. Существует несколько различных инструментов оценки, вклю-
чающих использование силуэтов для оценки неудовлетворенности обра-
зом тела в отношении несоответствия между идеальной формой и раз-
мером человека и фактической формой и размером. Оценка образа тела
при ожирении [BIA- O; Williamson et al., 2000] является одним из приме -
ров надежного и достоверного измерения неудовлетворенности образом
тела с помощью силуэтов. Оригинальная оценка образа тела ( Body Image
Assessment — BIA ), проведенная Уильямсоном и коллегами [Williamson,
Davis, Bennett, Goreczny & Gleaves, 1989] , также использует силуэты
для оценки проблем с восприятием тела и применяется в группах людей,
страдающих расстройствами пищевого поведения. BIA-0 расширяет это
измерение для использования с людьми, имеющими ожирение , тогда как
другие оценки образа тела с использованием силуэтов ограничиваются
формами от нормального веса до тонких образцов или предназначены
для людей с расстройствами пищевого поведения. Для этого показателя
были собраны нормативные данные для мужчин и женщин с широким
диапазоном индексов массы тела [ Williamson et al., 2000]. Учитывая, что
высокий ИМТ ( т.е . выше 30) является сильнейшим предиктором неудов-
летворенности образом тела, применимость BIA-O к людям с ожирением
особенно важна.
В этой оценке на карточках представлены девять силуэтов, пред-
ставляющих как худые , так и очень полные тела. В ходе оценки кли -
ент выбирает три карточки в соответствии со следующими запросами
[ Williamson et al., 2000 ].
Выберите силуэт, который наиболее точно отображает размер ва-
шего тела, каким вы его представляете .
Выберите силуэт, который наиболее точно отражает тот размер
тела, который вам больше всего нравится.

Выберите силуэт, соответствующий размеру тела, который, по ва-
шему мнению, можно поддерживать в течение длительного пери-
ода времени.
Каждый из этих ответов получает номер. Неудовлетворенность об-
разом тела оценивается по несоответствию (в числовой шкале , присво-
енной выбору карточек ) между воспринимаемой формой или размером
тела человека и выбором карточек в идеале и реальности. Этот тип
представляет собой визуально управляемый метод оценки восприятия
клиентами образа своего тела, а также степени реалистичности их иде -
альной формы и размера.
Меры, оценивающие неудовлетворенность образом

тела и патологии нарушенного питания
Опросник избегания образа тела ( Body Image Avoidance Ques-
tionnaire — BLAQ ) . Эта мера из 12 пунктов [ Rosen , Srebnik , Saltzberg
& Wendt, 1991] оценивает избегание ситуаций, которые вызывают опа -
сения по поводу образа тела. Клиенты определяют, как часто они про-
являют определенное поведение избегания образа тела, например носят
более темную одежду или избегают физической близости.
Шкала качества жизни и образа тела ( Body Image Quality of Life
Inventory — BIQLI ) . Этот перечень [ Cash & Fleming, 2002] оценивает,
как проблемы с восприятием тела влияют на качество жизни клиента
и его вовлеченность в таких областях, как самоощущение , социальное
функционирование , сексуальность, эмоциональное благополучие , пи-
тание , тренировки, уход и т.д.
Тест отношения к еде ( Eating Attitudes Test — ЕАТ- 26) . Тест [ Garner ,
Olmsted , Bohr & Garfinkel , 1982] представляет собой опросник из 26 пун -
ктов для самоотчета, предназначенный для оценки неадаптивного отно-
шения к еде и поведения в питании как у подростков, так и у взрослых,
включая переедание , очищение , ограничение калорий и расстройства
пищевого поведения.
Обследование расстройств пищевого поведения ( Eating Disorders
Examination — EDE, 12th Edition) . Этот тест [ Fairburn & Cooper , 1993]
Глава 2. Определение терапии принятия и ответственности ( ACT) 79

представляет собой полуструктурированное клиническое интервью,
предназначенное для диагностической оценки анорексии и булимии.
Шкала расстройств пищевого поведения — III ( Eating Disorders
— —
Inventory III; EDI-III ) . Эта шкала [ Garner, 2004] надежный и досто -
верный критерий самоотчета, состоящий из 91 пункта, который оцени-
вает симптоматику и диагностические критерии анорексии и булимии.
Объекты обследования ранжируются по категориям: всегда, обычно,
часто, иногда, редко или никогда.
Опросник запретной еды ( Forbidden Food Survey — FSS) . В этой
анкете [ Ruggiero , Williamson, Davis, Schlundt & Carey, 1988] перечислены
45 конкретных продуктов и напитков, включая 9 позиций для каждой
из 5 пищевых групп, а также продукты с низким, средним и высоким
содержанием калорий. По 5-балльной шкале клиенты оценивают, как
продукты воспринимаются ими в диапазоне от “ Я буду чувствовать
себя очень хорошо после того, как съем эту еду” до “ Я буду чувствовать
себя очень плохо после того, как съем эту еду”.
Шкала страха перед жиром Гольдфарба ( Goldfarb Fear of Fat Scale —
GFFS ) . Этот опрос из 10 пунктов [Goldfarb, Dykens & Gerrard, 1985] из-
меряет страх стать полным или толстым. Каждый объект оценивается
от 1 ( абсолютно неверно ) до 10 ( полностью верно ).
Опросник когниций, характерных для анорексии, Мизеса ( Mizes
Anorectic Cognitions questionnaire — MAC) . Эта анкета из 33 пунктов
самоотчета [ Mizes & Klegses, 1989 ] оценивает мысли, которые испыты-
вают люди с анорексией и связанными с этим проблемами. MAC дает
общий балл и три балла по подшкалам по поводу страха набора веса,
контроля над едой или весом для поддержания самооценки и образа
тела как основы для общественного одобрения. Исходный MAC был
переработан в более короткий вопросник из 24 пунктов [ MAC- R; Mizes
et al., 2000 ] .
Опросник благополучия, связанного с ожирением ( Obesity- Related
—
Well-Being questionnaire ORWELL 97 ) . Используйте этот опросник
[ Mannucci et al., 1999 ] , чтобы оценить, в какой степени проблемы, свя-
занные с ожирением, влияют на качество жизни клиента.

Шкала тревоги по поводу внешности и ее особенностей — версия со-
стояния ( Physical Appearance State and Trait Anxiety Scale — State Version,
PASTAS-S) . Данный опросник [ Reed , Thompson , Brannick & Sacco> 1991] —
это надежный и достоверный 15-значный показатель тревожности тела,
который определяет уровни тревожности в отношении определенных
частей тела ( бедер, талии, ног, рук ). Объекты оцениваются по 5-балльной
—
шкале , где 0 означает полное отсутствие тревожности, а 4 высокий уро-
вень тревожности. В версии состояния указывается, насколько тревожно
клиенты чувствуют себя именно “сейчас” по отношению к своему телу.
Шкала озабоченности питанием, весом и формой тела ( Preoccupation
with Eating, Weight and Shape scale — PEWS) . Данный опрос [ Niemeier ,
—
Craighead , Rung & Elder , 2002] это шкала самооценки из 8 пунктов, ко-
торая была разработана для определения озабоченности едой и приемом
пищи, весом и формой. PEWS использовался в работе со студентками
колледжа, женщинами с перееданием и женщинами с нервной булимией.
Показано, что тест имеет высокую внутреннюю согласованность, одно-
временную и исключающую валидность, а также чувствительность к из-
менениям.
Ситуационная оценка дисфории образа тела (Situational Inventory
of Body- Image Dysphoria — SIBID ) . Тест [ Cash , 1994] измеряет частоту
и интенсивность негативных чувств, связанных с образом тела, в 48 си-
туациях, таких как уход за телом, прием пищи, близость и физическая
активность. Краткая версия [ Cash , 2002 ] включает 20 пунктов вместо 48.
Опросник контроля мыслей (Thought Control Questionnaire —
TCQ) . Тест [ Wells & Davies, 1994] состоит из 30 пунктов и измеряет ин -
дивидуальные различия в реакциях на нежелательные мысли. Ответы
на вопросы указаны по четырехбалльной шкале Лайкерта, от “ никогда ”
до “ почти всегда ”.
Меры, оценивающие экспириентальное избегание

и принятие или психологическую гибкость
Опросник принятия и действия ( Acceptance and Action Question-
naire — AAQ) . Этот опросник [ Hayes , Strosahl , Wilson et al., 2004] имеет
версии из 9 и 16 пунктов, проверенные в измерении экспириентального

избегания. У этого опросника есть подшкалы по оценке готовности пере -
живать сложные жизненные ситуации и способности действовать в тя-
желых условиях. Объекты оцениваются по 7-балльной шкале Лайкерта.
Более высокие баллы указывают на большее экспириентальное избега-
ние . Версия с 16 пунктами была пересмотрена, и в ней более высокие
баллы указывают на повышенный уровень принятия и готовности [ Bond
8с Випсе, 2003].
Опросник принятия и действия, 2-е издание ( Acceptance and
Action Questionnaire — AAQ- 2 ) . Этот тест [ Bond et al., 2009] —
опро-
сник из 9 пунктов, который имеет общий балл в принятии или готовно-
сти. Более высокие баллы указывают на повышенную психологическую
гибкость или принятие . Более низкие баллы указывают на большее экс-
пириентальное избегание . Эта версия AAQ-2 показала высокую корре -
ляцию с AAQ ( см. выше ).
Опросник принятия и действия по проблемам, связанным с весом
(Acceptance and Action Questionnaire for Weight - Related Difficulties —
AAQW ) . Данный опросник [ Lillis & Hayes, 2008] включает 22 пункта
и оценивает готовность работать с нежелательными мыслями и чув-
ствами, особенно в отношении веса и связанных с едой тем. Он предна-
значен для оценки в контексте похудения или поддержания веса.
Интеграция базовых процессов ACT и данных оценки

Как описано выше в этом разделе , данные опросников могут быть
внедрены в лечение с использованием 6 базовых процессов ACT. Как
и при любом лечении, важна концептуализация случая, чтобы помочь
врачу определить наиболее подходящую направленность лечения в каж -
дый момент времени. Помните , что по мере того, как вы больше узнаете
о клиенте , может оказаться полезным переоценить эффективность уже
установленной концептуализации и внести коррективы в курс терапии.
При описании базовых процессов мы будем использовать примеры из
истории Дэна, чтобы дать представление о том, как лечение может воз-
действовать на каждую сферу. Здесь мы только даем обзор. В следую-
щих главах подробно рассматриваются особенности каждой целевой
области и упражнения для воздействия на них.

Осознание и принятие: “я-как-контекст”
У всех людей есть самооценка, основанная на мыслях о себе . Мы го-
ворим себе что -то именно на основе этой самооценки: “Я очень пре -
данный человек ”, “Я ничего не делаю вовремя ”, “ У меня есть хорошие
качества, но есть и плохие ”. Как выше описано в этой главе , теория реля-
ционных фреймов предполагает, что имеющийся у нас опыт и истории,
которые мы рассказываем себе об этом опыте , создают ощущение того,
кем мы являемся. Это самоощущение не стабильно и практически по -
стоянно меняется в зависимости от внутренних переживаний и внеш -
них условий. В нашем предыдущем примере “ Я большая девочка ” целью
может быть помощь клиентке в осознании, что “ Я большая девочка ”
это мысль о себе , которая вызывает определенные эмоции, но эта идея
—
остается просто мыслью или описанием тела. Значение слова “большой”
меняется в зависимости от контекста, и оно не обязательно должно
—
контролировать поведение человека. Цель “ я -как - контекста” развить
гибкость, а не поддерживать жесткое представление о себе или быть
привязанным к определенной “ реальности ”. Цель состоит в том, чтобы
развить самовосприятие , которое является контекстом ряда мыслей,
чувств и переживаний. Существует “я”, которое способно “удерживать
44
весь опыт человека, а не определять его какой- либо одной идеей, эмоци-
ей или характеристикой.
В ACT оценка “ я -как - контекста ” строится через практику осознан -
ности ( подробнее о практике осознанности см . глава 7). В случае Дэна
цель состояла в том, чтобы он работал над описанием и замечал мысли,
которые у него были о собственном образе тела. Пункты, которые Дэн
указал в анкете , выявили примеры мыслей об образе тела, которые он
чаще всего переживал, и Дэн развил навыки осознанности, чтобы на -
блюдать за этими мыслями, как они проявляются.
Существует много различных упражнений на осознанность для на-
блюдения за мыслями, и мы опишем некоторые из них в главе 7 этой
книги. Для Дэна было полезным представить, что его мысли стали сне -
жинками, падающими и тающими, когда касаются земли. Он сказал, что
иногда его разум становился “бурным”, и это вызывало образ метели,

в котором мысли накапливаются, будто снег в сугробах. Вместо того
чтобы пытаться сгребать весь снег ( т.е . пытаться избавиться от мыслей),
он научился замечать количество “снега ”, которое ежедневно выпадало
на землю в его сознании.
Осознанность и принятие: разделение

Слияние с определенной мыслью как с истинной разрывает кон -
такт с настоящим моментом и способность вести себя в соответствии
—
с этим. Разделение это процесс, который нацелен на данную пробле -
му. Вместо того чтобы помогать клиентам изменить свои мысли, ACT
побуждает замечать их и переориентироваться на настоящий момент.
Разница между когнитивным слиянием и разделением может быть про-
демонстрирована в разнице между высказываниями “Я толстый” ( ког-
нитивное слияние ) и “ У меня есть мысль, что я толстый”. Когнитивное
разделение означает способность замечать каждую мысль просто как
мысль, а не воспринимать ее как факт. Отделяясь от мыслей, клиенты
могут выбирать, реагируют ли они на них определенным образом или
нет. В целом это способствует развитию поведенческой гибкости.
В случае с Дэном слияние развивалось, когда он подвергался стрес-
совым ситуациям, связанным с образом тела, которые вызывали нега-
тивные мысли. Например, данные из опросника избегания образа тела
показали, что ношение спортивной одежды вызывает у Дэна неприят -
ные мысли. Во время лечения Дэн носил шорты, когда ходил в спорт -
зал с другом. В течение тренировки Дэн практиковал свои навыки
“я- как -контекста ”, признавая, что такие мысли возникают у него. И он
также практиковал разделение , признавая, что эти мысли были просто
мыслями, и есть разница между идеей “ Все смеются над жиром на моем
теле ” и “ У меня есть мысль, что все глазеют на меня ”. Отделение от мыс-
лей, что его оценивают, помогло Дэну ходить в спортзал с другом, даже
если у него появлялись негативные мысли о внешнем облике .
Осознанность и принятие: принятие

Принятие является важной исходной точкой отказа от привычного
неадаптивного поведения. При этом принятие — это активный процесс,

а не просто смирение . Это признание реальности, которую человек пе -
реживает. Когда мы говорим “ признать”, то не имеем в виду, что все
—
должно понравиться. Чтобы принять чувство, все , что нужно, это пе -
режить его, а не избегать. Нет необходимости обязательно наслаждаться
опытом; его нужно просто получить. Для этого требуется готовность ,
а именно готовность быть гибким.
Иногда клиенты приходят на лечение с полным пониманием и при-
знанием того, что их модели поведения проблематичны. В частности,
Дэн смог определить, насколько тяжело жить с неудовлетворенностью
образом тела. Он заявил: “ Да, я вижу, как мое желание иметь лучшую
форму мешает моим отношениям, здоровью и свободе ”. Его ответы
по шкале качества жизни образа тела подтвердили, что неудовлетво-
ренность внешним обликом ограничивает качество его жизни. Размер
тела как таковой не был проблемой. Настоящая проблема Дэна заключа -
лась в том, что он пытался вырваться из тела, и это стоило ему времени,
эмоциональной энергии и социальных отношений, которых он избегал.
После того как Дэн признал, что существует проблема в его попытках
изменить свое тело, он задумался над следующим вопросом: “ Готов ли
я попробовать что- то другое ? ” Новый способ поведения включал в себя
готовность принять неприятные мысли и чувства, связанные с образом
тела, и отказаться от избегания.
Изменение поведения и намеренные действия:

контакт с настоящим моментом
Контакт с настоящим моментом — это неизменный фокус в ACT.
Даже если размышлять о прошлом опыте , важным аспектом является
то, как этот опыт влияет на “ здесь и сейчас”. Прошлое также немало-
важно. Коллективный опыт прошлого сформировал поведение и пред-
ставления о себе и мире . Однако, учитывая, что прошлое уже изменить
нельзя, наиболее важно способствовать принятию этого, а также мыс-
лей и чувств, которые человек испытывает в настоящее время. Это то,
с чем мы можем работать, чтобы сделать жизнь наших клиентов более
счастливой и осмысленной. Чтобы способствовать контакту с насто -
ящим моментом, ACT нацелена на уменьшение экспириентального

избегания. Поведение , функционирующее как экспириентальное избе -
гание , мешает контактировать с настоящим моментом. В компонентах
лечения , связанных с осознанностью и принятием, происходит обуче -
ние навыкам как способам создания контакта с настоящим моментом.
В случае Дэна было необходимо, чтобы он оставался в контакте с на-
стоящим моментом во время упражнений по определению ценностей.
Чтобы прояснить, что для него на самом деле имеет значение в жизни,
Дэн должен был захотеть и получить возможность вовлекаться в насто-
ящий момент. При работе с Дэном над определением ценностей и наме -
ренных действий по достижению целей мы постоянно ориентировались
на настоящий момент. Когда Дэн начал выяснять наиболее значимые
для него ценности, его иногда отвлекали мысли о прошлом или страх не -
удачи. Тогда было полезно переориентировать его на происходящее сей-
час, напомнив, что именно в настоящем он может получить новый опыт.
Изменение поведения и намеренные действия: ценности

Хейс и Штросаль [ Hayes & Strosahl, 2004, р. 10 ] определяют ценно-
сти как “ избранные качества намеренных действий” При определении
ценностей клиентов просят выяснить, какие области жизни ( например,
семья , здоровье , друзья, романтические отношения, карьера, граждан-
ский долг, духовность и т.д.) являются наиболее значимыми. На что
люди хотят тратить свою энергию ? На этом этапе лечения клиенты
определяют и то, что не хотят тратить энергию на избегание и связан-
ное с ним поведение . Определение ценностей предлагает альтернативы,
на какие аспекты жизни стоит перенаправить свои силы.
Дэн в своем случае развил готовность принимать неприятные чув-
ства, на которые он раньше тратил всю энергию, пытаясь избежать их.
Отказ от экспириентального избегания уменьшил дистресс, который
это поведение произвело. Однако, если бы единственным результатом
было уменьшение страданий, вероятно, не было бы особой мотивации
отказаться от привычного поведения, потому что такое поведение само
по себе немедленно приводило к уменьшению дискомфорта. Почему
Дэн должен отказаться от избегания и переживать тревогу, грусть
и ряд других возникающих эмоций ? ACT не предполагает, что клиенты

отказываются от прежних привычек “ только потому”, что они нездо-
ровые . Изменение поведения в ACT служит определению ценностей
человека, которые для него действительно важны. В случае Дэна было
неясно, что имело значение . Целью упражнений по определению цен-
ностей является поиск таких важных ценностей и переход к поведению,
которое нацелено на них. Жить на основе своих ценностей означает
двигаться вперед к целям, основанным на таких важных вещах, а также
к целому ряду чувств, которые могут возникнуть при готовности к этим
ценностям и целям.
Изменение поведения и намеренные

действия: намеренные действия
Наконец, мы подходим к намеренным действиям. В ACT намеренные
действия ( или ответственность) означают или достижение определен -
ной цели, основанной на ценностях, или практику осознанности и при-
нятия в ответ на неизменные ситуации. Как мы уже говорили ранее ,
принятие — это активный процесс, и поэтому само по себе принятие —
уже намеренное действие . Цели, определенные клиентами и соответ -
ствующие их ценностям, — еще одна область намеренных действий.
ACT делает акцент на функциональности. Следовательно, помогая
клиенту придерживаться определенного набора моделей поведения, вы
должны обратить внимание , действительно ли это поведение помогает
в жизни человека.
Цели можно изменить, чтобы они лучше соответствовали текущим
условиям, возможностям или жизненной ситуации клиента, а также
его ценностям. Дэн, например, заявил, что дорожит своими отношени-
ями с 7-летним племянником и хотел бы покататься с ним на роликах,
но ожирение не позволяло ему без риска заниматься чем-то подобным.
Однако основная ценность улучшения его отношений с племянником
была выполнимой, и Дэн смог определить несколько достижимых целей
для поддержания связи со своим племянником. Данные анкеты ORWELL
могут выявить другие предсказуемые препятствия, которые могут огра-
ничить тучных клиентов от участия в определенных занятиях, но глав-
ное — найти работающее решение . Помимо ожирения, другие клиенты

могут иметь иные физические ограничения, но каждый может научить-
ся адаптироваться и открыть для себя другую жизненно важную жизнь.
—
Препятствия в определении ценностей это компонент лечения, в ко-
тором врач должен работать с клиентами, чтобы предсказать факторы,
способные помешать намеренным действиям. Препятствия могут быть
как практическими, так и предполагаемыми, включая финансовые огра-
ничения или иные практические факторы. Анализ этих факторов мо-
жет быть сфокусирован на решении практических задач. Тем не менее
это также может быть полезным для решения проблем, которые только
кажутся реальными ( например, “ Я никогда не смогу это изменить” ).
Двигаться к своим ценностям и при этом испытывать множество че -
—
ловеческих эмоций нелегкая работа. Некоторые препятствия на пути
к полноценной жизни часто являются преградами только в той степе -
ни, в которой люди воспринимают их таковыми. Мысль “Я не могу это
сделать ” и подобные идеи могут работать как препятствия, если кли-
енты не практикуют разделение , когда они возникают. Чувства могут
восприниматься как преграды, например, когда клиенты считают, что
если чувствуют себя подавленными, то не могут нормально функцио-
нировать с чувством депрессии. В отношении намеренных действий,
связанных с принятием, люди могут подумать: “ Я никогда не смогу
принять это”. Выявление мыслей, которые могут возникнуть в качестве
препятствий, позволит клиентам замечать их и в ответ практиковать
разделение и осознанность. Таким образом, они могут взять на себя
ответственность двигаться вперед в соответствии со своими опреде -
ленными ценностями поведения, зная, что эти мысли и чувства могут
возникнуть и что они не должны оставаться препятствиями.
Резюме
—
Итак, мы обсудили, что неудовлетворенность образом тела это про-
блема, которая затрагивает широкий круг людей и оказывает психоло-
гическое воздействие , способное включать симптомы депрессии, беспо-
койства и сужения жизнедеятельности. Поскольку неудовлетворенность
образом тела влияет на качество жизни людей, ACT предлагает новую

и полезную интервенцию. Лечение направлено на то, чтобы избавиться
от чрезмерного внимания к телу и изменить жизнь за счет переориен-
тации, основанной на ценностях. В главе 3 мы представим применение
ACT при неудовлетворенности образом тела. Глава включает клиниче -
ские вопросы, связанные с внедрением ACT в целом, в том числе реко-
мендации для клиницистов по обучению и консультированию в рамках
ACT, терапевтическому взаимодействию и устранению потенциальных
препятствий в курсе лечения. Мы также приведем примеры для обсуж-
дения, подчеркивая применение ACT для лечения неудовлетворенности
образом тела в различных клинических условиях.

;020 3
Применение
ACT для терапии
Какой была бы жизнь , если бы у нас
не хватило смелости что- либо предпринять ?
Винсент Ван Гог
Совершаем рывок: учимся

использовать ACT
Учить кого- то проводить терапию принятия и ответственности не -
много похоже на обучение катанию на коньках. Вы можете объяснить,
как работает катание на коньках, и как оставаться в вертикальном поло-
жении ( “ Согните колени и почувствуйте свой центр тяжести ” ). Вы мо -
жете объяснить, как двигаться вперед и как края лезвий цепляются за
лед. Именно это мы сделали в главе 2, когда описали теорию, лежащую
в основе ACT, и ее применение . В этой главе мы продолжаем описывать,
как использовать данную книгу для реализации ACT. Опять же , исполь-
зуя наш пример катания на коньках, это похоже на объяснение того, как
сделать пируэт ( “Сначала катитесь назад, затем ударяете носком конь-
ка о лед, и, сгибая колени, тянетесь вверх, прыгаете и начинаете вра-
щаться ...” ). Такое объяснение кажется странным, не так ли?
Мы считаем, что словесное объяснение того, как внедрять ACT, мо -
жет показаться неадекватным. Как и в катании на коньках, тренировке
ACT лучше всего научиться, сочетая инструкции и опыт. Поэтому мы
рекомендуем пройти обучение для врачей, например семинары, группы
клинических консультаций и супервизии. Если вы никогда не практи-
ковали ACT, возможно, вы беспокоитесь о том, чтобы делать это “ пра-
вильно” Может быть, вы захотите найти “правильный ” способ прово-
дить лечение в этой книге . Хотя мы надеемся предложить вам надежное
руководство, ACT не означает, что вы “правы ”. Эффективная практика
ACT заключается в следующем: делать то, что работает, и рисковать,
когда вы не уверены, что это сработает.
Приступая к лечению, подумайте о такой метафоре : представьте
себе фигуриста, прыгающего и быстро вращающегося в воздухе ( у вас
возникла воображаемая картинка?). Фигурист сначала учится делать
это на подвеске , которая удерживает его тело в воздухе и легко ведет
по льду. Так работает этот метод практики. Мы надеемся, что пока вы
читаете эту книгу, она послужит основой для вашей работы так же , как
подвеска направляет фигуриста. Однако в определенный момент стра-
ховка убирается, и фигурист должен впервые выполнить прыжок само-
стоятельно. В этой ситуации фигурист может следовать определенным
инструкциям ( обхватить себя руками, держать голову по направлению
вверх и т.д.). Так же в этой книге мы приводим рекомендации, которым
необходимо следовать как инструкциям.
Самый важный фактор для фигуриста, необходимый для совершения
—
прыжка, это просто действовать и довести рывок до конца, позволяя
своему телу выполнить полное вращение в воздухе . Это требует боль-
шого мужества, поскольку под ногами — жесткий лед. Иногда неопыт-
ный фигурист завершает прыжок только наполовину. В этом случае он
выпадет из него в воздухе . В буквальном смысле он не успевает завер-
—
шить вращение . Результат в лучшем случае неэффективный прыжок,
—
в худшем жесткое падение .
Это очень похоже на ACT. Наступит время , когда вы окажетесь
в комнате с клиентом один на один. Не будет ни наставника, ни кон-
сультативной группы, ни прописанной инструкции, которой нужно
следовать, чтобы убедиться, что ваш терапевтический ход “ правиль-
ный ”, поскольку каждый человек индивидуален. Опыт должен быть

вашим проводником. Мы предлагаем следующее : наберитесь смело -
сти, чтобы довести дело до конца, просто действуйте , сделайте рывок
и не прогадаете , мы в этом убеждены. Если чувствуете , что сеанс те -
рапии или ваша работа с клиентом почему- то не оправдывают ожи-
даний, помните следующее : фигуристы отрабатывают свои прыжки
тысячи раз. Они часто падают, но затем быстро встают после падения
и пробуют снова и снова ( вы когда - нибудь видели фигуриста , сидя -
щего на льду? ). Как клиницисты , мы также постоянно отрабатываем
свое мастерство ( будь то психотерапия, психологическая помощь, со -
циальная работа или медицина ) в поисках улучшений, эффективного
достижения целей и успешного финала. В таком случае мы надеемся,
вам понравится заниматься ACT. Когда терапевтический прием успе -
шен в работе с клиентом, это очень похоже на приземление во время
прыжка на тонкий край лезвия конька: это уверенное чувство радо -
сти, достижения и некоторого облегчения. Однако так же , как падают
даже опытные фигуристы, опытный терапевт ACT столкнется с ситу-
ациями, когда терапевтическая работа не будет эффективной для кли-
ента. Фигурист может обратиться к тренеру, чтобы получить совет
и улучшить свои навыки, и даже у спортсменов олимпийского уровня
есть тренеры, наблюдающие со стороны. Клиницисту мы рекомендуем
обратиться за помощью либо формально через наставника, либо через
консультационную группу. Постоянная поддержка в вашей клиниче -
—
ской работе со стороны других специалистов лучшая стратегия по -
вышения эффективности.
Прежде чем перейти к разделу этой книги, посвященному непосред-
ственно лечению, эта глава подготовит вас к применению информации,
представленной в каждой из следующих глав. Мы сосредоточимся на:
1) адаптации лечения к индивидуальным потребностям клиента;
2) развитии терапевтического альянса;
3) развитии компетентности для проведения ACT.
Мы закончим эту главу примерами показательных случаев и после -

дующими вопросами для рассмотрения и обсуждения.
Глава 3. Применение ACT для терапии неудовлетворенности образом тела 93

Адаптация терапии к потребностям клиента
Наша цель в этой книге — предоставить вам гибкую основу для ре -
ализации ACT в лечении проблем с восприятием тела в самых разных
условиях и среди разных групп клиентов. В главе 2 мы рассмотрели
некоторые методы и меры оценки, которые вы можете использовать
на первом сеансе , чтобы определить потребности клиента и разрабо-
тать индивидуальный план лечения ACT.
Длительность терапии
В этой книге мы не определяем фиксированную продолжительность
лечения и не предоставляем предписывающий, “ резкий” подход для пре -
доставления ACT в формате “сеанс за сеансом”. У каждого человека, ко-
торого вы лечите , будут разные потребности. Клиентам, у которых, по-
мимо неудовлетворенности образом тела, есть сопутствующие проблемы
( например, злоупотребление психоактивными веществами, депрессия,
тревожное расстройство или расстройство пищевого поведения), мо-
жет потребоваться больше сеансов, чем пациентам с другими формами
психопатологии. Вы можете применить лечение в кратком формате из
5 сеансов или продлить его в процессе . Этот протокол лечения приме -
нялся и в групповом формате : студентки колледжа работали с неудов-
летворенностью телом в консультационном центре университета. В этом
случае каждому компоненту лечения был посвящен один час (в целом
мы рассмотрим 5 компонентов лечения, по одному в каждой главе ,
в оставшейся части этой книги ). В исследовании Пирсон [ Pearson, 2009]
этот протокол лечения реализовывался в формате 8-часового семинара
с выборкой женщин, испытывающих неудовлетворенность образом тела.
Лечение , проводимое в течение 8-часового рабочего дня, показало свою
эффективность в двухнедельном наблюдении. Исследование похудения,
проведенное Лиллис и коллегами [ Lillis et al., 2009] , показало, что одно-
дневный семинар по ACT повысил психологическое благополучие и при-
нятие участников. Таким образом, самым кратким методом может быть
5 сеансов, групповая или индивидуальная терапия, при этом каждый час
посвящается отдельному компоненту лечения.

В качестве альтернативы, если вы не ограничены в количестве сеан -
сов, каждый компонент ACT может использоваться гибко с точки зре -
ния продолжительности. Суть ACT состоит в том, чтобы реализовы -
вать именно то, что эффективно и выполнимо. В этом смысле мы реко-
мендуем вам отрегулировать продолжительность каждого компонента
данной терапии в соответствии с индивидуальными потребностями ва-
шего клиента. Некоторым людям нужно больше времени уделять твор-
ческой безнадежности, в то время как другие могут быстрее заметить,
что их привычное поведение не работает. Эта книга задумана именно
как руководство для врача. Если вы не проводите научное исследова-
ние , в котором необходимо соблюдать инструкции, мы рекомендуем со-
хранять гибкость в выборе продолжительности лечения. ACT знакомит
—
клиентов с новым образом жизни принятием и определением новых
ценностей, а не избеганием. Поскольку это именно новый образ жиз-
ни, целый процесс, а не достижение пункта назначения, клиенты могут
познакомиться с подходом в краткой форме терапии, а затем пройти
этот путь с терапевтом в течение более длительного периода времени.
Вопрос в том, когда клиент готов закончить терапию, также является
индивидуальным решением. Тем не менее мы выступаем за постоян -
ную оценку прогресса, чтобы информировать о ходе лечения. Более
того, если состояние клиента не улучшается или ухудшается, этические
принципы АРА требуют от клинициста рассмотреть альтернативы ле -
чения , включая направление к психиатрам.
Частота лечения
Так же , как мы не указываем точную продолжительность лечения,
мы не указываем частоту сеансов. Стандартная частота составляет один
час в неделю, но вы можете использовать свое клиническое видение ,
чтобы определить частоту, наиболее подходящую для конкретного кли-
ента. Некоторым людям лучше подойдет один сеанс в 2 недели. Другим
с более серьезными проблемами стоит посещать терапевта 2 или 3 раза
в неделю. Хотя мы не оговариваем нюансы последующего лечения, но
рекомендуем определить соответствующий план наблюдения после
прохождения стандартной терапии для оценки сохранения результатов

лечения и необходимости проведения повторных сеансов. Если нужно,
сконцентрируйте свои последующие действия в рассмотрении компо -
нентов ACT, представляющих наибольшую необходимость для клиен-
тов в период после завершения курса терапии.
Последовательность лечения
Мы структурировали главы этой книги таким образом, чтобы мак-
симально эффективно представить понимание ACT. Эта схема также
основана на последовательности компонентов лечения , проверенных
в исследованиях ACT. Тем не менее мы рекомендуем выбрать наиболее
эффективный способ работы с клиентом, основываясь на концепту-
ализации конкретного случая. При проведении психотерапии с кли-
ентами, в отличие от проведения клинического исследования, часто
лучше всего работает гибкость в отношении последовательности
компонентов лечения ( некоторые практикующие врачи считают, что
“ правило ” строгого соблюдения руководства приводит к уменьшению
принятия новых моделей терапии ). Рассмотрим пример психолога,
практикующего в учреждении и использующего консультационно-ко -
ординационную модель медицинской помощи. В такой ситуации вы
можете встретиться с клиентом только один или два раза. В этом слу-
чае мы предлагаем , чтобы оценка конкретных потребностей клиента
определяла, какой компонент лечения следует использовать. Наиболее
полезной может быть серия из 3 сессий по обучению навыкам осоз-
нанности. Кроме того, для некоторых клиентов начало с определением
ценностей ( глава 8 ) более эффективно, чем начало с работой над твор-
ческой безнадежностью ( глава 5). Клинически мы обнаружили, что это
происходит, когда клиенты не осознают прямые недостатки своего
поведения. Иногда разъяснение того, чего они хотели бы в жизни,
а не того, что они упускают, является более эффективным началом
лечения. Представляя сначала ценности, вы позднее сможете помочь
клиентам связать их стремление к полноценной жизни с неадаптив -
ными стратегиями самоконтроля. Насколько это возможно, мы реко -
мендуем вам использовать часть 2 в качестве руководства по лечению,
но призываем вас сохранять гибкость.

Прекращение лечения
Прекращение терапии всегда определяется множеством факторов.
Некоторые из этих факторов неконтролируемы, например требования
лечебных учреждений, финансовые ограничения клиента, доступность
терапевта или другие индивидуальные факторы. Поскольку развитие
таких навыков, как осознанность и принятие , —это путь, а не цель,
можно продолжать развивать их на протяжении всей жизни. Означает
ли это, что терапия продолжается вечно? Безусловно, нет. Самый эф-
фективный результат ACT — это обобщение принятия и изменение
ценностей жизни в различных областях с отказом от поведения, ос-
нованного на избегании. Оценка принятия, такая как AAQ, и оценка
проявления симптомов могут определять прогресс лечения. Оценки,
ориентируемые на ценности, также могут быть измеримым индикато-
ром обобщения ACT в жизненных сферах. Вы можете найти эти стан-
дартизированные оценки полезными в качестве объективных индикато-
ров прогресса. Важно проводить постоянную оценку личных ценностей
и целей клиента, а также снижать число неработающих форм поведения
(предложения по оценке принятия, определения ценностей, неудовлетво-
ренности образом тела и неупорядоченного отношения к еде приведены
в главе 2 или на сайте www . contextualscience . org , чтобы получить
всесторонний обзор оценок, специфичных для ACT, в том числе новей-
шие инструменты, связанные с ACT ).
Проверять жизненный опыт клиентов вне терапии — еще один важ -
ный показатель прогресса. Мы рекомендуем вам, насколько это воз-
можно, позволить клиентам самим определять, когда они будут готовы
прекратить терапию, в зависимости от того, насколько они достигли
прогресса в достижении своих личных целей.
Развитие терапевтического альянса

Несмотря на то что мы описываем теорию и стратегии ACT, хотим
подчеркнуть важность выполнения этой работы в контексте прочных
терапевтических отношений. Поэтому важно проводить ACT в контек-
сте терапевтического альянса, а не формально придерживаться теории
и стратегии ACT.

Классический метаанализ, проведенный Смитом и Глассом [ Smith
& Glass, 1977] , показал, что, независимо от подхода или техники лечения,
у 75% клиентов на психотерапии отмечалось большее улучшение симпто-
мов, чем у людей, не получавших вообще никакого лечения. Смит и Гласс
предположили, что улучшение не было результатом использования опре -
деленных методов. Вместо этого улучшение объяснялось такими факто-
рами взаимоотношений, как сочувствие , искренность и теплота со сто-
роны врача. В аналогичном исследовании клиенты с депрессией, которые
оценили своего терапевта как эмпатически слабого, часто не выполняли
домашние задания, преждевременно прекращали терапию и не добива-
лись значительного прогресса [ Burns & Nolen- Hoeksema , 1992].
В ACT использование самораскрытия может быть эффективным
аспектом терапевтического альянса. Внимательно относясь к мыслям
и чувствам, а также моделируя небезопасное и привычное поведение ,
вы можете стать мощным инструментом ведения диалога. Хотя само-
раскрытие требует навыков и точной клинической оценки, оно также
может усилить терапевтический альянс. Хэнсон [ Hanson, 2005] исследо-
вал восприятие клиентами самораскрытия и нераскрытая со стороны
терапевта. Шестнадцать женщин и двое мужчин рассказали о своих пе -
реживаниях в случаях, когда терапевт раскрывал личную информацию,
а также в случаях, когда терапевт не раскрывал ее . В 157 случаях клиенты
оценили самораскрытие терапевта скорее полезным, чем вредным, а не -
желание раскрывать личную информацию — скорее вредным, чем по-
лезным. Самораскрытие терапевта не должно ограничиваться рассказом
о жизненных событиях, оно также может включать обсуждение влияния
поведения вашего клиента на вас. Таким образом, стратегическое исполь-
зование самораскрытия может быть клинически полезным фактором.
Развитие компетентности в ACT:

возможности в лечении
Хотя ACT — это поведенческая терапия, мы призываем клиницистов
других теоретических направлений исследовать применение ACT в сво-
ей экспериментальной работе . Инструменты, присущие ACT, часто со -
вместимы с другими терапевтическими подходами и, по нашему опыту,

могут быть включены в работу психотерапевтов с разным уровнем
подготовки. Такие инструменты, как экспериментальные упражнения,
осознанность и принятие , не являются уникальными для ACT. Однако,
поскольку ACT — это поведенческая интервенция, соблюдение этого
лечения обязательно требует ориентации на поведенческие принципы.
Работая в рамках определенной теоретической ориентации, вы дей-
ствуете , исходя из определенного набора клинических предположений.
Решения о том, как и когда использовать терапевтические инструменты
в ACT, основываются на функционально- контекстной концептуали-
зации поведения. Ваши клинические решения должны основываться
на контексте с учетом базового клинического анализа проблемы кли-
ента. Если вы обучены теоретической ориентации, которая не является
поведенческой, использование ACT потребует сознательного сдвига
в концептуализации поведения клиента. Степень, в которой можно
эффективно переключаться между двумя различными теоретическими
ориентациями одновременно, не установлена.
ACT содержит инструменты, которые использовались в различных
направлениях. К примеру, практика осознанности вообще основана
не на психотерапии, а на восточных традициях медитации. Поэтому,
если вы планируете использовать эту книгу в качестве дополнения к те -
рапии другой ориентации, мы рекомендуем научиться понимать кон-
текст, в котором вы принимаете конкретные терапевтические решения.
Основано ли ваше решение на поведенческой концептуализации опре -
деленного поведения в паре с подходящей интервенцией, или вы кон -
цептуализируете поведение клиента, исходя из другой терапевтической
схемы и вводите интервенцию, основанную на ACT? Мы не предпола-
гаем, что последнее было бы неуместным или “ неправильным ”. Однако
в данном случае это уже не будет ACT как таковая. Это важно в том
смысле , что мы не можем определить потенциальную эффективность
лечения вне рамок данных, проверенных опытным путем. До сих пор
исследования ACT не сочетали разные терапевтические направления
в одном испытании.
Если вы терапевт, владеющий ACT, мы надеемся, что эта книга улуч-
шит вашу работу с людьми, которые страдают от неудовлетворенности

образом тела. Можно заметить, что часть 2 включает компоненты ACT,
которые мы адаптировали с учетом именно контекста неудовлетворен -
ности образом тела. Вполне вероятно, что у вас будут другие терапевти -
ческие цели, которым вы также будете уделять внимание . Таким обра-
зом, определенные нами упражнения, предназначенные для устранения
неудовлетворенности образом тела или расстройств пищевого поведе -
ния, могут быть интегрированы в вашу общую работу ACT с клиентом.
Аналогичным образом, если вы используете ACT для решения пробле -
мы неудовлетворенности образом тела клиента и замечаете , что возни -
кают другие проблемы, проявляйте гибкость в лечении и решайте лю -
бые клинически значимые проблемы по мере их возникновения. Хотя
эта книга не предназначена для лечения других психологических рас-
стройств, природа ACT такова, что вы не обязаны сосредоточиваться
только на одной области. Содержание проблем клиентов теоретически
менее значимо, чем функциональный класс их поведения. Таким обра-
зом, неудовлетворенность образом тела может быть одним из многих
видов поведения , на которые вы нацеливаетесь в терапии. Если вы ис-
пользуете ACT в качестве базового терапевтического подхода, мы уве -
рены, что вы легко интегрируете этот материал с более широким кон-
текстом терапевтической работы в целом.
Обучение и применение
лечения на основе ACT
Клиническая подготовка имеет решающее значение для наиболее
успешного проведения этого вида лечения. Она включает посещение се -
минаров, регулярные встречи с коллегами, прошедшими обучение ACT,
которые обеспечивают обратную связь и поддержку, и/ или присоедине -
ние к онлайн-дискуссионной группе на сайте www . contextual science .
org. Терапевты, которые проходят интенсивную подготовку по выпол-
нению протокола лечения, обычно добиваются лучших результатов
для клиентов. В одном исследовании группу терапевтов не направили
на обучение или самообучение тому, как проводить лечение . Друга груп-
па, прошедшая интенсивное обучение , показала лучшие результаты,

кроме того, эти терапевты реже бросали учебу и чаще добивались сни-
жения рецидивов у клиентов [ Burlingame, Fuhriman, Paul & Ogles, 1989 ].
Вот вопросы для самооценки, чтобы определить, насколько вам не -
обходимо пройти специальное обучение или консультацию.
.
4 Слышали ли вы когда -нибудь об ACT до того, как прочитали эту
книгу?
5. Применяли ли вы когда -нибудь ACT для лечения психологических
проблем ?
.
6 Применяли ли вы когда- нибудь ACT для лечения неудовлетворен -
ности образом тела?
.
7 Сколько лет составляет ваш опыт работы терапевтом ?
8. Использовали ли вы когда- нибудь протокол поведенческой или
когнитивно -поведенческой терапии?
.
9 Вы когда - нибудь работали с людьми, страдающими неудовлетво-
ренностью образом тела?
Если вы ответили отрицательно на вопрос 1, мы рекомендуем начать
с посещения пробного семинара ACT. Существуют семинары для тех, кто
мало знаком с ACT, а также более продвинутые семинары для врачей, зна-
комых с этой терапией. Семинары предоставляют как клиническую под-
готовку в области лечения, так и личный опыт специалистов. При исполь-
зовании этой терапии важно, чтобы у вас была практика работы с твор-
ческой безнадежностью, осознанностью и принятием в терапевтической
деятельности или даже в собственной жизни. Семинары ACT проводятся
в разных странах мира. Международные курсы обучения и онлайн-семи-
нары можно найти на сайте www . contextualscience . org.
Если ответили “ да ” на вопрос 1, но “ нет ” на вопрос 2, мы рекомен-
дуем найти консультационную группу по ACT, возглавляемую врачом,
прошедшим подготовку по этому виду лечения. Обсуждение случая
с консультационной группой — эффективный способ начать свою ра -
боту в качестве терапевта ACT. Часто консультационные группы ACT
помогают проработать каждый компонент лечения и предоставляют
рекомендации по оценке конкретного клиента. В группе можно также

пройти супервизию, связанную с конкретным случаем, и проработать
ваши реакции на терапевтический процесс. Консультационная группа
ACT также особенно полезна для тех терапевтов, кто придерживается
иных теоретических взглядов, но которые хотели бы внедрить элементы
ACT в свою практику.
Если вы ответили утвердительно на вопросы 1 и 2, но отрицательно
на вопрос 3, то эта книга может оказаться наиболее эффективным сред-
ством обучения. Поскольку ACT основана на теории, согласно которой
поведение может иметь аналогичные функции, содержание вашей ра-
боты с клиентами теоретически не так важно, как понимание основной
функции их поведения. Если вы практиковали терапию с использова-
нием ACT, и неудовлетворенность своим телом —это новая область
для вас, важно научиться концептуализировать эту проблему с помо -
щью подхода именно ACT. В этом отношении будут полезны главы с 4
по 9, посвященные компонентам лечения ACT. Вы можете заметить
различия в клиентах, которые озабочены своей внешностью; мы про-
сим вас не забывать обращать внимание и на свои собственные реакции
(мысли и чувства ) по отношению к клиентам, а также на предположе -
ния, которые могут у вас возникнуть. Мы также всегда рекомендуем
продолжать консультации с коллегами. Кроме того, важно учитывать
и оценивать потенциальные расстройства пищевого поведения и свя -
занное с ними поведение в этой клинической популяции.
Мы надеемся , что эта книга также будет полезна студентам, обуча -
ющимся по клиническим программам, и психотерапевтам, лечащим
врачам и психологам. Мы рекомендуем вам обсудить на супервизии
применение лечения, а также практические и теоретические вопросы.
Даже опытным врачам важно обращаться за консультацией. Если вы
новичок в ACT, но имеете опыт терапевта, мы рекомендуем подойти
к этому лечению так же , как и к любому новому опыту, чтобы добиться
эффективных результатов: быть открытыми и гибкими, а также гото-
выми к обучению. Поддерживая открытость и гибкость, вы сопротив-
ляетесь желанию оказаться “ правым ” и, следовательно, включаете бо-
лее широкий спектр концептуальных представлений и потенциальных
решений в свою работу с клиентом. Обучаясь, вы расширяете свой

клинический опыт, чтобы научиться новому подходу. Это может быть
—
метод, который вы не используете , возможно, тот, что вы не сочте -
те эффективным. Это тоже хорошо. Изучение , практика и применение
ACT в качестве лечения —все это процессы, не предполагающие по-
становку конечной цели.
Устанавливая отношения в ACT, доктор Стивен Хейс руководит
клиническим наблюдением в сотрудничестве со своими учениками
с открытостью к различным идеям о клинических решениях и направ -
лениях лечения. Основное намерение состоит в том, чтобы помнить:
что было бы наиболее эффективно для конкретных клиентов в их теку-
щей ситуации, а не сохранять жесткое мнение конкретного терапевта
о том, что было “ правильным ”. Для этого требуется целенаправленное
отстранение от авторитета или того, кто дает ответы на все вопросы.
Это также предполагает отстранение от убеждения, что ваша привыч-
ная деятельность как клинициста снова сработает с новым клиентом.
Возможно, менее опытные врачи или студенты могут оказаться наи -
более эффективными в этом отстранении. Отсутствие опыта связа-
но с меньшей уверенностью, но оно может способствовать большей
открытости для получения обратной связи от клиента и коллег отно-
сительно того, что эффективно для конкретного человека. Наличие
большего опыта может выражаться в появлении клинических паттер -
нов в принятии решений и в излишней уверенности. У более опытного
клинициста было больше времени ( и, следовательно, больше опыта ),
чтобы проникнуться определенными идеями о том, что правильно.
ACT наиболее эффективно применяется, когда врач отказывается
от этих идей и вместо этого использует осознанность для вынесения
клинических оценок, основанных на объективном понимании. С дру-
гой стороны, это может быть сложнее для начинающего врача , которо -
му удобнее иметь конкретное руководство о том, как проводить тера-
пию. Опытный терапевт может более эффективно внедрить гибкость
в протокол лечения и использовать объективность и осознанность во
время сеанса. Если вы новичок в осознанности, научиться использо -
—
вать объективное осознание во время сеанса это навык, требующий
практики.

