ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ

АКТИВАЦИЯ
ОТЛИЧИТЕЛЬНЫЕ
ОСОБЕННОСТИ
BEHARIOVAL
ACTIVATION
DISTINCTIVE
FEATURES

Jonathan W. Kanter
Andrew М. Busch
Laura С. Rusch
ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ
АКТИВАЦИЯ
ОТЛИЧИТЕЛЬНЫЕ
ОСОБЕННОСТИ

Джонатан У. Кантер
Эндрю М. Буш
Лора К. Руш

Москва · Санкт-Петербург
2021
ББК 53.57
К19
УДК 615.851.l
ООО "Диалектика"
Зав. редакцией С.Н. Тригуб
Перевод с английского и редакция канд. биол. наук Т.С. Дюбко
при участии Е.Н. Николаевой

По общим вопросам обращайтесь в издательство "Диалектика" по адресу:

info.dialektika@gmail.com, http://www.dialektika.com

Каптер, Джонатан У., Буш, Эндрю М., Руш, Лора К.

К19 Поведенческая активация: отличительные особенности.: Пер. с англ. - СПб:
ООО "Диалектика� 2021. - 176 с.: - Парал. тит. англ.
ISBN 978-5-907365-86-5 (рус.)
ББК 53.57
Все права защищены.
Никакая часть настоящею издания ни в каких целях не может быть воспроизведена в какой
бы то ни было форме и какими бы то ни было средствами, будь то электронные или механические,
включая фотокопирование и запись на маrнитный носитель, если на это нет письменноrо разрешения
издательства Routledge.
Copyright © 2009 Jonathan Kanter, Andrew Busch and Laura Rusch.
All Rights Reserved.
Authorized translation from the English language edition puЫished Ьу Routledge, а member of the Taylor &
Frands Group. No part of this Ьооk may Ье reprinted or reproduced or utilized in апу form or Ьу any electronic,
mechanical, or other means, now known or hereafter invented,including photocopying and recording, or in апу
information storage or retrieval system, without permission in writing from the puЬlishers.

Нау'iно-популярное издание
Джонатан У. Каптер, Эндрю М. Буш, Лора К. Руш
Поведенческая активация:
отличительные особенности
Подписано в печать 09.08.2021. Формат 70х100/16
Усл. печ. л. 14,2. Уч.-изд. л. 7,8.
Тираж 500 экз. Заказ № 6236

Отпечатано в АО "Первая Образцовая типография»

Филиал "Чеховский Печатный Двор"
142300, Московская область, r. Чехов, ул. Полиrрафистов, д. 1
Сайт: www.chpd.ru, E-mail: sales@chpd.ru, тел. 8 (499) 270-73-59

ООО "Диалектика� 195027, Санкт-Петербурr, Маrнитоrорская ул., д. 30, лит. А, пом. 848

ISBN 978-5-907365-86-5 (рус.) © ООО "Диалектика': 2021

перевод,оформление, макетирование
ISBN 978-0-415-44654-9 (англ.) © 2009 Jonathan Kanter, Andrew Busch
and Laura Rusch
Оглавление

Предисловие 15
Благодарности 19

Часть 1. Теоретические особенности поведенческой

активации 21
Глава 1. Уникальная история 23
Глава 2. Как определить поведение человека 29
Глава 3. Особенности терминологии 33
Глава 4. Отдельная философия и теория 37
Глава 5. Отличительная поведенческая модель АБС 43
Глава 6. Распространенность позитивного подкрепления 49
Глава 7. Смысл жизни 55
Глава 8. Депрессия и позитивное подкрепление 59
Глава 9. Распространенность негативного подкрепления 65
Глава 10. Роль наказания 69
Глава 11. (Почти) полная поведенческая модель депрессии 71
Глава 12. Роль когниции 77
Глава 13. Роль инсайта 81
Глава 14. Активация и принятие 83

Часть 2. Практические особенности поведенческой

активации 87
Глава 15. Определенная структура 89
Глава 16. Обоснование начального лечения 93
Глава 17. Мониторинг активности 95
Глава 18. Оценка ценностей 99
Глава 19. Простая активация 105
6 ОГЛАВЛЕНИЕ

Глава 20. Важность домашних заданий 111

Глава 21. Функциональная оценка 117
Глава 22. Стикеры и другие стимулы для контроля
процедуры 127
Глава 23. Тренинг навыков 131
Глава 24. Контингентный менеджмент 135
Глава 25. Осознанная активация 139
Глава 26. Завершение терапии 147
Глава 27. Функциональное мышление о суициде
и лекарствах 151
Глава 28. Терапевтические отношения в ПА 155
Глава 29. Особая гибкая структура: адаптация
для меньшинств 159
Глава 30. Перспективы ПА 165
Литература 169
Содержание

Предисловие 15
Благодарности 19
Часть 1. Теоретические особенности поведенческой
активации 21

Глава 1. Уникальная история 23

Переход к когнитивной терапии 23
Компонентный анализ когнитивной терапии 25
Современная поведенческая активация 26
Эмпирическое подтверждение 27
Настоящая книга 28
Глава 2. Как определить поведение человека 29
Вариабельные единицы анализа 31
Глава 3. Особенности терминологии 33
Оперантное поведение 33
Позитивное подкрепление 34
Негативное подкрепление 34
Наказание 34
Дискриминативные стимулы 35
Угасание 35
Респондентное поведение 35
Глава 4. Отдельная философия и теория 37
Контекст и смысл 37
Акцент на историческом контексте и функции 37
Акцент на текущем контексте 38
Респондентное поведение 39
Акцент на функции в сравнении с формой 40
Детерминизм, вселяющий надежду 41
8 СОДЕРЖАНИЕ

Глава 5. Отличительная поведенческая модель АБС 43

Азбука поведенческой теории 43
Как проводить функциональную оценку в методе ПА 46
Глава 6. Распространенность позитивного подкрепления 49
Время подкрепления 51
График подкрепления 51
Сила подкрепления 52
Распространенность подкрепления 53
Глава 7. Смысл жизни 55
Проблема удовольствия 57
Роль ценностных ориентиров 57
Глава 8. Депрессия и позитив ное подкрепление 59
Устранение позитивного подкрепления 59
Как ощущается удаление позитивного подкрепления 60
Три фактора, влияющие на позитивное подкрепление 62
Глава 9. Распространенность негатив ного подкрепления 65
Негативное подкрепление в нашей жизни 66
Необходимость функционального анализа 67
Глава 1О. Роль наказания 69
Глава 1 1. (Почти) пол ная поведенческая модель
депрессии 71
Подкрепление депрессивного поведения 71
Сложное взаимодействие процессов 73
Депрессия имеет смысл 75
Глава 12. Роль когниции 77
Мышление - это поведение 77
Мышление влияет на поведение 78
Руминация 78
Почему в методе ПА не используется когнитивная
реструктуризация 79
Гла ва 13. Роль инсайта 81
Глава 14. Активация и принятие 83
 СОДЕРЖАНИЕ 9

Часть 2. Практические особенности поведенческой

активации 87
Глава 15. Определенная структура 89
Структура сеанса ПА 91
Глава 16. Обоснование начального лечения 93
Глава 17. Мониторинг актив ности 95
Зачем использовать мониторинг активности 95
Что должен контролировать клиент 96
Препятствия на пути к мониторингу активности 97
Анализ мониторинга активности 98
Мониторинг поведения при общении с терапевтом 98
Глава 18. Оценка ценностей 99
Трудности при оценке ценностей 102
Глава 19. Простая активация 105
Простая активация в присутствии терапевта 109
Достаточно ли простой активации 109
Глава 20. Важность домашних заданий 111
Препятствия при выполнении домашнего задания 112
Проверка домашнего задания 113
Оставаться конкретным 114
Глава 2 1. Функциональная оценка 117
А (предшественники): дефицит контроля стимулов 119
В (поведение): дефицит репертуара 120
С (последствия): влияние окружения 122
С (последствия): частные последствия 123
Общие соображения 125
Глава 22. Стикеры и другие стимулы для контроля
процедуры 127
Глава 23. Тренинг навыков 131
Дефицит несоциальных навыков 131
Дефицит социальных навыков 132
Обучение социальным навыкам в терапевтических
отношениях 133
10 СОДЕРЖАНИЕ

Глава 24. Контингентный менеджмент 135

Договоренности со значимыми другими лицами 136
Другие интервенции в контингентный менеджмент 137
Глава 25. Осознанная активация 139
Обсуждение с клиентом избегания в ПА 140
Осознанность 142
Включение ценностей в осознанную активацию 144
Осознанная активация ценностей в терапевтических отношениях 145
Глава 26. Завершение терапии 147
Глава 27. Функциональное мышление о суициде
и лекарствах 151
Предотвращение суицида в ПА 151
Лекарства и ПА 152
Глава 28. Терапевтические отношения в ПА 155
Определение целей ПА в терапевтических отношениях 156
Подкрепление целей ПА в терапевтических отношениях 157
Когда следует сосредоточиться на терапевтических
отношениях 158
Глава 29. Особая гибкая структура: адаптация
для меньшинств 159
Депрессивные латиноамериканцы 160
Депрессивные афроамериканцы 161
Общие соображения 162
Глава 30. Перспектив ы ПА 165
Литература 169
 Поведенческая активация

Теория активации поведения показывает, что большая часть клиниче­

ски значимого поведения человека является функцией положительного
подкрепления, а в случаях, когда положительное подкрепление уменьша­
ется, утрачивается или находится хронически на низком уровне, возни­
кает депрессия. Поведенческая активация помогает клиентам получать
и развивать навыки, позволяющие им устанавливать и поддерживать кон­
такт с разнообразными, стабильными источниками положительного под­
крепления. Это делает жизнь осмысленной, имеющей ценности и цели.
Данная книга, содержащая многочисленные примеры из практики,
разъясняет фундаментальные теоретические и практические особенности
поведенческой активации, объединяя различные техники в единое целое,
эффективное и действенное. В книге изложены поведенческие концепции
с использованием понятных терминов и примеров, позволяющих терапев­
там убедиться в полезности и практической ценности рассматриваемого
подхода.
Книга станет полезным руководством для ст удентов, начинающих тера­
певтов и опытных клиницистов, желающих узнать больше о том, что выде­
ляет поведенческую активацию среди других форм коrнитивно-поведен­
ческой терапии (КПТ).
Джонатан У. Каптер - доцент и клинический координатор факультета
психологии, а также научный сотрудник Центра зависимостей и поведен­
ческого здоровья Университета штата Висконсин (Милуоки).
Эндрю М. Буш - докторант-интерн Медицинской школы Альперта
при Университете Брауна, сотрудничающий в программе психосоциаль­
ных исследований, проводимых в больнице Батлера, П ровиденс, штат Род­
Айленд.
Лора К. Руш - аспирантка факультета психологии Университета штата
Висконсин (Милуоки).
 "Эта книга является новым словом в литературе о поведенческой акти­
вации. Она заслуживает похвалы за практичность и хорошо сформулиро­
ванное изложение базовой теории поведения. Авторы объединяют прин­
ципы ПА с важными концепциями других новейших поведенческих тера­
пий в удобном для чтения и увлекательном формате. Книга Поведенческая
активация - это выдающаяся работа, которая станет желанным приобре­
тением для библиотек начинающих и опытных клиницистов".
Кристофер Мартелл, частный практикующий врач,
г. Сиэтл; доцент кафедры клинический психиатрии
и поведенческих наук и кафедры психологии
Вашингтонского университета
"Все терапевты, занимающиеся лечением депрессии, должны прочи­
тать этот превосходный обзор, посвященный поведенческой активации.
Авторы описывают интегрированную модель депрессии и поэтапный под­
ход к ее лечению с применением поведенческой активации. Книга содер­
жит хорошие клинические примеры и описания того, как применять прин­
ципы на практике':
Дэвид Вейл, Институт психиатрии,
Королевский колледж Лондона
 Зое, моему главному подкреплению
- Джонатан У. Каптер
Моим родителям, всегда ставившим мое образование
выше своей новой машины
- Эндрю М. Буш
Моему мужу Джошуа, который постоянно
поддерживал, поощрял и верил в меня
- Лора К. Руш
 Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) занимает центральное ме­
сто в движении к научно обоснованной практике и часто используется
в клинической среде. Тем не менее не существует единого универсального
подхода к КПТ, и клиницисты говорят о подходах первой, второй и даже
третьей волны.
В этой серии представлены простые, доступные руководства по ряду
методов КПТ, разъясняющие отличительные особенности каждого под­
хода. Редактору серии, Уинди Драйден, удалось собрать вместе экспертов
по каждой дисциплине, чтобы обобщить 30 основных подходов, выделив
теоретические и практические особенности.
Серия Отличительные особенности КПТ станет незаменимой для пси­
хотерапевтов, консультантов и психологов всех направлений, желающих
больше узнать о ряде новых и развивающихся когнитивно-поведенческих
ПОДХОДОВ.
 Предисловие

Поведенческая активация (ПА) - это известный метод лечения, наде­

ленный новым смыслом. За последние 30 лет разработаны по крайней мере
четыре эмпирически обоснованных варианта ПА: ранняя версия Питера
Левинсона [Zeiss, Lewinsohn, & Миfюz, 1979], версия, входящая в когни­
тивную терапию (КТ) [СТ; Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979] и проверенная
с помощью компонентного анализа Якобсона и коллег Uacobson et al., 1996],
а также современные варианты, представленные Кристофером Мартеллом
с коллегами [ Martell, Addis, & Jacobson, 2001] и Карлом Лежуэсом с соавто­
рами [ Lejuez, Hopko, & Hopko, 2001]. Последние работы стимулировали рост
интереса к данной проблеме, а множество недавних исследований, проведен­
ных на высоком уровне, показали, что ПА является мощным и эффективным
подходом (или комплексом инструментов) при лечении депрессии. Это по­
служило стимулом для проведения еще большего количества исследований,
по мере появления результатов которых в ближайшие несколько лет ожида­
ется резкий подъем интереса к ПА. Объединение перечисленных выше фак­
торов привело к включению ПА в настоящую серию статей, посвященную
отличительным особенностям поведенческой и когнитивной терапии.
Все четыре версии ПА содержат общую базовую методику планиро­
вания действий, ориентированную на сти муляцию депрессивных инди­
видуумов к получению положительных подкреплений, поступающих из
окружающей среды. Однако каждая версия по-своему развивает и допол­
няет базовую методологию, в результате чего появляются иначе сформу­
лированные родственные методики. В основе этих методик лежат общие
идеи теории поведения и поведенческих принципов, при этом каждый на­
бор методик основан на различных аспектах поведенческой теории.
Созданные техники лечения подкрепляются десятилетиями эмпириче­
ских исследований. Если смотреть на ситуацию с точки зрения оптимиста,
т.е. как на наполовину полный стакан, то можно сказать, что в этом есть
множество преимуществ. В частности, хорошо, что при удовлетворении
16 ПРЕДИСЛОВИЕ

различных потребностей пациентов у клиницистов е сть выбор, а также

соб ственные предпочтения. Поэтому более вероятно, что при доступно­
сти нескольких методов лечения и наличии множе ства авторов, активно
их популяризирующих, клиницисты будут в первую очередь знакомиться
с эмпирически подтвержденными методами активации.
Если рассматривать ситуацию с другой стороны, когда стакан наполо­
вину пуст, то можно сказать, что возникло изобилие не согласованных те­
орий активации и лечебных программ, и нет общей теории, которая могла
бы помогать клиницистам в выборе и использовании конкретных мето­
дик. Более того, многочисленные и в некоторой степени дублирующие друг
друга наборы методов могут привести к избыточным исследовательским
усилиям и замедлить процесс исследования. Без всеобъемлющей теории,
объединяющей и разъясняющей эти техники, исследования ПА будут
страдать, а прогресс будет замедляться.
В части 1 книги рассматриваются основные поведенческие принципы
и теории, а также выстраивается последовательная модель ПА, согласую­
щаяся с имеющимися версиями, но объединяющая их сильные стороны
и выделяющая области акцентирования. В ч асти 2 приводится конкретная
схема лечения с применением ПА, цель которой - подчеркнуть эффектив­
но сть и простоту использования методов ПА, начиная с быстрых, простых,
мощных и переходя к более сложным вмешательствам только по мере не­
обходимо сти. Таким образом, схема использует сильные стороны ПА как
простого подхода на начальных сеансах, а затем привлекает сильные сто­
роны ПА в качестве подхода, функционально адаптированного на после­
дующих сеансах к уникальным потребностям и проблемам человека.
Часть 2 описывает каждый метод с точки зрения функционального при­
менения и эмпирического обо снования, тем самым предоставляя читате­
лю не только обзор методов ПА, но и руководство по их практическому
применению.
Во второй части книги описывается подход к внедрению П А, предпо­
лагающий гибкий, доступный и поэтапный характер помощи, а также
учитывающий трудности современного амбулаторного лечения. Так как
среднестатистический практикующий врач часто не имеет необходимых
20 и более сеансов для лечения депрессивного пациента, интервенция
и прогресс должны происходить быстро. Кроме того, поскольку боль­
шинству клиницистов не предост авляется отпуск для адекватного обуче­
ния сложным методам лечения, полезные для них методы должны быть
не только эффективными, но и простыми в применении. В т аких условиях
 ПРЕДИСЛОВИЕ 17

участковый врач вынужден лечить сложных, мультипроблемных пациен­

тов. Изложенные соображения определили содержание данной работы,
направленной на повышение доступности эмпирически обоснованного
лечения депрессии как можно большему числу пациентов.
На протяжении всей книги подчеркиваются отличительные особен­
ности поведенческой теории и применяемых поведенческих подходов.
Таким образом, книга может рассматриваться как дополнение к более
ранним руководствам по лечению П А. Тем не менее в этой книге также
представлена информация о ПА как для клиницистов, не занимающихся
бихевиоральным (поведенческим) лечением, так и для тех, кто не знаком
с предыдущими публикациями. Многих небихевиоральных клиницистов
пугают концепции и поведенческая терминология. В данной книге эти
концепции излагаются в понятных терминах и примерах, позволяющих
увидеть их практическую ценность. Книга будет полезна широкому кругу
терапевтов, а также студентам-медикам, интернам и студентам смежных
специальностей.
 Благодарности

Прежде всего, авторам хочется выразить признательность Уинди

Драйдену ( Windy Dryden), вдохновившему нас на написание этой книги,
и Кристоферу Мартеллу ( Christopher Martell), любезно предложившему
Уинди наши кандидатуры.
Очень хотелось бы поблагодарить сообщество исследователей и авто­
ров, занимающееся вопросами поведенческой активации, предоставивших
нам необходимый фундаментальный материал для этой работы, включая
Питера Левинсона (Peter Lewinsohn), Нила Джейкобсона (Neil Jacobson),
Кристофера Мартелла, Майкла Аддиса (Michael Addis), Карла Лехуэса
( Carl Lejuez), Дерека Хопко ( Derek Hopko), Сон а Димиджяна ( Sona Dimidjian)
и многих других. Особую благодарность следует выразить Кристоферу
Мартеллу за несколько лет плодотворного сотрудничества с первым авто­
ром. Хотя его клиническое кураторство не все время было сосредоточено
на поведенческой активации как таковой, этот опыт был полезным и про­
должительным.
Авторы признательны разработчикам трех блестящих психотерапев­
тических подходов: функционально-аналитической психотерапии (ФАП),
терапии принятия и ответственности (АСТ) и диалектической пове­
денческой терапии (ДПТ). Эти мастера клиницисты, в частности Роберт
Коленберr (Robert Kohlenberg), Мэвис Цай (Mavis Tsai), Стивен Хейс (Steven
Hayes) и Марша Линехан (Marsha Linehan) оказали огромное влияние
на первого автора Uonathan W Kanter), и их влияние ощущается во всей
книге. Особо хотелось бы отметить Роберта Коленберrа за его наставни­
чество и руководство по основам философии и логике радикального бихе­
виоризма, которое может быть применено практически ко всему, так как
оно является моделью доброты и сострадания.
Отдельно хотелось бы сказать спасибо Джошуа Кемпу Uoshua Кетр ), а так­
же нашим коллегам Кери Браун (Keri Brown), Рейчел Манос (Rachel Manos),
Кристал Уикс (Cristal Weeks), Уильяму Боу ( William Bowe) и Дэвиду Баруху
20 БЛА ГОДА РНОСТИ

(David Baruch) за помощь в работе над черновым вариантом этой рукописи,

за бесчисленные вклады в разработку текущего подхода, а также за созда­
ние стимулирующей и созидательной атмосферы в лаборатории. Наконец,
хотелось бы сказать спасибо Гвинн Кол (Gwynne Kohl) . Без ее постоянных,
ежедневных усилий и поддержки первого автора эта книга, вероятно, до сих
пор бы не бьша дописана.
 Часть 1

ТЕО Р ЕТИ Ч ЕС К И Е
ОСО Б Е Н Н ОСТИ
П О В ЕД Е Н Ч ЕСКО Й
АКТИ ВАЦИ И
 ГЛ А ВА 1
Уникальная история

История поведен ческой активации - это настоящая история успеха.

Она берет свое начало в ранних работах Б.Ф. Скиннера [Skinner, 1953].
Радикальный поведенческий подход Скиннера обратил внимание ученых
и клиницистов на роль факторов окружающей среды в развитии депрес ­
сии и на чувствительность людей к этим факторам. В начале 1970-х го­
дов выдающиеся бихевиористы К.Б. Ферстер и Питер Левинсон ( С. Ferster
and Р. Lewinsohn), обучавшиеся у Скиннера и развившие его идеи, созда­
ли поведенческую модель депрессии. Основная предпосылка этой теории
состояла в том, что люди реагируют на подкрепление, а депрессия возни­
кает при потере стабильных источников этого подкрепления. По мнению
Левинсона [Lewinsohn, 1974], в случае утраты человеком основных источ­
ников положительного подкрепления лечение должно быть направлено
на восстановление контакта с позитивным подкреплением (планирование
деятельности) и на обучение навыкам, необходимым для получения и под­
держания контакта со стабильными источниками позитивного подкрепле­
ния (тренинг социальных навыков).
Были проведены десятки исследований, подтвердивших основные по­
ложения этой модели, а также разработаны соответствующие техники.
Однако к середине 1980-х годов, когда когнитивная революция уже шла
полным ходом, прогресс в развитии поведенческой модели застопорился.
За исключением нескольких убежденных бихевиористов, исследователи
стали рассматривать поведенческую терапию депрессии как неадекватную
и непродуманную, несмотря на отсутствие данных, свидетельствующих
в пользу этой точки зрения.

Пер еход к когнитивной терапии

Что произошло ? Здесь нужно остановиться на двух выдающихся со­
бытиях. Во-первых, Питер Левинсон и его студенты разработали отдель-
24 ЧАСТЬ 1 . ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ АКТИВАЦИИ

ные руководства по лечению, посвященные планированию деятельно­

с ти, тренингу социальных навыков, а также когнитивной реструктуриза­
ции, и сравнили эти три компонента лечения с контрольным вариантом
"листа ожидания" [Zeiss, Lewinsohn, & Mufloz, 1979). Выяснилось, что все
три метода лечения превзошли контрольный "лист ожидания': Также
не было обнаружено различий в эффективности примененных методов
лечения по отношению друг к другу. На основании проведенного иссле­
дования Левинсон пришел к выводу о целесообразности объединения
этих трех методов в интегрированный коrнитивно-поведенческий подход.
Высказанные идеи впоследствии были опубликованы в книге с амопомощи
Control your depression в 1978 r. [Lewinsohn, Mufloz, Youngren, & Zeiss, 1978)
и в терапевтиче ском руководстве The coping with depression course в 1984 r.
[Lewinsohn, Antonuccio, Steinmetz-Breckenridge, & Teri, 1984]. Это ознамено­
вало конец ориентации Левинсона на чисто поведенческий подход к лече­
нию депрессии .
Вторым значимым событием с тало развитие когнитивных подходов
к лечению депре ссии, первоначально подпитываемых усилиями таких пи­
онеров, как Аарон Бек, написавший книгу Когнитивная терапия депр ессии
[СТ; Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979) , Альберт Эллис, написавший книгу
Ра зум и эмоции в психотерапии [Rational Emotive Behavior Therapy, REBT;
Ellis, 1962) , а также многих других . И Бек, и Эллис признали ценность по­
веденче ских техник и включили их в свои методы лечения. Например, Бек
вне с стратегии активации бихевиоральноrо поведения в оригинальное
руководство по КТ за 1979 r. , посвятив им одну из восьми глав. В главе 7
руководства описывались конкретные техники планирования деятельно­
сти, которые, по сути, дублировали вер сию Левинсона. Эти техники пред­
лагалось использовать на ранних стадиях лечения и конкретно у клиентов
с тяжелой депрессией.
Самое главное, что эти поведенче ские методики должны были ис­
пользовать ся в контек сте в сеобъемлющей когнитивной модели депрес­
сии. Бек и Эллис предположили , что домашние задания по поведен­
ческой активации были ценны в качестве небольших экспериментов,
призванных бросить вызов лежащим в их основе предположениям или
иррациональным убеждениям. Общая цель с тала когнитивно й, а не по­
веденческой. Таким образом, хотя поведенче ские методики продолжали
использоватьс я в подходах когнитивной терапии, о сновная поведенче­
ская теория, на которой эти методики были первоначально основаны,
была утрачена.
 ГЛАВА 1 . УНИКАЛЬНАЯ ИСТОРИЯ 25

Как это часто бывает в клинической психологии , смена парадигм

опередила научные достижения , поскольку переход от поведенческих
к когнитивным методам лечения не был основан на научных результа­
тах. Фактически исследователи [ Cuijpers et al. , 2007] выполнили метаана­
лиз пя тнадцати исследований , проведенных с помощью поведенческих
техник в период с 1970-х по 1990-е годы, и обнаружили их высоку ю эф­
фективность при лечении депрессии у взро слых амбулаторных клиентов
по сравнению с контрольной группой , получавшей лечение по принци­
пу "лис та ожидания" или не получавших его. Ученые также обнаружили
в нескольких случаях отсутс твие разницы в эффективности этих техник
в сравнении с КТ, которое распространялось и на периоды последу юще го
набл юдения.

Компонентный анализ когнитивной терапии

Подчинение поведенческих методик когнитивной модели стало по­
следним гвоздем , забитым в крышку гроба чисто поведенческого подхо­
да к лечению депрессии на довольно долгое время. Затем в 1996 r. Нил
Джейкобсон и его коллеги из Вашингтонского университета опубликова­
ли компонентный анализ КТ, который реанимировал поведенческие ме­
тодики. Джейкобсон и сотрудники, изучив книгу Бека по КТ, изданную
в 1979 r. , утверждали, что КТ можно разделить на три аддитивных компо­
нента: 1) планирование деятельности (которое Джейкобсон назвал "бихе­
виоральная активность" }; 2) условие когнитивной реструктуризации,
соединяющее планирование деятельности и реструктуризацию автомати­
ческих мыслей; и 3} полное лечение с применением КТ, включающее пла­
нирование деятельности , когнитивну ю реструктуризацию и модифика­
цию основных убеждений. Результаты оказались весьма неожиданными.
Джейкобсон и коллеги Uacobson et al., 1996] не нашли доказательств того,
что полный набор техник КТ дает лучшие результаты, чем когнитивная ре­
структуризация или ПА, несмотря на большую выборку, позитивное от­
ношение и высокую компетентность медиков во всех изучаемых вопросах,
а также явную предвзятость клиницистов, проводи вших исследование,
в пользу КТ. Кроме того , КТ не была эффективнее ПА в предотвращении
рецидивов при 2-летнем наблюдении [ Gortner, Gollan, Dobson, & Jacobson,
1998]. Оценив одинаковую эффективность ПА и других компонетов при
лечении депрессии, Джейкобсон сделал вывод: нецелесообразно исполь­
зовать когнитивную теори ю и интервенцию при этом состоянии - вполне
достаточно применения простых стратегий активации поведения.
26 ЧАСТЬ 1 , ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ АКТИВАЦИИ

Интересно сравни ть и сследования компонентного анализа Якобсона

и коллег [Jacobson et al ., 1996] с работой Цейса и сотрудни ков [Zeiss et al.,
1979], описанной выше. В обоих экспери ментах тести ровали несколько
акти вных компонентов лечения по отношени ю друг к другу. В результате
было обнаружено, что их эффекти вность оди накова. На этом основании
Леви нсон предложил комби нировать и нтервенции. Якобсон же рассуди л
и наче: если все и нтервенции одинаково эффекти вны, почему бы не про­
дви гать самую простую и доступную и з ни х для обучения ? Зачем без необ­
ходи мости усложнять лечени е дополнительными компонентами, которые,
по эмпири чески м данным, не ул учшают результаты ?

Современная поведенческая активация

Компонентный анали з Джейкобсона и коллег [Jacobson et al., 1996] по­
служи л катали затором развити я данной области и дал толчок нескольким
событи ям. Во -первых, Джейкобсон и коллеги , не удовлетвори вшись от­
сылкой заи нтересованных лиц к главе 7 руководства по КТ, взяли сь за раз­
работку отдельного пакета ПА, результатом чего стала книга Кри стофера
Мартелла, Майкла Адди са и Ни ла Джейкобсона Депрессия в контексте:
стратегии направленного действия, опубликованная в 2001 г. В попытке
заново создать поведенческую теорети ческую основу для методик актива­
ции эти авторы находи ли сь под сильным вли янием трудов К.Б. Ферстера
[Ferster, 1973], подчерки вавшего роль и збегани я в депрессии . Дело не толь­
ко в том, что депресси вные люди утратили основные источники позити в­
ного подкрепления, но и в том, что они могут быть неакти вными из-за
пасси вного и збегани я аверси вных ситуаци й. Таки м образом, техни ки ПА,
описанные Мартеллом и коллегами, включали в себя простые методики
акти ваци и поведени я и методи ки выявлени я и преодолени я избегани я.
Сти ль напи сани я кни ги , скорее, не демонстри рует высокоструктури ро­
ванный подход, а подчерки вает ги бкость при менени я методов лечени я.
Во - вторых, Карл Лежуэз и его коллеги Дерек Хопко и Сандра Хопко
разработали свою верси ю ПА, названную Быстрое лечение депрессии пове­
денческой активацией [ЛДПА; Lejuez, Hopko, & Hopko, 2001, 2002]. В этой
теории они опи рались на закон соответстви я [Herrnstein, 1970], подчерки ­
вающи й важность рассмотрени я всего контекста, в котором реали зуется
поведение, а не только конкретных подкреплени й, следующи х за конкрет­
ным поведени ем. Методы ЛДПА очень структури рованы и сосредоточе­
ны на создании и выполнении задани й по акти вации , при этом дополни ­
тельное вни мание уделяется органи заци и други х людей в жизни клиента
 ГЛАВА 1 . УНИКАЛЬНАЯ ИСТОРИЯ 27

для эффективной поддержки активации. Однако, в отличие от версии

Мартелла , здесь не предлагается никаких конкретных методик, направлен­
ных на работу с избеганием.
Исследователи [Hopko, Lejuez, Ruggiero, & Eifert, 2003] представили пре­
восходное обсуждение и сравнение ПА и ЛДПА. Они подчеркнули, что оба
метода лечения гораздо более идиоrрафичны, чем их предшественники,
уделяют больше внимания тому, что люди с депрессией отличаются друг
от друга уникальностью ситуаций и историй. Оба метода лечения помога­
ют понять поведение пациента с фу нкциональной точки зрения и готовить
мероприятия на основе функций, а не просто планировать в целом прият­
ные события. Кроме того, оба метода лечения в гораздо большей степени
учитывают факторы, традиционно считавшиеся не поведенческими, такие
как биологические, генетические и когнитивные переменные.

Эмпирическое подтверждение
Две альтернативные версии поведенческой активации (называемые да­
лее ПА и ЛДПА) вызвали большой интерес у клиницистов и получили эм­
пирическое подтверждение.
Во-первых , недавно было проведено крупное исследование, в котором
сравнивались ПА, КТ, пароксетин и лекарственное плацебо [Dimidjian et
al., 2006]. Все методы лечения показали хорошие результаты у пациентов
с легкой депрессией, но методика ПА обнаружила особую эффективность
у традиционно трудно поддающихся лечению пациентов с умеренной и тя­
желой депрессией, превзойдя КТ и сравнявшись с пароксетином. Кроме
того, пароксетин показал большой процент отсева и проблемы с рецидива­
м и, в том числе после прекращения приема препарата [Dobson et al., 2004].
Если принять во внимание все факторы, в данном исследовании ПА пред­
ставляется более эффективным методом лечения.
Было проведено еще два исследования ПА, включающих вариант ПА
для групповой терапии в условиях общественного психического здоровья
[Porter, Spates, & Smitham, 2004] и версию ПА, адаптированную для пост­
травматического стрессового расстройства [Jakupcak et al., 2006; Mulick &
Naugle, 2004]. Еще несколько исследований продолжаются.
ЛДПА, в свою очередь, оценивалась в ходе небольшого рандомизирован­
ноrо контролируемого исследования в стационаре [Hopko, Lejuez, LePage,
Hopko, & McNeil, 2003]. В этом эксперименте ЛДПА обеспечила более значи­
тельное снижение баллов по индексу депрессии Бека (BDI) с момента начала
лечения до его окончания , чем общая поддерживающая терапия.
28 ЧАСТЬ 1 . ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ АКТИВАЦИИ

Настоящая книга
Изложенная краткая история позволяет предположить, что существуют
по крайней мере четыре версии поведенческой активации: (1 ) ранняя вер­
сия Левинсона, (2 ) версия, включенная в КТ и протестированная в компо­
нентном анализе Джейкобсона и коллег, (3 ) текущая версия ПА Мартелла
и коллег и (4) вари ант ЛДПА Леджуэса и коллег. Цель этой книги - уни­
фицировать и уточнить разнообразный и частично совпадающий набор
теоретических положений и клинических методик, которые подпадают
под общий термин "бихевиоральная активация". В первой части книги
представлена уникальная всеобъемлющая теория поведения и депрессии,
лежащая в основе методов ПА. Во второй части описывается унифициро­
ванная и четко сформулированная совокупность методик ПА.
 ГЛА ВА 2
К а к о п р едел ит ь п о вед е н ие ч ел о век а

Эта часть начинается с простого вопроса: Что такое поведение ? Ответ

довольно пространный - это все, что делает человек. Бихевиоризм часто
рассматривался как теория, применимая частично или даже полностью
только к животны м, детям и взрослы м с когнитивными нарушениями .
Однако современная теория поведения, на которой основана ПА, позволя­
ет использовать весь спектр человеческого опыта.
Традиционно функционирование психики человека делится на три ка­
тегории: когниция, аффект и поведение. Современная теория поведения
рассматривает все три категории как поведение. Переход к инклюзивному
взгляду на поведение прост и заключается в замене существительных гла­
голами. Когниция означает, что нам свойственна функция - " мысли ть",
аффект - "чувствовать ': а поведение (в традиционном понимании) зна­
чит, что мы можем совершить поступок, т.е. "действовать". Согласно ПА
мышление, чувства и действия - это функции, выполняемые людьми,
и поэтому все они могут рассматриваться как поведение при любом вари ­
анте анализа.
Для многих небихевиористов идея о том, что бихевиористы рассматри­
вают личный опыт (мышление и чувства) как поведение, вызывает недо­
умение, поскольку их учили, что бихевиористы отрицают существование
или значимость личного опыта. На самом деле современная теория по­
ведения стремится объяснить личные переживания всех типов, включая
мышление, чувства, любовь, мечты, желания, воспоминания и даже пере­
живание себя [Kohlenberg & Tsai, 1991]. Современная поведенческая теория
учитывает весь спектр человеческого опыта. Ключевое отличие бихеви о­
ристской точки зрения от большинства других школ мышления в пси хо­
логии заключается в том, что личные переживания рассматриваются как
частные формы поведения, а не как его причины. Личное и общественное
поведение различаются по масштабам и доступности, т.е. личное поведе -
30 ЧАСТЬ 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ АКТИВАЦИИ

ние может быть слабо выраженны м и заметным только для самого челове­
ка. Однако личное поведение можно объяснить с помощью тех же принци­
пов обучения и процессов изменения , что и общественное поведение.
Хотя бихевиористы не отрицают существование личных форм поведе­
ния, они возражают пр отив подмены этих форм психическими сущностя­
ми , а затем использования таких сущностей для объяснения поведения.
Примеры подобных действий довольно распространены. Мы хорошо за­
поминаем (поведение , глагол), потому что у нас хорошая память (суще­
ствительное , ментальная сущность). Мы действуем разумно (поведение ,
глагол) , потому что у нас высокий интеллект (существительное , менталь­
ная сущность). Мы ду маем опр еделенным образом (поведение , глагол),
потому что у нас есть схемы (существительное , ментальная сущность).
Бихевиористы называют такие ментальные сущности объяснительными
ф икциями.
Для бихевиориста понятия памяти, интеллекта и схе м в конечном
итоге являются за мкнуты ми, мало что объясняющи ми и заслоняющими
поиск более полезных причин. Если вы действовали разум но благода ря
своему интеллекту, что мы узнали о вас , к р оме того , что вы действуете
разумно ? Если вы запомнили что-то благодаря своей хорошей памяти ,
что мы узнали о вас, кр оме того , что вы хор ошо запоминаете ? Теперь нам
нужен еще один набор критериев, чтобы определить п ричины, обуслов­
ливающие высокий интеллект и хор ошую память. Таким образом , бихе­
виористы вместо этого стр емятся понять текущие и исторические пере­
менные , которые заставляют людей участвовать в поведении, связанном
с запо минанием, разумным поведение м и р азмышлением о конк ретных
вещах. В конечно м итоге считается , что такой анализ будет полезен при
разработке способов , помогающих людям лучше запоминать, действо­
вать более разу мно и т.д.
С точки зр ения поведенческого подхода клиническая психология
изобилует объяснительными фикциями , выдаваемыми за п ричины по­
ведения. П римерами могут служить схемы , личность и самооценка.
Диагностические ярлыки также могут функционировать как объяснитель­
ные фикции: "Она ведет себя так, потому что у нее пограничное расстрой­
ство личности': Диагнозы важны п ри общении с другими специалистами
и часто полезны, когда связаны с эмпирически поддерживаемыми метода­
ми лечения , но в большинстве случаев они не дают никакой дополнитель­
ной полезной информации о причинах или этиологии и, таким образом ,
не подчеркиваются в поведенческом анализе.
 ГЛАВА 2. КАК ОПРЕДЕЛИТЬ ПОВЕДЕНИЕ ЧЕЛОВЕКА 31

Вариабельные единицы анализа

И последнее замечание : современная теория поведения допускает вари­
абельность определения поведения. Любое поведение всегда может быть
разделено на более мелкие виды поведения. Например, человек может
пойти на прогулк у, и это поведение будет определено как единица, вклю ­
чающая в себя вставание со стула, движение к двери, ее открытие, выход
на улиц у, прогулку по кварталу и возвращение в дом. Вся "прогулка" и есть
интересующее нас поведение. В качестве альтернативы каждый из этих
компонентов определяется как поведение, представляющее интерес (на ­
пример, вставание со стула или открывание двери ) . На еще более "молеку ­
лярном уровне" эти виды поведения, в свою очередь, могут быть разделе ­
ны на части. Например, открывание двери включает в себя движение руки,
захв ат дверной руч ки, поворот и нажатие на нее. Это может продолжаться
до бесконечности и превратиться в более мелкие единицы анализа.
Важным моментом является то, что не существует "правильной" едини ­
цы анализа. Поскольку бихевиоризм является прагматической системой,
бихевиоральные единицы анализа определяются в терминах того, что по­
лезно в клинических условиях. Таким образом, любовь, доверие, побег, об ­
ман, избегание, сон, ссора, подготовка к тесту, надежда и так далее - все
это может рассматриваться с точки зрения бихевиоризма. Предпочтение
отдается языку пациента, а не профессиональным поведенческим терми ­
нам, хотя, конечно, врач может помочь прояснить направленность изло ­
жения, чтобы убедиться в его полезности. Анализ должен фокусироваться
на поведении всего человеческого организма в широком понимании, оце ­
ненном с использованием выражений пациента.
 ГЛ А ВА 3
О со б е нн ос ти те рм и н ол оги и

В ПА используется специфическая поведенческая терминология, с ко­

торой, возможно, некоторые читатели не сталкивались. Поэтому в данном
разделе дается определение некоторых основных терминов, используемых
и расшифрованных более подробно в дальнейшем тексте книги. Эти опре­
деления предназначены не для профессионального описания, а для обеспе­
чения понимания на уровне, который облегчит клиническую работу и по­
высит полезность остальной части материала. Приведенный ниже список
подходит в качестве краткого справочника, к которому можно вернуться,
если в какой - то момент возникнут проблемы в интерпретации поведенче­
ской терминологии.