Мы изложили некоторые соображения о потенциальном влиянии
опыта на применение ACT. Однако это только наши мысли, основанные
на собственном опыте клиницистов ACT. Мы рекомендуем вам самим
подумать о том, как ваш опыт может повлиять на гибкость, открытость
и осознанность во время сеанса. Если вы убеждены, что у вас есть пра-
вильные ответы, осознанность может оказаться наиболее эффективным
инструментом для проведения сеанса. Если вы менее уверены в себе
и вам неудобно проявлять гибкость в своем подходе ( т.е . вы хотели
бы следовать этому протоколу буквально), то рекомендуем сохранять
гибкость и принять дискомфорт от того, что вы не всегда знаете , как
лечение пойдет дальше . В качестве вывода скажем: мы призываем всех
терапевтов быть внимательными и гибкими в применении ACT.
Возможные препятствия в лечении

Теоретически препятствий в лечении может быть столько же , сколько
и клиентов. Мы не можем охватить все потенциальные проблемы, спо-
собные возникнуть при реализации этого протокола. Многие возмож -
ные препятствия в лечении являются общими для всей психотерапии.
Они могут включать истощение и поведение , мешающее терапии ( на-
пример, пропуск сеансов, злоупотребление психоактивными вещества-
ми, что саботирует лечение , или проблемы в терапевтическом альянсе ).
Некоторые потенциальные препятствия распространены при ACT, но
могут также существовать и в других подходах. Одна из них — непри-
вычность в обращении к мыслям и чувствам с использованием подхода,
основанного на принятии, а не на основе изменений. Наше общество
очень ориентировано на изменения, особенно в том, что касается из-
бавления от негативных эмоций. Стоит включить телевизор, и сразу по-
является реклама очередной “ таблетки счастья ”. В средствах массовой
информации широко распространено стремление избавиться от нега -
тивных эмоций: выпейте это и будете счастливы; купите это и все будет
хорошо. Пройдите это обучение , этот мастер- класс, посетите этот се -
минар или прочтите эту книгу и достигнете благополучия. Вместо того
чтобы избавляться от негативных мыслей или тратить энергию на их

замену позитивными, ACT учит клиентов позволить себе иметь любые
мысли и испытать весь спектр чувств, свойственных людям.
Устранение сопротивления
Многие клиницисты часто сталкиваются с некоторым сопротивле -
нием со стороны клиентов в этом новом подходе к мыслям и чувствам.
Первоначальное сопротивление может возникнуть при рассмотрении
контроля как проблемы. Может возникнуть широкий диапазон реакций,
от легкого недоверия и выражения непонимания ( “Вы не можете просить
—
меня принять чувства, которые я испытываю, они слишком болезнен-
ны!” ) до гнева ( “ Подождите ! Я пришел на терапию, чтобы избавиться
от этой депрессии, и вы просите меня принять это?!” ) . Взаимодействуйте
с этими реакциями так, чтобы обратить на них внимание клиента или
описать их словесно. Вы можете сказать своим клиентам, что замечаете
присутствие у них определенных мыслей в отношении нового подхода,
и попросить, чтобы они с легкостью воспринимали их вместо того, что-
бы позволять таким идеям определять происходящее . Сопротивление
также может проявляться в нежелании двигаться в нужном направле -
нии. Возможна такая реакция: “Я не могу достичь этой цели, потому что
у меня есть сильная тревога. Я должен вначале избавиться от нее , прежде
чем приступать к этому ( поведению, основанному на ценностях )” И она
довольно распространена. Эта реакция основана на убеждении в том,
что тревогу, депрессию или другие неприятные эмоции необходимо
устранить, прежде чем что-либо менять. Используя ACT, вы предлагае -
те нечто иное : клиенты меняют свое поведение , позволяя себе испытать
неприятные эмоции. Человеку можно быть тревожным, но продолжать
общаться с другими, быть печальным, но по-прежнему ходить на работу
или заботиться о детях и т.д. Эта идея, вероятно, будет новой для клиен-
тов, которые ждут, что их эмоции исчезнут, и тогда они заживут полно-
ценной жизнью. Что касается неудовлетворенности образом тела, люди,
возможно, ожидают определенной потери веса, чтобы начать заниматься
чем-то, что приносит радость. “ Я не могу ходить в спортзал и находиться
—
рядом с другими людьми, пока не похудею”, такая мысль может быть
распространенным ответом. Предположение о том, что, если тренировки

действительно имеют ценность, то нет необходимости ждать потери веса,
чтобы заниматься спортом, может вызвать беспокойство и последующее
сопротивление .
Представьте сопротивление как серию мыслей и реакций, которые
нужно заметить и вам и клиенту. Вы также можете сопротивляться
подходу как клиницист. Те , кто занимаются оказанием помощи, обыч-
но хотят, чтобы люди чувствовали себя лучше . Вы можете заметить эту
тягу желать, чтобы у вашего клиента симптомы ослабли, он не чувство-
вал беспокойства в определенных условиях, где нет реальной угрозы.
Обратите внимание на эти реакции у себя как на отражение вашей
собственной системы убеждений. Нет необходимости тратить энер-
гию на попытки изменить эти реакции или убеждения. Вместо этого
направьте свою энергию как клинициста на то, чтобы помочь своему
клиенту “ужиться ” с этими мыслями и реакциями, как это делаете вы.
Приняв такой дискомфорт, направьте свою энергию на те аспекты те -
рапии, которые вы цените : возможно, это улучшение терапевтических
отношений с клиентом, сочувствие по поводу дискомфорта, который
вы оба испытываете . Не забывайте сосредоточиться на поведении, ос-
нованном на ценностях, и в собственных интересах, и в интересах кли-
ента. Таким образом, сопротивление не обязательно становится пре -
пятствием в лечении.
Другие препятствия в лечении

ACT поощряет применимость. Если по какой- либо причине лечение
не работает для клиента, проведите оценку, чтобы определить причину.
Возможно, сосредоточение внимания на неудовлетворенности образом
своего тела не является самой серьезной проблемой для клиента, и вам
нужно сместить фокус лечения. Вы всегда можете вернуться к этой про-
блеме как к цели терапии, как только будут решены другие вопросы.
ACT — это терапия, в большей степени ориентированная на клиента.
Позвольте ему высказать свое мнение об относительной важности раз-
личных терапевтических целей. Вы можете оценить, работает ли лече -
ние в направлении неудовлетворенного образом тела или других целей
как избегание , и тогда смена акцентов будет эффективной.

Определенное поведение становится препятствием для лечения толь-
ко тогда, когда влияет на его эффективность. Возможные препятствия
в лечении, такие как пропуск сеансов, регулярное опоздание или другие
мешающие факторы, включая опасное поведение ( например, попытки су-
ицида, злоупотребление психоактивными веществами, самоповреждение
или расстройства пищевого поведения ), не обязательно выступают пре -
градами для продолжения терапии. В зависимости от степени серьезно-
сти угрозы жизни клиенту может потребоваться более высокий уровень
помощи ( например, более частное проведение сеансов или даже другой
метод лечения, включая госпитализацию в стационар ). В ином случае
предложите процедуры, согласованные с ACT, чтобы уменьшить такое
поведение , или используйте свой собственный метод лечения для устра-
нения мешающего поведения во время сеанса. Мы обнаружили, что под-
ход ACT помогает решать проблемы подобного поведения открыто и на-
прямую с клиентами с точки зрения того, как такие явления мешают ему
двигаться в нужном направлении: “Это действительно то, чем вы хотите
заниматься? По вашему опыту, такое поведение работает? Что вы заме -
чаете во влиянии поведения на ваши отношения —
например, на наш
терапевтический альянс? ” Эти вопросы могут стать началом полезного
обсуждения применимости тех аспектов, которые выступают в качестве
потенциальных препятствий в лечении.
Примеры показательных случаев

Чтобы наилучшим образом проиллюстрировать, как ACT может
применяться к разным клиентам в различных условиях, мы приводим
ниже три примера показательных случаев, каждый включает описание
—
как самого клиента, так и врача. Случай 1 это клиент на индивиду-
альной психотерапии, который недавно начал лечение в амбулаторном
центре психического здоровья с клиническим социальным работником
уровня магистра , но не владеющим ACT. Случай 2 — это пример дол -
госрочной психотерапии, в котором лечение включает рассмотрение
неудовлетворенности образом тела в более широком контексте тера-
—
пии. Врач клинический психолог, занимающийся частной практикой,

—
с опытом психотерапии более 10 лет. Случай 3 пример клиента, кото-
рый пришел на осмотр в учреждение первичной медико-санитарной по-
мощи, и его направляют для оценки и краткой психотерапии к консуль-
танту- психологу, кроме прочего, имеющему степень магистра в области
супружеской и семейной терапии. При ознакомлении с этими случая-
ми и используя рекомендации, которые мы даем в представлении ACT,
учитывайте следующие факторы: оценка, продолжительность лечения,
последовательность лечения, подготовка терапевта и потенциальные
препятствия. В конце описания каждого случая мы задаем несколько
вопросов для размышлений. Если вы новичок в ACT, ознакомьтесь
с примерами и вопросами, а затем вернитесь к этим вопросам после
того, как закончите читать эту книгу.
Пример случая 1: клиентка Рене

Клиентка — 30- летняя белая женщина по имени Рене , которая живет
со своим парнем уже 2 года. Перед началом лечения она заявила, что
хотела бы пройти индивидуальную психотерапию для решения про-
блем, связанных с сексуальным и физическим насилием в детстве , ко-
торое совершил над ней взрослый мужчина-сосед. Рене призналась,
что ее насиловали , когда ей было от 11 до 13 лет. За это время у нее раз-
вилась склонность к суициду, она совершила попытку самоубийства
с помощью передозировки безрецептурными лекарствами. В конце
концов она рассказала своей матери о происходящем, и та обрати-
лась в полицию. Впоследствии преступник был арестован, было воз-
буждено уголовное дело. Рене свидетельствовала против насильника,
и он получил тюремный срок. Рене утверждает, что во время суда она
справлялась со стрессом с помощью еды, а также начала принимать
слабительные средства и злоупотреблять ими. Позднее , когда ей было
около 20 лет, у Рене развилась серьезная форма булимии. Она прошла
стационарное лечение от булимии в рамках специальной программы,
не переедала и не очищалась 8 лет.
Во время первичного сеанса Рене рассказала, что после переезда
к своему парню 6 месяцев назад начала испытывать повышенное бес-
покойство, у нее начались кошмары, связанные с детской травмой.
Она признает, что в течение этих 6 месяцев снова начала переедать

и очищаться, и что у нее проявилась стойкая неприязнь к своему
телу. Она сообщила, что ненавидит смотреть в зеркало, потому что
видит свое тело как объект, которым мужчины пользуются. Рене ска-
зала, что не любила свое тело с момента полового созревания, когда
начала набирать вес и взрослеть. Рене признает, что чувствует, будто
так и не “ преодолела ” пережитое насилие и всегда воспринимала тело
“врагом”. Женщина понимает, она не была виновной в том, что ее на -
силовали, но не способна перестать ненавидеть свое тело за его при-
влекательность для мужчин. Эта ненависть повлияла и на ее отноше -
ния с бойфрендом. Рене отмечает, что каждый раз, когда он смотрит
на ее тело или делает ей комплимент, она злится , испытывает страх
и у нее усиливаются осуждающие мысли в отношении своего тела.
Пример случая 1 : врач Си Джей

Си Джей является лицензированным клиническим социальным ра-
ботником в амбулаторном центре по охране психического здоровья.
Она имеет 5-летний последипломный опыт проведения индивиду-
альной и групповой психотерапии в этом амбулаторном центре . Си
Джей работала с широким кругом клиентов, но ее основным направ-
лением было лечение посттравматического стрессового расстройства
и проблемы женщин. Ее теоретическая ориентация — психодинами-
ка с акцентом на семейные системы.
Из-за ограниченного количества сеансов, которые предоставляются
на психотерапии в этой амбулаторной клинике , Си Джей была заин -
тересована в изучении и применении именно кратких форм терапии.
Первоначально она узнала об ACT в центре психического здоровья
от практикующего психолога, прошедшего подготовку по ACT. Позд-
нее Си Джей посетила семинар по ACT, который проводился в вы-
ходные дни для врачей на отделениях последипломного образования.
Впоследствии она приобрела несколько книг по самопомощи ACT,
в том числе Get Out of Your Mind и Into Your Life [ Hayes & Smith, 2005] ,
ACT for Anorexia [ Heffner & Eifert, 2004] и Life Beyond Trauma [ Follette
& PistorellOy 2007]. Си Джей использовала эти книги в работе с клиен -
тами в качестве дополнения к психотерапии. Ее опыт с ACT выглядел
совместимым с ее клиническим стилем, учитывая экспириентальный

характер терапии. Однако Си Джей беспокоилась о правильном при-
менении протокола ACT, поскольку никогда не проводила такое ле -
чение с клиентом в качестве первичной психотерапии.
Вопросы для размышления и обсуждения

1. Какое обучение могло бы потребоваться Си Джей для эффектив-
ной работы с Рене ?
2. Какие потенциальные препятствия могут возникнуть в лечении
Рене , и как Си Джей может преодолеть их вместе с клиенткой?
3. Какие потенциальные препятствия могут проявиться в зависимо-
сти от факторов, связанных с Си Джей как терапевтом или ее тера-
певтическим подходом ? Какие возможные решения могут убрать
эти препятствия ?
.
4 С учетом истории болезни и симптомов Рене , какие типы оценок
были бы полезны для первоначального анализа ее случая ?
5. Какие меры были бы полезны для постоянной оценки прогресса
в терапии?
Пример случая 2: клиентка Алиша

Алиша, 55- летняя афроамериканка, длительное время проходила пси -
хотерапию у доктора Джея, клинического психолога. Первоначально
Алиша лечилась от булимии, от которой страдала более 15 лет. Иногда
ее симптомы исчезали на несколько месяцев, но снова возвращались.
Частота переедания и очищения возрастала до нескольких раз в день
в самые трудные для нее времена. Ее первый год лечения привел к пре -
кращению переедания и очищения. Последние 2 года лечения были
направлены на развитие и поддержание близких отношений. Алиша
описывает сильную социальную тревогу, когда находится в компании
коллег. У нее нет близких друзей, не было романтических отношений
более 10 лет. Она сообщает, что причиной отсутствия отношений яв-
ляется неудовлетворенность образом тела. Она описывает настолько
сильную неприязнь к своему телу, что чувствует, словно другие люди
будут отталкивать нее и не захотят, чтобы их видели вместе с ней.

Информация о ее истории отношений показывает детство и юность,
наполненные потерей друзей, поскольку ее семья часто переезжала
в разные города. Она заявляет, что никогда не имела возможности со-
хранять дружбу, потому что, как только у нее появлялись дружеские
связи, Алиша переезжала. Кроме того, в ее семье было несколько по-
терь, в том числе трагическая и случайная смерть ее младшей сестры,
а также развод ее родителей, когда Алише было 14 лет.
Пример случая 2: врач Джей

Доктор Джей — клинический психолог, занимающийся частной
практикой, имеющий 20-летний опыт работы в аспирантуре . Его
первоначальное обучение имело ориентацию в психодинамике . Од-
нако после окончания аспирантуры он получил докторскую степень
по когнитивно- поведенческой терапии. На протяжении многих
лет он продолжал активно обучаться различным терапевтическим
подходам и считает свою теоретическую направленность в работе
“ эклектичной ”. Он говорит, что использует именно “то, что работает”
с каждым клиентом, а не строго придерживается одной терапевтиче -
ской традиции. Его практика включает клиентов разного возраста,
все они имеют различные проблемы психического здоровья. В тече -
ние последних 5 лет доктор Джей стал проявлять интерес к обучению
терапии принятия и ответственность. Он прочитал оригинальную
книгу по ACT [ Hayes et al., 1999] , чтобы понять теоретические основы
ACT, а также посетил двухдневный семинар для врачей. После это-
го доктор Джей ощутил связь именно с подтвержденным опытным
путем качеством ACT. В его группе присутствуют 3 человека с дав-
ним расстройством образа тела. Он надеется , что ACT поможет его
клиентам лучше принять свое тело, тогда как другие используемые
методы лечения были сосредоточены на попытках изменить их суще -
ствующие представления о внешности.
—
Среди таких клиентов Алиша. Доктор Джей решил использовать
прочитанную книгу, чтобы применить ACT в ее текущей терапии.
Алиша встречается с доктором Джеем уже 3 года. За это время он
применил когнитивно-поведенческий подход, который действи-
тельно привел к уменьшению эпизодов переедания и очищения.

Доктор Джей также продолжал использовать гуманистический под-
ход для оказания поддерживающей терапии в отношении проблем во
взаимоотношениях. Он хотел бы использовать протокол ACT в гума-
нистическом и психодинамическом подходах для лечения ее суще -
ствующих проблем с восприятием тела.

1. Как опыт или теоретическая ориентация доктора Джея могут повли-
ять на его эффективность в использовании протокола лечения ACT?
2. Какую пользу доктор Джей может принести Алише , проведя курс
лечения на основе ACT?
3. Какие соображения следует учесть при включении ACT в текущее
лечение Алишы ?
Пример случая 3: клиент Эрик

Эрик, 38-летний белый мужчина, пришел на осмотр в клинику пер-
вичной медико-санитарной помощи. Он страдал ожирением и про-
блемами со здоровьем, которые связаны с этим состоянием, и испы-
тывал симптомы депрессии. Несмотря на рекомендации своего врача
придерживаться низкокалорийной диеты для похудения, Эрик набрал
еще несколько килограммов накануне регулярного обследования раз
в 2 года. Мужчина с отчаянием реагировал на прибавку в весе , ком-
ментируя, что похудение бессмысленно, он “ в любом случае уродлив”.
Эрик заявляет, что его борьба с весом остается полностью безысход-
ной, и ожирение влияет почти на все сферы жизни. Он сообщил, что,
как бы он ни старался придерживаться низкокалорийной диеты, в ко-
нечном итоге переедает. Эрик сказал врачу: “Когда я смотрюсь в зерка-
ло, то вижу безысходность. Я чувствую себя беспомощным и ем”. Врач
направляет Эрика к консультанту-психологу Пи Ди. Врач надеется, что
психолог сможет провести краткую интервенцию, чтобы мотивиро-
вать Эрика принять участие в программе похудения. Во время встречи
с психологом Эрик признался, что всегда плохо относился к своему
внешнему виду. Он сообщил, что ему не нравится почти все в своем
теле , включая лицо, рост и, конечно же , вес. Эрик утверждает, что в его

теле так много недостатков, над которыми, по его мнению, он не имеет
контроля, что просто теряет мотивацию к похудению.
Пример случая 3: врач Пи Ди

Пи Ди 15 лет проработала практикующей медсестрой в психиатриче -
ском учреждении, затем продолжила обучение и получила степень ма-
гистра. В течение 5 лет она работала в частной клинике с психиатром,
предоставляя индивидуальные и семейные консультации в качестве
дополнения к основному лечению. Позже Пи Ди перешла в клинику
семейной медицины, где проводила психологическую консультацию
и краткие терапевтические интервенции (максимум на 5 сеансов).
Ее опыт с ACT начался с собственной индивидуальной психотерапии,
которую она получила от терапевта, владеющего ACT, во время уче -
бы в магистратуре . После получения этой терапии, которую она сочла
полезной, Пи Ди начала искать тренинги по ACT. Она читала клини -
ческие статьи, в которых ACT применялась в разных группах. Ее осо-
бенно интересовала эффективность ACT в лечении хронической боли.
По вечерам в четверг она проводила групповую терапию ACT для кли -
ентов медицинской практики, которые страдали от хронической боли.
Для этого она использовала терапию принятия и ответственности при
хронической боли Даля и коллег [ Dahl Wilson, Luciano & Hayes, 2005].
Помимо практики ACT, она посетила два семинара для врачей, а также
посетила всемирную конференцию ACT. Пи Ди надеется, что исполь-
зование ACT для устранения неудовлетворенности образом тела в те -
чение 3-5 сеансов поможет Эрику преодолеть страдания и мотивирует
его участвовать в программе по снижению веса.

.
1 Какие компоненты ACT могут быть наиболее полезными для Эри -
ка в рамках краткой терапии, чтобы уменьшить неудовлетворен-
ность образом тела и повысить мотивацию к изменениям ?
.
2 Учитывая, что Эрик страдает ожирением и по медицинским показа-
ниям нуждается в похудении, как Пи Ди может использовать ACT,
чтобы стимулировать потерю веса и помочь Эрику уменьшить его
озабоченность по поводу неудовлетворенности образом тела?

.
3 Теоретически, почему уменьшение озабоченности Эрика своей
внешностью может усилить его мотивацию к изменению поведе -
ния в отношении похудения ?
Резюме
Как показывают приведенные выше примеры показательных случа-
ев, протокол лечения, содержащийся в этой книге , может использовать-
ся в различных условиях разными группами практикующих врачей,
а также применяться к многочисленным клиническим проявлениям не -
удовлетворенности образом тела. Широкая применимость этого прото-
—
кола одно из его преимуществ. Гибкость продолжительности лечения
( т.е . краткосрочного или долгосрочного ) —
еще одно преимущество.
ACT управляется не содержанием а процессами. Природа проблемы
,
не так важна, как функция, которую она выполняет для человека. Для
вас как для врача внимание к собственным личным процессам во время
сеансов так же важно, как и внимание к процессам клиента. Ваша соб-
ственная осознанность к мыслям и чувствам в ходе и вне сеанса помо-
жет смоделировать и научить этому клиента. Наблюдение за этими про-
цессами в процессе терапии позволит вам более эффективно применять
данное лечение . Сосредоточившись на настоящем моменте , вы сможете
быстрее заметить потенциальные препятствия в лечении и устранить
их. Внимание к тому, что эффективно в настоящий момент для вашего
конкретного клиента, является наиболее полезным подходом к приня-
тию клинических решений в ACT.
Мы надеемся, что вы найдете эту терапию полезной для своих клиен -
тов с неудовлетворенностью образом тела. Если вы решите продолжить
обучение или получить консультацию по ACT, работая с клиентами,
мы надеемся, что этот терапевтический подход обогатит вашу жизнь,
а также жизнь ваших клиентов. В следующих главах мы предлагаем
не столько то, что мы как клиницисты считаем правильным способом
проведения терапии, сколько образ жизни, который, как мы искренне
надеемся, уменьшит человеческие страдания.

ЧАСТЬ 2
Применение ACT при

;020 4
Представление ACT
клиенту
Буме есть бассейн, в котором слова плавают в мыслях,
—
а мысли в звуках и зрительных образах. Под этим есть
глубина мысли, не затронутая словами, w еще глубже —
бездна бесформенного чувства, не затронутого мыслью.
Зора Нил Херстон
Проблема — контроль, а не образ тела

Мы, люди, часто живем в “ бассейне разума ”, как утверждает писа -
тельница Зора Нил Херстон [ Hurston, 1991], в нем слова доминируют
над поведением. Используя ACT, вы помогаете своим клиентам осоз-
нать собственный опыт в сравнении с тем, что они думают о своем
опыте ( т.е . “ глубину мысли, не затронутую словами ” ). Важной частью
этого является поощрение переживать эмоции. Та “бездна бесформен-
—
ного чувства, не затронутая мыслью”, о которой говорит Херстон , это
именно то место, куда ваша работа может привести вас вместе с кли-
ентом. Для этого необходимо определить стратегии контроля, которые
удерживают человека на уровне мыслей, подальше от чувств. Скорее
всего, ваши клиенты не сталкивались с подобным подходом раньше :
отказаться от стратегий, которые блокируют их эмоции — как при -
ятные , так и неприятные . Учитывая, что эта книга посвящена людям,
страдающим неудовлетворенностью образом тела, обсуждение борьбы
—
с этим хорошая отправная точка. На первичных приемах по внедре -
нию ACT для избавления от неудовлетворенности образом тела будет
важно обсудить трудности клиентов и сориентировать их на то, как ACT
поможет в решении этих трудностей. Таким образом, клиенты устано-
вят первоначальную связь с болью, связанной с неудовлетворенностью
образом тела, и узнают о возможной альтернативе через это лечение .
Эта глава служит ориентацией в ACT для клиентов на начальном этапе
лечения. Некоторые основные принципы ACT, такие как концептуали-
зация проблемных стратегий контроля, универсальность человеческой
боли и различие между эмоциональным переживанием и избеганием,
могут быть введены еще в начале лечения. Также важно заручиться изна-
чальной поддержкой клиента относительно этого лечения. В этой главе
рассматриваются предложения о том, как объяснить клиентам примене -
ние ACT для лечения неудовлетворенности образом тела. Проще говоря,
мы посвящаем эту главу тому, как клиницист может представить ACT
своему клиенту в качестве варианта лечения неудовлетворенности обра-
зом тела. Независимо от того, вы только начинаете лечение с клиентами
или вводите ACT в качестве нового подхода в существующий план тера-
пии, мы предлагаем изложенные ниже схемы подхода как способ начать
лечение неудовлетворенности образом тела с помощью ACT.
После получения информированного согласия ваша первая задача
в работе с клиентом — связать его самого с конкретной борьбой с вос-
приятием тела. Хотя клиенты, вероятно, уже сами выявили в качестве
проблемы образ тела или трудности с весом, важно, чтобы они осозна-
ли эмоции, связанные с этой борьбой. Жалобы на неприязнь к своему
телу, недовольство весом или формой тела во многих случаях являются
социально приемлемой темой обсуждения. Ваши клиенты могут вос-
принимать лечение как общение в хорошей компании, где есть друзья,
которые также борются с неудовлетворенностью весом и образом тела.
Быстрая оценка нашей социальной одержимости похудением и внеш -
ним видом доказывает, что неприязнь к телу является социально обо -
снованной. Общая концепция такова: “Если вам это не нравится, из -
мените это”. Соответственно, ваши клиенты, возможно, испробовали
множество стратегий, чтобы изменить свой внешний вид, вес или фор-
му. Попутно эти усилия могли быть подкреплены семьей и друзьями.
Подняв эту тему в лечении, клиницисту нужно меньше сосредоточивать-
ся на содержании ( или конкретном характере неудовлетворенности),
118 Часть 2. Применение ACT при неудовлетворенности образом тела

а больше — на опыте клиентов, которые живут изо дня в день с чув-
ством дискомфорта от пребывания в собственном теле .
В дополнение к изучению опыта конкретного клиента в его неудов-
летворенности образом тела ACT также углубленно исследует, поче -
му эти люди так озабочены своим телом. Выявление сопутствующих
жизненных проблем, которых клиенты пытаются избежать или кон-
тролировать посредством чрезмерного акцента на внешность, необ-
ходимо для того, чтобы тщательно оценить, служит ли озабоченность
весом и фигурой в качестве преодоления других трудностей в жизни.
Теоретически могут быть и иные , казалось бы , менее контролируемые
проблемы ( другие люди или определенные ситуации), с которыми кли-
ентам неудобно иметь дело. Они, вероятно, вполне осознают, что испы-
тывают негативные мысли и неприятные чувства по поводу своего тела,
но, скорее всего, не понимают, что попытки контролировать образ тела
стали частью борьбы. Пытаясь контролировать или изменить мысли
о теле и связанном с ним переживании дискомфорта, клиенты могли
прибегать к разным формам поведения: диетам, тренировкам, озабочен-
ности весом и похудением, поиску утешения от других людей по поводу
внешнего вида или избеганию социальной деятельности. Мы называем
все это стратегиями контроля. Ни одно из этих действий само по себе
не является “ плохим ” или неэффективным. Проблема возникает, когда
стратегия контроля не дает желаемого результата и вызывает дополни-
тельные страдания.
Например, если человек боится негативной оценки и испытывает со-
циальную тревогу, он может избегать социальных ситуаций и исполь-
зовать неудовлетворенность образом тела в качестве объяснения отказа
от взаимодействия с другими. В частности, девушка может объяснять
свой страх перед близкими отношениями своим весом или фигурой ( на-
пример, “ Никто не захочет говорить с « толстухой ». Я не могу встречать-
ся ни с кем, пока не похудею на 15 килограммов” ). У этого типа убежде -
ний, вероятно, есть несколько предпосылок. Возможно, еще с детства
эта девочка могла использовать свой вес как оправдание длительной
социальной изоляции. И, честно говоря, это могло быть усилено соци-
альной стигмой, связанной с ожирением, которая, возможно, усилилась

в подростковом возрасте . Став взрослой, эта клиента могла получить
опыт отказа, который, по ее мнению, был основан на ее внешности. Это
убеждение и страх перед отказом в будущем, вероятно, способствова-
ли развитию социального избегания. Кроме того, учитывая, насколько
рано возникла эта закономерность, у клиентки могли не развиться эф-
фективные социальные навыки. В момент, когда она видит вас и гово-
рит, что непривлекательна, она действительно уверена, что непривлека -
тельна, поскольку, по ее опыту, она неприятна и нежелательна, потому
что имеет повышенный вес. И поэтому она перепробовала все , чтобы
похудеть, и это не помогло. Она говорит, что в конечном итоге “снова
начинает есть ” и набирает сброшенный вес.
Клиентка действительно считает, что ее проблема в весе . Однако с точ-
—
ки зрения ACT корень ее проблемы страх негативной оценки или отка-
за со стороны других. Она одновременно желает и боится связи с другим
человеком. К сожалению, правда в том, что неприятие другими из- за веса
может быть реальностью для некоторых людей, учитывая общественную
стигму. Важно признать этот опыт в работе с клиентом. Следовательно,
страх быть отвергнутым может быть основан на опыте и являться вполне
обоснованным. Подтверждая эту точку зрения, важно также подчеркнуть
базовый страх, которого человек пытается избежать. В данном случае это
страх связи с другим человеком. Так что обе версии верны: эта девуш-
ка боится быть близкой с людьми, и из-за избыточного веса она может
переживать определенную стигму в виде отвержения или осуждения со
стороны людей, с которыми она пытается создать отношения.
В этом случае важно оценить, чего именно она боится в близости
с людьми. Если страх быть отвергнутой — одна из причин, важно под -
твердить любой опыт отказа из-за стигматизации, связанной с весом, ко-
торый у нее был. Однако, выходя за рамки этого, важно оценить, чего еще
она боится в связи с близостью с другим человеком. Также необходимо
обсудить неопределенность, которая существует в возможности отказа.
Сосредоточившись на своем весе как на причине социальной изоляции,
эта девушка избегает более неконтролируемой истины о том, что у нее
никогда не будет гарантии принятия другими. Риск отказа, независимо
от ее веса и формы, останется навсегда. Переживание боли длительного

одиночества и страха быть отвергнутой другими — это часть работы, ко-
торую необходимо провести с ней. В конце концов, когда клиентка осоз-
нает, что может выбрать социальную активность независимо от веса или
формы тела, в стратегии контроля поддержания веса и озабоченности
своим весом отпадет необходимость. Если она действительно ценит по-
строение отношений, чтобы избавиться от одиночества, двигаться в этом
направлении, пусть и со страхом и реальностью потенциального отказа,
будет тяжелой работой, с которой ей предстоит столкнуться.
Рассказать историю, принять боль

Позволить клиентам описать свою борьбу с неудовлетворенностью
образом тела — один из способов облегчить первоначальную боль, кото-
рую люди испытывают, переживая постоянный дискомфорт пребывания
в собственном теле . Это также полезно для врача, поскольку позволит
получить первоначальную оценку различных стратегий контроля, ис-
пробованных клиентами. Можно увидеть, как они пытались изменить
свое тело в надежде изменить и образ своего тела, а также , возможно,
различные области своей жизни, на которые , по их мнению, повлияла их
внешность. Эти данные помогут врачу лучше понять конкретные сферы
жизни, на которые повлияло их самовосприятие ( например, отношения,
досуг или работа ), а также определить уровень пережитого стресса. В та-
ком контексте рассмотрим приведенный ниже пример.
Пример случая: Энни

Энни, 40- летняя замужняя мать двоих детей , проходила индиви-
дуальную психотерапию по лечению депрессии. После нескольких
сеансов стало очевидным, что Энни связывает многие симптомы
своей депрессии напрямую с неприязнью к весу и форме тела. Она
высказала убеждение , что потеря веса улучшит ее брак, социальную
жизнь и качество жизни вообще , а также уменьшит симптомы де -
прессии. Несмотря на другие переменные в ее жизни, которые могут
способствовать ее депрессивному состоянию, женщина продолжает
возвращаться к теме неудовлетворенности образом тела. Энни была
убеждена, что если похудеет, то вся ее жизнь изменится к лучшему.

Она считала, что без потери веса ничего не изменится. Это убежде -
ние сформировало для нее ощущение ловушки. Энни твердо верила,
—
что “ лучшее тело” ее лучшее лекарство.
На начальном этапе ACT важно позволить Энни описать историю

того, как ее образ тела повлиял на различные области жизни, почему она
—
считает, что тело или вес причина ее страданий. Уже из краткого опи -
сания, приведенного выше , очевидно, что у Энни есть убеждение , будто
ее тело контролирует качество брака и отношения с другими людьми.
Вероятно, это не первый раз, когда Энни верит в подобное . Пока жен -
щина продолжает воспринимать эти мысли как истину, она будет изо
всех сил пытаться изменить свое тело, чтобы улучшить и свою жизнь,
включая межличностные отношения ( кстати, косметические хирур -
ги обычно так и оценивают ожидания клиентов, связанные с исходом
и воздействием операции, многие считают важным показателем имен-
но ожидания изменений жизни со стороны клиентов, а не конкретных
улучшений внешнего вида ).
Изначальная цель ACT — привлечь внимание клиентов к борьбе ,
которую они ведут, пробуя различные тактики ( соблюдение диеты или
сосредоточение внимания на получения “идеального” тела) для дости-
жения счастья. Энни, вероятно, предприняла несколько попыток из-
менить вес или форму своего тела. Важно оценить влияние этих уси-
лий на различные области жизни. Например, врач может спросить:
“ Улучшились ли ваши отношения , когда вы сбросили 15 килограммов?
Как именно? ” При этом клиенту могут верить, что ситуация действи-
тельно улучшилась, когда их вес уменьшился. Хотя вполне возможно,
что определенные факторы, связанные со здоровьем, с медицинской
точки зрения действительно улучшаются при снижении веса, но врачу
нужно найти давние истории из жизни клиента, которые отражаются
на образе тела. Помимо медицинских показателей, какие убеждения
клиент имеет об изменениях во внешности, которые определяют извеч-
ную озабоченность похудением ?
Попросите клиентов рассказать свою историю о теле . Упражнения,
представленные ниже в этой главе ( письма “ от разума телу” и “от
тела разуму” и “ Как долго вы боролись? ” ), содержат примеры техник,

которые вы можете использовать, чтобы помочь клиентам рассказать
историю своего образа тела. При проведении этих упражнений ваша
цель — услышать их борьбу как историю, которую они рассказывают
сами себе . Когда вы слушаете , как они рассказывают о своем образе
тела, об их истории диет и связанных форм поведения, вы можете быть
уверены, что они проговаривали это себе много раз. Большая часть
истории, которую они расскажут, подобна внутренней записи, которую
они постоянно слушают. Услышав эту историю, вы сможете определить
различные стратегии контроля, которую клиенты используют в своей
борьбе .
По мере того как клиенты описывают свою историю, может быть по-
лезно записать основные стратегии контроля, которые вы определите .
Стратегиями контроля могут быть модели поведения или убеждений,
ставшие правилами, которыми человек руководствуется. В следующем
разделе показаны некоторые общие стратегии контроля.
Мне всегда казалось, что у меня округлые и мягкие черты лица, хотя
у меня никогда не было лишнего веса. Это всегда заставляло меня чув-
ствовать себя менее мужественным. За последние 3 года я действи -
тельно решил "подкачаться". Поэтому в прошлом году я попробовал
диету с высоким содержанием белка и добавил в свою программу упраж -
нений поднятие тяжестей, чтобы нарастить мышцы. Я набрал 70 кило-
граммов, но мышцы нарастить не удалось. Я разочаровался, отказался
от этой диеты и попробовал использовать добавки, рекламируемые
для наращивания мышц. Если бы я мог просто найти правильную ком -
бинацию питания и упражнений, которая позволила бы мне стать круп -
нее, я бы чувствовал себя более уверенным в себе и мужественным.
Стратегия контроля: соблюдение специальных диет.
Убеждение: диета позволит нарастить мышцы, которые дадут чувство

уверенности и восприятие себя более мужественным.
Если бы мне удалось найти программу тренировок, которой я мог-

ла бы придерживаться, то смогла бы похудеть. Тогда мой муж был бы
внимательнее ко мне. Но он думает, что мы не можем позволить себе

абонемент в спортзал, так что мне делать1 Если я не смогу похудеть,
наши отношения никогда не улучшатся. Если я не буду тренироваться,
я никогда не похудею. Это безнадежно.
Стратегия контроля: сосредоточение внимания на потере веса, а не на
самих отношениях.
Убеждение: отношения улучшатся только после похудения; иначе улуч-

шить отношения просто невозможно.
Я пробовала все, чтобы быть "худенькой". Еще со средней школы я сижу

на диетах. Сначала я попробовала целый год не обедать. Затем в стар-
шей школе я начала переедать и очищаться. Все это время я ненави -
дела свое тело. Даже когда я сбросила 20 килограммов во время учебы
в колледже, то продолжала ненавидеть свое тело. Кажется, будто
я никогда не смогу иметь нужную фигуру или вес, чтобы быть счастли -
вой. Я всегда остаюсь недовольной.
Стратегия контроля: пробовать разные методы похудения.
Убеждение: "правильный" вес или форма тела принесут счастье.
Каждое утро я говорю себе мантру: " Я прекрасна". Это работает не-
долго, и мне приходится повторять ее весь день, особенно когда чув -
ствую себя неуверенно. Если аутотренинг не помогает, я прошу других
подтвердить, что с моей внешностью все в порядке. Но даже когда мне
говорят, что я хорошо выгляжу, я не верю людям. Я говорю себе, что
очень хочу ходить на свидания или в бассейн. Но я не могу делать это,
пока не сброшу хотя бы 7 0 килограммов.
Стратегии контроля: позитивный разговор с самим собой; поиск под-
тверждения; избегание.
Убеждения: я должна верить, что хорошо выгляжу. Другие люди должны

думать, что я хорошо выгляжу. В противном случае я должна похудеть.
Я считаю калории во всей еде, которую потребляю, и у меня всегда было

разделение еды на хорошую и плохую. Несмотря ни на что, я всегда чув -
ствую себя толстым и непривлекательным после " плохой" еды. Стано-
вится так плохо, что я избегаю обедать с друзьями.

Стратегии контроля: есть только определенные продукты; избегать
встреч с друзьями.
Убеждения: есть хорошая и плохая еда. Еда прямо влияет на привлека-

тельность.
Все мои штаны должны быть определенного размера. Если я буду но-
сить размер больше 8, я в качестве наказания не куплю эту одежду.
Я чувствую себя недостойным человеком, если размер моей одежды
двузначный.
Стратегия контроля: не покупать одежду, если тело не определенного
размера.
Убеждение: существует приемлемый размер, который определяет до-

стоинство.
Я больше не могу смотреться в зеркало. Каждый раз, когда я смотрюсь

в зеркало, у меня возникают ужасные мысли о своем теле. Я избегаю
смотреть на себя в душе или когда одеваюсь по утрам . Я чувствую себя
настолько непривлекательным, что мне неловко общаться с людьми.
Стратегии контроля: избегать зеркал; избегать социализации.
Убеждение: я не достоин общения с другими, если считаю себя непри-

влекательным.
Я перепробовала все, чтобы похудеть. Иногда я сбрасываю несколько

килограммов, но сразу же их набираю. Не знаю почему, но чувствую, что
не заслуживаю иметь здоровый вес. Я чувствую себя некомфортно со
своим телом, несмотря ни на что. Когда я худею, мужчины смотрят
на меня по-другому, и это причиняет мне дискомфорт. Но когда я пол -
нею, люди смотрят на меня осуждающе. Я просто не могу победить!
Стратегии контроля: неспособность похудеть или сохранить вес (т.е. це-
ленаправленное увеличение веса или поддержание нездорового веса).
Убеждение: мужчины представляют для меня угрозу (возможно, это

было частью опыта клиентки). Если я останусь полной, то не получу муж-
ского внимания.

УПРАЖНЕНИЕ: письма “от разума телу” и “от тела разуму”
Один из способов помочь клиентам рассказать свою историю
предложить им написать два письма, чтобы изложить содержание их
—
внутренних “аудиозаписей ”. В одном письме отправителем выступает
разум, а тело — получателем, а во втором — наоборот.
Ниже приводится образец письма “от разума телу”, написанного
Энни ( см. пример выше ). Обратите внимание на то, что письмо Энни
“от разума телу” описывает мысли, чувства и страдания, обычно свя -
занные с неудовлетворенностью образом тела.
Дорогое тело!
Я тебя ненавижу! Ты причиняешь мне так много боли. Если бы
ты не было таким противным, я была бы счастливее. Ты меша-
ешь мне заводить друзей. Когда люди встречаются со мной, они
не видят во мне прекрасного человека, которым я являюсь глубо-
ко внутри. Вместо этого они видят жирную, свинью, от кото-
рой хотят убежать .
Затем попросите ваших клиентов написать письмо “ от тела разуму”.
Попросите их включить любые мысли или чувства, которые их тело ис-
пытывает по отношению к разуму. Ниже приводится образец аналогич -
ного письма Энни.
Дорогой разум!
Я тоже тебя ненавижу! Ты не даешь мне покоя. Ты думаешь , что
можешь контролировать меня, но это я управляю тобой. Когда
ты ставишь себе цель пробежать пару километров в трена-
жерном зале, я сдаюсь . Я делаю тебя слишком слабым, чтобы
достичь этой цели. Я уничтожу тебя и твою жизнь , и ты никак
не сможешь меня остановить .
—
Письма “ от разума телу” и “от тела разуму” это техника, позволяю-
щая исследовать историю образа тела клиента. Письма позволяют клиен-
там описывать борьбу и конфликт между телом ( весом или формой тела)

и разумом ( мыслями и чувствами ). Письма могут раскрыть важные темы
во взаимоотношениях разума и тела. Письмо Энни, написанное от имени
тела, например, показывает, как ее образ тела мешает налаживанию зна-
чимых отношений с людьми. Это письмо отражает проблему контроля
и то, как ее попытки контролировать свой вес с помощью упражнений,
как правило, терпят неудачу и приводят к более интенсивным и негатив-
ным мыслям и чувствам, связанным с образом тела.
УПРАЖНЕНИЕ: как долго вы боролись?

Это экспериментальное упражнение может быть полезно для облег-
чения выявления боли от неудовлетворенности образом тела. В данном
упражнении вы проведете с клиентами краткую визуализацию, в кото-
рой они представят себя в том возрасте , в котором им впервые стало
некомфортно в своем теле . Попросите клиентов представить детали об-
раза тела, размер одежды и внешний вид в этом возрасте . Попросите их
вспомнить, что происходило в то время в их жизни. Спросите , помнят
ли они точное время, когда почувствовали дискомфорт или стали осу-
ждать свою внешность. Вы можете использовать следующий сценарий
в качестве сценария для выполнения упражнения.
Сядьте удобно, найдите самое подходящее положение в кресле и либо
закройте глаза, либо найдите нейтральную точку в комнате , на кото-
рой можно остановить взгляд. Теперь вспомните , в каком возрасте вы
впервые почувствовали дискомфорт из-за своей внешности, веса или
формы тела. Возможно, это произошло недавно или в юном возрасте .
Подумайте и постарайтесь определить именно тот возраст, когда это
произошло.
Определив возраст, вспомните , какой это был год и чем вы занима -
лись в то время в жизни. Где вы жили ? Были одиноки ? Жили с пар-
тнером ? С родителями ? Что происходило в вашей жизни в том воз-
расте ? Вы еще ходили в школу? Работали ? Отправьте себя мысленно
в то время. На самом деле окажитесь там.
Теперь обратите внимание на воспоминания о своем теле в том
возрасте . Вспомните , если можете , какой -нибудь предмет одежды,

который вы носили тогда. Либо, если не можете вспомнить кон -
кретный наряд или предмет одежды, вспомните , как вы в целом
одевались тогда. Вы помните , какой размер одежды носили в то вре -
мя ? Сколько весили ? Вспомните сейчас как можно больше о своей
внешности в том возрасте , когда вы впервые начали не любить свое
тело.
Что вы вспоминаете как первый случай неприязни к своему телу?
Было ли в вашей жизни какое - то конкретное событие в том возрасте ?
Вы достигли определенного веса ? Произошло ли что- то, изменившее
ваше восприятие образа тела ? Вспомните это и чувства, которые вы
испытывали в тот момент. Что вы чувствовали в том возрасте , ког-
да впервые осознали , что вам не нравится ваше тело? Каково было
внезапно почувствовать неудовлетворенность, когда вы смотрелись
в зеркало?
Обратите внимание на то, что вы несете то же недовольство, которое
только что нашли в более раннем возрасте . Это боль, которая была
с вами все это время. Стало лучше или хуже ? Обратите внимание ,
когда вы медленно возвращаете свое внимание сюда, в эту комнату,
что вы тот же человек, которого только что представляли в более
раннем возрасте . Вы все это время жили с той же болью от неприязни
к собственному телу.
После завершения визуализации используйте приведенные ниже во-

просы, чтобы обсудить с клиентом его проблемы. Цель этого обсуж-
—
дения создать у клиента связь с его чувствами по поводу неудовлет -
воренности образом тела и сопутствующих проблем, которые , по его
мнению, вызвали вес и форма тела. Как мы упоминали выше , одним
из первых шагов в ACT является распознавание эмоциональной боли,
которая давно присутствует в жизни человека, и определение пове -
дения, которое клиент использует, чтобы избежать или подавить эту
боль. Практические упражнения часто позволяют вывести клиента за
пределы нарративного уровня проблемы, чтобы лучше осознать его
собственную боль. Ниже приведены некоторые упражнения, которые
могут облегчить соединение с чувствами с помощью знаний, получен-
ных в ходе визуализации.

Нарисуйте , напишите или опишите хронологию событий (от рож-
дения до настоящего времени), которая отображает важные со-
бытия, связанные с образом тела, произошедшие в вашей жизни.
События могут включать в себя такие инциденты, как насмешки
со стороны сверстников, первую диету, комментарии членов се -
мьи о еде или весе , воспоминания о диетах мамы, раннее начало
менархе и так далее .
Можете ли вы вспомнить другие проблемы, которые сохраня -
ются параллельно с попытками изменить тело и питание ? Вы же
наверняка уже пытались решить эти проблемы разными спосо-
бами.
Пробовали ли вы иначе решить проблему восприятия тела и пита-
ния? Расскажите мне о своих попытках.
Имеет смысл отказаться от этой борьбы или положить ей конец.
Например, если существуют отношения с кем - то, кто создает
для вас проблемы или причиняет вам боль, не логично ли изме -
нить эти отношения или полностью разорвать их?
Ваша борьба с восприятием тела очень похожа на борьбу с тя -
желыми отношениями. У вас ведь существуют отношения с са -
мим собой, со своим телом. И я предполагаю, что вы пытались
вырваться из них или избежать их все время , пока страдаете
от недовольства внешностью. Вспомните те способы , с помощью
которых вы избегали эмоционального дискомфорта на протяже -
нии стольких лет ?
После этого обсуждения опишите клиенту различные стратегии

контроля, которые вы выявили в его истории. Цель привлечения вни-
мания к этим стратегиям — подтвердить, что человек испробовал
много способов улучшить свои отношения с телом и уменьшить дис-
тресс. Теперь же полезна нормализация стратегий контроля; каждый
пытается управлять неприятными вещами, включая мысли , чувства
и внешние проблемы. Когда вы начинаете действовать ( ACT) к вашим

клиентам, цель состоит в том, чтобы просто помочь им замечать раз-
личные способы, которыми они пытались контролировать свой вес
и форму тела, и уменьшить их дистресс.
Ключевое понятие применимости

Ключевой концепцией ACT является основанная на опыте связь
с поведением как работающим или неработающим, эффективным или
неэффективным для жизнедеятельности. Мы называем это примени -
мостью.
Рассмотрим применимость, используя метафору пляжного мяча,
которую описал очень креативный клиент ACT, имеющий отноше -
ние к концепции экспириентального избегания. Чтобы представить
этот образ, попросите клиента вообразить, что он находится в бас-
сейне с пляжным мячом , который представляет все его неприятные
мысли и чувства. Он не хочет, чтобы этот мяч дистресса находился
с ним в бассейне , и его поведение от неудовлетворенности образом
тела — это попытка поместить мяч под воду. К сожалению, наполнен-
ный воздухом мяч не может оставаться под водой вечно, потому что
он естественным образом поднимается вверх и всплывает. Попытки
удержать мяч под водой утомительны , и, несмотря на все усилия кли-
ента , мяч в конечном итоге вырвется на поверхность, причем резче
и интенсивнее , чем если бы человек просто позволил ему плавать
в бассейне вместе с ним. Мы обнаружили, что клиенты очень хорошо
понимают эту метафору и с легкостью прибегают к ней, когда узнают,
что ее придумал другой клиент.
Вы можете указать на то, что эти стратегии не “плохие ” или “хорошие ”,
а просто не могут быть способом прекращения борьбы с едой и весом.
Суть этого обсуждения применимости заключается в том, что, хотя не -
которые подобные стратегии могут временно сработать, в долгосрочной
перспективе они не способны дать желаемый результат. Опять же , имейте
в виду, что стратегии в определенной степени работают. Например, уход
в работу может сделать человека успешным. Однако это может быть спо-
собом достижения сбалансированной и счастливой жизни.

Ранее в этой главе мы перечисляли примеры стратегий контроля;
данные стратегии также являются примерами неработающих реше -
ний. Соблюдение диет в стиле йо - йо, когда вес то снижается , то снова
набирается, является еще одной стратегией контроля, которая также
является неработающим решением. Избегание социальных взаимо -
действий предотвращает возникновение негативных мыслей об обра -
зе тела , но мешает людям участвовать в значимой социальной деятель-
ности. В качестве альтернативного решения ACT поощряет клиентов
определять и отказываться от неработающих стратегий , которые обе -
спечивают краткосрочное облегчение , но приводят к долгосрочному
дистрессу. Более действенные стратегии решения проблем с образом
тела включают принятие и готовность переживать мысли об образе
тела, сохраняя при этом приверженность жизненным ценностям и це -
лям. Неработающие решения сосредоточены на создании более при -
влекательного тела, тогда как работающие включают создание полной
смысла жизни, даже если возникают негативные мысли о теле .
Мы обсудим эффективные и неэффективные типы поведения и от-
носительную применимость различных стратегий контроля более под-
робно, когда будем описывать творческую безнадежность в главе 5 и кон-
троль как проблему в главе 6. Предварительное обсуждение ACT с вашим
клиентом, описанное в этой главе , обеспечивает основу для разработки
основных компонентов ACT, которые подробно обсуждаются в гла-
вах с 5 по 9.
Боль или страдание: понимание различия

ACT различает боль и страдание , термины, которые часто использу-
ются как синонимы в повседневном языке . “ Боль” определяется как ре -
акция на любые неприятные переживания. “ Страдание ” определяется
как продолжительный дискомфорт, возникающий в результате нашей
борьбы за то, чтобы избежать боли. В некотором смысле страдание —
это результат наших усилий избежать боли. Рассмотрим следующий
пример, показывающий различие понятий боли и страдания.

Пример случая: Джон
Джон 29- летний белый американец, холостяк, который работает
медбратом в больнице . Он страдает выраженным ожирением ( его
рост составляет 176 см и вес порядка 130 кг ), при этом лишний вес
у него присутствовал с детства. Джон самостоятельно обратился
к психотерапевту для лечения на индивидуальной терапии, потому
что чувствовал себя подавленным из- за отсутствия отношений в сво-
ей жизни, а также из- за того, что начал переедать. Если поначалу пе -
реедание было редким, то в последнее время оно участилось ( до 4 раз
в неделю ), что, как он признает, его беспокоит. Джон отметил, что
считает себя неудачником, потому что в настоящее время не женат
и никогда не имел длительных романтических отношений. Причиной
он считает свой вес, заявляя , что именно ожирение делает его непри-
влекательным для всех.
Джон рассказал, что в детстве его сверстники смелись над ним из-за
веса. Он вспомнил, что его неоднократно окружала группа мальчиков
из младших классов средней школы, которые сталкивали его на зем-
лю за школой и пинали. Кроме того, Джон рассказал о том, что в тече -
ние многих лет подвергался стигматизации со стороны сверстников
и членов семьи, которые упрекали его в том, что он имеет избыточный
вес и не находится в лучшей физической форме . Из-за этого его ро-
дители часто связывались с администрацией школы, пытаясь сделать
посещение школы Джоном более безопасным. Родители не защищали
его, когда родственники делали едкие замечания по поводу его веса.
Джон сказал, что чувствовал любовь родителей, но никогда не ощущал
себя полностью принятым в качестве члена всей семьи. Колледж был
для Джона менее опасным. Однако он чувствовал себя травмирован-
ным годами насмешек и социальной изоляции в начальной, средней
и старшей школе и затем так же переживал изоляцию во время учебы
в колледже . Джон говорил, что в колледже у него не было большого
числа друзей; он просто приходил на занятия, а затем возвращался
в свое общежитие . По выходным он уезжал домой к родителям.
В детстве и юности родители Джона пытались посадить его на различ-
ные диеты и программы упражнений, но ни одна из попыток не привела

к снижению веса. Еда была методом самоуспокоения болезненных эмо-
ций для Джона, вызванных насмешками и издевательствами, которые
он перенес в школе . Он также был возмущен тем, что, казалось, никто
не принимает его таким, какой он есть. Полное принятие , казалось, за-
висело от потери веса, даже среди членов его семьи.
После колледжа, где он получил степень бакалавра, Джон был при-
нят на работу в местную больницу. Жизнь в одиночестве и работа
по ночам усиливали чувство изоляции Джона. Он хотел близких
отношений, но не имел успешного опыта дружбы. Он боялся соци -
ального неприятия и наказания. Юноша признался , что тревога при -
сутствовала у него даже в социальных взаимодействиях, связанных
с работой. Живя один, Джон решил восстать против всего общества,
которое , как он чувствовал, вынуждало его худеть, выглядеть муску-
листым и подтянутым. Поэтому он ел все , что хотел, и даже начал
переедать в моменты эмоционального или рабочего стресса. Джон
сообщил, что чувствовал гнев во время таких эпизодов запойного
переедания, так ему казалось, что он мстит всем, кто когда- либо го -
ворил ему сесть на диету.
В то же время Джон считал, что ожирение отдаляет его от людей.
Он вспомнил многочисленные высказывания сверстников, которые
говорили ему, что никому не нравятся “ толстяки” ( как его часто на-
зывали ). Когда его вес увеличился еще больше , страх, наконец, взял
верх, и Джон сообщил, что около 2 лет назад стал отчаянно пытаться
прекратить переедание . Однако переедание было стратегией контро-
ля и средством самоуспокоения. Для Джона это был привычный пат -
терн поведения. Отчаянно желая перестать набирать вес, он пришел
за помощью из-за состояния, которое он описывает как “ полностью
вышедшее из-под контроля ”.
Боль Джона
Джон явно испытывал значительную эмоциональную боль в резуль -
тате отвержения и жестокого обращения со стороны других людей. Он
лишался социального взаимодействия на протяжении всей своей жиз-
ни и не приобрел типичных социальных навыков. Став взрослым, он

понял это. В таком случае любой человек захочет обосновать одиноче -
ство, пренебрежение и эмоциональную боль, которые Джон испытывал
на протяжении большей части своей жизни. Он нуждался в объясне -
нии, что поведение других людей не находилось в пределах его личного
контроля. Несмотря на попытки родителей вмешаться, никого не было
рядом, чтобы спасти его от жестокого обращения со стороны сверстни-
ков. И в результате теперь он продолжает испытывать одиночество
и страх быть отвергнутым.
Страдание Джона
В попытках Джона успокоить и облегчить болезненные эмоции
от одиночества он всю жизнь переедал. После колледжа юноша начал
переедать, чтобы “ отомстить” людям, которые постоянно пытались
—
посадить его на диету. Его стратегия контроля это еда, но она вызы -
вает дополнительные страдания как эмоциональные , так и физические
в форме прогрессирующего ожирения. Поскольку Джон обращался
к еде всякий раз, когда возникали неприятные эмоции, он никогда
по - настоящему не справлялся с горем, гневом, грустью или другими
эмоциями. По прошествии времени подавление этих эмоций приве -
ло к увеличению их силы , а новые переживания одиночества и от -
торжения добавляли к существующей боли новую, которую он также
не позволял себе испытывать. Его переедание ( как стратегия контро -
ля ) росло в связи с увеличением необработанного эмоционального
материала. Его вера в то, что образ тела является прямой причиной
его одиночества и отсутствия связи с другими, в конечном итоге при -
вела к безумным попыткам контролировать потребление еды с помо -
щью очищения. Таким образом , когда одна стратегия контроля была
утрачена , он разработал другую, чтобы попытаться решить проблему.
Последствием стали дополнительные страдания с перееданием и очи -
щением в дополнение к необработанной эмоциональной боли.
При работе с вашими клиентами важно отличать боль, которую они
испытали или испытывают, от страданий. Страдание включает в себя
любой процесс, вызванный стратегиями контроля, направленными
на облегчение боли. В попытках облегчить боль или избежать ее часто

возникают дополнительные страдания. Объясните своим клиентам,
что, хотя эмоциональная боль неизбежна в человеческом опыте , стра -
дание необязательно. В частности, приведите примеры стратегий,
создающих дополнительные страдания ( например, социальные по-
следствия отказа от еды в ресторанах из - за страха лишних калорий;
последствия для здоровья от переедания или очищения; страдания
от соблюдения ограничительной диеты ). Избавление от избегания
с целью уменьшить страдания — это то, что клиент может контро-
лировать. Отказ от стратегий контроля , направленных на уменьше -
ние эмоциональной боли, чтобы убрать дополнительные страдания,
может показаться клиенту трудным процессом. “ Вы имеете в виду,
что я должен испытывать эмоциональную боль, чтобы страдать мень-
—
ше ? ” спросил один из наших клиентов. С точки зрения ACT это наш
теоретический и клинический опыт.
На этом этапе полезно определить, какие сферы жизни клиента мо-
—
гут быть неподвластны контролю в частности, есть ли в их жизни
аспекты, включающие эмоциональную боль, которую они пытаются
избежать. Выявление этих проблем будет иметь большое значение ,
поскольку озабоченность внешним обликом может служить отвлече -
нием или избеганием боли в этих неконтролируемых сферах жизни.
Обсудив некоторые стратегии контроля, непосредственно связан -
ные с весом и телом, отметьте , что есть много вещей в жизни , которы -
ми мы, люди, хотели бы управлять, но которые находятся вне нашего
контроля. Используя приведенное ниже упражнение , попросите кли-
ентов привести несколько примеров других жизненных ситуаций, на -
ходящихся вне их прямого контроля ( не связанных напрямую с едой
или весом ) , которые они хотели бы контролировать или изменять.
УПРАЖНЕНИЕ: что вы хотите , но не можете

контролировать
Попросите клиента перечислить, как показано в следующем примере ,
5 аспектов их жизни, которые важны или значимы для них, но над кото-
рыми они мало или совсем не властны. Вот список Джона.

Что я хочу, но не могу контролировать.
Моя мама очень больна, и я ничего не могу сделать, чтобы
ей стало лучше .
Мне жаль, что у меня не было серьезных романтических
отношений.
Моя сестра не разговаривала со мной 4 года, потому что
она пристрастилась к наркотикам, и наша семья не знает,
где она.
Я всегда хотел заняться актерским мастерством, но родите -
ли сказали мне , что глупо выбирать такую карьеру. Вместо
этого я стал медбратом. Мне это нравится, но я чувствую,
что я утратил мечту стать артистом, поскольку ничего не
сделал для ее воплощения.
Я запутался в духовных вопросах и религиозных убежде -
ниях, поэтому часто чувствую себя потерянным.
Цель этого упражнения —
собрать первоначальные данные о том,
какие жизненные проблемы клиенты могут попытаться избегать или
контролировать, уделяя чрезмерное внимание вопросам образа тела.
Например: “ Я не могу контролировать многочасовой график работы
мужа. Его никогда не бывает дома ”. Эта женщина может быть одержи -
ма похудением , поскольку у нее есть убеждение , что потеря веса по-
зволит создать более теплые отношения с мужем. По своему усмотре -
нию вы можете предположить, что, по -видимому, ей легче попытаться
контролировать образ тела с помощью диеты, чем пытаться управлять
другими жизненными вопросами. Однако функциональную взаи-
мосвязь между чрезмерным вниманием к образу тела как попытки
контролировать другую жизненную проблему лучше всего обсудить
с клиенткой позже . В целом это упражнение первоначально дает воз-
можность собрать исходную информацию как для клиента , так и для
терапевта.
в*

Терапевтические отношения:
ответственность и построение альянса
Терапевтические отношения в ACT объединяют ответственность
и построение альянса как вами, так и вашими клиентами. В то время
как терапевтические отношения имеют внутреннюю разность сил, ко-
торая всегда присутствует между терапевтами и клиентами, в ACT ва-
жен принцип сотрудничества. Обязательство “ поддерживать ” клиентов
в приемлемой манере при полном спектре эмоций и переживаний, ко -
торыми они могут поделиться во время вашей работы, является клю-
чом к построению прочного терапевтического альянса. Принимать их
опыт, мысли, чувства и ценности вместо того, чтобы быть “ ведущим
экспертом ” в комнате , важно для построения равноправных отноше -
ний с клиентами. В этом разделе мы даем дальнейшие рекомендации
по важным особенностям терапевтических отношений в ACT и о том,
как построить работающий для успешного лечения альянс.
Готовность к полноценной жизни

Разговор со своими клиентами об ответственности, необходимой
для участия в ACT, — полезный разговор на раннем этапе лечения. Вы
можете сообщить им, что общая цель применения ACT для лечения
неудовлетворенности образом тела состоит в том, чтобы избавить-
ся от озабоченности весом и формой тела и двигаться в направлении
своих ценностей, тем самым создавая более гармоничную, сбалансиро-
ванную и счастливую жизнь. Важно показать, что стремление похудеть
не является неправильным или плохим; потеря веса и усилия по под-
держанию хорошей формы могут привести к физическому здоровью
и означать уход за собой. Проблема возникает, когда озабоченность
внешним видом и лежащие в основе убеждения о собственном облике
формируют страдание и функционируют как способ избежать болез-
ненных эмоций по поводу других жизненных вопросов. Отказаться
от любого паттерна поведения сложно, это требует решимости дви-
гаться вперед к ценностям, несмотря на сложные эмоции. Принятие
решения отказаться от старых паттернов поведения или избегания,

связанного с неудовлетворенностью образом тела, позволит расширить
диапазон поведенческих реакций в жизни. Вместо того чтобы одинако -
во реагировать на одни и те же мысли и чувства, стремление отпустить
то, что не работает ( и причиняет страдания ), является первым шагом
к построению более гармоничной жизни.
Трудная и содержательная работа терапии

Расскажите своим клиентам, что временами им будет нравиться это
лечение , а иногда им придется переживать трудности. Часто бывает по-
лезно в начале лечения указать, что клиенты выбирают для себя трудную,
но значимую работу. Клиенты иногда могут решить, что им не стоит про-
должать эту работу, поскольку вы можете просить их внести тяжелые из-
менения или испытать болезненные эмоции. Предлагается новый образ
жизни, и людям может быть сложно адаптироваться к нему. Тем не менее
их работа направлена на улучшение качества жизни, осмысленное и ра-
достное существование с меньшими заботами о весе и внешнем виде .
Принятие и отказ от оценки

Как и в случае с большинством психотерапевтических методов, в этом
лечении жизненно важны сердечность и непредвзятая позиция врача
с самого начала курса терапии. Следующие рекомендации могут помочь
вам обеспечить последовательную терапевтическую позицию в ACT.
Положитесь (физически и эмоционально ) на то, как ваши клиенты
делятся эмоциями и опытом.
Опишите своим клиентам эмоциональное и межличностное влия -
ние , которое они оказывают на вас как на человека, когда вы чув-
ствуете их искренность.
Сами будьте искренним и равноправным со своим клиентом.
Попросите разрешения подтолкнуть своих клиентов, когда вы ви-
дите возможность для эмоционального переживания.
Когда есть боль, сначала выкажите клиенту сострадание как про-
сто человек.

ACT не является обучающей терапией. Это подтвержденная опыт -
ным путем терапия, основанная на искренности и поведении, опреде -
ляемом своими ценностями, даже когда это сложно.
Поскольку терапия принятия и ответственности — это лечение , ос-
нованное именно на принятии, важно, чтобы вы не представляли цель
терапии как изменение пищевого поведения, веса, мыслей или чувств
клиента. Вместо этого вам нужно донести главную идею принятия и от -
каза от оценок. Признайте , что эти клиенты обращаются за помощью
из- за трудностей, связанных с питанием и образом тела, и что лечение
направлено на то, чтобы помочь им получить новый взгляд на эти об-
ласти жизни и лучше понять, как пищевое поведение влияет на них.
Универсальный характер человеческой боли и желание контролиро-
вать или уменьшить эту боль могут быть начальной точкой построения
альянса с вашими клиентами.
Основы ACT: принятие, выбор, действие

Когда вы представляете ACT своим клиентам, дайте им поразмыш-
—
лять над двумя этими утверждения: “ Быть счастливым это нормаль-
но” и “ Нам нужно думать и чувствовать позитивно, чтобы поведение
изменилось к лучшему”. Обсудите это с клиентами. Подробнее рассмо -
трим , какие аспекты можно затронуть в этом обсуждении.
“Быть счастливым — это нормально”. Ваш клиент верит в это
утверждение ? Многие люди убеждены в этом, поскольку мы живем
в обществе , в котором упор делается на поиск удовольствий и быстрые
решения для облегчения боли. Поясните клиенту, что, хотя желание
быть счастливым вполне понятно, счастье — лишь одна из многих чело -
веческих эмоций. И не существует такого определения, как нормальные
или ненормальные эмоции.
“ Нам нужно думать и чувствовать позитивно, чтобы поведение
изменилось к лучшему”. Хотя наши чувства и мысли временами, не -
сомненно, сильны, наше поведение всегда является выбором ( если мы
не находимся под воздействием наркотиков или в другом измененном
состоянии сознания ). Многие люди считают, что прежде , чем изменить

поведение , необходимо изменить мысли и чувства. Некоторые тера-
певтические техники предусматривают вложение большого количества
времени и энергии на изменение мыслей, чтобы изменить поведение .
ACT иначе подходит к мыслям и чувствам; этот подход изменяет по-
ведение , не сосредоточиваясь на изменении мыслей или чувств. Если
ваши клиенты не готовы к этому и считают, что мысли и чувства необ-
ходимо изменить, чтобы изменить поведение , вы можете спросить их,
верят ли они, что могут открыть дверь просто силой мысли. Когда они
ответят “ Нет ”, скажите следующее .
Что, если бы в этой комнате начался пожар, и вы знали , что вам нуж-
но быстро выбраться, при этом я говорю, что есть два требования,
чтобы покинуть комнату. Во - первых, вам нужно непременно успоко-
иться , даже если огонь горит, а дым окутывает комнату. Во- вторых,
вам сначала нужно поверить, что вы можете открыть дверь лишь си -
лой своего ума, не вставая со стула. Несмотря ни на что, вы не смо-
жете открыть дверь, если сначала не измените свое убеждение о силе
собственного разума.
Определенно, во что бы вы ни верили, это не имеет большого значе -
ния. И неважно, расстроены вы или спокойны. Вы просто встаете со
стула и открываете дверь. Если вы думали, что ваше мышление или
чувства должны обязательно измениться, прежде чем действовать,
то могли заметить, что некоторые из этих действий вы так и не со-
вершили, потому что изменить мысли и чувства практически невоз-
можно. В ACT мы не собираемся тратить на это энергию. Мы просто
—
хотим помочь вам принять меры открыть дверь.
Вы можете записать аббревиатуру ACT ( accept, choose, take action ) —

принять, выбрать, действовать —и передать ее своим клиентам. Это
может быть полезное краткое описание , чтобы напомнить им об основ-
ных принципах терапии, к которой они приступают. Или можете дать
своим клиентам следующий материал, в котором описаны некоторые
основные цели терапии принятия и ответственности. Раздаточный ма -
териал может помочь первоначально сориентироваться в лечении.

ТЕРАПИЯ ПРИНЯТИЯ И ОТВЕТСТВЕННОСТИ
Три основных компонента терапии принятия и приверженности
(ACT ) — это принятие, выбор и действие. Вот простой способ запом-
нить это:
A (accept) — принять;
С (choose) — выбрать;
Т (take action) — действовать.
Принятие
Это включает в себя принятие своих мыслей и чувств о себе, которые,
по сути, не поддаются контролю. Идея состоит в том, чтобы принять то,
что у вас уже есть, и положить конец борьбе с нежелательными мысля-
ми и чувствами, не пытаясь их изменить, не влияя на них и в конечном
счете отпуская их.
Выбор
Выбор направления в жизни включает в себя определение того, что вы
цените в жизни и что должно стать ее основой. Речь идет о том, чтобы
узнать, что для вас действительно важно.
Действие
Это включает в себя шаги к реализации значимых жизненных целей.
Речь идет о решении действовать и изменении того, что вы можете из -
менить. Этот шаг включает в себя обучение поведению, которое дви-
гает вас в направлении выбранных ценностей.
Адаптировано из книги Anorexia Workbook: How to Accept Yourself, Heal Your Suffering,
and Reclaim Your Life Мишель Хеффнер и Джорджа Эйферта [ Heffner & Eifert, Oakland,
CA: New Harbinger Publications, 2004].

Резюме
В этой главе дано руководство по представлению ACT клиентам
с учетом основных принципов терапии. Когда вы начинаете использо-
вать ACT для лечения неудовлетворенности образом тела, мы предлага-
ем попросить клиентов описать соответствующие проблемы. Описание
того, на что будет нацеливаться лечение , как проблемы контроля
( а не внешности ) важно на начальном этапе лечения. Необходимо,
чтобы клиенты узнали, как стратегии контроля приводят к принятию
неэффективных решений и добавляют страдания к существующей
боли. Затем мы переходим к лечению творческой безнадежности, кото-
рой посвящена глава 5.

;020 5
Творческая
безнадежность:
открытость попробовать
что- то новое
Безумие — это повторять одно и то же действие

снова и снова, ожидая другого результата.
Альберт Эйнштейн1
Когда контроль не работает: представление

творческой безнадежности
После того как вы и ваши клиенты определили стратегии контроля
и обсудили их относительную эффективность, вы будете готовы помочь
клиентам определить способы, почему стратегии контроля на самом
деле не сработали для достижения желаемого результата. Осознание
того, что поведение не привело к желаемому результату, и готовность
попробовать новый подход к жизни — вот два основных компонента
творческой безнадежности. Это понятие означает избавление от лож-
ной надежды на то, что неработающие стратегии контроля в конечном
итоге сработают.
В контексте этой книги творческая безнадежность фокусируется
на том, насколько тщетны попытки контролировать мысли и чувства
по поводу образа тела. Экспириентальное избегание , или вовлеченность
Фраза, приписываемая Альберту Эйнштейну. — Примеч. перев.

в поведение , чтобы изменить свой внешний облик либо избежать нега -
тивного самоощущения по поводу образа тела, является общей функ -
цией, лежащей в основе класса видов поведения, связанных с контро-
лем веса и восприятием тела.
Когда клиенты достигают точки творческой безнадежности, они при-
ходят к основанному на опыте пониманию трех вещей:
1) конкретного поведения или стратегий, которые они испробовали,
чтобы достичь того, чего они хотят;
2) прошлых неудачных попыток достичь того, чего они хотят;
3) необходимости переосмыслить, чего они хотят в жизни и как до-
стичь этого другими способами.
Пример случая: Джессика

Джессика, 30- летняя незамужняя белая женщина, была направле -
на на ACT лечащим врачом. Она пережила рак груди и оставалась
в стадии ремиссии в течение 2 лет. Ее лечащий врач забеспокоился
о психологическом благополучии Джессики во время регулярного
ежегодного осмотра после того, как она сообщила, что уволилась
с работы из- за стресса ( она продолжала работать, даже когда боле -
ла ), повышенного потребления алкоголя ( по крайней мере 3 бокала
каждую ночь ) и появления мыслей о самоубийстве . Во время перво-
го визита к психотерапевту Джессика сообщила, что разочарована
своей внешностью. Она заявила , что набрала 15 килограммов за вре -
мя лечения рака и ей так и не удалось похудеть. Джессика расска-
зала об уменьшении социализации и контактов с членами семьи за
последние 2 года, заявив: “Мои друзья и семья не хотят, чтобы их ви -
дели со мной, потому что я выгляжу больной и непривлекательной ”.
Помимо того что ей не нравилась прибавка в весе , Джессика также
сообщила: она чувствовала себя непривлекательной из- за изменений
формы некоторых частей тела, тона и цвета кожи, а также качества
волос после химиотерапии. Она заявила: “ Я просто ненавижу себя,
когда смотрюсь в зеркало. Я уже не тот человек, каким была до этой
болезни. Я не пережила рак; он убил ту, кем я была ”.

Джессика также сказала, что, хотя она продолжала работать во время
болезни, недавно она уволилась с работы и начала получать посо-
бие по безработице . Женщина призналась, что коротала дни в своем
доме , редко выходила на улицу и проводила много времени в Интер -
нете . Она описала чувство вины за то, что больше не испытывала ра-
дость за победу над раком. Джессика сказала: “ Эта болезнь оставила
оболочку того человека, которым я была. Я чувствую себя пустой
внутри. Мне жаль, что болезнь не убила меня, потому что иногда
я не хочу больше жить”.
В текущем состоянии Джессика полностью сосредоточена на своей

внешности и на том, как на нее повлиял рак, который, по ее мнению,
определяет ее жизнь на данный момент. В настоящее время она опреде -
ляет себя по внешним признакам своего тела и использует это как ме -
рило силы. Несмотря на то, что физически она пережила рак , Джессика
чувствует себя мертвой, потому что не может идентифицировать ощу-
щение себя за пределами отражения в зеркале , которое было изменено
болезнью. Если бы Джессика была вашей клиенткой на ACT, то в первой
сессии необходимо собрать информацию о стратегиях контроля, кото -
рые она использовала в течение жизни, в том числе тех, что она исполь-
зует в настоящее время, чтобы справиться с неприятными эмоциями
и мыслями. Читая рассказ Джессики ее собственными словами ниже ,
подумайте , что это за стратегии и как эти попытки контроля заставили
Джессику почувствовать, что она не пережила рак.
Рассказ Джессики:
“ С того момента, как мне поставили диагноз, я пробова -
ла все , чтобы притвориться , что рак отступил. Я работала
с консультантом по красоте , который советовал мне делать
макияж, который улучшит мою внешность. Я потратила
сотни долларов на разные парики после того, как потеряла
волосы. Когда заметила, что начала набирать вес из- за того,
что слишком устала, чтобы тренироваться, я попробовала
несколько диет для поддержания веса и в попытке сохранить
внешность такой же , как до рака. Я стала есть полезную еду,
Глава 5. Творческая безнадежность: открытость попробовать что-то новое 145

как никогда раньше , решив стать самым красивым и здоро-
вым человеком с раком, которого когда -либо лечил мой врач.
Сначала это работало. Люди хвалили меня за внешний вид.
Один друг даже сказал, что я выгляжу лучше , чем до поста-
новки диагноза! Я чувствовала, что побеждаю рак и внутри
своего тела, и снаружи!
Когда лечение закончилось и меня объявили здоровой,
я почему-то почувствовала себя совсем не так хорошо, как
мечтала. Я почему- то не думала, что смогу победить рак. На
самом деле мне казалось, что болезнь меня сломала. У меня
на работе начались панические атаки без видимой причины.
Казалось, ничто больше не делало меня счастливой. Я нача-
ла пить вино каждую ночь, потому что не могла спать. Я ле -
жала в постели, боясь, что рак вернулся , и начинала плакать
без видимой причины. Набор веса продолжался, и я больше
не могла носить свою старую “ предраковую” одежду. Я часа-
ми примеряла одежду, хранящуюся в шкафу, которую носила
до постановки диагноза. Я смотрела на старые фотографии
в поисках изменений во внешности. Я была уверена, что те -
перь выгляжу иначе . Мне казалось, что на этих фото другой
человек. В такие моменты мне казалось, что бесполезно пы -
таться и дальше поддерживать свою внешность, потому что
я никогда не смогу выглядеть так, как до этой болезни. Имен -
но тогда я начала по-настоящему переживать безнадежность
и подавленность.
Друзья и семья расстраивались из - за меня , потому что я жа-
ловалась на то, как выгляжу. Они говорили: “ По крайней
мере ты жива!” Но я этого не чувствовала, я так не думала.
Поэтому я перестала отвечать на их телефонные звонки. Они
видят во мне только выжившую после рака, а не друга или
члена семьи, и не того, кем я была до этой болезни. Я смо -
трюсь в зеркало и вижу последствия рака. Я вижу это в сво-
ем теле , в своем весе , в своем лице . Мне кажется, что другие
люди должны смотреть на меня и видеть то же самое ”.

В рассказе Джессики можно заметить, что проблема не в весе и не в ее
внешности. Когда ей только поставили диагноз, Джессика сосредоточи -
лась на поддержании своего облика, чтобы избежать страха и уязвимости,
связанных с раком и его лечением. Позже , когда эти усилия не увенчались
успехом, Джессика начала замечать последствия болезни в своем внеш-
нем виде . Это восприятие было связано с эмоциями неприязни к тому,
как рак изменил ее внешность, но она так и не осознала, что рак повлиял
на ее жизнь и ее отношения, а также свои опасения, вызванные серьезной
болезнью в отношении ее будущего. Джессика осознавала это лишь ча-
стично. Она понимала, что рак изменил ее , но по- прежнему сосредоточи-
валась на внешнем компоненте изменений. Это было одной из ее страте -
гий контроля. С точки зрения болезни Джессика испробовала несколько
стратегий, чтобы скрыть свой рак и, что более важно, подавить чувства,
вызванные самой болезнью. Она не позволяла себе пережить страх, поте -
рю, гнев или другие чувства, которые естественным образом возникают
при опасной для жизни болезни. Ее чрезмерный упор на внешность по-
началу был эффективен, потому что это был аспект ее жизни, которым
она могла управлять. Это временно сработало. В конце концов, однако,
поскольку она не могла успешно скрыть все физические последствия бо-
лезни, эта стратегия контроля дала сбой. Попытки подавить чувства, вы-
званные переживаниями от болезни, перестали работать.
Работая со своими клиентами, как и в случае с Джессикой, вы долж -
ны помочь им осознать влияние стратегий контроля, которые они
использовали. Для Джессики ее различные попытки скрыть свою уяз-
вимость и сосредоточиться на физическом аспекте в качестве меры
здоровья привели к тому, что она почувствовала потерю себя и ощути -
ла себя мертвой. Полезный способ узнать о последствиях подавления
чувств и стратегий контроля, направленных на избегание жизненного
—
опыта, это спросить клиентов, какие изменения они также заметили
в своей жизни.
Считают ли они, что их жизнь осмысленна и гармонична, когда
они используют стратегии контроля ? ( Например, чувствуют ли
они, что жизнь значима и гармонична, когда они озабочены мыс-
лями об образе тела ? )
Глава 5. Творческая безнадежность: открытость попробовать что- то новое 147

Что теряется в их попытках не чувствовать того, что происходит
прямо сейчас?
Какова плата за это ?
Стратегии контроля
и экспириентальное избегание
Напомните своим клиентам еще раз, что чрезмерная сосредоточен -
ность на образе тела и еде может помочь избежать более болезненных
и неконтролируемых жизненных переживаний. Оцените , какие чувства
возникнут, если клиент перестанет беспокоиться о весе или образе тела.
Ниже приведено несколько вопросов, на которые стоит обратить вни-
мание .
Какие чувства могут возникнуть, если вы откажетесь от своей
стратегии контроля, связанной с едой ?
На какие жизненные интересы вы могли бы сосредоточиться вме -
сто этого?
Это было бы сложно? Более болезненно?
Если клиент выполнил упражнение “ Что вы хотите контролировать,
но не можете ” ( см. глава 4), то на данном этапе можете поговорить
о проблемах, которые клиент указал в этом упражнении. Эти трудности
могут быть более серьезными для клиентов, если они перестанут чрез-
мерно сосредоточиваться на образе тела.
Чтобы проиллюстрировать новый подход к творческой безнадежно-
сти, давайте вернемся к случаю Джессики в качестве примера . Это вто-
рой сеанс с Джессикой, и его можно начать примерно так.
Терапевт. Насколько я могу судить, Джессика, вы очень много рабо-
тали, чтобы победить рак.
Джессика. Да, так и было.
Терапевт. Да, рак как болезнь ушел. Но у меня такое ощущение , что
по вашим ощущениям он все еще с вами.

Джессика. Да. Я вижу это, когда смотрюсь в зеркало. Если бы я выгля -
дела так же , как до лечения, то не думаю, что у меня возник-
ли бы проблемы с восприятием себя как выжившей.
Терапевт. Я вижу, что с момента постановки диагноза у вас было
очень сильное убеждение : если вы выглядите здоровой, то
рак не сможет вам навредить. Это так?
Джессика. Совершенно верно.
Терапевт. Итак , вы перепробовали все , чтобы ваше тело остава -
лось таким же , как до болезни. Вы очень много трудились
над этим. Но в конце концов эти стратегии перестали рабо-
тать.
Джессика. Да. Я набрала вес и не смогла его сбросить. Моя кожа так
и не вернулась к своему первоначальному цвету, а мои во-
лосы стали совершенно другой текстуры и цвета, чем до хи-
миотерапии.
Терапевт. Значит, вы заметили некоторые физические изменения, ко-
торые очень старались убрать, но не смогли. Может ли это
быть подобно тому, что ваши усилия не чувствовать себя
плохо перестали работать и в других отношениях?
Джессика. Что вы имеете в виду?
Терапевт. Я говорю о подавлении чувств по поводу рака, которые
не имеют прямого отношения к вашему внешнему виду.
Я предполагаю, что некоторые чувства начали возвра-
щаться, когда макияж, диеты и парики не смогли стереть
реальность вашей болезни. В какой- то момент вы поняли,
что не можете заставить свои чувства исчезнуть, даже когда
исчез рак.
Здесь вы указываете на неэффективность подавления чувств внешни-
ми средствами, такими как контроль веса. Чтобы объяснить тщетность
попыток подавления чувств и мыслей, вы можете обсудить с клиентом
срыв с диеты как метафору подавления мыслей. Это означает, что все рас-
стройства пищевого поведения начинаются с диеты, которая представляет

собой целенаправленное подавление или ограничение калорий. Если
ограничение слишком велико, никто не сможет поддерживать его дол-
го без нарушения. Это просто биологически невозможно. Большинство
клиентов смогут понять целенаправленное ограничение калорий, после
которого возникает голод и переедание . Вы можете провести параллель
для клиента: он с большей вероятностью начнет переживать мысли,
которые пытается оттолкнуть, как и переедать после периода сильного
ограничения в еде . Если клиенту свойственно компенсаторное поведение
( например, очищение или употребление слабительных), это будет следу-
ющим звеном в цепочке поведения. Модель срыва с диет также может
быть применена к расстройству образом тела. Чем больше клиенты со-
средоточиваются на попытке изменить или уменьшить часть тела, с кото-
рой им некомфортно, тем более навязчивой для них станет эта часть тела
и тем больше внимания они будут ей уделять. Тот же принцип можно
применить к мыслям и чувствам. Чем сильнее будет попытка не иметь
или подавить мысль или чувство, тем значительнее они проявятся.
Спросите своих клиентов, есть ли у них мысли, которые они часто
пытаются оттолкнуть. Затем попросите их привести вам пример одной
из этих мыслей и выразить ее вслух ( например, “ Я стараюсь не думать
о парне , который бросил меня в прошлом году” ). Спросите , что клиент
пережил, пытаясь не думать об этой конкретной мысли или других мыс-
лях, связанных с ней. Когда вы обсуждаете это, сделайте паузу и спроси-
те : “ Что, если после того, как мы просто озвучили эту мысль на сеансе ,
я попрошу вас перестать думать об этом сейчас же ? Как вы думаете , вы
могли бы это сделать? Насколько это будет сложно?” Затем предложи-
те клиенту на короткий период подавить мысль, попросив постараться
не думать об этой конкретной теме или переживаниях, связанных с ней.
Спросите , каким будет его опыт, легко ли это, как он пытается подавить
мысли. Пытается ли он думать о других вещах? Эта информация будет
полезна вам, как врачу, когда вы будете работать со своими клиентами
над тем, чтобы провести разделение от мыслей ( т.е . дистанцироваться)
на более позднем этапе лечения.
Связав подавление мыслей с проблемами питания, веса и образа тела,
вы можете использовать модель нарушения воздержания в контексте

диеты, чтобы проиллюстрировать неэффективность подавления на бо-
лее конкретном примере . Вы можете , например, задать клиенту следу-
ющие вопросы.
Сколько раз вы пытались не есть определенную пищу, старались
исключить ее из своего рациона ? Сработало ли это в долгосрочной
перспективе ?
Что обычно происходит, если вы пытаетесь не думать о еде весь
день ?
В качестве оценки подавления мыслей вы можете предоставить кли -
—
енту “Оценку запрещения белого медведя ” полезный метод самоот-
чета из 15 пунктов о склонности к подавлению нежелательных мыслей
[ Wegner & Zanakos, 1994]. Клиент оценивает по шкале от 1 до 5, насколь-
ко он согласен с такими утверждениями, как “ У меня есть мысли, ко-
торые я не могу остановить” и “ Я часто делаю что -то, чтобы отвлечь-
ся от своих мыслей ”. Повышенное количество баллов указывает на то,
что человек склонен подавлять, а не принимать нежелательные мысли.
Заполнение этой анкеты может дать клиенту полезную обратную связь
и стимулировать обсуждение того, как он использует подавление мыс-
лей в качестве стратегии контроля.
Вы можете использовать полученные результаты из этого опросника
при обсуждении подавления мыслей со своими клиентами. Вы можете
попросить заполнить “анкету запрещения белого медведя ” еще раз для
повторной оценки курса лечения. Таким образом, вы можете нацели-
ваться на подавление мыслей в контексте индивидуальных потребно-
стей клиента в определенной области.
Люди с неудовлетворенностью образом тела могли прибегать к раз -
ным формам поведения, связанного с едой и контролем веса, в попытках
уменьшить прямой дистресс по поводу своего внешнего облика. И , как
мы упоминали ранее , чрезмерное внимание образу тела как имеющему
первостепенное значение для удовлетворения жизнью может также ра-
ботать как избегание более сложных или неконтролируемых вопросов.
Вы можете не использовать термин “экспириентальное избегание ” для
описания такого поведения клиента , но вскоре обнаружите , что общее

объяснение того, как такое поведение может применяться для умень-
шения дистресса, будет полезным.
Нарушенное пищевое поведение как

экспириентальное избегание
Ниже мы предлагаем теоретические представления о том, как нару-
шенное пищевое поведение может функционировать в качестве экспири-
ентального избегания. С точки зрения концепции ACT проявления на-
рушенного пищевого поведения могут казаться совершенно разными, но
функционировать одинаково. В частности, еда и пищевое поведение мо-
гут стать либо положительно подкрепляющими, либо отрицательно под-
крепляющими аспектами по отношению к физиологическим ощущениям
или эмоциям. Еда может успокаивать, вызывать положительные эмоции
и положительные физиологические реакции, чтобы избежать еще боль-
шего количества отрицательных эмоций. Ограничение приема пищи или
очищение от еды может также отвлекать от неприятных эмоций. Давайте
теперь рассмотрим экспириентальное избегание как обычную функцию
нарушенного питания и неудовлетворенности образом тела.
Переедание. Некоторые клиенты объективно переедают, и это оз-
начает, что они потребляют ненормально большое количество еды за
короткий период времени. Другие могут вовлекаться в субъективное
переедание , что означает потребление небольшого количества “ запре -
щенной” еды. Переедание концептуализировано как средство избавления
от неприятных мыслей и чувств [ Arnowy Kenardy & Agras, 1992; Heatherton
& Baumeister, 1991; Webber, 1994]. Клиенты часто сообщают о своем не -
гативном настроении (тревога, депрессия и т.д.) непосредственно перед
эпизодом переедания, и само переедание приводит к немедленномуумень-
шению негативного настроения [ Elmore & de Castro, 1990]. Переедание
может функционировать как стратегия экспириентального избегания,
потому что помогает избавиться от плохого настроения.
Очищение. После переедания часто возникают аверсивные состо-
яния. Эти состояния могут включать в себя чувство вины, стыда, ра-
зочарования, страха набора веса, физического вздутия живота или

желудочно-кишечного расстройства и т.д. Очищение может функцио-
нировать как стратегия экспириентального избегания, потому что по-
зволяет избавиться от этих негативных ощущений.
Чрезмерное соблюдение диеты. В самых тяжелых случаях чрезмерное
соблюдение диеты может привести к нервной анорексии. Опросы жен-
щин, страдающих анорексией, показали, что ограничение позволяет им
временно уйти от нежелательных эмоций [Cockell, Geller & Linden, 2002].
Они говорят, что когда им “ плохо”, они ограничивают себя, а “плохие чув-
ства” сменяются ощущением власти и контроля над едой.
Неудовлетворенность телом. Чрезмерное внимание к весу, образу
и форме тела может функционировать как стратегия экспириентально-
го избегания, позволяющая избежать решения таких сложных жизнен -
ных вопросов, как отношения, работа и др.
Роль экспириентального избегания

в неудовлетворенности образом тела
Шмидт и Трежер [ Schmidt & Treasure, 2006] представляют обзор ли-
тературы, в котором документируется, как расстройство пищевого по-
ведения выступает в качестве основанной на избегании стратегии кон-
троля, что позволяет подавлять “ негативные ” эмоции. Хотя такое пове -
дение помогает временно “ сбежать”, долгосрочные последствия создают
дополнительные проблемы, влияющие на качество жизни человека,
такие как бесплодие , усталость и непрекращающийся эмоциональный
дистресс. Однако немедленные последствия более явны, чем отсрочен-
ные при контроле поведения. Таким образом, немедленное облегчение ,
связанное с экспириентальным избеганием, более действенно, чем
проявление вредных последствий в перспективе . Следовательно, ваша
—
работа как терапевта показать, почему экспириентальное избегание
не работает так, как надеется клиент. Хорошее начало для решения этой
задачи — показать клиенту, что стратегии избегания, направленные
на уменьшение мыслей и эмоций, обычно не работают в долгосрочной
перспективе и зачастую приводят к усилению страданий. Например,
мужчина, расстроенный из- за неудавшихся романтических отношений,

может сместить фокус своих мыслей и чувств на воспринимаемые не -
достатки в своем теле ( например, одержимость тем, что у него недоста-
точный мышечный тонус или слишком много жира). Вместо того что-
бы горевать о потере отношений, он может иметь больший контроль
над своими физическими недостатками и часами анализировать их или
пытаться изменить. Он может даже прийти к выводу, что недостатки
в его теле стали причиной прекращения отношений. Следовательно, он
создал другую область борьбы поверх существующей печали и утраты,
связанной с окончанием отношений.
Ясно, что при нарушенном питании процесс подкрепления услож-
няется. Однако чаще всего, когда люди проявляют неадаптивное или
деструктивное поведение , возникает немедленное вознаграждение ( на-
пример, прием наркотиков или алкоголя ) , что становится более сильным
подкреплением, чем цена деструктивного поведения. Если вы озабоче -
ны своим телом, немедленной наградой может стать социальная связь,
поскольку эта тема является общей для многих. Клиенты могут полу-
чить немедленное облегчение , переключив внимание на тело, упраж-
нения или еду. Другими непосредственными факторами подкрепления
могут быть чувство успеха или достижения в следовании собственным
правилам, связанным с поддержанием образа тела. Наш пример чело-
века, одержимого физическими недостатками, может показать, что тот
находится в хорошей компании, обсуждая свою проблему в тренажер-
ном зале . Поскольку такие клиенты могут воспринимать поведение как
стратегию контроля, ваша задача — сбалансировать эту точку зрения,
проиллюстрировав, почему поведение не оправдало надежд клиента.
—
И отправная точка в этом показать клиенту, что стратегии избегания,
направленные на сокращение потока мыслей и эмоций, обычно не ра-
ботают. Давайте продолжим разбирать пример, как мужчина избегает
горя , сосредоточиваясь на физических недостатках. Он может не сразу
заметить негативные последствия того, что не справляется с чувства -
ми, связанными с крахом отношений. Однако со временем смещение
внимания на воспринимаемые физические недостатки может повлиять
на его социальное функционирование . Необработанное горе , связанное
с потерей отношений, может помешать развитию новых отношений.

Сосредоточение внимания на физических недостатках может привести
к тревоге и депрессии ( как показали исследования ) и к постоянным
мыслям о том, что он является “ недостаточно хорошим ” физически.
Содействие творческой безнадежности

Творческая безнадежность предполагает признание того, что обычные
стратегии экспириентального избегания человека не сработали и приве -
ли к дополнительным страданиям. Рассмотрите приведенные ниже во-
просы. На данном этапе лечения они могут оставаться открытыми, по-
скольку клиенты могут выявить новые области избегания или осознать,
что на их жизнь влияет чрезмерная сосредоточенность на образе тела.
Чтобы содействовать процессу творческой безнадежности клиентов,
важно получить первоначальную оценку ответов на каждый из этих трех
вопросов. Ваши клиенты также могут поделиться собственным понима-
нием этих вопросов, и вы можете свободно обсуждать их с ними.
.
1 Как чрезмерная сосредоточенность на образе служит в качестве
избегания в жизни клиента: каких более серьезных проблем,
чувств или ситуаций он пытается избежать?
2. Какое конкретное поведение или мысли клиент активно задей-
ствует в этой функции как экспириентальное избегание трудных
или болезненных эмоций ?
.
3 На какие области жизни клиента влияет эта борьба: как нынешнее
чрезмерное внимание образу тела или весу становится неэффек-
тивным или неприменимым ?
Чтобы проиллюстрировать оценку этих трех пунктов, приведем при -
мер дальнейшего разговора Джессики с терапевтом.
Джессика. Так вы говорите , что я подавляю чувства по поводу рака ?
Я знаю, как относилась к раку. Это было самое ужасное , что
я когда - либо испытывала.
Терапевт. Расскажите , как именно это было ужасно.
Джессика. С чего мне начать?

Терапевт. Вы сказали, что в последнее время у вас были приступы па -
ники, вы часто плакали.
Джессика. Да. Иногда я плачу, глядя в зеркало и видя незнакомую жен -
щину, а потом начинаю паниковать, когда думаю о возвра-
щении рака.
Терапевт. Что вы чувствуете , когда смотрите в зеркало или думаете
о возвращении рака ?
Джессика. Мне страшно. Моя внешность пугает меня, потому что ста-
ла другой. Я вижу, что со мной сделала болезнь. Не уверена,
что смогу пережить это снова.
Терапевт. Похоже , вы чувствуете себя уязвимой.
Джессика. Да. Мне неприятно это признавать, потому что я хотела быть
сильной, чтобы рак не победил меня. Но я панически боюсь
получить травму, что другие люди причинят мне боль, не по-
нимая, через что я прошла, через что все еще прохожу.
Терапевт. Значит, вы уже давно чувствуете себя по-настоящему оди-
нокой и очень напуганной...
Джессика. Да. Я чувствовала себя одинокой с того момента, как мне
поставили диагноз. Мне казалось, что никто не понимает
страх, который я испытываю, или то, как такой диагноз
полностью меняет жизнь. Я больше не знаю, кто я. Одно
можно сказать наверняка: я не та, кем была раньше .
Терапевт. Похоже , вы испробовали все , чтобы не измениться по срав-
нению с тем человеком, которым были до болезни. Это имеет
смысл, потому что вы чувствовали связь с людьми до того,
как вам поставили диагноз. После этого вы почувствовали
себя одинокой и напуганной, пытались сделать все возмож -
ное , чтобы сохранить привычные признаки в своей внеш-
ности. Вам казалось, что вы теряете себя.
Джессика. Да, и я начала пить, но это тоже не помогает. Мне просто
ужасно от этого. Я одинока, без работы и даже не знаю, кто я.

Терапевт. Что, если бы вы прекратили попытки найти того человека,
которым были раньше , и начали сначала от текущего мо-
мента.
Джессика. Что вы имеете в виду? Моя жизнь ужасна.
Терапевт. Что ж, похоже , способы, которыми вы пытались избежать
последствий рака, не сработали: вы пытались держаться
за свое “ я ”, существовавшее до болезни, и поняли, что это
невозможно. Вы пытались не чувствовать страха перед бо -
лезнью или ее возвращением. Это не сработало, ведь у вас
все еще бывают приступы паники. Мне кажется, что вы за-
стряли. Вам нужен иной выход.
В этот момент Джессика начинает обсуждать чувства, которых из-
бегает. Она вступает в контакт с борьбой, в которой участвовала: пы-
талась избавиться от чувств, мыслей и переживаний, связанных с тя -
желым заболеванием. Женщина старалась избавиться от них, сосредо-
точив внимание на внешности, чтобы избежать ощущений, связанных
с болезнью. Она винила неконтролируемые изменения своей внешно-
сти в чувствах, которые не может контролировать. Однако Джессика
начала понимать, что ее чувства лишь частично связаны с внешним
видом и больше —с человеческим опытом изоляции и уязвимости. Она
боролась с этими чувствами и другими эмоциями, возникшими от по-
явления рака, — чувствами, которые она испытывала с первого дня по -
становки диагноза.
Переживание творческой безнадежности

Когда ваши клиенты начинают понимать истинную природу сво -
их проблем , упражнение с использованием метафор может помочь
прояснить процесс борьбы ( см. ниже ). Как вы узнаете , что клиенты
начали понимать истинную причину озабоченности весом и формой
тела ? Как правило, они будут выражать определенные эмоции от по -
тери, связанной с вложением слишком большого количества энергии
в действия, связанные с образом тела, или избегание ( например, отно-
шения , которыми они пренебрегли ). Клиенты могут также выражать

эмоции , связанные с осознанием того, что их попытки быть счастли-
выми, пытаясь “ хорошо выглядеть”, не сработали ( например, несмотря
на годы проб и ошибок , человек продолжает страдать ). В ACT часто
используются метафоры для определения психологических процессов
( таких как подавление мыслей и эмоций ), чтобы помочь людям объек -
тивно взглянуть на проблему. Понимание воздействия от подавления
мыслей и наблюдение за тем, как клиенты сами вовлекаются в это, ча -
сто становится новым процессом для человека. И этот процесс может
быть сложным, особенно если клиенты застревают в самом процессе
( борются с мыслями ) , за которым пытаются наблюдать. Эта метафора
позволяет клиентам осмыслить тщетность борьбы с мыслями и эмо -
циями.
УПРАЖНЕНИЕ: метафора “ Человек в яме ”

Попросите клиента сесть поудобнее с закрытыми глазами. Про-
инструктируйте , что вы будете направлять его в упражнении на визу-
ализацию.
Сначала представьте , что вы находитесь в том моменте своей жизни,
когда были беззаботны и не беспокоились об образе тела. Это может
вернуть вас в ранее детство. Представьте себя в том возрасте , когда
вам еще не приходилось вести сегодняшнюю борьбу. Вы беззаботны,
идете по полю. Представьте себе поле , в котором вы находитесь. Как
выглядит ваше окружение ?
Теперь представьте , что вы идете или бежите по полю и вдруг падаете
в яму. Вы ошеломлены, но не ранены. Вы смотрите вокруг и понимае -
те , что у вас нет возможности выбраться из ямы самостоятельно. Нет
ни лестницы, ни веревки. Яма очень глубока и темна. В этот момент
вы осознаете , что беззаботность исчезла. Вы столкнулись с огромной
проблемой. Вы начинаете чувствовать сильный испуг и подавлен-
ность.
Затем вы смотрите вниз и понимаете , что у ваших ног лежит лопата.
Взволнованный возможностью выбраться из ямы, вы берете лопату
и начинаете копать. Вы яростно копаете , зачерпывая грязь со стен

и дна ямы. Вы пытаетесь использовать лопату, чтобы выбраться
из этой ямы , выпутаться из той неразберихи , в которой оказались.
Вы копаете и копаете до тех пор, пока полностью не вымотае -
тесь. Вы смотрите вокруг и понимаете , что лишь только сделали яму
глубже , а груды грязи вокруг делают пространство внутри ямы все
меньше . Ваши попытки выбраться бесполезны.
Теперь, когда вы видите себя в яме , то понимаете , что стали взрос-
лым, таким, как сейчас. Вы просидели в этой яме много лет. Вы смо-
трите на свои руки и ноги и видите , что теперь вы взрослый чело -
век , но у вас все еще нет действенного решения, как выбраться из
ловушки. Лопата так тяжела в руках, и все эти бесконечные усилия
никуда не привели, лишь сделали яму глубже . Что теперь будете де -
лать ?
Попросите клиента открыть глаза и “вернуться ” в комнату. Дайте ему
время подумать и поделиться своим опытом использования такой мета -
форы. Вы можете задать следующие вопросы.
Чувствуете ли вы, что сейчас застряли в своей жизни так же , как
застряли в яме ?
Каким образом, по вашему мнению, вы пытались проложить себе
дорогу наверх?
Почему эти методы не сработали? Каким образом стратегии кон-
троля сделали яму еще глубже ?
Каким может быть иное решение ?
Альтернативным решением копания, конечно же , является отбрасы-
вание лопаты. Если клиент не предлагает эту альтернативу, вы можете
предложить ее сами и спросить, как это повлияет на выбор нового пути
в жизни.
Клиенты часто испытывают недоумение от мысли, что лопату

можно отбросить. Они могут спросить: “ Разве это не значит сдаться ?
Я же не слабак ”. Они могут даже обидеться, поскольку подумают, что
вы предлагаете им смириться с жизнью в яме . В этом случае может

быть полезно обсудить, почему, например, клиент не бросает курить.
Вместо этого он признает, что находится в ситуации, которую не спо-
собен контролировать, и отказывается от борьбы, которую не может
выиграть. Некоторые клиенты решают, что им достаточно комфортно
в своей яме . Знакомое часто бывает комфортным, даже если это де -
структивное поведение или поведение , которое причиняет страдания.
Процесс принятия эмоциональной боли, связанной с отказом от ста-
рых, знакомых стратегий контроля, труден. Те , кто готов отказаться
от старых способов совладания, демонстрируют мужество, когда стал -
киваются с реальностью существующей эмоциональной боли.
В этот момент клиенты могут осознать, что их просят отказаться
от своих привычных стратегий контроля. Учитывая, что эта книга
посвящена неудовлетворенности образом тела, а не серьезным рас-
стройствам пищевого поведения , вы можете столкнуться с пробле -
мой нехватки личных ресурсов, которую клиенты переживают из - за
чрезмерной сосредоточенности на образе тела. Почему не держать -
ся за это ? Почему все - таки не сосредоточиться на сбросе последних
5 килограммов или на поиске “ правильной” диеты ? Ответ на это кро-
ется в страдании, вызванном борьбой с настоящими проблемами.
Напомните клиентам о возрасте , в котором они впервые начали вести
свою борьбу с образом тела или нарушением питания. Если выяснить,
какое количество диет они перепробовали , сколько часов в день или
какое количество энергии затратили, можно подчеркнуть неработо-
способность данной стратегии. Кроме того, полезно попросить кли-
ентов описать ситуации, в которых они использовали все это как
стратегию, чтобы избежать свиданий, социальных контактов, личных
отношений, занятий спортом или ношения определенной одежды.
А также узнать в целом то, как часто они чувствовали себя некомфор -
тно в собственном теле .
В других случаях клиенты будут оспаривать представление о том,
что отпускание — работоспособная альтернатива. Метафора “ Детектор
лжи” ( см. ниже ) помогает справиться с сопротивлением таких клиентов.