Оп ерантное пов едени е

Оперантное поведение - это поведение, контролируемое как теку­
щим, так и историческим контекстом. С точки зрения текущего контекста
оперантное поведение нуждается в дискр иминативных стимулах, ини­
циирующих поведение. В историческом аспекте оперантное поведение
формируется под влиянием последствий, явившихся результатом этого
поведения в прошлом. Эти последствия включают позитивное подкр е­
пление, негативное п одкр епление и наказание. Чтобы полностью описать
конкретный пример оперантного поведения, необходимо выделить дис­
криминативные стимулы, которые обусловили поведение и его послед­
ствия в прошлом. Дискриминативные стимулы, поведение и последствия
поведения вместе составляют контингентность, или контингентные
отношения.
Большинство сложных, клинически значимых форм поведения человека
можно представить как оперантное поведение. Такое поведение имеет до­
бровольный, направленный на достижение цели характер, например ходь­
ба, планирование, уборка, еда, разговор, танцы, письмо и т.д. Оперантное
34 ЧАСТЬ 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ АКТИВАЦИИ

поведение находится в центре внимания этой книги, поскольку поведенче­

ская активация в конечном итоге направлена на активацию оперантного
поведения пациентов.

позитивное подкрепление
Считается, что позитивное подкрепление происходит, когда примене­
ние любого стимула после определенного поведения увеличивает частоту
повторения поведения в будущем. Так, застенч ивый человек, скорее всего,
будет чаще посещать общественные мероприятия, если первая прогулка
приведет к положительному социальному взаимодействию. Подобное вза­
имодействие выступает в качестве позитивного подкрепления, повышаю­
щего вероятность посещения социальных мероприятий. Позитивные под­
крепления могут включать вознаграждения, такие как похвала или лаком­
ства, естественно возникающие подкрепления, такие как пища и солнеч -
ный свет, механические действия, такие как запуск машины или открытие
двери, и социальные подкрепления. Поведенческая активация направлена
на увеличение контакта с разнообразными и стабильными источниками
п озитивного подкрепления.

Негативное подкрепление
Считается, что негативное (отрицательное) подкрепление происходит,
когда удаление или избегание любого стимула после определенного пове­
дения увеличивает частоту повторения поведения в будущем. Например,
длительное употребление наркотиков часто описывается как поддержива­
емое негативным подкреплением, поскольку прием наркотика приводит
к устранению симптомов абстиненции. Для человека с хронической болью
поведение, связанное с пребыванием в постели, негативно подкрепляется
избеганием усиления боли. Устранение симптомов абстиненции и избе­
гание усиления боли делают поведение, которое привело к этим послед­
ствиям, более вероятным в будущем. Ключевой процесс в ПА - эм пир иче­
ское избегание, т.е. поведение, негативно подкрепленное устранением или
уменьшением аверсивных эмоциональных переживаний.

Наказание
Считается, что наказание происходит, когда использование любого сти­
мула, следующего за определенным поведением, снижает частоту повторе­
ния поведения в будущем. Например, если курильщик стал меньше курить
 ГЛАВА 3. ОСОБЕННОСТИ ТЕРМИНОЛОГИИ 35

в результате жалоб партнера, можно сказать, что жалобы - это наказание .

Если удаление или избегание стимула достоверно увеличивает частоту по­
вторения предшествующего поведения (негативное подкрепление), или
его введение приводит к снижению повторяемости поведения (наказание),
то в общем случае такой стимул называют аверсивным стимулом.

Дискр иминативные стимулы

Считается, что оперантное поведение вызывается дискриминативными
стимулами или аспектами окружающей среды, которые сигнализируют
о возможности наступления определенного результата. Например, звонок
телефона - это дискриминативный стимул для поведения, связанного
с ответом на звонок. В ПА важно оценить, какие стимулы являются дис ­
криминативными при возникновении позитивного оперантного поведе ­
ния, чтобы убедиться, что в окружающей среде присутствуют стимулы для
позитивного поведения.

Угасание
Считается, что угасание происходит, когда частота повторения поведе ­
ния уменьшается после отмены последствия этого поведения. Как будет
обсуждаться далее, угасание важно для поведенческой модели депрессии ,
потому что снижение активности поведения, наблюдаемое в этом состо­
янии, иногда можно рассматривать как результат лишения позитивного
подкрепления. Другими словами, здоровое поведение, не связанное с де ­
прессией, было погашено.

Респоноентное повед ение

Респондентное (ответное) поведение - это поведение, которое автома ­
тически возникает под действием определенных стимулов, известных как
провоцирующие стимулы. Провоцирующие стимулы бывают безусловны ­
ми (стимулы, вызывающие естественные, рефлекторные реакции, такие
как испуг и страх в ответ на громкий, непредсказуемый шум) или услов ­
ными (стимулы, приводящие к появлению определенных реакций только
потому, что они были сопряжены с безусловными стимулами в прошлом,
например испуг при встрече с человеком, издающим громкие, непредска ­
зуемые звуки). Респондентное поведение проще, чем оперантное, и часто
имеет более рефлекторный, физиологический характер. Множество эмо ­
циональных реакций, наблюдаемых при депрессии, концептуализируются
36 ЧАСТЬ 1 . ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ АКТИВАЦИИ

как респондент ное поведение, возникающее автоматически при действии

негативн ых соб ытий окружающей сред ы.
Здесь можно было б ы дать определение многим другим терми нам, и ав­
торы не претендуют на исчерпывающий список. Однако для того, чтобы
стать компетентным специалистом по ПА, не н ужн о годами изучать пове­
ден ческую терминологию. Приведенного списка долж но б ыть достаточ н о.
Самое важное - научиться м ыслить функционально. Этому будет посвя­
щен следующий раздел.
 ГЛ А ВА 4
Отдельная философия и теория

Научная философия , на которой основаны методы ПА , развивалась

от ранних работ Б.Ф. Скиннера по радикальному бихевиоризму [Skinner,
1953 , 1974] до функцио нального контекстуализма Стива Хейса [Gifford &
Hayes, 1999; Hayes, 1993; Hayes, Hayes, Reese, & Sarbln , 1988]. Развивая фун к­
циональный контекстуализм, Хейс критически оценил научную филосо­
фию радикального бихевиоризма, выдвинутую Скиннером . Философия
Скиннера хорошо подходила для обоснования фун даментальных иссле­
дований поведения животных и прикладных поведенческих интервенций
в контролируемых условиях (например , в интернатах) , но была менее при­
менима в качестве теоретической основы при разработке интервенций для
взрослых амбулаторных групп населения. Хейс уточнил , переформ улиро­
вал и переработал главные темы этой ранней философской системы , убрав
некоторые резкие и полемические аспекты работы Скиннера и выделив
элементы, важные для взрослых амбулаторных клиентов. ПА можно рас­
сматривать как основанную на функциональном контекст уализме, но не­
которые бихевиористы считают ее радикальной.

Контекст и см ысл
Бихевиорист, чтобы понять смысл поведения , должен понять его функ­
цию. Чтобы понять функцию , нужно определить конкретные текущие
и исторические переменные , которые заставляют индивида участвовать
в поведении. Необходимо выяснить, как оно влияет на окружающую сре­
ду; для чего служит поведение; что создает (т.е. позитивное подкрепление)
или устраняет (т.е. негативное подкрепление).

Акц ент на ист орическом кон т екст е и функции

На этом этапе возможна неверная интерпр етация понятия функ­
ции, поскол ьку большинство людей считают, что их участие в поведении
38 ЧАСТЬ 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ АКТИВАЦИИ

обусловлено ожиданием наступления определенного последствия. Но та­

кие ж елания, потребности или намерения, с точки зрения бихевиоризма
представляют собой примеры частного поведения, которые легко могут
стать объяснительными фикциями. Чтобы было абсолютно ясно, бихеви­
ористы не отрицают участие человека в поведении, которое можно опи­
сать как желание, потребность или намерение. Просто они предлагают
не рассматривать желания, потребности и намерения как конечные при­
чины, поскольку все равно остается задача определить, почему человек
хочет или нуждается в чем-то. Любой родитель, который, спросив ребен­
ка, почему он или она себя ведет именно таким образом, и получив ответ:
" Потому что я так захотел': понимает всю бесполезность подобного анали­
за. Анализ, который заканчивается выявлением желания или связанного
с ним частного опыта, завершается преждевременно, если целью является
успешная интервенция.
Языку желаний, потребностей и намерений также присуще свойство
переноса анализа в будущее. Предположительно участие человека в опре­
деленном поведении обусловлено его ожиданием конкретных последстви й
в будущем . Однако согласно основному принципу поведения функция по­
ведения определяется результатами, являющимися следствием прошлого
поведения. Мы выпиваем чашку воды не потому, что это приведет к уто­
лению жажды, а потому, что это приводило к утолению жажды в прошлом.
Задайте себе вопрос: "Набрали бы вы стакан воды и выпили его, если
бы в прошлом это никогда не приводило к утолению жажды� " Конечно
же, нет. Сосредоточение на прошлых обстоятельствах является сложной
задачей для большинства людей, поскольку оно отчасти противоречит
реальному опыту. Человек хочет пить в данный момент, а не в прошлом,
когда это желание было успешно подкреплено, однако это не уменьшает
важности прошлых ситуаций, являющихся контролирующими перемен­
ными с научной, причинной точки зрения. Бихевиористы часто ссылаются
на историю подкр епления, представляющую собой совокупность прошлых
условий, сформи ровавших поведение и объясняющих, почему оно, скорее
всего, реализуется в будущем.

Акцент на текущем контексте

Кроме осознания важности истории подкрепления, также нужно по­
нимать текущий контекст. Это понять гораздо легче, потому что текущий
контекст действительно является текущим и, следовательно, более доступ­
ным для человека, участвующего в поведении. Например, наличие чашки
 ГЛАВА 4. ОТДЕЛЬНАЯ ФИЛ ОСОФИЯ И ТЕОРИЯ 39

с водой рассматривается в качестве необходимой характеристики теку­

щего контекста для того, чтобы ее выпивание (поведение) имело место.
Желание выпить воды ( чувство жажды, или, более технически, недавняя
история депривации - лишения воды, но это выходит за рамки данной
главы) также важно и может считаться дополнительной необходимой ха­
рактеристикой текущего контекста (но не конечной причиной). Зачастую
важны и другие, менее значимые переменные (например, выглядит ли вода
в стакане очень мутной и несвежей n. В целом эти текущие контекстуаль­
ные стимулы, необходимые для возникновения поведения, называются
дискриминативными стимулами.
До сих пор обсуждалось оперантное поведение, представляющее собой
поведение, вызванное дискриминативными стимулами в текущем кон­
тексте и сопровождаемое подкрепляющими стимулами в историческом
контексте. Оперантное поведение имеет добровольный, целеустремлен­
ный характер. Большинство сложных форм, поведения человека можно
представить как оперантное поведение. Фактически целью ПА является
активация широкого класса оперантных форм поведения, которые при­
водят к контакту с позитивным подкреплением, от простых форм, таких
как вставание с постели, до сложных, таких как переговоры о повышении
зарплаты.

Респ ондентное п оведен ие

Многие небихевиористы путают теорию оперантного поведения с бихе­
виоризмом (модель "стимул - реакция ''), который полностью фокуси­
руется на текущем контексте и игнорирует роль истории подкрепления.
Существует способ, при котором текущий контекст может вызывать поведе­
ние в отсутствие истории подкрепления, но мы уже не говорим об оперант­
ном поведении. Некоторое поведение, называемое респондентным, просто
автоматически генерируется определенными стимулами. Многие читатели,
несомненно, знакомы с собаками Павлова - основополагающим примером
респондентного поведения. Пища, которую давали собакам, автоматически
вызывала у них слюноотделение, и со временем посредством респондентно­
го обусловливания (также называемого классическим), стимулы (например,
звонок) наряду с пищей также стали вызывать слюноотделение.
Респондентное поведение отличается от оперантного тем, что оно
проще и часто имеет более рефлекторный, физиологический характер.
Клинически проявления эмоций, такие как грусть, гнев и возбуждение,
часто являются респондентными (по крайней мере частично). Понятно,
40 ЧАСТЬ 1 . ТЕОРЕТИ ЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ АКТИВАЦИИ

что эти " базовые " эмоции имеют наследственную основу и вызываются
автоматически в соответствующих ситуациях. Однако также ясно, что
выражение эмоций во взрослом возрасте является сложным приобретен­
ным опытом - развитием базовых, автоматически вызываемых эмо ц ий.
Клиницисту, использующему П А, важно отличать респондентные эмо ­
циональные проявления от оперантных. Рассмотрим клиента, которы й во
время сеанса в ответ на вопрос терапевта : " Как прошла ваша неделя ?" на ­
чинает плакать. С одной стороны, это может быть респондентным пове ­
дением, поскольку вопрос привел клиента в контакт с некоторы м и очень
расстраивающими событиями, произошедшими в течение недели, и это
автоматически вызвало грусть и слезы. Но плач также может иметь опе­
рантную функцию, поскольку в прошлом был положительно подкреплен
тем, что вызвал сочувствие, заботу и нежность со стороны других людей,
включая врача. П л ач, по сути, может функционировать как избегание, ког ­
да клиент говорит специалисту : " Относитесь ко мне хорошо на этой неделе
и не давите на меня слишком сильно': Однако важно понимать: даже если
плач имеет такую оперантную функцию, клиент не обязательно делает это
специально, сознательно или манипулятивно. Терапевт может чувствовать
себя об ъектом манипуляции, но это не означает, что пациент манип ули ­
рует намеренно. Такова природа оперантного поведения [Linehan, 1993] .
Конечно, возможно наличие нескольких респонд ентных и оперантных
функций в одном поведении. Ч еловеческое поведение является сложным.

Акц ент на функции в сра внен ии с ф орм о й

Поведение, определяемое его функцией, необходимо противопоставит ь
поведению, определяемому формой. Поведение, которое выглядит оди ­
наково, может иметь разные функции. Как уже уп оминалось выше, плач
используется и для того, чтобы убежать от неприятного в з аимодействия,
и чтобы вызват ь жалость либо сочувствие у других. Фун кция будет за ­
висеть от того, кто находится рядом во врем я плача (дискриминативные
стимулы ) , и от реакции этих людей на плач в прошлом (и с тория подкре ­
пления). Рассказ ыв ание а н екдото в с друз ьям и может стимулировать ся
социальным подкреплением ( например, смехом друз ей ) либо являться
способом отстране н ия от печали или горя, если анекдоты рассказывают
на похоронах . Опять же, кл ючев ым моментом является исторический и те ­
кущий контекст. Б ез знания историче с кого и текущего контекстов плач
и рассказывание анекдото в являются непонятными ф ормами поведения.
 ГЛАВА 4. ОТДЕЛЬНАЯ ФИЛОСО ФИЯ И ТЕОРИЯ 41

Детерминизм, вселяющий надежду

Язык современной теории поведения способен вызвать определенную
неудовлетворенность, поскол ьку, если поведение - это просто продукт на­
шего прошлого и окружения, то оно нам не подконтрол ьно, и мы не можем
изменить его. Однако детерминизм нынешней поведенческой теории по­
зволяет надеяться, что клиенты получат возможност ь изменить свое окру­
жение, тем самым создавая новую историю, которая со временем породит
новое и более функционал ьное поведение. ПА представляет набор техник,
направленных именно на это. Согласно ПА проблемы клиентов действи­
тельно могут быть продуктом их истории и окружения, но это не означает,
что ситуацию нельзя изменить к лучшему. Таким образом, современная
поведенческая теория не критикует и расширяет возможности. Подобная
терапевтическая позиция часто является полезной, поскол ьку создает эм­
патию к клиентам и их проблемам, а также побуждает терапевта помогать
клиенту при выполнении необходимых действий (даже в, казалос ь бы, не­
преодолимой ситуации).
 ГЛ А ВА 5
Отличител ьная поведенческая
модель АВ С

В предыдущей главе подчеркивалось, что большинство сложных, клини­

чески значимых форм поведения человека являются оперантными по своей
природе. Чтобы полностью охарактеризовать оперантное поведение, необ­
ходимо понять его функцию. Для этого нужно как можно точнее опреде­
лить текущий контекст, вызывающий поведение, форму самого поведения
и исторический контекст, усиливающий поведение. Процесс выявления трех
перечисленных компонентов оперантного поведения называется фу нкцио­
нальным анализом, или, в более широком смысле, фу нкциональной оценкой.
Чтобы сделать функциональный анализ простым для терапевтов, современ­
ная теория поведения использует специальную модель АБС.

Аз бука повед енческой т еории

В поведенческой модели АБС ''/\.' обозначает антецедент (дискримина­
тивные стимулы в текущем контексте, вызывающие поведение), "В" -
поведение, а " С" - последствия (подкрепляющие или наказывающие сти­
мулы, последовавшие за поведением в историческом контексте). Рамнеро
и Торнеке [Ramnerд & Tдrneke, 2008] лаконично обобщают модель с помо­
щью трех простых вопросов.
• Поведение (В): что делает человек ?
• Антецедент (А): когда человек это делает ? Вопрос "когда ? " понимает­
ся широко, как "В чьем присутствии человек это делает ? "
• Последствия (С): что произойдет сразу после того, как человек это
сделает ?
В табл. 5 . 1 показаны сходство и отличия поведенческой модели АБС
от традиционной когнитивной модели АБС (более новые когнитивные
44 ЧАСТЬ 1 . ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ АКТИВАЦИИ

модели в большей степени подчеркивают когнитивные процессы, тогда

как традиционная модель, описанная здесь, подчеркивает когнитивное
содержание ) . В обоих вариантах предшествующие факторы одинаковы.
Например, депрессивный клиент Джо приглашен на общественное меро­
приятие и испытывает тревогу, связанную с перспективой его посещения .
Сочетание события и личного опыта рассматривается в качестве антеце­
дента в обеих моделях. Традиционно в поведенческой модели такие част­
ные события не считаются антецедентами, вместо этого внимание уделя­
ется событиям окружающей среды, но нет большого вреда в том, чтобы
ослабить эту позицию и рассматривать мысли и чувства в качестве анте­
цедентов, если это полезно с клинической точки зрения. Другими словами,
в поведенческой теории конечной причиной является окружающая среда.
Однако если антецеденты окружающей среды очень далеки, неясны или
неизменны, то клинически полезным может оказаться присоединение
мыслей и чувств. Чувства обычно играют роль антецедентов в ПА, осо­
бенно, как в приведенном примере, когда уменьшение этих чувств также
служит следствием, подкрепляющим поведение избегания.
В обеих моделях "В" представляет собой переменную, служащую объек­
том изменения. В когнитивной теории целью является убеждение (в дан­
ном примере - " Я неудачник" ) . В поведенческой теории - это поведение
(в данном примере - остаться дома и не пойти на вечеринку) . Когнитивные
процессы также могут рассматриваться как поведение в этой модели, на­
пример размышления, беспокойство, самокритика или мысли о самоубий­
стве. Однако внимание уделяется последствиям такого поведения, а не его
содержанию как таковому.
Таблица 5.1 . Сходства и отл и ч ия между поведенческой
и традиционной когнити вной моделями АВС
Теор ия А в с
Когнитивная Антецедент Убеждение П оследствия:
(приглашение ("Я неуда ч н и к") аффективное или
на социальное поведенческое
мероп риятие, (более подавлен,
беспокойство) сидит дома)
Бихевиористская Антецедент П оведение П оследствия:
(приглашение (остается дома) фун кция
на социал ьное (снижение
мероп риятие, тревожности)
беспокойство)
 ГЛАВА 5. ОТЛ ИЧИТЕЛЬНАЯ ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ МОДЕЛЬ АВС 45

"С" в обеих моделях представляет собой релевантное последствие, но

в каждой модели последствия, оцениваемые как релевантные, отличаются.
Когнитивная теория фокусируется на потенциальных аффективных или
поведенческих последствиях, которые возникают в результате реакции
на антецедент с определенными убеждениями. Таким образом, клиента
учат видеть, как неоспоримое убеждение "Я неудачник" приводит к усиле ­
нию депрессии, а также к тому, что он остается дома и не идет на вечерин ­
ку. Поведенческая теория фокусируется на последствиях, которые могут
подкреплять поведение, связанное с отказом от посещения социального
мероприятия. В данном случае пребывание дома приводит к успешному
устранению тревоги, вызванной перспективой посещения светского ме ­
роприятия, что повышает вероятность подобного поведения в похожих
ситуациях в будущем (негативное подкрепление). В целом когнитивная те ­
ория пытается определить аффективные или поведенческие последствия
убеждений в конкретных ситуациях, чтобы помочь клиенту изменить
убеждения и вызвать другие последствия. Теория пытается определить
про лемные отношения антецедент - поведение - следствие и потен-
,, ))
б

циально манипулировать всеми тремя переменными.

На этом этапе полезно ознакомиться с дополнительными примерами
поведенческой модели АВС, приведенными ниже.
Рассмотрим случай Сары, которая, как и Джо, страдает депрессией
и социальной тревожностью, но, в отличие от Джо, действительно идет
на общественное мероприятие (А).
• На мероприятии Сара остается сидеть на диване, не прилагая особых
усилий для общения (В). Такое поведение помогает на время избежать
стресса от социального взаимодействия (С), а функционально экви ва­
лентно тому, чтобы вообще не идти на мероприятие. Как отказ от по­
сещения социального мероприятия, так и необщительность на меро­
приятии могут быть отнесены к топографически различным формам
избегающего поведения. Аналогичным образом Сара может покинуть
мероприятие раньше времени (В), избежав тем самым стресса, испы ­
танного на нем ( С), и демонстрируя другую форму избегания. Оба эти
последствия негативно подкрепляют соответствующие формы пове ­
дения: ограниченное общение и ранний уход с мероприятия.
• Терри должен оплатить налоги; приближается середина апреля, и он
испытывает повышенную тревогу и стресс (А). Вместо этого Терри
тратит несколько часов на организацию и реорганизацию бумажной
работы, но не начинает активно заполнять декларацию (В). Такое пове-
46 ЧАСТЬ 1 . ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ АКТИВАЦИИ

дение также можно считать избеганием в той степени, в какой оно вре­
менно успешно снижает стресс, связанный с уплатой налогов, посколь­
ку человек в конце концов что-то делает (и ли так он может убедить
себя), но также успешно и збегает тревоги и стресса, которые возникли
бы, если бы он действительно попытался заполнить бланки налоговой
декларации (С). Опять же, поведение здесь подкрепляется негати вно.
• Рассмотри м ситуаци ю Патри ка, испытывающего депрессию из-за
проблем на работе и плохих отношени й с руководителем (А). Вечером
Патри к жалуется жене на свою работу, на то, как он перегружен и устал
(В). Его жена внимательно слушае т, выражает сочувствие и поддерж­
ку, и , хотя обычно они делают это вместе, одна готовит ужин и убирает
за собой (С) . Пытаясь помочь, жена Патри ка неумышленно уси лила
жалобные настроения мужа, повыси в вероятность того, что Патрик
будет поступать так в будущем. Сочувствие, поддержка и дополни­
тельные уси лия жены, направленные на то, чтобы быть ми лой, пози­
ти вно уси ли ли жалобы Патри ка. В этом случае и нтервенция должна
быть деликатной. С точки зрени я П А совсем необязательно, чтобы
супруги не проявляли сострадания друг к другу, однако выражение
сочувствия не должно подкреплять депресси вное поведение .
И последнее замечание: поведение и ли последствие в одной ситуации
может быть антецедентом в другой. Антецеденты, поведение и последстви я
можно разделять только для целей анали за . В действительности же речь
и дет об устойчи вом, взаи мосвязанном и перекрывающемся потоке функ­
ци ональных отношени й . Рассмотри м при веденный выше при мер Патри ка
и его жены. В то время как жена, возможно, подкрепи ла жалобы супруга
мытьем посуды, жалобное поведение Патри ка, в свою очередь, становится
антецедентом поведения жены - мытья посуды и уборки, которое может
быть негативно подкреплено немедленным уменьшением жалоб Патри ка .
Однако ни Патри к, ни его супруга не осознают, что они попали в ци кл,
который поддержи вается немедленными последстви ями . Со временем
условности могут уси ли ться, а проблемы - укорениться.

Как проводить функц иональную оценку

в методе ПА
Читатели, хорошо разби рающиеся в аналити ке поведения, должны по­
ни мать разли чи я между функциональной оценкой, при меняемой в методе
ПА, и формальным функциональным анали зом. Формальный функцио-
 ГЛАВА 5 . ОТЛИЧИТЕЛЬНАЯ ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ МОДЕЛЬ АВС 47

нальный анализ, применяемый в институциональных, школьных и других

контролируемых условиях, включает в себя систематическое манипулиро­
вание последствиями при регистрации частоты интересующего поведения
в определенном контексте, чтобы с уверенностью определить функцию
поведения в этом контексте [Iwata, Kahng, Wallace, & Lindberg, 2000]. Такой
формальный функциональный анализ невозможен в амбулаторных усло ­
виях для взрослых, поскольку интересующее поведение часто происходит
в повседневной жизни клиента, а потенциальные контролирующие пере ­
менные не находятся под контролем врача. Однако ПА может применяться
в стационарных условиях, где персонал легко обуч ить проведению подоб­
ного формального анализа.
В амбулаторных условиях по-прежнему важно как можно точнее фор­
мулировать гипотезы о поведенческих функциях. Терапевт работает с до ­
ступным ему материалом, включая самоотчеты клиента и наблюдения
за поведением во время сеанса. Кроме того, на сеанс могут быть приглаше ­
ны партнеры или члены семьи для получения дополнительной информа­
ции. Терапевт пытается максимально подробно проанализировать антеце­
дент и последствия, связанные с клинически значимым поведением кли­
ента, путем подробного расспроса его и других людей о конкретных слу­
чаях поведения, помня об ограничениях его самоотчета и пересматривая
гипотезы о функциях поведения с течением времени. Терапевт постоянно
стремится заглянуть за пределы формы словесного описания поведения
клиента, чтобы найти действующие функциональные связи.
В поддержку более широкого определения функционального анализа
Скиннер [Skinner, 1953] писал: "Любой процесс, создавающий внешние пе­
ременные, функцией которых служит поведение, является функциональ­
ным анализом". Помимо ПА, косвенный функциональный анализ исполь­
зуют в некоторых других разделах поведенческой психотерапии, включая
диалектическую поведенческую терапию (ДПТ), функционально-аналити­
ческую п сихотерапию (ФАП); [Kohlenberg & Tsai, 1991] и систему психоте­
рапии на основе коrнитивно - поведенческого анализа [McCullough, 2000]).
Как будет обсуждаться во второй части этой книги, описываемая здесь
современная версия ПА предоставляет стратегию косвенного функцио ­
нального анализа, позволяющую определить, когда следует сосредоточить­
ся на антецедентах, поведении, последствиях или нескольких переменных.
За этой оценкой следуют конкретны е стратегии целевой интервенции.
Антецеденты усиливаются с помощью интервенций стимульного контро­
ля. Поведение обычно направлено на активизацию заданий и обучение
48 ЧАСТЬ 1 . ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ АКТИВАЦИИ

навыкам. Н аконе ц, последствиями манипулирую т с помо щ ью таких пр о ­

цедур управления непредвиденными обстоятельствами, как закл ючение
контрактов, а также интервенций осознанности, помогающих л юдям акти ­
визироваться перед лицом последствий, которые в проти в ном случае при ­
вели бы к отсутстви ю поведения.
 ГЛ А ВА б
Ра с пр остр а н е н н ос т ь п о з ити в н ого
п од к р еп л е н и я

Для обычного человека позитивное подкрепление - это награда : похло­

пывание по спине, похвала, лакомство, рождественская премия. На утверж­
дение бихевиористов о том, что последствия играют большую роль в опре -
делении поведения, человек может ответить: "Конечно, такие поощрения
иногда важны для определения поведения, но не в большинстве случаев.
В конце концов, многие вещи, которые я делаю, вообще не вознагражда­
ются': Когда понятие подкрепления является синонимом вознаграждения,
трудно понять, действительно ли подкрепление так важно для человеческо­
го поведения, как утверждают бихевиористы. В этой книге вводится более
широкое определение подкрепления, чем подкрепление в форме возна­
граждения (здесь рассматривается позитивное подкрепление; негативное
подкрепление и наказание обсуждаются в последующих главах).
Подкрепление - это любое последствие определенного поведения, повы­
шающее вероятность повторения э того поведения в будущем . Основная
идея этого определения состоит в том, что функцию подкрепления может
выполнять все что угодно , если оно повысит вероятность реализации по­
ведения (т.е. подкрепление определяется функционально). Все, что необ­
ходимо, это изменение, которое следует за поведением (зависит от него),
для подкрепления которого оно функционирует. Таким изменением может
быть получение похвалы или лакомства, но у местны и многие другие, ме­
нее очевидные изменения. Рассмотрим два основных примера - ходьбу
и дыхание.
Поддерживается ли ходьба подкреплением? Если рассматривать под­
крепление только с точки зрения вознаграждений, таких как похвала или
лакомство, то трудно понять, как оно действует. Возможно, наши родители
предлагали такие вознаграждения, когда в возрасте одного года или около
того мы делали первые неуверенные шаги, но, скорее всего, это было иена-
50 ЧАСТЬ 1 . ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ АКТИВАЦИИ

дежно. Вскоре даже такие вознаграждения перестали поступать. Однако,

если дать более широкое определение подкрепления, становится очевид­
ным, насколько фундаментальным является подкрепление для ходьбы.
Ходьба прекратилась бы при его отсутствии. Рассмотрим, какие немедлен­
ные и надежные изменения окружающей среды происходят при ходьбе.
Каждый шаг приводит к появлению новой среды, новой перспективы, и,
что самое важное, эта новая среда расположена на один шаг ближе к цели.
Проще говоря, подкреплением для ходьбы из точки А в точку Б служит
прибытие в точку Б. Подкреплением для каждого шага из точки А в точку
Б оказывается приближение к точке Б на один шаг.
Подумайте, как долго вы бы продолжали "ходить", если бы это ни к чему
не приводило ? Сколько времени вам понадобится, чтобы остановиться,
посмотреть вниз на свои ноги и спросить себя: "Что происходит ? Почему
это движение вдруг перестало приносить подкрепление, которое оно дли-
тельное время так надежно производило.;, "
С дыханием дело обстоит аналогичным образом. С одной стороны, ды­
хание, безусловно, является автоматическим физиологическим процессом.
Это не оспаривается. Однако, с точки зрения бихевиориста, оно также силь­
но контролируется подкреплением. Как и в случае со всеми подкрепления­
ми, вопрос заключается в том, какие изменения вызывает дыхание, и пре­
кратится ли оно, если перестанет вызывать данные изменения ? Дыхание,
конечно, функционирует для доставки необходимого кислорода в легкие.
Поэтому можно сказать, что кислород является подкрепляющим фактором,
поддерживающим дыхание. Взаимосвязь между поведением, связанным
с дыханием, и последствиями, связанными с кислородом, обычно идеаль­
на; каждый вдох, который делает человек, надежно обеспечивает поступле­
ние свежего кислорода в организм. Любые сомнения по этому поводу мож­
но развеять, если подумать о том, как быстро человек прекращает дышать,
когда это не приводит к таким последствиям. Например, когда в результате
дыхания человек набирает в легкие воду, дым или какое-то другое вещество,
он немедленно задерживает дыхание и пытается найти свежий воздух.
Как при ходьбе, так и при дыхании люди не запоминают процесс, в ходе
которого подкрепление формировало поведение. В случае с ходьбой процесс
формирования происходил со временем, в то время как в случае с дыханием
поведение возникает сразу и немедленно получает подкрепление. В обоих
случаях, несмотря на то, что процессы формирования были разными и че ­
ловек не помнит ни одного из них, существенная роль подкрепления стано­
вится очевидной, если предположить, что произойдет с поведением без него.
 ГЛАВА б. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ПОЗИТИВНОГО ПОДКРЕПЛЕНИЯ 51

Время подкрепления
Фундаментальным аспектом подкрепления можно назвать то, что, чем
ближе во времени и пространстве подкрепление к поведению, которое оно
должно подкрепить, тем более эффективным будет подкрепление. Я ркими
примерами этого являются ходьба и дыхание - необычайно сильные
и надежные формы поведения, свойства которых явно зависят от непо­
средственности подкрепления. Сила немедленного подкрепления знакома
каждому, кто пытался приучить щенка проситься на прогулку. Вам нужно
быть начеку именно в тот момент, когда у щенка может возникнуть потреб­
ность в прогулке. Если оставить щенка одного на вечер, вернуться к испач­
канному ковру, а затем ругать его, спустя несколько часов после проблем­
ного поведения, вы получите скорее растерянного, чем обученного щенка.
Рассматриваемый вопрос чрезвычайно важен с клинической точки зре­
ния, поскольку часто бывает так, что поведение клиента контролируется
нежелательными (с точки зрения ценностей и жизненных целей), но подкре­
пляющими краткосрочными последствиями, а не желаемыми долгосрочны­
ми последствиями . Злоупотребление наркотиками - самый яркий пример.
Героиновый наркоман или курильщик сигарет знает, что употребление нар­
котиков сокращает его жизнь (долгосрочные последствия), но немедленные,
краткосрочные положительные и отрицательные подкрепляющие свойства
употребления наркотиков просто слишком сильны. Немедленный прилив
сил от внутривенного употребления героина и немедленное успокоение
от приема никотина доминируют над другими конкурирующими ситуаци­
ями. В ПА разработаны специальные интервенции, направленные на повы ­
шение значимости и силы долгосрочных последствий и снижение силы кра­
ткосрочных последствий, часто оказывающих влияние на выбор поведения.

График подкрепления
Другую важную концепцию, граф ик подкрепления, также можно про­
иллюстрировать на примерах ходьбы и дыхания. В большинстве случаев
подкрепление, стимулирующее ходьбу и дыхание, действует по ф иксиро­
ванному графику, происходя после фиксированного (заранее определен­
ного) количества поведенческих актов. Однако большинство клинически
интересных видов поведения не подкрепляется по графику с фиксиро­
ванным соотношением; действительно, в природе трудно найти подобные
примеры. Зато такие графики часто специально организуются людьми.
52 ЧАСТЬ 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ АКТИВАЦИИ

Напри мер, кли ент получае т жетон за пять успешных межличностных вза­
имодействи й и ли пр одавец получае т бонус после каждых 50 продаж.
Больши нство кли нически и нтересных форм поведения поддерживае тся
с помощ ью расписани й с переменным соотношением. О распи сании с пере­
менным соотношени ем говорят, когда подкреплени е не наступае т надежно
после фикси рованного чи сла ответов. Вместо э того количество тр ебуемых
ответов может варьи роваться - иногда данное ч исло поведени й при водит
к подкреплени ю , а иногда не т. В таких случаях полезно учитывать сред­
нее количество от ветов, котор ое должно пр ои зойти до получения подкре­
пления, и э то ср еднее число может быть п редставлено для оп исания того ,
сколько работы в среднем требуется для получения подкрепления в кон­
кре тн ых услови ях. Нап ри мер, графи к с переменным соотношением 10 по­
казывае т, что со временем от и нди ви да требуется вдвое больше работы для
получени я того же коли чества подкреплени й , чем при гра фи ке с перемен­
ным соотношени ем 5 . К при меру, очень соци а лизированный мужч ина мо­
жет подой ти в среднем к 5 женщи на м в баре, прежде чем получить номер
телефона, в то время как менее социализи р ованный мужчина для достиже­
ни я такого же результата должен подой ти в среднем к 1О женщи нам. Для
обоих и нди видов график подкрепления , по сути, переменный. Возможно,
для того чтобы получить номер телефона, эти м двои м не потр ебуе тся по­
дойти р овно к 5 и ли р овно к 10 женщи нам , но в долгосрочной перспекти ве
данные соотношени я будут сохраняться.
В контексте рассм атри ваемой темы важным следстви ем графиков
с переменным соотношени ем является то , что возни кновени е поведения
не обязательно должно подкрепляться постоянно , чтобы поведени е про­
должало на дежно проявляться. Важно не подкреплени е как таковое, а гра­
фик подкреплени я - модель, которая и мела место в отношении поведени я
в прош лом. Другими словами , человек не занимае тся поведени ем для того,
что бы получи ть конкре тное подкрепление в будущем. Вместо этого он со­
вершае т поведение , потому что оно при вело к определенному подкрепл е­
ни ю в прошлом.

Сила подкрепления
И последн ий важный момент: чем си льнее подкрепление, тем реже
оно должно пр ои сходи ть для поддерж ания поведени я. Представьте, что
вы и дете по оп ределенной ули це , смотри те вни з и замечае те деся тиценто­
вую монету. Эта монетка представляе т собой в современном м ире совсем
незначительное подкреплени е. В следующий раз, когда вы буде те идти
 ГЛАВА 6. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ПОЗИТ ИВНОГО ПОДКРЕПЛЕНИЯ 53

по этой улице , скорее всего , вы забудете о десятицентовике и не посмотри­

те под ноги в том же месте. Теперь представьте, что вы идете по этой улице,
смотрите вниз и замечаете купюру в 1000 долларов, которая представляет
собой очень большое подкрепление. В следующий раз, идя по этой улице,
вы, конечно же , посмотрите вниз. Сколько раз вы будете идти по этой ули­
це и смотреть вниз , даже если так никогда и не найдете еще одну купюру
в 1000 долларов� Вероятно , довольно много.