УПРАЖНЕНИЕ: метафора “ Детектор лжи”
преодоление сопротивления
Адаптировано из [ Hayes et al.,1999 ].
Иногда вам придется преодолевать сопротивление со стороны кли-
ента. Мы рекомендуем использовать это упражнение , когда клиенты на -
чинают выражать сопротивление во время сеанса. Этот диалог является
примером того, как вы можете использовать метафору “Детектор лжи ”.
Клиент. Я понимаю, что вы говорите , но не уверен, что в этом есть
смысл. Ведь бывают же случаи, когда можешь контролиро-
вать свои эмоции, и это помогает. Я научился расслаблению,
делаю это каждое утро, и это помогает мне снять стресс.
Терапевт. Вы подняли действительно важный вопрос. Хорошо, что вы
упомянули расслабление , и хочу посоветовать вам и даль-
ше говорить мне , когда вы не видите в чем- то смысла. Это
поможет нашей совместной работе . Итак, вы научились
расслаблению, и это работает?
Клиент. Да. Я занимаюсь этим 5 лет.
Терапевт. Хорошо. Что ж, давайте представим, что я подключаю вас
к детектору лжи, чтобы измерить уровень вашего беспокой-
ства. Мы начинаем с базовой меры вашего беспокойства,
какова она сейчас. Затем вы начинаете расслабление , и уро-
вень вашего беспокойства снижается. Мы думаем: “ Вау! Это
расслабление действительно помогает контролировать тре -
вогу”. Затем я вынимаю пистолет, приставляю его к вашей
голове и говорю: “ Вы должны расслабиться. Если уровень
вашего беспокойства хоть немного возрастет, я застрелю
вас”. Как вы думаете , насколько хорошо сейчас подействует
расслабление ?
Клиент. Думаю, у меня ничего не выйдет.
Терапевт. Да. Расслабление может показаться хорошим способом
контролировать беспокойство, но бывают такие ситуации,

когда беспокойство возникает неизбежно, и ничего с этим
поделать нельзя. Если бы к вашей голове был приставлен
пистолет, возникло бы беспокойство, хотите вы этого или
нет. По иронии судьбы, если бы вам действительно нужно
было бы избавиться от беспокойства и страха , принужде -
ние , заставляющее расслабиться, только усилило бы беспо-
койство. Вы правы: ничего не выйдет.
Когда вы обсуждаете творческую безнадежность с клиентом, важ-

но отметить, что ситуация не является буквально безнадежной.
Существует разница между тем, что клиенты не могут контролировать
( мысли и чувства ), и тем, что они могут изменить и контролировать ( по-
ведение ). Творческая безнадежность может быть концептуализирована
как поворотный момент, отправная точка или шанс встать на новый
путь. Клиент может увидеть, возможно, впервые , какие поведенческие
стратегии не сработали в жизни; Таким образом, творческая безнадеж -
—
ность это период растущего осознавания. Клиент начинает понимать,
что ему необходим другой путь. Однажды клиентка, проходившая ACT,
спросила, почему невозможно перепрограммировать ее разум, чтобы
она просто начала мыслить иначе .
Клиентка. Раньше я ходила к другому терапевту, и она как-то спросила
меня, перемещала ли я когда- нибудь мусорный бак в своем
доме . Мы говорили о том, что поначалу я продолжала ис-
кать его на старом месте , но в конце концов перепрограм-
мировала свой разум так, чтобы привыкнуть к новому ме -
сту. Для меня это звучало логично, поэтому я сейчас сбита
с толку тем, что вы говорите совсем другое .
Терапевт. Хорошо, вы заметили то, что чувствуете замешательство.
До сих пор мы говорили о мыслях и чувствах и о том, что их
трудно, а иногда и вредно изменять. Вы упомянули, что иде -
те туда, где раньше стояло мусорное ведро, но это не мысль
или чувство. Идти к мусорному ведру — это поведение ,
и я полностью поддерживаю мнение вашего предыдущего

терапевта, что вы можете изменить свое поведение . Ее при-
мер показывает, что изменить поведение непросто, и когда
вы впервые пытаетесь делать что- то по -новому, это не ка-
жется естественным. Вы можете вернуться к старому пове -
дению несколько раз, прежде чем оно станет привычным.
На самом деле у вас есть много возможностей контролиро-
вать свое поведение , и мы будем работать именно над этим,
помогать вам выбирать поведение , основанное на ценно-
стях, каждый день. Тем временем вы также научитесь отпу-
скать борьбу за контроль над своими мыслями и чувства -
ми, которые гораздо труднее изменить , нем поведение.
Метафоры “Детектор лжи” и “Человек в яме ” призваны показать кли-
енту, почему конкретная стратегия избегания не работает. Если чело-
веку кажется, что он связан с одной из метафор, может быть полезно
использовать ее на протяжении всей терапии, возвращаясь к ней, чтобы
определить будущие попытки контролировать эмоции или избегать их.
Например, образ “ копания” в метафоре “ Человек в яме ” может быть ис-
пользован, если вы заметили, что клиенты во время сеанса говорят о по-
ведении, которое функционирует как избегание . Вы можете спросить:
“Это еще один способ копать? ” Клиент может легче идентифицировать
собственное поведение через метафоры, что указывает на способность
отстраняться и наблюдать за своим поведением со стороны.
Достижение творческой безнадежности

Может возникнуть вопрос: “ Как я узнаю, что клиент достиг точки
творческой безнадежности в ACT? ” Ответ: возможно, никак. Незнание ,
работает ли лечение на данном этапе , является частью вашего собствен-
ного пути принятия и готовности. Заявления клиентов могут указывать
на неработоспособность их поведения: “ Я никогда не смогу изменить
свои чувства, не так ли ? ” “ Мне никогда не нравилось это ( поведение ).
Что, если я не могу перестать делать то, что делал ?” Подобные коммен -
тарии могут указывать на то, что клиент до некоторой степени осознал
неэффективность предыдущего поведения и пытается контролировать

эмоции и мысли. Однако клинически значимое поведение , такое как
изменение влияния во время осознания неработоспособности, может
быть более надежным. Когда клиенты понимают, что их прежний образ
жизни неприменим, они часто плачут, ощущают гнев или другие силь-
ные чувства.
Важное замечание : позвольте вашим клиентам испытывать любые
всплывающие эмоции, не делая собственных попыток успокоить или
уменьшить эти эмоции. При развитии творческой безнадежности вы
можете почувствовать желание успокоить клиентов или заверить их,
что они найдут выход “ из ямы ”. Это, безусловно, делается из добрых
побуждений, но служит лишь укреплению давних представлений кли-
ентов о том, что они не способны переносить тяжелые эмоции, которые
возникают при отсутствии контролирующего поведения. Позволить
клиентам покидать сеанс в страхе или неуверенности —это разумно,
если в это время вы подчеркиваете необходимость заботы о себе .
Резюме
На ранних этапах применения ACT для лечения неудовлетворенно-
сти образом тела вы помогаете своим клиентам определить стратегии
контроля, направленные на подавление или избежание болезненных
эмоций. К настоящему времени они получили начальное понимание ,
основанное на опыте , или то, как стратегии контроля оказались неэф -
фективными в уменьшении их боли и на самом деле привели к допол-
нительным страданиям. Выявление стратегий контроля, направленных
—
на экспириентальное избегание , это процесс, который будет продол-
жать разворачиваться, возможно, на протяжении всей жизни клиента.
На этом этапе он развил чувство творческой безнадежности, призна -
вая , что продолжающееся использование стратегий экспириентального
избегания приведет к тем же неадаптивным результатам.
Люди неизбежно будут пытаться найти новые способы избежать
боли. Используя метафоры, вы можете помочь своим клиентам объ-
ективно взглянуть на их борьбу за контроль над эмоциями. Легко за -
стрять в процессе использования еще одной стратегии контроля и даже

не осознавать этого. Как клиницист, вы можете указать на это клиентам
и, используя метафору ( например, “ Человек в яме ” ), объективно указать
на процесс ( “ Я вижу, вы снова копаете ” ). Поскольку определение стра-
тегий контроля — это процесс, мы посвящаем следующую главу тому,
чтобы научиться распознавать, когда конкретное поведение становится
проблематичным и создает дополнительные страдания. В дополнение
к обсуждению контроля как проблемы, мы вводим принятие и снова
обсуждаем концепцию готовности в содействии принятию как аль-
тернативный способ подхода к жизненному опыту. Теперь, когда ваш
клиент осознает, что избегание эмоций не работает в долгосрочной пер-
спективе , концепция готовности испытать эмоции вместо поиска новой
—
стратегии контроля это процесс, посредством которого достигается
принятие .

;020 6
Контроль как проблема,

принятие как решение
В конце концов, лучшее, что можно сделать ,

когда идет дождь , — это позволить ему идти.
Генри Уодсворт Лонгфелло
В поисках альтернативы старым

стратегиям совладания
До сих пор цель терапии заключалась в том, чтобы научить клиентов
базовому принципу экспириентального избегания и тому, как сосредо-
точение внимания на неудовлетворенности образом тела работает в ка-
честве способа неприятных эмоций, связанных с другими жизненными
проблемами. В творческой безнадежности ваши клиенты столкнулись
с неэффективностью своих стратегий контроля и восприняли их как
неэффективные долгосрочные решения. Теперь они отходят от сво-
их старых стратегий совладания и ищут им альтернативу. Наша цель
в этой главе— —
продолжать утверждать, что стратегии контроля это
неэффективные способы избежать боли, и представить принятие и от-
ветственность как альтернативные подходы к решению жизненных
проблем.
Прежде чем мы более подробно рассмотрим процесс лечения,
представим краткий обзор исследований, показывающих эффектив-
ность ACT в лечении клиентов с проблемами образа тела и связанных
с ними трудностей. Например, некоторые клиенты с избыточным весом
и проблемами внешнего облика могут сильно переедать. При этом они
обычно сообщают, что плохое настроение провоцирует новый эпизод
переедания , а это в свою очередь вызывает немедленное уменьшение
чувства тревоги и депрессии [ Elmore & de Castro, 1990 ]. В данном случае
переедание функционирует как стратегия избегания , потому что потре -
бление еды позволяет человеку избавиться от плохого настроения, но
долгосрочный эффект переедания может привести к увеличению веса.
Таким клиентам может быть полезно идентифицировать переедание
как неработающую стратегию экспириентального избегания и начать
рассматривать принятие негативного настроения как более жизнеспо -
собное решение .
Недавние лабораторные и клинические исследования подтверждают
подход, согласно которому проблема — это контроль, а решение — при-
нятие переедания. В одном исследовании студентам случайным образом
назначали либо конкретную интервенцию ( отвлечение и когнитивная
реструктуризация ), либо интервенцию принятия, либо не предписали
интервенцию вообще , а затем давали шоколадные конфеты и просили
не есть вообще в течение 48 часов [ Forman et al., 2007]. Результаты пока -
зывают, что принятие было более эффективной интервенцией, чем кон-
троль среди участников с высокой восприимчивостью к присутствию
еды.
В другом испытании [ Rasmussen- Hall, 2007] студентки с историей са-
моповреждений или агрессивного поведения в сравнении с подобран-
ной контрольной группой имели более высокие баллы по показателям
алекситимии ( трудности с распознаванием и описанием эмоций ) и бо-
лее сильным экспириентальным избеганием, измеряемым в прекраще -
нии стрессовой лабораторной работы.
Еще одно рандомизированное исследование [ Lillis et al., 2009 ] вклю-
чало случайное распределение клиентов с ожирением, участвовавших
в программе по снижению веса, либо на однодневный семинар по ACT,
либо в контрольную группу без лечения. Результаты показали сниже -
ние экспириентального избегания среди участников семинара ACT,
которые также достигли большей потери веса, снижения кровяного
давления, уменьшения психологического стресса и стигмы, улучшения
качества жизни и уменьшения эпизодов переедания при последующем
наблюдении через 3 месяца.

Кроме того, терапевтический подход, описанный в этой книге , был
проверен в выборке женщин с неудовлетворенностью образом тела
в формате однодневного семинара [ Pearson, 2009]. По сравнению с кон-
трольной группой списка ожидания, группа на лечении показала значи-
тельное снижение патологии расстройства пищевого поведения, беспо-
койства, связанного с образом тела, и частоты мыслей о весе и образе
тела, а также значительное увеличение принятия. Кроме того, было
показано, что принятие опосредует эти изменения во время лечения.
По мере развития исследований в области интервенций, основанных
на принятии, мы получаем все больше последовательных результатов
повышения психологической гибкости и уменьшения стресса при ре -
шении различных психологических проблем.
Новые стратегии контроля

По мере того как вы продолжаете лечение , важно понимать, прини -
мают ли клиенты новые стратегии контроля, рассматривая их как новый
путь, способ преодоления или выход из эмоциональной боли. Клиенты
могут даже прийти на сеанс и объявить об обнаружении нового ответа,
стратегии или решения. Иногда, полностью осознав: все , что они пыта-
лись делать ранее , не работает, клиенты пытаются найти быстрое реше -
ние . Кроме того, они могут пытаться угодить вам, стараясь быть “ хоро-
шим клиентом ” и “ найти” свое решение . Такое приятное для терапевта
поведение часто также является стратегией контроля, позволяющей
клиентам не чувствовать себя “плохими” или “глупыми ”. Осторожно
покажите , что это вновь найденное решение является просто новым
средством контроля нежелательных мыслей или чувств, аналогичным
их старым, неэффективным способам совладания. Рассмотрим следую -
щий пример.
Пример случая: Дженни

Дженни постоянно переживает навязчивые мысли о весе и образе
тела, она проводит выходные дома одна, ограничивая себя диетой,
подсчитывая ежедневное потребление калорий и примеряя различные

предметы одежды, одновременно зацикливаясь на своем отражении
в зеркале . Во время сеансов по развитию творческой безнадежности
она осознала, что попытки контролировать дистресс образа своего
тела с помощью диет, подсчета калорий и повышенной зацикленно -
сти оказались неэффективными. Женщина приходит на следующий
прием и сообщает терапевту, что выбросила весы и на прошлых
выходных решила “ занять себя ”, взяв работу на дом. Она не при -
держивалась своей типичной диеты, не подсчитывала калории или
не вовлекалась в иное подобное поведение . Дженни заявила: “ Я вооб-
ще почти не думала о своем весе !” Хотя это не “ плохой” или “ непра -
вильный” способ попытаться почувствовать себя лучше , но попытка
занять себя работой дома, вероятно, аналогична одержимости весом
и формой тела: оцепенение или избегание каких- либо неприятных
эмоций.
В такой ситуации ваш первый шаг — определить все цели, которые
Дженни преследовала, уйдя в работу. Позвольте Дженни прояснить
чувства, мысли и поведение , в которые она вовлеклась. Можно по-
просить Дженни определить, какие мысли и чувства она испытывает
по мере приближения выходных. Какие мысли и эмоции возникают,
когда она проводит свободное время в одиночестве ? Когда она находит -
ся в социальных ситуациях, испытывает ли она беспокойство, связан-
ное с образом тела , или другие страхи осуждения ?
Новые стратегии контроля, которые выбирают клиенты , так же
разнообразны, как и сами люди. Важным аспектом, которому следу-
ет уделить терапевтическое внимание , является функция деятельно-
сти: демонстрирует ли ваш клиент готовность испытывать чувства,
для уменьшения которых применялась старая стратегия совладания ?
Оценка нового поведения с целью совладания может оказаться непро-
стым делом. Клиенты могут разъяснять положительные преимущества
новой стратегии, потому что их новое поведение привело к немедлен -
ному облегчению; однако они не использовали такую модель поведения
достаточно долго, чтобы испытать на себе последствия длительного
страдания, вызванного новой стратегией контроля.

Клиенты часто предпринимают множество новых попыток найти ре -
шение , и каждая новая попытка удерживает их от переживания трудных
эмоций, которых они хотят избежать. Экспириентальное обучение —
это процесс, а не событие . Каждое новое “ решение ”, предлагаемое кли-
ентами, дает возможность узнать об относительной работоспособности
избегания неприятных эмоций. Во время проверки новых стратегий
контроля задайте такие вопросы.
Какие чувства у вас возникли, когда вы начали применять новую
модель поведения?
Как вы себя чувствовали после этого?
Вы в конечном итоге вернулись к старой модели поведения (т.е . той,
от которого пытались отказаться ) ?
Что, если бы вы не смогли использовать эту новую стратегию кон-
троля ? Что бы вы тогда почувствовали ?
Видите ли вы какое - либо сходство между новой стратегией, ко -
торую пытаетесь использовать, и старым поведением, от которого
отказались?
Помимо того что вы не придерживаетесь поведения, от которого хо-
тите отказаться, что еще вам нравится в этой новой деятельности?
Подобные вопросы могут помочь клиентам увидеть сходство функ-
ций новой и старой стратегий контроля. Клиентам полезно на собствен -
ном опыте убедиться, что новая стратегия контроля тоже не работает, а
—
не просто услышать об этом от вас. Однако, хотя опыт лучший учи-
тель, он также требует времени. Ваши клиенты могут придерживаться
новой стратегии контроля даже в процессе лечения. Важно подчеркнуть,
что отказ от различных стратегий контроля — это процесс. И первый
важный шаг в нем — научиться распознавать стратегию контроля.
Распознав стратегии контроля, указывайте на них клиентам. В каче -
стве подсказки можете задать вопрос: “ Вам ( такое поведение ) кажется
знакомым ? Похоже ли это на то, что вы делали в прошлом ? ” Подобные
вопросы могут помочь клиентам распознать сходные функции в своем
поведении.

ОБРАЗЕЦ РАБОЧЕГО ЛИСТА ПОВЕДЕНИЯ
Рабочий лист, приведенный ниже, позволяет клиенту определить,
как его поведение влияет на уменьшение, устранение или контроль
нежелательных эмоций. Способность идентифицировать этот про-
цесс для клиента важна, потому что это может помочь предотвратить
возвращение к поведению, основанному на избегании, в будущем.
Предотвращение поведения, основанного на избегании, поможет лю-
дям вести активную и гармоничную жизнь.
Дайте этот лист клиентам в качестве домашнего задания. Приведите
им яркий пример (возможно, тот, которым они поделились во время
сеанса), чтобы проиллюстрировать, как заполнять столбцы в рабочем
листе.
Первый столбец "Предпосылки" предназначен для определения пред-
шествующего события, которое вызывает нежелательный внутренний
опыт. Во втором столбце "Опыт" клиент должен указать неприятные
внутренние переживания, которые могут включать комбинацию фи-
зиологических, эмоциональных и когнитивных реакций. В третьем
столбце "Поведение" клиент должен определить поступки, используе-
мые для совладания с этим внутренним опытом. В последнем столбце
"Последствия" клиент определяет положительные и отрицательные
результаты такого поведения. Вполне вероятно, что существуют как
позитивные, так и негативные последствия. Например, человек может
определить положительные последствия, связанные с немедленным
облегчением дискомфортного эмоционального состояния. Важно по-
мочь ему определить любую потенциальную область дополнительных
страданий или долговременной неэффективности, вызываемой пове-
дением.

РАБОЧИЙ ЛИСТ ПОВЕДЕНИЯ
Предпосылки Опыт Поведение Последствия

Эмоции Физические Мысли Положительные Отрицательные
ощущения
ОБРАЗЕЦ РАБОЧЕГО ЛИСТА ПОВЕДЕНИЯ
=
тз
S
Предпосылки Опыт Поведение Последствия 2
тз
Эмоции Физические Мысли Положительные Отрицательные Ч
О
ощущения о
Коллеги при- т;
Страх Расстройство Я слишком Не пойти Немедленное Чувство изоляции О)
7ч
гласили меня желудка толстая, чтобы на вечеринку, облегчение и депрессия от пре-
на вечеринку пойти. Никто решить пой- от мысли, что бывания в зале П)
I
*
в пятницу не хочет, чтобы ти в спортзал не нужно ни с кем в одиночестве I
вечером его видели рядом и трениро- встречаться.
£
со мной ваться там Гордость по пово- о
го
одной ду тренировки QJ
W
ГО
Z1
О
го
I
ч
сг
"
О
ГО
о\
о
-С
SC
го
П
ч
Z1
о
го
(Ь
1ГО
fD
I
го
Кратковременные и долговременные
последствия поведения
Вам будет полезно определить, поддерживается ли новое поведение
отрицательным или положительным подкреплением. При отрицатель -
ном подкреплении привычки сохраняются, потому что последствия та -
кого поведения позволяют избежать аверсивного стимула. Например,
избегание социального взаимодействия, когда человек испытывает
социальную тревогу, снижает беспокойство. Таким образом, избегание
усиливается, потому что тревога уменьшается за счет избегания авер-
сивного стимула. Уменьшается тревога, но усиливается поведение из -
бегания.
При положительном подкреплении поведение принимается быстрее ,
потому что в результате поведения добавляется стимул ( например, чув-
ство гордости после тренировки в тренажерном зале ).
Поведение часто поддерживается комбинацией положительного
и отрицательного подкрепления. В случае Дженни поведение , связан-
ное с занятостью, может быть отрицательно подкреплено, потому что
это облегчает беспокоящие ее мысли о своем теле , и положительно
подкреплено, потому что это увеличивает ее чувство компетентности
и успеха. Тем не менее Дженни также в конечном итоге испытывает
усиление депрессии и одиночества из - за своего поведения избегания.
Это дополнительное страдание является следствием ее выбора избегать
контактов с людьми.
Помните , что поведение активизируется из - за его немедленных по-
ложительных или отрицательных подкрепляющих последствий. Если
клиент оправдывает свое поведение , сосредоточиваясь на немедленных
положительных последствиях ( что он получает ) или отрицательных
последствиях ( чего он избегает ), вы должны помочь ему изучить дол-
госрочные результаты такого поведения: сработали ли они в долгосроч -
ной перспективе , работают ли они через время так же хорошо, как они
сработали в краткосрочной перспективе .

Поведение, определяемое избеганием
или основанное на ценностях
—
Следующий этап выяснить, определяется новое поведение избега -
нием или базируется на ценностях. Если стратегия основана в первую
очередь на желании избежать неприятных эмоций, то со временем она
станет неработоспособной.
В нашем примере Дженни борется с чувством одиночества. Чувства
—
изоляции и депрессии расплата за ее избегание социализации и оза-
боченности образом тела. Стратегия, основанная на ценностях, направ-
ляет клиента к более активной жизни. Ценности — это определяемые
клиентом осмысленные жизненные направления. Некоторыми приме -
рами ценностей в жизни могут быть семья, дружба, досуг, карьера, здо-
ровье и благополучие . Разъяснение ценностей будет обсуждаться далее
в этой книге , но полезно начать рассмотрение поведения клиента с того,
что именно им движет. Давайте еще раз рассмотрим ситуацию Дженни.
Женщина говорит, что подруга пригласила ее на занятия в местный
спортзал. Она сообщает, что вместе с подругой начала ходить на трени-
ровки и поначалу чувствовала большое беспокойство по поводу внеш-
него облика. Однажды, как Дженни призналась, она пришла на трени-
ровку в пятницу вечером, потому что ей надоело сидеть дома, беспоко-
ясь о своей внешности и подсчитывая калории.
Задайте себе такие важные вопросы: усиливает ли Дженни свои
стратегии контроля ( например, использует упражнения в качестве
компенсирующего поведения, чтобы сжечь калории ) ? Какова ее цель
еженедельного посещения тренировок ? Представьте , что в этом случае
Дженни говорит: со временем после тренировок она начала чувствовать
себя менее застенчивой и заметила, что ей нравится проводить время
с подругой. Она сообщает, что после тренировки подруга предложила
им перекусить в местном ресторане . Дженни комментирует, что впер-
вые за несколько месяцев ужинала с другим человеком, а также замети-
ла, что не обращала внимания на калорийность еды. Женщина заявляет:
она никогда не предполагала, что деятельность, направленная на тело
( например, тренировки ), снизит ее социальную тревогу, которая всегда

была вызвана дистрессом образа тела. Радость от социального взаимо-
действия и близости уменьшила ее навязчивые мысли о своем теле , сни-
зила чувство изоляции и в конечном итоге позитивно повлияла на ее
социальную тревогу. В этом примере мы видим несколько потенциаль-
ных значений. Одно из них, связанное с другим человеком, предпола -
гает, что участие Дженни в тренировках базируется на ее ценностях,
а не направлено на избегание . Пример Дженни дает прекрасную воз -
можность представить готовность как альтернативу контролю. Дженни
была готова испытать свой первоначальный дискомфорт и тревогу ради
того, чтобы создать отношения с подругой.
Готовность
Как только клиенты начинают понимать, почему контроль чувств
и мыслей проблематичен и в конечном итоге неэффективен, пришло
время проявить готовность. С точки зрения ACT готовность означает
подход к жизни без сопротивления и с открытостью к тому, что явля-
ется наиболее эффективным или ценным, даже если это предполагает
появление болезненных эмоций. Желание переживать все возможные
эмоции в любой момент времени без активных попыток подавить это —
альтернатива контролю. В творческой безнадежности и выявлении про-
блемных стратегий контроля клиент может спросить: “ Что мне делать,
когда я испытываю плохие чувства или дискомфортные эмоции ?” Или,
вместо того чтобы задавать этот вопрос, человек может прийти на при-
ем с альтернативной стратегией контроля, как описано выше . Первый
шаг после осознания того, что стратегии контроля не сработали, же - —
лание испытывать все возникающие чувства. Поначалу может быть
трудно понять концепцию готовности, и это вполне нормально, если
клиент не поймет ее сразу. Часто бывает полезным выполнить упраж-
нение на развитие готовности, подобное метафоре с перетягиванием
каната, которую мы опишем далее в этой главе . Чтобы проиллюстриро-
вать концепцию готовности и то, как она становится важной в процес-
се выхода за рамки неэффективных стратегий контроля, мы приводим
пример из практики.

Пример случая: Хайме
Хайме — 45-летний женатый мужчина латиноамериканского проис-
хождения , который посещает психотерапевта в рамках амбулаторно-
го курса лечения. Он получает индивидуальную терапию для прео-
доления симптомов депрессии и тревоги, отвечает диагностическим
критериям тяжелого депрессивного расстройства и социофобии.
Хайме работает лаборантом и редко контактирует с людьми по ра -
боте . Дома он контактирует только с женой. Он говорит, что его де -
прессия и социофобия проистекают из его веры в то, что другие люди
считают его “ уродом ” из- за прибавки в весе и его неспособности вов-
лекаться в деятельность, которая ему раньше нравилась.
Хайме признался , что 5 лет назад он пережил тяжелую автомобиль-
ную аварию. Он объяснил, что его жена была за рулем, когда грузовик,
пытавшийся пересечь 4 полосы движения, врезался в пассажирскую
часть их автомобиля. В результате Хайме был сильно травмирован.
Его жена осталась почти невредимой, получив лишь незначитель-
ные травмы. У Хайме же было несколько переломов костей ног, рук
и множественные серьезные рваные раны на лице . Он также получил
ожог более 30% своего тела (в основном на лице , шее , руках и кистях),
когда топливо из грузовика спровоцировало воспламенение до того,
как Хайме успели достать из машины.
Его реабилитация длилась несколько месяцев, Хайме перенес 2 опера-
ции по реконструкции лица. Однако он все равно считает свое лицо
“ отвратительным ”, заявляя, что никогда не был доволен результатами
операций. Кроме того , ему сделали пересадку кожи на руках и кистях,
внешним видом которых он также недоволен. После того как произо-
шла авария, мужчина не может возобновить занятия спортом, такие
как бег трусцой и езда на велосипеде , которые ему нравились рань-
ше , из- за хронической боли. В результате ограничений физической
активности он поправился на 20 килограммов. При росте 170 см он
весит порядка 100 кг и сообщает, что испытывает дискомфорт из-
за своих габаритов. Хайме заявляет, что он все еще чувствует себя
“ жертвой несчастного случая ”, когда смотрится в зеркало и видит фи -
зическое воздействие аварии на лице и шее . Он считает, что не может

похудеть или набрать мышечную массу из- за долгосрочных послед -
ствий физических травм ног и рук, а также хронической боли.
Хайме отмечает, что его брак также пострадал после аварии. Он при -
знаёт, что после аварии ему стало слишком некомфортно в своем теле ,
и половая жизнь с женой значительно изменилась. Он утверждает,
что за последний год они занимались сексом всего 2 раза. Тревога
стала большой помехой сексуальной активности, потому что Хайме
“возненавидел, что его жене приходилось смотреть на все поврежде -
ния, нанесенные его телу”. Он чувствовал себя смущенным и непри -
влекательным. Хайме также говорит о снижении социализации из- за
беспокойства по поводу того, что находится рядом с людьми. Вместо
того чтобы продолжать встречаться с друзьями, как они это делали
раньше с женой, теперь он остается дома, а она ходит на встречи
с их друзьями одна. Мужчина сообщает, что чувствует себя “нелов-
ко ” на людях. Иногда, по его словам, он готовится пойти на прогул -
ку и “ разваливается”, поскольку его не устраивает то, как он выгля-
дит. “ Не могу представить, чтобы кто-то захотел оказаться рядом со
—
мной”, заявляет Хайме .
За последние несколько месяцев он начал испытывать более глубокие
симптомы депрессии. Он говорит: “ Я понял, что мной правит стыд
за то, как я выгляжу, и беспокойство по поводу суждений других
людей. Я стал избегать жизни любой ценой. В последние несколько
месяцев я впал в настоящую депрессию, поскольку почувствовал, что
этот несчастный случай украл у меня жизнь. Мне 45 лет, и я пони-
маю, что просто утратил последние 5 лет жизни. Я пренебрегал своей
женой и нашими друзьями. Я потерял друзей и теперь боюсь, что по -
теряю семью! Также я пренебрегаю собой. Но это связано с тем, что
я не могу преодолеть чувство дискомфорта из- за изменений в моем
теле . Я словно в ловушке из -за прибавки в весе , шрамов и хрониче -
ской боли. Я чувствую себя узником”.
В ходе лечения Хайме легко определил несколько присутствующих
ценностей. Фактически он проводил много времени в одиночестве , ду-
мая о том, чего бы ему действительно хотелось от жизни. За последние
несколько лет его ценности стали для него более очевидными: найти

новую работу, восстановить отношения со старыми друзьями и спасти
свой брак. И по мере того как эти ценности стали более ясными, он все
больше и больше чувствовал себя пойманным в ловушку убеждений,
что не может достичь этого из- за своей внешности. Будучи полностью
поглощенным историями о том, что он физически непривлекателен
для своей жены и что другие не хотят видеть его рядом с собой, он про-
должал реагировать на жизнь избеганием.
Проблемой Хайме стало то, он не хотел вносить необходимые изме -
нения, чтобы добиться от жизни желаемого. Он считал, что его жизнь
никогда не станет прежней из- за его внешнего вида. Мужчина считал,
что авария украла его жизнь, “ обезобразив” тело. Работа психотерапев -
та с ним должна быть направлена на то, что его жизнь может быть бо-
лее гармоничной, если он готов подходить к провоцирующим тревогу
ситуациям именно с позиции своих ценностей. Но сначала ему нужно
прекратить борьбу с самим собой и собственным разумом, перестать
рассказывать себе истории о том, что он слишком уродлив или недо -
статочно мужественен, чтобы полноценно жить в этом мире . Для этого
можно использовать метафору с перетягиванием каната, используя сце -
нарий для упражнения, приведенный ниже .
УПРАЖНЕНИЕ: метафора “ Перетягивание каната”

Адаптировано из [ Hayes et al.,1999 ]
Предложите клиенту сесть поудобнее , закрыть глаза или сосредото-
чить взгляд на нейтральной точке в комнате . Попросите его предста-
вить себя в том возрасте , когда он впервые столкнулся с проблемами
питания и веса. Вы можете использовать следующий сценарий в каче -
стве руководства для этого упражнения.
Представьте себя в том возрасте , когда впервые почувствовали дис-
комфорт по поводу тела. Я хочу, чтобы у вас появилось по- настоящему
четкое представление о себе в то время: во что вы были одеты, какой
у вас был размер, как именно вы выглядели. Детально вообразив эту
картину, представьте , что этот человек крепко держится за веревку.
—
На другом конце веревки очень большое и устрашающее чудовище .

Сделайте паузу и подробно представьте , как выглядит это чудовище .
Как только вы получите четкий образ монстра, представьте , что он на-
чинает тянуть за другой конец веревки. Монстр пытается затащить вас
в большую, глубокую, темную яму, которая находится между вами. Вы
тянете за веревку изо всех сил, чтобы не упасть в эту яму.
Вы продолжаете перетягивать канат с этим монстром с тех пор, как
были в том возрасте , когда впервые решили , что недовольны своим
телом. Все это время вы пытались победить монстра в этой схватке .
Но это не забавная игра, это довольно опасная борьба, потому что
вы изо всех сил стараетесь не упасть в яму между вами и монстром.
Она глубокая, и вы боитесь, что умрете , если упадете в нее . Чудовище
подтягивает вас все ближе и ближе к яме , и на данном этапе жизни
вы очень устали бороться. Ваши руки натерты от натянутой веревки,
болят от усталости. Ваши ноги скользят по земле по мере того, как вы
приближаетесь к яме . Вы начинаете понимать, что тянуть эту верев-
—
ку не победа в этой битве ; это только утомляет и пугает вас.
Попросите клиента открыть глаза. Затем позвольте ему выразить

свое впечатление от этого упражнения. Потом спросите , как его вы-
сказывания соотносят упражнение с борьбой по поводу образа тела.
Вернемся к примеру Хайме и рассмотрим следующие вопросы, которые
может задать терапевт.
Что представляет собой монстр?
Что означает натяжение веревки ?
Что означает падение в яму?
1111Ш
Хотя правильных ответов на эти вопросы нет, вы можете предпо-

ложить, что чудовище олицетворяет тяжелые чувства, которых ваш
клиент пытается избежать. В случае Хайме это были мысли о теле
и беспокойство, возникающее , когда он сталкивается с необходимо-
стью взаимодействовать с другими людьми. Перетягивание веревки
может олицетворять всю энергию и внимание , которые он уделяет сво-
ему внешнему виду, телу, весу или форме тела. Это степень избегания,

которую он совершает в ответ на свои убеждения о том, что его тело яв-
ляется отталкивающим или непривлекательным для других. Это утоми-
тельный процесс, и Хайме проигрывает в этой битве , что усиливает его
чувство депрессии. Отпустить веревку — значит перестать бороться со
страхом. Например, это может быть готовность испытать печаль из- за
отсутствия отношений, страх осуждения со стороны других или страх
потерпеть неудачу, когда он стремится к тому, чего действительно хочет
в жизни. Это может быть гнев по поводу изменений в теле , над которы-
ми он не властен. Клиенту важно понять, что битву с монстром нельзя
выиграть, более того — выигрывать вообще не нужно.
Яма может представлять страх, что человек исчезнет, умрет, сойдет
—
с ума и эта катастрофа случится, если он проиграет битву с монстром.
Говоря о поражении в схватке , Хайме заявил: “ Иногда мне кажется, что
монстр — это автокатастрофа, и я все еще борюсь с ней. Мне кажется,
что это все чувства , мысли и травмы, которые мне причинила авария”.
На самом деле чудовище страшно ровно настолько, насколько сильно
мы вкладываем энергию в борьбу с ним. Что касается Хайме , травмы
от аварии больше не угрожают его жизни, но мысли о том, как эти ране -
ния повлияли на его тело, по-прежнему воздействуют на его поведение .
Чем больше он пытается избежать монстра ( чем сильнее тянет канат ),
тем страшнее становится чудовище . Чем больше он избегает тяжелых
чувств, тем сильнее его убеждение , что он не может их выносить.
Можно спросить Хайме : “ Что случится , если вы отпустите канат? ” Он
может выразить страхи по поводу печали, гнева или других неприятных
эмоций. Он может высказать опасения по поводу того, что может про-
изойти, если ослабить внимание к образу тела. Например, Хайме может
ответить: “Если бы я перестал думать о том, как другие люди оценивают
мою внешность, то начал бы больше общаться, тогда мне действительно
удалось бы снова попытаться наладить отношения с людьми и сбли-
зиться с моей женой. Кажется, я разучился это делать! Я могу потерпеть
полный провал в этом, и тогда я не смогу винить несчастный случай
или свое тело в неспособности восстановить связь с другими. Я должен
буду возложить ответственность на себя. Вот это действительно страш-
но!” В подобных ситуациях мы предлагаем оставить клиента в покое

с его опасениями ( например, Хайме со страхом не достичь того, чего он
хочет )— без всяких заверений. Подтвердите , что отпускание веревки
может стать новым подходом. Применение чего-то нового в жизни ча-
сто пугает; такое подтверждение часто бывает полезным. Напоминание
клиенту о том, что его предыдущие стратегии контроля не помогли из-
бавиться от чувств, также может быть эффективным ответом на страх
готовности. В любом случае монстр никогда не исчезал; чем сильнее
Хайме сражался с монстром, тем сильнее тот становился. Так и с чув -
ствами. Как сказал Стивен Хейс, разработчик ACT: “Если вы не стреми-
тесь к чему-то, значит, вы это получили” [ Hayes & Strosahl, 2004, р. 281] .
Готовность в ходе сеанса

Когда вы работаете с такими клиентами, как Хайме и Дженни, о ко-
торых мы упоминали выше , у вас появится возможность поощрять го-
товность во время сеансов с ними. В этом вам помогут рабочие листы
поведения АВС, представленные ранее в этой главе . Прежде чем мы об-
судим, как вы можете применять рабочий лист для обеспечения готов-
ности в ходе сеансе , взгляните на рабочий лист сейчас, чтобы освежить
его в памяти.
После того как клиенты заполнят несколько листов АВС, спросите
их об опыте переживания некоторых эмоций, упомянутых в столбце
“ Предпосылки ”. Попросите их выбрать один из примеров и более под -
робно рассказать о том, когда и где возникает эмоция, которую они
избегают, и как именно они ее переживают ( или как они себе это пред-
ставляют ).
Иногда при обсуждении определенных ситуаций с клиентом вы мо-
жете вызвать связанные с этим тяжелые эмоции. Это дает экспириен-
тальная возможность. Спросите , желает ли клиент испытывать эту эмо-
цию ( гнев, страх, печаль или что-то еще ) прямо во время сеанса. Если
вы заметили, что клиент испытывает тяжелые эмоции, можно исполь-
зовать следующие комментарии.
Похоже , вы чувствуете себя сейчас именно так, как только что
описывали. Верно?

Вы готовы прямо сейчас, в этой комнате , сидеть и переживать эту
эмоцию ?
Хотели бы вы продолжать испытывать это чувство прямо здесь
и сейчас, оставаясь со мной, не делая ничего, чтобы это ушло?
Каково чувствовать это прямо сейчас, не пытаясь избавиться
от эмоции ?
Эти вопросы могут вызвать дополнительный дискомфорт, который
дает еще одну возможность клиенту пережить эмоции в безопасной си-
туации вместе с вами. Также полезно молчание во время таких эмоци-
ональных выплесков; это может обеспечить контекст с принятием, что
усиливает, а не ослабляет эмоциональные переживания. Молчание часто
увеличивает тревогу клиента, что дает возможность перейти к готов -
ности — намерению сидеть в молчании, испытывая дискомфорт, и об-
суждать вопросы, перечисленные выше и ниже . Молчание часто будет
неудобным и для вас, но позволит осознать, что вы оба одновременно
испытываете дискомфорт из- за тишины, но клиенту важно пережить
это во время сеанса. Зрительный контакт и молчание в моменты, когда
клиент переживает тяжелые эмоции, позволяет ему почувствовать себя
“увиденным ” в минуту уязвимости. Сострадание и зрительный контакт
может вызвать чувство поддержки и принятия между вами и вашим
клиентом.
Если ваш клиент реагирует на такие ситуации, где важно испытать
эмоцию, переключением или отвлечением, это дает возможность заме -
тить избегание . Уместны такие комментарии.
После моих слов о том, что именно вы чувствуете , я вижу, вы пы-
таетесь избежать этой эмоции.
Казалось, вы начали переживать определенные эмоции, когда рас-
сказывали эту историю, но затем сменили тему. Вам трудно испы-
тывать эти чувства сейчас?
Прямо сейчас я замечаю, что вы уходите от эмоции, которую толь-
ко что испытывали. Могу я попросить вас сделать паузу и вернуть-
ся к этому чувству?

Приглашение испытать эмоции во время сеанса — прекрасная воз-
можность проиллюстрировать процесс развития готовности. Если кли-
ент может делать это во время сеанса, даже в течение короткого про-
межутка времени, очень важно поблагодарить его за эти усилия. Вот
несколько вариантов, как это можно сделать.
Спасибо, что поделились со мной этим трудным опытом и искрен -
не переживали свои чувства.
Спасибо, что сегодня вы готовы поделиться со мной своими чув -
ствами. Мне кажется , что теперь понимаю ваш опыт намного
лучше .
Я знаю, что это, скорее всего, было трудным и необычным. И я хочу
поблагодарить вас за то, что сегодня вы поделились частичкой себя,
вместо того чтобы изо всех сил стараться избегать реальности.
Прежде всего, если клиент смог испытать трудные эмоции в комнате
с вами, дайте ему понять, что стало возможным благодаря готовности.
А готовность — это сложная для понимания концепция, и, возможно,
ее лучше всего пережить на опыте , а не пытаться осознать интеллекту-
ально.
Резюме
На этом этапе вы и ваш клиент вместе определили, что все попытки
контролировать или подавить мысли и чувства оказались безуспешны-
ми, а клиент выявил конкретные стратегии, используемые для подавле -
ния или избегания своих мыслей и чувств. В этой главе мы продолжаем
—
утверждать, что контроль это проблема, а принятие —
решение . В та-
ком контексте вы научились распознавать новые стратегии контроля,
которые клиенты могут придумывать в ходе лечения, и управлять ими.
Вы также научились различать поведение , диктуемое избеганием или
основанное на ценностях. Готовность вводится как средство избавле -
ния от поведения, обусловленного избеганием, и перехода к поведению,
основанному на ценностях.

Когда у клиентов появляется готовность испытывать тяжелые эмо-
ции, они могут задаться вопросом, как выдерживать эти эмоции, не воз-
вращаясь к стратегиям контроля, чтобы их избежать. В нашей следую -
щей главе мы представим осознанность как способ лучше восприни-
мать мысли и чувства и их переживать, т.е . испытывать их осознанно.
Будут описаны упражнения, направленные на осознанное переживание
мыслей и эмоций, и уделено внимание тому, как этот процесс в конеч -
ном итоге способствует принятию.

;020 7
Осознанное принятие
мыслей, чувств
и физических
ощущений
Мы здесь , чтобы пробудиться от иллюзии

нашей обособленности.
Тит Нат Хан
Осознанность и принятие как

терапевтические интервенции
Понятие осознанности появилось еще в древневосточных культурах
как духовная и философская практика. Хотя разработка интервенций,
основанных на осознанности, началась намного раньше , с середины
1990-х годов, эта практика была включена в несколько психотерапев -
тических процедур, причем предварительные данные свидетельствуют
об эффективных результатах. Некоторые интервенции с компонентом
осознанности включают основанную на этой практике когнитивно - по-
веденческую терапию против депрессии [ Teasdale et al., 2002 ], диалекти-
ческую поведенческую терапию ( ДПТ) при пограничном расстройстве
личности [ Linehan, 1993] , медитацию випассана при расстройствах,
.
связанных с употреблением психоактивных веществ [ Bowen et al., 2006 ] ,

а также некоторые другие .
Определение осознанности
Разработка определения осознанности еще не завершена, так как эта
конструкция исторически имеет несколько определений. Осознанность
была концептуализирована как состояние повышенной внимательно-
сти, вызванное медитацией [ Hanh, 1976] . Несколько других определе -
ний были предложены в философской, духовной и психологической ли-
тературе . В настоящее время не существует единого общепринятого ра-
бочего определения осознанности. Однако Бишоп и его коллеги [ Bishop
et al.,2004] предложили рабочее определение для использования в науч-
но-обоснованных психотерапевтических исследованиях, включающее
два компонента: саморегуляцию внимания и ориентацию на опыт. Эти
два компонента очень тесно связаны с концепцией и использованием
осознанности в терапии принятия и ответственности Практика осоз-
нанности, применяемая в ACT, означает усиление внимания к настоя-
щему моменту ( собственному опыту) при одновременном освобожде -
нии от суждений ( мыслей ).
В терапии принятия и ответственности осознанность может быть
лучше всего концептуализирована как один из способов принятия. Это
инструмент, который способствует принятию эмоций за счет повыше -
ния осознания чувств и дистанцирования от буквальности мыслей, что
мы называем когнитивным расцеплением. По сути, когнитивное расце -
пление означает восприятие мысли как мысли, а не как точного пред-
ставления своего опыта. Например, клиент может подумать: “ Я тол -
стый ”. Разделившись с этой мыслью, клиент применяет осознанность
и описывает: “Мне кажется, что я толстый”. Это сильно отличается
от веры или слияния с мыслью как с буквальной истиной. Принимая
точку зрения наблюдателя, клиент с меньшей вероятностью будет за -
цикливаться на какой- то конкретной мысли или драматизировать, ког-
да она возникнет. Благодаря практике осознанности количество и тип
мыслей воспринимается как часть собственного опыта, но не как отра-
жение истинного опыта.
Как сформулировал Тит Нат Хан [ Thick Nhat Hanh, 1976], практика
осознанности воздействует на осознание своего опыта, включая мыс-
ли, эмоции и физические ощущения, при этом происходит активное

отпускание человеком тенденции оценивать эти переживания как хо-
рошие или плохие . Во время практики осознанности обязательно воз -
никают оценочные мысли. Такие мысли, как “ Я не могу этого сделать”
или “Это не работает ”, являются полезным материалом, на который сто-
ит обратить внимание ; однако важнее сосредоточиваться на процессе
активного отпускания мыслей. Активно отпускать означает позволять
мысли возникать, не подавляя и не оценивая ее . Именно через отпу-
скание осознанность приводит к получению более широкого опыта.
Переживание мыслей, чувств и ощущений находится в центре внима -
ния практики осознанности; в конце концов, именно этот опыт являет -
ся фокусом принятия.
Практикуя осознанность, клиенты могут заметить некоторые чув-
ства или мысли, которые являются интенсивными или неприятными.
Вероятно, будут моменты, когда проявляется страх или возникают
мысли о прошлом или будущем. Например, думая о еде , клиент может
бояться того, что еда с ним сделает. Человек может даже пережить па -
нику ( например, учащенное сердцебиение , дрожь в руках и т.д.). Это
взаимодействие мыслей, эмоций и физических ощущений с вопросами
еды — реакции, которые можно использовать как объекты внимания
в осознанности. Многие клиенты спрашивают: “ Как я могу прийти
к принятию? ” Важно понимать, что принятие — это не пункт назначе -
ния. Это процесс, который частично достигается переживанием того,
что происходит. Принятие — это не симпатия, не антипатия, не смире -
ние . Выявление и переживание того, что происходит, по определению
означает принятие всего. Обсуждение готовности испытывать эмоции
может быть хорошим началом для облегчения процесса осознанного
переживания и принятия для ваших клиентов.
Представление практики осознанности клиенту

Идея стать более внимательным или осознавать болезненные эмоции
может показаться вашему клиенту нелогичной. Обычно люди приходят
на психотерапию в надежде уменьшить стресс и избавиться от нега-
тивных мыслей. Это неудивительно, поскольку наша культура и мно-
гие формы психотерапии активно поощряют избавление от “плохого”.
Глава 7. Осознанное принятие мыслей, чувств и физических ощущений 189

Однако ACT придерживается другого принципа. В процессе развития
творческой безнадежности вы и ваши клиенты обсудили неэффектив-
ность избегания и представили концепцию применимости в отношении
трудных эмоций. Чтобы научить осознанности, Хан [ Hanh, 1976] реко-
мендует начинать с практики наблюдения за дыханием. Наблюдение
за дыханием — эффективная отправная точка для обучения практике
осознанности, поскольку дыхание — это опыт, который мы всегда несем
с собой. В любой ситуации возвращение внимания к дыханию — эф-
фективный метод поддержания экспириентального внимания. Дыхание
также является нейтральной точкой сосредоточения, с которой следует
начинать практику осознанности. Мы рассмотрим наблюдение за дыха -
нием более подробно позже в этой главе .
Причины освоения навыков осознанности

Описывая своим клиентам причины обучения навыкам осознанно-
сти , сосредоточьтесь на них как на способе переживания мыслей, чувств
и физических ощущений, а не на способе контролировать или избегать
неприятных переживаний. В процессе развития творческой безнадеж -
ности ваши клиенты уже определили стратегии контроля для подавле -
ния мыслей и чувств, которые не работают. Как обсуждалось ранее , вы
представили идею о том, что может быть другой путь, отличный от пути
избегания. Вы можете напомнить своим клиентам об этой идее с помо-
щью таких фраз, как “ отбросить лопату” или “отпустить канат ” ме - —
тафоры, позволяющие отказаться от стратегий контроля. На этом этапе
ваши клиенты могут задаться вопросом, как справиться с неприятными
эмоциями, учитывая, что их старые стратегии не работают; однако они,
вероятно, не видят других вариантов. Но поскольку ваши клиенты хо-
тят попробовать что- то новое , они готовы рассматривать иные пути.
Если так, то применение осознанности как инструмента для облегче -
ния переживания и повышения осведомленности об эмоциях можно
охарактеризовать как часть их нового пути. Вот несколько ключевых
моментов, на которые следует обратить внимание при описании полез-
ности практики осознанности для клиентов.