Распространенность подкрепления
Хотя мы не всегда осознаем , что позитивное подкрепление прису тству ­
ет в нашей жизни, оно является основополагающим. Подкрепление может
принимать различные формы. В качестве подкрепления могу т функцио ­
нировать классические возна граждения, такие как жетоны, похвала и ла­
комства. Важнейшие поведенческие процессы , однако, подкрепл яются
основными и естественно встречающимися подкреплениями, такими как
пища, кислород, солнечный свет, тактильная и сексуальная стимуляция.
Всевозможные манипуляции с окружающей средой подкрепляются успе ­
хом действия; поворот дверной ручки открывает дверь, поворот ключа
заводит двигатель, а отве т на телефонный звонок приводит к появлению
голоса на другом конце трубки.
Социальное подкрепление особенно важно для наших целей . Проще
говоря , люди постоя нно подкрепляют и формируют друг друга в социаль­
ном плане как субтильными, так и не очень субтильными способами . К
субтильным социально подкрепляющим реакциям относя т, в частности ,
поддержание более тесной физической дистанции ( наклониться вперед
или подойти ближе , чтобы обозначить внимание), стремление задавать
больше вопросов, вступать в зрительный контакт, иметь открытую позу,
больше улыбаться и кивать. При ПА клиенты активируются для контакта
с социальным подкреплением , и их можно обуч ить социальным навыкам,
чтобы максимизировать получение социального подкрепления .
 ГЛ А ВА 7
С м ысл жизни

В чем заключается смысл жизни ? Бихевиоризм представляет собой

особый взгляд, поскольку, как уже обсуждалось ранее, для бихевиориста
смысл можно найти в контексте поведения, а именно - в его последстви­
ях. Таким образом, согласно ПА осмысленная жизнь - это жизнь, напол­
ненная контактами с разнообразными и стабильными источниками пози­
тивного подкрепления. В свою очередь, депрессивная жизнь - это жизнь
с ограниченным контактом с разнообразными и стабильными источника­
ми позитивного подкрепления, жизнь без смысла. Термины разнообразный
и стабильный являются важными и будут рассмотрены подробнее.
Разнообразие означает, что не нужно складывать все яйца в одну корзину.
Иными словами, при потере одного подкрепляющего фактора другие про­
должают действовать в качестве защиты от депрессии. Давайте рассмотрим
два основных фактора риска депрессии: вдовство и выход на пенсию. Когда
Джоан стала вдовой, для нее было чрезвычайно важно, чтобы социальная
поддержка в лице друзей, братьев и сестер, детей и внуков была доступна.
Такая поддержка не помогла Джоан полностью избавиться от чувств, свя­
занных с вдовством, но она позволила ей пережить горе в контексте альтер­
нативных социальных подкреплений, не впадая в тяжелую депрессию.
Аналогичным образом, когда Патрик вышел на пенсию после долгой
успешной карьеры, было очень важно, чтобы ему были доступны аль­
тернативные виды деятельности, способствующие укреплению здоровья.
Патрик стал заядлым орнитологом, проводил гораздо больше времени
с детьми и внуками и начал работать волонтером в местной оранжерее.
Патрик больше никогда не испытывал такого же чувства удовлетворения,
как во время пика своей карьеры, но депрессия была предотвращена, по­
тому что он нашел значимые, подкрепляющие занятия. Он был доволен.
Стабильность подчеркивает, что не все положительные подкрепления
создаются одинаково. Рассмотрим героин, чрезвычайно мощное позитивное
подкрепление. Если наше определение смысла жизни - это контакт с пози­
тивным подкреплением, то почему не героин ? Одна из проблем с героином
56 ЧАСТЬ 1 . ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОВЕДЕНЧ ЕСКОЙ АКТИВАЦИИ

заключается в том, что его подкрепляющие свойства не являются стабиль ­

ными. Подкрепляющий эффект непродолжителен и сменяется эффектом
отмены, а для достижения того же подкрепляющего эффекта со временем
требуются возрастающие количества. Доза, которая при первом употребле­
нии давала исключительно наслаждение, через 50 употреблений даст значи ­
тельно меньшее позитивное подкрепление (50 употребление также приведет
к сильному негативному подкреплению за счет снятия симптомов абстинен ­
ции). Это, конечно, и есть определение толерантности.
Вопросы стабильности не ограничиваются химическими стимулами. На
самом деле многие ранее подкрепляющие стимулы со временем становят­
ся менее подкрепляющими в результате таких процессов, как насыщение
и привыкание. Например, шутки партнера, смешные в начале отношений ,
начинают казаться плоскими после того, как повторяются раз за разом.
Аналогичным образом сексуальная привлекательность исчезает по мере
привыкания, а сексуальная жизнь пары со временем может стать скучной
и рутинной. В этих ситуациях, хотя события, которые когда-то подкрепля ­
ли, все еще присутствуют в текущей среде, подкрепляющие свойства этих
событий изменились, и подкрепляющий фактор фактически утрачен или
ослаблен [Kanter, Cautilli, Busch, & Baruch, 2005].
Важность стабильности также поясняет, что разовые позитивные под­
крепления не особенно полезны для ПА. Например, клиентка может быть
подавлена, потому что переехала от своей семьи в город, где у нее нет дру­
зей. Один из вариантов активации: поездка в родной город. Хотя в такой
поездке нет ничего плохого, потенциально она ведет к единичному э пизоду
подкрепляющего события, а не к стабильному источнику подкрепляющих
событий. Более эффективным активирующим заданием было бы завести
друзей на новом месте или запланировать повторяющиеся и регулярные
визиты к семье.
Здесь не обязательно не поощрять сильную преданность одному заня­
тию. Художник может посвятить свою жизнь искусству в ущерб огромному
количеству других возможностей подкрепления. Проблема заключается
не в преданности одному занятию, а в разнообразии и стабильности под­
креплений, доступных в рамках этого занятия. Наверное, не стоит сильно
увлекаться художественным творчеством, если поведение контролирует ­
ся исключительно потребностью в обожании или другим изолированным
и нестабильным подкреплением. Однако художника может стимулировать
и подкреплять весь творческий процесс - первоначальная концепция
идеи, ее превращение в художественную реальность, использование раз ­
личных художественных средств, волнение от публичного представления
искусства, общение с другими художниками и обучение у них.
 ГЛАВА 7. СМЫСЛ ЖИЗНИ 57

Целью ПА является создание распорядка, позволяющего установить по­

стоянный ко нтакт с разнообразными, стабильными источ никами позитивно­
го подкрепления, а не с отдельными подкрепляющими событиями. Смысл со­
стоит в том, чтобы найти и установить контакт с разнообразными и стабиль­
ными подкрепляющ ими элементами окружающе й среды. Например, отно­
шения, в которых один из членов пары привлекает другого в первую очередь
потому, что другой забаве н и сексуален, не представляют собой ни разноо ­
бразия, ни стабильности. Такие о тношения действительно вряд ли сохранятся
в долго ср оч ной перспективе, если не взять под контр оль такие раз нообразные
и стабильные подкрепляющ ие св ойства, как надежн ость, интимная связь, вза­
имопонимание, о б щ ие ценн о сти, накопление об щего опыта и воспоминаний.

Про блема удовольствия

Согласно ПА прич ина важно сти контакта с разнообразными, стабильны­
ми источниками по зитивн ого подкрепления с остоит не в том, что это прив о­
дит к разн оо бразн ому, стабильн ому опыту удовольствия, а в том, что это при­
вод ит к разн оо бразному, стабильному репертуару психологически здоров ого ,
лич но стно значимого (т. е . соответствую щего морали и ценн о стям индивида )
поведения. Другими словами, смысл жизни в парадигме ПА не заключается
в гедонистическом поиске удовольстви й. Подкрепление важно тем, что оно
увелич ивае т частоту реализации поведения . Таким образом, вопрос заключа­
ется в том, какие поведен ческие репертуары мы хотим сделать более частыми.
Различия между подкреплением и удо вольствием упоминались в самом
нач але этой книги при описании истории ПА. Например, планирование
деятельн ости, описанное в КТ, предполагает оценку клиентом степени ма­
стерства и удо вольствия, полученных от конкр етных видов деятельности .
Мастерство относится к чувству заверше нности, во зникающему при вы­
полнении задания, а удовольствие - к приятным ощущениям, связанным
с деятельн остью [Beck et al. , 1979] . Оба эти понятия в ажны для планирова­
ния деятельности и могут быть соверш енн о независимыми, потому что дея­
тельность, прив одящая к овладению мастерством, может быть неприятно й
( например, поч инка раковины), а деятельность, приносящая удовольствие,
может не переживаться как достижение ( например, получение массажа ) .

Роль ценностных ориентиров

Хотя ценности традиционно не рассматривались через призму бихевио­
ризма, о ни были введены в современн ую теорию поведения благодаря трудам
58 ЧАСТЬ 1 . ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ АКТИВАЦИИ

Стива Хейса и его коллег по терапии принятия и ответственности (АСТ) [ АСТ;

Hayes, Strosahl, & Wilson, 1999]. Авторы подчеркнули роль вербального пове­
дения при выполнении ценностных оценок и определили такие оценки, как
"вербально истолкованные глобальные желаемые жизненные последствия':
Поведение может автоматически подкрепляться просто за счет связи с долго­
срочными ценными последствиями, и это может поддерживать его перед ли­
цом очень сильных конкурирующих краткосрочных условий. Таким образом,
люди, которые ценят участие в марафонах, продолжают бегать в присутствии
множества аверсивных стимулов, которые у других людей отбили бы желание
бегать. В некотором смысле с точки зрения ПА жизнь похожа на марафон.
Ценности играют важную роль при определении того, какие поведенче­
ские сценарии приведут к ст абильному подкреплению, и поэтому включа­
ются в ПА. При устном озвучивании ценностей связь между поведением
и его очень отдаленными или долгосрочными последствиями ст ановится
более заметной, что позволяет таким долгосрочным последствиям влиять
на поведение перед лицом конкурирующих немедленных последствий.
Например, заявление: "Для меня важно быть хорошим отцом" озн ачает,
что поведение, соответствующее этому утверждению и предполагающее
проведение времени со своими детьми, будет переживаться как позитивно
подкрепляю щее в долгосрочной перспективе, даже если непосредствен­
ный опыт не является подкрепляющим (например, дети не благодарят отца
за его усилия).
Ценности человека - это сложны й продукт его истории. Фокус в том,
чтобы определить, что человек ценит, и организовать окружающую сре­
ду так, чтобы поведение соответствовало этим ценностям. Все остальное
в создании насыщенной, наполненной смыслом жизни сделают обсто­
ятельства. Таким образом, хотя суть ПА заключается в прямой актива­
ции - простых заданиях, которые приводят клиента в контакт с разно­
образными, стабильными источниками позитивного подкрепления, -
ключ заключается в разработке функциона льных активационных заданий,
основанных на жизненных ценностях и связанных с ними целях, и не на­
правлены на первоочередное получение удовольствия (на самом деле мно­
гие активационные задания довольно неприятны). ПА не просто плани­
рует как можно больше приятных занятий, а задает клиенту ряд простых
вопросов: "Чего вы хотите от жизни ? Как вы отказывались от этих целей ?
Что вы перестали делать или чего избегали, потому что вам стало страш­
но или возникло чувство безнадежности? Как вы можете активизировать
себя и создать смысл и цель в своей жизни ? "
 ГЛ А ВА 8
Деп рессия и по зитивное подкрепление

Если смысл жизни определять через контакт с разнообразными ста­

бильными источниками позитивного подкрепления, то при утрате такого
контакта она теряет смысл. В теории ПА депрессия рассматривается как
результат влияния среды, не обеспечивающей контакта с разными посто ­
янными источниками позитивного подкрепления. И таких сценари ев су­
ществует множество. В этой главе обсуждается основной вариант реализа­
ции процесса прямого устранения пози тивного подкреплени я . В той сте­
пени, в которой депрессию следует понимать буквально - как поведение,
которое "подавлено" и ли сни жено - достаточно легко понять, какое это
имеет клиническое значение.

Устранение позитивного подкрепления

Как уже говорилось в главе 6, иногда самый простой способ определить,
что подкрепляет поведение, - убрать предполагаемое подкрепление и по­
смотреть на результат. Если убрать подкрепление для определенного по­
ведения, частота демонстраци и поведения снижается и в конечном итоге
поведение прекращается. Технически это называется угасанием. Угасание
поведенческ ой реакции при удалении подкрепления является одним из не­
опровержимых фактов в анализе поведения. Это справедливо для фрукто­
вых мушек, крыс, голубей, обезьян, слонов, дельфинов и людей.
Например, человек может перестать ходить на общественные меропри­
ятия, если ег о друзья переехали. Социальное событие все еще происходит,
но некоторые из его основных подкрепляющих аспектов исчезли. Человек
перестает класть одежду в стиральную машину, если стиральная машина
сломалась, и не будет поворачивать ключ в замке зажигания автомобиля,
если машина не заводится. Это очеви дные примеры, но в этом, п о сути,
и заключается смысл. Позитивные подкрепления часто восприни маются
как должное, и человек замечает их влияние на свое поведение только тог-
60 ЧАСТЬ 1 . ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ АКТИВАЦИИ

да, когда их убирают. А это приводит к прекращению поведени я , от кото­

рого зависело подкрепление.
Скорость угасания поведенческой реакции частично определяется
графиком подкрепления, поддерживавшего поведение. Поведение, под­
держиваемое по насыщенному графику подкрепления (например, ходьба
и дыхание), угасает почти сразу после удаления подкрепления. В данном
случае это оправданно. Подкрепление надежно сопровождало поведе­
ние в прошлом, поэтому контраст между контекстами будет разитель­
ным. Поведение , поддерживаемое более низкой частотой подкрепления
(например , 1 подкрепление на каждые 100 поведений) , погасить гораздо
труднее , поскольку должно будет произойти гораздо больше поведенче­
ских актов , прежде чем отсутствие подкрепления станет заметным и ока­
жет эффект.
Последнее особенно верно, когда подкрепляющие факторы одновремен­
но редки (при редком графике) и непредсказуемы (при переменном гра­
фике). Наблюдатели за птицами часами смотрят в бинокль, подкрепляясь
тем, что наконец-то увидят редкую и непредсказуемую птицу. Азартные
игроки бросают миллионы долларов в игровые автоматы , подкрепляемые
редким и непредсказуемым выигрышем. Женщина о стается в отношениях
с жестоким мужчиной , что подкрепляется редким и непредсказуемым про­
явлением любви и привязанности.

Как ощущается удаление позитивного

подкрепления
При потере позитивного подкрепления не только прекращается поведе­
ние , но и происходит еще кое-что важное. Проще говоря, при потере пози­
тивного подкрепления люди чувствуют себя плохо.
Не факт, что контакт с позитивным подкреплением обязательно приво­
дит к положительным эмоциональным реакциям , но удаление ранее ста­
бильных источников позитивного подкрепления почти всегда ведет к не­
гативным эмоциональным реакциям. Например , поворот дверной ручки
и открытие двери (контакт с позитивным подкреплением) не вызывает
приятных ощущений , но поворот той же дверной ручки и обнаружение
того, что дверь больше не открывается, скорее всего, приведет к негатив­
ной эмоциональной реакции , такой как замешательство или разочарова­
ние. Аналогично вдыхание воздуха не вызывает приятных ощущений, но
вдыхание вместо него другого вещества приведет к панике и тревоге.
 ГЛАВА 8. ДЕПРЕССИЯ И ПОЗИТИВНОЕ ПОДКРЕПЛЕНИЕ 61

Эти чувства можно рассматривать как респондентные реакции. Причем

оперантное и респондентное поведение взаимодействуют и часто вызыва­
ются одними и теми же предшественниками среды. Так, на снижение или
потерю позитивного подкрепления от окружающей среды при депрессии
оперантной реакцией будет уменьшение или низкий уровень поведения,
а респондентной реакцией - плохое самочувствие.
Люди стратегически используют общую фразу "Кто-то чувствует себя
п лохо': Фактическая реакция может быть обозначена более конкретно:
грусть, разочарование, злость, безнадежность, подавленность, депрессия
и так далее. Как и чем обозначается эта реакция, зависит от индивиду­
альной истории обучения и от культурных норм, поэтому используемые
обозначения бывают разнообразными. Под ярлыком, однако, скрывается
опыт, на который наклеивается ярлык. Печаль может быть ярлыком, наи­
более тесно связанным с переживанием депрессии.
Четко установлено, что некоторые проявления клинической депрес­
сии являются функцией потерь, таких как развод, потеря работы или пе­
реезд в новый город [Kessler, 1997], которые можно истолковать как по­
тери положительного подкрепления [Horwitz, Wakefield, & Spitzer, 2007].
Современная теория, согласно которой потеря позитивного подкрепления
приводит к оперантному снижению поведения и ответным эмоциональ­
ным реакциям, является достаточной для объяснения подобных случаев
депрессии. Рассмотрим симптомы большого депрессивного эпизода, вклю­
чающего подавленное настроение, потерю интереса или удовольствия
от происходящего, аппетита и сна, заторможенное поведение, усталость
и утрату энергии, снижение самооценки и концентрации внимания. Этот
список симптомов представляет собой глобальное снижение нескольких
важных классов поведения, включая когнитивное поведение (например,
потеря аппетита с поведенческой точки зрения представляет собой сниже­
ние пищевого поведения, а потеря самооценки представляет собой сниже­
ние позитивных самооценок).
Конечно, не стоит утверждать, что этот конкретный профиль симптомов
будет возникать в результате всех потерь. Некоторые симптомы депрессии
тоже не наилучшим образом характеризуются как сокращение поведения
(например, некоторые люди демонстрируют переедание, а не недоедание).
Здесь речь идет о том, что поведенческая модель, по-видимому, предла­
гает простой и понятный расчет для некоторых депрессивных реакций.
Если потери достаточно велики, основными поведенческими признаками
депрессии являются глобальные сокращения частоты случаев реализации
62 ЧАСТЬ 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ АКТИВАЦИИ

поведения, а основными респондентными признаками депрессии - пе­

ча ль или дистресс в целом.
Важно то, что эти реакции являются нормальными, адаптивными и аб­
солютно предсказуемыми. На самом деле подобные реакции наверняка
заложены в наши системы в ходе эволюции и призваны выполнять
адаптивные функции, например, вызывать поддержку со стороны дру ­
гих, помогать решать проблемы и сигнализировать о поражении, помогая
избегать дополнительных ненужных конфликтов и потерь [Kanter, Busch,
Weeks, & Landes, 2008].

Три фактора, влияющие на позитивное

подкр епление
Прямая потеря позитивного подкрепления - не единственный путь
к депрессии, но это один из жизнеспособных путей . Простота и элегант­
ность этого объяснения привела к тому, что он стал основой традиционной
поведенческой модели депрессии, выдвинутой Левинсоном [Lewinsohn,
1974], который выделил три фактора, обеспечивающих контакт с позитив­
ным подкреплением.
Во-первых, что потенциально укрепляет человека? Тихая прогулка
в лесу с другом может быть подкреплением для одного человека, а ночь,
проведенная в городе с друзьями, послужит лучшим подкреплением для
другого. Этот фактор позволяет поведенческой модели быть достаточ­
но инклюзивной и интегративной, поскольку существуют всевозможные
неповеденческие факторы, влияющие на то, что потенциально является
подкреплением для человека. Биологические различия в чувствительно­
сти к вознаграждению, когнитивные стили и другие детерминанты инди­
видуальных различий будут влиять на то, что и в какой степени окажется
подкрепляющим для конкретного человека. Сюда можно отнести, в част­
ности, склонность к депрессии по типу модели диатеза и стресса , которая
на самом деле согласуется с поведенческой моделью.
Во-вторых, доступно ли это подкрепление в окружающей среде? Если
прогулка в лесу выступает в качестве возможного подкрепления, то нужно
также обязательно учитывать, живет ли человек за городом, где такие про­
гулки возможны регулярно, или же он обитает в центре оживленного ме­
гаполиса? Как будет обсуждаться на протяжении всей книги, этот вопрос
действительно относится к базовым в ПА. Терапевты используют простые
задания по активации, такие как прогулка в лесу или поход на вечеринку,
 ГЛАВА 8. ДЕП РЕССИЯ И ПОЗИТИ ВНОЕ ПОДКРЕПЛЕНИЕ 63

чтобы обеспе чить клиенту контакт с возможно доступными источниками

позитивного подкрепления. В течение многих лет было разработано боль ­
шое число стратегий и высказано соображений о том, как успешно активи ­
ровать клиентов, принимая во внимание вопросы формирования и посте ­
пенного улучшения, используемые в ПА.
В-третьих, обладает ли человек навыками, необходимыми для получе­
ния доступного подкрепления? Если для человека вечеринка может быть
подкрепляющим фактором, он был приглашен и пришел на одну из них,
все же существует вероятность того, что человек не имеет достаточно со ­
циальных навыков для полноценного общения и отдыха. Е сть ли у него
навыки, необходимые, чтобы завязывать и поддерживать дружеские отно ­
шения, приглашать на свидание, пребывать в длительных интимных отно ­
шениях или требовать от начальства повышения зарплаты? Для устране­
ния возможных дефицитов этих навыков в арсенал методов ПА включены
тренинги ассертивности и социальных навыков.
 ГЛ А ВА 9
Распространенность негативного
подкрепления

До сих пор обсуждалось, как депрессивная среда приводит к снижению

активности поведения. Однако депрессивная среда также приводит к уве ­
личению его активности , в частности к усилению поведения избегания.
Это наблюдение было сделано Ф ерстером [Ferster, 1 973] и стало централ ь ­
ным для концептуализации П А, представленной Март еллом и коллегами
[Martell et al., 200 1 ] .
Ч асто трудно определить, является ли изменение поведения снижением
позитивно подкрепленного поведения или увеличением повед ения избе­
гания. Рассмотрим пример Вики , которая вес ь день оставалась в постели.
С одной стороны, это кажется простым снижением поведенческой актив ­
ности , так как множество видов деятельности, которые Вики обычно вы­
полняла, например, завтракала, принимала душ, чистила зубы , надевала
одежду, готовила завтрак своей сем ь е , убирала дом , выполняла поручения
и так далее, прекратились.
С другой стороны , усилилос ь одно очень важное поведение - оставать­
ся в постели ! Как всегда , уместно обратить ся к функции поведения , чтобы
полностью его понят ь и определить наилучший способ описания. Ка ковы
предшественники и последствия пребывания в постели? В данном случае
Вики недавно развелась , и ее дети уехали в колледж . Те перь она одна . Та ким
образом , пред шественники, стим ул ировавшие ее предыдущее поведение ,
и последствия , подкреплявшие его , были утрачены , и это , похоже , тот слу­
чай , когда применима традиционная поведенческая модель. Подкрепление
утрачено , поведение угасло, и Вики чувствует себя подавленной.
Однако при дал ь нейшем рассмотрении выясняется , что в данном слу­
чае действуют другие процессы. Теперь , когда Вики чувствует себя пода­
вленной, ее чувства депрессии , усталости и утомления становятся допол­
нител ьными предшественниками в поведенческом АБС - анализе. Встать
бб ЧАСТЬ 1 . ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСО6ЕННОСТИ ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ АКТИВАЦИИ

с постели, принять душ и почистить зубы стало сложнее. Таким образом,

в этой ситуации не только были погашены предыдущие позитивные мо­
дели поведения Вики, но и было усилено желание пребывания в по стели.
В частности, пребывание в постели позволяет избежать дополнительно­
го напряжения и усталости, которые возникают при вставании с постели.
Оставаться в постели тепло и комфортно, тогда как внешний мир стал
холодным и суровым. Более того, если Вики встанет с кровати и пойдет
в супермаркет, ее могут увидеть друзья, и ей придется говорить о разво­
де - еще одна конкурирующая условность, которая повышает вероятность
того, что она останется в постели. В этой ситуации функционально пре­
бывание в постели - это поведение избегания, и его следствием является
отрицательное подкрепление - немедленное успешное избегание потен­
циально и реально неприятных ситуаций и чувств.

Негативное подкрепление в нашей жизни

Негативное подкрепление встречается так же часто, как и позитивное.
При головной боли (А) человек принимает аспирин (В), чтобы снять го­
ловную боль (С). У читывая стрессовое социальное событие (А), он пьет
алкоголь (В) для уменьшения социальной тревоги (С). Звонит телефон (А),
человек поднимает трубку (В), чтобы прекратить звонок (С). При печали
и утрате (А) он остается в постели (В), пытаясь избежать усилий и боли
в этот день (С).
Для многих людей повседневная жизнь изобилует не г ативным под­
креплением и лишена позитивного подкрепления. Лара, жена и мат ь
троих детей, просыпается раньше семьи, чтобы приготовить завтрак
и обед, затем мчится от одного поручения к другому, заправляет маши­
ну бензином, оплачивает счета, возвращается домой, чтобы приготовить
ужин, а затем весь вечер ходит тише воды, ниже травы, чтобы избежать
конфликта с мужем, у которого стресс на работе. Ее жизнь наполнена
ежедневными хлопотами и выполнением требований семьи, и все это,
как правило, для того, чтобы ограничить свои переживания по поводу
функционирования семьи и того, что она не является хорошей матерью
и женой. Лара не чувствует достижения, приходящего с освоением пози­
тивно подкрепляющих результатов, или удовольствия, которое приходит
с простыми приятными событиями. Она чувствует истощение, стре сс
и депрессию, приходящие с хроническим избеганием и уходом от не га­
тивных результатов.
 ГЛАВА 9. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ НЕГАТИВНОГО ПОДКРЕПЛЕНИЯ 67

Возможно, будет полезно отметить, что репертуар избегания и Вики,

и Лары в основном направлен на уход от неприятных эмоциональных или
телесных состояний, хотя одна из женщин очень пассивна, а другая очень
активна. Важным моментом я вляется то, что обширное и генерализованное
избегание - путь к дополнительным потерям позитивного подкрепления.
Когда в поведенческом репертуаре человека преобладает избегание, ему
трудно реализовывать поведение, получающее позитивное подкрепление.
Оставаясь в постели, Вики не может вести осмысленную и продуктивную
жи знь. Аналогично Лара поддержи вает функционирование своей семьи
на ежедневной основе, но у нее нет возможности развивать альтернативные,
позитивно подкрепляющие занятия , которые добавили бы смысла в ее жизнь.
Чре змерные усили я по избеганию негативного опыта и результатов,
несмотря на очевидную ск лонность к этому, способны соз дать среду, под­
держивающую депрессию. Усилия по и збеганию продолжаются в течение
долгого времени, потому что они успешны в краткосрочной перспективе.
Вики избегает чувства усталости, вставая с постели, а семья Лары не рас­
падается. Но оба просыпаются на следующее утро в тех же ситуация х,
не имея новых навыков или стратеги й для решения своих проблем и улуч­
шения жизни . Репертуар и збегания укрепился благодаря негативным под ­
крепляющим последствия м предыдущего дня , и их спирали все глубже
и глубже погружаются в депрессию.

Нео бходимость функционального анализа

Изначально з десь рассматривался вопрос о том, я вляется ли пребыва­
ние Вики в постели примером снижения активности поведения или его по ­
вышения. Ответ заключается в том, что бе з функционального анали за это
невозможно решить. В той степени, в которой ее депрессия лучше всего
характеризуется простой потерей позити вного подкрепления, пребывание
в постели можно рассматривать как снижение активности поведения. Если
это так, то обычного постепенного планирования активности может быть
достаточно для активизации Вики в направлении преодоления депрессии.
Однако, если Вики избегает негати вных эмоций, оставаясь в постели, воз­
можно, будет полезнее рассматривать ее проблему как усиление избегаю­
щего поведения. Простое планирование активности, не учитывающее это
избегание, вероятно, будет менее успешным, и могут потребоваться стра ­
тегии, направленные именно на избегание.
Обратите вни мание, как анализ связан с методами коррекции. Не суще­
ствует правильного или неправильного ответа на вопрос о том, как кон-
68 ЧАСТЬ 1 . ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ АКТИВАЦИИ

цептуализи ровать поведение клиента; вместо этого есть более и ли менее

полезные ответы. В конечном итоге концептуали заци я ПА включает в себя
функциональный анализ АБС, поскольку этот анали з связан с методами
лечени я. В некоторых случаях достаточно несложной техни ки акти вации
для восстановлени я позити вного подкрепления. В други х случаях клю­
чевую роль играет избегание, на которое необходимо направить усили я.
В части случаев задействовано м ножество факторов, и лечени е включает
в себя смесь методов. Эта сложность лежит в основе ПА, и в главах с 21
по 25 будет подробно описано , когда и как при менять разли чные техни ки
ПА, основываясь на функциональном анализе.
 ГЛ АВА 1 0
Роль н а каза н и я

До сих пор в этой кни ге приводи лись примеры того, как к депрессии
может привести среда, характеризующаяся потерей позити вного подкреп­
ления, или среда, характеризующаяся чрезмерным негативным п од­
креплением. Эти два процесса могут быть основными, но не единственны­
ми путями развития депрессии . Рассмотрим роль наказания . Как и поте­
ря позитивного подкрепления, наказание снижает оперантное поведение
и порождает респондентное поведение. Наказание при водит к сни жению
проявлений поведения , за которое наказывают, и его получение также вы­
зывает неприятные ощущени я .
Все знают, как ощущается наказание, об этом не нужно много говорить.
Если единичные случаи наказания способны вызвать агрессию и гнев , то
для возникновения депрессии более актуальны случаи длительного и неот­
вратимого наказания. В таких случаях наказание часто работает слишком
хорошо, погашая поведение надолго после того, как его действие п рекра­
тилось. Обычно клиенты с хрони ческой депрессией рассказывают о дли­
тельном и неотвратимом наказании в детстве. У таких клиентов неизменно
возникают проблемы с получением и поддержанием инти мных отноше­
ний, поскольку модели поведения, необходи мые для построения и поддер­
жания подобных отношений, не могут разви ваться и подкрепляться в та­
ких обстоятельствах. Важным моментом здесь является то, что для клиента
наказание больше не происходит и факти чески не происходило в течение
продолжительного периода времени, но оно все еще оказывает влияние
на поведение. Клиент не только не научи лся близости, но, возможн о, стал
хронически пассивным и, похоже, не хочет пробовать. Он может сказать:
"Зачем стараться ? Я знаю, что ни чего хорош его из этого не выйдет ': Клиент
может чувствовать себя безнадежным.
Исследования на людях показывают, что такие реакции не следует интер­
претировать как просто отс утствие мотивации или нежелание (объясни-
70 ЧАСТЬ 1 . ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ АКТИВАЦИИ

тельные фикции); они являются функцией истории наказаний. Например,

экспериментально установлено, что участники, подвергшиеся первона­
чально неизбежному шок у, впоследствии не пытаются убежать, даже когда
шок становится преодолимым [Кlein & Seligman, 1976], а участники, кото­
рым были предложены неразрешимые задачи, впоследствии не решают за­
дачи, имеющие решение [Roth & Kubal, 1975]. Селигман назвал такое пове­
дение "выученной беспомощнос тью" [Overmier & Seligman, 1967].
Исследования показывают, что наказани ю, помимо формирования
беспомощности и снижения активности наказуемого поведения, присущ
еще один важный эффект. В частности, наказывающий становится авер­
сивным стимулом, вызывающим страх и избегание, и если наказание до­
статочно сурово, то этот страх и избегание буд ут генерализованы. Это
очевидно: ребенок, подвергшийся физическому насилию со с тороны отца,
может вырасти и начать бояться и избегать м ужчин в целом. В такой ситу­
ации имеют место снижение поведенческой активности, контролируемое
историей наказания, и дополнительный слой избегания, контролируемый
негативным подкреплением. Как и при многих других вариантах развития
депрессии, конечным результатом становится отсутствие контакта с по­
зитивным подкреплением. Таким образом, в большинстве случаев опе­
рантные и респондентные поведенческие продукты утраты позитивного
подкрепления и наказания в конечном итоге перекрываются и становятся
неразличимыми.
Согласно теории ПА, существует множество способов потери позитив­
ного подкрепления, и целью лечения в конечном итоге является увеличе­
ние контакта с позитивным подкреплением, независимо от того, как кли­
ент впал в депрессию. Однако конкретный характер интервенций, необхо­
димых для того, чтобы помочь человеку достичь контакта с позитивным
подкреплением, будет зависеть от функционального анализа депрессии.
Работа по активизации клиента с историей хронического наказания по­
требует терпения и чуткости. Простые задания на активацию (например,
пригласить мужчину выпить кофе, чтобы лучше узнать его), направленные
на отсутствие контакта с позитивным подкреплением, но не затрагиваю­
щие функционально наказание или избегание, могут не дать результата .
 ГЛ А ВА 1 1
(Почти) полная поведенческая
модель депрессии

После понимания основ функционального контекстуализма и подкре­

пления поведенческая теория депрессии становится довольно простой.
В двух словах, она заключается в том, что люди реагируют на свое окруже­
ние (как историческое, так и текущее), которое оказывает влияние на те­
кущее поведение . На самом деле такая отзывчивость заложена в человеке
и относится к основополагающим свойствам его сущности.
К середине 1970-х годов была создана основа поведенческой модели
депрессии, но для ее полноты нужно было интегрировать еще несколько
частей . Оригинальная поведенческая теория депрессии, разработанная
Левинсоном [Lewinsohn, 1974], подчеркивала, что инициировать это состо­
яние может среда, характеризующаяся потерей позитивного подкрепления.
В работах Ферстера [ Ferster, 1973], нашедших отражение в поведенческой
модели депрессии, предложенной Мартеллом, Аддисом и Джейкобсоном
[Martell, Addis, & Jacobson, 2001] , рассматривалась роль в возникновении
депрессии среды, характеризующейся чрезмерным негативным подкрепле­
нием. В ранних работах Селигмана о выученной беспомощности [ Overmier
& Seligman, 1967] отмечалось, что к депрессии может привести среда, ха­
рактеризующаяся неизбежным наказанием. Все три процесса - потеря
позитивного подкрепления, чрезмерное негативное подкрепление и чрез­
мерное наказание - имеют решающее значение для поведенческого пони­
мания депрессии, однако полное понимание депрессии требует большего.

подкрепление депрессивного поведения

Четвертый процесс заключается в том, что некоторые виды депрессив­
ного поведения поддерживаются за счет подкрепления со стороны других
людей . Это хорошо известная концепция, и специалисты по небихевио-
72 ЧАСТЬ 1 . ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ АКТИВАЦИИ

ризму рассматривают ее как проблему вторичной выгоды. Часто супруг,

родитель или другой член семьи депрессивного человека может неосоз­
нанно давать позитивное подкрепление депрессивному поведению в виде
сочувствия, заботы и беспокойства и негативное подкрепление депрессив­
ному поведению в виде принятия на себя ответственности за депрессивно­
го человека и уменьшения его бремени.
Такие реакции со стороны окружающих вероятны, когда депрессия
только начинается. Например, Фрэнк недавно потерял работу, и он, и его
жена были очень расстроены. Стараясь быть чуткой и помочь мужу по­
чувствовать себя лучше, жена предложила ему взять небольшой отпуск,
чтобы расслабиться и прийти в себя. Она расценила свое предложение как
предоставление Фрэнку "передышки" в трудное время. Фактически же это
стало началом подкрепления депрессивного поведения. Проблема заклю­
чалась в том, что несколько дней спустя пассивное поведение укрепилось
в сознании Фрэнка, и вероятность его проявления повысилась. Жена на­
чала думать, что ее постоянные дополнительные усилия по уходу за веща­
ми на самом деле "мешают" Фрэнку и что он принимает ее как должное.
Однако она не хотела показаться бесчувственной или резкой по отноше­
нию к мужу, поэтому продолжала подкреплять его депрессивное поведе­
ние, одновременно ощущая возрастающую горечь по поводу сложившейся
ситуации. Однако Фрэнк, который был доволен своим браком и испыты­
вавший вначале лишь легкую депрессию, теперь стал чувствовать себя все
более подавленным, а его брак начинал разрушаться.
Жена Фрэнка могла обижаться на то, что он использует ее в своих инте­
ресах, однако с точки зрения врача, ситуация не была виной Фрэнка, и он
не делал этого намеренно. Поведение клиента было результатом сложив­
шихся обстоятельств. На самом деле Фрэнк стал испытывать все большее
чувство вины из-за дополнительных усилий жены и своей собственной
неспособности снова начать действовать. Его чувство вины и объяснения
ситуации (например, отсутствие силы воли или личная слабость) являются
продуктом действующих обстоятельств, а не функциональным контролем
над собственным поведением. Однако чувство вины и личные объяснения
в конечном итоге могут способствовать развитию депрессии, поскольку
он начал избегать общения с женой, чтобы избавиться от острого пере­
живания чувства вины. Скорее всего, Фрэнк не будет пытаться говорить
с женой о своих чувствах, чтобы не стыдиться объяснений собственного
состояния.
 ГЛАВА 1 1 . (ПОЧТИ) ПОЛНАЯ ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ МОДЕЛЬ ДЕПРЕССИИ 73

Пример Ф рэнка де м онстрирует, как сочетание нескольких поведенче ­

ских факторов м ожет привести к депрессии . Во-первых, ситуация нача ­
лась с классической потери позитивного подкрепления ( работы ) , которая
привела к нем едленно м у снижению активности поведения и нег ативны м
э м оция м . Однако в случае с Ф рэнко м депрессия стала результато м реак ­
ции супругов на эту ситуацию, а не следствие м исходных причин . Хотя
муж и жена действовали в сложившейся ситуа ции логично, они предн а­
меренно создали процессы позитивного подкрепления депрессивного
поведения (повышенная забота и вни м ание со стороны жены ) и негатив ­
ного подкрепления депрессивного поведения (уход от работы и ответ ­
ственности, избегание чувства вины, связанного с женой Ф рэнка, и из ­
бавление от чувства стыда, связанного с личны м и об ъ яснения м и Ф рэнка
о его депрессии ) . Перечисленные процессы в конечно м итоге привели
к то му, что окружающая среда со вре м ене м становилась все м енее и м е ­
нее позитивно подкрепляющей, и это способствовало переходу к клини ­
ческой депрессии .

Сложное взаимодействие процессов

Ч тобы обобщить поведенческую м одель депрессии, необходи м о сосре ­
доточиться н а трех те м ах: оперантное снижение вероятности возникнове ­
ния поведения, оперантное повышение вероятности реализации поведе ­
ния и ответные э м оциональные реакции.
Во - первых, на оперантном уровне чрез мерное наказание и потеря пози ­
тивного подкрепления приведут к за м едлению недепрессивного поведения .
В той с тепени, в какой наказание, потеря подкрепления или ум еньшение
подкрепления являются больши ми и генерализованным и, уменьшение актив ­
ности поведения также буд ет больши м и генерализованны м. Пассивн о сть,
лежание в постели, слишко м долгий сон, нежелание выходить на улицу, ан ­
гедония, снижение потребления пищи, замедление двигательных реакций
и зам едление м ышления - все это м ожет стать результато м уменьшения
подкрепления. Далее следую т усталость и потеря энергии. Конечно, кон ­
кретн ая м одель снижения активности поведения з ависит от характера че ­
ловека и сути произошедших из м енений, поэто му должна выстраив аться
в каждо м конкретно м случае.
Во - вторых, чрез м ерное позитивное и негативное подкрепление депрес ­
сивного поведения на оперантно м уровне также ведут к усилению про ­
явлений негативного, депрессивного поведения . Когда жизнь наполнена
стрессо м и неприятностя м и, в поведенческо м репертуаре преобладают
74 ЧАСТЬ 1 . ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ АКТИВАЦИИ

попытки и збежать и ли уменьши ть действие подобных факторов. Если че­

ловек чувствует себя плохо, репертуар, скорее всего, будет сфокусирован
на предотвращении ухудшения самоч увствия, а другие значи мые люди
в его окружении могут создавать условия , поддержи вающие это желание.
Конечным результатом, однако, является дальнейшее сокращени е пози­
тивного подкрепления и активности поведения, способного проактивно
устранить и стинные источни ки депрессии в окружающей среде.
Наконец, когда перечи сленные выше условия среды действуют, чело­
век ч увствует себя плохо. Конкретная при рода этого ч увства будет ва­
рьи роваться в зави си мости от при роды непредвиденных обстоятельств
и от того, как человек научился определять, обозначать и выражать эмо­
ци и . Суть в том, что жи знь, к сожалению, часто бывает тяжелой, а орга­
низм ч еловека чувствителен к окружающему миру. При крупных потерях
человек затормаживается и ч увствует себя плохо. В результате уменьше­
ния (но не полной потери ) контакта с положи тельным подкреплением че­
ловек затормаживается и ч увствует себя плохо (но, возможно, не совсем
плохо ) . Если человека жестко и ли неотвратимо наказывают, он заторма­
жи вается и ч увствует себя плохо. Когда ч еловек хронически ли шен кон­
такта с главными и сточни ками пози тивного подкрепления, он становит­
ся хронически заторможенным и ч увствует себя все время плохо. Такова
при рода человека.
Таки м образом, случаи депрессии , и меющи е различную предысторию,
функци онально и меют конечным результатом потерю позитивного под­
крепления. Некоторые случаи могут быть следстви ем крупных потерь.
Однако многи е случаи депрессии , скорее, не связаны с серьезными поте­
рями как таковыми , а являются функцией накопления многочисленных,
хронически х, легки х стрессовых факторов, включая стресс, связанный
с работой, финансовые проблемы, плохое межличностное взаимодействие
и ежедневные хлопоты, таки е как домашние заботы. Некоторые случаи де­
прессии обусловлены слишком частым и выражающимся в крайни х и не­
отврати мых формах наказанием. Также важны ситуации , в которых чело­
век был хрони чески ли шен контакта с основными и сточни ками позитив­
ного подкрепления (напри мер, жестокое или пренебрежительное окруже­
ние). Большинство случаев депрессии , конечно же, связано с комбинацией
этих факторов. Однако с функци ональной точ ки зрения жизнь, в которой
присутствуют перечисленные события, характери зуется низким уровнем
позитивного подкрепления . Говоря менее функционально, такая жизнь
становится бессмысленной.
 ГЛАВА 1 1 . (ПОЧТИ) ПОЛНАЯ ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ МОДЕЛЬ ДЕПРЕССИИ 75

Депрессия имеет смысл

Согласно поведенческой модели депрессия представляет собой понят­
ную реакцию на негативные жизненные события, стресс и сложную об ­
становку. Эта модель подразумевает применение интенсивной терапевти ­
ческой эмпатии. Врач, работающий с использованием техник ПА, должен
изучать депрессию с учетом истории клиента, его текущего окружения
и предшествующего физиологического состояния. Конкретный паттерн
депрессивных симптомов, с которыми приходит человек, зависит от его
истории. Учитывая, что каждый человек, страдающий депрессией, имеет
уникальную историю, можно сказать, что существует столько же различ ­
ных типов депрессии, сколько и людей с депрессией. Например, один кли ­
ент с депрессией может прийти с историей хронического насилия в дет ­
стве, а у другого, возможно, было вполне счастливое детство, но недавно
он пережил ряд потерь, таких как смерть супруга и отъезд детей в колледж.
Оба клиента в настоящее время находятся в депрессии, оба могут лечиться
с помощью методов ПА и поведенческой модели, но симптомы, на которые
направлены усилия терапевта, будут разными для этих клиентов.
Для большинства клиентов, страдающих депрессией, история, привед ­
шая к этому состоянию, довольно сложна. Это не значит, что все время
происходило только что -то плохое. Иногда есть четко идентифицируемые
крупные жизненные события - смерть любимого человека, развод, поте ­
ря работы, травма или кризис здоровья, переезд в другой город. В других
случаях потеря подкрепляющих факторов происходит медленно, незамет ­
но. Ваши друзья один за другим женятся и заводят детей. Вы постепенно
проводите все больше и больше времени на работе и все меньше време ­
ни с семьей. Ваши некогда обожаемые дети становятся подростками, и вы
не можете ничего сделать правильно, поэтому все, чего они хотя т, - это
уехать от вас подальше. Ваши финансовые проблемы и долги постепенно
начинают накапливаться - сначала вы без особого труда вносили мини ­
мальные платежи по кредитной карте, но потом ситуация вышла из-под
контроля.
Иногда кажется, что ваша жизнь полна подкреплений, но на самом деле
это не так. У вас хорошо оплачиваемая работа и вас уважают на професси ­
ональном уровне. Ваша жена преданна вам, а у детей все хорошо. Но жизнь
кажется пустой. Здесь нужно обратить внимание на ваши ценности - воз ­
можно, вы потратили много времени на построение карьеры, которая в ко ­
нечном итоге ничего для вас не значит. Возможно, вам трудно признать,
что ваши отношения с женой, хотя внешне они выглядят прекрасно, поте-
76 ЧАСТЬ 1 . ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ АКТИВАЦИИ

ряли свой блес к , и вы оба " выполняете привычные действия ': Не которые
утверждают, что иногда депрессия не имеет внешних предпосыло к, что
она возни кает неожиданно . Одна ко, ка к по казывает клиничес кий опыт,
депрессия всегда имеет смысл в конте ксте жизни депрессивного челове ка .
Часто невозможно точно или полностью описать ее причины, пос кольку
история не всегда доступна для полного анализа, но с точ ки зрения ПА
историчес кий конте кст всегда должен учитываться при изучении причин
в о зни кновения депрессии у кон кретного челове к а .
 ГЛ А ВА 1 2
Роль когниции

В название предыдущей главы было включено слово "почти': чтобы

привлечь внимание к одному фактору, который еще предстоит подробно
обсудить, - к когниции. Традиционно поведенческие модели критикова­
ли за игнорирование когниции. Эта критика просто несправедлива - они
не игнорируют когницию.

Мы шление - это поведение

Как уже говорилось в главе 2, бихевиористская теория рассматривает
мышление как поведение. В этом смысле познание важно, хотя оно не име­
ет особого статуса как нечто, вызывающее поведение. Традиционная пове­
денческая модель допускает, что и ногда одно поведение (т.е. мышление) мо­
жет играть роль в вызывании и провоцировании других видов поведения
(т.е. открытых действий и эмоциональных реакций); такое утверждение
соответствует поведенческой теории до тех пор, пока анализ не останав­
ливается на этом. Другими словами, мы не будем удовлетворены тем, что
мысль вызвала поведение, пока не поймем цепь исторических и текущих
событий, вызвавших мысль, и способствовавши х тому, что мысль при об­
рела функциональный контроль над поведением [Hayes & Brownstein, 1986].
Однако полноценная поведенческая модель языка и когниции, описы­
вающая механизм приобретения мышлением функци онального контроля
над поведением, была разработана лишь недавно. Эта модель, названная
теорией реляционных фреймов, ТРФ [RFT; Hayes, Barnes-Holmes, & Roche,
2001] , многократно усовершенствовалась и применялась к анализу различ­
ных клинических проблем [ Woods & Kanter, 2007]. Она также служит осно­
вой АСТ, которая в некоторых отношениях похожа на ПА [Kanter, Baruch, &
Gaynor, 2006]. Обсуждение ТРФ, однако, выходит за рамки данной книги,
поэтому заинтересованные читатели могут подробно ознакомиться с этой
теорией в вышеупомянутых источниках.
78 ЧАСТЬ 1 . ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ АКТИВАЦИИ

Мышление влияет на поведение

Читатель должен понять суть поведенческой модели когниции: мышле­
ние действительно способно оказывать глубокое влияние на все процессы,
приводящие к депрессии, рассмотренные ранее в этой книге. Таким образом,
мышление может влиять на то, что переживается как позитивное подкрепле­
ние, как наказание, как потеря подкрепления и так далее. В той степени, в ко­
торой мышление влияет на такие процессы, мышление влияет на поведение.
Например, женщина считает, что ее муж ей изменяет, но ошибается. В той
мере, в какой это убеждение стабильно и непоколебимо, от нее можно ожи­
дать такого же поведения, как если бы муж действительно изменял. Муж фак­
тически потерян как позитивный подкрепляющий фактор, и, вероятно, его
созданный отрицательный образ будет служить негативным подкрепляющим
фактором. Иными словами, мысль об измене мужа приводит к трансформа­
ции его функции, которая теперь соответствует тому, что муж изменяет.
В качестве другого примера рассмотри м при мер Сьюзханны, получившей
плохую оценку своей работы [Kanter, Busch, Weeks, & Landes, 2008). Это нега­
тивное событие может естественным образом вызвать торможение поведе­
ния и ухудшение настроения. Если описанные реакции преходящи, их мож ­
но считать нормальными и адаптивными. Однако если Сьюзанна начнет
думать об этом событии определенным образом, то оно приобретет допол­
нительные проблемные функции. Сьюзанна начнет думать, что она никогда
не добьется успеха в своей карьере, что она обречена на неуд ачу и что ее ни ­
кто не ценит. Плохая оценка работы в контексте такого мышления функцио­
нально переживается как очень большая потеря позитивного подкрепления
и еще одно наказание в длинной череде хронических наказаний.
Такой паттерн мышления является сложным продуктом истории
Сьюзанны. Он может привести к тому, что преходящая неуд ача, напри­
мер плохая оценка работы, становится функционально подавляющей.
Первоначальный нег ативный опыт такой оценки без вербальной прора­
ботки, скорее всего, был бы нормальным и адаптивным, но вербальная
проработка Сьюзанны увеличила и расширила этот опыт до превращения
в клиническую депрессию.

Рум инация
Та ким образом, когнитивные процессы, такие как обдумывание , беспо­
койство, самокритичное или суицидальное мышление, представляют ин­
терес для ПА, но основное внимание уделяется последствиям, или функ-
 ГЛАВА 1 2. РОЛЬ КОГНИЦИИ 79

ции процесса, а не его содержанию. (Данное утверждение соответствует

некоторым современным подходам к когнитивной терапии [ Wells, 2004]).
Это фокусирует внимание врача на таких вопросах, как: "Когда Сьюзанна
начала так думать? Что делала Сьюзанна, когда думала об этом ? Какие по­
следствия имели такие мысли ? Что еще Сьюзанна могла делать в это вре­
мя ?" Сосредоточение внимания на этих вопросах приводит к важным
наблюдениям. К примеру, часто клиенты с депрессией, начав думать о нега­
тивном событии, с трудом прекращают этот процесс. Более того, эти мыс­
ли бывают совершенно непродуктивными. Наконец, эти размышления,
как правило, отдаляют человека от текущей обстановки. По сути, человек
теряется в руминативных мыслях.
Функционально руминация должна быть подкрепляющей, иначе она бы
не продолжалась. Возможно, пребывание в задумчивости представляет со­
бой негативное подкрепление для человека, если среда, с которой он в про­
тивном случае находился бы в контакте, являлась аверсивной, карающей
или иным образом угнетающей. Также может быть, что руминация - это
временно успешный способ уменьшить боль, связанную с прошлыми со­
бытиями. Или же она может представлять собой попытку сохранить связь
с чем-то утраченным, когда другие варианты поведения уже недоступны.
Например, скорбящая вдова склонна размышлять о своем умершем супру­
ге, не зная, что еще можно сделать. Руминация также часто переживается
руминатором как решение проблем или попытка получ ить представление
либо понимание того, что произошло. Возможно, человека учили, что та­
кие мыслительные процессы полезны, поэтому руминация может пере­
жи ваться как позитивное подкрепление и укрепляться со временем, даже
если руминатор в конечном итоге увязает в руминации и она блокирует
эффективное решение проблем и движение вперед.

Почему в методе ПА не используется

когн итивная реструктуризация
Казалось бы, если мышление влияет на поведение в соответствии с по­
веденческой моделью, то почему бы не и спользовать техники когнитив­
ной перестройки для изменения поведения? По правде говоря, исключе­
ние техник когнитивной реструктуризации из ПА было в такой же степени
результатом дизайна исследования компонентного анализа Джекобсона
[Jacobson et al. , 1996], как и теоретических соображений. В этом исследова­
нии ПА определялась исключением когнитивных техник, поскольку целью
80 ЧАСТЬ 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСО&ЕННОСТИ ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ АКТИВАЦИИ

исследования было выделить поведенческий и когнитивный компоненты

лечения и сравнить их друг с другом.
Теоретические соображения против реструктуризации на самом деле
бы и несколько лицемерными. С одной стороны, как отмечалось выше, ког­
л
ниция не должна рассматриваться как конечная причина. С другой сторо­
ны, прагматическая природа поведенческой теории позволяет использовать
когнитивную интервенцию, если это приводит к желаемому изменению по­
ведения. Другими словами, интервенция на уровне когниции может быть
прагматически полезной, даже если когниция не рассматривается как конеч­
ная причина. В идеале желательно, чтобы поведенческая терапия определя­
лась больше ее целями, нежели формой техник. Терапия, которая исключает
определенные функционально полезные техники только потому, что они
обозначены как неповеденческие, явля ется ограниченной терапией.
Аргумент против использования когнитивной реструктуризации в ПА
в качестве интервенции, которая может привести к изменению поведения,
заключается в том, что на самом деле она несовместима с другими техни­
ками ПА. Хотя каждый подход может быть одинаково эффекти вным при
независимой оценке, когнитивная реструктуризация несовместима с об­
щей моделью ПА, представленной клиентам и фокусирующейся на приня­
тии мер по преодолению депрессии, даже при наличии негати вных мыс­
лей и чувств.
В конечном счете это эмпирический вопрос. На сегодняшний день ис­
следования подтверждают мнение о том, что для преодоления депрессии
не требуется изменение мыслей [Longmore & Worrell, 2007], однако необхо­
димо провести гораздо больше исследований в этой области. Негативное
мышление не обязательно меняется в ходе успешного лечения депрессии,
включая ПА. На самом деле когнитивные изменения могут происходить
с той же вероятностью, что и когнити вные интервенции при ПА [Jacobson
et al., 1996; Jacobson & Gortner, 2000; Simons, Garfield, & Murphy, 1984; Zeiss
et al ., 1979] . Хотя когнити вные изменения вероятны при ПА, они не явля­
ются целью. Цель ПА - это осмысленная жизнь, создаваемая не мыслями
и представлениями человека, а контактом с разнообразными, стабильны­
ми, значимыми позитивными подкреплениями.
 ГЛ А ВА 1 3
Роль и н с а й та

Многие люди считают, что психотерапия - это процесс, в ходе которо­

го человек получает представление о себе, своем прошлом и о том, почему
он поступает так, как поступает. Некоторые полагают, что, только осознав
свое прошлое, человек сможет изменить свое поведение в настоящем.
ПА представляет особый взгляд на роль инсайта в терапии. Проблема
с инсайтом прошлого заключается в том, что прошлое не поддается изме­
нению. Однако наше нынешнее и будущее окружение потенциально подда­
ется изменению. Таким образом, в теории ПА понимание своего прошлого
полезно лишь в той степени, в какой оно помогает клиенту изменить на­
стоящее и будущее. Цель метода ПА - дать возможность человеку изме­
нить свое настоящее и будущее окружение. В ПА понимание без действий
бесполезно.
Как обсуждалось в главе 6, подкрепление - это исторический процесс:
человек участвует в определенных видах поведения не потому, что ищет
подкрепления в будущем, а потому, что эти виды поведения были подкре­
плены в прошлом. Таким образом, прошлое чрезвычайно важно для со­
временной теории поведения. В методе ПА важно понять историю клиента
и факторы, которые сформировали его таким, какой он есть. Эти истории
дают ценные подсказки о функциональных отношениях, которые могут
быть в центре внимания терапии. Кроме того, клиенты рассчитывают рас­
сказать свои истории, а эмпатическое слушание важно для построения
прочных терапевтических отношений и понимания клиента.
Однако, слушая рассказ клиента, врач, применяющий ПА, также чув­
ствителен к изменчивости памяти, неточностям самоотчета и предубежде­
ниям, которые становятся фактами по мере накопления воспоминаний
с течением времени. Исторические переменные, которые на самом деле
важно понять для проведения функционального анализа, могут сильно
отличаться от переменных, указанных клиентом. В конце концов, рассказ
82 ЧАСТЬ 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ АКТИВАЦИИ

клиента - это всего лишь поведение, контролируемое историческим и те­

кущим контекстом. Таким образом, изменения в текущем контексте могут
привести к очень разным версиям истории жизни клиента.
Конечно, все клиницисты восприимчивы к содержанию самоотчета,
и терапевт ПА не является в этом отношении уникальным. Однако в те­
ории ПА эта настороженность в отношении инсайта идет на шаг дальше,
чем в большинстве других терапий. В частности, инсайт как терапевтиче­
ский процесс, за исключениями, отмеченными выше, не только бесполезен,
но и может быть проблематичным с точки зрения его функции и послед­
ствий. Будучи терапевтами ПА, авторы настоящей книги слышали множе­
ство историй от клиентов о предыдущих терапевтических опытах, которые
длились годами с явной целью "выяснить, почему я такой, какой я есть':
К концу этих опытов клиенты приобретали значительное понимание и бо­
гатый "терапевтический" словарь для разговора о себе и своих психологи­
ческих переживаниях, но их межличностные проблемы все еще не были
решены. На самом деле таким клиентам, прошедшим терапию, может быть
труднее общаться со сверстниками, потому что они стали смотреть на мир
через особую теоретическую линзу психоанализа или другого психотера­
певтического мировоззрения - таким образом, терапия потенциально по­
могла уменьшить контакт с важными позитивными подкреплениями !
Наконец, при использовании ПА важно понять, какую роль играют в те­
рапии разговоры о прошлом. Рассмотрим историю Элейн, начавшей зани­
маться психоанализом четыре дня в неделю после того, как у нее возник
роман с другим мужчиной. Терапевт не фокусировался на том, как пре­
кратить роман или на текущих проблемах в ее браке. Вместо этого он был
сосредоточен на ее далеком прошлом и выявлении внутрипсихических
конфликтов. Элейн, однако, твердо верила, что, посещая терапевта, она ак­
тивно пытается решить проблему своего брака. В этом случае терапия мог­
ла непреднамеренно функционировать для Элейн как форма руминации;
стиль псевдорешения проблемы, облегчающий чувство вины, связанной
с тем, что она ничего не делала со своим поведением. Но в итоге терапевт
не делал ничего, чтобы помочь Элейн изменить свое поведение. С точки
зрения ПА само посещение терапевта было для Элейн формой избегания.
 ГЛ А ВА 1 4
Акт ив а ц и я и п р и н я тие

В начале курса П А р ассмотрим следующее взаимодействие.

Тера певт:: Первое, что мы собираемся сделать, это поднять в ас с по­
стели, помочь вам снова начать двигаться и жить .
Клиент: У меня такая депрессия . . . Не думаю, что смогу это сде ­
лать . Если бы я просто чувствова л себя лучше или пере ­
стал быть таким пессимистом, я бы смог вст ать с постели.
Терапевт: Я полностью поним аю, что вы чувствуете . Я знаю, что
сейчас в ам к ажется невозможным двиг аться, но это ле­
чение поможет вам, д а же если вы чувствуете себя т ак,
как говорите. Как только вы начнете двигаться, вы нач­
нете чувствов ать себя лучше. Проблем а с а льтерна­
тивой - жд ать, пок а в а м ст анет лучше, а з атем начать
двиг аться - з ак цючается в том, что мы можем жд ать
довольно долго, если вы никогд а не вст анете с постели .
А пок а вы т а м находитесь, в аши проблемы будут только
усугубляться.
В теории П А т акая первоначальная ре акция клиент а на идею активации
вполне нормальна и ожидаема. Клиент счит ает, что его личные пережива ­
ния - усталость, грусть и боль - должны измениться, чтобы стать актив­
нее . Эт а ре акция клиент а и ответ терапевт а подчеркивают, что ПА пред ­
ставляет достаточно четкое обоснование, позволяющее определить, как
и когд а личные переживания, связанные с депрессией, буд ут изменяться
в ходе терапии.
Чтобы понять, как это происходит, вспомним о современной поведенче­
ской теории депрессии. Депрессию можно описать как состояние, включа ­
ющее не только оперантные, но и респондентные поведенческие ре акции,
84 ЧАСТЬ 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ АКТИВАЦИИ

контрол ируемые текущи м и историческим контекстом. Как уже обсужда­

лось , сложное оперантное поведение и меет добровольный характер, в то
время как респондентное поведение , такое как эмоциональные реакции,
более автоматично. Эмоциональные реакции возникают спонтанно, пото­
му что они , по сути , автоматически надежно вызываются окружающей сре­
дой , даже если человек не хочет и меть такие реакции. Так, человек иногда
начинает потеть и краснеть во время пу бличной презентации, несмотря
на то, что это негативно влияет на оценку выступления другими людьми,
а пациент в кабинете врача может упасть в обморок во время забора крови,
несмотря на то, что старается оставаться уравновешенным и спокойным.
Подобные ответные реакции неконтролируемы, совершенно естественны
и возникают автоматически.
Это не означает, что частота и сила ответных реакций не изменяются
со временем. На самом деле экспозиционная терап ия достаточно хоро­
шо сни жает частоту и с илу обусловленных эмоциональных реакций [Foa,
Hembree, & Rothbaum, 2007] через привыкани е к проявлениям вызыва­
ющих сти мулов (при условии , конечно, что эти обусловленные стимулы
больше не находятся в паре с необусловленным и аверси вными стиму­
лами). Однако очень трудно контролировать конкретную ответную ре­
акцию в опр еделенной ситуации без предварительного создания новой
соответствующей истории . Пока новое обучение не произошло, в любой
конкретный момент реакция л ибо возникнет, либо нет, и управлять этим
невозможно.
Оперантное поведение - это несколько иное. Возникновение опе­
рантноrо поведения - это не столько уверенность, сколько функция ве­
роятности - взаимодействие многочисленных, конкурирующих и часто
нестабильных исторических и текущих переменных (включая текущие
вербальные оценки). Таки м образом , оперантное поведение по своей при­
роде более гибкое и поддается изменению в настоящи й момент. Например,
респондентную реакцию покраснения невозможно контролировать во
время пу бличной презентации , но связанную с ней оперантную тенден­
цию к сокращению выступления удается контролировать, хотя и с неко­
торым трудом. Человек может закончить презентацию, покраснев и желая
у бежать и спрятаться. С поведенческой точки зрения переживани е жела ­
ния является переживанием оперантной тенденции - ощущаемой веро­
ятности поведения , о бусловленной значимостью текущих и исторических
переменных - но мы не обязаны делать то, что хотим, и , наоборот, мы ча­
сто совершаем всевозможные ненужные действия.
 ГЛАВА 1 4. АКТИВАЦИЯ И ПРИНЯТИЕ 85

Возможно, больше, чем какая-либо другая терапия, ПА "просит" кл иен­

тов делать то, что они не хотят делать вообще и ли в данный момент, актив­
но и осознанно подходить к нежелательным эмоциональным переживани­
ям. Таким образом, ПА фокусируется на активации оперантноrо поведения
в контексте принятия, а не на попытке прямого изменения текущей реак ­
ции респондента. Выражая сь разговорным языком, технология ПА подхо ­
дит к вопросу изменения чувств "снаружи внутрь': а не "изнутри наружу"
[Martell et al., 2001]. Изменение "снаружи внутрь" требует принятия того, что
есть "внутри': и действия в соответствии с заранее опр еделенным планом,
целью или ценностью, предвосхищая при этом любые ответные реакции,
которые могут возникнуть. Таким образом, определенный уровень приня ­
тия подразумевается даже в самых простых активирующих заданиях.
ПА не отказывается полностью от программы эмоциона льных измене ­
ний (напри мер, в конечном итоге почувствовать себя лучше) , как это дела ­
ют другие подходы к принятию, такие как АСТ. Другими с ловами, метод
ПА рассматривает краткосрочное принятие эмоциональных с остояний как
необход имое условие для активации. Однако эта акти вация явно направ­
лена на увеличение контакта с разнообразными, стаби льным и источника ­
ми положительного подкрепления для уменьшения аверсивных ре спон­
дентных реакций в долгосрочной перспективе . Несмотря на эту оговорку,
акцент на вни мательности и принятии характеризует ПА как один из груп­
пы относительно новых психотерапевтических подходов, уходящих кор­
нями в устоявшиеся поведенческие принципы и теорию, названные пси ­
хотерапией " третьей волны" [Hayes, Follette, & Linehan, 2004], включая АСТ
и ДПТ. В поддержку этого направления свидетельствуют множество эмпи­
рическ их данных, показывающих, что интервенции принятия повышают
терпимость к неприятным эмоциональным реакциям и приводит к боль­
шей готовности участвовать в воздействии на неприятные стимулы , чем
прямые усили я по прекращению эмоциональных реакций [Hayes, Luoma,
Bond, Masuda, & Lillis, 2006]. Другими словами, как это ни парадоксально,
при нятие неприятных эмоциональных реакци й может быть луч шей стра ­
тегией для их снижения.
 Часть 2

П РАКТИ Ч ЕСКИ Е
ОСО Б Е Н Н ОСТ И
П О В ЕДЕ Н Ч ЕСКО Й
АКТИ ВАЦИ И
 ГЛ А ВА 1 5
Определенная структура

Во второй части этой книги представлены конкретные техники ПА, ор­

ганизованные в соответствии с определенной структурой. Как отмечалось
в главе 1, существует ряд вариантов ПА, включая собственно ПА [Martell
et al., 2001] и ПАТД [Lejuez, Hopko, & Hopko, 2001], каждый из которых ак­
центируется на разном, но пересекающемся наборе техник. В настоящей
книге авторы пытаются создать целостную структуру, функционально
упорядочивающую эти техники, максимально повысив при этом эффек­
тивность, доступность реализации и гибкость метода ПА. Описываемая
здесь структура предусматривает: а) не сложные, мощные активирующие
интервенции на ранних этапах лечения ; 6) понятную стратегию функцио­
нальной оценки, соответствующую поведенческой модели АБС, представ ­
ленной в главе 5, для работы с клиентами, у которых простая активация
не приносит успеха; и в) дополнительные специфические техники ПА,
которые применяются на основе текущих результатов функциональной
оценки, что позволяет адаптировать лечение под конкретного человека.
На рис. 15.1 представлена общая структура, а здесь приводится обзор
последовательных этапов, более подробно описывающих основные тех­
ники ПА. Желательно, чтобы сеанс 1 включал стандартный сбор анамне­
за и обсуждение обоснования лечения (глава 16), назначение начального
контроля активности (глава 17), начальную оценку ценностей (глава 18)
и по возможности предоставление нетрудного задания на активацию (гла­
ва 19). Это задание важно для того, чтобы придать ПА активный характер,
вселить в клиента чувство надежды и максимизировать возможность ран­
них результатов лечения, которые, скорее всего, произойдут после первой
сессии [Busch, Kanter, Landes, & Kohlenberg, 2006].
На сеансе 2 врач продолжает мониторинг активности, при необхо­
димости пытается завершить оценку ценностей (хотя это может занять
несколько дополнительных сеансов) и создает начальную иерархию ак-
90 ЧАСТЬ 2. ПРАКТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ АКТИВАЦИИ

тивности, основанную на данных, полученных в результате мониторинга

активности и оценки ценностей. Как обсуждалось в главе 19, иерархия
активности позволяет выбрать правильное направление активации в те­
чение следующих нескольких сеансов. Лечение сосредоточено на простой
активации (глава 19), рассмотрении домашних заданий по этой теме (гла­
ва 20), и функциональной оценке (глава 21) успеха и возможных неудач
используемого подхода.
После первых сеансов лечение становится более гибким. Многие клиен­
ты добиваются значительных успехов именно благодаря простой актива­
ции, и лечение не приходится усложнять [Hopko, Lejuez, Ruggiero, & Eifert,
2003]. Функционально было ожидаемым, что у таких клиентов депрессия
характеризовалась относительно легко идентифицируемым снижением
активности поведения, приведшим к потере или снижению контакта с по­
зитивными подкреплениями, потенциально доступными в окружающей
среде. Эти клиенты имеют частично сохранившееся резервы для контак­
та с позитивным подкреплением, при использовании которых мотивация
к активации не будет значительно осложнена историей негативного под­
крепления или наказания.
Например, Хелен потеряла работу, переехала в новый город, где у нее
было мало друзей, и впала в депрессию. Затем она также перестала зани­
маться спортом, убираться дома и звонить старым друзьям, а после недол­
гих усилий прекратила поиски новой работы. Простая активация срабо­
тала - Хелен быстро стала активной после первой недели выполнения за­
даний по активации, ежедневно танцевала (что она раньше очень любила)
в спортивном зале, звонила старым друзьям и заводила местные контакты
как для социальных целей, так и для возможного трудоустройства. Хотя ей
не сразу удалось завести новых друзей и найти новую работу (на это ушло
еще несколько недель), она сразу начала чувствовать себя лучше и поняла,
как ее бездеятельность привела к тому, что она впадала во все углубляющу­
юся депрессию.
Однако для других клиентов простой активации будет недостаточно.
Так, в главе 21 описано, как функциональная оценка неудачных попыток
простой активации в течение первых нескольких сеансов может привести
к дополнительным интервенциям, основанным на поведенческой модели
АБС. В частности, интервенции по контролю стимулов (глава 22) нацеле­
ны на проблемы, связанные с предшественниками поведения, интервен­
ции по тренировке навыков (глава 23) направлены на проблемы, обуслов­
ленные самим поведенческим репертуаром, а интервенции по управлению
 ГЛАВА 1 5. ОПРЕДЕЛЕННАЯ СТРУКТУРА 91

условностями (глава 24) и осознанной активации ценностей (глава 25)

ориентированы на решение проблем, связанных с последствиями (напри­
мер, чрезмерное позитивное или негативное подкрепление депрессивного
поведения). Интервенции по управлению условными ситуациями направ­
лены на последствия, происходящие во внешней среде (например, партнер
случайно наказывае т депрессивного человека за попытки активации),
а интервенции по осознанной ценностной активации направлены на вну­
тренние и личные последствия (например, снижение тревоги, которое не ­
гативно подкрепляет поведение избегания). Эти более функциональные
и гибкие интервенции в ПА могут применяться в течение всего курса ле­
чения до тех пор, пока не наступит улучшение в решении проблем, лучше
поддающихся лечению. Наконец, предлагаемый подход к ПА завершается
стратегиями профилактики рецидивов (глава 26).

Структура сеанса ПА
Типичный сеанс ПА строится таким образом, чтобы сосредоточить
внимание врача и клиента на конкретных функциональных изменениях
поведения, и во многом похож на типичный сеанс когнитивно-поведен­
ческой терапии (например, определение повестки дня, задание и проверка
домашнего задания, просьба к к лиенту резюмировать ключевые моменты
и обеспечить обратную связь). Сеансы ПА обычно начинаются с анализа
симптомов депрессии клиента (например, с помощью опросника депрес­
сии Бека [Beck, Steer, & Brown, 1996]). Врачам также полезно ознакомить­
ся со шкалой поведенческой активации при депрессии [Kanter, Mulick,
Busch, Berlin, & Martell, 2007; Kanter, Rusch, Busch, & Sedivy, в печати], раз­
работанной для измерения степени активации клиента в ходе сеансов ПА.
Основную часть сеансов занимает разбор домашнего задания за предыду­
щую неделю, разработка новых заданий и решение проблем, препятствую­
щих выполнению нового домашнего задания (глава 20).
Конкретный разбор домашнего задания - это, по сути, способ, с по­
мощью которого клиницист, применяющий технику ПА, узнает о клиенте
и его жизни. Содержание рассмотренных и заданных домашних заданий
зависит, конечно, от того, на каком этапе лечения находится клиент, и от
функциональной оценки. Сеанс заканчивается кратким подведением ито­
гов, во время которого терапевт может попросить клиента дать свою оцен­
ку занятию, выделив полезные и не полезные моменты.
92 ЧАСТЬ 2. ПРАКТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ АКТИВАЦИИ

Сеанс 1
• Возьмите историю болезни .
• Дайте обоснование.
• Начните мониторинг активности .
• Начните оценку ценностей .
• Если возможно, назначьте простую активацию .

Сеанс ы 2-4
• Продолжайте мониторинг активности по мере
необходимости .
• Завершите оценку ценностей.
• Создайте иерархию деятельности на основе мониторинга
деятельности и оценки ценностей.
• Начните простую активаци ю на основе иерархии активности .

Сеансы З+
• П родолжайте простую активацию.
• Завершите функциональную оценку на основе успеха/
неуспеха простой активации .

Является ли простая активация

успеш ной?

Да : Нет:
одолжайте п рос функциональная
ацию, модифиц
со временем

Контроль стимула Тренировка

непредвиденными ценностная
(для навыков
обстоятельствами оценка активации
предшествующих (для репертуара
(для внешних (для личных
проблем) дефи цита)
последстви й ) последствий)

Заключительные 1 -2 занятия
• П рофилактика рецидивов .

Рис. 1 5. 1 . Схема п роведения сеансов терапии с применением техники

поведенческой активации
 ГЛ А ВА 1 6
Об осно в а н ие н ачал ьн ого л е ч е н и я

На первом сеансе врач, использующий техники ПА, выслушивает исто­

рию клиента и оценивает наличие факторов окружающей среды, ведущих
к депрессии, которые обсуждались в части 1. В идеале, к концу сеанса те­
рапевт должен иметь поведенческую концептуализацию проблем клиен­
та, достаточную для создания резюме и обоснования лечения, которое
должно включать в себя основные элементы истории. В резюме выделяют
основные внешние компоненты истории и оценивают их эмоциональное
воздействие на клиента. Это позволяет терапевту настроиться на эмпатию
и поддержку. Резюме не имеет обвинительного характера и концентриру­
ется на депрессии как на нормальной человеческой реакции на сложн ые
и негативные жизненные события. Резюме также определяет последующие
задания по активации. Например, врач может сказать следующее.
"Я слушал вашу историю и хотел бы подытожить то, что я услышал,
в течение минуты или двух. Вы не против ? Вы действительно прошли
через многое, и в контексте всего, что вы пережили и переживаете, могу
сказать, что ваша депрессия имеет достаточные основания. Во-первых,
вы упомянули, как расстались со своим парнем, и что это была не про­
сто потеря кавалера, так как вы действительно связывали с ним свои
надежды и мечты о будущем, и они тоже были потеряны. Во-вторых,
вы упомянули, что ваши родители просто не понимают вас и что вам
нужно на самом деле. Мама постоянно пытается навязать вам религию,
но этим только больше вас отдаляет. Итак, в идеальном мире у вас были
бы понимающие родители, но в вашем мире их поддержка утрачена.
В-третьих, вы говорили о том, как вам сложно находиться в школе, что
она является для вас постоянным источником стресса, и вы не совсем
понимаете, зачем делаете это и чего хотите от жизни. Поэтому вы не ви­
дите в ней особого смысла и не получаете от нее удовольствия.
94 ЧАСТЬ 2. ПРАКТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ АКТИВАЦИИ

В целом я вижу жизнь, наполненную потерями, конфликтами, негати­

вом, и не так много позитива. В вас нет ничего неправильного, вы не су­
масшедшая, слабая или ущербная. То, что чувствуете вы, чувствует множе­
ство людей, жизнь которых похожа на вашу. Ваша депрессия вполне логич­
на. Поэтому мы обсудим, как сделать вашу жизнь осмысленной и прият­
ной. Первое, что мы сделаем, это выясним, как увеличить вашу активность
и вовлеченность в жизнь, заставить двигаться к своим целям, либо к по­
ниманию того, какие это цели. Расшевелить вас, чтобы вы почувствовали,
что начинаете решать некоторые из этих проблем. И заставлять двигаться
просто для того, чтобы в вашей жизни снова появились веселье и удоволь­
ствие. Как вам это?"
Врач, использующий техники ПА, должен также объяснить клиенту,
что ПА - это эмпирически обоснованный метод лечения, который, как
показали научные исследования, помогает большинству получающих его
людей. По сути, задача терапевта на данном этапе состоит в стремлении
вселить в клиента надежду, оптимизм и уверенность в том, что лечение
имеет смысл и будет результативным.
 ГЛ АВА 1 7
Мониторинг а ктивности

Мониторинг активности имеет долгую историю в качестве инструмен­

та оценки поведенческой терапии, однако, как показывают исследования,
он может быть важным и в качестве самостоятельного метода [Heidt & Marx,
2003]. Этот метод включен в техники ПА и ЛДПА. Рекомендуется давать на­
чальное задание по мониторингу активности на первом сеансе, чтобы полу­
чить подробную информацию о частоте и моделях конкретного поведения
клиента, а также о широте или ограничении активности в целом - с тече­
нием времени . Терапевт и клиент должны совместно определить конкрет­
ный формат мониторинга активности, наиболее эффективный для клиен­
та . Это может быть традиционный график активности (простая сетка день/
время), календарь или ежедневник, дневник или журнал (т.е. каждый вечер
клиент делает записи о событиях, происшедших за день), если это дает вра­
чу необходимую информацию. В целом клиента просят следить за своей ак­
тивностью и записывать ее неоднократно в теч ение недели, чтобы получить
как можно более точные записи, но часто клиенты заполняют анкету ретро­
спективно, ве чером или непосредственно перед сеансом. Любая собранная
терапевтом информация должна рассматриваться как полезная.

Зачем использовать мониторинг активности

Мониторинг активности предоставляет достаточ но точную инфор­
мацию о базовом функционировании и уровне активности клиента.
Установление базового уровня важно для сравнения с функционировани­
ем на более поздних этапах ле чения, а также потому, что терапевт, приме­
няющий ПА, стремится давать дифференцированные домашние задания,
которые, скорее всего, будут успешно выполнены. Мониторинг активно­
сти также помогает клиенту осознать текущий уровень своей активности.
Самое главное, мониторинг активности предоставляет важную информа­
цию, являющуюся основой для концептуализации случая, и дает возмож-
96 ЧАСТЬ 2. П РАКТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ АКТИВАЦИИ

ность получить конкретные активац ионные задания. Например, если кли­

ентка рассказала на первом сеансе, что она часто долго дремлет в течение
дня и это мешает ей выполнять повседневные обязанности, терапевт может
попросить ее обратить особое внимание на события и эмоции, происхо­
дящие в это время. График активности, составленный клиенткой, показал,
что дневная дремота случается, если в течение дня она остается дома одна
и чувствует себя одиноко или скучно. Полученная информация позволяет
предположить, что для данного клиента дремота служит средством избега­
ния одиночества или скуки. Поэтому ей можно порекомендовать альтерна­
тивные виды деятельности, которые помогут избавиться от скуки.

Что должен контролировать клиент

Н а первых заданиях по мониторингу а ктивности клиента часто просят
просто фи ксировать свое поведение между сеансами, час за часом. Можно
также отслеживать дополнительные переменные, часто связанные с депрес­
сией, например настроение, мастерство или удовольствие, получаемое во
время каждого занятия, используя простую шкалу оценок, например от О
до 10. В качестве альтернативы терапевт может попросить клиента отме­
тить, в каком настроении он находился во время деятельности, чтобы затем
адаптировать полученные ответы к степени тяжести состояния клиента (на­
пример, счастливый, сердитый, грустный или тревожный). Первоначальный
мониторинг помогает выявить более конкретные виды поведения, нуждаю­
щиеся в мониторинге, например сон, употребление кофеина или алкоголя,
время, проведенное за просмотром телевизора или видеоиграми, время, про­
веденное в одиночестве, или любую другую соответствующую переменную.
Типичное предложение терапевта о составлении задания по монито­
рингу активности может выглядеть след ую щим образом.
"Пожалуйста, заполните эту таблицу. Она поможет оценить текущий
уровень вашей активности и получить информацию, позволяющ ую по­
нять причины вашей депрессии. Поскольку я почти не имею представления
о том, чем заполнены ваши дни, прошу вас постараться зафиксировать как
можно больш ую часть вашего дня, насколько это возможно. Записывайте
даже те действия, которые могут показаться обыденными или незначи­
тельными. Чтобы выяснить, как меняется ваше настроение в различных
ситуациях и при разных видах деятельности, я хочу попросить вас оце­
нить ваше настроение. Можете ли вы оценить его по шкале от О до 10, где
О означает подавленное настроение, а 10 - приподнятое настроение, для
каждого вида регистрируемой деятельности�"
 ГЛАВА 1 7. МОНИТОРИНГ АКТИВНОСТИ 97

Пр епятствия на пути к мониторингу активности

Нередко клиенты воспринимают мониторинг активности как детскую
забаву. Подобную реакцию можно смягчить, если решение о том, что
именно отслеживать и в каком формате записывать, будет приниматься
совместно с клиентом. Также часто оказывается полезным напоминание
о том, что активность будет контролироваться только в течение несколь­
ких недель, и что эта информация очень важна для врача, так как позволя­
ет наиболее точно оц енить уровень начальной активности.
Парадоксально, но клиент, воспринимающий мониторинг активности
как детское занятие, может воспринимать его также как слишком трудный.
Такого рода проблемы встречаются у особенно вялых и неактивных клиен­
тов, поскольку любое повышение активности или попытка установить рас­
порядок дня будет восприниматься ими как трудная задача. Для таких кли­
ентов само заполнение листа активности уже является заданием по актива­
ции, и его следует рассматривать как таковое (см. главу 19). Клиентам можно
напомнить, что даже частичный прогресс полезен, а препятствия, которые
могут встать на пути к завершению лечения, всегда можно обсудить.
Другим клиентам может быть стыдно или неловко заполнять карту ак­
тивности, в зависимости от видов деятельности, которыми они занимаются
или не занимаются. Например, клиент занимался чем-то предосудительным
и не хочет признаваться в этом. Возможно, он провел несколько часов за про­
смотром порнографии в Интернете, или просто стесняется признаться, что
не вставал с постели весь день, до позднего вечера. Таким клиентам обыч­
но требуется некоторое время для установления доверительных отношений
с терапевтом. В подобных случаях врач должен донести до клиента, что любая
информация лучше, чем ее отсутствие. Он должен объяснить, что не будет осу­
ждать клиента за его поведение, что его цель - помочь клиент у, а любая полу­
ченная врачом инф ормация, даже о неблаговидном поведении, является кон­
фиденциальной и защищенной (с известными исключениями, о которых прямо
сообщается клиенту), и может помочь ускорить процесс выздоровления.
Некоторые клиенты не завершают мониторинг активности. Это связано
с множеством факторов и должно послужить основанием для проведения
процедуры функциональной оценки, описанной в главе 21. Иные клиенты,
напротив, слишком тщательно выполняют задание по мониторингу дея­
тельности ценой отказа от других занятий. Например, если клиент тратит
час в день на заполнение формы мониторинга активности, это слишком
долго. В таких случаях полезно установление ограничений по времени
на это задание. Ал ьтернативой может быть заполнение формы мониторин-
98 ЧАСТЬ 2. ПРАКТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ АКТИВАЦИИ

га активности только в течение двух дней (например, один будний день

и один выходной).