.
1 Осознанность —
это инструмент, чтобы научиться переживать
свои мысли, чувства и физические ощущения вместо того, чтобы
избегать их.
.
2 Навыки осознанности практикуются как образ жизни, а не как
цель, которую нужно достичь, или задача, которую нужно решить.
3. Быть означает повышать осведомленность о своем опыте , отпу-
ская возникающие суждения ( мысли).
.
4 Осознанность
Практикуя
—
это “ как ” добиться принятия в вашей жизни.
осознанность , мы усиливаем принятие .
5. Быть осознанным не обязательно означает получать удовольствие
от переживаний или чувствовать себя в гармонии со своими пере -
живаниями. Это просто означает осознание своего опыта.
Осознанность дыхания
Как мы упоминали выше , осознанность с использованием наблю-
дения за дыханием является хорошей отправной точкой для освоения
этой практики. Направить свое внимание на дыхание —
это проверен -
ный временем способ вернуться в настоящий момент. Когда ваших кли-
ентов переполняют мысли и чувства, которые кажутся непреодолимы -
ми, напоминание им о наблюдении за дыханием может быть простым
способом избавиться от хаоса внутри и вернуться в более спокойное
состояние .
УПРАЖНЕНИЕ: наблюдение за дыханием

Чтобы помочь вашим клиентам выполнить начальное упражне -
ние на осознанное дыхание , сначала попросите их сесть поудобнее .
Попросите закрыть глаза или найти нейтральную точку в комнате
и остановить на ней взгляд, например на полу или на стене . Мы предла -
гаем вам использовать следующий сценарий (или подобный ему), что -
бы направлять клиентов в выполнении этого упражнения.
Глава 7. Осознанное принятие мыслей , чувств и физических ощущений 191

Обратите внимание на ритм вашего дыхания , скорость, с которой
вы вдыхаете и выдыхаете . Обратите также внимание на то, откуда
исходит ваше дыхание . Вы дышите животом или грудью? Чтобы это
выяснить, обратите внимание , какая часть вашего тела движется при
дыхании. Если вам нужно положить руку на живот, чтобы почувство-
вать дыхание , сделайте это сейчас. Вам не нужно пытаться изменить
свое дыхание , просто обратите внимание на то, как быстро вы вды -
хаете и выдыхаете и откуда исходит дыхание . ( Подождите несколько
секунду чтобы клиент мог сосредоточиться на дыхании.)
Теперь я попрошу вас следить за своим дыханием, как оно входит
в вас и снова выходит. Начните с воздуха, поступающего в нос или
рот, обратите внимание на температуру вдоха. Вы чувствуете воздух
у кончика носа или у рта ? По-настоящему сосредоточьтесь на вдохе .
( Подождите некоторое время, чтобы ваш клиент мог сосредото-
читься на вдохе. )
Если вы отвлекаетесь на мысли , которые у вас возникают, просто вер-
ните внимание к дыханию. Если заметите звуки в этой комнате или
за ее пределами, пожалуйста, просто верните внимание на свое дыха-
ние . Если вам нужно проделать это сто или тысячу раз, все в порядке .
Снова и снова возвращайте внимание на свое дыхание , сосредоточи-
ваясь на ощущении вдыхания воздуха через нос или рот.
Вы можете заметить, где вы перестаете ощущать воздух на вдохе ? Вы
ощущаете это в горле ? Обратите внимание на то, где останавливается
ваш вдох, в частности, в каком месте груди ваше дыхание останавли-
вается. Обратите внимание на это, а теперь представьте круг, отме -
чающий то место в груди, где ваш вдох прекращается. ( Подождите
некоторое время, пока ваш клиент сосредоточится на этом круге.)
Визуализируя этот круг, обратите внимание на то, как воздух поки-
дает эту точку на выдохе . Сосредоточьтесь на ощущении, как ваше
дыхание покидает ваше тело из этого места в груди. Вы можете заме -
тить, где вы начинаете чувствовать дыхание , покидающее ваше тело?
Вы чувствуете дыхание в горле ? ( Подождите немного, чтобы ваш
клиент осознал выдох. )

Теперь уделите несколько минут, чтобы просто наблюдать за тем, как
дыхание входит в ваше тело и выходит из него, обращая внимание
на то, где вы это чувствуете . Если вы замечаете возникающие в уме
мысли, просто мягко верните внимание к своему дыханию. { Дай -
те клиенту 2-3 минуты, чтобы попрактиковаться в этой части
упражнения. )
Когда будете готовы, медленно завершите упражнение .
После этого упражнения поговорите с клиентом, чтобы проанализи-

ровать реакцию на него. Реакции людей на упражнения осознанности
различаются. Некоторые говорят, что чувствуют себя более расслаблен -
ными. Другие , особенно те , кто борется с чувством неудовлетворенно-
сти размером своего живота, могут сообщать об ощущении сильного
беспокойства или дискомфорта от диафрагмального дыхания и повы-
шенного внимания к движению области живота внутрь и наружу. Их
высказывания — прекрасная возможность применить принцип разде -
ления от мыслей к принятию опыта. Таким образом, реакции на упраж -
нение осознанности, выполняемое во время сеанса, могут быть практи-
ческим примером, как применять принятие опыта. Приведенный ниже
пример диалога между терапевтом и клиентом после выполнения этого
упражнения иллюстрирует некоторые общие реакции и ответы, соот -
ветствующие ACT.
Терапевт. Поделитесь своим впечатлением об этом упражнении
на дыхание . Что вы почувствовали ?
Клиент. Мне не понравилось. При наблюдении за дыханием у меня
возникло беспокойство.
Терапевт. Хорошо, что вы заметили беспокойство, но все равно вы-
полнили упражнение . Расскажите , как вы поняли, что ис-
пытываете беспокойство. На что это было похоже ?
Клиент. У меня начало сжиматься горло, особенно когда вы сказали,
что нужно прочувствовать дыхание в горле . А затем, когда
нужно было представить круг, мое сердце начало бешено

колотиться, потому что мое дыхание остановилось прямо
там, где находится мое сердце . Я начал представлять себе
круг вокруг своего сердца, и меня охватила паника.
Терапевт. Ого! Вы сильно вовлеклись в то, как чувствовали себя во
время этого упражнения. Что произошло после того, как вы
заметили беспокойство в горле и груди ? Оно уменьшилось
или увеличилось по мере продолжения упражнения ?
Клиент. Тревога возникла в начале упражнения. Я просто начал ду-
мать о других вещах, и потом все прошло. Я не мог сосредо-
точиваться на своем дыхании постоянно.
Терапевт. Похоже , вы в конечном итоге отвлекли себя мыслями, кото-
рые у вас были. Это сработало ?
Клиент. Это правда помогло уменьшить беспокойство, связанное
с дыханием, за исключением того, что в конечном итоге
я стал думать об упражнении негативно, поэтому после
упражнения я почувствовал себя хуже , чем до этого.
Терапевт. Спасибо за то, что вы честно рассказали о своем опыте .
Поначалу при выполнении такого упражнения приходится
прилагать усилия. Мысли уводят всех от их опыта, и важно
понимать, что при выполнении таких упражнений мысли
не исчезнут. Но похоже , что отвлечение себя мыслями в ко-
нечном итоге не улучшило ваш опыт.
Клиент. Не совсем.
Терапевт. Происходит ли это в другие моменты? Отвлекаете ли вы
себя, чтобы справиться с тревогой, но при этом у вас воз-
никает масса осуждающих мыслей ?
Клиент. Да. Иногда отвлечение на размышления о других вещах
срабатывает на время, и обычно я перестаю беспокоиться
о чем -то. Или, как в данном случае , я начинаю осуждать
себя за то, что не могу выполнить упражнение .
Терапевт. Что, если бы у вас не было беспокойства в горле и груди? Что,
по вашему мнению, могло произойти?

Клиент. Не знаю. У меня могла случиться паническая атака.
Терапевт. Возможно ли, что вы просто носите с собой беспокойство
большую часть времени, и это упражнение просто привлек-
ло ваше внимание к ней ?
Клиент. Может быть.
Терапевт. Это то, что вы можете осознать, если снова выполните это
упражнение . Если возникает тревога, иной способ спра-
виться к ней — заметить это чувство и вернуть внимание
к ощущению вашего дыхания. Например, скорости вашего
дыхания, температуре вашего дыхания. И затем можно по -
зволить тревоге присутствовать вместе с дыханием.
Клиент. Это будет сложно.
Терапевт. Да, наверное . Но вы согласны с этим?
Мы рекомендуем клиентам применять практику осознанности, на -
блюдая за дыханием. Практика может длиться всего 10 минут в день.
Далее мы приводим раздаточный материал, который можно выдавать
клиентам в качестве руководства по практике осознанного дыхания
в домашних условиях.

НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ДЫХАНИЕМ
Один из самых простых способов стать осознанным наблюдателем —
это сесть и сосредоточиться на своем дыхании. Ниже приведены точ-
ные инструкции, как это делать.
.
1 Выберите подходящее место, уединитесь там, выберите удоб-
ную позу, а затем просто спокойно выполняйте упражнение
в этом пространстве. Место должно быть тихим и комфортным.
Выключите мобильный телефон и сделайте все возможное, что-
бы вас не отвлекали. В идеале стоит выбрать место вдали от мно-
жества отвлекающих факторов жизни, создать небольшой оазис
покоя.
2. Закройте глаза и сосредоточьтесь на своем дыхании.
.
3 Наблюдайте за дыханием, плавно переводя внимание по кругу
в груди и животе. Это подобно приливу и отливу волн океана —
ваше дыхание всегда с вами. Наблюдайте за каждым вдохом.
Сосредоточьтесь на каждом вдохе и выдохе. На вдохе наблюдай-
те, как прохладный воздух проходит через нос. Почувствуйте,
как расширяется ваш живот. Представьте, что ваши легкие на-
полняются, как воздушный шар. Слушайте звук своего выдоха.
Сосредоточьтесь на своем дыхании — на том, как именно вы
вдыхаете и выдыхаете.
4. Если вы замечаете, что начинаете отвлекаться и обдумывать

всевозможные мысли, примите это как естественный процесс.
Просто плавно верните внимание к дыханию. И снова сосре-
доточьтесь на том, как дыхание проходит через грудь и живот.
Позвольте своему дыханию "закрепить" вас в настоящем моменте.

.
5 Если обнаружите, что вас отвлекают телесные ощущения и чув-
ства, обратите на них внимание и признайте их присутствие.
Не пытайтесь удержать их или избавиться от них. Позвольте им
быть, наблюдайте, как они рассеиваются, и мягко верните свое
внимание к своему дыханию.
.
6 Хороший способ справиться с чувствами — называть их по мере
того, как вы их замечаете. Например, если вы замечаете, что
беспокоитесь, беззвучно скажите себе: "Беспокойство — это
именно оно". Вы можете сделать то же самое с другими мыслями
и чувствами; просто назовите их, как только заметите. Это помо-
жет вам найти различие. У вас есть мысли и чувства, но вы не то,
о чем они вам говорят, какими бы стойкими или интенсивными
они ни были.
Каждый раз , когда вы выполняете упражнение на осознанное дыха -

ние, заполняйте форму ниже и приносите ее на нашу следующую сес-
сию, чтобы обсудить свой опыт практики осознанности.
Дата Мысли, чувства, физические ощущения

Внимание к опыту: осознанность мыслей,
эмоций и физических ощущений
Фундаментальная предпосылка ACT — готовность быть открытыми
для реального переживания всех аспектов как внутреннего, так и внеш -
него опыта. Способность быть внимательным или осознанным очень
важна для полноценной жизни. Однако, когда мы исследуем многие
аспекты современной жизни, оказывается, что внимание уделяется от -
влечению и избеганию. Жизнь заключается в том, чтобы оставаться за-
нятым и двигаться вперед. Вспомните , как часто вы видели, как кто - то
гуляет с ребенком в прекрасный день, уставившись в мобильный теле -
фон. Кажется, мы разучились быть с человеком в моменте здесь и сей-
час. Таким образом, чтобы быть внимательным или осознанным и жить
полноценной жизнью, нужно оставаться в текущем моменте , испыты-
вая или радость или боль.
Так мы побуждаем клиента уделять внимание своему опыту, который
включает в себя происходящие события, мысли, эмоции и физические
—
ощущения. Например, автомобильная авария это событие , во время
которого человек испытывает многочисленные физические ощущения
и эмоции по мере того, как оно происходит. После автомобильной ава -
рии могут возникать мысли, оценивающие это событие : “Мне следовало
поехать другим путем. Это полностью моя вина. Люди, которые водят
красные машины, всегда безрассудны ”. Эти мысли могут быть точными,
но могут и не соответствовать действительности. Допустим, водитель
проехал на красный свет, выехал на оживленный перекресток и сбил
случайного прохожего. Мысль “ Это полностью моя вина ” абсолютно
правдива в данной ситуации.
Однако вместо того, чтобы сосредоточиваться на определении точ -
ности каждой мысли или попытке изменить ее , чтобы стала отражать
“ истину”, практика внимательности учит просто замечать мысли, а за -
тем отмечать эмоциональные переживания. Например, водитель, у ко -
торого возникает мысль “Это полностью моя вина ”, может чувствовать
грусть, сожаление , испуг или гнев. У него также могут быть физические
ощущения после аварии, такие как боль, усталость, шок и т.д.

Цель практики осознанности —повысить осознание всего нашего
опыта, чтобы быть в контакте со всеми аспектами жизни. Это осозна-
ние обеспечивает основу для принятия настоящего момента. Хотя не -
которые мысли и чувства могут вызывать дискомфорт, эмоции и фи-
зические ощущения предоставляют человеку полезную информацию.
Практика осознанного переживания эмоций и физических ощущений
после стрессового события, такого как автомобильная авария , теоре -
тически будет способствовать принятию этих переживаний, а не их из-
беганию. Принятие или активное переживание эмоций может стать
первым шагом к изменению отношения ваших клиентов к своим эмо -
циям, помогая им рассматривать чувства как лишь часть их опыта.
Таким образом, эмоции представляют собой часть внутреннего мира,
которую не нужно изменять, чтобы двигаться к своим жизненным це -
лям. Осознанность — непростой процесс. Если бы это было так, люди
не тратили бы всю жизнь, практикуя осознанную медитацию. В некото -
—
ром смысле осознанность это выбор и готовность к ценностям, такая
практика может стать руководящим принципом. Вместо того чтобы
просить клиентов оставаться просто осознанными, вы можете обра -
титься к различным аспектам осознанности, включая осознание мыс-
лей, эмоций и физических ощущений. Ниже мы приводим некоторые
конкретные рекомендации по практике осознанности.
Мысли и убеждения о мыслях

При выполнении упражнения на осознанное дыхание ваши клиенты,
вероятно, будут отвлекаться на возникающие мысли. В этом упражне -
нии нужно инструктировать клиентов замечать мысли и возвращать
внимание к своему дыханию. Мысли обладают огромной силой воздей -
ствия на людей. Изучение убеждений клиентов относительно их мыс-
лей и реакций, основанных только на мыслях, показывает относитель-
ную важность, придаваемую мышлению по сравнению с опытом. Ваши
клиенты могут верить, что мысли имеют большую власть над будущим.
Например, они могут полагать, что беспокойство предотвращает буду-
щие негативные события или что мыслям следует доверять как истине .

Вместо того чтобы оспаривать эти убеждения, вы можете использовать
несколько примеров, чтобы проиллюстрировать относительность силы
таких мыслей. Можете , например, спросить клиента, что бы произо-
шло, если бы он серьезно подумал, как открыть дверь комнаты. Если бы
в комнате возник пожар, и он мог открыть дверь только силой мысли,
то мог бы он спастись ? Очевидный ответ — нет. Таким образом, этот
вопрос позволяет понять, что одни лишь мысли не могут изменить
внешний опыт человека; для этого нужно менять поведение . Как уже
упоминалось ранее , на данном этапе критически важны ваши отноше -
ния с клиентом. Вы должны четко понимать, что не пытаетесь высмеять
клиента. Подчеркните , что мы все застряли в мире , где словам придает-
—
ся огромная сила, и что ваша цель отступить и обнаружить силу слов
с новой точки зрения. Вы можете раскрыть собственные убеждения на-
счет мыслей. Например, вы думали, что никогда не сможете написать
диссертацию. Проект мог казаться невозможным по разным причинам,
и все же вам нужно было просто сесть и написать работу. Вы може -
те описать мысли о том, что ваша тема казалась вам неважной или что
научный руководитель ни за что не согласился бы на такой проект. Вы
можете сказать клиенту, что многие студенты просто думают, что они
недостаточно умны, чтобы написать диссертацию. И если человек на-
чинает воспринимать эту мысль как незыблемую истину, становится
почти невозможным сесть и написать хоть предложение . Поделившись
таким примером, вы можете начать использовать разделение для своего
клиента. Разделение — очень мощный инструмент для изменения отно -
шения клиента к собственным мыслям.
Осознанность мыслей
Разделение с мыслями на самом деле становится процессом практики
осознанности к мыслям. Отмечая мысль просто как мысль ( а не про-
писную истину) и возвращая внимание к опыту ( эмоции, физическим
ощущениям и т.п.), клиент осознает процесс возникновения мыслей.
Например, разделение с мыслью “Сейчас полдень, пора обедать” по-
зволяет человеку сделать выбор в отношении еды, основанный на опыте ,

т.е . замечать чувство голода как сигнал к еде , а не просто есть в поло-
женное обеденное время. Процесс разделения с мыслью “ Пора обедать”
начинается с того, что вы замечаете ее как мысль. Использование ме -
—
тафоры например, разума в качестве проигрывателя с несколькими
запущенными записями или компьютера со старыми программами
поможет облегчить процесс разделения. Вы можете сказать клиенту
—
следующее .
В вашем уме проигрываются сотни записей. Некоторые из этих запи -
сей сохранились из вашего прошлого, некоторые —из настоящего.
Это неплохие записи вероятно некоторые из них вам очень приго -
, и, ,
дились. Проблема с прослушиванием записей и следованием сохра-
ненным в них указаниям заключается в том, что они могут неточно
отражать ваш текущий опыт. Возможно, вы слушаете старую запись
и реагируете на нее , вместо того, чтобы реагировать на настоящий
момент. Задача не в том, чтобы оценивать записи, отключать их или
пытаться заменить. Возможно, вы уже пробовали это делать. Быть
осознанным означает просто замечать записи в своем уме как запи-
санные аудиосообщения, а не как истину — даже если в некоторые
дни они могут звучать очень громко!
—
Другой подход использовать упражнение , которое может доволь-
но наглядно продемонстрировать, как слова теряют свое буквальное
значение , когда мы отдаляемся от них. Упражнение “ Молоко, молоко,
молоко” может показаться несколько глупым, но мы вновь и вновь об-
наруживаем, что оно помогает клиентам на собственном опыте понять
концепцию разделения. Более того, всегда полезно добавить немного
смеха в работу с клиентом.
УПРАЖНЕНИЕ: молоко, молоко, молоко

Адаптировано из [ Hayes et al., 1999 ]
Попросите своих клиентов повторять слово “молоко” много раз под-
ряд: “молоко, молоко, молоко, молоко. ..” При этом слово начинает те -
рять значение из- за отсутствия контекста.

Проиллюстрировав этот пример с использованием одного слова, по-
пробуйте сказать своим клиентам предложение , которое лично имеет
отношение к их проблемам с образом тела. Спросите своих клиентов,
часто ли они думают о своем теле . Например, женщина может ду-
мать: “Мои бедра толстые ”, а мужчина: “Мои бицепсы слишком малы ”.
Попросите клиента повторить предложение несколько раз, не останав-
ливаясь. Затем вы можете повторить это снова, чтобы показать, как это
звучит от кого- то другого.
Клиентка Сэнди, которая боролась с проблемами образа тела, не -

смотря на то, что была довольно худой, повторяла мысль: “Мои бедра
толстые , мои бедра толстые . ..” После выполнения этого упражнения ее
первой реакцией был смех. После короткого молчания она расплака-
лась. Вот обсуждение с терапевтом, которое последовало за выполнени-
ем упражнения.
Терапевт. Похоже , это упражнение вызвало у вас много чувств.
Можете описать мне , что с вами сейчас происходит?
Сэнди. Я понимаю, что с одной стороны все это просто слова, за-
стрявшие у меня в голове . Но моя мама всегда говорила
мне , что у меня слишком большие бедра, и мне нельзя наде -
вать шорты или одежду, которая их откроет. Это было еще
в детстве . Но я чувствовала, что с моим телом что- то не так,
даже тогда.
Терапевт. Похоже , это было очень болезненно, и вы уже давно стра-
даете из- за этого. Язык часто используется для вынесения
суждений, и это может замкнуть нас в цикл страданий. Вы
можете подумать о том, что ваши бедра слишком полные , —
это очень старый сценарий, который все время крутится
у вас в голове ?
Сэнди. Ну, я могу так думать, но эта мысль все еще существует.
Терапевт. Можно думать об этом как о всплывающем окне в компью-
тере . Вы знаете , как при поиске появляются всплывающие

окна. Возможно, вы ищете книгу об отношениях, и на ре -
кламном баннере появляются сайты знакомств, советы
для одиноких и даже некоторые сайты, демонстрирующие
явные намеки на порнографию. Когда это происходит, вы
можете заметить всплывающее окно и просто закрыть его.
Увидеть сообщение не означает, что оно правдиво или необ-
ходимо для вас. Можете ли вы принять такую точку зрения
—
на мысли просто замечать, как она всплывает? Вы можете
—
сказать: “О, опять эта мысль ”, и просто двигаться дальше .
Сэнди. Я могу попробовать.
Терапевт. Понаблюдайте , что будет происходить с этой мыслью,
на этой неделе . Она очень старая и причиняет вам много
боли, поэтому не ждите , что она просто исчезнет. Просто
обращайте внимание , что она появляется, и затем просто
отпускайте ее .
Важно помнить о трудностях, связанных с отказом от старых сце -
нариев, которые клиенты носят в себе годами. Вам может показаться
очевидным, что клиент, сделавший очень успешную карьеру, не тот неу-
дачник, о котором говорил ему отец. Но такие мысли могут быть очень
стойкими, и не стоит удивляться , если некоторые из подобных мысли-
тельных циклов сохраняются долгое время. Обработка эмоций, связан -
ных с этими мыслями, является важной частью лечения.
Осознанность эмоций
Чтобы облегчить обучение ваших клиентов осознанности эмоций, мы
рекомендуем использовать во время сеанса реальную ситуацию, связан-
ную с тяжелыми чувствами. В приведенном ниже упражнении “ Подход
к трудным ситуациям ” описывается несколько возможных вариантов
событий, которые могут вызвать у ваших клиентов дискомфортные
эмоциональные или физические состояния. Вы можете использовать
их, чтобы помочь клиентам понять, как оставаться осознанными в та -
ких ситуациях, которые для них особенно трудны эмоционально ( или
физически ).

УПРАЖНЕНИЕ: подход к трудным ситуациям
Помогите клиенту определить иерархию сложных ситуаций.
Приведенный ниже сценарий предлагает один из способов выявить са -
мые сложные ситуации для человека.
Какие ситуации беспокоят вас больше всего? Составьте список та-

ких ситуаций. Составив список, постарайтесь выделить ситуации,
с которыми вы сталкиваетесь регулярно. Например, смерть в семье
очень огорчает, но это не лучший выбор для наших целей, потому что
—
( надеюсь) смерть родных редкое событие ; это не происходит регу-
лярно. Я хочу, чтобы вы определили ситуации, которые возникают
относительно часто, чтобы у вас было много возможностей попрак -
тиковаться в совладании с ними.
После определения ситуаций вместе с клиентом вы можете отсо-

ртировать список , чтобы создать иерархию ситуаций, от наименее
до наиболее стрессовых. Вам может быть полезна следующая таблица
для определения сложных ситуаций; упражнение можно выполнять
на сеансе или давать в качестве домашнего задания.

РАБОЧИЙ ЛИСТ ВЫЯВЛЕНИЯ СЛОЖНЫХ СИТУАЦИЙ
Подумайте о ситуациях, которые сложны для вас эмоционально или
физически — о ситуациях, связанных с едой, приемом пищи или об-
разом тела, а также о сложных ситуациях, напрямую не связанных
с ними. Перечислите 5 сложных ситуаций в каждой категории ниже
и расположите их в порядке их сложности ( 1 — наиболее сложная;
5 — наиболее простая).
Сложные ситуации, связанные с едой или питанием.
Сложные ситуации, связанные с образом тела.
Сложные ситуации, напрямую не связанные с едой, питанием

и образом тела.

После того как клиент определил свои сложные ситуации, побудите
его практиковать осознанность в каждой ситуации, начиная с наименее
и заканчивая наиболее сложной. Вы можете обратиться к упражнению
“Зеркало осознания ” ( ниже ), чтобы получить образец того, как вести
клиента через трудные ситуации, которые многие люди укажут в разде -
ле с образом тела.
УПРАЖНЕНИЕ: зеркало осознания

( Необходимые материалы: зеркало в полный рост, бумага и ручка.)
Это упражнение сочетает в себе выявление мыслей и эмоций и спо-
собствует принятию тела через переживание и отпускание осуждающих
мыслей и сложных эмоций. Многим людям трудно смотреться в зеркало,
особенно тем, у кого есть проблемы с образом тела. Фактически норма-
лизация того, что смотреть в зеркало может быть сложно, бывает полез-
ной. Это даст человеку понять, что тот не одинок в этом аспекте своей
борьбы. Для многих зеркало стало врагом. Во время проведения семи-
нара с использованием этой процедуры для женщин, переживающих
дистресс из- за образа тела, выяснилось, что многие из участниц годами
активно избегали смотреться в зеркало в полный рост. Это упражнение
позволило участницам лучше осознать мысли о теле как просто мысли,
а не “истину”, тем самым способствуя разделению с мыслями о теле . Так
же это упражнение поможет вам направить ваших клиентов в практике
осознанного взгляда на тело, с меньшей привязанностью к суждениям
о нем. Вот предлагаемый сценарий и инструкции.
Я попрошу вас сделать упражнение на осознанность, связанное с мыс-

—
лями о теле . Цель выполнения этого упражнения выявить некото-
рые общие мысли о теле , многие из них могут быть осуждающими.
Эти мысли могут быть такими, которые вы воспринимаете как истин-
ные . Я прошу вас смотреть на себя в зеркало в полный рост в течение
3-5 минут. Я прошу вас замечать мысли и чувства, которые возникают,
когда вы смотрите на свое тело. Теперь, пожалуйста, встаньте перед
зеркалом, чтобы вы могли видеть все свое тело с головы до пят.

Часть 1 . Безмолвное наблюдение и стойкость к эмоции
Когда клиент стоит перед зеркалом в полный рост, попросите снача-
ла заметить ( не разговаривая ) любые возникающие чувства при взгляде
в зеркало. Попросите его буквально “ встать перед самим собой ”. Также
попросите замечать любые мысли, которые начинают появляться в го-
лове , предложите просто отмечать эти мысли, но возвращать внимание
к своему изображению в зеркале . Попросите сосредоточиться на своих
глазах в зеркале , а также определить, при взгляде на какие части тела
человек испытывает эмоции. Пока же и вы, и клиент должны хранить
молчание , позволяя опыту клиента преобладать в этой части упражне -
ния. Если человек начинает проговаривать свои реакции, мягко предло-
жите снова обратить внимание на его глаза в зеркале и чувства в теле .
Признайте , что у человека может быть много мыслей, и попросите его
сделать все возможное , чтобы их отпустить.
Часть 2. Расскажите мне, что вы видите

Через 3-5 минут скажите клиенту: вам интересно, что он видит
в зеркале . Попросите не обращать внимания на внешний вид, например
на одежду, обувь и украшения. Это шанс просто по - новому взглянуть
на свое тело. Попросите клиента перемещать свое внимание с ног и дви-
гаться вверх по телу к голове , при этом произнести вслух утверждения,
суждения или реакции, которые он имеет в отношении каждой области
своего тела. Пока человек произносит свои суждения и утверждения
вслух, вам нужно записать его слова на листе бумаги. Напомните кли-
енту, что им важно проводить разделение с мыслями с помощью фразы
“ У меня есть мысль, что ...” Когда клиент завершает упражнение , узнай -
те , какие чувства тот испытывал в процессе , при выполнении частей 1
и 2. Поблагодарите за то, что клиент поделился своими мыслями и эмо -
циями, а также за участие в упражнении.
Часть 3. Обработка упражнения

Теперь попросите клиентасесть напротив вас. Прочтите утверждения,
сделанные им о своем теле . Затем попросите его прочитать утвержде -
ния. Отмечая возникшие мысли, а затем помещая их на бумагу, можно
Глава 7. Осознанное принятие мыслей , чувств и физических ощущений 207

уменьшить их относительную силу. Обрабатывая упражнение , сосредо-
точьтесь на эмоциональных реакциях клиента, напоминая, что боль, ко-
торую они несут, по большей части основана именно на реакциях на эти
мысли. При взгляде в зеркало у клиента возникали болезненные мыс-
ли, которые казались достаточно реальными, чтобы вызвать сильные
эмоции. Выявление и отпускание этих мыслей может привести к тому,
что они теперь будут казаться менее реальными или, возможно, менее
правдивыми.
Обработка эмоциональных реакций клиентов на их утверждения

является важным компонентом этого упражнения, ее необходимо
проводить на протяжении всего курса ACT — в любой момент, когда
возникают эмоции. Обработка эмоциональных реакций означает их
переживание в безопасном окружении ( например, в вашем кабине -
те ) без избегания . Вы можете молча сидеть с клиентом, глядя в гла-
за, когда тот в течение сеанса испытывает грусть и начинает плакать.
Или, когда вы заметите , что у клиента растет тревога, можете сначала
попросить его обозначить тревогу ( например: “ Можете ли вы сказать
мне , что чувствуете прямо сейчас? ” ) , а затем спросить, готов ли он
испытать это чувство с вами в этой комнате ( “ Готовы ли вы просто
сидеть и испытывать тревогу вместе со мной прямо сейчас ? ” ). Когда
клиент переживает эмоции во время сеанса, ACT предлагает не спа-
сать их с помощью интервенций, направленных на уменьшение эмо-
циональной силы. Вместо этого в ACT предусматривается позиция
—
принятия эмоций. Молчание и зрительный контакт один из спосо -
—
бов облегчить это. Еще один побудить клиента погрузиться в эмо-
ции. Когда вы заметите , что чувства в нем ослабевают, возможно, вам
будет полезно отметить это с помощью благодарности ( “ Хорошо, что
вы чувствовали себя в безопасности, испытывая это чувство здесь, со
мной ” или “ Спасибо, что вы были готовы заметить и испытать свои
эмоции здесь вместе со мной ” ). Что касается осознанности, также
важно просить клиента описать эмоциональные переживания без осу-
ждения . Если вы замечаете , что человек делает осуждающие заявле -
ния ( например: “ Я плачу, как ребенок ” ), вы можете указать на это как

на мысль, о которой следует помнить. Также стоит сказать: “Можете ли
вы заметить эту мысль как осуждающую и отпустить ее ? ” Напомните
клиенту, что мысли о своем теле — хороший пример сохраненных за -
писей в голове . Прослушивание этих записей и убеждение в том, что
они правдивы, могут вызвать чувство печали. Можете озвучить свои
эмоциональные реакции на негативные суждения клиентов. Ваша
эмпатическая связь с природой опыта клиента может стать основой
для развития его сострадания к самому себе . Можете сказать: “ Мне
становится грустно, когда слышу ваши мысли о теле , которые вы гово-
рите себе . Эти записи, должно быть, трудно постоянно прослушивать”
Поощряйте клиентов, говоря им, что благодаря практике осознанно -
сти эти записи могут звучать тише .
Иногда ваши клиенты могут сказать что- то положительное о своем
теле , но следите за их отсылками на отрицательные суждения. Например,
распространенная фраза “ У вас такое красивое лицо...” связана с невы -
сказанным продолжением “Если бы только вы не были таким толстым ”.
Слияние с “хорошими” мыслями может быть столь же рискованным,
—
как и отрицательные суждения весь процесс заключается в том, что -
бы избавиться от суждений вообще . Две стороны медали всегда связа -
ны, и если придерживаться одной точки зрения, человек может легко
перейти на противоположную.
Осознанность физических ощущений

Еще одно преимущество практики осознанности заключается в том,
что это дает информацию для развития заботы о себе с уважением
в отношении физических ощущений и эмоций. Повышение осознания
личных потребностей ( например, я голоден, одинок, злюсь, грущу) даст
человеку возможность сделать личный выбор для удовлетворения этих
потребностей. Осознанность к физическим ощущениям, таким как
усталость, боль, жажда и голод, повышает самосознание и может спо-
собствовать переходу к поведению, основанному на заботе о себе . Для
людей с неудовлетворенностью образом тела беспорядочное питание
распространенная проблема. Если ваши клиенты переедают, чрезмер -
—
но соблюдают диету или страдают другим расстройством пищевого

поведения, вхождение в контакт с голодом и сытостью может способ-
ствовать более осознанному питанию. Избегание ощущения сытости
может быть проблематичным для людей, ограничивающих себя в еде ,
прибегающих к очищению или другому компенсирующему поведению
после переедания. Избегание чувства голода может быть проблемой
для людей с перееданием.
Осознанное питание , основанное на физиологических сигналах,
применяется в различных психологических интервенциях [ Dicker
& Craighead, 2004]. В тренировке осознания аппетита [ Craighead , 2008]
клиентов просят контролировать голод по 7- балльной шкале : нужно
есть в тот момент, когда голод становится умеренным, и прекращать
есть, когда появляется умеренное чувство сытости. Этот тип интер-
венции требует повышенного внимания к физиологическим призна-
кам, когда желудок ощущается полным или пустым. Также учитыва-
ются другие переживания, связанные с голодом ( например, головная
боль или головокружение ) , и ощущения, которые необходимо отличать
от чувства голода ( например, беспокойство или усталость ). Человек
может начинать есть по разным причинам, многие из них не связа-
ны с физиологическим переживанием голода или не мотивированы
им ( например, социальные сигналы, время дня или наличие еды ). Это
неплохие причины для еды. В зависимости от личных проблем чело -
века , связанных с питанием, прием пищи по причинам, не связанным
с голодом , иногда может быть неэффективным, если человек ест, когда
не голоден , или, возможно, не ест, когда голоден. Следующий пример
показывает, как осознанность к физическим ощущениям может улуч-
шить самопомощь и предоставить более широкий выбор вариантов
питания.
Пример случая: Джим

Джим, 20- летний студент-второкурсник, был направлен на терапию
в консультационный центр университета своим тренером по легкой
атлетике . Тренер был обеспокоен тем, что Джим слишком много вре -
мени уделял тренировкам с отягощениями и не занимался другой де -
ятельностью, в том числе пропускал учебу. Джим сказал тренеру, что

ему нужно сосредоточиться на изменении мышечного тонуса, потому
что его ноги и руки тощие и “ некрасивые ”. Джим становился все более
замкнутым и, кажется , был озабочен постоянным вниманием к своей
внешности. Он ежедневно проверял изменения размеров своих рук
и ног. Кроме того, он травмировал колено, что, по мнению спортив -
ного врача, стало результатом перегрузки. Тренер снял Джима с тре -
нировок, чтобы тот восстановился после травм, и не позволял вер-
нуться , пока это не одобрит врач команды. В ходе первичного сеанса
у психотерапевта выяснилось, что Джим продолжил тренироваться
с отягощениями и считал, что люди не понимают, насколько на са-
мом деле уродливы его руки и ноги. Джим имел вес в нормальном
диапазоне , а размер его рук и ног соответствовал общим параметрам
тела. Однако он не мог принять эту точку зрения и был уверен, что
его руки и ноги непропорциональны остальной части его тела. Джим
сказал, что чувствует себя подавленным из- за травмы и не может
перестать тренироваться, хотя знает, что это причиняет физический
вред его телу и ставит под угрозу его возвращение в команду по лег-
кой атлетике . Поработав с Джимом в течение двух сеансов, терапевт
заметил, что тот хорошо понимал неэффективность своих постоян-
ных тренировок. Также Джим понимал, что продолжает заниматься,
чтобы избежать переживаемого беспокойства, когда смотрит или
думает о мышцах рук и ног. Беспокойство было связано с различ -
ными темами, в том числе с вниманием к частям тела, которые ему
не нравились, и его внешнему виду, когда одежда , особенно футболки
и спортивные шорты , кажется мешковатой. Кроме того, Джим при-
знался, что чувствовал себя подавленным из- за других проблем, свя -
занных с жизнью в колледже , таких как учеба и социальные отноше -
ния. Он использовал тренировки как стратегию преодоления любого
жизненного стресса.
Терапевт решает применять осознанность, чтобы помочь Джиму

подойти к своему беспокойству с принятием, а не с избеганием. На
первом сеансе , посвященном осознанности, терапевт обучает Джима
упражнениям, связанным с осознанностью дыхания, мыслей и эмо-
ций. Внимание на этом сеансе сосредоточено на осознании физических

ощущений. Цель — помочь Джиму научиться реагировать на сигналы
своего тела, а не на мысли о том, что ему следует или не следует делать.
В следующем диалоге приводится пример обоснования осознанности
физических ощущений и принятия.
Терапевт. Джим, как вы себя чувствуете физически после тренировок
в последнее время ?
Джим. Я в порядке . На прошлой неделе я сократил занятия с двух
часов в день до часа.
Терапевт. Что побудило вас сократить время ?
Джим. То, что вы, доктор и тренер хотите , чтобы я это сделал. И я
должен это сделать, если хочу вернуться в команду.
Терапевт. Значит, вы сокращаете тренировки с отягощениями, по -
скольку чувствуете , что для этого установлено некое пра -
вило.
Джим. Да, есть правило, что я должен это сделать.
Терапевт. Есть правило, что вам нужно физически восстановиться
от травм, прежде чем вы вернетесь в команду. Это правда.
И врач сказал вам, что нужно сделать перерыв в занятиях
с отягощениями на несколько недель, чтобы вылечиться,
верно?
Джим. Верно.
Терапевт. Я знаю, вам это очень тяжело. Что происходит, когда вы со-
кращаете или прекращаете тренировки ?
Джим. Я очень беспокоюсь обо всем.
Терапевт. Да. И мы разработали несколько стратегий, позволяющих
замечать тревогу и позволять себе ее испытать. Очевидно,
это потребует определенных усилий. Я хочу предложить
вам еще один инструмент, который поможет принять су-
ществующие ограничения для тела.
Джим. Я никогда не могу смириться с тем, что у моего тела есть
ограничения.

Терапевт. Для меня это звучит как еще одна мысль. Можете ли вы за-
метить ее и пока просто отпустить?
Джим. Хорошо.
Терапевт. Спасибо за эту готовность. Так что, если вместо того, что-
бы обращать внимание на правила, вы обратите внимание
на свое тело, на сигналы, которые оно вам дает ? Например,
есть, когда вы голодны, пить воду, когда испытываете жа -
жду, и прекращать тренировки, когда испытываете физиче -
скую боль из - за травм ?
Джим. ( Смеется.) Это полная противоположность тому, чему
меня учили все мои спортивные тренеры. Разве вы никогда
—
не слышали известию фразу: “ Нет боли нет победы ” ?
Терапевт. На самом деле эта фраза хорошо подходит для описания
того, о чем я говорю. Боль, которую вы испытываете , — это
чувства, которые возникают, когда вы не следуете своим
собственным правилам в отношении еды и работы с отя -
гощениями, чтобы изменить части своего тела. Пытаясь
избежать этой боли, вы увеличили нагрузку и навредили
телу. В результате вас попросили сделать перерыв. Все это
создает дополнительные страдания, не так ли ?
Джим. Да, я страдаю. Но я не понимаю, как отказ от поднятия веса
может привести к чему- то хорошему
Терапевт. Согласны ли вы, что забота о своем теле важна для ваших
спортивных результатов ? Что в том состоянии, в котором
вы находитесь сейчас, получив травму от перетренирован-
ное™ , вы не можете делать то, что действительно цените ,
а именно — оставаться в команде ?
Джим. Да, я думаю, мое тело не выдерживает.
Терапевт. Да. Ваше тело говорит: “Хватит!” Я знаю, насколько важ -
ны для вас легкоатлетическая команда, друзья по команде
и участие в соревнованиях, и я хочу, чтобы вы вернулись
к этому. Итак, что будет, если вы начнете по-настоящему

прислушиваться к своему телу? Вы можете использовать
этот опыт как возможность начать практиковать другой
способ принятия решений о еде и тренировках. Вместо того
чтобы следовать правилам, которые вы создаете , возмож-
но, стоит начать принимать решения, основанные на том,
что нужно вашему телу. Для этого потребуются две вещи:
осознанность, или повышенное внимание к сигналам ваше -
го тела , а также отпустить суждения и принять некоторые
изменения. Например, не тренироваться так много, когда
работаете с отягощениями. Вы готовы попробовать это?
Джим. То есть вы хотите , чтобы я уделял больше внимания тому,
что говорит мое тело, а не тому, что говорит разум ? Так
следует ли мне использовать осознанность мыслей, с кото-
рой мы работали на прошлой неделе , чтобы перенаправить
внимание к своему телу?
Терапевт. Совершенно верно. Мы начнем с того, на что вы захотите
обратить больше внимания. Как вы думаете , что это может
быть?
Джим. Ну, прямо сейчас я уже сократил тренировки с отягощени-
ями. Думаю, я хотел бы сократить их еще немного, чтобы
залечить травму и вернуться в команду.
Терапевт. Отлично! Таким образом, осознанность будет сосредоточе -
на на дискомфорте или уровне боли, которую вы испыты-
ваете при травме . На этой неделе я хочу, чтобы вы начали
оценивать боль по 10- балльной шкале , где 10 — самая силь-
ная боль, которую вы можете себе представить, а 1 — от-
сутствие боли. К этой оценке нужно привыкнуть. Но, если
задуматься, какой в среднем уровень боли вы испытывали,
когда тренировались на прошлой неделе ?
Джим. Что ж, если я правильно зафиксирую колено, то смогу под-
нимать тяжести, которые воздействуют на мои бедра, в те -
чение примерно 30 минут, прежде чем я начну чувствовать
боль вообще . Затем почти сразу возникает боль на уровне

5 и довольно быстро повышается. Когда я возвращаюсь до-
мой через час, испытываю боль на уровне 10 баллов.
Терапевт. Как вы думаете , при каком уровне боли можно было бы пе -
рестать поднимать тяжести ?
Джим. Я могу терпеть до 8 баллов.
Терапевт. Безусловно, вы можете терпеть сильную боль. Но учитывая
рекомендацию врача не тренироваться и ваше собственное
желание излечить травму, какой уровень боли вы бы хотели
использовать на этой неделе в качестве знака остановиться?
Джим. На этой неделе я хотел бы остановиться на отметке 5. Так
я могу перестать тренироваться примерно 20 минут в день.
Это было бы намного меньше , чем раньше .
Терапевт. Хорошо, пусть это будет нашим планом. Вы можете заме -
тить, что когда останавливаетесь на отметке 5, ваше бес-
покойство усилится, потому что вы нарушаете правило.
Готовы ли вы использовать на этой неделе некоторые ин -
струменты осознанности в отношении своих эмоций?
Джим. Да, я могу это сделать. Но я думаю, что могу снова начать
слишком много тренироваться, как только мое колено укре -
пится.
Терапевт. Это может произойти. Похоже , что даже сейчас ваш разум
дает вам идеи о том, как избежать этого беспокойства и из-
менить правила, чтобы вы были в “безопасности ”. Вы може -
те наблюдать, как ваш разум это делает. Иногда это может
быть довольно сложно. И вы всегда можете заметить этот
процесс и вернуться к тому, что нужно вашему телу, а не к
тому, что диктует ваш разум.
Можно заметить, как Джим несколько раз возвращался к прави-
лам, которым хотел следовать, чтобы снизить уровень беспокойства.
Терапевт использовал эти возможности в качестве примеров того, как
работает его разум, чтобы удерживать Джима в точке , в которой тот
пребывает. В этой интеграции осознанности к мыслям ( наблюдение за

мыслями, возникающими во время сеанса), к эмоциям ( пребывание
с тревогой, возникающей, когда он меньше тренируется ) и к физиче -
ским ощущениям ( наблюдение за уровнями боли ), терапевт направля-
ет Джима к началу процесса принятия его опыта эмоционально и фи-
зически. При этом Джим может выбирать уровень своей физической
активности, исходя из потребностей тела, чтобы иметь возможность
вернуться к занятиям спортом, которые ему нравятся.
Осознанность и питание
Мы предлагаем вам обсудить с клиентами различные причины тяги
к еде ( например, эмоциональное успокоение , голод, избавление от бо -
лезненных эмоций и т.п.), чтобы оценить функции, которые еда и пи -
тание играют в их жизни. Делая это, определите именно те причины,
которые формируют стиль питания человека, —как внутренние , так
и внешние . Например, одни люди едят, чтобы успокоить тяжелые эмо -
ции или отвлечься от негативных мыслей. Вы можете указать на то,
что люди, практикуя осознанность, отпуская мысли и принимая труд-
ные эмоции, смогут лучше питаться, чтобы утолить физический голод,
а не совладать с эмоциями и мыслями.
Осознанность также можно применить непосредственно к еде , по -
скольку это увеличивает осознание физиологических ощущений, таких
как голод и сытость. При обучении осознанности Тит Нат Хан [ Thick
Nhat Hanhy 1976 ] рекомендовал полностью полностью сосредоточить-
ся на процессе поглощения пищи. В своей книге Miracle of Mindfulness
Хан рекомендует осознанно есть один раз в день. Осознанное питание
означает использование всех органов чувств во время еды: наблюде -
ние за едой, прикосновение к ее текстуре , ощущение запаха, вкуса во
рту и наблюдение за возникающими в этот момент мыслями, а также
отслеживание своих эмоциональных реакций. Если вы работаете со
своими клиентами над тем, чтобы научиться более осознанно отно -
ситься к сигналам голода и сытости, обучитесь осознанному питанию,
как в приведенном ниже упражнении.

УПРАЖНЕНИЕ: осознанное питание
Чтобы подготовить клиента к самостоятельному осознанному
приему пищи, мы рекомендуем сначала попрактиковать это во вре -
мя сеанса с небольшой порцией еды, например с кусочком шоколада.
Предлагаемый сценарий этого упражнения приводится ниже .
Вот перед вами конфета. Просто подержите ее в руке несколько
мгновений, не разворачивая. Я хочу, чтобы вы заметили любые
мысли, которые у вас возникают по поводу угощения, которое дер -
жите в руках. Есть ли у вас мысли или чувства по поводу его употре -
бления ? Может быть, у вас есть какие -то суждения по этому поводу,
—
например: “ Конфеты плохая еда ”, “ В конфетах слишком много ка -
лорий ” или “ Мне не следует есть конфеты”. Если так, я хочу, чтобы
вы обратили внимание на это как на мысли , позволяя им появлять -
ся и исчезать. Это может происходить на протяжении всего упраж -
нения. Я призываю вас просто замечать любые мысли, позвольте им
приходить и уходить; просто замечайте их как мысли, а не как факты.
Теперь почувствуйте конфету в руке . Обратите внимание на ее форму
и текстуру обертки. Когда вы тщательно ощупаете конфету в оберт -
ке , разверните ее и подержите в руке . Обратите внимание , как она
иначе ощущается без обертки. Он липкая ? Мягкая ? Обратите внима -
ние на любые ваши суждения об этом опыте .
Теперь понюхайте лакомство. Обратите внимание , как оно пахнет.
Знакомый запах? Осознайте , что происходит, когда вы чувствуете
запах конфеты. У вас слюнки текут? Можете ли вы почувствовать ее
вкус, когда нюхаете ?
Когда будете готовы, положите конфету в рот, но пока не жуйте ее .
Просто подержите ее во рту и почувствуйте текстуру. Можете ли вы
сразу же ощутить ее вкус, или это займет некоторое время ? Каково
это — держать конфету во рту? На что похожа текстура ? Опять же ,
обратите внимание , какие мысли или суждения у вас возникают при
получении этого опыта, и позвольте им приходить и уходить. Держа
конфету во рту, обратите внимание на любые физические реакции,
которые могут у вас возникнуть. Есть ли у вас желание прожевать

и проглотить конфету? Если так , обратите внимание на это как на по -
буждение и позвольте ему появиться и исчезнуть, не поддаваясь ему.
Пока не жуйте конфету. Вы замечаете , что сейчас голодны ? Дайте
конфете растаять во рту и обратите внимание , как при этом может
измениться ее форма.
Когда будете готовы, пожуйте оставшуюся конфету во рту. Когда жу-
ете , обратите внимание на ощущения от жевания. Обратите внима -
ние на то, как конфета ощущается на ваших зубах, и на то, как ваши
зубы соприкасаются друг с другом. У вас появляются мысли об этом
опыте ? Постарайтесь заметить, что эти мысли отделены от вашего
опыта жевания конфеты.
Когда вы тщательно пережуете конфету, проглотите ее . Почувствуй -
те , как остатки конфеты скользят по горлу. Обратите внимание , как
долго вы можете чувствовать, как она движется по горлу. Как долго
вы еще можете ее ощущать? Вы чувствуете ее вкус в горле ? Обратите
внимание на все , что можете , в отношении этого опыта.
Теперь, когда вы прожевали и проглотили конфету, обратите внима -
ние на любые мысли, которые у вас возникают по поводу этого опыта,
и любые суждения. Обратите также внимание на любые физические
реакции, которые вы испытываете , оставшийся вкус во рту и ощу-
щения в горле . Постарайтесь заметить, что эти физические реакции
отделены от ваших мыслей и суждений об опыте .
Обсуждая это упражнение с клиентом, включайте выявленные мыс-

ли, эмоции и физические ощущения, связанные с опытом поедания
конфеты или другой еды. Это полезное упражнение для интеграции
осознанности к мыслям, эмоциям и физическим ощущениям. Вы мо-
жете предложить клиенту выбрать блюдо, когда у него есть время, что-
бы попрактиковаться в осознанном питании. Посмотрите , заметит ли
человек изменения во вкусе , качестве или количестве пищи, которую
хочет съесть. Сосредоточьтесь на том факте , что эти изменения осно-
ваны на опыте , а не на внешних факторах, таких как суждения о том,
сколько ему “ следует” съесть, время дня, какое это блюдо или сколь-
ко в нем калорий. Ежедневная практика осознанного питания вместе

с осознанным вниманием к голоду и сытости может способствовать
принятию еды, основанному на физических потребностях, а не на эмо-
циональных сигналах.
Резюме
В этой главе мы предложили несколько упражнений, направленных
на практику осознанности в отношении дыхания, мыслей, эмоций,
физических ощущений и еды. Осознанность — это практика, путь
к принятию. Это противоположность избеганию или неосознанности.
Обучение осознанности, ее практика и формирование позиции приня-
—
тия собственного опыта это процессы, рассчитанные на всю жизнь.
У этих практик нет конечной точки “ достижения цели ”. Буддийские мо-
нахи проводят всю жизнь, практикуя осознанность, не стремясь к ко-
нечной точке совершенства. Мы используем осознанность в терапии
принятия и ответственности, чтобы облегчить активный процесс при-
нятия. Пытаясь переживать, а не избегать, клиенты активно принимают
весь набор своего человеческого опыта в каждый момент.
Помогая клиентам преодолеть неудовлетворенность образом тела,
мы ставим целью осознанности сформировать повышенное осознание
всех переживаний ( внутренних и внешних) вместо попыток оттол-
кнуть определенные мысли и чувства, сохраняя при этом узкий фокус
на теле . В дополнение к расширению того, что человек замечает, осоз -
нанность помогает выявлять происходящее , отказываясь от суждений.
Обращение к телу, его форме и размеру всегда будет частью опыта че -
ловека. Если делать это осознанно, будет легче отстраниться от сужде -
ний и отпустить мысли о теле . Разделение с этими мыслям позволяет
поведению стать основанным на опыте , а не на мыслях как “ истине ”.
После этого клиенты могут вовлекаться в деятельность, которой рань-
ше избегали. Например, если возникает мысль “ Я слишком уродлив,
чтобы идти на вечеринку”, клиент заметит ( а не отреагирует на ) свя -
занную с этим тревогу пребывания в обществе . В результате человек
сможет пойти на вечеринку, несмотря на отмеченные мысли и тревогу.
В свою очередь, клиент может больше узнать о своем реальном опыте

на вечеринке ( например, о новых знакомых или о том, как люди на са -
мом деле на них реагируют ) и определить, как это отличается от того,
что он раньше думал об участии в вечеринках ( “ Все будут избегать меня,
-
и надо мной будут смеяться ” ) Эти типы поведенческих изменений спо -
собствуют коррекции ситуаций, которых клиенты ранее избегали.
Как уже говорилось в предыдущих главах, готовность также необ-
ходима для практики осознанности. Учитывая, что уровни готовности
к изменениям у людей различаются, будет отличаться и уровень практи-
ки осознанности и , следовательно, степень принятия. Напомните своим
клиентам, что принятие — это путь, а не пункт назначения, и обсудите
с ними это важное различие . Один из наших наставников описал про-
цесс принятия таким образом: “ Принятие чувства или события в жиз-
ни иногда происходит так же медленно, как перелистывание страниц
—
в книге , едва заметно, если перевернуть всего одну страницу. Но по-
—
степенно, если старательно двигаться по пути принятия, тонкие ли-
сты бумаги соберутся в толстую книгу; со временем, а иногда и внезап-
но, вы заметите перемены ”.
В следующей главе мы обсудим определение ценностей. Изучив не -
которые навыки осознанности для того, чтобы замечать и испытывать
эмоции, клиенты готовы приступить к расширению своих схем поведе -
ния, чтобы создать более полноценную и счастливую жизнь. Поскольку
все время и энергия, возможно, ранее были сосредоточены на пробле -
мах образа тела и избегании определенных жизненных ситуаций, кли -
енты могут не понимать, что для них имеет значение в жизни. Или они
могут совершенно четко понимать, что для них важно, но продолжать
избегать этого. Следующим шагом в терапии является прояснение цен-
ностей в разных сферах или “ направлениях” жизни и определение свя-
занных целей, соответствующих этим ценностям. Изменяя поведение
в таком контексте , клиенты создадут свой собственный осмысленный
жизненный путь, основанный на ценностях, а не на избегании.