А нализ мониторинга активности

Как и в случае с любым другим заданием, важно, чтобы врач проанализи­
ровал выполнение клиентом задания по мониторингу на следующем сеансе,
подчеркнув его полезность. На первых занятиях желательно явно подкреплять
любу ю попытку мониторинга. В целом формы мониторинга должны быть
нацелены на выявление недостатков в деятельности (никогда не выходил из
дома), излишеств (спал весь день), а также связи между настроением и актив­
ностью (настроение повышалось при разговоре с другом). Этот перечень дол­
жен помочь в создании индивидуальных и простых активационных заданий.
Часто возникают трудности, связанные с тем, что терапевт весь сеанс посвя­
щает разборке домашнего задания клиента по самомониторинrу и не успевает
перейти к дополнительному материалу. Решить эту проблему можно, попро­
сив клиента заполнять форму мониторинга активности раз в две недели. Если
есть возможность, врач может просмотреть таблицу активности до начала се­
анса, пока клиент заполняет бумаги в комнате ожидания, чтобы больше упоря ­
дочить анализ деятельности во время сеанса. Еще одна альтернатива - уста­
новить определенный временной лимит для просмотра графика мониторинга
активности, рассматривая только высокие и низкие показатели за неделю.

Мониторинг поведения при о бщении

с терапевтом
Терапевты, испол ьзующие в работе методы ПА, стремятся быть хороши­
ми бихевиористами, а с точки зрения бихевиоризма нет ничего более мощ­
ного, чем набл юдение и интервенция в живое поведение, происходящее
в течение терапевтического часа [Kohlenberg & Tsai, 1991]. Таким образом,
в допол нение к стандартному мониторингу активности терапевту всегда
следует обращать внимание на уровень активности кл иента во время се­
анса [Kanter, Manos, Busch, & Rusch, 2008]. Например, приходит л и кл иент
на сеанс вовремя ? Устанавливает л и он зрительный контакт ? Говорит с на­
пором или медл енно, монотонно? Избегает л и он сл ожных тем для раз­
говора ? Кажется, что кл иент засыпает ил и ему трудно оставаться в теме ?
Пассивно реагирует на домашние задания? Эти наблюдения могут быть
включены в стандартный мониторинг активности и оценку ценностей дл я
формирования иерархии деятельности и активационных заданий.
 ГЛ А ВА 1 8
Оценка ценностей

Идея метода ПА - создать контакт с разнообразными, стабильн ыми

источ никами позитивного подкрепления для того, чтобы жизнь челове­
ка стала напол не нной смыслом и имела цель. Эта конструктивистская
идея не противоречит задаче умен ьшения проявлени й депрессивных
симптомов, поскольку их число должно снизиться благодаря увеличению
контакта с положительны м подкреплением. Последнее, од нако, находит­
ся в парадоксальн ых отношен иях со сн ижен ием количества симптомов,
поскольку согласно излагаемой здесь теории наилучшим образом сокра­
щение числа симптомов достигается, когда клиент готов испытывать эти
симптомы, по мере активации во все более сложн ых жизненных ситуа­
циях. Поэтому целью ПА являются не симптомы, проявление которых
требуется устран ить, а альтернативные модели поведения, которые необ­
ходимо активировать. В этом разделе обсуждается оцен ка ценностей как
метод для определения этих альтернативных моделей поведения и руко­
водства по их активации.
Важность оценки ценностей клиента для руководства активационными
заданиями признана м ногими авторами ПА [ Gaynor & Harris, 2008; Lejeuz,
Hopko, & Hopko, 2001; Martell et al., 2001; Veale, 2008] . Стив Хейс с соавтора­
ми [ Hayes et al., 1999] впервые предложили ценности в качестве важного
инструмента поведенческой терапии и предоставили полное обсуждение
того, как работать с цен ностями в рамках АСТ. Лехуэс и коллеги [Lejuez
et al., 2001] опубликовали простой протокол, в значительной степени
заимствова нный из ценностной оценки АСТ. Предложения, которые при­
водятся здесь, основа ны на протоколе Лехуэса и его коллег и АСТ с неко ­
торыми уточнениями и корректировками.
Многие клиенты обнаруживают, что обсуждение ценностей и форму­
лировка задания по активации с точки зрения этих ценностей улучшают
процесс активации, делая его более значимым. Протокол прост и начина-
1 00 ЧАСТЬ 2. ПРАКТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ АКТИВАЦИИ

ется со списка ценностных сф ер жизни. Пер ечисленные конкр етные жиз­

ненные сф еры могут быть изменены по мер е необходим ости терапевтом
и клиентом. Приведенный ниже список основан на опроснике жизненных
ценностей ( Valued Living Questionnaire - VLQ), разраб отанном для АСТ
[ Wilson et al., 2008] . Вот этот список:
• брак, пары, интимные отношения ;
• воспитание детей;
• другие семейные отношения ;
• дружба, социальные отношения ;
• занятость, содержательная работа;
• образование, обучение, обуч ени е в течение всей жизни ;
• отдых, хобби, творчество и художественное самовыражение;
• духовность;
• гражданственность, община, активность, благотворительность;
• физическое благополучие, здор овье, питание, уход за соб ой ;
• организация жизни, управление вр еменем, дисциплина, финансы;
• другое.
На сеансе 1 врач м ожет порекомендовать этот список клиенту в каче­
стве домашнего задания. Терапевт пр едложит клиенту взглянуть на пер е­
чень и задуматься о сферах, важных для него. На последующих сеансах
терапевт и клиент работают совместно, чтобы п р ояснить смысл этих цен­
ностей и пр евратить их в конкр етные поведенческие цели. Для пр ояснения
сути ценностей полезно использовать следующие вопросы.
1 . Как ваши действия соответствовали этим ценностям за по следнюю
неделю?
2. Какого типа, каким человеко м вы хотели бы быть в этой области ?
3. Какие ближайшие конкр етные цели, связанные с этой областью, мож­
но выделить?
С помощью таких вопр осов терапевт и клиент вместе опр еделяют кон­
кр етные задачи активации, связанные с ценностями и целями клиента.
К этому списку можно возвращаться по м ере необходимости в ходе терапии.
Пр отокол VLQ [ Wilson et al., 2008] также включает в себя подход, полез­
ный для р еализации методов ПА . В частности, клиентов пр осят оценить,
насколько важна для них каждая ценность по шкале от 1 до 10, а также
 ГЛАВА 18. ОЦЕНКА ЦЕННОСТЕЙ 101

сравнить , насколько их действия соотве тствовали каждой ценности за по­

следнюю неделю (см. вопрос 1), используя шкалу от 1 до 10. Наблюдение
за расхождениями и согласованностью между оценками важности и оцен­
ками последовательности может быть полезным для клиентов при струк­
турировании заданий по активации.
Для достижения максимальной результативности предлагаемого мето­
да могут быть полезны несколько соображений. Во-первых, важно опре­
делить ценности так , чтобы это привело к назначению активации. Как от­
мечают Хейс и коллеги [Hayes et al. , 1999], ценности являются идеалами,
поэтому они никогда не могут быть полностью достигнуты или полностью
удовлетворены. Метафора для определения ценностей выглядит как дви­
жение в каком-то направлении; вы можете продолжать двигаться на запад,
но никогда не достигнете цели. Таким образом, наиболее полезные цен­
ности сформулированы так, чтобы указывать направление; в частности,
направление для назначения активации. Ценности также наиболее полез­
ны, когда они выражены в терминах поведения клиента, а не в терминах
последствий его поведения. Например, "Для меня важно быть хорош им
отцом" лучше, чем "Для меня важно, что мои дети любят меня•: потому
что первое утверждается в терминах поведения клиента и может привести
к более конкретным це лям и заданиям. Полезно рассматривать "ценность"
как поведение - то, что человек делает для облегчения превращения цен­
ностей в конкретные поведенческие цели. Так, к лиента можно спросить:
"Почему вы считаете себя хорошим отцом на этой неделе?"
Во-вторых, важно отметить, что уменьшение проявления симптомов
("Для меня важно отсутствие депрессии") не является приемлемой ценно­
стью в рамках концепции ПА, равно как и достижение какого-либо кон­
кретного состояния ("Для меня важно быть счастливым''> и ли "Для меня
важно релаксировать"). Проблема с концентрацией на состояниях, как уже
обсуждалось, заключается в том, что они приходят и уходят, почти не под­
даваясь контролю. Клиентов, которые имеют подобные ценности, необхо­
димо мя гко направлять в сторону конструктивных поведенческих ценно­
стей. Например , такими словами.
"Я, как и вы, хочу, чтобы в вашей жизни было меньше депрессии, и наше
лечение надеюсь, приведет к этому. Но мы узнали, что лучший способ
сделать это - подумать о том, какой была бы ваша жизнь без депрессии.
Что бы вы тогда делали со своей семьей , детьми , карьерой ? Затем я по­
могу вам продвинуться в этих областях, не дожидаясь, пока депрессия
сама пройдет. Я знаю, что это кажется трудным или даже невозможным,
1 02 ЧАСТЬ 2. П РАКТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ П ОВЕДЕНЧЕСКОЙ АКТИВАЦИИ

но я обещаю вам, что это не так. Нынешний шаг заключается в том, что­
бы отвлечь ваше внимание от этих чувств и направить его на то, чего
вы действительно хотите от жизни':
В-третьи х, приведенный список потенциальных ценностей является до­
вольно конкретным. Безусловно, могут применяться также различные аль­
тернати вные способы определения ценностей. Текущий список был создан
для формирования конкретных назначени й активации . Для этого были
выбраны ценностные области, которые представляют собой конкретные
сферы жи зни. Однако клиенты часто обсуждают ценности на разных уров­
нях абстракции. Например, Кристин заявила: "Для меня важно быть все­
сторонне развитым человеком': а Билл заяви л: "Для меня важно быть на­
стоящи м". В случае Кристины врач предположил, что список ценных жиз­
ненных сфер был для Кристины способом подумать о том , как именно она
хочет всесторонне развиваться. В случае с Биллом терапевт предложил
рассмотреть каждый ценностный домен как контекст, подходящий для ра­
боты над активизацией более аутентичного поведения. Таким образом, как
и всегда в ПА, мастерство терапевта заключается в том, чтобы при пере­
ходе от абстрактного к конкретному сохранялись глубоки й смысл и цель,
которые клиенты желают получить в результате терапии.

Трудности при оценке ценностей

Некоторые клиенты с депрессией не имеют никаких ценностей. Им
могут помочь в определении источника проблемы процедуры функцио­
нальной оценки (см. главу 21). Другие, наверное, просто никогда не заду­
мывались о ценностях (проблема контроля стимула, см. главу 22). Третьи
решительно настаи вают на бесполезности ценностей. Вероятно, у таких
клиентов ценностное отношение как поведение было когда-то наказано
и уничтожено. Годы борьбы и неудач могли при вести к появлению чувства
безнадежности, и потенциальное обсуждение ценностей , надежд и мечта­
ний станет для них болезненным напоминанием, которого они будут ак­
тивно и настойчиво избегать. Для части, возможно, более молодых клиен­
тов, негативное взаимодействие с родителями и давление с и х стороны мог­
ли привести в качестве формы контроля или реакции на непредвиденные
обстоятельства к акти вному избегани ю ценностей и целей , определяющих
ценное поведение как нечто, что можно сделать для родителей , а не то, что
можно сделать для себя.
 ГЛАВА 1 8. ОЦЕНКА ЦЕННОСТЕЙ 103

Во всех случаях работа с ценностями не будет простой. Очевидно, что

потребуется терпение, и работу нужно будет разбить на выпол нимые эта­
пы. Например, есл и кл иент чувствует себя подавл енным при выполнении
первоначального задания по оценке ценностей, терапевт может предло ­
жить ему сосредоточиться тол ько на одной или двух областях. Дл я иных
клиентов работа над ценностями в начале терапии может быть просто не ­
возможна из-за отсутствия у кл иента способности к оценке. Однако это
не дол жно препятствовать выпол нению заданий по активации, разрабо­
танных с помощью других средств. К этому вопросу можно будет вернуть ­
ся позже в ходе терапии, посл е того как кл иент достигнет некоторой сте­
пени активации и обретет бол ьше надежды. Тогда результат может быть
более успешным.
 ГЛ А ВА 1 9
Простая активация

Самой простой из интервенций ПА является обычное назначение уча­

стия в недепрессивном поведении " в промежутке между сеансами и обе­
спечивающем контакт с разнообразными стабильными источниками
позитивного подкрепления. Хотя в ПА включены различные техники,
обсуждаемые в этой книге, базовое планирование активности может быть
на самом деле активным ингредиентом, ответственным за эмпирический
успех ПА. Если рассмотреть компоненты лечения, включаемые во все ис­
следования поведенческой терапии депрессии, то можно увидеть, что пла­
нирование деятельности, не связанной с депрессией, является единствен­
ной константой [Cuijpers et al. , 2007]. Более того, компонентный анализ
КТ, проведенный Якобсоном с коллегами Uacobson et al., 1996] позволил
предположить, что простая активация может отвечать за эмпирический
успех всего комплекса КТ. Затем была разработана версия ПА [Martell et
al., 2001], показавшая очень хорошие результаты в большом рандомизиро­
ванном исследовании [Dimidjian et al. , 2006]. Эта версия наряду с планиро­
ванием деятельности выделяет важность избегания, особенно при лечении
клиентов с умеренной и тяжелой депрессией.
В соответствии с этими рассуждениями в данной книге представлен
протокол, в котором основное внимание уделяется относительно неслож­
ному планированию деятельности, называемому простой активацией,
и лишь затем происходит переход к более сложным интервенциям, таким
как фокусирование на избегании, если простая активация не помогает.
То, что мы называем простой активацией, соответствует определению
Мартелла и коллег [Martell et al., 2001], но также в значительной степени
согласуется с идеями Леджуэса и соавторов [Lejuez et al., 2001], которые
предлагали индивидуальное планирование деятельности, основанное
на оценке ценностей и постоянном мониторинге активности без исполь­
зования более сложных методов. По сути, терапевт, для создания иерар-
1 06 ЧАСТЬ 2. ПРАКТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ АКТИВАЦИИ

хии активности сочетает активационные цели, определенные с помощью

мониторинга активности, с целями активации, полученными в результате
оценки ценностей. Эта иерархия функционирует так же, как иерархия экс­
позиции в методах лечения тревожных расстройств [Franklin & Foa, 2008],
ранжируя виды деятельности по степени сложности. Цель состоит в том,
чтобы создать набор видов деятельности, охватывающий весь спектр труд­
ностей, мероприятий по всему спектру уровней сложности, чтобы клиент
мог постепенно и неуклонно продвигаться вверх по иерархии, выполняя
постепенно усложняющиеся задания. В дополнение к простой активации
на основе мониторинга деятельности и оценки ценностей терапевт должен
запросить информацию об основных видах деятельности, которые клиент,
возможно, перестал выполнять (например, стирка, гигиена), и при необхо­
димости включить эти виды деятельности в список.
В табл. 19.1 представлен пример иерархии видов деятельности, где гра­
фы заполнялись после первых двух недель терапии (полная таблица иерар­
хия включает в себя пустые строки). Таблица иерархии должна включать
пустые строки в нижней части страницы, чтобы можно было отмечать
дополнительные виды деятельности, выполняемые по мере прохождения
терапии. Помимо перечисления видов деятельности, таблица также со­
держит столбец для клиента, в котором он может указать предполагаемую
трудность, что позволяет клиенту и терапевту планировать их по прин­
ципу градации. В столбцах отмечаются назначения деятельности и даты
выполнения. Их можно использовать по-разному, в зависимости от того,
что имеет наибольший смысл и предпочтительнее для клиента. Например,
для некоторых видов деятельности, которые должны выполняться еже­
дневно, можно использовать систему хеш - меток, в то время как другие
могут быть просто отмечены датой, назначенной и выполненной, отмет­
ками "да': "нет" или просто галочкой. Последняя колонка, "Фактическая
сложность , позволяет клиенту оценить, как сложность задании изменят-
" u

ся со временем.
Пункты иерархии деятельности и их порядок определяются совместно
с клиентом, и терапевт при этом учитывает те из них, которые могут быть
успешными для клиента, а также вопросы разнообразия и стабильности,
как обсуждалось в главе 7. Например, Майкл, двадцатилетний мужчина,
который жил дома со своей матерью, рассказал в ходе мониторинга актив­
ности, что почти все свое время он проводил дома и фактически редко вы­
ходил из своей комнаты в течение дня. В ответ на вопрос об этом Майк л
рассказал, что у него нет водительских прав, и он полагается на свою мать
 Таблица 1 9.1 . Иерархия простой акти вации
Деятельность Ожидаемые Назначено Выполнено Реальные
трудности трудности
Вста вать с постели в 9 утра 1 Да 111 1
Мыть посуду оди н раз в день 1 03.08.2008 03.09.2008 о
П рогуляться 20 минут 2 Да Да 1
Позвонить лучшему другу два раза 3 1 5.03.2008 111 2
в неделю
Посещать йогу 1 раз в неделю 3
Зап исаться на уроки фортепиано 4 Да Да
Попросить коллегу помочь с одной 5
задачей в неделю
Пойти на вечеринку, разговаривать 5 >
а,
только со знакомыми людьми >
..
�
:::1
Завести разговор с двумя женщинами 6 "V
на вечеринке о
n
:»
Начать разговор с двумя мужчинами на 7 >
::,-:
вечерин ке ....
:s:
J:
:s:
:»

...а
о
.....
108 ЧАСТЬ 2. ПРАКТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ АКТИВАЦИИ

в плане транспорта. Оценка его ценностей показала, что парень ценит бли­
зость в отношениях, целеустремленную жизнь и физическое здоровье. Это
позволило конкретизировать цели лечения - завести новые романтиче­
ские отношения, найти работу и собственное жилье, а также больше зани­
маться физической активностью. Для Майкла и его лечащего врача было
ясно, что отсутствие водительских прав ограничивает его возможность
реализовать некоторые из обозначенных ценностей, но Майкл чувствовал,
что подготовка к экзамену на получение прав будет чрезвычайно трудной.
Поэтому его иерархия активности началась с простых упражнений (бега),
позволяющего повысить работоспособность. Это задание также заставило
Майкла регулярно выходить из дом а. Кроме того, первоначальные зада­
ния также включали посещение Департамента автотранспорта, чтобы по­
лучить учебные материалы для сдачи экзамена на права, но не приступать
к учебе. Наконец, в перечень первоначальных заданий были внесены поход
в кино и игра на гитаре.
В дополнение к иерархии деятельности также рекомендуется исполь­
зовать лист активации для составления расписания конкретных видов
деятельности (табл. 19.2). Каждое простое задание на активацию должно
четко подробно описывать, кем, что, где и когда будет активировано (обо­
значено на листе как w/w/w/w). Например, Майкл и его врач определили,
что бег в течение 20 минут в день три раза в неделю будет достаточным для
первой недели. Первоначально Майкл предложил бегать каждое утро, но
после обсуждения со своим терапевтом снизил уровень активности на пер­
вую неделю, чтобы повысить вероятность успеха. Они также ре шили, что
он будет заниматься по утрам, в 1О часов, так как это также поможет ему
встать с постели и, как он надеется, придаст больше энергии на весь день.
Они обсудили, есть ли у Майкла беговая экипировка, и Майкл сказал, что
есть . Кроме того был выбран конкретный маршрут, по которому Майклу
было бы приятно бегать.
Лист активации также может быть использован для прогнозирования
и подготовки к неожиданным событиям, на которые клиент хотел бы реа­
гировать по-другому. Например, в соответствии с ценностным желанием
быть хорошей матерью Шерил хотела бы реагировать с меньшим гневом
на ссоры двух своих детей. Этот вид деятельности не мог быть запланиро­
ван, потому что ссоры детей непредсказуемы. Поэтому терапевт и Шерил
решили включить в колонку " w/w/w/w" запись "Любое время, когда дети
,,
дерутся , а в колонке "Деятельность " записать: " ''
J делять внимание потре б -

ностям обоих детей в равной степени".

 ГЛАВА 1 9. ПРОСТАЯ АКТИВАЦИЯ 109

Таблица 1 9.2. Образец листа а кти ва ции

Деятельность (домашнее задание)
Деятельность w/w/w/w Ожидаемые Решения Результат
препятствия

Простая активация в присутствии терапевта

Терапевт, использующ ий ПА , должен постоянно быть в поиске воз­
можности для разработки заданий на простую активаци ю в ходе сеанса.
Преимущ ество таких живых заданий закл ю чается в том, что присутствие
терапевта позволяет контролировать последствия , следующ ие за улуч­
шением поведения клиента. Н апример , Анна постоянно смотрит вниз,
говорит очень тихо и медленно , и кажется незаинтересованной в сеансе.
Терапевт может сказать: "Я бы хотел , чтобы вы попытались немного ак­
тивизироваться и вести себя менее подавленно". Если Анна сделает это
успешно (даже частично) , необходима обратная связь , например такая:
' Это гораздо лучше. Я могу лучше вас понимать и с вами просто стало
приятнее находиться рядом': Более важно , однако то , чтобы сеанс действи­
тельно становился более продуктивным и чтобы Анна воспринимала эту
улучшенную сесси ю как результат своего изменившегося поведения.

Достато чно пи простой активации

Простая актива ция действительно проста, и читатель может задаться
вопросом: возможно ли , чтобы эта простая техника полностью решала та­
кую сложную проблему, как депрессия? Ответить на этот вопрос можно
так: все зависит от ситуа ц ии. В терапевтической практике бываю т случаи,
когда простая активация преуспевает или терпит неудачу. Когда она ока-
1 10 ЧАСТЬ 2. ПРАКТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ АКТИВАЦИИ

зывается успешной, это обычно происходит потому, что после некоторых

первоначальных успехов в выполнении заданий по активации клиент ста­
новится активным в гораздо более широком смысле, участвуя в огромном
количестве дополнительных видов деятельности, которые не были специ­
ально запланированы в качестве активирующих. Другими словами , клиент
реагирует на общее обоснование и задания позитивно, быстро усваивает,
что активация будет полезной, и этот настрой распространяется на мно­
жество сфер его жизни, поскольку возникает естественное подкрепление
активного поведения. Для таких клиентов потребуется всего несколько
сеансов, а позже сеансы могут быть сокращены до кратких проверок до­
машнего задания. С другими клиентами простая активация не принесет
успеха, но это не означает, что не следовало пытаться. Уроки, извлеченные
из неудачи простой активации, становятся ключевыми факторами при
определении того, как персонифицировать лечение для индивидуального
клиента и преодолеть препятствия, которые мешали простой активации .
Таким образом, предлагаемый в данной книге протокол начинается
с простой активации. Использование силы этой простой техники позво­
ляет максимизировать возможность быстрого восстановления, а также
предоставляет необходимые данные для функциональной оценки проблем
активации, которые будут направлять лечение тех клиентов, которым про­
стая активация не помогает. Конечно, существует вероятность того , что
некоторые врачи могут, наблюдая функциональные нарушения у клиентов,
сразу же предположить, что простая активация будет безуспешной, и пред­
почтут вместо этого перейти непосредственно к более сложным техникам,
таким как сознательная ценностная активация, что в большей степени со­
ответствует рекомендациям по ПА, предложенным в работе [Martell et al . ,
2001). Отчасти это может быть верно, но остается эмпирическим вопро­
сом, поэтому предпочтительнее начинать с более простых техник.
 ГЛ АВА 20
В ажность домашних задани й

Все когнитивные и поведенческие терапии включают в себя много до­

машних заданий, а в методе ПА это является основополагающим. Успешная
техника ПА вращается вокруг домашнего задания и его выполнения; каж­
дый сеанс должен включать в себя определенную форму задания, и, веро­
ятно, ПА не является ПА без домашнего задания. Некоторых читателей
могут удивить то время и энергия, которые врачи, занимающиеся ПА, уде­
ляют заданию, решению проблем и проверке домашнего задания, а также
уровню детализации обсуждений. Обычно эти вопросы занимают значи­
тельную часть сеанса, а впоследствии сеансы могут быть целиком посвя­
щены разборке предыдущего домашнего задания и назначению нового.
Домашнее задание в методе ПА обычно имеет простую цель: предоставить
конкретные инструкции клиенту о том, кто, как, где и когда выполняет
задания по активации. Домашнее задание - это механизм, позволяющий
конкретизировать цели, произвести оценку ценностей и построить на те­
рапевтическом сеансе иерархи ю деятельности, приводящую к контакту
с позитивным подкреплением во внешнем мире. Тем не менее, практикуя
ПА, нельзя тратить слишком много времени на домашние задания. В це­
лом домашние задания физически принимают форму иерархии деятельно­
сти и листа активации, представленных в предыдущей главе.
Важно разрабатывать домашние задания, которые имеют высокую веро­
ятность успеха и являются значимыми для клиента. Например, если кли­
ентка предлагает делать уборку во всем доме между сеансами, а терапевт
считает это слишком амбициозным и, скорее всего, неудачным, он должен
предложить более разумное задание активации, например уборку одной
конкретной комнаты. Очень важно, особенно на ранних этапах лечения,
формировать успехи клиента. Вопросы (например, " Кажется ли вам раз­
умным задание, которое можно выполнить на следующей неделе?" или " Вы
уверены, что выполните это задание до следующего сеанса ?" ) могут по-
112 ЧАСТЬ 2. ПРАКТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ АКТИВАЦИИ

мочь настроить клиента на успех. Особенно полезными бывают домашние

задания, вытекающие непосредст венно из заданий по активации, пред­
ложенных на сеансе. Например, Анна, о которой шла речь в предыдущем
пункте, может получить домашнее задание выглядеть менее депрессивной
и более внимательной при межличностном взаимодействии, а также пона­
блюдать за тем, как другие будут реагир овать на ее поведение. Подобные
домашние задания полезны тем, что клиент уже испытал, по крайней мере
одно положительное последствие назначенного поведения в ходе сессии
с терапевтом. Таким образом, терапевт знает, что клиент способен на та­
кое поведение и имеет некоторое представление о том, как другие могут
на него отреагировать, основанное на его оценке своей собственной есте ­
ственной реакции.

Препятствия при в ып олнении домашнего задания

Следует учесть, что термин "домашнее задание" может быть провокаци­
онным для некоторых клиентов, поэтому терапевт должен быть свободен
в выборе близких по смыслу обозначений и использовать, например, такие
аналоги, как "внесеансовая практика'" или "эксперименты':
Для максимизации вероятности успеха терапевт у, применяющему ПА,
необходимо оценить наличие препятствий, затрудняющих выполнение до­
машнего задания. Некоторых клиентов достаточно просто спросить: " Что
поме шает вам сделать Х на этой неделе ?" или "Какие причины могут по­
мешать вам выполнить это задание?" Важно, чтобы врач не игнорировал
простые препятствия, такие как обычная забывчивость или усталость,
потому что зачастую именно они являются центральными для клиентов.
Преграды есть почти всегда, и терапевты должны скептически относиться
к заверениям клиентов о том, что их нет; обычно это связано с недостаточ­
ной продуманностью задания клиентом, а не с отсутствием препятствий.
Например, рассмотрим случай Эмми, которая согласилась на активаци­
онное задание - посети ть спортивное мероприятие своего ребенка, и со­
общила, что не предвидит ничего, что могло бы помешать выполнению
задания. Проходя через этапы, необходимые для выполнения домашнего
задания, Эмми, однако, выявила несколько потенциальных препятствий,
таких как выяснение места и времени проведения следующей игры , покуп­
ка билета и поиск транспорта.
После того как препятствия были определены, способы решения про­
блем, связанных с каждым из них, должны быть рассмотрены на сеансе.
Например, Эмми и ее врач выделили время в листе активации для изучения
 ГЛАВА 20. ВАЖНОСТЬ ДОМАШНИХ ЗАДАНИЙ 1 13

расписания и покупки билета. Терапевт также попросил Эмми во время се­

анса позвонить в школу, чтобы узнать расписание игр команды. Он также
мог бы поработать с Эмми над составлением списка вариантов транспорти­
ровки и при необходимости сразу же рассмотреть эти вопросы (например,
проверить расписание автобусов в режиме онлайн во время сеанса).
Плохое самочувствие или ухудшение самочувствия при подготовке
либо после выполнения задания та кже можно рассматривать как препят­
ствие для его завершения. Рассмотрим пример Джереми, согласившегося
на задание, включавшее в себя трудный разговор с супругой, которого
он избегал. Терапевт и Джереми правильно предположили, что он будет
нервничать перед началом дискуссии и испытывать сильные эмоции во
время беседы. Нервозность перед общением и ожидаемая эмоциональная
реакция могут служить барьерами для успешного завершения работы.
Задания, зависимые от таких барьеров, обсуждаются в главе 25.

Проверка домашнего задания

Полностью выполненные домашние задания, конечно, являются иде­
алом при использовании ПА, но это редкость. Обычн о от клиента, пол­
ностью выполняющего все домашние задания, можно ожидать быстрого
улучшения, и лечение, как правило, будет несложным. В то же время, не­
которые клиенты могут быть чрезмерно сосредоточены на выполнении до­
машнего задания из-за страха разочаровать врача или не быть идеальным
клиентом. Для таких людей, как это ни парадоксально, выполнение домаш­
него задания является формой избегания. Это не обязательно плохо, осо­
бе нно в начале лечения, поскольку все, что помогает клиенту активизи­
роваться, может быть полезным. Однако если эта тенденция сохраняется
в течение долгого времени, терапевт может столкнуться с тем, что клиент
станет неактивным вскоре после окончания терапевтических отношений.
Более подробно это обсуждается в главе 26, где гов орится о завершении
терапии, но стратегии, описанные в этой главе, могут быть использова­
ны на более ра нних этапах терапии для таких клиентов. Для большинства
клиентов частично выполненные домашние задания являются нормой.
В целом, особенно на ранних этапах лечения, терапевтов должны удов­
летворять любые завершенные задания, рассматриваемые как улучшение
по сравнению с исходным уровнем клиента. Но клиенты часто бывают не­
довольны своей работой в таких случаях, в особенности, если сравнивают
свои текущие результаты с тем, что делают другие, или с тем, на что они
были способны до депрессии. Здесь терапевту полезно подчеркнуть, что
1 14 ЧАСТЬ 2. ПРАКТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ АКТИВАЦИИ

наиболее уместным является сравнение с уровнем активности клиента не­

посредственно перед выполнени ем задания, а не с каким-либо другим кри­
терием. Терапевтам легко рассуждать в терминах формирования модели
в таких ситуациях, но клиенту сложнее.
Клиенты иногда интерпретируют частичные успехи как полные неуда­
чи. Однако в методе П А ключевым является не то, как клиент интерпрети­
рует задание , а то, была ли достигнута активация и снижает ли подобная
интерпретация вероятность того, что активация будет поддерживаться
в будущем. Поэтому клиенту, интерпретировавшему частичный успех как
полный провал , терапевт может предложить следующее.
"У читывая то, насколько вы были подавлены, мне кажется вполне логич­
ным, что вы выполнили только часть задания. Это также вполне логично,
что вы очень самокритичны, думая , что не выполнили большее количе�
ство заданий. Важным моментом для меня является то, что на этой не­
деле вы более активны , чем на прошлой. Я считаю, что это потрясающе.
Как вы думаете, сможете ли вы улуч шить свой результат еще немного
на следующей неделе, и мы посмотрим, что произойдет с самокритичными
мыслями , когда вы продолжите совершенствоваться�"
П ри такой реакции терапевт П А остается сосредоточенным на основной
проблеме, признает негативные мысли клиента и не отвлекается на них.
Такой ответ терапевта подразумевает, что клиент может иметь негативное
мышление и продолжать активацию.
Каждая сессия также должна включать обсуждение того , что помешало
клиенту выполнить домашнее задание или какие препятствия он преодо­
лел, чтобы его выполнить.

О ставать ся конкретным
Акцент на домашнем задании также подчеркивает связанную с ним тему
в ПА - важность сохранения конкретности . Сохранение этой направленно­
сти требует постоянного мониторинга того, как поведение и домашнее зада­
ние обсуждаются на терапевтическом сеансе. Рассмотрим следующи й диалог.
Кл иент: Прошлая неделя была плохой. Я просто лежал в постели
все время и не делал домашнюю работу.
Терапевт: На этой неделе вы выглядите очень подавленным. Нам
действительно нужно выяснить , как вытащить вас из по­
стели и снова сделать активным.
 ГЛАВА 20. ВАЖНОСТЬ ДОМАШНИХ ЗАДАНИЙ 115

Клиент: Я знаю. Просто это так трудно... Я чувствую, что все мое
тело просто кричит мне, чтобы я оставался в постели.
Я так несчастен, мне кажется, что у меня никогда больше
не будет сил, я больше не смогу жить.
Терапевт: Ничего себе. Действительно, трудно активизироваться,
когда чувствуешь себя таким образом. Но я уверен, что
если вы будете активны, то начнете строить ту жизнь, ко­
торую хотите.
С одной стороны, это взаимодействие похоже на ПА. Клиент сосредо­
точен на своей бездеятельности, а терапевт делает акцент на активации.
Терапевт также очень эмпатичен и валидизирует, но в то же время поощ -
ряет активность.
Но разговор довольно абстрактный. Они обсуждают пребывание
в постели и активацию, но обсуждают это в общих чертах. У нас пока нет
представления о функции поведения клиента и нет конкретных примеров
такого поведения. Если бы разговор оставался на этом уровне абстракции,
то речь шла бы о ПА, но это не была бы ПА. Такие разговоры при исполь­
зовании ПА очень уместны в начале и на протяжении всего лечения, так
как необходимо обсудить общее обоснование для лечения и конкретных
ле чебных заданий с клиентом, а также добиться того, чтобы клиент понял
и согласился с этим обоснованием [Addis & Carpenter, 1999]. Основная
часть работы ПА, однако, гораздо более конкретна. Рассмотрим альтерна­
тиву приведенному выше диалогу.
Клиент: Прошлая неделя была плохой. Я практически все время
лежал в постели и не делал домашнее задание.
Терапевт: На этой неделе вы выглядите очень подавленным. Нам
нужно выяснить, как вытащить вас из постели и вернуть
к активной жизни. Можем ли мы потратить несколько ми­
нут на это �
Клиент: Конечно.
Терапевт: Хорошо. Во-первых, вы сказали, что лежали в постели
всю неделю, но вы должны были встать с кровати хотя бы
несколько раз, включая приход на этот сеанс. Расскажите
мне об этом.
Клиент: Ну, во вторник я встал с постели раньше и добрался сюда
сегодня утром.
1 16 ЧАСТЬ 2. ПРАКТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ АКТИВАЦИИ

Терапевт: Прави льно, вы сейчас здесь, и я очень рад, что вы здесь.

Как вам это удалось?
Кли е нт: Я просто застави л себя, я думаю.
Терапевт: Ну, давайте разберем ся. Во сколько вы встали? Как долго
вы лежали в постели после того, как прозвенел будиль-
ник? Вы не думали отменить нашу встречу?
В этом вари анте врач сначала определи л конкретный случай поведения,
а затем начал задавать ряд вопросов, чтобы понять функцию этого поведе­
ния в деталях. Такой подробный, конкретный анали з домашни х заданий,
их успехов и неудач является основой ПА , поскольку они приведут к более
конкретным и целенаправленным и нтервенци ям.
 ГЛ А ВА 2 1
Функциональная оценка

Как обсуждалось в главе 5 , функциональная оценка требует детально­

го пони мани я последовательности предш ествующих со бытий , вызвавш их
интересующее врача поведение, его фактическую форму и последствия.
При этом от клиента требуется детальное описан ие данной последователь­
ности , чтобы терапевт мог макси мально приблизиться к пони манию ре­
альной ситуации. Терапевт должен обладать восприи мчи востью и творче­
ск и м подходом, чтобы разобраться в тонких функциональных различиях,
имеющих значение при разработке вопросов, которые он будет задавать
клиенту в данный момент.
Несмотря на то что поведенческая терапи я счи тается фундаментальной
среди поведенческих клин ицистов, конкретные рекомендации по прове­
дению функциональной оценки для взрослого амбулаторного населени я
отсутствовали в течение многих лет. В качестве при мера можно при вести
метод ПА. Лежуэс и коллеги [Lejuez et al. , 2001] описали депрессию в функ­
циональных терм и нах , но предложили очень структур и рованный прото­
кол, не использующ ий гибкую, идиографическую при роду функциональ­
ной оценки. Мартелл и соавторы [Martell et al., 2001] рассмотрели функци­
ональную оценку как стратегию и , в частности , предположили , что важно
научить клиентов проводить собственную функциональную оценку. Но
эта оценка в основном ограничивалась репертуарами избегания и не охва­
тывала полный спектр функциональных проблем, связанных с депрессией .
Некоторые предложени я по функциональной оценке для взрослых ам­
булаторных пациентов были предоставлены в подходе FAP ( функциональ­
ная анал итическая психотерапи я - ФАП) [Kanter, Weeks, Bonow, Landes,
Landes, Callaghan, & Follette, в печати]. Данный подход предполагает на­
блюдени е и оценку терапевтом поведения клиента в терапевтических от­
ношени ях с целью выработки гипотезы об аналогичном поведении , воз­
ни кающем вне терапии. Как будет обсуждаться ни же, оценка ПА вместо
118 ЧАСТЬ 2. П РАКТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОВЕДЕНЧ ЕСКОЙ АКТИВАЦИИ

этого фокусируется непосредственно на поведении клиента вне сеансов.

Но хороший терапевт по ПА должен также быть внимательным к поведе­
нию клиента во время сеанса, к тому, что происходит функционально меж­
ду ним и клиентом, и как это связано с проблемами клиента вне сеансов.
Полная функциональная оценка объединяет то, что клиницист наблюдает
вживую, с тем, что клиент сообщает о своем внешнем поведении.
Возможно, лучшим примером функциональной оценки для взрослых
амбулаторных пациентов является модель диалектической поведенческой
терапии (ДПТ) [Linehan, 1993], разработанная для клиентов, страдающих
пограничными расстройствами личности и другими нарушениями эмо­
циональной регуляции. Врачам настоятельно рекомендуется изучать ДП Т.
Однако ДПТ довольно сложна и требует долгих часов обучения для дости­
жения компетентности. Хотя это необходимо и оправданно для трудных
случаев, для которых она и была разработана, для большинства клиентов
с депрессией данная техника является избыточной. Версия функциональной
оценки в ДПТ называется анализом цепочек, или поведенческим анализом,
и предполагает, что терапевт будет подробно расспрашивать клиента о це­
почке событий, связанных с интересующим его поведением. Эти вопросы
ведут к конкретным интервенциям. Современная версия функциональной
оценки, описанная здесь, в значительной степени обязана работам Линехан.
Цель заключалась в создании простой процедуры оценки депрессии, кото­
рую можно быстро освоить и применять в амбулаторных условиях.
В данной книге предпринята попытка систематизировать имеющиеся
интервенции по ПА в функциональные категории в соответствии с пове­
денческой АБС-моделью и предложить простой метод функциональной
оценки для выбора интервенции. Ключевым моментом является то, что
терапия начинается с простой активации, а затем, если простая актива­
ция не приносит успеха, врач использует функциональную оценку, позво­
ляющую понять причину неудачи. Функциональная оценка должна быть
включена в последующие процедуры разборки домашнего задания. Если
предыдущее задание не было выполнено, врач должен подсказать, какую
комбинацию из доступных техник ПА следует применить. Подобный по­
следовательный протокол дает шанс на успех простой активации, требу­
ющей от терапевта меньшей подготовки, обучения и функционального
понимания, предлагая переходить к более сложным интервенциям только
по мере необходимости. Иными словами, простая активация отбирает ме­
нее сложных клиентов, получающих пользу от простого подхода, а затем
функциональная оценка позволяет адаптировать лечение к уникальным ха-
 ГЛАВА 21 . ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ОЦЕНКА 1 19

рактеристикам клиентов, нуждающихся в такой адаптации. Предлагаемая

здесь стратегия функциональной оценки фокусируется на предшествую­
щих проблемах (связанных с интервенциями по контролю стимулов) , де­
фиците поведенческого репертуара ( связанного с интервенциями по тре­
нировке навыков) и последствиями. Последствия делятся на те, которыми
можно манипулировать в окружающей среде ( связанные с интервенциями
по управлению ситуацией) , и те, которые в значительной степени явля­
ются переживаемыми частными событиями ( связанные с интервенциями
по активизации осознанной ценности). Эти частные последствия обыч­
но приводят к негативно подкрепленному поведению избегания, которое
часто принимает различные формы, включая как недостатки ( оставаться
в постели, не отвечать на телефонные звонки), так и излишества (шопинг,
длительное пребывание в Интернете, переедание, мастурбация). Таким
образом, весь спектр функциональных поведенческих проблем охватыва­
ется процессом оценки, и весь арсенал методов ПА может быть использо­
ван стратегически. Хотя это звучит довольно сложно, на самом деле это
простой метод, который легко освоить на материале этой главы, а также
глав 22-25. Ниже кратко описывается каждая функциональная категория,
включая примеры вопросов для функциональной оценки. Интервенции
для решения вопросов, отнесенных к каждой категории, рассмотрены бо­
лее подробно в следующих четырех главах.

А (предшест венники): дефицит

контр оля стимулов
Самым распространенным оправданием невыполнения простых актива­
ционных заданий, несомненно, является то, что клиент о них просто забыл.
С поведенческой точки зрения этот тип забывчивости называют дефици­
том контроля стимула. В частности, это означает, что окружение клиента
не было организовано так, чтобы вызвать целевое поведение (т.е. актива­
цию). Дефицит контроля над стимулами оценить несложно. Часто для этого
достаточно спросить клиента, помнит ли он о том, что выполнял задание.
Например, терапевт спрашивает клиента: " Сколько раз в течение недели
вы думали о выполнении задания? " Если клиент ответит: "Я думал о том,
как мне выполнить задание в машине, по дороге домой с последнего сеанса,
но с тех пор это не приходило мне в голову': вероятно, проблема заключа­
ется в контроле стимула. Аналогично клиент может ответить: "Я вспомнил
о б этом в душе утром, но потом заб ыл на весь день " или "Я вспомнил, пока
1 20 ЧАСТЬ 2. ПРАКТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ АКТИВАЦИИ

ехал на работу однажды утром': В этих случаях мысль о необходимости

выполнения задания приходит в неподходящее время, и это также следует
рассматривать как дефицит контроля над стимулами. Однако, если клиент
говорит: " Я думал о выполнении своего задания в течение первых пяти дней
после по следнего сеанса, но все время откладывал, потому что слишком
устал и в конце концов забыл': то проблема, скорее всего, заключается в кон­
курирующих контингентностях (последствиях). Контроль стимулов рассма­
тривается в главе 22. В таких случаях полезно задать следующие вопросы.
• Вы решили отказаться от выполнения задания или просто забыли?
• Сколько раз в течение недели вы думали о том, чтобы выполнить
задание?
• Вы вспоминали о том, что нужно выполнить задание, когда могли
его выполнить, или в другое время ?
• Делали ли вы что-нибудь конкретное, чтобы помочь себе вспомнить?
Если да, то что ? Как вы думаете, почему это не помогло ?
• Что из того, что вы делали, чтобы помочь себе вспомнить, сработало,
а что нет?

В (поведение): дефицит репертуара

Неудачи заданий на простую активацию часто показывают, что клиент
не владеет навыками, необходимыми для их выполнения. Дефицит навы­
ков становится более значимым для оценки по мере усложнения заданий.
Например, для кли ента с тяжелой депрессией, но когнитивно интактного,
простая гигиена (чистка зубов и принятие душа), возможно, являет ся
результатом активации. В таком случае эти действия свидетельствуют о том,
что клиент обладает необходимыми навыками. Однако клиентка, которая
недавно купила дом с участком, может быть активирована заданием поса­
дить сад. Хотя она рада перспективе такой деятельности, она всегда жила
в многоэтажке и мало что знает о садоводстве. В этом случае первоначаль­
ные задания будут направлены на развитие навыков садоводства (напри­
мер, купить и прочитать книгу по садоводству), а не на увеличение непо­
средственного контакта с пози тивным подкреплением. Дефицит навыков
можно разделить на не социальные и социальные навыки. Для оценки дефи­
цита несоциальных навыков используются следующие вопросы.
• Вы успешно справлялись с подобными заданиями раньше или это
было действительно новым для вас?
 ГЛАВА 21. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ОЦЕНКА 1 21

• Хорошо ли вы представляли себе, что нужно сделать, прежде чем

начали ?
• Какие действия вы предприняли для планирования или подготовки
к заданию ?
• Начали ли вы выполнять задание, а потом застряли ? Если да, то
на чем?
В подобных ситуациях решением проблем является широкий несоци­
альный навык, который может быть в центре внимания. Например, мно­
гие клиенты, особенно неимущие, оказываются перегруженными списком
требований, конкурирующих с заданиями по активации (например, обя­
занности по уходу за детьми или пожилыми родителями, визиты к врачу,
посещение государственных учреждений, ограничения по времени из-за
общественного транспорта, оплата счетов, поиск заработка). Такому кли­
енту поможет обучение навыкам, связанным с организацией, планирова­
нием, составлением расписания и решением проблем. Здесь подойдут сле­
дующие вопросы.
• Возможно, вы не смогли выполнить задание из-за других обяза­
тельств ?
• Как организованы ваши дни ? Есть ли у вас планировщик или еже­
дневник ?
• Бывали ли моменты, когда вы просто не знали, что делать и ли с чего
начать?
• Что вы делаете, чтобы быть организованным, когда знаете, что буде­
те очень заняты ?
• Считаете ли вы требования к выполнению наших заданий нереаль­
ными, учитывая время, которое вы тратите на выполнение других
ежедневных обязанностей?
Более сложными для оценки являются социальные навыки, такие как
ведение разговора с супругом, отказ другу в просьбе, ответ дочери без
гнева или просьба к начальнику о повы ш ении зарплаты. Терапевту легко
переоценить возможности клиента в подобных ситуациях. Такие сложные
межличностные поведения, относительно простые и естественные для
терапевта, тем не менее могут быть чрезвычайно трудными для депрессив­
ного клиента. Можно задать следующие вопросы.
• Была ли у вас уверенность в том, что вы найдете тему для разговора,
сможете подобрать нужные слова и непринужденно общаться ?
1 22 ЧАСТЬ 2. П РАКТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ АКТИВАЦИИ

• Как вам кажется, другие услышали или поняли то, что вы сказали!
• Чувствовали ли вы себя уверенно во время разговора ! Удалось
ли вам установить хороший зрительный контакт ! Как вы сидели!
• Можете ли вы рассказать мне о том, что вы делали, что именно и как
вы это сказали ! Как отреагировал ваш партнер (коллега, друг), что­
бы я мог оценить, что произошло !
При оценке дефицита репертуара терапевт не должен ошибочно при­
нимать за отсутствие навыков возможную руминацию (например, "Я всю
неделю думал о том, как к нему подойти и какие слова лучше использовать,
но в итоге так ничего и не сделал" ) или эмоциональное избегание (напри­
мер, "Я собирался поговорить со своим боссом, но не мог придумать, как
это сделать так, чтобы не нервничать" ). Кроме того, важно отметить, что
в некоторых случаях клиент мог быть чрезвычайно мотивированным и все
равно не смог добиться желаемого результата. Например, Лиза, возможно,
ассертивно и уместно попросила отгул на работе, а ее начальник не выпол­
нил просьбу из-за других обстоятельств (например, приближается край­
ний срок сдачи годового отчета). Таким образом, важно различать дефи­
цит репертуара и неконтролируемые переменные окружающей среды, спо­
собствовавшие тому, что задание по активации привело к нежелательному
результату. Интервенции по тренировке навыков для коррекции дефицита
репертуара рассматриваются в главе 23.

С (п ослед ст вия): влияние окружения

Неспособность активироваться в соответствии с заданием часто
вызвана (по крайней мере, частично) реакцией окружающих на депрес­
сивного человека. Так, семья и друзья клиента нередко непреднамеренно
поддерживают его депрессивное поведение. Лежание в кровати и плач
обычно вызывают сочувствие и повышенное внимание со стороны дру­
гих людей (обеспечивая позитивное подкрепление) и/или освобождение
от обязанностей (негативное подкрепление). Наказание также способно
играть определенную роль в поддержании депрессивного поведения.
Например, вставание с постели может наказываться ворчливым супругом .
Подобное подкрепление депрессивного поведения со стороны окружаю­
щих (оставаться в постели) мешает выполнению задания по активации,
направленному на преодоление депрессии (встать с постели до полудня).
Приводимые ниже вопросы для оценки последствий воздействия окруже­
ния направлены на понимание реакции других людей. Примеры сосредо-
 ГЛАВА 2 1 . ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ОЦЕНКА 1 23

точены на супруге, но могут быть изменены применительно к любому пар­

тнеру по взаимодействию. Вопросы таковы.
• Как отреагировал ваш супруг, когда вы так поступили ? Типична
ли для него подобная реакция ?
• Обычно ваш супруг так реагирует на людей ?
• Если бы вы выполняли это задание, как, по-вашему, отреагировал
бы ваш супруг ?

С (по следст вия): ча стные последст вия

Одним из вкладов Мартелла и коллег [Martell et al.,2001] в ПА являет­
ся признание важности негативного подкрепления для возникновения
поведения избегания. Это избегание часто является внутриличностным,
т. е. стимулами, которых избегают, являются внутренние переживания
(неприятные мысли или чувства ) . Например, клиент избегает физических
упражнений, потому что они вызывают у него телесный дискомфорт (боли,
одышку), или студент откладывает разговор с преподавателем о том, как
отработать пропущенное занятие, потому что это приводит его к аверсив­
ной мысли о том, что он неадекватный ст удент. В то время как пережи­
вание избегания и бегство вполне естественны, они усложняют простые
задания на активацию, по скольку задание представляет собой постоянно
присутствующее конкурирующее условие, направленное против актива­
ции. Оценка роли эмпирического избегания сложнее , чем других катего­
рий и в некотором смысле может быть достигнута путем их исключения.
Другими словами, если контроль стимула, дефицит навыков и последствия
влияния окружения исключены, можно предположить, что имеют место
частные последствия.
Случается, что клиент не может указать, почему он не выполнил зада­
ние. Возможно, что в этой ситуации также играет роль избегание опыта.
Например, Елену попросили провести день за уборкой своей квартиры, но
вместо этого она проспала почти весь день. На вопрос врача о том, что слу­
чилось, она ответила: "Я не знаю. Зазвонил будильник, и я вспомнила, что
должна встать и убраться, но я просто не смогла. Я продолжала дрейфо­
вать во сне и так и не проснулась•: Для Елены последствия вставания с кро­
вати были аверсивными по сравнению с пребыванием в постели; таким
образом, пребывание в постели было негативно подкреплено успешным
избеганием того, что она почувствует, если встанет с постели. Тот факт,
что Елена мало понимает, в чем состоит процесс негативного подкрепле-
124 ЧАСТЬ 2. ПРАКТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ АКТИВАЦИИ

ния , и поэтому не может точно сообщить о нем, усложняет определение

его природы терапевтом.
При оценке частных последствий важно помнить, что клиент мог
успешно избежать личного опыта, который врач пытается оценить.
Например, терапевт спросил Елену: "Вы испытывали тревогу по поводу
того, что нужно вставать и делать работу по дому ?" Елена ответила: "Нет,
я ничего не чувствовала . лена не лжет, просто она не в ладах со свои-
" ))
" Е

ми эмоциями. Напротив, можно было предположить, что Елена успешно

избежала переживания тревоги, оставшись в постели. Избегание рабо­
тает ! Таким образом, лучшим вопросом для Елены будет: "Подумайте
о том, чтобы встать с постели, одеться и спуститься вниз, чтобы начать
работу по дому. Как вы себя чувствуете ? " В этой ситуации терапевт про­
демонстрировал сигналы тревоги, которых Елена, возможно, успешно
избегала, поэтому он с большей вероятностью получит от Елены ответ,
который поможет ему решить, было ли избегание тревоги значимым
в данной ситуации. Интервенции, направленные на активизацию цен­
ностных установок, направленных на устранение частных последствий,
рассматриваются в главе 25 .
Часто проблемы с избеганием переживаний и дефицитом навыков идут
рука об руку. Клиент, не обладающий навыками выполнения какого-либо
задания по активации деятельности, будет испытывать большую тревогу
по этому поводу и, скорее всего, попытается избегать ее. В подобных ситуа­
циях могут оказаться востребованными как тренинг навыков, так и интер­
венции по активации осознанного ценностного отношения. Например,
рассмотрим ситуацию Джилл, малоимущей клиентки, перегруженной
ежедневными проблемами выживания, которая может получ ить пользу
от обучения навыкам планирования и организации. Однако, независимо
от того, насколько организованной или искусной в решении вопросов она
станет, серьезные проблемы, связанные с бедностью, останутся. В этой
ситуации Джилл никогда не выполнит задания по активации, если не нау­
чится справляться с трудными эмоциями при перенаправлении своей
энергии на долгосрочные цели (например, позволить себе почувствовать
стресс, который возникает, когда она НЕ сосредоточена на немедленном
выживании). Часто активация требует от людей сосредоточения на зада­
чах, которые только в долгосрочной перспективе принесут пользу, и Джил
будет ощущать множество негативных личных последствий, если затраты
времени на задания по активации будут мешать ей сосредоточиться на еже­
дневном выживании. Наводящие вопросы врача для этой категории сосре-
 ГЛАВА 21 . ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ОЦЕНКА 1 25

доточены на наличии сильных эмоциональных реакций, таких как чувство

истощения, перегруженности или тревоги. Вопросы таковы.
• Вы прекратили деятельность, потому что почувствовали разочаро­
вание, гнев, стресс или что-то подобное !
• Считаете ли вы, что избегали этого занятия, потому что сама мысль
о нем была слишком напряженной, или что-то подобное!
• Что вы чувствовали, когда думали об этом задании (пытались его
выполнить) !
• Какие мысли или эмоции вы испытывали по поводу этой деятель­
ности !
• Что происходило с вашим телом в это время (беспокойство, боли
и т.п.)!
• Думали ли вы о том, чтобы заняться этой деятельностью, а затем рез­
ко начали думать о чем-то, не связанном с ней!
• Думали ли вы о выполнении задания, но затем начали заниматься
другими менее важными делами (например, смотреть телевизор),
пока у вас не закончилось время для выполнения задания !
• Как бы вы себя чувствовали, если бы вас попросили уделить время
делам, польза от которых ожидается в ближайшем будущем, в ущерб
делу, которое нужно сделать СЕЙЧАС!
• Что не было бы сделано на следующей неделе, если бы вы выпол­
нили это задание! Что бы вы почувствовали, если бы оно не было
выполнено!

Общие соображения
Приводимое в этой книге разграничение функциональных категорий
было разработано для выделения наиболее значимых аспектов поведения,
функционально определенных, которые, если на них обратить внимание,
должны привести к успешной активации. Таким образом, в идеале пробле­
мы предшествования определяются, когда удачная манипуляция дискри­
минационными стимулами окружения будет достаточной для выработки
целевого поведения активации при отсутствии изменений в репертуаре
или подкреплении.
Проблемы с репертуаром определяются, когда обучения навыкам ока­
зывается достаточно для инициализации целевого поведения активации
в отсутствие дискриминирующих стимулов или изменений подкрепления.
1 26 ЧАСТЬ 2. П РАКТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ АКТИВАЦИИ

Аналоги чно проблемы последстви й воздействия окружени я определяют ­

ся, когда при удачной манипуляции подкреплени ем среды с помощью кон­
ти нгентного управлени я будет провоци роваться целевое акти вационное
поведение при отсу тствии други х и зменени й.
Проблемы с частными последстви ями, однако, более сложны, и и нтер­
венции по осознанной акти вации ценностей на самом деле направлены
на несколько положени й модели АБС. Поскольку частные последствия
трудно и змени ть, целью такой акти вации является уменьшение выражен­
ности и ли си лы аверси вных персональных сти мулов с помощью интер­
венци й, основанных на вни мательности , и вызов альтернати вного пове­
дени я, подкрепляемого вербально сконструи рованными последствиями
(утверждени я ценностей ) , которые будут успешно конкури ровать с непо­
средственными , частными последстви ями , поддержи вающи ми проблем­
ное и збегающее поведение в прош лом.
Конечно, часто бывает так, что препятстви я для акти вации возни кают
в нескольки х областях. Други ми словами , четыре функци ональные катего­
рии , опи санные выше, являются неортогональными - неспособность вы­
полни ть простое задание по акти ва ции может быть обусловлена любой из
эти х проблем. Напри мер, клиентка может отложи ть выполнение задани я,
потому что оно вызвало у нее тревогу (частное следствие ) , и в и тоге забы ть
о нем (дефици т контроля сти мула) . Аналогично участие в напряженной
дискуссии с супругом и ли супругой может вызвать значи тельную тревогу
(частное последстви е) , потому что клиенту не хватает необходи мых навы ­
ков межли чностного общени я для ведени я плодотворной дискуссии (де­
фи ци т репертуара) . Интервенции , описанные в следующих четырех гла­
вах, предлагают техни ки для ре шени я всех эти х проблем как по отдельно­
сти , так и в комби нации .
 ГЛ А ВА 22
Сти керы и другие стимул ы для
контроля процедуры

Как упоминалось выше, клиенты часто не выполняют домашние зада­

ния, по крайней мере частично, из-за забывчивости. Задание разрабатыва­
ется на сеансе, клиент уезжает домой на неделю и забывает о нем, а затем
возвращается на следующий сеанс, возможно, вспомнив о задании по до­
роге на прием в машине. Для терапевта ПА это не вопрос лени или от­
сутствия мотивации к участию в терапии, а проблема контроля стимулов.
Когда врач, использующий ПА, сталкивается с проблемой контроля стиму­
лов, перед ним встает вопрос о том, как организовать окружение клиента
таким образом, чтобы оно вызвало целевое поведение. Технически интер­
венции по контролю стимулов представляют собой несколько артикулиро­
ванные подсказки (дискриминативные стимулы), направленные на окру­
жение клиента, в надежде как можно скорее вызвать целевое поведение.
На практике подсказки для контроля стимулов часто просто принима­
ют форму записки на самоклеящейся бумаге, и вклад терапевта заключает­
ся в определении того, куда ее поместить. Обычно используются цветные
стикеры Post-it, так как они дешевы, имеют небольшой размер и легко раз­
мещаются в разных местах. Кроме того, сам врач может позвонить с уст­
ным напоминанием или это по его просьбе сделают члены семьи. Если те­
рапевт подозревает, что клиент по какой-то причине не выполнит просьбу
о создании подсказки, ее можно надиктовать на телефон во время сеанса,
попросив клиента отправить запись с напоминанием на его голосовую по­
чту. Применение творческого подхода позволит подобрать много других
стимулов, подходящих для конкретного вида деятельности и являющихся
мощными подсказками. Например, если клиенту поручено выгулять соба­
ку после возвращения с работы (возможно, для того, чтобы предотвратить
немедленное включение телевизора), удачной находкой терапевта будет
1 28 ЧАСТЬ 2. ПРАКТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ АКТИВАЦИИ

попросить клиента повесить собачий поводок с наружной стороны вход­

ной двери в качестве подсказки.
Расположение подсказки (т.е. куда поместить заметку) имеет большое
значение. Должна ли она находиться на холодильнике, прикроватной тум­
бочке, зеркале в ванной, руле автомобиля, столике, мобильном телефоне
или в бумажнике? Все места не одинаковы, и цель состоит в том, чтобы
организовать окружение клиента, стимулируя нужное поведение в нужное
время. Если цель клиента - позвонить другу, записку луч ше поместить
в его телефон. Если задание заключается в том, чтобы одеваться каждый
день (в отличие от ношения пижамы), записка окажется уместной на вну­
тренней стороне двери. Важность местоположения также относится к не­
писаным подсказкам. Например, если клиентка раскладывает свою спор­
тивную одежду, одежда должна лежать там, где она будет видна сразу же
после пробуждения. Аналогичные соображения должны использовать­
ся в отношении подсказок, состоящих из напоминаний от других людей.
Важно предусмотреть, когда и в каких ситуациях будет наиболее полезным
для клиента получить словесное напоминание о его задании.
Сотрудничество с клиентом важно при определении как формы, так
и контекста, в котором будет предложена подсказка, потому что у са­
мих клиентов часто возникают неподходящие идеи контроля стимулов.
Например, некоторые молодые клиенты предлагают написать на своей
руке задание "Делать зарядку каждое утро на этой неделе': Это плохой сти­
мул по двум причинам. Во-первых, надпись неизбежно станет нечитаемой
через несколько дней и совсем сотрется к концу недели. Во-вторых, эта
подсказка никак не связана с поведением, поскольку клиент может не смо­
треть на свою руку в подходящее для тренировки время.
Выше рассматривались процедуры контроля стимула как реакции
на первоначальные неудачи активации, но следует отметить, что в некото­
рых случаях интервенции по контролю стимулов встроены в основные за­
дания по активации. Например, даже запись задания на листе деятельности
и обсуждение того, где клиент будет хранить таблицу, уже является базовой
интервенцией по контролю стимулов. Аналогично календари или ежеднев­
ники являются привычными и полезными, если у клиента уже сложилась
практика их эффективного использования. В противном случае обучение
этому навыку нужно рассматривать как проблему репертуара (см. главу 23).
Также полезно в качестве первоначального задания купить дневник.
Обсудим последнее соображение относительно процедур контроля сти­
мулов. Являются ли они временными мерами, которые будут отменены по-
 ГЛ АВА 22. СТИКЕРЫ И ДРУГИЕ СТИМУЛЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ ПРОЦЕДУРЫ 129

еле возвращения клиента в нормально е русло, или это постоянные измене­

ния, которые помогут клиенту выстроить долгосрочный р ежим работы б ез
депр ессии � Некоторы е конкр етные интерв енции, упомянутые выше, явно
являются вр еменными (слов есные напоминания от друз ей), в то время как
другие становятся постоянными, с минимальным бременем (в едение дне в­
ника). Клиенты иногда считают, что интерв енции по контролю над стиму­
лами пр едназначены, скор ее, для де тей, и говорят, что им тр ебуе тся кор­
рекционное обучение или им просто не хватает силы воли. Поэтому важно
объяснить клиенту, что подсказки не обходимы для инициации нового по­
ведения не только у детей, но и у взрослых. Хотя совс ем не обязательно об­
клеивать в есь дом записками, бихевиористы в целом признают важность
регулярных подсказок, встроенных в постоянный распорядок дня.
 ГЛ А ВА 23
Тренинг навыков

Тренинг навыков - это широко используемая когнитивно-поведенче­

ская методика, включенная в различные комплексы лечения [ например,
Beck et al., 1979; Linehan, 1993] . Она не является уникальной для ПА. Этот
лечебный комплекс содержит перечень тренировочных навыков в виде за­
программированного компонента, в то время как теория ПА, представлен­
ная здесь, во многом основана на работах Мартелла и сотрудников [Martell
et al., 2001] , не рекомендующих обуч ение всех клиентов навыкам тренинга.
Вместо этого в рамках ПА применение тренинга навыков зависит от нали­
чия дефицитов репертуара, определенных посредством функциональной
оценки неудачных заданий по простой активации.
Здесь приводятся описания и примеры устранения дефицитов несоци­
альных и социальных навыков. Краткость описаний не означает, что тре­
нировка навыков интервенции обязательно будет непродолжительной.
Обучение новому навыку требует времени, практики, проб и ошибок.
Восприимчивость терапевта к вопросам формирования и подкрепления
последовательных приближений к желаемому уровню навыка очень важна,
как и донесение до клиента сути данного подхода. В частности, аналогия
с хорошо известным навыком (например, обуч ением игре на пианино или
катанием на лыжах), особенно с тем, который клиент развил и который
явно требовал терпения, практики и последовательности усовершенство­
ваний для получения этого навыка, вполне уместна при создании основы
продолжительной интервенции по тренировке навыков.

Дефицит несоциапьных навыков

В качестве примера дефицита несоциальных навыков рассмотрим
историю Мэри, которая потеряла работу и не знает, как пользоваться
онлайн-ресурсами для ее поиска. Посвящение нескольких сеансов обу­
чению Мэри работе с компьютером было бы неэффективным использо-
1 32 ЧАСТЬ 2. ПРАКТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ АКТИВАЦИИ

вани ем времени врача. Более продукти вной в данной си туации являе тся
переориентаци я в несеансовых акти ваци онных задани й на получение не­
обходи мых навыков. В данном примере можно дать зада ние посе ти ть ба­
зов ое заняти е по основам работы в Интернете и ли взять кни гу по обуче­
ни ю компьютерным навыкам в местной би бли отеке. Задани я также могу т
быть направлены на получение доступа к компьютеру, ч тобы при менять
полученные навыки на практи ке. Таки м образом, дефи ци т, не связанный
с соци альными навыками , часто понуждае т терапевта сделать шаг назад
и дать клиенту задани я по акти вации, позволяющи е разви ть необходи ­
мые навыки .
Еще одним на в ыком, которому необходи мо обуч ать некоторых клиен­
тов, особенно испытывающих чрезмерный ежедневный стресс, является
решение проблем. Простая схема развити я этого навыка при водится в ра­
боте [ Nezu, Nuzu & Perri, 1989].

Дефицит соц иальных навыков

Дефици т социальных навыков, напроти в, хорошо поддается прямым
мани пуляциям со с тороны терапевта. Тренинг соци альных навыков -
это терапевти ческая и нтервенция, сфокуси рованная на разви тии навыков
межличностного общени я, уместных и эффекти вных [Sergin, 2003]. Далее
при водится кр аткое описание и пример тренинга соци альных навыков.
Читатель также может самостоятельно ознакоми ться с дополни тельными
материалам и по этой теме. Особенно впечатляют процедуры тренинга на­
выков ДП Т [Linehan, 1993], и значально разработанные для клиентов с мно­
жеств енными проблемами и пограни чным расстройс тв ом ли чности , кото­
рые также могут быть успешно адаптированы для депресси вных кли ентов.
Согласно Серги ну [Sergin, 2003], обучение соци альным навыкам удобно
раздели ть н а четыре компонента:
1) прямые инс трукции о том, что нужно делать ин аче;
2) моделирование тер апевтом того, как выгляди т улучшенная работа;
3) роле вое воспроизведени е целевого навыка с обр атной связью;
4) назначени е практи ческих заняти й в реальном мире в качес тве до­
машнего задания.
Рассмотрим ситуаци ю Джереми , который плани ровал отпуск, но не смог
добиться нужного времени для отдыха от работы у своего руководи теля.
Терапевт определи л у Джереми дефи ци т репертуара в обращении с настой-
 ГЛАВА 23. ТРЕНИНГ НАВЫ КОВ 1 33

чивыми просьбами к авторитетным персонам . После оценк и этого недо­

статка врач представил Джереми дидакт ическую информацию о том, как
его просьбы могут быть улуч шены ( например, повысить настойч и вость
и четкость изложения). Затем врач смоделировал выполнение ассертивной
просьбы, после чего последова ла ролевая игра, в которой врач играл роль
начальника, а Джереми неоднократно практикова лся в просьбе об отпуске.
Между каждой ролевой игрой терапевт Джереми предоставлял обратную
связь о том, что он сделал хорошо , и указывал на альтернати вные вар и ­
анты того, что он делал неэффективно . Наконец, Джерем и было поруч ено
практиковаться в ассертивных просьбах вне сеанса. Подобные задания, как
и любые дру гие в методе ПА, следует тщательно оценивать, чтобы повы­
сить вероятность успеха, и этот процесс может занять несколько недель.
Например, Джереми предложил проверить свои новые навыки на другой ,
менее пугающей авторитетной фигуре в его жизни, прежде чем просить
начальника о предоставлении отпуска .

Обучение социальным навыкам

в терапевтических отношениях
Необходимо подчеркнуть возможности терапевта при наблюдении
и формировании более активного , здорового поведения, реализуемые
в терапевтических отношениях "вживую" в соответствии с методом ФА П .
Репертуарные дефициты явля ются ярки м примером этого, поскольку при
нехватке межличностных навыков или неуверенности клиента в опреде ­
ленном навыке это часто выявляется терапевтом во время контакта с ним .
Терапевтические отношения полезны д ля формирования и развит ия та­
ких навыков, потому что соответствующим образом ориентированный
врач обычно более чувствителен к частичным улучшениям, чем другие
люди в жизни клиента. Например, рассмотрим клиента, котором у очень
трудно говорить о своих чувствах. Первоначальная, заторможенная , не­
ловкая попытка представляет собой значительное улучшение д ля к лиента,
но ее неловкость может привести к тому, что окружающие накажут ее или
по крайней мере не будут положительно реагировать. Терапевт, настроен ­
ный на формирование приближени я к идеальному поведению, вероятно,
будет в восторге от такой начальной , неловкой попытки и отреагирует
на нее соответствующим образом . В то же время врач постарается объяс ­
нить клиенту, что , несмотря на его личную положительную реакцию , кли ­
енту необходимо больше практи ки на сеансах, прежде чем он будет готов
попробовать это с дру гими.
134 ЧАСТЬ 2. ПРАКТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ АКТИВАЦИИ

Однако при фо кусировании на живых возможностях для формирова­

ния межличностных навы ков иногда полезны интервенции, противопо­
ложные стандартным процедурам тренинга социальных навы ков. Снова
рассмотрим п ример Джереми ка к клиента с трудностями при проявлении
ассертивности. Терапевт на самом деле предс тавляет с обой достаточно
авторитетную фигуру, которая специально фун кц иони рует ка к п редше­
ственни к пассивного, неассертивного поведения. Когда врач предложи л
Джерем и разыграть ролевую игру на тему более ассертивного взаимодей­
ствия с боссом, Джереми ответил: "Я ненавижу ролевые игры, и я бы пред­
почел не делать этого ': Терапевт оказался перед вы бором: продолжать по­
ощрять ролевую игру или выслушать Джереми. Первостепенное значение
здесь имеет то, ч то заявление Джереми о нежелании участвовать в ролевой
игре на самом деле является очень напористым заявлением. В этой си ту­
ации решение врача не участвовать в ролевой игре тем самым обеспечит
естественное под крепление для ассертивного поведения Джереми. В об­
щем, зд есь действуе т нес колько парадоксальное правило для терапевта:
когда он не хочет удовлетворять просьбу неассертивного клиента, само
нежелание удовлетвори ть п росьбу может быть ин ди к атором того, что кли­
ен т проявляет ассертивное поведение и просьба должна б ыть удовле тво­
рена. Это сложный терапевтичес кий ход, и дополнительные соображения
по этому поводу приводятся в описании метода ФАП в работах Коленберга
и Цая [Kohlenberg & Tsai, 1 99 1 ] а та кже Цая и коллег [ Tsai et al., 2008] .
 ГЛ А ВА 24
Конти нгентны й менеджмент

Когда установлено, что простая активация не сработала из-за отсутствия

поддержки со стороны окружения, терапевт, использующий ПА, обраща­
ется к процедурам контингентного менеджмента. Контингентный ме­
неджмент традиционно определяется как систематическая, управляемая
интервенция, контролирующая реализацию последствий после достиже­
ния легко измеримых целевых результатов (например, потеря веса, воз­
держание от алкоголя) . Хотя последствия, предусмотренные в этих про­
граммах, часто весьма произвольны (например, деньги, предоставляемые
за отказ от наркотиков), их преимущество в том, что они создают конку­
рирующие условия для борьбы с укоренившимся проблемным поведением
и, как было установлено, являются достаточно эффективными [например,
Melin, Andersson, & Gдtestam, 1976] . Термин контингентный менеджмент
(contingency management) здесь используется для обозначения любых попы­
ток врача, использующего техники ПА, создать условия для поддержки вне­
сеансовой активации. В частности, такое представление о контингентном
менеджменте соответствует процедурам, описанным в работе [Lejuez et al.,
2001] , и фокусируется на договоренностях со значимыми людьми в жизни
клиента о таком взаимодействии с ним, которое поможет усилить неде­
прессивное поведение. При успешном применении договоренности со зна­
чимыми людьми обеспечивают наиболее естественное и непосредственное
формирование недепрессивного поведения; однако также необходимо, что­
бы со ответствующий человек был доступен, желал и был способен выпол­
нить договоренность и мог контролировать соответствующие обстоятель­
ства. Таким образом, во многих ситуациях, где последствия окружающей
среды являются проблемой, в том числе когда естественного подкрепления
(межличностного или иного) мало или необходимо немедленное действие,
заключение межличностных контрактов не является жизнеспособной ин­
тервенцией. В таких ситуациях могут применяться другие временные про­
цедуры контингентного менеджмента, рассматриваемые ниже.
136 ЧАСТЬ 2. ПРАКТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ АКТИВАЦИИ

Договоренности со значимыми другим и лицами

Говоря простыми словами, договоренность с другими людьми в методе
ПА состоит в уточнении того, что другие люди, значимые в жизни клиента,
изменят в своей реакции на его депрессивное (оставаться в постели) или
недепрессивное поведение (вставание с постели) таким образом, чтобы
они перестали подкреплять депрессивное поведение и начали подкреплять
недепрессивное поведение. Близкие люди часто помогают поддерживать
депрессию посредством благих намерений и любящей реакции на депрес­
сивного человека. Эти проблематичные реакции часто принимают форму
выполнения дополнительной работы по дому, оправдания поведения, кото ­
рое обычно не оправдывается, или и игнорирования обычно выполняемых
просьб. Рассмотрим, например, историю Стива, который недавно потерял
работу и сейчас переживает развод. Стив целыми днями лежит в посте­
ли и не ищет новую работу. В квартире Стива царит беспорядок, так как
он не прилагает никаких усилий для уборки. В результате мать Стива при­
ходит к нему в квартиру и тщательно убирается каждую неделю. Хотя мать
делает все возможное, чтобы поддержать своего сына, она на самом деле
усиливает его депрессивное поведение (т.е. он лежит в постели и не делает
работу по дому). Фактически она препятствует тому, чтобы Стив столкнулся
с последствиями своего бездеятельного поведения.
В идеале желательно пригласить мать Стива на сеанс, чтобы обсудить,
как она могла бы по-другому реагировать на Стива. Терапевт затем может
представить обоснование ПА и объяснить, почему ее нынешние действия
не помогут Стиву стать менее подавленным. Важно быть чувствительным
к реакции близкого другого на объяснение того, что его любящие ответные
действия не всегда могут помочь клиенту. В приведенном выше примере
мать Стива рассматривала свое поведение как любящее и заботливое, и часто
членам семьи очень трудно не вести себя подобным образом. Если и клиент,
и близкий человек согласны с обоснованием, терапевт предлагает им возмож­
ные альтернативные реакции на поведение клиента. Например, мама Стива
не станет убираться, пока сын не проснется, не встанет с постели и не начнет
помогать в уборке. Если он будет помогать, мать может согласиться делать
с ним то, что ему нравится. Учитывая сложность ситуации, полезно соста­
вить конкретный официальный договор, подписанный обеими сторонами,
на который впоследствии сможет ссылаться любая из сторон. Контракты со­
ставляются очень подробно. Каждая сторона должна знать, на что она согла­
шается, а также каковы последствия выполнения или невыполнения.
Контракты эффективно применяются в различных ситуациях и не обя­
зательно должны быть сложными. Например, с соседом по комнате мож-
 ГЛАВА 24. КОНТИНГЕНТНЫЙ МЕНЕДЖМЕНТ 1 37

но договориться не высмеивать первые попытк и клиента тренироваться

по программе, с упруг готов согласиться приготовить уж ин, если клиентка
потратит дополнительное время на заполнение анкет для поиска работы,
или друг постарается проводить больше времени с клиентом , если это вре­
мя будет проведено вне квартиры клиента.