;020 8
Определение ценностей
и постановка целей
Я поняла, что существовать —

это не то же самое, что жить .
Майя Энджелоу
Жить полноценной жизнью

Почему важно принять эмоциональную боль, а не уходить от нее ?
К этому моменту в книге мы обрисовали в общих чертах лечение , ко -
торое определяет, что люди испытывают тяжелые и болезненные эмо -
ции, отказываясь от часто удобных и успокаивающих средств, позво -
ляющих избежать эмоциональной боли. Мы обсудили теоретическое
обоснование ACT: избегание работает только временно и в долгосроч -
ной перспективе парадоксальным образом увеличивает эмоцию, ко -
торую должно подавлять. Исследования подтверждают позицию ACT,
согласно которой избегание не является эффективным долгосрочным
методом уменьшения эмоциональной боли. Из того, что вы узнали
о творческой безнадежности, определение стратегий контроля и изу-
чение навыков способности, способствующих экспириентальному
принятию эмоций , может показаться , что мы вынуждаем людей ис -
пытывать больше боли. Но сфера действия ACT намного шире , чем
облегчение эмоциональных переживаний. В ACT принятие эмоций
осуществляется с практической целью создания полноценной жизни.
Практический ответ на вопрос “Почему нужно стремиться к эмоци -
ональной боли, а не уходить от нее ?” — это возможность жить более
гармоничной и значимой жизнью, которая соответствует вашим вну-
тренним ценностям.
Как мы продемонстрировали клинически и теоретически, избегание
эмоций порождает поведение , которое сужает набор поведенческих ре -
акций человека. Например, если клиент избегает неприятных ощуще -
ний или эмоций, продолжая сосредоточивать свою умственную энер -
гию на весе и форме тела, или если беспокойство по поводу образа тела
приводит к социальному избеганию, то способность проявлять внима -
ние и строить отношения теряется. Когда энергия расходуется на ме -
тоды избегания, способность жить полноценной жизнью уменьшается.
Мы также можем утверждать, что это избегание затрудняет определе -
ние ценностей человека.
Переживание эмоциональной боли помогает двигаться в нужном на -
правлении. Но сначала клиент должен прояснить, что является для него
ценным направлением и каковы точные цели, которые определяют кон-
кретную ценность. Когда люди отказываются от своего поведения избе -
гания или стратегий контроля , они сталкиваются с болью. Вовлечение
в поведение , основанное на ценностях, может усилить эту эмоциональ-
ную боль. Например, клиенты могут ценить развитие близких отноше -
ний. Они могут полагать, что сначала им нужно больше уверенности
в себе или они должны изменить свою внешность, чтобы развивать эти
отношения. Однако мы бы посоветовали не стремиться приобретать
больше уверенности или менять свою внешность, прежде чем начать
общаться с другими. Отказ от стратегий контроля, связанных с изме -
нением внешнего вида или обретением уверенности ( таких как поиск
уверенности ), будет необходим для того, чтобы создать пространство
для построения их ценностно-ориентированного поведения , связан-
ного с близкими отношениями. Однако отказ от защиты и открытость
отношениям могут быть болезненными на ранних этапах.
Вовлекаясь в поведение , основанное на избегании, клиенты позволя -
ют страху быть главным в их жизни. Страх мотивирует их поведение ,
а не их ценности. Однако, вернув себе бразды правления на пути к пол-
ноценной жизни, клиенты выбирают поведение , открывающее возмож-
ность для установления близких отношений ( например, посещение
светского мероприятия или звонок старому другу) и повышающее их
подверженность тревоге , связанной с внешним видом и риском. Ваша

задача — помогать им снова и снова возвращаться к тому, чтобы пом-
нить о своем опыте такого поведения, основанного на ценностях. Их
опыт, вероятно, будет включать в себя тяжелые эмоции и, возможно, не -
которые негативные переживания ( например, переживание отказа ), но
он также начнет включать и приятные переживания, такие как чувство
сближения с людьми, простая радость от смеха с другим человеком, или
эмоции, связанные с началом дружбы. Очевидно, что процесс созда -
ния жизни, основанной на ценностях, не является быстрым и легким.
Если бы это было легко, клиенты уже двигались бы в этом направлении.
Более того, это не безболезненно. Однако, если они готовы начать дви-
жение в нужном направлении, преодолевая эмоциональную боль, опыт
и исследования показывают, что этот процесс более жизненно важен,
чем ограниченное существование , основанное на избегании.
Жизнь, основанная на ценностях:

альтернативный путь
—
Первый шаг в прояснении ценностей познакомить ваших клиентов
с образом жизни, основанным на ценностях, в качестве альтернативно-
го пути к жизни, полной страха или избегания. На этом этапе терапии
ваши клиенты уже должны получить более четкое представление о сво-
ем жизненном пути, базирующемся на страхе или избегании, т.е . они
должны четко понимать, чего они боятся, в вопросах образа тела, веса,
стиля питания и других жизненных проблем, включая отношения и не -
контролируемые события. Им также уже следовало определить, какие
стратегии они использовали ( и могут продолжать применять дальше ),
чтобы избежать этих неприятных эмоций. Кроме того, пройдя через
процесс творческой безнадежности, они должны хорошо понять неэф-
фективность этих стратегий избегания. Это, конечно, не означает, что
ваши клиенты не используют никаких стратегий избегания. Как мы
уже отмечали, отказ от стратегий контроля — это процесс, с которым
придется сталкиваться всю жизни. Готовность поддерживать этот отказ
будет то нарастать, то убывать. Навыки осознанности уже введены как
средство осознания этого и как инструмент для переживания эмоций,

если клиенты захотят его применять. Итак, если клиенты вернутся
к старым стратегиям контроля , поработайте с ними над навыками осоз -
нанности, чтобы повысить их осознанность.
Представление темы ценностей клиентам

На этом этапе вы можете познакомить своих клиентов с концепци -
ей , по которой вы рассматриваете с ними альтернативный жизненный
—
путь образ жизни, который определяется тем, что они считают зна -
чимым в жизни , а не избегание неудобного или пугающего. Поскольку
образ тела, вес или еда были важной проблемой в их жизни , выбор
иного пути, имеющего для них новое значение , может показаться по-
давляющим и непонятным. Некоторые клиенты бывают настолько
поглощены конкретным вопросом , проблемой или стратегией избе -
гания , что у них ни разу не появилось времени или энергии , чтобы
подумать о каком - либо другом образе жизни. Поэтому важно мягко
представить тему ценностей. Вот предлагаемый сценарий.
До этого момента мы несколько раз говорили о том, что у вас есть
выбор, как справляться с трудными ситуациями и эмоциями: вы
можете подходить к сложным ситуациям или эмоциям с активным
принятием вместо того, чтобы использовать стратегии контроля ,
чтобы избежать этих эмоций. Эти ситуации могут касаться еды или
образа тела и, вероятно, вызывать у вас дискомфорт, или они могут
затрагивать другие области жизни, которые вы также предпочитае -
те избегать ( здесь можно использовать конкретный пример борьбы
вашего клиента ). Возможно, вы захотите рассмотреть это как новый
путь, как если вы буквально выбираете новый курс, полный всех су-
ществующих эмоций и переживаний, вместо того чтобы идти по ста-
рой, проторенной тропе и игнорировать новый маршрут. Почему же
стоит попробовать пойти по этому новому пути , где вам нужно будет
наблюдать мысли и сталкиваться с ситуациями, которых вы пред-
почитаете избегать? Почему вам стоит “отпустить канат ” в опасной
игре с чудовищем, представляющим неприятные эмоции ? Потому
что, когда вы притупляете свои мысли или избегаете ситуаций, это
снижает качество вашей жизни. Это стало очевидным после нашего

разностороннего обсуждения ( здесь вы можете попросить клиентов
назвать несколько неприятных эмоций или ситуаций, которых они
избегали ) . Когда вы выбираете подход принятия ситуаций, которых
обычно избегали, это открывает новые возможности в жизни. Вы мо-
жете определить и изучить эти возможности.
—
Один из способов понять этот процесс представить, что вы едете
в машине по дороге жизни. Вы можете бояться повернуть, выбирая
новый маршрут. Представьте , что в этом сценарии сложные эмоции
или неприятные ситуации являются препятствиями на дороге ( на -
пример, камнями или ухабами), и страх заставляет вас делать все воз-
можное , чтобы объехать эти препятствия. Страх и желание избежать
сложных эмоций могут быть настолько сильными, что вы способны
сделать настолько резкий поворот, чтобы объехать валун посреди до-
роги, что в результате врежетесь прямо в кирпичную стену.
Или вы можете выбрать другой путь, где вы являетесь водителем со
своими ценностями в качестве компаса — своего рода узкоспециа-
лизированной системы GPS, которая может указать направление
и правильные повороты на дороге жизни. Преграды, то есть слож-
ные ситуации и эмоции, останутся. На дороге по- прежнему будут
ухабы и камни (печаль, боль, разочарование ), но с ценностями, опре -
деляющими направление , ваши решения повернуть будут основаны
на целях, которые соответствуют вашим ценностям, а не совершают-
ся из- за страха и избегания. Например, вы можете проехать прямо
по камню с надписью “страх быть отвергнутым”, если ваша цель
построить отношения и жить в гармонии с близким человеком. Вы
—
по- прежнему будете ощущать камень под автомобилем. Неровности,
иногда значительные , могут вызывать тряску, боль и страх, но вы все
равно будете двигаться в направлении своих ценностей. Сейчас это
может показаться непонятным, особенно идеи определения ваших
ценностей и целей, но мы рассмотрим это вместе . Выявление того,
что вы цените в жизни, и работа над воплощением этих ценностей —
это то, над чем мы будем работать в течение следующих нескольких
сеансов.

Мы предлагаем вам начать с рабочего листа, чтобы помочь клиентам
определить свои ценности. Чтобы заполнить рабочий лист ниже , нуж-
но попросить клиентов написать хотя бы несколько слов о том, какой,
по их мнению, была их жизнь, если бы они не беспокоились о своем
теле , еде или весе . Предложите клиентам отвлечься от реальности на не -
сколько минут и представить, что они действительно могут избавиться
от неудовлетворенности образом тела. Какой была бы жизнь? Что бы
они делали, чего не делают сейчас? Чувствовали бы себя иначе ? Какими
могли быть их отношения ? Вы можете либо попросить клиентов запол-
нить этот рабочий лист как домашнее задание и принести его на сеанс,
либо сделать это упражнение на сеансе . Попросите клиентов хранить
домашние задания в специальной папке , чтобы они могли вернуться
позже и напомнить себе о ценностях и целях.

РАБОЧИЙ ЛИСТ'ЖИЗНЬ БЕЗ ПРОБЛЕМ
С ОБРАЗОМ ТЕЛА"
Вы когда -нибудь задумывались, какой была бы жизнь, если бы вы
не беспокоились о своем весе, еде или форме тела ? Используйте лист
ниже, чтобы описать, какой была бы ваша жизнь, если б ваше время
не было потрачено на бесконечную борьбу за достижение своего иде-
ала. Если бы вам не приходилось сидеть на диетах или беспокоиться
о своем теле или весе, какой была бы ваша жизнь ? Что бы вы сделали
иначе ? Если бы обществу было безразлично, как вы выглядите, какими
были бы ваши отношения ? В течение 5-20 минут подумайте и опишите
ту жизнь, которую, по вашему мнению, вы будете проживать, если от-
кажетесь от проблем с образом тела, еды и веса.

После того как клиент заполнит этот рабочий лист, попросите про-
читать то, что он написал, и обсудить свой опыт описания и обмена
полученными знаниями с вами. Что отличает его жизнь, какой он себе
ее представляет ? Возникли ли новые аспекты жизни, которые он не ис-
следовал, потому что неудовлетворенность образом тела и связанные
с ней стратегии контроля помешали сделать это ? Из этого рабочего
листа вы и ваш клиент можете получить представление о некоторых
ценных сферах жизни, которыми он не занимался.
Если вашим клиентам сложно представить, какой может быть жизнь
без проблем с образом тела или едой, предложите им подумать о борь -
бе , которую они обсуждали с вами на предыдущих сессиях. Возможно,
беспокойство о весе и образе тела помогало избежать необходимости
изменений в другой сфере жизни, в проработке неконтролируемых со -
бытий или отношений. В этом случае попросите их представить, какой
была бы жизнь, если бы эта проблема исчезла из их жизни. Попросите
подумать, какой была бы жизнь, если бы борьба, которую они пыта -
лись избежать, действительно прекратилась.
При заполнении этого рабочего листа попросите клиентов пред-
ставить, казалось бы , невозможное : вспомнить желания, устремле -
ния и мечты, ставшие для них нереальными , но способные на самом
деле стать целями, к которым они могут двигаться. Укажите клиентам
на определенные элементы в написанном тексте , отражающие их цен -
ности. Используя вопросный метод Сократа , уточните , осознают ли
они ценности , раскрытые в их письмах, и дальше переходите к при -
веденному ниже упражнению, которое еще больше проясняет личные
ценности. Вопросы, раскрывающие основные предположения и прояс-
няющие значение ценностей , помогают клиентам прийти к собствен-
ному пониманию собственного жизненного направления. Например,
вы можете спросить клиентов, что может означать для них движение
к установлению более тесных личных отношений, какие конкретные
шаги они могут предпринять для достижения этой ценности ?

Определение ценностей и целей
Вам нужно обсудить определение ценностей, чтобы прояснить, что
в ACT означает этот термин, как он применяется и чем отличается
от культурной концепции морали. Люди нередко связывают ценности
с моралью или принципом “должен”. Хотя тот факт, что индивидуаль-
ные ценности согласуются с культурными или социальными моральны-
ми принципами либо практиками ( например, доброта по отношению
к семье и друзьям или волонтерская помощь нуждающимся людям ),
может оказаться правдивым, наше использование термина “ ценности”
не связано с суждением о морали или аморальности. Даль и коллеги
[ Dahl et al., 2009, р. 9 ] описывают ценности как “избранные концепции,
связанные с примерами действий, придающих смысл”. Ключевым эле -
ментом здесь является то, что ценности основаны на понимании клиен -
том, что действительно важно, а не на идеях, которые были прописаны
другими. Проще говоря, прояснение ценностей человека в ACT это
процесс открытия того, что имеет значение и что делает жизнь полно-
—
ценной для этого человека.

УПРАЖНЕНИЕ: девять ценных направлений
Адаптировано из [ Follette & Pistorello, 2007]
Вашим пациентам может быть полезно определить ценности в раз-
личных сферах жизни. Хеффнер и Эйферт [ Heffner & Eifert , 2004] при -
водят в качестве примеров девять ценных областей. Ваш клиент также
может выявить свои собственные ценные области.
Карьера
Гражданский долг
Образование
Семья
Друзья
Здоровье
Досуг
Романтические отношения
Духовность
Вы можете облегчить определение ценностей, предоставив список из
9 ценных направлений и попросив клиентов расположить каждое в по-
—
рядке , имеющем для них приоритет сейчас: 1 это область, куда кли -
—
ент сейчас вкладывает больше всего энергии и времени, а 9 наименее
— — —
важная сфера ( например, друзья 3, семья 2, карьера 9 и т.д.).

РАБОЧИЙ ЛИСТ РАССТАНОВКИ ЦЕННЫХ
НАПРАВЛЕНИЙ
Оцените, сколько времени и энергии вы вкладываете сейчас в каждую
область или направление своей жизни (1 — наибольшее количество
времени и энергии; 9 — наименьшее количество времени и энергии).
Ценное направление Рейтинг

Карьера
Семья
Друзья
Здоровье
Досуг
Затем оцените, на что вы бы потратили свое время и энергию в иде-

альной жизни ( 1 — наибольшее количество времени и энергии; 9 —
наименьшее количество времени и энергии) .
Ценное направление Рейтинг
Карьера
Семья
Друзья
Здоровье
Досуг

После того как клиенты оценили ценные направления , обратите
внимание на любые расхождения в числовом рейтинге между текущей
и идеальной жизнью. Это может стать отправной точкой для опреде -
ления того, что важно для клиентов, и дальнейшего определения того,
какие направления в жизни у них не реализованы. Кроме того, рабо-
чий лист дает возможность обсудить, как и почему эти области имеют
для них значение . Вы можете объяснить, что у большинства людей есть
некоторое несоответствие между тем, что имеет значение в жизни, и тем,
как они на самом деле живут. Однако, когда есть много несоответствий,
люди будут чувствовать себя несчастными, неудовлетворенными или
ограниченными в возможностях. Области несоответствия также дают
ключ к пониманию того, каких направлений в жизни клиенты могут
избегать. Следите за возможным возвращением поведения избегания,
которое показывает, что поведение клиента не соответствует указанной
ценности.
Цели и ценности
Следующим шагом является определение достижимых целей, со-
ответствующих каждому из ценных направлений, определенных кли-
ентом. Однако прежде , чем приступить к выполнению первого шага,
важно уточнить разницу между целями и ценностями. Как мы пока-
—
зали на примере девяти ценных направлений, ценности это области
—
жизни, которые по своей сути значимы. Цели это конкретные формы
поведения, связанные с наиболее значительными ценностями, которые
могут быть достигнуты или реализованы. Движение в направлении
ценности концептуализировано как движение по компасу в направле -
нии, которое соответствует собственному “ истинному северу” клиента,
т.е . к осмысленной жизни. Цели — это отдельные шаги, которые мо-
гут быть реализованы [ Dahl et al., 2009]. Например, для кого - то ценно
оставаться человеком, который продолжает узнавать новое , вы можете
учиться вечно, и у вас никогда не будет конца освоению чего-то неизве -
данного. Всегда будет следующий шаг. Рабочий лист целей и ценностей
( ниже ) может помочь проиллюстрировать эту разницу для клиентов.

РАБОЧИЙ ЛИСТ ЦЕЛЕЙ И ЦЕННОСТЕЙ
Укажите три личные цели и подумайте, какую ценность представляет
каждая. Ниже приведен пример.
Поставленные цели Почему вы это делаете

(ценности) ?
Хочу, чтобы однажды у меня Воспитывать детей

появились дети и смотреть, как они растут
Хочу сдать следующий экзамен Достигать успеха, когда

на "отлично" появляется вызов
Хочу поступить в медицинский Построить успешную,

институт престижную карьеру
Поставленные цели Почему вы это делаете

(ценности) ?
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.

Помощь клиенту в разработке
конкретных и достижимых целей
Как только ваши клиенты получат представление о разнице между
целями и ценностями, вернитесь к заполнению рабочего листа расста-
новки ценных направлений ( см. выше ). Используя этот рабочий лист
в качестве руководства, рассмотрите каждое направление , оцененное
клиентами, и укрепите их готовность исследовать как сложные вопро-
сы, так и направления, в которых они уже достигли определенного про-
гресса.
Во-первых, изучите любое направление , которое определенно со-
впадает в обоих рейтингах. Например, клиент мог оценить карьеру
на 4 балла как сейчас, так и в своей идеальной жизни. Спросите , что
—
человек делает в этом направлении жизни какие типы поведения или
деятельности формируют такое близкое соответствие . Именно в этих
направлениях клиент может испытывать как удовлетворение , так и бо -
лее низкий уровень избегания или дистресса. Человек может ценить
свою продуктивность и сообщать, что вместе со своим руководителем
определяет новые стратегии продаж для своей компании, сотрудничает
с членами команды для разработки маркетинговых планов и регулярно
анализирует продажи в новой программе . Конечно, вполне вероятно,
что компания вознаградит клиента за упорный труд. Однако более важ -
но знание , что клиент упорно трудится, чтобы помочь своей компании,
и это является для него определенной внутренней ценностью, выхо-
дящей за рамки похвал или денежных поощрений. Используйте эти
близко совпадающие направления в качестве примеров для разработки
целей в других ценных направлениях, имеющих несоответствие в обоих
рейтингах.
На этом этапе вы работаете с клиентами в том, чтобы найти кон -
кретные и достижимые цели в ценных направлениях, демонстри-
рующих максимальное расхождение между “ сейчас” и “ в идеале ”.
Например, если клиент изначально оценивает отношения с друзьями
на 8 баллов ( сейчас уделяет этому очень мало энергии или времени ), но
оценивает ценность на 2 балла по рейтингу “ в идеале ”, это позволяет

узнать, что у человека есть препятствия на пути к полноценной жиз-
ни в этом направлении. Человек высоко ценит друзей, но на самом
деле не направляет или не может направить свою энергию в эту сфе -
ру. Постарайтесь, чтобы клиент определил любые эмоции, связанные
с проблемами в отношениях с друзьями. Попросите его представить
каждое действие на пути к дружбе . На каждом этапе спрашивайте , ка -
кие чувства, физические ощущения или мысли возникают, когда тот
говорит о дружбе . Например, Синди сообщила, что даже мысль о том,
чтобы пригласить коллегу на обед, вызывала у нее чувство стеснения
в животе и смутное ощущение тревоги. Она помнит, как в школе ее
дразнили из - за того, что она была застенчивой и носила очки. Хотя
Синди одинока, она чувствует себя в большей безопасности, избегая
боли отвержения.
Во-вторых, специально оценивайте любое проявление поведения
избегания, которое может способствовать этому несоответствию ( на-
пример: “ Никто не захочет, чтобы его видели со мной из - за моего внеш-
него вида”, “ Я чувствую тревогу в социальных ситуациях” или “ У меня
никогда не было много друзей ”). Вы можете заметить несоответствия,
связанные с борьбой вашего клиента, обсуждаемой на предыдущих сес-
сиях. Помогите человеку увидеть в этом свидетельство того, как избега-
ние повлияло на его способность жить полноценной жизнью.
В- третьих, определитесь с достижимыми целями в этой области,
которые начнут согласовывать поведение клиента с его ценностями.
Напомните , что большое путешествие начинается с первого маленько-
го шага. Используя описанный выше пример друзей в качестве ценного
—
направления, сформулируйте конкретные цели вступить в клуб или
организацию, пригласить друга или коллегу на чашку кофе , посетить
светское мероприятие , позвонить старому другу, чтобы узнать, как
у него дела, или зарегистрироваться в социальной сети. Такое поведе -
ние , скорее всего, вызовет неприятные эмоции и вызовет трудности.
Это отличный момент, чтобы указать клиенту на то, что, придержива -
ясь такого поведения, он садится за руль своей машины, руководствуясь
ценностями. Поступая так, человек “бросает канат ” избегания в угол
определенной ценности, которая имеет для него значение .

Достижение “невозможного”
Когда в ценных направлениях, напрямую не связанных с поведением
избегания, проявляется несоответствие , оно может указывать на то, что
в настоящее время ваш клиент не может достичь этой цели. Например,
человек, справившийся с хроническим заболеванием и изменением
своих физических способностей, считает здоровье наиболее ценным
направлением, но возникает очевидное несоответствие , которое не мо-
жет быть изменено немедленно. Это хорошая возможность изучить
его конкретные цели, связанные с оценкой физического здоровья. Он
может определять цели, связанные со здоровьем, такими же , как до по-
становки диагноза или болезни, что может быть нереальным в нынеш-
них обстоятельствах. Принятие было бы эффективным инструментом
в этой ситуации. Принятие определенного болезненного процесса
может фактически открыть дверь для новых целей, соответствующих
его нынешнему состоянию здоровья. Это будет первым шагом на пути
к реализации столь важного направления. Второй шаг будет включать
корректировку личных целей в отношении здоровья, соответствую -
щих текущему состоянию. Таким образом, нет необходимости коррек-
тировать ценность как менее важную; скорее , клиент может ставить
иные достижимые цели, которые совпадают с ценным направлением.
Данные показывают, что это на самом деле очень практичный подход.
Например, в исследовании пациентов с диабетом 2 типа исследовате -
ли обнаружили, что принятие привело к лучшему соблюдению само -
контроля при диабете , и положительные изменения уровня глюкозы
в крови также оказались опосредованы принятием, связанным именно
с диабетом [ Gregg, Callaghan , Hayes & Glenn- Lawson , 2007]. Следующий
пример показательного случая иллюстрирует эту динамику.
Пример случая: Джереми

Джереми — 40-летний афроамериканец, которого невролог напра-
вил к терапевту по поводу симптомов депрессии. Пять лет назад ему
поставили диагноз “ рассеянный склероз”, и он начал испытывать
симптомы депрессии. Джереми связывает депрессию с изменениями

в своем теле и физическом функционировании , которые повлия-
ли на его самооценку и социальную жизнь. До постановки диагно -
за Джереми долгое время ( со школы ) занимался спортом, включая
плавание , бег и бейсбол, и был активным членом нескольких обще -
ственных групп и спортивных команд. Большинство его друзей, как
новых, так и старых, появились именно во время занятий спортом.
Джереми рассказал также , что его многолетней возлюбленной была
женщина, которая вместе с ним состояла в велосипедной команде . Их
отношения строились на совместных занятиях спортом и трениров -
ках по легкой атлетике в старших классах.
После постановки диагноза у Джереми развился ряд симптомов,
не позволяющих ему принимать участие в большинстве спортивных
занятий, которые ранее приносили радость. Болезнь сделала его сла-
бым, левая нога и рука стали плохо функционировать, проявлялось
временное онемение , усталость и другие состояния , делавшие заня -
тия спортом невозможными. За последние 5 лет стероиды, исполь-
зуемые для лечения обострений заболевания, привели к увеличению
веса на 20 килограммов. Учитывая прогрессирующую и неизлечимую
природу рассеянного склероза, Джереми живет с осознанием того,
что болезнь может усугубиться.
На первом приеме у психотерапевта Джереми сказал, что ему неком-
фортно в собственном теле , и он подавлен перспективой никогда
не вернуться в спорт, который был ключевой частью его жизни. Бо-
лее того, он поглощен неудовлетворенностью своим телом и озабочен
изменением мышечного тонуса, веса и внешнего вида. Это привело
к тревоге и сопутствующей сексуальной дисфункции, что повлияло
на отношения с его девушкой. Они могли их поддерживать с трудом,
и Джереми признался, что чувствует себя совершенно одиноким без
общения со старыми друзьями, спортсменами -энтузиастами.
Анализ творческой безнадежности и контроля как проблемы пока -
зал, что Джереми уже испробовал все попытки заниматься спортом,
чтобы “преодолеть” болезнь и не “ потерять себя ”. Он просто не мог
больше тренироваться физически. Мужчина также признал, что, бу-
дучи не в состоянии заниматься своими привычными делами, он стал

переедать, чтобы облегчить эмоциональную боль, страх и одиноче -
ство. Кроме того, он начал избегать интимных контактов со своей
девушкой, когда набрал вес, из- за опасений быть отвергнутым. Также
страдала его собственная самооценка, особенно в моменты, когда он
смотрел на свое тело. Джереми избегает смотреться в зеркало и по-
купать одежду ( потому что теперь носит большие размеры ). Чтобы
не испытывать печаль, он стал объезжать стороной любые спортив-
ные объекты , где раньше посещал игры, и тропы, где раньше бегал
или ездил на велосипеде .
Джереми начал работать над тем, чтобы перестать бороться с печа-
лью, нацелившись на избегающее поведение . Смотреться в зеркало,
покупать новую одежду, проезжать мимо мест, вызывающих грусть,
—
налаживать отношения со своей девушкой и не переедать его новое
поведение , над которым он работает. Он старается переживать эмо-
ции, вместо того чтобы избегать их. Терапевт вводит осознанность
как рабочий инструмент, чтобы Джереми мог осознать чувства , свя -
занные с диагнозом, и изменения, которые он замечает в своем теле .
Однажды во время практики осознанности он вдруг сказал: “ Поче -
му я это делаю? В любом случае моя жизнь в значительной степени
испорчена. У меня больше никогда не будет того, что мне нравится.
Кажется по-настоящему бессмысленным испытывать все эти болез-
ненные ощущения, когда я никогда не получу то, что хочу. Это не -
излечимая болезнь. Мне будет только хуже , в лучшем случае я буду
жить с существующими ограничениями. В чем смысл ? ”
Используя рабочий лист расстановки ценных направлений, терапевт

может в этот момент проиллюстрировать Джереми определение ценно-
стей, чтобы показать, что происходит при переживании по сравнению
с избеганием его эмоциональной боли. Анализ рабочего листа Джереми
поможет определить конкретные шаги, которые необходимо предпри -
нять.
—
Помните , что в первой оценке 1 это наибольшее вложение времени
—
и энергии, а 9 наименьшее . Аналогичным образом для второй оценки
жизни в идеале рейтинг составляется так же . Вот как Джереми оценил
свои ценные направления.

Оценка 1: Оценка 2:
Ценное направление как я живу сейчас моя идеальная жизнь
Карьера 3 9
Гражданский долг 7 4
Образование 8 8
Семья 5 5
Друзья 6 3
Здоровье 1 1
Досуг 9 2
Романтические связи 5 7
Духовность 4 6
Рейтинг ценных направлений Джереми иллюстрирует то, чего сле -

довало ожидать: есть серьезные расхождения в направлениях досуга,
карьеры, гражданского долга и дружбы. Обратите внимание , что он
оценил здоровье в 1 балл, что после обсуждения показывает: Джереми
чувствует, что это направление его жизни в настоящее время находит -
ся в плохом состоянии, и он тратит на улучшение здоровья много сил
и времени. Он регулярно посещает врача, начал новый режим при-
ема лекарств, тщательно пытается соблюдать его и все рекомендации
по снижению веса. В своем идеальном рейтинге он также дает здоро-
вью 1 балл, и это значит, что он хотел бы и дальше уделять большую
часть своей энергии и времени именно этому. Мы привели этот пример,
чтобы показать: иногда отсутствие расхождений между рейтингами —
текущими и идеальными — не обязательно подтверждает успешную
реализацию в этом ценном направлении. Джереми, например, сооб-
щает, что для него ценность хорошего здоровья и его отсутствие ле -
жат в основе его несчастья. Так что в таком случае точное совпадение
не дает душевного спокойствия. Однако это указывает на то, что он
ценит жизнь, заботясь о своем здоровье . Если он пренебрегает своим
здоровьем, не принимает лекарства или злоупотребляет психоактивны -
ми веществами, а также вовлекается в другие опасные практики, то его

здоровье может ухудшиться. Так что иногда рейтинг может указывать:
хотя такой клиент, как Джереми, вкладывает много времени и энергии
—
в определенное направление , это не гарантирует успех такой, как он
надеется. Однако важно то, что он живет такой жизнью, которая вклю -
чает его ценности.
Состояние здоровья Джереми изменилось, его состояние навсегда
останется непредсказуемым. Это означает, что его здоровье — ценное
направление жизни, в котором он может захотеть поработать над прак-
тиками принятия и осознанности. Это может включать в себя пережи-
вание горя и утраты в связи с изменением того, что для него сейчас оз-
начает “хорошее здоровье ”.
В направлении досуга есть возможность изменить цели. Джереми
в настоящее время оценивает досуг лишь на 9 баллов и признает, что
не тратит на это много времени. Это сильное изменение по сравнению
с большей частью его жизни, когда свободное время было заполнено до-
сугом, причем обычно это были спортивные занятия. Примечательно,
что в своей идеальной жизни он оценивает это направление на 2 балла.
Легкая атлетика, которую он так любит, но потерял, — это лишь одно
занятие , которое можно определить как досуг. Целью работы терапевта
с Джереми над определением может быть обработка горя, связанного
с потерей спортивных способностей. Также терапевт может указать, что
легкая атлетика служит для удовлетворения ценности досуга, и задача
Джереми состоит в том, чтобы определить другие цели, которые согла-
суются с этим ценным направлением. Это может быть довольно слож -
но, учитывая, что единственным развлечением Джереми был спорт. Он
признается, что не знал бы, что делать со свободным временем, если бы
не занимался каким - либо видом спорта. Он также признает, что ценит
досуг; его девизом по жизни был лозунг “ Развлечение — самый важный
аспект жизни . Дальнейшее обсуждение показывает, что Джереми научил
”
ценить спорт его отец, которым он восхищался. В детстве и юности, когда
у Джереми было свободное время, он проводил его с отцом или друзья-
ми, занимаясь каким-либо видом спорта. Легкая атлетика всегда означала
развлечение , хорошее самочувствие и качественное времяпрепровожде -
ние с друзьями и семьей. Теперь работа Джереми будет заключаться в том,

чтобы найти другие способы развлечения, поддержания физического
благополучия и времяпрепровождения с друзьями и семьей, учитывая
его текущее физическое состояние . Джереми нужно будет изменить цели,
присущие его ценному направлению, ему необходимо пережить скорбь
о потере своего старого образа жизни на основе этой ценности.
Ценные направления жизни не функционируют отдельно как катего-
рии, но иногда взаимосвязаны. Определение целей и стремление к ним
в одном направлении часто вызывает сдвиг, позволяющий более полно
реализовать другое направление . По мнению Джереми, поиск других
занятий, которые позволят более полно жить на основе ценности до -
суга, также , вероятно, поможет найти новые социальные возможности.
Это поможет устранить очевидное несоответствие в отношении друзей.
Поскольку дружба Джереми была полностью основана на его спортив -
ном досуге , болезнь впоследствии оказала негативное влияние на эту
область жизни. Определение ценностей наряду с другими компонента-
ми ACT наиболее эффективно, когда основано на опыте .
Упражнения, связанные с прояснением ценностей, могут показаться
клиенту более значимыми в сочетании с экспириентальным упражнени-
ем. В следующем разделе описано экспириентальное упражнение , которое
мы рекомендуем использовать, чтобы облегчить определение ценностей.
Определение ценностей:
экспириентальное упражнение
В повседневной жизни мы часто теряем связь с самым важным.
—
Понимание непостоянства жизни один из способов привнести в нее
то, что действительно имеет значение . Вероятно, все мы слышали исто-
рии о том, как опыт клинической смерти или выявление серьезных забо-
леваний заставляют людей переоценить жизнь и начать жить более ос-
мысленно. Стивен Хейс, один из разработчиков ACT, предлагает своим
клиентам в качестве экспириентального упражнения представить, что
им осталось жить всего 6 месяцев. Это позволяет определить истинные
жизненные ценности. Попробуйте ввести следующее упражнение , что-
бы помочь своим клиентам понять, что для них действительно важно.

УПРАЖНЕНИЕ: жизнь со смыслом
Адаптировано из [ Follette & Pistorello, 2006]
Прежде всего, спросите клиентов, готовы ли они временно забыть
о реальности. Если да, попросите их закрыть глаза и проведите для них
это короткое упражнение с воображением.
Я хочу, чтобы вы закрыли глаза и представили, что входите в каби -
нет врача. Он говорит, что вам осталось жить один год, но вы будете
физически способны прожить этот последний год так, как захотите .
Учитывая ограниченный период времени, что бы вы хотели сделать?
Как бы вы могли по-другому прожить свою жизнь? Как бы измени-
лись ваши отношения ? Постарайтесь по- настоящему представить
эту ситуацию. ( Подождите, пока клиент сформирует образ.)
В качестве альтернативы выполнению этого упражнения на сеансе
попросите клиентов заполнить дома следующий рабочий лист и обсу-
дить его на таком приеме .

РАБОЧИЙ ЛИСТ 'ТОЛЬКО ГОД ЖИЗНИ:
ЧТО БЫ ВЫ СДЕЛАЛИ ?"
Представьте, что вам сказали, что осталось жить только год. Поскольку
это всего лишь упражнение, представьте, что у вас достаточно физи-
ческой энергии, чтобы делать все, что вы хотите (т.е. на самом деле
у вас нет болезни, которая мешает вам жить так, как вам хотелось бы).
Исходя из этих условий, подумайте, каковы ваши личные ценности
в каждой области. Например, для области "Семья" человек может сде-
лать заявление о ценностях "Я ценю то, чтобы оставаться в тесной свя-
зи со своей семьей". Затем укажите цели, которые хотели бы ставить
в различных важных сферах жизни. Что бы вы хотели сделать, чтобы
согласовать их с вашим заявлением о ценностях ?
Ценное направление Заявление о ценности Цель
Карьера
Семья
Друзья
Здоровье
Досуг
Романтические связи
После заполнения этого рабочего листа просмотрите его с клиентом.

Попросите его описать перечисленные цели. Затем спросите , считает он
эти цели реальными сейчас.

Наш опыт показывает, что это упражнение может вызвать сильные
эмоции по нескольким причинам.
Клиенты не верят, что перечисленные цели реальны.
Они начинают осознавать, что не живут жизнью, основанной
на ценностях, и считают, что для этого потребуется что-то разру-
шительное , например смертельная болезнь.
Клиенты начинают осознавать ценные направления в жизни, кото-
рыми, как сами чувствуют, они пренебрегают, а также возможно -
сти, отношения или другие важные вещи, которые они потеряли.
Подобные ситуации ( или другие причины, по которым упражнение
является болезненным) — прекрасная возможность продемонстриро-
вать, как часто сливаются боль и жизненная сила. Там, где есть смысл
или ценности, часто возникает эмоциональная боль. Слияние боли
и жизненной силы происходит либо из - за эмоциональных или прак-
тических трудностей, неизбежно возникающих в осмысленной жизни,
либо из- за осознания того, что человек не живет так. Рассмотрим, на-
пример, похороны: часто это праздник жизни со всеми положительны -
ми воспоминаниями о том, что этот человек дал другим, и о чудесных
вещах, которые он совершил. И именно в воспоминании об этих чудес-
ных аспектах возникает чувство потери и осознания того, что этот чело-
век ушел навсегда. Боль жизненно необходима. Это дает нам как людям
почувствовать, что мы живы. Она является сигналом о том, на что обра -
тить внимание , но также часто является знаком, когда нужно отказать-
ся от определенного опыта, человека, места или предмета. Если жизнь
руководствуется страхом перед эмоциональной болью, мы можем упу-
скать сигналы о том, что является важным и значимым для нас. Боль,
как и удовольствие , ведет нас к пониманию того, что действительно
ценно. Поэтому ваши клиенты могут понять, что имеет значение , пере -
жив болезненные потери. Эти чувства могут парадоксальным образом
представлять собой важные аспекты жизни.
Кроме того, исследуйте со своими клиентами убеждение о недо-
стижимости какой- либо из указанных целей или уверенность, что им
не следует сосредоточиваться на определенных целях. Клиенты могут

полагать, что они не будут сосредоточиваться на значимых целях и цен-
ностях, если у них не будет ограниченного периода времени жизни.
Это упражнение поможет прояснить тот факт, что никто из нас точно
не знает, сколько нам осталось жить. Поэтому, учитывая неоднознач-
ные временные рамки жизни, почему бы не начать жить полноценно
и осмысленно прямо сейчас?
После выполнения этого упражнения ( либо на сеансе , либо в каче -
стве домашнего задания ) клиенты часто обсуждают то, о чем они ду-
мали во время упражнения: что, как им кажется, невозможно, но на са-
мом деле вполне реально. Например, клиенты могут говорить о своем
желании быть очень здоровыми, но из- за хронических заболеваний
или других проблем эта цель может казаться недосягаемой. Это долж -
но побудить вас обсудить различные способы мышления о здоровье ,
в том числе рассматривать хорошее здоровье как точку на горизонте ,
к которой человек всегда движется, но никогда не достигает в полной
мере . Вы можете спросить клиентов, слышали ли они когда- нибудь
о людях, которые достигали целей, которые все считали невозможны-
ми. Вы можете предложить своим клиентам вспомнить яркие примеры
людей, потерявших ноги, но все же достигших финиша длинной гон -
ки, или выживших после рака, которые вернулись к соревнованиям
по велогонкам. Хотя ваши клиенты могут обесценить эти примеры как
нереалистичные для них, вам стоит возразить, говоря, что мир полон
людей, которые делают невозможные вещи, — и этих людей отличают
не только способности. Скорее , это готовность совершить смелые шаги
к целям в ценных жизненных направлениях. Обсудите это со своими
клиентами. Почему они считают, что эти цели недостижимы? Нужен ли
им ограниченный срок жизни, чтобы начать жить по- настоящему?
Резюме
Как и в случае с другими компонентами ACT, такими как определение
и отпускание стратегий контроля, практики принятия и осознанности,
—
определение и прояснение ценностей это процесс, а не событие . Ваши
клиенты могут сначала получить четкое представление об определенных

аспектах своей жизни, которые они ценят и которые напрямую связа-
ны с областями обсуждаемой ранее борьбы. Общая цель определения
ценностей — предоставить более широкий контекст для жизни вместо
узкого, определяемого избеганием. Учитывая , что наша цель в этой
книге — снизить неудовлетворенность образом тела и озабоченность
внешностью, прояснение ценностей может первоначально сосредото-
читься на тех областях жизни, на которые это оказывает самое непо-
средственное влияние . И несмотря на то что остается шанс вернуться
к старым привычкам избегания, всегда есть возможность перейти к но-
вому образу жизни, больше соответствующему внутренним ценностям.
Так может случиться в любом долгом путешествии, когда возникающие
проблемы могут сбить нас с пути. Проверка компаса наших ценностей
поможет перенаправить действия. В следующей главе мы обсудим важ -
—
ность выявления препятствий на пути к полноценной жизни тех ве -
щей, которые могут сбить нас с курса. Также мы рассмотрим прекраще -
ние лечения в формате ACT.

;020 9
Препятствия
в определении
ценностей
в осмысленной жизни
Я не колеблющийся человек.
—
Если что - то делаю
целиком погружаюсь в процесс.
Эдна Сент - Винсент Миллей
Фокус на целенаправленных действиях

В центре внимания ACT остается тот факт, что лечение подчеркивает
переход от размышлений о проблемах к разработке плана целенаправ -
ленных действий, которые приведут клиентов к более гармоничной
и полноценной жизни. ACT — это в своей сути когнитивная терапия,
и поэтому акцент на улучшении образа жизни занимает центральное
место в процессе изменений. Как отмечалось ранее , ACT предполагает,
что клиенты не сломлены и, приняв решение действительно отказаться
от избегания и контроля, смогут самостоятельно определить цели при
поддержке со стороны терапевта. На этом этапе вы можете сыграть важ -
ную роль, помогая клиентам преодолеть неизбежные преграды на пути
к изменениям.
Препятствия для терапевта
Мы начинаем эту главу с предложения взглянуть на ваши собствен-
ные препятствия на пути к полноценной жизни. Мы обнаружили, что,
если терапевты не справились со своими личными трудностями в этой
области, они могут легко увязнуть в выражениях клиента относитель-
но невозможности изменений. Изучение собственных препятствий —
мощное средство преодоления данной проблемы. Работа с этой точки
зрения предоставляет вам необходимые инструменты, которые помогут
вашим клиентам определить собственные препятствия на пути к изме -
нениям ( см. следующий раздел ). Затем мы предлагаем конкретные стра -
тегии работы с этими препятствиями, а также советы по устранению
типичных проблем.
Когда вы работаете со своими клиентами над определением ценно-
стей и соответствующим изменением поведения, мы предлагаем задать
себе вопрос о собственной жизни: какие препятствия мешают вам жить
полноценно ? Определите свои собственные ценности и связанные
с ними жизненные цели. Есть ли сфера жизни, которой вы не занима -
лись полностью, или, возможно, сфера жизни, наполненная разоча-
рованиями ? Какие факторы мешают вам стремиться к определенным
целям в этой области жизни? Как вы справляетесь с разочарованиями:
застреваете в избегании связанной с ними боли или двигаетесь вперед
с этой болью?
Если вы еще не сделали этого, читая книгу, мы предлагаем вам поду-
мать о собственных отношениях с телом, весом и пищевыми привыч-
ками. Вы недовольны или озабочены этими аспектами ? Какие препят-
ствия стояли на пути отказа от старых идей или поведения, связанного
с телом, едой и весом ? Является ли вес, образ тела или еда у вас лично
препятствием для реализации в других сферах жизни?
Мы задаем эти вопросы, поскольку остаемся людьми, и никто из нас
полностью не свободен от боли или ее избегания. Другими словами,
мы, терапевты, уязвимы перед теми же ловушками избегания, которые
видим в своих клиентах. Поэтому еще один полезный вопрос может
заключаться в следующем: какие препятствия ( личные или професси-
ональные ) могут помешать вам проводить основанную на ценностях

клиническую работу? Определение “основанной на ценностях клиниче -
ской работы ” индивидуально и варьируется в зависимости от терапев-
та, клиента и выявленных у клиента проблем и целей. Выявление и осоз-
нание ценностей и целей в отношении конкретного клиента, а также
ваших личных ценностей и целей может позволить вам работать более
эффективно на уровне опыта. Часть понимания личных препятствий
на пути к эффективной психотерапии также включает осознание ва-
ших реакций на клиентов ( т.е . мыслей и чувств ). Контрперенос это
термин, знакомый большинству клиницистов, и он означает появление
—
чувств у терапевта, вызванных опытом клиента. Они связаны с личной
историей клинициста. Большинство психотерапевтических методов
в той или иной степени поощряют осознание личных проблем тера-
певта, способных вызвать контрперенос при работе с клиентами. Тип
чувств или реакций, вызываемых каждым клиентом, зависит от контек-
ста в том смысле , что они будут варьироваться в зависимости от лично-
сти терапевта, клиента и обстоятельств.
Мы просим вас быть готовыми выявлять препятствия в работе с кли-
ентами. Используя осознанность, обратите внимание на любые оценки,
которые могут у вас возникнуть в отношении ценностей, сформулиро-
ванных клиентами; и личные чувства к клиентам. Также отметьте , есть
ли у вас представления о потенциальных возможностях клиентов в про -
цессе лечения или после него. Осознавайте эти мысли. Определите , есть
ли у вас чувства или реакции на клиентов, основанные на вашей личной
истории подобной борьбы. В конечном счете вам, как терапевту, следу-
ет применять готовность к своей жизни так же , как вы просите клиен-
тов делать это. Подлинность, присущая этому процессу, будет очевидна
клиентам и, как мы полагаем, приведет к более эффективной терапев -
тической работе .
Как у клинициста, у вас будут возникать мысли и чувства в отношении
—
клиентов если этого не происходит, пора волноваться. Валентность,
которую вы приписываете этим мыслям ( положительная или отрица-
тельная ), безусловно, может изменить подход к терапии с клиентами
и то, как вы относитесь к ним. Мы просим вас практиковать отпуска-
ние этих мыслей и осознание своих чувств, чтобы принимать решения,
Глава 9. Препятствия в определении ценностей и ответственности ... 249

основываясь на собственных ценностях клинициста, а не на личном
суждении. Это похоже на некоторые другие теоретические установ -
ки, поощряющие понимание проблем контрпереноса. В ACT мы про-
сим вас использовать инструменты осознанности и принятия, чтобы
не вовлекаться в личное суждение ( свои мысли ), и лучше осознавать
свои чувства. Эти переживания никуда не исчезнут. Мысли могут по-
стоянно появляться, а чувства способны сохраняться долго, но время
от времени они предоставляют полезную информацию как о вас, так
и о ваших клиентах. Однако с повышением осознания вы поймете , что
ваши мысли и чувства не соответствуют действительности; вместо это-
го они представляют лишь отражение собственного опыта, и это устра-
няет потенциальные преграды в оказании помощи клиентам.
Выявление препятствий у клиентов

Почти любой опыт, мысль, чувство, человек, место или вещь могут
служить препятствием на пути к полноценной жизни. Вы просили сво-
их клиентов отпустить знакомые стратегии преодоления трудностей,
пережить сильные эмоции, а также определить, чего они хотят в жизни,
и двигаться к нему, несмотря на такие тяжелые чувства, как страх. На
этом этапе ваши клиенты могут столкнуться с рядом потенциальных
препятствий, чтобы избежать этого трудного процесса. И вы можете
увидеть преграды на пути к ценностям клиента и разочароваться в сво -
их клиентах; время от времени вы также можете строго оценивать свою
способность помочь им, рассматривая собственную компетентность
или опыт ( либо их отсутствие ) как препятствие . Таким образом, необ-
ходимо выявить препятствия для клиента и терапевта на пути к образу
жизни, основанному на ценностях.
Для облегчения идентификации преграды можно разбить на катего-
рии. Ниже мы обсудим четыре типа препятствий, которые могут повли-
ять на вас и клиентов в терапии: социальные барьеры, мысли и чувства,
поведенческие преграды и неясные ценности. Осознание этих препят -
ствий поможет вам и клиентам продвигаться вперед в терапевтическом
процессе .

Социальные преграды
Остается неизбежным факт, что западное общество ориентирова -
но на внешность и продвигает худобу как воплощение красоты. Эта
идея будет ежедневно атаковать вашего клиента через средства мас-
совой информации, личное общение и, возможно, семейное влияние .
Поп-культура и гендерные нормы вряд ли будут соответствовать цен -
ности избавления от озабоченности образом тела. Они также вряд ли
согласуются с ценностью переживания негативных эмоций и отказа
от стратегий избегания. ( Можно рассмотреть, например, популярность
любой новой стратегии мгновенного счастья.) Поскольку вы сами ( как
терапевт ) очень долго жили в западном обществе , то также наверняка
видели и усвоили те же послания, касающиеся образа тела. В определен-
ной степени вы также можете придерживаться социальных убеждений
относительно образа тела и определения красоты. Обратите внимание
на эти мысли, чтобы они не увязывались с озабоченностью клиента
внешним обликом.
Предположим, что ваша клиентка страдает значительным ожире -
нием и продолжает соблюдать программу похудания, полагая, что
мужчины начнут чаще обращать на нее внимание , если она похудеет.
Ее выявленная ценность состоит в том, чтобы строить близкие отно -
шения, поскольку она долго была социально изолирована. Это может
быть правдой, основываясь на наших социальных нормах красоты: дру-
гие люди действительно могут хвалить ее или оказывать положитель-
ное внимание , если она похудеет. В журналах, по телевидению, в кино
демонстрируются бесконечные примеры подобного, и, вероятно, люди ,
которых она знает ( и те , кого вы, возможно, знаете ), похудели и нача-
ли больше общаться или встречаться с кем- то. Заметив потерю веса,
вы даже можете почувствовать необходимость высказать положитель -
ный отзыв о ее внешности; вы также можете заметить чувство согласия
с тем, что она была бы более привлекательной, если бы не страдала ожи-
рением. Вы также можете считать, что, если она похудеет, то обретет
уверенность, необходимую для создания социальных связей.
В этом сценарии ваша клиентка по- прежнему будет фокусировать-
ся на изменении своей внешности или тела, чтобы построить близкие

отношения. Она может возразить, что по крайней мере больше не избе -
гает социальных ситуаций. Хотя социальное взаимодействие до потери
веса является важным шагом в направлении ее ценностей, препятстви-
ем остается привязанность к социальной норме красоты и вера в то, что
получение определенной внешности ведет ее в нужном направлении.
До тех пор пока она продолжает верить, что физическая привлекатель-
ность сама по себе способствует установлению близких отношений, за-
бота о теле будет препятствием на пути к истинному воплощению ее
ценностей.
Подтверждение реальности того, что она может получить положи -
тельное внимание для похудания, необходимо. Избегать, игнорировать
—
или пытаться изменить общественные нормы и реакции не самый эф-
фективный способ направить энергию на помощь клиенту. Чтобы пре -
одолеть барьер привязанности к общественным нормам как средства
построения отношений, осознанность и принятие являются эффектив -
ными инструментами. Полезный подход —
замечать и переживать по-
ложительное подкрепление изменений в образе тела, а также замечать
и переживать потенциальные негативные реакции на уже имеющийся
образ тела. Чтобы продемонстрировать социальное влияние реакции
других, попросите ваших клиентов выполнить следующее упражнение
с воображением.
УПРАЖНЕНИЕ: тело в отношениях

Используйте это упражнение , чтобы подтвердить опыт клиента,
а также начать процесс выявления привязанности к ожиданиям дру-
гих. Вот предлагаемый клинический сценарий. Вы можете изменять его
по мере необходимости в индивидуальном контексте клиента.
Сядьте в кресле поудобнее , закройте глаза и слушайте мой голос, ког -
да я буду описывать разных людей в вашей жизни. Представьте себя
в тихом и безопасном месте , например на скамейке в парке . Пред -
ставьте , что на вас надето и как вы сидите . Просто обратите внима-
ние на ощущение пребывания на этой парковой скамейке в приятный
день. Обратите внимание на свое дыхание и почувствуйте себя ком -
фортно и расслабленно. А теперь представьте , что кто- то из ваших

знакомых приближается к вам. Выберите кого-то, с кем вам очень
комфортно, кого -то, кто вас принимает, может быть, близкого друга
или члена семьи. Представьте , что этот человек подходит к вам, у вас
происходит короткий разговор. Обратите внимание на то, как вы
себя чувствуете . Вам комфортно или неудобно? Как меняются ваши
чувства по отношению к своему телу, когда вы разговариваете с этим
человеком ? Относитесь ли вы более осознанно к своему телу, меняете
позу, натягиваете одежду или начинаете осмысленно думать о своей
внешности ? Теперь этот человек уходит. Вы снова чувствуете себя
комфортно и расслабленно. ( Повторите мысленный опыт взаимо-
действия с людьми, важными для вашего клиента, включая тех, кто
может появиться в их жизни, например потенциального романтиче-
ского партнера. Используйте свои знания истории клиента, чтобы
выбрать 4-5 человек для проведения упражнения. )
Теперь вернитесь на свое место на скамейке в парке . Помните , что
вы чувствуете себя расслабленно и комфортно, просто следите за ды -
ханием и смотрите на приятные виды вокруг. Теперь откройте глаза
и вернитесь в комнату.
Уделите время анализу реакции клиента на это упражнение и обсу-
дите конкретные мысли и чувства, которые возникли при представле -
нии различных социальных взаимодействий. Дайте клиенту домашнее
задание , чтобы он замечал мысли, чувства и физические реакции, воз -
никающие в реальной жизни в моменты социальных взаимодействий
в течение предстоящей недели.
Чувства и мысли как препятствия

Мы уже обсуждали тот факт, что попытки оттолкнуть или избежать
неприятных мыслей и чувств в конечном итоге приводят к неэффек-
тивным стратегиям контроля. В результате эти усилия не работают
и только увеличивают частоту этих переживаний и страдания от них.
Таким образом, этот вид терапии поощряет переживание всех мыслей
и чувств, присутствующих в данный момент. На этом этапе мы просим
Глава 9. Препятствия в определении ценностей и ответственности... 253

клиентов выбирать поведение , основанное на ценностях, в то время как
они испытывают крайне неприятные эмоции. Клиенты нередко пола-
гают, что они не могут продолжать функционировать и жить нормаль-
ной жизнью, испытывая столь негативные эмоции или мысли; это мало
чем отличается от чувства страха, которое человек испытывает при па -
нической атаке . Возможно, ваш клиент даже отказался от конкретной
стратегии контроля ( например, просить заверений в отношении своего
тела ), мешавшей реализации определенной ценности ( например, близ-
кие социальные отношения ). Поначалу человек, возможно, не захочет
стремиться к отношениям, когда чувствует тревогу, сомнения, грусть
или думая: “ Я не могу это сделать”.
Очень важно замечать это препятствие и указывать на него клиенту,
когда оно возникает. Вы можете , например, сказать нечто подобное .
А, значит, у вас возникла мысль, что вы не можете ( назвать определе-
ние поведения ) из -за беспокойства. Но желали бы вы в любом случае
поступить так ( поведение) , даже если испытываете тревогу?
Первый ответ вашего клиента может быть отрицательным или до-
пускать возможность. Это можно описать как первый контакт шин ав-
томобиля с дорожным покрытием. Жить жизнью, основанной на цен-
ностях, — нелегкая работа. Это не всегда приятно. Дело в том, что мы
совершаем разные поступки, когда испытываем отрицательные эмоции
или переживаем тяжелые мысли. То, что мы выбираем, может быть ос-
новано на страхе — или ценностях. Укажите клиенту, что вы просите
его изменить выбор поведения, когда возникают негативные мысли или
эмоции. Вместо того чтобы позволять этой эмоции или мысли управ-
лять поведением клиента, вы предлагаете попытаться позволить имен-
но ценностям руководить действиями. Вот один из способов, как это
можно сказать.
Итак , вы определили ценность стать заботливым человеком, который
помогает другим. Вы хотите стать волонтером в больнице , но когда
думаете об этом , у вас в животе все сворачивается в узел, и вы чув-
ствуете беспокойство и стыд. Вы думаете , что люди будут смотреть
на вас и негативно оценивать вашу внешность. Вам кажется, что вы

можете слышать их мысли, когда другие люди задаются вопросом,
почему вы не контролируете свое питание и не худеете . Ваш страх
и беспокойство заставляют вас оставаться дома, вдали от той жизни,
которую цените . Можете просто представить, что у вас есть эти мыс-
ли и чувства, но вы все равно звоните в больницу, предлагая помощь
волонтера ? Заметьте , что даже одна мысль об этом может вызвать
беспокойство, но вы можете продолжать идти к цели, даже испыты-
вая это беспокойство. Продолжайте двигаться в нужном направле -
нии, даже если поначалу это будет сложно и неприятно.
Поведенческие препятствия
Этот тип препятствий может представлять собой все , что делают
ваши клиенты, но что мешает достижению цели, соответствующей их
ценностям. Такое поведение может быть связано со стратегией контро-
ля, которую вы и клиент определили ранее , или чем-то новым, о чем ни -
когда не сообщалось и не обсуждалось. Рассмотрим следующий пример.
Пример случая: Кэндис

Кэндис, 19-летняя первокурсница колледжа, проходила терапию в те -
чение шести месяцев. Используя ACT, терапевт лечил ее от симпто-
мов дисморфофобии; в частности, она считает, что ее лицо непропор -
ционально и негармонично. Для совладания с этим восприятием она
использовала несколько стратегий контроля, включая социальную
изоляцию, визуальное измерение симметрии своего лица в зеркале
в течение длительных периодов времени, чрезмерную длительность
нанесения макияжа и консультации с множеством косметических
хирургов ( ни один из которых не был готов оперировать ее предпо-
лагаемые недостатки ). В течение последних трех месяцев терапевт
использовал ACT в качестве меры воздействия на эти стратегии кон -
троля и изменение жизни Кэндис за счет определения ценностей. Те -
перь по выходным она чаще бывает в обществе , заявляет, что начала
встречаться с новым парнем, и сообщает, что сократила время, кото-
рое тратит на самооценку. Тем не менее девушка продолжает испы -
тывать сильное беспокойство во время повседневных занятий, таких

как посещение классов, приход в тренажерный зал и прием у психо-
терапевта. Во время сеанса она почти не поддерживает зрительный
контакт и не демонстрирует повышение чувства при взаимодействии
с терапевтом.
При дальнейшей оценке времени, проведенного ею дома, и вечерних
выходов в общество вы обнаруживаете , что Кэндис увеличила упо-
требление алкоголя. Она была честна с вами с самого начала терапии
в том, что употребляет алкоголь в компании и периодически дости-
гает сильного алкогольного опьянения. Однако в течение последних
трех месяцев терапии она начала пить каждый день. Девушка выпи -
вает по крайней мере 2- 3 бокала вина каждый вечер и считает, что
это облегчает сосредоточенность на отражении в зеркале . Она также
употребляет алкоголь во время общения с другими людьми, чтобы
меньше беспокоиться.
Это тот момент, где собственная самооценка терапевта может стать
проблемой. Работая в тесном сотрудничестве с Кэндис, клиницист
замечает, что отвечает на ее действия чувством разочарования в соб-
ственных клинических навыках. У него появляются осуждающие мысли
о том, стоило раньше расспросить ее более конкретно об употреблении
алкоголя. Внезапно терапевт чувствует, что прогресс, достигнутый в ра-
боте с клиентом, разрушен. Клиницист думает: “ Это был ненастоящий
прогресс. Кэндис использовала алкоголь, чтобы облегчить введение
изменений”. А потом думает: “ На самом деле изменения не произошли,
потому что она все это время затуманивала сознание алкоголем ”.
В этот момент терапевту нужно глубоко вдохнуть и понять, что если
у него появляются подобные мысли, то это могут быть чувства, свя -
занные с его ценностями, связанными с этими мыслями. Во - первых,
большинство психотерапевтов хотят, чтобы их клиентам стало лучше
( вы , вероятно, не стали бы читать эту книгу, если бы у вас не было та -
кой ценности ). Если клиенту не становится лучше или вы чувствуете ,
что упустили что- то важное , вы ощущаете разочарование . Возможно,
клиентка пошла не в том направлении, на которое вы надеялись. В этом
случае девушка, скорее всего, все еще испытывает сильный страх, боль
и хранит это от вас в секрете . Обратите внимание на эту мысль без

осуждения как на проблему, которую нужно решить. Возможно, де -
вушка сохранила секрет по нескольким причинам. В этом случае одна
из причин, по которой Кэндис не рассказала все , состоит в том, что
она старалась угодить вам и продолжать следовать тем целям, кото-
рые она определила. Ваши клиенты могут пытаться угождать вам на -
столько, насколько вы хотите , чтобы им стало лучше . Это совершенно
приемлемые чувства и желания , но они превращаются в препятствия,
если их никогда не обсуждают.
После того как Кэндис делает свое признание , дальнейший разговор
может быть таким.
Терапевт. Прежде всего, я хочу поблагодарить вас за то, что вы были
честны со мной.
Кэндис. Вы же спросили, что облегчает социализацию, в то время
как повседневные занятия все еще остаются такими тяже -
лыми. И я больше не могла вам лгать. Я чувствую, что так
обманываюсь.
Терапевт. Почему выпивка для вас — это обман?
Кэндис. Думаю, потому что это забирает все мои чувства. Мое бес-
покойство и стыд по поводу своей внешности просто ухо-
дят, и тогда я могу делать то, что хочу. Однако на самом
деле я ничего не чувствую — я просто цепенею. И знаю, что
большая часть этой терапии сосредоточена на том, насколь -
ко важно иметь любые возникающие чувства. Таким обра-
зом, это похоже на обман.
Терапевт. Я понимаю, что вы хотите выполнять нашу работу “ пра-
вильно”. Однако это ваша жизнь. Выпивка не обязательно
означает нечто плохое , но, похоже , вы испытываете неко-
торые опасения, связанные с ежедневным употреблением
алкоголя. Я прав ?
Кэндис. Поначалу казалась, что выпивка ничему не мешает. Я позна-
комилась кое с кем и начала встречаться. У меня появилось
больше дней, когда я не зацикливалась на своей внешности.

Но потом я просыпалась утром и днем вновь сталкивалась
с ужасным беспокойством. В течение дня ничто не помога-
ло: ни посещение занятий, ни приходы к вам, ни встречи
с людьми в продуктовом магазине или библиотеке . Если
я не пила хотя бы немного алкоголя, то чувствовала себя
почти так же , как до этого лечения. Наверное , очень плохо
так говорить.
Терапевт. Что в этом плохого?
Кэндис. Это значит, что я думаю: лечение не помогает. Поэтому
для меня это звучит плохо.
Терапевт. Таким оказался ваш опыт ? Что это лечение не работает так,
как вы ожидали ?
Кэндис. Да. Но в то же время я хочу, чтобы это работало. Я хочу
иметь возможность делать все , что делаю, пока пью, но
оставаться при этом трезвой. Я хочу наслаждаться всем.
Поэтому я хочу, чтобы все , о чем мы говорили про опреде -
ление ценностей, работало. И я также согласна по поводу
всех стратегий контроля, о которых мы говорили. Я надея-
лась, что лечение поможет, но почему этого не происходит ?
Терапевт. Точно сказать не могу. Но давайте сначала вернемся к тому,
какой эффект имеет пьянство. Вы сказали, что это приту-
пляет ваши эмоции, верно ?
Кэндис. Да.
Терапевт. Видите ли вы какое - либо сходство между действием алко -
голя и действием того, что вы привыкли делать, чтобы кон-
тролировать тревогу?
Кэндис. То есть все время оставаться дома ?
Терапевт. Да. Оставаться дома и спрашивать людей, с которыми об-
щаетесь, как вы выглядите .
Кэндис. Да, все это уменьшает мое беспокойство. Но по крайней
мере , когда я пью, я пребываю в компании. Я стараюсь де -
лать все , о чем мы говорили. Ну, кроме дневных занятий.

Терапевт. Конечно. Я вижу: вы думали, что это сработает. В конечном
итоге , однако, выпивка делает то же самое , что старые при-
вычки: уводит вас от переживания эмоций и мыслей, кото-
рые все равно возникают. Когда вы не можете употреблять
алкоголь ( например, в течение дня ), присутствуют те же
убеждения и чувства.
Кэндис. Однажды утром я подумала о том, чтобы выпить. Но я это-
го не сделала, поскольку знала: это сделает пьянство на -
стоящей проблемой. И тогда я решила рассказать вам все .
Я расстроена, что это не работает так, как я хотела.
Терапевт. А точнее ?
Кэндис. Я хочу иметь возможность общаться и вести полноценную
жизнь все время, а не только тогда, когда могу пить или де -
лать что-нибудь, чтобы уменьшить свое беспокойство.
Терапевт. Это сковывает, не правда ли, — чувствовать, что эмоции
управляют вами?
Кэндис. Это ужасно!
Терапевт. Что же можно сказать сейчас? Пьянство — это препятствие
на пути к тому, чего вы действительно хотите . И такие пре -
пятствия еще будут возникать. Важно то, что вы это заме -
тили и рассказали об этом. Я полагаю, вы можете достичь
того, что хотите .
В этом сценарии вы определили , что у Кэндис возникло поведенче -
ское препятствие : употребление алкоголя для уменьшения беспокой -
ства. Также можно понять, что она хочет изменить это поведение , по-
тому что оно не согласуется с ее желанием участвовать во всех сферах
жизни ( не только потому, что Кэндис чувствовала себя обманщицей
на терапии). У всех клиентов возникают преграды. Важно нормализо-
вать это и знать заранее , что у клиентов могут появиться мысли о том,
что они потерпели неудачу или разочаровали себя или вас. Но это про-
сто мысли, которые предоставляют еще одну возможность попрактико-
ваться в разделении (дистанцировании от мыслей) с вашими клиентами.

Возвращение клиентов к их собственному опыту жизни и стратегиям
контроля, которые они использовали, всегда является наиболее эффек -
тивным способом помочь им в принятии решения о том, хотят ли они
перейти от неэффективной стратегии контроля к более эффективной
стратегии принятия.
Неясные ценности как препятствие

Это действительно ваша ценность или чужая ценность? Это препят -
ствие может возникнуть как для вас, так и для ваших клиентов. Как те -
рапевт, вы будете хотеть определенных вещей от своих клиентов. Вы
можете увидеть цели, которых хотите добиться. Это могут быть очень
хорошо аргументированные цели. Однако, если они не являются лич-
ными целями или ценностями клиента, работа его по- настоящему
не затронет. ACT — менее директивный вид терапии, чем многие другие
психотерапевтические подходы; она полностью построена на совмест -
ных усилиях терапевта и клиента. Помогая клиенту прояснить ценно -
сти и цели, важно максимально поддерживать его независимость и сво -
боду выбора. Если вы видите , что цель слишком велика или, по вашему
мнению, в чем -то недостижима, обратите внимание на это просто как
на мысль, которая у вас есть. Может быть, вы правы. Это не так важно,
как получение клиентом собственного опыта: действительно ли цель
соответствует его ценностям, достижима, разумна и т.п. Ваша работа
в качестве терапевта заключается в том, чтобы осознавать свои лич -
ные ценности, включая те , которые вы хотели бы иметь в отношении
клиентов, и сосредоточиться на целях и ценностях, указанных самими
клиентами.
Также может возникнуть необходимость помочь клиентам отделить
свои цели и ценности от тех, на которые может существенно повлиять
их культурный контекст. Это вода, и мы все в ней плаваем. Возможно,
ваши клиенты описали ценности и соответствующие цели, которые ,
по их мнению, будут правильными или здоровыми, или те , что им навя -
заны как хорошие . Ценности по своей сути зависят от контекста, в ко-
тором человек жил ранее и живет в настоящее время. Принимая во вни -
мание контекстные переменные , такие как культура и семья, подумайте ,

основаны ли ценности, указанные вашими клиентами, на их жизнен -
ном опыте или на мыслях о том, что им следует ценить. Например, мать
клиентки, возможно, годами говорила ей, что она была бы намного
счастливее , если бы была больше похожа на свою кузину, миниатюр-
ную блондинку, одевающуюся по последней моде . Клиентке может быть
трудно отказаться от слов, так часто повторяющихся на протяжении
многих лет. Мы не пытаемся сделать из ее матери плохого человека.
Сообщение могло высказываться с любовью, поскольку мать боролась
со своими собственными болезненными чувствами, когда видела , как
страдает дочь. В то же время для клиентки важно найти свои собствен -
ные ценности и цели. Если она не может найти свою “ правду”, ей, веро-
ятно, будет довольно трудно двигаться вперед, потому что ее ценности
основаны не на собственном опыте , а на правилах, выученных с детства.
Эта разница заметна в следующем примере : “ Я ценю здоровое питание ,
потому что мой врач сказал мне есть здоровую пищу, и я знаю, что мне
это нужно” ( на словах или на основе правил) или “ Я ценю здоровое пи-
тание , и хотя нездоровая еда так вкусна, я чувствую себя лучше физиче -
ски, когда выбираю здоровую еду”.
Иногда бывает, что действительно есть правило или закон, который
соответствует установленным ценностям. Например, пациент с диабе -
том может заявить: “ Я ценю здоровье , и мой врач сказал мне , что упо -
требление некоторых любимых мною продуктов очень опасно для мое -
го здоровья ”. Клиент с проблемами управления гневом может заявить:
“ Я ценю возможность не причинять вред другим людям, когда злюсь,
а нанесение физических увечий людям является нарушением закона”.
Когда ваши клиенты постоянно пытаются достичь целей, которые со-
ответствуют установленной ценности, проверьте , действительно ли
эта ценность принадлежит им. Это может быть подлинной ценностью
клиента, но он, возможно, еще не осознает, как это согласуется с его
жизненным опытом. С другой стороны, установленная ценность может
быть полностью основана на словесных правилах ( т.е . на том, что ему
сказали ) или на социальном контроле . В этом случае клиент в основ-
ном контролируется послушанием или следованием правилам. И тогда
вам, возможно, нужно больше поработать над определением ценностей

и помочь вашему клиенту прояснить ценность “ жизни по правилам”. Вы
можете , например, попросить своего клиента описать, какой была бы
его жизнь, если бы вы появились, когда он был маленьким мальчиком,
и помогли ему спланировать любую жизнь, которую он мог вообразить.
Затем вы начнете разбирать “воображаемую жизнь” на компоненты, ко-
торые можно было бы назвать ценностями и целями. Возможно, вашего
клиента никогда не поощряли за то, что он замечал и “маркировал ” свои
собственные ценности. Мечтать о полноценной жизни может быть очень
страшно, так как клиент может сразу же почувствовать боль своей те -
кущей ситуации. Когда вы мягко помогаете своему клиенту определить,
в чем состоят его истинные ценности, ваше собственное подкрепление
его готовности может служить начальной основой для работы с кли-
ентом по развитию его самосознания. В этом случае может оказаться
полезным выполнить экспириентальные упражнения. Примеры в этой
книге представляют собой варианты экспириентальных упражнений,
которые исследуют как страх клиентов, так и чувство того, каково было
бы по- настоящему говорить правду о ценных жизненных направлени-
ях. Например, сценарий “Тело в отношениях” может позволить клиен-
там осознать свою реакцию на социальные взаимодействия и то, как эти
реакции влияют на их движение к ценным направлениям.
Обсуждение препятствий с клиентами

Начните с обсуждения четырех категорий препятствий: социальных
преград, мыслей и чувств, поведенческих препятствий и неясных цен-
ностей. Узнайте , с какими препятствиями сталкиваются ваши клиенты.
Также спросите себя, с какими сталкиваетесь вы как человек и профес-
сионал. Если вам кажется, что какое -то препятствие мешает вашей ра-
боте с клиентом, задайте этот вопрос во время сеанса.
Например, ваш клиент мог не выражать открыто, что видит в вас как
в терапевте что- то, что мешает его участию в терапии, которую вы про-
водите . В этом случае вам, возможно, придется принять это как одно
из препятствий. Например, вы можете провести мозговой штурм с кли-
ентом, составив список препятствий, и каждый из вас будет выдвигать

свои идеи. Вы можете , например, включить в список такие высказыва-
ния, как “Этот терапевт кажется слишком молодым” или “Эта терапия
просто сбивает с толку, и, возможно, мне стоит попробовать что -нибудь
еще , о чем я читал ”. Ваша открытая позиция может облегчить беспокой-
ство клиента и усилить его готовность обсуждать неудобные вопросы.
Осознание этого неизбежно поможет вам обоим направить терапевти-
ческую работу, а значит, и жизнь вашего клиента в нужном направле -
нии. На этом этапе ACT стоит обсудить любые препятствия, способные
помешать вашему клиенту отказаться от старого поведения и двигаться
к своим целям.
Следующим шагом является конкретное определение препятствий
ваших клиентов на пути к их определенным ценностям. Представленный
ниже рабочий лист разработан, чтобы помочь прояснить препятствия.
Попросите клиента заполнить этот рабочий лист во время сеанса, опре -
делив, что конкретно он ценит в каждой области, а затем выявить 2
или 3 препятствия, которые мешают реализовать эту ценность. Клиент
также может вернуться к упражнениям, выполненным во время работы
над определением ценностей ( см. глава 8).

РАБОЧИЙ ЛИСТ ПРЕПЯТСТВИЙ В РЕАЛИЗАЦИИ
ЦЕННОСТЕЙ
Подумайте о каждой из своих ценностей и определите, что стоит
на пути их реализации. Для каждой области составьте заявление о цен-
ностях, а затем перечислите преграды, которые мешают вам двигаться
в этом ценном направлении. Мы включили пример для первой ценной
области — карьеры. Вы можете использовать то же заявление о цен-
ностях из упражнения "Только год жизни: что бы вы сделали ?" в главе 8
или создать другое.
Карьера
Заявление о ценностях: работать в сфере, в которой я могу помогать
другим людям.
Препятствия
.
1 Для большинства профессий, ориентированных по помощь лю-
дям, требуется высшее образование, а у меня его нет.
.
2 Моя текущая работа в качестве кондуктора на самом деле
не связана с оказанием помощи людям, но я боюсь уволиться, по-
тому что это стабильность, и я не хочу терять эту стабиль -
ность.
.
3 Поиск работы — это слишком напряженный процесс, и я не ду-
маю, что смогу справиться со стрессом, связанным с поиском
работы по вспомогательной профессии.
Карьера
Заявление о ценностях:
Препятствия:

Семья

Друзья
Здоровье
Досуг


После того как клиент заполнит этот рабочий лист, уделите некоторое
время обсуждению каждого раздела. Оцените каждое препятствие , когда
и как оно может возникнуть. Возможно, вам будет полезно определить,
к какой категории относится это препятствие ( социальные преграды,
избегающие мысли или чувства, поведение , неясная ценность). Клиент
может чувствовать себя перегруженным, оценивая каждую катего-
рию ценностей и потенциальные препятствия, существующие в жизни.
Напомните , что у него есть вся жизнь, чтобы двигаться в направлении
ценностей, которые он определил. Полноценная жизнь — это процесс,
а не цель, осознанность и эмоциональное переживание — это тоже
жизненные процессы. ACT предлагает людям новый взгляд на жизнь.
Каждый день предоставляется новая возможность жить в соответствии
с определенными ценностями и поставленными целями. Рабочий лист —
это не план на неделю или месяц, а план жизни, который может быть пе -
ресмотрен в любое время.
В последнем разделе этой главы мы рассмотрим конкретные спосо-
бы работы с клиентами для преодоления препятствий. Часть этой ра-
боты помогает им понять, что препятствия неизбежны и необходимо
разработать стратегию преодоления трудностей, с которыми они могут
столкнуться.
Ответственность за жизнь,
основанную на ценностях
На каждом этапе работы ACT ваши клиенты будут проходить через
разные уровни готовности к изменениям, отказываясь от старых моде -
лей поведения и вовлекаясь в новые . Это до некоторой степени согла-
суется с теорией, которая может быть вам знакома: теорией Прохаски
и Диклементе [ Prochaska & DiClemente, 1992] об этапах изменений.
Согласно этой теории индивиды переходят между стадиями готовности
к изменению поведения — например, от отрицания ( предварительное
размышление ) к действию и снова к предварительному размышлению.
Таким же образом клиенты могут иногда казаться очень осведомлен-
ными о своих мыслях и чувствах и четко осознавать свои ценности;

в других случаях они могут чувствовать себя сбитыми с толку, разоча -
рованными и сливаться со своими мыслями и чувствами, считая их ис-
—
тиной. Ваша работа снова и снова мягко возвращать своих клиентов
к осознанности. А также поощрять готовность, напоминая клиентам
об их прошлом поведении, которое не было работоспособным или эф-
фективным, а также о будущих целях и ценностях, которые они опре -
делили.
Мы обнаружили, что вербальное обязательство двигаться в ценном
направлении часто оказывается весьма полезным для клиентов, по-
скольку они предпочитают идти навстречу эмоциональным пережи -
ваниям, а не избеганию, осознанию, а не отрицанию, осознанности,
а не бездумности, и поведению, основанному на ценностях, а не поведе -
нию, основанному на страхе или правилах. Ваши клиенты будут бороть-
ся с каждым из этих процессов. Следовательно, очень важно практико -
вать на сеансах повторное принятие этого пути. Чтобы начать процесс
развития ответственности, мы предлагаем упражнение , в котором ваши
клиенты вербализируют свои определенные ценности, потенциальные
препятствия на пути к этим ценностям и свою готовность к пережива-
нию трудных чувств на пути к полноценной жизни.
На этой неделе я хочу хвалить своих детей, когда разговариваю
с ними, а не постоянно их критиковать. Это будет трудно, посколь -
ку боюсь: если не укажу прямо на недостатки, дети будут уязвимы.
Но я знаю, что моя критика обижает их и разделяет нас. Поэтому
я обязуюсь замечать те качества в своих детях, которые мне нра-
вятся и которые я ценю.
На этой неделе вместо того, чтобы избегать этого, я обязуюсь ка -
ждое утро смотреть на себя в зеркало и практиковать осознанность
своих негативных мыслей. Несмотря на то что вид тела вызывает
у меня боль и тревогу, избегание заставляет меня чувствовать себя
еще хуже — как будто я не заслуживаю того, чтобы меня видели.
Так что я позволю себе немного беспокоиться, глядя в зеркало,
и работать над отпусканием этих мыслей, чтобы они в конечном
итоге не управляли мной.

На этой неделе я возьму на себя обязательство есть три раза в день
вместо того, чтобы пропускать обед. Я ненавижу ощущать свой
желудок полным в течение дня, потому что это вызывает физи-
ческий дискомфорт и беспокойство. Я боюсь, что наберу вес, если
не чувствую голода. Но я знаю, что это было неэффективно, по-
тому что я все равно всегда переедаю по ночам. Поэтому, даже
если это будет неудобно, я постараюсь ценить хорошее отношение
к своему телу и хочу начать этот процесс с обеда.
Эти примеры, написанные с учетом конкретных поведенческих це -

лей, основаны на ценностях. Вы можете попросить своих клиентов
записать подобные типы заявлений об ответственности для каждого
ценного направления или сосредоточить их внимание на том, что акту-
ально для них в конкретном сеансе .
Принятие ответственности за жизнь, основанную на ценностях,
даже с учетом возможных препятствий, —
это активный процесс.
Обязательство — это процесс совершения действия. Во время сеанса
мы рекомендуем вам попросить клиентов записать свои обязательства
и потенциальные препятствия, а затем устно заявить вам на сеансе или
близкому человеку дома о том, как это будет реализовываться. Мы ре -
комендуем использовать для этого “ Рабочий лист принятия ответствен-
ности за жизнь, основанную на ценностях”.

РАБОЧИЙ ЛИСТ ПРИНЯТИЯ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ЗА
ЖИЗНЬ, ОСНОВАННУЮ НА ЦЕННОСТЯХ
Сегодня я принимаю ответственность совершать действия для дости-
жения следующих целей:
Эти цели отражают мои жизненные ценности, которые включают:
По мере того как я буду идти к своим ценностям, будут возникать неко-
торые препятствия. Они могут включать:
Я намереваюсь двигаться к своим ценностям, а не от них, следуя ука-

занным мною целям, невзирая на возникающие препятствия. Я разра-
ботал несколько планов, как преодолевать эти препятствия, когда они
проявляются. Вот несколько способов, которыми я планирую преодо-
левать препятствия на пути к счастливой жизни:
За счет этих инструментов препятствия, с которыми я сталкиваюсь, боль-

ше не будут мешать мне жить осмысленной и полноценной жизнью.
Я делюсь этим с вами сегодня, потому что вы важны для меня, мои цен-
ности также важны для меня. Также важно, чтобы я придерживался этого
обязательства жить по-новому, даже когда это становится трудным.

Резюме
В основе ACT лежит процесс определения наиболее желаемых или
культивируемых ценностей клиентов. Это лечение не сводится к про-
стому принятию вещей такими, какие они есть; скорее , оно направлено
на то, чтобы побудить клиентов к совершению действий, способных
привести к гармоничной жизни с возможностью выбора, богатством
—
переживаний и эмоций. В этом пути нет ничего легкого он предпо -
лагает жизнь “ на открытом воздухе ” и переживание ее такой, какая она
есть. И на этом пути будут препятствия и трудности. Напомните своим
клиентам, что все это часть пути, и что мы все должны время от време -
ни падать и подниматься, корректировать свою позицию, чтобы найти
—
свой собственный “ истинный север” направление , в котором мы хо-
тим двигаться по жизни. И путешествие продолжается.

;020 10
Адаптация ACT
к групповой терапии
Когда пауки сплетают паутины вместе,
то могут связать и льва.
Эфиопская пословица
Польза групповой терапии

В предыдущих главах мы описали методы терапии принятия и от-
ветственности для поддержки людей, испытывающих неудовлетворен-
ность образом тела. В этой главе мы опишем, как этот подход может
быть реализован в условиях групповой терапии.
Групповая терапия может быть дополнением к индивидуальной те -
рапии или отдельным лечебным воздействием. Участники группы, как
правило, платят меньше , чем они платили бы за сеанс индивидуальной
терапии, что делает групповую терапию экономически более выгодным
вариантом лечения. Группы также предоставляют терапевтические пре -
имущества, поскольку участники поддерживают и учатся друг у друга.
Для социально изолированных людей группы обеспечивают возмож-
ность общения. Группы также создают социальные обстоятельства, ко-
торые стимулируют мотивацию и участие в лечении.
Протоколы групповой терапии ACT были разработаны для лечения
самых разных психологических проблем, которые характеризуются не -
адаптивным поведением избегания. Протоколы групповой терапии,
которые использовались нами в научных исследованиях, доступны на
сайте www . contextualscience . org / treatment _ protocols. Каждый
протокол описывает, как применять структурированную, ограниченную
по времени групповую терапию для таких проблем, как самоповреждение
[ Gratz & Gunderson, 2006], злоупотребление психоактивными веществами
[ Hayes, Wilson, et al., 2004], хроническая боль [ McCracken, Vowles & Eccleston,
2005] и депрессия [Zeff /e & Raines, 1989]. Опубликованные исследования
подтверждают эффективность групповой терапии в формате ACT в иссле -
дованиях исходов, включая рандомизированные клинические испытания,
корреляционные исследования, тематические исследования и исследова-
ния компонентного анализа. Список исследовательской поддержки можно
найти на сайте www.contextualscience.org/Research Summaries.
Практические советы по применению

ACT в групповой терапии
Прежде чем приступить к групповой терапии, проведите мозговой
штурм и спланируйте детали того, как будет проводиться курс лечения
в группе . В следующих разделах перечислены вопросы, которые следует
учитывать при создании группы ACT по работе с образом тела.
Открытая или закрытая группа

Первый вопрос, который нужно задать себе , — будете вы вести от -
крытую или закрытую группу. Большинство опубликованных исследо-
ваний ACT было проведено в закрытых терапевтических группах, куда
участники группы записываются одновременно, а новые участники
не допускаются после первоначального сеанса. В этом случае вы на-
правляете всех участников группы одновременно, как правило, на пер -
вом занятии.
Однако в условиях непрерывного приема более практичны открытые
терапевтические группы. Открытые группы позволяют новым участни-
кам присоединиться к существующей группе в любое время. Если будет
создана открытая группа, новым участникам будет полезно встретиться
с вами индивидуально до их первого группового занятия в ACT. Вы мо-
жете сделать обзор подхода ACT, ответить на вопросы и привести при-
меры процедур, которые были недавно выполнены во время групповых
занятий. Эта ориентация полезна для интеграции новых участников без
необходимости тратить время на повторное объяснение и повторение

философии ACT каждый раз, когда присоединяется новый человек.
Кроме того, Йеллоулис [ Yellowlees , 1988] рекомендует записывать новых
участников открытых терапевтических групп парами , чтобы не подчер-
кивать их статус новичка.
Размер и состав группы

Размер группы от 5 до 8 человек, как правило, является идеальным.
Обычно участники с большей вероятностью будут общаться друг с дру-
гом и получать пользу в небольших группах. Перед набором участни -
ков решите , будет ли группа однородной ( одинаковые характеристики
у участников) или гетерогенной ( разные характеристики). Рассмотрите
приведенные ниже вопросы, чтобы определить, следует ли ограничи-
вать группу по полу, возрасту, степени беспокойства по поводу образа
тела или популяции пациентов.
Пол. Группа предназначена только для мужчин или женщин либо
будет смешанной?
Возраст. Группа только для взрослых, только для подростков или
нет возрастных ограничений ?
Степень беспокойства по поводу образа тела. Может варьиро -
ваться от среднего недовольства до диагноза расстройства пище -
вого поведения. Будут ли люди подбираться по разному уровню
беспокойства или группа будет ограничена одной степенью серьез-
ности?
Популяция. Предназначена ли группа для определенных групп
пациентов, таких как люди с желудочным анастомозом, девушки
из старших классов, спортсмены, женщины, родившие в течение
последнего года, гомосексуальные мужчины или любые другие це -
левые популяции?
При создании группы вам необходимо взвесить за и против одно-
родности или разнородности состава. Например, однородность может
помочь сосредоточить занятия на конкретных темах, наиболее акту-
альных для участников, но она также может ограничить разнообразие

точек зрения и опыта среди участников группы. Спросите себя, каковы
ваши цели и каких целей, вы бы хотели, чтобы группа достигла.
Формат сессий и темы

После того как состав группы определен, следует разработать структу-
рированный формат. Главы в этой книге могут дать основу для определе -
ния количества сеансов и тем, которые должны быть рассмотрены на ка-
ждом сеансе . Например, 12-недельная закрытая терапевтическая группа
может быть организована так, чтобы включать начальную сессию для оз-
накомления и ориентации с ACT, за которой следуют по 2 сеанса каждого
компонента ( творческая безнадежность, контроль как проблема, внима-
тельность и принятие , определение ценностей и выявление препятствий
к достижению полноценной жизни). Затем можно закончить курс подве -
—
дением итогов или финальной сессией. Другой вариант создать группу,
основанную на конкретном компоненте ACT, например группу для курса
на 6 недель, которая фокусируется на осознанности и принятии мыслей,
чувств и телесных ощущений, связанных с неудовлетворенностью обра-
зом тела (см. глава 7).
Техники ACT для групповой терапии

В этой книге мы описали техники, которые можно применять на ин-
дивидуальных терапевтических сессиях. Большинство этих техник также
можно включить или адаптировать для групповой терапии. Кроме того,
вы можете создавать собственные групповые занятия, согласованные
с ACT. В разделах ниже приведены примеры некоторых групповых упраж-
нений, которые можно включить в группу ACT по работе с образом тела.
Мысли неизбежны, поведение вариативно

—
Цель следующих упражнений показать, что некоторые мысли воз-
никают автоматически. Мы не можем предотвратить появление некото-
рых мыслей, но способны контролировать, на сколько в них вовлекаем-
ся, и принять эффективные меры, даже когда такие мысли возникают.

УПРАЖНЕНИЕ: мысли неизбежны, поведение вариативно
Это упражнение состоит из трех дополнительных упражнений. Эти
три дополнительных упражнения можно использовать вместе в одном
сеансе групповой терапии.
Жили у бабуси • • •
Предложите группе принять участие в задании, чтобы определить,
как работает разум. Попросите участников заполнить пропуски в сле -
дующих фразах.
Жили у бабуси ...
Маленькой елочке ...
Делу время, потехе .. .
После заполнения пропусков в этих фразах группа обсуждает, как

некоторые мысли возникают автоматически. Вы могли бы сказать сле -
дующее .
Каким-то образом на жизненном опыте мы узнали, что у бабуси были
два гуся, и наш разум автоматически генерирует мысль “два веселых
гуся ”, когда ему подсказывают: “ Жили у бабуси ...” В результате опыта
жизни ваш разум был “ запрограммирован ” генерировать определен -
ные мысли, включая негативные мысли о себе или своем теле .
Затем группа может обсудить некоторые личные примеры ситуаций

с образом тела, которые вызывают негативные мысли. Например, мыс-
ли автоматически возникающие в продуктовом магазине , спортзале
или магазине одежды.
Объясните , что ACT не направлена на устранение негативных авто-
матических мыслей, а затем предложите группе принять участие в сле -
дующем упражнении, чтобы понять, почему ACT не включает в себя
методы изменения мышления.

Помните цифры, забудьте о цифрах
Скажите группе , что они должны запомнить три очень важные циф-
ры и что вы будете ссылаться на них во время занятия. Затем скажите :
“ Цифры 1, 2 и 3”. Затем вы спрашиваете : “ Какие цифры ? ” Группа неиз-
менно ответит на ваш вопрос: “ 1, 2 и 3” А затем вы предложите миллион
долларов тому, кто может забыть эти цифры.
Даже с миллионом долларов на кону в этом упражнении цифры ни-
куда не денутся. Так же нелегко избавиться от автоматических мыслей.
Вместо того чтобы менять мысли, лечение ACT направлено на то, чтобы
помочь клиентам выбрать поведение , основанное на ценностях, невзи-
рая на мысли. Клиенты понимают, что не могут контролировать воз-
никновение автоматических мыслей, но способны управлять своим по-
ведением, когда эти мысли возникают. Затем группа участвует в упраж -
нении по выбору поведения, основанного на ценностях.
Запечатанный конверт
( Необходимые материалы: листы бумаги и конверты.)
Перед сеансом групповой терапии возьмите листки бумаги и опиши-
те на каждом листке ситуацию, которая может вызвать автоматическую
мысль, например: “ Надеть джинсы, которые слишком плотно сидят ”,
“ Друг пригласил в спортзал ”, “ Чувство сытости после еды” или “ Когда
в гостях предложили высококалорийную еду”. Положите по одному ли-
сту в каждый конверт, убедившись, что конвертов хватит для каждого
члена группы. Во время занятия раздайте всем по запечатанному кон-
верту. Скажите группе , чтобы участники не открывали конверты, пока
вы не дадите им указание сделать это. Попросите группу внимательно
наблюдать и обсуждать любые автоматические мысли и чувства, воз-
никающие из неопределенности, связанной с получением конверта. По
одному участникам предлагается открыть свои конверты и прочитать
вслух написанное . Затем группа обсуждает автоматические мысли, ко-
торые могут возникнуть в этой ситуации, и варианты поведения, вклю-
чая варианты, основанные на ценностях, которые можно выбрать.

Зрительный контакт при обсуждении
принятия и готовности
Упражнение “Мысли неизбежны, поведение вариативно” помога -
ет клиентам справляться с общими ситуациями, которые вызывают
неприятные мысли и чувства. Если вы заинтересованы в том, чтобы
сосредоточиться конкретно на социальных ситуациях, упражнение
“Зрительный контакт ” предоставит вашей группе экспириентальную
возможность попрактиковаться в принятии и готовности в социальной
ситуации.
УПРАЖНЕНИЕ: зрительный контакт

( Необходимые материалы: лист бумаги и ручка или карандаш для каж -
дого участника.)
Это упражнение особенно полезно для клиентов с проблемами обра -
за тела, которые безуспешно пытаются построить романтические меж -
личностные отношения, потому что чувствуют себя неуверенно или
боятся того, как другие будут оценивать их тело. Упражнение требует
готовности испытывать дискомфорт, но позволяет наладить близость
с другим человеком. Когда участники смотрят друг другу в глаза, у них
могут возникать мысли, что другой судит их, или они могут беспоко-
иться о том, как они выглядят. Они могут заметить беспокойство, ча-
—
сто выражающееся в нервном хихиканье . Цель упражнения заметить
дискомфорт, который возникает, когда кто- то полностью присутствует
в этом моменте и уязвим по отношению к другому человеку.
Раздайте участникам чистый лист бумаги и ручку или карандаш.
—
Попросите их нарисовать собственные глаза ничего больше , только
глаза. Затем участникам назначается партнер. Если возможно, партнеры
не должны быть близкими друзьями, и может быть полезно выбирать
партнеров случайным образом, вытаскивая имена, написанные на ку-
сочках бумаги, из шляпы. После того как партнеры выбраны, объясни-
те , что через мгновение каждая пара встретится лицом к лицу и будет
поддерживать зрительный контакт. Нельзя отводить взгляд, и партнеры

не должны говорить, делать или сообщать что - либо, только смотреть
—
друг другу в глаза. Цель этого упражнения заметить, как люди ощу-
щают полный контакт с другим человеком. Члены группы должны про-
должать смотреть в глаза своему партнеру, даже если они испытывают
мысли о том, чтобы прервать зрительный контакт, испытывают чувство
скуки, страх быть осужденным, беспокойство по поводу того, как вы-
глядят, или что-то еще . Пары молча смотрят друг другу в глаза не менее
пяти минут.
После этого упражнения группа может обсудить мысли и чувства,
которые каждый испытал во время поддержания зрительного кон -
такта. Обычно клиенты сообщают, что им было интересно, что о них
думает другой человек. В этом случае вы можете спросить, был ли
у них реальный межличностный опыт, который вызывал аналогич -
ные мысли и чувства осуждения. Если да, то как они отреагировали
на эти мысли и чувства в реальной жизни ? Отреагировали ли они ина -
че на мысли и чувства сегодня , и каков был результат того, что они
сделали выбор и захотели испытать дискомфорт в поддержании связи
с другим человеком ?
Группа также может обсудить свои базовые ценности в отношениях
и то, как движение к этим ценностям может потребовать готовности
быть уязвимым по отношению к другим. (Термин базовые ценности от -
носится к ценностям, которые обсуждались в предыдущих главах, по-
священных определению ценностей и ответственности.) После обсуж -
дения близости участники берут рисунки своих глаз, созданные ими
самими, и пишут своему партнеру сообщение , касающееся их личной
реакции на желание партнера контактировать с ним. Затем партнеру
передается рисунок глаз с личным посланием.
Два участника тренинга ACT однажды практиковали эту технику

друг с другом и обнялись, когда упражнение закончилось. Они не встре -
чались до семинара, но опыт сидения лицом к лицу позволил каждому
получить глубокую связь с другим.

Примените практику серфинга тяги
Марлатт и Гордон [ Marlatt & Gordon ,1985] разработали “практику
серфинга тяги” как часть предотвращения рецидивов при злоупотре -
блении психоактивными веществами, и этот метод применим к ACT.
Клиенты с проблемами, связанными с приемом пищи, могут испыты -
вать тягу к перееданию, очищению, ограничению и т.п. Серфинг тяги
предполагает принятие того, что это сильное желание возникнет. Хотя
лечение не устраняет тягу, клиенты могут научиться более эффектив -
но реагировать, когда она действительно возникает. В ACT вы можете
сказать: “ В каком важном направлении ваши ноги в настоящее время
ведут вас?” Это означает: “Приблизит ли удовлетворение желания вас
к базовым ценностям или отдалит от них? ”
Посредством “серфинга тяги ” клиенты могут научиться переносить
побуждения, не поддаваясь им. Вместо того чтобы пытаться отвлечь
себя или бороться с желанием, клиенты учатся “ серфить” это побужде -
ние , как если бы они плыли по волнам на доске в океане . Вы можете
нарисовать перевернутую букву U, чтобы изобразить волновую струк-
туру позывов, которая постепенно нарастает, достигает максимальной
интенсивности, а затем постепенно исчезает. Объясните , что клиенты
часто не испытывают угасания позывов, потому что удовлетворяют по -
буждение до того, как оно нарастет. В этом случае , если клиенты уступа -
ют по мере возрастания позывов, они могут только переживать позывы,
которые становятся все сильнее и сильнее , но никогда не переживать
реальность того, что позывы действительно проходят. Цель “ серфинга
позывов” не в том, чтобы избавиться от тяги, а в том, чтобы принять
готовность испытать побуждение по мере его естественного протека-
ния. Некоторые методы “ серфинга позывов” включают запись в журнал
мыслей, чувств и телесных ощущений, связанных с позывом. Или кли-
енты могут выполнить упражнение , описанное ниже .

УПРАЖНЕНИЕ: создать доску для серфинга
( Необходимые материалы: кусочки бумаги, вырезанные в форме досок
для серфинга; цветные ручки, карандаши или другие художественные
материалы, которыми можно украсить доски для серфинга; ламинатор.)
Дайте каждому члену группы кусок бумаги, вырезанный в форме доски
для серфинга. Попросите участников нарисовать, написать и украсить
доски для серфинга своей информацией, например: “ Это желание нарас-
тает, а затем проходит”, “ Оседлай волну побуждения ” или “Если прока-
тишься на ней, волна принесет тебя в целости и сохранности к берегу”.
Участники также могут передавать свои доски для серфинга, чтобы члены
группы могли написать друг другу слова поддержки. В конце упражнения
участники могут поделиться этими творческими представлениями друг
с другом. Если возможно, заламинируйте эти материалы, чтобы клиенты
могли использовать их в качестве закладок или носить в сумочке или ко-
шельке и обращаться к ним при возникновении позывов.
Большое оранжевое пятно

Детская книга The Big Orange Splot [ Pinkwater, 1977] учит тому, как
важно принимать. Клиенты, создающие образы тела, могут понять
смысл этой истории, которая учит тому, как принятие физического не -
совершенства может привести человека в нужном направлении.
УПРАЖНЕНИЕ: пятно мечтаний

( Необходимые материалы: листы бумаги; карандаши или ручки; мелки
или цветные маркеры; другие художественные материалы для украше -
ния; один большой оранжевый фломастер; книга The Big Orange Splot. )
Раздайте участникам лист бумаги и попросите их обвести на нем одну

руку. Когда каждый участник закончит, возьмите оранжевый маркер
и нарисуйте большое пятно на каждом рисунке . Попросите участников
внимательно понаблюдать и выразить свои мысли и чувства по поводу
испорченных рисунков.