Другие интервенции в контингентный менеджмент

В терапии бывают случаи, когда произвольные манипуляции с контин ­
rентностью нео бходимы для возвращения среды к исходному уровню, ко ­
торый был нарушен в результате длительного депрессивного поведения или
для того, чтобы поддержать временные, но важные активационные задания .
Рассмотрим обыденную, но необходим ую задачу - стирку белья . Клиент
в депрессии может откладывать стирку в течение несколь ких недель, оставив
огромн ую кучу грязной одежды, на стирку, чистку и с кладывание которой
может уйти весь день. Выполнение этого задания, вероятно, не вызовет зна ­
чительного под крепления, и его напрямую трудно связать с соответствую­
щими ценностями. В таких случаях терапевт П А предлагает условие, не воз ­
ни кающее естественным образом, для того, что б ы вернуть задачу к управ­
ляемому формату, который можно б олее успешно интегрировать в рутину
( например, выполнение одной раб оты каждое воскресенье ). Например, кли ­
ентка решит ограничить просмотр телевизора до окончания стирки, а затем
разрешит се б е смотреть телевизор в качестве вознаграждения или по балует
се бя ужином после завершения стирки . Такое самостоятельное подкрепле ­
ние та кже полезно оформить в виде контракта, подписанного клиентом.
Если клиентка часто смотрит телевизор, первое задание из приведенных
выше будет заключаться в том, что б ы воспользоваться так называемым
принципом Премака (Premack principle), согласно которому высокочастотное
поведение может использоваться в качестве под крепления для завершения
более низ кочастотного поведения . Говоря менее формально, это предло ­
жение "лакомства" за выполнение чего-то трудного. В целом специалисты
по ПА редко используют этот принцип (или другие "лакомства': такие как
ужин ), потому что под крепление является произвольным и, как правило,
хорошо не о бобщается. Данный пример показывает, что подо бная интервен ­
ция необходима, когда поведение является важным и вряд ли осуществится
без такого приема. В подобных случаях это может помочь начать долгосроч­
ный план активации. В приведенном примере после стирки на копившихся
вещей последующие стирки б елья полезно запланировать на определенное
время каждую неделю в качестве а ктивационного задания.
1 38 ЧАСТЬ 2. ПРАКТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ АКТИВАЦИИ

Важно отметить, что искусственная контингентность, включая контракты,

организуется между клиентом и терапевтом также в случаях, когда естествен­
ное подкрепление недоступно. Рассмотрим клиента, которому нравится вести
беседы и рассказывать терапевту истории, не связанные с терапевтическими
вопросами. Этот клиент испытывает трудности с подготовкой домашних за­
даний, нацеливающих его на выполнение физиотерапевтических упражнений
после недавней травмы. Хотя она помнит и знает, как их делать, клиентка со ­
общает, что " просто не может найти мотивацию': Здесь со стороны терапев­
та уместно следующее предложение: если клиентка выполнит упражнения
в соответствии с заданием, она может потратить 10 минут следующего сеанса
на обсуждение чего-либо, по своему усмотрению. Если клиентка не выполнит
упражнения в соответствии с заданием, времени на обсуждение не по теме
не останется, и врач потратит время на функциональную оценку того, почему
задание не было выполнено (многие клиенты воспринимают это как легкое
наказание). Хотя конкретное условие здесь произвольно, эта интервенция ис­
пользует преимущества врача в качестве подкрепляющего фактора, как это
рекомендуется в методе ФАП. Подробнее о том, как использовать терапев­
тические отношения для формирования поведения клиента, рассматривает­
ся в главе 28. Терапевт ПА также может находить творческие пути для того,
чтобы вовлечься в управление условностями поведения клиента, даже если
он не имеет контроля над мощным подкреплением. Рассмотрим клиента, ко­
торому абсолютно необходимо выполнить задание до следующего сеанса, на­
пример заполнить бумаги по студенческому кредиту. В этой ситуации попыт­
ка терапевта манипулировать контингентностью будет выглядеть так.
"Похоже, что вам совершенно необходимо это сделать. Что, если
мы попро буем сделать что-то еще более стимулирующее ? Что, если
вы прямо сейчас выпишете чек для враждебной вам политической
партии ? Если вы придете на следующей неделе, не выполнив задание,
я отправлю чек по п очте. А если вы выполните задание, мы порвем ег о':
Здесь клиницист добавил условие наказания бездействия, чтобы увели­
чить вероятность активации. Важно отметить, что любая контингентность,
привлекаемая терапевтом, предусматривающая наказание за поведение
вне сессии, является в некоторой степени произвольной и явно временной
(например, контингентность прекращается, когда завершается терапия).
Поэтому крайне важно, чтобы терапевт не слишком полагался на эти ин­
тервенции, так как в конечном итоге недепрессивно е поведение клиента
будет поддерживаться тол ько естественной, реальной контингентностью.
Подробнее о б этом рассказывается в главе 26.
 ГЛ А ВА 25
Осознанная активация

Часто самые важные задания по активации приводят к немедленному

усилению чувства депрессии, тревоги или иного дискомфорта. Другие
задания вызывают негативные мысли или болезненные воспоминания.
Вставать с постели по утрам трудно. Физические упражнения требуют по­
стоянных усилий, им сопутствуют усталость, боли и даже с удороги. Поиск
работы, обновление резюме, подача заявления о поступлении на работу,
прохождение собеседований - все это вызывает сомнения в себе, само­
критику и мысли о возможной неудаче или отказе. Такие частные послед­
ствия могут быть значимыми факторами контроля бездеятельности и соз­
дания сильных конкурирующих условий активности.
Главенство и роль подобных частных последствий в психопатологии
отмечал ряд авторов. Хейс и соавторы [Hayes, Wilson, Gifford, Follette, &
Strosahl, 1996] назвали поведение, контролируемое избеганием аверсив­
ных личных переживаний, из беганием переживаний. Они предположили,
что такое поведение представляет собой широкое, функционально опре­
деленное психопатологическое измерение, пересекающее несколько ди­
агностических категорий, и разработали процедуры АСТ для решения
этих проблем. По мнению Дэвида Барлоу и соавторов [Barlow et al., 2004],
предотвращение эмоционального избегания является одним из трех фун­
даментальных терапевтических компонентов, необходимых для лечения
эмоциональных (депрессия и тревога) расстройств. Аналогично версия
ПА Мартелла и соавторов [Martell et. al., 2001] в первую очередь направлена
на устранение подобных форм избегания с помощью различных методов
лечения. Здесь этот набор техник условно назван осознанной активацией,
чтобы подчеркнуть роль, которую играет осознанность при активации пе­
ред лицом конкурирующих эмпирических условий. Приведенное в данной
книге обсуждение этого вопроса во многом совпадает с мнением Мартелла
и соавторов [Martell et al., 2001], считавших, что к осознанной ценностной
140 ЧАСТЬ 2. ПРАКТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ АКТИВАЦИИ

активации целесообразно прибегать только после того, как с помощью

функциональной оценки выяснено, что простая активация потерпела неу­
дачу в результате преобладающего влияния частных последствий . Другие
интервенции, описанные ранее (контроль стимулов, тренировка навыков
и контингентный менеджмент), могут применяться в сочетании с простой
активацией. О сознанная ценностная активация представляет собой шаг
вперед по сравнению с простой активацией с точки зрения сложности
и трудности (как для клиента, так и для врача) . Другими словами, осоз­
нанная ценностная активация представляет собой изменение понимания
того, как должна происходить активация . Однако, поскольку целью этой
книги является описание простой, оперативной и эффективной версии
ПА, описанные ниже техники предлагается использовать только в случае
необходимости.

Обсуждение с клиентом из бегания в ПА

При об суждении с клиентами эмпирического избегания полезно ис­
пользовать диаграмму "трех окружностей" (рис. 25 .1), чтобы предоставить
общее обоснование терапии, являющее ся модификацией работы Мартелла
и коллег [Martell et al ., 2001]. При движении от левого верхнего угла по ча­
совой стрелке, первый круг представляет жизненные с обытия, а второй
круг обозначает депре ссивные симптомы, являющие ся есте ственной ре­
акцией на эти триггеры. Например, смерть супруга или потеря работы
(негативное жизненное с обытие) способны вызвать некоторые из сим­
птомов депрессии (плач, грусть), а та кже другие аффективные реакции
(например, тревогу). При использовании диаграммы врачу и клиенту ре­
комендуется сначала совместно перечислить жизненные события в круге,
на которые терапевт затем наклеивает ярлык жизненных событий. Потом
они делают то же самое для симптомов, причем терапевт рисует стрелку,
направленную от жизненных событий к симптомам, чтобы подчеркнуть
их взаимосвязь. Врач должен подчеркнуть, что связь между негативными
жизненными событиями и депре ссивными состояниями является есте­
ственной, нормальной и встречается у всех людей. Очень важно донести
до клиента, что симптомы депре ссии и связанные с ними ощущения име­
ют смысл, учитывая индивидуальный контекст, в котором человек должен
чув ствовать себя так, как он себя чувствует. Переживание симптомов де­
прессии не значит, что человек сошел с ума. Это свидетельствует о том, что
произошли тяжелые негативные жизненные события и человек реагируе т
на них, как это обычно свойственно людям.
 ГЛАВА 2S. ОСОЗНАННАЯ АКТИВАЦИЯ 141

Жизненные собь1тия Симптомы

Потеря работы Плач , грусть

Конкретный Специфическая
триггер: реакция:
просмотр негативные мысл и ,
объявлений беспокойство

Оставаться
в постели
Конкретный
паттерн
избегания:
возвращение
в постель

Избегание

Рис. 25.1 . Объяснение избегания клиентам с помощью диаграммы

"Три окружности"

З атем тера п евт, ис пользую щий технику П А, обсуждае т с клиентом его

реакци ю на э ти ответы. При этом врач подчеркивае т, что у человека, ис­
пытывающего подобные аверсивные сим птомы, возникает естественно е же ­
лание избежать их любыми возможными способами. Поэтом у врач просит
клиен та п одумать, каким образом он буде т их избегать. Обычно клиенты
дают подробные отве ты, в ключаю щие пребывание в п остели, упо требление
алкоголя или наркотиков, нежелание выходить на рабо т у, от каз о тв еч ать
на телефонные звонки, поп ытки не думать об определенных вещах и так да ­
лее . Час то о тве ты включают неко торые поведенческие сим птомы депрессии,
такие как п ереедание, п овышенная сонливос ть и другие. Врач може т обозна­
чи ть эти реакции как из бегание и нарисовать стрелку, направленную от кру­
га симптомов к кругу избегания, ч тобы п оказать взаимосвязь между ними.
Обычно клиен ты п онимаю т, к чему веде т дискуссия. Хо тя реакция из­
бегания имее т смысл в данном кон тексте, на самом деле она ухудшае т си ­
туацию в долгосрочной п ерс п ект иве, сп особс твуя возникновению доп ол ­
ни т ельных негативных жизненных собы тий. И збегание може т привес т и
к уменьшению аверсивного личного о п ы т а в крат косрочной персп ект иве,
1 42 ЧАСТЬ 2. ПРАКТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ АКТИВАЦИИ

но в долгосрочной перспективе негативные события, изначально вызвав­

шие проблему, оставаясь неразрешенными, будут накапливаться, создавая
дополнительные п роблемы. Терапевт демонстрирует это стрелкой, направ­
ленной от круга избегания к кругу жизненных событий, предполаг ая, что
такая модель реагирования может привести к "движению по спирали ':
ко все более углубляющейся депрессии. Для того чтобы разорвать этот
круг, врач предлагает клиенту придумать альтернативы избеганию.
На рис. 25.1 также показано, как диаграмму трех окружностей можно ис­
пользовать для иллюстрации конкретных случаев избегания, применяя акро­
ним TRAP из книги Мартелла и соавторов [Martell et. al., 2001], где буква Т оз­
начает триггер (конкретный случай жизненного события), R - реакцию (кон­
кретный случай симптомов), а АР - паттерн избегания (конкретный случай
избегания). Рассмотрим ситуацию Джима, которому было поручено про­
смотреть объявления и определить три вакансии, которые он мог бы найти
на следующей неделе. Хотя он сел в назначенное время за газету и приступил
к просмотру (триггер ), Джим сообщил, что, как только он начал, его атакова­
ли негативные мысли ("Зачем я вообще пытаюсь, я никогда не найду работу")
и физиологическое беспокойство (сдавливание груди). Это были его конкрет­
ные реакции. Джим сообщил, что быстро прекратил поиски и лег в постель
(паттерн избегания). Кроме того, Джим сказал, что негативные мысли и тре­
вога ушли, как только он прекратил поиски, но он чувствовал себя очень неа­
декватным из-за того, что прошла еще одна неделя без какого - либо прогресса.
Первоначальной задачей для Джима было бы определить, что это дей­
ствительно TRAP, и выявить другие TRAP, которые способствуют развитию
его депрессии. Идентификация TRAP - это простой способ повысить ос­
ведомленность клиента о соответствующих реакциях на трудные задания
активации; она также побуждает к альтернативному копинг-поведению
в области преодоления трудностей. Другими словами, врач хочет, чтобы
Джим "выбрался из ловушки и вернулся на траекторию" (триггер, реакция,
альтернативное копинг-поведение [Martell et al., 2001; р. 102]); в данном слу­
чае - осознанно преодолевал негативные мысли, тревогу и, несмотря на их
присутствие, продолжал искать работу, о чем будет говориться далее.

Осознанность
Интервенции на основе осознанности были предложены различными
авторами и фактически стали одной из определяющих черт "третьей вол­
ны" психотерапевтических подходов, включающей в себя ПА [Hayes et al.,
2004]. Авторы третьей волны обычно избавляют интервенции от любых
 ГЛАВА 25. ОСОЗНАННАЯ АКТИВАЦИЯ 143

духовных коннотаций и фокусируются на их основных характеристиках.

Например, Имоджен и Линехан [Dimidjian & Linehan, 2003, р. 229] опреде­
ляют осознанность следующим образом.
"Осознанность понимается как восприятие всего существующего
на уровне прямого и непосредственного опыта, отдельно от концепций,
категорий и ожиданий. Это способ жить, бодрствуя, с широко открыты­
ми глазами. Осознанность как практика - это акт повторного направ­
ления вашего внимания только на одну вещь. И это одно - единствен­
ный момент, когда вы живы, так сказать, разрешающий момент... Таким
образом, осознанность - это практика готовности быть живым в дан­
ный момент и радикального принятия всей полноты момента".
В осознанности Линехан [Linehan, 1993] различает "что" и "как". В от­
ношении "что" Линехан выделяет процесс наблюдения или то, что мож­
но представить как просто сфокусированное внимание. Человек при этом
реагирует на текущий поток своего опыта, не попадая в него. То, что чело­
век есть то, что он осознаёт, может варьироваться, если только это проис­
ходит в настоящем моменте. Например, простое упражнение на осознан­
ность заключается в сосредоточении внимания на процессе своего дыха­
ния, на том, как поднимается и опускается грудная клетка, как ощущается
и нагревается воздух, когда он входит в тело и выходит из него. В каче­
стве альтернативы можно быть внимательным к своим мыслям, наблюдать
за их появлением и уходом и замечать, как человек может быстро заце­
питься за какую-то мысль и полностью погрузиться в нее, на мгновение
теряя сознательное наблюдение (т.е. вовлекаясь в содержание мысли).
Мышление может быть сосредоточено на любом сенсорном опыте. В част­
ности, сосредоточение на слуховых ощущениях позволяет воспринимать
слабые шумы, постоянно присутствующие в окружающей среде, например
шум кондиционера, отдаленный гул транспорта или звук собственного ды­
хания. Аналогичным образом можно осознать мультисенсорный опыт, на­
пример полный вкус и текстуры, а также их изменения со временем.
Что касается "как': Линехан отмечает, что осознанность - это любой опыт,
который нужно рассматривать с умом и без осуждения, независимо от того,
насколько он потенциально аверсивный. Так, больной раком нередко прак­
тикует осознанность по отношению к боли, причиняемой опухолью. Человек
с ампутированной конечностью осознанно подходит к фантомной боли в не­
существующей конечности. Страдающий паникой осознает быстро бьюще­
еся сердце. Человек с генерализованным тревожным расстройством часто
осознает непрерывный поток идиосинкразических беспокойств, заполняю-
1 44 ЧАСТЬ 2. П РАКТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ АКТИВАЦИИ

щих его сознание . Пожарный может мысленно испытывать страх при входе
в горящее здание , а солдат - когда он находится на поле боя. Такая осоз ­
нанность - это поведенческий навы к , тр ебующий пра ктики, как и любое
другое поведение . Буддистские монахи практи куют годам и, чтобы достичь
состояния осознанности, недостижи мого для бол ь шинства из нас . Это по ­
зволяет и м сов ершать экстрем альные поступ ки , не допус кающие ос ужде ния ,
принятие аверсивного опыта, такого, напри мер, как знаменитое протестно е
сожжение во вр емя войны во В ьетнам е .
Ка к эл е м ент техни к ПА, осознанность ч асто испол ьзуется в виде лю ­
бого простого задания по соср едоточе нию вни м ания или сохран ению
осознания настоящего м о мента при п ереживании ав ерсивного ли ч ного
опыта, напри м ер депр е ссивных рум инаций, ограни ч ивающих активацию .
М ноги м к лиентам потребуются дополнительные интерв енции . В это й свя ­
зи терапевтам будет полезно озна ко м ит ь ся с кратки м руководством, изло­
же нны м в работе [Dimidjian & Linehan, 2003] , включ ающем дида кти че с ко е
обучение, пра кти ку в ход е сеанса и корр ектирующую обратную связ ь . Но
нужно отм етить, что процедуры АСТ и ДПТ, бол ее вовл ече нны е в процесс
осознанности, созвуч ны с ПА . Упом янутые подходы пр едлагают для вы ­
полнения во вр ем я сеанса и вне его ряд разум ных упражн е ний, способ­
ствующих форм ированию и развитию осознанности . Терапевта м буд е т
полезно изучить эти бол ее продвинутые техни к и для испол ьзования при
л ече нии сложных или рефрактерных кли ентов.
Важно то, что ц елью терапевта, при меняюще го ПА, является из ме н ение
м ханизм а реа кции кли ента на собственные м ысли, чувства и другие теле ­
е
сные ощущ е ния, вызывающи е изб егани е . Осознанно е отнош ение к свойст­
ва м сти м улов, приводящих к изб еганию, позволя е т их в знач ител ьной сте­
пени ослабить и зате м использоват ь подход альтернативного пов едения .
П одобный парадо кс, заключающийся в то м , что осознанно е принятие
ли ч ного опыта ум е ньшает его знач и м ость, на са м о м д ел е и м е ет сер ь езное
э м пиричес ко е обоснование [ Cioffi & Holloway, 1993; Masedo & Esteve, 2007;
Wegner & Zanakos, 1994] .

Включение ценностей в осознанную активацию

Поми м о того что ценности являются основополагающи м и для создания
и ерархии д еятельности в м етоде ПА , они та кж е играют дополнител ь н ую
роль в сознательном эм п ириче с ко м подходе . Рассмотри м еще раз ситуацию
Джима . Джи м сталкивается с аверсивной задачей н е однократного поис ­
ка работы, н е смотря на то, что до получения ж елаем ого р езультата может
 ГЛАВА 25. ОСОЗНАННАЯ АКТИВАЦИЯ 145

пройти несколько месяцев. В дополнение к работе с Джимом над тем, чтобы

он п озволил себе п ереживать негативные мысли и тревогу, естественным
образом возникающие в ответ на просмотр объявлений, терапевт попро­
сил Джима пересмотреть его оценку ценностей и обсудил с ним, насколько
сильно он ценит значимую работу. Как сделать так, чтобы ценности Джима
стали достаточ но значимыми для поддержания его поведения перед лицом
продолжающихся аверсивных последствий?
Рассмотрим пример Вика, тучного, депрессивного мужчины средних
лет с хроническими болям и в спине. Врач и сказали, что ему нужно по­
худеть и больше заниматься спортом. В этом слу чае боль в спине со вре­
менем должна уменьшиться. Однако временные рамки очень широкие.
Очевидно, Вику п отребуются годы усилий, чтобы существенно повлиять
на боль в спине. Кроме того, последствия попыток снизить потребление
калорий и увеличить ч исло физич еских упражнений довольно неприят­
ны - усиление чувства голода, боли и крепатура - все это подталкивает
клиента к предпочтению бездействия.
В коне ч ном итоге, как только Джим и Вик определили свои ценности,
их использование для стимулирования и поддержания поведения является
задачей управления стимулами. В частности, для инициации поведения,
ориентированного на ценности, Джиму и Вику нужны конкретные сигна­
лы от окружения. Это может быть записка на зеркале в ванной, гласящая:
"Помни о том, что важно': фотографии их детей или внуков в бумажни­
ках, или что-то еще, играющее роль личных и значимых напоминаний.
Некоторые клиенты считают полезным запланировать в лич ное время
утреннюю п рогулку, чтобы иметь возможность обдумать предстоящий
день и сосредоточиться на ценностях. Цель состоит в том, чтобы Джим
и Вик, просыпаясь каждое утро, вновь брали на себя обязательства по цен­
ностному поведению, прекрасно зная, что день может быть аверсивным.
Нужно, чтобы в конце каждого дня, проанализировав его, Джим и Вик ска­
зали себе: "Мои проблемы остаются, но сегодня был хороший день". И на
следующее утро они должны опять сделать то же самое.

Осознанная активация ценно стей

в терапевтических от но шениях
Поскольку стимулы, которые вызывают эмпирическое избегание, яв­
ляются личным оп ытом клиента, он потенциально приносит их с собой
в терапевтический кабинет. Это очень важно, потому что, как уже гово-
1 46 ЧАСТЬ 2. ПРАКТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ АКТИВАЦИИ

рилось выше, осознанность - это навык, который может быть сформи­

рован гораздо быстрее с помощью живой практики и обратной связи, чем
через простые инструкции. Таким образом, наблюдение терапевта за тем,
как клиент избегает переживания во время терапии, является важным для
формирования ценностного осознания активации [ Tsai et al. , 2008]. Для
клиентов, имеющих проблемы с избеганием переживаний, целью является
осознанный контакт с теми самыми переживаниями, которых они хотят
избежать. Это похоже на интероцептивное воздействие при лечении па­
нического расстройства [Barlow, 2002], но в то время как интероцептив­
ное воздействие нацелено на уменьшение панических ощущений, сеансо­
вая осознанность направлена на о блегчение активации ценностей. Вопроса
"Что вы сейчас чувствуете ? " бывает достаточно, чтобы начать такую сеан­
совую работу. Для клиента, который ответит, что испытывает или пытает­
ся не испытывать нежелательную эмоцию, терапевтическая интервенция
на основе осознанности может быть следующей.
"Я вижу, что в данный момент вы боретесь со своими эмоциями. Я хотел
бы попросить вас мягко переместиться в это переживание, а не бороться
с ним, и, не осуждая, рассказать мне о том, что вы чувствуете. Где вы это
чувствуете ? В груди? За глазами ? В плечах? Не торопитесь и мысленно
исследуйте это чувство для меня, если сможете. Я буду здесь и я открыт
для всего, что вы будете испытывать".
Терапевту, использующему технику ПА, также полезно изучить, как
сосредоточенность клиента на попытках не чувствовать что -то во время
сеанса влияет на ход сеанса и терапевтические отношения. Врач должен
подчеркнуть, что попытка не чувствовать приведет к появлению дистан­
ции и врачу станет труднее понять клиента. В противоположность этом у,
если клиент успешно занимается осознанием в уме и выражением нежела­
тельной эмоции, врач может дать клиенту обратную связь о том, что такой
контакт улучшает терапевтический час, делает его более значимым и позво­
ляет терапевту чувствовать себя ближе к клиенту (конечно, все это должно
быть искренне прочувствовано). Конечная цель состоит в том, чтобы тера­
певтический сеанс был местом, где клиент будет практиковать стремление
быть осознанным и сосредоточенным на ценностном действии, извлекать
максимум пользы из терапевтического часа и терапевтических отношений
как тренировочной площадки для других ценностных отношений.
 ГЛ А ВА 26
Завершение терапии

В методе ПА предусмотрены определенные приемы в отношении за­

вершения терапии. В частности, с точки зрения ПА терапия и терапевти­
ческие отношения создали определенное окружение клиента, характери­
стики которого изменились с начала лечения, и эта поддержка неизбеж­
но будет отменена при прекращении терапии . Характер лечения и время
его прекращения, а также меры профилактики рецидивов, применяемые
в ПА, должны учитывать тот факт, что терапия является непостоянным
и искусственным свойством окружения.
Легко представить, как посещение терапевта и вовлечение в терапев­
тические отношения могут поддержи вать недепрессивное поведение. Как
аверсивные последствия депрессивного поведения (денежные штрафы
за пропуск сеанса, разочарование терапевта из-за бездействия клиента) ,
так и позитивные подкрепления недепресси вного поведения (поддержива­
ющие высказывания врача, "чувство быть услышанным" ) предоставляют­
ся врачом в течение всего курса терапии. Более того, для особенно замкну­
тых и неактивных клиентов процесс терапии обеспечивает стимулы для
выработки недепрессивного поведения, например, одеться, выйти из дома,
пойти в гости, завести разговор и принять участие в заданиях по актива­
ции. Клиенты могут прилагать огромные усилия, чтобы угодить своему
терапевту, поэтому важно учитывать роль врача как поставщика клини­
чески значимых последствий. Таким образом, даже если ПА достигает сво­
ей цели - активации нового, недепрессивного поведения, возможно, это
поведение еще не поддерживается естественным подкреплением во внеш­
ней среде и находится под контролем связанных с терапией условностей.
Поэтому, переход контроля над недепрессивным поведением, от произ ­
вольных, связанных с терапией подкреплений, к естественным подкрепле­
ниям, доступным в повседневной жизни клиента, должен быть в центре
внимания ПА по мере прибли жения окончания терапии. Основной стра -
1 48 ЧАСТЬ 2. ПРАКТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ АКТИВАЦИИ

тег ие й , реализуемой с помощью ПА, являе тся увеличение времени между

сеансам и как способа постепенного перехода от еженедельного расписа ­
ни я сеансов к их отсутств ию. Например , терапевт може т перейти от еже ­
недельных сеансов к сеансам, проводимым раз в две недели, к телефонным
сеансам раз в две недел и и к периодически м неформальны м телеф онны м
разговорам.
Други м следствием контекстуальной философии ПА являе тся то, что
среда, в которой ж и вет кл иент, по окончании лечения, неизбежно изменит­
ся. В конце концов, произойдут жизненные события , которые лишат его
источни ков положительного подкрепления. То есть, по окончании лечения
терапевты ПА стремятся связать изменение о кружающей среды с предо ­
ставлением навыков, позволяющих клиенту более эффективно реагиро ­
вать на будущие изменени я в услови ях отсутстви я под крепления, негатив ­
ных жизненных событи й и серьезных жизненных изменений. Эти навыки
могут значительно отличаться от тех, на которые нацелен тренинг, сфоку­
сированный на формировании репертуара. Они направлены на осознание
кл иентом своего окружени я , самооценку и самоа кти вацию.
Например , кл иенту может быть предос тавлено ру ководство Staying
Active Guide. В нашей работе, провод имой в Университете штата Вискон­
син, г. Милуоки, это руководство включало простые опи сания:
1 ) способов, с помощью которых клиент може т распознать, что он впа ­
дает в депресси ю или снова станови тся неа ктивны м (чтобы вызвать
самоа ктивацию ка к можно раньше};
2) видов деятельност и, нравящихся кл иенту, когда он не находится
в депрессии (для напоминания о пр остых целях активации};
3) видов деятельности, которые соответствуют ценностям клиента,
и которые ему, возможно, не хочется выполнять;
4) препятстви й для участ и я в деятельности пп. 2 и 3 и планы по их пре ­
одолению ;
5) ожидаемых будущ их событий , которые могу т быть трудными для
кл иента (праздн и ки, юби ле и, смена сезонов или конкретные вещи,
которые партнер клиента может делать или не делать), и планов реа ­
гирования на эти события .
Эти ил и другие списки, составленные специально для клиента и разра­
ботанные вместе с ни м в течение нескольких последних сеансов, даются
клиенту домой для дальнейшего использовани я. В руководстве также
допускается размещение номера телефона врача или клиники и приглаше-
 ГЛАВА 26. ЗАВЕРШЕНИ Е ТЕРАП ИИ 1 49

ния о возобновлении терапии или проведении повторных сеансов, если

дела пойдут плохо.
В конце этого раздела при водятся два крат ких примера того, как это ру­
ководство может быть использовано .
Мария беспокоилась, что в сентябре, когда ее дети вернутся в ш колу,
возросшая изоляция и отсутствие ориентиров будут угнетать ее. Она и ее
лечащий врач обсудили способы активного решения этой проблемы, на­
пример стать волонтером в школе, где учатся ее дети, в течение дня . Кроме
того, поскольку большинство приятных дел, которы ми Мария зани малась
ранее, были связаны с ее детьми (напри мер, организация игровых свида­
ний с другими семьями, наблюдение за игрой в футбол), б ыл составлен
список потенциально приятных занятий, не связанных с ее детьми (напри­
мер, поход на кофе с друзьями, планирование времени для рисования) .
При обсуждении вопроса об увольнении со своим врачом Джефф знал,
что в его компании скоро произойдет сокращение персонала и что это гро­
зит потерей работы. Джефф и его лечащий врач определили это как по­
тенциальное событие, которое, может повлиять на его настроение . Д жефф
написал в своем руководстве, что он немедленно приступит к активны м
поискам работы, и вместе с терапевтом они разработали список поведения
для активного поиска работы ( например, обновление резюме, просмотр
объявлений), чтобы правильно направить самоактивацию Д жеффа. Также
были обсуждены потенциальные препятствия для этой деятельности (на­
пример, "Поиск работы вызовет м ысли о том, как несправедли во я поте­
рял свою последнюю работу") и способы решения проблем ы . Кроме того,
Джефф и его лечащий врач совместно составили список возможн ых мест
поиска работы, чтобы помочь Д жеффу с самоактивацией, если его уволят.
Особо отмечалось, что Джефф осознаёт возможность наступления депрес­
сии, если он много времени будет проводить перед телевизором и пере­
станет готовить себе еду. Джефф согласился позвонить своему врачу для
получения рекомендаций, если заметит признаки депрессии и его поп ытки
самоактивации не увенчаются успехом .
 ГЛ А ВА 27
Функциональное мышление
о суи циде и лекарствах

Предотвращение суицида в ПА
Руководства по оценке и интервенции при суициде, которые основа­
ны на методе ПА, приводят ся в не скольких работах [Bongar, 2002; Linehan,
1993]. В целом оценка и интервенция при суициде требуют очень актив­
ного, сфокусированного на проблеме и конкретного анализа кризисной
ситуации, поэтому базовые основы ПА должны помочь терапевту сосре­
доточиться на проблеме. Как отмечается Мартеллом и коллегами [Martell
et al., 2001] , суицидальное поведение - это проблемное поведение, и цель
ПА состоит в активации альтернативного поведения. При лечении этого
расстрой ства применяются стандартные процедуры активации, обсужда­
емые в этой книге, однако они должны соответствовать существующим
стандартам оказания помощи при суицидальном поведении [Bongar, 2002].
Как отмечает Линехан [Linehan, 1993] , принимая решение о госпитали­
зации, врач обязан мыслить рационально. В частности, как обсуждалось
в главе 4, необходимо учитывать респондентные и оперантные функции
суицидальных кризисов. Для клиентов в острой фазе, совершающих пер­
вую попытку суицида, подобный поступок может быть спровоцирован
аверсивной респондентной реакцией и про стой неспособностью клиента
решить проблему. В таких случаях необходима временная го спитализация,
чтобы дать клиенту время для уп орядочения своих эмоций и выработки
верного решения.
Однако для хронических суицидальных клиентов, ранее неоднократно
го спитализировавшихся, дополнительная госпитализация может служить
частично подкрепляющим последствием, поскольку она приводит к осво­
бождению от ответственности, к увеличению сочувствия, заботы и так да-
1 52 ЧАСТЬ 2. ПРАКТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ АКТИВАЦИИ

лее. В подобных случаях врач может пойти на клинически оправданны й

риск, отказавшись от госпитализации, концепт уализировать поведение
клиента как избегание и внедрить процедуры активации избегания. При
общении с таки м и клиентами терапевт у желательно научиться терпи м ому
отношению к определенно м у ур овню хронических суицидальных м ысле й .
Этим клиента м реко менд уются процед уры ДПТ [Linehan, 1993 ] .

Лекарства и ПА
Как показывают исследования, м едикам ентозное лечение дает х орошие
результаты при лечении депрессии. В то же время становится все более
очевидны м , что сочетание м едика м ентов и э м пирически поддерживаем о й
психотерапии при депрессии дает наилучшие р езультаты с точки зрения
общего количества клиентов, получивших лечение до ре м иссии [Hollon
et . al., 2005] . Однако антидепрессанты назначаются слишко м часто, тогда
как многие случаи депрессии м ожно успешно лечить без их использования
с по мощью техник П А.
В связи с эти м возникают вопросы: когда предлагать клиенту, пр оходя ­
ще му курс ПА, м едикам ентозное лечение � И что делать с клиенто м , котор ы й
начинает П А-терапию, уже прини м ая лекарства � Как всегда, врач должен
мыслить функционально. Во - первых, нужно учитывать, что эффект, вызван ­
ный действием лекарств, в среднем наступает быстрее, чем от психотерапии.
Таки м образо м , активирующие препараты могут быть полезны на ранних
этапах терапии, для облегчения запуска процесса активации у особенно не ­
активных клиентов. Как отмечают Мартелл и соавторы [Martell et. al ., 200 1 ] ,
а также Левенталь и Мартелл [Leventhal & Martell, 2006] , при работе с таки м и
клиентами терапевту н ужно обосновать положительный эффект примене­
ния лекарств при использовании активации. Терапия должна быть направ ­
лена на активизацию и улучшение жизни клиента. При этом, хотя лекарства
б езусловно влия ют на деятельность м озга, не стоит ожидать, что они " нач -
н ут действовать " прежде, чем произойдет активация.
Важно, чтобы врач формировал у клиента пони мание того, что пози ­
тивные из м енения, происходящие в его состоянии, связаны не с действи ­
е м лекарств, а с усердно й работой. Н аконец, по м ере угл убления в процесс
активации терапевт м ожет начать поощрять клиента к взаи модействию
с его врачом с целью постепенной отмены лекарства. Е сли врач не согласен
отм енить назначенные лекарства, терапевт должен решить этот вопрос не ­
посредственно с ним. Н екоторые данные по это му вопрос у опубликованы
в работе [Hollon et al. , 2005] .
 ГЛАВА 27. ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ МЫШЛЕНИЕ О СУИЦИДЕ И ЛЕКАРСТВАХ 1 53

Во-вторых, для многих клиентов прием лекарств функционирует как

поведение избегания опыта, т.е. явной целью приема лекар ств является
быстрое, немедленное уменьшение аверсивных симптомов ( см. работу
[Hayes et al. , 1996), где обсуждаются проблемы злоупотребления наркоти­
ками как эмпириче ского избегания). Прием лекарств относительно прост
и не требует особой активации. Д ля клиентов прием лекарств действитель­
но противоречит ПА в той степени, в которой он блокирует активацию.
Такие клиенты часто очень боятся прекратить или даже уменьшить прием
лекарств, и, как показывает опыт, попытки убедить таких клиентов сделать
это, как правило, безуспешны. В таких случаях терапевту удобнее игно­
рировать конкретную проблему приема лекарств, насколько это возмож­
но, и сосредоточиться на избегании переживаний в целом, при этом ища
естественные возможности помочь клиенту идентифицировать прием ле­
карств как форму избегания.
Наконец, принципиальная позиция терапевта, использующего ПА,
по отношению к лекарствам, не должна мешать ему направлять клиента
к врачу, если техники ПА не эффективны, так как медикаментозное лече­
ние является стандартным. Исследования продолжают накапливаться, од­
нако и маркетинговая практика фармацевтической промышленности все
чаще становится проблематичной и агрессивной [Angell, 2004; Valenstein,
1988) . Хотелось бы надеяться, что стандарты лечения будут развиваться
в направлении большего отражения ценности поведенче ских подходов
к лечению депрессии и проблем, связанных с применением антидепрессан­
тов, а терапевты, использующие методы ПА, являясь активными сторон­
никами метода, будут прилагать у силия к тому, чтобы добиться соответ­
ствующих изменений государственной политики. Тем временем, однако,
работа в рамках существующих стандартов лечения является обязатель­
ным условием для того, чтобы быть этичным практикующим врачом, не­
зависимо от теоретических или личных взглядов.
 ГЛ А ВА 28
Терапевтические отношения в ПА

Самым важным поведенческим процессом в методе ПА является под­

крепление. Акцент ПА на подкреплении делает его участником длинного
ряда успешных поведенческих методов лечения, использующих подкре­
пление для изменения поведения в контролируемых условиях. Эти проце­
дуры определяют целевую переменную по мере ее появления в реальной
жизни и позволяют применять подкрепление в зависимости от появления
целевой переменной. Фундаментальный принцип прикладных интервен­
ций заключается в том, что если терапевт имеет прямой доступ к этим за­
висимостям и имеет возможность манипулировать ими напрямую, лече­
ние будет более эффективным и результативным.
Несмотря на то, что ПА фокусируется на подкреплении, находящемся
в окружении клиента, многие техники, используемые терапевтом в кабине­
те, не позволяют сделать это. Напротив, типичная сессия ПА состоит из раз­
говоров о внешней жизни клиента, а терапевт предоставляет ему инструк­
ции, рекомендации и коучинг для изменения своего поведения вне сеанса.
Врач, использующий метод ПА, безусловно, обеспечивает одобрение
и эмпатию, выражает заботу и беспокойство, проявляет терпение, понима­
ние, и такая его реакция может рассматриваться как подкрепление самого
поведения, связанного с приходом клиента на терапию. Эти неспецифи­
ческие подкрепляющие ответы, как правило, рассматриваются в качестве
вспомогательных и не включаются в механизм действия ПА.
Но это не всегда так. Как подробно обсуждалось в других публикациях
[Busch, Manos, Rusch, Bowe, & Kanter, 2010; Kanter, Manos, Busch, & Rusch,
2008] и в этой книге, многие процедуры ПА проводятся вживую на сеансе
и включают в себя приемы подкрепления. Терапевт ПА может применять
теорию поведения непосредственно во время сеанса, используя техники
ФАП, специально разработанные для дополнения таких методов лечения,
как ПА. Здесь предоставлена общая информация том, как это сделать, в до­
полнение к материалам, изложенным в предыдущих главах.
1 56 ЧАСТЬ 2. П РАКТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ АКТИВАЦИИ

Определение ц ел ей ПА в терапевтических
отношениях
Цели ПА часто возникают в терапевтических отношениях. Клиенты, ис­
пытывающие проблемы с установлением распорядка в повседневной жизни,
нерегулярно посещают занятия и не всегда выполняют домашние задания,
меняют время встреч, опаздывают на сеансы и не записываются на будущие
сессии в книге назначений. Клиенты с внешними проблемами, связанными
с избеганием, часто уходят от сложных тем или начинают проявлять эмо­
ции, но затем отшучиваются или меняют тему. Пассивные клиенты нередко
соглашаются со всеми предложениями и советами терапевта, но не демон­
стрируют настоящего энтузиазма или последовательности действий.
Терапевты, применяющие ПА, должны быть начеку, чтобы предотвра­
тить появление таких проблем в терапевтических отношениях, по крайней
мере по двум причинам. Во-первых, осведомленность терапевта о целях
ПА во время сеанса обеспечивает ему доступ из первых рук к перемен­
ным, имеющим значение для функциональной оценки поведения клиента.
Такой амбулаторный терапевт имеет единственную возможность наблю­
дать за поведением клиента непосредственно, и тщательное наблюдение
должно привести к гипотезам относительно того, как на самом деле выгля­
дит поведение клиента вне сеанса. Например, терапевт заметил, что Билл
отключается во время сеанса и становится пассивным после малейшей
негативной обратной связи, исходящей от него (например, если терапевт
выразил разочарование в связи с опозданием Билла на сеанс). Терапевт мо­
жет использовать эту ситуацию, сказав следующее.
" Мы пытались найти важные причины, объясняющие, почему вы мало
говорите о своих отношениях с женой. На этом сеансе я заметил, что
вы перестали говорить после того, как мы обсудили ваше опоздание
на сеанс. Происходит ли нечто подобное с ней, когда вы получаете каку­
ю -то негативную обратную связь и как бы замыкаетесь ? "
Подобные вопросы помогут терапевту создать более точную концептуа­
лизацию случая Билла, определяющую негативную межличностную обрат­
ную связь как предшественницу пассивного избегающего поведения.
Во - вторых, осознание проблемного поведения, возникающего во время
сеанса, создает условия для назначения антидепрессивных мероприятий, со­
ответствующих целям лечения с помощью техник ПА. Случаи живого про­
блемного поведения - это прекрасная возможность дать клиенту мягкую
подсказку и добиться активации в данный момент, а не просто говорить
 ГЛАВА 28. ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ОТНОШЕНИЯ В ПА 1 57

об активации, которая, как ожидается, произойдет позже. Например, пассив­

ного клиента можно побудить лучше контролировать терапевтическую сес­
сию, а избегающего клиента - продолжить обсуждение трудной темы. Таким
образом, терапевтические отношения становятся естественной лабораторией
для отработки и развития альтернативных активирующих моделей поведения.
Например, активирующим поведением для Билла станет продолжение
разг овора, несмотря на то, что он чувствует себя обиженным. Здесь тера­
певт может предложить следующее.
"В оставшуюся часть сеанса я прошу вас продолжать взаимодейство­
вать со мной, даже если возникнут сложные чувства':
Соображения по поводу применения ПА для выполнения ежедневных
жизненных заданий полезны и здесь. В частности, должна быть оценена
сложно сть задания, обсуждены препятствия, мешающие выполнению за­
дания, и найдено решение.