Затем прочитайте группе The Big Orange Splot [ Pinkwater, 1977] . В этой
детской книге рассказывается об “аккуратном ” районе , в котором все
дома выглядят совершенно одинаково. Однажды птица уронила банку
оранжевой краски на дом мистера Пламбена. Вместо того чтобы смыть
большое оранжевое пятно со своей крыши, мистер Пламбен перекра -
шивает свой дом в стиле джунглей, и рисунок “включают ” оранжевое
пятно. Сначала соседи приходят в ужас, но после разговора с мистером
Пламбеном все жители района превращают свои дома в воплощение
своей мечты: замок , корабль, воздушный шар и т.п.
Предложите участникам обсудить историю. Вот несколько возмож -
ных тем для обсуждения.
Как отличие от окружающих может вдохновлять самого человека
и других?
Каким образом создание полноценной жизни связано с противо-
действием и жалобами других?
Каким образом тело является домом для наших основных ценно-
стей ?
Как члены группы могут принять и включить, а не изменить “ пят-
на” или недостатки своего тела?
После обсуждения принесите цветные карандаши, маркеры и дру-
гие художественные материалы. Предложите участникам использовать
большое оранжевое пятно на своих рисунках, чтобы творчески пред-
ставить свои основные ценности и мечты. Когда закончите , попросите
_ _ ___ _ ____ _ _ _
участников описать свою работу для группы.
Тире
Одно упражнение ACT включает написание собственной эпитафии
[ Hayes et al., 1999]. Вариант этого упражнения для групповой терапии
основан на стихотворении Линды Эллис The Dash. Поэма описывает,
как каждая эпитафия отмечена датой рождения и датой смерти, но са -
—
мая важная часть это тире между ними, представляющее время жиз-
ни на земле .

УПРАЖНЕНИЕ: тире между годами
( Необходимые материалы: клубок пряжи и стихотворение Линды Эллис
The Dash.)
Если возможно, до начала занятия попросите участников подгото-
вить заявление о ценностях ( см. глава 8 ), отражающее то, какой бы они
хотели видеть свою жизнь. Если вы решите это сделать, рассмотрите
заявления о ценностях в течение сеанса. Участники могут зачитывать
свои заявления вслух во время группового занятия или выбирать части
для обсуждения в группе .
Если у вас есть доступ к аудиовизуальному оборудованию, можете
показать презентацию стихотворения во время занятия. В качестве
альтернативы можете раздать бумажные копии стихотворения. В этом
случае попросите каждого участника прочитать стихотворение .
После того как стихотворение будет представлено группе , попросите
участников сесть в круг. Дайте клубок пряжи одному из них. Человек
привязывает конец нити к одному из своих пальцев, рассказывает, ка -
ким бы он хотел видеть свою жизнь, а затем бросает клубок другому
участнику, который повторяет этот процесс. Участники спонтанно от-
вечают на то, каким бы они хотели видеть свое “ тире ”.
В конце концов, создается паутина из нитей пряжи, которая нагляд -
но представляет, как каждая жизнь значимо связана с другими. Затем
вы можете перерезать нити, чтобы дать каждому участнику свое соб-
ственное “ тире ”.
Затем участники могут обсудить свою реакцию на высказывания
других членов группы, сделанные во время этого упражнения. Обычно
клиенты говорят, насколько они ценят друг друга и насколько значимы
для них другие участники.
Осознанное действие
—
Досуг одно из ценных направлений. Некоторые клиенты, озабочен-
ные образом тела, избегают определенной деятельности из-за диском-
форта в теле , в то время как другие могут заниматься компульсивными

упражнениями, пытаясь контролировать вес или форму тела. Такое из-
бегание и чрезмерные физические нагрузки не служат базовым ценно-
стям клиента, связанным с досугом. Осознанное действие — это метод,
помогающий клиентам участвовать в развлекательных мероприятиях,
отвечающих базовым ценностям досуга. Осознанное действие позволяет
прислушиваться к телу, переставать заниматься активной деятельностью,
когда оно болит или устало, и определить действия, которые вызывают
удовольствие и поддерживают базовые ценности досуга клиентов.
Члены группы могут составить список видов деятельности, выбран -
ных на основе ценностей досуга, таких как езда на велосипеде , запуск
воздушных змеев, катание на санях, йога, садоводство или выгул соба-
ки. Затем каждый член группы может поставить цель принять участие
в определенном ценном занятии на неделю. Участники могут обсудить
план , позволяющий осознанно пережить занятие , ценить каждый мо -
мент и наблюдать мысли, чувства и телесные ощущения, возникающие
во время этого занятия. Участники также могут задавать вопросы и по-
лучать отзывы друг от друга. Например, участница может рассказать,
что ей тяжело выполнять двигательную активность в контексте ценно-
сти досуга, потому что ее основная двигательная деятельность —
это
утомительные прыжки через скакалку в тренажерном зале способству-
,
ющие похудению. Другой участник группы может указать ей на разни -
цу между тем, как она прыгает через скакалку, и тем, как дети прыгают
через скакалку ( играя и наслаждаясь моментом ). Так клиентка может
поставить цель прыгать через скакалку осознанно, как это делают дети,
а также осознавать любые мысли, чувства или эмоции, возникающие во
время этого занятия.
Преодоление препятствий в лечении

В этом разделе будет представлен пример ситуации, которая может
возникнуть в группе по работе с образом тела в формате ACT, и то, как
терапевт может эффективно справляться с препятствиями в лечении.
Этот случай демонстрирует две проблемы, с которыми групповой пси-
хотерапевт должен быть готов справиться:

участник группы говорит или делает что -то, что вызывает диском-
форт у других членов группы;
участник группы дает несовместимый с ACT совет другому чело-
веку.
Пример случая: Джини

—
Джини женщина 26 лет с десятилетней историей неудовлетворен-
ности своим образом тела, живущая очень уединенно. Она посещала
терапевта в рамках индивидуального курса лечения, и тот пореко-
мендовал ей записаться в группу по лечению неудовлетворенности
образом тела. Во время своего первого группового занятия Джини
достала из сумочки нарисованный ею рисунок своего тела. Она на-
чала плакать и кричать: “ Я ненавижу себя ”. Остальные участники за-
мерли в молчании. Их явно беспокоило поведение Джини.
Как бы вы, терапевт группы ACT, справились с этой ситуацией?
Подумайте немного, прежде чем продолжить чтение .
Дискомфорт в комнате очевиден, что дает прекрасную возможность
показать, как работает ACT. Это означает, что нельзя избегать диском-
форта, меняя тему разговора или пытаясь уговорить Джини и других
участников почувствовать себя лучше . Терапевт никогда не должен го-
ворить: “ Не волнуйся, Джини. Все наладится. Почему бы тебе вместо
этого не рассказать нам, что тебе нравится в своем теле ? ”
Вместо этого для вас и других членов группы важно принять без
осуждения дискомфорт Джини, а также ваш собственный. Такие вы-
сказывания, как “Здесь принимают ваш гнев ( слезы или что-то еще ) ”
особенно полезны. Другой вариант — начать практику осознанности
и сказать: “ Прямо сейчас проявляется чувство. Я просто хочу, чтобы
вы знали: я осознаю, что сейчас выражается чувство”. При вашем со-
действии других членов группы следует поощрять моделировать свою
реакцию таким же последовательным образом. Другие участники могут
добавлять такие утверждения, как “Мне трудно смотреть на этот рису-
нок, потому что он заставляет меня осознать, насколько Джини больно”.
Члены группы также могут поделиться примерами сочувствия и при -
нятия, например: “ Были времена , когда я тоже чувствовал себя ужасно

из- за своего тела, но я понял, что не могу позволить этому образу опре -
делять, кто я или что я делаю в своей жизни ”.
Что, если другой член группы предложит Джини уничтожить рису-
нок и выбросить его в корзину? Также подумайте немного, прежде чем
продолжить чтение .
Совет, несовместимый с ACT, дает прекрасную возможность пере -
смотреть подход ACT вместе с группой. Хотя можно было бы уничто-
—
жить рисунок, это не соответствует сути ACT действию. Группа мо-
жет обсудить, как уничтожение рисунка не устраняет лежащую в основе
неудовлетворенность образом тела, которую испытывает Джини, и нет
способа отбросить мысли и чувства о недовольстве внешностью, воз-
никающие у нее глубоко внутри. Вместо этого вы можете предложить
Джини сохранить рисунок и носить его с собой в качестве метафоры
для повседневной жизни и движения к ценным направлениям, даже
если она испытывает отвращение к своему телу. Вы также можете по-
советовать другим членам группы нарисовать или записать свои мысли
об образе тела во время сессии, чтобы обдумать их в течение недели.
Вовлекая в мероприятие всю группу, вы не превращаете сеанс в обсуж-
дение неудовлетворенности Джини образом тела. Сеанс позволяет всем
участникам практиковать осознанность неудовлетворенности образом
тела у каждого, готовность сосуществовать с ним и приверженность
жить полноценной жизнью, даже если недовольство остается.
Резюме
Групповая терапия — это экономичный вариант лечения с хорошим
терапевтическим исходом. Протоколы групповой терапии ACT были
разработаны и эмпирически подтверждены для различных расстройств
избегания. Вы можете обратиться к предыдущим главам этой книги,
чтобы разработать темы и структуру групповой работы с образом тела
в рамках ACT для однородных или разнородных популяций. В этой
главе приводятся примеры дополнительных техник, которые подходят
для группового формата, и обсуждается важность сохранения точки
зрения ACT в терапевтической группе .

>A;5A;>285
Конец и новое начало
Придет время, когда вы поверите, что всему конец.

Это и будет началом.
Луис Ламур
Не существует финальной точки работы ACT, потому что это про-

цесс длиною в жизнь. По сути, это образ жизни, который расширяет
возможности выбора поведения и дает силу. Он может увеличиваться
и уменьшаться с точки зрения готовности переживать дискомфорт и
жить полноценной жизнью. Вы можете использовать эту книгу для
ограниченного или краткого лечения в медицинских учреждениях;
в своей частной практике в качестве дополнения к другой терапевти -
ческой работе или как отдельный курс. Или, работая в консультаци -
онном центре вуза, возможно, реализуете это в групповом или инди -
видуальном формате . Прекращение или окончание лечения зависит
от условий.
Если клиенты не планируют возвращаться для продолжения лече -
ния, мы предлагаем предоставить им книгу самопомощи ACT, такую
как ACT for Anorexia [ Heffner & Eifert, 2004] , которая ориентирована
на схожие проблемы с образом тела и нарушение режима питания.
Книга включает упражнения и рабочие листы, которые клиенты мо -
гут реализовывать самостоятельно. Другая книга по самопомощи ACT,
Get Out of Your Mind and Into Your Life [ Hayes & Smith, 2005], не ориен -
тирована на какую - либо конкретную клиническую проблему или груп-
пу пациентов, клиенты могут широко применять ее для самостоятель-
ного использования.
Если ваша работа с клиентом будет продолжаться, мы предлагаем
вам и дальше внедрять компоненты ACT в терапию. Если вы работаете
в основном с другой теоретической ориентацией ( например, психоди -
намической, когнитивно - поведенческой, гуманистически - экзистен -
циальной ) и используете эту книгу в качестве дополнения к своей ра-
боте по устранению неудовлетворенности образом тела у клиентов,
мы надеемся, что вы нашли это лечение полезным в своей работе .
Неудовлетворенность образом тела не существует как отдельная от всех
аспектов жизни проблема. Взаимосвязанный характер трудностей с об-
разом тела затрагивает все сферы жизни людей. Поэтому мы рекомен-
дуем вам продолжать интегрировать осознанность, принятие и другие
компоненты ACT.
Если вы терапевт ACT и использовали эту книгу для работы с не -
удовлетворенностью образом тела , мы надеемся , что предостави-
ли вам полезные рекомендации по применению компонентов ACT.
Неудовлетворенность образом тела —
лишь одна из проблем, свя -
занных с расстройствами пищевого поведения, но она также часто
встречается в возрастных группах женщин и мужчин без клинически
диагностированных расстройств пищевого поведения. Мы ожида -
ем и надеемся , что эта книга будет полезна практикующим специа -
листам , работающим с клиентами разного возраста и с различными
проблемами.
Завершение терапии для практикующего ACT или поведенческого
терапевта в целом включает оценку степени, в которой изменения,
проявившиеся во время курса лечения, соотносятся с сутью тера -
пии , а также оценку существующих сфер жизни, неэффективных или
проблематичных для клиента. Также уделяется внимание и терапев -
тическим отношениям, переживаемых клиентом. Конечно, окончание
терапии не всегда происходит, когда клиент “ готов”. Многие факторы
могут повлиять на то, когда и почему клиент решит прекратить лече -
ние . Это считается приемлемым, каким бы ни было окончание тера-
пии. У вас могут быть мысли, суждения , пожелания и надежды отно -
сительно того, что могло или должно было произойти. В конце концов,
важно то, что произошло между вами и клиентом. Терапевтические
отношения так же важны, как и изменения поведения, которые про-
исходят ( или не происходят ) вне сеансов. Переживание принятия со
290 Послесловие . Конец и новое начало

стороны другого человека — это важнейшая часть опыта клиента ,
работающего с терапевтом ACT. Ваша готовность дать клиентам воз-
можность быть принятыми, возможно, будет для них самым важным
результатом ACT. Этот опыт принятия во время их работы с вами мо -
жет открыть новые возможности, поддержать их. Ведь клиенты сами
стремятся к тому, чтобы принять себя, взять на себя ответственность
и действовать в жизни, основанной на их глубочайших ценностях.
На самом деле окончание терапии с вами может стать началом новой
жизни для вашего клиента.
Послесловие . Конец и новое начало 291

Список литературы
.
1 Allison, D.B., Mentore, J.L., Нео, М., Chandler, L.P., Cappelleri, J.C.,
Infante, M.C., et al. ( 1999 ). Antipsychotic-induced weight gain: A comprehen -
sive research synthesis. American Journal of Psychiatry , 156, 1686-1696.
2. Allison, K.C. 8c Park, C.L. ( 2004). A prospective study of disordered eat -
ing among sorority and nonsorority women. International Journal of Eating
Disorders, 35, 354-358.
3. American Psychiatric Association . ( 2000). Diagnostic and statistical manual of
mental disorders ( 4th ed., text revision ). Washington, DC: Author.
4. Arnow, B., Kenardy, J., 8c Agras, W.S. ( 1992). Binge eating among the obese:
A descriptive study. Journal of Behavioral Medicine, 15, 155-170.
5. Bach, P.A., 8c Moran , D.J. ( 2008 ) . ACT in practice: Case conceptualization in ac-
ceptance and commitment therapy. Oakland, CA: New Harbinger Publications.
6. Barak, Y., Lampl, Y., Sarova -Oinchas, I. 8c Achiron , A. ( 1999). Self and body
esteem perception in multiple sclerosis. Behavioral Neurology, 11, 159-161.
7. Barlow, D.H. ( 2002 ). Anxiety and its disorders: The nature and treatment of
anxiety and panic (2 nd ed.) . New York: Guilford Press.
8. Beck, R.W., Cleary, P.A., Trobe, J.D., Kaufman, D.I., Kupersmith, M.J., Paty, D.,
et al. ( 1993). The effect of corticosteroids for acute optic neuritis on the sub-
sequent development of multiple sclerosis. New England Journal of Medicine ,
329, 1764-1769.
9. Bennett, K. 8c Stevens, R. ( 1996). Weight anxiety in older women. European
Eating Disorders Review , 4, 32-39.
10. Beren, S., Hayden, H., Wilfley, D., 8c Grilo, C. ( 1996 ). The influence of sexu-
al orientation on body dissatisfaction in adult men and women. International
Journal of Eating Disorders, 20, 135-141.
11. Billingham , R . E., 8c Patterson, J.E. ( 1998). Body dissatisfaction and sexual vic-
timization among college women . Psychological Reports , 82, 907-911.
12. Bishop, S.R., Lau, M., Shapiro, S., Carlson, L., Anderson, N., Carmody, J., et al.
( 2004). Mindfulness: A proposed operational definition. Clinical Psychology:
Science and Practice, 11, 230-241.
13. Bond, F.W., 8c Bunce, D. ( 2003) . The role of acceptance and job control in
mental health , job satisfaction, and work performance. Journal of Applied
Psychology, 88, 1057-1067.
14. Bond, F.W., Hayes, S.C., Baer, R.A., Carpenter, K.M., Orcutt, H.K., Waltz, T.,
et al. ( 2009 ). Preliminary psychometric properties of the Acceptance and Action
Questionnaire-II: A revised measure of psychological flexibility and acceptance.
Manuscript submitted for publication.
15. Bowen, S., Witkiewitz, K., Dillworth, T.M., Chawla, N., Simpson, T.L.,
Ostafin, B.D., et al. ( 2006). Mindfulness meditation and substance use in an
incarcerated population. Psychology of Addictive Behaviors, 20, 343-347.
16. Briere, J., & Scott, C. ( 2007). Assessment of trauma symptoms in eating disor-
dered populations. Eating Disorders , 15, 347-358.
17 . Bryant -Waugh , R. J., Cooper, P.J., Taylor, C.L., & Lask, B.D. ( 1996). The use of
the Eating Disorder Examination with children: A pilot study. International
18. Burlingame, G.M., Fuhriman , A., Paul, S., & Ogles, B.M. ( 1989 ). Implementing
a timelimited therapy program: Differential effects of training and experience.
Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 26, 303-313.
19. Burns, D.D., & Nolen - Hoeksema, S. ( 1992). Therapeutic empathy and recovery
from depression in cognitive- behavioral therapy: A structural equation model.
Journal of Consulting and Clinical Psychology, 60, 441-449.
20. Carroll, P., Tiggemann, M., & Wade, T. ( 1999). The role of body dissatisfac-
tion and bingeing in the self-esteem of women with type II diabetes. Journal of
Behavioral Medicine, 22, 59-74.
.
21 Cash, ТЕ (1994). The Situational Inventory of Body-Image Dysphoria: Contextual
assessment of a negative body image. Behavior Therapist , 17, 133-134.
22. Cash, T.F. ( 2002 ). The Situational Inventory of Body- Image Dysphoria:
Psychometric evidence and development of a short form. International Journal
of Eating Disorders , 32, 362-366.
23. Cash, T.F., & Fleming, E.C. ( 2002 ). The impact of body-image experiences:
Development of the Body Image Quality of Life Inventory. International
24. Chambless, D.L., & Ollendick, T.H. ( 2001). Empirically supported psycholo-
gical interventions: Controversies and evidence. Annual Review of Psychology ,
52, 685-716.
25. Clark, A., Skouteris, H., Wertheim, E.H., Milgrom, J., & Paxton, S.J. ( 2009).
The relationship between depression and body dissatisfaction across pregna -
ncy and the postpartum: A prospective study. Journal of Health Psychology , 14,
27-35.

26. Clemency, C.E. ( 2009, May). Behavioral foundations for disordered eating
among performers. Paper presented at the annual meeting of the Association of
Behavior Analysis, Phoenix, AZ.
27. Cockell, S.J., Geller, J., 8c Linden, W. ( 2002). The development of a decision -
al balance scale for anorexia nervosa. European Eating Disorders Review, 10,
359-375.
28. Connor -Greene, P.A., Striegel -Moore, R.H., 8c Cronan , S. ( 1994). Perceived so-
cial climate and weight preoccupation in college women. Eating Disorders: The
Journal of Treatment and Prevention, 2, 126-134.
29. Craighead, L.W. ( 2008). The appetite awareness workbook : How to listen to your
body and overcome bingeing, overeating, and obsession with food . Oakland, CA:
New Harbinger Publications.
30. Dahl, J.C., Plumb, J.C., Stewart, I., 8c Lundgren, T. ( 2009). The art and science
of valuing in psychotherapy: Helping clients discover, explore, and commit to
valued action using acceptance and commitment therapy. Oakland, CA: New
Harbinger Publications.
31. Dahl, J., Wilson , K.G., Luciano, C., 8c Hayes, S.C. ( 2005). Acceptance and com -
mitment therapy for chronic pain. Reno, NV: Context Press.
32. Denmark-Wahnefried, W., Rimer, B.K., 8c Winer, E.P. ( 1997). Weight gain in
women with breast cancer. Journal of the American Dietetic Association , 97,
519-525.
33. Dicker, S.L., 8c Craighead, L.W. ( 2004). Appetite-focused cognitive- behav-
ioral therapy in the treatment of binge eating with purging. Cognitive and
Behavioral Practice , 11, 213-221.
34. Didie, E.R., Tortolani, C, Walters, M., Menard, W., Fay, C., 8c Phillips, K.A.
( 2006). Social functioning in body dysmorphic disorder: Assessment consi -
derations. Psychiatry Quarterly , 77, 223-229.
35. Elmore, D., 8c de Castro, J.M. ( 1990 ). Meal patterns of normal, untreated bu-
limia nervosa and recovered bulimic women. Physiology and Behavior, 49,
99-105.
36. Erkolahti, R.K., Ilonen , T., and Saarijarvi, S. ( 2003). Self -image of adoles-
cents with diabetes mellitus type I and rheumatoid arthritis. Nordic Journal of
Psychiatry, 57, 309-312.
37. Fairburn, C.G., 8c Cooper, Z. ( 1993). The Eating Disorder Examination
( 12th ed.). In C.G. Fairburn 8c G.T. Wilson ( Eds.) , Binge eating: Nature, assess-
ment, and treatment ( pp. 317-360 ). New York: Guilford Press.
294 Список литературы

38. Fairburn, C.G., Marcus, M.D., & Wilson , G.T. ( 1993). Cognitive- behavioral
therapy for binge eating and bulimia nervosa: A comprehensive treatment
manual. In C.G. Fairburn & G.T. Wilson ( Eds.), Binge eating: Nature, assess-
ment, and treatment ( pp. 361-404). New York: Guilford Press.
39. Filiault, S.M. ( 2007). Measuring up in the bedroom: Muscle, thinness, and
mens sex lives. International Journal of Mens Health, 6, 127-142.
40. Fletcher, L., & Hayes, S.C. ( 2005). Acceptance and commitment therapy, rela -
tional frame theory, and a functional analytic conceptualization of mindful-
ness. Journal of Rational - Emotive and Cognitive Behavior Therapy, 23, 315-336.
41. Follette, V., & Pistorello, J. ( 2007). Finding life beyond trauma: Using acceptance
and commitment therapy to heal from post -traumatic stress and trauma -related
problems. Oakland, CA: New Harbinger.
42. Follette, V.M., Pistorello, J., & Pearson, A. ( 2007) Creating a Valued life. In
V.M. Follette & J. Pistorello, Finding life beyond trauma: Using acceptance and
commitment therapy to heal from post-traumatic stress and trauma - related prob-
lems ( pp. 165-190). Oakland, CA: New Harbinger Publications.
43. Forman , E., Hoffman, K., McGrath, K., Herbert, J., Brandsma, L., & Lowe, M.
( 2007). A comparison of acceptance - and control - based strategies for coping
with food cravings: An analog study. Behaviour Research and Therapy; 45,
2372-2386.
44. Frohman, E.M. ( 2007). Corticosteroids for multiple sclerosis: Application for
treating exacerbations. Neurotherapeutics, 4, 618-626.
45. Ganem, P.A., & Morera, O. ( 2009) . Does body dissatisfaction predict men -
tal health outcomes in a sample of predominately Hispanic college students?
Personality and Individual Differences, 46, 557-561.
46. Garner, D.M. (2004). Eating Disorders Inventory 3: Professional manual Lutz, F.L.:
Psychological Assessment Resources.
47. Garner, D.M., Olmsted, M.P., Bohr, Y., & Garfinkel, P.E. ( 1982 ). The Eating
Attitudes Test: Psychometric features and clinical correlates. Psychological
Medicine, 12, 871-878.
48. Goldfarb, L.A., Dykens, E.M., 8c Gerrard, M. ( 1985). The Goldfarb Fear of Fat
Scale. Journal of Personality Assessment, 49, 329-332.
49. Goretti, B., Portaccio, E., Zipoli, V, Hakiki, B., Siracusa, G., Sorbi, S., et al.
( 2009 ) . Coping strategies, psychological variables, and their relationship with
quality of life in multiple sclerosis. Neurological Science, 30, 15-20.

50. Gratz, K.L., & Gunderson , J.G. ( 2006 ). Preliminary data on an acceptance - based
emotion regulation group intervention for deliberate self - harm among women
with borderline personality disorder. Behavior Therapy , 37, 25-35.
51 . Gregg, J., Callaghan , G., Hayes, S., & Glenn - Lawson , J. ( 2007). Improving dia -
betes selfmanagement through acceptance, mindfulness, and values: A ran -
domized controlled trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 75,
336-343.
52. Grossbard, J.R., Lee, C.M., Neighbors, C., & Larimer, M.E. ( 2009). Body image
concerns and contingent self -esteem in male and female college students. Sex
Roles, 60, 198-207.
53. Halligan, F.R., & Reznioff, M. ( 1985). Personality factors and change with mul-
tiple sclerosis. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 53, 547-548.
54. Hanh , T.N. (1976). The miracle of mindfulness: A manual on meditation. Boston,
MA: Beacon Press.
(Тик Нат Хан, Чудо осознанности: практическое руководство по меди -
тации, — ООО “ Издательство ACT”, 2014 г.)
55. Hanson, J. ( 2005). Should your lips be zipped ? How therapist self -disclosure
and nondisclosure affects clients. Counseling and Psychotherapy Research, 5,
96-104.
56. Hardy, R., & Kuh , D. ( 2002 ). Change in psychological and vasomotor symptom
reported during menopause. Social Science and Medicine , 55, 1975-1988.
57. Harris, S.M. ( 1995 ). Body image attitudes and the social development of col-
lege women. Journal of Psychology, 129, 315-329.
58. Hayes, S.C., Barnes- Holmes, D., & Roche, B. ( Eds.). ( 2001). Relational frame
theory: A post- Skinnerian account of human language and cognition. New York:
Plenum Press.
59 . Hayes, S.C., 8c Pankey, J. ( 2002). Experiential avoidance, cognitive fusion, and
an ACT approach to anorexia nervosa. Cognitive and Behavioral Practice, 9 ,
243-247.
60. Hayes, S.C., & Smith, S. ( 2005) . Get out of your mind and into your life. Oakland,
CA: New Harbinger Publications.
61 . Hayes, S.C., & Strosahl, K.D. ( Eds. ). ( 2004). A practical guide to acceptance and
commitment therapy. New York: Springer.
62. Hayes, S.C., Strosahl, K.D., Bunting, K., Twohig, M., & Wilson, K.G. (2004).
What is acceptance and commitment therapy? In S.C. Hayes and K.D. Strosahl
( Eds.) , A practical guide to acceptance and commitment therapy ( pp. 3-29 ) . New
York: Springer.

63. Hayes, S.C., Strosahl, K.D., 8c Wilson , K.G. ( 1999 ) . Acceptance and commitment
therapy: An experiential approach to behavior change. New York: Guilford Press.
( Стивен Хейс и др. Терапия принятия и ответственности. Процессы
—
и практика осознанности. ООО “Диалектика ”, 2021 г.)
64. Hayes, S.C., Strosahl, K.D., Wilson, K.G., Bissett, R.T., Pistorello, J., Toarmino, D.,
et al. ( 2004). Measuring experiential avoidance: A preliminary test of a work-
ing model. Psychological Record, 54, 553-578.
65. Hayes, S.C., Wilson, K.G., Gifford, E.V., Bissett, R., Piasecki, M., Batten, S.V.,
et al. ( 2004). A randomized controlled trial of twelve -step facilitation and ac-
ceptance and commitment therapy with polysubstance abusing methadone
maintained opiate addicts. Behavior Therapy, 35, 667-688.
66. Hayes, S.C., Wilson, K.G., Gifford, E.V., Follette, V.M., 8c Strosahl, K.D. ( 1996).
Experiential avoidance and behavioral disorders: A functional dimension -
al approach to diagnosis and treatment. Journal of Consulting and Clinical
Psychologyy 64, 1152-1168.
67. Heatherton , T.F., 8c Baumeister, R.F. ( 1991 ). Binge eating as escape from
self-awareness. Psychological Bulletin , 110, 86-108.
68. Heffner, M.H., 8c Eifert, G.H. ( 2004 ). The anorexia workbook : How to accept
yourself, heal your suffering, and reclaim your life. Oakland, CA: New Harbinger
Publications.
69. Heffner, M., Sperry, J., Eifert, G.H., 8c Detweiler, M. (2002 ). Acceptance and
commitment therapy in the treatment of an adolescent female with anorexia
nervosa: A case example. Cognitive and Behavioral Practice, 9 , 232-236.
70. Helms, R.L., O’Hea, E.L., 8c Corso, M. ( 2008). Body image issues in women
with breast cancer. Psychology, Health, and Medicine , 13, 313-325.
71. Hesse- Biber, S. ( 1992). Report on a panel longitudinal study of college womens
eating patterns and eating disorders. Health Care for Women International, 13,
375-391.
72. Holm - Denoma, J.M., Scaringi, V., Gordon, K.H., Van Orden, K.A., 8c Joiner, T.E.
( 2009 ). Eating disorder symptoms among undergraduate varsity athletes, club
athletes, independent exercisers, and nonexercisers. International Journal of
Eating Disorders, 42, 47-53.
73. Hurston, Z.N. (1991). Their eyes were watching God. Urbana: University of
Illinois Press.
74. Keel, P.K., Dorer, D.J., Franko, D.L., Jackson , S.C., 8c Herzog, D.B. ( 2005).
Postremission predictors of relapse in women with eating disorders. American
Journal of Psychiatry, 162, 2263-2268.

.
75 Kimmel, S.B., & Mahalik, J.R. ( 2005 ). Body image concerns of gay men:
The roles of minority stress and conformity to masculine norms. Journal of
Consulting and Clinical Psychology, 73, 1185-1190.
76. Lakkis, J., Ricciardelli, L.A., & Williams, R.J. ( 1999). Role of sexual and gen -
der- related traits in disordered eating. Sex Roles, 41, 1-16.
.
77 Langer-Gould, A., Moses, H.H., & Murray, J. ( 2004). Strategies for managing
the side effects of treatments for multiple sclerosis. Neurology, 63, S35-S41.
78. Lerner, R.M., Skinner, E.A., & Sorell, G.T. ( 1980 ). Methodological implications
of contextual/ dialectic theories of development. Human Development, 23,
855-856.
79. Levitt, J.L. ( 2007). Treating eating disorder patients who have had traumatic
experiences: A self- regulatory approach. Eating Disorders, 15, 359-372.
80. Lewis, D.M., & Cachelin, F.M. ( 2001 ) . Body image, body dissatisfaction, and
eating attitudes in midlife and elderly women. Eating Disorders , 9 , 29-39.
81. Lillis, J., & Hayes, S.C. ( 2008). Measuring avoidance and inflexibility in weight
related problems. International Journal of Behavior Consulting and Therapy, 4,
30-40.
82. Lillis, J., Hayes, S.C., Bunting, K., & Masuda, A. ( 2009 ). Teaching acceptance
and mindfulness to improve the lives of the obese: A preliminary test of a theo-
retical model. Annals of Behavioral Medicine , 37, 58-69.
83. Linehan, M.M. ( 1993). Cognitive- behavioral treatment of borderline personality
disorder. New York: Guilford Press.
( Марша Линехан. Когнитивно- поведенческая терапия пограничного рас -
—
стройства личности. ООО “ Диалектика”, 2001 г.)
84. List, М.А., DAntonio, L.L., Celia, D.R , Siston, A., Mumby, P., Haraf, D., et al.
( 1996). The Performance Status Scale for head and neck cancer patients and
the Functional Assessment of Cancer Therapy Head and Neck Scale: A study
of utility and validity. Cancer , 77, 2294-2301.
85. Liu, H.S. ( 2007). Changes of satisfaction with appearance and working status
for head and neck tumor patients. Journal of Clinical Nursing, 17, 1930-1938.
86. Lockhart, J.S. ( 2000) . Nurses perceptions of head and neck oncology patients
after surgery: Severity of facial disfigurement and patient gender. Plastic
Surgery Nursing, 20, 68-80.
87. Luoma, J.B., Hayes, S.C., & Walser, R.D. ( 2007). Learning ACT: An acceptance
and commitment therapy skills-training manual for therapists. Oakland, CA:
New Harbinger Publications.

88. Mannucci, E., Ricca, V., Barciulli, E., Di Bernardo, M., Travaglini, R.,
.
Cabras, P.L , et al. ( 1999). Quality of life and overweight: The Obesity Related
Well - Being ( ORWELL 97) questionnaire. Addictive Behaviors , 24, 345-357.
89. Marlatt, G.A., 8c Gordon, J.R. ( Eds.). ( 1985). Relapse prevention: Maintenance
strategies in the treatment of addictive behaviors. New York: Guilford Press.
90. Masand, P. ( 2000). Weight gain associated with psychotropic drugs. Expert
Opinion on Pharmacotherapy 1, 377-389.
у
91. McCracken, L.M., Vowles, K.E., 8c Eccleston , C. ( 2005). Acceptance- based

treatment for persons with complex, long - standing chronic pain: A preliminary
analysis of treatment outcome in comparison to a waiting phase. Behaviour
Research and Therapy 43, 1335-1346.
у
92. McFarland, M.B., 8c Kaminski, P.L. ( 2009). Men, muscles, and mood: The
relationship between self -concept, dysphoria, and body image disturbances.
Eating Behaviors , 10, 68-70.
93. McKinley, N.M. ( 2006). The developmental and cultural contexts of objec-
tified body consciousness: A longitudinal analysis of two cohorts of women.
Developmental Psychology, 42, 679-687.
94. McLaren , L., Beck, C.A., Patten , S. B., Fick, G.H., & Adair, C.E. ( 2008 ). The
relationship between body mass index and mental health: A population - based
study of the effects of the definition of mental health. Journal of Social Psychiatry
and Psychiatric Epidemiology; 43, 63-71.
95. McLaren, L., Hardy, R., 8c Kuh , D. ( 2003). Womens body satisfaction at midlife
and lifetime body size: A prospective study. Health Psychology, 22, 370-377.
96. McLaren, L., 8c Kuh, D. ( 2004). Body dissatisfaction in midlife women. Journal
of Women and Aging, 16, 35-54.
97. Mintz, L.B., 8c Betz, N.E. ( 1988). Prevalence and correlates of eating disordered
behaviors among undergraduate women. Journal of Counseling Psychology, 35,
463-471.
98. Mizes, S.J., Christiano, B.A., Madison , J., Post, G., Seime, R., 8c Varnado, P.
( 2000). Development of the Mizes Anorectic Cognitions Questionnaire-
Revised: Psychometric properties and factor structure in a large sample of eat -
ing disorder patients. International Journal of Eating Disorders , 28, 415-421.
99. Mizes, S.J., 8c Klegses, R.C. ( 1989 ). Validity, reliability, and factor structure of
the Anorectic Cognitions Questionnaire. Addictive Behaviors , 14, 589-594.
100. Mussell, M.P., Binford, R.B., 8c Fulkerson, J.A. ( 2000). Eating disorders:
Summary of risk factors, prevention programming, and prevention research.
Counseling Psychologist , 28, 764-796.

101. Myers, T.D., Smith, J.R., Wertheim, M.S., Egan , R.A., Shults, W.T., & Rosen -
baum, J.T. ( 2004). Use of corticosteroid sparing systemic immunosuppression
for treatment of corticosteroid dependent optic neuritis not associated with
demyelinating disease. British Journal of Ophthalmology, 88, 673-680.
102. Niemeier, H.M. ( 2004). Clinical implications of disordered eating attitudes and
behaviors in college women. Dissertation Abstracts International: Section В —
The Physical Sciences and Engineering, 65, 1035.
103. Niemeier, H.M., Craighead, L.W., Pung, M.A., & Elder, K.A. ( 2002, November ).
Reliability; validity; and sensitivity to change of the Preoccupation with Eating,
Weight, and Shape Scale. Paper presented at conference of the Association for
Behavior Therapy, Reno, NV.
104. Orsillo, S., & Roemer, L. ( 2005). Acceptance and mindfulness- based approaches
to anxiety: Conceptualization and treatment. New York: Springer Science and
Business Media.
105. Pearson, A. ( 2009 ). Acceptance and commitment therapy as a workshop interven-
tion for body image dissatisfaction and disordered eating attitudes. Unpublished
doctoral dissertation, University of Nevada, Reno.
106. Pinkwater, D.M. ( 1977 ). The big orange splot. New York: Scholastic.
107. Plankey, M., Bacchetti, R , Jin, C., Grimes, B., Hyman , C, Cohen, M „ et al.
( 2009). Selfperception of body fat changes and HAART adherence in the wom -
ens interagency HIV study. AIDS Behavior, 13, 53-59.
108. Pope, H ., Phillips, K., & Olivardia, R. ( 2000). The Adonis complex. New York:
Free Press.
109. Prochaska, J.O., & DiClemente, C.C. ( 1992) . Stages of change in the modifica-
tion of problem behaviors. Newbury Park, CA: Sage.
110. Protinsky, H., & Marek, L.I. ( 1997). Insights into the treatment of eating disor-
ders: A qualitative approach. Family Therapy, 24, 63-69.
111. Quintard, B., & Lakdja, F. ( 2008). Assessing the effect of beauty treatments on
psychological distress, body image, and coping: A longitudinal study of pa-
tients undergoing surgical procedures for breast cancer. Psycho -Oncology, 17,
1032-1038.
112. Rasmussen - Hall , M.L. ( 2007 ). Distress intolerance, experiential avoidance,
and alexithymia: Assessing aspects of emotion dysregulation in undergrad -
uate women with and without histories of deliberate self -harm and binge/
purge behavior. Doctoral dissertation , University of Nevada, Reno. Dis-
sertation Abstracts International: Section В — The Physical Sciences & En -
,
gineering 67 9 B 5420.
( - ) ,

113. Raudenbush, В., 8c Zellner, D.A. ( 1997) . Nobodys satisfied: Effects of abnormal
eating behaviors and actual perceived weight status on body image satisfaction
in males and females. Journal of Social and Clinical Psychology, 16, 95-110.
114. Reboussin, B.A., Rejeski, W.J., Martin, K.A., Callahan, K., Dunn , A.L.,
King, A.C., et al. ( 2000). Correlates of satisfaction with body function and
body appearance in middle and older aged adults: The Activity Counseling Trial
( ACT ). Psychology and Health, 15, 239-254.
115. Reed, D.L., Thompson, J.K., Brannick, M.T., 8c Sacco, W.R ( 1991 ). Development
and validation of the Physical Appearance State and Trait Anxiety Scale
( PASTAS). Journal of Anxiety Disorders, 5, 323-332.
116. Rosen , J.C., Srebnik, D., Saltzberg, E., 8c Wendt, S. ( 1991). Development of
a body image avoidance questionnaire. Psychological Assessment, 3, 32-37.
117. Ruggiero, L., Williamson, D., Davis, C.J., Schlundt, D.G., 8c Carey, M.P. ( 1988).
Forbidden Food Survey: Measure of bulimic s anticipated emotional reactions
to specific foods. Addictive Behaviors, 13, 267-274.
118. Schmidt, U., 8c Treasure, J. ( 2006). Anorexia nervosa: Valued and visible.
A cognitiveinterpersonal maintenance model and its implications for research
and practice. British Journal of Clinical Psychology, 45, 343-366.
119. Schwitzer, A.M., Rodriguez, L.E., Thomas, C., 8c Salimi, L. ( 2001). The eat -
ing disorders NOS diagnosis profile among college women. Journal of College
Health, 49, 157-166.
120. Seddon, K., 8c Waller, G. ( 2000 ). Emotional processing and bulimic psycho-
pathology: Age as a factor among nonclinical women. International Journal of
Eating Disorders, 28, 364-369.
121 . Segal, Z.V., Williams, J.M.G., 8c Teasdale, J.D. ( 2001). Mindfulness- based cog-
nitive behavioral therapy for depression: A new approach to preventing relapse.
New York: Guilford Press.
122. Sheehan, J., Sherman, K.A., Lam, T., 8c Boyages, J. ( 2008). Regret associated
with the decision for breast reconstruction: The association of negative body
image, distress, and surgery characteristics with decision regret. Psychology
and Health , 23, 207-219.
123. Siegert, R.J., 8c Abernethy, D.A. ( 2005). Depression in multiple sclerosis: A re-
view. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry, 76, 469-475.
124. Siever, M.D. ( 1994). Sexual orientation and gender as factors in socioculturally
acquired vulnerability to body dissatisfaction and eating disorders. Journal of
Consulting and Clinical Psychology, 62, 252-260.

125. Smith, M.L., 8c Glass, G.V. ( 1977) . Meta -analysis of psychotherapy outcome
studies. American Psychologist, 32, 752-760.
126. Stanbury, R., 8c Graham, E. ( 1998). Systemic corticosteroid therapy: Side ef -
fects and their management. British Journal of Ophthalmology, 82, 704-708.
127. Teasdale, J.D., Moore, R.G., Hayhurst, H., Pope, M., Williams, S., 8c Segal, Z.V.
( 2002). Metacognitive awareness and prevention of relapse in depression:
Empirical evidence. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 70, 275-287.
128. Terrell, J.E., Manavati, K., Esclamado, R.M., Bradford, C.R., 8c Wolf, G.T.
( 1999). Health impact of head and neck cancer. Otolaryngology- Head and Neck
Surgery; 120, 852-859.
129. Thompson, K.J., Heiburg, L.J., Altabe, M., 8c Tantleff - Duff, S.T. ( 2002).
Exacting beauty: Theory, assessment, and treatment of body image disturbance.
Washington DC: American Psychological Association.
130. Tiggemann , M., 8c Lynch, J.E. ( 2001). Body image across the life span in adult
women: The role of self -objectification. Developmental Psychology, 37, 243-
253.
131. Tylka, T.L. ( 2004). The relation between body dissatisfaction and eating disor-
der symptomatology: An analysis of moderating variables. Journal of Counseling
Psychology, 51, 178-191.
132. Tylka, T.L., 8c Subich, L.M. ( 2002). Womens perceptions of the effectiveness
and safety of maladaptive weight control techniques. Journal of Counseling and
Development, 80, 101-110.
133. Vanina, Y., Podolskaya, M.D., Sedky, K., Shahab, H., Siddiqui, A., Firoz, M.,
et al. ( 2002 ). Body weight changes associated with psychopharmacology.
Psychiatric Services , 3, 842-847.
134. Webber, E. ( 1994). Psychological characteristics of binging and nonbinging
obese women. Journal of Psychology: Interdisciplinary and Applied, 128( 3),
339-351.
135. Wegner, D., 8c Zanakos, S. ( 1994 ). Chronic thought suppression. Journal of
Personality, 62, 615-640.
136. Weiderman , M.W., Sansone, R.A., 8c Sansone, L.A. ( 1999 ). Obesity among sex-
ually abused women: An adaptive function for some ? Women and Health , 29 ,
90-100.
137. Wells, A., 8c Davies, M.I. ( 1994). The Thought Control Questionnaire: A mea-
sure of individual differences in the control of unwanted thoughts. Behaviour
Research and Therapy, 32, 871-878.

138. Williamson , D.A., Davis, C.J., Bennett, S.M., Goreczny, A.J., & Gleaves, D.H.
(1989). Development of a simple procedure for assessing body image distur-
bances. Journal of Behavioral Assessment , 11, 433-446.
139. Williamson, D.A., Womble, L.G., Zucker, N.L., Reas, D.L., White, M.A.,
Blouin, D.C., et al. (2000). Body Image Assessment for Obesity ( BIA-O ):
Development of a new procedure. International Journal of Obesity, 24, 1326 —
1332.
140. Yellowlees, R ( 1988) . Group psychotherapy in anorexia nervosa. International
141. Zettle, R.D., & Raines, J.C. (1989). Group cognitive and contextual therapies in
treatment of depression. Journal of Clinical Psychology, 45, 438-445.

Ця книга призначена для практикуючих лжарш, яю прагнуть допомогти па -
тентам позбутися проблем низько! самооцшки та заклопотаносп з приводу
'
власного зовшшнього вигляду. Пщходи усвщомленост1 й прийняття нацшеш на

лежачу в основ! цього тривогу та перфекцюшзм, яю утримують багатьох людей
в пастщ деструктивних вщносин 3i свош тшом. У книз1 представлено чггкий
'
план, який показуе людям, як прояснити сво!ц1нност1 та полшшити життя, пе -

реор1ентувавши увагу на те , що по-справжньому найбшыи значимо й важливо.
Науково -популярне видання

Шрсон , Адрш Н., Хеффнер, М1шель, Фоллетт, В1кторш М.
Терапш прийняття i вщповщальност1 при

незадоволеност1 образом тша
Кершництво по використанню стратегш усвщомленост1,
прийняття та змши щнностей
( Рос. мовою )
Зав. редакцию С. М. Тригуб
1з загальних питань звертайтеся до видавництва “Дтлектика ” за адресою:

info@dialektika.com , http:// www.dialektika.com
Пщписано до друку 22.10.2021. Формат 60x90/16

Ум. друк. арк. 19,0. Обл.-вид. арк. 13,7
Видавець ТОВ “ Комп’ютерне видавництво “Д1алектика ”

03164, м. Кит, вул . Генерала Наумова, буд. 23- Б.
Свщоцтво суб’екта видавничо! справи ДК 6758 вщ 16.05.2019.
'
Революционный метод лечения
неудовлетворенности образом тела!
есмотря на постоянную критику слишком строгих идеалов красо-
ты, пластические хирурги и производители таблеток для похуде -
ния продолжают обогащаться, терпимость к недостаткам тела среди
людей в общем, кажется, уменьшается день ото дня. Многие стремятся
к физическому совершенству, но психологический стресс, который
сопровождает неудовлетворенность образом своего тела, заставляет
людей обращаться к психологам .
Терапия принятия и ответственности (ACT) при неудовлетворен-
ности образом тела —
это руководство для практикующих врачей,
стремящихся помочь пациентам избавиться от низкой самооценки
и озабоченности собственным внешним видом. Подходы осознанно-
сти и принятия нацелены на лежащие в основе этого недуга тревогу
и перфекционизм, которые удерживают многих людей в ловушке де -
структивных отношений со своим телом В этой книге представлен .
четкий план, показывающий, как прояснить свои ценности и улуч-
шить жизнь, переориентировав внимание на то, что по- настоящему
.
значимо и важно Руководство представляет собой четкий протокол
лечения с добавлением клинических сценариев, терапевтических
упражнений, тематических исследований и рабочих листов для пре -
одоления неудовлетворенности образом тела. Протокол лечения, опи-
санный в этой книге , можно эффективно применять как для мужчин,
так и для женщин любого возраста.
.
АДРИЯ Н ПИРСОН получила докторскую степень в области клинической пси-
.
хологии в университете шт Невада в Рино. Работает в VA Long Beach Healthcare
System, сейчас живет в Лос-Анджелесе .
—
МИШЕЛЬ ХЕФФНЕР д-р философии и лицензированный психолог из Не -
вады, один из авторов книги The Anorexia Workbook. Она написала несколько
книг и разработала онлайн- курсы повышения квалификации для врачей .
ВИКТОРИЯ М. ФОЛЛЕТТ —
профессор психологии университета шт Невада
в Рино. Она считается видным экспертом, специализирующимся на межлич-
.
ностном насилии и проблемах телесного образа.
Автор предисловия - Стивен Хейс, профессор психологии университета
шт. Невада в Рино, автор 30 книг и почти 400 научных статей Он сосредоточил.
свою карьеру на функциональном понимании языка и познания, примене -
ния его в профилактике и интервенциях, в первую очередь терапии приня-
тия и ответственности . —
Категория: психология,
психотерапия ISBN 978-617-7987- 41 - 2
21204
Комп'ютерне видавництво
"Д1АЛЕКТИКА"
www.dialektika .com 786177 987412

Пирсон А.Н., Хеффнер М., Фоллетт В.М. - Терапия принятия и ответственности при неудовлетворенности образом тела

Загружено:

Сведения о документе

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Пирсон А.Н., Хеффнер М., Фоллетт В.М. - Терапия принятия и ответственности при неудовлетворенности образом тела

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

Терапия принятия

АДРИЯ Н. ПИРСОН, МИШЕЛЬ ХЕФФНЕР ,

A PRACTITIONER’S GUIDE TO USING

Foreword by Steven C . Hayes

Автор предисловия — Стивен Хейс

Перевод с английского и редакция Ю.В. Максименко

Пирсон , А.Н., Хеффнер, М., Фоллетт , В.М.

Все права защищены.

ISBN 978-617-7987- 41- 2 ( укр.) © “Диалектика ”, перевод, 2022

Предисловие к русскому изданию 19

Часть 1. Введение в ACT при неудовлетворенности

Часть 2. Применение ACT при неудовлетворенности

Часть 1. Введение в ACT

Глава 2. Определение терапии принятия

Глава 3. Применение ACT для лечения

Часть 2. Применение ACT

Глава 6 . Контроль как проблема, принятие как решение 167

Глава 7. Осознанное принятие мыслей,

Глава 8. Определение ценностей и постановка целей 221

Глава 9. Препятствия в определении ценностей

Глава 10. Адаптация ACT к групповой терапии 273

Послесловие. Конец и новое начало 289

“ Наблюдая за работой автора при сложных психологических условиях

Хотим мы этого или нет, общество, в котором мы живем, буквально

Евгения Дашкова, психолог, АСТ-терапевт,

20 Предисловие к русскому изданию

Как мы дошли до этого? Почему почти 90% взрослых женщин в на-

леченности. Твердо придерживаясь такого способа думать, нужно на -

Мы хотели бы поблагодарить Тесилью Ханауэр и Джесси Биби из

Прежде всего, я хочу поблагодарить моих соавторов, д- ра Мишель

Я хочу поблагодарить д- ра Мишель Родолец из HealthForumOnline

Я благодарна Адрии за то, что она пригласила меня отправиться с ней

Адрия Н. Пирсон получила докторскую степень в области клиниче -

Введение в ACT при

32 Часть 1. Введение в ACT при неудовлетворенности образом тела

Глава 1. Определение неудовлетворенности образом тела 33

34 Часть 1. Введение в ACT при неудовлетворенности образом тела

пищевого поведения и отношения к еде . Отмечается, что 88% студенток

Глава 1. Определение неудовлетворенности образом тела 35

Гендерные различия и неудовлетворенность

36 Часть 1. Введение в ACT при неудовлетворенности образом тела

Глава 1. Определение неудовлетворенности образом тела 37

38 Часть 1. Введение в ACT при неудовлетворенности образом тела

Особенности жизненного опыта как факторы

Глава 1. Определение неудовлетворенности образом тела 39

40 Часть 1. Введение в ACT при неудовлетворенности образом тела

Глава 1. Определение неудовлетворенности образом тела 41

Люди с хроническими заболеваниями

42 Часть 1. Введение в ACT при неудовлетворенности образом тела

Глава 1. Определение неудовлетворенности образом тела 43

44 Часть 1. Введение в ACT при неудовлетворенности образом тела

Глава 1. Определение неудовлетворенности образом тела 45

46 Часть 1. Введение в ACT при неудовлетворенности образом тела

Глава 1. Определение неудовлетворенности образом тела 47

Использование в группах людей с установленным

48 Часть 1. Введение в ACT при неудовлетворенности образом тела

Глава 1. Определение неудовлетворенности образом тела 49

Гендерные и культурные различия

50 Часть 1. Введение в ACT при неудовлетворенности образом тела

Необходимость проведения интервенций

Глава 1. Определение неудовлетворенности образом тела 51

52 Часть 1. Введение в ACT при неудовлетворенности образом тела

Предназначение этой книги

Глава 1. Определение неудовлетворенности образом тела 53