Подкр епление ц ел ей ПА в терапевтиче ских

отношениях
Ключом к ПА является не просто побуждение к недепрессивному пове­
дению, а его закрепление и сохранение в течение длительного времени в ре­
зультате действия подкреплений, поступающих из естественной среды. При
определении цели ПА во время сеанса врач становится источником такого
подкрепления. Успешность подкрепления целей ПА, возникающих в тера­
певтических отношениях, зависит от того, насколько такие подкрепления
естественны и схожи с получаемыми вне сеанса. Некоторые попытки подкре­
плений, например выражение "хорошая работа" или похвала, выраженная ка­
ким-либо другим способом, не являются естественными, и поэтому их не ре­
комендуется использовать в качестве реакции на поведение во время сеанса.
Что является естественным подкреплением? Это, конечно, зависит
от цели. Ассертивность естественным образом подкрепляется выполне­
нием ассертивной просьбы. Но это может быть обманчивым. Например,
если неассертивный клиент просит проветрить помещение, его пр осьбу
легко выполнить, открыв окно. Ответить тому же клиенту, когда он про­
сит о дополнительном терапевтическом времени, бывает сложнее. В целом
цель состоит в том, чтобы дать клиенту то, что он хочет, в пределах границ
лечебных и этических терапевтических отношений.
Часто проблемы клиента, выявляющиеся при общении с врачом, связаны
с межличностным избеганием. В подобных случаях проявление уязвимости
1 58 ЧАСТЬ 2. ПРАКТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ АКТИВАЦИИ

и эмоциональное раскрытие на сеансе могут рассматриваться в качестве це­

лей а ктивации, которые будут усиливаться при укреплении доверия и свя­
зи в терапевтических отношениях. Таким образом, лучшие подкрепляющие
реакции терапевта часто включают усиление частных реакций, в том числе
проявление заботы, сообщение клиенту о том, что терапевт чувствует к нему
в данный момент, и невербальные проявления межличностной связи.
Рассмотрим снова случай Билла. Получив задание, Билл активно всту­
пил в честный разговор с терапевтом о том, что он чувствовал, когда врач
критиковал его. Врач расценил такое поведение как улучшение.
" Я действительно сожалею, что был черствым по отношению к вам.
Я также должен отметить, насколько полезно было услышать от вас, что
вам было неприятно. Ваша от крытость помогает мне лучше вас понять
и делает вас более человечным в моих глазах. Подумайте, ка к отреагиро­
вала бы ваша жена, если бы вы были более от кровенным с ней?"
Обратите внимание, как терапевт провел параллель с женой Билла
и предложил опробовать с ней задание на активацию, успешно выполнен­
ное Биллом на сессии. Когда подобное происходит на сеансах ПА, границ ы
возможностей метода значительно расширяются, а терапевтичес кие отно­
шения могут стать средством реализации значимых межличностных изме­
нений, труднодостижимых в иных условиях.

Когда следует сосредоточиться

на терапевт и ческих отношениях
Считается, что сосредоточенность на терапевтических отношениях, об­
суждаемая здесь, должна сделать технику ПА более эффективной и значи­
мой для многих клиентов. Однако этот акцент может быть особенно полез­
ным для клиентов с коморбидной депрессией и расстройствами личности,
а также для тех, чьи депрессивные проявления характеризуются межлич­
ностными проблемами в целом. Этот прием также окажется полезным при
депрессии в контексте супружеского дистресса, особенно когда не страда­
ющий депрессией член пары не может или не хочет участвовать в терапев­
тическом процессе. Нужно отметить, что, хотя рассматриваемое здесь ис­
пользование терапевтических отношений в ПА является теоретически по­
следовательным, имеются данные о том, что методы ФАП могут улучшить
результаты КТ [Kohlenberg, Kanter, Bolling, Parker, & Tsai, 2002 ] . Однако для
обеспечения эмпирической поддержки специфической интеграции техни к
ФАП и ПА необходимы дополнительные исследования.
 ГЛ АВА 29
Осо б ая ги б кая структура : адаптация
для меньшинств

Считается, что сфокусированность ПА на контекстуальных детерми­

нантах депрессии может оказаться особенно полезной для этнических
меньшинств, у которых депрессия часто обусловлена кажущимися непре­
одолимыми трудностями окружающей среды. Например, рассмотрим сле­
дующий список проблем, связанных с депрессией, с которыми часто стал­
киваются этнические меньшинства с низким уровнем дохода:
• трудности с получением, сохранением работы и продвижением по
службе, или зарплата, которая не позволяет оплачивать счета и вы­
браться из нищеты;
• проблемы со здоровьем, включая ожирение, физическую боль
от травм и хронические заболевания;
• ежедневные хлопоты, прибавляющиеся в геометрической прогрес­
сии при жизни в условиях экономического кризиса, такие как поль­
зование общественным транспортом, техобслуживание машины,
отсутствие страховки;
• проблемы, возникающие из-за неумения говорить по-английски, на­
пример неполное понимание контрактов или счетов, трудности при
ведении переговоров с агентствами и предприятиями;
• прямой или косвенный опыт столкновений с расизмом и дискрими­
нацией.
Вполне возможно, что методы, используемые в ПА, подчеркивающие
настойчивость, действие и расширение возможностей перед лицом этих
трудностей, более приемлемы и в конечном счете более эффективны для
этнических меньшинств, чем техники, определяющие проблемы депрессии
в самом человеке (например, когнитивные или биологические факторы).
160 ЧАСТЬ 2. ПРАКТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ АКТИВАЦИИ

Тем не менее адаптация техник ПА для повышения культурной чувстви­

тельности метода также необходима. Здесь описывается, почему и как
техн ики ПА можно адаптировать для латиноамериканцев и афроамери­
канцев, живущих в С ША, но эти подходы в равной степени при менимы
и к этническим меньшинствам других стран.

Депрессивные латиноамериканцы
Недавно Сантьяго-Ривера и коллеги [Santiago-Rivera et al ., 2008] пред­
ставили культурно и лингвисти чески адаптированную версию ПА для
депрессивных латиноамери канцев, основанную на идеях Мартелла
и коллег [Martell et al ., 2001]. В метод ПА было внесено несколько изме­
нений .
Во-первых, акцент был сделан на бесплатных, недорогих и культурно
чувстви тельных источниках пози тивного подкрепления. Напри мер, прос­
тые задания по активации включали:
• танцы;
• прогулки (на улице или в торговом центре зимой);
• занятия и группы в общественном центре, такие как группы релак­
сации и группы по борьбе со стрессом;
• пользование DVD-дисками для фитнеса в библиотеке;
• посещени е музея (многи е музеи раз в неделю проводят день откры­
тых дверей);
• посещен ие сезонных бесплатных концертов (в парке или торговом
центре);
• посещение друзей;
• посещение церкви, а также различных церковных мероприятий
и событий;
• звонки бли зки м в родную страну (это не бесплатно, но клиенты мо­
гу т быть акти ви рованы, чтобы убедиться в том, что тарифы на их
телефонные разговоры не очень высокие);
• игра с детьми ;
• садоводство;
• прослушивание музыки;
• рассматривание витрин;
• при готовлени е пи щи ;
 ГЛАВА 29. ОСОБАЯ ГИБКАЯ СТРУКТУРА: АДАПТАЦИЯ ДЛЯ МЕНЬШИНСТВ 1б1

• уборка дома;
• вязание.
Во-вторых, были внесены изменения в содержание первого сеанса для
лучшего понимания сути терапии, поскольку аккультурация часто явля­
ется фактором риска депрессивных расстройств [Janssen-Kallenberg, 2017],
а многие латиноамериканские клиенты могут не иметь представления
о процессе психотерапии при сохранении сильных культурных связей
и ценностей, связанных с их этническим происхождением. Таким образом,
первый сеанс должен состоять из относительно структурированного куль­
турно-ориентированного обзора процесса психотерапии в целом и метода
ПА в частности. На первом сеансе также следует обосновать лечение, обсу­
дить потенциальное участие семьи в терапии, медикаменты и предоста­
вить начальное домашнее задание по активации.
Наконец, в лечение необходимо включить важные для оценки ценности
и убеждения, специфические для латиноамериканцев, в том числеfamilismo
(ценность тесных семейных связей и отношений), personalismo (ценность
отношений в целом и личное измерение отношений), marianismo (само­
отверженность женщин по отношению к своим семьям и детям, их чисто­
та, терпеливость, заботливость и благочестие) и machismo (способность
мужчин обеспечивать, защищать и оборонять семью, быть почитаемыми
и уважаемыми за это) [Santiago-Rivera, Arredondo, & Gallardo-Cooper, 2002].
Обратите внимание, что все вместе эти ценности, как правило, сосредо­
точены на важности семьи и поддержании определенной иерархической
структуры в семье, где власть принадлежит мужьям и отцам. Проще гово­
ря, важным вопросом для адаптации техник ПА является то, что депрес­
сию следует понимать в контексте этих ценностей, а задания по активации
должны быть чувствительны к ним и не противоречить им (если только
это не соответствует целям клиента).

Депрессивные афроамериканцы
Как и у латиноамериканцев, у афроамериканцев существуют значимые
контекстуальные факторы риска возникновения депрессии. Эти факторы
включают низкий социально-экономический статус [Riolo et al., 2005], низ­
кий уровень социальной поддержки [Кimbrough, Molock, & Walton, 1996;
Lincoln, Chatters, & Taylor, 2005], плохое здоровье [Jonas & Mussolino, 2000;
Miller et. al., 2004] и переживания, связанные с проявлениями расизма
[Clark, Anderson, Clark, & Williams, 1999; Fernando, 1984]. Хотя модифика-
162 ЧАСТЬ 2. ПРАКТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ АКТИВАЦИИ

ция метода ПА для афроамериканцев проведена в меньшем количестве ра­

бот, есть основания полагать, что этот метод может хорошо подойти и для
депрессивных афроамериканцев, поскольку его действие, основанное
на структурированной системе активации и расширении возможностей,
непосредственно направлено на контекстуальные факторы риска. Кроме
того, успешному применению техник ПА способствует уникальная кли­
ническая картина депрессии у афроамериканцев. В частности, афроаме­
риканцы по сравнению с белыми американцами, испытывают больше со­
матических симптомов, связанных с нарушениями сна и режима питания
[Brown, Schulberg, & Madonia, 1996], что может быть откорректировано при
помощи техник ПА. Кроме того, религиозные аспекты очень важны для
многих афроамериканцев, и депрессия нередко совпадает со снижением
активности, связанным с верой. Таким образом, активационные задания
желательно направлять непосредственно на поощрение повторного посе­
щения церкви, беседы с пасторами или другими религиозными лидерами.
На самом деле многие афроамериканцы приходят со своими пробле ­
мами в церковь, а не обращаются в медицинские уч реждения за помощью
в решении проблем с психическим здоровьем. Таким образом, важно рас­
смотреть, насколько стратегии и методы ПА согласуются с религиозными
и пасторскими рекомендациями. В той мере, в какой пастор рекомендует
депрессивному человеку молиться и верить в помощь Бога, не предлагая
никаких других советов, методы ПА не соответствуют подобным рекомен­
дациям. Однако в той степени, в которой, помимо дополнения к поощре­
нию молитвы и веры, пастор также рекомендует человеку искать социаль­
ную поддержку, пытаться воссоединиться с семьей, стать более активным
и вовлеченным в работу и тому подобное, подходы, использующие техники
ПА, вполне последовательны. Таким образом, интересным направлением
для буд ущих исследований было бы сотрудничество медиков с афроамери ­
канским религиозным сообществом для выяснения того, можно ли улуч­
шить пасторское консультирование с помощью стратегий ПА.

О бщие соо бражения

Возможно, стоит отметить один непростой аспект активации при ра­
боте с этническими или другими меньшинствами. В частности, необхо­
димо понимание того, является ли конкретная активация действительно
выполнимой. Например, рассмотрим латиноамериканку, которая не имеет
гражданства и работает на начальника-расиста. В такой ситуации не луч­
шим вариантом будет предложить ей активационное задание, предпола-
 ГЛАВА 29. ОСО&АЯ ГИ&КАЯ СТРУКТУРА: АДАПТАЦИЯ ДЛЯ МЕНЬШИНСТВ 1 63

гающее противостояние начальнику в вопросах проя вления им расизма.

Если желательная активация в виде противостояния конкретному челове­
ку не представля ется возможной, какова альтернативная активация ? В це­
лом можно подчеркнуть и подтвердить опыт праведного гнева у клиентов,
а расширение возможностей и политические действия лучше использовать
в качестве общих стратегий активации, а не в качестве противостояния
конкретным людя м.
Хочется надеяться, что методы ПА найдут широкое применение среди
латиноамериканцев, афроамериканцев и других этнически х и сексуальных
меньшинств. Базовая структура ПА легко адаптируется к различным куль­
турным группам и при тесном сотрудничестве и консультациях с членами
этих групп способна обеспечить эффективное лечение с учетом культурных
особенностей. Методы ПА фокусируются на контекстуальных факторах де­
прессии, которые по сравнению с интрапсихи ческими факторами, на кото­
рых акцентируют внимание некоторые другие методы лечения , могут быть
в меньшей степени пропитаны культурно специфическими значения ми
и поэтому легче адаптируются к различным культурам. В конечном счете
модель ПА может быть полезной кросс-культурной моделью, потому что
она содержит очень мало культурно-специфических предположений и по­
зволяет проводить индивидуальную оценку ценностей для определения це­
лей активации. В той степени , в которой эти группы имеют более высокий
уровень депрессии из-за значительных трудностей, связанных с окружаю­
щей средой, методы ПА могут оказаться подходящим вариантом.
 ГЛ АВА 30
П е р с п ектив ы ПА

ПА имеет большие перспективы в качестве простого, прагматичн ого

метода лечения депрессии. Врачу, применяющему методы ПА , не обяза­
тельно погружаться в теорию поведе ния, ему н еобходимо понимать осн о­
вы функциональн ого контекстуализма и широкое определение понятий
подкрепления и поведения. Терапевт, использующий ПА , должен уметь ду­
мать фун кционально и концептуализировать проблемы клиен та. При на­
личии такого пон има н ия модель и ле чение депрессии отн осительн о про­
сты. Авторы этой кн иги попытались прояснить эту модель и реорга низо­
вать существующие техни ки ПА в простую структ уру, минимизирующую
необходимость в продви н утом обучении и максимизирующую возможно­
сти и эффективность метода ПА. Для этого использован ст упен чатый под­
ход, начинающийся с простой активации и переходящий к более сложн ым ,
персонализированным техникам только по мере необходимости. Такой
подход позволяет врачу оптимальн о ор ганизовать терапевтический час
для каждого клиента и рационально распределить время и ресурсы м ежду
клиентами. В то же время терапевтический опыт клие нта насыщен , сфоку­
сирован на ценн остях, цели и смысле, а терапевтические отн ошения могут
быть доверительн ыми и интенсивн ыми, независимо от того, является ле­
чен ие кратким или длительным.
К достоинствам метода П А относится его простота. Этот подход легко
освоить, благодаря чему он может быть широко распростране н , а эффек­
тивность метода позволит ему зан ять достой н ое место в сегодн яш ней сре­
де управляемого медици нского обслужи вания. Терапевту, работающему
в такой среде, не составит особого труда добавить техники ПА в свой теку­
щий репертуар . В то же время возможны развитие модели для более слож­
ных случаев, включая расстройства личности, и ее сравнительн о легкая
а даптация для клиен тов, отличающихся к ультурн ым разн ообразием. Хотя
в настоящее время этот специфический подход к ПА находится в процессе
1 66 ЧАСТЬ 2. ПРАКТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ АКТИВАЦИИ

оценки, как отмечалось на протяжении всей книги, основные техники ПА

(как по отдельности, так и в различных комбинациях) имеют богатую эмпи ­
рическую поддержку. Метод ПА предлагает набор техник для расширения
возможностей человека по изменению своего окружения, направленных
на поддержку здорового поведения, ведущих к устойчивой, ценностной
активации и жизни, наполненной смыслом и целью. Этот акцент на кон­
тексте и его позитивном изменении не уникален для ПА, поскольку он со­
звучен с некоторыми другими психотерапевтическими подходами третьей
волны, в частности АСТ. Модель и техники ПА, как и методы АСТ, помимо
терапии депрессивных состояний, могут применяться для лечения целого
ряда расстройств, функционально связанных с ПА общей идеей о том, что
текущие и исторические условия создали проблемные поведенческие ре­
пертуары, поддающиеся изменению с помощью подхода "снаружи внутрь':
Еще одно перспективное свойство ПА - наличие потенциала для изме­
нения отношения к пониманию сущности депрессии на фундаментальном
уровне. Согласно теории ПА состояние депрессии лучше всего концепту­
ализировать не как болезнь, а рассматривать в контексте жизни клиентов.
Проще говоря, в том, что клиент впал в депрессию, нет его вины. Депрессия
не является продуктом лени, немотивированности или неспособности са­
мостоятельно поднять себя на ноги. Клиент не хочет быть депрессивным
и на самом деле реагирует на свое окружение понятными и предсказуемы­
ми способами. Более того, хотя при депрессии происходят биологические
изменения, депрессия не является продуктом биохимического дисбалан­
са, патологии мозга или дефектной генетики. Она имеет смысл, связанный
с историей человека и его нынешним окружением. Таким образом, модель
ПА не строится на обвинениях и потенциально дестигматизирует состо­
яния, о которых многие люди предпочитают не рассказывать другим или
даже признаваться себе. Самое главное, что применение этой поведенче­
ской модели может способствовать увеличению количества обращений
за лечением состояния, от которого многие даже не пытаются найти избав­
ление [Rusch et al. , в печати]. Точка зрения, что депрессия является функ­
цией контекста, также порождает большое сочувствие, но это активное
сочувствие, направленное на расширение возможностей людей изменить
свою жизнь, улучшить мир и сделать его менее депрессивным. Это отно­
сится как к терапевтам, применяющим ПА, так и к их клиентам. Данный
социальный посыл не является уникальным для ПА и фактически вос­
ходит к оригинальным работам Б.Ф. Скиннера [Skinner, 1953), посеявше­
го семена, выросшие в современную теорию поведения. Целью Скиннера
 ГЛАВА 30. ПЕРСПЕКТИВЫ ПА 167

с самог о начала б ы ли конструктивн ы е, п о зитивн ы е с о циальн ы е измене ­

ния, и его разраб о тка фил о с о фии радикальн ог о бихеви о ризма б ыла явн ой
по п ы тко й с о здать фил о с о фию науки, ко то рая привела б ы к пр одуктивн ы м
клиническим и научн ы м усилиям п о д о стижению таких изменений. ПА
представляет с о б о й часть эт ог о направления и этих с о циальн ых усилий.
Хо тело сь б ы надеяться, что уточ нения, унификации и различия, предло ­
женн ы е в данн о й книге, станут пусть неб ольшим, н о значим ы м вклад о м
в данн о е направление.
 Литература

1. Addis, М.Е., & Carpenter. К.М. (1999) . Why, why, why? Reason giving
and rumination as predictors of response activation and insight-oriented
treatment rationales. Journal of Clinical Psychology, 55, 881-894.
2. Angell, М. (2004) . The truth about the drug companies: How they deceive
us and what to do about it. New York: Crown PuЬlishing Group.
3. Barlow, D. (2002) . Anxiety and its disorders: The nature and treatment of
anxiety and panic (2nd ed.). New York: Guilford Press.
4. Barlow, D.H., Allen, L.B., & Choate, M.L. (2004) . Toward а unified
treatment for emotional disorders. Behavior Therapy, 35, 205-230.
5. Beck, А.Т., Rush, A.J., Shaw, B.F., & Emery, G. (1979). Cognitive therapy of
depression. New York: Guilford.
6. Beck, А.Т., Steer, R.A., & Brown, G. К. (1996). Manualfor Beck Depression
Inventory-II. San Antonio, ТХ: Psychological Corporation.
7. Bongar, В. (2002) . The suicidal patient: Clinical and legal standards of care
(2nd ed.). Washington, DC: American Psychological Association.
8. Brown, С., Schulberg, Н., & Madonia, М. (1996). Clinical presentations
of major depression Ьу African Americans and whites in primary medical
care practice. Journal of Affective Disorders, 4 1 , 181-191.
9. Busch, А.М., Kanter, J.W., Landes, S.J., & Kohlenberg, R.J. (2006). Sudden
gains and outcome: А broader temporal analysis of cognitive therapy for
depression. Behavior Therapy, 37, 61-68.
10. Busch, А.М., Manos, R.C., Rusch, L.C., Bowe, WM., & Kanter, J.W. (2010).
FAP and behavioral activation. In J.W. Kanter, М. Tsai, & R.J. Kohlenberg
(Eds.), Thepractice offunctionalanalyticpsychotherapy (рр. 65-81). Springer
Science + Business Media. h t t p s : / / d o i . o rg / 1 0 . 1 0 0 7 / 9 7 8 - 1 -
4 4 1 9- 5 8 3 0 - 3 5.
1 1. Cioffi, D., & Holloway, J. (1993). Delayed costs of suppressed pain. Journal
of Personality and Social Psychology, 64, 274-282.
1 2. Clark, R., Anderson, N.B., Clark, V.R., & Williams, D.R. (1999). Racism
as а stressor for African Americans. American Psychologist, 54, 805-816.
1 70 ЛИТЕРАТУРА

1 3. Cuijpers, Р., van Straten, А., & Warmerdam, L. (2007). Behavioral

activation treatments of depression: А meta-analysis. Clinical Psychol ogy
Review, 27, 318-326.
14. Dimidjian, S. , Hollon, S.D., Dobson, К.S., Schmaling, К.В., Kohlenberg, R. J.,
Addis, М.Е., et al. (2006). Randomized trial of behavioral activation,
cognitive therapy, and antidepressant medication in the acute treatment
of adults with major depression. Journal of Consulting and Clinical
Psychology, 74, 658-670.
1 5. Dimidjian, S., & Linehan, М. (2003) Mindfulness practice. In W O'Dono­
hue, J.E. Fisher, & S.C. Hayes (Eds.), Cognitive behavior therapy: Applying
empirically supported techniques in your practice. Hoboken, NJ: John
Wiley & Sons, Inc.
16. Dobson, К.S., Hollon, S.D., Dimidjian, S.A., Schmaling, К.В. , Kohlen­
berg, R.J., Rizvi, S., et al. (2004, Мау). Prevention of relapse. In S.D. Hollon
(Chair), Behavioral activation, cognitive therapy, and antidepressant
medication in the treatment of major depression. Symposium presented at
the annual meeting of the American Psychiatric Association, New Уork, NY.
1 7. Ellis, А. (1962). Reason and emotion in psychotherapy. Secaucus, NJ:
Citadel.
18. Fernando, S. (1984). Racism as а cause of depression. The International
Journal of Social Psychiatry, 30, 41-49.
19. Ferster, С. (1973). А functional analysis of depression. American
Psychologist, 28, 857-870.
20. Foa, Е., Hembree, Е., & Rothbaum, В. (2007). Prolonged exposure therapy
for PTSD: Emotional processing of traumatic experiences: Therapist guide.
New York: Oxford University Press. (Эдна Б. Фоа, Барбара Оласов-Рот­
баум, Элизабет А. Хембри, Шейла Раух. Пролонгированная эксп ози­
ция в терапии П ТСР. Переработка травматического опыта. Руко ­
водство для терапевта. - Москва - Санкт-Петербург: Диалек­
тика, 2020. - 240 с.)
21. Franklin, М., & Foa, Е. (2008). Obsessive-compulsive disorder. In
D. Н. Barlow (Ed.), Clinical handbook of psychological disorders: А step­
by-step treatment manual (4th ed.). New York: Guilford Press.
22. Gaynor, S.T., & Harris, А. (2008). Single-participant assessment of
treatment mediators: Strategy description and examples from а behavioral
activation intervention for depressed adolescents. Behavior Modification,
32, 372-402.
 ЛИТЕРАТУРА 1 71

23. Gifford, Е., & Hayes, S. {1999). Functional contextualism: А pragmatic

philosophy for behavioral science. In W. O'Donohue & R. Кitchener (Eds.),
Handbook of behaviorism. San Diego, СА: Academic Press.
24. Gortner, Е.Т., Gollan, J.К., Dobson, K.S., & Jacobson, N.S. {1998).
Cognitive-behavioral treatment for depression: Relapse prevention.
Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66, 377-384.
25. Hayes, S.C. {1993) . Analytic goals and the varieties of scientific
contextualism. In S.C. Hayes, L.J. Hayes, H.W. Reese, & T.R. Sarbln (Eds.),
Varieties of scientific contextualism. Reno, NV: Context Press.
26. Hayes, S.C., Barnes-Holmes, D., & Roche, В. (2001). Relational frame
theory: А post-Skinnerian account of human language and cognition. New
York: Кluwer Academic/Plenum PuЬlishers.
27. Hayes, S.C., & Brownstein, А. {1986). Mentalism, behavior-behavior
relations, and а behavior-analytic view of the purposes of science. Behavior
Analyst, 9, 175-190.
28. Hayes, S.C., Follette, V., & Linehan, М. (2004) . Mindfulness and acceptance:
Expanding the cognitive-behavioral tradition. New York: Guilford Press.
29. Hayes, S.C., Hayes, L.J., Reese, H.W., & Sarbln, T.R. (Eds.) (1988). Varieties
of scientific contextualism. Reno, NV: Context Press.
30. Hayes, S.C., Luoma, J., Bond, F., Masuda, А., & Lillis, J. (2006). Acceptance
and commitment therapy: Model, processes and outcomes. Behaviour
Research and Therapy, 44, 1-25.
31. Hayes, S.C., Strosahl, К., & Wilson, К. (1999). Acceptance and commitment
therapy: Ап experiential approach to behavior change. New York: Guilford
Press. ( Стивен С. Хейс, Кирк Д. Штросаль, Келли Г. Уилсон. Терапия
принятия и ответственности. Процессы и практика осознанных
изменений. - Москва - Санкт-Петербург: Диалектика, 2021. - 544 с.)
32. Hayes, S.C., Wilson, К., Gifford, Е., Follette, V., & Strosahl, К. (1996).
Experiential avoidance and behavioral disorders: А functional dimensional
approach to diagnosis and treatment. Journal of Consulting and Clinical
Psychology, 64, 1152-1168.
33. Heidt, J. М., & Marx, В. Р. (2003). Self-monitoring as а treatment vehicle. In
W. O'Donohue, J.E. Fisher, & S.C. Hayes (Eds.), Cognitive behavior therapy:
Applying empirically supported techniques in your practice. Hoboken, NJ:
John Wiley & Sons, Inc.
34. Herrnstein, R.J. {1970) . Оп the law of effect. Journal of the Experimental
Analysis of Behavior, 13, 243-266.
1 72 Л ИТЕРАТУРА

35. Hollon, S.D., Jarrett, R. , Nierenberg, А., Thase, М., Trivedi, М., &
Rush, А. (2005). Psychotherapy and medication in the treatment of adult
and geriatric depression: Which monotherapy or comblned treatmenH
Journal of Clinical Psychiatry, 66, 455-468.
36. Hopko, D.R., Lejuez, C.W., LePage, J.P., Hopko, S.D., & McNeil,
D. W. (2003). А brief behavioral activation treatment for depression.
Behavior Modification, 27, 458-469.
37. Hopko, D.R., Lejuez, C.W., Ruggiero, К., & Eifert, G. (2003). Contemporary
behavioral activation treatments for depression: Procedures, principles
and progress. Clinical Psychology Review, 23, 699-717.
38. Horwitz, А., Wakefield, J.C., & Spitzer, R.L. (2007). The loss of sadness:
How psychiatry transformed normal sorrow into depressive disorder. New
York: Oxford University Press.
39. Iwata, В., Kahng, S., Wallace, М., & Lindberg, J. (2000). The functional
analysis model of behavioral assessment. In J. Austin & J.E. Сап (Eds.),
Handbook of applied behavior analysis. Reno, NV: Context Press.
40. Jacobson, N.S., Dobson, К.S., Truax, Р.А., Addis, М.Е., Koerner, К.,
Gollan, J.К., et al. (1996). А component analysis of cognitive behavioral
treatment for depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology,
64, 295-304.
41. Jacobson, N., & Gortner, Е. (2000). Can depression Ье de-medicalized in the
21st century: Scientific revolutions, counter-revolutions and the magnetic
field of normal science. Behaviour Research and Therapy, 38, 103-117.
42. Jakupcak, М., Roberts, L., Martell, С., Mulick, Р. , Michael, S. , Reed, R.,
et al. (2006). А pilot study of behavioral activation for veterans with
posttraumatic stress disorder. Journal of Traumatic Stress, 1 9, 387-391.
43. Janssen-Kallenberg, Н., Schulz, Н., Кluge, U., Strehle, J., Wittchen H.-U.,
Wolfradt U. et al. (2017). Acculturation and other risk factors of depressive
disorders in individuals with Turkish migration backgrounds. ВМС
Psychiatry, 1 7, article number: 264.
44. Jonas, В., & Mussolino, М. (2000). Symptoms of depression as а prospective
risk factor for stroke. Psychosomatic Medicine, 62, 463-471.
45. Kanter, J.W. , Baruch, D. , & Gaynor, S. (2006). Acceptance and commitment
therapy and behavioral activation for the treatment of depression:
Description and comparison. Behavior Analyst, 29, 161-185.
46. Kanter, J.W. , Busch, А.М., Weeks, С.Е., & Landes, S.J. (2008). The nature
 ЛИТЕРАТУРА 1 73
of clinical depression: Symptoms, syndromes, and behavior analysis. The
Behavior Analyst, 3 1 , 1-21.
47. Kanter, J.W., Cautilli, J.D., Busch А.М., & Baruch, D.E. (2005). Toward
а comprehensive functional analysis of depressive behavior: Five
environmental factors and а possiЬle sixth and seventh. The Behavior
Analyst Today, 6, 65-81.
48. Kanter, J.W, Manos, R.C., Busch, А.М., & Rusch, L.C. (2008). Making
behavioral activation more behavioral. Behavior Modification, 32, 780-
803.
49. Kanter, J.W , Mulick, P.S. , Busch, А.М., Berlin, К.S., & Martell, C.R. (2007).
The Behavioral Activation for Depression Scale ( BADS): Psychometric
properties and factor structure. Journal ofPsychopathology and Behavioral
Assessment, 29, 191-202.
50. Kanter, J.W, Rusch, L.C., Busch, А.М., & Sedivy, S.К. (in press).
Confirmatory factor analysis of the behavioral activation for depression
scale (BADS) in а community sample with elevated depressive symptoms.
Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment.
51. Kanter, J.W, Weeks, С.Е., Bonow, J.T. , Landes, S.J., Callaghan, G.M.,
& Follette, WC. (in press). Assessment and case conceptualization. In
М. Tsai, R.J. Kohlenberg, J.W Kanter, В. Kohlenberg, WC. Follette, &
G.M. Callaghan (Eds.), А guide to functional analytic psychotherapy:
Awareness, courage, love and behaviorism in the therapeutic relationship.
New York: Springer.
52. Kessler, R.C. (1997). The effects of stressful life events on depression.
Annual Review of Psychology, 48, 191-214.
53. Кimbrough, R., Molock, S., & Walton, К. (1996). Perception of social
support, acculturation , depression, and suicidal ideation among African
American college students at predominantly Ыасk and predominantly
white universities. Journal of Negro Education, 65, 295-307.
54. Кlein, D. , & Seligman, М. (1976). Reversal of performance deficits and
perceptual deficits in learned helplessness and depression. Journal of
Abnormal Psychology, 85, 11-26.
55. Kohlenberg, R.J., Kanter, J.W, Bolling, М.У., Parker, C.R., & Tsai,
М. (2002). Enhancing cognitive therapy for depression with functional
analytic psychotherapy: Treatment guidelines and empirical findings.
Cognitive and Behavioral Practice, 9, 213-229.
1 74 ЛИТЕРАТУРА

56. Kohlenberg, R. J., & Tsai,M. (1991). Functional analytic psychotherapy: Creating
intense and curative therapeutic relationships. New York: Plenum Press.
57. Lejuez, C.W., Hopko, D.R., & Hopko, S.D. (2001). А brief behavioral
activation treatment for depression: Treatment manual. Behavior
Modification, 25 , 255-286.
58. Lejuez, C.W., Hopko, D.R. , & Hopko, S.D. (2002). The brief Behavioral
Activation Treatment for Depression (BATD): А comprehensive patient
guide. Boston: Pearson Custom PuЬlishing.
59. Leventhal, А., & Martell, С. (2006). The myth of depression as disease:
Limitations and alternatives to drug treatment. Westport, СТ: Praeger
PuЬlishers/Greenwood PuЬlishing Group.
60. Lewinsohn, Р. (1974). А behavioral approach to depression. In
R.J. Friedman & М.М. Katz (Eds.), Psychology ofdepression: Contemporary
theory and research. Oxford, England: John Wiley & Sons.
61. Lewinsohn, Р.М. , Antonuccio, О. О., Steinmetz-Breckenridge, J. , & Teri,
L. (1984). The coping with depression course. Eugene, OR: Castalia Press.
62. Lewinsohn, Р.М., Mufюz, R.F., Youngren, М.А., & Zeiss, А.М. (1978).
Control your depression. New York: Prentice Hall.
63. Lincoln, К.О., Chatters, L.M., & Taylor, R.J. (2005). Social support,
traumatic events, and depressive symptoms among African Americans.
Journal of Marriage and Family, 67, 754-766.
64. Linehan, М. (1993). Cognitive-behavioral treatment of borderline
personality disorder. New York: Guilford Press. (Марша Линехан. Ког­
нитивно-п оведе нческая терап ия пограничного расстройства лич­
ности. - Москва -Санкт-Петербург : Диалектика, 2021. - 592 с.)
65. Longmore, R. , & Worrell, М. (2007). Do we need to challenge thoughts
in cognitive behavior therapy? Clinical Psychology Review, 27, 173-187.
66. Martell, С. R., Addis, М. Е., & Jacobson, N. S. (2001). Depression in
context: Strategies for guided action. New York: Norton.
67. Masedo, А., & Esteve, М. (2007). Effects of suppression, acceptance
and spontaneous coping on pain tolerance, pain intensity and distress.
Behaviour Research and Therapy, 45, 199-209.
68. McCullough, J.P. (2000). Treatment for chronic depression: Cognitive
Behavioral Analysis System of Psychotherapy. New York: Guilford.
69. Melin, L., Andersson, В., & GoEtestam, К. (1976). Contingency
management in а methadone maintenance treatment program. Addictive
Behaviors, 1 , 151-158.
 ЛИТЕРАТУРА 175

70. Miller, D., Malmstrom, Т., Joshi, S., Andresen, Е., Morley, J., & Wolinsky,
F. (2004). Clinically relevant levels of depressive symptoms in community­
dwelling middle-aged African Americans. Journal of the American
Geriatrics Society, 52, 741-748.
7 1 . Mulick, Р., & Naugle, А. (2004) . Behavioral activation for comorЬid PTSD
and major depression: А case study. Cognitive and Behavioral Practice, 1 1 ,
378-387.
72. Nezu, А. М., Nezu, С. М., & Perri, М. G. (1989) . ProЫem-solving therapy
for depression: Theory, research, and clinical guidelines. New York: Wiley.
73. Overmier, J., & Seligman, М. (1967) . Effects of inescapaЬle shock upon
subsequent escape and avoidance responding. Journal of Comparative and
Physiological Psychology, 63, 28-33.
74. Porter, J., Spates, С., & Smitham, S. (2004). Behavioral activation group
therapy in puЬlic mental health settings: А pilot investigation. Professional
Psychol ogy : Research and Practice, 35, 297-301.
75. Ramnero, J., & Torneke, N. (2008). ABCs of human behavior: Behavioral
principles for the practicing clinician. Reno, NV: Context Press.
76. Riolo, S.A., Nguyen, Т., Greden, J.F., & King, С.А. (2005). Prevalence
of depression Ьу race/ethnicity: Findings from the National Health and
Nutrition Examination Survey III. American Journal of PuЬlic Health, 95,
998-1000.
77. Roth, S., & Kubal, L. {1975). Effects of noncontingent reinforcement
on tasks of differing importance: Facilitation and learned helplessness.
Journal of Personality and Social Psychology, 32, 680-691.
78. Rusch, L.C., Kanter, J.W, & Brondino, M.J. (in press) . А comparison of
the behavioral and Ьiomedical models of stigma reduction for depression
with а non-clinical undergraduate sample. The Journal of Nervous and
Mental Disease.
79. Santiago-Rivera, А., Arredondo, Р., & Gallardo-Cooper, М. (2002).
Counseling Latinos and la familia: А practical guide. Thousand Oaks, СА:
Sage.
80. Santiago-Rivera, А., Kanter, J., Benson, G., Derose, Т., Illes, R., & Reyes,
W (2008). Behavioral activation as an alternative treatment approach
for Latinos with depression. Psychotherapy: Theory, Research, Practice,
Training, 45, 173-185. h t t p s : / / d o i . o r g / 1 0 . 1 0 3 7 / 0 0 3 3 -
32 04 . 4 5 . 2 . 1 7 3.
176 ЛИТЕРАТУРА

81. Sergin, С. (2003). Social skills training. In W. O'Donohue, J.E. Fisher, &
S.C. Hayes (Eds. ), Cognitive behavior therapy: Applying empirically supported
techniques in your practice. Hoboken, NJ: John Wiley & Sons, Inc.
82. Simons, A.D., Garfield, S.L . , & Murphy, G.E. (1984). The process of change
in cognitive therapy and pharmacotherapy for depression: Changes in
mood and cognition. Archives of General Psychiatry, 41, 45-51.
83. Skinner, B.F. (1953) . Science and human behavior. Oxford, England:
Macmillan. (Ски ннер Б.Ф. Наука и человеческое поведение. Пер. с англ.
А.А. Федорова, А.И. Васи льева. - Новосибирск: Н Г У, 2017. - 517 с.)
84. Skinner, B.F. (1974). About behaviorism. New York: Vintage Books.
Tsai, М., Kohlenberg, R.J., Kanter, J.W., Kohlenberg, В., Follette, W.C., &
Callaghan, G.М. (Eds.) ( 2008). А guide tofunctional analyticpsychotherapy:
Awareness, courage, love, and behaviorism in the therapeutic relationship.
New York: Springer.
85. Valenstein, E.S. (1988). Blaming the brain: The truth about drugs and
mental health. New York: The Free Press.
86. Veale, D. (2008). Behavioural activation for depression. Advances in
Psychiatric Treatment, 14, 29-36.
87. Wegner, D., & Zanakos, S.I. (1994). Chronic thought suppression. Journal
of Personality, 62, 615-640.
88. Wells, А. (2004). Metacognitive therapy: Elements of mental control
in understanding and treating generalized anxiety disorder and
posttraumatic stress disorder. Contemporary cognitive therapy: Theory,
research, and practice (рр. 184-205). New York: Guilford Press.
89. Wilson, К.G., Sandoz, Е.К., Кitchens, J. et al. (2010). The Valued
Living Questionnaire: Defining and Measuring Valued Action within
а Behavioral Framework. Psychol Rec 60, 249-272. h t t p s : / /doi .
o r g / 1 0 . 1 0 0 7 / B F0 3 3 9 5 7 0 6.
90. Woods, D.W., & Кanter, J.W. (Eds.) (2007). Understanding behavior
Disorders: А contemporary behavioral perspective. Reno, NV: Context Press.
91. Zeiss, А., Lewinsohn, Р., & Mun.Aoz, R. (1979). Nonspecific improvement
effects in depression using interpersonal skills training, pleasant activity
schedules, or cognitive training. Journal of Consultini and Clinical
Psychology, 47, 427-439.